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Epifisiólise proximal do fêmur: a dor de joelho que se opera no quadril
Epifisiólise proximal do fêmur no adolescente: dor referida no joelho, radiografia em Lauenstein e fixação in situ
Dor referida, exame do quadril e fixação precoce
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Menino de 12 anos, obeso, apresenta há 3 semanas dor no quadril esquerdo irradiada para a face medial da coxa e joelho, com claudicação e limitação da rotação interna. Ao exame, o quadril tende à rotação externa e abdução quando fletido passivamente. A radiografia em posição de rã mostra escorregamento posteromedial da epífise femoral em relação ao colo. Qual é o diagnóstico e a conduta recomendada?
Como esse tema cai
Este capítulo trata de uma doença de nome pouco falado e de decisão muito clara: a epifisiólise proximal do fêmur, o escorregamento da epífise femoral sobre o colo no adolescente com a fise ainda aberta. O eixo é o atraso diagnóstico. A dor chega referida no joelho pelo nervo obturatório, o joelho está normal, e o tempo que se perde examinando o lugar errado é o tempo em que o osso continua escorregando.
A régua nacional é uma diretriz de sociedade elaborada pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia com o Colégio Brasileiro de Radiologia, no Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira. Ela responde sete perguntas em sequência — qual exame pedir, quando pedir outros, o que fazer no escorregamento leve, em quanto tempo, quando fixar o outro lado, quais complicações esperar e como conduzir a carga depois. É um documento curto e incomumente franco sobre os limites do que sustenta cada recomendação.
Ao lado dela ficam três protocolos de encaminhamento — um federal, um estadual e um municipal — que decidem por onde esse adolescente entra no sistema. Os três organizam a dor no quadril, e a comparação entre eles é a parte deste capítulo que muda o que se escreve no papel do encaminhamento. Também ficam ao lado dela as duas apresentações clínicas, que aqui aparecem pela pergunta que as separa: o paciente consegue apoiar o pé.
O que muda decisão
O osso escorrega no quadril e o menino aponta o joelho
A epifisiólise proximal do fêmur é o enfraquecimento da camada hipertrófica da cartilagem epifisial proximal do fêmur, com perda da relação entre a epífise e o colo. A diretriz brasileira descreve o movimento a partir do colo: há deslocamento do colo femoral em relação à epífise. Os enunciados de residência descrevem o mesmo fato a partir da epífise, que escorrega para trás e para dentro em relação à metáfise. Os dois jeitos de dizer valem, e vale saber que valem — porque a cabeça femoral fica presa ao acetábulo pelo ligamento redondo e é o resto do osso que gira sob ela.
A consequência clínica dessa geometria é a queixa que engana. A inervação da articulação coxofemoral vem do nervo obturatório, e o obturatório também inerva a face medial da coxa e a região medial do joelho. O adolescente com escorregamento chega dizendo que dói o joelho, e o joelho está normal ao exame. Quem examina só o joelho pede radiografia do joelho, encontra osso e articulação sem alteração, prescreve analgésico e marca retorno. O escorregamento continua escorregando enquanto isso.
O sinal de exame que fecha o raciocínio à beira do leito não está no joelho nem na dor: está no arco de movimento do quadril. Ao flexionar passivamente o quadril acometido, a coxa roda para fora e abduz de forma obrigatória, porque a epífise deslocada para trás só acomoda a flexão nessa rotação. A rotação interna, no mesmo quadril, está limitada e dolorosa. Nenhuma dessas duas manobras precisa de aparelho, e nenhuma delas é feita quando o médico acredita na topografia que o paciente indicou com o dedo.
Vale registrar o que essa dor não costuma ser. Ela não é noturna a ponto de acordar o paciente, não vem com febre e não vem com sinais inflamatórios locais — e essas três ausências afastam, na cabeceira, as duas urgências que competem no mesmo grupo etário, a artrite séptica e o tumor ósseo. A dor da epifisiólise é mecânica, piora com a carga e melhora com o repouso, e dura semanas antes de qualquer consulta. Um adolescente que já foi atendido duas ou três vezes pelo mesmo joelho é a apresentação típica, não a exceção.
A regra prática que sobrevive a qualquer prova e a qualquer plantão é curta. Adolescente com dor no joelho, exame do joelho normal e marcha alterada tem doença do quadril até prova em contrário. Examine o quadril de todo adolescente que se queixa de joelho, e examine-o antes de pedir a imagem do lugar onde ele apontou.
Quem escorrega: o estirão, o peso e a fise ainda aberta
A doença tem endereço etário estreito. Ela ocorre enquanto a placa de crescimento proximal do fêmur está aberta e sob carga máxima, o que na prática significa o intervalo do estirão puberal. Antes disso a fise é mais espessa e menos solicitada; depois do fechamento fisário a lesão deixa de ser possível. A incidência descrita na diretriz brasileira é de um a dez vírgula oito casos para cada cem mil crianças, uma faixa larga que reflete diferenças de população estudada mais do que discordância entre autores.
O fator mecânico dominante é o excesso de peso corporal. A carga que atravessa a fise cresce com a massa, e a orientação da placa de crescimento se verticaliza na puberdade, o que converte parte da força de compressão em força de cisalhamento. É por isso que o adolescente obeso aparece em quase todo enunciado do tema, e é por isso que a pergunta sobre peso não é preenchimento de ficha: ela desloca a probabilidade antes mesmo do exame físico.
Há também um grupo em que o gatilho é hormonal e não mecânico. A diretriz nomeia comorbidades endócrinas e metabólicas, sem listar as entidades uma a uma, e é dentro dessa categoria que entram o hipotireoidismo, o déficit de hormônio de crescimento, o hipogonadismo e a osteodistrofia da doença renal crônica. O detalhe que muda conduta é que esse grupo escorrega mais cedo e dos dois lados, e a diretriz usa exatamente essa característica para decidir quem recebe fixação do quadril contralateral.
Duas perguntas de anamnese e uma medida resolvem a maior parte da estratificação. Pergunte a idade e o estágio puberal, pergunte por doença de tireoide, doença renal ou uso de hormônio de crescimento, e pese o paciente. Quando a idade destoa para baixo do intervalo esperado, procure a causa hormonal antes de tratar o escorregamento como idiopático.
Estável e instável: quem consegue apoiar o pé decide o risco
A diretriz brasileira separa duas apresentações sem batizá-las. A forma aguda cursa com dor intensa e incapacidade de deambular mesmo com auxílio de muletas. A forma crônica é mais branda, com dor insidiosa e menor restrição funcional na fase inicial. Essa é, palavra por palavra, a mesma fronteira que a literatura de língua inglesa chama de instável e estável — e o documento nacional usa o critério sem usar o par de nomes, escrevendo instável apenas duas vezes e estável nenhuma.
A distinção não é semântica. Ela pergunta se o periósteo e os vasos retinaculares que sobem pelo colo até a epífise ainda estão íntegros. No escorregamento que permite marcha, a continuidade está preservada e a cabeça femoral continua nutrida. No escorregamento que impede a marcha, houve uma ruptura aguda sobre a fise já enfraquecida, e é nesse subgrupo que se concentra a necrose avascular da cabeça femoral, a complicação que decide o quadril adulto daquele paciente.
O teste é banal e é o mais informativo do atendimento. Peça ao adolescente que fique de pé e tente dar um passo, com ou sem muletas, e observe. Não é preciso forçar, não é preciso repetir, e o resultado vai para o prontuário com as mesmas palavras do exame: consegue ou não consegue apoiar o membro. Essa frase vale mais para o ortopedista que vai receber o paciente do que qualquer descrição do grau de dor.
O erro frequente é inverter a hierarquia e supor que a dor mais forte significa escorregamento maior. O grau de deslocamento se mede na radiografia; a estabilidade se mede na tentativa de marcha; e as duas informações são independentes uma da outra. Existe escorregamento grave que caminha e escorregamento leve que não caminha. Registre as duas separadamente e você terá dito ao cirurgião tudo o que ele precisa antes de ver a imagem.
Há ainda uma terceira situação, que a diretriz descreve pela imagem e não por um nome próprio: o escorregamento crônico que se agudiza. Nesse caso a história tem semanas de dor insidiosa e um evento recente que mudou tudo, e a radiografia mostra a epífise em descontinuidade com o colo, sem neoformação nem reabsorção óssea entre os dois. Funcionalmente ele pertence ao grupo que não deambula, e é assim que deve ser tratado e transportado, por mais antiga que a queixa pareça na anamnese.
A radiografia que fecha: bacia inteira e duas incidências
O padrão-ouro está escrito sem hesitação na diretriz da sociedade brasileira: radiografias simples do quadril nas projeções ântero-posterior e de Lauenstein, que o próprio documento explica entre parênteses como posição de rã ou dupla abdução. Elas servem para diagnosticar e para classificar, quantificando o quanto o colo se deslocou em relação à epífise. Não há indicação de rotina para ressonância nem para ultrassonografia.
O mesmo exame tem quatro nomes conforme o documento que se lê. A diretriz escreve Lauenstein, com rã e dupla abdução como sinônimos explicados no texto, e não escreve perfil nenhuma vez. Os enunciados de residência escrevem ora perfil entre parênteses com Lauenstein ao lado, ora posição de rã. Um protocolo municipal de encaminhamento pede, sem citar a doença, radiografia de bacia em ântero-posterior e na sigla inglesa da mesma posição. Quem só reconhece um dos nomes perde a informação nos outros três.
O pedido precisa dizer bacia, e não quadril doloroso. As duas articulações entram no mesmo filme porque o lado assintomático é a informação que decide o seguimento, e porque a comparação entre os dois quadris é o que torna visível um deslocamento pequeno. Um filme centrado apenas no lado que dói custa o mesmo e devolve metade do diagnóstico.
Na fase que antecede o deslizamento visível, o achado não é o degrau entre epífise e colo, e sim a rarefação óssea metafisária junto à cartilagem epifisial somada ao aumento da altura da placa de crescimento com perda dos processos mamilares. No caso agudizado a epífise aparece em descontinuidade com o colo, sem neoformação nem reabsorção entre eles; no crônico há continuidade com sinais de remodelação metafisária. Escreva no pedido a incidência que você quer e o lado que dói, e leia o filme procurando esses três achados antes de procurar o degrau.
Os três graus, e a fração que vale tanto quanto o ângulo
A quantificação do escorregamento se faz na incidência de Lauenstein e aceita duas linguagens equivalentes: a fração da largura da epífise que se deslocou, ou o ângulo entre a epífise e a diáfise femoral. O escorregamento leve é o deslocamento menor que um terço da largura da epífise, ou a angulação menor que trinta graus. O moderado fica entre um terço e dois terços do diâmetro, ou entre trinta e sessenta graus. O grave ultrapassa dois terços do diâmetro, ou sessenta graus de angulação.
Ter duas réguas para a mesma coisa é uma conveniência de serviço, não uma divergência. A fração se estima a olho no filme, sem transferidor, e serve ao médico da unidade que precisa dizer alguma coisa útil ao telefone. O ângulo é reprodutível e serve ao cirurgião que vai planejar. Quando as duas discordam num caso concreto, prevalece a medida angular, porque a estimativa de fração depende de o filme estar bem posicionado.
