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Fratura de quadril no idoso: quando o alinhamento é o pior sinal
Fratura de quadril no idoso e osteoporose
Classificação, tempo cirúrgico e escolha do tratamento
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 78 anos cai da própria altura e é trazida ao pronto-socorro com dor intensa no quadril esquerdo, incapaz de deambular. Ao exame, o membro inferior esquerdo encontra-se encurtado e em rotação externa. PA 130/80 mmHg, FC 88 bpm. A radiografia confirma fratura do colo femoral desviada (Garden IV). Qual é a conduta cirúrgica mais adequada para essa paciente?
Como esse tema cai
No acervo de questões desta plataforma o tema aparece em dez questões vivas, e todas elas trazem a mesma cena: alguém com mais de setenta anos que cai da própria altura em casa e não consegue mais apoiar o peso na perna. Seis pedem a conduta cirúrgica diante de uma fratura do colo já classificada, duas partem de uma radiografia que voltou normal, uma trata da fixação de uma fratura entre os trocanteres e uma cobra o que aconteceu com uma osteossíntese feita catorze meses antes.
Isso desenha o recorte. A pergunta que a prova faz não é se a paciente tem osteoporose — ela quase sempre tem, e o enunciado costuma dizer. A pergunta é onde passou a linha da fratura e o que essa linha obriga a fazer nas próximas quarenta e oito horas.
O capítulo trabalha com dois documentos brasileiros que descrevem o mesmo paciente e não dizem a mesma coisa. As diretrizes do Ministério da Saúde, de 2018, são de uso obrigatório na regulação do acesso e valem em todo o território. A diretriz da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia com o Colégio Brasileiro de Radiologia, de 2007, é a que ainda descreve os estágios de Garden com as palavras que a prova reaproveita. Nenhuma revoga a outra, e as duas aparecem em gabarito.
Fica de fora o que tem dono. A investigação e o tratamento medicamentoso da osteoporose, com densitometria, escore T e a régua do FRAX, são do capítulo de osteoporose pós-menopausa. A prevenção de queda e a imobilidade são do capítulo de quedas no idoso. O delirium do pós-operatório é do capítulo de delirium. A duração da profilaxia de tromboembolismo é do capítulo de profilaxia perioperatória — e é justamente lá que mora a divergência de prazo que este capítulo precisa nomear.
O que muda decisão
A cápsula divide duas fraturas com destinos diferentes
A expressão fratura de quadril, sozinha, não decide nada. Ela cobre pelo menos dois eventos com fisiopatologia, risco e cirurgia diferentes, e o que os separa é uma estrutura de tecido mole: a cápsula articular, que desce do acetábulo e se insere adiante na linha intertrocantérica.
Fratura acima dessa inserção é intracapsular, e é a que se chama fratura do colo. Os ramos que nutrem a cabeça femoral sobem pelo colo de baixo para cima, retrogradamente, presos ao retináculo. Uma linha que atravessa o colo atravessa esses ramos. Daí vêm as duas complicações que assombram o seguimento: a necrose avascular da cabeça e a pseudartrose.
Fratura abaixo dessa inserção é extracapsular. É a fratura transtrocantérica, que corre por osso esponjoso ricamente vascularizado, entre os dois trocanteres. A cabeça continua irrigada, a consolidação é regra e a necrose é exceção. Em compensação, o sangramento no foco é maior, e o paciente pode chegar anemizado sem ter perdido uma gota para fora.
A consequência prática é direta e é o que a prova cobra. Na fratura transtrocantérica a discussão é qual implante fixa melhor, não se vale a pena trocar a articulação: o osso é bom e a cabeça está viva. Na fratura do colo com desvio, a discussão é se ainda vale a pena tentar preservar uma cabeça que talvez já esteja sem sangue. As diretrizes brasileiras de 2018 dizem, no próprio título, que tratam da fratura do colo do fêmur no idoso — e o aluno que aplica as recomendações delas a uma transtrocantérica está usando a régua de outra doença.
Uma marca de exame vale mais do que a impressão geral: o membro encurtado e rodado externamente, com o paciente incapaz de elevar o calcanhar do leito. A diretriz de 2007 descreve o achado ligando-o à lesão parcial ou total do retináculo nas fraturas com desvio. Ele aparece nas duas fraturas e não distingue uma da outra; o que distingue é a radiografia.
Garden: a única classificação em que o alinhamento é o pior sinal
A diretriz brasileira de 2007 escolheu a classificação de Garden para conduzir o texto, e o fez por dois motivos declarados: o lado prático e o fato de ser a mais usada na literatura. A descrição que ela dá dos quatro estágios é a que interessa decorar, porque é dela que a prova brasileira tira as palavras.
Estágio I: fraturas incompletas ou impactadas em valgo. Estágio II: fraturas sem desvio. Estágio III: fraturas desviadas e com desalinhamento entre as trabéculas ósseas do acetábulo e da cabeça femoral. Estágio IV: fraturas desviadas, mas com alinhamento das trabéculas ósseas entre a cabeça femoral e o acetábulo.
Leia de novo os dois últimos. O estágio III mostra trabéculas desalinhadas; o estágio IV, que é o mais grave, mostra trabéculas alinhadas. Não é erro de digitação da diretriz, e é a fonte mais confiável de erro nesta prova.
A explicação está na mecânica. No estágio III o desvio é parcial: a cabeça ainda tem alguma amarra retinacular e báscula em varo, de modo que suas trabéculas passam a apontar para uma direção diferente das do acetábulo. No estágio IV a cabeça se soltou por completo. Livre, ela volta a repousar na posição em que a anatomia a deixaria, e suas trabéculas voltam a acompanhar as do acetábulo — enquanto o colo, esse sim, escapa para longe. O que se alinhou foi a cabeça abandonada; o que se desalinhou foi o osso que restou preso a ela.
Por isso o alinhamento trabecular, aqui, não é sinal de que está tudo em ordem: é sinal de que a cabeça já não está presa a nada.
Uma consequência de leitura vem junto. Quem procura na radiografia o grau de bagunça da imagem vai classificar o estágio IV como se fosse menos grave que o III, porque ele parece mais organizado. A pergunta certa não é se a imagem está arrumada, e sim o que sobrou preso: no estágio III a cabeça ainda tem amarra e por isso está torta; no estágio IV ela não tem amarra e por isso está reta. Os dois recebem a mesma indicação na diretriz de 2007 e formam um grupo só — o das fraturas desviadas — no documento do Ministério de 2018.
Há uma segunda armadilha na mesma classificação, e ela é de agrupamento. O estágio I não é fratura sem desvio: é fratura incompleta ou impactada em valgo, que é um desvio, só que estável. Quem lê estágio I como sinônimo de fratura sem desvio perde a chance de reconhecer, no enunciado, a paciente que anda mancando há dias com uma fratura impactada.
A radiografia normal não fecha o caso
Duas das dez questões deste tema no acervo partem de uma radiografia que voltou sem alteração. É o cenário mais traiçoeiro do tema, e é o único em que a diretriz brasileira de 2018 dá um nome de exame.
A recomendação é literal: para fraturas ocultas que não foram diagnosticadas em radiografia simples do quadril em três incidências, a ressonância magnética é o método diagnóstico indicado. A força atribuída é moderada. As três incidências vinham já da diretriz de 2007, que as descreve como ântero-posterior, perfil e ântero-posterior com rotação interna de dez graus — e que já mandava recorrer à tomografia ou à ressonância nos casos de dúvida, com preferência declarada pela ressonância.
O que faz a diferença no enunciado não é a imagem, é o exame físico. Dor inguinal com incapacidade de sustentar o peso sobre o membro, em idoso que caiu, é fratura até que se prove o contrário, mesmo sem encurtamento e mesmo sem rotação externa. Encurtamento e rotação externa dependem de desvio; a fratura oculta, por definição, não tem desvio suficiente para produzi-los. Esperar a deformidade para pedir a segunda imagem é esperar a fratura piorar.
Um detalhe de posicionamento fecha o raciocínio. A recomendação do NICE reproduzida no documento brasileiro é de que a incidência ântero-posterior seja obtida com o membro posicionado — a mesma rotação interna de dez graus que a diretriz de 2007 pedia. O colo do fêmur é oblíquo em relação ao plano do filme; sem rodar o membro para dentro, o colo aparece encurtado por projeção e uma linha fina pode desaparecer atrás da sobreposição do trocanter maior. A radiografia normal, aqui, pode ser apenas uma radiografia mal posicionada.
O relógio de 48 horas, e a mesma frase com duas forças
A recomendação de tempo cirúrgico das diretrizes de 2018 é uma só e é fácil de reter: o tratamento cirúrgico deve ser realizado com a maior brevidade possível, desde que o paciente esteja clinicamente apto para a cirurgia proposta, evitando-se ultrapassar um período superior a 48 horas a partir da ocorrência da fratura.
Repare na estrutura da frase, porque ela é um condicional invertido e a prova gosta de invertê-lo de volta. A obrigação principal é operar cedo; a condição é estar clinicamente apto. Quem lê ao contrário — como se a diretriz mandasse operar em 48 horas custe o que custar — erra o enunciado do paciente que chega descompensado. E quem lê a condição como licença geral para adiar erra o enunciado do paciente hemodinamicamente estável, sem comorbidade descompensada, que fica esperando vaga. O prazo é contado do trauma, não da chegada ao hospital. É um gradiente com corte administrativo, não um interruptor.
Há uma particularidade do documento que vale conhecer, e que só aparece a quem lê a tabela-resumo inteira. Essa mesma frase está impressa duas vezes na tabela de recomendações, com poucas páginas de distância. Na primeira aparição, sob o título de tempo recomendado para abordagem cirúrgica, a força da recomendação declarada é moderada. Na segunda, sob o título de abordagem cirúrgica, a mesma frase palavra por palavra recebe força moderada a baixa.
Não é preciso decidir qual das duas está certa para usar o achado. Ele diz uma coisa útil sobre o tema: o número 48 é consensual, e a confiança na evidência que o sustenta não é. Enunciado que pergunta pelo prazo tem resposta única; enunciado que pergunta pela força da evidência do prazo está cobrando algo que o próprio documento nacional não fixou.
O contraponto honesto é que a janela de 48 horas não é um interruptor biológico. Ela é o corte administrativo herdado das diretrizes estrangeiras adaptadas, e o que a evidência mostra é um gradiente: quanto mais tempo o idoso passa acamado com a fratura, mais delirium, mais lesão por pressão, mais complicação pulmonar e mais tromboembolismo. Operar em 47 horas não é seguro por ser 47; é menos ruim do que operar em 96.
Fratura sem desvio: cirurgia, e uma trava de duas assinaturas
As duas fontes brasileiras concordam no essencial e divergem no detalhe, e o detalhe é exatamente o que o gabarito costuma testar.
A diretriz de 2007 é categórica sobre a técnica: é consenso na literatura que as fraturas nos estágios I e II de Garden devem ser tratadas com osteossíntese. O implante que ela recomenda é redução fechada sob intensificador de imagem com dois parafusos paralelos; e ela registra que uma metanálise com cinco mil pacientes mostrou parafusos superiores a pinos, sem evidência de que três ou mais parafusos sejam melhores que dois.
As diretrizes de 2018 são categóricas sobre outra coisa. Elas dizem que as fraturas do colo não desviadas têm indicação de tratamento cirúrgico, com força moderada — e acrescentam uma trava de processo que não existe na diretriz de sociedade: as situações em que a cirurgia não é indicada devem ser claramente definidas e discutidas por, pelo menos, dois ortopedistas. O documento nacional não nomeia o implante para a fratura sem desvio.
Junte as duas e o comportamento correto na prova aparece. Se o enunciado pergunta o que fazer, a resposta é operar; se pergunta com o quê, a régua disponível é a de 2007, com parafusos. Se o enunciado descreve alguém decidindo sozinho por tratamento conservador, o defeito não está na decisão clínica — está no processo, porque a diretriz nacional exige duas cabeças para isso.
Por que insistir em operar uma fratura que não desviou? A diretriz de 2007 responde com números do seguimento sem cirurgia: 20% dos pacientes evoluem para estágio IV em seis semanas, 18% morrem nos primeiros três meses e apenas 25% voltam a deambular de forma similar ao período anterior à fratura. Guarde o segundo desses números, porque ele reaparece na seção de epidemiologia e não se comporta como o aluno espera.
Fratura desviada: a régua brasileira tem um item a mais que a inglesa
Aqui as duas fontes se separam de verdade, e a separação tem consequência de conduta.
A diretriz de 2007 recomenda artroplastia total do quadril para as fraturas nos estágios III e IV de Garden, e sustenta a recomendação com uma lista de vantagens: menor índice de reoperação, melhor função e melhor qualidade de vida em quatro anos, menor perda de peso e de massa muscular em um ano, menos dor no pós-operatório e menor custo ao final do tratamento. Ela registra a alternativa: pacientes nesses estágios podem ser tratados com redução fechada e fixação interna desde que tenham condição clínica de suportar uma reoperação — que ocorre em 26% a 42% dos casos.
As diretrizes de 2018 chegam ao mesmo primeiro passo por outro caminho. Elas afirmam, com força forte, que as fraturas desviadas do colo apresentam melhores resultados funcionais e menores taxas de reoperação quando tratadas por artroplastia em detrimento da redução com fixação interna. Note que a palavra é artroplastia, sem sobrenome — a escolha entre total e parcial vem numa recomendação separada, e é ali que mora a diferença.
A recomendação separada diz que a artroplastia total é indicada para o idoso com fratura desviada que apresente sinais de coxartrose, demanda funcional comunitária — quem realiza atividades comunitárias além das domésticas —, capacidade cognitiva preservada e condições clínicas favoráveis. Para quem tem demanda comunitária apenas parcial, a indicada é a artroplastia parcial.
