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Artrite séptica e osteomielite: o escore que absolve quem tem a doença

Suspeita clínica, limitações dos escores e confirmação microbiológica

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Criança de 4 anos é atendida na UPA com dor e limitação de movimento no joelho direito há 2 dias, febre de 39°C e recusa a apoiar o membro. Ao exame há calor, edema e dor intensa à mínima mobilização passiva da articulação. Qual o próximo passo diagnóstico mais importante?

Como esse tema cai

Osso e articulação são o mesmo território para a bactéria e dois capítulos diferentes para quem estuda. O enunciado explora exatamente essa divisão: descreve uma criança que não apoia o pé, um adulto com um joelho quente, um diabético com uma úlcera que já dura meses, e pergunta o que fazer primeiro. As respostas erradas estão sempre disponíveis, porque cada uma dessas cenas tem um dono em outro capítulo — a úlcera é do pé diabético, a fratura aberta é da classificação de Gustilo, a monoartrite à beira do leito é da reumatologia, o quadril que manca sem febre é da ortopedia pediátrica.

O que sobra sem dono é o meio: a infecção que começa dentro do osso sem ferida nenhuma, e a articulação infectada cuja cultura não cresce. São os dois casos em que a prova mede se o candidato entendeu o mecanismo ou apenas decorou um algoritmo, porque em ambos o exame que deveria confirmar volta normal.

Este capítulo percorre três reguas e mostra onde cada uma quebra: o relógio que separa a osteomielite aguda da crônica, a ordem entre a agulha e o antibiótico, e o escore de Kocher lido de trás para frente — a partir de crianças que comprovadamente tinham a doença que ele deveria apontar.

O que muda decisão

Três portas para o mesmo osso, e uma delas não deixa cicatriz

A bactéria chega ao osso por três caminhos, e a revisão de osteomielite crônica de fêmur e tíbia os separa sem lhes dar nome próprio: disseminação hematogênica a partir de um foco distante — uma abrasão cutânea mínima, um procedimento odontológico, um cateterismo —, inoculação direta por trauma ou cirurgia, e insuficiência vascular, que é o mecanismo do diabetes. A distinção não é acadêmica: só a primeira produz um doente sem porta de entrada visível, e é justamente esse doente que a prova escolhe.

Na criança, a porta hematogênica tem endereço anatômico. O sangue que irriga o osso longo desemboca na metáfise, onde os capilares fazem alças de fluxo lento junto à placa de crescimento; a bactéria que passa pela corrente sanguínea sedimenta ali. Por isso a osteomielite hematogênica aguda da criança é metafisária, e por isso ela se concentra na metáfise distal do fêmur e na proximal da tíbia — os dois lados do joelho, que é o osso que mais cresce.

Em duas situações essa metáfise fica dentro da cápsula articular: o quadril e o ombro. O colo do fêmur e o colo do úmero são intracapsulares, de modo que uma osteomielite metafisária nesses dois ossos rompe diretamente para dentro da articulação. É a explicação anatômica de uma frase que a prova cobra sem explicar: em criança pequena, artrite séptica e osteomielite coexistem com frequência, e investigar uma obriga a investigar a outra. Na série brasileira de 20 crianças, 3 tinham as duas coisas ao mesmo tempo, e duas dessas três eram no quadril.

O adulto tem uma quarta variante que a criança não tem: a osteomielite vertebral, em que o disco e os dois platôs vizinhos são atingidos juntos, porque no adulto o disco não tem vasos próprios e é irrigado por difusão a partir do osso. Dor lombar que não melhora deitado, febre baixa e marcadores inflamatórios altos em quem teve bacteremia recente é a apresentação, e a radiografia simples é normal por semanas.

Esquema de osso longo infantil com a metáfise destacada como ponto de sedimentação bacteriana, e ao lado o fêmur e o úmero proximais com a cápsula articular envolvendo a metáfise. — A anatomia que faz osso e articulação virarem um problema só: no quadril e no ombro a metáfise é intracapsular, e a infecção do osso rompe para dentro da articulação sem precisar de nenhuma outra porta.

Agudo e crônico não são adjetivos: são seis semanas e um pedaço de osso morto

A distinção que o acervo de provas mais cobra é também a que os textos menos definem. A régua é dupla e as duas metades precisam ser ditas juntas. A primeira é temporal: a osteomielite crônica é a que se apresenta seis semanas depois da infecção inicial. A segunda é anatômica, e é ela que manda: o crônico se caracteriza por inflamação de baixo grau, por trajetos fistulosos e pela presença de um sequestro, isto é, um fragmento de osso necrótico separado do osso vivo.

O sequestro é o motivo pelo qual osteomielite crônica não se cura com antibiótico. O fragmento perdeu o suprimento vascular; sem vaso, o antibiótico não chega e a célula de defesa também não. A bactéria fica alojada num compartimento onde o organismo não entra e o remédio não alcança, e produz um nicho de reinfecção permanente. Alguns agentes penetram melhor que outros — rifampicina e fosfomicina têm alguma capacidade demonstrada de atravessar —, mas a regra que decide conduta é outra: osso morto sai por cirurgia, não por prescrição.

Em volta do sequestro o periósteo forma osso novo, o invólucro, e através dele abre-se um orifício por onde o pus drena, a cloaca. Sequestro, invólucro e cloaca são a tríade radiográfica do crônico e aparecem juntos na descrição do osso do pé diabético de longa data. São três palavras que a prova usa como sinônimo de cronicidade e que valem uma decisão inteira: quem as vê no laudo já sabe que a resposta terá desbridamento dentro.

A classificação de Cierny-Mader organiza esse osso em duas perguntas independentes: a anatomia da lesão — medular, superficial, localizada ou difusa — e o hospedeiro, que pode ser normal, comprometido localmente ou sistemicamente, ou comprometido a ponto de o tratamento ser pior que a doença. A revisão de fêmur e tíbia mostra o que essa graduação prevê. Na série de Ferguson foram 18 recidivas: 11 entre os 144 doentes de grau 3, isto é 7,6%, e 7 entre os 38 de estágio 4, isto é 18,4% — nenhuma nos estágios 1 e 2. Os dois numeradores somam exatamente as 18 recidivas relatadas, o que quer dizer que toda recidiva daquela série aconteceu em doença localizada ou difusa, e nenhuma em doença medular ou superficial.

A leitura que importa para a prova é a proporção: passar de lesão localizada para lesão difusa multiplica a recidiva por cerca de duas vezes e meia. Traduzido em fração, dos doentes de estágio 4 que recidivam, a parcela que não teria recidivado se a doença fosse apenas localizada é de (18,4 − 7,6) dividido por 18,4, ou seja, 58,7% do risco. É por isso que o estadiamento entra antes da escolha da técnica cirúrgica, e não depois.

A agulha vem antes do antibiótico, e a ordem não é preferência

Diante de uma articulação aguda, quente e inchada, a sequência correta tem uma única inversão possível, e ela custa o diagnóstico. Puncionar antes de antibiotizar preserva a cultura; antibiotizar antes de puncionar entrega um doente que ficará semanas em tratamento empírico sem agente identificado e sem antibiograma — e sem ninguém disposto a suspender a droga depois. O líquido vai para contagem de células, pesquisa de cristais, coloração de Gram e cultura, e nenhum desses quatro dispensa os outros três.

Cristal encontrado não exclui infecção. Gota e artrite séptica coexistem, e coexistem com preferência no mesmo doente — o idoso, o diabético, o que já tem articulação alterada. Achar urato monossódico no líquido responde a uma pergunta e não responde à outra; Gram e cultura seguem obrigatórios sempre que houver febre, porta de entrada, imunossupressão ou prótese.

Gram negativo também não exclui. A régua britânica é explícita ao registrar que marcadores inflamatórios normais não excluem artrite séptica, e o mesmo vale para a bacterioscopia. Quando o líquido não cresce e a suspeita permanece, a cultura de biópsia sinovial colhida no momento da lavagem articular recupera parte dos casos, e é especialmente útil para agentes indolentes como micobactérias e fungos.

A técnica de semeadura muda o rendimento mais do que o candidato imagina. Num estudo prospectivo com 40 crianças com infecção osteoarticular — 17 com artrite, 13 com osteomielite e 10 com as duas —, inocular o material operatório diretamente em frasco de hemocultura detectou o patógeno em 68% dos casos, contra 45% do swab e 38% da cultura de tecido. Nove amostras, ou 23% do total, só foram positivas no frasco, e a identificação saiu mais rápido: 3,5 dias contra 4,3 a 4,4 dias dos outros métodos. O frasco de hemocultura não é improviso de plantão; é o método de maior rendimento.

No osso, a amostra que vale é o osso. Cultura de secreção de fístula ou de swab da úlcera reflete a colonização da superfície, não o agente do osso profundo, e a biópsia óssea é o padrão. Essa é a mesma regra que o capítulo do pé diabético aplica ao seu próprio doente; aqui ela vale para o osso que nunca teve ferida.

O escore de Kocher lido de trás para frente

O escore nasceu para separar a artrite séptica do quadril da sinovite transitória na criança, e tem quatro variáveis: febre, recusa de apoiar o membro, velocidade de hemossedimentação acima de 40 mm/h e leucócitos acima de 12.000/mm³. Quanto mais itens presentes, maior a probabilidade estimada de infecção. Caird acrescentou um quinto preditor, proteína C reativa acima de 20 mg/L, e com os cinco presentes a probabilidade estimada sobe a 98%; a revisão sistemática de Nannini, com 11 estudos e 391 crianças com artrite séptica de quadril, sustentou valor preditivo de 97,5%.

Até aqui a corrente corre num sentido só: achados entram, probabilidade sai. A conferência corre no sentido oposto, e é ela que ensina. De Marco reuniu 140 crianças com artrite séptica de quadril por Kingella kingae confirmada, em 17 hospitais de 7 países. Entre as 77 com dados completos para as quatro variáveis, apenas 5 (6,5%) preenchiam os quatro critérios. A mediana do escore foi 2, com intervalo interquartílico de 1 a 3, e 63,6% tinham probabilidade estimada abaixo de 40% — apesar da infecção confirmada. Febre acima de 38,5 °C e velocidade de hemossedimentação acima de 40 mm/h estavam presentes em menos da metade dos casos.

As duas leituras não competem, e o capítulo insiste nisso porque a prova gosta de confundi-las. A primeira responde "qual a chance de infecção dado o que estou vendo" e é a ordem de raciocinar diante do doente. A segunda responde "o que o escore disse sobre crianças que sabidamente tinham a doença" e é a ordem de conferir a régua. Uma é a ordem de decidir; a outra é a ordem de auditar. Um escore pode ser excelente na primeira direção e inútil na segunda, e este é exatamente o caso.

O que separa as duas direções não é a gravidade do doente: é o agente. Kocher e Caird foram construídos e validados numa era em que Staphylococcus aureus dominava, e o estafilococo produz o quadro exuberante que o escore mede. Kingella kingae produz o oposto — e é o agente principal justamente na faixa em que o quadril séptico é mais frequente.

Corrente de quatro caixas ligadas por setas para a direita terminando em probabilidade, com uma seta de conferência apontando para a esquerda a partir de crianças com infecção confirmada, e uma caixa tracejada separada com a proteína C reativa. — A corrente do escore corre num sentido; a conferência corre no sentido oposto e devolve uma mediana de 2 em crianças que comprovadamente tinham a doença. O quinto preditor está desenhado fora da pilha porque não faz parte do escore original.

A metanálise de Tang, com 11 estudos e 1.810 casos, pesou cada preditor isoladamente na separação entre artrite séptica e sinovite transitória. História de febre foi o mais forte, com razão de chances de 6,04 e intervalo de confiança de 2,44 a 14,97; recusa de apoiar o membro veio em seguida, com 5,23; a velocidade de hemossedimentação, com 3,98; e a contagem de leucócitos, com 2,73. Todos significativos. A proteína C reativa isolada, não: razão de chances de 7,12, com intervalo de confiança de 0,59 a 85,70.

Vale ler esse último número com cuidado, porque ele é honesto e parece contraditório. A proteína C reativa tem a maior razão de chances das cinco e é a única que não discrimina. Não há erro: o ponto estimado é alto e o intervalo atravessa o valor neutro, o que significa que os estudos discordam demais entre si para sustentar uma conclusão. Quem ordena os preditores pelo ponto coloca a proteína C reativa em primeiro lugar; quem lê o intervalo a exclui. E, na população de Kingella kingae, ela reaparece como o melhor preditor isolado. Três afirmações verdadeiras sobre o mesmo marcador, e a prova pode cobrar qualquer uma delas.

A idade escolhe o agente, e o agente escolhe o exame

Na Europa ocidental, cerca de 90% das infecções osteoarticulares primárias da criança vêm de três grupos: Kingella kingae, Staphylococcus aureus e estreptococos. A repartição entre eles é etária, e é ela que determina a estratégia de coleta.

Abaixo de 6 meses e no recém-nascido predominam estreptococo do grupo B, Staphylococcus aureus e bacilos gram-negativos; o quadril é o mais atingido e a apresentação é a criança que perde o estado geral e para de mover o membro, muitas vezes sem febre. Nesse grupo, quadril e joelho são acometidos com a mesma frequência, 32% cada, e a cirurgia é necessária em 87,3% dos casos. Uma metanálise com 13 estudos e 258 recém-nascidos encontrou desfecho favorável em apenas 69,7%, com intervalo de confiança de 60,5% a 77,7% — cerca de um terço fica com sequela. Intervenção nos primeiros 7 dias de sintoma foi preditor modificável de bom desfecho.

Entre 6 meses e 4 anos, Kingella kingae predomina. É um comensal da orofaringe, com portadores em 10% a 12% das crianças de 6 a 48 meses que frequentam creche, e produz uma doença de curso brando: menos de 15% dos pacientes têm febre e cerca de 40% têm proteína C reativa normal. A cultura convencional é negativa em 30% a 60% dos casos, e Gram direto costuma não mostrar nada. É por isso que a confirmação nessa faixa depende de método molecular — reação em cadeia da polimerase específica no líquido articular, ou em swab de orofaringe, que serve como diagnóstico não invasivo.

Acima de 4 anos, Staphylococcus aureus volta a dominar: 33% a 37% dos casos confirmados nas séries europeias e 50% a 70% nas coortes norte-americanas, onde a cepa comunitária resistente à meticilina é mais frequente. A gravidade e o risco de sepse são maiores, a artrocentese sob anestesia geral é o padrão, e a cultura convencional volta a ser informativa. O estreptococo do grupo A atravessa as duas faixas e responde por cerca de 10% dos casos com cultura positiva.

A consequência prática inverte a intuição. O agente que produz o quadro mais brando é o que exige a microbiologia mais especializada: frasco de hemocultura, reação em cadeia da polimerase específica, swab de orofaringe. O agente que produz o quadro dramático cresce numa placa comum. Quem trata a criança de 2 anos com febre baixa, proteína C reativa quase normal e cultura negativa como se não tivesse infecção está descrevendo, item por item, o perfil típico da infecção que ela tem.

A série brasileira, contada linha a linha

O estudo do Complexo Hospitalar do Mandaqui acompanhou 20 crianças internadas entre setembro de 2012 e agosto de 2014, e publicou a tabela paciente a paciente. Isso permite recontar cada coluna em vez de aceitar a porcentagem impressa, e a recontagem confirma o essencial e corrige a leitura de dois números que a prova costuma usar.

A repartição fecha exata: 10 crianças com artrite séptica (50%), 7 com osteomielite (35%) e 3 com as duas (15%). A distribuição anatômica também: 3 quadris, 2 cotovelos e 5 joelhos entre as artrites isoladas, e 7 sítios distintos entre as osteomielites. A média de internação, recalculada dos 20 valores individuais, dá 26,9 dias, com extremos de 4 e 106 — o mesmo valor impresso.

A cultura é o número que ensina. Contando a coluna de etiologia linha a linha, 8 das 20 crianças não tiveram crescimento, ou seja, 40%, exatamente a proporção que a discussão do artigo declara. Em duas de cada cinco crianças com infecção osteoarticular tratada como tal, nenhum agente foi isolado. A cultura negativa é o resultado esperado numa fração enorme dos casos, e não um argumento para desfazer o diagnóstico. O próprio artigo explica por quê ao registrar que 30% a 50% dos agentes não são identificados por cultura e ao lembrar que Kingella kingae responde por cerca de 82% das infecções abaixo dos 4 anos sem ser isolável em exame de rotina.

Os marcadores inflamatórios, recontados pelos valores individuais e pelos cortes que o próprio estudo declara — proteína C reativa normal abaixo de 1 mg/dL, hemossedimentação normal abaixo de 20 mm/h —, dão o seguinte. Nas artrites isoladas, proteína C reativa alta em 10 de 10 e hemossedimentação alta em 9 de 10. Nas osteomielites isoladas, proteína C reativa alta em 5 de 7 e hemossedimentação alta em 4 de 7. Nos casos combinados, ambas altas em 3 de 3. A leitura é direta e vale a decisão: no osso, cerca de um terço das crianças chega com pelo menos um marcador dentro da faixa normal. Marcador normal não afasta osteomielite.

Há ainda um par de números que parece contradição e não é. O tempo de internação médio foi de cerca de 26 dias, e o tratamento antibiótico total somado da tabela fica em torno de seis semanas. Não são o mesmo número porque não medem a mesma coisa: a criança recebeu antibiótico intravenoso enquanto internada e continuou com antibiótico oral depois da alta, por 2 a 8 semanas conforme o caso. Quem lê apenas o tempo de internação e o converte em semanas obtém 26 dividido por 7, isto é 3,7 semanas, e corta o tratamento pela metade. Internação não é tratamento, e essa é a armadilha aritmética mais barata do tema.

A mesma cautela vale para as contagens de articulação. As 10 artrites isoladas rendem 10 articulações; incluindo os 3 casos combinados, são 13 crianças e 14 articulações, porque uma delas tinha cotovelo e tornozelo acometidos ao mesmo tempo, além de osteomielite de ulna e fíbula. O cotovelo aparece na série como articulação infectada, como osso infectado e como ambos, em pacientes diferentes. Não há erro em nenhum dos números; há dois conjuntos encaixados, e quem ignora o rótulo da coluna enxerga contradição onde há definição.

A gonocócica é outra doença com o mesmo nome

O adulto jovem sexualmente ativo com artrite aguda tem uma hipótese que muda o esquema inteiro, e o protocolo federal a descreve em poucas linhas densas. A infecção gonocócica disseminada é rara — acomete entre 0,5% e 3% dos casos de infecção gonocócica — e resulta de disseminação a partir das mucosas infectadas, causando febre, lesões cutâneas, artralgia, artrite e tenossinovite sépticas. Acomete mais as mulheres, associa-se à infecção assintomática persistente, e o risco é maior no período menstrual, na gravidez e no pós-parto imediato.

A tenossinovite é o sinal que separa. Enquanto a artrite séptica comum dói dentro da articulação e trava o movimento passivo, a forma disseminada frequentemente dói ao longo dos tendões extensores, com lesões cutâneas pustulosas dispersas e poliartralgia migratória. É uma apresentação em que a punção pode ser difícil e a cultura do líquido pode não crescer, e ainda assim o diagnóstico existe.

O tratamento é diferente do da artrite séptica comum e está no quadro de gonorreia do protocolo: infecção gonocócica não complicada recebe ceftriaxona 500 mg por via intramuscular em dose única, associada a azitromicina 500 mg, dois comprimidos, por via oral, em dose única. A forma disseminada recebe ceftriaxona 1 g por via intramuscular ou intravenosa ao dia, completando ao menos 7 dias de tratamento, com a mesma azitromicina em dose única. Repare que a diferença não é só a dose: é a passagem de dose única para curso diário.

O elo que fecha o raciocínio está em outra parte do mesmo documento. A infecção de faringe é habitualmente assintomática em mais de 90% dos casos, e a bacterioscopia cervical detecta apenas 40% a 60% das infecções na mulher, porque a flora vaginal é densa e o número de gonococos no esfregaço é pequeno. O reservatório da artrite gonocócica é, portanto, um sítio que ninguém coletou e um exame que erra metade das vezes — o que explica por que a história sexual é a pergunta que resolve o caso e por que ela quase nunca é feita.

Escala: quantas artrites sépticas o país produz

Os capítulos de plantão contam casos; a prova cobra ordem de grandeza. A régua britânica em revisão estima a incidência de artrite séptica na população geral em 2 a 12 casos por 100.000 ao ano, e registra letalidade que vai de 2% a 15% conforme a série. Aplicada à população residente do Brasil no censo de 2022, que é de 203.080.756 pessoas, essa faixa produz entre 4.062 e 24.370 casos por ano no país.

A largura da faixa é o achado. O limite superior é seis vezes o inferior, o que significa que 83,3% da estimativa máxima é incerteza, e não doença medida. Nenhum sistema de informação brasileiro conta artrite séptica incidente; conta internação e conta procedimento. Toda vez que um texto apresenta um número nacional de artrite séptica, ele está contando quem chegou à mesa cirúrgica, e o denominador — os que foram tratados a tempo com punção e antibiótico, e os que não foram diagnosticados — permanece invisível.

O mesmo cuidado vale para a razão entre sexos, que a prova cobra e que circula com três valores diferentes. Séries hospitalares pequenas descrevem predomínio masculino de cerca de 3 para 1, e a série brasileira de 20 crianças reproduz isso. Mas o estudo francês de base nacional, com 2.911 pacientes, mede incidências de 24 por 100.000 em meninos contra 19 em meninas — uma razão de 1,26 para 1. Traduzido em fração oculta: da incidência masculina, a parcela que corresponde ao excesso sobre a feminina é (24 − 19) dividido por 24, ou seja, 20,8%. Predomínio masculino real e modesto; o 3 para 1 é o que se vê quando se conta casos numa enfermaria, não quando se mede a população.

Por fim, uma nota sobre a régua em si, porque ela também tem data. A diretriz britânica que organiza o atendimento da articulação quente e inchada no adulto é de 2006. Uma declaração de atualização publicada em 2017 registrou que continuava faltando evidência de boa qualidade e, por isso, não abriu revisão formal. O documento de escopo que anuncia a substituição é de 2025 e reconhece que auditorias mostram aderência ruim à diretriz vigente. Quem estuda por esse tema está lendo, na prática, uma régua de dezoito anos em processo de troca — e é por isso que a duração do antibiótico, que ela fixa em cerca de seis semanas com 1 a 2 semanas iniciais por via intravenosa, aparece em enunciados com faixas diferentes.

As réguas, lado a lado

Três tabelas resolvem a maior parte dos enunciados do tema: a que separa osteomielite aguda de crônica pelo relógio e pelo osso, a que confronta as duas leituras do escore de Kocher, e a que liga faixa etária, agente provável e amostra que confirma.

1Ler a vinheta procurando a porta de entrada. Ferida, cirurgia ou fratura recente apontam inoculação direta; úlcera crônica em diabético aponta insuficiência vascular e pertence ao capítulo do pé diabético; ausência de qualquer porta aponta via hematogênica, que é a que este capítulo cobra.
2Diante de articulação aguda, quente e inchada, puncionar antes de qualquer antibiótico, e mandar o líquido para os quatro exames: contagem de células, cristais, Gram e cultura. Cristal presente não exclui infecção; Gram negativo não exclui infecção.
3Se houver material operatório, inocular direto em frasco de hemocultura, e não confiar em swab. Para o osso, colher osso, e nunca através da úlcera ou da fístula.
4Datar a osteomielite: menos de seis semanas e sem osso necrótico é aguda; seis semanas ou mais, com sequestro, invólucro, cloaca ou fístula, é crônica — e crônica exige desbridamento, porque o antibiótico não chega ao osso morto.
5Na criança que não apoia o membro, calcular o escore de Kocher pelos quatro itens, mas usar o resultado apenas para subir a suspeita, nunca para descartá-la: abaixo de 4 anos, escore baixo é o esperado na infecção por Kingella kingae.
6No adulto jovem sexualmente ativo, procurar tenossinovite, lesões cutâneas pustulosas e poliartralgia migratória, e mudar o esquema para o da infecção gonocócica disseminada, que é ceftriaxona diária por pelo menos sete dias, não dose única.
7Ao definir duração no adulto com articulação nativa, partir de cerca de seis semanas, com as primeiras uma a duas por via intravenosa, e alongar quando houver osteomielite associada, bacteremia ou Staphylococcus aureus.

Osteomielite aguda e crônica: o que muda além do adjetivo

Item	Aguda	Crônica
Relógio	Menos de seis semanas desde a infecção inicial	Seis semanas ou mais desde a infecção inicial
Osso	Osso vivo, edema medular, sem fragmento separado	Sequestro: fragmento de osso necrótico, desvascularizado
Achados associados	Reação periosteal inicial, partes moles edemaciadas	Invólucro de osso novo, cloaca de drenagem, trajeto fistuloso
Inflamação	Franca, com febre e marcadores altos na maioria	De baixo grau, marcadores podem estar próximos do normal
Por que o antibiótico basta ou não basta	O osso é vascularizado, a droga chega	O sequestro não tem vaso: nem antibiótico nem defesa chegam
Conduta que a resposta traz	Antibiótico dirigido, drenagem se houver coleção	Desbridamento do osso morto; antibiótico sozinho não cura
Estadiamento útil	Não se aplica	Cierny-Mader: anatomia (medular, superficial, localizada, difusa) mais hospedeiro
Recidiva por estágio (série de Ferguson)	Estágios 1 e 2: nenhuma recidiva	Estágio 3: 11 de 144 (7,6%). Estágio 4: 7 de 38 (18,4%)

O escore de Kocher nos dois sentidos

Pergunta	No sentido da decisão	No sentido da conferência
O que entra	Febre, recusa de apoiar o membro, hemossedimentação acima de 40 mm/h, leucócitos acima de 12.000/mm³	Crianças com artrite séptica de quadril por Kingella kingae já confirmada
O que sai	Probabilidade estimada de artrite séptica; com o quinto item de Caird (proteína C reativa acima de 20 mg/L), 98% quando os cinco estão presentes	Mediana de escore igual a 2, com intervalo interquartílico de 1 a 3
Tamanho da evidência	Revisão sistemática de Nannini: 11 estudos, 391 crianças, valor preditivo de 97,5%	De Marco: 140 crianças, 17 hospitais, 7 países; 77 com as quatro variáveis completas
Resultado marcante	Quatro ou cinco itens presentes tornam a infecção quase certa	Só 5 de 77 (6,5%) tinham os quatro itens; 63,6% ficaram com probabilidade abaixo de 40%
Preditor mais forte isolado	Febre, com razão de chances de 6,04 (2,44 a 14,97) na metanálise de Tang	Proteína C reativa acima de 20 mg/L, presente em 76,2% dos casos confirmados
Onde a leitura engana	Escore alto confirma bem	Escore baixo não descarta: abaixo de 4 anos, escore baixo é o padrão da doença

Idade, agente provável e a amostra que confirma

Faixa etária	Agentes predominantes	O que a coleta precisa ter
Recém-nascido e lactente até 6 meses	Estreptococo do grupo B, Staphylococcus aureus, bacilos gram-negativos	Aspiração sistemática e exploração cirúrgica; quadril e joelho com 32% cada; cirurgia em 87,3%; desfecho favorável em 69,7%
6 meses a 4 anos	Kingella kingae, comensal de orofaringe com 10% a 12% de portadores em creche	Frasco de hemocultura e reação em cadeia da polimerase específica; swab de orofaringe como alternativa não invasiva; cultura convencional negativa em 30% a 60%
Acima de 4 anos	Staphylococcus aureus (33% a 37% na Europa, 50% a 70% na América do Norte)	Artrocentese sob anestesia geral; cultura convencional é informativa; perfil de toxinas só em doença grave, multifocal ou atípica
Qualquer idade pediátrica	Estreptococo do grupo A, cerca de 10% das culturas positivas	Cultura de líquido articular
Adulto jovem sexualmente ativo	Neisseria gonorrhoeae disseminada, 0,5% a 3% das infecções gonocócicas	História sexual e coleta dos sítios mucosos; faringe assintomática em mais de 90%; bacterioscopia cervical detecta 40% a 60%
Adulto com prótese, artrite reumatoide ou infiltração recente	Staphylococcus aureus e estafilococos coagulase-negativos	Punção antes do antibiótico; a doença de base explica o inchaço e é ao mesmo tempo o fator de risco

Os cortes de normalidade usados na recontagem da série brasileira são os declarados pelo próprio estudo: proteína C reativa normal abaixo de 1 mg/dL e velocidade de hemossedimentação normal abaixo de 20 mm/h.

A conversão da faixa de incidência em número absoluto usa a população residente do Brasil no censo de 2022, de 203.080.756 pessoas, e supõe que a incidência britânica se aplique ao país — é ordem de grandeza, não medida nacional.

A duração de seis meses, podendo chegar a nove ou doze, aplica-se à artrite séptica por Mycobacterium tuberculosis, e não ao curso bacteriano comum.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

A proteína C reativa discrimina artrite séptica de sinovite transitória?

Discrimina, e é o melhor preditor isolado nessa população

Na auditoria de 140 crianças com artrite séptica de quadril por Kingella kingae confirmada, proteína C reativa acima de 20 mg/L foi o preditor individual mais sensível, presente em 76,2% dos casos, enquanto febre acima de 38,5 °C e hemossedimentação acima de 40 mm/h apareceram em menos da metade. Foi essa observação que levou Caird a acrescentá-la como quinto item ao escore original, elevando a probabilidade estimada a 98% quando os cinco estão presentes.

De Marco e Caird, reunidos na revisão narrativa de amostragem bacteriológica em artrite séptica pediátrica, Antibiotics 2026;15(8):719

Não discrimina: o intervalo de confiança atravessa o valor neutro

A metanálise de Tang, com 11 estudos e 1.810 casos, mediu razão de chances de 7,12 para a proteína C reativa, com intervalo de confiança de 0,59 a 85,70 — resultado sem significância. Os quatro itens originais permaneceram significativos: febre com 6,04 (2,44 a 14,97), recusa de apoiar o membro com 5,23, hemossedimentação com 3,98 e leucócitos com 2,73. A conclusão dos autores é que a inclusão da proteína C reativa como preditor independente é discutível.

