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Mão e punho eletivos: a mesa que indica a cirurgia e a noite que faz o diagnóstico
Dupuytren, túnel do carpo e dedo em gatilho
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 52 anos refere dor e parestesia na mão direita, predominando nos três primeiros dedos e na metade radial do quarto dedo, com piora noturna que a acorda e melhora ao sacudir a mão. Ao exame, a percussão sobre o punho reproduz o formigamento e a flexão sustentada do punho por 60 segundos desencadeia os sintomas. Há hipotrofia da eminência tenar. Qual estrutura está comprometida e qual teste corresponde à manobra de flexão sustentada?
Como esse tema cai
A mão eletiva não chega pela porta da emergência e não chega com radiografia. Chega com uma queixa funcional — não fecho a luva, acordo com a mão dormente, o dedo trava de manhã — e a decisão que se cobra não é o nome da doença, que costuma vir de graça na primeira olhada. A decisão é o limiar: a partir de que ponto aquele paciente sai da unidade básica com órtese e volta em três meses, e a partir de que ponto ele sai com encaminhamento para a cirurgia da mão.
As três condições reunidas aqui compartilham a palma e não compartilham mais nada. A doença de Dupuytren é uma fibromatose da fáscia palmar, tecido que não tem função de deslizamento; a síndrome do túnel do carpo é uma neuropatia compressiva do mediano sob o retináculo dos flexores; as tenossinovites estenosantes são um conflito entre um tendão espessado e uma polia estreita. Fáscia, nervo e bainha respondem a coisas diferentes, e é por isso que uma infiltração que resolve um dedo em gatilho não faz nada por uma corda madura.
Ao lado das três ficam duas réguas que decidem o caminho do paciente no serviço público: os protocolos de encaminhamento da atenção básica para a especializada, que dizem o que precisa estar escrito no papel, e a fila do exame elétrico, que na prática decide quando o paciente é operado. O ponto que mais separa candidato preparado de candidato decorador é o que fazer quando o exame elétrico volta normal e a história continua clássica.
O que muda decisão
Três tecidos, uma palma: o que retrai, o que comprime e o que aperta
Comece separando por tecido, porque o tecido determina o exame e o tratamento. A fáscia palmar é uma lâmina fibrosa que ancora a pele à estrutura profunda da mão e não desliza; quando adoece, ela encurta e puxa o dedo para a flexão. O nervo mediano atravessa um túnel osteofibroso de paredes rígidas; quando o conteúdo aumenta ou o continente diminui, a pressão sobe e o nervo sofre isquemia intermitente, primeiro à noite. A bainha sinovial dos flexores permite que o tendão corra sob polias; quando o tendão espessa ou a polia fibrosa, o conflito produz dor, estalido e travamento.
Essa separação por tecido devolve uma pergunta clínica que resolve a maior parte dos casos ainda na primeira consulta: o dedo que não estende consegue fletir sozinho? Na retração fascial, sim — o aparelho flexor está íntegro, e o paciente fecha a mão inteira sem dificuldade. O que não existe é a extensão, e ela não volta nem com esforço, nem com a ajuda da outra mão. É um déficit fixo, não uma perda de força.
Se o dedo não fecha, ou se fecha e trava com estalido, o problema é do tendão e da bainha, não da fáscia. Se o dedo estende e fecha normalmente mas formiga, o problema é do nervo. Três perguntas — estende, fecha, formiga — organizam a palma inteira antes de qualquer manobra com nome próprio.
As três condições convivem no mesmo paciente com frequência maior do que o acaso explicaria, e o diabetes é o denominador comum das associações. Encontrar uma não dispensa procurar as outras duas, e o exame que descarta a coexistência é o mesmo exame de cinco minutos: inspeção da palma, palpação da fáscia, teste de sensibilidade nos territórios do mediano e do ulnar, e mobilização ativa de cada dedo até o fim da flexão.
Dupuytren: a fáscia encurta e o tendão continua intacto
A doença começa como um nódulo firme e indolor na palma, mais frequentemente na projeção do quarto e do quinto raios, sem relação com trauma. O nódulo é proliferativo e contém miofibroblastos, células com aparato contrátil, e é essa contratilidade que explica por que o tecido não só espessa como encurta. Com o tempo o nódulo se organiza numa corda pré-tendínea, uma faixa longitudinal palpável que corre da palma para o dedo, e é a corda que traciona a articulação.
A ordem do acometimento articular tem consequência prática. A metacarpofalângica costuma retrair primeiro, e a interfalângica proximal depois. Quando a doença já alcançou a interfalângica proximal, o problema deixou de ser só a corda: a placa volar e os ligamentos da própria articulação encurtam por desuso na posição fletida, e passa a existir uma contratura articular que a retirada da fáscia não corrige sozinha.
O que a doença não faz é comprometer os tendões flexores. É por isso que o paciente fecha a mão completamente, sem dor, e é por isso que a flexão ativa completa vale como argumento diagnóstico à beira do leito: ela afasta de uma vez a tenossinovite estenosante grave, a contratura isquêmica e a lesão tendínea antiga. A dor, aliás, é exceção — o Dupuytren típico incomoda pela deformidade e pela função, não pela dor.
O perfil de risco é reconhecível e vale perguntar em bloco: sexo masculino, história familiar da mesma deformidade, ascendência do norte europeu, diabetes, etilismo, tabagismo e uso crônico de anticonvulsivante. A doença também tem localizações fora da mão que o exame físico encontra em dois minutos: a fibromatose plantar, nódulos indolores na planta do pé, e os nódulos dorsais sobre as interfalângicas proximais. Perguntar por nódulo no pé numa consulta de mão parece excêntrico até a primeira vez em que a resposta é sim.
A mesa de Hueston: o teste que virou indicação
O teste é banal de executar e é o que muda a conduta. Peça ao paciente que apoie a mão espalmada sobre uma superfície plana, com a palma inteira em contato. Se ele conseguir, o teste é negativo. Se sobrar espaço sob qualquer dedo, o teste é positivo, e a leitura clássica é que a doença passou do ponto em que a observação ainda é aceitável.
A elegância do teste está em medir a coisa certa. A doença de Dupuytren não dói e não perde força; o que ela custa é a capacidade de espalmar a mão, e é essa capacidade que a vida cobra — apoiar a mão na bancada, entrar com a mão no bolso, calçar uma luva, lavar o rosto sem se machucar com o dedo dobrado. Um teste que reproduz a queixa funcional envelhece melhor do que um ângulo medido com transferidor.
Ao lado dele circula um limiar numérico, e os dois convivem na literatura: déficit fixo de extensão de 30 graus ou mais na metacarpofalângica, ou qualquer contratura da interfalângica proximal, independentemente do valor. Note a assimetria: na metacarpofalângica existe um número a atingir, e na interfalângica proximal não existe — qualquer grau já conta, porque essa é a articulação que não perdoa espera.
Na prática dá para usar os dois e escrever os dois no encaminhamento, porque eles medem coisas diferentes. A mesa diz que a doença já custa função; a goniometria diz quanto e onde. O que não se faz é medir só a metacarpofalângica, achar 25 graus e concluir que ainda dá para esperar, sem olhar a interfalângica proximal do mesmo dedo.
Onde a retração mora decide mais do que o quanto ela mede
A graduação mais citada soma os déficits de todas as articulações do mesmo dedo e distribui o resultado em faixas: sem lesão, nódulo sem contratura, e depois faixas de deformidade total crescentes, tipicamente de zero a quarenta e cinco graus, de quarenta e cinco a noventa, de noventa a cento e trinta e cinco, e acima disso. A soma é útil para comparar séries e para registrar evolução, e é insuficiente para prever resultado.
O que prevê resultado é qual articulação está retraída. A metacarpofalângica corrige bem, inclusive quando a retração é grande, porque em extensão seus ligamentos colaterais ficam frouxos e o encurtamento secundário não se instala com a mesma facilidade. A interfalângica proximal corrige mal: a placa volar, os ligamentos de retenção e a cápsula encurtam na posição fletida, e a liberação da fáscia devolve parte do movimento, não o movimento inteiro.
Daí sai a única frase de urgência relativa em toda a doença: uma retração da interfalângica proximal que se arrasta anos custa mais função do que uma retração maior da metacarpofalângica que chegou ontem. O relógio não é o do diagnóstico, é o da articulação distal.
Isso muda o que se diz ao paciente antes da cirurgia. Prometer mão reta a quem tem contratura antiga da interfalângica proximal cria uma expectativa que o procedimento não entrega, e a insatisfação depois é maior do que a limitação antes. A conversa honesta enumera o que a cirurgia costuma devolver — extensão da metacarpofalângica e melhora funcional — e o que ela costuma não devolver, que é o último arco de extensão do dedo mais distal.
Diátese: quem volta a retrair depois de operado
A doença de Dupuytren recidiva, e isso não é falha técnica: é história natural. O conjunto de características que identifica o paciente com maior propensão recebeu o nome de diátese, e a versão moderna reúne seis itens: doença bilateral, nódulos dorsais sobre as interfalângicas proximais, fibromatose plantar, história familiar em parente de primeiro grau, sexo masculino e início antes dos cinquenta anos.
Reconhecer a diátese não contraindica operar. Ela muda três coisas: a escolha da técnica, porque procedimentos que retiram menos tecido recidivam mais cedo; a conversa pré-operatória, porque o paciente precisa saber que pode voltar; e o seguimento, porque a recidiva que se percebe cedo se trata em condições melhores.
Há um problema honesto de linguagem por trás dos números de recidiva que circulam. Não existe definição única do que conta como recidiva — reaparecimento de nódulo, retorno de qualquer grau de contratura, ou retorno acima de um limiar medido em graus a partir do resultado pós-operatório, e em que prazo. Séries que usam definições diferentes produzem taxas que variam por um fator de vários, e comparar duas delas como se medissem a mesma coisa é erro de leitura, não divergência clínica.
Para a consulta, a consequência é simples: registre o valor goniométrico de cada articulação no pós-operatório imediato e na alta. Sem esse valor de partida, ninguém consegue dizer depois se houve recidiva ou se aquele déficit nunca foi corrigido — e a diferença entre as duas coisas muda quem opera de novo e com qual técnica.
O corticoide serve ao nódulo doloroso, não à corda madura
A infiltração de corticosteroide na palma tem indicação estreita e real: o nódulo em fase proliferativa que dói ao apoio. Nessa fase o tecido é celular e vascularizado, e a infiltração pode reduzir volume e sintoma. Isso não é tratamento da deformidade.
A corda estabelecida é tecido fibroso pobre em células, e não responde. Infiltrar uma corda madura para tratar uma retração fixa consome tempo, expõe o paciente ao risco de atrofia do coxim palmar e de despigmentação, e adia o encaminhamento — que é o único tratamento com efeito sobre o déficit de extensão.
Do lado intervencionista existem caminhos com perfis diferentes de recuperação e de recidiva. A fasciotomia percutânea por agulha secciona a corda com agulha através da pele: recuperação rápida, poucos dias de afastamento, e recidiva mais precoce, porque o tecido doente permanece. A fasciectomia retira o tecido doente por via aberta: é o padrão da maioria dos serviços, com recuperação mais longa e recidiva mais tardia. Nas recidivas e nos pacientes com diátese marcada, técnicas que trocam também a pele acometida entram na conversa do cirurgião.
Nada disso substitui a reabilitação. A órtese de extensão noturna e a terapia da mão no pós-operatório fazem parte do tratamento, não são acessório, e a ausência delas é uma das razões pelas quais um resultado cirúrgico bom na mesa vira um resultado medíocre em três meses. Ao encaminhar, escreva que o paciente precisará de terapia da mão: em muitos serviços essa é uma fila separada, que só começa a andar quando alguém a pede.
Túnel do carpo: a queixa é noturna e o exame é somatório
A história típica é tão característica que carrega o diagnóstico: parestesia nos três primeiros dedos e na metade radial do anular, que acorda o paciente na madrugada e melhora quando ele sacode a mão ou a pendura para fora da cama. O gesto de sacudir tem nome próprio na literatura de mão e é um dos achados mais específicos da queixa. Durante o dia, a parestesia volta em atividades com o punho fletido ou em extensão mantida.
Um detalhe anatômico resolve muitas dúvidas e aparece pouco no ensino: o ramo cutâneo palmar do nervo mediano sai do tronco antes do túnel e passa por cima do retináculo dos flexores. A sensibilidade da região tenar, portanto, é poupada. Quando o paciente descreve dormência que inclui a palma proximal, a hipótese de compressão distal perde força e entram no páreo compressões mais proximais e a radiculopatia cervical.
As manobras provocativas têm nomes conhecidos e desempenho modesto isoladamente. A flexão mantida do punho, a percussão sobre o túnel e a compressão manual direta sobre o retináculo reproduzem os sintomas em boa parte dos doentes e também em parte dos sadios. Nenhuma delas, isolada, confirma nem afasta; o valor está na soma delas com a história noturna, com a distribuição da parestesia e com o exame motor.
O achado motor é o que muda a urgência. A atrofia da eminência tenar, com fraqueza de abdução palmar do polegar, indica perda axonal instalada, e ela não se recupera na mesma proporção da parestesia. Paciente com atrofia tenar não é candidato a mais um ciclo de órtese: é candidato a cirurgia, e a demora custa função definitiva.
Vale investigar causa secundária quando o quadro é bilateral, quando surge fora de contexto de sobrecarga, ou quando vem em paciente jovem. Hipotireoidismo, gestação, diabetes, artrite reumatoide, acromegalia e doenças de depósito entram nessa lista, e algumas delas mudam o tratamento inteiro — a compressão pode ser a primeira manifestação de uma doença sistêmica que ninguém procurou.