O problema dessa lista é a conjunção, e ele é verificável. A diretriz inglesa da qual o documento foi adaptado sustenta três critérios ligados por conjunção explícita: andar sem ajuda fora de casa com não mais que uma bengala, não ter comprometimento cognitivo e estar clinicamente apto para a anestesia e o procedimento. O texto brasileiro tem quatro itens, e o quarto — a coxartrose — não é um filtro de aptidão: é uma indicação própria de artroplastia total, que existiria mesmo sem fratura nenhuma.
Lida ao pé da letra, como conjunção, a regra brasileira exigiria que a paciente tivesse artrose do quadril para receber prótese total, o que excluiria o idoso ativo, lúcido e com quadril previamente saudável — justamente o perfil que a diretriz inglesa quer contemplar. Lida como lista aberta, a regra perde a função de filtro. O capítulo não resolve a ambiguidade, porque o documento não a resolve, e não há em nenhum dos dois textos brasileiros uma frase que a desfaça. O que o aluno deve levar é o desenho da decisão, que é estável nas duas leituras: quanto mais ativo, mais lúcido e mais apto o paciente, mais a balança pende para a prótese total; quanto mais restrito ao domicílio e mais frágil, mais ela pende para a parcial. Artrose do quadril, quando existe, empurra para a total em qualquer leitura.
Cimentada e unipolar: uma escolha por custo e uma conclusão que não segue da premissa
Escolhida a artroplastia parcial, duas perguntas técnicas sobram, e as diretrizes de 2018 respondem as duas.
A primeira é o tipo de cabeça da prótese. O documento afirma que próteses unipolares e bipolares não apresentam diferença significativa no resultado funcional, e recomenda a unipolar em razão do custo inferior. A força é moderada. Vale reter a estrutura do argumento, porque ela é honesta e é rara: quando dois recursos empatam em desfecho, o critério que decide é o preço — e num sistema público isso não é economia mesquinha, é o que permite operar o próximo paciente dentro das 48 horas.
A segunda é a fixação da haste. Aqui o documento faz um movimento que merece leitura devagar. Ele registra que os estudos revisados nas duas diretrizes de origem não apresentaram diferença estatística nem clínica entre as técnicas cimentada e não cimentada; e, na frase seguinte, conclui que a artroplastia cimentada é a melhor opção para o idoso com fratura desviada, porque o risco de causar fratura na haste não cimentada é maior nessa população.
As duas frases não se sustentam juntas como estão escritas. Se não há diferença clínica, a fratura periprotética em torno da haste não cimentada seria uma diferença clínica — e portanto haveria diferença. A reconciliação possível, e é ela que o aluno deve saber verbalizar, é que as duas afirmações medem coisas distintas em fontes distintas: os ensaios randomizados citados mediram função e mortalidade, desfechos em que as técnicas empataram; o risco de fratura em torno da haste vem de série e de registro, com número de eventos pequeno demais para mover um desfecho primário. A conclusão da diretriz é defensável; a redação que a apresenta é que não fecha.
Para a prova, a linha de chegada é simples e não depende de resolver isso: no idoso com fratura desviada do colo, a haste recomendada pelo documento nacional é a cimentada.
O que o pré-operatório deve parar de fazer
Boa parte do que se cobra sobre este paciente é a desistência de práticas antigas, e as diretrizes de 2018 são explícitas em cada uma.
A tração pré-operatória do membro fraturado não se justifica: analisados riscos e benefícios, os riscos são superiores. A força é moderada. É a recomendação mais fácil de errar por hábito, porque a imagem do idoso com peso pendurado na perna ainda circula. A analgesia que a tração prometia vem de outro lugar.
Vem do bloqueio de nervo regional, e essa é a única recomendação de analgesia do documento que recebeu força forte. A sequência recomendada é analgésico simples primeiro — paracetamol ou dipirona — e, após avaliação, o bloqueio regional para o controle da dor. Essa é a resposta que a prova quer quando descreve dor intensa refratária na sala de emergência e oferece opioide sistêmico como distrator: no idoso, o opioide compra analgesia e paga em delirium.
A anestesia também tem recomendação forte, e ela é de aparência ambígua. O documento diz que a evidência não demonstrou diferença significante nos desfechos entre anestesia geral e raquidiana e, em seguida, recomenda preferencialmente a regional, por menor incidência de complicações pulmonares e de mortalidade intra-hospitalar. É a mesma arquitetura da haste cimentada: empate no desfecho principal, preferência decidida por um desfecho secundário.
Dois exames fecham a rotina, e a assimetria entre eles é cobrável. A creatinina deve ser solicitada como rotina pré-operatória para todos os pacientes. A albumina deve ser solicitada caso necessário, após avaliação clínica. A força dessa recomendação é a mais baixa de toda a tabela: limitada. Rotina para uma, critério clínico para a outra.
Um último ponto, herdado da diretriz de 2007 e ainda cobrado: o hematoma fraturário intracapsular não precisa ser drenado de rotina. A pressão intra-articular sobe durante a tração e a rotação interna da manobra de redução, mas volta ao normal depois dela.
Os números da abertura: três que não fecham e três que fecham
A introdução das diretrizes de 2018 abre com um parágrafo de epidemiologia brasileira, e ele é um bom exercício de leitura crítica — porque parte dos números não sobrevive a uma conta.
O texto afirma que, no Censo de 2010, o número de idosos era de 20.438.561, representando 11,8% da população. A população recenseada em 2010 foi de 190.755.799 pessoas. A divisão dá 10,7%, não 11,8%. Para chegar a 11,8% seriam necessários 22,5 milhões de idosos, dois milhões a mais do que o próprio texto conta. E a contagem oficial do Censo para a faixa de 60 anos ou mais é 20.590.597 — cento e cinquenta e dois mil acima do número citado, o que dá 10,8%. A leitura mais econômica é que o 11,8% é um 10,8% com um dígito trocado; o que não se sustenta é a soma como está impressa.
O texto segue: desse percentual, 45,12% tem entre 70 e 79 anos. As faixas de 70 a 74 e de 75 a 79 do Censo somam 6.305.083 pessoas, que são 30,6% dos idosos — quinze pontos abaixo do afirmado. Mas o número não é inventado. A faixa de 70 anos ou mais somava 9.240.667 pessoas naquele Censo, e 45,12% do total de idosos citado no próprio documento dá 9.221.879, uma diferença de 0,2%. O que a frase tem é um teto que caiu: o intervalo era aberto, e a redação o fechou em 79. A conclusão que o texto extrai — envelhecimento dentro da própria população idosa — sobrevive à correção; a etiqueta da faixa é que não.
O terceiro caso é de denominador. O documento cita um inquérito com 6.616 idosos de cem municípios em vinte e três estados, relata prevalência de quedas de 27,6% e afirma que 11% dos idosos entrevistados relataram fratura decorrente da queda. Se 11% dos 6.616 fraturaram, são 728 fraturas contra 1.826 pessoas que caíram: 39,9% de quem cai fraturaria. Nenhum inquérito populacional brasileiro chega perto disso; os estudos da mesma linha ficam em torno de 12% de fratura entre quem caiu. O denominador certo é o das quedas, não o dos entrevistados — e a conta o prova sozinha, sem precisar de outra fonte.
O mesmo parágrafo tem um caso de natureza trocada que se resolve pela ordem dos números. O estudo de São Paulo é citado assim: 28,6% dos idosos referiram quedas; 26,2% dessas quedas ocorreram entre 60 e 74 anos e 36,9% acima de 75; mais frequentes em mulheres, 33,0%, do que em homens, 22,3%. Se fossem parcelas de um todo, 26,2 e 36,9 somariam 100 — somam 63,1. E 33,0 com 22,3 somam 55,3. O que resolve é a posição do 28,6: ele fica entre 26,2 e 36,9, e fica entre 22,3 e 33,0. São prevalências dentro de cada grupo, e a prevalência geral é a média ponderada delas. A palavra dessas, no meio da frase, é que está errada.
Nem tudo falha, e vale registrar o que confere. O documento relata que o Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia fez 281 cirurgias de fratura em idosos em 2015, das quais 3,91% de alta complexidade e 96,09% de média, sendo 40 delas — 14,23% — fraturas do colo do fêmur, com 12 artroplastias e 28 osteossínteses. As três contas fecham: 12 mais 28 dá exatamente 40; 40 sobre 281 dá 14,23%; e 3,91% mais 96,09% de 281 dão 10,99 e 270,01, que somam 281. Quando o documento conta o que ele mesmo mediu, a aritmética está certa; os números que não fecham são os que ele foi buscar fora.
Sobra o número de mortalidade, e ele é o mais útil dos dois lados. As diretrizes de 2018 registram mortalidade de 5% a 10% nos primeiros trinta dias e de 15% a 30% no primeiro ano. A diretriz de 2007 registra que 18% dos pacientes com fratura sem desvio deixados sem cirurgia morrem nos primeiros três meses. Ponha as três faixas na mesma linha do tempo: uma fratura estável, a mais benigna da série, não operada, atinge em três meses uma mortalidade que ultrapassa o piso da faixa de um ano de toda a população operada. É esse cruzamento — e não a frase genérica de que fratura de quadril mata — que justifica operar o estágio I.
O que sai deste capítulo, e para onde
Três eixos aparecem no mesmo enunciado e pertencem a outros capítulos. Devolvê-los explicitamente é o que impede o aluno de estudar duas vezes a mesma coisa com réguas diferentes.
O primeiro é a osteoporose. Diagnóstico por escore T, sítios válidos de densitometria, limiar de intervenção do FRAX calibrado para o Brasil e escolha do medicamento estão no capítulo de osteoporose pós-menopausa. As diretrizes de 2018 dizem apenas o que é da alçada delas: ao paciente com fratura de colo por fragilidade óssea deve ser administrado bisfosfonato, contraindicado quando a depuração de creatinina está em 30 mL/min ou abaixo; e suplementação de cálcio e vitamina D deve ser considerada.
E aí há uma remissão que envelheceu por dentro, sem que ninguém revogasse nada. O texto de 2018 afirma que o ácido zoledrônico não está indicado, pelo protocolo brasileiro de osteoporose, por insuficiência de evidências de superioridade aos demais bisfosfonatos. O protocolo de osteoporose em vigor, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 22, de 22 de outubro de 2025, traz o ácido zoledrônico com critério de inclusão próprio: intolerância ou dificuldade de deglutição dos bisfosfonatos orais por anormalidade do esôfago que retarde o esvaziamento, refluxo importante ou situação que comprometa a absorção. As duas portarias estão vigentes; a de 2018 continua sendo a diretriz nacional da fratura, e a frase dela sobre o zoledrônico deixou de descrever o protocolo que ela cita.
O segundo eixo é a profilaxia de tromboembolismo, e ela também carrega uma divergência de prazo que o aluno precisa saber que existe. As diretrizes de 2018 recomendam profilaxia medicamentosa em artroplastia total, parcial e osteossíntese, com profilaxia mecânica quando houver contraindicação a anticoagulante, e indicam a profilaxia medicamentosa estendida após a alta por 28 a 30 dias. O consenso brasileiro de tromboembolismo, que é a régua usada no capítulo de profilaxia perioperatória, marca para fratura de quadril até o 35º dia de pós-operatório. Os dois números são brasileiros, os dois estão em documento vigente e nenhum deles é erro de leitura. Enunciado que pergunta o prazo precisa dizer qual régua adota — e enunciado que não diz costuma estar cobrando a existência da profilaxia estendida, não o dia exato em que ela termina.
O terceiro eixo é o cuidado do idoso em torno da cirurgia. Avaliação geriátrica ampla, delirium, risco de nova queda, imobilidade e lesão por pressão têm capítulos próprios. As diretrizes de 2018 apenas cravam o que é do ortopedista saber: reabilitação interdisciplinar com força forte, e fisioterapia iniciada dentro de 48 horas do pós-operatório, também com força forte. É o mesmo número da janela cirúrgica, contado de outro ponto de partida — e confundir os dois relógios é erro de leitura, não de conduta.
Do enunciado à linha da fratura, e da linha à cirurgia
Duas perguntas encadeadas. A primeira é onde passou a linha, e ela se resolve pela cápsula e pela radiografia bem posicionada. A segunda é o que a linha obriga, e ela se resolve pelo desvio e pelo perfil funcional do paciente. O prazo corre desde o trauma, por baixo das duas.
- 1Confirme a suspeita pelo exame antes da imagem: idoso que caiu, com dor inguinal e incapacidade de sustentar o peso, tem fratura até prova em contrário. Encurtamento com rotação externa confirma desvio, mas a ausência deles não afasta fratura.
- 2Peça radiografia do quadril em três incidências: ântero-posterior, perfil e ântero-posterior com rotação interna de dez graus. O membro precisa ser posicionado; colo oblíquo em filme sem rotação esconde linha fina.
- 3Radiografia sem alteração e clínica mantida: peça ressonância magnética. É o método indicado pelas diretrizes brasileiras para a fratura oculta, com força moderada.
- 4Analgese cedo: analgésico simples primeiro e, após avaliação, bloqueio de nervo regional. Não instale tração no membro fraturado.
- 5Peça creatinina para todos. Albumina, só se a avaliação clínica indicar.
- 6Localize a linha em relação à inserção capsular. Acima, é fratura do colo, intracapsular, com risco de necrose avascular e pseudartrose. Abaixo, é transtrocantérica, extracapsular, com cabeça irrigada e sangramento maior no foco.
- 7Sendo do colo, classifique por Garden. Estágios I e II são as sem desvio; III e IV são as desviadas. No IV as trabéculas da cabeça voltam a acompanhar as do acetábulo, e isso não é sinal de benignidade.
- 8Sem desvio: cirurgia indicada. A régua de técnica disponível é osteossíntese com dois parafusos paralelos sob intensificador de imagem. Não operar exige situação definida e discutida por pelo menos dois ortopedistas.
- 9Com desvio: artroplastia, e não fixação interna. A escolha entre total e parcial segue o perfil — quanto mais ativo, lúcido e apto, mais a balança pende para a total; artrose prévia do quadril também empurra para a total.
- 10Sendo parcial: prótese unipolar, por empatar em função e custar menos; haste cimentada, pelo risco de fratura em torno da haste não cimentada no osso do idoso.
