Outras Especialidades › Ortopedia

Fraturas do membro superior: a mesma queda em três idades

Padrão da fratura, exame neurovascular e decisão terapêutica

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 25 anos cai de bicicleta apoiando a mão espalmada no chão (queda sobre mão em extensão). Queixa-se de dor no punho direito. Ao exame há dor à palpação na tabaqueira anatômica, sem deformidade evidente. As radiografias iniciais do punho não mostram fratura. Qual é a conduta mais adequada?

Como esse tema cai

Este é o capítulo que o acervo não tinha, e a medida é literal. Numa varredura dos quase novecentos capítulos de todos os níveis, as palavras Colles, Monteggia, Gartland e supracondiliana aparecem zero vez. Nenhuma. Em compensação, os epônimos do membro superior aparecem — sempre querendo dizer outra coisa. Galeazzi tem quatro ocorrências, e as quatro são o sinal de Galeazzi do quadril, no capítulo de ortopedia pediátrica desta mesma apostila, que compara a altura dos joelhos no lactente; nenhuma é a fratura de Galeazzi do antebraço. Volkmann tem sete ocorrências, e as sete são o canal de Volkmann da histologia óssea, no capítulo de osso e cartilagem do ciclo básico; nenhuma é a contratura isquêmica que este capítulo trata. Smith tem quinze ocorrências e nenhuma é a fratura de Smith: são o critério de Sgarbossa modificado por Smith, no eletrocardiograma, e o exame neurológico infantil de Hammersmith. Barton tem onze e nenhuma é a fratura de Barton: são um autor de referência e a bactéria Bartonella. Somando, os nomes próprios das fraturas do membro superior são escritos 37 vezes no acervo, e em 37 vezes significam outra coisa.

Já a demanda do banco é menor que a de temas vizinhos e mais limpa do que parece. Entre as questões vivas de trilha de prova, 44 tocam alguma fratura do membro superior, mas o filtro por enunciado derruba esse número para 23 — as outras 21 são osteoporose que usa a fratura de punho como critério clínico, distócia de ombro que menciona clavícula, e o sinal de Galeazzi da displasia do quadril. Das 23, a maior parte se distribui em três cenas fixas: a criança que cai de brinquedo e chega com o cotovelo deformado, o adulto jovem que cai de bicicleta com a mão espalmada e tem dor na tabaqueira anatômica com radiografia normal, e a mulher acima de 60 anos que tropeça em casa e quebra o punho. São três idades e um mecanismo só.

Fica de fora o que já tem dono, e são muitos donos. Duas coisas pertencem ao capítulo de antebraço e mão do ciclo básico, que as desenvolve com figura: a vascularização retrógrada do escafoide e a razão anatômica de a radiografia inicial normal não encerrar o caso; aqui elas aparecem como premissa, em uma linha. Salter-Harris e o ensaio da fratura em torus do punho são do capítulo de osso vivo. Já a investigação da osteoporose, com densitometria, escore T e a régua do risco absoluto, é do capítulo de osteoporose pós-menopausa. Fratura exposta, classificação de Gustilo e síndrome compartimental da perna são do capítulo de fraturas expostas desta apostila. O nexo ocupacional, a comunicação de acidente de trabalho e o afastamento são dos capítulos de medicina do trabalho. O sinal de Galeazzi do lactente é do capítulo de ortopedia pediátrica.

O que sobra é uma camada de decisão só, e ela é a mesma nas três idades: a radiografia classifica, e outra coisa decide. No cotovelo da criança, o tipo de Gartland diz qual é a operação e o exame neurovascular diz qual é o relógio. No punho do adulto jovem, a radiografia normal não muda a conduta, e quem decide é a palpação. No punho do idoso, o ângulo diz se cabe reduzir e a idade diz se a redução vai durar. Cada bloco a seguir traz o número, o documento de onde ele saiu, e o erro que o enunciado arma em cima dele.

O que muda decisão

Um mecanismo, três ossos: a queda sobre a mão espalmada

Quase tudo que este capítulo trata começa do mesmo jeito: a pessoa cai para a frente e estende o braço para se proteger. O termo técnico é queda com a mão espalmada, e ele explica por que fraturas tão diferentes moram no mesmo capítulo. Sempre a mesma energia entra pela palma e sobe. Onde ela para depende de qual elo é o mais fraco naquela idade — e o elo mais fraco muda três vezes ao longo da vida.

Na criança entre três e dez anos, o elo mais fraco é o úmero distal. Já a diretriz brasileira de 2007 descreve a anatomia com precisão: o terço distal do úmero tem uma área óssea delgada entre as fossas do olécrano e do coronoide, cercada pelas colunas medial e lateral, que são mais espessas. Quando a criança cai com o cotovelo em hiperextensão, o olécrano bate contra a fossa olecraneana e vira o fulcro de uma alavanca cujo ponto de quebra fica exatamente ali. Já a revisão de 2022 diz o mesmo com outras palavras e acrescenta o número: o mecanismo de extensão responde por 97 a 98% dos casos; a diretriz de 2007 escreve 95%. Some-se a lassidão ligamentar típica dessa faixa etária, que permite a hiperextensão em primeiro lugar, e está montado o quadro. O pico de incidência é aos 6 anos pela revisão de 2022, entre 4 e 7 anos pela diretriz de 2007.

No adulto jovem, a placa de crescimento já fechou e o cotovelo aguenta. Nesse caso a energia atravessa e para no carpo, onde o escafoide se coloca em posição de impacto. Ele é responsável por 60 a 70% das fraturas dessa região. É aqui que a anatomia cobra o preço que o ciclo básico já ensinou: o suprimento entra pelo polo distal e caminha em sentido retrógrado, de modo que um traço na cintura do osso deixa o polo proximal sem sangue.

Na pessoa mais velha, o osso metafisário do rádio distal cede antes do carpo. Já a diretriz de 2007 separa as duas populações numa frase que vale decorar: as fraturas do rádio distal ocorrem em jovens, em acidentes de maior energia, e em indivíduos mais velhos, em simples quedas ao solo; nos mais velhos há esmagamento ósseo, enquanto nos mais jovens há fraturas com traços articulares. É a mesma queda produzindo lesões de morfologia oposta em pessoas diferentes.

Três painéis com o mesmo braço caindo sobre a mão espalmada, com a seta de energia parando no úmero distal na criança, no escafoide no adulto jovem e no rádio distal no idoso, sobre uma base comum com o nome do mecanismo. — O mesmo mecanismo em três contextos: a energia entra sempre pela palma, e o que muda com a idade é onde ela encontra o elo mais fraco. É por isso que três fraturas de aparência tão diferente compartilham uma linha de anamnese.

Há uma consequência prática nessa figura, e ela é uma pergunta de anamnese que resolve metade das vinhetas: como a pessoa caiu, e quantos anos ela tem. Enunciado que descreve queda sobre a mão espalmada e depois dá a idade já entregou o osso. O que ele ainda não entregou — e é o que a prova cobra — é a decisão.

O cotovelo da criança: o tipo classifica, o exame marca o relógio

Gartland publicou sua classificação em 1959, e ela divide a fratura supracondiliana em três tipos pela quantidade de desvio: sem desvio, desviada com contato cortical posterior preservado, e desviada sem contato entre as corticais. Wilkins depois acrescentou o conceito de contato cortical posterior à definição do tipo intermediário, e a prática incorporou um quarto tipo, de instabilidade multidirecional, que só se revela durante a tentativa de redução sob fluoroscopia. Segundo a revisão de 2022, essa é a classificação mais utilizada, com boa concordância intra e interobservador.

Dois detalhes do tipo I e do tipo II derrubam candidato. No tipo I, a linha de fratura pode simplesmente não ser visível na radiografia inicial: o sinal do coxim gorduroso pode ser a única evidência da lesão, e a reação periosteal, que costuma surgir depois da segunda semana, é o que confirma a suspeita clínica em retrospecto. No tipo II, o critério de imagem é a linha umeral anterior, que no perfil deve cortar o terço médio do capitelo; quando não corta, há desvio. Mais: a revisão de 2022 diz, com todas as letras, que o tipo II é o tipo de fratura com maior discordância entre os autores — ou seja, o grau que parece mais fácil de reconhecer é aquele em que dois ortopedistas mais frequentemente discordam.

Registra ainda, a diretriz de 2007, uma classificação alternativa, de La Grange, com quatro tipos, e faz uma observação curiosa: chama a classificação de La Grange de mais descritiva e mais prática para a definição da conduta terapêutica, e em seguida informa que ela não é a mais utilizada. É um caso raro de documento nacional que declara que a régua mais útil não é a régua adotada. Para a prova, o que importa é que Gartland é a que cai; para a leitura, vale registrar que o próprio documento explica por que a régua adotada não é a melhor.

Aqui entra o ponto que organiza o capítulo inteiro. Existem duas réguas no cotovelo da criança, e elas não competem: uma decide a operação e a outra decide o relógio. Uma delas é o tipo de Gartland, que corre para a frente — quanto maior o desvio, maior a chance de precisar de redução e fixação, sendo o método de escolha para a fratura desviada a redução fechada com fixação percutânea. Outra é o exame neurovascular, que não olha para o tipo: ela procura edema acentuado, equimose volar e tensionamento da pele pelo fragmento proximal na região cubital. Esses três achados indicam maior lesão de partes moles e risco elevado de lesão neurovascular associada, e é o conjunto deles, não o número do tipo, que decide se a criança espera ou não.

Duas réguas empilhadas, a de cima com os quatro tipos de Gartland terminando na palavra operação e a de baixo com os quatro estados de perfusão terminando na palavra relógio, ligadas por linhas pontilhadas que não se correspondem. — As duas réguas do cotovelo infantil medem coisas diferentes e não se sobrepõem: o tipo de Gartland decide qual é a operação, e o exame neurovascular decide quando ela acontece. Um tipo II com pele tensa corre mais que um tipo III com mão quente e pulso cheio.

Sobre o relógio, os dois documentos brasileiros conversam bem. Nesse ponto, a diretriz de 2007 reúne quatro séries: em 158 crianças com fratura tipo III, o tempo médio até a cirurgia foi de 21,3 horas e não houve diferença em tempo cirúrgico, tempo de internação, necessidade de abordagem aberta ou evolução; em 150 crianças, comparando espera maior e menor que 12 horas, também não houve diferença; em 291 crianças, 77% foram tratadas no dia da admissão e os autores registram não haver consenso; e em 171 crianças, os casos tratados mais de 8 horas depois da chegada tiveram maior necessidade de abertura do foco de fratura. Fecha o assunto a revisão de 2022, com a ressalva que faltava: os estudos que mostram segurança em adiar estão sujeitos a viés de seleção, porque os casos mais graves tendem a ser abordados precocemente. Traduzindo: a literatura que diz que dá para esperar foi escrita sobre quem não precisava correr.

Enquanto a criança espera, o que se faz é imobilizar com tala gessada bem acolchoada em flexão entre 30 e 40 graus. O que não se faz é o gesto que parece mais natural: dobrar mais o cotovelo para segurar a redução. Tentativa forçada de redução no pronto-socorro com imobilização em flexão maior que 80 graus é contraindicada, pelo risco de síndrome compartimental, e a imobilização nunca deve passar dessa marca. Gesso cilíndrico se evita; a preferência é por talas gessadas posteriores bem acolchoadas. Em desvio grosseiro ou sem pulso palpável, a redução parcial com flexão até 40 graus e tração leve pode melhorar a perfusão e aliviar a tensão das partes moles — e o paciente fica internado em observação até a abordagem cirúrgica.

O pulso: o achado mais alarmante é o que menos decide sozinho

Três afirmações sobre o pulso são simultaneamente verdadeiras, e a prova monta questão em cima das três.

Primeira: a ausência de pulso palpável é reportada em até 20% das fraturas tipo III. É o achado com o maior número deste capítulo e o que mais assusta no primeiro contato.

Segunda: uma mão rosada e perfundida, mas sem pulso depois da redução e da fixação não é indicação de exploração vascular: o que se faz é avaliação do fluxo arterial com doppler e alta hospitalar adiada por pelo menos 24 horas, com exploração apenas se a perfusão piorar nesse período. O achado que assusta mais não é o que manda operar.

Terceira: quando a mão se apresenta pálida e fria após a redução e a fixação, aí sim está indicada a retirada dos pinos, a redução aberta e a exploração vascular — com uma tolerância explícita de 10 a 15 minutos com o membro aquecido e o cotovelo parcialmente estendido, porque o espasmo arterial pode se resolver sozinho. Na ausência de reperfusão, a abordagem é imediata, e é prudente convocar cirurgião vascular ou microcirurgião.

Quem ordena por susto coloca a ausência de pulso em primeiro lugar e opera a mão rosada. Quem lê a cor e a temperatura da mão acerta. É a mesma armadilha do marcador cuja estimativa pontual impressiona e cujo intervalo não sustenta nada: o número grande está no achado que sozinho decide menos.

Há uma inversão a mais, e ela é a mais cruel do tema. Não é a lesão arterial a complicação mais devastadora da fratura supracondiliana: é a síndrome compartimental, e sua incidência é de 0,1 a 0,5% — cem vezes menor que a dos 20% sem pulso. Os fatores de risco são crianças mais velhas, sexo masculino, fratura ipsilateral do antebraço (o chamado cotovelo flutuante) e lesão neurovascular associada. Vem daí a inversão: o déficit do nervo mediano exige ainda mais atenção justamente porque a alteração da sensibilidade dolorosa pode mascarar o quadro. O sinal que documenta a lesão nervosa é o mesmo que apaga o sinal que diagnosticaria a emergência. Some a dor desproporcional, e some por um motivo que parece uma explicação tranquilizadora.

Fecham o pacote duas regras técnicas que caem como alternativa. Fixação percutânea usa dois ou três pinos; dois fios laterais bastam para o tipo II e há evidência suficiente para três fios no tipo III, porque o terceiro fio reduz a falha de fixação e a necessidade de revisão. Os pinos laterais devem ser divergentes, nunca convergentes, e nunca cruzar no foco da fratura. O uso rotineiro do pino de entrada medial deve ser evitado pelo risco de lesão iatrogênica do nervo ulnar: a neuropraxia ocorre em 1 a cada 28 pacientes quando se faz a fixação cruzada — o artigo arredonda para cerca de 4%, mas a fração exata é 3,57%, e a diferença entre as duas formas de escrever o mesmo dado é exatamente o tipo de detalhe que separa quem leu do que decorou. Quando o pino medial é mesmo necessário, estende-se o cotovelo até pelo menos 80 graus para relaxar o ulnar, que pode subluxar durante a flexão, ou faz-se pequeno acesso para ver o ponto de entrada. Perda de redução acontece em torno de 4% e sua principal causa é a fixação inadequada, não a fratura. Já a fasciotomia profilática do antebraço, sobre a qual não há consenso, deve ser considerada quando o tempo de isquemia ultrapassa 6 horas.

O escafoide: a radiografia normal que não encerra o caso

O capítulo de antebraço e mão do ciclo básico já resolveu o porquê: o fluxo sanguíneo do escafoide é retrógrado, entra pelo polo distal e sobe, de modo que um traço na cintura desconecta o polo proximal. Aqui interessa o que se faz com isso na porta do pronto-socorro.

O exame clínico tem três componentes, e a revisão brasileira sobre a mão traumatizada os lista juntos: palpação dorsal do escafoide, palpação palmar e pistonagem do polegar de encontro ao escafoide. Com esse conjunto positivo, mesmo com radiografias não conclusivas, o punho deve ser imobilizado por precaução até o retorno em 7 a 15 dias. Repare que a regra não pede exame nenhum para ser aplicada: ela é uma decisão clínica que a imagem não altera.

O preço dessa regra está declarado e é alto. O artigo brasileiro sobre como o escafoide é tratado no país cita a estimativa de que, de cada cinco punhos imobilizados por suspeita, quatro são imobilizados desnecessariamente até que se chegue a um diagnóstico mais preciso. Traduzindo o fator em fração: a regra aceita 80% de imobilização sem doença para não perder a que existe. É a mesma aritmética de rastreamento que o capítulo de ortopedia pediátrica desta apostila usa no quadril do lactente, e é a razão de existir a divergência do bloco seguinte.

Quando a fratura aparece, dois cortes decidem tudo. Fratura estável, sem desvio, no colo ou no polo distal tem bom prognóstico e tratamento conservador, com imobilização por quatro a seis semanas — e há consenso brasileiro sobre isso. Fratura instável — desvio maior que 1,0 mm, cominuída, ou do polo proximal — tem indicação de fixação, pelo risco de pseudartrose e de artrose radiocárpica subsequente. Uma pesquisa com cirurgiões de mão mostra o quanto essa segunda regra é consensual na prática: na cintura desviada, 66% indicam cirurgia; no polo proximal, 99,4%. Praticamente ninguém trata polo proximal com gesso.

Há ainda uma regra de combinação que a prova adora e que quase ninguém decora: escafoide associado a fratura do rádio distal, a lesão de outro osso do carpo ou a luxação é, por definição, lesão de alta energia, instável, e tem indicação cirúrgica com estabilização e reconstrução ligamentar. Vinheta que descreve as duas fraturas no mesmo punho não está descrevendo duas fraturas simples somadas: está descrevendo outra entidade.

O rádio distal: a redução que a idade desfaz

Sobre a fratura de rádio distal no adulto, a diretriz brasileira de 2007 trabalha com a classificação de Cooney, também chamada de universal, que separa extra-articulares de intra-articulares e, dentro de cada grupo, desviadas de não desviadas — e depois subdivide as desviadas em redutível e estável, redutível e instável, irredutível e instável, e complexa. É uma classificação de conduta, não de descrição, e por isso a prova a usa menos que os números que vêm a seguir.

