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Glaucoma crônico de ângulo aberto
Confirmação diagnóstica, dano estrutural e início do tratamento
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 62 anos, negro, hipertenso em uso de losartana, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Nega dor ocular, olho vermelho, halos coloridos ou embaçamento súbito; queixa-se apenas de dificuldade para leitura, corrigida com óculos. Refere que o pai perdeu a visão por "pressão alta dentro do olho". Ao exame: acuidade visual 20/25 em ambos os olhos com correção, conjuntivas normocoradas, córneas transparentes, câmara anterior de profundidade aparentemente normal, pupilas isocóricas e fotorreagentes. À fundoscopia com oftalmoscópio direto, observa-se escavação do disco óptico de 0,8 no olho direito e 0,5 no olho esquerdo, com afinamento da rima neural inferior à direita. Qual é, respectivamente, a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta adequada?
Como esse tema cai
Este capítulo é a metade lenta do glaucoma. A crise aguda de fechamento angular — dor abrupta, halos, náusea, córnea fosca, globo tenso, iridotomia — está no capítulo de olho vermelho desta mesma apostila, que a ensina pelo consenso brasileiro da crise e devolve explicitamente para cá o tratamento contínuo do protocolo nacional. Aqui se estuda o que não dói: a neuropatia óptica que come o campo visual pela periferia, ao longo de anos, e que só é encontrada por quem procura.
O recorte, então, é o do documento. A régua deste capítulo é o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Glaucoma aprovado em dezembro de 2023: quem entra no tratamento, com que dois achados, com que colírio, em que ordem, com que pressão-alvo, com que intervalo de retorno. Em volta dele, três documentos que discordam em pontos específicos — e são essas discordâncias, não os consensos, que decidem alternativa.
Ficam de fora, com capítulo próprio: a crise aguda e o restante do olho vermelho; a retinopatia diabética e a hipertensiva, que estão na apostila de clínica médica dentro das complicações microvasculares do diabetes; e a catarata. Entra de raspão, apenas onde a régua muda: o glaucoma secundário ao corticoide e o congênito.
O que muda decisão
A doença é do nervo óptico, e a pressão é apenas o fator de risco
O protocolo nacional em vigor abre com uma definição que já resolve metade das questões: glaucoma é uma neuropatia óptica com repercussão característica no campo visual, cujo principal fator de risco é o aumento da pressão intraocular e cujo desfecho principal é a cegueira irreversível. A doença é do nervo. A pressão é o fator de risco mais estudado e o único alvo terapêutico que existe hoje — mas não é a doença, e não define ninguém sozinha.
Os valores normais de pressão intraocular situam-se entre 10 e 21 mmHg. O próprio protocolo relativiza esse teto poucas linhas adiante, ao registrar que apenas uma proporção dos pacientes com pressão acima de 21 mmHg tem glaucoma, o que sugere a arbitrariedade de tal valor. Quem lê essa frase com atenção já entende por que existem os dois vizinhos deste capítulo: o paciente com pressão alta e nervo intacto, e o paciente com nervo lesado e pressão normal.
A força-tarefa norte-americana de serviços preventivos diz o mesmo em outra chave: o aumento da pressão intraocular já foi considerado parte importante da definição, mas hoje se sabe que muitas pessoas com glaucoma de ângulo aberto não têm pressão elevada e nem todas as pessoas com pressão elevada têm ou desenvolverão glaucoma. Daí a consequência que a prova cobra: tonometria isolada é inadequada para detectar a doença.
Os números brasileiros vêm de dois documentos que concordam na faixa: prevalência de 2% a 3% acima dos 40 anos, chegando a 6% ou 7% depois dos 70, com risco dez vezes maior em parente de primeiro grau. Entre os brasileiros com glaucoma, o relatório do conselho da especialidade estima 50% a 60% de forma primária de ângulo aberto e cerca de 20% de ângulo fechado. Some: 70% a 80%. Os 20% a 30% restantes não recebem nome no documento — são os secundários, os congênitos e os de pressão normal, e é essa fatia sem nome que a vinheta usa quando descreve um paciente que não cabe nas duas caixas grandes.
Uma ressalva de leitura, e ela conversa com o capítulo de medidas de frequência desta mesma apostila: o relatório do conselho escreve que a incidência do glaucoma é estimada em 1% a 2% na população geral, e no parágrafo seguinte usa a mesma ordem de grandeza para dizer quantos brasileiros acima de 40 anos têm a doença. Casos existentes num momento é prevalência, não incidência — e é assim que o protocolo nacional chama o mesmo número. Numa questão que peça o indicador pelo nome, a leitura correta é prevalência.
O disco óptico engana quem olha só o tamanho da escavação
O exame do nervo é o que separa glaucoma de pressão alta, e o protocolo descreve o que se olha em quatro camadas. Primeiro, o formato e o tamanho do disco óptico: a forma usual é oval, com grande variação de tamanho na população, e ambos influenciam os demais parâmetros. Segundo, o tamanho e a forma da escavação. Terceiro, a área e a configuração do anel neural, formado pelos axônios das células ganglionares. Quarto, a camada de fibras nervosas.
A escavação normal costuma ser central e arredondada ou ovalada. Uma escavação maior no eixo vertical é fortemente indicativa de glaucoma, porque menos de 7% dos olhos normais apresentam relação maior entre escavação e disco nesse eixo. Ela se identifica pela deflexão dos vasos e pela visibilidade da lâmina cribiforme, e é quantificada como fração decimal, idealmente medida nos dois sentidos.
Agora o número que desmonta a leitura preguiçosa. Na maior parte da população, a relação escavação/disco é igual ou inferior a 0,4 — mas em indivíduos normais é possível encontrar relação de até 0,8. Discos de maior diâmetro comportam escavação fisiológica maior, e por isso o tamanho do disco tem de ser considerado antes de qualquer aferição. Traduzindo para a prova: uma escavação de 0,7 num disco grande pode ser normal, e sozinha não diagnostica ninguém.
O que discrimina melhor não é o tamanho, é a diferença entre os dois olhos. O protocolo registra que a presença de assimetria de escavação é mais importante que o tamanho, porque menos de 0,5% dos indivíduos normais apresenta assimetria acima de 0,2. Compare as duas taxas: até 0,8 cabe dentro da normalidade, mas uma diferença de 0,3 entre os olhos cabe em meio por cento dos normais. Uma vinheta que dá 0,4 num olho e 0,7 no outro está apontando para o diagnóstico com muito mais força que uma que dá 0,7 nos dois.
A hemorragia de disco fecha o quadro e tem duas facetas. Não é patognomônica: aparece também em hipertensão arterial, diabetes melito e descolamento posterior do vítreo. Mas em ensaios aleatorizados foi um dos fatores de risco mais importantes para a progressão do glaucoma, é mais frequente nas regiões temporal inferior e temporal superior e nas áreas de maior perda neural, e é mais frequente no glaucoma de pressão normal do que na forma com pressão elevada. Encontrá-la muda o alvo pressórico.
Dois de três: por que nenhum achado isolado inclui alguém no protocolo
O protocolo nacional inclui no tratamento o paciente com diagnóstico de glaucoma que apresente pelo menos dois dos três critérios seguintes: pressão intraocular média acima de 21 mmHg, sem tratamento; dano típico ao nervo óptico com perda da rima neurorretiniana identificado por biomicroscopia de fundo, com escavação igual ou acima de 0,5; ou campo visual compatível com o dano ao nervo óptico.
A regra dos dois de três é a resposta estrutural ao problema da seção anterior. Cada um dos três achados, isolado, tem sobreposição grande com a normalidade: a pressão acima de 21 mmHg identifica muita gente que nunca desenvolverá a doença; a escavação de 0,5 cai dentro da faixa que os olhos normais alcançam; e defeito de campo visual pode vir de dezenas de outras causas. Dois achados concordantes, não. Por isso a questão que oferece um único achado e pergunta se trata está pedindo que se responda encaminhar ou investigar, nunca prescrever.
Há uma fronteira que o texto deixa aberta, e ela decide alternativa. O critério de inclusão pela pressão exige valor acima de 21 mmHg; o critério de gravidade menor, mais adiante no mesmo protocolo, é definido como 21 a 26 mmHg. Uma pressão de exatamente 21 mmHg, portanto, não inclui e classifica. É consequência de o mesmo número servir de teto da normalidade num lugar e de piso de faixa noutro — mas quem responde de memória troca os dois.
A segunda consequência da regra dos dois de três é o que ela faz com o glaucoma de pressão normal. Se por definição a pressão nunca passa de 21 mmHg, esse paciente nunca cumpre o primeiro critério. Logo, para ser incluído, tem obrigatoriamente de cumprir os outros dois: escavação igual ou acima de 0,5 e campo visual compatível. A régua é aritmética, não clínica — com um só critério disponível fora da pressão, o paciente fica de fora. É por isso que, nessa forma, a campimetria não é exame de refinamento: é condição de acesso ao tratamento.
Hipertensão ocular e pressão normal: os dois vizinhos que a prova troca
Hipertensão ocular é a pressão intraocular aumentada, acima de 21 mmHg, na ausência de perda de campo visual ou de dano glaucomatoso no nervo óptico. Para o diagnóstico, o protocolo exige todos os cinco critérios: pressão média acima de 21 mmHg sem tratamento; ângulo aberto à gonioscopia; ausência de dano típico ao nervo com perda da rima; ausência de defeitos de campo visual; e ausência de causa secundária para a elevação.
Repare na diferença de arquitetura, porque é ela que a questão cobra. O glaucoma entra no protocolo com dois de três achados. A hipertensão ocular exige cinco de cinco, e quatro deles são ausências. Diagnosticar hipertensão ocular é afirmar que não há dano em lugar nenhum — e é justamente por isso que ela não é um diagnóstico de triagem rápida, e sim uma conclusão de exame oftalmológico completo.
A prevalência estimada de hipertensão ocular é de 2,7% a 7,5%, e ela é considerada fator de risco para conversão em glaucoma de ângulo aberto. Os principais fatores associados à conversão são idade, etnia negra, pressão aumentada, exfoliação em pacientes com mais de 65 anos, miopia, diabetes melito, história familiar de glaucoma e espessura corneana diminuída.
E aqui está a decisão que separa o protocolo brasileiro da prática de consultório. O texto reconhece haver evidência de que reduzir a pressão nesses pacientes diminui a progressão para a doença glaucomatosa, e reconhece controvérsia de custo-efetividade. Em seguida registra o número que fecha a conta — 90% deles não desenvolvem glaucoma — e conclui que este protocolo não preconiza medicamento com essa finalidade. A ressalva é a porta de saída: se o campo ou a escavação vierem a preencher os critérios de inclusão, o paciente deve ser tratado. Não é abandono; é acompanhamento até o segundo achado aparecer.
O glaucoma de pressão normal é o espelho. Exige também os cinco critérios: pressão média igual ou inferior a 21 mmHg sem tratamento; ângulo aberto à gonioscopia sem achados patológicos; dano típico ao nervo com perda da rima; campo visual compatível; e ausência de causa secundária. Diferente da hipertensão ocular, este o protocolo trata, desde que preenchidos os critérios de inclusão. Quem guardar apenas o par de nomes vai errar; o que se guarda é a assimetria de conduta entre os dois.
Os exames, e o que mudou entre 2018 e 2023
A gonioscopia avalia o ângulo iridocorneano e não é opcional: o diagnóstico da forma de ângulo aberto requer gonioscopia para excluir o fechamento angular e outras causas de aumento da pressão, como recesso angular, dispersão pigmentar, sinéquias anteriores periféricas, neovascularização do ângulo e precipitados inflamatórios. Sem ela, o que se tem é pressão alta com mecanismo desconhecido.
A paquimetria ultrassônica mede a espessura corneana central, que varia conforme a etnia e situa-se, em média, entre 534 e 556 micrômetros. O efeito sobre a leitura é o que interessa: córneas mais finas tendem a subestimar a pressão intraocular, e as mais espessas a superestimam. Uma paciente com córnea de 500 micrômetros e tonometria de 20 mmHg pode ter pressão real acima disso, e é por essa razão que a espessura corneana diminuída aparece na lista de fatores de conversão. A vinheta que informa a paquimetria está pedindo essa correção mental.