Metanálise de Tang, reunida na mesma revisão narrativa, Antibiotics 2026;15(8):719

Na prova

O enunciado entrega qual das duas leituras quer pelo tipo de número que apresenta. Se traz uma criança concreta com proteína C reativa alta e pergunta o que fazer, quer a primeira leitura — a proteína C reativa sobe a suspeita e não a derruba. Se traz razões de chance com intervalos e pergunta qual preditor sustenta a decisão, quer a segunda — e a resposta olha o intervalo, não o ponto. O erro que a banca explora é misturar as duas: usar o ponto estimado de 7,12 para dizer que a proteína C reativa é o preditor mais forte, quando o mesmo estudo mostra que ela é o único não significativo.

Qual é a razão entre meninos e meninas na infecção osteoarticular da infância?

Cerca de 3 para 1, como descrevem as séries hospitalares

A literatura de revisão reproduzida na série brasileira afirma que os meninos são três vezes mais afetados que as meninas, e a própria amostra do Complexo Hospitalar do Mandaqui, recontada linha a linha, traz 15 meninos e 5 meninas entre as 20 crianças internadas. É a proporção que se vê contando pacientes numa enfermaria.

Acta Ortop Bras. 2018;26(3):201-5, introdução e Tabela 1

Cerca de 1,26 para 1, quando se mede incidência populacional

O estudo francês de base nacional com 2.911 pacientes mediu incidência de 24 por 100.000 habitantes em meninos e 19 por 100.000 em meninas, razão de 1,26 para 1. A parcela da incidência masculina que corresponde ao excesso sobre a feminina é de 20,8%. Predomínio masculino existe e é modesto no nível populacional.

Grammatico-Guillon et al., base nacional hospitalar francesa, citado em Acta Ortop Bras. 2018;26(3):201-5, discussão

Na prova

O que separa as duas não é a qualidade do estudo, é a grandeza medida: uma é proporção de casos dentro de uma amostra, a outra é razão entre duas incidências populacionais. Um enunciado que pede a proporção de meninos entre os internados aceita o 3 para 1; um que pede o risco relativo de adoecer sendo menino pede o 1,26. Enunciado que pergunta se o sexo masculino é fator de risco importante quer a segunda leitura, e a resposta honesta é que é fator de risco pequeno.

Quanto tempo de antibiótico na artrite séptica de articulação nativa

Cerca de seis semanas, com uma a duas iniciais por via intravenosa

O documento de escopo da sociedade britânica descreve como prática corrente seis semanas de antibioticoterapia, com as primeiras uma a duas semanas por via intravenosa seguidas de via intravenosa ou oral até completar o curso, e registra que cursos mais longos podem ser necessários quando há osteomielite associada ou outra infecção complexa.

British Society for Rheumatology guideline scope, Rheumatol Adv Pract. 2025;9(3):rkaf058, seção de prática corrente

Pelo menos três semanas no total, conforme resposta clínica

A referência pediátrica adotada pela série brasileira recomenda que o tratamento dure ao menos três semanas no total, dependendo da resposta clínica, e enfatiza a transição de via intravenosa para oral como parte do curso e não como abreviação dele. Na prática da série, todos receberam antibiótico intravenoso durante a internação e oral após a alta.

Kaplan, referência de manejo de infecção osteoarticular, citada em Acta Ortop Bras. 2018;26(3):201-5, discussão

Na prova

O que resolve o enunciado é a população: a régua de seis semanas é de adulto com articulação nativa e a de pelo menos três semanas é pediátrica. A armadilha aritmética mora no meio das duas: quem lê o tempo de internação da série brasileira, cerca de 26 dias, e o converte em semanas obtém 3,7 e conclui que o tratamento durou menos de quatro semanas — mas o antibiótico oral continuou por 2 a 8 semanas depois da alta. Enunciado que dá o tempo de internação e pergunta a duração do tratamento está testando exatamente essa confusão.

Caso resolvido

Menino de 2 anos e 4 meses, frequentador de creche, é levado ao pronto-socorro porque há dois dias parou de andar. A mãe conta que ele chora quando alguém tenta trocar a fralda e que tem se mantido deitado, mas comeu bem e brincou sentado no fim da tarde de ontem. Nega trauma. Teve coriza na semana passada. Ao exame, temperatura axilar de 37,6 °C, criança ativa no colo, sem toxemia. O quadril direito fica em flexão, abdução e rotação externa discretas, e a criança chora à rotação interna passiva; não há edema, calor nem eritema visíveis. Exames: leucócitos de 11.400/mm³, velocidade de hemossedimentação de 34 mm/h, proteína C reativa de 26 mg/L. Radiografia de bacia sem alterações. O plantonista calcula o escore de Kocher, encontra 1 de 4 critérios e propõe alta com anti-inflamatório e reavaliação em 48 horas, com hipótese de sinovite transitória.

achado: A recusa de apoiar o membro está presente e é, junto com a febre, um dos dois preditores mais fortes na metanálise de 1.810 casos: razão de chances de 5,23 para a recusa e 6,04 para a febre. A criança que para de andar sem trauma tem um achado de peso, mesmo com o restante do exame discreto.
achado: A posição do quadril em flexão, abdução e rotação externa é a posição de maior volume capsular, aquela que a articulação assume espontaneamente quando há derrame. A ausência de edema, calor e eritema não pesa contra: o quadril é profundo e não mostra sinais de superfície como o joelho.
raciocinio: O escore de Kocher aqui é 1: só a recusa de apoiar está presente. Febre acima de 38,5 °C não há, hemossedimentação está em 34 e não acima de 40, leucócitos em 11.400 e não acima de 12.000. Pelo escore original a probabilidade estimada é baixa, e é exatamente essa leitura que a auditoria de crianças com infecção confirmada desautoriza como critério de alta.
raciocinio: A idade de 2 anos e a frequência a creche colocam a criança na faixa de predomínio de Kingella kingae, cujo portador orofaríngeo chega a 10% a 12% nessa população. Nessa infecção, menos de 15% dos pacientes têm febre e cerca de 40% têm proteína C reativa normal; febre acima de 38,5 °C e hemossedimentação acima de 40 apareceram em menos da metade dos casos confirmados. Escore baixo é o esperado, não o tranquilizador.
raciocinio: A proteína C reativa de 26 mg/L é o único item francamente alterado, e é justamente o preditor que Caird acrescentou como quinto critério e que se mostrou o mais sensível isoladamente nessa população, presente em 76,2% dos casos confirmados. Ele não faz parte do escore que o plantonista aplicou.
conduta: A conduta é ultrassonografia do quadril direito para procurar derrame e, havendo derrame, punção guiada antes de qualquer antibiótico. O material deve ir para contagem de células, Gram e cultura, com inoculação direta em frasco de hemocultura e, se disponível, reação em cadeia da polimerase específica para Kingella kingae. Swab de orofaringe é alternativa não invasiva de apoio.
conduta: Se a punção for negativa ao Gram e a cultura não crescer, isso não desfaz o caso: cultura convencional é negativa em 30% a 60% das infecções por esse agente, e na série brasileira 8 de 20 crianças com infecção osteoarticular tratada não tiveram crescimento. A decisão de manter ou suspender tratamento se apoia na evolução clínica e nos marcadores, não no laudo de cultura isolado.
erro_evitado: A alta proposta pelo plantonista usa o escore de Kocher como critério de exclusão. Ele não serve para isso: em crianças com artrite séptica de quadril confirmada, a mediana do escore foi 2 e 63,6% tinham probabilidade estimada abaixo de 40%. Alta com escore baixo nessa faixa etária é a decisão que a auditoria da própria régua desaconselha.

Agora feche você

Homem de 58 anos, diabético tipo 2 em uso de insulina, procura o pronto-socorro por dor lombar há cinco semanas, contínua, que não melhora deitado e que o acorda à noite. Perdeu 4 kg. Nega trauma. Há dois meses internou por infecção de corrente sanguínea associada a cateter, tratada com antibiótico por catorze dias, com hemocultura que cresceu Staphylococcus aureus. Ao exame, temperatura de 37,8 °C, dor à percussão dos processos espinhosos de L3 e L4, sem déficit motor, sem alteração de esfíncteres, reflexos preservados. Leucócitos de 9.800/mm³, velocidade de hemossedimentação de 88 mm/h, proteína C reativa de 74 mg/L. Radiografia de coluna lombar descrita como sem alterações ósseas, com discreta redução de altura do disco L3-L4 atribuída a degeneração. O residente conclui que a radiografia normal afasta processo infeccioso, atribui o quadro a lombalgia mecânica em diabético descondicionado e prescreve analgésico e fisioterapia.

achado: Complete: identifique os elementos da história que caracterizam dor lombar de padrão não mecânico, e diga por que a combinação deles com o antecedente das últimas oito semanas muda a probabilidade pré-teste de infecção.
raciocinio: Complete: explique por que a radiografia simples descrita como sem alterações ósseas não afasta o diagnóstico neste momento da doença, dizendo em quanto tempo as alterações costumam aparecer.
raciocinio: Complete: diga por que a osteomielite do adulto na coluna acomete o disco e os dois platôs vizinhos ao mesmo tempo, e o que isso tem a ver com a irrigação do disco no adulto.
raciocinio: Complete: nomeie o antecedente que funciona como porta de entrada aqui, diga qual agente ele torna provável e explique por que catorze dias de antibiótico podem não ter bastado para esse sítio.
conduta: Complete: escreva a sequência de exames a solicitar, dizendo qual método de imagem responde à pergunta e por que hemocultura, neste caso, deixa de ser exame complementar e passa a ser central.
conduta: Complete: diga o que fazer se as hemoculturas forem negativas e a imagem mantiver a suspeita, nomeando o procedimento que fecha o diagnóstico e dizendo qual material ele colhe.
erro_evitado: Complete: aponte os dois erros do raciocínio do residente — o que ele fez com a radiografia e o que ele fez com a leucometria normal — e diga qual dos dois marcadores deste doente já estava gritando.

Onde a banca derruba

1Descartar artrite séptica porque o escore de Kocher deu 1 ou 2 Atrai porque o escore é apresentado como ferramenta de decisão e porque probabilidades baixas dão permissão para não puncionar. A auditoria de 140 crianças com artrite séptica de quadril confirmada mostra o custo: a mediana do escore nelas foi 2, apenas 6,5% preenchiam os quatro critérios, e 63,6% ficaram com probabilidade estimada abaixo de 40%. O escore é bom para subir a suspeita e ruim para derrubá-la, porque o agente mais comum na faixa de maior risco produz febre em menos de 15% e proteína C reativa normal em cerca de 40%.
2Começar antibiótico antes de puncionar porque o doente parece grave Atrai porque parece a conduta cuidadosa e porque adiar antibiótico numa infecção articular soa perigoso. É a conduta que mais destrói informação: reduz a chance de a cultura crescer e entrega um doente que passará semanas em tratamento empírico sem agente e sem antibiograma. A punção leva minutos e devolve contagem de células em uma hora. A única ordem defensável é agulha, depois droga.
3Excluir osteomielite porque a radiografia veio normal Atrai porque a radiografia é o primeiro exame disponível e porque um exame normal parece tranquilizador. As alterações ósseas só aparecem sete a dez dias depois do início da infecção, e o mesmo se aplica à osteomielite vertebral do adulto, em que a radiografia permanece normal por semanas. Radiografia normal na primeira semana é o achado esperado e serve como comparação para o seguimento, não como critério de exclusão.
4Colher cultura de swab da úlcera ou da fístula para tratar o osso Atrai porque a secreção está ali, visível e fácil de coletar. O swab reflete a colonização da superfície e não o agente do osso profundo, e o antibiótico escolhido por ele trata a bactéria errada por seis semanas. A amostra do osso é osso, colhida por fora da úlcera, e quando há material operatório o rendimento sobe se ele for inoculado direto em frasco de hemocultura: 68% contra 45% do swab e 38% do tecido, com 23% das amostras positivas apenas no frasco.
5Tratar osteomielite crônica com antibiótico prolongado, sem cirurgia Atrai porque prolongar o antibiótico parece a alternativa conservadora e porque o doente costuma melhorar temporariamente. O sequestro é osso sem vaso: nem a droga nem a célula de defesa chegam até ele. Rifampicina e fosfomicina penetram melhor que os demais, mas nenhuma resolve o compartimento avascular. Osso morto sai por desbridamento, e o estadiamento de Cierny-Mader prevê o risco de recidiva, que foi de 7,6% na doença localizada e de 18,4% na difusa na série de Ferguson.
6Confundir o tempo de internação com o tempo de tratamento Atrai porque o enunciado costuma dar o tempo de internação e porque a alta parece o fim do tratamento. Na série brasileira a internação média foi de cerca de 26 dias, e o antibiótico oral seguiu por 2 a 8 semanas depois da alta, somando cerca de seis semanas no total. Dividir 26 por 7 devolve 3,7 semanas e corta o curso pela metade. Alta hospitalar marca a troca de via, não o fim do curso.
7Tratar a artrite gonocócica disseminada com o esquema da gonorreia comum Atrai porque a dose única é a que todo mundo decorou. A infecção gonocócica não complicada recebe ceftriaxona 500 mg por via intramuscular em dose única com azitromicina; a disseminada recebe ceftriaxona 1 g por via intramuscular ou intravenosa ao dia, por pelo menos sete dias, com a mesma azitromicina em dose única. Muda a dose e muda a lógica: de evento único para curso diário.
8Aceitar o achado de cristal como resposta e fechar o caso Atrai porque o cristal é um achado positivo e objetivo, e porque o doente costuma ter história de gota. Gota e infecção coexistem no mesmo perfil de paciente — idoso, diabético, com articulação já alterada. Cristal presente responde a uma pergunta e não à outra: Gram e cultura seguem obrigatórios quando há febre, porta de entrada, imunossupressão ou prótese, e a infiltração intra-articular de corticoide só entra depois de a infecção ser descartada.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O quadro sugere artrite séptica (febre alta, monoartrite com dor à mínima mobilização e recusa de apoio) — emergência ortopédica. O próximo passo é a artrocentese, que confirma o diagnóstico e orienta a antibioticoterapia; a drenagem também é terapêutica. Radiografia é pouco sensível na fase inicial. Anti-inflamatório e espera atrasa tratamento e pode causar destruição articular. Ressonância eletiva não é apropriada numa suspeita aguda que exige diagnóstico e conduta imediatos.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 219

Homem, 60 anos, com artrite reumatoide de longa data em uso de metotrexato, apresenta há 3 semanas dor intensa e monoartrite aguda no joelho direito, com calor, rubor e derrame articular importante, além de febre de 38,3 °C. As demais articulações mantêm o padrão crônico habitual, sem piora. Exames: PCR 120 mg/L (VR < 5), leucócitos 13.500/mm³. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Correta: monoartrite aguda com calor, rubor, febre e provas inflamatorias muito elevadas em paciente imunossuprimido (metotrexato) deve fazer suspeitar de artrite septica, que e emergencia. O passo obrigatorio e a artrocentese com analise do liquido sinovial (contagem celular, Gram, cultura e pesquisa de cristais) para confirmar/afastar infeccao antes de qualquer decisao terapeutica. Erra: atribuir a flare da AR sem excluir infeccao e perigoso, pois intensificar imunossupressao numa artrite septica agrava o quadro. Erra RM e anti-TNF nao esclarecem infeccao e o biologico esta contraindicado ate afastar sepse articular. Erra: iniciar antibiotico sem puncao inviabiliza o diagnostico etiologico e a cultura; a puncao deve preceder (ou ser feita junto) ao antibiotico. Erra: presumir gota e tratar com colchicina sem analise do liquido ignora a hipotese de artrite septica, que e a mais grave e prioritaria.

Questão 2 de 219

Homem, 68 anos, diabético e portador de prótese total de joelho direito implantada há 3 anos. Há 4 dias evolui com dor, edema e calor no joelho protético, associado a febre de 38,7 °C. PA 128/78 mmHg, FC 96 bpm. Exame: derrame articular volumoso, limitação dolorosa da flexão. Realizada artrocentese, com saída de líquido turvo. A análise do líquido sinovial mostra: leucócitos 62.000/mm³ (VR < 200), com 88% de polimorfonucleares, glicose 22 mg/dL, ausência de cristais à luz polarizada; Gram inicial sem microrganismos. Hemograma: leucócitos 14.500/mm³ (VR 4.000–10.000). Considerando a principal hipótese e o cenário de artroplastia, qual é a conduta MAIS adequada neste momento?

Comentário

O quadro é de artrite séptica sobre prótese articular: líquido sinovial com 62.000 leucócitos/mm³, predomínio de PMN (88%) e glicose baixa configuram infecção mesmo com Gram inicial negativo (a cultura leva tempo e o Gram tem baixa sensibilidade). Em articulação protética, o manejo combina antibiótico empírico EV cobrindo Staphylococcus/MRSA (agente mais comum, sobretudo em prótese e diabético) com avaliação cirúrgica precoce (desbridamento com retenção ou remoção do implante) — por isso Correta: Errada: nunca se retarda o antibiótico esperando cultura em artrite séptica — é emergência ortopédica. Errada: não há cristais e o perfil é infeccioso; tratar como gota/pseudogota é perigoso. Errada: corticoide intra-articular em articulação infectada é contraindicado. Errada: RM não deve atrasar o início do antibiótico nem o desbridamento; o diagnóstico já está firmado pela artrocentese.

Questão 3 de 219

Homem, 35 anos, previamente hígido, chega ao pronto-socorro com dor, edema, calor e rubor no joelho esquerdo iniciados há 2 dias, associados a febre de 38,5 °C e dificuldade para deambular. Ao exame há derrame articular volumoso e dor à mobilização passiva. Diante da suspeita de monoartrite aguda com febre, qual é o exame INICIAL mais importante para confirmar o diagnóstico?

Comentário

Diante de monoartrite aguda com febre, a prioridade é excluir artrite séptica, e o exame inicial e definidor é a artrocentese com análise do líquido sinovial — celularidade, Gram, cultura e pesquisa de cristais. Errada: a RM ajuda a avaliar complicações/osteomielite, mas não firma o diagnóstico etiológico e não deve atrasar a punção. Errada: o USG pode guiar a punção, mas o diagnóstico depende da análise do líquido. Errada: o ácido úrico sérico pode estar normal na crise de gota e nunca substitui a artrocentese nem exclui infecção. Errada: VHS e PCR são inespecíficos e não diferenciam causa séptica de cristalina.

Questão 4 de 219

Homem, 58 anos, etilista crônico, procura o pronto-socorro com dor e edema de início agudo no joelho direito há 2 dias, associados a febre (T 38,5 °C). Nega trauma. Ao exame: joelho direito quente, hiperemiado, com derrame articular volumoso e dor intensa a qualquer grau de mobilização passiva. FC 98 bpm, PA 128/80 mmHg. Não há outras articulações acometidas. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Monoartrite aguda febril com articulação quente e dolorosa obriga a EXCLUIR artrite séptica, emergência ortopédica. O passo diagnóstico soberano e imediato é a artrocentese com análise do líquido sinovial (contagem celular — tipicamente >50.000 leucócitos/mm³ com predomínio de neutrófilos —, Gram, cultura e pesquisa de cristais para diferenciar de gota/pseudogota). Erra porque, embora o antibiótico seja necessário, a coleta do líquido/hemoculturas deve preceder a primeira dose sempre que possível, para não prejudicar o isolamento do agente. A RM não define infecção nem substitui a punção na fase aguda. Tratar como gota sem puncionar pode postergar o manejo de uma séptica e destruir a articulação. Alta com colchicina assume gota sem prova e é conduta insegura diante de febre e monoartrite aguda.

Questão 5 de 219

Homem, 45 anos, previamente hígido, evolui com monoartrite aguda de joelho, febril. A artrocentese revela líquido sinovial turvo com 80.000 leucócitos/mm³ (predomínio de neutrófilos), sem cristais. A bacterioscopia (Gram) mostra cocos Gram-positivos agrupados em cachos. Qual é o agente etiológico mais provável?

Comentário

Staphylococcus aureus é o agente mais frequente da artrite séptica não gonocócica no adulto, e o quadro é típico: monoartrite aguda com líquido sinovial francamente inflamatório (>50.000 leucócitos com neutrofilia) e Gram com cocos Gram-positivos em cachos — morfologia característica do estafilococo. N. gonorrhoeae é diplococo Gram-negativo (não bate com o Gram) e cursa em adultos jovens sexualmente ativos, com poliartralgia migratória/tenossinovite. S. pyogenes é coco Gram-positivo, porém em cadeias, não em cachos. E. coli é bacilo Gram-negativo, mais ligado a idosos/imunossuprimidos. Pseudomonas é bacilo Gram-negativo, associado a usuários de drogas injetáveis — nenhum condiz com cocos Gram-positivos em cachos.

Questão 6 de 219

Homem, 58 anos, diabético em uso irregular de metformina, procura o pronto-socorro com dor intensa, edema e calor no joelho direito há 3 dias, associados a febre aferida de 38,6 °C. Nega trauma. Ao exame: FC 104 bpm, T 38,5 °C; joelho direito com derrame volumoso, hiperemia, calor local e dor importante a qualquer grau de mobilização (ativa ou passiva). Realizada artrocentese diagnóstica, que evidenciou líquido sinovial turvo, com contagem de 75.000 leucócitos/mm³ (90% de neutrófilos), e bacterioscopia (Gram) mostrando cocos Gram-positivos em cachos. Qual é a conduta mais adequada? Qual a conduta?

Comentário

O quadro é de artrite séptica de articulação nativa: monoartrite aguda com febre, dor à mobilização e líquido sinovial francamente inflamatório (>50.000 leucócitos/mm³, predomínio de neutrófilos) com Gram positivo para cocos Gram-positivos em cachos (padrão de Staphylococcus). A conduta Correta:é a drenagem/lavagem articular somada a antibioticoterapia endovenosa empírica precoce, cobrindo S. aureus (oxacilina), pois a permanência de pus intra-articular destrói a cartilagem em horas. Errada: adiar tratamento com AINE em infecção estabelecida leva a dano articular e sepse. Errada: o Gram positivo afasta gota; colchicina/alopurinol tratam artrite por cristais, não infecção, e alopurinol nem se inicia em crise aguda. Errada: corticosteroide intra-articular é contraindicado na vigência de infecção, pois piora a evolução séptica. Errada: antibiótico oral ambulatorial é insuficiente — a artrite séptica exige drenagem e terapia endovenosa hospitalar.

Questão 7 de 219

Homem, 68 anos, diabético tipo 2, procura o pronto-socorro por dor, edema e calor no joelho direito iniciados há 2 dias, com piora progressiva. Refere febre aferida de 38,5 °C e incapacidade de apoiar o membro. Nega trauma. Ao exame: derrame articular volumoso, hiperemia local e dor intensa à mínima mobilização passiva. PA 130/80 mmHg, FC 98 bpm, FR 18 ipm, T 38,5 °C. Leucograma 15.000/mm³ (VR 4.000–11.000) com desvio à esquerda. Qual é o próximo passo mais adequado na abordagem deste paciente?

Comentário

Toda monoartrite aguda febril deve ser tratada como artrite séptica até prova em contrário, e a artrocentese é o exame decisivo e mandatório: a contagem celular (séptica geralmente >50.000 leucócitos/mm³ com predomínio de polimorfonucleares), o Gram, a cultura e a pesquisa de cristais definem a conduta. A coleta deve preceder o antibiótico sempre que possível, sem retardá-lo de forma perigosa. É correta. Errada porque iniciar antibiótico sem coletar líquido compromete a cultura e o diagnóstico etiológico; a punção precede o esquema empírico. Errada: postergar a investigação de uma possível artrite séptica por 7 dias com AINE arrisca destruição articular e sepse. Errada: a RM não substitui a artrocentese, que é mais rápida, barata e diagnóstica. Errada: assumir gota sem análise do líquido é inseguro, ainda mais em paciente febril com fatores de risco para infecção (diabetes).

Questão 8 de 219

Um homem de 62 anos, diabético em uso de metformina, procura a unidade de pronto atendimento com dor intensa, edema, calor e rubor no joelho direito há 3 dias, acompanhados de febre aferida de 38,6 °C. Nega trauma prévio. Ao exame, o joelho está aumentado de volume, quente, com derrame articular e limitação dolorosa acentuada à mobilização, sem lesões de pele adjacentes. Ele não consegue apoiar o peso sobre o membro. Os demais exames articulares são normais. Diante desse quadro de monoartrite aguda febril, qual é a conduta inicial mais adequada antes de instituir qualquer tratamento medicamentoso?

Comentário

Toda monoartrite aguda, sobretudo febril e em paciente com fator de risco (diabetes), deve ser considerada artrite séptica até prova em contrário, e a artrocentese com análise do líquido sinovial é o passo diagnóstico obrigatório e prioritário — idealmente antes do antibiótico, para não comprometer a cultura. Iniciar AINE e liberar pode mascarar uma infecção potencialmente destrutiva da articulação. A RM atrasa a conduta e não substitui a punção. Antibiótico oral empírico ambulatorial Inadequado: a suspeita de artrite séptica exige punção, coleta de culturas e, quando confirmada, terapia parenteral com drenagem.

Questão 9 de 219

Uma mulher de 48 anos é internada em enfermaria com diagnóstico confirmado de artrite séptica de joelho, evidenciada por líquido sinovial purulento com 90.000 leucócitos/mm³ de predomínio neutrofílico e bacterioscopia com cocos Gram-positivos em cachos. Não há história de vida sexual de risco nem imunossupressão conhecida. Enquanto se aguarda o resultado da cultura, a equipe precisa iniciar a antibioticoterapia empírica. Qual é o agente etiológico mais provável nesse caso de artrite séptica não gonocócica do adulto?

Comentário

O Staphylococcus aureus é o agente mais frequente da artrite séptica não gonocócica no adulto, coerente com a bacterioscopia (cocos Gram-positivos em cachos). Neisseria gonorrhoeae é importante em adultos jovens sexualmente ativos e aparece como diplococo Gram-negativo, frequentemente com quadro poliarticular/tenossinovite. Escherichia coli é bacilo Gram-negativo, mais comum em idosos, imunossuprimidos ou usuários de drogas endovenosas. Mycobacterium tuberculosis causa artrite crônica, insidiosa e granulomatosa, não este quadro agudo e piogênico.

Questão 10 de 219

Um homem de 32 anos, previamente hígido, procura a unidade de pronto atendimento com dor intensa, edema e calor no joelho direito há dois dias, com piora progressiva e incapacidade de deambular. Refere febre aferida de 38,7 °C e calafrios. Nega trauma, episódios semelhantes prévios e uso de medicamentos. Ao exame, encontra-se febril (38,4 °C), com joelho direito quente, hiperemiado, com derrame articular volumoso e dor intensa à mínima mobilização passiva. Não há outras articulações acometidas nem lesões cutâneas. A artrocentese revela líquido sinovial turvo, com 82.000 leucócitos/mm³ (92% de neutrófilos), glicose reduzida, ausência de cristais e bacterioscopia com cocos Gram-positivos em cachos. Assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequados.

Comentário

Correta: monoartrite aguda febril com líquido sinovial purulento (82.000 leucócitos/mm³, 92% de neutrófilos), consumo de glicose e bacterioscopia com cocos Gram-positivos em cachos define artrite séptica por Staphylococcus aureus, agente mais frequente no adulto. Trata-se de urgência ortopédica: exige drenagem articular (artrotomia ou artroscopia com lavagem) somada a antibioticoterapia endovenosa empírica antiestafilocócica, pois o antibiótico isolado não esteriliza o derrame purulento nem impede a destruição da cartilagem. É afastada pela ausência de cristais de urato e pela bacterioscopia positiva. Cursa com líquido inflamatório estéril e história de uretrite ou diarreia prévia, ausentes aqui. Erra: a conduta: a articulação séptica não se resolve sem drenagem, e antibiótico oral ambulatorial é inadequado na fase aguda.

Questão 11 de 219

Um menino de 5 anos é levado à unidade de pronto atendimento por dor no quadril direito e recusa em apoiar o pé no chão há 36 horas. A mãe relata febre de 38,6 °C no domicílio e refere infecção de vias aéreas superiores há duas semanas, já resolvida. Ao exame, a criança está irritada, febril (38,5 °C), mantém o quadril direito em flexão, abdução e rotação externa, e chora intensamente à rotação passiva do quadril. Exames: leucócitos 16.200/mm³ com desvio à esquerda, VHS 62 mm/h e proteína C reativa 98 mg/L. A radiografia de bacia é normal. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: a criança preenche os quatro critérios de Kocher (febre acima de 38,5 °C, recusa a apoiar o membro, VHS acima de 40 mm/h e leucócitos acima de 12.000/mm³), o que confere probabilidade muito alta de artrite séptica do quadril, reforçada pela PCR elevada. O quadril é articulação profunda e não permite avaliação de derrame pelo exame físico: a ultrassonografia é o exame de escolha para detectar derrame e guiar a artrocentese, cuja análise (celularidade, Gram, cultura) confirma o diagnóstico e antecede a drenagem cirúrgica de urgência. Sinovite transitória é diagnóstico de exclusão e cursa tipicamente sem febre alta e com provas inflamatórias normais ou pouco alteradas; aguardar 48 horas arrisca necrose da cabeça femoral. O quadro agudo e febril não sugere artrite idiopática juvenil e a investigação reumatológica atrasaria o tratamento. A radiografia normal não afasta artrite séptica, pois as alterações radiográficas são tardias.

