Clínica Médica › Oncologia
Neutropenia febril: o antibiótico corre antes de saber o foco
Febre no paciente em quimioterapia: definir o quadro, colher hemocultura, iniciar o betalactâmico na primeira hora e saber quando parar
Reconhecer o limiar, colher culturas sem atrasar e iniciar betalactâmico antipseudomonas na primeira hora; ampliar cobertura apenas por indicação clínica.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 45 anos, em quimioterapia por linfoma, chega ao PS com febre de 38,5°C. Hemograma revela contagem absoluta de neutrófilos de 350/mm³. PA 118x76 mmHg, FC 96 bpm, sem foco infeccioso evidente ao exame. Qual é a conduta imediata mais adequada?
Como esse tema cai
Poucos temas de oncologia têm uma regra tão simples e tão pouco cumprida: o paciente em quimioterapia que apresenta febre recebe antibiótico dentro de uma hora, antes de qualquer resultado e antes de qualquer foco. Tudo o mais neste capítulo — o número que define neutropenia, a escolha do betalactâmico, quem vai para casa, quando parar — é detalhe operacional pendurado nessa frase.
O recorte tem três camadas. A primeira é de reconhecimento: entender por que a ausência de sinal localizatório, no neutropênico, é a regra e não a exceção. A segunda é de execução: o que se colhe antes da primeira dose, o que não se pede, e qual droga entra. A terceira é de contenção: quando descalonar, quando suspender e por que a febre residual não é motivo para manter antibiótico em quem já recuperou o neutrófilo.
As réguas brasileiras não coincidem, e a divergência é útil porque revela o que cada documento está tentando fazer. O consenso nacional de 2024 define a entidade e o tratamento hospitalar; os protocolos de serviço definem o gatilho de acionamento na porta; e a literatura brasileira de triagem, publicada na mesma casa editorial do consenso, organiza quem pode receber tratamento fora do hospital — assunto sobre o qual o consenso de 2024 não se pronuncia.
O que muda decisão
A febre que chega sem foco, e por que ela não espera
Um paciente em quimioterapia liga dizendo que está com febre. Não há tosse, não há disúria, não há dor localizada em lugar nenhum — só febre e mal-estar. A tentação é pedir que ele observe, tome um antitérmico e reavalie pela manhã. É a conduta que mais mata nesta doença.
A razão é mecânica. O neutrófilo é a célula que produz o pus, e é o pus que produz o sinal localizatório: a consolidação na radiografia, o abscesso flutuante, a secreção purulenta. Sem neutrófilo não há inflamação organizada, e portanto não há sinal. O que sobra é a febre — muitas vezes o único achado num paciente que já está bacteriêmico. Ausência de foco não é ausência de infecção: no neutropênico, é o esperado.
A segunda razão é temporal. A barreira mucosa do tubo digestivo, agredida pelo quimioterápico, deixa passar bactérias do próprio paciente para a corrente sanguínea de forma contínua. Enquanto há neutrófilo, o trânsito é contido sem que ninguém perceba; quando não há, cada passagem é uma bacteriemia em potencial, e a progressão de mal-estar a choque se conta em horas, não em dias.
Daí a regra de ouro que organiza tudo o que vem depois: no paciente com câncer em tratamento que apresenta febre, a suspeita basta para disparar o protocolo — não se espera o resultado do hemograma para começar a agir, não se espera o foco aparecer, e não se manda ninguém para casa com antitérmico. Colhe-se o sangue e trata-se.
Vale nomear a população, porque ela delimita a leitura. O consenso brasileiro de neutropenia febril foi escrito para a febre que aparece depois do tratamento de neoplasias hematológicas, e pede para ser aplicado no contexto da epidemiologia de cada serviço. O paciente com tumor sólido em quimioterapia entra pelo mesmo fluxo de urgência, mas a escolha fina do esquema pode diferir conforme o perfil de resistência da casa.
Dois números abrem o protocolo — e o país escreve o segundo de quatro maneiras
O protocolo tem dois gatilhos, e é preciso saber ambos de cor. O primeiro é a contagem de neutrófilos. O consenso brasileiro define neutropenia como contagem abaixo de quinhentos por microlitro, com noventa por cento de concordância entre os painelistas, e acrescenta uma ressalva que resolve metade das dúvidas de plantão: o paciente cuja contagem ainda está acima desse valor, mas que recebeu recentemente uma quimioterapia com potencial de induzir neutropenia, deve ser tratado como neutropênico para efeito de disparar o protocolo.
O segundo gatilho é a temperatura, e aqui o país não fala com uma voz só. O consenso nacional adotou febre como temperatura axilar acima de trinta e oito graus, com oitenta por cento de concordância, anotando nos comentários que a febre precisa ser sustentada por pelo menos uma hora e que a conversão entre a medida oral e a axilar é de meio grau.
Os protocolos hospitalares brasileiros costumam citar a régua norte-americana, que é outra: aferição oral única igual ou acima de trinta e oito graus e três décimos, ou aferição oral igual ou acima de trinta e oito graus mantida por mais de uma hora. E há um terceiro número, que aparece quando o serviço escreve o próprio gatilho operacional para a enfermagem da triagem: temperatura axilar igual ou acima de trinta e sete graus e meio, em medida única, associada a contagem de neutrófilos abaixo de mil por microlitro. É deliberadamente mais frouxo dos dois lados — pega mais gente, mais cedo.
Nenhum desses números é errado. Eles respondem a perguntas diferentes: o consenso define a entidade para fins de recomendação, e o serviço define o gatilho de acionamento para fins de segurança. À beira do leito, a conduta prática é usar o gatilho mais frouxo para acionar e o mais estrito para rotular: acione cedo, rotule depois. Diante de febre baixa em quem está sob quimioterapia recente, colha o hemograma e as culturas antes de decidir se aquilo se chamava febre.
Há ainda o vocabulário da profundidade, que aparece nos protocolos de serviço e ajuda a estimar quanto tempo o risco vai durar. Contagem abaixo de mil e quinhentos por microlitro já se chama neutropenia; abaixo de quinhentos, neutropenia grave; abaixo de cem, neutropenia profunda. Quanto mais fundo o vale e mais longo o tempo previsto até a recuperação, maior o risco de infecção — e é essa expectativa de duração, não só o número de hoje, que orienta quem interna e quem acompanha de perto.
O relógio de uma hora, e quem tem o poder de dispará-lo
O intervalo entre a chegada do paciente e a primeira dose do antibiótico é o indicador que os serviços de oncologia auditam, e o alvo é uma hora. Os protocolos brasileiros escrevem esse número duas vezes: uma na justificativa, dizendo que o tempo recomendado entre o início dos sintomas e o antibiótico é de sessenta minutos, com mortalidade crescente depois desse ponto de corte; outra na descrição das atividades por setor, como meta explícita entre o boletim de atendimento e a primeira dose.
O detalhe que faz o número virar realidade é organizacional, e é ele que a prática costuma ignorar. A hora não é contada a partir do momento em que o oncologista viu o paciente: é contada a partir da porta. Por isso os protocolos colocam o gatilho na triagem de enfermagem, e não na avaliação médica — a enfermeira que recebe alguém que se identifica como paciente oncológico em quimioterapia e afere temperatura elevada aciona o fluxo, acomoda o paciente e comunica, sem esperar consulta.
Três consequências práticas decorrem disso. A primeira: o paciente não fica na fila de espera comum, porque o tempo que ele passa sentado é tempo do relógio. A segunda: a coleta de culturas e a prescrição precisam acontecer em paralelo, não em série — quem espera a hemocultura ficar pronta para prescrever perdeu o alvo. A terceira: o horário da coleta e o horário da primeira dose devem ser registrados no prontuário, porque sem registro não há auditoria e sem auditoria o indicador não melhora.
Na prática do plantão, isso se traduz numa sequência curta e sem negociação: reconhecer, acomodar, puncionar, colher, prescrever, infundir. Quem prescreve antes de o hemograma voltar está certo, e quem espera está atrasado.
Há um ganho oculto nesse arranjo que costuma passar despercebido. Ao colocar o gatilho na porta, o serviço deixa de depender de o paciente conseguir explicar bem o que sente, e passa a depender apenas de duas informações objetivas: que ele faz quimioterapia e qual é a temperatura. É uma regra que funciona à noite, no fim de semana e com a equipe que nunca viu aquele paciente antes.
Colher antes de infundir — e a lista do que não se pede
Antes da primeira dose, o consenso brasileiro recomenda dois pares de hemocultura, colhidos de veia periférica e também dos cateteres, com inoculação de frascos para aeróbios, para anaeróbios e para fungos. A coleta pelos dois sítios existe para permitir a comparação que decide o destino do cateter mais adiante; a coleta antes do antibiótico existe porque depois da primeira dose o rendimento cai.
O que surpreende, e o que muda conduta, é a lista do que não entra na rotina. O consenso recomenda contra a radiografia de tórax como parte do atendimento inicial de rotina do neutropênico febril, e recomenda contra a urocultura de rotina. A lógica é a mesma da primeira seção: sem neutrófilo, o infiltrado costuma não estar formado e a urina de quem não produz piócitos é pouco informativa. Exame que não muda conduta consome tempo do relógio.
Isso não significa que a imagem fique fora. Ela entra dirigida pelo sintoma: tomografia de tórax quando há sinal ou sintoma respiratório, e tomografia de abdome quando há queixa abdominal. A troca é de rastreamento cego por investigação orientada, e a diferença aparece no rendimento.
Também entra a vigilância de colonização, que é uma decisão de serviço e não de paciente: swab anal na admissão para avaliar colonização por gram-negativos multirresistentes, e coleta semanal nos centros com alta incidência. O resultado desse swab não trata ninguém hoje, mas é o que permite escolher racionalmente o esquema empírico do próximo episódio. Na consulta, portanto, a ordem é: puncionar, colher os dois pares, examinar procurando sintoma que justifique imagem, e prescrever.
Uma observação sobre o cateter, que quase todo paciente em quimioterapia carrega. Colher de veia periférica e do cateter no mesmo momento permite comparar o tempo até a positivação das duas amostras; quando a do cateter positiva bem antes da periférica, a suspeita recai sobre o próprio dispositivo. Essa comparação só existe se as duas coletas forem feitas juntas, e por isso a coleta dupla entra no protocolo — a decisão sobre retirar ou manter o cateter se prepara agora e se toma depois.
O betalactâmico que cobre pseudomonas — e por que não se abre com carbapenêmico
A escolha do esquema empírico é a pergunta mais direta do tema, e a resposta brasileira é curta: cefepima ou piperacilina com tazobactam, em monoterapia, com a escolha entre as duas guiada pela epidemiologia local e pelo perfil de toxicidade de cada uma. As duas cobrem gram-negativos, incluindo Pseudomonas, que é a bactéria cuja falha de cobertura custa a vida do paciente nas primeiras horas.
O consenso recomenda explicitamente contra o uso rotineiro de carbapenêmico como esquema empírico inicial. O raciocínio é de ecologia, não de eficácia: começar todo mundo com carbapenêmico seleciona resistência num ambiente onde o mesmo paciente voltará a internar várias vezes ao longo do tratamento, e onde o próximo episódio dependerá de ainda haver droga disponível.
A exceção é nominal e vale a pena decorar, porque é ela que a prática cobra: o carbapenêmico entra de saída no paciente que se apresenta com hipotensão ou deterioração clínica e que, além disso, está colonizado por enterobactéria produtora de betalactamase de espectro estendido ou já teve bacteriemia por esse agente num episódio anterior. São duas condições somadas: gravidade agora mais história microbiológica antes. Gravidade sozinha, sem a história, não abre o carbapenêmico de rotina.
E há o movimento inverso, que quase ninguém lembra de fazer. Se o esquema foi ampliado empiricamente e as hemoculturas não cresceram gram-negativo resistente, o consenso recomenda descalonar de volta ao esquema original, com prazo escrito de quarenta e oito a setenta e duas horas. Ampliar é fácil e acontece à noite; voltar exige alguém revisitar a prescrição na visita seguinte, e é isso que se cobra do médico assistente.
Repare no que a monoterapia dispensa. Não há recomendação de acrescentar aminoglicosídeo de rotina ao betalactâmico no paciente estável: a associação amplia a toxicidade renal e auditiva sem ganho demonstrado de sobrevida nessa população. O esquema de partida é uma droga, escolhida para cobrir o gram-negativo que mata rápido, e a complexidade só entra quando algum achado a justifica.
Vancomicina: a droga que a intuição pede e o documento recusa
Poucas recomendações são tão contraintuitivas — e tão repetidamente ignoradas — quanto esta. O consenso brasileiro recomenda contra o uso empírico rotineiro de vancomicina ou de qualquer outro agente com ação contra estafilococo resistente à meticilina no neutropênico febril.
E vai além, fechando as três portas por onde a exceção costuma entrar. Recomenda contra a vancomicina empírica mesmo no paciente colonizado por esse estafilococo. Recomenda contra ela no paciente que se apresenta com pneumonia. Recomenda contra ela no paciente com mucosite — justamente as duas situações em que a intuição clínica mais empurra na direção do cocos gram-positivo. E, no episódio que evolui com febre persistente ou recorrente, mantém a recomendação contrária, ainda que o paciente esteja colonizado.
A justificativa é a mesma de sempre, e é dupla. A bacteriemia por gram-positivo no neutropênico tem curso mais lento do que a por gram-negativo, e o atraso de algumas horas até a hemocultura identificar o agente não costuma custar a vida; enquanto isso, a vancomicina empírica generalizada seleciona enterococo resistente e adiciona nefrotoxicidade num paciente que já está recebendo outras drogas que agridem o rim.
Quando o agente com ação contra estafilococo resistente estiver de fato indicado — infecção documentada, instabilidade com foco cutâneo ou de cateter —, a vancomicina é o agente de escolha. A regra prática, portanto, não é nunca prescrever: é não prescrever de saída, e prescrever quando houver documentação ou motivo clínico nomeável. Diante da dúvida, colha, comece o betalactâmico e reavalie.
