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Lesões de ombro e joelho: a regra que para no tornozelo e a exceção que a artrose escreveu
Indicação de imagem e cirurgia nas lesões de ombro e joelho
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Homem de 35 anos, jogador de futebol, sofre entorse no joelho direito com o pé fixo e rotação do corpo, ouvindo um 'estalo' seguido de dor e derrame articular volumoso nas primeiras horas (hemartrose). Ao exame, o teste de Lachman está positivo com aumento da translação anterior da tíbia. Qual é a estrutura mais provavelmente lesada?
Como esse tema cai
Este capítulo trata da camada de decisão do ombro e do joelho não fraturados: quem leva radiografia, quem leva ressonância, quem é encaminhado, quem opera e com que número. A anatomia do manguito, do lábio glenoidal e dos meniscos pertence ao ciclo básico e está escrita lá; a técnica das manobras — como se executa Lachman, McMurray, gaveta anterior — pertence à semiologia e também está escrita, com as razões de verossimilhança de cada uma. Repetir qualquer das duas aqui seria desperdício.
Três fronteiras ficam explicitamente de fora. O joelho artrósico com dor crônica é do capítulo de osteoartrite, que resolve o que fazer e o que não fazer; a monoartrite quente é do capítulo de artrite séptica, e o joelho inchado sem punção é erro que aquele capítulo já cobra; e o rótulo ocupacional do ombro, com a síndrome do manguito entre as lesões por esforço repetitivo, é dos capítulos de medicina do trabalho, que tratam de nexo e de notificação.
O que sobra é o que a prova cobra e o acervo não tinha: a regra de decisão do joelho traumático, o significado da hemartrose, o valor real do exame composto, a indicação de ressonância que muda conduta, a etiologia da lesão meniscal como preditor de resultado e o estadiamento do manguito. Cada bloco traz o número, o denominador de onde ele saiu e o erro que o enunciado costuma armar em cima dele.
O que muda decisão
A regra de decisão do joelho existe, e não é a do tornozelo
O aluno chega ao joelho traumático já tendo ouvido falar em regras de Ottawa, e é aí que o enunciado o pega. O que quase todo mundo aprendeu foi a regra do tornozelo e mediopé, e ela tem uma arquitetura própria: existe um portão. Só depois de haver dor na região maleolar é que os critérios seguintes passam a contar, e a partir daí valem a dor óssea na borda posterior ou na ponta de um dos maléolos, ou a incapacidade de dar quatro passos logo após o trauma e na avaliação. No mediopé o portão muda de lugar, mas continua existindo.
A regra do joelho, derivada em 1995, não tem portão nenhum. São cinco critérios independentes, e qualquer um deles, sozinho, indica a radiografia: idade de 55 anos ou mais; dor à palpação da cabeça da fíbula; dor isolada à palpação da patela; incapacidade de fletir o joelho a 90 graus; e incapacidade de dar quatro passos logo após o trauma e no pronto-socorro. Não há exigência de que a dor esteja em alguma zona antes de os critérios valerem. Um aniversário basta.
A diferença não é erudição. Ela inverte o gesto: no tornozelo o examinador decide primeiro se a regra se aplica e só então procura os achados; no joelho ele percorre os cinco itens e para no primeiro que aparecer. Quem carrega a arquitetura do tornozelo para o joelho passa a exigir um portão que não existe, e quem mais perde é o paciente de 60 anos que anda, não tem dor de patela e não tem dor de fíbula: pela régua do joelho ele já tem indicação de radiografia pela idade, e pela régua importada do tornozelo vai para casa.
O segundo item que muda ao atravessar a articulação é o do apoio. Nas duas regras a exigência é dupla, e o texto original diz logo após o trauma e na avaliação — os dois momentos, não um deles. Quem mancou no campo e dá quatro passos no pronto-socorro não preenche o critério. Trocar esse e por um ou transforma um critério raro num critério comum e faz o serviço radiografar mais, que é o contrário do propósito da regra.
Os números da regra do joelho não são os que circulam
A literatura repete que a sensibilidade da regra do joelho se aproxima de 100%: uma revisão sistemática com metanálise a colocou em 99%, com razão de verossimilhança negativa de 0,07, e a revisão de Bachmann e colaboradores chegou a 98,5% e a 0,05. São números medidos em estudos desenhados para medir a regra.
Em 2020, uma auditoria clínica num hospital terciário do sul da Austrália mediu a mesma regra como ela é de fato usada no pronto-socorro, sem treinamento prévio dos solicitantes. De 713 pedidos de radiografia de joelho, 149 preencheram os critérios de elegibilidade, com idade de 18 a 93 anos e média de 44,29; entre esses, 24 tinham fratura confirmada, prevalência de 16,1%. A tabela de contingência é pequena e vale reconstruí-la: 17 verdadeiros positivos, 68 falsos positivos, 7 falsos negativos e 57 verdadeiros negativos.
Daí saem as quatro medidas, e as quatro conferem com a tabela: sensibilidade de 17 sobre 24, que é 70,8% e o artigo arredonda para 71%; especificidade de 57 sobre 125, que é 45,6% e vira 46%; razão de verossimilhança negativa de 0,64 e positiva de 1,3.
A auditoria não corrige a regra: mede o que sobra dela na vida real. Sensibilidade de 71% significa que 7 das 24 fraturas estavam em pacientes cujo pedido, do jeito como foi documentado, dizia regra negativa. E a razão negativa de 0,64 vem com intervalo de confiança de 0,33 a 1,22, que cruza o 1: do jeito como foi aplicada, uma regra negativa não reduziu de forma demonstrável a probabilidade de fratura. Na prova, marque a régua — instrumento de exclusão, sensibilidade alta, especificidade baixa como preço deliberado. Na cabeceira, guarde que o que separa 99 de 71 não está na regra, e sim na execução dos cinco itens.
Quem executa vale mais do que a régua, e isso foi medido
A auditoria separou o desempenho pela profissão de quem pediu a radiografia, e o resultado desmonta uma hierarquia. Fisioterapeutas assinaram 26 pedidos, com 5 verdadeiros positivos, 14 falsos positivos, 7 verdadeiros negativos e nenhum falso negativo: sensibilidade de 100%. Enfermeiros de triagem assinaram 20, também sem falso negativo. Os médicos consultores assinaram 8 e tiveram 2 falsos negativos, sensibilidade de 50%; os residentes assinaram 95 e tiveram 5, sensibilidade de 62%.
As colunas fecham: 26, 20, 8 e 95 dão os 149 pacientes; as fraturas somam 5, 2, 4 e 13, que dão as 24; e os falsos negativos somam 7, como na tabela geral. É a mesma amostra, repartida. A explicação está no bloco de aderência: fisioterapeutas cumpriram a regra em 73% dos pedidos, 19 de 26; enfermeiros em 65%, 13 de 20; residentes em 48,4%, 46 de 95; consultores em 37,5%, 3 de 8. Quem tinha protocolo escrito para pedir exame percorreu os itens; quem tinha autonomia clínica pulou etapas.
Cabe um contraponto honesto, porque a comparação é menos limpa do que parece. Os intervalos de confiança da sensibilidade dos fisioterapeutas e dos enfermeiros vão de 46 a 100% e de 20 a 100%: com apenas cinco e duas fraturas em cada grupo, o 100% é frágil e a diferença entre profissões pode ser de volume e casuística. O que não é frágil é a aderência, contada sobre todos os pedidos.
E há uma armadilha na própria definição de aderência, declarada no método, que muda o sentido do número: considerou-se aderente o pedido em que pelo menos um critério estivesse preenchido ou, se nenhum estivesse, o solicitante escrevesse explicitamente que a regra era negativa. Basta um item. Quem olhou apenas a idade, viu 62 anos, pediu o filme e não examinou patela nem fíbula é contabilizado como aderente. O ou apaga o piso da própria regra, que é avaliar os cinco, e os 73% passam a ser teto de uma exigência menor do que a regra pede.
Os cinco critérios não pesam igual, e os denominadores provam
A auditoria contou com que frequência cada critério apareceu documentado nos 149 pedidos. Idade acima de 55 anos foi o mais frequente, 55 pacientes, ou 36,9%. Dor à palpação da patela, 28, ou 18,8%. Incapacidade de apoio, 27, ou 18,1%. Incapacidade de fletir a 90 graus, 7, ou 4,7%. Dor na cabeça da fíbula, 5, ou 3,4%. Os cinco somam 122 critérios documentados, mas só 85 pedidos foram positivos: a diferença são pacientes que preencheram mais de um item.
O estudo então informa, em duas linhas, o rendimento de fratura de cada critério, e usa cinco denominadores diferentes: 18,5% dos que não apoiavam, 5 de 27; 28,6% dos que não fletiam, 2 de 7; 14,3% dos com dor patelar, 4 de 28; 40% dos com dor na cabeça da fíbula, 2 de 5; e 25% dos acima de 55 anos, 14 de 55. As cinco conversões conferem. Mas os numeradores somam 27 fraturas contra 17 verdadeiros positivos na tabela geral: o paciente com dois critérios foi contado duas vezes. Quem soma essas linhas para estimar quanto cada item rende sozinho está somando pessoas repetidas.
Duas conclusões sobrevivem à leitura cuidadosa. O critério de maior rendimento aparente, os 40% da cabeça da fíbula, repousa sobre cinco pacientes e duas fraturas: reclassificar um caso o leva a 20% ou a 60%, e nenhuma conduta deve depender dele. E o critério de idade, com rendimento de 25%, carrega o maior número absoluto de fraturas, 14 das 24 da série. O item que parece o mais burocrático dos cinco é o que mais encontra osso quebrado.
O joelho que incha na hora, e o exame que só vale no conjunto
Passada a decisão sobre radiografia, o próximo garfo é o do derrame. Inchaço que aparece em minutos a poucas horas depois do trauma é sangue dentro da articulação, e sangue dentro do joelho depois de entorse tem dono estatístico. A diretriz brasileira de diagnóstico do ligamento cruzado anterior, publicada pela sociedade de ortopedia dentro do Projeto Diretrizes da associação médica e do conselho federal, reúne quatro séries: lesão do cruzado em 75% de 50 pacientes com hemartrose, em 85% de outra série, em 72% de uma terceira e em 77% de uma quarta com 132 pacientes. A faixa vai de 72 a 85%, e o recado é o mesmo nas duas pontas: hemartrose pós-entorse é lesão do cruzado até prova em contrário. É por isso que a pergunta sobre o momento do inchaço vale mais do que qualquer manobra isolada, e também por isso que o exame logo depois do trauma costuma ser ruim: o joelho tenso e doloroso não deixa examinar.
A mesma diretriz aponta o teste de Lachman como o melhor da fase aguda, e aqui ela se atrapalha de um jeito instrutivo. Dá a positividade do Lachman agudo em quatro valores, tirados de quatro estudos: 87% num deles, com a observação de que a manobra deixa de fazer o diagnóstico em 13% dos casos; 95% noutro; 99% num terceiro; e, num quarto, 33 positivos em 42 lesões agudas, que dá 78,6% e é o único dos quatro que o texto não converte em porcentagem. Não é contradição a resolver, e sim a origem da faixa: amostras, examinadores e intervalos diferentes entre trauma e exame — num dos estudos o exame foi feito em média 3 dias depois, com mínimo de 1 e máximo de 7.
Só que o documento faz o mesmo com a gaveta anterior, e ali a distância incomoda: um estudo a encontra positiva em 33% dos pacientes conscientes e outro em 70%, um fator de 2,1 para a mesma manobra na mesma fase, em parágrafos vizinhos. Sob anestesia a diferença some: 98% e 91%. É esse apagamento que ensina o mecanismo. A gaveta depende de o paciente relaxar, e o joelho agudo dói; o Lachman, feito perto da extensão e com pouca amplitude, sofre menos com a defesa muscular. O pivot shift é o extremo: aparece em 35% dos acordados e em 98% sob anestesia.
Na lesão crônica a mesma metanálise dá gaveta anterior com sensibilidade média de 62% e especificidade de 88%; Lachman com 86% e 91%; pivot shift com especificidade de 97 a 99% e sensibilidade de 18 a 48%. A leitura clássica cai por si: Lachman para excluir, pivot shift para confirmar. Poucas linhas adiante, o mesmo documento cita outro estudo em que a gaveta anterior foi positiva em 92% dos pacientes crônicos conscientes, contra os 62% da metanálise — trinta pontos de diferença. Aqui a divergência é precisão de linguagem, não descuido: 62% é média agrupada de vários estudos e 92% é um estudo só, com grau de recomendação menor. O documento rotula cada afirmação com o grau da evidência; quem ignora os rótulos vê contradição, quem os lê vê hierarquia.
O que vale mais do que qualquer manobra isolada é o conjunto. A revisão sistemática de melhor grau mostra que o exame composto — as manobras feitas em série e interpretadas juntas — alcança razão de verossimilhança positiva de 25,0 e negativa de 0,04. O que quase nunca circula junto é o intervalo de confiança dessa razão: de 2,1 a 306,0. Duas ordens de grandeza. O ponto de 25,0 continua sendo a melhor estimativa disponível, mas a largura do intervalo diz que a amostra que o produziu era pequena, e tratar 25,0 como constante é mais confiança do que o dado sustenta. Vale a mesma lógica da razão negativa de 0,64 da auditoria de Ottawa: o intervalo é parte do número, não enfeite dele.
Ressonância: quando ela decide e quando só confirma
A pergunta que a prova faz não é se a ressonância enxerga a lesão, e sim se ela muda a conduta. A diretriz é explícita numa das poucas frases em forma de contraindicação: a ressonância não está indicada se a reconstrução já estiver planejada, depois de o paciente readquirir amplitude normal, porque as lesões associadas aparecerão na artroscopia de tratamento. Imagem que não muda decisão é gasto e atraso.
Quando ela muda, muda muito. Numa série pequena, a artroscopia mostrou 20 lesões do cruzado em 23 pacientes e a ressonância identificou 18, sensibilidade de 90%; dos três pacientes com ligamento normal houve um falso-positivo, e o texto registra especificidade de 67%. Vale insistir: essa especificidade é 2 sobre 3, e um único paciente reclassificado a levaria a 33% ou a 100%. É o tipo de número que não se cita sem o denominador.
O mesmo estudo mostra o que a ressonância faz de melhor, que é ver o que o joelho tem além do ligamento: 14 contusões ósseas, cinco lesões do cruzado posterior, nove do colateral medial e uma do colateral lateral. Para lesões compostas que exigiam intervenção a sensibilidade foi de 100%, e o exame teria evitado a artroscopia diagnóstica em 22% dos casos, cerca de 5 dos 23 pacientes.
Um segundo estudo do mesmo documento oferece o contraponto que ninguém espera: a ressonância teve sensibilidade de 97% para detectar lesão do cruzado em geral, mas esse número cai para 82% na lesão completa — enquanto o estudo anterior encontrou 94% justamente para as lesões completas de alto grau. A mesma diretriz tem, portanto, a sensibilidade da ressonância subindo e descendo na lesão completa conforme a fonte. Não há como reconciliar as duas dentro do documento, e por isso nenhuma conduta deste capítulo se apoia nessa comparação. O que se apoia com segurança é a hierarquia que a diretriz sustenta: história e exame bem feitos são equivalentes ou superiores à ressonância nessa lesão, e o exame físico inicial acertou 83% contra a artroscopia.
Menisco: a etiologia decide o resultado, e a maioria não é traumática
A palavra menisco carrega uma imagem única na cabeça do estudante: o jogador que torceu o joelho. A série brasileira mais útil sobre o assunto desmonta essa imagem. Foram 435 pacientes com lesão meniscal isolada, diagnóstico clínico confirmado por ressonância em todos, artroscopia em todos e seguimento de 4 anos, com exclusão de quem já tinha sinal radiográfico de artrose.
Os autores dividiram a casuística por etiologia: 194 traumáticas, com história clara de trauma datado; 101 degenerativas, de início insidioso e progressivo; e 140 por fadiga, de sintomas agudos sem trauma que os explique. A coluna fecha nos 435, e as proporções são 44,6%, 23,2% e 32,2%. Menos da metade das lesões meniscais isoladas que chegam ao cirurgião são traumáticas.
O desfecho separa os três grupos. Contando como resultado ruim os sintomas persistentes após 6 meses ou complicação maior, houve 15 ruins entre as 194 traumáticas, 7,7%; 43 entre as 101 degenerativas, 42,6%; e 13 entre as 140 por fadiga, 9,3%. A meniscectomia falha cerca de 5,5 vezes mais na lesão degenerativa do que na traumática, e o grupo de fadiga se comporta como o traumático.
Vale conferir a contabilidade à mão, porque o próprio artigo tropeça nela. A tabela de resultados gerais registra 363 bons, 71 ruins e total de 434. A tabela que abre os mesmos resultados por etiologia registra 179 mais 58 mais 127 bons, que são 364, e os mesmos 71 ruins, fechando em 435. As duas tabelas do mesmo artigo diferem em um paciente, e a que fecha com a casuística é justamente a construída grupo a grupo. Quando duas contagens brigam, aposte na que foi feita por partes.
Duas restrições precisam viajar junto com o número, ou ele engana. A primeira é a idade: mediana de 56 anos, média de 57, terceiro quartil de 64 e mínimo de 40 anos. Não há um único paciente abaixo dos 40 na série, de modo que o joelho do atleta de 22 anos, que é o caso da prova, está fora do denominador que produziu os 7,7%. A segunda é que 72,6% da casuística tinha mais de 50 anos, o que explica por que degenerativa e fadiga somam mais da metade dos casos.
A série dá ainda o número que falta ao capítulo de osteoartrite deste acervo. Aquele capítulo recusa artroscopia de limpeza e desbridamento no joelho artrósico com uma única exceção nominal — bloqueio mecânico por corpo livre ou lesão meniscal traumática — e nomeia essa exceção três vezes sem nunca dizer quanto ela pesa. Pesa 44,6% das lesões meniscais isoladas numa série com mediana de 56 anos, e o restante cai exatamente na faixa em que a artroscopia é recusada e falha em 42,6% quando feita. E, na mesma série, em 96% dos casos a ressonância apenas confirmou o diagnóstico clínico: onde ela acrescentou foi na cartilagem, com 92 lesões condrais vistas na imagem e confirmadas na artroscopia mais 10 osteocondrais que só a artroscopia encontrou.
Ombro: o estadiamento cobrado e os dois testes que dão nome à síndrome
No ombro, a régua que organiza tudo é antiga e continua sendo cobrada. O estadiamento de Neer descreve três estágios: no estágio I, edema, inflamação e hemorragia da bursa e dos tendões, sobretudo em jovens; no estágio II, espessamento da bursa e fibrose tendínea, tipicamente entre 25 e 40 anos; no estágio III, ruptura completa do manguito com alterações ósseas da cabeça umeral e do acrômio, acima dos 40 anos. A idade não é enfeite do estágio: é parte da definição.
A segunda régua é o tamanho da rotura no maior diâmetro: pequena abaixo de 1 cm, média abaixo de 3 cm, grande abaixo de 5 cm e maciça acima de 5 cm. Guarde o corte de 3 centímetros, porque é o que aparece no prognóstico: roturas maiores têm sete vezes mais chance de re-lesão depois do reparo, segundo a diretriz brasileira de tratamento cirúrgico. E os dois testes que nomeiam a síndrome são os irritativos de Neer e de Hawkins, que reproduzem o pinçamento do tendão contra o arco coracoacromial, ao lado do arco doloroso.
