Clínica Médica › Oncologia
Dor oncológica em cuidados paliativos
Dor oncológica e cuidados paliativos: escada, dose de resgate e via de acesso
Avaliar o mecanismo, titular morfina pela necessidade de resgate, associar adjuvantes e prescrever com segurança no domicílio.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 70 anos com câncer de pulmão metastático em cuidados paliativos é atendido em casa pela equipe. Refere dor óssea intensa, contínua, de forte intensidade (8/10), sem controle com dipirona e paracetamol regulares. Segundo a escada analgésica da OMS, qual é o próximo passo?
Como esse tema cai
O recorte é a dor do paciente oncológico já fora de tratamento com intenção de cura, atendido na atenção primária ou no domicílio. Fica de fora a dor crônica não oncológica, que tem porta de entrada, relógio e desfecho próprios no mesmo protocolo federal, e fica de fora a emergência oncológica, que é assunto de outro capítulo desta apostila.
Três decisões organizam o tema e aparecem nessa ordem nas vinhetas: subir da dose máxima do não opioide para o opioide forte; calcular a dose de resgate a partir da dose de horário; e reconhecer quando a dor deixou de responder ao opioide porque mudou de tipo. Em volta delas correm duas decisões administrativas que a banca cobra menos e o paciente sente mais: que receita autoriza a retirada e onde a farmácia entrega.
O texto trata o número como objeto de estudo. Toda fração, todo prazo e todo corte vêm com o documento que os escreveu, com a frase em que aparecem e com a conta refeita — porque em três pontos a conta impressa não é a que a regra impressa produz.
O que muda decisão
A escada tem três degraus e o segundo tem um remédio só
O protocolo federal de 2012 nomeia os opioides do segundo degrau numa linha só: opioides fracos são a codeína e o tramadol. Duas páginas adiante, o mesmo documento fecha a análise do segundo deles assim: na falta de evidência de superioridade sobre os opioides tradicionais, não se preconiza o uso de tramadol neste Protocolo. O medicamento é nomeado como membro da classe e recusado pelo nome, no mesmo texto.
O tratamento dado à oxicodona é idêntico em forma: o protocolo registra que, na dor oncológica, ela não apresenta vantagem de eficácia nem de segurança sobre a morfina oral, e conclui que seu uso não é recomendado neste Protocolo. Sobram, para os dois degraus superiores da escada do Sistema Único de Saúde, a codeína embaixo e a morfina e a metadona em cima.
A edição de 2024 encerra a ambiguidade sem discutir: manda priorizar o uso de opioides leves, e abre parêntese para escrever um único nome, codeína. O tramadol some do degrau. É por isso que, nas vinhetas, trocar codeína por tramadol é distrator recorrente e nunca é gabarito: não é erro farmacológico, é escolha que o protocolo do sistema já fez em sentido contrário.
O mesmo manual que a beira do leito usa carrega a prova de que o degrau do meio é frágil, e a carrega em outro capítulo. No capítulo de pediatria, o texto afirma que a escada preconizada tem dois degraus, diferentemente do que se preconiza para adultos, e dá a razão: as restrições ao uso de tramadol e, especialmente, de codeína na população pediátrica. A mesma escada, em dois subgrupos, com número diferente de degraus.
A reconciliação não está na dor, que é a mesma. Está no que produz o degrau. O segundo degrau existe enquanto houver droga que ocupe a faixa entre o não opioide e o opioide forte. Quando a droga sai — por decisão regulatória na criança, por decisão de protocolo no adulto —, o degrau esvazia e a subida vira um salto. Para a prova, a consequência é operacional: paciente em dose plena de não opioide, ou em codeína no teto, com dor forte, vai para morfina, e não para outro fraco.
Sobre os adjuvantes os dois documentos concordam, e a concordância vale tanto quanto a divergência. O protocolo de 2012 põe fármacos adjuvantes nos três degraus da própria tabela. O de 2024 repete que em qualquer degrau da escada pode ser considerado o uso de adjuvantes. E o manual é o mais explícito: registra que considerá-los estratégia de segunda linha é erro e que devem ser instituídos assim que se identifique síndrome dolorosa que possa responder a eles, em qualquer um dos degraus. Adjuvante não é degrau: é coluna paralela.
A fração do resgate: a regra viaja entre as edições, a conta escorrega nas duas
A regra da dose de resgate é a conta mais cobrada do tema, e o manual a escreve assim: a dose de morfina simples de resgate deve ser equivalente a cerca de 1/6 a 1/10 da dose total diária de opioide que o paciente usa de horário. A frase atravessou as duas edições sem uma palavra trocada, salvo a correção de um erro de digitação na primeira. O que mudou foi o exemplo que vem logo depois — e nas duas vezes o exemplo não obedece à frase.
Na edição de 2020 o exemplo parte de metadona 5 mg por via oral de oito em oito horas, converte para cerca de 100 mg diários de morfina oral e conclui que o resgate ficaria em torno de 10 a 15 mg. Refazendo: um décimo de 100 é 10, e o teto declarado, um sexto de 100, é 16,7. O piso bate; o teto impresso, 15, fica abaixo dos 16,7 que um sexto produz.
Na edição de 2023 o exemplo parte de morfina 20 mg por via oral de quatro em quatro horas, soma 120 mg diários e conclui que o resgate variaria entre 15 e 20 mg. Refazendo: um sexto de 120 é 20, e um décimo de 120 é 12. Agora o teto bate e o piso impresso, 15, corresponde a um oitavo. Uma edição encolheu o teto, a outra levantou o piso — a mesma regra, arredondada em sentidos opostos.
A consequência para a prova é direta e mensurável. No acervo, a fração aparece escrita como um sexto em onze questões, e por extenso em mais cinco; como um décimo, em uma. As vinhetas seguem esse padrão sem exceção: morfina de liberação prolongada 30 mg de doze em doze horas dá 60 mg diários e resgate de 10 mg; 60 mg de doze em doze horas dá 120 mg diários e resgate de 20 mg. É sempre a divisão por seis.
Quem estudou pelo intervalo do manual e prescreve um décimo não está errado pela fonte, e mesmo assim marca a alternativa que a banca considera errada. A saída não é decorar o intervalo nem o exemplo: é reconhecer que o intervalo descreve prática e que a banca fixou a extremidade superior como padrão de resposta. Diante de um enunciado que pede a dose de resgate, divida a dose diária por seis.
Há uma segunda regra no mesmo parágrafo, e ela decide mais questões do que a fração. O manual determina monitorar o número de resgates: se o paciente precisar de três ou mais por dia, considera-se ajustar a analgesia de horário. É o gatilho que transforma a queixa em conduta — não se sobe a dose porque o paciente diz que dói, sobe-se porque a contagem de resgates ultrapassou o limite escrito.
O mesmo par de numerais mede duas coisas no mesmo capítulo
Duas páginas depois da regra do resgate, o capítulo de dor do manual descreve o tramadol e informa a equipotência analgésica: 1/6 a 1/10 da morfina oral. É exatamente o mesmo par de numerais que acabou de definir a fração do resgate, e mede uma grandeza completamente diferente.
Convém nomear os dois denominadores, porque é isso que separa as duas leituras. Na regra do resgate, o denominador é a dose diária do próprio paciente: um sexto de 120 mg é 20 mg da mesma droga, para o mesmo doente. Na equipotência do tramadol, o denominador é a potência da morfina: um sexto quer dizer que é preciso mais tramadol para o mesmo efeito, e a razão vale para qualquer paciente.
O erro que essa coincidência produz é previsível e aparece em prova como distrator: tratar a fração de resgate como se fosse conversão entre drogas, ou converter dose usando a fração de resgate. Uma pergunta pelo tamanho da mordida dentro do mesmo prato; a outra, pelo tamanho relativo de dois pratos.
A primeira edição do manual traz as duas frases com o mesmo par de numerais e credita as duas à mesma fonte, citada por autor e ano. A segunda edição mantém as duas frases e credita as duas à mesma chamada numérica. A coincidência, portanto, não é acidente de edição: as duas grandezas nasceram atribuídas ao mesmo lugar, e atravessaram três anos e uma troca inteira de sistema de citação sem que ninguém as separasse.
A regra de leitura que sobra é a mesma de qualquer tabela: antes de usar uma fração, pergunte fração de quê. Se a resposta for uma dose em miligramas, é resgate. Se for outra droga, é equipotência. Duas contas com os mesmos numerais e nenhum ponto de encontro.
Quem prescreve não é quem entrega, e o que dá para afirmar
As vinhetas de prova acontecem quase todas no mesmo lugar: visita domiciliar, unidade de saúde da família, equipe de atenção domiciliar. O protocolo de 2024 endossa esse endereço com todas as letras — os casos de dor crônica devem ser avaliados e acompanhados pelas equipes da atenção primária, e pelos serviços especializados quando necessário. É mudança relevante: o protocolo de 2012 dizia que esses pacientes deviam ser primariamente avaliados em serviços especializados em dor crônica ou cuidados paliativos.
A dispensação, porém, ficou onde estava. Os dois protocolos definem como unidades dispensadoras os hospitais habilitados como unidade ou centro de assistência de alta complexidade em oncologia, ou como centro de referência em tratamento da dor crônica, além das farmácias definidas pelas secretarias estaduais. O de 2024 acrescenta que, onde o componente especializado é descentralizado, a dispensação pode ocorrer nas unidades municipais. A equipe que prescreve continua sem entregar.
A dispensa da notificação amarela é o ponto em que os dois protocolos dizem coisas incompatíveis sobre o mesmo ato. O de 2012 escreve que a notificação de receita não será exigida para codeína, morfina e metadona a pacientes em tratamento ambulatorial e cadastrados em programa nacional de assistência à dor e cuidados paliativos. O de 2024 escreve que a mesma dispensa vale para pessoas em tratamento ambulatorial de controle da dor e cuidados paliativos no âmbito dos centros habilitados em oncologia e dos centros de referência em tratamento da dor crônica. Os dois atribuem a condição à mesma resolução sanitária de 2002.
Uma condição é de cadastro em programa; a outra é de lugar de atendimento. Não é a mesma coisa para o doente: no primeiro desenho ele carrega a dispensa consigo, no segundo a dispensa fica presa ao endereço. E há uma assimetria interna na edição nova que vale registrar: o parágrafo da dispensação nomeia unidade e centro de alta complexidade; o parágrafo da dispensa, duas linhas abaixo, nomeia só o centro. Duas listas de lugares em parágrafos vizinhos, e uma é menor.
O guia estadual mostra o efeito disso no balcão. Ele copia a frase da dispensa do protocolo de 2012 quase palavra por palavra e, ao resolver a remissão que no original estava implícita, escreve entre parênteses o anexo de uma portaria de 1998 — enquanto o original, duas frases antes, tinha nomeado uma resolução de 2002. A remissão foi reescrita no transporte, e passou a apontar para outro ato.
Fecha o capítulo o limite do que aqui se sustenta. Não se demonstra que a exigência de receita atrase a analgesia de um doente concreto: isso exigiria medir tempo entre prescrição e primeira dose, e nenhum dos documentos lidos traz esse dado. O que se demonstra é documental e aritmético: a mesma escada foi datada em três anos diferentes pela mesma série federal; a mesma regra de resgate produziu dois exemplos que a contradizem em sentidos opostos; o mesmo par de numerais mede duas grandezas no mesmo capítulo; e a norma que organiza o serviço cede o acesso ao opioide e o financiamento, em dois artigos consecutivos, a pactuações que ela não descreve.
Onde o resultado mora: cada documento escolheu um desfecho diferente
O protocolo de 2012 define sucesso em uma linha, dentro da seção de benefícios esperados: será considerado tratamento bem-sucedido aquele que reduzir pelo menos metade do escore de dor na escala visual analógica. É um desfecho relativo, medido contra o próprio paciente no começo.
O protocolo de 2024 troca o desfecho quando o paciente é oncológico, e o troca de tipo, não de valor: o tratamento da dor tem como objetivo reduzi-la a níveis que permitam uma qualidade de vida aceitável pelo paciente. Saiu um percentual e entrou um juízo do doente. Nenhum estudo foi trocado entre as duas edições para justificar isso; trocou-se a pergunta.
O manual usa um terceiro desfecho, e é operacional: a contagem de resgates diários. Três ou mais, ajusta-se a dose de horário. Não mede alívio percentual nem satisfação; mede quantas vezes por dia a analgesia de base falhou.
Aplicar os três ao mesmo doente mostra o tamanho do estrago. Paciente que começou em nove de dez, hoje em quatro, usando quatro resgates por dia: pelo protocolo de 2012 o tratamento é bem-sucedido, porque a redução passou de metade; pelo manual, a dose de base está insuficiente e precisa subir, porque a contagem de resgates estourou; pelo protocolo de 2024, a resposta depende do que esse paciente considera aceitável, e o documento não decide por ele. Mesmo doente, três vereditos, e o que mudou foi só o desfecho escolhido.
Na prova, a banca escolhe quase sempre o desfecho do manual, e o faz pela via mais fácil de escrever num enunciado: informa o número de resgates nas últimas vinte e quatro horas. Quando o enunciado conta resgates, ele está entregando o critério de decisão. Quando informa apenas a nota da escala, o candidato tem de olhar se há queixa de dor que impeça dormir, comer ou levantar — a funcionalidade é o que os dois protocolos usam quando abandonam o percentual.
Vale o contraponto honesto: o desfecho percentual é o mais fácil de auditar e o menos capaz de decidir sozinho. Metade de nove ainda é quatro e meio, e quatro e meio é dor que tira o sono. O desfecho mais brando de enunciar — o que o paciente considera aceitável — é o que carrega a consequência mais pesada, porque autoriza continuar subindo a dose sem teto numérico.
Três trintas, uma semana e dois seis meses
O protocolo de 2012 fixa a porta de entrada: serão incluídos os pacientes com dor de intensidade superior a quatro na escala visual analógica e com duração superior a trinta dias. E fixa o passo: o tratamento será considerado ineficaz, com passagem para o degrau seguinte, se os analgésicos não atenuarem os sintomas de forma esperada após uma semana com a associação na dose máxima preconizada.
O protocolo de 2024 muda a porta e mantém o espírito: serão incluídos os pacientes com dor crônica com duração de três ou mais meses. Nas vinhetas do acervo, a diferença entre as duas portas decide quem entra. Dos 39 enunciados que trazem cuidados paliativos como situação do doente, 14 declaram há quanto tempo o quadro dura. Em onze deles o intervalo mais curto declarado fica abaixo de trinta dias — vão de dois a vinte e um dias — e em doze fica abaixo de três meses.
O achado tem de ser lido com cuidado, porque é fácil concluir demais. A vinheta de banca não é um pedido de autorização de medicamento: quando ela diz há três semanas, está datando o sintoma atual, não a doença. Ainda assim, o número mede uma coisa real: o critério temporal que abre o acesso ao opioide pelo componente especializado é feito para a dor crônica não oncológica, e o doente com metástase óssea que precisa de morfina hoje não se descreve por ele.
Os outros trintas moram no guia estadual que chega ao balcão, e é ali que os relógios se cruzam na mesma página. A receita de controle especial vale trinta dias e cobre tratamento de até trinta dias. A resposta ao pedido de autorização sai em até trinta dias. E o laudo médico que instrui o pedido tem de vir com posologia para seis meses de tratamento.
Ou seja: o médico escreve uma prescrição semestral para abrir o processo e prescrições mensais para o paciente conseguir retirar o remédio, enquanto o deferimento do processo pode consumir um mês inteiro. Três numerais trinta na mesma folha, medindo validade de receita, cobertura de tratamento e prazo de resposta administrativa — e um seis que mede o horizonte da autorização.
O sexto relógio é o mais duro de ler. O mesmo guia informa que, para receber o medicamento em casa, o paciente deve permanecer no programa no mínimo seis meses. É um compromisso de meio ano cobrado de quem foi encaminhado justamente porque a doença não tem mais tratamento modificador. O documento não é cruel por má-fé: ele foi escrito para a fila do componente especializado, que é majoritariamente de dor crônica não oncológica. A régua é a mesma; a população que ela atinge, não.
A apostila acha o câncer cedo, socorre a crise, e não diz o que fazer no meio
Esta apostila de Oncologia tem três capítulos antes deste. O primeiro ensina a suspeitar de neoplasia na atenção primária e a encaminhar. O segundo trata das emergências que ameaçam a vida em horas: lise tumoral, compressão medular, hipercalcemia. O terceiro trata da síndrome da veia cava superior e da neutropenia febril. Os três resolvem o começo e o susto. Nenhum resolve o intervalo entre eles, que é onde o paciente passa a maior parte do tempo.
A demanda de prova está inteira nesse intervalo. No acervo de questões vivas, 39 enunciados trazem alguma forma do radical como situação do doente, 28 deles em trilhas de prova de residência e de revalidação; pela forma estrita, a expressão cuidados paliativos aparece no enunciado de 23 questões, 20 delas de prova. Em 22 dos 39 a alternativa correta manda executar alguma coisa — prescrever, titular, associar, substituir — e 18 dessas vieram de prova real. É demanda por conduta, não por conceito.
Vale separar o joio antes de contar. O radical do adjetivo aparece em muito mais lugares do que a modalidade de cuidado: 45 questões falam de quimioterapia paliativa, radioterapia paliativa, derivação biliodigestiva paliativa, prótese esofágica paliativa, gastrojejunostomia paliativa. São questões de estadiamento oncológico em que o adjetivo qualifica a intenção do tratamento. Das 112 questões que trazem o radical em algum campo, 37 o trazem apenas dentro de um distrator, e 35 dessas 37 estão exatamente nessa forma adjetiva. Contar por radical infla a demanda em um terço; contar por substantivo devolve o tamanho real.
O vão é estrutural e não é de conteúdo isolado. O tema existe no acervo de capítulos: há um capítulo de cuidados paliativos e dor oncológica, e ele está pendurado na apostila de Geriatria do nível Internato. Casar por tema, sem olhar o nível, faria o assunto parecer coberto. No nível Preparatório, que é o do estudante que vai enfrentar essas 28 questões, não há capítulo algum: a busca por qualquer forma do radical nos 388 capítulos do nível devolve zero.
O que este capítulo entrega, então, é a peça de execução. Não a definição de cuidado paliativo, que o enunciado já dá pronta, mas as contas e os cortes que decidem a alternativa: qual degrau, qual fração, qual prazo e qual papel.
Três datas para a mesma escada, e uma referência que aponta para outro documento
A tabela da escada, no protocolo de 2012, tem legenda datada: Escada Analgésica da OMS, Degraus do Tratamento da Dor Nociceptiva e Mista, e entre parênteses o ano de 2009, com a chamada da referência 27. Vinte e cinco páginas adiante, o mesmo protocolo manda reservar opioides aos casos refratários aos demais medicamentos previstos nos Degraus do Tratamento da Dor da OMS, e agora o parêntese traz 2011, com a chamada da referência 78.
Ler as duas referências resolve o caso e agrava o achado. A de número 78 é a escada: consta como página da escada analgésica da Organização Mundial da Saúde, no endereço institucional de cuidados paliativos, acessada em 26 de junho de 2012. A de número 27, que é a que a tabela invoca, é outra coisa: é a lista modelo de medicamentos essenciais da mesma organização, acessada no mesmo 26 de junho de 2012. A tabela da escada cita uma lista de medicamentos.
A edição de 2024 refaz a legenda e datila a fonte em 1987, que é a data historicamente correta da monografia que criou a escada. O ganho é real, e o efeito colateral é revelador: ao corrigir, a nova edição mostra que nenhum dos dois anos anteriores nascia do documento citado. Um veio de nada, o outro veio da data de acesso.
Isso não é preciosismo bibliográfico, e a razão é prática. A escada de 1987 foi desenhada para dor do câncer e é o objeto que a prova cobra pelo nome. Quando um protocolo a data de 2009 e a ancora numa lista de medicamentos, ele desloca o objeto: passa a tratar a escada como se fosse consequência da disponibilidade de fármacos, e não como recomendação clínica de sequenciamento. As duas leituras produzem condutas diferentes no degrau vazio — uma manda pular, a outra manda esperar aparecer droga.
Para o estudante, a regra de leitura é simples e vale para qualquer protocolo: quando um número aparece entre parênteses junto de um ano, o ano costuma vir da chamada bibliográfica, e a chamada bibliográfica pode não ser do objeto que o parêntese descreve. Conferir o endereço custa trinta segundos e desarma a memorização de uma data que a fonte não sustenta.
Da dor de forte intensidade à prescrição que a banca aceita
A decisão treinada aqui tem três degraus operacionais e nenhum deles é diagnóstico. O primeiro é decidir se o caso sobe para opioide forte. O segundo é calcular a dose de horário e a de resgate, e prescrever o que vai junto no primeiro dia. O terceiro é reconhecer quando aumentar a dose deixou de ser a resposta. O fluxo percorre os três na ordem em que eliminam alternativa; as tabelas trazem as duas edições do protocolo federal lado a lado e o mapa das frações que se parecem e não se misturam.
- 1Confira se o não opioide está em dose plena e regular, e não conforme a necessidade. Enunciado que descreve paracetamol e dipirona em horário fixo, sem alívio, já esgotou o primeiro degrau.
- 2Não procure outro opioide fraco. O segundo degrau do protocolo vigente tem um nome só, codeína, e o tramadol foi recusado nominalmente pela edição anterior e retirado do degrau pela atual.
- 3Suba para morfina de liberação imediata, de horário, e titule pela resposta. A liberação prolongada entra depois, quando a dose diária eficaz já é conhecida.
- 4Prescreva no mesmo receituário a dose de resgate, dividindo a dose diária total por seis, e o laxante de horário em caráter profilático, desde o primeiro dia.
- 5Reavalie pela contagem de resgates, não pela queixa isolada: três ou mais por dia significa que a dose de horário precisa subir.
- 6Se a dor mudou de caráter — queimação, choque, alodínia — e os dois últimos aumentos do opioide não alteraram nada, associe adjuvante em qualquer degrau, em dose baixa e titulada, mantendo o opioide.
O degrau que esvaziou
A escada continua desenhada com três degraus, e o do meio perdeu os ocupantes por caminhos diferentes: no adulto, por decisão de protocolo contra o tramadol; na criança, por restrição regulatória que atinge também a codeína. A altura dos degraus não mudou. Mudou quem mora no segundo.
