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Emergências oftalmológicas: o olho que embranquece e os dois relógios da retina
Conduta imediata na queimadura, globo aberto e isquemia retiniana
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 68 anos, hipertensa, procura atendimento por perda visual indolor, súbita e completa no olho esquerdo há 40 minutos. Nega trauma ou dor. Ao exame: acuidade visual de percepção luminosa no OE, defeito pupilar aferente relativo presente. A fundoscopia mostra retina pálida e edemaciada com uma mancha vermelho-cereja na mácula. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta imediata a ser tentada?
Como esse tema cai
Três quadros diferentes moram neste capítulo e têm em comum uma coisa só: o tempo até a primeira medida vale mais do que qualquer exame. São a queimadura química ocular, o trauma de globo aberto e a oclusão da artéria central da retina. Nenhum deles é doença de oftalmologista — todos os três são decididos, no Brasil, por quem está na porta.
O recorte se justifica por um vão de fronteira. O capítulo de catarata e erros de refração desta mesma apostila abre dizendo que trata das causas de baixa de visão "que não doem, não deixam o olho vermelho e não têm pressa". A oclusão arterial da retina cumpre os dois primeiros critérios e inverte o terceiro: não dói, não deixa o olho vermelho e é a maior pressa da especialidade. Já o capítulo de olho vermelho organiza tudo em torno de hiperemia, e a queimadura por álcali grave caminha para o oposto — quanto pior, mais branco fica o olho.
Há dois eixos de prova aqui. O primeiro é o do ato que precede o exame: na queimadura química não se mede acuidade, não se mede pH e não se espera o especialista antes de irrigar, e o enunciado costuma oferecer justamente essas três alternativas educadas. O segundo é o do relógio: cada um dos três quadros tem um piso de tempo escrito em documento brasileiro, e em dois deles há mais de um número em circulação, sem que nenhum revogue o outro.
O que muda decisão
Três urgências, três relógios
A queimadura química é a única condição em oftalmologia cuja conduta começa antes do diagnóstico. O agente continua reagindo com o tecido enquanto estiver na superfície, e cada minuto de permanência é dano acrescido — de modo que a irrigação não é tratamento da lesão, é interrupção do mecanismo. Tudo o que se faça antes dela, inclusive medir a visão, é tempo em que a córnea continua sendo digerida.
O trauma de globo aberto inverte a lógica: aqui o erro não é demorar, é tocar. Uma laceração de espessura total transforma o olho num saco pressurizado com um furo, e qualquer compressão — a pálpebra apertada, a gaze bem acomodada, o dedo que mede a tensão — extrude conteúdo intraocular que não volta. A conduta é uma lista de negativas seguida de transporte.
A oclusão arterial é a única das três em que o médico da porta praticamente não tem o que fazer com as mãos, e é justamente por isso a mais cobrada. O que ele tem é uma janela, um fundo de olho e uma investigação etiológica que muda o desfecho do outro olho e do cérebro. O quadro é típico e a prova o escreve sempre igual: perda visual súbita, indolor, monocular, sem hiperemia e sem secreção, com defeito pupilar aferente relativo e, à fundoscopia, retina pálida com mancha vermelho-cereja na mácula.
Vale registrar de saída que a expressão vermelho-cereja é armadilha de duas frentes. Na retina ela nomeia a mácula que continua perfundida pela coroide enquanto o resto da retina embranquece por edema isquêmico — o ponto vermelho é o único tecido vivo à vista. Na pele, a mesma expressão nomeia a coloração da intoxicação por monóxido de carbono, e é assim que o cartão nacional de intoxicação por monóxido a escreve, ao lado de "rosa carminado". São dois sinais sem qualquer parentesco, e a palavra é a mesma.
Queimadura química: o único ato que vem antes de examinar
A série brasileira que organiza este bloco acompanhou 47 pacientes no pronto-socorro de oftalmologia do Hospital São Paulo entre setembro e dezembro de 1997. O perfil é o que a prova reproduz: 39 dos 47 eram homens, a faixa de 21 a 30 anos concentrou 16 casos, e 22 acidentes — 46,8% — aconteceram no local de trabalho, com a construção civil respondendo por 12 deles, um quarto da série inteira.
O agente mais frequente não foi ácido de bateria nem soda cáustica: foi massa fina e cal, com 19 casos, 40,4% do total. Isso importa porque cal é álcali, e álcali não se comporta como ácido. O ácido coagula a proteína da superfície e a própria escara coagulada limita a penetração; o álcali saponifica os lipídeos da membrana e abre caminho para si mesmo, atravessando córnea e alcançando malha trabecular, íris e corpo ciliar. Na série, agentes de natureza básica responderam por 55,32% dos casos, e a córnea foi atingida em 45 dos 47 olhos.
Cal também é o pior formato possível: pó que se agrega em grumos e se aloja nos fundos de saco conjuntivais. Água jogada por cima de um grumo de cal não o remove — dissolve a superfície do grumo e mantém o resto queimando. Por isso a sequência correta em agente sólido é mecânica antes de líquida: everter as duas pálpebras, varrer os fundos de saco com haste úmida, retirar o que for particulado, e só então irrigar de forma contínua. Quem inverte a ordem irriga por trinta minutos um olho que continua com o agente dentro.
O que a série mediu de mais duro não foi a gravidade, foi a assistência. Dos 23 pacientes que passaram antes por outro serviço, 21 foram atendidos por médico generalista e apenas 1 por oftalmologista — e o texto registra que somente esse único caso recebeu cuidado emergencial considerado apropriado. Vinte e dois de vinte e três, portanto, chegaram ao serviço terciário com a lavagem malfeita ou não feita. Quatro pacientes usaram no olho leite, óleo ou água boricada.
Vinte minutos, ou o trajeto: o "ou" que apaga o próprio piso
O documento nacional que diz o que fazer é o mesmo volume de protocolos do SAMU 192, e ele diz duas coisas diferentes em dois cartões distintos. O cartão de trauma ocular, BT7, elaborado em agosto de 2014 e revisado em abril de 2015, manda irrigar "iniciando o mais rápido possível e mantendo a irrigação durante o trajeto para o hospital ou por um tempo mínimo de 20 min".
O cartão de descontaminação, BTox 12, elaborado em janeiro de 2016 e impresso no mesmo volume, escreve os mesmos dois elementos com outra gramática: lavar "por, no mínimo, 20 minutos. Pode ser realizado durante o transporte ao hospital". São as mesmas duas informações — o piso de vinte minutos e a permissão de irrigar em movimento — ligadas por uma conjunção alternativa num cartão e empilhadas como piso mais permissão no outro.
A diferença não é estilística. Sob a redação do cartão de trauma, um transporte de seis minutos satisfaz a primeira metade da alternativa e o piso de vinte minutos simplesmente nunca acontece: irrigou-se durante o trajeto, e o trajeto acabou. Sob a redação do cartão de descontaminação, os vinte minutos são obrigatórios e o trajeto é apenas onde eles podem ocorrer. Um "ou" e um "pode" separam duas condutas com o dobro de diferença de tempo, no mesmo manual, sem que nenhum dos dois cartões revogue o outro.
Há um agravante que fecha o argumento e vem do próprio cartão de trauma. A frase específica para agente em pó manda "realizar limpeza mecânica cuidadosa das pálpebras e face com gaze e depois iniciar a irrigação contínua dos olhos, mantendo-a durante o trajeto para o hospital" — e não repete o piso de vinte minutos. Ou seja: o subcaso deixado sem piso de tempo é exatamente o do agente sólido, que na série brasileira é cal e massa fina, o álcali mais frequente e o de pior comportamento tecidual.
Uma terceira régua brasileira circula em paralelo. A série de 2000 classificou como lavagem de tempo inadequado a que durou menos de 5 a 10 minutos, e registrou que todos os 42 pacientes que lavaram o olho ficaram abaixo disso. Lida hoje contra o piso de vinte minutos, essa contagem de erros é subestimativa: pelo critério da própria série, 42 de 42 lavaram pouco; pelo piso nacional atual, os mesmos 42 lavaram menos ainda do que o mínimo, por uma margem maior. Os dois números são brasileiros, nenhum foi revogado, e o mais antigo é o mais permissivo.
O olho que embranquece: por que o grau pior é o mais calmo
A classificação que a série brasileira adota chama-se de Hughes, referida aos dois artigos de 1946 sobre queimadura alcalina da córnea; a mesma tabela de quatro graus circula na literatura internacional sob o nome de Roper-Hall, que a modificou em 1965. Ela cruza duas colunas: a transparência da córnea e a extensão da isquemia limbar.
A isquemia limbar é o eixo prognóstico, e é ela que produz o achado contraintuitivo. O limbo abriga as células-tronco que reepitelizam a córnea; quando os vasos perilímbicos são destruídos, aquele setor deixa de sangrar e fica branco. Um olho queimado que está difusamente vermelho tem vasos perfundidos e limbo vivo. Um olho queimado com anel esbranquiçado em volta da córnea perdeu a irrigação da própria fábrica de epitélio. O sinal muda de natureza no meio da escala: nos graus iniciais a hiperemia é o achado, e nos graus finais o achado é a ausência de hiperemia.
As duas colunas podem discordar, e a tabela não diz qual vence. O grau I exige isquemia limbar ausente e córnea sem opacidade; o grau II admite isquemia de até um terço e córnea opaca com íris ainda visível. Um olho com opacidade corneana e isquemia limbar zero é grau II pela coluna da córnea e grau I pela coluna do limbo, e nada no quadro resolve o empate. Na prática o que governa o prognóstico é a coluna do limbo — mas quem lê a tabela de fora não tem como saber disso pela tabela.
A distribuição de gravidade na série ajuda a calibrar a expectativa: 37 casos de grau I, 6 de grau II, 2 de grau III e 2 de grau IV. Trinta e sete de quarenta e sete, quase quatro em cada cinco, eram queimaduras sem opacidade e sem isquemia. É por isso que a queimadura química engana: a esmagadora maioria é leve e cura, e a minoria que cega tem, no primeiro olhar, menos vermelho do que a maioria que não cega.
Globo aberto: o exame é não tocar
Trauma de globo aberto é laceração de espessura total da córnea ou da esclera. A história típica de prova é metal contra metal — martelo, marreta, esmeril, funilaria — sem proteção ocular, com queixa que pode ser modesta: dor moderada e sensação de corpo estranho. A discrepância entre o mecanismo e a queixa é o próprio achado, porque um fragmento de aço em alta velocidade atravessa a córnea com orifício pequeno e pouco reativo.
Três sinais obrigam a tratar como globo aberto mesmo sem história clara. Pupila em gota ou irregular, apontando para o local da lesão, porque a íris se hernia pelo orifício e o repuxa. Câmara anterior rasa ou com sangue, porque perdeu volume ou recebeu sangramento. E conteúdo escuro herniado através da esclera, que é úvea exposta. A esses soma-se o sinal de Seidel, quando disponível: fluoresceína instilada e um filete claro correndo dentro do verde, que é aquoso diluindo o corante ao vazar pela ferida.
A conduta cabe em negativas. Não instilar colírio, não remover corpo estranho cravado, não medir pressão intraocular por palpação nem por tonômetro, não fazer curativo compressivo, não forçar a abertura das pálpebras. E cabe em cinco afirmativas: escudo rígido apoiado na órbita, e não no globo, jejum porque haverá anestesia geral, analgesia e antiemético porque vômito é manobra de Valsalva sobre um globo aberto, profilaxia antitetânica, e antibiótico sistêmico pela ameaça de endoftalmite. A tomografia de órbitas entra para procurar corpo estranho intraocular; ressonância não entra enquanto houver suspeita de fragmento metálico.
Aqui há um ponto em que o documento nacional e a regra da especialidade não coincidem, e vale dizê-lo com honestidade. O cartão de trauma ocular do SAMU manda, para ferimento, "cobrir o globo ocular com gaze umedecida em SF", e no mesmo cartão proíbe pressão direta e curativo compressivo. A intenção é claramente a de não comprimir. Mas gaze apoiada sobre um globo lacerado é contato, e contato é o que a regra oftalmológica proíbe: o escudo rígido existe justamente para transferir todo o apoio à borda óssea e deixar um vão de ar sobre a córnea. O cartão proíbe a pressão; a oftalmologia proíbe o toque. É um cartão de suporte básico, executado por técnico, e a diferença é de precisão de linguagem — não de descuido —, mas o enunciado de prova costuma cobrar a régua da especialidade.
A acuidade visual é o exame, e é ela que ninguém escreve
O estudo brasileiro que dá o esqueleto deste bloco analisou 120 olhos de 119 pacientes com trauma ocular aberto em hospital universitário de Curitiba, entre 2014 e 2019. Foram 139 prontuários com 140 olhos, dos quais 20 saíram — 3 por seguimento menor que seis meses e 17 por dado faltante —, e a subtração fecha exatamente nos 120 analisados.
O mecanismo predominante foi penetração, com 84 casos, contra 27 rupturas e 9 perfurações; a soma dá os mesmos 120 e as porcentagens de 70,0%, 22,5% e 7,5% fecham em 100. A distinção importa: penetração tem porta de entrada e nada mais; perfuração tem entrada e saída; ruptura é o globo que estoura por trauma contuso, em geral na parede mais fina, e é a que menos parece ferida aberta no primeiro olhar.
Das seis variáveis do escore de trauma ocular avaliadas, três mostraram associação significativa com a visão final: acuidade visual inicial, descolamento de retina e defeito pupilar aferente. E o tamanho do efeito da acuidade inicial é o que a prova esconde nos números. Entre os 14 olhos que chegaram enxergando mais que 20/200, 13 terminaram acima de 20/200 — 92,9%. Entre os 106 que chegaram abaixo disso, apenas 24 subiram, 22,6%. O defeito pupilar aferente é ainda mais brutal como marcador: dos 44 olhos que o tinham, 43 terminaram abaixo de 20/200, 97,7%.
Também é preciso saber o que o escore não prevê bem. Ruptura, perfuração e endoftalmite, isoladamente, não alcançaram significância nesta população — a endoftalmite com 6 casos, a perfuração com 9. Ausência de significância com esses tamanhos amostrais não é prova de irrelevância clínica; é falta de poder. O estudo diz isso e pede estudos prospectivos maiores.
O contraste com o cartão pré-hospitalar nacional é o achado de sistema deste capítulo. O cartão de trauma ocular do SAMU não menciona acuidade visual em nenhuma linha. Em todo o volume de suporte básico de vida, a palavra acuidade aparece uma única vez, e não é num protocolo de olho: está na lista de sintomas da intoxicação por monóxido de carbono. O contraponto honesto é que medir visão não é tarefa de suporte básico, e a omissão é decisão de escopo, não descuido. Mas a consequência permanece: a variável que melhor prevê o olho é gerada no primeiro contato, e na série de queimaduras o intervalo médio entre o primeiro atendimento e a chegada ao serviço especializado foi de 9 horas.
Contar direito: o que os números brasileiros provam sozinhos
Duas verificações aritméticas destes artigos rendem questão, e as duas se provam sem consultar nada fora do próprio texto. A primeira está na série de queimaduras. O denominador é 47, e o artigo o usa corretamente quase todo o tempo: 19 casos de cal são 40,43%, 3 casos de soda cáustica são 6,38%, 2 casos de cianoacrilato são 4,25%. A soma dos agentes químicos listados dá 19+4+4+4+3+3+3+2+5, ou seja, exatamente 47 — o que fixa o denominador de forma independente.
Fixado o denominador, duas frases não fecham. O artigo escreve "queimadura da pele palpebral em 4 casos (4,26%)" e, adiante, "4 casos; 4,26%" para os pacientes que usaram leite, óleo ou água boricada. Mas 4 em 47 é 8,51%, e é assim que o mesmo artigo escreve 4 casos em três outros lugares — álcool, ácidos de limpeza e catalisadores de bateria, todos com 4 casos e 8,51%. O valor 4,26% pertence a 2 casos, e o artigo também o usa corretamente para 2 casos em outra passagem. É a mesma porcentagem grudada em dois numeradores diferentes, e a soma dos agentes prova sozinha qual dos dois está certo.
A segunda verificação está no estudo de trauma, e é mais elegante. A tabela de análise univariada tem, para cada variável, a contagem de olhos que terminaram acima de 20/200. Somando por linha: ruptura 34+5, endoftalmite 39+0, perfuração 37+2, descolamento 37+2, defeito pupilar 38+1 — cinco linhas dando 39. A linha da acuidade inicial dá 24+13, ou seja, 37. A distribuição de acuidade final publicada no corpo do texto — 19 olhos com 20/40 ou melhor e 20 olhos entre 20/200 e 20/50 — também dá 39. Cinco ocorrências contra uma, e a distribuição independente concorda com as cinco.
A mesma tabela guarda um detalhe de faixa que explica um desencontro aparente. A distribuição de acuidade inicial tem 2 olhos com 20/40 ou melhor e 13 entre 20/200 e 20/50, o que dá 15 olhos em 20/200 ou acima; mas o braço "maior que 20/200" da tabela tem N igual a 14. A diferença é um olho, e ele aparece do outro lado: 16 mais 64 mais 25 dá 105, e o braço "menor que 20/200" tem 106. O olho que estava exatamente em 20/200 foi contado como abaixo de 20/200, porque a tabela usa desigualdade estrita e a distribuição usa faixa fechada. A soma prova sozinha onde ele foi parar.
Há ainda uma conferência que vale registrar por ter dado certo, e por dizer algo sobre o documento. Na tabela que compara a distribuição de acuidade final da amostra brasileira com a do estudo original do escore, a coluna da amostra própria fecha em 100% nas cinco linhas; a coluna copiada do estudo original fecha em 100% em duas linhas e em 101% em três. O único bloco que o artigo mediu por conta própria é o único que fecha inteiro em todas as linhas.
Duas coisas nesses artigos eu não consegui reconciliar, e elas não entram como conteúdo. Na série de queimaduras, a distribuição por estado físico do agente soma 48 casos num total de 47 — provavelmente um paciente com dois agentes, mas o texto não diz —, e a frase que atribui nova terapêutica a 13 dos pacientes encaminhados registra 53%, quando o grupo de encaminhados é comprovadamente 23 pessoas (1 mais 21 mais 1, com as porcentagens 4,3%, 91,3% e 4,3% fechando) e 13 em 23 é 56,5%. Nenhuma das duas se resolve com o que está impresso, e nenhuma delas desfaz o que foi verificado acima.
Noventa ou duzentos e quarenta minutos: os dois relógios da retina
A oclusão da artéria central da retina é infarto de tecido do sistema nervoso central. A artéria central da retina é ramo da oftálmica, que é ramo da carótida interna, e é uma artéria terminal — não há colateral que socorra o território. O que sobrevive é a mácula, nutrida por difusão a partir da coriocapilar, e é essa ilha de tecido perfundido sobre um fundo de retina edemaciada e opaca que aparece como a mancha vermelho-cereja.
Quanto tempo há? Duas revistas brasileiras de oftalmologia respondem com números que diferem por um fator de quase três, e as duas frases estão publicadas, vigentes e sem retratação. Um relato de 2015 escreve que "estudos experimentais em macacos Rhesus têm demonstrado que após 240 minutos de isquemia, o tecido retiniano normalmente apresenta um dano maciço e irreversível". Um relato de 2024 escreve que "a retina é muito sensível à hipóxia e, após 90 minutos de isquemia, o dano se torna permanente".
O primeiro artigo repete a própria frase páginas adiante, e a repetição muda de força. Na segunda vez ela vira "estudos tem demonstrado que após 240 minutos de isquemia, o tecido retiniano apresenta um dano maciço e irreversível": desapareceram "experimentais em macacos Rhesus" e desapareceu "normalmente". O modelo animal virou "estudos" e a ressalva sumiu. É a mesma afirmação com duas forças, no mesmo documento, e quem cita a segunda versão está citando um dado de primata como se fosse dado humano.
A consequência clínica de escolher um relógio ou outro é enorme e vale explicitar. Com 240 minutos, existe janela para quem mora perto de um serviço. Com 90 minutos, a janela termina antes de a maioria dos pacientes brasileiros sair de casa. O próprio artigo de 2015 reconhece o problema ao escrever que, na prática, os pacientes se apresentam à consulta depois desse período — e é aí que ele derrapa no raciocínio. Da observação de que quase todos chegam tarde, o texto conclui "portanto é imprescindível a precocidade do diagnóstico e do tratamento". A premissa observada não sustenta essa conclusão: se a chegada tardia é a regra, o que o dado prova é uma falha de acesso e de rede, não a eficácia de agir cedo no paciente individual. As duas coisas podem ser verdadeiras, mas a segunda não decorre da primeira.