- 11Opere com a maior brevidade possível, evitando ultrapassar 48 horas contadas do trauma, desde que o paciente esteja clinicamente apto. Anestesia regional, preferencialmente.
- 12No pós-operatório: fisioterapia dentro de 48 horas, reabilitação interdisciplinar, profilaxia medicamentosa de tromboembolismo estendida após a alta, e bisfosfonato para a fragilidade óssea, respeitada a função renal.
A linha decide antes de tudo
Acima da inserção capsular, na linha intertrocantérica, a fratura é do colo: intracapsular, com os ramos retinaculares no caminho. Abaixo, é transtrocantérica: extracapsular, cabeça irrigada, sangramento maior no foco.
O alinhamento que engana
Garden III mostra trabéculas desalinhadas; Garden IV, mais grave, mostra trabéculas alinhadas. No IV a cabeça se soltou e repousou na posição anatômica — alinhou-se porque não está mais presa.
Duas horas de nomes diferentes
Janela cirúrgica: 48 horas contadas do trauma. Início da fisioterapia: 48 horas contadas do pós-operatório. Mesmo número, relógios distintos.
Prazos de profilaxia que não coincidem
Diretrizes nacionais da fratura de colo: profilaxia estendida por 28 a 30 dias após a alta. Consenso brasileiro de tromboembolismo: até o 35º dia de pós-operatório. Ambos vigentes.
Garden pela letra da diretriz brasileira de 2007, e o que cada estágio obriga
| Estágio | O que a radiografia mostra | Grupo | Conduta pela régua brasileira |
|---|---|---|---|
| I | Fratura incompleta ou impactada em valgo | Sem desvio | Cirurgia. A técnica descrita é osteossíntese com dois parafusos paralelos |
| II | Fratura completa, sem desvio | Sem desvio | Cirurgia. Mesma técnica. Não operar exige decisão de dois ortopedistas |
| III | Desviada, com desalinhamento entre as trabéculas do acetábulo e as da cabeça femoral | Desviada | Artroplastia, e não fixação interna. Total ou parcial conforme o perfil funcional |
| IV | Desviada, mas com alinhamento das trabéculas entre a cabeça femoral e o acetábulo | Desviada | Artroplastia, e não fixação interna. O alinhamento indica cabeça solta, não fratura benigna |
As recomendações do documento nacional de 2018 e a força que ele declara para cada uma
| Assunto | Recomendação | Força declarada |
|---|---|---|
| Fratura oculta | Ressonância magnética quando a radiografia em três incidências não fecha o diagnóstico | Moderada |
| Tempo cirúrgico (primeira aparição na tabela) | Operar o mais breve possível, sem ultrapassar 48 horas do trauma, com o paciente clinicamente apto | Moderada |
| Tempo cirúrgico (segunda aparição, texto idêntico) | Operar o mais breve possível, sem ultrapassar 48 horas do trauma, com o paciente clinicamente apto | Moderada a baixa |
| Analgesia | Analgésico simples e, após avaliação, bloqueio de nervo regional | Forte para o bloqueio |
| Anestesia | Regional, preferencialmente, por menos complicação pulmonar e menor mortalidade intra-hospitalar | Forte |
| Tração pré-operatória | Não indicada: riscos superiores aos benefícios | Moderada |
| Fratura não desviada | Tem indicação cirúrgica; a exceção exige definição clara e discussão por dois ortopedistas | Moderada |
| Fratura desviada | Artroplastia em detrimento da redução com fixação interna | Forte |
| Prótese unipolar x bipolar | Unipolar, por empate funcional e custo menor | Moderada |
| Haste | Cimentada | Moderada |
| Exames | Creatinina de rotina; albumina conforme avaliação clínica | Limitada |
| Profilaxia de tromboembolismo | Medicamentosa, estendida após a alta por 28 a 30 dias; mecânica se houver contraindicação | Qualidade da evidência moderada |
| Fisioterapia | Iniciada dentro de 48 horas do pós-operatório, supervisionada e continuada | Forte |
Os números de abertura do documento nacional: o afirmado e o recalculado
| Afirmado no documento | Recalculado | O que explica a diferença |
|---|---|---|
| Idosos no Censo 2010: 20.438.561, ou 11,8% da população | 20.438.561 sobre 190.755.799 dá 10,7%; a contagem oficial de 60 anos ou mais é 20.590.597, ou 10,8% | Percentual não corresponde à contagem citada nem à oficial; 11,8% parece 10,8% com um dígito trocado |
| 45,12% dos idosos têm entre 70 e 79 anos | As faixas de 70 a 74 e 75 a 79 somam 6.305.083, ou 30,6% dos idosos | 45,12% do total citado dá 9.221.879, e a faixa de 70 anos ou mais tinha 9.240.667: diferença de 0,2%. O intervalo perdeu o teto |
| Inquérito com 6.616 idosos: quedas em 27,6% e fratura em 11% dos entrevistados | 11% dos entrevistados seriam 728 fraturas entre 1.826 que caíram, ou 39,9% de quem cai | O denominador é o das quedas, não o dos entrevistados. A ordem de grandeza denuncia sozinha |
| Estudo de São Paulo: 28,6% referiram quedas; 26,2% dessas quedas entre 60 e 74 anos e 36,9% acima de 75 | 26,2 mais 36,9 dá 63,1, não 100; e 28,6 fica entre os dois | São prevalências por faixa, não parcelas de um todo. Vale o mesmo para mulheres, 33,0%, e homens, 22,3%, que cercam 28,6% |
| Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, 2015: 281 cirurgias, 3,91% de alta e 96,09% de média complexidade, 40 (14,23%) de colo do fêmur, sendo 12 artroplastias e 28 osteossínteses | 12 mais 28 dá 40; 40 sobre 281 dá 14,23%; 3,91% e 96,09% de 281 dão 10,99 e 270,01, que somam 281 | Confere inteiro. É o único bloco de números que o documento mediu por conta própria |
| Estados Unidos: cerca de 340.000 internações por ano a um custo aproximado de três bilhões de dólares | Três bilhões divididos por 340.000 dão cerca de 8.800 dólares por internação | A conta fecha entre si; o valor por internação é baixo para o cenário americano e sinaliza dado antigo |
O prazo de 48 horas conta a partir da ocorrência da fratura, não da chegada ao hospital nem do momento em que o ortopedista avalia. Enunciado que informa a hora da queda está entregando o começo da contagem.
As diretrizes nacionais de 2018 tratam de fratura do colo do fêmur. Aplicar suas recomendações a uma fratura transtrocantérica é usar a régua de outra fratura: lá a cabeça está irrigada e a discussão é de implante, não de artroplastia.
Estágio I de Garden não é fratura sem desvio: é fratura incompleta ou impactada em valgo. Ela entra no grupo das não desviadas para efeito de conduta, mas a descrição não é a mesma.
Duas recomendações do documento usam 48 horas com significados diferentes: a janela cirúrgica, contada do trauma, e o início da fisioterapia, contado do pós-operatório.
A afirmação de 2018 de que o ácido zoledrônico não está indicado descreve o protocolo de osteoporose vigente à época. O protocolo em vigor, de outubro de 2025, o inclui com critério próprio. Nenhuma das duas portarias revoga a outra.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
É consenso na literatura que as fraturas nos estágios I e II de Garden devem ser tratadas com osteossíntese, por redução fechada sob intensificador de imagem e dois parafusos paralelos. Parafusos são superiores a pinos, e não há evidência de que três ou mais sejam melhores que dois.
Projeto Diretrizes AMB/CFM — Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e Colégio Brasileiro de Radiologia, Fratura do Colo Femoral no Idoso, elaboração final em 26 de novembro de 2007
As fraturas do colo não desviadas têm indicação de tratamento cirúrgico, com força moderada. O documento não nomeia a técnica, e acrescenta que as situações em que a cirurgia não é indicada devem ser claramente definidas e discutidas por pelo menos dois ortopedistas.
Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 21, de 24 de setembro de 2018 — Diretrizes Brasileiras para o Tratamento de Fratura do Colo do Fêmur em Idosos
Na prova
Se o enunciado pergunta se opera, a régua é a nacional e a resposta é sim. Se pergunta com qual implante, a única fonte brasileira que responde é a de sociedade, e ela diz parafusos. Enunciado que descreve alguém optando sozinho por conduta conservadora está cobrando o defeito de processo, não o de indicação.
A artroplastia total do quadril está indicada nas fraturas nos estágios III e IV de Garden, por menor índice de reoperação, melhor função e qualidade de vida em quatro anos, menos dor e menor custo ao final do tratamento. Pacientes entre 65 e 80 anos devem ser tratados com artroplastia total; os mais idosos, com comorbidade importante ou institucionalizados, se beneficiam mais da artroplastia parcial.
Projeto Diretrizes AMB/CFM — Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e Colégio Brasileiro de Radiologia, 2007
A artroplastia total é indicada para o idoso com fratura desviada que apresenta sinais de coxartrose, demanda funcional comunitária, capacidade cognitiva preservada e condições clínicas favoráveis. Para quem tem demanda comunitária apenas parcial, a indicada é a artroplastia parcial. A recomendação anterior, com força forte, é apenas de artroplastia em detrimento da fixação interna, sem sobrenome.
Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 21, de 24 de setembro de 2018
Na prova
O ponto estável nas duas fontes é que fratura desviada não recebe fixação interna, e que o perfil funcional decide entre total e parcial. Quando o enunciado descreve idoso ativo, lúcido e clinicamente apto, a total é a resposta em qualquer das duas réguas; quando descreve idoso institucionalizado, restrito ao domicílio ou com demência, a parcial é a resposta em qualquer das duas.
Em artroplastia total, parcial e osteossíntese do quadril deve ser feita profilaxia medicamentosa, com profilaxia mecânica sempre que houver contraindicação a anticoagulante, sendo indicada a profilaxia medicamentosa estendida após a alta hospitalar por um período de 28 a 30 dias.
Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 21, de 24 de setembro de 2018 — qualidade da evidência declarada moderada
Na fratura de quadril, a profilaxia medicamentosa deve seguir até o 35º dia de pós-operatório, prazo maior do que o das artroplastias eletivas de joelho e quadril, para as quais se descreve benefício de profilaxia estendida por 30 a 42 dias.
Consenso brasileiro de tromboembolismo venoso, régua adotada no capítulo de profilaxia de tromboembolismo venoso no perioperatório
Na prova
Os dois prazos são brasileiros e estão em documento vigente, e a maioria dos enunciados não cobra o dia exato: cobra que exista profilaxia estendida após a alta, e que ela seja medicamentosa salvo contraindicação. Quando o enunciado traz um número, ele quase sempre reproduz a fonte que citou no cabeçalho — vale ler qual delas está sendo invocada antes de descartar uma alternativa por diferença de uma semana.
Ao paciente com fratura de colo de fêmur por fragilidade óssea deve ser administrado bisfosfonato, contraindicado na insuficiência renal crônica com depuração de creatinina igual ou inferior a 30 mL/min. O ácido zoledrônico não está indicado, pelo protocolo de osteoporose brasileiro, por insuficiência de evidências de superioridade aos demais bisfosfonatos.
Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 21, de 24 de setembro de 2018 — ainda vigente como diretriz nacional da fratura
O ácido zoledrônico integra o rol do protocolo, com critério de inclusão próprio: pacientes com intolerância ou dificuldade de deglutição dos bisfosfonatos orais por anormalidade do esôfago que retarde o esvaziamento, refluxo importante ou situação que comprometa significativamente a absorção.
Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 22, de 22 de outubro de 2025 — Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Osteoporose
Na prova
Não é divergência de mérito clínico, é uma remissão que envelheceu: a diretriz da fratura descreve o protocolo de osteoporose de outra época e nunca foi atualizada nesse ponto. Enunciado sobre tratamento medicamentoso da osteoporose cobra o protocolo em vigor; enunciado sobre a diretriz da fratura, se citá-la nominalmente, cobra a redação dela.
Caso resolvido
- achado
- Encurtamento com rotação externa e incapacidade de carga, após queda da própria altura, em paciente da faixa etária: quadro clássico de fratura por fragilidade do fêmur proximal. A radiografia já confirma, e nenhuma imagem adicional é necessária.
- classificação
- Fratura completa do colo, com desvio e trabéculas da cabeça alinhadas às do acetábulo: estágio IV de Garden pela descrição da diretriz de 2007. O alinhamento não abranda o quadro — indica cabeça completamente solta. Entra no grupo das desviadas.
- conduta imediata
- Analgesia com analgésico simples e, após avaliação, bloqueio de nervo regional. Não instalar tração. Solicitar creatinina de rotina; albumina só se a avaliação clínica indicar. O relógio das 48 horas começou às 22h.
- decisão cirúrgica
- Fratura desviada não recebe fixação interna: recebe artroplastia, com força de recomendação forte no documento nacional. Sobra escolher entre total e parcial.
- escolha da prótese
- Demanda funcional comunitária — sai de casa, faz compras, vai à igreja sozinha —, cognição preservada e condição clínica favorável. É o perfil que ambas as réguas brasileiras mandam para a artroplastia total do quadril.
- pós-operatório
- Anestesia regional preferencialmente. Fisioterapia iniciada dentro de 48 horas do pós-operatório, reabilitação interdisciplinar, profilaxia medicamentosa de tromboembolismo estendida após a alta e bisfosfonato para a fragilidade óssea, verificada a função renal. A investigação e o ajuste do tratamento da osteoporose seguem no capítulo próprio.
Agora feche você
- sinal que basta
- Incapacidade de sustentar o peso após queda, em idoso, é o achado que sustenta a suspeita sozinho. Encurtamento e rotação externa são sinais de desvio, e a fratura oculta não tem desvio para produzi-los.
- falha da imagem
- Duas incidências não cumprem a régua. São três: ântero-posterior, perfil e ântero-posterior com rotação interna de dez graus, esta última para desfazer a obliquidade do colo em relação ao filme.
- próximo exame
- Suspeita mantida com radiografia de três incidências sem alteração é indicação de ressonância magnética, o método apontado pelas diretrizes brasileiras para a fratura oculta.