A corrente que não chega em casa
O protocolo autoriza, o processo defere, a farmácia credenciada entrega. A prescrição, nas vinhetas de prova e na vida, foi escrita na casa do paciente — que é o único elo fora da linha. A edição de 2024 aproximou o acompanhamento, e a dispensa de papel continua atrelada ao endereço do serviço.
A mesma dor crônica em duas edições do protocolo federal
| Item | Protocolo de 2012 | Protocolo de 2024 |
|---|---|---|
| Porta de entrada pelo tempo | Duração superior a 30 dias | Duração de três ou mais meses |
| Porta de entrada pela intensidade | Escore superior a 4 na escala visual analógica | Não fixa escore de entrada |
| Data atribuída à escada | 2009 numa citação e 2011 noutra | 1987 |
| Referência da citação da escada | Lista modelo de medicamentos essenciais | Sem chamada numérica na legenda |
| Opioides do segundo degrau | Codeína e tramadol, com o tramadol recusado no texto | Codeína, nomeada sozinha |
| Relógio para subir de degrau | Uma semana na dose máxima da associação | Não repete a regra da semana |
| Desfecho de sucesso | Redução de pelo menos metade do escore | No oncológico, nível aceitável ao paciente |
| Quem acompanha | Serviços especializados, primariamente | Atenção primária, e o especializado quando necessário |
| Condição da dispensa da notificação amarela | Cadastro em programa nacional | Atendimento no âmbito de centro habilitado |
Frações parecidas que medem coisas diferentes
| Fração | Denominador | Pergunta que responde | Onde aparece |
|---|---|---|---|
| Um sexto a um décimo | Dose diária total do próprio paciente | Quantos miligramas tem a dose de resgate? | Capítulo de dor do manual, regra e pontos de destaque |
| Um sexto a um décimo | Potência da morfina oral | Quanto tramadol equivale à morfina? | Mesmo capítulo, na descrição do tramadol |
| Metade | Escore inicial do próprio paciente | O tratamento foi bem-sucedido? | Benefícios esperados do protocolo de 2012 |
| Três por dia | Contagem de resgates em 24 horas | A dose de horário precisa subir? | Regra de monitoramento do manual |
As duas edições do protocolo federal não convivem: a de 2024 revogou expressamente a de 2012 no seu artigo quarto. Quem estudou pela redação antiga carrega três números que a nova mudou — a porta de entrada, a data da escada e o desfecho oncológico.
A regra da contagem de resgates é do manual operacional, não dos protocolos federais. Ela é a que mais decide questão, e é também a que o enunciado costuma entregar de bandeja quando informa quantas doses o paciente usou nas últimas vinte e quatro horas.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Um intervalo entre um sexto e um décimo
O manual operacional escreve a regra como intervalo, nas duas edições, e repete o intervalo nos pontos de destaque do capítulo, invertendo a ordem dos extremos. Os exemplos numéricos que acompanham a regra, porém, calculam um sétimo numa edição e um oitavo na outra, de modo que nenhum dos dois exemplos reproduz os extremos escritos.
Manual de Cuidados Paliativos, 1ª edição, 2020, e 2ª edição revisada e ampliada, 2023, capítulo de dor.
Um sexto, sem intervalo
As vinhetas de prova tratam a fração como valor único e sempre pela extremidade superior: morfina de liberação prolongada 30 mg de doze em doze horas com resgate de 10 mg, e 60 mg de doze em doze horas com resgate de 20 mg. No acervo de questões, a forma um sexto aparece dezesseis vezes contra uma da forma um décimo.
Questões de trilhas de prova de residência e de revalidação, medidas no acervo de questões teóricas.
Na prova
O intervalo é o que se pratica; o valor único é o que se cobra. Quando o enunciado pede a dose de resgate e oferece números redondos, o gabarito é a divisão da dose diária por seis. Quando o enunciado descreve a prescrição já feita e pergunta se está adequada, uma dose entre um sexto e um décimo não deve ser julgada errada — o avaliador aí está testando se o candidato reconhece a faixa, não se decorou o extremo.
Na atenção primária, com apoio especializado quando necessário
A edição vigente do protocolo federal determina que os casos de dor crônica sejam avaliados e acompanhados pelas equipes da atenção primária, em seus diferentes formatos, e pelos serviços especializados quando necessário — invertendo a redação anterior, que mandava avaliar primariamente em serviço especializado.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica, aprovado pela Portaria Conjunta nº 1, de 22 de agosto de 2024, seção de regulação, controle e avaliação.
Em unidade habilitada, que é onde a dispensa de papel vale
O mesmo protocolo mantém a dispensação em farmácias definidas pelas secretarias estaduais e em hospitais habilitados em alta complexidade em oncologia ou como centro de referência em dor crônica, e condiciona a dispensa da notificação de receita ao atendimento no âmbito desses centros. A norma que organiza o serviço, por sua vez, remete o acesso aos opioides às normas sanitárias vigentes e às pactuações entre gestores, sem nomeá-las.
Mesmo protocolo, seção de dispensação; e Resolução da Comissão Intergestores Tripartite nº 41, de 31 de outubro de 2018, artigos 7º e 8º.
Na prova
As duas posições não competem: uma decide quem acompanha, a outra decide onde o papel vale. O avaliador que pergunta conduta clínica quer a prescrição feita na visita domiciliar; o que pergunta fluxo quer o reconhecimento de que a retirada depende de receita de controle especial em duas vias, com quantidade para no máximo trinta dias. Alternativa que negue a competência da equipe de família para prescrever morfina contraria o protocolo vigente.
Caso resolvido
- Passo 1
- Confirme que o primeiro degrau está esgotado antes de subir. Os dois não opioides estão em horário fixo e em dose plena, e não conforme a necessidade. Isso fecha o degrau e autoriza a subida; enunciado que descrevesse uso irregular pediria primeiro a regularização.
- Passo 2
- Não procure o degrau do meio. Com dor de nove em dez e o não opioide esgotado, a subida é para opioide forte. Trocar por codeína seria escalonar para um degrau que já foi vencido pela intensidade, e trocar por tramadol contraria a escolha que o protocolo do sistema fez duas vezes, em duas edições.
- Passo 3
- Prescreva morfina de liberação imediata, de horário, e titule pela resposta. A apresentação de liberação prolongada entra depois, quando a dose diária eficaz estiver conhecida — é a sequência que o protocolo vigente descreve para o terceiro degrau.
- Passo 4
- Some as duas prescrições que acompanham a primeira dose. A dose de resgate sai da divisão da dose diária total por seis: em morfina 10 mg de quatro em quatro horas, a dose diária é 60 mg e o resgate é 10 mg. O laxante de horário entra profilático no mesmo dia, e o caso já traz fezes endurecidas e três dias sem evacuar antes mesmo do opioide.
- Passo 5
- Combine o critério de reavaliação em número, não em adjetivo. Registre para a família que três ou mais resgates em vinte e quatro horas significam retornar para ajustar a dose de horário. É esse número que a próxima consulta vai ler, e é ele que a banca costuma entregar no enunciado seguinte.
Agora feche você
- Passo 1
- Diga qual regra escrita transforma a queixa desta paciente em indicação de aumento da dose de base, e por que a nota da escala, sozinha, não bastaria para decidir.
- Passo 2
- Calcule a dose diária atual e a nova dose de horário que você prescreveria, e diga qual dose de resgate acompanha a nova prescrição, mostrando a conta.
- Passo 3
- Explique por que a segunda dor descrita não responderá ao mesmo aumento, nomeie a classe que se associa e diga em que degrau da escada essa associação é permitida, segundo os documentos federais e o manual.
- Passo 4
- Descreva o que precisa constar na receita para que a família consiga retirar a morfina, dizendo por quantos dias de tratamento a quantidade pode ser dispensada e onde a retirada ocorre.
Onde a banca derruba
- 1Trocar a codeína por tramadol quando a dor não cede É o distrator mais frequente do tema e soa como escalonamento correto. O protocolo federal de 2012 recusou o tramadol pelo nome e a edição de 2024 nomeia apenas a codeína como opioide leve do segundo degrau. Dor forte em quem já está no teto do degrau do meio sobe para opioide forte, não anda de lado.
- 2Prescrever morfina e deixar o laxante para quando constipar Não se desenvolve tolerância à constipação induzida por opioide, e por isso o laxante entra de horário, profilático, no mesmo receituário e no primeiro dia. Alternativa que reserve o laxante para depois de três dias sem evacuar, ou que ofereça apenas fibra e água, é armadilha construída sobre uma conduta que parece prudente.
- 3Aumentar o opioide diante de dor em queimação com alodínia Quando a dor mudou de caráter e os dois últimos aumentos só produziram sonolência e constipação, o problema não é a dose. Os dois protocolos federais e o manual colocam o adjuvante em qualquer degrau da escada, e a conduta é associar em dose baixa com titulação lenta, mantendo o opioide.
- 4Usar a fração do resgate como fator de conversão entre opioides O mesmo par de numerais que define o resgate aparece, duas páginas adiante, como equipotência do tramadol em relação à morfina oral. São grandezas diferentes: uma tem por denominador a dose diária do próprio paciente, a outra a potência de outra droga. Trocar uma pela outra é o erro que o distrator numérico procura.
- 5Dar o caso por bem tratado porque a dor caiu pela metade A redução de metade do escore era o desfecho da edição revogada do protocolo. Um paciente que foi de nove para quatro e usa quatro resgates por dia continua com a dose de horário insuficiente pela regra do manual. Quando o enunciado informa a contagem de resgates, é ela que decide.
- 6Oferecer oxigênio como primeira medida para a dispneia do fim de vida Com saturação preservada e sem sinal de infecção, broncoespasmo ou congestão, a medida farmacológica de primeira linha para o desconforto respiratório é morfina em dose baixa, titulada, junto de medidas não farmacológicas. Oxigênio em alto fluxo e benzodiazepínico em monoterapia são os dois distratores clássicos dessa vinheta.
Dor oncológica intensa (8/10) refratária a analgésicos não opioides do primeiro degrau exige, pela escada analgésica da OMS, a introdução de opioide FORTE (morfina), com titulação da dose e uso de resgates. Manter apenas analgésicos simples é insuficiente. Benzodiazepínico não é analgésico. Sedação paliativa é reservada para sintomas refratários intoleráveis em fim de vida, não para dor ainda não tratada adequadamente com opioides.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Um homem de 70 anos com câncer de próstata metastático em cuidados paliativos é atendido em domicílio pela equipe da ESF com dor óssea intensa e contínua, avaliada em 8/10, sem controle com paracetamol e dipirona regulares. Segundo a escada analgésica da OMS, qual é a conduta mais apropriada?
Dor oncológica intensa (8/10) sem controle com analgésicos não opioides corresponde ao degrau superior da escada analgésica da OMS, indicando opioide forte (morfina) em horário regular, com doses de resgate e adjuvantes conforme necessário. Manter apenas analgésicos simples é insuficiente e não segue a escada. Não se deve reservar opioide para os últimos dias — o controle da dor é prioritário em qualquer fase. Prescrever apenas 'se necessário' e temer dependência subtrata a dor oncológica, contrariando os princípios dos cuidados paliativos.
Uma mulher de 62 anos, com câncer de mama metastático para ossos, é acompanhada pela equipe de cuidados paliativos na atenção primária. Há duas semanas está em uso de sulfato de morfina de liberação prolongada 30 mg por via oral a cada 12 horas, com bom controle da dor de base (escore 2/10 na maior parte do dia). Nas últimas 48 horas, entretanto, passou a apresentar episódios súbitos de dor intensa (escore 8/10), de curta duração, sobretudo aos movimentos, sem sinais de compressão medular ao exame. A equipe interpreta o quadro como dor irruptiva (breakthrough pain). Qual é a conduta mais adequada para o manejo dessas crises?
A dor irruptiva em paciente com dose de base bem ajustada exige DOSE DE RESGATE de opioide de liberação imediata, calculada como 1/6 da dose diária total. A paciente usa 60 mg/dia de morfina (30 mg 12/12h), logo o resgate correto é ~10 mg de morfina de liberação imediata por demanda. Aumentar a dose fixa para 120 mg/dia superdosaria a base, que já controla a dor de repouso, e não trata o pico agudo. Trocar por tramadol rebaixa o degrau analgésico (opioide fraco) e piora o controle. Dipirona isolada sem resgate é insuficiente para crises de 8/10.
Um homem de 58 anos, com adenocarcinoma de pâncreas irressecável, é atendido na Unidade Básica de Saúde. A dor abdominal profunda vinha controlada com morfina de liberação prolongada em dose estável. Há cerca de dez dias, porém, refere nova dor em faixa no dorso e no flanco esquerdo, descrita como queimação e choques, contínua, associada a formigamento e a desconforto exagerado ao simples toque da roupa na pele da região. O aumento recente da dose de morfina trouxe apenas discreto alívio, à custa de sonolência. O exame não mostra sinais de abdome agudo. Qual é a conduta mais apropriada para o novo componente doloroso?
Dor em queimação/choques, com parestesia e alodínia (dor ao toque leve), caracteriza componente NEUROPÁTICO, comum na infiltração do plexo celíaco pelo câncer de pâncreas. A dor neuropática responde mal ao aumento isolado de opioide (só surgem efeitos adversos, como a sonolência descrita); a conduta é associar ADJUVANTE — antidepressivo tricíclico (amitriptilina) ou anticonvulsivante (gabapentina/pregabalina), mantendo o opioide. Suspender a morfina e usar apenas AINE descontrola a dor visceral de base e ignora o mecanismo neuropático. Dobrar a morfina reproduz a toxicidade sem benefício. Radioterapia pode ser adjuvante, mas não substitui o ajuste farmacológico imediato nem justifica suspender o tratamento.
Uma mulher de 70 anos, com câncer de cólon avançado em cuidados paliativos domiciliares, iniciou há cinco dias sulfato de morfina de liberação prolongada para dor, com boa analgesia. A filha, que a acompanha, relata que a paciente está há quatro dias sem evacuar, com fezes endurecidas, distensão e desconforto abdominal, sem náuseas ou vômitos. Ao exame, o abdome está distendido, timpânico, indolor à palpação, com ruídos hidroaéreos presentes e sem sinais de irritação peritoneal; o toque retal evidencia ampola com fezes endurecidas. Não há relato de laxante em uso. Qual é a conduta mais adequada?
A constipação induzida por opioides é efeito quase universal, NÃO desenvolve tolerância e deve ser tratada e prevenida rotineiramente com laxante desde o início do opioide. A conduta correta é laxante estimulante (bisacodil/sena) associado a osmótico, mantido profilaticamente enquanto durar a morfina. Suspender a morfina é erro: a analgesia é essencial e a constipação é manejável. Fibras isoladas são insuficientes e podem até piorar a impactação em paciente com baixa ingesta e opioide. Loperamida é antidiarreico e agravaria a constipação. O quadro é constipação por opioide, sem sinais de obstrução (abdome indolor, RHA presentes, ampola com fezes).
Homem de 74 anos, morador da área adscrita de uma equipe de Saúde da Família, é atendido em visita domiciliar. Tem diagnóstico de adenocarcinoma de próstata com metástases ósseas difusas (coluna lombar e bacia), fora de possibilidade de tratamento modificador da doença, em seguimento paliativo exclusivo. Antecedentes: hipertensão controlada com losartana, sem doença renal ou hepática. Refere dor lombar contínua há três semanas, de intensidade 9 em 10 na escala numérica, que o impede de dormir e de sentar-se. Vem usando paracetamol 750 mg de 6/6 horas e dipirona 1 g de 6/6 horas, em doses plenas e regulares, sem alívio. Ao exame: lúcido, orientado, eupneico, corado, PA 130x80 mmHg, FC 78 bpm, dor à palpação de processos espinhosos lombares. Segundo a escada analgésica da OMS, a conduta adequada é
Correta: dor oncológica intensa (9/10) refratária a analgésicos do 1º degrau indica salto direto para opioide forte — morfina de liberação imediata VO, titulada conforme resposta, sempre com laxante profilático (a constipação induzida por opioide não desenvolve tolerância). A escada da OMS permite iniciar no degrau correspondente à intensidade da dor, sem obrigatoriedade de subida sequencial. Codeína (opioide fraco, 2º degrau) é insuficiente e tem efeito-teto para dor de intensidade máxima. Diclofenaco contínuo em idoso hipertenso traz risco gastrointestinal, renal e cardiovascular e não substitui o opioide nessa intensidade. Adiar o tratamento até consulta especializada é inaceitável: dor oncológica intensa é urgência clínica e o manejo inicial cabe ao generalista na atenção primária.
Mulher de 79 anos, com câncer de pâncreas irressecável em cuidados paliativos, é reavaliada na UBS acompanhada da filha. Está em uso regular de morfina de liberação prolongada 30 mg VO de 12/12 horas há duas semanas, além de bisacodil diário. Antecedentes: hipotireoidismo e osteoartrose. Relata que a dor basal em barra no andar superior do abdome está controlada (2 em 10) na maior parte do dia, porém apresenta, cerca de três a quatro vezes ao dia, episódios súbitos de dor de forte intensidade (8 em 10), com duração de 20 a 30 minutos, sem fator desencadeante claro. Ao exame: lúcida, orientada, eupneica, sem sonolência, FR 16 irpm, abdome flácido, dolorido à palpação profunda em epigástrio. Creatinina 0,9 mg/dL. A conduta correta é
Correta: o quadro é de dor irruptiva (episódica) sobre dor basal bem controlada. A conduta padronizada é manter a dose de base e prescrever resgate com opioide de liberação imediata, na dose de 1/6 da dose diária total: 30 mg 12/12 h = 60 mg/dia; 60/6 = 10 mg de morfina de liberação imediata VO, repetível conforme necessidade, com reajuste da base se houver uso frequente de resgates. Aumentar a base para o dobro superdosa a analgesia basal já adequada (dor 2/10) e expõe a idosa a sedação e depressão respiratória, além de deixá-la sem resgate. Dipirona não controla dor irruptiva de intensidade 8/10 em paciente já em opioide forte. A troca por metadona (rotação de opioide) não está indicada — não há falha analgésica nem neurotoxicidade —, e sua meia-vida longa e variável a torna opção de risco no idoso sem indicação precisa.
Mulher de 81 anos, com câncer de mama localmente avançado e infiltração do plexo braquial direito, é atendida na unidade de saúde da família em acompanhamento paliativo. Está em uso de morfina de liberação prolongada 60 mg VO de 12/12 horas, com resgates adequados, além de laxante. Antecedentes: hipertensão, glaucoma de ângulo fechado e constipação crônica. Queixa-se de dor no membro superior direito descrita como queimação contínua com choques, irradiada até os dedos, associada a formigamento e a dor ao simples toque do lençol. Ao exame: lúcida, orientada, sem sonolência; hipoestesia e alodinia em face medial do braço e antebraço direitos, força grau IV proximal. Creatinina 0,9 mg/dL, sem outras alterações. A conduta mais adequada é
Correta: queimação, choques, formigamento e alodinia caracterizam dor neuropática por infiltração tumoral do plexo, componente que responde mal ao aumento isolado de opioide e exige adjuvante. A gabapentina é a escolha mais segura na idosa (função renal normal), iniciando em dose baixa com titulação lenta pelo risco de sonolência, tontura e quedas. Amitriptilina 75 mg é inadequada: antidepressivo tricíclico é potencialmente inapropriado no idoso (critérios de Beers) e está formalmente contraindicado no glaucoma de ângulo fechado, além de agravar constipação e risco cardiovascular. Dobrar a morfina sem adjuvante tende a produzir toxicidade (sedação, delirium, constipação) sem controlar o componente neuropático. Trocar o opioide forte por AINE e relaxante muscular em dor oncológica intensa é escalonamento invertido, sem eficácia e com risco renal, gastrointestinal e de quedas na idosa.
Um homem de 78 anos, com adenocarcinoma de próstata metastático para coluna lombar e bacia, é atendido na unidade de saúde da família acompanhado da filha. Está em cuidados paliativos, sem indicação de tratamento modificador da doença. Há três semanas usa codeína 30 mg associada a paracetamol 500 mg a cada 4 horas, com melhora inicial. Retorna referindo dor lombar contínua, em peso, de intensidade 8/10, que o impede de dormir e de deambular, com episódios de piora ao mudar de decúbito. Nega náuseas ou vômitos; refere evacuações a cada três dias, com fezes endurecidas. Ao exame: lúcido, orientado, eupneico, corado, dor à percussão de processos espinhosos lombares, sem déficit motor ou alteração de esfíncteres. Qual é a conduta mais adequada?
Trata-se de dor oncológica moderada a intensa não controlada com opioide fraco em dose plena: pela escada analgésica da OMS e pelas diretrizes brasileiras de cuidados paliativos, o passo correto é migrar para opioide forte (morfina, disponível no SUS), com dose de horário, dose de resgate de 1/6 da dose diária total para dor incidental/irruptiva e laxativo profilático — a constipação induzida por opioide não desenvolve tolerância e deve ser prevenida sempre. A alternativa que aumenta a codeína é inadequada porque a codeína tem efeito-teto (máximo ~360 mg/dia, já próximo do usado) e o incremento traz mais efeito adverso que analgesia. Trocar por tramadol mantém o paciente no mesmo degrau (opioide fraco, também com teto) e não resolve a dor. Apenas encaminhar para radioterapia antálgica, embora esta seja útil em metástase óssea, deixa o paciente com dor 8/10 por semanas — o controle sintomático é prioritário e não exclui a radioterapia como medida complementar.
Uma mulher de 82 anos, com carcinoma de pulmão em estádio avançado e caquexia, está em cuidados paliativos exclusivos, acompanhada em domicílio pela equipe de saúde da família. A família solicita visita por piora da falta de ar. Nos últimos dez dias apresenta dispneia progressiva, agora em repouso, com desconforto importante e ansiedade associada. Nega febre, tosse produtiva ou dor torácica. Ao exame: consciente, orientada, frequência respiratória de 28 irpm, SpO2 de 94% em ar ambiente, frequência cardíaca de 92 bpm, pressão arterial de 118 x 70 mmHg, afebril, murmúrio vesicular difusamente diminuído, sem sibilos, sem estertores e sem sinais de derrame pleural novo ao exame; sem edema de membros inferiores nem turgência jugular. Qual é a conduta inicial mais adequada?
