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Síndrome compartimental e rabdomiólise: cinco números para a mesma enzima e duas réguas que não mandam operar
Diagnóstico clínico, pressão compartimental e proteção renal
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 22 anos sofre fratura exposta da tíbia em acidente de motocicleta. Horas após a redução e imobilização, evolui com dor desproporcional e progressiva na perna, que não melhora com analgésicos, além de dor intensa ao estiramento passivo dos dedos do pé, parestesia e tensão importante do compartimento à palpação. Os pulsos distais ainda estão presentes. Qual é a conduta imediata mais adequada?
Como esse tema cai
O capítulo cobre a síndrome compartimental aguda de membro, traumática e não traumática, e a rabdomiólise com sua ameaça renal, incluindo a síndrome do esmagamento que produz as duas ao mesmo tempo. Cobre também as duas formas em que o acidente ofídico brasileiro entra nesse território.
Não cobre a classificação de Gustilo nem o tempo de desbridamento da fratura exposta, que têm capítulo próprio nesta apostila; nem a fratura supracondiliana da criança, onde a mesma síndrome aparece com incidência de zero vírgula um a zero vírgula cinco por cento e é assunto do capítulo de fraturas do membro superior; nem a anatomia das quatro lojas da perna, que é da apostila de morfologia; nem o estadiamento e a diálise da lesão renal aguda, que são da apostila de nefrologia.
O recorte é deliberadamente duplo. As duas doenças são cobradas juntas porque a vinheta que traz uma quase sempre traz a outra, e porque cada uma tem uma régua de natureza diferente: uma se decide por exame físico e relógio, a outra por volume e eletrólito. Quem estuda só metade erra a metade que a alternativa correta contém.
As fontes são de três origens: uma norma de sociedade estrangeira, dois documentos assistenciais brasileiros e cinco artigos de periódicos nacionais. Elas discordam em quatro pontos que o capítulo isola, e convergem num só — o que fazer primeiro.
O que muda decisão
O eixo que aparece na resposta e quase nunca no enunciado
Este é um assunto que a prova cobra pela porta dos fundos. Nas questões de prova do acervo, o conjunto formado por síndrome compartimental, rabdomiólise, mioglobinúria, fasciotomia, esmagamento e embolia gordurosa aparece em oitenta e duas questões. Em trinta e três delas o termo está no enunciado ou na alternativa correta. E em vinte e três — mais de dois terços dessas trinta e três — ele aparece só na alternativa correta, nunca no enunciado. A vinheta descreve uma perna que dói demais, uma urina escura, um paciente resgatado de sob uma laje, e o nome da complicação espera na resposta.
Isso muda como se estuda. Não adianta procurar a palavra: ela não vem. O que vem é um conjunto de sinais que pertence a duas doenças diferentes ligadas pelo mesmo músculo — uma que mata o músculo por pressão de fora para dentro, outra que mata o rim com o conteúdo do músculo desfeito. A primeira é decidida no membro e por relógio; a segunda é decidida no soro e por volume.
As duas convivem e se disfarçam. O esmagamento produz as duas ao mesmo tempo. A picada de serpente produz uma ou outra conforme o gênero. O exercício extenuante produz as duas em atleta sem trauma nenhum. E o distúrbio do sódio produz a segunda sem tocar na primeira.
Duas réguas de pressão, e nenhuma delas manda operar
A norma britânica de trauma dedica quinze padrões de prática à síndrome compartimental do membro, e dois deles trazem números de pressão. O décimo diz que uma diferença entre a pressão diastólica e a pressão do compartimento menor que trinta milímetros de mercúrio sugere risco aumentado — e completa que, diante disso, recomenda-se ou seguir para a descompressão cirúrgica ou continuar monitorando, conforme a decisão do titular. O décimo primeiro diz que, se a pressão absoluta do compartimento for maior que quarenta milímetros de mercúrio, com sintomas clínicos, a descompressão urgente deve ser considerada.
Leia de novo o que esses dois padrões fazem. O número mais baixo sugere risco e devolve a escolha ao cirurgião. O número mais alto manda considerar. Nenhum dos dois obriga. E o mesmo documento, no nono padrão, exige que todo hospital que trate lesões significativas tenha a capacidade de medir pressão intracompartimental. É uma norma que obriga a comprar o aparelho e não deixa o aparelho decidir.
O artigo brasileiro de atualização sobre a forma crônica escreve a mesma coisa por outro caminho: o diagnóstico é essencialmente clínico, e a medição da pressão intracompartimental é descrita como controversa e com algumas limitações. Duas fontes de países diferentes, uma normativa e outra de revisão, chegam ao mesmo lugar sem se citar.
O relógio decide o que o manômetro não decidiu
Se nenhum número de pressão obriga, o que obriga? Tempo. A mesma norma britânica distribui cinco relógios pelos quinze padrões, e é neles que está a régua de verdade.
O primeiro é de uma hora: o quarto padrão manda que a observação de enfermagem do membro em risco seja feita de hora em hora enquanto o risco durar, e acrescenta que, se o escore de dor não estiver caindo, a revisão pelo médico sênior é obrigatória. O segundo é de trinta minutos: diante de sintomas, solta-se todo curativo circunferencial até a pele, eleva-se o membro à altura do coração, garante-se pressão arterial normal e reavalia-se em trinta minutos. Persistindo, opera.
O terceiro é o que a prova gosta: a síndrome compartimental é emergência cirúrgica, e a cirurgia deve acontecer dentro de uma hora da decisão de operar. Repare no ponto de partida — a hora conta da decisão, não do trauma. O quarto é de quarenta e oito horas: todo paciente descomprimido volta ao centro cirúrgico para reexploração em torno de quarenta e oito horas, ou antes se houver indicação clínica. O quinto é de doze horas, e é o mais desconfortável: apresentação ou diagnóstico com mais de doze horas carrega alto risco de complicação com a cirurgia, a decisão é difícil e deve envolver dois titulares, e o tratamento não operatório é uma opção.
Os pês que a norma rebaixou, e o que sobrou no lugar
A lista clássica de sinais que se decora para esta síndrome é uma armadilha, e a norma britânica desmonta duas peças dela por escrito. Já na justificativa, antes dos padrões, o documento afirma que os pulsos normalmente estão presentes na síndrome compartimental, e que pulso ausente costuma decorrer de hipotensão sistêmica, oclusão arterial ou lesão vascular — ou seja, de outra doença.
O terceiro padrão vai adiante e é a frase mais útil do documento inteiro: os achados clínicos-chave são a dor desproporcional à lesão e a dor ao movimento passivo dos músculos do compartimento envolvido; a neurologia e a perfusão do membro, incluindo enchimento capilar e pulsos distais, devem ser claramente documentadas mas não contribuem para o diagnóstico precoce da condição.
Guarde a distinção: documentar, sim; diagnosticar por ali, não. O quinto padrão fecha o cerco pelo lado do analgésico — em paciente de alto risco a anestesia regional deve ser evitada porque mascara os sintomas, e a analgesia controlada pelo paciente com opioide venoso também mascara; a dose e a velocidade do opioide têm de ser levadas em conta e registradas na avaliação.
E o relato brasileiro de fratura de platô tibial mostra o que acontece na prática quando essa régua não é a usada: naquele caso, a indicação da fasciotomia descompressiva foi baseada na parestesia dos nervos da perna, associada ao volume do membro comparado ao contralateral. Foram os dois achados que a norma rebaixa — e a indicação estava certa. É a divergência em estado puro: o que uma fonte chama de sinal tardio, a outra usou como gatilho, e o paciente foi descomprimido.
A descompressão completa que não impediu a segunda
Esse mesmo relato traz o fato que mais desmonta a intuição do candidato. O paciente, um homem de cinquenta e oito anos que caiu da própria altura, recebeu fasciotomia descompressiva dos quatro compartimentos da perna direita, pelas duas incisões que a norma britânica recomenda. Quarenta e oito horas depois foi feita a osteossíntese do platô tibial com placa. E então, no pós-operatório, evoluiu com nova síndrome compartimental.
Ou seja: o tratamento definitivo não imuniza. A fáscia foi aberta, os quatro compartimentos foram liberados, e o compartimento voltou a fechar sob o edema do segundo tempo cirúrgico. A vigilância não acaba na fasciotomia — e a prova que quiser ser cruel coloca exatamente esse cenário, com o candidato convencido de que membro já operado está resolvido.
O intervalo de quarenta e oito horas entre a descompressão e a osteossíntese, aliás, é o mesmo número que a norma britânica dá para a reexploração obrigatória. As duas fontes usam quarenta e oito horas para coisas diferentes no mesmo membro, e é fácil trocá-las.
O outro lado do mesmo músculo: cinco números para uma enzima
Passe do membro para o soro. A revisão brasileira de lesão renal no politraumatizado registra que a ocorrência de rabdomiólise no trauma chega a oitenta e cinco por cento dos casos, e que a lesão renal relacionada à mioglobinúria representa cerca de sete a dez por cento de todos os casos de lesão renal aguda. Registra também o consolo: a taxa de recuperação renal chega a índices de até oitenta por cento.
Agora o problema. O mesmo texto abre a discussão do corte laboratorial dizendo que não existe um valor definido de pico da enzima muscular a partir do qual a incidência de lesão renal esteja aumentada. Duas frases depois imprime que valores em torno de cinco mil unidades por litro são correlacionados ao desenvolvimento de lesão renal. E na frase seguinte escreve que o risco de lesão renal é baixo quando os valores estão abaixo de quinze mil a vinte mil unidades por litro.
As duas últimas não podem ser verdade juntas. Se cinco mil já se correlaciona com lesão renal, o risco não pode ser baixo até vinte mil. E há ainda um quarto número, mais adiante no mesmo trecho: a análise sugeriu tendência de benefício da alcalinização apenas nos indivíduos com pico acima de trinta mil unidades por litro. O relato de caso do mesmo periódico acrescenta o quinto, e é o que define a doença: embora não haja consenso oficial, a condição é geralmente definida por enzima sérica maior que mil unidades por litro, o que o próprio texto qualifica como quatro a cinco vezes o limite superior da normalidade.
Essa última parcela permite uma conta que o texto não faz. Se mil unidades equivalem a quatro ou cinco vezes o limite superior, o limite superior implícito está entre duzentos e duzentos e cinquenta unidades por litro. Ou seja: a escada vai de quatro vezes o normal, que define a doença, até cento e vinte vezes o normal, que é onde uma terapia controversa talvez ajude. Trinta vezes de distância entre o primeiro degrau e o último.
O maior valor do conjunto é o que não deu lesão renal
O número mais alto de todas as fontes deste capítulo não está em nenhuma revisão. Está num relato de caso publicado por revista brasileira de terapia intensiva: homem de quarenta e nove anos, com esquizofrenia, em uso de clozapina, levado à urgência em coma e com convulsões por hiponatremia secundária a polidipsia psicogênica. Corrigido o sódio, apresentou rabdomiólise de agravamento crescente, com enzima muscular de quarenta e quatro mil e cinquenta e oito unidades por litro no terceiro dia de internação. E, na frase seguinte, o desfecho: houve redução progressiva com a terapêutica, sem ocorrência de lesão renal.
Guarde o par. O valor que está quase cinquenta por cento acima do corte em que a alcalinização mostrou tendência de benefício produziu zero de dano renal. O número mais alto do conjunto é o que menos decidiu sozinho — exatamente porque a causa era um distúrbio do sódio corrigido a tempo, num paciente sem esmagamento, sem hipovolemia e sem hipotensão.
Esse caso também amarra o assunto a um terreno que a prova adora: o psiquiátrico. Rabdomiólise não é só do trauma. Ela vem de convulsão prolongada, de agitação com contenção, de síndrome neuroléptica maligna, de exercício extenuante e de distúrbio eletrolítico — e o texto registra que a polidipsia psicogênica cursa com hiponatremia em quase vinte e cinco por cento dos pacientes com esquizofrenia.
A fita que mente e o quadro eletrolítico que se inverte
Dois detalhes laboratoriais resolvem sozinhos várias questões. O primeiro: a mioglobinúria produz achado falso-positivo para hematúria na fita urinária, porque a fita é incapaz de distinguir mioglobina de hemoglobina. Fita positiva para sangue com sedimento sem hemácias é a assinatura. A vinheta que traz urina escura, fita positiva e microscopia limpa está descrevendo músculo, não rim sangrando nem via urinária.
O segundo: o quadro eletrolítico clássico é hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipermagnesemia e hipocalcemia. O cálcio baixo no início tem duas causas — a formação de complexo de fosfato de cálcio nos tecidos lesados e a inibição da enzima que ativa a vitamina D pela hiperfosfatemia. E aí vem a inversão que a prova cobra: conforme a função renal se recupera, pode surgir hipercalcemia, pela mobilização do cálcio antes depositado nos tecidos.
Isso tem consequência prática direta. Repor cálcio na fase inicial só porque o exame veio baixo é errado quando não há sintoma nem arritmia: o cálcio reposto vai para o mesmo tecido lesado e volta na fase de recuperação, agora em excesso. A hipocalcemia da rabdomiólise se trata quando é sintomática ou quando serve para proteger o coração da hipercalemia, não para normalizar um número.
O manual que prescreve o litro e quase não diz a palavra
A régua brasileira de fluido para este problema não está numa diretriz de nefrologia. Está no manual do Ministério da Saúde sobre acidentes por animais peçonhentos, e ele é categórico: manter o paciente hidratado, com diurese entre trinta a quarenta mililitros por hora no adulto e um a dois mililitros por quilo por hora na criança. O manual repete a mesma meta três vezes em capítulos diferentes, uma delas com a fórmula de que a hidratação é de fundamental importância na prevenção da lesão renal e será satisfatória se o paciente mantiver esse fluxo urinário.
O contraste com a revisão de nefrologia é frontal. Ela afirma que não existe uma regra determinando a quantidade de volume a ser administrada, sendo o julgamento clínico a melhor ferramenta, e enumera o preço da sobrecarga: síndrome compartimental abdominal, congestão pulmonar, maior tempo de ventilação mecânica e acidose metabólica hiperclorêmica. Um documento normativo imprime a regra três vezes; uma revisão do mesmo país nega que a regra exista.
Há um segundo achado no manual, e é sobre o que ele não diz. Em cento e doze páginas, a palavra rabdomiólise aparece cinco vezes e a palavra fasciotomia aparece uma única vez. O documento que fixa a meta de diurese de todo o país para este problema quase não nomeia o problema. A única frase sobre a descompressão é esta: firmado o diagnóstico de síndrome de compartimento, a fasciotomia não deve ser retardada, desde que as condições de hemostasia do paciente o permitam. Uma linha, sem número, sem prazo e sem critério de firmar o diagnóstico.
A criança e o adulto na mesma frase, e a conta que se abre
Volte à meta de diurese e olhe as unidades. Para a criança, o manual escreve por quilo: um a dois mililitros por quilo por hora. Para o adulto, escreve em absoluto: trinta a quarenta mililitros por hora. Colocar as duas na mesma unidade abre a diferença.
Num adulto de setenta quilos, trinta a quarenta mililitros por hora equivalem a algo entre zero vírgula quatro e zero vírgula seis mililitro por quilo por hora. O piso da criança, que é um, já é uma vez e três quartos o teto do adulto. O teto da criança, que é dois, é quase cinco vezes o piso do adulto. As duas réguas do mesmo parágrafo só se encontram entre quinze e quarenta quilos de peso — e acima disso a régua pediátrica pede sempre mais.
Antes de acusar erro, reconcilie: regra em absoluto para adulto e por quilo para criança é convenção antiga e existe para não errar dose em criança pequena; num paciente de vinte quilos, um a dois por quilo dá vinte a quarenta mililitros por hora, que é justamente a faixa do adulto. As duas regras concordam no peso de uma criança e divergem no de um adulto, e a divergência cresce com o peso.
O mesmo padrão se repete em duas prescrições independentes da mesma obra, e é aí que o achado deixa de ser convenção. O manitol a vinte por cento vem como cinco mililitros por quilo na criança e cem mililitros no adulto: aplicada a setenta quilos, a regra pediátrica daria trezentos e cinquenta, três vezes e meia o volume do adulto. A furosemida vem como um miligrama por quilo na criança e quarenta miligramas no adulto: a setenta quilos, setenta contra quarenta, uma vez e três quartos. Repare onde essa última razão cai — exatamente sobre o piso do envelope que a meta de diurese tinha aberto. Três prescrições de finalidades diferentes, um só envelope, e a mais distante das três aterrissando no seu limite inferior.
Bicarbonato e manitol: o que o maior estudo não preveniu
A alcalinização urinária é o assunto em que o candidato mais erra por excesso de leitura antiga. A revisão brasileira descreve o objetivo — manter o potencial hidrogeniônico urinário acima de seis vírgula cinco — e em seguida registra que os benefícios não estão bem determinados, com estudos pequenos e análises que misturam alcalinização com diurese forçada por manitol ou por diurético de alça.
E então o achado que decide: no maior estudo que abordou a questão, a administração de bicarbonato e manitol não preveniu o desenvolvimento de lesão renal, nem a necessidade de terapia renal substitutiva, nem morte. Só houve sugestão de tendência de benefício acima do pico de trinta mil unidades por litro.
Some isso ao que o manual do Ministério prescreve — diurese osmótica com manitol a vinte por cento, e furosemida se persistir a oligúria — e a divergência fica nítida. A norma assistencial brasileira ainda escalona manitol e diurético; a revisão nacional de nefrologia diz que a dupla não mudou desfecho. O que as duas fazem em conjunto, por caminhos completamente diferentes, é colocar a expansão volêmica precoce em primeiro lugar: a revisão a chama de principal medida de prevenção, e o manual abre a lista de medidas gerais pela hidratação.
A serpente mais comum não é a que dissolve o músculo
O manual traz uma tabela de gêneros que é aula de raciocínio, e vale conferir a conta. Em oitenta e um mil seiscentos e onze notificações de acidente ofídico no país entre mil novecentos e noventa e mil novecentos e noventa e três, o gênero botrópico responde por cinquenta e nove mil seiscentos e dezenove casos e o crotálico por cinco mil e setenta e dois. Quase doze acidentes botrópicos para cada crotálico.
Agora inverta a pergunta. O veneno botrópico é o que produz edema volumoso, e o manual lista a síndrome compartimental entre suas complicações locais, decorrente da compressão do feixe vasculonervoso pelo grande edema. O veneno crotálico é o que tem ação miotóxica: produz lesão de fibras musculares esqueléticas com liberação de enzimas e mioglobina, e o manual afirma que a mioglobinúria constitui a manifestação clínica mais evidente da necrose da musculatura esquelética.
Ou seja: o gênero que responde por quase três em cada quatro acidentes é o que aperta o compartimento; o que dissolve o músculo e ameaça o rim é doze vezes mais raro. Frequência e desfecho renal apontam em direções opostas, e a soroterapia acompanha o desfecho, não a frequência — o crotálico grave leva vinte ampolas, contra o esquema menor do botrópico. O manual ainda acrescenta os dois relógios laboratoriais do envenenamento: o aumento da enzima muscular é precoce, com pico dentro das primeiras vinte e quatro horas, enquanto a lesão renal com necrose tubular costuma instalar-se nas primeiras quarenta e oito.
Vale a mesma tabela para um exercício de leitura de número. As seis percentagens impressas somam cem por cento exatos, e a soma das contagens dá exatamente as oitenta e um mil seiscentas e onze notificações que o parágrafo anterior nomeia. Recalculadas sobre esse denominador, quatro das seis batem. Duas não: o gênero laquético sai a um vírgula um cinco, impresso como um vírgula um — truncamento, e reconcilia. O grupo de não peçonhentos sai a dois vírgula oito nove, impresso como três vírgula zero — e esse não reconcilia por truncamento nem por arredondamento. O denominador que produziria três vírgula zero seria setenta e oito mil e setecentos, número que não existe em lugar nenhum do documento. Os dois desvios têm o mesmo tamanho e sinais contrários, e é por isso que o total continua fechando em cem: um décimo saiu de uma linha e entrou na outra.
E o denominador muda dentro da mesma página sem aviso. A coluna de percentagem usa as oitenta e uma mil e seiscentas notificações; o gráfico logo abaixo usa os sessenta e cinco mil novecentos e onze casos em que a serpente peçonhenta foi identificada. O mesmo gênero crotálico vale seis vírgula dois por cento na tabela e sete vírgula sete por cento no gráfico. Nenhuma legenda avisa que o chão mudou.
Do membro ao rim, e de cada um ao seu relógio
A sequência abaixo resolve a maioria das vinhetas deste tema sem precisar de manômetro e sem precisar decorar corte de enzima. Ela separa as duas doenças logo no começo, porque cada uma tem uma régua e um destino diferentes.
- 1Leia o enunciado procurando qual dos dois problemas está descrito: dor no membro é compartimento; urina escura, mialgia difusa ou imobilização prolongada é músculo desfeito. Esmagamento traz os dois.
- 2Sendo dor no membro, procure a dor desproporcional à lesão e a dor ao movimento passivo dos músculos daquele compartimento. São os dois achados que a norma britânica chama de chave.
- 3Não use pulso, enchimento capilar nem neurologia para descartar. A norma manda documentá-los e diz por escrito que eles não contribuem para o diagnóstico precoce; o pulso normalmente está presente.
- 4Cheque o que pode estar mascarando: anestesia regional e opioide venoso controlado pelo paciente apagam a dor que seria o primeiro sinal. Registre dose e velocidade antes de concluir que não há dor.
- 5Antes de operar, solte tudo o que aperta: retire todo curativo circunferencial até a pele, eleve o membro à altura do coração, corrija a pressão arterial e reavalie em trinta minutos.
- 6Persistindo, opere. Se a dúvida clínica continuar, meça a pressão: diferença menor que trinta em relação à diastólica sugere risco; pressão absoluta acima de quarenta com sintomas manda considerar a descompressão.
- 7Decidido operar, o relógio é de uma hora — e conta da decisão. Na perna, a descompressão é por duas incisões e quatro compartimentos, com reexploração em torno de quarenta e oito horas.
- 8Membro já descomprimido não sai da vigilância. Depois de osteossíntese tardia, o compartimento pode fechar de novo sob o edema do segundo tempo.
- 9Sendo músculo desfeito, comece pela fita urinária: positiva para sangue com sedimento sem hemácias é mioglobina. Peça a enzima muscular sabendo que ela gradua a lesão, não define a conduta.
- 10Expanda volume cedo, que é a medida principal. Não conte com bicarbonato nem manitol para prevenir desfecho: no maior estudo eles não preveniram lesão renal, terapia substitutiva nem morte.
- 11Vigie o potássio primeiro e o cálcio por último. Trate a hipocalcemia apenas se houver sintoma ou necessidade de proteger o coração — na recuperação ela costuma virar hipercalcemia.
