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Síndrome da veia cava superior: a emergência que quase nunca é

Síndrome da veia cava superior e neutropenia febril

Reconhecer gravidade, obter diagnóstico tecidual quando possível e priorizar tratamento endovascular quando há ameaça à via aérea ou instabilidade.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 60 anos, em quimioterapia adjuvante para câncer de mama, retorna no 10º dia após o ciclo com febre de 38,7 °C aferida em casa. Ao exame: PA 108x66 mmHg, FC 104 bpm, FR 20 ipm, T 38,6 °C; sem foco evidente. Hemograma: neutrófilos totais de 380/mm³. Qual é a conduta imediata mais adequada?

Como esse tema cai

Este capítulo cobre duas emergências que os capítulos vizinhos mandaram para cá com endereço. O de leucemias no adulto e o de emergências oncológicas dizem, os dois, que a neutropenia febril e a síndrome da veia cava superior ficam de fora deles. É aqui que elas ficam — mas com pesos muito diferentes, porque uma delas já está quase toda ensinada em outro lugar.

A síndrome da veia cava superior entra inteira: fisiopatologia da colateral, etiologia com as faixas que mudaram de dono em quinze anos, a frequência medida de cada sinal, a classificação de gravidade com as incidências de cada grau, a regra de diagnosticar antes de tratar e as duas exceções, o suporte com a evidência de cada medida, e a virada do procedimento endovascular de paliação para primeira linha.

A neutropenia febril entra por um recorte estreito. A definição de febre, a definição de neutropenia, o escore de risco item a item e o relógio de 60 minutos até a primeira dose estão em outros dois capítulos do acervo e não se repetem: o de abdome agudo atípico, que traz a tabela do escore e o corte de 21, e o de febre no paciente internado, que traz a linha do tempo, as doses e o descalonamento. O que sobra, e é o que este capítulo ensina, são quatro decisões: quem pode tomar antibiótico pela boca, quando o cateter central sai, o que o fator estimulador de colônias faz e não faz, e em que dia o tratamento termina.

Duas coisas ficam também fora daqui, com endereço. A síndrome de lise tumoral, a compressão medular metastática e a hipercalcemia estão no capítulo de emergências oncológicas. A enterocolite neutropênica, com os critérios de espessura de parede e as três indicações cirúrgicas, está no capítulo de abdome agudo atípico, que é onde ela pertence porque a pergunta ali é se o paciente vai para a sala.

A vinheta deste tema é generosa com quem lê devagar. Ela sempre entrega, em algum lugar, o achado que decide: um estridor, uma confusão nova, um cateter de longa permanência, um escore já calculado, um dia de quimioterapia. Reconhecer qual desses achados está na cena é o trabalho inteiro.

O que muda decisão

As quatro perguntas que a vinheta faz, e a pressa que ela induz

A cena chega sempre do mesmo jeito: homem de sessenta e poucos anos, tabagista de longa data, edema de face e pescoço há duas semanas, veias do pescoço cheias, circulação colateral no tórax. A partir daí a pergunta é uma de quatro, e cada uma tem um distrator próprio. A primeira pede o diagnóstico sindrômico, e o distrator é tamponamento ou síndrome de Pancoast. A segunda entrega um doente estável e pergunta a conduta inicial — é a que mais derruba candidato, porque o enunciado inteiro foi escrito para sugerir urgência. A terceira entrega um doente com estridor ou rebaixamento e pergunta a mesma coisa, com resposta oposta. A quarta troca o cenário: o mesmo paciente, dez dias depois do ciclo de quimioterapia, com febre e neutrófilos baixos.

O erro que atravessa as quatro é tratar a síndrome da veia cava superior como sinônimo de emergência. Ela raramente é. A revisão publicada na Revista Brasileira de Cancerologia diz isso em quatro palavras — raramente é uma emergência verdadeira — e a classificação de gravidade mais usada põe número nessa frase: 85% dos casos estão entre assintomático e moderado. A pressa é o distrator, e ela vem embrulhada em alternativas de aparência responsável: radioterapia de urgência, stent imediato, corticoide em dose alta como tratamento definitivo.

A regra que resolve as duas questões de conduta é uma só, e é anatômica antes de ser oncológica: o que decide a pressa não é a massa, é o edema de laringe e o edema cerebral. Sem esses dois, o tempo pertence ao patologista. Com qualquer um deles, o tempo pertence ao hemodinamicista ou ao radioterapeuta, e a biópsia espera.

A parte de neutropenia febril deste capítulo tem recorte estreito de propósito. A definição de febre, a definição de neutropenia, o escore de risco e o relógio da primeira dose estão em outros dois capítulos do acervo e não se repetem aqui. O que fica é o que aqueles capítulos não decidem: quem pode tomar antibiótico pela boca, quando o cateter sai, o que o fator de crescimento faz e não faz, e em que dia o tratamento termina.

A colateral que explica por que o quadro demora semanas

A veia cava superior desce pelo mediastino desde a união das braquicefálicas até o átrio direito, no compartimento visceral, encostada na traqueia, no brônquio principal direito, no esôfago e nas cadeias linfonodais. É um vaso de parede fina e regime de baixa pressão, e é por isso que compressão externa, invasão, trombose e fibrose produzem o mesmo quadro final.

Quando o fluxo trava, o sangue da cabeça, do pescoço, do tórax anterior e dos membros superiores procura outro caminho: desce pela rede colateral até o território da cava inferior, pela veia ázigos e pelas intercostais. Essa rede leva dias a semanas para se abrir, e é exatamente ela que produz o achado que o enunciado descreve como se fosse decoração — veias dilatadas e tortuosas, com direção cranial, na parede torácica anterior. Aquele desenho na pele não é um detalhe: é a prova de que o organismo teve tempo, e tempo é o argumento contra a intervenção às cegas.

Duas situações escapam dessa lógica e produzem quadro grave. A obstrução instalada de forma aguda, antes de a colateral existir, e a obstrução localizada abaixo da entrada da ázigos na cava — porque a ázigos é a válvula de escape principal, e obstruir a cava depois dela fecha a saída junto com a entrada. Guardar essa segunda regra rende pontos: ela explica por que dois pacientes com a mesma massa e a mesma tomografia podem estar em graus de gravidade diferentes.

A incidência relatada na literatura vai de 1 em 650 a 1 em 3.100 pacientes, com uma estimativa de 15 mil casos por ano nos Estados Unidos e tendência de aumento acompanhando o uso de cateteres semipermanentes. Não é doença rara de livro; é doença pouco vista por médico geral porque chega ao oncologista antes.

De onde vem: a etiologia que trocou de dono em quinze anos

A resposta que a maioria decorou é de 2008 e vem da revisão brasileira: a principal causa é o câncer de pulmão, responsável por cerca de 75% dos casos, e dentro dele os carcinomas de pequenas células e escamoso, por serem de localização mais central. Os linfomas, sobretudo os não-Hodgkin, vêm em segundo, com 8% a 15%. Carcinomas metastáticos para o mediastino, principalmente de mama, respondem por menos de 10%. Timomas e tumores de células germinativas somam 2% a 5%.

Faça a conta dessas faixas antes de decorá-las. No piso, 75 mais 8 mais 2 dão 85%; no teto, 75 mais 15 mais 10 mais 5 dão 105%. Quer dizer que o topo das faixas publicadas já ultrapassa o total, e que, no melhor dos cenários, sobram 15 pontos percentuais para todo o resto — inclusive para a causa que o próprio parágrafo seguinte do documento diz estar ficando mais frequente, a trombose de cateter totalmente implantável. A aritmética não desmente o texto; ela mostra que aquele conjunto de números foi montado quando a causa nova ainda não tinha casa na tabela.

O guia de cuidado do Einstein, aprovado em 2024, escreve a mesma etiologia com outros números: 60% a 85% dos casos relacionados a neoplasia maligna intratorácica, com carcinoma de pulmão não pequenas células e linfoma como causas oncológicas mais frequentes, e 20% a 40% secundários a trombo intramural em cateteres de longa permanência. O texto norte-americano de referência vai na mesma direção por outro caminho e afirma que causas benignas ou não malignas hoje somam pelo menos 40% dos casos, com trombose e estenose iatrogênicas crescendo por causa de eletrodos de marca-passo e cateteres semipermanentes de hemodiálise, antibiótico prolongado e quimioterapia.

Três barras de composição etiológica sobre um eixo de 0 a 110 por cento, com linha vertical em 100. A barra de 2008 soma 85 por cento no piso e 105 por cento no teto, ultrapassando a linha; a de 2024 mostra 60 a 85 por cento de neoplasia intratorácica e 20 a 40 por cento de trombo de cateter; a terceira mostra pelo menos 40 por cento de causas não malignas. — As duas etiologias publicadas não fecham a mesma conta: o teto das faixas de 2008 soma 105% e deixa no máximo 15 pontos para a trombose de cateter, que o guia de 2024 sozinho estima em 20% a 40%.

Repare que a divergência não é só de percentual: é de histologia. A régua de 2008 aponta o pequenas células como o mais frequente dentro do pulmão; a de 2024 aponta o não pequenas células como a causa oncológica mais frequente. As duas convivem sem se contradizer se você lembrar do denominador: pequenas células é o que mais causa a síndrome por unidade de tumor, e não pequenas células é o que mais causa por ser muito mais comum. A prova brasileira ainda cobra a primeira leitura; a segunda aparece quando o enunciado cita o documento recente ou descreve adenocarcinoma.

O que se vê, e em quantos: o exame físico medido

A descrição clássica cria a impressão de que todo paciente chega pletórico, cianótico e com estridor. A série reproduzida no protocolo de urgências oncológicas do Espírito Santo diz outra coisa. Edema facial aparece em 82% dos pacientes; distensão das veias do pescoço em 63%; distensão das veias do tórax em 53%; edema de membros superiores em 46%. Até aí, a descrição bate.

O desmonte vem no resto da tabela. Pletora facial, o achado que o candidato procura primeiro, aparece em 20% — um em cada cinco. Dispneia e tosse ficam em 54% cada. Rouquidão, 17%. Síncope, 10%. Cefaleia, 9%. Tontura, 6%. Confusão, 4%. Obnubilação ou acidente vascular cerebral, 2%. Sintomas visuais, 2%. E estridor, o sinal que muda a conduta inteira, aparece em 4% — um em cada vinte e cinco.

Duas consequências saem daí direto para a prova. A primeira: a ausência de pletora não afasta a síndrome, e um enunciado que descreve edema de face, jugulares cheias e colateral torácica sem pletora está descrevendo o caso comum, não um caso atípico. A segunda: quando o enunciado se dá ao trabalho de escrever estridor, rouquidão nova, confusão ou rebaixamento, ele não está enfeitando a cena — está entregando o achado de 4%, de 17%, de 4% ou de 2% que tira o caso do grupo majoritário. Sinal raro escrito no enunciado é sinal que decide.

No exame físico completo entram ainda estase jugular sem colabamento, cianose, síndrome de Horner e paralisia de corda vocal. Os dois últimos merecem cuidado: eles são efeito de massa sobre outras estruturas, não manifestação da obstrução venosa, e a própria classificação de gravidade manda excluí-los da pontuação. Um paciente com Horner e massa apical tem duas coisas ao mesmo tempo, e a síndrome de Pancoast não é grau de veia cava.

O grau que decide o relógio

A classificação proposta por Yu e colaboradores em 2008 é a que os dois documentos brasileiros de referência adotam, e ela organiza a conduta melhor que qualquer descrição em prosa. Grau 0, assintomático: obstrução radiográfica sem sintoma, com incidência estimada de 10%. Grau 1, leve: edema de cabeça ou pescoço, cianose, pletora — 25%. Grau 2, moderado: o mesmo edema com comprometimento funcional, disfagia leve, tosse, distúrbios visuais por edema ocular — 50%, o grupo mais numeroso. Grau 3, grave: edema cerebral leve ou moderado, edema laríngeo leve ou moderado, ou reserva cardíaca diminuída com síncope ao curvar-se — 10%. Grau 4, ameaça à vida: edema cerebral importante com confusão ou obnubilação, edema laríngeo importante com estridor, ou comprometimento hemodinâmico significativo — 5%. Grau 5, fatal: morte, abaixo de 1%.

Some as incidências estimadas. Do grau 0 ao 4 elas já fecham exatamente 100%, e o grau 5 fica sem casa própria na conta. Isso não invalida a tabela: mostra que são estimativas arredondadas, não uma série contada, e que o grau 5 está diluído dentro dos outros. O que a soma entrega de útil é a distribuição: graus 0 a 2 somam 85%, e graus 3 e 4 juntos somam 15%.

Traduzindo para conduta: em 85 de cada 100 pacientes há tempo para diagnosticar antes de tratar, e em 15 não há. O ponto de corte não é o tamanho da massa nem o grau de edema facial — é a presença de edema cerebral ou de edema laríngeo, ou de comprometimento hemodinâmico. Um paciente grau 2 com o rosto deformado e disfagia leve continua sendo um paciente que espera a biópsia; um paciente grau 4 com o rosto quase normal e confusão nova não espera.

Vale saber que essa régua não é consenso universal. O texto de referência norte-americano registra que não existe um conjunto de critérios de gravidade amplamente aceito e padronizado para a síndrome, e cita o sistema de pontuação de Kishi, que grada por sintomas neurológicos, laringofaríngeos ou torácicos, sinais nasais e faciais e presença de dilatação venosa. Em prova brasileira, a régua que aparece com nome e número é a de 2008.

Diagnosticar antes de tratar — e as duas exceções que sobraram

Houve um tempo em que se irradiava antes de biopsiar, por receio de sangramento grave em tecido congesto. A recomendação atual inverteu isso e a inversão é a resposta da questão de conduta: primeiro diagnosticar a causa, depois iniciar o tratamento. As exceções são duas, e as duas estão nomeadas: hipertensão intracraniana grave e obstrução traqueal. Nessas, radioterapia ou stent metálico têm papel emergencial.