A dispneia refratária do paciente oncológico em cuidados paliativos tem como tratamento farmacológico de primeira linha o opioide sistêmico, preferencialmente morfina em dose baixa titulada, com forte suporte de evidência e recomendação nos protocolos brasileiros e do Ministério da Saúde; medidas não farmacológicas (ar corrente sobre a face, posicionamento, manejo da ansiedade e da família) devem acompanhar. A oxigenoterapia não é a medida mais eficaz aqui: a paciente não está hipoxêmica (SpO2 94%) e o oxigênio não supera o ar ambiente em não hipoxêmicos, além de acrescentar desconforto e dependência de equipamento no domicílio. O midazolam é adjuvante, considerado quando há ansiedade importante refratária ou na sedação paliativa, não como primeira medida isolada. Furosemida e corticoide em dose alta pressupõem congestão ou broncoespasmo/linfangite, hipóteses não sustentadas pelo exame (sem estertores, sem sibilos, sem turgência jugular ou edema), configurando tratamento empírico inadequado.
Mulher de 74 anos, com câncer de mama metastático para coluna vertebral, é acompanhada pela equipe de atenção domiciliar vinculada a uma Unidade Básica de Saúde. Refere dor lombar contínua, de intensidade 7 em 10, sem alívio apesar do uso regular de dipirona associada a codeína há duas semanas. Encontra-se lúcida, deambula com apoio e alimenta-se bem. Considerando a escada analgésica da Organização Mundial da Saúde, qual é a conduta mais adequada para o controle da dor?
Dor persistente e intensa apesar de opioide fraco (codeína) em dose regular indica progressão para o 3º degrau da escada da OMS: troca por opioide forte (morfina), mantendo o não opioide adjuvante. Aumentar apenas a dipirona não vence a dor de degrau 3 e a reavaliação em 30 dias é tempo excessivo para dor não controlada. O AINE contínuo tem teto analgésico e risco gastrointestinal/renal no idoso, não substituindo o opioide. Encaminhar à saúde mental ignora a causa oncológica objetiva da dor.
Homem de 70 anos, com câncer de pulmão avançado em cuidados paliativos, é acompanhado por centro de referência oncológico do SUS. Apresenta bom controle da dor de base em uso de morfina de liberação imediata por via oral, 10 mg a cada 4 horas. Ao longo do dia, relata episódios de dor incidental intensa (dor irruptiva) que exigem medicação adicional. Qual é a dose de resgate de morfina oral mais adequada para esses episódios?
A dose de resgate para dor irruptiva é de 10% a 17% da dose diária total (aproximadamente 1/6), com o mesmo opioide de liberação imediata. Aqui a dose diária é 10 mg × 6 = 60 mg; portanto o resgate é cerca de 10 mg. 2,5 mg é subterapêutico e não alivia dor irruptiva intensa. 30 mg (C, metade da dose diária) e 60 mg (D, dose diária inteira) são excessivos e expõem o paciente a toxicidade e depressão respiratória.
Homem de 82 anos, com câncer de pulmão em fase terminal e sob cuidados paliativos exclusivos no domicílio, apresenta dispneia progressiva e desconfortante nas últimas 48 horas. Não há sinais de infecção, broncoespasmo ou insuficiência cardíaca descompensada. A saturação de oxigênio é de 92% em ar ambiente e o paciente e a família recusam internação hospitalar. Qual é a conduta farmacológica de primeira linha para o alívio da dispneia?
O opioide em baixa dose (morfina por via oral) é o tratamento farmacológico de primeira linha da dispneia refratária em cuidados paliativos, reduzindo a percepção do desconforto respiratório. O oxigênio suplementar em alto fluxo traz pouco benefício sintomático quando não há hipoxemia significativa (SatO2 92%). O broncodilatador inalatório contínuo só se justifica havendo broncoespasmo, ausente no caso. E o benzodiazepínico é adjuvante para a ansiedade associada, não a primeira escolha isolada para a dispneia.
Homem de 78 anos, com adenocarcinoma de próstata metastático para coluna lombar e bacia, é atendido no ambulatório de cuidados paliativos acompanhado da filha. Refere dor lombar contínua, em peso, de intensidade 8/10 na escala numérica verbal, que o impede de dormir e de caminhar até o banheiro. Está em uso regular de paracetamol 750 mg VO de 6/6 h e codeína 30 mg VO de 4/4 h há três semanas, com alívio parcial nas duas primeiras semanas e piora progressiva depois. Exame físico: lúcido, orientado, dor à percussão de L3-L4, sem déficit motor, sem alteração de esfíncteres. Creatinina 0,9 mg/dL. Assinale a conduta analgésica mais adequada.
Correta: o paciente está em falha do 2º degrau da escada analgésica da OMS (opioide fraco em dose plena, dor 8/10 com impacto funcional e do sono); a conduta é subir para opioide forte — morfina de liberação imediata titulada, com dose de resgate (1/6 da dose diária) e profilaxia de constipação, que não tem tolerância. Diclofenaco contínuo em idoso com câncer avançado tem risco gastrointestinal e renal e não substitui a subida de degrau. Tramadol é outro opioide fraco do mesmo degrau, com efeito-teto e risco de confusão/serotoninérgico no idoso — trocar codeína por tramadol não escala a analgesia. Radioterapia antiálgica é indicada em metástase óssea, mas leva semanas para o efeito e não resolve a dor de hoje, além de não haver sinais de compressão medular que justifiquem apenas aguardar.
Mulher de 71 anos com adenocarcinoma de pâncreas irressecável, em cuidados paliativos exclusivos e assistência domiciliar, mantinha boa analgesia com morfina de liberação imediata 20 mg VO de 4/4 h, sem necessidade de resgates nas últimas 48 horas. Evolui com vômitos incoercíveis por obstrução duodenal e passa a não deglutir a medicação. A equipe opta por manter o cuidado em casa e converter a analgesia para a via subcutânea, com bomba de infusão contínua. Creatinina 1,0 mg/dL; PPS 40%. Assinale a prescrição correta para a conversão da morfina, com a respectiva dose de resgate.
Correta: a dose oral diária é 20 mg × 6 = 120 mg/dia; a razão de conversão morfina oral:subcutânea/parenteral é 2:1 (biodisponibilidade oral ~1/3 a 1/2), resultando em 60 mg SC/24 h em infusão contínua. O resgate deve ser 1/6 da dose diária pela mesma via (10 mg SC), disponível a intervalos curtos. Manter 120 mg SC aplica razão 1:1 e dobra a dose entregue, com risco de depressão respiratória. Fentanila transdérmica 25 mcg/h equivale a cerca de 60 mg/dia de morfina oral — metade da dose vigente — e leva 12–24 h para atingir nível analgésico, sendo inadequada como única medida em quem já está com dose estabelecida. Prescrever a infusão sem resgate é erro clássico: toda prescrição de opioide em paliativo exige dose de resgate para dor incidental/irruptiva.
Homem de 74 anos com carcinoma de pulmão não pequenas células e metástases vertebrais em T8-T10, em acompanhamento por equipe de cuidados paliativos. A dor em peso no dorso está controlada com morfina de liberação controlada 60 mg VO de 12/12 h. Nas últimas duas semanas, porém, queixa-se de dor em queimação e choque irradiada em faixa pelo hemitórax esquerdo, com alodínia ao contato da camisa, pontuada em 7/10. Os dois últimos aumentos da morfina não melhoraram essa dor e causaram sonolência e constipação. Creatinina 1,1 mg/dL (clearance estimado 55 mL/min); sem déficit motor. Assinale a conduta mais apropriada.
Correta: o quadro é de dor neuropática por infiltração/compressão radicular (queimação, choque em faixa, alodínia) sobreposta à dor nociceptiva óssea, e responde mal a escalonamento isolado de opioide — a conduta é associar adjuvante, sendo gabapentinoide a primeira linha; no idoso com clearance reduzido inicia-se em dose baixa (100–300 mg à noite) com titulação lenta. Aumentar a morfina já se mostrou ineficaz e produziu toxicidade (sonolência, constipação), configurando escalonamento fútil. Amitriptilina é adjuvante válido em dor neuropática, mas 75 mg em paciente de 74 anos é dose inadequada e o fármaco consta nos critérios de Beers pelo efeito anticolinérgico, sedação, hipotensão ortostática e risco cardíaco. AINE contínuo pode ajudar em dor óssea, mas não cobre o componente neuropático e traz risco renal e gastrointestinal nesse perfil.
Mulher de 82 anos, com adenocarcinoma de pâncreas irressecável, em cuidados paliativos exclusivos e boa funcionalidade domiciliar, será iniciada em morfina de liberação imediata 5 mg VO de 4/4 horas por dor abdominal contínua (EVA 7/10), sem resposta a dipirona e paracetamol. Não faz uso de outros medicamentos. Exame físico: hidratada, abdome flácido, doloroso à palpação profunda em epigástrio, ruídos hidroaéreos presentes; toque retal sem fecaloma. Além da prescrição do analgésico, assinale a medida que deve ser instituída de rotina, desde o primeiro dia do tratamento.
A constipação é o único efeito adverso dos opioides ao qual não se desenvolve tolerância, ocorrendo em até 90% dos pacientes; por isso o laxante (osmótico e/ou estimulante) é prescrito profilaticamente e de horário junto com o opioide. Deixar para tratar após três dias é conduta reativa e permite impactação fecal. A náusea induzida por opioide é frequente, mas transitória — costuma remitir em 3 a 7 dias, e o antiemético é prescrito por período curto ou se necessário, não indefinidamente. Naloxona domiciliar de rotina não é indicada em início de opioide oral em dose baixa em paciente virgem de tratamento com prescrição titulada e supervisionada.
Mulher de 71 anos com adenocarcinoma de pâncreas metastático, em cuidados paliativos exclusivos, em uso domiciliar de morfina de liberação controlada 30 mg VO de 12/12 h há duas semanas, associada a resgates de morfina de liberação imediata. Retorna ao ambulatório referindo dor abdominal contínua com intensidade 8/10 na escala numérica, que a impede de dormir. Nas últimas 24 horas utilizou 6 doses de resgate, com alívio parcial e transitório. Nega náuseas, sonolência excessiva ou confusão; refere constipação em uso de laxativo. Assinale a conduta adequada.
A dose de resgate corresponde a 1/6 da dose total diária: 60 mg/dia ÷ 6 = 10 mg. Como a paciente usou 6 resgates (60 mg) nas últimas 24 h com dor persistente 8/10, a dose diária efetiva foi de 120 mg — a conduta é titular a dose fixa para 120 mg/dia (60 mg de 12/12 h) e recalcular o resgate para 1/6 dessa nova dose (20 mg). Manter a dose e apenas associar adjuvantes não trata a dose insuficiente de opioide já evidenciada pelo consumo de resgates. Reduzir o resgate é iatrogênico: não há sinais de toxicidade (sem sonolência, confusão ou depressão respiratória), e morfina não tem dose-teto. Suspender os resgates deixa a dor irruptiva sem tratamento — o resgate é parte obrigatória do esquema.
Homem de 82 anos com câncer de pulmão em fase terminal, sob cuidados paliativos exclusivos no domicílio, apresenta dispneia progressiva e desconfortante nas últimas 48 horas. Não há sinal de infecção, broncoespasmo ou insuficiência cardíaca descompensada. A saturação de oxigênio é de 92% em ar ambiente. O paciente e a família recusam internação. Qual é a conduta farmacológica de primeira linha para o alívio da dispneia?
A dispneia do fim de vida é sintoma, e não necessariamente consequência de hipoxemia: com saturação preservada e sem causa reversível identificada, o alívio farmacológico de primeira linha é a morfina em dose baixa, titulada, associada a medidas não farmacológicas como fluxo de ar sobre a face, posicionamento e orientação à família. Oxigênio em alto fluxo não é a medida de maior eficácia quando a saturação está adequada e traz desconforto próprio. Broncodilatador sem broncoespasmo não tem alvo. O benzodiazepínico tem lugar quando há ansiedade associada, mas em monoterapia não é o tratamento de escolha da dispneia.
Mulher de 82 anos com adenocarcinoma de pâncreas irressecável, em cuidados paliativos exclusivos e com boa funcionalidade domiciliar, iniciará morfina de liberação imediata 5 mg por via oral de 4/4 horas por dor abdominal contínua, sem resposta a dipirona e paracetamol. Não usa outros medicamentos. Ao exame, abdome flácido e doloroso à palpação profunda, ruídos hidroaéreos presentes, toque retal sem fecaloma. Além do analgésico, que medida deve ser instituída de rotina já no primeiro dia?
A constipação é o único efeito adverso do opioide ao qual não se desenvolve tolerância, e por isso o laxante entra de horário, profilático, no mesmo receituário e desde a primeira dose. Reservar o laxante para depois de três dias sem evacuar já trata um problema instalado, e é a alternativa que soa prudente sem sê-lo. A náusea induzida por opioide costuma ceder em dias e não justifica antiemético permanente. Naloxona domiciliar de rotina não é conduta para paciente sem fator de risco para sobredose, e sonolência isolada no início da titulação não é indicação de antagonizar. Reduzir líquidos e fibras piora o quadro que se quer evitar.
Mulher de 71 anos com adenocarcinoma de pâncreas metastático, em cuidados paliativos exclusivos, usa morfina de liberação controlada 30 mg por via oral de 12/12 horas há duas semanas, com resgates de morfina de liberação imediata. Retorna referindo dor abdominal contínua de 8/10 que a impede de dormir. Nas últimas 24 horas usou seis doses de resgate, com alívio parcial e transitório. Nega sonolência, confusão ou náusea; a constipação está controlada com laxante. Qual é a conduta adequada?
Seis resgates em vinte e quatro horas ultrapassam com folga o limite de três que indica ajuste da analgesia de horário, e a paciente não tem sinal de toxicidade que contraindique o aumento. Ao dobrar a dose de base para 120 mg diários, a dose de resgate acompanha e passa a ser a divisão dessa nova dose diária por seis, ou seja, 20 mg. Suspender ou reduzir os resgates quando a dor está descontrolada retira exatamente o recurso que mede a necessidade e alivia a crise. Anti-inflamatório de horário não substitui o ajuste do opioide nesse cenário. A meperidina não tem lugar no controle de dor crônica pelo acúmulo de metabólito neurotóxico e pela meia-vida curta.
Ao revisar a prescrição de um paciente oncológico em cuidados paliativos, um residente afirma que o tratamento da dor já está bem-sucedido porque a intensidade caiu de 9/10 para 4/10 desde o início da morfina, o que corresponde a uma redução de mais da metade do escore. O paciente, no entanto, vem usando quatro doses de resgate por dia e refere que a dor ainda o impede de dormir. Considerando as réguas escritas nos documentos que orientam esse cuidado, qual é a leitura correta?
A redução de pelo menos metade do escore era o critério de sucesso da edição revogada do protocolo federal de dor crônica, e é um desfecho relativo: metade de nove ainda é dor que tira o sono. A edição vigente, para o paciente oncológico, adota como objetivo levar a dor a níveis que o próprio paciente considere aceitáveis. O manual de cuidados paliativos oferece o critério operacional que a banca cobra: três ou mais resgates diários indicam que a analgesia de horário precisa subir. Esperar trinta dias para reavaliar não corresponde a nenhuma das réguas. O escore residual não contraindica aumento, e trocar a via sem antes ajustar a dose não resolve o problema identificado.
Uma equipe de saúde da família iniciou morfina oral para uma paciente com câncer de cólon avançado, acompanhada em domicílio. A família pergunta como fará para retirar o medicamento no Sistema Único de Saúde. Considerando o protocolo clínico federal da dor crônica em vigor, qual orientação está correta?
O protocolo em vigor determina que a dispensação de opioide ocorra mediante receita de controle especial em duas vias e que a quantidade dispensada seja suficiente para no máximo trinta dias de tratamento ambulatorial. O mesmo texto prevê expressamente a dispensa da notificação de receita amarela para codeína, morfina e metadona em tratamento ambulatorial de dor e cuidados paliativos no âmbito dos centros habilitados, de modo que a exigência absoluta é falsa. Receita comum não serve para opioide sujeito a controle especial. E o protocolo vigente atribui o acompanhamento desses casos às equipes de atenção primária, com apoio especializado quando necessário, o que afasta a exigência de prescrição por especialista.
Homem de 74 anos com adenocarcinoma de próstata e metástases ósseas difusas, sem indicação de tratamento modificador da doença, é atendido em visita domiciliar pela equipe de saúde da família. Refere dor lombar contínua há três semanas, de intensidade 9/10, que o impede de dormir. Usa paracetamol 750 mg de 6/6 horas e dipirona 1 g de 6/6 horas, em horário fixo, sem alívio. Não tem doença renal nem hepática. Qual é a conduta analgésica mais adequada?
Com os não opioides em dose plena e horário fixo, o primeiro degrau está esgotado e a dor de forte intensidade indica opioide forte. A morfina de liberação imediata é a escolha para titular, e vem acompanhada de dose de resgate e de laxante profilático, porque não se desenvolve tolerância à constipação induzida por opioide. Escalonar para codeína repete um degrau já vencido pela intensidade da dor. O tramadol foi nominalmente recusado pelo protocolo federal de dor crônica de 2012 e não figura como opioide leve na edição de 2024, que nomeia apenas a codeína. Anti-inflamatório contínuo não é escalonamento e adiciona risco em idoso. Manter a analgesia e esperar consulta deixa o paciente em dor forte por semanas.
Homem de 74 anos com carcinoma de pulmão e metástases vertebrais em cuidados paliativos. A dor em peso no dorso está controlada com morfina de liberação controlada 60 mg por via oral de 12/12 horas. Há duas semanas queixa-se de dor em queimação e choque irradiada em faixa pelo hemitórax esquerdo, com desconforto ao contato da roupa, pontuada em 7/10. Os dois últimos aumentos da morfina não melhoraram essa dor e causaram sonolência e constipação. Clearance estimado de 55 mL/min, sem déficit motor. Qual é a conduta mais apropriada?
A descrição de queimação, choque e desconforto ao toque da roupa caracteriza dor neuropática, que responde mal ao aumento isolado do opioide — e os dois aumentos anteriores confirmaram isso ao produzir apenas efeito adverso. Tanto os protocolos federais de dor crônica quanto o manual de cuidados paliativos autorizam adjuvantes em qualquer degrau da escada, e não como recurso de segunda linha. O anticonvulsivante em dose baixa com titulação lenta é a associação adequada, mantendo o opioide que já controla a dor nociceptiva de base. Anti-inflamatório contínuo não trata o componente neuropático. Procedimento neuroablativo não é primeira linha antes de tentativa de adjuvante. Tricíclico em dose alta de partida é imprudente nessa idade.
Mulher de 68 anos com câncer de mama metastático para ossos, em cuidados paliativos exclusivos, está em uso de morfina de liberação controlada 60 mg por via oral de 12/12 horas, com bom controle da dor de base. Apresenta episódios súbitos de dor intensa aos movimentos, de curta duração. A equipe decide prescrever dose de resgate com morfina de liberação imediata. Qual dose de resgate é a mais adequada?
A dose diária total é de 120 mg, resultado de 60 mg a cada doze horas. A dose de resgate corresponde à fração da dose diária que as bancas cobram de forma invariável, a divisão por seis, o que dá 20 mg de morfina de liberação imediata. Cinco miligramas ficam muito abaixo até do extremo inferior do intervalo praticado, e não controlam a crise. Sessenta miligramas correspondem a metade da dose diária de uma vez, com risco de sedação e depressão respiratória. Limitar o número de resgates por decreto contraria a lógica do monitoramento: o número de resgates usados é justamente o dado que indica se a dose de horário precisa subir.
Qual das medidas abaixo tem o melhor perfil para tratar a constipação induzida por opioides em paciente oncológico que não pode suspender o analgésico?
A constipação por opioide não desenvolve tolerância como a analgesia, ou seja, persiste enquanto durar o tratamento, e por isso a profilaxia com laxante deve começar junto com o analgésico. Quando o esquema convencional falha, entram os antagonistas periféricos do receptor opioide, que bloqueiam o efeito intestinal sem retirar a analgesia central — é exatamente a solução que preserva o controle da dor. Prescrever loperamida é o erro mais grave, pois é um antidiarreico que agrava a constipação. Retirar a analgesia de um paciente oncológico para tratar o intestino inverte a prioridade terapêutica e é eticamente insustentável.
Paciente usuário crônico de opioide para dor oncológica será submetido a cirurgia abdominal. Qual conduta é a mais adequada em relação à analgesia perioperatória?
A dose crônica cobre a tolerância já instalada e precisa ser mantida, sob pena de abstinência, enquanto a dor aguda cirúrgica exige acréscimo específico, idealmente com técnicas regionais e adjuvantes para limitar o escalonamento. Suspender o opioide engana por parecer medida de segurança respiratória, mas produz abstinência e dor descontrolada, com piora clínica evidente.
Paciente com carcinomatose peritoneal de origem gástrica evolui com obstrução intestinal maligna, vômitos e distensão, com múltiplos pontos de obstrução na tomografia e mau desempenho funcional. Qual a conduta mais adequada?
Na obstrução maligna com múltiplos pontos de bloqueio e mau desempenho funcional, a cirurgia raramente traz benefício e o manejo é sobretudo clínico, com descompressão, controle de náuseas e vômitos, análogos de somatostatina e corticoide, reservando gastrostomia de drenagem ou derivações a casos selecionados. Indicar laparotomia extensa nesse cenário é o erro que impõe morbidade elevada em paciente com sobrevida curta. Nutrição parenteral isolada não resolve a obstrução e exige decisão compartilhada sobre metas de cuidado.
Qual é o papel dos cuidados paliativos no paciente com carcinomatose peritoneal de origem gástrica?
A integração precoce dos cuidados paliativos, simultânea ao tratamento oncológico ativo, melhora o controle de sintomas e a qualidade de vida e favorece decisões alinhadas aos valores do paciente. Reservá-los para o momento em que o tratamento oncológico se esgota é a concepção antiga e mais prejudicial, que priva o paciente de suporte em toda a trajetória. Eles são plenamente compatíveis com quimioterapia em curso.
Qual é o analgésico de escolha para dor oncológica intensa e persistente, segundo os princípios do manejo da dor no câncer?
Dor intensa e contínua exige opioide forte em intervalos fixos, mantendo nível analgésico estável, com doses de resgate calculadas para as exacerbações. Prescrever apenas se necessário engana quem teme dependência ou sedação, mas essa estratégia deixa o paciente oscilando entre dor e alívio e aumenta a dose total necessária. Anti-inflamatório contínuo em dose alta acumula toxicidade renal e digestiva.