Para a prova, o gabarito não depende de qual relógio se adote: a conduta é a mesma em ambos e a resposta esperada é sempre encaminhamento oftalmológico de emergência com medidas imediatas de redução da pressão intraocular. O que os dois números mudam é a expectativa que se comunica ao paciente e à família, e é isso que distingue quem entendeu de quem decorou.
O que fazer enquanto o relógio corre — e o que devolver ao vizinho
As medidas imediatas descritas na literatura brasileira formam um conjunto pequeno e de intenção única: baixar a pressão intraocular para melhorar o gradiente de perfusão e, se possível, deslocar o êmbolo para um ramo mais periférico. Entram massagem ocular digital, paracentese de câmara anterior, acetazolamida e manitol a 20% por via intravenosa. Oxigenoterapia hiperbárica, corticoide e vasodilatadores aparecem descritos, com finalidades distintas.
E aqui é obrigatório o contraponto honesto, porque ele é o que separa marcar a questão de entender a doença. O artigo de 2024 registra que existe um algoritmo descrito na literatura para esse fim e, na frase seguinte, que não existe consenso nem protocolo de seguimento para o quadro, e que mesmo com as medidas propostas os estudos constatam prognóstico reservado. No caso que ele relata, a massagem ocular foi feita prontamente, de forma circular e prolongada, e a angiografia de trinta dias não mostrou melhora da circulação. Na prova, marque a massagem ocular; na cabeceira, saiba que ela é manobra de baixo rendimento, feita porque custa quase nada e porque não fazer nada é pior.
A parte da conduta com benefício demonstrado não é a que age sobre o olho perdido — é a que protege o que ainda existe. A oclusão arterial da retina é evento embólico do território carotídeo, e a investigação é a mesma de um acidente vascular: ecocardiograma e imagem de carótidas atrás da fonte, mais a revisão de anticoagulação em quem tem fibrilação atrial. Em paciente acima de 50 anos, arterite de células gigantes entra no diferencial e muda a conduta para corticoide imediato, porque ali o alvo é o olho contralateral.
Este capítulo devolve dois eixos a quem já os tem. O manejo do acidente vascular cerebral, com escala de gravidade, janela de trombólise e trombectomia, pertence ao capítulo de AVC isquêmico agudo desta mesma apostila; aqui fica apenas o reconhecimento de que a retina é território do mesmo sistema e de que o olho pode ser a primeira manifestação. E a Comunicação de Acidente de Trabalho, a notificação compulsória e o nexo causal pertencem ao capítulo de acidente de trabalho da apostila de Medicina do Trabalho, com os prazos que ele já ensina.
O que este capítulo entrega àqueles dois vizinhos é o número que falta a eles. Ao capítulo de acidente de trabalho: quase metade das queimaduras oculares químicas da série brasileira — 46,8% — foi acidente de trabalho, com a construção civil respondendo por 12 dos 47 casos, e o agente campeão foi cal e massa fina, com 19 casos. O equipamento que evitaria a maior parte disso está nomeado na norma regulamentadora de equipamentos de proteção individual, no anexo que lista óculos contra impacto de partículas volantes e protetor facial contra agentes químicos. Ao capítulo de acidente vascular: perda visual monocular súbita e indolor com defeito pupilar aferente é um evento isquêmico do território carotídeo e merece a mesma investigação de fonte embólica, ainda que o exame neurológico esteja normal.
A régua das três emergências
Toda vinheta destas três condições se resolve em duas perguntas antes de qualquer alternativa: houve contato com produto químico, e houve mecanismo de alta energia? Se a primeira for sim, a resposta é irrigar antes de examinar. Se a segunda for sim, a resposta é escudo rígido e nenhum toque. Se as duas forem não e a perda visual for súbita, indolor e monocular, o eixo é o vascular.
- 1Produto químico no olho? Irrigue já, antes de medir acuidade, antes de medir pH, antes de chamar o oftalmologista. Agente em pó: limpeza mecânica das pálpebras e fundos de saco com haste úmida primeiro, depois irrigação contínua.
- 2Mantenha a irrigação por, no mínimo, 20 minutos, e siga irrigando durante o transporte. Os vinte minutos são piso, não alternativa ao trajeto.
- 3Só depois de irrigado: acuidade visual de cada olho separadamente, aspecto da córnea e extensão do branqueamento perilímbico. Registre os três no prontuário.
- 4Mecanismo de alta energia, corte palpebral, martelo sobre metal ou explosão? Trate como globo aberto. Pupila em gota, câmara rasa ou com sangue, ou úvea herniada obrigam a isso mesmo sem história.
- 5Globo aberto: escudo rígido apoiado na órbita, jejum, analgesia, antiemético, profilaxia antitetânica, antibiótico sistêmico, tomografia de órbitas. Nenhum colírio, nenhuma pressão, nenhuma tonometria.
- 6Perda visual súbita, indolor, monocular, olho externamente calmo? Cheque o defeito pupilar aferente relativo e faça a fundoscopia procurando retina pálida com mancha vermelho-cereja macular.
- 7Confirmada a oclusão arterial: emergência oftalmológica, medidas de redução da pressão intraocular durante o transporte, e investigação de fonte embólica com imagem de carótidas e ecocardiograma. Acima de 50 anos, considere arterite de células gigantes.
Classificação de Hughes para queimadura química ocular, como a série brasileira a reproduz
| Grau | Aspecto da córnea | Isquemia limbar | O que o olho parece |
|---|---|---|---|
| I | Sem opacidade | Ausente | Vermelho, transparente, íris nítida |
| II | Opacidade com íris visível | Menor que 1/3 | Vermelho com discreto branqueamento perilímbico |
| III | Detalhes irianos obscuros | De 1/3 a 1/2 | Menos vermelho, córnea fosca, íris borrada |
| IV | Opacidade importante | Maior que 1/2 | Pálido e quieto, sem íris visível |
As três emergências pelo que a vinheta entrega
| Achado da vinheta | Queimadura química | Globo aberto | Oclusão arterial da retina |
|---|---|---|---|
| Dor | Intensa, com blefaroespasmo | Moderada, às vezes leve demais para o mecanismo | Ausente |
| Hiperemia | Presente, e some conforme agrava | Localizada junto à lesão | Ausente, olho externamente calmo |
| Pupila | Normal | Em gota, irregular, apontando para a lesão | Defeito pupilar aferente relativo |
| Fundo de olho | Não é o exame do momento | Não se dilata nem se examina antes do reparo | Retina pálida com mancha vermelho-cereja macular |
| Primeiro ato | Irrigar, antes de examinar | Escudo rígido e não tocar | Reduzir pressão intraocular e transportar |
| O que decide o desfecho | Minutos até a irrigação e extensão da isquemia limbar | Acuidade visual inicial e defeito pupilar aferente | Tempo de isquemia e a fonte embólica encontrada |
O piso de 20 minutos de irrigação aparece nos dois cartões nacionais, mas com gramática diferente: no cartão de trauma ocular ele é alternativa ao trajeto, e no de descontaminação é mínimo obrigatório que pode ocorrer durante o trajeto. Adote a leitura do segundo.
A coluna que governa o prognóstico da queimadura é a da isquemia limbar, não a da córnea. Quando as duas discordam, a tabela original não resolve o empate.
Escudo rígido significa apoio na borda óssea da órbita, com vão de ar sobre a córnea. Um copo plástico fixado com esparadrapo cumpre a função; gaze acomodada sobre o globo, não.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Irrigação mantida durante o trajeto para o hospital ou por um tempo mínimo de 20 minutos — a conjunção alternativa permite, na letra, que um transporte curto substitua o piso; e o subcaso do agente em pó não repete piso algum.
Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Básico de Vida, protocolo BT7 (Trauma ocular), elaboração agosto/2014, revisão abril/2015.
Lavagem com fluxo contínuo, pálpebras abertas, do canto nasal para a lateral, por no mínimo 20 minutos, podendo ser realizada durante o transporte ao hospital — aqui o piso é obrigatório e o trajeto é apenas onde ele acontece.
Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Básico de Vida, protocolo BTox 12 (Descontaminação), elaboração janeiro/2016.
Lavagem de duração menor que 5 a 10 minutos é considerada tempo inadequado — critério pelo qual todos os 42 pacientes da série que lavaram o olho lavaram mal.
Noia LC, Araújo AHG, Moraes NSB. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. 2000;63(5):369-73.
Na prova
A banca brasileira quase nunca cobra o número: cobra a ordem dos atos. Quando o número aparece, o recorte é o do protocolo nacional de suporte básico, e a resposta esperada é irrigação copiosa e prolongada mantida até normalização do pH, com 20 minutos como piso. Enunciado que ofereça medir pH, medir acuidade ou aguardar o oftalmologista antes de irrigar está testando a ordem, não a duração.
Após 240 minutos de isquemia o tecido retiniano normalmente apresenta dano maciço e irreversível, com o número derivado de estudos experimentais em macacos Rhesus.
Barcelos MA et al. Oclusão da artéria central da retina em paciente com poliangeíte microscópica. Revista Brasileira de Oftalmologia. 2015;74(6):386-9.
A retina é muito sensível à hipóxia e, após 90 minutos de isquemia, o dano se torna permanente.
Hueb DC et al. Oclusão da artéria central da retina por embolia gordurosa após injeção facial de gordura autóloga. Revista Brasileira de Oftalmologia. 2024;83:e0038.
Na prova
Nenhuma banca brasileira cobra esse número como gabarito, justamente porque há dois em circulação. O que ela cobra é a consequência comum aos dois: a oclusão arterial da retina é emergência de encaminhamento imediato, e não caso ambulatorial. Enunciado que ofereça repouso, seguimento eletivo ou consulta em uma a duas semanas está testando essa fronteira.
Cobrir o globo ocular com gaze umedecida em soro fisiológico e proteger o local, sem exercer pressão direta e sem curativo compressivo.
Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Básico de Vida, protocolo BT7 (Trauma ocular).
Oclusor rígido sem compressão, apoiado na borda óssea da órbita, mantendo vão de ar sobre a córnea, associado a jejum, antibiótico sistêmico e tomografia de órbitas.
Conduta esperada em trauma ocular aberto conforme a literatura oftalmológica brasileira de trauma; ver Deud BG et al. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. 2021;84(6):576-81, para o desfecho que essa conduta protege.
Na prova
O recorte decide. Questão que se apresenta como protocolo de atendimento pré-hospitalar aceita a gaze umedecida do cartão nacional; questão de conduta médica de emergência espera o escudo rígido. O que as duas exigem em comum, e o que o distrator sempre viola, é a proibição de compressão e de qualquer colírio.
Caso resolvido
- Passo 1 — Interrompa o mecanismo antes de descrevê-lo
- Nada precede a irrigação. Deite o paciente com a cabeça lateralizada para o lado direito, instile anestésico tópico apenas para vencer o blefaroespasmo, everta as duas pálpebras e inicie fluxo contínuo de soro fisiológico do canto nasal para o canto auricular, protegendo o olho esquerdo. A resposta ao enfermeiro é que acuidade e pH vêm depois.
- Passo 2 — Trate o formato do agente, não só sua natureza
- Cal é álcali em pó, e pó forma grumo. Antes e durante a irrigação, varra os fundos de saco superior e inferior com haste de algodão úmida, retirando o particulado. Sem essa etapa, o jato dissolve a superfície do grumo e mantém o núcleo queimando por baixo.
- Passo 3 — Fixe o piso de tempo pela leitura correta
- Mantenha a irrigação por no mínimo 20 minutos e siga irrigando durante o transporte. O cartão nacional de descontaminação escreve o piso como obrigatório e o trajeto como o lugar onde ele pode acontecer; é essa a leitura a adotar, e não a que trata o trajeto como substituto do piso.
- Passo 4 — Só agora, examine e classifique
- Meça a acuidade de cada olho separadamente e registre. Córnea opaca com íris ainda visível e isquemia limbar menor que um terço colocam o caso no grau II de Hughes. Anote a extensão do branqueamento perilímbico em frações da circunferência: é esse número, e não a intensidade da hiperemia, que carrega o prognóstico.
- Passo 5 — Encaminhe e feche o circuito administrativo
- Encaminhamento oftalmológico de emergência com o horário do acidente, o horário de início da irrigação, a duração dela e a acuidade medida. O evento é acidente de trabalho: comunique formalmente o empregador para emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho e notifique o agravo, seguindo os prazos que o capítulo de acidente de trabalho ensina. Registre em prontuário a ausência de proteção ocular.
Agora feche você
- Passo 1
- Separe as duas pelo tempo de instalação antes de qualquer exame, e diga qual delas rompe a regra de que baixa de visão sem dor e sem olho vermelho é assunto ambulatorial.
- Passo 2
- Descreva os dois achados de exame que confirmam a hipótese da primeira, um de pupila e um de fundo de olho, e explique por que a mácula aparece com cor diferente do resto da retina.
- Passo 3
- Diga o que fazer com a primeira nos próximos minutos, e depois qual investigação etiológica é prioritária e por que ela é a parte da conduta com benefício demonstrado.
- Passo 4
- Diga qual capítulo desta apostila resolve a segunda paciente, e qual das três características que definem aquele capítulo a primeira paciente também tem.
Onde a banca derruba
- 1Achar que o olho mais vermelho é o mais grave na queimadura química É o inverso. A isquemia limbar destrói os vasos perilímbicos, e o setor comprometido deixa de sangrar e fica branco. Grau IV é olho pálido e quieto, com córnea opaca e sem íris visível. Branqueamento perilímbico numa vinheta de respingo de cal ou soda cáustica é sinal de gravidade, não de melhora.
- 2Medir acuidade visual, pH ou pressão antes de irrigar Nenhuma medida precede a irrigação na queimadura química. É a única situação da oftalmologia em que a conduta antecede o exame, porque o agente segue reagindo enquanto estiver na superfície. Alternativas que oferecem aferir acuidade de ambos os olhos, medir pH da lágrima ou aguardar avaliação especializada estão testando exatamente isso.
- 3Neutralizar ácido com base, ou base com ácido A reação de neutralização é exotérmica e acrescenta queimadura térmica à química. Água ou soro fisiológico em fluxo contínuo, em volume grande, é a resposta correta para qualquer agente. Colírio neutralizante e água boricada não são conduta — na série brasileira quatro pacientes usaram leite, óleo ou água boricada no olho.
- 4Jogar água sobre agente em pó sem retirar o particulado antes Cal e massa fina formam grumos que se alojam nos fundos de saco e continuam queimando debaixo do jato. A sequência é everter as duas pálpebras, varrer com haste úmida, retirar o particulado e só então irrigar de forma contínua. Cal e massa fina foram o agente de 19 dos 47 casos da série brasileira, 40,4% do total.
- 5Medir a pressão intraocular de um olho com suspeita de globo aberto Nem por palpação bidigital, nem por tonômetro. Qualquer compressão sobre um globo lacerado extrude humor vítreo, cristalino e úvea, e o que sai não volta. A mesma proibição vale para forçar a abertura das pálpebras e para remover corpo estranho cravado.
- 6Tranquilizar-se com queixa modesta em mecanismo de alta energia Fragmento metálico lançado por martelo sobre metal atravessa a córnea com orifício pequeno, e o paciente pode referir apenas desconforto e sensação de corpo estranho. Pupila em gota apontando para a lesão, câmara rasa ou com sangue e sinal de Seidel positivo obrigam a tratar como globo aberto mesmo sem história clara.
- 7Chamar de conjuntivite o olho vermelho pós-trauma para ganhar tempo Não há conjuntivite que altere a pupila. Pupila irregular, em festão ou em gota reclassifica o caso para cima imediatamente. O mesmo vale para hifema: sangue na câmara anterior nunca é achado de conjuntivite.
- 8Encaminhar a oclusão arterial da retina para ambulatório porque o olho está branco e não dói Ausência de dor e ausência de hiperemia levam ao raciocínio de doença crônica, mas aqui a perda é súbita, monocular e completa, com defeito pupilar aferente relativo. Esse conjunto é infarto de território carotídeo, e a conduta é emergência, com investigação de fonte embólica igual à de um acidente vascular.
- 9Confundir as duas manchas vermelho-cereja Na retina, a mancha vermelho-cereja da mácula é o tecido ainda perfundido pela coroide sobre um fundo isquêmico e opaco. Na pele, a coloração vermelho-cereja é achado de intoxicação por monóxido de carbono, com saturação de pulso falsamente normal. São sinais sem parentesco, com nome igual, e a vinheta às vezes brinca com isso.
- 10Anticoagular a oclusão arterial na emergência como se fosse oclusão venosa As medidas imediatas visam reduzir a pressão intraocular e deslocar o êmbolo: massagem ocular digital, paracentese de câmara anterior, acetazolamida, manitol. Anticoagulação plena imediata e fotocoagulação pertencem a outros quadros, e a literatura brasileira registra que não há consenso nem protocolo de seguimento para a oclusão arterial.
Perda visual súbita, indolor e grave com defeito pupilar aferente relativo e mancha vermelho-cereja na mácula sobre retina pálida é o quadro clássico de oclusão da artéria central da retina — emergência oftalmológica. As medidas imediatas incluem massagem ocular digital e redução da PIO (para tentar deslocar o êmbolo). O descolamento de retina cursa com flashes, moscas e defeito de campo, sem mancha vermelho-cereja. A oclusão da veia central mostra hemorragias em chama de vela difusas ("blood and thunder"), não retina pálida. A neuropatia óptica isquêmica cursa com edema de papila, não mancha macular. A hemorragia vítrea obscurece o fundo à fundoscopia.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem, 34 anos, funileiro, chega ao pronto-socorro relatando que, há 40 minutos, enquanto batia uma peça de aço com marreta, sentiu subitamente algo atingir o olho direito. Refere dor moderada e sensação de corpo estranho, sem melhora ao piscar. Nega uso de óculos de proteção. Ao exame: acuidade visual do olho direito 20/40, hiperemia conjuntival localizada, pequena lesão puntiforme na córnea a 2 mm do limbo às 3 horas, com discreta reação de câmara anterior; pupila levemente peaked (em gota) apontando para a lesão. Reflexo fotomotor preservado. Pressão intraocular não aferida. Qual é a conduta INICIAL mais adequada?
O mecanismo (metal batendo metal, projétil de alta velocidade), a pupila em gota apontando para a lesão corneana e a reação de câmara anterior configuram alta suspeita de corpo estranho intraocular com trauma ocular aberto (perfuração). Conduta correta: NÃO manipular/comprimir o globo, proteger com escudo rígido sem oclusão compressiva, antibioticoterapia sistêmica profilática, jejum (preparo para cirurgia) e imagem (TC de órbitas é o exame de escolha para localizar corpo estranho metálico; RM contraindicada se metal). Tonometria por aplanação e manipulação com fluoresceína pressionam o globo e podem extravasar conteúdo intraocular em olho perfurado — contraindicadas na suspeita de globo aberto. Remover corpo estranho e anestesiar pressupõe lesão superficial; aqui há perfuração — manipulação é deletéria. Irrigação prolongada é a conduta da queimadura química, não do trauma perfurante. Cicloplegia e alta ambulatorial subtratam uma emergência cirúrgica.
Mulher, 58 anos, hipertensa e diabética, procura a emergência por perda visual súbita, indolor e completa do olho esquerdo há cerca de 1 hora, sem trauma. Nega cefaleia, claudicação de mandíbula ou dor à palpação temporal. Ao exame: acuidade visual do olho esquerdo de percepção luminosa duvidosa; olho direito 20/25. Presença de defeito pupilar aferente relativo à esquerda. À fundoscopia do olho esquerdo observa-se palidez retiniana difusa com uma mancha vermelho-cereja na mácula e afinamento das arteríolas. PA 160×95 mmHg, FC 88 bpm, ausculta carotídea com sopro à esquerda. Além das manobras imediatas para tentar reduzir a pressão intraocular e deslocar o êmbolo, qual investigação etiológica é PRIORITÁRIA nesse contexto?
O quadro é clássico de oclusão da artéria central da retina (OACR): perda visual súbita, indolor, DPAR, retina pálida com mancha vermelho-cereja na mácula. A causa mais frequente é embólica (êmbolos de placa carotídea ou de origem cardíaca). Correto: em paciente com fatores de risco vascular e sopro carotídeo, a investigação prioritária é a pesquisa da fonte embólica (Doppler de carótidas + ecocardiograma), pois a OACR equivale a um AVC retiniano e o risco maior é de novo evento cerebral/ocular. VHS/PCR e biópsia temporal investigam arterite de células gigantes — considerada quando há sintomas de arterite (cefaleia, claudicação de mandíbula, dor temporal, >50 anos com VHS muito elevado); a paciente não tem esses achados, tornando-a não prioritária aqui. A angiofluoresceinografia não é o passo etiológico prioritário e o quadro é arterial, não venoso. Punção lombar não tem papel na OACR. A campimetria caracteriza o dano, mas não investiga a etiologia nem muda a conduta aguda.