O exame elétrico mede gravidade; ele não decide presença
A eletroneuromiografia é um exame de condução: mede latência e amplitude do mediano no segmento do punho e compara com o ulnar do mesmo lado. Ela é boa para graduar a gravidade, para documentar a situação antes de uma cirurgia e para identificar outras neuropatias que estejam produzindo a mesma queixa.
O que ela não faz é afastar a doença. Em compressões leves, com sofrimento ainda intermitente e sem perda axonal, o exame pode vir dentro da normalidade, e a proporção de resultados normais em pacientes com quadro clínico típico é conhecida e não desprezível. Um exame normal diante de história clássica não reclassifica o paciente para sadio: reclassifica o exame para pouco informativo naquele caso.
O erro simétrico também existe e é mais frequente do que parece. Alteração eletrofisiológica do mediano no punho aparece em pessoas assintomáticas, e tratar um laudo alterado em quem não tem queixa é operar um número. O diagnóstico é do paciente, e o exame entra para responder uma pergunta específica: quão grave, e o que mais existe além disso.
Na prática do serviço público brasileiro, o exame vira gargalo. Se a fila do eletrodiagnóstico é longa e o paciente já tem atrofia tenar, encaminhar para a cirurgia da mão com o quadro clínico bem descrito é melhor do que esperar meses por um exame que não vai mudar a indicação. Se, ao contrário, o quadro é atípico — dor que sobe pelo braço, dormência que inclui o dedo mínimo, alteração do exame cervical —, o exame elétrico deixa de ser burocracia e passa a ser o que separa duas doenças diferentes.
Órtese, infiltração e liberação: três degraus com relógios diferentes
A órtese noturna que mantém o punho em posição neutra é o primeiro degrau nos casos leves e moderados sem atrofia. Ela funciona porque a pressão dentro do túnel sobe com o punho fletido e com o punho estendido, e a posição neutra é a de menor pressão. É barata, não tem risco relevante, e o prazo para dizer se serviu é de algumas semanas — não de um ano.
A infiltração de corticosteroide no túnel é o degrau seguinte e tem um perfil de efeito bem descrito: melhora clínica significativa no primeiro mês em comparação com placebo, sem demonstração consistente de que o benefício se sustente muito além disso. Isso não a torna inútil. Torna-a uma ponte com prazo, útil para a gestante que vai parir em oito semanas, para quem precisa atravessar uma fila cirúrgica, e para quem precisa de uma prova terapêutica quando o diagnóstico ainda tem dúvida.
A liberação do retináculo dos flexores é o degrau que muda o desfecho no seguimento longo. Ensaios que compararam infiltração e cirurgia ao longo de doze meses mostraram vantagem da cirurgia no final do período, mesmo quando a infiltração teve desempenho melhor nas primeiras semanas. As vias aberta e endoscópica chegam a resultados equivalentes no longo prazo, e a escolha é do serviço.
Existe uma situação em que essa escada não se aplica: a compressão aguda, com dor intensa, parestesia progressiva e déficit motor de instalação rápida, tipicamente em contexto de trauma recente, hematoma ou infecção. Aí não há degrau — há descompressão de urgência. Reconhecer o quadro agudo é o que impede que ele seja tratado como um caso eletivo em fila.
Tenossinovites: a polia que trava e o compartimento que arde
No dedo em gatilho o conflito é entre o tendão flexor espessado e a primeira polia anular, na altura da prega palmar distal. O paciente descreve travamento, mais intenso ao acordar, e um estalido ao vencer o obstáculo. À palpação existe um nódulo doloroso que se move com a flexão e a extensão do dedo — palpe na palma, sobre a cabeça do metacarpo, e não no dedo.
A graduação clínica é simples e orienta a conduta: dor e nódulo sem travamento; travamento que o próprio paciente vence ativamente; bloqueio que exige a outra mão para destravar; e, por fim, dedo fixo em flexão. Os dois primeiros estágios respondem bem a infiltração; o bloqueio que exige redução passiva responde menos; a contratura fixa é cirúrgica.
A infiltração na bainha é o tratamento de primeira linha na maioria dos casos, com taxa alta de sucesso em não diabéticos e desempenho consistentemente menor em diabéticos — vale avisar o paciente antes, para que a falha não seja lida como erro. Repetir indefinidamente não é conduta: depois de duas tentativas sem controle do sintoma, o caminho é a liberação da polia, procedimento curto e de recuperação rápida.
Na tenossinovite do primeiro compartimento extensor o conflito é no lado radial do punho, sobre o processo estiloide, entre o abdutor longo e o extensor curto do polegar e sua bainha comum. A dor piora ao pegar objetos com pinça e ao desviar o punho para o lado ulnar; é a dor clássica de quem passou a carregar um recém-nascido com o polegar em abdução, e por isso o quadro é frequente no pós-parto e na lactação.
Duas manobras circulam com o mesmo nome, e elas não são a mesma. Na descrição original, quem examina traciona o polegar em sentido distal e desvia o punho para o lado ulnar. Na manobra que virou popular, o paciente fecha a mão sobre o próprio polegar e o punho é desviado; essa versão comprime também estruturas vizinhas e produz mais respostas positivas em quem não tem a doença. Saber qual das duas foi feita muda a leitura de um resultado positivo.
O tratamento é imobilização em órtese que inclua o polegar somada a infiltração da bainha, com liberação cirúrgica reservada à falha. Uma variação anatômica explica boa parte das falhas: em parte considerável das pessoas o extensor curto corre num subcompartimento próprio, separado por um septo, e a infiltração que banha só o compartimento principal não alcança o tendão doente.
O encaminhamento que anda: o que precisa estar escrito
Os protocolos de encaminhamento da atenção básica para a atenção especializada não pedem só a hipótese: pedem um conteúdo descritivo mínimo, e encaminhamento sem esse conteúdo volta ou fica parado. Em mão eletiva, o que faz o papel andar é a medida objetiva, e ela leva dois minutos de consultório.
Na retração fascial, escreva o resultado do teste da mesa, o valor em graus do déficit fixo de extensão de cada articulação acometida, quais dedos, há quanto tempo, e a limitação funcional em tarefas concretas. Acrescente que a flexão ativa é completa: essa frase informa ao cirurgião que o aparelho flexor está íntegro e evita um pedido de imagem desnecessário.
Na compressão do mediano, escreva a distribuição da parestesia, se acorda à noite, se há atrofia tenar e fraqueza de abdução do polegar, o que já foi tentado e por quanto tempo, e o resultado do exame elétrico se existir — dizendo, quando for o caso, que a hipótese permanece apesar de laudo normal. A presença de atrofia tenar deve estar em destaque, porque ela muda a prioridade da fila.
Nas tenossinovites, escreva o estágio funcional, o número de infiltrações já realizadas e a resposta a cada uma. Duas infiltrações sem controle do sintoma é a informação que justifica o pedido cirúrgico, e é exatamente a informação que costuma faltar no papel.
Por fim, separe o que é eletivo do que não é. Compressão aguda do mediano com déficit motor em instalação, infecção de bainha com dedo em semiflexão, dor desproporcional e febre não pertencem a essa fila. O paciente eletivo espera; esses não esperam, e escrever isso com todas as letras é o que faz a diferença entre uma vaga na semana e uma vaga em seis meses.
As réguas, lado a lado
Três doenças, três limiares. Na fáscia, o limiar é funcional e se mede numa mesa. No nervo, o limiar é motor e se mede na eminência tenar. Na bainha, o limiar é a resposta a duas infiltrações. Nenhum dos três é radiográfico.
- 1Paciente com queixa de mão eletiva: pergunte se o dedo estende, se fecha e se formiga. Estas três respostas separam fáscia, bainha e nervo antes de qualquer manobra.
- 2Nódulo ou faixa palpável na palma com déficit fixo de extensão e flexão ativa completa: doença de Dupuytren. Faça o teste da mesa e meça o déficit de cada articulação com goniômetro.
- 3Teste da mesa positivo, ou déficit fixo de 30 graus ou mais na metacarpofalângica, ou qualquer contratura da interfalângica proximal: encaminhar à cirurgia da mão.
- 4Nódulo palmar doloroso sem retração: acompanhar; a infiltração serve à dor do nódulo em fase proliferativa, nunca à corda estabelecida.
- 5Parestesia nos três primeiros dedos e metade radial do anular, com despertar noturno e alívio ao sacudir a mão: síndrome do túnel do carpo. Verifique a sensibilidade da região tenar, que deve estar poupada.
- 6Procure atrofia da eminência tenar e teste a abdução palmar do polegar. Havendo atrofia, encaminhar para cirurgia, sem novo ciclo conservador.
- 7Sem atrofia: órtese noturna em posição neutra por algumas semanas; infiltração como ponte com prazo definido; liberação cirúrgica se persistir.
- 8Exame elétrico normal com quadro clínico típico não afasta o diagnóstico. Peça o exame para graduar gravidade, documentar o pré-operatório ou esclarecer quadro atípico.
- 9Quadro bilateral, em paciente jovem ou fora de contexto de sobrecarga: investigar hipotireoidismo, diabetes, gestação, artrite reumatoide e doenças de depósito.
- 10Dor intensa com parestesia progressiva e déficit motor de instalação rápida após trauma, hematoma ou infecção: compressão aguda, descompressão de urgência.
- 11Travamento do dedo com nódulo doloroso na palma, sobre a cabeça do metacarpo: dedo em gatilho. Infiltração da bainha nos estágios iniciais; liberação da polia após duas infiltrações sem controle ou diante de contratura fixa.
- 12Dor no lado radial do punho, sobre o processo estiloide, que piora à pinça e ao desvio ulnar: tenossinovite do primeiro compartimento extensor. Órtese que inclua o polegar mais infiltração da bainha; cirurgia na falha.
- 13Em todo encaminhamento eletivo de mão, escreva a medida objetiva, o tempo de evolução, o que já foi tentado e por quanto tempo, e a limitação funcional em tarefa concreta.
Três tecidos, três exames de cabeceira
| Tecido doente | O que o paciente descreve | O que o exame mostra | O que decide a conduta |
|---|---|---|---|
| Fáscia palmar | Dedo que não estende, sem dor, há anos | Nódulo ou faixa palpável; déficit fixo de extensão; flexão ativa completa | Teste da mesa e goniometria de cada articulação |
| Nervo mediano | Parestesia noturna nos três primeiros dedos, alívio ao sacudir | Sensibilidade tenar poupada; manobras provocativas; atrofia tenar quando avançado | Presença de atrofia tenar e falha do tratamento conservador |
| Bainha dos flexores | Dedo que trava e estala, pior ao acordar | Nódulo doloroso móvel na palma, sobre a cabeça do metacarpo | Estágio funcional e resposta a duas infiltrações |
Doença de Dupuytren: os dois limiares que convivem
| Régua | Como se mede | O que ela declara |
|---|---|---|
| Teste da mesa | Mão apoiada espalmada sobre superfície plana | Vão sob qualquer dedo indica que a retração já custa função |
| Limiar numérico da metacarpofalângica | Goniometria do déficit fixo de extensão | Trinta graus ou mais indica tratamento |
| Limiar numérico da interfalângica proximal | Goniometria do déficit fixo de extensão | Qualquer contratura conta, sem valor mínimo |
| Graduação por soma dos déficits do dedo | Soma dos ângulos de todas as articulações acometidas | Registra a magnitude e a evolução; não prevê o resultado |
Os seis itens da diátese e o que mudam
| Item | Consequência prática |
|---|---|
| Doença bilateral | Reforça a chance de recidiva e pede seguimento das duas mãos |
| Nódulos dorsais sobre as interfalângicas proximais | Sinal visível de doença ectópica; procure na inspeção |
| Fibromatose plantar | Palpe a planta do pé mesmo em consulta de mão |
| História familiar em parente de primeiro grau | Pergunta de trinta segundos que reclassifica o risco |
| Sexo masculino | Compõe o conjunto; não isola decisão |
| Início antes dos cinquenta anos | Doença mais agressiva; pesa na escolha da técnica |
Túnel do carpo: o que cada degrau entrega, e em quanto tempo
| Conduta | Horizonte do efeito | Quando escolher |
|---|---|---|
| Órtese noturna em posição neutra | Semanas; reavaliar cedo | Quadro leve a moderado, sem atrofia tenar |
| Infiltração de corticosteroide no túnel | Melhora consistente no primeiro mês; benefício além disso não demonstrado de forma sustentada | Ponte com prazo definido: gestação, fila cirúrgica, prova terapêutica |
| Liberação do retináculo dos flexores | Vantagem no seguimento de doze meses | Atrofia tenar, déficit motor, falha do conservador |
| Descompressão de urgência | Horas | Compressão aguda com déficit motor em instalação |
O ramo cutâneo palmar do mediano passa por cima do retináculo dos flexores: dormência que inclui a região tenar aponta para compressão mais proximal ou para radiculopatia cervical, não para o túnel.
As manobras provocativas do punho têm desempenho modesto isoladamente e servem em conjunto com a história e com o exame motor, nunca sozinhas.
Alteração eletrofisiológica do mediano existe em pessoas sem queixa; laudo alterado sem sintoma não é indicação cirúrgica.
A manobra que a maioria executa com o nome de Finkelstein é, na descrição original, a de Eichhoff, e produz mais respostas positivas em pessoas sem a doença.