Questão 12 de 219

Um adolescente de 12 anos é atendido na unidade básica de saúde com dor de forte intensidade no terço distal da coxa esquerda, próximo ao joelho, há cinco dias, associada a febre de 38,8 °C e claudicação. Nega trauma. Ao exame, apresenta-se febril e prostrado, com dor exuberante à palpação da região metafisária distal do fêmur esquerdo, calor e discreto edema local, sem derrame no joelho e com mobilidade articular preservada, ainda que dolorosa nos graus extremos. Exames: leucócitos 15.800/mm³ com neutrofilia, VHS 78 mm/h e PCR 112 mg/L. A radiografia da coxa esquerda não evidencia alterações ósseas. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: dor metafisária de osso longo (sítio típico, pela circulação lenta nas alças capilares da metáfise) com febre e provas inflamatórias muito elevadas em adolescente é osteomielite hematogênica aguda até prova em contrário, sendo o Staphylococcus aureus o agente mais comum. A radiografia é caracteristicamente NORMAL nas primeiras uma a duas semanas — só mostra alterações após perda de 30 a 50% da matriz óssea —, de modo que sua normalidade não afasta o diagnóstico; a ressonância magnética é o exame mais sensível e precoce. As hemoculturas devem preceder o antibiótico empírico endovenoso, que não pode ser postergado. Afastar osteomielite pela radiografia normal e tratar como estiramento inverte o valor do exame e retarda o tratamento, com risco de cronificação e sequestro ósseo. Puncionar o joelho aponta para a articulação, mas o exame mostra dor óssea metafisária com articulação livre e sem derrame. O sarcoma de Ewing entra no diferencial, mas cursa com dor arrastada de semanas a meses e provas inflamatórias menos exuberantes; diante de quadro agudo febril a prioridade é tratar a infecção, e a biópsia, se indicada, colhe material para cultura e histologia.

Questão 13 de 219

Homem de 62 anos, diabético em uso de metformina, é levado à unidade de pronto atendimento com dor intensa e incapacitante no joelho direito há 2 dias, associada a febre aferida de 38,8 °C e calafrios. Refere que, há cerca de duas semanas, teve uma ferida infectada no pé direito, tratada com curativos na unidade básica. Ao exame: mau estado geral, FC 110 bpm, PA 110x70 mmHg, joelho direito com aumento de volume, calor, rubor, derrame articular volumoso e dor a qualquer grau de mobilização passiva. Realizada artrocentese, com saída de líquido turvo, amarelo-esverdeado: 78.000 leucócitos/mm³ com 92% de neutrófilos, glicose baixa, pesquisa de cristais negativa e Gram com cocos Gram-positivos em cachos. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é de artrite séptica não gonocócica (monoartrite aguda febril, líquido sinovial purulento com mais de 50.000 leucócitos/mm³ e predomínio de neutrófilos, Gram com cocos Gram-positivos em cachos sugerindo S. aureus, com porta de entrada cutânea em diabético). É emergência médica: exige internação, drenagem/lavagem articular (por punções de repetição, artroscopia ou artrotomia) e antibioticoterapia endovenosa empírica precoce com cobertura antiestafilocócica (oxacilina/cefazolina; vancomicina se risco de MRSA), sempre após coleta de hemoculturas e cultura do líquido. A infiltração de corticosteroide é contraindicada na suspeita de infecção articular e piora a evolução. Antibiótico oral e manejo ambulatorial são insuficientes para articulação séptica com sepse incipiente. Postergar o antibiótico até a cultura é inaceitável, pois a destruição da cartilagem ocorre em horas a poucos dias.

Questão 14 de 219

Mulher de 40 anos comparece à unidade básica de saúde com dor, calor, rubor e aumento de volume no joelho esquerdo, de início há 3 dias, com febre de 38,5 °C e dificuldade para deambular. Nega trauma, episódios articulares prévios e uso de medicamentos. Ao exame: joelho esquerdo com derrame articular evidente e limitação dolorosa da flexão; demais articulações normais; sem lesões de pele. A médica de família considera a hipótese de artrite séptica e encaminha a paciente ao serviço de referência. Nessa situação, qual é o exame indispensável para o esclarecimento diagnóstico, que deve ser realizado antes do início da antibioticoterapia?

Comentário

Na monoartrite aguda com febre, a artrite séptica deve ser sempre presumida até prova em contrário, e o exame indispensável é a artrocentese com análise do líquido sinovial — contagem e diferencial de células, pesquisa de cristais, bacterioscopia pelo Gram e cultura —, obtida ANTES do início do antibiótico para não comprometer o isolamento do agente. A radiografia é normal na fase inicial (alterações ósseas levam 1 a 2 semanas) e serve apenas para afastar outras causas. Provas inflamatórias são inespecíficas e não distinguem artrite séptica de cristais; o ácido úrico pode estar normal ou baixo durante a crise de gota. A ressonância é útil para osteomielite ou coleções, mas não substitui a análise do líquido sinovial nem deve retrasar o diagnóstico e o tratamento.

Questão 15 de 219

Homem de 58 anos, diabético em uso de metformina, procura a unidade de pronto atendimento com dor intensa, calor e aumento de volume no joelho direito há 2 dias, com dificuldade para deambular. Refere dois episódios prévios semelhantes no hálux esquerdo, resolvidos com anti-inflamatório. Nega trauma. Ao exame: temperatura axilar de 38,6 °C, frequência cardíaca de 104 bpm, pressão arterial de 130 x 80 mmHg; joelho direito com derrame volumoso, hiperemia, calor local e limitação dolorosa importante da flexoextensão. Realizada artrocentese diagnóstica: líquido sinovial turvo, com 72.000 leucócitos/mm³ (91% de neutrófilos), presença de cristais em forma de agulha com birrefringência negativa à luz polarizada e bacterioscopia pelo Gram sem microrganismos visualizados. Hemograma com 16.500 leucócitos/mm³ e PCR elevada. Com base nesse quadro, o diagnóstico a ser presumido e a conduta apropriada são, respectivamente:

Comentário

Correta: monoartrite aguda com febre, leucocitose sistêmica e líquido sinovial com mais de 50.000 leucócitos/mm³ e predomínio neutrofílico caracteriza artrite séptica até prova em contrário. Um erro clássico é considerar a gota excluída da hipótese: a presença de cristais de urato (agulha, birrefringência negativa) NÃO afasta infecção — as duas condições podem coexistir, e o Gram é negativo em cerca de 30-50% dos casos de artrite séptica comprovada por cultura. A conduta padrão é internação, coleta de hemoculturas e cultura do líquido sinovial ANTES do antibiótico, drenagem/lavagem articular (a articulação infectada precisa ser descomprimida) e antibioticoterapia empírica endovenosa cobrindo Staphylococcus aureus (oxacilina ou cefazolina), ajustada pela cultura. Diabetes é fator de risco adicional. Errada: tratar como gota e liberar retarda o diagnóstico de artrite séptica, que destrói a cartilagem em poucos dias e tem letalidade relevante. Errada: corticoide intra-articular em articulação potencialmente infectada é formalmente contraindicado, pois agrava a infecção. Errada: a artrite reativa cursa com líquido sinovial inflamatório de menor celularidade (geralmente abaixo de 50.000/mm³), sem esse grau de toxemia, e surge semanas após infecção entérica ou urogenital, ausente no caso.

Questão 16 de 219

Menino de 6 anos é levado à unidade de pronto atendimento por dor no quadril direito há 3 dias, com piora progressiva e recusa em caminhar. A mãe refere febre aferida de 38,9 °C nas últimas 48 horas e nega trauma; relata quadro de amigdalite tratada há três semanas. Ao exame: prostrado, temperatura axilar 39,1 °C, frequência cardíaca 130 bpm; mantém o quadril direito em flexão, abdução e rotação externa, com dor intensa e resistência à mobilização passiva, sobretudo à rotação interna. Não há hiperemia visível. Exames: leucócitos 18.400/mm³ (12% de bastões), VHS 68 mm/h, proteína C reativa 96 mg/L. Radiografia de bacia em incidências anteroposterior e de Lauenstein sem alterações ósseas ou de partes moles. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável, a conduta adequada nesse momento é

Comentário

A criança preenche os quatro critérios de Kocher para artrite séptica do quadril (febre > 38,5 °C, recusa em apoiar o membro, VHS > 40 mm/h e leucócitos > 12.000/mm³), o que confere probabilidade próxima de 99% de artrite séptica; a postura antálgica em flexão-abdução-rotação externa (posição de maior volume capsular) e a dor à rotação interna reforçam a hipótese. Trata-se de emergência ortopédica: a radiografia normal NÃO afasta o diagnóstico (as alterações ósseas só aparecem após 10 a 14 dias). A conduta correta é a ultrassonografia — exame de escolha, disponível no SUS, sensível para derrame articular do quadril — seguida de punção articular para análise do líquido sinovial e cultura, com início do antibiótico empírico imediatamente APÓS a coleta, para não inviabilizar o isolamento do agente (Staphylococcus aureus é o mais frequente), além de avaliação ortopédica para drenagem/artrotomia. Incorreta: a sinovite transitória cursa com criança em bom estado geral, afebril ou subfebril, e provas inflamatórias normais ou pouco alteradas; adiar 48 horas em vigência de artrite séptica leva à condrólise e necrose da cabeça femoral. Incorreta: a artrite idiopática juvenil é diagnóstico de exclusão e crônico (≥ 6 semanas de artrite), e postergar a punção em um quadro agudo febril de 3 dias é inaceitável. Incorreta: antibiótico antes da coleta reduz a positividade da cultura, e aguardar 10 a 14 dias por alteração radiográfica retarda a drenagem, que é o pilar do tratamento da artrite séptica.

Questão 17 de 219

Uma metanálise com 11 estudos e 1.810 casos avaliou os preditores clínicos que separam artrite séptica de sinovite transitória do quadril na criança. História de febre teve razão de chances de 6,04 com intervalo de confiança de 2,44 a 14,97; recusa de apoiar o membro, 5,23; velocidade de hemossedimentação, 3,98; contagem de leucócitos, 2,73. A proteína C reativa teve razão de chances de 7,12 com intervalo de confiança de 0,59 a 85,70. Qual conclusão os dados sustentam?

Comentário

Para uma razão de chances, o valor de ausência de associação é 1. O intervalo da proteína C reativa inclui esse valor e é muito amplo; portanto, a estimativa é imprecisa e a associação não alcançou significância estatística nesse conjunto. Isso não prova ausência de utilidade diagnóstica nem permite afirmar que o marcador seja superior por ter a maior estimativa pontual. Também não demonstra proteção. Intervalos amplos podem resultar de diferentes limitações dos dados, e sua largura isolada não identifica a causa. A interpretação clínica exige considerar o conjunto de sinais, exames e características da população.

Questão 18 de 219

Homem de 62 anos chega ao pronto-socorro com joelho direito quente, inchado e muito doloroso há 36 horas. Tem história de duas crises prévias de podagra tratadas com anti-inflamatório. Diabético, com temperatura axilar de 37,9 °C. Não há porta de entrada visível. O plantonista puncionou o joelho e a análise mostrou cristais de urato monossódico intracelulares, contagem de células elevada e Gram sem microrganismos. Qual conduta é a correta?

Comentário

Gota e artrite séptica coexistem com preferência no mesmo perfil de doente: idoso, diabético, com articulação já alterada. Encontrar cristal de urato responde a uma pergunta e não responde à outra, e a bacterioscopia negativa também não exclui infecção — a régua britânica registra explicitamente que marcadores inflamatórios normais não excluem artrite séptica, e o mesmo raciocínio vale para o Gram. Diante de febre e diabetes, a cobertura empírica se mantém até o resultado da cultura. Infiltrar corticoide intra-articular só entra depois de a infecção ser descartada, e fazê-lo na mesma punção transforma um erro diagnóstico em iatrogenia. Adiar a decisão para uma segunda punção perde 24 horas numa janela em que o dano cartilaginoso já começa. Deixar o doente apenas com analgesia até a cultura é a mesma perda de tempo. Ressonância não separa derrame inflamatório de derrame séptico e não substitui a análise do líquido.

Questão 19 de 219

Mulher de 24 anos procura o pronto-socorro por dor e edema do punho direito há três dias, com dificuldade para estender os dedos. Refere febre baixa na semana anterior e mostra quatro lesões pustulosas dispersas em antebraço e perna, que atribuiu a picadas de inseto. Teve dor migratória em joelho e tornozelo que passou sozinha. A dor é mais intensa ao longo dos tendões extensores do que dentro da articulação. É sexualmente ativa, sem queixas geniturinárias. Qual é o esquema terapêutico correto para a hipótese principal?

Comentário

O conjunto de tenossinovite, lesões cutâneas pustulosas dispersas e poliartralgia migratória em adulta jovem sexualmente ativa caracteriza a infecção gonocócica disseminada, que ocorre em 0,5% a 3% dos casos de infecção gonocócica e resulta de disseminação a partir das mucosas infectadas. O protocolo federal separa dois esquemas no mesmo quadro: a forma não complicada recebe ceftriaxona 500 mg por via intramuscular em dose única com azitromicina, e a forma disseminada recebe ceftriaxona 1 g por via intramuscular ou intravenosa ao dia, completando ao menos sete dias, com a mesma azitromicina em dose única. Aplicar o esquema da forma não complicada aqui subdosa e encurta o curso. O esquema antiestafilocócico é o da artrite séptica não gonocócica e não cobre a Neisseria. Doxiciclina isolada trata clamídia, não gonococo disseminado, e azitromicina isolada tampouco. Vale lembrar que o reservatório costuma ser assintomático: a infecção de faringe é assintomática em mais de 90% dos casos.

Questão 20 de 219

Menina de 3 anos, que frequenta creche, é levada ao pronto-socorro por recusa de apoiar o membro inferior esquerdo há 48 horas, sem trauma. Temperatura axilar de 37,4 °C, criança ativa, quadril esquerdo mantido em flexão e rotação externa, com dor à rotação interna passiva. Leucócitos de 10.900/mm³, velocidade de hemossedimentação de 32 mm/h, proteína C reativa de 31 mg/L. Radiografia de bacia sem alterações. O médico calcula o escore de Kocher e encontra apenas um critério presente. Qual é a interpretação correta desse escore neste contexto?

Comentário

Entre 6 meses e 4 anos o agente predominante é Kingella kingae, que produz febre em menos de 15% dos pacientes e proteína C reativa normal em cerca de 40%. Numa auditoria de 140 crianças com artrite séptica de quadril por esse agente confirmada, entre as 77 com dados completos apenas 6,5% preenchiam os quatro critérios, a mediana do escore foi 2 e 63,6% ficaram com probabilidade estimada abaixo de 40%. O escore serve para elevar a suspeita e não para excluí-la. Dizer que escore baixo autoriza alta é a leitura que a auditoria da própria régua desautoriza. Além disso, a radiografia não é critério de entrada nem de exclusão, e as alterações ósseas só aparecem após 7 a 10 dias. Também não é verdade que a sinovite transitória desapareça acima dos 5 anos. Por fim, a proteína C reativa alta, embora seja o preditor isolado mais sensível nessa população, não dispensa a punção, que é o que devolve contagem de células, Gram e cultura.

Questão 21 de 219

Lactente de 5 meses é internado com irritabilidade, recusa alimentar e ausência de movimentação espontânea do membro superior direito há 24 horas. Temperatura axilar de 37,2 °C. Ao exame, chora à mobilização passiva do ombro direito, sem edema visível. Considerando a anatomia da articulação envolvida, qual afirmação explica melhor a associação frequente entre artrite séptica e osteomielite nessa faixa etária e nessa localização?

Comentário

Na criança, a osteomielite hematogênica é metafisária porque os capilares metafisários formam alças de fluxo lento junto à placa de crescimento, onde a bactéria circulante sedimenta. No quadril e no ombro essa metáfise fica dentro da cápsula articular — o colo do fêmur e o colo do úmero são intracapsulares —, de modo que a infecção óssea rompe diretamente para o espaço articular sem precisar de outra porta. É a razão anatômica pela qual, nessas duas articulações e nessa faixa etária, investigar osso obriga a investigar articulação e vice-versa. Vale notar que a cartilagem articular é de fato pouco vascularizada, mas isso não impede a comunicação descrita. No lactente a placa de crescimento não é barreira completa, justamente porque persistem vasos que a atravessam. Sinovial espessa não retém bactéria, e o suprimento do úmero proximal nessa idade não é exclusivamente epifisário. O quadro descrito, de criança sem febre que apenas para de mover o membro, é a apresentação típica do lactente.

Questão 22 de 219

Uma série brasileira acompanhou 20 crianças internadas por infecção osteoarticular em hospital terciário e publicou a tabela paciente a paciente. Recontando a coluna de etiologia, 8 das 20 crianças não tiveram crescimento em cultura. Todas foram tratadas como infecção e submetidas, na maioria, a pelo menos um procedimento cirúrgico. Qual é a leitura correta desse achado?

Comentário

Cultura negativa é o resultado esperado numa fração grande das infecções osteoarticulares: a literatura registra que 30% a 50% dos agentes não são identificados por cultura, e a explicação principal em crianças pequenas é Kingella kingae, responsável por cerca de 82% das infecções abaixo dos 4 anos e mal detectado por métodos convencionais, com negatividade de 30% a 60% mesmo em casos confirmados por método molecular. Interpretar a ausência de crescimento como tratamento desnecessário inverte a lógica diagnóstica e desfaz um diagnóstico clínico com base num exame de sensibilidade sabidamente limitada. Sinovite transitória não cursa com indicação cirúrgica nem com o quadro descrito. Nunca se esperou positividade superior a 90%, de modo que não se trata de falha laboratorial. Por fim, suspender a cobertura antimicrobiana por cultura negativa, sem alternativa diagnóstica, é a conduta que a série desautoriza.

Questão 23 de 219

Menina de 9 anos foi internada com artrite séptica de joelho, submetida a limpeza cirúrgica e antibioticoterapia intravenosa. Recebeu alta no vigésimo sexto dia de internação, em bom estado, com prescrição de antibiótico oral por mais três semanas. Numa discussão de caso, um interno afirma que o tratamento durou cerca de 3,7 semanas, calculadas a partir do tempo de internação. Onde está o erro do raciocínio?

Comentário

Alta hospitalar marca a troca de via de administração, não o fim do curso antimicrobiano. Somando os 26 dias de tratamento intravenoso às três semanas de antibiótico oral prescritas na alta, o curso total se aproxima de sete semanas, coerente com a prática corrente de cerca de seis semanas na articulação nativa, com as primeiras uma a duas semanas por via intravenosa. Dividir o tempo de internação por sete devolve 3,7 semanas e corta o tratamento praticamente pela metade — é a armadilha aritmética mais barata do tema e reproduz um deslize já observado em publicação da área. Dividir 26 por 7 está aritmeticamente correto, de modo que não há erro aritmético: o erro é de definição. O antibiótico oral pós-alta integra o curso e é justamente o que permite encurtar a internação. Por fim, a unidade escolhida, semanas ou dias, é indiferente ao problema.

Questão 24 de 219

Homem de 44 anos, com fratura exposta de tíbia tratada há oito meses, apresenta drenagem intermitente de secreção por um orifício na face anterior da perna, sem febre. Radiografia mostra um fragmento ósseo denso e delimitado no interior de uma área lítica, envolto por osso neoformado, com um orifício de comunicação com o exterior. Marcadores inflamatórios discretamente elevados. Qual é a implicação terapêutica direta desse conjunto radiográfico?

Comentário

O fragmento ósseo denso dentro da área lítica é o sequestro, o osso neoformado ao redor é o invólucro e o orifício de comunicação é a cloaca — a tríade da osteomielite crônica, que se define por apresentação seis semanas ou mais após a infecção inicial somada à presença de osso necrótico e trajeto fistuloso. O sequestro perdeu o suprimento vascular, de modo que nem o antibiótico nem a célula de defesa chegam até ele, e é isso que faz o compartimento funcionar como nicho permanente de reinfecção. Rifampicina e fosfomicina têm penetração relativamente melhor, mas nenhuma delas resolve um tecido sem vaso, e monoterapia com rifampicina ainda seleciona resistência rapidamente. Observar com marcadores seriados ignora que a inflamação crônica é de baixo grau por definição e que a ausência de febre é a regra. O osso morto sai por desbridamento.

Questão 25 de 219

Menino de 7 anos, previamente hígido, é internado com dor e edema no terço distal da coxa direita há 4 dias, temperatura axilar de 38,8 °C e recusa de apoiar o membro. Hemoculturas foram colhidas na admissão e estão em andamento; proteína C reativa de 96 mg/L. A ressonância magnética mostra edema medular na metáfise distal do fêmur, sem coleção subperiosteal, sem abscesso de partes moles, sem derrame no quadril e no joelho, sem fragmento ósseo separado e sem trajeto fistuloso. Qual é a conduta?

Comentário

O que separa a osteomielite aguda da crônica não é só o relógio de seis semanas: é o osso. A crônica se caracteriza por inflamação de baixo grau, trajetos fistulosos e sequestro, um fragmento de osso necrótico separado do osso vivo — e é o sequestro que obriga à cirurgia, porque o fragmento perdeu o suprimento vascular e nem o antibiótico nem a célula de defesa chegam até ele. Aqui não há osso morto, não há fístula e não há coleção: o osso é vascularizado, a droga chega, e a conduta é antibiótico dirigido pela faixa etária, com drenagem reservada ao caso em que houver coleção. Adiar o antibiótico até a hemocultura numa criança febril com osteomielite já demonstrada custa dias de tratamento; a amostra foi colhida antes, que é a ordem correta, e o resultado depois só ajusta o esquema. Trepanação de rotina opera todo mundo para tratar quem não precisa. E observar apoiado na radiografia normal ignora que as alterações ósseas só aparecem sete a dez dias depois do início da infecção — radiografia normal na primeira semana é o achado esperado, e não critério de exclusão.

Questão 26 de 219

Criança de 3 anos é submetida a artrotomia de joelho por artrite séptica. A equipe cirúrgica tem em mãos o material colhido no intraoperatório e pergunta como encaminhá-lo ao laboratório para obter o maior rendimento microbiológico. Considerando o estudo prospectivo com 40 crianças com infecção osteoarticular que comparou as técnicas de semeadura, qual é a estratégia de maior rendimento?

Comentário

No estudo prospectivo com 40 crianças com infecção osteoarticular — 17 com artrite, 13 com osteomielite e 10 com as duas —, inocular o material operatório diretamente em frasco de hemocultura detectou o patógeno em 68% dos casos, contra 45% do swab e 38% da cultura de tecido; nove amostras, ou 23% do total, foram positivas apenas no frasco, e a identificação saiu mais rápido, em 3,5 dias contra 4,3 a 4,4 dias dos outros métodos. O frasco não é improviso de plantão: é o método de maior rendimento, e é isso que derruba tanto a alternativa que iguala as três técnicas quanto a que elege o fragmento de tecido. Dispensar a cultura pela bacterioscopia troca o exame que identifica o agente e devolve antibiograma por um que é negativo com frequência — Gram negativo não exclui infecção. E refrigerar o material para semear depois desperdiça a única oportunidade de colher em condições ideais, num cenário em que a cultura já é negativa em fração grande dos casos.

Questão 27 de 219

Homem de 49 anos tem osteomielite crônica da tíbia iniciada após fratura tratada há dois anos, com trajeto fistuloso na face anterior da perna e fragmento ósseo denso e delimitado na tomografia. A equipe vai programar o desbridamento e a reconstrução e discute o papel da classificação de Cierny-Mader nessa decisão. O que o estadiamento acrescenta antes da escolha da técnica cirúrgica?

Comentário

A classificação de Cierny-Mader organiza o osso infectado em duas perguntas independentes: a anatomia da lesão, que pode ser medular, superficial, localizada ou difusa, e o hospedeiro, que pode ser normal, comprometido localmente ou sistemicamente, ou comprometido a ponto de o tratamento ser pior que a doença. O que ela acrescenta é prognóstico mensurável: na série de Ferguson houve 18 recidivas, 11 entre os 144 doentes de doença localizada, ou 7,6%, e 7 entre os 38 de doença difusa, ou 18,4%, sem nenhuma recidiva nos estágios de doença medular e superficial. Passar de lesão localizada para difusa multiplica a recidiva por cerca de duas vezes e meia, e é por isso que o estadiamento entra antes da escolha da técnica, e não depois dela. Reduzi-la à extensão radiográfica apaga metade do sistema, que é justamente o hospedeiro. Duração e via do antibiótico não são o que ela estabelece. E o tempo decorrido separa aguda de crônica junto com o achado anatômico do osso necrótico, mas não é o que o estadiamento mede.

Questão 28 de 219

Homem de 45 anos, três meses após fratura exposta de tíbia tratada com haste intramedular, apresenta dor local persistente, drenagem por trajeto fistuloso e hemossedimentação elevada. A hipótese diagnóstica principal e a conduta são:

Comentário

Fístula produtiva sobre foco de fratura com implante é osteomielite até prova em contrário, e o biofilme sobre o material torna o antibiótico isolado insuficiente — o tratamento é cirúrgico, com culturas profundas colhidas em tecido, e não do trajeto fistuloso, que reflete apenas a flora de superfície. Tratar como celulite com antibiótico oral é o erro que cronifica o quadro. A pseudoartrose até pode coexistir, mas enxertar sobre foco infectado é receita de falha.

Questão 29 de 219

Crianca de 8 anos apresenta febre alta, dor intensa em terco distal do femur, recusa a deambular e velocidade de hemossedimentacao muito elevada, com radiografia normal. Qual o diagnostico mais provavel?

Comentário

Na crianca a osteomielite hematogenica acomete tipicamente a metafise de ossos longos, onde a circulacao lenta favorece a implantacao bacteriana, e cursa com febre, dor localizada intensa, recusa a usar o membro e provas inflamatorias muito elevadas, com radiografia normal nas primeiras semanas, o que torna a ressonancia o exame de escolha. Fratura por estresse cursa sem febre nem elevacao de marcadores. Osteossarcoma tambem acomete metafise, mas evolui de forma mais insidiosa, com massa e alteracoes radiologicas caracteristicas, sendo um diferencial importante. Sinovite transitoria acomete o quadril com quadro leve. Artrite idiopatica juvenil e poliarticular e cronica, sem esse padrao agudo focal.

Questão 30 de 219

Paciente com protese total de joelho ha tres anos apresenta dor progressiva, sem febre, com velocidade de hemossedimentacao e proteina C reativa elevadas e soltura do componente na radiografia. Qual a hipotese principal?

Comentário

Dor persistente em protese com marcadores inflamatorios elevados e soltura precoce sugere infeccao cronica por germes de baixa virulencia, como Staphylococcus epidermidis e Cutibacterium acnes, que formam biofilme e cursam sem febre, exigindo puncao articular com contagem celular, culturas prolongadas e, muitas vezes, revisao cirurgica com troca de componentes. Assumir soltura asseptica sem investigar infeccao e o erro que leva a revisao malsucedida e reinfeccao. Gota pode acometer joelho protetizado, mas nao explica a soltura. Osteoartrite contralateral nao justifica os achados. Trombose venosa causa edema e dor em panturrilha, sem alteracao radiologica do implante.

Questão 31 de 219

Alem da antibioticoterapia, qual medida e essencial no tratamento da artrite septica de joelho?

Comentário

O pus dentro da articulacao contem enzimas que destroem a cartilagem, e nenhum antibiotico substitui a remocao desse material: a drenagem e obrigatoria, seja por puncoes repetidas, lavagem artroscopica ou artrotomia, conforme a articulacao, a resposta e a viscosidade do material. Imobilizacao prolongada favorece rigidez e a mobilizacao precoce e recomendada apos o controle infeccioso. Corticoide intra-articular e contraindicado na infeccao. Repouso sem drenagem deixa a destruicao progredir. Anti-inflamatorio e apenas adjuvante para dor. A duracao habitual do antibiotico e de tres a quatro semanas, ajustada pelo agente e pela evolucao clinica.

Questão 32 de 219

Qual escore auxilia a diferenciar artrite septica de quadril de sinovite transitoria em criancas?

Comentário

Os criterios de Kocher combinam febre, recusa de apoio do peso, elevacao da velocidade de hemossedimentacao e leucocitose, e a probabilidade de artrite septica cresce com o numero de criterios presentes, orientando a decisao de puncionar a articulacao. O escore de Alvarado estima probabilidade de apendicite. O escore de Centor estima faringite estreptococica. O escore de Wells avalia tromboembolismo venoso. A escala de Glasgow mede nivel de consciencia. Vale lembrar que o escore auxilia, mas nao substitui a puncao articular quando ha suspeita clinica relevante, ja que a artrite septica de quadril na crianca e emergencia com risco de necrose da cabeca femoral.

Questão 33 de 219

Homem de 54 anos, diabetico, apresenta ha dois dias dor intensa em joelho esquerdo com impotencia funcional, calor, rubor e febre de 38,7 graus. Nao consegue apoiar o membro. Qual a conduta imediata?

Comentário

Monoartrite aguda com febre e impotencia funcional e artrite septica ate prova em contrario, e a artrocentese e ao mesmo tempo diagnostica e terapeutica, devendo preceder e nao atrasar o antibiotico empirico, que cobre Staphylococcus aureus e, conforme o contexto, gram-negativos. Anti-inflamatorio com reavaliacao tardia permite destruicao da cartilagem em poucos dias. Ressonancia antes da puncao adia a conduta sem mudar o manejo inicial. Infiltrar corticoide em articulacao potencialmente infectada e formalmente contraindicado e pode transformar uma infeccao em catastrofe. Imobilizar e liberar ignora uma emergencia ortopedica com risco de sepse e sequela funcional permanente.

Questão 34 de 219

Qual e o principal fator de risco para artrite septica bacteriana em adultos?

Comentário

Articulacoes ja lesadas, como na artrite reumatoide, sao especialmente suscetiveis a infeccao, e o quadro pode ser mascarado pela propria doenca de base, atrasando o diagnostico com consequencias graves; somam-se idade avancada, diabetes, imunossupressao farmacologica, uso de drogas injetaveis, bacteremia e presenca de protese. Exercicio fisico nao e fator de risco. Anti-inflamatorios podem mascarar sintomas, mas nao causam a infeccao. Historia familiar e o HLA-B27 relacionam-se a artrites inflamatorias, nao a infeccao. O agente mais frequente e o Staphylococcus aureus, e o tratamento combina antibiotico e drenagem articular adequada.