Homem, 27 anos, trabalhador de indústria de limpeza, é levado à emergência imediatamente após respingo acidental de soda cáustica (hidróxido de sódio) no olho direito. Refere dor intensa, lacrimejamento e visão borrada. Ao exame inicial: intensa hiperemia conjuntival, quemose e desconforto importante. Qual é a PRIMEIRA medida a ser adotada?
Queimadura química ocular por álcali (soda cáustica) é a emergência oftalmológica que exige tratamento MAIS imediato, pois as bases causam necrose de liquefação e penetram profundamente. Correto: a primeira e principal medida é a irrigação copiosa e imediata com soro fisiológico ou água, mantida por tempo prolongado até o pH da superfície ocular normalizar (próximo de 7). O tempo até a irrigação é o principal determinante do prognóstico. Tonometria/fundoscopia atrasam a descontaminação e não precedem a irrigação. Antibiótico e oclusão vêm depois da irrigação, não antes. Neutralizar base com ácido é contraindicado — a reação exotérmica agrava a lesão; usa-se irrigação com solução neutra/isotônica. Não intervir é o pior erro: qualquer atraso na irrigação piora o desfecho.
Homem, 34 anos, pedreiro, é levado ao pronto-socorro cerca de 15 minutos após respingo de argamassa com cal (óxido de cálcio) no olho direito durante o trabalho. Refere dor intensa, lacrimejamento e visão borrada. Ao exame: blefaroespasmo importante, hiperemia conjuntival difusa com áreas de palidez (branqueamento) perilímbica e opacificação corneana discreta. Não usava óculos de proteção. Qual é a conduta IMEDIATA mais adequada?
A cal é um álcali; queimaduras alcalinas provocam necrose de liquefação e penetram profundamente nos tecidos oculares, sendo mais graves que as ácidas. O branqueamento (isquemia) perilímbico indica lesão de células-tronco do limbo e mau prognóstico. Correta: a irrigação abundante e IMEDIATA (idealmente por 15-30 min, até normalizar o pH) é a prioridade absoluta e não deve ser adiada por nenhuma outra medida, pois cada minuto de contato com o álcali aumenta o dano. Erra: embora a acuidade visual seja documentada, medi-la NÃO pode atrasar a irrigação em uma queimadura química ativa. Erra: ocluir sem irrigar mantém o agente cáustico em contato com o olho, agravando a lesão; encaminhamento é posterior. Erra: antibiótico/corticoide têm papel apenas na fase de tratamento subsequente, jamais como primeira medida. Erra: aferir o pH orienta o fim da irrigação, mas nunca deve preceder ou substituir o início imediato da lavagem.
Um homem de 34 anos, auxiliar de limpeza industrial, chega à UPA cerca de 15 minutos após respingo de solução de soda cáustica no olho direito durante a diluição do produto. Refere dor ocular intensa, lacrimejamento e visão borrada. Ao exame, apresenta blefaroespasmo importante, edema palpebral, hiperemia conjuntival com áreas esbranquiçadas ao redor do limbo e córnea de aspecto opaco, com dificuldade de visualização da íris. Não há relato de perfuração ou corpo estranho. O paciente vem sendo acompanhado por um colega de trabalho, que trouxe a ficha de segurança do produto (pH 13). Qual é a conduta imediata mais adequada neste momento?
Trata-se de queimadura química por álcali (soda cáustica, pH 13), a mais grave das queimaduras oculares, pois a saponificação das membranas celulares permite penetração progressiva do agente. O quadro descrito (opacificação corneana e isquemia perilímbica esbranquiçada) indica lesão de alto grau. A conduta correta é a irrigação copiosa e imediata com solução salina 0,9% ou água limpa (na ausência de salina), por no mínimo 20-30 minutos, guiada pela normalização do pH conjuntival, precedendo até mesmo a medida da acuidade visual — o tempo de contato com o álcali é o principal determinante do prognóstico. O anestésico tópico é útil apenas para vencer o blefaroespasmo e permitir a irrigação. Distratores: neutralizar com ácido é formalmente contraindicado (reação exotérmica agrava a lesão térmica) e atrasa a irrigação; instilar colírios com oclusão compressiva e reavaliar em 24 horas retarda a única medida que muda o prognóstico, além de curativo compressivo não ter papel nesta fase; medir acuidade/pressão e agendar consulta ambulatorial em 48 horas viola a prioridade absoluta da irrigação imediata em emergência oftalmológica tempo-dependente.
Uma mulher de 68 anos procura o pronto-socorro com perda visual súbita, indolor e completa do olho esquerdo, iniciada há 50 minutos, sem trauma, hiperemia ou secreção. É hipertensa e diabética e tem fibrilação atrial, tendo suspendido a anticoagulação por conta própria há dois meses. Ao exame, acuidade visual no olho esquerdo limitada à percepção de vultos, olho externamente calmo, defeito pupilar aferente relativo à esquerda e pulso irregularmente irregular. À fundoscopia, observa-se retina difusamente pálida e edemaciada, com uma mancha vermelho-cereja na região macular e afilamento das arteríolas. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta mais apropriada?
A tríade perda visual súbita, indolor e grave + defeito pupilar aferente relativo + retina pálida com mancha vermelho-cereja macular é o quadro clássico de oclusão da artéria central da retina (OACR), e a fibrilação atrial com anticoagulação suspensa aponta a fonte embólica cardíaca. É emergência tempo-dependente (janela útil de poucas horas): cabe encaminhamento oftalmológico imediato, com medidas iniciais de redução da pressão intraocular (massagem ocular digital) tentadas enquanto se aguarda, além de investigação etiológica (ECG/fibrilação atrial, carótidas) e retorno da anticoagulação para prevenção de novo evento embólico, inclusive AVC. Distratores: a oclusão da veia central da retina cursa com fundo de olho em 'sangue e trovoada' (hemorragias em chama difusas, veias tortuosas e dilatadas), não com retina pálida e mancha vermelho-cereja, e não justifica conduta expectante aqui; o descolamento de retina cursa com fotopsias, moscas volantes e sombra em cortina, com retina descolada à fundoscopia, e não com mancha vermelho-cereja; a neurite óptica típica cursa com dor à movimentação ocular, perda visual em horas a dias em paciente jovem e fundo de olho normal ou com papilite, não com palidez retiniana difusa.
Uma mulher de 68 anos procura o pronto-socorro relatando perda súbita e indolor da visão do olho esquerdo, iniciada há cerca de 40 minutos, sem trauma prévio, sem hiperemia e sem secreção. É hipertensa, dislipidêmica e tem fibrilação atrial, tendo suspendido a anticoagulação por conta própria há dois meses. Ao exame, apresenta-se em bom estado geral, pressão arterial de 158 x 92 mmHg e pulso irregular a 96 bpm. A acuidade visual do olho esquerdo restringe-se à percepção luminosa e a do olho direito é de 20/25. Há defeito pupilar aferente relativo à esquerda; o segmento anterior é normal e a pressão ocular está normal. À fundoscopia do olho esquerdo, observam-se retina difusamente pálida e edemaciada, arteríolas afiladas com fluxo segmentado e mancha vermelho-cereja na mácula. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta?
Correta: perda visual monocular súbita, indolor e profunda, com defeito pupilar aferente relativo e fundoscopia mostrando retina pálida e edemaciada com mancha vermelho-cereja na mácula (a fóvea, nutrida pela coroide, contrasta com a retina isquêmica) é o quadro clássico de oclusão da artéria central da retina — um infarto retiniano. A fibrilação atrial com anticoagulação suspensa aponta a fonte embólica. Trata-se de emergência com janela terapêutica muito curta, de poucas horas: o generalista deve encaminhar imediatamente à oftalmologia, podendo tentar medidas de baixo risco durante o transporte, como a massagem ocular digital, para deslocar o êmbolo e reduzir a pressão intraocular, e conduzir o evento como equivalente a AVC — investigação de carótidas e coração e retomada da terapia antitrombótica, pelo alto risco de novo evento vascular. Na oclusão venosa central o fundo mostra hemorragias em chama de vela difusas, veias tortuosas e ingurgitadas e edema de disco — não palidez retiniana com mancha vermelho-cereja. A neurite óptica retrobulbar cursa tipicamente com dor à movimentação ocular, perda visual subaguda em paciente jovem e fundo normal ou com papilite, não com isquemia retiniana. E o descolamento regmatogênico cursa com fotopsias, moscas volantes e sombra em cortina progressiva, com retina descolada e ondulante à fundoscopia.
Pedreiro de 41 anos sofre respingo de argamassa com cal no olho esquerdo. Ao exame, após irrigação inicial, há hiperemia conjuntival com áreas esbranquiçadas em cerca de metade da circunferência perilímbica, córnea opaca com detalhes irianos obscurecidos. Um colega comenta que o olho "está menos vermelho do que o do paciente da maca ao lado", que teve respingo de álcool e apresenta hiperemia intensa com córnea transparente. Qual interpretação está correta?
O eixo prognóstico da queimadura química ocular é a isquemia limbar, e é ela que produz o achado contraintuitivo: o limbo abriga as células-tronco que reepitelizam a córnea, e quando os vasos perilímbicos são destruídos aquele setor deixa de sangrar e fica branco. Branqueamento em cerca de metade da circunferência, somado a detalhes irianos obscurecidos, corresponde a grau III da classificação de Hughes. O olho com hiperemia intensa e córnea transparente tem vasos perfundidos e limbo vivo, o que caracteriza grau I. Portanto o achado de menos vermelho, neste contexto, é o de mais gravidade, e a intensidade da hiperemia não acompanha a penetração do agente. O tempo decorrido importa muito para o desfecho, mas a classificação de gravidade se faz por transparência da córnea e extensão da isquemia limbar.
Equipe de suporte básico atende trabalhador com respingo de soda cáustica no olho direito. O socorrista inicia irrigação com soro fisiológico e pergunta ao médico regulador por quanto tempo deve mantê-la, informando que o transporte até o hospital levará cerca de sete minutos. Considerando os protocolos nacionais de intervenção do serviço de atendimento móvel de urgência, qual orientação é a mais adequada?
O piso de vinte minutos é o mínimo preconizado, e o transporte é apenas o lugar onde ele pode acontecer, e não um substituto dele — é assim que o cartão de descontaminação do serviço escreve, dizendo que a lavagem deve durar no mínimo vinte minutos e que pode ser realizada durante o transporte. O cartão de trauma ocular do mesmo volume usa conjunção alternativa entre o trajeto e os vinte minutos, redação que, lida ao pé da letra, permitiria que um trajeto de sete minutos encerrasse a lavagem — leitura que deixaria um álcali agindo por tempo insuficiente. Interromper ao embarcar ou retomar só se houver piora da dor ignora que a dor pode diminuir justamente quando o epitélio corneano se desnuda e as terminações são destruídas.
Homem de 52 anos é atendido após acidente com estilhaço durante corte de metal. Há laceração escleral evidente com pequena quantidade de material escuro herniado. A equipe de suporte básico havia coberto o olho com gaze umedecida em soro fisiológico. Ao assumir o caso na emergência hospitalar, qual ajuste de conduta é o mais adequado?
Diante de laceração escleral com úvea herniada, o objetivo é eliminar todo contato e toda pressão sobre o globo: o escudo rígido apoia-se na borda óssea da órbita e deixa vão de ar sobre a córnea, ao passo que a gaze, mesmo úmida e sem intenção de comprimir, repousa sobre a ferida. O cartão pré-hospitalar nacional prescreve gaze umedecida e ao mesmo tempo proíbe pressão e curativo compressivo, o que é adequado ao escopo do suporte básico, mas a régua da conduta médica em globo aberto é a ausência de toque. Curativo compressivo, ainda que leve, extrude conteúdo intraocular. Tonometria está proscrita pelo mesmo motivo. Antibiótico é indicado por via sistêmica, e colírio não deve ser instilado em globo aberto.
Homem de 27 anos, auxiliar de limpeza industrial, é levado à unidade de pronto atendimento imediatamente após respingo acidental de hidróxido de sódio no olho direito. Refere dor intensa, lacrimejamento e visão borrada. Ao exame inicial há intensa hiperemia conjuntival, quemose e blefaroespasmo. Qual é a primeira medida a ser adotada?
A queimadura química é a única situação da oftalmologia em que a conduta precede o exame: o agente continua reagindo com o tecido enquanto estiver na superfície, e cada minuto de permanência acrescenta dano. Por isso a irrigação copiosa e imediata com soro fisiológico ou água limpa vem antes de medir acuidade, antes de medir pH e antes de qualquer encaminhamento. Tentar tamponar uma base com um ácido é erro grave, porque a reação de neutralização é exotérmica e soma queimadura térmica à química. Ocluir o olho com antibiótico ou transferir sem intervenção local deixa o álcali agindo durante todo o transporte — e o hidróxido de sódio saponifica lipídeos de membrana e penetra progressivamente.
Mulher de 71 anos apresenta perda visual súbita e indolor à direita, com defeito pupilar aferente relativo e mancha vermelho-cereja macular à fundoscopia. Refere, nas últimas semanas, cefaleia temporal, dor à mastigação e emagrecimento. Além das medidas oculares imediatas, qual conduta adicional é prioritária?
Cefaleia temporal, claudicação de mandíbula e emagrecimento em paciente acima de 50 anos com oclusão arterial da retina configuram forte suspeita de arterite de células gigantes, e nessa hipótese o corticoide sistêmico em dose alta deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar a biópsia de artéria temporal — o alvo do tratamento é impedir o acometimento do olho contralateral, que pode ocorrer em dias. A biópsia permanece indicada, mas a corticoterapia precoce não a inviabiliza no curto prazo. Anticoagulação plena não é a conduta de emergência da oclusão arterial e não trata vasculite. Campimetria e angiografia eletiva atrasam a única medida capaz de mudar o desfecho do olho ainda saudável.
Trabalhador da construção civil recebe respingo de massa fina com cal no olho esquerdo. Ao exame há grumos esbranquiçados aderidos ao fundo de saco conjuntival inferior. O técnico já posicionou o equipo de soro para irrigação contínua. Qual providência deve ser tomada em relação a esses grumos?
Cal é álcali em pó, e pó se agrega em grumos que se alojam nos fundos de saco conjuntivais. A irrigação por si só dissolve apenas a superfície do grumo e mantém o núcleo queimando por baixo do jato, de modo que a remoção mecânica precede e acompanha a lavagem: everter as duas pálpebras e varrer os fundos de saco com haste de algodão úmida. Aguardar o especialista deixa álcali em contato com a superfície por todo o tempo de espera, que na série brasileira chegou a nove horas em média até a segunda avaliação. Pomada lubrificante recobre o material e dificulta ainda mais sua remoção, além de não interromper a reação química em curso.
Série brasileira com 47 pacientes vítimas de queimadura ocular química registrou que 22 acidentes ocorreram no ambiente de trabalho e que a construção civil foi a atividade mais relacionada, com 12 casos. O agente mais frequente foi massa fina com cal, em 19 casos. Diante de um paciente com esse perfil atendido na emergência, qual conduta administrativa é devida além do cuidado clínico?
São dois atos independentes, com destinatários diferentes: a comunicação de acidente de trabalho corre para a previdência e é obrigação do empregador, que o médico assistente deve provocar formalmente com registro em prontuário; a notificação compulsória corre para a vigilância epidemiológica e é ato do serviço de saúde. Um mesmo atendimento pode gerar os dois registros, e nenhum substitui o outro — a notificação alcança inclusive o trabalhador sem vínculo de emprego, para quem não há comunicação previdenciária. A obrigação também não depende de haver afastamento, já que existe mesmo no acidente sem perda de um dia de trabalho. Os prazos e as exceções estão detalhados no capítulo de acidente de trabalho da apostila de medicina do trabalho.
Homem de 34 anos, funileiro, chega ao pronto-socorro 40 minutos depois de sentir algo atingir o olho direito enquanto batia uma peça de aço com marreta, sem óculos de proteção. Refere dor moderada e sensação de corpo estranho. Ao exame: acuidade de 20/40 no olho direito, hiperemia conjuntival localizada, lesão puntiforme na córnea a 2 mm do limbo e pupila em gota apontando para a lesão. Qual é a conduta inicial mais adequada?
Pupila em gota apontando para uma lesão corneana, em mecanismo de metal contra metal, é herniação de íris pelo orifício de entrada: trata-se de globo aberto até prova em contrário. A conduta é escudo rígido apoiado na borda óssea da órbita e sem compressão, antibiótico sistêmico pela ameaça de endoftalmite, jejum porque haverá anestesia geral, e tomografia de órbitas para procurar corpo estranho intraocular. Tonometria de aplanação está proscrita, porque qualquer compressão sobre globo lacerado extrude conteúdo intraocular que não retorna. Remover fragmento com agulha converte uma lesão contida em ferida ampliada. Colírio de qualquer natureza, incluindo cicloplégico, não deve ser instilado em globo potencialmente aberto, e adiar por 48 horas ignora o risco infeccioso.
Estudo brasileiro com 120 olhos de vítimas de trauma ocular aberto avaliou as variáveis do escore de trauma ocular. Entre os 14 olhos que chegaram com acuidade visual acima de 20/200, treze terminaram acima desse patamar; entre os 106 que chegaram abaixo, apenas vinte e quatro subiram. Entre os 44 olhos com defeito pupilar aferente, quarenta e três terminaram abaixo de 20/200. Qual conclusão é sustentada por esses dados?
Os números mostram gradiente muito acentuado: 13 de 14 olhos que chegaram acima de 20/200 permaneceram acima, contra 24 de 106 entre os que chegaram abaixo; e 43 de 44 olhos com defeito pupilar aferente terminaram abaixo de 20/200. Isso caracteriza acuidade inicial e defeito pupilar como fortes preditores do desfecho visual. O estudo justamente valida o escore nessa população, e não o rejeita. Defeito pupilar aferente relativo indica comprometimento de retina ou de vias ópticas, e não lesão isolada de meios transparentes — por isso o prognóstico ruim. E a aferição da acuidade inicial é rápida, é a variável mais preditiva do escore e orienta a conversa com o paciente sobre expectativa, de modo que deixar de medi-la perde informação que não se recupera depois.
Mulher de 68 anos, hipertensa e com fibrilação atrial, procura o pronto-socorro por perda visual súbita, indolor e completa no olho esquerdo, iniciada há 40 minutos, sem trauma, sem hiperemia e sem secreção. Ao exame há acuidade de percepção luminosa à esquerda e defeito pupilar aferente relativo do mesmo lado. A fundoscopia mostra retina difusamente pálida e edemaciada, com mancha vermelho-cereja na mácula e afilamento arteriolar. Qual é o diagnóstico e a conduta imediata?
Perda visual monocular súbita e indolor, defeito pupilar aferente e retina pálida com mancha vermelho-cereja são compatíveis com oclusão da artéria central da retina. Trata-se de emergência vascular que exige encaminhamento imediato e avaliação integrada, inclusive de causas embólicas e prevenção de novos eventos. A janela curta não deve ser consumida com massagem ocular ou outras medidas conservadoras sem benefício demonstrado. A elegibilidade para estratégias de reperfusão depende de avaliação especializada e dos protocolos aplicáveis, sem promessa de recuperação visual. Encaminhamento eletivo não atende ao caso.
Duas publicações brasileiras de oftalmologia, ambas vigentes, informam limiares diferentes para o dano retiniano irreversível na oclusão da artéria central da retina: uma cita 240 minutos, atribuindo o dado a estudos experimentais em macacos Rhesus, e outra cita 90 minutos. Diante dessa divergência, qual é a postura correta na assistência a um paciente com quadro típico há duas horas?
A oclusão da artéria central da retina é emergência e pode representar infarto retiniano, exigindo encaminhamento imediato e avaliação vascular. Divergências entre limiares experimentais não autorizam adiar atendimento nem declarar ausência de possibilidade terapêutica. A declaração científica da AHA não considera comprovadamente eficazes medidas conservadoras como massagem ocular e paracentese de câmara anterior, que podem ser prejudiciais; elas não devem atrasar a avaliação especializada. A investigação etiológica e a prevenção de novos eventos são parte do atendimento. Referência: AHA, Management of Central Retinal Artery Occlusion, scientific statement e resumo oficial, 2021.
Paciente sofreu queimadura química ocular por respingo de ácido. A conduta imediata é:
O tempo de contato determina a gravidade da lesão corneana, e a irrigação imediata é a medida que preserva a visão, precedendo qualquer avaliação detalhada. Adiar a lavagem para não interferir no exame engana e custa tecido corneano irreversivelmente. O anestésico tópico pode ser usado para viabilizar a irrigação, e não para substituí-la.
Paciente de 67 anos apresenta perda visual subita, indolor e completa no olho esquerdo, com fundoscopia mostrando retina palida e mancha vermelho-cereja na macula. Qual o diagnostico e a janela terapeutica?
