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Morte encefálica: o que precisa estar resolvido antes do primeiro exame
Determinação de morte encefálica: pré-requisitos, os dois exames clínicos, o teste de apneia e o exame complementar
Pré-requisitos, exame clínico e teste de apneia
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem, 42 anos, vítima de traumatismo cranioencefálico grave em acidente de motocicleta, encontra-se em ventilação mecânica na UTI há 48 horas. Está em coma não perceptivo, sem sedação há mais de 12 horas, com temperatura axilar de 36,2 °C, pressão arterial de 110/70 mmHg em uso de noradrenalina em dose baixa e sem distúrbios hidroeletrolíticos ou metabólicos graves. A equipe cogita iniciar o protocolo de determinação de morte encefálica. Segundo a Resolução CFM nº 2.173/2017, qual dos seguintes é um pré-requisito OBRIGATÓRIO para iniciar a avaliação clínica de morte encefálica?
Como esse tema cai
A determinação de morte encefálica é o ato que este capítulo ensina, e o vão que ele preenche é medido. Entre os temas de todos os textos já escritos nos três níveis, nenhum traz a determinação de morte encefálica. Dois textos do nível preparatório a gastam no corpo, e cada um por um pedaço: o de emergências ambientais usa o piso de temperatura como número compartilhado com a hipotermia, e o de declaração de óbito e atestados usa a consequência — quem assina, e que hora se registra. Nenhum dos dois ensina como a determinação se faz.
O recorte é o adulto, e a unidade é o ato: o que precisa estar resolvido antes de o primeiro exame começar, o que se corrige e o que apenas se registra, as ausências que o exame procura e a técnica de cada uma, o intervalo entre o primeiro e o segundo exame, o teste que se faz uma única vez, e o exame complementar que prova ausência e se escolhe pelo que está atrapalhando o paciente. As faixas etárias entram porque são a borda da mesma régua, e é na borda que a norma se contradiz.
A régua é brasileira e tem três camadas. A lei manda que a constatação seja feita por dois médicos que não pertençam às equipes de remoção e transplante, e remete os critérios ao Conselho Federal de Medicina. O decreto que a regulamenta trata do consentimento da família como ato separado do diagnóstico. E a resolução do Conselho define o procedimento, em artigos e em três anexos — dos quais dois receberam correção formal depois de publicados, e as correções mudam número.
Uma advertência de leitura, porque ela organiza tudo o que vem: aqui o diagnóstico não é uma impressão que amadurece, é uma sequência que só pode começar depois que quatro condições estão cumpridas. Quem inicia o exame com o paciente frio, hipotenso ou ainda sob efeito de sedativo não obtém um resultado ruim — obtém um exame que não vale, e que terá de ser refeito inteiro.
O que muda decisão
O procedimento que não pede licença ao transplante
A primeira frase do manual anexo à resolução é a que mais se erra na prática e a que mais se cobra: os procedimentos para determinação de morte encefálica devem ser realizados em todos os pacientes em coma não perceptivo e apneia, independentemente da condição de doador ou não de órgãos e tecidos. A determinação não é uma etapa da doação. É o diagnóstico de morte de uma pessoa, e existe mesmo que ninguém vá doar coisa alguma.
A confusão tem raiz administrativa: a lei que organiza a retirada de órgãos é a mesma que manda o Conselho Federal de Medicina definir os critérios. Mas a exigência de notificação é escrita do outro lado — todo estabelecimento de saúde deve notificar às centrais estaduais o diagnóstico de morte encefálica feito em pacientes por ele atendidos. O gatilho é o diagnóstico, não a intenção de doar nem a autorização da família.
Daí decorre a separação que sustenta o resto: quem determina não retira. A lei exige que a constatação seja feita por dois médicos não participantes das equipes de remoção e transplante, e a resolução repete a proibição, acrescentando que a direção técnica do hospital indica formalmente os médicos capacitados. O consentimento da família é ato posterior e de outra natureza: o decreto o exige para a retirada, com autorização de cônjuge ou parente maior de idade, obedecida a linha sucessória até o segundo grau.
Há ainda a situação em que nada disso se aplica, e ela é fácil de esquecer justamente por ser óbvia: quando a morte decorre de parada cardíaca irreversível, diagnosticada por critérios circulatórios, os procedimentos de determinação de morte encefálica são dispensáveis. Não se abre protocolo em quem já morreu pelo coração.
Na prática isso desenha a conduta do plantão. Diante do paciente em coma sem resposta e sem respirar, o médico assistente confirma que há lesão encefálica capaz de explicar o quadro, corrige o que for corrigível, comunica a família e aciona os dois médicos capacitados que a direção técnica indicou — sem perguntar antes se há intenção de doar.
Quatro portas que se abrem antes da primeira
A resolução condiciona o início do procedimento a quatro pré-requisitos cumulativos: falta um, não começa. O primeiro é a presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar morte encefálica — diagnóstico estabelecido pela avaliação clínica e confirmado por neuroimagem ou por outros métodos. A incerteza quanto à existência da lesão, ou quanto à sua causa, impossibilita a determinação — não a atrasa, impossibilita.
O segundo é a ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico. É o pré-requisito mais trabalhoso, e tem seção própria adiante.
O terceiro é temporal: tratamento e observação em ambiente hospitalar por período mínimo de seis horas. Quando a causa primária do quadro for encefalopatia hipóxico-isquêmica, esse período sobe para vinte e quatro horas.
O quarto é fisiológico: temperatura corporal — esofagiana, vesical ou retal — superior a trinta e cinco graus, saturação arterial de oxigênio acima de noventa e quatro por cento, e pressão arterial sistólica maior ou igual a cem milímetros de mercúrio ou média maior ou igual a sessenta e cinco, no adulto. Abaixo dos dezesseis anos os alvos de pressão variam por faixa etária.
Repare no desenho lógico da quarta porta: a pressão é alternativa, sistólica ou média, e basta uma das duas. A temperatura e a saturação não são alternativas — são exigências simultâneas. O paciente que está com pressão média de setenta mas com temperatura de trinta e quatro graus não cumpre o pré-requisito, ainda que dois dos três números estejam bons.
E há um detalhe de medida que costuma passar despercebido: a temperatura exigida é central, e a norma nomeia as três vias aceitas. Temperatura axilar não serve para abrir o protocolo, embora sirva para levantar a suspeita de que o paciente está frio. A conduta, diante de qualquer desses quatro itens em falta, é a mesma e é ativa: aquecer, otimizar a hemodinâmica, esperar o relógio correr, documentar no prontuário o que foi corrigido — e só então marcar o primeiro exame.
O relógio muda de tamanho quando a causa é a parada
A diferença entre seis e vinte e quatro horas de observação é a única regra de tempo do capítulo que depende do diagnóstico de base, e por isso é a que mais separa quem leu o documento de quem decorou o número. Seis horas é o piso geral, contado, segundo o manual, após o estabelecimento do coma. Vinte e quatro horas é o piso quando a causa primária do quadro é a encefalopatia hipóxico-isquêmica.
O manual não se limita a dobrar o número: ele muda o ponto de partida da contagem. Nas causas hipóxico-isquêmicas, o período mínimo de vinte e quatro horas deve ser aguardado após a parada cardiorrespiratória ou após o reaquecimento, quando houve hipotermia terapêutica. São dois marcos diferentes para a mesma faixa, e o que vale é o mais tardio dos dois eventos que tenham ocorrido.
A consequência prática é pouco intuitiva. O paciente ressuscitado de uma parada e submetido a controle de temperatura não começa a contar as vinte e quatro horas no momento da parada: começa depois de reaquecido. Somando resfriamento, manutenção e reaquecimento ao piso, o primeiro exame legítimo pode estar a mais de dois dias do evento inicial.
Há um segundo bloqueio embutido nesse cenário, e ele é físico, não burocrático. Enquanto o alvo neuroprotetor de temperatura estiver sendo mantido, o piso de trinta e cinco graus não está cumprido e nenhuma etapa pode começar. E abaixo de trinta e dois graus os reflexos de tronco podem desaparecer por efeito da própria temperatura: um exame feito ali encontraria ausência de reflexos que não significa morte.
A conduta, então, é a de reaquecer até acima do piso, aguardar o intervalo contado do marco correto, e só depois convocar o primeiro exame — comunicando à família, a cada etapa, o que está sendo feito e por quê.
O que se corrige antes de examinar
O segundo pré-requisito — ausência de fatores tratáveis que confundam o quadro — é o que mais exige julgamento, e o manual o organiza em três grupos, com uma exigência comum: a equipe deve registrar no prontuário a análise justificada da situação e tomar as medidas de correção antes de iniciar a determinação.
O primeiro grupo reúne distúrbio hidroeletrolítico, ácido-básico ou endócrino grave e intoxicação exógena grave. Aqui a norma não manda excluir automaticamente: cabe à equipe definir se a anormalidade é capaz de causar ou agravar o quadro clínico, ou se ela é consequência da própria morte encefálica ou da condição somática. E dá um exemplo que resolve muita dúvida de sala: a hipernatremia grave refratária ao tratamento não inviabiliza a determinação, exceto quando é a única causa possível do coma.
O terceiro grupo é o dos fármacos com ação depressora do sistema nervoso central e dos bloqueadores neuromusculares, e é o mais fino. Em doses terapêuticas usuais eles não produzem coma não perceptivo e não interferem no procedimento. Em infusão contínua, no paciente com função renal e hepática normais e sem hipotermia terapêutica, aguarda-se um intervalo mínimo de quatro a cinco meias-vidas após a suspensão. Havendo insuficiência hepática ou renal, hipotermia terapêutica, suspeita de dose acima da usual ou metabolização comprometida, o tempo tem de ser maior que cinco meias-vidas — ou substituído pela constatação de nível sérico na faixa terapêutica ou abaixo dela.
A conduta que sai daqui é uma pergunta a ser feita antes de tocar no paciente: o que está no corpo dele agora que poderia, sozinho, explicar o que vou encontrar? Enquanto essa pergunta tiver uma resposta plausível e corrigível, corrige-se primeiro.
O exame clínico é uma lista de ausências, e cada uma tem técnica
O exame clínico deve demonstrar de forma inequívoca duas condições: coma não perceptivo e ausência de reatividade supraespinhal, esta manifestada pela ausência de cinco reflexos — fotomotor, córneo-palpebral, oculocefálico, vestíbulo-calórico e de tosse. Nenhum outro achado entra na lista, e nenhum dos cinco pode ser dispensado por conveniência.
Coma não perceptivo é definido como estado de inconsciência permanente com ausência de resposta motora supraespinhal a qualquer estimulação, particularmente dolorosa intensa. O manual nomeia os pontos de estímulo: região supraorbitária, trapézio e leito ungueal dos quatro membros. Estimular um só ponto, ou estimular fraco, é produzir uma ausência que não foi procurada direito.
Cada reflexo tem técnica escrita. O fotomotor exige pupilas fixas à estimulação luminosa intensa, e a norma avisa que elas podem ter contorno irregular e diâmetros assimétricos — pupila assimétrica não afasta o diagnóstico. O córneo-palpebral se testa com soro fisiológico gelado ou algodão embebido no canto lateral inferior da córnea. O oculocefálico avalia o desvio ocular à movimentação rápida da cabeça, e traz uma contraindicação categórica: não realizar em lesão de coluna cervical suspeitada ou confirmada.
O vestíbulo-calórico é o mais detalhado, e é onde mais se erra por pressa. Irriga-se o conduto auditivo externo com cinquenta a cem mililitros de água fria, a cerca de cinco graus, com a cabeça supina e elevada a trinta graus, observando por um minuto. O intervalo mínimo entre um lado e outro é de três minutos, e a otoscopia prévia é obrigatória para afastar perfuração timpânica e cerume ocluindo o conduto. Quem irriga os dois ouvidos em sequência imediata obtém uma ausência sem valor. O reflexo de tosse se pesquisa com estimulação traqueal por cânula de aspiração.
Há uma saída prevista para quem não pode ser examinado dos dois lados. Diante de alteração morfológica ou orgânica que impossibilite a avaliação bilateral de um desses reflexos, sendo possível examinar um lado e constatada ali a ausência do reflexo, prossegue-se às demais etapas — fundamentando no prontuário a causa da impossibilidade.
O que se move e não desmente, e o que se move e derruba
Podem ser observados, sem que nada disso invalide o diagnóstico: reflexos tendinosos profundos, movimentos de membros, atitude em opistótono ou flexão do tronco, adução e elevação de ombros, sudorese, rubor e taquicardia — ocorrendo espontaneamente ou durante a estimulação. A norma é literal ao dizer o que isso significa: a presença desses sinais indica apenas a persistência de atividade medular, e não invalida a determinação de morte encefálica.
A explicação está no próprio nome do critério: o que o exame procura é ausência de reatividade supraespinhal, acima da medula. A medula continua viva e continua produzindo arcos reflexos. Um paciente em morte encefálica pode arquear o tronco, elevar os ombros, suar e taquicardizar, e continuar morto.
