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Crise febril na infância

Crise febril simples e complexa: manejo e orientação familiar

A crise febril simples é benigna e a prova cobra exatamente o que NÃO se faz nela: nem punção lombar de rotina, nem eletroencefalograma, nem neuroimagem, nem anticonvulsivante de manutenção. O que precisa estar decorado é a fronteira entre simples e complexa, a régua da punção lombar por idade e a dose do benzodiazepínico por via.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Menino de 18 meses, previamente hígido, apresenta crise convulsiva tônico-clônica generalizada de 2 minutos de duração no contexto de febre de 39,2 °C por infecção de vias aéreas superiores. Recuperou a consciência completamente após a crise, exame neurológico normal, sem sinais meníngeos. É o primeiro episódio. Qual é a conduta mais apropriada?

Como esse tema cai

Este capítulo é sobre contenção. A crise febril simples é o evento convulsivo mais comum da infância, atinge de 2% a 5% das crianças até os 5 anos e é benigna — e a prova cobra justamente a disciplina de não transformá-la em investigação. Punção lombar de rotina, eletroencefalograma, tomografia, hemograma, eletrólitos, anticonvulsivante de manutenção: cada um desses aparece como distrator, e cada um está errado na criança neurologicamente hígida, vacinada e com crise simples. O gabarito quase sempre é a alternativa mais econômica, e é ela que o candidato ansioso descarta primeiro.

A régua tem duas partes de origens diferentes, e elas não se sobrepõem. Do lado brasileiro, o quadro de procedimentos do AIDPI Criança é o documento do Ministério da Saúde que menciona a convulsão: ele a coloca entre os sinais gerais de perigo — a pergunta é se houve convulsão ou movimentos anormais nas últimas 72 horas — e manda referir urgentemente ao hospital, depois da primeira dose de antibiótico. É um instrumento de triagem para a atenção primária, feito para quem não tem retaguarda de observação, e por isso não separa crise simples de complexa. Do lado internacional, a diretriz da Academia Americana de Pediatria de 2011 é a peça que diz o que investigar e, principalmente, o que não investigar depois que a criança está estável e diante do médico. As duas não se contradizem: elas respondem a perguntas distintas, feitas em lugares distintos, e a vinheta entrega qual das duas está em jogo pelo cenário.

Três coisas precisam estar decoradas para o capítulo render. Primeiro, os três critérios que separam crise simples de complexa — duração, tipo e recorrência em 24 horas —, que são categoria e não gradação: basta um critério para a crise ser complexa. Segundo, a régua da punção lombar por idade, que mudou e cujo motivo da mudança é ele próprio cobrável. Terceiro, a conduta da crise em curso: a partir de quanto tempo se medica, qual benzodiazepínico por qual via, quantas doses e qual o degrau seguinte. O resto do capítulo — recorrência, risco de epilepsia, antitérmico, orientação aos pais — é o material das questões de conversa com a família, que caem mais do que se imagina porque separam quem entendeu o prognóstico de quem decorou conduta.

O que muda decisão

O que é crise febril — e o que a definição exclui

Como usar este capítulo: confirme que o evento ocorre na faixa etária e no contexto febril corretos, classifique-o como simples ou complexo e trate a crise prolongada pelo relógio. Punção lombar, neuroimagem e EEG dependem de sinais adicionais; a orientação familiar encerra a consulta.

Crise febril é a crise convulsiva acompanhada de febre, sem infecção do sistema nervoso central, que ocorre em lactentes e crianças de 6 a 60 meses de idade. A diretriz americana escreve a febre como temperatura igual ou maior que 38 °C por qualquer método de aferição. No Brasil, a referência de aferição é outra e convém tê-la separada na cabeça: o documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria fixa febre como temperatura axilar acima de 37,3 °C, e o quadro do AIDPI opera com temperatura igual ou maior que 37,5 °C ou o simples 'quente ao toque' relatado pela mãe. São réguas de sítios diferentes, não posições rivais.

A definição vive das exclusões, e é nelas que a prova mexe. Não é crise febril a crise que acontece na vigência de infecção do sistema nervoso central — meningite, encefalite. Não é crise febril a crise causada por distúrbio metabólico agudo, e a hipoglicemia e os distúrbios do sódio são os nomes que aparecem no enunciado. Não é crise febril a criança que já teve crise afebril prévia: nesse caso, o que se está vendo é epilepsia com crise desencadeada por febre, e a conduta muda inteiramente. E a diretriz americana acrescenta um recorte que muitos esquecem — ela vale para a criança neurologicamente hígida, e não se aplica a quem tem lesão neurológica prévia ou anormalidade conhecida do sistema nervoso central.

A faixa etária tem dois limites e os dois são de conteúdo, não burocráticos. Abaixo de 6 meses, a crise com febre é suspeita de infecção do sistema nervoso central até prova em contrário, porque a janela de idade da crise febril ainda não abriu e porque o lactente pequeno com meningite é justamente o que menos exibe sinal clássico. Acima de 5 anos, a primeira crise com febre não se rotula de crise febril: investiga-se. O pico de incidência fica entre 12 e 18 meses.

A crise febril é, na esmagadora maioria das vezes, um evento de infecção viral banal. A febre que a desencadeia costuma vir de uma virose respiratória alta, de uma gastroenterite ou, no lactente, do exantema súbito, que é causa clássica de febre alta seguida de crise no segundo semestre de vida — o quadro exantemático em si tem capítulo próprio na apostila de Infectologia Pediátrica e não se repete aqui. Vale também um adendo do calendário: crise febril pode ocorrer no contexto da febre pós-vacinal, sobretudo com a tríplice viral entre o quinto e o décimo segundo dia e com vacinas de componente pertussis no dia da aplicação; o manejo é o mesmo da crise febril de qualquer outra origem, e o esquema vacinal segue normalmente, conforme o capítulo do calendário nacional de vacinação.

Um último ponto de vocabulário que a banca gosta de explorar. Convulsão febril e crise febril são o mesmo evento; convulsão febril benigna é como parte da literatura brasileira chama a forma simples. O que não se confunde com crise febril é o calafrio com tremor intenso — o rigor — que acompanha a subida da temperatura e que a família descreve como 'tremedeira': não há perda de consciência, a criança responde ao chamado, e o quadro cessa quando se aquece a criança. No semáforo do NICE, aliás, o rigor é achado da faixa âmbar, não da vermelha.

Simples ou complexa: os três critérios que decidem tudo

A separação entre crise febril simples e complexa vem de 1976, do trabalho de Nelson e Ellenberg com os dados do National Collaborative Perinatal Project, e sobreviveu intacta porque prediz o que interessa. Crise febril simples é a crise generalizada, com duração menor que 15 minutos e que não se repete em 24 horas. Crise febril complexa é a que tem qualquer um destes: início focal, duração de 15 minutos ou mais, ou recorrência dentro de 24 horas. O texto brasileiro acrescenta um quarto marcador equivalente — a alteração neurológica pós-ictal, tipicamente a paralisia de Todd, aquele déficit motor transitório num hemicorpo depois da crise.

Isto é categoria, não gradação: basta um critério para a crise ser complexa, e não existe crise 'um pouco complexa'. Uma crise generalizada de 4 minutos que se repete oito horas depois, no mesmo episódio febril, é complexa — pela recorrência, ainda que ambas tenham sido curtas e generalizadas. Uma crise que começa com desvio do olhar e abalos de um lado só, e depois generaliza, é complexa — pelo início focal, ainda que tenha durado 2 minutos. Cerca de 70% a 75% das crises febris são simples.

A consequência prática da classificação é direta: a diretriz americana de 2011 se declara aplicável somente à crise simples, e diz isso na primeira página. A criança com crise complexa sai do algoritmo da não investigação. Ela não vai automaticamente para punção lombar, tomografia e eletroencefalograma, mas passa a ser avaliada individualmente, e os gatilhos que a literatura brasileira lista para exame de imagem são objetivos: anormalidade neurológica focal, estado de mal, sinais de hipertensão intracraniana, suspeita de trauma craniano e suspeita de malformação estrutural.

Há um subgrupo dentro da complexa que ganhou nome próprio: o estado de mal epiléptico febril, a crise febril prolongada que se estende muito além dos 15 minutos. Ele responde por cerca de 5% de todas as crises febris e é o cenário com o pior prognóstico do capítulo — é dele que vem quase todo o risco de epilepsia que se atribui à crise febril, e é ele que justifica a pressa em interromper a crise em curso.

Uma armadilha frequente de enunciado: o tempo que a família relata não é o tempo da crise. Pais superestimam a duração de maneira sistemática, e a vinheta bem construída dá pistas objetivas — o horário do chamado da ambulância, o tempo até a chegada ao serviço, o registro de enfermagem. Quando o enunciado diz 'a mãe refere cerca de meia hora', mas a criança chegou acordando e já responsiva, a leitura da banca costuma ser a de crise breve com pós-ictal, não a de estado de mal.

A crise em curso: o relógio manda medicar aos 5 minutos

A maioria absoluta das crises febris cessa sozinha em menos de 5 minutos, e nesse intervalo não se dá medicamento: o que se faz é proteger. Colocar a criança em decúbito lateral, afastar objetos, proteger a cabeça, afrouxar a roupa, não conter os movimentos, não pôr nada na boca e cronometrar. Aspirar secreção e ofertar oxigênio se houver dessaturação. Verificar glicemia capilar, porque a hipoglicemia é a causa metabólica que se resolve na hora e que muda o diagnóstico.

Passados 5 minutos de crise contínua, medica-se. Esse é o corte prático de todo o manejo e ele não depende de a crise ser febril ou não. A primeira escolha é um benzodiazepínico, e a via é ditada pelo acesso: com acesso venoso, diazepam endovenoso de 0,2 a 0,4 mg/kg por dose, em doses baixas consecutivas; sem acesso venoso, diazepam retal 0,5 mg/kg, midazolam bucal 0,5 mg/kg ou midazolam intranasal de 0,2 a 0,5 mg/kg. O quadro do AIDPI, que é o documento para quem vai referir a criança, escreve a mesma coisa em versão única: diazepam por via endovenosa ou retal, de 0,3 a 0,5 mg/kg por dose, antes de referi-la, conforme prescrição médica.

São duas doses de benzodiazepínico, não mais. A repetição se faz cerca de 5 minutos depois da primeira se a crise persistir. Insistir numa terceira dose é o erro que troca uma crise não controlada por uma criança apneica — a depressão respiratória é o efeito adverso que importa, e a literatura brasileira registra parada respiratória em cerca de 6% dos casos tratados em contexto de estado de mal. Persistindo a crise depois de duas doses, muda-se de classe: fenitoína ou fenobarbital, 15 a 20 mg/kg por via endovenosa em infusão lenta, com monitorização, porque a infusão rápida traz risco cardiorrespiratório.

O corte de tempo do estado de mal epiléptico tem duas leituras vivas, e vale conhecer as duas. A definição clássica, que a literatura brasileira sobre crise febril ainda usa e que nomeia o estado de mal epiléptico febril, é a crise que ultrapassa 30 minutos. A Liga Internacional contra a Epilepsia reorganizou o conceito em 2015 em torno de dois pontos operacionais: t1, o momento a partir do qual a crise deve ser tratada como atividade contínua, fixado em 5 minutos para a crise convulsiva; e t2, o momento a partir do qual há risco de consequências neuronais de longo prazo, fixado em 30 minutos. Os 30 minutos não sumiram — mudaram de função. Eles deixaram de ser o gatilho do tratamento e passaram a ser o marcador de dano.

Duas condutas que não entram. Não se usa antitérmico para interromper a crise em curso: a criança convulsionando não recebe medicamento por via oral nem retal com esse fim, e a febre se trata depois, pelo desconforto. E não se usa banho frio, álcool ou compressa gelada — o documento da Sociedade Brasileira de Pediatria restringe os métodos físicos aos casos de hipertermia, definida por temperatura central igual ou maior que 40 °C acompanhada de alteração do sistema nervoso central, que é outro problema.

Punção lombar: a régua que mudou, e por que a idade importa

A punção lombar é o exame em que a régua se moveu de verdade, e o motivo da mudança é conteúdo cobrável. Até 1996, o parâmetro de prática da Academia Americana de Pediatria mandava considerar fortemente a punção em toda criança abaixo de 12 meses com primeira crise febril, e considerar entre 12 e 18 meses. A justificativa era epidemiológica: nessa faixa etária a meningite bacteriana era comum e o exame físico do lactente é pobre. Em 2011, a mesma sociedade reescreveu a recomendação e derrubou a punção de rotina.

A régua de 2011 tem três linhas. A punção lombar deve ser feita em qualquer criança que se apresente com crise e febre e tenha sinais ou sintomas meníngeos — rigidez de nuca, sinais de Kernig ou de Brudzinski — ou cuja história e exame sugiram meningite ou infecção intracraniana; esta é recomendação forte. A punção lombar é opção no lactente de 6 a 12 meses quando a criança é considerada deficiente em vacinação contra Haemophilus influenzae tipo b ou contra pneumococo, ou quando não se consegue determinar a situação vacinal. E a punção lombar é opção na criança pré-tratada com antibiótico, porque o antibiótico mascara os sinais e sintomas da meningite sem necessariamente erradicá-la. Fora dessas três situações, a criança bem, com esquema vacinal completo e crise febril simples, não é puncionada.

O que mudou entre um documento e outro não foi a fisiopatologia, foi a epidemiologia. A vacinação ampla contra Hib e contra pneumococo retirou de cena os dois agentes que mais causavam meningite bacteriana nessa faixa etária, e os dados que sustentam a recomendação atual vêm de populações com alta cobertura vacinal. Para criança não vacinada ou parcialmente vacinada, a evidência é escassa — e é exatamente por isso que a punção continua sendo opção nesse grupo. A régua depende da cobertura vacinal, não da idade em si: no Brasil, num serviço com criança de esquema em dia, a régua atual se aplica; diante de caderneta atrasada ou desconhecida, a punção volta à mesa.

A idade importa por uma razão clínica que o NICE escreve com todas as letras: os sinais clássicos de meningite — rigidez de nuca, abaulamento de fontanela, choro agudo — faltam com frequência no lactente com meningite bacteriana. O quadro do lactente é pobre e inespecífico, e é por isso que a decisão não pode se apoiar só na ausência de sinal meníngeo. A diretriz americana acrescenta o outro lado do argumento: cerca de 25% das crianças pequenas com meningite têm crise como sinal de apresentação, mas parte delas está obnubilada ou comatosa quando o médico as avalia, e a maioria das restantes exibe sinal clínico evidente — crise focal, crises repetidas, exantema petequial ou rigidez de nuca. Ou seja, a meningite que se apresenta como crise raramente se apresenta como crise isolada em criança que volta ao normal.

A literatura brasileira mantém uma régua mais conservadora, escalonada por idade: abaixo de 12 meses, considerar fortemente a punção em toda crise febril; entre 12 e 18 meses, considerar, especialmente se houver características de crise complexa, estado pós-ictal prolongado, uso recente de antibiótico ou comprometimento do estado geral; acima de 18 meses, puncionar apenas diante de sinais sugestivos de meningite, como petéquias, rigidez de nuca ou alteração do nível de consciência. A mesma revisão registra a série de 839 crianças puncionadas em que apenas 5 tiveram cultura positiva, todas abaixo de 12 meses.

Dois detalhes operacionais fecham o assunto. Tomada a decisão de puncionar, colhem-se junto hemocultura e glicemia sérica — a hemocultura aumenta a chance de identificar a bactéria, e a glicemia sérica é indispensável para interpretar a hipoglicorraquia do líquor, que é característica da meningite bacteriana. E há um gatilho temporal pouco lembrado: a crise que ocorre dois ou mais dias depois do início da febre destoa do padrão da crise febril típica, que costuma acontecer no primeiro dia e frequentemente na subida da temperatura, e por isso pesa a favor de puncionar.

Os exames que não se pedem — e o que se pede pela febre

Depois da crise febril simples em criança neurologicamente hígida, três recomendações da diretriz americana são categóricas e todas as três são negativas, todas com nível de recomendação forte. Não se faz eletroencefalograma. Não se pedem, com o único fim de identificar a causa da crise, eletrólitos séricos, cálcio, fósforo, magnésio, glicemia ou hemograma. E não se faz neuroimagem na avaliação de rotina.

Cada uma tem uma justificativa que é ela própria material de questão. O eletroencefalograma não prediz nada aqui: não há evidência de que o traçado feito no momento da apresentação, ou no mês seguinte, preveja recorrência de crise febril ou desenvolvimento de epilepsia nos dois anos seguintes, e não há evidência de que qualquer conduta baseada nesse exame mude o desfecho. O hemograma não ajuda porque a incidência de bacteremia em crianças menores de 24 meses é a mesma com ou sem crise febril — a crise não acrescenta risco de bacteremia. Os eletrólitos não ajudam porque a alteração relevante seria identificável pela anamnese e pelo exame; vale registrar, porém, o dado que a diretriz destaca em seguida: crianças com crise febril têm, como grupo, sódio sérico relativamente baixo, e por isso deve-se evitar hiper-hidratação com fluidos hipotônicos. A neuroimagem não ajuda porque a tomografia expõe a criança a radiação e a ressonância costuma exigir sedação, enquanto a chance de encontrar anormalidade estrutural clinicamente importante nessa população é baixa.

O que se investiga, então? A febre. A frase que resume a diretriz inteira é essa: o médico que avalia a criança depois de uma crise febril simples deve dirigir sua atenção para identificar a causa da febre. O exame que se pede é o exame que se pediria naquela criança febril se ela não tivesse convulsionado — nem um a mais, nem um a menos. Se há otite, examina-se o ouvido; se há sinal de infecção urinária no lactente, colhe-se urina; se há sinal respiratório, decide-se pela radiografia como se decidiria em qualquer criança com aquele quadro.

O caso da febre sem foco aparente é o que exige mais cuidado, e ele tem lógica própria, tratada em capítulo específico da apostila de Emergências Pediátricas. O que interessa aqui é a fronteira: a crise febril não é, por si, motivo para escalar a investigação da febre sem foco. Ela não muda a estratificação por idade nem o limiar de exames desse outro algoritmo. O que muda a conduta é a criança estar mal, ter sinal de gravidade ou ser muito jovem — não o fato de ter convulsionado e voltado ao normal.

A glicemia capilar é a exceção prática que convive com a recomendação negativa, e não a contradiz. Ela não se pede 'para investigar a crise febril'; ela se faz durante a crise, à beira do leito, porque a hipoglicemia é causa tratável de crise convulsiva e a demora custa caro. Medir glicemia no atendimento de uma criança convulsionando é conduta de emergência, não é parte da investigação etiológica da crise febril.

Antitérmico: alívio sim, prevenção não

A pergunta é clássica e todas as fontes convergem: antitérmico não previne recorrência de crise febril. O documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria é o que traz o número — uma metanálise de três estudos, somando 540 crianças de 6 a 72 meses com crise febril prévia, não encontrou diferença estatisticamente significante na taxa de crises febris entre quem recebeu antipirético profilático e quem recebeu placebo, com odds ratio de 0,9 e intervalo de confiança de 95% entre 0,57 e 1,43. A conclusão é escrita como recomendação com nível de evidência I e força de recomendação E, ou seja, evidência boa contra a prática. O NICE diz a mesma coisa em uma frase: agentes antipiréticos não previnem convulsões febris e não devem ser usados com esse propósito.

O porquê ajuda a fixar. A crise febril não é desencadeada pelo valor absoluto da temperatura, e sim pela suscetibilidade individual da criança àquela variação — tanto que a crise costuma acontecer nas primeiras horas do quadro febril, muitas vezes durante a subida térmica, antes de a família sequer perceber a febre. Baixar dois décimos de grau depois não desfaz o gatilho. É também por isso que febre baixa no momento da crise é fator de risco para recorrência, e não fator de tranquilidade: quanto menor o limiar da criança, mais fácil ela repetir.

Isso não significa deixar a criança desconfortável. A régua brasileira é clara sobre quando dar antitérmico: quando a febre está associada a desconforto evidente — choro intenso, irritabilidade, redução da atividade, redução do apetite, distúrbio do sono. O documento é explícito ao dizer que não se deve 'engessar' os pais a um valor numérico. No Brasil estão recomendados paracetamol, dipirona e ibuprofeno; o ácido acetilsalicílico não se usa em criança, pelo risco de síndrome de Reye. Uso alternado ou associado de antitérmicos não se indica, porque confunde a família, aumenta o risco de superdosagem e não traz benefício sobre a monoterapia. O NICE acrescenta a mesma orientação por outro caminho: usar apenas enquanto a criança parecer desconfortável, considerar trocar de agente se o desconforto não ceder, não dar os dois ao mesmo tempo, e só considerar alternar se o desconforto persistir ou recorrer antes da próxima dose.

Duas condutas de higiene térmica completam o quadro e são distratores frequentes. Banho frio e compressa gelada não se usam — os métodos físicos ficam reservados à hipertermia com temperatura central igual ou maior que 40 °C e alteração do sistema nervoso central. E a criança febril não deve ser nem desagasalhada em excesso nem excessivamente agasalhada.