A mancha vermelho-cereja com retina palida caracteriza oclusao da arteria central da retina, um acidente vascular do olho: a tolerancia retiniana a isquemia e de poucas horas, o que torna o prognostico visual reservado, e a prioridade passa a ser investigar a fonte, com avaliacao carotidea, cardiaca e pesquisa de arterite de celulas gigantes, alem de prevencao secundaria. A oclusao venosa central cursa com hemorragias em chama de vela difusas e disco edemaciado. Descolamento produz fotopsias e defeito em cortina. Neurite optica traz dor a movimentacao e discromatopsia em jovem. Retinopatia proliferativa evolui de forma cronica com neovasos.
Qual e o mecanismo mais frequente da perda visual na arterite de celulas gigantes?
A inflamacao granulomatosa acomete arterias de medio calibre com lamina elastica interna, e a oclusao das arterias ciliares posteriores curtas produz neuropatia optica isquemica anterior arteritica, com palidez e edema do disco optico e perda visual grave e indolor. Oclusao da arteria central da retina pode ocorrer, porem e menos frequente nessa vasculite e classicamente se associa a embolia. Neurite optica desmielinizante acomete adultos jovens, cursa com dor a movimentacao ocular e recuperacao parcial espontanea. Descolamento de retina produz fotopsias e sombra progressiva. Glaucoma agudo cursa com olho vermelho, doloroso, com pupila em midriase media e cornea edemaciada.
Qual achado indica que uma ceratite infecciosa evoluiu para endoftalmite e muda radicalmente a conduta?
Endoftalmite significa infecção do conteúdo intraocular, e o marcador é o comprometimento vítreo: reflexo vermelho perdido e vitreíte na ultrassonografia quando o meio está opaco, com piora clínica; nesse ponto a conduta passa a incluir punção vítrea com antibiótico intravítreo. Hipópio isolado com infiltrado estável é reação inflamatória estéril da câmara anterior, comum na ceratite grave, e não define endoftalmite. Secreção conjuntival abundante e edema palpebral são achados de superfície e de anexos. Dobras de Descemet refletem edema corneano e não invasão intraocular.
Mulher de 33 anos sofreu abrasão corneana após arranhão com unha há 8 horas. Exame: defeito epitelial de 3 mm, sem infiltrado, câmara anterior normal, visão 20/30. Qual a conduta correta?
Abrasão corneana simples cicatriza rápido com cobertura antibiótica, analgesia e cicloplégico para o espasmo, e a reavaliação flagra infecção precoce; a oclusão prolongada caiu em desuso porque não acelera a epitelização e atrapalha a vigilância. Oclusão por 72 horas com retorno condicionado à piora deixa o olho fechado justamente quando se precisa observar. Anestésico domiciliar é proscrito por retardar a epitelização e mascarar a piora. Corticoide não tem indicação numa abrasão simples e aumenta o risco infeccioso. Lente terapêutica sem antibiótico sobre epitélio rompido favorece ceratite.
Qual achado, em paciente que martelava metal contra metal, obriga a suspeitar de corpo estranho intraocular e mudar radicalmente a conduta?
Pupila em gota, câmara rasa, hipotonia e Seidel positivo indicam globo aberto, e a suspeita de corpo estranho intraocular impõe tomografia de órbita, proteção com protetor rígido, antibiótico sistêmico, jejum e encaminhamento cirúrgico, além de proibir qualquer manipulação ou tonometria de aplanação. Sensação de corpo estranho e lacrimejamento são inespecíficos e ocorrem em lesão superficial. Hiperemia com secreção mucosa é achado de superfície. Ceratite punctata difusa sugere exposição, toxicidade ou olho seco. Blefaroespasmo é reação à dor e não indica penetração.
Qual é a orientação correta quanto ao uso de fluoresceína em paciente com trauma ocular e suspeita de perfuração?
O teste de Seidel usa fluoresceína justamente para flagrar o vazamento de humor aquoso, que dilui o corante em fluxo visível na lâmpada de fenda e confirma o globo aberto; a partir daí, protege-se o olho e encaminha-se para reparo, sem pressionar nem manipular. Contraindicar fluoresceína em trauma retiraria a ferramenta mais simples para esse diagnóstico. Ela cora defeitos epiteliais na córnea, sendo seu uso principal. Seidel positivo é perfuração, não abrasão profunda, e a diferença muda tudo na conduta. Tonometria de aplanação em suspeita de globo aberto é contraindicada, porque pressiona o olho.
Homem de 71 anos apresenta perda visual monocular subita, indolor e grave, sem recuperacao apos 40 minutos. Fundoscopia mostra retina palida com mancha vermelho-cereja na macula. Qual o diagnostico e a conduta?
Perda visual monocular subita, indolor e profunda, com retina palida e mancha vermelho-cereja, caracteriza a oclusao da arteria central da retina, que e um acidente vascular do olho e deve ser tratada como emergencia, com avaliacao imediata, investigacao de fonte embolica e exclusao de arterite de celulas gigantes em pacientes acima de 50 anos. Encaminhar como catarata engana porque baixa visual em idoso remete de imediato a essa causa, mas a catarata evolui em meses a anos e nunca instala perda profunda em minutos.
Homem de 29 anos, mecânico, refere sensação de corpo estranho no olho direito após esmerilhar metal sem óculos de proteção há 6 horas. À lâmpada de fenda observa-se partícula metálica aderida à córnea, na região paracentral, com halo de ferrugem. Qual a conduta inicial?
Corpo estranho corneano superficial se remove com anestesia tópica na lâmpada de fenda, e o halo de ferrugem também deve sair porque mantém inflamação e retarda a epitelização; depois se cobre com antibiótico tópico e reavalia. Anestesia geral só se justifica em criança não colaborativa ou em corpo estranho profundo com risco de penetração. Esperar eliminação espontânea deixa o metal oxidando na córnea. Oclusão compressiva sobre o corpo estranho retido não trata nada e retém secreção. Corticoide antes de remover não tem indicação e pode facilitar infecção num epitélio rompido.
Homem de 63 anos apresenta perda visual subita e indolor no olho esquerdo, com fundoscopia mostrando hemorragias retinianas difusas em todos os quadrantes, veias tortuosas e dilatadas e edema de disco. Qual o diagnostico?
Hemorragias retinianas difusas em todos os quadrantes, com veias tortuosas e dilatadas e edema de disco - o aspecto descrito como sangue e trovoada -, caracterizam a oclusao da veia central da retina, associada a hipertensao, diabetes, glaucoma e estados protromboticos. A oclusao arterial engana porque tambem causa perda visual subita e indolor e e o diagnostico vascular retiniano mais lembrado, mas seu fundo de olho e o oposto: retina palida e isquemica com mancha vermelho-cereja, sem hemorragias difusas. Descolamento cursa com fotopsias e sombra progressiva, e a amaurose fugaz e transitoria.
Trabalhador chega ao pronto-socorro logo após respingo de soda cáustica no olho. Qual a primeira medida?
Em queimadura química o tempo é tecido: irriga-se imediatamente e por tempo prolongado, com controle do pH conjuntival, antes de qualquer exame detalhado, porque o álcali continua penetrando enquanto estiver na superfície. Fazer exame e tonometria primeiro desperdiça os minutos que definem o desfecho. Colírio antibiótico com retorno em 24 horas ignora a emergência. Ocluir sem irrigar mantém o agente em contato com a córnea. Neutralização com ácido é proibida, porque a reação libera calor e agrava a lesão.
Paciente refere sensação de corpo estranho persistente e, à fluoresceína, observam-se linhas verticais finas de abrasão na córnea superior. O exame inicial da conjuntiva não mostrou corpo estranho. Qual o próximo passo?
Abrasões lineares verticais na córnea superior são o padrão de arranhadura causado por corpo estranho preso sob a pálpebra superior, que risca a córnea a cada piscada; everter a pálpebra é o gesto que faz o diagnóstico e resolve o caso. Lubrificante com retorno tardio mantém o agente agressor no lugar. Antibiótico fortificado trata uma infecção que não há e não remove o corpo estranho. Tomografia é para suspeita de corpo estranho intraocular ou orbitário, não para lesão de superfície com esse padrão. Oclusão prolongada com corpo estranho retido agrava a abrasão.
Ao examinar a periferia retiniana sob midríase de um paciente de 55 anos assintomático, encontra-se degeneração em lattice (paliçada) sem roturas em 2 horas de relógio, em olho emétrope e sem história familiar. A conduta é:
Degeneração em lattice é comum, presente em cerca de 8% da população, e na maioria das vezes nunca dá problema: tratar profilaticamente todo lattice assintomático não reduz a incidência de descolamento e expõe o paciente aos riscos do procedimento. A conduta é orientar o paciente sobre os sintomas que exigem retorno imediato. O tratamento profilático fica reservado a situações selecionadas — lattice com rotura em ferradura sintomática, olho único com descolamento no contralateral, alguns casos de alta miopia com histórico familiar — e é aí que a alternativa do laser engana, por generalizar uma indicação de exceção. Crioterapia de 360 graus, introflexão e vitrectomia profiláticas não têm qualquer indicação nesse cenário.
Homem de 45 anos, alto míope, comparece à consulta de rotina relatando que há 3 dias aumentaram as moscas volantes no olho direito, sem flashes e sem perda de campo. A acuidade está inalterada. O erro mais grave que o médico pode cometer nesse atendimento é:
Aumento súbito de moscas volantes em alto míope significa descolamento posterior do vítreo até prova em contrário, e cerca de 10 a 15% desses casos têm rotura retiniana associada — que só é encontrada com a pupila dilatada e exame da periferia, porque as roturas ficam justamente onde o exame sem midríase não alcança. Liberar sem dilatar é o erro que transforma uma rotura tratável com laser em um descolamento cirúrgico semanas depois. As demais condutas são corretas ou inócuas: orientar sobre sinais de alarme e registrar acuidade é boa prática, e a tomografia de mácula, embora não responda à pergunta da periferia, não causa dano — apenas não substitui o exame que precisa ser feito.
Homem de 70 anos com descolamento de retina regmatogênico do olho esquerdo, rotura única em ferradura às 12 horas, sem proliferação vitreorretiniana, olho pseudofácico, colaborativo e capaz de manter posicionamento domiciliar. A técnica com melhor relação entre invasividade e chance de sucesso neste perfil é:
A retinopexia pneumática é ambulatorial e tem excelentes resultados em um perfil bem específico: rotura única (ou roturas agrupadas em uma hora de relógio), localizada nos dois terços superiores da retina, sem proliferação vitreorretiniana relevante e com paciente capaz de manter o posicionamento que mantém a bolha contra a rotura — exatamente o caso descrito. Partir direto para vitrectomia com óleo de silicone engana quem trata todo descolamento igual: o óleo é reservado a casos complexos, exige nova cirurgia para remoção e acelera a catarata. A introflexão associada à vitrectomia é reservada aos casos com múltiplas roturas ou proliferação. Observar um descolamento instalado é sempre errado.
Homem de 58 anos, míope de -10,00 dioptrias, pseudofácico há 2 anos e com história de descolamento de retina no olho contralateral, é considerado de alto risco. Entre os fatores listados, o de MAIOR peso para descolamento de retina regmatogênico é:
O olho míope alto é mais longo, tem retina periférica adelgaçada com degeneração em lattice e sofre descolamento posterior do vítreo mais cedo: o risco de descolamento regmatogênico chega a ser dez vezes o da população geral, e cresce com o grau. Pseudofacia (sobretudo com ruptura capsular) e descolamento prévio no olho contralateral também elevam o risco e compõem o perfil descrito. Hipermetropia é o oposto anatômico — olho curto — e associa-se a glaucoma de ângulo fechado, não a descolamento; esse é o distrator que pega quem troca os dois. Astigmatismo, presbiopia e lubrificante não têm relação com a integridade da retina periférica.
Mulher de 64 anos chega ao pronto-socorro às 22 horas com descolamento de retina regmatogênico do olho direito, cortina temporal há 12 horas e acuidade visual de 20/30, com mácula aplicada à fundoscopia. Não há oftalmologista de plantão no serviço. A conduta mais adequada é:
Mácula aplicada é uma janela que se fecha: enquanto a fóvea não descolou a visão central pode ser preservada quase integralmente, e por isso a recomendação é operar em caráter de urgência, tipicamente em até 24 horas. Adiar porque a acuidade está boa é exatamente o raciocínio invertido que a questão cobra — a acuidade está boa porque ainda dá tempo. Enquanto se organiza a transferência, repouso e posicionamento que mantenham a área descolada em posição dependente ajudam a retardar o avanço do líquido. Hipotensores oculares, corticoide sistêmico e curativo compressivo não atuam sobre a rotura e apenas consomem o tempo que a mácula ainda tem.
Paciente de 57 anos operado há 8 semanas de descolamento de retina regmatogênico por vitrectomia, com boa reaplicação inicial, retorna com nova queda visual. A fundoscopia mostra retina novamente descolada, com pregas fixas, membranas epirretinianas e retina rígida. A causa mais provável do insucesso é:
A proliferação vitreorretiniana é a principal causa de falha cirúrgica no descolamento regmatogênico: células do epitélio pigmentado migram e proliferam sobre as superfícies retinianas, formando membranas que se contraem, criam pregas fixas e reabrem roturas — a retina deixa de ser móvel e passa a rígida, exatamente como descrito, com pico de incidência entre 4 e 8 semanas de pós-operatório. O edema macular cistoide é o distrator plausível porque também derruba a visão nesse intervalo, mas ele não descola a retina nem produz pregas fixas. Endoftalmite crônica cursaria com inflamação persistente, e glaucoma neovascular, com pressão elevada e rubeosis, quadros distintos do descrito.
Homem de 61 anos com descolamento de retina no olho direito, com mácula já descolada há aproximadamente 10 dias e acuidade de conta dedos, será operado. Sobre o prognóstico visual, é correto orientá-lo de que:
A reaplicação anatômica é obtida em torno de 85 a 90% dos casos com uma cirurgia e ultrapassa 95% com reintervenção, mas o resultado funcional é outra história: quando a mácula esteve descolada, os fotorreceptores sofrem dano e a acuidade final costuma ficar aquém da prévia, com resultado tanto pior quanto mais longo o tempo de descolamento macular. Prometer visão integral é o erro de comunicação que gera conflito no pós-operatório. Por outro lado, mácula descolada não contraindica a cirurgia — operar ainda melhora a visão e evita a evolução para olho cego e doloroso. Corticoide sistêmico não determina o resultado, e a pressão intraocular é apenas um dos fatores do pós-operatório.
Paciente de 63 anos, pseudofácico, chega ao pronto-socorro relatando início súbito de "chuva de pontos pretos" e flashes no olho esquerdo há 6 horas, sem perda de campo visual. À fundoscopia sob midríase, identifica-se descolamento posterior do vítreo com rotura em ferradura sem líquido sub-retiniano associado. A conduta é:
Rotura em ferradura sintomática, com tração vítrea persistente e sem descolamento estabelecido, é a indicação clássica de retinopexia profilática: laser de barragem (ou criopexia) circunda a rotura, cria uma cicatriz coriorretiniana e reduz drasticamente o risco de progressão para descolamento. Observar sem tratar é o erro tentador para quem se apoia na ausência de sombra no campo — mas o momento de agir é exatamente antes de o líquido passar. Vitrectomia e introflexão escleral são cirurgias para o descolamento já instalado e desproporcionais aqui; o antiangiogênico não interfere na tração mecânica do vítreo.
Mulher de 59 anos é diagnosticada com descolamento de retina regmatogênico inferior, com múltiplas roturas em quadrantes diferentes e proliferação vitreorretiniana grau C, em olho fácico. A técnica cirúrgica mais adequada é:
Múltiplas roturas em quadrantes distintos, localização inferior e proliferação vitreorretiniana avançada são justamente os critérios que excluem a retinopexia pneumática — que só funciona bem em rotura única, no quadrante superior, sem proliferação significativa e com paciente capaz de manter o posicionamento. Nesses casos complexos a escolha é a vitrectomia, que remove a tração vítrea e as membranas, muitas vezes combinada à introflexão escleral, com tamponamento interno. Crioterapia e laser isolados selam roturas, mas não reaplicam retina já descolada com tração. Proliferação vitreorretiniana piora o prognóstico e aumenta a chance de reoperação, mas não é motivo para não operar.
Paciente de 66 anos, submetido a facectomia com implante de lente intraocular há 4 meses, procura o pronto-socorro com sombra escura que subiu do campo inferior para o campo superior do olho operado nas últimas 24 horas, precedida por dias de flashes luminosos. O achado que confirma a suspeita clínica é:
Fotopsias seguidas de moscas volantes e depois de uma cortina que avança pelo campo é o roteiro do descolamento regmatogênico, e o exame que fecha o diagnóstico é a fundoscopia sob midríase com identificação da retina elevada e da rotura — daí a importância de dilatar antes de liberar o paciente. A pseudofacia é fator de risco relevante, o que explica a apresentação meses após a cirurgia de catarata. Pressão de 48 mmHg com pupila em média midríase descreve glaucoma agudo, e hipópio com Tyndall aponta endoftalmite: ambos cursam com dor e olho vermelho, ausentes aqui, e o descolamento é caracteristicamente indolor e de olho branco. O disco escavado e pálido é achado crônico de glaucoma, não explica quadro de 24 horas.
Homem de 48 anos, míope de -8,00 dioptrias, é atendido com descolamento de retina superior, com rotura única em ferradura às 11 horas, sem proliferação vitreorretiniana e com mácula ainda aplicada (acuidade visual 20/25). Sobre a urgência e a escolha terapêutica, é correto afirmar:
A pergunta que muda a pressa no descolamento é se a mácula ainda está aplicada. Com mácula aplicada, a acuidade central está preservada e o objetivo é operar antes que o líquido a atinja — regra prática de intervir em até 24 horas. Depois que a mácula descola, a urgência absoluta cede um pouco (opera-se em poucos dias), porque a lesão dos fotorreceptores centrais já ocorreu. Achar que boa acuidade autoriza esperar é exatamente a armadilha: a visão está boa hoje justamente porque o descolamento ainda não chegou onde vai destruí-la. Laser de barragem só serve para roturas sem descolamento ou com líquido mínimo; repouso não reaplica retina, e antiangiogênico não tem papel aqui.
Mulher de 52 anos com descolamento de retina superior operado por retinopexia pneumática com gás expansor (perfluorpropano). Sobre as orientações do pós-operatório, a informação correta é:
O gás intraocular expande quando a pressão atmosférica cai, de modo que voar ou subir a grandes altitudes pode elevar a pressão intraocular a níveis que ocluem a artéria central da retina; pela mesma razão, o óxido nitroso da anestesia difunde para a bolha e a expande, e deve ser evitado até a reabsorção completa. O posicionamento é o oposto de irrelevante: a bolha flutua e precisa ser mantida em contato com a rotura, o que exige postura específica por dias — decúbito dorsal empurraria a bolha para longe de uma rotura superior. O gás não é aspirado, reabsorve-se sozinho em duas a oito semanas, e enquanto está lá a visão é muito ruim, com a linha do nível do gás atravessando o campo.
Homem de 40 anos sofre trauma contuso em olho esquerdo com bola de squash. Após duas semanas assintomáticas, refere flashes e depois perda progressiva do campo temporal. A fundoscopia revela diálise retiniana na ora serrata inferotemporal com descolamento associado. Sobre esse quadro, é correto afirmar:
Trauma contuso deforma o globo no eixo anteroposterior e traciona a base do vítreo, arrancando a retina de sua inserção na ora serrata — a diálise retiniana, tipicamente inferotemporal e o mecanismo mais comum de descolamento em jovens. O intervalo assintomático é característico: o descolamento associado à diálise costuma progredir devagar, o que explica a apresentação semanas depois e o achado frequente de linhas de demarcação pigmentadas. Achar que ele se reaplica sozinho ou que pode ser observado é o erro que custa a mácula, pois lento não significa benigno; o tratamento continua sendo cirúrgico, com retinopexia e introflexão escleral. Miopia alta é outro fator de risco, mas não é condição necessária.
Homem de 55 anos, diabético tipo 1 há 30 anos, com retinopatia diabética proliferativa não tratada, refere queda visual progressiva no olho direito nos últimos dois meses, sem dor, fotopsias ou moscas volantes. À fundoscopia, retina elevada com superfície côncava e imóvel, aderida a tratos fibrovasculares que se estendem do disco óptico, sem qualquer rotura visível. O tipo de descolamento de retina é:
A ausência de rotura, a superfície côncava e imóvel e a ligação a membranas fibrovasculares em paciente com retinopatia proliferativa definem o descolamento tracional, em que o tecido cicatricial puxa a retina para dentro do vítreo. O regmatogênico é o distrator natural porque é o mais comum, mas ele exige uma rotura, tem superfície convexa e ondulante e costuma abrir com fotopsias e moscas volantes — sintomas ausentes aqui. O exsudativo depende de líquido vindo da coroide (tumor, inflamação, pré-eclâmpsia grave), desloca-se com a gravidade e também não tem rotura. Os demais não são categorias de descolamento retiniano.