A série brasileira de tratamento conservador é pequena, mas é a que existe em português e a que a prova nacional tende a espelhar. Foram 26 pacientes, 9 homens e 17 mulheres, de 34 a 84 anos, média de 61,6, com 12 sedentários e 14 ativos, todos com arco doloroso e Neer e Hawkins positivos, submetidos a programa supervisionado de 6 meses e reavaliados 6 meses depois da alta. Oito tinham rotura completa e 18, parcial. O resultado: 18 satisfatórios e 8 insatisfatórios com indicação cirúrgica.
O número que circula é 69%, e ele merece três reservas. A primeira é aritmética e pequena: 18 sobre 26 é 69,23% e 8 sobre 26 é 30,77%, e o artigo imprime 69,22% e 30,78%. As duas parcelas foram arredondadas para lados opostos, de modo que a soma continua fechando em 100 enquanto cada uma erra a segunda casa.
A segunda reserva é o denominador, e muda o significado. O mesmo artigo informa que cerca de 180 pacientes foram tratados de forma conservadora nos dois serviços no período, com toda sorte de tratamentos, e que o estudo avaliou 26 deles — os que completaram o protocolo com um único reabilitador, sem infiltração prévia, sem cirurgia prévia e sem doença reumática. Os 69% descrevem o melhor cenário de aderência, não a experiência do serviço; quem os carrega para o ambulatório comum usa o teto como média.
A terceira é a comparação que o próprio artigo cita: outro autor brasileiro tratou 171 casos de síndrome do impacto e de lesão do manguito com termoterapia e exercícios e obteve resultado satisfatório em 42,9% em um ano e 21,5% em dois anos. A queda entre o primeiro e o segundo ano é a informação, e raramente aparece nos resumos: o resultado conservador do ombro pode ser bom no curto prazo e escorrer depois. Sempre que uma fonte der um único número de sucesso conservador, procure em que momento ele foi medido.
Quem opera, e o e ou que entrega o mesmo paciente para os dois lados
A frase que resume a conduta do manguito nas fontes brasileiras é curta e tem um defeito lógico que a prova adora: o tratamento conservador das roturas completas pode ser bem sucedido em pacientes sedentários e ou idosos, ao passo que o reparo cirúrgico é a melhor conduta para os indivíduos ativos ou nos casos de dor e fraqueza persistentes e evolutivas.
Sob esse e ou, ser sedentário basta e ser idoso basta. Um bancário de 45 anos que não faz exercício qualifica pela primeira metade; uma professora de 72 anos que nada três vezes por semana qualifica pela segunda. Só que a mesma professora é indivíduo ativo, e a frase seguinte a manda para a cirurgia. O subcaso em que as duas regras se cruzam é justamente o do idoso ativo, que é o grupo que mais cresce e o que mais aparece em enunciado. A pergunta que resolve não está em nenhuma das duas frases: o que este ombro precisa fazer?
Do lado cirúrgico, a diretriz brasileira abre com uma afirmação forte — as evidências disponíveis não sustentam o uso da fisioterapia como alternativa à cirurgia nas lesões traumáticas do manguito em pacientes ativos — e, logo abaixo, descreve a evidência que a sustentaria: a revisão sistemática mais recente conseguiu incluir apenas cinco estudos, um sobre lesões maciças e os outros sem relato de extensão, e por heterogeneidade não foi possível definir os resultados, sendo necessários novos estudos.
Não sustentar e não ter sido possível medir são coisas diferentes, e a distância entre elas é a que separa ausência de evidência de evidência de ausência. A premissa citada não carrega a conclusão enunciada. Isso não torna a recomendação errada — a preferência pelo reparo no jovem ativo com rotura traumática tem outras razões, entre elas a de que o tendão roto retrai e cicatriza mal —, mas obriga a ler a frase com o rótulo de evidência ao lado, e não como fato estabelecido.
Quanto à técnica, o que a prova cobra é modesto e estável. Artroscopia e cirurgia aberta têm satisfação equivalente: em roturas pequenas e moderadas, 97% e 94,6%; em grandes e maciças, 82,4% e 76,9%. O que muda o resultado não é a via, é o tamanho. A via artroscópica poupa o deltoide, cuja preservação importa para a função, e reduz a morbidade pós-operatória imediata. Um contraponto sobre essa equivalência: no estudo que comparou artroscopia com a técnica mini-open, o seguimento médio foi de 33 meses num braço e de 19 meses no outro, e a conclusão de ausência de diferença saiu assim mesmo. Quatorze meses num desfecho que inclui re-lesão não são detalhe, e é razoável ler essa equivalência como provisória.
O que o país faz com o joelho, e um erro de epidemiologia para não repetir
Fechar com o retrato nacional muda a escala do problema. Entre janeiro de 2008 e dezembro de 2014, o sistema público brasileiro registrou 48.241 reconstruções do ligamento cruzado anterior, extraídas das autorizações de internação hospitalar pelo código do procedimento. Os totais anuais vão de 4.954 em 2008 a 8.123 em 2014 e somam exatamente os 48.241 — a coluna fecha. Homens responderam por 39.586, 82%, e mulheres por 8.655, 18%; as duas parcelas também fecham.
A distribuição etária concentra o que a clínica prevê: 36% na faixa de 21 a 30 anos e 30% na de 31 a 40, de modo que dois terços das cirurgias estão entre 21 e 40 anos, contra 7% acima de 51. O contraste internacional é o dado mais desconfortável: a incidência brasileira do período, de 3,49 por 100 mil pessoas-ano, contra 34 na Noruega e 52 na Austrália. Não é plausível que o joelho brasileiro se rompa dez vezes menos, e a leitura correta é de fila, não de epidemiologia da lesão.
Há, nesse mesmo artigo, um erro que vale mais como aula do que como defeito. O resumo apresenta 3,49 por 100 mil pessoas-ano como a incidência geral dos sete anos, o que é aritmeticamente coerente. A seção de resultados, porém, escreve que a incidência era 2,59 em 2008 e aumentou 64% para 3,49 em 2014 — e a tabela do próprio artigo registra 4,0 para 2014.
Onde nasce o 64%? Nos números absolutos: 4.954 em 2008 e 8.123 em 2014 dão exatamente 63,97%. O crescimento da incidência, calculado pela tabela do artigo, vai de 2,6 a 4,0, isto é, 54%. O texto colou um crescimento de contagem numa frase sobre taxa. O que a taxa existe para remover é justamente o crescimento populacional, e a frase o devolveu por dentro. É o erro que a prova de saúde coletiva cobra em outra roupa, e aqui aparece publicado, num artigo cujas demais contas fecham.
Fica também um número que não reconcilia e que este capítulo não usa: o custo total é dado como 56 milhões de dólares e a média por cirurgia como 1.145, mas 48.241 vezes 1.145 dá 55,2 milhões. A diferença é pequena e pode vir de arredondamentos internos que o artigo não mostra. Quando a conta não fecha e não há como saber por quê, o número sai do texto em vez de virar afirmação.
Do trauma à decisão: radiografia, ressonância, encaminhamento
Três perguntas em sequência, e cada uma tem instrumento próprio. A primeira é se há fratura, e ela se resolve por regra de decisão. A segunda é qual estrutura foi lesada, e ela se resolve pelo momento do derrame e pelo exame composto. A terceira é se a imagem avançada muda alguma coisa, e ela se resolve perguntando qual conduta depende do resultado.
- 1Datar o trauma e o derrame. Inchaço em minutos a poucas horas é hemartrose e aponta lesão ligamentar; inchaço no dia seguinte favorece lesão meniscal ou derrame inflamatório. Essa pergunta vale mais do que qualquer manobra isolada.
- 2Aplicar a regra do joelho por inteiro, os cinco itens: idade de 55 anos ou mais, dor à palpação da cabeça da fíbula, dor isolada à palpação da patela, incapacidade de fletir a 90 graus e incapacidade de dar quatro passos logo após o trauma e agora. Qualquer um positivo indica radiografia; nenhum critério precisa de outro para valer.
- 3Não importar o portão da regra do tornozelo. No joelho não existe pré-requisito de dor em zona: o item de idade dispara sozinho, e foi ele que carregou 14 das 24 fraturas na auditoria de serviço.
- 4Com radiografia sem fratura e hemartrose presente, tratar como lesão do cruzado até prova em contrário e examinar de novo depois de a dor e o derrame cederem. O exame agudo subestima a gaveta anterior e o pivot shift; o Lachman é o que resiste melhor à defesa muscular.
- 5Interpretar as manobras em conjunto, nunca isoladas. O exame composto do cruzado chega a razão de verossimilhança positiva de 25,0, contra 1,3 do McMurray isolado; a dor de interlinha isolada não informa nada.
- 6Pedir ressonância quando o resultado muda a conduta: dúvida diagnóstica que decide entre tratar e não tratar, suspeita de lesão associada que mude o plano cirúrgico, ou incapacidade persistente sem explicação. Não pedir quando a reconstrução do cruzado já está decidida e o joelho ainda vai recuperar amplitude.
- 7No menisco, classificar a etiologia antes de prometer resultado: trauma datado, início insidioso e progressivo, ou início agudo sem trauma. A meniscectomia rende 7,7% de resultado ruim na lesão traumática e 42,6% na degenerativa.
- 8No ombro, estadiar por Neer e medir a rotura. Estágio e tamanho decidem o prognóstico; a via cirúrgica, não. Roturas acima de 3 centímetros têm sete vezes mais re-lesão.
- 9Encaminhar com a informação que o especialista precisa: mecanismo, momento do derrame, os cinco itens da regra com o resultado de cada um, amplitude ativa e passiva, e o que já foi tentado e por quanto tempo.
A regra do joelho não tem portão
No tornozelo, é preciso haver dor na região maleolar antes de os critérios contarem. No joelho, os cinco critérios valem sozinhos, e o primeiro deles é a idade de 55 anos. Quem exige portão no joelho deixa de radiografar o idoso que anda.
Hemartrose tem dono
Entre 72 e 85% dos joelhos com hemartrose pós-entorse têm lesão do ligamento cruzado anterior nas séries reunidas pela diretriz brasileira. O momento do inchaço é a pergunta de maior rendimento da anamnese do joelho traumático.
A etiologia do menisco vale mais que a manobra
Trauma datado prevê 7,7% de resultado ruim; início insidioso prevê 42,6%. A pergunta que separa os dois é quando começou, e ela é feita antes de qualquer teste.
Ressonância que não muda conduta
Se a reconstrução do cruzado já está decidida e o joelho ainda vai recuperar amplitude, a ressonância não é indicada: as lesões associadas aparecerão na artroscopia de tratamento.
Os cinco critérios da regra do joelho e o que cada um rendeu numa auditoria de 149 pacientes com 24 fraturas
| Critério | Documentado em | Fratura entre quem tinha o critério | O que a leitura exige |
|---|---|---|---|
| Idade de 55 anos ou mais | 55 de 149, ou 36,9% | 14 de 55, ou 25% | Dispara sozinho e carrega o maior número absoluto de fraturas da série |
| Dor isolada à palpação da patela | 28 de 149, ou 18,8% | 4 de 28, ou 14,3% | Isolada quer dizer sem outro ponto doloroso, e depende de palpar os outros pontos |
| Incapacidade de dar quatro passos | 27 de 149, ou 18,1% | 5 de 27, ou 18,5% | Exige os dois momentos: logo após o trauma e na avaliação |
| Incapacidade de fletir a 90 graus | 7 de 149, ou 4,7% | 2 de 7, ou 28,6% | Raro e específico; medir, não estimar a olho |
| Dor à palpação da cabeça da fíbula | 5 de 149, ou 3,4% | 2 de 5, ou 40% | O maior rendimento aparente vem de cinco pacientes; não sustenta conduta sozinho |
Lesão meniscal isolada por etiologia numa série de 435 pacientes com mediana de 56 anos
| Etiologia | Como se reconhece | Casos | Resultado ruim após meniscectomia |
|---|---|---|---|
| Traumática | Trauma datado, referido com hora e mecanismo | 194, ou 44,6% | 15 de 194, ou 7,7% |
| Degenerativa | Início insidioso e progressivo, sem marco temporal | 101, ou 23,2% | 43 de 101, ou 42,6% |
| Por fadiga | Início agudo sem trauma que o explique | 140, ou 32,2% | 13 de 140, ou 9,3% |
| Série inteira | Excluídos os que tinham sinal radiográfico de artrose | 435, sem paciente abaixo de 40 anos | 71 de 435, ou 16,3% |
A regra do joelho e a do tornozelo compartilham o nome da cidade e nada mais na arquitetura: uma tem portão e a outra tem cinco gatilhos independentes. As acurácias também são diferentes, e a que circula com 97,3% de sensibilidade é a do tornozelo e mediopé.
Toda razão de verossimilhança citada neste capítulo vem com intervalo quando o intervalo existe. Um ponto de 25,0 com intervalo de 2,1 a 306,0 e um ponto de 0,64 com intervalo de 0,33 a 1,22 dizem coisas muito diferentes sobre o quanto se pode apoiar neles.
Idade é critério em duas réguas deste capítulo por motivos opostos: na regra do joelho ela indica imagem porque o osso do idoso quebra com trauma menor; no estadiamento de Neer ela ajuda a definir o estágio porque o tendão degenera com o tempo.
Quando duas tabelas do mesmo artigo divergem, prefira a que foi construída por subgrupos: ela precisa fechar em cada linha e no total, e por isso erra menos.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
As evidências disponíveis não sustentam o uso da fisioterapia como forma de tratamento alternativo à cirurgia nas lesões traumáticas do manguito rotador em pacientes ativos.
Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina — Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e Colégio Brasileiro de Radiologia, Roturas Completas do Manguito Rotador: Tratamento Cirúrgico, elaboração final em 19 de outubro de 2007
A revisão sistemática citada por essa mesma recomendação incluiu apenas cinco estudos, um deles sobre lesões maciças e os demais sem relato da extensão da lesão, e concluiu que por heterogeneidade não foi possível definir os resultados, sendo necessários novos estudos.
Mesmo documento, descrição da evidência que sustenta a recomendação, referências 1 a 3 com grau A
Num programa supervisionado de seis meses, 18 de 26 pacientes com rotura parcial ou completa tiveram resultado satisfatório mantido seis meses após a alta, e 8 foram encaminhados à cirurgia; e o tratamento conservador da rotura completa pode ser bem sucedido em pacientes sedentários e ou idosos.
Lech O, Valenzuela Neto C, Severo A, Acta Ortopédica Brasileira 2000;8(3):144-156
Na prova
O avaliador que escreve não sustentam está cobrando a recomendação e espera a resposta cirúrgica no jovem ativo com rotura traumática. O avaliador que descreve um paciente sedentário ou idoso, com rotura degenerativa e sem fraqueza progressiva, está cobrando a exceção e espera reabilitação supervisionada com reavaliação. Repare em três palavras do enunciado — traumática, ativo e evolutiva — porque são elas que trocam o lado da régua.
O período de uma a quatro semanas entre a lesão e o procedimento cirúrgico foi considerado ideal pela maioria dos participantes, 52,65% dos 226 cirurgiões de joelho respondentes.
Arliani GG e cols., Revista Brasileira de Ortopedia 2012;47(2):191-196
Mesmo em casos de dúvida no exame inicial, institui-se a terapia inicial da lesão aguda do joelho e reexamina-se o paciente 7 a 10 dias mais tarde, sem necessidade de ressonância; e a ressonância não está indicada se a reconstrução já estiver planejada, após o paciente readquirir sua amplitude de movimento normal.
Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina — Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, Lesão do Ligamento Cruzado Anterior: Diagnóstico, 26 de outubro de 2007, opinião com grau D e recomendação sobre imagem
Na prova
As duas posições respondem a perguntas diferentes e o enunciado sinaliza qual delas quer. Quando o texto fala em agendamento cirúrgico e em preferência de cirurgiões, o recorte é o da janela de uma a quatro semanas. Quando o texto descreve um joelho agudo, tenso e sem amplitude, o recorte é o da reavaliação em 7 a 10 dias, porque a condição para operar não é o calendário e sim a amplitude recuperada.
Revisão sistemática com metanálise demonstrou sensibilidade de 99% e razão de verossimilhança negativa de 0,07; outra revisão encontrou 98,5% e 0,05.
Sims JI, Chau M, Davies J, Journal of Medical Radiation Sciences 2020;67(3):193-198, citando a própria metanálise dos autores e a revisão de Bachmann e colaboradores
Na auditoria de 149 pedidos de um pronto-socorro terciário, sem treinamento prévio dos solicitantes, a sensibilidade foi de 71% com intervalo de 49 a 87%, e a razão de verossimilhança negativa de 0,64 com intervalo de 0,33 a 1,22.
Sims JI, Chau M, Davies J, Journal of Medical Radiation Sciences 2020;67(3):193-198, resultado próprio do estudo
Na prova
Prova de conhecimento cobra a régua: a regra do joelho é instrumento de exclusão, com sensibilidade alta e especificidade deliberadamente baixa. Prova de interpretação de artigo ou de gestão cobra a diferença entre eficácia e efetividade, e aí o número que interessa é o da auditoria. Identifique pelo verbo do enunciado: quando ele pergunta o que a regra faz, é a régua; quando ele pergunta o que aconteceu num serviço, é a auditoria.
Caso resolvido
- achado
- Quatro dos cinco critérios da regra do joelho estão negativos: sem dor patelar isolada, sem dor na cabeça da fíbula, flexão acima de 90 graus e apoio preservado nos dois momentos exigidos.
- achado
- O quinto critério está positivo e é o único: idade de 61 anos, portanto 55 anos ou mais.
- raciocínio
- Na regra do joelho os cinco itens são independentes e não existe pré-requisito de dor em zona alguma. Um critério positivo indica radiografia, e a idade é um critério, não um dado de contexto.
- raciocínio
- Este é exatamente o item de maior rendimento absoluto na auditoria de serviço: entre os pacientes com 55 anos ou mais, 25% tinham fratura, e esse grupo concentrou 14 das 24 fraturas da série.
- conduta
- Solicitar radiografia do joelho direito antes de decidir a alta, registrando no pedido o resultado de cada um dos cinco itens.
- conduta
- Registrar também a ausência de derrame e o horário do trauma. Sem hemartrose e com apoio preservado, a suspeita de lesão ligamentar maior é baixa, mas a reavaliação em 7 a 10 dias continua indicada se a dor persistir.
- erro evitado
- Dar alta sem imagem por ter aplicado ao joelho a arquitetura da regra do tornozelo, em que os critérios só contam depois de haver dor na região maleolar. No joelho, esse portão não existe.
Agora feche você
- achado
- Arco doloroso com testes irritativos de Neer e de Hawkins positivos e fraqueza de rotação lateral com amplitude passiva preservada: quadro de manguito, não de capsulite.
- achado
- Rotura completa do supraespinal de 2,4 centímetros, portanto de tamanho médio, abaixo do corte de 3 centímetros.
- raciocínio
- A régua conservadora tem dois qualificadores ligados por e ou, sedentário e idoso, e a régua cirúrgica tem o qualificador ativo. A paciente é idosa e ativa, e cai nos dois conjuntos.