O diagnóstico sindrômico é clínico. O exame inicial é a tomografia de tórax com contraste, e ela responde a três perguntas de uma vez: onde está a obstrução, se é compressão extrínseca ou trombo intravascular, e se dá para guiar uma punção. Afastar trombose é obrigatório, porque é a causa potencialmente reversível. Se houver contraindicação ao contraste, entra a ressonância; se a tomografia não estiver disponível, o Doppler das jugulares, subclávias e axilares serve de triagem e enxerga trombo ligado a dispositivo, e a radiografia mostra o alargamento mediastinal.

Os números de acurácia têm uma armadilha que vale conhecer. O guia brasileiro de 2024 registra que a tomografia com contraste tem 96% a 98% de sensibilidade e 97% a 99% de especificidade para detectar trombose venosa central, e que a presença de circulação colateral é forte indicador da síndrome, com 92% de sensibilidade e 96% de especificidade. O texto norte-americano descreve o mesmo achado — tomografia com vasos colaterais — com o par invertido: sensibilidade de 96% e especificidade de 92%. Guardar o par trocado custa a questão quando o enunciado pergunta qual das duas medidas é maior.

Para o tecido, a escada começa no menos invasivo: linfonodo supraclavicular suspeito, biópsia guiada por tomografia, broncoscopia com biópsia direta ou por agulha de Wang em abaulamentos da luz traqueobrônquica, mediastinoscopia e, por último, toracotomia aberta. Numa massa mediastinal anterior que já comprime via aérea, essa ordem deixa de ser preferência e vira segurança: anestesia geral e decúbito dorsal podem colapsar a via aérea, e o caminho é buscar tecido sob anestesia local — linfonodo periférico, citologia de derrame, aspirado de medula.

O suporte: quatro medidas, e a evidência de cada uma

Cabeceira elevada é consenso e tem mecânica simples: reduz a pressão hidrostática na cabeça e no pescoço. Evitar balanço hídrico positivo também. E há uma terceira medida, quase sempre esquecida na prova e sempre lembrada à beira do leito: não puncionar acesso venoso em membro superior, porque a droga infundida ali entra num território que não drena.

Aqui aparece a primeira tensão entre documentos brasileiros. A revisão de 2008 lista diuréticos entre as medidas imediatas, para diminuir o edema, e avisa para não espoliar demais, porque a desidratação precipita trombose. O protocolo do hospital universitário paulista de 2017 e o guia de 2024 dizem a mesma coisa de outra forma: diuréticos de alça podem ser usados se o edema for grave, mas não há estudos que fundamentem o uso. As duas posições convivem na prática e a régua útil é a do risco: o diurético alivia, não desobstrui, e o preço do exagero é o trombo.

O corticoide tem a mesma história com números diferentes. A revisão de 2008 diz que ele parece mais importante nos casos secundários a linfoma e nos casos com comprometimento respiratório, com efetividade ainda incerta. O protocolo de 2017 prescreve dexametasona 4 mg de 6 em 6 horas se houver edema importante de vias aéreas ou tumor responsivo. O guia de 2024 é mais restritivo e mais concentrado: não recomenda uso de rotina sem diagnóstico histológico, e quando indicado usa corticoide de alta potência, endovenoso, por tempo limitado, com exemplo de dexametasona 20 mg por dia durante 5 dias — avisando para vigiar lise tumoral. Dezesseis miligramas por dia contra vinte, com indicações diferentes: o número muda com o documento, a indicação não.

Oxigênio entra por saturação, e o limiar também diverge: menos de 90% no protocolo de 2017 e menos de 92% no guia de 2024, que ainda individualiza pneumopata crônico para a faixa de 88% a 92%. Anticoagulação plena em paciente sem trombose não tem evidência de benefício. Com trombose confirmada, ela limita a extensão do trombo, com enoxaparina 1 mg/kg de 12 em 12 horas, ou heparina não fracionada com alvo de relação de tempo de tromboplastina entre 2 e 3 quando o clearance estiver abaixo de 30 mL/min.

O stent que virou primeira linha

O tratamento definitivo clássico é programado pela histologia e pelo estadiamento. Radioterapia e quimioterapia dão alívio sintomático em 77% dos pacientes com pequenas células e em 60% dos com não pequenas células. Em linfoma e tumor germinativo, o tratamento principal é quimioterápico. Esses três números continuam válidos e continuam sendo cobrados.

O que mudou foi a posição do procedimento endovascular. A revisão de 2008 já registrava que aproximadamente 95% dos pacientes obtêm alívio sintomático rápido com angioplastia e stent metálico, citando uma série de 18 pacientes com paliação rápida em todos os casos tratados — mas o texto ainda encaixava a técnica como paliação de sintomas graves e como alternativa para tumores pouco responsivos, como o mesotelioma, e para trombose. O guia de 2024 inverte a moldura: a intervenção endovascular com implante de stent é atualmente a terapia de primeira linha na maioria dos pacientes, tanto em etiologia benigna quanto maligna.

Três argumentos sustentam a virada, e vale decorá-los porque desmontam três distratores. O stent não afeta negativamente o resultado de um bypass cirúrgico aberto posterior, caso ele venha a ser necessário. O stent não impede o diagnóstico histológico subsequente — que é o oposto da radioterapia empírica, que pode inviabilizar a biópsia. E o stent pode ser combinado com quimioterapia e radioterapia depois. Ou seja: a alternativa errada não é o stent, é o stent oferecido como substituto da investigação.

O detalhe técnico rende questão de residência. Etiologia não trombótica vai para angioplastia com stent primário. Etiologia trombótica considera trombectomia farmacomecânica, e só mecânica quando a fibrinólise estiver contraindicada. Há tratamento endovascular mesmo em oclusão total. E, prioritariamente, o paciente recebe anticoagulação plena mais dupla antiagregação. A cirurgia aberta, com bypass e reconstrução, fica reservada para trombose venosa extensa ou oclusão muito sintomática que não seja passível de intervenção endovascular, ou para quando a via endovascular já falhou. Falha do tratamento clínico é, por si, indicação de tratamento endovascular. E a resposta ao tratamento específico pode levar semanas — o que significa que melhora lenta não é falha.

Neutropenia febril: quem pode tomar antibiótico pela boca

A definição de febre, a definição de neutropenia, o escore de risco com seus itens e o relógio de 60 minutos até a primeira dose estão em outros capítulos e não se repetem. A decisão que sobra é a da via, e ela é mais escorregadia do que parece, porque duas réguas brasileiras respondem diferente para o mesmo paciente.

O corte de 21 pontos no escore de risco confere valor preditivo positivo de 94% para baixo risco e sensibilidade de 80%, e o paciente de baixo risco é candidato a antibiótico por via oral. O esquema oral empírico mais citado é ciprofloxacino 500 a 750 mg de 12 em 12 horas com amoxicilina-clavulanato 500 mg de 8 em 8 horas, com clindamicina para alérgicos a penicilina, e a regra de resgate é dura: se a febre persistir por 48 a 72 horas, o paciente interna.

Agora a divergência. O protocolo do Grupo Hospitalar Conceição declara escolha própria: internar todos os neutropênicos febris por pelo menos 24 horas e, só depois da avaliação da equipe assistente, descalonar para via oral naqueles com bom suporte social. O protocolo estadual capixaba segue a régua internacional e autoriza manejo oral ou endovenoso no baixo risco, desde que todos os critérios de baixo risco estejam preenchidos. O mesmo paciente, com o mesmo escore, sai de casa por uma régua e interna por outra.

Duas contas mostram por que a discussão existe. Primeira: o escore tem máximo de 26 pontos e o item mais pesado vale 5. Isso significa que nenhum critério isolado leva um paciente ao alto risco — perder só a ausência de hipotensão deixa 21 pontos, perder só a ausência de doença pulmonar obstrutiva crônica deixa 22, perder só a idade deixa 24. Segunda: 26 menos 5 dá exatamente 21, e é justamente no 21 que os documentos discordam. A régua de 2000 e o protocolo estadual dizem baixo risco com 21 ou mais; o protocolo do Conceição e o texto norte-americano escrevem baixo risco acima de 21. Traduzindo: um paciente hipotenso, com tudo o mais perfeito, é de baixo risco por uma leitura e não é pela outra. Por isso a estratificação clínica existe ao lado do escore, e por isso instabilidade hemodinâmica aparece nela como critério autônomo de alto risco.

Há uma segunda régua de estratificação que vale conhecer pelo nome, porque desempata questão que fala em pronto-socorro: o índice clínico de neutropenia febril estável, com pontuação de 0 a 2 sugerindo manejo ambulatorial com antibiótico oral e pontuação de 3 ou mais indicando internação. E há um detalhe de tabela que muda ponto: a versão publicada no protocolo estadual funde sintomas moderados e graves em 3 pontos, enquanto a versão original — reproduzida pelo protocolo do Conceição e pelo texto norte-americano — dá 3 pontos ao estado geral regular e zero ao estado geral ruim ou moribundo. São 3 pontos de diferença num escore cujo corte inteiro se decide por 1.

Cateter, fator de crescimento e o dia de parar

Infecção relacionada a cateter é comum na neutropenia febril, e existe um número que responde a pergunta que o exame físico não responde. Se as hemoculturas pareadas — uma do cateter, uma periférica — tiverem diferença de tempo de detecção superior a 120 minutos a favor da central, isso é significativo e sugere infecção relacionada ao cateter. É o dado que transforma uma bacteremia sem foco numa bacteremia com endereço.

A retirada do cateter venoso central, além do tempo de tratamento de 14 dias, deve ser considerada quando forem identificados Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida ou outros fungos, ou micobactéria não tuberculosa. E também quando houver infecção do portocath, êmbolos sépticos, endocardite, instabilidade hemodinâmica, ou infecção sanguínea que persiste apesar de antibiótico adequado por pelo menos 72 horas. Fora dessas situações, o cateter fica: retirar por reflexo custa um acesso que o paciente vai precisar de novo na semana seguinte.

O fator estimulador de colônias de granulócitos é onde a intuição do aluno mais erra, porque parece óbvio dar o remédio que faz subir a célula que está faltando. A nota técnica brasileira que revisou o tema separa três situações. Na profilaxia primária, o uso é recomendado quando a incidência antecipada de neutropenia febril com aquele esquema for de cerca de 20% ou mais — corte que substituiu o antigo de 40%, movido por ensaios de custo-efetividade. Abaixo de 10% de probabilidade, as diretrizes recomendam contra o uso rotineiro. Na faixa intermediária de 10% a 20%, o uso pode ser indicado em quimioterapia com finalidade curativa ou em paciente de alto risco: idade acima de 65 anos, neutropenia prévia ou envolvimento extenso de medula, câncer avançado, estado nutricional ou funcional ruim, disfunção hepática ou renal, câncer epitelial de ovário, cirurgia extensa antes da quimioterapia.

Os números da profilaxia primária são bons e vale citá-los com o intervalo. Numa metanálise com 3.493 pacientes em 17 ensaios, ela reduziu 46% o risco de neutropenia febril, com risco relativo de 0,54 e intervalo de confiança de 95% entre 0,43 e 0,67; 45% a mortalidade relacionada à infecção, com risco relativo de 0,55 entre 0,33 e 0,90; e 40% a mortalidade por qualquer causa durante a quimioterapia, com risco relativo de 0,60 entre 0,43 e 0,87. Confira as três subtrações: 1 menos 0,54 dá 0,46, 1 menos 0,55 dá 0,45, 1 menos 0,60 dá 0,40. A aritmética do documento fecha. Outras duas metanálises, porém, não confirmaram a redução de mortalidade, e uma terceira, com 61 ensaios e seguimento de pelo menos dois anos, achou efeito pequeno e significante, com risco relativo de 0,93 entre 0,90 e 0,96. É um benefício que existe em morbidade e é discreto ou incerto em sobrevida.

Um ensaio pequeno decide uma pergunta prática. Cento e sessenta e sete mulheres em quimioterapia para câncer de mama com risco acima de 20% foram randomizadas a receber o fator só nos dois primeiros ciclos ou em todos, e o estudo foi encerrado precocemente porque a incidência de neutropenia febril foi de 36% no grupo que recebeu só nos dois primeiros contra 10% no grupo que recebeu em todos. Por isso a profilaxia primária, quando indicada, atravessa o tratamento inteiro.

Na profilaxia secundária, o pano de fundo é que um episódio prévio de neutropenia febril prediz outro, com recorrência de 50% a 60%, e a profilaxia reduz isso pela metade. Mesmo assim a recomendação é contraintuitiva: reduzir a dose da quimioterapia é a primeira opção, e a profilaxia secundária fica reservada a quem não pode ter a dose reduzida sem comprometer o desfecho — linfomas, tumor de células germinativas, câncer de mama inicial.

E na neutropenia já instalada, o uso é controverso e a recomendação é restritiva. No paciente afebril com neutropenia grave já estabelecida, não há indicação: um ensaio com 138 pacientes ambulatoriais com contagem igual ou abaixo de 500 encontrou neutropenia discretamente mais curta, 2 contra 4 dias, sem impacto em hospitalização ou em infecção com cultura positiva. Na neutropenia febril, duas metanálises não acharam benefício em sobrevida, e dor articular ou óssea foi mais comum com o fator. As diretrizes de infectologia recomendam contra o uso em neutropenia estabelecida, mesmo com febre; as de oncologia clínica recomendam contra o uso rotineiro, mas sugerem considerar em quem tem prognóstico ruim: neutropenia prolongada acima de 10 dias ou profunda abaixo de 100, idade acima de 65, doença primária não controlada, pneumonia, hipotensão, disfunção de múltiplos órgãos, infecção fúngica invasiva, ou já estar internado quando a febre apareceu.