A campimetria computadorizada estática acromática é o padrão-ouro para detectar o dano funcional e monitorar a progressão. Os programas de 24 a 30 graus centrais servem aos danos iniciais e moderados; os avançados exigem avaliação detalhada dos 10 graus centrais. Os defeitos típicos são localizados: escotoma paracentral, aumento da mancha cega, degrau nasal e escotoma arqueado. Para julgar progressão, o protocolo manda compor a base com dois ou mais exames estáveis e evitar incluir o primeiro, por inconsistência de resultado.
A tomografia de coerência óptica é o ponto em que os dois documentos nacionais divergem no tempo. Em 2018, a comissão nacional de incorporação escreveu que não havia estudos com nível elevado de evidência que embasassem seu uso no diagnóstico e no tratamento do glaucoma. O protocolo de 2023 diz o contrário em duas passagens: a tomografia é preconizada para confirmação diagnóstica em suspeitos pelo aspecto do disco, por alteração de campo ou por pressão elevada. Questão antiga e questão nova podem, com razão, ter gabaritos opostos aqui.
Duas notas de fronteira. A mesma resposta de 2018 registra que gonioscopia e paquimetria fazem parte do diagnóstico da doença, mas não são critérios de inclusão — o que explica a lista dos três critérios não as mencionar. E a retinografia colorida estereoscópica é superior à simples por permitir melhor quantificação do anel neural, mas a simples pode bastar para o seguimento.
Gravidade menor e maior: a tabela que escolhe a primeira gota
Confirmado o diagnóstico, o tratamento é definido pelos critérios de gravidade, e são duas listas. São critérios menores: pressão de 21 a 26 mmHg na ausência de medicamento antiglaucomatoso; alargamento da escavação entre 0,5 e 0,8; e alteração de campo visual compatível com glaucoma sem comprometimento dos 10 graus centrais em nenhum dos olhos.
São critérios maiores: pressão acima de 26 mmHg na ausência de medicamento; cegueira por dano glaucomatoso em um olho; alargamento da escavação acima de 0,8; e comprometimento em três ou mais quadrantes ou dano nos 10 graus centrais em um dos olhos.
Some as fronteiras antes de decorar as listas. Na pressão, a faixa menor começa em 21 e a maior começa acima de 26 — as duas se encaixam sem sobra para cima, mas nada é dito para baixo: uma pressão de 17 mmHg não é critério menor nem maior. Isso não é descuido; é a consequência de a tabela ter sido escrita para a doença com pressão elevada. Só que o mesmo protocolo manda tratar o glaucoma de pressão normal. Resultado: nesse paciente a gravidade é decidida apenas pela escavação e pelo campo, e a linha da pressão fica vazia.
Na escavação, a faixa menor vai de 0,5 a 0,8 e a maior começa acima de 0,8 — de novo fechadas para cima, e de novo com a faixa abaixo de 0,5 fora das duas listas, coerentemente com o critério de inclusão. No campo visual, porém, há uma sobreposição real: um defeito em três ou mais quadrantes que poupe os 10 graus centrais satisfaz a redação do critério maior (três ou mais quadrantes) e também a do menor (alteração sem comprometimento dos 10 graus centrais). O mesmo achado conta duas vezes, em listas opostas.
Essa sobreposição não é acadêmica, porque a contagem escolhe o remédio. O protocolo manda timolol em monoterapia para dois ou mais critérios menores, ou um menor e um maior; e prostaglandina para dois ou mais maiores, ou um maior e dois ou mais menores. Lidas ao pé da letra, as duas regras se cruzam: um paciente com um maior e dois menores satisfaz as duas ao mesmo tempo. A leitura que o resto do documento sustenta é a de escalonamento — o perfil mais grave manda —, e é essa que a banca cobra; mas quem percebe a ambiguidade lê a alternativa com cuidado em vez de contar no automático.
A escada do protocolo começa no timolol
O objetivo primário do tratamento é a redução da pressão intraocular, e o protocolo trabalha com cinco categorias de fármacos tópicos: betabloqueadores, parassimpaticomiméticos, agonistas alfa-adrenérgicos, inibidores da anidrase carbônica e análogos das prostaglandinas com as prostamidas.
Os betabloqueadores não seletivos reduzem a pressão em média 25%, e os beta-1 seletivos têm ação hipotensora menos marcada — razão pela qual os não seletivos são preferidos. O timolol é o mais estudado e é a primeira escolha do protocolo. Guarde os dois fenômenos de perda de resposta: o escape de curto prazo, dias após um bom efeito inicial, que obriga a esperar um mês antes de julgar; e o escape de longo prazo, entre três meses e um ano, em que suspender e reintroduzir pode recuperar a eficácia.
A escada, em ordem. Timolol em monoterapia para dois ou mais critérios menores, ou para um menor e um maior. Segunda linha — dorzolamida, brinzolamida ou brimonidina — em monoterapia quando há falha primária, contraindicação ou evento adverso ao timolol. Prostaglandina em monoterapia para dois ou mais critérios maiores, ou um maior com dois ou mais menores, e também após falha primária ou terapêutica da segunda linha ou da associação de timolol com segunda linha.
Guarde esse desvio, porque ele é o que mais derruba candidato treinado em material estrangeiro: contraindicação ao timolol leva à segunda linha, não à prostaglandina. O asmático com glaucoma leve, no protocolo brasileiro, começa com um inibidor tópico da anidrase carbônica ou com brimonidina — não com latanoprosta.
As associações seguem regra própria. Timolol com segunda linha entra na falha terapêutica do timolol ou na falha primária com prostaglandina; timolol com prostaglandina, na falha terapêutica da monoterapia com prostaglandina; segunda linha com prostaglandina, na falha terapêutica da monoterapia de segunda linha. O protocolo manda evitar dois de segunda linha juntos, substituindo a associação por monoterapia com prostaglandina. Não atingida a pressão-alvo com o arsenal disponível, considera-se cirurgia.
Duas exclusões que viram alternativa errada. As associações de dose fixa não estão previstas no protocolo, por não existirem evidências com análise adequada de custo-efetividade — e isso apesar de o mesmo texto descrever a combinação fixa de timolol com dorzolamida como comercialmente disponível e equivalente ao uso separado. E a tafluprosta é descrita como inferior às demais prostaglandinas e semelhante ao timolol, e não consta da lista de fármacos.
Os esquemas, que o nível da prova permite cobrar por dose e frequência: timolol 0,5%, 1 gota 2 vezes ao dia; dorzolamida 2%, brinzolamida 1% e brimonidina 0,2%, 1 gota 2 a 3 vezes ao dia em monoterapia e 2 vezes ao dia quando associadas; latanoprosta 0,005%, travoprosta 0,004% e bimatoprosta 0,03%, 1 gota à noite, dose única. Como ponte para procedimento, acetazolamida 250 mg por via oral de até 6 em 6 horas, pilocarpina 2% de 6 em 6 horas e, em âmbito hospitalar, manitol a 20% na dose de 1,5 a 2 g/kg por via intravenosa de 8 em 8 horas.
Pressão-alvo e as duas falhas: a aritmética que decide a alternativa
Antes de tratar, o protocolo manda documentar o nervo com retinografia binocular colorida, fazer campimetria, paquimetria, fundo de olho, tomografia de coerência óptica e medir a pressão basal — com aferições em dias diferentes, considerando-se a de maior valor. A pressão é remedida quatro semanas após o início ou a modificação do tratamento, e é nesse mesmo prazo que se escolhe a pressão-alvo.
A pressão-alvo é aquela em que não há progressão documentada. Seu valor inicial é, em geral, 25% a 30% inferior à pressão basal, e desce ainda mais em cinco situações: pressão basal já baixa, dano pré-tratamento maior, progressão rápida, paciente mais jovem e presença de agravantes como exfoliação ou hemorragia de disco. É por isso que a hemorragia de disco da segunda seção reaparece aqui: ela não muda o diagnóstico, muda o alvo.
Faça a conta numa pressão basal de 24 mmHg. O alvo fica entre 16,8 e 18,0 mmHg. O timolol reduz, em média, 25% — o que leva exatamente a 18,0, a borda rasa do alvo. Ou seja, a monoterapia com o fármaco de primeira linha, no paciente médio, encosta na fronteira e só a ultrapassa em quem responde acima da média. A latanoprosta reduz cerca de 30%, o que leva a 16,8 — a outra borda. As duas pontas do alvo correspondem, quase exatamente, às duas pontas do arsenal.
Agora a conta que quase ninguém faz. A dorzolamida reduz em média 18% a 22% em 24 horas; a brinzolamida, 20,1%; a pilocarpina, cerca de 20%; e a brimonidina tem efeito médio inferior ao das prostaglandinas, do timolol e dos inibidores da anidrase carbônica. Como o alvo pede no mínimo 25%, a média de qualquer fármaco de segunda linha fica abaixo da borda rasa — e isso independe da pressão basal, porque a comparação é de porcentagem contra porcentagem. Ou seja: a monoterapia de segunda linha, prescrita a quem tem contraindicação ao timolol, é etapa que a própria aritmética do protocolo espera ver escalonada.
As duas falhas têm definição numérica e uma fronteira aberta entre elas. Falha primária é redução inferior a 10% após 4 semanas. Falha terapêutica é redução superior a 10% sem atingir a pressão-alvo em 4 semanas, ou progressão documentada mesmo com o alvo atingido. Uma redução de exatamente 10% não é nem uma coisa nem outra: cai no vão entre o inferior a e o superior a. Numa basal de 24 mmHg, esse ponto é 21,6 mmHg — e a alternativa correta, ali, será a que evita nomear a falha.
Repare ainda que a falha terapêutica tem duas portas independentes: a pressórica, em que se reduziu sem chegar ao alvo, e a funcional, em que se progrediu apesar do alvo atingido. A segunda porta prova que a pressão-alvo é hipótese de trabalho, não desfecho — quando ela se abre, o alvo é que estava errado, e desce.
Monitoramento, e os efeitos adversos que reescrevem a receita
A periodicidade do acompanhamento sai de um quadro com quatro combinações possíveis, e ele é exaustivo — não sobra caso sem linha. Alvo atingido e sem progressão, com controle de até 6 meses: reavaliar em 6 meses. Alvo atingido, sem progressão, com controle acima de 6 meses: 12 meses. Havendo progressão do dano, com ou sem o alvo atingido: 1 a 2 meses. Alvo não atingido e sem progressão: 3 a 6 meses.
Leia a lógica em vez de decorar as linhas. A progressão manda mais que a pressão: as duas linhas com progressão colapsam no mesmo intervalo curto, independentemente de o alvo ter sido alcançado. E o paciente que não atingiu o alvo mas não progrediu volta antes do que o controlado — 3 a 6 meses contra 6 ou 12. A avaliação consta de exame, documentação do nervo, de preferência com retinografia binocular colorida, e campimetria; os intervalos são o tempo máximo entre consultas, não o recomendado.
Os efeitos adversos importam porque reescrevem a escada. O timolol tem toxicidade sistêmica mais frequente que a ocular: bradicardia, arritmia, infarto e síncope pelo bloqueio beta-1; broncoespasmo pelo beta-2; e depressão, ansiedade, alucinações e sonolência. As contraindicações são asma brônquica ou doença pulmonar obstrutiva grave, bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular de segundo e de terceiro graus, choque cardiogênico e propensão a insuficiência cardíaca. Um colírio com lista de contraindicações de comprimido.
A brimonidina causa alergia ocular, folículos conjuntivais e edema palpebral que podem aparecer até 18 meses depois do início; deve ser evitada em crianças com menos de 12 anos por atravessar a barreira hematoencefálica; e é contraindicada em quem usa inibidores da monoamino oxidase. Dorzolamida e brinzolamida causam sobretudo blefaroconjuntivite alérgica e gosto amargo, pedem cautela na disfunção endotelial corneana e não devem ser usadas junto com o inibidor por via oral.
As prostaglandinas concentram efeitos locais: hiperemia ocular como o mais comum, aumento da pigmentação iriana — que é permanente — e da pigmentação periocular e crescimento de cílios, estes reversíveis com a suspensão. Duas cautelas viram vinheta: em paciente com história de ceratite por herpes simples é aconselhável iniciar hipotensor de outra classe, pelos relatos de reativação; e o grupo deve ser evitado em gestantes e em mulheres férteis sem contracepção, pela possibilidade teórica de efeito sobre a musculatura lisa uterina.