- raciocínio
- Anti-inflamatório por conta própria não é tratamento conservador. Na série brasileira, o resultado de 18 satisfatórios em 26 veio de um programa supervisionado de seis meses, com terapia miofascial, alongamento e fortalecimento progressivo, e sem infiltração.
- raciocínio
- Esse número de 69% vem de 26 pacientes selecionados entre cerca de 180 tratados de forma conservadora nos serviços. É o teto da aderência, não a média do ambulatório, e a expectativa oferecida à paciente deve refletir isso.
- conduta
- Prescrever programa supervisionado com meta funcional e prazo explícito, reavaliar em 3 meses e de novo aos 6, documentando força de rotação lateral e amplitude a cada visita.
- conduta
- Encaminhar ao ortopedista se houver fraqueza progressiva, dor noturna que não cede ou falha documentada do programa; e informar que o resultado conservador do ombro tende a cair entre o primeiro e o segundo ano, de 42,9% para 21,5% numa série nacional.
- erro evitado
- Decidir pelo rótulo etário. O e ou da regra conservadora e o ativo da regra cirúrgica se cruzam exatamente no idoso ativo, e nesse subcaso a conduta vem da demanda funcional, não da idade.
Onde a banca derruba
- 1Levar ao joelho a acurácia que é do tornozelo A sensibilidade de 97,3% e a especificidade de 36,6% que circulam como sendo das regras de Ottawa vêm da revisão sistemática do tornozelo e mediopé. A regra do joelho é outra, com cinco critérios próprios, e numa auditoria de serviço mediu 71% de sensibilidade e 46% de especificidade. Citar o par errado no joelho é erro de fonte, não de arredondamento.
- 2Exigir um portão de dor no joelho No tornozelo é preciso haver dor na região maleolar para que os critérios contem. No joelho não há pré-requisito nenhum: os cinco itens são independentes e qualquer um indica a radiografia. Quem importa o portão deixa de radiografar o paciente cujo único critério é ter 55 anos ou mais.
- 3Tratar a idade como fator de risco e não como critério Idade de 55 anos ou mais não é contexto: é um dos cinco gatilhos, e foi o mais frequente e o de maior número absoluto de fraturas na auditoria, com 14 das 24. Ler a idade como agravante do quadro em vez de item da regra é o erro que o enunciado arma quando descreve um idoso que caminha normalmente.
- 4Trocar o e do critério de apoio por um ou O item exige incapacidade de dar quatro passos logo após o trauma e também na avaliação. Aceitar apenas um dos dois momentos multiplica os positivos e desmonta a razão de ser da regra, que é reduzir radiografia. Numa auditoria, aplicar a regra corretamente teria evitado 64 dos 149 exames, uma redução de 43%.
- 5Chamar de lesão meniscal traumática o que começou devagar O adjetivo traumática exige trauma datado, com hora e mecanismo. Início insidioso e progressivo é lesão degenerativa, e é ela que responde por 42,6% de resultado ruim após meniscectomia contra 7,7% da traumática. A palavra muda a expectativa de resultado por um fator de 5,5.
- 6Tomar McMurray positivo como diagnóstico A razão de verossimilhança positiva do McMurray isolado é 1,3, e a da dor à palpação da interlinha é 0,9, que equivale a nenhuma informação. As manobras do joelho só ganham poder no conjunto, em que a razão positiva chega a 25,0 para o cruzado anterior. Pedir ressonância porque um McMurray veio positivo é agir sobre ruído.
- 7Pedir ressonância quando a cirurgia já está decidida Se a indicação de reconstrução do cruzado já está firmada e o joelho ainda vai recuperar amplitude, a ressonância não muda o plano: o que ela mostraria aparece na artroscopia de tratamento. A imagem se justifica na dúvida diagnóstica e na suspeita de lesão associada que altere a cirurgia.
- 8Ler não sustenta como demonstrou que não funciona A diretriz brasileira afirma que as evidências não sustentam a fisioterapia como alternativa à cirurgia e, no mesmo parágrafo, informa que a revisão citada não conseguiu definir resultados por heterogeneidade. Ausência de evidência não é evidência de ausência, e a distinção costuma ser justamente o que o enunciado testa.
- 9Confundir crescimento de número absoluto com crescimento de incidência As reconstruções do cruzado no sistema público passaram de 4.954 em 2008 para 8.123 em 2014, alta de 64%; a incidência, na tabela do mesmo artigo, foi de 2,6 para 4,0 por 100 mil pessoas-ano, alta de 54%. A diferença é o crescimento populacional, que a taxa existe para remover.
Trauma rotacional com pé fixo, estalo audível, hemartrose precoce e teste de Lachman positivo são altamente sugestivos de lesão do ligamento cruzado anterior (LCA), o principal estabilizador contra a translação anterior da tíbia. O cruzado posterior é lesado por trauma direto na tíbia anterior (dashboard) com teste da gaveta posterior positivo. Lesão meniscal isolada raramente causa hemartrose volumosa aguda e não altera o Lachman. O colateral medial é avaliado pelo estresse em valgo. A ruptura do tendão patelar cursa com incapacidade de extensão ativa e patela alta.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 22 anos, jogador de futebol, sofreu entorse do joelho direito com o pé fixo no solo e rotação do corpo, ouvindo um 'estalo'. Evoluiu com derrame articular volumoso em poucas horas (hemartrose) e sensação de instabilidade. Ao exame, o teste de Lachman está positivo com aumento da translação anterior da tíbia. Qual estrutura foi mais provavelmente lesada?
Trauma em rotação com pé fixo, estalo audível, hemartrose de instalação rápida, instabilidade e teste de Lachman positivo são clássicos da lesão do ligamento cruzado anterior (LCA), o teste de Lachman sendo o mais sensível. A lesão do colateral medial gera dor e frouxidão em valgo, sem Lachman positivo. A lesão meniscal isolada cursa com bloqueio e dor em interlinha, com derrame mais tardio e sem Lachman positivo. A lesão do cruzado posterior manifesta-se por gaveta posterior/sinal da queda posterior, não Lachman anterior. A ruptura do tendão patelar cursa com impossibilidade de extensão ativa e patela alta, não com hemartrose e Lachman positivo.
Um homem de 22 anos, jogador amador de futebol, chega ao pronto-socorro após sofrer trauma direto no joelho durante uma partida, com o pé fixo no chão e rotação do corpo. Refere que ouviu um 'estalo', seguido de dor e inchaço rápido do joelho na mesma hora. Ao exame, há derrame articular importante (aumento de volume e sinal da tecla positivo), dor à palpação e limitação da flexoextensão. O teste de Lachman revela aumento da translação anterior da tíbia com endpoint amolecido em relação ao joelho contralateral. Não há déficit neurovascular distal. A radiografia não mostra fratura. Considerando o quadro, assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, a lesão mais provável e a conduta inicial adequada.
Trauma rotacional com pé fixo, 'estalo' audível, hemartrose de instalação rápida (grande derrame precoce) e teste de Lachman positivo com endpoint amolecido são altamente sugestivos de ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA). A conduta inicial no PS é sintomática — analgesia, controle do edema (gelo/repouso/elevação), imobilização e muletas conforme dor —, seguida de encaminhamento ao ortopedista e ressonância magnética para confirmar a lesão e planejar o tratamento (reconstrução costuma ser eletiva, não emergencial). Ruptura do tendão patelar cursa com incapacidade de estender ativamente o joelho e patela ascendida, e não é operada às cegas no PS. Lesão isolada do colateral medial dá dor/instabilidade em valgo, geralmente sem hemartrose maciça, e não se libera para esporte imediato. Fratura de platô foi afastada pela radiografia sem fratura.
Homem, 62 anos, pedreiro, refere dor no ombro direito há 3 meses, iniciada após esforço para levantar carga, com piora noturna e ao elevar o braço acima da cabeça. Ao exame físico: dor à palpação do tubérculo maior, arco doloroso entre 60° e 120° de abdução, teste de Jobe (lata vazia) positivo com fraqueza à abdução resistida e teste do braço em queda (drop arm) positivo. A rotação externa contra resistência está preservada e sem dor. A mobilidade passiva do ombro está mantida. Radiografia do ombro sem sinais de fratura, calcificação ou redução do espaço articular. Qual é o diagnóstico mais provável?
A combinação de teste de Jobe positivo (avalia o supraespinhal) com teste do braço em queda (drop arm) positivo, em um paciente com dor e fraqueza à abdução e mobilidade PASSIVA preservada, caracteriza rotura do tendão do supraespinhal — o mais acometido do manguito rotador. A rotação externa preservada afasta comprometimento do infraespinhal/redondo menor. Correta: Capsulite adesiva cursa com restrição da mobilidade PASSIVA global, sobretudo da rotação externa — aqui a passiva está mantida, tornando-a improvável. Tendinopatia calcária mostraria calcificação na radiografia, que veio normal. Artrose glenoumeral apresentaria pinçamento do espaço e osteófitos ao raio-X, ausentes. Rotura do subescapular alteraria testes de rotação interna (lift-off/belly-press), não o Jobe.
Mulher, 24 anos, jogadora de futebol, é atendida no pronto-socorro após trauma do joelho direito durante mudança brusca de direção, em desaceleração e SEM contato com adversária. Relata sensação de estalido audível ("pop") no momento da lesão e incapacidade de retornar ao jogo. Em poucas horas evoluiu com aumento volumoso do joelho (derrame articular de instalação rápida, compatível com hemartrose). Ao exame: teste de Lachman com aumento da translação anterior da tíbia e ponto de parada (end-point) amolecido; teste da gaveta anterior positivo; pivot-shift positivo. Não há dor à palpação da interlinha articular nem instabilidade ao estresse em valgo ou varo. Qual estrutura foi mais provavelmente lesada?
Mecanismo de rotação/desaceleração sem contato, estalido, hemartrose aguda e, sobretudo, Lachman com end-point amolecido associado a pivot-shift positivo são o quadro clássico de rotura do ligamento cruzado anterior (LCA) — o Lachman é o teste de maior acurácia para o LCA. Correta: Lesão do LCP daria gaveta POSTERIOR positiva e sinal do sag/sulco posterior, geralmente por trauma anteroposterior (dashboard), não pivot-shift. Lesão do LCM produziria dor e frouxidão ao estresse em VALGO, ausentes. Lesão meniscal cursaria com dor à interlinha e derrame de instalação mais lenta (não hemartrose imediata), com McMurray positivo. Rotura do tendão patelar causaria incapacidade de extensão ativa e patela alta, não frouxidão ligamentar.
Homem, 34 anos, jogador amador de futebol, queixa-se de dor no joelho esquerdo há 6 semanas, iniciada após movimento de torção com o pé fixo no chão. Refere episódios intermitentes de "travamento" (bloqueio mecânico) do joelho, que se resolvem com manobras de flexo-extensão, e dor localizada, sem sensação de falseio ou instabilidade. Ao exame: dor à palpação da interlinha articular medial, teste de McMurray positivo (dor e estalido à rotação externa durante a extensão do joelho) e teste de Apley com compressão positivo. Testes de Lachman e gaveta anterior/posterior negativos, sem frouxidão ao estresse em valgo/varo. Derrame articular discreto. Qual é o diagnóstico mais provável?
Torção com pé fixo, travamento mecânico intermitente, dor à interlinha medial e testes de McMurray e Apley (compressão) positivos, com testes ligamentares negativos, configuram lesão do menisco medial. O bloqueio articular sugere fragmento meniscal instável (padrão "alça de balde"). É correta. Lesão do LCA daria Lachman/pivot positivos e instabilidade, ausentes aqui. Condromalácia patelar cursa com dor anterior/retropatelar, piora ao subir/descer escadas e sinal de Clarke positivo, sem travamento verdadeiro nem dor à interlinha. Lesão do LCL daria dor lateral e frouxidão ao estresse em varo, não medial. Cisto de Baker manifesta-se como abaulamento na fossa poplítea, sem os achados de McMurray/travamento descritos.
Num paciente com entorse de joelho e suspeita de lesão do ligamento cruzado anterior, qual combinação de desempenho está correta conforme a diretriz brasileira de diagnóstico dessa lesão?
A metanálise de melhor grau citada pela diretriz dá, na lesão crônica, sensibilidade média de 86% e especificidade de 91% para o Lachman, sensibilidade de 62% e especificidade de 88% para a gaveta anterior, e especificidade de 97 a 99% com sensibilidade de 18 a 48% para o pivot shift. Daí a regra prática de usar o Lachman para excluir e o pivot shift para confirmar, e daí também o fato de o exame composto alcançar razão de verossimilhança positiva de 25,0, acima de qualquer manobra isolada. Colocar a gaveta anterior como a mais sensível na fase aguda contraria os dados, já que ela foi positiva em apenas 33% dos pacientes conscientes num dos estudos, e atribuir ao pivot shift a menor especificidade das três inverte justamente a sua qualidade, que é ter a maior. Chamar o pivot shift de mais sensível troca exatamente as propriedades que o caracterizam. Tratar as três como equivalentes apaga a diferença que orienta a escolha, e dizer que o Lachman só vale sob anestesia contraria a positividade de 87 a 99% relatada em pacientes conscientes na fase aguda.
Numa auditoria de pronto-socorro com 149 pacientes com trauma agudo de joelho, 24 tinham fratura confirmada. A regra do joelho classificou como positivos 17 dos pacientes com fratura e 68 dos sem fratura, e como negativos 7 dos com fratura e 57 dos sem fratura. Qual é a sensibilidade da regra nessa amostra?
Sensibilidade é a proporção de doentes que o teste identifica, portanto verdadeiros positivos divididos por todos os que têm a doença: 17 sobre 24, que dá 70,8% e é arredondado para 71% no artigo. Dividir 57 por 125 produz a especificidade, que é 45,6% e vira 46%. Dividir 17 por 85 produz o valor preditivo positivo, que responde a outra pergunta: dado que o teste deu positivo, qual a chance de haver fratura. Dividir 24 por 149 produz a prevalência de fratura na amostra, 16,1%, que é o contexto e não o desempenho. E 57 sobre 64 é o valor preditivo negativo. Confundir sensibilidade com valor preditivo é o erro mais comum aqui, e a diferença aparece no denominador: a sensibilidade olha para a coluna dos doentes, o valor preditivo olha para a linha do resultado do teste.
Numa série brasileira de 435 pacientes com lesão meniscal isolada tratada por meniscectomia, com seguimento de 4 anos, houve 15 resultados ruins entre 194 lesões traumáticas, 43 entre 101 degenerativas e 13 entre 140 por fadiga. O que esses números permitem afirmar sobre a conversa com o paciente antes da cirurgia?
As três taxas se recalculam dos próprios numeradores: 15 sobre 194 dá 7,7%, 43 sobre 101 dá 42,6% e 13 sobre 140 dá 9,3%. A razão entre a degenerativa e a traumática é de 5,5, e o grupo de fadiga se comporta como o traumático, não como o degenerativo. Dizer que as três são equivalentes contraria a diferença de mais de 30 pontos percentuais. Apontar a fadiga como a pior inverte os grupos, já que ela tem 9,3% e a degenerativa 42,6%. Afirmar um terço de falha na traumática confunde a taxa desta com a da degenerativa, e desaconselhar a cirurgia com base em 7,7% seria negar tratamento ao grupo que mais se beneficia. Por fim, o tamanho da ressecção importa, mas o dado desta série mostra a etiologia predizendo desfecho, e é a pergunta sobre quando começou que separa os grupos antes de qualquer manobra.
Mulher de 58 anos torce o joelho esquerdo ao descer do ônibus e chega ao pronto-socorro por meios próprios, duas horas depois. Ao exame não há derrame, a palpação da patela e a da cabeça da fíbula são indolores, ela flete o joelho até 120 graus e deu mais de quatro passos tanto no momento do trauma quanto na sala de espera. O médico decide não solicitar radiografia porque nenhum ponto ósseo dói. Segundo a regra de decisão validada para o joelho, essa conduta está correta?
A regra de decisão do joelho tem cinco critérios independentes: idade de 55 anos ou mais, dor à palpação da cabeça da fíbula, dor isolada à palpação da patela, incapacidade de fletir a 90 graus e incapacidade de dar quatro passos logo após o trauma e na avaliação. Qualquer um deles positivo indica radiografia, e não existe pré-requisito de dor óssea ou de dor em zona alguma. Essa é a diferença de arquitetura em relação à regra do tornozelo e mediopé, em que a dor na região maleolar funciona como portão antes de os critérios contarem. Exigir dor óssea no joelho é importar esse portão, e condicionar a regra à dor na interlinha articular inventa um portão que ela nunca teve, já que a interlinha não figura entre os cinco critérios. Foi exatamente o critério de idade que carregou 14 das 24 fraturas na auditoria de 149 pacientes publicada em 2020. Afirmar que o apoio preservado exclui fratura sozinho inverte a lógica de uma regra que precisa de todos os itens negativos para dispensar o exame, e supor que todo mecanismo rotacional obriga radiografia elimina a utilidade da regra, cujo objetivo é reduzir exames desnecessários.
Numa auditoria de aplicação da regra do joelho no pronto-socorro, a aderência foi de 73% entre fisioterapeutas, 65% entre enfermeiros de triagem, 48,4% entre médicos residentes e 37,5% entre médicos consultores, e apenas os dois primeiros grupos não tiveram falso-negativo. Qual conclusão o estudo sustenta?
O achado central é que uma regra de decisão só entrega o desempenho publicado quando seus itens são de fato percorridos, e a auditoria mostra aderência variando de 37,5% a 73% conforme quem solicita. Generalizar isso para superioridade diagnóstica de uma categoria profissional vai além do dado: os grupos sem falso-negativo tiveram 5 e 2 fraturas apenas, com intervalos de confiança que chegam a 46 e a 20 por cento no limite inferior. Abandonar a regra inverte a conclusão, porque o problema medido está na execução e não no instrumento. Dizer que a aderência não interfere contraria diretamente o desenho e o resultado do estudo. Atribuir o erro dos consultores a solicitarem menos exames confunde aderência à regra com volume de pedidos, que são coisas diferentes e foram medidas separadamente.
Uma diretriz brasileira afirma que as evidências disponíveis não sustentam o uso da fisioterapia como alternativa à cirurgia nas lesões traumáticas do manguito rotador em pacientes ativos, e informa, no mesmo trecho, que a revisão sistemática citada incluiu apenas cinco estudos heterogêneos e não conseguiu definir resultados. Qual é a leitura metodologicamente correta?
Não ter sido possível definir resultados por heterogeneidade é ausência de evidência, e ausência de evidência não demonstra inferioridade — a premissa citada não carrega a conclusão enunciada. Ler o trecho como demonstração de inferioridade é exatamente o salto que o enunciado testa. Declarar a recomendação inválida e preferir o conservador em todos os casos é o erro simétrico, porque a preferência pelo reparo no jovem ativo com rotura traumática se apoia também em outros fundamentos, entre eles a retração e a má cicatrização do tendão roto. Heterogeneidade que impede a síntese diminui a confiança na conclusão, não a aumenta. O grau de recomendação, por fim, qualifica o desenho dos estudos, não transforma um resultado indefinido em conclusivo: o rótulo descreve a fonte, e o texto descreve o que a fonte conseguiu medir.