Questão 35 de 219

Qual e a principal consequencia do atraso no diagnostico e tratamento da artrite septica?

Comentário

As enzimas proteoliticas liberadas por neutrofilos e bacterias degradam a cartilagem em poucos dias, e o atraso resulta em destruicao articular irreversivel, artrose secundaria, necessidade de artroplastia e, nos casos graves, sepse com mortalidade relevante, sobretudo em idosos e imunossuprimidos. A infeccao nao gera cristais nem desencadeia artrite reumatoide. Anquilose pode ocorrer como sequela, mas jamais sem repercussao funcional. Supor resolucao espontanea e o erro conceitual mais grave e explica por que a conduta padrao e puncionar toda monoartrite aguda febril e iniciar tratamento antes mesmo da confirmacao microbiologica.

Questão 36 de 219

Qual e o agente etiologico mais frequente na artrite septica nao gonococica do adulto?

Comentário

O Staphylococcus aureus responde pela maioria dos casos em adultos, com destaque ainda maior em usuarios de drogas injetaveis, portadores de proteses e pacientes com articulacoes previamente lesadas. Estreptococos vem em seguida, sobretudo apos infeccoes cutaneas e bacteremias. Bacilos gram-negativos como Escherichia coli aparecem em idosos, imunossuprimidos e apos infeccao urinaria, enquanto Pseudomonas se associa a usuarios de drogas injetaveis e a trauma penetrante, especialmente em pe. Haemophilus influenzae era importante em criancas nao vacinadas e perdeu relevancia com a vacinacao. Conhecer essa hierarquia orienta o esquema empirico enquanto a cultura nao retorna.

Questão 37 de 219

Homem de 62 anos, diabetico, apresenta ulcera plantar cronica com exposicao ossea. Qual achado tem alto valor preditivo para osteomielite?

Comentário

O contato osseo a sondagem da ulcera, com instrumento romboestéril, tem alto valor preditivo positivo para osteomielite em populacoes de alta prevalencia, como diabeticos com ulceras profundas e cronicas, e associa-se a ulcera maior que 2 cm e a velocidade de hemossedimentacao muito elevada. Eritema perilesional indica infeccao de partes moles, sem definir acometimento osseo. Hiperglicemia e fator de risco, nao criterio diagnostico. A ausencia de pulsos indica doenca arterial periferica e piora o prognostico de cicatrizacao, mas nao diagnostica osteomielite. Secrecao serosa escassa e inespecifica. A confirmacao ideal e por biopsia ossea com cultura, que orienta o antibiotico.

Questão 38 de 219

Qual exame de imagem tem maior sensibilidade para o diagnostico precoce de osteomielite?

Comentário

A ressonancia magnetica detecta edema medular osseo nos primeiros dias e define a extensao do acometimento de partes moles, sendo o exame mais sensivel e util para planejamento cirurgico. A radiografia simples e o distrator classico: e o primeiro exame solicitado por disponibilidade, mas so mostra alteracoes apos duas a tres semanas, quando ja houve perda significativa de matriz ossea, de modo que radiografia normal nao exclui o diagnostico. A ultrassonografia pode mostrar colecoes subperiosteais, sem avaliar o osso. A tomografia detalha destruicao cortical e sequestros, com sensibilidade inferior na fase inicial. A densitometria mede massa ossea e nao tem qualquer papel diagnostico em infeccao.

Questão 39 de 219

Qual exame de imagem é o de escolha para o diagnóstico de espondilodiscite?

Comentário

A ressonância com contraste é o exame de escolha: mostra edema em dois corpos vertebrais contíguos com envolvimento do disco entre eles - padrão que caracteriza infecção e que costuma poupar o disco quando a causa é neoplásica -, além de identificar abscesso epidural e paravertebral, achado que muda a conduta. A radiografia só se altera após várias semanas de doença, e um exame normal dá falsa tranquilidade. Cintilografia é sensível, mas inespecífica, e a tomografia avalia bem o osso, mas não a medula nem o espaço epidural.

Questão 40 de 219

Paciente com espondilodiscite evolui com dor intensa, febre e novo déficit motor progressivo em membros inferiores, com retenção urinária. Ressonância mostra coleção epidural comprimindo o saco dural. Qual a conduta?

Comentário

Abscesso epidural com déficit neurológico progressivo é emergência cirúrgica: a recuperação funcional depende diretamente do tempo até a descompressão, e cada hora conta. Manter apenas antibiótico é aceitável em abscesso pequeno, sem compressão e sem déficit, com vigilância estreita - e é exatamente essa exceção que torna a alternativa conservadora tentadora, mas ela não se aplica a um paciente que já está perdendo força e reteve urina. Punção lombar na região acometida arrisca disseminar a infecção para o espaço subaracnóideo e deve ser evitada.

Questão 41 de 219

Qual é a duração habitual do tratamento antimicrobiano na espondilodiscite piogênica não complicada?

Comentário

Seis semanas é a duração habitual, apoiada em ensaio que mostrou não inferioridade em relação a doze semanas na doença não complicada, com transição para via oral possível em pacientes selecionados, com agente sensível e boa absorção. Cursos de uma ou duas semanas são claramente insuficientes para infecção óssea e resultam em recidiva. Seis meses de terapia endovenosa é excesso, exceto em situações particulares como tuberculose vertebral, que tem esquema próprio e prolongado. O seguimento se apoia em clínica e marcadores inflamatórios, e não em imagem seriada.

Questão 42 de 219

Paciente com espondilodiscite de evolução arrastada, sem febre alta, com abscesso paravertebral frio e acometimento de corpos vertebrais torácicos com preservação relativa do disco na fase inicial. Qual hipótese deve ser considerada?

Comentário

Curso insidioso, febre discreta, predileção torácica, abscessos frios paravertebrais e preservação relativa do disco na fase inicial - com destruição vertebral que pode levar à deformidade em giba - compõem o quadro da tuberculose vertebral. O diagnóstico exige material para baciloscopia, cultura e teste molecular, e o tratamento é o esquema antituberculose prolongado. A infecção piogênica destrói o disco precocemente e tem curso mais agudo, enquanto a metástase costuma poupar o disco mas não forma abscesso frio - o comportamento do disco é a chave da leitura.

Questão 43 de 219

Homem de 45 anos apresenta monoartrite aguda de joelho com febre, dor intensa e impotência funcional. Qual a conduta diagnóstica imediata?

Comentário

Monoartrite aguda febril é artrite séptica até prova em contrário, e a artrocentese é o exame que decide - celularidade muito elevada com predomínio neutrofílico, Gram e cultura estabelecem o diagnóstico, e a pesquisa de cristais avalia o principal diferencial. Infiltrar corticoide numa articulação potencialmente infectada é a conduta mais perigosa da lista. Anti-inflamatório isolado com reavaliação em uma semana permite destruição cartilaginosa irreversível, que começa em poucos dias. Imagem não substitui a punção nessa decisão.

Questão 44 de 219

Paciente com espondilodiscite confirmada por ressonância, hemodinamicamente estável, sem sepse e sem déficit neurológico, com hemoculturas negativas. Qual a conduta antes de iniciar o antibiótico?

Comentário

Em paciente estável, sem sepse e sem déficit neurológico, vale a pena identificar o agente antes de começar: a biópsia guiada por imagem aumenta muito a chance de tratamento dirigido num esquema que durará semanas, e iniciar antibiótico às cegas reduz o rendimento da cultura. A regra se inverte diante de sepse, instabilidade ou déficit neurológico, situações em que o tratamento não espera. Corticoide não tem papel, e a cirurgia é reservada a abscesso epidural com compressão, instabilidade, deformidade ou falha do tratamento clínico.

Questão 45 de 219

Qual é o agente etiológico mais frequente da espondilodiscite piogênica?

Comentário

O Staphylococcus aureus responde pela maioria dos casos piogênicos, seguido de estreptococos e de bacilos gram-negativos, sobretudo em infecção urinária como foco primário e em usuários de drogas injetáveis. Em países de alta prevalência, a tuberculose vertebral - o mal de Pott - é diferencial obrigatório, com curso mais arrastado, acometimento de corpos vertebrais com relativa preservação do disco na fase inicial e abscessos frios paravertebrais. Brucelose entra em contextos epidemiológicos específicos. Gonococo e Clostridioides não causam esse quadro.

Questão 46 de 219

Qual marcador é mais útil para acompanhar a resposta ao tratamento na espondilodiscite?

Comentário

A proteína C reativa tem cinética rápida e sua queda progressiva é o melhor parâmetro laboratorial de resposta, complementando a avaliação clínica da dor e da febre. A ressonância NÃO deve ser repetida rotineiramente para avaliar cura: as alterações de imagem persistem por meses após a cura microbiológica e podem inclusive parecer piores num paciente que melhora clinicamente, levando a prolongar tratamento sem necessidade. A velocidade de hemossedimentação é útil de forma seriada, mas cai lentamente, e uma dosagem única não informa evolução.

Questão 47 de 219

Qual conduta é fundamental além do antibiótico no manejo da espondilodiscite?

Comentário

A infecção vertebral é quase sempre secundária a uma bacteriemia, e deixar de procurar a origem significa manter a fonte semeando - a endocardite é uma associação clássica quando o agente é Staphylococcus aureus ou estreptococo, e o ecocardiograma deve ser considerado nesses casos. Imobilização absoluta prolongada acrescenta trombose, perda muscular e úlceras por pressão, e o repouso relativo com órtese, quando necessário, é suficiente. Corticoide, restrição proteica e anticoagulação universal não fazem parte do tratamento.

Questão 48 de 219

Homem de 61 anos, diabético, com dor lombar progressiva há 6 semanas, pior à noite e sem alívio com repouso, febre baixa intermitente e velocidade de hemossedimentação de 92 mm/h. Teve infecção de cateter venoso há 2 meses. Qual a principal hipótese?

Comentário

Dor lombar progressiva, noturna e sem alívio com repouso, com febre e marcadores inflamatórios muito elevados em paciente diabético e com bacteriemia recente, é espondilodiscite até prova em contrário - o foco distante e a via hematogênica são a regra. As bandeiras vermelhas presentes afastam o rótulo de lombalgia mecânica, que teria ritmo oposto. Espondiloartrite axial inicia antes dos 45 anos e melhora com atividade. O atraso diagnóstico é a norma nessa doença, porque o quadro é arrastado e frequentemente tratado como dor comum por semanas.

Questão 49 de 219

Sobre o escore de Kocher, aplicado à criança com quadril doloroso, assinale a alternativa correta.

Comentário

O escore de Kocher usa quatro variáveis clínicas e laboratoriais — febre, incapacidade de apoiar o peso, VHS elevada e leucocitose — para estratificar a probabilidade de artrite séptica em criança com quadril doloroso, orientando a decisão de puncionar. Tratá-lo como diagnóstico definitivo engana quem quer evitar a punção: o escore estima probabilidade, e a artrocentese continua sendo o exame que confirma ou afasta.

Questão 50 de 219

Sobre o exame de imagem de escolha na suspeita de osteomielite aguda com radiografia normal, assinale a alternativa correta.

Comentário

A ressonância detecta edema medular já nas primeiras 24 a 48 horas e é a única que mostra bem coleções subperiosteais e extensão para partes moles, informação que muda a decisão cirúrgica. Repetir a radiografia engana quem confia no exame mais acessível: ela só altera após duas a três semanas. O ultrassom ajuda a ver coleção subperiosteal e derrame articular, mas não avalia medular. A cintilografia tem boa sensibilidade e é útil quando há suspeita multifocal, porém sem resolução anatômica.

Questão 51 de 219

Qual achado radiográfico tardio é característico da osteomielite crônica?

Comentário

O sequestro — fragmento de osso necrótico desvitalizado — envolto pelo invólucro de osso novo é a marca da cronificação, e é justamente o sequestro que perpetua a infecção por abrigar bactérias fora do alcance do antibiótico, exigindo remoção cirúrgica. Osteófito com esclerose subcondral engana quem vê qualquer alteração óssea crônica, mas esse padrão é degenerativo. A reação periosteal em casca de cebola aparece no sarcoma de Ewing e também pode ocorrer na osteomielite, o que reforça a necessidade de biópsia em casos duvidosos.

Questão 52 de 219

Sobre a duração e a via do tratamento antibiótico na osteomielite hematogênica aguda não complicada da criança, assinale a alternativa correta.

Comentário

Os estudos consolidaram a transição precoce para via oral em crianças que respondem bem, com marcadores em queda, mantendo o tempo total em torno de 3 a 6 semanas — isso reduz complicações de cateter e tempo de internação. Insistir em seis semanas endovenosas engana quem repete a conduta antiga sem considerar a evidência mais recente. Cinco dias é insuficiente para infecção óssea, e seis meses é o tempo de doenças granulomatosas como a tuberculose, não da osteomielite piogênica.

Questão 53 de 219

Menino de 9 anos apresenta febre alta há 4 dias, dor intensa em terço distal da coxa direita com recusa a apoiar o membro, edema e calor locais. Radiografia inicial sem alterações. Leucócitos 18.400/mm3, PCR 140 mg/L, VHS 78 mm/h. Qual a conduta?

Comentário

Osteomielite hematogênica aguda em criança tem radiografia normal nas duas primeiras semanas, porque a alteração radiográfica exige perda óssea significativa; a ressonância detecta precocemente edema medular e coleções. A conduta é hemocultura seguida de antibiótico empírico contra Staphylococcus aureus, o agente mais frequente. Esperar a radiografia mudar engana quem usa o exame errado como critério de exclusão e custa dias de destruição óssea. Corticoide sem afastar infecção agrava.

Questão 54 de 219

Qual o agente etiológico mais frequente na osteomielite hematogênica aguda em crianças e adultos previamente hígidos?

Comentário

O Staphylococcus aureus responde pela maioria dos casos em todas as faixas etárias, e por isso é obrigatório no esquema empírico. A Salmonella engana quem memoriza a associação com anemia falciforme — ela é o agente que ganha peso relativo nesse grupo específico, embora o estafilococo continue frequente até ali. A Pseudomonas se associa a ferimento perfurante do pé através de calçado, e a Kingella é agente de lactentes e pré-escolares, não de adultos.

Questão 55 de 219

Criança de 7 anos com osteomielite aguda de fêmur em tratamento antibiótico endovenoso há 5 dias mantém febre, dor e PCR sem queda. Ressonância mostra coleção subperiosteal de 2 cm. Qual a conduta?

Comentário

Coleção subperiosteal com falta de resposta clínica e laboratorial é indicação de drenagem cirúrgica: antibiótico não penetra adequadamente em abscesso, e o material colhido ainda permite ajuste do esquema pela cultura. Apenas trocar a droga engana quem atribui a falha ao espectro sem considerar o problema mecânico de coleção não drenada. Corticoide não tem lugar e imobilização isolada não trata a infecção.

Questão 56 de 219

Adolescente de 14 anos com anemia falciforme apresenta dor óssea intensa em úmero, febre de 38,8 °C, PCR de 180 mg/L e leucocitose. Qual a principal dificuldade diagnóstica e a conduta?

Comentário

Na doença falciforme, crise vaso-oclusiva e osteomielite se sobrepõem clinicamente, e o preço de errar é alto nos dois sentidos; a conduta é investigar com hemoculturas e imagem, e quando se opta por tratar, cobrir Staphylococcus aureus e também Salmonella, cuja frequência relativa aumenta nesse grupo. Assumir crise sem investigar engana quem se apoia na alta prevalência de dor óssea nesses pacientes e deixa passar infecção com destruição articular.

Questão 57 de 219

Sobre a localização típica da osteomielite hematogênica aguda na criança, assinale a alternativa correta.

Comentário

A metáfise dos ossos longos é o sítio preferencial na criança porque as alças capilares terminais têm fluxo lento e o endotélio é fenestrado, favorecendo o depósito de bactérias. A vértebra engana quem transporta o padrão do adulto, no qual a espondilodiscite é a apresentação hematogênica mais comum. Na criança pequena, vasos transfisários ainda patentes permitem extensão para a epífise e para a articulação, o que explica a associação com artrite séptica de quadril.

Questão 58 de 219

Homem de 58 anos, diabético, apresenta dor lombar progressiva há 5 semanas, febre baixa e VHS de 96 mm/h, com PCR elevada. Ressonância mostra hipersinal em T2 nos corpos vertebrais L3 e L4 com acometimento do disco intervertebral. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O acometimento simultâneo de dois corpos vertebrais e do disco entre eles é a assinatura da infecção, e em paciente estável vale a pena obter cultura por biópsia guiada antes de iniciar o antibiótico, já que o tratamento é prolongado e dirigido pelo agente. A metástase engana quem vê lesão vertebral em adulto, mas o tumor tipicamente poupa o disco. Vertebroplastia numa vértebra infectada é contraindicada.

Questão 59 de 219

Homem de 38 anos com dor lombar progressiva há 4 meses, febre vespertina e emagrecimento. Ressonância mostra destruição dos corpos vertebrais de T10 e T11 com preservação relativa do disco e abscesso paravertebral. Qual a hipótese principal?

Comentário

Acometimento vertebral com destruição dos corpos, preservação relativa do disco intervertebral nas fases iniciais e abscesso paravertebral frio, em quadro consuntivo arrastado, é o padrão do mal de Pott, a forma osteoarticular mais frequente da tuberculose. A espondilodiscite piogênica engana pela apresentação semelhante, mas costuma ter curso mais agudo, febre alta e destruição precoce do disco. Metástase e mieloma poupam o disco e não formam abscesso paravertebral com essas características, além de virem com perfil laboratorial e contexto clínico distintos.

Questão 60 de 219

Homem de 45 anos operado de discectomia lombar há dois meses retorna com dor lombar intensa, febre baixa e piora progressiva. A ressonância mostra alterações de sinal em platôs vertebrais adjacentes ao disco operado, com realce. Qual a hipótese?

Comentário

Dor intensa que piora após período de melhora, febre e alterações de sinal nos platôs vertebrais com realce após cirurgia de disco caracterizam espondilodiscite, que exige identificação do agente por cultura e tratamento antimicrobiano prolongado. Recidiva de hérnia é o distrator natural, mas não produz febre nem esse padrão de imagem nos platôs. Fibrose peridural pode causar dor, mas não cursa com sinais inflamatórios sistêmicos.

Questão 61 de 219

Sobre a duração e a via do tratamento antimicrobiano na osteomielite hematogênica aguda não complicada da criança, qual afirmação está correta?

Comentário

Estudos com desfecho clínico mostraram que, na criança sem complicação, a via oral após alguns dias de terapia endovenosa com boa resposta e queda de PCR é segura, com total em torno de 3 a 4 semanas. Exigir seis semanas de acesso venoso para todos é a conduta antiga que ainda aparece como distrator e que custa cateter e internação desnecessários. A radiografia melhora meses depois da cura e a hemocultura pode ser negativa desde o início, de modo que nenhuma das duas serve como critério de suspensão.

Questão 62 de 219

Homem de 27 anos com artrite aguda de joelho, uretrite há 5 dias e lesões pustulosas em extremidades. Artrocentese com 22.000 leucócitos/mm3, Gram negativo, cultura de líquido sinovial negativa após 48 horas. Qual conduta é a mais adequada?

Comentário

A tríade de dermatite, tenossinovite e poliartralgia migratória com uretrite em jovem sexualmente ativo é infecção gonocócica disseminada, e a cultura de líquido sinovial é negativa na maioria dos casos porque o gonococo é exigente: a coleta em mucosas com amplificação de ácido nucleico é que fecha o diagnóstico, com ceftriaxona iniciada empiricamente. Interpretar a cultura negativa como ausência de infecção é a pegadinha central da questão. Corticoide antes de cobrir o gonococo pode agravar, e sinovectomia não é a primeira medida.

Questão 63 de 219

Menino de 6 anos, previamente hígido, com recusa a apoiar o membro inferior direito há 2 dias. Temperatura axilar 38,7 °C, VHS 62 mm/h, leucócitos 15.800/mm3. Mantém o quadril direito em flexão, abdução e rotação externa, com dor intensa à rotação interna passiva. Considerando os critérios de Kocher, qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Quatro dos quatro preditores de Kocher (febre, recusa de apoio, VHS elevada e leucocitose) colocam a probabilidade de artrite séptica acima de 90%: a artrocentese é diagnóstica e terapêutica, e o líquido precisa ser colhido antes do antibiótico para não perder a cultura. Presumir sinovite transitória e tratar com anti-inflamatório é o erro que destrói a cartilagem em dias, porque a sinovite transitória cursa sem febre e com provas inflamatórias normais. A radiografia é normal nas duas primeiras semanas e não exclui nada, e começar antibiótico antes de puncionar negativa a cultura sem mudar a necessidade de drenagem.

Questão 64 de 219

Adolescente de 15 anos com dor e edema em terço distal da tíbia há 10 dias, febre de 38,2 °C e dificuldade de deambulação. Radiografia mostra reação periosteal lamelar e área lítica metafisária. Qual é o agente etiológico mais provável?

Comentário

Em qualquer faixa etária o estafilococo dourado é o agente mais frequente de osteomielite hematogênica, e nesta idade a metáfise ricamente vascularizada dos ossos longos é o sítio típico. Salmonella é a resposta que engana porque a associação com anemia falciforme foi decorada fora de contexto: mesmo no falcêmico o estafilococo continua sendo comum. Kingella predomina abaixo dos 4 anos, e Pseudomonas aparece em ferida perfurante de pé através de calçado, cenário ausente aqui.

Questão 65 de 219

Homem de 34 anos, usuário de drogas injetáveis, com dor lombar progressiva há 3 semanas, febre vespertina e agora paraparesia com nível sensitivo em T8. Hemoculturas positivas para Staphylococcus aureus. Qual exame de imagem deve ser solicitado com prioridade?

Comentário

Espondilodiscite com déficit neurológico é emergência: a ressonância com contraste mostra edema medular, o disco acometido e principalmente o abscesso epidural, que é o que define drenagem cirúrgica de urgência. A radiografia só altera após 30% a 40% de perda de massa óssea, ou seja, semanas depois do quadro clínico, e é o exame que mais atrasa. A cintilografia é sensível mas inespecífica e não delimita compressão medular, e a eletroneuromiografia não tem papel na fase aguda de compressão estrutural.

Questão 66 de 219

Criança de 3 anos com quadro de claudicação há 24 horas, afebril, com discreta limitação de rotação interna do quadril. PCR 4 mg/L, leucócitos 8.200/mm3, ultrassonografia com derrame articular de 4 mm. Qual a conduta inicial?

Comentário

Sem febre, sem leucocitose e com provas inflamatórias normais, praticamente nenhum critério de Kocher é preenchido e a probabilidade de artrite séptica cai para poucos por cento, o que autoriza observação com reavaliação programada. O derrame ao ultrassom sozinho não distingue sinovite de infecção, e é justamente por isso que quem indica artrotomia pelo derrame opera criança com quadro autolimitado. Antibiótico prolongado às cegas e imobilização gessada não têm indicação e mascaram a evolução.

Questão 67 de 219

Homem de 45 anos com fratura exposta de tíbia tratada com haste há 8 meses evolui com fístula cutânea drenando secreção purulenta intermitente. Radiografia mostra sequestro ósseo e involucro. Qual a conduta definitiva?

Comentário

Sequestro é osso desvitalizado sem vascularização, logo sem penetração antimicrobiana: nenhuma osteomielite crônica com sequestro cura sem remoção cirúrgica do tecido morto, e a cultura que orienta o esquema é a de fragmento ósseo profundo. O swab da fístula é a armadilha frequente, porque isola flora colonizante e faz tratar germe que não é o causador. Hiperbárica é adjuvante, nunca terapia isolada, e a amputação primária é desproporcional a um quadro passível de controle.

Questão 68 de 219

Paciente com artroplastia total de joelho há 14 meses evolui com dor progressiva, sem febre, e derrame articular. Punção mostra 4.500 leucócitos/mm3 com 78% de neutrófilos, e a cultura cresce Staphylococcus epidermidis. Qual a interpretação mais adequada?

Comentário

Em prótese, contagens a partir de aproximadamente 3.000 leucócitos por milímetro cúbico com mais de 65% a 80% de neutrófilos já sustentam infecção crônica, patamar muito abaixo do usado em joelho nativo, e o estafilococo coagulase-negativo é o agente típico do biofilme tardio. Rotular como contaminação por ser germe de pele é o erro que atrasa a revisão e perpetua a infecção. O afrouxamento asséptico é diagnóstico de exclusão e não explica cultura positiva com neutrofilia.

Questão 69 de 219

Paciente de 52 anos, diabético, com úlcera plantar crônica há 4 meses. Ao exame, sonda metálica introduzida na úlcera toca estrutura óssea dura. Radiografia sem alterações. Qual a melhor interpretação do teste probe-to-bone nesse contexto?

Comentário

Em população de alta prevalência, como o pé diabético com úlcera crônica, o toque ósseo tem valor preditivo positivo alto e move a conduta para imagem que confirme extensão óssea, tipicamente a ressonância. Confiar na radiografia normal é o erro mais comum, porque ela demora semanas para mostrar lise. Ausência de pus não afasta nada em osteomielite crônica, e não existe corte de VHS que valide ou invalide o teste.

Questão 70 de 219

Mulher de 87 anos submetida a artroplastia por fratura do colo femoral apresenta, no oitavo dia, hiperemia da ferida, secreção purulenta e febre. Marcadores inflamatórios elevados. A prótese está bem posicionada e estável na radiografia. Qual a conduta?

Comentário

Infecção aguda pós-operatória, dentro das primeiras semanas, com implante estável e bem posicionado, é a situação em que a estratégia de desbridamento com troca dos componentes móveis e retenção da prótese tem chance real de sucesso, sempre associada a antibiótico guiado por cultura e de longa duração. Remover a prótese de imediato é sobretratamento nesse cenário e submete a idosa a uma cirurgia muito maior. Antibiótico oral isolado nunca controla infecção com coleção e biofilme, e a revisão em dois tempos é a resposta para infecção crônica ou implante solto.

Questão 71 de 219

Sobre a análise do líquido sinovial na suspeita de artrite séptica em criança, é correto afirmar que:

Comentário

A citologia com predomínio neutrofílico orienta a decisão imediata, e a cultura é frequentemente negativa, tanto por antibiótico prévio quanto por agentes fastidiosos como Kingella — tratar cultura negativa como exclusão é o erro que interrompe antibiótico em criança infectada. A punção deve preceder o antibiótico sempre que possível, exatamente para preservar o rendimento microbiológico. Cristais são questão de gota e pseudogota, praticamente inexistentes nessa idade.

Questão 72 de 219

Mulher de 69 anos com prótese total de quadril há 3 anos apresenta bacteremia por Staphylococcus aureus de foco cutâneo. Está febril, com dor no quadril protetizado ao apoio. Qual a conduta?

Comentário

Bacteremia por estafilococo dourado em portador de prótese tem alto risco de semear a articulação, e a dor ao apoio no quadril protetizado obriga a puncionar, iniciar antibiótico dirigido por via endovenosa e avaliar a necessidade de desbridamento cirúrgico. Tratar só a bacteremia porque a radiografia está normal é o erro clássico: a imagem demora semanas a mudar. Adiar seis meses transforma infecção aguda potencialmente retentora em crônica. Corticoide mascara sinais e piora a infecção, e ultrassom normal não exclui infecção periprotética.

Questão 73 de 219

Sobre a duração e a via do tratamento antibiótico na artrite séptica e na osteomielite aguda não complicadas em crianças, a prática atual recomenda:

Comentário

A transição precoce para via oral, guiada por resposta clínica e por queda da proteína C reativa, mostrou resultados equivalentes ao curso parenteral prolongado, com menos complicações de cateter e menos internação. Suspender com a defervescência é insuficiente e leva a recidiva e a cronificação. Aguardar normalização radiológica é impraticável, porque as alterações de imagem persistem por meses após a cura microbiológica e clínica.

Questão 74 de 219

Sobre as sequelas da artrite séptica do quadril não tratada precocemente em crianças, é correto afirmar que:

Comentário

O quadril é particularmente vulnerável porque a cabeça femoral é intracapsular e recebe irrigação através da cápsula: o aumento da pressão intra-articular pelo pus estrangula a vascularização e produz necrose em poucos dias, não em semanas. A cartilagem também é degradada por enzimas bacterianas e leucocitárias. Por isso o intervalo até a drenagem, contado em horas, é o principal determinante do resultado funcional a longo prazo.

Questão 75 de 219

Homem de 70 anos com prótese de joelho e suspeita de infecção. Qual achado da análise do líquido sinovial mais sustenta o diagnóstico de infecção periprotética crônica?

Comentário

Os limiares para articulação com implante são muito mais baixos do que os da artrite séptica em articulação nativa: na forma crônica, contagens em torno de alguns milhares de células com franco predomínio de neutrófilos já sustentam o diagnóstico, o que faz muitos errarem ao aplicar o corte de 50.000 células da articulação nativa. Contagem baixa com predomínio linfocitário aponta para causa não infecciosa. Cristais indicam artropatia por deposição, embora não excluam infecção concomitante, e líquido límpido com viscosidade preservada é padrão não inflamatório.

Questão 76 de 219

Homem de 58 anos com lombalgia e febre de 38,5°C há duas semanas, usuário de drogas injetáveis. Refere dor lombar intensa, constante, que piora à percussão da coluna. Proteína C reativa 120 mg/L. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Febre, dor lombar constante que piora à percussão, marcador inflamatório muito elevado e uso de drogas injetáveis apontam para infecção da coluna, e a sequência correta é imagem por ressonância, hemoculturas e, no paciente estável, coleta de material antes de iniciar o antibiótico, para não perder o agente. Rotular como mecânica ignora a febre e o marcador inflamatório, e o quadro descrito não corresponde a hérnia discal, fibromialgia ou lesão metastática, que não cursam com febre e elevação inflamatória desse porte.