Primeiro grau: o membro sob suspeita
Lesão de alta energia, gesso ou curativo circunferencial, e dor que pede mais analgesia do que a fratura justifica. Observação de hora em hora, curativo aberto até a pele, membro à altura do coração, reavaliação em trinta minutos.
Segundo grau: a dor que não cede
Dor desproporcional mantida e dor ao movimento passivo do compartimento, com pulso ainda presente. Revisão pelo sênior é obrigatória quando o escore de dor não cai. A dúvida aqui é indicação de medir, não de esperar.
Terceiro grau: a decisão e a hora
Diagnóstico firmado, clinicamente ou pela pressão. A partir daqui conta uma hora até a incisão. Na perna, duas incisões e quatro compartimentos, músculo necrótico excisado e reexploração em torno de quarenta e oito horas.
Quarto grau: o músculo já no soro
Urina escura, fita positiva para sangue e sedimento sem hemácias. Volume cedo, potássio vigiado, cálcio deixado em paz salvo sintoma. Terapia substitutiva pela indicação renal habitual, não pelo valor da enzima.
Cinco números para a mesma enzima muscular
| Valor | O que a fonte diz que ele significa | Quem escreve |
|---|---|---|
| Mil unidades por litro | Define a condição, na ausência de consenso oficial; equivale a quatro a cinco vezes o limite superior da normalidade | Relato de caso de nefrologia, dois mil e vinte e um |
| Cinco mil unidades por litro | Correlaciona-se com desenvolvimento de lesão renal aguda | Revisão de nefrologia no trauma, dois mil e treze |
| Quinze a vinte mil unidades por litro | Abaixo disso o risco de lesão renal é baixo — o que contradiz a linha acima | Mesma revisão, frase seguinte |
| Trinta mil unidades por litro | Acima disso houve apenas tendência de benefício da alcalinização, num estudo que não preveniu desfecho | Mesma revisão, mesmo trecho |
| Quarenta e quatro mil unidades por litro | Valor medido no terceiro dia de um caso real que evoluiu sem qualquer lesão renal | Relato de caso de terapia intensiva, dois mil e quinze |
Os relógios do membro, e de onde cada um conta
| Prazo | Do que ele conta | O que ele manda fazer |
|---|---|---|
| De hora em hora | Enquanto durar o risco | Observação de enfermagem do membro, com escore de dor registrado |
| Trinta minutos | Da liberação do curativo e da elevação | Reavaliar; persistindo o sintoma, descompressão urgente |
| Uma hora | Da decisão de operar, não do trauma | A cirurgia tem de acontecer |
| Doze horas | Da apresentação ou do diagnóstico | Alto risco de complicação com a cirurgia; dois titulares decidem, e não operar é opção |
| Quarenta e oito horas | Da fasciotomia | Reexploração de rotina, ou antes se houver indicação clínica |
Os dois números de pressão da norma britânica não obrigam ninguém: o de trinta sugere risco e devolve a escolha ao titular, e o de quarenta manda considerar. Quem obriga é o relógio de uma hora depois da decisão.
Enzima muscular gradua, não decide. A indicação de terapia renal substitutiva na rabdomiólise é a indicação renal de sempre — hipercalemia refratária, acidose, sobrecarga, uremia — e não um valor de enzima.
Fasciotomia completa não encerra a vigilância do membro, e a osteossíntese feita depois pode reabrir o problema no mesmo compartimento já aberto.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Trinta a quarenta mililitros por hora no adulto, e um a dois mililitros por quilo por hora na criança. A meta é repetida em três capítulos diferentes da mesma obra, uma delas com a afirmação de que a hidratação assim conduzida é de fundamental importância na prevenção da lesão renal.
Manual do Ministério da Saúde sobre acidentes por animais peçonhentos, segunda edição
Não existe regra determinando a quantidade de volume a ser administrada, e o julgamento clínico é a melhor ferramenta, pesando o custo da sobrecarga — síndrome compartimental abdominal, congestão pulmonar, mais tempo de ventilação e acidose hiperclorêmica.
Revisão de lesão renal aguda no politraumatizado, Jornal Brasileiro de Nefrologia, dois mil e treze
A régua pediátrica da própria norma, aplicada a um adulto de setenta quilos, pediria setenta a cento e quarenta mililitros por hora — de duas a três vezes e meia o que a mesma frase prescreve para o adulto.
Aritmética sobre os dois valores impressos no mesmo parágrafo do manual do Ministério da Saúde
Na prova
O avaliador brasileiro cobra a meta do manual, porque é o único número escrito em documento oficial. Quando a vinheta é de acidente ofídico, unidade básica ou serviço público, a régua é a do manual. Quando a vinheta é de terapia intensiva e fala em julgamento clínico e risco de sobrecarga, o recorte é o da revisão. Nos dois casos a resposta começa por volume, e nunca por diurético.
Diferença menor que trinta milímetros de mercúrio entre a diastólica e a pressão do compartimento sugere risco aumentado, e recomenda-se seguir para a descompressão ou continuar monitorando, conforme decisão do titular; pressão absoluta acima de quarenta com sintomas manda considerar a descompressão urgente.
Norma britânica de trauma para síndrome compartimental dos membros, padrões dez e onze
O diagnóstico é essencialmente clínico, e a medição da pressão intracompartimental, embora utilizada, é controversa e tem limitações.
Artigo de atualização sobre síndrome compartimental crônica em atletas, Revista Brasileira de Ortopedia, dois mil e vinte e quatro
Na prova
Quando o enunciado traz um valor de pressão, ele quase sempre quer testar se o candidato sabe que o número não substitui o exame. A alternativa que manda operar por dor desproporcional e dor ao estiramento passivo, mesmo sem manômetro, é a que segue as duas fontes. A que manda aguardar nova medida diante de quadro clínico completo é a que erra.
Apresentação ou diagnóstico com mais de doze horas carrega alto risco de complicação com a cirurgia; a decisão é difícil, deve envolver dois titulares, e o tratamento não operatório é uma opção.
Norma britânica de trauma, padrão quinze
Atleta de futebol com síndrome compartimental aguda não traumática foi diagnosticada e tratada vinte e quatro horas após o início dos sintomas, por fasciotomia descompressiva minimamente invasiva, com boa evolução pós-operatória.
Relato de caso, Revista Brasileira de Ortopedia, volume cinquenta e três, dois mil e dezoito
Na prova
A prova brasileira raramente cobra a hipótese do não operar. Cobra o oposto: que atraso não é justificativa para deixar de descomprimir quando ainda há músculo viável. Guarde as duas leituras e escolha pelo contexto — se o enunciado enfatiza necrose estabelecida e paciente grave, a cautela entra; se enfatiza dor e função presentes, opera.
A diurese osmótica pode ser induzida com manitol a vinte por cento, e persistindo a oligúria indica-se diurético de alça.
Manual do Ministério da Saúde sobre acidentes por animais peçonhentos, capítulo de insuficiência renal aguda
No maior estudo que abordou a questão, bicarbonato e manitol não preveniram lesão renal, necessidade de terapia substitutiva nem morte, com apenas tendência de benefício acima de trinta mil unidades por litro; a alcalinização visa potencial hidrogeniônico urinário acima de seis vírgula cinco e seus benefícios não estão bem determinados.
Revisão de lesão renal aguda no politraumatizado, Jornal Brasileiro de Nefrologia, dois mil e treze
Na prova
Vinheta de acidente ofídico tende a cobrar a conduta do manual, inclusive o manitol. Vinheta de esmagamento, exercício ou medicamento tende a cobrar a leitura moderna: volume primeiro, alcalinização como recurso discutível, diurético só depois de reposto o volume. A alternativa que começa por furosemida em paciente hipovolêmico erra nas duas leituras.
Caso resolvido
- Primeiro: separe as duas doenças
- A perna tensa com dor desproporcional e dor ao movimento passivo é compartimento. A urina castanha com fita positiva e sedimento sem hemácias é músculo desfeito. O esmagamento entrega as duas, e cada uma segue sua régua.
- Segundo: não use o pulso para se tranquilizar
- Pulsos presentes e enchimento capilar de dois segundos não afastam nada. A norma diz que o pulso normalmente está presente e que perfusão e neurologia não contribuem para o diagnóstico precoce. Aqui eles apenas confirmam que não há lesão arterial.
- Terceiro: leia a analgesia como informação
- Morfina administrada e dor que não cede é achado a favor, não contra. O opioide que mascararia o sinal não conseguiu mascarar. Dose e horário entram no registro.
- Quarto: faça o que vem antes da faca
- Solte todo curativo circunferencial até a pele, eleve o membro à altura do coração, corrija a pressão arterial e reavalie em trinta minutos. Este paciente está com pressão limítrofe e taquicárdico: manter a pressão normal faz parte do tratamento do compartimento.
- Quinto: decida e conte a hora
- Mantido o quadro, o diagnóstico é clínico e não exige manômetro. A partir da decisão conta uma hora até a incisão. Na perna, duas incisões e quatro compartimentos, com reexploração programada em torno de quarenta e oito horas.
- Sexto: trate o rim em paralelo, não depois
- Expansão volêmica precoce é a medida principal, e é o que as duas fontes colocam em primeiro lugar. Vigie potássio, fósforo e cálcio sabendo que a hipocalcemia inicial não se repõe por número. Bicarbonato e manitol não são promessa de prevenção.
Agora feche você
- Primeiro
- Diga quais dois achados do exame sustentam a hipótese do membro e por que a ausência de trauma não a afasta.
- Segundo
- Explique o que fazer nos primeiros trinta minutos, antes de qualquer decisão cirúrgica, e por que a pressão arterial entra nessa lista.
- Terceiro
- Diga o que o valor de dezoito mil unidades por litro decide e o que ele não decide, citando as duas afirmações da revisão de nefrologia que se contradizem nessa faixa.
- Quarto
- Explique por que a creatinina normal na admissão não tranquiliza, e qual exame de beira de leito confirma que a urina escura é muscular.
- Quinto
- Diga qual é a primeira medida para o rim, e por que bicarbonato e manitol não são a resposta esperada aqui.
Onde a banca derruba
- 1Esperar o pulso sumir A norma britânica escreve que os pulsos normalmente estão presentes na síndrome compartimental, e que pulso ausente costuma significar hipotensão sistêmica, oclusão arterial ou lesão vascular. A pressão que fecha o compartimento é bem menor que a sistólica.
- 2Descartar pelo enchimento capilar ou pela força O terceiro padrão manda documentar neurologia e perfusão e diz na mesma frase que elas não contribuem para o diagnóstico precoce. Documentar não é diagnosticar; quem descarta por ali chega tarde.
- 3Achar que a hora conta do trauma O prazo de uma hora da norma é para a cirurgia acontecer depois da decisão de operar. Não é janela desde o acidente, e não autoriza adiar a decisão para caber no relógio.
- 4Considerar o membro resolvido depois da fasciotomia No relato brasileiro de fratura de platô tibial, o paciente teve os quatro compartimentos abertos e desenvolveu nova síndrome compartimental depois da osteossíntese feita quarenta e oito horas adiante.
- 5Confiar num corte de enzima muscular para decidir A revisão de nefrologia abre o assunto dizendo que não existe valor definido a partir do qual a incidência de lesão renal aumente, e em seguida imprime três valores diferentes. O caso com o valor mais alto de todos não teve lesão renal.
- 6Ler a fita urinária positiva como hematúria A fita não distingue mioglobina de hemoglobina. Fita positiva para sangue com sedimento sem hemácias é mioglobinúria, e aponta para o músculo, não para a via urinária.
- 7Repor cálcio porque o exame veio baixo A hipocalcemia inicial vem do sequestro do cálcio no tecido lesado. Na recuperação esse cálcio volta e pode virar hipercalcemia. Repõe-se por sintoma ou por proteção cardíaca na hipercalemia, não por número.
- 8Começar por diurético em paciente ainda hipovolêmico As duas fontes colocam a expansão volêmica precoce em primeiro lugar. O manual só indica furosemida a quem permanece oligúrico apesar de líquidos em quantidade satisfatória.
- 9Prometer que bicarbonato e manitol previnem a lesão renal No maior estudo citado pela revisão brasileira, a dupla não preveniu lesão renal, necessidade de terapia substitutiva nem morte. Houve apenas sugestão de tendência acima de trinta mil unidades por litro.
- 10Achar que rabdomiólise é sempre do trauma O caso de valor mais alto do conjunto veio de hiponatremia por polidipsia psicogênica em paciente com esquizofrenia. Convulsão prolongada, agitação com contenção, síndrome neuroléptica maligna e exercício extenuante entram na mesma lista.
- 11Trocar o gênero da serpente pelo desfecho O botrópico é o mais frequente e o que aperta o compartimento pelo edema. O crotálico, quase doze vezes mais raro, é o que tem ação miotóxica e ameaça o rim. Frequência e desfecho renal apontam para lados opostos.
- 12Deixar a anestesia regional apagar o sinal O quinto padrão manda evitar anestesia regional em paciente de alto risco e alerta que opioide venoso controlado pelo paciente também mascara. Dose e velocidade têm de entrar no registro antes de se concluir que a dor cedeu.
Dor desproporcional e progressiva, dor ao estiramento passivo, parestesia e compartimento tenso configuram síndrome compartimental aguda — emergência ortopédica cujo tratamento é a fasciotomia imediata; a presença de pulsos distais NÃO exclui o diagnóstico. Apenas elevar o membro ou trocar o gesso atrasa o tratamento e leva à necrose muscular/nervosa (contratura de Volkmann). Anticoagulação por suspeita de TVP não trata isquemia compartimental e é inadequada. Aguardar arteriografia protela a descompressão urgente; o diagnóstico é clínico (podendo medir pressão compartimental, mas sem retardar a cirurgia).
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 28 anos é levado ao pronto-socorro após queda de motocicleta há 1 hora, com dor intensa e deformidade na perna direita. Ao exame: PA 128x80 mmHg, FC 96 bpm, FR 18 ipm, SatO2 98%, T 36,7 °C. A perna direita apresenta edema tenso, dor desproporcional à lesão, agravada ao estiramento passivo dos dedos, e parestesia no dorso do pé. Os pulsos pedioso e tibial posterior estão presentes. Qual é a conduta mais adequada?
O quadro é de síndrome compartimental aguda (dor desproporcional, piora ao estiramento passivo, parestesia, edema tenso), diagnóstico clínico cujo tratamento é a fasciotomia de urgência — o retardo leva a necrose muscular e sequela isquêmica. Elevar o membro está contraindicado, pois reduz a pressão de perfusão e agrava a isquemia. Gelo e gesso circular pioram a compressão. A presença de pulsos NÃO exclui o diagnóstico, e esperar arteriografia atrasa a descompressão. Anticoagulação não trata a hipertensão compartimental.
Homem de 30 anos vítima de fratura supracondiliana de fêmur com luxação de joelho em acidente automobilístico. Após redução, mantém pulsos distais palpáveis, mas evolui em 6 horas com dor desproporcional, parestesia e dor intensa à extensão passiva dos dedos do pé. A panturrilha está tensa e endurecida. PA 130/80 mmHg, FC 100 bpm. Qual é a conduta imediata mais apropriada?
Dor desproporcional, dor à extensão passiva, parestesia e compartimento tenso após trauma configuram síndrome compartimental aguda — o pulso distal presente NÃO exclui o diagnóstico (a ausência de pulso é sinal tardio). A conduta é fasciotomia de urgência para descompressão dos compartimentos e evitar necrose muscular/nervosa. Esperar o pulso desaparecer leva a lesão irreversível. Angiografia eletiva e observação/elevação atrasam o tratamento tempo-dependente; na síndrome compartimental o membro deve ficar ao nível do coração, não elevado. Anticoagulação não trata o aumento de pressão compartimental.
Homem de 35 anos, motociclista, sofre trauma de alta energia na perna direita, com dor intensa desproporcional ao trauma aparente. Cerca de 6 horas após, apresenta dor à extensão passiva dos dedos do pé, compartimento anterior da perna tenso e doloroso à palpação, parestesia no primeiro espaço interdigital. Os pulsos pedioso e tibial posterior estão presentes. Qual é a conduta imediata mais apropriada?
O quadro é síndrome compartimental aguda: dor desproporcional, dor à extensão passiva (sinal mais precoce e sensível), compartimento tenso e parestesia — a presença de pulsos NÃO exclui o diagnóstico, pois a isquemia microvascular ocorre antes da abolição do pulso. A conduta é fasciotomia de urgência para descompressão, evitando necrose e contratura de Volkmann. Elevar o membro pode reduzir a perfusão e piorar a isquemia. Gesso circular está contraindicado (aumenta a pressão) e retardar reavaliação é perigoso. Angiografia atrasa a descompressão e não é necessária com pulsos presentes. Anticoagulação não trata o problema pressórico compartimental.
Homem de 45 anos, previamente hígido, sofre fratura fechada de tíbia em acidente e é imobilizado. Horas depois, evolui com dor desproporcional à lesão, agravada ao estiramento passivo dos dedos, parestesia e tensão importante do compartimento anterior da perna, com pulso pedioso ainda presente. Qual a conduta correta?
Dor desproporcional, dor ao estiramento passivo, parestesia e compartimento tenso após trauma/imobilização indicam síndrome compartimental aguda, emergência cirúrgica cuja conduta é a fasciotomia imediata para descomprimir e evitar necrose muscular e nervosa. O pulso distal costuma estar preservado nas fases iniciais e sua ausência é sinal tardio; esperar a perda de pulso leva à lesão irreversível. Elevar o membro reduz a pressão de perfusão e piora a isquemia (recomenda-se manter ao nível do coração), e gelo/observação não resolvem a hipertensão compartimental. Adiar por exame eletivo é inaceitável.
Mulher de 71 anos é submetida a embolectomia por isquemia arterial aguda prolongada do membro inferior. Seis horas após a revascularização, evolui com dor desproporcional e intensa na panturrilha, que se apresenta tensa e endurecida, com piora da dor à dorsiflexão passiva do pé e parestesia progressiva, apesar de o pulso pedioso estar palpável. Qual é a complicação mais provável e a conduta indicada?
Após revascularização de isquemia prolongada, o edema por reperfusão eleva a pressão intracompartimental. Dor desproporcional, compartimento tenso, dor à dorsiflexão passiva e parestesia — mesmo com pulso presente (a perfusão arterial pode estar mantida enquanto a pressão tecidual sobe) — configuram síndrome compartimental, cujo tratamento é a fasciotomia de urgência para descompressão e salvamento do membro. Pulso palpável torna reoclusão menos provável. TVP não gera compartimento tenso com dor à dorsiflexão desse modo, e anticoagulação isolada não descomprime. Infecção em 6 horas é improvável e não explica o quadro.
Um homem de 27 anos é trazido ao pronto-socorro após acidente automobilístico de alta energia. Sofreu fratura fechada e cominutiva da diáfise da tíbia esquerda, tratada inicialmente com imobilização. Cerca de 6 horas depois, passa a apresentar dor desproporcional na perna, refratária a analgésicos opioides e que piora intensamente à extensão passiva dos dedos do pé. Ao exame, a panturrilha está tensa e endurecida, com parestesia no dorso do pé. O pulso pedioso ainda é palpável, mas fraco. Não há febre. Considerando o quadro, assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta imediata adequada.
Dor desproporcional e refratária a opioides, piora à extensão passiva dos dedos, compartimento tenso, parestesia e trauma de alta energia com fratura de tíbia são a apresentação clássica da síndrome compartimental aguda — os '5 Ps' clássicos, sendo a dor à mobilização passiva e a dor desproporcional os sinais mais PRECOCES e sensíveis. A presença de pulso NÃO exclui o diagnóstico, pois o pulso é perdido tardiamente. A conduta imediata é remover imobilizações/curativos constritivos, avaliar a pressão compartimental e indicar FASCIOTOMIA de urgência para evitar necrose muscular e sequelas (contratura de Volkmann). TVP não causa dor à extensão passiva nem parestesia precoce e não explica a evolução aguda pós-fratura tensa. Celulite cursaria com febre, calor e eritema, ausentes. Aguardar 24h em suspeita de síndrome compartimental é conduta inaceitável pelo risco de perda do membro.
Homem, 24 anos, motociclista, sofreu trauma com fratura fechada de diáfise da tíbia direita há 6 horas, tratada inicialmente com imobilização gessada. Evolui com dor progressiva e desproporcional ao trauma, refratária a opioides. Ao exame: panturrilha direita tensa e endurecida, dor intensa ao estiramento passivo dos pododáctilos e parestesia no primeiro espaço interdigital. Pulso pedioso presente e palpável, enchimento capilar de 2 segundos. PA 130/80 mmHg, FC 96 bpm. Qual a conduta imediata mais apropriada?
Correta: o quadro é síndrome compartimental aguda — dor desproporcional e refratária, dor ao estiramento passivo, tensão do compartimento e parestesia (sinal precoce) — configurando diagnóstico clínico que exige descompressão imediata: abrir o gesso, posicionar o membro ao nível do coração (não elevar, para não reduzir a pressão de perfusão) e fasciotomia de urgência das 4 lojas. Errada: elevar o membro diminui a pressão de perfusão e piora a isquemia; além disso, protelar reavaliação retarda a fasciotomia. Errada: o pulso pedioso está presente — a síndrome compartimental cursa com pulso mantido até fases tardias, e o quadro não sugere lesão arterial. Errada: analgesia isolada mascara o quadro e não trata a hipertensão compartimental. Errada: Doppler não é necessário para o diagnóstico (clínico) e atrasa a fasciotomia; pulso e perfusão distais podem estar normais.
Homem, 24 anos, motociclista, vítima de acidente há 6 horas, com fratura fechada de diáfise de tíbia direita imobilizada com tala gessada. Evolui com dor progressiva e intensa na perna, desproporcional ao trauma e refratária a opioides. Ao exame físico: perna direita tensa e endurecida à palpação, dor intensa à extensão passiva dos artelhos e parestesia no primeiro espaço interdigital. Pulso pedioso presente e simétrico. PA 118/70 mmHg, FC 96 bpm. Aferida pressão intracompartimental de 45 mmHg. Qual a conduta mais adequada?
O quadro é de síndrome compartimental aguda: dor desproporcional e refratária a opioides, dor à extensão passiva (sinal mais precoce e sensível), compartimento tenso e parestesia. O critério objetivo confirma a indicação cirúrgica — a pressão diferencial (delta = PA diastólica - pressão intracompartimental = 70 - 45 = 25 mmHg) está abaixo de 30 mmHg, o limiar consagrado para fasciotomia. É emergência tempo-dependente (janela ~6 h para evitar necrose muscular/nervosa), portanto a conduta é fasciotomia descompressiva imediata. Elevar o membro é ERRO grave: reduz o gradiente de perfusão e a elevação acima do coração agrava a isquemia; além disso adiar reavaliação retarda o tratamento definitivo. A arteriografia investiga lesão arterial, mas o pulso está presente e a ausência de pulso é sinal TARDIO — não se deve aguardar exame vascular para descomprimir. Analgesia e observação são insuficientes e perigosas diante de critério clínico e pressórico já positivos. O Doppler avalia fluxo arterial macroscópico (presente aqui) e não diagnostica nem trata a hipertensão compartimental.
