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Exame ocular antes de encaminhar: as manobras que trocam a porta
Exame ocular antes do encaminhamento: acuidade, pupila, campo e fundo de olho
Acuidade, pupilas, motilidade e exame do segmento anterior
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Homem de 56 anos, míope alto, procura a unidade básica há dois dias com flashes luminosos no campo temporal do olho direito e, desde ontem, várias manchas escuras flutuantes no mesmo olho. Nega dor, hiperemia e trauma. Acuidade visual com correção: 20/25 à direita e 20/20 à esquerda. Pupilas isocóricas e reagentes, sem defeito pupilar aferente relativo. Inspeção com lanterna sem alterações. Não há oftalmoscópio na unidade. O protocolo de regulação do município classifica fotopsias e moscas volantes agudas na cor vermelha, de prioridade eletiva muito alta. Qual é a conduta correta?
Como esse tema cai
Todo encaminhamento oftalmológico carrega um exame. O que a atenção primária faz com uma lanterna, um cartão de acuidade e — quando existe — um oftalmoscópio é o único exame ocular que o serviço especializado vai ler antes de marcar a consulta. Ele não fecha diagnóstico e não precisa fechar. O que ele decide é outra coisa: se a pessoa entra numa fila de meses ou atravessa hoje a porta da emergência. Este capítulo trata desse ato — as manobras que cabem num consultório sem oftalmologista, o que cada uma subtrai e a porta que ela escolhe.
O recorte se justifica por um vão de fronteira. As doenças já têm dono nesta mesma apostila: o olho vermelho e a crise de fechamento angular, o glaucoma crônico de ângulo aberto, a catarata com os erros de refração, e as três emergências que se decidem na porta — queimadura química, globo aberto e oclusão arterial da retina. A retinopatia diabética mora na apostila de clínica médica, dentro das complicações microvasculares, e a hipertensiva, no capítulo de crise hipertensiva. O reflexo vermelho do recém-nascido e o rastreamento do prematuro pertencem à Pediatria. Sobrou o instrumento: quem o encosta no olho, com que pupila, e o que faz com o que viu.
Há duas réguas brasileiras em cima da mesa, e elas não pedem a mesma coisa do mesmo médico. Uma delas lista cinco manobras que o encaminhamento deveria trazer, e a última é o fundo de olho. A outra, com quase o dobro de páginas, nunca escreve a palavra oftalmoscopia: pede a acuidade de cada olho, os sintomas, e a foto da retina quando houver. As duas descrevem o mesmo país e o mesmo nível de atenção. A diferença entre elas não é de detalhe — é sobre o que se espera que o médico da unidade básica saiba ver.
O que entra: as cinco manobras, uma a uma, com o que cada uma exclui e o que ela não exclui; a pupila estreita como limite físico do que se enxerga da retina; a decisão de dilatar; a fotografia como substituta do aparelho e o que ela deixou de fora; e a régua da porta — o conjunto de queixas que, medido no consultório, não pode entrar em fila eletiva. Ficam de fora, por terem dono ao lado: a triagem do olho vermelho pelos três dados de hiperemia, dor e visão; os limiares de acuidade que indicam cirurgia de catarata; e o valor prognóstico da acuidade no trauma ocular.
O que muda decisão
O encaminhamento é o exame que chega antes do paciente
Quando a unidade básica escreve um encaminhamento para oftalmologia, o documento viaja sozinho. Chega a uma central de regulação, é lido por alguém que não viu a pessoa, e recebe uma classificação que determina quanto tempo ela espera. Nada do que aconteceu no consultório sobrevive além do que ficou escrito. Por isso o conteúdo descritivo mínimo — a lista de dados que cada protocolo exige do médico que encaminha — não é burocracia: é a única forma que o achado clínico tem de virar prioridade.
As duas réguas estaduais lidas aqui concordam num ponto e divergem no resto. Concordam que a acuidade visual de cada olho tem de estar escrita, com a informação de ter sido medida com ou sem a lente corretiva que a pessoa usa. Divergem em tudo o mais. O protocolo capixaba sugere um exame oftalmológico sucinto de cinco itens, que termina no fundo de olho por oftalmoscopia direta. O protocolo gaúcho, ao longo de oito fluxos e vinte e seis páginas, nunca menciona oftalmoscopia, campo visual, lâmpada de fenda, tonometria ou midríase: pede sintomas, acuidade e, para a retina, o laudo da fotografia, se houver.
A divergência não é ideológica. O serviço gaúcho está acoplado a um projeto de telediagnóstico ocular que oferece acuidade, refração, medida de pressão intraocular e documentação por imagem sem que a pessoa saia da atenção primária. Onde existe esse caminho, faz sentido pedir ao médico o que ele mede bem e delegar o resto ao equipamento; onde não existe, a régua volta a pedir o exame das mãos. As duas são coerentes com o próprio arranjo de serviço — e é isso que torna perigoso decorar uma delas como regra do país.
O que sobrevive às duas é o princípio: o encaminhamento tem de dizer o que foi medido e o que não foi. Escrever 'exame ocular normal' sem informar que manobra se fez é pior do que não escrever nada, porque induz quem regula a supor uma exclusão que ninguém fez. A frase útil descreve o ato: acuidade de cada olho, reflexos pupilares comparados, campo por confrontação, inspeção com lanterna e — se houve — fundo de olho, dizendo se a pupila estava dilatada.
Acuidade visual: um olho de cada vez, com a correção que a pessoa usa
A acuidade é a única medida ocular que qualquer consultório produz, e é a que ambas as réguas exigem. Ela responde a uma pergunta estreita e valiosa: quanto detalhe o sistema visual resolve naquele olho, agora. Não diz onde está a lesão, não separa córnea de retina de nervo, e não exclui doença. Fixa um número no tempo — e é a comparação entre dois números, ou entre os dois olhos, que carrega quase toda a informação.
Mede-se um olho de cada vez, com o outro ocluído sem pressão, à distância prevista pelo cartão, com a pessoa usando a correção que já tem. Ocluir apertando o globo embaça o olho tapado e contamina a medida seguinte. Medir sem os óculos habituais transforma présbita e míope em suspeitos de doença. E medir os dois olhos juntos apaga justamente o dado que mais decide: a assimetria. Um olho que enxerga bem compensa o outro no dia a dia, e é por isso que perdas unilaterais graves chegam tarde, descobertas por acaso quando a pessoa tapa um olho.
Quando a pessoa não distingue a maior figura do cartão, a escala continua fora dele, em degraus grosseiros e universais: contar dedos a uma distância anotada, movimento de mãos, percepção luminosa e ausência de percepção luminosa. São medidas rudimentares e perfeitamente registráveis. Escrever 'não enxerga' desperdiça a diferença entre um olho que ainda percebe luz e um que não percebe — diferença que, em várias urgências, separa o que se tenta salvar do que já se perdeu.
A leitura clínica do número tem uma regra simples: acuidade preservada não tranquiliza sozinha. A visão central ocupa fração minúscula da retina, e as doenças que começam pela periferia — a que descola, a que perde campo devagar — convivem por meses com um cartão perfeito. O contrário também vale: acuidade baixa que melhora com correção óptica, ou com o pequeno orifício que o capítulo de refração desta apostila ensina, aponta erro refrativo e desliga o alarme.
A pupila responde, e o que ela responde não depende de aparelho
Depois da acuidade, a manobra de maior rendimento por segundo gasto é o exame pupilar, e ela não precisa de nada além de uma lanterna e de um cômodo com pouca luz. Observa-se o tamanho das duas pupilas, a resposta direta — a pupila que se contrai sob a luz que a atinge — e a resposta consensual — a outra pupila, que se contrai junto. As duas vias, a que leva a informação e a que devolve a ordem, são diferentes, e é a dissociação entre elas que localiza.
A manobra que mais informa é comparativa: a luz alterna entre um olho e outro, com ritmo constante. Se um dos olhos, ao receber a luz, dilata em vez de contrair, ele está enxergando menos luz do que o outro estava enxergando um instante antes. Esse é o defeito pupilar aferente relativo, e o seu valor é ser objetivo: não depende de o paciente colaborar, não depende de queixa, e não some porque a pessoa está ansiosa. Ele diz que a assimetria é do nervo ou de uma extensão grande de retina, e não da córnea ou do cristalino.
O que ele não diz é igualmente útil. Opacidade de meios — catarata densa, córnea embaçada, sangue no vítreo — reduz muito a visão e, ainda assim, não produz defeito aferente relativo, porque a luz difusa continua chegando à retina em quantidade suficiente. Logo, o achado separa dois grandes grupos com uma lanterna: quem perdeu visão por opacidade e quem perdeu por doença de retina ou de nervo. Perda visual acentuada sem defeito aferente aponta para o primeiro grupo; com defeito aferente, para o segundo.
Vale registrar o limite. Numa perda bilateral e simétrica, os dois olhos enxergam mal por igual e a comparação não acusa nada: o defeito é relativo por definição. Anisocoria fixa, com pupilas desiguais mas ambas reagindo, é outro problema, de via eferente, e a queixa que a acompanha costuma ser de pálpebra ou de visão dupla. Descrever o tamanho de cada pupila, se reagem e se há defeito aferente cabe numa linha, e é com frequência a linha mais informativa do encaminhamento.