Questão 77 de 219

Mulher de 65 anos, 12 dias após artroplastia total de joelho, apresenta dor crescente, febre de 38,5°C e saída de secreção purulenta pela ferida. A prótese está estável e bem posicionada na radiografia. Qual a conduta?

Comentário

Infecção aguda pós-operatória, dentro das primeiras semanas, com implante estável e bem fixado, é o cenário em que o desbridamento com troca dos componentes móveis e retenção da prótese tem chance real de sucesso, sempre com antibiótico prolongado dirigido pela cultura. Partir direto para revisão em dois tempos é sobretratamento nesse momento e sacrifica um implante que poderia ser salvo. Antibiótico oral com curativo não controla coleção purulenta, punções seriadas não desbridam tecido infectado e artrodese é resgate de falência, não conduta inicial.

Questão 78 de 219

Menino de 9 anos com artrite séptica de joelho adequadamente drenada e tratada evolui, após 10 dias, com nova febre, dor local e elevação da proteína C reativa. A conduta é:

Comentário

Piora depois de resposta inicial obriga a procurar causa mecânica ou microbiológica: coleção não drenada, osteomielite adjacente não reconhecida, agente resistente ou dose inadequada. Simplesmente estender o mesmo esquema, sem imagem e sem revisão do agente, deixa o foco não drenado. Corticoide mascara o quadro e não resolve coleção. A artroplastia não tem lugar nessa fase e nem nessa idade, sendo o esqueleto ainda em crescimento.

Questão 79 de 219

Menino de 4 anos apresenta claudicação e dor no quadril há 3 dias, afebril, com bom estado geral, após quadro de infecção de vias aéreas superiores. Leucócitos 9.000/mm3, VHS 18 mm/h, proteína C reativa 8 mg/L. Ultrassonografia mostra derrame articular de pequeno volume. A hipótese e a conduta são:

Comentário

Criança afebril, com bom estado geral, provas inflamatórias praticamente normais e história de infecção viral recente configura sinovite transitória, condição autolimitada que responde a repouso e analgesia. A presença de derrame ao ultrassom não distingue as duas entidades — ambas o produzem — e é justamente esse achado que leva à indicação apressada de cirurgia. A reavaliação próxima é obrigatória, porque a evolução para febre e piora inverte o diagnóstico.

Questão 80 de 219

Menina de 7 anos com dor e edema em terço distal da tíbia há 5 dias, febre, dificuldade para deambular, sem derrame articular. Radiografia inicial normal. A conduta diagnóstica mais adequada é:

Comentário

A radiografia só evidencia osteomielite quando já há perda de cerca de um terço da matriz óssea, o que leva de 10 a 14 dias — uma radiografia normal na primeira semana não afasta nada, e usá-la para liberar o paciente é o erro mais frequente. A ressonância mostra edema medular precocemente, define abscesso subperiosteal e orienta drenagem. A metáfise dos ossos longos é o sítio típico, pelo fluxo lento nas alças capilares.

Questão 81 de 219

Homem de 76 anos com infecção crônica de prótese de joelho, múltiplas comorbidades e risco cirúrgico proibitivo, recusa novas cirurgias. A prótese está estável e a infecção é por germe sensível a antibiótico oral. Qual a estratégia mais adequada?

Comentário

Quando o paciente não tem condição clínica ou não aceita a cirurgia de revisão, e o germe é sensível a droga oral tolerável, a supressão crônica é a estratégia paliativa aceita: não erradica a infecção, mas controla sintomas e evita a progressão para sepse, exigindo vigilância de toxicidade. Impor a revisão contraria a autonomia e o julgamento de risco. Desbridamentos repetidos sem antibiótico não controlam o biofilme, amputação é medida extrema para falência do controle, e abandonar o tratamento expõe a bacteremia e perda do membro.

Questão 82 de 219

Sobre os critérios de Kocher para diferenciar artrite séptica de sinovite transitória do quadril, os quatro parâmetros são:

Comentário

Os quatro preditores compõem um escore em que a probabilidade de artrite séptica cresce com o número de critérios presentes, chegando a valores muito altos com três ou quatro. O ponto que a memória de médicos assistentes costuma trair é o corte da temperatura, que é 38,5 °C, e o da velocidade de hemossedimentação, que é 40 mm/h. Escore é ferramenta de probabilidade e não substitui a punção quando a suspeita clínica é forte.

Questão 83 de 219

Homem de 68 anos, dois anos após artroplastia total de joelho, apresenta dor progressiva ao apoio, sem febre. Radiografia mostra linha radiotransparente ao redor do componente tibial. Velocidade de hemossedimentação 68 mm/h e proteína C reativa 42 mg/L. Qual o próximo passo diagnóstico?

Comentário

Marcadores inflamatórios elevados em prótese dolorosa obrigam a puncionar a articulação: a contagem de células, o percentual de neutrófilos e a cultura do líquido sinovial são o passo que separa soltura séptica de asséptica e identificam o agente antes de qualquer antibiótico. Iniciar antibiótico empírico é o erro que mais compromete o diagnóstico, porque negativa as culturas e não trata o biofilme. Cintilografia tem baixa especificidade e não substitui a punção, e revisar sem saber o agente compromete o planejamento do tratamento antimicrobiano.

Questão 84 de 219

Menino de 5 anos apresenta há 2 dias recusa a apoiar o membro inferior direito, febre de 38,9 °C, quadril mantido em flexão, abdução e rotação externa, com dor intensa à mobilização passiva. Leucócitos 16.000/mm3, VHS 65 mm/h, proteína C reativa 90 mg/L. A conduta é:

Comentário

Artrite séptica de quadril é emergência ortopédica: a cartilagem é destruída em poucos dias e a cabeça femoral pode necrosar. A posição antálgica em flexão, abdução e rotação externa maximiza o volume capsular e é sinal clássico. O diagnóstico exige líquido articular, e o tratamento combina drenagem e antibiótico parenteral. Anti-inflamatório isolado mascara a febre e a dor, atrasando a drenagem — é o erro que transforma uma infecção tratável em sequela permanente.

Questão 85 de 219

Recém-nascido de 20 dias apresenta irritabilidade, recusa alimentar, pseudoparalisia do membro superior direito e edema em ombro, sem febre. A avaliação deve considerar que, nessa faixa etária:

Comentário

O recém-nascido responde mal à infecção com febre, e a artrite séptica se manifesta por irritabilidade, recusa alimentar e ausência de movimentação do membro — a pseudoparalisia. Como a vascularização transfisária ainda é patente nessa idade, a infecção transita entre metáfise e articulação, e focos múltiplos são frequentes. Atribuir tudo a lesão de plexo do parto, em criança de 20 dias com edema articular, é o erro que atrasa a drenagem.

Questão 86 de 219

Homem de 72 anos com prótese total de quadril há 5 anos apresenta dor há 8 meses, com culturas positivas para Staphylococcus epidermidis e radiografia mostrando soltura do componente femoral. Qual a estratégia cirúrgica de escolha?

Comentário

Infecção crônica, com mais de algumas semanas de evolução e implante solto, é a indicação clássica da revisão em dois tempos: remoção completa do material infectado, espaçador impregnado com antibiótico, tratamento antimicrobiano e reimplante depois do controle. A estratégia de desbridar e reter é o distrator forte, mas exige infecção aguda, implante estável e sintomas recentes — nada disso está presente. A supressão crônica com antibiótico é paliativa, reservada a quem não tem condição cirúrgica. Deixar um componente solto no lugar mantém o foco.

Questão 87 de 219

Sobre a etiologia da artrite séptica em crianças acima de 3 meses e a cobertura antibiótica empírica, é correto afirmar que:

Comentário

O estafilococo domina em todas as faixas etárias após o período neonatal, e a escolha empírica depende da epidemiologia local de MRSA. Kingella kingae é agente importante em pré-escolares, mas cresce mal em meios convencionais e frequentemente exige inoculação em frasco de hemocultura ou pesquisa molecular — o que explica culturas negativas em quadros clinicamente típicos. Hemófilo tipo b praticamente desapareceu com a vacinação, e gonococo é questão do adolescente sexualmente ativo.

Questão 88 de 219

Qual afirmativa sobre a duração dos sintomas e a viabilidade da retenção do implante nas infecções periprotéticas está correta?

Comentário

A janela para salvar o implante depende da maturidade do biofilme: infecção aguda, sintomas de poucos dias e cirurgia recente ainda permitem que o desbridamento com troca dos componentes móveis e antibiótico prolongado funcione, enquanto o biofilme maduro torna a retenção uma falha anunciada. Implante solto é contraindicação à retenção, porque a soltura já indica cronicidade e comprometimento da interface. O biofilme começa a se organizar em horas a dias, não após um ano, e a retenção exige antibiótico prolongado, nunca dispensa.

Questão 89 de 219

Nas infecções crônicas ou indolentes de prótese articular, qual grupo de agentes é classicamente implicado e qual característica patogênica ajuda a explicar a persistência da infecção?

Comentário

Estafilococos coagulase-negativos são agentes clássicos das infecções protéticas crônicas ou indolentes e formam biofilme aderido à superfície do implante. A organização em biofilme dificulta a erradicação com antimicrobianos e contribui para a necessidade frequente de estratégia cirúrgica. A versão anterior perguntava genericamente por infecções tardias; essa categoria também inclui infecção hematogênica aguda e, por isso, não sustentava uma única resposta etiológica. Fontes: https://www.idsociety.org/practice-guideline/prosthetic-joint-infection ; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24464017/

Questão 90 de 219

Homem de 40 anos, três semanas após meniscectomia parcial artroscópica, apresenta dor crescente no joelho, derrame volumoso, calor local e febre de 38°C. Qual a conduta imediata?

Comentário

Derrame volumoso com calor e febre após procedimento articular obriga a puncionar e analisar o líquido, porque a artrite séptica destrói cartilagem em poucos dias e o atraso é medido em função perdida. Prescrever anti-inflamatório e reavaliar depois é a conduta que mascara e adia. Esperar a ressonância não muda o passo seguinte, que é a punção. Infiltrar corticoide em articulação potencialmente infectada é gravemente contraindicado, e fisioterapia não trata infecção.

Questão 91 de 219

Criança de 4 anos com dor no quadril, febre de 39°C, recusa total de apoiar o membro e limitação dolorosa de todos os movimentos. Proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação elevadas, leucocitose. Qual a conduta?

Comentário

Febre alta, recusa de apoio, limitação dolorosa de todos os movimentos e marcadores inflamatórios elevados compõem o quadro da artrite séptica do quadril, emergência que exige punção com análise e cultura seguida de drenagem e antibiótico endovenoso — a cartilagem da criança é destruída em poucos dias. Tratar como quadro benigno com anti-inflamatório e observação é o erro que produz sequela permanente. Antibiótico oral sem coleta compromete a identificação do agente, e imobilização e fisioterapia não drenam o pus.

Questão 92 de 219

Sobre os escores de predição para artrite séptica em crianças, como os critérios de Kocher, qual afirmativa é correta?

Comentário

Os escores de predição estimam probabilidade e ajudam a organizar a decisão, mas não são regras de exclusão: pacientes classificados como de baixo risco podem ter a doença, e quando a suspeita clínica persiste a punção continua sendo o passo definitivo. Tratar o escore como certeza é justamente a armadilha que a questão testa. Ele depende de parâmetros laboratoriais e clínicos para ser calculado, não os dispensa, e foi desenvolvido para o quadril da criança, não para o adulto com prótese.

Questão 93 de 219

Sobre a artrite séptica e a osteomielite na criança, qual particularidade anatômica explica a associação frequente entre as duas no lactente?

Comentário

No lactente existem vasos que cruzam a fise ligando a metáfise à epífise, o que permite a infecção metafisária alcançar a articulação e explica a coexistência frequente das duas condições nessa faixa etária; com o amadurecimento, a fise passa a funcionar como barreira relativa. Afirmar que a fise bloqueia a disseminação em qualquer idade contraria justamente essa particularidade. O periósteo do lactente é frouxo, o que facilita o descolamento e a formação de abscesso subperiosteal.

Questão 94 de 219

Sobre a artrite séptica em adultos, qual afirmativa sobre a articulação mais acometida e o agente mais frequente está correta?

Comentário

O joelho concentra a maior parte dos casos de artrite séptica no adulto, e o estafilococo dourado é o agente predominante, o que define a cobertura empírica inicial. O acometimento do tornozelo é menos frequente, e o pneumococo não é o agente típico. A temporomandibular e a sacroilíaca são localizações raras, esta última mais associada a usuários de drogas injetáveis, e bacilos entéricos aparecem em imunossuprimidos e idosos, não em adultos jovens hígidos.

Questão 95 de 219

Qual afirmativa sobre a duração da antibioticoterapia na osteomielite é correta?

Comentário

A infecção óssea exige tratamento prolongado, tipicamente de semanas, com a duração e a via ajustadas ao agente isolado, à qualidade do desbridamento e à evolução clínica e dos marcadores inflamatórios; esquemas orais com boa biodisponibilidade têm papel estabelecido em parte do tratamento. Cursos curtos falham e selecionam resistência. Tratamento vitalício é reservado a situações de supressão em quem não pode ser operado, e o tamanho da ferida não define a duração.

Questão 96 de 219

Homem de 58 anos com dor súbita e intensa na primeira articulação metatarsofalângica, com rubor e calor, após ceia farta com carne vermelha e cerveja. Ácido úrico sérico normal durante a crise. Qual o diagnóstico mais provável e o que explica o achado laboratorial?

Comentário

A crise gotosa clássica acomete a primeira metatarsofalângica após excesso alimentar e alcoólico, e o ácido úrico pode estar normal ou até baixo durante o episódio agudo, pelo depósito nos tecidos — o que torna esse resultado incapaz de excluir o diagnóstico, cuja confirmação é a visualização dos cristais em luz polarizada. Usar o ácido úrico normal como critério de exclusão é o erro mais frequente. Osteoartrite não cursa com instalação em horas, e artrite reumatoide é poliarticular e simétrica.

Questão 97 de 219

Homem de 48 anos com fratura exposta de tíbia tratada há dois anos apresenta trajeto fistuloso com drenagem intermitente de secreção purulenta na perna, dor local e radiografia com esclerose óssea, área lítica e fragmento ósseo denso separado. Qual o diagnóstico e o nome do fragmento?

Comentário

Fístula com drenagem intermitente, esclerose e fragmento ósseo denso e separado no leito da fratura antiga configura osteomielite crônica, e o fragmento é o sequestro: osso morto, sem vascularização, que abriga bactérias fora do alcance do antibiótico e por isso precisa ser removido cirurgicamente. Calo ósseo tem continuidade com o osso vivo, o nidus do osteoma osteoide é pequeno e cursa com dor noturna que cede a salicilato, e nem tumor ósseo nem doença de Paget produzem fístula purulenta.

Questão 98 de 219

Qual o princípio fundamental do tratamento da osteomielite crônica?

Comentário

O osso necrótico não recebe sangue e, portanto, não recebe antibiótico: sem remover o sequestro e todo o tecido desvitalizado, a infecção persiste indefinidamente por mais potente que seja o esquema. O tratamento é cirúrgico com antibiótico prolongado dirigido por cultura de tecido ósseo, e não de secreção da fístula. Antibiótico isolado, curso curto, curativos ou oxigenoterapia hiperbárica como medida única falham justamente porque não resolvem o problema do tecido morto.

Questão 99 de 219

Sobre o papel dos exames de imagem no diagnóstico da osteomielite crônica, qual afirmativa é correta?

Comentário

Os dois métodos se complementam: a ressonância mostra edema medular, coleções e extensão em partes moles com alta sensibilidade, e a tomografia define com precisão o sequestro, a cortical e o planejamento do desbridamento. A radiografia é pouco sensível nas fases iniciais, o ultrassom não penetra o osso, e a cintilografia tem sensibilidade razoável mas especificidade baixa, captando também em consolidação e cirurgia recente — por isso não dispensa os demais exames.

Questão 100 de 219

Homem de 44 anos com dor intensa no joelho há 2 dias, com edema, calor, rubor e recusa de mobilizar a articulação. Febre de 38,8°C. Qual a conduta imediata?

Comentário

Monoartrite aguda febril é artrite séptica até prova em contrário, e a punção articular precede o antibiótico: ela dá a contagem celular, identifica cristais e permite o Gram e a cultura que dirigem o tratamento. Iniciar antibiótico antes de puncionar negativa a cultura e deixa o tratamento sem alvo. Anti-inflamatório com reavaliação tardia e ressonância antes da punção adiam a decisão em uma condição que destrói cartilagem em dias, e infiltrar corticoide em articulação possivelmente infectada é gravemente contraindicado.

Questão 101 de 219

Análise do líquido sinovial de um joelho puncionado mostra 78.000 leucócitos/mm³ com 92% de neutrófilos, glicose reduzida e ausência de cristais. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

Contagem muito elevada com franco predomínio de neutrófilos e consumo de glicose, sem cristais, aponta fortemente para infecção articular, e a conduta é drenar e iniciar antibiótico empírico cobrindo estafilococo enquanto se aguarda a cultura. Contagens dessa magnitude excluem padrão não inflamatório e osteoartrite, que cursam com poucos milhares de células. Ausência de cristais afasta a explicação por gota ou pseudogota, embora vale lembrar que cristais e infecção podem coexistir.

Questão 102 de 219

Criança de 8 anos com dor intensa na perna, febre de 39°C, recusa de apoiar o membro e dor à palpação da metáfise tibial proximal. Radiografia inicial normal, proteína C reativa elevada. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Febre alta, dor metafisária e recusa de apoio em criança, com marcador inflamatório elevado e radiografia ainda normal, é osteomielite hematogênica aguda — a radiografia só mostra alterações depois de uma a duas semanas, e a ressonância detecta precocemente. A conduta é colher hemoculturas e iniciar antibiótico empírico cobrindo estafilococo sem esperar a imagem mudar. Rotular como quadro benigno é o erro que permite a evolução para infecção crônica e dano fisário permanente.

Questão 103 de 219

Homem de 50 anos com artrite séptica de joelho confirmada. Qual a conduta quanto à drenagem articular?

Comentário

O pus intra-articular contém enzimas que degradam a cartilagem, e a antibioticoterapia sozinha não remove esse conteúdo — controlar o foco por punções repetidas ou lavagem artroscópica ou aberta é parte indissociável do tratamento. Confiar apenas no antibiótico é o erro que resulta em destruição articular. Imobilizar sem drenar mantém o foco, corticoide intra-articular em infecção é contraindicado, e anti-inflamatório com fisioterapia isolados não tratam a infecção.

Questão 104 de 219

Homem de 40 anos com osteomielite crônica de tíbia e falha de múltiplos desbridamentos, com defeito ósseo segmentar de 6 cm após ressecção do foco infectado. Qual estratégia reconstrutiva é adequada?

Comentário

Defeitos segmentares grandes após ressecção do osso infectado não consolidam sozinhos, e as estratégias consagradas são o transporte ósseo com fixador externo ou a técnica de membrana induzida em dois tempos, sempre depois de assegurar o controle da infecção. Fechar sem reconstruir deixa um segmento sem continuidade e o membro sem função. Antibiótico isolado não preenche defeito, gesso não induz regeneração de seis centímetros, e corticoide local prejudicaria a consolidação e a defesa contra a infecção.

Questão 105 de 219

Homem de 26 anos, sexualmente ativo, com poliartralgia migratória, tenossinovite em punho e lesões cutâneas pustulosas, evoluindo com monoartrite de joelho. Qual o agente a ser considerado?

Comentário

A tríade de poliartralgia migratória, tenossinovite e lesões cutâneas pustulosas em adulto jovem sexualmente ativo, evoluindo para artrite franca, é a apresentação da infecção gonocócica disseminada, que exige coleta de material de sítios mucosos além do líquido articular, já que a cultura sinovial costuma ser negativa. O estafilococo coagulase-negativo é agente de infecção de prótese, a artrite tuberculosa é insidiosa e crônica, a fúngica ocorre em imunossuprimidos, e a sífilis não produz esse quadro.

Questão 106 de 219

Sobre a coleta de material para cultura na osteomielite crônica, qual conduta é correta?

Comentário

O trajeto fistuloso é colonizado por flora cutânea que frequentemente não corresponde ao agente que vive no osso, o que torna o swab superficial pouco confiável — a cultura válida vem de tecido ósseo profundo colhido no intraoperatório, em múltiplas amostras. Iniciar antibiótico antes de colher, salvo em sepse, compromete a identificação. Tratar empiricamente sem cultura em infecção que exigirá semanas de antibiótico é temerário, e a hemocultura costuma ser negativa na forma crônica.

Questão 107 de 219

Qual o agente etiológico mais frequente na osteomielite em geral, incluindo as formas hematogênica aguda e crônica pós-traumática?

Comentário

O estafilococo dourado domina a etiologia da infecção óssea em praticamente todos os cenários, o que orienta a escolha empírica inicial enquanto se aguarda a cultura. O pneumococo é agente respiratório, e o Haemophilus perdeu importância na osteomielite infantil após a vacinação. A Pseudomonas tem papel em contextos específicos, como ferimento perfurante do pé através de calçado e usuários de drogas injetáveis, mas não como agente principal em todas as faixas etárias, e o anaeróbio citado é incomum nesse contexto.

Questão 108 de 219

Mulher de 68 anos com artrite reumatoide em uso de imunossupressor apresenta monoartrite de ombro com dor e febre baixa. Qual cuidado diagnóstico é essencial nesse contexto?

Comentário

Paciente com artrite reumatoide sob imunossupressão tem risco aumentado de artrite séptica e, ao mesmo tempo, apresenta sinais inflamatórios atenuados, o que exige suspeição elevada e punção precoce. Atribuir o quadro à atividade da doença de base e intensificar a imunossupressão é o erro que mais custa articulações nesse grupo. Ausência de febre alta não afasta infecção no imunossuprimido, e corticoide em dose alta antes de investigar agrava uma infecção não tratada.

Questão 109 de 219

Homem de 35 anos com monoartrite aguda de joelho e líquido sinovial com 30.000 leucócitos/mm³, predomínio neutrofílico e presença de cristais de urato monossódico com birrefringência negativa. Qual a conduta?

Comentário

Encontrar cristais confirma a artropatia por deposição, mas não afasta infecção — as duas condições podem coexistir, e a contagem celular nessa faixa não permite descartar o processo infeccioso, de modo que se trata a crise mantendo culturas e vigilância clínica. Usar os cristais como critério de exclusão e liberar o paciente é o erro que a questão persegue. Ignorar os cristais e tratar só como infecção deixa a crise sem controle, e artroplastia e infiltração às cegas não cabem no cenário agudo.

Questão 110 de 219

Criança de 6 anos apresenta recusa a apoiar o membro inferior direito, febre de 38,5 °C, quadril mantido em flexão, abdução e rotação externa, velocidade de hemossedimentação de 60 mm/h e leucócitos de 15.000/mm³. Sobre os critérios de Kocher, é correto afirmar:

Comentário

Os critérios de Kocher estratificam a probabilidade de artrite séptica de quadril em crianças frente à sinovite transitória, com a probabilidade subindo de forma marcante conforme se acumulam os itens — chegando acima de 90% com os quatro. Eles orientam a decisão, mas não substituem a punção, que continua sendo o exame definitivo, e essa é a leitura equivocada que a alternativa correspondente propõe. A posição antálgica descrita, em flexão, abdução e rotação externa, é a que maximiza o volume capsular e aparece nas duas condições, servindo de alerta e não de discriminador.

Questão 111 de 219

Sobre a etiologia da artrite séptica em adultos, o agente mais frequente é:

Comentário

Staphylococcus aureus é o agente mais comum da artrite séptica não gonocócica em adultos, o que sustenta a escolha do esquema empírico com cobertura antiestafilocócica, ajustada ao risco de resistência à meticilina conforme o perfil local e os fatores do paciente. Neisseria gonorrhoeae é importante em adultos jovens sexualmente ativos, com apresentação frequentemente poliarticular, tenossinovite e lesões cutâneas, mas não é o agente predominante em todas as faixas — generalizá-la é o erro que a alternativa correspondente testa. Gram-negativos e Pseudomonas aparecem em usuários de drogas injetáveis, imunossuprimidos e idosos.

Questão 112 de 219

Sobre a osteomielite hematogênica aguda em crianças, é correto afirmar:

Comentário

A metáfise dos ossos longos, com seu fluxo sanguíneo lento e sinusoides, é o sítio preferencial da osteomielite hematogênica na criança. O ponto prático mais importante é que a radiografia leva de 10 a 14 dias para mostrar alterações ósseas, de modo que um exame normal na primeira semana não afasta nada — esperar a radiografia alterar é o erro que atrasa o tratamento. A ressonância magnética detecta edema medular precocemente e é o exame de escolha. Em lactentes e em metáfises intracapsulares, como o fêmur proximal, a infecção pode se estender para a articulação e produzir artrite séptica associada.

Questão 113 de 219

Sobre a duração e a via da antibioticoterapia na artrite séptica de adulto sem prótese, é correto afirmar:

Comentário

O tratamento começa endovenoso e empírico, é direcionado pela cultura e antibiograma e evolui para via oral quando há boa resposta clínica, com duração habitual de algumas semanas — variando conforme o agente, a articulação e a presença de osteomielite associada. Suspender ao ceder a febre é o erro que produz recidiva e destruição articular tardia, já que a defervescência precede em muito a erradicação. O acompanhamento usa clínica somada a marcadores inflamatórios seriados, e nenhum valor isolado de proteína C reativa define a duração. Antibiótico sem drenagem adequada tende a falhar por melhor que seja o esquema.

Questão 114 de 219

Sobre as sequelas da artrite séptica não tratada precocemente, é correto afirmar:

Comentário

A destruição da cartilagem começa em dias, movida por enzimas bacterianas e pela resposta neutrofílica, e é isso que transforma artrite séptica em urgência: cada dia de atraso custa cartilagem que não se regenera, com evolução para artrose secundária, rigidez e deformidade. Em crianças há o agravante da lesão fisária, com discrepância de comprimento e deformidade angular, e no quadril o risco de necrose avascular. Em idosos e imunossuprimidos a mortalidade não é desprezível, chegando a mais de 10% em algumas séries, o que reforça a urgência da punção e da drenagem.

Questão 115 de 219

Após confirmação de artrite séptica de joelho em adulto, além da antibioticoterapia endovenosa, o tratamento inclui obrigatoriamente:

Comentário

Artrite séptica é abscesso dentro de uma articulação, e nenhuma infecção coletada se resolve só com antibiótico: a drenagem é parte obrigatória do tratamento e pode ser feita por punções seriadas, artroscopia ou artrotomia, com escolha guiada pela articulação envolvida, pela viscosidade do material e pela resposta. O quadril, pela dificuldade de drenagem por punção e pelo risco de necrose da cabeça femoral, costuma exigir abordagem cirúrgica precoce, especialmente em crianças. Corticoide intra-articular alimenta a infecção, e antibiótico oral isolado sem drenagem é subtratamento com risco de destruição articular.

Questão 116 de 219

Sobre o seguimento da criança que teve osteomielite com acometimento fisário, qual conduta é a mais adequada?

Comentário

A sequela de placa de crescimento é progressiva e só se manifesta com o crescimento: uma discrepância de poucos milímetros aos 3 anos pode virar centímetros na adolescência, e a correção depende de intervir na janela certa, seja com epifisiodese contralateral, seja com alongamento. Por isso o seguimento é clínico e radiológico e se estende até a maturidade esquelética. Alta após normalizar exames é o erro que faz a família retornar anos depois com deformidade instalada.

Questão 117 de 219

Adolescente de 14 anos com osteomielite crônica de fêmur, fístula produtiva e sequestro demonstrado em tomografia. Qual o pilar do tratamento?

Comentário

O sequestro é osso morto, sem vascularização: o antibiótico simplesmente não chega ali em concentração útil, e por isso a doença recidiva indefinidamente enquanto o fragmento permanecer. O tratamento é cirúrgico, com remoção do tecido desvitalizado e manejo do espaço morto, e o antibiótico entra como complemento prolongado. Antibiótico isolado por seis semanas é o distrator mais tentador porque é exatamente o esquema correto da forma AGUDA, transportado indevidamente para a forma crônica.

Questão 118 de 219

Menina de 12 anos com dor localizada em tíbia distal há 5 meses, de predomínio noturno, sem febre. Radiografia mostra lesão lítica bem delimitada com halo esclerótico na metáfise. Marcadores inflamatórios levemente alterados. Qual a hipótese principal?

Comentário

O abscesso de Brodie é a forma subaguda localizada da osteomielite: dor arrastada, poucos sinais sistêmicos e lesão lítica metafisária com margem esclerótica bem definida. O osteoma osteoide é o distrator mais tentador porque também dá dor noturna, mas ali existe um nidus radiotransparente central pequeno com esclerose exuberante ao redor e uma resposta caracteristicamente dramática a anti-inflamatório, o que não ocorre no abscesso. O cisto ósseo simples é habitualmente indolor até fraturar.

Questão 119 de 219

Menina de 11 anos com anemia falciforme apresenta dor intensa em úmero, febre de 38,8 graus e PCR elevada. Sobre o diagnóstico diferencial, qual afirmação é correta?

Comentário

A armadilha é que os dois quadros compartilham dor, febre e elevação de marcadores inflamatórios no falcêmico, e a crise vaso-oclusiva é dezenas de vezes mais comum. A ressonância diferencia com razoável desempenho o edema do infarto ósseo da coleção e da destruição da infecção, e o acometimento multifocal simultâneo aponta mais para infarto que para osteomielite. Hemocultura negativa não exclui nada, pois é positiva em torno de metade dos casos, e leucocitose pode faltar mesmo em infecção confirmada.