Na mesma auditoria, a razão de verossimilhança negativa da regra do joelho foi 0,64, com intervalo de confiança de 95% de 0,33 a 1,22, enquanto as metanálises da mesma regra relatam 0,07. Qual é a leitura correta desse resultado?
Uma razão de verossimilhança negativa cujo intervalo de confiança contém o valor 1 significa que o resultado negativo pode não ter mudado a probabilidade da doença — é a leitura direta do intervalo de 0,33 a 1,22. Chamar esse intervalo de estreito contraria o próprio dado, já que ele cobre desde uma redução relevante até nenhuma redução. Razão de verossimilhança negativa mede o quanto um resultado negativo diminui a probabilidade, e nunca serve para confirmar doença, papel que cabe à razão positiva. Invalidar a regra é conclusão desproporcional: o estudo mostra falha de execução, com aderência entre 37,5% e 73% conforme a profissão do solicitante, e as metanálises mediram a regra corretamente aplicada. Atribuir tudo ao acaso ignora que o artigo aponta a aderência como explicação e que trocar a regra do joelho pela do tornozelo é erro de instrumento, porque os critérios e a arquitetura são diferentes.
Jovem de 22 anos torce o joelho jogando futebol e o joelho incha em cerca de 40 minutos. A radiografia não mostra fratura. Qual a interpretação mais provável do derrame precoce e a conduta imediata?
Derrame que aparece em minutos a poucas horas depois de um entorse é sangue intra-articular, e as séries reunidas pela diretriz brasileira de diagnóstico do cruzado anterior encontram lesão desse ligamento em 72 a 85% dos joelhos com hemartrose pós-traumática. A conduta imediata é tratar como lesão ligamentar até prova em contrário e reexaminar depois que a dor e o derrame cederem, porque o joelho agudo não permite exame confiável: a gaveta anterior chega a ser positiva em apenas 33% dos pacientes acordados na fase aguda. Atribuir o quadro a derrame inflamatório ignora a cronologia, que é justamente o dado que separa sangue de exsudato. Lesão degenerativa não se apresenta assim em um jovem com trauma datado, e meniscectomia precoce nessa situação não tem indicação. Bursite pré-patelar é coleção extra-articular, sobre a patela, e não explica derrame intra-articular. Dizer que o derrame não localiza nada descarta a informação de maior rendimento da anamnese do joelho traumático.
Homem de 27 anos com entorse de joelho, hemartrose e exame físico compatível com lesão do cruzado anterior tem indicação cirúrgica firmada e ainda apresenta amplitude de movimento reduzida pela dor. O ortopedista pretende operar assim que a amplitude voltar ao normal. Segundo a diretriz brasileira, qual é a conduta correta quanto à ressonância magnética?
A diretriz afirma de forma explícita que a ressonância não está indicada quando a reconstrução já está planejada e o paciente vai readquirir amplitude normal, porque o que o exame mostraria será visto na artroscopia feita com finalidade de tratamento. Exame que não muda conduta é custo e atraso. Chamar a ressonância de padrão-ouro superior ao exame físico contraria o documento, que registra história e exame bem feitos como equivalentes ou superiores e acerto de 83% do exame inicial contra a artroscopia. Ligar a indicação à hemartrose inverte o dado, já que a ressonância de joelhos com hemartrose mostrou baixa acurácia diagnóstica numa das séries citadas. Estimar tempo de reabilitação não é finalidade reconhecida do exame nessa situação. Negar que a ressonância veja lesões meniscais é falso: a detecção de lesões associadas é justamente o argumento a favor dela quando há dúvida sobre o plano cirúrgico.
As reconstruções do ligamento cruzado anterior no sistema público brasileiro passaram de 4.954 em 2008 para 8.123 em 2014, enquanto a incidência registrada na mesma fonte foi de 2,6 para 4,0 por 100 mil pessoas-ano. Um texto descreve esse movimento como aumento de 64% na incidência. Onde está o erro?
De 4.954 para 8.123 há aumento de 63,97%, que arredonda para 64%, e esse é o crescimento da contagem. De 2,6 para 4,0 por 100 mil pessoas-ano há aumento de cerca de 54%, e esse é o crescimento da taxa. A diferença entre os dois é exatamente o crescimento populacional do período, que é o que a taxa existe para remover. Inverter os dois valores atribui à contagem o que pertence à taxa. Supor que contagem e taxa crescem sempre na mesma proporção só valeria com população constante. Esperar que a taxa cresça mais que a contagem inverte a relação, já que a população aumentou no período. Restringir o denominador à população adulta mudaria o valor absoluto da taxa, mas não explicaria a diferença entre 64% e 54%, que vem da escolha entre contar procedimentos e calcular taxa.
Segundo o estadiamento clássico do manguito rotador, qual correspondência entre estágio, achado e faixa etária está correta?
O estadiamento descreve três degraus com faixas etárias que fazem parte da definição: no primeiro, edema, inflamação e hemorragia da bursa e dos tendões, sobretudo em jovens; no segundo, espessamento da bursa e fibrose tendínea, tipicamente entre 25 e 40 anos; e no terceiro, ruptura completa do manguito associada a alterações ósseas da cabeça umeral e do acrômio, acima dos 40 anos. Atribuir a fibrose ao primeiro degrau desloca o achado do meio para o começo. Colocar a ruptura completa no segundo degrau e em jovens atletas troca a ordem e a faixa etária ao mesmo tempo. Descrever o terceiro degrau como edema reversível em jovens inverte por completo a escala. Já a ruptura parcial articular é uma classificação de espessura, paralela ao estadiamento, e não corresponde ao primeiro degrau nem se restringe a maiores de 60 anos.
Jogador de 24 anos sofre entorse do joelho com trauma em valgo e rotação externa, ouve estalido e apresenta derrame articular volumoso em 2 horas. Ao exame, Lachman positivo com endpoint mole. Qual é a lesão mais provável?
Hemartrose em poucas horas após trauma rotacional com Lachman positivo e ponto final frouxo aponta para o cruzado anterior, o ligamento cuja ruptura mais produz sangramento intra-articular precoce. Lesão isolada do menisco costuma dar derrame mais tardio e menos volumoso, sendo o distrator que confunde quem valoriza o bloqueio articular. O cruzado posterior é lesado por trauma direto na tíbia anterior com joelho fletido e cursa com gaveta posterior.
Homem de 50 anos com dor no ombro direito ao elevar o braço acima da cabeça há 6 meses, com arco doloroso entre 60 e 120 graus e teste de Jobe positivo, mas força preservada. Radiografia sem alterações relevantes. Qual conduta inicial é a mais apropriada?
Síndrome dolorosa subacromial sem déficit de força responde bem a reabilitação estruturada, e é ela que deve preceder qualquer imagem avançada ou cirurgia. Pedir ressonância de imediato encontra alterações degenerativas presentes em grande parte dos assintomáticos dessa idade e empurra para cirurgia desnecessária. Imobilizar o ombro por semanas favorece rigidez e capsulite, sendo a medida que mais prejudica.
Sobre a lesão de menisco degenerativa em paciente acima de 50 anos com artrose associada e sem bloqueio articular verdadeiro, qual conduta é apoiada pela melhor evidência?
Ensaios comparando meniscectomia parcial com fisioterapia em lesão degenerativa sem bloqueio mostraram resultados equivalentes, o que colocou a reabilitação como primeira linha. A meniscectomia precoce é o distrator poderoso porque a ressonância quase sempre mostra a lesão e cria a tentação de operar a imagem em vez do paciente. Artroplastia é resposta para artrose avançada e incapacitante, não para lesão meniscal isolada.
Homem de 32 anos refere dor no joelho após agachar e girar em uma partida de futebol. Refere bloqueios intermitentes e sensação de travamento. Exame: dor na interlinha medial, McMurray positivo e derrame discreto. Qual o diagnóstico mais provável?
Mecanismo de rotação com o joelho fletido, sensação de travamento, dor na interlinha e manobra meniscal positiva compõem o quadro típico da lesão meniscal medial. A ruptura do cruzado anterior costuma cursar com estalido, hemartrose rápida e falseio, com Lachman alterado, sinais ausentes aqui. Condromalácia dá dor anterior ao subir escadas e permanecer sentado. Bursite anserina dói na face medial proximal da tíbia, abaixo da interlinha, e a tendinopatia patelar dói no polo inferior da patela ao salto.
Menina de 13 anos, fise aberta, com lesão completa do ligamento cruzado anterior e instabilidade sintomática. Qual a consideração correta sobre o tratamento?
A conduta evoluiu: técnicas que poupam a fise, com túneis transfisários de pequeno diâmetro ou reconstruções extrafisárias, permitem tratar o esqueleto imaturo, e o argumento decisivo é que esperar o fechamento fisário com um joelho instável acumula lesões de menisco e cartilagem. A contraindicação absoluta é o dogma antigo e é o distrator central. O tratamento conservador não devolve estabilidade em quem falseia, a lesão ocorre sim antes do fechamento fisário e com frequência crescente, e artrodese não tem qualquer papel aqui.
Qual dos achados abaixo, na ressonância magnética do ombro, mais se associa a pior prognóstico para o reparo cirúrgico do manguito rotador?
A degeneração gordurosa e a atrofia do músculo indicam cronicidade e perda da capacidade contrátil, e são os preditores mais robustos de falha do reparo e de resultado funcional ruim — músculo substituído por gordura não recupera função mesmo com tendão reinserido. Bursite e pequeno derrame são achados frequentes e inespecíficos. O acrômio plano da classificação morfológica não é o de pior prognóstico, e edema ósseo isolado na tuberosidade tende a se resolver e não define o resultado do reparo.
Mulher de 52 anos, diabética, com dor no ombro há 4 meses e limitação progressiva da mobilidade. Exame: rotação externa passiva limitada a 10 graus, elevação passiva a 90 graus, com as mesmas restrições no movimento ativo. Radiografia sem alterações. Qual o diagnóstico?
Perda simétrica da mobilidade ativa e passiva, com restrição marcada da rotação externa, em paciente diabética, é o padrão da capsulite adesiva, condição em que o próprio envelope capsular retrai. A ruptura do manguito é o diferencial mais confundido, mas nela a mobilidade passiva permanece preservada enquanto a ativa cai — a chave da questão é a limitação também passiva. Artrose avançada e luxação crônica mostrariam alterações na radiografia, e a tendinopatia calcária aguda cursa com dor intensa e depósito visível no exame de imagem.
Homem de 62 anos com dor no ombro e incapacidade de manter o braço elevado após elevação passiva, com queda súbita do membro. Qual o nome desse sinal e o que ele sugere?
A incapacidade de sustentar o braço elevado passivamente, com queda súbita, é o sinal do braço caído e sugere ruptura extensa do manguito, com perda funcional importante. O teste de Neer avalia o impacto subacromial por elevação passiva com escápula bloqueada e reproduz dor, não fraqueza. O de Speed avalia o cabo longo do bíceps, o sinal do sulco traduz frouxidão inferior da cápsula, e a manobra de Hawkins também investiga impacto, não lesão do subescapular, que é avaliado por testes de rotação interna resistida.
Homem de 25 anos apresenta bloqueio do joelho em flexão de 30 graus, incapaz de estender completamente, após entorse esportiva. Ressonância mostra fragmento meniscal deslocado para a incisura intercondilar. Qual o diagnóstico e a conduta?
O bloqueio mecânico com déficit de extensão e fragmento deslocado para a incisura caracteriza a lesão em alça de balde, que é cirúrgica, e em paciente jovem com lesão em zona vascularizada a sutura deve ser priorizada sobre a ressecção, para preservar a função de absorção de carga do menisco. Tratar como lesão degenerativa e mandar para fisioterapia deixa o joelho bloqueado. As demais hipóteses não explicam o achado da ressonância, que localiza claramente o fragmento meniscal deslocado.
Mulher de 45 anos com dor súbita e intensa no joelho medial, sem trauma significativo, com edema. Ressonância mostra edema ósseo subcondral extenso no côndilo femoral medial e lesão radial da raiz posterior do menisco medial com extrusão meniscal. Qual a relevância desse achado?
A raiz posterior ancora o menisco e converte a carga axial em tensão circunferencial; quando ela rompe, o menisco escorrega para fora da articulação e perde a função de absorção, com efeito equivalente ao de retirá-lo por inteiro — daí a indicação de reparo da raiz em pacientes selecionados, antes que a artrose se instale. Considerar o achado irrelevante é o erro que a literatura recente corrigiu. Artroplastia imediata é desproporcional, e nem colateral medial nem sinovite explicam esse padrão.
Homem de 19 anos com dor e estalido no joelho lateral desde a infância, com bloqueios ocasionais. Ressonância mostra menisco lateral de formato discoide, sem ruptura. Qual a conduta?
O menisco discoide é variante anatômica e só se trata quando produz sintomas; havendo bloqueio persistente ou ruptura associada, a conduta é a saucerização, que remodela o menisco preservando uma borda periférica funcional. Retirar o menisco por completo é justamente o que se evita, porque o paciente é jovem e a perda total acelera a artrose lateral. Reconstrução ligamentar, artrodese e imobilização prolongada não guardam relação com o problema descrito.
Mulher de 58 anos com dor no joelho medial há 8 meses, sem trauma. Ressonância mostra lesão horizontal degenerativa do corno posterior do menisco medial e alterações condrais compatíveis com artrose inicial. Qual a conduta com melhor respaldo?
Ensaios clínicos comparando meniscectomia parcial com fisioterapia em lesões degenerativas associadas a artrose não mostraram superioridade da cirurgia, e o tratamento conservador com fortalecimento, perda de peso e analgesia é a recomendação atual. Operar por achado de imagem é o distrator mais forte, porque a ressonância quase sempre mostra alguma alteração meniscal nessa faixa etária, muitas vezes assintomática. Sutura não se aplica a tecido degenerado avascular, artroplastia é desproporcional na artrose inicial e a lavagem isolada não tem eficácia demonstrada.
Homem de 28 anos com entorse do joelho e derrame de instalação em 12 horas, sem estalido audível. Punção articular revela líquido com gotículas de gordura sobrenadante. Qual a interpretação desse achado?
Gordura no líquido articular só chega ali vinda da medula óssea, o que significa que existe uma fratura com traço comunicando o interior do osso à articulação — achado que muda a investigação e costuma exigir tomografia mesmo com radiografia aparentemente normal. Interpretar como derrame inflamatório inespecífico é o erro que deixa passar a fratura oculta. Infecção produz líquido turvo com predomínio de neutrófilos, cristais são identificados na microscopia com luz polarizada, e a bursite pré-patelar é extra-articular.
Homem de 27 anos sofre trauma no joelho durante partida de rúgbi, com valgo forçado e rotação externa. Exame: abertura de 8 mm ao estresse em valgo a 30 graus de flexão, com abertura também em extensão completa. Qual a interpretação?
A abertura ao estresse em valgo a 30 graus isola o colateral medial, mas quando a articulação também abre em extensão completa significa que os estabilizadores secundários, incluindo o pivô central e o canto posteromedial, foram comprometidos — o que muda o prognóstico e a conduta. Interpretar como lesão isolada e leve é o erro que subestima uma lesão multiligamentar. A abertura ao estresse não avalia menisco, o estresse em varo é que testa o compartimento lateral, e abertura franca em extensão não é achado fisiológico.
Sobre a avaliação do canto posterolateral do joelho, qual teste e achado são característicos?
O teste do dial compara a rotação externa das tíbias com o joelho a 30 e a 90 graus: aumento isolado a 30 graus aponta para o canto posterolateral, e aumento nas duas posições sugere lesão combinada com o cruzado posterior. O Lachman avalia o cruzado anterior e McMurray o menisco, ambos com topografia diferente. O teste de Phalen investiga o túnel do carpo e o sinal do sulco a instabilidade inferior do ombro — nenhum dos dois tem relação com o joelho.
Homem de 30 anos, motociclista, sofre trauma direto na face anterior da tíbia com joelho fletido. Exame: gaveta posterior positiva, com degrau tibial posteriorizado. Qual o diagnóstico e a conduta habitual?
O trauma direto sobre a tíbia proximal com o joelho fletido é o mecanismo do painel do carro e rompe o cruzado posterior, evidenciado pela gaveta posterior e pela perda do degrau tibial anterior; lesões isoladas costumam ser tratadas sem cirurgia, com ênfase no fortalecimento do quadríceps, que compensa a translação posterior. Confundir com a lesão do cruzado anterior é o erro mais comum, e nela o mecanismo e o sentido da instabilidade são opostos. Nada no enunciado indica luxação patelar, lesão meniscal isolada ou fratura.
Homem de 45 anos, trabalhador da construção civil, sofre queda com trauma no ombro e apresenta perda aguda de força para rotação externa, com ressonância mostrando ruptura completa e retraída do infraespinhal. Qual a conduta?
Ruptura completa e traumática, com retração, em paciente jovem e de alta demanda física é a situação em que o reparo precoce está indicado — quanto mais tempo passa, maior a retração, a atrofia e a infiltração gordurosa do músculo, o que reduz a chance de reparo bem-sucedido. Esperar um ano é exatamente o que compromete o resultado nesse perfil. A artroplastia reversa é reservada à artropatia do manguito ou a lesões irreparáveis com perda funcional, e infiltração com retorno imediato ao trabalho pesado ignora a lesão estrutural.
Mulher de 19 anos sofre primeiro episódio de luxação lateral da patela durante dança. A patela reduziu espontaneamente. Exame: derrame, dor no retináculo medial e apreensão patelar. Radiografia sem fratura. Qual a conduta inicial?
O primeiro episódio de luxação patelar sem fragmento osteocondral solto é tratado de forma conservadora, com reabilitação voltada ao quadríceps e ao controle rotacional do quadril, e a avaliação de fatores anatômicos predisponentes orienta o risco de recidiva. Reconstruir o ligamento patelofemoral medial já no primeiro episódio é sobretratamento na maioria dos casos, ficando para os recidivantes. Meniscectomia e artroplastia não têm relação com o quadro, e imobilização de 12 semanas produz rigidez e atrofia.
Mulher de 24 anos com lesão do ligamento cruzado anterior aguarda reconstrução. Qual a orientação correta sobre o pré-operatório de reabilitação?
A preparação pré-operatória tem impacto direto no resultado: joelho com amplitude completa, sem derrame e com quadríceps ativado reduz muito o risco de artrofibrose e acelera a recuperação. Operar nas primeiras horas com joelho inflamado e rígido é justamente o cenário associado à rigidez pós-operatória, e esse é o distrator que confunde urgência com prioridade. Imobilizar até a cirurgia e evitar fortalecimento produzem atrofia e pioram o desfecho, e adiar sistematicamente por anos expõe a novas lesões meniscais.
Mulher de 20 anos sofre entorse do joelho com trauma em valgo durante jogo de handebol. Exame: teste de Lachman positivo, abertura ao estresse em valgo a 30 graus e dor na interlinha medial com McMurray positivo. Qual a associação lesional clássica descrita?
Trauma em valgo com rotação produzindo instabilidade anterior, abertura medial e sinais meniscais mediais compõe a associação classicamente chamada de tríade infeliz. A lesão isolada do cruzado posterior não explicaria o Lachman alterado nem a abertura em valgo. A luxação do joelho é lesão de energia muito maior, com múltiplos ligamentos rompidos e risco vascular, quadro mais dramático que o descrito. Comprometimento do canto posterolateral gera instabilidade em varo e rotatória externa, e fratura osteocondral isolada não produz frouxidão ligamentar.