Paciente em fase final de vida apresenta respiração ruidosa por secreção em vias aéreas superiores, sem desconforto aparente. Qual a conduta mais adequada?
O ruído decorre do acúmulo de secreção com perda do reflexo de deglutição e incomoda mais quem observa do que o próprio paciente, por isso a conduta é posicionar, reduzir fluidos e explicar o fenômeno, usando antissecretório quando necessário. Aspirar repetidamente engana quem quer agir de forma visível, mas provoca desconforto, sangramento e estimula ainda mais secreção.
Qual sintoma respiratório do paciente em fim de vida é melhor manejado com opioide, e não com oxigênio suplementar, quando não há hipoxemia?
A dispneia refratária no fim de vida responde ao opioide, que atua reduzindo a percepção central da falta de ar e a resposta ventilatória, e o oxigênio só traz benefício quando existe hipoxemia — em normoxêmicos, o fluxo de ar sobre a face tem efeito comparável. Os estertores de secreção incomodam sobretudo a família e são manejados com posicionamento, redução de fluidos e antimuscarínico, não com opioide. Confundir os dois sintomas leva a intervenções ineficazes e a aspirações repetidas e desconfortáveis.
Qual afirmação sobre a integração precoce de cuidados paliativos em câncer avançado está correta?
A introdução precoce dos cuidados paliativos, em paralelo ao tratamento oncológico, melhora sintomas, humor e qualidade de vida, com dados sugerindo até ganho de sobrevida, e favorece decisões alinhadas aos valores do paciente. Confundir cuidado paliativo com suspensão de tratamento engana profissionais e famílias, e essa confusão atrasa o encaminhamento justamente para quando o benefício é menor.
Qual instrumento é útil para avaliar o desempenho funcional e apoiar decisões terapêuticas em paciente oncológico avançado?
O desempenho funcional é um dos preditores mais fortes de prognóstico e de tolerância ao tratamento oncológico, e orienta a decisão entre terapia sistêmica e cuidado exclusivamente paliativo. Usar o escore de Child-Pugh engana quem lembra de estratificação prognóstica, mas ele avalia especificamente a reserva hepática na cirrose e não se aplica à decisão oncológica geral.
Paciente em uso de morfina para dor oncológica apresenta constipação persistente. Qual a conduta correta?
A constipação induzida por opioide não desenvolve tolerância e acompanha o paciente por todo o tratamento, por isso o laxante é prescrito junto com o opioide, de forma preventiva e contínua. Esperar a constipação piorar engana quem trata sintomas apenas quando aparecem, mas nesse caso a previsibilidade do efeito adverso justifica a profilaxia. Suspender o opioide devolve a dor sem resolver o intestino.
Paciente com câncer avançado apresenta dor neuropática em queimação no trajeto de nervo comprometido por massa tumoral, com resposta parcial ao opioide. Qual a conduta adicional?
A dor neuropática responde parcialmente a opioide, e a associação de adjuvantes como gabapentinoides ou antidepressivos duais melhora o controle sem escalonar a dose de opioide indefinidamente. Aumentar somente o opioide engana quem raciocina por potência analgésica, mas o resultado costuma ser sedação e neurotoxicidade antes do alívio, com risco de mioclonias e delirium.
Paciente com cancer de pancreas apresenta dor em queimacao com irradiacao em faixa e alodinia na parede abdominal, com controle parcial apesar de opioide otimizado. Qual acrescimo e mais apropriado?
O componente neuropatico responde mal ao opioide isolado, e o manejo combina adjuvantes especificos - gabapentina, pregabalina, duloxetina ou triciclico - com procedimentos intervencionistas: no cancer de pancreas, o bloqueio do plexo celiaco reduz dor e consumo de opioide. Escalonar o opioide sozinho engana porque alguma resposta existe, mas o teto e alcancado com sedacao e constipacao antes do alivio. Anti-inflamatorio continuo em paciente oncologico traz risco renal e gastrico relevante.
Alem do opioide, quais medidas nao farmacologicas tem evidencia de alivio na dispneia refratária em doenca avancada?
O estimulo de ar frio na face ativa receptores do trigemeo e reduz a sensacao de falta de ar, e por isso o ventilador de mesa e recomendacao formal - somado a posicionamento, tecnicas respiratorias, ambiente arejado e orientacao da familia, que reduz o panico em torno da crise. Repouso absoluto engana porque parece poupar o paciente, mas gera descondicionamento e mais dispneia ao minimo esforco. Reinalar gas carbonico agravaria o sintoma.
Sobre o luto dos familiares após o óbito de paciente acompanhado em cuidados paliativos, qual conduta da equipe é recomendada?
O cuidado ao luto integra o escopo dos cuidados paliativos, cuja unidade de atenção é o paciente e sua família: mantém-se contato após o óbito, identificam-se fatores de risco para luto complicado — morte súbita, vínculo ambivalente, isolamento social, sobrecarga prévia — e encaminha-se quem precisa. Encerrar o vínculo abruptamente engana quem acredita poupar a família, mas deixa sem suporte justamente o momento de maior vulnerabilidade.
Sobre a sedacao paliativa, qual afirmacao esta correta?
A sedacao paliativa reduz o nivel de consciencia na medida necessaria para aliviar sintoma refratário em fim de vida; ela se distingue da eutanasia pela intencao (aliviar, nao matar), pela proporcionalidade da dose e pelo desfecho esperado, e exige processo de decisao compartilhado e registrado. Equipara-la a eutanasia engana quem confunde previsao de morte proxima com causa da morte. A analgesia deve ser MANTIDA durante a sedacao, ja que o paciente sedado continua nociceptivo.
Paciente com câncer avançado apresenta náusea persistente atribuída ao uso de opioide, sem obstrução intestinal, com trânsito lento e saciedade precoce. Qual antiemético é mais apropriado?
A escolha do antiemético em paliação segue o mecanismo: na náusea com estase gástrica e saciedade precoce, o procinético com ação dopaminérgica é a melhor opção. Escolher o antagonista de serotonina engana quem transporta o esquema da quimioterapia para qualquer náusea, além de agravar a constipação já presente pelo opioide. O haloperidol é excelente na náusea de origem central por opioide ou distúrbio metabólico, mas em doses baixas.
Paciente com metastases osseas em uso de morfina em dose alta apresenta mioclonias, alucinacoes visuais e hiperalgesia, com funcao renal em piora. Qual a conduta?
Mioclonia, delirium e hiperalgesia em uso prolongado de morfina, sobretudo com piora renal, sugerem acumulo de metabolitos ativos - a conduta e a rotacao para outro opioide, aplicando reducao de 25% a 50% da dose equianalgesica pela tolerancia cruzada incompleta. Aumentar a morfina engana porque hiperalgesia se manifesta como mais dor, e o reflexo de subir a dose piora o quadro. Suspender tudo de vez produz abstinencia e dor descontrolada, e naloxona so cabe em depressao respiratoria com risco de vida.
Sobre a indicação de cuidados paliativos, qual afirmação está correta?
O cuidado paliativo é definido pela necessidade decorrente da gravidade e do impacto da doença, não pelo prognóstico, e sua introdução precoce, em paralelo ao tratamento modificador, melhorou qualidade de vida e reduziu intervenções fúteis. Reservá-lo para quando não há mais o que fazer engana com a concepção antiga de cuidado terminal, e atrasa o controle de sintomas em pacientes que teriam meses ou anos de benefício. Aplica-se a insuficiências orgânicas, doenças neurodegenerativas e demências, não só ao câncer.
Em paciente nas últimas horas de vida, qual conduta em relação a medicamentos de uso crônico é mais apropriada?
Na fase final a prescrição é revista para manter apenas o que produz conforto — analgésicos, antieméticos, sedativos, antimuscarínicos — suspendendo o que só teria benefício em meses ou anos. Manter tudo engana quem teme descontrolar comorbidades, mas o horizonte terapêutico mudou, e cada comprimido a mais é desconforto sem retorno. Suspender também os sintomáticos é o erro oposto e produz sofrimento evitável.
Ao iniciar opioide para dor oncologica, qual medida profilatica deve ser prescrita rotineiramente desde o primeiro dia?
Nauseas e sonolencia costumam ceder em dias por tolerancia, mas a constipacao NAO - ela persiste enquanto durar o opioide, e por isso o laxante e prescrito junto, de forma profilatica, e nao apenas quando o paciente ja esta obstipado. Prescrever antiemetico continuo engana porque a nausea inicial e real, mas o uso indefinido soma efeitos adversos sem necessidade. Restringir liquidos piora a constipacao, e antibiotico nao tem qualquer indicacao nesse contexto.
Familiar pergunta se a morfina usada para dispneia e dor nas últimas horas de vida vai 'acelerar a morte' do paciente. Qual resposta é correta?
O uso de opioide titulado ao sintoma não reduz a sobrevida — estudos em pacientes em fim de vida mostram inclusive o contrário em alguns cenários —, e o medo infundado da depressão respiratória é a principal causa de subtratamento da dor e da dispneia terminais. Suspender o opioide nas últimas horas engana quem acredita estar sendo prudente, mas o resultado é sofrimento evitável em um momento em que o paciente já não consegue pedir ajuda.
Sobre a prescrição antecipada de sintomas — as chamadas prescrições se necessário — no domicílio de paciente em fase final, qual afirmação está correta?
A prescrição antecipada com kit de fim de vida e orientação ao cuidador permite tratar o sintoma no momento em que ele surge, evitando idas ao pronto-socorro e intervenções indesejadas, e é uma das intervenções que mais viabilizam a morte em domicílio quando esse é o desejo do paciente. Evitá-la por receio de mau uso engana quem confia apenas na avaliação presencial e deixa a família sem recurso na madrugada.
Sobre a comunicação de prognóstico a paciente com doença avançada que pergunta diretamente sobre a possibilidade de cura, qual conduta é mais adequada?
A honestidade compassiva sustenta a confiança e permite ao paciente tomar decisões sobre o tempo que lhe resta, e o cuidado está em ajustar o ritmo da informação e em reancorar a esperança em objetivos alcançáveis — controle de sintomas, estar em casa, resolver pendências. Oferecer falsa esperança de cura engana quem quer proteger o paciente, mas leva a decisões desinformadas e a tratamentos fúteis nas últimas semanas de vida.
Paciente em uso de morfina oral 90 mg ao dia evolui com vomitos incoercíveis e necessidade de troca para via subcutanea. Qual a dose diaria aproximada de morfina subcutanea?
A morfina oral sofre metabolismo de primeira passagem, e a conversao para via parenteral exige reduzir a dose - a relacao usada na pratica e de 2 para 1 a 3 para 1, o que leva a algo entre 30 e 45 mg por via subcutanea. Manter a mesma dose engana porque parece 'nao mudar nada' e evitar subdose, mas entrega ao paciente o dobro ou o triplo da exposicao efetiva, com risco de sedacao e depressao respiratoria. Recomeçar do zero, no extremo oposto, condena a pessoa a dor evitavel.
Homem de 68 anos com cancer de pulmao metastatico, em cuidados paliativos exclusivos, refere dispneia intensa em repouso apesar de otimizacao do tratamento da doenca de base. Saturacao de 95% em ar ambiente. Qual a conduta farmacologica de escolha?
O opioide sistemico e a intervencao farmacologica com melhor evidencia para dispneia refratária, agindo na percepcao central do sintoma e na resposta ventilatoria, com titulacao cuidadosa e sem reduzir sobrevida quando bem indicado. Ofertar oxigenio a quem esta com saturacao normal engana porque parece a resposta natural para falta de ar, mas o beneficio nesse cenario nao supera o do ar ambiente - um ventilador direcionado ao rosto costuma aliviar mais. O benzodiazepinico e adjuvante quando ha ansiedade importante, nao primeira linha isolada.
Ao avaliar dispneia em paciente com doenca avancada, qual e a forma correta de mensurar o sintoma?
Dispneia e experiencia subjetiva, como a dor: o padrao de medida e o relato do proprio paciente, porque pessoas com saturacao normal podem sofrer intensamente e vice-versa. Usar a saturacao engana porque o numero e objetivo e esta sempre a mao, mas guiar a conduta por ele leva a subtratar quem esta em sofrimento e a ofertar oxigenio sem beneficio. Quando o paciente nao pode se comunicar, usam-se escalas observacionais validadas - a impressao informal da equipe tende a subestimar o sintoma.
Paciente com metástase óssea única e dolorosa em coluna torácica, com dor refratária a opioide e adjuvantes. Qual medida pode proporcionar controle adicional significativo?
A radioterapia é altamente eficaz no controle da dor por metástase óssea localizada, com resposta em boa parte dos pacientes e frequentemente com esquemas curtos, sendo indicada mesmo em contexto paliativo. Escalonar apenas o opioide engana quem trata dor exclusivamente com farmacologia sistêmica e ignora as medidas dirigidas à lesão, que permitem reduzir doses e efeitos adversos. Outras opções incluem bisfosfonatos e procedimentos vertebrais.
Paciente em cuidados paliativos domiciliares apresenta soluços persistentes há 4 dias, com impacto no sono e na alimentação. Qual opção farmacológica é apropriada?
O soluço persistente em paliação é manejado com fármacos que atuam no arco reflexo, como a clorpromazina e o baclofeno, além do tratamento de causas contribuintes como distensão gástrica, refluxo e irritação diafragmática. Prescrever anti-inflamatório engana quem trata o sintoma como dor ou inflamação, sem qualquer efeito sobre o reflexo do soluço e com risco gástrico e renal adicional em paciente frágil.
Paciente em uso de opioide há 3 semanas apresenta constipação importante, sem melhora com aumento de fibras. Qual a conduta?
A constipação induzida por opioide é o único efeito adverso da classe que não desenvolve tolerância, o que torna o laxativo uma prescrição profilática obrigatória desde o início e mantida por todo o tratamento. Aumentar fibras isoladamente engana quem aplica a abordagem da constipação funcional, mas sem motilidade adequada a fibra piora a distensão. Nos casos refratários existem antagonistas opioides de ação periférica.
Sobre a indicação de cuidados paliativos em doença não oncológica, qual instrumento auxilia a identificar pacientes que se beneficiariam da abordagem?
A pergunta surpresa, combinada a indicadores gerais de declínio — internações repetidas, perda funcional, desnutrição, dependência crescente — e a critérios específicos de cada doença, é a ferramenta prática mais difundida para identificar quem precisa da abordagem paliativa. Buscar um único parâmetro numérico engana quem procura objetividade, mas nenhuma variável isolada captura a trajetória de declínio que define a necessidade.
Paciente com neoplasia avançada apresenta anorexia e caquexia progressivas, com perda ponderal apesar de suplementação nutricional. A família pede nutrição parenteral. Qual orientação é correta?
A caquexia associada ao câncer decorre de inflamação sistêmica e alterações metabólicas com proteólise e lipólise, e por isso não responde ao simples aumento da oferta calórica; a nutrição parenteral nesse contexto acrescenta complicações sem benefício. Corticoide e progestágenos podem melhorar apetite e bem-estar por períodos curtos, mas não revertem a perda de massa magra — explicar isso à família reduz a angústia de estar deixando o paciente sem alimento.
Sobre a comunicação com a família nas últimas horas de vida do paciente, qual conduta é mais adequada?
Antecipar o que vai acontecer — mudança no padrão respiratório, redução da consciência, frialdade — reduz a angústia da família, previne a interpretação de sofrimento onde ele não existe e evita pedidos de intervenções desnecessárias. Poupar a família da informação engana quem confunde proteção com omissão, e costuma produzir o efeito inverso: diante do desconhecido, a família interpreta cada ruído como agonia e pede medidas invasivas.
Paciente de 70 anos com insuficiência cardíaca avançada, classe funcional IV, com internações repetidas, apresenta dispneia intensa em repouso apesar da otimização de diurético e vasodilatador. Qual medida farmacológica pode ser acrescentada para o controle sintomático?
A dispneia refratária de qualquer etiologia responde ao opioide em dose baixa, que reduz a percepção central da falta de ar e o impulso ventilatório, sendo recomendada também na insuficiência cardíaca avançada após a otimização do tratamento específico. Insistir em broncodilatador engana quem trata toda dispneia como obstrutiva, sem benefício quando não há broncoespasmo. O ansiolítico pode ser adjuvante quando há componente de ansiedade, mas não substitui o opioide.
Sobre a conversão entre opioides, qual princípio deve ser observado ao trocar de fármaco?
A tolerância cruzada entre opioides é incompleta, de modo que a dose equianalgésica calculada costuma ser excessiva no fármaco novo — reduz-se de 25 a 50%, deixando resgates para ajustar. Manter a dose integral engana quem confia na tabela de conversão como se fosse equivalência exata e é causa frequente de sedação e depressão respiratória. Suspender o opioide por dois dias antes da troca provoca abstinência e dor.
Paciente com dor oncológica em uso de morfina em dose alta apresenta mioclonias, hiperalgesia, confusão e piora da dor. Função renal em deterioração. Qual a conduta?
Mioclonias, hiperalgesia e delirium em paciente com função renal em queda sugerem acúmulo de metabólitos ativos da morfina, e a conduta é a rotação para outro opioide, com redução da dose equianalgésica pela tolerância cruzada incompleta, além de hidratar. Aumentar a morfina engana quem interpreta a piora da dor como subtratamento, e alimenta o próprio mecanismo que está produzindo a hiperalgesia. A suspensão abrupta provoca abstinência e dor descontrolada.
Homem de 64 anos com metástases ósseas de câncer de próstata refere dor lombar contínua, escore 8 de 10, sem alívio com dipirona e paracetamol em doses plenas. Qual a conduta segundo a escada analgésica?
Dor intensa em paciente oncológico com falha dos não opioides indica passar diretamente ao opioide forte, com titulação e dose de resgate — a escada analgésica pode ser subida em degraus, mas não obriga a percorrer o degrau intermediário quando a dor já é intensa. Insistir em opioide fraco engana quem segue a escada de forma literal e mantém o paciente com dor por semanas. O teto do paracetamol é hepatotóxico e não pode ser ultrapassado.
Paciente em uso de morfina de liberação prolongada 60 mg a cada 12 horas apresenta bom controle basal, mas com quatro episódios diários de dor intensa de início súbito. Qual a conduta?
A dor irruptiva é manejada com resgate de opioide de liberação imediata, calculado como uma fração da dose diária total, e a necessidade repetida de resgates orienta o ajuste da dose de base. Fracionar a formulação de liberação prolongada engana quem tenta cobrir os picos com a apresentação errada, pois o início de ação é lento demais para a dor que aparece em minutos. Benzodiazepínico não tem efeito analgésico.
Paciente em fase final de vida, com dor controlada por morfina oral, perde a via oral por rebaixamento de consciência. Qual a via alternativa mais adequada no domicílio?
A via subcutânea é a alternativa de eleição em cuidados paliativos domiciliares: é pouco dolorosa, de fácil manutenção por cuidadores treinados, permite infusão contínua ou doses intermitentes e tem absorção previsível para opioides e outros fármacos. A via intramuscular repetida engana quem busca o parenteral mais familiar, mas é dolorosa e desnecessária. Suspender o opioide precipita dor e abstinência em paciente que não consegue mais relatar sofrimento.
Sobre os sinais que indicam morte iminente em horas a poucos dias, qual conjunto é característico?
O reconhecimento da fase final se apoia em sinais clínicos consistentes: rebaixamento progressivo, padrão respiratório irregular com pausas, livedo e frialdade de extremidades, oligúria e recusa alimentar. Identificar essa fase muda toda a conduta — suspendem-se exames e intervenções sem benefício, e o foco passa integralmente ao conforto e à comunicação com a família. Não reconhecer esses sinais é o que produz intervenções invasivas nas últimas horas.
Paciente de 79 anos com neoplasia de pulmão avançada, em fase final, apresenta respiração ruidosa por acúmulo de secreção em vias aéreas altas, sem desconforto aparente, com nível de consciência rebaixado. A família está angustiada com o som. Qual a conduta mais adequada?
O ruído respiratório do fim de vida decorre do acúmulo de secreção em orofaringe em paciente que já não deglute, e incomoda sobretudo quem observa; o manejo combina posicionamento, redução da oferta de fluidos, antimuscarínico e, principalmente, explicação à família. A aspiração profunda repetida engana quem quer eliminar o som, mas é desconfortável, estimula mais secreção e pode causar sangramento. Aumentar hidratação piora o quadro.
Paciente com câncer avançado, nas últimas 48 horas de vida, apresenta agitação intensa, gemência e sofrimento refratário a todas as medidas farmacológicas dirigidas aos sintomas específicos. Qual a conduta eticamente adequada?
A sedação paliativa é intervenção legítima diante de sintoma refratário na fase final: usa-se sedativo titulado ao alívio, com intenção de aliviar e não de abreviar a vida, discutido com paciente ou família e documentado. Aumentar opioide para provocar a parada engana quem confunde sedação com eutanásia — a diferença está na intenção, na proporcionalidade da dose e no fármaco escolhido, sendo o sedativo, e não o analgésico, a droga da sedação.
Paciente com neoplasia avancada usa morfina de liberacao prolongada 60 mg a cada 12 horas, com dor irruptiva algumas vezes ao dia. Qual a dose de resgate apropriada?
A regra pratica define o resgate como 10% a 15% da dose diaria total de opioide - aqui 120 mg ao dia, o que resulta em 12 a 18 mg de liberacao imediata - e o numero de resgates usados guia o ajuste da dose de base. Usar dose fixa de 5 mg para todos engana porque funciona no paciente virgem de opioide, mas em quem ja usa dose alta o resgate fica ineficaz e a dor irruptiva persiste. Antecipar a dose programada desorganiza o esquema e gera intervalos sem cobertura.
Paciente em fase final apresenta náuseas e vômitos persistentes por obstrução intestinal maligna inoperável. Qual esquema é mais apropriado para o controle sintomático?
Na obstrução maligna inoperável, o controle se faz com antiemético de ação central, redução das secreções com análogo da somatostatina, corticoide para o edema peritumoral e analgesia adequada, permitindo muitas vezes retirar a sonda e reintroduzir pequenos volumes por via oral. Procinético em obstrução completa engana quem quer estimular o trânsito, mas aumenta a peristalse contra um obstáculo fixo e provoca cólica intensa.