Homem de 32 anos é atendido na sala de emergência de uma UPA após queda de bicicleta há 3 horas, com dor intensa na perna direita. A radiografia confirma fratura fechada da diáfise da tíbia; o membro é imobilizado com tala gessada e é iniciada analgesia. Duas horas depois, o paciente refere dor de forte intensidade, progressiva, sem alívio apesar de doses repetidas de opioide. Ao exame, a perna direita está tensa e endurecida à palpação, há dor intensamente exacerbada à extensão passiva dos dedos e parestesia no dorso do pé. Os pulsos pedioso e tibial posterior estão presentes e simétricos, com enchimento capilar de 2 segundos. Qual é a conduta?
O quadro é de síndrome compartimental aguda, complicação clássica da fratura de tíbia: dor desproporcional e refratária a opioide, compartimento tenso, dor à extensão passiva dos dedos (sinal mais precoce e sensível) e parestesia. O diagnóstico é CLÍNICO e a conduta é tempo-dependente: retirar de imediato o gesso/curativo constritivo e realizar fasciotomia de urgência, sob risco de necrose muscular e contratura isquêmica de Volkmann. Manter só analgesia e reavaliar em horas é erro grave — a presença de pulsos NÃO afasta o diagnóstico, pois a pressão compartimental que colapsa a microcirculação é bem menor que a pressão arterial sistólica; o pulso desaparece tardiamente. O Doppler venoso investiga hipótese incorreta e apenas retarda a descompressão. Elevar acima do coração reduz o gradiente de perfusão (o membro deve ficar no nível do coração) e manter a tala perpetua a constrição.
Paciente resgatado após permanecer preso sob escombros por cinco horas chega ao pronto-socorro com urina de coloração castanho-escura. A fita reagente é fortemente positiva para sangue e a microscopia do sedimento urinário não evidencia hemácias. Qual é a interpretação correta desse conjunto?
A revisão brasileira de lesão renal aguda no politraumatizado descreve o achado com todas as letras: o quadro laboratorial é marcado pela presença de mioglobinúria, resultando em achado falso-positivo para hematúria, pela incapacidade do teste de fita urinária em distinguir mioglobina de hemoglobina. Fita positiva para sangue com sedimento sem hemácias, em vítima de esmagamento, é músculo desfeito. Hematúria glomerular teria hemácias, e dismórficas. Sangramento por sondagem também traria hemácias ao sedimento. Hemólise intravascular é possível em outros contextos, mas o cenário de compressão prolongada de massa muscular aponta para mioglobina, e o manual do Ministério da Saúde registra que a mioglobinúria é a manifestação clínica mais evidente da necrose da musculatura esquelética.
Homem de cinquenta e dois anos é picado por serpente do gênero Crotalus na perna, há três horas. Apresenta mialgia generalizada, fácies miastênica e urina de cor marrom. Além da soroterapia específica, qual medida geral está prescrita pelo manual do Ministério da Saúde para a prevenção da lesão renal nesse acidente?
O manual do Ministério da Saúde sobre acidentes por animais peçonhentos prescreve, entre as medidas gerais, manter o paciente hidratado com diurese entre trinta a quarenta mililitros por hora no adulto e um a dois mililitros por quilo por hora na criança, e repete a meta no capítulo de insuficiência renal aguda afirmando que a hidratação é de fundamental importância na prevenção. O quadro descrito é o do envenenamento crotálico, cuja ação miotóxica produz lesão de fibras musculares esqueléticas com liberação de enzimas e mioglobina. Restringir líquido é o oposto do indicado. Torniquete está entre os fatores que o próprio manual associa à necrose local. Corticoide não integra o tratamento. Fasciotomia profilática não existe: a mesma obra manda não retardar a fasciotomia apenas depois de firmado o diagnóstico de síndrome de compartimento.
Durante a avaliação de um paciente com fratura de tíbia e suspeita de síndrome compartimental, o cirurgião mede a pressão intracompartimental. Segundo a norma britânica de trauma para síndrome compartimental dos membros, qual afirmação descreve corretamente o papel da medida?
O décimo padrão da norma é explícito: todos os pacientes submetidos à medida devem ter a pressão diastólica registrada, e uma diferença menor que trinta milímetros de mercúrio entre a diastólica e a pressão do compartimento sugere risco aumentado, recomendando-se seguir para a descompressão ou continuar monitorando conforme a decisão do titular. O verbo é sugerir, não obrigar. O número de quarenta milímetros de mercúrio, do padrão seguinte, é o de pressão absoluta, e nele o verbo é considerar. Nenhum dos dois substitui o exame: a mesma norma coloca a dor desproporcional e a dor ao movimento passivo como achados-chave, e o artigo brasileiro de atualização registra que o diagnóstico é essencialmente clínico e que a medida é controversa. A falta do aparelho não adia nada — o padrão sete manda operar dentro de uma hora da decisão.
Homem de vinte e oito anos sofreu fratura fechada de diáfise tibial e foi imobilizado com tala gessada há seis horas. Retorna ao pronto-socorro com dor intensa e progressiva na perna, que não cede com a analgesia prescrita. Ao exame, a perna está tensa, com dor importante à extensão passiva dos dedos. Os pulsos pedioso e tibial posterior estão presentes e o enchimento capilar é normal. Qual é a conduta inicial mais adequada?
A conduta correta é abrir tudo o que aperta antes de decidir qualquer coisa: retirar todo curativo ou gesso circunferencial até a pele, elevar o membro à altura do coração, garantir pressão arterial normal e reavaliar em trinta minutos. É o sexto padrão da norma britânica de trauma para síndrome compartimental dos membros. Persistindo o sintoma, a descompressão cirúrgica é urgente. Pulso presente e enchimento capilar normal não afastam nada — o próprio documento afirma que os pulsos normalmente estão presentes na síndrome compartimental e que a perfusão e a neurologia do membro não contribuem para o diagnóstico precoce. Aumentar opioide sem reavaliar apaga o único sinal precoce disponível, e o mesmo documento adverte que a analgesia venosa controlada pelo paciente mascara os sintomas. A dosagem de enzima muscular gradua a lesão do músculo mas não indica fasciotomia.
Um serviço de emergência revisa seu protocolo de síndrome compartimental de membros. Segundo a norma britânica de trauma sobre o tema, qual prazo está corretamente relacionado ao seu ponto de partida?
O sétimo padrão da norma afirma que a síndrome compartimental é emergência cirúrgica e que a cirurgia deve ocorrer dentro de uma hora da decisão de operar — o ponto de partida é a decisão, não o trauma. Os outros prazos existem, mas com outras origens: trinta minutos é o intervalo de reavaliação depois de soltar os curativos circunferenciais, elevar o membro e corrigir a pressão arterial; quarenta e oito horas é o prazo de reexploração de rotina contado da fasciotomia; e doze horas é o marco de apresentação ou diagnóstico tardio, acima do qual a norma reconhece alto risco de complicação com a cirurgia e recomenda decisão compartilhada entre dois titulares. Trocar o ponto de partida de qualquer um desses relógios é o erro que a questão mede.
Paciente com fratura de platô tibial foi submetido a fasciotomia descompressiva dos quatro compartimentos da perna e, quarenta e oito horas depois, a osteossíntese com placa. No primeiro dia de pós-operatório da osteossíntese, volta a apresentar dor intensa e tensão do membro. Qual é a interpretação mais adequada?
O relato brasileiro de síndrome compartimental pós-fratura de platô tibial descreve exatamente esse curso: paciente de cinquenta e oito anos submetido a fasciotomia descompressiva dos quatro compartimentos direitos e, após a osteossíntese com placa em L, evoluiu com nova síndrome compartimental. Fáscia aberta não imuniza o membro, porque o edema do segundo tempo cirúrgico pode voltar a elevar a pressão. A norma britânica de trauma reforça a lógica ao exigir reexploração de rotina em torno de quarenta e oito horas após a descompressão. Trombose, infecção e falha de síntese são hipóteses possíveis, mas nenhuma delas justifica adiar o reexame do compartimento, que é o achado com janela mais curta e desfecho mais grave.
Homem de quarenta anos com rabdomiólise após exercício extenuante apresenta enzima muscular sérica de trinta e cinco mil unidades por litro, creatinina de um vírgula um miligrama por decilitro, potássio de quatro vírgula oito miliequivalentes por litro e diurese preservada. Considerando as evidências citadas pela revisão brasileira de lesão renal aguda no politraumatizado, qual conduta é a mais apropriada?
A revisão registra que não existe tratamento específico para a lesão renal induzida pela mioglobina e que a base da abordagem é a prevenção, cuja principal medida é a expansão volêmica precoce. Sobre a alcalinização e a diurese forçada, o texto é direto: no maior estudo que abordou a questão, a administração de bicarbonato e manitol não preveniu o desenvolvimento de lesão renal, necessidade de terapia renal substitutiva ou morte, com apenas sugestão de tendência de benefício acima de trinta mil unidades por litro. Valor de enzima não indica diálise: a indicação segue os critérios renais habituais. Furosemida em paciente que ainda pode estar hipovolêmico é o erro clássico, e o manual do Ministério da Saúde só a indica a quem permanece oligúrico apesar de líquidos em quantidade satisfatória. Repor cálcio de rotina é inadequado porque a hipocalcemia inicial decorre do sequestro no tecido lesado e tende a virar hipercalcemia na recuperação.
Mulher de trinta e quatro anos com esquizofrenia, em uso de clozapina, é levada à emergência em coma após episódio convulsivo, com sódio sérico de cento e dez miliequivalentes por litro atribuído a polidipsia psicogênica. No terceiro dia de internação, a enzima muscular sérica atinge quarenta e quatro mil unidades por litro, com creatinina e diurese normais. Qual afirmação está correta?
O relato publicado por revista brasileira de terapia intensiva descreve doente com esquizofrenia medicado com clozapina, trazido por coma e convulsões, com hiponatremia secundária a polidipsia psicogênica, que após a correção apresentou rabdomiólise de agravamento crescente, com creatinofosfoquinase de quarenta e quatro mil e cinquenta e oito unidades por litro no terceiro dia, e houve redução progressiva com a terapêutica sem ocorrência de lesão renal. O valor isolado não indica diálise nem prova dano renal. Trauma não é requisito: distúrbio eletrolítico, convulsão prolongada, agitação e exercício extenuante entram na lista de causas. Síndrome neuroléptica maligna exigiria febre, rigidez e disautonomia. E creatinina normal não encerra o risco, porque a necrose tubular costuma instalar-se ao longo das primeiras quarenta e oito horas.
Homem de vinte e nove anos internou com rabdomiólise após exercício extenuante, com enzima muscular sérica de vinte e oito mil unidades por litro e cálcio total de 7,2 mg/dL na admissão, sem sintomas de hipocalcemia e sem alteração eletrocardiográfica; recebeu expansão volêmica precoce e não recebeu cálcio. No sétimo dia, com diurese preservada, função renal normal e enzima muscular em queda, o cálcio total é de 11,4 mg/dL e ele permanece assintomático. Qual é a interpretação e a conduta?
O quadro eletrolítico clássico da rabdomiólise é hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipermagnesemia e hipocalcemia, e o cálcio baixo do início tem duas causas: a formação de complexo de fosfato de cálcio nos tecidos lesados e a inibição da enzima que ativa a vitamina D pela hiperfosfatemia. Conforme a função renal se recupera, esse cálcio depositado é mobilizado e pode surgir hipercalcemia — é a inversão que o caso descreve, e a conduta em paciente assintomático é acompanhar. A consequência prática vem antes: repor cálcio na fase inicial só porque o exame veio baixo é errado quando não há sintoma nem arritmia, porque o cálcio reposto vai para o mesmo tecido lesado e volta em excesso na recuperação; aqui, aliás, nada foi reposto, o que derruba a alternativa que atribui o achado a reposição. Dizer que a doença cursa apenas com cálcio baixo ignora a segunda fase. Terapia renal substitutiva segue as indicações renais habituais, e a função renal está normal. E interromper a expansão volêmica retira justamente a principal medida de prevenção da lesão renal.
Homem de vinte e dois anos está internado com fratura fechada de diáfise tibial de alta energia, imobilizado com tala e curativo circunferencial, aguardando a fixação. Quatro horas depois queixa-se de dor crescente na perna. A equipe retira todo o curativo até a pele, eleva o membro à altura do coração e corrige a pressão arterial. Na reavaliação de trinta minutos a dor cedeu, o compartimento está depressível e não há dor ao estiramento passivo dos dedos. Segundo a norma britânica de trauma para síndrome compartimental dos membros, qual é a conduta?
A sequência aplicada é a do padrão que antecede a decisão cirúrgica: diante de sintomas, solta-se todo curativo circunferencial até a pele, eleva-se o membro à altura do coração, garante-se pressão arterial normal e reavalia-se em trinta minutos — e só se opera se o quadro persistir. Aqui ele não persistiu: a dor cedeu, o compartimento ficou depressível e o estiramento passivo é indolor, de modo que não há indicação de descompressão. O que não termina é a vigilância: a observação de enfermagem do membro em risco é de hora em hora enquanto o risco durar, e a fratura de alta energia ainda não fixada mantém esse risco de pé, com revisão obrigatória pelo médico sênior se o escore de dor deixar de cair. Operar por um sintoma que já cedeu descomprime quem não precisa. Medir a pressão de hora em hora troca o exame por um número que, na própria norma, apenas sugere risco e devolve a escolha ao titular. Recolocar o curativo circunferencial refaz a compressão que acabou de ser desfeita, e encerrar a vigilância é o que a regra de observação horária proíbe.
Homem de 31 anos é internado com fratura fechada de diáfise tibial de alta energia e aguarda fixação, com o membro sob vigilância pelo risco de síndrome compartimental aguda. Segundo a diretriz multidisciplinar da Association of Anaesthetists sobre analgesia regional no trauma de perna, qual conduta é compatível com analgesia adequada sem comprometer a detecção da complicação?
A diretriz recomenda analgesia efetiva e vigilância estruturada. Devem ser evitadas técnicas neuraxiais ou periféricas que produzam bloqueio denso e prolongado além do período operatório. Em contraste, bloqueios periféricos únicos ou contínuos com baixas concentrações de anestésico local e sem adjuvantes não foram associados a atraso diagnóstico quando as avaliações pós-trauma e pós-operatórias são realizadas em frequências definidas por profissionais treinados. O exame clínico seriado permanece essencial; a monitorização de pressão é complementar em situações selecionadas, não substituto universal do exame. Fonte: Association of Anaesthetists, Regional analgesia for lower leg trauma and the risk of acute compartment syndrome.
Sobre o uso da curva de creatinofosfoquinase no traumatizado com lesão muscular extensa, é correto afirmar:
A enzima costuma subir nas primeiras horas, atingir pico entre 24 e 72 horas e declinar — uma nova elevação depois da queda é sinal de alarme para lesão muscular em curso, e é assim que a curva ajuda de verdade. Transformar um valor de corte em indicação cirúrgica é o erro conceitual mais comum: a decisão de descomprimir permanece clínica e apoiada na pressão diferencial. A diálise, por sua vez, se indica por hipercalemia refratária, acidose ou anúria, não pelo número da enzima.
Durante revascularização de membro com isquemia de 10 horas, o cirurgião nota panturrilha tensa e dolorosa ao final do procedimento, com pressão compartimental medida de 45 mmHg. Qual a conduta?
Pressão compartimental acima de 30 mmHg, ou diferença menor que 30 mmHg em relação à pressão diastólica, associada a compartimento tenso após reperfusão prolongada, indica fasciotomia sem demora — na perna, dos quatro compartimentos, por incisões medial e lateral. O edema de reperfusão eleva a pressão intersticial acima da perfusão capilar e produz necrose, apesar do vaso principal estar pérvio. Elevar o membro reduz ainda mais a pressão de perfusão e é conduta contraindicada nessa situação. Compressão elástica agrava diretamente o problema, sendo o distrator mais nocivo. Manitol tem papel adjuvante discutível e não substitui a descompressão. Repetir a arteriografia atrasa uma decisão que é clínica e pressórica, não angiográfica.
Diante de suspeita de síndrome compartimental em paciente com fratura de tíbia, qual conduta deve ser EVITADA?
Elevar parece lógico porque combate edema, mas reduz a pressão arterial de perfusão do compartimento justamente quando a margem já é mínima — o membro fica no nível do coração. Retirar tudo o que comprime circunferencialmente é medida imediata e pode, por si só, reduzir a pressão de forma significativa. Corrigir a hipotensão também é parte do tratamento, pois a pressão diferencial depende tanto da diastólica quanto da pressão do compartimento.
Paciente com suspeita de síndrome compartimental da perna tem pressão arterial diastólica de 65 mmHg e pressão do compartimento anterior de 40 mmHg. A conduta indicada é:
O parâmetro que decide não é o valor absoluto da pressão compartimental, e sim a diferença entre a pressão diastólica e ela — aqui, 25 mmHg, abaixo do limiar de 30 que indica descompressão. Fixar-se num ponto de corte absoluto ignora que um paciente hipotenso sofre isquemia com pressões bem menores. A elevação do membro reduz ainda mais a pressão de perfusão, e a ressonância só consome o tempo que o músculo não tem.
Doze horas após osteossíntese de fratura de tíbia, o paciente apresenta dor progressiva que não cede a opioide, perna tensa e dor intensa à extensão passiva dos artelhos. Os pulsos tibial posterior e pedioso estão presentes. A interpretação correta é:
Dor desproporcional e dor ao estiramento passivo são os sinais mais precoces e mais sensíveis; o pulso permanece porque a pressão intracompartimental que estrangula capilares ainda é muito inferior à pressão sistólica. Usar o pulso como critério de exclusão é o erro que leva à fasciotomia tardia e ao membro perdido. Esperar por parestesia e paralisia é esperar pelo dano já instalado — quando aparecem, a janela de reversão praticamente se fechou.
Homem de 49 anos internado há 12 horas por flegmasia cerulea dolens, em heparina plena. Evolui com dor que não cede a opioide, panturrilha lenhosa, parestesia do dorso do pé e dor intensa à dorsiflexão passiva dos artelhos. Pressão do compartimento anterior de 48 mmHg, com pressão arterial diastólica de 70 mmHg. A conduta indicada é:
A diferença entre a pressão diastólica e a pressão do compartimento é de 22 mmHg — abaixo dos 30 mmHg que definem descompressão cirúrgica —, e o quadro clínico com dor desproporcional e dor ao estiramento passivo já bastaria. Esperar pelo desaparecimento do pulso é o erro que custa o membro: o pulso é o último sinal a sumir, quando o músculo já está necrosado. Elevar o membro parece intuitivo pelo edema, mas na síndrome compartimental instalada reduz ainda mais a pressão de perfusão — o membro fica no nível do coração até a fasciotomia.
Homem de 52 anos com fratura exposta de tíbia e lesão arterial associada. Após revascularização e fixação, evolui com perna tensa, dor intensa e parestesia. A explicação fisiopatológica mais provável é:
Restabelecer o fluxo em um músculo isquêmico desencadeia edema por lesão de reperfusão, e o compartimento inextensível converte esse edema em isquemia nova — razão pela qual muitos serviços realizam fasciotomia profilática junto do reparo vascular quando a isquemia foi prolongada. A trombose do enxerto é o distrator forte, mas ela reproduz o padrão isquêmico, com membro pálido, frio e murcho, e não tenso e edemaciado. Atribuir o quadro à dor esperada é o raciocínio que faz perder o membro.
Sobre o mecanismo da lesão renal aguda na rabdomiólise, é correto afirmar:
São três frentes simultâneas, e é por isso que o volume precoce é tão eficaz: ele combate a vasoconstrição e dilui a mioglobina antes que ela precipite com a proteína de Tamm-Horsfall na urina ácida. Atribuir tudo à hipovolemia é simplificação que subestima a toxicidade direta. Quanto ao cálcio, o padrão típico é o inverso do descrito: hipocalcemia na fase inicial, por deposição no músculo lesado, com risco de hipercalcemia de rebote na recuperação — motivo pelo qual não se repõe cálcio de forma agressiva sem sintoma.
Na síndrome compartimental da perna, o compartimento mais frequentemente acometido e o primeiro déficit sensitivo esperado são, respectivamente:
O compartimento anterior é o mais rígido e o mais acometido, e o ramo profundo do fibular que o atravessa inerva justamente a pele do primeiro espaço interdigital dorsal — testar esse ponto é um dos exames mais úteis à beira do leito. O território plantar depende do nervo tibial, no posterior profundo, cujo acometimento costuma ser mais tardio e é o distrator de quem memoriza a anatomia sem ligá-la ao compartimento.
Paciente com fratura exposta de tíbia evolui, no segundo dia, com CK de 8.000 U/L, creatinina de 0,9 mg/dL, diurese preservada e sem alterações eletrolíticas. A conduta adequada é:
A CK elevada sem lesão renal, com diurese preservada e sem distúrbio eletrolítico, pede vigilância e volume — não intervenção. Indicar fasciotomia por um número de laboratório é o erro de transformar marcador em critério cirúrgico: a decisão de descomprimir é clínica, apoiada na pressão do compartimento, e nenhuma régua de CK manda operar. Da mesma forma, a diálise se indica por consequências (hipercalemia refratária, acidose grave, anúria), nunca pelo valor isolado da enzima.
Sobre a técnica da fasciotomia da perna, é correto afirmar:
A perna tem quatro compartimentos e todos precisam ser abertos: uma abordagem parcial deixa o segmento não descomprimido evoluindo para necrose, com o falso conforto de uma cirurgia já realizada. Incisões curtas são outra armadilha — a fáscia precisa ser aberta em toda a extensão do compartimento. A pele permanece aberta, com fechamento tardio ou enxerto, porque fechá-la reconstitui a compressão que se acabou de aliviar.
Paciente sedado e intubado, com fratura de tíbia, no pós-operatório. Qual achado deve levantar a suspeita de síndrome compartimental nesse cenário em que o exame de dor não é confiável?
Quando o paciente não pode relatar dor, o sinal indireto mais valorizado é a escalada silenciosa da analgesia, somada à tensão do compartimento e à agitação inexplicada — nesse contexto, a medida da pressão intracompartimental deixa de ser opcional e passa a ser o exame que decide. Os demais achados são inespecíficos e podem ter dezenas de causas no pós-operatório, não servindo para levantar a hipótese.
