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Ortopedia pediátrica: o quadril do lactente e a coluna do adolescente

Displasia do quadril, escoliose e limites por idade

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Lactente do sexo feminino, nascida de parto pélvico, é avaliada na consulta de puericultura. Ao exame do quadril, a manobra em que se flexionam e abduzem os quadris, empurrando o trocânter para frente, produz um ressalto de redução (sinal positivo). Qual manobra semiológica está descrita e qual é a hipótese diagnóstica?

Como esse tema cai

No acervo de questões desta plataforma, este tema aparece em dez questões vivas de trilha de prova, e nenhuma delas está presa a capítulo nenhum. A distribuição é reveladora: seis são de quadril de lactente e quatro são de coluna de adolescente, e o que quase todas cobram é a mesma coisa — que exame pedir, e a partir de qual idade ou de qual grau.

Nas seis de quadril, o gabarito nunca foi o diagnóstico difícil. Três cobram a escolha do método de imagem pela idade — ultrassonografia numa lactente de 6 semanas e numa de 4 meses, radiografia num lactente de 7 meses. Duas cobram o reconhecimento do quadro a partir de Ortolani positivo, numa recém-nascida de 20 dias e numa lactente sem idade declarada. A última pede encaminhamento com suspensório de Pavlik num recém-nascido de 2 dias. Repare no que isso significa: o eixo de quase todas é a idade, e a idade é exatamente onde as fontes não escrevem o mesmo número.

Nas quatro de coluna, duas pedem colete (Cobb de 30 graus e de 32 graus, ambas com Risser 1 e pré-menarca), uma pede radiografia panorâmica depois de um teste de Adams positivo e uma pede ressonância do neuroeixo diante de curva torácica esquerda com dor noturna e reflexo cutâneo-abdominal assimétrico. Nenhuma cobra o valor de corte do escoliômetro, nenhuma cobra a razão entre os sexos por faixa de curva e nenhuma cobra o que o colete de fato entrega em número.

O recorte útil deste capítulo é, portanto, o das fronteiras. Ortolani contra Barlow o aluno decora sozinho; o que ele não decora é o que fazer com um quadril de exatamente quatro meses, com um ângulo alfa de exatamente 60 graus e com uma curva de exatamente 30 graus que ainda não foi vista progredir. Os três números caem em vãos deixados pelas próprias redações que a prova usa — e um deles já é o enunciado de uma questão viva do acervo.

Vale ainda um alerta de leitura. As duas afecções deste capítulo compartilham uma característica que muda a natureza da pergunta: nenhuma das duas dói. Elas são achadas por quem procura sem que ninguém tenha se queixado. Toda a discussão de números que vem a seguir é, no fundo, uma discussão sobre rastreamento — sobre quantos exames se aceita pedir em pessoas saudáveis para encontrar uma que precise de tratamento.

O que muda decisão

As duas manobras do quadril fazem coisas opostas — e as duas somem

Comece pelo quadril do lactente, e pelo erro mais barato do tema: a confusão entre as manobras de Ortolani e de Barlow, que some com uma frase — Ortolani abduz e reduz; Barlow aduz e luxa. Ortolani parte do quadril fletido a 90 graus com as coxas aduzidas e faz a abdução máxima com pressão sobre o trocânter maior; o sinal positivo é a sensação de impacto da cabeça femoral entrando no acetábulo, descrita na fonte brasileira como estalo perceptível ou ressalto. Ela só é positiva num quadril já luxado — é manobra de redução.

A manobra de Barlow tem duas fases e caminha no sentido inverso. Com o quadril fletido e o polegar na face interna da coxa, aplica-se pressão no sentido posterior com o quadril em abdução neutra ou em ligeira adução; se houver sensação de deslocamento da cabeça femoral seguida de redução espontânea ao aliviar a pressão, o quadril é instável. Barlow, portanto, não diagnostica luxação: diagnostica luxabilidade.

O que a prova cobra mais do que a diferença entre elas é o que acontece depois. As duas dependem de o quadril transitar para dentro e para fora do acetábulo, e essa mobilidade se perde com a retração dos tecidos moles. Passadas algumas semanas, o quadril luxado deixa de reduzir: as duas manobras ficam negativas e o quadril continua luxado. Uma das questões vivas do acervo é construída sobre isso, numa lactente de quatro meses com ambas negativas.

O sinal que assume o lugar delas é a limitação da abdução com os quadris fletidos, que o artigo brasileiro chama de sinal de Hart e atribui à retração dos adutores. Ele é descrito como o principal sinal clínico a partir do terceiro mês de vida, e o corte é numérico: abduções menores que 60 graus, ou assimétricas entre os lados, pedem exame de imagem. Some-se a isso a assimetria de pregas — que existe em crianças normais e por isso não fecha diagnóstico, mas justifica seguir investigando — e o sinal de Galeazzi, que compara a altura dos joelhos com os quadris e joelhos fletidos e é, por natureza, tardio e unilateral.

Uma armadilha de vocabulário fecha o assunto: o estalo seco e palpável da redução ou da luxação não é o mesmo fenômeno que o pequeno clique audível de origem extra-articular, que pode vir do trocânter maior, do iliopsoas, da patela ou dos tendões fibulares. O clique isolado não fecha diagnóstico, mas justifica continuar a investigação e encaminhar, porque a origem do ruído não é clara à beira do leito.

A janela de imagem que se fecha entre o quarto e o sexto mês

A escolha do exame de imagem no quadril do lactente não depende de gravidade nem de dúvida diagnóstica: depende de calcificação. Enquanto a cabeça femoral é inteiramente cartilaginosa, a radiografia mostra pouco além da posição indireta dos ossos. Quando o núcleo de ossificação aparece, ele projeta sombra acústica sobre a porção medial do acetábulo e inviabiliza a medida ultrassonográfica; daí em diante quem esclarece é a radiografia.

O problema é que a data desse cruzamento não é uma data. O artigo de atualização de 2010 escreve que o núcleo de ossificação da cabeça femoral se torna radiograficamente visível a partir do quarto ou sexto mês de vida, e que a radiografia começa a ser útil após os quatro meses. O artigo de 2023 escreve que a ultrassonografia é o exame de escolha até 4 ou 6 meses de vida e que a radiografia se torna mais esclarecedora a partir do sexto mês. A tradução brasileira dos critérios do Colégio Americano de Radiologia usa a mesma fórmula: por volta dos 4 ou 6 meses as radiografias se tornam mais confiáveis.

Três fontes, a mesma expressão, e nenhuma delas define o que fazer no meio. Um lactente de cinco meses cai num intervalo em que a ultrassonografia já pode estar prejudicada e a radiografia ainda pode não estar boa. A síntese do relatório da academia americana resolve o vão de outro jeito, e vale conhecer a saída: para crianças de quatro a seis meses de idade, radiografia ou ultrassonografia podem ser usadas, considerando a maior disponibilidade, a menor taxa de falso-positivos e o menor custo da radiografia contra a sua baixa dose de radiação. Ou seja: onde as fontes brasileiras deixam um vão, essa deixa uma sobreposição declarada.

Para a prova, o efeito prático é assimétrico e previsível. Enunciado com criança claramente abaixo do intervalo (recém-nascido, seis semanas, três meses) pede ultrassonografia sem discussão. Enunciado com criança claramente acima (sete meses, um ano) pede radiografia sem discussão. O enunciado que coloca a criança dentro do intervalo está, quase sempre, testando outra coisa — e a pista está nas alternativas. Numa questão viva do acervo, com lactente de exatamente quatro meses, a alternativa da radiografia é derrubada não pela idade, mas pela justificativa falsa que ela carrega: afirma que aos quatro meses a ossificação da cabeça femoral está completa, o que nenhuma das fontes sustenta.

Rastrear todo mundo, ou só quem tem fator de risco

O exame físico do quadril é para todo recém-nascido, e nisso não há controvérsia. A discussão é sobre a ultrassonografia: rastrear com imagem toda criança nascida encontraria mais displasias, e esse é justamente o problema — encontraria também muitos quadris imaturos que amadureceriam sozinhos, e trataria parte deles. O tamanho desse risco está medido: a frouxidão e a instabilidade do recém-nascido se resolvem sozinhas no primeiro mês em 80% dos casos.

A posição da academia americana, na síntese editorial disponível, é contra o rastreamento ultrassonográfico universal, com imagem seletiva reservada ao lactente de seis semanas a seis meses que tem exame físico normal mas é considerado de risco — apresentação pélvica no terceiro trimestre, história familiar de displasia ou história pessoal de instabilidade, enfaixamento apertado incorreto dos membros inferiores, ou cuidadores ansiosos. A mesma síntese acrescenta um detalhe que a prova adora transformar em distrator: nem ultrassonografia nem radiografia precisam ser feitas para que a criança seja encaminhada ao ortopedista.

O artigo brasileiro de 2023 chega a um lugar parecido por outro caminho, e acrescenta um refinamento de cronograma que é dele. Diante de fator de risco sem alteração no exame físico, a saída proposta é postergar a ultrassonografia para 4 ou 6 semanas de vida, justamente para separar imaturidade de doença; em prematuros, a idade deve ser corrigida para 44 semanas de idade gestacional. E há uma recomendação específica que fecha o ciclo: apresentação pélvica com ultrassonografia normal merece radiografia da bacia entre o quarto e o sexto meses, pelo risco de escape diagnóstico e de displasia tardia.

As listas brasileiras de fatores de risco são convergentes: sexo feminino, apresentação pélvica, primiparidade, oligoidrâmnio, antecedente familiar, e associação com deformidades congênitas dos pés (metatarso aduto, pé calcaneovalgo, pé torto) e com torcicolo muscular congênito. O artigo de 2023 acrescenta que a prematuridade aparentemente não é fator de risco nem de proteção, que em gestação múltipla o risco sobe quando um dos fetos está em apresentação pélvica, e — o essencial — que muitas crianças com displasia não têm fator de risco algum, razão pela qual o exame físico rotineiro é obrigatório mesmo onde a imagem é seletiva.

Há ainda um fator pós-natal, o único da lista que o médico pode modificar. Culturas que mantêm os membros inferiores do bebê em extensão e adução têm mais displasia: um estudo mongol citado no artigo de 2023 documentou retardo de maturação do quadril em recém-nascidos enfaixados nessa posição por um mês, vinte horas por dia. A orientação que sai daí aparece nas duas margens — não enfaixar apertado com os quadris estendidos e aduzidos.

Graf, e a régua cujo erro é maior que a faixa que ela separa

A ultrassonografia do quadril pelo método de Graf mede dois ângulos no plano coronal: o alfa, que descreve o teto ósseo a partir da linha de base do ílio, e o beta, que descreve o teto cartilaginoso até o centro do lábio acetabular. O alfa é o que decide.

Os cortes publicados são os seguintes, na redação da tradução brasileira dos critérios do Colégio Americano de Radiologia: o quadril tipo I é normal e tem ângulo alfa maior do que 60 graus; o subtipo IIa, visto em lactentes com menos de três meses, tem o quadril localizado mas o acetábulo imaturo, com ângulo alfa entre 50 e 59 graus. Duas páginas adiante, o mesmo documento escreve que o alfa separa o tipo IIa intermediário, de 50 a 59 graus, dos quadris normais, com alfa maior ou igual a 60 graus.

As duas frases não dizem a mesma coisa, e a diferença é exatamente um valor: 60 graus. Pela primeira redação, o alfa de 60 graus não é tipo I nem tipo IIa — não pertence a nada; pela segunda, é tipo I. Não é preciso escolher entre elas para responder prova: basta saber que a fronteira é frouxa e que enunciado bem escrito não põe o paciente em cima dela.

O artigo brasileiro de 2023 corta a mesma faixa em outro lugar: o tipo IIA positivo é o quadril imaturo, e o que gera controvérsia de tratamento é o IIA negativo, definido como ângulo alfa menor que 55 graus na sexta semana de vida — com a ressalva de que a maioria evolui para resolução espontânea e de que as meninas merecem atenção pela possibilidade de displasia persistente. Os tipos IIB, IIC, D, III e IV são tratados independentemente da idade. Ou seja: dentro da faixa de 50 a 59 graus, que a fonte anterior tratava como bloco único, esta introduz um corte funcional em 55.

E então vem o dado que reorganiza tudo o que veio acima. A mesma tradução registra a reprodutibilidade das medidas: kappa médio abaixo de 0,3 entre observadores experientes, concordância insatisfatória para os próprios ângulos alfa e beta, e variabilidade intraobservador com kappa abaixo de 0,67. No índice acetabular radiográfico a variabilidade intraobservador é de 8,35 graus, e a diferença entre duas medidas do mesmo exame foi de 2,3 graus com desvio-padrão de 10 graus — o que produz, nas palavras do próprio documento, um intervalo de aproximadamente 40 graus em que duas leituras do mesmo paciente podem cair.

Faça a comparação que a fonte não faz explicitamente. A faixa que separa o quadril normal do que precisa de acompanhamento tem dez graus de largura; o intervalo em que duas medidas do mesmo quadril podem cair tem cerca de quarenta. O ruído é quatro vezes maior que o sinal que a medida deveria distinguir. Isso não invalida o método — invalida a leitura isolada, e é a razão técnica de todas as fontes insistirem em seguimento seriado e em exame laudado por examinador treinado.

Pavlik: a idade que três fontes escrevem diferente e o prazo que todas escrevem igual

O suspensório de Pavlik é a órtese de flexão e abdução usada no tratamento inicial da displasia. O princípio é mecânico e vale entender antes dos números: as tiras anteriores mantêm a flexão do quadril e as posteriores limitam a adução, enquanto a abdução vem da gravidade e do modo de carregar a criança, e não deve ser forçada pelas tiras. A posição de segurança é flexão entre 90 e 110 graus com abdução entre 30 e 65 graus.

Os dois erros de posicionamento têm nome e consequência distinta. Hiperflexão — tira da perna posicionada perto do tornozelo em vez de logo abaixo da fossa poplítea — pode levar à neuropraxia do nervo femoral, associada a maior índice de falha e complicação, sobretudo se a recuperação demorar mais de três dias. Abdução excessiva, forçada pelas tiras, associa-se à osteonecrose da cabeça femoral. As duas complicações puxam em sentidos contrários, e é por isso que existe uma zona de segurança em vez de um alvo.

Agora a divergência. Sobre até que idade usar o suspensório, o artigo brasileiro de 2023 escreve que ele pode ser usualmente utilizado até o sexto mês de vida. O artigo de 2010 escreve, num parágrafo, que os autores da série citada recomendam o uso do recém-nascido até os nove meses de idade; dois parágrafos adiante, o mesmo artigo escreve que o suspensório poderá ser usado até os quatro ou seis meses de idade da criança, agora com outra referência. É o mesmo texto sustentando duas idades-teto.

Há uma pista de leitura, e ela é instrutiva: o trabalho citado para a idade de nove meses descreve, no próprio título publicado, o uso do suspensório durante os primeiros seis meses de vida. Recomendação atribuída a um artigo que se apresenta como estudo dos primeiros seis meses merece cautela antes de virar número de prova. Qual é a idade-teto correta é julgamento ortopédico, e este capítulo não decide.

O que dá para afirmar é o discriminador consensual, e ele não é uma idade — é um prazo de tentativa. As fontes convergem em que não se insiste com o suspensório quando a redução concêntrica não é obtida: o limite é de duas a três semanas, pelo risco de sofrimento vascular da cabeça femoral e de deformidade provocada pela pressão da cabeça contra o acetábulo. Falhou nesse prazo, o caminho é redução fechada com gesso. Esse é o número que responde à pergunta clínica de verdade, porque não depende da data de nascimento e sim do que o quadril fez.

