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Pé e tornozelo eletivos: o calcanhar que dói no primeiro passo e o dedo que empurra o vizinho
Fascite plantar, hálux valgo e critérios de encaminhamento
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 45 anos refere dor na região medial do calcanhar direito há cinco meses. A dor é máxima nos primeiros passos ao levantar da cama, melhora depois que ele caminha alguns minutos e volta a piorar no final do dia, quando fica muito tempo em pé. Nega dor que o acorde à noite e nega rigidez matinal prolongada. Esse padrão temporal indica:
Como esse tema cai
Dor no calcanhar e joanete doloroso são duas das queixas mais comuns do ambulatório de pé, e as duas compartilham um vício de raciocínio: existe um achado de imagem chamativo, fácil de ver e fácil de nomear, que não é a causa do sintoma. No calcanhar é o esporão. No antepé é o ângulo. Quem trata a imagem trata a coisa errada e ainda perde o paciente para a frustração, porque o achado permanece lá depois de qualquer tratamento bem-sucedido.
As duas condições também compartilham um relógio longo. O calcanhar melhora com alongamento diário e mudança de carga em prazo medido em meses, não em semanas; o hálux valgo doloroso não regride com órtese e o que se decide na consulta é se aquele paciente tem indicação de correção cirúrgica. Nos dois casos o erro mais caro é prometer resultado rápido: paciente que espera duas semanas de melhora abandona o tratamento na terceira.
O que se cobra do médico generalista aqui é reconhecível: o padrão temporal da dor, que separa mecânico de inflamatório e manda ou não investigar espondiloartrite; a manobra que reproduz o sintoma; o encurtamento da panturrilha, que é o fator perpetuador mais tratável dos dois quadros; e o limiar do encaminhamento, que em pé eletivo é escrito em falha documentada de tratamento, não em graus.
O que muda decisão
A dor do primeiro passo: o padrão que já é meio diagnóstico
A fascite plantar tem uma história tão característica que vale mais do que qualquer exame: dor na região medial do calcanhar, máxima nos primeiros passos ao levantar da cama ou depois de um período sentado, que melhora ao caminhar por alguns minutos e volta a piorar ao final do dia ou após tempo prolongado em pé. Esse é o padrão mecânico, e ele tem explicação: em repouso a fáscia acomoda-se encurtada, e a carga súbita reestira o tecido degenerado na inserção.
O contraste com o padrão inflamatório é o que separa duas doenças completamente diferentes. A entesite das espondiloartrites dói em repouso, acorda o paciente na madrugada, apresenta rigidez matinal prolongada que não melhora com o movimento inicial e vem acompanhada de outras entesites, de dor lombar de ritmo inflamatório, de história de uveíte, psoríase ou doença inflamatória intestinal. Perguntar se a dor melhora quando ele começa a andar leva cinco segundos e reclassifica o caso.
O exame confirma o que a história já disse. A dor é reproduzida à palpação da tuberosidade medial do calcâneo, ponto de origem da fáscia, e não no meio do coxim nem na face posterior do calcanhar, onde dói a tendinopatia insercional do tendão calcâneo. Um dedo no lugar certo vale mais do que uma ultrassonografia.
Dois fatores de risco têm sustentação melhor do que os demais: a limitação da dorsiflexão do tornozelo e o índice de massa corporal elevado em pessoas que não são atletas. Em quem corre, o fator dominante é a mudança de carga — aumento rápido de volume, troca de piso, troca de calçado. Sempre pergunte o que mudou nas semanas anteriores ao início: quase sempre mudou alguma coisa, e essa informação é metade do tratamento.
O nome mente: não é inflamação, é degeneração
O sufixo do nome consagrado promete inflamação, e o tecido examinado ao microscópio não a mostra. Espécimes de fáscia plantar retirados de pacientes operados por dor crônica no calcanhar descrevem degeneração mixoide, necrose de colágeno e hiperplasia angiofibroblástica — o mesmo padrão das tendinopatias crônicas —, sem infiltrado inflamatório significativo. Daí a proposta de chamar o quadro de fasciose, ou fasciopatia.
Isso não é preciosismo de nomenclatura, porque o nome dirige o tratamento. Se o problema fosse inflamação, o anti-inflamatório oral e o corticoide seriam tratamento causal e resolveriam. Sendo degeneração por sobrecarga repetida em tecido pouco vascularizado, o que reverte o processo é a modificação da carga e o estímulo mecânico controlado — alongamento e progressão de carga —, ao longo de meses.