Mulher de 67 anos relata que há 5 dias percebeu pontos pretos flutuando no olho direito, acompanhados de clarões luminosos na periferia, e que desde ontem uma sombra escura ocupa a metade inferior do campo visual desse olho. Nega dor e hiperemia. A sequência fisiopatológica que explica esse quadro é:
O descolamento regmatogênico tem uma cadeia mecânica bem definida: com o envelhecimento o vítreo liquefaz e se destaca da retina (o que produz as moscas volantes), a tração em pontos de aderência firme abre uma rotura (que produz as fotopsias) e, pela rotura, o vítreo liquefeito passa para debaixo da retina e a desloca — daí a cortina que avança. Reconhecer essa ordem é o que faz o médico dilatar a pupila em vez de tranquilizar o paciente. Os mecanismos de exsudação coroidiana e de neovascularização geram, respectivamente, descolamento exsudativo e doença macular, ambos sem rotura. Glaucoma agudo e neuropatia óptica isquêmica não cursam com fotopsias e sombra ascendente e têm apresentação clínica inteiramente distinta.
Em um paciente com suspeita de descolamento de retina regmatogênico cuja fundoscopia é impossível por hemorragia vítrea densa, o exame complementar indicado para confirmar o diagnóstico é:
Quando o sangue impede ver o fundo, a ultrassonografia modo B enxerga através dele: mostra a membrana ecogênica descolada, sua mobilidade aos movimentos oculares, a inserção no disco e na ora serrata, e ainda diferencia descolamento de retina de descolamento de coroide e de simples membranas vítreas. A tomografia de coerência óptica é o distrator natural para quem associa retina a esse exame, mas a luz que ela usa não atravessa hemorragia densa, o mesmo problema da angiofluoresceinografia, que ainda depende de meios transparentes. A campimetria mapeia a perda funcional sem definir a causa, e a tomografia de órbita tem resolução insuficiente para a retina e expõe o paciente à radiação sem ganho.
Sobre a apresentação clínica do descolamento de retina regmatogênico, assinale a afirmativa correta:
O descolamento regmatogênico é a emergência do olho branco e indolor: não há inflamação de segmento anterior, portanto não há dor, hiperemia ou secreção, e o paciente descreve uma cortina que avança de um lado. A inversão espacial é o detalhe que a prova adora — como a imagem se forma invertida na retina, um descolamento superior é percebido como sombra inferior e vice-versa, informação que orienta onde procurar a rotura. A pressão intraocular costuma estar normal ou até discretamente baixa no olho acometido, e não elevada: pressão alta com dor aponta para glaucoma agudo, que é outro diagnóstico. O acometimento é monocular na apresentação, ainda que o olho contralateral seja de risco.
Paciente de 62 anos com queixa de fotopsias e moscas volantes há 2 dias. À biomicroscopia, observam-se células pigmentadas granulares no vítreo anterior (sinal de Shafer, ou "tabaco no vítreo"). Esse achado indica:
As células pigmentadas livres no vítreo anterior vêm do epitélio pigmentado da retina, que só é exposto quando a retina neurossensorial se rompe: por isso o sinal de Shafer, em paciente com descolamento posterior do vítreo sintomático, tem alto valor preditivo positivo para rotura retiniana e obriga a busca ativa na periferia com depressão escleral. A uveíte anterior é o distrator mais tentador porque também põe células na câmara anterior — só que ali as células são leucócitos, brancas e associadas a dor, fotofobia e hiperemia, ausentes neste caso. Hemorragia vítrea deposita hemácias, de aspecto avermelhado, e não grânulos de pigmento.
Paciente de 81 anos, em tratamento com injeções intravítreas de antiangiogênico para degeneração macular exsudativa, retorna 3 dias após a quarta aplicação com dor ocular intensa, piora abrupta da visão para percepção luminosa, hiperemia conjuntival e hipópio. A conduta imediata é:
Dor intensa, queda abrupta de visão e hipópio nos primeiros dias após uma injeção intravítrea configuram endoftalmite aguda — complicação rara (cerca de 1 em 2.000 injeções) mas devastadora, cuja janela terapêutica é de horas. O manejo é a punção para cultura seguida de antibiótico intravítreo (vancomicina com ceftazidima), com vitrectomia se a visão for apenas percepção luminosa. A uveíte estéril pós-injeção é o distrator perigoso porque também dá inflamação precoce, porém tipicamente sem dor importante e sem hipópio franco; tratar como estéril, com corticoide, quem tem infecção é perder o olho. Aguardar exame de imagem ou a consulta de rotina é inaceitável nesse cenário.
Gestante de 32 anos, com 34 semanas, é internada com pressão arterial de 180/115 mmHg, proteinúria maciça, cefaleia e turvação visual bilateral. A fundoscopia mostra descolamento seroso bilateral da retina, sem roturas, com líquido que se desloca conforme a posição da cabeça. A conduta correta é:
Descolamento exsudativo bilateral, sem rotura e com líquido que muda de lugar com a posição, é manifestação da lesão coroidiana da pré-eclâmpsia grave e da eclâmpsia. Seu tratamento é o da doença sistêmica: controle pressórico, sulfato de magnésio para profilaxia de convulsão e interrupção da gestação — a retina reaplica espontaneamente em dias a semanas, na maioria com recuperação visual completa. Todas as opções cirúrgicas enganam quem trata a imagem e não a causa: vitrectomia, retinopexia pneumática e laser são armas do descolamento regmatogênico, isto é, daquele que tem uma rotura para fechar, e operar um exsudativo só acrescenta risco.
Paciente de 33 anos sofre trauma ocular penetrante por fragmento metálico enquanto martelava sem óculos de proteção. Foi submetido a sutura da ferida corneana há 2 dias e retorna com piora da dor, hipópio e vitreíte. Sobre a endoftalmite pós-traumática, é correto afirmar:
A endoftalmite complica algo entre 3 e 17% dos traumas penetrantes, com risco muito maior quando há corpo estranho intraocular retido, contaminação por solo ou material vegetal e demora no fechamento da ferida. Bacillus cereus é o agente que dá o pior prognóstico, com destruição do olho em 12 a 24 horas, e por isso a profilaxia antibiótica sistêmica é regra no trauma penetrante. Esperar a cultura para tratar é o erro que custa o olho: o tratamento empírico é iniciado na suspeita clínica, com material colhido no mesmo tempo. Colírio, mesmo fortificado, não alcança concentração terapêutica no vítreo — a via intravítrea é obrigatória.
Em um paciente com endoftalmite aguda confirmada e acuidade visual de percepção luminosa, o manejo inicial baseado nas melhores evidências inclui:
O estudo Endophthalmitis Vitrectomy Study definiu o ponto de corte funcional: em olhos com visão de percepção luminosa a vitrectomia precoce combinada aos antibióticos intravítreos produziu resultados visuais superiores, enquanto naqueles com visão de movimento de mãos ou melhor a punção com injeção intravítrea isolada foi suficiente. Optar por punção isolada nesse cenário é o erro que a alternativa mais tentadora testa. Antibiótico endovenoso sozinho não atinge concentração intraocular adequada e não substitui a via intravítrea. Enucleação primária é inaceitável na fase aguda, e corticoide isolado sem cobertura antimicrobiana é conduta francamente prejudicial.
Homem de 47 anos, usuário de drogas injetáveis, é internado com febre e sopro cardíaco novo. Ao terceiro dia, refere dor e baixa visual importante no olho esquerdo. Exame: acuidade de conta dedos, hiperemia ciliar, hipópio de 2 mm, intensa reação de câmara anterior e vitreíte. O diagnóstico mais provável e a conduta são:
Febre, endocardite provável em usuário de droga injetável e um olho com hipópio e vitreíte compõem endoftalmite endógena — a semeadura do olho a partir da corrente sanguínea, que ocorre em cerca de 2 a 8% dos casos de endoftalmite e exige investigação sistêmica (hemoculturas, ecocardiograma) além do tratamento intraocular imediato com antibiótico intravítreo. A uveíte anterior idiopática é o distrator que mais mata olho: também cursa com hipópio, mas não com febre, foco sistêmico e vitreíte densa, e tratar infecção com corticoide isolado é catastrófico. Conjuntivite não reduz acuidade a conta dedos nem produz hipópio, e o glaucoma agudo não dá vitreíte.
Mulher de 72 anos com endoftalmite aguda pós-facectomia e acuidade de movimento de mãos. Segundo as evidências disponíveis, a conduta inicial mais adequada é:
Com acuidade de movimento de mãos ou melhor, o estudo Endophthalmitis Vitrectomy Study mostrou que a punção com injeção intravítrea produz resultados equivalentes aos da vitrectomia imediata, que fica reservada aos olhos com visão de apenas percepção luminosa. Indicar vitrectomia para todos é o excesso que a questão testa, e ele expõe o paciente a um procedimento maior sem ganho comprovado. O antibiótico endovenoso isolado não alcança o vítreo em concentração terapêutica. Corticoide intravítreo pode ser adjuvante em casos selecionados, nunca isolado. A remoção da lente é reservada a casos crônicos ou refratários, não à primeira abordagem da forma aguda.
Ao avaliar um paciente no quinto dia após facectomia, o achado que melhor separa a inflamação estéril esperada do pós-operatório da endoftalmite infecciosa é:
O que distingue os dois cenários é a direção do quadro no tempo: a inflamação estéril tende a melhorar dia após dia, com pouca dor e sem vitreíte, enquanto a endoftalmite piora, dói cada vez mais, forma hipópio e turva o vítreo a ponto de apagar o reflexo vermelho. Ancorar-se na presença de células em câmara anterior é o erro que a questão cobra, pois algum grau de reação é normal em qualquer pós-operatório. Hiperemia e edema palpebral ocorrem nos dois contextos, com intensidade maior na infecção. Corticoide tópico é justamente o tratamento da inflamação estéril, e usá-lo sem cobertura antimicrobiana em quadro infeccioso é que constitui o erro.
Mulher de 74 anos submetida a facectomia com implante de lente intraocular no olho direito há 4 dias retorna com dor progressiva, olho vermelho e queda da visão de 20/30 no primeiro dia pós-operatório para movimento de mãos. Exame: edema palpebral, hiperemia intensa, hipópio de 3 mm e ausência de reflexo vermelho. O diagnóstico é:
Dor crescente, hipópio e perda do reflexo vermelho nos primeiros dias após cirurgia de catarata definem endoftalmite aguda pós-operatória, cuja incidência gira em torno de 0,05 a 0,1% e cujo agente mais comum é Staphylococcus epidermidis da própria flora palpebral. A uveíte estéril é o distrator perigoso porque também inflama a câmara anterior no pós-operatório precoce, mas cursa com pouca ou nenhuma dor, sem a deterioração progressiva descrita, e tratá-la por engano com corticoide isolado significa perder o olho. Descompensação corneana embaça sem hipópio, o edema macular cistoide aparece semanas depois com olho branco, e a opacificação de cápsula leva meses e é indolor.
Homem de 66 anos, diabético, será submetido a cirurgia de catarata. Ao exame pré-operatório apresenta blefarite anterior com crostas na base dos cílios e conjuntivite crônica. A conduta correta é:
A flora palpebral é a origem da maioria das endoftalmites pós-facectomia, e blefarite ativa, dacriocistite ou conjuntivite aumentam a carga bacteriana no campo cirúrgico: tratar antes e adiar a cirurgia algumas semanas é conduta padrão e de baixo custo. Operar assim mesmo confiando em antibiótico oral é o erro clássico de trocar controle de foco por profilaxia sistêmica ineficaz. Aumentar corticoide sem tratar a infecção da margem palpebral piora o cenário. Cancelar em definitivo priva o paciente de uma cirurgia resolutiva, e deixar de implantar a lente compromete o resultado refracional sem reduzir risco relevante.
Paciente de 77 anos operado de catarata há 3 dias liga para a unidade básica relatando dor ocular que aumentou desde ontem e visão que "apagou". O médico deve orientar:
A regra de ouro do pós-operatório de catarata é que dor que aumenta e visão que piora, após um primeiro dia bom, significam endoftalmite até prova em contrário e exigem reavaliação no mesmo dia. Dor discreta e sensação de areia são esperadas, mas piora progressiva não é. Aumentar o corticoide por telefone é o conselho mais perigoso, porque melhora temporariamente a inflamação enquanto a infecção avança e adia o único tratamento eficaz. Compressa morna, suspensão de colírios e oclusão apenas consomem horas de uma janela terapêutica que se mede em horas.
Sobre a coleta de material para diagnóstico microbiológico na endoftalmite aguda, é correto afirmar:
O vítreo é o compartimento onde a infecção se instala e a punção vítrea tem sensibilidade claramente superior à do aquoso, motivo pelo qual costuma-se colher ambos, sempre antes de injetar o antimicrobiano, para não negativar a cultura. Cultura de conjuntiva reflete a flora de superfície e não o agente intraocular — é o distrator que troca colonização por infecção. A hemocultura é essencial na suspeita de origem endógena, mas complementa e não substitui a coleta intraocular na forma exógena. Adiar a coleta ou não puncionar por medo de disseminação retarda o único tratamento eficaz.
Em relação ao intervalo entre a cirurgia de catarata e o início dos sintomas, é correto afirmar que a endoftalmite pós-operatória aguda tipicamente se manifesta:
A forma aguda concentra-se nas primeiras semanas, com a maioria dos casos abrindo entre o terceiro e o quinto dia; convenciona-se separar aguda (até seis semanas) de crônica (após esse período, tipicamente por agentes de baixa virulência). Esperar sintomas nas primeiras horas é o erro que faz o cirurgião subestimar a queixa telefônica do quarto dia. Casos tardios existem, mas costumam ser crônicos ou associados a defeito da ferida, bolha filtrante ou fio exposto. A capsulotomia a laser e a ausência de lente não são condições necessárias — a endoftalmite ocorre em cirurgia com implante, que é a regra.
Sobre os fatores de risco para endoftalhamite após cirurgia de catarata, o que MAIS aumenta a probabilidade do evento é:
A quebra da barreira anatômica é o que mais pesa: ruptura de cápsula posterior com perda vítrea aumenta o risco de endoftalmite em várias vezes, porque o vítreo exposto é excelente meio de cultura e a comunicação com o segmento anterior fica franqueada. Outros fatores relevantes são blefarite ativa, obstrução de via lacrimal, diabetes, complicações da ferida e imunossupressão. O tipo de anestesia é distrator plausível para quem imagina que o bloqueio protege, mas não é fator determinante. Idade menor, tipo de lente dobrável e horário da cirurgia não têm associação estabelecida com o desfecho.
Homem de 40 anos com endoftalmite aguda tratada há 24 horas com antibiótico intravítreo evolui com piora da dor, aumento do hipópio e ausência de qualquer reflexo vermelho. A conduta seguinte é:
Piora clínica após 24 a 48 horas sinaliza falha do esquema ou agente agressivo e exige reavaliação ativa: a ultrassonografia mostra a densidade da vitreíte e afasta descolamento associado, e a conduta é reinjeção do antibiótico intravítreo, muitas vezes com vitrectomia, ajustando o esquema pela cultura e pelo Gram já colhidos. Aceitar a piora como esperada e esperar sete dias é o erro que perde olhos. Suspender antibiótico ou substituí-lo por colírio abandona o único tratamento que atinge o vítreo. Procedimentos destrutivos como evisceração só se colocam muito depois, em olho cego e doloroso sem resposta a todo o tratamento.
Mulher de 71 anos com diabetes descompensado e internação prolongada por candidemia apresenta baixa visual bilateral progressiva. Fundoscopia mostra lesões coriorretinianas branco-amareladas com extensão vítrea em "colar de pérolas". O agente e a conduta mais prováveis são:
Candidemia com lesões coriorretinianas branco-amareladas que projetam colônias no vítreo formando o aspecto de colar de pérolas é a endoftalmite endógena fúngica clássica, e a candidemia é justamente a situação em que se recomenda avaliação oftalmológica de rotina, porque o acometimento ocular muda a duração e a via do tratamento. Toxoplasmose é o distrator forte por também dar coriorretinite com vitreíte, mas seu foco é tipicamente único, adjacente a cicatriz antiga, em paciente sem candidemia documentada. Retinite por citomegalovírus ocorre em imunodeprimidos com CD4 muito baixo e tem aspecto hemorrágico e necrosante distinto.
Sobre o prognóstico visual da endoftalmite aguda pós-operatória, é correto afirmar que:
O agente e o relógio comandam o desfecho: estafilococos coagulase-negativos, os mais frequentes, costumam evoluir com boa recuperação visual quando tratados prontamente, ao passo que estreptococos, Pseudomonas e Bacillus produzem destruição rápida e resultados sombrios. Por isso a mensagem prática é tratar na suspeita, sem esperar cultura. Prometer recuperação integral em 30 dias é falso e ainda transmite a ideia perigosa de que há tempo de sobra. Dizer que a perda é sempre total desestimula o tratamento agressivo que justamente salva parte desses olhos. O tipo de lente não determina prognóstico.
Homem de 68 anos chega ao pronto atendimento de uma unidade sem oftalmologista com olho direito vermelho, dor intensa, visão de vultos e história de injeção intravítrea há 3 dias. A conduta do plantonista é:
Endoftalmite é emergência com janela de horas, e a única conduta que muda o desfecho na unidade sem oftalmologista é acionar a transferência imediata para punção e antibiótico intravítreo. Prescrever corticoide tópico e reavaliar em 24 horas é o erro mais frequente e mais grave, pois ameniza a dor e a hiperemia enquanto a infecção progride, mascarando o quadro e retardando o tratamento definitivo. Antibiótico oral não atinge concentração vítrea suficiente, curativo compressivo é inútil e potencialmente danoso, e irrigação é conduta de queimadura química, situação inteiramente diferente.
Sobre o quadro clínico que deve levantar suspeita de endoftalmite aguda em um pronto-socorro geral, a tríade mais característica é:
A endoftalmite se anuncia com dor desproporcional, colapso da acuidade em horas e nível de pus na câmara anterior; a esses somam-se hiperemia intensa, edema palpebral e perda do reflexo vermelho pela vitreíte. Secreção abundante com visão preservada é conjuntivite, e prurido com lacrimejamento e acuidade normal é quadro de superfície — os dois distratores que fazem o generalista liberar um olho que precisava ir para o centro cirúrgico. Cefaleia com náusea e turvação sugere glaucoma agudo; fotopsias com cortina indolor descrevem descolamento de retina. A regra prática é simples: olho vermelho com dor e baixa visual não sai do pronto-socorro sem avaliação oftalmológica.
Os antibióticos habitualmente escolhidos para injeção intravítrea empírica na endoftalmite aguda bacteriana são:
A combinação empírica clássica cobre os dois extremos do espectro provável: vancomicina para cocos gram-positivos, que respondem pela grande maioria dos casos pós-operatórios, e ceftazidima para gram-negativos, incluindo Pseudomonas; a amicacina é alternativa à ceftazidima, com maior risco de toxicidade macular. Sulfametoxazol-trimetoprima com clindamicina é esquema de toxoplasmose e engana quem associa qualquer coriorretinite a esse tratamento. Anfotericina e fluconazol entram na suspeita fúngica, não no esquema bacteriano empírico. Penicilina com gentamicina e macrolídeo com metronidazol não têm perfil nem via adequados para uso intravítreo.
Sobre a profilaxia da endoftalmite na cirurgia de catarata, a medida com melhor evidência de redução de risco é:
Povidona-iodo aplicada no fórnice conjuntival é a medida profilática mais bem estabelecida e mais barata, e o antibiótico intracameral ao final do procedimento — cefuroxima no ensaio europeu de referência — reduziu a incidência de endoftalmite em cerca de cinco vezes. Antibiótico oral prolongado não penetra o olho em concentração útil e apenas seleciona resistência, sendo o distrator que confunde volume de antibiótico com proteção. Colírio iniciado semanas antes altera a flora e não substitui a antissepsia do ato cirúrgico. Corticoide sistêmico e lavagem com soro gelado não têm qualquer papel profilático demonstrado.
Homem de 69 anos apresenta, 3 meses após facectomia, inflamação intraocular recorrente de baixa intensidade, com placa esbranquiçada na cápsula posterior e melhora parcial e transitória a cada ciclo de corticoide tópico. O agente mais provável é:
Inflamação crônica, indolente, que aparece semanas a meses após a cirurgia, responde parcialmente ao corticoide e recidiva quando ele é retirado, associada a placa branca no saco capsular, é o retrato da endoftalmite crônica por Cutibacterium acnes — bactéria de crescimento lento que se aloja no remanescente capsular e exige cultura anaeróbia prolongada, além de tratamento que muitas vezes inclui capsulectomia e troca ou remoção da lente. Pseudomonas, Bacillus e Streptococcus produzem quadros hiperagudos e devastadores em dias, exatamente o oposto do descrito, e por isso são distratores de quem só decora o agente mais virulento. Candida entra na forma endógena e em quadros subagudos, mas sem a placa capsular característica.