O extensor curto do polegar corre num subcompartimento próprio em parte considerável das pessoas, e isso explica falhas de infiltração que parecem inexplicáveis.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Sim, quando se cogita cirurgia
A diretriz da academia norte-americana de cirurgiões ortopédicos recomenda a realização de estudo eletrodiagnóstico quando os achados clínicos e as manobras provocativas são positivos e o tratamento cirúrgico está sendo considerado. O exame gradua a gravidade, documenta a situação pré-operatória e identifica outras neuropatias concomitantes.
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Carpal Tunnel Syndrome: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Rosemont, 2016 — recomendações sobre eletrodiagnóstico.
Não; o diagnóstico é clínico e o exame não afasta
O conjunto de seis critérios clínicos derivado e validado por Graham e colaboradores sustenta que o diagnóstico se faz pela história e pelo exame, sem exame elétrico. E a mesma literatura registra que uma proporção conhecida de pacientes com quadro típico tem eletroneuromiografia normal, de modo que um exame normal não reclassifica o paciente para sadio.
Graham B, Regehr G, Naglie G, Wright JG. Development and validation of diagnostic criteria for carpal tunnel syndrome. The Journal of Hand Surgery (American Volume). 2006;31(6):919-924.
Na prova
Repare em qual pergunta está sendo feita. Se o enunciado pergunta como se diagnostica, a resposta é clínica, e o exame elétrico não é requisito. Se o enunciado pergunta o que fazer antes de operar, ou traz explicitamente o planejamento cirúrgico, o exame entra como graduação e documentação. E se o enunciado descreve quadro clássico com exame normal, o que se cobra é que a hipótese permanece: o passo seguinte é conduta, não repetição de exame.
O teste funcional
A descrição original propõe que a incapacidade de apoiar a palma espalmada sobre uma superfície plana é o momento de indicar tratamento. O critério mede o que a doença efetivamente custa — a mão que não espalma — e dispensa instrumento de medida.
Hueston JT. The table top test. The Hand. 1976;8(1):45-46.
O valor angular por articulação
Boa parte da literatura cirúrgica de mão opera com limiar numérico: déficit fixo de extensão de trinta graus ou mais na metacarpofalângica, ou qualquer contratura da interfalângica proximal. O critério é reprodutível entre observadores e permite comparar séries e medir recidiva.
Prática cirúrgica de mão consolidada, ancorada na diferença de comportamento entre as duas articulações descrita nas séries de fasciectomia: a metacarpofalângica corrige bem mesmo em retrações grandes; a interfalângica proximal desenvolve contratura articular secundária e corrige mal.
Na prova
Os dois critérios raramente discordam, e quando o enunciado dá os dois ele quer ver se o candidato percebe a assimetria entre as articulações. Se a metacarpofalângica tem menos de trinta graus mas a interfalângica proximal tem qualquer contratura, a conduta é encaminhar. Enunciado que descreve o paciente apoiando a mão sem vão e sem contratura da interfalângica proximal está pedindo observação, não cirurgia.
Ponte com prazo
A revisão sistemática de ensaios controlados registra melhora clínica significativa em um mês na comparação com placebo, sem demonstração consistente de benefício sustentado além desse prazo. Lida assim, a infiltração é um recurso para atravessar um período definido — a gestação que termina, a fila que anda — e não uma alternativa à cirurgia.
Marshall SC, Tardif G, Ashworth NL. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews.
Tratamento legítimo de primeira linha
O ensaio randomizado que comparou infiltração e descompressão cirúrgica com seguimento de doze meses encontrou desempenho favorável à infiltração nas primeiras semanas, com a vantagem migrando para a cirurgia ao longo do ano. Parte dos pacientes obtém controle duradouro do sintoma sem operar, e a infiltração evita cirurgia em um subgrupo.
Ly-Pen D, Andréu JL, de Blas G, Sánchez-Olaso A, Millán I. Surgical decompression versus local steroid injection in carpal tunnel syndrome: a one-year, prospective, randomized, open, controlled clinical trial. Arthritis & Rheumatism. 2005;52(2):612-619.
Na prova
O ponto estável entre as duas leituras é o horizonte: nas primeiras semanas a infiltração compete de igual para igual; no ano, a cirurgia vence. Enunciado que descreve gestante com sintoma incapacitante e parto próximo cobra a infiltração. Enunciado que descreve atrofia tenar cobra cirurgia, e aí não há competição — a infiltração não recupera perda axonal instalada.
Caso resolvido
- Nomear o tecido antes da doença
- Faixa longitudinal palpável na palma, déficit de extensão que não corrige nem com a ajuda da outra mão, e ausência de dor: o tecido doente é a fáscia palmar. A confirmação de cabeceira é pedir que ele feche a mão — a flexão ativa completa mostra que os tendões flexores estão íntegros e afasta de uma vez tenossinovite grave e contratura isquêmica.
- Aplicar o teste que indica
- Peça que apoie a mão espalmada na mesa. Sobrando espaço sob o anelar e o mínimo, o teste é positivo. Some a goniometria: meça o déficit fixo de extensão da metacarpofalângica e da interfalângica proximal de cada dedo acometido, separadamente, e anote os quatro números.
- Decidir pelo limiar, não pela impressão
- Déficit fixo de trinta graus ou mais na metacarpofalângica, ou qualquer contratura da interfalângica proximal, indicam tratamento — e o teste da mesa positivo já diz que a doença custa função. Este paciente preenche os dois critérios, e a limitação em tarefa concreta do trabalho fecha o argumento do encaminhamento.
- Procurar a doença fora da mão
- Nódulo na palma contralateral e nódulo indolor na planta do pé são doença ectópica, não achados incidentais. Palpe a planta dos dois pés e as faces dorsais das interfalângicas proximais na mesma consulta: o que você encontrar entra no cálculo do risco de recidiva.
- Contar a diátese em voz alta
- Doença bilateral, fibromatose plantar, história familiar em parente de primeiro grau e sexo masculino: quatro dos seis itens. Isso não contraindica operar; muda a técnica que o cirurgião vai preferir, a conversa sobre recidiva e o plano de seguimento. Escreva os quatro itens no encaminhamento.
- Não oferecer o que não funciona
- A infiltração de corticoide na corda estabelecida não corrige retração e adia o tratamento efetivo. O que este paciente precisa da unidade básica é preparo, não procedimento: controle glicêmico, redução do consumo de álcool e a informação de que ele vai precisar de terapia da mão depois da cirurgia.
- Escrever o papel que anda
- Encaminhamento à cirurgia da mão com: hipótese por extenso, cinco anos de evolução, teste da mesa positivo, os valores em graus de cada articulação, flexão ativa completa, quatro itens de diátese, comorbidades e as tarefas de trabalho impedidas. Peça, no mesmo papel, avaliação para terapia da mão no pós-operatório.
- Ajustar a expectativa antes de encaminhar
- Diga a ele, com estas palavras, que a operação costuma devolver a extensão do dedo na articulação da base e costuma não devolver o último arco de extensão da articulação do meio quando ela já está retraída há anos. Diga também que a doença pode voltar, sem prometer cura definitiva — a frase dita antes é informação, e dita depois soa a desculpa.
Agora feche você
- Primeiro
- Diga qual é a hipótese principal e enumere os três elementos da história que a sustentam. Explique especificamente o que a preservação da sensibilidade na palma junto ao polegar acrescenta ao raciocínio, e por que a ausência desse detalhe abriria outro diagnóstico.
- Segundo
- Interprete a eletroneuromiografia normal. Diga o que esse resultado permite e o que não permite concluir, e qual é a leitura correta do exame diante de um quadro clínico típico.
- Terceiro
- Identifique o achado do exame físico que muda a prioridade do caso e explique por que ele muda. Diga o que se recupera bem e o que se recupera mal depois do tratamento, quando esse achado já está presente.
- Quarto
- Defina a conduta, dizendo o que você NÃO vai oferecer e por quê. Justifique a partir do horizonte de efeito de cada degrau do tratamento.
- Quinto
- Escreva o conteúdo do encaminhamento como ele deve chegar ao serviço de referência, incluindo o que precisa aparecer em destaque e a frase que impede que o laudo normal barre a fila.
Onde a banca derruba
- 1Ler o déficit de extensão como fraqueza Na retração fascial o paciente não consegue estender o dedo e consegue fechar a mão completamente. Isso não é perda de força extensora: é um bloqueio mecânico fixo, imposto por tecido encurtado à frente da articulação. Testar a força de extensão e registrar 'força preservada' não afasta nada, porque a força nunca foi o problema. O que se mede é o ângulo que falta para a extensão completa, com goniômetro, articulação por articulação.
- 2Medir só a metacarpofalângica e concluir que dá para esperar Existe limiar numérico para a metacarpofalângica e não existe para a interfalângica proximal — nela, qualquer contratura já conta. A razão é o comportamento das duas: a proximal desenvolve encurtamento capsular e da placa volar na posição fletida, e a liberação da fáscia não desfaz isso. Vinte e cinco graus na metacarpofalângica com dez graus na interfalângica proximal do mesmo dedo é caso de encaminhar, não de reavaliar em seis meses.
- 3Infiltrar a corda para tratar a retração O corticoide tem indicação no nódulo em fase proliferativa que dói ao apoio. A corda estabelecida é tecido fibroso pobre em células e não responde. Infiltrá-la para corrigir deformidade adia o único tratamento que atua sobre o déficit de extensão e ainda expõe o paciente a atrofia do coxim palmar e a despigmentação da pele da palma.
- 4Dizer que a eletroneuromiografia normal afastou o túnel do carpo O exame mede condução, e em compressão leve a condução ainda pode estar dentro dos limites da normalidade. Diante de história noturna típica, distribuição compatível e manobras positivas, um exame normal significa que o exame não ajudou naquele caso. O erro simétrico também acontece: laudo alterado em pessoa sem queixa não indica cirurgia, porque a alteração eletrofisiológica existe em assintomáticos.
- 5Oferecer mais um ciclo de órtese a quem já tem atrofia tenar A atrofia da eminência tenar com fraqueza de abdução palmar do polegar indica perda axonal instalada. O que se recupera depois da liberação é sobretudo a parestesia; a massa muscular e a força voltam menos e mais devagar, e quanto maior o tempo de denervação, pior. Atrofia tenar é indicação cirúrgica, e adiar por mais um ciclo conservador custa função que não volta.
- 6Interpretar dormência da palma proximal como túnel do carpo O ramo cutâneo palmar do mediano se destaca antes do túnel e cruza por cima do retináculo dos flexores, de modo que a sensibilidade da região tenar é poupada na compressão distal. Queixa que inclui essa área desloca a hipótese para compressões mais proximais do mediano ou para radiculopatia cervical, e é justamente aí que o exame elétrico deixa de ser burocracia.
- 7Repetir infiltrações no dedo em gatilho até acabar a paciência A infiltração da bainha resolve boa parte dos casos iniciais e tem desempenho menor em diabéticos. Depois de duas tentativas sem controle do sintoma, insistir troca um procedimento curto e resolutivo por meses de sintoma. Bloqueio que só cede com a outra mão e contratura fixa em flexão são cenários em que a infiltração já parte com desvantagem.
- 8Tratar toda dor radial do punho como tenossinovite do primeiro compartimento A manobra popularizada com o punho fechado sobre o polegar comprime também estruturas vizinhas e produz respostas positivas em quem não tem a doença. Antes de fechar o diagnóstico, palpe separadamente o processo estiloide, a articulação entre o trapézio e o primeiro metacarpo, e o escafoide, e desconfie de história de queda recente sobre a mão espalmada — dor radial do punho depois de trauma é outra investigação.
Parestesia nos três primeiros dedos e metade radial do quarto, piora noturna, alívio ao sacudir a mão, sinal de Tinel (percussão) positivo e hipotrofia tenar indicam compressão do nervo mediano no túnel do carpo; a flexão sustentada do punho é o teste de Phalen. O nervo ulnar (canal de Guyon) acomete o 4º/5º dedos e o teste de Froment avalia o adutor do polegar. O nervo radial no túnel radial não causa esse padrão sensitivo; Finkelstein avalia a tenossinovite de De Quervain. Spurling avalia radiculopatia cervical. O sinal do OK avalia o nervo interósseo anterior (motor puro, sem parestesia).
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 55 anos, diabético, refere que o dedo médio direito trava em flexão ao acordar e só volta a estender quando ele o puxa com a outra mão. Há um nódulo doloroso palpável na palma, sobre a cabeça do terceiro metacarpo, que se move com o movimento do dedo. Já recebeu duas infiltrações na bainha nos últimos oito meses, com alívio de poucas semanas em cada uma. A conduta indicada é:
O quadro é de tenossinovite estenosante dos flexores com bloqueio que exige redução passiva, estágio em que a infiltração já parte com desvantagem — e este paciente reúne mais dois agravantes: é diabético, população em que a resposta à infiltração é consistentemente menor, e já recebeu duas aplicações sem controle do sintoma. Depois de duas tentativas falhas, insistir troca um procedimento curto e resolutivo por meses de sintoma. A liberação da polia é curta, de recuperação rápida e resolve o conflito mecânico. Órtese de bloqueio tem papel em casos iniciais e não em bloqueio que exige a outra mão para destravar. A ultrassonografia não muda a conduta num quadro cujo diagnóstico é clínico e cujo estágio já está definido pelo exame. Anti-inflamatório oral e fisioterapia não abrem a polia estreitada.