Do outro lado da lista há duas posturas que invalidam o diagnóstico, e são justamente as que se parecem com as anteriores para quem olha rápido: a presença de atitude de descerebração ou de decorticação. Essas duas não são medulares. São respostas motoras organizadas por estruturas encefálicas ainda funcionantes, e sua presença significa que existe encéfalo trabalhando. Diante delas o exame não é apenas inconclusivo: o diagnóstico está afastado naquele momento.
A separação prática, então, não é entre mover e não mover — é entre um movimento que se organiza no tronco e um que se organiza na medula. Flexão estereotipada dos membros superiores com extensão dos inferiores, ou extensão de tudo com rotação interna, são padrões de postura. Elevar o ombro, arquear as costas, ter um reflexo patelar vivo, não são.
A conduta, quando o paciente se mexe durante o exame, é descrever o movimento no prontuário com o detalhe que permita classificá-lo, e não interromper o procedimento por susto. E, quando o que se vê é postura de descerebração ou decorticação, a conduta é encerrar aquela tentativa, registrar o achado e voltar a tratar o paciente.
Dois exames, duas mãos, e a idade que o artigo deixa de fora
São obrigatoriamente dois exames clínicos, cada um realizado por um médico diferente, e ambos especificamente capacitados. A resolução define capacitação com precisão aritmética: no mínimo um ano de experiência no atendimento de pacientes em coma, e ter acompanhado ou realizado pelo menos dez determinações de morte encefálica, ou ter feito o curso de capacitação previsto no terceiro anexo.
Além da capacitação, há uma exigência de especialidade que recai sobre apenas um dos dois: um deles deverá ser especialista em medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência. E existe a válvula de escape, que costuma ser lida errado: na indisponibilidade de qualquer um desses especialistas, o procedimento deverá ser concluído por outro médico especificamente capacitado. A capacitação é inegociável; a especialidade tem alternativa.
O intervalo entre os dois exames é onde a norma se contradiz consigo mesma, e vale conhecer a costura. O artigo escreve as faixas assim: dos sete dias completos até dois meses incompletos, o intervalo é de vinte e quatro horas; de dois a vinte e quatro meses incompletos, de doze horas; e acima de dois anos de idade, o intervalo mínimo é de uma hora.
Leia devagar as duas últimas faixas. A segunda termina em vinte e quatro meses incompletos — ou seja, não alcança o aniversário de dois anos. A terceira começa acima de dois anos — ou seja, também não o alcança. A criança que tem exatamente dois anos não está em nenhuma das duas faixas do artigo. É um único valor de idade, e é o valor mais provável de aparecer escrito num enunciado, porque é redondo.
O vão existe no artigo e é fechado no manual anexo à mesma resolução, que escreve a regra com o outro operador: o intervalo mínimo entre o primeiro e o segundo exame clínico é de uma hora nos pacientes com idade igual ou maior a dois anos. Onde o artigo diz acima, o manual diz igual ou maior — e é o manual que recolhe a criança de dois anos exatos, colocando-a na faixa de uma hora.
Na prática, portanto, marca-se o segundo exame uma hora depois do primeiro também na criança que acabou de completar dois anos, e registra-se no prontuário o horário de cada um — a régua que sustenta essa hora está no anexo, e é ela que se cita.
Três réguas para o mesmo gás
O teste de apneia confirma a ausência de movimentos respiratórios sob estimulação máxima do centro respiratório pela hipercapnia. A técnica é escrita passo a passo: ventilar com oxigênio puro por no mínimo dez minutos, colher gasometria inicial, desconectar o ventilador mantendo fluxo contínuo de oxigênio, observar por oito a dez minutos, colher a gasometria final e reconectar. O manual ainda dá a previsão de elevação do gás carbônico para estimar o tempo de desconexão: cerca de três milímetros de mercúrio por minuto no adulto, e cinco na criança.
O resultado se lê pelo gás carbônico final, e é aqui que a norma passou a ter mais de uma régua para o mesmo número. O teste é positivo, isto é, há apneia, quando o gás carbônico final é superior a cinquenta e cinco milímetros de mercúrio sem movimentos respiratórios — e vale mesmo que o teste tenha sido interrompido antes dos dez minutos previstos.
O teste é inconclusivo quando não há movimentos respiratórios e o gás carbônico final fica abaixo do limiar. E é exatamente essa frase que recebeu correção formal depois de publicada. O documento traz a correção impressa dentro do próprio anexo, no formato onde se lê e leia-se: onde se lia gás carbônico final menor que cinquenta e seis, passa a ler-se menor que cinquenta e cinco.
A correção resolveu uma sobreposição e abriu uma lacuna. Antes dela, um valor entre cinquenta e cinco e cinquenta e seis satisfazia as duas definições ao mesmo tempo. Depois dela, o valor exatamente igual a cinquenta e cinco não é maior nem menor que cinquenta e cinco: não é positivo e não é inconclusivo. A régua trocou uma zona de dupla resposta por um ponto sem resposta.
E há uma terceira régua, no mesmo anexo, que a correção não tocou. A regra de interrupção do teste — aplicável quando ocorrem hipotensão, hipoxemia significativa ou arritmia — manda colher gasometria, reconectar o ventilador e, se o gás carbônico final for inferior a cinquenta e seis, refazer o teste após a melhora hemodinâmica. Esse cinquenta e seis permaneceu como estava.
Somadas, as três frases governam o mesmo número com dois limiares diferentes. A saída clínica é a que o próprio conjunto sugere e que nenhuma delas contradiz: valor acima de cinquenta e cinco com paciente imóvel encerra o teste como positivo; qualquer valor que não ultrapasse esse limiar manda repetir o teste depois de estabilizar o paciente, em vez de tentar classificá-lo.
O teste que se faz uma vez, e a situação em que não se faz
Ao contrário do exame clínico, que é duplo, o teste de apneia é único. A resolução determina que ele seja realizado uma única vez, por um dos médicos responsáveis pelo exame clínico — e o manual explicita a consequência na repetição: não é necessário repetir o teste de apneia quando o resultado do primeiro foi positivo, isto é, quando houve ausência de movimentos respiratórios com hipercapnia documentada.
Isso desfaz um engano comum de sequência. O segundo exame clínico repete a mesma técnica do primeiro, com os cinco reflexos e a pesquisa do coma, mas não repete a desconexão do ventilador. Submeter o paciente a um segundo teste de apneia depois de um primeiro positivo é expô-lo sem necessidade a hipotensão, hipoxemia e arritmia — os três eventos que a própria norma lista como motivo para interromper o teste.
Existe uma situação em que o teste é proibido, e a palavra da norma é vedada. Nas situações que cursam com ausência de movimentos respiratórios por causas extracranianas ou farmacológicas, é vedada a realização do teste até a reversão da situação. Quem não respira por bloqueio neuromuscular residual ou por depressão farmacológica não eliminada não pode ser testado: o teste encontraria apneia que não é encefálica.
A interrupção tem gatilhos objetivos: pressão sistólica abaixo de cem milímetros de mercúrio ou média abaixo de sessenta e cinco, hipoxemia significativa, ou arritmia cardíaca. Diante de qualquer um deles colhe-se a gasometria, reconecta-se o ventilador e encerra-se aquela tentativa.
Para o paciente que não tolera a desconexão, o manual prevê duas formas alternativas, ambas mantendo oxigenação sob pressão positiva contínua: peça em T acoplada a válvula de pressão positiva, ou equipamento de ventilação não invasiva nesse mesmo modo. A ressalva é técnica e decide: o teste não deve ser realizado em ventiladores que não garantam fluxo de oxigênio nesse modo, porque o resultado é hipoxemia.
Há ainda um alerta de interpretação que evita um erro grave em pacientes magros e em crianças: os batimentos cardíacos podem mimetizar movimentos respiratórios débeis. E qualquer movimento respiratório, mesmo débil, com qualquer valor de gás carbônico, torna o teste negativo — e afasta o diagnóstico.
O exame complementar prova ausência, e se escolhe pelo que atrapalha
O exame complementar é obrigatório na régua brasileira, e sua função é estreita: comprovar de forma inequívoca uma das três ausências — de perfusão sanguínea encefálica, de atividade metabólica encefálica, ou de atividade elétrica encefálica. Não é preciso demonstrar as três; é preciso demonstrar uma, com metodologia específica para determinação de morte encefálica, e com laudo assinado por médico especialista no método nessa situação clínica.
O manual nomeia os quatro exames executáveis no meio brasileiro e amarra cada um à sua sociedade técnica. A angiografia cerebral deve mostrar ausência de opacificação das carótidas internas acima da artéria oftálmica e da basilar. O eletroencefalograma deve constatar ausência de atividade com potencial superior a dois microvolts. O doppler transcraniano identifica fluxo diastólico reverberante e pequenos picos sistólicos no início da sístole. E a cintilografia deve mostrar ausência de perfusão ou metabolismo encefálico.
A escolha entre eles não é livre nem é só logística, embora a norma cite a disponibilidade local e exija justificativa no prontuário. Há um critério clínico escrito: exames que detectam perfusão — angiografia e doppler transcraniano — em geral não são afetados por drogas depressoras do sistema nervoso central nem por distúrbios metabólicos, e por isso são os mais indicados quando elas estão presentes.
E há o inverso, uma exceção anatômica em que os exames de fluxo falham. Em lactentes, especialmente com fontanelas abertas ou suturas patentes, na encefalopatia hipóxico-isquêmica, ou após craniotomias descompressivas, pode ocorrer persistência de fluxo intracraniano mesmo havendo morte encefálica — e nessas situações o eletroencefalograma é o exame mais adequado. A caixa craniana deixou de ser fechada, e o argumento de pressão que sustenta a ausência de fluxo deixa de valer.
Duas regras de ordem fecham o tema. A presença de perfusão ou de atividade elétrica significa atividade cerebral residual, e a repetição do exame após horas ou dias constatará seu desaparecimento — o resultado positivo adia, não anula. E um exame complementar compatível com morte encefálica, realizado na vigência de coma não perceptivo antes do exame clínico e do teste de apneia, pode ser aproveitado como o exame complementar único da determinação.
A hora da morte é a hora do último procedimento
Concluídas as etapas, as conclusões dos exames clínicos e o resultado do exame complementar são registrados pelos médicos que os realizaram no termo de declaração de morte encefálica e no prontuário, ao final de cada etapa — não todos juntos no fim. O termo é o segundo anexo da resolução, e é o instrumento que acompanha o paciente daí em diante.
Esse termo também recebeu correção formal depois de publicado, e a correção é de unidade. A linha de pré-requisitos do formulário pedia a pressão parcial de oxigênio acima de noventa e quatro por cento — grandeza que não se expressa em porcentagem. A correção, impressa no mesmo formato de onde se lê e leia-se, substitui a pressão parcial pela saturação arterial de oxigênio, que é o que o artigo sempre exigiu. Quem preenche o formulário assinala saturação, medida por oximetria ou gasometria.
A data e a hora da morte lançadas na declaração de óbito são as do momento da conclusão do último procedimento de determinação. Não é a hora em que o coração parou depois, nem a da retirada do suporte, nem a da eventual retirada de órgãos. Determinada a morte encefálica, a pessoa está morta, e o horário é o do ato que a determinou.
A responsabilidade pela declaração de óbito segue a regra geral da causa. Nas mortes por causa externa ela é do médico legista, que deverá receber o relatório de encaminhamento e uma cópia do termo de declaração de morte encefálica. Nas demais situações, cabe aos médicos que assistiram o paciente.
Ao longo do processo há um dever de comunicação que a norma atribui ao médico assistente ou a seu substituto: esclarecer aos familiares o processo de diagnóstico e os resultados de cada etapa, registrando essas comunicações no prontuário. É dever de informação, distinto do pedido de autorização para retirada de órgãos — ato posterior, dirigido a cônjuge ou parente na linha sucessória.
Fecha-se assim o circuito que a primeira seção abriu: determina-se em todo paciente elegível, notifica-se a central estadual pelo diagnóstico, informa-se a família a cada etapa, assina-se a declaração de óbito com a hora do último procedimento — e só então, e por outras mãos, conversa-se sobre doação.
As quatro portas e as três provas
A determinação tem duas metades que não se misturam: uma lista de condições que autorizam começar, e uma sequência de procedimentos que produzem o diagnóstico. Os cartões abaixo separam as duas; a tabela reúne os números que mudam decisão, e as notas registram onde a própria norma traz mais de uma régua para o mesmo valor.
Pré-requisitos: as quatro portas
Lesão encefálica de causa conhecida e irreversível; ausência de fatores tratáveis confundidores; seis horas de tratamento e observação, ou vinte e quatro se a causa for encefalopatia hipóxico-isquêmica; e o piso fisiológico de temperatura, saturação e pressão. São cumulativas: falta uma, o procedimento não começa.
Dois exames clínicos, um intervalo
Dois exames por médicos diferentes, ambos com capacitação específica, e um deles especialista em medicina intensiva, neurologia, neurocirurgia ou medicina de emergência. O intervalo depende da idade, e é de uma hora dos dois anos completos em diante.