- o que a demência muda
- Muda a prótese, não a indicação. Comprometimento cognitivo e ausência de demanda funcional comunitária empurram a escolha para a artroplastia parcial, unipolar e cimentada; não autorizam conduta conservadora.
- trava de processo
- Deixar de operar exige situação claramente definida e discutida por pelo menos dois ortopedistas. Decisão isolada de plantão não cumpre a diretriz nacional.
Onde a banca derruba
- 1Inverter Garden III e IV pelo alinhamento das trabéculas A intuição diz que a fratura mais grave é a mais desalinhada, e aqui é o contrário. O estágio III mostra desalinhamento entre as trabéculas do acetábulo e as da cabeça; o estágio IV mostra alinhamento, porque a cabeça se soltou por completo e voltou a repousar na posição anatômica enquanto o colo escapou. Alinhamento trabecular, na fratura desviada, é sinal de que a cabeça não está mais presa a nada.
- 2Ler estágio I como fratura sem desvio O estágio I é fratura incompleta ou impactada em valgo — um desvio, ainda que estável. Ele entra no grupo das não desviadas para efeito de conduta, mas quem decora estágio I como ausência de desvio não reconhece, no enunciado, a paciente que continuou andando com dor por dias.
- 3Aplicar a régua do colo a uma fratura transtrocantérica As diretrizes nacionais de 2018 tratam da fratura do colo. Na transtrocantérica a linha é extracapsular, a cabeça segue irrigada e a discussão é qual implante fixa melhor, não se vale trocar a articulação. Enunciado que diz transtrocantérica ou extracapsular está desligando a discussão sobre artroplastia.
- 4Descartar fratura porque a radiografia veio normal Dor inguinal com incapacidade de sustentar o peso, em idoso que caiu, é fratura até prova em contrário. Encurtamento e rotação externa dependem de desvio, e a fratura oculta não tem desvio para produzi-los. A régua nacional manda ressonância magnética quando a radiografia em três incidências não fecha o diagnóstico.
- 5Instalar tração no membro fraturado As diretrizes de 2018 concluíram que os riscos da tração pré-operatória superam os benefícios e não a indicam. A analgesia que ela prometia vem do bloqueio de nervo regional, que é a única recomendação de analgesia com força forte no documento.
- 6Escolher opioide sistêmico como analgesia de escolha A sequência recomendada é analgésico simples — paracetamol ou dipirona — e, após avaliação, bloqueio de nervo regional. No idoso com fratura de quadril, o opioide sistêmico compra analgesia e paga em delirium, e ele aparece como distrator justamente no enunciado de dor intensa refratária.
- 7Contar as 48 horas a partir da chegada ao hospital O prazo é contado a partir da ocorrência da fratura. Enunciado que informa a hora da queda está entregando o início da contagem, e o tempo perdido na regulação de vaga corre dentro da janela, não antes dela.
- 8Confundir as duas janelas de 48 horas Uma é cirúrgica e conta do trauma; a outra é o início da fisioterapia e conta do pós-operatório. As duas têm força de recomendação diferente no documento e respondem a perguntas diferentes.
- 9Tratar a condição clínica como permissão para adiar A recomendação é operar o mais breve possível, tendo como condição que o paciente esteja clinicamente apto. Isso obriga a otimizar rápido, não a esperar. O enunciado do idoso estável, sem comorbidade descompensada, que aguarda dias por vaga descreve descumprimento da diretriz, não prudência.
- 10Somar prevalências como se fossem parcelas Quando um texto apresenta percentuais por faixa etária ou por sexo que não somam cem, e o percentual geral fica entre eles, os números são prevalências dentro de cada grupo — não fatias de um total. O mesmo raciocínio denuncia denominador trocado: se a fração implicaria que quatro em cada dez quedas causam fratura, o denominador não eram os entrevistados.
Fratura do colo femoral desviada (Garden III/IV) em idoso tem alto risco de necrose avascular e pseudoartrose se preservada a cabeça; a conduta de escolha é a artroplastia (parcial ou total, conforme função prévia). A fixação com parafusos canulados reserva-se a fraturas sem desvio ou em jovens. Tratamento conservador com tração/repouso prolongado aumenta a mortalidade por complicações do imobilismo. O DHS é indicado em fraturas transtrocantéricas, não do colo desviadas em idoso. Imobilização gessada pelvipodálica não estabiliza essa fratura e é inviável no idoso.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 72 anos, com osteoporose, sofre queda da própria altura e chega ao pronto-socorro com dor no quadril esquerdo e impossibilidade de deambular. Ao exame, o membro inferior esquerdo está encurtado e em rotação externa. PA 138x82 mmHg, FC 84 bpm. A radiografia confirma fratura transcervical do colo femoral com desvio (Garden IV). Considerando o objetivo de reabilitação precoce e menor taxa de reoperação nessa paciente, qual é a conduta cirúrgica de escolha?
Fratura do colo femoral desviada (Garden III/IV) em idoso tem alta taxa de necrose avascular e pseudartrose se fixada — a escolha é a artroplastia (hemiartroplastia; total se paciente ativo e sem demência), que permite carga e reabilitação precoces com menor reoperação. Parafusos canulados e DHS reservam-se a fraturas sem desvio ou pacientes jovens (tentativa de preservar a cabeça). Tração/conservador é reservado a casos sem condição cirúrgica e associa-se a complicações da imobilização. Fixador externo não é indicado para fratura intracapsular do colo.
Homem de 70 anos cai e apresenta dor no quadril direito, com o membro inferior encurtado, em rotação externa e abdução. A radiografia mostra fratura do colo femoral com desvio (classificação de Garden IV). O paciente é ativo e sem comorbidades limitantes. Considerando o risco de necrose avascular e pseudartrose associado a esse padrão, qual é a conduta cirúrgica mais adequada?
Fratura do colo femoral desviada (Garden III/IV) em idoso tem alto risco de necrose avascular da cabeça e pseudartrose devido à interrupção do suprimento vascular; a conduta preferencial é a artroplastia (hemiartroplastia ou total, conforme atividade), evitando as complicações da consolidação. A fixação com parafusos canulados é reservada a fraturas sem desvio (Garden I/II) ou a pacientes jovens. O tratamento conservador com tração é inadequado (imobilismo, mortalidade elevada). A osteotomia não é indicada nesse cenário agudo. O DHS é usado em fraturas transtrocantéricas (extracapsulares), não em colo desviado onde se busca preservar a cabeça de risco.
Homem, 45 anos, sofreu fratura de colo do fêmur esquerdo há 14 meses, tratada com osteossíntese por parafusos canulados. Retorna com dor progressiva na virilha e claudicação, iniciada há 2 meses. Nega febre, perda de peso ou dor noturna importante. Ao exame: dor à rotação interna do quadril e limitação da amplitude de movimento, sem sinais flogísticos. Radiografia mostra colapso e achatamento da cabeça femoral com esclerose subcondral e sinal do crescente, sem consolidação viciosa dos parafusos. VHS e PCR normais. Qual a complicação mais provável?
Correta: fratura do colo do fêmur compromete a vascularização da cabeça femoral (artéria circunflexa femoral medial), e a osteonecrose é complicação clássica e tardia; o quadro radiográfico — colapso, achatamento, esclerose subcondral e sinal do crescente — é típico, com provas inflamatórias normais. Errada: consolidação viciosa em coxa vara alteraria o ângulo cervicodiafisário, não gera sinal do crescente nem colapso da cabeça. Errada: osteomielite crônica cursaria com achados inflamatórios (VHS/PCR elevados), fístula ou reação periosteal, ausentes aqui. Errada: pseudartrose mostraria ausência de consolidação no traço da fratura com mobilidade do foco, não colapso da cabeça com sinal do crescente. Errada: artrite séptica cursa com sinais flogísticos, febre e elevação de provas inflamatórias, incompatíveis com o quadro indolente e VHS/PCR normais.
Mulher, 78 anos, previamente hígida e deambulando com auxílio de bengala, sofre queda da própria altura ao levantar da cama. Chega ao pronto-socorro com dor intensa em quadril direito e incapacidade de deambular. Ao exame, o membro inferior direito encontra-se ENCURTADO e em ROTAÇÃO EXTERNA, com dor à mobilização. PA 140/80 mmHg, FC 88 bpm, sem outras alterações. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: a tríade clássica da fratura proximal do fêmur no idoso após queda de baixa energia é dor, incapacidade de deambular e o membro ENCURTADO e em ROTAÇÃO EXTERNA — apresentação típica descrita na vinheta. Luxação posterior do quadril cursa com membro encurtado, aduzido e em rotação INTERNA (não externa) e decorre de trauma de alta energia. Fratura de ramo púbico isolada geralmente permite alguma carga e não produz encurtamento com rotação externa. Bursite trocantérica causa dor localizada à palpação do trocânter, sem deformidade nem impossibilidade absoluta de deambular após queda. Osteoartrose descompensada é dor crônica progressiva, não quadro agudo pós-queda com deformidade.
Homem, 82 anos, cai da própria altura e é levado ao pronto-socorro com dor no quadril esquerdo. A radiografia confirma fratura transtrocantérica (extracapsular) do fêmur esquerdo. Encontra-se hemodinamicamente estável, sem comorbidades descompensadas, e o ortopedista programa fixação cirúrgica. A cirurgia foi realizada em ambiente hospitalar adequado. Sobre o momento ideal da correção cirúrgica dessa fratura, qual é a conduta que reduz mortalidade e complicações?
Correta: as diretrizes atuais recomendam correção cirúrgica precoce da fratura de quadril no idoso, idealmente dentro de 24 a 48 horas, após otimização clínica; o retardo aumenta mortalidade, complicações (TVP, úlceras, pneumonia, delirium) e perda funcional. Tração prolongada não é recomendada e aumenta as complicações do imobilismo. Tratamento conservador reserva-se a exceções (paciente terminal/inoperável); em geral aumenta mortalidade e é inferior à cirurgia. Postergar por alterações laboratoriais leves e clinicamente irrelevantes contraria o princípio de operar cedo. Não se aguarda falha de tratamento não operatório — a fratura desviada em idoso tem indicação cirúrgica primária.
Mulher, 78 anos, hipertensa, com menopausa aos 48 anos e sem terapia de reposição, cai da própria altura em casa e passa a apresentar dor intensa no quadril direito, com incapacidade de deambular. Ao exame, o membro inferior direito encontra-se encurtado e em rotação externa, doloroso à mínima mobilização. Sinais vitais: PA 140/85 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, afebril. A radiografia de bacia evidencia fratura do colo do fêmur direito com desvio completo dos fragmentos (Garden IV). Qual é a conduta cirúrgica mais apropriada?
O raciocínio tem 2 passos: (1) classificar a fratura — colo do fêmur com desvio completo = Garden IV, intracapsular e com alto risco de comprometimento da vascularização da cabeça femoral (necrose avascular e pseudoartrose); (2) escolher o tratamento — em idoso com fratura do colo do fêmur DESVIADA, a conduta padrão é a substituição protética, ou seja, a artroplastia do quadril (hemiartroplastia ou artroplastia total, esta preferida em idosos ativos e independentes), pois permite carga precoce e evita as altas taxas de falha da osteossíntese. A fixação interna percutânea com parafusos canulados é indicada em fraturas do colo NÃO desviadas (Garden I–II) ou em pacientes jovens, nos quais se tenta preservar a cabeça femoral — errada aqui pelo desvio completo. A osteossíntese com placa e parafuso dinâmico de quadril (DHS) é o implante de escolha para fraturas EXTRACAPSULARES (transtrocantéricas), não para colo femoral desviado. A tração esquelética transtibial com tratamento conservador associa-se a complicações do imobilismo (TVP, úlceras, pneumonia, mortalidade elevada) e fica reservada a pacientes sem condição cirúrgica. A redução incruenta seguida de imobilização gessada pelvipodálica é inviável e ineficaz em fratura intracapsular desviada do quadril do idoso.
Mulher de 78 anos é levada à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) após queda da própria altura no banheiro. Queixa-se de dor intensa na região do quadril direito e é incapaz de sustentar o peso sobre o membro. Ao exame, não há deformidade evidente nem encurtamento do membro. A radiografia de bacia e quadril, em duas incidências, é interpretada como sem alterações. Persiste forte suspeita clínica de fratura. Qual é a conduta mais adequada?
Diante de dor e incapacidade de deambular após queda em idosa, a radiografia normal não exclui fratura: a ressonância magnética (ou TC) detecta fraturas ocultas do fêmur proximal, sendo o próximo passo correto. Liberar com analgesia ignora o alto risco e retarda o tratamento. Indicar artroplastia sem confirmação diagnóstica e sem definir o padrão da fratura é precipitado. Iniciar fisioterapia com carga sobre um quadril potencialmente fraturado pode agravar a lesão e deslocá-la.
Mulher de 82 anos, previamente hipertensa, dá entrada no pronto-atendimento após queda da própria altura em casa. Refere dor intensa no quadril esquerdo e incapacidade de levantar-se. Ao exame físico, o membro inferior esquerdo encontra-se encurtado e em rotação externa, com dor à mobilização e impossibilidade de sustentar o peso. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
O quadro clássico de fratura do fêmur proximal no idoso após queda de baixa energia é dor no quadril com membro encurtado e em rotação externa, com impossibilidade de deambular. A luxação de quadril costuma cursar com o membro em rotação interna e adução e é rara sem trauma de alta energia ou prótese. A bursite trocantérica causa dor localizada sem encurtamento nem incapacidade de carga. A radiculopatia lombar gera dor irradiada com déficit neurológico, não a deformidade descrita.
Mulher de 78 anos, previamente hígida e com marcha independente, é levada ao pronto-socorro após queda da própria altura em casa há 6 horas. Queixa-se de dor intensa na região inguinal direita e refere incapacidade de apoiar o peso sobre o membro. Ao exame, o membro inferior direito não apresenta encurtamento nem rotação externa evidentes, mas a mobilização do quadril é muito dolorosa. A radiografia de bacia e de quadril em duas incidências, revisada por dois médicos, não demonstra traço de fratura. A paciente mantém dor importante e não consegue deambular. Qual a conduta mais adequada?