A consequência prática é a conversa com o paciente. Ele chega esperando um remédio que resolva em uma semana, muitas vezes já tendo tomado dois ciclos de anti-inflamatório sem resultado duradouro. Explicar que o tecido está degenerado, e não inflamado, transforma a adesão ao alongamento diário de tarefa chata em tratamento principal — e a adesão é o fator que mais separa quem melhora de quem não melhora.
Vale a mesma ressalva em sentido inverso. Dizer que não há inflamação não significa que analgesia não tenha lugar: o paciente precisa conseguir caminhar para reeducar a carga. O analgésico é adjuvante que viabiliza o tratamento; ele não é o tratamento.
O molinete: por que o dedão muda a dor do calcanhar
A aponeurose plantar corre do calcâneo às bases dos dedos e funciona como o cabo de um molinete. Quando os dedos são estendidos — o que acontece naturalmente na fase final do apoio, quando o calcanhar já saiu do chão —, a aponeurose enrola-se em torno das cabeças dos metatarsos, encurta a distância entre as extremidades do arco e o eleva. É o mecanismo que transforma um pé flexível em uma alavanca rígida na hora de impulsionar.
Desse mecanismo sai a manobra de exame. Com o tornozelo em posição neutra, quem examina estende passivamente o hálux e observa se o gesto reproduz a dor na região medial do calcanhar. A manobra tem boa especificidade e sensibilidade limitada: quando positiva, ajuda muito; quando negativa, não afasta o diagnóstico.
O mesmo mecanismo explica dois achados aparentemente desconexos. Explica por que a dor é máxima no primeiro passo — a fáscia acomodada em posição curta durante o sono é tensionada de repente. E explica por que pacientes com o hálux limitado, seja por artrose da articulação do primeiro raio, seja por deformidade, podem sobrecarregar a fáscia de maneira diferente e responder pior ao tratamento habitual.
O esporão está presente em pés que não doem
A imagem de perfil do calcâneo mostra com frequência uma projeção óssea plantar, e ela é responsável por boa parte dos tratamentos equivocados dessa doença. O esporão calcâneo plantar origina-se na inserção do flexor curto dos dedos, num plano mais profundo do que a aponeurose, e cresce ao longo da linha de tração, no eixo do osso — não perpendicular à pele, como uma agulha que espeta o coxim.
Dois fatos desmontam a explicação intuitiva. O achado está presente numa parcela relevante de pessoas sem qualquer dor no calcanhar, o que impede que ele seja causa suficiente. E pacientes que melhoram completamente com tratamento conservador continuam com o esporão exatamente do mesmo tamanho na radiografia de controle, o que impede que ele seja causa necessária.
A leitura correta é que o esporão é marcador de tração crônica naquela região, e não gerador de dor. Ele acompanha o processo, como uma cicatriz acompanha uma ferida antiga. Isso muda o que se diz ao paciente: a frase útil é que o osso extra não é o problema e não será retirado, e que a dor sai sem que ele saia.
A radiografia, então, para que serve? Para o que a história levantou como dúvida — traço de fratura por estresse do calcâneo, lesão lítica, alterações do retropé que expliquem a sobrecarga. Não é exame de rotina para confirmar fascite plantar, cujo diagnóstico é clínico. Quando se pede ultrassonografia, o achado que sustenta a hipótese é o espessamento da fáscia na inserção, tipicamente a partir de quatro milímetros contra cerca de três no pé normal, somado à perda do padrão fibrilar.
A panturrilha curta é o fator perpetuador mais tratável
A dorsiflexão limitada do tornozelo é o fator de risco com melhor sustentação, e ela tem duas origens possíveis que exigem tratamentos diferentes. O gastrocnêmio cruza duas articulações — origina-se acima do joelho e insere-se no calcâneo pelo tendão calcâneo —, enquanto o sóleo cruza apenas o tornozelo. Fletir o joelho relaxa o gastrocnêmio e não relaxa o sóleo.
O teste explora exatamente isso. Meça a dorsiflexão do tornozelo com o joelho estendido e depois com o joelho fletido, mantendo o retropé em posição neutra. Se a dorsiflexão melhora de forma nítida com o joelho fletido, a restrição é do gastrocnêmio. Se permanece limitada nas duas posições, a restrição está no sóleo ou no próprio tendão, e o alongamento precisa ser feito com o joelho fletido para alcançá-lo.