Teste de apneia: uma vez só
Ventilação prévia, desconexão com oxigênio em fluxo contínuo, observação de oito a dez minutos e gasometria final. É positivo com gás carbônico final acima de cinquenta e cinco e paciente imóvel. Não se repete no segundo exame quando o primeiro foi positivo.
Exame complementar: uma das três ausências
Perfusão, metabolismo ou atividade elétrica: basta comprovar a ausência de uma delas. Havendo fármaco depressor ou distúrbio metabólico, preferem-se os exames de fluxo; havendo fontanela aberta ou craniotomia descompressiva, prefere-se o registro elétrico.
| O que se mede | Valor que a norma fixa | Onde ele muda a decisão |
|---|---|---|
| Temperatura central (esofagiana, vesical ou retal) | > 35 °C | Abaixo disso o procedimento não pode ser iniciado; abaixo de 32 °C os reflexos de tronco podem sumir por frio |
| Saturação arterial de oxigênio | > 94% | Pré-requisito simultâneo à temperatura; o formulário trazia 'PaO2 > 94%' e foi corrigido para SaO2 |
| Pressão arterial (adulto) | PAS ≥ 100 mmHg ou PAM ≥ 65 mmHg | Alternativas entre si; a queda abaixo desses valores durante o teste de apneia manda interrompê-lo |
| Observação hospitalar mínima | 6 h; 24 h se encefalopatia hipóxico-isquêmica | Nas causas hipóxico-isquêmicas conta-se após a parada ou após o reaquecimento |
| Intervalo entre o 1º e o 2º exame clínico | 1 h dos 2 anos completos em diante | O artigo escreve 'acima de 2 anos' e deixa os 2 anos exatos sem faixa; o manual escreve 'igual ou maior' e os recolhe |
| PaCO2 final — teste positivo | > 55 mmHg | Encerra o teste como positivo mesmo se interrompido antes dos 10 minutos |
| PaCO2 final — teste inconclusivo | < 55 mmHg (após apostilamento; antes era < 56) | A correção trocou uma sobreposição por uma lacuna: 55 exatos não é positivo nem inconclusivo |
| PaCO2 final — refazer o teste interrompido | < 56 mmHg (não apostilado) | Terceira régua para o mesmo gás, no mesmo anexo, com limiar diferente da segunda |
| Eletroencefalograma | Ausência de atividade com potencial > 2 µV | Exame de escolha quando a caixa craniana não é fechada ou há fármaco depressor |
| Fármacos depressores em infusão contínua | 4 a 5 meias-vidas; > 5 se disfunção hepática ou renal | Enquanto não decorrido, o exame não pode começar |
Os dois apostilamentos do Anexo I estão impressos no corpo do próprio documento, no formato 'onde se lê / leia-se', e ambos tocam o teste de apneia: um insere a palavra 'idealmente' na meta de oxigenação e capnia prévias, transformando exigência em alvo; o outro troca o limiar do teste inconclusivo de 56 para 55 mmHg.
A regra de interrupção do teste não foi apostilada e continua escrita com 56 mmHg. Por isso a leitura segura é operacional, não literal: acima de 55 mmHg com paciente imóvel, teste positivo; qualquer valor que não ultrapasse 55 mmHg, repetir o teste após estabilizar.
O terceiro apostilamento está no Anexo II e corrige uma unidade: onde o formulário pedia pressão parcial de oxigênio em porcentagem, passa a pedir saturação arterial de oxigênio.
Sinais de origem medular — reflexos tendinosos, movimentos de membros, opistótono, elevação de ombros, sudorese, rubor, taquicardia — não invalidam o diagnóstico. Descerebração e decorticação invalidam.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
As faixas escritas no corpo do artigo são: de dois a vinte e quatro meses incompletos, doze horas; e acima de dois anos de idade, uma hora. A idade de vinte e quatro meses completos não pertence a nenhuma das duas — não é 'incompleta' e não está 'acima'.
Resolução CFM nº 2.173/2017, artigo 3º, § 4º
O manual reescreve a mesma regra com outro operador: o intervalo mínimo entre o primeiro e o segundo exame clínico é de uma hora nos pacientes com idade igual ou maior a dois anos de idade. Assim, os dois anos exatos ficam na faixa de uma hora.
Resolução CFM nº 2.173/2017, Anexo I (Manual de Procedimentos), seção Repetição do Exame Clínico
Na prova
Enunciado que fixa a idade em dois anos exatos está cobrando a costura, não a tabela. A resposta defensável é uma hora, e ela vem do anexo, não do artigo. Quando o enunciado traz idade folgada — dezoito meses, quatro anos — a borda não é o ponto, e basta a faixa. Repare que a divergência aqui é de redação dentro do mesmo documento: não há duas autoridades discordando, há um operador de comparação escrito de dois jeitos.
Teste inconclusivo é definido por gás carbônico final abaixo do limiar sem movimentos respiratórios. O texto publicado dizia 'menor que 56 mmHg' e o apostilamento determina ler-se 'menor que 55 mmHg'. Combinado com o teste positivo, definido por valor 'superior a 55 mmHg', o valor de exatamente 55 mmHg deixa de pertencer a qualquer das duas classes.
Resolução CFM nº 2.173/2017, Anexo I, Teste de Apneia, item C.2, com o apostilamento impresso no próprio documento
A regra de interrupção manteve o número original: se o gás carbônico final for inferior a 56 mmHg, após a melhora da instabilidade hemodinâmica deve-se refazer o teste. É o mesmo gás, no mesmo anexo, com limiar um milímetro de mercúrio acima do que a classificação corrigida passou a usar.
Resolução CFM nº 2.173/2017, Anexo I, Teste de Apneia, item B (Interrupção do teste), sem apostilamento
Na prova
O recorte cobrado é quase sempre o do teste positivo, que é o único dos três com redação estável: acima de 55 mmHg, sem movimentos respiratórios, encerra. Quando o enunciado oferece um valor colado no limiar — 55 mmHg cravado, ou 55,4 — o que está sendo testado é se o candidato sabe que a norma tem mais de uma régua ali, e a conduta que nenhuma das três contradiz é repetir o teste depois de estabilizar o paciente. Vale notar que isto é divergência de redação interna, e não conflito entre sociedades: uma correção formal consertou uma sobreposição e abriu uma lacuna, enquanto uma frase vizinha permaneceu com o número antigo.
Os procedimentos para determinação da morte encefálica deverão ser realizados em todos os pacientes em coma não perceptivo e apneia, independentemente da condição de doador ou não de órgãos e tecidos. A determinação é diagnóstico de morte, e não etapa do processo de doação.
Resolução CFM nº 2.173/2017, Anexo I, seção Metodologia
A lei trata do diagnóstico dentro de um texto sobre remoção de órgãos, exige que a constatação seja feita por dois médicos não participantes das equipes de remoção e transplante, e obriga a notificação do diagnóstico às centrais estaduais. O decreto condiciona a retirada ao consentimento expresso da família, em ato distinto e posterior.
Lei nº 9.434/1997, artigo 3º e artigo 13; Decreto nº 9.175/2017, artigo 17
Na prova
O enunciado que informa recusa familiar à doação, ou ausência de manifestação em vida, e pergunta o que fazer com o protocolo, está testando essa separação. Recusa de doação não suspende, não abrevia e não dispensa a determinação; ela só impede a retirada. E a notificação à central estadual é obrigatória pelo diagnóstico, independentemente da recusa. A divergência aqui é de compartimento, não de mérito: um documento executa o diagnóstico, o outro roteia o que se faz depois dele.
Caso resolvido
- pré-requisitos
- Confira as quatro portas antes de qualquer outra coisa. Lesão de causa conhecida, irreversível e capaz de causar o quadro: sim, trauma com lesão extensa documentada por imagem. Observação hospitalar: 48 horas, acima do piso de seis — e a causa não é hipóxico-isquêmica, logo o piso de vinte e quatro horas não se aplica. Piso fisiológico: temperatura acima de 35 °C, saturação acima de 94%, sistólica igual ou maior que 100 mmHg. O uso de noradrenalina em dose baixa não é impedimento; o que a norma exige é o número de pressão alcançado, não a ausência de vasopressor.
- fatores confundidores
- Sedação suspensa há 14 horas, com função hepática e renal normais e sem hipotermia terapêutica: a exigência é de quatro a cinco meias-vidas do fármaco suspenso. Esse é o único item que ainda precisa de conta explícita — não basta 'faz tempo'. Documente no prontuário qual fármaco, qual dose, qual meia-vida e por que o intervalo decorrido a satisfaz. Sem distúrbio hidroeletrolítico e sem intoxicação, os demais confundidores estão afastados.
- o movimento
- Elevação de ombros e sudorese durante a estimulação estão nominalmente na lista do que não invalida: são manifestação de atividade medular preservada. Não interrompa o exame e não hesite por causa disso. Descreva o movimento no prontuário com detalhe suficiente para que se veja que não é postura. O que invalidaria seria descerebração ou decorticação — extensão ou flexão estereotipada organizada acima da medula.
- exame clínico
- Pesquise coma não perceptivo com estimulação dolorosa em região supraorbitária, trapézio e leito ungueal dos quatro membros, e os cinco reflexos: fotomotor, córneo-palpebral, oculocefálico, vestíbulo-calórico e de tosse. Atenção ao oculocefálico: em vítima de acidente motociclístico, enquanto a coluna cervical não estiver liberada, ele não deve ser realizado. Se a lesão cervical impedir a avaliação, fundamente a impossibilidade no prontuário.
- apneia e intervalo
- O teste de apneia é feito uma única vez, por um dos médicos do exame clínico. Ventile com oxigênio a 100% por pelo menos dez minutos, colha gasometria inicial, desconecte com fluxo contínuo de oxigênio, observe por oito a dez minutos e colha a gasometria final: PaCO2 acima de 55 mmHg sem movimentos respiratórios encerra como positivo. Interrompa se a sistólica cair abaixo de 100 mmHg, se houver hipoxemia significativa ou arritmia. O segundo exame clínico será feito por outro médico após intervalo mínimo de uma hora, e não repetirá a apneia.
- complementar e registro
- Escolha o exame complementar pela situação clínica: aqui não há fármaco depressor pendente nem fontanela aberta, e qualquer um dos quatro métodos serve, com justificativa no prontuário. Registre as conclusões no termo e no prontuário ao final de cada etapa, e não todas ao fim. A hora da morte na declaração de óbito é a da conclusão do último procedimento — e, por ser causa externa, a declaração cabe ao médico legista, que recebe cópia do termo.
- família e notificação
- O médico assistente esclarece à família o processo e o resultado de cada etapa, registrando as comunicações. A notificação à central estadual é obrigatória pelo diagnóstico, independentemente de haver ou não intenção de doação. A conversa sobre retirada de órgãos é ato posterior, dirigido a cônjuge ou parente na linha sucessória, e não pode ser conduzida por quem determinou a morte.
Agora feche você
- o relógio da causa
- Identifique a causa primária do quadro e diga qual dos dois pisos de observação se aplica. Depois, diga de que evento exatamente esse piso é contado quando houve hipotermia terapêutica — e some: quantas horas se passaram desde esse marco?
- o piso fisiológico
- Verifique as três exigências fisiológicas para iniciar, lembrando que a pressão admite duas formas alternativas e que a temperatura e a saturação não são alternativas entre si. Diga se todas estão cumpridas neste momento.
- a borda da idade
- A paciente tem exatamente dois anos. Localize as duas faixas etárias escritas no corpo do artigo e mostre por que essa idade não cai em nenhuma das duas. Em seguida, diga onde, dentro do mesmo documento, a regra é reescrita de modo a incluí-la, e com que intervalo.
- o exame complementar
- Considerando que a causa é encefalopatia hipóxico-isquêmica, indique qual classe de exame complementar pode dar resultado enganoso nesse cenário e por quê, e qual método o manual aponta como mais adequado.
Onde a banca derruba
- 1Abrir o protocolo com o paciente ainda frio O piso de trinta e cinco graus é pré-requisito, não meta a perseguir durante o exame. Enquanto a temperatura central estiver abaixo dele, nenhuma etapa pode começar — e abaixo de trinta e dois graus os reflexos de tronco podem desaparecer por efeito do frio, produzindo uma ausência que não é morte. Reaqueça primeiro; o relógio da observação corre em paralelo.
- 2Contar as vinte e quatro horas a partir da parada, e não do reaquecimento Na encefalopatia hipóxico-isquêmica o período mínimo é de vinte e quatro horas, e o manual manda contá-lo após a parada cardiorrespiratória ou após o reaquecimento, quando houve hipotermia terapêutica. Quem soma as horas a partir do evento inicial marca o primeiro exame cedo demais e invalida o que fizer.
- 3Achar que movimento derruba o diagnóstico Reflexos tendinosos profundos, movimentos de membros, opistótono, flexão do tronco, adução e elevação de ombros, sudorese, rubor e taquicardia significam apenas persistência de atividade medular, e não invalidam a determinação. O que invalida é postura de descerebração ou de decorticação, que são organizadas acima da medula.