Paciente resgatado após 8 horas preso às ferragens, com fratura exposta de tíbia. Apresenta urina de coloração escura, creatinofosfoquinase (CK) de 42.000 U/L e creatinina de 1,9 mg/dL. A medida terapêutica de maior impacto é:
O que protege o rim na rabdomiólise é volume: diluir e arrastar a mioglobina antes que ela precipite nos túbulos, com meta de diurese generosa e reavaliação frequente. Bicarbonato e manitol são adjuvantes discutíveis e nunca substituem a expansão. A furosemida é o distrator perigoso — aumenta o volume urinário à custa de depletar ainda mais o intravascular e acidificar a urina, piorando a precipitação. A diálise entra por indicação clínica (hipercalemia refratária, acidose grave, anúria), não pelo número da CK.
Em paciente com fratura de tíbia sob risco de síndrome compartimental, qual conduta analgésica deve ser EVITADA?
Deve-se evitar analgesia regional que produza bloqueio denso e muito prolongado e comprometa a detecção de síndrome compartimental. Isso não equivale a proibir todo bloqueio: técnicas com baixas concentrações de anestésico local podem ser consideradas com equipe treinada e vigilância efetiva. Dor crescente, necessidade analgésica e outros achados devem ser reavaliados; a ausência de dor não exclui a síndrome. Analgesia sistêmica titulada também exige monitorização e não substitui a avaliação do membro.
Paciente com lesão por esmagamento de perna, sem amputação completa, apresenta dor intensa e desproporcional, dor à extensão passiva dos dedos, parestesia e compartimento tenso à palpação, com pulso distal ainda presente. Qual é a conduta?
A síndrome compartimental é diagnóstico clínico, e seus sinais precoces são dor desproporcional, dor à extensão passiva, parestesia e compartimento tenso. A ausência de pulso é achado tardio, porque a pressão intracompartimental que oclui a microcirculação é bem menor que a pressão arterial sistólica — esperar o pulso desaparecer é esperar a necrose muscular e a lesão nervosa se estabelecerem. O tratamento é a fasciotomia imediata. Elevar acima do coração reduz a pressão de perfusão e piora a isquemia, e compressão elástica agrava a pressão do compartimento.
Paciente com amputação traumática de perna, resgatado após 4 horas preso em ferragens, apresenta urina escura, potássio de 6,4 mEq/L e creatinofosfoquinase de 28.000 U/L. Qual é o diagnóstico e a conduta prioritária?
O esmagamento prolongado libera mioglobina, potássio, fósforo e ácido úrico da musculatura lesada, e o quadro combina risco imediato de arritmia pela hipercalemia com risco de lesão renal aguda pela mioglobinúria. A prioridade é dupla: tratar a hipercalemia com estabilização de membrana e medidas que deslocam e removem potássio, e hidratar de forma vigorosa para manter fluxo urinário. Restringir líquidos é exatamente o oposto do indicado. A alcalinização urinária é discutida, mas nenhuma medida substitui o volume e o controle do potássio.
Qual medida deve ser evitada no paciente sob suspeita de síndrome compartimental de membro?
Elevar o membro reduz a pressão arterial de entrada sem reduzir a pressão dentro do compartimento, estreitando o gradiente de perfusão e agravando a isquemia; o correto é manter o membro no nível do coração. Retirar gesso circular e acolchoamento é medida inicial obrigatória, pois pode ser a própria causa da constrição. Reavaliações frequentes são o que permite operar no tempo certo. Corrigir hipotensão importa muito, já que a pressão de perfusão depende da diastólica e um paciente hipotenso desenvolve a síndrome com pressões compartimentais mais baixas do que o esperado.
Paciente submetido a fasciotomia de perna evolui com urina escura, creatinofosfoquinase de 28.000 U/L, potássio de 6,1 mEq/L e creatinina de 2,3 mg/dL. Qual a prioridade terapêutica?
Na rabdomiólise, a hidratação endovenosa precoce e vigorosa é a medida que preserva a função renal, ao aumentar o fluxo tubular e reduzir a precipitação de mioglobina, e a hipercalemia é a ameaça imediata à vida, exigindo tratamento sem esperar exames de controle. Restringir líquido é exatamente o oposto do que a fisiopatologia exige. Diálise é reservada a hipercalemia refratária, acidose grave e sobrecarga volêmica com falência renal estabelecida, não a todos. Diurético isolado sem expansão prévia agrava a hipovolemia. Repor potássio em paciente com 6,1 mEq/L é conduta francamente perigosa.
Ao liberar um paciente soterrado por horas, qual fenômeno pode ocorrer imediatamente após a descompressão do membro e deve ser antecipado?
Enquanto o membro está comprimido, os produtos da necrose ficam confinados; a descompressão abre a via para a circulação sistêmica e produz a síndrome de reperfusão, com hipercalemia, acidose e hipovolemia por sequestro no terceiro espaço — por isso a hidratação começa antes da liberação e o monitor eletrocardiográfico fica instalado. Esperar hipocalemia engana quem raciocina pela entrada de potássio no músculo em reparo, fenômeno que ocorre dias depois, não no momento do resgate.
Paciente vítima de esmagamento realizou fasciotomia de quatro compartimentos da perna há 48 horas. Qual a conduta em relação às feridas?
O músculo continua evoluindo depois da descompressão, e as revisões seriadas permitem retirar o que necrosou e avaliar a viabilidade antes de qualquer cobertura definitiva, feita por aproximação progressiva ou enxerto. Fechar de imediato engana por reduzir o tempo de ferida aberta, mas restabelece a pressão dentro do compartimento e sepulta tecido desvitalizado, com risco de infecção grave e nova síndrome compartimental.
Homem de 28 anos com fratura de tíbia e dor desproporcional ao trauma, refratária a opioide, com dor à extensão passiva dos artelhos e parestesia no primeiro espaço interdigital. Pulso pedioso presente. Qual a conduta?
Dor desproporcional, refratária e agravada pelo estiramento passivo é o achado mais precoce e confiável, e o pulso distal permanece presente porque a pressão compartimental sobe acima da perfusão capilar muito antes de ocluir a artéria — esperar a ausência de pulso é aguardar a necrose. Elevar o membro acima do coração engana por parecer medida antiedema, mas reduz o gradiente de perfusão e piora a isquemia. O bloqueio regional contínuo mascara justamente o sinal que monitora o compartimento.
Após revascularização de membro com 7 horas de isquemia, qual conduta deve ser considerada no mesmo tempo cirúrgico?
A reperfusão de músculo isquêmico produz edema dentro de compartimentos inextensíveis, e a fasciotomia realizada no mesmo ato evita a segunda isquemia, que costuma ser diagnosticada tarde no paciente sedado. Elevar o membro engana por parecer medida antiedema, mas reduz a pressão de perfusão justamente onde ela já está comprometida. Gesso circular e torniquete agravam a compressão.
Qual alteração laboratorial é característica da fase inicial da rabdomiólise, além da elevação da creatinofosfoquinase?
O miócito rompido despeja potássio, fosfato e purinas na circulação, e o cálcio se deposita no músculo lesado, produzindo hipocalcemia na fase inicial — reconhecer esse conjunto orienta o monitoramento e a reposição cuidadosa. Antecipar hipercalcemia engana porque ela realmente ocorre, mas na fase de recuperação, quando o cálcio depositado é mobilizado de volta; repor cálcio agressivamente no início pode agravar a calcificação muscular.
Ao realizar fasciotomia de perna por técnica de duas incisões, quantos compartimentos precisam ser abertos?
A perna tem quatro compartimentos e todos precisam ser descomprimidos, pois deixar qualquer um fechado mantém o mecanismo de isquemia e leva à necrose e à contratura tardia. O compartimento posterior profundo é o mais frequentemente esquecido e o que mais causa sequela funcional. Contar apenas dois ou três compartimentos reflete anatomia incompleta. Compartimentos plantares existem no pé, e não na perna. Abrir só o compartimento tenso à palpação é atraente e falho, porque a palpação é subjetiva e a tensão pode se distribuir de forma desigual, escondendo compartimento já comprometido.
Homem de 24 anos sofreu fratura de tíbia tratada com imobilização há oito horas. Refere dor progressiva e desproporcional, que não cede com opioide. Ao exame, panturrilha tensa, dor intensa ao estiramento passivo dos dedos, pulso pedioso presente e tempo de enchimento capilar de 2 segundos. Qual a conduta?
Dor desproporcional e dor ao estiramento passivo em compartimento tenso fecham o diagnóstico clínico de síndrome compartimental, e o tratamento é a fasciotomia imediata. Esperar a ausência de pulso é o erro mais perigoso e mais cobrado: a pressão compartimental que causa necrose muscular é muito inferior à pressão sistólica, de modo que o pulso costuma estar presente até fases tardias, quando o dano já é irreversível. Elevar o membro acima do coração reduz o gradiente de perfusão e piora a isquemia. Gelo e analgesia mascaram o sinal cardinal. Angiotomografia investiga lesão arterial e apenas consome tempo aqui.
Sobre a creatinofosfoquinase na rabdomiólise por síndrome compartimental, qual afirmação é correta?
A enzima muscular quantifica a agressão e a sua curva ajuda a acompanhar a evolução e o risco renal, mas a decisão de descomprimir é clínica no paciente acordado e baseada no gradiente pressórico no paciente sedado. Transformar um valor de corte em indicação isolada de operação é a armadilha central, porque pacientes com enzima muito alta podem não ter compartimento tenso e vice-versa. Valores normais nas primeiras horas não excluem o quadro, já que a elevação leva tempo. Nenhuma dosagem sérica mede pressão de compartimento, que exige aferição direta. E nada substitui a reavaliação seriada do paciente acordado.
Além do trauma com fratura, qual situação é causa reconhecida de síndrome compartimental de membro?
A reperfusão após restaurar o fluxo de um membro isquêmico produz edema intenso pelo aumento de permeabilidade capilar, elevando a pressão dentro de compartimentos inextensíveis; por isso a fasciotomia é frequentemente realizada de forma profilática após embolectomia ou revascularização de isquemia prolongada. Insuficiência venosa crônica causa edema lento e distensível, sem elevação aguda de pressão. Neuropatia diabética altera sensibilidade e mascara a dor, mas não gera a síndrome. Artrose e fibromialgia produzem dor crônica de outra natureza e não elevam pressão compartimental.
Paciente revascularizado após isquemia prolongada evolui com urina escurecida, potássio 6,5 mEq/L, acidose metabólica e creatinofosfoquinase muito elevada. Qual o quadro e a conduta?
A reperfusão devolve à circulação potássio, mioglobina e ácidos acumulados no músculo isquêmico, e o manejo combina volume para proteger o túbulo renal, tratamento imediato da hipercalemia e vigilância da função renal e do compartimento muscular. Interpretar como trombose do enxerto engana porque ela também é complicação precoce, mas cursa com perda de pulso e recidiva da isquemia, e não explica a mioglobinúria com enzima muscular muito elevada.
Em paciente sedado e intubado, no qual o exame clínico não é confiável, qual parâmetro apoia a indicação de fasciotomia?
Quando o exame clínico não pode ser avaliado, a medida objetiva é a pressão do compartimento interpretada como gradiente: uma diferença menor que 30 mmHg entre a pressão diastólica e a pressão compartimental indica perfusão insuficiente e fasciotomia. Valores absolutos acima de 10 mmHg não caracterizam a síndrome, pois estão dentro da faixa fisiológica de muitos compartimentos. A creatinofosfoquinase reflete lesão muscular e ajuda a estimar rabdomiólise, mas não indica isoladamente a descompressão. Ausência de pulso é achado tardio. Edema é inespecífico e ocorre em qualquer trauma de membro.
Sobre a creatinofosfoquinase na rabdomiólise, qual afirmação está correta?
A enzima mede quanto músculo se lesou e ajuda a estimar risco renal e a acompanhar a evolução, mas quem indica a descompressão é o quadro clínico do compartimento, e quem indica a diálise é a disfunção renal com suas consequências metabólicas. Transformar um patamar da enzima em indicação cirúrgica engana porque números altos assustam, e é assim que se opera membro que não precisava e se deixa de operar membro com enzima ainda baixa e compartimento tenso.
Qual dos achados abaixo é o sinal mais precoce e confiável da síndrome compartimental em paciente acordado?
A dor ao estiramento passivo aparece cedo, porque a musculatura isquêmica dentro de um compartimento tenso responde ao alongamento antes que ocorra qualquer déficit neurológico ou vascular. Paralisia, anestesia completa, palidez e ausência de pulso pertencem à lista clássica de sinais, mas todos são tardios e indicam dano já estabelecido; aguardar por eles é a razão mais frequente de fasciotomia realizada tarde demais. A prática correta é reavaliar de hora em hora o paciente de risco e operar diante da dor desproporcional com estiramento doloroso, sem esperar que o quadro complete a lista.
Sobre a alcalinização urinária com bicarbonato de sódio na rabdomiólise, qual afirmação é a mais adequada?
O racional de reduzir a precipitação de mioglobina em urina alcalina é teórico e a evidência clínica é fraca; o que efetivamente protege o rim é o volume urinário mantido por reposição adequada. Considerá-la a medida principal engana por sua presença em protocolos antigos, e o custo é real, com agravamento da hipocalcemia e alcalose. Ela pode ser usada como adjuvante, com monitorização do pH urinário e do cálcio.
Homem de 35 anos foi resgatado após permanecer 6 horas soterrado com as pernas comprimidas por escombros. Chega com dor intensa nas coxas, urina escurecida, potássio 6,8 mEq/L e creatinofosfoquinase de 42.000 U/L. Qual a medida inicial mais importante?
A mioglobina precipita nos túbulos quando o fluxo urinário é baixo, e a expansão volêmica precoce e agressiva é o que previne a lesão renal — deve começar idealmente ainda no resgate, antes mesmo da liberação do membro comprimido. Dar diurético antes de expandir engana porque a urina aumenta no monitor, mas o paciente está hipovolêmico por sequestro no terceiro espaço, e a depleção agrava a isquemia tubular. O cálcio protege o miocárdio da hipercalemia, sem substituir a hidratação.
Sobre a medida da pressão intracompartimental no diagnóstico da síndrome compartimental, qual afirmação está correta?
A medida ganha importância exatamente quando o exame clínico não pode ser feito, e o diferencial em relação à pressão diastólica reflete melhor a perfusão do que o número isolado, porque um paciente hipotenso sofre isquemia com pressões compartimentais mais baixas. Tratar um valor de corte como excludente engana quem procura segurança em um número, mas a leitura depende do local da punção e do momento, e a clínica compatível mantém a indicação.
Paciente com síndrome compartimental estabelecida há mais de 12 horas, com músculo já necrótico e sem contratilidade, tem qual risco principal ao ser submetido a fasciotomia tardia?
Descomprimir músculo já necrótico devolve à circulação sistêmica potássio, ácidos e mioglobina retidos, podendo desencadear arritmia, acidose e lesão renal aguda, além de expor tecido morto à infecção, razão pela qual a decisão na fasciotomia muito tardia é individualizada e frequentemente envolve desbridamento amplo. Esperar recuperação funcional completa após necrose estabelecida é ilusão. A enzima muscular tende a subir, e não a cair, com a reperfusão. Contratura isquêmica instalada não se reverte com a abertura da fáscia. Por isso o tempo, e não a técnica, é o principal determinante do desfecho.
Paciente com queimadura elétrica apresenta antebraço tenso, dor desproporcional ao exame, dor à extensão passiva dos dedos, parestesia e pulso radial ainda palpável. A conduta indicada é:
O pulso distal costuma persistir porque a pressão compartimental que compromete a microcirculação ainda é inferior à pressão sistólica; esperar sua ausência engana e significa esperar a necrose muscular já instalada. Dor desproporcional e dor ao estiramento passivo são os sinais precoces que importam. Na lesão elétrica, a escarotomia isolada não basta, porque o edema está sob a fáscia.
Paciente com queimadura elétrica de alta tensão em membro superior evolui, após fasciotomia, com músculos de aspecto acinzentado, sem contratilidade à estimulação e sem sangramento ao corte, em toda a extensão do compartimento. A conduta é:
Músculo sem contratilidade, sem sangramento e de coloração acinzentada está morto e alimenta a sepse e a liberação de mioglobina; removê-lo é obrigatório, com revisões programadas porque a necrose na lesão elétrica é progressiva. Manter o tecido engana porque nenhum antibiótico esteriliza músculo necrosado. A amputação é decisão difícil, mas às vezes é a única forma de salvar o paciente.
Após revascularização bem-sucedida de membro com isquemia aguda prolongada, o paciente apresenta dor intensa, tensão do compartimento anterior da perna e dor à extensão passiva dos dedos, com pulsos presentes. Qual a conduta?
A reperfusão de um músculo isquêmico gera edema dentro de compartimentos inextensíveis, e a pressão sobe até comprometer a microcirculação; o diagnóstico é clínico, com dor desproporcional, tensão à palpação e dor à extensão passiva, e a presença de pulso não exclui o quadro, pois a pressão que ocluiria uma artéria calibrosa é muito maior do que a que estrangula capilares. Esperar a perda de pulso é justamente o erro que consolida a necrose muscular. O tratamento é a fasciotomia ampla e imediata, e qualquer exame adicional apenas atrasa uma decisão que é de minutos.
Paciente vítima de queimadura elétrica de alta tensão apresenta urina de coloração escura, avermelhada, com fita reagente positiva para sangue e sedimento urinário sem hemácias. A interpretação e a conduta são:
Fita positiva para sangue sem hemácias no sedimento indica pigmento heme livre, e no contexto de destruição muscular maciça a causa é a mioglobina, que precipita nos túbulos renais. A conduta é aumentar o fluxo urinário para diluir e arrastar o pigmento, com metas superiores às usadas na queimadura térmica. Interpretar como hematúria engana porque a ausência de hemácias já afasta sangramento do trato urinário.
Sobre a lesão renal aguda na rabdomiólise, o pilar do tratamento é:
O que protege o rim é diluir e arrastar o pigmento antes que ele precipite nos túbulos, e isso depende de volume iniciado cedo. Restringir líquido engana porque a hipovolemia é justamente o fator que concentra a mioglobina e precipita a lesão. A diálise é reservada às indicações habituais, quando a lesão já se instalou e há refratariedade clínica.
Sobre a creatinoquinase (CK) na rabdomiólise, é correto afirmar que:
A enzima quantifica o dano muscular e ajuda a estimar risco renal, mas nenhum valor de corte manda abrir compartimento: quem decide isso é a dor desproporcional, o déficit neurológico, a tensão do compartimento e, quando disponível, a medida de pressão. Usar um número como gatilho cirúrgico engana e leva tanto a fasciotomias desnecessárias quanto a atrasos em pacientes com enzima ainda em ascensão.
Qual complicação sistêmica deve ser antecipada no reimplante de segmento proximal com isquemia prolongada?
A reperfusão de massa muscular isquêmica libera potássio, ácidos e mioglobina na circulação, produzindo hipercalemia com risco de arritmia, acidose metabólica e lesão renal, o que exige monitorização eletrocardiográfica, controle laboratorial frequente e hidratação vigorosa. Hipocalemia com alcalose é o oposto do esperado. Hipoglicemia sustentada não é consequência típica. Hipotireoidismo agudo não guarda relação com o mecanismo. E policitemia secundária é resposta crônica à hipóxia, e não um evento agudo de reperfusão. Antecipar essa fisiologia é parte do planejamento do procedimento.
Qual conduta é frequentemente necessária após a revascularização de um membro com isquemia prolongada?
A reperfusão de um membro isquêmico produz edema intenso por aumento da permeabilidade capilar, elevando a pressão dentro de compartimentos inextensíveis, e por isso a fasciotomia é frequentemente realizada de forma profilática após revascularização de isquemia prolongada. Gesso circular apertado é justamente um fator de constrição adicional. Elevar o membro reduz o gradiente de perfusão e agrava a isquemia. Restrição hídrica compromete a perfusão sistêmica. E torniquete intermitente reintroduz isquemia no membro que acabou de ser revascularizado.
Sobre a fasciotomia da perna, qual afirmativa está correta?
A perna tem quatro compartimentos e todos precisam ser abertos, tipicamente por incisões lateral e medial amplas, porque descomprimir apenas o anterior deixa o posterior profundo sob pressão e mantém a isquemia — e é justamente esse compartimento o mais esquecido, com sequela de garra dos artelhos e perda do tibial posterior. Incisões curtas não descomprimem e são erro técnico frequente. O fechamento é diferido, por segunda intenção ou com enxerto, e a fasciotomia é frequentemente indicada após revascularização prolongada, não contraindicada.
Em vítima de esmagamento de membro inferior por desabamento, ainda presa sob os escombros por 4 horas, qual medida deve ser tomada ANTES da liberação do membro?
A liberação do membro é o momento em que potássio, mioglobina e ácidos jorram para a circulação, e por isso a hidratação começa antes da retirada dos escombros, com monitorização eletrocardiográfica e correção da hipercalemia prontas: essa antecipação é o que reduz parada cardíaca e lesão renal. Aplicar torniquete e liberar sem volume engana quem imagina conter a reperfusão mecanicamente, mas isola o membro sem tratar o paciente. Administrar potássio é o oposto do necessário, e diurético em paciente hipovolêmico piora a lesão renal.
Sobre a síndrome compartimental aguda, qual afirmativa é correta a respeito dos cinco sinais clássicos?
A ordem em que os sinais aparecem é o que importa na prática: dor desproporcional e dor à extensão passiva vêm cedo, parestesia vem em seguida, e paralisia, palidez e ausência de pulso chegam quando o dano muscular e nervoso já está estabelecido. Confiar na ausência de pulso como critério engana e é a razão de fasciotomias feitas tarde demais, porque a pressão intracompartimental que ocluiu a microcirculação é muito inferior à pressão sistólica. Exigir o quadro completo para operar converte um diagnóstico precoce em constatação de perda.
Paciente com rabdomiólise por trauma apresenta creatinofosfoquinase de 8.000 U/L, creatinina normal, potássio normal e diurese preservada com hidratação. Qual a conduta?
O valor da enzima muscular estima a magnitude da lise, mas não é critério de diálise: quem indica terapia de substituição renal é a refratariedade clínica — hipercalemia grave, acidose ou sobrecarga volêmica que não respondem, e uremia sintomática. Dializar pelo número engana quem procura um ponto de corte, e o mesmo raciocínio se aplica à alcalinização e ao manitol, cujo benefício não é consistente e cujo uso indiscriminado traz risco. Diurético em paciente ainda hipovolêmico é contraproducente, e suspender a hidratação abandona a única medida com benefício claro.