Um achado encaminha, dois tratam: a costura com a atenção primária
O protocolo de regulação ambulatorial em oftalmologia adulto do serviço de telessaúde gaúcho organiza o outro lado da porta, e o corte é diferente do corte do protocolo clínico. Para a emergência oftalmológica vai a suspeita de glaucoma agudo. Para a média complexidade vão três situações: suspeita de glaucoma — e o exemplo dado é aumento da pressão intraocular ou aumento da escavação do disco —, diagnóstico confirmado por oftalmologista e clinicamente controlado sem indicação cirúrgica, e glaucoma com indicação de cirurgia contemplada no próprio serviço.
Para a alta complexidade vão o glaucoma não controlado clinicamente com indicação de cirurgia antiglaucomatosa indisponível na referência regional, o glaucoma de fechamento angular com indicação de iridotomia a laser em caráter não emergencial quando o procedimento não estiver disponível, e o glaucoma avançado em paciente com visão em olho único.
Compare os dois limiares e guarde a diferença, porque ela resolve a vinheta de unidade básica. Para encaminhar basta um achado — pressão alta ou escavação aumentada. Para incluir no tratamento são precisos dois de três. Os dois documentos não se contradizem: eles atuam em pontos diferentes da linha. Um homem de 55 anos, assintomático, com tonometria de 24 mmHg num rastreio oportunístico, tem indicação de encaminhamento e não tem, ainda, indicação de colírio. Alternativa que prescreve timolol nesse caso erra por atropelar a etapa, não por escolher o fármaco errado.
O conteúdo descritivo mínimo do encaminhamento é cobrável e é curto: sinais e sintomas com tempo de evolução e data do diagnóstico; acuidade visual de cada olho, informando se foi medida com ou sem correção; tratamento prévio ou atual com posologia, cirurgia ou laser; descrição do exame oftalmológico quando feito por especialista, incluindo o tamanho da escavação; se há indicação de iridotomia a laser não emergencial; laudo de campimetria anexado ou descrito na íntegra com data; e o número da teleconsultoria, se houve.
Do lado do financiamento, o protocolo clínico manda que os doentes sejam atendidos em serviços especializados e descreve duas modalidades de habilitação para o fornecimento dos colírios: uma em que o próprio estabelecimento habilitado fornece, no âmbito da política nacional de atenção oftalmológica, e outra em que o fornecimento se dá pelas secretarias estaduais no âmbito do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. É por isso que a alternativa que manda a receita para a farmácia básica costuma estar errada.
Duas costuras finais. O glaucoma secundário — por doença ocular predisponente, trauma ou medicamento, com o corticoide tópico à frente — trata a causa básica primeiro e, removida ela, reavalia se o tratamento contínuo ainda é necessário. E o glaucoma congênito é primariamente cirúrgico, entrando neste protocolo apenas se a pressão permanecer alta depois da cirurgia.
Ler o glaucoma crônico na ordem em que a decisão acontece
Quase toda questão do tema se resolve identificando em que ponto da linha o paciente está — rastreio, suspeita, inclusão, escolha do fármaco, reavaliação — porque cada ponto tem documento próprio e limiar próprio. O erro típico não é errar o fármaco: é responder pela etapa seguinte à que a vinheta descreve.
- 11. O paciente tem queixa ocular aguda? Se sim, o capítulo é outro — olho vermelho, com a crise de fechamento angular à frente. Aqui, o paciente é assintomático ou tem perda periférica insidiosa.
- 22. Quantos dos três achados de inclusão a vinheta entregou? Com um só, a resposta é encaminhar à oftalmologia em serviço de média complexidade e completar a investigação. Com dois ou três, siga.
- 33. A gonioscopia foi feita e o ângulo é aberto? Sem isso, não se nomeia a forma nem se exclui causa secundária. Corticoide tópico em uso é a causa secundária mais cobrada.
- 44. A pressão é normal ou elevada? Se for igual ou inferior a 21 mmHg com nervo e campo alterados, é glaucoma de pressão normal — e o protocolo trata. Se for alta com nervo e campo intactos, é hipertensão ocular — e o protocolo não trata.
- 55. Conte os critérios de gravidade, menores e maiores, e escolha a monoterapia pela regra. Depois cheque as contraindicações do timolol: asma, doença pulmonar obstrutiva grave, bradicardia, bloqueio de segundo ou terceiro grau, insuficiência cardíaca.
- 66. Calcule o alvo: 25% a 30% abaixo da basal, mais baixo ainda se há dano avançado, progressão rápida, paciente jovem, exfoliação ou hemorragia de disco. Remeça a pressão em 4 semanas.
- 77. Classifique a resposta em falha primária, falha terapêutica ou alvo atingido, e só então avance na escada ou marque o retorno pelo quadro de periodicidade.
A pergunta que abre o caso
Há queixa? Se o paciente é assintomático e chega por achado de exame, a pergunta é de rastreio e encaminhamento. Se já tem diagnóstico, a pergunta é de escada terapêutica ou de intervalo de retorno. Trocar esses dois eixos é o que produz a alternativa plausível-e-errada.
Conte os achados antes de contar os critérios
Pressão acima de 21 mmHg sem tratamento, escavação igual ou acima de 0,5 e campo visual compatível. Dois deles incluem; um só, não. Antes de escolher colírio, confirme que a vinheta entregou dois.
Gonioscopia é pré-requisito, não refinamento
Chamar de ângulo aberto exige ter excluído fechamento angular, recesso, dispersão pigmentar, sinéquias, neovascularização e precipitados. Vinheta sem gonioscopia que já classifica a forma está pedindo o exame, não o tratamento.
Some os critérios de gravidade, dos dois lados
Menores: pressão de 21 a 26, escavação de 0,5 a 0,8, campo poupando os 10 graus centrais nos dois olhos. Maiores: pressão acima de 26, escavação acima de 0,8, três ou mais quadrantes ou dano central em um olho, cegueira glaucomatosa em um olho.
Só então escolha o frasco
Dois menores, ou um menor com um maior: timolol. Dois maiores, ou um maior com dois menores: prostaglandina. Contraindicação ou falha primária ao timolol desvia para a segunda linha, não para a prostaglandina.
Feche com a aritmética do alvo
Alvo inicial 25% a 30% abaixo da basal. Menos de 10% de queda em 4 semanas é falha primária; mais de 10% sem atingir o alvo, ou progressão com o alvo atingido, é falha terapêutica.
Critérios de gravidade, e a faixa que fica fora das duas listas
| Achado | Gravidade menor | Gravidade maior | Fora das duas listas |
|---|---|---|---|
| Pressão intraocular sem medicamento | 21 a 26 mmHg | Acima de 26 mmHg | Abaixo de 21 mmHg — o caso do glaucoma de pressão normal |
| Escavação do disco óptico | 0,5 a 0,8 | Acima de 0,8 | Abaixo de 0,5 — também não é critério de inclusão |
| Campo visual | Alteração compatível sem comprometimento dos 10 graus centrais em nenhum olho | Três ou mais quadrantes, ou dano nos 10 graus centrais em um olho | Campo normal |
| Visão | — | Cegueira por dano glaucomatoso em um olho | — |
A escada medicamentosa do protocolo nacional
| Situação | Conduta preconizada |
|---|---|
| Dois ou mais critérios menores | Timolol 0,5% em monoterapia, 1 gota 2 vezes ao dia |
| Um critério menor e um maior | Timolol em monoterapia |
| Falha primária, contraindicação ou evento adverso ao timolol | Segunda linha em monoterapia: dorzolamida, brinzolamida ou brimonidina |
| Dois ou mais critérios maiores, ou um maior com dois ou mais menores | Prostaglandina em monoterapia, 1 gota à noite |
| Falha terapêutica do timolol, ou falha primária com prostaglandina | Timolol associado a um fármaco de segunda linha |
| Falha terapêutica da monoterapia com prostaglandina | Timolol associado à prostaglandina |
| Falha terapêutica da monoterapia de segunda linha | Segunda linha associada à prostaglandina |
| Dois fármacos de segunda linha juntos | A evitar; substituir por monoterapia com prostaglandina |
| Pressão-alvo não atingida com o arsenal disponível | Considerar cirurgia antiglaucomatosa |
Periodicidade máxima do acompanhamento
| Pressão-alvo atingida | Progressão do dano | Duração do controle | Intervalo entre avaliações |
|---|---|---|---|
| Sim | Não | Igual ou inferior a 6 meses | 6 meses |
| Sim | Não | Acima de 6 meses | 12 meses |
| Sim | Sim | Não se aplica | 1 a 2 meses |
| Não | Sim | Não se aplica | 1 a 2 meses |
| Não | Não | Não se aplica | 3 a 6 meses |
O número 21 aparece duas vezes com sentidos distintos no mesmo protocolo: como teto da normalidade e piso da inclusão, onde o critério exige pressão acima de 21; e como início da faixa de gravidade menor, definida como 21 a 26. Pressão de exatamente 21 mmHg, portanto, não inclui e classifica.
A faixa de escavação considerada gravidade menor, de 0,5 a 0,8, sobrepõe-se inteiramente à variação que o próprio protocolo admite em olhos normais, que vai até 0,8. É a exigência de dois critérios concordantes, e não o valor da escavação, que sustenta o diagnóstico.
Um defeito de campo em três ou mais quadrantes que poupe os 10 graus centrais satisfaz, ao pé da letra, tanto a redação do critério maior quanto a do menor. A leitura de escalonamento, que faz o perfil mais grave prevalecer, é a que o resto do documento sustenta.
A média de redução de qualquer fármaco de segunda linha fica entre 18% e 22%, abaixo do mínimo de 25% que a pressão-alvo exige. A conta é de porcentagem, então vale para qualquer pressão basal.
Redução de exatamente 10% em 4 semanas não é falha primária nem falha terapêutica: a primeira é definida como inferior a 10% e a segunda como superior a 10%.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Betabloqueador primeiro, no sistema público
O protocolo nacional coloca o timolol como monoterapia inicial de quem tem dois critérios menores, ou um menor e um maior, e reserva a prostaglandina para os perfis mais graves e para as falhas. Ao responder à consulta pública que pedia prostaglandinas como primeira escolha, a comissão nacional de incorporação escreveu que o protocolo objetiva o uso racional do tratamento tópico com a melhor evidência disponível e que, para pacientes que não possuem glaucoma avançado, a escolha do maleato de timolol é justificada.
Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, Relatório de Recomendação nº 333, abril de 2018, resposta às contribuições da consulta pública nº 56; e Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Glaucoma, dezembro de 2023, item 7.1.1.
Prostaglandina na primeira linha, ao lado do betabloqueador
A contribuição rejeitada pedia a inclusão dos análogos das prostaglandinas como tratamento de primeira escolha junto com os betabloqueadores, invocando o consenso da sociedade brasileira da área, no capítulo de tratamento clínico. Pedia ainda que se permitisse associar inibidor da anidrase carbônica a agonista alfa-adrenérgico por terem mecanismos complementares — ponto em que a resposta foi que não há proscrição de combinação, desde que justificada.
Contribuição à consulta pública nº 56 citando o III Consenso Brasileiro de Glaucoma Primário de Ângulo Aberto, de 2009, da Sociedade Brasileira de Glaucoma, capítulo 6 — reproduzida integralmente no Relatório de Recomendação nº 333 da comissão nacional, que é onde o texto pode ser lido.
Medicamento ou laser, com prostaglandina predominando
A academia norte-americana de oftalmologia recomenda medicamentos — mais frequentemente prostaglandinas — ou trabeculoplastia a laser como terapia inicial na maioria dos pacientes, reservando cirurgia para perda de campo grave já na avaliação inicial ou para doença avançada sem resposta.
Recomendação da academia norte-americana de oftalmologia conforme reproduzida pela força-tarefa norte-americana de serviços preventivos em sua recomendação sobre rastreamento do glaucoma primário de ângulo aberto, publicada no Journal of the American Medical Association em 2022 — o documento original da academia não é de acesso aberto.
Na prova
A pista está no cenário, não no fármaco. Enunciado que cita unidade básica, fornecimento pelo sistema público, componente especializado da assistência farmacêutica ou o próprio protocolo nacional está pedindo o timolol; enunciado que descreve consultório privado ou cita a academia norte-americana admite a prostaglandina. Se o enunciado não der cenário, prefira a régua nacional — é a que a banca brasileira usa para gabaritar. E lembre-se de checar as contraindicações antes: elas desviam para a segunda linha, e não para a prostaglandina.