Questão 120 de 219

Adolescente de 13 anos pisa em prego que atravessa o solado do tênis, evoluindo após 10 dias com dor plantar persistente, edema local e drenagem purulenta. Qual o agente etiológico que deve ser obrigatoriamente coberto?

Comentário

Osteocondrite do pé após ferimento perfurante através de calçado é o cenário clássico de Pseudomonas aeruginosa, que coloniza a espuma úmida do solado e é inoculada em profundidade. A cobertura precisa incluir um antipseudomonas, além do desbridamento cirúrgico. Salmonella é o distrator que atrai quem lembra da associação com anemia falciforme, verdadeira naquele contexto, mas ali o mecanismo é hematogênico em osso infartado e não inoculação direta, e mesmo em falcêmicos o estafilococo segue muito frequente.

Questão 121 de 219

Menino de 7 anos, previamente hígido, com dor progressiva no terço distal da coxa há 4 dias, febre de 39 graus e recusa a apoiar o membro. Ao exame, dor intensa à palpação da metáfise femoral distal, sem derrame articular no joelho. Leucócitos 17.800/mm3, PCR 92 mg/L, VHS 68 mm/h. Radiografia do fêmur sem alterações. Qual a conduta diagnóstica mais adequada?

Comentário

Radiografia normal na primeira semana NÃO afasta osteomielite: as alterações líticas e a reação periosteal só aparecem depois de 10 a 14 dias, quando já houve perda significativa de matriz óssea. A ressonância mostra o edema medular precocemente, delimita abscesso subperiosteal e orienta a necessidade de drenagem. Repetir a radiografia em duas semanas é justamente o erro que atrasa o tratamento e permite a sequela de placa de crescimento; a tomografia enxerga bem o osso cortical tardio, mas é insensível na fase inicial.

Questão 122 de 219

Menino de 9 anos com quadril doloroso, febre de 38,9 graus, recusa a deambular, VHS de 55 mm/h e leucócitos de 14.500/mm3. Considerando os critérios clínico-laboratoriais habitualmente usados na diferenciação entre artrite séptica e sinovite transitória, qual a conduta?

Comentário

O escore reúne quatro variáveis (febre acima de 38,5 graus, recusa de apoio do membro, VHS acima de 40 e leucocitose acima de 12.000) e o paciente preenche as quatro, o que coloca a probabilidade de artrite séptica perto da certeza. Artrite séptica de quadril é emergência: a pressão intra-articular compromete a vascularização da cabeça femoral e a drenagem não pode esperar. Tratar como sinovite transitória é o erro que a prova quer flagrar, e a radiografia normal não absolve ninguém, porque nas primeiras semanas ela costuma ser normal em ambos os quadros.

Questão 123 de 219

Criança de 5 anos com osteomielite hematogênica aguda de tíbia proximal, sem fatores de risco para germe resistente e em região de baixa prevalência de MRSA comunitário. Qual o antimicrobiano empírico de escolha?

Comentário

Em todas as faixas etárias fora do período neonatal, o Staphylococcus aureus é o agente dominante da osteomielite hematogênica, e a cobertura empírica precisa alcançá-lo por via venosa. A oxacilina cumpre esse papel onde o MRSA comunitário é pouco prevalente; onde ele é frequente, a escolha migra para clindamicina ou vancomicina. Metronidazol cobre anaeróbios, que não são o alvo aqui, e azitromicina não atinge concentração óssea adequada, escolha que costuma vir de raciocínio de infecção respiratória transportado para o osso.

Questão 124 de 219

Adolescente com osteomielite crônica de tíbia será submetido a desbridamento extenso, com previsão de grande espaço morto residual. Qual medida complementar tem papel reconhecido no manejo desse espaço?

Comentário

Espaço morto e hematoma avascular são o berço da recidiva, e por isso o manejo cirúrgico moderno preenche a cavidade, seja com cimento impregnado por antibiótico, que libera droga localmente em concentração muito superior à sistêmica, seja com retalho muscular que leva vascularização ao leito. Fechar sob tensão sem preencher é exatamente o que perpetua o ciclo de infecção crônica, e corticoide no leito cirúrgico agrava a infecção ao inibir a resposta local.

Questão 125 de 219

Sobre a duração do tratamento antimicrobiano da osteomielite hematogênica aguda não complicada na criança, é correto afirmar que:

Comentário

O modelo atual é sequencial: alguns dias de via venosa até a melhora clínica evidente e a queda da proteína C reativa, e então antibiótico oral em dose alta para completar um total em torno de quatro a seis semanas. Manter internação venosa por todo o período não melhora desfecho e adiciona risco de infecção de cateter. Sete dias é regime de infecção de partes moles e serve de armadilha para quem transporta a duração da celulite. Reação periosteal na radiografia é sinal de doença estabelecida, não de cura.

Questão 126 de 219

Lactente de 45 dias com irritabilidade, febre e pseudoparalisia do membro superior direito. Ao exame, choro à mobilização do ombro e discreto edema. Sobre a osteomielite nessa faixa etária, é correto afirmar que:

Comentário

No lactente pequeno, vasos que atravessam a placa de crescimento conectam metáfise e epífise, permitindo que a infecção metafisária invada a articulação, por isso osteomielite e artrite séptica coexistem com frequência nessa idade, e o ombro e o quadril são especialmente vulneráveis por terem metáfise intracapsular. O quadro florido é o distrator: nessa faixa a apresentação costuma ser pobre, com pseudoparalisia e irritabilidade, e a ausência de febre alta não afasta o diagnóstico. O Haemophilus tipo b praticamente desapareceu após a vacinação.

Questão 127 de 219

Criança de 4 anos apresenta, após episódio de osteomielite tratada, marcha claudicante e dor ao apoio. A radiografia evidencia fratura na região previamente acometida, após trauma mínimo. Qual o mecanismo mais provável?

Comentário

A infecção e o desbridamento retiram matriz óssea e criam áreas de fragilidade estrutural, de modo que trauma banal fratura o segmento durante meses até a consolidação e o remodelamento completos. Por isso a proteção do membro com órteses ou restrição de impacto faz parte do seguimento. Osteogênese imperfeita é o distrator que atrai quem vê fratura por trauma mínimo, mas ali as fraturas são múltiplas, difusas e frequentemente acompanhadas de escleras azuladas e história familiar, e não localizadas no sítio previamente infectado.

Questão 128 de 219

Criança de 6 anos teve osteomielite de tíbia proximal aos 2 anos de idade, com acometimento da placa de crescimento. Atualmente apresenta encurtamento de 3 cm do membro e desvio em varo do joelho. Qual o mecanismo dessa sequela?

Comentário

Quando a infecção atinge a placa de crescimento, parte dela pode fechar precocemente enquanto o restante continua crescendo: o resultado é encurtamento somado a angulação progressiva, que se agrava a cada ano de crescimento remanescente. É por isso que a osteomielite em criança pequena exige diagnóstico e drenagem rápidos. A hiperemia realmente pode causar hipercrescimento transitório, mas ela produz alongamento, não o encurtamento com desvio angular descrito aqui.

Questão 129 de 219

Sobre a coleta de material para diagnóstico microbiológico na osteomielite, é correto afirmar que:

Comentário

O material que decide o esquema é o obtido do próprio osso ou da coleção, por punção ou biópsia, e idealmente antes do início do antibiótico. O swab da fístula é o distrator clássico: ele cresce a flora que coloniza a pele e o trajeto, com concordância ruim em relação ao germe profundo, e tratar por ele leva a esquemas errados. A hemocultura ajuda, mas é positiva em cerca de metade dos casos, e não existe sorologia que substitua o isolamento do agente.

Questão 130 de 219

Criança de 8 anos com osteomielite de fêmur distal em uso de antibiótico venoso adequado há 72 horas mantém febre, dor intensa e piora da PCR. Ressonância mostra coleção subperiosteal de 2 cm. Qual a conduta?

Comentário

Antibiótico não esteriliza coleção: a falha clínica após 48 a 72 horas de terapia adequada, somada a abscesso subperiosteal demonstrado por imagem, é indicação de drenagem cirúrgica com coleta de material para cultura. Trocar o esquema e esperar mais três dias é a conduta que atrasa o controle do foco e alimenta a evolução para osteomielite crônica com sequestro. Suspender o antibiótico para colher hemocultura em paciente com sepse óssea em curso troca uma informação microbiológica marginal por risco clínico real.

Questão 131 de 219

Sobre a localização anatômica típica da osteomielite hematogênica aguda na criança, é correto afirmar que o foco inicial se situa preferencialmente na:

Comentário

A metáfise concentra alças capilares terminais com fluxo lento e sistema fagocitário local pouco eficiente, o que favorece a instalação de bactérias que chegam pela corrente sanguínea, daí a preferência por fêmur distal e tíbia proximal, exatamente ao redor do joelho. A diáfise é o território típico do sarcoma de Ewing, e essa troca é a fonte mais comum de erro entre osteomielite e tumor ósseo, sobretudo porque o Ewing também cursa com febre e elevação de marcadores inflamatórios.

Questão 132 de 219

Menino de 10 anos foi tratado há 8 meses por infecção óssea de tíbia. Retorna com fístula cutânea de drenagem intermitente na face medial da perna. Radiografia mostra área de osso denso e avascular circundada por osso neoformado. Qual a denominação dessas duas estruturas radiológicas?

Comentário

Na osteomielite crônica, o fragmento de osso desvitalizado que perde suprimento vascular é chamado de sequestro, e a camada de osso novo formada pelo periósteo ao redor dele é o invólucro; a fístula por onde o material drena é a cloaca. Reconhecer essa anatomia importa porque nenhum antibiótico esteriliza sequestro, que é tecido morto sem vascularização, e o tratamento depende de desbridamento. Triângulo de Codman e espiculado pertencem ao osteossarcoma, e essa troca vem de quem associa qualquer periósteo reagindo a tumor.

Questão 133 de 219

Criança em tratamento de osteomielite hematogênica aguda, no quinto dia de antibioticoterapia venosa, afebril há 48 horas e voltando a apoiar o membro. Qual exame laboratorial é o mais útil para monitorar a resposta ao tratamento?

Comentário

A proteína C reativa tem meia-vida curta e cai rapidamente quando o foco é controlado, normalizando em cerca de sete a dez dias, por isso é o marcador que guia a transição para via oral e sinaliza precocemente falha terapêutica ou abscesso não drenado. A velocidade de hemossedimentação engana porque também está alta na doença: ela sobe e desce devagar, podendo permanecer elevada por semanas mesmo com boa evolução, e usá-la como gatilho de decisão prolonga desnecessariamente a via venosa.

Questão 134 de 219

Lactente de 8 meses com antecedente de artrite séptica de quadril tratada tardiamente. Ao exame atual, encurtamento do membro, limitação à abdução e sinal de Galeazzi positivo. Radiografia mostra destruição da cabeça femoral. Qual complicação ocorreu?

Comentário

O quadril é uma articulação de metáfise intracapsular, e a artrite séptica ali eleva a pressão intra-articular a ponto de tamponar os vasos retinaculares que nutrem a epífise femoral, causando necrose e destruição da cabeça em poucos dias. Por isso a drenagem é emergência. Legg-Calvé-Perthes engana porque também cursa com necrose da cabeça femoral, mas é idiopática, ocorre em crianças de 4 a 8 anos e não vem precedida de quadro séptico; a epifisiólise é doença do adolescente obeso.

Questão 135 de 219

Menino de 10 anos apresenta claudicação e dor no quadril há 3 dias, iniciada após quadro de infecção de via aérea superior. Está afebril, com marcadores inflamatórios discretamente elevados e boa mobilidade passiva do quadril, embora dolorosa nos extremos. Qual a hipótese mais provável?

Comentário

Claudicação após infecção viral, criança afebril, com mobilidade preservada ainda que dolorosa e marcadores pouco alterados, aponta para sinovite transitória, quadro autolimitado que responde a repouso e anti-inflamatório. A artrite séptica é o diferencial que não se pode perder e se afasta pelos critérios de Kocher — febre, recusa de apoio, leucocitose e velocidade de hemossedimentação elevada —, sendo aqui pouco provável. A epifisiólise não tem relação com quadro infeccioso prévio e ocorre em faixa etária mais alta.

Questão 136 de 219

Menino de 10 anos com dor e edema em joelho há 5 dias, febre de 39 °C, recusa a apoiar o membro, leucócitos 15.000/mm³, VHS 60 mm/h e proteína C reativa de 90 mg/L. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Febre alta, incapacidade de apoiar o membro e provas inflamatórias elevadas apontam artrite séptica, emergência ortopédica: a punção articular define o diagnóstico e o antibiótico começa logo após a coleta, seguido de drenagem cirúrgica quando indicada. Anti-inflamatório com alta é o erro que devolve a criança com destruição da cartilagem. Esperar ressonância sem intervir perde horas críticas. Corticoide mascara e piora a infecção. Imobilização isolada trata sintoma e ignora o processo séptico que destrói a articulação em poucos dias.

Questão 137 de 219

Criança de 9 anos com osteomielite hematogênica aguda do fêmur. Qual o agente etiológico mais frequente e o tratamento inicial?

Comentário

O Staphylococcus aureus é o agente mais frequente da osteomielite hematogênica em todas as faixas etárias pediátricas, e o tratamento inicial é endovenoso com cobertura antiestafilocócica, ajustado depois pela cultura e considerando a prevalência local de resistência à oxacilina. Salmonella é típica em pacientes com doença falciforme, mas ainda assim o estafilococo é mais comum mesmo neles. Kingella kingae é relevante abaixo de 4 anos e exige antibiótico, jamais apenas sintomáticos. Tuberculose óssea tem curso arrastado e não é a apresentação aguda descrita.

Questão 138 de 219

Sobre os critérios de Kocher para diferenciar artrite séptica de sinovite transitória do quadril, qual afirmação está correta?

Comentário

Os quatro preditores clássicos são febre acima de 38,5 °C, recusa de apoio do membro, VHS acima de 40 mm/h e leucócitos acima de 12.000/mm³, com probabilidade crescente conforme o número de critérios — mas o escore estratifica risco e não absolve: crianças com poucos critérios podem ter artrite séptica, e é exatamente esse o erro que o escore induz quando usado como regra de exclusão. Nenhuma combinação dispensa a punção articular quando a suspeita é forte, e o escore foi descrito em população pediátrica, não em adolescentes tardios.

Questão 139 de 219

Criança de 2 anos apresenta claudicação de início recente, sem trauma relatado, com dor à palpação da tíbia e recusa em apoiar o membro. Está febril, com proteína C reativa elevada. Qual a hipótese prioritária?

Comentário

Claudicação com febre, dor localizada e provas inflamatórias elevadas em criança pequena obriga a considerar osteomielite e artrite séptica, e não variações de alinhamento — a radiografia pode ser normal nos primeiros dias, e a ressonância é o exame mais sensível. Enquadrar o quadro entre as variações fisiológicas é o erro que retarda o tratamento de uma infecção óssea, cuja demora produz sequela de crescimento permanente.

Questão 140 de 219

Menino de 5 anos apresenta claudicação e dor no quadril há 3 dias, após quadro de infecção de vias aéreas superiores. Está afebril, com bom estado geral, provas inflamatórias discretamente alteradas e ultrassonografia mostrando pequeno derrame articular. Qual a hipótese mais provável?

Comentário

Quadro agudo pós-viral, criança afebril e em bom estado, com marcadores pouco alterados e derrame discreto, aponta para sinovite transitória, que se resolve em dias com repouso e analgesia. A artrite séptica é o diagnóstico que não pode ser perdido, e os critérios que aumentam sua probabilidade incluem febre, recusa total de carga, elevação importante da velocidade de hemossedimentação e leucocitose — na dúvida, indica-se punção articular. Perthes tem curso de semanas a meses e alterações radiográficas.

Questão 141 de 219

Qual exame é mais útil na avaliação inicial da criança com dor em quadril e suspeita de derrame articular?

Comentário

A ultrassonografia detecta derrame articular com alta sensibilidade, é rápida, não irradia e orienta a punção quando indicada — mas é importante lembrar que ela mostra o derrame, não sua natureza: distinguir sinovite transitória de artrite séptica depende da análise do líquido. Radiografia simples pode ser normal no derrame e serve para avaliar Perthes e epifisiólise. Tomografia irradia sem acrescentar. Cintilografia tem papel em situações específicas, e eletroneuromiografia investiga doença neuromuscular.

Questão 142 de 219

Qual conduta é essencial no tratamento da artrite séptica de quadril confirmada, além do antibiótico?

Comentário

O quadril é articulação profunda e de cápsula rígida, e o aumento da pressão intra-articular compromete a vascularização da cabeça femoral, de modo que a drenagem cirúrgica é obrigatória e urgente, ao lado do antibiótico. Imobilização isolada, anti-inflamatório sem drenagem e fisioterapia intensiva imediata não resolvem a coleção purulenta. Punção única pode ser diagnóstica, mas não substitui a descompressão adequada nessa localização, onde o atraso custa a cabeça femoral.

Questão 143 de 219

Menino de 5 anos, uma semana após infecção de via aérea superior, apresenta claudicação e dor em quadril direito. Está afebril, aceita apoiar parcialmente o membro, com leucócitos de 9.000/mm³, VHS de 18 mm/h e proteína C reativa de 8 mg/L. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta?

Comentário

Criança afebril, que apoia parcialmente o membro, com provas inflamatórias praticamente normais e antecedente viral recente, tem sinovite transitória, condição autolimitada tratada com repouso relativo, anti-inflamatório e reavaliação garantida. Artrite séptica cursaria com febre, recusa total de apoio e provas inflamatórias elevadas. Perthes tem curso arrastado com alterações radiológicas. Epifisiólise ocorre em adolescentes, frequentemente com sobrepeso. Osteomielite traz febre e dor óssea localizada com marcadores elevados.

Questão 144 de 219

Qual é o agente etiológico mais frequente da artrite séptica em crianças acima de 5 anos?

Comentário

O Staphylococcus aureus é o agente mais frequente em todas as faixas etárias pediátricas acima do período neonatal, e a cobertura empírica deve considerar a prevalência local de resistência à oxacilina. Kingella kingae é relevante abaixo de 4 anos e de difícil crescimento em meios convencionais. Gonococo é considerado em adolescentes sexualmente ativos com poliartrite e tenossinovite. Haemophilus influenzae tipo b caiu drasticamente com a vacinação, e Salmonella associa-se a pacientes com doença falciforme.

Questão 145 de 219

Qual limitação importante deve ser considerada ao aplicar os critérios de Kocher na prática?

Comentário

A armadilha do escore é usá-lo como regra de exclusão: crianças com um ou dois critérios ainda podem ter artrite séptica, e o escore absolve justamente quem tem a doença em apresentação atípica — por isso a decisão final depende do julgamento clínico e da punção quando a suspeita persiste. A proteína C reativa não fazia parte da versão original, embora tenha sido incorporada em modelos posteriores, e três critérios indicam alta probabilidade, não certeza diagnóstica.

Questão 146 de 219

Segundo os critérios de Kocher, quais variáveis estratificam o risco de artrite séptica em criança com dor de quadril?

Comentário

Os quatro preditores originais são febre acima de 38,5 °C, recusa de apoio do membro, VHS acima de 40 mm/h e leucometria acima de 12.000/mm³, com probabilidade de artrite séptica crescente conforme o número de critérios presentes. Os demais conjuntos descrevem fatores de epifisiólise, achados de febre reumática e manifestações de espondiloartrite — reconhecer as variáveis corretas evita tanto o excesso de punções quanto o erro oposto, de liberar uma criança com articulação infectada.

Questão 147 de 219

Qual conduta é indicada para criança com diagnóstico de sinovite transitória que mantém dor e passa a apresentar febre após 48 horas?

Comentário

A sinovite transitória melhora em poucos dias; a persistência da dor com surgimento de febre muda a hipótese e obriga reavaliação com laboratório, imagem e punção articular quando indicada — a artrite séptica pode se apresentar inicialmente de forma frustra e evoluir. Manter anti-inflamatório sem reavaliar, iniciar corticoide, liberar para atividade ou confiar em radiografia normal são condutas que atrasam o diagnóstico de uma infecção que destrói a cartilagem em poucos dias.

Questão 148 de 219

Qual achado do líquido sinovial sugere artrite séptica?

Comentário

Líquido purulento com mais de 50.000 leucócitos por milímetro cúbico, predomínio de neutrófilos, glicose reduzida e Gram ou cultura positivos aponta artrite séptica. Líquido claro com poucas células é normal ou compatível com derrame não inflamatório, como na sinovite transitória. Cristais de urato indicam gota, praticamente inexistente na infância. Líquido hemorrágico sugere trauma ou coagulopatia, e predomínio linfocitário com celularidade baixa aponta processos inflamatórios crônicos.

Questão 149 de 219

Criança de 5 anos é trazida à Unidade de Pronto Atendimento com febre há 5 dias e dor em coxa direita, com recusa a deambular. Ao exame, temperatura de 39 graus Celsius, dor à mobilização do quadril direito, que é mantido em flexão e rotação externa, com limitação importante. Exames mostram proteína C reativa de 120 miligramas por litro e velocidade de hemossedimentação elevada. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Febre, dor e limitação articular com posição antálgica e provas inflamatórias elevadas exigem excluir artrite séptica, emergência que demanda ultrassonografia, punção com análise do líquido e antibiótico parenteral, pois o retardo compromete a cartilagem articular. O anti-inflamatório com reavaliação tardia é conduta compatível com sinovite transitória, que cursa sem febre alta e com provas inflamatórias normais ou pouco alteradas. Alta apoiada em radiografia normal ignora que a imagem simples é insensível na fase inicial. O antibiótico oral domiciliar é insuficiente para infecção articular.

Questão 150 de 219

Criança de 3 anos, com febre há 5 dias, apresenta hoje piora do estado geral e dor em membro inferior direito, com recusa a apoiar o pé. Ao exame, há dor à palpação da metáfise distal do fêmur, edema local discreto, temperatura de 39 graus Celsius e provas inflamatórias elevadas. A mobilização passiva do quadril é pouco dolorosa. Qual é a hipótese mais provável?

Comentário

Dor localizada na metáfise de osso longo, com febre, recusa de apoio e provas inflamatórias elevadas, sugere osteomielite aguda hematogênica, cuja localização preferencial na criança é a região metafisária ricamente vascularizada. A artrite séptica cursa com dor intensa à mobilização passiva da articulação e derrame articular. A sinovite transitória ocorre sem febre alta e com provas inflamatórias normais ou discretamente alteradas. A fratura por estresse tem história de sobrecarga repetitiva e não cursa com febre e resposta inflamatória sistêmica.

Questão 151 de 219

Menino de 4 anos é levado ao pronto-atendimento com recusa a apoiar o peso na perna direita há um dia. A mãe relata quadro de resfriado na semana anterior. Ao exame, temperatura axilar de 37,2 °C, criança ativa e sorridente, com discreta limitação da rotação interna do quadril direito e sem edema ou calor articular. Leucócitos de 9.200/mm³, velocidade de hemossedimentação de 18 mm/h e proteína C reativa de 12 mg/L. Ultrassonografia mostra pequeno derrame articular no quadril direito. A conduta correta é:

Comentário

Criança em bom estado geral, afebril, com marcadores inflamatórios normais e derrame pequeno após infecção viral recente preenche o quadro de sinovite transitória do quadril, cujo manejo é sintomático com reavaliação próxima. Nos critérios de Kocher, febre, recusa total de carga, leucocitose acima de 12.000 e velocidade de hemossedimentação acima de 40 elevam a probabilidade de artrite séptica; aqui praticamente nenhum está presente. Antibiótico empírico e internação seriam indicados se houvesse esse perfil. Artrotomia é tratamento da artrite séptica confirmada, não de derrame reacional. Corticoide mascararia infecção e não é conduta inicial.

Questão 152 de 219

Homem de 51 anos, usuário de drogas injetáveis, chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor intensa e aumento de volume no joelho direito há dois dias, com incapacidade de apoiar o peso. Ao exame, temperatura axilar de 38,7 °C, joelho quente, com derrame volumoso, eritema e dor a qualquer grau de mobilização passiva. Frequência cardíaca de 110 bpm e pressão arterial de 118 x 72 mmHg. Leucócitos de 17.800/mm³ e proteína C reativa de 180 mg/L. Radiografia sem fraturas e com aumento de partes moles. A conduta correta é:

Comentário

Monoartrite aguda febril com dor a qualquer mobilização e marcadores inflamatórios elevados, em usuário de drogas injetáveis, é artrite séptica até prova em contrário; a artrocentese com citologia, Gram e cultura deve preceder o antibiótico, que é iniciado logo em seguida por via endovenosa, junto à avaliação para drenagem articular. Antibiótico oral ambulatorial sem punção compromete o diagnóstico etiológico e é insuficiente. Corticoide intra-articular em infecção é contraindicado. Aguardar ressonância atrasa a descompressão de uma articulação que sofre destruição condral em horas.

Questão 153 de 219

Mulher de 24 anos, sexualmente ativa, procura a Unidade de Pronto Atendimento com febre, dor e edema em punho direito e joelho esquerdo há três dias, além de lesões pustulosas em extremidades. Refere que a dor articular vem migrando desde o início do quadro. Ao exame: temperatura axilar 38,6 °C, tenossinovite de punho e dorso da mão, artrite de joelho com derrame, e cerca de dez pústulas com halo eritematoso em dedos e antebraços. Relata corrimento vaginal recente não tratado. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A tríade de tenossinovite, artrite migratória e dermatite pustulosa em jovem sexualmente ativa com corrimento recente caracteriza a infecção gonocócica disseminada, que exige coleta de culturas de sítios mucosos, tratamento com ceftriaxona, cobertura para clamídia e abordagem dos parceiros. A artrite reumatoide não cursa com febre alta, pústulas e migração em dias. A febre reumática exige antecedente de faringite estreptocócica e apresenta cardite, coreia ou eritema marginado. A endocardite estafilocócica produz sopro novo, hemoculturas positivas e fenômenos embólicos, com quadro séptico mais grave.

Questão 154 de 219

Menino de 6 anos é levado à Unidade Básica de Saúde por dor em quadril direito e claudicação iniciadas há dois dias, após quadro de infecção de vias aéreas superiores na semana anterior. Ao exame: temperatura 37,1 °C, criança ativa, deambula com claudicação, dor à rotação interna do quadril direito com limitação leve, sem eritema ou calor local, sem sinais de toxemia, aceita apoiar parcialmente o peso no membro. Exames: leucócitos 9.200/mm3, proteína C reativa discretamente elevada, velocidade de hemossedimentação 22 mm/h. A conduta correta é:

Comentário

Claudicação após infecção viral recente, com criança em bom estado geral, febre baixa ou ausente, capacidade de apoiar parcialmente o peso e marcadores inflamatórios discretamente alterados, favorece sinovite transitória do quadril, com conduta de analgesia, repouso relativo e reavaliação em curto intervalo, mantendo vigilância para artrite séptica. Antibiótico e drenagem se destinam à artrite séptica, que cursa com toxemia, febre alta, recusa total de apoio e marcadores muito elevados. Ressonância e internação imediatas são desproporcionais. Liberar sem reavaliação é arriscado, pois os quadros podem se sobrepor no início.

Questão 155 de 219

Homem de 62 anos, diabético, é internado com dor lombar progressiva há seis semanas, que não melhora com repouso e o desperta à noite, associada a febre baixa e perda de peso. Teve infecção urinária tratada há dois meses. Ao exame: dor intensa à percussão de processos espinhosos lombares, sem déficit motor, sem alteração esfincteriana. Exames: velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa muito elevadas, e a ressonância mostra destruição de disco intervertebral com acometimento de dois corpos vertebrais adjacentes. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Dor lombar inflamatória com febre e emagrecimento, provas inflamatórias muito elevadas e imagem com acometimento do disco e dos platôs de duas vértebras adjacentes caracteriza espondilodiscite infecciosa, frequentemente hematogênica a partir de foco urinário ou cutâneo, cujo manejo exige identificação do agente e antibioticoterapia prolongada. A hérnia de disco degenerativa não cursa com febre e provas inflamatórias elevadas. As metástases costumam poupar o disco intervertebral. A fratura osteoporótica ocorre sem febre e sem elevação de marcadores inflamatórios.

Questão 156 de 219

Mulher de 71 anos foi submetida a artroplastia total de joelho há oito meses e procura o serviço com dor progressiva no joelho operado, associada a discreto edema e limitação funcional, sem trauma. Nega febre alta, mas relata mal-estar intermitente. Ao exame: joelho com derrame, dor à mobilização, sem eritema exuberante e sem fístula. Exames: velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa elevadas, e a punção articular mostra líquido inflamatório com cultura positiva para Staphylococcus epidermidis em duas amostras. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Dor progressiva em prótese articular com provas inflamatórias elevadas e culturas positivas para o mesmo germe em amostras distintas caracteriza infecção de prótese, frequentemente causada por estafilococos coagulase-negativos formadores de biofilme, exigindo abordagem combinada cirúrgica e antimicrobiana prolongada. A artrite por cristais mostraria cristais ao exame do líquido, sem crescimento bacteriano repetido. A soltura asséptica cursa com dor mecânica e provas inflamatórias normais e culturas negativas. A bursite pré-patelar é superficial e não produz derrame articular com cultura positiva.

Questão 157 de 219

Homem de 39 anos, usuário de drogas injetáveis, é internado com febre, dor em coxa direita e impotência funcional há dez dias, com piora progressiva. Ao exame: febril, com edema, calor e dor intensa à palpação profunda da coxa direita, sem porta de entrada cutânea evidente e sem flutuação superficial. Exames: leucocitose, provas inflamatórias muito elevadas e hemocultura positiva para Staphylococcus aureus. A ressonância magnética mostra edema medular ósseo do fêmur com coleção subperiosteal. Qual é a conduta correta?