Quadro clássico de fratura oculta do quadril: idosa com dor e incapacidade de carga após queda, mas radiografia normal. A RM é o exame de escolha (padrão-ouro, sensibilidade próxima de 100% já nas primeiras horas) para confirmar a fratura não visível ao RX. Alta com retorno tardio é perigosa — pode haver desvio de uma fratura estável. A cintilografia só se torna sensível após 48-72 h, atrasando o diagnóstico. A incidência de Lauenstein não tem sensibilidade para excluir fratura oculta de colo/trocanter.
Homem de 80 anos, com marcha comunitária prévia e independente para as atividades de vida diária, sofre queda e chega ao pronto-socorro com o membro inferior esquerdo encurtado e em rotação externa. A radiografia evidencia fratura do colo do fêmur esquerdo com desvio completo (Garden IV). Não há comorbidades descompensadas e o paciente apresenta boa expectativa funcional. Qual a conduta cirúrgica mais indicada?
A conduta depende de dois passos: reconhecer a fratura como intracapsular do colo com desvio (Garden IV) e escolher o implante adequado ao idoso. No idoso com fratura do colo desviada, a artroplastia (parcial ou total) é a indicação, pois a fixação interna cursa com altas taxas de necrose avascular e pseudoartrose. Parafusos canulados reservam-se a fraturas do colo sem desvio ou em jovens. O DHS é indicado para fraturas transtrocantéricas (extracapsulares), não para o colo. O tratamento conservador tem mortalidade elevada por imobilismo.
Homem de 82 anos, morador de instituição de longa permanência, com demência moderada e marcha restrita ao interior do quarto com andador, sofre fratura desviada do colo do fêmur. Está hemodinamicamente estável e sem comorbidade descompensada. Segundo as diretrizes brasileiras de 2018, qual é a conduta cirúrgica indicada?
O perfil descrito é o inverso do que o documento aponta para prótese total: não há demanda funcional comunitária — o paciente não realiza atividades além do ambiente doméstico institucional — e há comprometimento cognitivo. Para quem tem demanda comunitária apenas parcial, a indicada é a artroplastia parcial. Escolhida a parcial, restam duas decisões que o mesmo documento responde: entre unipolar e bipolar, recomenda-se a unipolar, porque não há diferença significativa no resultado funcional e o custo é inferior; entre haste cimentada e não cimentada, recomenda-se a cimentada, porque o risco de fratura em torno da haste não cimentada é maior no osso do idoso. A prótese total é a escolha do idoso ativo, lúcido e apto, o que não é o caso. A combinação bipolar com haste não cimentada inverte as duas escolhas técnicas de uma vez. A osteossíntese está descartada por se tratar de fratura desviada, e a demência não a reabilita: a diretriz de 2007 admite parafusos canulados na demência grave apenas quando se consegue boa redução incruenta, e o documento nacional de 2018 não sustenta fixação interna na fratura desviada. Conduta conservadora exigiria situação claramente definida e discutida por pelo menos dois ortopedistas, e baixa demanda prévia não é, por si, essa situação.
Mulher de 76 anos sofre fratura do colo do fêmur às 20h de uma segunda-feira e chega ao hospital às 22h. Está hemodinamicamente estável, sem comorbidade descompensada, com exames laboratoriais dentro da normalidade. Segundo as diretrizes brasileiras de 2018, qual é o prazo recomendado para a abordagem cirúrgica e a partir de que momento ele é contado?
A recomendação é operar com a maior brevidade possível, desde que o paciente esteja clinicamente apto para a cirurgia proposta, evitando-se ultrapassar um período superior a 48 horas a partir da ocorrência da fratura. Os dois elementos são cobrados juntos: o número e o ponto de partida. Contar da chegada ao hospital ou da avaliação do ortopedista transfere para o serviço o tempo perdido na regulação, e o documento não o faz — o relógio começou às 20h, não às 22h. O prazo de 72 horas não consta do documento nacional. E a afirmação de que não há prazo definido inverte o condicional da recomendação: a aptidão clínica é a condição para operar cedo, não uma licença para adiar. Vale saber que essa mesma frase aparece duas vezes na tabela-resumo do documento, com força moderada em uma aparição e moderada a baixa na outra: o número é consensual, a confiança na evidência que o sustenta não é.
Mulher de 82 anos, hipertensa, dá entrada no pronto-atendimento após queda da própria altura em casa. Refere dor intensa no quadril esquerdo e incapacidade de levantar-se. Ao exame, o membro inferior esquerdo encontra-se encurtado e em rotação externa, com dor à mobilização e impossibilidade de sustentar o peso. Qual é a conduta analgésica recomendada pelas diretrizes brasileiras para o tratamento de fratura do colo do fêmur em idosos?
A sequência recomendada pelo documento nacional é analgésico simples — paracetamol ou dipirona — e, após avaliação, bloqueio de nervo regional para o controle da dor. O bloqueio regional é a única recomendação de analgesia à qual o documento atribui força forte. A tração pré-operatória do membro fraturado recebeu recomendação contrária no mesmo documento: analisados riscos e benefícios, os riscos são superiores, e ela deixou de ser indicada — é a alternativa que o hábito antigo sustenta e a diretriz derruba. O opioide forte sistêmico é o distrator mais perigoso porque funciona: ele analgesia e, no idoso com fratura de quadril, cobra o preço em delirium, que é justamente o desfecho que a estratégia de bloqueio regional evita. Anti-inflamatório não esteroidal em idoso soma risco renal e gastrointestinal sem resolver dor de fratura, e relaxante muscular não tem papel aqui. Imobilização com tala longa não é o padrão para fratura proximal do fêmur e reproduz o problema da tração, sem a analgesia que se busca.
Homem de 47 anos sofreu fratura do colo do fêmur esquerdo há catorze meses, tratada com osteossíntese por parafusos canulados. Retorna com dor progressiva na virilha e claudicação, iniciadas há dois meses. Nega febre, perda de peso e dor noturna importante. Ao exame, dor à rotação interna do quadril e limitação da amplitude de movimento, sem sinais flogísticos. Qual é a hipótese principal e o que a explica?
A cronologia e a topografia apontam para necrose avascular da cabeça femoral. A fratura do colo é intracapsular e sua linha atravessa os ramos retinaculares, que sobem pelo colo de baixo para cima e nutrem a cabeça de modo retrógrado; a cabeça pode permanecer viável o suficiente para a consolidação e colapsar meses depois, com dor inguinal progressiva, claudicação e perda de amplitude, sobretudo à rotação interna. É a complicação que, junto da pseudartrose, define o risco desse padrão de fratura. Infecção tardia costuma vir com sinais inflamatórios, febre ou alteração de provas de fase aguda, ausentes aqui. Bursite trocantérica produz dor lateral à palpação do trocanter maior, não dor inguinal com limitação de rotação interna. Osteoartrite primária não explica início em dois meses num quadril operado catorze meses antes, e a idade descrita não a favorece. Fratura de estresse contralateral não corresponde ao lado acometido no enunciado.
Homem de 70 anos, ativo, sem comorbidades limitantes, com marcha independente fora de casa, sofre queda e apresenta fratura do colo femoral com desvio completo. Considerando as diretrizes brasileiras e o risco de necrose avascular e pseudartrose associado a esse padrão, qual é a conduta cirúrgica mais adequada?
Fratura desviada do colo não recebe fixação interna. O documento nacional de 2018 atribui força forte à afirmação de que essas fraturas apresentam melhores resultados funcionais e menores taxas de reoperação quando tratadas por artroplastia em detrimento da redução com fixação interna; a diretriz de sociedade de 2007 registra que a fixação interna nesses estágios leva a reoperação em 26% a 42% dos casos. Restava escolher entre total e parcial, e o perfil descrito — idoso ativo, com demanda funcional comunitária, cognição preservada e condição clínica favorável — é exatamente o que ambas as réguas brasileiras encaminham para a artroplastia total. Os dois parafusos paralelos são a técnica descrita para a fratura sem desvio, não para a desviada. A redução aberta é desaconselhada de modo explícito na diretriz de 2007: quando ela seria necessária, o caminho é a artroplastia, pelos altos índices de complicação e reoperação. A prótese parcial com haste não cimentada erra duas vezes: o perfil pede prótese total, e o documento nacional recomenda haste cimentada no idoso, pelo risco de fratura em torno da haste não cimentada. Conduta conservadora não tem lugar aqui — nem mesmo nas fraturas sem desvio ela é a regra.
Mulher de 74 anos com fratura do colo do fêmur sem desvio, estágio II de Garden, hemodinamicamente estável e sem comorbidade descompensada, é avaliada pelo ortopedista de plantão, que propõe tratamento conservador com carga protegida por acreditar que a ausência de desvio dispensa a cirurgia. Qual é a crítica correta a essa conduta?
As duas fontes brasileiras convergem na indicação e a régua nacional acrescenta uma trava de processo. As fraturas do colo não desviadas têm indicação de tratamento cirúrgico, e as situações em que a cirurgia não é indicada devem ser claramente definidas e discutidas por, pelo menos, dois ortopedistas — decisão isolada de plantão não cumpre a diretriz. A justificativa clínica está nos números do seguimento sem cirurgia registrados na diretriz de sociedade de 2007: mesmo nas fraturas estáveis, 20% evoluem para desvio completo em seis semanas, 18% morrem nos primeiros três meses e apenas 25% retornam ao padrão de marcha anterior. Sustentar que fraturas sem desvio consolidam sem cirurgia contraria esses dados. Aceitar a indicação conservadora e criticar só o processo mantém metade do erro. A artroplastia parcial é conduta de fratura desviada; na não desviada a técnica descrita é osteossíntese com dois parafusos paralelos. E o acompanhamento radiográfico seriado não substitui a cirurgia: ele apenas documentaria o desvio quando já não houvesse o que preservar.
Homem de 79 anos cai da própria altura e chega ao pronto-socorro com dor no quadril esquerdo e incapacidade de sustentar o peso. Ao exame, o membro inferior esquerdo está encurtado e em rotação externa. A radiografia mostra fratura completa do colo femoral, com o colo francamente desviado e as trabéculas da cabeça femoral acompanhando as do acetábulo. Como se classifica essa fratura pela descrição da diretriz brasileira de 2007, e o que o alinhamento trabecular significa?
A descrição da diretriz brasileira de 2007 é contraintuitiva e é exatamente o que a questão testa: o estágio III mostra desalinhamento entre as trabéculas do acetábulo e as da cabeça femoral, e o estágio IV mostra alinhamento. A mecânica explica: no desvio parcial a cabeça ainda tem amarra retinacular e báscula em varo, de modo que suas trabéculas divergem das acetabulares; no desvio completo a cabeça se solta e, livre, repousa na posição que a anatomia lhe dá, voltando a acompanhar as trabéculas do acetábulo enquanto o colo escapa. Ler o alinhamento como desvio parcial é a inversão clássica. Ler alinhamento como ausência de desvio ignora que o enunciado descreve o colo francamente desviado, o que exclui os estágios sem desvio. Impactação em valgo é fratura incompleta, incompatível com fratura completa e desviada. E a leitura de suprimento preservado inverte o sentido do achado: o alinhamento surge justamente porque a cabeça perdeu as amarras, de modo que o risco de necrose avascular é o mais alto da classificação, não o mais baixo.
Homem de 82 anos cai da própria altura e a radiografia confirma fratura transtrocantérica, extracapsular, do fêmur esquerdo. Está hemodinamicamente estável e sem comorbidade descompensada. Qual afirmação sobre esse padrão de fratura está correta?
A cápsula articular se insere adiante na linha intertrocantérica. A fratura transtrocantérica corre abaixo dessa inserção, em osso esponjoso ricamente vascularizado, sem atravessar os ramos retinaculares que sobem pelo colo — de modo que a cabeça permanece irrigada, a consolidação é regra e a discussão passa a ser qual implante fixa melhor. O risco elevado de necrose avascular é próprio da fratura intracapsular do colo, e atribuí-lo à extracapsular inverte a anatomia. As diretrizes brasileiras de 2018 tratam, no próprio título, da fratura do colo do fêmur, e aplicar suas recomendações sobre escolha de prótese a uma transtrocantérica é usar a régua de outra fratura. O sangramento no foco é maior, não menor: a linha corre por osso esponjoso bem vascularizado, e o paciente pode chegar anemizado sem perda externa. Encurtamento e rotação externa dependem de desvio e ocorrem nas duas fraturas quando há desvio — não são o que as distingue.
Um residente prepara o protocolo pré-operatório do idoso com fratura do colo do fêmur a partir das diretrizes brasileiras de 2018. Qual conjunto de condutas corresponde ao documento?
Quatro decisões do documento compõem o pré-operatório e cada uma tem sentido próprio. A tração pré-operatória não é indicada, porque a análise concluiu que os riscos superam os benefícios. A analgesia começa por analgésico simples e, após avaliação, recebe bloqueio de nervo regional, a única recomendação analgésica com força forte. Os exames são assimétricos: creatinina de rotina para todos, albumina só se a avaliação clínica indicar, com a força mais baixa de toda a tabela. E a anestesia regional é a preferencial, porque, embora a evidência não tenha mostrado diferença significante de desfecho entre geral e raquidiana, a regional apresentou menor incidência de complicações pulmonares e menor mortalidade intra-hospitalar. Manter a tração reproduz o hábito que a diretriz derrubou. Inverter a assimetria dos exames troca a rotina de um pelo critério do outro. O opioide sistêmico como primeira escolha ignora a sequência recomendada e o preço em delirium. E a drenagem do hematoma fraturário intracapsular não é rotina: a pressão intra-articular sobe durante a manobra de redução e volta ao normal depois dela.
Segundo as Diretrizes Brasileiras para o Tratamento de Fratura do Colo do Fêmur em Idosos, do Ministério da Saúde, de 2018, qual é a orientação para a duração da profilaxia medicamentosa de tromboembolismo venoso após o tratamento cirúrgico?