Campo por confrontação: o quadrante que some antes da visão central
A confrontação de campos é a manobra mais subestimada da lista e a mais fácil de fazer errado. Quem examina senta de frente, à distância de um braço, na mesma altura dos olhos da pessoa. Cada olho é testado sozinho, com o outro tapado, e a pessoa fixa o olho descoberto no olho oposto de quem a examina. Movem-se dedos ou um objeto pequeno na periferia, quadrante por quadrante, e pergunta-se quando aparece. A comparação é com o campo de quem examina, que serve de padrão.
O que essa manobra encontra é o que a acuidade central esconde. Uma sombra ou cortina que avança sobre parte do campo, um quadrante que sumiu, metade do campo que falta nos dois olhos — nada disso muda o número do cartão enquanto a região central estiver preservada. E são justamente esses os defeitos com maior valor de localização: perda que respeita a linha vertical, igual nos dois olhos, fala de via óptica atrás do quiasma; perda que respeita a linha horizontal, num olho só, fala de retina ou de nervo daquele lado; perda concêntrica lenta e bilateral é a assinatura clássica da neuropatia glaucomatosa, que tem capítulo próprio ao lado.
A confrontação é grosseira: só detecta defeitos amplos, e campo confrontado normal não substitui a perimetria de quem investiga glaucoma. O inverso não vale. Defeito encontrado por confrontação é achado positivo e forte, porque é preciso muita perda para aparecer numa manobra tão rudimentar. Achou, mudou a conduta; não achou, não excluiu.
Há um detalhe que separa o exame feito do exame simulado: pedir à pessoa que conte dedos em cada quadrante, em vez de perguntar se ela vê a mão. Perguntar 'vê minha mão?' convida ao sim automático e a resposta socialmente esperada. Contar dedos obriga a resolver detalhe, e é nessa hora que o quadrante ausente aparece. O mesmo vale para o teste comparativo de cor ou de brilho entre os dois olhos, que a pessoa descreve espontaneamente como uma metade mais apagada.
A lanterna: a luz oblíqua e o que ela mostra na superfície
A inspeção com lanterna é o item mais barato da lista e o único que examina diretamente a estrutura, e não a função. A luz vem de lado, quase rasante, e não de frente: a incidência oblíqua cria sombra, e é a sombra que revela relevo, irregularidade de superfície e profundidade da câmara anterior. Luz frontal apaga tudo o que é relevo e produz reflexo que atrapalha.
O que essa manobra resolve na atenção primária é a inspeção externa: posição e integridade das pálpebras, cílios voltados para dentro, lesão de margem palpebral, aspecto da conjuntiva e — o achado que muda a urgência — a transparência da córnea. Córnea transparente reflete a luz como um espelho limpo e deixa ver a íris com nitidez. Córnea que perdeu transparência, com aspecto fosco ou leitoso, ou com uma mancha esbranquiçada localizada, é achado de porta de urgência, e ambas as réguas o tratam assim.
A lanterna também dá o reflexo luminoso na córnea, que é o modo mais rápido de suspeitar de desalinhamento ocular: com a luz projetada de frente, a pequenina imagem refletida deve cair no mesmo ponto das duas córneas. Deslocada num dos olhos, há desvio. E dá ainda uma estimativa grosseira da profundidade da câmara anterior, iluminando o olho pela lateral e observando se a metade nasal da íris fica na sombra — informação que interessa antes de qualquer decisão de dilatar.
O que a lanterna não faz é o que a lâmpada de fenda faz: não mostra célula em câmara anterior, não estratifica a profundidade de uma lesão de córnea e não vê o cristalino em detalhe. Por isso a régua capixaba, ao delegar à atenção primária o manejo das condições mais comuns de olho vermelho, marca a fronteira com uma cláusula de retorno — o quadro que não resolve sai do consultório e vai para quem tem o aparelho.
Motilidade e alinhamento: mover os olhos e perguntar se dobra
A quarta manobra é a mais rápida e a que mais depende da pergunta certa. Pede-se que a pessoa acompanhe um alvo com os olhos, sem mover a cabeça, percorrendo as posições laterais, verticais e oblíquas. Observa-se se os dois olhos chegam juntos a cada posição. E, em cada posição, faz-se a pergunta que transforma a manobra em exame: está dobrando?
A resposta importa mais do que a inspeção, porque limitações discretas escapam ao olho de quem examina e não escapam à percepção de quem enxerga duplo. A visão dupla que desaparece ao tapar qualquer um dos olhos é binocular: os dois olhos estão desalinhados, e a causa é de músculo, de junção neuromuscular, de nervo craniano ou de órbita. A que persiste com um olho tapado é monocular, nasce dentro daquele olho — filme lacrimal irregular, opacidade do cristalino, astigmatismo alto — e não é problema de alinhamento.
Essa separação, feita com a mão do próprio paciente sobre um olho, muda a porta. Desvio de início abrupto, ainda mais se vier com dor de cabeça, visão dupla ou sinais meníngeos, é encaminhamento para emergência clínica — não para a fila da oftalmologia. Desvio antigo, estável, sem sintoma novo, é caso eletivo, e as réguas o classificam pela idade e pelo prejuízo funcional. O mesmo achado, portanto, muda de destino conforme a velocidade de instalação, e a velocidade só se conhece perguntando.
Vale a nota sobre a criança: desvio ocular na infância não espera a fila do adulto, porque o cérebro em desenvolvimento suprime a imagem do olho desviado e a supressão prolongada consolida perda visual que depois não se recupera. Daí a idade ser dado de encaminhamento, e não detalhe demográfico.
O oftalmoscópio direto: janela estreita, pupila estreita
A quinta manobra é a que quase ninguém faz. Numa entrevista com médicos de família de um serviço universitário, apenas dois dos doze tinham oftalmoscópio e um único realizava o exame na rotina — e essa é a base realista sobre a qual qualquer recomendação precisa ser lida. As barreiras relatadas foram operacionais antes de serem de conhecimento: manejar o aparelho com as duas mãos, escolher a luz, achar o foco, escurecer a sala, não ter aparelho nem colírio dilatador na unidade, e não ter tempo de consulta.
A física explica parte disso. O oftalmoscópio direto forma uma imagem direita e muito ampliada de uma área pequena, e o preço da ampliação é o campo: por uma pupila não dilatada, o que se enxerga é basicamente o polo posterior — disco óptico, os vasos que saem dele e a região central. A periferia da retina, onde começam os descolamentos e boa parte das lesões vasculares, fica fora do alcance. Não é falta de habilidade: é o que o instrumento entrega.
O que cabe nessa janela estreita ainda é muito. O disco óptico dá a margem — nítida ou borrada e elevada —, a cor, e a proporção entre a escavação central e o diâmetro do disco, que é o dado do glaucoma crônico, com dono ao lado. Os vasos dão calibre, trajeto e a relação nos cruzamentos. E o polo posterior dá as lesões elementares que outras apostilas leem em detalhe: hemorragias, exsudatos duros e algodonosos, microaneurismas, neovasos e edema. Vendo isso, o encaminhamento deixa de ser uma suspeita e passa a ser uma descrição.
Há duas advertências de método. A primeira: o exame se faz com o olho correspondente — olho direito de quem examina para o olho direito de quem é examinado —, sob risco de encostar narizes e perder o alinhamento. A segunda, mais grave: não ver o fundo não é achado normal. O que impede de ver — pupila estreita, catarata, sangue no vítreo, córnea opaca — pode ser exatamente a doença. Registrar 'fundo não visualizado, e por quê' é informação; registrar 'fundoscopia normal' quando nada se viu é apagar um dado.
Dilatar: o que a midríase abre e o que ela custa
A pupila é o diafragma da câmara, e o campo que o oftalmoscópio alcança depende do seu diâmetro. Numa sala clara, a pupila do adulto fica em poucos milímetros, e o cone de visão que ela permite mal cobre o disco e a região central. Escurecer a sala ajuda um pouco — a dilatação fisiológica é real e gratuita —, mas é lenta, instável e desfeita pela própria luz do aparelho. A midríase farmacológica existe para resolver isso, e a dificuldade de indicá-la aparece entre as barreiras relatadas por quem deveria usá-la.
O colírio dilatador de escolha para exame é o de ação anticolinérgica curta, que abre a pupila em cerca de vinte a trinta minutos e reverte em algumas horas, com paralisia parcial e transitória da acomodação. Daí seguem duas consequências: a pessoa sai da consulta com visão para perto embaçada e fotofobia, e deve ser orientada a não dirigir até a reversão. Explicar isso antes evita que ela atribua o embaçamento à doença.
O receio clássico é precipitar uma crise de fechamento angular ao dilatar. Ele merece proporção. O risco existe, é raro e concentra-se num perfil identificável: olho com câmara anterior rasa, que a própria lanterna sinaliza pela sombra na metade nasal da íris. Diante desse perfil, a decisão de dilatar deixa de ser de rotina. A contraindicação de fato inegociável é outra e não tem a ver com o olho: pupila que está servindo de monitor neurológico, em traumatismo craniano ou rebaixamento de consciência, não se dilata, porque a droga apaga o único sinal que se está vigiando.
Fora dessas duas situações, a pergunta não é se pode dilatar, e sim o que se perde ao não dilatar. Exame de retina sem dilatação vê o polo posterior; com dilatação, vê mais. Quando a indicação é procurar lesão de retina em quem não tem queixa visual, a versão sem dilatação responde a uma pergunta menor do que a que foi feita — e a diferença não aparece no laudo, aparece no que ficou fora do campo.