Após revascularização de membro isquêmico por 8 horas, o paciente evolui com dor desproporcional, dor à extensão passiva dos dedos, tensão do compartimento anterior e parestesia no primeiro espaço interdigital. O pulso pedioso está presente. Qual a conduta?
O diagnóstico de síndrome compartimental é clínico: dor desproporcional, dor à extensão passiva e parestesia precoce bastam, e a presença de pulso não afasta nada, porque a pressão que fecha o compartimento é bem menor que a sistólica — o pulso desaparece tardiamente, quando o dano já está feito. Esperar pela medida da pressão engana porque a manometria é auxiliar em paciente inconsciente, não requisito em paciente com quadro clínico claro. Elevar o membro reduz a pressão de perfusão e piora, e nenhuma medida clínica substitui a descompressão.
Homem de 34 anos resgatado após soterramento por 6 horas apresenta urina escurecida, creatinofosfoquinase de 42.000 U/L, potássio de 6,3 mEq/L e creatinina de 2,4 mg/dL. Qual a base do tratamento?
Na rabdomiólise a mioglobina precipita nos túbulos e a única medida com benefício consistente é a hidratação precoce e generosa, mantendo débito urinário alto, enquanto a hipercalemia é a ameaça que mata primeiro e exige estabilização de membrana e medidas de deslocamento e remoção do potássio. Restringir volume engana quem vê a creatinina alta e pensa em sobrecarga, mas é justamente o oposto do necessário. A diálise não se indica por um valor de enzima e sim por refratariedade metabólica, e anti-inflamatório é nefrotóxico neste contexto.
Homem de 62 anos com estado de mal epiléptico controlado após 50 minutos evolui, no dia seguinte, com urina escura, creatinina 2,8 mg/dL e potássio 6,1 mEq/L. Qual o exame que confirma a complicação suspeitada?
Contração muscular sustentada por dezenas de minutos produz rabdomiólise, e a CPK é o marcador que confirma e quantifica — valores acima de cinco vezes o limite superior, frequentemente na casa das dezenas de milhares. O tratamento é hidratação vigorosa precoce para evitar a necrose tubular. A mioglobinúria some rápido da urina e um resultado negativo não afasta o diagnóstico, o que torna esse exame pouco confiável isoladamente. Ureia, ácido úrico e gasometria descrevem consequências (lesão renal, hiperuricemia, acidose) sem apontar a causa muscular.
Após embolectomia bem sucedida de artéria femoral com 8 horas de isquemia, o paciente evolui com dor intensa e desproporcional na panturrilha, tensão do compartimento, dor à extensão passiva dos dedos e parestesia, com pulso distal presente. Qual a conduta?
Dor desproporcional, compartimento tenso e dor à extensão passiva formam o diagnóstico clínico de síndrome compartimental pós-reperfusão, e a fasciotomia deve ser feita imediatamente - o pulso distal costuma estar PRESENTE, porque a pressão compartimental que estrangula a microcirculação é bem menor que a pressão arterial sistólica. Esperar o pulso desaparecer é o erro que garante necrose muscular e sequela definitiva, e é o distrator que parece prudente. Elevar o membro reduz ainda mais a pressão de perfusão. Deve-se também vigiar rabdomiólise, hiperpotassemia e injúria renal da síndrome de reperfusão.
Homem de 47 anos vítima de soterramento por 8 horas apresenta urina escura, creatinofosfoquinase de 42.000 U/L, potássio 7,1 mEq/L, cálcio 6,8 mg/dL e creatinina 3,2 mg/dL. Qual a base do tratamento?
Na rabdomiólise o pilar é a expansão volêmica precoce e generosa, que mantém o fluxo tubular e reduz a precipitação de mioglobina, associada ao tratamento da hipercalemia, que é a complicação que mata nas primeiras horas. A hipocalcemia acompanha a fase inicial por deposição de cálcio no músculo lesado e não deve ser corrigida rotineiramente, sob risco de hipercalcemia de rebote na fase de recuperação — repor cálcio só se houver sintoma ou instabilidade por hipercalemia. Restringir volume é o oposto do tratamento.
Paciente de 45 anos, após esforço físico extenuante, apresenta urina escura, mialgia intensa, creatinofosfoquinase de 45.000 U/L e creatinina de 3,0 mg/dL. Qual a conduta principal?
Na rabdomiólise, a hidratação precoce e generosa é a medida que mais previne a lesão renal, ao aumentar o fluxo tubular e reduzir a precipitação de mioglobina, com atenção à hipercalemia, à hipocalcemia e à acidose. Restringir líquidos vai na direção oposta do que protege o rim. Diurético não substitui a expansão e pode agravar a lesão se usado em paciente ainda hipovolêmico. Diálise fica reservada às complicações refratárias, não é conduta universal.
Paciente com rabdomiólise apresenta fósforo de 8,2 mg/dL, ácido úrico de 12 mg/dL e potássio de 6,0 mg/dL. Qual a explicação?
O miócito lesado libera potássio, fósforo, purinas que se convertem em ácido úrico, mioglobina e creatinoquinase; a injúria renal concomitante impede a excreção e amplifica as elevações. A síndrome de lise tumoral produz padrão bioquímico quase idêntico e é o distrator legítimo, mas exige neoplasia com alta carga tumoral em tratamento — o contexto clínico é o que separa as duas.
Qual conduta em relação ao bicarbonato de sódio e ao manitol na rabdomiólise está correta?
A alcalinização urinária e o manitol carecem de evidência robusta de benefício adicional sobre a hidratação isolada, e trazem riscos — alcalose, hipocalcemia sintomática, sobrecarga volêmica e nefrotoxicidade do próprio manitol. O que muda desfecho é volume precoce e adequado. Prescrever bicarbonato reflexamente é a prática tradicional que a questão testa, e permanece o distrator mais escolhido.
Qual meta de débito urinário é habitualmente buscada na hidratação do paciente com rabdomiólise?
O alvo clássico é manter diurese elevada, em torno de 200 a 300 mL por hora, para diluir a mioglobina e reduzir a formação de cilindros, com monitorização cuidadosa de sobrecarga volêmica, sobretudo em idosos e cardiopatas. Aceitar 30 mL por hora, meta usual em outros contextos, é insuficiente aqui e é o distrator que confunde diurese adequada com diurese protetora.
Homem de 28 anos apresenta episódios recorrentes de mialgia e urina escura após exercícios de curta duração e alta intensidade, com CPK basal levemente elevada entre as crises. Qual investigação é indicada?
Rabdomiólise recorrente desencadeada por esforço, sobretudo com fenômeno de segundo fôlego e enzima persistentemente elevada, sugere miopatia metabólica — deficiência de miofosforilase, distúrbios da oxidação de ácidos graxos ou deficiência de carnitina palmitoiltransferase. Buscar autoimunidade é o reflexo diante de 'miopatia', mas a periodicidade estritamente ligada ao esforço aponta para o eixo metabólico, e o diagnóstico muda a orientação de vida do paciente.
Qual valor de pressão intracompartimental, ou de pressão diferencial, é habitualmente usado como critério objetivo para fasciotomia?
A medida mais útil não é a pressão absoluta, mas a diferencial em relação à pressão diastólica: valor inferior a 30 mmHg indica perfusão inadequada e sustenta a fasciotomia, especialmente em pacientes sedados ou inconscientes, nos quais a avaliação clínica é limitada. Fixar-se apenas na pressão absoluta é o erro que ignora o papel da pressão de perfusão — um hipotenso sofre isquemia com pressões compartimentais mais baixas.
Mulher de 58 anos, em uso de sinvastatina 40 mg e genfibrozila, inicia claritromicina para sinusite. Cinco dias depois, apresenta mialgia intensa e urina escura. CPK 38.000 U/L, creatinina 2,2 mg/dL. Qual o mecanismo mais provável?
A associação de estatina com fibrato já eleva o risco muscular, e a introdução de um inibidor potente da isoenzima 3A4 multiplica a concentração da sinvastatina, precipitando rabdomiólise em poucos dias. Atribuir a lesão renal à nefrotoxicidade do antibiótico é o distrator que ignora a creatinoquinase muito elevada, que aponta o músculo como origem do dano. A prevenção passaria por escolher antibiótico sem essa interação.
Qual das condutas abaixo é INADEQUADA no manejo inicial da rabdomiólise grave?
Acrescentar potássio a soluções em paciente com rabdomiólise é conduta perigosa, porque o músculo lesado já libera potássio e a injúria renal impede sua excreção — o risco é hipercalemia com arritmia fatal, e não hipocalemia. Vale notar que soluções balanceadas contêm pequena quantidade de potássio, o que exige atenção, mas o erro descrito é a adição deliberada. As demais medidas compõem o manejo padrão.
Homem de 22 anos com fratura de tíbia imobilizada apresenta dor desproporcional, piora à extensão passiva dos dedos, parestesia e compartimento anterior tenso. Pulso pedioso presente. Qual a conduta?
A síndrome compartimental é diagnóstico clínico: dor desproporcional, dor à extensão passiva e compartimento tenso bastam para indicar a fasciotomia, e a espera pela ausência de pulso é o erro que garante necrose muscular, já que a perfusão capilar cessa muito antes de o pulso desaparecer. Elevar o membro acima do coração reduz o gradiente de perfusão e piora a isquemia — deve-se mantê-lo ao nível do coração.
Homem de 24 anos é encontrado caído em casa após 14 horas imóvel, sob efeito de álcool. Apresenta dor e edema em coxa esquerda, urina escura e diurese de 15 mL/h. CPK 62.000 U/L, potássio 6,4 mEq/L, creatinina 2,8 mg/dL, cálcio 7,0 mg/dL. Qual a prioridade terapêutica inicial?
O que salva rim e vida na rabdomiólise é volume precoce e abundante, associado ao manejo da hipercalemia, que é a ameaça imediata. Corrigir a hipocalcemia é o erro clássico: ela é transitória, decorre da deposição de cálcio no músculo lesado e tende a rebote hipercalcêmico na recuperação, de modo que só se repõe cálcio se houver sintomas ou instabilidade pela hipercalemia. Diurético antes da reposição volêmica agrava a hipovolemia.
Homem de 30 anos com rabdomiólise apresenta exame de urina com fita reagente fortemente positiva para sangue, mas a microscopia não mostra hemácias. Qual a explicação?
A fita reagente detecta o grupo heme, presente tanto na hemoglobina quanto na mioglobina; a dissociação entre fita positiva e sedimento sem hemácias é a pista clássica de mioglobinúria e pode ser o primeiro achado da rabdomiólise. A hemólise intravascular produziria o mesmo padrão na fita, e é por isso o distrator legítimo — mas viria acompanhada de anemia, esquizócitos, LDH alto e haptoglobina consumida.
Qual das causas abaixo NÃO é uma causa habitual de rabdomiólise?
As causas clássicas incluem trauma e compressão, esforço extremo, fármacos e drogas, distúrbios eletrolíticos como hipocalemia e hipofosfatemia, infecções, convulsões prolongadas, hipertermia e síndromes neurolépticas. O hipertireoidismo subclínico não é causa reconhecida — o hipotireoidismo, sim, associa-se a miopatia e elevação enzimática, e essa inversão é justamente a armadilha da questão.
Homem de 40 anos internado por rabdomiólise, no quinto dia de recuperação da função renal, apresenta cálcio sérico de 11,8 mg/dL. Qual a conduta?
A hipocalcemia da fase inicial decorre da deposição de cálcio no músculo lesado; na fase de recuperação, esse cálcio é remobilizado e produz hipercalcemia de rebote, geralmente autolimitada e que apenas se observa. Tratar agressivamente com antirreabsortivo é o erro decorrente de ler o valor fora do contexto temporal, e pode provocar hipocalcemia sintomática dias depois.
Qual é o valor de creatinoquinase habitualmente utilizado como limiar diagnóstico de rabdomiólise?
O limiar operacional é a elevação de pelo menos cinco vezes o limite superior, em torno de 1.000 U/L, embora o risco de injúria renal aumente sobretudo acima de 5.000 U/L e seja expressivo acima de 15.000 a 20.000 U/L. Exigir valores na casa das centenas de milhares é o erro que retarda o diagnóstico, pois muitos pacientes desenvolvem lesão renal com níveis bem inferiores.
Qual mecanismo explica a injúria renal aguda na rabdomiólise?
A lesão combina três eixos: hipovolemia com vasoconstrição renal, precipitação de mioglobina nos túbulos formando cilindros obstrutivos, sobretudo em urina ácida e concentrada, e lesão oxidativa direta pelo ferro do grupo heme. Entender isso explica por que a hidratação precoce e abundante — que combate simultaneamente os três — é a intervenção central, e por que os mecanismos imunes propostos como distratores não se aplicam.
Qual orientação de prevenção deve ser dada a indivíduos que retomam treinamento físico intenso após período de sedentarismo?
Progressão gradual de carga, hidratação, cuidado com calor e umidade e reconhecimento precoce de urina escura com mialgia intensa são as medidas que previnem e detectam a rabdomiólise por esforço, quadro típico de quem retorna ao treino com intensidade desproporcional. Iniciar com cargas máximas é justamente o gatilho descrito nos casos. Restringir líquidos favorece a desidratação, que é fator agravante central. Anti-inflamatório profilático reduz a percepção da dor, mascara o alerta e acrescenta risco renal. Treinar no maior calor aumenta o risco em vez de melhorar a adaptação.
Paciente com rabdomiólise apresenta dor desproporcional em compartimento anterior da perna, tensão à palpação, dor à extensão passiva dos dedos e parestesias, com pulso pedioso presente. Qual a conduta?
Dor desproporcional, compartimento tenso, dor à extensão passiva e parestesias caracterizam síndrome compartimental, e a fasciotomia deve ser indicada sem esperar a ausência de pulso, que é sinal tardio e indica lesão já avançada. Aguardar o pulso desaparecer engana quem aprendeu a lista clássica de sinais sem hierarquizá-los pelo tempo de aparecimento. Elevar o membro acima do coração reduz a pressão de perfusão e piora a isquemia, devendo o membro ser mantido no nível do coração. Gesso circular aumenta a pressão do compartimento. Anticoagulação trata hipótese diferente e atrasa a cirurgia.
Homem de 23 anos, sedentário, participa de treino militar extenuante e, 24 horas depois, apresenta dor muscular intensa em coxas, fraqueza e urina escura. Creatinofosfoquinase de 68.000 U/L, creatinina de 1,9 mg/dL, potássio de 5,8 mEq/L. Fita urinária positiva para sangue, mas sem hemácias à microscopia. Qual o diagnóstico?
Dor muscular após esforço extenuante com enzima muscular em dezenas de milhares, urina escura e a discrepância entre fita positiva para sangue e ausência de hemácias ao sedimento é a assinatura da mioglobinúria por rabdomiólise. Glomerulonefrite engana pela urina escura e pela disfunção renal, mas cursa com hemácias dismórficas e cilindros hemáticos, presentes ao microscópio. Hemólise intravascular também produz fita positiva sem hemácias, porém por hemoglobinúria, com anemia, queda de haptoglobina e sem elevação da enzima muscular. Infecção urinária e litíase cursam com hemácias visíveis ao sedimento.
Qual distúrbio eletrolítico da rabdomiólise oferece maior risco imediato de vida?
A lise de grande massa muscular libera potássio intracelular, e a hipercalemia, agravada pela lesão renal, é a alteração com maior risco de arritmia fatal, exigindo eletrocardiograma e tratamento imediato quando há alterações. Hipocalcemia assintomática é frequente e habitualmente não tratada nessa fase. O fósforo tipicamente se eleva na rabdomiólise, e não se reduz. Hipomagnesemia leve e hipernatremia discreta não representam ameaça imediata nesse contexto. O erro comum é dedicar atenção ao cálcio baixo e subestimar o potássio, que é o que mata nas primeiras horas.
Sobre a alcalinização urinária na rabdomiólise, qual afirmativa é correta?
A alcalinização reduz teoricamente a precipitação de mioglobina e a toxicidade tubular, mas a evidência é limitada, o benefício não é superior ao da hidratação isolada e ela traz riscos como agravamento da hipocalcemia e alcalose, de modo que fica reservada a casos selecionados com monitorização cuidadosa. Torná-la obrigatória engana quem memoriza protocolos antigos sem a ressalva atual. Contraindicá-la sempre é igualmente incorreto. Manter por semanas até a normalização enzimática não corresponde à prática. Nada substitui a reposição volêmica, que é a medida central.
Paciente com rabdomiólise apresenta, nas primeiras 48 horas, cálcio de 6,9 mg/dL. Qual a conduta?
Na fase inicial da rabdomiólise o cálcio precipita no músculo lesado junto ao fósforo liberado, e a reposição sem sintomas aumenta o depósito e pode causar hipercalcemia de rebote quando o cálcio é remobilizado na recuperação, de modo que se trata apenas a hipocalcemia sintomática ou com repercussão eletrocardiográfica. Repor agressivamente engana quem reage automaticamente ao valor baixo. Suplementação oral em dose alta segue a mesma armadilha. Paratireoidectomia não tem qualquer papel. Suspender a hidratação contraria a medida mais importante do tratamento.
Qual é a medida terapêutica mais importante para prevenir lesão renal aguda na rabdomiólise?
A reposição volêmica precoce e generosa restaura o fluxo tubular e dilui a mioglobina, sendo a intervenção com maior impacto na prevenção da lesão renal, com alvo de débito urinário elevado e monitorização de eletrólitos. Furosemida desde a admissão engana quem quer forçar diurese, mas em paciente hipovolêmico ela agrava a depleção e concentra a mioglobina. Restringir líquidos é o oposto do necessário. Manitol é diurético osmótico de uso controverso e reservado a situações específicas, com risco em paciente oligúrico. Bicarbonato pode ser considerado na alcalinização, mas nunca substitui a hidratação.
Qual valor de creatinofosfoquinase é habitualmente considerado como limiar de risco significativo para lesão renal na rabdomiólise?
O risco de lesão renal cresce a partir de valores em torno de 5.000 U/L e torna-se importante em elevações muito maiores, sempre modulado por desidratação, acidose, sepse e nefrotoxinas associadas. Limiares de 200 ou 500 U/L enganam porque correspondem a elevações discretas, frequentes após exercício habitual ou trauma leve, sem significado renal. Exigir valores de milhões restringe indevidamente o conceito e faria ignorar a maioria dos casos de risco. Considerar risco idêntico para qualquer elevação apaga a graduação que orienta a intensidade da hidratação e da monitorização.
Homem de 30 anos apresenta rabdomiólise recorrente após exercícios leves, com episódios desde a adolescência e história familiar semelhante. Qual investigação deve ser considerada?
Rabdomiólise recorrente desencadeada por esforços leves, com início precoce e história familiar, sugere miopatia metabólica hereditária, como as glicogenoses e os defeitos da beta-oxidação, cuja identificação orienta prevenção específica e aconselhamento. Limitar-se a recomendar hidratação engana porque a medida é correta, mas insuficiente diante de um padrão que aponta doença de base tratável e evitável. Doença de Chagas não causa esse padrão. Distúrbios tireoidianos podem cursar com miopatia, mas não explicam episódios recorrentes desde a adolescência com história familiar. Hepatites virais não produzem rabdomiólise recorrente.
Paciente com intermação evolui em 24 horas com creatinina de 3,2 mg/dL, CPK de 60.000 U/L, urina escura e potássio de 6,0 mEq/L. Qual a complicação e a conduta principal?
O calor extremo lesa diretamente o miócito, e a mioglobina liberada precipita nos túbulos: a combinação de enzima muscular altíssima, urina escura e creatinina em ascensão fecha o diagnóstico, e o tratamento é volume em abundância com controle rigoroso do potássio. Pensar em síndrome hepatorrenal é plausível porque a intermação também causa lesão hepática, mas ali a restrição de volume e os vasoconstritores seriam exatamente o oposto do necessário.
Trabalhador de 30 anos, vítima de choque de alta tensão há 8 horas, evolui com dor progressiva e desproporcional no antebraço, que está tenso e frio. Refere parestesia nos dedos. O pulso radial permanece presente. Qual achado indica necessidade de fasciotomia?
A síndrome compartimental se diagnostica clinicamente, e a dor desproporcional que piora ao estiramento passivo, com compartimento tenso e parestesia, já autoriza a descompressão — esperar mais é perder músculo. A ausência de pulso é o distrator mais perigoso: trata-se de sinal tardio, que aparece quando a pressão compartimental já superou a pressão arterial e a necrose está instalada, de modo que o pulso presente jamais afasta o diagnóstico. Enzima muscular elevada acompanha a lesão, mas não define a indicação cirúrgica.
Mulher de 28 anos sofreu choque de alta tensão há 6 horas. Refere dor intensa no antebraço direito. Urina escura, débito de 20 mL/h. Exames: creatinina 1,6 mg/dL, potássio 5,4 mEq/L, CPK 42.000 U/L. Qual a conduta prioritária?
Na rabdomiólise da lesão elétrica a mioglobina precipita nos túbulos, e a única medida com benefício consistente é a expansão volêmica precoce e agressiva, com alvo de débito urinário bem acima do habitual. O diurético de alça é o distrator clássico: aumenta o volume urinário sem corrigir a hipovolemia que perpetua a lesão. Manitol e alcalinização têm evidência fraca e nunca precedem a reposição de cristaloide; a diálise se reserva à hipercalemia refratária, acidose grave ou anúria estabelecida, não a um valor isolado de enzima.
Idoso de 86 anos ficou 6 horas caido no chao antes de ser encontrado. Alem das lesoes traumaticas, a complicacao que deve ser ativamente pesquisada e:
O tempo prolongado no chao apos queda e marcador de gravidade e se associa a rabdomiolise por compressao muscular, com risco de lesao renal aguda, hipercalemia, hipotermia, desidratacao e lesao por pressao — por isso a investigacao inclui creatinofosfoquinase, funcao renal e eletrolitos. Focar apenas nas fraturas engana e deixa passar a complicacao metabolica que mata. O evento tambem sinaliza necessidade de rever suporte social e dispositivo de chamada de emergencia.
Paciente com fratura de tíbia evolui com dor desproporcional ao trauma, dor à extensão passiva dos dedos, parestesia e compartimento tenso à palpação, com pulso distal presente. Qual é a conduta?
A síndrome compartimental é diagnóstico clínico, com dor desproporcional, dor à extensão passiva, tensão do compartimento e parestesia, e o pulso costuma permanecer presente porque a pressão intracompartimental que compromete a microcirculação é bem menor que a pressão sistólica. Esperar a ausência de pulso é o erro clássico e significa aguardar necrose já instalada. Elevar o membro acima do coração reduz o gradiente de perfusão e pode agravar, e exames vasculares ou anticoagulação atrasam a única conduta eficaz, que é a descompressão cirúrgica.