O documento de 2018 recomenda profilaxia medicamentosa estendida por 28 a 30 dias após a alta hospitalar. Esse é o marco temporal escrito na recomendação e não deve ser trocado pela data da fratura ou da operação. A orientação abrange artroplastia e osteossíntese, com avaliação das contraindicações; quando a profilaxia farmacológica é contraindicada, considera-se a mecânica. Comparações com outros protocolos exigem identificar documento, edição e ponto de partida do prazo, sem presumir que publicações distintas se revogam.
Mulher de 78 anos, previamente hígida e com marcha independente na comunidade, é levada ao pronto-socorro seis horas após queda da própria altura. Queixa-se de dor inguinal direita e refere incapacidade de apoiar o peso sobre o membro. Ao exame, não há encurtamento nem rotação externa evidentes. A radiografia de quadril, obtida em três incidências, é interpretada como normal. Qual é a conduta indicada?
As diretrizes brasileiras são explícitas: para fraturas ocultas não diagnosticadas em radiografia simples do quadril em três incidências, a ressonância magnética é o método diagnóstico indicado, com força de recomendação moderada. A diretriz de sociedade de 2007 já apontava na mesma direção, admitindo tomografia ou ressonância nos casos de dúvida e declarando preferência pela ressonância. Dar alta ignora que a incapacidade de sustentar o peso após queda, no idoso, sustenta a suspeita sozinha; encurtamento e rotação externa dependem de desvio, e a fratura oculta não tem desvio para produzi-los. Esperar dois dias para repetir a radiografia mantém a paciente sem diagnóstico e sem carga dentro da janela em que a diretriz manda operar, contada desde o trauma. A cintilografia tem baixa especificidade e sensibilidade limitada nas primeiras horas, e não é o método apontado pelo documento nacional. A densitometria mede risco futuro de fratura e não diagnostica a fratura presente — é exame do capítulo de osteoporose, não da sala de emergência.
Mulher de 86 anos com fratura de fêmur proximal após queda, clinicamente compensada. Qual conduta se associa a melhores desfechos?
A cirurgia precoce, idealmente dentro de 24 a 48 horas, com otimização clínica em paralelo e cuidado compartilhado entre ortopedia, clínica e geriatria, associa-se a menor mortalidade, menos delirium e melhor recuperação funcional. Tração prolongada e repouso indefinido produzem úlceras por pressão, trombose, pneumonia e perda funcional irreversível. Adiar por duas semanas para otimização completa acumula complicações da imobilidade. E condicionar a cirurgia à deambulação prévia sem auxílio exclui pacientes que se beneficiam do procedimento inclusive para controle da dor e cuidado.
Homem de 78 anos cai da própria altura e apresenta dor em quadril, membro encurtado e rodado externamente. Radiografia confirma fratura transtrocantérica. Qual a conduta quanto ao momento cirúrgico?
A cirurgia precoce reduz mortalidade, delirium, complicações tromboembólicas, pneumonia e tempo de internação; adiar em busca de uma compensação clínica ideal costuma piorar o desfecho, salvo em condições agudas corrigíveis e específicas. Tratamento conservador com repouso prolongado é a conduta antiga e permanece como distrator, mas leva a imobilidade, úlceras por pressão e mortalidade elevada, mesmo em pacientes com pouca marcha prévia.
Paciente de 78 anos com fratura de quadril por queda da própria altura é operada com sucesso. Sobre a prevenção secundária, qual a conduta correta?
A fratura de quadril é o maior preditor de nova fratura, e a janela após o evento é o momento de maior risco; iniciar o tratamento na internação ou logo depois melhora a adesão e reduz recorrência. Esperar a reabilitação engana quem teme interferência na consolidação, mas os estudos mostraram que o bisfosfonato não prejudica a consolidação nem os desfechos cirúrgicos. Deixar apenas cálcio e vitamina D é subtratamento numa das populações de maior risco absoluto.
Sobre o tempo até a cirurgia na fratura do fêmur proximal do idoso, qual afirmação é correta?
O relógio pesa: operar cedo reduz mortalidade, pneumonia, úlcera de pressão, delirium e tempo de internação, e boa parte dos atrasos observados na prática decorre de organização de sala e de exames desnecessários, e não de real instabilidade clínica. Reduzir o efeito do atraso apenas ao tempo de permanência subestima o impacto sobre desfechos duros. Não há benefício em esperar por edema ou calo — a fratura instável do quadril não consolida com o paciente no leito, e a espera só acumula complicações, especialmente nos mais velhos.
Sobre a anestesia na cirurgia de fratura de quadril no idoso, assinale a afirmativa correta:
Os estudos comparativos não mostram superioridade consistente de uma técnica sobre a outra em mortalidade ou delirium na fratura de quadril, o que torna a decisão individualizada, e a crença de que o bloqueio protege do delirium é justamente o distrator mais difundido. A idade isolada não contraindica anestesia geral. Infiltração local não permite a manipulação e a fixação de uma fratura de quadril. Adiar a cirurgia para investigação cardiológica invasiva sem indicação clara aumenta a mortalidade pelo atraso, e é conduta a ser evitada.
Sobre a diferença entre a fratura do colo femoral e a fratura transtrocantérica, assinale a afirmativa correta:
O traço do colo fica dentro da cápsula e pode romper os vasos retinaculares que nutrem a cabeça, o que explica a necrose avascular e a pseudoartrose e justifica a artroplastia nos desvios; o traço entre os trocanteres é extracapsular, em osso esponjoso bem vascularizado, consolida bem com fixação, mas sangra bastante no foco e responde por queda maior de hemoglobina. Inverter as duas é o erro clássico. Ambas cursam com encurtamento e rotação externa, e não com rotação interna. A escolha do implante segue o inverso do que a última opção propõe.
Idoso de 79 anos com fratura do fêmur proximal é internado. Qual conjunto de medidas caracteriza o modelo de cuidado ortogeriátrico compartilhado, associado a melhores desfechos?
O cuidado compartilhado desde a admissão é o que reduz mortalidade, delirium e tempo de internação: geriatra e ortopedista decidem juntos, a cirurgia acontece cedo, a dor é tratada de forma multimodal, o delirium é prevenido ativamente, a reabilitação começa no leito e o tratamento da osteoporose é prescrito antes de o paciente sair. Chamar o geriatra apenas quando o paciente piora é o modelo antigo, reativo, e é o distrator que ainda descreve muitos serviços. Exames extensos que adiam a cirurgia e alta sem plano de reabilitação e sem medicação óssea pioram os desfechos.
Idosa de 90 anos, acamada há dois anos por demência avançada, sem deambulação prévia, sofre fratura transtrocantérica. A família questiona a necessidade da cirurgia, já que a paciente não anda. Qual a orientação correta?
Mesmo sem meta de marcha, a fratura instável do quadril dói a cada mudança de decúbito e inviabiliza higiene e posicionamento, de modo que a fixação é indicada como cuidado — o objetivo passa a ser conforto e viabilidade dos cuidados, não deambulação. Recusar a cirurgia por ela não voltar a andar é o raciocínio mais tentador e o mais cruel na prática. A idade isolada nunca contraindica a cirurgia; o que pesa é a condição clínica e o objetivo do cuidado. Artroplastia total não é a via para esse traço extracapsular, e tração prolongada só acrescenta sofrimento e úlcera de pressão.
Homem de 79 anos com fratura transtrocantérica está internado aguardando cirurgia. Faz uso de rivaroxabana por fibrilação atrial, última dose há 30 horas, e tem clearance de creatinina de 55 mL/min. Hemoglobina 11,2 g/dL, sem sangramento ativo. Qual a conduta mais adequada em relação ao momento operatório?
Cada dia de atraso na fixação da fratura de quadril do idoso aumenta mortalidade, delirium, pneumonia e úlcera de pressão, de modo que a conduta é cumprir o intervalo mínimo de suspensão do anticoagulante direto — algo em torno de 24 a 48 horas conforme a função renal — e operar dentro da janela recomendada. Esperar uma semana é o erro que troca um risco hemorrágico já controlado por um risco clínico muito maior. A vitamina K reverte antagonista da vitamina K, não inibidor direto do fator Xa, e o plasma fresco não tem papel de reversão nesse cenário sem sangramento.
Mulher de 84 anos operada há 36 horas de fratura transtrocantérica com haste cefalomedular. Está lúcida, com dor controlada, sem sinais de infecção. Qual a orientação correta quanto à carga no membro operado?
O objetivo da fixação estável no idoso é justamente permitir carga imediata: a mobilização precoce previne pneumonia, trombose, perda de massa muscular e delirium, e é o que sustenta a sobrevida no primeiro ano. Restrições de carga são o distrator que soa prudente e é deletério — o idoso não tem força de membros superiores nem coordenação para cumprir carga parcial, e a restrição na prática vira imobilidade no leito. Esperar consolidação radiográfica para liberar carga inverte a lógica do implante, que foi escolhido exatamente por suportar a carga durante a consolidação.
Mulher de 75 anos sofre fratura transtrocantérica após queda da própria altura. É a segunda fratura por baixo impacto em três anos — a anterior foi de punho. Densitometria prévia com T-score de -2,2 em colo femoral. Além do tratamento cirúrgico, qual a conduta correta quanto à doença óssea?
Fratura por baixo impacto em quadril ou coluna sela o diagnóstico de osteoporose por critério clínico, sem depender da densitometria, e a paciente ainda soma uma fratura prévia de punho — o tratamento farmacológico está indicado, com reposição prévia de vitamina D e correção do cálcio para evitar hipocalcemia com o antirreabsortivo. O raciocínio de que -2,2 é apenas osteopenia é a armadilha central: o T-score define quem tratar entre os assintomáticos, mas quem já fraturou por fragilidade está tratado por definição. Adiar para reabilitação ou nova densitometria desperdiça a janela de maior risco de nova fratura, que são os 12 meses seguintes.
Qual dos parâmetros abaixo é o mais associado ao aumento da mortalidade em um ano após fratura do fêmur proximal em idosos?
O que mais prediz sobrevida após a fratura de quadril é o estado do paciente antes dela: independência para atividades de vida diária, marcha prévia, cognição e carga de comorbidades. Atribuir o desfecho ao tipo de implante é o distrator mais comum, porque a escolha do implante importa para reoperação e função local, mas tem impacto pequeno sobre a mortalidade global comparada ao perfil clínico. Lado acometido, turno da cirurgia e características do cirurgião não figuram como determinantes de mortalidade em um ano.
Homem de 78 anos com fratura do colo femoral impactada em valgo, sem desvio (Garden I), deambulando com dor. Qual a conduta mais adequada?
O traço impactado em valgo sem desvio preserva a vascularização da cabeça e tem alta taxa de consolidação com fixação percutânea, que é procedimento rápido, com pouco sangramento e permite carga precoce — vantagem relevante no idoso. Substituir a articulação nesse cenário é sobretratar, porque a cabeça está viável, e a artroplastia carrega risco de luxação e infecção que a fixação não tem. O tratamento conservador é o distrator perigoso: a fratura impactada pode desviar com a carga e transformar um caso simples em uma fratura desviada com prognóstico ruim.
Mulher de 92 anos, com demência avançada, deambulação apenas domiciliar com andador, sofre fratura desviada do colo femoral. Qual o tratamento cirúrgico mais apropriado?
Em idoso frágil, com baixa demanda funcional e comprometimento cognitivo, a substituição parcial oferece cirurgia mais curta, menor sangramento e menor risco de luxação — vantagens decisivas nesse perfil, em que a sobrevida e a demanda sobre o componente acetabular são limitadas. A substituição total é superior em pacientes ativos e independentes, e transportar essa conclusão para todo idoso é o erro que a questão testa. Fixar uma fratura desviada do colo no muito idoso condena a alta taxa de reoperação, e tração no leito é a conduta que mais mata por complicação do decúbito.
Mulher de 80 anos cai da própria altura e chega ao pronto-socorro com dor inguinal e incapacidade de deambular. Membro encurtado e em rotação externa. Radiografia mostra fratura do colo femoral com desvio completo (Garden IV). Previamente deambulava sem auxílio e era independente. Qual a conduta?
A fratura intracapsular do colo com desvio completo rompe os vasos retinaculares e cursa com altas taxas de necrose avascular e pseudoartrose se fixada no idoso, de modo que a substituição da cabeça é a escolha; em idoso ativo, independente e com boa expectativa funcional, a artroplastia total supera a parcial em dor e função. A fixação com parafusos canulados é a resposta correta para fraturas sem desvio ou para o jovem, em que se tenta salvar a cabeça a todo custo, e é o distrator que mais atrai. Os implantes intramedulares e o parafuso deslizante são destinados ao traço extracapsular.
Mulher de 85 anos submetida a osteossíntese de fratura transtrocantérica com parafuso deslizante de quadril. Radiografia de controle mostra o parafuso cefálico posicionado na porção superior e anterior da cabeça femoral, com distância ápice-ponta elevada. Qual a complicação mais provável?
A distância ápice-ponta elevada e o posicionamento superior e anterior do parafuso cefálico são os preditores mais estabelecidos do corte do implante através do osso esponjoso da cabeça, e a posição ideal é central e inferior, com distância ápice-ponta abaixo de 25 mm. A necrose avascular é o distrator que vem por associação com o quadril, mas é complicação da fratura intracapsular do colo, e não da transtrocantérica bem vascularizada. A luxação pertence ao universo das artroplastias, e nada no posicionamento do parafuso predispõe a infecção ou a fratura acetabular.
Homem de 76 anos, previamente independente, foi operado de fratura de quadril e recebe alta no sexto dia. Qual o plano de seguimento mais adequado quanto à prevenção de nova fratura?
A alta é a última oportunidade prática de fechar o ciclo do cuidado, e o pacote correto reúne medicação antirreabsortiva, correção de cálcio e vitamina D, avaliação e mitigação do risco de quedas e reabilitação de marcha e equilíbrio. Esperar a consolidação para investigar desperdiça o período de maior risco de nova fratura, que são os primeiros meses. Exigir T-score abaixo de -3,0 ignora que a fratura de quadril por fragilidade já define a doença e a indicação de tratamento. Repouso domiciliar prolongado piora a sarcopenia e o equilíbrio, aumentando o risco de nova queda.