Os demais parâmetros são convergentes e valem decorar em bloco: regime de 23 e 24 horas por dia, mantido até a normalização acetabular, o que costuma acontecer entre 6 e 12 semanas; reavaliação em geral semanal, porque a falha mais comum não é do aparelho e sim do acompanhamento; e, na falha da órtese ou no diagnóstico tardio, redução fechada com gesso mantido por 3 a 4 meses, com osteotomia pélvica associada a partir dos 18 meses.

Uma medida caseira precisa ser condenada em voz alta, porque segue aparecendo como distrator plausível. O uso de duas ou mais fraldas não controla a extensão do quadril e chega a funcionar como fulcro entre os membros inferiores, favorecendo a lateralização das cabeças femorais; a fonte brasileira escreve que o duplo fralda não deve ser recomendado e que ele cria falsa sensação de segurança nos pais. Numa questão viva do acervo, a alternativa que oferece duplo fralda com reavaliação aos seis meses para um recém-nascido com Ortolani positivo erra duas vezes: pelo método e pelo atraso.

A coluna do adolescente: dez graus definem, e quase nada trata

O critério diagnóstico da escoliose é curto e a prova o cobra de forma literal. Na formulação da Scoliosis Research Society reproduzida na diretriz internacional, o diagnóstico se confirma quando o ângulo de Cobb é de 10 graus ou mais e a rotação axial pode ser reconhecida. A rotação faz parte da definição; escoliose não é apenas um desvio no plano frontal, e a mesma diretriz registra que existe escoliose estrutural com Cobb abaixo de 10 graus, com potencial de progressão.

Antes disso vem a distinção entre escoliose estrutural e funcional. A funcional é secundária a causa extra-espinhal conhecida — encurtamento de um membro inferior, assimetria de tônus paravertebral — e reduz parcial ou completamente quando a causa é eliminada, por exemplo em decúbito. Daí a razão anatômica de o teste de inclinação anterior ser decisivo: a curva funcional desaparece na flexão, a estrutural produz a giba.

Os números de frequência precisam ser lidos com atenção à faixa etária e ao corte. A recomendação norte-americana define a escoliose idiopática do adolescente como curva com Cobb de pelo menos 10 graus dos 10 aos 18 anos, e estima prevalência de 1% a 3% entre 10 e 16 anos. A diretriz internacional registra faixa mais ampla, de 0,93% a 12%, com 2% a 3% como o valor mais frequente. Nas duas, cerca de 20% das escolioses são secundárias a outro processo e 80% são idiopáticas. E a fração tratável é pequena: cerca de 10% dos casos diagnosticados precisam de tratamento conservador e de 0,1% a 0,3% de cirurgia, com incidência cumulativa de 1,0% acima de 20 graus e 0,4% acima de 40 graus.

A gravidade é que separa os sexos, e aqui está um dos dados mais elegantes do tema. A prevalência com Cobb de 10 graus é semelhante entre meninas e meninos; a diferença aparece na progressão. A diretriz internacional dá as razões por faixa: 1,3 para 1 entre 10 e 20 graus, 5,4 para 1 entre 20 e 30 graus e 7 para 1 acima de 30 graus. Em proporção de casos, isso significa que meninas são 56,5% da faixa mais leve, 84,4% da faixa intermediária e 87,5% da faixa mais grave.

Repare no vão dessa tabela antes de decorá-la. A primeira faixa é escrita como de 10 a 20 graus e a segunda como entre 20 e 30: os 20 graus estão nas duas. E a terceira é escrita como acima de 30, enquanto a segunda vai até 30 — de modo que 30 graus exatos ora pertence à segunda, ora a nenhuma, conforme se leia o intervalo como aberto ou fechado. É a mesma frouxidão de fronteira que vai reaparecer, com consequência muito maior, na escada do colete.

A fonte norte-americana quantifica a mesma assimetria com outra métrica, e por isso os números não batem com os de cima: meninas têm 10 vezes mais chance de progredir para 30 graus ou mais e 5 vezes mais chance de ter 20 graus ou mais. Não são medidas equivalentes — uma é razão de casos dentro de uma faixa de gravidade, a outra é razão de risco de atingir um limiar — e tratá-las como se fossem é o erro que produz confusão entre 7 vezes e 10 vezes. O discriminador é gramatical: se a frase fala de quem já está numa faixa, é proporção; se fala de progredir até um limiar, é risco.

Adams, escoliômetro, e o preço de cada grau de corte

O teste de inclinação anterior do tronco, ou teste de Adams, é descrito na diretriz internacional como o principal teste do exame clínico, e um resultado positivo é apontado como patognomônico de escoliose. O que ele mostra é a giba: a vértebra gira em torno do eixo longitudinal, o corpo vertebral vai para a convexidade e arrasta as costelas, que se projetam posteriormente daquele lado. Por isso a giba aparece na flexão e não em pé — é a rotação, não o desvio lateral, que a produz.

O teste isolado, porém, é insuficiente como programa de rastreio: a taxa de encaminhamento é alta e o valor preditivo positivo é baixo para curvas de 10 graus ou mais, e menor ainda acima de 20 graus. É essa insuficiência que justifica o escoliômetro, que quantifica a giba medindo o ângulo de rotação do tronco.

E é aqui que aparece a aritmética mais útil do capítulo. A diretriz internacional dá o desempenho do escoliômetro em dois cortes: com ângulo de rotação de 5 graus, sensibilidade de cerca de 100% e especificidade de cerca de 47%; com 7 graus, a sensibilidade cai para 83% e a especificidade sobe para 86%. A recomendação norte-americana registra que a faixa de 5 a 7 graus é o limiar usualmente adotado para encaminhar à radiografia — ou seja, a prática vive inteira dentro desse intervalo de dois graus.

Rode os dois cortes numa população concreta. Em mil adolescentes rastreados, com prevalência de 2%, há 20 com escoliose e 980 sem. No corte de 5 graus, encontram-se todos os 20, mas 519 dos 980 sadios também são positivos: o total de encaminhados é 539, e o valor preditivo positivo fica em 3,7%. No corte de 7 graus, encontram-se 16,6 dos 20, com 137 falso-positivos: o total de encaminhados cai para 154, e o valor preditivo positivo sobe para 10,8%.

A conta que importa é a diferença. Subir o corte de 5 para 7 graus custa cerca de 3,4 casos entre 20 e economiza cerca de 382 radiografias desnecessárias — o que significa que, para encontrar cada caso a mais, o corte de 5 graus gasta cerca de 112 radiografias adicionais. Não há resposta certa nessa troca; há uma escolha de política de saúde, e é exatamente sobre essa escolha que a recomendação norte-americana se recusa a decidir.

Os números de acurácia do rastreio combinado ajudam a fechar o quadro. A combinação de teste de inclinação anterior, escoliômetro e topografia de moiré alcança sensibilidade de 93,8% e especificidade de 99,2%; o teste de inclinação isolado tem 84,4% e 95,2%; o escoliômetro isolado, 90,6% e 80,7%; e, curiosamente, a combinação de inclinação com escoliômetro registra sensibilidade menor, de 71,1%, com especificidade de 97,1%. As taxas de falso-positivo dos programas variaram de 0,8% a 21,5%.

Sobre o rastreamento escolar, a posição a memorizar é a de recomendação grau I — evidência insuficiente para avaliar o balanço entre benefícios e danos do rastreio em crianças e adolescentes de 10 a 18 anos, sem aplicação a quem procura atendimento por dor nas costas ou deformidade óbvia. Grau I não é recomendação contrária: é ausência de conclusão. E a mesma fonte registra que mais da metade dos estados norte-americanos exige ou recomenda o rastreio escolar — a prática segue mesmo onde a evidência não conclui.

A escada do colete: dois vãos e um grau que não pertence a ninguém

A escada de conduta por magnitude é a régua mais cobrada do tema, e vale reproduzi-la com o cuidado com que foi escrita: pacientes com Cobb menor que 20 graus são observados sem tratamento, ainda que exercício possa ser recomendado; pacientes com Cobb maior que 30 graus, ou com Cobb de 20 a 30 graus que progride 5 graus ou mais em 3 a 6 meses, são tratados com colete; pacientes com Cobb de 40 a 50 graus podem ser tratados com colete ou cirurgia; e os com Cobb maior que 50 graus tipicamente precisam de cirurgia.

Procure agora onde cai uma curva de exatamente 20 graus, estável, medida pela primeira vez. Ela não é menor que 20, então a cláusula da observação não a cobre; está na faixa de 20 a 30, mas essa exige progressão documentada, que não existe numa primeira radiografia. Vinte graus estáveis, na primeira medida, não têm regra nessa redação.

O mesmo acontece, com consequência bem maior, em 30 graus exatos: não é maior que 30, e o topo da faixa de 20 a 30 exige progressão documentada. A curva de exatamente 30 graus, estável na primeira medida, também fica órfã — e essa é a curva de uma questão viva do acervo, numa adolescente de 13 anos, pré-menarca, com Risser 1, cujo gabarito é prescrever colete.

O gabarito dessa questão sobrevive — mas não pela régua acima, e sim por outra. Os critérios metodológicos da Scoliosis Research Society, reproduzidos na diretriz internacional, definem como candidato ideal a colete o paciente com idade de 10 anos ou mais, Risser de 0 a 2, curva primária de 25 a 40 graus, sem tratamento prévio e, se do sexo feminino, pré-menarca ou com menos de um ano de pós-menarca. Trinta graus com Risser 1 e pré-menarca está no meio dessa faixa, sem ambiguidade nenhuma.

E há uma terceira régua, que amplia ainda mais a base. O ensaio clínico que sustenta o colete recrutou adolescentes de 10 a 15 anos, com Risser 0 a 2 e Cobb de 20 a 40 graus — ou seja, tratou como elegíveis curvas de 20 a 25 graus que os critérios da sociedade deixam de fora e que a escada norte-americana manda apenas observar. Três documentos, três portas de entrada diferentes para o mesmo colete.

A saída diverge do mesmo jeito. A escada coloca a cirurgia acima de 50 graus; o ensaio define fracasso como progressão para 50 graus ou mais, de modo que 50 exatos já é fracasso ali e ainda não é indicação cirúrgica lá; e os critérios da sociedade medem desempenho de colete pela proporção de curvas que ultrapassam 45 graus na maturidade. Entre 45 e 50 graus há uma faixa que uma fonte já chama de fracasso, outra ainda trata como decisão compartilhada e a terceira usa como desfecho de estudo.

Eixo horizontal de ângulo de Cobb de 10 a 55 graus com três réguas empilhadas. A escada de conduta observa abaixo de 20 graus, exige progressão de 5 graus entre 20 e 30, indica colete acima de 30, colete ou cirurgia de 40 a 50 e cirurgia acima de 50. Os critérios da sociedade marcam de 25 a 40 graus; o ensaio clínico, de 20 a 40, com fracasso em 50. Linhas verticais em 20 e em 30 assinalam os graus sem regra, e uma faixa hachurada cobre de 45 a 50. — Três documentos abrem a porta do colete em pontos diferentes do mesmo eixo, e 20 e 30 graus estáveis na primeira medida não são cobertos por nenhuma cláusula da escada de conduta.

Qual desses limiares é o correto é julgamento ortopédico, e este capítulo não escolhe. O que ele afirma é o discriminador de leitura: a alternativa correta é a que combina magnitude com maturidade esquelética, nunca a que decide só pelo grau. Risser 0 a 2 com pré-menarca significa crescimento remanescente e risco de progressão; Risser 4 ou 5 significa que a curva chegou onde ia chegar. Não por acaso, os comentários das duas questões de colete do acervo mencionam Risser 1 e pré-menarca antes do número da curva.

Um último cruzamento fecha o bloco: nenhuma dessas réguas se aplica a curva atípica. Convexidade torácica à esquerda, dor noturna, idade abaixo dos 10 anos, sexo masculino, reflexo cutâneo-abdominal assimétrico ou pé cavo tiram o caso do trilho idiopático e mandam investigar o neuroeixo com ressonância antes de qualquer decisão terapêutica. Numa questão viva do acervo, uma curva de 28 graus, que estaria em faixa de observação pela magnitude, tem a ressonância como gabarito. Magnitude só governa depois que a curva foi classificada como idiopática.

O ensaio do colete: o número que todos citam e o número que não vem dele

O ensaio que mudou a discussão sobre colete tem um desenho que a prova raramente descreve com precisão, e essa imprecisão gera aritmética errada muito difundida. Ele recrutou adolescentes de 10 a 15 anos, com Risser 0 a 2 e Cobb de 20 a 40 graus, definiu sucesso como chegar à maturidade esquelética sem que a curva atingisse 50 graus, e foi interrompido precocemente por eficácia.

Como muitos participantes recusaram a randomização, o estudo carrega duas coortes: a randomizada, com 51 pacientes em colete e 65 em observação, e a combinada com a coorte de preferência, com 146 e 96. Os resultados mais citados são os da coorte combinada: 72% de sucesso com colete contra 48% com observação, o que corresponde a 105 sucessos em 146 e 46 em 96.

Agora a conta. A redução absoluta de risco na coorte combinada é de 71,9% menos 47,9%, ou 24,0 pontos percentuais, o que dá um número necessário a tratar de 4,17. Só que o número necessário a tratar publicado no estudo é 3,0, com intervalo de confiança de 2,0 a 6,2 — e ele não vem daí. Ele vem da coorte randomizada por intenção de tratar, em que o sucesso foi de 75% contra 42%: 38 em 51 contra 27 em 65, ou 74,5% contra 41,5%, uma diferença de 33,0 pontos e um número necessário a tratar de 3,03.

A armadilha é limpa: quem memoriza o par de percentuais mais famoso e tenta derivar dele o número necessário a tratar mais famoso chega a 4,2 e conclui que errou a conta. Não errou — são coortes diferentes, separadas por mais de um ponto inteiro. A redução relativa publicada, de 56%, também é da coorte randomizada, e a aritmética confere.

A parte mais útil para a prática está na dose. O uso foi medido de forma objetiva, com um registrador de temperatura embutido no colete que gravava data, hora e temperatura a cada 15 minutos, considerando o colete em uso a partir de 28 graus centígrados. A prescrição era de pelo menos 18 horas por dia. O quartil de menor uso, com média de 0 a 6 horas por dia, teve sucesso de 41% — praticamente o resultado da observação. Uso médio de pelo menos 12,9 horas por dia associou-se a sucesso de 90% a 93%.

Note o que essa curva significa: o platô chega em torno de 12,9 horas, cerca de 72% da prescrição de 18 horas e pouco mais da metade do dia. Prescrever 18 horas não é dizer que 18 são necessárias — é construir margem para que a adesão real caia sem sair da faixa útil. E o quartil de baixo uso mostra o outro lado: colete usado seis horas por dia entrega quase o mesmo que colete nenhum.

Sobre danos, o registro é modesto e conhecido: no ensaio, participantes do grupo de colete tiveram mais problemas de pele sob a órtese (12 em 146 contra nenhum em 96) e relataram mais dor corporal fora das costas (12 em 146 contra 2 em 96), com taxas baixas de ansiedade e depressão nos dois grupos. A recomendação norte-americana considera essa base de danos inadequada para conclusão, o que é parte do motivo de a nota final ser grau I e não recomendação favorável.

Do enunciado ao exame, e do grau à órtese

São duas perguntas com dois eixos diferentes. No quadril do lactente o eixo é a idade, e ela decide o exame antes de qualquer outra coisa. Na coluna do adolescente o eixo é duplo — magnitude e maturidade esquelética — e decidir por um só é o erro mais comum.