Paciente com rabdomiólise apresenta potássio de 7,2 mEq/L, cálcio de 6,9 mg/dL, fósforo de 8,4 mg/dL e ácido úrico elevado. Qual conduta merece cautela especial?
Na rabdomiólise, o cálcio migra para o músculo lesado e é liberado de volta na fase de recuperação, o que produz hipercalcemia de rebote; por isso a reposição de cálcio para corrigir apenas o número laboratorial é evitada, ficando restrita a tetania ou a alterações eletrocardiográficas da hipercalemia, situação em que o sal de cálcio segue plenamente indicado como estabilizador de membrana. Insulina com glicose, hidratação vigorosa e monitorização contínua são condutas corretas e esperadas, sem a ressalva que a hipocalcemia dessa síndrome impõe.
Paciente com rabdomiólise apresenta creatinofosfoquinase de 42.000 U/L, creatinina de 1,2 mg/dL e diurese preservada. Qual a conduta prioritária?
O tratamento da rabdomiólise é a hidratação precoce e agressiva com cristaloide, mantendo débito urinário elevado para reduzir a precipitação de mioglobina nos túbulos, com vigilância de potássio, cálcio e fósforo. Restringir líquidos ou começar por diurético é o erro que agrava a lesão renal. A diálise se reserva às indicações habituais, como hiperpotassemia refratária, acidose grave e uremia sintomática.
Sobre a síndrome compartimental, qual afirmação está correta quanto ao diagnóstico?
A síndrome compartimental é reconhecida clinicamente pela dor desproporcional ao quadro e pela dor ao estiramento passivo dos músculos do compartimento, sinais que aparecem bem antes da ausência de pulso. Esperar o desaparecimento do pulso é o erro clássico e mais nocivo, porque nesse ponto a isquemia já é avançada e a lesão, irreversível — a medida da pressão intracompartimental ajuda quando o exame é limitado.
Qual marcador laboratorial melhor reflete a intensidade da rabdomiólise no acidente crotálico?
A creatinofosfoquinase se eleva de forma proporcional à lesão muscular e é o marcador que acompanha a intensidade da rabdomiólise, ao lado da desidrogenase láctica e da aldolase. O tempo de coagulação é o parâmetro do acidente botrópico e também pode se alterar no crotálico, pela ação coagulante do veneno, mas não mede o dano muscular — confundir os marcadores leva a subestimar o risco renal.
Sobre a alcalinização urinária na rabdomiólise, qual afirmativa é a mais adequada?
A alcalinização reduziria a precipitação do heme em urina ácida, mas os estudos não demonstraram superioridade consistente sobre a hidratação isolada com salina, e o bicarbonato pode agravar a hipocalcemia ao reduzir a fração ionizada, além de causar alcalemia, o que exige monitorização e suspensão quando esses efeitos aparecem. Tratá-la como obrigatória ou, no extremo oposto, como contraindicada, ignora o estado atual da evidência, e em nenhuma hipótese ela substitui a reposição volêmica, que é a intervenção com maior impacto na prevenção da lesão renal.
Qual valor de creatinofosfoquinase é classicamente associado a risco significativo de lesão renal aguda na rabdomiólise?
Valores acima de cerca de cinco mil unidades por litro marcam risco relevante de lesão renal, com probabilidade crescente conforme a elevação, embora o risco também dependa de hipovolemia, acidose, sepse e uso de nefrotóxicos. Fixar o limiar apenas em valores extremos como cem mil é o erro que subestima pacientes de risco e retarda a hidratação. Valores discretamente elevados aparecem após exercício e injeções intramusculares, sem significado renal. Negar qualquer correlação também é incorreto, já que a enzima é o marcador que orienta a estratificação inicial.
Qual é o principal mecanismo de lesão renal na rabdomiólise?
A mioglobina liberada precipita nos túbulos, especialmente em urina ácida e concentrada, obstrui o fluxo e libera ferro do grupo heme, gerando radicais livres, ao que se soma vasoconstrição renal por hipovolemia e sequestro de líquido no músculo lesado. Confundir o mecanismo com glomerulopatia leva a investigar autoanticorpos e a considerar imunossupressão, condutas inúteis nesse contexto. A enzima creatinoquinase é marcador de lesão muscular e não é nefrotóxica, e não há obstrução do trato urinário nem trombose vascular envolvidas.
Qual dessas causas é reconhecida como desencadeante de rabdomiólise?
As causas se organizam em traumáticas, com esmagamento e compressão prolongada, e não traumáticas, que incluem exercício extenuante, convulsões, hipertermia, drogas e toxinas, entre elas o álcool, a cocaína e a associação de estatina com fibrato, além de distúrbios eletrolíticos e miopatias metabólicas. Os demais fármacos listados não estão associados a lesão muscular relevante, e conhecer o rol de causas é o que permite suspeitar do diagnóstico em paciente com lesão renal aguda sem explicação evidente e com urina escura sem hematúria no sedimento.
Paciente com rabdomiólise apresenta fita reagente de urina positiva para sangue, porém a microscopia não mostra hemácias. Qual é a explicação?
A tira reagente reage com o grupo heme, presente tanto na hemoglobina quanto na mioglobina, de modo que a positividade sem hemácias ao sedimento é um achado clássico e barato que sugere mioglobinúria em contexto compatível. Atribuir a discrepância a erro técnico é o raciocínio que descarta uma pista diagnóstica valiosa. A hemólise intravascular é o diferencial que também produz esse padrão, mas cursaria com anemia, plasma avermelhado e haptoglobina baixa, e não há reação cruzada da fita com a creatinoquinase.
Após fasciotomia por síndrome compartimental, qual cuidado é essencial no pós-operatório?
A fasciotomia deixa ferida ampla, que permanece aberta com curativos e é fechada tardiamente ou coberta com enxerto, exigindo vigilância de infecção e acompanhamento da função renal, já que a rabdomiólise persiste como risco. Fechar primariamente anula o objetivo da descompressão, e suspender a hidratação em paciente com rabdomiólise é o erro que precipita a lesão renal que se tentava evitar.
Homem de 34 anos é encontrado no chão após permanecer imóvel por cerca de 12 horas em uso abusivo de álcool. Apresenta urina cor de coca-cola, dor e edema em coxa direita, creatinofosfoquinase de 62.000 U/L, creatinina de 2,8 mg/dL e potássio de 6,3 mEq/L. Qual é a medida inicial mais importante?
A base do tratamento da rabdomiólise é a reposição volêmica precoce e agressiva, que restaura a perfusão renal e dilui a mioglobina no túbulo, reduzindo a formação de cilindros e a lesão oxidativa, com meta de débito urinário elevado. Diurético isolado sem reposição agrava a hipovolemia e a lesão renal, sendo o erro mais comum diante da oligúria. Restrição hídrica é o oposto do necessário. Diálise se indica por hipercalemia refratária, acidose grave ou uremia sintomática, não como conduta inicial universal, e corticoide não tem papel.
Paciente resgatado após soterramento com membro inferior comprimido por escombros. Qual cuidado deve preceder a liberação do membro?
Na síndrome de esmagamento, a liberação do membro devolve à circulação sistêmica potássio, mioglobina, fósforo e ácidos acumulados, podendo causar arritmia fatal e colapso hemodinâmico, e por isso a hidratação endovenosa deve começar ainda no local, antes da liberação, com monitorização e disponibilidade de tratamento para hipercalemia. Liberar primeiro e tratar depois é o erro que transforma um resgate bem-sucedido em parada cardíaca. Esperar exames em campo é inviável, e torniquete de rotina acrescenta isquemia sem indicação.
Qual distúrbio eletrolítico é o mais perigoso na fase inicial da rabdomiólise e exige monitorização eletrocardiográfica?
A lise muscular libera potássio em grande quantidade, e a hiperpotassemia é a alteração que pode matar em minutos por arritmia, exigindo monitorização eletrocardiográfica e tratamento imediato quando associada a alterações no traçado. Hipocalcemia também ocorre na fase inicial, pela deposição de cálcio no músculo lesado, mas costuma ser assintomática e não deve ser corrigida agressivamente, sob risco de hipercalcemia de rebote na fase de recuperação.
Homem de 28 anos submetido a fasciotomia da perna por síndrome compartimental. Qual a técnica correta e o manejo subsequente das feridas?
A perna tem quatro compartimentos e todos precisam ser abertos, porque descomprimir apenas um deixa os demais sob pressão e mantém a isquemia; as incisões são amplas e as feridas ficam abertas, com fechamento progressivo ou cobertura em novo tempo cirúrgico. Fechar primariamente anula o objetivo da cirurgia e é o erro mais direto. Incisões curtas e superficiais não abrem a fáscia em toda a extensão necessária, e condicionar a fasciotomia ao desaparecimento do pulso repete o equívoco de tomar um sinal tardio como gatilho.
Criança de 7 anos com fratura supracondiliana desviada aguarda cirurgia. Seis horas após a imobilização inicia dor desproporcional, que não cede com a analgesia prescrita, e chora ao movimento passivo de extensão dos dedos. O antebraço está tenso. Pulso radial ainda palpável e saturação periférica de 98% na mão. Qual a conduta imediata?
Dor desproporcional e dor ao estiramento passivo dos dedos são os sinais mais precoces do aumento de pressão compartimental, e a primeira medida é liberar toda a constrição externa — gesso, tala, algodão e ataduras até a pele — mantendo o membro no nível do coração. Elevar acima do coração reduz a pressão de perfusão e piora a isquemia, embora pareça intuitivo. Esperar o pulso sumir é o erro mais caro: o pulso costuma persistir até fases tardias porque a pressão compartimental raramente supera a sistólica, e quando ele desaparece o dano muscular já está estabelecido. A enzima muscular sobe depois da lesão e não serve para decidir no tempo em que a decisão precisa ser tomada.
Sobre a dosagem de creatinofosfoquinase na rabdomiólise associada a trauma, assinale a afirmativa correta:
A enzima muscular quantifica dano e orienta o risco de lesão renal aguda, mas não decide quem opera: a indicação de descomprimir vem do exame clínico e da pressão compartimental, e usar a enzima como gatilho cirúrgico é justamente o erro que a questão persegue. Um valor normal nas primeiras horas não afasta o diagnóstico, porque a elevação leva tempo e a síndrome pode estar em curso. A cinética real é de elevação em horas com pico em um a três dias, e não há valor de enzima que indique amputação por si só.
Homem de 26 anos com fratura de tíbia fechada tratada com gesso apresenta, após 8 horas, dor progressiva e intensa, parestesia no primeiro espaço interdigital do pé e dor ao estiramento passivo dos artelhos. Pulso pedioso presente. Foi realizada medida da pressão compartimental: 45 mmHg, com pressão arterial diastólica de 70 mmHg. Qual a conduta?
O critério mais usado é a pressão diferencial, obtida subtraindo a pressão compartimental da diastólica: aqui o resultado é 25 mmHg, abaixo do limiar de 30 mmHg, e com o quadro clínico compatível a indicação de fasciotomia é imediata. Confiar no pulso presente é o erro mais grave, porque a pressão compartimental raramente supera a sistólica e o fluxo arterial de grosso calibre se mantém enquanto a microcirculação já está comprometida. Repetir a medida, elevar o membro ou pedir angiotomografia gastam justamente o tempo que determina se o músculo sobrevive.
Homem de 35 anos resgatado após 6 horas preso sob escombros, com esmagamento de coxa e perna. Chega com urina escura, potássio de 6,4 mEq/L, creatinofosfoquinase de 42.000 U/L e creatinina de 2,1 mg/dL. Qual a prioridade terapêutica inicial?
A rabdomiólise por esmagamento mata por hipercalemia antes de matar por insuficiência renal, e o par de prioridades é volume abundante para manter fluxo tubular e diluir a mioglobina e tratamento agressivo do potássio elevado com monitorização eletrocardiográfica. Diurético isolado sem repor volume em paciente hipovolêmico agrava a lesão renal, e é o distrator que confunde diurese com perfusão. A diálise entra quando há refratariedade, e não antes da reanimação volêmica. Restringir volume e administrar potássio são condutas frontalmente contrárias à fisiopatologia.
Homem de 35 anos sofre trauma direto no joelho em acidente automobilístico. Radiografia mostra fratura do platô tibial lateral com depressão articular de 6 mm e alargamento do platô. Ao exame, o joelho está tenso, com dor intensa e parestesia no dorso do pé; a musculatura anterior da perna está endurecida e a dor piora à flexão passiva dos artelhos. Qual a conduta imediata?
Dor desproporcional, compartimento tenso, parestesia e dor ao estiramento passivo em fratura de alta energia do platô configuram síndrome compartimental, cujo tratamento é a fasciotomia — e ela precede a fixação definitiva. Fixar a fratura primeiro soa eficiente, mas a osteossíntese não abre a fáscia e o atraso custa músculo e nervo. Tomografia é indispensável para planejar a fixação, porém não pode preceder a decisão de descomprimir. Gesso circular é exatamente o oposto do necessário, e o Doppler normal não exclui o diagnóstico, porque o fluxo arterial costuma estar preservado.
Após fasciotomia de quatro compartimentos da perna, qual o manejo adequado das feridas?
As feridas de fasciotomia permanecem abertas justamente para permitir a expansão do compartimento, com cobertura adequada, reavaliações da viabilidade muscular em novos tempos cirúrgicos e fechamento progressivo ou enxertia quando o edema regride. Fechar no mesmo tempo ou no dia seguinte com edema ainda importante recria a compressão que se acabou de aliviar. Deixar sem qualquer cobertura expõe a infecção e dessecação, e gesso circular sobre a área é o oposto do princípio da descompressão.
Além das fraturas, qual das situações abaixo pode causar síndrome compartimental aguda?
O denominador comum é o aumento de volume dentro de um espaço inextensível ou a redução do continente: esmagamento, queimadura circunferencial que forma escara constritiva, edema de reperfusão após revascularização e material de imobilização apertado produzem exatamente isso, com ou sem fratura. Restringir o diagnóstico a fraturas expostas ou a traumas penetrantes é o erro que faz perder os casos mais silenciosos, e a síndrome ocorre em ambos os membros e independe de coagulopatia.
Qual valor de pressão diferencial é o critério mais aceito para indicar fasciotomia na síndrome compartimental aguda?
O parâmetro que melhor traduz a perfusão do compartimento é a diferença entre a pressão diastólica e a pressão medida no compartimento, e valores abaixo de 30 mmHg indicam descompressão — o critério considera a pressão de perfusão do paciente, e não apenas um número absoluto. Usar limiares absolutos muito baixos levaria a operar quase todo mundo, e os valores propostos nas demais opções não correspondem à referência clínica utilizada nem à fórmula correta.
Homem de 25 anos com fratura fechada de tíbia imobilizada há 10 horas apresenta dor progressiva que não cede a opioide, parestesia no primeiro espaço interdigital do pé e panturrilha tensa. Qual o sinal mais precoce e sensível da síndrome compartimental?
A dor desproporcional e a dor ao estiramento passivo aparecem primeiro, quando a pressão ainda não comprometeu grandes vasos, e são os achados que devem disparar a decisão. Ausência de pulso, palidez, paralisia e anestesia completa são sinais tardios: quando surgem, o dano muscular e nervoso já está estabelecido, e esperar por eles é justamente o erro que transforma uma síndrome tratável em contratura isquêmica permanente. Essa hierarquia temporal é o cerne do diagnóstico.
Sobre a rabdomiólise, qual afirmativa está correta?
A mioglobina precipita nos túbulos e causa lesão renal, e o que previne esse dano é volume abundante e precoce, mantendo fluxo urinário adequado — todas as demais medidas são adjuvantes. O bicarbonato é discutido como coadjuvante para alcalinizar a urina, mas não substitui a hidratação. Diálise é resgate para refratariedade, restrição hídrica agrava a precipitação tubular, e a enzima muscular sobe ao longo de horas com pico em dias, não normalizando rapidamente.
Homem de 28 anos submetido a fasciotomia por síndrome compartimental evolui com urina escura, potássio de 6,8 mEq/L e alterações eletrocardiográficas com ondas T apiculadas. Qual a conduta imediata?
Hipercalemia com alteração eletrocardiográfica é emergência: o cálcio entra primeiro para estabilizar a membrana miocárdica e prevenir arritmia fatal, seguido das medidas que deslocam o potássio para dentro da célula e das que o eliminam, tudo acompanhado de hidratação vigorosa pela rabdomiólise. Esperar a enzima muscular é perder tempo diante de um eletrocardiograma já alterado. Administrar potássio e restringir volume são condutas frontalmente opostas ao necessário, e diurético sem reposição agrava a lesão renal.
Homem de 30 anos com síndrome compartimental da perna é submetido a fasciotomia tardia, 24 horas após o início dos sintomas. Qual a sequela mais provável?
Passadas muitas horas de isquemia, o músculo necrosa e é substituído por tecido fibroso que se retrai, produzindo contratura, deformidade e déficit neurológico permanente — o desfecho que a fasciotomia precoce existe para evitar. Consolidação viciosa e pseudoartrose são complicações do foco de fratura, não da isquemia compartimental. Ossificação heterotópica tem outro mecanismo, e a trombose venosa, embora possível, não é a sequela característica da descompressão tardia.
Sobre a relação entre fratura exposta e síndrome compartimental, qual afirmativa é correta?
A abertura da pele em uma fratura exposta não corresponde a uma fasciotomia: a fáscia dos compartimentos permanece essencialmente íntegra, e o trauma de alta energia que produziu a exposição gera edema intenso, de modo que o risco de síndrome compartimental é alto e a vigilância continua obrigatória. Acreditar que a ferida descomprime é justamente o raciocínio que faz perder o diagnóstico nesses pacientes, que estão entre os de maior risco.
Em qual situação a medida da pressão compartimental é mais útil?
A medida da pressão ganha valor justamente quando o exame clínico não é confiável — paciente sedado, inconsciente ou sem sensibilidade —, servindo como parâmetro objetivo. No paciente acordado com quadro clínico evidente, a medida não deve atrasar a fasciotomia, e essa é a armadilha da opção que a coloca como etapa obrigatória antes da cirurgia. Rastrear toda fratura é desnecessário e invasivo, e medir depois da fasciotomia perde a finalidade diagnóstica.
Sobre a rabdomiólise associada a trauma e síndrome compartimental, é correto afirmar:
Na rabdomiólise o conteúdo muscular extravasa para a circulação, elevando a creatinoquinase e liberando mioglobina, que precipita nos túbulos renais, causa vasoconstrição e toxicidade direta, com risco de lesão renal aguda — daí a urina escura com fita positiva para sangue e sem hemácias ao sedimento. O tratamento central é a hidratação venosa precoce e vigorosa para manter débito urinário adequado, com correção de distúrbios eletrolíticos, especialmente hipercalemia, e vigilância para hipocalcemia. Restringir líquidos ou usar diurético como estratégia principal é exatamente o oposto da conduta correta.
Homem de 42 anos com fratura de platô tibial evolui, 12 horas após o trauma, com dor desproporcional, dor à extensão passiva dos dedos, parestesia e tensão importante do compartimento anterior da perna. A conduta é:
A síndrome compartimental é diagnóstico clínico e tempo-dependente: dor desproporcional, dor à extensão passiva, tensão do compartimento e parestesia são os sinais precoces, e a fasciotomia deve ser feita antes que apareçam palidez, paralisia e ausência de pulso, que são achados tardios e já indicam dano irreversível. Esperar o pulso sumir é o erro clássico e mais custoso. Elevar o membro acima do coração reduz o gradiente de perfusão e piora a isquemia, e enfaixamento compressivo aumenta a pressão intracompartimental — ambas condutas contraindicadas nesse contexto.
Sobre a medida da pressão intracompartimental na suspeita de síndrome compartimental, é correto afirmar:
Em paciente acordado e avaliável, a clínica manda: dor desproporcional e dor à extensão passiva já bastam para indicar fasciotomia, e exigir a medida da pressão antes de operar apenas consome tempo em uma condição em que músculos e nervos morrem em horas. A medida é valiosa quando o exame não é confiável — paciente inconsciente, sedado, intubado, com bloqueio regional ou criança pouco colaborativa — e costuma usar o diferencial entre pressão diastólica e compartimental como critério. Valores isolados normais em um único compartimento não excluem o diagnóstico em quadro clínico evolutivo.
Sobre a fasciotomia na síndrome compartimental, assinale a afirmativa correta.
A fasciotomia é tempo-dependente: a partir de cerca de 6 a 8 horas de isquemia, a necrose muscular e nervosa se torna irreversível, produzindo a contratura isquêmica de Volkmann no membro superior. Esperar valores laboratoriais ou a ausência de pulso é o erro que transforma um diagnóstico clínico e reversível em sequela permanente. A cirurgia não substitui a hidratação, que segue necessária para proteger o rim.
Menino de 9 anos, com fratura de antebraço tratada com gesso, apresenta dor progressiva, parestesias e dor à extensão passiva dos dedos. Qual a alteração laboratorial pode acompanhar a evolução se houver necrose muscular?
A rabdomiólise decorrente da isquemia muscular eleva a creatinoquinase de forma marcante e libera mioglobina, que pode precipitar nos túbulos renais e causar lesão renal aguda — daí a hidratação vigorosa e o monitoramento da função renal e do potássio. É importante lembrar que a decisão de operar na síndrome compartimental é clínica e pela pressão compartimental, e não pelo valor da creatinoquinase, que reflete dano já ocorrido.
Qual a conduta inicial diante de suspeita de síndrome compartimental em membro imobilizado?
A primeira medida é remover toda constrição — gesso, ataduras, curativos — até a pele, o que sozinho pode reduzir substancialmente a pressão compartimental, mantendo o membro ao nível do coração para não comprometer a perfusão. Elevar acima do coração é o erro contraintuitivo: reduz a pressão de perfusão e agrava a isquemia. Aumentar a analgesia mascara o sinal-guia e atrasa a fasciotomia.
Adolescente de 16 anos é encontrado inconsciente após permanecer imobilizado por muitas horas. Apresenta urina escurecida, creatinoquinase de 45.000 U/L e potássio de 6,2 mEq/L. Qual a conduta prioritária?
Na rabdomiólise, a hidratação vigorosa previne a lesão renal por mioglobinúria, e a hipercalemia é a ameaça imediata à vida, exigindo tratamento e monitorização cardíaca — o potássio liberado pelo músculo necrosado pode causar arritmia fatal antes de qualquer complicação renal. Restringir líquidos é exatamente o oposto do necessário e acelera a lesão tubular. Tiazídico não tem papel nesse manejo.
Sobre a síndrome compartimental na criança, assinale a afirmativa correta.
Na criança os sinais clássicos são menos confiáveis, e a necessidade crescente de analgésicos, a agitação e a irritabilidade funcionam como marcadores precoces — o chamado sinal dos três As. A ausência de pulso é achado tardio, quando a lesão muscular e nervosa já está estabelecida: esperar por ela é o erro que garante sequela. Dor desproporcional e piora à extensão passiva permanecem os sinais mais precoces e devem disparar a conduta.
