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Clínica Médica › Oncologia

Emergências oncológicas: lise tumoral e compressão medular

As três emergências em que o tratamento começa antes de o diagnóstico fechar. Na compressão medular, a dexametasona sai antes da ressonância; na lise tumoral, a hidratação sai antes do primeiro exame alterado; na hipercalcemia, o soro sai antes do PTH voltar. A prova cobra exatamente essa inversão de ordem.

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Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 48 anos com linfoma de Burkitt de grande massa inicia quimioterapia. Cerca de 48 horas após a primeira dose, evolui com oligúria, câimbras e arritmia. Ao exame: PA 138x86 mmHg, FC irregular. Exames: potássio 6,4 mEq/L, fósforo 7,8 mg/dL, ácido úrico 12 mg/dL, cálcio 7,0 mg/dL, creatinina 2,8 mg/dL. Qual medicação é a de escolha para o controle da hiperuricemia nessa síndrome, sendo capaz de degradar o ácido úrico já formado?

02

Como esse tema cai

Este é o capítulo das emergências em que o tratamento começa antes de o diagnóstico fechar. Na compressão medular metastática, a dexametasona é prescrita antes da ressonância. Na síndrome de lise tumoral, a hidratação e o alopurinol começam antes do primeiro exame alterado. Na hipercalcemia da malignidade, o soro fisiológico corre antes de o PTH voltar do laboratório. Essa inversão de ordem é o que a prova cobra, e é o que separa a resposta certa da resposta que parece mais caprichada.

Os três quadros aparecem em três formatos de questão. O primeiro entrega um paciente com câncer conhecido e uma queixa banal — dor nas costas há três semanas — e pergunta a conduta: quem responde analgésico e retorno erra; quem responde ressonância de toda a coluna e corticoide acerta. O segundo entrega um painel laboratorial 48 horas depois da primeira quimioterapia e pede o nome da síndrome e o que fazer com o cálcio baixo. O terceiro pergunta qual medicamento o SUS tem e qual não tem, e ali quase todo mundo erra por um motivo estrutural que este capítulo explica.

A régua brasileira aqui é feita de três documentos que se encaixam. A Rename 2024 diz o que existe na assistência farmacêutica — e o que existe é surpreendente: dexametasona injetável e alopurinol estão no componente Básico, ao alcance de qualquer unidade; rasburicase não aparece uma única vez em 254 páginas. As Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Mieloma Múltiplo, de dezembro de 2023, dão as doses de bisfosfonato e a regra de financiamento que explica a ausência. E a coorte do INCA publicada na Revista Brasileira de Cancerologia dá o retrato nacional da compressão medular: quem chega, com o quê, e o que sobra depois.

Fica fora deste capítulo o maquinário eletrolítico da hipercalcemia — a correção pela albumina, a classificação por gravidade, a ordem soro-calcitonina-antirreabsortivo e o rebote hipocalcêmico estão no capítulo de distúrbios do cálcio, magnésio e fósforo, e não se repetem aqui: o que fica é a leitura oncológica do achado. Também ficam fora a neutropenia febril e a síndrome da veia cava superior, que são outra emergência e outro recorte, e o rastreamento e o diagnóstico precoce das neoplasias, que estão no capítulo de sinais de alarme na atenção primária.

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O que muda decisão

Três emergências, três relógios

As emergências oncológicas se organizam pelo que se perde enquanto se espera. Na compressão medular metastática, o que se perde é a medula: instalado o déficit motor, boa parte dele não volta, e o relógio é de horas. Na síndrome de lise tumoral, o que se perde é o rim, e o relógio é de dias — a janela útil está antes da primeira dose de quimioterapia, não depois. Na hipercalcemia da malignidade, o que se perde é o estado de consciência e a função renal, e o relógio corre junto com a desidratação que a própria hipercalcemia provoca.

Esse relógio explica a inversão que a prova cobra. Em nenhuma das três se espera o diagnóstico completo para agir: dá-se corticoide ao paciente com câncer e dor nas costas com sinal neurológico antes da ressonância, hidrata-se o paciente de alto risco antes de qualquer alteração laboratorial e expande-se com soro antes de saber se o PTH está suprimido. O erro típico do candidato não é escolher o remédio errado, é escolher a ordem errada — pedir o exame antes de dar a droga que preserva o órgão.

As três também compartilham uma característica que muda a leitura da vinheta: nenhuma delas é doença nova, todas são complicação de doença conhecida. O paciente da vinheta quase sempre já tem câncer diagnosticado, ou tem uma pista grosseira de que tem — emagrecimento, massa, adenomegalia volumosa, desidrogenase láctica alta. Quando o enunciado dá um paciente oncológico e uma queixa aparentemente trivial, a pergunta não é se existe emergência: é qual delas.

Ilustração das três emergências oncológicas com seus tempos de resposta
Três mecanismos distintos com a mesma exigência: começar o tratamento pelo que é reversível antes que a janela feche.

Compressão medular metastática: o retrato brasileiro

A coorte do INCA acompanhou 90 pacientes com tumores sólidos que desenvolveram compressão medular metastática entre janeiro de 2017 e dezembro de 2018, com idade média de 54 anos. A distribuição do tumor primário é a primeira coisa a memorizar, porque é a mesma que as bancas usam: mama em 42 pacientes, tumores geniturinários em 25, pulmão em 10 e outros em 13. Mama, próstata e pulmão dominam a lista mundial de causas, e a coorte brasileira reproduz o padrão com o peso extra que a mama tem num instituto de referência.

O tempo mediano entre o diagnóstico do câncer e a compressão foi de 20 meses — quer dizer, a complicação chega no meio do seguimento, não na apresentação. O segmento mais acometido foi o torácico, em 53 dos 90 pacientes, seguido do lombossacro e do cervical; 14 pacientes tinham compressão em mais de um nível ao mesmo tempo. Esse último número, quase um em cada seis, é o argumento clínico para a regra de imagem que vem adiante: quem faz ressonância só do segmento que dói pode perder a segunda lesão.

O dado mais duro é o funcional. Ao diagnóstico da compressão, 50 dos 90 pacientes já não conseguiam andar — 55,6% da coorte. Dos 90, 85 foram internados; 15 morreram durante a internação e 70 receberam alta. E, entre esses 70 que saíram vivos do hospital, 36 continuavam sem marcha: mais da metade. É a estatística que justifica o adjetivo emergência — não porque o paciente morre naquela noite, mas porque a função que se perde naquela noite não volta.

A sobrevida põe tudo em perspectiva e é o que costuma faltar na resposta do candidato. A sobrevida mediana global após a compressão medular foi de 5,2 meses, com 65,5% vivos aos três meses, 47,5% aos seis e 33,6% aos doze. Mas ela varia brutalmente com o primário: 12,6 meses na mama, 4,1 nos geniturinários, 3,1 no pulmão e 2,6 nos demais. Na análise multivariada, comparados aos de mama, os pacientes de pulmão tiveram 4,1 vezes mais risco de morrer (IC 95% 1,79-9,41), os de tumor geniturinário 1,9 vez (IC 95% 1,06-3,45) e os de outros primários 3,1 vezes (IC 95% 1,58-6,24).

E a marcha é fator prognóstico, não só desfecho: quem deambulava ao diagnóstico teve sobrevida mediana de 7,9 meses contra 3,6 meses de quem não deambulava. Quem tinha até duas vértebras acometidas viveu 6,3 meses contra 4,1 meses de quem tinha mais de duas. Preservar a marcha não é objetivo estético de reabilitação — anda junto com viver mais.