1Criança sem queixa, achado no exame de rotina: o primeiro passo é decidir se o achado é do quadril ou da coluna, e a idade já separa quase tudo.
2No quadril, pergunte a idade antes de pedir exame: abaixo do intervalo de 4 a 6 meses, ultrassonografia; acima, radiografia; dentro, as duas são defensáveis e o enunciado está testando outra coisa.
3Achado positivo no exame físico do quadril não espera imagem para encaminhar; e não se trata quadril luxado com fralda dupla em nenhuma idade.
4Na coluna, o teste de inclinação anterior positivo pede radiografia panorâmica em ortostase para medir Cobb — nunca ressonância como primeiro exame na curva típica.
5Antes de aplicar régua de magnitude, procure sinal atípico: se houver, a conduta é ressonância do neuroeixo, e o número da curva deixa de governar.
6Curva típica: combine magnitude com Risser e estado menstrual. Imaturidade esquelética é o que transforma um número intermediário em indicação de colete.

O vão dos 30 graus estáveis

A escada norte-americana observa abaixo de 20 graus, indica colete acima de 30 e indica colete de 20 a 30 apenas quando há progressão documentada de 5 graus em 3 a 6 meses. Exatamente 20 e exatamente 30, estáveis na primeira medida, não são cobertos por cláusula nenhuma. Os critérios da sociedade resolvem o segundo caso, porque a faixa deles é de 25 a 40 graus com Risser 0 a 2.

O corte do escoliometro custa radiografia

Em mil adolescentes com prevalência de 2%, o corte de 5 graus encontra os 20 casos e encaminha 539; o corte de 7 graus encontra 16,6 e encaminha 154. A troca é de 3,4 casos por 382 radiografias, ou cerca de 112 radiografias adicionais por caso a mais encontrado. O valor preditivo positivo sobe de 3,7% para 10,8%.

O ruido do ultrassom e maior que a faixa

O ângulo alfa separa o quadril normal (acima de 60 graus) do imaturo (50 a 59), uma faixa de dez graus. A concordância entre observadores tem kappa abaixo de 0,3, e duas leituras do mesmo exame podem cair num intervalo de cerca de quarenta graus. Por isso nenhuma decisão se toma sobre medida isolada.

Quadril do lactente: o exame muda com a idade, e a fronteira é frouxa

Idade	Exame que decide	O que a fonte escreve
Recém-nascido a 6 semanas	Exame físico; imagem se houver achado	Ortolani e Barlow em todo recém-nascido; achado positivo encaminha sem depender de imagem
Risco com exame normal	Ultrassonografia adiada	Postergar para 4 ou 6 semanas; prematuro corrige para 44 semanas de idade gestacional
6 semanas a 4 meses	Ultrassonografia (método de Graf)	Cabeça femoral cartilaginosa; alterações menores nessa janela costumam se resolver
4 a 6 meses	Zona de sobreposição	Radiografia ou ultrassonografia podem ser usadas; a radiografia ganha em custo e falso-positivo
Acima de 6 meses	Radiografia da bacia	Núcleo ossificado faz sombra acústica e inviabiliza a medida ultrassonográfica
Pélvico com ultrassom normal	Radiografia entre 4 e 6 meses	Reavaliação obrigatória pelo risco de escape e de displasia tardia

Coluna do adolescente: quem decide o quê

Pergunta	O que responde	Número
Tem escoliose?	Cobb com rotação axial reconhecível	10 graus ou mais
Encaminho para radiografia?	Ângulo de rotação do tronco no escoliômetro	5 a 7 graus, conforme o programa
É idiopática?	Ausência de sinal atípico	Curva esquerda, dor noturna, déficit neurológico ou idade abaixo de 10 anos afastam
Vai progredir?	Maturidade esquelética	Risser 0 a 2, pré-menarca ou menos de 1 ano de pós-menarca
Indico colete?	Magnitude somada à maturidade	25 a 40 graus pelos critérios da sociedade; acima de 30 pela escada
Indico cirurgia?	Magnitude ao fim do crescimento	Acima de 50 pela escada; 45 é o marco de desfecho dos estudos

As três fontes de escoliose usam portas de entrada diferentes para o colete (acima de 30; de 25 a 40; de 20 a 40) e marcos de saída diferentes (acima de 50; 50 ou mais; acima de 45). Enunciado que quer testar a régua costuma dar um valor no meio de todas — 30, 32, 35 — e esperar que o aluno olhe também para o Risser.

O sinal de Hart, com corte de 60 graus de abdução, é o achado que substitui Ortolani e Barlow depois do terceiro mês. Enunciado com lactente de 4 a 12 meses e manobras negativas não está afastando displasia: está testando se o aluno sabe que elas deixam de servir.

Grau I de recomendação significa evidência insuficiente, não recomendação contrária. Confundir os dois muda o gabarito de questões de rastreamento e de saúde coletiva.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Até que idade o suspensório de Pavlik é opção

Até o sexto mês de vida

A órtese mais frequentemente utilizada no tratamento da displasia é o suspensório de Pavlik, que pode ser usualmente utilizado até o sexto mês de vida, com a órtese de Tubingen ganhando espaço a partir do terceiro mês pelo melhor controle da abdução por barra fixa.

Braga e colaboradores, Rev Bras Ortop 2023;58(6):839-846

Do recém-nascido até os nove meses

Os autores da série citada recomendam o uso do suspensório no período de recém-nascido até os nove meses de idade, sem relato de necrose avascular da epífise femoral, em concordância com outros autores. Vale registrar que o trabalho citado se apresenta, no próprio título, como estudo do uso do suspensório durante os primeiros seis meses de vida.

Guarniero, Rev Bras Ortop 2010;45(2):116-121, atribuindo a Ramsey, Lasser e MacEwen (J Bone Joint Surg Am 1976)

Até os quatro ou seis meses

O suspensório de Pavlik poderá ser usado até os quatro ou seis meses de idade da criança, com permanência de seis a oito semanas ou, como regra prática, cerca de duas vezes o valor da idade em que se iniciou o uso.

Guarniero, Rev Bras Ortop 2010;45(2):116-121, dois parágrafos adiante, com outra referência

Na prova

As três idades-teto convivem, e duas delas estão no mesmo artigo. Isso significa que enunciado bem escrito não coloca o paciente em cima da fronteira: se a criança tem dias ou poucas semanas, o suspensório é a resposta em qualquer régua; se já anda, não é em nenhuma. O sinal de que a questão quer outra coisa é o enunciado que dá a idade sem dar o resultado da tentativa de redução — nesse caso o que está sendo cobrado é o prazo de insistência, que é consensual, e não a idade-teto, que não é. Quando a alternativa citar duas a três semanas sem redução concêntrica como limite para abandonar o suspensório, ela está na régua em que todas as fontes concordam.

A partir de qual ângulo de Cobb se indica colete

Acima de 30 graus, ou 20 a 30 com progressão documentada

Pacientes com Cobb menor que 20 graus são observados sem tratamento; pacientes com Cobb maior que 30 graus, ou de 20 a 30 graus que progride 5 graus ou mais em 3 a 6 meses, são tratados com colete; de 40 a 50 graus, colete ou cirurgia; acima de 50 graus, tipicamente cirurgia.

US Preventive Services Task Force, JAMA 2018;319(2):165-172

De 25 a 40 graus, com Risser 0 a 2

Os critérios de inclusão ideais para estudo de colete consistem em idade de 10 anos ou mais na prescrição, Risser de 0 a 2, curvas primárias de 25 a 40 graus, sem tratamento prévio e, no sexo feminino, pré-menarca ou com menos de um ano de pós-menarca. O desempenho é avaliado, entre outros desfechos, pela proporção de curvas que ultrapassam 45 graus na maturidade.

Critérios metodológicos da Scoliosis Research Society reproduzidos em Negrini e colaboradores, Scoliosis Spinal Disord 2018;13:3

De 20 a 40 graus, com Risser 0 a 2, dos 10 aos 15 anos

O ensaio recrutou adolescentes de 10 a 15 anos com Risser 0, 1 ou 2 e ângulo de Cobb da maior curva de 20 a 40 graus, definindo fracasso como progressão para 50 graus ou mais. A eficácia demonstrada nessa faixa é a base de evidência que as outras duas réguas citam.

Weinstein e colaboradores, N Engl J Med 2013;369(16):1512-1521

Na prova

O avaliador brasileiro escreve na faixa de 25 a 40 ou 45 graus, e é essa a redação que aparece nos comentários das questões de colete do acervo. O sinal está no que o enunciado oferece junto com o número: quando ele dá Risser e estado menstrual, está pedindo a régua que combina magnitude com maturidade, e a resposta é o colete em qualquer valor entre 25 e 40. Quando ele dá um número isolado e nenhum dado de maturidade, a questão provavelmente está testando outra coisa — reconhecimento de atipia, escolha de exame, ou o próprio limite da observação. O que não se deve fazer é observar uma curva de 30 graus em paciente imatura só porque a redação de uma das fontes não a cobre literalmente.

Rastreamento escolar da escoliose idiopática do adolescente

Evidência insuficiente para concluir

A evidência atual é insuficiente para avaliar o balanço entre benefícios e danos do rastreamento da escoliose idiopática do adolescente em crianças e adolescentes de 10 a 18 anos. A detecção tem acurácia adequada, mas falta evidência sobre desfechos na vida adulta e sobre danos do tratamento. A recomendação não se aplica a quem procura atendimento por dor ou deformidade óbvia.

US Preventive Services Task Force, JAMA 2018;319(2):165-172, grau I

Rastrear com teste de inclinação somado a escoliômetro

O teste de inclinação anterior isolado é insuficiente pela alta taxa de encaminhamento e baixo valor preditivo positivo, e por isso a medida objetiva com escoliômetro é importante. As organizações que defendem o rastreio recomendam o teste de inclinação combinado à medida com escoliômetro, com corte de rotação do tronco entre 5 e 7 graus para encaminhar à radiografia.

Negrini e colaboradores, Scoliosis Spinal Disord 2018;13:3, e as organizações norte-americanas que defendem o rastreio, citadas pela própria recomendação

Na prova

Questão de rastreamento pergunta uma de duas coisas, e o vocabulário separa. Quando o enunciado fala em programa, população, política ou custo, a régua é a da recomendação com grau, e a resposta correta costuma ser a que reconhece a insuficiência de evidência sem transformá-la em contraindicação. Quando o enunciado traz um adolescente concreto com teste de inclinação positivo, a régua é clínica e a resposta é a radiografia panorâmica — o grau I não desautoriza investigar quem já apareceu com achado. Marcar que o rastreio é contraindicado é o erro que mais custa nessas questões.

Caso resolvido

Lactente do sexo feminino, 5 meses de vida, nascida a termo de parto cesáreo indicado por apresentação pélvica, é levada à consulta de puericultura na unidade básica de saúde. Está em aleitamento materno exclusivo, com ganho ponderal adequado e desenvolvimento neuropsicomotor apropriado para a idade. A mãe conta que a criança dorme enrolada em cueiro apertado, com as pernas esticadas, porque assim chora menos. Ao exame, a criança está afebril, ativa e sem sinais flogísticos; há assimetria de pregas glúteas e coxofemorais à direita, a abdução do quadril direito alcança cerca de 40 graus contra 70 graus à esquerda, e o sinal de Galeazzi é positivo à direita. As manobras de Ortolani e de Barlow são negativas bilateralmente. Não há registro de ultrassonografia de quadril prévia.

As manobras negativas não afastam nada: Aos 5 meses, o quadril luxado já perdeu a mobilidade que Ortolani e Barlow testam: os tecidos moles se retraíram e a cabeça femoral não transita mais para dentro e para fora do acetábulo. Negatividade das duas manobras nessa idade é o esperado numa luxação estabelecida, e não evidência contra ela. Quem lê a negatividade como tranquilizadora inverte o sentido do dado.
O que sustenta a suspeita é a tríade tardia: Limitação da abdução com quadris fletidos — o sinal de Hart —, assimetria de pregas e sinal de Galeazzi positivo compõem o quadro do quadril luxado no lactente maior. O corte numérico está preenchido com folga: a abdução de 40 graus está bem abaixo dos 60 graus que a fonte brasileira usa como limite, e ainda é assimétrica, o que basta sozinho para investigar.
Some-se o fator de risco pré-natal e o pós-natal: A apresentação pélvica está em todas as listas de risco, e o sexo feminino também. Mas há um segundo fator, e ele é o único modificável: o enfaixamento apertado com os membros inferiores em extensão e adução, documentado como associado a retardo de maturação do quadril e a maior risco de displasia. Ele entra na conversa com a mãe, não no raciocínio diagnóstico.
A idade de 5 meses cai exatamente no vão: As fontes brasileiras escrevem que a ultrassonografia serve até 4 ou 6 meses e que a radiografia se torna esclarecedora a partir dos 4 ou 6 meses. Cinco meses está no meio dessa expressão em todas elas. A saída não está nas fontes brasileiras: está na síntese do relatório norte-americano, que declara a faixa de 4 a 6 meses como zona em que radiografia ou ultrassonografia podem ser usadas, com vantagem da radiografia em disponibilidade, custo e taxa de falso-positivos.
Nessa criança, porém, a decisão nem depende do vão: O argumento decisivo é outro e antecede a idade: com Ortolani e Barlow negativos, o que se quer avaliar é a relação anatômica do quadril já luxado e a conformação acetabular, e não a estabilidade dinâmica. A radiografia da bacia em ântero-posicionamento neutro responde a essa pergunta e permite traçar as linhas de Hilgenreiner, de Ombrédanne-Perkins e de Shenton e medir o índice acetabular. Nenhuma das duas escolhas seria erro grosseiro aqui; a radiografia é a que responde ao que se está perguntando.
E o encaminhamento não espera o exame: A síntese norte-americana registra que nem ultrassonografia nem radiografia precisam ser feitas para encaminhar ao ortopedista. Com quadro clínico desse porte aos 5 meses, o encaminhamento é prioritário e paralelo ao exame. O suspensório de Pavlik, aliás, já está no limite ou fora dele conforme a régua adotada, e a via provável passa a ser redução fechada com imobilização em gesso — decisão do ortopedista, não da unidade básica.
O que sobra de aprendizado: O enunciado ofereceu quatro dados e três deles apontavam para o mesmo lado: fatores de risco, sinais tardios e idade. O único dado que parecia tranquilizar — as manobras negativas — era, na verdade, o achado que confirmava o estágio da doença. Em rastreamento, o valor de um teste negativo depende inteiramente de o teste ainda ser capaz de dar positivo naquela idade.

Agora feche você

Adolescente de 12 anos, sexo feminino, é levada à unidade básica de saúde pela mãe, que notou assimetria de ombros ao comprar o uniforme escolar. A menina é assintomática: nega dor nas costas, nega dor noturna, nega parestesia, fraqueza ou alteração urinária, e ainda não teve a menarca. Ao exame, há assimetria de cintura escapular e do triângulo do talhe à direita, pele sem manchas café-com-leite e sem tufos pilosos, força, sensibilidade e reflexos preservados nos quatro membros, incluindo reflexos cutâneo-abdominais simétricos. Ao teste de inclinação anterior do tronco observa-se giba torácica direita, e a medida com escoliômetro registra rotação de tronco de 6 graus. Descreva a conduta imediata, o que você espera obter dela, e como a decisão terapêutica se organizaria a partir de dois cenários de resultado.

Primeiro, decida se este caso é idiopático: Antes de qualquer número de curva, percorra a lista de atipia: lado da convexidade, dor noturna, idade, sexo, exame neurológico, estigmas cutâneos. Diga quais itens dessa lista o enunciado preencheu e quais ele deliberadamente negou, e conclua se a régua de magnitude pode ou não governar este caso.
Depois, olhe para os 6 graus do escoliômetro: O valor está dentro da faixa que as fontes descrevem como limiar usual de encaminhamento. Diga qual é essa faixa, o que muda no desempenho do instrumento entre a borda inferior e a borda superior dela, e por que o mesmo paciente pode ser encaminhado ou não conforme o programa que o examina. Repare que essa escolha não é clínica, é de política de rastreio.
Nomeie o exame e diga o que ele mede: Especifique a incidência, a posição do paciente e a extensão do estudo, e diga qual é a única medida que a partir dela decide gravidade. Diga também o que este exame não é, citando o exame que costuma aparecer como distrator e a circunstância exata em que ele seria o correto.
Por fim, organize a decisão em dois cenários: Construa a conduta para um resultado de 18 graus e para um resultado de 32 graus, ambos com sinal de Risser 1. Em cada um, diga o que governa a decisão além do número, qual é o intervalo de reavaliação e o que se explica à família. Aponte, no primeiro cenário, qual dado tornaria a conduta diferente três meses depois com a mesma curva.