Um último ponto de fronteira, do lado da vacinação: o antitérmico dado 'preventivamente' antes ou no momento da aplicação de vacina também não se indica de rotina — além de não prevenir a crise, há estudo mostrando redução da resposta de anticorpos a vários antígenos vacinais. O detalhe pertence ao capítulo do calendário nacional de vacinação, mas convém saber que ele existe, porque a vinheta que junta vacina, febre e crise costuma esconder essa alternativa.

Recorrência: um terço volta, e dá para dizer quem

O principal risco associado à crise febril simples não é neurológico, é a repetição. A diretriz americana diz que o risco de recorrência é de um terço das crianças, e a literatura brasileira detalha a curva: 30% a 40% recorrem, sendo a probabilidade de uma segunda crise de cerca de 32%, de uma terceira de 15% e das seguintes de 7%. Ou seja, a maior parte de quem repete repete uma vez.

Os fatores de risco para recorrência são quatro e formam um bloco que vale decorar: idade de início abaixo de 18 meses, história familiar positiva de crise febril, febre de baixa intensidade no momento da crise e curto intervalo entre o início da febre e a crise. Quando a primeira crise ocorre antes de 1 ano de idade, o risco de recorrência sobe para cerca de 50%.

A estratificação pelo número de fatores é o que transforma isso em conversa útil com a família. Sem nenhum fator de risco, a recorrência fica em torno de 10%. Com um ou dois fatores, sobe para 25% a 50%. Com três ou mais, vai de 50% a 100%. É essa gradação que a banca usa quando pede 'qual o risco de novo episódio' numa vinheta que descreveu, de propósito, a idade da criança, o irmão que também teve crise febril e a temperatura de 38,2 °C no momento do evento.

Note que o tipo da crise não entra na conta da recorrência. Uma crise complexa não recorre mais que uma simples pelo fato de ter sido complexa — o que a complexidade prediz é outra coisa, o risco de epilepsia. Confundir os dois prognósticos é um dos erros de raciocínio mais comuns do capítulo.

Há ainda um recado prático embutido no perfil de risco: a criança que tem crise com febre baixa e logo no começo do quadro febril é a que mais provavelmente terá outra crise antes que alguém consiga medicar a febre. Essa é a criança cujos pais precisam sair da consulta sabendo exatamente o que fazer numa crise em casa — não sabendo a que temperatura dar antitérmico.

Epilepsia depois: o número que tranquiliza e o que não tranquiliza

Depois de crise febril simples, o risco de desenvolver epilepsia é de 1% a 2%, contra 0,5% a 0,9% na população geral. A diferença existe, mas é pequena — a formulação da diretriz americana é que o risco de epilepsia após crise febril simples se mostrou apenas discretamente maior que o da população geral. É esse par de números que sustenta a frase que se diz aos pais, e é ele que a prova quer ver reconhecido: a crise febril simples não é o começo de uma epilepsia.

Depois de crise febril complexa a conversa é outra: o risco vai de 2% a 10%, dependendo de quantos fatores de risco estão presentes. Os fatores que compõem esse risco são idade precoce, duração prolongada, anormalidade do neurodesenvolvimento, eletroencefalograma alterado e história familiar de epilepsia.

A gradação por tipo de crise, no estudo britânico clássico, mostra onde mora o risco: 1% depois de crise simples, 4% depois de crises múltiplas, 6% depois de crises prolongadas e 29% depois de crises focais. A crise focal é, isolada, o marcador mais pesado do capítulo inteiro. E no seguimento de Rochester, contando episódios de crise complexa, o risco sobe de 6,8% com um episódio para 17% a 22% com dois e 49% com três.

O ponto que fecha o argumento contra tratar é causal, não estatístico: não há dado sugerindo que tratamento profilático reduza o risco de epilepsia, porque a epilepsia que se desenvolve nesse grupo decorre provavelmente de predisposição genética, e não de dano cerebral causado pela crise. Tratar a crise febril para 'proteger o cérebro' é uma inversão de causa e efeito.

O restante do prognóstico é francamente bom, e a prova cobra isso em questão de comunicação. Crianças com crise febril simples não mostram aumento de mortalidade, de hemiplegia nem de déficit cognitivo. A literatura brasileira registra que não há diferença de desempenho escolar entre crianças tratadas e não tratadas, o que remove o último argumento a favor de medicar.

Profilaxia: por que a contínua foi abandonada

A diretriz americana de manejo de longo prazo, de 2008, chegou a uma conclusão de uma linha: nem terapia anticonvulsivante contínua nem intermitente se indica para a criança com uma ou mais crises febris simples. O raciocínio é de balanço — as terapias existem e funcionam, mas a toxicidade potencial dos medicamentos supera o risco mínimo associado a esses eventos benignos e autolimitados. É a decisão que define o capítulo: um evento com prognóstico excelente não justifica exposição crônica a anticonvulsivante.

As drogas que 'funcionam' e mesmo assim não se usam merecem ser conhecidas, porque aparecem nas alternativas. Do lado da profilaxia contínua, fenobarbital de 3 a 5 mg/kg/dia em duas tomadas e ácido valproico de 15 a 60 mg/kg/dia, preferencialmente entre 20 e 40 mg/kg/dia — este com cautela abaixo de 2 anos. Os efeitos adversos do fenobarbital são exatamente o que se quer evitar numa criança de 18 meses: distúrbio do sono, hiperatividade, irritabilidade e letargia. Carbamazepina e fenitoína não previnem crise febril e nunca entram nessa indicação — é um distrator recorrente.

Do lado da profilaxia intermitente, dada apenas nos dias de febre, os esquemas descritos são diazepam 0,5 mg/kg na primeira dose e depois 0,2 mg/kg a cada 12 horas enquanto durar a febre e por 48 a 72 horas após, por via oral ou retal, e clobazam 2,5 mg abaixo de 10 kg ou 5 mg acima de 10 kg a cada 12 horas. A eficácia é real: em pacientes de alto risco, a profilaxia com diazepam reduz a recorrência de 75% a 100% para 10% a 15%, e a profilaxia como um todo corta a recorrência em cerca de um terço. Os efeitos adversos são sonolência e letargia — e é aqui que mora o problema clínico, porque sedar a criança nos dias de febre é justamente o que atrapalha a percepção de que ela está piorando por outro motivo.

A literatura brasileira mantém uma janela estreita em que se discute profilaxia, e é útil saber quais casos são: dois ou mais fatores de risco de recorrência, crises com duração acima de 15 a 20 minutos, dois ou mais episódios prévios e intervalos curtos entre crises — duas em 12 horas, três ou mais em 6 meses, quatro ou mais em um ano. Quando indicada, a contínua tem duração mínima de 12 meses, podendo se estender até os 5 anos, com retirada gradual em 3 a 6 meses.

A intervenção que todas as fontes recomendam é a mesma, e não é medicamentosa: educar a família. Explicar o curso benigno, ensinar o que fazer durante o episódio, dimensionar o risco frente aos efeitos adversos da medicação. O que reduz ida ao pronto-socorro e ansiedade familiar é a conversa, não o comprimido.

A conversa com os pais: o que fazer, o que nunca fazer, quando voltar

A orientação familiar é conteúdo de prova, e costuma vir em questão de conduta com alternativas que misturam mito e prática. O que se ensina para a crise em casa: manter a calma e olhar o relógio; deitar a criança de lado, em superfície plana e segura; afastar objetos e proteger a cabeça; afrouxar a roupa no pescoço; não conter os movimentos nem tentar segurar os braços e as pernas; permanecer ao lado até a crise passar; e, terminada a crise, manter a criança de lado até que recupere a consciência.

O que nunca se faz é a pergunta clássica, e há um único desfecho: não se coloca nada na boca da criança durante a crise. Nem colher, nem dedo, nem pano, nem qualquer objeto para 'evitar que engula a língua'. A língua não é engolida; o que o objeto na boca produz é trauma dentário, laceração, obstrução de via aérea e mordedura de quem tenta. Também não se dá água, remédio nem alimento pela boca durante a crise, não se joga água fria, não se sacode a criança e não se tenta reanimar quem está respirando.

Quando levar ao serviço de saúde durante a crise: se a crise durar mais de 5 minutos, se houver uma segunda crise no mesmo episódio, se a criança não recuperar a consciência entre as crises, se houver dificuldade respiratória ou cianose, ou se a família tiver alguma dúvida sobre o que está vendo. E é conveniente dizer isso de maneira que a família não hesite: a orientação padrão do NICE, para pais que cuidam de criança febril em casa, encabeça com 'a criança teve uma crise' a lista de motivos para procurar ajuda de novo.

O restante da lista do NICE completa a alta e vale como roteiro: procurar novamente se surgir exantema que não desaparece à digitopressão, se os pais sentirem que a criança está pior que antes, se estiverem mais preocupados que antes, se a febre durar 5 dias ou mais, ou se a família estiver angustiada e sem condições de cuidar. A mesma orientação ensina a checar a criança durante a noite, a oferecer líquidos com frequência — leite materno no lactente amamentado — e a reconhecer sinais de desidratação: fontanela deprimida, boca seca, olhos fundos, ausência de lágrimas e aspecto geral ruim.

Duas frases fecham a conversa e são as que a família leva para casa. A primeira: crise febril simples não causa lesão cerebral, não causa atraso de desenvolvimento e não deixa sequela. A segunda: pode acontecer de novo, e a chance depende do perfil da criança — se acontecer, o roteiro é este que acabamos de combinar. Uma família que sabe o roteiro chega ao serviço com a criança segura e com a duração cronometrada, o que é, em termos práticos, o dado clínico mais valioso do episódio.

Criança pequena deitada de lado no chão, com a cabeça apoiada sobre um pano dobrado, um braço à frente e os joelhos levemente fletidos, enquanto a mão de um adulto repousa sobre o ombro sem conter os movimentos. — Posição durante a crise: criança de lado, cabeça protegida e apoiada, roupa afrouxada, espaço livre ao redor. Não se contêm os movimentos e nada se coloca na boca.

Quando não é crise febril: os sinais que mandam investigar o sistema nervoso central

A crise febril é diagnóstico de exclusão em um único ponto: é preciso ter descartado infecção do sistema nervoso central. O semáforo de risco do NICE é o instrumento mais prático para isso, porque organiza os achados em três faixas. Na faixa vermelha entram, entre outros: idade abaixo de 3 meses com temperatura igual ou maior que 38 °C; exantema que não desaparece à digitopressão; abaulamento de fontanela; rigidez de nuca; estado de mal epiléptico; sinais neurológicos focais; crises focais; palidez, pele mosqueada, acinzentada ou azulada; ausência de resposta a estímulos sociais; não acordar ou não permanecer acordada; choro fraco, agudo ou contínuo; gemência; taquipneia acima de 60 incursões por minuto; e tiragem moderada ou grave.

A faixa âmbar reúne o intermediário: palidez relatada pelos pais, resposta social diminuída, sem sorriso, acordar apenas com estímulo prolongado, atividade reduzida, batimento de asa de nariz, taquipneia por faixa etária, saturação de oxigênio igual ou menor que 95% em ar ambiente, estertores, taquicardia por faixa etária, enchimento capilar de 3 segundos ou mais, mucosas secas, dificuldade de alimentação no lactente, diurese reduzida, turgor diminuído, idade de 3 a 6 meses com temperatura igual ou maior que 39 °C, febre por 5 dias ou mais, rigores, edema de membro ou articulação e recusa de apoiar o membro. A faixa verde é a ausência de qualquer achado âmbar ou vermelho.

O mesmo documento faz a ligação direta entre achado e diagnóstico, e ela vale memorizar em três linhas. Rigidez de nuca, abaulamento de fontanela, redução do nível de consciência e estado de mal epiléptico convulsivo apontam meningite bacteriana. Sinais neurológicos focais, crises focais e redução do nível de consciência apontam encefalite herpética. Exantema que não desaparece à digitopressão, sobretudo com criança de aspecto ruim, lesões maiores que 2 mm, enchimento capilar de 3 segundos ou mais e rigidez de nuca, aponta doença meningocócica.

O corte de idade merece ênfase própria: crise com febre abaixo de 6 meses não é crise febril até prova em contrário, e no menor de 3 meses a própria febre já é achado de faixa vermelha, com ou sem crise. É a combinação mais perigosa do capítulo, porque é a idade em que o exame físico menos ajuda.

Do lado brasileiro, o quadro do AIDPI resolve isso com uma régua ainda mais direta, feita para a atenção primária. A pergunta 'a criança apresentou convulsões ou movimentos anormais há menos de 72 horas?' está entre os sinais gerais de perigo, junto de não conseguir beber ou mamar, vomitar tudo o que ingere, estar letárgica ou inconsciente, ter enchimento capilar maior que 2 segundos e apresentar batimento de asa do nariz ou gemência. Qualquer sinal geral de perigo em criança com febre classifica como doença febril muito grave — e o mesmo faz a rigidez de nuca, as petéquias e o abaulamento de fontanela. A conduta correspondente é dar a primeira dose do antibiótico recomendado, tratar a criança para evitar hipoglicemia, dar antitérmico se a temperatura for igual ou maior que 38,0 °C e referir urgentemente ao hospital. E, se a criança estiver convulsionando na hora, dar diazepam endovenoso ou retal, de 0,3 a 0,5 mg/kg por dose, antes de referi-la.

Fora do sistema nervoso central, há causas que se apresentam como crise com febre e não são crise febril: hipoglicemia, distúrbios do sódio, intoxicação exógena com febre concomitante, e o trauma craniano que a família não relata espontaneamente. E há a criança que já era epiléptica e cuja crise foi apenas desencadeada pela febre — pela definição, essa criança está fora do diagnóstico desde o começo, e o histórico de crise afebril prévia é a pergunta que resolve o ponto na anamnese.

Classificar a crise, medir o risco e agir

Duas decisões correm em paralelo no atendimento e não se misturam. A primeira é categórica: a crise foi simples ou complexa? Basta um critério para ser complexa, e é isso que a tabela principal resolve. A segunda é ordinal: quão doente está esta criança febril? Aí vale o semáforo do NICE, que é escala de verdade — verde, âmbar e vermelho —, e é ele que aparece nos cards. As demais tabelas trazem, em ordem, a conduta da crise em curso com dose por via, a régua da punção lombar, os exames que não se pedem e os números de prognóstico.

1Durante a crise: proteja. Decúbito lateral, cabeça apoiada, roupa afrouxada, nada na boca, sem conter os movimentos. Cronometre e cheque a glicemia capilar.
2Aos 5 minutos de crise contínua, medique. Com acesso venoso, diazepam 0,2 a 0,4 mg/kg/dose; sem acesso, diazepam retal 0,5 mg/kg, midazolam bucal 0,5 mg/kg ou midazolam intranasal 0,2 a 0,5 mg/kg.
3Repita o benzodiazepínico uma única vez, cerca de 5 minutos depois. Persistindo, passe a fenitoína ou fenobarbital 15 a 20 mg/kg endovenoso lento, com monitorização.
4Cessada a crise, classifique: generalizada, menor que 15 minutos e sem recorrência em 24 horas é simples; foco, 15 minutos ou mais, recorrência em 24 horas ou déficit pós-ictal é complexa.
5Aplique o semáforo de risco à criança febril e procure ativamente sinal de infecção do sistema nervoso central: rigidez de nuca, abaulamento de fontanela, petéquias, nível de consciência, sinal neurológico focal.
6Decida a punção lombar: obrigatória com sinal meníngeo ou suspeita de infecção intracraniana; opção entre 6 e 12 meses com vacinação contra Hib ou pneumococo deficiente ou desconhecida; opção em quem vinha usando antibiótico. Puncionando, colha junto hemocultura e glicemia sérica.
7Na crise simples com criança hígida e vacinada, não peça eletroencefalograma, neuroimagem, eletrólitos, cálcio, fósforo, magnésio, glicemia ou hemograma para investigar a crise. Investigue a FEBRE, como faria em qualquer criança febril.
8Trate a febre pelo desconforto, não pelo número — e diga à família que o antitérmico não previne nova crise.
9Antes da alta, ensine o roteiro da crise em casa, dimensione o risco de recorrência pelos fatores presentes e combine quando retornar imediatamente.

Verde — baixo risco

Cor de pele, lábios e língua normais. Responde normalmente a estímulos sociais, contente ou sorrindo, permanece acordada ou acorda rapidamente, choro normal ou não chora. Sem achado respiratório. Pele e olhos normais, mucosas úmidas. Nenhum achado das colunas âmbar ou vermelha. É a criança da crise febril simples típica: convulsionou, voltou ao normal e está bem diante de você. Conduta dirigida à causa da febre, sem exame para investigar a crise.

Âmbar — risco intermediário

Palidez relatada pelos pais. Não responde normalmente a estímulos sociais, sem sorriso, acorda só com estímulo prolongado, atividade reduzida. Batimento de asa do nariz, taquipneia acima de 50 por minuto dos 6 aos 12 meses ou acima de 40 acima de 12 meses, saturação igual ou menor que 95% em ar ambiente, estertores. Taquicardia por faixa etária, enchimento capilar de 3 segundos ou mais, mucosas secas, alimentação ruim no lactente, diurese reduzida, turgor diminuído. Ainda: 3 a 6 meses com temperatura igual ou maior que 39 °C, febre por 5 dias ou mais, rigores, edema de membro ou articulação, recusa de apoiar o membro.

Vermelho — alto risco

Pele, lábios ou língua pálidos, mosqueados, acinzentados ou azulados. Sem resposta a estímulos sociais, parece doente ao profissional de saúde, não acorda ou não permanece acordada, choro fraco, agudo ou contínuo. Gemência, taquipneia acima de 60 por minuto, tiragem moderada ou grave. E os achados que nomeiam o perigo neste capítulo: idade abaixo de 3 meses com temperatura igual ou maior que 38 °C, exantema que não desaparece à digitopressão, abaulamento de fontanela, rigidez de nuca, estado de mal epiléptico, sinais neurológicos focais e crises focais. Aqui não se está mais diante de crise febril benigna até prova em contrário.

Critério	Crise febril SIMPLES	Crise febril COMPLEXA
Duração	Menor que 15 minutos	15 minutos ou mais
Tipo	Generalizada, sem início focal	Focal, ou com início focal antes de generalizar
Recorrência em 24 horas	Não recorre no mesmo período de 24 horas	Recorre dentro de 24 horas
Estado pós-ictal	Sonolência breve, com recuperação completa e espontânea	Déficit neurológico pós-ictal, tipicamente paralisia de Todd
Como se lê	Precisa dos três critérios ao mesmo tempo	Basta UM critério — é categoria, não gradação
Frequência	70% a 75% das crises febris	9% a 35% das crises febris; o estado de mal epiléptico febril, acima de 30 minutos, responde por cerca de 5% do total
Investigação neurodiagnóstica	Sem eletroencefalograma, sem neuroimagem, sem exames de sangue de rotina; a investigação se dirige à causa da febre	Fora do algoritmo de não investigação; avaliação individualizada — a diretriz da AAP declara não se aplicar a ela
Risco de epilepsia	1% a 2% (população geral: 0,5% a 0,9%)	2% a 10%, conforme o número de fatores de risco; 29% quando a crise é focal
Risco de recorrência	30% a 40% — o mesmo da complexa; a recorrência depende do perfil da criança, não do tipo da crise	30% a 40% — igual

Conduta na crise em curso: quando medicar, o que dar, por qual via e em que dose

Momento	Conduta	Droga, via e dose
Do início até 5 minutos	Não medicar. Proteger: decúbito lateral, cabeça apoiada, roupa afrouxada, sem contenção, nada na boca. Cronometrar. Glicemia capilar. Oxigênio se houver dessaturação	Nenhuma droga anticonvulsivante
A partir de 5 minutos, COM acesso venoso	Primeira dose de benzodiazepínico	Diazepam endovenoso, 0,2 a 0,4 mg/kg por dose, em doses baixas consecutivas
A partir de 5 minutos, SEM acesso venoso	Primeira dose de benzodiazepínico por via alternativa	Diazepam retal 0,5 mg/kg; ou midazolam bucal 0,5 mg/kg; ou midazolam intranasal 0,2 a 0,5 mg/kg
Na atenção primária, criança que vai ser referida	Dose única antes de referir, conforme prescrição médica	Diazepam endovenoso ou retal, 0,3 a 0,5 mg/kg por dose (quadro do AIDPI)
Cerca de 5 minutos depois da primeira dose	Segunda e última dose de benzodiazepínico	Repetir a mesma droga e dose. Atenção à depressão respiratória — parada respiratória em cerca de 6% no contexto de estado de mal
Crise que persiste após duas doses	Trocar de classe, com monitorização cardiorrespiratória	Fenitoína ou fenobarbital, 15 a 20 mg/kg endovenoso em infusão LENTA (infusão rápida traz risco de parada cardiorrespiratória)
Corte de tempo do estado de mal	Duas leituras convivem	Definição clássica, usada para nomear o estado de mal epiléptico febril: mais de 30 minutos. ILAE 2015: t1 de 5 minutos na crise convulsiva (a partir daí, tratar como atividade contínua) e t2 de 30 minutos (a partir daí, risco de consequências de longo prazo)
O que NÃO se faz na crise	Nada por via oral, nada de resfriamento agressivo	Sem antitérmico para 'cortar' a crise; sem banho frio, álcool ou compressa gelada — métodos físicos só na hipertermia com temperatura central igual ou maior que 40 °C e alteração do sistema nervoso central