A dor que chega semanas antes do déficit

O sintoma inicial foi dor na coluna em 81,1% dos pacientes da coorte do INCA, e essa é a informação mais aproveitável do capítulo, porque a dor precede o déficit em semanas. A janela terapêutica da compressão medular não abre quando o paciente não anda: abre quando ele reclama de dor nas costas e ninguém liga. O paciente que chega já sem marcha é, quase sempre, um paciente cuja dor foi tratada como lombalgia comum semanas antes.

A dor da metástase vertebral tem assinatura. É progressiva e não alivia com repouso — costuma piorar deitado e acordar o paciente à noite, o oposto da dor mecânica, que melhora quando o paciente se deita. Pode ser localizada sobre o processo espinhoso, com dor à percussão, ou irradiada em faixa ao redor do tronco, no trajeto da raiz. Sinais que se somam depois: fraqueza nas pernas, alteração de sensibilidade com nível, e por último a disfunção esfincteriana — que é o achado tardio, não o precoce. Na coorte, 11 pacientes tinham disfunção esfincteriana ao diagnóstico e 17 já usavam cateter vesical.

O detalhe que a banca explora é a ordem em que os achados aparecem. Esperar a retenção urinária para pedir a ressonância é esperar o fim: a bexiga é o último a falhar e o que menos recupera. Também vale a diferença de vizinhança: os sinais de alarme da lombalgia, detalhados no capítulo de lombalgia e hérnia de disco, incluem o diagnóstico de neoplasia acometendo a coluna vertebral como critério de encaminhamento à emergência no mesmo dia — apontam para este capítulo sem resolvê-lo. Ali a decisão é encaminhar; aqui é o que se faz quando o paciente chega.

Ressonância de todo o neuroeixo, em 24 horas

O exame é a ressonância magnética, e a extensão importa tanto quanto o exame. A diretriz NG234 do NICE, de 2023, recomenda ressonância de toda a coluna o quanto antes e sempre dentro de 24 horas da suspeita, com sequências sagitais em T1 ou STIR para achar as metástases, sagitais em T2 para mostrar o nível e o grau de compressão da medula ou da cauda equina, e cortes axiais complementares sobre qualquer anormalidade relevante. Não existe diretriz nacional dedicada ao tema; a régua que vale, portanto, é a internacional, e a NG234 é a mais recente e a mais citada.

Toda a coluna, e não o segmento doloroso, por dois motivos que a coorte brasileira ilustra: 14 dos 90 pacientes tinham compressão em mais de um nível, e o nível da dor nem sempre corresponde ao nível da lesão, porque a dor pode ser referida. Imagem parcial gera plano de radioterapia parcial — irradiar o campo errado é pior do que não irradiar, porque consome a janela e a tolerância do tecido.

Quando a ressonância é contraindicada — marca-passo antigo, claustrofobia intratável, indisponibilidade real —, a alternativa é a tomografia, e o NICE a recomenda explicitamente nessa situação. Ressonância fora do horário, de madrugada, o NICE reserva para as circunstâncias em que o diagnóstico urgente permite começar o tratamento imediatamente: se a radioterapia só vai começar de manhã, o exame da madrugada não muda nada. E, na suspeita com sinais de instabilidade da coluna, a imobilização começa antes de tudo, inclusive para o transporte.

Dexametasona: dar sempre; a briga é a dose

O corticoide reduz o edema vasogênico ao redor da medula comprimida, alivia a dor e compra tempo até o tratamento definitivo. Que ele deve ser dado, não há controvérsia, e a prova disso é antiga: no ensaio dinamarquês de Sørensen, 57 pacientes com compressão medular por tumor sólido foram randomizados para dexametasona em dose alta ou nenhum corticoide, todos recebendo radioterapia. Mantiveram a marcha após o tratamento 81% dos que receberam dexametasona contra 63% dos que não receberam, e aos seis meses seguiam deambulando 59% contra 33%. A sobrevida mediana foi idêntica nos dois grupos — o corticoide preserva função, não prolonga vida.

A briga é a dose, e ela existe porque o esquema testado por Sørensen era brutal: 96 mg intravenosos em bolus, seguidos de 96 mg por via oral por três dias e desmame em dez. Repare no que esse ensaio comparou e no que não comparou: o braço controle não recebia corticoide nenhum. Ele prova que dexametasona é melhor que nada; nunca testou 96 mg contra uma dose moderada. Quem cita Sørensen para defender a dose alta está estendendo o resultado para além do que o desenho permite.

Quem testou dose contra dose foi Vecht, em 1989: 37 pacientes randomizados para bolus inicial de 10 mg ou de 100 mg intravenosos, ambos seguidos de 16 mg/dia por via oral. A dor caiu igual nos dois grupos — escore médio de 5,2 antes, 3,8 em três horas, 2,8 em 24 horas e 1,4 em uma semana — e não houve diferença em deambulação nem em função vesical. E quem mediu o preço da dose alta foi Heimdal, no mesmo período: entre 28 pacientes consecutivos tratados com 96 mg de ataque, houve quatro eventos adversos graves — uma úlcera fatal com hemorragia, um sangramento retal, uma perfuração gastrointestinal e uma perfuração de sigmoide —, taxa de 14,3%. Trocado o esquema por 16 mg/dia, os 38 pacientes consecutivos seguintes tiveram três eventos, nenhum grave, e o mesmo número de pacientes deambulando.

Foi essa aritmética que a diretriz atual absorveu: o NICE recomenda 16 mg de dexametasona por via oral, ou dose parenteral equivalente, o quanto antes, mantidos 16 mg/dia enquanto o paciente aguarda cirurgia ou radioterapia. E aqui entra o dado brasileiro que quase ninguém sabe: dexametasona 4 mg/mL solução injetável e 4 mg comprimido estão na Rename 2024 no componente Básico — a droga que preserva a medula é das mais disponíveis do sistema, e o obstáculo real ao tratamento nunca é ela.

Duas cautelas fecham a seção. A primeira é a proteção gástrica e o controle glicêmico, porque a maior parte do dano do corticoide em dose alta apareceu no tubo digestivo. A segunda vale quando o paciente ainda não tem diagnóstico histológico e a hipótese é linfoma: o corticoide é linfolítico e pode dissolver a massa antes da biópsia, deixando o paciente sem tratamento definido. Nessa situação específica, corticoide e biópsia se negociam com o hematologista — não se adia por rotina, adia-se por motivo.

Radioterapia, cirurgia e o que Patchell provou

O tratamento definitivo é radioterapia, cirurgia descompressiva seguida de radioterapia, ou as duas coisas em ordem — e a pergunta de prova é quando a cirurgia entra. O ensaio de Patchell, publicado no Lancet em 2005, randomizou pacientes com compressão medular metastática para cirurgia descompressiva direta seguida de radioterapia ou radioterapia isolada, com dez frações de 3 Gy nos dois braços. Voltaram a andar ou seguiram andando 42 dos 50 operados (84%) contra 29 dos 51 irradiados (57%), com odds ratio de 6,2 (IC 95% 2,0-19,8; p=0,001), e a marcha durou mais: mediana de 122 dias contra 13. Entre os 32 que entraram no estudo já sem andar, voltaram a andar 10 de 16 (62%) no braço cirúrgico contra 3 de 16 (19%) no braço da radioterapia.