Onde a banca derruba

1Trocar o sentido das manobras do quadril Ortolani abduz e reduz — o ressalto é a cabeça femoral entrando, e o sinal só é positivo em quadril já luxado. Barlow aduz, empurra para trás e luxa — o ressalto é a cabeça saindo, e o sinal indica quadril luxável, não luxado. O enunciado costuma descrever a manobra sem nomeá-la; a palavra que decide é abdução ou adução, e o verbo que decide é entrar ou sair.
2Achar que manobra negativa afasta displasia no lactente As duas manobras dependem de o quadril poder transitar para dentro e para fora do acetábulo, e essa mobilidade se perde com a retração das partes moles. Passados alguns meses, o quadril luxado deixa de reduzir e as duas ficam negativas. O que sustenta o diagnóstico a partir daí é a limitação da abdução com quadris fletidos, a assimetria de pregas e o sinal de Galeazzi.
3Pedir ultrassonografia no primeiro dia de vida para a criança de risco com exame normal A recomendação brasileira é justamente o contrário: postergar a ultrassonografia dessa criança para 4 ou 6 semanas de vida, para separar imaturidade fisiológica de doença, com correção para 44 semanas de idade gestacional no prematuro. A síntese norte-americana coloca a janela de imagem seletiva entre seis semanas e seis meses. Antecipar o exame é o caminho mais curto para tratar quadril que ia amadurecer sozinho.
4Oferecer fralda dupla ou tripla como conduta O uso de duas ou mais fraldas não controla a extensão do quadril e chega a funcionar como fulcro entre os membros inferiores, favorecendo a lateralização das cabeças femorais. A fonte brasileira desaconselha explicitamente e observa que a medida cria falsa sensação de segurança nos pais. Como distrator, ela costuma vir acompanhada de um segundo erro: reavaliar só aos seis meses, o que inviabiliza o suspensório.
5Decidir a escoliose só pelo grau, sem olhar o Risser A mesma curva de 30 graus tem indicações opostas conforme a maturidade esquelética: em Risser 0 a 2 com pré-menarca há crescimento remanescente e risco de progressão, e o colete entra; em Risser 4 ou 5 a curva já chegou onde ia chegar, e observar é adequado. Alternativa que cita apenas a magnitude está incompleta por construção, e nas duas questões de colete do acervo o comentário menciona o Risser antes do número.
6Aplicar a régua de magnitude numa curva atípica Convexidade torácica à esquerda, dor noturna, idade abaixo de 10 anos, sexo masculino, reflexo cutâneo-abdominal assimétrico, pé cavo ou déficit neurológico tiram o caso do trilho idiopático. A conduta passa a ser ressonância do neuroeixo antes de qualquer decisão terapêutica, mesmo que a magnitude caísse em faixa de observação. Numa questão viva do acervo, a curva é de 28 graus e o gabarito é a ressonância.
7Pedir ressonância de urgência na escoliose típica O inverso da armadilha anterior também é distrator. Adolescente com teste de inclinação anterior positivo, sem dor, sem estigma cutâneo e com exame neurológico normal tem como próximo passo a radiografia panorâmica de coluna total em ortostase para medir o Cobb. A ressonância entra pela atipia, não pela suspeita de escoliose.
8Derivar o número necessário a tratar da dupla de percentuais mais citada O par 72% contra 48% é da coorte combinada do ensaio e produz número necessário a tratar de 4,17. O valor publicado, de 3,0, vem da coorte randomizada por intenção de tratar, com 75% contra 42%, e dá 3,03. Os dois estão certos nas suas coortes, e mais de um ponto inteiro separa as duas leituras — só que só uma delas é a que o estudo publicou.
9Ler grau I de recomendação como recomendação contra o rastreio Grau I significa que a evidência é insuficiente para avaliar o balanço entre benefícios e danos, e não que o rastreio esteja desaconselhado. A fonte que emite esse grau para o rastreio escolar de escoliose registra, no mesmo documento, que mais da metade dos estados norte-americanos exige ou recomenda o rastreio, e que a acurácia dos testes combinados é adequada. O que falta é evidência de desfecho, não de detecção.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A manobra descrita — abdução e flexão do quadril com pressão anterior no trocânter produzindo ressalto de redução do quadril luxado — é a de Ortolani, indicativa de displasia do desenvolvimento do quadril (fatores de risco: sexo feminino, apresentação pélvica). A manobra de Barlow provoca (não reduz) a luxação de um quadril luxável, e não diagnostica artrite séptica. O teste de Trendelenburg avalia a insuficiência do glúteo médio na marcha, em crianças maiores. O sinal de Galeazzi compara a altura dos joelhos flexionados (encurtamento), não é o ressalto descrito. O teste de Thomas avalia contratura em flexão do quadril.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 81

Recém-nascida de 2 dias de vida é avaliada no alojamento conjunto de uma maternidade vinculada ao SUS, antes da alta hospitalar. Nasceu a termo, de parto cesáreo indicado por apresentação pélvica, com peso de 3.450 g, e é a primeira filha de mãe de 27 anos. A mãe relata que a avó materna "usou aparelho nas pernas" quando bebê. Ao exame físico, a criança está em bom estado geral, corada, ativa, com ausculta cardiopulmonar e abdome sem alterações. À manobra de Ortolani, o examinador percebe ressalto audível e palpável no quadril esquerdo durante a abdução com tração anterior da coxa. A manobra de Barlow é negativa à direita e não há assimetria evidente de pregas cutâneas. Diante desse achado, o diagnóstico mais provável e a conduta são, respectivamente:

Comentário

Ortolani positivo (redução de um quadril luxado à abdução) é sinal patognomônico de displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ), e a paciente reúne os principais fatores de risco rastreados na puericultura brasileira: sexo feminino, apresentação pélvica e história familiar. O achado clínico positivo NÃO é para observação: impõe encaminhamento prioritário ao ortopedista, confirmação por ultrassonografia e tratamento precoce com suspensório de Pavlik, cuja eficácia é tanto maior quanto mais cedo iniciado (idealmente nos primeiros meses). Errada porque Ortolani positivo não é imaturidade fisiológica e o duplo fralda não é tratamento reconhecido para quadril luxado — retardar até os 6 meses inviabiliza o Pavlik. Errada porque no recém-nascido o núcleo de ossificação da cabeça femoral ainda não apareceu, tornando a radiografia pouco informativa; o método de imagem de escolha nessa faixa etária é a ultrassonografia — além disso, o exame não deve atrasar o encaminhamento. Errada porque não há febre, dor à mobilização, sinais flogísticos ou pseudoparalisia que sustentem artrite séptica; o ressalto redutível é mecânico, não infeccioso.

Questão 2 de 81

Adolescente de 12 anos, sexo feminino, é levada pela mãe à unidade básica de saúde porque a professora de educação física notou que "um ombro é mais alto que o outro". A adolescente nega dor nas costas, parestesias, fraqueza ou alterações urinárias, e ainda não apresentou a menarca. Ao exame físico, há assimetria de ombros e do triângulo do talhe à direita, pele sem manchas café-com-leite, com força muscular, sensibilidade e reflexos preservados nos quatro membros. Ao teste de Adams (flexão anterior do tronco), observa-se gibosidade torácica direita de 8°. A radiografia panorâmica da coluna em ortostase evidencia curva torácica de convexidade direita com ângulo de Cobb de 32° e sinal de Risser 1. A conduta mais adequada é

Comentário

Trata-se de escoliose idiopática do adolescente: teste de Adams positivo (gibosidade) confirma curva estruturada, e o exame neurológico normal, sem dor e sem estigmas cutâneos, afasta causas secundárias. A decisão terapêutica combina dois dados — magnitude da curva e potencial de crescimento remanescente. Com Cobb de 32° (faixa de 25° a 40-45°) em paciente esqueleticamente imatura (Risser 1, pré-menarca), o risco de progressão é alto e a indicação é o colete, que tem eficácia demonstrada em reduzir a progressão até a cirurgia; mantém-se acompanhamento até a maturidade esquelética. Errada porque observação isolada se aplica a curvas abaixo de ~25° ou a pacientes já maduros — aqui a imaturidade esquelética somada aos 32° extrapola o limiar de observação. Errada porque a artrodese é reservada a curvas acima de ~45-50° (ou progressão apesar da órtese/repercussão respiratória), não para 32°. Errada porque exercícios/fisioterapia isoladamente não impedem a progressão da curva e dar alta nesse cenário expõe a paciente à evolução para faixa cirúrgica.

Questão 3 de 81

Lactente de 4 meses, sexo feminino, é levada à consulta de puericultura na unidade de saúde da família. Nasceu a termo, de parto vaginal em apresentação cefálica, está em aleitamento materno exclusivo e apresenta ganho ponderal adequado. A mãe conta que a menina fica quase sempre "enroladinha", com as pernas esticadas e envoltas no cueiro. Ao exame físico, observa-se assimetria das pregas cutâneas coxofemorais e glúteas à esquerda, limitação da abdução do quadril esquerdo (cerca de 45°) e sinal de Galeazzi positivo à esquerda. As manobras de Ortolani e de Barlow são negativas bilateralmente. Não há febre, choro à mobilização passiva nem sinais flogísticos. Considerando a principal hipótese diagnóstica, o exame complementar mais adequado neste momento é

Comentário

O raciocínio tem dois passos. Primeiro, o reconhecimento do quadro: assimetria de pregas, limitação da abdução e Galeazzi positivo (encurtamento aparente do fêmur) em lactente com Ortolani/Barlow negativos indicam displasia do desenvolvimento do quadril já LUXADA e irredutível — após ~3 meses, a luxação se torna fixa e as manobras de redução deixam de ser positivas, de modo que sua negatividade não afasta o diagnóstico (o enfaixamento apertado dos membros em extensão é fator de risco adicional). Segundo, a escolha do método: até cerca de 4 a 6 meses o núcleo de ossificação da cabeça femoral ainda não apareceu, e a ultrassonografia é o exame de escolha por avaliar a cabeça cartilaginosa e a cobertura acetabular, além de ser disponível, barata e sem radiação. Errada porque a ossificação da cabeça femoral não está completa aos 4 meses — a radiografia torna-se o exame de escolha só após 4 a 6 meses. Errada porque a ressonância não é o exame inicial: exige sedação, tem custo elevado e reserva-se a situações específicas (avaliação pós-redução, por exemplo). Errada porque não há qualquer dado sugestivo de processo infeccioso/inflamatório (sem febre, dor ou sinais flogísticos), e a cintilografia não avalia a relação anatômica quadril-acetábulo.

Questão 4 de 81

Em consulta de puericultura na Unidade Básica de Saúde, mãe traz recém-nascida de 20 dias de vida, do sexo feminino, primeira filha, nascida de parto pélvico. Ao exame físico o pediatra observa assimetria das pregas glúteas e das coxas e, ao realizar a manobra de Ortolani, percebe um ressalto palpável durante a abdução do quadril direito. A criança está eutrófica, ativa, afebril e sem outros achados. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Recém-nascida do sexo feminino, apresentação pélvica e Ortolani positivo (ressalto de redução) com assimetria de pregas compõem o quadro clássico de displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) — a manobra de Ortolani reduz um quadril luxado. Artrite séptica cursaria com febre, dor intensa e sinais flogísticos, ausentes aqui. Legg-Calvé-Perthes (necrose avascular da cabeça femoral) ocorre tipicamente entre 4 e 8 anos, não no neonato. Sinovite transitória acomete pré-escolares/escolares após quadro viral, com claudicação aguda, e não se manifesta com Ortolani positivo ao nascimento.

Questão 5 de 81

Adolescente de 13 anos, sexo feminino, é levada à Unidade Básica de Saúde porque a mãe notou que um ombro parece mais alto que o outro e a roupa "cai torta". A menina está assintomática, sem dor. Ao exame, observa-se assimetria de cintura escapular; no teste de flexão anterior do tronco (teste de Adams) evidencia-se gibosidade torácica direita. O restante do exame neurológico é normal. Qual é a conduta mais adequada para a próxima etapa da investigação?

Comentário

Teste de Adams com gibosidade positiva indica rotação vertebral e sugere escoliose estrutural; o próximo passo padronizado é a radiografia panorâmica de coluna total em ortostase (ântero-posterior) para quantificar o ângulo de Cobb, que define gravidade e conduta. Apenas tranquilizar e adiar exames desconsidera um teste de rastreio alterado, com risco de progressão na fase de estirão. A ressonância de urgência não é o exame inicial na escoliose idiopática do adolescente com exame neurológico normal — reserva-se a sinais atípicos (dor importante, déficit neurológico, curva à esquerda). O encaminhamento cirúrgico imediato é precipitado, pois a indicação depende da magnitude da curva ainda não medida.

Questão 6 de 81

Lactente de 7 meses é levado à Unidade Básica de Saúde. A mãe relata que percebe uma perna mais curta e dificuldade para "abrir" a coxa na troca de fralda. Ao exame, há limitação da abdução do quadril esquerdo, assimetria de pregas e sinal de Galeazzi positivo (encurtamento aparente do fêmur esquerdo com joelhos fletidos). O médico decide solicitar exame de imagem para confirmar suspeita de displasia do desenvolvimento do quadril. Considerando a idade da criança, qual é o exame de imagem mais adequado?

Comentário

A partir de cerca de 4 a 6 meses ocorre a ossificação do núcleo da cabeça femoral, tornando a radiografia de bacia o exame de escolha para a DDQ nessa faixa etária — como o lactente tem 7 meses, a radiografia é o método indicado. A ultrassonografia de quadril é o padrão apenas antes dos 4-6 meses, quando a cabeça femoral ainda é cartilaginosa; após a ossificação o núcleo cria sombra acústica e limita a avaliação. A tomografia expõe a criança a radiação elevada sem ganho na triagem inicial e é reservada a planejamento de casos complexos. A cintilografia óssea não tem papel no diagnóstico da DDQ.

Questão 7 de 81

Lactente do sexo feminino, 6 semanas de vida, nascida de parto pélvico programado, é levada à consulta de puericultura. A mãe relata que uma tia materna usou "aparelho no quadril" quando bebê. Ao exame, a criança está em bom estado geral, eutrófica, com assimetria das pregas cutâneas na face interna das coxas e aparente encurtamento do fêmur esquerdo (sinal de Galeazzi positivo). À manobra de Ortolani, percebe-se um ressalto palpável no quadril esquerdo. Diante desse quadro, assinale o exame de imagem mais adequado para confirmar o diagnóstico neste momento.

Comentário

O quadro (sexo feminino, apresentação pélvica, história familiar, Ortolani e Galeazzi positivos) caracteriza displasia do desenvolvimento do quadril. Antes dos 4-6 meses a cabeça femoral ainda é cartilaginosa (núcleo de ossificação ausente), tornando a ultrassonografia dinâmica de Graf o exame de escolha. A radiografia AP é pouco confiável nessa idade justamente pela ausência do núcleo de ossificação. RM e TC não são indicadas na avaliação inicial e adicionam custo/radiação.