Punção lombar: obrigatória, opção e dispensada

Situação	Conduta	Origem da régua
Sinais ou sintomas meníngeos (rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski), ou história e exame sugerindo meningite ou infecção intracraniana	Punção lombar DEVE ser feita — recomendação forte	AAP 2011, Action Statement 1a
Lactente de 6 a 12 meses com vacinação contra Haemophilus influenzae tipo b ou pneumococo deficiente, ou com situação vacinal indeterminada	Punção lombar é OPÇÃO	AAP 2011, Action Statement 1b
Criança pré-tratada com antibiótico (antibiótico sistêmico por qualquer via nos dias anteriores à crise)	Punção lombar é OPÇÃO — o antibiótico mascara os sinais sem necessariamente erradicar a meningite	AAP 2011, Action Statement 1c
Crise que ocorre dois ou mais dias após o início da febre	Considerar — foge do padrão da crise febril típica, que ocorre no primeiro dia e frequentemente na subida térmica	StatPearls, capítulo Febrile Seizure
Criança bem, neurologicamente hígida, vacinação completa, crise febril simples, sem sinal meníngeo	NÃO puncionar de rotina	AAP 2011 — os dados atuais não sustentam punção de rotina em criança bem e completamente vacinada
Abaixo de 12 meses (régua brasileira mais conservadora)	Considerar FORTEMENTE em toda crise febril	Residência Pediátrica / SBP, 2018
Entre 12 e 18 meses (régua brasileira mais conservadora)	Considerar, sobretudo com crise complexa, pós-ictal prolongado, antibiótico recente ou estado geral comprometido	Residência Pediátrica / SBP, 2018
Acima de 18 meses (régua brasileira mais conservadora)	Puncionar apenas com sinais sugestivos de meningite: petéquias, rigidez de nuca, alteração do nível de consciência	Residência Pediátrica / SBP, 2018
Decidida a punção	Colher junto hemocultura e glicemia sérica — a primeira aumenta a chance de identificar a bactéria; a segunda permite interpretar a hipoglicorraquia	AAP 2011

O que NÃO se pede na crise febril simples — e por quê

Exame	Recomendação	Por que não ajuda
Eletroencefalograma	Não se faz na criança neurologicamente hígida com crise febril simples — recomendação FORTE	O traçado, feito na apresentação ou no mês seguinte, não prediz recorrência de crise febril nem epilepsia nos 2 anos seguintes; nenhuma conduta baseada nele muda o desfecho
Eletrólitos, cálcio, fósforo, magnésio	Não se pedem de rotina com o fim de identificar a causa da crise — recomendação FORTE	A alteração relevante seria identificável por anamnese e exame físico. Observação prática: crianças com crise febril têm sódio sérico relativamente baixo como grupo, e por isso deve-se evitar hiper-hidratação com fluidos hipotônicos
Hemograma	Não se pede de rotina com esse fim — recomendação FORTE	A incidência de bacteremia em menores de 24 meses é a MESMA com ou sem crise febril; a crise não acrescenta risco
Glicemia sérica de rotina	Não se pede de rotina com esse fim — recomendação FORTE	Diferente da glicemia capilar à beira do leito durante a crise, que é conduta de emergência e continua indicada
Tomografia e ressonância	Não se faz neuroimagem na avaliação de rotina — recomendação FORTE	Tomografia expõe a radiação com possível aumento de risco oncológico futuro; ressonância costuma exigir sedação e tem custo alto; a chance de achado estrutural clinicamente importante nessa população é baixa
Exames dirigidos à FEBRE	Estes SIM, conforme o quadro	A atenção do médico deve se dirigir a identificar a causa da febre. Pede-se o que se pediria naquela criança febril se ela não tivesse convulsionado

Prognóstico: recorrência e epilepsia em números

Desfecho	Número	O que o modifica
Incidência de crise febril	2% a 5% das crianças até os 5 anos; pico entre 12 e 18 meses	Varia por população: 7% a 8% no Japão, 2% a 4% na Europa e nos Estados Unidos
Recorrência global	30% a 40% — cerca de um terço	Segunda crise em 32%; terceira em 15%; seguintes em 7%
Recorrência quando a 1ª crise ocorre antes de 1 ano	Cerca de 50%	Idade precoce é o fator mais pesado
Fatores de risco de recorrência	Quatro: início antes de 18 meses; história familiar de crise febril; febre de baixa intensidade no momento da crise; curto intervalo entre início da febre e a crise	O tipo da crise (simples ou complexa) NÃO entra nesta conta
Recorrência por número de fatores	Nenhum fator: cerca de 10%. Um ou dois: 25% a 50%. Três ou mais: 50% a 100%	É a gradação usada na conversa com a família
Epilepsia após crise febril SIMPLES	1% a 2%	População geral: 0,5% a 0,9%. Risco apenas discretamente maior
Epilepsia após crise febril COMPLEXA	2% a 10%	Fatores: idade precoce, duração prolongada, anormalidade do neurodesenvolvimento, EEG alterado, história familiar de epilepsia
Epilepsia por tipo de crise (estudo britânico)	Simples 1%; múltiplas 4%; prolongadas 6%; FOCAIS 29%	A focalidade é o marcador isolado mais pesado
Epilepsia por número de episódios complexos (Rochester)	Um episódio 6,8%; dois 17% a 22%; três 49%	Acúmulo de episódios complexos
Outros desfechos da crise simples	Sem aumento de mortalidade, de hemiplegia ou de déficit cognitivo; sem diferença de desempenho escolar entre tratados e não tratados	É o argumento contra medicar

Simples ou complexa é categoria, não gradação: basta UM dos três critérios (foco, 15 minutos ou mais, recorrência em 24 horas) para a crise ser complexa.

O relógio manda aos 5 minutos, e são DUAS doses de benzodiazepínico — a terceira troca crise não controlada por apneia. Persistindo, muda-se de classe.

Os 30 minutos do estado de mal não sumiram: deixaram de ser o gatilho do tratamento (agora 5 minutos, t1) e passaram a marcar o risco de consequência de longo prazo (t2).

Antitérmico não previne recorrência — evidência I, força de recomendação E. Ele entra pelo desconforto da criança, não por um número no termômetro.

A recorrência depende do PERFIL da criança (idade, história familiar, febre baixa, intervalo curto); o risco de epilepsia depende do TIPO da crise (focal, prolongada, repetida). Não se trocam.

Crise com febre abaixo de 6 meses ou acima de 5 anos não se rotula de crise febril — investiga-se.

Puncionou? Colha hemocultura e glicemia sérica junto, sempre.

Nada na boca durante a crise. A língua não é engolida; o objeto na boca é que causa trauma e obstrução.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Punção lombar por faixa etária depois de crise febril

Punção lombar por idade — o parâmetro de prática de 1996 e a régua brasileira que o mantém

O parâmetro de prática da Academia Americana de Pediatria de 1996 orientava considerar fortemente a punção lombar em toda criança abaixo de 12 meses com primeira crise febril, e considerá-la entre 12 e 18 meses. A literatura brasileira sobre crise febril continua descrevendo essa régua escalonada: abaixo de 12 meses, considerar fortemente em toda crise febril; entre 12 e 18 meses, considerar, especialmente diante de crise complexa, estado pós-ictal prolongado, uso recente de antibiótico ou comprometimento do estado geral; acima de 18 meses, puncionar apenas com sinais sugestivos de meningite. A sustentação é a pobreza do quadro clínico de meningite no lactente, e a mesma revisão registra a série de 839 crianças puncionadas em que as 5 culturas positivas encontradas estavam todas abaixo de 12 meses.

American Academy of Pediatrics, Practice parameter: the neurodiagnostic evaluation of a child with a first simple febrile seizure, Pediatrics 1996, conforme descrito na diretriz de 2011; Machado MR, Carmo ALS, Antoniuk SA, Residência Pediátrica (SBP), 2018

Punção lombar por situação vacinal e por quadro clínico — a diretriz da AAP de 2011

A revisão de 2011 abandonou o critério puramente etário. A punção lombar passou a ser obrigatória apenas diante de sinais ou sintomas meníngeos, ou de história e exame que sugiram meningite ou infecção intracraniana. Ela permanece como opção em duas situações: no lactente de 6 a 12 meses considerado deficiente em vacinação contra Haemophilus influenzae tipo b ou pneumococo, ou com situação vacinal indeterminada; e na criança pré-tratada com antibiótico. O documento é explícito ao dizer que os dados atuais deixaram de sustentar a punção de rotina na criança com bom aspecto e completamente vacinada com crise febril simples. A causa da mudança é epidemiológica e está escrita: a vacinação ampla contra os dois agentes que mais causavam meningite bacteriana nessa idade. O próprio documento delimita o alcance da nova régua ao registrar que os estudos recentes vieram de populações com alta cobertura vacinal e que faltam dados para crianças não vacinadas ou parcialmente vacinadas.

American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Febrile Seizures, Pediatrics 2011;127(2):389-394, Action Statements 1a, 1b e 1c

Na prova

O eixo aqui é a data e a caderneta, não a instituição. Enunciado que descreva a situação vacinal da criança — 'esquema vacinal em dia', 'caderneta atualizada', 'vacinação incompleta', 'não sabe informar as vacinas' — está construído sobre a régua de 2011, em que a vacinação é a variável de decisão; enunciado que só informe a idade e nada diga sobre vacinas costuma estar construído sobre a régua etária de 12 e 18 meses. Cenário também entrega: pronto-socorro pediátrico com criança bem e caderneta em dia empurra para a régua atual; unidade básica sem retaguarda, criança de aspecto ruim ou caderneta desconhecida empurra para o critério conservador. Duas âncoras não mudam entre os dois corpos e resolvem a maioria das questões: sinal meníngeo ou suspeita de infecção intracraniana obriga a punção em qualquer idade, e uso recente de antibiótico é gatilho nos dois documentos. Registre os anos: 1996, 2011 e o texto brasileiro de 2018. Prova oficial do MEC tende a conduta SUS; outras bancas dependem do que as alternativas revelam.

Profilaxia medicamentosa depois de crise febril

Nem contínua nem intermitente — a diretriz de manejo de longo prazo da AAP, de 2008

A conclusão do documento é que, considerados riscos e benefícios das terapias eficazes, nem a terapia anticonvulsivante contínua nem a intermitente se indicam para a criança com uma ou mais crises febris simples: a toxicidade potencial desses medicamentos supera o risco mínimo associado a eventos benignos e autolimitados. O argumento se completa com o prognóstico: à exceção da alta taxa de recorrência, não se identificaram efeitos de longo prazo da crise febril simples, e o risco de epilepsia é muito baixo, ainda que discretamente maior que o da população geral. Não há dado sugerindo que tratamento profilático reduza esse risco, porque a epilepsia decorre provavelmente de predisposição genética e não de dano estrutural causado pela crise.

American Academy of Pediatrics, Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term Management of the Child With Simple Febrile Seizures, Pediatrics 2008;121(6):1281-1286

Profilaxia intermitente em janela estreita — a descrição da literatura brasileira

A revisão brasileira mantém indicações delimitadas para profilaxia: dois ou mais fatores de risco de recorrência, crises com duração acima de 15 a 20 minutos, dois ou mais episódios prévios e intervalos curtos entre crises (duas em 12 horas, três ou mais em 6 meses, quatro ou mais em um ano). Registra que a profilaxia reduz a recorrência em cerca de um terço e que, em pacientes de alto risco, o diazepam intermitente reduz o risco de recorrência de 75% a 100% para 10% a 15%. Os esquemas intermitentes descritos são diazepam 0,5 mg/kg na primeira dose e 0,2 mg/kg a cada 12 horas durante a febre e por 48 a 72 horas após, por via oral ou retal, e clobazam 2,5 mg abaixo de 10 kg ou 5 mg acima de 10 kg a cada 12 horas. Os contínuos são fenobarbital 3 a 5 mg/kg/dia e ácido valproico 15 a 60 mg/kg/dia, por no mínimo 12 meses, com retirada gradual em 3 a 6 meses. O mesmo texto sublinha que a intervenção principal é a orientação da família e que se deve evitar farmacoterapia desnecessária, e que carbamazepina e fenitoína não têm eficácia nessa indicação.

Machado MR, Carmo ALS, Antoniuk SA, Crise febril na Infância, Residência Pediátrica (SBP), 2018;8(supl. 1):11-16

Na prova

As alternativas denunciam o mundo da questão. Enunciado que descreva uma criança com UMA crise febril simples e ofereça fenobarbital ou valproato de manutenção está no corpo de 2008, em que a conduta é não medicar — e essa alternativa existe para ser descartada. Enunciado que descreva crise prolongada, episódios repetidos em intervalo curto ou vários fatores de risco, e que mencione diazepam ou clobazam apenas nos dias de febre, está tocando a janela estreita da profilaxia intermitente. Duas âncoras valem nos dois corpos e resolvem quase tudo: carbamazepina e fenitoína não previnem crise febril, e nenhuma profilaxia reduz o risco de epilepsia futura — qualquer alternativa que justifique o tratamento como proteção contra epilepsia está errada nos dois mundos. Registre as datas: a diretriz americana de manejo de longo prazo é de 2008 e a descrição brasileira é de 2018.

O que fazer na porta com a criança que convulsionou e está febril

Convulsão nas últimas 72 horas é sinal geral de perigo, com antibiótico e referência — o quadro do AIDPI, do Ministério da Saúde

O quadro de procedimentos do AIDPI Criança inclui, entre os sinais gerais de perigo, a pergunta sobre convulsões ou movimentos anormais há menos de 72 horas, ao lado de não conseguir beber ou mamar, vomitar tudo o que ingere, letargia ou inconsciência, enchimento capilar maior que 2 segundos e batimento de asa do nariz ou gemência. Qualquer sinal geral de perigo em criança com febre classifica como DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE, o mesmo valendo para rigidez de nuca, petéquias e abaulamento de fontanela. A conduta é dar a primeira dose do antibiótico recomendado, tratar a criança para evitar hipoglicemia, dar antitérmico se a temperatura for igual ou maior que 38,0 °C e referir urgentemente ao hospital; se a criança estiver convulsionando, dar diazepam endovenoso ou retal de 0,3 a 0,5 mg/kg por dose antes de referi-la. O quadro não separa crise simples de complexa, e essa ausência de distinção é deliberada: trata-se de instrumento de triagem para a atenção primária, aplicado com frequência por profissional sem retaguarda de observação e sem exame complementar.

Brasil, Ministério da Saúde / OPAS / UNICEF, Manual de Quadros de Procedimentos: AIDPI Criança — 2 meses a 5 anos, 2017

Criança bem e vacinada com crise simples não recebe exame nem antibiótico — a diretriz da AAP de 2011

A diretriz americana parte de outro pressuposto: a criança já foi avaliada por médico, dentro de 12 horas do evento, e está neurologicamente hígida e com bom aspecto. Nesse cenário, a orientação é dirigir a atenção à causa da febre e não realizar eletroencefalograma, exames de sangue de rotina nem neuroimagem, reservando a punção lombar aos casos com sinal meníngeo, à faixa de 6 a 12 meses com vacinação deficiente ou desconhecida e a quem vinha usando antibiótico. Antibiótico empírico não faz parte da conduta da crise febril simples: a decisão sobre antimicrobiano segue o foco da febre, não o fato de ter havido crise. O documento sustenta essa posição em dados de populações com alta cobertura vacinal contra Hib e pneumococo e no achado de que a meningite que se apresenta com crise raramente se apresenta sem outro sinal clínico evidente.

American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Febrile Seizures, Pediatrics 2011;127(2):389-394

Na prova

Os dois documentos respondem a perguntas diferentes, e o cenário do enunciado diz qual está em jogo. Unidade básica de saúde, equipe de saúde da família, agente comunitário, vocabulário de 'classificar' e 'referir urgentemente', criança de 2 meses a 5 anos: o corpo é o do AIDPI, em que convulsão nas últimas 72 horas é sinal geral de perigo e a conduta é antibiótico mais referência. Pronto-socorro ou enfermaria pediátrica, criança já estável, exame neurológico normal, caderneta em dia, discussão sobre quais exames pedir: o corpo é o da diretriz americana, em que a conduta é investigar a febre e não a crise. Duas pistas ajudam: alternativa que fale em 'referir urgentemente ao hospital' após a primeira dose de antibiótico é vocabulário do quadro brasileiro; alternativa que liste eletroencefalograma, tomografia e painel laboratorial é o distrator construído para ser descartado nos dois mundos. Prova oficial do MEC tende a conduta SUS; outras bancas dependem do que as alternativas revelam.

A partir de quantos minutos a crise é estado de mal epiléptico

Mais de 30 minutos — a definição clássica, que nomeia o estado de mal epiléptico febril

A literatura brasileira sobre crise febril define o estado de mal epiléptico febril como a crise com duração superior a 30 minutos e registra que ele corresponde a cerca de 5% de todas as crises febris. Capítulos de referência internacionais de consulta rápida usam o mesmo corte para nomear o febrile status epilepticus, subgrupo raro e com pior prognóstico. O corte de 30 minutos é o que define a entidade epidemiológica e é ele que aparece nos estudos de prognóstico do tema.

Machado MR, Carmo ALS, Antoniuk SA, Residência Pediátrica (SBP), 2018; Smith DK, Sadler KP, Benedum M, Febrile Seizure, StatPearls (NCBI Bookshelf)

Cinco minutos — os dois pontos operacionais da ILAE, de 2015

A força-tarefa da Liga Internacional contra a Epilepsia reorganizou a definição em torno de dois momentos. O ponto t1 é aquele a partir do qual a crise deve ser considerada atividade contínua e tratada como tal, e foi fixado em 5 minutos para a crise convulsiva. O ponto t2 é aquele a partir do qual há risco de consequências de longo prazo, incluindo morte neuronal e alteração de redes neuronais, e foi fixado em 30 minutos. O corte de tratamento desceu de 30 para 5 minutos justamente para não esperar o dano acontecer antes de agir.

Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, et al., A definition and classification of status epilepticus — Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus, Epilepsia 2015;56(10):1515-1523

Na prova

Os dois números convivem porque servem a finalidades distintas, e o enunciado quase sempre revela qual delas está sendo cobrada. Pergunta sobre CONDUTA — 'a partir de quando administrar benzodiazepínico', 'quando iniciar o tratamento da crise em curso' — está no corpo de 2015, em que o gatilho é 5 minutos. Pergunta sobre CLASSIFICAÇÃO ou EPIDEMIOLOGIA — 'como se define estado de mal epiléptico febril', 'que percentual das crises febris' — está no corpo clássico, em que a entidade se define acima de 30 minutos. Vocabulário denuncia: menção a t1 e t2, a 'atividade contínua' ou a 'consequências de longo prazo' aponta o documento de 2015; a expressão 'estado de mal epiléptico febril' com percentual associado aponta a literatura clássica do tema. Registre os anos: o corte de 30 minutos é a definição anterior, e a reorganização é de 2015.

Caso resolvido

Menino de 16 meses é levado ao pronto-socorro pelos pais. Há cerca de 3 horas iniciou febre, e há 40 minutos, enquanto estava no colo, ficou subitamente rígido, com abalos simétricos dos quatro membros, olhar revirado e lábios arroxeados. O pai cronometrou pelo celular: 2 minutos e 20 segundos. Depois ficou 'molinho e sonolento' por uns 10 minutos e acordou chorando, reconhecendo a mãe. Não houve novo episódio. A caderneta está em dia, com todas as doses de pentavalente e pneumocócica. Nega crise prévia, febril ou afebril, e nega doença neurológica. Desenvolvimento normal. Ao exame, agora: ativo, chorando quando examinado e consolável no colo, corado, hidratado, temperatura axilar 38,6 °C, frequência cardíaca 138 bpm, frequência respiratória 32 irpm, saturação 98% em ar ambiente, enchimento capilar 2 segundos. Fontanela fechada, sem rigidez de nuca, sem petéquias. Neurológico sem déficit focal. Orofaringe hiperemiada com hipertrofia amigdaliana e hiperemia de membrana timpânica à direita. Ausculta pulmonar limpa. Glicemia capilar 92 mg/dL.

achado: Crise convulsiva acompanhada de febre em criança de 16 meses, dentro da faixa de 6 a 60 meses, sem crise afebril prévia, sem doença neurológica conhecida e com desenvolvimento normal. A definição de crise febril está satisfeita, desde que se afaste infecção do sistema nervoso central.
classificação: Crise generalizada, com 2 minutos e 20 segundos de duração e episódio único nas últimas 24 horas: os três critérios de crise febril SIMPLES estão presentes ao mesmo tempo. O período de sonolência de 10 minutos com recuperação completa é pós-ictal esperado, e não déficit neurológico focal — não é paralisia de Todd.
estratificação de risco: Aplicado o semáforo: nenhum achado da coluna vermelha (sem exantema que não desaparece à digitopressão, sem abaulamento de fontanela, sem rigidez de nuca, sem sinal focal, sem estado de mal, idade acima de 3 meses) e nenhum da coluna âmbar (responde socialmente, consolável, sem taquipneia por faixa etária, saturação normal, enchimento capilar de 2 segundos, mucosas úmidas). Criança de faixa VERDE.
punção lombar: Não indicada. Não há sinal ou sintoma meníngeo nem quadro que sugira infecção intracraniana; a criança tem 16 meses, portanto fora da faixa de 6 a 12 meses em que a vacinação deficiente abriria a opção; o esquema vacinal está completo para Hib e pneumococo; e não houve uso de antibiótico prévio que pudesse mascarar meningite. Nenhuma das três portas da régua de 2011 se abre.
exames: Nenhum exame para investigar a crise: sem eletroencefalograma, sem tomografia, sem eletrólitos, cálcio, fósforo, magnésio ou hemograma. A glicemia capilar já foi medida durante o atendimento e está normal, o que é conduta de emergência e não investigação etiológica da crise. A atenção se dirige à causa da FEBRE — e ela está no exame físico: hiperemia de orofaringe e de membrana timpânica direita.
conduta: Tratar o foco identificado conforme o quadro (avaliação da otite média aguda e da faringoamigdalite segue seus próprios critérios) e tratar a febre pelo desconforto, com paracetamol, dipirona ou ibuprofeno em monoterapia. Nada de anticonvulsivante: a crise já cessou espontaneamente em menos de 5 minutos e não há indicação de benzodiazepínico nem de qualquer profilaxia.
prognóstico e orientação: Risco de recorrência: a criança tem um fator de risco claro (início antes de 18 meses, aos 16 meses) e não há história familiar relatada, febre no momento da crise foi alta e o intervalo febre-crise foi de cerca de 3 horas. Com um fator, a recorrência fica na faixa de 25% a 50%. Risco de epilepsia futura: 1% a 2%, contra 0,5% a 0,9% da população geral. Orientar o roteiro da crise em casa, dizer explicitamente que antitérmico não previne nova crise e combinar retorno imediato se houver nova crise, crise com mais de 5 minutos, exantema que não desaparece à digitopressão, piora do estado geral ou febre por 5 dias ou mais.