Por fim, o dia de parar, que é a pergunta que ninguém decora. O tratamento é mantido até a recuperação da contagem de neutrófilos e por no mínimo 7 a 14 dias, com germe documentado ou sem ele. A vancomicina, quando entrou empiricamente e não se documentou Gram-positivo, sai em 3 a 5 dias no paciente clinicamente estável. Em candidemia, o mínimo é 14 dias e a recuperação dos neutrófilos é obrigatória, com nova hemocultura em 3 a 4 dias e a contagem de 14 dias começando depois de uma cultura negativa. Em aspergilose, o mínimo é de 6 semanas, com conversão para via oral assim que o paciente estabilizar. A regra que unifica tudo é a mesma: o antimicrobiano não termina pelo calendário, termina pelo neutrófilo.

O que decide em cada uma das duas síndromes

A síndrome da veia cava superior se decide por dois achados, e não pelo tamanho da massa. A neutropenia febril, no recorte deste capítulo, se decide por quatro perguntas que o relógio da primeira dose não responde.

1Reconheça a síndrome pelo conjunto: edema de face e pescoço, jugulares cheias sem colabamento, circulação colateral no tórax anterior, sintomas que pioram ao inclinar-se. Pletora não é obrigatória — aparece em 20%.
2Procure no enunciado, um a um, os achados de gravidade: estridor, edema laríngeo, rouquidão nova, confusão, obnubilação, síncope sem fator precipitante, hipotensão. Encontrado qualquer um, o caso é grau 3 ou 4.
3Sem achado de gravidade: medidas de suporte, tomografia de tórax com contraste para localizar a obstrução e afastar trombo, e busca de tecido pela via menos invasiva possível.
4Com achado de gravidade: estabilize a via aérea e a hemodinâmica, e leve o paciente para recanalização endovascular com ou sem stent, ou radioterapia de urgência, sem esperar histologia.
5Em massa mediastinal anterior que comprime via aérea, escolha a via de biópsia pela anestesia: linfonodo periférico, derrame ou medula sob anestesia local, antes de mediastinoscopia sob anestesia geral.
6Trocando de síndrome: no neutropênico febril, depois de culturas e primeira dose, decida a via pelo escore e pela estratificação clínica — e saiba de qual documento a régua do seu serviço vem.
7Se houver cateter central, colha hemocultura pareada e leia a diferença de tempo de detecção antes de decidir retirar; retire pelos germes e pelas complicações da lista, não por reflexo.
8Ao decidir sobre fator de crescimento, pergunte primeiro em que fase você está: prevenir o próximo ciclo ou tratar o episódio de hoje. A resposta muda a recomendação de sentido.

Os dois achados que tiram o tempo do patologista

Edema cerebral e edema laríngeo. Traduzidos para o enunciado: confusão, obnubilação, rebaixamento de consciência; estridor, rouquidão nova, edema de via aérea à laringoscopia. Some a esses o comprometimento hemodinâmico significativo. Qualquer um deles põe o caso no grau 3 ou 4, que somam 15% dos pacientes. Sem nenhum deles, o caso está entre os 85% que biopsiam antes de tratar.

Diagnosticar antes de tratar, com duas exceções nomeadas

A recomendação atual é diagnosticar a causa e depois iniciar o tratamento. As exceções são hipertensão intracraniana grave e obstrução traqueal — nelas, radioterapia ou stent metálico têm papel emergencial. O motivo histórico da regra antiga (irradiar antes de biopsiar por medo de sangramento em tecido congesto) já não se sustenta.

Stent não é substituto de investigação

A intervenção endovascular com stent é hoje a terapia de primeira linha na maioria dos pacientes, benigna ou maligna. Ela não impede o diagnóstico histológico posterior, não compromete um bypass aberto futuro e pode ser combinada com quimioterapia e radioterapia. O que está errado na alternativa não é o stent: é a frase que o oferece dispensando a investigação.

As três medidas de suporte que não custam nada

Cabeceira elevada, balanço hídrico não positivo e nenhum acesso venoso em membro superior. Oxigênio por saturação, com limiar de 90% ou 92% conforme o documento. Diurético de alça alivia edema grave sem estudo que o fundamente, e não desobstrui. Anticoagulação plena sem trombose confirmada não tem evidência de benefício.

Nenhum item isolado torna o escore de alto risco

O máximo do escore é 26 e o item mais pesado vale 5. Perder só a ausência de hipotensão deixa exatamente 21 pontos — o número em que os documentos discordam sobre baixo risco. Por isso a estratificação clínica corre ao lado do escore, listando instabilidade hemodinâmica, mucosite que impede deglutição, sintomas gastrointestinais, disfunção hepática ou renal e infecção de cateter como critérios autônomos de alto risco.

Quando o cateter sai

Diferença de tempo de detecção acima de 120 minutos entre hemocultura central e periférica sugere infecção do cateter. A retirada entra com Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida ou outros fungos, micobactéria não tuberculosa, infecção de portocath, êmbolos sépticos, endocardite, instabilidade hemodinâmica, ou bacteremia que persiste apesar de antibiótico adequado por 72 horas.

O fator de crescimento é droga de prevenção, não de resgate

Profilaxia primária quando o risco de neutropenia febril do esquema for de cerca de 20% ou mais, atravessando todos os ciclos. Contra o uso rotineiro abaixo de 10%. Na neutropenia já instalada, com ou sem febre, a infectologia recomenda contra e a oncologia clínica recomenda contra o uso rotineiro, abrindo exceção para prognóstico ruim.

Graus de gravidade da síndrome da veia cava superior e o que cada um muda

Grau	Definição	Incidência estimada	O que muda na conduta
0 — assintomático	Obstrução radiográfica sem sintoma	10%	Nada urgente; investigação eletiva da causa
1 — leve	Edema de cabeça ou pescoço, cianose, pletora	25%	Suporte e biópsia; internação em enfermaria
2 — moderado	Edema com comprometimento funcional: disfagia leve, tosse, distúrbio visual por edema ocular	50%	Suporte e biópsia; a partir daqui, vigilância em sala de urgência e avaliação da radiointervenção
3 — grave	Edema cerebral ou laríngeo leve a moderado, ou reserva cardíaca diminuída com síncope ao curvar-se	10%	Intervenção não espera a histologia
4 — ameaça à vida	Edema cerebral importante, edema laríngeo importante com estridor, ou comprometimento hemodinâmico	5%	Via aérea e hemodinâmica primeiro; recanalização endovascular imediata
5 — fatal	Morte	menos de 1%	—

O que se vê na síndrome da veia cava superior, e em quantos pacientes

Achado	% de pacientes	Leitura para a prova
Edema facial	82%	É o achado mais frequente; sua ausência é que seria atípica
Distensão das veias do pescoço	63%	Estase jugular sem colabamento, não pulso venoso
Dispneia	54%	Empata com tosse; nenhum dos dois define gravidade sozinho
Tosse	54%	Sintoma de massa, não de congestão venosa
Distensão das veias do tórax	53%	A colateral visível prova que houve tempo
Edema de membros superiores	46%	Menos da metade; sua ausência não afasta nada
Pletora facial	20%	Um em cada cinco — o achado que o candidato procura primeiro é minoria
Rouquidão	17%	Sugere comprometimento laríngeo; olhe o resto do enunciado
Síncope	10%	Sem fator precipitante, é critério de grau 4
Cefaleia	9%	Piora ao inclinar-se; sozinha não gradua
Tontura	6%	Compõe edema cerebral leve a moderado
Confusão	4%	Edema cerebral importante; tira o caso da fila da biópsia
Estridor	4%	Um em cada vinte e cinco; quando escrito, decide a questão
Obnubilação ou acidente vascular cerebral	2%	Grau 4
Sintomas visuais	2%	Por edema ocular, compõe o grau 2

Três documentos brasileiros, três suportes: onde eles divergem

Medida	Revisão do INCA, 2008	Protocolo do hospital universitário, 2017	Guia de cuidado, 2024
Etiologia maligna	Cerca de 75% câncer de pulmão; pequenas células e escamoso	Até 90% neoplásica; pulmão, linfoma não-Hodgkin, germinativo, timoma	60% a 85% neoplasia intratorácica; não pequenas células e linfoma
Causa ligada a cateter	Mencionada como cada vez mais frequente, sem percentual	Trombose por dispositivo totalmente implantável entre as não neoplásicas	20% a 40% dos casos
Diurético de alça	Listado entre as medidas imediatas, com cuidado para não espoliar	Pode ser usado no edema grave; sem estudos que fundamentem	Sem estudos que fundamentem o uso
Corticoide	Mais importante em linfoma e comprometimento respiratório; efetividade incerta	Dexametasona 4 mg de 6 em 6 horas se edema de via aérea ou tumor responsivo	Não usar de rotina sem histologia; se indicado, dexametasona 20 mg/dia por 5 dias
Oxigênio	Suplementar se necessário	Se saturação abaixo de 90%	Se saturação abaixo de 92%; pneumopata crônico entre 88% e 92%
Endovascular	Paliação rápida, com alívio em cerca de 95%; alternativa em tumor pouco responsivo e em trombose	Preferência se necessidade de intervenção rápida, tumor não responsivo ou sem histologia definida	Terapia de primeira linha na maioria dos pacientes, benigna ou maligna

Neutropenia febril: as quatro decisões deste capítulo

Decisão	Régua	Onde ela costuma falhar
Via oral e manejo ambulatorial	Baixo risco pelo escore, com valor preditivo positivo de 94% e sensibilidade de 80%; ciprofloxacino 500 a 750 mg de 12 em 12 horas com amoxicilina-clavulanato 500 mg de 8 em 8 horas; febre por 48 a 72 horas manda internar	Um protocolo brasileiro de referência interna todo neutropênico febril por pelo menos 24 horas antes de considerar a via oral — o mesmo escore, duas condutas
Retirada do cateter central	Diferença de tempo de detecção acima de 120 minutos; retirada com S. aureus, P. aeruginosa, Candida e outros fungos, micobactéria não tuberculosa, infecção de portocath, êmbolos sépticos, endocardite, instabilidade, ou bacteremia persistente por 72 horas	Retirar por reflexo ao primeiro pico febril, perdendo um acesso que vai fazer falta; ou manter cateter com germe da lista
Fator estimulador de colônias	Profilaxia primária com risco de cerca de 20% ou mais, em todos os ciclos; contra o uso rotineiro abaixo de 10%; contra o uso na neutropenia já instalada, com ou sem febre	Prescrever no episódio agudo achando que substitui ou acelera o antibiótico
Quando parar o antimicrobiano	Até a recuperação dos neutrófilos e por no mínimo 7 a 14 dias; vancomicina empírica sai em 3 a 5 dias sem Gram-positivo documentado; candidemia, 14 dias após cultura negativa e com neutrófilos recuperados	Parar com a defervescência, antes de o neutrófilo subir; ou deixar o antimicrobiano em aberto, sem data escrita

A obstrução abaixo da entrada da veia ázigos produz quadro mais grave, porque fecha a principal via de escape da colateral junto com a entrada.

Síndrome de Horner e paralisia de corda vocal são efeito de massa sobre outras estruturas, e a própria classificação de gravidade manda contá-los fora da pontuação da síndrome venosa.

Corticoide sem diagnóstico histológico não é recomendado de rotina, e corticoide empírico antes da biópsia distorce a histologia de linfoma — que é justamente o tumor em que ele mais ajudaria.

Em prova, o par de acurácia da tomografia aparece invertido entre documentos: 92% de sensibilidade e 96% de especificidade num, 96% e 92% no outro. Guarde o par como par, não como número solto.

O antimicrobiano da neutropenia febril termina pelo neutrófilo, não pelo calendário: recuperação da contagem e no mínimo 7 a 14 dias.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

A síndrome da veia cava superior é doença de tumor ou doença de cateter?

De tumor — cerca de 75% é câncer de pulmão

A principal causa é o câncer de pulmão, com cerca de 75% dos casos, e dentro dele os carcinomas de pequenas células e escamoso, por serem de localização mais central. Linfomas não-Hodgkin somam 8% a 15%; metástases mediastinais, principalmente de mama, menos de 10%; timomas e tumores de células germinativas, 2% a 5%. A trombose de cateter totalmente implantável aparece como causa que vem se tornando mais frequente, sem percentual atribuído.

Paiva CE, Catâneo AJM, Gabarra RC, Michelin OC. O Que o Emergencista Precisa Saber sobre as Síndromes da Veia Cava Superior, Compressão Medular e Hipertensão Intracraniana. Revista Brasileira de Cancerologia, 2008;54(3):289-296

Cada vez mais de cateter — 20% a 40% dos casos

De 60% a 85% dos casos estão relacionados a neoplasia maligna intratorácica, com carcinoma de pulmão não pequenas células e linfoma como causas oncológicas mais frequentes, e de 20% a 40% são secundários a formação de trombo intramural em cateteres de longa permanência. O texto norte-americano de referência afirma que causas benignas ou não malignas hoje somam pelo menos 40% dos casos, com trombose e estenose iatrogênicas crescendo por eletrodos de marca-passo e cateteres semipermanentes.

Guia do Episódio de Cuidado — Urgência/Emergência Oncológica: Síndrome da Veia Cava Superior, Hospital Israelita Albert Einstein, documento CPTW381.1, aprovado em 31/01/2024; e Seligson MT, Surowiec SM. Superior Vena Cava Syndrome. StatPearls/NCBI Bookshelf, NBK441981

Na prova

A divergência é de época e de denominador, não de fato. Identifique o recorte pelo paciente da vinheta. Tabagista pesado, massa mediastinal à direita, nódulo espiculado, sem cateter: a questão vive no mundo de 2008, e a resposta esperada é câncer de pulmão, com pequenas células como histologia mais lembrada. Paciente oncológico em quimioterapia, com portocath ou cateter de longa permanência, edema de instalação mais rápida e tomografia que mostra trombo intravascular: a questão vive no mundo do cateter, e a pergunta seguinte costuma ser sobre trombólise ou anticoagulação, não sobre biópsia. Se o enunciado descreve adenocarcinoma ou cita documento recente, use a leitura de não pequenas células.