Questão 8 de 81

Adolescente de 13 anos, sexo feminino, pré-menarca, é encaminhada por escoliose detectada no teste de Adams (giba torácica à flexão anterior). Nega dor, alterações de marcha ou queixas neurológicas. Ao exame, apresenta curva torácica direita, reflexos e força preservados e simetria de sensibilidade. A radiografia panorâmica de coluna em ortostatismo evidencia curva torácica direita com ângulo de Cobb de 30 graus e sinal de Risser grau 1. Considerando a maturidade esquelética e a magnitude da curva, assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Trata-se de escoliose idiopática do adolescente em paciente esqueleticamente imatura (Risser 1, pré-menarca), portanto com alto risco de progressão. Curvas entre 25 e 40-45 graus nesse cenário têm indicação de colete (TLSO/Boston) para deter a progressão até a maturidade. Observação isolada é adequada apenas para curvas menores que 25 graus ou pacientes maduros. Artrodese reserva-se a curvas acima de 45-50 graus ou refratárias. Fisioterapia isolada não altera a história natural da progressão nessa faixa de risco.

Questão 9 de 81

Menino de 9 anos é avaliado por assimetria de tronco notada pelos pais. Refere dor lombar noturna há 3 meses e queda ocasional. Ao exame, observa-se curva torácica de convexidade à esquerda, além de reflexos cutâneo-abdominais assimétricos e discreto pé cavo à direita. A radiografia mostra curva torácica esquerda com Cobb de 28 graus. Considerando as características atípicas dessa apresentação, assinale a conduta que deve preceder qualquer decisão terapêutica.

Comentário

Vários sinais de alerta afastam a escoliose idiopática benigna: idade jovem, sexo masculino, curva torácica de convexidade ESQUERDA, dor noturna, sinais neurológicos (reflexos abdominais assimétricos, pé cavo, quedas). Essas curvas atípicas exigem ressonância do neuroeixo para excluir causas intraespinhais (siringomielia, malformação de Chiari, tumor, medula ancorada) antes de qualquer tratamento. Observar por 12 meses retardaria o diagnóstico de patologia potencialmente progressiva. O colete é precoce e não aborda a causa subjacente. A cintilografia não avalia o neuroeixo, alvo da investigação aqui.

Questão 10 de 81

Um residente lê que o ensaio clínico sobre colete na escoliose idiopática do adolescente obteve 72% de sucesso com colete contra 48% com observação, calcula o número necessário a tratar e chega a 4,2. Ao consultar o artigo, encontra o valor publicado de 3,0, com intervalo de confiança de 2,0 a 6,2. Qual afirmação explica corretamente a diferença?

Comentário

Correta: a que atribui a diferença às coortes distintas. O ensaio carrega duas coortes porque muitos participantes recusaram a randomização: a combinada, com 105 sucessos em 146 no colete e 46 em 96 na observação, que produz 71,9% contra 47,9%, redução absoluta de 24,0 pontos e número necessário a tratar de 4,17; e a randomizada por intenção de tratar, com 38 em 51 contra 27 em 65, que produz 74,5% contra 41,5%, redução absoluta de 33,0 pontos e número necessário a tratar de 3,03, o valor publicado. O cálculo do residente está aritmeticamente correto para os percentuais que ele usou — o número necessário a tratar é mesmo o inverso da redução absoluta de risco, e não da relativa. A análise por intenção de tratar já inclui quem não aderiu, de modo que a explicação pelo abandono não se sustenta. E conter um valor dentro do intervalo de confiança não torna dois números iguais: o intervalo descreve a incerteza da estimativa daquela coorte, não a equivalência entre coortes.

Questão 11 de 81

Durante discussão sobre programas de saúde escolar, um colega afirma que o rastreamento da escoliose idiopática do adolescente é contraindicado, citando a recomendação de grau I emitida por força-tarefa norte-americana. Na mesma semana, uma adolescente de 12 anos chega à unidade com teste de inclinação anterior do tronco positivo e exame neurológico normal. Qual é a leitura correta das duas situações?

Comentário

Correta: a que lê grau I como evidência insuficiente e investiga a adolescente. Grau I significa que a evidência é insuficiente para avaliar o balanço entre benefícios e danos, e não que o rastreio esteja desaconselhado — a mesma fonte considera adequada a acurácia dos testes de detecção e registra que mais da metade dos estados norte-americanos exige ou recomenda o rastreio escolar; o que falta é evidência de desfecho na vida adulta e sobre danos do tratamento. Ler grau I como recomendação contrária inverte o sentido do grau, e lê-lo como favorável inverte no sentido oposto. O ponto que fecha a questão é o escopo declarado: a recomendação se aplica a crianças e adolescentes assintomáticos e não se aplica a quem procura atendimento por dor nas costas ou por deformidade óbvia da curvatura. A adolescente com teste de inclinação positivo já saiu da população rastreada e entrou na população investigada, e o passo seguinte é a radiografia panorâmica de coluna total em ortostase para medir o ângulo de Cobb.

Questão 12 de 81

Um programa de rastreamento escolar de escoliose decide elevar o limiar de encaminhamento à radiografia de 5 para 7 graus de rotação de tronco medida com escoliômetro. A literatura registra, para 5 graus, sensibilidade de cerca de 100% com especificidade de cerca de 47%, e, para 7 graus, sensibilidade de 83% com especificidade de 86%. Numa população de mil adolescentes com prevalência de 2%, qual é o efeito esperado da mudança?

Comentário

Correta: a que reduz radiografias e eleva o valor preditivo positivo ao custo de alguns casos. Rodando os números: entre mil adolescentes com prevalência de 2% há 20 doentes e 980 sadios. Em 5 graus encontram-se os 20 casos, mas 519 sadios também são positivos, totalizando 539 encaminhados e valor preditivo positivo de 3,7%. Em 7 graus encontram-se 16,6 casos com 137 falso-positivos, totalizando 154 encaminhados e valor preditivo positivo de 10,8%. A troca é de cerca de 3,4 casos por cerca de 382 radiografias, o que equivale a 112 radiografias adicionais para cada caso a mais que o corte mais baixo encontra. Elevar o limiar não aumenta a detecção, e sim a reduz. O valor preditivo positivo depende da especificidade tanto quanto da prevalência, o que derruba a alternativa que o declara inalterado; e ele sobe, não desce, porque o ganho de especificidade supera a perda de sensibilidade. Especificidade de 86% deixa 14% dos sadios positivos, longe de eliminar falso-positivos.

Questão 13 de 81

Adolescente de 13 anos, com escoliose idiopática de 32 graus e sinal de Risser 1, está em uso de colete toracolombossacral prescrito para pelo menos 18 horas diárias. O registro objetivo de uso mostra média de 6 horas por dia. A mãe pergunta se, já que a menina usa o colete todo dia, o tratamento está funcionando. Qual é a resposta que melhor traduz a evidência disponível?

Comentário

Correta: a que aproxima esse padrão de uso do resultado da observação e indica ampliar as horas. No ensaio, o uso foi medido de forma objetiva por registrador de temperatura embutido no colete, que gravava dado a cada 15 minutos e considerava o aparelho em uso a partir de 28 graus centígrados. O quartil de menor uso, com média de zero a seis horas por dia, teve sucesso de 41% — praticamente o mesmo dos 48% obtidos apenas com observação na coorte combinada. Uso médio de pelo menos 12,9 horas por dia associou-se a sucesso de 90% a 93%, o que derruba a alternativa que coloca seis horas nesse patamar. Existe, portanto, relação clara entre dose e efeito, e afirmar que o benefício independe das horas contraria o achado central do estudo. Vale notar que o platô aparece em torno de 12,9 horas, cerca de 72% da prescrição de 18 horas — a prescrição é generosa de propósito, para que a adesão real caia sem sair da faixa útil.

Questão 14 de 81

Lactente de 2 meses com displasia do desenvolvimento do quadril e quadril esquerdo luxado inicia tratamento com suspensório de Pavlik, em uso de 23 horas por dia, com revisões semanais. Na revisão de três semanas, a ultrassonografia mostra que a redução concêntrica não foi obtida. Qual é a conduta adequada neste momento?

Comentário

Correta: a que abandona o suspensório e parte para redução fechada com gesso. As fontes convergem num prazo, e não numa idade: não se insiste com o suspensório por mais de duas a três semanas quando a redução concêntrica não é obtida, pelo risco de sofrimento vascular da cabeça femoral e de deformidade articular provocada pela pressão da cabeça contra o acetábulo. Manter por mais semanas porque a criança é jovem confunde o critério de elegibilidade com o critério de eficácia — a idade abre a porta, o resultado decide a permanência. Forçar abdução pelas tiras contraria o princípio do aparelho, em que a abdução vem da gravidade e do modo de carregar a criança, e a abdução excessiva é justamente o mecanismo associado à osteonecrose da cabeça femoral. A fralda dupla não controla a extensão do quadril, funciona como fulcro entre os membros e é desaconselhada de forma explícita. Esperar os seis meses desperdiça a janela em que a redução ainda é fácil.

Questão 15 de 81

Lactente de 6 semanas, com fator de risco para displasia e exame físico normal, realiza ultrassonografia de quadril pelo método de Graf. O laudo registra ângulo alfa de 58 graus à direita. Sabendo que a literatura registra concordância entre observadores com kappa abaixo de 0,3 para os ângulos de Graf e que duas leituras do mesmo exame podem cair num intervalo de cerca de 40 graus, qual é a leitura correta desse resultado?

Comentário

Correta: a que coloca o valor em faixa de imaturidade e recusa decidir por medida isolada. Na redação traduzida dos critérios de adequação, o quadril tipo I é normal com ângulo alfa acima de 60 graus e o subtipo IIa, visto em lactentes com menos de três meses, tem alfa entre 50 e 59 graus, com quadril localizado e acetábulo imaturo — situação que pede acompanhamento clínico e ultrassonográfico, não tratamento imediato. Chamar 58 graus de normal ignora esse corte, e chamá-lo de luxação salta várias categorias da classificação. A observação sobre reprodutibilidade não invalida o método: ela explica por que o seguimento seriado é a regra e a leitura única não é. Repare na desproporção que sustenta o argumento — a faixa que separa normal de imaturo tem dez graus de largura, e o intervalo em que duas medidas do mesmo quadril podem cair tem cerca de quarenta. Trocar por radiografia nessa idade é pior, porque a cabeça femoral ainda é cartilaginosa.

Questão 16 de 81

Lactente de 5 meses, sexo feminino, nascida de parto cesáreo indicado por apresentação pélvica, comparece à consulta de puericultura. Está eutrófica e assintomática. Ao exame há assimetria de pregas glúteas à direita, abdução do quadril direito de cerca de 40 graus contra 70 graus à esquerda e sinal de Galeazzi positivo à direita; as manobras de Ortolani e de Barlow são negativas nos dois lados. Considerando o quadro e a idade, qual é a interpretação correta?

Comentário

Correta: a que diz que a negatividade das manobras é esperada e não afasta a luxação. Ortolani e Barlow dependem de o quadril transitar para dentro e para fora do acetábulo, e essa mobilidade se perde com a retração das partes moles ao longo dos primeiros meses; num quadril já luxado e fixo, as duas ficam negativas. O que sustenta o diagnóstico a partir do terceiro mês é a limitação da abdução com quadris fletidos, o sinal de Hart, cujo corte na fonte brasileira é de 60 graus ou assimetria entre os lados — os 40 graus descritos estão bem abaixo disso, o que derruba a alternativa que os considera normais. A que trata a negatividade como tranquilizadora inverte o sentido do dado. O sinal de Galeazzi compara a altura dos joelhos com quadris e joelhos fletidos e indica encurtamento aparente, achado tardio e unilateral da displasia, e não fratura obstétrica. E a idade de 5 meses não exclui a ultrassonografia: ela cai justamente na faixa de 4 a 6 meses em que radiografia e ultrassonografia são ambas aceitáveis, sem qualquer papel para a tomografia na avaliação inicial.

Questão 17 de 81

Ao revisar um lactente em uso de suspensório de Pavlik, o examinador observa que a tira que envolve a perna foi posicionada próxima ao tornozelo, e não logo abaixo da fossa poplítea, resultando em hiperflexão de quadris e joelhos. Qual é a complicação diretamente associada a esse erro de posicionamento, e qual é a associada ao erro oposto de abdução excessiva forçada pelas tiras?

Comentário

Correta: a que atribui a neuropraxia do femoral à hiperflexão e a osteonecrose à abdução excessiva. A hiperflexão dos quadris, sobretudo combinada à hiperflexão dos joelhos por tira mal posicionada, é o mecanismo descrito para a neuropraxia do nervo femoral, e a fonte brasileira acrescenta que essa complicação se associa a maior índice de falha e de complicação, em especial quando a recuperação demora mais de três dias. A abdução excessiva, forçada pelas tiras em vez de obtida pela gravidade, é o mecanismo descrito para a osteonecrose da cabeça femoral. Trocar as duas, como faz a alternativa invertida, é o erro previsível, e é por essa razão que existe uma zona de segurança em vez de um alvo único: flexão entre 90 e 110 graus com abdução entre 30 e 65 graus, porque as duas complicações puxam em sentidos contrários. Nervo fibular, artrite séptica e epifisiólise não têm relação mecânica com o aparelho.

Questão 18 de 81

Recém-nascida a termo, primeira filha, nascida em apresentação pélvica, é avaliada no alojamento conjunto antes da alta. O exame físico dos quadris é inteiramente normal, com Ortolani e Barlow negativos, abdução simétrica e pregas simétricas. A mãe pergunta se será preciso algum exame. Segundo a recomendação brasileira de atualização sobre o tema, a conduta é:

Comentário

Correta: a que programa a ultrassonografia para 4 a 6 semanas de vida. A recomendação brasileira propõe exatamente esse adiamento para a criança que tem fator de risco mas exame físico normal, com o objetivo declarado de separar imaturidade fisiológica de doença e reduzir sobretratamento; em prematuros, a idade é corrigida para 44 semanas de idade gestacional. A síntese do relatório norte-americano converge, colocando a janela da imagem seletiva entre seis semanas e seis meses. Antecipar o exame para a maternidade encontra quadris imaturos que amadureceriam sozinhos, e é justamente o que a recomendação evita. Dispensar qualquer exame ignora que a apresentação pélvica é o fator de risco de maior peso nas listas, e a mesma fonte acrescenta que a apresentação pélvica com ultrassonografia normal ainda merece radiografia entre o quarto e o sexto mês pelo risco de displasia tardia. A radiografia nas primeiras 48 horas é pouco informativa porque a cabeça femoral ainda é inteiramente cartilaginosa.

Questão 19 de 81

Adolescente de 14 anos, sexo feminino, é levada à unidade básica porque a mãe notou um ombro mais alto que o outro. Nega dor nas costas, dor noturna, parestesia, fraqueza e alteração urinária. Ao exame em pé há inclinação do tronco para a direita e assimetria da cintura; o membro inferior direito é cerca de 2 cm mais curto que o esquerdo. Ao teste de inclinação anterior do tronco não se observa giba, e a curvatura desaparece quando ela se senta e quando se coloca um calço sob o pé direito. Força, sensibilidade, reflexos e reflexos cutâneo-abdominais são normais, e a pele não tem manchas nem tufos pilosos. Qual é a interpretação e a conduta corretas?

Comentário

A escoliose funcional é secundária a causa extra-espinhal conhecida — encurtamento de um membro inferior, assimetria de tônus paravertebral — e reduz parcial ou completamente quando essa causa é eliminada, por exemplo em decúbito. É exatamente o que o exame mostra: a curvatura some ao sentar e ao nivelar a pelve com o calço. O teste de inclinação anterior é o que decide, e ele é negativo: a curva funcional desaparece na flexão, enquanto a estrutural produz a giba, porque é a rotação axial da vértebra, e não o desvio lateral, que projeta as costelas para trás. Sem giba não há a rotação que a definição exige, de modo que não se caracteriza escoliose estrutural nem se aplica a régua de magnitude — que só governa depois de a curva ser classificada como idiopática. A ressonância do neuroeixo entra pela atipia: convexidade torácica à esquerda, dor noturna, idade abaixo de 10 anos, sexo masculino, reflexo cutâneo-abdominal assimétrico ou pé cavo, nenhum deles presente. E chamar o achado de postural sem repercussão dispensa justamente a única providência que resolve o caso, que é medir e compensar a dismetria.