Homem de 74 anos com fratura subtrocantérica do fêmur, traço abaixo do trocanter menor. Qual a característica biomecânica que mais influencia a escolha do implante nessa topografia?
A região subtrocantérica concentra as maiores forças do esqueleto, com compressão na cortical medial e tração na lateral, e o implante intramedular, por ficar mais próximo do eixo mecânico de carga, tem braço de alavanca menor e menor risco de falha por fadiga do que uma placa lateral. O osso ali é cortical e denso, ao contrário do que sugere a opção sobre osso esponjoso, o que dificulta a consolidação e prolonga o tempo de carga sobre o implante. A vascularização é diferente da do colo, e não há indicação de artroplastia nem de tratamento conservador nessa fratura.
Qual das medidas abaixo tem maior impacto na redução da mortalidade em um ano de idosos com fratura transtrocantérica?
A combinação de operar cedo, fixar de forma estável e colocar o paciente de pé é o que muda desfecho duro nessa população, porque interrompe a cascata de complicações do decúbito. A meta transfusional liberal é o distrator que parece cuidadoso, mas os estudos mostram que a estratégia restritiva é pelo menos equivalente e evita riscos da transfusão. Prolongar antibiótico além da profilaxia não reduz infecção e seleciona resistência. Repouso e tração pré-operatória rotineira são as práticas que a evidência abandonou justamente por aumentarem morbidade sem benefício analgésico consistente.
Homem de 81 anos, dois anos após hemiartroplastia por fratura do colo femoral, apresenta dor inguinal progressiva ao apoio, sem febre, com proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação normais. Radiografia mostra desgaste acetabular com migração superior do componente. Qual o diagnóstico mais provável?
A cabeça metálica da substituição parcial articula diretamente com a cartilagem do acetábulo e, em paciente ativo e com sobrevida longa, desgasta essa superfície, causando dor inguinal progressiva e migração do componente — é o motivo pelo qual se prefere a artroplastia total em idosos ativos. A infecção crônica é o distrator natural para dor tardia, mas costuma elevar os marcadores inflamatórios, que aqui estão normais. A fratura por estresse periprotética teria traço radiográfico próprio, e a bursite trocantérica dá dor lateral à palpação, não dor inguinal ao apoio com migração do implante.
Homem de 80 anos com fratura de fêmur proximal e insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 35%, compensado, em uso regular de suas medicações. Está estável, sem congestão, e a cirurgia está programada para as próximas 24 horas. Qual a conduta correta?
A fratura de quadril é cirurgia de urgência funcional, e o paciente compensado deve ser operado dentro da janela recomendada, com otimização clínica e monitorização adequada — atrasos por investigação sem indicação aumentam a mortalidade mais do que a própria disfunção ventricular. Adiar por cateterismo eletivo é o distrator que parece cuidadoso e é deletério, e a fração de ejeção reduzida em paciente compensado não contraindica a operação. Suspender bloqueador beta e outras medicações cardíacas no perioperatório favorece descompensação, e a tração prolongada expõe a complicações de decúbito com desfecho pior.
Mulher de 77 anos chega ao pronto-socorro após queda em casa, com dor no quadril esquerdo e incapacidade de apoiar o membro. Radiografia de bacia em incidência de frente é interpretada como normal. A dor persiste e ela não consegue elevar o calcanhar do leito. Qual a conduta?
Idosa que não consegue apoiar o membro após queda tem fratura até prova em contrário, e cerca de 2 a 10% das fraturas de quadril não aparecem na radiografia inicial — a ressonância é o exame de escolha porque detecta o edema medular já nas primeiras horas, com sensibilidade próxima de 100%. Liberar com analgesia é o erro que mais leva a desvio de uma fratura incompleta e a atraso terapêutico. A cintilografia pode ser falso-negativa nas primeiras 24 a 72 horas em idosos, sendo alternativa apenas quando a ressonância é contraindicada, e operar sem diagnóstico é inaceitável.
Qual das seguintes afirmações sobre a osteoporose no homem idoso com fratura de fêmur proximal está correta?
Homens fraturam menos, mas morrem mais no ano seguinte à fratura de quadril, e ainda assim recebem investigação e tratamento ósseo com frequência bem menor que as mulheres — daí a importância de prescrever antes da alta. A ideia de que a osteoporose é doença apenas feminina é o preconceito clínico que sustenta esse subtratamento. Nem toda fratura de quadril masculina é patológica, embora causas secundárias devam ser investigadas com mais atenção nesse grupo. Os antirreabsortivos têm eficácia demonstrada em homens, e a densitometria é aplicável a ambos os sexos.
Mulher de 76 anos submetida a hemiartroplastia por fratura do colo femoral, por via posterior. No quinto dia de pós-operatório, ao se levantar do vaso sanitário baixo, apresenta dor súbita e o membro fica encurtado e em rotação interna com adução. Qual a hipótese e a orientação preventiva correspondente?
O membro encurtado, aduzido e em rotação interna após um gesto de flexão profunda do quadril é o quadro clássico da luxação posterior, complicação típica da via posterior, e as precauções ensinadas ao paciente são justamente evitar flexão acima de 90 graus, adução e rotação interna — assento elevado, não cruzar as pernas, não se curvar para calçar. A fratura periprotética cursa com dor e deformidade após trauma, geralmente com crepitação, e não com essa atitude típica do membro. Infecção dá dor, febre e secreção, e a trombose não altera o alinhamento do membro.
Idosa de 86 anos com fratura transtrocantérica, chegando ao pronto-socorro com dor intensa. Tem antecedente de doença renal crônica estágio 4 e história de sangramento digestivo alto há dois anos. Qual a estratégia analgésica inicial mais adequada?
O bloqueio da fáscia ilíaca oferece analgesia potente com pouco impacto sistêmico, reduz o consumo de opioide e diminui delirium, sendo a estratégia de escolha na fratura de quadril do idoso; associado a analgésico simples, cobre bem o pré-operatório. O anti-inflamatório não esteroidal é o distrator que mais atrai por eficácia analgésica, mas nessa paciente soma nefrotoxicidade em rim já comprometido e risco de novo sangramento digestivo. A meperidina tem metabólito neurotóxico que se acumula na insuficiência renal e é o opioide mais associado a delirium, devendo ser evitada no idoso. Deixar sem analgesia é maleficência e por si só precipita delirium.
Mulher de 82 anos cai da própria altura em casa e não consegue levantar. No pronto-socorro: membro inferior direito encurtado e em rotação externa acentuada, dor à mínima mobilização, sem lesão neurovascular. Radiografia mostra traço entre o trocanter maior e o menor, extracapsular, com quatro fragmentos. Qual o diagnóstico e a conduta?
O traço entre os dois trocanteres, portanto extracapsular, com múltiplos fragmentos define a fratura transtrocantérica instável, e o tratamento é a fixação, com a haste cefalomedular sendo a escolha preferencial nos padrões instáveis; a cirurgia precoce reduz mortalidade e complicações da imobilidade. A artroplastia engana porque é a resposta para a fratura intracapsular do colo desviada, em que o risco de necrose da cabeça é alto — aqui a vascularização da cabeça está preservada e não há razão para substituí-la. Tração prolongada é conduta abandonada: mata o idoso de complicações do decúbito.
Mulher de 74 anos refere dor inguinal após queda há 5 dias, deambula com dificuldade e a radiografia de quadril é interpretada como normal. A dor persiste e impede a carga. A conduta é:
Fraturas ocultas de quadril não são raras em idosos com osteoporose, e a radiografia inicial pode ser normal: diante de dor persistente e incapacidade de sustentar carga após queda, a investigação segue com ressonância magnética, que é o exame mais sensível e detecta o edema medular já nas primeiras horas, com a tomografia como alternativa quando a ressonância não está disponível. Dar alta pela radiografia normal é o erro que permite o desvio da fratura, transformando um caso de osteossíntese simples em artroplastia. Cintilografia pode ser falsamente negativa nos primeiros dias em idosos.
Sobre a mortalidade após fratura de quadril no idoso, é correto afirmar:
A fratura de quadril no idoso tem mortalidade em um ano tipicamente entre 20 e 30%, e menos da metade dos sobreviventes recupera plenamente a independência prévia — números que sustentam encarar o evento como sentinela de fragilidade e não como um problema ortopédico isolado. Isso justifica investir na prevenção secundária: tratamento de osteoporose, avaliação e prevenção de quedas, revisão de medicações, correção de déficits sensoriais e reabilitação. Atribuir a mortalidade apenas ao implante ignora que o desfecho é determinado sobretudo pelas comorbidades e pelo cuidado global.
Sobre as diferenças entre fraturas do colo femoral e fraturas transtrocantéricas, é correto afirmar:
A linha da cápsula articular divide dois mundos: as fraturas do colo são intracapsulares e interrompem a irrigação retinacular da cabeça femoral, com alto risco de necrose avascular e pseudoartrose, o que leva à artroplastia nas desviadas do idoso; as transtrocantéricas são extracapsulares, ocorrem em osso esponjoso bem vascularizado, consolidam bem e são tratadas com osteossíntese, tipicamente haste cefalomedular ou placa deslizante. Ignorar essa distinção é o erro que leva a indicar o implante errado, com falha mecânica ou cirurgia desnecessariamente maior.
Homem de 78 anos internado por fratura de quadril aguarda cirurgia. Sobre o manejo perioperatório, é correto afirmar:
A fratura de quadril é um evento sistêmico em paciente frágil, e o desfecho depende tanto da técnica cirúrgica quanto do cuidado ao redor dela: analgesia eficaz, preferencialmente com bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca, reduz delirium e consumo de opioide; profilaxia de tromboembolismo é obrigatória, dado o risco elevadíssimo; a prevenção de delirium, o suporte nutricional e a mobilização precoce reduzem complicações e mortalidade. Modelos de ortogeriatria melhoram desfechos de forma consistente, e subtratar a dor por medo de mascarar sinais é conduta ultrapassada e prejudicial.
Sobre a escolha entre artroplastia parcial (hemiartroplastia) e total do quadril na fratura desviada do colo femoral, é correto afirmar:
A decisão considera demanda funcional, cognição, expectativa de vida e presença de artrose acetabular prévia: pacientes ativos e independentes tendem a se beneficiar da artroplastia total, com melhor função e menos dor residual a médio prazo, ao custo de maior risco de luxação e cirurgia um pouco maior; pacientes frágeis, com baixa demanda ou comprometimento cognitivo, costumam ir para hemiartroplastia, mais rápida e com menor risco de luxação. Decidir apenas pela idade cronológica ignora que idade biológica e funcionalidade variam enormemente entre idosos com o mesmo número de anos.
Após alta de artroplastia por fratura de quadril, a medida de prevenção secundária que NÃO pode ser esquecida é:
Fratura por fragilidade em idoso é, por definição, osteoporose estabelecida, e o tratamento deve ser iniciado independentemente do resultado da densitometria — esperar nova fratura para investigar é a lacuna assistencial mais documentada nessa população. Junto vem a prevenção de quedas: revisão de medicações sedativas e hipotensoras, correção de visão, exercícios de força e equilíbrio, adaptação do domicílio e avaliação de hipotensão postural. Imobilizar o paciente para protegê-lo produz o efeito oposto, acelerando sarcopenia, perda de equilíbrio e novas quedas.
Mulher de 82 anos cai da própria altura em casa e não consegue deambular. Ao exame, o membro inferior direito está encurtado e em rotação externa, com dor intensa à mobilização do quadril. A radiografia confirma fratura transcervical do colo femoral desviada. A conduta é:
Encurtamento com rotação externa é o sinal clássico da fratura de quadril, e o princípio moderno é operar cedo — idealmente em 24 a 48 horas — porque a espera aumenta mortalidade, delirium, trombose, pneumonia e úlceras de pressão. Em fratura desviada do colo femoral no idoso, a vascularização da cabeça está comprometida e a osteossíntese tem alta taxa de necrose avascular e pseudoartrose, motivo pelo qual a artroplastia é preferida, com prótese total em pacientes ativos. Tratamento conservador e imobilização prolongada representam a conduta antiga, associada a péssimos desfechos.
Mulher de 82 anos é internada em enfermaria após queda da própria altura em casa, com diagnóstico de fratura transtrocantérica do fêmur direito. É hipertensa e tem fibrilação atrial em uso de anticoagulante oral direto, com boa capacidade funcional prévia, caminhando sem apoio. Ao exame, encurtamento e rotação externa do membro, dor à mobilização, sem lesões cutâneas. Pressão arterial de 142 x 84 mmHg, frequência cardíaca de 78 bpm, saturação de 96% em ar ambiente. Exames laboratoriais sem alterações relevantes. A conduta que mais reduz mortalidade é:
Na fratura de quadril do idoso, a cirurgia precoce, idealmente em até 24 a 48 horas quando o paciente está clinicamente compensado, reduz mortalidade, delirium, complicações tromboembólicas, pneumonia e lesão por pressão, e permite mobilização precoce com reabilitação. O tratamento conservador com repouso prolongado é reservado a situações excepcionais e associa-se a alta mortalidade. Adiar quinze dias sem indicação clínica aumenta complicações da imobilidade. Condicionar a cirurgia à persistência de dor mantém o idoso acamado exatamente no período de maior risco.