A foto no lugar do aparelho: o que o telediagnóstico resolveu
A saída brasileira para o gargalo não foi treinar todo mundo no oftalmoscópio: foi fotografar a retina na unidade básica e mandar a imagem para leitura remota. É por isso que a régua gaúcha pede o laudo da fotografia e não a oftalmoscopia. A troca resolve três problemas de uma vez: dispensa a destreza manual, produz um registro permanente que pode ser reavaliado e comparado, e desloca a interpretação para quem tem treino, sem deslocar a pessoa.
A leitura também pode ficar perto. Num estudo brasileiro de dois braços, catorze médicos sem formação em oftalmologia leram fotografias coloridas de retina antes e depois de um curso de duas horas. A sensibilidade para identificar retinopatia diabética subiu de oitenta e dois para noventa e nove por cento, e a especificidade, de quarenta e quatro para oitenta e três. O padrão do antes é o que mais ensina: sensibilidade alta com especificidade baixíssima é o comportamento de quem, sem treino, chama quase tudo de alterado — protege a pessoa e entope a fila.
A fotografia também tem borda. No mesmo estudo, dez olhos saíram da análise, e oito deles por opacidade de meios que inviabilizou a imagem — catarata, córnea, vítreo. Ou seja: a mesma condição que mais atrapalha o oftalmoscópio atrapalha a câmera, e o resultado não é uma foto ruim, é a ausência de exame. Imagem de qualidade insuficiente não é laudo tranquilizador; é indicação de exame presencial. E a retinografia colorida, por ser plana, não dá a percepção de profundidade que identifica espessamento da região central — motivo pelo qual quadros de mácula continuam pedindo avaliação estereoscópica.
Fica ainda um efeito de sistema que uma das entrevistas descreve com precisão desconfortável: existir a via de telediagnóstico pode desestimular o aprendizado do aparelho, e quem se muda para um lugar sem essa via descobre a lacuna tarde. A tecnologia resolve o acesso onde chega; onde não chega, resta a lanterna, o cartão, a confrontação e as mãos.
O sintoma escolhe a porta, e a fila não corrige o erro
Feito o exame, resta a decisão que este capítulo persegue: para onde vai a pessoa. E aqui as duas réguas brasileiras lidas colocam o mesmo paciente em portas opostas. O quadro em disputa é bem definido: percepção súbita de sombra ou cortina sobre parte do campo, fotopsia — flashes luminosos —, moscas volantes ou metamorfopsia, a percepção de que linhas retas ficaram tortas. Pode vir com acuidade central intacta, e frequentemente vem.
A régua gaúcha põe esse conjunto entre as condições que indicam encaminhamento para emergência oftalmológica, e reforça no preâmbulo ao dar preferência ao descolamento de retina com até duas semanas de evolução, expressamente após avaliação em emergência. A capixaba põe o mesmo conjunto — flashes, moscas volantes e déficit de campo, agudos ou subagudos — na cor de prioridade muito alta do sistema de regulação, isto é, na fila eletiva; e o próprio documento declara, na abertura, que esse sistema não se destina a vagas urgentes nem a emergências. Sua lista de urgência tem seis itens, e o descolamento de retina não está entre eles.
A conta clínica que decide é a da mácula. Enquanto a retina descolada não alcança a região central, a visão central permanece e a cirurgia tem chance de preservá-la; depois que a região central se solta, boa parte da acuidade não volta, mesmo com a retina recolocada. O intervalo em que se ganha é exatamente aquele em que a queixa é de flashes, moscas e cortina — com o cartão de acuidade ainda cheio. É o quadro que uma fila eletiva não distingue de uma queixa banal, porque nele o número está normal.
A leitura operacional para quem examina é curta e não depende de qual protocolo está em vigor na cidade. Diante de flash, mosca volante nova, cortina ou distorção de linhas retas, a velocidade de instalação vale mais do que a acuidade medida: início súbito manda para a porta, mesmo com visão central preservada, e a fila eletiva só entra depois que alguém com lâmpada de fenda e retina dilatada afastou o descolamento. Quando o protocolo local disser outra coisa, o encaminhamento deve registrar a data de início — é o dado que permite a quem regula reclassificar.
O que um exame normal não exclui, e o conectivo que apaga gente
Todo item da lista tem limite conhecido, e escrevê-lo vale tanto quanto escrever o achado. Acuidade normal não exclui glaucoma inicial, descolamento periférico nem lesão de campo. Pupilas simétricas e reagentes não excluem doença bilateral e simétrica. Confrontação normal não exclui defeito pequeno de campo. Lanterna normal não exclui doença dentro do olho. E fundo visto sem dilatação não exclui o que está fora do polo posterior.
Some-se a isso o problema de quem lê o documento. Protocolo é texto, e texto tem conectivo. A régua capixaba, ao listar as crianças que devem ser prontamente encaminhadas, escreve prematuras com menos de trinta e duas semanas de idade gestacional e menos de mil e quinhentos gramas de peso ao nascer. A diretriz nacional das sociedades de pediatria e de oftalmologia, que consta da lista de referências do próprio protocolo, escreve peso de nascimento menor ou igual a mil e quinhentos gramas e/ou idade gestacional menor ou igual a trinta e duas semanas. A troca de um conectivo pelo outro apaga uma população inteira: o prematuro de trinta e quatro semanas com mil trezentos e oitenta gramas cumpre o critério nacional pelo peso e falha no critério estadual por não cumprir os dois.
O mesmo defeito aparece na tabela de cores. Baixa de acuidade crônica na criança recebe prioridade alta quando ela tem menos de dez anos e prioridade média quando tem acima de dez anos. A criança de dez anos exatos não tem cor — e é justamente a que está no fim da janela em que a supressão visual da infância ainda responde a tratamento. Nenhum dos dois casos é erro de medicina: é erro de redação com consequência clínica, e quem encaminha o corrige descrevendo o dado bruto — idade, peso, semana — em vez da categoria do protocolo.
A conclusão prática fecha o capítulo onde ele começou. O exame ocular do não especialista não existe para diagnosticar; existe para produzir um documento que classifique certo. Ele consegue isso quando registra o que mediu, o que não conseguiu medir e por quê, quando informa a velocidade de instalação da queixa, e quando descreve dado bruto em vez de rótulo. Feito assim, um exame de cinco minutos com uma lanterna e um cartão vale mais, dentro de uma central de regulação, do que uma hipótese diagnóstica sem número nenhum.
Da queixa à porta: o que medir, o que escrever e para onde mandar
A régua abaixo organiza a decisão na ordem em que ela acontece no consultório: primeiro a manobra, depois o achado, depois a porta. Os cartões mostram as quatro manobras que não dependem de aparelho caro e o que cada uma subtrai. O fluxo é a sequência do exame. A tabela cruza a queixa com o destino segundo os dois protocolos estaduais lidos — e as linhas em que eles discordam estão marcadas na coluna de observação, porque é ali que a decisão precisa de julgamento clínico, não de memória de protocolo.
- 1Pergunte antes de examinar: há quanto tempo começou, foi súbito ou lento, é um olho ou os dois, dói ou não dói, e o que exatamente a pessoa vê de diferente (borrado, cortina, flash, mancha voando, linha torta, visão dupla).
- 2Meça a acuidade de cada olho separadamente, com a correção habitual, e registre o valor de cada um; abaixo do cartão, use contar dedos com distância anotada, movimento de mãos ou percepção luminosa.
- 3Examine as pupilas: tamanho de cada uma, resposta direta e consensual, e a luz alternando entre os dois olhos à procura de defeito aferente relativo.
- 4Confronte os campos, um olho de cada vez, pedindo que a pessoa conte dedos em cada quadrante.
- 5Ilumine com a lanterna de lado: pálpebras, cílios, conjuntiva, transparência da córnea, reflexo luminoso corneano nos dois olhos e a sombra na metade nasal da íris.
- 6Peça o seguimento do alvo nas posições do olhar e, em cada uma, pergunte se está dobrando; se dobrar, mande tapar um olho e veja se a duplicação desaparece.
- 7Se houver oftalmoscópio e a pupila permitir, olhe disco, vasos e polo posterior; se não conseguir ver, escreva que não viu e por quê.
- 8Escolha a porta pela velocidade e pelo tipo de queixa, não pelo número da acuidade; depois escreva no encaminhamento o que mediu, o que não mediu e a data de início.
Acuidade
Um olho de cada vez, oclusão sem pressão, com a correção que a pessoa usa. Abaixo do cartão a escala continua: contar dedos a uma distância anotada, movimento de mãos, percepção luminosa, ausência de percepção. Subtrai erro refrativo quando melhora com correção; não subtrai glaucoma inicial nem descolamento periférico.
Pupila
Direto e consensual, e depois a luz alternando entre os olhos com ritmo constante. Pupila que dilata ao receber a luz tem defeito aferente relativo: a perda é de nervo ou de retina extensa. Opacidade de meios não produz esse achado — é o que separa catarata densa de doença de retina com uma lanterna.
Campo
Um olho de cada vez, à distância de um braço, fixando o olho oposto de quem examina, contando dedos em cada quadrante. Achado positivo é forte, porque a manobra é grosseira e só acusa perda ampla. Campo confrontado normal não substitui perimetria em quem se investiga por glaucoma.