- 4Repetir o teste de apneia no segundo exame clínico O teste de apneia é realizado uma única vez, por um dos médicos responsáveis pelo exame clínico, e não precisa ser repetido quando o primeiro foi positivo. Repeti-lo expõe o paciente a hipotensão, hipoxemia e arritmia sem acrescentar informação. O que se repete é o exame clínico, com a mesma técnica e por outro médico.
- 5Testar apneia em quem não respira por outra razão Nas situações que cursam com ausência de movimentos respiratórios por causa extracraniana ou farmacológica, a realização do teste é vedada até a reversão da situação. Bloqueio neuromuscular residual e depressão farmacológica não eliminada produzem apneia que não é encefálica, e o teste feito ali não mede o que se pretende medir.
- 6Tratar 'exame complementar' como se fossem vários exigidos A norma exige a comprovação inequívoca de uma das três ausências — perfusão, metabolismo ou atividade elétrica —, e não das três. O que ela exige é metodologia específica para determinação de morte encefálica e laudo de médico especialista no método nessa situação clínica, com a escolha justificada no prontuário.
- 7Pedir doppler ou angiografia no lactente com fontanela aberta Em lactentes com fontanelas abertas ou suturas patentes, na encefalopatia hipóxico-isquêmica e após craniotomias descompressivas, pode persistir fluxo sanguíneo intracraniano mesmo havendo morte encefálica. Nessas situações o exame mais adequado é o eletroencefalograma. A regra geral — preferir exames de fluxo — vale para o cenário oposto, o do fármaco depressor e do distúrbio metabólico.
- 8Registrar como hora da morte o momento da assistolia A data e a hora lançadas na declaração de óbito são as da conclusão do último procedimento de determinação. Não é a hora em que o coração parou depois, nem a hora da retirada do suporte, nem a da retirada de órgãos. Nas mortes por causa externa a declaração é do médico legista, que recebe cópia do termo.
- 9Confundir capacitação com especialidade Os dois médicos precisam ser especificamente capacitados: um ano de experiência com pacientes em coma mais dez determinações acompanhadas ou realizadas, ou o curso previsto no anexo. Apenas um dos dois precisa ser especialista em medicina intensiva, neurologia, neurocirurgia ou medicina de emergência — e, na indisponibilidade de qualquer desses, o procedimento é concluído por outro médico capacitado.
- 10Suspender o protocolo porque a família recusou a doação A determinação é obrigatória em todo paciente em coma não perceptivo e apneia, independentemente da condição de doador, e a notificação à central estadual é disparada pelo diagnóstico. A recusa familiar impede a retirada de órgãos e não interfere no diagnóstico, no seu registro nem na declaração de óbito.
Correta: a Resolução CFM nº 2.173/2017 exige, como pré-requisitos para iniciar a avaliação, a presença de coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e causa conhecida, irreversível e capaz de causar morte encefálica, além de tratamento e observação por período mínimo de 6 horas (ou 24h em encefalopatia hipóxico-isquêmica), temperatura corporal >35 °C, saturação adequada e ausência de distúrbios que confundam o quadro. A angiografia é apenas UMA das opções de exame complementar (junto com Doppler transcraniano, EEG e cintilografia), não obrigatória especificamente. O intervalo mínimo de observação é de 6 horas (ou 24h na causa hipóxico-isquêmica), não 12h. O protocolo exige dois médicos capacitados, sendo pelo menos um com titulação específica; não precisam ambos ser neurologistas. Morte encefálica é diagnóstico de morte com coração ainda batendo — assistolia é morte por critério circulatório, conceito distinto.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem, 45 anos, vítima de traumatismo cranioencefálico grave há 3 dias, encontra-se em coma aperceptivo (Glasgow 3), em ventilação mecânica. Neuroimagem confirma lesão estrutural encefálica extensa e irreversível. A equipe deseja iniciar o protocolo de determinação de morte encefálica. Ao exame: PA 120/70 mmHg sem drogas vasoativas, SatO2 97%, temperatura esofagiana 34,2 °C. Não há uso de sedativos ou bloqueadores neuromusculares há 48 horas. Qual é a conduta correta ANTES de realizar o primeiro exame clínico do protocolo?
A Resolução CFM 2.173/2017 exige, como pré-requisito para a abertura do protocolo de morte encefálica, temperatura corporal (esofagiana, vesical ou retal) superior a 35 °C, SatO2 acima de 94% e PA sistólica ≥ 100 mmHg (ou PAM ≥ 65 mmHg). A hipotermia (34,2 °C) é fator confundidor que deprime reflexos de tronco e invalida o exame, devendo ser corrigida primeiro — por isso A é a correta. Erra porque um pré-requisito (temperatura) NÃO está preenchido. Erra porque o teste de apneia só é feito após os exames clínicos e igualmente exige estabilidade/temperatura adequadas. Erra porque o exame complementar é obrigatório e complementar, jamais substitui os dois exames clínicos. Erra porque não há exigência de nova espera de 24 h — a causa é conhecida, estrutural e irreversível; falta apenas corrigir o confundidor.
Homem de 28 anos, vítima de ferimento por arma de fogo em região craniana, está internado na UTI de um hospital do SUS há 3 dias. Encontra-se em coma aperceptivo, sem uso de sedativos ou bloqueadores neuromusculares, normotérmico (36,8 °C), com pressão arterial média adequada sem doses elevadas de drogas vasoativas e sem distúrbios hidroeletrolíticos, ácido-básicos ou endócrinos significativos. Dois exames clínicos, realizados por médicos diferentes em intervalo apropriado, evidenciaram coma não perceptivo e ausência de todos os reflexos de tronco encefálico, e o teste de apneia foi positivo. De acordo com a legislação brasileira (Resolução CFM nº 2.173/2017), para a conclusão do diagnóstico de morte encefálica ainda é indispensável:
A Resolução CFM nº 2.173/2017 exige, além de dois exames clínicos (por médicos distintos, um deles com capacitação específica) e do teste de apneia, ao menos um exame complementar comprovando ausência de atividade elétrica, metabólica ou de perfusão encefálica (ex.: EEG, angiografia, Doppler transcraniano, cintilografia) — daí ser esse o passo ainda indispensável. Não há exigência de aguardar mais 72 horas de observação clínica depois de cumpridos os pré-requisitos. O diagnóstico de morte encefálica é ato médico e não depende de consentimento prévio da família — o consentimento familiar é para doação de órgãos, não para o diagnóstico. E não são necessários três médicos nem especialidades obrigatórias como neurologista e neurocirurgião.
Homem de 34 anos é admitido no pronto-socorro de hospital geral do SUS após traumatismo cranioencefálico grave em acidente motociclístico. Foi submetido a intubação orotraqueal na cena e recebeu midazolam e fentanil em infusão contínua, suspensos há 3 horas. Na unidade de terapia intensiva, encontra-se em coma arreativo (Glasgow 3), sem sedação corrente, pupilas midriáticas fixas e sem reflexos de tronco à beira do leito. Tomografia de crânio evidencia extensa lesão axonal difusa com edema cerebral. Está internado há 8 horas. Sinais vitais: temperatura esofágica de 33,5 °C, pressão arterial de 78 x 45 mmHg (pressão arterial média de 56 mmHg) em uso de noradrenalina, saturação de O2 de 96%. A equipe solicita a abertura do protocolo de morte encefálica.
Corrigir a hipotermia e otimizar a hemodinâmica antes do exame clínico é a conduta correta: a Resolução CFM 2.173/2017 exige, ANTES de iniciar a determinação de morte encefálica, o cumprimento de pré-requisitos: causa conhecida e irreversível, ausência de fatores confundidores (drogas depressoras, distúrbios hidroeletrolíticos/endócrinos graves), temperatura corporal > 35 °C, saturação > 94% e PAS ≥ 100 mmHg ou PAM ≥ 65 mmHg, além de tratamento e observação em ambiente hospitalar por no mínimo 6 horas. Com 33,5 °C e PAM de 56 mmHg, hipotermia e hipotensão são confundidores clássicos que deprimem reflexos de tronco e invalidam o exame — devem ser corrigidos primeiro. Iniciar imediatamente o exame clínico e o teste de apneia, alegando sedação já suspensa e lesão estrutural documentada, viola os pré-requisitos e pode gerar diagnóstico falso-positivo. Partir direto para um exame complementar (Doppler transcraniano ou arteriografia) e declarar a morte encefálica com base nele confunde os papéis: o exame complementar é obrigatório, mas COMPLEMENTAR — jamais substitui os dois exames clínicos por médicos diferentes nem o teste de apneia. E aguardar 24 horas repetindo a tomografia é incorreto: as 6 horas de observação já foram cumpridas (8 horas de internação), as 24 horas aplicam-se apenas à encefalopatia hipóxico-isquêmica, não ao TCE, e repetir a tomografia não é exigência do protocolo.
Durante o exame clínico de determinação de morte encefálica, ao aplicar estímulo doloroso no leito ungueal, o paciente apresenta elevação e adução de ombros, sudorese profusa e taquicardia, além de reflexos patelares vivos. Qual é a interpretação correta desses achados?
A norma lista nominalmente os achados que podem ocorrer sem invalidar a determinação: reflexos tendinosos profundos, movimentos de membros, atitude em opistótono ou flexão do tronco, adução e elevação de ombros, sudorese, rubor e taquicardia, espontâneos ou durante a estimulação. Esses sinais significam apenas persistência de atividade medular, e o critério procurado no exame é a ausência de reatividade supraespinhal, isto é, acima da medula. A medula permanece perfundida por circulação que não depende do encéfalo e continua produzindo arcos reflexos. O que invalida o diagnóstico são as atitudes de descerebração e de decorticação, que são padrões posturais organizados por estruturas encefálicas ainda funcionantes. O exame complementar não substitui o exame clínico, e não há motivo para reiniciar o protocolo.
Lactente de 4 meses, com fontanela anterior ampla e suturas patentes, encontra-se em protocolo de determinação de morte encefálica após encefalopatia hipóxico-isquêmica. Os exames clínicos e o teste de apneia foram compatíveis com o diagnóstico. Qual exame complementar o manual da resolução aponta como o mais adequado nessa situação, e por quê?
O manual adverte que em lactentes, especialmente com fontanelas abertas ou suturas patentes, na encefalopatia hipóxico-isquêmica e após craniotomias descompressivas, pode ocorrer persistência de fluxo sanguíneo intracraniano mesmo na presença de morte encefálica — e indica o eletroencefalograma como o exame mais adequado nessas situações. A explicação é mecânica: a caixa craniana deixou de ser um compartimento fechado, e o argumento de pressão que sustenta a ausência de fluxo perde validade. Os métodos que avaliam perfusão, como angiografia e doppler transcraniano, são preferíveis no cenário oposto, o da presença de fármacos depressores do sistema nervoso central ou de distúrbios metabólicos, que interferem no registro elétrico. A tomografia com contraste não figura entre os métodos aceitos, que são angiografia cerebral, eletroencefalograma, doppler transcraniano e cintilografia ou tomografia por emissão de fóton único.
Homem de 39 anos é admitido na unidade de terapia intensiva após traumatismo cranioencefálico grave, com tomografia mostrando lesão encefálica extensa e irreversível. Está em ventilação mecânica há 30 horas, sem sedativos há tempo superior a cinco meias-vidas, sem distúrbio hidroeletrolítico. Ao exame: coma não perceptivo, temperatura esofagiana de 34,1 °C, saturação de oxigênio de 96%, pressão arterial média de 72 mmHg. A família informa que o paciente manifestara em vida o desejo de não doar órgãos. Qual é a conduta adequada neste momento?
O pré-requisito de temperatura corporal central superior a 35 °C não está cumprido: 34,1 °C impede o início de qualquer etapa da determinação. A norma exige simultaneamente temperatura acima de 35 °C e saturação acima de 94%, admitindo alternativa apenas quanto à pressão (sistólica de ao menos 100 mmHg ou média de ao menos 65 mmHg) — ter dois dos três números adequados não autoriza começar. Abaixo de 32 °C os reflexos de tronco podem desaparecer por efeito do frio, o que tornaria a ausência de reflexos não interpretável. A recusa de doação manifestada em vida não dispensa a determinação: ela é obrigatória em todo paciente em coma não perceptivo e apneia, independentemente da condição de doador, e a notificação à central estadual é disparada pelo diagnóstico. O período de 24 horas de observação aplica-se à encefalopatia hipóxico-isquêmica, não ao trauma, cujo piso é de seis horas — já ultrapassado.
Paciente em protocolo de morte encefálica teve primeiro exame clínico e teste de apneia positivos. Decorrido o intervalo mínimo, outro médico realiza o segundo exame clínico. Quanto ao teste de apneia nessa segunda etapa, qual é a orientação da resolução?