O resultado é robusto, mas o próprio resumo do artigo traz a ressalva que o candidato precisa carregar: o estudo foi interrompido numa análise interina porque a regra de parada predefinida foi atingida, com 123 pacientes avaliados para elegibilidade e 101 randomizados. Ensaio interrompido cedo por benefício tende a superestimar o efeito, e o intervalo de confiança amplo da odds ratio já denuncia o tamanho pequeno. Patchell mudou a prática — não transformou cirurgia em conduta universal.

A prática brasileira mostra o outro lado da mesma moeda. Na coorte do INCA, 72 dos 90 pacientes (80%) foram tratados com radioterapia e apenas 8 (8,9%) foram operados; outros 10 receberam outra modalidade. Quer dizer: menos de um em cada dez chegou à cirurgia que o ensaio consagrou. Parte disso é seleção correta — Patchell não se aplica a quem tem prognóstico de semanas, paraplegia estabelecida há mais de 48 horas, múltiplos níveis de compressão ou condição clínica proibitiva —, e parte é disponibilidade. O candidato que responde cirurgia para todos erra tanto quanto o que responde radioterapia para todos.

Os critérios que empurram para a cirurgia são reconhecíveis na vinheta: instabilidade da coluna ou fratura patológica com fragmento ósseo no canal, ausência de diagnóstico histológico (a cirurgia dá o tecido), tumor sabidamente radiorresistente, progressão do déficit durante a radioterapia, ou recidiva em campo já irradiado. Os que empurram para a radioterapia isolada: tumor radiossensível (linfoma, mieloma, seminoma, pequenas células), múltiplos níveis, prognóstico curto, paciente sem condição cirúrgica. Quando a cirurgia não é opção, o NICE manda oferecer radioterapia urgente, também dentro de 24 horas.

E há a terceira coluna do tratamento, que a coorte brasileira registra e a prova esquece: 46 dos 90 pacientes (51,1%) receberam bisfosfonato após o diagnóstico da compressão, e 52 (57,8%) foram encaminhados para a rede de cuidados paliativos. Numa doença com sobrevida mediana de 5,2 meses, definir cedo o cuidado paliativo é parte do tratamento, não o seu abandono.

Síndrome de lise tumoral: quem lisa

A lise tumoral é o avesso de uma boa notícia: o tumor responde tão rápido ao tratamento que o conteúdo das células despejado na circulação supera a capacidade de depuração do rim. Sai potássio, sai fósforo, saem ácidos nucleicos que viram ácido úrico. O fósforo em excesso sequestra cálcio e precipita como fosfato de cálcio no túbulo; o ácido úrico cristaliza no túbulo. O resultado é hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia e lesão renal aguda — e, no extremo, arritmia, convulsão e morte súbita.

O risco depende primeiro da doença. O guia do Einstein, aprovado em abril de 2024, estratifica em três faixas nomeadas pela probabilidade: baixo risco abaixo de 1%, risco intermediário entre 1% e 5%, alto risco acima de 5%. No alto risco moram o linfoma de Burkitt, o linfoma linfoblástico, a leucemia linfoblástica aguda com contagem alta de blastos, a leucemia mieloide aguda com leucometria a partir de 100 x 10⁹/L, a leucemia linfocítica crônica tratada com venetoclax e linfonodo volumoso, o linfoma plasmablástico e os linfomas agressivos com doença bulky e desidrogenase láctica ao dobro do limite superior. No risco intermediário ficam os tumores sólidos muito quimiossensíveis com doença volumosa ou avançada, a leucemia de células plasmáticas, os mesmos linfomas agressivos quando têm desidrogenase láctica alta mas não têm massa bulky, e a leucemia mieloide aguda entre 25 e 100 x 10⁹/L.

A coluna do baixo risco guarda duas surpresas para quem estratifica por gravidade da doença em vez de por biologia. Além da maioria dos tumores sólidos e do linfoma de Hodgkin, estão no baixo risco os linfomas não Hodgkin indolentes, a leucemia linfocítica crônica com linfócitos abaixo de 50 mil e sem venetoclax, fludarabina ou rituximabe, a leucemia mieloide aguda com leucometria abaixo de 25 x 10⁹/L — e, contrariando a intuição, o mieloma múltiplo e a leucemia mieloide crônica. São doenças graves e de prognóstico reservado, mas o que produz lise não é gravidade: é taxa de proliferação somada a quimiossensibilidade. O tumor que responde rápido demais é o que derruba o rim.

Dentro de cada doença, o que reclassifica é a carga tumoral: lesões com mais de 10 cm de diâmetro, leucometria acima de 50 mil/mm³, desidrogenase láctica pré-tratamento ao dobro do limite superior e envolvimento de medula óssea. São os quatro marcadores que transformam um linfoma agressivo comum num paciente de alto risco.

O risco depende, em terceiro lugar, do paciente: doença renal crônica prévia, desidratação ou baixa ingestão hídrica, hiperuricemia basal com ácido úrico acima de 7,5 mg/dL, hiperfosfatemia basal acima de 4,5 mg/dL, e uso de medicamentos que aumentam o depósito renal de urato — tiazídicos, metildopa, aspirina, etambutol. A régua prática de escalonamento é elegante: doença de risco intermediário que já chega com ácido úrico, potássio ou fosfato acima do limite superior sobe de faixa; doença de risco intermediário com disfunção ou envolvimento renal também sobe.

Dois detalhes desmontam distratores. O primeiro é que a lise pode ser espontânea, antes de qualquer tratamento, em tumores de altíssima proliferação — a ausência de quimioterapia na vinheta não afasta o diagnóstico. O segundo é a janela: as alterações aparecem tipicamente entre 48 e 72 horas após o início do tratamento citotóxico, e o monitoramento do paciente de alto risco se estende por até sete dias.

Cairo-Bishop: a laboratorial e a clínica

A classificação que os protocolos brasileiros reproduzem é a de Cairo e Bishop, publicada em 2004, e a primeira coisa a fixar é que ela tem dois andares. A lise tumoral laboratorial exige duas ou mais alterações, colhidas entre três dias antes e sete dias depois do início do tratamento oncológico: ácido úrico igual ou acima de 8 mg/dL, potássio igual ou acima de 6 mEq/L, fósforo igual ou acima de 4,5 mg/dL no adulto (6,5 mg/dL na criança) e cálcio igual ou abaixo de 7 mg/dL. Cada critério também é satisfeito por variação de 25% em relação ao valor basal do próprio paciente — para cima nos três primeiros, para baixo no cálcio.

A lise tumoral clínica é a laboratorial mais pelo menos uma manifestação: lesão renal aguda com creatinina acima de 1,5 vez o limite superior da normalidade, arritmia nova, convulsão ou morte súbita. A consequência prática dessa arquitetura é que não existe lise clínica sem lise laboratorial — o quadro clínico isolado, sem o painel de eletrólitos, não fecha o diagnóstico. Alternativa que oferece convulsão e insuficiência renal em paciente oncológico com eletrólitos normais está descrevendo outra coisa.