Fundo
O oftalmoscópio direto entrega imagem muito ampliada de uma área pequena: por pupila não dilatada, quase só o polo posterior. Dentro dele cabem disco, vasos e lesões elementares. Fora dele fica a periferia, onde começam os descolamentos. Não ver o fundo não é achado normal — registre o que impediu.
| Queixa ou achado | TelessaúdeRS-UFRGS, Oftalmologia Adulto 2023 | Protocolo estadual capixaba (ICEPi/SESA-ES) | Observação |
|---|---|---|---|
| Redução súbita da acuidade visual | Emergência oftalmológica | Urgência/emergência (item 14.4), fora do sistema de regulação | Concordam |
| Sombra ou cortina no campo, fotopsia, moscas volantes ou metamorfopsia, agudas | Emergência oftalmológica (mesma linha da perda súbita) | Cor vermelha — fila eletiva de prioridade muito alta | Discordam: porta diferente para o mesmo quadro |
| Descolamento de retina | Preferência no encaminhamento até 2 semanas de evolução, após avaliação em emergência | Não figura na lista de seis condições de urgência | Discordam: ausência de um lado |
| Dor ocular intensa com córnea fosca e globo tenso | Emergência oftalmológica | Urgência (item 14.5, glaucoma agudo) | Concordam |
| Mancha branca na córnea com dor e fotofobia | Ceratite/úlcera em atividade tem preferência | Urgência (item 14.6, úlcera de córnea) | Concordam |
| Desvio ocular de início abrupto com cefaleia ou sinais meníngeos | Emergência clínica (não oftalmológica) | Não especificado com essa granularidade | Porta clínica, não oftalmológica |
| Baixa de visão crônica, indolor, sem olho vermelho | TeleOftalmo ou oftalmologia de média complexidade | Eletivo, cor conforme idade e prejuízo funcional | Concordam no eletivo |
| Exame que o encaminhamento deve conter | Acuidade de cada olho, com ou sem correção; sintomas; laudo de retinografia quando houver | Acuidade com Snellen, reflexos pupilares, campo de confrontação, lanterna, motilidade e fundo de olho | Discordam: só um dos dois pede fundo de olho |
Os dois documentos são estaduais e regulam redes diferentes. Nenhum deles revoga o outro, e o médico segue o que estiver pactuado na sua região — mas a decisão de porta diante de flash, mosca volante e cortina de início súbito não deve depender de qual protocolo a cidade adotou.
A coluna do protocolo capixaba reproduz a classificação por cor do sistema de autorregulação formativa, que o próprio documento declara destinado apenas a consultas, exames e procedimentos eletivos.
A linha do descolamento de retina descreve uma ausência: o quadro não consta da seção de urgência e emergência do protocolo estadual capixaba. Ausência foi conferida na leitura integral das seis condições listadas.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
TelessaúdeRS-UFRGS (2023): emergência oftalmológica
Sob o título 'Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para emergência oftalmológica': 'diminuição de acuidade visual aguda ou queixa visual associada à percepção súbita de sombra ou cortina sobre parte do campo de visão, fotopsia (flashes luminosos), moscas volantes ou metamorfopsia'. No preâmbulo, o documento dá preferência a 'descolamento de retina com até 2 semanas de evolução (após avaliação em emergência)'.
Protocolos de Regulação Ambulatorial — Oftalmologia Adulto, versão digital 2023, Protocolo 1 e Protocolo 3.
Protocolo estadual capixaba: cor vermelha, dentro do eletivo
No quadro de cor vermelha, definida como 'eletivo de alta prioridade': 'Fotopsias (visão de flashes luminosos), visão de moscas volantes e/ou déficits de campo visual, parcial ou total, agudos ou subagudos'. O mesmo documento abre declarando que a autorregulação 'não se destina, portanto à regulação de vagas urgentes e situações de emergência'. A lista de urgência tem seis itens — trauma, queimadura, corpo estranho, redução súbita da visão, glaucoma agudo e úlcera de córnea — e não inclui descolamento de retina.
Protocolo de Oftalmologia — Autorregulação Formativa Territorial (ICEPi/SESA-ES), item 1.1 e quadro 13.1.
Na prova
Contradição frontal entre dois documentos sobre o mesmo paciente, com defaults opostos. A vinheta que descreve flashes e moscas volantes de início recente, com acuidade central preservada, cobra a porta — e a resposta clinicamente defensável é a emergência, porque é a janela em que a mácula ainda está aplicada. Quando o enunciado citar o protocolo estadual como referência, a classificação por cor é a resposta formal; quando pedir conduta, a porta manda.
Protocolo capixaba: cinco manobras, com fundo de olho
'O encaminhamento também deve conter, se possível e dentro da realidade de cada local de trabalho, exame oftalmológico sucinto, incluindo: medida de acuidade visual com tabela de Snellen; avaliação de reflexos pupilares e campo visual de confrontação; inspeção ocular com lanterna...; avaliação de motilidade ocular extrínseca; e exame de fundo de olho com oftalmoscopia direta ou teste do reflexo vermelho.'
Protocolo de Oftalmologia (ICEPi/SESA-ES), seção 'Motivos para encaminhamento com diagnóstico ou suspeita diagnóstica'.
TelessaúdeRS: acuidade e sintomas; o fundo, por fotografia
O conteúdo mínimo pede sinais e sintomas, 'medida de acuidade visual em cada olho, informando se a mesma foi realizada com ou sem a lente corretiva' e, para retina, 'anexar laudo de retinografia, preferencialmente, ou descrever na íntegra os seus resultados, com data'. Em nenhuma das 26 páginas ocorrem as palavras oftalmoscopia, campo visual, lâmpada de fenda, biomicroscopia, tonometria ou midríase; 'fundo de olho' ocorre uma única vez, dentro do quadro de suspeita de catarata senil.
Protocolos de Regulação Ambulatorial — Oftalmologia Adulto 2023, 'conteúdo descritivo mínimo' dos oito protocolos.
Na prova
Não é contradição, é especificidade diferente e arranjo de serviço diferente: onde há telediagnóstico com câmera na unidade, a régua pede a foto; onde não há, pede as mãos. O que a diferença ensina é que 'exame oftalmológico do encaminhamento' não tem conteúdo único no Brasil — e que a única linha exigida pelas duas é a acuidade de cada olho, com a informação de ter sido medida com ou sem correção.
Diretriz nacional das sociedades (2007): peso OU idade gestacional
'Critérios de exame: a. PN ≤1.500 gramas e/ou IG ≤32 semanas'; primeiro exame 'entre a 4ª e 6ª semana de vida'. Qualquer um dos dois parâmetros basta.
Proposta de diretrizes brasileiras do exame e tratamento de retinopatia da prematuridade — SBP, SBOP e CBO, Arq Bras Oftalmol 2007;70(5):875-83, seção Recomendações.
Protocolo capixaba: peso E idade gestacional
'Crianças prematuras, com menos de 32 semanas de idade gestacional e menos de 1500 g de peso ao nascer, que não passaram por triagem/tratamento de retinopatia da prematuridade.' A diretriz de 2007 consta da lista de referências do próprio protocolo.
Protocolo de Oftalmologia (ICEPi/SESA-ES), seção 15, oftalmopediatria.
Na prova
O conectivo troca a população: com 'e/ou', o recém-nascido de 34 semanas e 1.380 g entra pelo peso; com 'e', ele fica sem categoria, porque não cumpre os dois. O rastreamento do prematuro é ensinado na apostila de Pediatria; o que interessa aqui é o método — ler o conectivo do protocolo local e, na dúvida, escrever no encaminhamento o peso e a idade gestacional em vez do rótulo 'preenche critério'.
Caso resolvido
- Separe a queixa do número
- A acuidade quase normal é verdadeira e irrelevante para a decisão. Flash, mosca volante nova e miopia alta descrevem tração vítreo-retiniana aguda, que ocorre longe da região central. Enquanto a área central da retina estiver aplicada, o cartão continua cheio. O dado que carrega risco aqui é o tempo de instalação — dois dias —, não o valor medido.
- Use o exame para o que ele serve
- Pupilas simétricas e sem defeito aferente relativo tornam menos provável uma perda extensa de retina já instalada, e a lanterna normal afasta causa de superfície. Nenhum dos dois achados exclui descolamento periférico ou rotura de retina, porque nenhuma dessas manobras alcança a periferia. O exame, aqui, serve para descartar o que compete, não para tranquilizar.
- Registre a ausência do fundo de olho
- Não havendo aparelho, escreva no encaminhamento que o fundo de olho não foi realizado por indisponibilidade de oftalmoscópio, e não que ele foi normal. A frase muda a leitura de quem regula: informa que a periferia da retina permanece inteiramente por avaliar.
- Reconheça a divergência dos protocolos e decida pela clínica
- O protocolo local classifica o quadro em prioridade eletiva muito alta; a outra régua estadual põe exatamente essa combinação de queixas na lista de encaminhamento para emergência oftalmológica. A ausência do descolamento de retina entre as condições de urgência do protocolo local é uma lacuna do texto, não um julgamento clínico. Diante de lacuna, decide a anatomia.
- Escreva o documento que permite reclassificar
- Encaminhe com data de início, lateralidade, a miopia alta como fator de risco, as acuidades de cada olho, o resultado do exame pupilar e a declaração de que o fundo não foi visualizado e por quê. É esse conjunto que autoriza quem regula a subir a prioridade mesmo quando o quadro de cores não previu o caso.
Agora feche você
- Decida o que a imagem insuficiente significa
- A fotografia falhou nos dois olhos. Isso é resultado nulo ou é achado? Diga qual é a causa mais provável da falha à direita, dado o reflexo esbranquiçado e a acuidade, e qual conduta a imagem insuficiente indica segundo a lógica do telediagnóstico.
- Interprete a assimetria de acuidade
- Um olho enxerga vinte sobre oitenta e o outro vinte sobre trinta, com correção. Quais são as duas grandes categorias que a manobra da luz alternada permite separar diante de perda visual assimétrica, e para qual delas o exame desta paciente aponta?