Existe um corolário prático. Se a vancomicina não entra de saída, alguém precisa olhar a hemocultura assim que ela positivar — e agir. O desenho só é seguro porque pressupõe seguimento microbiológico ativo: culturas colhidas antes, resultado conferido todo dia, e esquema ajustado no momento em que o agente aparece. Sem esse seguimento, a recusa da vancomicina empírica deixa de ser prudência e vira descuido.
Quem pode ir para casa: um escore que confirma e não libera
Nem todo neutropênico febril precisa de internação, e a triagem de quem pode receber tratamento ambulatorial se apoia num sistema de pontuação nascido do estudo multinacional de cuidados de suporte em câncer. Ele soma pontos por estado geral bom, ausência de hipotensão, ausência de doença pulmonar obstrutiva crônica, tumor sólido ou doença hematológica sem infecção fúngica prévia, ausência de desidratação, condição ambulatorial no início da neutropenia e idade abaixo de sessenta anos.
O ponto de corte é vinte e um pontos ou mais para baixo risco, e é aqui que está a armadilha estatística que define o tema. Para o desfecho de ausência de complicações graves, o escore tem valor preditivo positivo de noventa e um por cento, especificidade de sessenta e oito por cento e sensibilidade de setenta e um por cento.
Leia esses três números na ordem certa. O valor preditivo positivo alto significa que, quando o escore aponta baixo risco, ele acerta quase sempre — esse paciente costuma evoluir bem. A sensibilidade de setenta e um por cento significa que quase um terço dos pacientes que vão complicar não é capturado pelo escore. Ou seja: o escore confirma quando aponta, e não libera quando cala. Ele serve para escolher quem pode ir para casa, jamais para tranquilizar sobre quem ficou de fora do critério.
A conduta que sustenta essa alta é conhecida desde os ensaios europeus de final dos anos noventa, em que pacientes de baixo risco tratados com quinolona associada a amoxicilina com clavulanato por via oral tiveram taxa de sucesso equivalente à do esquema venoso. Mas repare no que esses ensaios fizeram: em vários deles os pacientes permaneceram internados durante todo o estudo. A equivalência demonstrada foi da via oral, não da casa. Antes de mandar alguém embora, portanto, garanta o que o escore não mede — telefone que funciona, acompanhante presente, distância percorrível até o serviço e reavaliação marcada.
Repare também no que o escore não cobre. Ele foi construído em pacientes adultos e mede risco de complicação clínica — não mede adesão, transporte nem a capacidade da família de reconhecer piora à noite. Quem soma pontos e mora longe, sem acompanhante, é de baixo risco pelo escore e de alto risco na vida real. A decisão sobre a alta é clínica e social; o escore só entrega uma das duas metades.
A febre que persiste: trocar o antibiótico não é a primeira pergunta
A febre que não cede em setenta e duas horas assusta e induz a duas condutas reflexas: ampliar o antibacteriano e acrescentar antifúngico. O consenso brasileiro organiza isso de outra maneira, e a diferença é conceitual.
Primeiro, as definições, que existem para evitar que cada plantonista use a sua. Febre persistente é a que se mantém após três dias de antibiótico empírico; febre recorrente é um novo episódio febril depois de quarenta e oito horas sem febre. Ambas disparam a mesma providência inicial: colher novas hemoculturas e obter tomografia de tórax.
Segundo, a mudança do betalactâmico não é comandada pela febre. O consenso recomenda ampliar o espectro para gram-negativos diante de deterioração clínica ou sinal novo — ainda que afebril. É a inversão que organiza o raciocínio: quem manda é a trajetória clínica, não a curva térmica.
Terceiro, e talvez o ponto mais moderno do documento, o consenso recomenda contra iniciar antifúngico empírico apenas porque a febre persiste após quatro a sete dias de antibiótico. No lugar disso, adota a estratégia preemptiva: pesquisa de galactomanana sérica e tomografia de tórax, e antifúngico dirigido pelo resultado — anfotericina lipossomal, caspofungina ou voriconazol. Nos pacientes de alto risco que não recebem profilaxia contra aspergilose, a galactomanana é seriada, duas a três vezes por semana; nos que já recebem antifúngico com ação contra o fungo filamentoso, ela deixa de ser rastreio e passa a ser pedida só diante de suspeita. Na prática: diante de febre que persiste, colha de novo, tomografe e olhe a galactomanana antes de mexer na prescrição.
Cabe uma palavra sobre o marcador que o consenso recomenda acompanhar. A proteína C reativa seriada vale pela tendência, não pelo número isolado: curva que desce com a melhora clínica sustenta manter o esquema; curva que sobe em paciente aparentemente estável obriga a reexaminar, colher de novo e procurar foco que ninguém viu.
A dor perianal, o abdome que dói e a pele que denuncia
Três achados de exame físico mudam o esquema empírico, e todos os três são fáceis de perder porque exigem que alguém procure.
O primeiro é a dor perianal. No neutropênico ela não produz abscesso flutuante nem coleção visível, porque não há pus para coletar — produz dor desproporcional a um exame externo pobre. O consenso recomenda iniciar cobertura contra anaeróbios diante dela. O exame, aqui, é a inspeção e a palpação suave da região; o toque retal é evitado no neutropênico pelo risco de bacteriemia, e a decisão se toma pela queixa e pela inspeção.
O segundo é a dor abdominal em quadrante inferior direito acompanhada de distensão e diarreia em quem está no décimo dia depois da quimioterapia. Esse quadro tem nome — enterocolite neutropênica — e a conduta é repouso intestinal, suporte e cobertura ampla incluindo anaeróbios, com tomografia de abdome para confirmar o espessamento de parede. O erro clássico é levar esse paciente à sala de cirurgia como apendicite: a inflamação está na parede do ceco de quem não tem neutrófilo, e a operação em plena aplasia costuma piorar o desfecho. A indicação cirúrgica fica restrita à perfuração, ao sangramento incontrolável e à deterioração apesar do tratamento clínico.
O terceiro é a lesão de pele, sobretudo a nodular, para a qual o consenso recomenda biópsia. Num paciente sem foco, um nódulo cutâneo pode ser a única janela para o diagnóstico de uma infecção fúngica invasiva disseminada, e a biópsia entrega tanto a histologia quanto a cultura. Diante desses três achados, portanto, o médico não só amplia o esquema: ele pede a imagem dirigida e chama quem colhe o material.
Os três achados têm uma coisa em comum, e ela é a lição do exame físico no neutropênico: o sinal chega pobre e o sintoma chega inteiro. A dor existe porque a via nociceptiva não depende do neutrófilo; a vermelhidão, o calor e a coleção dependem. Quem examina esperando encontrar o achado clássico conclui que não há nada. Quem examina perguntando onde dói, e olha o períneo, a pele e a boca, encontra o que muda a prescrição.
Quando parar — e a decisão que independe da febre
Suspender antibiótico em paciente com câncer costuma dar mais medo do que iniciá-lo, e é onde o consenso brasileiro é mais explícito e mais contraintuitivo.
A primeira regra: resolvida a neutropenia e sem infecção, suspende-se — mesmo que o paciente ainda esteja febril. A recuperação do neutrófilo é o desfecho que encerra o risco que motivou o antibiótico; a febre residual tem outras causas, e mantê-lo por ela apenas prolonga a exposição. Se houver infecção documentada, o esquema é ajustado ao agente e mantido até a resolução daquela infecção — o relógio passa a ser o da doença identificada, não o da contagem.
A segunda regra vale para quem não recupera. No paciente que permanece neutropênico, sem documentação de infecção e com sinais vitais normais, suspende-se em quatro dias. Quem permanece neutropênico e febril, esse sim, segue em antibiótico.
O antifúngico não profilático segue a mesma lógica: suspende-se na recuperação do neutrófilo se não houver doença fúngica invasiva documentada, independentemente do tempo de uso. Havendo doença documentada, a duração é definida caso a caso, pelo tipo de fungo, pelo estado imune e pela resposta.
Vale registrar o escopo do documento, porque ele delimita a leitura: as recomendações se aplicam à neutropenia febril que ocorre após tratamento de neoplasias hematológicas, e devem ser seguidas no contexto da epidemiologia de cada serviço. Ao decidir suspender, portanto, o médico confere a contagem, confere a documentação microbiológica, confere os sinais vitais — e assina a suspensão.
Há uma razão prática para tanta ênfase em parar. Cada dia a mais de betalactâmico de amplo espectro nesse paciente aumenta a pressão de seleção sobre a flora que voltará a colonizá-lo entre um ciclo e outro, e ele terá vários episódios ao longo do tratamento. O antibiótico que se prolonga sem indicação hoje é o que faltará no episódio de daqui a três semanas.
O que o paciente leva para casa antes de precisar voltar
A parte do tema que decide desfecho não acontece no pronto-socorro: acontece na consulta anterior, quando o quimioterápico foi prescrito. O paciente que chega dentro da primeira hora é o que foi orientado; o que chega no terceiro dia de febre é o que não foi.
A orientação tem quatro peças e cabe em poucas frases. A primeira é o termômetro: quem faz quimioterapia precisa ter um em casa e saber usá-lo, porque a decisão inteira pendura num número que ninguém mede de olho. A segunda é o intervalo de risco, entre o sétimo e o décimo quarto dia depois do ciclo, quando a contagem costuma estar no fundo — é quando a febre importa mais.
A terceira peça é a proibição que salva vida: não tomar antitérmico antes de comunicar a febre. O antitérmico não trata a bacteriemia e apaga o único sinal disponível, e o paciente que chega afebril porque tomou dipirona em casa chega com o relógio já correndo e sem ninguém saber há quanto tempo.
A quarta é o caminho: para onde ir, com qual documento, e a instrução de dizer na recepção, em voz alta e antes de sentar, que faz quimioterapia e está com febre. Essa frase é o que aciona a triagem e o que faz o relógio de uma hora começar no momento certo. Registrar essas quatro orientações no prontuário, e repeti-las a cada ciclo, é parte do tratamento oncológico tanto quanto a prescrição do quimioterápico.
Uma última peça, e ela é do serviço, não do paciente: quem faz quimioterapia precisa saber a que serviço recorrer e esse serviço precisa saber que ele existe. Onde há registro prévio, a triagem confere o esquema recebido e a data do último ciclo em segundos. Onde não há, a mesma informação depende da memória de quem chega febril. Deixar a data do ciclo e o esquema anotados num documento que o paciente carrega é medida barata que encurta o relógio.
Esquemas e tabelas
O caminho é sempre o mesmo, e a ordem é o conteúdo: reconhecer, colher, prescrever, reavaliar, suspender.
- 1Reconheça pela porta: paciente oncológico em quimioterapia + febre aferida = acionar o fluxo na triagem, sem esperar consulta.
- 2Colha 2 pares de hemocultura (periférica + cateter), com frascos aeróbio, anaeróbio e para fungo, antes da primeira dose.
- 3Prescreva monoterapia com cefepima ou piperacilina-tazobactam; carbapenêmico só com hipotensão/deterioração E colonização ou bacteriemia prévia por ESBL.
- 4Não acrescente vancomicina empírica — nem se colonizado por MRSA, nem em pneumonia, nem em mucosite; ela entra quando há indicação nomeável.
- 5Examine períneo, abdome e pele: dor perianal ou suspeita de tiflite pedem cobertura para anaeróbios; lesão nodular pede biópsia.
- 6Febre persistente (> 3 dias) ou recorrente (nova, após 48 h afebril): recolha hemoculturas, faça TC de tórax e use galactomanana — estratégia preemptiva, não antifúngico empírico.
- 7Descalone em 48–72 h se ampliou sem documentação; suspenda ao recuperar o neutrófilo, ou após 4 dias no neutropênico estável sem foco.
Febre em quem faz quimioterapia: o alvo é a primeira dose de antibiótico em até 60 minutos da chegada. O relógio começa na triagem de enfermagem, não na avaliação médica, e o horário da coleta e o da infusão vão para o prontuário.
Antes de infundir: 2 pares de hemocultura, de veia periférica e do cateter, em frascos para aeróbios, anaeróbios e fungos. Fora da rotina: radiografia de tórax e urocultura. A tomografia entra dirigida pelo sintoma respiratório ou abdominal.
Neutrófilos < 500/µL e temperatura axilar > 38 °C definem o quadro; quem recebeu quimioterapia recente entra no protocolo mesmo acima de 500/µL. Recuperado o neutrófilo e sem infecção documentada, suspende-se — ainda que febril.
O escore de risco com corte em 21 pontos serve para escolher quem pode ir para casa; com sensibilidade de 71%, ele não serve para tranquilizar sobre quem ficou fora do critério.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Febre é definida como temperatura axilar acima de 38 °C (80% dos painelistas), com o comentário de que se espera febre sustentada por pelo menos 1 hora e conversão de 0,5 °C entre medida oral e axilar; neutropenia é contagem absoluta de neutrófilos abaixo de 500/µL (90% de concordância).
Nucci M et al. Management of febrile neutropenia: consensus of the Brazilian Association of Hematology, Blood Transfusion and Cell Therapy (ABHH). Hematol Transfus Cell Ther. 2024;46(Suppl 6):S346-S361, seção General definitions e Tabela 2
O documento cita a régua norte-americana — aferição oral única ≥ 38,3 °C, ou oral ≥ 38 °C por mais de uma hora — e, diante dessa variabilidade, adota como gatilho operacional próprio neutrófilos < 1.000/µL com temperatura axilar ≥ 37,5 °C em medida única.
Grupo Hospitalar Conceição. Protocolo de Neutropenia febril, 2019 (arquivo de 2020), seções de introdução e de descrição das atividades por setor
Na prova
O vocabulário do enunciado entrega a régua que a banca adotou. Enunciado que fala em consenso brasileiro, painel ou concordância de especialistas, e que mede temperatura axilar, trabalha com > 38 °C. Enunciado que cita diretriz norte-americana, ou que mede temperatura oral, trabalha com 38,3 °C em medida única ou 38 °C por mais de uma hora. E quando a cena se passa na triagem de um serviço, com protocolo institucional e boletim de atendimento, o número pode descer a 37,5 °C axilar com neutrófilos abaixo de 1.000/µL — é gatilho de acionamento, não definição de doença. Se o gabarito oferecer dois números plausíveis, escolha o do documento cujo vocabulário o enunciado copiou.