O grau importa por três motivos práticos, e nenhum deles é a escolha entre operar e não operar. Ele antecipa a dificuldade técnica da fixação, orienta a necessidade de planejamento por imagem adicional nos casos mais graves, e sinaliza o risco de deformidade residual que vai cobrar osteotomia anos depois. A indicação cirúrgica em si não depende do grau: todo escorregamento diagnosticado é cirúrgico.
Existe uma armadilha de leitura que a própria diretriz previne ao descrever o pré-deslizamento. Nessa fase o grau é zero, o degrau não existe, e ainda assim há doença e há indicação de tratamento. Medir grau nenhum não é afastar a doença. Meça e escreva o grau no encaminhamento, e escreva também quando não há grau a medir e os sinais metafisários estão presentes.
Fixar onde está: a cirurgia que não tenta consertar o eixo
Feito o diagnóstico, a diretriz manda duas coisas na sequência em que aparecem. Primeiro, o membro acometido vai a carga zero — isso vale para o pronto-socorro, para a unidade básica e para o transporte, e não depende do ortopedista. Depois, o tratamento cirúrgico é instituído no momento oportuno, com o objetivo declarado de promover a epifisiodese e impedir que o escorregamento progrida.
A operação é a fixação in situ com um único parafuso, e a expressão latina é a parte que carrega a decisão: fixa-se onde está, sem tentar recolocar a epífise no lugar. O documento sustenta a escolha com fusão fisária prematura em noventa e dois por cento das epífises fixadas com parafuso único, além de estabilidade epifisária adequada. Um parafuso, portanto, e não dois; e a fise fecha antes da hora de propósito, porque é justamente o fechamento que impede a progressão.
A tentação de corrigir o alinhamento é o erro caro. A redução de escorregamentos agudizados é uma das situações que a diretriz nomeia como associada à necrose avascular da cabeça femoral, ao lado do mau posicionamento do parafuso. Manobras vigorosas de redução e imobilizações gessadas pertencem à história do tratamento, não à conduta atual — e a imobilização prolongada ainda reaparece adiante, como fator de condrólise.
Para quem atende fora do centro cirúrgico, a conduta cabe em três atos e nenhum deles envolve tocar no quadril. Proíba a carga imediatamente, inclusive com muletas se o paciente as tiver. Escreva o diagnóstico suspeito e o resultado da tentativa de marcha. E encaminhe para o serviço com ortopedia, sem tração, sem gesso e sem manipular o membro.
As vinte e quatro horas sugeridas e o intervalo que não as sustenta
A pergunta sobre quando operar tem, na diretriz brasileira, uma resposta honesta e desconfortável. Uma metanálise de cinco estudos comparou escorregamentos instáveis tratados antes e depois de vinte e quatro horas do início dos sintomas, e encontrou redução de metade na probabilidade de necrose avascular a favor do tratamento precoce. Logo em seguida, o mesmo parágrafo registra que a diferença não alcançou significância estatística, com intervalo de confiança que atravessa a unidade e valor de p muito acima do limiar convencional.
O documento explica por que o dado ficou assim: o número de pacientes incluídos nos estudos é pequeno, e o poder da metanálise para detectar diferença é limitado. A recomendação que se segue usa o verbo mais fraco disponível — sugere-se que a epifisiodese seja realizada, nos casos agudos, de preferência nas primeiras vinte e quatro horas — e não afirma benefício comprovado.
Esse é o ponto em que a leitura de níveis de evidência costuma escorregar. A metanálise é classificada com a letra de melhor consistência metodológica, e essa letra qualifica o desenho do estudo, não a certeza do achado. Um estudo de primeira linha pode produzir um resultado inconclusivo, e é exatamente o que aconteceu aqui. Quem para de ler na classificação transforma uma sugestão prudente em regra dura, e depois se surpreende quando outra fonte diz que o prazo não é obrigatório.
Na prática, a conduta prudente e a leitura honesta coincidem. Opere cedo, porque o dano de esperar é biologicamente plausível e o custo de antecipar é baixo; e diga à família que a antecipação busca reduzir um risco, sem prometer que o risco desaparece. Prometer o que o intervalo não sustenta é o começo de uma conversa difícil depois.
O quadril do outro lado escorrega calado na maioria das vezes
O acompanhamento longo do lado sadio produziu o número que organiza toda a discussão. Numa análise retrospectiva de pacientes com escorregamento unilateral ao diagnóstico, com idade média de treze anos e oito meses e seguimento médio superior a três décadas, o quadril contralateral escorregou em quarenta e um por cento dos pacientes. E o achado que muda a conversa: esse deslocamento foi assintomático em noventa e dois por cento dos casos.
A diretriz extrai desse par de números a conclusão contra a fixação profilática universal. Se pouco mais de dois em cada cinco pacientes escorregam do outro lado, indicar cirurgia para todos significa operar desnecessariamente mais da metade deles, com os riscos anestésicos e cirúrgicos correspondentes. O documento reconhece que existe controvérsia e escolhe a via seletiva.
Os critérios da via seletiva são três e cabem numa frase. Fixa-se profilaticamente o quadril contralateral em quem tem endocrinopatia ou doença metabólica, em quem já mostra sinais radiográficos de pré-deslizamento do outro lado, e em quem não terá acompanhamento clínico adequado — a diretriz cita, como exemplo dessa terceira situação, o paciente proveniente de área remota. Em todos os casos, com esclarecimento e consentimento do paciente e dos responsáveis. A idade biológica entra como parâmetro adicional, porque o risco contralateral cai à medida que a idade avança.
A leitura clínica dos noventa e dois por cento assintomáticos tem uma consequência que não é cirúrgica. Se o segundo escorregamento não dói, então esperar a queixa é esperar a deformidade. Marque o retorno com radiografia de bacia, diga aos pais que o outro lado pode escorregar sem avisar, e escreva no prontuário a data em que essa conversa aconteceu.
Depois de fixar: semanas sem carga e a fratura que isso evita
O capítulo do pós-operatório começa com uma frase que quase nenhum documento assume: não existem estudos sobre os cuidados pós-operatórios nessa doença. A diretriz escreve isso, e ainda assim recomenda — o que é legítimo, desde que quem lê saiba que está diante de prudência fundamentada em mecânica, e não de resultado de ensaio.
A conduta sugerida é manter o membro operado sem carga por quatro a seis semanas. O motivo é concreto e vale a pena ser dito ao paciente: a passagem do parafuso enfraquece a cortical lateral do fêmur, e a carga total precoce sobre um osso assim predispõe à fratura ao redor do implante. Não é uma restrição de conforto nem uma medida para poupar dor; é a prevenção de uma segunda cirurgia.
A forma de cumprir a restrição depende de quantos quadris foram fixados. Na fixação unilateral, o paciente deambula com muletas, sem carga ou com carga parcial no membro operado. Na fixação bilateral, por doença dos dois lados ou por profilaxia, não sobra membro para apoiar, e a diretriz mantém o paciente em cadeira de rodas durante o período. Prescrever muletas a quem tem os dois quadris fixados é prescrever uma queda.
O que sai da consulta de alta, portanto, é uma frase escrita e não uma orientação verbal. Registre o membro operado, o tipo de restrição, o prazo em semanas e o dispositivo — muletas ou cadeira — e marque o retorno dentro desse prazo. Restrição de carga combinada no corredor não sobrevive à primeira semana de aula.
Condrólise e necrose: o que a doença faz e o que a cirurgia apressa
Duas complicações dominam o prognóstico, e ambas têm a mesma natureza ambígua: podem surgir na evolução natural da doença e podem ser precipitadas pelo tratamento. A condrólise é a perda da cartilagem articular, com estreitamento do espaço e rigidez progressiva. A necrose avascular da cabeça femoral é a morte óssea por interrupção do aporte sanguíneo, e é a que deixa sequela funcional maior no adulto jovem.
A condrólise tem, na diretriz, um fator de risco nomeado antes de todos: tratamentos com imobilização prolongada, e o exemplo é o aparelho gessado. Sobre o material de síntese, o documento faz uma distinção fina que costuma ser mal citada. A penetração transitória do implante no espaço articular durante o ato cirúrgico não predispõe à condrólise; o que aumenta o risco é o material não ser retirado e permanecer em contato persistente com a cartilagem acetabular.
A necrose avascular tem três antecedentes descritos, e dois deles são do cirurgião. O primeiro é a evolução natural da própria doença, sobretudo na apresentação que impede a marcha. O segundo é o mau posicionamento do parafuso, com lesão da vascularização intraóssea. O terceiro é a redução dos deslizamentos agudizados. A frequência é menor com a fixação in situ com parafuso único, o que fecha o argumento a favor da técnica.
A diretriz encerra esse ponto com a única frase possível: independentemente do risco de complicação, o tratamento continua sendo cirúrgico, e o que se faz é cuidar da técnica. Para quem acompanha depois, isso significa que a radiografia de controle não serve só para ver o parafuso. Olhe o espaço articular e olhe a densidade da cabeça femoral, e pergunte por rigidez, porque é assim que as duas complicações aparecem antes de doer.
O caminho até o ortopedista, e a palavra que os formulários não têm
O documento federal que organiza o encaminhamento da atenção básica para a atenção especializada tem um volume dedicado a reumatologia e ortopedia, com uma seção específica chamada dor no quadril. Nela, a lista de condições que indicam encaminhamento para emergência tem um único item: suspeita de fratura ou luxação do quadril. As condições que indicam encaminhamento ambulatorial para ortopedia são osteonecrose e osteoartrite com potencial indicação cirúrgica. Em quarenta e sete páginas, com quadril e joelho aparecendo às dezenas, a doença de que aqui se trata não é nomeada nenhuma vez.
O protocolo estadual saído da mesma equipe tem o mesmo silêncio e outro por cima: em vinte e duas páginas, não escreve criança, não escreve adolescente e não escreve pediátrico. É um protocolo de ortopedia de adulto que não anuncia sê-lo, e o médico que o consulta para decidir sobre um menino de doze anos não encontra régua nenhuma.
Um protocolo municipal do interior paulista faz mais que os dois, e é interessante que faça. Ele cria um item chamado criança com claudicação e deformidades em membros inferiores, e manda encaminhar com radiografia do segmento afetado em duas posições mais bacia em ântero-posterior e na posição de rã. A imagem certa está prescrita sem que a doença seja nomeada. O mesmo documento, algumas páginas adiante, reescreve o mesmo item como criança com claudicação crônica — um adjetivo a mais que deixaria de fora justamente a apresentação que não consegue caminhar. E, nas duas listas, o caso entra como prioridade ambulatorial, nunca como emergência.
A ponte entre a norma escrita e o adolescente que está na sala é o médico. Quando o formulário não tem a caixa, escreva a hipótese por extenso no campo livre, escreva se ele consegue ou não apoiar o membro, anexe a radiografia de bacia nas duas incidências e telefone para o serviço de referência em vez de confiar na fila. A prioridade que o protocolo dá é para quem manca há meses; quem não consegue apoiar o pé hoje precisa de vaga hoje, e quem diz isso é você.