Os números que definem a necessidade de reduzir são três, e todos carregam o grau de recomendação mais alto da escala do documento: reduz-se a fratura angulada dorsalmente a partir de 11 graus, a que encurta o rádio em mais de 3 mm, e a que perde mais de 4 graus no ângulo radial. Do outro lado da linha, angulação dorsal de até 10 graus com encurtamento menor que 5 mm é considerada sem desvio significativo e não precisa de redução — e o documento avisa que esse parâmetro vale para indivíduos mais velhos, porque nos mais jovens se busca sempre a reconstrução anatômica. Acima de 65 anos, a tolerância se expande de novo: aceitam-se desvios dorsais entre 10 e 30 graus, desde que o encurtamento fique abaixo de 5 mm.

Régua de instabilidade há uma só, a de Lafontaine, com cinco critérios radiológicos e clínicos: desvio dorsal maior que 20 graus, cominuição dorsal, envolvimento articular radiocárpico, fratura associada da ulna e idade maior que 60 anos. Corre para a frente essa corrente — mais critérios, mais instabilidade, mais motivo para estabilizar. Então a diretriz faz a conferência no sentido oposto, e é o momento mais instrutivo do documento. Cinquenta fraturas consideradas instáveis foram tratadas por redução incruenta e imobilização gessada, e o estudo estatístico encontrou correlação de instabilidade apenas com a idade dos pacientes. Dos cinco critérios, um sobreviveu à auditoria. Do próprio texto sai a conclusão: a idade é o principal fator para predizer a instabilidade da fratura.

Sai daí o número mais útil deste capítulo — a rampa de risco por idade —, e ela vem escrita em três pontos: quem tem 40 anos tem risco de perda da redução de 27%; quem tem 58 anos, de 50%; quem tem 80 anos, de 77%. Recalculando a inclinação entre os extremos, são 50 pontos percentuais em 40 anos, ou 1,25 ponto por ano de idade. Aplicando essa inclinação aos 58 anos a partir dos 40, chega-se a 27 mais 22,5, isto é, 49,5% — o valor publicado, dentro do arredondamento. Os três números estão sobre uma reta. É isso que explica o corte que a diretriz adota: quando ela afirma que o tratamento incruento de fratura com desvio é ineficaz acima de 58 anos, ela não está nomeando uma fronteira biológica. Está nomeando a idade em que a moeda fica honesta — o ponto em que a reta cruza a metade. Quem decora 58 anos como se fosse um limiar de tecido está decorando um cara ou coroa.

Um quarto número do mesmo documento não entra nessa reta, e é honesto dizer por quê. Registra a diretriz um aumento de risco relativo da ordem de quatro vezes de falha na quarta semana em pacientes acima de 60 anos comparados aos abaixo dessa idade. Se a rampa linear valesse para esse desfecho, o risco aos 60 seria de 52% contra 27% aos 40, uma razão de 1,93 — menos da metade do fator publicado. Os dois números não se reconciliam porque medem coisas diferentes: um é a perda de redução ao longo de todo o tratamento, o outro é a falha num momento específico, a quarta semana, com a idade dicotomizada em vez de contínua. Não é contradição; é rótulo de coluna. Mas quem soma os dois num único raciocínio produz uma conta errada com dois dados certos.

O que se faz com tudo isso muda conforme quem é o paciente. Fraturas reduzidas perdem gradativamente a redução até a quinta semana, e os resultados funcionais nesse grupo foram semelhantes aos de um grupo tratado conservadoramente desde o início. Em idoso com baixa demanda funcional do punho, desvios ou perda de redução de até 30 graus dorsais e encurtamentos menores que 5 mm são aceitáveis, permitem abordagem conservadora e ficam ainda mais defensáveis quando há restrição clínica ou anestésica. Nesse cenário, a imobilização deve ter tamanho mínimo — só o punho, em posição neutra — e o paciente deve ser estimulado a usar a mão. Já o idoso que usa o membro em atividades de maior demanda funcional tem indicação de estabilização externa ou interna, exatamente porque o tratamento com imobilização carrega grande risco de redução funcional. Resumindo: no punho do idoso, quem escolhe o tratamento é a demanda funcional, e não o ângulo.

Uma última alternativa que aparece em prova e já está respondida: qual o melhor método de redução incruenta? Nenhum. Comparou-se a redução por manipulação com tração à redução mecânica com tração longitudinal pelos dedos, a chamada malha chinesa, em 223 pacientes: foram 15 falhas em cada grupo; revisão sistemática confirmou não haver diferença. Questão que oferece um dos dois métodos como resposta está oferecendo um empate.

Duas fatias nacionais que não fecham, e o que isso ensina

Os dois documentos brasileiros sobre a fratura supracondiliana discordam sobre o tamanho do problema, e a discordância é grande. Escreve a revisão de 2022 que a fratura representa 3 a 15% de todas as fraturas em crianças, chegando a 70% entre as do cotovelo. Já a diretriz de 2007 escreve que elas correspondem a 17% das fraturas na infância, sendo as mais frequentes do membro superior, perfazendo 60% das ocorrências.

Derivando o denominador implícito por dois caminhos, a incompatibilidade aparece. Pelo par de 2022, se a fratura é 3 a 15% de todas as fraturas e 70% das do cotovelo, então as fraturas de cotovelo são de 4,3% a 21,4% de todas as fraturas da infância. Pelo par de 2007, lendo os 60% como fatia do cotovelo — que é a leitura que espelha o outro documento —, as fraturas de cotovelo seriam 28,3% de todas as fraturas da infância. O piso da segunda derivação fica acima do teto da primeira. Os dois documentos não podem estar certos ao mesmo tempo sobre o tamanho do conjunto.

Existe um terceiro caminho, e ele não resolve. Consta da revisão de 2022 uma incidência de 1,7 por 1.000 indivíduos. Combinada com os 17%, ela força o total de fraturas da infância a exatamente 10 por 1.000 ao ano; combinada com o meio da faixa de 3 a 15%, dá cerca de 19 por 1.000; combinada com o piso de 3%, exigiria 57 por 1.000. O terceiro caminho descarta o piso da faixa de 2022 e não decide entre 15% e 17%. Registrar isso importa porque é justamente onde um erro de numerador passaria invisível: com apenas dois pontos de apoio, qualquer valor entre eles parece defensável.

O que ensina não é qual número está certo. É observar onde os dois documentos discordam e onde concordam. Eles discordam na fatia epidemiológica, no pico etário e na porcentagem do mecanismo de extensão — todos números que servem para memorizar e nenhum que muda conduta. Concordam, por outro lado, em tudo que decide: no mecanismo, na anatomia da região delgada entre as fossas, na obrigação do exame sensitivo, motor e vascular, no risco vascular e compartimental, e na ideia de que o desvio determina a necessidade de redução e fixação. O número que a prova gosta de perguntar é o único instável do par; os números que salvam o paciente são estáveis há quinze anos. Quando dois documentos nacionais divergirem, verifique qual das duas famílias está em disputa antes de decidir qual decorar.

As réguas do membro superior, lado a lado

Três tabelas cobrem a maior parte dos enunciados: a que liga idade, osso e decisão; a que separa o tipo de Gartland do relógio neurovascular; e a que reúne os cortes numéricos do rádio distal, com o que cada um autoriza.

1Ler o mecanismo e a idade antes de qualquer outra coisa. Queda sobre a mão espalmada em criança de três a dez anos aponta cotovelo; em adulto jovem aponta escafoide; acima de sessenta anos aponta rádio distal. Se o enunciado descrever trauma de alta energia fora dessas faixas, a regra de idade não vale e a lesão pode estar em qualquer nível.
2No cotovelo da criança, fazer duas leituras separadas e não misturá-las. Na radiografia em perfil está o tipo de Gartland, com a linha umeral anterior cortando ou não o terço médio do capitelo. O exame procura pulso, cor e temperatura da mão, função dos nervos mediano, radial e ulnar, edema, equimose volar e pele tensionada pelo fragmento proximal. O tipo diz qual operação; o exame diz em quanto tempo.
3Diante de mão sem pulso, classificar antes de agir. Mão rosada e perfundida sem pulso após redução e fixação: doppler e observação hospitalar por pelo menos vinte e quatro horas, explorando apenas se piorar. Mão pálida e fria após redução e fixação: retirar pinos, redução aberta e exploração vascular, tolerando dez a quinze minutos com o membro aquecido e o cotovelo parcialmente estendido para o espasmo ceder.
4Ao imobilizar o cotovelo infantil, respeitar o teto de flexão. Tala gessada posterior bem acolchoada, flexão entre trinta e quarenta graus, jamais acima de oitenta, e nada de gesso cilíndrico. Tentativa forçada de redução no pronto-socorro com flexão maior que oitenta graus é contraindicada.
5No punho do adulto jovem com queda sobre a mão espalmada, examinar a tabaqueira anatômica em três pontos: palpação dorsal do escafoide, palpação palmar e pistonagem do polegar. Clínica positiva com radiografia não conclusiva significa imobilizar e reavaliar em sete a quinze dias, ou solicitar tomografia ou ressonância; não significa alta.
6Diante de fratura de escafoide confirmada, decidir pelo local e pela estabilidade. Colo ou polo distal, estável e sem desvio, é conservador por quatro a seis semanas. Desvio maior que um milímetro, cominuição ou polo proximal é cirúrgico. Escafoide somado a fratura do rádio distal, a outro osso do carpo ou a luxação é lesão de alta energia e é cirúrgico.
7No punho do idoso, aplicar os cortes e depois perguntar pela demanda funcional. Angulação dorsal a partir de onze graus, encurtamento acima de três milímetros ou perda de mais de quatro graus no ângulo radial indicam redução; acima de sessenta e cinco anos a tolerância vai até trinta graus com encurtamento abaixo de cinco milímetros. Confirmada a tolerância, quem decide entre gesso e estabilização é o quanto aquela pessoa usa a mão, não o ângulo residual.
8Ao informar o paciente idoso, dar o número da idade dele. Aos quarenta anos o risco de perda da redução é de vinte e sete por cento, aos cinquenta e oito é de cinquenta, aos oitenta é de setenta e sete. Conversa sobre gesso contra fixação é conversa sobre essa probabilidade, e ela pertence ao paciente.

Uma queda, três idades

Idade típica	Osso que cede	O que a radiografia inicial faz	O que decide a conduta
3 a 10 anos, pico aos 6	Úmero distal (supracondiliana)	Dá o tipo de Gartland; no tipo I pode mostrar só o coxim gorduroso	O exame neurovascular: pulso, cor, temperatura, nervos, pele tensa
Adulto jovem	Escafoide (60 a 70% das fraturas do carpo)	Pode ser normal logo após o trauma e não exclui a fratura	Palpação dorsal e palmar mais pistonagem do polegar
Acima de 60 anos	Rádio distal (esmagamento metafisário)	Dá os ângulos e o encurtamento, que definem se cabe reduzir	Idade, que prediz a perda da redução, e demanda funcional
Qualquer idade, alta energia	Combinações (escafoide com rádio distal, cotovelo flutuante)	Mostra as lesões, mas não a energia	Associação em si: combinação é lesão instável, de tratamento cirúrgico

Gartland e o relógio: duas réguas que não se sobrepõem

Tipo de Gartland	O que a imagem mostra	Tratamento habitual	O que muda a urgência
Tipo I	Sem desvio ou desvio menor que 2 mm; periósteo íntegro; a linha pode não ser visível	Conservador, com imobilização e acompanhamento radiográfico	Nada na imagem; só o exame neurovascular
Tipo II	Contato cortical posterior preservado; linha umeral anterior não corta o terço médio do capitelo	Redução e fixação quando há translação, rotação ou angulação; é o tipo de maior discordância entre autores	Pele tensa, equimose volar e edema acentuado antecipam a cirurgia, mesmo neste tipo
Tipo III	Sem contato entre as corticais	Redução fechada e fixação percutânea; três fios em vez de dois	Ausência de pulso em até 20%; mão pálida e fria é abordagem imediata
Tipo IV	Instabilidade multidirecional, revelada na tentativa de redução sob fluoroscopia	Redução com técnica de manipulação por fio-guia e fixação com fios adicionais	Maior necessidade de redução aberta e de pino medial, com o risco de ulnar que isso traz

Rádio distal: os cortes numéricos e o que cada um autoriza

Parâmetro	Corte	O que ele autoriza
Angulação dorsal	11 graus ou mais	Indica redução
Encurtamento do rádio	Mais de 3 mm	Indica redução
Perda do ângulo radial	Mais de 4 graus	Indica redução
Angulação dorsal com encurtamento	Até 10 graus e menos de 5 mm	Considerada sem desvio significativo em pessoa mais velha; dispensa redução
Tolerância acima de 65 anos	Entre 10 e 30 graus dorsais, com encurtamento abaixo de 5 mm	Permite conduta conservadora mesmo com desvio moderado
Critérios de Lafontaine	Desvio dorsal acima de 20 graus, cominuição dorsal, envolvimento radiocárpico, fratura da ulna, idade acima de 60	Rotulam a fratura como instável; na auditoria de 50 fraturas, só a idade correlacionou
Risco de perder a redução	27% aos 40 anos, 50% aos 58, 77% aos 80	Sustenta a conversa com o paciente e o corte de 58 anos, que é onde a reta cruza a metade
Prazo da perda	Até a quinta semana	Define a janela de acompanhamento radiográfico após redução incruenta

Os três cortes que indicam redução no rádio distal têm o grau de recomendação mais alto da diretriz brasileira; os critérios de Lafontaine e a rampa de risco por idade têm grau C. Enunciado que pede o parâmetro para reduzir está cobrando a linha de grau A.

O corte de 8 horas até a cirurgia na supracondiliana vem de uma única série de 171 crianças e contraria três outras séries reunidas no mesmo documento. Não é consenso, e questão que o apresente como regra fechada está apertando a literatura.

Régua do escafoide vale para o quadro clínico completo. Dor isolada em um dos pontos, sem os outros dois e sem o mecanismo de queda sobre a mão espalmada, não obriga a imobilizar às cegas.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Suspeita de fratura de escafoide com radiografia não conclusiva: imagem avançada agora ou imobilizar e repetir?

Imobilizar por precaução e reavaliar em 7 a 15 dias

Na revisão brasileira sobre a mão traumatizada, a imobilização é a conduta padrão diante de clínica positiva com radiografia não conclusiva, e tomografia e ressonância aparecem como recursos usados em alguns casos, considerando os custos e a demanda funcional do paciente. É a posição que não depende de disponibilidade de equipamento, o que a torna a resposta segura em prova de acesso ao serviço público.

Silva FB, Giostri GS. Mão traumatizada — Atualização no primeiro atendimento. Rev Bras Ortop. 2021;56(5):543-549.

Pedir tomografia ou ressonância logo, e é o que a maioria dos especialistas brasileiros faz

Na pesquisa com 160 cirurgiões de mão certificados, diante de suspeita sem confirmação radiográfica, 57% pedem tomografia ou ressonância e 43% optam por imobilização com radiografias consecutivas. Essa divisão não é aleatória: entre os mais experientes, 63,9% pedem exame, contra 47,6% entre os menos experientes, com p igual a 0,04. Os próprios autores tomam partido na discussão, escrevendo que a radiografia seriada não tem boa concordância entre observadores e não é segura para o manejo, e lembrando que os custos entre ressonância e seguimento radiográfico são semelhantes quando não se conta a perda de produtividade da imobilização desnecessária.

Nacif GC e cols. How scaphoid fractures are treated in Brazil. Acta Ortop Bras. 2018;26(5):290-3.

O custo declarado da posição conservadora, que ninguém contesta

O mesmo artigo cita a estimativa de que, de cada cinco punhos imobilizados por suspeita, quatro o são desnecessariamente até que se chegue a um diagnóstico mais preciso. Oitenta por cento de imobilização sem doença é o preço explícito de não perder a fratura oculta, e é o argumento que sustenta a posição da imagem precoce sem invalidar a posição da imobilização.

Nacif GC e cols., citando Jenkins PJ e cols., Injury. 2008;39(7):768-74.

Na prova

Vinheta clássica: queda de bicicleta com a mão espalmada, dor na tabaqueira anatômica e radiografia descrita como normal. As alternativas costumam oferecer alta com analgésico, tomografia imediata, ressonância imediata e imobilização com retorno. Dar alta é sempre errado; entre as outras três, o gabarito depende de qual documento a banca leu, e por isso vale conhecer os dois lados com seus números.

Fratura supracondiliana desviada com pulso palpável: operar na urgência ou pode esperar até o dia seguinte?

Pode esperar, e várias séries brasileiras e internacionais reunidas dizem isso

Reúne a diretriz nacional três séries convergentes: em 158 crianças com fratura tipo III o tempo médio até o procedimento foi de 21,3 horas, sem diferença em tempo cirúrgico, internação, necessidade de abordagem aberta ou evolução; em 150 crianças, comparar espera acima e abaixo de 12 horas não mudou necessidade de redução aberta, infecção de fios, lesão iatrogênica de nervo, complicações vasculares ou síndrome compartimental; e em 291 crianças, com 77% tratadas no dia da admissão, os autores registram que não há consenso.

Projeto Diretrizes AMB/CFM — SBOT. Fratura Supracondiliana do Úmero na Criança, 2007.