O escore da associação multinacional de cuidados de suporte em câncer define baixo risco a partir de 21 pontos, com valor preditivo positivo de 91%, especificidade de 68% e sensibilidade de 71% para o desfecho de ausência de complicações graves; ensaios com quinolona associada a amoxicilina-clavulanato por via oral mostraram sucesso de 71% contra 67% do esquema venoso.
Vidal LL, Machado CM. Triagem para o tratamento ambulatorial da neutropenia febril. Rev Bras Hematol Hemoter. 2010;32(5):402-408 (revisão)
O documento se declara aplicável à neutropenia febril que ocorre após tratamento de neoplasias hematológicas e organiza profilaxia, terapia empírica, modificação do esquema e critérios de suspensão; não há, em todo o texto, recomendação sobre estratificação por escore de risco nem sobre manejo fora do hospital.
Nucci M et al. Hematol Transfus Cell Ther. 2024;46(Suppl 6):S346-S361 — Tabela 2 e seção Conclusions
Na prova
O cenário denuncia o recorte. Pergunta que descreve paciente estável, sem comorbidade, com tumor sólido e boa rede de apoio, e que oferece quinolona com amoxicilina-clavulanato por via oral entre as alternativas, está no mundo do escore de risco e da alta precoce. Pergunta ambientada em leucemia aguda, indução, mucosite ou transplante, e que discute escolha de betalactâmico venoso, descalonamento e antifúngico, está no mundo do consenso brasileiro de 2024 — que trata de neoplasia hematológica e não discute alta. Quando as duas condutas aparecem juntas, repare em qual população o enunciado escolheu.
Caso resolvido
- o diagnóstico
- Neutropenia febril: neutrófilos abaixo de 500/µL e temperatura axilar acima de 38 °C, pelas definições do consenso brasileiro. A ausência de foco não afasta infecção — no neutropênico é o achado esperado, porque sem neutrófilo não se forma o sinal localizatório.
- o que fazer antes da primeira dose
- Dois pares de hemocultura, colhidos de veia periférica e do cateter, com frascos para aeróbios, anaeróbios e fungos. A coleta pelos dois sítios permite comparar o tempo de positivação e decidir depois sobre o cateter. Não se pedem radiografia de tórax nem urocultura de rotina: ela não tem sintoma respiratório nem urinário.
- o antibiótico
- Monoterapia com cefepima ou piperacilina-tazobactam, escolhida pela epidemiologia do serviço. Não há indicação de carbapenêmico: ela está hemodinamicamente estável e não há história de colonização ou bacteriemia prévia por enterobactéria produtora de ESBL. Também não há indicação de vancomicina empírica — o óstio do cateter está limpo e não há mucosite.
- o relógio
- O alvo é a primeira dose em até 60 minutos da chegada. Prescrição e coleta correm em paralelo; o horário da hemocultura e o da infusão ficam registrados no prontuário, porque é esse registro que permite auditar o indicador.
- e se a febre persistir
- Febre que se mantém após três dias de antibiótico empírico é febre persistente: recolher hemoculturas e obter tomografia de tórax. Não se inicia antifúngico empírico só pela persistência — pede-se galactomanana e a tomografia, e o antifúngico entra dirigido pelo resultado.
Agora feche você
- por que a dor vale mais que o exame
- Com neutrófilos de 90/µL não há pus para formar flutuação nem secreção: a dor perianal desproporcional a um exame externo pobre é o achado, e não a ausência de coleção. O toque retal é evitado no neutropênico pelo risco de bacteriemia.
- o que a dor perianal muda no esquema
- O consenso recomenda iniciar cobertura para anaeróbios no neutropênico febril que apresenta dor perianal ou manifestação sugestiva de tiflite. É uma adição dirigida pelo achado, não uma ampliação genérica do espectro.
- a colonização por MRSA
- Não indica vancomicina empírica. O consenso recomenda contra o uso empírico de anti-MRSA no neutropênico febril mesmo quando o paciente é colonizado, e mantém a recusa diante de febre persistente ou recorrente. A vancomicina é o agente de escolha quando houver indicação nomeável — não é o agente de partida.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Esperar o hemograma para prescrever o antibiótico Atrai porque parece rigor: sem o número, não há diagnóstico. Mas o consenso brasileiro manda tratar como neutropênico o paciente que recebeu quimioterapia com potencial de induzir neutropenia, ainda que a contagem esteja acima de 500/µL. Some-se a isso o alvo de 60 minutos, e a conta não fecha: o tempo de processamento do hemograma consome a janela inteira. Colhe-se o sangue e prescreve-se em paralelo.
- 2Pedir radiografia de tórax e urocultura de rotina antes de tratar Atrai porque é o que se faz em qualquer febre sem foco. O consenso recomenda contra os dois como parte da avaliação de rotina do neutropênico febril: sem neutrófilo o infiltrado costuma não estar formado e a urina tende a ser pouco informativa. A imagem entra dirigida — tomografia de tórax se há sintoma respiratório, de abdome se há queixa abdominal.
- 3Acrescentar vancomicina porque o paciente é colonizado por MRSA Atrai porque a colonização parece justificar cobertura. O consenso recomenda contra a vancomicina empírica justamente nesse cenário, e também na pneumonia e na mucosite, e mantém a recusa mesmo diante de febre persistente ou recorrente em paciente colonizado. Ela é o agente de escolha quando um anti-MRSA está indicado — não é o agente de partida.
- 4Iniciar antifúngico empírico porque a febre passou de cinco dias Atrai porque foi a conduta ensinada por duas décadas. O consenso brasileiro de 2024 recomenda contra iniciar antifúngico empírico no neutropênico com febre persistente ou recorrente após 4 a 7 dias de antibiótico, e adota a estratégia preemptiva: galactomanana sérica e tomografia de tórax primeiro, antifúngico dirigido pelo resultado — anfotericina lipossomal, caspofungina ou voriconazol.
- 5Manter o antibiótico porque o paciente recuperou o neutrófilo mas segue febril Atrai porque suspender antibiótico em paciente febril parece temerário. A recomendação é a inversa: recuperada a neutropenia e sem infecção documentada, suspende-se o esquema empírico ainda que a febre persista. Se houver infecção documentada, o esquema é ajustado ao agente e mantido até a resolução daquela infecção — o relógio passa a ser o dela.
- 6Levar à cirurgia o neutropênico com dor em fossa ilíaca direita Atrai porque a topografia é a da apendicite. No décimo dia após quimioterapia, com distensão e diarreia, o quadro é de enterocolite neutropênica: repouso intestinal, suporte e cobertura para anaeróbios, com tomografia de abdome. A operação em plena aplasia piora o desfecho; a indicação cirúrgica fica para perfuração, sangramento incontrolável ou deterioração apesar do tratamento clínico.
Trata-se de neutropenia febril (neutrófilos < 500/mm³ com febre ≥ 38°C), emergência infectológica. A conduta é coletar culturas e iniciar imediatamente antibioticoterapia empírica de amplo espectro com cobertura antipseudomonas (ex.: cefepime ou piperacilina-tazobactam), sem aguardar resultados. Postergar o antibiótico aumenta a mortalidade. Manejo ambulatorial com antitérmico é inadequado nesse grau de risco. Antifúngico não é primeira linha inicial (considerado em febre persistente). Espectro estreito com alta não cobre o risco de sepse por Gram-negativos.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
O escore de risco da associação multinacional de cuidados de suporte em câncer apresenta, para o desfecho de ausência de complicações graves, valor preditivo positivo de 91%, especificidade de 68% e sensibilidade de 71%. Qual é a leitura clinicamente correta desses números?
Um valor preditivo positivo de 91% significa que, quando o escore aponta baixo risco, o paciente costuma de fato evoluir bem. A sensibilidade de 71% significa que quase um terço dos pacientes que vão complicar não é identificado pelo escore. Ou seja: o instrumento confirma quando aponta e não libera quando cala. Ele não descarta complicação em quem ficou fora do critério, e a decisão de alta exige ainda o que o escore não mede — acompanhante, transporte, distância e reavaliação programada.
Paciente internado por neutropenia febril, sem foco identificado e sem crescimento nas culturas, recupera a contagem de neutrófilos para 900/µL no quinto dia de antibiótico, mas mantém pico febril de 38,2 °C nas últimas 24 horas. Sinais vitais estáveis. Qual é a conduta recomendada?
Na febre de origem não documentada, a recuperação medular é um dos critérios para encerrar o tratamento empírico, mas não substitui a resolução clínica da febre. A abordagem tradicional descrita pela IDSA considera segurança para suspensão quando o paciente está afebril e a contagem de neutrófilos está em recuperação; portanto, não se deve suspender apenas porque o ANC chegou a 900/µL se ainda houve pico febril nas últimas 24 horas. O paciente deve ser reavaliado quanto a novos focos, culturas, exposição a fármacos e infecção fúngica conforme o risco e a duração da neutropenia. Persistência de febre, por si só, também não obriga ampliação antibacteriana em paciente estável. Fonte: IDSA, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer, seção sobre duração da terapia empírica.
Paciente em tratamento de neutropenia febril completa 72 horas de cefepima mantendo picos febris diários, sem novo sinal clínico, com sinais vitais estáveis e sem crescimento nas hemoculturas iniciais. Qual é a providência recomendada neste momento?
Febre persistente é a que se mantém após três dias de antibiótico empírico, e a providência recomendada é recolher hemoculturas e obter tomografia de tórax. A mudança do betalactâmico é comandada por deterioração clínica ou sinal novo de infecção, não pela curva térmica. O antifúngico não entra empiricamente pela persistência: a estratégia é preemptiva, guiada por galactomanana e imagem. Vancomicina empírica permanece contraindicada. Suspender o esquema em paciente ainda neutropênico e febril não é opção.
Ao prescrever o primeiro ciclo de quimioterapia, o médico orienta a paciente sobre o que fazer se surgir febre em casa. Qual orientação tem maior impacto sobre o desfecho de um eventual episódio de neutropenia febril?
A orientação decisiva é medir a temperatura, não mascarar a febre com antitérmico por conta própria e procurar o serviço anunciando na recepção que faz quimioterapia — é essa frase que aciona a triagem e faz o relógio de uma hora começar no momento certo. Repouso domiciliar e espera de 48 horas atrasam o atendimento. Antibiótico por iniciativa própria e coleta prévia de exames em laboratório externo também consomem a janela terapêutica.
Um serviço de oncologia decide auditar o intervalo até a primeira dose de antibiótico nos episódios de neutropenia febril e verifica que a mediana está em 4 horas. Qual é a mudança de processo com maior chance de aproximar o serviço do alvo recomendado?
O alvo de 60 minutos é contado a partir da chegada do paciente, e por isso o gatilho precisa estar na triagem de enfermagem: quem se identifica como paciente em quimioterapia com febre aciona o fluxo sem esperar consulta, com coleta e prescrição em paralelo. Trocar o esquema para carbapenêmico não encurta o tempo e seleciona resistência. Exigir o hemograma antes de liberar a dose é justamente o que consome a janela. Isolamento protetor e aminoglicosídeo não atuam sobre o intervalo auditado.
Paciente neutropênico febril, hemodinamicamente estável, apresenta mucosite oral grau 2 e tem cultura de vigilância prévia positiva para estafilococo resistente à meticilina. Já está em uso de piperacilina-tazobactam há 24 horas, mantendo febre. Qual conduta o consenso brasileiro sustenta?
O consenso recomenda contra o uso empírico de vancomicina ou de outro anti-MRSA no neutropênico febril, e fecha nominalmente as três portas por onde a exceção costuma entrar: colonização por estafilococo resistente, pneumonia e mucosite. Mantém a recusa inclusive diante de febre persistente ou recorrente em paciente colonizado. A conduta é manter o betalactâmico, acompanhar as culturas e reavaliar clinicamente. Ampliar para carbapenêmico só por febre também não se sustenta: quem manda é a trajetória clínica.
Homem de 55 anos, neutropênico febril no D+11 de quimioterapia, queixa-se de dor perianal intensa iniciada há 12 horas. A inspeção mostra discreto eritema, sem flutuação, sem secreção e sem coleção palpável. Está em uso de cefepima. Qual é a interpretação e a conduta corretas?
No neutropênico não há neutrófilo para formar pus, e por isso a infecção perianal se apresenta como dor desproporcional a um exame externo pobre — sem flutuação e sem secreção. O consenso recomenda acrescentar cobertura para anaeróbios diante de dor perianal ou de manifestação sugestiva de tiflite. O toque retal é evitado no neutropênico pelo risco de bacteriemia. Substituir por vancomicina não cobre o problema, que é de flora mista com anaeróbios.
Homem de 63 anos, em quimioterapia de indução por leucemia mieloide aguda, apresenta febre de 38,7 °C e neutrófilos de 180/µL. PA 82/50 mmHg, FC 124 bpm, com má perfusão periférica. O swab anal da admissão registrou colonização por enterobactéria produtora de betalactamase de espectro estendido. Qual é o esquema empírico inicial mais adequado?
O carbapenêmico não é o esquema empírico de rotina, mas está indicado quando duas condições se somam: deterioração clínica ou hipotensão agora, e história de colonização ou bacteriemia prévia por enterobactéria produtora de betalactamase de espectro estendido. É exatamente o caso. Monoterapia com cefepima ou piperacilina-tazobactam seria a escolha no paciente estável e sem essa história. Vancomicina empírica não está indicada, e tratamento oral ambulatorial é impensável diante de hipotensão.
Mulher de 47 anos, em D+10 do segundo ciclo de quimioterapia por linfoma não Hodgkin, chega ao pronto-socorro com febre de 38,5 °C aferida em casa há duas horas e mal-estar. Nega tosse, disúria, dor abdominal e lesões de pele. PA 118/76 mmHg, FC 98 bpm, FR 18 irpm, SatO₂ 98%. Não há foco identificável ao exame. O hemograma ainda não ficou pronto. Qual é a conduta imediata?