Agora feche você

Lactente de 9 meses chega ao pronto-socorro trazido pelo SAMU, convulsionando. A mãe conta que a febre começou ontem à noite e que hoje pela manhã a criança teve um episódio de abalos do braço e da perna esquerdos, com desvio do olhar para a esquerda, que durou 'uns 3 minutos' e cedeu sozinho; ela não procurou serviço. Há cerca de 12 minutos iniciou este segundo episódio, agora com abalos generalizados, que persiste. A criança recebeu duas doses de amoxicilina ontem, sobradas de um tratamento anterior, por conta própria. A caderneta mostra apenas a BCG e a hepatite B do nascimento — a mãe informa que não conseguiu levar às demais consultas. Ao exame: convulsionando, sialorreia, cianose perioral, temperatura axilar 39,2 °C, saturação 89% em ar ambiente, frequência cardíaca 176 bpm, enchimento capilar 3 segundos, fontanela anterior tensa e abaulada. Sem acesso venoso até o momento. Glicemia capilar 78 mg/dL.

achado: Crise em curso há 12 minutos em lactente de 9 meses, precedida por um primeiro episódio FOCAL há algumas horas no mesmo dia. Fontanela abaulada, saturação de 89%, enchimento capilar de 3 segundos, vacinação incompleta para Hib e pneumococo e uso de antibiótico por conta própria nas últimas 24 horas.
classificação: Crise febril COMPLEXA por três critérios simultâneos, quando bastaria um: início focal no primeiro episódio, recorrência dentro de 24 horas e duração já superior a 15 minutos neste segundo episódio. Pelo semáforo de risco, criança de faixa VERMELHA — abaulamento de fontanela e crise focal são achados dessa coluna, e há ainda dessaturação e enchimento capilar prolongado.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Puncionar todo lactente abaixo de 18 meses com crise febril Atrai porque foi a régua ensinada por quinze anos e porque parece prudente. Mas a punção de rotina caiu em 2011, e o motivo é epidemiológico: com vacinação ampla contra Hib e pneumococo, a criança com bom aspecto e esquema completo não se pune. O que reabre a porta é sinal meníngeo, faixa de 6 a 12 meses com vacinação deficiente ou desconhecida, ou uso recente de antibiótico — e é a caderneta, não a idade isolada, que decide.
2Pedir eletroencefalograma para 'ver se vai virar epilepsia' É a alternativa que soa mais científica e é recomendação forte contra. Não há evidência de que o traçado, feito na apresentação ou no mês seguinte, preveja recorrência de crise febril ou epilepsia nos dois anos seguintes, e não há evidência de que qualquer conduta baseada nele mude o desfecho. O exame só entrega ansiedade aos pais e custo.
3Prescrever antitérmico de horário para prevenir nova crise É o conselho mais dado e o mais errado do capítulo. Metanálise de três estudos com 540 crianças de 6 a 72 meses com crise febril prévia não mostrou diferença entre antipirético profilático e placebo (OR 0,9; IC95% 0,57 a 1,43) — nível de evidência I, força de recomendação E. O antitérmico entra pelo desconforto da criança. A crise, aliás, costuma acontecer na subida da temperatura, antes de a família perceber a febre.
4Chamar de complexa a crise porque durou 'quase 15 minutos' ou porque a febre estava muito alta Complexa é categoria fechada: foco, 15 minutos ou mais, ou recorrência em 24 horas — mais o déficit pós-ictal. Intensidade da febre não entra na definição, e a diretriz é explícita ao dizer que a magnitude da temperatura não tem valor prognóstico. Aliás, febre BAIXA no momento da crise é que é fator de risco para recorrência, o oposto da intuição.
5Confundir os dois prognósticos: usar o tipo da crise para estimar recorrência A recorrência depende do perfil da criança — idade abaixo de 18 meses, história familiar, febre baixa na crise, intervalo curto entre febre e crise —, e fica em 30% a 40% independentemente de a crise ter sido simples ou complexa. O tipo da crise prediz outra coisa: o risco de epilepsia, que vai de 1% na simples a 29% quando a crise é focal. Trocar um pelo outro é o erro de raciocínio mais comum do tema.
6Insistir na terceira dose de benzodiazepínico A tentação é continuar com o que 'quase funcionou'. São duas doses, e a terceira troca uma crise não controlada por uma criança apneica — a depressão respiratória é o efeito adverso que mata aqui. Persistindo após duas doses, muda-se de classe: fenitoína ou fenobarbital 15 a 20 mg/kg endovenoso LENTO, porque a infusão rápida traz risco de parada cardiorrespiratória.
7Esperar 30 minutos para começar a tratar a crise em curso Confunde-se o número que DEFINE o estado de mal com o número que MANDA tratar. O gatilho de tratamento é 5 minutos — o ponto t1 da definição de 2015. Os 30 minutos passaram a marcar o momento a partir do qual há risco de consequência neuronal de longo prazo. Quem espera os 30 minutos está esperando o dano para depois agir.
8Iniciar fenobarbital de manutenção após a segunda crise febril simples Parece cuidado e é o oposto. Nem terapia contínua nem intermitente se indica para a criança com uma ou mais crises febris simples: a toxicidade supera o risco mínimo de um evento benigno e autolimitado. E nenhuma profilaxia reduz o risco de epilepsia futura, porque a epilepsia desse grupo decorre de predisposição genética, não de dano causado pela crise. Carbamazepina e fenitoína, além de tudo, não previnem crise febril.
9Colocar algo na boca da criança durante a crise É o mito mais persistente da orientação familiar, e a questão de conduta pergunta exatamente isso. A língua não é engolida. O objeto na boca causa trauma dentário, laceração, obstrução de via aérea e mordedura de quem tenta. Também não se dá água nem remédio pela boca durante a crise, não se joga água fria e não se contêm os movimentos.
10Tratar como crise febril a crise com febre em criança abaixo de 6 meses Fora da faixa de 6 a 60 meses não se aplica o rótulo. Abaixo de 6 meses, a crise com febre é suspeita de infecção do sistema nervoso central até prova em contrário — e, no menor de 3 meses, a própria febre já é achado de faixa vermelha. É a combinação mais perigosa do tema, porque é a idade em que os sinais clássicos de meningite mais faltam.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Trata-se de crise febril simples (generalizada, curta <15 min, única em 24h, criança 6 meses-5 anos, com recuperação completa e exame normal). A conduta é orientar os pais quanto à benignidade e tratar a febre; não há indicação de neuroimagem, EEG ou punção lombar de rotina. Anticonvulsivante de manutenção (fenobarbital, valproato) não é indicado em crise febril simples, pois os riscos superam benefícios. TC de urgência não se justifica sem sinais focais/trauma. Punção lombar só se houver suspeita de meningite (sinais meníngeos, toxemia, ou lactente muito jovem), não em todos os casos.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 113

Menino de 5 anos é levado ao pronto-socorro com história de, há 20 minutos, apresentar movimentos tônico-clônicos generalizados no contexto de febre de 39,2 °C iniciada há poucas horas por quadro de infecção de vias aéreas superiores. A crise durou cerca de 3 minutos e cedeu espontaneamente. É o segundo episódio semelhante em 24 horas. Ao exame, criança sonolenta, mas responsiva, sem sinais meníngeos, sem déficit focal. Desenvolvimento neuropsicomotor prévio normal. Qual a classificação mais adequada para esse quadro?

Comentário

Crise febril complexa é definida por pelo menos uma característica: duração > 15 min, caráter focal ou recorrência em 24 h — aqui há recorrência no período, o que a torna complexa. Crise febril simples exige crise única, generalizada e < 15 min — não se aplica pela recorrência. Estado de mal epiléptico febril exige crise > 30 min ou crises sem recuperação de consciência entre elas — a criança recuperou e as crises foram curtas. Epilepsia mioclônica não cursa tipicamente com desencadeante febril e crises tônico-clônicas isoladas. Meningite é improvável sem sinais meníngeos, com criança responsiva e recuperação neurológica, embora sempre se deva avaliar o contexto.

Questão 2 de 113

Menino de 2 anos, previamente hígido, apresenta episódio de crise tônico-clônica generalizada com duração de 2 minutos no contexto de febre de 39,5 °C por infecção de vias aéreas superiores. Após a crise, recupera plenamente a consciência, sem déficits focais. O exame neurológico é normal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Crise generalizada breve (<15 min), única em 24h, com recuperação completa e exame neurológico normal, em criança de 6 meses a 5 anos com febre, define crise febril simples. A meningite bacteriana cursaria com sinais meníngeos, alteração persistente do sensório ou toxemia. A epilepsia mioclônica juvenil ocorre em adolescentes, com mioclonias matinais, não febril. A encefalite herpética cursa com alteração de consciência prolongada e sinais focais. A síncope convulsiva não tem contexto febril infeccioso típico nem crise tônico-clônica sustentada.

Questão 3 de 113

Menino de 2 anos é levado à UPA após episódio de febre alta (39,5 °C) por infecção de vias aéreas superiores, seguido de crise convulsiva tônico-clônica generalizada com duração de cerca de 2 minutos, com recuperação completa da consciência após o evento. Exame neurológico normal, sem sinais meníngeos. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Crise convulsiva generalizada, breve (<15 min), única em 24 horas, com recuperação completa e exame neurológico normal, em criança de 6 meses a 5 anos no contexto de febre, define crise febril simples — condição benigna e a causa mais comum de convulsão nessa faixa. Epilepsia implica crises recorrentes não provocadas, não desencadeadas por febre. Meningite traria sinais meníngeos/toxemia/alteração persistente do sensório. Estado de mal epiléptico exige crise prolongada (≥5 min ou crises sem recuperação), o que não ocorreu.

Questão 4 de 113

Menina de 3 anos é atendida na UPA com febre de 39 °C há 1 dia e uma crise convulsiva. Diferente de episódios febris anteriores, esta crise durou cerca de 20 minutos, foi focal (abalos apenas do hemicorpo direito) e a criança permanece sonolenta 1 hora após. Como se classifica essa crise e qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Crise febril é classificada como complexa quando apresenta uma ou mais características: duração ≥15 minutos, caráter focal ou recorrência em 24 horas. Este caso (crise focal, prolongada, com sonolência pós-ictal arrastada) preenche critérios de crise febril complexa, exigindo maior vigilância e investigação individualizada — avaliação de sinais de infecção do SNC, considerando punção lombar e/ou neuroimagem conforme a evolução e o exame. Classificá-la como simples subestima o risco. Não há elementos de crise psicogênica nem de síncope, que não cursa com abalos focais e sonolência prolongada.

Questão 5 de 113

Menino de 18 meses, previamente hígido, é levado à UPA após episódio de crise convulsiva tônico-clônica generalizada de cerca de 2 minutos, durante pico febril de 39,5°C por amigdalite. No momento do atendimento está afebril controlado, ativo, reativo e sem déficits neurológicos, com exame neurológico normal. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Crise convulsiva generalizada, breve (<15 min), única em 24h, em criança de 6 meses a 5 anos durante febre, com recuperação completa e exame neurológico normal, define crise febril simples — benigna e sem necessidade de neuroimagem/EEG de rotina. Epilepsia exige crises não provocadas recorrentes. Meningite/encefalite cursariam com sinais meníngeos, alteração do sensório ou déficits, ausentes aqui.

Questão 6 de 113

Lactente de 10 meses chega à UPA em crise convulsiva febril que já dura 8 minutos, sem sinais de parada. Foi obtido acesso venoso. Qual a medicação e via de escolha para a abordagem inicial da crise em atividade?

Comentário

Em crise convulsiva ativa com acesso venoso disponível, um benzodiazepínico intravenoso (diazepam ou midazolam) é a droga de primeira linha para abortar a crise. Fenobarbital é agente de segunda/terceira linha no estado de mal, não a primeira escolha inicial. Antiepilépticos orais não têm papel na crise aguda. Antitérmico não interrompe a crise nem previne recorrência imediata; a prioridade é cessar a convulsão prolongada.

Questão 7 de 113

Uma criança de 18 meses, previamente hígida e com calendário vacinal completo, é levada ao pronto-socorro após episódio de abalos generalizados dos quatro membros com duração de cerca de dois minutos, ocorrido no início de um quadro febril. A mãe conta que há um dia a criança apresenta febre de até 39,5 °C e coriza. No momento da avaliação, a criança está desperta, ativa, sem sinais meníngeos, com fontanela já fechada, sem déficits neurológicos focais. A temperatura é de 38,8 °C e o restante do exame revela apenas hiperemia de orofaringe. Foi o primeiro episódio da vida e não houve recorrência nas horas seguintes de observação. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é típico de crise febril simples (generalizada, <15 min, única em 24 h, criança 6 meses-5 anos, exame neurológico normal): a conduta é tratar a causa da febre, orientar os pais sobre a benignidade e dar alta, sem exames complementares nem anticonvulsivante profilático. Neuroimagem e EEG não são indicados na crise febril simples. Punção lombar de rotina só é necessária se houver sinais meníngeos ou suspeita de infecção do SNC, ausentes aqui. Anticonvulsivante contínuo não está indicado, pois o risco/benefício é desfavorável em crise febril simples.

Questão 8 de 113

Lactente de 8 meses, previamente hígido, é levado à UBS pela mãe que relata episódio ocorrido há duas horas: durante quadro de febre de 39,2°C (início há 6 horas, associada a coriza), a criança apresentou movimentos tônico-clônicos generalizados de aproximadamente 2 minutos, com recuperação completa da consciência após o evento. É o primeiro episódio. Ao exame: ativa, reativa, hidratada, fontanela normotensa, sem rigidez de nuca, sem sinais meníngeos, otoscopia com hiperemia timpânica à direita. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado para a idade. Não há história familiar de epilepsia. Após a estabilização, qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Trata-se de crise febril simples típica (idade 6 meses–5 anos, generalizada, <15 min, única em 24h, sem déficit neurológico). A conduta é tratar o foco (otite média aguda), orientar os pais e liberar; exames de neuroimagem, EEG ou punção lombar não são indicados de rotina na crise febril simples com criança recuperada e sem sinais meníngeos. A punção lombar seria considerada se houvesse sinais de irritação meníngea, toxemia ou dúvida diagnóstica — ausentes aqui. Profilaxia contínua com fenobarbital não é recomendada na crise febril simples pelo perfil de efeitos adversos e benefício limitado.

Questão 9 de 113

Menino, 18 meses, previamente hígido e com desenvolvimento neuropsicomotor normal, é levado ao pronto-socorro após episódio de movimentos tônico-clônicos generalizados com duração de aproximadamente 3 minutos, no contexto de febre de 39,2 °C por infecção de vias aéreas superiores. Foi a primeira crise da vida. Ao exame, agora afebril às custas de antitérmico, encontra-se ativo, reativo, sem sinais meníngeos, fontanela normotensa, sem déficits focais e com nível de consciência plenamente recuperado. PA 95/60 mmHg, FC 110 bpm, FR 26 ipm, SatO2 98%. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Trata-se de crise febril SIMPLES (generalizada, <15 min, única em 24h, criança 6 meses–5 anos, sem déficit pós-ictal). Correta: a crise febril simples em criança que recuperou plenamente a consciência, sem sinais meníngeos ou focais, não exige exames complementares de rotina — a conduta é investigar/tratar o foco da febre, orientar a família e liberar. Errada: punção lombar não é rotina; considera-se apenas se houver sinais meníngeos, toxemia, <12 meses com sinais duvidosos ou uso prévio de antibiótico que mascare meningite — nada disso presente. Errada: EEG e neuroimagem não estão indicados na crise febril simples com exame neurológico normal. Errada: profilaxia contínua com anticonvulsivante NÃO é recomendada na crise febril simples (risco/benefício desfavorável). Errada: exames laboratoriais de triagem não são obrigatórios sem sinais clínicos que os justifiquem (ex.: desidratação, vômitos, sonolência).

Questão 10 de 113

Menina, 22 meses, é trazida ao pronto-socorro por crise convulsiva febril. A mãe relata que o episódio começou com abalos predominantemente no hemicorpo direito, durou cerca de 20 minutos e cedeu após diazepam administrado pela equipe do resgate; horas antes, no mesmo dia, houve outro episódio convulsivo mais breve. Temperatura 39,5 °C. Ao exame, após o período pós-ictal, persiste discreta hemiparesia à direita há mais de 30 minutos, além de sonolência. Não há história prévia de convulsões nem afebris. Considerando a classificação e a conduta prioritária neste caso, qual é a afirmativa correta?

Comentário

A crise reúne TRÊS critérios de complexidade (focal, duração >15 min e recorrência em 24h) — basta um. Correta: crise febril complexa com achados focais (início hemicorporal + déficit motor prolongado) justifica investigação com neuroimagem e avaliação das causas do sinal focal (lesão estrutural, infecção do SNC), pois o quadro foge do padrão benigno. Errada: focal, prolongada e recorrente no dia — o oposto de simples. Errada: crise prolongada/recorrente com déficit focal exige investigação, não é 'benigna sem exames'; ademais nomear como estado de mal exigiria ≥5 min contínuos ou ausência de recuperação entre crises, e ainda assim demanda investigação. Errada: paralisia de Todd é transitória (resolve em minutos a ~48h) e nunca é motivo para NÃO investigar um déficit focal pós-crise complexa. Errada: recorrência de crises febris no mesmo dia integra a definição de crise febril complexa e não firma diagnóstico de epilepsia (que exige crises afebris não provocadas) nem indica anticonvulsivante de manutenção.

Questão 11 de 113

Lactente de 14 meses teve, em casa, crise febril simples (tônico-clônica generalizada, ~2 minutos, única), com recuperação completa. Após avaliação, o pediatra confirma tratar-se de infecção viral autolimitada e prepara a alta. Os pais, muito assustados, perguntam o que devem fazer se a criança convulsionar novamente e como prevenir novas crises. Qual orientação é a mais correta e alinhada às diretrizes atuais?

Comentário

A orientação familiar é o pilar do manejo da crise febril simples. Correta: posicionar em decúbito lateral, proteger de traumas, não colocar nada na boca, cronometrar e procurar socorro se a crise ultrapassar ~5 minutos (ou houver nova crise/sinais de gravidade); antitérmico melhora o conforto da criança, mas NÃO demonstrou prevenir recorrência de crise febril. Errada: o controle rigoroso da febre com antitérmicos não previne novas crises febris — é conceito clássico cobrado. Errada: profilaxia contínua com anticonvulsivante não é recomendada na crise febril simples (efeitos adversos superam o benefício) e não reduz risco de epilepsia. Errada: colocar objetos/dedos na boca é contraindicado (risco de trauma e aspiração) — 'engolir a língua' é mito. Errada: crise febril não contraindica o calendário vacinal; embora algumas vacinas possam associar-se a febre e, raramente, a crise febril, o benefício da imunização supera o risco e não se restringe a vacinação.