Homem de 58 anos, pintor, com dor no ombro direito há 6 meses, pior à noite e ao elevar o braço acima da cabeça. Exame: arco doloroso entre 60 e 120 graus, teste de Jobe positivo e força de abdução reduzida. Qual o diagnóstico mais provável?
Dor noturna, arco doloroso na faixa média da elevação, teste de Jobe alterado e perda de força na abdução compõem o quadro típico do acometimento do supraespinhal. A capsulite adesiva é o diferencial mais importante, mas cursa com perda global da mobilidade tanto ativa quanto passiva, especialmente da rotação externa, e não com fraqueza isolada. Luxação recidivante dá apreensão em abdução e rotação externa, artrite séptica cursa com dor intensa, febre e derrame, e a radiculopatia cervical costuma irradiar com sinais neurológicos no dermátomo.
Mulher de 55 anos com dor no ombro e ressonância mostrando lesão parcial do supraespinhal, sem retração tendínea. Nunca fez fisioterapia. Qual a conduta inicial?
A lesão parcial sem retração responde bem ao tratamento conservador bem conduzido, com fortalecimento do manguito e do controle escapular somado a analgesia e adequação das atividades, e a cirurgia fica reservada à falha desse programa ou a lesões completas em pacientes selecionados. Operar antes de tentar a reabilitação é o distrator que a imagem sugestiva costuma provocar. Acromioplastia isolada perdeu espaço por não superar o tratamento conservador. Imobilizar favorece rigidez, e corticoide dentro do tendão compromete sua estrutura.
Homem de 60 anos operado de reparo artroscópico do manguito rotador. Qual a orientação correta quanto à reabilitação pós-operatória?
O protocolo equilibra dois riscos opostos: mexer demais cedo rompe o reparo, e não mexer nada gera rigidez, de forma que a sequência consagrada usa tipoia por semanas, movimento passivo precoce e adiamento do fortalecimento ativo resistido até a cicatrização progredir. Carga resistida imediata é o erro que leva a nova ruptura. Imobilização absoluta por três meses produz ombro congelado, e retorno a trabalho pesado acima da cabeça em duas semanas ignora completamente a biologia da cicatrização tendínea.
Qual a consequência funcional mais relevante da meniscectomia total, em comparação com a preservação meniscal?
O menisco distribui a carga sobre uma área ampla do platô, e removê-lo concentra a pressão em uma superfície muito menor, o que acelera o desgaste condral e leva à artrose precoce — é a razão histórica pela qual a meniscectomia total foi abandonada em favor da ressecção econômica e da sutura. As opções que sugerem melhora da distribuição de carga ou ganho de estabilidade invertem a função do menisco, que além de amortecer contribui para a estabilidade secundária, sobretudo na ausência do cruzado anterior.
Mulher de 21 anos, atleta de basquete, com lesão do ligamento cruzado anterior. Qual fator é reconhecidamente associado à maior incidência dessa lesão em mulheres?
O valgo dinâmico na aterrissagem, associado a menor controle neuromuscular do quadril e do tronco, é o fator modificável mais estudado e o alvo dos programas de prevenção que reduzem a incidência da lesão em atletas mulheres. As demais opções invertem os dados conhecidos: a incisura intercondilar tende a ser mais estreita, há influência hormonal descrita sobre as propriedades do ligamento, e a exposição a esportes com pivô não é menor — o que existe é maior risco por exposição equivalente.
Homem de 33 anos com luxação do joelho após queda de altura, reduzida no pronto-socorro. Qual a avaliação obrigatória imediata?
A luxação do joelho carrega risco elevado de lesão da artéria poplítea, e a avaliação vascular seriada, com índice tornozelo-braquial e imagem arterial diante de qualquer anormalidade, é obrigatória — pulso presente na chegada não afasta lesão da íntima, que pode trombosar horas depois. Limitar-se à radiografia e imobilizar é o erro que custa o membro. A ressonância eletiva planeja a reconstrução ligamentar, mas não pertence à urgência, e artroscopia imediata e eletroneuromiografia precoce não respondem à pergunta vascular.
Homem de 35 anos, um ano após reconstrução do ligamento cruzado anterior, apresenta dor anterior no joelho, déficit de extensão de 10 graus e dificuldade para subir escadas. Exame: Lachman com ponto final firme, sem derrame. Qual a complicação mais provável?
Déficit de extensão com dor anterior e Lachman firme aponta para rigidez cicatricial: o enxerto está competente, e o que limita é a fibrose, complicação ligada a reabilitação insuficiente na recuperação da extensão. Nova ruptura do enxerto é o primeiro pensamento de muitos, mas cursaria com frouxidão ao Lachman e sensação de falseio, ao contrário do descrito. Infecção crônica traria dor, derrame e sinais inflamatórios, o menisco em alça de balde bloqueia a extensão de forma mecânica e aguda, e a soltura do implante costuma dar dor localizada com achado radiográfico.
Sobre o uso de corticoide injetável no espaço subacromial em pacientes com síndrome do manguito rotador, qual afirmativa é correta?
A infiltração subacromial é ferramenta de alívio a curto prazo, útil quando a dor impede o paciente de fazer os exercícios, mas o benefício se dilui com o tempo e a repetição prejudica a estrutura do tendão — por isso ela acompanha, e não substitui, a reabilitação. Considerá-la tratamento definitivo é o erro mais comum na prática. A aplicação deve ser no espaço subacromial, jamais dentro do tendão, e a repetição mensal indefinida é justamente a prática que leva a ruptura e falha de reparo posterior.
Sobre a vascularização dos meniscos e suas implicações terapêuticas, assinale a afirmativa correta:
O suprimento vem de fora para dentro, o que torna o terço periférico capaz de cicatrizar e passível de sutura, enquanto o terço central depende de difusão do líquido sinovial e não cicatriza — é essa anatomia que determina o que se sutura e o que se ressecca. Supor vascularização uniforme leva a indicar sutura onde ela vai falhar. A distribuição é o inverso do que sugere a opção sobre maior vascularização central, o menisco não é totalmente avascular, e o suprimento diminui, e não aumenta, com a idade.
Homem de 26 anos, jogador amador de futsal, com lesão completa do ligamento cruzado anterior confirmada por ressonância há 4 semanas. Refere episódios de falseio ao girar. Amplitude de movimento completa, sem derrame. Qual a conduta mais adequada?
Paciente jovem, ativo em esporte com pivô e giro, e sobretudo com falseio sintomático, é o perfil que se beneficia da reconstrução — a instabilidade repetida lesa menisco e cartilagem a cada episódio. O tratamento conservador é opção legítima para pacientes de baixa demanda ou sem instabilidade funcional, e a ressalva sobre artrose não anula a indicação em quem falseia. Imobilização prolongada gera rigidez e atrofia, artroplastia não trata instabilidade ligamentar em jovem, e a sutura primária do cruzado anterior tem histórico de falha e não é padrão.
Homem de 36 anos com dor no joelho e sensação de instabilidade após entorse há 6 meses. Ressonância mostra lesão completa do cruzado anterior e lesão em rampa da junção meniscocapsular posteromedial. Qual a relevância desse achado associado?
O achado associado à ruptura do cruzado anterior merece avaliação dirigida durante a cirurgia. A estratégia depende das características e da estabilidade da lesão. Em ensaio randomizado de lesões estáveis, abrasão e trepanação apresentaram resultados semelhantes aos do reparo por sutura, sem diferença estatística nos desfechos avaliados. Isso afasta a regra de suturar obrigatoriamente toda lesão, mas não permite ignorar o achado ou extrapolar os resultados para lesões instáveis. Meniscectomia total e contraindicação da reconstrução não decorrem desse diagnóstico.
Homem de 70 anos com dor crônica no ombro, elevação ativa limitada a 60 graus com elevação passiva completa, ressonância com ruptura maciça e irreparável do manguito e artrose glenoumeral secundária. Qual o tratamento cirúrgico indicado?
A artropatia do manguito, com ruptura maciça irreparável e degeneração articular, é a indicação clássica da artroplastia reversa, que inverte o centro de rotação e permite ao deltoide elevar o braço sem depender do manguito. Tentar o reparo em lesão maciça irreparável falha de forma previsível. A artroplastia anatômica depende de um manguito competente para funcionar e evolui mal nesse contexto. Acromioplastia isolada não devolve função, e a artrodese é recurso de resgate em situações muito específicas.
Sobre os testes clínicos para lesão meniscal, qual afirmativa é correta?
As manobras meniscais têm acurácia moderada quando avaliadas isoladamente, e o diagnóstico clínico ganha força pela combinação de história compatível, dor localizada na interlinha e testes provocativos, com a ressonância confirmando quando necessário. Atribuir acurácia quase perfeita ao McMurray isolado é o excesso de confiança que a literatura não sustenta. Ausência de dor na interlinha reduz, mas não exclui a lesão, o Lachman avalia o cruzado anterior, e a radiografia não visualiza o menisco.
Homem de 23 anos submetido a sutura meniscal do corno posterior do menisco medial. Qual a orientação pós-operatória correta?
A sutura meniscal exige proteção: limitar a carga e evitar a flexão profunda por algumas semanas impede que as forças de cisalhamento e a compressão do corno posterior soltem os pontos antes da cicatrização, com progressão gradual conforme o protocolo. Liberar carga total e flexão livre imediatamente é o erro que mais leva a falha do reparo — e é justamente o que se faz após meniscectomia, o que gera a confusão. Imobilização rígida por três meses gera rigidez, retorno ao esporte em quatro semanas é precoce, e descarga por seis meses é excessiva.
Homem de 24 anos com lesão isolada grau II do ligamento colateral medial, com abertura de 6 mm apenas a 30 graus de flexão e ponto final firme. Qual a conduta?
O colateral medial tem excelente potencial de cicatrização por ser extra-articular e bem vascularizado, e a lesão isolada, mesmo de grau intermediário, responde ao tratamento conservador com órtese articulada e reabilitação progressiva. Operar de imediato é o distrator que transporta a lógica do cruzado anterior para um ligamento com biologia diferente. Imobilização rígida prolongada produz rigidez, artroscopia não é necessária para diagnóstico de lesão extra-articular, e não há qualquer racional para ressecar menisco sem lesão.
Qual a sequência mais adequada de avaliação por imagem em um paciente com entorse aguda do joelho, dor intensa e derrame?
A radiografia continua sendo o primeiro exame, guiada por regras de decisão que selecionam quem realmente precisa dela, e a ressonância entra quando a suspeita de lesão ligamentar ou meniscal vai efetivamente mudar a conduta. Pedir ressonância de urgência para todos é o excesso que consome recurso e não muda o manejo agudo. Tomografia serve para caracterizar fratura, não para triagem, o ultrassom não avalia bem os cruzados por serem intra-articulares, e a cintilografia não tem papel na entorse aguda.
Homem de 28 anos, seis meses após reconstrução do ligamento cruzado anterior, deseja retornar ao futebol. Qual o critério mais adequado para liberar o retorno ao esporte?
O retorno seguro depende de critérios funcionais mensuráveis — simetria de força entre os membros, desempenho em bateria de saltos e controle neuromuscular —, e liberar apenas pelo calendário está associado a taxas maiores de nova ruptura, tanto do enxerto quanto do joelho contralateral. Ausência de dor ao caminhar é um piso baixíssimo para quem vai girar e desacelerar em campo. A imagem do enxerto não se correlaciona bem com a função, e a vontade do atleta, embora relevante, não substitui a avaliação objetiva.
Sobre o teste de pivot shift no exame do joelho, assinale a afirmativa correta:
O pivot shift reproduz a subluxação rotatória anterolateral e, quando positivo, é bastante específico para a insuficiência do cruzado anterior; sua limitação é a sensibilidade baixa no consultório, porque a defesa muscular do paciente acordado impede a subluxação — daí render muito mais sob anestesia. O Lachman é o teste sensível na fase aguda, e trocar os papéis dos dois é o erro habitual. O teste não avalia menisco nem colateral medial, e sua execução envolve valgo com rotação interna durante a flexão, não tração em extensão.
Qual dos testes abaixo é o mais sensível para o diagnóstico clínico da lesão do ligamento cruzado anterior no exame do joelho agudo?
O Lachman, realizado com o joelho em cerca de 20 a 30 graus de flexão, é o teste de maior sensibilidade para a insuficiência do cruzado anterior e funciona melhor na fase aguda porque exige menos flexão e sofre menos com o espasmo muscular. A gaveta anterior a 90 graus é menos sensível, especialmente no joelho agudo com dor e contratura — é o distrator mais escolhido por ser o teste mais lembrado. McMurray e Apley avaliam os meniscos, e o estresse em varo testa o compartimento lateral, não o pivô central.
Homem de 30 anos com lesão crônica do ligamento cruzado anterior não tratada há 4 anos. Qual a consequência mais associada à instabilidade persistente?
Cada episódio de falseio submete o menisco medial, sobretudo seu corno posterior, a cisalhamento, e a repetição produz lesões meniscais e desgaste da cartilagem — é o principal argumento para reconstruir o joelho instável do paciente ativo. Rigidez com perda de flexão é complicação de imobilização ou artrofibrose, não da frouxidão. Ossificação do tendão patelar e luxação recidivante da patela pertencem a outros mecanismos, e necrose dos côndilos não é consequência esperada da insuficiência ligamentar.
Jogador de futebol de 22 anos sofre entorse do joelho ao mudar de direção sem contato, refere ter ouvido um estalido e o joelho inchou em menos de 2 horas. Ao exame, teste de Lachman com aumento da translação anterior e ponto final macio. Qual o diagnóstico mais provável?
Mecanismo sem contato com desaceleração e rotação, estalido audível e hemartrose de instalação rápida formam a tríade que aponta para a ruptura do cruzado anterior, e o teste de Lachman alterado com ponto final macio confirma a frouxidão anterior. A lesão do colateral medial isolada dói na face medial e produz abertura ao estresse em valgo, sem alterar o Lachman. Ruptura do tendão patelar impede a extensão ativa e eleva a patela. A lesão do cruzado posterior gera gaveta posterior, geralmente por trauma direto na tíbia com joelho fletido.
Qual teste clínico avalia a instabilidade anterior do ombro e como é realizado?
O teste de apreensão coloca o ombro na posição em que ele costuma luxar — abdução com rotação externa — e é positivo quando o paciente relata a sensação iminente de deslocamento, geralmente aliviada pela manobra de recentragem. Jobe avalia o supraespinhal, Neer e Hawkins investigam impacto subacromial, e Speed testa o cabo longo do bíceps: todos são manobras de dor, e não de instabilidade, o que os torna distratores frequentes por serem os testes de ombro mais memorizados.
Mulher de 68 anos sofre luxação anterior do ombro após queda. Após a redução, apresenta incapacidade de elevar ativamente o braço, com elevação passiva preservada. Qual a principal hipótese?
No idoso, a luxação anterior frequentemente se acompanha de ruptura do manguito, e o achado que denuncia é a perda da elevação ativa com mobilidade passiva mantida — situação que exige investigação com imagem e eventual reparo. Recidiva da luxação produziria novamente a deformidade e o bloqueio da mobilidade passiva. Fratura da diáfise umeral seria evidente na radiografia com dor localizada, capsulite não se instala em um dia e limita também o movimento passivo, e lesão completa do plexo traria déficit motor e sensitivo difuso do membro.
Homem de 30 anos, epilético, após crise convulsiva apresenta dor no ombro com o braço fixo em rotação interna e adução, incapaz de rodar externamente. A radiografia em incidência de frente parece pouco alterada. Qual o diagnóstico e o exame que confirma?
Braço travado em rotação interna com bloqueio da rotação externa após convulsão é o quadro clássico da luxação posterior, condição frequentemente perdida porque a incidência de frente pode parecer quase normal — a confirmação vem da axilar, do perfil escapular ou da tomografia. Assumir luxação anterior é o erro que a apresentação atípica provoca, e nela o braço fica em rotação externa e abdução. As demais hipóteses não explicam o bloqueio mecânico da rotação externa após crise convulsiva.
Homem de 60 anos com dor no ombro e teste da queda do braço positivo, com incapacidade de sustentar o membro elevado. Ressonância mostra ruptura completa do supraespinhal com retração moderada e infiltração gordurosa leve. É ativo e trabalha. Qual a conduta?
Ruptura completa com retração moderada e degeneração gordurosa ainda incipiente, em paciente ativo, é o cenário em que o reparo tem boa chance de sucesso — e postergar permite que a retração e a infiltração gordurosa avancem até o ponto em que o tendão se torna irreparável. Descartar a cirurgia pela idade é o erro que a questão testa, já que o que pesa é a qualidade do tendão e do músculo. Artroplastia reversa é para lesão irreparável com artropatia, e corticoide intratendíneo agrava a lesão.
Homem de 54 anos, pedreiro, com dor no ombro há 5 meses, que piora ao elevar o braço para trabalhar acima da cabeça e à noite ao deitar sobre o lado afetado. Exame: teste de Neer e Hawkins positivos, Jobe positivo com força discretamente reduzida, mobilidade passiva completa. Qual o diagnóstico?
Dor à elevação, piora noturna sobre o lado afetado, manobras de impacto positivas e Jobe alterado com mobilidade passiva completa compõem o quadro de conflito subacromial com sofrimento do manguito. A capsulite adesiva é o principal diferencial, mas nela a mobilidade passiva está limitada, sobretudo a rotação externa — o enunciado a descreve completa. Artrose acromioclavicular dói na topografia da articulação com adução cruzada, instabilidade cursa com apreensão, e a neuropatia supraescapular gera atrofia da fossa infraespinhal.
Qual afirmativa sobre a acromioplastia isolada no tratamento da dor no ombro está correta?
Estudos comparando a acromioplastia isolada com tratamento conservador e com cirurgia simulada não sustentaram sua superioridade, o que reduziu bastante suas indicações e reposicionou a reabilitação como pilar do tratamento da dor subacromial. Considerá-la resposta universal para dor no ombro ou indicá-la pelo teste de Neer positivo ignora essa evidência. Ela também não é obrigatória em todo reparo do manguito, e nenhuma cirurgia de ombro dispensa a reabilitação subsequente.
Mulher de 47 anos com dor súbita e muito intensa no ombro, de instalação em horas, sem trauma, com incapacidade quase completa de mover o braço. Radiografia mostra depósito cálcico floculado e de contornos mal definidos na topografia do supraespinhal. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?
Dor aguda intensa com calcificação floculada e mal delimitada favorece fase reabsortiva da tendinopatia calcária. O depósito denso e bem definido é mais associado às fases formativa ou de repouso. O tratamento inicial costuma ser conservador, com controle de dor e recuperação progressiva do movimento. Punção/lavagem ou infiltração dependem da avaliação e não são obrigatórias. Ausência de febre não exclui artrite séptica; sinais clínicos suspeitos devem motivar investigação específica, mesmo havendo calcificação.
Mulher de 53 anos, diabética, com dor no ombro há 6 meses que evoluiu com rigidez progressiva. Atualmente refere menos dor, mas mobilidade muito reduzida, com rotação externa passiva limitada a 15 graus. Qual a fase da doença e a conduta?