Não pode, e há série que mostra o preço de esperar

O mesmo documento traz o contraexemplo: em 171 crianças, os casos operados mais de 8 horas depois da chegada ao serviço de emergência tiveram maior incidência de necessidade de abertura do foco de fratura, com tendência a tempo cirúrgico maior, e os autores recomendaram tratamento precoce. O documento registra a crítica de que não se conhecia o tempo exato entre o acidente e o procedimento, mas conclui que o estudo coloca dúvida sobre os dados anteriores.

Projeto Diretrizes AMB/CFM — SBOT. Fratura Supracondiliana do Úmero na Criança, 2007.

Ressalva que reorganiza os dois lados

Aponta a revisão de 2022 que os estudos que mostram segurança em adiar estão sujeitos a viés de seleção, porque os casos mais graves tendem a ser abordados precocemente. Ou seja, a literatura tranquilizadora foi escrita sobre a população que já tinha sido filtrada pelo exame. Sobra a recomendação de individualizar, tratar o mais precocemente possível e dar atenção especial aos sinais de gravidade e ao exame neurovascular — que é exatamente a segunda régua deste capítulo.

Poggiali P e cols. Rev Bras Ortop. 2022;57(1):23-32.

Na prova

O enunciado costuma dar uma criança com fratura tipo III, mão quente, pulso radial cheio, exame neurológico normal, e perguntar em quanto tempo operar. Não é um número o que a literatura sustenta: é uma condição.

Que fatia das fraturas da infância é a supracondiliana?

17% das fraturas da infância

É o número da diretriz nacional de 2007, com o grau de recomendação mais baixo da escala, o da opinião sem avaliação crítica, e acrescenta que a supracondiliana é a fratura mais frequente do membro superior na criança, perfazendo 60% das ocorrências — sem nomear a qual conjunto os 60% se referem, o que é a origem de metade da confusão.

Projeto Diretrizes AMB/CFM — SBOT, 2007.

3 a 15% das fraturas da infância, e 70% das do cotovelo

É o número da revisão de 2022 da mesma sociedade, que dá também a incidência de 1,7 por 1.000 indivíduos. Os dois pares não se reconciliam: o par de 2022 implica que as fraturas de cotovelo são de 4,3% a 21,4% de todas as fraturas da infância, enquanto o par de 2007, lido do mesmo modo, implica 28,3%. Nenhum documento reconhece a divergência do outro.

Poggiali P e cols. Rev Bras Ortop. 2022;57(1):23-32.

Na prova

Questão de porcentagem epidemiológica é rara e, quando aparece, costuma vir de banca que copiou o número de um dos dois documentos nacionais. Saber que existem duas respostas oficiais protege contra a alternativa que parece absurda e não é.

Caso resolvido

Menino de 6 anos é levado ao pronto-socorro trinta minutos após cair do trepa-trepa da escola, apoiando a mão direita espalmada no chão. Chora muito, não movimenta o cotovelo direito e sustenta o antebraço com a outra mão. Ao exame, há edema acentuado do cotovelo, equimose na face volar da prega cubital e a pele parece tensionada por uma saliência óssea logo acima da prega. Nessa mão, quente e rosada, o enchimento capilar é de 2 segundos, mas o pulso radial não é palpável. Consegue fazer o sinal de positivo com o polegar e abre os dedos em leque; refere formigamento no polegar e no indicador. Na radiografia em perfil há ausência de contato entre as corticais do úmero distal, com o fragmento distal desviado posteriormente.

achado: O mecanismo e a idade fecham o osso antes da imagem: queda com a mão espalmada em criança de 6 anos, que é exatamente o pico de incidência da fratura supracondiliana do úmero. Na radiografia em perfil, a ausência de contato entre as corticais classifica a fratura como tipo III de Gartland. Até aqui, a primeira régua está lida.
achado: Já a segunda régua traz três sinais de gravidade juntos, e eles são nominais na literatura: edema acentuado, equimose volar e tensionamento da pele pelo fragmento proximal na região cubital. O conjunto indica maior lesão de partes moles e risco elevado de lesão neurovascular associada. Some-se a ausência de pulso radial, que é reportada em até 20% das fraturas tipo III.
raciocinio: Note a mão: quente, rosada e com enchimento capilar preservado. Isso é uma mão perfundida sem pulso palpável, e não uma mão isquêmica — a distinção decide a conduta. O formigamento no polegar e no indicador aponta o território sensitivo do nervo mediano, e o fato de a criança fazer o sinal de positivo mostra que o interósseo anterior ainda funciona no componente motor testado.
raciocinio: O déficit sensitivo de mediano tem uma consequência que vai além do prognóstico do nervo: ele mascara a síndrome compartimental, porque apaga a dor desproporcional que seria o primeiro sinal. Esta criança soma dois fatores de vigilância, o déficit neurológico e o desvio importante, e por isso não é candidata a tentativa de redução no pronto-socorro nem a alta para retorno ambulatorial.
conduta: Imobilizar com tala gessada posterior bem acolchoada, com o cotovelo entre 30 e 40 graus de flexão, sem forçar a redução e sem passar de 80 graus, porque a flexão maior é contraindicada pelo risco de síndrome compartimental. Manter a criança internada em observação, com reavaliação neurovascular seriada, e programar a redução fechada com fixação percutânea, que é o método de escolha para a fratura desviada, com três fios laterais divergentes por se tratar de tipo III.
conduta: No pós-operatório imediato, reavaliar a mão. Se ela permanecer rosada e perfundida sem pulso, a conduta é avaliação do fluxo com doppler e alta hospitalar adiada por pelo menos 24 horas, explorando apenas se a perfusão piorar. Se ela ficar pálida e fria, aí sim se retiram os pinos, abre-se e explora-se o feixe, tolerando dez a quinze minutos com o membro aquecido e o cotovelo parcialmente estendido para o espasmo arterial ceder. Os fios saem entre a terceira e a quarta semana.

Agora feche você

Mulher de 72 anos, hipertensa, aposentada, mora sozinha e cuida da própria casa. Tropeça no tapete da sala e cai apoiando a mão direita espalmada. Chega à unidade de pronto atendimento quatro horas depois com dor e deformidade em dorso de garfo no punho direito, sem ferida, com mão quente, pulso radial palpável, sensibilidade preservada nos três territórios e mobilidade dos dedos mantida. Na radiografia há fratura extra-articular da extremidade distal do rádio com angulação dorsal de 24 graus e encurtamento radial de 4 mm, sem fratura associada da ulna. O plantonista propõe redução incruenta sob bloqueio, imobilização gessada e retorno em quatro semanas, e informa à paciente que, obtida uma boa redução, o resultado está garantido.

achado: Complete: diga qual é o mecanismo, por que a idade dela já aponta o osso antes da radiografia, e o que a expressão deformidade em dorso de garfo descreve em termos de direção do desvio.
raciocinio: Complete: aplique os cortes numéricos da diretriz brasileira a estes 24 graus de angulação dorsal e 4 mm de encurtamento, e diga se a fratura entra na faixa aceitável para conduta conservadora numa pessoa desta idade, nomeando o corte etário a partir do qual a tolerância se amplia.
raciocinio: Complete: liste os cinco critérios de instabilidade de Lafontaine, marque quais desta paciente estão presentes, e diga qual deles a auditoria brasileira de 50 fraturas instáveis mostrou ser o único que correlacionou com a instabilidade.
raciocinio: Complete: usando a rampa de risco por idade, estime o risco de perda da redução nesta paciente de 72 anos por interpolação entre os pontos publicados, mostre a conta, e explique por que a afirmação do plantonista de que o resultado está garantido é insustentável.
conduta: Complete: diga o que muda na decisão se a paciente for de baixa demanda funcional e o que muda se ela usar a mão em atividade que exija força, descrevendo em cada caso a imobilização ou a estabilização indicada e o prazo de acompanhamento radiográfico até quando a perda de redução ainda pode ocorrer.
conduta: Complete: descreva a conversa que falta com a paciente, incluindo o número que pertence a ela, e diga qual outro capítulo desta plataforma resolve a investigação que esta fratura por trauma mínimo obriga a abrir.

Onde a banca derruba

1Dar alta com radiografia normal em dor na tabaqueira anatômica Atrai porque a radiografia é o exame que o pronto-socorro tem e porque um laudo normal parece encerrar a questão. Mas é justamente a vascularização retrógrada do escafoide que faz a fratura demorar a aparecer na imagem. Com clínica positiva, a conduta correta é imobilizar por precaução e reavaliar em 7 a 15 dias, ou solicitar tomografia ou ressonância. Aceita-se imobilizar quatro punhos sem fratura para cada um com fratura; não se aceita mandar embora quem tem.
2Dobrar mais o cotovelo para segurar a redução da supracondiliana Atrai porque a flexão realmente estabiliza o foco e porque o gesto parece cuidadoso. É o caminho direto para a síndrome compartimental. Imobiliza-se em flexão entre 30 e 40 graus, nunca acima de 80, com tala gessada posterior bem acolchoada e sem gesso cilíndrico. Tentativa forçada de redução no pronto-socorro com flexão acima de 80 graus é contraindicada de forma explícita.
3Interpretar déficit do nervo mediano como um dado tranquilizador porque a criança parou de reclamar Atrai porque a melhora da dor costuma ser boa notícia. Aqui é o contrário: a alteração da sensibilidade dolorosa mascara a síndrome compartimental, cujo primeiro sinal é justamente a dor desproporcional. O déficit de mediano é fator que aumenta a vigilância, não que a diminui, e se soma aos outros fatores de risco — criança mais velha, sexo masculino, fratura ipsilateral do antebraço e lesão neurovascular.
4Indicar exploração vascular pela ausência de pulso, sem olhar a cor da mão Atrai porque ausência de pulso soa como isquemia. Mão rosada e perfundida sem pulso após redução e fixação recebe doppler e observação hospitalar por pelo menos 24 horas, com exploração só se a perfusão piorar. Mão pálida e fria após redução e fixação é que manda retirar os pinos, abrir e explorar, com dez a quinze minutos de tolerância para o espasmo arterial ceder com o membro aquecido.
5Confundir o sinal de Galeazzi com a fratura de Galeazzi Atrai porque o nome é o mesmo e porque os dois moram na ortopedia. O sinal de Galeazzi compara a altura dos joelhos com quadris e joelhos fletidos e serve à displasia do desenvolvimento do quadril, no capítulo de ortopedia pediátrica desta apostila. Já a fratura de Galeazzi é fratura da diáfise do rádio com luxação da articulação radioulnar distal, do antebraço do adulto. Enunciado que fala em queda com a mão espalmada e antebraço deformado não está falando de quadril.
6Escolher o tratamento do rádio distal do idoso pelo ângulo residual Atrai porque o ângulo é objetivo e o laudo o entrega pronto. Acima de 65 anos, desvios dorsais entre 10 e 30 graus com encurtamento abaixo de 5 mm já entram na faixa aceitável, e o que separa gesso de estabilização é a demanda funcional: idoso de baixa demanda vai bem com imobilização mínima do punho em posição neutra e uso estimulado da mão, enquanto idoso que exige mais do membro tem indicação de estabilização externa ou interna.
7Usar o pino de entrada medial de rotina na fixação da supracondiliana Atrai porque a fixação cruzada é biomecanicamente mais estável em bancada. Os estudos clínicos mostram que a via lateral basta na maioria dos casos, e o pino medial custa neuropraxia do ulnar em 1 a cada 28 pacientes, cerca de 4%. Quando ele é mesmo necessário em fratura oblíqua ou cominuída, o cotovelo é estendido a pelo menos 80 graus para relaxar o nervo, ou faz-se pequeno acesso para ver o ponto de entrada.
8Tratar escafoide somado a rádio distal como duas fraturas simples Atrai porque cada uma delas, isolada, tem cenário conservador possível. Juntas, elas mudam de categoria: a associação de escafoide com fratura do rádio distal, com lesão de outro osso do carpo ou com luxação define lesão de alta energia, instável, com indicação cirúrgica de estabilização e reconstrução ligamentar. Vinheta que descreve as duas está descrevendo outra entidade, e não a soma de duas.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Dor na tabaqueira anatômica após queda sobre a mão em extensão é altamente sugestiva de fratura do escafoide, que pode não aparecer na radiografia inicial. A conduta é imobilizar e repetir a radiografia em 10-14 dias (ou solicitar TC/RM), pois o não tratamento leva a pseudoartrose e necrose avascular. Liberar por radiografia normal ignora fraturas ocultas. Cintilografia imediata rotineira não é a primeira escolha. Fixação cirúrgica de urgência não se indica sem diagnóstico/desvio. Aguardar 3 meses sem imobilizar arrisca complicações graves.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 119

Menino de 8 anos cai do escorregador e é levado ao pronto-socorro com dor e deformidade no cotovelo direito, incapaz de movê-lo. A radiografia mostra fratura supracondiliana do úmero desviada. Qual estrutura neurovascular deve ser cuidadosamente avaliada por ser a mais comumente lesada nessa fratura?

Comentário

A fratura supracondiliana do úmero na criança é a fratura mais associada a lesões neurovasculares, sendo o nervo mediano (especialmente o ramo interósseo anterior) e a artéria braquial as estruturas classicamente comprometidas; a avaliação do pulso e da perfusão é obrigatória. O nervo axilar relaciona-se a luxações/fraturas do ombro. A artéria radial no punho não é o foco nessa topografia. O nervo fibular comum é lesado em traumas do joelho/fíbula proximal. O plexo braquial superior relaciona-se a traumas obstétricos e do ombro, não à fratura supracondiliana.

Questão 2 de 119

Menino de 6 anos cai da bicicleta apoiando a mão espalmada e chega com dor e edema no cotovelo direito. Radiografia mostra fratura supracondiliana do úmero com desvio posterior (Gartland III). Ao exame neurovascular: mão pálida, fria, com enchimento capilar lentificado e pulso radial ausente; não consegue realizar o sinal do 'OK' (flexão da falange distal do indicador e do polegar). PA 100x64 mmHg, FC 108 bpm. Qual estrutura está mais provavelmente lesada e qual a conduta imediata?

Comentário

A incapacidade de fazer o 'OK' (flexão da IFD do indicador pelo flexor profundo e da falange distal do polegar pelo flexor longo) indica lesão do nervo interósseo anterior, ramo motor do mediano, o mais acometido nas fraturas supracondilianas por extensão. Associado a mão pálida/sem pulso, trata-se de fratura Gartland III com comprometimento vascular — emergência que exige redução e fixação (fios de Kirschner) imediatas, com exploração vascular se o pulso não retornar. Ulnar cursa com garra/déficit do 4º-5º dedos; radial com queda do punho. Não é lesão vascular isolada, e observação/tala apenas atrasa a descompressão.

Questão 3 de 119

Mulher de 68 anos cai da própria altura apoiando a mão espalmada no chão. Refere dor e edema no punho direito. Ao exame, há deformidade em 'dorso de garfo' com desvio dorsal do fragmento distal do rádio. A radiografia confirma fratura da extremidade distal do rádio com angulação dorsal. Qual é o epônimo dessa fratura?

Comentário

Fratura da extremidade distal do rádio com desvio/angulação dorsal do fragmento distal, após queda com mão espalmada, gerando a deformidade em 'dorso de garfo', é a fratura de Colles — a mais comum do punho em idosos. A fratura de Smith é o inverso (desvio volar, deformidade em 'pá de jardineiro'). A fratura de Monteggia é fratura da ulna proximal com luxação da cabeça do rádio. A fratura de Galeazzi é fratura do rádio distal com luxação da articulação radioulnar distal. A fratura de Barton é intra-articular do rádio distal com subluxação do carpo.

Questão 4 de 119

Menina de 5 anos sofre fratura supracondiliana do úmero após queda com a mão espalmada. Na radiografia em perfil há contato cortical posterior preservado, mas a linha umeral anterior não corta o terço médio do capitelo. Ao exame, a mão está quente, com pulso cheio, sem déficit neurológico, e o edema é discreto. O plantonista consulta a ortopedia para decidir sobre redução e tratamento conservador. Segundo o protocolo do Royal Children’s Hospital, se esse manejo for considerado adequado e a redução suave for satisfatória, qual imobilização é admitida?

Comentário

O protocolo admite tala posterior a 90 graus após redução suave de Gartland II selecionado e orientação ortopédica. Deve-se evitar flexão maior que 90 graus pelo risco de edema e comprometimento vascular. A proposta de 30–40 graus se refere a uma imobilização provisória em outras recomendações e não pode ser imposta como posição definitiva após toda redução. O controle neurovascular e o seguimento ortopédico são indispensáveis. Fonte: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/fractures/Supracondylar_fracture_of_the_humerus_Emergency_Department/

Questão 5 de 119

Homem de 32 anos cai de uma altura de dois metros apoiando a mão direita. Na radiografia do punho há fratura da extremidade distal do rádio com desvio dorsal e, na mesma incidência, traço na cintura do escafoide com desvio de 2 mm. Não há ferida. Pulso presente, sem déficit neurológico. Qual é a conduta correta?

Comentário

Fraturas do escafoide associadas a lesões de outros ossos do carpo, a luxações ou a fraturas distais do rádio são descritas como instáveis e originadas por trauma de alta energia, com indicação cirúrgica de estabilização e reconstrução ligamentar quando necessário. Além disso, o próprio traço do escafoide tem desvio de 2 mm, acima do corte de 1,0 mm que caracteriza instabilidade e indica fixação pelo risco de pseudartrose e artrose radiocárpica. Tratar as duas de forma conservadora ignora tanto a associação quanto o desvio. Adiar a decisão sobre o escafoide para quando o edema reduzir perde a janela e desconsidera que o desvio já está documentado. Pedir ressonância para datar o traço não é o problema aqui, porque a fratura já é visível e o mecanismo é agudo. Operar só o escafoide deixa sem tratamento a metade instável da lesão combinada.