Evidência insuficiente para rastrear
A força-tarefa norte-americana conclui que a evidência é insuficiente para avaliar o balanço entre benefícios e danos do rastreamento de glaucoma em adultos, e a população considerada são adultos de 40 anos ou mais atendidos na atenção primária sem sinais nem sintomas. O raciocínio é explícito: há evidência adequada de que os testes detectam a doença e de que o tratamento melhora desfechos intermediários, mas evidência inadequada de que rastrear na atenção primária melhore desfechos de saúde.
Força-tarefa norte-americana de serviços preventivos, declaração de recomendação sobre rastreamento do glaucoma primário de ângulo aberto, Journal of the American Medical Association, 2022.
Rastreio dirigido a grupos de risco
O conselho brasileiro da especialidade lista três medidas prioritárias para reduzir a cegueira por glaucoma no país, e a segunda é garantir que a população dos grupos de risco seja submetida a um bom exame oftalmológico. Os grupos nomeados são maiores de 50 anos, pessoas com história familiar, afrodescendentes e portadores de pressão intraocular elevada. Note a idade: 50 anos, não 40.
Conselho Brasileiro de Oftalmologia, As Condições de Saúde Ocular no Brasil, 2019, capítulo sobre cegueira e baixa visão no Brasil.
Triagem populacional não, focada talvez
O protocolo nacional registra que a triagem populacional para glaucoma não se mostrou custo-efetiva nos Estados Unidos e que parece ser mais útil quando focada em populações de risco — idosos, pacientes com familiares glaucomatosos e indivíduos latinos e afrodescendentes —, acrescentando que no Brasil há carência de estudos de custo-efetividade da triagem.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Glaucoma, dezembro de 2023, item 3.
Na prova
Questão que pergunta se cabe rastreamento populacional de glaucoma na atenção primária tem resposta negativa nos três documentos, por caminhos diferentes. O que varia é o que se oferece no lugar: a força-tarefa não recomenda nem desaconselha e devolve ao julgamento clínico; os dois documentos brasileiros apontam para exame oftalmológico dirigido a grupos de risco. Se a alternativa oferecer tonometria isolada como método de rastreio, ela está errada nos três, porque pressão não é necessária nem suficiente para o diagnóstico.
Em 2018, sem evidência que embasasse
Respondendo a uma contribuição que pedia a inclusão de campimetria, retinografia e tomografia de coerência óptica para análise de progressão, a comissão nacional escreveu que não havia estudos na literatura com nível elevado de evidência que embasassem o uso da tomografia para o diagnóstico e o tratamento dos pacientes com glaucoma, e lembrou que campimetria e retinografia já estavam no acompanhamento pelo sistema público.
Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, Relatório de Recomendação nº 333, abril de 2018.
Em 2023, preconizada para confirmar
O protocolo em vigor afirma que o desempenho diagnóstico da tomografia evidencia a possibilidade de otimizar a acurácia quando associada aos exames tradicionais e conclui, em duas passagens, que ela é preconizada para confirmação diagnóstica em pacientes suspeitos pelo aspecto do disco óptico, por alteração do campo visual ou por pressão intraocular elevada. O exame passou a integrar a avaliação prévia ao início do tratamento.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Glaucoma, dezembro de 2023, itens 3 e 7.
Na prova
O ano do enunciado importa, e a pista costuma estar na citação da prova ou no verbo da alternativa. Se a alternativa disser que a tomografia confirma diagnóstico em paciente suspeito, ela está alinhada ao documento vigente. Se disser que a tomografia é o exame de escolha para acompanhar progressão, cuidado: quem monitora progressão, nos dois textos, é a campimetria, e ela permanece o padrão-ouro funcional.
Caso resolvido
- achado
- Os três critérios de inclusão estão presentes: pressão média acima de 21 mmHg sem tratamento, escavação igual ou acima de 0,5 com perda de rima, e campo visual compatível. Bastariam dois. A gonioscopia com ângulo aberto e a ausência de corticoide tópico afastam fechamento angular e a causa secundária mais cobrada.
- leitura da paquimetria
- 505 micrômetros está abaixo da média de 534 a 556, e córnea fina subestima a pressão medida. A pressão real provavelmente é maior que 24 mmHg, e a espessura corneana diminuída consta da lista de fatores associados à conversão. Isso não muda o critério — que usa o valor aferido — mas pesa na escolha de um alvo mais baixo.
- gravidade
- Pressão de 24 mmHg é critério menor, por estar na faixa de 21 a 26. Escavação de 0,6 é critério menor, por estar entre 0,5 e 0,8. Campo alterado sem comprometimento dos 10 graus centrais em nenhum olho é critério menor. Três critérios menores, nenhum maior.
- primeira gota
- A regra dos dois ou mais critérios menores aponta o timolol. A asma o proíbe: história de asma brônquica está entre as contraindicações dos betabloqueadores tópicos. Contraindicação ao timolol desvia para a segunda linha em monoterapia — dorzolamida 2%, brinzolamida 1% ou brimonidina 0,2%, 1 gota 2 a 3 vezes ao dia.
- alvo e aritmética
- Pressão basal de 24 mmHg dá alvo inicial de 16,8 a 18,0 mmHg, e a córnea fina puxa a escolha para a borda baixa. A dorzolamida reduz em média 18% a 22% em 24 horas, o que levaria a 18,7 a 19,7 mmHg — acima do alvo. A aritmética já avisa que a monoterapia provavelmente será insuficiente, e que a próxima etapa é a associação, não a troca.
- erro a evitar
- Saltar para a latanoprosta porque é a classe mais potente e o paciente não pode usar timolol. Também erra quem prescreve a combinação fixa de timolol com dorzolamida, que além de conter o fármaco contraindicado não está prevista no protocolo, e quem se contenta em repetir a tonometria em um ano por a pressão estar abaixo de 26 mmHg.
- seguimento
- Remedir a pressão em 4 semanas. Redução inferior a 10% define falha primária e troca o fármaco; redução superior a 10% sem alcançar o alvo define falha terapêutica e manda associar. Alcançado o alvo e sem progressão, o quadro de periodicidade dá retorno em até 6 meses no primeiro semestre de controle.
Agora feche você
- Nomeie cada quadro pelos critérios completos
- Para cada paciente, percorra as cinco condições da hipertensão ocular e as cinco do glaucoma de pressão normal, e diga qual das duas listas fecha inteira. Lembre que as duas exigem todos os itens, e que quatro deles são ausências.
- Conte os critérios de inclusão de cada um
- Aplique a regra dos dois de três a cada paciente e diga quantos critérios cada um cumpre. Explique, no segundo caso, por que a linha da pressão está indisponível por definição.
- Decida quem recebe colírio
- Diga qual dos dois o protocolo manda tratar e qual ele manda acompanhar, e cite a frase do documento que sustenta cada decisão. Depois diga o que faria o primeiro paciente mudar de categoria.
- Classifique a gravidade e escolha a monoterapia
- No paciente que será tratado, conte os critérios de gravidade linha a linha, note qual linha da tabela fica vazia, e aplique a regra da escada. Calcule a pressão-alvo e diga se a hemorragia de disco muda esse número.
Onde a banca derruba
- 1Prescrever colírio para hipertensão ocular isolada É a alternativa errada mais frequente do tema, e o motivo não é falta de eficácia: o protocolo reconhece que reduzir a pressão nesses pacientes diminui a progressão para a doença. O que decide é o denominador — 90% dos pacientes com hipertensão ocular não desenvolvem glaucoma — somado à controvérsia de custo-efetividade. A conduta é acompanhar, e tratar no dia em que o nervo ou o campo entregarem o segundo critério.
- 2Diagnosticar pela pressão, ou rastrear com tonometria Pressão acima de 21 mmHg é um dos três critérios de inclusão, nunca o suficiente: são precisos dois. E a força-tarefa norte-americana é explícita ao dizer que, como a pressão elevada não é necessária nem suficiente para o diagnóstico, a tonometria isolada é inadequada para detectar a doença. Alternativa que oferece tonometria como método de rastreio erra por essa razão específica.
- 3Levar o asmático direto para a prostaglandina O raciocínio parece impecável — timolol é contraindicado na asma, e a prostaglandina é a classe mais potente — e é justamente esse o desvio que a régua nacional não faz. A contraindicação ao timolol manda para a segunda linha: dorzolamida, brinzolamida ou brimonidina. A prostaglandina em monoterapia entra por gravidade ou por falha, não por contraindicação ao betabloqueador.
- 4Oferecer a associação de dose fixa como conduta do protocolo A armadilha é boa porque o próprio texto descreve a combinação fixa de timolol com dorzolamida como disponível comercialmente e com efeito equivalente ao uso separado. Duas páginas adiante, exclui as apresentações em associação de dose fixa por não haver análise adequada de custo-efetividade. No sistema público, a resposta é dois frascos, não um.
- 5Ler uma escavação de 0,7 como diagnóstico O protocolo admite relação escavação/disco de até 0,8 em olhos normais, e discos grandes comportam escavação fisiológica maior. O que discrimina é a assimetria — menos de 0,5% dos normais tem diferença acima de 0,2 entre os olhos — e a orientação vertical do alargamento. Vinheta que dá um número de escavação e nada mais está pedindo o segundo critério, não o gabarito.
- 6Achar que no glaucoma crônico a pressão sempre sobe A frase de manual — a pressão sobe devagar e sem dor, e a perda começa pela periferia — descreve o curso típico, não a doença inteira. O glaucoma de pressão normal tem pressão igual ou inferior a 21 mmHg sem tratamento, nervo lesado, campo alterado e é tratado pelo protocolo. Quando a alternativa generaliza com um sempre ou um todos os casos, é ela que fica errada; quando descreve o curso típico sem generalizar, sobrevive.
- 7Contar critérios de gravidade no automático Um defeito de campo em três ou mais quadrantes que poupe os 10 graus centrais cabe, ao pé da letra, nas duas listas. E um paciente com um critério maior e dois menores satisfaz ao mesmo tempo a regra do timolol e a da prostaglandina. Em vez de somar às cegas, verifique se a vinheta descreveu dano central ou extensão em quadrantes — é esse detalhe que a banca usa para desempatar.
Paciente assintomático, com fatores de risco clássicos (idade >40 anos, ascendência negra, história familiar de primeiro grau) e escavação aumentada e ASSIMÉTRICA (0,8 vs 0,5) com afinamento da rima neural: quadro típico de glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), doença crônica, indolor e assintomática até fases avançadas. A confirmação exige avaliação oftalmológica com tonometria, gonioscopia (para definir que o ângulo é aberto) e campimetria — daí o encaminhamento. Glaucoma agudo de ângulo fechado é descartado: cursa com dor intensa, olho vermelho, halos, midríase média fixa e câmara anterior rasa, nada disso presente. Catarata senil não altera a escavação do disco e cursa com opacidade do cristalino/baixa de acuidade não corrigível. Retinopatia hipertensiva produz cruzamentos AV patológicos, exsudatos e hemorragias, e não escavação assimétrica do disco óptico; aguardar um ano permitiria perda irreversível de campo visual.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 58 anos, negro, comparece à unidade básica de saúde para consulta de rotina. Nega dor ocular, halos coloridos, hiperemia ou embaçamento visual, mas relata que o pai e um irmão são "cegos de glaucoma". É hipertenso em uso de losartana e nega diabetes ou trauma ocular. Ao exame, acuidade visual corrigida de 20/25 em ambos os olhos, pupilas isocóricas e fotorreagentes, córneas transparentes e câmaras anteriores de profundidade normal. A aferição da pressão intraocular mostra 25 mmHg no olho direito e 27 mmHg no olho esquerdo. À fundoscopia, observa-se escavação do disco óptico de 0,7 no olho direito e 0,8 no olho esquerdo, com afilamento da rima neurorretiniana inferior à esquerda.
Correta: a tríade pressão intraocular elevada (>21 mmHg), escavação aumentada (≥0,6) com assimetria entre os olhos e afilamento da rima neurorretiniana, em paciente assintomático, negro e com história familiar de primeiro grau, caracteriza glaucoma primário de ângulo aberto — doença crônica, indolor e assintomática até fases avançadas, motivo pelo qual o rastreamento oportunístico se concentra nos grupos de risco (idade >40 anos, afrodescendentes, história familiar). A confirmação exige gonioscopia (para demonstrar ângulo aberto) e campimetria (para documentar o dano funcional), com tratamento hipotensor ocular pelo especialista e seguimento longitudinal na atenção primária, conforme a lógica de hierarquização e referência do SUS. Incorreta: o glaucoma agudo de ângulo fechado cursa com dor ocular intensa, halos, hiperemia, córnea edemaciada e câmara anterior rasa — quadro ausente aqui, em que as câmaras têm profundidade normal e o paciente é assintomático. Incorreta: escavação de 0,7/0,8 com assimetria e afilamento de rima não é fisiológica, e aguardar perda visual referida significa perder campo irreversivelmente, pois a visão central é poupada até tarde. Incorreta: a neuropatia óptica isquêmica anterior cursa com perda visual súbita, altitudinal, com edema de disco — e não com escavação progressiva e pressão intraocular elevada.