A capsulite adesiva percorre fases de dor, rigidez e resolução: aqui a dor cedeu e a limitação predomina, o que caracteriza a fase de rigidez e orienta o tratamento para o ganho progressivo de amplitude com fisioterapia, somado ao controle glicêmico, já que o diabetes piora o curso. Imobilizar é justamente o oposto do necessário e aprofunda a retração capsular. Dar alta ignora a limitação persistente, acromioplastia não trata cápsula retraída, e não há elementos de infecção.
Qual fator está mais associado ao maior risco de recidiva após o primeiro episódio de luxação anterior do ombro?
A relação entre idade e recidiva é inversa e robusta: quanto mais jovem o paciente no primeiro episódio, maior a chance de novos eventos, e a prática de esportes de contato ou com o braço acima da cabeça soma risco. No idoso, o problema dominante é a lesão do manguito, não a recorrência da instabilidade, o que torna essa opção um distrator que confunde as duas complicações. O tempo de imobilização não demonstrou influência consistente sobre a taxa de recidiva.
Sobre a dor no ombro em pacientes diabéticos, qual afirmativa é correta?
O diabetes aumenta de forma consistente a frequência de capsulite adesiva e de tendinopatias, e o controle glicêmico ruim se associa a quadros mais prolongados e refratários, o que torna o ajuste metabólico parte do tratamento ortopédico. Afirmar que a evolução é mais rápida nesses pacientes inverte o que se observa. E há um ponto prático importante: a infiltração de corticoide eleva a glicemia por dias, exigindo orientação e monitorização do paciente diabético.
Sobre a luxação da articulação acromioclavicular, qual afirmativa é correta?
A conduta na articulação acromioclavicular é graduada: as lesões de menor grau, com deformidade discreta, respondem bem a tipoia e reabilitação, enquanto os graus mais altos, com deslocamento importante e disfunção, entram na discussão cirúrgica. Indicar cirurgia para todos ignora que muitos pacientes ficam assintomáticos com tratamento conservador. A luxação acromioclavicular é distinta da glenoumeral, e o diagnóstico é clínico e radiográfico, sem necessidade rotineira de ressonância.
Sobre a reabilitação após estabilização cirúrgica do ombro, qual princípio orienta o retorno ao esporte de contato?
O retorno seguro depende de dois eixos: o tempo necessário para a cicatrização das estruturas reparadas e o cumprimento de critérios objetivos de força, amplitude e controle neuromuscular. Usar o desaparecimento da dor como gatilho é o erro que produz falhas precoces, porque a dor some bem antes da cicatrização completar. Liberar após a retirada dos pontos é temerário, imobilizar meio ano sem reabilitação gera rigidez e fraqueza, e a cicatriz cutânea nada informa sobre o reparo profundo.
Mulher de 22 anos com instabilidade multidirecional do ombro, sem trauma prévio significativo, com hiperfrouxidão ligamentar generalizada e sinal do sulco positivo bilateral. Qual a conduta inicial?
A instabilidade multidirecional atraumática, associada a frouxidão generalizada, responde bem a um programa longo e bem conduzido de fortalecimento do manguito e do controle escapular, e a cirurgia fica reservada aos que falham após muitos meses de reabilitação adequada. Operar de imediato é o erro mais custoso nesse perfil, que costuma ter tecido de má qualidade e alta taxa de recidiva pós-operatória. Imobilização e corticoide agravam o descondicionamento, e artroplastia não trata frouxidão capsular.
Sobre a lesão de Hill-Sachs engajante na instabilidade recidivante do ombro, qual afirmativa é correta?
Quando o defeito de impactação da cabeça umeral é grande ou está orientado de modo a se encaixar na borda anterior da glenoide durante a rotação, ele participa ativamente do mecanismo de luxação, e o reparo apenas do lábio pode não bastar — daí a necessidade de procedimentos adicionais que impeçam esse engajamento. Confundir o defeito umeral com a lesão labral da glenoide é o erro mais comum, e tratá-lo como achado irrelevante leva a recidiva após a cirurgia.
Após a redução de uma luxação anterior do ombro em paciente de 22 anos, qual a orientação sobre imobilização?
A evidência não sustenta que imobilizações prolongadas reduzam a recidiva, e o padrão é imobilizar pouco tempo, apenas para conforto, iniciando reabilitação progressiva em seguida. Imobilizar por três meses esperando cicatrização labral é a crença antiga que a literatura não confirmou. Retorno imediato ao esporte de contato sem qualquer reabilitação expõe a nova luxação precoce, e o gesso toracobraquial é imobilização pesada e desnecessária, com alto risco de rigidez.
Qual nervo é mais frequentemente lesado na luxação anterior do ombro e como se avalia sua função?
O nervo axilar contorna o colo cirúrgico do úmero e é o mais vulnerável no deslocamento anterior da cabeça umeral; sua avaliação combina a sensibilidade sobre o deltoide com a checagem da contração muscular, feita antes e depois da redução. As opções sobre mediano e ulnar descrevem funções da mão, distantes do mecanismo. O radial pode ser lesado em fratura da diáfise umeral, não na luxação glenoumeral, e o musculocutâneo inerva o bíceps, participando da flexão do cotovelo, e não da extensão.
Qual exame de imagem melhor quantifica a perda óssea da glenoide no planejamento cirúrgico da instabilidade recidivante do ombro?
A tomografia com reconstrução tridimensional, removendo digitalmente a cabeça umeral, permite ver a glenoide de frente e medir com precisão a perda óssea, informação que define entre reparo de partes moles e transferência óssea. A radiografia simples subestima a perda e é o distrator mais acessível na prática. O ultrassom não avalia bem o osso profundo, a cintilografia mostra atividade metabólica sem quantificar geometria, e a eletroneuromiografia investiga nervo, não estrutura óssea.
Homem de 35 anos com luxação anterior do ombro apresenta, após redução, ausência de pulso radial e mão fria. Qual a conduta?
Mão fria e sem pulso após redução é isquemia até prova em contrário, e a lesão da artéria axilar, embora incomum, ocorre sobretudo em pacientes mais velhos com vasos ateroscleróticos e em luxações de maior energia — a resposta é imagem arterial imediata com equipe cirúrgica acionada. Esperar o pulso retornar é o erro que custa o membro. Nova redução não se aplica a um ombro já reduzido, e calor local ou fisioterapia não têm qualquer papel diante de isquemia aguda.
Mulher de 38 anos com dor no ombro e diagnóstico de tendinopatia do manguito. Qual o pilar do tratamento conservador com melhor evidência?
O exercício progressivo, cobrindo manguito e controle escapular, é a intervenção com melhor evidência na tendinopatia do manguito, e é ele que sustenta os resultados a longo prazo. Repouso absoluto produz rigidez e atrofia e é a resposta intuitiva que agrava o problema. Modalidades passivas isoladas têm efeito limitado, anti-inflamatório por meses acumula toxicidade sem benefício sustentado, e infiltrações repetidas indefinidamente comprometem a qualidade do tendão.
Sobre as lesões estruturais associadas à luxação anterior do ombro, qual associação está correta?
A cabeça umeral, ao sair anteriormente, arranca o lábio anteroinferior da glenoide, criando a lesão de Bankart, e bate com sua porção posterolateral na borda da glenoide, produzindo a impactação de Hill-Sachs. Trocar a topografia das duas é o erro mais comum. A lesão SLAP envolve o lábio superior na inserção do cabo longo do bíceps e não é exclusiva da luxação posterior, o lábio posterior se lesa na instabilidade posterior, e a fratura do acrômio não pertence a esse mecanismo.
Homem de 44 anos, nadador, com dor no ombro relacionada ao treino. Exame: teste de O'Brien positivo, com dor profunda no ombro à flexão resistida com rotação interna, aliviada em supinação. Qual a hipótese?
O teste de O'Brien, com dor à flexão resistida em rotação interna que alivia em supinação, aponta para lesão do lábio superior na inserção do cabo longo do bíceps, comum em atletas com movimento repetitivo acima da cabeça. Ruptura do subescapular se manifesta por perda de força na rotação interna com testes específicos. Artrose avançada traria crepitação e limitação, a luxação acromioclavicular produz deformidade visível e dor localizada, e o tríceps não participa desse mecanismo.
Homem de 20 anos com primeiro episódio de luxação anterior do ombro, reduzido no pronto-socorro. Qual a informação prognóstica mais relevante para orientar a conduta?
O risco de novo episódio após a primeira luxação anterior é muito elevado no paciente jovem e atleta, o que justifica discutir a estabilização precoce nesse perfil em vez de esperar a sequência de recidivas que danifica progressivamente a glenoide. Afirmar que a recidiva é rara ou que independe da idade contraria a relação inversa bem estabelecida entre idade e recorrência. No idoso, o problema dominante não é a recidiva e sim a lesão do manguito, e nenhum tempo de imobilização elimina o risco.
Sobre as manobras de redução da luxação anterior do ombro, qual princípio é o mais importante?
O sucesso da redução depende muito mais de relaxamento e paciência do que de força: analgesia adequada, sedação quando necessária e tração suave e progressiva reduzem o risco de fratura iatrogênica e de lesão neurovascular. Empregar força bruta é justamente o que produz fratura do colo umeral. Deixar sem analgesia aumenta a contratura muscular e dificulta a manobra, anestesia geral não é obrigatória na maioria dos casos, e adiar a redução por dois dias piora o espasmo e a lesão de partes moles.
Homem de 23 anos relata cinco episódios de luxação do ombro direito no último ano, o primeiro após queda no futebol e os seguintes com traumas cada vez menores, o último ao vestir camisa. Qual a conduta mais adequada?
Episódios cada vez mais fáceis de desencadear indicam falência progressiva dos estabilizadores e perda óssea, e o caminho é quantificar essa perda com tomografia e estabilizar cirurgicamente — a reabilitação isolada não recompõe lábio nem osso. Manter fisioterapia por mais um ano permite que cada nova luxação amplie o desgaste da glenoide e piore o prognóstico da cirurgia futura. Imobilizações repetidas não previnem recidiva, corticoide não trata instabilidade mecânica, e artroplastia não é procedimento para instabilidade em jovem.
Homem de 25 anos, jogador de rúgbi, após reparo artroscópico de Bankart, apresenta nova luxação ao retornar ao esporte 4 meses depois. Qual o fator mais provavelmente associado a essa falha?
Falha precoce de reparo capsulolabral em atleta de contato aponta tipicamente para perda óssea da glenoide subestimada no planejamento, situação em que o reparo de partes moles é insuficiente, agravada pelo retorno antes do prazo de cicatrização e de recuperação neuromuscular. Fisioterapia adequada protege, e não causa falha. Idade avançada não se aplica a um paciente de 25 anos, e realizar tomografia é justamente o que evita esse desfecho, não o que o provoca.
Homem de 24 anos cai de bicicleta com o braço em abdução e rotação externa. Chega com o ombro em posição fixa, sem contorno arredondado do deltoide, com proeminência do acrômio e o braço sustentado pela mão oposta. Qual o diagnóstico e o passo obrigatório antes da redução?
Perda do contorno do deltoide com acrômio proeminente e braço fixo após trauma em abdução e rotação externa desenha a luxação anterior, e antes de reduzir é obrigatório documentar a função do nervo axilar, testando a sensibilidade da região lateral do braço, além de radiografia para excluir fratura associada. Assumir luxação posterior inverte a apresentação típica, que ocorre em crise convulsiva ou choque elétrico com o braço em rotação interna. Fratura de clavícula, lesão do manguito e infecção não produzem essa deformidade.
Homem de 26 anos com luxações recidivantes do ombro apresenta, na tomografia, perda óssea da borda anteroinferior da glenoide de aproximadamente 28%. Qual a implicação terapêutica?
Quando a borda anteroinferior da glenoide perde volume relevante, a superfície de contenção fica insuficiente e o reparo apenas das partes moles falha com frequência, o que direciona para procedimentos que reconstroem o estoque ósseo, com a transferência do processo coracoide sendo a mais consagrada. Confiar no reparo capsulolabral isolado nesse grau de perda é o erro que produz recidiva pós-operatória. Tratamento conservador não resolve instabilidade recidivante estrutural, e artroplastia não trata instabilidade em jovem.
Homem de 30 anos com instabilidade recidivante do ombro pergunta sobre o risco de não tratar. Qual a consequência a longo prazo mais relevante?
Cada episódio de luxação lesa cartilagem e osso, e a repetição leva à artropatia da instabilidade, com desgaste articular e artrose em idade precoce — argumento importante para não postergar indefinidamente a estabilização em pacientes jovens. Ossificação do deltoide e ruptura do tríceps não são consequências descritas desse processo, a necrose da cabeça umeral não é evolução esperada da instabilidade, e a capsulite adesiva cursa com rigidez, quadro oposto ao da articulação frouxa e instável.
Sobre o procedimento de Latarjet na instabilidade recidivante do ombro, qual é o princípio de sua eficácia?
A técnica combina três efeitos: recompõe o osso da borda anterior da glenoide, e o tendão conjunto transferido funciona como cinta dinâmica que estabiliza o ombro em abdução e rotação externa, além da reconstrução capsular associada. As demais opções descrevem procedimentos que não existem nesse contexto ou que sacrificariam a função — ressecar a cabeça umeral, encurtar o supraespinhal ou fundir a articulação nada têm a ver com o princípio da transferência coracoide.
Qual achado no exame físico permite diferenciar a artrose acromioclavicular da síndrome do impacto subacromial?
A dor reproduzida pela palpação direta da articulação acromioclavicular e pela adução cruzada do braço aponta especificamente para essa articulação, o que a distingue do conflito subacromial. O arco doloroso na faixa média, o Jobe alterado e a dor noturna são achados do sofrimento do manguito e do espaço subacromial, comuns a várias condições. Limitação da rotação externa passiva sugere retração capsular, característica da capsulite adesiva, e não de nenhuma das duas.
Mulher de 39 anos com tendinopatia do supraespinhal inicia programa de reabilitação. Qual princípio orienta a progressão dos exercícios?
O tendão responde à carga progressiva e controlada, e o programa cobre tanto o manguito quanto o controle escapular, com a dor servindo de balizador da progressão — o repouso completo enfraquece o tendão e piora o quadro. Iniciar já com exercícios acima da cabeça reproduz a posição de conflito, carga máxima desde o começo provoca exacerbação, e alongamento passivo forçado isolado não fortalece nem corrige o controle motor que sustenta o resultado.
Sobre a fisiopatologia da tendinopatia do manguito rotador, qual afirmativa é correta?
A lesão do manguito resulta da soma de fatores externos ao tendão — atrito subacromial, morfologia do acrômio, sobrecarga repetitiva com o braço acima da cabeça — com fatores próprios do tecido, como a degeneração relacionada à idade e a região de vascularização precária próxima à inserção. Reduzir tudo a infecção, trauma único, cristais ou deficiência vitamínica ignora o caráter multifatorial que explica por que o tratamento combina ajuste de carga, exercício e, em alguns casos, cirurgia.
Sobre o uso de imagem na avaliação inicial da dor no ombro, qual conduta é adequada?
A radiografia inicial responde perguntas relevantes e baratas — depósito cálcico, artrose, morfologia acromial, alterações ósseas —, e os métodos que avaliam partes moles entram quando a suspeita e o impacto sobre a conduta justificam. Pedir ressonância para todos na primeira consulta gera achados incidentais e intervenções desnecessárias. A tomografia é boa para osso e ruim para tendão, e a cintilografia não tem papel como exame inicial na dor de ombro.
Qual afirmativa sobre a morfologia acromial e sua relação com a patologia do manguito rotador é correta?
Os formatos mais curvos e ganchosos se associam a maior conflito com o manguito, mas a decisão terapêutica se apoia na clínica e na resposta ao tratamento conservador, não na forma do acrômio isolada — e a acromioplastia isolada perdeu força justamente por não se sustentar apenas nesse critério anatômico. O acrômio plano é o de menor associação com rupturas, e nada na morfologia acromial indica substituição articular, reservada à artropatia do manguito.
Homem de 48 anos com tendinopatia do supraespinhal sem melhora após 6 meses de tratamento conservador bem conduzido, com limitação funcional importante no trabalho. Ressonância mostra tendinopatia e ruptura parcial de menos de 50% da espessura. Qual a conduta?
Seis meses de tratamento conservador bem conduzido sem melhora, com limitação funcional relevante, é o ponto em que a cirurgia entra na conversa, com decisão compartilhada sobre expectativas e reabilitação. Repetir por mais dois anos o que já falhou prolonga a incapacidade. A artroplastia reversa é reservada à artropatia do manguito com lesão irreparável, e nem afastamento definitivo nem infiltrações mensais indefinidas resolvem o problema estrutural que sustenta a dor.
Homem de 42 anos, pintor de paredes, com dor no ombro há 4 meses ao trabalhar com o braço elevado. Exame: dor à abdução resistida a 30 graus, arco doloroso entre 60 e 120 graus, Jobe positivo, mobilidade passiva completa. Qual o diagnóstico?
Dor à abdução resistida, arco doloroso na faixa média e Jobe positivo com mobilidade passiva preservada localizam o problema no supraespinhal, em trabalhador com exposição a atividade acima da linha do ombro. A capsulite adesiva limita também o movimento passivo, especialmente a rotação externa, e é o diferencial que o enunciado exclui explicitamente. Artrose traria crepitação e alteração radiográfica, instabilidade cursa com apreensão, e o cabo longo do bíceps dói na goteira bicipital com testes específicos.
Qual a função do músculo supraespinhal e como isso se traduz no exame físico?
O supraespinhal inicia a abdução e, sobretudo, comprime a cabeça umeral contra a glenoide, evitando sua migração superior — função testada pelo teste de Jobe, com o braço no plano da escápula e rotação interna. O teste de Gerber avalia o subescapular, responsável pela rotação interna, e a rotação externa resistida testa infraespinhal e redondo menor. Flexão do cotovelo e adução cruzada avaliam bíceps e articulação acromioclavicular, respectivamente.
Qual afirmativa sobre a relação entre achados de imagem do manguito rotador e sintomas está correta?
Estudos de imagem em voluntários sem dor mostram alterações do manguito em proporção que cresce com a idade, o que obriga a correlacionar sempre a imagem com o exame clínico antes de indicar tratamento. Tratar toda alteração vista como cirúrgica é o erro que essa constatação combate. A prevalência de rupturas assintomáticas aumenta, e não diminui, com a idade, e o tamanho da lesão não guarda relação linear com a intensidade da dor referida.
Homem de 55 anos com tendinopatia do manguito e piora recente da dor, com fraqueza súbita para elevar o braço após esforço. Qual a hipótese e o exame a solicitar?
Perda súbita de força para elevar o braço em paciente com tendinopatia prévia sugere que o tendão degenerado rompeu, e a investigação é feita por ultrassonografia ou ressonância, que caracterizam a extensão e a retração. Capsulite se instala de forma gradual com limitação passiva, artrose acromioclavicular não causa fraqueza súbita, luxação produziria deformidade evidente, e densitometria avalia massa óssea, sem qualquer relação com a lesão tendínea descrita.