Paciente de 66 anos apresenta perda visual súbita em setor do campo visual do olho direito. A fundoscopia mostra área de retina esbranquiçada restrita ao território de um ramo arterial temporal superior, com êmbolo brilhante visível na bifurcação (placa de Hollenhorst). Esse achado indica:
A placa de Hollenhorst é um êmbolo de colesterol, brilhante e refringente, que costuma alojar-se numa bifurcação arteriolar e denuncia origem em placa aterosclerótica carotídea — achado que obriga investigação vascular mesmo quando a perda visual é setorial e discreta, porque o próximo êmbolo pode ir para o cérebro. Êmbolos de cálcio existem, são brancos e opacos e apontam para origem valvar, mas dizer que não têm valor localizatório é justamente o erro. Drusas do nervo óptico são depósitos no disco, e exsudatos duros são depósitos lipídicos intrarretinianos, ambos sem relação com oclusão arterial aguda.
Diante de suspeita de oclusão aguda da artéria central da retina, com perda visual monocular súbita há menos de quatro horas e sem oftalmologista disponível no local, qual é a prioridade?
A oclusão da artéria central da retina é uma emergência vascular e exige avaliação rápida, inclusive da causa e de opções terapêuticas conforme elegibilidade e recursos. Massagem ocular, paracentese e outras manobras conservadoras não têm benefício estabelecido e não devem consumir o tempo do encaminhamento. Anticoagulação plena não é indicada automaticamente para todos. A avaliação deve também considerar arterite de células gigantes quando o contexto clínico a sugerir. Nenhuma das demais medidas propostas substitui o atendimento urgente.
Sobre a artéria ciliorretiniana e seu papel na oclusão de artéria central da retina, é correto afirmar:
A artéria ciliorretiniana é uma variação anatômica presente em cerca de 15 a 30% dos olhos e nasce da circulação ciliar posterior, e não da artéria central da retina: quando existe e irriga o feixe papilomacular, o paciente pode manter acuidade central razoável apesar de infarto de toda a retina restante, o que explica achados aparentemente contraditórios entre fundo de olho catastrófico e visão relativamente preservada. Ela não está presente em todos, não piora o prognóstico e não tem qualquer relação com neovascularização — confundi-la com neovaso é o erro que levaria a indicar tratamento antiangiogênico sem qualquer motivo.
Sobre a janela terapêutica e o prognóstico visual da oclusão de artéria central da retina, é correto afirmar:
Modelos experimentais mostram dano retiniano irreversível após cerca de 90 a 240 minutos de oclusão completa, o que explica por que a maioria dos pacientes fica com visão muito ruim de forma definitiva e por que a doença deve ser tratada com a mesma urgência de um acidente vascular cerebral. Superestimar a janela — imaginar dias de tolerância — é o erro que faz o paciente ser agendado em vez de encaminhado. Uma exceção importante é a presença de artéria ciliorretiniana, que preserva a perfusão da fóvea em parte dos olhos e permite acuidade central surpreendentemente boa apesar do infarto do restante da retina.
Após estabilização de um paciente de 70 anos com oclusão de artéria central da retina, a investigação etiológica prioritária inclui:
A oclusão arterial retiniana é um acidente vascular do território ocular e deve ser tratada como equivalente de evento isquêmico cerebral: a busca da fonte embólica com Doppler de carótidas, eletrocardiograma e ecocardiograma é prioritária, porque estenose carotídea sintomática e fibrilação atrial exigem intervenção que previne o próximo evento, que pode ser um infarto cerebral. Em maiores de 50 anos, provas inflamatórias devem ser colhidas para não deixar passar arterite de células gigantes, que exige corticoide imediato. Limitar-se ao acompanhamento fundoscópico é o erro que trata o olho e ignora que o paciente acabou de anunciar um risco cerebral iminente.
Sobre as complicações tardias da oclusão de artéria central da retina, a que exige vigilância nos meses seguintes é:
A isquemia retiniana extensa estimula a produção de fator de crescimento endotelial vascular, que pode induzir neovasos na íris e no ângulo iridocorneano, obstruindo o escoamento do aquoso e produzindo glaucoma neovascular — um olho cego que passa a doer, tipicamente entre um e três meses após o evento, no chamado glaucoma dos 100 dias. Por isso o seguimento inclui exame da íris e gonioscopia, com tratamento por antiangiogênico e panfotocoagulação quando surgem os neovasos. As demais opções não guardam relação fisiopatológica com o infarto retiniano e servem apenas para testar se o candidato conhece a complicação que realmente muda o seguimento.
Homem de 72 anos, hipertenso e com fibrilação atrial, apresenta perda visual súbita, indolor e completa no olho direito há 40 minutos. Exame: acuidade de percepção luminosa, defeito pupilar aferente relativo à direita e fundoscopia com retina esbranquiçada no polo posterior e mancha vermelho-cereja na fóvea. O diagnóstico é:
Perda visual súbita, indolor e profunda, com retina isquêmica esbranquiçada e a fóvea contrastando em vermelho-cereja — porque ali a retina é fina e deixa ver a coroide subjacente — é a assinatura da oclusão da artéria central da retina, um infarto retiniano. A oclusão venosa central é o distrator obrigatório, mas nela o fundo mostra hemorragias em chama nos quatro quadrantes, veias tortuosas e ingurgitadas e edema de disco, com perda visual geralmente menos catastrófica. Descolamento de retina cursa com fotopsias e cortina progressiva, neurite óptica é dolorosa e subaguda em jovens, e hemorragia vítrea obscurece o fundo de olho.
Ao avaliar uma queimadura química ocular após a irrigação, o achado que indica MAIOR gravidade e pior prognóstico é:
As classificações de Roper-Hall e de Dua se apoiam justamente na extensão da isquemia limbar e no comprometimento corneano, porque é no limbo que residem as células-tronco responsáveis pela reepitelização: quanto maior o embranquecimento perilímbico, menor a chance de a córnea se recuperar, e maior o risco de conjuntivalização, neovascularização e opacidade definitiva. O olho paradoxalmente branco e sem dor é sinal sinistro, não tranquilizador. Hiperemia, dor, lacrimejamento e blefaroespasmo são exuberantes em lesões leves e podem estar reduzidos nas graves, o que torna esses sinais péssimos indicadores de gravidade.
Trabalhador de construção civil sofre respingo de cal virgem em ambos os olhos. Além da irrigação, uma etapa específica e essencial no atendimento é:
A cal forma grumos que se alojam nos fórnices e nas pregas conjuntivais e seguem liberando álcali mesmo depois de longa irrigação: por isso a eversão das pálpebras, inclusive dupla eversão da superior, com remoção mecânica das partículas usando cotonete úmido ou pinça, é etapa obrigatória e frequentemente esquecida. Aplicar pomada antes de irrigar aprisiona o agente contra a superfície, neutralizar quimicamente gera calor e agrava, e adiar a irrigação por qualquer motivo aumenta o dano. Encaminhar sem irrigar contraria a regra número um da queimadura química, que é lavar primeiro e examinar depois.
Sobre a prevenção de queimaduras químicas oculares no ambiente de trabalho, é correto afirmar:
A prevenção combina barreira física e organização do trabalho: óculos de segurança com proteção lateral, chuveiros e lava-olhos acessíveis a poucos segundos do posto de trabalho, treinamento e sinalização. Óculos de grau comuns não retêm respingos laterais e dão falsa sensação de segurança, sendo o distrator prático mais comum. Do ponto de vista legal e de vigilância, trata-se de acidente de trabalho, com implicações de notificação e de emissão da comunicação de acidente de trabalho, o que aciona também a investigação do ambiente para evitar novos casos — responsabilidade que não é apenas do trabalhador.
Após irrigação inicial de uma queimadura ocular por álcali, o parâmetro que deve guiar a decisão de interromper ou continuar a lavagem é:
O único parâmetro objetivo é o pH da superfície ocular, medido com fita no fórnice: irriga-se até a normalização e confere-se novamente alguns minutos depois, porque partículas retidas nos fórnices podem continuar liberando agente. Guiar-se pela dor é enganoso, já que o anestésico tópico usado para permitir a lavagem abole o sintoma sem resolver a agressão, e a hiperemia persiste independentemente do pH. Volumes e tempos fixos são referências mínimas, não critérios de parada. A eversão palpebral com remoção de partículas, especialmente de cal, é etapa obrigatória e frequentemente esquecida.
Sobre a gravidade das queimaduras químicas oculares, é correto afirmar:
Os álcalis — soda cáustica, cal, amônia, produtos de limpeza — saponificam lipídios de membrana e produzem necrose de liquefação, que dissolve barreiras e permite penetração progressiva para câmara anterior, com risco de dano ao cristalino, ao trabeculado e ao segmento posterior. Os ácidos causam necrose de coagulação, e o coágulo proteico funciona como barreira que limita a penetração, o que torna essas lesões geralmente menos profundas, com exceção do ácido fluorídrico. Inverter os mecanismos de coagulação e liquefação entre ácidos e álcalis é o erro clássico dessa questão e leva a subestimar a lesão mais perigosa.
Paciente sofreu respingo de detergente doméstico neutro no olho, com irritação leve, hiperemia discreta e acuidade preservada. Após irrigação e normalização do pH, o exame com fluoresceína mostra ceratite puntata superficial leve, sem isquemia limbar. A conduta é:
Queimaduras leves, com epitélio pouco comprometido e limbo preservado, evoluem bem com medidas simples: lubrificação, profilaxia antibiótica enquanto houver defeito epitelial e reavaliação em um a dois dias para confirmar a reepitelização. Escalar para internação ou cirurgia reconstrutiva é excesso injustificado. O erro oposto, e o mais frequente na prática, é dar alta definitiva sem reavaliar: a extensão real da lesão às vezes só se manifesta nas horas seguintes, e um defeito epitelial que não fecha muda completamente a conduta. Corticoide prolongado, sem indicação, apenas acrescenta risco.
Sobre as complicações tardias das queimaduras químicas oculares graves, é correto afirmar:
As queimaduras graves deixam um rastro de sequelas que exige seguimento prolongado: destruição das células-tronco limbares leva à conjuntivalização e à opacificação da córnea, a cicatrização conjuntival produz simbléfaro e mau posicionamento palpebral, a perda de células caliciformes e de glândulas gera olho seco grave, e a lesão do trabeculado ou a inflamação crônica causam glaucoma secundário. O tratamento reconstrutivo pode envolver membrana amniótica, transplante de limbo e ceratoprótese. Prometer recuperação completa em 30 dias é o erro de comunicação que a questão testa e que gera falsas expectativas.
Sobre o tratamento subsequente à irrigação em queimadura química ocular moderada a grave, a conduta apropriada inclui:
O tratamento visa reepitelizar e controlar a inflamação sem comprometer o estroma: lubrificação intensiva, antibiótico profilático, cicloplégico para reduzir a dor ciliar e corticoide tópico nas primeiras uma a duas semanas, quando ele controla a inflamação sem inibir tanto a cicatrização. Prolongar o corticoide além desse período aumenta o risco de derretimento estromal e perfuração, além de elevar a pressão intraocular, que precisa ser monitorada. Colírio anestésico de uso domiciliar é o erro mais perigoso, pois é epiteliotóxico e impede a cicatrização em um olho que já perdeu epitélio, evoluindo para úlcera grave.
Sobre a prevenção do trauma ocular relacionado a esportes, é correto afirmar:
Esportes com bolas pequenas e rápidas, como squash, tênis e badminton, e esportes de contato concentram os traumas oculares graves, e óculos de policarbonato certificados reduzem muito esse risco. Óculos de grau comuns podem estilhaçar e transformar um trauma contuso em perfurante, sendo o distrator mais perigoso. Lentes de contato não oferecem qualquer proteção mecânica. E a orientação de proteção permanente é ainda mais crítica em pacientes com olho único funcional, para quem qualquer lesão significa risco de cegueira total — considerá-los dispensados de cuidados é o oposto do que se deve fazer.
Homem de 35 anos martelava metal sobre metal quando sentiu algo atingir o olho. Refere dor leve e visão preservada. Ao exame externo, discreta hiperemia e pequena lesão puntiforme na córnea. A conduta correta é:
Martelar metal sobre metal é o mecanismo clássico de corpo estranho intraocular, e a apresentação enganosamente benigna — pouca dor, visão boa, lesão de entrada mínima que se autossela — é justamente o que faz esses casos serem liberados por engano. A investigação exige exame completo com fundoscopia e tomografia de órbitas, que detecta fragmentos metálicos. A ressonância é formalmente contraindicada na suspeita de corpo estranho metálico, porque o campo magnético pode deslocá-lo e causar dano adicional, e escolhê-la como primeiro exame é o erro mais grave dessa questão.
Após reparo primário de laceração corneoescleral, um paciente de 38 anos evolui no terceiro dia com dor crescente, hipópio e piora da visão. A hipótese principal é:
Dor que aumenta, hipópio e piora visual nos primeiros dias após reparo de globo aberto configuram endoftalmite pós-traumática, emergência que exige punção para cultura e antibiótico intravítreo sem esperar resultados, com vitrectomia conforme a gravidade. Rotular como inflamação esperada é o erro que custa o olho, e a distinção prática é a trajetória: inflamação pós-operatória melhora dia a dia, infecção piora. A oftalmia simpática é bilateral e raramente aparece tão cedo, o descolamento não produz hipópio e o glaucoma por bloqueio pupilar cursaria com pressão muito elevada e câmara rasa, sem material purulento.
Homem de 33 anos com trauma perfurante em olho esquerdo, sem percepção luminosa e com extenso comprometimento estrutural. Sobre a indicação de enucleação primária, é correto afirmar:
A conduta consagrada é tentar o reparo primário: olhos aparentemente perdidos às vezes recuperam visão útil, e a decisão de remover um olho é irreversível e carrega enorme peso psicológico. A enucleação primária fica reservada a globos irreparáveis, sempre com consentimento informado e, quando possível, discussão em segundo momento. O principal argumento a favor da remoção precoce em olho sem qualquer potencial é a prevenção da oftalmia simpática, que é mais eficaz quando feita nas primeiras duas semanas. Enuclear pela acuidade inicial ou decidir sem o paciente são erros clínicos e éticos.
Sobre o manejo pré-hospitalar do trauma ocular perfurante, a orientação correta ao serviço de resgate é:
No pré-hospitalar, o objetivo é não piorar: objeto empalado funciona como tampão e sua remoção fora do centro cirúrgico pode provocar hemorragia expulsiva, o curativo deve ser em cúpula, apoiado na órbita óssea e nunca sobre o globo, e o paciente segue em jejum porque irá para o centro cirúrgico. Manter a calma e controlar dor e náusea evita Valsalva, que aumenta a pressão intraocular. Curativo compressivo e manipulação com colírios são condutas ativamente danosas, e alimentar o paciente atrasa a anestesia geral que ele necessariamente precisará.
Sobre a oftalmia simpática, complicação temida do trauma ocular perfurante, é correto afirmar:
A oftalmia simpática é fenômeno autoimune, não infeccioso: antígenos uveais expostos pelo trauma sensibilizam o sistema imune, que passa a atacar também o olho sadio, produzindo uveíte granulomatosa bilateral. É rara, mas devastadora, e pode aparecer de semanas a décadas depois, com a maioria dos casos nos primeiros meses. É por causa dela que se discute enucleação precoce de olhos irrecuperáveis e que todo paciente com trauma perfurante deve ser orientado a procurar atendimento diante de qualquer sintoma no olho contralateral. Antibiótico não previne fenômeno imunológico.
Sobre a profilaxia de endoftalmite no trauma ocular penetrante, é correto afirmar:
A endoftalmite pós-traumática complica algo entre 3 e 17% dos traumas penetrantes, com risco maior quando há corpo estranho retido, contaminação com solo ou material vegetal e demora no fechamento — daí a combinação de antibiótico sistêmico precoce e reparo cirúrgico o mais rápido possível, idealmente nas primeiras 24 horas. Bacillus cereus é o agente que mais assusta pela evolução fulminante. Esperar culturas para iniciar antibiótico é o erro que a questão testa, e considerar o tamanho da ferida como critério de dispensa ignora que lesões pequenas e autosseladas frequentemente carregam corpo estranho intraocular.
Homem de 26 anos chega ao pronto-socorro após acidente com estilhaço de vidro no olho direito. Exame: acuidade de movimento de mãos, laceração corneana com pupila em gota apontando para a ferida, câmara anterior rasa e hipotonia. A conduta imediata é:
Pupila em gota apontando para a ferida, câmara rasa e hipotonia definem globo aberto, e a partir daí toda manipulação é proibida: protetor rígido sem qualquer pressão, jejum para o centro cirúrgico, antibiótico sistêmico, profilaxia antitetânica, antiemético para evitar Valsalva e transferência imediata. Tonometria e curativo compressivo aplicam pressão sobre um globo aberto e podem expulsar úvea, vítreo e retina, sendo os erros mais destrutivos dessa lista. Tentar reposicionar tecidos herniados fora do centro cirúrgico contamina e lesa, e adiar por 48 horas multiplica o risco de endoftalmite.
Sobre a classificação do trauma ocular aberto, é correto afirmar:
A terminologia padronizada evita ambiguidade nos registros e nos estudos: penetrante é a lesão com uma única passagem através da parede, perfurante tem entrada e saída, ruptura é a falha da parede pela onda de pressão de um trauma contuso, geralmente no limbo ou em cicatriz cirúrgica prévia, e corpo estranho intraocular é uma categoria à parte dentro do trauma aberto. O prognóstico varia muito com o mecanismo: rupturas por trauma contuso e lesões posteriores extensas têm desfecho pior que lacerações corneanas anteriores limpas, e escalas prognósticas usam justamente essas variáveis.
Paciente de 58 anos, míope alto, relata surgimento súbito de moscas volantes e flashes luminosos, seguidos por uma sombra escura que avança do campo periférico para o central do olho direito. Qual a hipótese e a conduta?
Fotopsias, aumento súbito de moscas volantes e a sensação de cortina que avança sobre o campo visual descrevem descolamento de retina, com a miopia alta como fator de risco reconhecido, e a avaliação urgente é o que permite intervir antes que a mácula seja acometida, o que muda decisivamente o prognóstico visual. A aura de enxaqueca é o distrator razoável por também produzir fenômenos visuais positivos, mas é transitória, dura minutos, costuma ser bilateral e não deixa defeito de campo persistente.
Sobre os fatores prognósticos no trauma ocular aberto, o de MAIOR peso é:
As escalas prognósticas do trauma ocular colocam a acuidade visual inicial em primeiro lugar, seguida por defeito pupilar aferente relativo, mecanismo — com rupturas e lesões perfurantes tendo pior desfecho — extensão da ferida e envolvimento posterior, além da presença de descolamento de retina e endoftalmite. Por isso a acuidade precisa ser medida e registrada logo na chegada, mesmo que grosseiramente. Idade e lateralidade não determinam prognóstico, e o tempo até o hospital importa sobretudo pelo risco infeccioso, mas não substitui a informação funcional inicial.
Homem de 32 anos, funcionário de indústria de limpeza, chega ao pronto-socorro 10 minutos após respingo de solução de soda cáustica no olho direito, com dor intensa, blefaroespasmo e lacrimejamento. A primeira conduta é:
A queimadura química é a única emergência ocular em que se trata antes de examinar: cada segundo de contato aumenta a lesão, e a irrigação abundante e precoce é o fator prognóstico mais importante, feita por pelo menos 30 minutos e guiada pelo pH da superfície até normalização. Parar para medir acuidade ou examinar antes de irrigar é o erro que compromete o olho. Tentar neutralizar com solução de pH oposto é conduta perigosa e proscrita, porque a reação gera calor e agrava a lesão. Corticoide e encaminhamento vêm depois, jamais no lugar da lavagem.
Na avaliação por imagem de um paciente com suspeita de corpo estranho intraocular metálico, é correto afirmar:
Na suspeita de fragmento metálico a tomografia de órbitas com cortes finos é o exame de escolha, e a ressonância é formalmente contraindicada porque o campo magnético pode mover o corpo estranho e provocar lesão adicional grave. A radiografia simples pode não detectar fragmentos pequenos ou não metálicos, de modo que um resultado negativo não afasta o diagnóstico. A ultrassonografia é útil, mas deve ser feita com cuidado e sem compressão quando há suspeita de globo aberto. Acuidade preservada não afasta corpo estranho intraocular — é justamente essa aparência benigna que faz esses casos passarem.