Questão 6 de 119

Durante a fixação percutânea de uma fratura supracondiliana tipo III em criança de 6 anos, o cirurgião considera a configuração dos fios de Kirschner. Segundo a revisão brasileira sobre o manejo dessa fratura, qual afirmação está correta?

Comentário

Registra-se que dois fios laterais bastam para o tipo II e que já existe evidência suficiente para o terceiro fio nas fraturas instáveis, tipos III e IV, porque ele reduz o risco de falha da fixação e de revisão cirúrgica. O uso rotineiro do pino de entrada medial deve ser evitado: embora estudos biomecânicos sugiram maior estabilidade, os estudos clínicos mostram que a via lateral basta na maioria dos casos, e a neuropraxia do ulnar ocorre em 1 a cada 28 pacientes com a fixação cruzada. Pinos convergentes que cruzam no foco são exatamente o que a literatura proíbe: eles devem ser divergentes, buscando espaçamento máximo, sem se cruzar no foco, com ao menos dois pinos bicorticais. Os fios saem entre a terceira e a quarta semana. Já a principal causa de perda de redução é a fixação inadequada, não a gravidade da fratura.

Questão 7 de 119

Menino de 9 anos, obeso, sofre fratura supracondiliana do úmero tipo III associada a fratura ipsilateral do antebraço. Está internado no pós-operatório de redução fechada e fixação percutânea. Segundo a enfermagem, ele passou as últimas horas muito agitado, mas que agora está mais calmo e refere menos dor no antebraço; ao exame, há hipoestesia no polegar e no indicador, edema tenso do antebraço e dor à extensão passiva dos dedos. Pulso radial palpável. Qual é a interpretação correta?

Comentário

Essa cena reúne os fatores de risco nominais para síndrome compartimental na fratura supracondiliana — criança mais velha, sexo masculino, fratura ipsilateral do antebraço, que é o cotovelo flutuante, e lesão neurovascular — somados aos achados de edema tenso e dor à extensão passiva dos dedos. O ponto central é a inversão: o déficit do nervo mediano exige mais atenção justamente porque a alteração da sensibilidade dolorosa pode mascarar o quadro, de modo que a melhora relatada da dor não é boa notícia, e sim o sinal de alarme apagando. Interpretar a hipoestesia como neuropraxia benigna troca a emergência por um prognóstico. Pulso palpável não exclui síndrome compartimental, porque a pressão que fecha o compartimento é bem menor que a pressão arterial sistólica. Atribuir a dor à extensão passiva aos fios ignora o sinal mais específico da síndrome. Manter observação sem intervenção diante desse conjunto é perder a janela.

Questão 8 de 119

Homem de 26 anos cai de bicicleta apoiando a mão direita espalmada. Chega ao pronto-socorro duas horas depois com dor no punho direito, sem deformidade. Ao exame, há dor à palpação dorsal e palmar do escafoide e pistonagem do polegar de encontro ao escafoide é dolorosa. As radiografias do punho, incluindo incidência para escafoide, são descritas como sem alterações. Qual é a conduta correta?

Comentário

O escafoide recebe o suprimento pelo polo distal, em sentido retrógrado, o que faz a fratura demorar a aparecer na radiografia feita logo após o trauma. Com o exame clínico positivo — dor à palpação dorsal e palmar somada à pistonagem do polegar —, a revisão brasileira sobre a mão traumatizada manda imobilizar por precaução até o retorno em 7 a 15 dias, com tomografia ou ressonância como alternativa conforme custo e demanda funcional; na pesquisa com cirurgiões de mão brasileiros, 57% pedem imagem avançada e 43% imobilizam e repetem radiografias. Dar alta afirmando que a radiografia afastou a fratura é o erro clássico do tema, e a tipoia com retorno em um mês reproduz esse erro com outro nome. Indicar fixação percutânea sem fratura documentada opera uma suspeita. Já a cintilografia não é o exame de primeira linha nas primeiras horas, além de não ser o que os documentos brasileiros recomendam nessa janela.

Questão 9 de 119

Menino de 7 anos cai apoiando a mão espalmada e chega ao pronto-socorro com fratura supracondiliana do úmero tipo III de Gartland. Ao exame, a mão está quente, rosada, com enchimento capilar de 2 segundos, e o pulso radial não é palpável. Ele é submetido a redução fechada e fixação percutânea com três fios laterais. Ao término do procedimento, a mão permanece rosada e bem perfundida, e o pulso radial segue impalpável. Qual é a conduta correta neste momento?

Comentário

Mão rosada e bem perfundida sem pulso palpável após redução e fixação não é mão isquêmica: a conduta descrita na revisão brasileira é avaliação do fluxo com doppler e alta hospitalar adiada por pelo menos 24 horas, com exploração vascular reservada para a piora da perfusão nesse período. Converter direto para redução aberta e explorar o vaso é a conduta da mão pálida e fria após a fixação, e não desta. Fasciotomia profilática do antebraço não se decide pelo pulso: é considerada quando o tempo de isquemia ultrapassa 6 horas, e aqui não há isquemia. Liberar para casa perde a janela em que a perfusão pode piorar, justamente a que motiva as 24 horas de observação. Já aumentar a flexão para 90 graus é o gesto contraindicado do tema, porque a imobilização acima de 80 graus é fator de síndrome compartimental.

Questão 10 de 119

Mulher de 58 anos, professora, sofre fratura da extremidade distal do rádio com angulação dorsal de 18 graus e encurtamento de 4 mm após queda da própria altura. É submetida a redução incruenta com bom resultado radiográfico imediato e imobilização gessada. Ela pergunta qual a chance de o resultado se manter. Com base na diretriz brasileira sobre fratura de rádio distal em adulto, qual informação é correta?

Comentário

Registra a diretriz que, após a redução incruenta, há probabilidade de resultado inaceitável por perda da redução em cerca de metade dos pacientes com idade acima de 58 anos, e a rampa publicada dá 27% aos 40 anos, 50% aos 58 e 77% aos 80 — cerca de 1,25 ponto percentual por ano de idade. O mesmo documento registra que as fraturas reduzidas perdem gradativamente a redução até a quinta semana, com resultados funcionais semelhantes aos de um grupo tratado conservadoramente. Prometer risco abaixo de 10% em qualquer idade contraria o número publicado e é justamente a informação que impede a decisão compartilhada. Dizer que o risco só importa acima dos 75 anos ignora que o corte adotado pela diretriz é 58. Afirmar risco nulo porque a angulação inicial ficou abaixo de 20 graus confunde o critério de instabilidade de Lafontaine com a probabilidade de manutenção, que na auditoria correlacionou apenas com a idade. Restringir o risco à primeira semana contraria o prazo de cinco semanas descrito.

Questão 11 de 119

Mulher de 78 anos, com demência leve, mora com a filha e não realiza atividades que exijam força com as mãos. Cai da própria altura e sofre fratura extra-articular da extremidade distal do rádio esquerdo, com angulação dorsal de 26 graus e encurtamento radial de 4 mm, sem fratura da ulna. Pulso presente, sem déficit neurológico, sem ferida. Os familiares perguntam se ela precisará de cirurgia. Considerando a diretriz brasileira sobre fratura de rádio distal em adulto, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Acima dos 65 anos, a diretriz brasileira amplia a tolerância: desvios dorsais entre 10 e 30 graus são aceitáveis desde que o encurtamento fique abaixo de 5 mm, e 26 graus com 4 mm cabem nessa faixa. Em idoso com baixa demanda funcional do punho, a conduta descrita é justamente a imobilização de tamanho mínimo, apenas do punho, em posição neutra, com o paciente estimulado a usar a mão — e ela fica ainda mais defensável quando há restrição clínica ou anestésica. Indicar fixação interna pelos critérios de Lafontaine ignora que a auditoria de 50 fraturas instáveis encontrou correlação estatística apenas com a idade, e que a tolerância etária já absolveu este desvio. Afirmar que a idade torna a redução incruenta ineficaz em qualquer cenário estende uma frase que a diretriz aplica a fraturas com desvio fora da faixa aceitável. Imobilizar incluindo o cotovelo contraria a orientação de imobilização mínima. Pedir tomografia antes de decidir não muda a conduta numa fratura extra-articular já tolerada pelos parâmetros.

Questão 12 de 119

Homem de 34 anos apoia a mão espalmada ao escorregar de uma escada doméstica de dois degraus e chega ao pronto-socorro com dor e deformidade no punho direito. Pulso radial presente, sem déficit neurológico e sem ferida. O estudo radiográfico mostra traço extra-articular do rádio distal, com angulação dorsal de 15 graus e perda de 4 mm no comprimento do rádio. O plantonista propõe imobilizar sem reduzir, citando a faixa de tolerância de 10 a 30 graus de desvio dorsal. Segundo a diretriz brasileira sobre fratura da extremidade distal do rádio no adulto, qual é a leitura correta desses números?

Comentário

Os três parâmetros que indicam redução carregam o grau de recomendação mais alto do documento: reduz-se a fratura angulada dorsalmente a partir de 11 graus, a que encurta o rádio em mais de 3 mm e a que perde mais de 4 graus no ângulo radial. Os 15 graus e os 4 mm ultrapassam os dois primeiros. A faixa de tolerância citada pelo plantonista existe, mas tem dono: a angulação dorsal de até 10 graus com encurtamento menor que 5 mm é considerada sem desvio significativo em indivíduos mais velhos, e acima de 65 anos a tolerância se expande para desvios dorsais entre 10 e 30 graus com encurtamento abaixo de 5 mm — e a própria diretriz avisa que nos mais jovens se busca sempre a reconstrução anatômica. Trocar o paciente muda a régua, e é esse o ponto. Os critérios de Lafontaine graduam instabilidade e não são o que autoriza dispensar a redução; a auditoria de 50 fraturas instáveis, aliás, encontrou correlação apenas com a idade. O traço articular agrava, mas não é condição para reduzir uma fratura extra-articular desviada.

Questão 13 de 119

Homem de 24 anos, estudante, caiu da própria altura sobre a mão espalmada há dois dias e mantém dor no punho direito. A tomografia mostra fratura do polo distal do escafoide, sem desvio, sem cominuição, sem fratura de outro osso do carpo, sem fratura da extremidade distal do rádio e sem luxação associada. Não há déficit neurovascular. Qual é a conduta?

Comentário

Dois cortes decidem o escafoide depois que a fratura aparece. A fratura estável, sem desvio, no colo ou no polo distal tem bom prognóstico e tratamento conservador com imobilização por quatro a seis semanas, e há consenso brasileiro sobre isso. A fratura instável — desvio maior que 1,0 mm, cominuída ou do polo proximal — tem indicação de fixação, pelo risco de pseudartrose e de artrose radiocárpica; numa pesquisa com cirurgiões de mão, 66% indicam cirurgia na cintura desviada e 99,4% no polo proximal. Nada disso está presente aqui, o que derruba as duas alternativas cirúrgicas. E a que invoca a vascularização retrógrada erra o alvo: o suprimento entra pelo polo distal e caminha em sentido retrógrado, de modo que quem fica sem sangue quando o traço é na cintura é o polo proximal, e não o distal, que é justamente o fragmento nutrido. Encerrar em dez dias ou dispensar a imobilização abandona um osso cuja consolidação exige semanas e cujo seguimento existe para flagrar a falha de consolidação.

Questão 14 de 119

Menina de 8 anos com fratura supracondiliana do úmero desviada, sem contato entre as corticais, é submetida a redução fechada e fixação percutânea. Ao término do procedimento, a mão está pálida e fria, com enchimento capilar de 5 segundos e sem pulso radial palpável. A equipe mantém o membro aquecido e o cotovelo parcialmente estendido por quinze minutos, e a perfusão não retorna. Qual é a conduta?

Comentário

Cor e temperatura da mão decidem, e não a ausência isolada de pulso. Mão pálida e fria depois da redução e da fixação indica retirada dos fios, redução aberta e exploração vascular, com tolerância explícita de 10 a 15 minutos com o membro aquecido e o cotovelo parcialmente estendido para o espasmo arterial ceder — tolerância que já foi integralmente gasta neste caso, sem reperfusão, de modo que a abordagem passa a ser imediata e é prudente convocar cirurgião vascular ou microcirurgião. O caminho do doppler com 24 horas de observação hospitalar pertence à outra situação, a da mão rosada e bem perfundida sem pulso palpável, que não é indicação de exploração. Aumentar a flexão para 90 graus é o gesto proibido do tema: a imobilização nunca deve passar de 80 graus, pelo risco de síndrome compartimental. Angiotomografia e mais duas horas de observação gastam o tempo do membro num quadro em que a isquemia já está estabelecida e o tempo de isquemia acima de 6 horas é o que faz considerar fasciotomia profilática do antebraço.

Questão 15 de 119

Sobre a reabilitação após fratura do rádio distal, qual conduta é a mais adequada durante o período de imobilização?

Comentário

Durante a imobilização, mantém-se livre e ativo tudo o que não precisa estar imobilizado: dedos, cotovelo e ombro, além da elevação para controle do edema. Essa conduta previne rigidez, ombro congelado e síndrome dolorosa regional complexa. Imobilizar articulações vizinhas "por segurança" gera exatamente as sequelas que mais limitam o resultado funcional, e carga no punho antes da consolidação compromete a redução.

Questão 16 de 119

Mulher de 68 anos cai da própria altura apoiando a mão espalmada no chão. Chega com dor e deformidade em "dorso de garfo" no punho direito. Radiografia mostra fratura da metáfise distal do rádio com desvio dorsal do fragmento distal e encurtamento radial. Qual o nome clássico dessa fratura?

Comentário

Fratura extra-articular do rádio distal com desvio dorsal do fragmento, típica da queda com a mão espalmada em extensão, é a fratura de Colles, e a deformidade em dorso de garfo é sua tradução clínica. A de Smith é a imagem no espelho — desvio volar, por queda com o punho fletido — e é o distrator mais frequente. Barton é fratura-luxação com fragmento articular, enquanto Galeazzi e Monteggia envolvem lesão do antebraço com luxação da articulação radioulnar distal ou da cabeça do rádio.

Questão 17 de 119

Paciente de 72 anos, ativa e independente, com fratura intra-articular do rádio distal apresentando degrau articular de 3 mm e encurtamento radial de 6 mm após tentativa de redução incruenta. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Degrau articular acima de 2 mm e encurtamento radial significativo em paciente ativa e com boa demanda funcional são indicações de fixação, geralmente com placa volar bloqueada, pelo risco de artrose radiocárpica e de dor com perda de força. A ideia de que "idoso tolera desvio" tem fundo de verdade para pacientes de baixa demanda, mas aplicá-la indiscriminadamente é o engano que compromete a autonomia de quem é funcionalmente ativo. Repetir reduções seriadas apenas machuca e não corrige instabilidade.

Questão 18 de 119

Homem de 45 anos sofre queda de bicicleta e apresenta fratura do rádio distal com desvio volar do fragmento distal e deformidade em "pá de jardineiro". Qual o diagnóstico?

Comentário

O desvio volar do fragmento distal caracteriza a fratura de Smith, o inverso da Colles, e resulta de queda com o punho fletido ou de trauma direto no dorso do punho. É mais instável e frequentemente exige fixação com placa volar. Chamar de Colles por reflexo é o erro mais comum, porque a maioria das fraturas de rádio distal tem desvio dorsal. Bennett e Rolando são fraturas da base do primeiro metacarpo, e Hutchinson acomete o estiloide radial.

Questão 19 de 119

Paciente de 70 anos com fratura de Colles é submetida a redução incruenta e imobilização. Qual sintoma no seguimento imediato deve levantar suspeita de síndrome do túnel do carpo aguda?

Comentário

Parestesia em território do nervo mediano que progride após a redução, com dor desproporcional que não responde à elevação, indica compressão aguda do mediano no túnel do carpo — situação que exige afrouxar o gesso, reavaliar a redução e considerar liberação cirúrgica de urgência. Edema que melhora com elevação e equimose são achados esperados no pós-trauma e enganam quando levam a normalizar a queixa sensitiva. Perda de tempo aqui deixa sequela sensitiva e motora do polegar.

Questão 20 de 119

Menina de 8 anos cai da mão espalmada e apresenta dor no punho. Radiografia mostra deformidade em "torus" (fratura em fivela) na metáfise distal do rádio, sem desvio angular. Qual a conduta?

Comentário

A fratura em torus é uma falha por compressão da cortical metafisária do osso infantil, estável por definição, e resolve com imobilização curta — ensaios mostram resultado equivalente entre órtese removível e gesso. Indicar fixação ou gesso longo é sobretratamento em uma fratura que consolida rápido pela vascularização e pelo potencial de remodelação da criança. Deixar sem qualquer imobilização, por outro lado, mantém a dor e o risco de novo trauma.

Questão 21 de 119

Qual dos parâmetros radiográficos abaixo é usado para julgar a aceitabilidade da redução em fratura do rádio distal?

Comentário

A avaliação do rádio distal usa inclinação radial no plano coronal, altura radial (perda indica encurtamento e impacto ulnar) e inclinação volar no perfil, além do degrau articular quando a fratura é intra-articular. Böhler e Gissane pertencem ao calcâneo, Cobb e incidência pélvica à coluna, o cervicodiafisário ao fêmur proximal e Insall-Salvati à altura da patela — trocá-los é confundir a régua com o osso que se quer medir.

Questão 22 de 119

Mulher de 66 anos cai da própria altura com a mão espalmada. Chega com dor no punho e deformidade em dorso de garfo. Radiografia mostra fratura da extremidade distal do rádio com desvio dorsal e encurtamento radial. Qual o nome clássico dessa fratura e o mecanismo?