Comentário

Osteomielite hematogênica com bacteremia por Staphylococcus aureus e coleção subperiosteal exige antibioticoterapia sistêmica prolongada dirigida ao agente, associada a avaliação cirúrgica para drenagem e desbridamento, além de investigação de focos a distância, como endocardite. Antibiótico oral por poucos dias é insuficiente para infecção óssea e leva a cronificação. Imobilização e analgesia isoladas deixam a infecção progredir com destruição óssea. Corticoide não trata a infecção e pode agravar a disseminação.

Questão 158 de 219

Homem de 42 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor lombar progressiva há cinco meses, que piora à noite, associada a febre baixa vespertina, sudorese e perda de 7 kg. Nega trauma. Ao exame: dor à percussão de vértebras torácicas baixas, com discreta cifose angular e sem déficit motor. A ressonância mostra destruição de dois corpos vertebrais adjacentes com preservação relativa do disco e coleção paravertebral, e o teste tuberculínico é fortemente reator. Ele teve contato domiciliar com caso de tuberculose na juventude. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Dor lombar arrastada com sintomas consumptivos, destruição de corpos vertebrais adjacentes com relativa preservação do disco, coleção paravertebral e prova tuberculínica fortemente reatora, em pessoa com contato prévio, é característica da tuberculose vertebral, que exige tratamento prolongado e avaliação de instabilidade e déficit neurológico. A espondilodiscite piogênica destrói precocemente o disco e tem evolução mais rápida. As metástases poupam o disco, mas cursam com neoplasia primária e sem sintomas infecciosos desse padrão. A fratura osteoporótica não produz febre nem coleção paravertebral.

Questão 159 de 219

Menina de 9 anos é levada à Unidade de Pronto Atendimento com dor intensa e incapacidade de apoiar o peso na perna direita há dois dias, com febre. Nega trauma significativo. Ao exame: temperatura axilar 38,9 °C, dor intensa à palpação da metáfise distal do fêmur direito, com edema local discreto, calor e limitação da mobilidade do joelho por dor, sem derrame articular evidente. Exames: leucocitose com desvio, provas inflamatórias muito elevadas e radiografia sem alterações significativas. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Dor intensa localizada na metáfise de osso longo, febre e provas inflamatórias muito elevadas em criança, com radiografia inicialmente normal, caracteriza osteomielite aguda hematogênica, cujo diagnóstico precoce depende da suspeita clínica e de imagem mais sensível, com hemoculturas e início rápido do antibiótico. A artrite séptica cursa com derrame articular e dor a qualquer mobilização passiva. A sinovite transitória acomete o quadril, sem febre alta e com provas inflamatórias pouco alteradas. A fratura por estresse tem antecedente de esforço repetitivo e não cursa com febre.

Questão 160 de 219

Lactente de 14 meses é levado ao pronto-socorro por irritabilidade, febre e recusa de movimentar o membro inferior esquerdo há dois dias, mantendo a perna em posição fixa. Ao exame: febril, chorando ao ser manipulado, com quadril esquerdo em flexão, abdução e rotação externa, com dor intensa a qualquer tentativa de mobilização passiva e limitação acentuada, sem lesões cutâneas e sem porta de entrada evidente. As provas inflamatórias estão muito elevadas e a ultrassonografia mostra derrame articular. Qual é a conduta correta?

Comentário

A artrite séptica do quadril na criança é emergência ortopédica, pois a pressão intra-articular e as enzimas bacterianas destroem rapidamente a cartilagem e comprometem a vascularização da cabeça femoral, exigindo punção com cultura e drenagem cirúrgica associada a antibioticoterapia precoce. Anti-inflamatório isolado mascara o quadro e permite a destruição articular. Imobilização sem antibiótico não trata a infecção. Adiar a intervenção por exames compromete o prognóstico funcional.

Questão 161 de 219

Menino de 5 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com claudicação e dor no quadril direito há três dias, sem febre, após quadro de infecção de vias aéreas superiores na semana anterior. Ao exame: afebril, com bom estado geral, marcha claudicante, discreta limitação da rotação interna do quadril direito por desconforto, mas com mobilização passiva possível, sem edema, sem calor e sem sinais inflamatórios locais. As provas inflamatórias estão discretamente elevadas e a ultrassonografia mostra pequeno derrame articular. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Claudicação após infecção viral recente, sem febre significativa, com mobilização passiva possível e provas inflamatórias apenas discretamente alteradas, sugere sinovite transitória do quadril, condição benigna e autolimitada, com necessidade de reavaliação para excluir artrite séptica. A artrite séptica cursa com febre alta, dor intensa a qualquer mobilização e provas inflamatórias muito elevadas. A osteomielite localiza a dor no osso, com febre. A doença de Legg-Calvé-Perthes tem evolução mais arrastada, com claudicação progressiva e alterações radiográficas características.

Questão 162 de 219

Menino de 10 anos, com anemia falciforme, é internado com febre alta e dor intensa em membro inferior direito há três dias, com edema local e impotência funcional. Ao exame: febril, toxemiado, com dor intensa à palpação da diáfise tibial direita, edema e calor local. Exames: leucocitose com desvio, provas inflamatórias muito elevadas e hemoculturas coletadas. A equipe discute a etiologia mais provável e a escolha do esquema antimicrobiano empírico nesse contexto específico. Qual é a orientação correta?

Comentário

Na anemia falciforme, além do estafilococo, que permanece agente frequente de osteomielite na infância, há aumento importante da frequência de infecção óssea por Salmonella, o que exige cobertura empírica ampliada até o resultado das culturas, com ajuste posterior. Cobrir apenas fungos não corresponde ao perfil etiológico. Aguardar culturas retarda o tratamento de infecção óssea com risco de sequela. Cobertura exclusiva para Pseudomonas se aplica a contextos distintos, como osteomielite por ferimento perfurante no pé com calçado.

Questão 163 de 219

Menino de 11 anos é levado ao ambulatório com dor lombar progressiva há três semanas, recusa a caminhar e irritabilidade, sem trauma prévio. Apresentou febre baixa intermitente no período. Ao exame: marcha antálgica, dor à palpação da coluna lombar com contratura paravertebral e limitação da flexão do tronco, sem déficit neurológico e sem sinais de artrite periférica. Exames: velocidade de hemossedimentação elevada, proteína C reativa aumentada e ressonância mostrando alteração de disco e platôs vertebrais adjacentes. Qual é a hipótese diagnóstica?

Comentário

Dor lombar progressiva com recusa a deambular, febre baixa, marcadores inflamatórios elevados e comprometimento do disco com os platôs vertebrais adjacentes à ressonância caracteriza a espondilodiscite infecciosa, que exige coleta de material quando possível, antibioticoterapia prolongada e imobilização conforme a indicação. A hérnia discal é rara nessa idade e não cursa com marcadores inflamatórios elevados. A artrite idiopática juvenil sistêmica cursa com febre alta diária e exantema evanescente. O osteossarcoma produz lesão óssea destrutiva com massa, sem acometimento discal característico.

Questão 164 de 219

Adolescente de 18 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com febre, dor e edema em punho e joelho direitos há três dias, associados a lesões pustulosas escassas em extremidades. Relata múltiplas parcerias sexuais sem uso de preservativo e episódio de corrimento uretral não tratado há três semanas. Ao exame: febril, com tenossinovite dolorosa em punho direito, artrite de joelho direito com derrame e pústulas de base eritematosa em dorso das mãos, sem sopro cardíaco e sem sinais meníngeos. Qual é a hipótese diagnóstica?

Comentário

A tríade de tenossinovite, poliartralgia migratória com artrite e lesões cutâneas pustulosas em adolescente sexualmente ativo com corrimento uretral prévio caracteriza a infecção gonocócica disseminada, que exige coleta de culturas de múltiplos sítios, tratamento parenteral e manejo das parcerias. A artrite séptica estafilocócica é monoarticular sem lesões cutâneas disseminadas nem tenossinovite. A febre reumática cursa com poliartrite migratória e cardite após faringite, sem pústulas. A artrite reativa segue quadro entérico ou urogenital, sem pústulas típicas.

Questão 165 de 219

Menino de 10 anos é levado ao ambulatório com dor persistente em perna direita há dois meses, de caráter insidioso, que piora à noite e melhora parcialmente com analgésico comum, sem febre e sem história de trauma significativo. Ao exame: dor à palpação da metáfise distal do fêmur direito, sem sinais flogísticos evidentes, sem derrame articular e com marcha discretamente antálgica. A radiografia mostra lesão lítica bem delimitada com esclerose reacional na metáfise e os marcadores inflamatórios estão discretamente elevados. Qual é a hipótese diagnóstica?

Comentário

A osteomielite subaguda apresenta curso arrastado, dor noturna, poucos sinais sistêmicos, marcadores inflamatórios discretamente alterados e lesão lítica bem delimitada com esclerose reacional, exigindo antibioticoterapia prolongada e, por vezes, biópsia para diferenciação. O osteossarcoma produz lesão agressiva com reação periosteal em raios de sol e massa de partes moles. A osteomielite aguda cursa com febre e dor intensa de instalação rápida. A sinovite transitória acomete o quadril com quadro autolimitado.

Questão 166 de 219

Menino de 3 anos, com esquema vacinal completo, é levado ao pronto-socorro com febre alta há um dia e claudicação, recusando apoiar o pé direito. Não há relato de trauma. Ao exame: temperatura axilar 39 °C, dor intensa à mobilização passiva do tornozelo direito, com aumento de volume, calor e derrame articular perceptível, mantendo o membro em posição antálgica e recusando qualquer movimentação, com marcadores inflamatórios elevados. Qual é a conduta correta?

Comentário

A artrite séptica é urgência ortopédica, pois a permanência de material purulento na articulação destrói a cartilagem em poucas horas, exigindo punção diagnóstica com análise e cultura do líquido, drenagem e antibioticoterapia parenteral iniciada após a coleta. Anti-inflamatório com reavaliação tardia permite dano articular irreversível. Antibiótico oral com imobilização não drena a articulação. A radiografia é normal nas fases iniciais e não afasta o diagnóstico.

Questão 167 de 219

Menino de 3 anos é levado ao pronto-socorro com febre há cinco dias, irritabilidade e recusa a apoiar o membro inferior esquerdo, com dor à mobilização. Ao exame: temperatura axilar 38,7 °C, dor intensa à palpação da metáfise proximal da tíbia esquerda, com edema e calor local discretos, sem derrame articular no joelho e com mobilidade articular preservada, embora dolorosa nos extremos, e marcadores inflamatórios elevados com hemocultura coletada. Qual é a conduta correta?

Comentário

A osteomielite aguda hematogênica na criança acomete preferencialmente a metáfise de ossos longos, exige internação, coleta de culturas e antibioticoterapia parenteral precoce com cobertura para Staphylococcus aureus, com exames de imagem apropriados, pois a radiografia é normal nas primeiras duas semanas. Anti-inflamatório com reavaliação tardia permite destruição óssea. Aguardar alterações radiográficas retarda o tratamento. Antibiótico oral inicial domiciliar não é adequado na fase aguda.

Questão 168 de 219

Menino, 7 anos, apresenta há 10 dias febre, dor em coxa direita e recusa a apoiar o membro. T 38,9 °C, FC 122 bpm. Ao exame, dor à palpação da metáfise distal do fêmur, com calor local e edema, sem sinais de derrame articular no joelho. Leucócitos 17.500/mm³ (VR 5.000–15.000); PCR 140 mg/L (VR < 5); VHS 78 mm/h (VR < 15). Radiografia com discreta reação periosteal; ressonância mostra edema medular ósseo metafisário. Qual o agente mais provável e o tratamento inicial?

Comentário

A osteomielite hematogênica aguda da criança acomete tipicamente a metáfise de ossos longos, e o Staphylococcus aureus é o agente mais frequente em todas as faixas etárias, de modo que a antibioticoterapia venosa empírica deve cobri-lo, com ajuste conforme cultura. O pneumococo é causa menos comum e a penicilina isolada não cobre o estafilococo. A Salmonella é importante em pacientes com anemia falciforme, mas não é o agente mais provável em criança previamente hígida, e a fluoroquinolona não é primeira escolha universal na pediatria. A tuberculose osteoarticular tem curso insidioso de meses, com destruição óssea progressiva. A Kingella kingae ocorre sobretudo em menores de quatro anos, e o aciclovir é antiviral, sem qualquer ação bacteriana.

Questão 169 de 219

Menina, 6 anos, apresenta há 4 dias febre alta e dor à deambulação, com recusa a apoiar o membro inferior direito. T 39,0 °C, FC 130 bpm. Ao exame, o quadril direito está mantido em flexão, abdução e rotação externa, com dor intensa a qualquer mobilização passiva. Leucócitos 18.400/mm³ (VR 5.000–15.000); PCR 180 mg/L (VR < 5); VHS 80 mm/h (VR < 15). Ultrassonografia mostra derrame articular no quadril direito. Qual a conduta indicada?

Comentário

Febre alta, dor intensa à mobilização, posição antálgica do quadril, elevação acentuada de provas inflamatórias e derrame articular caracterizam artrite séptica, emergência ortopédica que exige artrocentese para diagnóstico e drenagem cirúrgica associada a antibioticoterapia venosa, evitando destruição da cartilagem e necrose da cabeça femoral. Anti-inflamatório com reavaliação tardia seria adequado à sinovite transitória, que cursa com quadro leve, afebril e provas inflamatórias pouco alteradas. A imobilização isolada não trata a infecção. O corticoide mascara sinais e não elimina o agente. A fisioterapia é etapa posterior da reabilitação, jamais tratamento principal na fase aguda.

Questão 170 de 219

Mulher, 35 anos, é atendida na UBS com queixa de dor lombar de forte intensidade e febre há 3 dias, além de perda de peso e sudorese noturna há 2 meses. Usa drogas injetáveis. Exame: T 38,7 °C, dor à percussão de processos espinhosos em coluna lombar, sem déficit neurológico, sem sinais meníngeos. Hemoglobina 10,4 g/dL; leucócitos 15.600/mm³; VHS 96 mm/h; PCR 110 mg/L; hemoculturas coletadas. Radiografia lombar com redução do espaço discal em L3-L4. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Lombalgia febril com marcadores inflamatórios muito elevados, perda ponderal e redução do espaço discal em usuária de drogas injetáveis caracteriza espondilodiscite infecciosa, exigindo ressonância magnética, coleta de culturas e, quando possível, biópsia guiada antes da antibioticoterapia dirigida, além de vigilância de abscesso epidural. Lombalgia mecânica não cursa com febre e provas inflamatórias nesse patamar. Hérnia discal produz dor radicular sem febre e sem destruição discal com esse contexto sistêmico. Fratura osteoporótica é improvável nessa idade e não cursa com febre e leucocitose. Fibromialgia não eleva marcadores inflamatórios nem causa alterações radiológicas.

Questão 171 de 219

Menina, 4 anos, apresenta há 2 dias febre, dor e edema em joelho direito, com recusa a deambular e posição antálgica. Nega trauma. T 39,0 °C, FC 138 bpm. O joelho está quente, com derrame articular e dor intensa a qualquer mobilização. Leucócitos 19.600/mm³ (VR 5.000–15.000); PCR 190 mg/L (VR < 5); VHS 76 mm/h. A artrocentese revela líquido turvo com 82.000 leucócitos por mm³, com 92% de neutrófilos e glicose reduzida. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Líquido sinovial turvo com mais de 50.000 leucócitos e predomínio neutrofílico, associado a febre alta e provas inflamatórias muito elevadas, define artrite séptica, cuja conduta é a drenagem articular e antibioticoterapia venosa precoce para evitar destruição da cartilagem. A sinovite transitória acomete o quadril, é afebril ou subfebril e tem líquido com celularidade baixa. A artrite idiopática juvenil exige artrite persistente por mais de seis semanas, sem esse perfil purulento. A febre reumática cursa com artrite migratória e evidência de infecção estreptocócica prévia. A hemartrose apresenta líquido hemático, sem neutrofilia nem consumo de glicose.

Questão 172 de 219

Menino, 7 anos, apresenta há 10 dias febre e dor em coxa direita, com claudicação e recusa parcial a apoiar o membro. Iniciou antibiótico oral há 5 dias sem melhora. T 38,5 °C, FC 118 bpm. Há dor à palpação da metáfise femoral distal, com edema local. Leucócitos 16.800/mm³ (VR 5.000–15.000); PCR 160 mg/L (VR < 5). A ressonância mostra edema medular ósseo com coleção subperiosteal de 2 cm adjacente à cortical. Qual a conduta indicada?

Comentário

Osteomielite aguda com coleção subperiosteal e falha do tratamento oral exige drenagem cirúrgica associada a antibioticoterapia venosa dirigida, com coleta de material para cultura, evitando progressão para necrose óssea e artrite séptica. Manter o mesmo antibiótico que já falhou por mais dez dias perpetua o processo infeccioso. A imobilização gessada isolada não trata a infecção. O corticoide não elimina o agente e pode mascarar a evolução clínica. Observar sem antibiótico em criança febril com coleção óssea documentada e provas inflamatórias muito elevadas é conduta inaceitável.

Questão 173 de 219

Menino de 5 anos apresenta dor no quadril direito e recusa a apoiar o peso há 2 dias, mantendo o membro em flexão e rotação externa. T de 38,9 °C, com recusa alimentar e irritabilidade. Exames: leucócitos 15.200/mm³ (VR 4.000 a 11.000); VHS de 62 mm/h (VR até 20); PCR de 88 mg/L (VR até 5). A ultrassonografia mostra derrame articular volumoso no quadril direito. Qual a conduta indicada?

Comentário

A artrocentese com análise citológica, bacterioscopia e cultura do líquido articular é obrigatória, pois a criança preenche os quatro critérios de Kocher, febre acima de 38,5 graus, recusa de carga, velocidade de hemossedimentação acima de 40 e leucocitose acima de 12.000, o que confere probabilidade muito alta de artrite séptica, urgência ortopédica que exige drenagem e antibiótico. O anti-inflamatório com reavaliação trataria sinovite transitória, hipótese incompatível com esse conjunto. A tração cutânea alivia sintomas sem esvaziar o pus, e a pressão intra-articular necrosa a cabeça femoral. A ressonância antes da punção atrasa horas decisivas. O corticoide mascara a inflamação e favorece a disseminação da infecção.

Questão 174 de 219

Menino, 9 anos, com anemia falciforme, apresenta dor em coxa direita há 6 dias, inicialmente atribuída a crise vaso-oclusiva, sem melhora com analgesia e hidratação venosa. Exame: T 39,0 °C, FC 130 bpm, PA 100/60 mmHg, dor intensa com edema, calor e limitação funcional local. Hb 7,4 g/dL (basal 7,8); leucócitos 22.000/mm³ (VR 4.500–13.500); PCR 180 mg/L (VR menor que 5); hemocultura coletada. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Dor óssea que não cede com analgesia, associada a febre alta, leucocitose e PCR muito elevada em criança com anemia falciforme, indica osteomielite, cujos agentes mais frequentes nessa população são Salmonella e Staphylococcus aureus, exigindo antibioticoterapia empírica que cubra ambos após coleta de culturas. Manter apenas analgesia perpetuaria uma infecção óssea já provável. A exsanguineotransfusão parcial é indicada em acidente vascular cerebral, síndrome torácica grave ou priapismo refratário, não como tratamento de infecção. O corticoide sistêmico não tem indicação e associa-se a dor de rebote nessa doença. Adiar o antibiótico por 72 horas aguardando cintilografia expõe o paciente a sepse e sequela óssea.

Questão 175 de 219

Gestante de 34 anos, com 25 semanas e antecedente de infecção urinária tratada há um mês, apresenta dor lombar intensa há duas semanas, de piora noturna, que não alivia com repouso, associada a febre de 38,3 °C e perda de 3 kg. Ao exame, há dor à percussão de processos espinhosos lombares, sem déficit motor. Proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação muito elevadas, com leucócitos de 13.400/mm³. Qual a hipótese e a conduta corretas?

Comentário

Dor lombar com piora noturna, febre, perda ponderal e provas inflamatórias muito elevadas configura sinal de alarme, e a hipótese de espondilodiscite exige ressonância magnética, exame seguro na gestação sem contraste, além de hemoculturas antes do início do antibiótico. Rotular como lombalgia mecânica ignora todos os sinais de alarme presentes. Diagnosticar hérnia de disco não explica febre, emagrecimento e elevação de provas inflamatórias. Considerar pielonefrite recorrente com tratamento oral domiciliar subestima o quadro e não explica a dor à percussão dos processos espinhosos. Suspeitar de metástase e indicar cintilografia como primeiro exame expõe a gestante a radiação e ignora a hipótese infecciosa mais provável.

Questão 176 de 219

Menino, 11 anos, refere dor na perna direita há 3 meses, de piora noturna, com alívio parcial após analgésico comum. Nega febre, trauma ou perda de peso. FC 84 bpm, T 36,5 °C. Ao exame, dor localizada na metáfise tibial proximal, sem sinais flogísticos e sem limitação da marcha. Leucócitos 8.900/mm³ (VR 4.000–11.000); velocidade de hemossedimentação 32 mm/h (VR até 20). A radiografia mostra lesão lítica com halo esclerótico na metáfise. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A osteomielite subaguda com abscesso de Brodie é a hipótese mais provável: dor metafisária arrastada, com pouca repercussão sistêmica, discreta elevação de provas inflamatórias e lesão lítica circundada por halo esclerótico compõem o quadro característico. O sarcoma de Ewing produz reação periosteal em casca de cebola e massa de partes moles, com sintomas constitucionais. O osteossarcoma mostra padrão agressivo em raios de sol e triângulo de Codman. O osteoma osteoide tem nidus central pequeno com alívio marcante por anti-inflamatório. O cisto ósseo aneurismático apresenta lesão expansiva com septos e níveis líquidos.

Questão 177 de 219

Recém-nascido de 16 dias apresenta irritabilidade ao manuseio, recusa a mover o membro superior direito e mantém o braço em posição de pseudoparalisia. FC 168 bpm, T 37,8 °C. Ao exame, edema e calor no ombro direito, com dor intensa à mobilização passiva. Leucócitos 21.600/mm³ (VR 5.000–20.000); proteína C-reativa 96 mg/L (VR abaixo de 5). A ultrassonografia mostra derrame articular no ombro direito. Qual a conduta indicada?

Comentário

Punção articular com cultura e drenagem, associada a antibiótico endovenoso, é a conduta indicada: artrite séptica no neonato é emergência, pois a pressão intra-articular e as enzimas bacterianas destroem a cartilagem e a placa de crescimento em poucas horas, e no ombro a drenagem é obrigatória. A imobilização com anti-inflamatório e reavaliação em 72 horas condena a articulação. O antibiótico oral ambulatorial é inadequado em neonato séptico e não descomprime a articulação. A fisioterapia precoce sobre articulação infectada é contraindicada. O corticoide isolado não trata a infecção.

Questão 178 de 219

Menino, 3 anos, apresenta recusa a deambular há 10 dias, irritabilidade e dor lombar, com febre baixa intermitente. FC 108 bpm, T 37,6 °C. Ao exame, recusa-se a fletir a coluna e apresenta dor à percussão lombar, sem déficit neurológico. Velocidade de hemossedimentação 68 mm/h (VR até 20); leucócitos 12.400/mm³ (VR 4.000–11.000). A ressonância mostra redução do espaço discal em L3-L4 com edema das plataformas vertebrais adjacentes. Qual a hipótese diagnóstica?

Comentário

A espondilodiscite infecciosa é a hipótese: recusa a deambular, dor lombar, elevação da velocidade de hemossedimentação e redução do espaço discal com edema das plataformas vertebrais adjacentes na ressonância compõem o padrão típico na criança pequena. O sarcoma de Ewing destrói o corpo vertebral e poupa o disco, formando massa de partes moles. A artrite idiopática juvenil axial é rara nessa idade e não produz esse achado discal. A hérnia de disco é excepcional em pré-escolares e não cursa com provas inflamatórias elevadas. A leucemia produziria alterações hematológicas e infiltração difusa, não lesão focal do disco.

Questão 179 de 219

Menino, 5 anos, apresenta recusa em apoiar o membro inferior direito há 2 dias, com febre. Exame: T 38,8 °C, quadril direito mantido em flexão e rotação externa, dor intensa à mobilização passiva, recusa completa de carga. Leucócitos 17.500/mm³; velocidade de hemossedimentação 62 mm na primeira hora; PCR 85 mg/L (VR menor que 5); ultrassonografia com derrame articular no quadril direito, sem alterações radiográficas. Qual a conduta indicada?

Comentário

Febre, recusa de carga, velocidade de hemossedimentação e leucometria elevadas preenchem critérios de alta probabilidade de artrite séptica do quadril, exigindo artrocentese com cultura e drenagem cirúrgica, além de antibiótico precoce, pois o atraso leva à necrose da cabeça femoral. O anti-inflamatório com reavaliação tardia corresponde à conduta da sinovite transitória, que cursa sem febre e com provas inflamatórias normais ou discretamente alteradas. A ressonância pode complementar a avaliação, mas não deve atrasar a punção articular. A imobilização gessada não trata infecção intra-articular. O corticoide isolado mascara o quadro e não elimina o agente infeccioso.

Questão 180 de 219

Homem, 63 anos, apresenta dor lombar contínua há 6 semanas, com piora noturna e ao repouso, associada a febre baixa intermitente e perda ponderal de 4 kg. Teve infecção urinária tratada há 2 meses. Exame: T 37,8 °C, dor à percussão de L3 e L4, sem déficit motor, sem alteração esfincteriana. Velocidade de hemossedimentação 88 mm; PCR elevada; ressonância com destruição do disco L3-L4 e edema dos corpos adjacentes. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Dor lombar de ritmo inflamatório com febre, elevação de provas inflamatórias e destruição do disco com edema dos platôs adjacentes caracteriza espondilodiscite infecciosa, cujo tratamento exige identificação do agente, muitas vezes por biópsia, e antibioticoterapia prolongada. A metástase vertebral costuma poupar o disco intervertebral, acometendo o corpo e o pedículo. A hérnia discal degenerativa não cursa com febre nem com elevação de provas inflamatórias. A fratura por insuficiência ocorre em osteoporose, sem sinais infecciosos e sem destruição discal. A espondiloartrite axial acomete predominantemente as sacroilíacas em pacientes mais jovens.

Questão 181 de 219

Homem, 31 anos, refere ferimento na articulação metacarpofalângica do terceiro dedo direito ao socar a boca de outra pessoa em briga há 48 horas. Apresenta ferida de 8 mm sobre o dorso da articulação, edema local, calor, drenagem purulenta e limitação dolorosa da flexão. T 38,2 °C, PA 128/78 mmHg, FC 96 bpm. Radiografia sem fratura evidente e sem corpo estranho radiopaco na região. Qual a conduta indicada?

Comentário

Ferida por mordedura humana em metacarpofalângica, a chamada lesão por soco fechado, com sinais flogísticos e secreção purulenta, indica artrite séptica e exige exploração cirúrgica com lavagem articular e antibiótico endovenoso de amplo espectro cobrindo Eikenella corrodens. Suturar primariamente ferida infectada por mordedura fecha a contaminação dentro da articulação. Antibiótico oral domiciliar é insuficiente diante de artrite estabelecida com febre. Imobilização com gelo e anti-inflamatório trata contusão, e não infecção articular. Aspirações seriadas não removem tecido desvitalizado nem debris da cavidade articular contaminada.

Questão 182 de 219

Menino de 9 anos apresenta há 4 dias febre alta e dor intensa em joelho direito, com recusa a deambular. T 39,2 graus Celsius, FC 128 bpm, PA 100x62 mmHg. O joelho está quente, com derrame articular volumoso e dor a qualquer grau de mobilização passiva. Proteína C reativa 180 mg/L (VR menor que 5); velocidade de hemossedimentação 78 mm/h (VR até 15); leucócitos 19.800/mm3 (VR 4.500-13.500). A radiografia mostra apenas aumento de partes moles. Qual a conduta indicada?

Comentário

A artrocentese com análise do líquido sinovial e drenagem associada a antibiótico é a conduta na artrite séptica, sugerida por febre alta, dor a qualquer mobilização passiva, derrame e marcadores inflamatórios muito elevados. O anti-inflamatório com reavaliação tardia permite destruição irreversível da cartilagem em poucos dias. A ressonância pode complementar a investigação de osteomielite associada, mas não deve preceder a punção diagnóstica e o início do tratamento. A infiltração de corticoide em articulação potencialmente infectada agrava a infecção. A imobilização com antibiótico em dose profilática não trata a coleção purulenta intra-articular.

Questão 183 de 219

Homem, 62 anos, diabético e em hemodiálise, apresenta há 5 semanas dor lombar progressiva, contínua, que piora à noite e não alivia com repouso, associada a febre intermitente. T 37,9 graus Celsius, PA 132x78 mmHg. Há dor à percussão dos processos espinhosos de L3 e L4, sem déficit neurológico. Proteína C reativa 96 mg/L (VR menor que 5); hemoculturas positivas para Staphylococcus aureus sensível à oxacilina. A radiografia lombar é normal. Qual o próximo passo mais adequado?

Comentário

A ressonância magnética associada a antibioticoterapia sistêmica prolongada é a conduta na suspeita de espondilodiscite: dor lombar inflamatória em paciente com acesso vascular para hemodiálise e bacteremia por Staphylococcus aureus tornam o diagnóstico altamente provável, e a radiografia normal não afasta a doença nas primeiras semanas. A cintilografia com anti-inflamatório e fisioterapia trata a hipótese equivocada de dor mecânica. A tomografia é menos sensível para acometimento discal e de partes moles, e o corticoide agravaria a infecção. Repetir radiografia em 30 dias posterga o tratamento de infecção com risco de destruição vertebral. A cirurgia imediata só se impõe diante de abscesso epidural com déficit neurológico ou instabilidade.

Questão 184 de 219

Mulher, 71 anos, submetida a artroplastia total de joelho há 18 meses, apresenta há 3 meses dor progressiva no joelho operado, com derrame articular persistente e afrouxamento do componente tibial à radiografia. Está afebril, T 36,8 graus Celsius. Proteína C reativa 42 mg/L (VR menor que 5); velocidade de hemossedimentação 62 mm/h (VR até 20). A punção articular mostra 6.200 leucócitos/mm3 com 85% de neutrófilos e cultura com Staphylococcus epidermidis. Qual a conduta indicada?