- Diga o que continua por avaliar
- Nomeie o que a ausência de imagem deixou sem resposta nesta paciente, considerando o tempo de diabetes, e explique por que a acuidade e o campo por confrontação normais no olho esquerdo não substituem esse dado.
- Monte o encaminhamento
- Escreva as linhas que o documento precisa conter para que a regulação classifique corretamente: o que foi medido, o que falhou e por quê, e qual pergunta o serviço especializado deve responder.
Onde a banca derruba
- 1Escrever 'exame ocular normal' sem dizer o que foi feito A frase induz quem regula a supor exclusões que ninguém fez. Um exame sem oftalmoscópio não exclui doença de retina; um exame sem confrontação não exclui defeito de campo; um exame sem pupila alternada não exclui neuropatia óptica. O encaminhamento útil descreve as manobras realizadas e nomeia as que não foram possíveis, com o motivo.
- 2Confiar na acuidade preservada para mandar o paciente para a fila A visão central ocupa uma fração mínima da retina. Descolamento que ainda não alcançou a mácula, defeito periférico de campo e glaucoma inicial convivem com acuidade normal. Nas queixas de flash, mosca volante e cortina, o número do cartão não é o dado que decide a porta — a velocidade de instalação é.
- 3Medir a visão com os dois olhos abertos, ou sem os óculos habituais Medir os dois juntos apaga a assimetria, que é o achado de maior valor. Medir sem a correção que a pessoa usa transforma présbita e míope em suspeitos de doença ocular e produz encaminhamento desnecessário. E ocluir apertando o globo embaça o olho tapado, contaminando a segunda medida.
- 4Registrar 'fundo de olho normal' quando nada foi visto Pupila estreita, catarata densa, córnea opaca e sangue no vítreo impedem a visualização — e cada um deles pode ser a própria doença. Exame não realizado e exame normal são informações opostas. Escreva o que impediu de ver: isso, sozinho, já classifica o caso.
- 5Deixar de dilatar por medo genérico de crise de fechamento angular O risco é real, raro e restrito a olhos com câmara anterior rasa, que a própria lanterna sinaliza. A contraindicação inegociável é outra: pupila usada como monitor neurológico em traumatismo craniano ou rebaixamento de consciência. Fora disso, a pergunta correta é o que se perde ao examinar a retina por uma pupila de poucos milímetros.
- 6Tratar imagem de retina de má qualidade como resultado tranquilizador Opacidade de meios que impede a fotografia é a mesma que impede o oftalmoscópio. O produto não é uma foto ruim: é a ausência de exame. Imagem insuficiente indica avaliação presencial, e a fotografia plana também não mostra espessamento da região central, que pede avaliação com percepção de profundidade.
- 7Perguntar 'está vendo minha mão?' na confrontação de campos A pergunta convida ao sim automático e devolve o resultado que quem examina espera. Pedir que a pessoa conte dedos em cada quadrante obriga a resolver detalhe e faz aparecer a área ausente. O mesmo vale para comparar brilho ou cor entre os dois olhos, que a pessoa descreve espontaneamente como uma metade mais apagada.
- 8Repetir a categoria do protocolo em vez do dado bruto Rótulos como 'preenche critério de rastreamento' ou 'prioridade alta' viajam mal, porque dependem do conectivo e das faixas etárias do documento local — e essas perdem gente, como o prematuro que cumpre o peso mas não a idade gestacional, ou a criança de dez anos exatos entre duas faixas. Escrever peso, semanas, idade e data de início deixa a reclassificação possível.
- 9Confundir visão dupla monocular com desalinhamento ocular A duplicação que persiste com um olho tapado nasce dentro daquele olho — filme lacrimal, cristalino, astigmatismo alto — e não é problema de músculo nem de nervo. A que some ao tapar qualquer um dos olhos é binocular, e o início abrupto com cefaleia ou sinais meníngeos manda para a emergência clínica, não para a fila da oftalmologia.
Fotopsia e moscas volantes de início recente em míope alto descrevem tração vítreo-retiniana aguda, com risco de rotura e descolamento de retina. A acuidade preservada não tranquiliza: a visão central permanece normal enquanto a mácula estiver aplicada, e essa é justamente a janela em que a cirurgia preserva a visão central. Por isso a opção de encaminhar hoje para avaliação com retina dilatada é a única compatível com a anatomia. Aguardar sete dias ou condicionar o encaminhamento à queda da acuidade inverte a lógica: quando o número cai, a mácula já se soltou. Retinografia colorida não avalia a periferia retiniana e não afasta rotura periférica, além de ser inútil quando o objetivo é examinar a retina até a ora serrata. Repouso visual não altera a tração vítrea. Quanto à alternativa que segue a cor do protocolo municipal: a classificação eletiva existe para consultas ambulatoriais e o próprio sistema de autorregulação declara não se destinar a situações de urgência e emergência; a régua estadual do Rio Grande do Sul põe exatamente essa combinação de queixas na lista de encaminhamento para emergência oftalmológica. Diante da divergência, decide a anatomia da mácula, e o documento deve registrar a data de início para permitir reclassificação.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 70 anos é atendida na atenção primária com perda visual progressiva no olho esquerdo há dois anos, indolor. Acuidade com correção: 20/25 à direita e 20/200 à esquerda. À luz alternada entre os olhos, ambas as pupilas mantêm contração adequada, sem dilatação paradoxal de qualquer lado. O que a ausência de defeito pupilar aferente relativo, nesse contexto, favorece?
O defeito pupilar aferente relativo mede assimetria na quantidade de sinal luminoso que cada retina consegue transmitir ao mesencéfalo. Opacidade de meios — catarata densa, edema de córnea, hemorragia vítrea — reduz muito a acuidade porque degrada a formação da imagem, mas a luz difusa continua chegando à retina em quantidade suficiente para estimular a via pupilar; por isso não gera o defeito, e a perda acentuada sem defeito aferente aponta para essa categoria. Neuropatia óptica compressiva, oclusão arterial retiniana e descolamento extenso reduzem o sinal aferente daquele olho e produziriam dilatação paradoxal à luz alternada. Lesão retroquiasmática cursa com defeito de campo homônimo e, por ser posterior à saída das fibras pupilares, não costuma produzir defeito aferente relativo, mas também não explica perda de acuidade monocular de 20/200 com o outro olho quase normal.
Uma equipe de saúde da família revisa o modelo de encaminhamento para oftalmologia. Um dos médicos propõe padronizar a frase "exame oftalmológico sem alterações" para os casos em que a inspeção externa com lanterna e a acuidade visual estiverem normais, alegando que isso agiliza a redação. Qual é a principal objeção clínica a essa padronização?
O encaminhamento viaja sozinho e é lido por quem não examinou o paciente. Uma afirmação genérica de normalidade faz a central de regulação supor que foram excluídas doenças que as manobras realizadas não alcançam: sem oftalmoscópio não se afasta doença de retina, sem confrontação de campos não se afasta defeito de campo, e sem luz alternada não se afasta neuropatia óptica assimétrica. A objeção é de conteúdo informacional, não de proibição normativa — não há vedação formal à frase nos protocolos, e serviços de média complexidade não recusam encaminhamento por causa dela. Substituir o exame pela hipótese diagnóstica piora o problema, porque hipótese sem dado medido não permite reclassificar prioridade. E a pressão intraocular não é exigida como conteúdo mínimo por nenhum dos protocolos estaduais de regulação lidos.
Médico da atenção primária dispõe de oftalmoscópio direto e deseja avaliar a retina de um paciente adulto assintomático, sem uso de colírio dilatador. A sala tem iluminação ambiente reduzida. Qual é a limitação mais relevante desse exame nas condições descritas?
O oftalmoscópio direto forma imagem direita e muito ampliada de uma área pequena; o preço da ampliação é o campo. Com pupila em poucos milímetros, o cone de observação cobre essencialmente o polo posterior — disco, vasos emergentes e região central —, e a periferia retiniana, onde se iniciam roturas e descolamentos, fica inacessível. A imagem do oftalmoscópio direto é direita, e não invertida; a invertida é a da oftalmoscopia binocular indireta. A ampliação é justamente o ponto forte do aparelho e permite avaliar margem e escavação do disco. Dizer que sem midríase não se enxerga nada é exagero: a dilatação fisiológica no ambiente escurecido permite ver o polo posterior. E a fotofobia é desconforto real, mas não é a limitação que define o rendimento do exame.
Homem de 47 anos relata visão dupla há três semanas, sem dor. Ao ser orientado a cobrir um dos olhos com a mão, refere que a duplicação persiste com o olho esquerdo tapado e também com o direito tapado. O que esse dado indica?
A manobra de ocluir alternadamente cada olho separa duas categorias que exigem investigações distintas. Se a duplicação desaparece ao cobrir qualquer um dos olhos, ela é binocular e decorre de desalinhamento — músculo, junção neuromuscular, nervo craniano ou órbita. Se persiste com um olho tapado, ela é monocular e nasce dentro daquele olho: filme lacrimal irregular, astigmatismo alto, opacidade do cristalino, ceratocone. No caso descrito, a persistência com cada olho tapado indica origem monocular bilateral, e o problema não é de alinhamento. Paresia de nervo craniano e miastenia produzem diplopia binocular, que a manobra teria abolido. Descolamento de retina causa sombra, flashes e perda de campo, não duplicação. E classificar como funcional sem investigar a causa monocular dispensa exames que costumam resolver o quadro.