Comentário

A queda com a mão espalmada e punho em extensão produz desvio dorsal do fragmento distal do rádio, com a deformidade em dorso de garfo — é a descrição clássica de Colles. O epônimo de Smith corresponde ao padrão oposto, com desvio volar, e trocar os dois é o erro mais frequente. Barton designa a fratura marginal articular com subluxação do carpo. Galeazzi é fratura do rádio distal com lesão da articulação radioulnar distal, e Monteggia é fratura da ulna proximal com luxação da cabeça do rádio — as duas últimas estão invertidas nas opções.

Questão 23 de 119

Menina de 5 anos com fratura supracondiliana Gartland III é levada ao centro cirúrgico. No pós-operatório imediato, não consegue fazer o sinal de OK com o polegar e o indicador, e a flexão da interfalangiana distal do indicador está ausente. A sensibilidade da mão está preservada. Qual estrutura foi acometida?

Comentário

A incapacidade de flexionar a interfalangiana distal do indicador e a do polegar, com sensibilidade intacta, desenha exatamente o ramo motor puro do mediano — a lesão neurológica mais associada ao desvio posterolateral dessa fratura. A lesão do mediano no punho engana porque também compromete o polegar, mas cursa com alteração sensitiva nos três primeiros dedos, que aqui não existe. O comprometimento ulnar produz garra e perda de abdução dos dedos, e o ramo do radial que inerva os extensores causa queda de punho ou de dedos, quadro motor distinto do descrito.

Questão 24 de 119

Criança de 7 anos tratada há 8 meses com gesso por fratura supracondiliana que não teve o desvio em varo corrigido. Retorna com desvio do eixo do cotovelo em varo, sem dor, com amplitude de movimento preservada e sem déficit neurológico. Qual a afirmativa correta sobre essa complicação?

Comentário

O cúbito varo é consolidação em posição viciosa, decorrente de redução insuficiente do desvio, e por ser deformidade angular estabelecida não se remodela com o crescimento — quando incomoda, a correção é cirúrgica, por osteotomia do úmero distal. A ideia de que corrige sozinha vem da capacidade de remodelação da criança, mas ela atua bem em desvios no plano do movimento da articulação e é pobre para desvios angulares e rotacionais, o que torna esse o distrator mais tentador. A ausência de dor e a amplitude preservada afastam pseudoartrose e necrose, que cursam com dor e limitação.

Questão 25 de 119

Sobre a fratura supracondiliana do úmero na criança, qual dos mecanismos e apresentações descreve corretamente o tipo em flexão?

Comentário

O padrão em flexão é minoria, decorre do impacto direto sobre o olécrano com o cotovelo já fletido e desloca o fragmento distal para anterior, situação em que o nervo ulnar é o mais frequentemente acometido. A opção que junta hiperextensão com lesão ulnar mistura os dois quadros e é o distrator que mais captura: a queda com a mão espalmada gera desvio posterior, e nesse padrão o nervo tipicamente lesado é o ramo motor do mediano. O ramo do radial que inerva os extensores é mais associado ao desvio posteromedial, e não é o achado que define o mecanismo em flexão.

Questão 26 de 119

Homem de 45 anos cai com a mão espalmada e apresenta dor no antebraço. Radiografia mostra fratura da diáfise do rádio no terço distal associada a luxação da articulação radioulnar distal. Qual a denominação e a conduta?

Comentário

A associação entre fratura da diáfise distal do rádio e luxação da articulação radioulnar distal define Galeazzi, considerada fratura de necessidade no adulto: exige fixação do rádio e avaliação da estabilidade da radioulnar distal, porque o tratamento conservador falha de forma previsível. Monteggia é o par inverso — fratura da ulna proximal com luxação da cabeça do rádio — e a confusão entre os dois epônimos é o alvo da questão. Tratar como fratura isolada da diáfise do rádio deixa a articulação distal instável e produz dor e perda de rotação do antebraço.

Questão 27 de 119

Mulher de 74 anos com fratura do colo do úmero em três partes, desviada, deambulando, com boa função cognitiva. Qual afirmativa sobre o tratamento das fraturas proximais do úmero no idoso é correta?

Comentário

Os estudos comparativos mostram que grande parte das fraturas proximais do úmero, mesmo desviadas, tem resultado funcional semelhante com tratamento conservador e reabilitação precoce, de modo que a cirurgia fica reservada a padrões selecionados, como luxação-fratura, fratura da cabeça e alguns padrões em quatro partes em pacientes específicos. A artroplastia reversa tem indicações precisas e não é regra. Imobilizar por 12 semanas produz ombro congelado, e a superioridade uniforme da placa bloqueada não se confirmou nos ensaios.

Questão 28 de 119

Homem de 34 anos com fratura do terço médio da clavícula, desviada, com encurtamento de 2,5 cm e desvio de 100% entre os fragmentos, sem lesão de pele. Trabalha como pedreiro. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A fratura de clavícula do terço médio com encurtamento acima de 2 cm e desvio completo tem taxa de pseudoartrose e de sequela funcional bem maior que os padrões pouco desviados, e a fixação com placa está indicada, especialmente em adulto jovem de alta demanda física. A ideia de que toda clavícula consolida sozinha vem da experiência com fraturas pouco desviadas e é o distrator dominante. A bandagem em oito não reduz nem mantém a redução e produz mais desconforto que a tipoia; artroplastia e tração não têm papel nesse cenário.

Questão 29 de 119

Menino de 8 anos sofre queda com apoio da mão. Radiografia do cotovelo em perfil: a linha umeral anterior passa anteriormente ao terço médio do capítulo, há elevação do coxim gorduroso posterior e a cortical posterior mantém contato. Não há desvio rotacional. Qual a conduta?

Comentário

O contato cortical posterior preservado com desvio em extensão caracteriza o padrão intermediário de Gartland, e a linha umeral anterior deslocada mostra que a angulação precisa ser corrigida — redução fechada com imobilização em cerca de 90 graus e acompanhamento radiográfico resolve grande parte desses casos. Tratar como fratura sem desvio ignora que a linha umeral anterior já saiu do terço médio do capítulo e deixa a criança com cúbito varo. A via aberta é reservada para falha da redução fechada, fratura exposta ou lesão vascular que exija exploração, e não para o desvio em extensão redutível.

Questão 30 de 119

Qual achado radiográfico no cotovelo da criança traumatizada, isoladamente, mais deve levantar a suspeita de fratura mesmo com radiografia aparentemente sem traço evidente?

Comentário

O coxim gorduroso posterior fica alojado na fossa olecraniana e não é visível em condições normais; quando aparece elevado, significa derrame articular, e no contexto de trauma isso implica fratura oculta até prova em contrário. O coxim anterior fino é achado fisiológico e engana quem não distingue os dois. O núcleo do capítulo aparecendo por volta dos 2 anos, o valgo fisiológico de carregamento e a linha radiocapitelar passando pelo centro do capítulo são todos parâmetros de normalidade, e não sinais de lesão.

Questão 31 de 119

Menino de 6 anos cai da altura do próprio corpo com a mão espalmada e o cotovelo em hiperextensão. Chega com dor intensa, deformidade em S do cotovelo e recusa mobilizar o membro. Pulso radial presente, enchimento capilar 2 s, sem déficit motor. Radiografia mostra fratura supracondiliana do úmero com desvio posterior completo do fragmento distal, sem contato cortical. Qual a classificação e a conduta correspondente?

Comentário

O desvio posterior completo sem contato entre as corticais define a lesão de maior gravidade da classificação de Gartland, e o padrão de tratamento é a redução fechada seguida de fixação percutânea com fios, feita com prioridade pelo risco vascular e pela instabilidade. Imobilizar como se não houvesse desvio corresponde ao padrão sem desvio, e aplicá-lo aqui perpetua a deformidade em cúbito varo. A imobilização em flexão máxima do cotovelo é a armadilha clássica: comprime a fossa antecubital e é justamente o gesto que precipita a síndrome compartimental e a contratura isquêmica de Volkmann.

Questão 32 de 119

Mulher de 68 anos com fratura de rádio distal reduzida e imobilizada. Qual dos parâmetros radiográficos abaixo, se não restaurado, mais se associa a pior resultado funcional?

Comentário

Congruência articular e comprimento radial são os parâmetros que mais se correlacionam com dor e função a longo prazo: degrau na superfície articular acelera a artrose radiocarpal e o encurtamento sobrecarrega a articulação radioulnar distal, causando dor ulnar e limitação da rotação. Calo exuberante é achado de consolidação e não define resultado. Inclinação ulnar de 22 graus está dentro da normalidade. A fratura isolada do estiloide ulnar, sem instabilidade da radioulnar distal, tem impacto funcional limitado e é o distrator que costuma ser supervalorizado.

Questão 33 de 119

Homem de 28 anos sofre trauma direto no braço em acidente de moto. Radiografia mostra fratura da diáfise umeral no terço médio. Ao exame, não consegue estender o punho nem os dedos, com hipoestesia no dorso da primeira comissura. Qual a conduta?

Comentário

A lesão do nervo radial acompanha a fratura da diáfise umeral com frequência, é em geral neuropraxia e recupera espontaneamente na maioria dos pacientes, de modo que a conduta é tratar a fratura — o brace funcional resolve grande parte dos casos — e acompanhar a função do nervo. Explorar todos de imediato submete a cirurgia desnecessária a maioria que recuperaria sozinha; a exploração se discute quando o déficit surge após manipulação, na fratura exposta ou quando não há recuperação no seguimento. A eletroneuromiografia precoce é inútil porque as alterações demoram semanas a aparecer.

Questão 34 de 119

Criança de 6 anos com fratura supracondiliana desviada chega ao pronto-socorro com a mão pálida, fria e sem pulso radial palpável. Após redução fechada sob sedação, a mão volta a ficar rosada e quente, com enchimento capilar de 2 segundos, mas o pulso radial permanece impalpável. Qual a conduta?

Comentário

A mão rosada, quente e com bom enchimento capilar depois da redução indica perfusão adequada por circulação colateral, e a conduta consagrada é estabilizar a fratura e observar de perto — o pulso frequentemente retorna nas horas seguintes com a resolução do espasmo. Explorar o vaso pelo simples fato de o pulso estar ausente submete a criança perfundida a uma cirurgia de que ela não precisa; a exploração está indicada quando a mão permanece pálida e fria após a redução. A flexão máxima do cotovelo é justamente o que se deve evitar, porque compromete ainda mais o fluxo na fossa antecubital.

Questão 35 de 119

Menino de 5 anos com fratura supracondiliana Gartland II é submetido a redução fechada. O controle radiográfico intraoperatório em perfil mostra a linha umeral anterior passando novamente pelo terço médio do capítulo e, na incidência de frente, o ângulo de Baumann restaurado. Qual a importância do ângulo de Baumann nesse contexto?

Comentário

O ângulo de Baumann é formado pela linha da fise do capítulo com o eixo do úmero na incidência de frente e traduz o alinhamento no plano frontal; mantê-lo simétrico ao lado contralateral é o que protege contra o cúbito varo. A linha umeral anterior, citada no enunciado, cobre o plano sagital — os dois parâmetros são complementares, e confundi-los é o erro comum. Nenhum deles mede rotação, maturidade esquelética ou derrame, e a decisão de fasciotomia é clínica, guiada por dor desproporcional e tensão compartimental, nunca por medida radiográfica.

Questão 36 de 119

Criança de 9 anos cai de bicicleta e apresenta dor no antebraço. Radiografia mostra fratura da diáfise da ulna proximal com angulação e luxação anterior da cabeça do rádio. Qual erro diagnóstico é o mais comum nesse cenário?

Comentário

O erro clássico da fratura-luxação de Monteggia é olhar só para o osso quebrado e não conferir se a linha radiocapitelar passa pelo centro do capítulo em todas as incidências, deixando passar a luxação da cabeça do rádio — reconhecida tarde, ela se torna crônica e limita a rotação do antebraço de forma permanente. Fratura do rádio distal e epifisiólise têm topografia distinta e não explicam o traço proximal da ulna. A pronação dolorosa ocorre em criança menor, sem fratura associada, e a deformidade descrita nunca é variação normal.

Questão 37 de 119

Homem de 25 anos, três meses após fratura do escafoide tratada com gesso, mantém dor no punho. Tomografia mostra ausência de consolidação com esclerose do polo proximal e cistos no foco. Qual a explicação anatômica para essa evolução e a conduta?

Comentário

O escafoide recebe sangue por vasos que entram distalmente e percorrem o osso em sentido retrógrado, de forma que o polo proximal depende inteiramente desse fluxo e sofre necrose e pseudoartrose quando o traço interrompe a irrigação — o tratamento consagrado combina estabilização com parafuso e aporte de enxerto. Atribuir a falha à adesão ao gesso e apenas repetir a imobilização é o distrator que perpetua o problema. Esclerose com cistos no foco traduz pseudoartrose, não infecção, e artrodese total do punho é resgate tardio, não conduta inicial.

Questão 38 de 119

Homem de 23 anos cai jogando futebol com apoio da mão em hiperextensão. Queixa dor no punho. Exame: dor à palpação na tabaqueira anatômica e à compressão axial do polegar. Radiografia do punho em quatro incidências não mostra traço de fratura. Qual a conduta?

Comentário

A fratura do escafoide não aparece na radiografia inicial em parcela significativa dos casos, e a dor na tabaqueira anatômica com compressão axial dolorosa do polegar basta para tratar como fratura: imobilizar e reavaliar, ou confirmar com tomografia ou ressonância. Liberar por radiografia normal é o erro que resulta em pseudoartrose e colapso do carpo, porque a vascularização retrógrada do escafoide não perdoa. Cintilografia precoce tem baixa acurácia nas primeiras 72 horas, e nem fixação sem diagnóstico nem mobilização precoce cabem aqui.

Questão 39 de 119

Homem de 38 anos com luxação do cotovelo associada a fratura da cabeça do rádio e do processo coronoide. Qual o nome dessa associação e sua implicação?

Comentário

A combinação de luxação com fratura da cabeça do rádio e do coronoide compõe a chamada tríade terrível, denominação que reflete a instabilidade resultante e a alta taxa de complicações — o tratamento é cirúrgico, restaurando os estabilizadores ósseos e ligamentares. A tríade de O'Donoghue pertence ao joelho. Monteggia e Galeazzi são fraturas-luxações do antebraço com padrões distintos, e a lesão de Essex-Lopresti envolve fratura da cabeça do rádio com ruptura da membrana interóssea e instabilidade radioulnar distal.

Questão 40 de 119

Homem de 33 anos sofre luxação do ombro em queda de bicicleta. Nas radiografias pós-redução, observa-se fratura da tuberosidade maior do úmero com desvio de 8 mm. Qual a implicação?

Comentário

A tuberosidade maior é a inserção dos tendões do manguito, e um desvio expressivo altera a biomecânica e pode gerar impacto e perda de força, o que sustenta a indicação de fixação a partir de alguns milímetros de desvio, especialmente em pacientes ativos. Considerar irrelevante qualquer desvio é o erro que deixa sequela funcional. Artroplastia reversa não é conduta para essa fratura em paciente jovem, o achado não prediz recidiva labral, e a imobilização absoluta indefinida leva a rigidez.

Questão 41 de 119

Homem de 55 anos sofre fratura do colo cirúrgico do úmero esquerdo. No exame há hipoestesia em uma área arredondada na face lateral do ombro e incapacidade de contrair o deltoide. Qual estrutura foi lesada?

Comentário

O nervo axilar contorna o colo cirúrgico do úmero e é o mais vulnerável nessa fratura; sua lesão dá anestesia no 'signo do distintivo' na face lateral do ombro e paralisia do deltoide e do redondo menor. A lesão do nervo radial engana porque também é clássica do úmero, mas ocorre no sulco espiral, ou seja, nas fraturas da diáfise, e cursa com mão caída, não com déficit de abdução. O nervo supraescapular produziria fraqueza de supraespinal e infraespinal sem alteração sensitiva cutânea.

Questão 42 de 119

No tratamento conservador da fratura do úmero proximal minimamente desviada em idoso, qual conduta deve ser evitada?

Comentário

O maior inimigo funcional dessa fratura no idoso não é o desvio residual, e sim a rigidez: imobilização prolongada leva à capsulite adesiva e a um ombro que consolidou mas não se move. O padrão é tipoia por conforto, analgesia e mobilização passiva precoce assim que a dor permitir. A radiografia de controle na primeira ou segunda semana engana quem a considera excessiva, mas é justamente ela que flagra o desvio secundário ainda em tempo de mudar a conduta.

Questão 43 de 119

Homem de 24 anos cai de bicicleta com a mão espalmada em hiperextensão. Queixa dor no punho direito. Ao exame há dor à palpação da tabaqueira anatômica e à compressão axial do polegar. Radiografias do punho em quatro incidências, incluindo a do escafoide, não mostram traço de fratura. Qual a conduta?

Comentário

A fratura do escafoide é radiograficamente oculta em até um quarto dos casos nas primeiras horas, e a dor na tabaqueira anatômica após queda com a mão espalmada basta para tratá-la como fratura até prova em contrário: imobiliza-se e reavalia-se com nova radiografia após a reabsorção óssea do foco, ou antecipa-se o diagnóstico com ressonância ou tomografia. Liberar como entorse é o erro que gera pseudoartrose e artrose do punho anos depois, num paciente jovem. A ultrassonografia não tem papel estabelecido nessa investigação.

Questão 44 de 119

Por que a fratura do polo proximal do escafoide tem risco elevado de necrose avascular?