A conduta correta é coletar hemoculturas e iniciar de imediato betalactâmico com ação antipseudomonas: no paciente com quimioterapia recente a suspeita basta para disparar o protocolo, e o alvo é a primeira dose em até 60 minutos. Esperar o hemograma consome a janela inteira. Antitérmico com alta apaga o único sinal disponível. Radiografia de tórax e urocultura estão fora da rotina inicial, porque sem neutrófilo o infiltrado costuma não estar formado e a urina é pouco informativa. Vancomicina e antifúngico não entram de partida.
Sobre a abordagem antifúngica no neutropênico com febre persistente, qual é a estratégia recomendada pelo consenso brasileiro de 2024?
O consenso recomenda contra iniciar antifúngico empírico apenas porque a febre persiste após 4 a 7 dias de antibiótico, e adota no lugar a estratégia preemptiva: galactomanana sérica e tomografia de tórax, com antifúngico dirigido pelo resultado — anfotericina lipossomal, caspofungina ou voriconazol. Não há indicação de fluconazol universal nem de trocar o antibacteriano por antifúngico. Exigir hemocultura positiva para fungo é restritivo demais: a aspergilose invasiva raramente cursa com fungemia.
Segundo o consenso brasileiro de manejo da neutropenia febril, qual é a definição de neutropenia adotada para disparar o protocolo?
O consenso brasileiro define neutropenia como contagem absoluta de neutrófilos abaixo de 500/µL, com 90% de concordância, e acrescenta que o paciente com contagem acima desse valor, mas que recebeu quimioterapia recente com potencial de induzir neutropenia, deve ser tratado como neutropênico para efeito de acionar o protocolo. A faixa de 1.500/µL é a de neutropenia em sentido amplo e a de 100/µL é a de neutropenia profunda; nenhuma das duas é o gatilho. Nem leucometria global nem plaquetometria entram na definição.
Paciente em quimioterapia, com neutrófilos de 300/mm3, apresenta área de eritema e dor em coxa, com pouco calor, sem flutuação, e febre de 38,3 °C. Qual particularidade deve orientar a conduta?
No neutropênico, é o neutrófilo que produz pus, calor e flutuação — sem ele, uma infecção grave pode se apresentar apenas com eritema discreto e dor, e a ausência de flutuação não exclui coleção. Por isso o padrão é antibiótico de amplo espectro precoce, com cobertura antipseudomonas, dentro da primeira hora da febre, com limiar baixo para imagem e biópsia de pele, que pode revelar agentes incomuns como fungos filamentosos e ectima gangrenoso. Esperar recuperação medular ou tratar como no imunocompetente é o erro que transforma celulite em choque séptico em poucas horas.
Paciente com aplasia medular grave em uso de imunossupressao apresenta neutrofilos de 120/mm3 e febre de 38,5 graus. Qual a conduta imediata?
Neutropenia febril e emergencia, e a primeira dose de antibiotico de amplo espectro com cobertura para Pseudomonas deve ser administrada na primeira hora apos coleta de culturas, porque o atraso aumenta a mortalidade de forma expressiva; a escolha considera perfil local, gravidade e presenca de cateter. Aguardar culturas e observar com antitermico sao condutas que custam vidas nesse cenario. Antifungico empirico entra depois, tipicamente em febre persistente apos alguns dias de antibiotico de amplo espectro ou diante de achados sugestivos. Transfusao de granulocitos e recurso excepcional, de disponibilidade limitada e beneficio incerto, jamais medida inicial.
Mulher de 45 anos com linfoma não Hodgkin em quimioterapia apresenta neutrófilos de 320/mm³ e temperatura axilar de 38,4 graus. Está hemodinamicamente estável. Qual a conduta imediata?
Neutropenia febril é emergência: a coleta de culturas não pode atrasar o antibiótico empírico de amplo espectro com cobertura para Pseudomonas, que deve ser administrado na primeira hora, porque a mortalidade sobe com cada hora de atraso. Esperar a hemocultura é o erro que parece rigor diagnóstico e custa vidas, já que a maioria das culturas volta negativa e a febre pode ser a única manifestação. Antifúngico entra na febre persistente após alguns dias de antibiótico, não na abordagem inicial. Transfusão de granulócitos tem indicação excepcional.
Paciente neutropênico em quimioterapia para leucemia aguda apresenta febre persistente sob antibiótico de amplo espectro, dor torácica pleurítica e tomografia com nódulos pulmonares com halo em vidro fosco. Qual a hipótese?
Neutropenia prolongada, febre refratária a antibióticos e nódulos com sinal do halo compõem o quadro da aspergilose invasiva, que exige antifúngico com atividade contra o fungo filamentoso, sendo o voriconazol a primeira escolha, e cuja mortalidade depende do início precoce. Confundir com aspergiloma é o erro conceitual central: naquele o fungo coloniza uma cavidade em hospedeiro imunocompetente, aqui ele invade tecido e vasos em hospedeiro sem defesa. A galactomanana sérica auxilia o diagnóstico nesse contexto.
Mulher de 58 anos, em quimioterapia para linfoma há 9 dias, chega ao pronto-socorro com temperatura axilar de 38,5 °C mantida por mais de uma hora. Exame físico sem foco evidente. Hemograma: leucócitos 900/mm3, neutrófilos 180/mm3. PA 118x70 mmHg, FC 96 bpm. Qual a conduta imediata?
Neutropenia febril é emergência: neutrófilos abaixo de 500 com febre acima de 38,3 ou 38,0 mantida por uma hora obriga hemoculturas seguidas de antibiótico empírico de amplo espectro com cobertura para Pseudomonas na primeira hora. Esperar a cultura engana quem raciocina com o paciente imunocompetente — aqui a mortalidade sobe a cada hora de atraso. Imagem antes do antibiótico é o erro clássico de sequenciar exame na frente da droga: colhe-se e trata-se, investiga-se depois.
Qual dos achados abaixo, em paciente com neutropenia febril, obriga a inclusão de vancomicina no esquema empírico inicial?
A vancomicina empírica não é rotina; entra em situações específicas, e infecção de pele ou de sítio de cateter com instabilidade é a mais clássica delas, pela chance de Staphylococcus resistente à oxacilina. Febre isolada sem foco em paciente estável engana quem quer cobrir tudo desde o início, mas estudos mostram que acrescentar glicopeptídeo nesse cenário não melhora desfecho e aumenta toxicidade renal e pressão seletiva. Diarreia aquosa aponta para outro alvo, não para gram-positivo resistente sistêmico.
Mulher de 61 anos em neutropenia febril há 3 dias evolui com dor abdominal em fossa ilíaca direita, distensão, diarreia e tomografia mostrando espessamento parietal do ceco de 8 mm com densificação da gordura adjacente, sem pneumoperitônio. Qual a conduta inicial?
O quadro é de enterocolite neutropênica (tiflite), e o tratamento inicial é clínico: jejum, antibiótico cobrindo entéricos e anaeróbios, suporte e correção de plaquetopenia, deixando a cirurgia para perfuração, sangramento refratário ou deterioração apesar do tratamento. A laparotomia imediata engana quem lê dor em fossa ilíaca direita como apendicite — operar um neutropênico sem indicação formal tem mortalidade altíssima. Colonoscopia com mucosa friável e plaquetopenia arrisca perfuração.
Sobre o uso de fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF) na neutropenia febril já instalada, assinale a afirmativa correta.
O G-CSF encurta a duração da neutropenia mas não reduz mortalidade de forma consistente no episódio já instalado, por isso não entra de rotina — seu terreno é a profilaxia primária em regimes com risco alto de neutropenia febril e casos selecionados de alto risco. Prescrever a todos engana quem confunde reduzir dias de neutropenia com salvar vidas. Em hipótese alguma substitui o antibiótico, que é o que muda desfecho.
Homem de 47 anos em neutropenia febril, após 4 dias de terapia empírica, torna-se afebril há 48 horas, hemoculturas negativas, sem foco, com neutrófilos subindo para 800/mm3 e em ascensão. Qual a conduta em relação ao antibiótico?
Sem foco documentado, o antibiótico pode ser suspenso quando o paciente está afebril e a medula se recupera com neutrófilos acima de 500 em ascensão — prolongar sem indicação seleciona resistência e alimenta infecção por Clostridioides difficile. Manter 21 dias engana quem aplica o tempo de bacteremia documentada a um episódio sem agente isolado. Associar vancomicina em paciente que melhorou é acrescentar toxicidade sem alvo.
Sobre a definição de neutropenia febril, assinale a alternativa correta.
A definição combina um critério térmico e um hematológico: pico único acima de 38,3 ou temperatura sustentada acima de 38,0 por uma hora, com contagem absoluta de neutrófilos abaixo de 500, ou abaixo de 1.000 quando se espera queda para menos de 500 nas 48 horas seguintes. Usar leucócitos totais engana quem não calcula a contagem absoluta de neutrófilos — é o neutrófilo, não o leucograma global, que define o risco. Plaquetopenia não entra na definição.
Homem de 64 anos com neutropenia febril pós-quimioterapia para leucemia mieloide aguda, PA 82x48 mmHg após 30 mL/kg de cristaloide, lactato 4,2 mmol/L. Qual esquema empírico inicial é o mais adequado?
Em neutropênico febril instável, o esquema precisa cobrir Pseudomonas com betalactâmico antipseudomonas, e a instabilidade hemodinâmica ou a presença de cateter justifica acrescentar cobertura para gram-positivos resistentes. A ceftriaxona engana por ser o antibiótico reflexo de infecção grave comunitária, mas não cobre Pseudomonas — e é justamente esse agente que mata rápido no neutropênico. Antifúngico empírico de entrada não é regra: entra na febre persistente após 4 a 7 dias.
Mulher de 34 anos, com câncer de mama em quimioterapia adjuvante, apresenta febre e neutrófilos de 420/mm3. Está estável, sem comorbidades, sem mucosite significativa, com escore MASCC de 23 pontos e boa rede de apoio domiciliar. Qual a conduta?
O escore MASCC igual ou maior que 21 identifica o paciente de baixo risco, que pode ser tratado por via oral com ciprofloxacino associado a amoxicilina-clavulanato, desde que haja estabilidade, ausência de comorbidade descompensada, adesão e acesso rápido ao serviço. Internar todos em UTI engana quem trata a regra geral como absoluta e consome leito sem ganho. Deixar sem antibiótico é inaceitável em qualquer estrato de risco.
Sobre a profilaxia primária com fator estimulador de colônias em pacientes que iniciarão quimioterapia, qual a indicação mais aceita?
O limiar consagrado é o risco do regime: 20% ou mais indica profilaxia primária, e a faixa intermediária de 10 a 20% decide-se pelos fatores do paciente, como idade avançada, desnutrição, doença avançada e comorbidades. Estender a todos engana quem pensa que a droga é inócua e barata — ela tem custo e efeitos adversos, e não agrega em regimes de baixo risco. Restringir a tumores hematológicos ignora que muitos esquemas de tumores sólidos são altamente mielotóxicos.
Paciente em neutropenia febril completa 5 dias de piperacilina-tazobactam, mantém febre diária, neutrófilos de 90/mm3, hemoculturas negativas e sem foco identificado. Tomografia de tórax mostra nódulos com halo em vidro fosco. Qual a conduta?
Febre persistente após 4 a 7 dias em neutropenia profunda, com nódulos e sinal do halo na tomografia, aponta aspergilose invasiva e exige antifúngico com espectro para filamentosos, com galactomanana para apoiar o diagnóstico. O fluconazol engana quem lembra apenas de antifúngico: ele não cobre Aspergillus. Suspender antibiótico por cultura negativa desconhece que a maioria das neutropenias febris nunca documenta o agente. Corticoide sem afastar infecção fúngica piora o desfecho.
Paciente em quimioterapia de indução para leucemia linfoblástica aguda apresenta temperatura de 38,6 °C e neutrófilos de 180/mm3. Está normotenso e sem foco evidente. Qual a conduta?
Neutropenia febril é emergência oncológica: colhe-se cultura e inicia-se antibiótico de amplo espectro com atividade antipseudomonas na primeira hora, porque a mortalidade cresce a cada hora de atraso e a ausência de foco é a regra, não exceção. Esperar hemocultura engana quem quer prescrever com precisão, mas o resultado leva dias e o paciente pode evoluir para choque em horas. Apenas antitérmico ignora que a estabilidade inicial não prediz a evolução. Antifúngico entra depois, em febre persistente apesar do antibacteriano. Antibiótico oral de espectro estreito com alta é inadequado nesse grau de neutropenia.
Paciente neutropênico febril em uso de antibiótico de amplo espectro há 5 dias mantém febre, sem foco identificado, culturas negativas e neutrófilos ainda de 100/mm3. Qual a conduta mais apropriada?
Febre persistente por vários dias em neutropenia prolongada apesar de antibiótico de amplo espectro levanta a suspeita de infecção fúngica invasiva, e a conduta é reavaliar clinicamente, buscar sítios ocultos com imagem de tórax e seios da face e considerar antifúngico empírico. Suspender antibióticos com culturas negativas engana quem interpreta cultura negativa como ausência de infecção, mas em neutropênico a documentação microbiológica falha na maioria dos casos. Passar a via oral e dar alta é inseguro com neutrófilos tão baixos e febre ativa. Corticoide mascara febre e agrava a imunossupressão. Manter o mesmo esquema sem investigar perde tempo em infecção potencialmente fatal.
Homem de 40 anos com leucemia aguda inicia quimioterapia e evolui com mucosite intensa, diarreia e neutropenia profunda. Qual medida de suporte é inadequada?
Manipulação retal em neutropênico é evitada porque a mucosa lesada permite translocação bacteriana e formação de abscesso perianal, complicação grave nesse contexto, de modo que a temperatura deve ser aferida por outra via e supositórios não devem ser usados. Higiene oral cuidadosa reduz complicações da mucosite. Antibiótico de amplo espectro ao primeiro pico febril é conduta obrigatória. Suporte nutricional adequado preserva a barreira intestinal e a recuperação. Monitorar eletrólitos e função renal diariamente é essencial em paciente com perdas digestivas e drogas nefrotóxicas.
Sobre a profilaxia antifúngica em pacientes hematológicos de alto risco, qual afirmativa está correta?