Dois cuidados de leitura do laboratório. A desidrogenase láctica sobe na lise e sobe cedo, mas não é critério diagnóstico: ela entra como marcador de carga tumoral e de risco, não como item da lista. E o cálcio precisa ser lido com a albumina ao lado, como em qualquer dosagem de cálcio total — o paciente oncológico desnutrido tem cálcio total baixo por hipoalbuminemia, e confundir isso com a hipocalcemia da lise é somar um critério que não existe. A conta da correção e o restante da leitura do cálcio estão no capítulo de distúrbios do cálcio, magnésio e fósforo.

Profilaxia e tratamento: hidratar, alopurinol, rasburicase

O melhor tratamento da lise tumoral é não deixá-la acontecer, e a profilaxia se organiza pela faixa de risco. No baixo risco, hidratação por via oral e nenhuma profilaxia farmacológica nem monitoramento laboratorial de rotina. No risco intermediário, hidratação venosa mais alopurinol, com controle laboratorial a critério do especialista. No alto risco, hidratação venosa, alopurinol, controle laboratorial diário e rasburicase para quem chega com hiperuricemia prévia, com ácido úrico igual ou acima de 7,5 mg/dL.

A hidratação é o pilar e tem alvo, não volume fixo: manter débito urinário acima de 2 mL/kg/hora, com hidratação venosa da ordem de 3 L/m² por dia, usando diurético apenas se necessário para atingir o alvo. O alopurinol inibe a xantina oxidase e impede a formação de ácido úrico novo — não desfaz o que já está lá. A dose do protocolo brasileiro é 100 mg por via oral a cada 8 horas, isto é, 300 mg/dia, com redução à metade na vigência de lesão renal aguda. Alopurinol 100 mg e 300 mg comprimido estão na Rename 2024, no componente Básico.

A rasburicase é outra coisa: é uma urato-oxidase recombinante que degrada o ácido úrico já formado, com queda mensurável em horas. A dose é 0,15 a 0,2 mg/kg por dia, geralmente em dose única com reavaliação a cada 24 horas, podendo se estender por até sete dias conforme a evolução. A contraindicação que a prova adora é a deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase: o peróxido de hidrogênio gerado na reação provoca hemólise grave e meta-hemoglobinemia em quem não tem a enzima. E há a armadilha laboratorial: como a enzima continua degradando urato dentro do tubo à temperatura ambiente, a amostra para dosar ácido úrico depois da rasburicase precisa ir ao laboratório em gelo, sob pena de resultado falsamente baixo.

Duas condutas clássicas saíram. A alcalinização da urina com bicarbonato, que gerações aprenderam para solubilizar o urato, não é mais recomendada — a diretriz de Coiffier e colaboradores já a rejeitava em 2008, e o protocolo brasileiro de 2024 repete que ela não é mais preconizada. O motivo é mecanicamente simples: alcalinizar solubiliza o urato mas favorece a precipitação de fosfato de cálcio no túbulo, trocando um cristal por outro. A segunda é corrigir o cálcio: a hipocalcemia da lise só se repõe se houver sintomas — tetania, arritmia —, porque cálcio infundido sobre fósforo alto precipita em tecidos. O tratamento real da hipocalcemia da lise é derrubar o fósforo.

Estabelecida a lise, todo paciente interna, e o que tem sinal de gravidade — arritmia nova, convulsão, potássio acima de 6 — vai para terapia intensiva. O monitoramento bioquímico completo (ácido úrico, fósforo, potássio, cálcio, ureia, creatinina e desidrogenase láctica) é diário nos casos sem gravidade e de 6 em 6 horas nos graves, com quantificação do débito urinário e peso duas vezes ao dia. A nefrologia entra quando há disfunção renal, e a diálise resolve o que o volume não resolve — as indicações de urgência são as mesmas do capítulo de injúria renal aguda, com a hiperfosfatemia refratária somada à lista.

Hipercalcemia da malignidade: a leitura oncológica

A hipercalcemia é a emergência metabólica mais comum do paciente com câncer, e a leitura oncológica dela cabe em três ideias. A primeira é diagnóstica: nas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Mieloma Múltiplo, a hipercalcemia é o C do acrônimo CRAB, e tem corte definido — cálcio sérico 1 mg/dL ou mais acima do limite superior da normalidade, ou acima de 11 mg/dL. Num paciente com proteína monoclonal, esse cálcio não é só um distúrbio a corrigir: é critério que define doença ativa e dispara o tratamento do mieloma.

A segunda é prognóstica. Hipercalcemia com PTH suprimido em paciente oncológico marca doença avançada, e a mesma diretriz lista, entre as consequências da doença óssea do mieloma, dor intensa, fraturas, compressão da medula espinhal e hipercalcemia — as duas emergências deste capítulo saindo do mesmo osso. Quando a vinheta traz dor lombar, anemia, insuficiência renal e cálcio alto, o mieloma é a hipótese, e a compressão medular é o que se procura no exame neurológico.

A terceira é terapêutica, e aqui o capítulo faz uma remissão explícita em vez de repetir: a correção do cálcio pela albumina, a classificação por gravidade com os cortes de 12 e 14 mg/dL, a ordem soro fisiológico primeiro, calcitonina como ponte, antirreabsortivo desde o primeiro dia, glicocorticoide na hipercalcemia mediada por calcitriol e a vigilância do rebote hipocalcêmico estão no capítulo de distúrbios do cálcio, magnésio e fósforo, e não se repetem aqui.

O que é específico da oncologia e não está lá são as doses e cautelas do bisfosfonato como tratamento da doença óssea, que as Diretrizes do Mieloma Múltiplo fixam: ácido zoledrônico 4 mg intravenosos uma vez ao mês, ou pamidronato 90 mg intravenosos uma vez ao mês, diluído em 500 mL de solução livre de cálcio e infundido em quatro horas, quando o zoledrônico não estiver disponível ou for contraindicado. O uso máximo é de 24 meses, com possibilidade de espaçar a partir de 12 meses em quem respondeu. A suplementação de cálcio 500 mg/dia e vitamina D 400 UI/dia é obrigatória para prevenir a hipocalcemia induzida pelo bisfosfonato — e, em quem chega hipercalcêmico, começa só depois de normalizado o cálcio sérico. Bisfosfonato é nefrotóxico: a depuração de creatinina se monitora mensalmente.

Por que o remédio da emergência oncológica não está na Rename

Aqui está o achado que resolve a família de questões sobre acesso, e ele é contraintuitivo. Uma varredura das 254 páginas da Rename 2024 mostra que dexametasona e alopurinol estão lá, no componente Básico — mas o arsenal específico da emergência oncológica não está. Ácido zoledrônico aparece só na apresentação de 5 mg/100 mL, no componente Especializado, tendo como documentos norteadores o PCDT da Doença de Paget e o PCDT da Osteoporose: não é a apresentação de 4 mg da oncologia. Pamidronato aparece só em 60 mg, norteado pelo PCDT da Osteoporose, não os 90 mg da diretriz do mieloma. Calcitonina aparece só em solução nasal, não a injetável usada na hipercalcemia grave. E rasburicase não aparece uma única vez. O padrão salta aos olhos quando se lê a coluna do documento norteador: cada apresentação listada existe amarrada ao protocolo que a incorporou — Paget, osteoporose — e nenhum deles é oncológico.