Comentário

Ramos da artéria radial entram pela crista dorsal do escafoide, no terço distal, e o sangue percorre o osso em sentido retrógrado até o polo proximal; um traço proximal interrompe esse fluxo e deixa o fragmento sem aporte, com necrose em até um terço dos casos de fratura do terço proximal e taxas ainda maiores nas fraturas do polo. A ideia de nutrição apenas por difusão sinovial engana porque o escafoide é de fato quase todo revestido de cartilagem, mas isso explica a ausência de periósteo e a consolidação lenta, não o padrão retrógrado que define o risco.

Questão 45 de 119

Qual é a incidência radiográfica que melhor demonstra o escafoide alongando sua imagem e reduzindo a sobreposição?

Comentário

O desvio ulnar estende o escafoide e o coloca mais paralelo ao filme, alongando sua silhueta e separando-o dos ossos vizinhos: é a incidência que se pede especificamente quando há suspeita clínica. Pedir só as incidências padrão de punho é o que produz o falso negativo desta fratura. Flexão palmar faz o oposto, deixando o escafoide mais horizontalizado e encurtado na imagem.

Questão 46 de 119

Qual das seguintes fraturas do escafoide tem indicação clássica de tratamento cirúrgico?

Comentário

O polo proximal consolida mal por causa da irrigação retrógrada, e mesmo sem desvio a fixação com parafuso é a conduta que reduz pseudoartrose e o tempo de imobilização. Fratura desviada mais de 1 mm, angulação em corcova, cominuição e diagnóstico tardio também mandam operar. A fratura do tubérculo distal é o oposto: está na zona bem vascularizada e consolida com gesso em poucas semanas.

Questão 47 de 119

Mulher de 79 anos, independente, apresenta fratura-luxação do úmero proximal em quatro partes, com cabeça umeral desvascularizada e sinais de lesão degenerativa prévia do manguito rotador. Qual o tratamento de escolha?

Comentário

Em idoso com fratura em quatro partes, cabeça desvascularizada e manguito insuficiente, a artroplastia reversa é a que devolve elevação ativa, porque transfere a função do manguito para o deltoide e não depende da consolidação das tuberosidades. A hemiartroplastia é o distrator forte: era a escolha clássica, mas seu resultado funcional depende justamente da cicatrização das tuberosidades num osso porótico, e é aí que ela falha nessa faixa etária. A placa bloqueada nesse cenário soma o risco de necrose da cabeça ao de perda de fixação.

Questão 48 de 119

Qual fator do estilo de vida tem impacto mais bem documentado sobre a consolidação da fratura do escafoide?

Comentário

O tabagismo compromete a microcirculação e a atividade osteoblástica e é o fator modificável mais consistente para retardo de consolidação e pseudoartrose num osso que já tem irrigação precária; a orientação de cessação faz parte do tratamento. Culpar a cafeína é o distrator popular, sem efeito demonstrado nesse desfecho. O uso de anti-inflamatórios não esteroidais por tempo prolongado é uma preocupação teórica adicional, mas não substitui o peso do cigarro.

Questão 49 de 119

Ao classificar uma fratura do úmero proximal pelo sistema de Neer, o que caracteriza um fragmento como uma 'parte'?

Comentário

Neer conta quatro fragmentos anatômicos possíveis (cabeça, tuberosidade maior, tuberosidade menor e diáfise), mas só computa como 'parte' aquele que estiver desviado mais de 1 cm ou angulado mais de 45 graus. Contar todo traço visível é o erro que transforma uma fratura em duas partes numa suposta fratura em quatro partes e leva a indicar cirurgia desnecessária. Os limiares de 5 mm e 20 graus pertencem a outras classificações e não a esta.

Questão 50 de 119

Mulher de 19 anos com fratura sem desvio do terço médio do escafoide, tratada conservadoramente. Qual a orientação correta sobre o tempo esperado de imobilização?

Comentário

O escafoide é osso de consolidação lenta, quase todo intra-articular e sem manguito periosteal, o que impõe imobilização em geral de dois a três meses e confirmação por imagem antes da alta — muitas vezes com tomografia, porque a radiografia superestima a consolidação. Retirar o gesso pelo desaparecimento da dor é o erro que devolve o paciente meses depois com pseudoartrose. Quatro semanas é o tempo típico de outras fraturas do carpo, não desta.

Questão 51 de 119

Mulher de 72 anos cai da própria altura sobre o ombro direito. Chega com dor, impotência funcional e equimose que desce pela face medial do braço. A radiografia mostra fratura da extremidade proximal do úmero em duas partes, com desvio de 6 mm e angulação de 20 graus. Neurovascular sem alterações. Qual a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Fratura do úmero proximal em duas partes com desvio menor que 1 cm e angulação menor que 45 graus é considerada minimamente desviada e consolida bem sem cirurgia: tipoia por conforto e exercícios pendulares já na primeira semana, com radiografias seriadas para flagrar desvio secundário. A placa bloqueada tenta quem lê 'fratura desviada' sem medir o desvio — o critério de Neer é numérico, e abaixo dele a cirurgia acrescenta risco de necrose da cabeça e de falha de fixação em osso porótico sem ganho funcional. O gesso toracobraquial é o pior dos mundos: imobiliza por tempo demais e entrega um ombro rígido.

Questão 52 de 119

Além do escafoide, qual outra fratura do carpo pode passar despercebida na radiografia simples e exige incidência específica?

Comentário

O gancho do hamato fratura em esportes de raquete, golfe e beisebol, causa dor na eminência hipotenar e pode comprometer o nervo ulnar; ele se esconde nas incidências de rotina e aparece na incidência do túnel do carpo, com a tomografia como exame de confirmação. Dizer que o piramidal ou o capitato são sempre visíveis nas incidências padrão é o erro que ignora a sobreposição óssea do carpo. A cintilografia é sensível mas inespecífica e não é o exame de escolha atual.

Questão 53 de 119

Homem de 31 anos, dor crônica no punho há 14 meses após trauma não tratado. Radiografia mostra falha de consolidação do terço médio do escafoide com esclerose das bordas e cisto no foco. Qual a complicação de longo prazo mais característica dessa evolução?

Comentário

A pseudoartrose do escafoide altera a cinemática do carpo e leva ao padrão de colapso conhecido pela sigla SNAC, que começa pela articulação entre estiloide radial e escafoide e avança para as demais superfícies; por isso a fratura do escafoide não é 'só um entorse'. A doença de Kienböck é o distrator vizinho, mas ela é a necrose do semilunar, com outra história natural e outro osso. A instabilidade radioulnar distal pertence às lesões da fibrocartilagem triangular.

Questão 54 de 119

Homem de 40 anos cai da própria altura sobre a mão. Apresenta dor e deformidade em dorso de garfo no punho, com desvio dorsal do fragmento distal do rádio. Além da fratura do rádio distal, qual lesão associada deve ser ativamente procurada?

Comentário

O mesmo mecanismo de queda com a mão espalmada que fratura o rádio distal pode fraturar o escafoide e romper o ligamento escafossemilunar, cujo sinal é o aumento do espaço entre escafoide e semilunar acima de 3 mm. A dor residual atribuída à fratura maior mascara a menor, e a lesão ligamentar não tratada evolui para colapso do carpo. Fratura da cabeça do rádio pertence ao mecanismo com carga transmitida ao cotovelo em valgo, não ao punho.

Questão 55 de 119

Jogador de handebol de 21 anos tem fratura do terço médio do escafoide sem desvio e deseja retorno rápido ao esporte. Qual argumento sustenta a indicação de fixação percutânea com parafuso?

Comentário

Em fratura sem desvio do terço médio, a consolidação é alta nos dois caminhos; o que a fixação percutânea oferece é tempo — menos semanas de gesso, atrofia menor e retorno mais rápido, o que pesa em atleta ou trabalhador braçal, ao custo de risco cirúrgico e de posicionamento do parafuso. Prometer taxa de consolidação muito maior é o exagero que engana; esse ganho existe nas fraturas de polo proximal e nas desviadas, não nesta. Nenhuma fixação elimina necrose avascular, que depende da anatomia vascular do traço.

Questão 56 de 119

Menino de 7 anos cai de altura sobre a mão espalmada e apresenta dor e deformidade em antebraço direito. A radiografia mostra fratura com angulação e ruptura de apenas uma cortical, com a cortical oposta íntegra. Qual o tipo de fratura?

Comentário

A fratura em galho verde é típica da criança porque o periósteo é espesso e o osso é mais plástico: uma cortical rompe e a oposta apenas se deforma, mantendo-se íntegra. A fratura em torus é o distrator mais próximo — nela há abaulamento por compressão da cortical, sem linha de fratura completa, e o tratamento é mais simples, com imobilização curta. Distinguir as duas orienta a necessidade de redução e o tempo de imobilização.

Questão 57 de 119

Sobre a fratura em torus (fratura por compressão) do rádio distal na criança, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A fratura em torus resulta de compressão axial com abaulamento da cortical, sem descontinuidade completa, e por isso é estável e consolida rapidamente — evidências atuais apoiam imobilização curta com órtese removível, com resultados equivalentes ao gesso e maior conforto. Prescrever gesso por muitas semanas é excesso que gera rigidez e atrofia sem benefício, e o risco de distúrbio de crescimento nessa lesão é mínimo.

Questão 58 de 119

Criança com fratura supracondiliana desviada apresenta ausência de pulso radial, mão pálida, fria e com enchimento capilar lentificado. Qual a conduta?

Comentário

Mão isquêmica é emergência: a redução da fratura frequentemente restaura o fluxo, ao aliviar a angulação ou a compressão sobre a artéria braquial, e a exploração vascular fica reservada aos casos sem recuperação após a redução. Solicitar angiotomografia antes é o erro que consome tempo de isquemia. Imobilizar em flexão máxima é particularmente perigoso, porque a hiperflexão comprime ainda mais o feixe vascular e favorece a síndrome compartimental.

Questão 59 de 119

Criança de 7 anos com fratura de antebraço apresenta fratura completa da diáfise da ulna associada a luxação da cabeça do rádio. Como se denomina essa lesão e qual a implicação?

Comentário

A associação entre fratura da ulna e luxação da cabeça do rádio é armadilha clássica porque a atenção se concentra no osso fraturado e a luxação passa despercebida, evoluindo com limitação permanente da prono-supinação. A regra prática é traçar uma linha pelo eixo do rádio, que deve apontar para o capítulo do úmero em todas as incidências, e sempre radiografar as articulações proximal e distal ao foco de fratura.

Questão 60 de 119

Qual a classificação utilizada para descrever fraturas que envolvem a placa de crescimento?

Comentário

A classificação de Salter-Harris descreve as lesões fisárias em cinco tipos principais, e o tipo influencia o risco de distúrbio de crescimento — os tipos que atravessam a fise e envolvem a epífise, como o III e o IV, e o tipo V, por esmagamento, têm maior risco de barra fisária e deformidade angular progressiva. Gustilo-Anderson classifica fraturas expostas, e as demais se aplicam a regiões específicas do esqueleto adulto.

Questão 61 de 119

Menino de 6 anos cai da barra do parquinho apoiando a mão espalmada, com o cotovelo em hiperextensão, e apresenta dor intensa, edema e deformidade do cotovelo. Qual a fratura mais provável e a complicação que deve ser ativamente pesquisada?

Comentário

A fratura supracondiliana é a mais frequente do cotovelo nessa faixa etária e ocorre exatamente com esse mecanismo, e o fragmento proximal desviado pode comprimir ou lesar a artéria braquial e os nervos vizinhos, com risco de síndrome compartimental e de contratura isquêmica de Volkmann. Por isso o exame obrigatório inclui pulso radial, perfusão, sensibilidade e função motora, com destaque para a incapacidade de fazer a pinça entre polegar e indicador.

Questão 62 de 119

Qual das fraturas do membro superior na criança está mais associada a queda com apoio da mão em extensão em adolescentes, com risco de necrose avascular quando não diagnosticada?

Comentário

A fratura de escafoide se torna relevante a partir da adolescência, quando o padrão de lesão se aproxima do adulto, e sua vascularização retrógrada explica o risco de necrose avascular e de pseudoartrose quando o diagnóstico é perdido — dor na tabaqueira anatômica com radiografia inicial normal deve ser imobilizada e reavaliada, e não liberada. Nas crianças menores, a mesma queda produz fraturas de rádio distal, pela relativa fragilidade metafisária.

Questão 63 de 119

Adolescente de 15 anos cai apoiando a mão espalmada e apresenta dor à palpação da tabaqueira anatômica. Radiografia inicial de punho sem alterações. Qual a conduta?

Comentário

A fratura do escafoide frequentemente não aparece na radiografia inicial e só se torna visível após alguns dias, quando a reabsorção óssea alarga o traço, de modo que dor na tabaqueira anatômica com imagem normal é tratada como fratura até prova em contrário. Liberar sem imobilizar expõe o paciente a pseudartrose e a necrose avascular do polo proximal, cuja vascularização é retrógrada e precária.

Questão 64 de 119

Qual fratura do membro superior é mais associada à lesão do nervo interósseo anterior na criança?

Comentário

A fratura supracondiliana com desvio é a que mais se associa a lesões neurovasculares na criança, sendo o nervo interósseo anterior — ramo do mediano — o mais frequentemente acometido, com incapacidade de fazer o sinal de OK por perda da flexão da interfalangeana do polegar e da distal do indicador. Documentar a função nervosa antes e depois da redução é parte obrigatória do atendimento, e não um detalhe.

Questão 65 de 119

Menino de 6 anos apresenta, após queda, fratura de diáfise de ulna associada a luxação da cabeça do rádio. Qual o diagnóstico?

Comentário

A lesão de Monteggia associa fratura da ulna à luxação da cabeça do rádio, e sua armadilha é que a luxação passa despercebida quando a atenção se concentra na fratura evidente — daí a regra de sempre avaliar a articulação radiocapitelar. A lesão de Galeazzi é a combinação inversa, com fratura do rádio e luxação da articulação radioulnar distal. A pronação dolorosa é subluxação da cabeça do rádio sem fratura, típica de crianças pequenas tracionadas pelo braço.

Questão 66 de 119

Sobre o remodelamento ósseo na criança, assinale a afirmativa correta.

Comentário

O potencial de remodelamento depende de idade, proximidade da fise e plano da deformidade — quanto mais jovem, mais perto da placa de crescimento e mais alinhado ao plano de movimento articular, maior a correção espontânea. A exceção crucial é a deformidade rotacional, que praticamente não remodela e por isso precisa ser corrigida na redução. Confiar no remodelamento para corrigir rotação é o erro que deixa sequela funcional permanente.

Questão 67 de 119

Qual a deformidade tardia clássica descrita como sequela de fratura supracondiliana mal reduzida?

Comentário

O cúbito varo resulta de consolidação viciosa com alteração do eixo do cotovelo e é sobretudo um problema estético, embora possa se associar a instabilidade posterolateral tardia — sua prevenção depende de redução adequada, e não do remodelamento, já que a deformidade ocorre em plano que remodela mal. Genu valgo e coxa vara pertencem ao membro inferior e não têm relação com fratura de úmero.

Questão 68 de 119

Qual o tratamento habitual da fratura supracondiliana de úmero com desvio significativo na criança?

Comentário

A redução fechada seguida de fixação percutânea com fios de Kirschner é o padrão para as fraturas desviadas, permitindo manter o alinhamento sem imobilização em flexão extrema, que é o que aumenta o risco vascular. Tratar apenas com tipoia é adequado somente para as fraturas sem desvio. A redução aberta se reserva a falha da redução fechada, exposição da fratura ou comprometimento vascular que exija exploração.

Questão 69 de 119

Sobre as fraturas em galho verde e as deformidades plásticas do osso da criança, qual afirmação é correta?

Comentário

O osso em crescimento é mais poroso e elástico e vem envolvido por um periósteo espesso e bem vascularizado, o que explica padrões exclusivos da criança, a consolidação rápida e a capacidade de corrigir desvios residuais com o crescimento, sobretudo os angulares no plano do movimento articular e próximos à fise. Isso permite tratamento conservador na maioria dos casos, mas não corrige desvios rotacionais, que precisam ser reduzidos.

Questão 70 de 119

Sobre as fraturas que acometem a placa de crescimento, qual afirmação é correta?

Comentário

A classificação separa os padrões conforme o traço atravesse a fise, a metáfise, a epífise ou comprima a cartilagem de crescimento, e o risco de fechamento fisário parcial, com encurtamento e desvio angular progressivos, cresce nos tipos que envolvem a superfície articular e nas lesões por compressão. Por isso o seguimento se prolonga além da consolidação, e algumas dessas fraturas são radiograficamente sutis no primeiro exame.

Questão 71 de 119

Menino de 6 anos cai de altura com o cotovelo em hiperextensão e apresenta dor intensa, edema e deformidade em cotovelo direito. A radiografia mostra fratura supracondiliana de úmero com desvio posterior. Qual a avaliação indispensável no atendimento inicial?

Comentário

A fratura supracondiliana com desvio é a que mais se associa a lesão neurovascular na criança, pela proximidade da artéria braquial e dos três nervos — o registro documentado do exame antes de qualquer manipulação é essencial tanto para a conduta quanto do ponto de vista médico-legal, já que déficits podem surgir após a redução. Limitar-se à avaliação da mobilidade ou da cor da pele é o erro que deixa passar lesões que mudam radicalmente a urgência.

Questão 72 de 119

Menina de 5 anos com fratura em galho verde de rádio distal, com angulação de 10 graus, sem deformidade rotacional. Qual a conduta?