Em cenários de neutropenia profunda e prolongada, como a indução de leucemia mieloide aguda e a doença do enxerto contra o hospedeiro, indica-se profilaxia com azólico de espectro estendido, tipicamente posaconazol, que cobre fungos filamentosos. Escolher fluconazol engana porque ele é o azólico mais usado e serve para profilaxia de candidíase, mas não cobre Aspergillus, deixando exatamente o risco que se quer prevenir. Nistatina não é absorvida, e profilaxia antifúngica jamais dispensa antibiótico empírico na febre.
Paciente de 48 anos, no décimo dia após quimioterapia, apresenta temperatura axilar de 38,5 °C mantida por uma hora. Hemograma com 380 neutrófilos/mm3. Exame físico sem foco evidente. Qual a conduta?
Neutropenia febril é emergência: a coleta de culturas não pode atrasar a primeira dose, e o esquema empírico precisa cobrir bacilos gram-negativos, incluindo pseudomonas, porque a mortalidade sobe a cada hora de retardo. Esperar a hemocultura parece boa prática microbiológica e é a conduta que mata — o paciente sem neutrófilo não monta sinais inflamatórios e pode ir de febre isolada a choque em poucas horas. O antifúngico empírico entra depois, na febre persistente após alguns dias de antibacteriano.
Em paciente com neutropenia febril, qual escore auxilia a identificar pacientes de baixo risco, potencialmente candidatos a tratamento oral ambulatorial?
O escore MASCC estratifica o risco de complicações na neutropenia febril, e pontuações elevadas identificam pacientes de baixo risco que podem, em serviços com estrutura e seguimento adequados, ser tratados com esquema oral e acompanhamento ambulatorial. O CURB-65 engana por ser um escore de decisão de internação, porém em pneumonia adquirida na comunidade, sem validação na neutropenia. Child-Pugh avalia hepatopatia crônica, Ranson estima gravidade em pancreatite aguda e Wells estima probabilidade pré-teste de tromboembolismo.
Homem de 38 anos, no décimo quarto dia de neutropenia profunda após indução para leucemia mieloide aguda, mantém febre apesar de 5 dias de cefepima. Apresenta dor torácica pleurítica e escarro hemoptoico. A tomografia mostra nódulos com halo de vidro fosco ao redor. Qual a hipótese e a conduta?
Neutropenia prolongada, febre persistente sob antibacteriano de amplo espectro e nódulos com sinal do halo formam o quadro típico de aspergilose pulmonar invasiva, e o tratamento com voriconazol deve começar cedo, sem esperar a confirmação, enquanto se colhem galactomanana sérica e do lavado broncoalveolar. Escalonar o antibacteriano engana porque é o reflexo diante de febre persistente, mas ignora que o sinal do halo em neutropênico aponta infecção angioinvasiva fúngica. Tuberculose e pneumocistose têm outros padrões tomográficos e outro perfil de hospedeiro.
Paciente com leucemia em quimioterapia apresenta febre de 38,5 °C e contagem de neutrófilos de 320/mm³. Está estável, sem foco evidente. Qual a conduta prioritária?
Neutropenia febril é emergência: colhem-se hemoculturas e inicia-se antibiótico de amplo espectro com cobertura antipseudomonas o mais rápido possível, idealmente na primeira hora, porque o atraso aumenta mortalidade e o paciente pode deteriorar em poucas horas sem foco aparente. Esperar culturas ou imagem engana quem quer precisão diagnóstica, mas na neutropenia a janela é curta e o exame físico é pobre justamente pela ausência de neutrófilos para produzir inflamação. O antifúngico entra depois, na febre persistente ou em achados sugestivos.
Paciente em quimioterapia com neutropenia febril apresenta escore MASCC de 23 pontos, sem comorbidades, hemodinamicamente estável, tolerando via oral e com suporte domiciliar adequado. Qual conduta é aceitável?
Escore MASCC de 21 pontos ou mais identifica baixo risco, e nesse grupo o tratamento oral ambulatorial com quinolona associada a beta-lactâmico com inibidor de betalactamase tem eficácia comparável ao regime venoso, desde que haja estabilidade, tolerância oral, retaguarda e reavaliação próxima. Internar todo neutropênico febril em terapia intensiva é o excesso que a estratificação veio corrigir. O que nunca é aceitável é ficar sem antimicrobiano.
Criança de 5 anos com anemia aplástica grave, em neutropenia profunda (200 neutrófilos/mm3), apresenta febre de 38,7 °C isolada. A conduta é:
Neutropenia febril é emergência: a mortalidade cresce a cada hora de atraso do antibiótico, e a cobertura precisa incluir Pseudomonas. Colhem-se culturas, mas não se espera resultado. Esperar 24 horas em paciente com 200 neutrófilos é conduta que evolui para choque séptico, porque os sinais localizatórios são pobres justamente pela ausência de neutrófilos. Antifúngico entra tipicamente na febre persistente após alguns dias de antibiótico, e a transfusão de granulócitos é medida excepcional.
Paciente de 7 anos em quimioterapia apresenta temperatura axilar de 38,6 graus e contagem de neutrófilos de 320/mm3. Qual a conduta prioritária?
Neutropenia febril é emergência oncológica: sem neutrófilos, a infecção progride para choque em horas e não produz os sinais inflamatórios habituais que orientariam o exame físico. A regra é colher hemoculturas e administrar antibiótico de amplo espectro com cobertura antipseudomonas dentro da primeira hora, sem esperar resultado. Aguardar cultura é o erro que a prova quer flagrar, e o antifúngico entra depois, tipicamente quando a febre persiste após alguns dias de antibacteriano.
Qual conduta é adequada diante de criança em quimioterapia com febre de 38,5 °C e neutrófilos de 300/mm³?
Neutropenia febril é emergência oncológica: culturas seguidas de antibiótico de amplo espectro em até uma hora reduzem mortalidade, e a criança de alto risco deve ser internada. Antitérmico com reavaliação em 24 horas é a conduta que permite a evolução para choque séptico em poucas horas. Antibiótico oral domiciliar é opção apenas para subgrupos de baixo risco cuidadosamente selecionados, em protocolos específicos. Esperar culturas ou apenas suspender a quimioterapia deixa o paciente sem cobertura no período de maior vulnerabilidade.
Quando se pode considerar manejo ambulatorial com antibiótico oral em criança com neutropenia febril?
A estratificação de risco permite manejo ambulatorial em um subgrupo criteriosamente selecionado: paciente estável, sem comorbidade, com previsão de neutropenia curta, tolerando via oral, com cuidador confiável e acesso rápido ao hospital. Neutropenia muito profunda, mucosite grave com vômitos e instabilidade são justamente critérios de alto risco, o que torna essas alternativas inversões dos critérios. Preferência da família e apirexia isolada após a primeira dose não são parâmetros de decisão.
Qual procedimento deve ser evitado em criança com neutropenia febril?
Procedimentos que rompem a mucosa retal criam porta de entrada para bactérias intestinais em um paciente sem defesa celular, com risco de bacteremia e de abscesso perirretal, e por isso temperatura retal, toque retal e supositórios são proscritos. A inspeção visual da região perianal, no entanto, é obrigatória, porque a celulite perianal é foco frequente e facilmente esquecido, o que faz dessa alternativa o distrator mais interessante. Exame da boca e coleta de culturas são partes essenciais da avaliação.
Criança com cateter venoso central de longa permanência apresenta febre e neutropenia, com hiperemia e secreção purulenta no túnel do cateter. Qual a conduta em relação ao dispositivo?
Infecção de túnel ou de bolsa, tromboflebite séptica, endocardite, instabilidade persistente e infecção por agentes específicos como fungos, Staphylococcus aureus e algumas bactérias de difícil erradicação são indicações de remoção do cateter, porque o biofilme impede a esterilização apenas com antibiótico. Manter o dispositivo a qualquer custo é o erro que perpetua a bacteremia, e a troca por fio guia no mesmo trajeto reintroduz o dispositivo em sítio infectado.
Qual esquema empírico inicial é adequado para neutropenia febril sem foco aparente em criança?
A cobertura inicial precisa alcançar bacilos gram-negativos, incluindo Pseudomonas, que são os agentes de maior letalidade nesse cenário, e por isso se usa cefepima, piperacilina com tazobactam ou carbapenêmico conforme o perfil local. A ceftriaxona é o distrator mais escolhido por ser a cefalosporina de uso habitual, mas ela não cobre Pseudomonas, lacuna decisiva aqui. Vancomicina isolada deixa descobertos justamente os gram-negativos, e esquemas orais ou dirigidos a vírus não têm lugar na abordagem empírica inicial.
Em qual situação a vancomicina deve ser acrescentada ao esquema empírico inicial da neutropenia febril?
A vancomicina entra no esquema inicial apenas em situações específicas com risco de cocos gram-positivos resistentes, como instabilidade, suspeita de infecção do cateter, mucosite grave e colonização conhecida, e é retirada se as culturas não a justificarem. Acrescentá-la a todos é a prática mais comum e mais nociva, porque seleciona resistência e adiciona nefrotoxicidade sem benefício em mortalidade. Hemocultura com gram-negativo, ao contrário, é justamente a situação em que ela deve ser suspensa.
Sobre o uso de fator estimulador de colônias de granulócitos na neutropenia febril, é correto afirmar:
O fator estimulador reduz a duração da neutropenia, mas o uso rotineiro no episódio febril já instalado não melhora mortalidade, ficando reservado a situações de alto risco definidas caso a caso, além de seu papel consagrado na profilaxia primária de certos protocolos. Administrá-lo a todos os pacientes febris é o excesso mais comum e não substitui o antibiótico, que é o que efetivamente muda o desfecho. Contraindicá-lo de forma absoluta é o erro oposto e priva pacientes selecionados de um benefício real.
Criança neutropênica apresenta dor abdominal intensa em quadrante inferior direito, febre, distensão e diarreia. A tomografia mostra espessamento da parede do ceco. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?
A enterocolite neutropênica, também chamada de tiflite, acomete o ceco de pacientes profundamente neutropênicos e o tratamento inicial é clínico, com repouso intestinal, antibioticoterapia de amplo espectro incluindo anaeróbios e suporte, deixando a cirurgia para perfuração, sangramento incontrolável ou deterioração clínica. Indicar apendicectomia é o erro mais frequente e expõe a criança a uma laparotomia de altíssimo risco em plena aplasia medular, além de não tratar a doença de base.
Criança em neutropenia febril mantém febre no sexto dia de antibiótico de amplo espectro, com culturas negativas e sem recuperação de neutrófilos. Qual a conduta?
Febre persistente por quatro a sete dias sob antibiótico adequado, em neutropenia prolongada e sem foco definido, é o gatilho clássico para terapia antifúngica empírica, acompanhada de investigação por imagem em busca de aspergilose pulmonar e sinusal. Suspender antimicrobianos ou passar para via oral em paciente ainda neutropênico e febril é conduta perigosa. Corticoide mascara a febre sem tratar a causa, e apenas aguardar transforma uma infecção fúngica potencialmente tratável em doença disseminada.
Menino de 6 anos em quimioterapia para leucemia chega com temperatura axilar de 38,5 graus. O hemograma mostra 320 neutrófilos por milímetro cúbico. Está em bom estado geral, sem foco aparente. Qual a conduta?
Febre com neutropenia é emergência oncológica, e o benefício está diretamente ligado ao tempo até a primeira dose: colhem-se culturas e inicia-se antibiótico de amplo espectro na primeira hora, mesmo sem foco identificado e mesmo com o paciente aparentando bom estado. Esperar a definição do foco é o erro central do tema, porque o neutropênico não monta resposta inflamatória e pode não ter sinais localizatórios até estar em choque. Confirmar o pico febril ou dar antitérmico e reavaliar apenas consome o tempo que define o desfecho.
Por quanto tempo, em geral, mantém-se a antibioticoterapia em criança com neutropenia febril sem foco identificado e culturas negativas?
A duração não deve ser um número fixo nem depender obrigatoriamente da normalização absoluta dos neutrófilos. A diretriz internacional pediátrica de 2023 recomenda descontinuar antibiótico empírico quando a criança está clinicamente bem, permanece afebril por pelo menos 24 horas, as hemoculturas são negativas em 48 horas e há evidência de recuperação medular. Para pacientes classificados como baixo risco, a diretriz também permite considerar a suspensão nas mesmas condições mesmo sem recuperação medular. A classificação de risco, o protocolo do serviço e a capacidade de seguimento são essenciais. Fonte: Guideline for the Management of Fever and Neutropenia in Pediatric Patients With Cancer, atualização de 2023.
Criança de 6 anos, com diagnóstico de leucemia em quimioterapia, apresenta febre de 38,7 graus Celsius e prostração. O hemograma mostra 320 neutrófilos por milímetro cúbico. Está sem foco infeccioso evidente ao exame físico, com mucosite discreta. Chega ao pronto-atendimento acompanhada da mãe. Qual é a conduta imediata?
Febre em criança com neutropenia grave é emergência oncológica e infecciosa, exigindo coleta de culturas e antibiótico de amplo espectro na primeira hora, com internação, pois a progressão para choque é rápida. Aguardar novo hemograma desperdiça tempo em situação já definida pela contagem atual. O antibiótico oral domiciliar não oferece cobertura nem vigilância adequadas. Observar com antitérmico ignora o risco de bacteremia por gram-negativos.
Homem de 65 anos em quimioterapia para linfoma chega à Unidade de Pronto Atendimento com febre de 38,6 °C há quatro horas. Está sem foco infeccioso evidente ao exame, com pressão arterial de 118 x 70 mmHg e frequência cardíaca de 96 bpm. O hemograma mostra neutrófilos de 380/mm³. Ele recebeu o último ciclo de quimioterapia há dez dias e não usa antibiótico profilático. Assinale a conduta imediata correta.
Neutropenia febril é emergência oncológica, e a conduta é coletar culturas e iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro com cobertura para Pseudomonas o mais precocemente possível, idealmente na primeira hora, pois o retardo aumenta a mortalidade. Aguardar hemoculturas perde exatamente a janela em que o antibiótico modifica o desfecho. Manejo ambulatorial com antitérmico é inadequado sem estratificação de risco e sem antibiótico. O antifúngico empírico é considerado em neutropenia febril persistente após dias de antibacteriano, não como terapia inicial isolada.
