Outras Especialidades › Neurologia e Neurocirurgia
Trauma raquimedular
Imobilização, indicação cirúrgica e tempo de intervenção
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem, 45 anos, vítima de acidente automobilístico há 30 minutos, apresenta lesão medular completa em nível T4 confirmada ao exame. Após reanimação inicial, encontra-se com PA 90/60 mmHg e FC 55 bpm. Ao exame neurológico detalhado observa-se paralisia flácida, arreflexia e ausência do reflexo bulbocavernoso abaixo da lesão. A equipe questiona se já é possível determinar em definitivo a extensão do prognóstico neurológico. Qual a interpretação correta deste achado semiológico?
Como esse tema cai
O vão que este capítulo preenche é medido, e a medida é literal. Nos 898 capítulos do acervo, nenhum traz a palavra raquimedular no tema. A apostila de Trauma tem nove capítulos — atendimento inicial, tórax, choque hemorrágico, crânio, abdome fechado, via aérea, pelve, abdome penetrante e pescoço — e nenhum é da coluna. Esta apostila tem sete capítulos e nenhum é medular. O único capítulo do acervo cujo tema contém a palavra medular é o de emergências oncológicas, e ali a compressão é metastática, não traumática.
É de lá que vem a primeira cessão. Compressão medular maligna — a que se apresenta como dor nas costas que piora deitado, em paciente com câncer conhecido, e que se trata com corticoide e radioterapia — pertence ao capítulo de emergências oncológicas e não se repete aqui. A síndrome de cauda equina por hérnia de disco, com anestesia em sela e retenção urinária sem trauma, é do capítulo de lombalgia e hérnia de disco. A comparação entre os quatro tipos de choque, com o neurogênico como um deles, é do capítulo de classificação dos choques. E o colar cervical como etapa da via aérea, com a manobra que não estende o pescoço, é do capítulo de manejo de via aérea no trauma.
O que fica é a fase aguda do trauma da coluna, da rua ao centro cirúrgico: o que decide restringir o movimento da coluna, o que decide tomografar, o que decide operar, o que decide o prazo, e o exame neurológico que transforma um monte de achados numa letra. É também o capítulo em que dois documentos brasileiros, escritos para a mesma decisão e a poucos quilômetros um do outro, trazem listas diferentes de critérios — e onde a divergência entre eles vale mais que a memorização de qualquer uma das duas listas.
Uma advertência de leitura, porque ela organiza tudo o que vem: neste tema o número maior é o que menos decide sozinho. O escore motor vai a cem pontos e não separa lesão completa de incompleta; quem separa é um sim ou não colhido nos últimos segmentos sacrais. Quem estuda pela soma erra a letra, e é pela letra que a prova pergunta.
O que muda decisão
O número que ninguém tem, e os dois que não fecham
A frase que abre qualquer discussão epidemiológica do tema está escrita, com todas as letras, num artigo brasileiro de 2008: "a incidência de lesão medular traumática no Brasil é desconhecida, pois esta condição não é sujeita à notificação". Não é modéstia de autor. É a consequência de o agravo não constar da lista de notificação compulsória, o que deixa o país sem numerador e obriga todo mundo a estimar.
As estimativas existem, e é aí que a coisa fica instrutiva. O mesmo artigo de 2008 escreve duas: "estima-se que ocorram a cada ano no país mais de 10.000 novos casos" e "o índice médio esteja por volta de 71 novos casos por milhão de habitantes", contra "por volta de 40 novos casos por um milhão de habitantes" na maioria dos outros países. Um protocolo clínico estadual de 2025, citando uma série de 2010, é mais preciso e escreve "942 casos novos por mês e 11.304 casos novos por ano".
Os dois números vêm da mesma literatura e não fecham. Onze mil trezentos e quatro casos divididos pela população do censo de 2010, de 190.755.799 pessoas, dão 59,3 por milhão ao ano; divididos pela população do censo de 2022, de 203.080.756, dão 55,7. O denominador menor é o que produz a taxa maior, então 59,3 é o teto desse caminho — e o teto fica abaixo do piso do outro caminho, que é 71. Para chegar a 71 por milhão seriam necessários 13.544 casos em 2010 ou 14.419 em 2022, um quinto a mais do que o absoluto que o próprio protocolo publica.
O terceiro caminho não restringe nada. A média internacional de 40 por milhão daria 7.630 casos em 2010 e 8.123 em 2022, abaixo dos dois anteriores; ela só repete, em outra unidade, o que os dois já diziam — que o Brasil está acima da média mundial. Serve de referência, não de conferência. O que se leva para a prova é a ordem de grandeza, algo entre dez e quinze mil casos por ano, e a frase sobre a ausência de notificação, que é o que explica por que os números discordam.
As causas também discordam, e vale ver por quê. A série paulista de 2008 encontrou quedas em 40%, acidentes automobilísticos em 25% e queda de laje em 23%; a estimativa nacional de 2010 traz acidentes de trânsito em 41,7%, arma de fogo em 26,9%, queda de altura em 14,8% e mergulho em água rasa em 9,3%. Isso não é erro de um dos dois: é rótulo de coluna. Uma coluna diz "causas nesta série de um hospital"; a outra diz "causas nesta estimativa nacional". Denominadores diferentes produzem primeiros colocados diferentes, e quem tenta reconciliá-los como se fossem a mesma tabela vai concluir que alguém errou.
E, no que muda conduta, os dois concordam sem exceção: predomínio masculino esmagador (86% na série, 80,6% na estimativa), adulto jovem, trauma contuso de alta energia como mecanismo dominante, e a necessidade de separar o segmento cervical do toracolombar porque eles não se examinam nem se imobilizam do mesmo jeito. A divergência está inteira nos números memorizáveis; a concordância está inteira no que se faz com o doente.
A régua que decide o colar — e o preço que ela cobra
Duas listas brasileiras decidem a mesma coisa, e não são a mesma lista. O protocolo de restrição de movimento de coluna de um serviço municipal de atendimento móvel, de 2023, agrupa os critérios em dois is — instável na avaliação primária, idade acima de 65 anos — e seis dês: déficit do nível de consciência, déficit sensitivo ou motor, dor, deformidade, distração e dinâmica do trauma. O fluxograma do protocolo estadual de 2025 usa cinco critérios para a decisão de tomografar a coluna cervical: dor, déficit, distração, intoxicação e limitação de amplitude de movimento.
As diferenças não são cosméticas. Idade acima de 65 anos é critério isolado e suficiente numa lista e não aparece na outra. Intoxicação é item próprio numa e fica subsumida em déficit do nível de consciência na outra. E há um item que existe só na lista pré-hospitalar, porque só faz sentido na rua: dinâmica do trauma, isto é, o mecanismo. Quem decorou uma das duas listas e encontra a outra no enunciado vai procurar um critério que não está lá.
Há também uma regra que as duas assinam e que a prova adora: em trauma penetrante isolado não se restringe a coluna. A vítima de ferimento por arma branca ou por projétil, sem trauma contuso associado, é transportada confortavelmente na maca, sem dispositivo de restrição. A justificativa é aritmética antes de ser fisiológica: a lesão instável que a restrição pretende proteger praticamente não ocorre nesse mecanismo, e o dispositivo atrasa o que de fato mata, que é o sangramento.
O nome do procedimento mudou, e a mudança carrega a evidência. Saiu "imobilização" e entrou restrição de movimento de coluna, porque, nas palavras do protocolo, "o uso da prancha rígida não reduz a movimentação da coluna vertebral". No mesmo movimento, o colete de extricação foi aposentado: "não é mais indicado, pois leva tempo para ser colocado e produz a falsa sensação de imobilização". Duas frases que valem por um capítulo inteiro de raciocínio: o dispositivo que não faz o que promete não é neutro, é custo puro.
E o custo está declarado, com números. O mesmo documento escreve que "as lesões cervicais são relativamente raras (2,0 a 4,0%) e que daqueles pacientes com uma fratura de coluna cervical, somente 20,0% terão lesão medular". Multiplicando os dois: três em cada cem traumatizados contusos têm fratura cervical, e um em cada cinco desses tem lesão medular — seis em cada mil. Restringir todo mundo que preenche critério significa restringir 994 pessoas sem lesão medular para não perder as seis que a têm.
É o lugar clássico em que o fator esconde a fração. "Um em cada cinco" soa altíssimo e é verdade; o que a frase não diz é que esse um em cinco se aplica a um subgrupo que já é de três em cem. E a restrição não é inócua: o protocolo lista dor, lesão por pressão, broncoaspiração, dificuldade de manejo da via aérea, mais exames radiológicos, mais tempo de internação e aumento da pressão intracraniana de cerca de 4,5 mmHg. Esse último número é o que transforma o colar de gesto inócuo em decisão com contrapartida no doente com traumatismo de crânio associado.
A letra, o número e a metade
O exame neurológico do trauma raquimedular tem um formato fixo, e é esse formato que a prova cobra. Dez grupos musculares de cada lado, graduados de zero a cinco: flexores do cotovelo, extensores do punho, extensores do cotovelo, flexores dos dedos, abdutores dos dedos, flexores do quadril, extensores do joelho, dorsiflexores do tornozelo, extensores do hálux e flexores plantares. Dez grupos, dois lados, cinco pontos cada: o escore motor total vai a cem.
A escala de deficiência tem cinco graus, e cada um se decide num lugar diferente. O grau A é a lesão completa: nenhuma função sensitiva ou motora preservada nos segmentos sacrais mais baixos. O grau B é sensitivo incompleto: há sensibilidade abaixo do nível neurológico, inclusive nos segmentos sacrais, e não há função motora. O grau C é motor incompleto com mais da metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico com força menor que três. O grau D é motor incompleto com pelo menos metade desses músculos em força três ou mais. O grau E é o exame normal.
A fronteira entre os dois graus motores incompletos é uma conta, e vale segui-la em três pontos de uma mesma rampa. Num doente com dez músculos-chave abaixo do nível: quatro deles em força três ou mais dá grau C; cinco dá grau D; seis dá grau D. O músculo que sobe de força dois para força três move o escore motor total em um ponto em cem e vira a letra. Não há nada de biológico acontecendo em quatro vírgula cinco músculos; o corte da classificação está exatamente onde a reta cruza a metade, e a letra muda porque a conta cruzou o meio, não porque a medula mudou de estado.
Daí sai o contraponto mais útil do capítulo: o maior número do tema é o que menos decide sozinho. O escore motor vai a cem e não responde a pergunta que a prova faz primeiro, que é se a lesão é completa ou incompleta. Quem responde é a preservação sacral — sensibilidade nos últimos segmentos sacrais ou contração anal voluntária. Um sim ou não, colhido no lugar mais desconfortável do exame, decide o que uma soma de cem pontos não decide; e um doente com escore motor alto pode ser classificado como lesão completa se esse sim ou não for não.
Sobra uma discordância aparente que não é erro, é rótulo de coluna. Os cem pontos contam vinte músculos-chave, dez de cada lado, sempre os mesmos. A regra da metade conta apenas os músculos-chave abaixo do nível neurológico, e esse número muda com o nível: numa lesão cervical alta são quase todos, numa lesão torácica baixa são poucos. As duas contas usam a expressão músculos-chave e não usam o mesmo denominador. Quem lê como se fosse a mesma tabela conclui que a metade de cem é cinquenta pontos — e não é nada disso.
Por isso o exame se escreve numa direção e se confere na outra. Escreve-se de cima para baixo, do cotovelo ao pé, porque é assim que se acha o nível. Confere-se de baixo para cima, começando pelos segmentos sacrais, porque é ali que está a chave que separa completa de incompleta, e essa chave fica fora da pilha que soma cem.
O mesmo movimento parando em três lugares
O trauma de coluna não muda com a idade; o que muda é a coluna que ele encontra. A mesma extensão do pescoço que num adulto jovem produz uma luxação no meio da coluna cervical, numa criança para lá em cima, na junção com o crânio, e numa pessoa idosa não quebra osso nenhum. Três paradas do mesmo movimento, com imagem, exame e conduta diferentes em cada uma — e a prova costuma dar a idade no primeiro período do enunciado justamente porque ela já anuncia o padrão.
A criança pequena tem a cabeça grande em relação ao corpo e as articulações entre o crânio e as primeiras vértebras mais horizontalizadas, o que troca a rotação por deslizamento. O protocolo estadual registra que a instabilidade occipitocervical é "duas vezes mais frequente em crianças que adultos, por ser a atlanto-occipital mais horizontalizada". A mesma medida radiológica muda de corte com a idade: a distância do topo do odontoide à base do crânio é anormal acima de 10 mm em crianças e acima de 5 mm em adultos. Um valor de 7 mm é normal numa criança e patológico num adulto, com a mesma régua e o mesmo aparelho.
É também na criança que aparece a entidade que mais atrapalha o raciocínio de quem confia na imagem: a lesão medular sem alteração radiológica, chamada pela sigla SCIWORA. O protocolo estadual escreve que ela "representa uma entidade comum no Brasil e há pouca evidência científica que norteie seu tratamento". A coluna elástica da criança se distende e volta ao lugar; a medula, que não é elástica, não volta. Tomografia normal com déficit presente não encerra a investigação — manda pedir ressonância.
O adulto jovem quebra no meio do pescoço. É o segmento subaxial, com fratura-luxação por trauma de alta energia, e é o padrão que a classificação morfológica moderna descreve por tipo de lesão óssea e ligamentar somado a um modificador neurológico: intacto, déficit transitório, sintomas radiculares, lesão medular incompleta, lesão medular completa, ou não examinável. Repare que a classificação da imagem já carrega um campo para o exame — a própria régua reconhece que não se basta.
A pessoa idosa não precisa quebrar nada. Basta a extensão do pescoço sobre um canal já estreitado pelos anos: é a síndrome centromedular traumática, que o protocolo descreve como decorrente de "um trauma em hiperextensão em uma coluna predisponente, canal cervical estreito". A tomografia pode não mostrar fratura nenhuma, e o doente chega com as mãos piores que as pernas.
Um dado amarra os três painéis e é o tipo de número que a prova gosta. A fratura da transição entre o pescoço e o tórax corresponde a 5% das fraturas da coluna vertebral, e 80% delas vêm com lesão neurológica. Multiplicando, quatro em cada cem fraturas de coluna são dessa transição e trazem déficit. O oitenta por cento assusta sozinho e engana: ele se aplica a uma fatia de uma em vinte. É o mesmo mecanismo aritmético do colar, invertido — ali o fator grande escondia um denominador pequeno; aqui ele avisa que a fratura mais rara é justamente a que mais frequentemente vem acompanhada.
Duas réguas que não competem: a que decide operar e a que decide quando
Duas perguntas cirúrgicas chegam juntas e saem de instrumentos diferentes: se opera, e quando opera. Confundi-las é o erro mais cobrado do tema, e é fácil de cometer porque as duas respostas vêm do mesmo doente e da mesma pasta de exames. Vale desenhá-las como duas réguas empilhadas, com a certeza de que os traços de uma não coincidem com os da outra.
A régua que decide se opera lê a imagem. Ela pergunta se há instabilidade da coluna e se há medula comprimida, e responde com operar ou não operar. É a régua da morfologia: o traço da fratura, a integridade dos ligamentos, o alinhamento, a redução do canal. Um doente sem déficit nenhum pode ter indicação cirúrgica plena, porque a instabilidade sozinha basta.
A régua que decide quando lê o exame neurológico e, sobretudo, a trajetória dele. O protocolo estadual escreve os prazos como indicadores de qualidade, e é a lista mais clara que existe em português: déficit completo ou parcial com compressão na tomografia, ou doente sem déficit que passa a ter déficit dentro do hospital, operam em até 24 horas, chamado ali de urgência absoluta; doente sem déficit neurológico opera em até 4 dias, urgência relativa. Para o ferimento por projétil de arma de fogo o mesmo documento abre uma terceira janela: "se o déficit é estável aguardamos 10 a 14 dias para realizar o procedimento; se o déficit está em piora a indicação é de tratamento na urgência".
A diretriz internacional de 2024 sustenta a janela das 24 horas com força: "recomendamos que a cirurgia precoce seja oferecida como opção para pacientes adultos com lesão medular aguda, independentemente do nível", com qualidade de evidência moderada e recomendação forte, e com precoce definido como descompressão em até 24 horas. No mesmo documento, a pergunta seguinte — se valeria operar ainda mais cedo — recebe um não-resposta honesto: uma recomendação para cirurgia ultraprecoce não pôde ser feita, por amostras pequenas e por cada estudo definir ultraprecoce de um jeito.
O ponto que a prova cobra é que os pontilhados entre as duas réguas não se correspondem. Compressão sem déficit tem indicação e vai para o relógio lento. Déficit sem compressão não tem o que descomprimir, e o relógio fica sem o que cronometrar — o tratamento ali é hemodinâmico e de suporte, não cirúrgico. E quem começa sem déficit e piora dentro do hospital troca de relógio sem trocar de indicação: a operação já estava indicada; o que mudou foi o prazo. Enunciado que descreve piora progressiva está pedindo o relógio, não a indicação.
O choque que não taquicardiza e o déficit que apaga o sinal
Duas palavras parecidas nomeiam coisas diferentes, e a prova sabe disso. Choque medular é fenômeno neurológico: a perda transitória de toda atividade reflexa abaixo da lesão, com flacidez e arreflexia, que se resolve em dias e cujo fim é anunciado pelo retorno dos reflexos mais baixos. Choque neurogênico é fenômeno circulatório: a perda do tônus simpático nas lesões acima do sexto segmento torácico, que produz hipotensão com bradicardia e pele quente e seca, porque falta a vasoconstrição e falta a aceleração cardíaca compensatória. Um é reflexo, o outro é pressão; um se resolve sozinho, o outro se trata.
E aqui mora a armadilha mais cara do tema. A bradicardia com hipotensão num politraumatizado é bonita de reconhecer e péssima de confiar. A diretriz de 2024 escreve que a hipotensão nesses doentes "pode resultar de hemorragia concomitante e choque neurogênico" e que, "qualquer que seja a causa, a hipotensão é provavelmente deletéria". A frequência cardíaca baixa não exclui sangramento; ela apenas remove o sinal pelo qual o sangramento costuma se anunciar. Diante de hipotensão em quem tem lesão medular alta, procura-se hemorragia com a mesma agressividade de sempre, e a explicação neurogênica é diagnóstico de exclusão, não de primeira leitura.