Ao examinar um paciente com ombro doloroso, o achado que MELHOR diferencia rotura do manguito rotador de capsulite adesiva é:
A dissociação entre movimento ativo e passivo é o teste clínico mais informativo do ombro: quando o problema é do tendão, o paciente não consegue levantar o braço sozinho mas permite que o examinador o mova; quando o problema é da cápsula, o ombro trava em ambas as situações. Essa distinção define encaminhamento, exames e tratamento antes de qualquer imagem, e afirmar que só a ressonância resolve é o erro que substitui exame físico por tecnologia. Na prática, capsulite e patologia do manguito podem coexistir, e a limitação passiva costuma ser o achado que domina a conduta inicial.
Sobre as regras de Ottawa para joelho, é correto afirmar:
As regras de Ottawa para joelho listam cinco critérios — idade a partir de 55 anos, dor isolada da patela, dor na cabeça da fíbula, incapacidade de flexionar até 90 graus e incapacidade de dar quatro passos no momento do trauma e na avaliação — e sua alta sensibilidade permite dispensar radiografias com segurança quando nenhum está presente. Elas complementam, e não substituem, o exame físico, que segue necessário para avaliar derrame, estabilidade ligamentar e lesões associadas. Considerá-las pouco sensíveis contraria uma das regras de decisão clínica mais validadas da medicina de emergência.
Mulher de 60 anos com ombro doloroso e rígido apresenta, à radiografia, depósito cálcico volumoso no trajeto do supraespinal, com dor de início agudo e intenso. O diagnóstico e a conduta inicial são:
A tendinite calcária em fase de reabsorção provoca uma das dores mais intensas do ombro, com início abrupto e limitação por dor, e a radiografia mostra o depósito cálcico bem definido; o tratamento é analgesia vigorosa, antiinflamatório e reabilitação, com punção-aspiração guiada por imagem, infiltração ou ondas de choque em casos selecionados, e a evolução costuma ser favorável. Confundir com capsulite é erro comum quando a dor limita tanto o movimento, mas o achado radiográfico esclarece. Artrite séptica exigiria febre e derrame com punção positiva, e metástase mostraria lesão lítica ou blástica.
Segundo as regras de Ottawa para o joelho, qual achado indica a realização de radiografia após trauma agudo?
Os critérios de Ottawa para o joelho incluem idade de 55 anos ou mais, dor isolada da patela, dor na cabeça da fíbula, incapacidade de fletir o joelho a 90 graus e incapacidade de dar quatro passos logo após o trauma e no momento do atendimento; a presença de qualquer um deles indica radiografia. Derrame articular é o distrator mais escolhido porque parece grave, mas não integra a regra: ele sugere lesão ligamentar ou meniscal, e não fratura. Estalido, dor medial e entorse prévia também são dados clínicos relevantes, sem constar entre os critérios de imagem.
Nadador de 15 anos apresenta dor no ombro que piora com movimentos acima da cabeça, com testes de impacto positivos e sensação de instabilidade ao posicionar o braço em abdução e rotação externa. Não houve trauma. Qual a explicação mais provável?
No atleta jovem de esportes com movimento repetido acima da cabeça, o impacto costuma ser consequência de frouxidão capsular e instabilidade sutil, e não de degeneração tendínea, o que muda o tratamento para fortalecimento de manguito e estabilizadores da escápula, com correção do gesto esportivo. Interpretar o quadro como ruptura degenerativa do manguito é o erro que importa o raciocínio do paciente acima dos 40 anos para um adolescente. Capsulite adesiva restringe a mobilidade passiva de forma global, artrose acromioclavicular é rara nessa idade, e lesão do nervo axilar cursa com déficit motor e sensitivo objetivo.
Adolescente de 17 anos sofreu luxação anterior do ombro durante partida de handebol, prontamente reduzida no pronto-socorro. Qual informação prognóstica é a mais relevante para orientar a conduta?
Quanto mais jovem o paciente na primeira luxação, maior a chance de recorrência, que em atletas adolescentes ultrapassa a maioria dos casos tratados de forma conservadora, justamente por causa da lesão de Bankart no lábio anteroinferior; por isso o encaminhamento para discutir estabilização cirúrgica é apropriado. Afirmar que a recidiva é rara antes dos 30 anos inverte a estatística e é o erro mais frequente. A ruptura do manguito é a complicação típica do paciente acima de 40 anos, e nenhuma posição ou tempo de imobilização elimina o risco de nova luxação.
Adolescente de 16 anos, jogador de futebol, sofreu torção do joelho com o pé fixo no gramado, ouviu um estalido e não conseguiu continuar jogando. Duas horas depois o joelho estava muito edemaciado. Ao exame, teste de Lachman com aumento da translação anterior e ponto final impreciso. Qual a lesão mais provável?
Trauma em rotação com pé fixo, estalido audível e derrame articular volumoso nas primeiras horas indicam hemartrose, e o Lachman alterado confirma a insuficiência do cruzado anterior, que é o teste de maior acurácia para essa estrutura. A lesão meniscal é o distrator mais próximo, mas costuma produzir derrame tardio, ao longo de um a dois dias, e sintomas de bloqueio ou falseio, não hemartrose imediata. Entorse do colateral medial de grau leve não causa derrame volumoso, a luxação patelar deixa dor e apreensão na borda medial da patela, e a fratura de platô é mais comum em trauma axial de alta energia.
Jogador de 16 anos refere que o joelho às vezes trava em semiflexão e precisa ser manipulado para voltar a estender, com dor na interlinha articular medial e derrame que aparece no dia seguinte aos jogos. Qual a hipótese e o exame de escolha?
Bloqueio articular verdadeiro, dor na interlinha e derrame de aparecimento tardio compõem o quadro típico da lesão de menisco, e a ressonância é o método de escolha por avaliar meniscos, ligamentos e cartilagem sem irradiação. A osteocondrite dissecante é o diferencial mais próximo em adolescentes e também produz bloqueio quando há fragmento livre, mas ela é bem avaliada por radiografia e ressonância, não por cintilografia. A lesão do cruzado posterior decorre de trauma direto na tíbia anterior e cursa com gaveta posterior, e bursite anserina dá dor localizada sem bloqueio.
Um adolescente esportista apresenta trauma agudo. Qual alternativa compara corretamente a finalidade e os critérios das regras de Ottawa para tornozelo e joelho?
As regras de Ottawa são instrumentos de decisão para reduzir radiografias desnecessárias sem abandonar o exame físico. No tornozelo/pé, a indicação depende de dor na região maleolar ou no mediopé associada a sensibilidade óssea em pontos definidos ou incapacidade de dar quatro passos. No joelho, os critérios incluem idade de 55 anos ou mais, dor isolada na patela, dor na cabeça da fíbula, incapacidade de flexionar a 90 graus ou incapacidade de dar quatro passos; em adolescentes, o critério etário não se aplica, mas os demais podem ser avaliados. Fonte: American College of Radiology, Appropriateness Criteria: Acute Trauma to the Ankle; Ottawa knee-rule validation literature.
Homem de 52 anos, pintor, refere dor no ombro direito há três meses, pior ao elevar o braço acima da cabeça e ao dormir sobre o lado afetado. Ao exame: arco doloroso entre 60 e 120 graus de abdução, teste de Jobe positivo, força preservada, sem sinais inflamatórios e sem limitação passiva importante. Radiografia sem alterações ósseas relevantes. Qual é a conduta inicial?
Síndrome do manguito rotador sem ruptura completa responde ao tratamento conservador com analgesia, exercícios progressivos e adequação da atividade ocupacional, sendo essa a conduta inicial. Imobilização prolongada favorece rigidez e capsulite adesiva. Cirurgia se indica em rupturas significativas ou falha do tratamento conservador. Infiltração pode ser adjuvante em dor refratária, mas não substitui a reabilitação como base do tratamento.
Mulher de 55 anos, diabética tipo 2 há doze anos, procura a Unidade Básica de Saúde com dor no ombro direito há cinco meses, inicialmente noturna e agora acompanhada de perda progressiva de movimento. Não houve trauma. Refere dificuldade para pentear o cabelo e para alcançar o bolso traseiro. Ao exame, limitação importante tanto da mobilidade ativa quanto da passiva, especialmente da rotação externa, sem atrofia muscular significativa e sem dor à palpação da articulação acromioclavicular. Radiografia do ombro sem alterações. A hipótese diagnóstica mais provável é:
A restrição simultânea da mobilidade ativa e passiva, sobretudo da rotação externa, com radiografia normal e em paciente diabética, é o padrão da capsulite adesiva, cuja associação com diabetes é bem estabelecida. Na ruptura do manguito, a mobilidade passiva costuma estar preservada, com perda predominantemente ativa e fraqueza. A artrose acromioclavicular provoca dor localizada na articulação, reproduzida à palpação e à adução horizontal, sem bloqueio global. A tendinite calcária cursa com dor aguda intensa e depósito visível na radiografia, ausentes no caso.
Homem de 25 anos, jogador de futsal, chega ao pronto-atendimento após girar o corpo com o pé fixo no solo durante um drible, há três horas. Relata que ouviu um estalo, sentiu o joelho falhar e não conseguiu continuar jogando. Ao exame, derrame articular importante instalado nas primeiras horas, dor difusa, amplitude de movimento limitada pela dor; o teste de Lachman revela aumento da translação anterior da tíbia com ponto final impreciso, e a gaveta posterior é normal. Radiografia sem fraturas. A conduta é:
Trauma em rotação com o pé fixo, estalo audível, sensação de falseio e hemartrose precoce, com Lachman positivo, indicam lesão do ligamento cruzado anterior. A conduta inicial é analgesia, imobilização para conforto, carga conforme tolerância e encaminhamento para avaliação especializada com ressonância, que também identifica lesões meniscais e condrais associadas. Radiografia normal não exclui lesão ligamentar e liberar sem seguimento perpetua instabilidade e dano meniscal. Infiltração de corticoide na fase aguda não é conduta de rotina. Imobilização gessada prolongada gera rigidez e atrofia, prejudicando a reabilitação.
Homem de 54 anos, pintor de paredes, procura a Unidade Básica de Saúde com dor no ombro direito há quatro meses, que piora ao elevar o braço acima da cabeça e ao dormir sobre o lado afetado. Nega trauma. Ao exame: dor à abdução ativa entre 60 e 120 graus, com amplitude passiva preservada, dor à palpação do tubérculo maior do úmero, testes de impacto positivos e força preservada contra resistência, sem sinais inflamatórios sistêmicos. A radiografia é sem alterações significativas. Qual é a conduta inicial mais adequada?
O quadro de arco doloroso com amplitude passiva preservada e testes de impacto positivos caracteriza síndrome do manguito rotador sem ruptura completa, cujo tratamento inicial é conservador, com analgesia, correção ergonômica da atividade ocupacional e fisioterapia dirigida ao fortalecimento e à estabilização escapular. A imobilização prolongada favorece capsulite adesiva, complicação frequente e incapacitante. Ressonância e cirurgia de imediato são desproporcionais sem tentativa conservadora e sem sinais de ruptura completa. A infiltração pode ser adjuvante em casos refratários, mas não substitui a reabilitação.
Mulher de 58 anos, com diabetes mellitus tipo 2 de longa data, procura a Unidade Básica de Saúde com dor e progressiva perda de movimento do ombro esquerdo há cinco meses. A dor era intensa no início e agora predomina a limitação. Ao exame: restrição importante tanto da mobilidade ativa quanto da passiva, sobretudo na rotação externa e na abdução, com ombro aparentemente não inflamado e sem atrofia significativa. A radiografia do ombro é normal, sem calcificações ou alterações degenerativas relevantes. Qual é o diagnóstico mais provável?
A restrição simultânea da mobilidade ativa e passiva, com predomínio da limitação da rotação externa, radiografia normal e associação com diabetes, caracteriza capsulite adesiva, cujo tratamento envolve analgesia, fisioterapia e, em casos selecionados, infiltração. Na ruptura completa do manguito a mobilidade passiva é preservada, embora a ativa esteja comprometida. A artrite séptica cursa com febre, derrame e destruição articular visível, não com radiografia normal. A tendinite calcária provoca dor aguda intensa com calcificação evidente na radiografia.
Mulher de 51 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com dor no ombro direito há cinco meses, com dificuldade progressiva para pentear o cabelo e vestir o sutiã. Nega trauma, febre ou sintomas sistêmicos. Tem diabetes tipo 2. Ao exame: limitação importante e dolorosa tanto da mobilidade ativa quanto da passiva do ombro, sobretudo na rotação externa e na abdução, sem atrofia muscular evidente, sem sinais inflamatórios locais, sem alterações neurológicas no membro. Radiografia de ombro sem alterações significativas. A hipótese e a conduta corretas são:
Limitação dolorosa tanto ativa quanto passiva do ombro, com predomínio na rotação externa, em paciente diabética e sem alterações radiográficas, caracteriza capsulite adesiva, cujo tratamento é fisioterapia com alongamento e mobilização, analgesia e otimização do controle glicêmico, com evolução prolongada porém favorável. Ruptura do manguito preserva relativamente a mobilidade passiva. Artrite séptica cursa com febre, sinais inflamatórios e dor intensa aguda. Radiculopatia cervical produz dor irradiada com alterações neurológicas, ausentes no exame descrito.
Homem, 39 anos, motociclista de aplicativo, procura a UBS com dor no ombro direito há 4 meses, que piora ao elevar o braço acima da cabeça e ao dormir sobre o lado afetado. Nega trauma agudo. Exame: dor no arco doloroso entre 60 e 120 graus de abdução, teste de Neer e Hawkins positivos, teste de Jobe com dor mas sem fraqueza, amplitude passiva preservada. Sem atrofia muscular. Radiografia de ombro sem fraturas ou calcificações. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?
Dor no arco doloroso com testes de Neer, Hawkins e Jobe positivos, sem perda de força e com amplitude passiva preservada, caracteriza síndrome do impacto subacromial, cujo tratamento inicial é conservador, com analgesia, fisioterapia voltada ao fortalecimento do manguito e dos estabilizadores da escápula e correção ergonômica. A capsulite adesiva cursa com restrição da mobilidade passiva em todos os planos, justamente o que está preservado, e a mobilização forçada é conduta iatrogênica. A ruptura completa cursaria com fraqueza importante à manobra de Jobe e sinal do braço em queda, ausentes, e cirurgia não é primeira conduta. A artrose glenoumeral avançada apareceria na radiografia com redução do espaço articular e osteófitos. A cervicobraquialgia produziria dor irradiada com parestesia em dermátomo e alteração de reflexos, não descritas.
Homem, 57 anos, é atendido na UBS com queixa de dor em ombro direito de início súbito há 2 dias, muito intensa, com impossibilidade de elevar o braço. Nega trauma significativo. Exame: dor intensa à palpação subacromial, elevação ativa limitada a 60 graus por dor, elevação passiva completa e menos dolorosa, sem deformidade. Radiografia com calcificação de 1,5 cm na topografia do tendão supraespinal. Sem febre, sem sinais flogísticos, sem alteração laboratorial inflamatória. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?
Dor súbita e intensa no ombro, sem trauma, com limitação ativa por dor e mobilidade passiva preservada, associada a calcificação no tendão supraespinal, caracteriza tendinite calcária, tratada inicialmente com analgesia, anti-inflamatório e fisioterapia, reservando infiltração subacromial ou procedimentos para os casos refratários. Luxação glenoumeral cursa com deformidade, perda do contorno do deltoide e limitação em todas as direções, incluindo movimentos passivos. Artrite séptica cursa com febre, sinais flogísticos e provas inflamatórias elevadas, ausentes. Ruptura completa do manguito produz fraqueza objetiva com sinal do braço em queda, e cirurgia imediata não é indicada neste quadro. Capsulite adesiva limita também a mobilidade passiva, o que contraria o exame descrito.
Mulher, 62 anos, é atendida na UBS com queixa de dor e edema em face lateral do joelho direito ao subir e descer escadas, há 4 meses. Refere sensação de travamento ocasional e episódios de derrame articular. Exame: derrame articular discreto, dor à palpação da interlinha articular medial, teste de McMurray positivo à direita, sem instabilidade ligamentar, amplitude de movimento preservada. Radiografia com discreta redução do espaço articular medial e osteófitos. Qual a conduta inicial mais adequada?
Lesão meniscal degenerativa associada a osteoartrite inicial responde bem ao tratamento conservador com analgesia, fortalecimento do quadríceps e perda de peso, e os ensaios clínicos mostram que a meniscectomia artroscópica não é superior à fisioterapia nesse contexto. Indicar ressonância e artroscopia de imediato leva a procedimento sem benefício adicional demonstrado. Artroplastia total é reservada a doença avançada com dor refratária e limitação funcional importante. Imobilização rígida prolongada causa atrofia e rigidez, piorando a função. Infiltração mensal indefinida de corticoide associa-se a dano cartilaginoso e não constitui estratégia de manutenção.
Homem, 32 anos, sofreu trauma de alta energia com luxação de joelho esquerdo, reduzida no pronto-socorro há 30 minutos. Após a redução, o membro apresenta pulso pedioso e tibial posterior de amplitude reduzida em relação ao contralateral, com índice tornozelo-braquial de 0,7 no lado acometido. Não há palidez, parestesia importante ou déficit motor. PA 128x80 mmHg, FC 92 bpm. Qual a conduta indicada?
A angiotomografia do membro é a conduta indicada, pois a luxação de joelho tem alta associação com lesão da artéria poplítea e o índice tornozelo-braquial abaixo de 0,9 impõe investigação vascular, mesmo com pulsos presentes. A observação isolada por 24 horas pode permitir a instalação de isquemia irreversível. A imobilização com alta ignora achado objetivo de alteração de perfusão. A fasciotomia profilática antes de definir a lesão vascular é precipitada. A anticoagulação empírica não trata lesão arterial estrutural e pode complicar o reparo cirúrgico.
Mulher, 54 anos, pintora, com dor no ombro direito há 4 meses, que piora ao elevar o braço acima da cabeça e ao deitar sobre o lado acometido. Exame: dor à abdução entre 60 e 120 graus, testes de Neer e Hawkins positivos, força preservada na maioria das manobras, sem atrofia muscular evidente, mobilidade passiva preservada e ausência de sinais inflamatórios sistêmicos. Qual a conduta inicial mais adequada?
Dor no arco doloroso com testes de impacto positivos, mobilidade passiva preservada e força mantida caracteriza síndrome do impacto com tendinopatia do manguito rotador, cujo tratamento inicial é conservador, com analgesia, ajuste ergonômico das atividades e fisioterapia focada em fortalecimento do manguito e estabilizadores da escápula. A ressonância imediata com cirurgia precoce para todos os casos é conduta desproporcional, já que a maioria responde ao tratamento conservador. A imobilização prolongada com tipoia favorece capsulite adesiva. A infiltração de corticoide pode ser adjuvante, mas repetições mensais indefinidas causam degeneração tendínea e risco de ruptura. O antibiótico não tem indicação sem sinais de infecção.
Mulher, 56 anos, diabética, com dor e progressiva perda de mobilidade do ombro esquerdo há 5 meses, sem trauma prévio. Exame: limitação importante da mobilidade ativa e passiva em todos os planos, especialmente rotação externa, dor à mobilização, sem atrofia significativa, sem sinais inflamatórios locais. Radiografia de ombro sem alterações ósseas significativas e sem calcificações tendíneas identificáveis. Qual a principal hipótese diagnóstica?