O stent é primeira linha ou é paliação de sintoma grave?

Paliação — o definitivo é radioterapia e quimioterapia pela histologia

O tratamento definitivo é programado em função do tipo histológico e do estadiamento: radioterapia e quimioterapia dão alívio em 77% dos pacientes com pequenas células e em 60% dos com não pequenas células, e em linfoma e tumor germinativo o principal é o quimioterápico. Os procedimentos endovasculares aparecem como paliação imediata de sintomas graves, com alívio rápido em cerca de 95%, e como opção em tumores pouco responsivos, como o mesotelioma, e em trombose da cava.

Paiva CE et al., Revista Brasileira de Cancerologia, 2008;54(3):289-296, seção de tratamento definitivo

Primeira linha — inclusive em etiologia benigna

A intervenção endovascular com implante de stent é atualmente a terapia de primeira linha na maioria dos pacientes com a síndrome, tanto em etiologia benigna quanto maligna, particularmente naqueles com sintomas ameaçadores à vida. Os benefícios incluem resolução rápida dos sintomas, alta taxa de sucesso técnico e baixas complicações; a intervenção não prejudica um bypass aberto posterior nem o diagnóstico histológico subsequente, e pode ser combinada com quimioterapia e radioterapia. A cirurgia aberta fica para o que não é passível de tratamento endovascular ou para quando ele já falhou.

Guia do Episódio de Cuidado, Hospital Israelita Albert Einstein, CPTW381.1, 2024; e Seligson MT, Surowiec SM, StatPearls/NCBI Bookshelf, NBK441981, seção Treatment/Management

Na prova

O recorte se lê pelo verbo da alternativa, não pela palavra stent. Alternativa que oferece o stent dispensando a investigação está errada nas duas réguas, porque a intervenção endovascular não impede a histologia posterior — logo, dispensar a investigação nunca foi consequência dela. Alternativa que oferece o stent como opção de desobstrução no paciente com estridor ou rebaixamento está certa nas duas. E, em questão de paciente estável, a resposta esperada continua sendo obter o diagnóstico histológico mantendo o suporte, porque é a conduta inicial que nenhuma das duas réguas contesta.

Diurético de alça na síndrome da veia cava superior: usar ou não?

Usar entre as medidas imediatas, com cuidado para não espoliar

Entre as medidas de tratamento imediato estão elevação da cabeceira, repouso no leito, dieta hipossódica, diuréticos para diminuir o edema e oxigênio suplementar se necessário — com a ressalva expressa de não espoliar muito líquido, porque a desidratação pode precipitar a ocorrência de trombose.

Paiva CE et al., Revista Brasileira de Cancerologia, 2008;54(3):289-296, seção de tratamento imediato

Não há estudos que fundamentem o uso

Diuréticos de alça podem ser usados se houver edema grave, mas não há estudos que fundamentem seu uso. O mesmo par de documentos prescreve, em lugar disso, cabeceira elevada, balanço hídrico não positivo e proibição de acesso venoso em membro superior como medidas gerais de sala de urgência.

Mota JMSC. Emergências Oncológicas — Síndrome de Veia Cava Superior na Emergência. Revista QualidadeHC, Unidade de Emergência do HC-FMRP/USP, 2017; e Guia do Episódio de Cuidado, Hospital Israelita Albert Einstein, CPTW381.1, 2024

Na prova

Nenhuma prova brasileira vai pedir para escolher entre dar e não dar diurético como resposta única — a divergência entra como distrator. O erro que ela protege é o de eleger o diurético como conduta principal: alternativa que diz furosemida em altas doses como medida principal para reduzir o edema está errada nas duas posições, porque o diurético alivia sem desobstruir. Reconheça a régua que o enunciado usa pelo que ele valoriza no suporte: se cita balanço hídrico e proibição de puncionar membro superior, o documento é recente e a leitura sobre o diurético é a restritiva.

Neutropenia febril de baixo risco: casa ou 24 horas de internação?

Pode ir para casa com antibiótico oral

Pacientes estratificados como de baixo risco preenchem todos os critérios da lista — expectativa de neutropenia inferior a sete dias, escore de 21 pontos ou mais, funções hepática e renal adequadas e ausência de todos os critérios de alto risco — e podem ser manejados com antibioticoterapia oral ou endovenosa. O esquema oral empírico recomendado é fluoroquinolona com amoxicilina-clavulanato, e febre mantida por 48 a 72 horas manda internar.

Protocolo Clínico e de Regulação em Urgências Oncológicas, Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo, seção de estratificação de risco; e Punnapuzha S, Edemobi PK, Elmoheen A. Febrile Neutropenia. StatPearls/NCBI Bookshelf, NBK541102

Interna todo mundo por pelo menos 24 horas

O corte de 21 confere valor preditivo positivo de 94% para baixo risco e sensibilidade de 80%, e esses pacientes são candidatos a tratamento oral. Ainda assim, o protocolo declara escolha própria: internar todos os pacientes neutropênicos com febre por pelo menos 24 horas e, após avaliação da equipe assistente, decidir descalonar o antibiótico para via oral naqueles com bom suporte social.

Protocolo de Neutropenia Febril do Grupo Hospitalar Conceição, seção de antibioticoterapia oral versus parenteral

Na prova

A divergência é de política institucional sobre a mesma evidência, e a prova quase sempre cobra a régua internacional. Identifique pelo que o enunciado se dá ao trabalho de dizer: quando ele descreve bom estado geral, ausência de comorbidade, ausência de desidratação, residência próxima e bom suporte domiciliar, e ainda entrega o escore calculado, ele está montando a vinheta do manejo oral ambulatorial — e essa é a resposta esperada. Quando o enunciado cita protocolo institucional, mucosite, sintomas gastrointestinais ou qualquer critério clínico de alto risco, a resposta volta a ser internação com antibiótico endovenoso, mesmo com escore alto.

O corte do escore de risco é 21 ou acima de 21 — e quanto vale o estado geral ruim?

Baixo risco com 21 ou mais; sintomas moderados a graves valem 3

O risco é definido pelo somatório dos pontos: baixo risco com 21 pontos ou mais, alto risco abaixo de 21. Na tabela reproduzida, a intensidade dos sintomas pontua 5 se assintomático, 5 se leve e 3 se moderada a grave, ao lado de ausência de hipotensão com 5, ausência de doença pulmonar obstrutiva crônica com 4, tumor sólido ou neoplasia hematológica sem infecção fúngica com 4, ausência de desidratação com 3, paciente não hospitalizado ao aparecimento da febre com 3 e idade menor que 60 anos com 2.

Protocolo Clínico e de Regulação em Urgências Oncológicas, Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo, tabela de estratificação pelo escore, com fonte declarada em Klastersky et al., 2000

Baixo risco acima de 21; estado geral ruim vale zero

A tabela pontua estado geral bom, assintomático, com 5; regular, oligossintomático, com 3; e ruim, sintomático ou moribundo, com zero. O corte é escrito como pontuação acima de 21 para baixo risco. O texto norte-americano de referência repete as duas coisas: burden of illness com sintomas graves vale zero, e pacientes com escore maior que 21 são considerados de baixo risco, com máximo de 26 pontos.

Protocolo de Neutropenia Febril do Grupo Hospitalar Conceição, tabela de critérios; e Punnapuzha S, Edemobi PK, Elmoheen A. Febrile Neutropenia. StatPearls/NCBI Bookshelf, NBK541102

Na prova

Nenhuma questão brasileira viva pede para calcular o escore item a item — quando ele aparece, vem pronto no enunciado. Por isso a divergência não muda gabarito; ela muda o que você faz à beira do leito e o que você aceita como pegadinha. Duas coisas ficam: o máximo é 26 e o item mais pesado vale 5, de modo que nenhum critério isolado leva ao alto risco, e o paciente hipotenso com tudo o mais perfeito cai exatamente em 21 — o número contestado. E, se o enunciado descrever o doente como sintomático grave ou moribundo, saiba que a versão original zera aquele item, o que muda 3 pontos num escore cujo corte se decide por 1. Na dúvida, deixe a estratificação clínica vencer o escore.

Caso resolvido

Homem de 58 anos, tabagista de 40 maços-ano, procura o pronto-socorro com edema de face e pescoço há duas semanas, cefaleia que piora ao inclinar-se para frente e dispneia aos esforços. Ao exame: edema em esclavina, turgência jugular bilateral sem colabamento, circulação colateral visível na parede torácica anterior, sem pletora exuberante e sem estridor. Pressão arterial 138 por 84 mmHg, frequência cardíaca 96 bpm, frequência respiratória 22 ipm, saturação de 93% em ar ambiente. Lúcido e orientado. Radiografia de tórax com alargamento do mediastino superior e massa paratraqueal à direita. Não tem cateter venoso central.

Feche o diagnóstico sindrômico pelo conjunto, não pela pletora: Edema facial, distensão das veias do pescoço e circulação colateral no tórax anterior formam o núcleo do quadro, com frequências de 82%, 63% e 53%. A pletora, que falta aqui, aparece em apenas 20% dos pacientes — sua ausência não afasta nada. A cefaleia que piora ao inclinar-se é congestão venosa cefálica, e a colateral visível é a prova de que o processo levou semanas.
Gradue antes de decidir: Não há confusão, obnubilação, síncope sem fator precipitante nem hipotensão. Não há estridor, e a rouquidão não está descrita. O paciente tem edema de cabeça e pescoço com algum comprometimento funcional: é grau 2, o grupo de 50%. Somando os graus 0 a 2, ele está entre os 85% em que há tempo. A saturação de 93% não muda isso — pelos dois limiares em circulação, 90% e 92%, ele nem oxigênio suplementar tem indicação formal de receber.
Comece o suporte que não custa nada e não atrapalha nada: Cabeceira elevada, para reduzir a pressão hidrostática na cabeça e no pescoço. Balanço hídrico não positivo. E nenhum acesso venoso em membro superior — a droga infundida ali entra num território que não drena. Diurético de alça, se usado, é para edema grave e não tem estudo que o fundamente; ele alivia sem desobstruir, e espoliar demais precipita trombose.
Peça a tomografia de tórax com contraste e leia as três respostas: Ela diz onde está a obstrução, diferencia compressão extrínseca de trombo intravascular e pode guiar a punção. Afastar trombose é obrigatório, porque é a causa potencialmente reversível e porque muda a conduta para anticoagulação e trombectomia farmacomecânica. Se houvesse contraindicação ao contraste, entraria a ressonância; sem tomógrafo disponível, o Doppler das jugulares, subclávias e axilares serviria de triagem.
Busque tecido pela via menos invasiva, e não dê corticoide antes: A escada começa no linfonodo supraclavicular suspeito e na biópsia guiada por tomografia, passa pela broncoscopia com biópsia direta ou por agulha de Wang, e só então chega à mediastinoscopia e à toracotomia. Corticoide de rotina sem histologia não é recomendado, e aqui ele teria custo específico: distorceria a histologia de um linfoma, que é a segunda causa mais frequente e o diagnóstico que mais mudaria o tratamento.
Diga o que virá depois, e o que não virá: O tratamento definitivo é programado pela histologia e pelo estadiamento: radioterapia e quimioterapia aliviam 77% dos casos de pequenas células e 60% dos de não pequenas células, e linfoma e tumor germinativo respondem principalmente à quimioterapia. O stent fica disponível se o quadro piorar ou se o tumor for pouco responsivo, e ele não impediria a histologia. O que não entra: trombólise, porque a obstrução é compressiva; anticoagulação plena, porque não há trombo; e radioterapia de urgência, porque não há edema laríngeo nem edema cerebral.

Agora feche você

Mulher de 54 anos em quimioterapia por linfoma não-Hodgkin, portadora de cateter totalmente implantável, chega ao pronto-socorro no décimo dia após o ciclo com temperatura axilar de 38,2 °C aferida em casa e mal-estar. Está lúcida, sem queixa localizatória, com pressão arterial 118 por 74 mmHg, frequência cardíaca 98 bpm e saturação de 97%. O hemograma mostra 400 neutrófilos por mm³. Culturas colhidas e primeira dose de antimicrobiano de amplo espectro administrada na primeira hora. Quarenta e oito horas depois, ela permanece febril, estável, com hemocultura do cateter positiva para cocos Gram-positivos que cresceram 3 horas antes da periférica.