O mecanismo se repete de forma ainda mais cruel um andar abaixo. Uma lesão com nível sensitivo torácico abole a dor abdominal. O doente com uma víscera rota não refere dor, não faz defesa e não tem descompressão dolorosa, porque a via que levaria essa informação foi interrompida pelo próprio trauma que motiva toda a atenção. O déficit apaga exatamente o sinal que diagnosticaria a emergência abdominal — e por isso, no doente com lesão medular, a decisão sobre o abdome se toma por imagem e por mecanismo, nunca por exame físico. É a mesma lógica pela qual o protocolo estadual manda reconstruir a coluna toracolombar a partir da tomografia de tórax, abdome e pelve que já foi feita: quando o exame clínico não pode falar, a imagem assume.
A pressão é o outro tratamento agudo, e é onde os dois documentos divergem em número sem divergir em conduta. O protocolo estadual de 2025 escreve "manter PAM entre 85 e 90 mmHg nos primeiros 7 dias do trauma" e "correção agressiva da hipotensão, evitando pressão sistólica abaixo de 90". A diretriz internacional de 2024 sugere elevar a pressão arterial média "para pelo menos 75 a 80 e não mais que 90 a 95", por 3 a 7 dias, e rotula as duas recomendações com qualidade de evidência muito baixa e força fraca.
As duas faixas não se contradizem: a faixa estreita mora dentro da larga. Três pontos mostram como isso funciona na prática. Uma pressão média de 80 está dentro da faixa nova e abaixo da antiga; 87 está dentro das duas; 93 está dentro da nova e acima da antiga. O que mudou de um documento para o outro não foi a fisiologia, foi a largura do intervalo — e a largura é a confiança. Nada acontece com a medula ao cruzar 84,9 mmHg; o corte estreito é uma escolha de protocolo, e o documento internacional é honesto ao dizer que a evidência por trás dele é muito baixa. O que muda conduta é o mesmo nos dois: monitorizar, não deixar hipotenso, manter por vários dias, em unidade de terapia intensiva.
O mais brando é o que carrega a consequência mais pesada
A hierarquia intuitiva do trauma diz que quanto pior a imagem, pior o doente. No trauma raquimedular ela se inverte num ponto específico, e é justamente esse ponto que a prova escolhe. A síndrome centromedular traumática nasce do mecanismo mais banal que existe: uma queda da própria altura, uma batida de carro em baixa velocidade, o pescoço que estende por um instante numa coluna que já tinha o canal estreitado pela idade. Frequentemente não há fratura, não há luxação, e a tomografia sai limpa.
O déficit, porém, é o que mais custa ao doente. A definição internacional é literal: lesão medular incompleta da região central do cordão cervical, que se apresenta com comprometimento maior nos membros superiores do que nos inferiores. O doente anda e não abotoa a camisa. Recupera a marcha e não recupera a preensão. Na conta do que uma pessoa perde, a mão pesa mais que a perna, e é a mão que fica.
E é exatamente aqui que a diretriz é mais fraca. Para a fratura-luxação instável a recomendação é forte; para a síndrome centromedular sem instabilidade, a redação de 2017 é "sugerimos que a cirurgia precoce seja considerada como opção terapêutica em pacientes adultos com síndrome centromedular traumática", com qualidade de evidência baixa. Sugerir e considerar são as palavras do consenso frouxo. Ou seja: onde a imagem assusta, o caminho é consensual; onde a imagem tranquiliza, o caminho é incerto e o prognóstico funcional é o que mais dói.
A mesma inversão vale para a criança com lesão medular sem alteração radiológica. Imagem normal, déficit real, e um documento oficial brasileiro admitindo que há "pouca evidência científica que norteie seu tratamento". Quem lê a tomografia limpa como alta está lendo o exame que não faz o diagnóstico. Nos dois casos — o idoso e a criança — a régua da imagem devolve um resultado tranquilizador e a régua do exame neurológico devolve o oposto; e é a segunda que governa a internação, a monitorização da pressão e o pedido de ressonância.
As três réguas, lado a lado
Três tabelas cobrem a maior parte dos enunciados: a que separa o que cada régua lê e o que cada régua decide, a que fecha a escala de deficiência mostrando onde cada letra se decide, e a que reúne os prazos cirúrgicos publicados em português. A ordem de leitura importa mais que a memorização: mecanismo e idade primeiro, exame neurológico depois, imagem por último — a imagem confirma e classifica, mas não é ela que descobre o déficit.
- 1Ler o mecanismo antes de tudo. Trauma penetrante isolado não recebe restrição de movimento de coluna; trauma contuso entra na régua dos critérios.
- 2Aplicar a régua da restrição. Instabilidade na avaliação primária ou idade acima de 65 anos já indicam; senão, procurar déficit de consciência, déficit sensitivo ou motor, dor, deformidade, distração e a dinâmica do trauma.
- 3Fazer o exame neurológico completo depois da estabilização, não antes. Dez grupos musculares de cada lado, graduados de zero a cinco, e o nível sensitivo.
- 4Conferir a preservação sacral antes de dizer a letra. Sensibilidade nos últimos segmentos sacrais ou contração anal voluntária separam lesão completa de incompleta, e nenhum escore substitui esse passo.
- 5Contar os músculos-chave abaixo do nível para separar os dois graus motores incompletos: mais da metade abaixo de força três é o grau C; metade ou mais em força três ou acima é o grau D.
- 6Pedir tomografia da coluna cervical em quem está consciente e sintomático; se não houver tomógrafo, radiografia em três incidências complementada por tomografia das áreas suspeitas.
- 7Pedir ressonância quando houver déficit com tomografia normal — é o cenário da lesão medular sem alteração radiológica e o da síndrome centromedular.
- 8Separar as duas perguntas cirúrgicas. A imagem responde se opera; o exame neurológico e a sua trajetória respondem quando.
- 9Manter a pressão arterial média elevada por vários dias em unidade de terapia intensiva, e procurar hemorragia em todo hipotenso, inclusive no bradicárdico.
Três réguas, três entradas, três saídas
| Régua | O que ela lê | O que ela decide | O que ela não decide |
|---|---|---|---|
| Restrição de movimento de coluna | Mecanismo, idade, consciência, dor, deformidade, déficit, distração | Se o doente é transportado e avaliado com restrição | Não diz se há fratura nem se há lesão medular |
| Indicação cirúrgica | Tomografia e ressonância: instabilidade e compressão da medula | Se opera | Não define o prazo, nem o prognóstico neurológico |
| Relógio cirúrgico | Exame neurológico e a trajetória dele nas primeiras horas | Quando opera: agora, em 24 horas, em 4 dias, em 10 a 14 dias | Não cria indicação onde a imagem não mostrou compressão nem instabilidade |
| Escala de deficiência | Dez grupos musculares por lado e a preservação sacral | A letra, o prognóstico e a linguagem comum entre equipes | Não indica cirurgia nem define o prazo |
A escala de deficiência: onde cada grau se decide
| Grau | Critério | Onde se olha | Pegadinha frequente |
|---|---|---|---|
| Completa | Nenhuma função sensitiva ou motora nos segmentos sacrais mais baixos | Sensibilidade perianal e contração anal voluntária | Escore motor alto não impede esta classificação |
| Sensitivo incompleto | Sensibilidade preservada abaixo do nível, inclusive sacral, sem função motora | Nível sensitivo e segmentos sacrais | Confundir com o grau seguinte por achar movimento reflexo |
| Motor incompleto, pior | Mais da metade dos músculos-chave abaixo do nível com força menor que três | Contagem dos músculos abaixo do nível neurológico | Usar metade de cem pontos como se fosse a metade dos músculos |
| Motor incompleto, melhor | Pelo menos metade dos músculos-chave abaixo do nível com força três ou mais | Mesma contagem, do outro lado da metade | Um único músculo que sobe de dois para três muda a letra |
| Normal | Sensibilidade e força normais em todos os segmentos | Exame completo | Reflexos anormais isolados não impedem esta classificação |
Os relógios do mesmo bisturi
| Situação | Prazo publicado | Origem |
|---|---|---|
| Déficit completo ou parcial com compressão na tomografia | Até 24 horas, urgência absoluta | Protocolo clínico estadual, 2025 |
| Sem déficit que passa a ter déficit no hospital | Até 24 horas, urgência absoluta | Protocolo clínico estadual, 2025 |
| Sem déficit neurológico | Até 4 dias, urgência relativa | Protocolo clínico estadual, 2025 |
| Ferimento por projétil com déficit estável | De 10 a 14 dias | Protocolo clínico estadual, 2025 |
| Ferimento por projétil com déficit em piora | Urgência | Protocolo clínico estadual, 2025 |
| Lesão medular aguda, qualquer nível | Cirurgia precoce, definida como até 24 horas, oferecida como opção | Diretriz internacional, 2024, recomendação forte |
| Cirurgia mais precoce que 24 horas | Sem recomendação possível | Diretriz internacional, 2024 |
Os prazos da tabela dos relógios foram publicados como indicadores de qualidade assistencial, não como recomendação com grau de evidência: o documento estadual mede a proporção de doentes operados dentro de cada janela. Já a janela das 24 horas da diretriz internacional tem recomendação forte com qualidade de evidência moderada — a única do tema com esse par.
A régua da restrição de movimento de coluna e a régua da tomografia cervical usam listas parecidas e diferentes. Idade acima de 65 anos aparece só na primeira; limitação de amplitude de movimento aparece só na segunda. Enunciado que dá a idade como único achado positivo está testando a primeira lista.
As recomendações sobre pressão arterial média das duas fontes têm força e qualidade declaradas de forma muito diferente: o documento internacional rotula as suas como fracas e de qualidade muito baixa, e o documento estadual apresenta a sua sem graduação, numa lista de terapia aguda cujas recomendações estão marcadas como classe três.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Manter a pressão arterial média entre 85 e 90 mmHg nos primeiros 7 dias do trauma, com correção agressiva da hipotensão e sem deixar a sistólica abaixo de 90.
Protocolo clínico estadual de traumatismo raquimedular, versão 2025 (Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais)
Sugerir a elevação da pressão arterial média para pelo menos 75 a 80 mmHg e não mais que 90 a 95 mmHg, por 3 a 7 dias, com qualidade de evidência muito baixa e força de recomendação fraca.
Diretriz de prática clínica sobre momento da cirurgia e manejo hemodinâmico da lesão medular aguda, Global Spine Journal, 2024
Na prova
A banca que quer um número único e memorizável cobra a faixa estreita de 85 a 90 mmHg por 7 dias, e o enunciado costuma vir com um doente já internado e uma pressão média oscilando. A banca que quer raciocínio dá uma pressão média de 80 ou de 93 e pergunta se está adequada — nesse caso o recorte é o intervalo largo, e a resposta reconhece que a faixa estreita mora dentro da larga. Sinal de qual recorte está em jogo: se o enunciado cita grau de evidência ou força de recomendação, está pedindo o documento internacional.
Entre as intervenções estudadas, a de maior impacto clínico até então seria a aplicação do glicocorticoide metilprednisolona — posição de revisão narrativa brasileira de 2009, que descreve o corticoide como a medida com melhor resultado documentado.
Del Bel EA, Silva CA, Mladinic M. O trauma raquimedular. Coluna/Columna. 2009;8(4)
A terapia aguda do traumatismo raquimedular consiste em monitorização cardíaca, hemodinâmica e respiratória, correção da hipotensão, manutenção da pressão arterial média, mobilização em bloco, mudança de decúbito e profilaxias — lista na qual o corticoide não figura em nenhum item.
Protocolo clínico estadual de traumatismo raquimedular, versão 2025 (Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais)
Na prova
O recorte se identifica pelo ano do cenário e pelo vocabulário. Enunciado que descreve um serviço com protocolo escrito e pergunta "qual conduta faz parte do manejo agudo" está usando a lista moderna, e ali o corticoide não entra. Enunciado que pergunta sobre a história do tratamento, sobre janela de oito horas ou sobre os ensaios clássicos está pedindo a posição antiga. O que nunca se faz é responder pela lembrança de um único artigo: a pista está em qual documento o enunciado descreve.
Dois critérios de instabilidade e idade — instável na avaliação primária e idade acima de 65 anos — somados a seis critérios clínicos: déficit do nível de consciência, déficit sensitivo ou motor, dor, deformidade, distração e dinâmica do trauma.
Protocolo de restrição de movimento de coluna vertebral do serviço de atendimento móvel de urgência de Belo Horizonte, 2023
Cinco critérios no fluxograma de decisão da suspeita de trauma raquimedular cervical: dor, déficit, distração, intoxicação e limitação de amplitude de movimento, aplicados conforme a escala de coma seja igual ou menor que 15.
Protocolo clínico estadual de traumatismo raquimedular, versão 2025 (Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais)
Na prova
As duas listas decidem coisas diferentes, e é isso que identifica o recorte: a lista pré-hospitalar decide o transporte e inclui o mecanismo e a idade, que só existem na cena; a lista hospitalar decide a tomografia e inclui intoxicação e limitação de amplitude, que só se avaliam com o doente parado. Enunciado ambientado na rua, com a equipe da ambulância, pede a primeira; enunciado na sala de emergência, com o doente já monitorizado, pede a segunda. Idade isolada como único achado só decide na primeira.
Caso resolvido
- o mecanismo, antes do número
- Mergulho em água rasa é carga axial com flexão sobre o pescoço de um adulto jovem, e o segmento que quebra nesse mecanismo é o subaxial, no meio da coluna cervical. A imagem confirmou exatamente o que o mecanismo previa, e isso importa porque no idoso o mesmo trauma teria produzido lesão central sem fratura.
- a pressão que engana
- Hipotensão com bradicardia e extremidades quentes em lesão acima do sexto segmento torácico é o quadro do choque neurogênico. Mas reconhecer o padrão não encerra a busca: hipotensão em politraumatizado continua sendo hemorragia até prova em contrário, e a frequência baixa apenas removeu o sinal que anunciaria o sangramento. Procura-se foco hemorrágico em paralelo, por imagem.
- o abdome que não vai doer
- O nível sensitivo em mamilos corresponde ao quarto segmento torácico. Todo o abdome está abaixo dele, então dor, defesa e descompressão dolorosa deixaram de existir como informação. A avaliação abdominal aqui é por imagem e por mecanismo, e um exame físico normal não vale como argumento.
- a letra, conferida de baixo para cima
- Antes de somar qualquer coisa, confere-se a preservação sacral: não há sensibilidade perianal e não há contração anal voluntária. Isso fecha a classificação em lesão completa independentemente da força preservada nos membros superiores. O escore motor deste doente é alto para os padrões de uma tetraplegia e não muda a letra.
- a régua que decide operar
- A tomografia mostra fratura-luxação com redução importante do canal: há instabilidade e há compressão. A indicação cirúrgica está posta pela imagem, e ela estaria posta mesmo que o exame neurológico fosse normal.
- a régua que decide o relógio
- Déficit neurológico presente somado a compressão documentada é a situação que o protocolo estadual chama de urgência absoluta: descompressão em até 24 horas. A diretriz internacional de 2024 sustenta a mesma janela com recomendação forte. Enquanto a cirurgia não acontece, mantém-se a pressão arterial média elevada e o doente em unidade de terapia intensiva.
Agora feche você
- Passo 1
- Nomeie o mecanismo pelo que a vinheta descreve — o queixo que bate — e diga o que ele faz com o pescoço.
- Passo 2
- Explique por que a distribuição do déficit, com mãos piores que pernas, aponta para uma região específica do cordão cervical, e nomeie a síndrome.
- Passo 3
- Diga por que a tomografia sem fratura não permite alta, e qual exame é o passo seguinte.
- Passo 4
- Compare esta paciente com o mergulhador do caso anterior quanto à força da recomendação cirúrgica, e diga qual dos dois tem a conduta mais consensual.
- Passo 5
- Aponte, entre as três réguas do capítulo, qual devolveu resultado tranquilizador e qual devolveu o oposto, e diga qual das duas governa a internação.
Onde a banca derruba
- 1Choque medular e choque neurogênico não são a mesma coisa O primeiro é a arreflexia transitória abaixo da lesão, fenômeno neurológico que se resolve em dias. O segundo é hipotensão com bradicardia por perda do tônus simpático, fenômeno circulatório que se trata. Enunciado que descreve flacidez e ausência de reflexos sem falar de pressão está falando do primeiro.
- 2Bradicardia não autoriza parar de procurar hemorragia A frequência baixa remove o sinal pelo qual o sangramento se anuncia, não o sangramento. Hipotensão em quem tem lesão medular alta continua sendo hemorragia até prova em contrário, e a explicação neurogênica é diagnóstico de exclusão.
- 3O nível sensitivo apaga o abdome Sem dor, sem defesa e sem descompressão dolorosa, o exame físico abdominal perde valor no doente com lesão medular torácica. A decisão passa a ser por mecanismo e por imagem.
- 4Trauma penetrante isolado não recebe restrição de coluna O dispositivo atrasa o tratamento do que mata nesse mecanismo, que é o sangramento, e protege contra uma instabilidade que praticamente não ocorre ali.
- 5Tomografia normal com déficit não encerra a investigação É o cenário da lesão medular sem alteração radiológica na criança e o da síndrome centromedular no idoso. O passo seguinte é a ressonância, não a alta.
- 6Prancha rígida não é sinônimo de imobilização O nome mudou para restrição de movimento de coluna porque a prancha não reduz a movimentação da coluna. Ela serve para transferir o doente, e o tempo sobre ela é dano acumulado.
- 7A letra da escala não é o escore motor Cem pontos de força não separam lesão completa de incompleta. Quem separa é a preservação sacral, e a metade que separa os dois graus motores incompletos é metade dos músculos abaixo do nível, não metade dos cem pontos.
- 8Priapismo é sinal de lesão medular, não de doença urológica Ereção persistente e indolor em politraumatizado com hipotensão e bradicardia é a mesma perda de tônus simpático que produz o choque neurogênico, e aparece em enunciado justamente para ser reconhecida como neurológica.
- 9Idade avançada é critério isolado numa das listas Na régua pré-hospitalar, mais de 65 anos indica restrição mesmo sem dor, sem déficit e sem deformidade. Quem só decorou a lista hospitalar vai procurar outro achado positivo que o enunciado não deu.
Correta: a arreflexia flácida com ausência do reflexo bulbocavernoso na fase aguda caracteriza o CHOQUE MEDULAR (spinal shock) — supressão transitória da atividade reflexa abaixo da lesão. O prognóstico definitivo (distinguir lesão completa de incompleta) só é confiável APÓS o término do choque medular, sinalizado pelo retorno do reflexo bulbocavernoso; durante a arreflexia, a extensão real da lesão não pode ser definida. Erra: justamente porque há choque medular ativo, a arreflexia não permite afirmar lesão completa definitiva. Erra: choque medular (fenômeno neurológico reflexo) não se confunde com choque neurogênico (fenômeno hemodinâmico); volume não restaura os reflexos. Erra: disreflexia autonômica é complicação tardia (crônica) de lesões acima de T6, com hipertensão paroxística — não se aplica à fase aguda hipotensa. Erra: o mecanismo traumático e o nível sensitivo bem definido apontam lesão medular, não neuropatia periférica.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem, 24 anos, vítima de mergulho em água rasa há 1 hora, trazido em prancha rígida com colar cervical. Consciente, orientado. Ao exame: tetraplegia flácida abaixo de C6, arreflexia de membros inferiores, PA 78/44 mmHg, FC 46 bpm, pele quente e seca, extremidades bem perfundidas, sem sangramentos externos ou sinais de trauma abdominal/torácico. Diurese presente. Ecofast negativo. A hipotensão persiste apesar de 1.500 mL de cristaloide. Qual é o mecanismo mais provável da instabilidade hemodinâmica deste paciente?