Um homem de 63 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina, assintomático do ponto de vista visual. Relata que o pai ficou cego por glaucoma. Ao exame, a acuidade visual é preservada, as câmaras anteriores são amplas e a pressão intraocular é de 27 mmHg em ambos os olhos. A fundoscopia mostra escavação do disco óptico de 0,7, com assimetria entre os olhos. Qual é a conduta mais apropriada na atenção primária?
O quadro (assintomático, câmara anterior ampla/ângulo aberto, PIO elevada, escavação aumentada e assimétrica, história familiar) é típico de glaucoma crônico de ângulo aberto, cujo manejo cabe ao oftalmologista — a APS reconhece e encaminha. Iniciar colírio na UBS é inadequado, pois o tratamento é titulado por especialista. Iridotomia de urgência trata o ângulo FECHADO, incompatível com câmaras amplas. Dispensar acompanhamento é errado: o glaucoma é assintomático até fases avançadas e leva à cegueira irreversível.
Homem de 62 anos, negro, assintomático, comparece à unidade básica para consulta de rotina. Refere que o pai ficou cego por glaucoma aos 70 anos. Nega uso de colírios ou corticoides. Acuidade visual corrigida 20/20 em ambos os olhos, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem defeito pupilar aferente relativo. Encaminhado ao oftalmologista: pressão intraocular de 26 mmHg no olho direito e 25 mmHg no esquerdo, paquimetria central de 545 µm em ambos os olhos, gonioscopia com ângulo aberto grau IV em todos os quadrantes e fundoscopia com escavação de 0,8 à direita e 0,7 à esquerda, com afinamento da rima neurorretiniana inferior bilateral. Assinale a hipótese diagnóstica e a conduta adequadas.
Correta: há dano estrutural do nervo óptico (escavação 0,8/0,7 com afinamento da rima inferior, padrão típico do glaucoma) associado a pressão intraocular elevada e ângulo aberto à gonioscopia — isso define glaucoma primário de ângulo aberto, e não hipertensão ocular. O tratamento inicial de escolha é o análogo de prostaglandina tópico (maior redução pressórica, posologia única diária), com campimetria e OCT para estadiamento e seguimento. Hipertensão ocular exige disco óptico e campo visual NORMAIS — aqui já há lesão estrutural, logo a observação isolada é inadequada. A gonioscopia mostra ângulo aberto grau IV, afastando fechamento angular e a indicação de iridotomia. Não há relato de material pseudoexfoliativo na pupila/cristalino nem pigmentação trabecular, e a trabeculoplastia não é o primeiro passo padrão neste cenário.
Mulher de 68 anos, branca, magra, com história de enxaqueca e extremidades frias, em uso de anti-hipertensivo noturno, é avaliada por assimetria de discos ópticos notada em consulta de rotina. Acuidade visual 20/25 em ambos os olhos. Curva tensional diária mostra pressão intraocular entre 13 e 17 mmHg, paquimetria de 555 µm e gonioscopia com ângulo aberto grau IV. À fundoscopia, escavação de 0,8 no olho direito, com afinamento localizado da rima inferotemporal e hemorragia em chama de vela na borda do disco. Campimetria com escotoma arqueado superior. Assinale o diagnóstico mais provável.
Correta: escavação aumentada com afinamento localizado da rima, hemorragia de disco (hemorragia de Drance, marcador de progressão glaucomatosa) e escotoma arqueado compatível são dano glaucomatoso típico; com ângulo aberto e pressão intraocular sempre ≤ 21 mmHg na curva tensional, o diagnóstico é glaucoma de pressão normal — associado a vasoespasmo (enxaqueca, extremidades frias) e a hipotensão noturna. Hipertensão ocular requer pressão elevada com disco e campo normais — aqui ocorre o oposto. A gonioscopia demonstra ângulo aberto grau IV, excluindo fechamento angular. A compressão selar causa defeito campimétrico que respeita o meridiano vertical (hemianopsia bitemporal) e palidez do disco sem escavação glaucomatosa, não escotoma arqueado com hemorragia de borda.
Homem de 58 anos, negro, assintomático, comparece à consulta oftalmológica de rotina; refere que o pai perdeu visão por glaucoma. Acuidade visual corrigida 20/20 em ambos os olhos, sem dor ocular, halos ou hiperemia. Tonometria de aplanação: 26 mmHg no olho direito e 24 mmHg no olho esquerdo. Gonioscopia: ângulo iridocorneano aberto em 360° nos dois olhos. Fundoscopia: relação escavação/disco de 0,8 à direita e 0,6 à esquerda, com afinamento da rima neural inferior à direita. Campimetria: escotoma arqueado superior à direita. Assinale a conduta inicial mais adequada.
Correta: trata-se de glaucoma primário de ângulo aberto já estabelecido (ângulo aberto à gonioscopia, PIO elevada, escavação aumentada com afinamento de rima e defeito campimétrico arqueado compatível), em paciente com fatores de risco (idade, ascendência africana, história familiar). O tratamento de primeira linha é a redução da pressão intraocular com hipotensor tópico, sendo o análogo de prostaglandina a escolha inicial por maior eficácia e posologia única diária — alternativa aceita é a trabeculoplastia seletiva a laser. A iridotomia periférica trata o bloqueio pupilar do ângulo estreito/fechado, que a gonioscopia afasta. Apenas observar é inadequado porque já há dano estrutural e funcional, e a perda de campo é irreversível apesar da visão central normal. Trabeculectomia é reservada à falha ou intolerância ao tratamento clínico e a laser, não à abordagem inicial.
Na atenção primária, um homem de 55 anos, assintomático, realiza tonometria em ação de saúde ocular e apresenta pressão intraocular de 24 mmHg nos dois olhos. O exame de fundo de olho não pôde ser realizado na unidade. Qual a conduta mais adequada?
Os dois limiares do tema são diferentes de propósito. O protocolo de regulação ambulatorial manda encaminhar à oftalmologia em serviço de média complexidade diante de suspeita de glaucoma, e dá como exemplo justamente um único achado: aumento da pressão intraocular ou aumento da escavação do disco. Já o protocolo clínico só inclui no tratamento quem tem dois de três achados. Prescrever colírio com um achado atropela essa etapa. A emergência oftalmológica é reservada à suspeita de glaucoma agudo, com dor abrupta, olho vermelho e globo tenso, o que não é o caso. Adiar por um ano ignora um achado que já indica investigação, e a tomografia é exame de serviço especializado, não da unidade básica.
Paciente encaminhado por suspeita de glaucoma tem tonometria de aplanação de 19 mmHg nos dois olhos e paquimetria de 495 micrômetros. Qual é a interpretação correta desse par de resultados?
A espessura corneana central média fica entre 534 e 556 micrômetros, e o valor de 495 está claramente abaixo dessa faixa. Córneas mais finas tendem a subestimar a pressão intraocular medida, ao passo que as mais espessas a superestimam — de modo que a pressão verdadeira desse paciente pode ser mais alta que os 19 mmHg aferidos. Não à toa, a espessura corneana diminuída consta entre os fatores associados à conversão de hipertensão ocular em glaucoma. Desprezar a paquimetria é o erro comum. Ela não é, porém, critério de inclusão: os três critérios são pressão acima de 21 mmHg, escavação igual ou acima de 0,5 com perda de rima e campo compatível. E quem exclui fechamento angular e causas secundárias de elevação é a gonioscopia, exame insubstituível nessa função.
Paciente com glaucoma de ângulo aberto atinge a pressão-alvo e, na campimetria de controle, apresenta aprofundamento de um escotoma arqueado já conhecido. Qual é o intervalo máximo de reavaliação preconizado e a leitura dessa situação?
O quadro de periodicidade cobre as quatro combinações possíveis entre alvo atingido e progressão do dano, e as duas linhas com progressão convergem para o mesmo intervalo curto de um a dois meses, independentemente de a pressão-alvo ter sido alcançada. Isso não é detalhe burocrático: progressão apesar do alvo é uma das duas portas da falha terapêutica, e significa que o alvo escolhido estava alto demais e precisa descer. Os intervalos de seis e de doze meses valem para quem atingiu o alvo e não progrediu, separados pela duração do controle. O intervalo de três a seis meses é o do paciente que não atingiu o alvo e também não progrediu. Nenhuma linha do quadro chega a vinte e quatro meses.
Sobre a avaliação do disco óptico no glaucoma, qual achado tem maior poder discriminatório em relação a olhos normais, segundo o protocolo nacional?
O protocolo registra que menos de 0,5% dos indivíduos normais apresenta assimetria de escavação acima de 0,2, e conclui que a assimetria é mais importante do que o tamanho da escavação. Compare com a outra taxa do mesmo texto: em indivíduos normais é possível encontrar relação escavação/disco de até 0,8, de modo que valores como 0,7 ou 0,5, isolados e simétricos, convivem com a normalidade — e por isso o critério de inclusão exige um segundo achado concordante. Discos de maior diâmetro comportam escavação fisiológica maior, o que torna o disco grande um fator de confusão e não um sinal. Já a orientação vertical do alargamento tem valor, porque menos de 7% dos olhos normais mostram relação maior nesse eixo.
Paciente com glaucoma de ângulo aberto em uso de timolol apresenta falha terapêutica documentada, com pressão acima do alvo apesar de redução superior a 10%. Segundo a escada do protocolo nacional, qual é o passo seguinte?
O protocolo é explícito ao listar as situações que autorizam cada associação: a falha terapêutica do betabloqueador, assim como a falha primária com prostaglandina, indica associar ao timolol um fármaco de segunda linha — dorzolamida, brinzolamida ou brimonidina. A troca por prostaglandina em monoterapia é reservada a outras situações, entre elas a falha da associação de timolol com segunda linha. Juntar dois fármacos de segunda linha é justamente o que o documento manda evitar, substituindo essa combinação por monoterapia com prostaglandina. A cirurgia é considerada quando a pressão-alvo não é atingida com o arsenal medicamentoso, ou quando há intolerância ou falta de adesão, não como passo imediato. E manter o esquema que já falhou por mais três meses contraria a reavaliação em quatro semanas prevista no texto.
Homem de 70 anos, assintomático, apresenta pressão intraocular de 17 e 16 mmHg sem medicamento, gonioscopia com ângulo aberto e sem achados patológicos, relação escavação/disco de 0,8 à direita com alargamento vertical e hemorragia de disco, campimetria com escotoma arqueado superior à direita poupando os 10 graus centrais, e nenhuma causa secundária. Qual afirmativa está correta?
O quadro fecha as cinco condições do glaucoma de pressão normal: pressão média igual ou inferior a 21 mmHg sem tratamento, ângulo aberto sem achados patológicos, dano típico ao nervo com perda de rima, campo visual compatível e ausência de causa secundária. Como a pressão nunca ultrapassa 21 mmHg, o primeiro critério de inclusão está indisponível por definição, e o paciente entra pelos outros dois — escavação igual ou acima de 0,5 e campo compatível —, fechando os dois de três exigidos. O protocolo trata essa forma. Chamar de hipertensão ocular inverte o quadro, que exige pressão acima de 21 mmHg e nervo intacto. Esperar a pressão subir adia indefinidamente um tratamento indicado. E a hemorragia de disco aparece também em hipertensão arterial, diabetes e descolamento posterior do vítreo, valendo como fator de progressão, não como achado exclusivo.
Paciente com glaucoma de ângulo aberto inicia timolol com pressão basal de 24 mmHg. Após quatro semanas, a pressão é de 20 mmHg. Considerando as definições de resposta do protocolo nacional, qual é a leitura correta?