Questão 12 de 113

Menino, 18 meses, previamente hígido, é trazido ao pronto-socorro após episódio de movimentos tônico-clônicos generalizados com duração de aproximadamente 3 minutos, associado a febre de 39 °C aferida em casa. A mãe refere que foi o primeiro episódio e que a criança já apresentava coriza e irritabilidade há um dia. Ao exame: ativo, reativo, choro consolável, sem sinais meníngeos, FC 120 bpm, FR 28 ipm, SatO2 98% em ar ambiente; otoscopia com abaulamento e hiperemia da membrana timpânica direita. Exame neurológico sem déficits focais. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Trata-se de crise febril SIMPLES (6 meses–5 anos, generalizada, <15 min, única em 24 h, sem déficit pós-ictal) com foco infeccioso definido (OMA) e criança recuperada e sem sinais meníngeos. A conduta correta é: tratar o foco, antitérmico sintomático e orientação familiar — nenhum exame complementar de rotina é necessário. Erra: punção lombar não é rotina na crise febril simples de criança >12 meses vacinada, sem sinais meníngeos e neurologicamente normal. Erra EEG não é indicado na crise febril simples, não prediz recorrência nem epilepsia. Erra: neuroimagem só se houver déficit focal, sinais de hipertensão intracraniana ou crise complexa/prolongada. Erra: profilaxia contínua com fenobarbital não está indicada e traz efeitos cognitivos/comportamentais que superam o benefício.

Questão 13 de 113

Menina, 15 meses, é atendida após o primeiro episódio de crise febril simples, já recuperada e com exame neurológico normal. A mãe, muito ansiosa, pergunta sobre o risco de novas crises e sobre medidas preventivas. Diante do quadro, qual orientação familiar está CORRETA?

Comentário

A resposta é: entre os principais fatores de risco para recorrência de crise febril está a idade precoce da primeira crise (especialmente <12–18 meses), além de história familiar de crise febril e menor limiar térmico/curta duração da febre antes da crise. Erra: ensaios mostram que antitérmicos NÃO previnem a recorrência das crises febris (embora tratem o desconforto da febre). Erra: após crise febril simples, o risco de epilepsia é apenas discretamente maior que o da população geral (~1–2%). Erra: profilaxia contínua com fenobarbital não é recomendada — os riscos superam o benefício em quadro benigno e autolimitado. Erra: o EEG não prediz recorrência nem é indicado na crise febril simples.

Questão 14 de 113

Menino, 18 meses, previamente hígido, com desenvolvimento neuropsicomotor normal e vacinação em dia, é levado ao pronto-socorro após episódio de crise tônico-clônica generalizada com duração de cerca de 2 minutos, ocorrida no pico febril de um quadro de infecção de vias aéreas superiores. A temperatura axilar no momento era de 39,2 °C. A criança teve resolução espontânea da crise, com breve período pós-ictal, e no momento do atendimento encontra-se alerta, ativa e reativa, brincando no colo da mãe. Exame neurológico sem alterações, sem sinais meníngeos, fontanela já fechada e restante do exame físico normal. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Trata-se de crise febril SIMPLES: crise generalizada, única em 24 horas, com duração menor que 15 minutos, em criança de 6 meses a 5 anos, sem foco neurológico e com recuperação completa. A conduta baseia-se em orientar a família sobre o caráter benigno e autolimitado, tratar a febre para conforto (sem impedir recorrência) e não indicar anticonvulsante profilático. A profilaxia contínua com fenobarbital não é recomendada em crise febril simples, pois os riscos superam o benefício. O EEG e a neuroimagem não estão indicados na crise febril simples com exame neurológico normal. A punção lombar não é rotineira nessa idade quando a criança está bem, alerta e sem sinais meníngeos. E não há indicação de internação nem de diazepam de manutenção; no máximo, diazepam intermitente pode ser discutido em casos selecionados, o que não se aplica aqui.

Questão 15 de 113

Lactente de 8 meses, sexo feminino, com calendário vacinal incompleto, é trazida ao pronto-socorro após crise tônico-clônica generalizada de aproximadamente 3 minutos, ocorrida durante quadro febril (T 39,2 °C) iniciado há 12 horas. Cerca de 40 minutos após a crise, mantém-se sonolenta e irritável ao manuseio, com fontanela anterior abaulada e resistência à flexão cervical. FC 160 bpm, FR 40 ipm, tempo de enchimento capilar 2 segundos. Restante do exame sem outros achados focais. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

O quadro NÃO caracteriza crise febril benigna: há sinais de alerta para infecção do sistema nervoso central — lactente jovem (menor de 12 meses) com vacinação incompleta, alteração persistente do nível de consciência após o período pós-ictal esperado, fontanela abaulada e rigidez de nuca. Diante de crise associada à febre com sinais meníngeos ou rebaixamento persistente, a prioridade é afastar meningite/encefalite por meio de punção lombar, além de suporte e antibioticoterapia empírica conforme protocolo. Orientar a família quanto à benignidade e liberar com antitérmicos seria negligenciar sinais claros de meningite. Iniciar ácido valproico profilático não trata a causa e atrasa o diagnóstico da infecção. O EEG ambulatorial com reavaliação em 7 dias não tem papel na abordagem aguda dessa emergência. E o diazepam profilático para as próximas febres é irrelevante frente à suspeita de infecção do SNC, que exige investigação imediata.

Questão 16 de 113

Uma menina de 18 meses é levada pela mãe à Unidade Básica de Saúde. Há cerca de 2 horas, durante um quadro febril de infecção de vias aéreas superiores iniciado no mesmo dia, a criança apresentou um episódio de crise convulsiva tônico-clônica generalizada com duração de aproximadamente 3 minutos, com recuperação completa da consciência em seguida. Ao exame, encontra-se ativa, reativa, sem sinais meníngeos, com temperatura axilar de 38,9 °C e otoscopia evidenciando hiperemia da membrana timpânica direita. O desenvolvimento neuropsicomotor é normal e não há histórico de crises prévias. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: crise febril simples é definida como convulsão generalizada, com menos de 15 minutos de duração, episódio único em 24 horas, em criança de 6 meses a 5 anos com febre, sem infecção do SNC nem déficit neurológico — exatamente o quadro descrito. A crise complexa exige ao menos um critério: focal, prolongada (>15 min) ou recorrente em 24h — ausentes aqui. Epilepsia requer crises afebris recorrentes e não se diagnostica com evento febril único. Meningite cursaria com toxemia, sinais meníngeos ou alteração do sensório persistente, ausentes na criança que se recuperou plenamente.

Questão 17 de 113

Um menino de 2 anos e 3 meses é atendido no pronto-socorro após episódio convulsivo em vigência de febre. A mãe relata que a crise durou cerca de 20 minutos, com movimentos tônico-clônicos predominando no hemicorpo esquerdo, e que a criança demorou a recuperar-se plenamente. É o primeiro episódio da vida. No momento do atendimento, está afebril após dipirona, com temperatura de 37,2 °C, Glasgow 15, sem rigidez de nuca, fontanela já fechada, sem déficit motor residual e com bom estado geral. O desenvolvimento é adequado para a idade. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Trata-se de crise febril complexa (focal e prolongada). Correta: em criança >18 meses, sem sinais meníngeos, com bom estado geral e recuperação completa, a punção lombar NÃO é obrigatória; a conduta é observação, orientação aos pais e alta com retorno se sinais de alarme. A PL deixou de ser mandatória rotineiramente na crise complexa; indica-se conforme sinais clínicos de infecção do SNC. Profilaxia contínua com antiepiléptico não é recomendada, pois o risco/benefício é desfavorável mesmo em crises complexas. Não há sinais de encefalite/meningite (toxemia, sinais meníngeos, alteração persistente do sensório) que justifiquem internação e terapia empírica.

Questão 18 de 113

Uma criança de 14 meses teve, há uma semana, seu primeiro episódio de crise febril simples durante um quadro viral, com boa recuperação. Os pais retornam à Unidade de Saúde da Família muito ansiosos, temendo que o filho tenha epilepsia e que novas crises causem lesão cerebral ou atraso no desenvolvimento. Perguntam ainda o que fazer se ocorrer nova convulsão em casa. Considerando as evidências atuais sobre crise febril, qual orientação familiar é a mais adequada?

Comentário

Correta: a orientação baseada em evidências reforça o excelente prognóstico da crise febril simples (risco de epilepsia apenas discretamente acima da população geral, sem prejuízo cognitivo) e ensina os primeiros socorros corretos — decúbito lateral, não conter/introduzir objetos na boca, cronometrar e buscar socorro se >5 minutos. O uso profilático de antitérmicos não previne recorrência de crises febris, embora traga conforto. Antiepiléptico diário não é indicado na crise febril simples. Crise febril simples não justifica neuroimagem nem encaminhamento de urgência; a conduta é tranquilizar e orientar a família.

Questão 19 de 113

Um lactente de 18 meses é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde cerca de duas horas após episódio de "tremores no corpo todo". Ela relata que a criança apresentava febre desde a manhã e, subitamente, ficou com os olhos revirados e movimentos rítmicos dos quatro membros, com duração aproximada de dois minutos, seguidos de sonolência por cerca de dez minutos, com recuperação completa. Não houve novos episódios. Nasceu a termo, tem desenvolvimento neuropsicomotor adequado, vacinação em dia e nunca havia convulsionado; não há uso recente de antibióticos. Ao exame: ativo, reativo, hidratado, temperatura axilar de 38,9 °C, hiperemia de orofaringe com hipertrofia amigdaliana, sem sinais meníngeos e com exame neurológico sem alterações. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequada?

Comentário

Trata-se de crise febril SIMPLES: criança entre 6 meses e 5 anos, crise generalizada, com menos de 15 minutos, única em 24 horas, com recuperação completa, exame neurológico normal e foco infeccioso identificado (faringoamigdalite). A conduta preconizada é tratar o foco/febre e orientar a família — não há indicação de EEG, neuroimagem, punção lombar ou anticonvulsivante profilático (SBP; AAP). Classificar como crise febril complexa e pedir eletroencefalograma e tomografia não cabe: a forma complexa exige pelo menos um dos critérios (focal, duração ≥ 15 min ou recorrência em 24 h) e nenhum está presente. Meningite é afastada pela ausência de sinais meníngeos, criança ativa/reativa, exame neurológico normal e foco alternativo evidente; punção lombar não é rotina na crise febril simples. E epilepsia é diagnóstico de crises não provocadas recorrentes — a febre é justamente o fator provocador aqui, e anticonvulsivante contínuo não está indicado.

Questão 20 de 113

Um lactente de 10 meses é trazido ao pronto-socorro de hospital municipal após crise convulsiva tônico-clônica generalizada com duração de cerca de 20 minutos, cedida após medicação administrada pelo SAMU no trajeto. A mãe refere febre alta há um dia, recusa alimentar e choro persistente e inconsolável. A caderneta mostra vacinação incompleta, com atraso desde os seis meses. Ao exame, decorridas duas horas do episódio: hipoativo, gemente, pouco reativo ao manuseio, temperatura axilar de 39,5 °C, fontanela anterior abaulada e tensa, ausência de petéquias, rigidez de nuca de difícil avaliação pela irritabilidade, frequência cardíaca de 168 bpm e tempo de enchimento capilar de 2 segundos. Quais são, respectivamente, a hipótese diagnóstica e a conduta imediata?

Comentário

O quadro NÃO pode ser rotulado como crise febril: há vários sinais de alarme para infecção do sistema nervoso central — lactente menor de 12 meses com vacinação incompleta, crise prolongada (≥ 15 min), rebaixamento do nível de consciência persistente duas horas após o episódio, gemência, irritabilidade e fontanela abaulada e tensa. A conduta é internação, coleta de hemocultura, punção lombar e antibioticoterapia empírica precoce (ceftriaxona), sem retardar o antibiótico caso a punção precise ser postergada; meningite bacteriana é ainda de notificação compulsória. Observar e liberar é inadequado e potencialmente fatal, além de a definição de crise febril exigir exclusão de infecção do SNC. Rotular como crise febril complexa e liberar ignora os sinais meníngeos e o estado neurológico alterado. Epilepsia não se diagnostica em vigência de febre e infecção aguda, e fenobarbital contínuo não tem indicação neste cenário.

Questão 21 de 113

Menina de 2 anos e 2 meses comparece à Unidade de Saúde da Família para consulta de retorno, três dias após atendimento na UPA por crise convulsiva generalizada de dois minutos durante quadro febril por infecção de vias aéreas superiores, com recuperação completa. Foi o segundo episódio semelhante em oito meses, ambos únicos em 24 horas e sempre associados a febre. A criança nasceu a termo, tem desenvolvimento neuropsicomotor normal, vacinação em dia e não há antecedente de doença neurológica; há relato de crise febril no pai na infância. Está afebril, com exame físico e neurológico normais. A mãe, muito ansiosa, pergunta se a filha "vai ficar epiléptica" e pede um remédio de uso contínuo para evitar novas crises. Qual é a conduta correta?

Comentário

São duas crises febris simples em criança hígida, com exame neurológico normal — situação de excelente prognóstico. A recorrência (cerca de 30% dos casos, maior quando o primeiro episódio ocorre antes dos 18 meses e há história familiar) NÃO indica profilaxia contínua: a conduta é orientar a família, tratar a febre por conforto e ensinar primeiros socorros (colocar em decúbito lateral, não conter os movimentos, não introduzir objetos na boca, cronometrar a crise e procurar serviço de saúde se durar mais de 5 minutos ou se houver recorrência/alteração de consciência). Deve-se esclarecer que o risco de epilepsia após crise febril simples é apenas discretamente maior que o da população geral. Fenobarbital contínuo não está indicado e tem efeitos adversos cognitivos e comportamentais que superam o benefício. O uso de antitérmico de horário comprovadamente NÃO previne recorrência, e afirmar que qualquer medida a elimina é incorreto. EEG e neuroimagem não são indicados na crise febril simples, e não há razão para afastar a criança da creche.

Questão 22 de 113

Um menino de 20 meses, previamente hígido, com desenvolvimento neuropsicomotor normal e vacinação em dia, é levado ao pronto-socorro de uma UPA após episódio convulsivo em casa. Segundo a mãe, ele apresentava febre havia cerca de seis horas e teve abalos clônicos restritos ao hemicorpo direito, com desvio do olhar para a direita, durando aproximadamente 25 minutos, cedendo após administração de diazepam retal pelo SAMU. Na admissão, encontra-se afebril após dipirona, alerta, ativo, reativo ao exame, sem sinais meníngeos, com fontanela já fechada, sem déficits focais residuais e com otoscopia evidenciando membrana timpânica direita hiperemiada e abaulada. Nega convulsões prévias, traumatismo craniano ou uso de medicamentos. Não há história familiar de epilepsia.

Comentário

A crise é classificada como COMPLEXA por preencher pelo menos um critério: foi focal (hemicorpo direito com desvio ocular) e prolongada (>15 minutos). Nessa situação, a conduta do generalista é observação hospitalar, tratamento do foco (otite média aguda) e programação de investigação complementar (EEG/neuroimagem ambulatorial conforme evolução), sem anticonvulsivante profilático contínuo — o risco de recorrência não justifica os efeitos adversos, e não há redução comprovada do desenvolvimento de epilepsia. A alternativa 1 erra na classificação: crise focal e prolongada exclui o rótulo de simples. A alternativa 2 é inadequada porque a criança tem >18 meses, exame neurológico normal, recuperação completa da consciência e ausência de sinais meníngeos — punção lombar não é obrigatória de rotina nesse cenário. A alternativa 4 está contraindicada: profilaxia contínua com fenobarbital não é recomendada nas crises febris, inclusive nas complexas.

Questão 23 de 113

Uma menina de 22 meses, previamente hígida, com desenvolvimento e calendário vacinal adequados, é atendida na unidade básica de saúde acompanhada da mãe, que relata que há duas horas, durante quadro de febre de 39,2 °C associado a coriza e tosse iniciados no dia anterior, a criança apresentou episódio de abalos tônico-clônicos generalizados com duração aproximada de três minutos, seguido de sonolência por cerca de dez minutos. Foi o primeiro episódio da vida. No momento do atendimento, está afebril, alerta, brincando, hidratada, com oroscopia hiperemiada, ausculta pulmonar limpa, exame neurológico sem alterações e sem sinais meníngeos. A mãe está muito assustada e pergunta o que fazer.

Comentário

O quadro preenche todos os critérios de crise febril SIMPLES: criança entre 6 meses e 5 anos, crise generalizada, com menos de 15 minutos, única em 24 horas, associada à febre, sem infecção do sistema nervoso central e com recuperação neurológica completa. A conduta é ambulatorial: tratar o foco (provável infecção viral de vias aéreas), NÃO solicitar exames de rotina (EEG, neuroimagem, punção lombar, eletrólitos) e NÃO prescrever anticonvulsivante contínuo. O essencial é a orientação familiar — explicar o caráter benigno, que não causa lesão cerebral nem atraso do desenvolvimento, que há risco de recorrência (cerca de 30%), ensinar a posicionar a criança em decúbito lateral, não colocar objetos na boca, cronometrar a crise e procurar serviço de saúde se durar mais de 5 minutos. A alternativa 1 erra: crise febril não é epilepsia e não justifica anticonvulsivante nem neuroimagem. A alternativa 3 está incorreta porque a profilaxia contínua não é recomendada na crise febril simples. A alternativa 4 é excessiva: sem sinais meníngeos, com exame neurológico normal e recuperação completa em criança >18 meses, punção lombar e internação não estão indicadas.

Questão 24 de 113

Menina de 20 meses é atendida na Unidade Básica de Saúde (UBS) após episódio, presenciado pela mãe, de movimentos tônico-clônicos generalizados com duração aproximada de 3 minutos, seguido de recuperação completa da consciência. No momento estava febril (38,9°C), sendo diagnosticada otite média aguda ao exame otoscópico. Desenvolvimento neuropsicomotor normal, sem crises prévias e com exame neurológico normal. Qual a conduta?

Comentário

O quadro caracteriza crise febril simples (generalizada, < 15 min, única em 24h, criança entre 6 meses e 5 anos, sem alteração neurológica): benigna e sem indicação de investigação complementar; a conduta é tratar o foco infeccioso (otite) e orientar a família. Neuroimagem e EEG não são indicados na crise febril simples. Punção lombar de rotina não se justifica na ausência de sinais de irritação meníngea ou toxemia. Anticonvulsivante profilático contínuo não é recomendado, pois os riscos superam o benefício na crise febril simples.

Questão 25 de 113

Durante consulta na UBS, a mãe de um lactente de 15 meses, que teve há uma semana uma crise febril simples, pergunta como deve agir caso a criança apresente nova crise em casa e se existe forma de preveni-la. Qual a orientação correta?

Comentário

A orientação familiar na crise febril simples inclui posicionar a criança em decúbito lateral, em local seguro, sem introduzir objetos na boca, e procurar atendimento se a crise durar mais de 5 minutos. Colocar objetos na boca é conduta perigosa e contraindicada. O uso rigoroso de antitérmico proporciona conforto, mas comprovadamente NÃO previne a recorrência das crises febris. Anticonvulsivante contínuo não é indicado na crise febril simples, dada a natureza benigna e o perfil de efeitos adversos.

Questão 26 de 113

Lactente de 9 meses, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro após episódio de crise tônico-clônica generalizada com cerca de 3 minutos de duração, em vigência de febre de 39,2 °C iniciada há 6 horas. Na chegada, encontra-se ativo, reativo, hidratado, sem sinais meníngeos, com hiperemia de orofaringe e otoscopia normal. Sem intercorrências perinatais ou antecedentes neurológicos. A caderneta mostra vacinação atrasada: recebeu apenas a primeira dose de pentavalente (Hib) e de pneumocócica 10-valente, sem as doses subsequentes. Não usou antibiótico nas últimas semanas. Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

A crise foi generalizada, breve e única — semiologicamente uma crise febril simples —, mas o ponto da questão é o critério de exclusão de neuroinfecção: em lactente de 6 a 12 meses com esquema vacinal incompleto ou desconhecido para Hib e pneumococo, a punção lombar deve ser realizada, pois a proteção contra os agentes clássicos de meningite bacteriana não está estabelecida e a apresentação pode ser oligossintomática nessa faixa etária (AAP 2011; SBP). A alta é adequada na crise febril simples de criança adequadamente vacinada e sem outros critérios — não é o caso, a vacinação incompleta muda a conduta. Neuroimagem e EEG não têm papel na crise febril simples e atrasam a decisão relevante. Antibiótico antes da coleta descaracteriza o líquor (torna a cultura estéril) sem afastar a hipótese — é justamente o cenário que se deve evitar.

Questão 27 de 113

Menino de 18 meses é trazido à UPA pela mãe durante crise tônico-clônica generalizada que, pela cronometragem da equipe somada ao relato materno, já dura 6 minutos. Está febril (39,5 °C), com coriza há dois dias. Vias aéreas pérvias, saturação de 95% em ar ambiente, glicemia capilar de 92 mg/dL. Após duas tentativas, a equipe não conseguiu obter acesso venoso periférico. Antecedentes: uma crise febril simples aos 15 meses; desenvolvimento neuropsicomotor normal. Assinale a conduta imediata mais adequada.

Comentário

São dois passos: (1) crise com duração maior que 5 minutos deixa de ser observada e passa a ser tratada como estado de mal epiléptico iminente; (2) sem acesso venoso, o benzodiazepínico deve ser dado por via não venosa — midazolam IM, intranasal ou bucal (0,2 mg/kg), cuja eficácia é equivalente à do diazepam venoso e evita o atraso da punção. A espera por 15 minutos é a conduta antiga e contraria a definição operacional atual de estado de mal (5 minutos). Antitérmico não interrompe crise e não previne recorrência — a crise decorre da suscetibilidade ao pico febril, não do valor absoluto da temperatura. Fenitoína é droga de segunda linha, indicada apenas se a crise persistir após o benzodiazepínico; além disso, o acesso intraósseo é desnecessário quando há via IM/intranasal disponível.