A limitação simultânea da mobilidade ativa e passiva, com perda desproporcional da rotação externa, em paciente diabética e sem trauma, caracteriza capsulite adesiva, também chamada ombro congelado, condição fortemente associada ao diabetes e tratada com analgesia, fisioterapia e, em casos selecionados, infiltração intra-articular. A ruptura completa do manguito compromete a mobilidade ativa, mas preserva a passiva. A tendinite calcária apresentaria calcificação visível à radiografia e dor aguda intensa. A artrite séptica cursaria com febre, sinais inflamatórios e derrame purulento. A neuropatia do supraescapular produziria atrofia de fossas supra e infraespinal com fraqueza seletiva, sem restrição passiva global.
Homem, 26 anos, caiu com o braço em abdução e rotação externa há 2 horas, apresentando dor intensa em ombro direito e incapacidade de movimentá-lo. Mantém o membro em leve abdução e rotação externa, apoiado pelo braço contralateral. Há perda do contorno arredondado do ombro com sinal da dragona. O pulso radial é palpável e a sensibilidade na região deltoidea está preservada. Qual a conduta indicada?
Radiografia seguida de redução com analgesia e sedação, com imobilização e nova imagem de controle, é a conduta na luxação anterior de ombro, permitindo confirmar a luxação, afastar fratura associada e documentar a redução. Reduzir sem qualquer imagem pode deslocar fratura não identificada. Imobilizar sem reduzir mantém a deformidade e a dor. A artroplastia não tem indicação em luxação aguda de paciente jovem. Prescrever analgésico com reavaliação em duas semanas mantém a articulação luxada, com risco de lesão neurovascular e rigidez.
Adolescente, 16 anos, refere o terceiro episódio de deslocamento da patela direita em 18 meses, sempre ao girar o corpo com o pé fixo. Exame: derrame articular discreto, dor à palpação do retináculo medial, apreensão importante ao deslocar a patela lateralmente com o joelho em 30 graus de flexão. Radiografias mostram tróclea rasa; a tomografia evidencia distância entre a tuberosidade tibial e o sulco troclear de 22 mm (VR até 20 mm). Qual a conduta mais adequada?
A conduta é a reconstrução do ligamento patelofemoral medial, principal restritor da translação lateral da patela, associada à avaliação dos fatores anatômicos, já que displasia troclear e distância tuberosidade-sulco aumentada favorecem a recidiva e podem exigir osteotomia. A imobilização repetida trata episódios isolados, mas não corrige a instabilidade recorrente já estabelecida em três episódios. A meniscectomia parcial não tem relação com a estabilidade patelar e sacrifica tecido saudável. O ligamento cruzado anterior estabiliza a translação anterior da tíbia, e não a patela. A artrodese femoropatelar não é procedimento aceito e eliminaria a função do joelho no adolescente.
Mulher, 54 anos, com diabetes tipo 2, refere dor no ombro esquerdo há 5 meses, com perda progressiva da mobilidade e dor noturna. Exame: elevação ativa limitada a 90 graus e rotação externa passiva limitada a 15 graus, com bloqueio também à mobilização passiva; força do manguito rotador preservada nos testes possíveis. Radiografia do ombro sem alterações degenerativas ou calcificações. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?
O diagnóstico é capsulite adesiva: a marca é a perda da mobilidade também passiva, especialmente da rotação externa, em paciente diabética, com radiografia normal; a conduta inicial combina analgesia, fisioterapia com alongamento e infiltração intra-articular com corticoide nos casos mais dolorosos. A ruptura do manguito limita a elevação ativa, mas preserva a mobilidade passiva. A tendinopatia calcária apareceria como calcificação na radiografia, aqui normal. A artrose glenoumeral mostraria redução do espaço articular e osteófitos. A luxação crônica não reduzida traria perda do contorno do ombro e alteração radiográfica evidente da relação glenoumeral.
Mulher, 46 anos, refere dor intensa e súbita no ombro direito há 3 dias, sem trauma, que a impede de dormir e de elevar o braço. Exame: dor exuberante à mobilização ativa e passiva, arco doloroso entre 70 e 120 graus, sem sinais flogísticos cutâneos e sem febre. Radiografia mostra densidade cálcica arredondada de 12 mm no trajeto do tendão supraespinal. Qual a conduta inicial mais adequada?
A conduta inicial é analgesia e anti-inflamatório, reservando a barbotagem guiada por ultrassonografia, com ou sem infiltração subacromial, para os casos que não respondem: a tendinopatia calcária na fase de reabsorção produz dor intensa e súbita, e a calcificação no trajeto do supraespinal confirma o diagnóstico. A artroplastia reversa é procedimento para artropatia do manguito e não guarda relação com o tamanho de uma calcificação. A antibioticoterapia por artrite séptica não se sustenta sem febre e sem sinais flogísticos ou derrame articular purulento. A imobilização prolongada favorece a rigidez e a capsulite secundária. O reparo artroscópico de urgência não é indicado em tendinopatia calcária sem ruptura tendínea documentada.
Homem, 32 anos, passageiro em colisão frontal, bateu o joelho direito fletido contra o painel do carro há 1 dia. Exame: derrame articular moderado, dor na região posterior do joelho; com o joelho a 90 graus, observa-se queda posterior do platô tibial em relação ao fêmur, e a tíbia desloca-se posteriormente ao teste de gaveta. Teste de Lachman com desvio anterior firme e simétrico ao contralateral. Qual a estrutura lesada?
A estrutura lesada é o ligamento cruzado posterior: o mecanismo de impacto direto na face anterior da tíbia com o joelho fletido, o sinal da queda posterior do platô e a gaveta posterior positiva definem o diagnóstico, enquanto o Lachman firme e simétrico afasta lesão do cruzado anterior. O ligamento cruzado anterior é lesado em torções com rotação e cursa com Lachman e Pivot Shift positivos. O colateral medial produz dor medial e abertura ao estresse em valgo, não gaveta posterior. A lesão meniscal traz bloqueio e dor na interlinha, sem instabilidade posterior. A ruptura do tendão patelar impede a extensão ativa e eleva a patela, achados não descritos.
Homem, 25 anos, atleta de arremesso de beisebol, refere dor profunda no ombro direito há 6 meses, com estalido ao arremessar e perda de velocidade. Exame: dor à manobra de compressão ativa com o braço em adução e rotação interna, dor à rotação externa forçada com o ombro em abdução, testes de manguito com força preservada e sem sinal de apreensão para luxação. Ressonância com contraste mostra lesão do lábio superior anteroposterior. Qual o diagnóstico?
O diagnóstico é lesão SLAP, do lábio superior no sentido anteroposterior, junto à inserção do cabo longo do bíceps: atleta de arremesso, dor profunda com estalido, testes de compressão ativa e de rotação externa forçada positivos e a imagem com contraste confirmam a lesão. A lesão de Bankart acomete o lábio anteroinferior e cursa com apreensão à abdução com rotação externa, teste negativo aqui. A ruptura do supraespinal geraria fraqueza à elevação, mas a força do manguito está preservada. A osteólise da clavícula distal dói à palpação da acromioclavicular e aparece na radiografia. A síndrome do desfiladeiro torácico produz parestesia e alterações vasculares no membro, não estalido articular ao arremesso.
Homem, 25 anos, sofre entrada de trauma em valgo no joelho direito durante partida de futebol há 2 dias. Exame: dor à palpação da face medial do joelho, abertura de 6 mm ao estresse em valgo a 30 graus de flexão, com estabilidade em extensão completa; testes de Lachman e gaveta posterior negativos; sem bloqueio articular. Ressonância mostra lesão do ligamento colateral medial sem lesão meniscal ou de cruzados. Qual a conduta mais adequada?
A conduta é conservadora, com órtese articulada e reabilitação progressiva: lesão isolada do ligamento colateral medial grau II, com abertura ao valgo em 30 graus e estabilidade em extensão completa, tem excelente potencial de cicatrização sem cirurgia. A reconstrução com enxerto é reservada a lesões crônicas sintomáticas ou a lesões combinadas com instabilidade importante. A meniscectomia não se justifica com ressonância sem lesão meniscal e sacrifica tecido saudável. O gesso cruropodálico por 8 semanas gera rigidez e atrofia, contrariando a mobilização precoce protegida. O ligamento cruzado anterior não é o principal restritor ao valgo e está íntegro nos testes e na imagem.
Mulher, 78 anos, refere dor crônica e perda progressiva da elevação do ombro direito há 4 anos, com dificuldade para pentear os cabelos. Exame: elevação ativa limitada a 60 graus com elevação passiva de 150 graus, teste de Jobe positivo, ascensão da cabeça umeral visível ao movimento. Radiografia mostra redução do espaço acromioumeral para 4 mm (VR acima de 7), esclerose do acrômio e artrose glenoumeral secundária. Qual a conduta mais adequada?
A conduta é a artroplastia reversa do ombro: artropatia do manguito rotador em idosa, com elevação ativa muito inferior à passiva, ascensão da cabeça umeral, espaço acromioumeral reduzido e artrose secundária, é a indicação clássica, pois o desenho reverso permite ao deltoide substituir a função do manguito ausente. O reparo artroscópico não é viável em ruptura crônica irreparável com retração e degeneração gordurosa. A artroplastia total anatômica depende de manguito íntegro e falharia neste caso. A acromioplastia isolada não restaura a elevação ativa nem trata a artrose. A infiltração mensal com corticoide não é tratamento definitivo e degrada ainda mais os tecidos.
Menina, 9 anos, refere estalido audível no joelho esquerdo desde os 5 anos, sem trauma prévio, agora com dor lateral e episódios de bloqueio. Exame: ressalto palpável e audível na extensão do joelho, dor na interlinha lateral, derrame discreto, sem instabilidade ligamentar. Radiografia mostra alargamento do espaço articular lateral e discreta hipoplasia do platô tibial lateral. Ressonância confirma menisco lateral com forma de disco cobrindo todo o platô. Qual o diagnóstico?
O diagnóstico é menisco discoide lateral: estalido audível desde a primeira infância, dor e bloqueio lateral, alargamento do espaço articular lateral com hipoplasia do platô e a confirmação na ressonância de menisco em forma de disco constituem a síndrome do joelho que estala na criança. A lesão do menisco medial daria sintomas mediais e história traumática. A osteocondrite dissecante mostra área radiolucente no côndilo, não menisco discoide. A instabilidade patelar cursa com apreensão à translação lateral da patela e episódios de deslocamento, ausentes aqui. O cisto poplíteo produz abaulamento na fossa poplítea e não estalido em toda a extensão do joelho.
Homem, 30 anos, sofre trauma em varo com o joelho em extensão durante partida de futebol há 3 semanas. Persiste com instabilidade ao descer escadas. Exame: aumento da rotação externa da tíbia a 30 graus de flexão em comparação com o lado contralateral, abertura ao estresse em varo a 30 graus, marcha com hiperextensão do joelho, sem déficit sensitivo. Ressonância mostra lesão do tendão poplíteo e do ligamento colateral lateral. Qual o diagnóstico?
O diagnóstico é lesão do canto posterolateral: aumento da rotação externa da tíbia a 30 graus, abertura ao varo nessa mesma flexão, marcha em hiperextensão e comprometimento do tendão poplíteo e do colateral lateral na ressonância caracterizam a instabilidade rotatória posterolateral, cujo reconhecimento é essencial porque a falha em tratá-la leva ao insucesso de reconstruções ligamentares centrais. A lesão isolada do cruzado anterior produziria Lachman positivo e translação anterior, não rotação externa aumentada. A lesão do colateral medial abre ao valgo, mecanismo oposto. A lesão meniscal em alça de balde bloqueia a extensão, sem instabilidade rotatória. A luxação patelar recidivante cursa com apreensão patelar, ausente na descrição.
Mulher, 47 anos, pintora, refere dor no ombro direito há 4 meses, com piora ao elevar o braço acima da cabeça e ao dormir sobre o lado acometido. Nega trauma. PA 124x78 mmHg, FC 72 bpm, T 36,4 °C. Exame: arco doloroso entre 60 e 120 graus de abdução, dor à rotação interna passiva com ombro em flexão de 90 graus e força preservada contra resistência. Qual manobra descrita corresponde ao teste de Hawkins-Kennedy?
O teste de Hawkins-Kennedy consiste em fletir o ombro a noventa graus com cotovelo fletido e realizar rotação interna passiva, comprimindo o supraespinal contra o ligamento coracoacromial, sendo positivo quando reproduz a dor. O arco doloroso entre sessenta e cento e vinte graus é sinal de impacto, mas corresponde a outro teste, o de Neer é feito com elevação passiva em rotação interna. A dor noturna ao deitar sobre o ombro é dado semiológico da história, não manobra provocativa. A força preservada apenas indica ausência de rotura completa. A piora ao elevar o braço em atividades é queixa funcional, não teste padronizado de exame físico.
Mulher, 55 anos, diabética, refere dor no ombro esquerdo há 6 meses, com perda progressiva da mobilidade. PA 132x80 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exame: limitação da rotação externa passiva a 10 graus e da abdução passiva a 70 graus, com padrão de restrição igual na mobilização ativa e passiva. Radiografia do ombro sem alterações. Ausência de trauma prévio. Qual achado é mais característico dessa condição?
A capsulite adesiva caracteriza-se por restrição global da mobilidade que atinge igualmente os movimentos ativos e passivos, com perda precoce e desproporcional da rotação externa, em contexto de radiografia normal e fatores de risco como diabetes. A perda apenas da mobilidade ativa com passiva preservada sugere rotura do manguito rotador. Calcificação tendínea define tendinite calcária, que não apareceria na radiografia descrita como normal. Dor isolada na inserção deltoidea sem restrição não corresponde a nenhum padrão de ombro congelado. Atrofia do infraespinal com fraqueza isolada em rotação externa sugere neuropatia do nervo supraescapular, quadro com força alterada e mobilidade passiva preservada.
Jogador de 25 anos gira o corpo com o pé fixo, ouve estalo no joelho e apresenta derrame rápido. O exame posterior mostra Lachman positivo e sensação de instabilidade. Qual é o diagnóstico mais provável?
Torção, estalo, hemartrose rápida e Lachman positivo favorecem ruptura do LCA. Referência: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/anterior-cruciate-ligament-acl-injuries/
Jogador de 25 anos gira o corpo com o pé fixo, ouve estalo no joelho e apresenta derrame rápido. O exame posterior mostra Lachman positivo e sensação de instabilidade. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
O teste avalia integridade funcional do LCA; a ressonância pode caracterizar lesões associadas. Referência: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/anterior-cruciate-ligament-acl-injuries/
Jogador de 25 anos gira o corpo com o pé fixo, ouve estalo no joelho e apresenta derrame rápido. O exame posterior mostra Lachman positivo e sensação de instabilidade. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
A decisão depende do paciente e das lesões associadas, não exige reconstrução imediata em todos os casos. Referência: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/anterior-cruciate-ligament-acl-injuries/
Jogador de 25 anos gira o corpo com o pé fixo, ouve estalo no joelho e apresenta derrame rápido. O exame posterior mostra Lachman positivo e sensação de instabilidade. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
O LCA participa da estabilidade anteroposterior e rotacional do joelho. Referência: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/anterior-cruciate-ligament-acl-injuries/
Após queda, homem previamente funcional não consegue elevar ativamente o braço, mas a amplitude passiva permanece ampla. A imagem exclui fratura e demonstra ruptura extensa de tendões do ombro. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?
Pseudoparesia após trauma com tendões rompidos indica lesão do manguito. Dor e fraqueza nos movimentos ativos do ombro com amplitude passiva relativamente preservada favorecem comprometimento do manguito. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/rotator-cuff-tears/
Pintor tem dor ao trabalhar acima da cabeça e fraqueza de rotação externa. Não há limitação global passiva; ressonância demonstra lesão do infraespinal. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?
O músculo afetado integra o manguito e participa da rotação externa. Dor e fraqueza nos movimentos ativos do ombro com amplitude passiva relativamente preservada favorecem comprometimento do manguito. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/rotator-cuff-tears/
Idosa com dor crônica no ombro apresenta sinal de queda do braço e fraqueza de abdução, com movimento passivo preservado. A imagem mostra ruptura transfixante do supraespinal. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?
Perda de sustentação ativa com ruptura tendínea confirma lesão do manguito. Dor e fraqueza nos movimentos ativos do ombro com amplitude passiva relativamente preservada favorecem comprometimento do manguito. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/rotator-cuff-tears/
Paciente de 66 anos apresenta dor ao elevar o braço e fraqueza na abdução. O examinador consegue elevar passivamente o ombro quase completamente, e ultrassonografia mostra ruptura do supraespinal. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?
Fraqueza ativa com mobilidade passiva preservada e ruptura tendínea favorece lesão do manguito. Dor e fraqueza nos movimentos ativos do ombro com amplitude passiva relativamente preservada favorecem comprometimento do manguito. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/rotator-cuff-tears/
Na nomenclatura das lesões musculoesqueléticas, qual associação distingue corretamente entorse de distensão musculotendínea?
Os termos se referem a tecidos distintos: ligamentos estabilizam articulações, enquanto a unidade musculotendínea participa da transmissão de força muscular. Referência: NIAMS/NIH. Sports Injuries (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/sports-injuries
No estudo das causas de dor periarticular do ombro ou joelho, qual estrutura é acometida na bursite e qual é sua função normal?
Bursas ajudam a diminuir atrito entre osso e tecidos móveis, como tendões ou pele; sua inflamação constitui bursite. Referência: NIAMS/NIH. Sports Injuries (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/sports-injuries
Além de participar dos movimentos do ombro, o manguito rotador exerce função estabilizadora. Qual descrição corresponde a essa atuação?
A ação coordenada dos músculos e tendões do manguito contribui para estabilidade dinâmica glenoumeral, além dos movimentos de rotação e elevação. Referência: NIAMS/NIH. Sports Injuries (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/sports-injuries
As lesões meniscais do joelho podem comprometer a distribuição de forças na articulação. Qual função normal dos meniscos explica essa repercussão?
Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas que contribuem para distribuição de carga, congruência e absorção de impactos no joelho. Referência: NIAMS/NIH. Sports Injuries (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/sports-injuries
Na investigação de dor anterior no ombro, obtêm-se estes cortes transversal e longitudinal da região do sulco intertubercular. Qual descrição é sustentada pelas duas imagens? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.
Há distensão líquida da bainha ao redor de um tendão identificável no sulco bicipital. Líquido nesse local pode acompanhar doença tendínea ou derrame glenoumeral, pois a bainha se comunica com a articulação; isoladamente, não define a causa nem comprova infecção.
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Quais são os cinco critérios da regra do joelho, e qual deles dispara sem depender de nenhum outro achado? Por que a arquitetura dessa regra é diferente da do tornozelo? E o que a hemartrose imediata depois de um entorse indica?
em 30 dias
Numa auditoria de 149 pacientes com 24 fraturas, a regra do joelho teve sensibilidade de 71% e razão de verossimilhança negativa de 0,64 com intervalo de 0,33 a 1,22, contra 99% e 0,07 nas metanálises. O que explica a distância, o que o intervalo cruzando o 1 significa na prática, e por que os solicitantes com maior aderência à regra não eram os médicos?
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 24 anos chega ao pronto-socorro trazido por colegas de time, uma hora depois de torcer o joelho direito num jogo. O joelho está inchado e ele não consegue apoiar o peso. Agora é sua vez: conduza a anamnese, examine, decida sobre imagem e monte o seu raciocínio. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.