A pressão-alvo inicial é de 25% a 30% abaixo da basal, o que para 24 mmHg significa algo entre 16,8 e 18,0 mmHg. A queda para 20 mmHg corresponde a uma redução de cerca de 16,7% — acima de 10% e insuficiente para alcançar o alvo. É exatamente a definição de falha terapêutica, que manda associar um fármaco de segunda linha ao betabloqueador. Falha primária exigiria redução inferior a 10%, ou seja, pressão acima de 21,6 mmHg. Considerar alcançado o alvo confunde normalidade populacional com pressão-alvo individual: 20 mmHg está dentro da faixa de 10 a 21 mmHg e ainda assim acima do alvo deste paciente. E a pressão-alvo é definida já nas primeiras quatro semanas, junto com a primeira remedição.
Em relação ao rastreamento populacional de glaucoma primário de ângulo aberto em adultos assintomáticos na atenção primária, qual afirmativa reflete a posição da força-tarefa norte-americana de serviços preventivos em sua recomendação de 2022?
A recomendação de 2022 é uma declaração de evidência insuficiente para adultos de 40 anos ou mais atendidos na atenção primária sem sinais nem sintomas — nem a favor nem contra, com devolução ao julgamento clínico. O raciocínio publicado distingue o que é adequado do que não é: há evidência adequada de que os testes detectam a doença e de que o tratamento melhora desfechos intermediários, e evidência inadequada de que rastrear na atenção primária melhore desfechos de saúde. Recomendar tonometria periódica contraria o próprio texto, que registra ser a tonometria isolada inadequada para detectar a doença. Desaconselhar por dano superior seria outro grau de recomendação, que não foi emitido. E nenhuma faixa etária ou racial recebeu recomendação específica de rastreio nesse documento.
Homem de 58 anos, assintomático, com pai que perdeu a visão por glaucoma, é avaliado na oftalmologia. Acuidade visual corrigida 20/25 nos dois olhos. Pressão intraocular de 24 e 23 mmHg, sem medicamento, em dias diferentes. Gonioscopia com ângulo aberto. Relação escavação/disco de 0,6 e 0,5, com alargamento vertical à direita. Campimetria com degrau nasal superior à direita, poupando os 10 graus centrais. Tem asma brônquica em uso de corticoide inalatório. Segundo o protocolo nacional, qual é a monoterapia inicial?
O paciente cumpre os três critérios de inclusão, e bastariam dois. Na contagem de gravidade, pressão de 24 mmHg (faixa de 21 a 26), escavação de 0,6 (faixa de 0,5 a 0,8) e campo alterado sem dano nos 10 graus centrais são três critérios menores, o que aponta o betabloqueador. A asma brônquica, porém, está entre as contraindicações dos betabloqueadores tópicos, e o protocolo determina que contraindicação ou evento adverso ao timolol leve à segunda linha em monoterapia — inibidor tópico da anidrase carbônica ou agonista alfa-adrenérgico. A prostaglandina em monoterapia entra por gravidade maior ou por falha, não por contraindicação ao betabloqueador. Não tratar ignora que o paciente já preenche os critérios de inclusão. E as apresentações em associação de dose fixa não estão previstas no protocolo, além de conterem o fármaco proibido aqui.
Mulher de 62 anos, assintomática, tem pressão intraocular de 25 e 24 mmHg em duas aferições sem medicamento, gonioscopia com ângulo aberto, relação escavação/disco de 0,3 nos dois olhos sem perda de rima, campimetria normal e nenhuma causa secundária de elevação pressórica. Qual é a conduta preconizada pelo protocolo nacional?
O quadro fecha as cinco condições da hipertensão ocular: pressão média acima de 21 mmHg sem tratamento, ângulo aberto, ausência de dano ao nervo com perda de rima, ausência de defeito de campo e ausência de causa secundária. Pela regra dos dois de três, há apenas um critério de inclusão. O protocolo reconhece que reduzir a pressão nesses pacientes diminui a progressão, mas registra que 90% deles não desenvolvem glaucoma e que há controvérsia de custo-efetividade, e por isso não preconiza medicamento com essa finalidade — a conduta é acompanhar, tratando quando o nervo ou o campo entregarem o segundo critério. Iniciar qualquer hipotensor, tópico ou a laser, antecipa uma etapa que o documento não autoriza. Repetir a tonometria só daqui a cinco anos abandona uma paciente com fator de risco reconhecido para conversão.
Homem de 61 anos com glaucoma primário de ângulo aberto tem pressão intraocular basal de 26 mmHg, aferida em dias diferentes. Iniciou timolol 0,5%, uma gota duas vezes ao dia. Após 4 semanas, a pressão é de 24,7 mmHg nos dois olhos, sem progressão documentada na campimetria e sem efeito adverso ao colírio. Segundo o protocolo nacional, como se classifica a resposta e qual é o passo seguinte?
A conta decide a classificação: de 26 para 24,7 mmHg são 1,3 mmHg, ou 5% de redução, abaixo do limiar de 10% em 4 semanas que define falha primária. Falha terapêutica é outra coisa — redução superior a 10% sem atingir a pressão-alvo em 4 semanas, ou progressão documentada mesmo com o alvo atingido —, e é ela que manda associar um fármaco de segunda linha ao timolol. Na falha primária ao timolol, o protocolo passa à monoterapia com dorzolamida, brinzolamida ou brimonidina, a mesma porta usada por quem tem contraindicação ou evento adverso ao betabloqueador. Associar prostaglandina ao timolol pertence à falha terapêutica da monoterapia com prostaglandina, situação que não é a deste paciente. E chamar de resposta adequada ignora que a pressão-alvo fica em geral 25% a 30% abaixo da basal, o que aqui significaria algo entre 18,2 e 19,5 mmHg. Cirurgia só se considera quando a pressão-alvo não é atingida com o arsenal disponível, e o arsenal mal começou.
Paciente com conjuntivite alérgica grave recebeu corticoide tópico por 6 semanas sem acompanhamento. Retorna assintomático dos sintomas alérgicos, mas com pressão intraocular de 32 mmHg em ambos os olhos. Qual a conduta?
Hipertensão ocular induzida por corticoide costuma reverter com a retirada da droga, e o manejo é suspender o corticoide de forma escalonada, controlar a pressão com hipotensor e avaliar nervo óptico e campo visual para excluir dano glaucomatoso. Manter o corticoide com controle apenas semestral permite perda de campo. Trabeculoplastia é medida para glaucoma estabelecido refratário, não primeira linha numa hipertensão medicamentosa reversível. Corticoide sistêmico também eleva a pressão intraocular e ainda soma efeitos sistêmicos. Considerar o achado benigno e irreversível ignora que o dano glaucomatoso, este sim, é irreversível.
Paciente de 74 anos submetido a trabeculectomia há 3 anos retorna com dor ocular, secreção e piora visual. Ao exame, a bolha filtrante está esbranquiçada com infiltrado e há intensa reação de câmara anterior. A conduta é:
A bolha filtrante é uma parede fina que separa o interior do olho do ambiente, e sua infecção — a blebite — pode progredir para endoftalmite em horas, motivo pelo qual o quadro de olho vermelho e doloroso em paciente com trabeculectomia prévia é emergência com antibioticoterapia intensiva e reavaliação frequente. Corticoide isolado, sem cobertura antimicrobiana, é o erro clássico de tratar a inflamação e liberar a infecção. Massagear uma bolha infectada pode empurrar material contaminado para dentro do olho. Ajustar hipotensor e reoperar são condutas de controle pressórico, completamente fora de contexto diante de uma infecção ativa.
Homem de 64 anos, negro, com pai cego por glaucoma, comparece a consulta de rotina assintomático. Pressão intraocular de 26 mmHg em ambos os olhos, relação escavação/disco de 0,8 à direita e 0,7 à esquerda, com adelgaçamento da rima neural inferior. O diagnóstico mais provável é:
Pressão elevada somada a dano estrutural do disco óptico — escavação aumentada com perda de rima neural, especialmente nos polos inferior e superior — em paciente com fatores de risco (idade, ascendência negra, história familiar) caracteriza o glaucoma crônico de ângulo aberto. A hipertensão ocular isolada é o distrator que separa quem lê o disco de quem só lê o número: nela a pressão está alta mas o nervo e o campo visual estão normais, e a conduta pode ser observação ou tratamento conforme o risco. A neuropatia isquêmica cursa com perda súbita e disco edemaciado, o papiledema é bilateral com disco elevado e escavação preservada, e a atrofia de Leber acomete homens jovens com perda central rápida.
Paciente de 58 anos em investigação de glaucoma crônico. O exame funcional que documenta a perda característica dessa doença e é usado para acompanhar a progressão é:
O glaucoma destrói feixes de fibras nervosas que entram no disco em arco, e a perda funcional resultante desenha escotomas arqueados de Bjerrum, degrau nasal e, mais tarde, ilhas de visão central e temporal — padrão que só a campimetria revela e quantifica, sendo por isso a base do estadiamento e do seguimento. A tomografia de coerência óptica é indispensável, mas a da camada de fibras nervosas e do complexo de células ganglionares, não a de mácula por doença macular; ela mede estrutura, e a campimetria, função. Visão de cores, eletrorretinograma e angiofluoresceinografia não avaliam a via que o glaucoma destrói.
Paciente de 67 anos com glaucoma crônico de ângulo aberto e asma brônquica moderada em uso de broncodilatador. O colírio hipotensor que deve ser evitado é:
O timolol é betabloqueador não seletivo e, mesmo por via tópica, alcança a circulação sistêmica pela mucosa nasolacrimal, podendo desencadear broncoespasmo em asmáticos e bradicardia ou bloqueio em cardiopatas — motivo pelo qual asma e doença pulmonar obstrutiva são contraindicações relativas fortes. Os inibidores tópicos da anidrase carbônica e o análogo de prostaglandina não têm esse efeito respiratório e são alternativas seguras. A brimonidina é o distrator que exige atenção por outro motivo: seu problema é a depressão do sistema nervoso central e a apneia em lactentes, o que a contraindica em crianças pequenas, e não em asmáticos.
Homem de 45 anos, míope, assintomático, apresenta em consulta de rotina pressão intraocular de 25 mmHg, disco óptico normal, campimetria normal e paquimetria de 570 micra. A classificação correta e a conduta são:
Pressão elevada com nervo e campo normais define hipertensão ocular, não glaucoma: o estudo Ocular Hypertension Treatment Study mostrou que a conversão em cinco anos gira em torno de 9,5% sem tratamento e cai para cerca de 4,4% com tratamento, o que sustenta uma decisão individualizada baseada em fatores de risco — pressão inicial, paquimetria, escavação, idade. A córnea espessa desse paciente inclusive sugere que a pressão real pode ser menor que a medida. Tratar todos como glaucoma instalado gera sobretratamento, e dar alta é o oposto perigoso: esse paciente precisa de seguimento, pois parte deles converterá.
Sobre a técnica correta de instilação do colírio hipotensor e a redução da absorção sistêmica, a orientação adequada é:
O saco conjuntival comporta cerca de 30 microlitros e a gota tem em torno de 50: mais de uma gota apenas escorre e aumenta a absorção sistêmica pela mucosa nasal, sem ganho terapêutico. Ocluir o ponto lacrimal por um a dois minutos, com os olhos fechados, aumenta o tempo de contato ocular e reduz efeitos sistêmicos — detalhe que importa especialmente com betabloqueador em cardiopatas e pneumopatas. Piscar rápido bombeia o colírio para a via lacrimal, e lavar os olhos remove a droga. Encostar a ponta do frasco no olho contamina o produto e pode causar ceratite, sendo um erro de técnica frequente e evitável.
Segundo os grandes ensaios clínicos em glaucoma, a única intervenção comprovadamente eficaz para reduzir a progressão do glaucoma crônico de ângulo aberto é:
De todos os fatores estudados, apenas a pressão intraocular é ao mesmo tempo causal e modificável, e ensaios como o Early Manifest Glaucoma Trial e o Advanced Glaucoma Intervention Study mostraram que cada milímetro de mercúrio a menos reduz o risco de progressão — o que sustenta a lógica de estabelecer uma pressão-alvo individual conforme o estágio da doença e a pressão inicial. Neuroproteção é linha de pesquisa promissora, mas nenhuma droga tem eficácia comprovada e aprovada com essa finalidade, e essa é a alternativa que engana quem confunde hipótese com evidência. Antioxidantes, vasodilatadores e exercício não têm efeito demonstrado sobre a progressão.