As réguas, lado a lado
Três decisões e uma classificação. A imagem sai da diretriz da sociedade; a estabilidade sai da tentativa de marcha; a indicação cirúrgica não depende do grau; e a porta de entrada sai do protocolo de encaminhamento que o município adota.
- 1Adolescente com dor em quadril, coxa medial ou joelho, com ou sem trauma: examinar o quadril, medir rotação interna e observar se a flexão passiva provoca rotação externa obrigatória.
- 2Pedir radiografia de BACIA em duas incidências: ântero-posterior e Lauenstein (posição de rã / dupla abdução). Nunca só do lado que dói.
- 3Antes de qualquer transporte ou exame: carga zero no membro acometido.
- 4Testar a marcha: se não deambula nem com muletas, é a apresentação instável — encaminhar como emergência e sinalizar por telefone.
- 5Medir o grau em fração da largura da epífise OU em ângulo epífise-diáfise; prevalece o ângulo se as duas discordarem.
- 6Sem degrau visível e com rarefação metafisária + placa alargada com perda dos processos mamilares: pré-deslizamento — ressonância ou ultrassonografia podem confirmar (a US teve sensibilidade de 95% contra 88% da RM na diretriz).
- 7Tratamento: fixação in situ com um único parafuso, sem redução. Todo escorregamento diagnosticado é cirúrgico, qualquer que seja o grau.
- 8Caso agudo (instável): epifisiodese de preferência nas primeiras 24 horas — recomendação com verbo fraco (ver divergências).
- 9Contralateral: fixar profilaticamente só se endocrinopatia/doença metabólica, sinais de pré-deslizamento, ou seguimento inviável.
- 10Pós-operatório: sem carga por 4 a 6 semanas. Unilateral = muletas; bilateral = cadeira de rodas.
- 11Investigar causa endócrina/metabólica quando a idade for menor que a esperada ou quando o acometimento for bilateral ao diagnóstico.
Fise normal — epífise centrada no colo
Placa de crescimento de altura normal, com processos mamilares preservados e epífise alinhada ao colo femoral. É a referência contra a qual o lado doente é comparado — e é por isso que o pedido é de bacia, não de quadril.
Grau I — leve: menos de 1/3 ou menos de 30°
Deslocamento menor que um terço da largura da epífise, ou angulação epífise-diáfise menor que 30 graus. Conduta: fixação in situ com parafuso único.
Grau II — moderado: 1/3 a 2/3 ou 30° a 60°
Deslocamento entre um e dois terços do diâmetro da epífise, ou angulação de 30 a 60 graus. Mesma indicação cirúrgica; maior dificuldade técnica e maior deformidade residual.
Grau III — grave: mais de 2/3 ou mais de 60°
Deslocamento maior que dois terços do diâmetro, ou angulação acima de 60 graus. Imagem adicional entra aqui, para planejamento pré-operatório — não para diagnóstico.
Instável — não deambula nem com muletas
Definida pela função, não pelo grau: dor intensa e incapacidade de deambular mesmo com auxílio de muletas. É o subgrupo da necrose avascular e o que justifica a pressa. Existe grau III que caminha e grau I que não caminha.
Grau do escorregamento: duas linguagens equivalentes
| Grau | Fração da largura da epífise | Ângulo epífise-diáfise |
|---|---|---|
| I — leve | < 1/3 | < 30° |
| II — moderado | 1/3 a 2/3 | 30° a 60° |
| III — grave | > 2/3 | > 60° |
As duas apresentações, pela pergunta que as separa
| Crônica (estável) | Aguda (instável) | |
|---|---|---|
| Marcha | Deambula, com ou sem muletas | Não deambula nem com muletas |
| Dor | Insidiosa, mais branda | Intensa |
| Restrição funcional inicial | Menor | Total |
| Radiografia | Epífise em continuidade com o colo, com remodelação metafisária | Epífise em descontinuidade, sem neoformação nem reabsorção |
| Risco de necrose avascular | Menor | Concentra-se aqui |
Dor no quadril: o que cada protocolo manda fazer
| Documento | Emergência | Encaminhamento | Nomeia a epifisiólise? |
|---|---|---|---|
| Federal (MS/UFRGS, 2016, v. III) | Suspeita de fratura ou luxação do quadril | Osteonecrose; osteoartrite com potencial indicação cirúrgica | Não — 0 ocorrências em 47 páginas |
| Estadual (TelessaúdeRS, 2016) | Não há item de quadril pediátrico | Osteoartrite de quadril, joelho ou ombro | Não — e 0 ocorrências de criança/adolescente em 22 páginas |
| Municipal (Itu/SP, 2023) | Dor intensa descaracterizada na emergência | Criança com claudicação: RX do segmento + bacia AP e FROG, como prioridade | Não nomeia, mas pede a incidência certa |
Fixação profilática do quadril contralateral
| Indicar quando | Não indicar de rotina porque |
|---|---|
| Endocrinopatia ou doença metabólica | 41% escorregam do outro lado no seguimento longo |
| Sinais radiográficos de pré-deslizamento contralateral | Logo, mais da metade seria operada sem necessidade |
| Seguimento clínico inviável (ex.: área remota) | Risco anestésico e cirúrgico do lado sadio |
| Sempre com consentimento do paciente e responsáveis | O risco contralateral cai com o avanço da idade biológica |
A diretriz nacional não usa o par estável/instável: escreve 'instável' 2 vezes e 'estável' nenhuma, e define a forma aguda pela incapacidade de deambular mesmo com auxílio de muletas — que é o mesmo critério.
A mesma incidência aparece com quatro nomes: Lauenstein, posição de rã e dupla abdução na diretriz; perfil nos enunciados de residência; FROG no protocolo municipal. A diretriz não escreve 'perfil' nenhuma vez.
Ressonância e ultrassonografia não entram na rotina diagnóstica: servem ao pré-deslizamento, ao planejamento dos casos graves e à identificação de complicações.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Sim, de preferência em até 24 horas
A recomendação do documento nacional é explícita: sugere-se que a epifisiodese seja realizada, nos casos agudos, de preferência nas primeiras 24 horas do início dos sintomas. O verbo é 'sugere-se', e a recomendação vem logo depois do parágrafo que apresenta o dado.
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; Colégio Brasileiro de Radiologia. Epifisiólise: Diagnóstico e Tratamento das Formas de Apresentação Pré-deslizamento e Leve. Projeto Diretrizes AMB, elaboração final 30/11/2012, pergunta 4, p. 4-5.
O dado citado não sustenta o prazo
A metanálise de cinco estudos citada pela própria diretriz encontrou OR = 0,50 para necrose avascular a favor do tratamento em até 24 horas, com IC95% de 0,09 a 2,92 e p = 0,441 — intervalo que atravessa a unidade. O texto registra 'todavia sem demonstrar diferença estatística' e atribui a limitação ao pequeno número de pacientes.
Mesma diretriz, pergunta 4, p. 5 — parágrafo do dado, com grau de recomendação A atribuído à metanálise.
Na prova
Os dois lados vêm do MESMO documento, e o enunciado escolhe qual metade cita. Quando a pergunta traz a recomendação ('em quanto tempo se recomenda operar'), a resposta é 24 horas. Quando a pergunta traz o número (OR, intervalo de confiança ou valor de p), a resposta é que a diferença não foi significativa. Grau A qualifica o desenho do estudo, não a certeza do resultado: uma metanálise pode ser nível A e inconclusiva ao mesmo tempo, e é o caso aqui.
Só em grupos selecionados
A recomendação nacional restringe a fixação profilática a portadores de endocrinopatias ou doenças metabólicas e a situações em que o acompanhamento clínico subsequente não será adequadamente realizado (o exemplo dado é o paciente proveniente de áreas remotas), sempre com esclarecimento e consentimento.
Projeto Diretrizes AMB/SBOT/CBR, Epifisiólise (pré-deslizamento e leve), pergunta 5, p. 5-6, recomendação.
O risco observado justificaria fixar mais
A série retrospectiva que a própria diretriz cita acompanhou pacientes com escorregamento unilateral ao diagnóstico (idade média 13,8 anos) por, em média, 32,4 anos: 41% escorregaram do lado contralateral, e em 92% desses o deslocamento foi assintomático. Um evento que atinge dois em cada cinco e não avisa é argumento para ampliar a indicação.
Mesma diretriz, pergunta 5, p. 5 — dado de nível C usado pelo documento para sustentar a via seletiva.
Na prova
O enunciado costuma trazer um dos dois números — 41% de escorregamento contralateral ou 92% de assintomáticos — e pedir a conduta. Note que o mesmo dado é usado nos dois sentidos: a diretriz o lê como 'mais da metade seria operada à toa'. A conduta esperada é a seletiva, com os três critérios; o número dos 92% assintomáticos justifica o retorno programado com radiografia, não a cirurgia.
Ambulatorial prioritário
O protocolo municipal cria o item 'criança com claudicação e deformidades em membros inferiores', pede radiografia do segmento afetado em 2 posições mais bacia em AP e FROG, e classifica o caso como PRIORIDADE — categoria de encaminhamento ambulatorial. Numa segunda lista, o mesmo documento escreve o item como 'claudicação crônica'.
Prefeitura Municipal de Itu (SP). Protocolo de Ortopedia, 2023, itens 4 (p. 9) e lista de priorização (p. 13) — deslocamentos 13.597 e 21.010 do texto extraído.
Emergência quando não deambula
A diretriz nacional descreve a forma aguda como dor intensa com incapacidade de deambular mesmo com muletas, e recomenda carga zero imediata e epifisiodese de preferência em 24 horas. Um quadro com prazo de horas não cabe em fila ambulatorial, ainda que a lista de emergência do protocolo federal para dor no quadril traga apenas 'suspeita de fratura ou luxação'.
Projeto Diretrizes AMB/SBOT/CBR, introdução (p. 3) e pergunta 4 (p. 5); Brasil. Ministério da Saúde; UFRGS. Protocolos de Encaminhamento da Atenção Básica para a Atenção Especializada, v. III — Reumatologia e Ortopedia, 2016, seção 2.8 Dor no quadril.
Na prova
Enunciado de gestão ou de atenção primária tende a cobrar a régua do protocolo; enunciado clínico com o menino que não apoia o pé cobra a régua da diretriz. As duas convivem: o protocolo organiza a fila para o caso arrastado, e a diretriz manda tirar da fila o caso que não deambula. Se o enunciado disser que ele não consegue apoiar o membro, a conduta é emergência, e não encaminhamento prioritário.
Caso resolvido
- Reposicionar o problema
- Dor no joelho com exame do joelho normal e radiografia do joelho normal, em adolescente obeso, é dor referida do quadril pelo nervo obturatório até prova em contrário. O achado que confirma a suspeita já está feito: rotação externa obrigatória à flexão passiva do quadril, com rotação interna limitada.
- Pedir a imagem certa
- Radiografia de BACIA em ântero-posterior e em Lauenstein (posição de rã), incluindo os dois quadris. Não é radiografia de quadril esquerdo: o lado assintomático é parte do exame, tanto para comparar quanto para procurar pré-deslizamento contralateral.