Sobre a hidratação artificial nas últimas 48 horas de vida, qual afirmação é correta?
A hidratação artificial na fase final não demonstrou benefício consistente e, em volumes plenos, agrava secreções respiratórias, edema e ascite; a decisão é individualizada, podendo-se ofertar pequenos volumes quando há suspeita de desidratação contribuindo para delirium. A sede é mais bem tratada com cuidados de boca, umidificação e pequenos goles do que com soro. Tratá-la como obrigatória ou como proibida enganam por transformar uma decisão individualizada em regra rígida.
Sobre a avaliação da dor em paciente com câncer avançado e comunicação prejudicada por rebaixamento cognitivo, qual conduta é mais adequada?
Quando o autorrelato não é possível, a avaliação se apoia em instrumentos observacionais validados que sistematizam sinais comportamentais e fisiológicos, complementados pela informação de cuidadores e pela resposta a uma prova analgésica. Concluir que não há dor pela ausência de relato engana quem toma o autorrelato como único padrão válido, e é a principal causa de subtratamento em pacientes com demência ou rebaixamento de consciência.
Mulher de 58 anos com câncer de mama e metástases apresenta dor em queimação com choques em trajeto de raiz nervosa, parcialmente responsiva a opioide. Qual adjuvante é mais apropriado?
A dor neuropática responde apenas parcialmente ao opioide e exige adjuvante específico — gabapentinoide ou antidepressivo com ação dual — que atua nos mecanismos de sensibilização central e periférica. Aumentar o anti-inflamatório engana quem trata toda dor com escalonamento analgésico convencional, e acrescenta risco renal e gástrico sem controlar o componente neuropático. Benzodiazepínicos e antipsicóticos não são analgésicos.
Sobre a documentação da sedação paliativa em prontuário, qual conteúdo é essencial?
A documentação completa é o que distingue a sedação paliativa de práticas eticamente inaceitáveis: registra-se qual sintoma se tornou refratário, o que foi tentado antes, o consentimento do paciente ou de seu representante, o fármaco escolhido, a dose e a titulação proporcional ao alívio. Registrar apenas a prescrição engana quem considera o ato como mais uma medicação, e fragiliza a equipe do ponto de vista ético e legal.
Sobre a diferenciação entre delirium terminal e a agitação por dor não controlada em paciente com câncer avançado, qual conduta ajuda a esclarecer?
Em paciente que não consegue relatar, a prova terapêutica com otimização da analgesia é um recurso diagnóstico prático: se a agitação cede com o ajuste, o componente doloroso era determinante. Esperar a verbalização engana quem depende do autorrelato e mantém o paciente com dor. A imagem raramente muda a conduta nessa fase e submete o paciente a transporte e desconforto.
Sobre os opioides como causa de delirium em paciente oncológico, qual conduta é apropriada quando há suspeita de neurotoxicidade?
A neurotoxicidade induzida por opioide se manifesta com delirium, mioclonias e hiperalgesia, e o manejo é a rotação para outro opioide com redução da dose equianalgésica e hidratação, sem deixar o paciente sem analgesia. Suspender sem substituir engana quem identifica o culpado e o remove sem considerar a dor que ele controlava, resultando em abstinência e sofrimento — e a dor não tratada é, ela própria, causa de delirium.
Familiares de paciente com delirium terminal perguntam se o ente querido está sofrendo, pois ele geme e se mexe muito. Qual conduta é mais adequada?
A gemência e a inquietação podem traduzir dor não controlada, e a conduta é avaliar de forma sistemática com instrumentos observacionais, ajustar a terapia e explicar à família o que se observa e o que está sendo feito. Afirmar categoricamente que não há sofrimento engana quem quer tranquilizar rapidamente, mas fecha a porta para a avaliação e deixa a família desconfiada de que o sofrimento não está sendo tratado.
Sobre o delirium terminal refratário, qual afirmação está correta?
Quando o delirium na fase final não responde às medidas dirigidas às causas nem ao tratamento sintomático, ele se torna refratário, e a sedação paliativa proporcional passa a ser a resposta adequada ao sofrimento, com consentimento e registro. Considerar que nada deve ser feito por ser parte do morrer engana quem confunde aceitar a morte com deixar o paciente sofrer — o objetivo do cuidado paliativo é justamente o alívio.
Homem de 66 anos, câncer de próstata metastático, clearance de creatinina estimado em 22 mL/min, em uso de morfina oral. Apresenta sonolência progressiva e mioclonias. Qual a melhor substituição?
A morfina gera morfina-6-glicuronídeo, metabólito ativo de excreção renal que se acumula quando o clearance cai, produzindo sedação e mioclonia - a troca correta é para metadona ou fentanil, cujos metabólitos são inativos ou pouco dependentes do rim. Codeína e tramadol também acumulam metabólitos ativos na disfunção renal e não resolvem, além de terem teto analgésico. Meperidina é a pior escolha possível: seu metabólito normeperidina é neurotóxico, acumula-se justamente na insuficiência renal e provoca convulsão - ela está proscrita em dor crônica. Apenas espaçar a morfina prolonga a exposição ao metabólito e mantém o problema.
Paciente com câncer de pâncreas em uso de morfina de liberação prolongada 60 mg de 12/12 h, com bom controle basal, mas com 4 episódios diários de dor incidental intensa. Qual a dose de resgate mais adequada?
A dose de resgate é calculada como 10 a 15% da dose diária total do opioide: 120 mg/dia de morfina resultam em resgates de 12 a 18 mg, e 15 mg cai exatamente na janela. Prescrever 5 mg é subdose e mantém o paciente com dor apesar de resgate disponível - é o erro de quem prescreve por medo, e faz o paciente parecer refratário. Subir a dose basal sem antes titular pelos resgates arrisca sedação e toxicidade, já que a dor é incidental e não basal. Formulação de liberação PROLONGADA jamais serve como resgate: leva horas para agir, exatamente o oposto do que a dor irruptiva exige.
Paciente em uso de morfina 180 mg/dia por via oral, com dor controlada, mas com náusea e prurido intoleráveis. Decide-se rotação para outro opioide. Ao converter para a dose equianalgésica calculada, qual ajuste deve ser feito?
A tolerância cruzada entre opioides é incompleta: o receptor não está igualmente dessensibilizado para a nova molécula, e usar a dose equianalgésica integral produz sedação e depressão respiratória. Por isso se reduz 25-50% (com a metadona, a redução é ainda maior e a conversão não é linear) e se titula com resgates. Aplicar a tabela de equianalgesia ao pé da letra é o erro que mais causa evento adverso grave em rotação. Suspender o opioide por 24 h provoca abstinência e ressurgimento da dor - a troca é imediata, e a razão da rotação aqui é efeito adverso, não falta de analgesia.
Homem de 70 anos em uso crescente de morfina apresenta mioclonias multifocais, confusão, alucinações visuais e piora paradoxal da dor, com hiperalgesia difusa ao toque. Creatinina 2,4 mg/dL. Qual a conduta?
Mioclonia, delirium e hiperalgesia formam a síndrome de neurotoxicidade por opioide, atribuída ao acúmulo de metabólitos como a morfina-6 e a morfina-3-glicuronídeo, muito mais provável quando há disfunção renal - o tratamento é hidratar, reduzir a dose e rotacionar para metadona, fentanil ou hidromorfona. Subir a dose diante da hiperalgesia é a armadilha central: a dor piora justamente porque o opioide está sobrando, e escalar aprofunda o quadro. Tratar só o delirium mantém a causa. Naloxona plena em paciente com dor oncológica provoca abstinência e crise de dor - reserva-se à depressão respiratória, e mesmo assim em doses fracionadas. Codeína é pró-fármaco da morfina e piora tudo.
Ao iniciar opioide forte em paciente oncológico, qual medida profilática deve ser prescrita de rotina desde o primeiro dia?
Náusea e sonolência sofrem tolerância em poucos dias, mas a constipação NÃO: o efeito sobre o plexo mioentérico persiste enquanto durar o opioide, e por isso o laxante é profilático e contínuo, não conforme necessário. Prescrever antiemético fixo indefinidamente é excesso - ele é útil nos primeiros dias e depois pode ser suspenso. Opioide não causa lesão péptica, então gastroproteção universal não se justifica. Restringir líquido agrava a constipação e a neurotoxicidade. Ignorar a profilaxia intestinal é a causa mais comum de abandono do opioide pelo próprio paciente.
Paciente com câncer de pulmão e invasão de plexo braquial descreve dor em queimação e choque no membro superior, com alodínia, mantida apesar de aumentos sucessivos de morfina. Qual a melhor conduta?
Queimação, choque e alodínia caracterizam dor neuropática, que responde apenas parcialmente ao opioide - a resposta é somar adjuvante de ação em canal de cálcio ou antidepressivo com ação em vias descendentes, e não escalar opioide indefinidamente. Dobrar a morfina é o reflexo que produz toxicidade sem analgesia, e é o distrator preferido de quem trata dor por número, não por mecanismo. Dizer que opioide não funciona em dor neuropática é exagero: funciona, mas com resposta incompleta, e retirá-lo abriria abstinência. Bloqueio de plexo celíaco é indicado para dor visceral de tumor pancreático, topografia errada para plexo braquial.
Mulher de 58 anos com câncer de mama e metástase óssea em coluna torácica apresenta dor localizada, bem delimitada, que piora ao movimento e responde apenas parcialmente ao opioide. Sem déficit neurológico. Qual medida acrescenta maior benefício analgésico?
Dor óssea metastática localizada tem resposta muito boa à radioterapia antálgica, com alívio em cerca de 60-80% dos pacientes, inclusive em fração única, e os agentes modificadores ósseos reduzem eventos esqueléticos relacionados. Escalar apenas o opioide é o caminho que sacrifica a lucidez do paciente sem tratar o gerador da dor - dor incidental ao movimento é justamente a que pior responde a opioide. Corticoide em dose alta ajuda transitoriamente, mas não como estratégia contínua. Repouso absoluto acelera perda funcional e risco tromboembólico. Quimioterapia pode ajudar, mas seu tempo de resposta não atende a uma dor que precisa de alívio em dias.
Sobre o manejo da dor oncológica, qual conduta deve ser ATIVAMENTE evitada?
Dor oncológica contínua exige opioide em HORÁRIO FIXO, com resgates para os picos: prescrever apenas conforme necessário deixa o paciente oscilando entre dor e sedação, atrasa cada dose pelo tempo de percepção e pedido, e é a causa mais banal de dor mal controlada em enfermaria. As demais opções descrevem boa prática consolidada - esquema fixo com resgate, rotação diante de toxicidade, adjuvante para o mecanismo neuropático e titulação com reavaliação frequente. O erro conceitual por trás do se necessário é tratar a dor como evento agudo intermitente quando ela é, na verdade, um sintoma contínuo com exacerbações.
Paciente com mieloma múltiplo relata dor lombar intensa há 5 dias, agora com parestesia em membros inferiores, dificuldade para urinar e força grau 4 proximal bilateral. Qual a conduta imediata?
Dor nas costas em paciente oncológico com déficit motor, alteração sensitiva e retenção urinária é compressão medular metastática até prova em contrário: a conduta é corticoide em dose alta AGORA e ressonância de toda a coluna (lesões múltiplas são frequentes), seguida de radioterapia ou descompressão cirúrgica. O tempo é o determinante do prognóstico - a função neurológica no momento do tratamento prediz a função final, e horas importam. Tratar como lombalgia mecânica com analgesia e radiografia é o erro que custa a deambulação do paciente. Eletroneuromiografia e fisioterapia não têm papel na urgência e apenas consomem o tempo disponível.
Paciente em fase final de doença, com vômitos incoercíveis e impossibilidade de via oral, mantém dor moderada a intensa. Não há acesso venoso central e o acesso periférico é difícil. Qual a via de administração mais apropriada para o opioide?
A via subcutânea é o pilar do cuidado paliativo domiciliar e hospitalar quando a via oral falha: absorção previsível, permite infusão contínua e bolus, dispensa punção venosa repetida e pode ser mantida por dias com cateter fino. A via intramuscular é dolorosa, tem absorção errática em paciente caquético e está formalmente desaconselhada - é o distrator que sobrevive por hábito antigo. Macerar comprimido de liberação prolongada destrói o mecanismo de liberação e pode causar sobredose abrupta, erro grave e frequente. Manter apenas analgésico simples diante de dor intensa é abandono terapêutico.
Homem de 74 anos com insuficiência cardíaca avançada, múltiplas comorbidades, fragilidade e sem elegibilidade para transplante ou dispositivo, mantém dispneia em repouso apesar de tratamento otimizado. Qual a conduta mais adequada?
Quando as terapias avançadas não estão disponíveis, os cuidados paliativos oferecem controle de dispneia, dor e ansiedade, discussão de diretivas antecipadas, definição sobre desativação de dispositivos e suporte à família, podendo caminhar junto com o tratamento cardiológico. Encarar paliação como abandono é o equívoco que atrasa o alívio do sofrimento. Suspender abruptamente todas as drogas piora sintomas, e reabilitação de alto impacto é inadequada nesse estágio.
Qual fármaco é utilizado para alívio da dispneia refratária em paciente com insuficiência cardíaca em cuidados de fim de vida?
Opioides em dose baixa reduzem a percepção de dispneia e a resposta ventilatória, com bom perfil de segurança quando titulados, sendo recomendação estabelecida no manejo da dispneia refratária, associados a medidas não farmacológicas como posicionamento, ventilador de ar e manejo da ansiedade. Antiarrítmico da classe I é contraindicado na cardiopatia estrutural, e broncodilatadores tratam obstrução de via aérea, mecanismo distinto do que causa a dispneia nesse contexto.
Qual é o objetivo principal da abordagem paliativa em paciente com insuficiência cardíaca refratária?
Cuidados paliativos na insuficiência cardíaca caminham junto com o tratamento cardiológico, e não depois dele: controlam dispneia, dor, fadiga, ansiedade e depressão, orientam diretivas antecipadas, discutem desativação de dispositivos e apoiam cuidadores. A ideia de que paliação começa quando o tratamento termina atrasa o alívio do sofrimento. Suspender toda a medicação cardiológica pioraria os sintomas que se pretende controlar.
Ao revisar a prescrição de um paciente em cuidados paliativos que usa morfina oral 120 mg por dia, um interno propõe substituí-la por tramadol e calcula a nova dose como um sexto do total diário de morfina, chegando a 20 mg de tramadol por dia, por ter lido que a relação entre as duas drogas é de um sexto a um décimo. Qual é a crítica correta a esse raciocínio?
O mesmo par de numerais mede duas grandezas diferentes, e trocá-las é o erro que o cálculo cometeu. Na regra da dose de resgate, o denominador é a dose diária do próprio paciente e a droga é a mesma: um sexto de 120 mg são 20 mg de morfina de liberação imediata. Na equipotência, o denominador é a potência da morfina oral: dizer que o tramadol equivale a um sexto ou a um décimo dela significa que é preciso mais tramadol, e não menos, para o mesmo efeito. Antes de usar qualquer fração, a pergunta é fração de quê — se a resposta é uma dose em miligramas do mesmo fármaco, é resgate; se é outra droga, é equipotência. Corrigir apenas o arredondamento mantém intacto o erro de denominador. Exigir a dose de cada tomada como base inventa uma regra: a conversão trabalha com a dose diária total. Reduzir o problema à via ignora que o tramadol oral é apresentação usual e que a conta continuaria errada. E não existe regra que mande dividir por dois ao descer de degrau. Vale ainda registrar que o protocolo federal recusou nominalmente o tramadol e a edição vigente nomeia apenas a codeína no degrau intermediário.
Homem de 69 anos com neoplasia de próstata e metástases ósseas, acompanhado pela equipe de atenção domiciliar e sem tratamento modificador da doença, vem em morfina de liberação prolongada 30 mg por via oral de 12 em 12 horas há três semanas. O diário preenchido pela filha registra uma única dose extra de morfina de liberação imediata nas últimas 24 horas. Ele pontua a dor em 2/10, dorme a noite inteira, alimenta-se sozinho e caminha pela casa; evacua todos os dias com o laxante prescrito e nega sonolência, náusea e confusão. Qual é a conduta?
O critério operacional que decide o ajuste é a contagem de resgates em 24 horas: três ou mais indicam que a analgesia de horário precisa subir. Uma dose de resgate por dia fica abaixo desse limite, e o paciente reúne os marcadores de funcionalidade que os protocolos usam quando abandonam o percentual — dorme, come, caminha e não tem sinal de toxicidade. Não há o que ajustar. Subir a dose porque resta dor de 2/10 troca o critério escrito pela queixa isolada e acrescenta risco sem ganho. Suspender o resgate retira exatamente o recurso que mede a necessidade e alivia a crise, e o receio de dependência não é razão para isso em cuidado paliativo. Reduzir a dose de base desmonta um esquema que está funcionando e devolve a dor que ele controla — controle bom não é sinal de dose excessiva na ausência de sonolência, confusão ou náusea. E trocar por metadona sem motivo clínico introduz um opioide de meia-vida longa e conversão delicada num paciente estável, sem qualquer problema a resolver.
Mulher de 73 anos com adenocarcinoma gástrico avançado, seguida em domicílio pela equipe de saúde da família, vem tomando morfina de liberação imediata 10 mg por via oral a cada 4 horas há cinco dias. A dor está em 2/10, ela dorme a noite inteira e não pediu nenhuma dose extra nas últimas 72 horas. A equipe quer diminuir o número de tomadas, passando à apresentação de liberação prolongada com o mesmo total diário, e prescrever a fração correspondente. Qual prescrição está correta?
A dose diária eficaz já é conhecida, e é ela que autoriza a passagem para a apresentação de liberação prolongada: 10 mg a cada 4 horas são seis tomadas, ou 60 mg por dia, que se dividem em 30 mg a cada 12 horas. O resgate sai da divisão da dose diária total por seis, o que devolve 10 mg de liberação imediata. Prescrever 60 mg de 12/12 horas dobra o total diário de uma paciente já controlada e traz sedação e depressão respiratória sem qualquer ganho. Omitir o resgate retira o recurso que alivia a crise e, sobretudo, o dado que mede a necessidade — é a contagem de resgates que indica quando a dose de horário precisa subir. Prescrever 10 mg de 12/12 horas reduz o total diário a um terço e devolve a dor que o esquema atual controla. E manter a liberação imediata de 4/4 horas indefinidamente ignora a razão da troca, que é reduzir o número de tomadas em quem já tem dose estável; a fração do resgate se calcula igualmente bem sobre qualquer apresentação, porque parte da dose diária total.
Qual princípio ético fundamenta a sedação paliativa ao distinguir intenção de efeito?
O duplo efeito legitima uma ação com efeito bom pretendido — alívio do sofrimento — que pode ter efeito secundário previsto mas não desejado, desde que a ação em si não seja má, o efeito bom não decorra do mau e haja proporcionalidade. A autonomia é essencial para o consentimento, mas não resolve, sozinha, a licitude do ato, sendo por isso o distrator mais escolhido.
Qual fármaco é habitualmente a primeira escolha para sedação paliativa?
O midazolam é o agente de escolha por permitir titulação, ter meia-vida curta e ser aplicável por via subcutânea, inclusive em domicílio. Usar opioide como sedativo é erro técnico e ético: a morfina trata dor e dispneia, e aumentar sua dose com finalidade sedativa expõe a toxicidade sem atingir o objetivo. O haloperidol trata delirium, e o propofol exige ambiente com monitorização.
Homem de 64 anos com câncer de pâncreas metastático em fase final apresenta dispneia e delirium hiperativo refratários a opioide, antipsicótico e medidas ambientais, com sofrimento intenso e expectativa de vida de dias. A família e o paciente, previamente, manifestaram desejo de conforto. Qual a conduta adequada?
A sedação paliativa é a redução deliberada e proporcional do nível de consciência para aliviar sintoma refratário no fim de vida, eticamente respaldada pela proporcionalidade e pelo duplo efeito, com indicação e consentimento registrados. Confundi-la com eutanásia é o erro central: a intenção é aliviar o sofrimento e a dose é titulada ao sintoma, não à morte. Escalonar opioide para induzir apneia caracterizaria outra conduta, inaceitável.
Homem de 70 anos em uso de morfina para dor oncológica apresenta obstipação intensa. Qual a conduta?
A obstipação induzida por opioide não desenvolve tolerância e permanece durante todo o tratamento, o que torna o laxante profilático parte da prescrição desde o primeiro dia. Esperar o sintoma surgir é o erro mais comum. Reduzir ou suspender o opioide devolve a dor ao paciente para tratar um efeito adverso que tem manejo próprio, incluindo antagonistas de ação periférica nos casos refratários.
Mulher de 58 anos com câncer de mama metastático e dor óssea intensa usa morfina 60 mg por dia, com dor controlada, mas apresenta episódios de dor intensa três vezes ao dia. Qual a conduta?
A dor irruptiva se trata com resgate de opioide de liberação imediata, calculado como 10 a 15% da dose diária total; se o paciente usa muitos resgates ao dia, a dose fixa é então ajustada. Dobrar a dose de base sem resgate é o erro que gera sedação nos intervalos sem cobrir os picos. O medo de tolerância que leva a reduzir a dose é conceito equivocado no manejo da dor oncológica.
Ao iniciar sedação paliativa, qual conduta é adequada em relação à hidratação e à nutrição artificiais?
Hidratação e nutrição artificiais no fim de vida são intervenções médicas avaliadas pelo balanço entre conforto e dano — excesso de fluidos agrava secreções, edema e dispneia, enquanto pequenos volumes podem reduzir delirium em alguns pacientes. Regras rígidas nos dois extremos são inadequadas, e a decisão deve ser compartilhada, com a equipe assumindo a responsabilidade técnica junto à família.
Homem de 72 anos com câncer de pulmão em fase final apresenta dispneia sem hipoxemia significativa. Qual o tratamento sintomático de escolha?
O opioide em dose baixa é o tratamento com melhor evidência para dispneia refratária em cuidados paliativos, reduzindo a percepção do desconforto respiratório. O oxigênio beneficia principalmente o hipoxêmico; oferecido a quem tem saturação normal, funciona pouco mais que o ar ambiente ou o fluxo de ar no rosto, sendo o distrator mais escolhido por parecer a resposta natural para dispneia.
Sobre a escolha do antiemético em cuidados paliativos, qual princípio orienta a prescrição?