Correta: a combinação de hipotensão com BRADICARDIA (paradoxal), pele quente/seca e boa perfusão periférica após lesão cervical alta caracteriza choque neurogênico, por interrupção da via simpática (T1-L2) com predomínio vagal — não responde a volume e exige vasopressor. Erra: o hipovolêmico cursa com taquicardia, pele fria e vasoconstrição, e o Ecofast é negativo. Erra: contusão miocárdica não explica bradicardia com pele quente e é improvável sem trauma torácico. Erra: choque séptico não surge na 1ª hora de trauma. Erra: choque medular (spinal shock) é fenômeno NEUROLÓGICO de arreflexia transitória, distinto do choque neurogênico HEMODINÂMICO — não é a causa da hipotensão descrita.
Homem, 68 anos, aposentado, é trazido ao pronto-socorro após queda da própria altura com impacto da face no solo (mecanismo de hiperextensão cervical). Está consciente, orientado, sem perda de consciência. PA 138/84 mmHg, FC 82 bpm, FR 16 ipm, SatO2 96%. Ao exame neurológico apresenta força grau 2/5 em mãos e antebraços e grau 4/5 em membros inferiores, com maior comprometimento distal nos membros superiores; refere hipoestesia dolorosa e térmica em mãos e tronco superior, com preservação relativa da propriocepção. Reflexos osteotendinosos presentes, tônus esfincteriano preservado. TC de coluna cervical mostra espondiloartrose acentuada e estenose do canal, SEM fratura ou luxação. RM evidencia hipersinal intramedular em C4-C6. Qual é o diagnóstico sindrômico mais provável?
Correta: o quadro é clássico de síndrome medular central: idoso com canal cervical estreito por espondilose que sofre trauma em hiperextensão, sem fratura na TC, cursando com déficit motor DESPROPORCIONAL (membros superiores > inferiores, predomínio distal nas mãos), dissociação sensitiva e RM com hipersinal medular central. É a síndrome medular incompleta mais comum. A síndrome medular anterior cursa com paraplegia/tetraplegia e perda de dor/temperatura abaixo da lesão COM preservação de propriocepção/vibração (colunas posteriores), sem o padrão braços>pernas descrito. Brown-Séquard (hemissecção) dá déficit motor e proprioceptivo IPSILATERAL com perda termoalgésica CONTRALATERAL — padrão dissociado lateralizado, ausente aqui. A síndrome do cone medular localiza-se na transição toracolombar (L1-L2), com disfunção esfincteriana precoce e anestesia em sela — incompatível com lesão cervical e esfíncter preservado. A síndrome da cauda equina acomete raízes lombossacrais abaixo do cone, causando déficit flácido de membros INFERIORES, arreflexia e retenção urinária, sem comprometimento de membros superiores.
Homem de 28 anos é atendido na via pública após ferimento isolado por arma branca no flanco esquerdo, sem outro mecanismo associado. Está consciente, escala de coma 15, com pressão arterial 104 por 62 mmHg e frequência cardíaca 108 bpm, sem queixa de dor cervical e sem déficit motor ou sensitivo. Segundo os protocolos brasileiros de atendimento pré-hospitalar, qual é a conduta quanto à coluna?
Em trauma penetrante isolado não se restringe o movimento da coluna: a vítima é transportada na maca, sem dispositivo. Trata-se de razão aritmética antes de fisiológica — a lesão instável que a restrição pretende proteger praticamente não ocorre nesse mecanismo, e o dispositivo atrasa o tratamento do que de fato mata ali, que é o sangramento. Taquicardia com pressão limítrofe num ferimento de flanco pede busca de hemorragia, não colar. Some-se que a prancha rígida deixou de ser chamada de imobilização justamente porque não reduz a movimentação da coluna, e o colete de extricação foi aposentado pelo protocolo municipal por consumir tempo e produzir falsa sensação de segurança. Condicionar a restrição a um número de frequência cardíaca não corresponde a nenhum critério publicado.
Mulher de 31 anos é avaliada 12 horas após capotamento. Apresenta força grau 5 em todos os músculos-chave dos membros superiores e grau 0 em todos os músculos-chave dos membros inferiores, totalizando escore motor de 50/100. Não há sensibilidade ao toque leve ou à picada em S4–S5, percepção de pressão anal profunda nem contração anal voluntária. Qual é a classificação na escala de comprometimento da ASIA (AIS)?
O exame descreve lesão completa, AIS A, pela ausência de preservação sensitiva e motora sacral. O escore motor é 50: 50 pontos dos membros superiores e zero dos inferiores. A completude da lesão não é definida por ultrapassar metade dos pontos motores, mas pelo exame sacral, incluindo pressão anal profunda. O exame inicial pode ser classificado e deve ser repetido no acompanhamento; estar nas primeiras 24 horas não torna a classificação automaticamente indeterminada.
Homem de 42 anos sofre queda de altura e chega estável, consciente, sem déficit motor ou sensitivo. A tomografia mostra fratura da transição toracolombar com perda de altura do corpo vertebral, ruptura do complexo ligamentar posterior e recuo de fragmento para o canal. Sobre indicação e momento do tratamento cirúrgico, qual afirmação é mais adequada?
Ruptura do complexo ligamentar posterior, deformidade e comprometimento do canal são elementos relevantes para avaliar instabilidade e possível indicação de estabilização, mesmo sem déficit. O estado neurológico também pesa na decisão e na urgência, mas não é a única variável. Diretrizes sobre trauma toracolombar consideram a cirurgia precoce uma opção para reduzir permanência e complicações; a evidência neurológica é conflitante e os estudos definem “precoce” de modo heterogêneo. Portanto, não há regra universal de 24 horas nem de quatro dias para todo paciente neurologicamente íntegro. Fonte: Congress of Neurological Surgeons, guideline de trauma toracolombar, PMID 30202985.
Um protocolo brasileiro de restrição de movimento de coluna justifica seus critérios afirmando que as lesões cervicais são relativamente raras, ocorrendo em 2% a 4% das vítimas de trauma contuso, e que apenas 20% dos pacientes com fratura de coluna cervical terão lesão medular. Considerando o valor intermediário de 3% para a frequência de fratura cervical, qual é a leitura aritmética correta desses dois números?
Os dois percentuais são condicionais encadeados e se multiplicam: 3% de 100 vítimas de trauma contuso têm fratura cervical, e 20% dessas têm lesão medular, o que dá 0,6%, ou seja 6 em cada 1.000. É o exemplo canônico de fator que esconde a fração — um em cinco soa altíssimo e é verdade, mas o denominador desse um em cinco já é de três em cem. Tomar os 20% como se incidissem sobre todas as vítimas infla o risco em vinte vezes e é justamente o erro que a leitura apressada comete. Somar percentuais de populações diferentes não tem sentido aritmético. Já dizer que os números não se relacionam ignora que o segundo é declaradamente condicionado ao primeiro. Essa conta importa porque é ela que declara o preço da regra: restringem-se 994 pessoas sem lesão medular para não perder as seis que a têm.
Mulher de 74 anos cai da própria altura no banheiro e bate o queixo na pia. Chega andando com apoio, escala de coma 15, pressão 148 por 86 mmHg. Queixa-se de dor cervical e de dificuldade para abotoar a blusa e segurar objetos. Ao exame há fraqueza simétrica e acentuada das mãos, com força bem melhor nos membros inferiores. Na tomografia de coluna cervical não há fratura nem luxação, apenas redução difusa do canal por alterações degenerativas. Qual é a conduta mais adequada?
Trauma em hiperextensão sobre canal já estreito, em pessoa idosa, com comprometimento maior dos membros superiores que dos inferiores, é a síndrome centromedular traumática — o quadro em que a imagem óssea sai limpa e a medula está lesada. Tomografia normal com déficit presente não encerra a investigação nem autoriza alta: o passo seguinte é a ressonância, que mostra o sofrimento medular e o grau de estreitamento, com internação e monitorização. Radiografia dinâmica em doente com déficit agudo não acrescenta e movimenta a coluna. Cirurgia de urgência não corresponde à recomendação vigente: para a síndrome centromedular sem instabilidade a diretriz apenas sugere considerar a cirurgia precoce como opção, com qualidade de evidência baixa. Reabilitação ambulatorial adia justamente o exame que faz o diagnóstico.
Menino de 5 anos é trazido após atropelamento. Chega consciente, escala de coma 15, referindo formigamento e fraqueza nos quatro membros, com força grau 3 em membros superiores e inferiores e sem alteração esfincteriana. Na tomografia de coluna cervical, com reconstruções, não há fratura, luxação nem desalinhamento. Qual é a conduta mais adequada?
Déficit neurológico com imagem óssea normal na criança é a apresentação clássica da lesão medular sem alteração radiológica, entidade que o protocolo estadual brasileiro descreve como comum no país e com pouca evidência a orientar o tratamento. Na criança a coluna é elástica e volta ao lugar; a medula não. Por isso a conduta é manter a restrição, internar e pedir ressonância, que é o exame capaz de mostrar o sofrimento medular. Liberar pela tomografia normal é exatamente o erro que a entidade existe para alertar. Radiografia dinâmica em criança com déficit agudo movimenta a coluna sem acrescentar. Cirurgia de urgência não se indica sem compressão nem instabilidade demonstradas. Repetir a tomografia também não resolve, porque o método não avalia bem a medula em nenhum intervalo.
Homem de 24 anos é trazido 40 minutos após mergulhar em água rasa. Consciente, escala de coma 15, refere não sentir nem mover as pernas. Pressão arterial 84 por 50 mmHg, frequência cardíaca 46 bpm, extremidades quentes e secas, saturação 96% em ar ambiente. Ao exame há força preservada nos flexores do cotovelo e ausente dos flexores dos dedos para baixo, com nível sensitivo em mamilos. Na tomografia há fratura-luxação da coluna cervical média com redução importante do canal. Qual é a conduta mais adequada?
Déficit neurológico somado a compressão documentada na tomografia é a situação que o protocolo brasileiro chama de urgência absoluta, com descompressão em até 24 horas, e a diretriz internacional de 2024 sustenta a mesma janela com recomendação forte e qualidade de evidência moderada. Hipotensão com bradicardia e pele quente em lesão acima do sexto segmento torácico realmente configura choque neurogênico, mas reconhecer o padrão não autoriza deixar de procurar hemorragia: a frequência cardíaca baixa remove o sinal do sangramento, não o sangramento, e restringir volume nesse cenário é perigoso. Corticoide não figura na terapia aguda do protocolo estadual vigente. Já a janela de dez a quatorze dias é a que o mesmo protocolo reserva ao ferimento por projétil com déficit estável, não à fratura-luxação com compressão. Por fim, a ressonância é o exame de quem tem déficit com tomografia normal — aqui a tomografia já mostrou a compressão que indica a cirurgia.
Paciente de 35 anos com lesão medular por fratura de coluna torácica alta está na sala de emergência, com nível sensitivo em mamilos. Apresenta pressão arterial 78 por 44 mmHg, frequência cardíaca 44 bpm, extremidades quentes e abdome flácido e indolor à palpação. Qual é a conduta mais adequada diante da hipotensão?
Hipotensão em politraumatizado é hemorragia até prova em contrário, mesmo quando a bradicardia e a pele quente apontam para o choque neurogênico: a diretriz de 2024 registra que a hipotensão pode resultar de hemorragia e de choque neurogênico ao mesmo tempo e que, qualquer que seja a causa, ela é deletéria. Pior, o nível sensitivo em mamilos abole a dor abdominal — o abdome flácido e indolor aqui não é informação, é o sinal apagado pela própria lesão, e a avaliação passa a ser por imagem. Na prática, a conduta reúne investigar sangramento, corrigir a hipotensão e manter a pressão arterial média elevada por vários dias em terapia intensiva. Restringir volume por medo de edema medular contraria a recomendação. Atropina trata a bradicardia sintomática e não substitui a investigação, e esperar a resolução espontânea perde tempo de perfusão medular.
Homem de 33 anos com lesão medular traumática tem, ao exame, sensibilidade perianal preservada e contração anal voluntária presente. Abaixo do nível neurológico há dez músculos-chave testáveis: quatro deles têm força três ou mais e seis têm força menor que três. Qual é a classificação neurológica correta?
A preservação sacral — sensibilidade nos últimos segmentos sacrais ou contração anal voluntária — já afasta lesão completa, e o que resta é separar os dois graus motores incompletos. A conta se faz sobre os músculos-chave abaixo do nível neurológico, e não sobre os cem pontos do escore motor: com quatro de dez em força três ou mais, mais da metade está abaixo de três, e o enquadramento fica no pior dos dois graus motores. Cinco de dez em força três ou mais já deslocaria o enquadramento para o grau melhor, sem que nada tivesse mudado na medula. Ausência de função motora abaixo do nível não descreve quem tem quatro músculos com força três ou mais, e exame normal exige ausência de déficit.
Homem de 26 anos foi atingido por projétil de arma de fogo com trajeto torácico, sem lesão visceral que exija operação. Está estável, com paraplegia completa e nível sensitivo torácico inalterados desde a admissão. A tomografia mostra fragmento dentro do canal vertebral ao nível da lesão, sem instabilidade mecânica; não há fístula liquórica nem sinais de infecção. Qual é a conduta mais adequada para a coluna?
Ferimentos por arma de fogo da coluna são heterogêneos e, na maioria, tratados sem operação. Em déficit torácico completo e estável, sem instabilidade, fístula liquórica, infecção ou progressão, a presença isolada de fragmento no canal não impõe retirada nem estabelece janela fixa. Cirurgia pode ser considerada de forma individualizada diante de piora neurológica, compressão de elementos neurais em lesão incompleta potencialmente recuperável, fístula persistente, instabilidade, migração, infecção ou toxicidade. O intervalo de 10 a 14 dias descrito em textos sobre essas lesões refere-se à extensão da antibioticoprofilaxia quando o trajeto atravessa víscera oca, e não ao momento obrigatório da operação da coluna. Fontes: Protocolo Clínico FHEMIG PC-23, Traumatismo Raquimedular (2020); Santangelo et al., Spine Journal, 2024, PMID 38740190; Sankhyan et al., systematic review, 2025.
Homem de 38 anos sofre trauma contuso e realiza tomografia multidetectores da coluna cervical. No corte sagital mediano, o intervalo básio-dental — do ponto mais inferior do básio ao ponto mais próximo da face superior do dente do áxis — mede 7 mm. Como interpretar essa medida?
Na tomografia multidetectores de adultos, o estudo de referência encontrou intervalo básio-dental médio de 5,7 mm e 95% dos valores abaixo de 8,5 mm. Portanto, 7 mm está dentro da faixa proposta como normal. O antigo corte de 12 mm deriva de radiografias simples; o corte de 5 mm não é o limite superior validado para BDI na TC. A formulação pediátrica anterior foi removida porque a ossificação incompleta do dente do áxis torna inadequado transpor esse parâmetro ósseo sem definição específica. Fonte: Rojas et al. AJNR. 2007;28:1819-1823. PMID 17893223.
Qual a conduta correta quanto à imobilização e à investigação por imagem no paciente com suspeita de trauma raquimedular?
A restrição do movimento da coluna deve ser mantida durante o atendimento, e a tomografia é o método de escolha para avaliar lesões ósseas, ficando a ressonância para caracterizar lesão medular, discal e ligamentar. Manter o paciente em prancha rígida por horas é prática abandonada pelo risco de lesão por pressão. A radiografia simples tem sensibilidade insuficiente e não exclui lesão em paciente com suspeita clínica.
Qual é o tratamento do choque neurogênico refratário à reposição volêmica inicial?
Após a reposição volêmica inicial criteriosa, o choque neurogênico exige vasopressor que restaure o tônus vascular perdido, e a noradrenalina é adequada por associar efeito alfa com discreto efeito beta, útil diante da bradicardia; a atropina trata a bradicardia sintomática. Insistir apenas em volume é o erro que produz edema pulmonar sem corrigir a vasoplegia. Betabloqueador agravaria justamente os dois componentes do quadro.
Qual a diferença conceitual entre choque medular e choque neurogênico?
O choque medular descreve a arreflexia e a perda transitória de todas as funções neurológicas abaixo da lesão, incluindo o reflexo bulbocavernoso, cuja recuperação marca o fim desse período; o choque neurogênico é o fenômeno circulatório de hipotensão com bradicardia por perda do tônus simpático. Tratá-los como sinônimos é um dos equívocos terminológicos mais frequentes na prova e na prática. O nível da lesão importa para o componente hemodinâmico, que ocorre sobretudo em lesões acima da região torácica média.
Em qual nível de lesão medular o choque neurogênico é esperado?
O componente hemodinâmico depende da interrupção da via simpática que emerge entre os segmentos torácicos, de modo que o choque neurogênico é esperado em lesões cervicais e torácicas altas, e a bradicardia é mais pronunciada quanto mais alta a lesão. Lesões lombares e da cauda equina não produzem esse padrão, o que é um bom parâmetro para questionar o diagnóstico. Lesões de nervo periférico não causam choque.
Paciente com lesão medular incompleta apresenta déficit motor mais acentuado nos membros superiores que nos inferiores, após trauma cervical em hiperextensão. Qual síndrome medular é a mais provável?
A síndrome centromedular acomete preferencialmente as fibras mais mediais do trato corticoespinhal, que correspondem aos membros superiores, produzindo déficit desproporcionalmente maior nos braços que nas pernas, tipicamente após hiperextensão cervical em paciente com canal estreito. A síndrome de Brown-Séquard resulta de hemissecção medular, com déficit motor e proprioceptivo ipsilateral e perda térmica e dolorosa contralateral. Reconhecer o padrão orienta o prognóstico, que é relativamente favorável nessa síndrome.
Sobre o uso de corticoide em altas doses no trauma raquimedular agudo, qual afirmativa reflete a recomendação atual?