- Classificar a apresentação antes do laudo
- Ele deambula sem muletas e a dor é insidiosa há 5 semanas: apresentação crônica, a que a literatura chama de estável. Isso não reduz a indicação cirúrgica — reduz o risco de necrose avascular e muda a urgência do transporte, não a conduta final.
- Proibir a carga
- Carga zero no membro esquerdo a partir de agora, ainda dentro da unidade e antes do resultado da imagem. Se houver muletas disponíveis, ele sai com elas; se não houver, sai em cadeira de rodas ou carregado. A diretriz põe a carga zero antes da cirurgia na ordem em que escreve a conduta.
- Ler o filme
- A radiografia em Lauenstein mostra a epífise deslocada posteromedialmente, com cerca de um quarto da largura da epífise fora do colo — menos de um terço, e portanto escorregamento leve, grau I. O lado direito tem placa de crescimento de altura normal e processos mamilares preservados.
- Encaminhar com o que o ortopedista precisa
- Encaminhamento com hipótese escrita por extenso, o grau medido, a informação de que ele deambula sem muletas, o peso, e as duas incidências anexadas. Telefonema ao serviço de referência: o protocolo local classifica criança com claudicação como prioridade ambulatorial, e o caso precisa de data marcada, não de fila.
- Antecipar as duas decisões seguintes
- O tratamento será fixação in situ com um único parafuso, sem redução. O lado direito não tem indicação de fixação profilática — não há endocrinopatia conhecida, não há sinais de pré-deslizamento e o seguimento é viável —, mas terá retorno programado com radiografia, porque o escorregamento contralateral é assintomático na grande maioria dos casos.
- Investigar o que a idade pede
- Aos 12 anos, com obesidade, o quadro é compatível com a forma idiopática e a investigação hormonal não é obrigatória. Ela passaria a ser prioritária se a idade fosse menor que a esperada para o estirão, se houvesse baixa estatura desproporcional ao peso, ou se o acometimento fosse bilateral já ao diagnóstico.
Agora feche você
- Primeiro
- Diga qual é a apresentação clínica do lado direito e qual achado do enunciado — não da radiografia — a define. Explique por que essa classificação muda o prognóstico e não muda a indicação cirúrgica.
- Segundo
- Classifique o grau do escorregamento direito nas duas linguagens da diretriz e diga qual das duas você usaria para conversar por telefone com o ortopedista e qual usaria para registrar no prontuário.
- Terceiro
- Descreva o que a radiografia do lado esquerdo está mostrando, com o nome da fase, e diga em quantos itens da recomendação de fixação profilática contralateral esta paciente se encaixa.
- Quarto
- Defina a conduta imediata no pronto-socorro, incluindo o que NÃO fazer com o membro, e diga qual prazo a diretriz sugere para a epifisiodese neste caso e com que grau de confiança esse prazo é sustentado pelo dado citado.
- Quinto
- Programe o pós-operatório supondo que os dois quadris sejam fixados no mesmo tempo cirúrgico: diga o prazo de restrição de carga, o dispositivo e o motivo mecânico da restrição.
Onde a banca derruba
- 1Pedir radiografia de joelho porque o paciente apontou o joelho A dor referida vem pelo nervo obturatório, que inerva a articulação coxofemoral, a face medial da coxa e a região medial do joelho. O joelho é normal ao exame e normal na imagem, e o filme normal dá falsa segurança. Em adolescente com dor no joelho e exame do joelho normal, a imagem que resolve é a radiografia de bacia.
- 2Confundir o grau do escorregamento com a estabilidade O grau se mede na radiografia (fração ou ângulo) e prevê dificuldade técnica e deformidade residual. A estabilidade se mede pedindo ao paciente que tente andar, e é ela que prevê necrose avascular. Um grau III pode deambular e um grau I pode não deambular; escrever os dois separadamente no encaminhamento é o que muda a fila.
- 3Tentar reduzir para 'consertar' o alinhamento A cirurgia indicada é a fixação in situ com um único parafuso, cujo objetivo é epifisiodese — fechar a fise para impedir a progressão. A redução dos deslizamentos agudizados está entre os antecedentes da necrose avascular nomeados pela diretriz, ao lado do mau posicionamento do parafuso. Redução vigorosa com gesso pelvipodálico e tração prolongada não são conduta atual.
- 4Ler grau A como 'está provado' A metanálise sobre as 24 horas recebe grau A porque é uma metanálise, e o mesmo parágrafo diz que a diferença não foi estatisticamente significativa: OR 0,50 com IC95% de 0,09 a 2,92 e p = 0,441. A letra classifica o desenho; o intervalo de confiança classifica a certeza. Operar cedo continua sendo prudente — só não é um benefício demonstrado.
- 5Achar que o pré-deslizamento não precisa de tratamento Antes do degrau existe doença: rarefação óssea metafisária junto à cartilagem epifisial e aumento da altura da placa com perda dos processos mamilares. Grau zero não é ausência de doença, e é justamente nessa fase que a fixação profilática do lado contralateral entra como recomendação quando há sinais radiográficos.
- 6Prescrever muletas a quem teve os dois quadris fixados A diretriz é literal: na fixação bilateral, por doença ou profilática, mantém-se o paciente em cadeira de rodas nas quatro a seis semanas. Muletas só servem quando sobra um membro para receber a carga. O motivo da restrição é a cortical lateral enfraquecida pela passagem do parafuso e o risco de fratura ao redor do implante.
Adolescente obeso com dor no quadril/joelho, limitação de rotação interna, sinal de Drehmann (rotação externa e abdução obrigatórias na flexão) e escorregamento posteromedial da epífise na radiografia em rã caracterizam a epifisiólise proximal do fêmur (SCFE); o tratamento é fixação cirúrgica in situ com parafuso para evitar progressão e necrose avascular. Perthes ocorre em crianças mais jovens com necrose da cabeça femoral, sem escorregamento epifisário. A sinovite transitória é autolimitada, sem alteração epifisária radiográfica. A artrite séptica cursa com febre e provas inflamatórias elevadas, exigindo drenagem. A displasia do desenvolvimento manifesta-se no lactente, não nessa idade.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Menino de 12 anos, obeso, é levado ao pronto-socorro por dor no quadril esquerdo e claudicação há 3 semanas, sem trauma. Refere dor referida na face medial da coxa e no joelho ipsilateral. Ao exame: afebril, marcha antálgica, e ao flexionar o quadril observa-se rotação externa obrigatória da coxa. A radiografia em perfil (Lauenstein) mostra escorregamento posteromedial da epífise femoral proximal em relação à metáfise. Qual é a conduta inicial mais apropriada?
O quadro é epifisiólise (deslizamento epifisário femoral proximal - DEFP/SCFE), típico de adolescente obeso, com dor referida no joelho e rotação externa obrigatória à flexão do quadril. O tratamento padrão é a fixação in situ com parafuso, sem redução, para prevenir progressão e reduzir o risco de necrose avascular; a carga deve ser restrita imediatamente ao diagnóstico. Tração não trata a instabilidade da fise. A redução fechada vigorosa aumenta muito o risco de necrose avascular e é contraindicada. Osteotomia corretiva é reservada para deformidades residuais, não é conduta inicial. Manter carga/atividade conforme a dor permite progressão do escorregamento e agravamento.
Sobre o prazo cirúrgico no escorregamento instável, a diretriz brasileira cita metanálise de cinco estudos comparando tratamento antes e depois de 24 horas do início dos sintomas, com razão de chances de 0,50 para necrose avascular (IC95% 0,09 a 2,92; p = 0,441) e grau de recomendação A. A leitura correta desse conjunto é:
O intervalo de confiança de 0,09 a 2,92 atravessa a unidade e o valor de p está muito acima do limiar convencional: a diferença não alcançou significância estatística, e o próprio documento escreve isso e atribui a limitação ao pequeno número de pacientes incluídos. O grau de recomendação classifica a consistência metodológica do desenho — estudos experimentais e observacionais de melhor consistência —, não a certeza do achado; uma metanálise pode ser nível A e inconclusiva ao mesmo tempo. Coerente com isso, a recomendação usa o verbo mais fraco disponível e sugere a epifisiodese, nos casos agudos, de preferência nas primeiras 24 horas. Operar cedo permanece prudente, sem que o dado citado prove o benefício.
Sobre a avaliação por imagem no escorregamento epifisário proximal do fêmur, segundo a diretriz brasileira, é correto afirmar:
O padrão-ouro diagnóstico é a radiografia simples em ântero-posterior e Lauenstein, útil para diagnosticar e para classificar. A recomendação sobre os demais métodos é expressa: não se recomenda o uso rotineiro da ressonância magnética nem da ultrassonografia para o diagnóstico da doença; elas podem ser fundamentais no pré-deslizamento, quando o escorregamento ainda não se demonstrou na radiografia, no planejamento pré-operatório dos casos mais graves e na identificação de complicações como condrólise e necrose avascular. Vale registrar que a sensibilidade citada é maior para a ultrassonografia que para a ressonância, 95% contra 88%.
Menina de 11 anos, em diálise por doença renal crônica, é diagnosticada com escorregamento epifisário proximal do fêmur direito. A radiografia de bacia mostra, à esquerda, placa de crescimento alargada com perda dos processos mamilares e sem degrau. Quanto ao quadril esquerdo, a conduta recomendada pela diretriz brasileira é:
A diretriz recusa a fixação profilática indiscriminada com base no seguimento longo: 41% dos pacientes escorregam do lado contralateral, de modo que operar todos significaria intervir desnecessariamente em mais da metade. Em troca, define os grupos em que a profilaxia é recomendada: portadores de endocrinopatias ou doenças metabólicas, sinais radiográficos de pré-deslizamento e situações em que o acompanhamento clínico não será adequadamente realizado, sempre com esclarecimento e consentimento. Esta paciente reúne dois desses critérios — a osteodistrofia da doença renal crônica e os achados de pré-deslizamento à esquerda, que são a rarefação metafisária e o alargamento da placa com perda dos processos mamilares.
Sobre a quantificação do escorregamento na radiografia em Lauenstein, segundo a diretriz brasileira, o escorregamento moderado corresponde a:
A diretriz oferece duas linguagens equivalentes para a mesma medida, feita na incidência de Lauenstein: fração da largura da epífise deslocada, ou ângulo entre a epífise e a diáfise femoral. O grau I, leve, é o deslocamento menor que um terço da largura ou a angulação menor que 30 graus; o grau II, moderado, fica entre um e dois terços do diâmetro ou entre 30 e 60 graus; o grau III, grave, ultrapassa dois terços ou 60 graus. A incapacidade de deambular pertence a outro eixo de classificação, o da estabilidade, que é funcional e independe do grau — e é o eixo que prevê necrose avascular.