Mulher de 59 anos refere que, há dois meses, "não enxerga direito para o lado". Acuidade visual com correção de 20/25 em ambos os olhos. Na avaliação de campo por confrontação, testando cada olho separadamente, observa-se perda do campo temporal à direita e do campo nasal à esquerda, com limite respeitando a linha vertical média. Qual é a interpretação correta do padrão encontrado?
Perda do campo temporal de um olho com perda do campo nasal do outro, respeitando a linha vertical média, define hemianopsia homônima: os dois olhos perdem o mesmo lado do espaço visual. Como as fibras que representam o hemicampo direito trafegam na via óptica esquerda depois do quiasma, a lesão está à esquerda, posterior ao quiasma. Defeito altitudinal respeita a linha horizontal e é monocular. Defeito arqueado do glaucoma é monocular ou assimétrico e não respeita a vertical. Defeito bitemporal é a perda do campo temporal dos dois olhos, padrão do quiasma, e não corresponde ao descrito. Constrição concêntrica bilateral não respeita meridiano e não explica o achado. A acuidade central preservada, aqui, é esperada: a região macular ocupa fração mínima da retina e o defeito não a atinge.
Em um exercício hipotético, médicos sem formação em oftalmologia interpretam retinografias para rastreamento de retinopatia diabética. Antes de um curso, a sensibilidade é de 82% e a especificidade de 44%; após o curso, são 99% e 83%. Qual é a interpretação correta dos resultados anteriores ao curso?
As taxas são condicionais: 1 − sensibilidade = 18% entre doentes e 1 − especificidade = 56% entre não doentes. Não são percentuais calculados sobre todas as pessoas examinadas. O desempenho anterior ao curso não permite chamar o rastreamento de seguro nem demonstrar equivalência com especialista. Também não informa a sensibilidade para o subgrupo proliferativo. Os números apresentados mostram melhora das duas medidas após o curso, sem, isoladamente, avaliar todos os efeitos clínicos do programa.
Paciente de 68 anos, sem queixas visuais, será submetido a exame de fundo de olho na unidade básica. O médico considera instilar colírio anticolinérgico de curta duração para ampliar o campo de observação. Em qual das situações abaixo a dilatação pupilar farmacológica está formalmente contraindicada?
A contraindicação inegociável não é ocular: dilatar a pupila de quem está sob vigilância neurológica apaga o sinal que se está monitorando, e a anisocoria farmacológica pode ser confundida com herniação. Nas demais situações, a dilatação é permitida e frequentemente necessária. Catarata nuclear com acuidade reduzida é justamente um caso em que a pupila maior melhora a visualização do fundo. Uso de análogo de prostaglandina não impede a midríase diagnóstica. Diabetes mal controlado sem exame prévio é a indicação mais forte para dilatar, porque o rastreamento sem midríase responde a uma pergunta menor do que a formulada. Dirigir depois do exame é inconveniente previsível, resolvido com orientação e com acompanhante, não uma contraindicação. O risco temido de crise de fechamento angular existe, é raro e restringe-se a olhos com câmara anterior rasa, identificáveis pela sombra na metade nasal da íris à iluminação lateral.
Recém-nascido do sexo masculino, com 34 semanas de idade gestacional e peso ao nascer de 1.380 g, recebe alta da unidade neonatal sem ter realizado rastreamento oftalmológico. O protocolo estadual de regulação do município exige, para encaminhamento prioritário, "prematuras com menos de 32 semanas de idade gestacional e menos de 1500 g de peso ao nascer". A diretriz brasileira das sociedades de pediatria e de oftalmologia adota o critério "peso de nascimento menor ou igual a 1.500 g e/ou idade gestacional menor ou igual a 32 semanas". Qual é a leitura correta dessa situação?
A diretriz nacional usa conectivo disjuntivo: peso menor ou igual a 1.500 g e/ou idade gestacional menor ou igual a 32 semanas. Basta um dos dois parâmetros, e o peso de 1.380 g preenche isoladamente o critério, ainda que a idade gestacional seja de 34 semanas. O texto estadual usa conectivo conjuntivo e exige os dois simultaneamente, de modo que esse recém-nascido não se enquadra na regra local — uma perda de população criada pela redação, não pela medicina, sobretudo porque a diretriz nacional consta da lista de referências do próprio protocolo estadual. Dizer que os textos são equivalentes ignora o efeito do conectivo. Exigir dois fatores simultâneos reduz a sensibilidade, não a aumenta. E a oxigenoterapia figura como fator de risco adicional que amplia a indicação, jamais como condição obrigatória. Na prática, o encaminhamento deve registrar peso e idade gestacional em números, e não o rótulo de preenchimento de critério.
Durante a medida de acuidade visual na atenção primária, um profissional oclui o olho não testado pressionando firmemente a pálpebra com a polpa digital, mede os dois olhos com a pessoa sem os óculos de leitura que usa habitualmente e registra apenas o melhor valor obtido entre os dois olhos. Qual é o principal prejuízo dessa técnica para a decisão clínica?
Os três erros comprometem a medida, mas o de maior consequência é registrar um único valor: perdas unilaterais graves passam despercebidas porque o olho bom compensa no dia a dia, e é a diferença entre os dois olhos que carrega quase toda a informação clínica. Comprimir o globo através da pálpebra embaça temporariamente o olho ocluído e contamina a medida seguinte, mas não desencadeia crise de fechamento angular. Medir sem a correção habitual realmente subestima a acuidade e transforma erro refrativo em suspeita de doença, o que gera encaminhamento desnecessário — e não o contrário. A medida mal feita altera a conduta, e não apenas o laudo. E o problema não está na escolha da tabela: qualquer cartão padronizado serve, desde que a técnica seja correta.
Unidade básica com retinógrafo e leitura remota realiza fotografia de retina em paciente diabético assintomático. O relatório da aquisição informa que as imagens dos dois olhos ficaram com qualidade insuficiente para leitura. À inspeção com lanterna, observa-se opacificação esbranquiçada através da pupila direita. Qual é a conduta adequada?
Imagem de qualidade insuficiente não é resultado normal: é ausência de exame. A causa mais frequente da falha é a opacidade de meios, e a opacificação vista através da pupila direita sustenta essa explicação. Tratar a falha como rastreamento cumprido, ou registrar fundo sem alterações, produz o pior desfecho possível — um paciente com anos de diabetes e retina nunca avaliada, com o prontuário afirmando o contrário. Repetir a fotografia em trinta dias não resolve, porque a barreira é anatômica e permanente até ser tratada, e apenas adia a avaliação. Tomografia de coerência óptica é exame de serviço especializado, não substitui a avaliação clínica presencial e não é o passo seguinte na atenção primária. A conduta é o encaminhamento presencial, informando explicitamente que a fotografia foi tentada e falhou, e por quê.
Homem de 62 anos com queixa de baixa visual e avaliado na atencao primaria. Ao medir a acuidade visual com o buraco estenopeico, a visao melhora de 20/80 para 20/30. Qual a interpretacao?
O buraco estenopeico elimina a maior parte da aberracao refrativa, de modo que a melhora expressiva da acuidade indica erro de refracao nao corrigido como causa principal, orientando a avaliacao para prescricao de oculos antes de assumir doenca organica. Interpretar como confirmacao de catarata avancada engana porque a catarata tambem reduz a visao no idoso e e a hipotese mais lembrada, mas opacidades densas tendem a nao melhorar - ou a piorar - com o estenopeico, ja que ele reduz a luz que atravessa o meio opaco.
Mulher de 75 anos com catarata e encaminhada da atencao primaria. Qual dado do exame realizado na unidade basica e mais util para o oftalmologista estimar o potencial de recuperacao visual?
O defeito pupilar aferente relativo indica assimetria na conducao do estimulo pelo nervo optico ou por doenca retiniana extensa, e sua presenca sinaliza que a baixa visual nao se explica apenas pela opacidade do cristalino, moderando a expectativa de ganho com a cirurgia. Valorizar o tempo de sintomas engana porque a duracao parece indicar gravidade e e um dado facil de colher, mas a catarata nao lesa permanentemente a retina no adulto - uma catarata de muitos anos ainda pode ter excelente recuperacao apos a cirurgia. Os demais dados nao tem valor prognostico.
Na avaliacao ocular do paciente com baixa visual antes do encaminhamento, quais manobras simples podem ser realizadas na atencao primaria?
A avaliacao ocular na atencao primaria e feita com recursos simples e de alto rendimento: acuidade visual com e sem correcao e com estenopeico, exame pupilar com pesquisa de defeito aferente relativo, teste do reflexo vermelho e inspecao com fluoresceina quando ha suspeita de lesao corneana - achados que definem a urgencia do encaminhamento. Basear-se so na inspecao a olho nu engana porque o olho parece normal em muitas doencas graves, e a ausencia de hiperemia tranquiliza indevidamente. Palpacao digital e imprecisa, e tomografia nao substitui o exame clinico.
Homem de 68 anos chega ao pronto atendimento de uma unidade sem oftalmologista, referindo cortina no campo visual do olho direito iniciada há 2 dias, sem dor. O médico plantonista, na avaliação inicial, deve:
Mesmo sem lâmpada de fenda, o generalista consegue produzir a informação que muda a prioridade do encaminhamento: a acuidade de cada olho separadamente (que sinaliza se a mácula ainda está aplicada) e a pesquisa de defeito pupilar aferente relativo, que sugere acometimento extenso. Essa dupla de dados, no telefonema para o serviço de retina, define se o paciente vai hoje à noite ou amanhã. Massagem ocular digital é manobra de oclusão de artéria central e aqui só faria mal; oclusão por 72 horas apenas queima tempo. Corticoide tópico não trata rotura, e a tonometria, embora útil na triagem do olho vermelho e doloroso, não é o exame que decide neste quadro indolor.