A consequência mecânica do encurtamento é direta: com menos dorsiflexão disponível, o calcanhar sai do chão mais cedo na marcha, a carga migra para o antepé e a fáscia trabalha mais e por mais tempo em cada passo. É o mesmo mecanismo que agrava a metatarsalgia do hálux valgo, o que faz dessa medida um exame comum aos dois quadros do capítulo.
Por isso o alongamento entra como tratamento e não como conselho genérico. O alongamento específico da fáscia plantar — sentado, com o tornozelo em dorsiflexão e os dedos estendidos com a mão, sustentando cada repetição — mostrou desempenho superior ao alongamento apenas do tríceps sural em ensaio randomizado com pacientes de dor crônica no calcanhar. Na prática se faz os dois, começando pelo específico, várias vezes ao dia, inclusive antes do primeiro passo da manhã, ainda sentado na cama.
O que a diretriz sustenta: carga, órtese e tempo
A diretriz de prática clínica dedicada à dor no calcanhar organiza o tratamento em recomendações graduadas, e as com melhor sustentação são pouco glamorosas: terapia manual, alongamento da fáscia e do tríceps sural, órtese plantar com apoio do arco medial, imobilização noturna em pacientes cujo sintoma dominante é a dor do primeiro passo, e educação com controle de peso quando aplicável.
Sobre a órtese, um ponto costuma surpreender: as pré-fabricadas e as sob medida apresentam desempenho semelhante nos desfechos de dor a curto prazo. Isso importa no serviço público, onde a palmilha sob medida pode custar meses de espera. Comece pela pré-fabricada com apoio do arco medial e amortecimento do retropé, e reserve a confecção individual para o pé com deformidade estrutural que a de prateleira não acomoda.
A imobilização noturna funciona pelo mesmo raciocínio do primeiro passo: mantendo o tornozelo próximo do neutro durante o sono, ela impede que a fáscia acomode em posição curta. O incômodo faz muitos pacientes abandonarem, e por isso ela rende mais quando indicada especificamente a quem descreve a dor matinal como o pior sintoma.
Falta a informação que mais organiza a expectativa: a maioria dos casos resolve dentro de aproximadamente doze meses com tratamento conservador consistente. Dizer isso na primeira consulta é o que evita a peregrinação por infiltrações sucessivas. Marque o retorno em três meses, com a instrução explícita de que a melhora esperada nesse intervalo é parcial — e que parcial, aqui, é sinal de que o caminho está certo.
A infiltração compra semanas e pode custar o arco
A infiltração local de corticosteroide reduz a dor a curto prazo, e é essa a razão pela qual ela é tão pedida — pelo paciente e, muitas vezes, pelo médico que quer entregar alívio. O efeito é de semanas, e ele não altera o processo degenerativo que produziu a dor.
O custo está descrito e não é raro o suficiente para ser ignorado. Séries de rupturas da fáscia plantar após infiltração documentam o desfecho: com a fáscia rompida, o arco longitudinal medial perde o seu principal tirante, o antepé se afasta do retropé, e a carga migra para a coluna lateral do pé. O paciente troca uma dor tratável no calcanhar por uma dor difícil no meio do pé, e essa segunda não tem tratamento conservador com a mesma eficácia.
Some-se a atrofia do coxim gorduroso do calcâneo, que retira a almofada natural entre o osso e o solo. É uma sequela pouco reversível, e ela explica por que a segunda e a terceira infiltrações costumam render menos que a primeira: parte do que dói já não é a fáscia.
A leitura razoável é a de recurso pontual, com indicação estreita e limite claro: dor incapacitante que impede a execução do próprio tratamento, uma aplicação, e retorno ao programa de alongamento e carga na sequência. Paciente que chega pedindo a terceira infiltração para participar de uma prova esportiva em um mês está pedindo exatamente o que não se deve dar — e a conversa que troca a infiltração por um plano de meses é parte do atendimento, não uma negativa.
Quando o calcanhar não é fáscia
Quatro alternativas mudam completamente a conduta e todas se distinguem à beira do leito. A fratura por estresse do calcâneo dói à compressão medial e lateral simultânea do osso, e não à palpação de um ponto na inserção; costuma vir depois de aumento abrupto de carga, dói também em repouso e piora progressivamente, e é a razão pela qual a ressonância entra quando a dúvida existe.