A corticoterapia em altas doses no trauma raquimedular deixou de ser recomendada de rotina, porque os benefícios funcionais são de magnitude incerta e os estudos mostraram aumento de infecção, hiperglicemia e complicações respiratórias. Aplicá-la automaticamente nas primeiras horas é a conduta que sobreviveu por décadas com base em ensaios criticados metodologicamente. Nenhum fármaco substitui a avaliação da necessidade de descompressão e estabilização cirúrgicas.
Homem de 24 anos, vítima de queda de altura, apresenta paraplegia, pressão arterial de 80/45 mmHg, frequência cardíaca de 52 bpm, extremidades quentes e bem perfundidas, sem sangramento externo e com exame ultrassonográfico abdominal negativo. Qual o diagnóstico?
A associação de hipotensão com bradicardia e extremidades quentes e bem perfundidas em paciente com déficit neurológico após trauma raquimedular caracteriza choque neurogênico, resultado da perda do tônus simpático abaixo da lesão. O choque hemorrágico é o diferencial obrigatório e cursa com taquicardia, palidez e extremidades frias, o oposto do descrito. Reconhecer o padrão evita tanto a transfusão desnecessária quanto, mais grave, deixar de procurar uma hemorragia coexistente.
Qual é a definição de lesão medular completa segundo a escala de avaliação neurológica padronizada?
A lesão é classificada como completa quando não há preservação de função motora ou sensitiva nos segmentos sacrais mais baixos, o que se avalia pela sensibilidade perianal e pela contração voluntária do esfíncter anal — daí a importância do toque retal no exame neurológico do traumatizado. Basear a classificação apenas na ausência de movimento nos membros inferiores é o erro que ignora justamente a preservação sacral, cuja presença muda o prognóstico. Reflexos podem estar ausentes de forma transitória durante o choque medular.
Vítima de trauma com suspeita de lesão cervical, consciente, orientado, sem intoxicação, sem dor cervical na linha média, sem déficit neurológico focal e sem lesão dolorosa que distraia a atenção. Qual a conduta quanto à imagem da coluna cervical?
Regras de decisão clínica validadas permitem liberar a coluna cervical sem imagem quando o paciente está alerta e sóbrio, não tem dor na linha média posterior, não tem déficit focal e não há lesão distratora: essa é justamente a utilidade da regra, evitar radiação e custo desnecessários. Tomografar todo mundo engana pelo apelo de segurança, mas contraria a evidência e expõe sem benefício. A radiografia simples tem sensibilidade insuficiente e foi substituída pela tomografia quando há indicação de imagem, e a ressonância se reserva a déficit neurológico ou suspeita de lesão ligamentar.
Homem de 24 anos, mergulho em água rasa, chega com tetraplegia, FC 48 bpm, PA 76x42 mmHg, pele quente e seca, sem sangramento identificável. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?
A combinação de hipotensão com bradicardia e pele quente e seca é a assinatura do choque neurogênico, causado pela perda do tônus simpático em lesão acima de T6; no choque hemorrágico a resposta seria taquicardia e pele fria. O tratamento associa volume comedido a vasopressor com ação alfa, com alvo pressórico elevado para perfundir a medula lesada. Expandir agressivamente engana porque parece o reflexo correto diante de hipotensão, mas gera edema pulmonar e não corrige a vasoplegia. Importa lembrar que choque neurogênico é diagnóstico de exclusão no trauma: hemorragia precisa ser afastada.
Sobre o uso de corticoide em altas doses na lesão medular traumática aguda, qual a recomendação atual?
O protocolo de metilprednisolona em altas doses nasceu de estudos cujo desfecho primário foi negativo e cujos benefícios só apareceram em análises de subgrupo, enquanto o excesso de pneumonia, sepse e sangramento digestivo se mostrou consistente: as diretrizes atuais não recomendam o uso rotineiro. A janela de 8 horas engana porque é lembrada de cor por quem estudou o protocolo antigo, e a memorização sobrevive à mudança de recomendação. Nenhum outro corticoide o substituiu, e a prioridade real é evitar hipotensão e hipóxia, que são os insultos secundários que agravam a lesão.
Paciente com trauma raquimedular cervical apresenta força de flexão de cotovelo grau 5, extensão de punho grau 5, extensão de cotovelo grau 3 e nível sensitivo íntegro até C7. Qual o nível neurológico motor?
Pela classificação padronizada, o nível motor é o segmento mais caudal com grau 3 ou mais, contanto que todos os miótomos acima estejam em grau 5: a extensão de cotovelo, miótomo de C7, tem grau 3 e os anteriores estão normais, então o nível motor é C7. Escolher C5 engana quem para no primeiro miótomo testado e normal, e escolher C8 confunde nível sensitivo com motor, que podem não coincidir e são registrados separadamente, inclusive à direita e à esquerda. A classificação é clínica e padronizada, não depende de eletroneuromiografia na fase aguda.
Qual das seguintes situações caracteriza a chamada lesão medular sem alteração radiográfica, mais frequente em crianças?
Na criança a coluna é muito mais elástica que a medula: ligamentos e cápsulas permitem deslocamento momentâneo suficiente para lesar a medula e voltar à posição, deixando radiografia e tomografia normais. O diagnóstico é clínico e a ressonância é o exame que revela edema ou contusão medular. Achar que se trata de fratura despercebida em incidência inadequada engana porque mantém o raciocínio na busca do osso, exatamente o erro que essa entidade denuncia: neurologia alterada com osso normal não libera a coluna nem dispensa a imobilização e a ressonância.
Paciente tetraplégico por lesão em C6 há 2 meses apresenta bexiga neurogênica. Qual a estratégia de esvaziamento vesical de escolha para preservar o trato urinário superior?
O cateterismo intermitente limpo é o padrão porque esvazia a bexiga de forma completa e periódica com menos infecção sintomática e menos litíase que a sonda de demora, e associado a anticolinérgico mantém baixa a pressão de armazenamento, que é o que de fato protege rim e ureteres do refluxo. A sonda permanente engana por ser prática e evitar múltiplos procedimentos, mas o preço é infecção recorrente, cálculo e, a longo prazo, risco de neoplasia vesical. Manobras de expressão elevam a pressão vesical e são desaconselhadas, e restringir líquido concentra urina e favorece cálculo e infecção.
Mulher de 19 anos, ejetada de veículo, apresenta paraplegia com nível sensitivo em T6. No exame ISNCSCI não há sensibilidade ao toque leve ou à picada em S4-S5, pressão anal profunda nem contração anal voluntária. O reflexo bulbocavernoso está ausente. Qual afirmativa é correta sobre a classificação nesse momento?
A classificação AIS depende do exame ISNCSCI e, para distinguir lesão completa, da preservação sacral. Ausência bilateral de sensibilidade S4-S5, pressão anal profunda e contração anal voluntária define AIS A. O reflexo bulbocavernoso não é critério da escala AIS: sua ausência pode ocorrer no choque medular e tem utilidade clínica, mas não impede classificar um exame completo. A avaliação deve ser repetida porque déficits precoces podem evoluir; por isso não se deve prometer prognóstico nulo. Imagem demonstra anatomia, não substitui a classificação funcional. Fonte: International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, revisão de 2019.
Vítima de acidente com suspeita de lesão cervical alta necessita de intubação orotraqueal. Qual a técnica recomendada?
A via aérea vem antes de tudo, e ela é obtida com sequência rápida enquanto um segundo profissional mantém a cabeça alinhada com as mãos; a parte anterior do colar é aberta justamente porque ela limita a abertura da boca e piora a visualização, sendo a estabilização manual mais eficaz nesse momento. Manter o colar fechado engana por parecer mais protetor, mas transforma uma laringoscopia difícil em fracasso e hipóxia, que é o insulto secundário que mais agrava a medula. Hiperextensão é proscrita, a via nasal às cegas está praticamente abandonada e traqueostomia não é conduta de primeira linha na emergência.
Paciente com lesão medular completa em nível C5 há 3 semanas apresenta subitamente cefaleia intensa, PA 210x120 mmHg, sudorese e rubor acima da lesão, com bradicardia. Qual a primeira medida?
Trata-se de disreflexia autonômica, emergência típica de lesões acima de T6 após o choque medular: um estímulo nociceptivo abaixo da lesão dispara descarga simpática desgovernada e o barorreflexo só consegue responder com bradicardia. O tratamento começa mecanicamente — sentar para aproveitar a hipotensão ortostática, retirar compressões e esvaziar a bexiga, que é a causa na maioria dos casos. Partir direto para anti-hipertensivo endovenoso engana porque a pressão assusta, mas removida a causa a crise cede e o fármaco pode gerar hipotensão profunda. Deitar o paciente é exatamente o oposto do indicado.
Paciente vítima de acidente automobilístico apresenta, abaixo do nível da lesão, paresia e redução da propriocepção e da sensibilidade vibratória no membro inferior esquerdo, com perda de sensibilidade dolorosa e térmica no membro inferior direito. Qual a síndrome medular?
A síndrome de Brown-Séquard resulta de lesão de uma metade da medula: déficit motor e de propriocepção/vibração ipsilateral, associado a déficit de dor e temperatura contralateral abaixo da lesão. O trato corticoespinal já cruzou no bulbo; as fibras dos cordões posteriores ainda cruzarão no bulbo; o sistema espinotalâmico cruza na medula. A síndrome anterior costuma produzir déficit motor e termoalgésico bilateral, enquanto a central afeta predominantemente os membros superiores. Referência: NINDS, Brown-Sequard Syndrome.
Trabalhador de 38 anos cai de andaime e apresenta anestesia em sela, retenção urinária, perda do tônus esfincteriano anal e paresia assimétrica de membros inferiores com arreflexia. Ressonância mostra hérnia discal volumosa em L4-L5 comprimindo o saco dural. Qual a conduta?
Anestesia em sela, disfunção esfincteriana e déficit assimétrico de raízes lombossacras compõem a síndrome da cauda equina, uma das poucas emergências cirúrgicas verdadeiras da coluna: a recuperação do controle vesical e intestinal depende diretamente do tempo até a descompressão. Tratar de forma conservadora engana porque hérnia discal costuma responder a manejo clínico, e o reflexo aprendido de aguardar é justamente o que perde a janela. Bloqueio analgésico trata sintoma e mascara a evolução, e cistostomia resolve a bexiga sem resolver a compressão que está destruindo as raízes.
Qual a diferença conceitual entre choque neurogênico e choque medular no trauma raquimedular?
São fenômenos distintos que frequentemente coexistem e são confundidos: o neurogênico é hemodinâmico, com hipotensão e bradicardia por interrupção da via simpática, enquanto o medular é neurofisiológico, com flacidez e arreflexia completas abaixo da lesão, incluindo abolição do reflexo bulbocavernoso. Trocar os nomes é o erro mais comum. O retorno do reflexo bulbocavernoso marca o fim do choque medular e só a partir daí se pode classificar a lesão como completa ou incompleta com confiabilidade, o que torna a distinção prognóstica, não apenas semântica.
Sobre a retirada da prancha rígida no atendimento ao politraumatizado com suspeita de lesão de coluna, qual conduta é adequada?
A prancha é dispositivo de transporte, não de tratamento: em poucas dezenas de minutos ela já produz áreas de pressão sobre sacro e occipício, especialmente em paciente com sensibilidade abolida, além de dificultar a ventilação e o exame. A precaução de coluna se mantém com rolamento em bloco e superfície adequada, sem depender da tábua. Aguardar a liberação radiológica engana porque parece cautela, mas prolonga a exposição justamente no paciente que não sente a dor da isquemia cutânea e é o que mais desenvolve lesão por pressão.
Homem de 27 anos com fratura instável de T7 e déficit neurológico incompleto. Qual o principal argumento a favor da descompressão e estabilização cirúrgica precoce, nas primeiras 24 horas?
A cirurgia precoce na lesão medular incompleta se justifica por remover a compressão enquanto o tecido ainda é recuperável e por permitir mobilizar o paciente cedo, o que reduz pneumonia, trombose e lesão por pressão e encurta a internação. Prometer reversão completa engana porque converte um ganho estatístico de graus na escala funcional em garantia individual, e essa promessa é exatamente o que não se deve dizer à família. A cirurgia não substitui reabilitação, não previne disreflexia autonômica e o impacto sobre mortalidade não é o argumento central.
Motociclista com trauma torácico e dorsal apresenta paraplegia flácida, perda de sensibilidade dolorosa e térmica abaixo de T10, com preservação de propriocepção e sensibilidade vibratória. Qual a síndrome e o prognóstico?
A preservação isolada de propriocepção e vibração denuncia que os cordões posteriores, irrigados pelas artérias espinhais posteriores, escaparam, enquanto os dois terços anteriores, dependentes da artéria espinhal anterior, foram perdidos: daí a paralisia com dissociação sensitiva. É a síndrome incompleta de pior prognóstico, com recuperação motora útil em minoria. A síndrome de Brown-Séquard engana quem se fixa na dissociação sensitiva, mas ali ela é cruzada e unilateral, não simétrica, e o prognóstico é o melhor do grupo, com a maioria dos pacientes voltando a andar.
Homem de 45 anos com fratura de C6 e tetraplegia é admitido em unidade intensiva. Qual complicação respiratória deve ser antecipada nas primeiras 72 horas?
Lesão cervical baixa poupa parcialmente o diafragma, inervado por C3 a C5, mas elimina intercostais e abdominais: a capacidade vital cai, a tosse fica ineficaz e a secreção se acumula, e o paciente que chegou respirando pode precisar de ventilação no segundo ou terceiro dia. Por isso se monitoriza capacidade vital seriada e se investe em higiene brônquica. Embolia gordurosa engana pelo contexto de fratura, mas é fenômeno de ossos longos e pelve, não de vértebra isolada, e o edema pulmonar da lesão medular, quando ocorre, é neurogênico e não por falência ventricular esquerda.
Homem de 30 anos com fratura-luxação de T12 e paraplegia completa é internado. Sobre a profilaxia de tromboembolismo venoso, qual conduta é correta?
A lesão medular é uma das condições clínicas com maior incidência de trombose venosa profunda, pela estase da paralisia somada ao estado pró-trombótico do trauma: a profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular deve começar assim que o risco hemorrágico permitir, complementada por medidas mecânicas. Ficar apenas na compressão pneumática engana porque parece a opção segura, mas é insuficiente isoladamente nesse grupo. Filtro de cava não é profilaxia primária e se reserva a contraindicação absoluta à anticoagulação, e anticoagulação plena não é profilaxia.
Na avaliação neurológica padronizada do trauma raquimedular, qual achado define a lesão como incompleta?
O critério é a preservação sacral: sensibilidade na junção mucocutânea anal, sensação de passagem do dedo ao toque retal ou contração anal voluntária. É por isso que o toque retal faz parte do exame do paciente com suspeita de lesão medular, e não é detalhe dispensável — ele separa a lesão completa da incompleta e muda o prognóstico. A zona de preservação parcial alguns níveis abaixo da lesão engana porque parece função residual relevante, mas sem função sacral a lesão continua sendo classificada como completa. Espasticidade e priapismo são achados associados, sem valor classificatório.
Homem de 68 anos com espondilose cervical sofre queda da própria altura com hiperextensão do pescoço. Apresenta fraqueza acentuada em membros superiores, força preservada nos membros inferiores e retenção urinária. A radiografia não mostra fratura. Qual o diagnóstico?
A síndrome medular central é a lesão incompleta mais comum e tem esse perfil característico: idoso com canal já estreitado por espondilose, mecanismo de hiperextensão sem fratura, e déficit desproporcional nos membros superiores por causa da organização somatotópica do trato corticoespinhal, com as fibras dos braços mais mediais. Disfunção urinária é frequente. Pensar em lesão completa engana porque a fraqueza dos braços é impressionante, mas há preservação abaixo da lesão, o que muda inteiramente o prognóstico. Ausência de fratura na radiografia não exclui lesão medular, e a ressonância é o exame que mostra a medula.
Paciente com lesão medular completa em T4 há 6 semanas, em reabilitação, apresenta ausência de evacuação há 5 dias, distensão abdominal e episódio de hipertensão com cefaleia. Qual a base do manejo intestinal nesse paciente?
Em lesão acima do cone medular o intestino é neurogênico do tipo reflexo: o arco sacral está íntegro, e o programa se apoia justamente nele, com horário regular, aproveitamento do reflexo gastrocólico após a refeição, amolecedor de fezes e estimulação digital. Sem rotina, a constipação evolui para fecaloma, que é gatilho clássico de disreflexia autonômica, como sugere a crise hipertensiva relatada. Restringir fibra e água engana quem imagina que menos volume significa menos problema, mas o resultado é fezes endurecidas e impactação. Colostomia é exceção, não regra.
Paciente vítima de trauma raquimedular cervical apresenta hipotensão com bradicardia, extremidades quentes e ausência de sinais de sangramento. Qual o tipo de choque?
A interrupção do fluxo simpático abaixo da lesão produz vasoplegia com bradicardia paradoxal e pele quente, quadro distinto da resposta adrenérgica esperada no choque hemorrágico. O choque hipovolêmico engana porque é a primeira hipótese em qualquer politraumatizado, e é justamente por isso que o sangramento precisa ser afastado antes de atribuir a hipotensão à lesão medular.
Diante de um paciente com quadro medular agudo, qual é o primeiro exame a ser solicitado e por quê?
Antes de rotular um quadro medular como inflamatório, é obrigatório excluir compressão, cujo tratamento é cirúrgico e cujo prognóstico depende de horas. A ressonância de coluna responde essa pergunta com precisão. Puncionar antes da imagem é o erro que pode ser perigoso na presença de bloqueio medular e, sobretudo, deixa de responder a pergunta que muda a conduta imediata. A radiografia simples não avalia o conteúdo do canal, e a eletroneuromiografia é normal nas fases iniciais e não localiza lesão medular.
Vítima de trauma fechado, consciente, com déficit motor nos quatro membros e dor cervical intensa. Qual é o exame de imagem inicial de escolha para a avaliação da coluna cervical?
A tomografia é o exame inicial na suspeita de lesão cervical traumática porque tem sensibilidade muito superior para fratura e luxação e é rápida no paciente instável. O estudo radiográfico simples em três incidências perde fraturas e hoje é reservado a serviços sem tomógrafo; a ressonância entra depois, para medula, disco e ligamentos; incidências dinâmicas são proibidas em paciente com déficit; e o estudo vascular avalia artérias, não a coluna.
Sobre a imobilização do paciente com suspeita de lesão raquimedular após a chegada ao hospital, qual conduta é a mais adequada?
A prancha longa é dispositivo de transporte, não de tratamento: mantida por mais de 30 a 60 minutos, produz lesão por pressão em paciente insensível, dor e desconforto respiratório. A retirada precoce com rolamento em bloco, preservando o colar cervical e o alinhamento, é o padrão atual. Retirar o colar exige liberação da coluna cervical, e não normalidade da imagem do crânio; abandonar o alinhamento pode deslocar a fratura; e esperar retorno de sensibilidade prolonga inutilmente a permanência sobre superfície rígida.