Diga por que o escore de risco não fecha a decisão nesta paciente: Calcule o que o escore permite e o que ele não permite. Diga qual é o máximo de pontos, quanto vale o item mais pesado e demonstre, com a subtração, que nenhum critério isolado leva ao alto risco. Depois explique por que a estratificação clínica corre ao lado do escore e cite pelo menos quatro critérios clínicos autônomos de alto risco. Por fim, diga em que número exato os dois documentos brasileiros discordam sobre o limite do baixo risco e que tipo de paciente cai justamente nele.
Interprete a diferença de tempo de detecção das hemoculturas: Diga qual é o limiar em minutos que torna a diferença significativa, a favor de qual amostra ele conta e o que exatamente ele sugere. Explique por que esse dado vale mais que a inspeção do orifício do cateter num paciente sem neutrófilo. Depois liste os germes que, identificados, indicam considerar a retirada, e as cinco situações clínicas que também a indicam independentemente do germe.
Decida sobre a vancomicina que foi ou não prescrita: Diga quais são os critérios de uso empírico de vancomicina neste cenário e se a suspeita de infecção de cateter é um deles. Depois estabeleça o prazo de retirada da vancomicina quando não se documenta Gram-positivo em paciente estável, e explique por que essa regra não se aplica a esta paciente. Diga também o que o crescimento de cocos Gram-positivos muda na duração total do tratamento relacionado ao cateter.
Responda ao residente que quer prescrever fator estimulador de colônias: Separe as três situações em que a droga é discutida — profilaxia primária, profilaxia secundária e neutropenia já instalada — e diga a recomendação de cada uma, com os cortes percentuais de risco de neutropenia febril que definem a profilaxia primária e o corte abaixo do qual as diretrizes recomendam contra. Traga o desfecho do ensaio com 138 pacientes afebris e a duração de neutropenia em cada braço. Termine dizendo em que pacientes a oncologia clínica abre exceção na neutropenia febril, listando pelo menos cinco fatores de prognóstico ruim.
Escreva a data de término no prontuário e justifique cada número: Estabeleça o critério de término do antimicrobiano no neutropênico febril e diga por que ele não é a defervescência. Dê o mínimo de dias e a condição hematológica obrigatória. Depois faça o mesmo para candidemia, dizendo a partir de que evento os dias começam a contar e quantas hemoculturas de controle são pedidas, e para aspergilose, com o mínimo em semanas e a condição para converter para via oral.
Troque de síndrome e feche o raciocínio: Suponha que a mesma paciente volte três semanas depois com edema de face e pescoço de instalação em poucos dias, e que a tomografia mostre trombo intravascular junto ao cateter. Diga a que percentual de casos essa etiologia corresponde no documento mais recente, qual é a conduta endovascular específica para etiologia trombótica e o que se faz quando a fibrinólise está contraindicada. Diga também o que o guia recomenda como terapia antitrombótica prioritária nesses pacientes.

Onde a banca derruba

1Tratar a síndrome como emergência porque o rosto está deformado É o erro central do tema, e o enunciado costuma ajudá-lo escrevendo o edema com adjetivos. A régua está nos números: graus 0 a 2 somam 85% dos casos, e neles a recomendação atual é diagnosticar a causa e depois tratar. O que autoriza pular a histologia não é o tamanho do edema facial — é hipertensão intracraniana grave ou obstrução traqueal. Radioterapia empírica sem histologia, além de desnecessária no paciente estável, pode inviabilizar a biópsia que decidiria o tratamento.
2Procurar pletora e descartar a síndrome quando ela não está descrita Pletora facial aparece em 20% dos pacientes. Edema facial, em 82%. Um enunciado com edema de face e pescoço, jugulares ingurgitadas sem colabamento e circulação colateral no tórax anterior descreve a apresentação típica, com ou sem pletora. O mesmo vale para o edema de membros superiores, presente em 46% — menos da metade.
3Ignorar o estridor porque ele veio no fim do enunciado Estridor aparece em 4% dos pacientes e obnubilação em 2%. Quando o enunciado escreve um deles, não está compondo cenário: está entregando o achado que move o caso do grupo de 85% para o de 15%. A partir daí a sequência é via aérea e hemodinâmica primeiro, depois recanalização endovascular com ou sem stent, ou radioterapia de urgência, sem esperar histologia.
4Indicar trombólise ou anticoagulação plena para compressão tumoral Anticoagulação plena em paciente sem trombose não tem evidência de benefício, e trombólise não desobstrui compressão extrínseca. A anticoagulação entra quando há trombo confirmado, para limitar sua extensão, com enoxaparina 1 mg/kg de 12 em 12 horas, ou heparina não fracionada com alvo de relação de tempo de tromboplastina entre 2 e 3 se o clearance estiver abaixo de 30 mL/min. Por isso a tomografia com contraste tem de responder se há trombo antes de qualquer decisão.
5Levar à mediastinoscopia sob anestesia geral quem tem massa anterior comprimindo via aérea A escada de biópsia começa no linfonodo supraclavicular suspeito e na punção guiada por tomografia, passa pela broncoscopia com biópsia direta ou por agulha de Wang, e só depois chega à mediastinoscopia e à toracotomia. Em massa mediastinal anterior com compressão traqueal e venosa, anestesia geral e decúbito dorsal podem colapsar exatamente o que está comprimido. Prefira tecido sob anestesia local: linfonodo periférico, citologia de derrame, aspirado de medula.
6Dar corticoide empírico antes de ter tecido Corticoide não é recomendado de rotina sem diagnóstico histológico, e o motivo é irônico: ele distorce a histologia justamente do linfoma, que é o tumor em que mais ajudaria. Quando indicado por edema importante de via aérea ou por tumor comprovadamente responsivo, entra de alta potência, endovenoso e por tempo limitado, com dose que varia entre documentos, e com vigilância para lise tumoral.
7Achar que o fator estimulador de colônias resgata o episódio de hoje A droga previne o próximo ciclo; não trata o de agora. Na neutropenia já instalada, as diretrizes de infectologia recomendam contra o uso mesmo com febre, e as de oncologia clínica recomendam contra o uso rotineiro. No paciente afebril com neutropenia grave, um ensaio com 138 pacientes mostrou neutropenia de 2 contra 4 dias, sem diferença em hospitalização nem em infecção documentada. Alternativa que suspende antibiótico para dar fator de crescimento está errada por dois motivos ao mesmo tempo.
8Retirar o cateter central ao primeiro pico febril A retirada tem lista: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida ou outros fungos, micobactéria não tuberculosa, infecção do portocath, êmbolos sépticos, endocardite, instabilidade hemodinâmica, ou bacteremia que persiste apesar de antibiótico adequado por pelo menos 72 horas. Fora dela, a decisão se apoia na hemocultura pareada: diferença de tempo de detecção acima de 120 minutos a favor da central sugere que a infecção é do cateter. Retirar sem critério custa um acesso que o paciente vai precisar no ciclo seguinte.
9Parar o antimicrobiano quando a febre cede A defervescência não é o critério de término. O tratamento vai até a recuperação da contagem de neutrófilos e por no mínimo 7 a 14 dias, com germe documentado ou sem. A vancomicina empírica é exceção pelo lado oposto: sem Gram-positivo documentado e com paciente estável, ela sai em 3 a 5 dias. Em candidemia, os 14 dias começam a contar depois de uma hemocultura negativa e ainda exigem neutrófilos recuperados.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Trata-se de neutropenia febril (neutrófilos <500/mm³ + febre) — emergência oncológica que exige coleta de culturas e início IMEDIATO de antibiótico empírico de amplo espectro com cobertura para Pseudomonas (correta). Aguardar culturas atrasa o tratamento e aumenta mortalidade. Ambulatorização com antitérmico é inadequada em paciente com sinais de instabilidade. Antifúngico entra apenas em febre persistente após dias de antibiótico. Transfusão de plaquetas não é indicada aqui, pois o problema é neutropenia, não plaquetopenia.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 52

Mulher de 52 anos, em quimioterapia por linfoma, internada há 8 dias com neutropenia febril. Recebe cefepima empírica desde a admissão. Mantém febre de 38,8 °C no 5º dia de antibiótico, neutrófilos de 120/mm³, sem foco identificado, hemoculturas negativas. Estável hemodinamicamente. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Febre persistente após 4-7 dias de antibiótico de amplo espectro em neutropenia prolongada (>7 dias) sem foco/culturas negativas indica terapia antifúngica empírica cobrindo filamentosos (ex.: equinocandina/anfotericina/voriconazol conforme risco de aspergilose). Trocar por meropenem não amplia cobertura relevante se cefepima já é adequada e não há falha por gram-negativo resistente documentado. Vancomicina só se suspeita de foco gram-positivo (cateter, celulite, mucosite grave), ausente aqui. Suspender antibiótico em neutropênico febril é inadequado. Aciclovir empírico não tem indicação sem lesões herpéticas.

Questão 2 de 52

Homem, 58 anos, tabagista (40 maços-ano), procura o pronto-socorro com edema progressivo de face e pescoço, cefaleia que piora ao inclinar-se para frente e dispneia há 2 semanas. Ao exame: edema em esclavina, cianose facial, turgência jugular fixa bilateral e circulação colateral visível na parede torácica anterior. PA 138/84 mmHg, FC 96 bpm, FR 22 ipm, SatO2 93% em ar ambiente. Radiografia de tórax evidencia alargamento do mediastino superior com massa paratraqueal direita. O paciente encontra-se lúcido, sem estridor e sem rebaixamento do nível de consciência. Qual é a conduta INICIAL mais apropriada?

Comentário

Correta: na maioria dos casos de síndrome da veia cava superior (SVCS) o quadro instala-se de forma subaguda por circulação colateral, e o paciente está clinicamente estável (lúcido, sem estridor/edema laríngeo ou comprometimento neurológico). Nessa situação NÃO há emergência que justifique tratar antes de diagnosticar; a conduta correta é obter o diagnóstico histológico, pois o tratamento (QT vs RT) depende do tipo tumoral (ex.: linfoma e pequenas células respondem a QT). RT de urgência sem histologia só se reserva a instabilidade grave (edema de via aérea/coma) e pode inviabilizar a biópsia. Não há indicação de trombólise sistêmica — a obstrução é por compressão/invasão tumoral, não trombo primário como causa de base. Corticoide é medida de suporte adjuvante (útil em linfoma/timoma), não tratamento definitivo isolado. Stent é reservado a sintomas graves/refratários, não é a primeira medida em paciente estável sem diagnóstico.

Questão 3 de 52

Mulher, 47 anos, em D10 de quimioterapia por linfoma não-Hodgkin, comparece ao pronto-socorro com febre aferida de 38,5 °C há 2 horas e mal-estar. Ao exame: PA 118/76 mmHg, FC 98 bpm, FR 18 ipm, SatO2 97% em ar ambiente, sem foco infeccioso evidente. Hemograma: leucócitos 800/mm³ com 400 neutrófilos/mm³ (VR 1.500–7.000), Hb 10,2 g/dL, plaquetas 90.000/mm³. Qual é a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

Correta: define-se neutropenia febril como neutrófilos < 500/mm³ (ou < 1.000 com previsão de queda) associada a temperatura ≥ 38,3 °C única ou ≥ 38,0 °C por 1 hora — esta paciente tem 400 neutrófilos e febre. É emergência oncológica: a conduta é coletar culturas e iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro com atividade antipseudomonas (cefepime, piperacilina-tazobactam ou meropenem) na primeira hora, sem esperar resultados. Esperar culturas atrasa o tratamento e aumenta a mortalidade. Alta ambulatorial com antitérmico é inaceitável — mesmo pacientes de baixo risco recebem antibiótico. Antifúngico empírico entra apenas na neutropenia febril persistente/refratária após dias de antibiótico, não como primeira linha. A plaquetopenia de 90.000 não indica transfusão profilática imediata nem tem prioridade sobre o antibiótico.

Questão 4 de 52

Homem, 62 anos, em tratamento quimioterápico para adenocarcinoma de pulmão, é internado com neutropenia febril (neutrófilos 300/mm³, T 39 °C). Iniciada antibioticoterapia empírica com cefepime após coleta de culturas. No 5º dia de antibiótico o paciente mantém-se febril, hemodinamicamente estável, sem novo foco identificado e com neutrófilos ainda em 250/mm³; hemoculturas e demais culturas permanecem negativas. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Correta: na neutropenia febril persistente (febre mantida após 4–7 dias de antibiótico de amplo espectro) em paciente que segue neutropênico, o risco de infecção fúngica invasiva (Candida, Aspergillus) aumenta significativamente; a conduta recomendada é adicionar antifúngico empírico e reavaliar ou ampliar a cobertura antibacteriana, buscando focos ocultos (TC de tórax e de seios da face). Suspender a antibioticoterapia em paciente ainda neutropênico e febril é perigoso — culturas negativas não excluem infecção. Manter o esquema inalterado e apenas observar ignora a janela de risco fúngico. Trocar para monoterapia oral e programar alta é inadequado em paciente febril, neutropênico e sem defervescência. O G-CSF pode ser adjuvante em casos selecionados, mas nunca substitui os antibióticos — suspendê-los é conduta incorreta.

Questão 5 de 52

Mulher, 54 anos, em tratamento de câncer de mama com quimioterapia, no 10º dia após o último ciclo, apresenta febre aferida de 38,5 °C. Encontra-se em bom estado geral, sem calafrios; PA 124/78 mmHg, FC 88 bpm, FR 16 ipm, SatO2 98% em ar ambiente. Nega comorbidades, dor abdominal, sintomas urinários ou desidratação; reside próximo ao serviço e tem bom suporte domiciliar. Hemograma com neutrófilos totais de 300/mm³. O escore MASCC calculado é 23. Considerando a estratificação de risco, qual a conduta mais adequada?

Comentário

Trata-se de neutropenia febril (neutrófilos <500/mm³ + T ≥38,3 °C) de BAIXO RISCO: MASCC ≥21 (aqui 23), paciente estável, tumor sólido, sem comorbidades, sem instabilidade e com bom suporte social. Nesse perfil é defensável (IDSA/ASCO) o esquema oral com ciprofloxacino + amoxicilina-clavulanato e manejo ambulatorial monitorado, desde que possa retornar rapidamente. Ainda assim, a antibioticoterapia empírica deve começar em até 1 hora. Antifúngico empírico só se cogita em neutropenia prolongada/febre persistente apesar de antibiótico de amplo espectro, não na abordagem inicial. Ceftriaxona não cobre Pseudomonas, sendo inadequada para neutropenia febril. Cefepime é a escolha do ALTO risco; adicionar vancomicina de rotina, sem indicação (instabilidade, infecção de cateter/pele, pneumonia, MRSA), é incorreto e ignora o escore. Nunca aguardar culturas para iniciar antibiótico, pois a demora aumenta a mortalidade.

Questão 6 de 52

O escore de risco da neutropenia febril tem máximo de 26 pontos, corte em 21 e itens que valem no máximo 5 pontos. Que consequência aritmética essa estrutura tem para a estratificação?