Comentário

Angulação modesta em fratura metafisária distal de criança pequena remodela bem, e o tratamento é conservador com imobilização e acompanhamento radiográfico para detectar perda de redução. Indicar fixação interna é o excesso que submete a criança a cirurgia numa fratura de excelente prognóstico conservador. Dispensar a imobilização é o outro extremo, com risco de desvio progressivo e consolidação viciosa.

Questão 73 de 119

Homem de 24 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento após queda de bicicleta com apoio da mão espalmada, há seis horas. Refere dor no punho direito, sobretudo ao segurar objetos. Ao exame, edema discreto do punho, dor à palpação da tabaqueira anatômica e dor à compressão axial do polegar; força e sensibilidade preservadas, pulso radial cheio. A radiografia do punho em quatro incidências não evidencia traço de fratura. Não há deformidade nem lesões associadas. A conduta adequada é:

Comentário

Dor na tabaqueira anatômica após queda com mão espalmada indica fratura de escafoide até prova em contrário, e a radiografia inicial é normal em parte relevante dos casos. A conduta é imobilizar com tala incluindo o polegar e repetir a avaliação com nova imagem em cerca de duas semanas, prevenindo pseudoartrose e necrose avascular do polo proximal. Liberar sem imobilização é o erro clássico que leva à não consolidação. Ressonância é sensível, mas não está disponível de urgência na maioria dos serviços e não deve condicionar a imobilização. Cirurgia sem diagnóstico confirmado é injustificada.

Questão 74 de 119

Menino de 6 anos é levado ao pronto-atendimento após queda do trepa-trepa sobre o braço em extensão. Apresenta dor intensa e deformidade no cotovelo esquerdo. Ao exame, edema volumoso, equimose na fossa antecubital, incapacidade de estender os dedos e de fazer o sinal de joia com polegar e indicador; pulso radial fraco e enchimento capilar de três segundos, com dor à extensão passiva dos dedos. Temperatura e sinais vitais normais. A radiografia mostra fratura supracondiliana desviada. A conduta prioritária é:

Comentário

Fratura supracondiliana desviada com pulso diminuído, déficit do nervo interósseo anterior e dor à extensão passiva dos dedos é urgência: exige redução e fixação cirúrgica sem demora e monitorização neurovascular seriada, pelo risco de síndrome compartimental e contratura isquêmica de Volkmann. Imobilizar e reavaliar em uma semana pode custar o membro. Tração no leito por dias é conduta histórica, inadequada diante de comprometimento vascular. Analgesia e alta ignoram sinais de alarme já presentes ao exame.

Questão 75 de 119

Homem de 22 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento após queda de bicicleta com impacto no ombro esquerdo, há quatro horas. Refere dor local e dificuldade de elevar o braço. Ao exame, dor e crepitação no terço médio da clavícula esquerda, com discreta proeminência óssea, pele íntegra e sem tensão; pulsos radial e ulnar presentes, sensibilidade preservada e ausculta pulmonar simétrica. A radiografia mostra fratura do terço médio da clavícula com desvio de menos de um centímetro e sem cominuição. A conduta adequada é:

Comentário

Fratura do terço médio da clavícula com pequeno desvio, pele íntegra e sem comprometimento neurovascular tem excelente resultado com tratamento conservador: tipoia para conforto, analgesia e mobilização precoce das articulações vizinhas, evitando rigidez. A cirurgia é reservada a fraturas expostas, com risco cutâneo, encurtamento importante, cominuição significativa ou lesão neurovascular. A imobilização em oito com tração intensa e prolongada não melhora resultados e causa desconforto e lesões de pele. Gesso toracobraquial é desproporcional e leva a rigidez de ombro e cotovelo.

Questão 76 de 119

Menina de 11 anos é atendida na Unidade de Pronto Atendimento após queda de patins com apoio da mão, há duas horas. Refere dor no punho esquerdo. Ao exame, edema e dor à palpação da região metafisária distal do rádio esquerdo, sem deformidade evidente, com pulsos e sensibilidade preservados. A radiografia mostra traço que atravessa a fise, atingindo a metáfise, sem desvio significativo, compatível com lesão de Salter-Harris tipo II. Não há outras lesões. A conduta correta e a orientação à família são:

Comentário

Fraturas que envolvem a fise exigem imobilização adequada e seguimento ortopédico, pois mesmo os tipos com bom prognóstico podem evoluir com fechamento fisário precoce, deformidade angular ou discrepância de comprimento, e a família deve ser informada dessa possibilidade. Dar alta definitiva sem seguimento impede detectar essas complicações no tempo certo. Fixação com implantes atravessando a fise é justamente o que se evita, pelo risco de barra óssea e parada de crescimento. Liberar sem imobilização desconsidera a necessidade de estabilidade para consolidação adequada e alinhamento.

Questão 77 de 119

Menino de 6 anos cai do trepa-trepa com o braço estendido e é levado ao pronto-socorro com dor intensa e deformidade no cotovelo direito. Ao exame: edema importante em região do cotovelo, dor à palpação supracondiliana, incapacidade de movimentar o membro, e ao exame vascular observa-se pulso radial fraco, com mão fria e tempo de enchimento capilar de 4 segundos, sem déficit sensitivo evidente. A radiografia confirma fratura supracondiliana desviada do úmero. Qual é a conduta prioritária?

Comentário

Fratura supracondiliana desviada com sinais de comprometimento vascular é emergência ortopédica, pois a redução urgente costuma restabelecer o fluxo, prevenindo isquemia e contratura isquêmica de Volkmann. Imobilizar em flexão máxima aumenta a compressão da artéria braquial e é justamente o que se deve evitar. Arteriografia antes da redução atrasa a medida que frequentemente resolve o problema. Tração prolongada não é conduta para fratura desviada com sofrimento vascular.

Questão 78 de 119

Menino de 7 anos é levado ao pronto-socorro após queda de altura com apoio da mão espalmada, apresentando dor intensa e deformidade no cotovelo direito. Ao exame apresenta edema acentuado do cotovelo, dor à mínima mobilização, pulso radial fraco à palpação, tempo de enchimento capilar de 4 segundos nos dedos, palidez da mão e dor à extensão passiva dos dedos. A radiografia mostra fratura supracondiliana do úmero com desvio posterior importante do fragmento distal. A conduta imediata mais adequada é:

Comentário

A fratura supracondiliana com desvio posterior compromete a artéria braquial e o nervo mediano, e a presença de pulso fraco, palidez e dor à extensão passiva dos dedos exige redução urgente com reavaliação vascular e vigilância rigorosa de síndrome compartimental, prevenindo a contratura isquêmica de Volkmann. Imobilizar em flexão máxima agrava a compressão vascular. Tração cutânea com espera passiva não resolve o desvio nem a isquemia. Ressonância antes da redução consome tempo em um quadro com membro sob risco.

Questão 79 de 119

Homem de 27 anos procura o pronto-atendimento após queda de skate com apoio da mão espalmada, há 2 dias, referindo dor persistente no punho direito. Ao exame apresenta dor à palpação da tabaqueira anatômica, dor à compressão axial do polegar e limitação da preensão, sem deformidade evidente, sem edema importante e com pulso radial presente. A radiografia de punho em incidências habituais não evidencia traço de fratura, e o paciente pergunta se pode voltar às atividades normalmente. A conduta mais adequada é:

Comentário

Dor na tabaqueira anatômica após queda com mão espalmada sugere fratura de escafoide, que frequentemente não aparece na radiografia inicial, de modo que a conduta é imobilizar e repetir a imagem ou complementar com tomografia ou ressonância, pois o diagnóstico perdido evolui para pseudartrose e necrose avascular. Liberar as atividades com base em radiografia normal é o erro clássico dessa fratura. Anti-inflamatório e fisioterapia precoce sem imobilização não protegem o foco. Cirurgia sem confirmação diagnóstica é conduta injustificada.

Questão 80 de 119

Menino, 6 anos, caiu de escorregador com apoio na mão espalmada há 2 horas. Apresenta dor intensa e deformidade em cotovelo direito. Exame: edema importante, deformidade em região supracondiliana, pulso radial ausente, mão fria e pálida, dor à extensão passiva dos dedos e parestesia em território do nervo mediano, com dificuldade para fazer o sinal de pinça com polegar e indicador. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Fratura supracondiliana com pulso ausente, mão fria e déficit do nervo mediano é emergência ortopédica, exigindo redução urgente com reavaliação vascular e fixação cirúrgica, pelo risco de isquemia e de contratura isquêmica de Volkmann. A imobilização com reavaliação ambulatorial retarda o tratamento de uma lesão com comprometimento vascular. A tomografia não deve atrasar a redução em membro isquêmico. A observação até a regressão do edema perpetua a isquemia. O enfaixamento em flexão máxima aumenta a compressão da artéria braquial e agrava o quadro vascular.

Questão 81 de 119

Menino de 6 anos sofreu queda com apoio da mão espalmada há 2 horas, apresentando dor intensa e deformidade em cotovelo esquerdo. Está com PA 108x66 mmHg, FC 112 bpm. O antebraço está edemaciado, com dor intensa à extensão passiva dos dedos, ausência de pulso radial e enchimento capilar de 4 segundos nos quirodáctilos. A radiografia mostra fratura supracondiliana do úmero com desvio posterior importante. Qual a conduta indicada?

Comentário

A redução e fixação de urgência com reavaliação vascular imediata é a conduta na fratura supracondiliana com comprometimento vascular, pois a restauração do alinhamento costuma reestabelecer o fluxo, e a dor à extensão passiva alerta para síndrome compartimental iminente. A imobilização em flexão máxima agrava a compressão vascular. A tração cutânea prolongada não é tratamento definitivo nesse cenário. Observar aguardando retorno espontâneo do pulso arrisca isquemia irreversível e contratura de Volkmann. A anticoagulação isolada não corrige a compressão mecânica.

Questão 82 de 119

Homem, 24 anos, caiu com apoio da mão espalmada há 1 dia e mantém dor em punho direito. Ao exame há dor à palpação da tabaqueira anatômica e à compressão axial do primeiro dedo, com edema discreto e sem deformidade. A radiografia de punho em incidências habituais não evidencia traço de fratura. A movimentação do punho é dolorosa, com força de preensão reduzida pela dor. Qual a conduta indicada?

Comentário

Imobilizar e reavaliar com nova imagem é a conduta correta, pois a fratura de escafoide frequentemente não aparece na radiografia inicial e o achado de dor na tabaqueira anatômica exige tratamento como fratura presumida, evitando pseudoartrose e necrose avascular. Liberar sem imobilização confiando na radiografia normal é erro clássico. A cirurgia imediata sem traço identificado não é conduta padrão. Anti-inflamatório com mobilização precoce compromete a consolidação. A cintilografia não é exame inicial obrigatório, sendo a ressonância ou a tomografia mais utilizadas quando necessário.

Questão 83 de 119

Menino de 9 anos caiu de bicicleta há 4 horas com impacto no ombro direito, apresentando dor local e limitação para elevar o braço. Ao exame há dor e crepitação no terço médio da clavícula direita, com discreta deformidade e sem exposição óssea. A pele está íntegra e sem palidez, o pulso radial é palpável e a sensibilidade e a força do membro estão preservadas ao exame realizado. Qual a conduta indicada?

Comentário

A imobilização com tipoia associada a analgesia e acompanhamento ambulatorial é a conduta na fratura de clavícula sem exposição, sem comprometimento neurovascular e sem desvio importante, especialmente em crianças, nas quais a consolidação e a remodelação são excelentes. A fixação cirúrgica de todas as fraturas é desnecessária e expõe a riscos operatórios. O gesso toracobraquial prolongado não é indicado. A tração contínua com internação é conduta ultrapassada. A liberação imediata para esportes arrisca desvio e retardo de consolidação.

Questão 84 de 119

Homem, 24 anos, ciclista, sofre queda com impacto direto sobre o ombro direito há 2 horas. Exame: dor e deformidade no terço médio da clavícula direita, sem ferimento cutâneo; pulso radial cheio, enchimento capilar de 2 segundos, sensibilidade e força preservadas no membro. Radiografia mostra fratura do terço médio da clavícula com desvio de 12 mm e sem cominuição significativa, sem encurtamento maior que 2 cm. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A conduta é o tratamento não cirúrgico com tipoia, analgesia e mobilização progressiva: fratura do terço médio da clavícula sem encurtamento acima de 2 cm, sem cominuição em vários fragmentos, sem exposição e sem comprometimento neurovascular consolida bem de forma conservadora na maioria dos adultos. A fixação com placa é reservada a encurtamento importante, cominuição, fratura exposta ou lesão neurovascular, critérios não preenchidos. A redução fechada com imobilização toracobraquial não mantém o alinhamento da clavícula e traz rigidez do ombro. A fixação intramedular indiscriminada em qualquer desvio expõe o paciente a riscos cirúrgicos sem ganho funcional comprovado. A tração cutânea não tem papel no tratamento da clavícula e imobiliza desnecessariamente o membro.

Questão 85 de 119

Mulher, 72 anos, com osteoporose, cai da própria altura sobre o ombro direito há 6 horas. Exame: equimose na face lateral do braço, dor à mobilização, pulsos radial e ulnar presentes, sensibilidade preservada. Radiografia mostra fratura do colo cirúrgico do úmero em duas partes, com desvio angular de 20 graus e sem luxação da cabeça umeral. Paciente é independente para as atividades diárias. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A conduta é conservadora, com tipoia e exercícios pendulares precoces: fratura do colo cirúrgico do úmero em duas partes com desvio angular menor que 45 graus e sem luxação atende aos critérios de estabilidade e evolui bem sem cirurgia na maioria dos idosos. A artroplastia reversa é reservada a fraturas em quatro partes, luxofraturas ou lesões irreparáveis em idosos, não a esse padrão. A fixação com placa bloqueada expõe a paciente a risco cirúrgico e de necrose da cabeça sem ganho neste desvio, além de que a carga total no membro superior não é o parâmetro relevante. A imobilização toracobraquial prolongada gera rigidez importante do ombro. O enxerto estruturado não é indicado em fratura recente com bom contato ósseo.

Questão 86 de 119

Homem, 28 anos, sofre queda de motocicleta há 3 horas com trauma direto no braço direito. Exame: dor e crepitação no terço médio do braço; incapacidade de estender o punho e os dedos, com hipoestesia no dorso da primeira comissura; flexão do cotovelo e pronação preservadas; pulso radial cheio. Radiografia mostra fratura transversa da diáfise umeral no terço médio, com desvio moderado e sem exposição. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A conduta inicial é imobilização com brace funcional de Sarmiento e observação: a paralisia do nervo radial associada à fratura fechada da diáfise umeral é, na maioria das vezes, neuropraxia por estiramento, com recuperação espontânea em até 3 a 4 meses, e o quadro descrito de punho caído com hipoestesia na primeira comissura é típico. A exploração cirúrgica primária é reservada a fratura exposta, lesão vascular associada ou paralisia que surge após a manipulação. A fixação externa é indicada em fratura exposta contaminada ou politrauma, não pela lesão nervosa isolada. A amputação é inaceitável em lesão com bom potencial de recuperação. O gesso axilopalmar com cotovelo em extensão não controla o alinhamento umeral e produz rigidez.

Questão 87 de 119

Menino, 6 anos, cai de brinquedo do parque sobre a mão com o cotovelo em extensão há 2 horas. Exame: edema importante do cotovelo esquerdo, dor intensa, pulso radial palpável, enchimento capilar de 2 segundos; não consegue fazer o sinal de OK com polegar e indicador. Radiografia mostra fratura supracondiliana do úmero com desvio posterior completo e perda total do contato entre os fragmentos. Qual a classificação e a conduta?

Comentário

Trata-se de fratura supracondiliana Gartland tipo III, definida pelo desvio com perda completa do contato cortical, cujo tratamento é redução e fixação percutânea com fios de Kirschner em caráter de urgência; a incapacidade de fazer o sinal de OK indica lesão do nervo interósseo anterior, ramo do mediano, a mais associada a esse desvio. O tipo I não tem desvio e é tratado com imobilização. O tipo II mantém a cortical posterior íntegra e, mesmo quando reduzido, frequentemente exige fixação para evitar perda de redução, sendo distinto do padrão descrito. A fratura do côndilo lateral é intra-articular e tem traço lateral característico, não desvio posterior global. A luxação do cotovelo mostraria perda da relação entre olécrano e paleta umeral, não traço supracondiliano.

Questão 88 de 119

Homem, 34 anos, cai de bicicleta com trauma direto no antebraço esquerdo há 5 horas. Exame: dor e deformidade no terço proximal do antebraço, limitação da pronossupinação, sem ferimento cutâneo; pulso radial presente, sem déficit motor. Radiografia mostra fratura da diáfise proximal da ulna com angulação e luxação anterior da cabeça do rádio, com a linha radiocapitelar não passando pelo capítulo. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O quadro é a lesão de Monteggia: fratura da ulna proximal associada à luxação da cabeça do rádio, identificada pela linha radiocapitelar que deixa de passar pelo capítulo; no adulto o tratamento é redução aberta com fixação estável da ulna, o que costuma reduzir espontaneamente a cabeça radial. A lesão de Galeazzi é a fratura do rádio distal com luxação da radioulnar distal, padrão inverso ao descrito. A fratura isolada da ulna, chamada fratura noturna ou de defesa, não cursa com luxação da cabeça do rádio e é tratada conservadoramente. A fratura de Colles acomete a metáfise distal do rádio, e não a ulna proximal. A luxação isolada do cotovelo alteraria a relação entre olécrano e paleta umeral, sem traço de fratura ulnar.