A explicação não é escassez, é arquitetura de financiamento — e ela vale sobretudo para o medicamento que corre dentro do serviço de oncologia. Está escrita em todas as diretrizes oncológicas do Ministério da Saúde, inclusive na do mieloma múltiplo de 2023: o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde não padronizam nem fornecem medicamentos antineoplásicos diretamente aos hospitais ou aos usuários do SUS. Os procedimentos quimioterápicos da Tabela do SUS não fazem referência a qualquer medicamento; o hospital habilitado em oncologia é quem padroniza, adquire e fornece, cabendo-lhe codificar o procedimento correspondente para ser ressarcido. A partir da habilitação, a responsabilidade pelo fornecimento é do hospital, público ou privado.

As exceções são nominais e vale saber quais são, porque também caem: são adquiridos pelo Ministério da Saúde e repassados aos hospitais habilitados o mesilato de imatinibe (para GIST, leucemia mieloide crônica e leucemia linfoblástica aguda com cromossomo Philadelphia), o nilotinibe e o dasatinibe (leucemia mieloide crônica), o rituximabe (linfoma folicular e linfoma difuso de grandes células B) e o trastuzumabe com o pertuzumabe (carcinoma de mama). Fora dessa lista curta, medicamento oncológico não transita pela assistência farmacêutica.

A consequência para a prova é uma frase que vale para o tema inteiro: estar disponível no SUS e estar na Rename são coisas diferentes em oncologia. Alternativa que afirma que a rasburicase não é usada no SUS por não constar da Rename troca a causa pelo efeito — ela não consta porque nenhum medicamento oncológico de uso hospitalar consta, e o que decide o acesso real é a padronização do hospital habilitado. É a mesma lógica que explica por que a dexametasona da compressão medular é trivialmente acessível na ponta e o zoledrônico de 4 mg só existe dentro do serviço de oncologia.

04

As três emergências, seus relógios e seus gatilhos

Os cards separam as três pelo que se perde e em quanto tempo. O fluxo detalha a compressão medular, que é a que mais cai e a que mais depende da ordem certa. A primeira tabela traz os quatro valores de Cairo-Bishop; a segunda, a estratificação de risco da lise tumoral com a profilaxia correspondente; a terceira, os três ensaios que decidiram a dose de dexametasona.

  1. 1Paciente com câncer conhecido e dor na coluna: trate como suspeita de compressão medular até prova em contrário — a dor precede o déficit em semanas e é o sintoma inicial em 81% dos casos.
  2. 2Exame neurológico dirigido: força nos membros inferiores, nível sensitivo, reflexos, tônus esfincteriano. Disfunção urinária é achado TARDIO — não espere por ela para agir.
  3. 3Havendo déficit ou suspeita forte, comece dexametasona 16 mg (oral ou dose parenteral equivalente) IMEDIATAMENTE, antes da imagem, e mantenha 16 mg/dia enquanto aguarda o tratamento definitivo.
  4. 4Se há sinal de instabilidade da coluna, imobilize desde já, inclusive para o transporte.
  5. 5Ressonância magnética de TODA a coluna em até 24 horas: sagital T1 ou STIR, sagital T2 e axiais sobre a lesão. Sem ressonância possível, tomografia.
  6. 6Defina o tratamento com neurocirurgia e radioterapia no mesmo dia: cirurgia descompressiva seguida de radioterapia se há instabilidade, fragmento ósseo no canal, ausência de diagnóstico histológico, tumor radiorresistente, progressão sob radioterapia ou recidiva em campo irradiado.
  7. 7Radioterapia urgente, em até 24 horas, para quem não é candidato à cirurgia — o que inclui tumor radiossensível, múltiplos níveis, prognóstico curto e condição clínica proibitiva.
  8. 8Trate o esqueleto e o resto da doença: bisfosfonato quando indicado, analgesia, profilaxia de tromboembolismo, reabilitação precoce e definição de cuidados paliativos — a sobrevida mediana após a compressão é de 5,2 meses.

Compressão medular — relógio de horas

Dor nas costas que precede o déficit em semanas; disfunção esfincteriana é achado tardio. Dexametasona antes da imagem, ressonância de TODA a coluna em até 24 horas, radioterapia urgente ou cirurgia descompressiva seguida de radioterapia. O que se perde não volta: na coorte do INCA, 50 dos 90 já não andavam ao diagnóstico.

Lise tumoral — relógio de dias

Janela útil ANTES da primeira dose. Hidratar para débito acima de 2 mL/kg/h, alopurinol no risco intermediário e alto, rasburicase no alto risco com urato a partir de 7,5 mg/dL. Diagnóstico por Cairo-Bishop: duas alterações laboratoriais entre 3 dias antes e 7 dias depois do tratamento.

Hipercalcemia — relógio do volume

Soro fisiológico antes de qualquer coisa, porque a poliúria da hipercalcemia desidrata e a desidratação sobe mais o cálcio. Critério CRAB do mieloma: cálcio 1 mg/dL acima do limite superior ou acima de 11 mg/dL. A conduta detalhada está no capítulo de distúrbios do cálcio, magnésio e fósforo.

AnalitoValor críticoOu variaçãoO que fazer com ele
Ácido úrico≥ 8 mg/dLAumento de 25% sobre o basalAlopurinol impede o urato novo; rasburicase degrada o que já existe. Amostra pós-rasburicase vai em gelo.
Potássio≥ 6 mEq/LAumento de 25% sobre o basalÉ o que mata primeiro: monitorização cardíaca e tratamento imediato da hipercalemia.
Fósforo≥ 4,5 mg/dL no adulto (≥ 6,5 na criança)Aumento de 25% sobre o basalVolume e, se grave com falência renal, diálise. É o fósforo que precipita com o cálcio no túbulo.
Cálcio total≤ 7 mg/dL (ajustar pela albumina)Redução de 25% sobre o basalSó se repõe se sintomático: cálcio sobre fósforo alto precipita em tecidos.

Lise tumoral: risco da doença e profilaxia correspondente

FaixaQuem está nelaProfilaxia
Baixo risco (< 1%)Maioria dos tumores sólidos; mieloma múltiplo; leucemia mieloide crônica; linfomas não Hodgkin indolentes (zona marginal, folicular); linfoma de Hodgkin; leucemia linfocítica crônica com linfócitos abaixo de 50 mil e sem venetoclax, fludarabina ou rituximabe; leucemia mieloide aguda com leucometria abaixo de 25 x 10⁹/LHidratação por via oral; sem alopurinol e sem monitoramento laboratorial de rotina
Risco intermediário (1-5%)Tumores sólidos muito quimiossensíveis (neuroblastoma, tumor de células germinativas, carcinoma de pequenas células) com doença volumosa ou avançada; leucemia de células plasmáticas; linfomas agressivos (T periférico, ATLL, difuso de grandes células B, células do manto, transformados) com DHL acima do limite mas SEM massa bulky; leucemia linfoblástica aguda com blastos abaixo de 100 x 10⁹/L e/ou DHL ao dobro; leucemia linfocítica crônica sob venetoclax com linfonodo ≥ 5 cm ou linfócitos ≥ 25 mil; leucemia mieloide aguda de 25 a 100 x 10⁹/LHidratação venosa com alvo de débito urinário; alopurinol 100 mg VO 8/8 h; controle laboratorial a critério do especialista
Alto risco (> 5%)Linfoma de Burkitt; linfoma linfoblástico; linfoma plasmablástico; linfoma difuso de grandes células B infantil estádio III/IV com DHL ≥ 2× o limite; linfomas agressivos com doença bulky E DHL ao dobro; leucemia linfoblástica aguda com blastos acima de 100 x 10⁹/L e/ou DHL ao dobro; leucemia mieloide aguda a partir de 100 x 10⁹/L; leucemia linfocítica crônica sob venetoclax com linfonodo ≥ 10 cm; doença de risco intermediário que chega com disfunção ou envolvimento renal — ou com urato, potássio ou fosfato acima do limiteHidratação venosa (~3 L/m²/dia), alopurinol, controle laboratorial diário e rasburicase 0,15-0,2 mg/kg quando o ácido úrico basal for ≥ 7,5 mg/dL