A prescrição racional parte do mecanismo: causas metabólicas e medicamentosas respondem a antidopaminérgicos, estase gástrica a procinéticos, causa vestibular a anti-histamínicos e anticolinérgicos, quimioterapia a antagonistas de serotonina, e hipertensão intracraniana a corticoide. Usar sempre a mesma droga engana por simplicidade, mas leva a falhas previsíveis. Restringir a antagonistas de serotonina desperdiça as demais vias e agrava constipação. Iniciar com quatro drogas simultâneas soma efeitos adversos sem racionalidade. Medidas não farmacológicas ajudam, mas não substituem o tratamento dirigido ao mecanismo.
Sobre a hidratação artificial em paciente nos últimos dias de vida com náusea e secreções respiratórias abundantes, qual afirmativa é correta?
Nos últimos dias de vida a hidratação artificial deve ser individualizada, pois volumes elevados podem aumentar secreções respiratórias, edema e desconforto sem benefício sintomático consistente, e a decisão considera sintomas, metas de cuidado e valores do paciente e da família. Manter hidratação plena para todos engana quem equipara hidratar a cuidar, ignorando o dano possível. Tornar a suspensão obrigatória é o extremo oposto e igualmente inadequado. A hipodermóclise é justamente uma alternativa útil e confortável. O volume ofertado influencia diretamente as secreções.
Mulher de 58 anos com neoplasia gástrica avançada em cuidados paliativos apresenta náusea persistente e vômitos após iniciar morfina para dor. Qual a conduta inicial mais adequada?
A náusea por opioide decorre de estímulo da zona de gatilho quimiorreceptora e de retardo do esvaziamento gástrico, respondendo bem a antiemético antidopaminérgico, com tolerância desenvolvendo-se em poucos dias. Suspender o opioide engana quem interpreta o efeito adverso como intolerância definitiva, e deixa a paciente com dor sem controle, sendo o anti-inflamatório insuficiente para dor oncológica intensa. Dieta zero prolongada agrava desconforto e desnutrição. Atribuir a causa emocional sem tratar o mecanismo é subtratamento. Gastrostomia não trata náusea induzida por fármaco.
Paciente com câncer avançado apresenta dor óssea intensa, com nota 8 em 10, em uso de dipirona regular. Qual a conduta?
Dor intensa em câncer avançado exige opioide forte titulado, com dose de resgate para os episódios de dor irruptiva, e adjuvantes como corticoide e radioterapia paliativa, especialmente eficaz na dor óssea metastática. Manter analgésico simples com reavaliação em um mês engana quem segue rigidamente a escada analgésica sem considerar a intensidade, e mantém o paciente com sofrimento evitável. Opioide fraco sem resgate subtrata e desconsidera a dor irruptiva. Benzodiazepínico não é analgésico. Fisioterapia é medida complementar e não controla dor intensa isoladamente.
Paciente em cuidados paliativos com náusea e vômitos de grande volume, saciedade precoce, distensão e melhora transitória após vomitar. Qual mecanismo é o mais provável e qual antiemético é mais apropriado?
Vômitos volumosos com saciedade precoce, distensão epigástrica e alívio após o episódio apontam estase gástrica, cujo tratamento é procinético que acelera o esvaziamento. Pensar em causa vestibular engana quem associa náusea a labirinto, mas faltariam vertigem e piora ao movimento da cabeça. Hipertensão intracraniana produz vômitos em jato com cefaleia e sinais neurológicos, e o corticoide é útil nesse contexto específico. Ansiedade antecipatória ocorre relacionada a estímulos condicionados, geralmente ligados à quimioterapia. Em obstrução completa o procinético é contraindicado por aumentar a peristalse contra o obstáculo e a dor.
Paciente em cuidados paliativos, em uso de opioide, apresenta náusea, constipação e desconforto abdominal. Qual medida deve acompanhar sistematicamente a prescrição do opioide?
Ao contrário da náusea e da sonolência, a constipação induzida por opioide não desenvolve tolerância e persiste enquanto durar o tratamento, por isso o laxante é prescrito profilaticamente desde o início. Esperar dias sem evacuação engana quem trata a constipação de forma reativa, quando o problema já está instalado e sintomático. Restringir líquidos agrava a constipação. Suspender o opioide deixa a dor sem controle e é desproporcional a um efeito adverso manejável. Fibra insolúvel isolada, sem hidratação adequada e em paciente com baixa ingestão, pode piorar a impactação.
Paciente em fase final de vida apresenta náusea persistente e não consegue mais deglutir medicamentos. Qual via alternativa é adequada no cuidado domiciliar?
A via subcutânea é o padrão em cuidados paliativos domiciliares quando a via oral falha, permitindo administração intermitente ou contínua de opioides, antieméticos e outros fármacos com boa absorção, baixo custo e possibilidade de manejo pela família treinada. Via intramuscular repetida é dolorosa e desconfortável. Exigir acesso venoso central é desproporcional e frequentemente inviável no domicílio. A via retal tem indicações pontuais, sem servir a todos os fármacos. Suspender tudo deixa o paciente com dor e náusea, contrariando o objetivo central do cuidado.
Paciente com carcinomatose peritoneal apresenta obstrução intestinal maligna inoperável, com vômitos e cólicas. Qual conjunto terapêutico é apropriado?
Na obstrução maligna inoperável, o objetivo é conforto: antiemético de ação central sem efeito procinético, opioide para dor, antiespasmódico para cólicas, corticoide para reduzir edema peritumoral e octreotide para diminuir secreções, com sonda de alívio quando necessário. Procinético com laxante estimulante engana quem quer restabelecer o trânsito, mas aumenta a peristalse contra a obstrução e piora dor e vômitos. Dieta enteral plena é inviável com obstrução. Anti-inflamatório isolado não controla os sintomas. Hiperidratação aumenta secreções digestivas e edema, piorando o quadro.
Paciente com câncer de ovário avançado apresenta vômitos persistentes, distensão abdominal, parada de eliminação de gases e fezes, com radiografia mostrando níveis hidroaéreos. Qual a conduta inicial?
A obstrução intestinal maligna é complicação frequente e angustiante no câncer de ovário avançado. O manejo inicial é clínico — descompressão por sonda, hidratação, correção eletrolítica, antieméticos e frequentemente corticoide e análogo de somatostatina — enquanto se avalia se há benefício em cirurgia paliativa, prótese endoscópica ou gastrostomia descompressiva, decisão que depende do número de pontos de obstrução, do estado funcional e do prognóstico. Operar todos indistintamente gera mortalidade perioperatória alta em pacientes que não se beneficiam; não fazer nada ignora medidas que aliviam de fato os sintomas.
Paciente oncológico em fase final de vida, com dispneia intensa e sem hipoxemia significativa, refratária às medidas iniciais. Qual a conduta indicada para o alívio do sintoma?
A morfina em doses baixas é o tratamento farmacológico de escolha para a dispneia refratária em fim de vida, reduzindo a percepção do desconforto sem depressão respiratória clinicamente relevante quando titulada, e ganha muito com medidas simples como corrente de ar sobre a face. Ofertar oxigênio a quem não está hipoxêmico engana porque parece a resposta lógica para falta de ar, mas não supera o ar ambiente movimentado nesse cenário. Ventilação invasiva contraria os objetivos de cuidado nessa fase.
Paciente de 60 anos com metástases ósseas difusas de câncer de mama tem dor contínua de intensidade 8 em 10, controlada parcialmente com dipirona e codeína. Qual o próximo passo no manejo da dor?
Dor oncológica intensa não controlada no degrau do opioide fraco impõe subir para opioide forte em horário fixo, com dose de resgate para a dor irruptiva, porque a dor contínua exige analgesia contínua. Prescrever só se necessário engana porque parece evitar excesso, mas deixa o paciente perseguir a dor já instalada e aumenta o consumo total. Não há teto de benefício na associação de dois anti-inflamatórios, apenas somatória de toxicidade, e reservar a morfina para o fim da vida é um mito que produz sofrimento evitável.
Paciente em cuidados paliativos oncológicos, em uso de morfina, apresenta constipação intestinal importante. Qual a conduta correta?
A constipação é o único efeito adverso dos opioides ao qual não se desenvolve tolerância, de modo que o laxante deve ser prescrito junto com o opioide, de forma profilática e mantida. Esperar a tolerância engana porque náusea e sonolência realmente cedem em poucos dias, criando a impressão errada de que a constipação também cederá. Reduzir a dose devolve a dor, fibras isoladas são insuficientes em quem come pouco e tramadol também constipa, além de ser menos potente.
Paciente com câncer de mama metastático em uso de morfina de liberação prolongada 60 mg a cada 12 horas apresenta bom controle basal, mas tem episódios de dor intensa ao se movimentar, três vezes ao dia. Qual a conduta?
Dor irruptiva com bom controle basal se trata com dose de resgate de opioide de liberação imediata, calculada em torno de um sexto da dose diária total, sem mexer no esquema de base. Aumentar a dose contínua engana porque parece resolver, mas expõe o paciente à sedação e à toxicidade nos longos intervalos em que a dor está controlada. Associar opioide fraco a um forte não faz sentido farmacológico, pois competem pelo mesmo receptor com menor eficácia.
Sobre a hidratação e a nutrição artificial em paciente nos últimos dias de vida, assinale a conduta correta:
Nos últimos dias de vida, nutrição e hidratação clinicamente assistidas não são obrigações universais. A decisão deve considerar desejos, capacidade de deglutição, sede, delirium, risco de edema e secreções e objetivos de conforto. A NICE reconhece incerteza sobre prolongamento da vida e recomenda considerar um teste terapêutico de hidratação quando sede ou delirium puderem decorrer de desidratação, reduzindo ou suspendendo se houver dano ou nenhum benefício. Cuidados de boca devem ser oferecidos. Limitar suporte sem benefício, por decisão compartilhada, não é eutanásia. Fonte: https://www.nice.org.uk/guidance/ng31/chapter/recommendations#maintaining-hydration
Qual efeito adverso do uso crônico de opioides NÃO desenvolve tolerância e exige profilaxia desde a primeira prescrição?
A constipação induzida por opioide decorre da ação em receptores do trato gastrointestinal e não sofre tolerância com o tempo, o que torna obrigatória a prescrição profilática de laxativo desde a primeira dose. Náusea, sonolência e prurido tendem a melhorar em poucos dias por tolerância, e por isso não exigem profilaxia contínua. A depressão respiratória é o efeito temido, mas ocorre sobretudo com escalonamento rápido em pacientes sem uso prévio, e a tolerância a ela se desenvolve rapidamente no uso regular.
Mulher de 71 anos com câncer de pâncreas metastático, em cuidados paliativos exclusivos no domicílio, refere dor abdominal contínua de intensidade 8 em 10, sem uso prévio de opioide. Qual a conduta inicial?
Dor oncológica intensa exige opioide forte desde o início, em horário fixo e com doses de resgate calculadas sobre a dose diária — a escada analgésica é subida conforme a intensidade, não obrigatoriamente degrau a degrau. Começar por analgésico simples ou opioide fraco em dor 8 em 10 é o erro que mais mantém o paciente sofrendo por dias. Anti-inflamatório contínuo em idosa com neoplasia avançada acrescenta risco renal e gastrointestinal sem resolver a dor, e encaminhar ao pronto-socorro contraria a proposta do cuidado domiciliar.
Ao avaliar a elegibilidade para cuidados paliativos, qual instrumento é utilizado para estimar o desempenho funcional e apoiar o prognóstico de pacientes com doença avançada?
A Escala de Performance Paliativa avalia deambulação, atividade, autocuidado, ingestão e nível de consciência em percentuais, oferecendo estimativa funcional e apoio ao prognóstico em doença avançada. A escala de Braden é o distrator frequente no cuidado domiciliar, mas mede risco de lesão por pressão. O índice de Charlson quantifica carga de comorbidades para estudos e prognóstico geral, e a escala de Zarit mede sobrecarga do cuidador, importante no contexto, porém sem relação com o desempenho do paciente.
Homem de 68 anos em fase final de vida, no domicílio, apresenta respiração ruidosa por acúmulo de secreção em vias aéreas superiores, sem desconforto aparente. A família está muito angustiada. Qual a conduta?
O ruído respiratório do fim de vida incomoda mais quem observa do que quem morre, e o cuidado é dirigido em grande parte à família: explicar, reposicionar e, se necessário, usar anticolinérgico para reduzir a secreção. Aspiração repetida é o distrator instintivo e provoca desconforto, sangramento e mais secreção. Antibiótico e internação para procedimento invasivo contrariam os objetivos de cuidado pactuados, e sedação profunda não é resposta a um sintoma que não causa sofrimento ao paciente.
Paciente em cuidado paliativo domiciliar usa morfina oral 30 mg a cada 4 horas com bom controle da dor. Adotando para o resgate a regra de um sexto da dose oral total de 24 horas, qual é a dose de morfina oral de liberação imediata?
São seis doses diárias de 30 mg, totalizando 180 mg em 24 horas. Um sexto dessa dose é 30 mg. O manual do Ministério da Saúde descreve resgate em torno de um sexto a um décimo da dose diária; aqui o enunciado especificou um sexto. A afirmação de que 10–20 mg corresponderiam a 10–20% de 180 mg é aritmeticamente incorreta. A dose deve ser acompanhada de orientação e reavaliação de eficácia, sedação e frequência de resgates. Referência: Manual de Cuidados Paliativos, Ministério da Saúde, 2ª edição, seção Uso de opioides de resgate.
Paciente com doença pulmonar avançada em cuidado paliativo domiciliar apresenta dispneia refratária ao tratamento otimizado da doença de base, com saturação de 92%. Qual a conduta mais adequada para o alívio do sintoma?
A morfina em doses baixas é o tratamento de escolha para a dispneia refratária em cuidados paliativos, reduzindo a percepção do sintoma sem provocar depressão respiratória quando titulada com cuidado; a corrente de ar sobre a face e o posicionamento somam benefício real. Ofertar oxigênio a quem já está com saturação adequada é o reflexo mais comum e não alivia a dispneia — o sintoma não é sinônimo de hipoxemia. Ventilação invasiva contraria os objetivos pactuados nesse contexto.
Homem de 62 anos com adenocarcinoma de pulmao metastatico refere dor em coluna dorsal de intensidade 8/10, contínua, sem controle com dipirona e codeina em doses plenas. A conduta correta e:
Falha do opioide fraco em dose plena para dor oncologica intensa e a indicacao de subir na escada analgesica para opioide forte, titulado sem teto de dose fixo, mantendo o analgesico simples como base. Trocar por outro opioide fraco engana quem quer 'poupar' a morfina — nao existe reserva de morfina para o fim da vida, e adiar so prolonga sofrimento. A imagem e importante para investigar compressao medular, mas investigacao e analgesia correm juntas: dor 8/10 nao espera exame.
Paciente com cancer de pulmao e invasao de plexo braquial refere dor em queimacao no membro superior, com choques e alodinia, apenas parcialmente responsiva a morfina em dose crescente. A melhor conduta e:
Dor em queimacao com choques e alodinia por invasao de plexo e neuropatica e responde parcialmente a opioide; o ganho vem de associar adjuvante (gabapentinoide ou antidepressivo com acao noradrenergica), com corticoide util quando ha componente compressivo e edema perilesional. Escalonar so a morfina engana porque a dor cede um pouco a cada aumento, e o paciente acaba com efeitos adversos sem analgesia adequada. Suspender o opioide e o extremo oposto e deixa o componente nociceptivo sem cobertura.
Paciente oncologica em uso de morfina de liberacao prolongada 60 mg de 12/12 h apresenta episodios de dor intensa de inicio subito, tres vezes ao dia. A dose de resgate adequada com morfina de liberacao imediata e de aproximadamente:
A dose de resgate para dor irruptiva e de 10 a 15% da dose diaria total do opioide: com 120 mg/dia, o resgate fica entre 12 e 18 mg. Doses muito baixas enganam quem teme depressao respiratoria, mas resgate insuficiente mantem a paciente com dor e leva ao uso repetido sem alivio. Se a paciente precisa de tres ou mais resgates por dia, a dose de base deve ser aumentada, somando o total consumido em 24 horas.
Paciente em cuidados paliativos usa morfina oral de liberação imediata, 30 mg a cada quatro horas, e apresenta vômitos incoercíveis. Para este cálculo, adote a razão equianalgésica oral:subcutânea de 3:1. Qual é a dose diária subcutânea estimada, antes dos ajustes clínicos individuais?
A dose oral diária é 30 × 6 = 180 mg. Usando a razão oral:subcutânea de 3:1 fornecida no enunciado, a dose equianalgésica calculada é 60 mg em 24 horas, ou 10 mg a cada quatro horas. Essa é uma estimativa de conversão, não uma prescrição automaticamente aplicável a qualquer paciente. A dose final e os resgates dependem de analgesia, sedação, função renal, fragilidade e monitorização. Há referências que adotam razões diferentes; por isso, o fator de conversão deve estar explicitado.
Ao iniciar opioide forte em paciente com dor oncologica, a medida profilatica que deve ser prescrita de rotina, desde o primeiro dia, e:
Nausea e sonolencia costumam ceder em poucos dias por tolerancia, mas a constipacao induzida por opioide NAO desenvolve tolerancia e persiste enquanto durar o tratamento — por isso o laxante e prescrito junto com o opioide, e nao depois que o paciente ja esta impactado. Manter antiemetico indefinidamente engana porque parece simetrico ao laxante, mas expoe a efeitos extrapiramidais sem necessidade. Opioide nao causa ulcera peptica, ao contrario do anti-inflamatorio.
Idoso de 78 anos com dor cronica por metastases osseas, clearance de creatinina estimado de 25 mL/min, evolui com mioclonias, confusao e sedacao apos aumento da morfina. A conduta mais adequada e:
Mioclonias, confusao e sedacao em paciente com funcao renal reduzida sugerem acumulo de metabolitos ativos da morfina, que sao eliminados por via renal — a conduta e reduzir dose, hidratar e rotacionar para opioide de metabolismo menos dependente do rim. Interpretar como dor nao controlada e o erro mais perigoso, porque leva a subir a dose e agravar a neurotoxicidade. Antipsicotico trata o sintoma sem remover a causa, e retirar todo o opioide de um paciente com metastase ossea o deixa em dor e abstinencia.
Após radioterapia para compressão medular, paciente com neoplasia avançada permanece paraplégico e com prognóstico de vida estimado em poucas semanas. Qual é a abordagem mais adequada?
Com déficit completo estabelecido e expectativa de vida curta, o objetivo passa a ser conforto e prevenção de complicações: analgesia adequada, cuidados de pele, manejo de bexiga e intestino neurogênicos, suporte à família e conversa honesta sobre prognóstico. Reirradiação em dose plena na mesma região tem toxicidade medular proibitiva. Cirurgia de resgate em plegia estabelecida com sobrevida curta agrega morbidade sem ganho funcional, e é o distrator que confunde disponibilidade técnica com indicação. Reabilitação segue existindo, mas com metas realistas de conforto e transferência, e retirar analgesia contraria o cuidado.
Paciente acamado, com doenca oncologica avancada em cuidados paliativos exclusivos no domicilio, apresenta dispneia refrataria em repouso, sem sinais de infeccao ou congestao tratavel. A conduta com melhor evidencia para o sintoma e:
Opioide em dose baixa e titulada e o tratamento com melhor evidencia para dispneia refrataria em cuidados paliativos, atuando na percepcao central do sintoma, e medidas simples como ar corrente sobre a face somam beneficio. Oferecer oxigenio a todos engana porque ele alivia quem esta hipoxemico, mas em normoxemicos o ganho e semelhante ao do ar ambiente. Sedacao paliativa e recurso para sofrimento refratario a todas as medidas, e nao a primeira resposta.
Sobre a sedacao paliativa em paciente terminal com sofrimento refratario, e correto afirmar:
A sedacao paliativa e aceita quando ha sintoma refratario a todas as medidas disponiveis, com intencao de aliviar o sofrimento e dose titulada pelo controle do sintoma — o que a distingue da eutanasia e a INTENCAO e a proporcionalidade, nao o efeito eventual sobre a sobrevida. Equipara-la a eutanasia engana e leva a subtratamento do sofrimento no fim da vida. Ela nao esta indicada de forma indiscriminada nem exige, de inicio, nivel profundo de sedacao.
Sobre a relacao entre diretivas antecipadas e cuidados paliativos, e correto afirmar:
Recusar intubacao, reanimacao ou dialise nao e recusar cuidado: o paciente mantem direito integral a analgesia, manejo de dispneia, higiene, comunicacao e suporte a familia. Interpretar a diretiva como suspensao geral da assistencia engana e produz abandono terapeutico, um dos erros mais graves em fim de vida. Internacao pode ser necessaria para controle de sintomas, e a avaliacao clinica continua guiando decisoes dentro dos limites manifestados.
Paciente terminal apresenta estertores respiratorios nas ultimas horas de vida, causando angustia na familia. A conduta adequada e:
Os estertores decorrem do acumulo de secrecoes em via aerea superior em paciente que ja nao deglute, incomodam mais a familia que o paciente, e o manejo combina explicacao, posicionamento, reducao de fluidos e eventualmente antissecretorio. Aspirar repetidamente engana porque parece resolver o ruido, mas e desconfortavel, traumatico e de efeito fugaz. Aumentar hidratacao piora as secrecoes, e intubar nesse contexto e obstinacao terapeutica.
Paciente em cuidados paliativos apresenta dispneia refrataria em fase final de vida, sem hipoxemia. A conduta com melhor evidencia e:
Opioide em dose baixa e titulada tem a melhor evidencia para dispneia refrataria, atuando na percepcao central do sintoma, e medidas simples como ar corrente sobre a face e posicionamento somam alivio. Oferecer oxigenio ao paciente normoxemico engana porque parece a resposta logica a falta de ar, mas o beneficio nao supera o do ar ambiente. Ansiolitico pode ser adjuvante quando ha componente ansioso, nunca a medida isolada.
Sobre a indicacao de cuidados paliativos, e correto afirmar:
A abordagem paliativa comeca cedo, junto ao tratamento modificador, e ensaios em cancer avancado mostraram melhora de qualidade de vida, menos sintomas depressivos e, em alguns estudos, ate maior sobrevida com introducao precoce. Reserva-la para quando 'nao ha mais nada a fazer' engana e e a concepcao mais prejudicial do tema. Ela se aplica a qualquer doenca ameacadora da vida — insuficiencias orgaicas avancadas, doencas neurodegenerativas, demencia — e nao significa suspender intervencoes.