Comentário

Como o item mais pesado vale 5 pontos e o máximo é 26, perder um único critério deixa o paciente com no mínimo 21 pontos — exatamente no limite do baixo risco. Perder somente a ausência de hipotensão dá 21; somente a ausência de doença pulmonar obstrutiva crônica, 22; somente a idade, 24. Ou seja, é preciso perder pelo menos dois critérios para cair abaixo do corte. Essa é a razão de a estratificação clínica correr ao lado do escore, listando instabilidade hemodinâmica, mucosite que impede a deglutição, sintomas gastrointestinais, disfunção hepática ou renal e infecção de cateter como critérios autônomos de alto risco. E é também onde os documentos divergem: uns leem baixo risco com 21 ou mais, outros só acima de 21.

Questão 7 de 52

Adulto com leucemia aguda recebeu antibiótico empírico por neutropenia febril. No oitavo dia, está há pelo menos 96 horas afebril sem antitérmicos, recuperado clinicamente e hemodinamicamente estável. Culturas são negativas, não há foco identificado nem infecção com duração específica de tratamento. Os neutrófilos permanecem em 180/mm³. Segundo a atualização AGIHO de 2024, publicada em 2025, qual conduta pode ser considerada?

Comentário

Nesse cenário, a AGIHO permite interromper o tratamento empírico após 72–96 horas de apirexia sem antitérmicos e recuperação clínica, independentemente da contagem de neutrófilos. Isso não autoriza suspensão em paciente instável, com febre persistente ou infecção documentada que exija esquema próprio. A manutenção por 7–14 dias e até recuperação neutrofílica não é uma regra universal. Profilaxia antimicrobiana depende de risco e protocolo, não sendo ciprofloxacino obrigatório para todos.

Questão 8 de 52

Na descrição clínica medida da síndrome da veia cava superior, qual achado aparece em cerca de um em cada cinco pacientes, apesar de ser o primeiro que o estudante costuma procurar?

Comentário

A frequência publicada é de 20% para pletora facial, contra 82% para edema facial, 63% para distensão das veias do pescoço, 54% para dispneia e 53% para distensão das veias do tórax. A consequência prática é direta: a ausência de pletora num enunciado não afasta o diagnóstico, e um quadro de edema de face e pescoço com jugulares ingurgitadas sem colabamento e circulação colateral torácica já é a apresentação típica. No outro extremo da mesma tabela estão os achados que decidem a conduta por serem raros: estridor em 4% e obnubilação em 2% — quando escritos no enunciado, são eles que tiram o caso do grupo majoritário.

Questão 9 de 52

Entre as medidas gerais de sala de urgência para o paciente com síndrome da veia cava superior, qual é a orientação frequentemente esquecida e que evita agravar a congestão do território obstruído?

Comentário

Os membros superiores drenam justamente para o território obstruído, de modo que qualquer infusão instalada ali entra num compartimento sem escoamento adequado. Os protocolos de sala de urgência listam três medidas gerais em conjunto: cabeceira elevada, para reduzir a pressão hidrostática na cabeça e no pescoço; evitar balanço hídrico positivo; e evitar puncionar acesso venoso em membro superior. Decúbito horizontal faz o oposto do que se quer e, em massa mediastinal anterior, ainda ameaça a via aérea. Antitérmico de horário e dieta hiperproteica não têm relação com a fisiopatologia da obstrução venosa.

Questão 10 de 52

Adolescente de 16 anos com massa mediastinal anterior volumosa, edema de face, turgência jugular e dispneia que piora em decúbito dorsal precisa de diagnóstico histológico. Qual é a estratégia mais segura para obter tecido?

Comentário

Massa mediastinal anterior que já comprime via aérea e retorno venoso transforma anestesia geral e decúbito dorsal em risco de colapso cardiorrespiratório, porque retira o tônus e a pressão negativa que ainda mantêm a via aérea pérvia. A escada de investigação começa no menos invasivo — linfonodo supraclavicular ou periférico palpável, citologia e citometria de fluxo de derrame pleural, aspirado ou biópsia de medula óssea — todos viáveis sob anestesia local. Mediastinoscopia e toracotomia expõem o paciente exatamente ao risco que se quer evitar, e a segunda ainda é desnecessária para diagnóstico. Corticoide empírico antes do tecido distorce a histologia do linfoma, que é justamente a hipótese principal nesse cenário.

Questão 11 de 52

Paciente em quimioterapia, internado com neutropenia febril e cateter venoso central de longa permanência, tem hemoculturas pareadas colhidas simultaneamente do cateter e de veia periférica. A amostra do cateter torna-se positiva 3 horas antes da periférica. Qual é a interpretação correta desse achado?

Comentário

Diferença de tempo de detecção entre hemoculturas pareadas superior a 120 minutos, a favor da amostra central, é considerada significativa e sugere infecção relacionada ao cateter — três horas ultrapassam esse limiar. O dado é especialmente valioso no neutropênico, em que a inspeção do orifício pode não mostrar secreção nem hiperemia, porque sem neutrófilo não há sinal inflamatório local. Sugerir infecção do cateter não é o mesmo que obrigar a retirada: além do tempo de tratamento de 14 dias, a retirada deve ser considerada quando se identificam Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida ou outros fungos e micobactéria não tuberculosa, ou quando há infecção do portocath, êmbolos sépticos, endocardite, instabilidade hemodinâmica ou bacteremia persistente apesar de antibiótico adequado por pelo menos 72 horas.

Questão 12 de 52

Sobre o uso do fator estimulador de colônias de granulócitos em oncologia, qual afirmativa corresponde à recomendação vigente revisada pela nota técnica brasileira do tema?

Comentário

O corte de cerca de 20% para profilaxia primária substituiu o antigo de 40% e é o que orienta as principais diretrizes, motivado por ensaios de custo-efetividade, já que tratar um episódio de neutropenia febril é caro e costuma exigir internação. Abaixo de 10% de probabilidade, a recomendação é explicitamente contra o uso rotineiro; entre 10% e 20% o uso pode ser indicado em quimioterapia curativa ou em paciente de alto risco. Na neutropenia já instalada, com ou sem febre, as diretrizes de infectologia recomendam contra o uso, e as de oncologia clínica recomendam contra o uso rotineiro, abrindo exceção apenas para prognóstico ruim. E em nenhuma situação a droga substitui o antimicrobiano, cuja duração se define pela recuperação dos neutrófilos.

Questão 13 de 52

Homem de 61 anos, tabagista de 45 maços-ano, chega ao pronto-socorro com edema de face e pescoço há 12 dias, dispneia aos esforços e cefaleia que piora ao inclinar-se para frente. Ao exame: turgência jugular bilateral sem colabamento, circulação colateral na parede torácica anterior, sem pletora, sem rouquidão e sem estridor. PA 134x82 mmHg, FC 92 bpm, SatO2 94% em ar ambiente, lúcido e orientado. Radiografia de tórax com alargamento do mediastino superior. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

O paciente está lúcido, sem estridor, sem rouquidão nova e sem comprometimento hemodinâmico: é grau 2 pela classificação de gravidade mais usada, e os graus 0 a 2 somam 85% dos casos. Nessa faixa a recomendação atual é diagnosticar a causa e só depois tratar, porque o tratamento definitivo depende da histologia — radioterapia e quimioterapia aliviam 77% dos pequenas células e 60% dos não pequenas células, enquanto linfoma e tumor germinativo respondem principalmente à quimioterapia. Irradiar antes de biopsiar reproduz a prática antiga, abandonada, e pode inviabilizar o tecido. Oferecer o stent dispensando a investigação inverte a lógica: a intervenção endovascular é primeira linha terapêutica em muitos serviços justamente porque não impede o diagnóstico histológico posterior. Trombólise não desobstrui compressão extrínseca. Corticoide sem histologia não é recomendado de rotina e distorce a histologia do linfoma.

Questão 14 de 52

Na avaliação da síndrome da veia cava superior pela classificação de gravidade de Yu, qual situação exige estabilização imediata e tratamento emergencial da obstrução?

Comentário

Manifestações que ameaçam via aérea, função cerebral ou circulação correspondem ao grau de ameaça à vida e exigem prioridade à estabilização e avaliação urgente da desobstrução. Nos graus leves a moderados e clinicamente estáveis, há espaço para investigação etiológica antes do tratamento específico. O grau depende da repercussão clínica; edema facial isolado não define a mesma urgência que estridor ou alteração da consciência.

Questão 15 de 52

Mulher de 49 anos com carcinoma de mama metastático, portadora de cateter totalmente implantável há 14 meses, apresenta edema de face, pescoço e membro superior direito instalado em 3 dias. A tomografia de tórax com contraste mostra trombo intravascular ocupando a veia cava superior, sem massa mediastinal compressiva. Está estável, sem estridor e sem alteração de consciência. Qual é a conduta específica indicada para essa etiologia?

Comentário

Em síndrome da veia cava superior causada por trombose associada a cateter, a anticoagulação terapêutica é o tratamento inicial. Se o cateter ainda é necessário, funciona e não está infectado, pode ser mantido; se não é necessário ou não funciona, considera-se sua retirada sob anticoagulação. Trombólise dirigida por cateter ou trombectomia é opção seletiva para quadro agudo com sintomas graves, grande carga trombótica, baixo risco de sangramento ou resposta inadequada, e não uma obrigação em toda paciente estável. Dupla antiagregação não é adicionada rotineiramente à anticoagulação na ausência de stent. Fontes: literatura indexada no PubMed sobre trombose relacionada a cateter e trombose venosa de membro superior.

Questão 16 de 52

Qual sinal, em paciente com síndrome da veia cava superior, indica gravidade e necessidade de intervenção imediata?

Comentário

Comprometimento de via aérea com estridor e sinais de edema cerebral definem a minoria de casos que constitui emergência e justificam desobstrução imediata, geralmente por stent. O edema facial e a circulação colateral enganam por serem os achados mais visíveis e impressionantes, mas eles refletem cronicidade e permitem tempo para investigação adequada, que é justamente o que melhora o desfecho.

Questão 17 de 52

Paciente com massa mediastinal apresenta edema facial e cervical, turgência jugular sem colapso inspiratório, circulação colateral no tórax e piora ao inclinar-se para frente. Qual a conduta inicial?

Comentário

A síndrome da veia cava superior raramente é emergência verdadeira, e obter tecido antes de iniciar terapia evita comprometer o diagnóstico histológico, que define tratamentos muito distintos entre linfoma e carcinoma. Iniciar corticoide e radioterapia às cegas engana quem interpreta o quadro como emergência absoluta, conduta que pode apagar a histologia e deixar o paciente sem diagnóstico. O stent fica para obstrução com sintomas graves como estridor.

Questão 18 de 52

Paciente com massa volumosa em mediastino anterior apresenta edema de face e membros superiores, turgência jugular sem colapso inspiratório e circulação colateral na parede torácica. Qual o diagnóstico?

Comentário

Edema em esclavina, turgência jugular sem variação respiratória e colaterais na parede torácica compõem a síndrome da veia cava superior, e diante de massa em mediastino anterior a causa é a compressão ou invasão pelo tumor. O manejo prioriza o diagnóstico histológico, porque tumores como linfoma e germinativos respondem rápido ao tratamento sistêmico, com stent endovascular nos casos sintomáticos graves. A insuficiência cardíaca engana porque também causa turgência e edema, mas dá edema de membros inferiores, e não o padrão restrito à porção superior do corpo.

Questão 19 de 52

Homem de 60 anos chega ao pronto-socorro com edema de face e pescoço, circulação colateral no tórax e dispneia que piora ao deitar. TC mostra volumosa massa mediastinal comprimindo a veia cava superior. Está estável do ponto de vista respiratório. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na síndrome da veia cava superior sem instabilidade respiratória ou neurológica, o diagnóstico histológico vem primeiro, porque o tratamento depende radicalmente do tipo tumoral e o corticoide pode desfazer o infiltrado linfomatoso e inviabilizar a biópsia. Iniciar corticoide de imediato em todo paciente é o reflexo que soa protetor e frequentemente custa o diagnóstico. Diante de estridor, rebaixamento ou instabilidade, a ordem se inverte e o tratamento empírico se justifica. Radioterapia às cegas compromete a mesma amostra que definiria a doença.

Questão 20 de 52

Homem de 63 anos com massa mediastinal e síndrome da veia cava superior está internado aguardando biópsia guiada por tomografia, marcada para o dia seguinte. A equipe combinou diagnosticar a causa antes de tratar. Qual achado, se surgir nas próximas horas, retira o caso dessa regra e obriga a tratar a obstrução antes de haver diagnóstico histológico?

Comentário

O ponto de corte que separa quem espera a biópsia de quem não espera não é o tamanho da massa nem a intensidade do edema facial: é a presença de edema cerebral, de edema laríngeo ou de comprometimento hemodinâmico. Confusão ou obnubilação por edema cerebral importante e estridor por edema laríngeo importante compõem a faixa de ameaça à vida, e é ali que a hipertensão intracraniana grave e a obstrução traqueal aparecem como as duas exceções nomeadas em que radioterapia ou stent metálico têm papel emergencial. Edema facial que aumenta e circulação colateral mais visível descrevem exatamente a apresentação insidiosa da maioria — a colateral é indicador forte do diagnóstico, com sensibilidade de 92%, e não marcador de urgência. Disfagia leve com tosse é comprometimento funcional, que caracteriza a faixa moderada, o grupo mais numeroso e o que continua esperando o tecido. Distensão das veias do pescoço aparece em 63% dos pacientes e sustenta o diagnóstico sindrômico, não a pressa. E a pletora facial é justamente rara, presente em cerca de 20%: sua ausência não afasta a doença, e sua presença não gradua nada.