Mulher de 80 anos, operada há três dias de fratura transtrocantérica de fêmur, encontra-se em enfermaria. Antes da fratura, caminhava sozinha e fazia compras no bairro. Está com dor controlada, sem sinais de infecção, hemodinamicamente estável e com hemoglobina de 10,2 g/dL. A equipe discute o plano de cuidado para as próximas semanas, considerando o risco elevado de perda funcional e de mortalidade no primeiro ano após esse tipo de fratura. A medida com maior impacto na recuperação funcional é:
Após fixação de fratura de quadril, a mobilização e a carga precoces, conforme a orientação da equipe cirúrgica, associadas a reabilitação estruturada, nutrição adequada, controle da dor e prevenção de delirium, tromboembolismo e lesão por pressão, são as medidas com maior impacto na recuperação funcional e na redução de mortalidade. Repouso absoluto prolongado causa sarcopenia, pneumonia, trombose e lesões por pressão. Prescrever cadeira de rodas definitiva a uma paciente previamente independente é conduta iatrogênica. Adiar a reabilitação até a consolidação radiológica desperdiça o período crítico de recuperação.
Mulher de 82 anos é levada ao pronto-socorro após queda da própria altura em casa, com dor intensa no quadril direito e incapacidade de deambular. Ao exame apresenta PA 138x82 mmHg, FC 92 bpm, Glasgow 15, membro inferior direito encurtado e em rotação externa, com dor à mínima mobilização e sem lesões cutâneas. A radiografia confirma fratura transtrocantérica do fêmur direito. Ela é hipertensa, usa anti-hipertensivo e vive sozinha, com boa capacidade funcional prévia. A conduta mais adequada é:
A fratura de quadril no idoso tem melhor desfecho com cirurgia precoce, idealmente nas primeiras 48 horas, associada a analgesia adequada, avaliação clínica dirigida e prevenção de delirium, tromboembolismo e lesão por pressão. Tratamento conservador com repouso prolongado aumenta mortalidade por complicações da imobilidade. Postergar por avaliação ambulatorial em trinta dias contraria a evidência sobre o benefício da cirurgia precoce. Alta com analgésico e andador é inviável em fratura com incapacidade de deambulação e desvio evidente.
Mulher, 79 anos, com osteoporose, sofreu queda da própria altura há 6 horas e refere dor intensa em quadril direito, com incapacidade de deambular. PA 132x80 mmHg, FC 88 bpm, T 36,5 graus Celsius. O membro inferior direito está encurtado e em rotação externa. A radiografia confirma fratura desviada do colo do fêmur direito. Ela não tem comorbidades descompensadas no momento. Qual a conduta mais adequada?
Analgesia adequada com cirurgia precoce, idealmente nas primeiras 48 horas, é a conduta na fratura de colo de fêmur no idoso, pois o retardo aumenta mortalidade, delirium, trombose e complicações pulmonares. A tração cutânea prolongada como tratamento definitivo foi abandonada e associa-se a complicações do imobilismo. Evitar a cirurgia apenas pela idade é erro, já que a operação é parte do cuidado paliativo da dor e da mobilidade. Programar cirurgia para 30 dias mantém a paciente acamada com risco elevado. A imobilização gessada pelvipodálica não é tratamento adequado para essa fratura.
Mulher, 84 anos, com fratura transtrocantérica de fêmur após queda da própria altura, chega ao pronto-socorro há 6 horas. Exame: PA 132x78 mmHg, FC 86 bpm, dor intensa em quadril direito, membro encurtado e rodado externamente, sem outras lesões. Comorbidades controladas, sem descompensação clínica no momento. Hemoglobina de 11,8 g/dL; eletrocardiograma sem alterações agudas; função renal preservada. Qual a conduta mais adequada quanto ao momento cirúrgico?
A fratura proximal de fêmur no idoso deve ser operada precocemente, idealmente dentro de 24 a 48 horas em paciente sem descompensação clínica corrigível, pois o atraso aumenta mortalidade, delirium, complicações pulmonares, tromboembólicas e úlceras por pressão, além de retardar a reabilitação. O tratamento conservador com tração prolongada foi abandonado por altíssima morbimortalidade decorrente da imobilidade. Adiar por duas semanas para otimização completa é injustificado quando as comorbidades estão controladas. Condicionar a cirurgia à falha do tratamento conservador inverte a lógica terapêutica atual. O repouso absoluto por dez dias multiplica as complicações da imobilidade sem qualquer benefício.
Mulher, 79 anos, hipertensa, cai da própria altura em casa há 5 horas. Exame: membro inferior direito encurtado e em rotação externa, dor intensa à mobilização, pulsos distais presentes. Radiografia mostra fratura do colo femoral com desvio completo e perda total do contato entre os fragmentos, classificada como Garden IV. Deambulava sem auxílio e vivia de forma independente antes da queda. Qual a conduta cirúrgica mais adequada?
A conduta é artroplastia, com preferência pela total em idosa previamente independente e com boa expectativa funcional: fratura do colo femoral Garden IV, desviada e intracapsular, tem alta taxa de necrose avascular e de pseudoartrose se fixada, o que torna a substituição protética superior. Os parafusos canulados são reservados a fraturas sem desvio, Garden I e II, ou a pacientes jovens em que se busca preservar a cabeça. A haste cefalomedular é o implante das fraturas transtrocantéricas, extracapsulares, e não do colo. A tração prolongada eleva mortalidade por complicações do decúbito e foi abandonada. A artrodese coxofemoral não tem lugar no tratamento agudo de fratura em idoso.
Mulher, 84 anos, com demência leve e deambulação domiciliar com bengala, cai em casa há 8 horas. Exame: membro inferior direito encurtado e em rotação externa, dor à mobilização, pulsos presentes, pele íntegra. Radiografia mostra fratura transtrocantérica do fêmur direito com quatro fragmentos, incluindo o trocânter menor, caracterizada como instável. Sem comorbidades descompensadas no momento. Qual a conduta mais adequada?
A conduta é a osteossíntese com haste cefalomedular: fratura transtrocantérica instável, com cominuição e destaque do trocânter menor, exige implante intramedular que suporte carga precoce, permitindo mobilização e reduzindo complicações do decúbito na idosa. A artroplastia é a escolha nas fraturas intracapsulares desviadas do colo, não nas transtrocantéricas típicas. Os parafusos canulados isolados não conferem estabilidade suficiente nesse padrão cominuto. O tratamento conservador com repouso prolongado aumenta mortalidade por trombose, pneumonia e úlceras de pressão. Adiar a cirurgia sem causa clínica contraria a recomendação de operar preferencialmente nas primeiras 24 a 48 horas.
Mulher, 79 anos, é internada com fratura de colo de fêmur após queda da própria altura em casa. Foi submetida a artroplastia parcial no segundo dia de internação, com boa evolução. Nunca fez densitometria óssea nem usou medicação para osso. Cálcio total 9,0 mg/dL (VR 8,5–10,5); vitamina D 16 ng/mL (VR > 30); creatinina 1,0 mg/dL (VR 0,6–1,1); função hepática normal. Está deambulando com apoio. Qual a conduta na alta hospitalar?
Fratura de fragilidade em colo de fêmur estabelece por si só o diagnóstico clínico de osteoporose, e o tratamento farmacológico deve começar na alta, junto da correção da hipovitaminose D, sem depender do resultado da densitometria. Condicionar o tratamento a um T-escore igual ou inferior a −2,5 é erro frequente, pois muitos pacientes com fratura de quadril têm densidade na faixa de osteopenia. Prescrever apenas cálcio e vitamina D é insuficiente para reduzir o risco de nova fratura, que é máximo no primeiro ano. Adiar por seis meses desperdiça exatamente a janela de maior risco de refratura. Indicar somente fisioterapia e adequação domiciliar é importante para prevenir quedas, mas não substitui o antirreabsortivo em quem já fraturou.
Mulher, 85 anos, sofreu queda da própria altura com fratura transtrocantérica de fêmur direito, confirmada por radiografia. Encontra-se estável, com PA 132x76 mmHg, FC 84 bpm, SatO2 96% em ar ambiente, T 36,4 °C. Exames: hemoglobina 11,8 g/dL; creatinina 1,1 mg/dL; potássio 4,2 mEq/L; eletrocardiograma sem alterações agudas. A equipe discute o momento ideal da cirurgia e as medidas perioperatórias. Qual a conduta mais adequada?
A cirurgia precoce, preferencialmente nas primeiras vinte e quatro a quarenta e oito horas, reduz mortalidade, delirium, complicações clínicas e tempo de internação na fratura de fêmur do idoso, devendo ser acompanhada de analgesia eficaz, incluindo bloqueios regionais, profilaxia de tromboembolismo, prevenção de delirium e mobilização precoce. O tratamento conservador com tração prolongada acarreta mortalidade elevada por imobilismo. Adiar por duas semanas para otimização é prejudicial, salvo condições agudas corrigíveis em curto prazo. O repouso absoluto no pós-operatório agrava o risco de complicações. A dor não controlada é ela própria fator de risco para delirium, de modo que a analgesia, inclusive opioide em dose ajustada, deve ser garantida.
Mulher de 82 anos cai da própria altura e não consegue apoiar o membro inferior. A perna está encurtada e em rotação externa; a radiografia confirma fratura desviada do colo femoral. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
A imagem diferencia a fratura intracapsular das fraturas trocantéricas e orienta a escolha cirúrgica. Referência: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/hip-fractures/
Mulher de 82 anos cai da própria altura e não consegue apoiar o membro inferior. A perna está encurtada e em rotação externa; a radiografia confirma fratura desviada do colo femoral. Qual é o diagnóstico mais provável?
Mecanismo de baixa energia, deformidade e radiografia definem fratura de quadril em idosa. Referência: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/hip-fractures/
Mulher de 82 anos cai da própria altura e não consegue apoiar o membro inferior. A perna está encurtada e em rotação externa; a radiografia confirma fratura desviada do colo femoral. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
O desvio pode lesar vasos retinaculares e aumentar risco de necrose e não consolidação. Referência: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/hip-fractures/
Mulher de 82 anos cai da própria altura e não consegue apoiar o membro inferior. A perna está encurtada e em rotação externa; a radiografia confirma fratura desviada do colo femoral. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Em idosos com fratura desviada, a artroplastia é frequentemente preferida; a modalidade depende da avaliação global. Referência: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/hip-fractures/
Considerando o marcador e a posição do traço, qual descrição é mais fiel à fratura? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
O marcador R identifica o lado direito; o traço está distal à região trocantérica, sem cruzar o colo visível.
Esta incidência frontal mostra uma fratura femoral deslocada. Por que ela não basta para caracterizar toda a geometria antes do planejamento definitivo? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
O perfil e a avaliação adequada do osso ajudam a compreender relações que se sobrepõem na incidência frontal.
Idosa com fratura do colo femoral aguarda cirurgia programada precocemente. Recebe analgesia e posicionamento confortável. Um profissional sugere instalar tração cutânea por ser uma rotina antiga do serviço. Segundo a AAOS, qual avaliação é correta?
O cuidado deve priorizar analgesia e tratamento apropriado. Referências: AAOS: Management of Hip Fractures in Older Adults, 2021 — https://www.aaos.org/hipfxcpg
Idoso com fratura de quadril mantém dor apesar de paracetamol e doses tituladas de opioide, que já causaram sonolência. A cirurgia permanece programada precocemente. Segundo a NICE, qual estratégia analgésica adicional pode ser considerada por profissional habilitado?
A resposta analgésica deve ser reavaliada. Referências: NICE CG124: Hip fracture, management — https://www.nice.org.uk/guidance/cg124/chapter/recommendations
Mulher de 81 anos caiu da própria altura e permanece incapaz de apoiar o membro, com dor inguinal à rotação do quadril. Radiografias de qualidade adequada não mostram fratura. A suspeita clínica permanece alta, e há ressonância disponível no mesmo dia. Segundo a NICE, qual exame deve ser solicitado?
Se a ressonância não estiver disponível em 24 horas ou for contraindicada, pode-se considerar tomografia. Referências: NICE CG124: Hip fracture, management — https://www.nice.org.uk/guidance/cg124/chapter/recommendations
Mulher de 83 anos está no primeiro dia após artroplastia por fratura de quadril. Está estável, sem contraindicação clínica ou cirúrgica à mobilização e com analgesia adequada. Segundo a NICE, qual plano é apropriado?
A execução deve respeitar as orientações operatórias e a capacidade funcional. Referências: NICE CG124: Hip fracture, management — https://www.nice.org.uk/guidance/cg124/chapter/recommendations
Mulher de 86 anos será submetida a hemiartroplastia por fratura intracapsular desviada. Durante discussão técnica, pergunta-se qual fixação da haste femoral é recomendada como padrão nas diretrizes NICE para artroplastia nesse contexto, considerando os cuidados anestésicos pertinentes.
O uso de cimento exige medidas de segurança perioperatória. Referências: NICE CG124: Hip fracture, management — https://www.nice.org.uk/guidance/cg124/chapter/recommendations
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em 7 dias
Recite os quatro estágios de Garden pela letra da diretriz brasileira de 2007, dizendo em voz alta, para os estágios III e IV, o que acontece com o alinhamento das trabéculas — e por que o alinhamento é o achado mais grave dos dois. Depois diga, sem consultar, os três prazos do documento nacional de 2018 e a que ponto de partida cada um se prende: as 48 horas da cirurgia, as 48 horas da fisioterapia e os 28 a 30 dias da profilaxia estendida.
em 30 dias
Monte a decisão inteira a partir de uma vinheta que você mesmo escreva. Comece pela linha da fratura em relação à inserção capsular e explique por que ela decide o risco de necrose avascular. Passe ao desvio e diga o que muda entre não desviada e desviada nas duas réguas brasileiras, nomeando qual delas responde sobre implante e qual responde sobre indicação. Termine escolhendo entre prótese total e parcial e explique por que a lista de critérios do documento nacional tem quatro itens enquanto a diretriz inglesa da qual foi adaptada tem três, e o que o item extra faz com a leitura da regra. Como aquecimento aritmético, pegue os três números da introdução das diretrizes de 2018 que não fecham e refaça cada conta: o percentual da população idosa em 2010, a faixa de 70 anos, e o denominador da fratura no inquérito com 6.616 idosos.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Mulher de 78 anos é trazida ao pronto-socorro por familiares após queda da própria altura em casa, há duas horas. Refere dor intensa no quadril direito e não consegue ficar de pé. Você tem à disposição o exame físico, a radiografia e a decisão sobre o que pedir e quando encaminhar. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.