Sobre o principio do duplo efeito aplicado ao uso de opioides em fim de vida, e correto afirmar:
O duplo efeito legitima a acao cujo efeito pretendido e o alivio do sofrimento, ainda que possa haver efeito secundario indesejado — o que a distingue da eutanasia e a INTENCAO e a proporcionalidade da dose ao sintoma. Limitar a dose deixando a dor sem controle engana quem teme depressao respiratoria, mas a titulacao cuidadosa raramente encurta a vida e o subtratamento da dor e falha etica grave. O principio jamais autoriza dose deliberadamente letal.
Homem de 70 anos com câncer de pulmão e metástases ósseas múltiplas dolorosas. Qual medida tem melhor evidência para controle da dor óssea metastática?
A radioterapia paliativa alivia a dor óssea metastática em grande parte dos pacientes e se combina com analgesia escalonada e agentes que atuam sobre o osso, como bisfosfonato ou denosumabe, reduzindo eventos esqueléticos. Ressecar todas as lesões é inviável e sem sentido oncológico. Repouso absoluto acrescenta complicações, e restringir opioide por medo de dependência em paciente com dor oncológica é erro clássico que resulta em sofrimento evitável.
Paciente em uso prolongado de opioide para dor crônica relata necessidade de doses crescentes e piora paradoxal da dor difusa. Qual fenômeno deve ser considerado?
A hiperalgesia induzida por opioides se manifesta como aumento da sensibilidade dolorosa, muitas vezes difusa e distinta da dor original, e piora com o aumento da dose, o que a distingue da simples tolerância: a conduta é reavaliar, considerar rotação ou desmame e adotar abordagem multimodal da dor. Presumir progressão da doença e escalonar a dose é o erro que perpetua o ciclo e é a resposta mais intuitiva diante de um paciente que refere dor crescente.
Homem de 58 anos, em uso de opioide para dor oncológica, procura a Unidade Básica de Saúde com constipação intensa, evacuações a cada 5 dias, com esforço e fezes endurecidas, apesar do aumento de fibras e da hidratação. Não há sinais de obstrução mecânica; toque retal com ampola contendo fezes endurecidas. Qual é a conduta mais adequada?
A constipação induzida por opioide não desenvolve tolerância e exige laxante profilático desde o início do tratamento, geralmente osmótico associado a estimulante, mantendo a analgesia necessária. Aumentar fibras insolúveis isoladamente costuma piorar a distensão nesse mecanismo de constipação. Suspender o opioide sacrifica o controle da dor oncológica, quando o problema é manejável. A colonoscopia de urgência não se justifica sem sinais de obstrução, e o toque retal já demonstrou fezes endurecidas na ampola.
Homem de 74 anos com câncer de pulmão metastático em cuidados paliativos exclusivos é acompanhado em domicílio pela equipe de Saúde da Família. Refere dispneia intensa em repouso, com desconforto importante, apesar de oxigênio suplementar e posicionamento adequado. Saturação 92%, sem sinais de infecção aguda, sem broncoespasmo audível. Já usa analgesia para dor óssea. Qual é a conduta mais adequada para a dispneia?
Opioide em dose baixa e titulada é o tratamento de escolha para dispneia refratária em cuidados paliativos, com boa segurança quando ajustado, associado a medidas não farmacológicas como ventilação de ar e posicionamento. Aumentar o oxigênio em paciente sem hipoxemia significativa traz pouco alívio sintomático. Antibiótico empírico sem evidência de infecção não trata o sintoma. Intubação eletiva contraria os objetivos de cuidado pactuados e prolonga o sofrimento.
Homem de 51 anos, com diagnóstico de neoplasia de pâncreas metastática em cuidados paliativos exclusivos, é acompanhado em domicílio pela equipe de Saúde da Família. Está lúcido, com dor abdominal controlada por morfina de liberação prolongada e resgates ocasionais. A família pergunta o que fazer se ele parar de se alimentar e questiona sobre sonda para alimentação, temendo que ele 'morra de fome'. Ao exame: caquético, mucosas úmidas, sem dor no momento, aceita pequenos volumes por via oral. A orientação mais adequada é:
Na doença oncológica avançada, a redução progressiva da ingestão integra o processo de terminalidade, e a nutrição artificial não melhora sobrevida nem qualidade de vida na caquexia neoplásica, podendo acrescentar desconforto e complicações; a conduta é alimentação por via oral conforme desejo e conforto, com comunicação cuidadosa à família. Sonda nasoenteral nesse contexto não prolonga a vida e agrega desconforto. Nutrição parenteral domiciliar tem indicações restritas e não é padrão para caquexia neoplásica. Suspender a morfina retiraria o controle da dor, e a anorexia decorre principalmente da própria doença, não do opioide.
Paciente de 68 anos com câncer de pulmão em fase terminal, sob cuidados paliativos, apresenta dispneia intensa e sofrimento refratário às medidas convencionais, apesar de opioides em doses otimizadas e oxigenoterapia. A equipe, junto com a família e com o consentimento previamente expresso do paciente, decide iniciar sedação paliativa com titulação progressiva até o alívio do sofrimento. Um profissional da equipe questiona se isso não seria eutanásia. Qual é a diferenciação correta entre as condutas?
A sedação paliativa tem como intenção e como alvo o alívio de sintoma refratário, com fármacos titulados à menor dose necessária e proporcionalidade terapêutica, sendo prática eticamente aceita nos cuidados de fim de vida. A eutanásia tem por finalidade direta provocar a morte, o que a distingue essencialmente, e não apenas quanto à velocidade. A sedação paliativa não é proibida, e sim recomendada em situações de refratariedade. A eutanásia permanece vedada no ordenamento brasileiro, mesmo com consentimento do paciente.
Homem de 81 anos, com neoplasia de pulmão avançada em cuidados paliativos exclusivos, apresenta dispneia intensa em repouso há dois dias, com desconforto importante. Ao exame, frequência respiratória de 32 irpm, saturação de 92% em ar ambiente, uso de musculatura acessória, ausculta com murmúrio reduzido à direita e sem sinais de congestão. Não há evidência de infecção aguda nem derrame pleural volumoso passível de drenagem. Está lúcido e refere sofrimento intenso com a falta de ar. A conduta mais adequada para o controle do sintoma é:
A dispneia refratária em cuidados paliativos é tratada com opioide em dose baixa e titulada, intervenção com melhor evidência para alívio do sintoma, associada a medidas não farmacológicas como fluxo de ar no rosto, posicionamento e manejo da ansiedade, com benzodiazepínico como adjuvante quando há componente ansioso. Antibiótico empírico sem sinais de infecção não alivia a dispneia. Intubação contraria o plano de cuidados paliativos exclusivos e prolonga o sofrimento. Oxigênio isolado tem benefício limitado quando a saturação está próxima do normal e não substitui o opioide no controle do sintoma.
Homem de 84 anos, com câncer de cabeça e pescoço avançado, encontra-se internado em cuidados paliativos exclusivos. Apresenta dor intensa e dispneia refratárias, apesar da otimização de opioides, adjuvantes e medidas não farmacológicas, com sofrimento importante nas últimas 48 horas. A equipe, o paciente enquanto lúcido e a família concordam que o objetivo é o conforto. Não há causas reversíveis identificáveis para os sintomas. A prognóstico é de dias. A conduta adequada nesse contexto é:
A sedação paliativa é indicada para sintomas refratários que causam sofrimento intolerável em pacientes em fim de vida, com titulação proporcional ao alívio necessário, decisão compartilhada, registro cuidadoso e manutenção dos demais cuidados; sua intenção é aliviar o sofrimento, não abreviar a vida, o que a distingue eticamente da eutanásia. Aumentar doses com a intenção de causar a morte configura eutanásia, vedada no país. Suspender toda medicação é abandono. Encaminhar à terapia intensiva contraria o plano de cuidados e acrescenta sofrimento sem benefício.
Homem de 79 anos, com câncer gástrico avançado em cuidados paliativos domiciliares, apresenta náuseas persistentes e vômitos ocasionais há cinco dias, com prejuízo importante do conforto e da ingesta. Iniciou opioide há uma semana para dor, com bom controle álgico. Ao exame, abdome flácido, com ruídos hidroaéreos presentes, sem distensão importante nem sinais de obstrução completa; toque retal sem fecaloma. Não há sinais de desidratação grave nem alterações metabólicas relevantes nos exames disponíveis. A conduta mais adequada é:
Em cuidados paliativos, náusea e vômito devem ser abordados pela causa provável, como opioides, constipação, obstrução, alterações metabólicas ou hipertensão intracraniana, escolhendo o antiemético conforme o mecanismo e ajustando o esquema analgésico, além de garantir profilaxia da constipação induzida por opioide. Suspender o opioide sacrifica o controle da dor sem necessidade, já que o sintoma costuma ser manejável. Jejum prolongado não trata a causa e agrava o desconforto. Sonda nasogástrica de rotina é medida invasiva reservada a obstrução com vômitos incoercíveis.
Homem de 74 anos, com neoplasia de próstata metastática óssea em cuidados paliativos, é acompanhado em domicílio pela equipe de Saúde da Família. Refere dor em coluna lombar e bacia, contínua, de forte intensidade, avaliada em 8 de 10, sem alívio com dipirona e paracetamol em doses plenas nas últimas duas semanas. Nega déficit motor, retenção urinária ou anestesia em sela. Ao exame: dor à palpação de coluna lombar, força preservada em membros inferiores, marcha limitada pela dor. A conduta analgésica correta é:
Dor oncológica intensa e refratária a analgésicos simples indica progressão para opioide forte, com dose titulada, resgates disponíveis, uso de adjuvantes conforme o mecanismo e profilaxia de constipação desde o início, que é efeito adverso previsível e sem tolerância. Manter apenas analgésicos simples deixa o paciente com dor. Reservar o opioide para o fim da vida é mito que perpetua sofrimento evitável, pois o risco de dependência nesse contexto é muito baixo. Esquema fixo sem resgates deixa a dor irruptiva sem cobertura, que é justamente a principal fonte de sofrimento.
Homem de 80 anos, com neoplasia avançada em cuidados paliativos exclusivos, é acompanhado em domicílio. Nas últimas 48 horas, apresenta redução progressiva do nível de consciência, respiração irregular com pausas, extremidades frias e marmóreas, ausência de ingestão oral e redução importante da diurese. A família está presente e assustada, perguntando se devem levá-lo ao pronto-socorro. Ao exame: pouco responsivo, sem sinais de dor evidente, secreção em vias aéreas superiores audível, sem desconforto respiratório aparente. A conduta correta é:
Redução progressiva da consciência, respiração irregular, extremidades marmóreas e anúria em paciente com doença avançada indicam processo ativo de morrer, no qual a conduta é manter o cuidado no domicílio, com medidas de conforto, comunicação clara com a família sobre o que esperar e tratamento sintomático de manifestações como a secreção respiratória. Levar ao pronto-socorro submete o paciente a intervenções sem benefício. Antibiótico não modifica o desfecho nessa fase. Exames adicionais não alteram a conduta e desviam o foco do conforto e do apoio à família.
Homem de 66 anos, em uso de morfina de liberação prolongada para dor oncológica há três semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo ausência de evacuação há cinco dias, distensão abdominal e desconforto, sem vômitos. A dor oncológica está bem controlada. Ao exame: abdome distendido, timpânico, sem sinais de irritação peritoneal, ruídos hidroaéreos presentes e reduzidos; toque retal com ampola cheia de fezes endurecidas, sem sangue. Sem febre, sem sinais de obstrução mecânica ao exame. A conduta correta é:
A constipação induzida por opioide não desenvolve tolerância e deve ser prevenida e tratada com laxante regular e programado durante todo o uso do fármaco, incluindo desimpactação quando há fecaloma, sem reduzir a analgesia, que está adequada. Suspender a morfina devolve a dor sem necessidade, pois o efeito adverso é manejável. Fibras e líquidos isolados são insuficientes e, sem laxante, podem até agravar a impactação. Antiespasmódico não trata constipação e a observação prolongada aumenta o risco de fecaloma e suas complicações.
Mulher de 70 anos, em cuidados paliativos por neoplasia gástrica avançada, é atendida em domicílio pela equipe de Saúde da Família com náuseas persistentes e vômitos ocasionais há uma semana, sem sinais de obstrução intestinal completa. Está lúcida, mantendo pequena ingestão oral e com dor controlada por opioide. Ao exame: hidratada, abdome flácido, ruídos hidroaéreos presentes, sem distensão importante, sem massas palpáveis dolorosas, toque retal com ampola vazia. Não há sinais de infecção nem alteração metabólica conhecida. A conduta mais adequada é:
Em cuidados paliativos, a náusea deve ser tratada com antiemético escolhido conforme o mecanismo predominante, seja gastroparesia, estímulo químico ou vestibular, com revisão de fármacos contribuintes e ajustes dietéticos, priorizando conforto e via de administração viável no domicílio. Suspender o opioide devolve a dor e não é a primeira medida, podendo-se ajustar a dose ou trocar o fármaco. Hidratação venosa contínua não trata náusea e acrescenta desconforto. Internação para investigação ampla contraria os objetivos de cuidado e não muda a conduta sintomática.
Menina de 6 anos, com tumor cerebral em progressão apesar de múltiplas linhas de tratamento, está em casa com controle de sintomas. A família comparece à Unidade Básica de Saúde relatando dor, sonolência progressiva e dificuldade de deglutição da criança. Eles perguntam se devem levá-la ao hospital toda vez que houver piora. A criança está com dor controlada parcialmente com analgésico oral, sem sinais de infecção, e a família expressa o desejo de mantê-la em casa. A conduta correta é
Em criança com doença oncológica avançada e progressiva, o cuidado paliativo estruturado inclui plano de manejo domiciliar dos sintomas, ajuste da analgesia, suporte psicossocial e definição prévia dos objetivos de cuidado com a família, evitando intervenções que não trazem benefício. Encaminhar ao pronto-socorro a cada piora contraria o plano acordado e fragmenta o cuidado. Suspender analgesia agrava o sofrimento. Internação em terapia intensiva para investigação ampla é intervenção desproporcional diante de doença em progressão sem opção terapêutica modificadora.
Homem de 66 anos, com neoplasia de pulmão avançada em cuidados paliativos, é acompanhado em domicílio. Ele apresenta dispneia importante, secreção respiratória audível e ansiedade, com dificuldade para se alimentar. A família está angustiada e pergunta se ele deve ser levado ao hospital. Ao exame: caquético, FR 26 ipm, saturação 90% com oxigênio em baixo fluxo, secreção audível em vias aéreas superiores, sem febre, sem sinais de infecção aguda, pouco responsivo aos estímulos verbais nas últimas horas. A conduta mais adequada é:
Em paciente com neoplasia avançada em fase final de vida, a conduta é manter o cuidado no domicílio com medidas de conforto, opioide para a dispneia refratária, fármaco antissecretor para as secreções e apoio à família, evitando intervenções invasivas sem benefício. Intubação e suporte invasivo prolongam o sofrimento sem alterar o desfecho. Antibiótico sem sinais de infecção não traz benefício. Suspender oxigênio e medicamentos de conforto agrava o sofrimento e contraria os objetivos do cuidado paliativo.
Homem de 68 anos, com adenocarcinoma de próstata metastático em tratamento hormonal, é atendido em ambulatório por dor lombar localizada e intensa há três semanas, que piora à noite e limita a deambulação. Nega perda de força, alteração de sensibilidade ou disfunção esfincteriana. Ao exame: dor à percussão de processo espinhoso de L3, força e reflexos preservados nos membros inferiores. A cintilografia óssea mostra captação intensa em L3, sem outras lesões sintomáticas. A dor persiste apesar de analgésico e opioide fraco em dose otimizada. Qual é a conduta mais adequada?
Metástase óssea dolorosa localizada, sem déficit neurológico, tem na radioterapia antálgica a intervenção mais eficaz para controle da dor, associada a agente modificador ósseo, como bisfosfonato ou denosumabe, e a ajuste da escada analgésica. Trocar a terapia sistêmica não é a resposta para dor localizada e implica decisão oncológica distinta. Cirurgia de estabilização é indicada em compressão medular, fratura patológica ou instabilidade, situações ausentes. Repouso absoluto prolongado agrava perda de massa óssea, tromboembolismo e descondicionamento sem tratar a causa da dor.
Homem de 71 anos, com câncer de pâncreas avançado em cuidados paliativos domiciliares, teve a dor bem controlada após início de morfina de liberação prolongada há dez dias. Hoje a equipe de atenção domiciliar é chamada porque ele está há quatro dias sem evacuar, com distensão abdominal e desconforto. Ao exame: abdome distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos presentes, sem sinais de irritação peritoneal; ao toque retal, ampola cheia de fezes endurecidas. Está afebril e mantém boa ingestão hídrica. Qual é a conduta adequada?
A constipação é o efeito adverso do opioide que não desenvolve tolerância, de modo que laxante deve ser prescrito de forma profilática e regular desde o início do opioide, associando-se desimpactação quando há fecaloma. Suspender a morfina retira o controle da dor e a substituição por anti-inflamatório é inadequada para dor oncológica intensa, além de arriscada no idoso. Aguardar sete dias para intervir prolonga o sofrimento e favorece o fecaloma. O quadro descrito, com ruídos presentes e ampola cheia, indica constipação por opioide, e não obstrução tumoral que justifique suspender toda a via oral.
Homem de 76 anos, com câncer gástrico metastático para fígado e peritônio, é avaliado em ambulatório de oncologia. Está acamado por mais de 75% do tempo do dia, depende de terceiros para higiene e alimentação, perdeu 14 kg nos últimos três meses e apresenta albumina de 2,1 g/dL. Tem dor abdominal parcialmente controlada e não deambula sem apoio há um mês. A família pergunta sobre iniciar quimioterapia paliativa. Não há disfunção orgânica aguda reversível identificada. Qual é a conduta mais adequada?
Desempenho clínico ruim, correspondente a ECOG 3 ou 4, com caquexia e hipoalbuminemia, prediz toxicidade elevada e ausência de benefício da quimioterapia paliativa, de modo que a conduta que mais agrega qualidade de vida é o cuidado paliativo com controle de sintomas e suporte à família. Indicar quimioterapia apenas porque a doença é metastática ignora a avaliação funcional, determinante da decisão. Nutrição parenteral não reverte a caquexia neoplásica nem restaura o desempenho. Ressecção do tumor primário em doença metastática disseminada não melhora o estado geral e acrescenta morbidade cirúrgica.
Homem de 58 anos, com carcinoma de cabeça e pescoço em fase final de vida, está internado em enfermaria com dispneia e dor refratárias, apesar de opioide em doses otimizadas, corticoide e medidas não farmacológicas. Encontra-se em sofrimento intenso, com prognóstico estimado em dias. A família pergunta se é possível deixá-lo mais confortável, ainda que isso reduza o nível de consciência. Não há solicitação de antecipar a morte e a proporcionalidade das medidas foi discutida com a equipe. Qual é a conduta correta?
A sedação paliativa é intervenção lícita e eticamente respaldada quando há sintomas refratários em fim de vida: o objetivo é o alívio do sofrimento, a dose é titulada pela proporcionalidade e a intenção não é abreviar a vida, o que a distingue da eutanásia. Manter sofrimento refratário por temor de confundir os conceitos configura omissão de cuidado. Administrar dose letal com intenção de causar a morte é eutanásia, vedada no Brasil. Suspender analgesia e cuidados de conforto contraria a essência do cuidado paliativo, que jamais abandona o paciente.
Um homem de 71 anos com câncer de pâncreas metastático, em cuidados exclusivos de conforto, apresenta dor refratária e dispneia intensa nas últimas horas, sem resposta a opioide em doses crescentes, midazolam intermitente e medidas não farmacológicas. Está lúcido, sofre visivelmente e pede alívio; a família concorda. A equipe de cuidados paliativos discute a proporcionalidade da conduta a ser adotada. A frequência respiratória é de 32 irpm, ele está em domicílio acompanhado por equipe de atenção domiciliar e não há diretivas antecipadas registradas em prontuário. Qual é a conduta eticamente adequada?
Diante de sintoma refratário em fim de vida, a sedação paliativa proporcional é conduta eticamente aceita, sustentada pelo princípio do duplo efeito, exigindo intenção de aliviar o sofrimento, titulação da dose ao mínimo necessário, consentimento e registro detalhado. Manter a dose ineficaz e apenas observar caracteriza omissão diante do sofrimento. Administrar dose deliberadamente letal configura eutanásia, vedada no país. Suspender analgesia por temor de depressão respiratória agrava o sofrimento e não corresponde ao objetivo do cuidado.
Uma mulher de 58 anos com câncer de mama metastático ósseo é atendida na unidade básica de saúde com dor contínua de forte intensidade, de 8 em 10, em coluna lombar e bacia, sem alívio com paracetamol e dipirona em doses plenas. Não há sinais de compressão medular e ela mantém boa funcionalidade, dormindo mal por causa da dor. A cintilografia mostra múltiplas lesões ósseas em coluna e bacia, a força nos membros inferiores está preservada e o hábito intestinal é normal até o momento. Qual é a conduta analgésica mais adequada nesse momento?
Dor oncológica intensa sem resposta a analgésicos simples indica opioide forte titulado, com prescrição de dose de resgate para dor incidental e profilaxia sistemática de constipação, conduta que pode e deve ser iniciada na atenção primária. Manter analgésicos simples por mais 30 dias perpetua sofrimento evitável e prejudica sono e funcionalidade. Opioide fraco em dose fixa sem resgate é insuficiente para dor de forte intensidade. Anti-inflamatório contínuo por tempo indeterminado traz risco renal e gastrointestinal sem controlar a dor de base.
Um homem de 76 anos com insuficiência cardíaca avançada e doença pulmonar obstrutiva crônica, em cuidados paliativos domiciliares, apresenta dispneia intensa em repouso apesar de otimização de diuréticos, broncodilatadores e oxigênio suplementar. A saturação está em 93% com cateter nasal, e ele descreve sensação de sufocamento e angústia. A equipe de atenção domiciliar avalia a conduta para alívio do sintoma. A frequência respiratória é de 30 irpm, há uso de musculatura acessória e a família já foi orientada quanto à ausência de indicação de suporte ventilatório invasivo. Qual é a conduta mais adequada?