Ainda na sala de emergência, o reflexo bulbocavernoso está ausente no paciente com tetraparesia. Qual é a interpretação correta desse achado?
A ausência do reflexo bulbocavernoso caracteriza o choque medular, um estado transitório de arreflexia abaixo da lesão que costuma durar de 24 a 72 horas. Enquanto ele persiste, não é possível afirmar que a lesão é completa, porque a arreflexia mascara a função residual; a classificação definitiva só é feita depois que o reflexo retorna. O achado não localiza plexo nem cauda equina e não é, por si, critério cirúrgico.
Quanto ao uso de corticoide na lesão medular traumática aguda, qual é a orientação atual das principais diretrizes?
A metilprednisolona em altas doses foi abandonada como conduta de rotina porque os ganhos motores observados nos estudos originais eram pequenos e derivados de análises de subgrupo, enquanto o excesso de infecção, sangramento digestivo e hiperglicemia era consistente. O que efetivamente protege a medula é evitar a lesão secundária com oxigenação e perfusão adequadas, além da descompressão quando indicada, e não a corticoterapia em qualquer subgrupo ou como preparo cirúrgico.
Na avaliação neurológica padronizada do trauma raquimedular, o nível motor é o segmento mais caudal cujo músculo-chave tem força de grau 3 ou mais, desde que os segmentos acima estejam com grau 5. Qual é o músculo-chave do segmento C7?
Os extensores do cotovelo, representados pelo tríceps, são o músculo-chave de C7 na avaliação padronizada. Os flexores do cotovelo correspondem a C5, os extensores do punho a C6, os flexores profundos dos dedos a C8 e o abdutor do dedo mínimo a T1. Conhecer essa sequência permite situar o nível motor à beira do leito e acompanhar a evolução com o mesmo referencial.
Quanto ao suporte hemodinâmico na fase aguda da lesão medular traumática, qual é a meta pressórica habitualmente recomendada nos primeiros dias?
A medula lesada perde a autorregulação e depende da pressão sistêmica para manter a perfusão, por isso recomenda-se manter a pressão arterial média entre 85 e 90 mmHg durante os primeiros dias, com volume criterioso e vasopressor. A hipotensão permissiva vale para hemorragia não controlada no trauma penetrante e agrava a isquemia medular; abrir mão de meta pressórica perpetua a lesão secundária; e alvos supranormais aumentam risco sem benefício demonstrado.
Homem de 24 anos chega à sala de emergência 40 minutos após mergulho em água rasa, com tetraparesia. Está com pressão arterial de 78 x 46 mmHg, frequência cardíaca de 44 bpm e extremidades quentes e secas. Qual conjunto de achados melhor sustenta o choque neurogênico em vez do choque hemorrágico?
A perda do tônus simpático abaixo da lesão cervical produz vasoplegia sem a resposta cronotrópica compensatória: por isso a hipotensão vem acompanhada de bradicardia, extremidades quentes e enchimento capilar preservado. Taquicardia com extremidades frias e pele pegajosa é o padrão do choque hemorrágico; turgência jugular com bulhas abafadas aponta tamponamento; e hipertimpanismo com desvio de traqueia descreve pneumotórax hipertensivo.
O neurocirurgião pergunta se o paciente tem indicação cirúrgica e quando deve ser operado. Qual resposta reúne corretamente as duas decisões?
São duas perguntas distintas e devem ser respondidas separadamente: existe indicação cirúrgica quando há compressão medular associada a déficit ou instabilidade da coluna, e a evidência atual favorece a descompressão precoce, dentro das primeiras 24 horas, com melhor recuperação neurológica e menos complicações da imobilidade. O grau de escorregamento isolado, a espera pela resolução do choque medular, a imagem sem contexto clínico e a tentativa de tratamento conservador prolongado não sustentam a decisão.
Qual o nível vertebral em que habitualmente termina a medula espinal no adulto, informação que sustenta a distinção entre lesões do cone e da cauda equina?
A medula termina no cone medular em torno da primeira ou segunda vértebra lombar no adulto, e abaixo desse ponto o canal contém apenas raízes, que formam a cauda equina. É essa anatomia que explica por que lesões em L1 produzem quadro simétrico com sinais mistos, e lesões abaixo de L2 dão síndrome radicular assimétrica e puramente de neurônio motor inferior — e também por que a punção lombar é feita abaixo desse nível.
Paciente com trauma raquimedular cervical apresenta hipotensão com pressão arterial de 80x40 mmHg e frequência cardíaca de 48 bpm, pele quente e seca, sem sangramento identificado. Qual o diagnóstico e a conduta?
Hipotensão com bradicardia e pele quente distingue o choque neurogênico do hipovolêmico, em que se espera taquicardia e vasoconstrição periférica com extremidades frias. A perda do tônus simpático exige vasopressor, e a meta de pressão arterial média elevada existe para manter a perfusão da medula lesada. Insistir apenas em volume produz sobrecarga sem corrigir a vasoplegia, e ainda atrasa o suporte pressórico.
Homem de 30 anos vítima de queda de altura apresenta paraplegia flácida, arreflexia global abaixo da lesão, priapismo e ausência de reflexo bulbocavernoso. Qual a interpretação desses achados nas primeiras horas?
Nas primeiras horas a medula abaixo da lesão entra em arreflexia transitória, e enquanto o reflexo bulbocavernoso não retorna não se pode afirmar se a lesão é completa. Rotular como completa nesse momento é o erro prognóstico clássico, porque parte desses doentes recupera função quando o choque medular resolve. O priapismo, longe de ser achado curioso, é sinal de predomínio parassimpático por perda do tônus simpático.
Qual conjunto de achados favorece síndrome do cone medular em vez de síndrome da cauda equina?
A lesão do cone é central e simétrica, com disfunção vesical e intestinal precoce, anestesia em sela simétrica, dor menos proeminente e possível coexistência de sinais piramidais, como Babinski, por acometimento de fibras descendentes. A cauda equina, por ser lesão de raízes, produz quadro assimétrico, dor radicular intensa e arreflexia pura — é o padrão descrito no distrator mais escolhido. Nível sensitivo torácico apontaria lesão medular mais alta.
Sobre o uso de corticoide no trauma raquimedular agudo, qual a orientação atual mais aceita?
O protocolo de metilprednisolona em dose alta caiu em desuso porque os ganhos funcionais observados foram pequenos e inconsistentes, enquanto pneumonia, sepse e sangramento digestivo aumentaram de forma consistente. O que muda desfecho é o cuidado sistêmico: manter oxigenação e pressão arterial média adequadas para perfusão medular, imobilização e descompressão cirúrgica precoce quando indicada.
Paciente com mielopatia cervical espondilótica apresenta piora funcional progressiva ao longo de 6 meses, com quedas frequentes e estenose importante com hipersinal medular à ressonância. Qual a conduta?
Mielopatia com déficit progressivo e compressão significativa com alteração de sinal na medula tem indicação cirúrgica, porque a evolução natural é de deterioração em degraus e o objetivo é interromper a progressão, com recuperação parcial dependendo do tempo de compressão. Manter conservador por mais um ano engana quem transporta a lógica da lombalgia mecânica, na qual o tempo costuma ajudar, mas aqui o tempo custa função. Colar rígido contínuo causa atrofia muscular e não descomprime. Infiltração epidural trata dor radicular, não mielopatia. Tração cervical pode agravar o quadro em estenose importante.
Qual conduta é inadequada no manejo de paciente com mielopatia cervical espondilótica sintomática?
Manipulação cervical de alta velocidade em coluna estenótica com compressão medular pode agravar o déficit e é contraindicada, sendo erro grave oferecê-la como tratamento de escolha. Orientar sobre quedas é medida prática relevante, dada a marcha instável. Solicitar ressonância é o exame que define o grau de compressão. Encaminhar diante de progressão é a conduta que preserva função. Acompanhamento seriado nos casos leves e estáveis é aceitável, com cirurgia reservada aos que progridem, sempre com reavaliação clínica sistemática.
Qual exame é o mais adequado para confirmar mielopatia compressiva cervical e avaliar a medula?
A ressonância mostra o grau de estenose, o contato com a medula e a presença de hipersinal intramedular, que traduz sofrimento do tecido nervoso e tem valor prognóstico, sendo o exame de escolha. Radiografia simples engana por evidenciar osteófitos e redução do espaço discal, mas não visualiza a medula nem quantifica a compressão. Eletroneuromiografia avalia nervo periférico e raiz, sendo útil para diferenciar de neuropatias, e não substitui a imagem. Tomografia de crânio investiga causa encefálica, hipótese diferente. Cintilografia óssea rastreia lesões metastáticas, sem responder à pergunta.
Paciente com quadro de mielopatia cervical apresenta também dor cervical irradiada para o membro superior direito, com hipoestesia no polegar e reflexo braquiorradial diminuído à direita. Qual a raiz mais provavelmente acometida?
O território sensitivo do polegar e o reflexo braquiorradial correspondem à raiz de C6, cuja compressão ocorre no forame de C5 e C6, frequentemente associada à espondilose que também comprime a medula. A raiz de C8 inerva o quinto dedo e a musculatura intrínseca da mão. A raiz de T1 relaciona-se à face medial do antebraço e à musculatura intrínseca, com possível síndrome de Horner em lesões proximais. As raízes de L5 e S1 pertencem ao membro inferior e não têm relação com sintomas na mão, sendo distratores que testam se o aluno associou o nível ao segmento correto.
Sobre o prognóstico da mielopatia cervical espondilótica após descompressão cirúrgica, qual afirmativa é correta?
A descompressão busca sobretudo deter a deterioração, e a melhora funcional depende de operar antes que a lesão medular se torne irreversível, o que faz do tempo de sintomas e da gravidade do déficit os principais determinantes do resultado. Esperar recuperação completa após anos de déficit engana quem imagina que remover a compressão restaura o tecido, quando parte do dano já é estrutural. Afirmar que a cirurgia não altera a história natural contraria a indicação nos casos progressivos. O tempo de evolução é justamente decisivo. Hipersinal medular traduz sofrimento tecidual e associa-se a prognóstico pior, não melhor.
Homem de 62 anos relata há 8 meses dificuldade progressiva para abotoar camisa e escrever, marcha instável e sensação de choque ao fletir o pescoço. Exame: hiperreflexia global, Hoffmann positivo bilateral, Babinski presente e perda de destreza fina nas mãos. Qual a hipótese?
Perda de destreza fina, marcha atáxica-espástica, sinais de liberação piramidal e o fenômeno de choque à flexão cervical descrevem compressão medular cervical crônica por espondilose. Túnel do carpo engana porque também compromete a mão, mas produz sintomas sensitivos noturnos no território mediano, sem hiperreflexia nem alteração de marcha, e um paciente com sinais piramidais nunca tem apenas neuropatia compressiva periférica. Polineuropatia diabética cursa com hiporreflexia e padrão em bota e luva. Radiculopatia lombar não explica sintomas nas mãos. Desfiladeiro torácico gera sintomas posicionais no membro superior sem sinais medulares.
Qual manobra semiológica ajuda a diferenciar acometimento medular de acometimento radicular ou periférico isolado?
Sinais de liberação piramidal como Hoffmann, Babinski, hiperreflexia e clônus indicam lesão do neurônio motor superior e apontam a medula, separando o quadro de compressões radiculares e neuropatias periféricas, que cursam com hiporreflexia. A manobra de Phalen investiga compressão do nervo mediano no punho. O teste de Lasègue avalia irritação radicular lombossacra. A manobra de Adson pesquisa compressão vascular no desfiladeiro torácico. O sinal de Romberg avalia propriocepção e pode estar alterado em várias condições, incluindo mielopatia, mas isoladamente não distingue o nível da lesão.
Paciente com mielite transversa aguda apresenta paraparesia e retenção urinária. Qual conduta inicial é obrigatória antes de assumir causa inflamatória?
Toda síndrome medular aguda exige imagem para excluir compressão por tumor, hérnia, abscesso ou hematoma, situações em que a cirurgia urgente muda o desfecho, antes de assumir causa inflamatória e imunossuprimir. Iniciar pulsoterapia sem imagem engana quem tem pressa em tratar a hipótese mais provável e pode atrasar uma descompressão salvadora. Punção lombar antes da imagem é arriscada diante de possível bloqueio. Fisioterapia com reavaliação em duas semanas ignora a urgência. Antibiótico empírico sem imagem trata hipótese não confirmada e não substitui a drenagem quando há abscesso.
Mulher de 29 anos apresenta déficit motor progressivo em membros inferiores há dois meses, com hiperreflexia, Babinski bilateral e nível sensitivo em T4, sem dor. A ressonância mostra lesão intramedular expansiva com realce. Qual o diferencial principal em relação à compressão extrínseca?
Lesão expansiva dentro do cordão medular muda completamente o raciocínio: entram no diferencial ependimoma, astrocitoma, mielite e doenças desmielinizantes, e a conduta envolve investigação complementar e, quando indicado, ressecção microcirúrgica, não a descompressão típica das lesões extradurais. A ausência de dor não exclui causa estrutural e é um dado que ajuda a diferenciar de metástase vertebral, tipicamente dolorosa. Hiperreflexia com Babinski indica acometimento de neurônio motor superior, o que localiza a lesão na medula e não nas raízes.
Sobre o uso de corticosteroide em altas doses no trauma raquimedular agudo, qual é a orientação atual?
O uso rotineiro de metilprednisolona em alta dose no trauma raquimedular deixou de ser recomendado, porque o ganho funcional não se sustentou em análises subsequentes e o preço em pneumonia, sepse e hiperglicemia é consistente. A regra das oito horas segue sendo lembrada por protocolos antigos e é o distrator mais frequente dessa questão. Note o contraste com a compressão medular metastática, em que o corticoide continua indicado, o que é justamente o ponto que as bancas exploram.
Sobre o manejo hemodinâmico do paciente com lesão medular aguda, assinale a alternativa correta.
A lesão medular tem um componente primário, mecânico e irreversível, e um componente secundário, isquêmico e potencialmente modificável, e por isso se recomenda manter pressão arterial média elevada, em torno de 85 a 90 mmHg, nos primeiros dias. Aplicar hipotensão permissiva é o erro que transporta a estratégia do trauma hemorrágico para uma medula que precisa de perfusão. Betabloqueador agrava a bradicardia do choque neurogênico e piora o débito, sendo contraindicado nesse contexto.
Qual conjunto de achados clínicos permite diferenciar lesão do cone medular de síndrome da cauda equina?
A lesão do cone é mais simétrica, com disfunção de esfíncteres precoce, anestesia em sela e possibilidade de sinais mistos de neurônio motor superior e inferior, enquanto a cauda equina, sendo lesão de raízes, produz déficit assimétrico, flácido, arreflexo e com dor radicular proeminente. Achar que a cauda equina cursa com Babinski é o erro conceitual que inverte a natureza da lesão, já que raízes são neurônio motor inferior. Na prática as duas se sobrepõem e ambas são emergências cirúrgicas.
Homem de 68 anos com espondilose cervical sofre queda com hiperextensão do pescoço. Apresenta fraqueza acentuada em membros superiores, sobretudo nas mãos, com força relativamente preservada em membros inferiores, e alteração sensitiva variável. Qual a síndrome medular?
A síndrome medular central é típica do idoso com estenose degenerativa que sofre hiperextensão, e o padrão característico é fraqueza desproporcionalmente maior nos membros superiores, especialmente nas mãos, por causa da organização somatotópica das fibras do trato corticoespinhal. A síndrome medular anterior é o distrator frequente e tem o pior prognóstico, com perda motora e termoálgica abaixo do nível e preservação de propriocepção. Brown-Séquard cursa com déficit motor e proprioceptivo ipsilateral e termoálgico contralateral, padrão cruzado que não corresponde ao caso.
Homem de 34 anos sofre queda de altura e chega com dor cervical, sem déficit neurológico, alerta, sem intoxicação, sem lesões distratoras e sem dor à palpação da linha média cervical, com amplitude de movimento preservada. Qual a conduta quanto à imagem cervical?
Critérios clínicos validados permitem liberar a coluna cervical sem imagem quando o paciente está alerta, sem intoxicação, sem déficit focal, sem dor à palpação da linha média posterior e sem lesão distratora, o que reduz exames e radiação sem perder lesões relevantes. Pedir tomografia para todo mecanismo de alta energia é o erro que ignora justamente a validação desses critérios em grandes coortes. Ressonância tem papel na avaliação de lesão ligamentar e medular em pacientes selecionados, não na triagem inicial.
Motociclista de 25 anos sofre acidente com trauma cervical. Está com pressão arterial de 80x45 mmHg, frequência cardíaca de 48 bpm, extremidades quentes e bem perfundidas, tetraplegia e ausência de resposta à reposição volêmica inicial. Qual o diagnóstico e a conduta?
A combinação de hipotensão com bradicardia e extremidades quentes é a assinatura do choque neurogênico, decorrente da perda do tônus simpático em lesões acima de T6, e o manejo envolve volume criterioso seguido de vasopressor para manter perfusão medular. Choque hipovolêmico é o distrator obrigatório porque coexiste com frequência no politraumatizado, mas cursa com taquicardia e extremidades frias, e hemorragia deve ser ativamente afastada antes de atribuir tudo à medula. Choque medular é conceito diferente e se refere à arreflexia transitória, não ao colapso hemodinâmico.
Homem de 34 anos apresenta, em 3 dias, paraparesia progressiva, retencao urinaria e hipoestesia com nivel sensitivo em T6, associada a dor dorsal. Qual a conduta prioritaria imediata?
Diante de sindrome medular aguda com nivel sensitivo e disfuncao esfincteriana, a prioridade absoluta e excluir compressao medular por tumor, abscesso, hematoma ou hernia, porque essa causa tem tratamento cirurgico urgente e a demora custa funcao irreversivel. Iniciar imunoterapia antes da imagem engana porque a mielite inflamatoria e uma hipotese plausivel e o tratamento parece urgente, mas tratar como inflamacao uma compressao mecanica deixa a medula sendo esmagada. A puncao lombar vem depois da imagem, eletroneuromiografia avalia o sistema nervoso periferico e adiar por uma semana e inaceitavel.
Homem de 66 anos, hipertenso, submetido a correcao de aneurisma de aorta toracoabdominal, apresenta no pos-operatorio imediato paraplegia com perda de sensibilidade termica e dolorosa abaixo de T8, mantendo propriocepcao e sensibilidade vibratoria preservadas. Qual a sindrome medular?