Questão 20 de 81

Lactente de 2 meses e meio, sexo feminino, nasceu de parto pélvico e por esse motivo fez ultrassonografia dos quadris na sexta semana de vida, com resultado dentro da normalidade. Hoje, na puericultura, os quadris continuam sem qualquer alteração ao exame, com abdução ampla e simétrica e pregas simétricas. A mãe traz o laudo e pergunta se o acompanhamento por imagem pode ser encerrado. Segundo a recomendação brasileira de atualização sobre displasia do desenvolvimento do quadril, qual é a conduta?

Comentário

A recomendação brasileira fecha o ciclo do rastreio com um item que costuma ser esquecido: apresentação pélvica com ultrassonografia normal merece radiografia da bacia entre o quarto e o sexto meses, pelo risco de escape diagnóstico e de displasia tardia. Ou seja, o exame normal na sexta semana não encerra o seguimento nessa criança de risco. Repetir a ultrassonografia aos seis meses escolhe o método errado para a idade: quando o núcleo de ossificação da cabeça femoral aparece, ele projeta sombra acústica sobre a porção medial do acetábulo e inviabiliza a medida, e daí em diante quem esclarece é a radiografia. Iniciar suspensório sem quadril instável nem luxado trata uma criança que não tem doença demonstrada e expõe às complicações do aparelho, entre elas a osteonecrose por abdução forçada. A tomografia não tem papel na avaliação inicial da displasia, acrescenta radiação e não é citada por nenhuma das fontes nessa etapa.

Questão 21 de 81

Recém-nascido de parto pélvico apresenta ao exame quadris com manobras de Ortolani e Barlow positivas. Qual a conduta?

Comentário

A apresentação pélvica é fator de risco clássico para displasia do desenvolvimento do quadril, ao lado de sexo feminino e história familiar, e as manobras de Ortolani (redução do quadril luxado) e de Barlow (luxação do quadril redutível) positivas exigem avaliação ortopédica precoce. A imagem de escolha no recém-nascido é a ULTRASSONOGRAFIA, porque a cabeça femoral ainda é cartilaginosa e não aparece na radiografia — pedir raio-x é o erro técnico mais comum. Postergar a avaliação para o início da marcha compromete o resultado do tratamento, que é tanto melhor quanto mais precoce.

Questão 22 de 81

Criança de 9 anos apresenta escoliose progressiva de instalação recente associada a dor dorsal noturna e leve fraqueza em membros inferiores. Qual a conduta?

Comentário

Escoliose associada a dor noturna, sinais neurológicos, curva atípica ou início fora da faixa habitual é bandeira vermelha para causa estrutural, como tumor intramedular, siringomielia ou malformação de Chiari, e exige ressonância do neuroeixo. Tratar como idiopática é o erro que perde meses de evolução de uma lesão progressiva. A escoliose pode ser a primeira manifestação de tumor intramedular em crianças.

Questão 23 de 81

Adolescente de 13 anos, sexo feminino, com pré-menarca, apresenta gibosidade torácica direita ao teste de Adams. Radiografia com curva torácica de 28 graus e Risser 1. Qual a conduta?

Comentário

Curva entre 25 e 45 graus em paciente com grande potencial de crescimento remanescente — pré-menarca e Risser baixo — tem alto risco de progressão, e o colete demonstrou reduzir a evolução para o limiar cirúrgico. Observar com retorno tardio é o erro que permite a curva ultrapassar 45 graus justamente no estirão. Artrodese fica para curvas acima de 45 a 50 graus ou progressão apesar do colete, e fisioterapia isolada não substitui a órtese nesse perfil de risco.

Questão 24 de 81

Sobre a história natural da escoliose idiopática do adolescente após a maturidade esquelética, qual afirmativa é correta?

Comentário

Após a maturidade esquelética, a magnitude é o principal determinante: curvas grandes seguem progredindo lentamente pela sobrecarga assimétrica dos discos, enquanto curvas pequenas em geral se estabilizam. Achar que toda progressão cessa com o fechamento das fises é o engano que leva a dar alta definitiva a adolescentes com curvas grandes, que voltam décadas depois com deformidade maior. A gestação, isoladamente, não demonstrou aumentar de forma consistente a progressão.

Questão 25 de 81

Menina de 3 anos apresenta marcha claudicante, discrepância de comprimento dos membros e sinal de Trendelenburg positivo à esquerda. Radiografia mostra luxação alta do quadril esquerdo com acetábulo displásico. Qual a conduta?

Comentário

Aos 3 anos, com luxação alta e acetábulo displásico, o suspensório perdeu a janela de eficácia e o tratamento é cirúrgico, combinando redução aberta com osteotomias femoral e pélvica conforme a deformidade. Indicar o suspensório nessa idade é justamente o erro que a questão testa. Observar até a adolescência consolida artrose precoce e discrepância, palmilha e fisioterapia não recolocam a cabeça no acetábulo, e artroplastia em criança de 3 anos não tem qualquer indicação.

Questão 26 de 81

Recém-nascido do sexo feminino, apresentação pélvica, com manobra de Ortolani positiva à esquerda no exame da maternidade. Qual a conduta?

Comentário

Ortolani positivo significa quadril luxado que se reduz à manobra, achado patológico que exige avaliação ortopédica precoce e confirmação por ultrassom, com início de tratamento ortopédico assim que confirmado — a janela de remodelação acetabular é curta. Esperar os 6 meses para radiografar desperdiça o período mais favorável. Tratar o achado como fisiológico é o erro que gera diagnóstico tardio, gesso imediato é desproporcional como primeira medida, e a tomografia expõe o recém-nascido a radiação sem necessidade.

Questão 27 de 81

Qual conjunto de fatores compõe o grupo de risco clássico para displasia do desenvolvimento do quadril?

Comentário

Os fatores clássicos reúnem sexo feminino, apresentação pélvica, história familiar e primogenitura — todos relacionados à frouxidão ligamentar hormonal e ao espaço intrauterino restrito, que mantém o quadril em posição desfavorável. Prematuridade e baixo peso não figuram como fatores principais, ao contrário do que a intuição sugere. Macrossomia, diabetes materno, via de parto isolada e icterícia neonatal não integram o conjunto de risco reconhecido para essa condição.

Questão 28 de 81

Lactente de 4 meses com displasia do desenvolvimento do quadril confirmada por ultrassonografia, com quadril redutível. Qual o tratamento de escolha?

Comentário

Em lactente pequeno com quadril redutível, o suspensório de Pavlik mantém a cabeça femoral centrada em flexão e abdução, permitindo que o acetábulo se remodele — é o tratamento consagrado nessa faixa etária, com altas taxas de sucesso. Redução aberta e osteotomia são reservadas a falhas do tratamento ortopédico ou a diagnósticos tardios. Gesso prolongado sem tentativa prévia de órtese é conduta desproporcional, e apenas observar até os 2 anos deixa passar a janela em que o acetábulo ainda se remodela.

Questão 29 de 81

Um recém-nascido é examinado na consulta de puericultura. O pediatra realiza delicadamente as manobras de Ortolani e Barlow. O que cada uma avalia?

Comentário

Ortolani busca reduzir uma cabeça femoral luxada, percebendo-se um ressalto de entrada. Barlow avalia a instabilidade de um quadril que está reduzido, mas pode luxar. Ambas devem ser realizadas delicadamente por profissional capacitado. Com o crescimento, especialmente após cerca de quatro meses, podem deixar de ser positivas mesmo na presença de displasia, e a limitação da abdução ganha importância. Um estalido isolado, sem instabilidade, não equivale ao ressalto característico.

Questão 30 de 81

Qual afirmativa sobre a ortopedia pediátrica da coluna do adolescente está correta?

Comentário

A conduta na escoliose idiopática combina o ângulo da curva com o crescimento que ainda resta, medido por sinais de maturidade esquelética: curvas menores são acompanhadas, faixas intermediárias em paciente ainda em crescimento recebem colete, e curvas grandes entram na discussão cirúrgica. Indicar cirurgia para todos ignora essa graduação. O colete busca conter a progressão, e não corrigir a curva, a escoliose idiopática costuma ser indolor, e o crescimento remanescente é o principal determinante de progressão.

Questão 31 de 81

Qual a consequência a longo prazo de uma displasia do desenvolvimento do quadril não tratada?

Comentário

O acetábulo displásico concentra a carga em uma área pequena da cabeça femoral, e essa sobrecarga crônica leva à degeneração articular precoce, com dor, claudicação e necessidade de substituição articular em idade muito mais jovem do que a habitual. Esperar resolução espontânea é o equívoco que sustenta o diagnóstico tardio. O membro acometido fica encurtado, e não alongado, a repercussão funcional é significativa, e a displasia não guarda relação causal com doença inflamatória autoimune.

Questão 32 de 81

Sobre o uso do suspensório de Pavlik, qual complicação deve ser ativamente monitorada?

Comentário

O suspensório precisa manter flexão e abdução dentro de faixas seguras: abdução excessiva compromete a vascularização da cabeça femoral e pode causar necrose, e flexão exagerada comprime o nervo femoral, produzindo paralisia com perda da extensão ativa do joelho — as duas complicações são monitoradas nas consultas de acompanhamento. As demais opções descrevem complicações que não pertencem ao uso do dispositivo, que não sobrecarrega o fêmur, não luxa o joelho nem produz deformidade axial distal.

Questão 33 de 81

Criança de 18 meses com diagnóstico tardio de displasia do desenvolvimento do quadril, com quadril luxado e redutível sob anestesia. Qual a conduta habitual nessa faixa etária?

Comentário

Aos 18 meses, o suspensório perdeu eficácia e a abordagem é a redução sob anestesia com imobilização em gesso, associando tenotomia dos adutores quando a contratura impede a redução e partindo para a via aberta quando a redução fechada não se mantém estável. Indicar o suspensório nessa idade é o erro de aplicar o tratamento correto na janela errada. Observar até a marcha agrava a deformidade, artroplastia não se cogita em criança, e palmilha e fisioterapia não recentram a articulação.

Questão 34 de 81

Sobre a técnica de enfaixamento e o uso de dispositivos que mantêm os membros inferiores do lactente em extensão e adução, qual afirmativa é correta?

Comentário

Manter os quadris do lactente esticados e juntos desloca a cabeça femoral para fora do acetábulo e é fator de risco reconhecido para displasia, motivo pelo qual se orienta o enfaixamento que deixa quadris e joelhos livres para flexionar e abduzir. Supor que essa posição protege inverte completamente a biomecânica envolvida. A influência das práticas de cuidado é bem documentada em populações que usam enfaixamento apertado, o que refuta a ideia de determinismo puramente genético.

Questão 35 de 81

Qual achado radiográfico é utilizado para avaliar a cobertura acetabular na displasia do desenvolvimento do quadril após a ossificação do núcleo femoral?

Comentário

A avaliação radiográfica combina o índice acetabular, que mede a inclinação do teto acetabular, com as linhas de Hilgenreiner e Perkins, que dividem o quadril em quadrantes e indicam onde o núcleo de ossificação femoral deveria estar. Böhler pertence ao calcâneo, Insall-Salvati mede a altura patelar, Cobb quantifica curvas da coluna e a distância ápice-ponta avalia o posicionamento do parafuso cefálico na fixação de fratura de quadril — todas medidas de outras regiões e finalidades.

Questão 36 de 81

Lactente de 8 meses com assimetria de pregas glúteas, limitação da abdução do quadril direito e encurtamento aparente da coxa direita. Qual sinal semiológico corresponde ao encurtamento observado com os joelhos fletidos e os pés apoiados?

Comentário

Com a criança em decúbito dorsal, quadris e joelhos fletidos e pés apoiados, a diferença de altura dos joelhos revela o encurtamento aparente do fêmur causado pela cabeça femoral deslocada para cima — é o sinal de Galeazzi. O sinal de Trendelenburg depende da marcha e só é avaliável em criança que já anda. Ortolani e Barlow são manobras dinâmicas de redução e luxação, úteis nos primeiros meses, e o sinal de Lasègue pertence ao exame da coluna lombar.

Questão 37 de 81

Lactente de 2 meses tem fatores de risco para displasia do desenvolvimento do quadril, com exame físico normal. Qual a conduta?

Comentário

Em lactentes com fatores de risco — sexo feminino, apresentação pélvica, história familiar —, o exame normal não descarta displasia, e o ultrassom é o método adequado nessa idade porque avalia estruturas ainda cartilaginosas. Confiar apenas no exame físico é o que permite o diagnóstico tardio nesse grupo. Radiografia com 2 meses é pouco informativa pela ausência do núcleo de ossificação, tratar profilaticamente sem diagnóstico é inadequado, e esperar a marcha significa perder a janela de tratamento ortopédico.

Questão 38 de 81

Sobre o rastreamento por imagem da displasia do desenvolvimento do quadril, qual afirmativa é correta?

Comentário

No recém-nascido a cabeça femoral é cartilaginosa e invisível à radiografia, o que torna o ultrassom o método adequado nos primeiros meses; com a ossificação do núcleo, por volta do quarto ao sexto mês, a radiografia passa a ser informativa. Pedir radiografia desde o nascimento é o erro que gera exame não interpretável. Ressonância e tomografia não são métodos de rastreamento nessa idade, e afirmar que a imagem não tem valor contraria toda a prática de detecção precoce.

Questão 39 de 81

Adolescente de 14 anos com escoliose idiopática e curva torácica de 25 graus, com sinal de Risser 1 e menarca ainda não ocorrida. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A combinação de curva na faixa intermediária com esqueleto muito imaturo — Risser baixo e menarca ainda não ocorrida — indica alto risco de progressão, e é exatamente o cenário em que o colete demonstrou reduzir a evolução para o limiar cirúrgico. Observar com retorno em dois anos deixa a curva progredir sem vigilância. Artrodese é reservada a curvas de grande magnitude, fisioterapia isolada não contém a progressão, e liberar sem acompanhamento abandona a janela em que a intervenção funciona.

Questão 40 de 81

Lactente de 2 meses é avaliado em consulta de puericultura. Ao exame do quadril, há assimetria de pregas e o quadril esquerdo apresenta ressalto à manobra de Ortolani. Qual a conduta?

Comentário

Antes dos 4 a 6 meses o núcleo de ossificação da cabeça femoral ainda é cartilaginoso, o que torna a radiografia pouco informativa — a ultrassonografia é o exame de escolha nessa idade, e o Ortolani positivo indica quadril luxado redutível, exigindo encaminhamento e tratamento com suspensório de Pavlik. Pedir radiografia é o erro de sequência mais comum. Esperar o início da marcha é o atraso que troca um tratamento com órtese por cirurgia e sequela definitiva.

Questão 41 de 81

Durante o exame do recém-nascido, a manobra de Ortolani produz um estalido palpável de entrada da cabeça femoral no acetábulo. Qual a conduta?

Comentário

Ortolani positivo significa quadril luxado que reduz — é achado patológico que exige encaminhamento e ultrassonografia, exame de escolha antes da ossificação do núcleo femoral, por volta dos 4 a 6 meses. A radiografia engana quem esquece que o núcleo cefálico ainda é cartilaginoso no recém-nascido e o exame sai pouco informativo. Considerar fisiológico é o erro que produz displasia diagnosticada tardiamente. A dupla fralda não trata e não deve substituir a órtese de abdução prescrita pelo especialista. Tomografia expõe a radiação sem acrescentar informação.

Questão 42 de 81

Adolescente com escoliose apresenta curva torácica de convexidade à esquerda, dor noturna e discreta assimetria de reflexos em membros inferiores. Qual a conduta?