Questão 28 de 113

Menina de 2 anos apresentou, há 3 dias, episódio único de crise tônico-clônica generalizada com 2 minutos de duração, durante quadro febril por amigdalite, com recuperação completa em poucos minutos e exame neurológico normal na avaliação do pronto-socorro. Foi diagnosticada crise febril simples e liberada. Retorna à UBS para consulta de revisão, assintomática e com desenvolvimento adequado. A mãe, muito ansiosa, pergunta o que deve fazer para evitar novas crises. Assinale a orientação correta a ser dada à família.

Comentário

A crise febril simples tem prognóstico benigno: a orientação central é tranquilizar a família, ensinar o manejo domiciliar da crise (decúbito lateral, não introduzir objetos na boca, cronometrar, procurar atendimento se durar mais de 5 minutos) e explicar que o antitérmico serve ao conforto, sem efeito preventivo comprovado sobre novas crises. Ensaios clínicos mostram que antitérmicos administrados em horários fixos não reduzem a recorrência das crises febris. Eletroencefalograma e neuroimagem não estão indicados na crise febril simples com exame neurológico normal. O risco de epilepsia depois de uma crise febril simples é de aproximadamente 1% a 2%, muito próximo ao da população geral, e não os 50% citados.

Questão 29 de 113

Menino de 18 meses é levado ao pronto-socorro após episódio de crise tônico-clônica generalizada com duração aproximada de 3 minutos, ocorrida em casa, em vigência de febre de 39,2 °C. Não houve novo episódio. Chega ao serviço ativo, reativo, hidratado, corado, com temperatura de 38,5 °C, sem sinais meníngeos, sem petéquias e com exame neurológico sem alterações após breve período pós-ictal. À oroscopia, observa-se hiperemia intensa com exsudato amigdaliano. Desenvolvimento neuropsicomotor normal, calendário vacinal em dia, sem uso de antibiótico nas últimas semanas. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Trata-se de crise febril SIMPLES (generalizada, com menos de 15 minutos, única em 24 horas, em criança entre 6 meses e 5 anos, com exame neurológico normal). A conduta é identificar e tratar o foco da febre — aqui uma faringoamigdalite — controlar a temperatura por conforto e orientar a família; nenhum exame complementar de rotina é necessário. A punção lombar não é mais recomendada de rotina por faixa etária isolada: fica reservada a sinais meníngeos, toxemia, alteração persistente do estado mental, vacinação incompleta para Hib/pneumococo ou uso prévio de antibiótico que possa mascarar meningite — nada disso está presente. O EEG não é indicado na crise febril simples e não prediz epilepsia. A neuroimagem cabe apenas em crise focal, déficit neurológico ou sinais de hipertensão intracraniana.

Questão 30 de 113

Durante o plantão em uma unidade de pronto atendimento pediátrico, o residente avalia crianças previamente hígidas, com idades entre 6 meses e 5 anos, que apresentaram crise convulsiva em vigência de febre, todas com exame neurológico normal após o período pós-ictal e sem antecedente de crise afebril. A correta classificação da crise em simples ou complexa orienta a necessidade de investigação complementar e o seguimento ambulatorial. Assinale a alternativa que descreve uma crise febril COMPLEXA.

Comentário

A crise febril é classificada como COMPLEXA quando apresenta pelo menos um destes critérios: caráter focal, duração maior que 15 minutos, recorrência dentro de 24 horas ou déficit neurológico pós-ictal (paralisia de Todd). A alternativa correta traz crise focal (desvio do olhar e clonias em um hemicorpo) — a focalidade sozinha já define complexidade, independentemente da curta duração, e justifica investigação adicional. Todas as demais descrevem crises generalizadas, únicas em 24 horas e com menos de 15 minutos, portanto simples: nem a duração de 8 minutos, nem a febre alta, nem a história familiar positiva, nem a sonolência pós-ictal breve (fenômeno esperado, distinto de déficit focal) conferem o rótulo de complexa.

Questão 31 de 113

Menina de 15 meses, previamente hígida, é trazida ao pronto-socorro pelos pais em crise convulsiva tônico-clônica generalizada, iniciada em casa há aproximadamente 8 minutos e ainda em atividade na chegada. Está febril (39,8 °C axilar), com secreção nasal e hiperemia de orofaringe há dois dias. À admissão: vias aéreas pérvias após posicionamento, saturação de 93% em ar ambiente, glicemia capilar de 92 mg/dL, sem sinais de trauma. A equipe não conseguiu obter acesso venoso periférico nas duas primeiras tentativas. Assinale a conduta imediata mais adequada.

Comentário

Crise com mais de 5 minutos de duração configura estado de mal epiléptico em curso e exige interrupção farmacológica imediata; o benzodiazepínico é a droga de primeira linha. Sem acesso venoso, as vias de escolha são a intramuscular (midazolam 0,2 mg/kg) ou a nasal/bucal, eficazes e de instalação rápida. O fenobarbital é droga de SEGUNDA linha, reservada à persistência da crise após duas doses de benzodiazepínico. Postergar o tratamento para insistir no acesso venoso prolonga a crise e aumenta o risco de lesão neuronal e de complicações respiratórias. Antitérmico e medidas físicas não interrompem a crise em curso e nunca previnem recorrência de crise febril: o controle da febre é apenas medida de conforto.

Questão 32 de 113

Os pais de um menino de 18 meses que teve sua primeira crise febril simples há dois dias retornam à unidade básica de saúde muito ansiosos. Perguntam se devem dar antitérmico de horário, a cada 6 horas, sempre que a criança tiver qualquer infecção, para impedir que a convulsão aconteça de novo. Qual é a orientação correta?

Comentário

Todas as fontes convergem: antitérmico não previne recorrência de crise febril. O documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria traz a metanálise de três estudos com 540 crianças de 6 a 72 meses com crise febril prévia, sem diferença estatisticamente significante entre antipirético profilático e placebo (OR 0,9; IC95% 0,57 a 1,43), e conclui pela não recomendação com nível de evidência I e força de recomendação E; o NICE afirma o mesmo em uma linha. O antitérmico entra pelo desconforto da criança — choro intenso, irritabilidade, redução de atividade, do apetite ou do sono —, e a orientação brasileira é justamente não prender a família a um valor numérico. Uso alternado ou associado de antitérmicos não se indica, porque confunde os cuidadores, aumenta o risco de superdosagem e não supera a monoterapia. Banho frio e compressas geladas também não entram: os métodos físicos ficam restritos à hipertermia com temperatura central igual ou maior que 40 °C e alteração do sistema nervoso central. A explicação fisiopatológica ajuda a família a aceitar: a crise costuma ocorrer na subida da temperatura, muitas vezes antes de alguém perceber a febre.

Questão 33 de 113

Lactente de 14 meses, previamente hígido, apresentou durante quadro febril dois episódios convulsivos no intervalo de 8 horas. O primeiro durou cerca de 4 minutos e foi generalizado; o segundo durou cerca de 3 minutos, também generalizado. Entre os episódios e após o segundo, recuperou completamente a consciência, sem déficit motor. Como se classifica a crise febril desta criança?

Comentário

Crise febril complexa se define por qualquer UM destes: início focal, duração de 15 minutos ou mais, ou recorrência dentro de 24 horas — além do déficit neurológico pós-ictal, tipo paralisia de Todd. Aqui houve dois episódios em 8 horas, portanto dentro da mesma janela de 24 horas, e isso basta para classificar como complexa, ainda que ambos tenham sido curtos, generalizados e com recuperação completa. É por isso que se diz que a classificação é categoria e não gradação: não existe crise 'um pouco complexa'. Somar a duração de episódios separados não configura estado de mal — este se refere a uma crise contínua (ou a crises sem recuperação da consciência entre elas), e a definição clássica do estado de mal epiléptico febril usa o corte de mais de 30 minutos. A distinção importa porque a diretriz da AAP de 2011, que dispensa exames, declara explicitamente não se aplicar à crise febril complexa.

Questão 34 de 113

Menina de 11 meses teve sua primeira crise febril, generalizada, com 5 minutos de duração e episódio único. A mãe relata que ela própria e um tio materno tiveram convulsões com febre na infância. A temperatura axilar aferida no momento da crise era de 38,1 °C, e a crise ocorreu cerca de 1 hora após o início da febre. A família pergunta sobre a chance de novo episódio e sobre o risco de a filha vir a ter epilepsia. Qual conjunto de informações está correto?

Comentário

Os dois prognósticos são governados por variáveis diferentes, e a questão testa exatamente isso. A recorrência depende do PERFIL da criança, e os quatro fatores de risco são idade de início abaixo de 18 meses, história familiar de crise febril, febre de baixa intensidade no momento da crise e curto intervalo entre o início da febre e a crise — todos os quatro estão presentes aqui. Com três ou mais fatores, a recorrência vai de 50% a 100%; sem nenhum fator ficaria em torno de 10%. Quando a primeira crise ocorre antes de 1 ano, como neste caso, o risco já sobe para cerca de 50%. Já o risco de epilepsia depende do TIPO da crise: após crise febril simples é de 1% a 2%, contra 0,5% a 0,9% na população geral — apenas discretamente maior. Não há indicação de profilaxia: nem terapia contínua nem intermitente se recomenda após crise febril simples, e nenhuma profilaxia reduz o risco de epilepsia, que decorre de predisposição genética e não de dano causado pela crise. O que essa família precisa é do roteiro de manejo domiciliar, porque é justamente a criança que convulsiona com febre baixa e logo no início do quadro a que mais provavelmente repetirá antes que alguém consiga intervir.

Questão 35 de 113

Lactente de 8 meses é atendido no pronto-socorro após crise convulsiva generalizada de cerca de 4 minutos, em vigência de febre de 39 °C. No momento está desperto, ativo e sem sinais meníngeos; fontanela normotensa, sem petéquias, sem déficit focal. A mãe informa que a criança recebeu apenas as vacinas da maternidade e que não conseguiu comparecer às consultas seguintes; não traz a caderneta. Nega uso de antibióticos. Considerando a diretriz da Academia Americana de Pediatria de 2011, qual a conduta em relação à punção lombar?

Comentário

A diretriz de 2011 abandonou o critério puramente etário e passou a decidir pela situação vacinal e pelo quadro clínico. A punção lombar é obrigatória (recomendação forte) apenas diante de sinais ou sintomas meníngeos ou de história e exame que sugiram meningite ou infecção intracraniana. Ela é OPÇÃO em duas situações, e uma delas é exatamente a deste caso: lactente entre 6 e 12 meses considerado deficiente em vacinação contra Haemophilus influenzae tipo b ou pneumococo, ou cuja situação vacinal não pode ser determinada — aqui há as duas coisas, esquema incompleto e caderneta ausente. A outra opção é a criança pré-tratada com antibiótico, o que não ocorre. A alternativa que torna a punção obrigatória em todo menor de 12 meses reproduz o parâmetro de 1996, superado porque a vacinação ampla contra os dois agentes mudou a epidemiologia. E o adiamento condicionado a nova crise não tem respaldo: a decisão se toma no atendimento, e postergar diante de uma criança sob risco de meningite bacteriana é justamente o desfecho que a régua procura evitar.

Questão 36 de 113

Menina de 20 meses é levada ao pronto-socorro pelos pais após episódio de abalos tônico-clônicos generalizados, com duração cronometrada de cerca de 3 minutos, ocorrido durante quadro febril iniciado há 4 horas. Houve sonolência por cerca de 15 minutos, com recuperação completa e espontânea. Não houve novo episódio. Nega crises prévias, febris ou afebris; desenvolvimento neuropsicomotor adequado; caderneta vacinal completa para a idade, incluindo pentavalente e pneumocócica 10-valente. Ao exame: ativa, reativa, consolável no colo, temperatura axilar 38,9 °C, frequência cardíaca 140 bpm, frequência respiratória 30 irpm, saturação 98% em ar ambiente, enchimento capilar 2 segundos, sem rigidez de nuca, sem petéquias, sem déficit neurológico focal. Otoscopia com hiperemia e abaulamento de membrana timpânica à esquerda. Glicemia capilar 96 mg/dL. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A crise foi generalizada, durou menos de 15 minutos e não recorreu em 24 horas: os três critérios de crise febril simples estão presentes ao mesmo tempo, em criança neurologicamente hígida, de 20 meses e com vacinação completa. Nesse cenário, a diretriz da AAP de 2011 recomenda dirigir a atenção à causa da FEBRE — que aqui está identificada, é a otite média aguda — e não realizar exames para investigar a crise. As alternativas de eletroencefalograma e neuroimagem contrariam recomendações fortes: o traçado não prediz recorrência nem epilepsia, e a neuroimagem expõe a radiação ou a sedação sem chance relevante de achado. O painel laboratorial também é recomendação forte contra, porque a incidência de bacteremia em menores de 24 meses é a mesma com ou sem crise febril e distúrbio eletrolítico relevante seria identificável por anamnese e exame. A punção lombar não se indica: não há sinal meníngeo, a criança tem 20 meses (fora da faixa de 6 a 12 meses), a vacinação anti-Hib e antipneumocócica está completa e não houve antibiótico prévio. E a profilaxia contínua está proscrita: nem terapia contínua nem intermitente se indica após crise febril simples, porque a toxicidade supera o risco mínimo de um evento benigno e autolimitado.

Questão 37 de 113

Durante a alta de uma criança de 2 anos que teve crise febril simples, o médico orienta a família sobre o que fazer caso ocorra novo episódio em casa. Qual das orientações abaixo está INCORRETA e deve ser desaconselhada?

Comentário

Colocar qualquer objeto na boca durante a crise é a orientação clássica errada, e ela persiste no imaginário das famílias. A língua não é engolida; o que o objeto produz é trauma dentário, laceração de mucosa, obstrução de via aérea e mordedura de quem tenta introduzi-lo. Também não se oferece água, alimento nem medicamento por via oral durante a crise. Todas as demais orientações estão corretas: decúbito lateral com cabeça apoiada e protegida, espaço livre ao redor, roupa afrouxada, sem contenção dos movimentos, permanecendo ao lado até o fim; cronometrar é a informação clínica mais útil que a família pode trazer, e o corte de 5 minutos é o mesmo que define o gatilho de tratamento. A lista de retorno imediato inclui, além da crise prolongada e do segundo episódio, o exantema que não desaparece à digitopressão, a piora do estado geral, a percepção dos pais de que a criança está pior, a febre por 5 dias ou mais e a angústia da família — orientação padronizada no NICE, que encabeça a lista de motivos para procurar ajuda justamente com o fato de a criança ter tido uma crise.

Questão 38 de 113

Criança de 2 anos chega à sala de emergência convulsionando há aproximadamente 8 minutos, segundo o registro do serviço de transporte. Está com abalos generalizados, sialorreia e saturação de 90% em ar ambiente. A equipe ainda não conseguiu obter acesso venoso periférico após duas tentativas. A glicemia capilar é de 88 mg/dL. Qual a conduta imediata mais adequada?

Comentário

A crise já ultrapassou 5 minutos, que é o gatilho de tratamento — a partir daí a crise convulsiva se trata como atividade contínua, independentemente de ainda não ter completado 30 minutos. Sem acesso venoso, a primeira dose de benzodiazepínico se dá por via alternativa: diazepam retal 0,5 mg/kg, midazolam bucal 0,5 mg/kg ou midazolam intranasal 0,2 a 0,5 mg/kg, sempre com oxigênio, aspiração de secreções e monitorização, mantendo a busca de acesso em paralelo. Esperar 30 minutos confunde o número que define a entidade com o número que manda tratar: os 30 minutos marcam o ponto a partir do qual há risco de consequências de longo prazo, não o momento de agir. A fenitoína é droga de segunda linha, indicada após duas doses de benzodiazepínico e por via endovenosa em infusão lenta, com monitorização — a via intramuscular não é adequada para ela. O antitérmico não interrompe crise e nada se administra por via oral a quem está convulsionando. E a via intraóssea é recurso válido, mas não antes de tentar as vias não invasivas disponíveis, que agem em poucos minutos.

Questão 39 de 113

Criança de 3 anos é atendida em unidade básica de saúde com febre de 39,3 °C há um dia. A mãe relata que hoje pela manhã, em casa, a criança teve abalos do braço direito com desvio da cabeça para o mesmo lado, com duração aproximada de 5 minutos. Ao exame, a criança está sonolenta, desperta apenas com estímulo vigoroso, com enchimento capilar de 3 segundos e lesões puntiformes avermelhadas em tronco e membros que não desaparecem à digitopressão. Não há rigidez de nuca. Qual a conduta mais adequada nesta unidade?

Comentário

Esta criança não está no cenário da crise febril simples e a vinheta acumula sinais de gravidade. A crise foi FOCAL, houve rebaixamento do nível de consciência, o enchimento capilar é de 3 segundos e há exantema que não desaparece à digitopressão — todos achados que apontam infecção grave, com doença meningocócica no topo da lista. Pelo semáforo de risco do NICE, crises focais, exantema petequial e ausência de resposta adequada a estímulos são achados da coluna vermelha; a ausência de rigidez de nuca não tranquiliza, porque os sinais clássicos de meningite faltam com frequência nas crianças pequenas. No quadro de procedimentos do AIDPI, que é o instrumento do Ministério da Saúde para a atenção primária, convulsão nas últimas 72 horas e letargia são sinais gerais de perigo e as petéquias entram na mesma linha: a classificação é DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE, e a conduta é dar a primeira dose do antibiótico recomendado, tratar para evitar hipoglicemia, dar antitérmico se a temperatura for igual ou maior que 38,0 °C e referir urgentemente ao hospital. Aguardar reavaliação, pedir exame ambulatorial, observar na unidade ou esperar resultado de laboratório atrasa o antibiótico numa criança com suspeita de doença meningocócica.

Questão 40 de 113

Menina de 3 anos chega à emergência convulsionando. Recebeu diazepam endovenoso 0,3 mg/kg à admissão e uma segunda dose cinco minutos depois, sem interrupção dos abalos. Está monitorizada, com oxigênio suplementar e aspiração de secreções, saturação de 94%, glicemia capilar de 104 mg/dL e acesso venoso pérvio. A crise já dura 14 minutos. Qual é o próximo passo?

Comentário

São duas doses de benzodiazepínico, não mais. Esgotadas as duas, muda-se de classe: fenitoína ou fenobarbital, 15 a 20 mg/kg por via endovenosa, em infusão lenta e com monitorização, porque a infusão rápida traz risco cardiorrespiratório. Insistir numa terceira dose de benzodiazepínico troca uma crise não controlada por uma criança apneica — a depressão respiratória é o efeito adverso que importa, e a literatura brasileira registra parada respiratória em cerca de 6% dos casos tratados em estado de mal. Esperar 30 minutos confunde os dois números da definição vigente: 5 minutos é o momento a partir do qual a crise se trata como atividade contínua, e 30 minutos é o marcador de risco de consequências neuronais de longo prazo, não o gatilho do tratamento. O midazolam intranasal é via de resgate para quem não tem acesso venoso, e aqui o acesso está pérvio e o benzodiazepínico já foi dado duas vezes. E o antitérmico não interrompe crise: nada se administra por via oral a quem convulsiona, e os métodos físicos se restringem à hipertermia com temperatura central igual ou maior que 40 °C e alteração do sistema nervoso central.

Questão 41 de 113

Lactente de 4 meses, nascido a termo e previamente hígido, é levado ao pronto-socorro após crise tônico-clônica generalizada de cerca de três minutos, ocorrida em vigência de temperatura axilar de 38,6 °C iniciada há seis horas. Está sonolento, mas desperta ao estímulo; fontanela normotensa, sem rigidez de nuca, sem petéquias e sem déficit focal. Glicemia capilar de 92 mg/dL. Qual é a leitura correta do caso?

Comentário

A definição vive das exclusões, e a faixa etária é uma delas: crise febril é a crise convulsiva acompanhada de febre, sem infecção do sistema nervoso central, entre 6 e 60 meses de idade. Abaixo dos 6 meses a janela ainda não abriu, e o lactente pequeno com meningite é justamente o que menos exibe sinal clássico — por isso o quadro é suspeita de infecção do sistema nervoso central até prova em contrário, e a punção lombar não é opção, é o caminho. Classificar como crise febril simples e dispensar exames aplica a uma criança de 4 meses um algoritmo que a própria diretriz restringe à criança neurologicamente hígida dentro da faixa. Chamar de complexa também erra: os critérios da forma complexa são início focal, duração de 15 minutos ou mais, recorrência em 24 horas e déficit pós-ictal, e idade não é um deles. Profilaxia intermitente não se recomenda nem após crise febril simples confirmada, e aqui o diagnóstico sequer se aplica. E a última leitura inverte o argumento: fontanela normotensa e ausência de rigidez de nuca não afastam meningite no lactente, que costuma não apresentar os sinais clássicos.

Questão 42 de 113

Menino de 2 anos e 4 meses é levado à unidade básica porque, durante um pico febril em casa, apresentou uma tremedeira do corpo todo por cerca de dois minutos, com os dentes batendo e as mãos trêmulas. A mãe conta que ele chorou o tempo inteiro, respondeu quando chamado pelo nome e pediu colo assim que o episódio passou; o quadro cedeu quando ela o agasalhou. Exame neurológico normal, temperatura axilar de 38,7 °C, otoscopia com abaulamento da membrana timpânica à direita. Qual é a interpretação e a conduta?