O infarto no territorio da arteria espinhal anterior compromete os dois tercos anteriores da medula, com paralisia e perda dissociada da sensibilidade termoalgica, poupando propriocepcao e vibracao, que trafegam pelos cordoes posteriores irrigados pelas arterias espinhais posteriores - apresentacao classica apos cirurgia de aorta. Mielite inflamatoria engana porque tambem causa paraplegia aguda com nivel sensitivo, mas costuma comprometer todas as modalidades e nao se instala em minutos no pos-operatorio de aorta. Brown-Sequard e hemisseccional, a sindrome centromedular poupa membros inferiores e a cauda equina cursa com arreflexia e anestesia em sela.
Homem de 45 anos com lesao medular aguda apresenta, nas primeiras 48 horas, paraplegia flacida com arreflexia e ausencia de resposta plantar em extensao, evoluindo semanas depois com espasticidade, hiperreflexia e sinal de Babinski bilateral. Qual fenomeno explica a fase inicial?
O choque medular e a perda transitoria de toda a atividade reflexa abaixo do nivel da lesao, com flacidez e arreflexia nos primeiros dias a semanas, seguido pelo aparecimento gradual do padrao de primeiro neuronio motor, com espasticidade, hiperreflexia e Babinski. Pensar em Guillain-Barre engana porque a flacidez com arreflexia e a marca dessa doenca e o quadro inicial e superponivel, mas ali nao ha nivel sensitivo nem disfuncao esfincteriana precoce, e nao ocorre a transformacao posterior em sindrome piramidal. Nao ha elementos de neuropatia, miopatia critica ou simulacao.
Mulher de 30 anos internada com mielite transversa e paraplegia apresenta retencao urinaria. Alem do tratamento especifico, quais medidas de suporte sao essenciais na fase aguda?
O cuidado do paciente com lesao medular aguda combina esvaziamento vesical adequado, preferencialmente por cateterismo intermitente, profilaxia de tromboembolismo, prevencao de lesao por pressao com mudanca de decubito e superficies adequadas, programa intestinal e reabilitacao iniciada precocemente. Sondagem de demora permanente como unica opcao engana porque resolve a retencao de imediato e e o caminho mais facil na enfermaria, mas aumenta infeccao urinaria e complicacoes a longo prazo. Repouso absoluto sem profilaxia, restricao hidrica e imobilizacao prolongada acrescentam complicacoes evitaveis.
Homem de 70 anos com estenose cervical grave e canal estreito sofre queda com hiperextensão do pescoço e evolui imediatamente com tetraparesia de predomínio em membros superiores. Qual a hipótese?
Trauma de hiperextensão em canal previamente estreitado produz a síndrome medular central, com déficit desproporcionalmente maior em membros superiores, especialmente nas mãos, mesmo sem fratura visível. Essa é a complicação que torna a estenose cervical grave uma condição de risco diante de traumas aparentemente banais. A ausência de fratura na imagem é justamente o que faz o diagnóstico passar despercebido em pronto-socorro.
Paciente vítima de colisão traseira automobilística refere dor cervical iniciada 12 horas após o acidente, sem déficit neurológico, alerta e sem intoxicação, sem dor à palpação da linha média posterior e com rotação cervical ativa de 45 graus para ambos os lados. Segundo as regras de decisão clínica, a conduta é:
As regras canadense e do NEXUS foram criadas justamente para evitar imagem desnecessária no trauma cervical: paciente alerta, sem intoxicação, sem déficit neurológico focal, sem dor na linha média posterior, sem lesão distratora e capaz de rodar o pescoço 45 graus para ambos os lados pode dispensar radiografia com segurança. Aplicar essas regras reduz exposição à radiação e custo sem perder lesões relevantes. Imobilizar por semanas ou pedir imagem avançada em todo trauma leve é excesso, e indicar cirurgia sem instabilidade documentada não tem qualquer fundamento.
Homem de 31 anos chega à emergência após mergulho em água rasa, com tetraparesia, hipotensão de 82x50 mmHg e bradicardia de 48 bpm, pele quente e seca, sem sangramento externo evidente e sem lesões abdominais. Qual é o tipo de choque mais provável?
Hipotensão com bradicardia, pele quente e déficit neurológico após trauma cervical caracteriza choque neurogênico por perda do tônus simpático. O choque hipovolêmico cursa com taquicardia, palidez e extremidades frias. O cardiogênico apresentaria congestão e sinais de baixo débito com taquicardia. O obstrutivo por pneumotórax hipertensivo teria insuficiência respiratória, turgência jugular e assimetria à ausculta.
Homem de 30 anos é trazido ao pronto-socorro após mergulho em água rasa com trauma cervical. Ao exame, encontra-se consciente, com tetraparesia flácida abaixo do nível cervical, arreflexia e anestesia a partir de C6. Apresenta pressão arterial de 78 x 44 mmHg, frequência cardíaca de 52 bpm, extremidades quentes e bem perfundidas, sem sangramento externo. A avaliação ultrassonográfica dirigida ao trauma é negativa e não há sinais de sangramento em cavidades. A hipótese e a conduta corretas são:
Hipotensão com bradicardia e extremidades quentes, em paciente com lesão medular cervical e sem evidência de sangramento, caracteriza choque neurogênico, decorrente da perda do tônus simpático; o manejo combina reposição volêmica criteriosa e vasopressor, para manter pressão de perfusão medular sem provocar sobrecarga. No choque hipovolêmico haveria taquicardia e extremidades frias, e transfundir sem sangramento é inadequado. O choque cardiogênico cursaria com congestão, e diurético agravaria a hipotensão. Não há foco infeccioso nem tempo de evolução compatível com sepse.
Menino de 10 anos cai de altura de cerca de três metros e é atendido no pronto-socorro. Chega imobilizado, queixando-se de dor cervical e formigamento nos membros superiores. Ao exame: escala de coma de Glasgow 15, dor à palpação da coluna cervical, força discretamente reduzida em membros superiores e alteração de sensibilidade em dermátomos cervicais, sem alteração em membros inferiores. As radiografias de coluna cervical em várias incidências não mostram fraturas ou luxações. Qual é a conduta correta?
Crianças podem apresentar lesão medular sem alteração radiográfica, fenômeno relacionado à elasticidade da coluna vertebral infantil, de modo que déficit neurológico após trauma exige manter a imobilização e prosseguir a investigação com ressonância magnética, mesmo com radiografias normais. Retirar o colar diante de déficit neurológico é conduta perigosa. Liberar para casa um paciente com alteração sensitiva e motora é omissão diante de possível lesão medular. Investigar apenas tórax e abdome deixa sem resposta o achado neurológico principal.
Homem de 36 anos com lesão medular completa em nível torácico alto, em programa de cateterismo intermitente, é levado ao pronto-socorro com cefaleia intensa e súbita, sudorese profusa e rubor acima do nível da lesão. Ao exame: pressão arterial 210x120 mmHg, frequência cardíaca 48 bpm, pele fria e piloereção abaixo da lesão, e bexiga distendida por atraso na realização do cateterismo. Não há febre nem sinais de infecção. Qual é a conduta imediata mais adequada?
A disreflexia autonômica em lesões medulares acima do nível torácico médio é desencadeada por estímulos abaixo da lesão, sendo a distensão vesical a causa mais comum, e o tratamento imediato consiste em remover o estímulo, esvaziando a bexiga, elevar a cabeceira e monitorizar a pressão, recorrendo a anti-hipertensivo de ação rápida se necessário. Manter a bexiga cheia perpetua o estímulo e o risco de acidente vascular cerebral. Antibiótico não trata a crise sem foco infeccioso. Sedar e adiar o cateterismo mantém o desencadeante e agrava a emergência hipertensiva.
Homem de 52 anos é admitido após queda de altura, imobilizado em prancha rígida com colar cervical pelo serviço pré-hospitalar. Está estável, com Glasgow 15, PA 128x80 mmHg, FC 88 bpm, sem déficit neurológico e com dor cervical leve. Permanece na prancha há 50 minutos aguardando exames de imagem, referindo dor lombar crescente no ponto de contato com a superfície rígida, e a equipe discute o tempo de permanência nesse dispositivo durante a avaliação inicial. A conduta correta é:
A prancha rígida é dispositivo de transporte, não de tratamento, e sua permanência prolongada causa dor e lesão por pressão, devendo ser retirada precocemente com técnica adequada de rolamento em bloco, mantendo-se as precauções de coluna e o colar cervical enquanto houver suspeita de lesão. Mantê-la durante toda a investigação amplia complicações sem benefício. Retirar o colar antes da avaliação, com dor cervical presente, expõe a coluna a risco. Imobilização em prancha por horas não é recomendada em nenhuma diretriz atual.
Homem de 68 anos, com espondilose cervical conhecida, cai da própria altura com hiperextensão do pescoço ao bater o rosto no chão. Chega ao pronto-socorro consciente, referindo fraqueza importante nas mãos e dificuldade para segurar objetos, com força relativamente preservada nas pernas. Ao exame apresenta Glasgow 15, PA 138x84 mmHg, FC 84 bpm, força grau 2 em membros superiores com predomínio distal e grau 4 em membros inferiores, com alteração sensitiva em faixa nos braços e sem fratura evidente na tomografia. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Fraqueza desproporcionalmente maior em membros superiores que em inferiores, com predomínio distal, após trauma em hiperextensão em idoso com espondilose cervical, define síndrome medular central, a mais frequente das síndromes medulares incompletas, geralmente tratada de forma conservadora com estabilização e reabilitação. A síndrome de Brown-Séquard cursa com déficit motor ipsilateral e sensitivo termoalgésico contralateral, típica de lesão penetrante. A síndrome medular anterior provoca paralisia com perda termoalgésica e preservação de propriocepção. A síndrome da cauda equina acomete raízes lombossacras, com anestesia em sela e retenção urinária.
Homem de 24 anos é admitido após ferimento por arma branca nas costas, à direita, na altura da região torácica média. Está consciente e hemodinamicamente estável, com PA 122x76 mmHg, FC 92 bpm e Glasgow 15. Ao exame neurológico apresenta força grau 1 no membro inferior direito com força preservada à esquerda, perda da sensibilidade vibratória e proprioceptiva à direita abaixo do nível da lesão e perda da sensibilidade dolorosa e térmica no membro inferior esquerdo, com reflexos aumentados à direita. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Déficit motor e proprioceptivo ipsilateral com perda termoalgésica contralateral abaixo da lesão caracteriza a síndrome de Brown-Séquard, decorrente de hemissecção medular, mais comum em traumas penetrantes e com o melhor prognóstico funcional entre as síndromes incompletas. A síndrome medular central acomete predominantemente os membros superiores após hiperextensão. A síndrome medular anterior cursa com paraplegia e perda termoalgésica bilateral, com propriocepção preservada. O choque neurogênico é distúrbio hemodinâmico com hipotensão e bradicardia, e não explica o padrão dissociado de déficits sensitivos.
Homem de 41 anos é admitido após acidente automobilístico com trauma da coluna torácica, apresentando fratura por compressão de corpo vertebral com retropulsão de fragmento para o canal medular. Está consciente e estável, com PA 118x74 mmHg e FC 88 bpm. Ao exame neurológico apresenta paraplegia completa abaixo do nível da lesão, com perda da sensibilidade dolorosa e térmica bilateralmente, mas com preservação da sensibilidade vibratória e da propriocepção nos membros inferiores, além de retenção urinária. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Paraplegia com perda termoalgésica bilateral e preservação da propriocepção e da sensibilidade vibratória, transmitidas pelos cordões posteriores, caracteriza síndrome medular anterior, a de pior prognóstico funcional entre as síndromes incompletas, frequentemente por compressão ou isquemia do território da artéria espinhal anterior. A síndrome medular central afeta mais os membros superiores. A síndrome de Brown-Séquard tem apresentação assimétrica com dissociação lateral dos déficits. A síndrome medular posterior isolada é rara e cursa com perda proprioceptiva e ataxia sensitiva, com força e sensibilidade termoalgésica preservadas.
Homem de 30 anos é admitido após queda de altura, com fratura-luxação da coluna torácica. Está consciente, com PA 96x60 mmHg, FC 78 bpm e Glasgow 15. Ao exame apresenta paraplegia flácida completa, arreflexia profunda nos membros inferiores, ausência do reflexo bulbocavernoso e ausência de reflexos cutâneo-abdominais, com anestesia abaixo do nível da lesão. A equipe discute com a família se o quadro é definitivo. Não há hipotermia, sedação ou intoxicação associadas que expliquem os achados neurológicos. A interpretação correta é:
O choque medular é a perda transitória de toda a atividade reflexa abaixo da lesão, com flacidez e arreflexia que podem durar dias, e o prognóstico funcional só pode ser estabelecido após o retorno dos reflexos, sinalizado classicamente pelo reflexo bulbocavernoso. Declarar lesão completa e irreversível na admissão é erro de comunicação e de conduta. A arreflexia nesse contexto decorre da própria disfunção medular aguda, não de lesão de nervo periférico. A ausência do bulbocavernoso é característica do choque medular e não localiza a lesão na cauda equina.
Homem de 26 anos é admitido com lesão medular traumática completa em nível torácico, decorrente de acidente motociclístico ocorrido há 4 horas. Está hemodinamicamente estável após reposição volêmica, com PA 108x66 mmHg, FC 74 bpm, Glasgow 15, sem lesões associadas graves e com tomografia mostrando fratura instável com compressão medular. A equipe discute a administração de corticoide em dose alta como neuroprotetor, prática adotada em protocolos antigos. Considerando a evidência atual e as diretrizes vigentes, a conduta correta é:
As diretrizes atuais não recomendam corticoide em dose alta no trauma raquimedular, pois o benefício funcional não se confirmou e há aumento de complicações infecciosas, respiratórias e gastrointestinais; a prioridade é estabilização hemodinâmica, imobilização, prevenção de lesão secundária e avaliação neurocirúrgica. Administrar a todos reproduz um protocolo abandonado. Restringir a lesões incompletas mantém a mesma indicação sem respaldo. Cursos prolongados agravam ainda mais o perfil de complicações, sem ganho neurológico.
Mulher de 32 anos chega ao pronto-socorro após colisão traseira em baixa velocidade, referindo apenas dor cervical leve. Está alerta e orientada, sem uso de álcool ou drogas, com Glasgow 15, PA 122x78 mmHg e FC 78 bpm. Ao exame não apresenta dor à palpação da linha média cervical posterior, não tem déficit neurológico focal, não apresenta lesão dolorosa que possa distrair a atenção e consegue rodar ativamente o pescoço 45 graus para ambos os lados sem dor significativa. A conduta mais adequada é:
Regras clínicas validadas permitem afastar lesão cervical significativa e dispensar imagem quando o paciente está alerta, sem intoxicação, sem dor à palpação da linha média posterior, sem déficit neurológico focal, sem lesão distratora e com rotação cervical ativa preservada, evitando exames desnecessários. Solicitar tomografia para todo mecanismo automobilístico ignora essas regras e expõe a radiação sem benefício. Manter colar por trinta dias sem indicação causa dor e complicações. Ressonância de urgência é reservada a déficit neurológico ou suspeita de lesão ligamentar, ausentes.
Homem de 36 anos é admitido após queda de altura de cerca de 3 metros, aterrissando sobre os pés. Refere dor lombar intensa. Ao exame apresenta PA 128x80 mmHg, FC 92 bpm, Glasgow 15, dor à palpação da transição toracolombar com degrau palpável, sem déficit motor nos membros inferiores, com sensibilidade preservada e reflexos normais, além de dor e edema em ambos os calcâneos. A tomografia mostra fratura por explosão de corpo vertebral de L1 com invasão de 30% do canal medular. A conduta mais adequada é:
Fratura por explosão com invasão do canal medular exige manutenção das precauções de coluna, imobilização adequada e avaliação neurocirúrgica quanto à estabilidade e à necessidade de fixação, além da busca ativa de lesões associadas típicas da queda em pé, como fraturas de calcâneo e outras fraturas vertebrais. Liberar a deambulação em fratura potencialmente instável pode provocar déficit neurológico. Alta com analgesia e retorno tardio ignora a instabilidade. Corticoide não é recomendado como neuroproteção no trauma raquimedular.
Menina de 6 anos é levada ao pronto-socorro após colisão automobilística com desaceleração brusca. Refere dormência e fraqueza nos braços logo após o acidente. Ao exame apresenta PA 100x62 mmHg, FC 118 bpm, Glasgow 15, força grau 3 em ambos os membros superiores, hipoestesia em membros superiores e nível sensitivo mal definido, com reflexos diminuídos nesses membros. A radiografia e a tomografia de coluna cervical não evidenciam fratura ou luxação, e os pulsos periféricos estão presentes e simétricos. A conduta mais adequada é:
A criança tem maior elasticidade ligamentar e desproporção craniocervical, o que permite lesão medular sem alteração radiológica evidente, de modo que déficit neurológico com tomografia normal exige manter precauções de coluna e solicitar ressonância magnética. Liberar a criança com déficit motor e sensitivo por tomografia normal é o erro que essa entidade justamente alerta. Retirar precauções e iniciar fisioterapia pode agravar a lesão. Corticoide em dose alta não é recomendado como neuroproteção no trauma raquimedular.
Homem de 49 anos, diabético e usuário de drogas injetáveis, é internado com dor lombar intensa e progressiva há duas semanas, febre e, nas últimas horas, fraqueza em membros inferiores com dificuldade para urinar. Ao exame: febril, com dor intensa à percussão da coluna torácica baixa, paraparesia com nível sensitivo e globo vesical palpável. Exames: leucocitose, provas inflamatórias muito elevadas e ressonância mostrando coleção epidural com compressão medular. Qual é a conduta prioritária?
O abscesso epidural espinhal com déficit neurológico é emergência que exige descompressão cirúrgica de urgência associada a antibioticoterapia dirigida, pois o prognóstico funcional depende da rapidez da intervenção antes da instalação de déficits irreversíveis. Antibiótico isolado com reavaliação tardia permite a progressão da paraplegia. Corticoide não descomprime a medula nem trata a infecção. Fisioterapia é parte da reabilitação posterior, não do tratamento da compressão aguda.
Gestante de 29 anos, com 34 semanas, com lesão medular alta em nível de T5, é acompanhada em pré-natal de alto risco. A equipe orienta sobre sinais de alerta específicos relacionados à sua condição durante o trabalho de parto. Ela está clinicamente bem, com pressão arterial habitual de 100x60 mmHg, crescimento fetal adequado e sem intercorrências. Ela pergunta como saberá que está em trabalho de parto se não sente contrações da forma habitual. A orientação correta inclui
Em lesões medulares acima de T6, a disreflexia autonômica é complicação grave que pode ocorrer no trabalho de parto, manifestando-se com hipertensão súbita, cefaleia intensa, sudorese e rubor acima do nível da lesão, exigindo reconhecimento e manejo imediatos, além de orientação sobre sinais indiretos de contração. Afirmar percepção normal das contrações é incorreto. Internação eletiva universal desde 32 semanas é desproporcional. Cesariana eletiva não é indicada apenas pela lesão medular.