Homem de 59 anos, com glaucoma crônico e pressão bem controlada, apresenta ao exame biomicroscópico material esbranquiçado em flocos na borda pupilar e na cápsula anterior do cristalino, com defeitos de transiluminação peripupilares. O diagnóstico associado é:
Material fibrilar esbranquiçado depositado na borda pupilar e em anéis concêntricos na cápsula anterior é a assinatura da síndrome de pseudoexfoliação, causa identificável mais comum de glaucoma de ângulo aberto no mundo; ela cursa com pressões mais altas e flutuantes, pior prognóstico e maior risco cirúrgico por fragilidade zonular. O glaucoma pigmentar é o distrator próximo porque também dá defeitos de transiluminação da íris, mas ali eles são radiais na média periferia, o paciente é jovem e míope e há fuso de Krukenberg na córnea. Neovascular exige rubeosis, facomórfico depende de cristalino intumescido e o inflamatório, de uveíte ativa.
Ao avaliar o disco óptico de um paciente com suspeita de glaucoma, o achado que MAIS sugere dano glaucomatoso é:
O glaucoma consome preferencialmente os feixes que entram pelos polos inferior e superior — daí a regra prática de que a rima mais espessa é a inferior, seguida da superior, nasal e temporal, e sua violação é sinal de doença. Assimetria de escavação entre os olhos e hemorragia de Drance na borda do disco reforçam a suspeita e sinalizam progressão. Bordas borradas e elevadas bilateralmente descrevem papiledema, que é o distrator anatômico mais confundido. Palidez com escavação preservada aponta neuropatia óptica de outra causa, e exsudatos duros e manchas algodonosas são achados retinianos de doença vascular, não do nervo.
Sobre o rastreamento do glaucoma crônico de ângulo aberto na atenção primária, é correto afirmar:
O glaucoma crônico é ladrão silencioso: não dói, não vermelha e poupa a visão central, de modo que o paciente só percebe quando já perdeu grande parte do campo periférico — daí a importância de buscar ativamente quem tem fatores de risco. Esperar dor é o erro que confunde a forma crônica com a crise de fechamento angular. Medir apenas acuidade é inútil, pois ela permanece 20/20 em doença avançada, e essa é a armadilha prática mais comum na unidade básica. A perda glaucomatosa é irreversível: o tratamento apenas impede que ela avance, o que torna o diagnóstico precoce ainda mais valioso.
Homem de 70 anos com glaucoma crônico apresenta dano progressivo do campo visual apesar de pressão intraocular medida repetidamente entre 15 e 17 mmHg, sem uso de colírio. Sobre esse cenário, é correto afirmar:
Pressão dentro da faixa estatística de normalidade não exclui glaucoma: no glaucoma de pressão normal o nervo é vulnerável a níveis que outros toleram, e o ensaio Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study demonstrou que reduzir a pressão em cerca de 30% diminui a progressão — ou seja, o tratamento continua sendo baixar a pressão, só que para alvos mais baixos. Investigar fatores associados, como hipotensão noturna, apneia do sono e vasoespasmo, complementa o manejo. Concluir que não há glaucoma porque a pressão é normal é o erro mais custoso, pois esse paciente perde campo visual enquanto é observado sem tratamento.
Homem de 62 anos com glaucoma crônico moderado inicia latanoprosta. Na consulta de retorno, refere que "os cílios cresceram" e que percebeu escurecimento da íris do olho tratado. A conduta correta é:
Hipertricose, escurecimento da íris e da pele periorbital e hiperemia conjuntival são efeitos previsíveis dos análogos de prostaglandina, decorrentes de estímulo à melanogênese, e não representam risco visual — orientar o paciente antes de iniciar a droga evita abandono e consultas de urgência. A pigmentação da íris é lenta, homogênea e não forma nódulos; suspeitar de melanoma diante desse quadro é o excesso que a questão testa. Suspender uma droga eficaz por efeito cosmético compromete o controle pressórico, e espaçar as gotas reduz o efeito, já que a posologia noturna diária é a que sustenta a queda pressórica.
Mulher de 72 anos com glaucoma crônico em uso de três classes de colírio mantém pressão de 22 mmHg com progressão campimétrica documentada. A próxima etapa terapêutica mais adequada é:
Progressão documentada apesar de tratamento clínico maximizado é indicação de escalar: a trabeculoplastia a laser atua sobre a malha trabecular e pode substituir ou complementar colírios, e a cirurgia filtrante — trabeculectomia ou implante de drenagem — é a via quando o alvo pressórico exigido é baixo ou a doença é avançada. Empilhar mais frascos é o erro que a alternativa das quatro ou cinco classes testa: a adesão despenca, os efeitos de superfície ocular aumentam e o ganho pressórico adicional é pequeno. Corticoide tópico é justamente uma causa de glaucoma secundário e elevaria a pressão. Iridotomia trata ângulo fechado, mecanismo ausente aqui.
Homem de 68 anos em uso crônico de colírio de dexametasona por conjuntivite alérgica autoprescrita há 8 meses apresenta pressão intraocular de 34 mmHg em ambos os olhos, ângulo aberto à gonioscopia e escavação de 0,6. A causa mais provável da hipertensão ocular é:
Cerca de um terço da população é respondedora a corticoide, e o uso prolongado por via tópica é a causa mais comum de hipertensão ocular iatrogênica: o esteroide aumenta a resistência ao fluxo pela malha trabecular, com ângulo permanecendo aberto, e a pressão costuma retornar ao normal semanas após a suspensão, quando o dano ainda não é avançado. O ângulo aberto descrito já afasta a forma primária de fechamento angular. O glaucoma neovascular exigiria rubeosis de íris e retinopatia isquêmica, e o pigmentar ocorre em míopes jovens com fuso de Krukenberg e defeitos de transiluminação da íris. O facolítico depende de catarata hipermadura com vazamento de proteínas.
Mulher de 66 anos com glaucoma crônico bilateral pergunta se poderá dirigir. Ao exame, mantém acuidade visual de 20/25 em ambos os olhos, mas a campimetria mostra perda periférica avançada com constrição concêntrica importante. A orientação correta é:
Este é o ponto em que o glaucoma engana paciente e médico: a visão central fica excelente até muito tarde, e a pessoa jura enxergar bem, enquanto o campo periférico — justamente o que detecta o pedestre que entra na via e o carro na faixa ao lado — está destruído. Por isso a aptidão para dirigir é definida por critérios de campo visual, e não por acuidade ou por pressão controlada. Liberar pela acuidade é o erro que a questão cobra. Por outro lado, proibir todas as atividades diárias é excesso desnecessário: o paciente pode e deve manter autonomia, com adaptações e orientação sobre riscos.
Ao orientar um paciente que iniciará colírio para glaucoma, a informação essencial para o sucesso do tratamento é:
A adesão é o principal determinante do desfecho no glaucoma, e ela cai justamente porque o paciente não sente nada — nem antes nem depois do colírio — e conclui que o remédio não serve para nada. Explicar que a doença é silenciosa, que o dano é definitivo e que o colírio protege o que ainda resta é parte do tratamento. Esperar melhora de visão como sinal de eficácia é o mal-entendido mais comum e o motivo mais frequente de abandono: o tratamento não devolve campo perdido, apenas impede novas perdas. Pressão normalizada em uma consulta reflete o efeito do colírio em uso, e não a cura da doença.
Sobre a fisiopatologia do glaucoma crônico de ângulo aberto, é correto afirmar que a elevação da pressão intraocular decorre principalmente de:
No ângulo aberto o problema é de escoamento, não de produção: a malha trabecular e o canal de Schlemm oferecem resistência aumentada, e o ângulo, à gonioscopia, aparece amplamente aberto — o que diferencia essa forma do fechamento angular, em que a íris periférica encosta no trabeculado e o oclui mecanicamente. Trocar os dois mecanismos é o erro conceitual que se propaga para as decisões terapêuticas, já que iridotomia resolve um e não o outro. Hiperprodução de aquoso não é o mecanismo dominante, ainda que os fármacos que a reduzem sejam eficazes. Estase venosa retiniana e pressão liquórica pertencem a outros diagnósticos.
Mulher de 61 anos recebe diagnóstico de glaucoma crônico de ângulo aberto com pressão de 24 mmHg. A primeira linha de tratamento habitual é:
Os análogos de prostaglandina são a primeira escolha por reduzirem a pressão em torno de 25 a 30% com uma única gota noturna, ótima adesão e poucos efeitos sistêmicos — seus efeitos adversos são locais e cosméticos, como hiperemia, escurecimento da íris e crescimento dos cílios. A trabeculectomia e os implantes de drenagem são cirurgias reservadas à falha do tratamento clínico e do laser. A acetazolamida oral é útil em curto prazo, mas tem efeitos sistêmicos importantes e não serve como terapia crônica de rotina. A iridotomia é o procedimento do ângulo fechado, e indicá-la aqui é o erro que confunde as duas formas de glaucoma.
Sobre a definição de pressão-alvo no tratamento do glaucoma crônico, é correto afirmar:
A pressão-alvo é uma hipótese de trabalho, não um número universal: parte-se da pressão basal e busca-se uma redução em torno de 20 a 30%, mais agressiva em doença avançada, progressão rápida, expectativa de vida longa ou pressão basal muito alta. Ela precisa ser reavaliada a cada consulta, porque a única prova de que o alvo é adequado é a ausência de progressão estrutural e funcional — se o campo piora, o alvo estava errado, mesmo com a pressão dentro do valor pactuado. Adotar 21 mmHg como meta universal é o erro de decorar um limite estatístico, que nem sequer protege pacientes com glaucoma de pressão normal.
Homem de 55 anos, míope de -7,00 dioptrias, com córnea fina (paquimetria de 480 micra) e pressão intraocular de 23 mmHg, disco óptico de aspecto suspeito. Sobre a interpretação da tonometria nesse paciente, é correto afirmar:
A tonometria de aplanação de Goldmann foi calibrada para uma espessura corneana média: córneas finas oferecem menos resistência e produzem leituras falsamente baixas, enquanto córneas espessas fazem o contrário. Além do efeito de medida, o estudo Ocular Hypertension Treatment Study mostrou que a córnea fina é fator de risco independente para conversão de hipertensão ocular em glaucoma, o que torna esse paciente duplamente vulnerável. Inverter o sentido da correção é o erro mais frequente. Miopia alta, longe de proteger, é fator de risco reconhecido, e a paquimetria é exame de rotina na avaliação glaucomatosa, não apenas na cirurgia refrativa.
Gestante de 31 anos, com glaucoma primário de ângulo aberto, encontra-se com 9 semanas em uso de colírio de timolol e de brimonidina. A pressão intraocular está controlada em 15 mmHg em ambos os olhos e o campo visual está estável. Ela pergunta se deve suspender os colírios e teme perder visão caso interrompa o tratamento. Não há outras comorbidades e o exame obstétrico é compatível com a idade gestacional. Qual a orientação correta?
O controle pressórico deve ser mantido para evitar perda visual, com medidas que reduzem a absorção sistêmica, como a oclusão do ponto lacrimal, e a brimonidina deve ser suspensa próximo ao termo pelo risco de apneia e depressão do sistema nervoso central no recém-nascido. Suspender todos os colírios expõe a paciente a progressão irreversível do dano ao nervo óptico. Substituir por acetazolamida oral em dose alta aumenta a exposição sistêmica e o risco de distúrbio eletrolítico. Manter a brimonidina até o parto é justamente o oposto da recomendação neonatal. Indicar cirurgia filtrante de urgência em paciente com pressão controlada é conduta desproporcional.
Homem, 62 anos, negro, com pai cego por glaucoma, comparece para avaliação de rotina. Assintomático do ponto de vista visual. PA 138x86 mmHg, FC 74 bpm. A pressão intraocular é de 26 mmHg em ambos os olhos, a gonioscopia mostra ângulo aberto e a fundoscopia revela escavação de disco de 0,7 com assimetria entre os olhos. A campimetria mostra escotoma arqueado superior. Qual a conduta indicada?
Pressão intraocular elevada com ângulo aberto, escavação aumentada e assimétrica e defeito campimétrico arqueado configuram glaucoma primário de ângulo aberto, cujo tratamento inicial é o hipotensor tópico, sendo o análogo de prostaglandina a primeira escolha pela eficácia e posologia. A iridotomia periférica trata o bloqueio pupilar do ângulo estreito, mecanismo ausente aqui. Apenas acompanhar deixa progredir uma perda de campo já instalada e irreversível. A trabeculectomia é reservada à falha do tratamento clínico e a laser. O corticoide tópico eleva a pressão intraocular e agravaria o glaucoma.