Dexametasona na compressão medular: o que cada ensaio testou

EnsaioComparaçãoResultadoO que ele autoriza concluir
Sørensen, Eur J Cancer 1994 (n=57)96 mg IV em bolus + 96 mg VO por 3 dias, desmame em 10 dias, CONTRA nenhum corticoideMarcha após o tratamento em 81% contra 63%; aos 6 meses, 59% contra 33%; sobrevida idêntica; efeitos adversos significativos em 3 (11%)Dexametasona é melhor que nada. NÃO testou dose alta contra dose moderada
Vecht, Neurology 1989 (n=37)Bolus inicial de 10 mg IV contra 100 mg IV, ambos seguidos de 16 mg/dia VOSem diferença em dor, deambulação ou função vesical; a dor caiu igual nos dois braçosO bolus alto não acrescenta benefício sobre o convencional
Heimdal, J Neurooncol 1992 (n=28 e n=38)96 mg de ataque em 28 consecutivos, depois 16 mg/dia em 38 consecutivos4 eventos graves com 96 mg (14,3%), incluindo úlcera fatal e duas perfurações; nenhum evento grave com 16 mg/dia, sem diferença em deambulaçãoO bolus alto acrescenta toxicidade. Junto com Vecht, é o que sustenta os 16 mg/dia do NICE

Os 16 mg/dia de dexametasona são a recomendação 1.8.1 da diretriz NG234 do NICE (2023). Não existe diretriz brasileira dedicada à compressão medular metastática; a régua nacional cobre o entorno — a dexametasona injetável está na Rename 2024 e as Diretrizes do Mieloma Múltiplo nomeiam a compressão medular entre as complicações da doença óssea.

A tabela de Cairo-Bishop exige DUAS ou mais alterações, e cada uma vale tanto pelo valor absoluto quanto pela variação de 25% em relação ao basal do próprio paciente. A janela é de 3 dias antes a 7 dias depois do início do tratamento.

Incoerência de unidade na fonte: o protocolo da Unidade de Emergência do HC de Ribeirão Preto grafa o critério de potássio como 'maior ou igual a 6 mg/dL'. Potássio não se dosa em mg/dL — o valor correto é 6 mEq/L, como está no guia do Einstein. O mesmo documento declara validade da versão até 4 de agosto de 2018.

Incoerência interna no guia do Einstein de 2024, em dois pontos: o texto fixa o alvo de débito urinário em mais de 2 mL/kg/hora e o fluxograma fixa 100 mL/hora (para 70 kg, 2 mL/kg/h dá 140 mL/h); e a dose de rasburicase aparece como '0,15-0,2 mg/kg' no rodapé e como '0,15-0,2mg', sem o por quilo, dentro do fluxograma. Vale o texto, não o fluxograma.

Dois defeitos de faixa na mesma tabela de risco, em sentidos opostos. Na leucemia linfoblástica aguda, o risco intermediário traz 'menor que 100 x 10⁹/L' e o alto risco 'maior que 100 x 10⁹/L': o valor exatamente igual a 100 fica sem categoria. Na leucemia mieloide aguda, o intermediário traz 'de 25 a 100' e o alto 'a partir de 100': o valor 100 cai nas duas. Na dúvida, o paciente sobe de faixa — subestimar risco de lise custa rim.

Célula fora de lugar na mesma tabela: a linha 'Doença de Risco Intermediário com ácido úrico, potássio e/ou fosfato acima do LSN' aparece impressa na coluna do BAIXO risco, ao lado de 'Doença de Risco Intermediário com disfunção renal e/ou envolvimento renal' na coluna do alto risco. Doença intermediária não vira baixo risco por ter eletrólito alterado; a leitura correta é a que este capítulo adota — alteração basal de urato, potássio ou fosfato ESCALONA a faixa, como faz a disfunção renal.

Na coorte do INCA, a coluna da alta hospitalar da Tabela 2 traz n=70 no cabeçalho, mas os percentuais estão calculados sobre os 90 pacientes da coorte inteira — os percentuais somam 77,8%, que é exatamente 70/90. Refeita a conta sobre os 70 que efetivamente receberam alta, 36 seguiam sem marcha: 51,4%, e não os 40% que a discussão do artigo enuncia.

A odds ratio de 6,2 do ensaio de Patchell vem com intervalo de confiança de 2,0 a 19,8 — largura que denuncia o tamanho pequeno da amostra, coerente com um estudo interrompido cedo por regra de parada.

05

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Dose de dexametasona na compressão medular metastática

Esquema de dose alta (Sørensen, 1994)

96 mg intravenosos em bolus, seguidos de 96 mg por via oral por 3 dias e desmame em 10 dias, associados à radioterapia. Marcha preservada em 81% contra 63% de quem não recebeu corticoide, e 59% contra 33% ainda deambulando aos 6 meses. O comparador era ausência de corticoide.

Sørensen S, et al. Eur J Cancer. 1994;30A(1):22-7

Dose moderada (NICE NG234, 2023)

16 mg de dexametasona por via oral, ou dose parenteral equivalente, o quanto antes, mantidos 16 mg/dia enquanto o paciente aguarda cirurgia ou radioterapia. Apoia-se no ensaio de Vecht (1989), que não achou diferença entre bolus de 10 e de 100 mg, e no de Heimdal (1992), que achou 14,3% de eventos adversos graves com 96 mg e nenhum com 16 mg/dia.

National Institute for Health and Care Excellence. NICE guideline NG234, 2023, recomendação 1.8.1

Na prova

A pista está no vocabulário do enunciado e no ano da referência. Alternativa que traz 96 ou 100 mg de ataque reproduz o esquema do ensaio dinamarquês de 1994, ainda repetido por manuais antigos e por bancas que copiam de livro-texto. Alternativa que traz 16 mg/dia, com ou sem bolus de 10 mg, está no recorte da diretriz do NICE de 2023 e dos ensaios de dose contra dose. Prova recente e enunciado que menciona toxicidade, sangramento digestivo ou perfuração está pedindo a dose moderada; enunciado que cita explicitamente o estudo de Sørensen está pedindo o número histórico.

Quando usar rasburicase na profilaxia da lise tumoral de alto risco

Painel internacional (Coiffier, 2008)

Rasburicase profilática nos pacientes de alto risco; hidratação com alopurinol ou rasburicase no risco intermediário; vigilância no baixo risco. A recomendação de rasburicase no alto risco não condiciona ao valor basal de ácido úrico.

Coiffier B, Altman A, Pui CH, Younes A, Cairo MS. J Clin Oncol. 2008;26(16):2767-78

Protocolo institucional brasileiro (Einstein, 2024)

No alto risco, hidratação venosa, alopurinol 100 mg VO 8/8 h e controle laboratorial diário; a rasburicase 0,15-0,2 mg/kg fica indicada para os pacientes com hiperuricemia prévia, com ácido úrico igual ou acima de 7,5 mg/dL. A rasburicase não consta da Rename 2024.