O teste de apneia é realizado uma única vez, por um dos médicos responsáveis pelo exame clínico. O manual é explícito ao tratar da repetição: não é necessário repetir o teste quando o resultado do primeiro foi positivo, isto é, quando houve ausência de movimentos respiratórios na vigência de hipercapnia documentada. O que se repete na segunda etapa é o exame clínico, com a mesma técnica do primeiro e por outro médico. Repetir a desconexão do ventilador exporia o paciente sem necessidade a hipotensão, hipoxemia e arritmia, que são justamente os eventos listados como motivo para interromper o teste. As formas alternativas com pressão positiva contínua destinam-se ao paciente que não tolera a desconexão, e não à repetição de um teste já positivo.
Após a conclusão do segundo exame clínico e do exame complementar, confirma-se a morte encefálica de paciente vítima de ferimento por arma de fogo. O suporte ventilatório é retirado três horas depois, e a assistolia ocorre quinze minutos após a retirada. Qual data e hora devem constar como momento da morte na declaração de óbito, e de quem é a responsabilidade por emiti-la?
A norma determina que a data e a hora da morte lançadas na declaração de óbito sejam as correspondentes ao momento da conclusão do último procedimento de determinação — e não a hora da parada cardíaca posterior, da retirada do suporte ou de eventual retirada de órgãos. Determinada a morte encefálica, a pessoa está morta, e o horário registrado é o do ato que a determinou. Quanto à responsabilidade, aplica-se a regra geral da causa: tratando-se de morte por causa externa, confirmada ou suspeita, a declaração de óbito é do médico legista, que deve receber o relatório de encaminhamento e uma cópia do termo de declaração de morte encefálica. Nas demais situações a declaração cabe aos médicos que assistiram o paciente.
Paciente de 61 anos evolui com coma não perceptivo e apneia após acidente vascular encefálico hemorrágico. A família comunica formalmente que recusa a doação de órgãos e solicita que 'nenhum protocolo seja aberto'. Qual é a conduta da equipe assistente quanto à determinação de morte encefálica e à notificação?
A determinação de morte encefálica deve ser realizada em todos os pacientes que apresentem coma não perceptivo e apneia, independentemente da condição de doador ou não de órgãos e tecidos: é diagnóstico de morte da pessoa, e não etapa do processo de doação. A obrigação de notificar as centrais de notificação, captação e distribuição de órgãos é disparada pelo diagnóstico de morte encefálica feito em paciente atendido pelo estabelecimento, e não pela intenção de doar nem pela autorização familiar. A recusa da família impede a retirada de órgãos, que depende de consentimento expresso de cônjuge ou parente na linha sucessória, em ato posterior e distinto — mas não suspende, abrevia ou dispensa o diagnóstico, seu registro no termo e no prontuário, nem a emissão da declaração de óbito com a hora do último procedimento.
Durante a realização do teste de apneia em adulto, aos seis minutos de desconexão o monitor mostra pressão arterial sistólica de 88 mmHg e queda progressiva da saturação. O paciente permanece sem movimentos respiratórios. Qual é a conduta imediata?
A norma define gatilhos objetivos de interrupção do teste: hipotensão com pressão sistólica abaixo de 100 mmHg ou média abaixo de 65 mmHg, hipoxemia significativa, ou arritmia cardíaca. Presente qualquer um deles, deve ser colhida uma gasometria arterial e reconectado o respirador, interrompendo-se o teste — aqui há dois gatilhos simultâneos. A gasometria é colhida justamente porque o resultado pode ainda ser aproveitável: se o gás carbônico final ultrapassar o limiar sem que tenha havido movimentos respiratórios, o teste é positivo mesmo tendo sido interrompido antes dos dez minutos previstos. Se o valor não ultrapassar o limiar, o teste é refeito após a melhora da instabilidade hemodinâmica. Não se considera positivo sem gasometria, e a interrupção do teste não anula os pré-requisitos já cumpridos.
Durante o teste de apneia de um adulto em protocolo de morte encefálica, o paciente permanece sem qualquer movimento respiratório. A gasometria final mostra PaCO2 de 55 mmHg. Não houve hipotensão, hipoxemia nem arritmia durante o procedimento. Considerando a redação vigente da resolução e o apostilamento do seu Anexo I, qual é a conduta correta?
O teste é definido como positivo quando o gás carbônico final é superior a 55 mmHg sem movimentos respiratórios; 55 mmHg cravado não é superior a 55, logo não preenche essa definição. Após o apostilamento, o teste inconclusivo passou a ser definido por valor menor que 55 mmHg — e 55 exatos também não é menor que 55. O valor cai numa lacuna aberta pela própria correção, que trocou a sobreposição anterior (positivo acima de 55 e inconclusivo abaixo de 56) por um ponto sem classe. A regra de interrupção, no mesmo anexo e não apostilada, manda refazer o teste quando o valor final é inferior a 56 mmHg, o que abrange 55. A saída que nenhuma das três frases contradiz é repetir o teste. Teste negativo exige presença de movimentos respiratórios, o que não ocorreu, e o exame complementar não substitui o teste de apneia, que é obrigatório.
Menina de 2 anos completos está em protocolo de determinação de morte encefálica, com todos os pré-requisitos cumpridos e primeiro exame clínico concluído. A equipe discute qual o intervalo mínimo antes do segundo exame clínico. Qual é o intervalo aplicável e onde ele está previsto?
O corpo do artigo escreve as faixas como 'de dois a 24 meses incompletos' (12 horas) e 'acima de dois anos' (1 hora). A idade de 24 meses completos não é incompleta nem está acima de dois anos, e por isso não pertence a nenhuma das duas faixas do artigo. O Anexo I reescreve a mesma regra com outro operador de comparação — o intervalo mínimo é de uma hora nos pacientes com idade igual ou maior a dois anos —, e é esse texto que recolhe a criança de dois anos exatos. A resposta aplicável é uma hora, com fundamento no anexo. As faixas de 24 e 12 horas pertencem, respectivamente, ao período de sete dias completos até dois meses incompletos e ao período de dois a 24 meses incompletos. O período de seis horas é de observação hospitalar prévia, e não intervalo entre exames.
Homem de 55 anos, com cirrose hepática avançada, está em coma após hemorragia intraparenquimatosa extensa. Recebeu midazolam e fentanil em infusão contínua por cinco dias, suspensos há 20 horas. Temperatura, saturação e pressão estão dentro dos pré-requisitos. A equipe deseja iniciar a determinação de morte encefálica. Qual é a conduta correta?
A regra de quatro a cinco meias-vidas vale para o paciente com função hepática e renal normais que não foi submetido a hipotermia terapêutica. Havendo insuficiência hepática — como na cirrose avançada —, insuficiência renal, hipotermia terapêutica, suspeita de dose acima da usual ou metabolização comprometida, a norma exige aguardar tempo maior que cinco meias-vidas, definido conforme a gravidade da disfunção, as doses e o tempo de uso, ou então a constatação de que o nível sérico se encontra na faixa terapêutica ou abaixo dela. A existência de lesão estrutural capaz de explicar o coma não dispensa a exclusão de fatores confundidores, que é pré-requisito autônomo. Nessas condições a norma recomenda, quando o protocolo puder ser iniciado, preferir exames complementares que avaliem fluxo sanguíneo cerebral, porque o registro elétrico sofre influência significativa desses agentes — o oposto da alternativa que propõe eletroencefalograma.
Ao organizar a equipe para a determinação de morte encefálica, a direção técnica de um hospital do interior verifica que não há, no plantão, especialista em medicina intensiva, neurologia, neurocirurgia ou medicina de emergência. Há dois médicos com um ano de experiência no atendimento a pacientes em coma e com mais de dez determinações realizadas cada um. Qual é a conduta compatível com a resolução?
A resolução exige que os dois exames clínicos sejam realizados por médicos diferentes, ambos especificamente capacitados — definidos como aqueles com no mínimo um ano de experiência no atendimento de pacientes em coma que tenham acompanhado ou realizado pelo menos dez determinações, ou concluído o curso de capacitação previsto no anexo. Sobre um dos dois recai a exigência adicional de especialidade, mas ela vem acompanhada de válvula expressa: na indisponibilidade de qualquer dos especialistas citados, o procedimento deverá ser concluído por outro médico especificamente capacitado. A capacitação é inegociável; a especialidade admite alternativa. Não há previsão de dispensar o segundo exame clínico, nem de substituir os exames clínicos por exames complementares, que têm função distinta e não suprem o exame de tronco.
Qual condição deve ser afastada antes de iniciar o protocolo de determinação de morte encefálica?
A determinação de morte encefálica exige causa conhecida e irreversível e a exclusão de condições que possam simular ausência de função encefálica, como hipotermia, distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos graves, hipotensão e efeito residual de sedativos ou bloqueadores neuromusculares. Reflexos de origem medular podem persistir e não invalidam o diagnóstico. Cefaleia crônica prévia é irrelevante. Fraturas costais não interferem. Idade não é impedimento, embora existam particularidades de intervalo e de exames complementares conforme a faixa etária, sobretudo em crianças.
Sobre a doação de órgãos em paciente com evolução para morte encefálica após parada cardíaca, qual afirmação está correta?
A morte encefálica exige protocolo com dois exames clínicos por médicos diferentes, um deles capacitado, teste de apneia e exame complementar, e a notificação à central de transplantes é obrigatória — independentemente da decisão final sobre a doação. O antecedente de parada não contraindica por si a doação. No Brasil a autorização familiar é necessária, o que torna essencial a abordagem cuidadosa da família.
Durante o teste de apneia em protocolo de morte encefálica, qual resultado é compatível com o diagnóstico?
O teste de apneia só tem valor se o estímulo máximo ao centro respiratório for documentado: é preciso alcançar PaCO2 acima de 55 mmHg (ou elevação de 20 mmHg sobre o basal) sem qualquer movimento respiratório, com oxigenação mantida durante o procedimento. Interromper o teste pelo relógio ou pela dessaturação sem colher a gasometria invalida o exame — é o atalho que a prova cobra. Um único gasping é movimento respiratório e afasta o diagnóstico. Com PaCO2 de 40 mmHg o estímulo foi insuficiente para concluir qualquer coisa, e o teste precisa ser repetido.
Segundo a Resolução CFM nº 2.173/2017, sobre a determinação de morte encefálica no Brasil, qual afirmativa está correta?
Ambos os médicos precisam de capacitação específica. Um deles deve ter uma das especialidades previstas; na indisponibilidade desses especialistas, a norma admite outro médico especificamente capacitado. O teste de apneia e o exame complementar integram o procedimento. Referência: Resolução CFM 2.173/2017, artigos 2º a 5º.
Paciente em coma após traumatismo cranioencefálico grave. A equipe cogita abrir o protocolo de morte encefálica. Qual condição impede iniciar o primeiro exame clínico?
Os pré-requisitos do protocolo brasileiro exigem estabilidade hemodinâmica, oxigenação adequada, ausência de drogas depressoras e distúrbios metabólicos graves e temperatura corporal acima de 34,5 °C — hipotermia deprime o tronco e produz exame falsamente compatível com morte encefálica. Achar que o vasopressor em si é impedimento é o engano comum: o que importa é a pressão alcançada, e a maioria desses pacientes está em droga vasoativa. Causa conhecida e irreversível é pré-requisito atendido, não obstáculo. Pupilas arreativas são o achado esperado, parte do exame, e não impedem nada.
Qual achado no exame clínico afasta o diagnóstico de morte encefálica?
A tosse é reflexo de tronco, mediado por bulbo, e sua presença é incompatível com morte encefálica — o protocolo exige ausência de todos os reflexos de tronco: fotomotor, córneo-palpebral, oculocefálico, vestíbulo-calórico e tosse. Reflexos de origem medular confundem a equipe e a família mas não invalidam o diagnóstico: movimentos espinhais complexos, incluindo o chamado sinal de Lázaro, são gerados abaixo do forame magno e podem estar presentes. Cutâneo-plantar e reflexos osteotendinosos também são medulares. Saber separar tronco de medula é exatamente o que a questão testa.
Qual condição impede a realização do protocolo de morte encefálica até que seja resolvida?
Drogas depressoras e intoxicações podem abolir reflexos de tronco de forma reversível, por isso é obrigatório aguardar a depuração ou excluir o efeito antes de iniciar o protocolo, considerando meia-vida, função renal e hepática. Traumatismo cranioencefálico engana por ser condição grave, mas é justamente uma causa conhecida e irreversível, ou seja, cumpre um pré-requisito em vez de impedir. Idade avançada não impede a determinação, embora os intervalos variem em faixas pediátricas. Uso de antibiótico não interfere. Insuficiência renal exige atenção à depuração de fármacos, mas não impede por si só.
Sobre os exames clínicos na determinação de morte encefálica, qual afirmativa está correta?
A determinação exige dois exames clínicos por médicos distintos e capacitados, com pesquisa sistemática de coma arreativo e ausência de reflexos de tronco, respeitando intervalo mínimo que varia conforme a faixa etária. Um único exame engana quem imagina que a clínica inequívoca dispensa repetição, mas a norma exige confirmação independente. O mesmo médico repetindo em poucos minutos não atende ao requisito de examinadores diferentes nem ao intervalo. A avaliação dos reflexos de tronco é o núcleo do exame. Integrantes das equipes de captação e transplante são justamente impedidos de participar da determinação.