Menino de 8 anos com fratura de antebraço imobilizado com gesso apresenta, 12 horas depois, dor intensa desproporcional, piora à extensão passiva dos dedos, parestesia e edema tenso. Qual a conduta?
Dor desproporcional e piora à extensão passiva são os sinais mais precoces e confiáveis da síndrome compartimental — a conduta é abrir todo o gesso e as ataduras até a pele e reavaliar, indicando fasciotomia se a pressão persistir. Aumentar a analgesia é o erro mais perigoso, porque mascara justamente o sinal que permite o diagnóstico. Elevar o membro acima do coração reduz a perfusão e pode agravar a isquemia; o membro deve ficar ao nível do coração.
Homem de 21 anos chega ao pronto-socorro após soterramento com esmagamento prolongado de membros inferiores. Está consciente, com urina escura, dor intensa e edema dos membros. Potássio de 6,4 mEq/L e creatinofosfoquinase muito elevada. Qual é a conduta prioritária?
Na síndrome de esmagamento com rabdomiólise, a prioridade é hidratação venosa precoce e agressiva para proteger a função renal, associada ao tratamento imediato da hipercalemia, que pode causar arritmia fatal. Restringir líquidos favorece lesão renal por mioglobinúria. Poupadores de potássio agravam a hipercalemia. Aguardar diurese espontânea desperdiça a janela de prevenção da lesão renal aguda.
Homem de 33 anos apresenta, 12 horas após fratura de tíbia tratada com imobilização, dor intensa e progressiva, desproporcional ao trauma, com piora à extensão passiva dos dedos, parestesia e tensão importante do compartimento anterior da perna. Pulsos distais ainda presentes. Qual é a conduta adequada?
Dor desproporcional com piora ao estiramento passivo e tensão compartimental caracteriza síndrome compartimental, que exige liberação imediata das constrições e fasciotomia, pois a lesão neuromuscular se instala em poucas horas. Apenas aumentar analgesia mascara o sinal mais importante. Esperar a perda de pulsos é erro clássico, pois esse é achado tardio. Ressonância atrasa a descompressão em uma emergência de diagnóstico clínico.
Homem de 47 anos é atendido na Unidade de Pronto Atendimento após acidente com esmagamento do membro inferior direito por máquina agrícola, há seis horas. Foi imobilizado no local e trazido em ambulância. Ele refere dor intensa e progressiva, desproporcional à lesão, com parestesia no dorso do pé. Ao exame, a panturrilha está tensa e endurecida, com dor intensa ao estiramento passivo dos dedos, e os pulsos pediosos ainda são palpáveis. A creatinofosfoquinase está muito elevada e a urina tem coloração escura. A conduta correta é
Dor desproporcional, compartimento tenso, parestesia e dor ao estiramento passivo caracterizam síndrome compartimental, cuja conduta é fasciotomia de urgência, associada a hidratação vigorosa pela rabdomiólise evidenciada. Aguardar a perda dos pulsos é erro clássico, pois a ausência de pulso é achado tardio, quando o dano muscular e neurológico já está estabelecido. Imobilização gessada aumenta a pressão compartimental. Elevar o membro acima do coração reduz o gradiente de perfusão e pode agravar a isquemia tecidual.
Homem de 34 anos, eletricista, é trazido ao pronto-socorro após choque com cabo de alta tensão. Apresenta lesão de entrada na mão direita e de saída no pé esquerdo, com pequena extensão cutânea aparente. Está consciente, com dor difusa em membros e urina de coloração escura, quase acastanhada. Frequência cardíaca de 104 bpm, pressão arterial de 122 x 76 mmHg, saturação de 98%. O eletrocardiograma mostra ritmo sinusal. Creatinofosfoquinase de 28.000 U/L e potássio de 5,7 mEq/L. A conduta prioritária, além da monitorização cardíaca, é:
Na queimadura elétrica de alta tensão, a lesão cutânea subestima a destruição muscular profunda; a mioglobinúria com creatinofosfoquinase muito elevada exige hidratação vigorosa para manter diurese elevada e prevenir lesão renal aguda, além de monitorização cardíaca e vigilância de hipercalemia e de síndrome compartimental, que pode demandar fasciotomia. Restringir fluidos pela pequena área cutânea é o erro clássico dessa apresentação. Antibiótico e curativo não são a prioridade. Alta com eletrocardiograma normal ignora a rabdomiólise em curso e o risco de arritmia tardia.
Homem de 70 anos, diabético e ex-tabagista, é internado por isquemia crítica de membro inferior direito e submetido a revascularização femorodistal bem-sucedida. Seis horas após o procedimento, refere dor intensa e progressiva na panturrilha operada, com sensação de tensão. Ao exame, a panturrilha está tensa e dolorosa ao estiramento passivo, com parestesia no dorso do pé, e os pulsos distais estão presentes e cheios. A creatinofosfoquinase encontra-se muito elevada e a diurese está escurecida. A hipótese diagnóstica mais provável é
Dor tensa e progressiva após restauração do fluxo em membro cronicamente isquêmico, com dor ao estiramento passivo, parestesia, pulsos cheios e rabdomiólise, caracteriza síndrome compartimental de reperfusão, indicando fasciotomia. A trombose do enxerto cursaria com perda dos pulsos e retorno da isquemia, e não com pulsos cheios. Hematoma superficial não produz compartimento tenso com déficit neurológico e rabdomiólise. Celulite cursaria com eritema, febre e evolução mais lenta, sem dor ao estiramento passivo característica.
Mulher de 48 anos é atendida no pronto-socorro após queimadura elétrica de alta voltagem em membro superior direito, ocorrida há três horas em acidente de trabalho. Ela apresenta lesão de entrada na mão e de saída no cotovelo, com edema progressivo do antebraço. A pressão arterial é de 118x72 mmHg e a frequência cardíaca é de 104 bpm. A urina está escurecida e a creatinofosfoquinase está muito elevada. O antebraço está tenso, doloroso ao estiramento passivo dos dedos, com parestesias. A conduta correta inclui
A queimadura elétrica de alta voltagem causa lesão muscular profunda com rabdomiólise e síndrome compartimental, exigindo hidratação vigorosa para proteção renal e fasciotomia diante dos sinais compartimentais descritos. Restrição hídrica agrava a lesão renal por mioglobinúria. Curativo e observação por 24 horas permitem a progressão da necrose muscular e do dano neurológico. Tala gessada circular aumenta a pressão compartimental e é formalmente contraindicada nesse cenário.
Homem de 39 anos é admitido após acidente de trabalho com queda de estrutura sobre o membro inferior direito. Ao exame apresenta PA 118x74 mmHg, FC 104 bpm, Glasgow 15, perna direita com dor desproporcional à lesão aparente, dor intensa ao estiramento passivo dos dedos, compartimento anterior tenso e endurecido à palpação, parestesias no dorso do pé e pulso pedioso ainda palpável. A radiografia mostra fratura de tíbia sem desvio importante e o quadro vem piorando nas últimas 2 horas. A conduta correta é:
A síndrome compartimental é diagnóstico clínico, marcado por dor desproporcional, dor ao estiramento passivo, compartimento tenso e parestesias, e o pulso distal costuma permanecer palpável até fases tardias, de modo que sua presença não afasta o diagnóstico nem adia a fasciotomia. Esperar o desaparecimento do pulso significa intervir após necrose muscular e nervosa. Elevar o membro acima do coração reduz a pressão de perfusão e agrava a isquemia. Gesso circular fechado aumenta a pressão compartimental e é formalmente contraindicado.
Menino de 7 anos é levado ao pronto-atendimento com urina escura, dor muscular difusa e fraqueza após participar de treino intenso de futebol em dia muito quente, sem hidratação adequada. Ele nega trauma, febre ou infecção recente. Ao exame, está com dor à palpação da musculatura de coxas e panturrilhas, hidratação limítrofe e diurese reduzida. O exame de urina mostra reação positiva para sangue na fita, mas ausência de hemácias à microscopia, e a creatinofosfoquinase está muito elevada. A conduta imediata correta é
Fita urinária positiva para sangue sem hemácias à microscopia, associada a mialgia e creatinofosfoquinase muito elevada, indica mioglobinúria por rabdomiólise, cuja principal medida é a hidratação endovenosa vigorosa para prevenir lesão renal aguda, com monitorização de potássio, cálcio e função renal. Anti-inflamatórios são nefrotóxicos e agravam o risco. Não há anemia nem sangramento que justifiquem transfusão. Antibiótico não tem papel, pois não há infecção urinária, e a fita positiva reflete mioglobina, não hemácias.
Mulher de 29 anos é levada ao pronto-socorro após permanecer horas caída em casa por intoxicação, com dor muscular intensa e urina escura. Ao exame: PA 106x64 mmHg, FC 108 bpm, mucosas secas, dor à palpação de musculatura de coxas, sem edema, diurese reduzida com urina de coloração acastanhada. Exames: creatinoquinase de 48.000 U/L, creatinina 2,8 mg/dL, potássio 6,0 mEq/L, cálcio reduzido, fósforo elevado, urina tipo I com pesquisa positiva para sangue à fita e ausência de hemácias à microscopia. A conduta imediata correta é:
Elevação acentuada de creatinoquinase, dor muscular, urina escura com fita positiva para sangue e ausência de hemácias à microscopia caracteriza rabdomiólise com mioglobinúria e injúria renal aguda, cuja conduta imediata é hidratação venosa vigorosa com monitorização de diurese e eletrólitos, associada ao tratamento da hipercalemia. Restringir líquidos agrava a lesão tubular. Diálise é reservada a indicações específicas. A hipocalcemia da rabdomiólise costuma ser transitória e a reposição agressiva pode agravar a deposição de cálcio nos tecidos.
Eletricista de 31 anos é atendido na sala de emergência após contato com rede de alta tensão. Apresenta pequena lesão de entrada na mão direita e lesão de saída no pé esquerdo, com área cutânea queimada estimada em apenas 5% da superfície corporal. Queixa-se de dor intensa no antebraço direito e apresenta urina escurecida, cor de coca-cola. A creatinofosfoquinase é de 32.000 U/L e o potássio de 5,9 mEq/L. PA 122x76 mmHg, FC 108 bpm, sem alteração do nível de consciência. Qual é a conduta prioritária?
Na queimadura elétrica de alta voltagem a lesão muscular profunda é muito maior do que a área cutânea sugere, e a mioglobinúria com hipercalemia exige hidratação vigorosa com meta de diurese acima da habitual, além de vigilância eletrocardiográfica e do potássio, para prevenir a necrose tubular aguda. Restringir volume agrava a lesão renal, e a diálise só entra se houver falência renal ou distúrbio refratário. Calcular a reposição apenas pela superfície cutânea subestima grosseiramente a necessidade. Antibiótico profilático e corticoide não têm indicação e não protegem o rim.
Homem de 23 anos é admitido na unidade de pronto atendimento com dor muscular intensa e urina escura há dois dias, após treino extenuante de musculação seguido de exposição ao calor. Nega trauma e uso de drogas. Ao exame: musculatura de coxas e ombros dolorosa e endurecida, sem déficit neurológico. Creatinofosfoquinase de 68.000 U/L, creatinina de 1,8 mg/dL, potássio de 5,4 mEq/L e urina com fita reagente positiva para sangue, mas sem hemácias à microscopia. Qual é a conduta prioritária?
A dissociação entre fita reagente positiva para sangue e ausência de hemácias indica mioglobinúria, e a medida que previne a necrose tubular aguda na rabdomiólise é a hidratação venosa vigorosa e precoce, com monitorização de potássio, cálcio e função renal. Restrição hídrica e diurético agravam a precipitação de mioglobina nos túbulos. A diálise é indicada por critérios clínicos, como hipercalemia refratária, acidose grave ou oligoanúria, e não pelo valor isolado da enzima. Não há febre nem sinais infecciosos que justifiquem antibiótico.
Homem, 62 anos, submetido a embolectomia femoral por isquemia aguda de 10 horas de evolução, evolui nas primeiras horas de pós-operatório com dor intensa e edema tenso na panturrilha, além de urina escura. PA 108/64 mmHg, FC 112 bpm. Creatinoquinase de 22.000 U/L (VR até 190), potássio de 6,2 mEq/L, creatinina de 2,4 mg/dL e acidose metabólica à gasometria. Qual a complicação mais provável e a conduta associada?
Dor desproporcional com edema tenso após revascularização de isquemia prolongada, associada a rabdomiólise, hipercalemia e lesão renal, caracteriza síndrome compartimental com síndrome de reperfusão, exigindo fasciotomia descompressiva e suporte clínico com hidratação e correção dos distúrbios. A trombose venosa profunda não explica a rabdomiólise nem o compartimento tenso agudo. A infecção de sítio cirúrgico cursaria com febre e sinais flogísticos, sem esse padrão metabólico. O linfedema é crônico e indolor. O hematoma de partes moles não produz creatinoquinase nessa magnitude nem hipercalemia com acidose.
Homem, 26 anos, vítima de fratura de tíbia tratada com imobilização há 8 horas, apresenta dor progressiva e desproporcional ao trauma, que piora muito ao estiramento passivo dos dedos. PA 128/78 mmHg, FC 108 bpm. Compartimento anterior da perna tenso e doloroso à palpação, com parestesias no dorso do pé. Pulso pedioso presente e enchimento capilar de 2 segundos. Qual a conduta mais adequada?
Dor desproporcional que piora ao estiramento passivo, compartimento tenso e parestesias caracterizam síndrome compartimental aguda, cuja conduta é a fasciotomia de urgência, sem aguardar a perda de pulso, que é sinal tardio. Observar por mais 12 horas garante lesão neuromuscular irreversível. Elevar o membro reduz o gradiente de perfusão e piora a isquemia, e a analgesia isolada mascara o sintoma-guia. A angiotomografia atrasa a descompressão e não é necessária ao diagnóstico clínico. A compressão elástica aumenta a pressão compartimental, sendo francamente contraindicada.
Homem, 44 anos, é admitido na UTI após ser resgatado de desabamento, com esmagamento de membros inferiores por 6 horas. Exame: PA 104/62 mmHg, FC 116 bpm, membros edemaciados e endurecidos, urina de coloração acastanhada. Creatinoquinase 42.000 U/L (VR até 190); potássio 6,2 mEq/L; cálcio 7,2 mg/dL; fósforo 6,8 mg/dL; creatinina 2,1 mg/dL; pH 7,28; bicarbonato 16 mEq/L. Diurese de 15 mL/h. Qual a conduta prioritária?
A rabdomiólise por esmagamento exige hidratação venosa vigorosa e precoce com cristaloide para manter fluxo urinário e reduzir a precipitação de mioglobina nos túbulos, associada ao manejo imediato da hipercalemia, que é a principal causa de morte precoce. Restringir fluidos favorece a lesão renal aguda oligúrica. Corrigir agressivamente a hipocalcemia assintomática é desaconselhado, pois o cálcio se redistribui e pode agravar a precipitação com o fósforo elevado. Diurético isolado sem reposição volêmica adequada agrava a hipoperfusão renal. Amputação não é medida inicial e a decisão cirúrgica depende de viabilidade tecidual e da presença de síndrome compartimental, avaliada após estabilização.
Mulher, 39 anos, internada na UTI após acidente com choque elétrico de alta tensão. Exame: queimaduras de entrada em mão direita e de saída em pé esquerdo, aparentemente pequenas, com dor intensa e edema tenso do antebraço direito. FC 118 bpm, PA 108/64 mmHg. Urina escura, creatinoquinase 32.000 U/L, potássio 5,9 mEq/L, creatinina 1,8 mg/dL. ECG com extrassístoles ventriculares frequentes, sem arritmia sustentada no momento. Qual a conduta correta?
A lesão elétrica de alta tensão provoca dano profundo desproporcional às lesões cutâneas visíveis, com rabdomiólise, hipercalemia, risco de arritmias e síndrome compartimental, exigindo hidratação vigorosa, monitorização cardíaca contínua e avaliação seriada da perfusão e da pressão compartimental, com fasciotomia quando indicada. Tratar apenas as lesões visíveis subestima gravemente o dano muscular profundo. Restringir fluidos agrava a lesão renal por mioglobinúria. Torniquete piora a isquemia do membro. Analgesia isolada com reavaliação tardia ignora a hipercalemia e o risco de perda do membro por síndrome compartimental.
Homem, 58 anos, revascularizado por isquemia aguda de 12 horas, apresenta urina escura e oligúria no pós-operatório. PA 112/68 mmHg, FC 104 bpm. Creatinoquinase de 34.000 U/L (VR até 190), potássio de 6,4 mEq/L, creatinina de 2,8 mg/dL e pH de 7,24 com bicarbonato de 16 mEq/L. ECG mostra ondas T apiculadas, com QRS ainda de duração normal e ritmo sinusal. Qual a conduta imediata mais adequada?
Na rabdomiólise da síndrome de reperfusão com hipercalemia e alterações eletrocardiográficas, a conduta imediata combina estabilização de membrana com cálcio, medidas de deslocamento intracelular do potássio e hidratação vigorosa para proteger o rim, com diálise se houver refratariedade. Restringir líquidos agrava a lesão renal por mioglobina. Diurético de alça isolado sem reposição volêmica adequada piora a hipovolemia. Aguardar nova dosagem com ondas T apiculadas já presentes arrisca arritmia fatal. O antibiótico empírico não trata o mecanismo do quadro.
Adolescente do sexo masculino, 15 anos, após treino intenso em dia quente sem hidratação adequada, apresenta dor muscular difusa, fraqueza e urina escura. FC 110 bpm, PA 108/64 mmHg, com desidratação. Creatinoquinase de 42.000 U/L (VR até 190), potássio de 5,8 mEq/L, cálcio de 7,4 mg/dL, fósforo elevado e creatinina de 1,8 mg/dL, com urina positiva para sangue na fita e poucas hemácias ao sedimento. Qual a conduta inicial mais adequada?
A rabdomiólise é tratada com hidratação endovenosa vigorosa para manter diurese adequada e reduzir a precipitação de mioglobina nos túbulos, com monitorização estreita de potássio, cálcio e função renal. A restrição hídrica agrava a lesão renal. A reposição agressiva de cálcio é evitada na fase inicial, pois o cálcio tende a ser liberado depois, com risco de hipercalcemia. A diálise se reserva a hipercalemia refratária, acidose grave ou sobrecarga. O diurético isolado sem hidratação adequada agrava a hipovolemia.
Homem, 38 anos, resgatado após seis horas preso sob escombros com compressão de ambas as coxas. Está consciente, PA 108/70 mmHg, FC 112 bpm, com urina escurecida. Creatinofosfoquinase 42.000 U/L (VR 39–308), potássio 6,4 mEq/L (VR 3,5–5,0), creatinina 2,4 mg/dL (VR 0,7–1,3). Eletrocardiograma com ondas T apiculadas e simétricas em derivações precordiais. Qual a conduta prioritária?
Hipercalemia com alteração eletrocardiográfica exige estabilização imediata da membrana com gluconato de cálcio, seguida de hidratação vigorosa para prevenir a necrose tubular pela mioglobina liberada no esmagamento. Indicar hemodiálise antes de estabilizar o miocárdio ignora o risco arrítmico nos próximos minutos. Bicarbonato isolado sem volume não protege o rim e pode precipitar hipocalcemia sintomática. Restringir volume é justamente o oposto da conduta na rabdomiólise, em que o alvo é diurese abundante. Manitol é adjuvante controverso e nunca substitui a estabilização cardíaca inicial.
Homem, 21 anos, fratura de tíbia à direita tratada com imobilização há dez horas. Refere dor desproporcional e progressiva, sem alívio com opioide. Ao exame há tensão à palpação da loja anterior, dor intensa ao estiramento passivo dos dedos, parestesia no primeiro espaço interdigital dorsal e pulso pedioso ainda palpável. Pressão intracompartimental de 48 mmHg com pressão arterial diastólica de 72 mmHg. Qual a conduta indicada?
Dor desproporcional, dor ao estiramento passivo e pressão diferencial de 24 mmHg, portanto abaixo de 30 mmHg, confirmam síndrome compartimental e indicam fasciotomia imediata; a presença de pulso distal não afasta o diagnóstico. Apenas retirar o gesso e elevar o membro é insuficiente com pressão já medida em nível crítico, e a elevação reduz o gradiente de perfusão. Postergar por seis horas com analgesia ultrapassa a janela de necrose muscular. O Doppler arterial avalia fluxo em grandes vasos e não mede pressão tecidual. Bloqueio regional mascara o sinal clínico mais importante para o seguimento.
Homem, 28 anos, com lesão de artéria poplítea por luxação de joelho, submetido a reparo vascular com enxerto de safena após sete horas de isquemia quente. No pós-operatório imediato apresenta pulso pedioso presente, porém a panturrilha está tensa e dolorosa ao estiramento passivo. PA 122/76 mmHg, FC 98 bpm. Creatinofosfoquinase de 18.000 U/L (VR 39–308) e urina de coloração escurecida. Qual a conduta indicada?
Isquemia prolongada seguida de revascularização gera edema de reperfusão, e o quadro de panturrilha tensa com dor ao estiramento indica síndrome compartimental, cuja conduta é fasciotomia dos quatro compartimentos, frequentemente feita de forma profilática nesse cenário. Revisar a anastomose não se justifica com pulso distal presente. A anticoagulação isolada não descomprime o compartimento nem evita a necrose muscular. Elevar o membro reduz o gradiente de perfusão e agrava a isquemia tecidual. A amputação primária é decisão precipitada diante de membro revascularizado com pulso palpável.
Homem, 32 anos, eletricista, sofreu choque com corrente de 13.800 volts há uma hora, com ponto de entrada na mão direita e saída no pé esquerdo. Está consciente, PA 118/76 mmHg, FC 116 bpm. As lesões cutâneas visíveis somam menos de 5% da superfície corporal. A urina está escurecida; potássio 5,9 mEq/L (VR 3,5–5,0) e creatinofosfoquinase 26.000 U/L (VR 39–308). O antebraço direito está tenso e doloroso. Qual a conduta prioritária?
Na queimadura elétrica de alta voltagem, o dano muscular profundo é muito maior que a lesão cutânea aparente, exigindo hidratação vigorosa com meta de diurese elevada para prevenir necrose tubular por mioglobina, além de avaliação para fasciotomia diante do antebraço tenso. Calcular a reposição pela superfície visível subestima grosseiramente a necessidade. O curativo tópico é medida secundária e não trata a rabdomiólise. Dar alta ignora hipercalemia, arritmias e risco de síndrome compartimental. Restringir volume é exatamente o oposto da conduta indicada na mioglobinúria.