A dispneia refratária em fim de vida é tratada com opioide em dose baixa titulada, que reduz a percepção do sintoma, associado a medidas não farmacológicas como fluxo de ar sobre a face, posicionamento e manejo da ansiedade. Elevar o oxigênio não traz benefício quando a saturação já é adequada, pois a dispneia não é simples reflexo da oxigenação. Benzodiazepínico é adjuvante, indicado quando há componente ansioso associado, e não primeira linha em dose alta. Intubação eletiva contraria os objetivos do cuidado paliativo estabelecido.
Uma mulher de 69 anos, em uso de morfina de liberação prolongada há três semanas para dor oncológica bem controlada, retorna à unidade básica de saúde com evacuações endurecidas a cada quatro dias, esforço evacuatório e distensão abdominal. Ela ingere pouca fibra e água, mantém boa funcionalidade e não apresenta sinais de obstrução ao exame. Ela usa laxante osmótico apenas de forma esporádica, quando passa mais de três dias sem evacuar, e o toque retal mostra ampola cheia de fezes endurecidas. Qual é a conduta mais adequada?
A constipação induzida por opioide não desenvolve tolerância e deve ser prevenida e tratada com laxantes prescritos de forma regular, mantendo-se a analgesia eficaz, com associação de agentes de diferentes mecanismos quando necessário. Reduzir o opioide devolve a dor sem resolver o problema, que tem manejo específico. Medidas dietéticas isoladas são insuficientes para reverter o efeito farmacológico sobre a motilidade intestinal. Trocar por anti-inflamatório contínuo não oferece analgesia equivalente e acrescenta riscos renais e gastrointestinais.
Mulher de 66 anos com câncer de ovário avançado em progressão, já submetida a múltiplas linhas de quimioterapia, é atendida com distensão abdominal importante, dispneia ao mínimo esforço e saciedade precoce. Ao exame, apresenta ascite volumosa e edema de membros inferiores, com estado funcional limitado, permanecendo mais de metade do dia no leito. A equipe de cuidados paliativos acompanha o caso e a paciente refere sofrimento importante com a distensão abdominal. Qual é a conduta mais adequada para o alívio dos sintomas?
Na ascite maligna sintomática, a paracentese de alívio proporciona melhora rápida da distensão e da dispneia e pode ser repetida conforme a necessidade, sendo a medida paliativa mais efetiva nesse contexto. Nova quimioterapia intensiva em paciente com baixo estado funcional e doença refratária traz toxicidade sem benefício. A restrição hídrica severa não controla a ascite maligna, cuja fisiopatologia difere da ascite do cirrótico, e causa desconforto. A cirurgia citorredutora não tem indicação em doença disseminada e progressiva com baixo desempenho funcional.
Mulher de 63 anos com câncer de colo uterino avançado, sem possibilidade de tratamento curativo, é acompanhada em domicílio pela equipe de atenção primária. Apresenta dor pélvica intensa e contínua, com uso irregular de analgésico simples, além de corrimento fétido e sangramento intermitente. Está lúcida, com apoio familiar presente, alimentando-se pouco e permanecendo a maior parte do tempo no leito. A família pergunta o que ainda pode ser feito para melhorar seu conforto. Qual é a conduta adequada?
Nos cuidados paliativos, o objetivo é o controle de sintomas e o suporte à paciente e à família, com analgesia adequada, incluindo opioides quando necessário, manejo do odor e do sangramento da ferida tumoral e articulação da rede de cuidado. Reservar opioides para os últimos dias mantém sofrimento evitável. Oferecer quimioterapia curativa em doença avançada sem essa possibilidade gera falsa expectativa e toxicidade. Suspender toda intervenção confunde ausência de cura com ausência de cuidado, contrariando o princípio dos cuidados paliativos.
Homem, 54 anos, com diagnóstico recente de adenocarcinoma de pâncreas metastático, em acompanhamento pela ESF com atenção domiciliar. Refere dor abdominal contínua em barra, intensidade 8/10, sem alívio com dipirona e paracetamol em doses plenas há 5 dias. Sono fragmentado pela dor. Nega vômitos, rebaixamento de consciência ou constipação grave. PA 118/74 mmHg, FC 88 bpm, FR 16 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. Karnofsky 70%. Qual a conduta analgésica correta segundo a escada da OMS?
Dor oncológica intensa, com escore 8 em 10 e falha de analgésicos do primeiro degrau, autoriza o salto direto para opioide forte; a morfina deve ser prescrita em horário fixo, com dose de resgate para dor irruptiva e laxante profilático, já que a constipação induzida por opioide não desenvolve tolerância. Manter analgésicos simples e apenas acrescentar corticoide mantém o paciente com dor por mais uma semana, o que é inaceitável em dor intensa. O opioide fraco é o segundo degrau e destina-se à dor leve a moderada; usá-lo com reavaliação em duas semanas prolonga o sofrimento e tem teto analgésico. Anti-inflamatório contínuo em paciente oncológico traz risco gastrointestinal e renal relevante e não substitui o opioide na dor intensa. O bloqueio de plexo celíaco é opção útil nessa neoplasia, porém como medida complementar após otimização farmacológica, não antes dela.
Homem, 82 anos, com insuficiência cardíaca avançada, quatro internações no último semestre, classe funcional IV persistente, fração de ejeção de 20% e não candidato a transplante ou dispositivo por comorbidades. PA 92/60 mmHg, FC 84 bpm, dependente para atividades básicas. Refere dispneia importante em repouso e diz que não deseja novas internações em terapia intensiva. Qual a conduta mais adequada?
Insuficiência cardíaca avançada refratária, sem opções de terapia avançada e com preferência explícita do paciente, é cenário de cuidados paliativos, com foco em alívio da dispneia, apoio à família e registro de diretivas antecipadas de vontade. Insistir na titulação máxima ignorando a preferência viola a autonomia e é inviável com pressão de 92/60 mmHg. O transplante está formalmente descartado pelas comorbidades. Suspender toda medicação cardiovascular abruptamente agrava sintomas que os próprios fármacos controlam. O cardiodesfibrilador nesse contexto prolonga o processo de morrer sem ganho de qualidade de vida, sendo inclusive discutida a desativação do choque em pacientes já portadores.
Homem, 79 anos, com insuficiência cardíaca avançada em cuidados paliativos, apresenta dispneia intensa em repouso apesar de diurético otimizado e oxigenoterapia. PA 98/62 mmHg, FC 88 bpm, FR 28 ipm, SatO2 93% com cateter nasal. Não há congestão pulmonar exuberante nem infecção. Sem indicação de terapias invasivas, conforme decisão compartilhada previamente registrada. Qual a conduta mais adequada para o alívio sintomático?
Na dispneia refratária da insuficiência cardíaca avançada em cuidados paliativos, a morfina em dose baixa titulada é a intervenção com melhor evidência para alívio sintomático, reduzindo a percepção de falta de ar e o trabalho respiratório. Aumentar agressivamente o diurético em paciente sem congestão exuberante e com pressão de 98/62 mmHg arrisca hipovolemia e lesão renal. O broncodilatador não atua sobre a dispneia de origem cardíaca sem broncoespasmo. A ventilação invasiva eletiva contraria o plano de cuidados definido com o paciente. O corticoide não tem papel no controle da dispneia dessa etiologia.
Homem, 68 anos, com diagnóstico de câncer de pulmão avançado, em cuidados paliativos domiciliares, apresenta dispneia em repouso apesar de oxigenoterapia e otimização do tratamento da doença de base. Encontra-se lúcido, refere sofrimento intenso com a falta de ar. SatO2 92% com cateter nasal a 3 L/min, FR 30 ipm, sem broncoespasmo, sem sinais de congestão, sem febre. Radiografia sem derrame pleural volumoso ou pneumotórax. Escala de dispneia referida em 9/10. Qual a conduta correta?
Na dispneia refratária em cuidados paliativos, os opioides são a intervenção com melhor evidência de alívio sintomático, atuando na redução da percepção do esforço respiratório, e a morfina em dose baixa, titulada, é segura mesmo em pacientes com hipoxemia leve. Aumentar o oxigênio acima do necessário para corrigir hipoxemia não traz benefício adicional em paciente com saturação de 92% e pode gerar desconforto pelo fluxo. O benzodiazepínico é adjuvante quando há componente ansioso importante, mas não é a medida isolada de primeira linha. Ventilação invasiva é intervenção desproporcional a um paciente em cuidados paliativos com doença avançada e sofrimento sintomático, não sendo o objetivo do cuidado. Broncodilatador sem broncoespasmo não alivia dispneia e acrescenta efeitos adversos adrenérgicos.
Homem, 70 anos, com câncer de pulmão metastático, apresenta dor óssea contínua de intensidade 8 em 10, sem alívio com dipirona e anti-inflamatório em doses plenas há uma semana. Está lúcido, orientado, sem disfunção renal ou hepática, e com trânsito intestinal preservado. Refere despertar noturno pela dor e limitação para caminhar, com desempenho funcional ainda preservado para autocuidado. Qual a conduta analgésica indicada?
Dor oncológica intensa e refratária a analgésicos não opioides corresponde ao terceiro degrau da escada analgésica da Organização Mundial da Saúde, com introdução de opioide forte em horário fixo, doses de resgate para dor incidental e laxante profilático pela constipação previsível. Aumentar ainda mais o anti-inflamatório eleva a toxicidade renal e gastrointestinal sem ganho analgésico proporcional. Prescrever opioide apenas se necessário deixa o paciente com dor entre as doses e dificulta o controle. O antidepressivo tricíclico é adjuvante útil na dor neuropática, mas não substitui o opioide na dor óssea intensa. Restringir opioides por medo de dependência é conduta inadequada no manejo da dor oncológica.
Mulher, 67 anos, com neoplasia de cabeça de pâncreas irressecável, apresenta dor abdominal intensa e contínua, irradiada para o dorso, com escore de dor 9 em 10 apesar do uso de opioide em dose alta, que causa sonolência e constipação importantes. Está lúcida, com desempenho funcional razoável e sem contraindicação a procedimentos minimamente invasivos. A tomografia não mostra obstrução intestinal ou biliar atual. Qual a medida adicional indicada para o controle da dor?
A dor visceral do câncer de pâncreas responde bem à neurólise do plexo celíaco, procedimento que reduz a intensidade da dor e a necessidade de opioide, diminuindo sonolência e constipação, e pode ser feito por via endoscópica ou percutânea. Aumentar indefinidamente o opioide agrava justamente os efeitos adversos que já limitam a paciente. A cordotomia é procedimento neuroablativo de exceção, não primeira opção nesse cenário. A radioterapia abdominal total tem toxicidade proibitiva e não é técnica de controle álgico dirigido. Suspender o opioide e usar apenas anti-inflamatório deixaria a paciente com dor intensa e ainda exporia a toxicidade renal e gastrointestinal.
Homem, 63 anos, com carcinoma de próstata metastático resistente à castração, em uso de opioide para dor óssea difusa em coluna e bacia, refere dor persistente apesar de doses crescentes. Não há compressão medular ao exame neurológico nem fraturas patológicas em risco iminente. As lesões são múltiplas e disseminadas pelo esqueleto axial, e o desempenho funcional ainda permite deambulação com apoio. Qual medida adicional é mais adequada?
Na dor óssea metastática difusa, além da analgesia sistêmica, indicam-se radioterapia paliativa dirigida a sítios mais dolorosos ou radioisótopos em doença disseminada, associados a agente modificador ósseo como bisfosfonato ou denosumabe, que reduz eventos esqueléticos. A estabilização cirúrgica de todos os segmentos é inviável e reservada a fraturas ou risco iminente. Suspender o opioide deixaria o paciente com dor intensa e o anti-inflamatório isolado é insuficiente. A quimioterapia em altas doses apenas para analgesia expõe a toxicidade desnecessária. O repouso absoluto favorece trombose, perda funcional e desmineralização, agravando o quadro.
Homem, 80 anos, com isquemia crítica sem opção de revascularização por leito distal inadequado, apresenta dor intensa em repouso no pé, com escala numérica 9 de 10, sem necrose extensa ou infecção. PA 128/76 mmHg, FC 84 bpm. Recusa amputação após esclarecimento detalhado, com capacidade de decisão preservada, e prioriza permanecer em casa com controle de sintomas. Qual a conduta mais adequada?
Diante de isquemia crítica sem opção de revascularização e recusa consciente da amputação, a conduta é o controle eficaz da dor com analgesia escalonada, incluindo opioides e adjuvantes para dor neuropática, dentro de um plano de cuidados paliativos que respeite as preferências do paciente. Insistir na amputação contra a vontade viola a autonomia de paciente capaz. Prescrever apenas paracetamol é insuficiente para dor de intensidade 9. Indicar revascularização com anatomia inadequada expõe a riscos sem chance de benefício. Suspender a analgesia é conduta desumana e clinicamente injustificável.
Homem, 76 anos, com úlcera isquêmica dolorosa em pé, aguardando revascularização programada para a próxima semana. PA 132/78 mmHg, FC 84 bpm, dor de intensidade 8 de 10 que piora à noite e ao elevar o membro. Índice tornozelo-braquial de 0,38, sem infecção sistêmica. Função renal com creatinina de 1,6 mg/dL, sem antecedente de sangramento digestivo ou uso de opioides. Qual a conduta analgésica mais adequada?
A dor isquêmica de repouso é intensa e exige analgesia escalonada com opioide em dose ajustada à função renal, orientando-se manter o membro pendente, posição que aumenta a perfusão distal e alivia a dor. O anti-inflamatório não esteroidal é evitado pela nefrotoxicidade em paciente com creatinina elevada. Elevar o membro reduz a pressão de perfusão e agrava a dor isquêmica. Apenas paracetamol em dose baixa é insuficiente para dor de intensidade 8. Suspender qualquer analgesia até a revascularização é conduta desumana e clinicamente injustificável.
Menino de 10 anos, com osteossarcoma metastático em progressão e fora de possibilidade de cura, apresenta dor óssea intensa, referida como 9 em 10 na escala numérica, sem alívio com dipirona e ibuprofeno em doses plenas. Está lúcido, comunicativo, com FR 20 ipm, SatO2 96%, FC 108 bpm. A família pergunta sobre o controle da dor e teme o uso de opioides. Qual a conduta correta?
Iniciar opioide forte em dose titulada, com reavaliação frequente e manejo de efeitos adversos, é a conduta correta, pois a dor intensa refratária a analgésicos simples exige escalonamento imediato, e o temor de dependência não deve limitar o alívio em criança com doença avançada. Manter apenas anti-inflamatórios perpetua sofrimento evitável. Reservar o opioide para os últimos dias de vida é conceito equivocado e cruel, sem respaldo em cuidados paliativos. Prescrever placebo é antiético e viola a confiança na relação clínica. A sedação paliativa profunda destina-se a sintomas refratários ao tratamento otimizado, não sendo a primeira medida quando ainda há opções analgésicas.
Equipe assistencial acompanha criança de 9 anos com doença oncológica avançada e progressão apesar das linhas de tratamento disponíveis. A família demonstra dúvidas sobre o significado dos cuidados paliativos e teme que aceitar essa abordagem signifique abandono do cuidado ou antecipação da morte da criança, questionando quando esse acompanhamento deveria ter sido iniciado. Sobre cuidados paliativos em pediatria, assinale a alternativa correta.
Os cuidados paliativos podem e devem ser iniciados junto ao diagnóstico, em paralelo ao tratamento modificador da doença, com foco no controle de sintomas e na qualidade de vida. Reservá-los ao esgotamento terapêutico é concepção ultrapassada que priva a família de suporte. Eles não implicam suspensão de hidratação e analgesia, ao contrário, priorizam o conforto. A criança deve participar das decisões conforme a idade e a compreensão. A quimioterapia com intenção paliativa é compatível com essa abordagem quando melhora sintomas e qualidade de vida.
Homem, 66 anos, com câncer de próstata metastático em uso de morfina de liberação prolongada, apresenta constipação intensa há 3 semanas, com evacuações a cada 5 dias e esforço importante, apesar de fibras e polietilenoglicol em dose plena. PA 122x76 mmHg, FC 78 bpm; abdome distendido com fezes palpáveis no cólon esquerdo. Toque retal sem fecaloma impactado e sem massas ou estenoses. Qual a conduta indicada?
Constipação induzida por opioide refratária a laxantes convencionais é tratada com antagonista opioide de ação periférica, como metilnaltrexona ou naloxegol, que bloqueia os receptores intestinais sem reverter a analgesia central. Suspender a morfina em paciente oncológico com dor e substituí-la por anti-inflamatório compromete o controle álgico. A loperamida é antidiarreico e agravaria a constipação. A colostomia derivativa é medida desproporcional para condição farmacologicamente tratável. Enemas diários de fosfato por tempo indeterminado trazem risco de distúrbio eletrolítico e lesão de mucosa retal.
Homem, 70 anos, com doença renal crônica estágio 4 e dor oncológica intensa, necessita de analgesia potente. PA 128/78 mmHg, FC 78 bpm, taxa de filtração glomerular de 20 mL/min/1,73 m2. Não apresenta encefalopatia, sonolência excessiva ou depressão respiratória. A equipe discute qual opioide utilizar, considerando o risco de acúmulo de metabólitos ativos com potencial neurotóxico. Qual a escolha mais segura nesse contexto?
Metadona e fentanil não geram metabólitos ativos com acúmulo significativo na disfunção renal, sendo as escolhas mais seguras para dor intensa nesse contexto. A morfina gera morfina-6-glicuronídeo, que acumula e provoca sedação, mioclonias e depressão respiratória. A meperidina produz normeperidina, metabólito neurotóxico e convulsivante, sendo formalmente evitada. A codeína depende de conversão em morfina e acumula igualmente. O tramadol tem metabólito ativo de eliminação renal e exige ajuste de dose.
Paciente, 62 anos, com neoplasia de pâncreas metastática em fase final, apresenta dispneia refratária e sofrimento intenso, sem resposta às medidas convencionais. A equipe de cuidados paliativos propõe sedação paliativa proporcional, com titulação de midazolam até o alívio do sintoma, após consentimento do paciente e registro em prontuário. Sobre a licitude ética dessa conduta, é correto afirmar que:
A sedação paliativa proporcional para sintoma refratário é eticamente lícita e amparada pelo princípio do duplo efeito, que exige que a ação em si seja boa ou neutra, que a intenção seja o alívio do sofrimento, que o efeito indesejado não seja meio para o efeito desejado e que haja proporcionalidade entre eles. Equiparar a sedação proporcional à eutanásia é incorreto, pois a intenção e a titulação são dirigidas ao sintoma. Não se exige autorização judicial. A capacidade de manifestação da vontade não impede a sedação, ao contrário, permite o consentimento informado. Alegar violação da beneficência inverte a análise, já que manter sofrimento refratário é que seria maleficente.
Mulher com dor oncológica intensa, ainda sem uso regular de opioide, procura atendimento para titulação analgésica. Consegue deglutir e tem função renal preservada. Um familiar sugere iniciar diretamente adesivo de fentanil. Qual é a principal objeção?
A potência do fentanil e a farmacocinética do adesivo tornam inadequado esse início em paciente sem tolerância. Deve-se selecionar um esquema que permita titulação e monitorização. Referências: DailyMed: Fentanyl transdermal system, prescribing information — https://www.dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=2a2238e9-4b5d-c56d-8663-dd354ff9ae0c
Um homem com câncer avançado, função intestinal preservada e sem sinais de obstrução iniciará morfina regularmente para dor persistente. Qual medida deve integrar a prescrição inicial?
O manejo da dor deve incluir prevenção e acompanhamento dos efeitos adversos. O esquema laxativo é individualizado e revisto conforme resposta. Referências: NICE CG140: Palliative care for adults, strong opioids for pain relief — https://www.nice.org.uk/guidance/cg140/chapter/Recommendations
Uma paciente em uso de comprimidos de morfina de liberação prolongada desenvolve disfagia. O cuidador propõe triturar cada comprimido e misturá-lo em água. Qual orientação é correta?
Formas de liberação modificada não devem ser manipuladas sem verificar as instruções específicas. A disfagia exige um novo plano de administração seguro. Referências: DailyMed: Morphine sulfate extended-release tablets, prescribing information — https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=533034fd-c8e7-495b-8874-0db41bd1e65a
Paciente com câncer recebe morfina oral de liberação prolongada em dose estável e apresenta episódios ocasionais de dor irruptiva. Consegue usar a via oral e não tem disfunção renal. Qual formulação é habitualmente apropriada para a dose de resgate, individualizada pela equipe?
O plano deve prever resgate e reavaliação da frequência dos episódios. Necessidade frequente pode indicar revisão do tratamento basal ou da causa da dor. Referências: NICE CG140: Palliative care for adults, strong opioids for pain relief — https://www.nice.org.uk/guidance/cg140/chapter/Recommendations
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em 7 dias
Dor forte em paciente oncológico com não opioide em dose plena sobe direto para morfina: o segundo degrau da escada do sistema público tem um nome só, codeína, e o tramadol foi recusado no texto do protocolo antigo e retirado do degrau pelo novo. Junto da morfina de horário vão sempre duas prescrições: a dose de resgate, que é a dose diária dividida por seis, e o laxante profilático, porque não se cria tolerância à constipação. Três ou mais resgates por dia é o gatilho para subir a dose de base. Dor que virou queimação com alodínia pede adjuvante em qualquer degrau, não mais opioide.
em 30 dias
A chave que os documentos não escrevem: cada régua deste tema tem um denominador diferente, e trocar o denominador troca a resposta sem trocar um estudo. A fração do resgate mede a dose diária do próprio paciente; a fração da equipotência mede outra droga; a metade do escore mede o paciente no começo; a contagem de três resgates mede o dia de hoje. A escada foi datada em 1987, em 2009 e em 2011 pela mesma série federal, e a citação presa ao ano de 2009 aponta para uma lista de medicamentos essenciais, não para a escada. E a norma que organiza o serviço cede, em dois artigos consecutivos, o acesso ao opioide e o dinheiro — para pactuações que ela não descreve.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Paciente oncológico em casa, com dor forte e não opioide já em dose plena. Colha a história que separa dor nociceptiva de dor neuropática, defenda a subida direta para opioide forte sem passar por outro fraco, prescreva em voz alta a dose de horário, a dose de resgate e o laxante profilático, e explique à família qual número deve fazê-los procurar a equipe antes do retorno marcado. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.