Menino de 12 anos, com obesidade, é levado à unidade básica por dor no joelho direito há 6 semanas, sem trauma. Já trouxe radiografia de joelho direito sem alterações. Está afebril, anda mancando e anda sozinho. O exame do joelho é normal; ao exame do quadril direito, a flexão passiva provoca rotação externa e abdução da coxa, e a rotação interna está limitada. A conduta que mais provavelmente esclarece o caso é:
A dor da articulação coxofemoral é conduzida pelo nervo obturatório, que também inerva a face medial da coxa e a região medial do joelho: por isso o adolescente aponta o joelho e o joelho é normal. A flexão passiva que provoca rotação externa obrigatória com rotação interna limitada é o sinal clássico do escorregamento epifisário. O exame que a diretriz brasileira coloca como padrão-ouro é a radiografia simples nas projeções ântero-posterior e de Lauenstein, e o pedido é de bacia, não de um quadril isolado: o lado assintomático serve de comparação e é onde se procura pré-deslizamento. Exames de sangue investigariam artrite séptica, que é afastada pela ausência de febre e de sinais inflamatórios com semanas de evolução.
Menino de 12 anos com escorregamento epifisário proximal do fêmur esquerdo, grau moderado, com dor há 4 semanas e marcha preservada com muletas. Segundo a diretriz brasileira do Projeto Diretrizes, o tratamento indicado é:
A diretriz é explícita: uma vez diagnosticada a doença, o membro vai a carga zero e o tratamento cirúrgico é instituído no momento oportuno, com o objetivo de promover a epifisiodese e evitar a progressão do deslizamento. Nos pré-deslizamentos e nos escorregamentos leves, a fixação in situ com um único parafuso é o tratamento de eleição, com fusão fisária prematura em 92% das epífises assim fixadas. A expressão in situ carrega a decisão: fixa-se onde está. A redução dos deslizamentos agudizados figura entre os antecedentes da necrose avascular, ao lado do mau posicionamento do parafuso, e a imobilização prolongada é fator de risco descrito para condrólise. Todo escorregamento diagnosticado é cirúrgico, qualquer que seja o grau.
Numa unidade básica, o médico suspeita de escorregamento epifisário proximal do fêmur em adolescente que não consegue apoiar o membro. Consulta o protocolo federal de encaminhamento da atenção básica para a atenção especializada, volume de reumatologia e ortopedia. Na seção de dor no quadril, a única condição listada como indicação de encaminhamento para emergência é:
A seção de dor no quadril do documento federal lista uma única condição para encaminhamento a emergência: suspeita de fratura ou luxação do quadril. As demais alternativas correspondem a categorias reais do mesmo texto, porém em outras rotas — osteonecrose e osteoartrite com potencial indicação cirúrgica entram como encaminhamento ambulatorial a ortopedia, e a dor sem melhora após tratamento clínico otimizado por seis meses segue para serviço de dor crônica. O escorregamento epifisário não aparece nomeado em nenhuma delas, e é por isso que a hipótese precisa ser escrita por extenso no campo livre e comunicada por telefone quando o paciente não deambula.
Adolescente de 13 anos com obesidade apresenta dor no quadril e no joelho há semanas, com piora súbita e incapacidade de apoiar o membro, mesmo com auxílio. Há limitação da rotação interna e suspeita de epifisiólise proximal do fêmur agudizada e instável. Qual é a conduta inicial adequada?
Epifisiólise proximal pode apresentar dor referida no joelho. A incapacidade de apoiar sugere instabilidade e exige proteção do membro e avaliação ortopédica urgente. Na suspeita aguda, a incidência lateral com raio horizontal permite avaliação sem posicionar o quadril em rã, manobra que pode comprometer a vascularização da cabeça femoral. A incidência em rã tem aplicação em apresentações crônicas estáveis, mas não deve ser prescrita indistintamente. A investigação por imagem não deve atrasar o encaminhamento urgente.
Menino de 13 anos é operado por escorregamento epifisário agudizado do quadril esquerdo. Seis meses depois, retorna com dor e rigidez progressivas; a radiografia mostra estreitamento importante do espaço articular. Entre os fatores descritos pela diretriz brasileira, associa-se mais diretamente a essa complicação:
O estreitamento do espaço articular com dor e rigidez progressivas descreve condrólise. A diretriz faz aqui uma distinção fina que costuma ser citada ao contrário: a penetração transitória do material de síntese no espaço articular durante o ato cirúrgico não predispõe à condrólise; o que aumenta o risco é esse material não ser retirado e permanecer em contato persistente com a cartilagem acetabular. O outro fator nomeado é o tratamento com imobilização prolongada, como o aparelho gessado. A restrição de carga com muletas é justamente a conduta recomendada, e a fixação com parafuso único é a técnica de eleição, associada a menor frequência de complicações.
Adolescente de 13 anos chega ao pronto-socorro após sentir estalido no quadril esquerdo ao correr. Não consegue apoiar o pé esquerdo no chão, mesmo com muletas. A radiografia de bacia mostra escorregamento da epífise femoral proximal esquerda com deslocamento de cerca de um quarto da largura da epífise. Sobre a classificação deste caso, é correto afirmar que se trata de escorregamento:
São duas medidas independentes e o enunciado dá as duas. O grau vem da radiografia: deslocamento menor que um terço da largura da epífise, ou angulação menor que 30 graus, define o grau I, leve. A estabilidade vem da tentativa de marcha: a diretriz brasileira descreve a forma aguda como dor intensa com incapacidade de deambular mesmo com auxílio de muletas, que é exatamente o quadro descrito. Existe escorregamento grave que caminha e escorregamento leve que não caminha, e é a incapacidade de deambular — não o tamanho do deslocamento — que concentra o risco de necrose avascular da cabeça femoral.
Adolescente operado por escorregamento epifisário bilateral, com fixação in situ dos dois quadris no mesmo tempo cirúrgico, recebe alta. Segundo a diretriz brasileira, a orientação de carga adequada é:
A diretriz reconhece que não há estudos sobre os cuidados pós-operatórios e recomenda por prudência mecânica: manter o membro operado sem carga por 4 a 6 semanas, para proteção contra fraturas ao redor do implante, já que a passagem do parafuso enfraquece a cortical lateral do fêmur. A forma de cumprir a restrição depende de quantos quadris foram fixados — se a fixação for bilateral, por doença ou profilática, mantém-se o paciente em cadeira de rodas nesse período; se for unilateral, ele deambula com muletas, sem carga ou com carga parcial no lado operado. Prescrever muletas a quem teve os dois quadris fixados é prescrever uma queda, porque não sobra membro para receber a carga.
Adolescente de 13 anos com obesidade queixa-se de dor no joelho esquerdo há seis semanas, sem trauma, e passou a mancar com o pé virado para fora. Ao exame, a rotação interna do quadril esquerdo está reduzida a 5 graus. Qual é a hipótese diagnóstica principal?
Dor referida no joelho em adolescente com obesidade, marcha em rotação externa e perda de rotação interna do quadril formam o quadro típico do escorregamento da epífise femoral proximal, que ocorre na faixa do estirão puberal. A doença de Osgood-Schlatter dói na tuberosidade da tíbia e não altera o quadril; a sinovite transitória é aguda e febril-límite, mais comum em crianças menores; a doença de Legg-Calvé-Perthes acomete faixa etária mais jovem; e a lesão meniscal tem trauma torcional e bloqueio articular.
Em qual situação a investigação de doença endócrina ou sistêmica associada é especialmente recomendada no paciente com epifisiólise proximal do fêmur?
Fora da janela típica do estirão puberal, ou em paciente sem sobrepeso, o escorregamento deixa de ser explicado pela sobrecarga mecânica sobre a fise e passa a exigir busca de hipotireoidismo, hipogonadismo, deficiência de hormônio de crescimento, osteodistrofia renal ou antecedente de radioterapia. O quadro estável e unilateral no adolescente obeso é justamente a apresentação clássica, e nem a dor referida, nem o ângulo de escorregamento, nem o sexo indicam investigação endócrina.
Ao fletir passivamente o quadril acometido, a coxa roda obrigatoriamente para fora e abduz, sem que o examinador consiga manter a rotação neutra. Que sinal está sendo descrito?
A rotação externa obrigatória durante a flexão passiva do quadril caracteriza o sinal de Drehmann e reflete o desalinhamento entre a epífise escorregada e o colo femoral, que impede a flexão em rotação neutra. O sinal de Trendelenburg avalia a insuficiência do glúteo médio na marcha; o sinal de Galeazzi compara a altura dos joelhos em decúbito; a manobra de Ortolani pesquisa instabilidade no lactente; e o sinal de Thomas avalia contratura em flexão do quadril.
Sobre o quadril contralateral assintomático em paciente com epifisiólise unilateral, qual afirmação está correta?
Uma parcela expressiva dos pacientes desenvolve escorregamento do lado oposto, boa parte dela nos primeiros dezoito meses, e a fixação profilática é discutida caso a caso, com indicação mais forte diante de endocrinopatia, obesidade grave, idade cronológica precoce em relação à maturidade esquelética e dificuldade de seguimento. Ignorar o lado assintomático, fixar todo mundo indiscriminadamente, esperar a dor ou deixar de radiografar a bacia inteira são posturas que não acompanham essa lógica.
Confirmada a suspeita de epifisiólise no pronto atendimento, qual é a conduta imediata antes da avaliação do ortopedista?
Cada passo com apoio de peso pode aumentar o escorregamento e converter um caso estável em instável, com salto no risco de necrose avascular, por isso a proibição de carga e o transporte em cadeira de rodas ou maca são a primeira medida. Liberar a deambulação e adiar a avaliação é o erro que mais custa cabeça femoral; fisioterapia para ganhar rotação interna força justamente o movimento que desloca a epífise; e nem tração nem imobilização distal têm papel aqui.
Qual é o tratamento de escolha do escorregamento estável da epífise femoral proximal?
A fixação in situ com parafuso canulado interrompe o escorregamento e estabiliza a fise, com baixa morbidade e boa remodelação posterior, e é o padrão para a forma estável. A redução forçada é evitada porque estira os vasos retinaculares e aumenta o risco de necrose avascular. Tração, gesso e repouso não impedem a progressão do escorregamento, e a osteotomia corretiva fica reservada a deformidades residuais sintomáticas depois da estabilização.
Qual critério define a classificação da epifisiólise proximal do fêmur em estável ou instável?
A classificação de Loder é clínica e funcional: o escorregamento é estável quando o paciente consegue deambular apoiando o peso, com ou sem muletas, e instável quando não consegue. Essa distinção importa porque a forma instável tem risco de necrose avascular muito maior e exige tratamento mais urgente. O ângulo radiográfico gradua a gravidade anatômica, o tempo de evolução separa formas agudas e crônicas, e nem o derrame nem a intensidade da dor definem essa classificação.
Adolescente com dor no quadril ainda consegue deambular com apoio, caracterizando suspeita de epifisiólise proximal do fêmur estável. Qual é o pedido de imagem inicial correto?
Na suspeita de epifisiólise proximal do fêmur estável, o estudo inicial deve incluir radiografias bilaterais da bacia em anteroposterior e perfil em posição de rã (Lauenstein), porque o deslizamento posterior pode ser pouco evidente na incidência frontal e o acometimento contralateral é frequente. Na forma instável, em que o paciente não consegue deambular mesmo com auxílio, deve-se evitar a posição de rã e usar perfil em mesa cruzada para não agravar o deslizamento. Fontes: Peck, American Family Physician, 2010, PMID 20672790; Peck et al., American Family Physician, 2017, PMID 28671425.