Ao avaliar uma paciente com suspeita de compressão do nervo mediano no punho, o médico observa que a dormência abrange também a região da palma situada logo abaixo do polegar. Esse achado torna menos provável a compressão sob o retináculo dos flexores porque:
O ramo cutâneo palmar do mediano se destaca do tronco principal antes do canal e passa superficialmente ao retináculo dos flexores, em vez de atravessar o túnel. Por isso a sensibilidade da região tenar fica preservada quando a compressão ocorre sob o retináculo, e queixa que inclui essa área desloca a hipótese para compressões mais proximais do mediano ou para radiculopatia cervical. Essa região não é território exclusivo do ulnar, que inerva a borda medial da mão e o dedo mínimo. Não é verdade que as fibras sensitivas do mediano só se tornem superficiais distalmente, e a compressão no punho começa justamente pelas fibras sensitivas, com a parestesia noturna precedendo qualquer achado motor. A dependência de raiz cervical baixa descreveria um padrão radicular, que não corresponde ao território cutâneo em questão.
Mulher de 31 anos, no quarto mês após o parto, refere dor no lado radial do punho direito que piora ao pegar objetos com pinça e ao desviar o punho para o lado ulnar enquanto carrega o filho. Há dor à palpação sobre o processo estiloide do rádio. As estruturas envolvidas no diagnóstico mais provável são:
A dor radial do punho que piora à pinça e ao desvio ulnar, com sensibilidade sobre o processo estiloide do rádio, em puérpera que carrega o filho com o polegar em abdução, corresponde à tenossinovite estenosante do primeiro compartimento extensor, ocupado pelo abdutor longo e pelo extensor curto do polegar numa bainha comum. O extensor longo do polegar corre num compartimento mais ulnar e a sua doença típica é a ruptura, não a estenose com dor sobre o estiloide radial. A tendinopatia do flexor radial do carpo dói na face volar, não dorsorradial. Os extensores radiais do carpo produzem dor mais proximal e dorsal, no cruzamento com os tendões do polegar. E lesão do ligamento escafossemilunar decorre de trauma, com dor dorsal e instabilidade, quadro que a história aqui não sugere. Vale lembrar que o extensor curto do polegar corre em subcompartimento separado numa parcela considerável das pessoas, o que explica falhas de infiltração aparentemente bem executadas.
Homem de 60 anos apresenta faixa fibrosa palpável na palma da mão direita e não consegue estender por completo o dedo anelar, mesmo com o auxílio da outra mão. Fecha a mão inteira sem dificuldade e sem dor, e não refere formigamento nos dedos. A flexão ativa completa, nesse contexto, permite afirmar que:
Na retração da fáscia palmar o aparelho flexor não é acometido, e é exatamente por isso que o paciente fecha a mão por completo enquanto não consegue abri-la. A flexão ativa preservada afasta de imediato tenossinovite estenosante grave, contratura isquêmica e lesão tendínea antiga, porque em todas essas o próprio movimento de fechar estaria comprometido. Não há como falar em fase da compressão do mediano, que produz parestesia e não bloqueio mecânico da extensão. Também não se pode inferir nada sobre o tempo de doença nem sobre resposta à imobilização, e a retração fascial não corrige com órtese depois de instalada. Quanto à articulação do meio do dedo, fechar a mão não informa sobre o déficit fixo de extensão dela, que só a goniometria em extensão mede.
Gestante de 34 semanas apresenta parestesia noturna incapacitante nas duas mãos, no território do nervo mediano, sem atrofia tenar e sem fraqueza. Já usa órtese noturna em posição neutra há seis semanas, com alívio parcial. Considerando o horizonte de efeito de cada opção terapêutica, a conduta mais adequada é:
A infiltração local tem efeito bem descrito: melhora clínica significativa no primeiro mês em comparação com placebo, sem benefício sustentado demonstrado muito além desse prazo. Esse perfil é exatamente o que se procura aqui — uma ponte com prazo definido, capaz de atravessar as semanas que faltam para o parto, depois do qual o quadro relacionado à gestação costuma regredir. Cirurgia é o degrau que vence no seguimento de doze meses, horizonte que não faz sentido numa condição com resolução esperada em poucas semanas, e sem atrofia nem déficit motor não há urgência que a justifique. Órtese contínua durante o dia atrapalha a função sem ganho demonstrado sobre o uso noturno, que já foi tentado. Anti-inflamatório oral tem efeito limitado nessa condição e restrições na gestação avançada. E não intervir mantém uma paciente incapacitada quando existe recurso com prazo compatível.
Homem de 58 anos com doença de Dupuytren é avaliado na unidade básica. Ele consegue apoiar a palma inteira sobre a mesa, sem vão sob nenhum dedo. A goniometria mostra déficit fixo de extensão de 20 graus na metacarpofalângica do quarto dedo e de 15 graus na interfalângica proximal do mesmo dedo. Não há dor. A conduta indicada é:
Os dois limiares que a literatura usa não são simétricos, e essa assimetria é o ponto. Na metacarpofalângica existe um valor a atingir, de trinta graus; na interfalângica proximal não existe valor mínimo, e qualquer contratura já indica tratamento. A razão é o comportamento diferente das duas: a articulação da base corrige bem mesmo em retrações grandes, enquanto a do meio desenvolve encurtamento da placa volar e da cápsula na posição fletida, com correção parcial e déficit residual quanto mais tempo passa. Esperar seis meses ignora justamente a articulação que não perdoa espera, e apoiar a palma sem vão não absolve o caso quando há contratura medida na articulação do meio. Corticosteroide atua no nódulo proliferativo doloroso, não na corda estabelecida, e não corrige déficit de extensão. Órtese não desfaz retração fascial instalada, e a espessura medida por ultrassonografia não é o critério de indicação.
Mulher de 52 anos tem parestesia noturna no polegar, no indicador e no médio da mão direita há um ano, com alívio ao sacudir a mão. Ao exame há atrofia da eminência tenar com fraqueza de abdução palmar do polegar. A eletroneuromiografia demonstra mononeuropatia mediana grave no punho, com perda axonal. A conduta correta é:
O quadro clínico e o estudo eletrodiagnóstico demonstram síndrome do túnel do carpo grave, já com atrofia tenar, fraqueza e perda axonal. Nesse cenário, deve-se encaminhar para liberação cirúrgica do retináculo dos flexores, pois órtese e infiltração não revertem axônios já perdidos e podem atrasar a descompressão. Repetir a eletroneuromiografia ou investigar radiculopatia sem sinais clínicos adicionais não muda a indicação. A versão anterior era internamente incoerente ao combinar atrofia motora atribuída ao mediano com latências e amplitudes completamente normais. Fonte: AAOS/ASSH Clinical Practice Guideline on Management of Carpal Tunnel Syndrome, 2024.
Homem de 44 anos será submetido a fasciectomia por doença de Dupuytren. Ao exame, há doença nas duas palmas, nódulos indolores nas plantas dos dois pés e espessamentos dorsais sobre as articulações interfalângicas proximais. O pai e um tio paterno tiveram a mesma deformidade. O conjunto desses achados serve principalmente para:
O conjunto descrito — doença bilateral, fibromatose plantar, nódulos dorsais das interfalângicas proximais, história familiar em parente de primeiro grau, sexo masculino e início precoce — é o que se convencionou chamar de diátese, e ele identifica o paciente com maior propensão a voltar a retrair depois do tratamento. Reconhecê-lo muda a escolha da técnica, porque procedimentos que retiram menos tecido recidivam mais cedo, muda a conversa pré-operatória e muda o plano de seguimento. Não serve para diagnosticar: o diagnóstico já está feito pela faixa palpável com déficit fixo de extensão e flexão ativa completa. Também não contraindica operar, e a propensão a recidivar nunca foi motivo para negar a correção de uma mão que não espalma. Qual articulação corrige bem depende de qual está retraída e há quanto tempo, não da diátese. E nada nesse conjunto aponta doença autoimune do tecido conjuntivo.
Homem de 39 anos sofreu trauma no punho direito há doze horas e evolui com dor intensa e progressiva, parestesia crescente no polegar, no indicador e no médio, e dificuldade recente para afastar o polegar da palma. O punho está tenso e edemaciado. A conduta indicada é:
Dor intensa e progressiva, parestesia crescente no território do mediano distal e déficit motor de instalação rápida, num punho tenso após trauma recente, configuram compressão aguda do nervo mediano — quadro em que a pressão dentro do canal sobe rapidamente e o nervo sofre isquemia contínua, e não intermitente. Nele não existe a escada terapêutica do caso eletivo: existe descompressão de urgência, e cada hora perdida custa função. Órtese e reavaliação em dois dias tratam um problema crônico que não é este. Infiltração acrescenta volume a um compartimento já hipertenso, exatamente o oposto do necessário. O exame elétrico não muda a indicação e consome tempo que o nervo não tem, além de poder vir pouco alterado nas primeiras horas. Elevação e analgesia isoladas atrasam o único tratamento que interrompe a isquemia.
Homem de 47 anos, sem ocupação de sobrecarga manual, apresenta parestesia noturna nas duas mãos no território do nervo mediano há sete meses, sem atrofia tenar. Além de iniciar tratamento conservador, a investigação complementar mais apropriada diante desse padrão de apresentação é:
Apresentação bilateral, em paciente relativamente jovem e sem contexto de sobrecarga manual, é justamente o padrão que pede a busca de causa secundária, porque a compressão pode ser a manifestação inicial de uma doença que ninguém procurou. Entram nessa lista hipotireoidismo, diabetes, artrite reumatoide, acromegalia e doenças de depósito, e várias delas mudam o tratamento inteiro, não apenas o do punho. A radiografia não avalia o conteúdo do canal e não estabelece o diagnóstico, que é clínico. A ressonância com contraste não faz parte da avaliação de rotina e não altera a conduta inicial. Manobras para compressão do plexo produziriam sintoma em território mais amplo e com relação postural, o que a história não descreve. E a ultrassonografia dinâmica dos flexores investiga conflito tendíneo, quadro que cursa com travamento e estalido, não com parestesia noturna.
Um serviço de atenção primária revisa seus encaminhamentos de mão eletiva devolvidos pela especializada. Nos casos de compressão do nervo mediano, o item cuja ausência mais compromete a definição de prioridade na fila é:
Prioridade de fila se define pelo que se perde enquanto se espera, e na compressão do mediano o que se perde de modo irreversível é a função motora. Atrofia da eminência tenar com fraqueza de abdução palmar do polegar indica perda axonal instalada, cuja recuperação após a liberação é parcial e tanto pior quanto mais longa a denervação — por isso esse achado, e não outro, tira o paciente da fila eletiva comum. Tempo de evolução, lateralidade, dominância e ocupação compõem a descrição do caso e ajudam o planejamento, mas nenhum deles muda a urgência por si. O laudo elétrico é o item que mais frequentemente falta e o que menos decide: ele gradua e documenta, e um resultado normal não afasta a doença nem desfaz um achado motor presente ao exame físico, de modo que exigir o laudo para priorizar inverte a lógica da fila.
Qual é o papel da eletroneuromiografia na síndrome do túnel do carpo?
O exame é útil para graduar a lesão, planejar a cirurgia e afastar radiculopatia ou polineuropatia, mas o diagnóstico é clínico e um resultado normal não exclui a doença em quadro típico, sobretudo nas fases iniciais. Tratar o exame como árbitro absoluto é o erro que nega tratamento a paciente sintomático. No sentido oposto, alteração eletrofisiológica sem sintomas também não indica cirurgia.
Homem de 45 anos, trabalhador de abatedouro, apresenta dor e crepitação em punho direito ao movimento, com dor à palpação sobre o processo estiloide do rádio e teste de Finkelstein positivo. Qual o diagnóstico?
Dor sobre o primeiro compartimento extensor com Finkelstein positivo, que reproduz a dor ao desvio ulnar do punho com o polegar fletido na palma, caracteriza a tenossinovite de De Quervain, também relacionada a movimentos repetitivos. A compressão do mediano daria parestesias noturnas em território sensitivo definido, e não dor localizada ao estiloide radial. A epicondilite acomete o cotovelo, não o punho.
Qual conduta inicial é a mais adequada para síndrome do túnel do carpo leve a moderada, sem atrofia significativa?
Nos casos leves e moderados sem denervação importante, a órtese noturna em posição neutra, as mudanças ergonômicas e a infiltração local resolvem ou controlam boa parte dos quadros. A cirurgia entra na falha do tratamento conservador ou diante de déficit motor e atrofia, situação em que adiar significa perda funcional. Anti-inflamatório contínuo e corticoide sistêmico prolongado somam toxicidade sem benefício sustentado.
Em qual situação a cirurgia de liberação do túnel do carpo deve ser indicada sem prolongar o tratamento conservador?
Perda motora com atrofia da eminência tenar e sinais de denervação indicam lesão axonal estabelecida, e nesse cenário adiar a descompressão reduz a chance de recuperação funcional. Nas formas leves e moderadas, o tratamento conservador tem espaço e a cirurgia é reservada à falha. Indicar cirurgia por manobra provocativa positiva isolada, sem correlação clínica de gravidade, é o excesso oposto.
Mulher de 39 anos, operadora de caixa há 12 anos, refere parestesias noturnas nas mãos que a despertam, com melhora ao sacudi-las. Ao exame: hipoestesia em polegar, indicador e médio bilateralmente, Phalen positivo em 40 segundos e discreta atrofia tenar à direita. Qual o diagnóstico?
Parestesias noturnas no território do nervo mediano, alívio ao sacudir a mão, manobra de Phalen positiva e atrofia da eminência tenar compõem a apresentação clássica da compressão do mediano no túnel do carpo. A neuropatia ulnar acometeria o quarto e o quinto dedos e a musculatura hipotenar. A radiculopatia C5 dá sintomas em ombro e face lateral do braço, não na distribuição descrita.