Mulher de 58 anos, em quimioterapia por linfoma, é levada ao pronto-socorro com febre de 38,6 °C aferida em casa, sem outros sintomas localizatórios. Ao exame: descorada, sem foco infeccioso evidente, mucosa oral sem lesões, cateter venoso central sem sinais flogísticos, pressão arterial 108x66 mmHg, frequência cardíaca 104 bpm. O hemograma mostra contagem de neutrófilos de 320 células por milímetro cúbico. Ela está no décimo dia após o último ciclo de quimioterapia. Qual é a conduta prioritária?
A neutropenia febril é emergência oncológica, e o início de antibiótico de amplo espectro com cobertura antipseudomonas dentro da primeira hora, após coleta rápida de culturas, reduz mortalidade, mesmo sem foco identificado. Aguardar culturas por dias permite evolução para choque séptico. Tratar apenas a febre e reavaliar ambulatorialmente ignora a gravidade e a rápida progressão nesses pacientes. O antifúngico empírico entra em cena diante de febre persistente após dias de antibacteriano, e não como terapia inicial isolada.
Menina de 6 anos, em tratamento quimioterápico para leucemia linfoblástica aguda, é levada ao pronto-atendimento com febre de 38,7 °C isolada, sem outros sintomas. Ela está no décimo dia após o último ciclo, com cateter venoso central de longa permanência. Ao exame, está em bom estado geral, corada, com pressão arterial de 96x60 mmHg, frequência cardíaca de 118 bpm e sem foco infeccioso evidente. O hemograma mostra neutrófilos de 240 células por microlitro. A conduta imediata correta é
Neutropenia febril é emergência oncológica, e a antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro deve ser iniciada na primeira hora após a coleta de hemoculturas, pois o retardo aumenta a mortalidade de forma significativa. Aguardar novos picos febris desperdiça o tempo em que a intervenção é mais eficaz. Antitérmico com alta domiciliar em criança com neutrófilos abaixo de 500 células por microlitro é conduta de altíssimo risco. Antibiótico oral ambulatorial só é considerado em protocolos específicos de baixo risco, o que não se aplica a essa contagem e a esse contexto.
Menina de 6 anos é levada ao pronto-atendimento com febre há cinco dias, palidez, dor em membros inferiores e um episódio de epistaxe. A mãe conta que ela está mais quieta e não quer brincar. Ao exame, há palidez importante, petéquias em membros inferiores, hepatoesplenomegalia e dor à palpação de ossos longos, sem sinais de trauma. O hemograma mostra hemoglobina de 6,2 g/dL, leucócitos de 3.200/mm³ com neutrófilos de 500 e plaquetas de 24.000/mm³, com blastos identificados no esfregaço periférico. A conduta correta na unidade é
A criança apresenta leucemia aguda com neutropenia febril, situação em que a antibioticoterapia de amplo espectro deve ser iniciada precocemente após coleta de culturas, associada à estabilização e à transferência urgente para o serviço especializado. Transfundir e liberar para casa expõe a sepse fulminante. Aguardar exame ambulatorial retarda o tratamento de emergência. Tratar como virose ignora a presença de blastos e de citopenias graves com febre.
Mulher de 48 anos, com lúpus eritematoso sistêmico em uso de imunossupressor, é atendida no pronto-socorro com febre, tosse produtiva e dispneia há cinco dias. Ao exame: temperatura 38,8 °C, PA 104x64 mmHg, FC 116 bpm, FR 28 ipm, saturação 89% em ar ambiente, ausculta com estertores em base esquerda. Radiografia de tórax mostra consolidação em lobo inferior esquerdo com pequeno derrame. Exames: leucócitos 2.800/mm3 com neutropenia, proteína C reativa muito elevada, lactato 2,8 mmol/L, creatinina 1,2 mg/dL. A conduta correta é:
Pneumonia em paciente imunossuprimida com neutropenia, hipoxemia e sinais de gravidade exige internação, coleta de culturas e início precoce de antibiótico de amplo espectro, pois o atraso aumenta a mortalidade e o espectro de agentes é mais amplo nesse grupo. Tratamento oral ambulatorial subestima o risco. Aguardar culturas retarda uma intervenção tempo-dependente. Suspender o imunossupressor pode ser considerado, mas jamais substitui a antibioticoterapia em infecção grave em curso.
Homem de 64 anos, com neoplasia pulmonar em quimioterapia, é atendido no pronto-socorro com febre e tosse há dois dias. Ao exame: temperatura 38,8 °C, PA 100x60 mmHg, FC 116 bpm, FR 26 ipm, saturação 92% em ar ambiente, ausculta com estertores em base direita, mucosite oral, sem sinais focais neurológicos. Exames: leucócitos 600/mm3 com neutrófilos de 180/mm3, plaquetas 92.000/mm3, proteína C reativa muito elevada, lactato 2,4 mmol/L. Radiografia de tórax com discreta opacidade em base direita. A conduta imediata correta é:
Febre em paciente com neutropenia grave configura neutropenia febril, emergência oncológica em que a antibioticoterapia empírica de amplo espectro deve ser iniciada imediatamente após a coleta de culturas, pois o atraso aumenta significativamente a mortalidade. Aguardar culturas retarda uma intervenção tempo-dependente. Tratamento oral ambulatorial só é considerado em pacientes de baixo risco cuidadosamente selecionados, o que não se aplica a paciente hipotenso e taquipneico. Antifúngico isolado não cobre bactérias, agentes mais frequentes nessa apresentação.
Menina de 7 anos, em quimioterapia por leucemia, é levada ao pronto-socorro com febre de 38,6 °C aferida em casa, sem outros sintomas. Está no décimo dia após o último ciclo de quimioterapia. Ao exame: descorada, sem foco infeccioso evidente, com mucosa oral íntegra, cateter venoso central sem sinais flogísticos, ausculta pulmonar normal e sem sinais de instabilidade hemodinâmica. O hemograma mostra contagem de neutrófilos de 280 células por milímetro cúbico. Qual é a conduta prioritária?
A neutropenia febril é emergência oncológica, e o início de antibiótico de amplo espectro com cobertura antipseudomonas dentro da primeira hora, após coleta rápida de culturas, reduz mortalidade, mesmo sem foco identificado. Aguardar culturas permite evolução para choque séptico. Tratar apenas a febre e reavaliar ambulatorialmente ignora a rápida progressão nesses pacientes. O antifúngico empírico entra em cena diante de febre persistente após dias de antibacteriano, e não como terapia inicial.
Homem de 52 anos é atendido no pronto-socorro com febre, dor de garganta e úlceras orais há três dias. Ele iniciou metimazol há quatro semanas para hipertireoidismo. Ao exame: temperatura 39,0 °C, PA 108x66 mmHg, FC 116 bpm, orofaringe com úlceras e exsudato, sem petéquias, sem visceromegalias, sem adenomegalias volumosas. Exames: hemoglobina 13,4 g/dL, leucócitos 900/mm3 com neutrófilos de 120/mm3, plaquetas 240.000/mm3, esfregaço sem blastos, proteína C reativa muito elevada, culturas coletadas. A conduta imediata correta é:
Neutropenia grave com febre e úlceras orais em paciente que iniciou tionamida caracteriza agranulocitose induzida por fármaco com neutropenia febril, exigindo suspensão imediata do medicamento, antibioticoterapia empírica de amplo espectro e internação. Manter o fármaco perpetua a supressão medular. Aguardar culturas retarda o antibiótico, cuja precocidade determina a sobrevida. Substituir por outra tionamida mantém o risco de reação cruzada e não resolve a emergência infecciosa em curso.
Homem de 63 anos, com linfoma em quimioterapia, é atendido no pronto-socorro com febre há oito horas, sem outros sintomas localizatórios. Ao exame: temperatura 38,6 °C, PA 118x72 mmHg, FC 104 bpm, FR 20 ipm, saturação 96%, mucosite oral discreta, cateter venoso central sem sinais inflamatórios, ausculta pulmonar limpa, abdome sem alterações. Exames: leucócitos 400/mm3 com neutrófilos de 80/mm3, hemoglobina 9,8 g/dL, plaquetas 60.000/mm3, proteína C reativa elevada, culturas coletadas de sangue periférico e do cateter. A conduta imediata correta é:
Febre em paciente com neutropenia grave configura neutropenia febril, emergência oncológica em que a antibioticoterapia empírica de amplo espectro deve ser iniciada na primeira hora após a coleta de culturas, pois o atraso aumenta significativamente a mortalidade. Aguardar culturas ou observar com antitérmico retarda a intervenção decisiva. Antifúngico empírico isolado não cobre as bactérias, que são os agentes mais frequentes nessa apresentação inicial do quadro febril.
Mulher de 39 anos é atendida no pronto-socorro com febre, dor de garganta e prostração há dois dias. Ela iniciou dipirona em uso frequente há três semanas para cefaleia. Ao exame: temperatura 39,2 °C, PA 102x62 mmHg, FC 118 bpm, orofaringe com exsudato e úlceras, sem petéquias, sem visceromegalias, sem adenomegalias volumosas. Exames: hemoglobina 12,6 g/dL, leucócitos 800/mm3 com neutrófilos de 100/mm3, plaquetas 220.000/mm3, esfregaço sem blastos, proteína C reativa muito elevada, culturas coletadas antes do início do tratamento. A conduta correta é:
Agranulocitose com neutropenia grave e febre associada ao uso de dipirona exige suspensão definitiva do fármaco, internação e antibioticoterapia empírica de amplo espectro, com registro destacado da reação no prontuário para evitar reexposição. Manter o fármaco perpetua a supressão medular. Aguardar culturas retarda o antibiótico, cuja precocidade é determinante da sobrevida. Substituir por analgésico da mesma classe mantém o risco de nova reação semelhante.
Menino de 7 anos, em quimioterapia por leucemia e portador de cateter venoso central de longa permanência, é internado com febre e calafrios que surgem tipicamente durante a infusão de medicamentos pelo cateter, sem outro foco identificado. Ao exame: febril, com hiperemia discreta em túnel do cateter, sem secreção purulenta no óstio, ausculta cardiopulmonar normal, abdome sem alterações e sem lesões cutâneas, com hemoculturas coletadas do cateter e de veia periférica antes do antimicrobiano. Qual é a conduta correta?
A suspeita de infecção de corrente sanguínea associada a cateter em criança neutropênica exige coleta pareada de hemoculturas e início imediato de antibioticoterapia empírica de amplo espectro, com decisão sobre a retirada do dispositivo conforme o agente isolado, a presença de infecção do túnel, instabilidade ou persistência da bacteremia. Retirar todos os cateteres compromete o tratamento oncológico. Antibiótico oral é insuficiente. Aguardar culturas retarda o tratamento em paciente de alto risco.
Um homem de 34 anos, no décimo dia após quimioterapia para leucemia aguda, apresenta dor em fossa ilíaca direita, febre de 38,9 °C e diarreia. A contagem de neutrófilos é de 180 células por milímetro cúbico, e a tomografia mostra espessamento circunferencial da parede do ceco com borramento da gordura adjacente, sem pneumoperitônio, abscesso ou apendicólito. Ele está estável, com pressão arterial de 112x68 mmHg. Qual é a conduta inicial mais adequada?
Dor em fossa ilíaca direita com febre e espessamento cecal em paciente neutropênico caracteriza enterocolite neutropênica, cujo tratamento inicial é clínico, com antibiótico de amplo espectro, repouso intestinal, suporte e correção da neutropenia, reservando-se a cirurgia para perfuração, sangramento incontrolável ou deterioração apesar do tratamento. Apendicectomia de urgência não corresponde ao diagnóstico nem melhora o quadro. Colectomia sistemática impõe mortalidade elevada nesse contexto. Colonoscopia com biópsia arrisca perfuração e sangramento no cólon friável e no paciente plaquetopênico.
Homem, 64 anos, em quimioterapia por linfoma não Hodgkin, apresenta febre de 38,6 °C há 6 horas, sem outros sintomas. PA 118/70 mmHg, FC 102 bpm, FR 20 ipm, SatO2 96%. Ao exame, não há foco infeccioso evidente, mucosite ou sinais flogísticos em cateter. Neutrófilos totais de 320/mm³ (VR 1.500–7.000); plaquetas 90.000/mm³ (VR 150.000–400.000). O último ciclo foi há 9 dias. Qual a conduta imediata?
Neutropenia febril é emergência oncológica, e a conduta é coleta de culturas seguida imediatamente de antibiótico de amplo espectro com cobertura antipseudomonas, idealmente na primeira hora, pois o atraso aumenta a mortalidade. Observar por 24 horas sem antibiótico expõe o paciente a evolução fulminante para choque séptico. A amoxicilina oral não cobre Pseudomonas e a alta imediata só é considerada em pacientes de baixo risco, após avaliação estruturada e com esquema oral adequado. A transfusão de plaquetas não é prioridade sem sangramento e não deve preceder o antibiótico. O antifúngico empírico é acrescentado tipicamente após persistência da febre por vários dias sob antibacteriano, e não como terapia inicial.
Mulher, 72 anos, com linfoma difuso de grandes células B, encontra-se no quinto dia após o primeiro ciclo de quimioterapia. Apresenta odinofagia, placas esbranquiçadas em orofaringe e disfagia. Neutrófilos 180/mm³ (VR 1.500–7.000); T 38,3 °C. Está hemodinamicamente estável, com PA 118/72 mmHg. Não há sinais de infecção de cateter e a radiografia de tórax não mostra consolidações. Qual a conduta indicada?
Febre em paciente com neutropenia grave exige coleta de culturas e antibiótico de amplo espectro imediatamente, e o achado de placas orofaríngeas indica tratamento concomitante da candidíase, geralmente com antifúngico sistêmico dada a disfagia sugestiva de acometimento esofágico. Nistatina tópica com alta ignora a neutropenia febril, condição de risco de vida. Aguardar a recuperação medular sem antimicrobianos permite progressão rápida para choque séptico. O antifúngico isolado deixa descoberta a possibilidade de bacteremia, que é a principal causa de mortalidade nesse contexto. Suspender definitivamente o tratamento oncológico é decisão precipitada diante de toxicidade manejável.