Comentário

A abordagem cirúrgica com revisão da prótese associada a antibioticoterapia prolongada é a conduta na infecção crônica de prótese articular, sugerida por dor persistente, afrouxamento do componente, marcadores inflamatórios elevados e cultura positiva, situação em que o biofilme impede a cura sem remoção do material. O antibiótico oral isolado com manutenção da prótese não erradica o biofilme. A infiltração de corticoide em articulação infectada agrava a infecção. A lavagem artroscópica sem troca de componentes tem baixa eficácia em infecção tardia com afrouxamento. Considerar sempre contaminação é erro, pois o estafilococo coagulase-negativo é agente frequente nessas próteses.

Questão 185 de 219

Homem, 58 anos, diabético, apresenta há 3 dias dor intensa, calor e edema em joelho esquerdo, com incapacidade de apoiar o membro. T 38,6 graus Celsius, PA 122x74 mmHg, FC 106 bpm. Há derrame articular volumoso e dor a qualquer grau de mobilização. A artrocentese mostra líquido turvo com 68.000 leucócitos/mm3, 92% de neutrófilos, glicose baixa e ausência de cristais à microscopia com luz polarizada. Qual a conduta indicada?

Comentário

A drenagem articular associada a antibioticoterapia endovenosa após coleta de culturas é a conduta na artrite séptica, definida por líquido sinovial turvo com contagem muito elevada de leucócitos, predomínio neutrofílico e ausência de cristais. A colchicina trataria gota, afastada pela ausência de cristais de urato birrefringentes. O anti-inflamatório isolado com reavaliação tardia permite destruição cartilaginosa. A infiltração de corticoide em articulação infectada agrava a infecção. A imobilização sem antimicrobiano não trata a infecção e favorece rigidez articular.

Questão 186 de 219

Menino de 8 anos apresenta há 5 dias dor em terço distal da coxa esquerda, com febre e recusa a apoiar o membro. T 38,9 graus Celsius, FC 124 bpm. Há dor intensa à palpação da metáfise femoral distal, com edema local discreto e amplitude articular do joelho preservada. Proteína C reativa 140 mg/L (VR menor que 5); hemocultura em andamento. A radiografia mostra apenas aumento de partes moles. Qual a conduta indicada?

Comentário

Coletar culturas e iniciar antibiótico endovenoso com cobertura para Staphylococcus aureus é a conduta na osteomielite hematogênica aguda, sugerida por dor metafisária intensa, febre e marcadores inflamatórios elevados, com radiografia ainda normal, já que as alterações ósseas aparecem apenas após 10 a 14 dias. Aguardar essas alterações atrasa o tratamento e favorece sequela. O anti-inflamatório isolado com reavaliação tardia permite progressão da infecção. Imobilizar sem antibiótico não trata a infecção. O esquema para tuberculose não corresponde à apresentação aguda descrita.

Questão 187 de 219

Recém-nascido de 16 dias, internado em unidade neonatal, apresenta irritabilidade ao manuseio e redução da movimentação espontânea do membro inferior direito há 2 dias, com febre baixa. FC 172 bpm, T 37,9 °C; o quadril direito encontra-se em flexão, abdução e rotação externa, com dor à mobilização e edema local. Leucócitos 21.000/mm³; PCR 92 mg/L (VR até 10). Ultrassonografia mostra derrame articular do quadril direito. Qual a conduta indicada?

Comentário

Artrite séptica do quadril no recém-nascido é emergência ortopédica, pois a pressão intra-articular compromete a vascularização da cabeça femoral, exigindo drenagem articular urgente associada a antibioticoterapia intravenosa após coleta de culturas. A tração com antibiótico oral não descomprime a articulação nem garante níveis adequados. O anti-inflamatório isolado mascara os sinais e permite destruição articular. A punção apenas diagnóstica sem drenagem e sem antibiótico deixa a infecção evoluir. A ressonância pode complementar a avaliação, mas jamais deve retardar a descompressão de uma articulação séptica.

Questão 188 de 219

Homem, 63 anos, diabético, com dor intensa e edema em joelho esquerdo há 2 dias, febre e prostração. Exame: T 38,8 °C, FC 112 bpm, joelho com derrame volumoso, calor, eritema e dor intensa a qualquer mobilização, com impotência funcional. Leucócitos de 19.400/mm³. Artrocentese com líquido purulento, 78.000 células/mm³ com 92% de neutrófilos, glicose baixa e bacterioscopia com cocos gram-positivos em cachos. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Monoartrite aguda com líquido purulento, contagem celular muito elevada com predomínio de neutrófilos e bacterioscopia positiva caracteriza artrite séptica, emergência que exige antibioticoterapia endovenosa dirigida, iniciada após coleta de culturas, associada a drenagem articular por artrocentese repetida, artroscopia ou artrotomia, pois o atraso leva à destruição irreversível da cartilagem. O anti-inflamatório isolado com reavaliação tardia é conduta inaceitável. O corticoide intra-articular em articulação infectada agrava dramaticamente o quadro. O antibiótico oral ambulatorial sem drenagem é insuficiente. Aguardar a cultura para iniciar o antimicrobiano retarda o tratamento em condição com destruição articular rápida.

Questão 189 de 219

Mulher, 24 anos, sexualmente ativa, com febre, lesões cutâneas pustulosas em extremidades e dor em punhos e tornozelos há 5 dias, evoluindo com artrite de joelho direito. Exame: T 38,4 °C, tenossinovite em punho direito, pústulas hemorrágicas em dedos, artrite de joelho direito com derrame. Líquido sinovial inflamatório com cultura negativa; hemocultura negativa; swab endocervical positivo para Neisseria gonorrhoeae. Qual a conduta terapêutica mais adequada?

Comentário

A tríade de tenossinovite, dermatite pustulosa e poliartralgia migratória, evoluindo para artrite franca em mulher jovem sexualmente ativa, com identificação do gonococo em sítio mucoso, caracteriza infecção gonocócica disseminada; o tratamento é antibioticoterapia dirigida, habitualmente com ceftriaxona, associada a cobertura para clamídia, tratamento dos parceiros, notificação e rastreio de outras infecções sexualmente transmissíveis. O anti-inflamatório isolado não trata a infecção disseminada. O corticoide em dose alta como tratamento principal é inadequado em doença infecciosa. O antifúngico não tem qualquer indicação. Aguardar nova cultura do líquido sinovial, frequentemente negativa nessa forma, apenas retarda o tratamento eficaz.

Questão 190 de 219

Homem, 64 anos, diabético, com dor lombar intensa e progressiva há 5 semanas, pior à noite, com febre intermitente. Exame: T 38,0 °C, dor à percussão de L3 e L4, sem déficit motor, reflexos preservados. Velocidade de hemossedimentação de 88 mm na primeira hora; proteína C reativa elevada; hemoculturas com crescimento de Staphylococcus aureus. Ressonância mostra alteração de sinal em corpos vertebrais adjacentes e no disco intervertebral. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Dor vertebral progressiva com febre, provas inflamatórias elevadas, hemocultura positiva para Staphylococcus aureus e alteração de sinal em corpos vertebrais adjacentes com acometimento discal caracteriza espondilodiscite infecciosa, cujo tratamento é antibioticoterapia dirigida prolongada, habitualmente por seis semanas ou mais, com avaliação de indicação cirúrgica diante de abscesso epidural, déficit neurológico, instabilidade ou falha do tratamento clínico. Anti-inflamatório e fisioterapia tratam lombalgia mecânica e retardam o diagnóstico de infecção. O corticoide agrava a infecção. A artrodese imediata em todos os casos é conduta desproporcional. Observar com nova imagem em três meses permite destruição vertebral, abscesso epidural e déficit neurológico irreversível.

Questão 191 de 219

Homem, 48 anos, com antecedente de fratura exposta de tíbia tratada há 3 anos, apresenta fístula cutânea em perna direita com drenagem intermitente de secreção purulenta há 18 meses. Exame: T 36,8 °C, orifício fistuloso com secreção, pele adjacente com alterações tróficas, sem sinais sistêmicos de sepse. Radiografia mostra área de osso denso e esclerótico circundando região lítica, com imagem de sequestro ósseo. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Fístula crônica com sequestro ósseo circundado por invólucro esclerótico caracteriza osteomielite crônica, cujo tratamento exige remoção cirúrgica do osso desvitalizado, pois o sequestro não é alcançado pelo antibiótico, associado a antibioticoterapia dirigida por cultura óssea profunda e, quando necessário, reconstrução com retalhos e enxertos. O antibiótico oral contínuo isolado apenas suprime temporariamente os sintomas, com recidiva inevitável. Curativos isolados não resolvem o foco ósseo. O corticoide agrava a infecção e não fecha a fístula. A amputação primária é medida de exceção, indicada em falha de múltiplas abordagens, comprometimento vascular grave ou membro sem função, não sendo tratamento inicial.

Questão 192 de 219

Homem, 58 anos, diabético e em hemodiálise, apresenta lombalgia progressiva há 5 semanas, agora com febre de 38,4 graus C e dor noturna que não alivia com repouso. Exame: dor à percussão de T12-L1, sem déficit motor. Laboratório: leucócitos 14.200/mm3 (VR 4.000-11.000); PCR 128 mg/L (VR abaixo de 5); velocidade de hemossedimentação 92 mm na primeira hora (VR até 20). Ressonância mostra hipersinal no disco T12-L1 e nos platôs adjacentes, com realce. Qual a conduta?

Comentário

A conduta é obter material por biópsia vertebral ou hemoculturas para identificação do agente antes de iniciar o antibiótico, desde que o paciente esteja estável e sem sepse ou déficit neurológico: trata-se de espondilodiscite, sugerida por lombalgia inflamatória, febre, provas inflamatórias muito elevadas e acometimento do disco e dos platôs à ressonância em paciente em hemodiálise. Começar antibiótico empírico sem coleta compromete a cultura e o tratamento dirigido de uma infecção que exige semanas de terapia. A artrodese de urgência é reservada à instabilidade, abscesso epidural com déficit ou falha clínica. O corticoide agrava a infecção. Anti-inflamatório e espera ignoram um quadro infeccioso com risco de destruição vertebral.

Questão 193 de 219

Homem, 27 anos, tratado por osteomielite da tíbia após fratura exposta há 3 anos, retorna com fístula na face medial da perna que drena secreção purulenta intermitente há 8 meses. Exame: orifício fistuloso com pele aderida e hiperpigmentada, sem febre, sem instabilidade do foco. Radiografia mostra área de osso denso e avascular circundada por osso reativo na diáfise tibial. Assinale a alternativa INCORRETA sobre esse quadro.

Comentário

A afirmação incorreta é a que atribui a cura à antibioticoterapia isolada: na osteomielite crônica o osso sequestrado é avascular e não recebe o antibiótico, de modo que o tratamento depende do desbridamento cirúrgico, com o antimicrobiano em papel adjuvante. É correto que o fragmento denso e avascular é o sequestro. Também é correto que o invólucro corresponde ao osso reativo formado ao redor do segmento comprometido. O desbridamento completo do tecido desvitalizado é de fato a base do tratamento. A degeneração maligna do trajeto fistuloso, o carcinoma espinocelular conhecido como úlcera de Marjolin, é complicação reconhecida de fístulas de longa evolução.

Questão 194 de 219

Homem, 61 anos, diabético, apresenta dor intensa, edema e impotência funcional no joelho esquerdo há 36 horas, com febre. PA 118x72 mmHg, FC 108 bpm, T 38,7 °C. Joelho quente, com derrame volumoso e dor a qualquer mobilização. Exames: leucócitos 17.800/mm³ (VR 4.000–10.000) com desvio à esquerda; proteína C reativa 180 mg/L (VR abaixo de 5); artrocentese com líquido purulento, 78.000 células/mm³ com 94% de neutrófilos, sem cristais. Qual a conduta imediata mais adequada?

Comentário

A artrite séptica é emergência: com líquido purulento e 78.000 células por milímetro cúbico com predomínio de neutrófilos, colhem-se hemoculturas e cultura sinovial e inicia-se antibiótico venoso empírico com cobertura para estafilococo, associado a drenagem articular por artrocentese seriada ou artroscopia, pois a cartilagem se degrada em poucos dias. Corticoide intra-articular em articulação infectada agrava a infecção. Aguardar cultura por quarenta e oito a setenta e duas horas permite destruição irreversível da cartilagem. Anti-inflamatório com antibiótico oral ambulatorial é subtratamento em paciente diabético e febril. A ressonância pode complementar a avaliação de osteomielite, mas jamais deve preceder a drenagem e o antibiótico.

Questão 195 de 219

Mulher, 72 anos, submetida a artroplastia total de quadril direito há 18 meses, refere dor progressiva no quadril há 4 meses, sem febre. PA 128x78 mmHg, FC 78 bpm, T 36,6 °C. Exames: velocidade de hemossedimentação 62 mm na primeira hora (VR até 20); proteína C reativa 38 mg/L (VR abaixo de 5); radiografia com halo radiolucente periprotético progressivo; punção articular com 6.200 células/mm³ e 82% de neutrófilos, cultura em andamento. Qual a hipótese mais provável?

Comentário

Dor progressiva em prótese com mais de um ano de implante, provas inflamatórias elevadas, halo radiolucente progressivo e líquido com celularidade acima dos cortes para prótese crônica, que são bem menores que os da articulação nativa, apontam infecção periprotética crônica, tipicamente por estafilococo coagulase-negativo ou Cutibacterium, exigindo culturas prolongadas e eventual sonicação do implante. A soltura asséptica não eleva de forma consistente velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa nem produz neutrofilia sinovial. Ossificação heterotópica é achado radiográfico de calcificação periarticular, não de radiolucência. Bursite trocantérica não altera a interface óssea da prótese. A reação a metal cursa com pseudotumor e predomínio de linfócitos, não com 82% de neutrófilos.

Questão 196 de 219

Homem, 39 anos, procedente de área endêmica, refere dor dorsal progressiva há 5 meses, com sudorese noturna e perda de 8 kg. Há 1 semana apresenta fraqueza em membros inferiores. PA 124x76 mmHg, FC 86 bpm, T 37,8 °C. Exame: paraparesia grau 3 e nível sensitivo em T8. Exames: velocidade de hemossedimentação 78 mm na primeira hora (VR até 15); ressonância com destruição dos corpos de T7 e T8, preservação relativa do disco e abscesso paravertebral com extensão subligamentar. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A tuberculose vertebral, ou mal de Pott, acomete preferencialmente a coluna torácica, destrói os corpos vertebrais com preservação relativa do disco por o bacilo não produzir enzimas proteolíticas, e forma abscessos frios com dissecção subligamentar, quadro coerente com evolução de cinco meses, sudorese noturna e perda ponderal. A espondilodiscite piogênica destrói o disco precocemente e evolui de forma mais aguda e febril. A metástase vertebral também poupa o disco, porém não costuma formar abscesso paravertebral com extensão subligamentar nem cursar com sudorese noturna e velocidade de hemossedimentação nesse padrão infeccioso. O mieloma produz lesões líticas múltiplas com componente monoclonal. Hérnia discal torácica não causa destruição de corpos vertebrais nem sintomas constitucionais.

Questão 197 de 219

Menino, 8 anos, apresenta febre de 39 °C há 4 dias e dor intensa no terço distal da coxa direita, com recusa a apoiar o membro. PA 100x62 mmHg, FC 128 bpm, T 39,1 °C. Exame: dor localizada e intensa à palpação da metáfise femoral distal, com calor e edema local; joelho sem derrame e com mobilidade passiva possível, ainda que dolorosa. Exames: leucócitos 19.600/mm³ (VR 4.000–10.000); proteína C reativa 168 mg/L (VR abaixo de 5); radiografia de fêmur sem alterações. Qual a interpretação e a conduta mais adequadas?

Comentário

Febre alta com dor metafisária intensa, recusa de carga e provas inflamatórias muito elevadas em criança caracterizam osteomielite hematogênica aguda, que acomete preferencialmente a metáfise de ossos longos pela vascularização em alça; colhem-se hemoculturas e inicia-se antibiótico venoso empírico com cobertura para estafilococo, solicitando ressonância magnética, já que a radiografia só mostra alterações após dez a catorze dias. Considerar a radiografia normal como exclusão é o erro clássico que retarda o tratamento. A artrite séptica de joelho cursaria com derrame e dor a qualquer mobilização passiva, o que não ocorre. A sinovite transitória é afebril, com provas inflamatórias normais e acomete o quadril. Tumor ósseo não explica febre alta com proteína C reativa nesse patamar em quatro dias.

Questão 198 de 219

Menino, 4 anos, com dor intensa em quadril direito há 2 dias, recusa a deambular e mantém o membro em flexão, abdução e rotação externa. Temperatura axilar 39,0 °C, frequência cardíaca 140 bpm. Leucócitos 19.000/mm³ (VR 5.000-15.000); PCR 140 mg/L (VR < 5); velocidade de hemossedimentação 68 mm/h. Ultrassonografia mostra derrame articular volumoso no quadril direito. Qual a conduta?

Comentário

Febre alta, recusa de deambulação, membro em posição antálgica, marcadores inflamatórios muito elevados e derrame articular volumoso indicam artrite séptica de quadril, emergência ortopédica que exige drenagem com coleta de material e antibioticoterapia endovenosa imediata, pois o atraso destrói a cartilagem e a cabeça femoral. A sinovite transitória cursa com febre ausente ou baixa e marcadores inflamatórios discretos, não com PCR de 140 mg/L. A imobilização gessada isolada não trata a infecção intra-articular. Corticoide isolado mascararia o quadro sem eliminar o agente. Aguardar ressonância eletiva por 15 dias resultaria em sequela articular definitiva.

Questão 199 de 219

Homem, 42 anos, com fratura exposta de tíbia tratada há 2 anos, apresenta fístula cutânea com drenagem intermitente de secreção purulenta na perna direita. PA 126x80 mmHg, FC 78 bpm, T 37,1 °C. Orifício fistuloso com bordas hipertróficas e drenagem seropurulenta. Velocidade de hemossedimentação 48 mm/h; PCR 22 mg/L (VR < 5). Radiografia mostra fragmento ósseo denso e isolado, circundado por área de rarefação e neoformação óssea periférica. Qual a conduta?

Comentário

O fragmento ósseo denso e isolado circundado por rarefação com invólucro é o sequestro da osteomielite crônica, que funciona como reservatório avascular de bactérias e biofilme; sua remoção cirúrgica com desbridamento é indispensável, associada a antimicrobiano guiado por cultura profunda. O antibiótico isolado não penetra tecido desvitalizado e apenas suprime temporariamente a infecção. Curativos com colagenase não alcançam o foco ósseo e a fístula não fecha enquanto houver sequestro. A amputação primária é conduta de exceção, para membro não funcional ou falha de tratamentos conservadores. A oxigenoterapia hiperbárica é adjuvante e nunca substitui o desbridamento.

Questão 200 de 219

Adolescente de 15 anos, com anemia falciforme, apresenta dor intensa em coxa esquerda há 8 dias, com febre persistente e piora progressiva. Temperatura axilar 38,9 °C, frequência cardíaca 118 bpm. Edema e dor à palpação da diáfise femoral, com impotência funcional. Hb 6,8 g/dL (basal 8,0); PCR 180 mg/L (VR < 5). Ressonância mostra coleção subperiosteal e edema medular na diáfise femoral. Hemocultura em andamento. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Na anemia falciforme, a osteomielite é complicação clássica e a Salmonella figura entre os agentes mais frequentes, ao lado do Staphylococcus aureus; diante de coleção subperiosteal, indica-se antimicrobiano com cobertura para esses agentes e drenagem cirúrgica. A crise vaso-oclusiva simples não cursaria com coleção subperiosteal, PCR de 180 mg/L e febre persistente por oito dias. O sarcoma de Ewing tem curso mais insidioso, com massa de partes moles e reação periosteal em casca de cebola. A artrite séptica de quadril acometeria a articulação, com dor à mobilização e derrame articular. A necrose avascular não produz febre nem coleção subperiosteal.

Questão 201 de 219

Mulher, 25 anos, sexualmente ativa, apresenta febre, dor em punhos e tornozelos com tenossinovite, além de poucas lesões pustulosas em extremidades há 5 dias. PA 116x72 mmHg, FC 96 bpm, T 38,3 °C. Artrocentese de joelho com 22.000 células/mm³, predomínio de neutrófilos, ausência de cristais e bacterioscopia sem microrganismos. Teste de amplificação de ácidos nucleicos de material endocervical positivo para Neisseria gonorrhoeae. Qual a conduta?

Comentário

A síndrome artrite-dermatite gonocócica cursa com febre, tenossinovite, lesões pustulosas e líquido sinovial inflamatório frequentemente com bacterioscopia negativa, sendo o diagnóstico confirmado por teste molecular em sítio mucoso; o tratamento é ceftriaxona endovenosa, com tratamento das parcerias e rastreio de outras infecções sexualmente transmissíveis. A colchicina trata gota, afastada pela ausência de cristais. Corticoide intra-articular em artrite infecciosa é contraindicado. A oxacilina não cobre gonococo e o agente já foi identificado. O metotrexato para artrite reumatoide não se aplica a quadro agudo infeccioso com confirmação microbiológica.

Questão 202 de 219

Homem após infiltração articular apresenta febre e grande derrame doloroso no joelho. Punção mostra pus, com quadro clínico compatível com infecção. Qual hipótese deve orientar a prioridade assistencial?

Comentário

Inoculação após procedimento pode causar artrite séptica; drenagem e antimicrobianos devem ser avaliados rapidamente. Monoartrite aguda dolorosa com restrição passiva e suspeita infecciosa requer avaliação urgente e análise do líquido sinovial; cristais não excluem coinfecção. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/septic-arthritis/

Questão 203 de 219

Paciente imunossuprimido apresenta dor aguda no ombro, derrame articular e forte limitação a movimentos passivos, com febre discreta. O aspirado cresce Staphylococcus aureus. Qual hipótese deve orientar a prioridade assistencial?

Comentário

Imunossupressão pode atenuar febre; cultura positiva define artrite séptica. Monoartrite aguda dolorosa com restrição passiva e suspeita infecciosa requer avaliação urgente e análise do líquido sinovial; cristais não excluem coinfecção. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/septic-arthritis/

Questão 204 de 219

Idoso diabético apresenta joelho quente, muito doloroso e incapacidade de apoiar. Punção obtém líquido turvo com cultura bacteriana positiva. Qual hipótese deve orientar a prioridade assistencial?

Comentário

A identificação de bactéria no líquido articular confirma infecção, exigindo controle urgente. Monoartrite aguda dolorosa com restrição passiva e suspeita infecciosa requer avaliação urgente e análise do líquido sinovial; cristais não excluem coinfecção. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/septic-arthritis/

Questão 205 de 219

Paciente com gota tem monoartrite e febre alta. O líquido contém cristais de urato, mas também bactérias ao Gram, com hemocultura concordante. Qual hipótese deve orientar a prioridade assistencial?

Comentário

A presença de cristais não afasta infecção concomitante da articulação. Monoartrite aguda dolorosa com restrição passiva e suspeita infecciosa requer avaliação urgente e análise do líquido sinovial; cristais não excluem coinfecção. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/septic-arthritis/

Questão 206 de 219

No primeiro painel, qual região do osso longo infantil aparece relacionada à chegada de bactérias pela circulação?

Comentário

A vascularização metafisária favorece implantação hematogênica.

Questão 207 de 219

As setas nos painéis de quadril e ombro destacam qual risco da extensão de osteomielite próxima à articulação?

Comentário

A relação intracapsular pode permitir disseminação para a articulação.

Questão 208 de 219

Qual exame melhor avalia extensão da suspeita infecciosa e possível comprometimento epidural? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Avalia disco, corpos vertebrais, partes moles e canal vertebral.

Questão 209 de 219

Um adulto tem lombalgia persistente, febre e a radiografia mostrada. Qual alteração favorece espondilodiscite? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O comprometimento do disco e das superfícies vertebrais contíguas sugere infecção no contexto apresentado.

Questão 210 de 219

O paciente está estável, sem déficit neurológico, e as hemoculturas iniciais são negativas. Qual estratégia pode esclarecer a etiologia antes de tratamento prolongado? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Em paciente estável, identificar o agente ajuda a direcionar terapia e diferenciar infecção de outros processos.

Questão 211 de 219

Durante a avaliação surgem fraqueza progressiva nas pernas e retenção urinária. Qual mudança de prioridade é adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Déficit neurológico progressivo muda a urgência e pode exigir intervenção cirúrgica.

Questão 212 de 219

Febre alta, recusa de apoio e PCR elevada acompanham o derrame. A criança está estável. Qual investigação tem prioridade para esclarecer artrite séptica? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O líquido sinovial permite investigar infecção; deve-se evitar atraso relevante no tratamento.

Questão 213 de 219

Uma criança com claudicação apresenta a ultrassonografia comparativa. Qual alteração está demonstrada no quadril sintomático? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O afastamento da cápsula em relação ao colo femoral indica derrame.

Questão 214 de 219

Qual conclusão é permitida por essa imagem, isoladamente? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Sinovite transitória e artrite séptica podem produzir líquido semelhante.

Questão 215 de 219

Na mesma apresentação, a criança evolui com choque séptico antes da punção. Como conciliar cultura e tratamento? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Instabilidade impede adiar terapia essencial para obter amostra articular.

Questão 216 de 219

Uma criança com suspeita do mecanismo desenhado tem radiografia inicial normal, mas dor focal e febre persistentes. Qual interpretação é correta? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Alterações ósseas radiográficas podem surgir tardiamente.

Questão 217 de 219

Qual achado clínico deve motivar avaliação óssea em criança com o mecanismo ilustrado? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A combinação é compatível com infecção osteoarticular.

Questão 218 de 219

A chegada de microrganismos ao osso pelas pequenas estruturas vasculares representa qual via? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A infecção alcança o osso pela circulação.

Questão 219 de 219

No acometimento proximal desenhado, dor intensa à mobilização passiva da articulação acompanha a infecção óssea. Qual complicação deve ser pesquisada? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A proximidade intracapsular favorece extensão entre os compartimentos.

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Plano de revisão

em 7 dias

Osso e articulação são um território só, e três portas levam a ele: hematogênica a partir de foco distante, inoculação direta e insuficiência vascular. Na criança a via hematogênica é metafisária, e no quadril e no ombro a metáfise é intracapsular, o que faz artrite e osteomielite coexistirem. Osteomielite crônica é a que se apresenta seis semanas depois e tem sequestro, invólucro, cloaca e fístula; o sequestro não tem vaso, por isso antibiótico não cura e desbridamento é obrigatório. O estadiamento de Cierny-Mader cruza anatomia com hospedeiro, e na série de Ferguson recidivaram 7,6% dos de grau 3 e 18,4% dos de estágio 4, nenhum dos estágios 1 e 2. Diante de articulação quente, punção antes de antibiótico, com contagem de células, cristais, Gram e cultura; cristal não exclui infecção e Gram negativo tampouco. Material operatório vai para frasco de hemocultura (68% de rendimento contra 45% do swab e 38% do tecido, com 23% positivos só no frasco); osso vai por biópsia, nunca por swab de fístula. O escore de Kocher tem quatro itens (febre, recusa de apoiar, hemossedimentação acima de 40 e leucócitos acima de 12.000) e Caird acrescenta proteína C reativa acima de 20 mg/L, chegando a 98% com os cinco. Em crianças com artrite séptica por Kingella kingae confirmada, a mediana do escore foi 2 e 63,6% ficaram abaixo de 40% de probabilidade: escore baixo não descarta. Kingella kingae domina de 6 meses a 4 anos, com portadores em 10% a 12%, febre em menos de 15%, proteína C reativa normal em 40% e cultura convencional negativa em 30% a 60%. Staphylococcus aureus domina acima de 4 anos. No recém-nascido a cirurgia é necessária em 87,3% e o desfecho é favorável em apenas 69,7%. Radiografia só altera após 7 a 10 dias. Infecção gonocócica disseminada ocorre em 0,5% a 3%, cursa com tenossinovite e lesões cutâneas, e o esquema é ceftriaxona 1 g ao dia por pelo menos 7 dias mais azitromicina em dose única.

em 30 dias

Reconstrua o capítulo por cinco perguntas. Primeira: por que a osteomielite hematogênica da criança é metafisária, e por que essa mesma anatomia faz o quadril e o ombro comportarem-se de modo diferente dos outros ossos. Segunda: o que exatamente muda quando a osteomielite vira crônica — diga o relógio, diga o achado anatômico, e explique por que o achado anatômico é o que decide a conduta e não o relógio. Terceira: escreva a ordem correta entre agulha e antibiótico e justifique-a com o que se perde ao inverter, depois liste os quatro exames do líquido e diga o que cada um responde e o que cada um não responde. Quarta: apresente o escore de Kocher nos dois sentidos, e explique por que um escore pode ser bom para confirmar e ruim para descartar — use os números da auditoria de crianças com infecção confirmada e diga qual é a característica do agente que produz esse comportamento. Quinta: separe a artrite gonocócica disseminada da artrite séptica comum por apresentação, por sítio de coleta e por esquema, e explique por que o reservatório dessa infecção costuma ser um sítio assintomático. Se travar em alguma, o ponto que falta costuma ser a diferença entre o que uma régua mede e o que a pergunta pede.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Menino de 2 anos, que frequenta creche, chega ao pronto-socorro porque parou de andar há dois dias. A mãe nega queda e nega febre alta, e diz que ele chora quando trocam a fralda. O quadril direito fica numa posição que ele não deixa mudar. Os exames de sangue estão quase normais. Conduza a anamnese, decida o que pedir e explique à mãe por que uma criança sem febre pode precisar de uma punção. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.