Qual condição sistêmica deve ser pesquisada em paciente com síndrome do túnel do carpo bilateral, sobretudo quando a exposição ocupacional não é convincente?
Além da sobrecarga biomecânica, várias condições reduzem o espaço do túnel ou tornam o nervo mais suscetível, e é obrigatório procurá-las quando o quadro é bilateral ou a exposição não explica o caso. O nexo com o trabalho não é excludente: a doença costuma ser multicausal, e a existência de fator sistêmico não anula a contribuição ocupacional na análise do nexo causal.
Mulher de 43 anos, costureira, refere ha 6 meses parestesias noturnas nos tres primeiros dedos da mao direita, que a despertam e melhoram ao sacudir a mao. Ao exame, sensibilidade reduzida na polpa do indicador e teste de Phalen positivo. Qual o diagnostico e o exame que o confirma?
Parestesias noturnas no territorio do nervo mediano, que melhoram ao sacudir a mao, com Phalen positivo em trabalhadora exposta a movimentos repetitivos, definem clinicamente a sindrome do tunel do carpo, confirmada pela eletroneuromiografia com prolongamento da latencia distal do mediano. A radiculopatia C6 engana porque tambem provoca parestesia em polegar e indicador, mas costuma vir com dor cervical irradiada, piora com manobras de compressao foraminal e nao tem o padrao noturno com alivio ao agitar a mao. A neuropatia ulnar acomete o quarto e o quinto dedos, e De Quervain e dor tendinea sem parestesia.
Mulher de 39 anos apresenta parestesia em polegar, indicador e dedo médio, com piora noturna e melhora ao sacudir a mão, sem dor cervical e sem alteração de reflexos. Qual o diagnóstico mais provável e como diferenciá-lo de radiculopatia cervical?
O predomínio noturno, o alívio ao sacudir a mão, a ausência de dor cervical e a distribuição restrita ao território do mediano distal apontam para síndrome do túnel do carpo, e a eletroneuromiografia confirma quando há dúvida. A radiculopatia C6 é o distrator mais próximo porque compartilha polegar e indicador, mas costuma cursar com dor cervical irradiada proximalmente, teste de Spurling positivo e alteração do reflexo braquiorradial. A neuropatia ulnar acomete quarto e quinto dedos.
Mulher de 46 anos com sindrome do tunel do carpo apresenta atrofia da eminencia tenar e fraqueza de abducao do polegar, com eletroneuromiografia mostrando comprometimento axonal importante. Qual a conduta?
Deficit motor com atrofia tenar e comprometimento axonal significativo indicam descompressao cirurgica, porque a espera nesse estagio permite perda funcional irreversivel do nervo mediano. Manter ortese e observar engana porque a imobilizacao noturna e realmente a primeira linha nos casos leves a moderados, sem deficit motor, e por isso soa como conduta conservadora prudente - mas aqui a janela para preservar a musculatura ja esta se fechando. Infiltracoes repetidas indefinidamente e anti-inflamatorio nao revertem a atrofia, e o afastamento isolado, sem tratar a compressao, nao resolve a lesao nervosa.
Digitador de 35 anos com tenossinovite de De Quervain relacionada ao trabalho. Qual teste clínico confirma a suspeita e qual estrutura está acometida?
A dor reproduzida pelo desvio ulnar do punho com o polegar preso na palma caracteriza o teste de Finkelstein e aponta para o espessamento da bainha do primeiro compartimento extensor, que contém o abdutor longo e o extensor curto do polegar. Tinel e Phalen investigam a compressão do mediano no túnel do carpo, e o teste de Phalen não avalia o nervo ulnar no canal de Guyon como sugerido. Jobe testa o supraespinhal, e o sinal de Froment avalia a função do nervo ulnar, não do radial.
Sobre a infiltração de corticoide no túnel do carpo, qual afirmativa reflete a prática adequada?
A infiltração alivia por semanas a meses e a resposta favorável reforça o diagnóstico, mas o benefício é frequentemente temporário, e diante de indicação cirúrgica ela não substitui a liberação do retináculo. Considerá-la definitiva é a expectativa que gera frustração e atraso. Injetar dentro do nervo é erro técnico grave que provoca lesão, negar qualquer efeito contraria a experiência clínica, e repetições semanais indefinidas acumulam risco sem ganho.
Quais condições clínicas estão associadas à síndrome do túnel do carpo e devem ser investigadas?
Todas as condições que aumentam o volume dentro do túnel ou tornam o nervo mais suscetível entram na lista: gestação pela retenção hídrica, hipotireoidismo pelo depósito de mucopolissacarídeos, diabetes pela vulnerabilidade do nervo, artrite reumatoide pela sinovite dos flexores, obesidade e amiloidose por infiltração. Rinite, refluxo e enxaqueca não guardam relação com a compressão do mediano, e a doença falciforme não é causa reconhecida dessa síndrome.
Mulher de 46 anos, digitadora, com parestesia e dor nas mãos que a despertam à noite, aliviando ao sacudir as mãos. Sintomas nos três primeiros dedos e na metade radial do quarto. Qual o diagnóstico e o teste que reforça a hipótese?
Parestesia noturna que desperta e alivia ao sacudir as mãos, no território dos três primeiros dedos e da metade radial do quarto, desenha a compressão do nervo mediano no túnel do carpo, reforçada pelo teste de Phalen e pelo sinal de Tinel. A compressão ulnar acomete o quinto dedo e a metade ulnar do quarto, distribuição oposta à descrita. Radiculopatia C8 cursa com dor cervical irradiada e alterações no dermátomo correspondente, e a polineuropatia é distal, simétrica e em bota e luva.
Mulher de 52 anos com síndrome do túnel do carpo de intensidade leve a moderada, sem atrofia tenar e sem déficit motor. Qual a conduta inicial?
Em quadro leve a moderado, sem atrofia nem déficit motor, o tratamento inicial é conservador: órtese noturna mantendo o punho em posição neutra, adequação das atividades e analgesia, com reavaliação para detectar progressão. A cirurgia é reservada aos casos refratários ou com sinais de comprometimento motor. Gesso por meses causa rigidez, infiltrações semanais são excessivas e lesivas, e repouso absoluto prolongado gera descondicionamento sem tratar a compressão.
Gestante de 30 semanas com síndrome do túnel do carpo sintomática, sem déficit motor. Qual a conduta mais adequada?
Na gestação, a compressão decorre em boa parte da retenção hídrica e tende a regredir depois do parto, o que torna a órtese noturna e a orientação a conduta adequada quando não há déficit motor. Operar durante a gestação sem indicação urgente expõe a paciente sem necessidade. Corticoide em dose alta e anti-inflamatório contínuo têm restrições nesse período, sobretudo no terceiro trimestre, e repouso absoluto acrescenta risco tromboembólico sem benefício.
Sobre a eletroneuromiografia na síndrome do túnel do carpo, qual afirmativa é correta?
O estudo eletrofisiológico confirma e gradua a compressão, ajuda a diferenciar de radiculopatia e polineuropatia e é útil antes da cirurgia, mas o diagnóstico permanece clínico: quadro típico com exame normal não afasta a síndrome, sobretudo nas formas iniciais. Tratar o exame como critério obrigatório atrasa o tratamento de casos evidentes, e usá-lo como critério de exclusão é o erro inverso. Repetições mensais não têm qualquer utilidade no seguimento conservador.
Homem de 50 anos, três meses após liberação cirúrgica do túnel do carpo, mantém parestesia noturna e dor. Qual a abordagem correta?
Persistência de sintomas após a cirurgia obriga a reabrir o raciocínio diagnóstico: pode haver liberação incompleta do retináculo, compressão proximal concomitante — o chamado duplo esmagamento com radiculopatia cervical — ou neuropatia de outra causa, e a investigação orienta a conduta. Dar o caso por encerrado abandona o paciente, reoperar sem reinvestigar arrisca repetir um procedimento no alvo errado, opioide contínuo não trata a causa, e atribuir a simulação é erro clínico e ético.
Mulher de 58 anos com síndrome do túnel do carpo apresenta atrofia da eminência tenar e fraqueza para abdução do polegar, com sintomas há dois anos. Qual a conduta?
Atrofia tenar e fraqueza para abdução do polegar indicam comprometimento motor estabelecido, situação em que o tratamento conservador já não recupera a função e a descompressão cirúrgica deve ser indicada sem mais adiamento, porque a recuperação depende do tempo de compressão. Manter órtese por mais um ano é o erro que consolida o déficit. Vitamina B não trata a compressão mecânica, e fisioterapia e infiltração isoladas não descomprimem o nervo em quadro avançado.
Sobre a infiltração de corticoide no tratamento do dedo em gatilho em paciente diabético, é correto afirmar:
A infiltração continua sendo opção válida no diabético, mas com duas ressalvas práticas: a resposta costuma ser menos duradoura, com mais recidivas e maior probabilidade de necessitar cirurgia, e o corticoide, mesmo injetado localmente, eleva a glicemia por alguns dias, o que exige avisar o paciente e reforçar a monitorização, especialmente em quem usa insulina. Contraindicá-la por completo priva o paciente de um tratamento simples, e repeti-la indefinidamente aumenta o risco de atrofia de tecidos e de rotura tendínea, além de adiar a solução definitiva quando ela já se impõe.
Sobre a indicação de tratamento intervencionista na contratura de Dupuytren, o critério mais aceito é:
O critério é funcional, não estético: opera-se quando a contratura da metacarpofalângica passa de cerca de 30 graus, quando há contratura relevante da interfalângica proximal — que tem pior prognóstico e recupera menos — ou quando o paciente não consegue apoiar a mão espalmada sobre a mesa, o chamado teste da mesa. Nódulos sem contratura são acompanhados, e operar por sua simples presença expõe a riscos sem ganho. A contratura de Dupuytren é caracteristicamente indolor, de modo que dor deve levantar outros diagnósticos, e nem idade nem diabetes definem indicação cirúrgica.
Sobre a associação entre diabetes mellitus e afecções da mão, é correto afirmar:
A glicação de proteínas do tecido conjuntivo explica por que o diabético acumula contratura de Dupuytren, dedo em gatilho, túnel do carpo, capsulite adesiva e a queiroartropatia diabética, com o sinal da prece, em que as palmas não se aproximam completamente. Além da maior prevalência, a resposta à infiltração de corticoide costuma ser pior e mais transitória, e o corticoide ainda descontrola a glicemia por alguns dias, o que exige orientação específica. Encarar essas queixas como isoladas, sem relacionar ao controle metabólico, perde a oportunidade de abordar a doença de base.
Lactente de 18 meses apresenta polegar mantido em flexão fixa da interfalângica, com nódulo palpável na base, sem trauma prévio. Sobre esse quadro, é correto afirmar:
O polegar em gatilho pediátrico costuma se apresentar não como travamento com estalido, e sim como contratura fixa em flexão da interfalângica, com nódulo palpável (nódulo de Notta) na base do polegar, o que frequentemente é confundido com deformidade congênita ou trauma. Parte dos casos se resolve espontaneamente nos primeiros anos, justificando observação inicial, mas a persistência indica liberação cirúrgica, com excelentes resultados. Infiltração de corticoide não é o padrão nessa faixa etária, e tratar como artrite idiopática juvenil sem sinovite nem outros achados é erro grosseiro.
Sobre as opções terapêuticas na contratura de Dupuytren, é correto afirmar:
As opções se distribuem em um espectro entre invasividade e durabilidade: a fasciotomia percutânea com agulha é minimamente invasiva, com recuperação rápida e recidiva mais precoce; a colagenase dispensa cirurgia aberta em cordas bem definidas; e a fasciectomia aberta remove o tecido doente, oferecendo resultado mais duradouro ao custo de maior morbidade e reabilitação mais longa. A recidiva é regra em graus variados, e a doença é biológica e progressiva — por isso fisioterapia, órteses e corticoide não revertem a corda fibrótica, embora tenham papel adjuvante no pós-operatório.
Homem de 50 anos, diabético, refere que o terceiro dedo da mão esquerda trava em flexão e volta a estender com estalido doloroso, sobretudo pela manhã. Há nódulo palpável na base do dedo, sobre a articulação metacarpofalângica. O diagnóstico e o tratamento inicial são:
O dedo em gatilho decorre do desproporcional entre o tendão flexor espessado e a polia A1, produzindo travamento com estalido doloroso, pior pela manhã, e nódulo palpável na base do dedo. O tratamento inicial é infiltração de corticoide na bainha, com boa taxa de resolução, especialmente em não diabéticos, seguida de liberação cirúrgica da polia A1 quando há falha ou recidiva. Diabetes é fator de risco e prediz pior resposta à infiltração. A contratura de Dupuytren é o diferencial clássico, mas ali a limitação é fixa e indolor, sem estalido nem travamento dinâmico.
Sobre a eletroneuromiografia na síndrome do túnel do carpo, é correto afirmar:
O diagnóstico da síndrome do túnel do carpo é clínico, e a eletroneuromiografia serve para graduar a gravidade, apoiar a decisão cirúrgica, documentar em contexto ocupacional e afastar polineuropatia ou radiculopatia associadas. Ela pode ser normal em formas leves e intermitentes, de modo que um exame normal em paciente com quadro típico não afasta o diagnóstico — tratar o exame como padrão-ouro absoluto é o erro que faz o paciente sair sem tratamento. Também não substitui o exame físico, que fornece Tinel, Phalen, teste de compressão do carpo e a avaliação da atrofia tenar.