Paciente tem perda periférica progressiva do campo e dano típico de nervo óptico, com gonioscopia mostrando ângulo aberto. Qual diagnóstico melhor explica os achados?
A apresentação indica glaucoma de ângulo aberto. Neuropatia óptica progressiva com dano característico e perda de campo visual pode ocorrer com ângulo aberto, frequentemente sem sintomas iniciais. Referência: https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/glaucoma
Adulto tem dano progressivo de nervo óptico e perda de campo correspondente, sem fechamento angular, em avaliação especializada compatível. Qual diagnóstico melhor explica os achados?
O conjunto sustenta glaucoma primário de ângulo aberto. Neuropatia óptica progressiva com dano característico e perda de campo visual pode ocorrer com ângulo aberto, frequentemente sem sintomas iniciais. Referência: https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/glaucoma
Adulto assintomático apresenta afinamento da camada de fibras nervosas, escavação aumentada e defeito de campo correspondente, com ângulo aberto. Qual diagnóstico melhor explica os achados?
O dano estrutural e funcional é glaucomatoso. Neuropatia óptica progressiva com dano característico e perda de campo visual pode ocorrer com ângulo aberto, frequentemente sem sintomas iniciais. Referência: https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/glaucoma
Paciente tem escavação progressiva do nervo óptico, defeito arqueado no campo visual e ângulo aberto à gonioscopia. Qual diagnóstico melhor explica os achados?
A neuropatia com campo característico favorece glaucoma de ângulo aberto. Neuropatia óptica progressiva com dano característico e perda de campo visual pode ocorrer com ângulo aberto, frequentemente sem sintomas iniciais. Referência: https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/glaucoma
Uma pessoa com glaucoma pergunta se os colírios farão desaparecer uma perda de campo visual já estabelecida. Qual resposta descreve adequadamente o objetivo do tratamento?
A redução da pressão intraocular procura preservar a visão remanescente; o dano glaucomatoso estabelecido não é revertido pelo colírio. Referência: National Eye Institute/NIH. glaucoma. https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/glaucoma
No acompanhamento do glaucoma crônico de ângulo aberto, a avaliação do disco óptico é complementada por campimetria. Qual dimensão do comprometimento visual é particularmente avaliada por esse exame?
A campimetria documenta defeitos funcionais do campo visual e auxilia a avaliar progressão, em conjunto com o exame estrutural. Referência: National Eye Institute/NIH. glaucoma. https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/glaucoma
Um adulto tem escavação progressiva do disco óptico e defeitos compatíveis na campimetria, mas as medidas de pressão intraocular estão na faixa estatisticamente normal. Qual interpretação é correta?
Glaucoma pode ocorrer com pressão intraocular considerada normal; o diagnóstico integra estrutura, função e evolução. Referência: National Eye Institute/NIH. glaucoma. https://www.nei.nih.gov/eye-health-information/eye-conditions-and-diseases/glaucoma
Paciente com glaucoma primário de ângulo aberto em uso de latanoprosta e timolol há 2 anos. A pressão intraocular basal era 28 mmHg; atualmente encontra-se em 19 mmHg em consultas seriadas. Nova campimetria mostra expansão do escotoma arqueado superior em comparação com dois exames prévios estáveis, e retinografia demonstra aumento da escavação de 0,7 para 0,8. Considerando o conceito de PIO-alvo e progressão, qual é a conduta mais adequada?
PIO-alvo é a pressão na qual NÃO há progressão documentada da doença — nem estrutural (escavação) nem funcional (campo visual). Se há progressão apesar de meta percentual atingida, a PIO-alvo estava subestimada e deve ser reduzida. Isso implica intensificação terapêutica: adicionar novo hipotensor, trocar classe, considerar trabeculoplastia seletiva a laser ou cirurgia filtrante. A comparação com dois exames prévios estáveis (evitando o primeiro, pelo efeito de aprendizado) é adequada para caracterizar progressão. A retinografia corroborando aumento da escavação reforça a conclusão. Referências: PCDT do Glaucoma - Portaria Conjunta nº 28/2023 — https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/portaria-conjunta-no-28-pcdt-do-glaucoma.pdf SESAB - Protocolo Glaucoma — https://www.saude.ba.gov.br/patologia/glaucoma/ Open-Angle Glaucoma Treatment - StatPearls — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK581089/
Homem de 58 anos, assintomático, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Refere que o pai perdeu visão por glaucoma aos 70 anos. Nega diabetes e uso de corticoide. Pergunta se deve realizar exame para rastreamento populacional de glaucoma pelo SUS. Considerando o cenário brasileiro e as recomendações vigentes, qual é a orientação correta ao médico generalista sobre rastreamento de glaucoma primário de ângulo aberto?
No Brasil não há programa oficial de rastreamento populacional em massa para glaucoma primário de ângulo aberto. A USPSTF (2022) mantém recomendação 'I' (evidência insuficiente). Entretanto, sociedades como o CBO recomendam busca ativa oportunística em grupos de risco: idade ≥40-50 anos, história familiar de primeiro grau, negros, diabéticos e míopes altos. História familiar de primeiro grau justifica encaminhamento para avaliação oftalmológica, mesmo em assintomáticos. Referências: USPSTF - Screening for Primary Open-Angle Glaucoma (JAMA 2022) — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35608574/ Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 28/2023 - PCDT do Glaucoma — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/Saes/2023/poc0028_11_12_2023.html
Durante consulta na Atenção Primária, mulher de 47 anos assintomática realiza fundoscopia direta de triagem. Você observa escavação de disco óptico de 0,4 no olho direito e 0,7 no olho esquerdo. A tonometria de sopro mostra PIO de 18 mmHg em ambos os olhos. Ela não tem antecedentes familiares nem comorbidades. Segundo protocolos de regulação ambulatorial, qual é a conduta mais adequada?
Assimetria de escavação >0,2 entre os olhos é achado altamente sugestivo de glaucoma — está presente em menos de 0,5% dos indivíduos normais. Segundo protocolos de regulação ambulatorial (como o do TelessaúdeRS-UFRGS), esse achado configura suspeita de glaucoma e justifica encaminhamento à oftalmologia (média complexidade), independentemente da PIO. Não é emergência (não há dor, sintomas agudos ou PIO muito elevada), mas exige investigação especializada com campimetria, OCT e gonioscopia. Um único achado sugestivo já justifica encaminhamento, sem prescrição empírica na APS. Referências: TelessaúdeRS-UFRGS - Protocolos de Regulação Ambulatorial em Oftalmologia — https://saude.rs.gov.br/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt Primary Open-Angle Glaucoma - StatPearls — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK581087/
Homem de 60 anos em investigação de suspeita de glaucoma primário de ângulo aberto por escavação assimétrica ao exame de fundo (0,4 à direita e 0,7 à esquerda). PIO por aplanação de Goldmann: 22 mmHg à direita e 23 mmHg à esquerda. Gonioscopia mostra ângulo aberto bilateralmente. A campimetria computadorizada realizada hoje é a primeira do paciente e mostra alguns pontos deprimidos no hemicampo superior do olho esquerdo, com índices globais dentro da normalidade. Considerando os cuidados na interpretação da campimetria para diagnóstico e seguimento de glaucoma, qual é a conduta mais adequada?
A campimetria computadorizada estática acromática é o padrão-ouro funcional no glaucoma, mas o primeiro exame sofre o chamado efeito de aprendizado — o paciente ainda não está familiarizado com a técnica, o que pode gerar alterações que não se repetem em exames subsequentes. Por essa razão, a base de progressão deve ser composta por pelo menos dois exames estáveis, evitando o primeiro. No caso, há suspeita clínica robusta (assimetria de escavação > 0,2, achado altamente sugestivo mesmo com PIO limítrofe), e a conduta correta é confirmar as alterações com novo exame e complementar com OCT, conforme preconizado pelo PCDT vigente para confirmação diagnóstica em suspeitos. Firmar diagnóstico e tratar com base em um único exame com pontos isolados é precipitado; descartar por índices globais normais ignora a suspeita estrutural; cirurgia profilática não tem indicação; investigação neurológica ampla não se justifica sem elementos clínicos que sugiram lesão de via óptica retroquiasmática. Referências: PCDT do Glaucoma - Portaria Conjunta nº 28/2023 — https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/portaria-conjunta-no-28-pcdt-do-glaucoma.pdf Primary Open-Angle Glaucoma - StatPearls — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK581087/ Diretrizes de Glaucoma - CEMAC/SES-GO — https://goias.gov.br/saude/wp-content/uploads/sites/34/files/cemac/documentos-e-orientacoes/GLAUCOMA.pdf
Mulher de 54 anos é encaminhada para investigação após tonometria de sopro em campanha comunitária mostrar PIO de 24 mmHg em ambos os olhos. Na consulta oftalmológica de confirmação: PIO média (aplanação de Goldmann) de 23 mmHg à direita e 22 mmHg à esquerda em duas ocasiões, sem tratamento; gonioscopia com ângulo aberto em todos os quadrantes; fundoscopia com relação escavação/disco de 0,3 simétrica, rima neurorretiniana preservada; campimetria computadorizada sem alterações; paquimetria de 520 µm. Nega uso de corticoide e não há causas secundárias identificadas. Segundo o PCDT do Glaucoma vigente, qual é a classificação diagnóstica e a conduta em relação ao tratamento pelo SUS?
O PCDT do Glaucoma exige, para inclusão de glaucoma primário de ângulo aberto, pelo menos dois entre três critérios: PIO média > 21 mmHg sem tratamento, dano típico do nervo óptico com escavação ≥ 0,5, e campo visual compatível. A paciente tem apenas PIO elevada, com disco normal (escavação 0,3) e campo visual sem alterações — não cumpre a regra dos dois de três. O quadro caracteriza hipertensão ocular, definida pelos cinco critérios: PIO > 21 sem tratamento, ângulo aberto à gonioscopia, ausência de dano no nervo, ausência de defeito campimétrico e ausência de causa secundária. A hipertensão ocular não é tratada pelo PCDT; segue-se o paciente periodicamente e, se houver conversão para glaucoma, aí se inicia tratamento. A paquimetria de 520 µm é discretamente fina, mas isso não muda a classificação diagnóstica pelo protocolo brasileiro. Referências: PCDT do Glaucoma - Portaria Conjunta nº 28/2023 — https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/portaria-conjunta-no-28-pcdt-do-glaucoma.pdf Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 28/2023 - PCDT do Glaucoma — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/Saes/2023/poc0028_11_12_2023.html
Qual exame funcional complementa a avaliação do dano sugerido pela figura? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Avalia defeitos do campo visual que podem corresponder à perda de fibras do nervo óptico.
A pressão intraocular medida é de 16 mmHg, mas a imagem e a campimetria são suspeitas. Qual interpretação é correta? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Dano glaucomatoso pode ocorrer sem pressão elevada nas medidas obtidas, e diagnósticos diferenciais devem ser avaliados.
O paciente usa o tratamento prescrito e mantém pressão menor que antes, mas apresenta progressão campimétrica confirmada. Qual conduta é mais adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A pressão-alvo deve considerar progressão e risco funcional; queda numérica isolada não garante proteção suficiente.
Qual alteração do disco óptico se destaca na retinografia? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
O padrão exige investigar neuropatia glaucomatosa, com avaliação funcional e estrutural.
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em 7 dias
Escreva de memória os três critérios de inclusão do protocolo, diga quantos são necessários, e explique por que o glaucoma de pressão normal só pode ser incluído por dois deles em particular. Em seguida, reconstrua as duas listas de gravidade e aponte, em cada linha, a faixa que fica fora das duas.
em 30 dias
Refaça a aritmética inteira a partir de uma pressão basal de 26 mmHg: calcule a pressão-alvo, diga qual valor caracteriza falha primária em 4 semanas, qual caracteriza falha terapêutica, e qual valor cai no vão entre as duas definições. Depois diga, com a média de redução de cada classe, quais fármacos podem levar esse paciente ao alvo em monoterapia.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 55 anos chega à consulta com um exame de vista feito na ótica do shopping, que registrou pressão de 24 mmHg nos dois olhos e sugeriu procurar um médico. Ele enxerga bem, nunca teve dor ocular e quer saber se vai ficar cego como o irmão. Colha a história dirigida aos fatores de risco, decida o que se pode e o que não se pode afirmar com uma tonometria isolada, e conduza o encaminhamento com o conteúdo mínimo que o protocolo de regulação exige. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.