Mulher, 34 anos, é atendida na UBS com queixa de dor de garganta, febre e mal-estar há 4 dias. Refere que faz uso de metamizol e de um antibiótico prescrito por conta própria há 10 dias para dor dentária. Exame: T 39,2 °C, úlceras em orofaringe com exsudato, sem exantema, sem esplenomegalia. Hemograma: leucócitos 900/mm³ com neutrófilos de 120/mm³; hemoglobina 12,6 g/dL; plaquetas 230.000/mm³. PA 108/68 mmHg, FC 112 bpm. Qual a conduta correta?
Neutropenia febril grave com contagem de neutrófilos muito abaixo de 500 por milímetro cúbico, em vigência de fármacos associados a agranulocitose como a dipirona, exige suspensão imediata dos agentes suspeitos e internação para antibioticoterapia de amplo espectro, pela alta letalidade da infecção nesse contexto. Antibiótico oral ambulatorial subestima o risco de sepse fulminante. Manter os fármacos e tratar apenas sintomas perpetua a agressão medular. Corticoide não acelera a recuperação medular na agranulocitose induzida por fármaco e agrava a imunossupressão. Mielograma pode ser necessário depois, mas jamais deve preceder o antibiótico em neutropenia febril.
Mulher, 67 anos, internada na UTI, apresenta febre e hipotensão. Está neutropênica após quimioterapia, com neutrófilos de 180/mm³. Exame: T 38,9 °C, PA 84/48 mmHg, FC 124 bpm, sem foco evidente ao exame físico, mucosite oral leve, cateter venoso central sem sinais inflamatórios. Lactato 3,2 mmol/L; radiografia de tórax sem infiltrados; culturas coletadas. Recebeu quimioterapia mieloablativa há 8 dias e não usa antibiótico profilático. Qual a conduta correta?
Neutropenia febril com instabilidade hemodinâmica é emergência oncológica que exige coleta rápida de culturas e início de antibiótico de amplo espectro com cobertura antipseudomonas na primeira hora, pois o atraso aumenta significativamente a mortalidade. Aguardar culturas por 24 horas é inaceitável nesse contexto. Antifúngico empírico é considerado após persistência da febre por vários dias sob antibioticoterapia adequada, não como terapia inicial. Antitérmico isolado ignora a sepse em curso. Fator estimulador de colônias pode ser adjuvante em situações selecionadas, mas jamais substitui a antibioticoterapia imediata.
Mulher, 34 anos, apresenta há 5 dias dor perianal progressiva, com febre e dificuldade para sentar. Tem diagnóstico de leucemia em quimioterapia, com neutrófilos de 240/mm³ (VR 1.500–7.000). Ao exame, há área endurecida e dolorosa em região perianal, com hiperemia discreta e sem flutuação evidente. T 38,6 °C, FC 118 bpm. A ressonância mostra área de celulite perianal sem coleção organizada bem definida. Qual a conduta indicada?
Na infecção perianal do paciente neutropênico, a celulite frequentemente não forma coleção pela ausência de neutrófilos, e a conduta é antibioticoterapia de amplo espectro com avaliação cirúrgica criteriosa, evitando incisões amplas sem coleção definida, que cicatrizam mal e ampliam a porta de entrada. A drenagem ampla imediata sem coleção aumenta a morbidade sem benefício. Banhos de assento e analgesia isolados são insuficientes em paciente febril e neutropênica. O corticoide agrava a imunossupressão. Aguardar recuperação medular sem antimicrobianos expõe a paciente a sepse de alta letalidade nesse contexto.
Mulher, 58 anos, em quimioterapia com carboplatina e paclitaxel por câncer de ovário, apresenta no décimo dia após o ciclo febre de 38,7 °C e mal-estar, sem foco infeccioso evidente. Exame: mucosas sem lesões, pulmões limpos, abdome indolor, cateter venoso central sem sinais flogísticos. Leucócitos 700/mm³ com neutrófilos de 320/mm³ (VR 1.500–7.000), plaquetas 90.000/mm³, PA 106 x 68 mmHg e FC 104 bpm. Qual a conduta imediata?
Neutropenia febril é emergência oncológica, e a conduta imediata é coletar culturas e iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro com cobertura antipseudomonas na primeira hora, pois o atraso aumenta a mortalidade. Aguardar culturas antes de iniciar o antibiótico é justamente o erro que custa vidas. Antitérmico com reavaliação ambulatorial em 48 horas é inaceitável em paciente com neutrófilos de 320/mm³. O fator estimulador de colônias é adjuvante em situações selecionadas e não substitui o antibiótico. Suspender a quimioterapia e apenas observar não trata a infecção em curso.
Menina, 7 anos, em quimioterapia de manutenção por leucemia linfoblástica aguda, chega ao pronto-socorro com febre de 38,7 °C aferida há 1 hora, sem outros sintomas. Exame: PA 100/60 mmHg, FC 118 bpm, FR 22 ipm, SatO2 98%, orofaringe sem lesões, cateter totalmente implantado sem sinais flogísticos. Leucócitos 700/mm³ com 180 neutrófilos/mm³; hemoglobina 9,8 g/dL; plaquetas 90.000/mm³; PCR 40 mg/L (VR menor que 5). Qual a conduta imediata?
Neutropenia febril é emergência oncológica: com neutrófilos abaixo de 500/mm³ e febre, a conduta é coletar hemoculturas periféricas e de cateter e iniciar antibiótico de amplo espectro com cobertura antipseudomonas na primeira hora, pois a demora aumenta a mortalidade. Aguardar culturas para só então tratar posterga o antibiótico em paciente de alto risco. Prescrever antitérmico e reavaliar em regime ambulatorial ignora o risco de sepse fulminante. O fator estimulador de colônias pode ser adjuvante em casos selecionados, mas nunca substitui o antibiótico. O antifúngico empírico entra apenas na febre persistente após alguns dias de antibiótico de amplo espectro.
Menina, 7 anos, em quimioterapia por leucemia, apresenta febre de 38,6 °C aferida em casa, sem outros sintomas. FC 118 bpm, FR 24 ipm, PA 96x58 mmHg, SatO2 98%, T 38,6 °C. Ao exame, mucosite oral leve e cateter totalmente implantado sem sinais flogísticos. Neutrófilos de 320/mm³ (VR 1.500–8.000); plaquetas 84.000/mm³ (VR 150.000–400.000); proteína C-reativa 48 mg/L (VR abaixo de 5). Qual a conduta indicada?
Antibiótico endovenoso de amplo espectro na primeira hora, após coleta de culturas, é a conduta indicada: neutropenia febril é emergência oncológica, e o atraso na primeira dose aumenta a mortalidade, sem que se possa aguardar resultados microbiológicos. Esperar as hemoculturas retarda justamente o que reduz óbito. A antibioticoterapia oral ambulatorial é possível apenas em pacientes de baixo risco criteriosamente selecionados, o que não se aplica a neutrófilos tão baixos com mucosite e cateter. Antipirético isolado sem culturas é conduta inadequada. O antifúngico empírico entra na febre persistente após dias de antibacteriano.
Menina de 6 anos, em quimioterapia por leucemia, apresenta febre isolada de 38,7 graus Celsius há 2 horas. PA 100x62 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 ipm, SatO2 97%. Não há foco infeccioso evidente ao exame, com mucosa oral íntegra e cateter totalmente implantado sem sinais inflamatórios. Hemograma com neutrófilos totais de 180/mm3 (VR 1.500-8.000); plaquetas 90.000/mm3 (VR 150.000-400.000). Qual a conduta imediata?
Coletar hemoculturas e iniciar antibiótico de amplo espectro na primeira hora é a conduta na neutropenia febril, emergência oncológica definida por neutrófilos abaixo de 500/mm3 com febre, pois o atraso da terapia aumenta a mortalidade. Aguardar novo pico febril é inaceitável, já que a febre isolada pode ser a única manifestação de bacteremia. Prescrever antitérmico e dar alta expõe a criança a evolução para choque séptico. O antifúngico empírico é considerado apenas na febre persistente após vários dias de antibacteriano adequado. A transfusão de granulócitos é medida excepcional, sem papel na abordagem inicial.
Mulher, 54 anos, no décimo dia após quimioterapia por linfoma, apresenta febre há 6 horas, sem foco identificável. PA 106x62 mmHg, FC 112 bpm, FR 22 ipm, T 38,6 °C. Cateter venoso central sem sinais flogísticos, orofaringe sem lesões. Exames: leucócitos 600 por milímetro cúbico, com 180 neutrófilos; hemoglobina 9,6 g/dL; plaquetas 88.000 por milímetro cúbico; radiografia de tórax sem alterações; proteína C reativa elevada. Qual a conduta imediata?
A neutropenia febril, definida por temperatura de 38,6 °C com menos de 500 neutrófilos, é emergência oncológica, e a conduta é coletar culturas e iniciar antibiótico de amplo espectro com cobertura antipseudomonas dentro da primeira hora. Aguardar hemoculturas atrasa o tratamento e aumenta a mortalidade. O antifúngico empírico entra em cena após persistência da febre por quatro a sete dias sob antibiótico adequado. O fator estimulador de colônias é adjuvante e nunca substitui a antibioticoterapia. Prescrever apenas antitérmico ignora a gravidade de um quadro potencialmente fatal em poucas horas.
Mulher, 52 anos, no décimo dia após quimioterapia por linfoma, apresenta febre de 38,6 °C e tosse seca há 12 horas. Exame: FR 24 ipm, FC 108 bpm, PA 110x68 mmHg, SatO2 92% em ar ambiente, ausculta com estertores discretos à direita, mucosite oral moderada. Neutrófilos de 240/mm³. Tomografia mostra consolidação em lobo inferior direito sem escavação. Qual a conduta imediata mais adequada?
Neutropenia febril é emergência oncológica, e a presença de foco pulmonar aumenta a gravidade: a conduta é iniciar antibiótico endovenoso de amplo espectro com cobertura antipseudomonas na primeira hora, após coleta de culturas, sem aguardar resultados. Esperar as hemoculturas retarda a terapia e aumenta a mortalidade. O antifúngico empírico é acrescentado quando a febre persiste após quatro a sete dias de antibiótico adequado ou quando há achados sugestivos, como nódulos com halo, não presentes aqui. Antibiótico oral com manejo ambulatorial poderia ser cogitado apenas em pacientes de baixo risco, sem foco pulmonar, sem hipoxemia e com neutropenia de curta duração prevista. O corticoide sistêmico não trata a infecção e aprofunda a imunossupressão.
Menino de 11 anos, em quimioterapia de manutenção, apresenta febre isolada de 38,5 graus Celsius. Está em bom estado geral, hemodinamicamente estável, PA 106x66 mmHg, FC 96 bpm, FR 20 ipm, SatO2 98%, sem foco identificado, sem mucosite e sem cateter central. Neutrófilos 700/mm3, com expectativa de recuperação medular em poucos dias. A família reside próximo ao serviço e tem transporte disponível. Sobre a conduta, assinale a alternativa correta.
A afirmação de que pacientes selecionados de baixo risco podem receber esquema ambulatorial após avaliação criteriosa está correta, considerando estabilidade clínica, ausência de foco grave, expectativa de recuperação medular e condições sociais adequadas. Internar todos por 14 dias fixos ignora a estratificação de risco. Adiar a antibioticoterapia é inaceitável em qualquer estrato, pois a febre em neutropênico exige antimicrobiano precoce. A coleta de culturas antes do antibiótico permanece indicada. O antifúngico empírico é reservado à febre persistente após dias de antibacteriano adequado.
Mulher, 42 anos, com câncer de mama em quimioterapia adjuvante, apresenta febre de 38,4 °C há 4 horas, sem outros sintomas. PA 122x76 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm, SatO2 98%. Está clinicamente bem, sem comorbidades, sem desidratação e com boa rede de suporte domiciliar. Exames: leucócitos 700 por milímetro cúbico, com 400 neutrófilos; hemoglobina 11,4 g/dL; plaquetas 180.000; função renal e hepática normais. Sobre a conduta, assinale a alternativa correta.
A estratificação de risco por escores validados identifica pacientes de baixo risco, clinicamente estáveis, sem comorbidades e com neutropenia de curta duração prevista, que podem receber antibioticoterapia oral e acompanhamento ambulatorial, desde que haja suporte e acesso rápido ao serviço. Internar todos em terapia intensiva é desproporcional. Aguardar hemoculturas para iniciar antibiótico aumenta a mortalidade. A ausência de foco não dispensa a antibioticoterapia empírica, que é obrigatória. E o antifúngico empírico é reservado à febre persistente sob antibiótico adequado.
Homem, 60 anos, iniciará quimioterapia com esquema de alto risco para neutropenia febril, superior a vinte por cento segundo o protocolo institucional. Encontra-se em bom estado geral, sem infecção ativa. PA 128x78 mmHg, FC 76 bpm, T 36,6 °C. Exames: leucócitos 6.400 por milímetro cúbico, com contagem normal de neutrófilos; hemoglobina 12,8 g/dL; plaquetas 210.000; função renal e hepática preservadas. Qual a conduta?
A profilaxia primária com fator estimulador de colônias de granulócitos está indicada quando o risco de neutropenia febril do esquema supera cerca de vinte por cento, reduzindo a incidência do evento e permitindo manter a intensidade de dose. A antibioticoprofilaxia contínua não é a estratégia padrão e seleciona resistência. Reduzir a dose da quimioterapia compromete a eficácia oncológica quando o objetivo é curativo. Aguardar o primeiro episódio corresponde à profilaxia secundária, aplicável a outro cenário. A transfusão profilática de granulócitos não é prática recomendada.