Na radiografia de bacia em anteroposterior, qual sinal radiográfico é classicamente pesquisado para o diagnóstico de epifisiólise proximal do fêmur?
A linha de Klein é traçada ao longo da cortical superior do colo femoral e, em condições normais, corta uma porção da epífise; quando o escorregamento ocorre, a epífise desliza posterior e medialmente e a linha passa a tangenciá-la ou a não interceptá-la. O sinal do crescente subcondral aparece na necrose avascular; o índice acetabular avalia displasia do desenvolvimento; a linha de Shenton é inespecífica; e o alargamento do espaço articular sugere derrame.
Qual é a principal razão clínica para distinguir o escorregamento estável do instável?
A instabilidade indica interrupção mais grave do suprimento vascular epifisário, e a necrose avascular, que gira em torno de poucos por cento nos casos estáveis, pode chegar a metade dos casos instáveis. Por isso a forma instável exige manejo urgente e cuidado com qualquer manipulação. As duas formas têm indicação cirúrgica, nenhuma delas se resolve de forma conservadora, a urgência é maior na instável e o acometimento contralateral pode ocorrer em ambas.
Sobre a dor no joelho em crianças e adolescentes, qual princípio semiológico é fundamental?
O nervo obturatório inerva tanto o quadril quanto a face medial do joelho, o que faz a dor de doenças do quadril se manifestar no joelho — regra que evita o atraso diagnóstico do escorregamento epifisário e da necrose da cabeça femoral. Assumir origem local é exatamente o erro que essa regra combate. A dor referida não é privilégio do adulto, o exame do quadril não pode depender da presença de claudicação, e uma radiografia do joelho normal nada informa sobre a articulação vizinha.
Adolescente de 13 anos, obeso, com dor no quadril e no joelho e marcha com rotação externa do membro. Ao flexionar o quadril, o membro roda externamente de forma obrigatória. Qual o diagnóstico e a conduta?
Adolescente obeso com dor referida no joelho, marcha em rotação externa e rotação externa obrigatória à flexão do quadril tem escorregamento da epífise femoral proximal, e a conduta é retirar a carga de imediato e fixar cirurgicamente, além de avaliar o quadril contralateral, frequentemente acometido. Liberar carga por suspeita de sinovite é o erro que permite o escorregamento progredir para um deslocamento maior, com risco de necrose. As demais hipóteses não produzem a rotação externa obrigatória descrita.
Menino de 9 anos em tratamento com hormônio de crescimento há 8 meses apresenta claudicação e dor em quadril e joelho, com limitação de rotação interna do quadril. A hipótese mais provável é:
A epifisiólise é complicação reconhecida do tratamento com hormônio de crescimento e se apresenta com dor em quadril ou joelho referida, claudicação e limitação de rotação interna — sinais que exigem radiografia em incidência específica e avaliação ortopédica urgente, porque o deslizamento progride e pode causar necrose. Atribuir a dor a sinovite transitória e observar é o erro que permite a progressão de uma condição cirúrgica.
Qual é a principal complicação da epifisiólise proximal do fêmur, especialmente na forma instável?
A necrose avascular é a complicação mais temida e incide sobretudo na forma instável — aquela em que o adolescente não consegue deambular nem com muletas — porque o escorregamento agudo interrompe o fluxo pelos vasos retinaculares. A condrólise é a outra complicação relevante. Pensar em osteomielite é o erro de quem confunde o quadro com processo infeccioso, mas aqui não há febre nem marcadores inflamatórios elevados. Entender essa complicação explica por que se proíbe carga desde a suspeita e por que não se força redução.
Confirmado o diagnóstico de epifisiólise proximal do fêmur estável em adolescente de 12 anos, qual a conduta?
O tratamento é cirúrgico e urgente: fixação in situ com parafuso, para impedir a progressão do escorregamento, e descarga proibida desde o diagnóstico, porque uma forma estável pode se tornar instável a qualquer passo. Tratar de forma conservadora com fisioterapia e analgesia é o erro que permite a progressão e leva à deformidade e à necrose avascular. A redução fechada forçada é justamente o que se evita, por aumentar o risco de necrose da cabeça femoral ao lesar a vascularização retinacular.
Adolescente de 13 anos, obeso, refere dor no joelho esquerdo há 6 semanas, sem trauma, com claudicação progressiva. O exame do joelho é normal; ao examinar o quadril, há limitação da rotação interna e o membro roda externamente quando o quadril é fletido. Qual o diagnóstico?
Dor referida no joelho com exame do joelho normal, em adolescente obeso, com perda da rotação interna e rotação externa obrigatória à flexão do quadril (sinal de Drehmann), é epifisiólise até prova em contrário. Examinar só onde dói é o erro que atrasa o diagnóstico por semanas e permite que o escorregamento progrida. A doença de Legg-Calvé-Perthes ocorre em faixa etária mais jovem, entre 4 e 8 anos, tipicamente em crianças magras e ativas. Osgood-Schlatter dói na tuberosidade tibial e tem exame de quadril normal.
Menino de 11 anos com epifisiólise unilateral confirmada. Sobre a abordagem do quadril contralateral, assinale a conduta mais adequada.
O acometimento bilateral é frequente, podendo chegar a cerca de um terço dos casos, e é maior quanto mais jovem o paciente e diante de endocrinopatia como hipotireoidismo, deficiência de hormônio de crescimento ou insuficiência renal — nesses, a fixação profilática é defensável; nos demais, mantém-se seguimento próximo. Afirmar que o lado oposto quase nunca é atingido é o erro que dispensa a vigilância e gera diagnóstico tardio do segundo quadril. Osteotomia preventiva é procedimento de correção de deformidade já instalada, não profilaxia.
Adolescente de 14 anos com dor no quadril e diagnóstico de epifisiólise instável é levado ao centro cirúrgico. Qual conduta deve ser EVITADA durante o procedimento?
A manipulação vigorosa é justamente o que se evita, porque o pedículo vascular retinacular já está tensionado pelo escorregamento agudo e a redução forçada completa a interrupção do fluxo, produzindo necrose avascular. Aceita-se, no máximo, a redução suave que ocorre com o posicionamento. Todas as demais condutas são adequadas: fixação estável, descompressão da hemartrose para reduzir a pressão intracapsular e controle radioscópico em duas incidências para garantir posicionamento correto do implante.
Adolescente de 12 anos com epifisiólise é internado. Além do quadro ortopédico, apresenta baixa estatura, pele seca, bradicardia e atraso na idade óssea. Qual a investigação indicada?
A epifisiólise em criança fora do perfil habitual — muito jovem, magra ou com sinais sistêmicos — obriga a procurar endocrinopatia, e o hipotireoidismo é a causa clássica, coerente com baixa estatura, pele seca, bradicardia e atraso de idade óssea. Investigar doença reumatológica é o erro de quem interpreta dor articular sem olhar o conjunto sistêmico. As demais investigações não explicam a associação entre fragilidade da placa de crescimento e o quadro descrito.
Sobre a diferença entre epifisiólise estável e instável, assinale a afirmativa correta.
A classificação de Loder é funcional, e não radiográfica: instável é aquele que não consegue caminhar, com ou sem muletas, e esse grupo concentra o risco de necrose avascular, que pode superar 20%. Definir instabilidade pelo grau de escorregamento é o erro que mais aparece, porque o grau se correlaciona com a deformidade final, não com a interrupção vascular. Febre e leucocitose apontariam para artrite séptica, um diferencial importante, mas não fazem parte da epifisiólise.
Na suspeita de epifisiólise proximal do fêmur, qual avaliação radiográfica é apropriada, considerando o risco de instabilidade?
A radiografia em anteroposterior isolada pode não demonstrar um escorregamento discreto; é necessário complementar com perfil apropriado. Na apresentação aguda ou instável, deve-se evitar mobilizar o quadril para o perfil em rã e usar perfil com raio horizontal. O perfil em rã é uma opção na apresentação crônica e estável. Deve-se avaliar também o quadril contralateral, impedir apoio de peso e obter avaliação ortopédica urgente. Dor referida no joelho não dispensa investigar o quadril.
Qual orientação de longo prazo é adequada para um adolescente após fixação in situ por epifisiólise?
O seguimento até a maturidade esquelética existe por três motivos: vigiar o lado contralateral, que pode escorregar de forma assintomática, acompanhar a deformidade residual e suas consequências mecânicas, e detectar precocemente necrose avascular ou condrólise. Dar alta definitiva é o erro que permite perder um segundo escorregamento silencioso. Restringir toda atividade física é desproporcional; a maioria retorna a esportes conforme orientação especializada.
Qual sinal semiológico é sugestivo de epifisiólise proximal do fêmur?
O sinal de Drehmann — a coxa roda externamente à medida que o quadril é fletido — reflete a alteração da relação entre cabeça e colo pelo escorregamento, e é um dos achados mais úteis à beira do leito. Ortolani e Galeazzi pertencem ao exame do lactente na displasia do desenvolvimento do quadril, e o teste de Lachman avalia o ligamento cruzado anterior do joelho. A perda da rotação interna é o outro achado precoce a ser buscado sistematicamente.
Adolescente de 13 anos com epifisiólise tratada com fixação in situ evolui, 8 meses depois, com dor e rigidez progressiva do quadril e estreitamento do espaço articular na radiografia. Qual a complicação?
A condrólise é a perda aguda de cartilagem articular, com estreitamento do espaço e rigidez dolorosa progressiva, e ocorre tanto de forma idiopática quanto associada a penetração do implante na articulação. A necrose avascular é o distrator mais lembrado, mas ela produz achatamento e esclerose da cabeça femoral, não estreitamento primário do espaço articular. Distinguir as duas orienta a investigação, porque a condrólise obriga a checar a posição intra-articular do parafuso.
Adolescente de 14 anos, obeso, refere dor no joelho há 6 semanas, sem trauma, e mancar progressivo. O exame do joelho é normal, mas há limitação da rotação interna do quadril e o membro assume rotação externa à flexão. Qual a conduta?
Dor no joelho pode ser dor referida do quadril, e em adolescente obeso com marcha alterada, limitação de rotação interna e rotação externa obrigatória à flexão o diagnóstico a excluir é o escorregamento epifisário proximal do fêmur, que exige imagem da bacia e descarga imediata para evitar deslizamento agudo e necrose da cabeça femoral. Investigar apenas o joelho, onde o paciente aponta a dor, é justamente o erro que atrasa esse diagnóstico. Rotular como dor do crescimento ou iniciar fisioterapia com carga mantém o paciente em risco, e o ultrassom do joelho não responde à pergunta clínica.
Menino de 11 anos com dor em coxa e claudicação há 3 semanas apresenta, na radiografia, deslizamento da epífise femoral proximal. Qual a via de dor mais frequentemente responsável pela referência ao joelho?