Sobre o defeito pupilar aferente relativo (pupila de Marcus Gunn) na neurite óptica unilateral, é correto afirmar:
No teste da lanterna oscilante, a luz alternada revela que, ao iluminar o olho doente, as duas pupilas dilatam em vez de contrair, porque o sinal aferente que chega por aquele nervo é mais fraco — sinal objetivo, barato e que qualquer médico pode obter à beira do leito para separar perda visual por doença do nervo óptico de perda por opacidade de meios ou causa funcional. Atribuí-lo à via eferente é o erro conceitual clássico: lesão do terceiro nervo produz midríase fixa unilateral, e não resposta assimétrica ao estímulo. Ele é justamente característico das lesões unilaterais ou assimétricas, e tende a desaparecer quando o acometimento é simétrico e bilateral.
Sobre a diplopia, é correto afirmar:
Ocluir um olho é o teste de triagem mais barato e mais informativo da diplopia: se ela some ao tapar qualquer dos olhos, a origem é o desalinhamento entre os eixos e a investigação segue por paralisias de nervos cranianos, doença de junção neuromuscular ou restrição orbitária; se persiste com um olho fechado, o problema é óptico daquele olho, e a lista passa a incluir catarata, astigmatismo irregular, ceratocone, subluxação de lente e olho seco grave. Encaminhar toda diplopia monocular ao neurologista é o erro que atrasa uma solução simples, muitas vezes resolvida com óculos ou cirurgia de catarata.
Homem de 66 anos com retinopatia diabética e hipertensiva pergunta por que precisa dilatar a pupila no exame, já que enxerga bem. A explicação correta é:
A pupila não dilatada funciona como um buraco de fechadura: através dela vê-se apenas o polo posterior, e lesões periféricas importantes — hemorragias, anormalidades microvasculares intrarretinianas, neovasos, roturas — passam despercebidas. Como a retinopatia é assintomática até fases avançadas, examinar somente quem já perdeu visão inverte a lógica do rastreio, e essa é a confusão que a pergunta do paciente revela. Vale explicar também os efeitos práticos da dilatação: visão borrada e fotofobia por algumas horas, com orientação para não dirigir logo após o exame e trazer acompanhante quando possível.
Sobre a conduta diante de perda visual súbita em unidade sem oftalmologista, é correto afirmar:
O generalista não precisa fechar o diagnóstico, mas precisa produzir os dados que definem a prioridade e não causar dano: acuidade por olho, pupila, presença de dor e sintomas sistêmicos bastam para separar o que vai agora — oclusão arterial, arterite de células gigantes, descolamento com mácula aplicada, endoftalmite, glaucoma agudo — do que pode aguardar horas. Corticoide tópico às cegas piora ceratite herpética e mascara infecção. Colírio anestésico entregue ao paciente é epiteliotóxico e causa ceratopatia grave, sendo o erro mais perigoso da lista, e tratar tudo como eletivo ignora que várias dessas causas têm janela de horas.
Homem de 69 anos chega ao pronto-socorro com perda visual monocular súbita e indolor. O primeiro passo do raciocínio para organizar o diferencial é:
A perda visual súbita se organiza por três perguntas de beira de leito: dói ou não dói, há defeito pupilar aferente relativo, e o fundo de olho está normal ou alterado. Perda indolor com fundo alterado aponta para oclusão arterial, oclusão venosa, descolamento de retina ou hemorragia vítrea; indolor com fundo normal levanta neurite retrobulbar, lesão retroquiasmática ou causa funcional; dolorosa remete a glaucoma agudo, uveíte e ceratite. Pular essa triagem para pedir imagem em todo mundo atrasa o diagnóstico de quadros com janela de horas, e prescrever óculos ou lubrificante para perda súbita é erro grosseiro.
Sobre o defeito pupilar aferente relativo na avaliação da perda visual súbita, é correto afirmar:
O teste da lanterna oscilante é a ferramenta objetiva mais útil no olho que enxerga mal: um defeito aferente relativo aponta para nervo óptico ou lesão retiniana extensa, enquanto sua ausência num olho com perda grave sugere que o problema está nos meios — catarata, hemorragia vítrea — ou que a queixa não tem substrato orgânico. Atribuir o sinal à catarata é erro clássico: opacidade de meios, por densa que seja, não produz defeito aferente relativo. Lesões corticais occipitais, por serem posteriores à decussação e simétricas, também não o produzem. O teste é feito com uma lanterna comum, à beira do leito.
Homem de 55 anos com perda visual súbita e indolor bilateral, com campos mostrando hemianopsia homônima direita e pupilas normais, sem defeito aferente relativo. A topografia da lesão é:
Hemianopsia homônima significa perda do mesmo lado do campo nos dois olhos e localiza a lesão atrás do quiasma, no lado oposto ao campo perdido — aqui, portanto, à esquerda, com o lobo occipital como sítio mais provável, e a causa mais comum sendo acidente vascular cerebral, o que transforma o caso em emergência neurológica com protocolo de tempo. A ausência de defeito pupilar aferente relativo é coerente com lesão retroquiasmática. Lesão do nervo óptico daria perda monocular com defeito aferente, e lesão quiasmática produziria hemianopsia bitemporal, sendo esses os dois erros de topografia mais frequentes.
Paciente com celulite orbitária de origem sinusal apresenta, ao exame, defeito pupilar aferente relativo no olho acometido. Qual o significado desse achado?
O defeito pupilar aferente relativo denuncia disfunção do nervo óptico ou de extensa área retiniana no olho acometido, e na celulite orbitária significa sofrimento do nervo por compressão e isquemia, sinalizando risco iminente de perda visual definitiva e reforçando a indicação de drenagem cirúrgica. Interpretá-lo como consequência do edema palpebral é o erro que subestima o achado mais grave do exame e que a avaliação oftalmológica seriada existe justamente para detectar.
Ao encaminhar um paciente com suspeita de uveíte da atenção primária, a informação MAIS útil ao especialista é:
O que muda a conduta do especialista é o retrato clínico e o contexto sistêmico: dor verdadeira e baixa visual indicam inflamação intraocular; tempo e lateralidade ajudam a separar quadros agudos de crônicos; episódios prévios sugerem recorrência associada a doença sistêmica; e o interrogatório sobre lombalgia inflamatória, psoríase, doença inflamatória intestinal, úlceras orais e genitais, tuberculose e comportamento sexual direciona a investigação. Registrar a acuidade inicial é essencial para comparar depois. Enviar apenas dados isolados como cor de secreção ou hemograma sem contexto não sustenta nenhuma decisão.
Homem, 44 anos, refere dificuldade para enxergar objetos laterais e ter sofrido dois acidentes de trânsito por não ver veículos ao lado, há 6 meses. Refere também redução da libido. PA 124x78 mmHg, FC 74 bpm. Campimetria com perda dos campos temporais em ambos os olhos, acuidade visual central preservada e fundoscopia com palidez de discos ópticos. Sem outros déficits neurológicos ao exame. Qual a localização da lesão?
A hemianopsia bitemporal decorre da compressão das fibras nasais que se cruzam no quiasma óptico, tipicamente por lesão selar ou supraselar, hipótese reforçada pelo hipogonadismo associado. A lesão do nervo óptico produziria perda monocular, e não defeito bitemporal simétrico. A lesão do trato óptico causaria hemianopsia homônima contralateral. O acometimento da alça de Meyer geraria quadrantanopsia superior homônima. A lesão occipital bilateral produziria cegueira cortical ou defeitos altitudinais, com pupilas normais e sem palidez dos discos.
Uma idosa relata que linhas antes retas passaram a parecer onduladas, com dificuldade para reconhecer detalhes no centro da visão. Qual região deve receber atenção especial na avaliação?
Distorção de linhas e alteração central sugerem comprometimento macular e justificam avaliação oftalmológica oportuna. Referência: National Eye Institute/NIH. age-related-macular-degeneration. https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/age-related-macular-degeneration
Um paciente apresenta degeneração macular relacionada à idade na forma neovascular e recebe indicação de injeção intravítrea de anti-VEGF. Qual processo é alvo dessa estratégia?
A inibição de VEGF reduz a atividade neovascular e pode conter perda visual na forma neovascular da doença. Referência: National Eye Institute/NIH. age-related-macular-degeneration. https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/age-related-macular-degeneration
Uma pessoa com diabetes de longa duração apresenta aparecimento de manchas escuras móveis e redução visual. O exame especializado demonstra sangue no vítreo e neovascularização retiniana. Qual processo explica a hemorragia?
A isquemia retiniana estimula neovascularização; os vasos anormais podem sangrar para o vítreo. Referência: National Eye Institute/NIH. diabetic-retinopathy. https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/diabetic-retinopathy
Na retinopatia diabética avançada, membranas fibrovasculares exercem tração sobre a retina. Qual complicação decorre diretamente desse mecanismo?
A contração de tecido fibrovascular pode puxar a retina de sua posição habitual, caracterizando descolamento tracional. Referência: National Eye Institute/NIH. diabetic-retinopathy. https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/diabetic-retinopathy
Uma pessoa com diabetes apresenta piora da leitura e da identificação de detalhes centrais. A avaliação revela acúmulo de líquido na mácula. Qual mecanismo está relacionado a essa alteração?