Ao avaliar um paciente com trauma ocular contuso, o achado que sugere ruptura oculta do globo e contraindica manipulação, exigindo proteção e encaminhamento imediato, é:
Esses sinais indicam que o globo pode estar aberto por trás da conjuntiva, e a conduta muda por completo: nada de pressionar, medir a pressão, instilar colírios em excesso ou tentar exame forçado; o olho recebe protetor rígido, o paciente fica em jejum, recebe antibiótico sistêmico e antitetânica e é transferido para exploração cirúrgica. Insistir no exame ou na tonometria pode expulsar conteúdo intraocular. Hiperemia difusa, lacrimejamento, fotofobia leve e sensação de corpo estranho são achados inespecíficos, comuns em lesões superficiais, e não têm o mesmo peso de alarme.
Sobre o registro e as implicações medicolegais do atendimento ao trauma ocular, é correto afirmar:
A acuidade visual inicial é o dado prognóstico mais forte no trauma ocular e o parâmetro de comparação para tudo o que vier depois, além de ter peso pericial em acidentes de trabalho e de trânsito — deixá-la de fora do prontuário é falha que se paga meses depois. O mecanismo também é determinante para a conduta: martelar metal sugere corpo estranho intraocular, material vegetal sugere risco fúngico, e agente químico define irrigação imediata. Acidente de trabalho com lesão ocular gera obrigações de notificação e emissão de comunicação de acidente de trabalho, com repercussões previdenciárias.
Durante a irrigação de uma queimadura química, o paciente apresenta blefaroespasmo intenso que impede a abertura das pálpebras. A conduta adequada é:
O anestésico tópico tem papel legítimo e importante dentro do serviço de emergência: ele quebra o círculo de dor e blefaroespasmo e viabiliza a irrigação adequada, que é o tratamento. O que não se pode é prescrevê-lo para uso domiciliar, pela toxicidade epitelial com uso repetido — distinção que separa uso correto de erro grave. Interromper ou adiar a irrigação por causa do espasmo é inaceitável, pois o dano é tempo-dependente. Sedação profunda é medida de exceção, reservada a crianças ou pacientes não colaborativos, e corticoide não atua sobre o espasmo palpebral.
Homem de 70 anos, hipertenso, apresenta perda visual súbita, indolor e completa no olho esquerdo. A fundoscopia mostra retina pálida com mácula em vermelho-cereja. Qual o diagnóstico e a conduta associada?
Amaurose súbita indolor com retina pálida e mácula em vermelho-cereja é oclusão da artéria central da retina, o equivalente ocular de um acidente vascular, com janela terapêutica muito estreita e prognóstico reservado; a investigação inclui fonte embólica carotídea e cardíaca e, sobretudo acima dos 50 anos, arterite de células gigantes, cuja suspeita obriga corticoide imediato para proteger o olho contralateral. A neurite óptica é o distrator próximo, mas cursa com dor à movimentação ocular em paciente jovem.
Homem de 59 anos, míope alto, procura o pronto-atendimento relatando que há 2 dias percebeu súbito aumento de pontos escuros flutuantes e flashes luminosos no olho direito, seguidos hoje pela sensação de uma cortina escura que sobe a partir da parte inferior do campo visual. Nega dor ocular, hiperemia, trauma ou secreção. Ao exame, a acuidade visual no olho direito está reduzida a contar dedos no setor comprometido, a pupila não apresenta hiperemia ciliar e a pressão digital do globo parece normal. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Fotopsias e aumento súbito de moscas volantes seguidos de defeito de campo em forma de cortina, em paciente com miopia alta, compõem a apresentação típica do descolamento de retina regmatogênico, emergência que exige avaliação oftalmológica imediata. O glaucoma agudo cursa com dor ocular intensa, olho vermelho, halos coloridos, náuseas e pupila em midríase média fixa, ausentes aqui. A uveíte anterior provoca dor, fotofobia e hiperemia periquerática, também não descritas. A hemorragia subconjuntival é achado externo, vermelho e indolor, que não reduz a acuidade visual nem produz fotopsias.
Homem de 68 anos, hipertenso e diabético mal controlado, procura o pronto-atendimento por perda visual indolor e súbita no olho esquerdo, percebida ao acordar há 1 dia. Nega dor, hiperemia, trauma, cefaleia ou claudicação de mandíbula. Ao exame apresenta PA 168x96 mmHg, acuidade visual de conta dedos no olho acometido e 20/30 no contralateral. A fundoscopia mostra hemorragias retinianas difusas em todos os quadrantes, com aspecto em chama de vela, veias tortuosas e dilatadas e edema de disco óptico. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Perda visual indolor com fundoscopia mostrando hemorragias em chama de vela nos quatro quadrantes, veias dilatadas e tortuosas e edema de disco é o padrão da oclusão da veia central da retina, fortemente associada a hipertensão e diabetes. A oclusão arterial produz retina esbranquiçada e pálida com mancha vermelho-cereja na mácula, sem hemorragias difusas. A neurite óptica acomete adultos jovens, cursa com dor à movimentação ocular e defeito pupilar aferente, sem hemorragias generalizadas. O descolamento posterior do vítreo provoca moscas volantes e fotopsias, com fundo de olho sem esse padrão hemorrágico.
Homem de 31 anos, soldador, chega à unidade de pronto atendimento com dor ocular, lacrimejamento e sensação de corpo estranho no olho direito, iniciados há 4 horas enquanto esmerilhava uma peça metálica sem proteção. Ao exame apresenta hiperemia conjuntival, blefaroespasmo e, à inspeção com lanterna, um pequeno ponto escuro aderido à córnea paracentral, com halo enferrujado ao redor. A acuidade visual é 20/30 nesse olho, a câmara anterior parece formada e a pupila está redonda e reativa. A conduta mais adequada é:
Corpo estranho metálico corneano exige exame adequado com anestésico tópico de uso pontual e fluoresceína para avaliar profundidade e extensão, seguido de remoção e retirada do anel ferruginoso por profissional habilitado, além de excluir perfuração ocular. Anestésico para uso em casa é toxico ao epitélio, retarda a cicatrização e mascara a piora. Oclusão prolongada sem diagnóstico não remove o fragmento e favorece infecção. Irrigação isolada não desloca corpo estranho aderido à córnea, e liberar sem reavaliação permite que o depósito de ferrugem evolua para úlcera e leucoma central.
Adolescente de 16 anos chega à emergência após ser atingido no olho esquerdo por uma bolada durante partida de futebol, há 2 horas. Queixa-se de dor e visão borrada. Ao exame apresenta edema palpebral moderado, hiperemia conjuntival e, à inspeção, nível de sangue ocupando cerca de um terço da câmara anterior. A acuidade visual é de conta dedos nesse olho, a pupila é pouco avaliável pelo sangue e não há laceração palpebral nem sinais de perfuração do globo. A conduta inicial mais adequada é:
O hifema traumático exige repouso relativo com cabeceira elevada, que favorece a sedimentação do sangue, proteção ocular rígida para evitar novo trauma e avaliação oftalmológica com tonometria, pelo risco de hipertensão ocular e ressangramento nos primeiros dias. Compressa quente e alta sem seguimento ignoram essas complicações, que podem levar à impregnação hemática da córnea e à perda visual. Midriático pode ser prescrito por especialista em situações selecionadas, mas nunca substitui a avaliação e o seguimento. Ácido acetilsalicílico é antiagregante e aumenta o risco de ressangramento, sendo contraindicado nesse contexto.
Trabalhador de 37 anos chega à unidade de pronto atendimento minutos após respingo de soda cáustica no olho esquerdo durante limpeza industrial. Refere dor intensa, fotofobia e visão muito embaçada. Ao exame apresenta blefaroespasmo intenso, hiperemia conjuntival com áreas de palidez perilímbica e córnea de aspecto opaco no setor nasal. Ainda não foi realizada qualquer medida no local do acidente e a equipe dispõe de soro fisiológico, anestésico tópico, fitas de pH e equipo para irrigação contínua. A conduta imediata é:
A queimadura química por álcali é a única emergência oftalmológica em que o tratamento precede o exame: a irrigação copiosa e prolongada, com anestésico tópico para viabilizá-la e controle seriado do pH, é o que limita a penetração do agente e a necrose isquêmica do limbo. Realizar antes acuidade visual e fundoscopia consome minutos decisivos enquanto o álcali continua liquefazendo o tecido. Pomada e oclusão retêm o agente cáustico em contato com a superfície ocular. Tentar neutralizar com solução ácida gera reação exotérmica e agrava a lesão — a diluição com solução isotônica é o único caminho seguro.
Homem de 70 anos retorna ao pronto-atendimento no terceiro dia após cirurgia de catarata realizada em mutirão, com dor ocular progressiva, piora importante da visão e olho muito vermelho desde a véspera. Ao exame apresenta acuidade visual de percepção luminosa no olho operado, edema palpebral, hiperemia conjuntival intensa, córnea embaçada e nível esbranquiçado na câmara anterior compatível com hipópio. Está afebril, com PA 138x82 mmHg. O olho contralateral encontra-se normal. A conduta imediata é:
Dor, queda acentuada da visão e hipópio nos primeiros dias após facectomia caracterizam endoftalmite aguda pós-operatória, emergência cujo tratamento é a coleta de material com injeção intravítrea de antibiótico em caráter imediato, pois o dano retiniano se instala em horas. Colírio antibiótico não atinge concentração terapêutica no vítreo. Corticoide isolado, sem cobertura antimicrobiana, favorece a proliferação bacteriana. Antibiótico oral e retorno em uma semana condenam o olho, pois a janela terapêutica é de horas e não de dias.
Menina de 6 anos é levada ao pronto-socorro imediatamente após respingo de produto de limpeza alcalino no olho direito, ocorrido em casa. Chega chorando, com dor intensa, fotofobia e blefaroespasmo, cerca de 8 minutos após o acidente. Ao exame: hiperemia conjuntival intensa, lacrimejamento, sem laceração palpebral evidente, e a criança resiste à abertura ocular. Não há corpo estranho visível. O serviço dispõe de soro fisiológico, anestésico tópico e equipo. Qual é a conduta imediata?
A queimadura química ocular, sobretudo por álcalis, exige irrigação copiosa e prolongada com solução salina o mais precocemente possível, antes mesmo de exame detalhado, pois o tempo de contato determina a extensão da lesão corneana. Encaminhar sem irrigar desperdiça os minutos que mais influenciam o desfecho. Corticoide tópico e oclusão sem remoção do agente perpetuam a agressão química. Tentar neutralizar com ácido gera reação exotérmica e agrava a lesão.
Homem de 34 anos é admitido após ser atingido no olho direito por estilhaço metálico enquanto trabalhava sem proteção. Refere dor e perda visual importante. Ao exame apresenta PA 126x78 mmHg, FC 92 bpm, Glasgow 15, acuidade visual de vultos no olho acometido, pupila com formato irregular em gota, hemorragia subconjuntival intensa, câmara anterior rasa e saída de conteúdo gelatinoso pela ferida corneana. Não há outras lesões ao exame do politrauma. A conduta imediata mais adequada é:
Pupila em gota, câmara rasa e extrusão de conteúdo indicam globo ocular aberto, cuja conduta é proteção com escudo rígido, evitando qualquer manipulação ou pressão, jejum, analgesia, antibiótico sistêmico, atualização antitetânica e encaminhamento urgente para reparo cirúrgico. Irrigação abundante em globo aberto pode arrastar conteúdo intraocular. Curativo compressivo aumenta a pressão e favorece a extrusão de estruturas intraoculares. Tonometria de aplanação é contraindicada por comprimir o globo já rompido.
Mulher de 63 anos é submetida a cirurgia de catarata e, três dias depois, procura a Unidade de Pronto Atendimento com dor ocular intensa, piora importante da visão e hiperemia no olho operado. Ao exame: hiperemia conjuntival intensa, edema palpebral, córnea com edema, presença de nível de secreção purulenta na câmara anterior e reflexo vermelho comprometido, com acuidade visual reduzida a percepção luminosa. Não há trauma associado e ela não tem febre. Qual é a conduta correta?
Dor intensa, piora da visão e presença de hipópio dias após cirurgia intraocular caracterizam endoftalmite pós-operatória, emergência oftalmológica que exige encaminhamento imediato para coleta de material intraocular e administração de antimicrobianos intravítreos, pois o retardo leva a perda visual irreversível. Colírio antibiótico não atinge concentração intraocular adequada. Analgesia com oclusão retarda o tratamento. Corticoide isolado sem cobertura antimicrobiana pode agravar a infecção.
Mulher de 33 anos chega à unidade de pronto atendimento cerca de dez minutos após respingo de produto de limpeza alcalino no olho direito. Refere dor intensa, lacrimejamento e visão borrada, e mantém o olho fortemente fechado. Ao exame inicial: blefaroespasmo importante, hiperemia conjuntival intensa e área de esbranquiçamento perilímbico. Não há corpo estranho visível. A unidade dispõe de soro fisiológico, equipo, anestésico tópico e material para avaliação de acuidade visual. Qual é a conduta prioritária?
A queimadura química ocular, sobretudo por álcali, é a única emergência oftalmológica em que o tratamento precede o exame: instila-se anestésico tópico para vencer o blefaroespasmo e irriga-se abundantemente, por tempo prolongado, até normalização do pH conjuntival, antes de qualquer outra avaliação. Medir a acuidade visual primeiro consome minutos decisivos para a sobrevida do limbo corneano. Ocluir sem irrigar mantém o agente cáustico em contato com o olho. Corticoide e antibiótico podem ser prescritos pelo especialista depois, mas jamais substituem a irrigação imediata.
Menino, 10 anos, respingou produto de limpeza alcalino no olho direito há 15 minutos, durante brincadeira. Apresenta dor intensa, lacrimejamento e fotofobia. Exame: blefaroespasmo, hiperemia conjuntival intensa com áreas de palidez perilímbica, córnea com aspecto turvo, sem corpo estranho visível, acuidade visual reduzida à direita, olho esquerdo sem alterações, T 36,5 °C. Qual a conduta imediata?
A queimadura química ocular, sobretudo por álcali, exige irrigação abundante e prolongada com solução isotônica imediatamente, pois a lesão progride enquanto o agente permanece em contato com a superfície, sendo o tempo até a irrigação o principal determinante do prognóstico visual. O colírio antibiótico com encaminhamento eletivo não interrompe a lesão em curso. A oclusão sem irrigação mantém o agente em contato com a córnea. A neutralização química libera calor e agrava a lesão tecidual. A tomografia não deve preceder a irrigação em uma emergência com risco de perda visual.
Homem, 27 anos, marceneiro, refere dor e baixa acuidade visual súbita no olho direito após ser atingido por fragmento metálico enquanto trabalhava sem óculos de proteção há duas horas. Ao exame há laceração corneana com pupila em gota, hifema discreto e Seidel positivo à fluoresceína. A acuidade visual no olho acometido é de contar dedos a um metro e no contralateral é de 20/20 sem correção. Qual a conduta imediata?
Pupila em gota com Seidel positivo indica ferimento penetrante de globo ocular, e a conduta é proteger com escudo rígido sem compressão, iniciar antibiótico sistêmico para prevenir endoftalmite e encaminhar com urgência à cirurgia oftalmológica. Curativo compressivo pode extrudar conteúdo intraocular, e a tonometria é contraindicada no globo aberto. Lavagem sob pressão está indicada em queimadura química, não em perfuração. Remover o corpo estranho fora do centro cirúrgico agrava a lesão e o prolapso uveal. Corticoide tópico isolado, sem fechamento do globo, favorece infecção intraocular.
Homem, 72 anos, hipertenso e com fibrilação atrial, apresenta perda visual indolor e súbita no olho direito há 90 minutos, com amaurose quase completa. PA 156x92 mmHg, FC 96 bpm irregular. Ao exame, há defeito pupilar aferente relativo à direita; a fundoscopia mostra retina pálida e edemaciada no polo posterior, com mácula em mancha vermelho-cereja e afilamento arteriolar difuso. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Perda visual súbita e indolor com defeito pupilar aferente, retina pálida e mancha vermelho-cereja na mácula caracteriza oclusão da artéria central da retina, aqui de provável origem embólica pela fibrilação atrial, exigindo investigação de fonte cardioembólica e carotídea. A oclusão da veia central produz hemorragias difusas em chama de vela e veias tortuosas e ingurgitadas, com fundo em sangue e trovão. O descolamento regmatogênico cursa com fotopsias, moscas volantes e sombra em cortina progressiva. A neurite óptica acomete adultos jovens e dói à movimentação ocular. A hemorragia vítrea obscurece o fundo de olho, impedindo a visualização descrita.
Homem, 29 anos, respingou soda cáustica no olho esquerdo durante o trabalho há 15 minutos. Refere dor intensa e visão embaçada. Ao exame há hiperemia conjuntival intensa, área de isquemia perilímbica e córnea com aspecto opaco. O pH da superfície ocular medido com fita é de 11. A acuidade visual do olho acometido é de vultos e o contralateral é normal. Qual a conduta imediata?
A queimadura ocular por álcali é emergência em que a prioridade absoluta é a irrigação copiosa e prolongada com solução salina ou água limpa, mantida até que o pH da superfície ocular normalize, pois o álcali penetra progressivamente nos tecidos. O curativo oclusivo com encaminhamento eletivo permite a progressão da lesão. Tentar neutralização com solução ácida provoca reação exotérmica e dano adicional. Colírio anestésico isolado apenas mascara a dor. O corticoide tópico tem papel posterior no controle inflamatório, jamais como medida inicial isolada.
Mulher, 27 anos, sofreu respingo de produto de limpeza alcalino no olho direito há 10 minutos. Refere dor intensa, lacrimejamento e visão embaçada. PA 124x78 mmHg, FC 96 bpm. Olho direito com hiperemia conjuntival intensa e áreas de palidez perilimbar. Não houve trauma penetrante e a paciente não usa lentes de contato. O serviço dispõe de soro fisiológico, anestésico tópico e fitas de medida de pH. Qual a conduta inicial?
A queimadura ocular por álcali é emergência oftalmológica e a prioridade absoluta é a irrigação imediata e contínua, com anestésico tópico para permitir a lavagem, mantida até que o pH da superfície ocular se normalize, antes de qualquer encaminhamento. Encaminhar sem irrigar desperdiça os minutos que determinam o prognóstico visual. A oclusão compressiva com analgesia não interrompe a penetração do álcali. O corticoide tópico pode ter papel posterior, mas não antecede a lavagem. O antibiótico tópico com reavaliação tardia ignora a urgência da remoção do agente.
Homem, 29 anos, operário, sofreu respingo de solução de hidróxido de sódio no olho esquerdo há 15 minutos e chega ao pronto-socorro com dor intensa, lacrimejamento e blefaroespasmo. PA 132x84 mmHg, FC 104 bpm, T 36,7 °C; conjuntiva com áreas de palidez perilímbica e córnea com aspecto embaçado. Não há corpo estranho visível na inspeção sob anestésico tópico. Qual a conduta imediata?
Queimadura química ocular, sobretudo por álcali, exige irrigação copiosa e prolongada com solução salina ou água, iniciada imediatamente e mantida até que o pH do fórnice conjuntival se normalize, antes de qualquer outra conduta. Encaminhar sem irrigar permite que o álcali continue penetrando por saponificação. Neutralizar com solução ácida gera reação exotérmica e agrava a lesão. A oclusão compressiva sem lavagem aprisiona o agente cáustico junto ao epitélio. A tomografia não é prioridade e atrasa a única medida que limita a extensão da lesão nos primeiros minutos.
Homem, 58 anos, míope alto, refere aparecimento súbito de moscas volantes e flashes luminosos no olho esquerdo há 4 dias, seguidos de sombra escura que avança do campo temporal para o centro. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm; sem dor ocular ou hiperemia. A acuidade visual caiu de 20/25 para 20/200 no olho acometido, com pressão intraocular de 10 mmHg e defeito pupilar aferente relativo presente. Qual a conduta indicada?
Fotopsias e moscas volantes seguidas de sombra em cortina progressiva, com queda importante da visão, defeito pupilar aferente e pressão intraocular baixa em míope alto, caracterizam descolamento de retina regmatogênico, que exige encaminhamento oftalmológico de urgência para retinopexia ou vitrectomia. Observar por uma semana permite o descolamento macular, com prognóstico visual muito pior. O corticoide sistêmico não tem papel nessa condição mecânica. O colírio hipotensor é inútil diante de pressão já baixa. A oclusão compressiva não reaplica a retina e apenas retarda o tratamento definitivo.