Homem de 28 anos é atendido na sala de emergência após mergulho em água rasa há 30 minutos. Está consciente, orientado, com escala de coma de Glasgow 15, queixando-se de dor cervical intensa. Ao exame: tetraparesia com força grau 2 nos membros superiores e grau 0 nos inferiores, nível sensitivo em C6, priapismo. PA 82x50 mmHg, FC 52 bpm, pele quente e seca, sem sangramentos externos. A via aérea está pérvia e a expansibilidade torácica é simétrica. Qual é a conduta correta quanto ao uso de corticosteroide nesse paciente?
As diretrizes atuais não recomendam corticosteroide no trauma raquimedular agudo: os estudos não demonstraram benefício funcional consistente e houve mais pneumonia, sepse e sangramento digestivo, de modo que o cuidado é imobilização, suporte hemodinâmico e avaliação neurocirúrgica. O protocolo de metilprednisolona em janela de 8 horas foi abandonado pela mesma razão. Dexametasona prolongada não tem indicação nesse contexto e amplia o risco infeccioso. O choque neurogênico, sugerido pela hipotensão com bradicardia e pele quente, é tratado com volume e vasopressor, não com corticosteroide.
Homem de 67 anos procura a Unidade Básica de Saúde por perda de destreza nas mãos há um ano, com dificuldade para abotoar camisas e segurar objetos pequenos, e por marcha instável com quedas ocasionais. Refere ainda urgência urinária recente. Ao exame: hiperreflexia global nos quatro membros, sinal de Hoffmann bilateral, resposta plantar em extensão, espasticidade em membros inferiores e nível sensitivo mal definido em região cervical baixa. Não há dor radicular importante nem febre. Qual é a conduta adequada?
Perda de destreza manual, marcha espástica, hiperreflexia com sinal de Hoffmann e sintomas urinários em idoso sugerem mielopatia cervical espondilótica, cuja avaliação exige ressonância da coluna cervical e encaminhamento neurocirúrgico, pois a descompressão precoce evita progressão irreversível. Radiografia lombar investiga outro segmento e não avalia compressão medular. A doença de Parkinson cursa com tremor de repouso, rigidez em roda denteada e bradicinesia, sem sinais piramidais e sem nível sensitivo. Imobilização prolongada sem imagem retarda o diagnóstico e permite agravamento do déficit.
Homem de 54 anos, diabético e usuário de drogas injetáveis, chega à unidade de pronto atendimento com dor lombar intensa e localizada há cinco dias, febre de 38,7 °C e, desde ontem, fraqueza nas pernas com dificuldade para urinar. Ao exame: dor exacerbada à percussão dos processos espinhosos lombares, paraparesia com força grau 3, hiperreflexia patelar e globo vesical palpável. Leucócitos de 19.400/mm³ e proteína C reativa muito elevada. A radiografia de coluna lombar não mostra alterações. Qual é a conduta adequada?
Dor espinhal localizada, febre e déficit neurológico progressivo em paciente com fatores de risco compõem a tríade do abscesso epidural espinhal, emergência que exige ressonância com contraste imediata, hemoculturas, antibioticoterapia e avaliação neurocirúrgica para drenagem, pois o prognóstico depende da rapidez da descompressão. Analgesia com reavaliação tardia perde a janela e consolida a paraplegia. A tomografia sem contraste tem baixa sensibilidade para coleções epidurais. Corticoide isolado não trata a infecção e pode agravar a disseminação.
Homem, 37 anos, internado na UTI após trauma raquimedular cervical em acidente de motocicleta. Exame: PA 78/44 mmHg, FC 46 bpm, extremidades quentes e bem perfundidas, tetraplegia com nível sensitivo em C6, ausência de reflexos abaixo da lesão, priapismo. Sem sangramento externo, FAST negativo, radiografia de tórax e bacia sem alterações. Hemoglobina 13,4 g/dL. Recebeu 1.500 mL de cristaloide sem melhora sustentada da pressão. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?
Hipotensão com bradicardia paradoxal, extremidades quentes, tetraplegia com nível sensitivo e priapismo caracteriza choque neurogênico por perda do tônus simpático, cujo manejo inclui volume adequado sem sobrecarga e vasopressor com ação cronotrópica, além de manutenção de pressão arterial média para perfusão medular. Choque hemorrágico cursaria com taquicardia, extremidades frias e queda de hemoglobina, e o FAST é negativo. Choque séptico é improvável nas primeiras horas do trauma sem foco infeccioso. Choque cardiogênico traumático cursaria com congestão e disfunção miocárdica, não com vasodilatação periférica. Anafilaxia cursaria com urticária, broncoespasmo e taquicardia, e não com bradicardia e déficit neurológico.
Menino, 5 anos, foi vítima de colisão automobilística com desaceleração brusca. Apresenta, desde o resgate, paraparesia e nível sensitivo em região torácica, com retenção urinária. Exame: força grau 1 em membros inferiores, arreflexia patelar, PA 84/50 mmHg, FC 62 bpm, extremidades quentes e bem perfundidas. Radiografia e tomografia de coluna sem fraturas ou luxações identificáveis em toda a extensão avaliada. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Déficit medular com imagem óssea normal em criança pequena caracteriza a lesão medular sem anormalidade radiográfica, explicada pela elasticidade da coluna infantil, que permite estiramento medular sem fratura, sendo a ressonância o exame que demonstra a lesão. A fratura-luxação não detectada é improvável após tomografia adequada de toda a coluna. A síndrome de Guillain-Barré tem instalação ascendente em dias a semanas, sem nível sensitivo abrupto pós-traumático. O choque hipovolêmico cursaria com extremidades frias e taquicardia, e não com bradicardia e boa perfusão, achados de choque neurogênico. A contusão pulmonar não produz nível sensitivo nem paraparesia.
Homem, 70 anos, com espondilose cervical, sofreu queda com hiperextensão do pescoço há 6 horas. Exame: força grau 2 em membros superiores, sobretudo nas mãos, e grau 4 em membros inferiores, hipoestesia em membros superiores, retenção urinária, sem fratura ou luxação na tomografia. Ressonância com hipersinal medular em C4-C5, sem hematoma epidural e sem instabilidade ligamentar significativa. Assinale a alternativa INCORRETA sobre este quadro.
Afirmar que a ausência de fratura exclui lesão medular é incorreto: a síndrome medular central ocorre tipicamente sem fratura, em paciente com canal estreito e mecanismo de hiperextensão, sendo a ressonância o exame que demonstra o dano. O padrão descrito, com déficit desproporcionalmente maior em membros superiores, é a marca dessa síndrome. A recuperação costuma ser melhor nos membros inferiores, com mãos frequentemente sequeladas. O manejo inclui imobilização, otimização da perfusão medular com controle pressórico e avaliação cirúrgica conforme compressão e evolução.
Homem, 25 anos, sofreu ferimento por arma branca nas costas há 3 horas, à direita da linha média, em nível torácico. Exame: paresia grau 2 do membro inferior direito com hiper-reflexia, perda da sensibilidade vibratória e proprioceptiva à direita abaixo de T8 e perda da sensibilidade térmica e dolorosa à esquerda abaixo de T10, com força preservada no membro inferior esquerdo. Qual a síndrome medular apresentada?
Perda motora e de sensibilidade proprioceptiva do mesmo lado da lesão, com perda de sensibilidade térmica e dolorosa contralateral alguns níveis abaixo, define a hemissecção medular, ou síndrome de Brown-Séquard, típica de trauma penetrante e de melhor prognóstico entre as síndromes medulares incompletas. A síndrome medular anterior cursa com perda motora bilateral e de sensibilidade térmica e dolorosa, com preservação da propriocepção. A síndrome medular central acomete mais os membros superiores. A síndrome medular posterior compromete apenas as colunas posteriores. A síndrome do cone medular cursa com disfunção esfincteriana e anestesia em sela.
Homem, 55 anos, submetido a cirurgia de aorta toracoabdominal, desperta da anestesia com déficit neurológico. Exame: paraplegia flácida, perda de sensibilidade térmica e dolorosa abaixo de T6 bilateralmente, preservação da sensibilidade vibratória e da propriocepção, retenção urinária, reflexos abolidos em membros inferiores. Ressonância com hipersinal medular restrito aos dois terços anteriores da medula torácica. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Paraplegia com perda de sensibilidade térmica e dolorosa e preservação das colunas posteriores após cirurgia de aorta caracteriza síndrome medular anterior por isquemia no território da artéria espinhal anterior, complicação temida desses procedimentos. A síndrome de Brown-Séquard produziria déficit unilateral com dissociação cruzada. A síndrome medular central acomete mais os membros superiores e decorre de hiperextensão cervical. A polineuropatia do doente crítico instala-se após dias a semanas de internação, sem nível sensitivo. O hematoma epidural compressivo mostraria coleção com compressão do saco dural na ressonância.
Mulher, 76 anos, osteoporótica, sofreu queda da própria altura com trauma facial há 4 horas. Refere cervicalgia alta intensa, sem irradiação. Exame: Glasgow 15, dor à palpação de processo espinhoso de C2, sem déficit motor ou sensitivo, sem alteração esfincteriana, PA 138/80 mmHg. Tomografia cervical mostra traço de fratura na base do processo odontoide, com desvio de 3 mm e sem lesão medular associada. Qual a conduta inicial mais adequada?
Fratura do processo odontoide em idoso é instável e tem alta taxa de não consolidação, exigindo imobilização cervical rígida imediata e avaliação especializada para definir entre tratamento conservador rigoroso e estabilização cirúrgica. Liberar com colar macio expõe a paciente a deslocamento e lesão medular catastrófica. A mobilização precoce sem imobilização é formalmente contraindicada em fratura instável. A tração com halo em regime domiciliar não é conduta inicial e exige ambiente controlado. Prescrever apenas anti-inflamatório com reavaliação tardia ignora a instabilidade da lesão já documentada.
Homem, 28 anos, envolvido em colisão de baixa velocidade, chega ao pronto-socorro com colar cervical. Refere cervicalgia leve. Exame: Glasgow 15, sem intoxicação, sem déficit neurológico, sem dor à palpação da linha média cervical posterior, sem outras lesões dolorosas que possam distrair a avaliação, consegue rodar ativamente o pescoço 45 graus para ambos os lados sem dor. Qual a conduta adequada quanto à imagem da coluna cervical?
O paciente preenche todos os critérios de baixo risco das regras de decisão validadas: está alerta, sem intoxicação, sem déficit neurológico, sem dor à palpação da linha média posterior, sem lesão distrativa e com rotação cervical ativa de 45 graus, o que permite dispensar imagem e retirar o colar com segurança. Solicitar tomografia em todos os pacientes gera radiação e custo desnecessários. A ressonância avalia lesão ligamentar e medular, sem indicação nesse cenário. Manter o colar por sete dias produz desconforto e complicações sem benefício. As radiografias dinâmicas na fase aguda têm baixo rendimento pela contratura muscular antálgica.
Homem, 58 anos, queda da própria altura com hiperextensão cervical há seis horas. Está consciente, PA 128/78 mmHg, FC 82 bpm. Ao exame neurológico apresenta força grau 2 em membros superiores e grau 4 em membros inferiores, com hipoestesia dolorosa e térmica em mãos e preservação relativa da propriocepção. Tomografia sem fratura; ressonância mostra estenose degenerativa e hipersinal medular em C4-C5. Qual a síndrome medular apresentada?
Déficit motor desproporcionalmente maior em membros superiores do que em inferiores, após hiperextensão cervical em coluna com estenose degenerativa, é a assinatura da síndrome medular central, a mais comum das lesões incompletas. A síndrome de Brown-Séquard decorre de hemissecção e cursa com perda motora ipsilateral e térmico-dolorosa contralateral, padrão ausente aqui. A síndrome medular anterior perde motricidade e sensibilidade térmico-dolorosa abaixo da lesão de modo simétrico, sem gradiente entre membros. A síndrome posterior compromete cordões dorsais com ataxia. A lesão do cone medular afeta esfíncteres e raízes sacrais, não os membros superiores.
Homem, 25 anos, mergulho em água rasa há uma hora, com tetraplegia. Está consciente, PA 82/48 mmHg, FC 52 bpm, FR 16 ipm, SatO2 96%. Extremidades quentes e bem perfundidas, com enchimento capilar de 2 segundos. Não há sangramento externo, o abdome é indolor e o FAST é negativo. Radiografia mostra luxação de C5 sobre C6. Já recebeu 1.500 mL de cristaloide sem resposta pressórica sustentada. Qual a conduta indicada?
Hipotensão com bradicardia e extremidades quentes após lesão cervical alta caracteriza choque neurogênico por perda do tônus simpático, e o tratamento é reposição volêmica criteriosa seguida de vasopressor, sendo a noradrenalina a droga que corrige vasoplegia e bradicardia relativa. Transfundir hemácias é conduta do choque hemorrágico, afastado pelo FAST negativo e ausência de sangramento. Atropina corrige apenas a bradicardia e não a vasoplegia periférica. Volumes muito elevados de cristaloide provocam edema pulmonar e agravam o edema medular. Corticoide em alta dose foi abandonado no trauma raquimedular pelo risco de complicações sem benefício comprovado.
Homem, 27 anos, vítima de queda de altura de 4 metros há 30 minutos, encontrado consciente pelo resgate, referindo dor cervical intensa e formigamento nos membros superiores. PA 118/72 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm, SatO2 98%. Está imobilizado em prancha rígida com colar cervical e coxins laterais. A equipe do pronto-socorro discute o manejo da imobilização durante a permanência na sala de emergência. Acerca da imobilização da coluna, assinale a alternativa correta.
A prancha rígida é dispositivo de transporte e deve ser retirada assim que o paciente chega ao serviço, pois a permanência prolongada causa úlceras por pressão, dor e desconforto respiratório, mantendo-se a precaução de coluna com o paciente em superfície firme. Manter a prancha até a alta é conduta abandonada. O colar cervical não impede movimento durante a laringoscopia, sendo obrigatória a estabilização manual em linha. A rolagem em bloco exige no mínimo três a quatro profissionais para preservar o alinhamento. A prancha não previne por si só a progressão do déficit, que depende da lesão e do manejo global.
Homem, 40 anos, queda de altura de 5 metros com aterrissagem sobre os pés há três horas. Refere dor lombar intensa, sem déficit motor ou sensitivo nos membros inferiores, com reflexos preservados. PA 128/80 mmHg, FC 92 bpm. Tomografia mostra fratura por explosão de L1 com perda de 40% da altura do corpo vertebral, retropulsão de fragmento ocupando 35% do canal e integridade do complexo ligamentar posterior. Qual a conduta indicada?
Fratura por explosão sem déficit neurológico e com complexo ligamentar posterior íntegro é considerada estável e pode ser tratada de forma conservadora com órtese e mobilização precoce, mesmo com invasão parcial do canal. A artrodese de urgência é indicada quando há déficit neurológico progressivo ou instabilidade ligamentar. A vertebroplastia é procedimento voltado a fraturas osteoporóticas por compressão, não a fraturas explosivas traumáticas. A laminectomia isolada desestabiliza ainda mais a coluna. O repouso absoluto prolongado sem órtese favorece complicações tromboembólicas e perda funcional.
Homem, 23 anos, com fratura-luxação de T10 após queda de altura há seis horas. Apresenta paraplegia flácida completa, anestesia abaixo do umbigo, arreflexia profunda nos membros inferiores e ausência do reflexo bulbocavernoso. PA 100/64 mmHg, FC 84 bpm. A família questiona sobre o prognóstico neurológico definitivo e a possibilidade de recuperação funcional a longo prazo do paciente. Qual a informação correta a ser transmitida neste momento?
A arreflexia generalizada com ausência do reflexo bulbocavernoso caracteriza choque medular, fase transitória em que o exame não permite definir prognóstico; a avaliação definitiva só é possível após o retorno desse reflexo, geralmente em 24 a 72 horas. Afirmar prognóstico definitivo na admissão desconsidera essa fase. Prometer recuperação completa é falso e cria expectativa indevida. A arreflexia flácida indica justamente a fase de choque medular, e não lesão de neurônio motor superior já estabelecida, que cursaria com hiperreflexia. O corticoide em alta dose foi abandonado por ausência de benefício consistente.
Mulher, 36 anos, com fratura instável do anel pélvico após atropelamento há duas horas. Está estabilizada com cinta pélvica, PA 108/68 mmHg, FC 104 bpm após transfusão. Refere incontinência fecal e ao exame apresenta ausência de tônus do esfíncter anal, anestesia em sela e retenção urinária. A tomografia mostra fratura do sacro com traço transforaminal bilateral e desvio de 8 mm. Qual a hipótese diagnóstica para o quadro neurológico?
Anestesia em sela, perda do tônus esfincteriano e retenção urinária após fratura transforaminal do sacro caracterizam lesão de cauda equina por compressão radicular, situação que exige avaliação cirúrgica de descompressão. O choque medular por lesão torácica cursaria com paraplegia e nível sensitivo definido, ausentes no caso. A neuropraxia femoral produziria déficit de extensão do joelho e hipoestesia da coxa anterior. A lesão do plexo lombossacro afeta membros inferiores de forma assimétrica, sem o padrão em sela. A síndrome do cone medular decorre de lesão vertebral em L1 e L2, e a fratura descrita é sacral.
Homem, 29 anos, com lesão medular completa em T4 há oito meses, em uso de cateterismo vesical intermitente. Procura o pronto-socorro com cefaleia intensa, sudorese profusa acima da lesão, rubor facial e piloereção. PA 210/118 mmHg com FC de 48 bpm, contrastando com pressão habitual de 100/60 mmHg. A bexiga está distendida e há mais de oito horas sem cateterismo realizado. Qual a conduta inicial mais adequada?
A disreflexia autonômica em lesão medular acima de T6 é desencadeada por estímulo nocivo abaixo do nível, sendo a distensão vesical a causa mais comum, e a conduta inicial é sentar o paciente e remover o estímulo esvaziando a bexiga, o que costuma normalizar a pressão. O nitroprussiato pode ser necessário se a pressão não ceder, mas não precede a remoção da causa. A bradicardia é reflexa e se corrige com a resolução do quadro, não exigindo atropina. A posição de Trendelenburg agrava a hipertensão. Betabloqueador oral tem início lento e não trata a causa desencadeante.