Comentário

A escoliose idiopática do adolescente é habitualmente indolor e tem convexidade torácica à direita: curva torácica esquerda, dor importante, sobretudo noturna, alterações neurológicas ou início muito precoce são sinais de alerta que exigem ressonância para procurar siringomielia, medula presa, malformação de Chiari ou tumor. Prescrever colete sem investigar é o erro que trata a curva e ignora a doença que a está produzindo.

Questão 43 de 81

Sobre o sinal de Risser, utilizado na avaliação da escoliose, assinale a afirmativa correta.

Comentário

O sinal de Risser gradua a ossificação progressiva da apófise ilíaca e serve como marcador indireto de maturidade esquelética, indicando quanto crescimento ainda resta — o que determina o risco de progressão e a indicação de colete. Confundi-lo com o ângulo de Cobb é o erro mais comum: aquele mede a magnitude da curva, e este mede o tempo que ainda há para ela piorar. As duas informações juntas é que decidem a conduta.

Questão 44 de 81

Qual é o objetivo principal do colete ortopédico na escoliose idiopática do adolescente?

Comentário

O colete atua enquanto há crescimento e tem como meta impedir que a curva avance até o limiar cirúrgico — a correção da curva já estabelecida não é esperada, e prometer isso à família gera frustração e abandono do tratamento. A eficácia é dose-dependente do tempo de uso diário, o que torna a adesão o fator determinante. Escoliose idiopática do adolescente tipicamente não dói de forma significativa, e dor importante deve levantar suspeita de outra causa.

Questão 45 de 81

Adolescente de 14 anos com escoliose idiopática e ângulo de Cobb de 52 graus, com progressão documentada e comprometimento estético importante. Qual a conduta?

Comentário

Curvas acima de 45 a 50 graus tendem a progredir mesmo após o término do crescimento e são indicação cirúrgica, com artrodese e instrumentação. Manter colete nesse patamar é o erro que atrasa a cirurgia enquanto a curva avança, já que o colete não corrige curvas grandes nem impede a progressão acima desse limite. Fisioterapia é adjuvante e não altera a história natural de uma curva dessa magnitude.

Questão 46 de 81

Sobre a relação entre escoliose idiopática do adolescente e função pulmonar, assinale a afirmativa correta.

Comentário

O comprometimento ventilatório restritivo relevante aparece em curvas torácicas de grande magnitude, o que é incomum na escoliose idiopática do adolescente adequadamente acompanhada — daí a importância do rastreamento e da intervenção antes que a curva chegue a esse patamar. Afirmar que curvas modestas já comprometem a função é um exagero que gera indicação cirúrgica desnecessária. Curvas lombares afetam pouco a mecânica respiratória.

Questão 47 de 81

Menina de 12 anos, pré-menarca, com escoliose idiopática e ângulo de Cobb de 32 graus, sinal de Risser 1. Qual a conduta?

Comentário

Curvas entre cerca de 25 e 45 graus em paciente com potencial de crescimento remanescente — pré-menarca e Risser baixo — são a indicação clássica de colete, cujo objetivo é impedir a progressão, não corrigir a curva já existente. Apenas observar é o erro que perde a janela: essa combinação de curva e imaturidade tem alto risco de progressão. A artrodese entra em curvas acima de 45 a 50 graus, e a fisioterapia isolada não impede progressão.

Questão 48 de 81

Recém-nascido do sexo feminino, primogênita, com apresentação pélvica, apresenta manobra de Ortolani positiva à esquerda. Qual a conduta?

Comentário

O ressalto de entrada da cabeça femoral no acetábulo indica quadril luxado e redutível, e o tratamento com suspensório mantém flexão e abdução, permitindo o desenvolvimento acetabular, com excelentes resultados quando iniciado nos primeiros meses. A radiografia é pouco útil no recém-nascido porque o núcleo de ossificação femoral ainda não apareceu, sendo a ultrassonografia o exame adequado. Enfaixar com os quadris estendidos é justamente o que favorece a displasia.

Questão 49 de 81

Menino de 8 anos apresenta escoliose com curva torácica de convexidade à esquerda, dor noturna e assimetria de reflexos em membros inferiores. Qual a conduta?

Comentário

Curva torácica à esquerda, dor noturna, idade abaixo de 10 anos, progressão rápida e alterações neurológicas são sinais atípicos que afastam a escoliose idiopática e obrigam a investigar causa neural — siringomielia, medula presa, tumor ou malformação de Chiari —, com ressonância de todo o neuroeixo. Prescrever colete sem investigar é o erro que trata a deformidade e ignora a doença que a produz, deixando progredir um problema medular tratável.

Questão 50 de 81

Adolescente de 13 anos é encaminhada por assimetria de tronco notada pela mãe. Ao teste de Adams (inclinação anterior), há giba costal à direita. Qual o próximo passo?

Comentário

O teste de Adams positivo indica rotação vertebral e obriga a quantificar a curva: a radiografia de coluna total em pé, com medida do ângulo de Cobb, é o exame que define conduta. Prescrever colete sem imagem é o erro de tratar sem medir, já que a indicação depende do valor do ângulo e da maturidade esquelética. A ressonância é reservada a sinais atípicos — curva à esquerda na região torácica, dor importante, déficit neurológico, início muito precoce —, quando se procura causa neural.

Questão 51 de 81

Sobre o rastreamento de escoliose na adolescência, qual conduta é adequada?

Comentário

O teste de inclinação anterior é simples, sem custo e sem radiação, e é a ferramenta de rastreamento nas consultas de rotina do adolescente — a radiografia entra apenas quando há giba. Radiografar todos é exposição desnecessária em massa. Rastrear só quem tem dor é o erro que perde a maioria dos casos, porque a escoliose idiopática do adolescente é caracteristicamente indolor e progride em silêncio, justamente durante o estirão.

Questão 52 de 81

Qual conduta é INADEQUADA no acompanhamento da escoliose idiopática do adolescente?

Comentário

A tomografia entrega dose de radiação muito superior à radiografia e não acrescenta informação necessária ao acompanhamento de rotina, que se faz com radiografia em ortostatismo e técnica de baixa dose — o cuidado com a radiação é especialmente relevante porque essas pacientes são majoritariamente meninas em crescimento e realizam exames seriados por anos. Todas as demais condutas fazem parte do seguimento adequado.

Questão 53 de 81

Menina de 11 anos apresenta escoliose de 22 graus, Risser 0 e pré-menarca. Qual a conduta?

Comentário

Curva abaixo de 25 graus se acompanha, mas com intervalos curtos, porque Risser 0 e pré-menarca indicam máximo potencial de progressão — o colete entra quando a curva ultrapassa o limiar ou progride 5 graus ou mais entre exames. Dar alta até o fim do crescimento é o erro que devolve a paciente com curva cirúrgica. Tomografia trimestral é exposição inaceitável de radiação, quando a radiografia com técnica de baixa dose resolve.

Questão 54 de 81

Adolescente de 16 anos operado de escoliose há 3 meses pergunta sobre retorno às atividades. Qual a orientação mais adequada?

Comentário

A retomada é progressiva e guiada pela consolidação da artrodese, com atividades de baixo impacto liberadas primeiro e esportes de contato apenas após avaliação do cirurgião — a maioria dos adolescentes retorna a uma vida plenamente ativa. Proibir definitivamente atividade física é uma restrição sem base que produz sedentarismo e prejuízo psicossocial, e liberar tudo de imediato arrisca a montagem antes da fusão óssea.

Questão 55 de 81

Qual o valor mínimo do ângulo de Cobb para se estabelecer o diagnóstico de escoliose?

Comentário

Por convenção, chama-se escoliose a curva no plano coronal com ângulo de Cobb igual ou superior a 10 graus, associada a rotação vertebral — abaixo disso, trata-se de assimetria postural. Adotar 20 ou 25 graus é confundir o limiar diagnóstico com o limiar de tratamento: aqueles valores marcam o ponto a partir do qual se discute colete, e não o ponto em que a escoliose existe. Curvas entre 10 e 20 graus são acompanhadas clinicamente.

Questão 56 de 81

Adolescente de 15 anos, com menarca há 2 anos e Risser 4, tem escoliose idiopática com ângulo de Cobb de 28 graus, estável em duas radiografias com 12 meses de intervalo. Qual a conduta?

Comentário

Com Risser 4 e menarca há 2 anos, o crescimento remanescente é pequeno e uma curva abaixo de 30 graus estável tem baixo risco de progressão na vida adulta — a conduta é observação. Indicar colete nessa fase é o erro de aplicar a regra do valor angular sem considerar a maturidade esquelética, que é a outra metade da decisão. Afastar do esporte não tem respaldo: a atividade física é estimulada, inclusive para condicionamento e postura.

Questão 57 de 81

Lactente de 5 meses, sem fatores de risco conhecidos, apresenta assimetria de pregas coxofemorais, limitação da abdução do quadril direito e sinal de Galeazzi positivo. Segundo a diretriz da AAOS atualizada em 2022, qual exame pode substituir a ultrassonografia a partir dos quatro meses e é apropriado neste momento?

Comentário

A AAOS admite radiografia de bacia em incidência anteroposterior a partir dos quatro meses, embora a força dessa evidência seja limitada. Aos cinco meses, ela pode avaliar o desenvolvimento acetabular e o alinhamento, sem depender apenas da visualização do núcleo femoral. Ultrassonografia pode continuar útil conforme a situação e a experiência local; não se deve afirmar que a radiografia só tem utilidade após seis meses. Limitação de abdução e sinal de Galeazzi exigem investigação e avaliação ortopédica.

Questão 58 de 81

Menina de 13 anos, em plena fase de estirão, com assimetria de tronco. No teste de inclinação anterior observa-se gibosidade torácica direita. Radiografia panorâmica mostra curva de 32 graus, com Risser 1. Qual a conduta?

Comentário

O risco de progressão depende da magnitude da curva e da maturidade esquelética, e uma curva entre 20 e 45 graus em paciente com esqueleto ainda imaturo é exatamente o cenário em que o colete demonstra benefício, reduzindo a chance de chegar ao limiar cirúrgico. Observar apenas seria adequado em curva menor ou em paciente já madura, e a artrodese fica reservada às curvas maiores, tipicamente acima de 45 a 50 graus.

Questão 59 de 81

Qual é a apresentação mais comum da escoliose idiopática do adolescente?

Comentário

O padrão típico é a curva torácica de convexidade à direita, indolor, geralmente notada pela família ou em rastreamento escolar, sem qualquer alteração neurológica. A curva torácica à esquerda associada a dor e déficit é justamente o padrão atípico que obriga a procurar causa neural com ressonância — e essa é a distinção que a questão cobra. Cifose torácica rígida e dolorosa sugere doença de Scheuermann, entidade distinta.

Questão 60 de 81

Sobre a adesão ao colete na escoliose do adolescente, qual afirmativa é correta?

Comentário

Existe relação dose-resposta clara entre horas de uso e prevenção da progressão, e como se trata de adolescentes em fase de forte preocupação com a imagem corporal, o suporte psicológico e familiar tem impacto direto no desfecho ortopédico. Afirmar que poucas horas bastam é o erro que produz falha terapêutica com aparente adesão. O desmame se faz de forma gradual, ao término do crescimento, com acompanhamento radiográfico.

Questão 61 de 81

Sobre a etiologia da escoliose idiopática do adolescente, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A escoliose idiopática é, por definição, aquela sem causa identificada, com forte componente familiar e mecanismos ainda em investigação — o diagnóstico se estabelece após excluir causas congênitas, neuromusculares e sindrômicas. Atribuir a curva à mochila ou à postura é o mito mais difundido, e ele produz culpa na família e atrasa o encaminhamento. Discrepância de membros gera atitude escoliótica compensatória, que desaparece ao sentar ou ao equilibrar a pelve.

Questão 62 de 81

Adolescente de 13 anos é encaminhado por assimetria de ombros percebida na escola. Ao teste de flexão anterior do tronco observa-se gibosidade torácica direita. Qual a conduta?

Comentário

A gibosidade ao teste de flexão anterior indica rotação vertebral e distingue escoliose estrutural de atitude escoliótica postural; o passo seguinte é quantificar a curva com radiografia em pé, porque o ângulo de Cobb, somado à maturidade esquelética, define a conduta. Colete se indica em faixas específicas de curva em paciente ainda em crescimento, e artrodese em curvas maiores. Ressonância entra quando há curva atípica, dor importante ou achado neurológico, sugerindo causa secundária.

Questão 63 de 81

Qual exame de imagem é indicado para investigar displasia do desenvolvimento do quadril em lactente de 2 meses?

Comentário

Antes dos 4 a 6 meses, a cabeça femoral é cartilaginosa e praticamente invisível na radiografia, o que torna a ultrassonografia o exame de escolha, permitindo avaliar cobertura acetabular e estabilidade dinâmica. A partir dessa idade, com o núcleo de ossificação presente, a radiografia passa a ser o exame adequado. Tomografia e ressonância ficam para planejamento cirúrgico ou avaliação pós-redução, e não para rastreio.

Questão 64 de 81

Qual é o tratamento inicial da displasia do desenvolvimento do quadril diagnosticada em lactente de 6 semanas?

Comentário

No lactente pequeno, manter o quadril centrado em flexão e abdução permite que o acetábulo se remodele ao redor da cabeça femoral, e o suspensório dinâmico é o meio padrão de conseguir isso, com controle ultrassonográfico seriado. Abdução excessiva é o erro técnico a evitar, por associação com necrose avascular da cabeça femoral. Cirurgia e gesso ficam para falha do tratamento ou diagnóstico tardio; esperar a marcha condena a criança a um procedimento maior.

Questão 65 de 81

Recém-nascida do sexo feminino, primeira filha, nascida de apresentação pélvica, tem exame do quadril com sensação de ressalto ao abduzir a coxa fletida com tração anterior sobre o trocânter. Qual manobra foi realizada e o que esse achado indica?

Comentário

A manobra que reduz um quadril já luxado, com o clique palpável de entrada da cabeça femoral no acetábulo, é a de Ortolani; a de Barlow faz o movimento inverso, luxando um quadril reduzido mas instável, com adução e pressão posterior. Sexo feminino, primogenitura, apresentação pélvica e história familiar são os fatores de risco clássicos, e a apresentação pélvica é o mais forte deles. O sinal de Trendelenburg só aparece depois que a criança começa a andar e não tem lugar no exame neonatal.

Questão 66 de 81

Criança de 18 meses inicia a marcha com claudicação, tem assimetria de pregas glúteas e encurtamento aparente da coxa direita ao fletir os joelhos com os pés apoiados. Qual sinal está descrito e qual a conduta?

Comentário

A diferença de altura dos joelhos com quadris e joelhos fletidos revela encurtamento do fêmur pelo deslocamento proximal da cabeça femoral, achado útil justamente na criança maior, quando as manobras neonatais já não têm valor porque a luxação se torna fixa. Nessa idade a radiografia é adequada e o tratamento não é mais o suspensório, e sim redução com gesso ou cirurgia conforme o caso. O teste de Adams pertence ao rastreio de escoliose e avalia a coluna, não o quadril.

Questão 67 de 81

Qual fator de risco tem maior associação com displasia do desenvolvimento do quadril?

Comentário

A posição pélvica mantém os quadris em flexão com extensão dos joelhos, uma configuração que estira a musculatura e favorece a instabilidade, sendo o fator de risco de maior peso, seguido de história familiar e sexo feminino. Macrossomia e gemelaridade são associações fracas ou inconsistentes. Um dado prático relevante é o hábito cultural de enfaixar o bebê com as pernas estendidas e aduzidas, que aumenta o risco e deve ser desaconselhado nas orientações de puericultura.

Questão 68 de 81

Qual condição deve ser rastreada em toda criança com diagnóstico de torcicolo muscular congênito, pela associação epidemiológica reconhecida?