Durante o teste de apneia em paciente em avaliação de morte encefálica, qual critério define resultado compatível com o diagnóstico?
O teste demonstra ausência de resposta do centro respiratório a um estímulo máximo, e o critério é a ausência de movimentos respiratórios com dióxido de carbono arterial documentado acima de 55 mmHg, com oxigenação mantida durante o procedimento. Encerrar em dois minutos sem gasometria engana quem observa apenas o tempo, mas sem comprovar o estímulo o teste não tem validade. Qualquer movimento respiratório efetivo afasta o diagnóstico e interrompe o teste. Queda de saturação ou instabilidade obrigam a interromper o teste por segurança, e não confirmam nada. Elevação pressórica não é critério.
Familiares questionam por que o paciente com morte encefálica ainda apresenta movimentos de flexão nos membros inferiores ao estímulo. Qual a explicação correta?
Movimentos de origem medular, incluindo reflexos de retirada e automatismos, podem ocorrer porque a medula permanece perfundida, e sua presença não contraria a morte encefálica, que é a perda irreversível das funções do encéfalo. Interpretar como atividade cortical engana quem vê movimento e presume consciência, o que gera sofrimento familiar e dúvida indevida na equipe. Não indicam recuperação, que não ocorre após diagnóstico corretamente estabelecido. Não são efeito de sedativo, cuja exclusão é pré-requisito do protocolo. Não há indicação de repetir o teste de apneia por esse achado.
Paciente de 32 anos com traumatismo cranioencefálico grave está em coma arreativo há 12 horas. Antes de iniciar o protocolo de determinação de morte encefálica, qual pré-requisito precisa estar obrigatoriamente resolvido?
O protocolo só pode começar quando os pré-requisitos estão resolvidos: causa conhecida e irreversível, temperatura e pressão adequadas, correção de distúrbios metabólicos e exclusão de sedativos, bloqueadores neuromusculares e intoxicações, porque qualquer um desses fatores pode simular arreflexia de tronco. Confiar apenas no Glasgow engana quem trata a escala como suficiente, mas ela não distingue coma reversível de irreversível. Autorização familiar é necessária para doação, e não para o diagnóstico, que é dever médico. O exame complementar vem após os exames clínicos. Parada cardíaca prévia não é pré-requisito.
Após a determinação de morte encefálica, qual é a conduta correta quanto ao horário do óbito e à comunicação?
A morte encefálica é a morte, e o óbito é declarado ao término do protocolo, com comunicação obrigatória à família e notificação à central de transplantes, que ocorre independentemente da decisão familiar sobre doação. Esperar a parada cardíaca engana quem entende morte apenas como cessação circulatória e prolonga suporte fútil. Vincular a declaração à autorização de doação inverte a lógica, pois primeiro se estabelece a morte, depois se aborda a doação. A notificação é obrigatória. O horário do óbito não retroage ao início do coma.
Sobre o exame complementar na determinação de morte encefálica, qual afirmativa é correta?
Além dos dois exames clínicos e do teste de apneia, exige-se um exame complementar que comprove ausência de atividade elétrica, de perfusão ou de atividade metabólica encefálica, como eletroencefalograma, angiografia cerebral, Doppler transcraniano ou cintilografia. Tratá-lo como facultativo engana quem conhece protocolos de outros países, mas a exigência aqui é normativa. A ordem é clínica primeiro, complementar depois. Tomografia com edema difuso é achado inespecífico e não substitui o exame exigido. O uso de sedativos é justamente impedimento para todo o protocolo, e não motivo para dispensar exames.
Paciente em avaliação de morte encefálica encontra-se com temperatura de 33 °C e pressão arterial média de 55 mmHg. Qual a conduta?
Hipotermia e hipotensão deprimem a função neurológica e podem simular ausência de reflexos de tronco, por isso são pré-requisitos a corrigir antes do protocolo, com alvos definidos de temperatura e pressão. Iniciar mesmo assim engana quem tem pressa diante de um quadro aparentemente inequívoco, mas compromete a validade do diagnóstico. Substituir os exames clínicos pelo complementar não é permitido, já que o exame complementar é adicional e não substitutivo. Declarar óbito nessas condições é erro grave. Aguardar dias sem corrigir os fatores apenas prolonga a indefinição.
Quais reflexos devem estar ausentes no exame clínico de morte encefálica?
O exame pesquisa a ausência de função do tronco encefálico por meio dos reflexos fotomotor, córneo-palpebral, oculocefálico, oculovestibular e de tosse, todos com vias que atravessam o tronco. Incluir reflexos profundos como patelar e aquileu engana porque eles têm arco espinhal e podem persistir na morte encefálica, assim como movimentos de origem medular, que não invalidam o diagnóstico. Reflexo cutâneo-plantar, cremastérico e cutâneo-abdominal também são espinhais. Nenhum reflexo isolado é suficiente: exige-se a abolição de todo o conjunto avaliado.
Qual conduta é inadequada diante de um paciente com morte encefálica confirmada?
Após a determinação, o paciente está morto e a manutenção indefinida de suporte é fútil, sendo interrompida quando não há doação, com a comunicação adequada à família e o devido registro. Comunicar o diagnóstico de forma clara e acolhedora é dever e reduz sofrimento e conflito. Notificar a central de transplantes é obrigatório. Manter o suporte é apropriado apenas enquanto se organiza a captação em caso de doação autorizada. O registro completo do protocolo, com identificação dos examinadores e horários, é exigência legal e de segurança assistencial.
Durante o teste de apneia em paciente com suspeita de morte encefalica, o criterio que confirma a ausencia de drive respiratorio e:
O teste exige documentar, por gasometria, que a pressao parcial de gas carbonico ultrapassou 55 mmHg sem que surgissem movimentos respiratorios — e o estimulo maximo ao centro respiratorio. Basear-se apenas no tempo de desconexao engana porque a elevacao do gas carbonico varia entre pacientes, e concluir sem a gasometria invalida o exame. O teste deve ser interrompido diante de instabilidade hemodinamica ou dessaturacao grave, e nesse caso repetido apos estabilizacao ou substituido por exame complementar.
Quanto a obrigatoriedade de comunicacao, diante de paciente com morte encefalica confirmada e sem manifestacao familiar sobre doacao:
Todo caso de morte encefalica deve ser notificado a central de notificacao, captacao e distribuicao de orgaos, independentemente de haver ou nao intencao de doacao — a notificacao viabiliza o processo, mas nao dispensa a autorizacao familiar. Condicionar a notificacao ao interesse da familia engana porque parece respeitar a vontade, mas retira do sistema a informacao e reduz a identificacao de potenciais doadores. Autorizar e notificar sao atos distintos.
Sobre a diferenca entre morte encefalica e estado vegetativo persistente, e correto afirmar:
No estado vegetativo persistente ha perda das funcoes corticais com tronco encefalico preservado: o paciente respira sozinho, abre os olhos e alterna sono e vigilia — esta VIVO, e retirar orgaos seria homicidio. Na morte encefalica ha perda irreversivel e completa das funcoes encefalicas, incluido o tronco, sem qualquer possibilidade de reversao. Tratar os dois como equivalentes engana leigos e familias e e a distincao mais importante do tema.
Paciente de 34 anos, vitima de traumatismo cranioencefalico grave, encontra-se em coma nao perceptivo, sem sedativos ha 48 horas, temperatura de 36,5 graus, pressao arterial media de 70 mmHg e sodio de 145 mEq/L. A equipe cogita abrir protocolo de morte encefalica. O primeiro passo e:
O protocolo so pode ser aberto quando ha causa conhecida, capaz e irreversivel, ausencia de hipotermia, hipotensao, disturbios hidroeletroliticos, endocrinos ou intoxicacoes que expliquem o quadro, e cumprido o tempo minimo de observacao — sem isso, nem exame clinico nem exame complementar tem validade. Ir direto ao teste de apneia engana porque ele e o exame mais lembrado, mas realiza-lo com pre-requisito ausente invalida a conclusao. A abordagem da familia sobre doacao vem depois do diagnostico concluido, e por equipe distinta.
Sobre o diagnostico de morte encefalica no Brasil, conforme a resolucao vigente do Conselho Federal de Medicina, e correto afirmar:
O protocolo brasileiro exige dois exames clinicos realizados por medicos diferentes e especificamente capacitados, o teste de apneia e um exame complementar que demonstre ausencia de atividade eletrica, metabolica ou de perfusao encefalica. Dispensar o exame complementar engana quem estudou protocolos de outros paises, onde ele e opcional — no Brasil e obrigatorio. Nenhum dos medicos que confirmam a morte encefalica pode integrar a equipe de transplante, justamente para afastar conflito de interesses.
Familia de paciente com protocolo em andamento solicita acompanhar os exames e pede uma segunda opiniao de medico de sua confianca. Quanto a esse pedido:
A norma preve que a familia seja informada sobre o processo e admite acompanhamento por medico de sua confianca, medida que aumenta transparencia e confianca sem alterar a conducao tecnica. Negar informacao engana quem interpreta o protocolo como assunto restrito a equipe, mas informacao adequada e justamente o que reduz litigio e recusa a doacao. O medico convidado acompanha, mas nao substitui os examinadores, que precisam preencher os requisitos de capacitacao e independencia.
Sobre os reflexos avaliados no exame clinico de morte encefalica, devem estar TODOS ausentes:
O exame documenta ausencia dos reflexos de TRONCO encefalico: fotomotor, corneopalpebral, oculocefalico, oculovestibular (prova calorica) e de tosse, alem de coma nao perceptivo. Incluir reflexos osteotendinosos e cutaneos na lista engana porque eles sao de arco MEDULAR e podem persistir, sem qualquer valor contrario ao diagnostico. Confundir esses dois niveis e o erro mais frequente no tema.
Paciente com morte encefalica confirmada e doacao autorizada evolui, na manutencao, com poliuria de 500 mL/h, sodio de 165 mEq/L e densidade urinaria baixa. A conduta correta e:
A perda da funcao hipotalamo-hipofisaria produz diabetes insipidus central em grande parte dos potenciais doadores, com poliuria hipotonica, hipernatremia e hipovolemia que comprometem a perfusao dos enxertos — o tratamento e reposicao volemica dirigida e desmopressina. Interromper os cuidados engana quem raciocina apenas que o paciente esta morto: a manutencao deixa de ser terapeutica para o individuo e passa a ser condicao do transplante autorizado. Diuretico agravaria a hipernatremia e a hipovolemia.
Segundo a Resolução CFM nº 2.173/2017, quais são os requisitos dos médicos que realizam os dois exames clínicos para determinação de morte encefálica?
A capacitação específica é exigida dos dois examinadores. Em regra, pelo menos um deve ser especialista em medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência. Se nenhum desses especialistas estiver disponível, outro médico especificamente capacitado pode concluir o procedimento. A exceção não dispensa capacitação e não transforma tempo de formado, parentesco ou vínculo assistencial em critério suficiente. Nenhum examinador pode integrar a equipe de retirada e transplante de órgãos.
Durante avaliacao de paciente com protocolo de morte encefalica aberto, observa-se movimento de flexao dos membros inferiores ao estimulo plantar. A interpretacao correta e:
Reflexos de origem espinhal — flexao dos membros, sinal de Lazaro, reflexos osteotendinosos, reflexo cutaneo-abdominal — podem persistir na morte encefalica, porque a medula nao integra o encefalo. O que invalida o diagnostico sao respostas de origem ENCEFALICA: reflexos de tronco presentes, resposta motora com padrao de decorticacao ou descerebracao ou drive respiratorio. Confundir movimento medular com sinal de vida cerebral engana familias e equipes e e ponto classico de prova.
Paciente em uso de altas doses de fenobarbital por estado de mal epileptico evolui com coma arreativo e suspeita de morte encefalica. A conduta correta e:
Barbiturico em dose alta abole reflexos de tronco e o drive respiratorio, simulando morte encefalica — por isso a intoxicacao exogena e o uso de depressores figuram entre as condicoes que impedem a abertura do protocolo, exigindo aguardar a depuracao ou documentar niveis compativeis. Ir direto a exame de perfusao engana porque, embora exames de fluxo sofram menos influencia farmacologica, os pre-requisitos e o exame clinico continuam obrigatorios no protocolo brasileiro.
Sao exames complementares aceitos para comprovacao de morte encefalica no Brasil aqueles que demonstram:
Sao aceitos exames que evidenciem uma das tres ausencias: eletrica (eletroencefalograma), metabolica ou de perfusao (angiografia cerebral, Doppler transcraniano, cintilografia), com escolha conforme disponibilidade e condicoes do paciente. Restringir a um unico metodo engana quem so viu um servico na pratica. Marcadores sericos e registro em video de exame clinico nao tem valor comprobatorio no protocolo.