Homem, 29 anos, mergulhou em água rasa há 2 horas e não conseguiu emergir sozinho. Chega consciente, orientado, com queixa de perda de força nos quatro membros. PA 78x48 mmHg, FC 52 bpm, FR 20 ipm, SatO2 97%, temperatura 36,4 graus Celsius. Extremidades quentes e secas, com enchimento capilar de 2 segundos. Tetraparesia flácida abaixo de C6, arreflexia e priapismo. FAST negativo e radiografia de bacia normal. Qual o diagnóstico do estado circulatório?
O choque neurogênico explica a hipotensão associada a bradicardia, pele quente e seca e enchimento capilar normal, achados que decorrem da perda do tônus simpático em lesão cervical, corroborada pela tetraparesia flácida, arreflexia e priapismo. O choque hipovolêmico cursaria com taquicardia, vasoconstrição e extremidades frias, o inverso do descrito, além de FAST negativo. O choque cardiogênico por contusão miocárdica costuma acompanhar-se de arritmia e turgência jugular. O choque obstrutivo por pneumotórax hipertensivo produziria insuficiência respiratória e assimetria ventilatória, ausentes. O choque séptico não se instala em 2 horas de trauma e cursa com febre e taquicardia.
Homem, 28 anos, admitido após colisão traseira de baixa velocidade. Está com Glasgow 15, sem intoxicação, sem déficit neurológico, sem dor à palpação da linha média cervical posterior e sem lesões dolorosas que distraiam sua atenção. Consegue rodar ativamente o pescoço 45 graus para ambos os lados. PA 126/76 mmHg, FC 78 bpm, e o colar cervical foi colocado pelo resgate no local do acidente. Qual a conduta indicada?
O paciente preenche todos os critérios de baixo risco das regras canadenses e do NEXUS, com nível de consciência normal, ausência de intoxicação, ausência de dor na linha média, ausência de déficit focal, ausência de lesão distratora e rotação ativa de 45 graus, o que permite liberar a coluna cervical clinicamente sem exame de imagem. Manter o colar até tomografia expõe o paciente a radiação desnecessária. A radiografia em três incidências tem sensibilidade limitada e caiu em desuso. A ressonância é reservada a déficit neurológico ou dor persistente com tomografia normal. Manter colar por sete dias é conduta sem fundamento.
Mulher, 62 anos, obesa, admitida em prancha rígida há 90 minutos após colisão automobilística, com dor lombar. Está com Glasgow 15, PA 138/84 mmHg, FC 84 bpm, sem déficit neurológico. A equipe realizou a avaliação primária e secundária e o exame de imagem da coluna está agendado. A paciente refere desconforto crescente na região sacral e nas escápulas por causa da superfície rígida. Qual a conduta indicada quanto à prancha?
A prancha rígida é dispositivo de transporte, e a permanência prolongada gera úlceras por pressão, dor e desconforto respiratório, sobretudo em paciente obesa e idosa, devendo ser retirada precocemente com manutenção das precauções de alinhamento da coluna. Mantê-la até o fim dos exames prolonga o risco sem benefício. Colchão pneumático sobre a prancha não elimina a rigidez do dispositivo. Manter até a alta é conduta abandonada. Retirar a prancha liberando todas as precauções de coluna antes da avaliação por imagem é igualmente inadequado, pois a dor lombar persiste.
Homem, 27 anos, vítima de mergulho em água rasa, apresenta tetraparesia. Exame: PA 76x44 mmHg, FC 48 bpm, pele quente e seca com extremidades bem perfundidas, ausência de sudorese, força grau 1 em membros superiores e ausente em inferiores, nível sensitivo em C6, priapismo. Avaliação ultrassonográfica focada no trauma sem líquido livre; radiografias de tórax e pelve sem alterações; hemoglobina de 13,8 g/dL. Qual a principal hipótese diagnóstica e a conduta inicial?
Hipotensão com bradicardia paradoxal, pele quente e seca e extremidades bem perfundidas, em paciente com lesão medular cervical alta, caracteriza choque neurogênico por perda do tônus simpático, tratado com reposição volêmica criteriosa e vasopressor com efeito alfa quando necessário, além de atropina para a bradicardia sintomática. O choque hemorrágico cursaria com taquicardia, palidez, extremidades frias e sinais de sangramento, afastados pelos exames. O choque cardiogênico apresentaria congestão e sinais de baixo débito com extremidades frias. O choque séptico precoce não tem contexto infeccioso nesse cenário agudo. O tamponamento cardíaco cursaria com turgência jugular, abafamento de bulhas e hipotensão, com achados ecocardiográficos correspondentes.
Homem, 32 anos, vítima de colisão automobilística de baixa energia há 2 horas, chega com colar cervical. Está alerta, orientado, Glasgow 15, sem uso de álcool ou drogas. PA 126x78 mmHg, FC 82 bpm. Nega dor cervical, não há dor à palpação da linha média posterior do pescoço, não há déficit neurológico focal e não existem lesões dolorosas que possam distrair a avaliação clínica. Qual a conduta indicada?
Retirar o colar cervical após avaliação clínica é a conduta correta, pois o paciente preenche critérios de baixo risco, com nível de consciência normal, ausência de intoxicação, sem dor à palpação da linha média, sem déficit neurológico e sem lesão distratora, o que permite dispensar exame de imagem. Solicitar tomografia para todos expõe a radiação desnecessária. Manter o colar por 48 horas causa desconforto e lesões de pressão sem benefício. A ressonância é reservada a suspeita de lesão ligamentar ou medular. As radiografias dinâmicas não são realizadas na fase aguda.
Homem, 25 anos, vítima de queda de altura há 3 horas, apresenta paraplegia com nível sensitivo em T6 e retenção urinária. PA 102x62 mmHg, FC 72 bpm, sem sangramento externo. A tomografia mostra fratura-luxação de T6 com estenose do canal medular. Está estável do ponto de vista respiratório, com SatO2 97%, sem outras lesões identificadas na avaliação inicial e secundária. Sobre a conduta, assinale a alternativa correta.
A corticoterapia em altas doses não é recomendada de rotina no trauma raquimedular, pois os estudos não demonstraram benefício funcional consistente e o uso associa-se a maior risco de complicações infecciosas, hiperglicemia e sangramento digestivo. Afirmar obrigatoriedade nas primeiras 8 horas reflete recomendação abandonada. Não há redução consistente de mortalidade atribuível ao corticoide. Nenhum tratamento clínico substitui a avaliação neurocirúrgica urgente para descompressão e estabilização. A manutenção por 30 dias não tem qualquer respaldo.
Homem, 34 anos, com lesão medular completa em quarto nível torácico há 3 anos, apresenta cefaleia latejante intensa e sudorese profusa acima do nível da lesão há 30 minutos. PA 210x118 mmHg, com pressão habitual de 105x65 mmHg, FC 48 bpm. Rubor facial e piloereção acima da lesão, com palidez e pele fria abaixo. Bexiga distendida à palpação, com cateter vesical obstruído. Qual a conduta imediata?
A disreflexia autonômica, típica de lesões medulares acima do sexto nível torácico, é desencadeada por estímulo nocivo abaixo da lesão, aqui a bexiga distendida por cateter obstruído, e o manejo imediato é sentar o paciente para reduzir a pressão, remover o estímulo desencadeante e usar anti-hipertensivo de ação rápida se a hipertensão persistir. Deitar o paciente eleva ainda mais a pressão. A atropina é desnecessária, pois a bradicardia é reflexa e cede com o controle pressórico. A expansão volêmica agrava a hipertensão. Aguardar a resolução espontânea arrisca hemorragia cerebral.
Homem, 26 anos, vítima de queda de altura há 1 hora, apresenta tetraplegia com nível sensitivo em quinto nível cervical. PA 82x48 mmHg, FC 46 bpm, FR 22 ipm, T 35,8 °C, com extremidades quentes e bem perfundidas. Arreflexia global e ausência de reflexo bulbocavernoso. Sem sangramento externo, com abdome indolor e pelve estável. Tomografia com fratura-luxação cervical e sem lesões abdominais. Qual a interpretação hemodinâmica?
O choque neurogênico é a interpretação, com hipotensão associada a bradicardia e extremidades quentes por perda do tônus simpático em lesão medular cervical alta, distinguindo-se do choque medular, que é o fenômeno neurológico de arreflexia transitória evidenciado pela ausência do reflexo bulbocavernoso. O choque hipovolêmico cursaria com taquicardia e extremidades frias. O choque cardiogênico teria congestão pulmonar e má perfusão. O choque séptico é improvável na primeira hora após trauma. O pneumotórax hipertensivo produziria desvio de traqueia e assimetria ventilatória.
Homem, 68 anos, com espondilose cervical, sofreu queda com hiperextensão do pescoço há 6 horas. Apresenta fraqueza desproporcionalmente maior em membros superiores que em inferiores. PA 138x82 mmHg, FC 78 bpm. Força grau 2 em mãos e grau 4 em membros inferiores, com alteração sensitiva variável e retenção urinária. Tomografia sem fratura; ressonância com hipersinal medular central sem compressão extrínseca grave. Qual o diagnóstico?
A síndrome medular central é o diagnóstico, típica de idosos com espondilose cervical após trauma em hiperextensão, caracterizada por déficit motor desproporcionalmente maior em membros superiores que em inferiores, alteração sensitiva variável e disfunção vesical. A síndrome de Brown-Séquard cursa com déficit motor ipsilateral e termoalgésico contralateral. A síndrome da artéria espinhal anterior poupa cordões posteriores, com perda motora e termoalgésica. A síndrome do cone medular e a da cauda equina acometem segmentos lombossacros, com anestesia em sela e déficit de membros inferiores.
Homem, 29 anos, mergulha em águas rasas e sofre trauma cervical há 2 horas. Exame: tetraplegia com nível sensitivo em C6, PA 78x44 mmHg, FC 48 bpm, pele quente e seca, sem sangramento externo evidente. Ausência de reflexo bulbocavernoso. Tomografia mostra fratura-luxação de C6-C7 com estenose do canal. Hemoglobina 13,8 g/dL (VR 13-17). Qual a interpretação hemodinâmica e a conduta inicial?
A interpretação é de choque neurogênico: hipotensão acompanhada de bradicardia e pele quente e seca, após lesão medular cervical alta, decorre da perda do tônus simpático, e o tratamento combina volume criterioso com vasopressor que também eleve a frequência, como noradrenalina, além da atropina se a bradicardia for sintomática. O choque hipovolêmico cursaria com taquicardia, pele fria e hemoglobina em queda, o oposto do descrito. O choque cardiogênico exigiria congestão e disfunção ventricular, não sustentadas no caso. O choque séptico não se instala em duas horas de trauma nem cursa com bradicardia. O pneumotórax hipertensivo cursa com desvio de traqueia e assimetria ventilatória, ausentes na descrição. A ausência do reflexo bulbocavernoso apenas indica choque medular concomitante.
Homem, 42 anos, cai de telhado de 3 metros há 4 horas. Exame: dor intensa em transição toracolombar, sem déficit motor nos membros inferiores, força grau 5 global, sensibilidade preservada, reflexos normais. Tomografia mostra fratura de L1 com acometimento das colunas anterior e média, perda de altura do corpo de 45%, retropulsão de fragmento ocupando 30% do canal e cifose local de 22 graus. Ressonância evidencia ruptura do complexo ligamentar posterior. Qual a conduta mais adequada?
A conduta é a estabilização cirúrgica: fratura em explosão de L1 com ruptura do complexo ligamentar posterior confere instabilidade mecânica, e a cifose de 22 graus com perda de altura de 45% indica risco de progressão da deformidade e dor, mesmo sem déficit neurológico. O colete é opção para fraturas estáveis com ligamento posterior íntegro, o que não ocorre aqui. Repouso no leito sem imobilização deixa a coluna instável sujeita a colapso progressivo. A vertebroplastia é indicada em fratura osteoporótica por compressão, não em fratura traumática em explosão com retropulsão. A descompressão isolada sem instrumentação retira suporte ósseo e agrava a instabilidade já existente.
Homem, 56 anos, diabético e usuário de drogas injetáveis, apresenta dor lombar intensa há 10 dias, febre e, nas últimas 12 horas, paraparesia e retenção urinária. PA 128x80 mmHg, FC 106 bpm, T 38,7 °C. Força grau 3 em membros inferiores, nível sensitivo em T10, globo vesical palpável. Leucócitos 19.000/mm³ (VR 4.000-11.000); PCR 220 mg/L (VR < 5). Hemocultura com Staphylococcus aureus. Qual a conduta?
Dor lombar febril com déficit neurológico progressivo e bacteremia por Staphylococcus aureus indica abscesso epidural espinhal, exigindo ressonância magnética urgente e descompressão cirúrgica associada a antimicrobiano dirigido, pois o prognóstico neurológico depende da rapidez da intervenção. Antibiótico isolado pode ser considerado apenas em casos sem déficit e com acompanhamento estrito, o que não se aplica aqui. Corticoide isolado para mielite transversa ignora a infecção documentada. A punção lombar no nível da lesão pode disseminar a infecção para o espaço subaracnóideo e deve ser evitada. Observar por 72 horas resultaria em déficit neurológico definitivo.
Homem, 45 anos, refere dor dorsal noturna há 8 meses, que piora ao deitar, e há 2 meses fraqueza progressiva em membros inferiores com dificuldade para subir escadas, além de urgência miccional. Exame: paraparesia grau 4, hiper-reflexia patelar e aquileia, Babinski bilateral, nível sensitivo em T6, sem dor à percussão de processos espinhosos. Radiografia de coluna sem alterações; velocidade de hemossedimentação normal; sem febre. Qual a conduta diagnóstica?
Dor dorsal noturna que piora em decúbito, associada a síndrome medular progressiva com nível sensitivo, sinais piramidais e urgência miccional, exige ressonância magnética de coluna com contraste, exame capaz de identificar tumores intradurais, intramedulares ou compressões extradurais. A eletroneuromiografia avalia sistema nervoso periférico e não esclarece uma mielopatia com nível sensitivo. A cintilografia óssea tem baixa resolução para lesão medular e não é o primeiro exame. A punção lombar antes da imagem é arriscada diante de possível bloqueio liquórico e pode agravar o déficit. Iniciar apenas fisioterapia e reavaliar em três meses permite a progressão de lesão potencialmente tratável.
Homem, 31 anos, vítima de mergulho em água rasa, é trazido em prancha rígida com colar cervical. Exame: consciente, Glasgow 15, tetraparesia com força grau 1 em membros superiores e 0 em membros inferiores, nível sensitivo em C6, priapismo, PA 82/48 mmHg, FC 48 bpm, pele quente e seca, sem sangramento externo. Radiografia cervical sugere fratura-luxação de C6. Acerca do manejo inicial, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a que indica corticoide em altas doses de rotina no trauma raquimedular: essa prática foi abandonada pelas principais diretrizes, por benefício não demonstrado e aumento de complicações infecciosas e metabólicas. Reconhecer hipotensão com bradicardia e pele quente como choque neurogênico está correto e distingue essa condição do choque hemorrágico, que cursa com taquicardia e pele fria. Manter a imobilização até a estabilização da lesão instável é conduta apropriada. Indicar ressonância magnética para avaliar medula e ligamentos também está certo. Sustentar a perfusão medular com volume e vasopressor é medida recomendada para reduzir a lesão secundária.
Homem, 27 anos, vítima de ferimento por arma branca no dorso à direita, na altura de T5, apresenta déficit neurológico imediato. Exame: força grau 2 em membro inferior direito e grau 5 no esquerdo; hiperreflexia patelar direita com Babinski à direita; redução da sensibilidade vibratória e proprioceptiva em membro inferior direito; perda da sensibilidade térmica e dolorosa em membro inferior esquerdo a partir de dermátomo abaixo do nível da lesão. Qual a síndrome medular?
Déficit motor e de sensibilidade profunda ipsilaterais à lesão, com perda termoalgésica contralateral abaixo do nível, é a assinatura da síndrome de Brown-Séquard por hemissecção medular, coerente com ferimento penetrante lateralizado. A síndrome medular anterior cursa com perda motora e termoalgésica bilaterais e preservação de cordões posteriores. A síndrome medular central acomete preferencialmente membros superiores, com preservação sacral, e ocorre em hiperextensão cervical. A síndrome do cone medular apresenta disfunção esfincteriana precoce e anestesia em sela simétrica. A síndrome da cauda equina cursa com paraparesia flácida assimétrica, arreflexia e dor radicular, sem sinais piramidais como o Babinski descrito.
Qual método já foi realizado e não explicou o déficit?
A tomografia descrita não mostrou fratura explicativa.
Por que hipotensão após esse trauma não deve ser atribuída automaticamente a choque neurogênico?
Trauma requer busca de causas reversíveis; choque neurogênico é considerado no contexto sem ignorar perdas sanguíneas.
Qual dado demonstra que avaliação adicional continua necessária?
Persistência de alteração neurológica exige esclarecimento e acompanhamento.
Qual investigação é indicada quando o déficit atribuível à medula persiste apesar de TC sem explicação?
TC avalia bem ossos, mas não exclui lesão medular ou ligamentar; RM esclarece alterações de partes moles.
Qual estrutura deve ser considerada diante de déficit motor e sensitivo após trauma cervical?
Déficit neurológico após trauma cervical pode refletir lesão medular, mesmo sem fratura evidente.
Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.
Criar conta grátis e continuar →Plano de revisão
em 7 dias
Três réguas, três entradas. A restrição de movimento de coluna se decide pelo mecanismo, pela idade e pelo exame na cena. A indicação cirúrgica se decide pela imagem: instabilidade e compressão. O relógio se decide pelo exame neurológico e pela sua trajetória — até 24 horas com déficit e compressão, até 4 dias sem déficit, urgência para quem piora. E a letra se decide primeiro nos segmentos sacrais: sem preservação sacral a lesão é completa, por mais alto que esteja o escore motor.
em 30 dias
A metade que separa os dois graus motores incompletos é metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico, e não metade dos cem pontos do escore motor: quatro de dez em força três ou mais dá o grau pior, cinco de dez já dá o melhor, e o músculo que sobe de dois para três move um ponto em cem e vira a letra. Guarde junto os dois números do colar — três em cem traumatizados contusos têm fratura cervical e um em cinco desses tem lesão medular, ou seja seis em mil — e a inversão da síndrome centromedular, em que o mecanismo mais banal produz o déficit que mais custa e a recomendação mais fraca.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Um homem de 24 anos chega à sala de emergência 40 minutos depois de mergulhar numa represa. Está acordado, falando, e repete que não sente as pernas. A pressão está baixa, o coração está lento e as mãos dele estão quentes. Você tem uma tomografia para pedir, um abdome que não vai doer mesmo se estiver sangrando e duas perguntas diferentes para responder ao neurocirurgião: se opera e quando. Conduza o atendimento sem trocar uma pergunta pela outra. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.