Hospital Israelita Albert Einstein. Guia do Episódio de Cuidado — Síndrome de Lise Tumoral, documento CPTW390.1, aprovado em 30/4/2024

Na prova

Cenário e vocabulário denunciam o recorte. Enunciado ambientado em serviço do SUS, ou que pede a conduta 'disponível', aponta para hidratação e alopurinol, com a rasburicase reservada a quem já chega hiperuricêmico. Enunciado que nomeia a diretriz internacional, ou que descreve linfoma de Burkitt com carga tumoral enorme e desfecho renal, está cobrando a profilaxia farmacológica pela urato-oxidase no alto risco. A diferença é de custo e disponibilidade, não de mecanismo — e nenhum dos dois lados discute que a hidratação vem antes de qualquer droga.

Cirurgia descompressiva antes da radioterapia: para quem

Superioridade da cirurgia no paciente selecionado (Patchell, 2005)

Entre 101 randomizados, andavam após o tratamento 42/50 (84%) no braço de cirurgia mais radioterapia contra 29/51 (57%) no de radioterapia isolada, com odds ratio de 6,2 (IC 95% 2,0-19,8) e mediana de 122 contra 13 dias de marcha preservada. O estudo foi interrompido numa análise interina por regra de parada predefinida.

Patchell RA, et al. Lancet. 2005;366(9486):643-8

Radioterapia como tratamento majoritário na prática brasileira

Na coorte de 90 pacientes do INCA, 72 (80%) foram tratados com radioterapia e apenas 8 (8,9%) com cirurgia. A diretriz NG234 recomenda radioterapia urgente, dentro de 24 horas, para quem não é candidato à cirurgia — que é a maioria, por prognóstico curto, múltiplos níveis, radiossensibilidade do tumor ou condição clínica.

Faria EM, et al. Rev Bras Cancerol. 2022;68(2):e-182160 — coorte do INCA; e NICE NG234, recomendação 1.10.4

Na prova

O enunciado costuma entregar a resposta num detalhe estrutural. Fragmento ósseo no canal, fratura patológica, instabilidade da coluna, ausência de diagnóstico histológico ou piora do déficit durante a radioterapia empurram para a cirurgia. Tumor radiossensível nomeado (linfoma, mieloma, seminoma, carcinoma de pequenas células), múltiplos níveis de compressão, paraplegia instalada há dias ou prognóstico de semanas empurram para a radioterapia isolada. Alternativa que generaliza — 'cirurgia para todos porque o ensaio mostrou superioridade' — ignora o critério de seleção do próprio ensaio.

06

Caso resolvido

Mulher, 57 anos, com carcinoma de mama diagnosticado há 2 anos, em hormonioterapia, procura o pronto-socorro por dor dorsal há 3 semanas, progressiva, que piora quando se deita e a acorda à noite. Há 2 dias nota as pernas 'pesadas' e hoje tropeçou duas vezes. Nega perda urinária. Exame: dor à percussão de processos espinhosos em T7-T8, força grau 4 proximal em ambos os membros inferiores, reflexos patelares exaltados, hipoestesia com nível em mamilo, tônus esfincteriano preservado. Marcha possível, com apoio.
achado
Dor vertebral de padrão neoplásico (progressiva, pior deitada, noturna) em paciente com câncer de mama, somada a paraparesia com hiperreflexia e nível sensitivo torácico. É compressão medular metastática até prova em contrário — e o nível clínico (mamilo, T4-T5 dermatomérico) não coincide necessariamente com o nível da lesão.
interpretação
A paciente está no melhor momento possível da doença: ainda anda. Na coorte do INCA, 50 de 90 pacientes já chegam sem marcha, e quem deambula ao diagnóstico tem sobrevida mediana de 7,9 meses contra 3,6 meses de quem não deambula. Mama é o primário mais frequente e o de melhor prognóstico (mediana de 12,6 meses). Tudo o que se faz nas próximas horas é para que ela continue andando.
conduta imediata
Dexametasona 16 mg agora, por via oral ou dose parenteral equivalente, sem esperar a imagem, mantendo 16 mg/dia até o tratamento definitivo, com protetor gástrico e controle glicêmico. Analgesia, repouso relativo e imobilização se houver suspeita de instabilidade. Rastreio de bexiga com medida de resíduo pós-miccional, mesmo sem queixa.
diagnóstico
Ressonância magnética de TODA a coluna em até 24 horas — sagital T1 ou STIR e T2, com axiais sobre a lesão —, não apenas do segmento dorsal doloroso: um em cada seis pacientes tem compressão em mais de um nível. Se a ressonância for impossível, tomografia.
tratamento definitivo
Discussão no mesmo dia com neurocirurgia e radioterapia. Carcinoma de mama é relativamente radiossensível e a paciente deambula: se não houver instabilidade, fratura com fragmento no canal nem compressão em nível único ressecável com bom prognóstico, o caminho é radioterapia urgente, dentro de 24 horas. Havendo instabilidade ou fragmento ósseo comprimindo, cirurgia descompressiva seguida de radioterapia, pelo padrão que o ensaio de Patchell estabeleceu para o paciente selecionado.
o que vem depois
Reavaliar a doença sistêmica (a compressão medular indica progressão e costuma mudar a linha de tratamento), iniciar bisfosfonato para a doença óssea, profilaxia de tromboembolismo venoso no paciente com mobilidade reduzida, reabilitação precoce e conversa honesta sobre prognóstico, com articulação de cuidados paliativos — que na coorte brasileira envolveu 57,8% dos pacientes.
07

Agora feche você

Homem, 34 anos, internado há 2 dias com massa abdominal volumosa, adenomegalias cervicais e desidrogenase láctica de 1.980 U/L; a biópsia mostrou linfoma de Burkitt e a primeira dose de quimioterapia foi administrada ontem. Hoje, 20 horas depois, está oligúrico e refere cãibras e formigamento perioral. Laboratório de hoje contra o de admissão: ácido úrico 11,2 mg/dL (era 7,9), potássio 6,4 mEq/L (era 4,1), fósforo 7,8 mg/dL (era 4,2), cálcio total 6,6 mg/dL com albumina 4,0 g/dL (era 9,1), creatinina 2,3 mg/dL (era 1,0). Monitor mostra extrassístoles ventriculares frequentes.
achado
Síndrome de lise tumoral CLÍNICA. Preenche a lise laboratorial de Cairo-Bishop com folga — ácido úrico acima de 8, potássio acima de 6, fósforo acima de 4,5 e cálcio abaixo de 7, com albumina normal, ou seja, quatro dos quatro critérios dentro da janela de 7 dias após o tratamento — e acrescenta manifestação clínica: lesão renal aguda (creatinina mais que dobrada) e arritmia nova.
conduta
…
08