O ramo articular do nervo obturatório inerva tanto a articulação do quadril quanto a região medial do joelho, o que explica por que a doença do quadril se manifesta como dor no joelho — conhecer essa via é o que impede o erro de investigar apenas onde a criança aponta. O nervo ciático dá dor irradiada posteriormente na doença lombar, e o femorocutâneo lateral produz parestesia na face lateral da coxa, na meralgia parestésica.
Qual conduta é INADEQUADA em um adolescente com suspeita clínica de epifisiólise proximal do fêmur?
Permitir carga é o erro mais consequente da abordagem inicial: um escorregamento estável pode se tornar instável com uma carga, e a instabilidade multiplica o risco de necrose avascular da cabeça femoral. A criança deve ser transportada em cadeira de rodas ou maca até a avaliação especializada. Todas as demais condutas são apropriadas, e a radiografia bilateral em duas incidências é o que permite flagrar tanto o escorregamento sutil quanto o acometimento contralateral.
Menino de 12 anos, com índice de massa corporal acima do percentil 95, refere dor no joelho direito há 2 meses, atribuída a 'crescimento'. Realizou radiografia de joelho, que foi normal. Persiste com claudicação. Qual o próximo passo?
Dor no joelho com radiografia normal e claudicação persistente em adolescente obeso obriga a examinar e radiografar o quadril: a inervação compartilhada pelo nervo obturatório faz a dor da epifisiólise se projetar no joelho e na coxa medial. Insistir em investigar o joelho é o erro que sustenta o atraso diagnóstico — descrito em semanas a meses — e permite que o escorregamento progrida. A regra prática é que toda criança com dor no joelho deve ter o quadril examinado.
Qual dos perfis abaixo corresponde ao paciente típico com epifisiólise proximal do fêmur?
A epifisiólise é doença do estirão puberal, com pico entre 11 e 14 anos, fortemente associada a sobrepeso e obesidade pela sobrecarga mecânica sobre uma fise ainda em maturação. O escolar magro e ativo de 7 anos remete à doença de Legg-Calvé-Perthes, e o pré-escolar com claudicação após quadro viral, à sinovite transitória — reconhecer a idade típica de cada uma é o principal atalho diagnóstico do quadril doloroso na infância.
Sobre a classificação do escorregamento pela magnitude do deslocamento, assinale a afirmativa correta.
O grau do escorregamento prevê a deformidade residual e as consequências mecânicas de longo prazo, como impacto femoroacetabular e artrose precoce, mas quem determina o risco de necrose avascular é a estabilidade, definida pela capacidade de deambular. Trocar um pelo outro é o erro conceitual mais frequente. Nenhum escorregamento dispensa fixação, porque todos podem progredir enquanto a fise permanece aberta.
Menino de 12 anos, obeso, com dor em coxa e joelho à esquerda há 6 semanas e claudicação. Ao exame, o quadril realiza rotação externa obrigatória durante a flexão. Qual a hipótese e a conduta?
Dor referida no joelho em adolescente obeso obriga a examinar o quadril, e a rotação externa obrigatória à flexão é o sinal que denuncia o escorregamento da epífise. A conduta é urgente e tem duas partes igualmente importantes: proibir a carga, porque um deslizamento estável pode tornar-se instável e evoluir para necrose avascular, e encaminhar para fixação. Tratar como problema do joelho é o erro clássico e permite a progressão da deformidade.
Sobre o momento da cirurgia na epifisiólise proximal do fêmur estável, assinale a afirmativa correta.
A urgência é relativa, mas real: a fixação se faz com brevidade e a criança não anda enquanto espera, porque um escorregamento estável pode converter-se em instável com uma carga inadvertida, e é a instabilidade que carrega o risco elevado de necrose avascular. Liberar carga enquanto se aguarda cirurgia eletiva é exatamente o erro que produz essa conversão. Exigir perda de peso prévia adia um procedimento que não pode esperar.
Qual é o achado radiográfico precoce característico da epifisiólise proximal do fêmur?
A linha traçada ao longo da borda superior do colo femoral deve cruzar uma porção da epífise; quando o escorregamento ocorre, essa intersecção se perde ou diminui, e a incidência em perfil de rã torna o achado mais evidente nos casos iniciais. Esclerose e fragmentação da cabeça descrevem a doença de Perthes, distrator que aparece por proximidade temática. Lesão lítica levanta suspeita de tumor ou infecção, com outra história clínica.
Adolescente obeso de 12 anos queixa dor no joelho esquerdo há dois meses, sem trauma, e apresenta marcha claudicante com rotação externa do membro e limitação da rotação interna do quadril. Qual a hipótese?
Dor referida no joelho em adolescente obeso, com rotação externa obrigatória e perda de rotação interna do quadril, é epifisiólise até prova em contrário, e a regra de ouro é radiografar o quadril de todo adolescente com dor em joelho ou coxa. A doença de Perthes é o distrator próximo, mas atinge crianças mais novas, tipicamente entre 4 e 8 anos, e tem curso mais insidioso. Osgood-Schlatter dói na tuberosidade tibial, com sensibilidade local evidente.
Confirmada a epifisiólise proximal do fêmur em um adolescente, qual a conduta?
O escorregamento pode progredir de estável para instável a qualquer passo, e a forma instável eleva muito o risco de necrose avascular; por isso a criança não deve andar e a fixação é urgente, feita na posição em que o escorregamento se encontra, sem tentativas de redução forçada. Liberar carga e adiar a cirurgia é o erro que transforma um caso tratável em quadril destruído na adolescência. O quadril contralateral também merece atenção pelo risco de acometimento bilateral.
Qual achado ao exame físico é típico da epifisiólise proximal do fêmur?
Como a epífise escorrega posteriormente em relação ao colo, ao fletir o quadril o membro é obrigado a rodar externamente, sinal descrito por Drehmann e bastante característico; a perda da rotação interna é o achado que o acompanha. Encurtamento com rotação interna descreve a luxação posterior traumática do quadril, um cenário completamente diferente. Dor na tuberosidade tibial pertence à apofisite do adolescente ativo.
Qual é a justificativa para considerar fixação profilática do quadril contralateral em pacientes com epifisiólise proximal do fêmur?
Uma parcela expressiva dos pacientes desenvolve escorregamento do outro lado, com frequência sem sintomas evidentes, e o risco é maior em crianças mais novas e naquelas com condição endócrina associada, o que sustenta a discussão sobre fixação profilática. A alternativa à fixação é vigilância clínica e radiográfica rigorosa, com adesão garantida da família. As demais justificativas listadas não têm relação com a decisão.
Como se classifica um escorregamento epifisário proximal do fêmur quanto à estabilidade e qual a implicação prognóstica?
A classificação de estabilidade é funcional e não angular: a capacidade de deambular separa os dois grupos, e a forma instável, em que a criança não consegue apoiar o membro, tem risco de necrose avascular que pode ultrapassar 40 por cento, contra poucos por cento na estável. Essa distinção muda a urgência e a técnica cirúrgica. O grau de escorregamento em graus é outra classificação, útil mas com menor peso prognóstico que a estabilidade.
Qual é a razão pela qual a dor no joelho deve sempre motivar exame do quadril em crianças e adolescentes?
Ramos do nervo obturatório inervam tanto a articulação do quadril quanto a face medial do joelho, o que faz a criança localizar mal a dor e leva a exames de joelho repetidamente normais enquanto o quadril escorrega. Essa é a razão anatômica por trás da regra prática de examinar e radiografar o quadril em toda criança com dor no joelho sem achados locais. Compartilhamento de cápsula articular entre as duas não existe.
Qual complicação pode ocorrer após fixação de epifisiólise, além da necrose avascular?
A condrólise é a destruição da cartilagem articular, cursando com dor, rigidez e estreitamento do espaço articular, e pode decorrer da própria doença ou da penetração inadvertida do parafuso na articulação, o que reforça a importância do controle radioscópico intraoperatório. Perthes e displasia do desenvolvimento são doenças de outras faixas etárias e mecanismos, e não complicações desse procedimento.
Qual condição endócrina deve ser investigada em criança com epifisiólise proximal do fêmur fora da faixa etária típica ou bilateral?
Escorregamento em criança muito jovem, muito magra ou com acometimento bilateral levanta suspeita de endocrinopatia que enfraquece a fise, sendo o hipotireoidismo o exemplo mais citado, ao lado de deficiência de hormônio de crescimento, hipogonadismo e osteodistrofia renal. Investigar muda o tratamento de base e reduz o risco no quadril contralateral. Na apresentação típica, em adolescente obeso na fase de estirão, essa investigação não é rotineira.
Adolescente de 13 anos, obeso, com dor em quadril e joelho e marcha claudicante, apresenta rotação externa obrigatória do membro à flexão do quadril. Qual o diagnóstico e a conduta?
Adolescente obeso com dor referida no joelho e rotação externa obrigatória à flexão do quadril tem epifisiólise proximal do fêmur: a conduta imediata é proibir a descarga de peso e encaminhar para fixação cirúrgica, porque continuar apoiando agrava o escorregamento e o risco de necrose avascular. Liberar para atividades é o erro mais grave. Osgood-Schlatter dá dor na tuberosidade tibial. Artrite idiopática juvenil e distensão muscular não produzem esse sinal semiológico característico.
Adolescente de 13 anos, com índice de massa corporal no percentil 97, é levado à Unidade Básica de Saúde por dor no joelho esquerdo há dois meses, sem trauma, com claudicação progressiva. Nega febre e perda ponderal. Ao exame, o joelho é indolor à palpação e sem derrame; o quadril esquerdo apresenta limitação da rotação interna e rotação externa obrigatória do membro à flexão passiva. Temperatura axilar de 36,6 °C e restante do exame normal. A conduta correta é:
Dor referida no joelho com exame do joelho normal, em adolescente obeso com limitação da rotação interna do quadril e rotação externa obrigatória à flexão, é o quadro clássico da epifisiólise proximal do fêmur. A investigação é radiografia de bacia nas duas incidências e o encaminhamento é urgente, com proibição de carga, pois o escorregamento pode agudizar e evoluir para necrose avascular. Investigar o joelho ignora que a dor é referida pelo obturatório. Anti-inflamatório com liberação para esportes agrava o deslizamento. Não há febre nem sinais inflamatórios que justifiquem tratar artrite séptica.
Adolescente de 13 anos, com obesidade, é levado à Unidade Básica de Saúde por dor em joelho esquerdo e claudicação há seis semanas, sem trauma. Refere piora progressiva e dificuldade para correr. Ao exame: marcha antálgica com rotação externa do membro inferior esquerdo, dor à mobilização do quadril esquerdo com limitação da rotação interna, joelho sem derrame, sem dor à palpação das estruturas articulares do joelho, sem sinais inflamatórios locais, IMC no percentil 98 para idade e sexo. Afebril. A conduta correta é:
Dor referida no joelho com exame do joelho normal e limitação da rotação interna do quadril em adolescente com obesidade é apresentação clássica de epifisiólise proximal do fêmur, que exige radiografia de bacia em incidências adequadas e encaminhamento urgente à ortopedia, pois o escorregamento pode progredir e causar necrose avascular. Radiografar apenas o joelho perde o diagnóstico, erro frequente por confiar no local da dor. Aguardar três meses permite progressão do deslizamento. Fisioterapia isolada não trata a alteração estrutural e atrasa a fixação cirúrgica.