Comentário

O que a família chama de tremedeira é o calafrio com tremor intenso que acompanha a subida da temperatura, e ele se separa da crise convulsiva por um dado só: a consciência. A criança chorou, respondeu ao nome e pediu colo durante e logo após o episódio, e o quadro cedeu com o aquecimento — nada disso acontece em crise. No semáforo de risco, esse achado fica na faixa intermediária, não na de gravidade. Sem crise, não há classificação em simples ou complexa e não há investigação de crise a fazer: trata-se a otite média aguda, que é a causa da febre, e a febre pelo desconforto da criança. Rotular como crise febril simples e liberar acerta por acaso a ausência de exames, mas registra no prontuário um evento que não ocorreu e muda o aconselhamento futuro sobre recorrência. Chamar de complexa acrescenta exames que nem na crise verdadeira seriam de rotina. Antitérmico de horário não previne recorrência de crise febril, e a metanálise citada pela pediatria brasileira não encontrou diferença contra placebo. E a punção lombar não se indica pela idade isolada, e sim por sinal ou suspeita de infecção do sistema nervoso central.

Questão 43 de 113

Qual orientação deve ser dada aos pais na alta de criança após crise febril simples?

Comentário

A orientação eficaz combina tranquilizar a família com instruções práticas: proteger a criança em decúbito lateral, não colocar nada na boca — prática que causa lesão e obstrução — e buscar atendimento se a crise se prolongar além de cinco minutos. Prometer prevenção pelo antitérmico gera culpa nos pais quando a crise se repete apesar da medicação.

Questão 44 de 113

Lactente de 4 meses apresenta crise convulsiva durante episódio febril. Qual a conduta?

Comentário

A definição de crise febril exige idade entre seis meses e cinco anos; abaixo disso a crise com febre deve ser encarada como possível infecção do sistema nervoso central ou distúrbio metabólico até prova em contrário. Rotular um lactente de quatro meses como crise febril é justamente o atalho que deixa passar meningite em uma faixa etária de apresentação pobre em sinais.

Questão 45 de 113

Qual é o risco aproximado de recorrência de crise febril após um primeiro episódio, e qual fator mais o aumenta?

Comentário

Aproximadamente um terço das crianças apresenta novo episódio, e quanto mais precoce a primeira crise maior o risco, ao lado de história familiar positiva e de crise desencadeada por febre relativamente baixa. Saber essa cifra permite conversar com a família de forma realista, sem prometer episódio único nem alarmar com prognóstico de epilepsia.

Questão 46 de 113

Lactente de 18 meses apresenta crise tônico-clônica generalizada de 3 minutos durante pico febril de 39,5 graus, com recuperação completa da consciência em 15 minutos e exame neurológico normal. É o primeiro episódio. Qual a classificação e a conduta?

Comentário

Crise generalizada de curta duração, única em 24 horas, em criança entre seis meses e cinco anos com recuperação completa e exame neurológico normal define a crise febril simples, de excelente prognóstico. A conduta é identificar e tratar a causa da febre e orientar a família — punção lombar e neuroimagem não são rotina quando não há sinais meníngeos ou toxemia.

Questão 47 de 113

Criança de 2 anos chega ao pronto-socorro em crise convulsiva febril há 12 minutos, ainda convulsionando. Qual a conduta imediata?

Comentário

Crise que ultrapassa cinco minutos é tratada como estado de mal iminente: estabiliza-se via aérea e oxigenação, checa-se glicemia e administra-se benzodiazepínico, repetindo se necessário antes de escalonar para fenitoína, fenobarbital ou levetiracetam. Esperar a crise ceder espontaneamente reduz a chance de controle e aumenta o risco de lesão neuronal.

Questão 48 de 113

Sobre a profilaxia de novas crises febris, assinale a alternativa correta.

Comentário

A crise febril simples tem prognóstico benigno, e a toxicidade dos anticonvulsivantes contínuos supera qualquer ganho — a orientação da família é o principal tratamento. O ponto mais contraintuitivo é que o antitérmico não previne recorrência, porque a crise costuma acontecer na subida rápida da temperatura, antes que a febre seja percebida e medicada.

Questão 49 de 113

Quais características definem uma crise febril como complexa?

Comentário

Duração prolongada, focalidade e repetição no mesmo episódio febril são os três critérios que qualificam a crise como complexa e justificam investigação mais ampla e maior atenção ao risco futuro de epilepsia. Temperatura alta e antecedente familiar são frequentes na crise febril simples e não a tornam complexa — confundir intensidade da febre com gravidade da crise é o erro típico.

Questão 50 de 113

Sobre o risco de epilepsia em crianças com crise febril, assinale a alternativa correta.

Comentário

Após crise febril simples o risco de epilepsia sobe pouco acima da linha de base populacional; os fatores que realmente elevam esse risco são crises complexas, atraso do neurodesenvolvimento prévio e antecedente familiar de epilepsia. Contar episódios não é o critério, e antitérmico não interfere no risco futuro — associá-lo à prevenção de epilepsia é equívoco frequente.

Questão 51 de 113

Criança de 2 anos teve crise febril simples e a mãe pergunta se pode receber vacinas normalmente. Qual a resposta correta?

Comentário

Antecedente de crise febril não contraindica vacinação; explica-se apenas que algumas vacinas produzem febre e podem desencadear novo episódio benigno, orientando a família sobre o manejo. Suspender vacinas por esse motivo é a falsa contraindicação que expõe a criança a doenças imunopreveníveis muito mais graves do que a crise que se teme.

Questão 52 de 113

Sobre a síndrome de Dravet, assinale a alternativa correta quanto à relação com crises febris.

Comentário

A síndrome de Dravet costuma começar como crises febris prolongadas e recorrentes no primeiro ano de vida e evolui para epilepsia refratária com comprometimento do desenvolvimento, associada a mutação no gene SCN1A. Um ponto de prova relevante é que bloqueadores de canal de sódio, como carbamazepina, podem agravar as crises nessa síndrome.

Questão 53 de 113

Sobre o uso de diazepam intermitente durante episódios febris em crianças com crises febris recorrentes, assinale a alternativa correta.

Comentário

O benzodiazepínico intermitente durante a febre é opção de exceção, reservada a recorrências frequentes e famílias muito ansiosas, com a ressalva de que a sedação pode mascarar a avaliação neurológica de uma criança febril. Generalizar essa conduta após a primeira crise medicaliza um quadro benigno e dificulta o exame quando ele mais importa.

Questão 54 de 113

Qual conduta é adequada em criança de 18 meses que teve crise febril simples e apresenta, como foco da febre, otite média aguda?

Comentário

Identificado o foco da febre e sendo a crise simples em criança com exame neurológico normal, a conduta é tratar a infecção e orientar — investigação neurológica não acrescenta nada nesse cenário. Solicitar punção, imagem ou eletroencefalograma por rotina expõe a criança a procedimentos sem benefício e prolonga desnecessariamente a permanência no serviço.

Questão 55 de 113

Sobre o estado de mal epiléptico febril, assinale a alternativa correta.

Comentário

O estado de mal febril é definido pela duração de trinta minutos ou por crises seriadas sem recuperação entre elas, e se associa a maior risco de esclerose hipocampal e epilepsia temporal futura. Na prática, porém, o tratamento começa aos cinco minutos, justamente para impedir que a crise alcance essa duração — a definição não é o gatilho da conduta.

Questão 56 de 113

Qual achado no exame de criança que convulsionou com febre torna obrigatória a investigação de infecção do sistema nervoso central?

Comentário

Consciência que não retorna ao normal depois do intervalo pós-ictal habitual é o sinal que separa a crise febril benigna de uma infecção do sistema nervoso central e obriga punção lombar. Crise curta, febre alta e ocorrência no início do quadro fazem parte do retrato da crise febril simples e não devem, isoladamente, disparar investigação invasiva.

Questão 57 de 113

Qual a conduta em relação ao antitérmico em criança com antecedente de crise febril e febre atual?

Comentário

O antitérmico tem papel no conforto da criança, mas não previne recorrência, porque a crise costuma ocorrer na subida rápida da temperatura, antes que a febre seja notada. Alternar medicações de horário aumenta o risco de erro de dose e de intoxicação, e a promessa de prevenção gera culpa nos pais quando a crise se repete apesar do esquema.

Questão 58 de 113

Menina de 3 anos apresenta, durante episódio febril, crise convulsiva com desvio ocular e clonias restritas ao hemicorpo direito, com duração de 20 minutos, seguida de paresia transitória do mesmo lado. Qual a classificação e a conduta?

Comentário

Focalidade, duração acima de quinze minutos e déficit pós-ictal transitório — a paralisia de Todd — caracterizam a crise febril complexa e justificam investigação mais ampla. Classificar como simples é o erro que dispensa avaliação em uma criança cujo risco de epilepsia futura e de causa estrutural é maior do que o da crise típica.

Questão 59 de 113

Sobre as diferenças entre crise febril e calafrio ou tremor febril intenso, assinale a alternativa correta.

Comentário

A criança que permanece consciente e responde ao contato durante o tremor apresenta uma pista favorável a calafrio. Na crise febril convulsiva, costuma haver alteração da consciência e ausência de resposta, podendo ocorrer sonolência após o evento. Nenhum detalhe isolado resolve todos os episódios paroxísticos. Não se deve conter à força o membro para testar ou interromper uma possível crise. A avaliação considera descrição completa, duração, recuperação e sinais de gravidade; uma primeira crise ou episódio prolongado requer atendimento.

Questão 60 de 113

Sobre o eletroencefalograma na avaliação de crise febril, assinale a alternativa correta.

Comentário

Após crise febril simples, o eletroencefalograma não prediz recorrência nem epilepsia e apenas gera achados inespecíficos que angustiam a família. Ele tem lugar nas crises complexas ou diante de suspeita clínica de síndrome epiléptica — e tratar alteração eletroencefalográfica isolada, sem quadro clínico compatível, é erro conceitual frequente.

Questão 61 de 113

Sobre a relação entre crise febril e vacinas específicas, assinale a alternativa correta.

Comentário

Crise febril após vacinação não significa automaticamente encefalite nem contraindicação de todas as vacinas. É necessário avaliar o episódio, o intervalo e o imunobiológico, além de registrar e notificar conforme a vigilância de eventos adversos. O Manual CRIE prevê formulação com pertussis acelular para continuidade após convulsão febril ou afebril nas primeiras 72 horas da DTP ou Penta de células inteiras. Assim, manter a vacinação não significa repetir invariavelmente o mesmo produto. Gravidade e causalidade do evento exigem avaliação própria.

Questão 62 de 113

Quais são os limites de idade que fazem parte da definição de crise febril?

Comentário

A definição delimita a faixa de seis meses a cinco anos, período de maior suscetibilidade do cérebro imaturo à febre. Crises com febre fora dessa janela exigem outra explicação — abaixo dos seis meses o foco é infecção do sistema nervoso central ou distúrbio metabólico, e acima dos cinco anos deve-se considerar epilepsia desencadeada por febre.

Questão 63 de 113

Sobre a paralisia de Todd após crise convulsiva, assinale a alternativa correta.

Comentário

O déficit pós-ictal reflete exaustão da área cortical envolvida e regride espontaneamente, mas sua presença sinaliza início focal da crise e, quando se prolonga, obriga afastar lesão estrutural com imagem. Interpretar automaticamente como acidente vascular cerebral leva a condutas desproporcionais, e ignorá-lo por completo deixa passar causas focais tratáveis.

Questão 64 de 113

Criança de 20 meses com crise febril tem irmão com epilepsia. Os pais perguntam sobre o risco para o filho. Qual a resposta mais adequada?

Comentário

O antecedente familiar de epilepsia é um dos fatores que elevam o risco, junto com crises complexas e atraso do neurodesenvolvimento prévio, mas o aumento é modesto e a grande maioria das crianças com crise febril simples nunca terá epilepsia. Comunicar cifras exageradas produz angústia duradoura e leva a pedidos de exames e medicações sem indicação.

Questão 65 de 113

Qual fator NÃO está associado a maior risco de recorrência de crise febril?

Comentário

O que aumenta o risco de recorrência é a criança convulsionar com febre relativamente baixa e logo no início do quadro, além da idade precoce e do antecedente familiar — sinais de limiar convulsivo mais baixo. Febre muito alta, ao contrário, indica que foi preciso um estímulo intenso para desencadear a crise, o que se associa a menor chance de repetição.

Questão 66 de 113

Menino de 3 anos com crise febril prolongada mantém-se convulsionando após duas doses de benzodiazepínico. Qual a próxima etapa?

Comentário

Após duas doses de benzodiazepínico sem controle, o algoritmo manda escalonar para a segunda linha, com preparo simultâneo de via aérea pela soma de crise e sedação. Repetir benzodiazepínico indefinidamente aumenta a depressão respiratória sem ganho de controle, e realizar procedimentos diagnósticos durante a crise ativa inverte completamente a ordem de prioridades.

Questão 67 de 113

Criança de 4 anos com febre e crise convulsiva apresenta petéquias em tronco e membros, prostração e enchimento capilar de 4 segundos. Qual a conduta?

Comentário

Febre, petéquias e má perfusão configuram doença meningocócica invasiva, e o antibiótico não pode esperar exame algum — cada minuto conta e a punção pode ser feita depois, quando o paciente estiver estável. Rotular como crise febril complexa e apenas observar é a leitura que ignora os sinais de choque e o exantema, que são o eixo do caso.

Questão 68 de 113

Lactente de 14 meses é trazido após episódio convulsivo generalizado de 2 minutos durante febre de 39 graus por infecção de vias aéreas superiores. Chega ao serviço alerta, sorridente, sem sinais meníngeos e com exame neurológico normal. A mãe está muito assustada. Qual a conduta?

Comentário

Crise breve, generalizada, única, em criança acima de um ano com exame neurológico normal e foco identificado dispensa investigação e internação — o tratamento é o da infecção e a orientação da família. Solicitar imagem e eletroencefalograma diante de um quadro típico é a conduta defensiva que expõe a criança sem alterar o desfecho.

Questão 69 de 113

Sobre o prognóstico cognitivo e escolar de crianças com crise febril simples, assinale a alternativa correta.

Comentário

Os estudos de seguimento não mostram prejuízo cognitivo ou escolar após crises febris simples, informação essencial para tranquilizar famílias que temem sequelas. Justificar anticonvulsivante profilático por esse receio é medicalizar um quadro benigno, expondo a criança a efeitos adversos sobre atenção e comportamento sem qualquer ganho.

Questão 70 de 113

Menino de 2 anos apresenta três crises convulsivas em 24 horas durante o mesmo episódio febril, todas generalizadas e breves, com recuperação completa entre elas e exame neurológico normal. Como classificar?

Comentário

Repetição dentro de vinte e quatro horas basta para classificar como complexa, mesmo que cada evento tenha sido breve e generalizado — o critério é a recorrência, não a característica de cada crise isolada. Estado de mal febril exige crise contínua ou crises sem recuperação entre elas por período prolongado, o que não ocorreu aqui.

Questão 71 de 113

Menino de 20 meses tem a primeira crise convulsiva: tônico-clônica generalizada, de 3 minutos, durante pico febril de 39,4 °C por amigdalite. Exame neurológico normal após o episódio, sem sinais meníngeos, desenvolvimento normal e história familiar de crise febril no pai. Qual a conduta?

Comentário

A crise febril simples — generalizada, com menos de 15 minutos, única em 24 horas, em criança de 6 meses a 5 anos com exame neurológico normal — não exige antiepiléptico contínuo, eletroencefalograma nem neuroimagem; a conduta é tratar a doença febril e orientar a família. Iniciar profilaxia contínua é o excesso clássico: os antiepilépticos reduzem recorrência de crise febril, mas não previnem epilepsia futura e trazem efeitos adversos cognitivos. A punção lombar é reservada a sinais meníngeos, toxemia, idade abaixo de 12 meses com dúvida ou uso prévio de antibiótico.

Questão 72 de 113

Qual das características abaixo classifica uma crise febril como COMPLEXA?

Comentário

São três os critérios de complexidade, bastando um: duração acima de 15 minutos, semiologia focal ou repetição dentro de 24 horas — e a presença de qualquer deles amplia a investigação e eleva o risco de epilepsia futura. História familiar positiva é fator de risco para recorrência de crise febril, não critério de complexidade, e é o distrator mais escolhido. Sonolência pós-ictal breve é esperada em qualquer crise generalizada e não muda a classificação.

Questão 73 de 113

Qual afirmação sobre a crise febril simples está correta?

Comentário

A crise febril simples ocorre entre 6 meses e 5 anos, é generalizada, dura menos de 15 minutos, não se repete em 24 horas e tem excelente prognóstico, dispensando eletroencefalograma, neuroimagem e tratamento contínuo — o essencial é orientar a família e investigar a causa da febre. Internação e exames de rotina medicalizam sem benefício. Não é diagnóstico de epilepsia. A faixa etária acima de 8 anos foge do padrão. E a punção lombar é individualizada, indicada diante de sinais meníngeos, toxemia ou lactente jovem.

Questão 74 de 113

Criança de 18 meses é levada ao pronto-atendimento após episódio de convulsão tônico-clônica generalizada de 3 minutos, durante pico febril de 39,4 graus Celsius por quadro de infecção de vias aéreas superiores. Recuperou a consciência completamente em 20 minutos. Exame neurológico normal, sem sinais meníngeos, sem histórico de crises prévias. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A crise febril simples, generalizada, com menos de 15 minutos, sem recorrência em 24 horas e com exame neurológico normal, dispensa punção lombar, neuroimagem e eletroencefalograma, sendo a conduta o controle da febre e a orientação familiar. A punção lombar é indicada quando há sinais meníngeos, toxemia, uso prévio de antibiótico que mascare o quadro ou crise complexa. O anticonvulsivante de manutenção não é indicado por não alterar o prognóstico e trazer efeitos adversos. A neuroimagem se reserva a crise focal, déficit persistente ou trauma.

Questão 75 de 113

Criança de 4 anos apresenta febre há 3 dias e a mãe relata que a criança teve uma convulsão hoje durante o pico febril, com duração de 20 minutos, seguida de sonolência prolongada e desvio do olhar para a direita durante a crise. É o segundo episódio em 24 horas. Qual é a classificação e a conduta?

Comentário

Crise prolongada por mais de 15 minutos, com componente focal e recorrência em 24 horas, define crise febril complexa, que exige investigação adicional e avaliação cuidadosa para excluir infecção do sistema nervoso central. A crise febril simples é breve, generalizada e única em 24 horas. O diagnóstico de epilepsia não se estabelece a partir de crises exclusivamente febris nesse contexto. A síncope não cursa com movimentos tônico-clônicos prolongados e desvio ocular sustentado.

Questão 76 de 113

Menina de 18 meses é trazida ao pronto-socorro após episódio de crise convulsiva tônico-clônica generalizada com duração de dois minutos, em vigência de febre de 39,2 °C secundária a quadro de infecção de vias aéreas superiores. É a primeira crise. Ao exame, já sem crise: ativa, reativa, sem sinais meníngeos, fontanela normotensa, hiperemia de orofaringe, sem déficit neurológico focal e sem petéquias. Desenvolvimento neuropsicomotor prévio normal. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A crise febril simples, generalizada, com menos de 15 minutos, sem recorrência em 24 horas e com exame neurológico normal em criança entre 6 meses e 5 anos, não exige punção lombar, eletroencefalograma ou neuroimagem de rotina, cabendo tratar a causa da febre e orientar a família quanto ao caráter benigno e ao manejo de novas crises. A punção lombar fica reservada a suspeita de infecção do sistema nervoso central ou a lactentes muito jovens. Anticonvulsivante contínuo não é indicado na crise febril simples. Neuroimagem de rotina expõe a radiação sem alterar conduta.

Questão 77 de 113

Menina de 18 meses é levada à Unidade Básica de Saúde após episódio, ocorrido em casa há 40 minutos, de movimentos tônico-clônicos generalizados com duração aproximada de dois minutos, seguidos de sonolência breve. Estava febril desde a manhã, com coriza e tosse. É o primeiro episódio. Ao exame: temperatura 38,9 °C, ativa e reativa, sem rigidez de nuca, fontanela normotensa, sem déficit neurológico focal, orofaringe hiperemiada, ausculta pulmonar limpa, glicemia capilar 92 mg/dL. Desenvolvimento neuropsicomotor normal. A conduta correta é:

Comentário

Crise generalizada com menos de 15 minutos, única em 24 horas, em criança entre 6 meses e 5 anos, com exame neurológico normal e sem sinais meníngeos, define crise febril simples, cuja conduta é tratar a febre e a infecção de base e orientar a família, sem exames de rotina. Punção lombar e neuroimagem se reservam a suspeita de infecção do sistema nervoso central ou crises complexas. Anticonvulsivante contínuo não é indicado e traz efeitos adversos cognitivos. Antitérmico em horários fixos não previne recorrência das crises, embora possa dar conforto.