Paciente de 8 anos, em coma apos afogamento, com suspeita de morte encefalica. Quanto as particularidades do protocolo em pediatria:
Nas criancas o intervalo minimo entre os dois exames clinicos e maior quanto menor a idade, e nao se aplica o protocolo a recem-nascidos com menos de 7 dias de vida — reflexo da maior plasticidade e da dificuldade de avaliacao nessa faixa. Presumir protocolo identico ao do adulto engana quem so decorou a regra geral. O exame complementar segue obrigatorio, com escolhas adequadas a idade.
Homem de 52 anos, internado por hemorragia intraparenquimatosa extensa, encontra-se em coma, sem sedacao ha 24 horas, mas em uso de noradrenalina em dose alta com pressao arterial media de 55 mmHg e temperatura de 34,5 graus. Quanto a abertura do protocolo de morte encefalica:
Hipotermia e hipotensao sao condicoes que deprimem a funcao encefalica de forma potencialmente reversivel e figuram entre os pre-requisitos que precisam ser corrigidos ANTES do exame clinico — sem isso, o achado de arreflexia nao permite concluir irreversibilidade. Abrir o protocolo por ja haver causa conhecida engana porque a causa e apenas um dos pre-requisitos. Substituir o exame clinico pelo complementar tambem nao resolve: o complementar e comprobatorio, nao substitutivo.
Concluido o diagnostico de morte encefalica em paciente cuja familia recusa a doacao de orgaos, a conduta correta quanto ao suporte e:
Morte encefalica e morte: declarada, o horario do obito e o da conclusao do protocolo e a manutencao de suporte em cadaver nao tem finalidade terapeutica, podendo ser interrompida apos comunicacao a familia — cabendo sensibilidade no tempo e no modo. Chamar a suspensao de eutanasia engana quem raciocina sobre paciente vivo em fim de vida: aqui nao ha vida a abreviar. Nao ha necessidade de autorizacao judicial, e a recusa a doacao nao altera o diagnostico.
Durante o exame clinico de morte encefalica, a prova calorica (reflexo oculovestibular) e realizada com:
A prova calorica testa a via vestibulo-ocular por irrigacao do conduto auditivo com agua gelada, exigindo otoscopia previa para afastar perfuracao timpanica ou rolha; na morte encefalica nao ha qualquer desvio ocular. As demais manobras enganam porque tambem integram o exame — reflexo fotomotor, oculocefalico e de tosse —, mas testam vias distintas: a questao pede a manobra especifica, e confundi-las e erro classico.
Sobre o teste de apneia, a preparacao correta inclui:
O teste comeca com pre-oxigenacao maxima e gasometria demonstrando gas carbonico em faixa normal, oferta-se oxigenio durante a desconexao e observa-se por tempo suficiente para que a pressao parcial ultrapasse 55 mmHg sem movimentos respiratorios. Hiperventilar previamente engana quem pensa em 'partir de valor mais baixo', mas prolonga desnecessariamente a desconexao e aumenta o risco de instabilidade. Bloqueador neuromuscular invalida o teste, pois aboliria qualquer movimento respiratorio.
Sobre o registro do protocolo de morte encefalica, a norma exige:
O termo padronizado documenta cada etapa — achados dos dois exames clinicos, teste de apneia com gasometrias e exame complementar — e integra o prontuario, sustentando a declaracao de obito e eventual questionamento futuro. Preencher apenas quando houver doacao engana porque vincula o diagnostico a finalidade transplantadora, quando na verdade o protocolo declara a MORTE, independentemente de doacao. Registro fora do prontuario nao atende a exigencia.
Paciente com suspeita de morte encefalica apos parada cardiorrespiratoria revertida. O tempo minimo de observacao antes de iniciar o protocolo, nesse contexto, e de:
Nas encefalopatias hipoxico-isquemicas exige-se periodo maior de observacao — 24 horas — porque a lesao pode evoluir e ha relatos de recuperacao de funcoes de tronco em janelas curtas, especialmente com hipotermia terapeutica associada. Aplicar as 6 horas gerais engana quem memorizou apenas o prazo padrao e pode levar a conclusao precoce e irreversivel. O tempo de observacao e pre-requisito, e nao etapa opcional.
Sobre a diferenca entre doacao apos morte encefalica e doacao apos parada circulatoria, e correto afirmar:
Na morte encefalica o suporte mantem a perfusao ate a retirada dos orgaos, o que preserva sua qualidade; ja na doacao apos parada circulatoria ha um intervalo sem circulacao — a isquemia quente — que restringe quais orgaos podem ser aproveitados e piora resultados de alguns enxertos. Achar que a modalidade apos parada oferece melhor qualidade engana por inverter exatamente esse ponto. Ambas exigem criterio de morte rigorosamente definido.
Na investigação de morte encefálica, um trauma ocular impede testar alguns reflexos de um lado. No lado sem lesão, esses reflexos foram testados e estão ausentes, e os demais pré-requisitos estão preenchidos. Segundo a Resolução CFM nº 2.173/2017, qual a conduta?
O artigo 6º da Resolução CFM nº 2.173/2017 permite prosseguir quando a alteração impede avaliar os reflexos bilateralmente, mas é possível examinar o lado sem lesão e confirmar ausência desses reflexos. A limitação deve ser fundamentada no prontuário. Permanecem obrigatórios os demais requisitos e etapas, incluindo dois exames clínicos, teste de apneia e exame complementar adequado. Essa regra não permite presumir ausência de reflexos nem concluir que um exame complementar supre, por si só, impossibilidade de avaliação em ambos os lados.
Paciente com traumatismo cranioencefálico grave evolui com coma não perceptivo, ausência de reflexos de tronco e teste de apneia positivo. Sobre o diagnóstico de morte encefálica no Brasil, assinale a alternativa correta.
A determinação de morte encefálica no Brasil exige pré-requisitos rigorosos, dois exames clínicos por médicos diferentes, sendo um deles capacitado conforme a norma, teste de apneia e exame complementar obrigatório que comprove ausência de atividade elétrica, metabólica ou de perfusão. Dispensar o exame complementar é o erro mais frequente e corresponde à prática de outros países, não à norma brasileira. A determinação é ato médico e não depende de autorização familiar, que é exigida para a doação de órgãos.
Familia de paciente com morte encefalica confirmada pergunta por que o coracao continua batendo se ele esta morto. A explicacao tecnicamente correta e:
O automatismo cardiaco independe do encefalo e se mantem enquanto houver oxigenacao e suporte, o que explica por que um corpo em morte encefalica ainda apresenta batimentos — sem que isso indique qualquer funcao cerebral. Interpretar o batimento como sinal de atividade cerebral engana familias e e a principal fonte de incompreensao e de recusa a doacao, o que torna a explicacao clara parte essencial do cuidado.
Sobre a manutencao hemodinamica do potencial doador com morte encefalica confirmada, e correto afirmar:
Apos a morte encefalica ocorrem vasoplegia, diabetes insipidus, hipotermia e disfuncao hormonal, e a manutencao ativa — volume, vasopressor, controle de sodio e glicemia, aquecimento e ventilacao protetora — e o que preserva a viabilidade dos enxertos. Suspender o suporte porque o paciente esta morto engana ao ignorar que, autorizada a doacao, o objetivo passa a ser a qualidade dos orgaos. Hipotermia e hiperglicemia pioram a funcao dos enxertos.
Paciente de 26 anos, vitima de traumatismo cranioencefalico, encontra-se em coma nao perceptivo, sem sedacao, normotermico e com pressao arterial media de 75 mmHg. A equipe abre o protocolo de morte encefalica. O intervalo minimo entre os dois exames clinicos em adultos e de:
Em maiores de 2 anos o intervalo minimo entre os dois exames clinicos e de 1 hora, ampliando-se progressivamente nas faixas etarias menores. Responder 6 ou 24 horas engana quem lembra de normas anteriores ou de protocolos estrangeiros, em que os intervalos eram maiores. O tempo minimo de observacao HOSPITALAR previo a abertura do protocolo, esse sim, e de 6 horas apos a instalacao do quadro, e sobe para 24 horas quando a causa e encefalopatia hipoxico-isquemica.
Uma paciente de 70 anos internada evolui com parada cardiorrespiratória e, após reanimação, permanece em coma arreativo, sem reflexos de tronco e com teste de apneia positivo, em duas avaliações por médicos distintos, além de exame complementar comprobatório. A família questiona o significado dessa condição. Qual é a conduta correta?
Preenchidos os critérios clínicos em duas avaliações e o exame complementar, o diagnóstico de morte encefálica está estabelecido, deve ser comunicado à família e notificado à central de transplantes, cabendo à família a decisão sobre doação. Prolongar suporte sem comunicar o diagnóstico é conduta inadequada e desrespeita o direito à informação. Autorização judicial não é requisito para o diagnóstico nem para a comunicação. Estado vegetativo persistente pressupõe preservação de funções de tronco, o que o caso exclui.
Homem de 24 anos é internado em unidade de terapia intensiva após traumatismo cranioencefálico grave. Encontra-se em coma aperceptivo, sem sedativos há 48 horas, normotérmico, com estabilidade hemodinâmica e causa do coma conhecida. Foram realizados dois exames clínicos por médicos diferentes, ambos evidenciando ausência de reflexos de tronco e teste de apneia positivo. A família pergunta sobre doação de órgãos. Qual providência é indispensável para a conclusão do diagnóstico de morte encefálica?
O protocolo brasileiro exige dois exames clínicos por médicos distintos, teste de apneia e ao menos um exame complementar que demonstre ausência de atividade elétrica, metabólica ou de perfusão encefálica; sem esse exame o diagnóstico não se completa. Prolongar a observação por 72 horas não substitui a etapa complementar. A autorização familiar é necessária para a doação, não para a confirmação diagnóstica, que é dever legal. A central de transplantes é notificada, mas não define a conclusão do protocolo.
Paciente de 62 anos, internado em unidade de terapia intensiva após trauma cranioencefálico grave, encontra-se em coma aperceptivo, sem sedação há 48 horas, com temperatura e pressão arterial estabilizadas por medidas de suporte, sem distúrbio hidroeletrolítico ou intoxicação exógena. A equipe suspeita de morte encefálica e discute como proceder para o diagnóstico. A família pergunta se o desligamento dos aparelhos depende apenas da opinião do médico assistente. Qual é a resposta correta quanto ao protocolo de morte encefálica?
A determinação de morte encefálica exige pré-requisitos clínicos, dois exames neurológicos realizados por médicos distintos e capacitados, sendo um deles com formação específica, além do teste de apneia e de exame complementar que comprove ausência de atividade encefálica. Um único exame clínico sem exame complementar não cumpre a norma vigente. O exame complementar isolado não substitui a avaliação clínica padronizada. A família não determina o diagnóstico de morte, que é ato médico regulamentado, cabendo a ela a decisão sobre doação de órgãos.
Homem de 32 anos, vítima de traumatismo cranioencefálico grave, está internado em terapia intensiva, em ventilação mecânica, sem sedação há tempo adequado, normotérmico, sem distúrbios hidroeletrolíticos ou metabólicos significativos e sem uso de bloqueadores neuromusculares. Apresenta coma não perceptivo, ausência de reflexos de tronco encefálico em dois exames clínicos realizados por médicos diferentes, com o intervalo previsto, e teste de apneia positivo. Um exame complementar confirmou ausência de atividade encefálica. A conduta correta é:
Cumpridos os pré-requisitos e realizados os dois exames clínicos por médicos diferentes, o teste de apneia e o exame complementar confirmatório, a morte encefálica está estabelecida e corresponde ao óbito, devendo ser declarada, comunicada de forma acolhedora à família e notificada obrigatoriamente à central de transplantes, independentemente da intenção de doação. Esperar a parada cardíaca desconsidera o conceito legal e clínico de morte encefálica. A autorização familiar diz respeito à doação, não ao diagnóstico. Manter suporte indefinidamente sem notificação descumpre a legislação vigente.
Gestante de 31 anos, com 27 semanas, é internada em unidade de terapia intensiva após acidente vascular encefálico hemorrágico extenso, evoluindo com critérios clínicos e complementares de morte encefálica confirmada pelo protocolo. O feto está vivo, com biometria adequada, cardiotocografia com traçado presente e líquido amniótico normal. A família manifesta desejo de que a gestação prossiga e há suporte intensivo disponível no serviço. A equipe discute a possibilidade de manutenção do suporte somático até a viabilidade fetal, com acompanhamento obstétrico contínuo. A conduta correta é
Diante de morte encefálica materna com feto vivo, é possível discutir a manutenção do suporte somático visando à viabilidade fetal, decisão que exige avaliação de viabilidade clínica, participação da família e da equipe e acompanhamento obstétrico especializado, com metas e reavaliações definidas. Suspender o suporte sem discutir a possibilidade desconsidera o feto. Cesariana imediata sem discussão retira a família da decisão. Manter o suporte sem metas nem reavaliação é conduta inadequada.