Adolescente com hipotireoidismo apresenta dor no quadril e rotação externa do membro. A avaliação confirma deslocamento na fise proximal, sem sinais de infecção. Qual hipótese deve orientar a prioridade assistencial?
Endocrinopatias são fatores associados e o deslocamento fisário define epifisiólise. Adolescente com dor no quadril ou joelho, limitação de rotação interna e rotação externa à flexão exige investigação de deslizamento epifisário. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/slipped-capital-femoral-epiphysis-scfe/
Menino em estirão apresenta semanas de dor inguinal e claudicação sem febre. Há redução da rotação interna do quadril e imagem mostra deslizamento da epífise femoral proximal. Qual hipótese deve orientar a prioridade assistencial?
O achado fisário confirma epifisiólise, que deve ser protegida de carga e avaliada urgentemente. Adolescente com dor no quadril ou joelho, limitação de rotação interna e rotação externa à flexão exige investigação de deslizamento epifisário. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/slipped-capital-femoral-epiphysis-scfe/
Adolescente com dor referida na coxa deixa de apoiar após piora súbita. Exame sugere deslocamento epifisário proximal e a imagem confirma; não se realizam manobras forçadas. Qual hipótese deve orientar a prioridade assistencial?
A incapacidade de apoiar sugere instabilidade em epifisiólise e aumenta a urgência ortopédica. Adolescente com dor no quadril ou joelho, limitação de rotação interna e rotação externa à flexão exige investigação de deslizamento epifisário. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/slipped-capital-femoral-epiphysis-scfe/
Adolescente de 13 anos com obesidade tem dor no joelho e marcha claudicante. O joelho é normal; ao flexionar o quadril, a coxa gira externamente de forma obrigatória. Qual hipótese deve orientar a prioridade assistencial?
Dor referida no joelho com rotação externa obrigatória localiza a alteração na fise femoral proximal. Adolescente com dor no quadril ou joelho, limitação de rotação interna e rotação externa à flexão exige investigação de deslizamento epifisário. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/slipped-capital-femoral-epiphysis-scfe/
Menina de 10 anos é diagnosticada com epifisiólise femoral proximal esquerda, estável, deslocamento leve. Investigação laboratorial motivada pela idade atípica evidencia hipotireoidismo primário grave. A radiografia do quadril direito é normal no momento e a paciente é assintomática desse lado. Qual a conduta mais apropriada em relação ao quadril direito?
A bilateralidade em SCFE ocorre em cerca de 7% de forma simultânea e até 21% de forma metacrônica, com aproximadamente 90% dos escorregamentos contralaterais ocorrendo em até 18 meses. Em pacientes com endocrinopatia (hipotireoidismo, deficiência de GH, osteodistrofia renal, hipogonadismo), idade jovem (skeletal age imaturo) ou obesidade importante, o risco é substancialmente maior, chegando a citações de 41% de escorregamento contralateral em seguimento. Nesses cenários de alto risco, a fixação in situ profilática contralateral é recomendada mesmo em paciente assintomático. Apenas o tratamento hormonal não elimina o risco imediato, e RM seriada não é estratégia de rastreio validada. Referências: INTO — Epifisiólise proximal do fêmur — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/revista_into_2006_3.pdf Consenso Delphi 2023 sobre SCFE — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10411377/
Adolescente de 14 anos, previamente hígido, é submetido a fixação in situ com parafuso canulado único por epifisiólise femoral proximal estável de grau moderado. Evolui bem no pós-operatório imediato e recebe alta com carga conforme tolerado. Retorna 5 meses depois com dor progressiva no quadril operado, piora com carga, e perda de rotação interna. Radiografia mostra colapso segmentar da cabeça femoral e esclerose subcondral, sem sinais de perda de fixação. Qual é a complicação mais provável?
Achados de dor progressiva com carga, perda de rotação interna, colapso segmentar da cabeça femoral e esclerose subcondral configuram o padrão clássico de osteonecrose avascular — complicação mais temida e prevalente após SCFE, especialmente nas formas instáveis. A condrólise cursa com perda global e simétrica do espaço articular, e não colapso segmentar. Perda de fixação, fratura subtrocantérica e infecção têm apresentações radiográficas distintas: migração do implante, traço de fratura no orifício e sinais inflamatórios/sequestro, respectivamente. Referências: INTO — Epifisiólise proximal do fêmur — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/revista_into_2006_3.pdf Loder — Osteonecrose em SCFE — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23764800/
Menino de 13 anos chega ao pronto-atendimento de UBS trazido pelo pai. Há 4 dias apresenta dor intensa no quadril direito e joelho ipsilateral após pequeno tropeço em casa; hoje não consegue apoiar o pé no chão, mesmo com auxílio. Nega febre. Exame: membro em rotação externa, dor a qualquer mobilização. A UBS conta apenas com radiografia simples e o hospital de referência ortopédica fica a 40 km. Qual conduta inicial é a mais adequada pelo médico generalista?
O quadro (incapacidade de sustentar carga mesmo com auxílio, membro em rotação externa após sintomas insidiosos) é altamente sugestivo de SCFE instável — urgência ortopédica. A conduta do generalista é suspender totalmente a carga (cadeira de rodas ou maca), documentar com radiografia AP + Lauenstein se disponível e transferir imediatamente. Manipulação/redução forçada aumenta o risco de osteonecrose e não deve ser feita fora de centro de referência (a redução, quando indicada, é gentil e associada à descompressão capsular). Liberar com muletas ou postergar consulta pode converter estável em instável e agrava lesão vascular já em curso. Referências: INTO — Epifisiólise proximal do fêmur — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/revista_into_2006_3.pdf Loder — Mecanismos de osteonecrose em SCFE instável — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23764800/
Adolescente de 13 anos, sexo masculino, IMC 32 kg/m², é levado à UBS por dor na face medial do joelho direito há 6 semanas, de piora progressiva, sem trauma. Refere leve claudicação, sobretudo ao final do dia após atividades escolares. Ao exame do joelho: sem derrame, sem instabilidade ligamentar, amplitude preservada e ausência de dor à palpação de linhas articulares, patela e tuberosidade tibial. O generalista suspeita de causa extra-articular. Qual conduta inicial é mais apropriada?
Adolescente obeso com dor no joelho sem alterações no exame do joelho tem, obrigatoriamente, indicação de exame do quadril, pois a dor referida pelo obturatório é típica de epifisiólise proximal do fêmur. O padrão-ouro diagnóstico é a radiografia da bacia em AP associada à incidência de Lauenstein (posição de rã), preferencialmente bilateral, pois a doença pode ser assintomática do lado contralateral. Ressonância e ultrassonografia não são exames de rotina. Adiar com sintomáticos aumenta o risco de conversão para forma instável e osteonecrose. Referências: SCFE: apresentação clínica e diagnóstico por imagem — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3235312/ INTO/Ministério da Saúde — Epifisiólise proximal do fêmur — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/revista_into_2006_3.pdf
Menino de 11 anos chega ao pronto-socorro trazido de cadeira de rodas, incapaz de apoiar o membro inferior direito desde a manhã. Nega trauma. Há 2 meses vinha com dor intermitente na virilha e coxa direita e leve claudicação, sem investigação prévia. Ao exame, quadril direito em rotação externa em repouso; qualquer tentativa de mobilização é dolorosa. A radiografia de bacia em AP + Lauenstein confirma escorregamento epifisário femoral proximal à direita, com deslocamento estimado em 40%. Sobre a classificação e implicações prognósticas desse caso, é correto afirmar:
A classificação de Loder define estabilidade pelo critério funcional: paciente que não consegue sustentar peso, mesmo com muletas, é instável — independentemente do tempo de sintomas. O risco de osteonecrose avascular é dramaticamente maior nos instáveis (podendo chegar a cerca de 47% na série original, com faixa reportada de 4,7–58% em outras séries) em comparação a aproximadamente 4,6% nos estáveis. A gravidade radiográfica e a cronologia são classificações separadas e não substituem a avaliação funcional. Referências: Loder RT et al. — Acute slipped capital femoral epiphysis: mechanism of stability — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1499197 Loder RT — Mecanismos de osteonecrose em SCFE instável — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23764800/
Adolescente com obesidade apresenta claudicação e dor no joelho, sem lesão local. Qual diagnóstico é sugerido pela alteração da fise proximal femoral? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
O desalinhamento entre epífise e colo nessa faixa etária sustenta o diagnóstico.
Qual achado no exame do quadril reforça a suspeita sugerida pela radiografia? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A deformidade proximal pode impedir flexão sem rotação externa.
O adolescente ainda consegue caminhar, mas a imagem confirma deslizamento. Qual orientação imediata é adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Capacidade de caminhar não torna seguro manter carga sobre a fise comprometida.
Se o paciente se torna incapaz de apoiar mesmo com auxílio, qual mudança de interpretação é relevante? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A estabilidade clínica baseia-se na capacidade de deambular e influencia risco e planejamento.
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em 7 dias
Sete dias depois, recupere de memória sete coisas sem abrir o capítulo. O nervo que explica a dor no joelho e as três regiões que ele inerva. As duas manobras do exame do quadril: o que a flexão passiva provoca e o que a rotação interna mostra. As duas incidências do pedido, com os quatro nomes que a segunda recebe, e por que o pedido é de bacia. Os três graus nas duas linguagens, com os cortes de fração e de ângulo. A pergunta única que separa estável de instável, e qual das duas concentra a necrose avascular. O nome da cirurgia, o número de parafusos e o objetivo declarado. E os dois números do quadril contralateral, com o que a diretriz conclui a partir deles.
em 30 dias
Trinta dias depois, resolva cinco cenários em voz alta antes de conferir. Menino obeso de 13 anos com dor no joelho há um mês e radiografia de joelho normal: qual o próximo exame e com que palavras você o pede. Adolescente que não consegue apoiar o pé após um passo em falso: o que muda no prazo e o que não muda na técnica. Pergunta sobre o prazo de 24 horas com o intervalo de confiança escrito no enunciado: qual das duas metades do documento está sendo cobrada. Paciente com hipotireoidismo e pré-deslizamento contralateral: quantos critérios de fixação profilática ele preenche e qual falta. E adolescente operado bilateralmente que recebeu muletas na alta: o que você corrige e com que argumento mecânico.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
No próximo adolescente que chegar com dor no joelho, faça três coisas antes de assinar a receita. Meça a rotação interna dos dois quadris e flexione passivamente o quadril do lado que dói, observando se a coxa roda para fora sozinha. Peça a ele que fique de pé e tente dar um passo, e escreva no prontuário se conseguiu ou não — essa frase é a que decide entre fila e vaga hoje. E, se a suspeita se levantar, escreva no pedido 'radiografia de bacia em AP e Lauenstein (posição de rã)', não 'radiografia de quadril': o lado que não dói é metade do exame, e é nele que mora a decisão sobre o quadril que ainda não escorregou. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.