Mulher de 52 anos refere dormência e formigamento nos três primeiros dedos da mão direita, que a acorda de madrugada e melhora ao sacudir a mão. Ao exame, há sinal de Tinel e teste de Phalen positivos, com hipotrofia discreta da eminência tenar. O diagnóstico e a conduta inicial são:
Parestesia noturna no território mediano que melhora ao sacudir a mão, com Tinel e Phalen positivos, é a síndrome do túnel do carpo, a neuropatia compressiva mais comum. O tratamento inicial em casos leves e moderados é órtese noturna em posição neutra e adequação de atividades, com infiltração de corticoide como opção e cirurgia de liberação do retináculo indicada em casos graves, refratários ou com déficit motor e atrofia tenar — achado que aqui já sinaliza gravidade. Radiculopatia C8 acometeria a borda ulnar, e as demais alternativas descrevem afecções sem parestesia no território mediano.
Sobre a tenossinovite de De Quervain, é correto afirmar:
A tenossinovite de De Quervain é a inflamação estenosante do primeiro compartimento dorsal do punho, com dor sobre a estiloide radial reproduzida pelo teste de Finkelstein — desvio ulnar do punho com o polegar preso na palma. É típica de puérperas, que erguem repetidamente o bebê com desvio ulnar e preensão, e de atividades ocupacionais semelhantes. O tratamento inicial é conservador, com órtese que inclua o polegar, ajuste de atividade, analgesia e infiltração de corticoide, reservando a liberação cirúrgica do compartimento aos casos refratários — indicar cirurgia de saída é o erro que a questão testa.
Sobre o tratamento do dedo em gatilho, é correto afirmar:
A infiltração de corticoide na bainha dos flexores é o tratamento inicial de escolha, com taxas de sucesso altas em pacientes não diabéticos e sintomas recentes, podendo ser repetida uma ou duas vezes; órtese em extensão da metacarpofalângica e ajuste de atividade complementam. A liberação cirúrgica da polia A1, aberta ou percutânea, é reservada a falhas, recidivas e casos com travamento fixo, com excelente resultado. Indicar cirurgia de saída para todos é excesso, e imobilizar definitivamente um dedo produz rigidez e perda funcional maiores do que a própria doença.
Sobre as complicações da liberação cirúrgica da polia A1, é correto afirmar:
A liberação da polia A1 é procedimento simples, mas não isento: os feixes neurovasculares digitais correm próximos, especialmente no polegar, e há risco de lesão, além de infecção, dor cicatricial e rigidez quando a mobilização não é precoce. O detalhe técnico que a prova cobra é que liberar polias além da A1 compromete o sistema de polias e provoca encordoamento do tendão, com perda de força e de excursão — ou seja, mais liberação não é melhor resultado. A recidiva após liberação adequada da polia A1 é incomum, ao contrário do que ocorre após infiltrações repetidas.
Sobre o uso de órteses no tratamento do dedo em gatilho, é correto afirmar:
A lógica da órtese é impedir o movimento que produz o atrito na polia sem imobilizar o dedo inteiro: bloqueando a metacarpofalângica em extensão e deixando as interfalângicas livres, permite-se a excursão diferencial dos tendões e evita-se a rigidez. Ela funciona melhor em casos leves e recentes, especialmente quando o paciente prefere evitar infiltração. Imobilizar todo o dedo por meses produz rigidez, manter em flexão máxima agrava o mecanismo, e apresentar a órtese como substituta da cirurgia em casos avançados com travamento fixo cria expectativa irreal.
Homem de 62 anos, diabético e etilista, refere que há 2 anos não consegue estender completamente o quarto e o quinto dedos da mão direita. Ao exame, há nódulos e cordas palpáveis na fáscia palmar, com contratura em flexão da articulação metacarpofalângica de 40 graus, indolor. O diagnóstico é:
Nódulos e cordas na fáscia palmar com contratura progressiva e indolor dos dedos ulnares definem a contratura de Dupuytren, uma fibromatose da aponeurose palmar com forte componente genético e associação a diabetes, etilismo, tabagismo e epilepsia. O dedo em gatilho é o distrator mais próximo por também travar o dedo, mas ali o bloqueio é dinâmico, com estalido e dor sobre a polia A1, e o dedo pode ser estendido passivamente. Túnel do carpo dá parestesia noturna sem contratura, De Quervain acomete o compartimento do polegar, e a artrite reumatoide traz sinovite e deformidades articulares.
Sobre as complicações da fasciectomia para contratura de Dupuytren, é correto afirmar:
A fasciectomia é cirurgia delicada porque as cordas doentes deslocam e envolvem os feixes neurovasculares digitais, criando risco real de lesão nervosa e vascular, além de hematoma, necrose de bordas cutâneas, rigidez e síndrome dolorosa regional complexa. A recidiva também é parte da história natural, já que a doença é biológica e não se resume ao tecido removido — prometer cura definitiva é erro de comunicação frequente. A reabilitação pós-operatória, com órtese e mobilização precoce, é parte essencial do tratamento e determina boa parte do resultado funcional final.
Costureira de 43 anos refere travamento doloroso do dedo médio da mão direita, que precisa ser destravado com a outra mão pela manhã. Trabalha 9 horas por dia com movimentos repetitivos de preensão. Ao exame, nódulo doloroso na face palmar da articulação metacarpofalângica e estalido à extensão. O diagnóstico é:
Travamento em flexão com estalido à extensão, pior pela manhã, e nódulo doloroso sobre a polia A1 na base do dedo compõem o dedo em gatilho, causado pelo desequilíbrio entre o tendão flexor espessado e a polia estenosada. A contratura de Dupuytren é o diferencial que mais confunde, mas produz limitação fixa e indolor, com cordas na palma e sem estalido. Artrite reumatoide traria sinovite persistente, rigidez matinal prolongada e acometimento simétrico de outras articulações. Fratura por estresse de falange é rara nesse contexto e não produz travamento dinâmico com estalido.
Homem de 45 anos com nódulos palmares e cordas iniciais, sem contratura funcionalmente limitante, pergunta sobre a evolução. A orientação correta é:
A evolução é heterogênea: parte dos pacientes fica anos com nódulos sem contratura significativa, enquanto outros, com a chamada diátese de Dupuytren — início precoce, história familiar, acometimento bilateral, envolvimento de pés ou de dorso das articulações — progridem mais rápido e recidivam mais. Por isso a conduta em fase inicial é observar com medidas objetivas, intervindo quando a função se perde. Operar cedo não previne a progressão da doença, que continua fibrosando, e prometer regressão espontânea é falso, criando expectativa que atrasa o tratamento quando ele passa a ser necessário.
Mulher de 41 anos, costureira, procura a Unidade Básica de Saúde com parestesia noturna nos três primeiros dedos da mão direita, que a desperta e melhora ao sacudir a mão, há seis meses. Ao exame: sinal de Tinel e teste de Phalen positivos, sem atrofia da eminência tenar e sem déficit de força. Sem diabetes ou hipotireoidismo conhecidos. Qual é a conduta inicial adequada?
Síndrome do túnel do carpo leve a moderada, sem atrofia ou déficit motor, tem tratamento inicial conservador com órtese noturna em posição neutra, adequação ergonômica e analgesia, além da avaliação da relação com o trabalho. Cirurgia se reserva a casos refratários ou com comprometimento motor. Anti-inflamatório prolongado não altera a evolução e acrescenta riscos. Ressonância não é necessária em quadro clínico típico, cujo diagnóstico é clínico e eventualmente confirmado por eletroneuromiografia.
Mulher de 42 anos, operadora de caixa de supermercado há oito anos, procura a Unidade Básica de Saúde com dormência e formigamento nas mãos, predominando à direita, que a despertam durante a noite e melhoram ao sacudir as mãos. Refere piora nos períodos de maior movimento na loja e queda de objetos. Nega diabetes, hipotireoidismo e gestação. Ao exame, hipoestesia nos três primeiros dedos e metade radial do quarto, sinais de Tinel e Phalen positivos à direita, sem atrofia tenar. Força de preensão discretamente reduzida. A conduta inicial correta é:
O quadro é de síndrome do túnel do carpo, com sintomas noturnos no território do nervo mediano e manobras provocativas positivas, associada à atividade repetitiva; sem atrofia tenar nem déficit motor grave, o tratamento inicial é conservador, com órtese noturna, pausas e adequação ergonômica do posto, além da notificação como doença relacionada ao trabalho. Cirurgia é reservada a falha do tratamento conservador ou a sinais de comprometimento motor estabelecido. Anti-inflamatório contínuo por meses expõe a riscos e não corrige a causa se a exposição permanece. Ressonância não é necessária para o diagnóstico, que é clínico, e adiar a conduta prolonga o sofrimento.
Mulher de 29 anos, puérpera de três meses, procura a Unidade Básica de Saúde com dor na borda radial do punho direito há seis semanas, que piora ao pegar o bebê no colo e ao segurar a mamadeira. Nega trauma, febre e sintomas sistêmicos. Ao exame, dor à palpação do primeiro compartimento extensor, com discreto espessamento local; ao fletir o polegar dentro da mão fechada e desviar o punho para o lado ulnar, a dor é intensamente reproduzida. Não há edema articular difuso nem rigidez matinal prolongada. A conduta inicial adequada é:
Dor na borda radial do punho com teste de Finkelstein positivo em puérpera caracteriza tenossinovite de De Quervain, associada ao manuseio repetido do bebê. O tratamento inicial é conservador, com órtese que inclui o polegar, ajuste ergonômico das atividades e analgesia; infiltração é opção nos casos refratários. Tenossinovite infecciosa cursaria com calor, eritema, febre e dor intensa em repouso. Cirurgia é reservada à falha do tratamento conservador. Não há poliartrite, rigidez matinal prolongada nem sinais sistêmicos que sustentem artrite reumatoide e justifiquem imunossupressão.
Mulher de 54 anos, diabética tipo 2, procura a Unidade Básica de Saúde relatando que o dedo anelar da mão direita trava em flexão pela manhã e destrava com um estalido doloroso quando ela força a extensão com a outra mão. O quadro começou há dois meses e vem piorando. Nega trauma, febre e edema difuso das articulações. Ao exame, nódulo doloroso palpável na região da polia flexora, na base do dedo, com travamento reprodutível durante a extensão ativa; demais dedos e articulações sem alterações. A conduta inicial adequada é:
Travamento em flexão com estalido doloroso à extensão e nódulo na polia flexora define o dedo em gatilho, tenossinovite estenosante frequente em diabéticos. O manejo inicial é conservador, com ajuste de atividades, analgesia e órtese, sendo a infiltração com corticoide eficaz em boa parte dos casos; a liberação cirúrgica fica reservada à falha desses passos. Tenossinovite infecciosa dos flexores é quadro agudo, com dor em repouso, dedo em semiflexão, edema fusiforme e dor à extensão passiva, além de febre. Não há poliartrite nem sinais sistêmicos que justifiquem imunossupressão.
Homem de 63 anos, etilista de longa data, procura a Unidade Básica de Saúde porque não consegue mais apoiar a palma da mão direita totalmente sobre a mesa. Refere que há dois anos surgiram nódulos endurecidos na palma, indolores, que evoluíram para cordões. Ao exame, cordões palpáveis na fáscia palmar, com contratura em flexão da articulação metacarpofalângica do quarto e do quinto dedos de cerca de 40 graus, sem dor, sem alterações de sensibilidade e com pulsos preservados. Não há travamento com estalido nem sinais inflamatórios. A conduta adequada é:
Cordões palmares indolores com contratura em flexão progressiva, sobretudo do quarto e quinto dedos, e incapacidade de apoiar a palma na mesa, definem a doença de Dupuytren com repercussão funcional, situação em que se indica avaliação para tratamento intervencionista, seja fasciectomia, seja técnica percutânea. Alongamento passivo não reverte a fibrose fascial estabelecida. Infiltração de corticoide pode ajudar em nódulos dolorosos, mas não é tratamento definitivo da contratura. Anti-inflamatório contínuo não modifica a doença e a espera de anos com contratura significativa agrava a limitação e piora o resultado cirúrgico.
Gestante de 31 anos, com 24 semanas, é atendida na Unidade Básica de Saúde com queixa de dor e formigamento nas mãos, principalmente à noite, acometendo o polegar, o indicador e o médio, com melhora ao sacudir as mãos. Nega trauma e trabalha em serviços domésticos. Ao exame, o sinal de Tinel é positivo no punho bilateralmente e não há atrofia da eminência tenar. Ela é normotensa e o pré-natal é de risco habitual. A conduta inicial correta é
A síndrome do túnel do carpo é comum na gestação por retenção hídrica e costuma regredir após o parto, sendo o tratamento inicial conservador com órtese noturna e ajustes ergonômicos. Cirurgia é reservada a casos com déficit motor ou refratários, o que não se aplica na ausência de atrofia tenar. Corticoide sistêmico prolongado tem efeitos adversos e não é primeira linha. A eletroneuromiografia é exame complementar cuja realização de urgência não muda a conduta inicial em quadro clínico típico e sem déficit motor.
Mulher de 46 anos, costureira, procura a Unidade Básica de Saúde com formigamento e dormência nos três primeiros dedos da mão direita, que a acordam durante a noite e melhoram quando ela sacode a mão. O quadro piora ao costurar e ao segurar o celular por muito tempo. Ao exame: atrofia discreta da eminência tenar, redução da sensibilidade nas polpas do polegar, indicador e médio, e reprodução dos sintomas à percussão do punho e à flexão forçada mantida. Qual é o diagnóstico mais provável?