Mulher, 61 anos, submetida a blefaroplastia superior e inferior há 6 horas, retorna com dor intensa e progressiva no olho direito e redução da visão. Exame: proptose do globo direito, equimose e tensão palpebral importante, resistência à retropulsão do globo, pupila com reflexo fotomotor lentificado à direita, acuidade visual reduzida a vultos. Pressão intraocular de 42 mmHg à direita (VR 10-21). Qual a conduta imediata?
A conduta imediata é a descompressão orbitária com cantotomia lateral e cantólise, além da reabertura da ferida para drenagem, com avaliação oftalmológica urgente: dor intensa, proptose tensa, resistência à retropulsão, alteração pupilar e pressão intraocular de 42 mmHg caracterizam hematoma retrobulbar com síndrome compartimental orbitária, em que a isquemia do nervo óptico se instala em poucas horas. Compressa e reavaliação eletiva permitem a cegueira definitiva. O corticoide é adjuvante, mas não descomprime a órbita. A enucleação é inaceitável em quadro potencialmente reversível. O tamponamento compressivo aumenta a pressão orbitária e agrava a isquemia.
Homem de 72 anos com fibrilação atrial apresenta perda visual monocular súbita, profunda e indolor há 50 minutos. O fundo de olho mostra retina pálida com mácula em vermelho-cereja. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
A abordagem é emergencial; não se deve atrasar a avaliação com manobras oculares de eficácia não estabelecida. Referência: https://professional.heart.org/en/science-news/management-of-central-retinal-artery-occlusion
Homem de 72 anos com fibrilação atrial apresenta perda visual monocular súbita, profunda e indolor há 50 minutos. O fundo de olho mostra retina pálida com mácula em vermelho-cereja. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
A gravidade da perda visual e o padrão do fundo apoiam o diagnóstico. Referência: https://professional.heart.org/en/science-news/management-of-central-retinal-artery-occlusion
Homem de 72 anos com fibrilação atrial apresenta perda visual monocular súbita, profunda e indolor há 50 minutos. O fundo de olho mostra retina pálida com mácula em vermelho-cereja. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
É uma forma de isquemia do sistema nervoso que requer avaliação vascular emergencial. Referência: https://professional.heart.org/en/science-news/management-of-central-retinal-artery-occlusion
Homem de 72 anos com fibrilação atrial apresenta perda visual monocular súbita, profunda e indolor há 50 minutos. O fundo de olho mostra retina pálida com mácula em vermelho-cereja. Qual é o diagnóstico mais provável?
Perda visual súbita indolor com palidez retiniana e mancha vermelho-cereja indica isquemia arterial retiniana. Referência: https://professional.heart.org/en/science-news/management-of-central-retinal-artery-occlusion
Homem míope de 56 anos percebe flashes, aumento súbito de moscas volantes e depois uma sombra como cortina no campo visual direito. Não sente dor. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
A rapidez do encaminhamento é decisiva, especialmente quando a mácula ainda está aplicada. Referência: https://www.nei.nih.gov/learn-about-eye-health/eye-conditions-and-diseases/retinal-detachment
Homem míope de 56 anos percebe flashes, aumento súbito de moscas volantes e depois uma sombra como cortina no campo visual direito. Não sente dor. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
O exame identifica localização e extensão; ultrassonografia pode ajudar se houver opacidade de meios. Referência: https://www.nei.nih.gov/learn-about-eye-health/eye-conditions-and-diseases/retinal-detachment
Homem míope de 56 anos percebe flashes, aumento súbito de moscas volantes e depois uma sombra como cortina no campo visual direito. Não sente dor. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
O mecanismo regmatogênico depende de uma solução de continuidade da retina. Referência: https://www.nei.nih.gov/learn-about-eye-health/eye-conditions-and-diseases/retinal-detachment
Homem míope de 56 anos percebe flashes, aumento súbito de moscas volantes e depois uma sombra como cortina no campo visual direito. Não sente dor. Qual é o diagnóstico mais provável?
Fotopsias, novas moscas volantes e cortina indolor sugerem rotura com descolamento da retina. Referência: https://www.nei.nih.gov/learn-about-eye-health/eye-conditions-and-diseases/retinal-detachment
Paciente com risco vascular apresenta cegueira monocular súbita e indolor, defeito pupilar aferente e retina pálida com mácula em cereja. Qual diagnóstico melhor explica os achados?
Os achados indicam oclusão da artéria central da retina. Perda visual monocular súbita e indolor com retina pálida e mácula em cereja sugere oclusão arterial retiniana e requer avaliação emergencial. Referência: https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-central-retinal-artery-occlusion
Após dormir com lentes, paciente apresenta infiltrado esbranquiçado na córnea, dor e defeito epitelial corado por fluoresceína. Qual diagnóstico é mais provável?
O comprometimento corneano exige reconhecer ceratite infecciosa. Dor, fotofobia e infiltrado corneano com defeito epitelial, sobretudo em usuário de lentes, exigem avaliação urgente de infecção. Referência: https://www.cdc.gov/contact-lenses/about/about-bacterial-keratitis.html
Paciente tem olho vermelho doloroso, náusea e pupila pouco reativa, com pressão intraocular de 55 mmHg e ângulo fechado. Qual diagnóstico é mais provável?
A pressão e o mecanismo indicam crise de fechamento angular. Dor ocular intensa, halos, náuseas, córnea edemaciada e pressão intraocular elevada sugerem fechamento angular agudo, uma emergência. Referência: https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/glaucoma
Adulto tem dor ocular e baixa visual, com úlcera de córnea, infiltrado estromal e evidência microbiológica de infecção. Qual diagnóstico é mais provável?
A localização e a microbiologia indicam ceratite infecciosa. Dor, fotofobia e infiltrado corneano com defeito epitelial, sobretudo em usuário de lentes, exigem avaliação urgente de infecção. Referência: https://www.cdc.gov/contact-lenses/about/about-bacterial-keratitis.html
Adulto apresenta halos luminosos e dor unilateral intensa, com edema de córnea e elevação abrupta da pressão por bloqueio angular. Qual diagnóstico é mais provável?
A obstrução angular caracteriza a emergência glaucomatosa. Dor ocular intensa, halos, náuseas, córnea edemaciada e pressão intraocular elevada sugerem fechamento angular agudo, uma emergência. Referência: https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/glaucoma
Usuário de lente apresenta olho doloroso com infiltrado corneano e erosão epitelial, com avaliação indicando causa microbiana. Qual diagnóstico é mais provável?
A combinação sustenta ceratite infecciosa. Dor, fotofobia e infiltrado corneano com defeito epitelial, sobretudo em usuário de lentes, exigem avaliação urgente de infecção. Referência: https://www.cdc.gov/contact-lenses/about/about-bacterial-keratitis.html
Idosa percebe linhas tortas e redução central da visão, com neovascularização e líquido sub-retiniano na mácula. Qual diagnóstico melhor explica os achados?
O padrão indica degeneração macular neovascular. Neovascularização macular pode causar metamorfopsia, perda visual central e líquido ou hemorragia na mácula. Referência: https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/age-related-macular-degeneration
Paciente apresenta flashes, moscas volantes recentes e sombra em cortina, com retina elevada ao exame especializado. Qual diagnóstico melhor explica os achados?
Os sinais e a imagem indicam descolamento de retina. Fotopsias, aumento súbito de moscas volantes e sombra em cortina sugerem descolamento, exigindo avaliação urgente. Referência: https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/retinal-detachment
Adulto tem perda visual monocular abrupta e indolor, com retina esbranquiçada e mancha vermelho-cereja na mácula. Qual diagnóstico melhor explica os achados?
O padrão é de oclusão arterial central retiniana. Perda visual monocular súbita e indolor com retina pálida e mácula em cereja sugere oclusão arterial retiniana e requer avaliação emergencial. Referência: https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-central-retinal-artery-occlusion
Paciente idoso com degeneração macular prévia desenvolve distorção visual nova e hemorragia submacular por membrana neovascular. Qual diagnóstico melhor explica os achados?
A complicação corresponde à forma neovascular. Neovascularização macular pode causar metamorfopsia, perda visual central e líquido ou hemorragia na mácula. Referência: https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/age-related-macular-degeneration
Míope apresenta aumento súbito de pontos flutuantes, fotopsias e perda periférica em cortina, com ruptura e retina descolada. Qual diagnóstico melhor explica os achados?
O conjunto confirma descolamento de retina. Fotopsias, aumento súbito de moscas volantes e sombra em cortina sugerem descolamento, exigindo avaliação urgente. Referência: https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/retinal-detachment
Paciente perde a visão de um olho em segundos, sem dor; exame mostra oclusão arterial central e palidez retiniana. Qual diagnóstico melhor explica os achados?
O mecanismo arterial retiniano explica a perda abrupta. Perda visual monocular súbita e indolor com retina pálida e mácula em cereja sugere oclusão arterial retiniana e requer avaliação emergencial. Referência: https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-central-retinal-artery-occlusion
Usuário de lentes de contato tem dor, fotofobia e infiltrado corneano focal com defeito epitelial, com cultura bacteriana positiva. Qual diagnóstico é mais provável?
A lesão corneana infectada caracteriza ceratite. Dor, fotofobia e infiltrado corneano com defeito epitelial, sobretudo em usuário de lentes, exigem avaliação urgente de infecção. Referência: https://www.cdc.gov/contact-lenses/about/about-bacterial-keratitis.html
Pessoa de 78 anos nota ondulação das linhas retas, com líquido macular e neovascularização coroideana documentados. Qual diagnóstico melhor explica os achados?
O padrão favorece degeneração macular neovascular. Neovascularização macular pode causar metamorfopsia, perda visual central e líquido ou hemorragia na mácula. Referência: https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/age-related-macular-degeneration
Após fotopsias, adulto relata sombra crescente no campo visual; avaliação demonstra separação da retina neurossensorial. Qual diagnóstico melhor explica os achados?
A separação caracteriza descolamento de retina. Fotopsias, aumento súbito de moscas volantes e sombra em cortina sugerem descolamento, exigindo avaliação urgente. Referência: https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/retinal-detachment
Paciente apresenta cefaleia, olho doloroso e visão borrada, com edema corneano e ângulo fechado na avaliação especializada. Qual diagnóstico é mais provável?
O mecanismo confirma glaucoma agudo por fechamento angular. Dor ocular intensa, halos, náuseas, córnea edemaciada e pressão intraocular elevada sugerem fechamento angular agudo, uma emergência. Referência: https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/glaucoma
Paciente tem dor ocular intensa, vômitos e halos, com córnea turva, pupila em média dilatação e pressão intraocular muito alta. Qual diagnóstico é mais provável?
O conjunto sugere fechamento angular agudo. Dor ocular intensa, halos, náuseas, córnea edemaciada e pressão intraocular elevada sugerem fechamento angular agudo, uma emergência. Referência: https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/glaucoma
Adulto apresenta perda visual aguda indolor e exame retiniano compatível com interrupção do fluxo da artéria central. Qual diagnóstico melhor explica os achados?
A oclusão arterial é emergência ocular e vascular. Perda visual monocular súbita e indolor com retina pálida e mácula em cereja sugere oclusão arterial retiniana e requer avaliação emergencial. Referência: https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-central-retinal-artery-occlusion
Paciente tem moscas volantes, flashes e defeito de campo tipo cortina, com descolamento confirmado no exame de fundo. Qual diagnóstico melhor explica os achados?
O diagnóstico é descolamento de retina. Fotopsias, aumento súbito de moscas volantes e sombra em cortina sugerem descolamento, exigindo avaliação urgente. Referência: https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/retinal-detachment
Idoso apresenta escotoma central recente e metamorfopsia, com OCT mostrando líquido por neovascularização associada à idade. Qual diagnóstico melhor explica os achados?
A forma neovascular explica a mudança central. Neovascularização macular pode causar metamorfopsia, perda visual central e líquido ou hemorragia na mácula. Referência: https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/age-related-macular-degeneration
Um adulto sofreu trauma ocular contuso e mantém visão central aparentemente normal. Ao discutir o seguimento, qual justificativa sustenta o exame da retina mesmo sem queixa visual importante?
Trauma ocular aumenta o risco de lesão retiniana, e pequenos descolamentos podem ser inicialmente assintomáticos. Referência: National Eye Institute/NIH. retinal-detachment. https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/retinal-detachment
Em exame especializado, identifica-se pequena rotura retiniana periférica com indicação de tratamento, ainda sem grande descolamento. Qual é a finalidade da fotocoagulação ou da crioterapia nesse contexto?
Laser e crioterapia podem selar roturas selecionadas e reduzir o risco de progressão para descolamento. Referência: National Eye Institute/NIH. retinal-detachment. https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/retinal-detachment
Há suspeita clínica de descolamento de retina, mas a avaliação direta do fundo ocular é limitada por opacidade dos meios. Qual exame pode auxiliar a determinar a posição da retina?
A ultrassonografia pode complementar a avaliação quando é necessário esclarecer a posição da retina, especialmente com visualização limitada. Referência: National Eye Institute/NIH. retinal-detachment. https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/retinal-detachment
Após respingo químico no olho, qual medida deve começar prontamente enquanto se organiza atendimento?
Irrigação imediata reduz contato químico; avaliação, retirada de partículas quando segura e seguimento do pH integram cuidado.
A prioridade inicial depende de conhecer previamente a marca comercial do produto?
A história ajuda a avaliação, mas não deve atrasar irrigação indicada.
Se após irrigação o pH volta a se alterar, qual causa deve ser buscada na avaliação apropriada?
Material retido pode manter exposição; reavaliação e remoção adequada são importantes, evitando trauma adicional.
Qual estrutura transparente anterior fica progressivamente opaca no desenho?
O desenho representa perda de transparência da córnea.
Por que menos vermelhidão com mais branqueamento perilímbico pode indicar lesão mais grave, e não melhora?
Isquemia limbar e opacidade corneana são achados preocupantes; aparência menos vermelha não garante benignidade.
Um trabalhador atingido ao martelar metal apresenta o olho da figura. Após proteção sem compressão, a TC de órbitas com cortes finos não identifica corpo estranho nem alteração conclusiva do contorno do globo. Qual interpretação é mais adequada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
O exame de imagem pode falhar em lesões pequenas; a ferida e a deformidade pupilar continuam relevantes.
Ao reconhecer o padrão de trauma na figura, qual medida deve ser adotada antes da avaliação oftalmológica definitiva? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
O aspecto sugere globo aberto, que deve ser protegido de compressão.
Qual é a denominação do nível de sangue visível inferiormente, diante da íris? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
É sangue na câmara anterior.
Após trauma por fragmento de vidro, um paciente apresenta o olho ilustrado. Qual hipótese deve orientar o atendimento imediato? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
A ferida associada à pupila tracionada em sua direção exige essa suspeita.
Na imagem, a área macular central permanece fora da região elevada. O paciente ainda lê letras pequenas, mas refere sombra periférica de início recente. Qual conduta é mais adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Preservar visão central é um objetivo da intervenção precoce; acuidade central boa não elimina a emergência.
Um paciente apresenta flashes luminosos, moscas volantes recentes e sombra no campo visual. Qual diagnóstico é mais compatível com o fundo de olho ilustrado? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A retina elevada e pregueada associada à rotura visível favorece passagem de líquido por uma rotura retiniana.
A ptose ilustrada surgiu após dor cervical súbita. O exame presencial confirma miose do mesmo lado, mais evidente no escuro. Não há déficit motor de membros. Qual investigação é prioritária? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Horner agudo doloroso pode preceder isquemia por dissecção; ausência de hemiparesia não tranquiliza.
A anisocoria da figura surgiu com cefaleia súbita, ptose e limitação da adução do olho de maior pupila. Qual investigação tem prioridade? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Paresia oculomotora aguda com envolvimento pupilar é sinal de possível compressão aneurismática.
A sorologia sérica mostra IgG positiva e IgM negativa. Qual interpretação é adequada diante da lesão mostrada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Reativação ocular pode ocorrer sem IgM positiva; a sorologia isolada não data nem confirma a atividade da lesão.
Há lesão ativa ameaçando a mácula. Considera-se corticoide para controlar inflamação. Qual princípio evita agravamento da infecção? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Imunossupressão isolada pode agravar retinite infecciosa; a decisão considera localização e atividade.
Qual estrutura está primariamente envolvida pelo foco claro mostrado? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
O foco está no fundo ocular e deve ser diferenciado de lesões antigas inativas.
Um adulto apresenta baixa visual e inflamação vítrea. Qual achado do fundo de olho favorece toxoplasmose ocular reativada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A associação de lesão ativa e cicatriz adjacente é sugestiva no contexto clínico.
A OCT demonstra edema macular associado ao quadro mostrado. Qual opção costuma ser utilizada para tratar esse componente visual? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Reduz permeabilidade vascular e pode melhorar edema macular por oclusão venosa.
Após o episódio da figura, surgem dor ocular, elevação da pressão e neovasos na íris. Qual complicação é mais provável? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Isquemia pode estimular neovascularização anterior e obstrução do escoamento do humor aquoso.
Qual estrutura vascular está relacionada ao mecanismo principal do quadro sugerido? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Obstrução venosa provoca congestão, extravasamento e hemorragias.
Perda visual indolor acompanha a retinografia mostrada. Qual diagnóstico é mais compatível? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Hemorragias extensas em múltiplos quadrantes, congestão venosa e edema do disco formam o padrão característico.
O paciente com o achado teve perda monocular transitória de visão há uma hora, já resolvida. Qual abordagem é correta? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Resolução dos sintomas não elimina a possibilidade de evento isquêmico nem o risco de novo evento.
O déficit visual começou há 90 minutos. Qual conduta inicial é mais adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
É uma emergência vascular; horário de início, causas e elegibilidade para intervenções devem ser avaliados rapidamente.
Qual avaliação sistêmica é pertinente ao achado mostrado? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Um êmbolo retiniano pode sinalizar doença vascular além do olho.
A paciente tem 79 anos, cefaleia nova e claudicação mandibular. Qual investigação e tratamento precisam correr em paralelo à avaliação vascular? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Uma causa arterítica muda a prevenção de perda visual adicional, inclusive no outro olho.
Qual alteração vascular é apontada pelo pequeno foco dourado junto a uma bifurcação arterial retiniana? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Um foco amarelo brilhante intravascular pode representar embolia por colesterol.
Uma placa semelhante é encontrada incidentalmente em paciente sem sintomas visuais. Qual afirmação é mais adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Achado assintomático não equivale automaticamente a AVC retiniano agudo, nem deve ser ignorado.
A avaliação identifica extensão do descolamento até a mácula. Qual informação deve orientar a conversa prognóstica? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Reposicionamento anatômico e recuperação visual não são equivalentes; tempo e extensão importam.
Perda monocular súbita e indolor acompanha a retinografia. Qual diagnóstico é mais compatível? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Palidez retiniana com contraste vermelho na mácula é um padrão clássico de isquemia arterial.
O exame completo identifica uma rotura periférica associada ao descolamento. Qual mecanismo corresponde ao tipo regmatogênico? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A solução de continuidade permite separar retina neurossensorial do epitélio pigmentar.
Qual encaminhamento é apropriado para o quadro representado? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Descolamento pode progredir e ameaçar a mácula; a oportunidade do tratamento influencia o resultado.
Qual descrição corresponde à região macular da figura? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
O contraste da fóvea com a retina interna isquêmica produz o achado clássico.
Uma pessoa percebe flashes, novas moscas volantes e uma sombra no campo visual. Qual diagnóstico a imagem favorece? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A retina aparece elevada e pregueada, em concordância com os sintomas.
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em 7 dias
Diga em voz alta a ordem dos atos na queimadura química — irrigar antes de qualquer medida, particulado antes de líquido, vinte minutos como piso e não como alternativa ao trajeto — e desenhe de memória as quatro linhas da tabela de Hughes, com a coluna da isquemia limbar à direita. Depois recite a lista de negativas do globo aberto e as cinco afirmativas que a acompanham. Por fim, descreva a fundoscopia da oclusão arterial em uma frase e diga qual exame etiológico você pede primeiro.
em 30 dias
Refaça a aritmética que sustenta duas afirmações deste capítulo: some as contagens de agentes químicos da série brasileira e confira que o denominador é 47, o que prova que 4 casos valem 8,51% e não 4,26%; e some, linha a linha, a coluna de olhos com visão final acima de 20/200 da tabela de trauma, conferindo que cinco linhas dão 39 e uma dá 37. Em seguida, diga sem consultar os dois números de tempo de isquemia retiniana em circulação na literatura brasileira, qual deles vem de modelo animal, e por que a conduta não muda com a escolha.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 34 anos, funileiro, chega ao pronto-socorro quarenta minutos depois de sentir algo atingir o olho direito enquanto batia uma peça de aço com marreta. Não usava óculos de proteção. Queixa-se de dor moderada e sensação de corpo estranho que não melhora ao piscar. Está apreensivo, pergunta se pode voltar ao trabalho amanhã e insiste para que você lave o olho dele com soro. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.