Questão 21 de 52

Em qual situação a síndrome da veia cava superior configura verdadeira emergência com necessidade de intervenção imediata?

Comentário

Comprometimento de via aérea, edema cerebral com alteração do nível de consciência e instabilidade hemodinâmica são as situações que exigem intervenção imediata, geralmente com implante endovascular de stent, o que oferece alívio rápido. Edema facial e circulação colateral, embora impressionem visualmente, não configuram urgência — é essa dissociação entre aparência e gravidade que a questão explora.

Questão 22 de 52

Qual é a causa mais frequente de síndrome da veia cava superior atualmente?

Comentário

As neoplasias respondem pela maioria dos casos, sobretudo carcinoma de pulmão e linfoma, com participação crescente das causas trombóticas relacionadas a cateteres venosos centrais e dispositivos cardíacos implantáveis. O aneurisma sifilítico foi causa importante na era pré-antibiótica e permanece nos livros como distrator histórico.

Questão 23 de 52

Qual medida sintomática pode ser adotada enquanto se define a conduta definitiva na síndrome da veia cava superior?

Comentário

Elevar a cabeceira reduz a pressão hidrostática na cabeça e no pescoço, e o oxigênio alivia a dispneia; deve-se evitar puncionar membros superiores, pois a infusão retorna mal e agrava o edema, preferindo-se acesso em membro inferior. A posição de Trendelenburg e a hidratação por veia do braço agravam a congestão — são as condutas intuitivas que pioram o quadro.

Questão 24 de 52

Qual é a conduta correta na maioria dos casos de síndrome da veia cava superior de instalação subaguda, sem sintomas neurológicos ou de via aérea?

Comentário

Apesar do nome, a síndrome raramente é emergência verdadeira: na maioria dos casos há tempo para biópsia, e tratar antes do diagnóstico pode inviabilizar a definição histológica, que é decisiva porque linfoma e tumor de células germinativas respondem a esquemas específicos e potencialmente curativos. A urgência real existe apenas com edema cerebral, estridor ou instabilidade hemodinâmica.

Questão 25 de 52

Homem de 62 anos, tabagista, apresenta edema de face e membros superiores, turgência jugular sem colapso inspiratório, circulação colateral em tórax e piora dos sintomas ao inclinar-se para frente. Tomografia mostra massa em mediastino anterossuperior. Qual o diagnóstico?

Comentário

Edema em esclavina, circulação colateral torácica, turgência jugular fixa e piora ao inclinar-se compõem a síndrome da veia cava superior, mais comumente por neoplasia — carcinoma de pulmão e linfoma à frente. A insuficiência cardíaca direita é o distrator pela turgência, mas cursa com edema de membros inferiores, hepatomegalia e refluxo hepatojugular, sem circulação colateral torácica.

Questão 26 de 52

Paciente com síndrome da veia cava superior por trombose associada a cateter venoso central de longa permanência. Qual a conduta?

Comentário

Na causa trombótica, o tratamento é anticoagulação, com decisão individualizada sobre manter ou remover o cateter conforme a necessidade do acesso, a infecção associada e a resposta clínica; trombólise dirigida e stent ficam para casos selecionados e sintomáticos. Radioterapia e quimioterapia tratam a causa tumoral e não têm papel quando a obstrução é por trombo em cateter.

Questão 27 de 52

Homem de 60 anos, tabagista, apresenta edema de face e pescoço, turgência jugular sem colapso inspiratório e circulação colateral no tórax, instalados em 3 semanas. Está lúcido, sem estridor, com saturação de 96%. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A síndrome da veia cava superior, apesar do nome dramático, raramente é emergência verdadeira: sem edema laríngeo, estridor ou alteração do nível de consciência, há tempo para obter o diagnóstico histológico, e isso importa porque linfoma e tumor de pequenas células respondem a tratamento sistêmico que muda o prognóstico. Irradiar antes da biópsia distorce a histologia e pode inviabilizar o diagnóstico que definiria a terapia curativa. O stent fica reservado aos casos com sintomas ameaçadores ou refratários.

Questão 28 de 52

Homem de 58 anos apresenta edema de face e pescoco, cianose facial, turgencia jugular sem colapso inspiratorio, circulacao colateral no torax e piora dos sintomas ao inclinar-se para a frente. Tomografia mostra massa em mediastino anterior comprimindo a veia cava superior. Qual a conduta inicial?

Comentário

Na sindrome da veia cava superior por massa mediastinal sem risco imediato de vida, prioriza-se obter o diagnostico histologico rapidamente, porque a terapia dirigida difere radicalmente entre linfoma, tumor de celulas germinativas e carcinoma, e o stent endovascular resolve casos graves ou refratarios. Radioterapia empirica imediata engana porque alivia a compressao, mas pode inviabilizar o diagnostico ao alterar a histologia, comprometendo o tratamento curativo de tumores quimiossensiveis. Acesso venoso no membro do lado acometido e inadequado, restricao hidrica nao trata a obstrucao e anticoagulacao isolada nao resolve a compressao extrinseca.

Questão 29 de 52

Qual medida sintomática pode ser adotada no paciente com síndrome da veia cava superior enquanto se define o tratamento definitivo?

Comentário

Medidas simples aliviam sintomas enquanto se define a terapia: elevar a cabeceira reduz a pressão hidrostática na cabeça e no pescoço, oxigênio é ofertado se houver hipoxemia, e o corticoide pode ser considerado em situações selecionadas, com cautela quando a hipótese é linfoma ainda não biopsiado. Acessos venosos devem ser obtidos preferencialmente em membros inferiores, já que o retorno superior está comprometido, e infundir grandes volumes agrava o edema. O diurético tem papel apenas adjuvante e transitório.

Questão 30 de 52

Qual é a conduta inicial adequada na maioria dos pacientes com síndrome da veia cava superior sem sinais de ameaça imediata à vida?

Comentário

Ao contrário da imagem clássica de emergência absoluta, a maioria dos pacientes tolera o tempo necessário para o diagnóstico histológico, que é decisivo porque linfomas e tumores germinativos respondem à quimioterapia, enquanto outros tumores seguem outras rotas terapêuticas. Irradiar antes de biopsiar pode inviabilizar o diagnóstico e comprometer o tratamento curativo, sendo o erro histórico mais citado. As situações que exigem intervenção imediata, como edema laríngeo, estridor ou comprometimento neurológico, são a exceção.

Questão 31 de 52

Qual é o papel do stent endovascular no tratamento da síndrome da veia cava superior?

Comentário

O stent restabelece rapidamente o fluxo e alivia sintomas em dias ou horas, sendo particularmente útil em pacientes muito sintomáticos, inclusive antes da definição histológica, e tem a vantagem de não interferir na avaliação anatomopatológica, ao contrário da radioterapia prévia. Ele não substitui o tratamento oncológico da doença de base, que segue necessário para controlar o tumor. Não há contraindicação por se tratar de paciente oncológico, e o dispositivo se aplica tanto a causas malignas quanto benignas.

Questão 32 de 52

Qual é a causa mais comum de síndrome da veia cava superior em adultos atualmente?

Comentário

As neoplasias respondem pela maioria dos casos, com destaque para o carcinoma de pulmão, especialmente o de pequenas células, e para os linfomas. A trombose relacionada a cateteres e marca-passos cresceu de forma importante e é hoje causa relevante, sobretudo em pacientes oncológicos, mas ainda não supera as causas tumorais, e essa é a nuance que o distrator explora. Aneurisma sifilítico foi causa frequente na era pré-antibiótica, e fibrose mediastinal e bócio mergulhante são causas raras.

Questão 33 de 52

Qual achado em paciente com síndrome da veia cava superior indica intervenção imediata, antes de completar a investigação?

Comentário

Comprometimento de via aérea com estridor e sinais de edema cerebral com alteração do sensório configuram as verdadeiras emergências dessa síndrome e justificam intervenção imediata, geralmente com implante de stent endovascular ou radioterapia, sem aguardar toda a investigação. Edema facial, circulação colateral e turgência jugular são manifestações típicas e importantes, mas não caracterizam risco iminente de morte, e tratá-las como emergência absoluta é justamente o que leva a irradiar antes da biópsia e perder o diagnóstico.

Questão 34 de 52

Homem de 58 anos, tabagista, apresenta há três semanas edema facial e de membros superiores que piora ao deitar, dispneia, circulação colateral no tórax e turgência jugular sem colapso inspiratório. Qual é a hipótese diagnóstica?

Comentário

Edema em esclavina, acometendo face, pescoço e membros superiores, com circulação colateral torácica, turgência jugular sem variação respiratória e piora ao decúbito, caracteriza obstrução da veia cava superior, mais frequentemente por neoplasia torácica em adultos, sobretudo carcinoma de pulmão e linfoma. Insuficiência cardíaca e síndrome nefrótica produzem edema predominantemente em membros inferiores e regiões dependentes. Angioedema instala-se em horas e poupa membros superiores, e tamponamento cursa com hipotensão e pulso paradoxal.

Questão 35 de 52

Adolescente de 14 anos chega com dispneia progressiva há 5 dias, tosse seca, edema de face e pescoço, ingurgitamento jugular e circulação colateral no tórax. A radiografia mostra alargamento do mediastino anterior. Hemograma com 68.000 leucócitos/mm3 e blastos. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Massa mediastinal anterior volumosa com síndrome de veia cava superior é emergência oncológica em que a anestesia geral e o decúbito podem provocar colapso cardiorrespiratório irreversível, de modo que a estratégia é manter a posição que o paciente tolera e buscar o diagnóstico pelo caminho menos invasivo, como sangue periférico, medula ou derrame pleural. Levar direto à biópsia cirúrgica sob anestesia é o erro clássico e potencialmente fatal. Intubação eletiva não protege e pode precipitar a obstrução, e iniciar radioterapia às cegas compromete o material diagnóstico.

Questão 36 de 52

Adolescente com massa mediastinal volumosa apresenta tosse, dispneia que piora em decúbito, edema de face e pescoço e turgência jugular. Qual a conduta prioritária?

Comentário

A massa comprime as vias aéreas e os grandes vasos, e a sedação com relaxamento muscular e o decúbito dorsal podem provocar colapso respiratório e circulatório irreversível na indução anestésica. Por isso a estratégia é obter o diagnóstico por métodos menos invasivos, como derrame pleural, medula óssea ou linfonodo periférico, e o corticoide, embora reduza a massa, pode inviabilizar o diagnóstico histológico se usado antes da coleta.

Questão 37 de 52

Homem de 68 anos, tabagista, procura o pronto-atendimento com edema de face e pescoço, dispneia, cefaleia que piora ao inclinar-se e circulação colateral no tórax anterior, com evolução de 2 semanas. Ao exame: turgência jugular bilateral sem colapso inspiratório e edema em esclavícula e membros superiores. Radiografia mostra alargamento mediastinal à direita. Qual é a hipótese diagnóstica principal?

Comentário

Edema em esclavícula, face e membros superiores com circulação colateral torácica e alargamento mediastinal em tabagista idoso caracteriza síndrome da veia cava superior, geralmente por neoplasia, exigindo diagnóstico histológico rápido e tratamento dirigido. A insuficiência cardíaca direita produz edema de membros inferiores, hepatomegalia e ascite, não edema restrito à parte superior do corpo. A trombose venosa profunda de membros inferiores não explica o edema facial. O angioedema tem instalação aguda, sem circulação colateral nem massa mediastinal.

Questão 38 de 52

Adolescente de 17 anos procura pronto-atendimento com tosse seca, dispneia progressiva há três semanas e sensação de inchaço no rosto ao acordar. Refere sudorese noturna e perda de 5 kg. Ao exame: edema facial e cervical, turgência jugular sem colapso inspiratório, circulação colateral no tórax anterior, murmúrio vesicular presente e linfonodo cervical de 3 cm, endurecido e indolor. A radiografia de tórax mostra alargamento do mediastino anterior. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta imediata?

Comentário

Edema em esclavina, turgência jugular fixa e circulação colateral torácica com massa no mediastino anterior em adolescente configuram síndrome de veia cava superior, mais frequentemente causada por linfoma nessa faixa etária, e a conduta é encaminhamento urgente para diagnóstico histológico e tratamento, com atenção ao risco de colapso de via aérea durante procedimentos. A pericardite constritiva cursa com sinais de congestão sistêmica sem massa mediastinal e sem circulação colateral desse tipo. A insuficiência cardíaca em adolescente previamente hígido não explicaria massa mediastinal e linfonodo endurecido. O tromboembolismo pulmonar tem apresentação aguda com dor pleurítica e hipoxemia, sem alargamento mediastinal.

Questão 39 de 52

Adolescente de 15 anos é levado ao pronto-atendimento com dispneia progressiva, tosse seca, edema de face e pescoço e turgência jugular, iniciados há duas semanas. Ele refere piora ao deitar e sensação de plenitude na cabeça. Ao exame, há edema em esclavina, circulação colateral no tórax anterior, frequência respiratória de 28 ipm e saturação de 94%. A radiografia de tórax mostra alargamento do mediastino, e o hemograma revela leucocitose com linfócitos atípicos. A conduta prioritária é

Comentário

Edema em esclavina, turgência jugular, circulação colateral torácica e massa mediastinal caracterizam síndrome da veia cava superior, emergência oncológica frequentemente associada a linfoma ou leucemia de células T, que exige encaminhamento imediato e abordagem em serviço especializado. Diurético e corticoide ambulatoriais retardam o diagnóstico e o corticoide pode inviabilizar a biópsia. Sedação profunda e decúbito horizontal podem precipitar colapso da via aérea nessa síndrome. Aguardar biópsia ambulatorial ignora a urgência do quadro.