Parestesia noturna no território do nervo mediano, alívio ao sacudir a mão, atrofia tenar e manobras de provocação positivas no punho definem a síndrome do túnel do carpo, cujo tratamento inicial inclui órtese noturna, ajuste ergonômico e, na falha, infiltração ou liberação cirúrgica. A radiculopatia de C8 acomete os dedos ulnares com dor cervical irradiada. A tenossinovite de De Quervain causa dor na estiloide radial ao movimento do polegar, sem parestesia noturna. A neuropatia ulnar afeta o quarto e o quinto dedos, com atrofia hipotenar e interóssea.
Mulher de 30 anos, no terceiro mês pós-parto e amamentando, procura a Unidade Básica de Saúde com dor na face lateral do punho direito e na base do polegar há seis semanas, que piora ao pegar o bebê no colo e ao torcer roupas. Ao exame: dor e discreto espessamento sobre o processo estiloide do rádio, dor intensa reproduzida ao desviar o punho para o lado ulnar com o polegar fletido dentro da mão, sem parestesias e sem sinais inflamatórios sistêmicos. Qual é o diagnóstico mais provável?
Dor sobre o processo estiloide do rádio reproduzida pela manobra de desvio ulnar com o polegar fletido, em puérpera que carrega o bebê repetidamente, caracteriza a tenossinovite dos tendões do primeiro compartimento extensor, tratada com órtese, ajuste do gesto, analgesia e eventual infiltração. A síndrome do túnel do carpo cursa com parestesia noturna no território mediano, e não com dor localizada na estiloide. A rizartrose acomete a articulação trapeziometacarpiana em pessoas mais velhas, com crepitação e alteração radiológica. A artrite reumatoide traria poliartrite simétrica com rigidez matinal prolongada.
Homem de 44 anos, motoboy, procura a Unidade Básica de Saúde com dor e parestesias em mão direita, predominantemente noturnas, acordando-o e melhorando ao sacudir a mão, há cinco meses. Refere dificuldade para segurar objetos pequenos. Ao exame: hipoestesia em polpa do polegar, indicador e dedo médio, sinal de Tinel positivo em punho, teste de Phalen positivo em 40 segundos, hipotrofia discreta da eminência tenar à direita, força de pinça reduzida. Sem alterações cervicais à mobilização e sem sinais de radiculopatia. A conduta mais adequada é:
Parestesias noturnas no território do nervo mediano, com testes provocativos positivos, hipotrofia tenar e perda de força, indicam síndrome do túnel do carpo já com comprometimento motor, situação em que, além das medidas conservadoras e da órtese noturna, se impõe avaliação cirúrgica para evitar dano axonal irreversível. Radiculopatia cervical cursaria com dor irradiada por dermátomo, alterações à mobilização cervical e reflexos alterados, ausentes. Anti-inflamatório isolado com alta ignora o déficit motor. Afastamento sem tratamento nem encaminhamento não resolve a compressão e mantém a progressão da lesão nervosa.
Mulher de 38 anos, cabeleireira, comparece à Unidade Básica de Saúde com dor no punho direito há dois meses, que piora ao segurar objetos e ao desviar o punho, com irradiação para a base do polegar. Nega trauma, febre ou edema articular difuso. Ao exame: dor à palpação sobre o processo estiloide do rádio, dor intensa reproduzida ao flexionar o polegar dentro da mão e desviar o punho para o lado ulnar, sem sinais inflamatórios sistêmicos, força preservada, sensibilidade normal nos dedos. A conduta inicial mais adequada é:
Dor sobre o estiloide radial com teste de desvio ulnar do punho com o polegar fletido positivo caracteriza tenossinovite estenosante dos tendões do primeiro compartimento dorsal, ligada a sobrecarga ocupacional; o tratamento inicial é conservador, com ajuste de carga, órtese, analgesia e, na falha, infiltração ou encaminhamento. Ressonância e cirurgia imediata são desproporcionais em quadro típico sem tratamento prévio. Tenossinovite infecciosa cursa com sinais flogísticos intensos, febre e dor ao mínimo movimento. Imobilização gessada prolongada causa rigidez e atrofia sem benefício adicional.
Gestante de 25 anos, com 33 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e relata que sente formigamento e dormência nas duas mãos ao acordar, com melhora ao movimentá-las, e que às vezes deixa objetos cair. Ela trabalha como caixa de supermercado e usa as mãos repetidamente. Ao exame, o sinal de Phalen é positivo bilateralmente, sem atrofia da eminência tenar, com força de preensão preservada e reflexos normais. Ela está normotensa e sem edema importante. A conduta correta é
A síndrome do túnel do carpo relacionada à gestação decorre de retenção hídrica e melhora após o parto na maioria dos casos, sendo o tratamento inicial conservador com órtese noturna em posição neutra, ajustes ergonômicos e reavaliação, com encaminhamento cirúrgico apenas em déficit motor ou refratariedade. Cirurgia imediata sem déficit é desproporcional. Corticoide sistêmico prolongado acarreta efeitos adversos. Afastamento definitivo com repouso absoluto é excessivo e não trata o quadro.
Mulher, 42 anos, agente comunitária de saúde, procura a UBS com queixa de dor e formigamento na mão direita, de predomínio noturno, que a desperta e melhora ao sacudir a mão, há 5 meses. Refere piora ao segurar o celular. Exame: hipoestesia em polegar, indicador e dedo médio; teste de Phalen positivo em 45 segundos; sinal de Tinel positivo no punho; força de oponência preservada; sem atrofia da eminência tenar. Reflexos preservados, sem alteração cervical. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?
Parestesia noturna no território do nervo mediano, com melhora ao sacudir a mão e testes de Phalen e Tinel positivos, sem atrofia tenar ou déficit motor, define síndrome do túnel do carpo leve a moderada, cujo tratamento inicial é conservador com órtese noturna em posição neutra e adequação ergonômica das atividades. A radiculopatia de C6 cursaria com dor cervical irradiada, alteração do reflexo braquiorradial e piora com manobras cervicais, ausentes. A síndrome do desfiladeiro torácico produz sintomas em todo o membro, com componente vascular ou acometimento do território ulnar, e não a distribuição descrita. A neuropatia ulnar acomete quarto e quinto dedos, não polegar e indicador. A tenossinovite de De Quervain cursa com dor à manobra de Finkelstein no estiloide radial, sem parestesias noturnas.
Mulher, 32 anos, G1P0, com 33 semanas, refere parestesias noturnas em polegar, indicador e médio da mão direita, com despertares e alívio ao sacudir a mão. Nega trauma ou doença reumatológica. PA 116/72 mmHg, sem edema generalizado, sem proteinúria. Ao exame, há sinal de Tinel e de Phalen positivos à direita, com força preservada e sem atrofia da eminência tenar ou déficit sensitivo fixo. Qual a conduta inicial correta?
A conduta inicial correta é conservadora, com órtese noturna mantendo o punho em posição neutra, ajustes ergonômicos e analgesia compatível com a gestação, esclarecendo que a síndrome do túnel do carpo é frequente na gestação pela retenção hídrica e pelo edema do túnel e que os sintomas costumam regredir espontaneamente após o parto. A eletroneuromiografia de urgência com cirurgia na gestação é desproporcional em quadro sem déficit motor ou atrofia. A corticoterapia sistêmica prolongada tem efeitos adversos relevantes e não é primeira linha, embora a infiltração local possa ser considerada em casos refratários. O diurético não é indicado e reduz a volemia materna. O encaminhamento cirúrgico imediato só se justifica diante de déficit motor progressivo ou atrofia tenar, ausentes.
Mulher, 48 anos, costureira, refere formigamento e dor nas mãos que a despertam à noite há 8 meses, com melhora ao sacudir as mãos. Exame: hipoestesia em polegar, indicador e dedo médio bilateralmente, sinal de Tinel e teste de Phalen positivos nos punhos, atrofia discreta da eminência tenar à direita, força preservada nos demais grupos musculares e reflexos normais. Qual o diagnóstico?
Parestesias noturnas no território do nervo mediano, com alívio ao sacudir as mãos, testes de provocação positivos e atrofia tenar, definem a síndrome do túnel do carpo, tratada com órtese noturna, infiltração ou descompressão cirúrgica conforme a gravidade. A radiculopatia C7 cursa com dor cervical irradiada e alteração do reflexo tricipital. A neuropatia ulnar acomete o quarto e o quinto dedos, com atrofia hipotenar e interóssea. A polineuropatia diabética é distal e simétrica, predominando em membros inferiores. A síndrome do desfiladeiro torácico cursa com sintomas em todo o membro, relacionados à posição do ombro.
Mulher, 46 anos, costureira, com parestesias noturnas em mão direita há 8 meses, que a despertam e melhoram ao sacudir a mão. Refere queda de objetos. PA 122x76 mmHg, FC 74 bpm. Hipoestesia em polegar, indicador e dedo médio, com atrofia da eminência tenar direita. Percussão sobre o punho reproduz o formigamento. Eletroneuromiografia com redução da velocidade de condução do nervo mediano no punho. Sobre o caso, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a que inclui o quinto dedo: o nervo mediano inerva a face palmar do polegar, indicador, médio e metade do anelar, enquanto o quinto dedo pertence ao território ulnar e é justamente poupado. É correto que a atrofia da eminência tenar sinaliza comprometimento motor estabelecido. Também é verdadeiro que déficit motor com atrofia indica descompressão cirúrgica em vez de tratamento conservador prolongado. A órtese noturna em posição neutra é medida conservadora eficaz nas fases iniciais. E hipotireoidismo, gestação, diabetes e amiloidose figuram entre as condições predisponentes clássicas.
Mulher, 48 anos, digitadora, com parestesia e dor em mão direita há 6 meses, predominando à noite e despertando-a do sono, com melhora ao sacudir a mão. Exame: hipoestesia em polegar, indicador e dedo médio, sinal de Tinel e manobra de Phalen positivos, força de preensão discretamente reduzida, sem atrofia da eminência tenar, sem alterações em outros dermátomos. Qual a conduta inicial mais adequada?
Parestesia noturna no território do nervo mediano, com sinais de Tinel e Phalen positivos e sem atrofia tenar, caracteriza síndrome do túnel do carpo de intensidade leve a moderada, cujo tratamento inicial é conservador, com órtese noturna em posição neutra, ajustes ergonômicos, exercícios de deslizamento nervoso e eventualmente infiltração local com corticoide. A descompressão cirúrgica é indicada em casos graves, com atrofia tenar, déficit motor significativo ou falha do tratamento conservador. O corticoide oral prolongado não é tratamento definitivo e acarreta efeitos adversos sistêmicos. O antibiótico não tem indicação sem sinais de infecção. A imobilização gessada por oito semanas provoca rigidez e atrofia, sem benefício adicional sobre a órtese noturna.
Mulher, 45 anos, costureira, refere dor na face radial do punho direito há 3 meses, que piora ao segurar a criança no colo e ao torcer panos. Exame: dor à palpação sobre o processo estiloide do rádio; ao fletir o polegar dentro da mão fechada e desviar o punho para ulnar, refere dor intensa no mesmo ponto. Sem parestesias, sem sinal de Tinel positivo no túnel do carpo. Qual o diagnóstico e o tratamento inicial?
O diagnóstico é tenossinovite de De Quervain, sustentado pela dor na face radial do punho sobre o primeiro compartimento extensor e pelo teste de Finkelstein positivo descrito; o tratamento inicial é órtese que inclui o polegar, anti-inflamatório e infiltração com corticoide. A síndrome do túnel do carpo cursa com parestesia noturna nos três primeiros dedos e Tinel positivo, ausentes aqui. A rizartrose dói na base do polegar com crepitação à moagem trapeziometacarpal e aparece com alterações radiográficas em pacientes mais velhos. A fratura por estresse do escafoide é rara e cursa com dor na tabaqueira anatômica sem relação com o teste descrito. O dedo em gatilho apresenta travamento e estalido na flexoextensão, não dor ao desvio ulnar do punho.
Mulher, 52 anos, com diabetes tipo 2 e hipotireoidismo, refere formigamento noturno nas mãos há 8 meses, que a acorda e melhora ao sacudir as mãos. Exame: hipoestesia em polegar, indicador e médio à direita; atrofia discreta da eminência tenar; percussão sobre o punho reproduz o formigamento. Eletroneuromiografia mostra redução da velocidade de condução sensitiva e motora do nervo mediano no punho. Assinale a alternativa INCORRETA sobre esse quadro.
A afirmação incorreta é a que considera a atrofia tenar sinal de quadro leve: atrofia da musculatura tenar denota comprometimento motor axonal avançado e é indicação de descompressão cirúrgica, não de manutenção de órtese isolada. É verdadeiro que diabetes, hipotireoidismo, gravidez e amiloidose são condições predisponentes reconhecidas. Também é correto que a região tenar costuma ser poupada porque o ramo cutâneo palmar do mediano emerge antes do túnel. A indicação cirúrgica diante de déficit motor ou falha do tratamento clínico está adequada. O papel da eletroneuromiografia em graduar a gravidade e excluir radiculopatia cervical concomitante também é correto.
Homem, 63 anos, etilista, com diabetes tipo 2, refere que há 2 anos vem perdendo a extensão do quarto e quinto dedos da mão direita. Exame: nódulo firme e indolor na fáscia palmar, cordão palpável em direção ao quarto dedo, contratura fixa de 45 graus na articulação metacarpofalângica e incapacidade de apoiar a palma sobre a mesa. Sem dor, sem parestesias e sem alterações radiográficas ósseas. Qual a conduta mais indicada?