Mulher, 51 anos, no oitavo dia após quimioterapia intensiva, apresenta odinofagia intensa e lesões ulceradas em mucosa oral, com dificuldade de alimentação. FC 102 bpm, T 37,8 °C, PA 116x70 mmHg. Exames: leucócitos 800 por milímetro cúbico, com 300 neutrófilos; hemoglobina 9,6 g/dL; plaquetas 62.000. Mucosa oral com úlceras extensas, sem placas esbranquiçadas destacáveis e sem vesículas agrupadas. Sobre a conduta, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a que admite observar a febre por 24 horas: em paciente neutropênico, a febre é emergência e exige coleta de culturas com início imediato de antibiótico de amplo espectro. É correto que a analgesia adequada é essencial, muitas vezes com opioide. A higiene oral cuidadosa reduz colonização e gravidade. A mucosite de fato constitui porta de entrada para bacteremia por germes da flora oral e intestinal. E o suporte nutricional deve ser garantido, por via oral adaptada ou enteral, durante o período sintomático.
Mulher, 42 anos, no décimo dia após quimioterapia por leucemia aguda, apresenta dor em fossa ilíaca direita, febre e diarreia há 2 dias. PA 100x60 mmHg, FC 116 bpm, T 39,0 °C; dor localizada com defesa discreta. Neutrófilos 180/mm³ (VR 1.500–7.000); plaquetas 22.000/mm³. A tomografia mostra espessamento parietal do ceco com 8 mm, sem pneumoperitônio e sem coleções organizadas. Qual a conduta inicial indicada?
Colite neutropênica, ou tiflite, é manejada inicialmente de forma conservadora, com antibiótico de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios, repouso intestinal, suporte hemodinâmico e transfusional e vigilância clínica, reservando-se a cirurgia à perfuração, à hemorragia incontrolável ou à deterioração. A colectomia de urgência em paciente neutropênica e plaquetopênica tem mortalidade elevada. A colonoscopia é contraindicada pelo risco de perfuração em parede friável. O corticoide agrava a imunossupressão. A alta ambulatorial em paciente neutropênica febril com colite é conduta inaceitável.
Homem, 44 anos, no 12º dia após transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas, em fase de neutropenia profunda com 80 neutrófilos/mm³, apresenta febre isolada. PA 116x70 mmHg, FC 104 bpm, T 38,5 °C. Sem foco clínico evidente; mucosite oral grau 2. Cateter venoso central de longa permanência sem sinais flogísticos. Radiografia de tórax normal. Qual a conduta imediata?
Febre em neutropenia profunda é emergência infecciosa e exige coleta rápida de culturas seguida de antibioticoterapia empírica de amplo espectro com cobertura antipseudomonas, iniciada preferencialmente na primeira hora. Aguardar 24 horas de observação aumenta a mortalidade de forma significativa. O antifúngico empírico é considerado na febre persistente após alguns dias de antibacteriano, não como terapia inicial isolada. O corticoide não trata a causa mais provável e agravaria a imunossupressão. A retirada imediata do cateter, sem sinais locais e sem hemoculturas positivas, não é indicada nesse momento e pode ser reavaliada conforme evolução.
Mulher, 48 anos, no décimo dia após quimioterapia para leucemia mieloide aguda, apresenta febre de 38,6 °C. Exame: mucosite oral grau 2, cateter venoso central sem sinais flogísticos, ausculta pulmonar limpa, PA 118/74 mmHg, FC 102 bpm, FR 18 ipm. Neutrófilos 180/mm³ (VR 1.500–7.000); plaquetas 24.000/mm³ (VR 150.000–450.000); creatinina 0,8 mg/dL (VR 0,6–1,1); lactato normal. Culturas colhidas. Qual a conduta imediata?
Neutropenia febril é emergência oncológica, e o antibiótico betalactâmico com atividade antipseudomonas, como cefepima ou piperacilina-tazobactam, deve ser iniciado logo após a coleta de culturas, dentro da primeira hora. Aguardar o resultado das hemoculturas atrasa horas ou dias um tratamento cuja demora aumenta a mortalidade. Iniciar apenas antifúngico é inadequado nesse momento, pois a cobertura antifúngica empírica se acrescenta em febre persistente após alguns dias de antibiótico. Antibiótico oral com alta é opção apenas em pacientes de baixo risco por escore validado e neutropenia de curta duração prevista, o que não se aplica à indução de leucemia aguda. A vancomicina isolada não cobre bacilos gram-negativos, principais responsáveis por sepse fulminante nesse cenário.
Homem, 34 anos, no décimo quinto dia de neutropenia após indução de leucemia aguda, mantém febre de 38,8 °C apesar de cinco dias de cefepima e três dias de vancomicina, com hemoculturas negativas. Exame: sem foco aparente, orofaringe sem lesões, cateter sem sinais flogísticos, dor pleurítica leve à direita. Neutrófilos 60/mm³ (VR 1.500–7.000). Tomografia de tórax mostra nódulo com halo em vidro fosco no lobo superior direito. Qual a conduta?
Febre persistente após cinco dias de antibioticoterapia de amplo espectro em neutropenia profunda e prolongada, com nódulo pulmonar circundado por halo em vidro fosco, sugere fortemente aspergilose invasiva; a conduta é iniciar antifúngico com atividade contra fungos filamentosos, como voriconazol ou anfotericina lipídica, e prosseguir a investigação com galactomanana e eventual lavado broncoalveolar. Suspender antibióticos em paciente neutropênico febril é inaceitável. Trocar o betalactâmico sem cobrir fungos ignora o achado tomográfico característico. O fluconazol não tem atividade contra Aspergillus, sendo inadequado para esse quadro. A lobectomia diagnóstica de urgência é desproporcional e perigosa em paciente com 24.000 plaquetas em cenário de neutropenia.
Mulher, 34 anos, em quimioterapia para leucemia mieloide aguda, refere dor perianal intensa há 2 dias. PA 100x58 mmHg, FC 118 bpm, T 38,9 °C. Neutrófilos 180/mm3 (VR 1.500 a 7.000); plaquetas 22.000/mm3. Exame: área endurecida e muito dolorosa em região perianal esquerda, com eritema discreto e sem flutuação evidente. Tomografia mostra densificação de partes moles perianais, sem coleção organizada definida. Qual a conduta inicial mais adequada?
O antibiótico de amplo espectro com cobertura para Gram-negativos e anaeróbios, associado a reavaliações clínicas e de imagem seriadas, é a conduta inicial na sepse perianal do neutropênico sem coleção organizada, pois a neutropenia impede a formação de pus e a incisão precoce em tecido sem coleção aumenta morbidade e sangramento, com plaquetas de 22.000/mm3. A drenagem ampla imediata só se justifica quando há coleção definida ou necrose. A ligadura elástica não tem qualquer papel e é proscrita em imunossuprimidos. A alta com antibiótico oral é insegura em paciente séptico e gravemente neutropênico. O corticosteroide agravaria a imunossupressão e a infecção.
Mulher, 56 anos, no 10º dia após quimioterapia para câncer de mama, apresenta febre isolada. PA 118x72 mmHg, FC 104 bpm, FR 20 ipm, T 38,5 °C. Sem foco clínico evidente; mucosa oral íntegra; cateter totalmente implantado sem sinais flogísticos. Neutrófilos 320/mm³ (VR 1.500-7.500); plaquetas 140.000/mm³; creatinina 0,9 mg/dL. Radiografia de tórax normal. Índice de risco favorável pelo escore utilizado. Qual a conduta?
A neutropenia febril é emergência oncológica: deve-se coletar hemoculturas e iniciar antibiótico com cobertura antipseudomonas na primeira hora, sem aguardar resultados, mesmo em paciente de risco favorável. Observar por 24 horas sem antimicrobiano aumenta a mortalidade de forma expressiva. O antifúngico empírico é considerado na febre persistente após alguns dias de antibacteriano, não como terapia inicial isolada. O fator estimulador de colônias pode acelerar a recuperação medular em situações selecionadas, mas não substitui o antimicrobiano. A retirada imediata do cateter não é indicada sem sinais locais, disfunção ou hemoculturas positivas.
Paciente no nadir após quimioterapia tem temperatura de 38,5°C e neutrófilos de 180/mm³, sem foco evidente ao exame. Qual complicação deve ser reconhecida prioritariamente?
A ausência de foco não reduz a urgência da neutropenia febril. Febre com neutropenia importante após terapia antineoplásica requer avaliação urgente e antimicrobianos empíricos conforme risco. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg151
Após quimioterapia, paciente com neutrófilos de 300/mm³ apresenta febre e calafrios, mesmo com pressão arterial inicialmente preservada. Qual complicação deve ser reconhecida prioritariamente?
Estabilidade inicial não elimina risco infeccioso elevado. Febre com neutropenia importante após terapia antineoplásica requer avaliação urgente e antimicrobianos empíricos conforme risco. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg151
Paciente oncológico com neutropenia profunda tem febre persistente e mucosite, sem infiltrado pulmonar ou sinal urinário. Qual complicação deve ser reconhecida prioritariamente?
Portas de entrada podem existir mesmo sem foco localizado. Febre com neutropenia importante após terapia antineoplásica requer avaliação urgente e antimicrobianos empíricos conforme risco. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg151
Pessoa em quimioterapia tem neutrófilos de 80/mm³ e episódio de febre documentada em casa, mesmo estando afebril após antitérmico. Qual complicação deve ser reconhecida prioritariamente?
Febre prévia documentada continua relevante na neutropenia profunda. Febre com neutropenia importante após terapia antineoplásica requer avaliação urgente e antimicrobianos empíricos conforme risco. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg151
Qual linhagem reduzida compromete de modo importante a defesa contra infecção bacteriana nesse contexto?
Neutropenia após quimioterapia aumenta risco de infecção invasiva.
Qual contagem absoluta e conduta inicial melhor integram os dados?
1.000 × (15+5)% = 200/mm³. Febre com hipotensão configura alto risco e não deve aguardar confirmação microbiológica para tratamento.
Qual achado circulatório aumenta urgência?
88/54 mmHg com prostração sugere comprometimento hemodinâmico.
Ausência de pus ou infiltrado exuberante exclui infecção importante nessa paciente?
Sinais locais podem ser discretos em neutropenia; busca de foco e culturas devem acompanhar tratamento oportuno.
Na abordagem inicial, hemoculturas são obtidas com qual objetivo?
Culturas ajudam a direcionar terapia; resultado demora e deve ser interpretado com a evolução clínica.
Um paciente com neutropenia febril recebe cefepima há 48 horas e ainda tem picos febris. Mantém pressão, perfusão e oxigenação normais, sem novo foco, resistência conhecida ou resultado microbiológico que exija mudança. Qual conduta é mais apropriada?
Deterioração, novos achados ou persistência mais prolongada podem modificar a investigação e o tratamento. Referências: Consensus guidelines for the subsequent management of neutropenic fever, 2025 — https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/imj.70249
Paciente internado por neutropenia febril recebeu cefepima e vancomicina. Após 48 horas, está estável e não há evidência clínica ou microbiológica de infecção por gram-positivos que justifique vancomicina. Qual ajuste pode ser feito segundo a IDSA?
Descalonar um componente não equivale a encerrar todo tratamento. Referências: IDSA. Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer, 2010 update — https://doi.org/10.1093/cid/cir073
Na avaliação de um adulto com neutropenia febril, considera-se tratamento ambulatorial com ciprofloxacino e amoxicilina-clavulanato, caso sejam satisfeitos os critérios de baixo risco. Segundo ASCO/IDSA, qual antecedente medicamentoso contraindica esse esquema empírico habitual?
É necessária seleção alternativa conforme risco clínico, exposições e epidemiologia local. Referências: ASCO/IDSA. Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy — https://www.idsociety.org/practice-guideline/fever-and-neutropenia-in-adults-with-cancer/
Paciente com neutropenia profunda após quimioterapia está em avaliação por febre. Um profissional propõe aferições retais seriadas para confirmar a temperatura. Segundo a recomendação IDSA, como proceder?
A aferição deve utilizar uma via apropriada ao contexto clínico. Referências: IDSA. Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer, 2010 update — https://doi.org/10.1093/cid/cir073
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Recite as réguas na ordem em que a decisão as usa. Definições do consenso brasileiro: neutropenia = neutrófilos < 500/µL; febre = axilar > 38 °C; febre persistente = após 3 dias de antibiótico empírico; febre recorrente = nova febre após 48 h afebril. Relógio: primeira dose em 60 minutos, contados da porta. Antes da dose: 2 pares de hemocultura (periférica + cateter), frascos aeróbio, anaeróbio e fúngico; contra radiografia de tórax e urocultura de rotina. Empírico: cefepima ou piperacilina-tazobactam; carbapenêmico só com hipotensão/deterioração E ESBL prévia; descalonar em 48–72 h sem documentação. Vancomicina: contra o uso empírico, inclusive em colonizado, pneumonia e mucosite. Escore de risco: ≥ 21 pontos = baixo risco, VPP 91%, especificidade 68%, sensibilidade 71%. Suspensão: ao recuperar o neutrófilo mesmo febril; após 4 dias no neutropênico estável sem foco; manter em quem segue neutropênico e febril.
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Reveja o que a régua brasileira NÃO diz, porque é onde a memória escorrega. O consenso de 2024 se declara para neutropenia febril após tratamento de neoplasia hematológica e não traz estratificação por escore nem manejo ambulatorial; quem sustenta a alta precoce é a literatura de triagem, com os ensaios de quinolona + amoxicilina-clavulanato por via oral (71% de sucesso contra 67% do venoso). Refaça também o raciocínio dos três achados de exame que mudam o esquema — dor perianal e tiflite pedem anaeróbio, lesão nodular de pele pede biópsia — e o dos marcadores: PCR seriada durante o episódio, galactomanana 2–3×/semana em alto risco sem profilaxia anti-Aspergillus, e só sob suspeita em quem já usa antifúngico com ação contra o filamentoso.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 58 anos, em quimioterapia por linfoma, chega ao pronto-socorro às 3h da manhã dizendo que 'está com febre desde ontem' e que tomou dipirona em casa duas vezes. Está sem febre no momento da triagem. Conduza o atendimento: descubra em que dia do ciclo ele está, qual esquema recebeu, se tem cateter e se há mucosite; decida se o protocolo é acionado mesmo com o paciente afebril agora; defina o que colher, o que não pedir e qual antibiótico prescrever; e explique a ele por que tomar antitérmico antes de comunicar a febre atrapalhou o próprio atendimento. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.