Homem, 24 anos, sofreu fratura fechada de tíbia esquerda há 8 horas, tratada com imobilização gessada. Evolui com dor desproporcional, refratária a opioide, e parestesia no primeiro espaço interdigital. Ao exame: PA 132x84 mmHg, FC 108 bpm, T 36,8 graus Celsius. A panturrilha está tensa e dolorosa à extensão passiva dos artelhos; o pulso pedioso permanece palpável e o enchimento capilar é de 2 segundos. Pressão intracompartimental de 42 mmHg. A conduta indicada é:
A fasciotomia de urgência dos quatro compartimentos é o tratamento da síndrome compartimental, aqui sustentada por dor desproporcional, dor à extensão passiva, parestesia e pressão intracompartimental de 42 mmHg, valor muito acima do limiar de 30 mmHg. Elevar o membro e reavaliar depois reduz a perfusão arterial e desperdiça a janela de 6 horas para preservar a viabilidade muscular. A arteriografia é desnecessária diante de pulso palpável, já que a ausência de pulso é sinal tardio da síndrome. A analgesia com bloqueio regional mascara o principal sinal de alarme e retarda o diagnóstico. A anticoagulação por suspeita de trombose venosa não explica a dor à extensão passiva nem a pressão compartimental medida.
Homem, 63 anos, em uso de sinvastatina 40 mg há 8 meses, iniciou claritromicina há 6 dias por pneumonia. Apresenta mialgia difusa intensa e fraqueza proximal há 3 dias, com urina escura. PA 128x78 mmHg, FC 96 bpm, T 36,8 °C. Força grau 3 em cinturas escapular e pélvica. Exames: creatinofosfoquinase 18.400 U/L (VR 30–200); creatinina 2,2 mg/dL; potássio 5,8 mEq/L; urina com pesquisa positiva para sangue e sem hemácias. Qual a conduta?
A rabdomiólise por interação entre sinvastatina e claritromicina, ambas metabolizadas pelo mesmo citocromo, exige suspensão dos dois fármacos e hidratação venosa vigorosa para prevenir a necrose tubular, sendo a dissociação entre pesquisa positiva para sangue e ausência de hemácias explicada pela mioglobinúria. Manter a estatina em meia dose perpetua a agressão muscular. O corticoide trataria miopatia necrosante autoimune, hipótese a considerar apenas se não houver melhora após a retirada. A hemodiálise é indicada em hipercalemia refratária ou anúria, e não antes da expansão volêmica. Trocar por outra estatina na mesma dose repete o risco.
Homem, 34 anos, com lesão de artéria poplítea por fratura de joelho, revascularizado após nove horas de isquemia. No pós-operatório apresenta creatinofosfoquinase de 55.000 U/L (VR 39–308), potássio de 6,8 mEq/L (VR 3,5–5,0), pH 7,15, creatinina de 3,2 mg/dL (VR 0,7–1,3) e diurese de 0,1 mL/kg/h, com urina escurecida. O membro está edemaciado, mas com pulso pedioso presente. Qual a complicação instalada e a conduta prioritária?
Isquemia prolongada seguida de reperfusão libera potássio, mioglobina e ácidos na circulação, produzindo hipercalemia grave, acidose e lesão renal aguda oligúrica, quadro que exige estabilização da membrana miocárdica, hidratação e frequentemente terapia dialítica de urgência. A trombose do enxerto foi afastada pelo pulso pedioso presente. Não há febre, secreção ou sinais infecciosos que sustentem sepse de sítio cirúrgico. A embolia gordurosa cursaria com hipoxemia e petéquias, não com esse padrão metabólico. Enxerto venoso autólogo não sofre rejeição imunológica.
Homem, 26 anos, praticante de treinamento intenso, procura o serviço por mialgia intensa e urina escurecida há dois dias. PA 118/74 mmHg, FC 96 bpm, sem febre. Creatinofosfoquinase de 68.000 U/L (VR 39–308), creatinina de 2,4 mg/dL (VR 0,7–1,3), potássio de 5,7 mEq/L (VR 3,5–5,0). A fita urinária é positiva para sangue, mas a microscopia não mostra hemácias no sedimento examinado. Qual a explicação para a discrepância no exame de urina?
A fita urinária detecta o grupo heme e por isso reage positivamente à mioglobina, sem que existam hemácias no sedimento, discrepância característica da rabdomiólise. A lise tardia de hemácias na amostra é possível, mas não explica o contexto de creatinofosfoquinase acima de 60.000 U/L. A hemólise intravascular também positiva a fita, porém cursaria com anemia, elevação de bilirrubina indireta e queda de haptoglobina. A vitamina C causa resultado falso-negativo, e não falso-positivo. A proteinúria não interfere na reação para heme dessa maneira.
Homem, 36 anos, permaneceu preso sob estrutura desabada por 6 horas, sendo resgatado há 1 hora. Apresenta dor e edema em membros inferiores, com urina de coloração acastanhada. PA 106x64 mmHg, FC 112 bpm, diurese de 20 mL na última hora. Creatinofosfoquinase 48.000 U/L (VR até 190); potássio 6,2 mEq/L (VR 3,5-5); creatinina 2,4 mg/dL (VR 0,6-1,3); cálcio 7,4 mg/dL. Qual a conduta prioritária?
A hidratação endovenosa vigorosa com tratamento imediato da hipercalemia é prioritária na rabdomiólise por esmagamento, pois a expansão volêmica previne a lesão renal por mioglobina e a hipercalemia é a principal causa de morte precoce. A restrição hídrica agrava a precipitação tubular de mioglobina. O diurético de alça isolado, sem expansão prévia, não protege o rim e pode agravar a hipovolemia. A reposição de cálcio na rabdomiólise deve ser reservada a hipocalcemia sintomática ou arritmia, pelo risco de deposição em tecidos lesados. A hemodiálise é reservada a hipercalemia refratária, acidose grave ou anúria mantida.
Homem, 22 anos, com fratura de tíbia tratada com imobilização há 8 horas, apresenta dor desproporcional e progressiva em perna direita, sem alívio com opioide. Exame: perna tensa e endurecida, dor intensa ao estiramento passivo dos dedos, parestesia em dorso do pé, pulso pedioso ainda presente, tempo de enchimento capilar de 3 segundos. Pressão compartimental medida em 42 mmHg, com pressão diastólica de 70 mmHg. Qual a conduta mais adequada?
Dor desproporcional, dor ao estiramento passivo, tensão do compartimento, parestesia e pressão compartimental elevada com diferencial menor que 30 mmHg em relação à diastólica definem síndrome compartimental aguda, cuja conduta é fasciotomia descompressiva de urgência, pois o atraso leva a necrose muscular, contratura isquêmica e perda funcional. Elevar o membro acima do coração reduz a pressão de perfusão e piora a isquemia. Aumentar a analgesia mascara o sintoma mais importante e atrasa o diagnóstico. Aguardar a perda do pulso é erro grave, pois o pulso costuma estar presente até fases avançadas, já com lesão muscular irreversível. Gelo e enfaixamento compressivo aumentam a pressão do compartimento e agravam a isquemia.
Homem, 45 anos, resgatado após 10 horas soterrado em desabamento, apresenta dor e edema importantes em membros inferiores. Exame: PA 102x60 mmHg, FC 112 bpm, membros tensos e dolorosos, urina de coloração acastanhada. Creatinofosfoquinase de 48.000 U/L (VR até 170); potássio de 6,2 mEq/L; creatinina de 2,4 mg/dL; cálcio de 7,2 mg/dL. Eletrocardiograma mostra ondas T apiculadas em precordiais. Qual a conduta inicial mais adequada?
A rabdomiólise por esmagamento libera mioglobina, potássio, fósforo e ácido úrico, e o tratamento inicial é a hidratação endovenosa vigorosa e precoce, que mantém fluxo urinário elevado e reduz a precipitação tubular de mioglobina, associada ao manejo imediato da hiperpotassemia com alterações eletrocardiográficas, incluindo gluconato de cálcio endovenoso, insulina com glicose e medidas de remoção. A restrição hídrica é justamente o oposto do indicado e favorece a lesão renal aguda. O diurético isolado, sem reposição volêmica adequada, agrava a hipovolemia e não protege o rim. A reposição de cálcio por via oral não trata a cardiotoxicidade aguda da hiperpotassemia. Aguardar a diálise sem medidas iniciais expõe o paciente a arritmia fatal.
Homem, 37 anos, resgatado após 8 horas preso sob estrutura metálica em desabamento, com membros inferiores comprimidos. Exame: PA 96x58 mmHg, FC 118 bpm, membros edemaciados e tensos, dor intensa, urina escurecida. Potássio de 6,4 mEq/L, creatinofosfoquinase de 56.000 U/L, cálcio de 7,0 mg/dL, fósforo elevado e creatinina de 2,6 mg/dL. Eletrocardiograma com ondas T apiculadas e alargamento do QRS. Qual a conduta prioritária?
Na síndrome de esmagamento, a liberação maciça de potássio, mioglobina e fósforo após a descompressão pode causar parada cardíaca e lesão renal aguda, e a prioridade é iniciar hidratação vigorosa precocemente, idealmente antes mesmo da liberação completa do membro, tratar imediatamente a hiperpotassemia com alterações eletrocardiográficas e avaliar a necessidade de fasciotomia diante de compartimentos tensos. Aguardar a chegada ao hospital desperdiça a janela mais crítica. Restringir líquidos favorece a precipitação tubular de mioglobina e a lesão renal. Administrar potássio adicional é gravíssimo diante de potássio de 6,4 mEq/L. O diurético isolado, sem reposição volêmica prévia, agrava a hipovolemia e a lesão renal.
Homem, 47 anos, atropelado por automóvel com impacto lateral no joelho esquerdo há 6 horas. Exame: joelho edemaciado e tenso, dor intensa, pele íntegra, pulso pedioso presente, com déficit sensitivo no dorso do pé. Tomografia mostra fratura do platô tibial com afundamento articular de 6 mm no côndilo lateral e traço de cisalhamento, sem acometimento do platô medial. O compartimento anterior está tenso e doloroso ao estiramento passivo. Qual a conduta imediata?
A conduta imediata é avaliar a pressão compartimental e proceder à fasciotomia, pois compartimento tenso, dor ao estiramento passivo e alteração sensitiva no dorso do pé caracterizam síndrome compartimental em fratura de platô tibial de alta energia, e o membro só deve receber a fixação definitiva depois de resolvida essa emergência. Fixar definitivamente sem descomprimir condena o membro à necrose muscular e à contratura isquêmica. A imobilização gessada não trata afundamento articular nem a síndrome compartimental. A artroplastia total não é conduta de urgência em fratura recente de paciente dessa idade. Aspirar a hemartrose e observar apenas atrasa o diagnóstico de uma emergência com janela terapêutica curta.
Homem, 45 anos, resgatado após 6 horas preso sob escombros com compressão da coxa e da perna esquerdas. Exame: membro edemaciado e endurecido, dor intensa, urina de coloração escura; PA 104x62 mmHg, FC 108 bpm. Laboratório: creatinofosfoquinase 42.000 U/L (VR até 200); potássio 6,2 mEq/L (VR 3,5-5,0); creatinina 2,4 mg/dL (VR 0,7-1,3). Eletrocardiograma com ondas T apiculadas. Qual a conduta prioritária?
A prioridade é hidratação venosa vigorosa com cristaloide para manter fluxo urinário e reduzir a nefrotoxicidade da mioglobina, associada ao tratamento imediato da hipercalemia com gluconato de cálcio para estabilizar a membrana miocárdica, além de insulina com glicose e beta-agonista: o quadro é de rabdomiólise por síndrome de esmagamento, com potássio de 6,2 mEq/L e alterações eletrocardiográficas. Restringir volume e usar diurético agrava a precipitação tubular de mioglobina. A hemodiálise é reservada à hipercalemia refratária, acidose grave ou anúria, e não substitui a hidratação inicial. O bicarbonato por via oral não corrige a acidemia nem alcaliniza a urina de modo eficaz nesse contexto. Aguardar a queda espontânea da creatinofosfoquinase ignora o risco imediato de arritmia fatal.
Mulher, 62 anos, submetida a imobilização gessada por fratura do rádio distal há 18 horas, retorna com dor progressiva no antebraço, que não melhora com analgésico comum. Exame: dedos edemaciados e cianóticos, dor intensa à extensão passiva dos dedos, parestesia em polpas digitais, gesso circular apertado, enchimento capilar de 4 segundos. Não há febre. Sobre a conduta imediata, assinale a alternativa correta.
A conduta correta é abrir o gesso em toda a extensão, incluindo o algodão e a atadura, e reavaliar: dor desproporcional, dor ao estiramento passivo dos dedos, parestesia e enchimento capilar lentificado indicam compressão com risco de síndrome compartimental, e a descompressão imediata é a única medida que reduz a pressão. Manter o gesso e prescrever opioide mascara o sintoma cardinal e permite a progressão para necrose muscular. Elevar o membro acima do coração reduz a pressão de perfusão e é contraindicado na suspeita de síndrome compartimental. Aguardar ultrassonografia atrasa uma conduta simples e urgente. Trocar por gesso mais justo agrava exatamente o mecanismo compressivo.
Adolescente, 13 anos, tratado no exterior por fratura supracondiliana do úmero aos 6 anos, com relato de dor intensa sob o gesso que não foi valorizada. Exame atual: antebraço direito atrofiado, punho em flexão fixa e dedos em garra, com extensão dos dedos possível apenas quando o punho está fletido; hipoestesia em território mediano e ulnar; pulso radial diminuído. Radiografia sem deformidade óssea residual significativa. Qual o diagnóstico?
O diagnóstico é contratura isquêmica de Volkmann: fratura supracondiliana na infância com dor desproporcional sob o gesso ignorada, evoluindo com necrose e fibrose da musculatura flexora do antebraço, produz punho fletido, dedos em garra e o sinal característico de que a extensão dos dedos só é possível com o punho fletido, além de déficit sensitivo por isquemia nervosa. A paralisia cerebral traria acometimento desde a primeira infância com hiperreflexia difusa. A lesão do plexo braquial inferior seria congênita ou traumática, com Horner e sem relação com o gesso. A doença de Dupuytren afeta a fáscia palmar em adultos, sem déficit sensitivo. A artrogripose é congênita e acomete múltiplas articulações desde o nascimento.
Homem, 22 anos, praticante de treinamento intenso, é levado ao pronto-socorro após treino extenuante em ambiente quente, com dor muscular difusa intensa e urina cor de coca-cola há 12 horas. Exame: dor à palpação de coxas e panturrilhas, T 37,8 °C, PA 110/68 mmHg, FC 108 bpm, diurese reduzida. Creatinoquinase 68.000 U/L (VR até 190); creatinina 2,4 mg/dL (VR 0,7–1,3); potássio 5,8 mEq/L (VR 3,5–5,0); cálcio 7,4 mg/dL (VR 8,5–10,5); urina com fita positiva para sangue e sedimento sem hemácias. Qual a conduta prioritária?
Na rabdomiólise, a prioridade é a hidratação endovenosa vigorosa com cristaloide, que restaura a volemia e aumenta o fluxo tubular, reduzindo a precipitação de mioglobina e a lesão renal aguda; o achado de fita positiva para sangue sem hemácias no sedimento é a assinatura da mioglobinúria. Repor cálcio de rotina é desaconselhado, pois a hipocalcemia é transitória e o cálcio pode precipitar-se no músculo lesado, ficando reservado a hipocalcemia sintomática ou hipercalemia grave. Diurético de alça antes da reposição volêmica agrava a hipovolemia. Hemodiálise é reservada a hipercalemia refratária, acidose grave ou anúria persistente. Corticoide não tem qualquer papel no tratamento da rabdomiólise por esforço.
Homem de 30 anos com fratura de tíbia apresenta dor crescente apesar de analgesia, piora à extensão passiva dos dedos e perna tensa. Os pulsos distais continuam palpáveis. Qual é o diagnóstico mais provável?
Dor desproporcional, dor ao alongamento passivo e compartimento tenso exigem suspeita imediata; pulsos presentes não excluem. Referência: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/compartment-syndrome/
Homem de 30 anos com fratura de tíbia apresenta dor crescente apesar de analgesia, piora à extensão passiva dos dedos e perna tensa. Os pulsos distais continuam palpáveis. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
O colapso da microcirculação ameaça músculo e nervo antes de desaparecerem os pulsos. Referência: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/compartment-syndrome/
Homem de 30 anos com fratura de tíbia apresenta dor crescente apesar de analgesia, piora à extensão passiva dos dedos e perna tensa. Os pulsos distais continuam palpáveis. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
A avaliação clínica é central; monitorização de pressão ajuda em casos duvidosos ou sem exame confiável. Referência: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/compartment-syndrome/
Homem de 30 anos com fratura de tíbia apresenta dor crescente apesar de analgesia, piora à extensão passiva dos dedos e perna tensa. Os pulsos distais continuam palpáveis. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
É uma emergência; retirar constrições ajuda, mas não substitui a descompressão indicada. Referência: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/compartment-syndrome/
Criança com fratura supracondiliana imobilizada passa a demandar analgesia crescente e demonstra dor à extensão passiva dos dedos. O antebraço está endurecido. Qual hipótese deve orientar a prioridade assistencial?
Necessidade crescente de analgesia e dor passiva alertam para sofrimento compartimental. Dor desproporcional e à mobilização passiva, com compartimento tenso, sugerem isquemia compartimental; pulsos podem permanecer presentes. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/compartment-syndrome/
Após fratura de tíbia, homem mantém dor crescente apesar de analgesia. A perna está tensa e a extensão passiva dos dedos intensifica muito a dor, embora o pulso pedioso seja palpável. Qual hipótese deve orientar a prioridade assistencial?
Pulso preservado não exclui aumento crítico da pressão intracompartimental. Dor desproporcional e à mobilização passiva, com compartimento tenso, sugerem isquemia compartimental; pulsos podem permanecer presentes. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/compartment-syndrome/
Após reperfusão de membro isquêmico, paciente desenvolve panturrilha tensa, parestesias e dor intensa à dorsiflexão passiva. A artéria tratada permanece pérvia. Qual hipótese deve orientar a prioridade assistencial?
Edema de reperfusão pode elevar a pressão compartimental mesmo com fluxo arterial restabelecido. Dor desproporcional e à mobilização passiva, com compartimento tenso, sugerem isquemia compartimental; pulsos podem permanecer presentes. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/compartment-syndrome/
Paciente sedado após esmagamento apresenta antebraço muito tenso e piora da perfusão digital. As pressões compartimentais, interpretadas com a diastólica e o contexto, sustentam isquemia local. Qual hipótese deve orientar a prioridade assistencial?
Em quem não consegue relatar dor, tensão e avaliação objetiva podem revelar síndrome compartimental. Dor desproporcional e à mobilização passiva, com compartimento tenso, sugerem isquemia compartimental; pulsos podem permanecer presentes. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/compartment-syndrome/
O corte esquemático divide a perna em espaços delimitados por fáscias e ossos. Qual propriedade favorece síndrome compartimental após edema intenso?
O aumento de volume pode elevar pressão e reduzir perfusão.
Qual princípio orienta a fasciotomia na síndrome compartimental confirmada representada por esse arranjo anatômico?
A abertura fascial alivia pressão, conforme técnica cirúrgica apropriada.
Por que a queda da CK no segundo dia não garante recuperação renal imediata?
Os marcadores têm trajetórias e significados diferentes.
Por que avaliar apenas a pressão compartimental, sem a pressão arterial, pode ser insuficiente?
Hipotensão torna uma mesma pressão local mais preocupante.
Em paciente com dor desproporcional e dor ao alongamento passivo, a tendência mostrada exige qual ação?
A redução do gradiente reforça a preocupação no contexto clínico.
Após exercício intenso, mialgia e urina escura acompanham a evolução da figura. Qual hipótese integra melhor os achados?
CK muito elevada, alteração renal e potássio crescente são compatíveis.
Qual cuidado integra o manejo do quadro ilustrado, ajustado à situação hemodinâmica?
A intervenção busca limitar complicações renais e metabólicas.
Na urina escura do caso, fita positiva paraheme com poucas hemácias no sedimento pode sugerir qual componente?
Pigmento muscular pode produzir reação positiva sem hematúria proporcional.
Qual risco do potássio no primeiro dia merece avaliação imediata?
A liberação muscular e a redução da excreção renal podem elevar potássio.
Calcule a diferença entre pressão diastólica e compartimental no último ponto.
60−38=22 mmHg.
Qual limitação impede usar um único limiar pressórico como substituto de toda avaliação?
Pressões complementam sinais, contexto e evolução.
Qual era o gradiente diastólica−compartimental na primeira medida?
75−20=55 mmHg.
Por que pulso palpável não descarta síndrome compartimental?
A ausência de pulso é sinal tardio ou de lesão vascular associada; não se deve esperar por ela.
Qual diferença de pressão e interpretação integram os dados?
Delta = diastólica−compartimental = 58−42 = 16 mmHg; valor baixo com sinais clínicos é preocupante e exige ação urgente.
Qual estrutura rígida limita a expansão do compartimento?
Fáscia e limites anatômicos restringem expansão e favorecem elevação de pressão.
Em pessoa sedada, incapaz de relatar dor, qual mudança é necessária na vigilância?
Ausência de relato reduz confiabilidade de sinais; estratégia objetiva e seguimento próximo devem ser adaptados ao risco.
Qual manobra provoca dor típica no contexto descrito?
Dor ao alongamento passivo é um sinal importante, embora avaliação seja integrada.
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em 7 dias
Escreva de memória os cinco relógios do membro e, ao lado de cada um, de onde ele conta: hora em hora enquanto dura o risco, trinta minutos depois de soltar o curativo, uma hora depois da decisão de operar, doze horas de apresentação como marco de risco cirúrgico e quarenta e oito horas para reexplorar. Depois escreva os dois números de pressão e, ao lado de cada um, o verbo exato que a norma usa — sugere e considere — para não confundi-los com ordem.
em 30 dias
Reconstrua a escada dos cinco valores de enzima muscular na ordem, dizendo o que cada fonte afirma sobre cada um, e termine pelo caso de quarenta e quatro mil que não teve lesão renal. Em seguida refaça a conta da meta de diurese: converta trinta a quarenta mililitros por hora para mililitro por quilo por hora num adulto de setenta quilos e compare com a régua pediátrica do mesmo parágrafo, dizendo em que faixa de peso as duas concordam.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Um homem de trinta e dois anos chega ao pronto-socorro trazido pelo resgate depois de ficar preso sob escombros. Ele reclama de dor forte na perna direita e diz que a urina saiu escura na sonda. Converse com ele, examine o membro e decida o que fazer primeiro — e em quanto tempo. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.