Questão 40 de 52

Homem de 61 anos, tabagista pesado, chega ao pronto-socorro com edema progressivo de face e pescoço há duas semanas, com piora ao deitar, associado a dispneia, tosse e sensação de plenitude cefálica. Ao exame apresenta PA 132x82 mmHg, FC 96 bpm, edema facial e cervical, cianose de lábios, circulação colateral visível na parede torácica anterior e turgência jugular sem colapso inspiratório, com ausculta pulmonar mostrando redução do murmúrio em ápice direito. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Edema de face e pescoço com circulação colateral torácica, turgência jugular sem colapso e sintomas que pioram no decúbito, em tabagista com achado pulmonar apical, caracterizam síndrome da veia cava superior, geralmente por neoplasia, exigindo investigação histológica e tratamento dirigido, com medidas de suporte e eventual stent. A insuficiência cardíaca cursa com edema de membros inferiores, estertores e hepatomegalia. O tamponamento apresenta hipotensão, pulso paradoxal e bulhas abafadas. O angioedema é agudo, sem circulação colateral e sem massa torácica.

Questão 41 de 52

Homem de 58 anos, tabagista de 40 anos-maço, é atendido em ambulatório com tosse persistente, rouquidão e perda de 8 kg em quatro meses. Ao exame: emagrecido, temperatura 36,8 °C, FR 20 ipm, saturação 94%, ausculta com murmúrio reduzido em ápice direito, adenomegalia supraclavicular direita endurecida de 2 cm, edema facial discreto e circulação colateral em tórax superior. Radiografia de tórax mostra massa em lobo superior direito com alargamento mediastinal. Ele nega febre e sudorese noturna importante. A hipótese e a conduta corretas são:

Comentário

Massa pulmonar com alargamento mediastinal, adenomegalia supraclavicular endurecida, edema facial e circulação colateral torácica caracterizam neoplasia pulmonar com síndrome da veia cava superior, exigindo encaminhamento prioritário para biópsia, estadiamento e definição terapêutica. Tuberculose não explica adenomegalia supraclavicular endurecida com síndrome de veia cava, e tratá-la empiricamente atrasaria o diagnóstico oncológico. Pneumonia não cursa com perda ponderal e massa desse padrão. Insuficiência cardíaca não produz adenomegalia neoplásica.

Questão 42 de 52

Homem de 19 anos é levado ao pronto-socorro com dispneia progressiva, tosse e edema de face e pescoço há uma semana. Ao exame: edema facial e cervical, circulação colateral visível em tórax superior, PA 118x74 mmHg, FC 108 bpm, FR 28 ipm, saturação 92%, sem adenomegalias periféricas volumosas, sem petéquias. Radiografia e tomografia mostram grande massa mediastinal anterior comprimindo estruturas vasculares. Exames: hemoglobina 12,4 g/dL, leucócitos 9.200/mm3, plaquetas normais, desidrogenase láctica muito elevada. A conduta correta é:

Comentário

Síndrome da veia cava superior por massa mediastinal anterior em adulto jovem com desidrogenase láctica muito elevada sugere linfoma agressivo, exigindo suporte, avaliação urgente e obtenção do diagnóstico histológico o mais rápido possível, já que corticoide antes da biópsia pode inviabilizar o diagnóstico. Diurético com observação retarda o tratamento de uma condição potencialmente curável. Antibiótico não trata neoplasia e não corresponde à apresentação clínica descrita no caso.

Questão 43 de 52

Homem, 66 anos, tabagista, com tosse e emagrecimento, apresenta ao exame edema de face e pescoço, turgência jugular bilateral sem colapso inspiratório e circulação colateral no tórax anterior, com piora ao decúbito. Tomografia: massa em mediastino superior direito de 6 cm comprimindo a veia cava superior, com trombo parcial. Biópsia por broncoscopia: carcinoma de pequenas células. Qual a conduta indicada?

Comentário

A síndrome da veia cava superior por carcinoma de pequenas células responde rapidamente à quimioterapia sistêmica, que é a base do tratamento, associando radioterapia e stent endovascular conforme a gravidade dos sintomas. A ressecção cirúrgica não tem papel no carcinoma de pequenas células, que é doença sistêmica e quimiossensível. A anticoagulação isolada trata a trombose associada, mas não a compressão tumoral que causa a síndrome. O corticoide pode reduzir edema transitoriamente, porém não é tratamento definitivo e não controla a neoplasia. Apenas elevar a cabeceira é medida sintomática insuficiente diante de obstrução com trombo e tumor volumoso.

Questão 44 de 52

Homem, 58 anos, tabagista, é atendido na UBS com queixa de hemoptise, edema de face e pescoço, dilatação de veias no tórax e dispneia há 3 semanas, com piora ao deitar. Exame: edema em esclavina, turgência jugular sem colapso inspiratório, circulação colateral torácica, SatO2 93%, sem estertores. Radiografia com alargamento do mediastino superior e massa em região paratraqueal direita. Sem febre, sem sinais de trombose periférica. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Edema em esclavina, turgência jugular sem colapso inspiratório, circulação colateral torácica e massa mediastinal em tabagista caracterizam síndrome da veia cava superior, cuja causa mais frequente é neoplasia torácica, exigindo encaminhamento urgente para obtenção de diagnóstico histológico e definição terapêutica. Insuficiência cardíaca produziria congestão pulmonar e edema de membros inferiores, sem circulação colateral torácica e sem massa mediastinal. Angioedema instala-se em horas e não produz colateral venosa. Pericardite constritiva cursa com sinal de Kussmaul e ascite, sem massa mediastinal. Trombose isolada de membro superior não explica o edema em esclavina bilateral nem a massa paratraqueal.

Questão 45 de 52

Menino, 9 anos, com linfoma não Hodgkin diagnosticado há 2 dias, apresenta edema facial, dispneia e distensão das veias do pescoço, com piora ao decúbito, há 12 horas. Exame: edema de face e membros superiores, circulação colateral em parede torácica, FR 32 ipm, SatO2 93%, PA 104/64 mmHg. Tomografia com massa mediastinal comprimindo a veia cava superior e redução de 60% da luz traqueal. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A síndrome da veia cava superior em criança com neoplasia de alta responsividade exige estabilização com elevação do decúbito e oxigênio, seguida de tratamento antitumoral urgente com quimioterapia ou corticoide, que reduz rapidamente a massa e alivia a compressão. A toracotomia exploradora é de altíssimo risco em compressão traqueal e não é o tratamento dessa neoplasia. A anticoagulação plena não trata a compressão extrínseca e aumenta o risco hemorrágico. O diurético reduz volume intravascular, agravando o retorno venoso já comprometido, sem resolver a obstrução. Aguardar imuno-histoquímica para intervir posterga o tratamento em uma emergência oncológica com risco de vida.

Questão 46 de 52

Homem, 63 anos, tabagista de 45 anos-maço, refere edema de face e pescoço, cefaleia e dispneia que pioram ao inclinar o tronco para frente, há 3 semanas. Exame: PA 128x80 mmHg, FC 92 bpm, FR 22 ipm, SatO2 94% em ar ambiente, edema em esclerótica, circulação colateral no tórax anterior e turgência jugular sem colapso inspiratório. Tomografia de tórax mostra massa mediastinal à direita de 6 cm com compressão da veia cava superior. Qual a conduta mais adequada nesse momento?

Comentário

A síndrome da veia cava superior, na ausência de edema laríngeo ou de rebaixamento por edema cerebral, não é emergência absoluta, e a conduta correta é obter tecido antes de tratar, pois o tratamento definitivo depende da histologia: linfoma e carcinoma de pequenas células respondem à quimioterapia, enquanto outros tumores exigem radioterapia. Irradiar antes da biópsia pode inviabilizar o diagnóstico histológico e comprometer todo o planejamento terapêutico. A trombólise sistêmica só se justifica quando há trombo associado a cateter, situação não descrita. A anticoagulação isolada por 30 dias não trata a compressão extrínseca tumoral, causa do quadro. A descompressão por esternotomia não faz parte do manejo, sendo a colocação de stent endovascular a opção mecânica quando há sintomas ameaçadores.

Questão 47 de 52

Menina de 9 anos apresenta há 10 dias edema progressivo de face e pescoço, pior ao acordar, com tosse seca e dispneia que piora em decúbito. FR 30 ipm, SatO2 93%, FC 118 bpm, PA 102x64 mmHg. Há turgência jugular sem colapso inspiratório, circulação colateral em parede torácica anterior e pletora facial. A radiografia mostra massa mediastinal superior volumosa. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Manter a criança em posição semissentada e obter o diagnóstico pelo método de menor risco é a conduta inicial na síndrome da veia cava superior, pois o decúbito e a sedação agravam a obstrução e podem precipitar colapso respiratório. Colocar a criança em decúbito dorsal horizontal é justamente a manobra que piora o retorno venoso e a compressão da via aérea. O diurético em dose alta reduz a pré-carga e pode agravar a perfusão sem tratar a obstrução mecânica. A punção lombar imediata expõe a riscos de posicionamento e sedação sem prioridade diagnóstica. A anticoagulação empírica não é a primeira hipótese diante de massa mediastinal volumosa em criança.

Questão 48 de 52

Homem, 58 anos, tabagista, com edema facial e cervical progressivo há 10 dias, pior pela manhã, além de dispneia e tosse. PA 128x82 mmHg, FC 96 bpm, FR 24 ipm, SatO2 93% em ar ambiente. Circulação colateral em parede torácica anterior e turgência jugular sem colapso inspiratório. Tomografia com massa mediastinal de 8 cm comprimindo a veia cava superior, sem trombo intraluminal. Qual a conduta?

Comentário

Na síndrome da veia cava superior sem risco imediato de vida, com via aérea pérvia e sem edema cerebral, a prioridade é obter diagnóstico histológico, pois linfomas e tumores germinativos respondem a tratamentos muito distintos do carcinoma de pulmão. Iniciar radioterapia às cegas pode inviabilizar a interpretação da biópsia e comprometer o tratamento curativo. A anticoagulação empírica só se justifica com trombo documentado, que a tomografia afastou. O corticoide antes da biópsia pode dissolver linfoma e impedir o diagnóstico. A toracotomia exploradora é desproporcional quando há métodos menos invasivos de obtenção de tecido.

Questão 49 de 52

Paciente com neoplasia torácica tem edema facial e cefaleia, associados a veias torácicas superficiais dilatadas e estreitamento da cava na TC. Qual complicação deve ser reconhecida prioritariamente?

Comentário

Os achados indicam síndrome obstrutiva da cava superior. Obstrução do retorno venoso superior pode causar edema de face e membros superiores, circulação colateral e sintomas respiratórios. Referência: https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/cardiopulmonary-pdq

Questão 50 de 52

Paciente com tumor pulmonar tem piora do edema de face ao se inclinar e dilatação venosa em braços e pescoço. Qual complicação deve ser reconhecida prioritariamente?

Comentário

A dependência postural dos sintomas reforça obstrução da cava superior. Obstrução do retorno venoso superior pode causar edema de face e membros superiores, circulação colateral e sintomas respiratórios. Referência: https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/cardiopulmonary-pdq

Questão 51 de 52

Homem com massa mediastinal apresenta edema facial, veias cervicais dilatadas e circulação colateral no tórax superior. Qual complicação deve ser reconhecida prioritariamente?

Comentário

O padrão indica obstrução do retorno venoso superior. Obstrução do retorno venoso superior pode causar edema de face e membros superiores, circulação colateral e sintomas respiratórios. Referência: https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/cardiopulmonary-pdq

Questão 52 de 52

Mulher com linfoma mediastinal desenvolve edema de membros superiores e pletora facial, com confirmação de obstrução venosa central. Qual complicação deve ser reconhecida prioritariamente?

Comentário

O território acometido corresponde à drenagem da cava superior. Obstrução do retorno venoso superior pode causar edema de face e membros superiores, circulação colateral e sintomas respiratórios. Referência: https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/cardiopulmonary-pdq

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite as duas condições que autorizam tratar antes de biopsiar e diga por que nenhuma delas é o tamanho do edema facial. Some as incidências dos graus 0 a 2 e diga o percentual de pacientes em que há tempo. Diga as três frequências que desmontam a descrição clássica: a de edema facial, a de pletora e a de estridor. Liste as três medidas de suporte que não custam nada e a que está sempre esquecida. Por fim, diga os três argumentos que sustentam o stent como primeira linha e explique por que nenhum deles autoriza dispensar a investigação.

em 30 dias

Reconstrua as duas tabelas sem olhar. Primeiro, os seis graus com definição e incidência estimada, e diga qual soma dá 100% antes do último grau. Depois refaça quatro contas. Primeira: some as faixas de etiologia da revisão de 2008 no piso e no teto e diga quantos pontos percentuais sobram para a causa ligada a cateter. Segunda: parta do máximo de 26 pontos do escore de risco, subtraia cada item isoladamente e mostre que nenhum sozinho leva ao alto risco, dizendo qual deles cai exatamente no número contestado. Terceira: verifique as três subtrações de risco relativo da metanálise com 3.493 pacientes e diga se os percentuais publicados fecham. Quarta: com o máximo de 26 e os seis itens não controversos somando 23, deduza quanto tem de valer a ausência de desidratação e diga qual documento publica esse item com outro valor. Termine listando, de memória, os germes e as cinco situações que indicam retirar o cateter central.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 58 anos, tabagista pesado, chega ao pronto-socorro com edema de face e pescoço há duas semanas e cefaleia que piora quando ele se inclina. Conduza o atendimento: caracterize o tempo de instalação, procure a circulação colateral no tórax e diga em voz alta o que a presença dela prova. Gradue a síndrome procurando ativamente estridor, rouquidão nova, confusão e síncope, e diga se este paciente tem tempo ou não. Escolha o exame inicial e justifique as três perguntas que ele responde. Depois explique ao paciente, em linguagem comum, por que você vai biopsiar antes de tratar, quanto tempo isso costuma levar e quais sintomas ele deve avisar imediatamente à equipe. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.