Homem, 24 anos, internado na UTI após traumatismo cranioencefálico grave, permanece em coma há 72 horas, sem sedação há 24 horas, normotérmico, normotenso e sem distúrbios metabólicos. Exame: escala de coma de Glasgow 3, pupilas fixas e não reativas, ausência de reflexos corneopalpebral, oculocefálico, oculovestibular e de tosse. Tomografia mostra lesão encefálica devastadora. A equipe considera abrir protocolo de determinação de morte encefálica. Qual requisito é indispensável para a conclusão do protocolo?
A determinação de morte encefálica exige pré-requisitos como causa conhecida e irreversível, exclusão de fatores confundidores, temperatura e pressão adequadas, seguida de dois exames clínicos realizados por médicos diferentes, teste de apneia demonstrando ausência de drive respiratório e um exame complementar que comprove ausência de atividade elétrica, metabólica ou de perfusão encefálica. Um único exame por um único médico não cumpre a exigência normativa. A verificação de fatores confundidores é necessária, mas não substitui os demais requisitos. Autorização judicial não é condição para a determinação. O consentimento familiar é necessário para a doação de órgãos, e não para a realização dos exames que determinam a morte.
Homem, 66 anos, internado na UTI, tem diagnóstico de morte encefálica concluído conforme protocolo. A família manifesta desejo de doação de órgãos. Exame: paciente em ventilação mecânica, com hipotensão progressiva e necessidade de vasopressor, poliúria de 500 mL/h, sódio de 158 mEq/L e temperatura central de 34,5 °C. A equipe precisa manter a viabilidade dos órgãos até a captação, articulada com a central de transplantes. Qual conjunto de medidas é adequado no manejo do potencial doador?
O manejo do potencial doador exige manutenção ativa da homeostase: estabilidade hemodinâmica com volume e vasopressor, tratamento do diabetes insípido com desmopressina e reposição de água livre, correção de distúrbios eletrolíticos, reaquecimento e ventilação protetora, tudo para preservar a viabilidade dos enxertos. Suspender o suporte após a conclusão do protocolo inviabiliza a doação pretendida pela família. Permitir hipernatremia grave prejudica especialmente o enxerto hepático. Hipotermia deliberada in vivo não é estratégia de preservação e agrava coagulopatia e arritmias. Suspender a ventilação leva à parada e à perda dos órgãos.
Paciente de 24 anos, vítima de traumatismo cranioencefálico grave, encontra-se em ventilação mecânica há 4 dias, sem sedativos há 48 horas, normotérmico, com pressão arterial estável sem droga vasoativa e sem distúrbio hidroeletrolítico ou metabólico grave. Ao exame, apresenta coma não perceptivo e ausência de reflexos de tronco encefálico. A equipe cogita a abertura do protocolo de morte encefálica. Sobre esse protocolo, assinale a alternativa INCORRETA.
Afirmar que um dos exames clínicos pode ser feito por médico da equipe de transplante é o erro pedido: a determinação de morte encefálica deve ser realizada por profissionais que não participam das equipes de captação e transplante, justamente para evitar conflito de interesses. É verdadeiro que são necessários dois exames clínicos por médicos diferentes. É correto que o teste de apneia integra a avaliação. É correto que se exige exame complementar comprobatório. Também é correto que a família deve ser informada sobre a abertura e o andamento do protocolo.
Homem, 30 anos, com traumatismo cranioencefálico grave há 4 dias, está em ventilação mecânica, sem sedação há 48 horas, normotérmico, com pressão arterial estável sem drogas vasoativas e sem distúrbios hidroeletrolíticos ou metabólicos graves. Exame: coma não perceptivo, ausência de reflexos de tronco encefálico em dois exames por médicos distintos, teste de apneia positivo, sem resposta a estímulos dolorosos supraorbitários. Assinale a alternativa INCORRETA sobre o diagnóstico de morte encefálica.
Afirmar que reflexos medulares invalidam o diagnóstico é incorreto: automatismos de origem espinhal podem persistir e não afastam a morte encefálica, que se define pela ausência irreversível das funções encefálicas. A realização de dois exames clínicos por médicos diferentes, um deles capacitado conforme a norma vigente, é exigência do protocolo. O exame complementar comprovando ausência de atividade elétrica, metabólica ou de fluxo sanguíneo encefálico é obrigatório no Brasil. O teste de apneia integra a avaliação clínica. Os pré-requisitos de temperatura, estabilidade hemodinâmica e exclusão de fatores confundidores devem ser garantidos antes de iniciar o protocolo.
Homem, 19 anos, vítima de acidente motociclístico, evolui para morte encefálica confirmada por dois exames clínicos e teste complementar. Os pais aguardam informações na sala de espera do pronto-socorro há várias horas, sem terem recebido atualização desde a admissão. A equipe precisa comunicar o desfecho e abordar a possibilidade de doação de órgãos conforme a legislação brasileira vigente. Qual a conduta correta nesse contexto?
A comunicação do diagnóstico de morte encefálica deve ocorrer em ambiente reservado, com linguagem clara, e só depois de compreendido o desfecho a equipe aborda a doação, preferencialmente por profissional distinto da assistência. Solicitar autorização antes de comunicar o óbito inverte a sequência e fere a dignidade da família. Informar por telefone é inadequado para notícia dessa gravidade. No Brasil a doação depende de autorização familiar por escrito, não sendo automática. Aguardar a parada cardíaca contraria o próprio conceito legal de morte encefálica já confirmada.
Homem, 32 anos, internado há 3 dias por traumatismo cranioencefálico grave, evolui em coma sem sedação há 12 horas. PA 108x66 mmHg com noradrenalina, FC 96 bpm, T 36,4 °C, sob ventilação mecânica. Pupilas fixas e midriáticas, ausência de reflexos corneopalpebral, oculocefálico e de tosse. Sódio 148 mEq/L, glicemia 132 mg/dL, sem distúrbio ácido-base grave e sem uso de bloqueador neuromuscular. Sobre o protocolo de morte encefálica, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a que admite exame clínico único por um só médico: a determinação exige dois exames clínicos realizados por médicos diferentes, com intervalo mínimo definido por faixa etária, sendo um deles capacitado especificamente para essa finalidade. É correto que o teste de apneia é obrigatório e precisa documentar ausência de movimento respiratório com elevação adequada da pressão parcial de gás carbônico. Também é verdadeiro que se exige exame complementar demonstrando ausência de atividade elétrica, metabólica ou de fluxo sanguíneo cerebral. Afastar hipotermia e intoxicação é pré-requisito. E a causa do coma precisa ser conhecida e irreversível.
Homem, 24 anos, com morte encefálica confirmada após trauma craniano, mantido em unidade de terapia intensiva enquanto a família autoriza a doação de órgãos. Apresenta PA 78/44 mmHg, FC 118 bpm, diurese de 500 mL/h, sódio de 158 mEq/L (VR 135–145) e temperatura de 34,9 °C. Está em ventilação mecânica com fração inspirada de 0,5 e saturação de 96%. Qual a conduta indicada para manutenção do potencial doador?
A manutenção do potencial doador exige tratar as consequências da morte encefálica, ou seja, corrigir hipovolemia e diabetes insipidus com desmopressina e reposição, reaquecer o paciente e usar vasopressor para manter a perfusão dos órgãos. Suspender o suporte inviabiliza a doação já autorizada. Restringir volume agrava a hipoperfusão renal e hepática. A hipotermia não é protetora nesse contexto e agrava coagulopatia e arritmias. Aguardar a parada cardíaca elimina a possibilidade de transplante de órgãos sólidos com boa função.
Homem, 30 anos, com traumatismo cranioencefálico grave, em coma arreativo há 24 horas, sem sedativos há 48 horas, com temperatura de 36,5 °C, PA 118/72 mmHg com noradrenalina em dose baixa e ausência de todos os reflexos de tronco em dois exames realizados por médicos distintos. A equipe prepara a realização do teste de apneia como parte do protocolo diagnóstico de morte encefálica. Qual condição confirma o teste como positivo?
O teste de apneia é considerado positivo quando não há movimentos respiratórios apesar de a pressão parcial de gás carbônico ultrapassar 55 mmHg, estímulo máximo ao centro respiratório bulbar. Desconectar por apenas dois minutos costuma ser insuficiente para atingir esse limiar. A presença de movimentos respiratórios, ainda que débeis, invalida o diagnóstico de morte encefálica. A ausência do reflexo de tosse pertence ao exame de reflexos de tronco, não ao teste de apneia. A queda pressórica durante o teste obriga a interrupção do procedimento, não confirma o resultado.
Homem, 22 anos, vítima de traumatismo cranioencefálico grave, encontra-se em coma aperceptivo, sem sedação há 48 horas, com temperatura de 36,5 °C, PA 110x70 mmHg com noradrenalina, sem distúrbio hidroeletrolítico grave. Dois exames clínicos por médicos distintos evidenciam ausência de reflexos de tronco e teste de apneia positivo. Sobre o diagnóstico de morte encefálica no Brasil, assinale a alternativa correta.
No Brasil, o protocolo exige dois exames clínicos por médicos diferentes e, obrigatoriamente, um exame complementar que demonstre ausência de perfusão, de atividade elétrica ou de atividade metabólica encefálica. Dizer que os exames clínicos concordantes dispensam o exame complementar contraria a norma vigente. O intervalo mínimo entre os exames clínicos varia conforme a faixa etária, sendo maior em crianças pequenas. O teste de apneia é positivo quando a pressão parcial de gás carbônico ultrapassa 55 mmHg sem incursões respiratórias, e não com 30 mmHg. Nenhum dos exames pode ser realizado por médico da equipe de captação ou de transplante, justamente para evitar conflito de interesse.
Homem, 34 anos, internado em terapia intensiva após traumatismo cranioencefálico grave há 3 dias, evolui com Glasgow 3, sem sedação há 48 horas. PA 118x70 mmHg com noradrenalina em dose baixa, T 36,2 °C, sódio 148 mEq/L. Exame: pupilas fixas e midriáticas, ausência de reflexos de tronco, teste de apneia positivo. Realizados dois exames clínicos por médicos distintos, com intervalo adequado. Sobre a determinação de morte encefálica, é correto afirmar que:
A Resolução do Conselho Federal de Medicina exige, além de dois exames clínicos realizados por médicos diferentes e capacitados, com intervalo conforme a faixa etária, e do teste de apneia, um exame complementar que comprove ausência de atividade elétrica, de atividade metabólica ou de perfusão sanguínea encefálica. Dispensar o exame complementar é incorreto no Brasil. Nenhum dos médicos que determinam a morte encefálica pode integrar a equipe de transplante. A determinação da morte encefálica é diagnóstico médico e não depende de autorização familiar, que é exigida para a doação de órgãos. Drogas vasoativas não invalidam o protocolo, e o pré-requisito é temperatura corporal acima de trinta e cinco graus, além de estabilidade hemodinâmica e exclusão de distúrbios graves.
Homem, 22 anos, vítima de traumatismo cranioencefálico grave, encontra-se em coma aperceptivo, sem sedação há 48 horas, com temperatura de 36,5 °C, PA 110x70 mmHg com noradrenalina, sem distúrbio hidroeletrolítico grave. Dois exames clínicos por médicos distintos evidenciam ausência de reflexos de tronco e teste de apneia positivo. Sobre o diagnóstico de morte encefálica no Brasil, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmativa incorreta é a que dispensa o exame complementar diante de dois exames clínicos concordantes: no Brasil, o protocolo exige obrigatoriamente um exame que demonstre ausência de perfusão, de atividade elétrica ou de atividade metabólica encefálica. A obrigatoriedade desse exame está corretamente enunciada na outra alternativa. A variação do intervalo entre os exames clínicos conforme a faixa etária é verdadeira. O teste de apneia positivo com pressão parcial de gás carbônico acima de 55 mmHg sem incursões respiratórias está correto. A vedação de que médicos das equipes de captação e transplante participem também é regra vigente.
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As quatro portas: lesão encefálica de causa conhecida e irreversível, ausência de fatores tratáveis confundidores, seis horas de observação — vinte e quatro na encefalopatia hipóxico-isquêmica, contadas após a parada ou o reaquecimento —, e o piso de temperatura acima de 35 °C, saturação acima de 94% e pressão sistólica de ao menos 100 mmHg ou média de ao menos 65 mmHg. Depois: dois exames clínicos por médicos diferentes, teste de apneia uma vez só com PaCO2 final acima de 55 mmHg, e um exame complementar que prove ausência de perfusão, de metabolismo ou de atividade elétrica.
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A frase que contraria a aula: a determinação de morte encefálica não pertence ao processo de doação — faz-se em todo paciente em coma não perceptivo e apneia, independentemente de ser doador, e a notificação à central estadual é disparada pelo diagnóstico, não pela autorização da família. E os dois lugares onde a régua se parte: os dois anos exatos, que o artigo deixa fora das duas faixas e o manual recolhe na faixa de uma hora; e o PaCO2 de exatamente 55 mmHg, que depois do apostilamento não é positivo nem inconclusivo, enquanto a regra de interrupção vizinha continua escrita com 56.
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