Questão 78 de 113

Menina de 3 anos é levada à Unidade de Pronto Atendimento com febre alta há um dia e uma crise convulsiva tônico-clônica generalizada com duração aproximada de dois minutos, ocorrida em casa. É a primeira crise da vida e a criança tem desenvolvimento normal. Ao exame após a crise: alerta e reativa, sem sinais meníngeos, com fontanela já fechada, hiperemia de orofaringe, otoscopia normal e sem déficit neurológico focal, com temperatura axilar de 39 °C. Qual é a conduta correta?

Comentário

A crise febril simples, generalizada, com menos de 15 minutos, sem recorrência em 24 horas, em criança entre 6 meses e 5 anos com exame neurológico normal, não exige punção lombar, eletroencefalograma ou neuroimagem de rotina, cabendo tratar a causa da febre e orientar a família. Punção lombar se reserva a suspeita de infecção do sistema nervoso central ou lactentes muito jovens. Anticonvulsivante contínuo não é indicado. Exames de imagem de rotina expõem a radiação sem alterar conduta.

Questão 79 de 113

Menino de 2 anos é levado ao pronto-socorro com febre e crise convulsiva focal com duração de vinte minutos, com recorrência de nova crise em intervalo de seis horas no mesmo dia. Ao exame após as crises: sonolento, com recuperação lenta do nível de consciência, discreta assimetria de força em hemicorpo direito no pós-ictal e sem rigidez de nuca evidente, com temperatura axilar de 38,8 °C e fontanela já fechada. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Crise febril com características complexas, definidas por focalidade, duração prolongada ou recorrência em 24 horas, exige investigação ampliada, com avaliação de infecção do sistema nervoso central e consideração de neuroimagem e eletroencefalograma, sobretudo diante de recuperação lenta e déficit focal pós-ictal. Tratar como crise simples e liberar é conduta perigosa. Antitérmico com reavaliação tardia ignora os sinais de alerta. Iniciar anticonvulsivante sem investigar a causa não é conduta apropriada.

Questão 80 de 113

Menina de 20 meses é levada à unidade de pronto atendimento após episódio de crise tônico-clônica generalizada com duração de dois minutos, ocorrida durante pico febril de 39,4 °C, sem repetição. Chegou já recuperada, ativa, sorrindo e interagindo. Ao exame: hiperemia de orofaringe, sem rigidez de nuca, sem petéquias, fontanela fechada, sem déficit neurológico. O desenvolvimento neuropsicomotor é normal e não há história prévia de crises afebris. Qual é a conduta adequada?

Comentário

A crise febril simples é generalizada, dura menos de 15 minutos, não recorre em 24 horas e ocorre entre 6 meses e 5 anos em criança com exame neurológico normal: a conduta é tratar a causa da febre, orientar a família quanto ao prognóstico benigno e não indicar rotineiramente eletroencefalograma, neuroimagem ou antiepiléptico contínuo. Exames de imagem e eletroencefalograma ficam reservados às crises complexas ou a alterações no exame. Antiepiléptico de manutenção não é indicado e traz efeitos adversos cognitivos. A punção lombar é considerada quando há sinais meníngeos, aspecto toxêmico, uso prévio de antibiótico ou idade muito baixa.

Questão 81 de 113

Menina, 3 anos, é levada por febre há 3 dias e crise convulsiva tônico-clônica generalizada de 2 minutos, com recuperação completa da consciência em 15 minutos. T 39,2 °C na admissão. Ao exame, encontra-se ativa, sem rigidez de nuca, sem sinais focais e com otoscopia mostrando hiperemia timpânica. Tem desenvolvimento neuropsicomotor normal e história familiar de convulsão febril em irmão. Qual a conduta indicada?

Comentário

A crise febril simples — generalizada, com menos de 15 minutos, episódio único em 24 horas, em criança de 6 meses a 5 anos com exame neurológico normal — dispensa punção lombar e tratamento anticonvulsivante contínuo, cabendo tratar o foco infeccioso e orientar a família sobre recorrência e manejo. A punção lombar não é obrigatória em todos os casos, ficando reservada a sinais meníngeos, crises complexas ou crianças muito pequenas e não vacinadas. O anticonvulsivante contínuo não é indicado na crise febril simples e traz efeitos adversos cognitivos. Eletroencefalograma e tomografia de rotina não alteram a conduta. A internação em terapia intensiva é desproporcional.

Questão 82 de 113

Menina, 20 meses, previamente hígida, apresentou crise convulsiva tônico-clônica generalizada com duração de 3 minutos, durante pico febril de 39,2 °C por infecção de vias aéreas superiores. Recuperou a consciência em 15 minutos e agora está ativa. Exame: T 38,4 °C após antitérmico, sem rigidez de nuca, fontanela fechada, sem sinais focais, hidratada, alerta. É o primeiro episódio, e há relato de crise febril no pai na infância. Qual a conduta adequada?

Comentário

A crise febril simples, generalizada, com menos de 15 minutos, episódio único em 24 horas e recuperação completa em criança entre 6 meses e 5 anos, sem sinais meníngeos ou focais, dispensa exames de rotina, bastando orientação familiar e controle do desconforto febril. Eletroencefalograma e tomografia são reservados a crises complexas ou a exame neurológico alterado. O uso contínuo de anticonvulsivante não é recomendado, pois os riscos superam o benefício em crise febril simples. A punção lombar é indicada diante de sinais meníngeos, aspecto toxêmico ou lactente muito jovem, e não de rotina. A internação prolongada é desnecessária em criança recuperada e sem sinais de alarme.

Questão 83 de 113

Menina, 20 meses, teve crise tônico-clônica generalizada de 3 minutos durante pico febril de 39,2 °C, com recuperação completa em 15 minutos. Primeiro episódio, sem crises prévias. FC 132 bpm, FR 30 ipm, T 38,6 °C na admissão. Desenvolvimento normal, exame neurológico sem déficits, sem rigidez de nuca e com foco infeccioso identificado em orofaringe. Sem uso recente de antibiótico. Sobre a conduta, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é a que indica eletroencefalograma de rotina: após crise febril simples, com exame neurológico normal e foco infeccioso identificado, o exame não altera conduta nem prognóstico. É correto que a crise preenche critérios de simples, por ser generalizada, com menos de quinze minutos, única em 24 horas e em criança dessa faixa etária. Também é verdadeiro que o antitérmico não previne recorrência, servindo apenas ao conforto. A punção lombar não é obrigatória em criança com exame neurológico normal e sem sinais meníngeos. E a orientação aos pais integra a conduta.

Questão 84 de 113

Menino de 20 meses apresentou, no início de um quadro febril, crise tônico-clônica generalizada com duração de 2 minutos, com recuperação completa da consciência em poucos minutos e sem novo episódio nas 24 horas seguintes. T 38,9 graus Celsius na admissão, exame neurológico normal, sem rigidez de nuca e com foco infeccioso de vias aéreas superiores identificado ao exame. Qual a conduta indicada?

Comentário

Tratar o foco febril e orientar a família, sem exames complementares de rotina, é a conduta na crise febril simples, definida por crise generalizada, breve, única em 24 horas, em criança entre 6 meses e 5 anos com exame neurológico normal. A punção lombar de rotina não é indicada nessa idade sem sinais meníngeos ou alteração do estado geral. O anticonvulsivante contínuo não é recomendado, pois os riscos superam o benefício. Eletroencefalograma e tomografia de rotina não alteram a conduta. A internação prolongada é desnecessária em quadro benigno e autolimitado.

Questão 85 de 113

Menino, 18 meses, apresentou crise convulsiva durante febre de 39,0 °C, com duração de 25 minutos e componente focal em hemicorpo direito, seguida de novo episódio em menos de 24 horas. FC 138 bpm, T 38,4 °C na admissão. Após a crise, mantém sonolência prolongada e discreta assimetria de força à direita por algumas horas. Desenvolvimento neuropsicomotor prévio adequado, com foco infeccioso respiratório identificado. Sobre o caso, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é a que classifica a crise como simples: duração superior a quinze minutos, componente focal e recorrência em menos de 24 horas são, cada uma isoladamente, critérios de crise febril complexa. É correto que a duração acima de quinze minutos define o caráter complexo. A recorrência dentro de 24 horas também o faz. A investigação com exame de imagem e eletroencefalograma pode ser indicada nesses casos, sobretudo com déficit pós-ictal. E o risco de epilepsia futura é maior do que na crise febril simples.

Questão 86 de 113

Menina de 18 meses é levada ao pronto-socorro após crise tônico-clônica generalizada de 2 minutos, ocorrida durante episódio febril de 39,2 °C por infecção de vias aéreas superiores. Recuperou-se completamente em 15 minutos e está ativa e reativa. Exame: T 38,4 °C, hiperemia de orofaringe, sem rigidez de nuca, fontanela fechada, exame neurológico sem alterações. Desenvolvimento neuropsicomotor normal, sem antecedente de crises prévias. Qual a conduta?

Comentário

Trata-se de crise febril simples, definida por crise generalizada de curta duração, única em 24 horas, em criança entre 6 meses e 5 anos com recuperação completa e exame neurológico normal; a conduta é tratar a febre, investigar o foco infeccioso, orientar a família e liberar, sem neuroimagem ou eletroencefalograma de rotina. Solicitar tomografia e eletroencefalograma expõe a criança sem alterar a conduta. A punção lombar não é rotina nessa idade com exame normal e sem sinais meníngeos, ficando reservada a lactentes menores ou a quadros atípicos. O fenobarbital contínuo não é indicado, pois os efeitos adversos superam o benefício em crises febris simples. A internação em terapia intensiva é totalmente desproporcional.

Questão 87 de 113

Criança de 20 meses, previamente saudável, teve crise tônico-clônica generalizada de três minutos durante febre por infecção de vias aéreas. Recuperou-se completamente, não repetiu a crise e não apresenta sinais meníngeos. Qual achado favorece essa hipótese?

Comentário

A normalidade após evento breve favorece a classificação simples; sinais persistentes exigiriam reavaliação. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Febrile_seizure/

Questão 88 de 113

Comentário

A definição exige excluir causas que expliquem diretamente a convulsão, como meningite ou distúrbio metabólico. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Febrile_seizure/

Questão 89 de 113

Comentário

Crise generalizada breve, única e com recuperação completa nessa faixa etária é compatível com crise febril simples. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Febrile_seizure/

Questão 90 de 113

Comentário

A maioria das crises febris simples não requer EEG ou neuroimagem rotineiros nem profilaxia diária. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Febrile_seizure/

Questão 91 de 113

Menina de três anos apresenta crise generalizada de quatro minutos com febre por virose, sem repetição no dia e com exame neurológico normal após recuperação. Qual classificação é mais adequada?

Comentário

O episódio preenche características de convulsão febril simples. Crise generalizada com duração inferior a 15 minutos, sem recorrência em 24 horas, em criança de faixa etária típica e sem infecção do SNC é simples. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Febrile_seizure/

Questão 92 de 113

Paciente de dois anos apresenta convulsão febril generalizada que dura 18 minutos, após exclusão de infecção e distúrbio metabólico. Qual classificação é mais adequada?

Comentário

A duração prolongada classifica o episódio como complexo. Focalidade, duração de pelo menos 15 minutos ou recorrência em 24 horas são características de complexidade, após excluir outras causas. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Febrile_seizure/

Questão 93 de 113

Criança tem duas convulsões generalizadas curtas em 12 horas durante doença febril, sem meningite ou alteração metabólica. Qual classificação é mais adequada?

Comentário

A recorrência em 24 horas torna o evento complexo. Focalidade, duração de pelo menos 15 minutos ou recorrência em 24 horas são características de complexidade, após excluir outras causas. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Febrile_seizure/

Questão 94 de 113

Criança de dois anos tem crise tônico-clônica generalizada de três minutos durante febre, única em 24 horas, com recuperação completa e sem infecção do SNC. Qual classificação é mais adequada?

Comentário

A duração, generalização e ausência de recorrência caracterizam forma simples. Crise generalizada com duração inferior a 15 minutos, sem recorrência em 24 horas, em criança de faixa etária típica e sem infecção do SNC é simples. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Febrile_seizure/

Questão 95 de 113

Lactente de 16 meses convulsiona de forma generalizada por dois minutos durante febre, apenas uma vez, com retorno ao estado basal e avaliação sem infecção central. Qual classificação é mais adequada?

Comentário

O evento é compatível com convulsão febril simples. Crise generalizada com duração inferior a 15 minutos, sem recorrência em 24 horas, em criança de faixa etária típica e sem infecção do SNC é simples. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Febrile_seizure/

Questão 96 de 113

Criança de quatro anos tem crise febril generalizada de cinco minutos, sem nova crise em 24 horas, exame normal e ausência de infecção do SNC. Qual classificação é mais adequada?

Comentário

Não há critérios de complexidade descritos. Crise generalizada com duração inferior a 15 minutos, sem recorrência em 24 horas, em criança de faixa etária típica e sem infecção do SNC é simples. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Febrile_seizure/

Questão 97 de 113

Após pequeno susto, criança apresenta palidez e perda breve de consciência com recuperação rápida; avaliação identifica evento reflexo associado ao gatilho. Qual classificação é mais adequada?

Comentário

A sequência pode representar variante pálida da perda de fôlego. Episódios provocados por choro, frustração ou dor, com apneia breve e recuperação espontânea, podem ser eventos não epilépticos. Referência: https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Breath_holding/

Questão 98 de 113

Durante febre, criança apresenta crise de um hemicorpo por quatro minutos, com recuperação posterior e investigação sem infecção central. Qual classificação é mais adequada?

Comentário

Mesmo curta, a crise focal é classificada como complexa. Focalidade, duração de pelo menos 15 minutos ou recorrência em 24 horas são características de complexidade, após excluir outras causas. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Febrile_seizure/

Questão 99 de 113

Criança pequena chora após frustração, prende a respiração, fica cianótica brevemente e recupera-se espontaneamente, sem eventos durante o sono. Qual classificação é mais adequada?

Comentário

O gatilho emocional e a sequência favorecem perda de fôlego. Episódios provocados por choro, frustração ou dor, com apneia breve e recuperação espontânea, podem ser eventos não epilépticos. Referência: https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Breath_holding/

Questão 100 de 113

Criança apresenta perda breve de consciência após chorar e prender o ar, com recuperação espontânea e padrão repetido somente com frustração. Qual classificação é mais adequada?

Comentário

O gatilho e a sequência são compatíveis com evento não epiléptico de perda de fôlego. Episódios provocados por choro, frustração ou dor, com apneia breve e recuperação espontânea, podem ser eventos não epilépticos. Referência: https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Breath_holding/

Questão 101 de 113

Lactente de 18 meses tem crise associada à febre com movimentos restritos inicialmente a um lado, após exclusão de infecção do SNC. Qual classificação é mais adequada?

Comentário

A focalidade constitui critério de complexidade. Focalidade, duração de pelo menos 15 minutos ou recorrência em 24 horas são características de complexidade, após excluir outras causas. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Febrile_seizure/

Questão 102 de 113

Bebê maior tem episódios sempre após choro intenso, com expiração mantida, coloração arroxeada e recuperação sem estado pós-ictal prolongado. Qual classificação é mais adequada?

Comentário

O contexto típico indica crise de perda de fôlego. Episódios provocados por choro, frustração ou dor, com apneia breve e recuperação espontânea, podem ser eventos não epilépticos. Referência: https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Breath_holding/

Questão 103 de 113

Após cessar uma crise convulsiva, a criança respira espontaneamente e é colocada como na figura. Qual é a finalidade principal dessa posição?

Comentário

A posição lateral ajuda a proteger a via aérea durante recuperação, com monitorização.

Questão 104 de 113

Na situação de recuperação ilustrada, qual achado exige abandonar a simples observação e iniciar atendimento de reanimação apropriado?

Comentário

Exige avaliação imediata e medidas de suporte de vida conforme o contexto.

Questão 105 de 113

Qual combinação impede aplicar automaticamente a B a abordagem da crise febril simples de A?

Comentário

B apresenta critérios de complexidade e precisa de avaliação individual de causas e complicações.

Questão 106 de 113

Qual episódio é compatível com padrão simples, se não houver outros sinais de alarme?

Comentário

A foi breve, generalizado e único, com recuperação habitual na faixa etária típica.

Questão 107 de 113

Se após B há déficit focal persistente, qual princípio é adequado?

Comentário

Pode haver paresia pós-ictal, mas déficit persistente exige análise clínica e investigação conforme o caso.

Questão 108 de 113

Qual característica de B é focal?

Comentário

A tabela descreve explicitamente crise focal em B.

Questão 109 de 113

Em A, bem recuperada e sem sinais meníngeos, por que tomografia não é rotina automática?

Comentário

Na crise febril simples sem alarme, neuroimagem rotineira geralmente não agrega benefício.

Questão 110 de 113

Após convulsão e queda de altura, a criança respira, mas há suspeita de lesão cervical. Como adaptar a finalidade da posição mostrada? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A suspeita de trauma exige preservar alinhamento durante manobras para manter a via aérea.

Questão 111 de 113

Enquanto a criança permanece nessa posição após uma crise, qual parâmetro deve ser observado continuamente? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A posição não substitui monitorização clínica.

Questão 112 de 113

Qual descrição corresponde ao posicionamento corporal da criança? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

É uma posição de recuperação para quem respira espontaneamente.

Questão 113 de 113

A criança foi posicionada como na figura após uma crise generalizada. Permanece sem recuperar consciência e apresenta novos abalos. Qual abordagem é prioritária? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A recorrência sem recuperação exige atendimento de emergência; a postura isolada não resolve.

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Plano de revisão

em 7 dias

Definição: crise com febre em criança de 6 a 60 meses, sem infecção do sistema nervoso central; exclui distúrbio metabólico agudo, crise afebril prévia e criança com lesão neurológica conhecida. Febre: 38 °C por qualquer método na régua americana; axilar acima de 37,3 °C na régua brasileira. SIMPLES precisa dos três ao mesmo tempo — generalizada, menos de 15 minutos, sem recorrência em 24 horas; COMPLEXA basta um — focal, 15 minutos ou mais, recorrência em 24 horas, ou déficit pós-ictal (Todd). Crise em curso: proteger até 5 minutos, medicar a partir dos 5. Com veia, diazepam 0,2 a 0,4 mg/kg/dose; sem veia, diazepam retal 0,5 mg/kg, midazolam bucal 0,5 mg/kg ou intranasal 0,2 a 0,5 mg/kg; no AIDPI, diazepam EV ou retal 0,3 a 0,5 mg/kg antes de referir. Duas doses no máximo; depois fenitoína ou fenobarbital 15 a 20 mg/kg EV lento. Estado de mal: t1 de 5 minutos (tratar) e t2 de 30 minutos (dano); a entidade 'estado de mal epiléptico febril' se define acima de 30 minutos e é 5% das crises. Punção lombar: obrigatória com sinal meníngeo ou suspeita de infecção intracraniana; opção entre 6 e 12 meses com vacinação anti-Hib ou antipneumocócica deficiente ou desconhecida; opção em quem usou antibiótico. Puncionou, colhe hemocultura e glicemia sérica. NÃO se pede na crise simples: EEG, neuroimagem, eletrólitos, cálcio, fósforo, magnésio, glicemia sérica e hemograma — investiga-se a FEBRE. Antitérmico não previne recorrência (OR 0,9; IC95% 0,57-1,43; evidência I, força E).

em 30 dias

Prognóstico e conversa. Incidência 2% a 5% até os 5 anos, pico entre 12 e 18 meses. Recorrência 30% a 40%: segunda crise 32%, terceira 15%, seguintes 7%; cerca de 50% quando a primeira crise ocorre antes de 1 ano. Quatro fatores de recorrência: início abaixo de 18 meses, história familiar de crise febril, febre baixa no momento da crise, intervalo curto entre febre e crise — sem fatores 10%, com um ou dois 25% a 50%, com três ou mais 50% a 100%. Epilepsia: 1% a 2% após crise simples contra 0,5% a 0,9% na população geral; 2% a 10% após complexa; por tipo, simples 1%, múltiplas 4%, prolongadas 6%, focais 29%. Nenhuma profilaxia reduz esse risco (predisposição genética, não dano). Profilaxia: nem contínua nem intermitente se indica após crise febril simples; carbamazepina e fenitoína não previnem crise febril. Orientação aos pais: deitar de lado, proteger e apoiar a cabeça, afrouxar a roupa, não conter, NADA na boca, cronometrar; voltar imediatamente se a crise passar de 5 minutos, se houver segunda crise, se não recuperar a consciência entre elas, se houver dificuldade respiratória ou cianose, se surgir exantema que não desaparece à digitopressão, se piorar o estado geral ou se a febre durar 5 dias ou mais. Quando NÃO é crise febril: idade fora de 6 a 60 meses, rigidez de nuca, abaulamento de fontanela, petéquias, rebaixamento de consciência, sinal neurológico focal, crise focal, estado de mal — e, no quadro do AIDPI, convulsão nas últimas 72 horas já é sinal geral de perigo, com antibiótico e referência urgente.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Menino de 16 meses trazido ao pronto-socorro após crise convulsiva generalizada de cerca de 2 minutos, em vigência de febre de 38,6 °C iniciada há 3 horas; recuperou-se completamente, está ativo e consolável, com caderneta vacinal em dia e hiperemia de orofaringe e de membrana timpânica direita ao exame — pronto-socorro pediátrico — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.