Comentário

Torcicolo muscular congênito e displasia do desenvolvimento do quadril compartilham fatores de risco intrauterinos, como apresentação pélvica e restrição de espaço, e a associação é frequente o bastante para justificar o exame dirigido do quadril, com as manobras de Ortolani e Barlow e ultrassonografia quando indicado. Fazer esse rastreio na mesma consulta aproveita a janela em que o tratamento da displasia é simples; identificá-la tardiamente implica cirurgia e sequela funcional.

Questão 69 de 81

Menino de 3 meses é levado à consulta de puericultura. A mãe relata que ele nasceu com 39 semanas e que, ao exame realizado na maternidade, foi anotada assimetria de pregas em coxas. Ao exame de hoje, há limitação da abduição do quadril esquerdo e sinal de Ortolani positivo à esquerda. Não há dor, febre ou outras alterações. A criança é primeira filha, nascida de apresentação pélvica. Assinale a conduta correta.

Comentário

Sinal de Ortolani positivo e limitação da abdução em lactente com fatores de risco, como apresentação pélvica e sexo feminino ou primogenitura, indicam displasia do desenvolvimento do quadril, exigindo encaminhamento imediato e ultrassonografia, exame de escolha nos primeiros meses. Considerar a assimetria de pregas irrelevante ignora que ela integra o conjunto de sinais de triagem. Adiar a radiografia para os 3 anos perde a janela do tratamento conservador com suspensório. Fisioterapia isolada, sem diagnóstico, não corrige a instabilidade e retarda o tratamento eficaz.

Questão 70 de 81

Lactente do sexo feminino, com 1 mês de vida, nascida de parto pélvico, é avaliada na Unidade Básica de Saúde. Ao exame do quadril, observa-se assimetria de pregas cutâneas na coxa e sensação de ressalto durante a manobra de abdução com pressão sobre o trocânter. Não há limitação da amplitude e a criança não apresenta dor. Qual é a conduta correta?

Comentário

Manobra de quadril positiva em lactente com fator de risco, como apresentação pélvica, indica encaminhamento e ultrassonografia, exame de escolha antes da ossificação do núcleo femoral. Adiar a avaliação até um ano compromete o resultado do tratamento, que é tanto melhor quanto mais precoce. Fralda dupla não é tratamento reconhecido. Radiografia tem baixa utilidade nos primeiros meses justamente pela ausência de ossificação.

Questão 71 de 81

Recém-nascida a termo, primeira filha, nascida de apresentação pélvica, é examinada em alojamento conjunto antes da alta. A mãe relata que a avó materna usou aparelho no quadril quando bebê. Ao exame apresenta boa vitalidade, membros inferiores simétricos em comprimento aparente, mas com assimetria das pregas cutâneas na coxa esquerda e, à manobra de Ortolani, sensação de ressalto ao abduzir o quadril esquerdo, com manobra de Barlow também positiva desse lado. A conduta mais adequada é:

Comentário

Manobras de Ortolani e Barlow positivas em recém-nascida com fatores de risco, como apresentação pélvica, sexo feminino e história familiar, indicam displasia do desenvolvimento do quadril, que exige encaminhamento precoce e ultrassonografia, com tratamento em suspensório quando confirmada, pois o resultado depende do início nos primeiros meses. Esperar a marcha significa tratar tardiamente, com pior prognóstico e possibilidade de cirurgia. Fraldas duplas não têm eficácia comprovada como tratamento. A radiografia tem baixa acurácia nos primeiros meses, quando a cabeça femoral ainda é cartilaginosa, sendo a ultrassonografia o exame indicado.

Questão 72 de 81

Menina de 12 anos é levada à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. A mãe notou assimetria nas costas quando a filha se abaixa para calçar os sapatos. A adolescente nega dor, alterações neurológicas ou limitação para atividades. Ao exame: teste de inclinação anterior do tronco revela giba costal à direita, assimetria de escápulas e de triângulos de talhe, sem manchas cutâneas, sem déficit neurológico, força e reflexos preservados, marcha normal, estágio puberal de Tanner 3. A conduta mais adequada é:

Comentário

Assimetria de tronco com giba costal ao teste de inclinação anterior sugere escoliose, e o passo seguinte é a radiografia de coluna total em ortostatismo para quantificar a curva, definindo o encaminhamento conforme a magnitude e o potencial de crescimento, já que curvas progridem mais durante o estirão puberal. Exercícios posturais isolados não impedem a progressão e adiar até o fim da adolescência perde a janela de tratamento com colete. Cirurgia se reserva a curvas graves. Ressonância é indicada diante de sinais atípicos ou neurológicos, ausentes aqui.

Questão 73 de 81

Adolescente de 15 anos com escoliose idiopática grave, com ângulo de curvatura elevado e progressão documentada nos últimos anos, é avaliada em ambulatório. Refere cansaço aos esforços moderados, que antes não apresentava, e sensação de falta de ar ao subir escadas. Ao exame apresenta assimetria importante do tronco, gibosidade evidente, expansibilidade torácica reduzida, FR 22 ipm, saturação de 96% em ar ambiente e ausculta com murmúrio vesicular diminuído em base esquerda, sem estertores. A espirometria mostra padrão restritivo. A interpretação correta é:

Comentário

A escoliose grave reduz a complacência da caixa torácica e a eficiência da musculatura respiratória, produzindo distúrbio ventilatório restritivo com repercussão funcional, o que exige avaliação conjunta com a ortopedia quanto à correção e acompanhamento da função pulmonar. Padrão restritivo não corresponde à asma, que cursa com obstrução e resposta ao broncodilatador. Considerar o achado normal ignora a repercussão clínica já relatada. A fibrose cística cursa com padrão obstrutivo, esteatorreia e teste do suor alterado.

Questão 74 de 81

Menina de 12 anos é levada à consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde e a mãe menciona que percebeu assimetria nas costas ao vê-la de biquíni. A adolescente nega dor, não apresenta déficit neurológico e está em estágio puberal 3 de Tanner, com menarca ainda não ocorrida. Ao exame: ao inclinar o tronco para a frente com os joelhos estendidos, observa-se gibosidade torácica direita evidente, com assimetria de escápulas e triângulos de talhe. Não há manchas cutâneas nem tufos pilosos na linha média. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A presença de gibosidade no teste de inclinação anterior indica rotação vertebral e exige radiografia de coluna total em ortostatismo para medir o ângulo de curvatura e encaminhamento especializado, sobretudo em adolescente ainda em fase de crescimento, quando o risco de progressão é maior. Adiar para a idade adulta perde a janela de tratamento conservador com colete. Fisioterapia isolada não substitui a quantificação da curva e o seguimento. Cirurgia é reservada a curvas graves ou progressivas, e não a toda assimetria.

Questão 75 de 81

Recém-nascido do sexo feminino, nascido de parto pélvico, com história familiar materna de displasia do quadril, é avaliado no berçário. A mãe não relata queixas e a criança mama bem. Ao exame do quadril esquerdo: sensação de ressalto palpável durante a manobra de abdução com pressão anterior no trocânter, com quadril direito sem alterações, além de assimetria de pregas cutâneas na coxa esquerda e discreta limitação da abdução do lado acometido. Qual é a conduta correta?

Comentário

Parto pélvico, sexo feminino e história familiar são fatores de risco para displasia do desenvolvimento do quadril, e manobras positivas com assimetria de pregas e limitação da abdução impõem encaminhamento ortopédico e imagem adequada à idade, sendo a ultrassonografia o método de escolha nos primeiros meses. Aguardar a marcha permite a instalação de deformidade e claudicação. A radiografia tem valor limitado no recém-nascido pela ossificação incompleta. Imobilização gessada não é a conduta inicial e deve ser definida por especialista.

Questão 76 de 81

Um recém-nascido do sexo feminino, primeira filha, nascida de parto pélvico a termo, é examinada na maternidade. A manobra de Ortolani produz ressalto audível e palpável no quadril esquerdo, e há assimetria de pregas cutâneas em coxas. A mãe tem história de displasia do quadril tratada na infância. O pediatra precisa definir a conduta imediata em relação a esse achado. O exame mostra ainda limitação da abdução do quadril esquerdo e aparente encurtamento do fêmur desse lado, sem outras alterações no exame físico do recém-nascido. Qual é a conduta correta?

Comentário

Manobra de Ortolani positiva em recém-nascida com fatores de risco, como sexo feminino, apresentação pélvica e história familiar, indica encaminhamento precoce ao especialista e confirmação por ultrassonografia, exame de escolha antes da ossificação do núcleo femoral, pois o tratamento iniciado nas primeiras semanas tem excelente prognóstico. Radiografia tem baixa acurácia nessa idade. Adiar para os 6 meses perde a janela terapêutica ideal e aumenta a chance de cirurgia. Gesso pelvipodálico sem avaliação especializada é conduta inadequada e potencialmente lesiva.

Questão 77 de 81

Recém-nascida do sexo feminino, com 20 dias de vida, nascida de parto pélvico, é levada à consulta de puericultura. A mãe teve displasia do quadril tratada na infância. Ao exame do quadril, a manobra que consiste em abduzir e elevar o trocanter produz ressalto palpável à esquerda, com sensação de redução da cabeça femoral. Não há assimetria de pregas evidente nem limitação da abdução. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A ultrassonografia dos quadris com encaminhamento à ortopedia pediátrica é a conduta correta diante de manobra de Ortolani positiva em lactente com dois fatores de risco reconhecidos, o parto pélvico e a história familiar. A radiografia de bacia tem pouca utilidade antes dos 4 a 6 meses, quando o núcleo de ossificação da cabeça femoral ainda não está presente. O duplo fralda não é tratamento eficaz e adiar a reavaliação para os 6 meses compromete o resultado terapêutico. Considerar o ressalto fisiológico é erro, pois o sinal descrito traduz quadril luxado que se reduz. A tomografia expõe a criança à radiação sem acrescentar informação nessa idade.

Questão 78 de 81

Recém-nascida a termo, primeira filha, nascida de apresentação pélvica, é avaliada com 3 dias de vida. FC 140 bpm, FR 44 ipm, T 36,7 °C; boa vitalidade e sem outras alterações. Ao exame ortopédico, a manobra que abduz o quadril com pressão no trocânter maior produz ressalto palpável de redução da cabeça femoral esquerda, e há assimetria de pregas cutâneas na coxa. Qual a manobra descrita e a conduta indicada?

Comentário

O ressalto de redução da cabeça femoral durante a abdução com pressão no trocânter é a manobra de Ortolani positiva, indicando quadril luxado e redutível, e a conduta é ultrassonografia de quadril com encaminhamento ortopédico para uso de suspensório de Pavlik. A manobra de Barlow luxa um quadril redutível pela adução com pressão posterior, e a radiografia é pouco útil antes dos quatro a seis meses pela ossificação incompleta. O sinal de Galeazzi avalia encurtamento femoral com joelhos fletidos e não gera ressalto. A manobra de Thomas pesquisa contratura em flexão do quadril. O sinal de Trendelenburg é avaliado na marcha, impossível no recém-nascido.

Questão 79 de 81

Adolescente de 13 anos, em plena fase de estirão puberal, é avaliada em consulta de rotina. Ao teste de inclinação anterior do tronco observa-se gibosidade torácica direita evidente, com assimetria de escápulas e de triângulos de talhe. Não há dor, déficit neurológico, manchas cutâneas ou rigidez. A menarca ocorreu há 4 meses e o crescimento residual esperado ainda é significativo. Qual a conduta indicada?

Comentário

Solicitar radiografia panorâmica de coluna para medir o ângulo de Cobb é a conduta correta, pois o teste de Adams positivo com gibosidade indica escoliose estrutural, e a magnitude da curva somada ao potencial de crescimento define o tratamento. A artrodese imediata é reservada a curvas graves e progressivas. Prescrever apenas fisioterapia sem quantificar a curva impede o seguimento adequado. A ressonância de neuroeixo é indicada em curvas atípicas, dor importante ou déficit neurológico, ausentes aqui. Considerar a gibosidade fisiológica é erro, pois esse é justamente o achado que caracteriza a deformidade estrutural.

Questão 80 de 81

Adolescente de 15 anos, com escoliose idiopática e ângulo de Cobb de 78 graus, apresenta dispneia progressiva aos esforços e infecções respiratórias frequentes. FR 24 ipm, FC 88 bpm, SatO2 93%. A espirometria mostra capacidade vital forçada de 48 por cento do previsto com relação entre volume expiratório forçado no primeiro segundo e capacidade vital preservada, sem resposta ao broncodilatador. Qual a interpretação funcional e a conduta indicada?

Comentário

Redução acentuada da capacidade vital forçada com relação preservada caracteriza distúrbio restritivo, aqui decorrente da deformidade torácica pela escoliose grave, indicando avaliação para correção cirúrgica e suporte ventilatório conforme a evolução. O padrão obstrutivo exigiria redução da relação entre volume expiratório forçado e capacidade vital. Não há elementos de componente obstrutivo predominante. Considerar o exame normal contraria a redução expressiva da capacidade vital. A doença intersticial não é sugerida pelo quadro, que se explica pela deformidade estrutural.

Questão 81 de 81

Lactente, 10 meses, é avaliado por assimetria do tronco notada pelos pais. Exame: inclinação lateral do tronco para a direita, ombros assimétricos, sem massas palpáveis, exame neurológico normal, sem manchas cutâneas. Radiografia da coluna mostra hemivértebra em T7 com curva de 28 graus. Ultrassonografia renal revela agenesia renal esquerda. Ecocardiograma solicitado ainda sem resultado. Sobre a escoliose congênita, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é a que atribui bom resultado ao colete: na escoliose congênita a deformidade decorre de anomalia estrutural da vértebra, e o colete não impede a progressão da curva, tendo papel apenas em curvas compensatórias flexíveis. É correto que a investigação de malformações renais, cardíacas e do canal medular é obrigatória, pela frequente associação, como a agenesia renal já identificada. Também é correto que a hemivértebra resulta de falha de formação na embriogênese. O potencial de progressão de fato depende do tipo de anomalia e do segmento acometido. A cirurgia precoce em curvas comprovadamente progressivas é conduta aceita para evitar deformidade grave.

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite as duas manobras do quadril pelo verbo: Ortolani abduz e reduz, Barlow aduz e luxa — e diga em que idade as duas deixam de servir e qual sinal assume o lugar delas, com o corte numérico de abdução. Depois recite a cronologia da imagem: qual exame abaixo do intervalo de 4 a 6 meses, qual acima, e o que a síntese norte-americana faz com a faixa que fica dentro. Feche dizendo em voz alta os quatro parâmetros consensuais do suspensório de Pavlik: a zona de segurança em graus, o regime em horas por dia, o tempo até a normalização acetabular e o prazo máximo de insistência sem redução concêntrica.

em 30 dias

Reconstrua as três réguas de entrada do colete sem consultar, dizendo de cada uma a faixa de Cobb, a exigência de Risser e o marco de saída para cirurgia — e aponte onde cai uma curva de exatamente 30 graus, estável, na primeira medida em cada uma delas. Depois refaça as duas contas do capítulo: o número necessário a tratar das duas coortes do ensaio do colete, dizendo por que 4,17 e 3,03 estão os dois corretos e só um foi publicado; e o rastreio de mil adolescentes com prevalência de 2% nos cortes de 5 e 7 graus do escoliômetro, chegando aos dois valores preditivos positivos e ao preço em radiografias por caso a mais encontrado. Termine comparando a largura da faixa de decisão do ângulo alfa com o intervalo em que duas leituras do mesmo exame podem cair.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Lactente de 4 meses, do sexo feminino, é trazida à unidade básica de saúde para consulta de puericultura de rotina. A mãe não tem queixas. Conduza o atendimento: colha os antecedentes gestacionais e de parto que importam para o quadril, examine os quadris nomeando cada manobra e o que espera de cada uma na idade da criança, decida se há indicação de exame de imagem e qual, justifique a escolha pela idade, e oriente a família sobre a forma de enrolar e carregar o bebê. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.