Questão 89 de 119

Mulher, 41 anos, cai sobre a mão espalmada com o antebraço em pronação há 8 horas. Exame: dor no terço distal do antebraço direito e no punho, com proeminência da cabeça da ulna e dor à compressão da articulação radioulnar distal. Pulsos presentes e sem déficit neurológico. Radiografia mostra fratura da diáfise distal do rádio com encurtamento e alargamento do espaço radioulnar distal no perfil. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A conduta é redução aberta e fixação do rádio com placa, seguida de teste da estabilidade radioulnar distal: trata-se de lesão de Galeazzi, fratura da diáfise distal do rádio com luxação da radioulnar distal, chamada fratura da necessidade justamente porque o tratamento conservador falha no adulto. O gesso braquipalmar não mantém a redução e evolui com desvio e instabilidade residual. Fixar apenas a radioulnar distal sem estabilizar o rádio ignora a origem mecânica da deformidade. A artrodese do punho sacrifica a mobilidade e não é conduta de urgência para fratura recente. O tratamento funcional com espera pela consolidação viciosa condena a paciente a dor e perda de pronossupinação.

Questão 90 de 119

Homem, 55 anos, cai sobre o cotovelo direito há 4 horas. Exame: edema e dor na região posterior do cotovelo, incapacidade de estender ativamente o cotovelo contra a gravidade, pulsos presentes e pele íntegra. Radiografia em perfil mostra fratura transversa do olécrano com diástase de 5 mm entre os fragmentos, sem cominuição e com superfície articular congruente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A conduta é redução aberta e fixação com banda de tensão: fratura transversa do olécrano com diástase e perda da extensão ativa significa ruptura funcional do mecanismo extensor, e a banda de tensão converte a força do tríceps em compressão no foco, permitindo mobilização precoce. A imobilização em extensão não corrige a diástase e produz rigidez, além de que a carga não é o parâmetro relevante no cotovelo. A excisão do fragmento com reinserção do tríceps é opção para fraturas cominutas em idosos com osso frágil, não para traço transverso simples e reconstrutível. A artroplastia total é reservada a fraturas complexas irreparáveis em idosos com artrose prévia. O tratamento funcional livre perpetua o afastamento dos fragmentos e a incapacidade de estender o cotovelo.

Questão 91 de 119

Homem, 25 anos, cai de skate sobre a mão espalmada há 2 dias. Refere dor no punho direito que piora ao segurar objetos. Exame: dor à palpação da tabaqueira anatômica e à compressão axial do polegar, sem deformidade, pulsos presentes. Radiografias do punho em quatro incidências, incluindo a incidência específica para escafoide, não mostram traço de fratura. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

A conduta correta é imobilizar com tala para escafoide e repetir a imagem em 10 a 14 dias, ou solicitar ressonância ou tomografia: a radiografia inicial é falso-negativa em até 25% das fraturas do escafoide, e a dor na tabaqueira anatômica com compressão axial dolorosa do polegar obriga a tratar como fratura até prova em contrário. Liberar o paciente com base em radiografia normal é o erro clássico que leva à pseudoartrose e ao colapso do carpo. Anti-inflamatório com fisioterapia precoce mobiliza um foco possivelmente instável e mal vascularizado. A fixação com parafuso pressupõe fratura confirmada e desviada ou de polo proximal. A infiltração com corticoide não trata fratura e mascara o sintoma que orienta o seguimento.

Questão 92 de 119

Homem, 29 anos, pedreiro, sofre trauma axial no polegar direito ao segurar uma marreta que escapou há 1 dia. Exame: edema e dor na base do polegar, com dor à movimentação da articulação trapeziometacarpal, pulsos presentes. Radiografia mostra fratura intra-articular da base do primeiro metacarpo com dois fragmentos e desvio de 3 mm, com o fragmento ulnar mantido pelo ligamento oblíquo anterior. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O diagnóstico é fratura de Bennett: fratura-luxação intra-articular em dois fragmentos da base do primeiro metacarpo, na qual o fragmento ulnar permanece preso pelo ligamento oblíquo anterior enquanto o abdutor longo do polegar desloca o restante, exigindo redução e fixação percutânea ou aberta para restaurar a congruência. A fratura de Rolando é intra-articular cominuta em Y ou T, com três ou mais fragmentos, padrão diferente do descrito. A fratura extra-articular da base não compromete a superfície articular e pode ser tratada com imobilização. A luxação trapeziometacarpal pura não apresenta traço ósseo. A fratura do escafoide dói na tabaqueira anatômica e não na base do metacarpo, além de não aparecer nessa radiografia.

Questão 93 de 119

Mulher, 68 anos, tratada com gesso por fratura do rádio distal há 8 semanas, retorna referindo que, há 3 dias, não consegue estender o polegar direito. Exame: perda da extensão ativa da interfalângica do polegar, com extensão passiva completa; sensibilidade normal em toda a mão; sem dor local. Radiografia mostra consolidação da fratura com pequeno degrau dorsal no tubérculo de Lister. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A hipótese é ruptura tardia do extensor longo do polegar, complicação clássica da fratura do rádio distal mesmo sem desvio, por atrito e isquemia do tendão no túnel osteofibroso do tubérculo de Lister; o achado típico é perda da extensão ativa da interfalângica com extensão passiva preservada e sensibilidade normal. A lesão do interósseo posterior comprometeria a extensão de vários dedos, não apenas o polegar. A síndrome dolorosa regional complexa cursa com dor desproporcional, alterações vasomotoras e edema, ausentes aqui. A consolidação viciosa limita a pronossupinação e a mobilidade do punho, não a extensão isolada do polegar. A síndrome do túnel do carpo produz parestesia e déficit sensitivo, e não perda seletiva da extensão.

Questão 94 de 119

Menino, 5 anos, cai da altura do próprio corpo e apresenta dor no antebraço direito há 4 horas. Exame: dor e deformidade discreta no terço médio do antebraço, sem ferimento, pulsos presentes, sem déficit neurológico. Radiografia mostra fratura completa de rádio e ulna no terço médio, com angulação de 15 graus no plano sagital e sem desvio rotacional após redução fechada e imobilização gessada. Qual a conduta e a expectativa evolutiva?

Comentário

A conduta é manter a imobilização e acompanhar: em criança de 5 anos, com fise aberta e crescimento residual amplo, angulações de até cerca de 15 a 20 graus no plano de movimento da articulação vizinha remodelam bem no antebraço. Indicar placas de rotina contraria o princípio de que a maioria das fraturas diafisárias infantis é tratada de forma conservadora. Afirmar que a remodelação corrige desvio rotacional é falso, pois a rotação não remodela e deve ser corrigida na redução. Retirar o gesso em 10 dias expõe a fratura a perda de redução, já que a consolidação exige em torno de 4 a 6 semanas. A osteotomia corretiva é conduta para consolidação viciosa estabelecida com repercussão funcional, não para fratura recente e alinhada.

Questão 95 de 119

Menina, 7 anos, cai apoiando a mão com o cotovelo em varo forçado há 6 horas. Exame: edema lateral do cotovelo esquerdo, dor à palpação da região do côndilo lateral, pulsos presentes, sem déficit neurológico. Radiografia mostra traço oblíquo no côndilo lateral do úmero com desvio de 3 mm, atravessando a cartilagem articular. Qual a conduta e a principal complicação a evitar?

Comentário

A conduta é redução aberta e fixação: a fratura do côndilo lateral é intra-articular, o traço atravessa a cartilagem e o líquido sinovial dificulta a consolidação, de modo que desvio acima de 2 mm exige fixação para evitar pseudoartrose, cúbito valgo tardio e a consequente neuropatia ulnar. A imobilização isolada é aceitável apenas em fraturas sem desvio e com acompanhamento radiográfico seriado. O tratamento funcional livre desloca o fragmento pela tração dos extensores. Fixar sem reduzir mantém o degrau articular, que não remodela por ser cartilagem articular. A excisão do fragmento condilar destrói a superfície articular e a fise, com deformidade grave.

Questão 96 de 119

Após a consolidação clínica de uma fratura fisária do membro superior, qual finalidade pode justificar acompanhamento mais prolongado da criança?

Comentário

Uma lesão da fise pode interferir no crescimento mesmo após melhora da dor e consolidação; o seguimento procura reconhecer precocemente assimetria e deformidade. Referência: NIAMS/NIH. Growth Plate Injuries: diagnosis, treatment and steps to take (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/growth-plate-injuries/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 97 de 119

Na suspeita de lesão da cartilagem de crescimento do rádio distal, por que uma radiografia inicial sem traço evidente não encerra obrigatoriamente a avaliação?

Comentário

A ausência de traço visível não exclui toda lesão fisária; a avaliação depende de localização da dor, mecanismo e evolução, podendo exigir proteção e investigação complementar. Referência: NIAMS/NIH. Growth Plate Injuries: diagnosis, treatment and steps to take (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/growth-plate-injuries/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 98 de 119

Na descrição do tratamento de uma fratura desviada do membro superior na criança, o que significa realizar uma redução fechada?

Comentário

Redução fechada é o reposicionamento dos fragmentos sem abrir cirurgicamente o foco; a estabilização subsequente pode utilizar imobilização ou outros métodos conforme a lesão. Referência: NIAMS/NIH. Growth Plate Injuries: diagnosis, treatment and steps to take (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/growth-plate-injuries/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 99 de 119

Um mecanismo que produz entorse em adulto pode causar lesão fisária em criança. Qual característica do esqueleto imaturo explica essa diferença de padrão?

Comentário

A resistência relativa das estruturas difere no esqueleto imaturo, e a fise pode falhar diante de forças que causariam lesão ligamentar em um adulto. Referência: NIAMS/NIH. Growth Plate Injuries (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/growth-plate-injuries

Questão 100 de 119

Ao avaliar uma fratura próxima à extremidade do rádio de uma criança, é necessário reconhecer o papel da fise. Qual função dessa estrutura explica a preocupação com sua lesão?

Comentário

A fise é a cartilagem de crescimento e contribui para o alongamento do osso; lesões podem alterar seu crescimento futuro. Referência: NIAMS/NIH. Growth Plate Injuries (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/growth-plate-injuries

Questão 101 de 119

Em uma fratura do rádio distal de criança, o traço envolve metáfise, fise e epífise, alcançando a superfície articular. Qual é a classificação de Salter-Harris desse padrão?

Comentário

O tipo IV atravessa metáfise, fise e epífise, com componente intra-articular; reconhecer essa extensão é relevante para alinhamento e prognóstico. Referência: NIAMS/NIH. Growth Plate Injuries (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/growth-plate-injuries

Questão 102 de 119

A avaliação em duas incidências confirma fratura isolada em tórus do rádio distal, como ilustrado, sem lesão fisária ou comprometimento neurovascular. Qual tratamento é mais adequado? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Fraturas em tórus são estáveis e podem ser tratadas com suporte removível, sem redução.

Questão 103 de 119

Uma criança caiu sobre a mão espalmada e apresenta dor no punho. Qual padrão é mais compatível com o discreto abaulamento cortical metafisário mostrado? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A compressão produz abaulamento cortical sem o traço completo deslocado de outras fraturas.

Questão 104 de 119

Após melhorar a dor da fratura, persiste fraqueza de abdução do ombro e flexão do cotovelo, com preensão preservada. Qual lesão associada deve ser investigada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O padrão motor sugere envolvimento predominantemente de C5–C6 e não deve ser atribuído indefinidamente à dor.

Questão 105 de 119

Qual lesão associada deve ser procurada na avaliação do punho com fratura distal do rádio? Radiografia de referência do acervo. Fonte: AO Foundation, Surgery Reference. Cenário clínico didático.

Comentário

Relação entre rádio e ulna participa da estabilidade e da função do punho.

Questão 106 de 119

Após a fratura mostrada, surgem parestesias progressivas no polegar, indicador e dedo médio, com dor importante. Qual complicação deve ser considerada? Radiografia de referência do acervo. Fonte: AO Foundation, Surgery Reference. Cenário clínico didático.

Comentário

O território sensitivo e a evolução após trauma exigem reavaliação urgente, incluindo redução e descompressão quando indicadas.

Questão 107 de 119

Ao definir alinhamento aceitável e necessidade de redução no padrão mostrado, qual informação tem maior relevância? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A capacidade de remodelação varia; deformidade rotacional e fraturas diafisárias exigem avaliação cuidadosa.

Questão 108 de 119

Após imobilização da fratura mostrada, a criança apresenta dor crescente, desproporcional, e dor à extensão passiva dos dedos. Os pulsos estão presentes. Qual conduta é mais adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Pulsos presentes não excluem síndrome compartimental; avaliação cirúrgica urgente pode ser necessária.

Questão 109 de 119

Além da radiografia, qual avaliação deve ser registrada antes e depois de qualquer redução? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O estado neurovascular orienta urgência e permite identificar lesão inicial ou complicação da manipulação.

Questão 110 de 119

Quais ossos apresentam fraturas nas radiografias do antebraço? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Há descontinuidades corticais e angulação em ambos os ossos do antebraço.

Questão 111 de 119

Qual diagnóstico é demonstrado na radiografia neonatal? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A marca de lateralidade e a descontinuidade no terço médio identificam o lado e o osso afetados.

Questão 112 de 119

Qual manifestação clínica pode acompanhar a lesão mostrada no recém-nascido? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Pseudoparalisia dolorosa pode ocorrer; é necessário também examinar o plexo braquial.

Questão 113 de 119

A criança mantém mão bem perfundida e exame neurológico normal; não há ameaça à pele. Qual abordagem é habitualmente apropriada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Fraturas claviculares neonatais geralmente consolidam bem, sem necessidade de fixação rotineira.

Questão 114 de 119

Qual segmento ósseo contém a principal fratura mostrada? Radiografia de referência do acervo. Fonte: AO Foundation, Surgery Reference. Cenário clínico didático.

Comentário

A fratura está junto ao punho, com alteração do alinhamento do fragmento distal.

Questão 115 de 119

Uma mulher de 72 anos sofreu a fratura da imagem após queda da própria altura. Além de tratar o punho, qual medida é apropriada? Radiografia de referência do acervo. Fonte: AO Foundation, Surgery Reference. Cenário clínico didático.

Comentário

Fratura por baixo trauma sinaliza oportunidade de prevenção secundária.

Questão 116 de 119

Por que uma fratura na cintura do osso mostrado exige atenção à consolidação do fragmento proximal? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A fratura pode interromper esse trajeto e elevar risco de não união ou necrose.

Questão 117 de 119

Após queda sobre a mão espalmada, qual osso apresenta o traço de fratura visível? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O traço atravessa o osso do lado radial da fileira proximal do carpo.

Questão 118 de 119

Qual região deve ser palpada em busca de dor associada à lesão mostrada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Dor nessa região após queda reforça suspeita de fratura do escafoide.

Questão 119 de 119

Um paciente com a mesma clínica tinha radiografia inicial sem traço visível. Qual conduta teria reduzido o risco de perder essa lesão? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Radiografia inicial normal não exclui fratura oculta do escafoide.

Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.

Criar conta grátis e continuar →

Plano de revisão

em 7 dias

As três fraturas do membro superior que a prova cobra vêm do mesmo mecanismo — queda com a mão espalmada — e o que muda é a idade: cotovelo entre 3 e 10 anos, escafoide no adulto jovem, rádio distal acima de 60. Na criança há duas réguas que não competem: o tipo de Gartland decide a operação e o exame neurovascular decide o relógio. Imobilizar em flexão de 30 a 40 graus, nunca acima de 80. Mão rosada sem pulso vai para doppler e 24 horas de observação; mão pálida e fria vai para exploração. Síndrome compartimental é rara, de 0,1 a 0,5%, e o déficit de mediano a mascara. No escafoide, radiografia normal com dor à palpação dorsal e palmar e pistonagem positiva do polegar significa imobilizar e reavaliar em 7 a 15 dias, ou pedir tomografia ou ressonância. No rádio distal, os cortes para reduzir são 11 graus de angulação dorsal, mais de 3 mm de encurtamento e mais de 4 graus perdidos no ângulo radial; a partir dos 65 anos a tolerância vai a 30 graus se o encurtamento ficar abaixo de 5 mm.

em 30 dias

Dos cinco critérios de instabilidade de Lafontaine no rádio distal, a auditoria de 50 fraturas tratadas incruentamente encontrou correlação apenas com a idade. Rampa de risco de perda da redução é linear: 27% aos 40 anos, 50% aos 58, 77% aos 80, ou 1,25 ponto percentual por ano — e o corte de 58 anos que a diretriz adota é simplesmente o ponto em que a reta cruza a metade, não uma fronteira biológica. As fraturas reduzidas perdem a redução gradualmente até a quinta semana. No punho do idoso, quem escolhe o tratamento é a demanda funcional, não o ângulo. Na supracondiliana, dois fios laterais bastam no tipo II e há evidência para três no tipo III; o pino medial custa neuropraxia do ulnar em 1 a cada 28. Não há consenso sobre o prazo até a cirurgia com pulso palpável, e a literatura que autoriza esperar foi escrita sobre casos já filtrados pelo exame. Por fim, os dois documentos nacionais divergem na fatia epidemiológica — 17% contra 3 a 15% — mas concordam em tudo que muda conduta.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Um menino de 6 anos chega ao pronto-socorro logo depois de cair do trepa-trepa apoiando a mão no chão. O cotovelo está inchado, ele não deixa ninguém tocar, e a mão continua quente e rosada — mas você não acha o pulso radial. Os pais querem saber se vai precisar operar hoje. Conduza o atendimento: colha o mecanismo, faça o exame que separa as duas réguas, decida a imobilização e explique a eles o que muda conforme a mão continue rosada ou fique pálida. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.