Onde a banca derruba

  1. 1Pedir a ressonância antes de dar a dexametasona É o erro de ordem mais cobrado do capítulo. A imagem define o tratamento, mas o corticoide reduz o edema e protege a medula enquanto o exame não sai — e ressonância de urgência, no mundo real, demora horas. Alternativa que coloca imagem antes de corticoide numa suspeita com déficit está errada mesmo quando todo o resto da conduta está certo.
  2. 2Esperar a retenção urinária para suspeitar de compressão medular A disfunção esfincteriana é o achado tardio, não o precoce: a sequência é dor, depois fraqueza, depois nível sensitivo e só por último bexiga. Na coorte do INCA, o sintoma inicial foi dor na coluna em 81,1% dos pacientes. Quem espera a bexiga falhar está esperando o dano irreversível.
  3. 3Fazer ressonância só do segmento que dói O NICE manda imaginar toda a coluna, e a razão está nos números: 14 dos 90 pacientes da coorte brasileira tinham compressão em mais de um nível, e a dor pode ser referida a distância do nível comprimido. Campo de radioterapia planejado sobre imagem parcial pode irradiar o lugar errado.
  4. 4Citar os 96 mg de dexametasona como padrão porque 'foi assim no ensaio' O ensaio que usou 96 mg comparou com nenhum corticoide, não com dose moderada. Quem comparou dose contra dose não achou diferença de eficácia, e quem mediu toxicidade achou 14,3% de eventos graves com o bolus alto contra zero com 16 mg/dia. A diretriz atual recomenda 16 mg/dia — o esquema alto sobrevive em prova como distrator de memória.
  5. 5Operar todo mundo porque 'Patchell provou que cirurgia é melhor' Patchell randomizou 101 pacientes e foi interrompido cedo por regra de parada, com intervalo de confiança amplo. Ele mudou a prática para o paciente selecionado — instabilidade, fragmento ósseo, tumor radiorresistente, ausência de histologia, progressão sob radioterapia. Na coorte do INCA, 80% receberam radioterapia e 8,9% foram operados. Cirurgia para todos é tão errado quanto radioterapia para todos.
  6. 6Alcalinizar a urina na lise tumoral Conduta de livro antigo que ainda povoa alternativas. Alcalinizar solubiliza o urato mas favorece a precipitação de fosfato de cálcio no túbulo — troca um cristal por outro. A diretriz internacional já a rejeitava em 2008 e o protocolo brasileiro de 2024 repete que ela não é mais preconizada. Só hidratação e controle do urato.
  7. 7Repor cálcio de rotina na lise tumoral A hipocalcemia da lise vem acoplada a fósforo altíssimo; infundir cálcio precipita fosfato de cálcio em rim e tecidos moles. Só se repõe com sintoma — tetania, arritmia. O tratamento real é derrubar o fósforo com volume e, se grave com falência renal, diálise.
  8. 8Achar que a lise tumoral só existe depois da quimioterapia A lise pode ser espontânea, em tumores de proliferação altíssima como o linfoma de Burkitt, antes de qualquer tratamento. A definição de Cairo-Bishop cobre a janela de 3 dias ANTES a 7 dias depois justamente por isso. Vinheta sem quimioterapia não afasta o diagnóstico — a carga tumoral e a desidrogenase láctica são as pistas.
  9. 9Dar rasburicase sem perguntar por deficiência de G6PD A reação da urato-oxidase gera peróxido de hidrogênio; sem a G6PD para neutralizá-lo, o resultado é hemólise grave e meta-hemoglobinemia. É a contraindicação formal do fármaco. Some-se o detalhe pré-analítico: amostra colhida depois da rasburicase precisa ir em gelo, ou o ácido úrico continua sendo degradado dentro do tubo e volta falsamente baixo.
  10. 10Explicar a ausência de um medicamento oncológico dizendo que ele 'não está na Rename' Em oncologia isso inverte causa e efeito. O Ministério da Saúde não padroniza nem fornece antineoplásicos — salvo imatinibe, nilotinibe, dasatinibe, rituximabe, trastuzumabe e pertuzumabe: o hospital habilitado padroniza, adquire e fornece, e é ressarcido pelo procedimento da Tabela do SUS. Por isso o zoledrônico de 4 mg e o pamidronato de 90 mg da oncologia não figuram na lista — onde constam apenas as apresentações amarradas aos protocolos de osteoporose e de doença de Paget — embora sejam usados diariamente na rede.
  11. 11Tratar dor lombar de paciente oncológico como lombalgia mecânica A dor da metástase vertebral piora deitada e acorda o paciente à noite — o inverso da dor mecânica. Neoplasia acometendo a coluna já é, no protocolo brasileiro de lombalgia, critério de encaminhamento à emergência no mesmo dia. Analgésico e retorno em 30 dias é a resposta que consome a janela.
Gabarito da questão de abertura
Comentário

O quadro é síndrome de lise tumoral (hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia e lesão renal). A rasburicase (urato-oxidase recombinante) degrada o ácido úrico já formado em alantoína, sendo de escolha na hiperuricemia estabelecida com disfunção renal (correta). Alopurinol e febuxostate apenas inibem a formação de novo ácido úrico (xantina-oxidase), não degradam o já existente. Colchicina trata gota aguda, não lise tumoral. Probenecida é uricosúrico, contraindicado com sobrecarga renal de urato e disfunção renal.

09

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite as réguas numéricas na ordem em que a questão as usa. Cairo-Bishop, duas ou mais alterações entre 3 dias antes e 7 dias depois: urato ≥ 8 mg/dL, potássio ≥ 6 mEq/L, fósforo ≥ 4,5 mg/dL (adulto), cálcio ≤ 7 mg/dL — ou variação de 25% sobre o basal. Lise clínica: laboratorial + lesão renal aguda, arritmia, convulsão ou morte súbita. Profilaxia: débito urinário > 2 mL/kg/h, hidratação ~3 L/m²/dia, alopurinol 100 mg 8/8 h, rasburicase 0,15-0,2 mg/kg (contraindicada em G6PD). Compressão medular: dexametasona 16 mg/dia, ressonância de TODA a coluna em 24 h, radioterapia urgente em 24 h. CRAB do mieloma: cálcio 1 mg/dL acima do limite superior ou > 11 mg/dL; zoledrônico 4 mg/mês ou pamidronato 90 mg/mês. Números brasileiros: dor como sintoma inicial em 81,1%; 55,6% sem marcha ao diagnóstico; 80% radioterapia contra 8,9% cirurgia; sobrevida mediana 5,2 meses.

em 30 dias

Reveja os raciocínios que as pegadinhas exploram, sem consultar. Por que corticoide vem antes da imagem e por que a bexiga é achado tardio. Por que a ressonância é de todo o neuroeixo (um em seis tem mais de um nível). Por que o ensaio dos 96 mg não autoriza a dose alta — ele comparou com nada, e quem comparou dose contra dose não achou diferença de eficácia e achou 14,3% de toxicidade grave. Por que Patchell mudou a prática sem generalizar a cirurgia, e por que na rede brasileira 80% recebem radioterapia. Por que a alcalinização saiu e por que o cálcio da lise quase nunca se repõe. E o raciocínio estrutural que resolve as questões de acesso: em oncologia, o Ministério não fornece o antineoplásico — o hospital habilitado padroniza e é ressarcido pelo procedimento —, e por isso rasburicase, zoledrônico de 4 mg e calcitonina injetável não estão na Rename embora sejam usados todo dia. Feche simulando os dois casos: na compressão, corticoide-imagem-radioterapia; na lise, hipercalemia-volume-urato, sem alcalinizar e sem repor cálcio.

11

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Treine a inversão de ordem numa estação: paciente com câncer de mama em seguimento chega com dor dorsal de três semanas e as pernas pesadas há dois dias — conduza sem esperar a imagem para agir. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.