O edema macular decorre de vazamento vascular na região responsável pela visão central de detalhes. Referência: National Eye Institute/NIH. diabetic-retinopathy. https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/diabetic-retinopathy
Mulher de 46 anos, sem comorbidades, é atendida na UBS com queixa há 3 dias de visão dupla horizontal binocular (que desaparece ao tampar qualquer um dos olhos), cefaleia frontal e leve ptose à esquerda. Nega trauma. Ao exame: acuidade visual 20/20 em ambos os olhos, pupila esquerda de 5 mm e direita de 3 mm, reflexo fotomotor lentificado à esquerda, limitação da adução e da elevação do olho esquerdo. Qual a conduta mais adequada?
Diplopia binocular aguda em adulto é sinal de alerta neurológico. A combinação de ptose, midríase (anisocoria com pupila lentificada) e limitação da adução e elevação do olho esquerdo é característica de paralisia do III nervo craniano com acometimento pupilar — situação clássica que sugere compressão externa do nervo, sobretudo por aneurisma da comunicante posterior, exigindo neuroimagem urgente e avaliação em serviço de emergência. Protocolos brasileiros (Campinas explicitamente) classificam diplopia em adultos como urgência neurológica. Prismas, oclusão eletiva ou investigação ambulatorial retardam diagnóstico de condição potencialmente fatal. Neurite óptica cursa com baixa de acuidade e dor à movimentação ocular, sem esse padrão de paralisia motora extrínseca. Referências: Protocolo de Acesso e Avaliação de Risco em Oftalmologia — Campinas (SP) — https://portal-adm.campinas.sp.gov.br/sites/default/files/secretarias/arquivos-avulsos/125/2023/04/13-103515/Protocolo_acesso_avaliacao_risco_Oftalmologia.pdf Protocolo de Encaminhamento em Oftalmologia Adulto — SES-RS — https://atencaoprimaria.rs.gov.br/upload/arquivos/201712/13112328-protocolos-ses-oftalmologia-adulto.pdf
Escola municipal encaminha à UBS uma criança de 6 anos, sem queixas visuais, para avaliação após triagem escolar. O médico realiza teste de acuidade visual com tabela de Snellen a 5 metros, um olho de cada vez. Resultados: olho direito 20/20; olho esquerdo 20/50. A criança nunca usou óculos, o exame externo é normal, os reflexos pupilares são simétricos e o reflexo vermelho é presente e simétrico. Qual a conduta mais adequada?
A ambliopia é a principal causa evitável de baixa visão monocular na infância, e o período de plasticidade visual para tratamento eficaz vai até aproximadamente 7–8 anos. Protocolos brasileiros (Campinas, entre outros) definem como critério de encaminhamento à oftalmologia crianças de 4 a 7 anos com acuidade visual ≤ 20/40 (0,5) em um dos olhos, ainda que assintomáticas — a criança compensa com o olho melhor e não se queixa. Postergar a avaliação, prescrever oclusão sem diagnóstico de ambliopia estabelecido ou usar teleoftalmologia (que exclui atendimento pediátrico específico e não substitui refração ciclopégica) desperdiça a janela terapêutica. A assimetria descrita configura suspeita e obriga referenciamento especializado prioritário. Referências: Protocolo de Acesso e Avaliação de Risco em Oftalmologia — Campinas/SP — https://portal-adm.campinas.sp.gov.br/sites/default/files/secretarias/arquivos-avulsos/125/2023/04/13-103515/Protocolo_acesso_avaliacao_risco_Oftalmologia.pdf Protocolo de Oftalmologia Pediátrica — SES-RS/TelessaúdeRS — https://atencaoprimaria.rs.gov.br/upload/arquivos/201712/13112330-protocolos-ses-oftalmologia-pediatrica.pdf
Mulher de 72 anos, hipertensa, comparece à UBS há 90 minutos após perceber, ao acordar, perda visual indolor e súbita no olho direito. Nega dor, hiperemia, trauma ou cefaleia. Ao exame: acuidade visual OD conta dedos a 30 cm, OE 20/25. Ao teste do swinging flashlight (lanterna oscilante), quando a luz é dirigida ao olho direito, ambas as pupilas dilatam; ao retornar ao olho esquerdo, ambas contraem. Segmento anterior sem alterações à inspeção com lanterna. Qual a interpretação e a conduta mais apropriadas?
O teste da lanterna oscilante avalia a via aferente pupilar. Quando a luz incidente em um olho produz dilatação paradoxal de ambas as pupilas (ao invés de contração), há defeito pupilar aferente relativo (DPAR ou pupila de Marcus Gunn) nesse olho, indicando lesão significativa da retina ou do nervo óptico daquele lado. Opacidades de meios (como catarata) NÃO produzem DPAR. Em uma idosa hipertensa com perda visual súbita indolor e DPAR, as principais suspeitas incluem oclusão da artéria central da retina, neuropatia óptica isquêmica anterior (inclusive arterítica, por arterite de células gigantes) e descolamento extenso de retina — todas emergências. O achado é objetivo, independe da colaboração, e obriga encaminhamento imediato, não eletivo. Paralisia de III par produz anisocoria com midríase fixa no olho afetado, e não DPAR. Uveíte cursa com dor, fotofobia e hiperemia ciliar, ausentes no caso. Referências: Protocolo de Encaminhamento em Oftalmologia Adulto — SES-RS/TelessaúdeRS — https://atencaoprimaria.rs.gov.br/upload/arquivos/201712/13112328-protocolos-ses-oftalmologia-adulto.pdf Autorregulação Formativa Territorial — Oftalmologia (ICEPi/SESA-ES) — https://icepi.es.gov.br/Media/ICEPi/Arquivos-ICEPi/Autorregula%C3%A7%C3%A3o-Formativa-Territorial-Protocolos/ARFT%20Oftalmologia%20site.pdf
Qual alteração pupilar é demonstrada na fotografia? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Há diferença de diâmetro entre as pupilas; a fotografia isolada não estabelece a causa.
Um tabagista apresenta a ptose da figura. O exame presencial confirma miose ipsilateral. Há dor no ombro e parestesias na face medial do braço do mesmo lado. Qual localização reúne essas manifestações? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Uma lesão apical pode afetar a cadeia simpática e fibras inferiores do plexo, formando síndrome de Pancoast.
Ao elevar suavemente a pálpebra do lado da ptose ilustrada, o examinador confirma miose e atraso de dilatação no escuro, com motilidade ocular preservada. Qual via comprometida explica essa associação? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Sua interrupção reduz dilatação pupilar e a contribuição do músculo tarsal superior à abertura palpebral.
Qual alteração palpebral é claramente demonstrada na fotografia? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
A pálpebra superior cobre parte maior do olho de um lado; o mecanismo exige exame complementar.
Diante da anisocoria acentuada na fotografia, qual informação da história deve ser pesquisada como possível causa de midríase unilateral? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Exposição local pode causar bloqueio farmacológico da constrição; não dispensa investigar sinais de lesão neurológica quando presentes.
Qual avaliação complementar ajuda a localizar a alteração responsável pela diferença pupilar ilustrada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Maior diferença no claro sugere comprometimento da constrição da pupila maior; no escuro, da dilatação da menor.
A avaliação do caso anterior confirma neovascularização macular ativa com fluido. Qual tratamento atua diretamente nesse componente? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Inibe a atividade neovascular e pode reduzir extravasamento, preservando visão.
Uma paciente com drusas estáveis passa a ver linhas retas onduladas e apresenta piora central em poucos dias. Qual próximo passo é mais adequado? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Metamorfopsia nova pode sinalizar conversão exsudativa e mudar o tratamento.
Uma pessoa idosa com a imagem relata dificuldade para ler e reconhecer detalhes de rostos. Qual função é mais diretamente afetada pela localização da alteração? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A mácula é essencial para acuidade central e tarefas como leitura.
Qual achado predomina na região macular da retinografia? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
As lesões estão concentradas na mácula e são compatíveis com degeneração macular no contexto apropriado.
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em 7 dias
Recite, sem consultar, as cinco manobras do exame ocular do encaminhamento na ordem em que se fazem, e diga, para cada uma, uma coisa que ela subtrai e uma que ela não subtrai. Depois responda: qual é o único item que as duas réguas estaduais exigem em comum, e com que informação adicional ele tem de vir escrito? Por fim, descreva a manobra da luz alternada e diga por que opacidade de meios não produz defeito pupilar aferente relativo.
em 30 dias
Reconstrua de memória a divergência de porta: qual conjunto de quatro queixas uma régua manda para a emergência oftalmológica e a outra classifica na cor de prioridade muito alta da fila eletiva, e qual é o argumento anatômico que decide a favor da porta. Em seguida, escreva os dois critérios do prematuro lado a lado, com o conectivo de cada um, e mostre com um peso e uma idade gestacional qual criança cai fora do critério estadual e dentro do nacional.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Atenda uma pessoa que chega à unidade básica com queixa visual nova e nenhum sinal externo no olho. Pratique a sequência inteira: perguntar antes de examinar (tempo, velocidade, lateralidade, dor, o que exatamente ela vê de diferente), medir a acuidade de cada olho com a correção que ela usa, comparar as pupilas com a luz alternada, confrontar campos pedindo que ela conte dedos, iluminar de lado com a lanterna e testar a motilidade perguntando se dobra. Ao fim, decida a porta pela velocidade de instalação e não pelo valor da acuidade, e diga em voz alta o que você escreveria no encaminhamento — inclusive o que não conseguiu examinar e por quê. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.