A conduta indicada é a fasciectomia parcial: na doença de Dupuytren, contratura fixa da metacarpofalângica acima de 30 graus, ou qualquer contratura da interfalangiana proximal, com teste da mesa positivo, define indicação cirúrgica. A órtese de extensão não reverte cordões fibrosos já constituídos e serve apenas como adjuvante pós-operatório. A infiltração com corticoide na bainha flexora trata dedo em gatilho e não desfaz o cordão palmar. A amputação é medida extrema, reservada a recidivas graves com dedo não funcional. Manter apenas observação ignora que a incapacidade de apoiar a palma na mesa já demonstra comprometimento funcional relevante.
Mulher, 28 anos, refere abaulamento no dorso do punho direito há 8 meses, que varia de tamanho e incomoda esteticamente, com discreto desconforto ao apoiar a mão. Exame: massa de 2 cm, arredondada, de consistência elástica, móvel, indolor, com transiluminação positiva, sem sinais flogísticos; força e sensibilidade normais. Radiografia do punho sem alterações ósseas. Qual a conduta inicial mais adequada?
A conduta inicial é esclarecer a natureza benigna do cisto sinovial dorsal e observar, reservando a exérese cirúrgica para dor persistente, limitação funcional ou compressão nervosa: a massa elástica, móvel, com transiluminação positiva e radiografia normal é típica, e a resolução espontânea é frequente. Indicar ressecção de toda tumoração de punho pelo risco de malignidade é desproporcional para lesão com essas características. A punção com corticoide alivia temporariamente, mas apresenta alta taxa de recidiva e não é definitiva. A biópsia incisional em lesão cística típica é desnecessária e pode complicar a exérese posterior. A órtese rígida por 3 meses não elimina o cisto e imobiliza o punho sem benefício.
Mulher, 49 anos, costureira, refere parestesias noturnas em mão direita há 6 meses, que a despertam e melhoram ao sacudir a mão. PA 122x78 mmHg, FC 72 bpm, IMC 29 kg/m², T 36,4 °C. Exame: hipoestesia em polpa do polegar, indicador e médio; parestesia reproduzida pela percussão sobre o punho e pela manutenção do punho em flexão máxima por um minuto; eminência tenar sem atrofia. Sobre a distribuição do déficit sensitivo, é correto afirmar que:
O ramo cutâneo palmar do nervo mediano emerge proximalmente ao retináculo dos flexores e não passa pelo túnel do carpo, razão pela qual a sensibilidade da região tenar palmar é preservada na síndrome do túnel do carpo, dado semiológico útil para diferenciá-la de lesões mais proximais do nervo. O quinto dedo é território do nervo ulnar e não é acometido. O dorso da mão é inervado principalmente pelos ramos do radial e do ulnar. Déficit sensitivo que ascende até o cotovelo sugere radiculopatia cervical ou plexopatia, não compressão distal. A face medial do antebraço corresponde ao nervo cutâneo medial do antebraço, sem relação com o mediano.
Mulher, 32 anos, puérpera de 3 meses, refere dor na face radial do punho direito há 6 semanas, que piora ao levantar o bebê e ao segurar objetos com o polegar. PA 112x70 mmHg, FC 76 bpm, T 36,3 °C. Exame: dor e espessamento sobre o primeiro compartimento extensor, com dor intensa ao desvio ulnar passivo do punho com o polegar preso na palma. Sensibilidade e força globais preservadas. Qual manobra descrita corresponde ao teste de Finkelstein?
O teste de Finkelstein consiste em posicionar o polegar dentro da palma com os dedos fechados sobre ele e realizar desvio ulnar passivo do punho, reproduzindo dor sobre o primeiro compartimento extensor na tenossinovite de De Quervain. A palpação do espessamento é achado inspecionável, não a manobra epônima. A dor ao levantar o bebê é dado de história compatível com o mecanismo de sobrecarga, não teste padronizado. A força de preensão pode estar reduzida por dor, sem constituir manobra específica. A percussão sobre o túnel do carpo é o sinal de Tinel, que investiga compressão do nervo mediano, condição diferente.
Mulher, 55 anos, diabética, refere travamento do terceiro dedo da mão direita em flexão há 2 meses, com estalido doloroso ao estender o dedo, mais intenso pela manhã. PA 132x82 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exame: nódulo palpável e doloroso sobre a polia A1, na face palmar da articulação metacarpofalangiana, com bloqueio intermitente à extensão. Ausência de sinovite em outras articulações e de rash cutâneo. Qual a conduta inicial mais adequada?
O dedo em gatilho, ou tenossinovite estenosante dos flexores, tem como primeira linha a infiltração de corticoide na bainha do flexor, com bons índices de resolução, associada a órtese e, em diabéticos, otimização do controle glicêmico, já que o diabetes reduz a taxa de resposta e aumenta recidivas. A liberação cirúrgica da polia A1 é reservada a falhas ou recidivas após infiltrações. O metotrexato trataria artrite reumatoide, hipótese afastada pela ausência de sinovite em outras articulações e pela localização típica sobre a polia. Não há sinais infecciosos que justifiquem antibiótico, e a tenossinovite infecciosa cursa com os sinais de Kanavel. A imobilização de toda a mão por oito semanas gera rigidez sem tratar o nódulo estenosante.
Homem, 64 anos, etilista, diabético, refere endurecimento progressivo da palma da mão direita há 3 anos, com dificuldade crescente para estender o quarto e o quinto dedos. PA 136x84 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exame: cordões palpáveis na fáscia palmar, com contratura em flexão de 40 graus na metacarpofalangiana do quarto dedo; incapacidade de apoiar a palma sobre a mesa. Sensibilidade preservada e ausência de sinovite. Qual a conduta mais adequada?
A contratura de Dupuytren com déficit de extensão significativo e incapacidade de apoiar a palma sobre a mesa, que é o teste da mesa positivo, tem indicação de tratamento intervencionista, seja fasciectomia, fasciotomia percutânea por agulha ou injeção de colagenase, conforme disponibilidade e perfil do paciente. Alongamento passivo isolado não desfaz os cordões de miofibroblastos já organizados. Corticoide oral não dissolve a fibrose fascial e traz efeitos adversos relevantes em diabético. A amputação é medida excepcional para recidivas graves com dedo não funcional, jamais conduta habitual. Não se trata de processo infeccioso, de modo que antibiótico não tem qualquer papel.
Mulher de 48 anos tem formigamento noturno no polegar, indicador e dedo médio, aliviado ao sacudir a mão. Não há atrofia tenar ou déficit motor; a flexão sustentada do punho reproduz os sintomas. Qual é o diagnóstico mais provável?
Parestesias no território mediano, sobretudo noturnas, com manobra provocativa compatível sugerem compressão no punho. Referência: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/carpal-tunnel-syndrome/
Mulher de 48 anos tem formigamento noturno no polegar, indicador e dedo médio, aliviado ao sacudir a mão. Não há atrofia tenar ou déficit motor; a flexão sustentada do punho reproduz os sintomas. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
O aumento da pressão no túnel do carpo prejudica a função do nervo mediano. Referência: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/carpal-tunnel-syndrome/
Mulher de 48 anos tem formigamento noturno no polegar, indicador e dedo médio, aliviado ao sacudir a mão. Não há atrofia tenar ou déficit motor; a flexão sustentada do punho reproduz os sintomas. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
A distribuição ajuda a localizar a neuropatia; o quinto dedo costuma ser poupado. Referência: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/carpal-tunnel-syndrome/
Mulher de 48 anos tem formigamento noturno no polegar, indicador e dedo médio, aliviado ao sacudir a mão. Não há atrofia tenar ou déficit motor; a flexão sustentada do punho reproduz os sintomas. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Quadros leves sem déficit motor admitem tratamento conservador; déficit ou falha persistente podem indicar descompressão. Referência: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/carpal-tunnel-syndrome/
Costureira acorda com formigamento nos três primeiros dedos e melhora ao sacudir as mãos. A sensibilidade do dedo mínimo está preservada e a eletroneuromiografia localiza compressão do mediano no punho. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?
A distribuição sensitiva e a localização eletrofisiológica identificam túnel do carpo. Compressão do nervo mediano no punho causa parestesias predominantemente no polegar, indicador, médio e metade radial do anular, frequentemente noturnas. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/carpal-tunnel-syndrome/
Gestante apresenta parestesias noturnas no indicador e médio, sem sintomas no dedo mínimo. Flexão sustentada do punho reproduz o desconforto; não há déficit cervical. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?
Edema gestacional pode precipitar compressão do mediano no túnel do carpo. Compressão do nervo mediano no punho causa parestesias predominantemente no polegar, indicador, médio e metade radial do anular, frequentemente noturnas. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/carpal-tunnel-syndrome/
Paciente apresenta dormência noturna em polegar e indicador, com condução sensitiva do mediano atrasada através do punho e condução ulnar normal. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?
O comprometimento focal do mediano confirma o local da neuropatia compressiva. Compressão do nervo mediano no punho causa parestesias predominantemente no polegar, indicador, médio e metade radial do anular, frequentemente noturnas. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/carpal-tunnel-syndrome/
Homem com parestesia crônica nas mãos desenvolve atrofia tenar e dificuldade de oposição do polegar. Estudo de condução mostra neuropatia mediana focal no carpo. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?
O déficit tenar representa comprometimento motor avançado da compressão mediana. Compressão do nervo mediano no punho causa parestesias predominantemente no polegar, indicador, médio e metade radial do anular, frequentemente noturnas. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/carpal-tunnel-syndrome/
Após liberação isolada e sem intercorrências do túnel do carpo, uma paciente apresenta ferida adequada, mobilidade dos dedos preservada e melhora das parestesias. Qual plano de recuperação está mais alinhado à AAOS 2024?
O plano pós-operatório deve responder à evolução funcional, e não reproduzir automaticamente a órtese usada no tratamento conservador. Referências: AAOS. Management of Carpal Tunnel Syndrome Clinical Practice Guideline. 2024; consultado em 23/09/2026 — https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/carpal-tunnel/carpal-tunnel-2024/cts-cpg.pdf
Um adulto sem doença renal, úlcera péptica ou hepatopatia recebe alta após liberação simples do túnel do carpo. A dor é leve, sem sinais de complicação. Qual esquema inicial é mais adequado?
A cirurgia de um nervo não transforma toda dor pós-operatória em dor neuropática. A intensidade e o mecanismo orientam o esquema. Referências: AAOS. Management of Carpal Tunnel Syndrome Clinical Practice Guideline. 2024; consultado em 23/09/2026 — https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/carpal-tunnel/carpal-tunnel-2024/cts-cpg.pdf
Uma pessoa com indicação de descompressão do túnel do carpo compara as técnicas miniaberta e endoscópica. Pergunta especificamente sobre o resultado funcional relatado pelo paciente no seguimento, e não sobre o tamanho da incisão. Qual informação é adequada segundo a AAOS 2024?
Diferenças de acesso não devem ser apresentadas como superioridade funcional comprovada. Detalhes da recuperação podem ser discutidos separadamente. Referências: AAOS. Management of Carpal Tunnel Syndrome Clinical Practice Guideline. 2024; consultado em 23/09/2026 — https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/carpal-tunnel/carpal-tunnel-2024/cts-cpg.pdf
Uma paciente com síndrome do túnel do carpo considera pagar por injeção de plasma rico em plaquetas. Seu objetivo é obter melhora sustentada, e ela pede informação sobre evidência, não sobre o fato de o produto ser autólogo. Qual orientação corresponde à AAOS 2024?
Uma proposta terapêutica deve ser avaliada por resultados clínicos, e não pela atratividade do mecanismo presumido. Referências: AAOS. Management of Carpal Tunnel Syndrome Clinical Practice Guideline. 2024; consultado em 23/09/2026 — https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/carpal-tunnel/carpal-tunnel-2024/cts-cpg.pdf
Uma paciente cooperativa, sem alergia a anestésicos locais, tem indicação de liberação eletiva do túnel do carpo. Prefere evitar sedação por ter apresentado náuseas importantes em procedimento anterior. Segundo a diretriz AAOS de 2024, qual possibilidade pode ser discutida?
O planejamento deve incorporar preferência e condições clínicas. A necessidade de cirurgia não implica necessidade de sedação. Referências: AAOS. Management of Carpal Tunnel Syndrome Clinical Practice Guideline. 2024; consultado em 23/09/2026 — https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/carpal-tunnel/carpal-tunnel-2024/cts-cpg.pdf
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Sete dias depois, recupere de memória sete coisas sem abrir o texto. As três perguntas que separam fáscia, nervo e bainha na primeira olhada. O que a flexão ativa completa prova na palma retraída. Como se faz o teste da mesa e o que significa o vão sob um dedo. Os dois limiares numéricos do Dupuytren, e por que só um deles tem número. Os seis itens da diátese. Por que a sensibilidade tenar é poupada no túnel do carpo, e o que muda quando ela não é. E os três degraus do túnel do carpo com o horizonte de efeito de cada um.
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Trinta dias depois, resolva cinco cenários em voz alta antes de conferir. Marceneiro com nódulo palmar há cinco anos, déficit fixo de vinte e cinco graus na metacarpofalângica e dez graus na interfalângica proximal: encaminha ou observa, e com que argumento. Paciente com parestesia noturna clássica e eletroneuromiografia normal: qual o próximo passo e o que você escreve no encaminhamento. Gestante de trinta e quatro semanas com sintoma incapacitante: qual degrau e por quê. Diabético com dedo em gatilho que já recebeu duas infiltrações e continua travando: o que se pede. E mulher no terceiro mês pós-parto com dor radial do punho: qual manobra você faz, qual estrutura você suspeita e o que explica a falha de uma infiltração bem feita.
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