A síndrome do túnel do tarso e a compressão do primeiro ramo do nervo plantar lateral produzem parestesia, queimação e dor irradiada para a planta, com percussão positiva atrás do maléolo medial. O detalhe que separa é a qualidade da dor: fáscia dói ao apoio e no ponto; nervo formiga, queima e irradia.
A entesite da espondiloartrite já apareceu aqui pelo ritmo — dor de repouso, noturna, com rigidez matinal que não cede ao movimento inicial —, e vem acompanhada de outras entesites e de manifestações extra-articulares. Diante desse conjunto, o caminho é reumatológico, e a fáscia é apenas o lugar onde a doença sistêmica se manifestou.
A atrofia do coxim gorduroso dói mais no centro da região de apoio do calcanhar, é mais frequente no idoso e em quem recebeu infiltrações, e piora em superfícies duras e com pés descalços. O tratamento é de proteção — calçado com amortecimento, palmilha com alívio central — e não de alongamento.
Some-se a radiculopatia da raiz sacral, que projeta dor na região posterior da perna e na planta, com sinais neurológicos correspondentes, e o quadro se completa. A regra prática é econômica: dor localizada, mecânica, com primeiro passo pior e ponto medial doloroso é fáscia; qualquer desvio desse conjunto pede outra investigação antes de mais um mês de alongamento.
Hálux valgo: o metatarso desvia e os sesamoides ficam
A deformidade que o paciente chama de joanete é um desalinhamento do primeiro raio: a falange do hálux desvia lateralmente, em direção aos outros dedos, enquanto o primeiro metatarso desvia medialmente, afastando-se do segundo. A proeminência que dói contra o calçado é a face medial da cabeça do primeiro metatarso, exposta pelo desvio, e não um osso novo que cresceu.
O detalhe que mais confunde na leitura da radiografia é o dos sesamoides. Esses dois pequenos ossos ficam presos ao aparelho tendíneo e ao ligamento intermetatarsal, e mantêm sua posição no plano do pé. Quem se move é o metatarso, que desliza medialmente por cima deles. Na imagem, o resultado parece deslocamento lateral dos sesamoides — e o raciocínio invertido custa a compreensão do que a cirurgia precisa desfazer.
A deformidade é progressiva e se retroalimenta. Com o desvio, os tendões que cruzam a articulação passam a atuar fora do eixo e acentuam o valgo; a cápsula medial se distende e a lateral encurta; e a carga que deveria passar pela cabeça do primeiro metatarso migra para as cabeças vizinhas.
É daí que sai a queixa que o paciente muitas vezes considera secundária e que costuma ser a mais incapacitante: dor plantar sob o antepé, na projeção do segundo metatarso, com sensação de pisar em pedra e calosidade. Essa metatarsalgia de transferência é consequência mecânica direta da falência do primeiro raio como receptor de carga, e ela explica por que tratar apenas a proeminência medial não resolve o pé.
Complete o exame com duas informações que mudam a cirurgia: a redutibilidade passiva do hálux, que informa se a deformidade ainda é flexível, e a mobilidade da articulação entre o primeiro metatarso e o cuneiforme, cuja instabilidade aponta o nível em que a correção precisa ser feita.
Os ângulos em carga: o que medem e o que não indicam
A avaliação radiográfica do hálux valgo exige o paciente em apoio, e essa exigência não é detalhe técnico. Sem carga, a deformidade se reduz parcialmente e os ângulos aparecem menores do que são; laudo feito com o pé suspenso subestima o que o cirurgião vai encontrar.
Duas medidas organizam a leitura na incidência ântero-posterior. O ângulo do hálux valgo é formado entre os eixos longitudinais da falange proximal e do primeiro metatarso; valores abaixo de cerca de quinze graus são considerados normais. O ângulo intermetatarsal é formado entre os eixos do primeiro e do segundo metatarsos; abaixo de cerca de nove graus é normal.
As faixas de gravidade combinam as duas medidas: deformidade leve com hálux valgo abaixo de vinte graus e intermetatarsal abaixo de onze; moderada entre vinte e quarenta graus de hálux valgo e entre onze e dezesseis de intermetatarsal; grave acima de quarenta e de dezesseis, respectivamente. Some a posição dos sesamoides na mesma incidência, graduada pelo quanto eles aparecem deslocados em relação à crista do primeiro metatarso.
Aqui vem o ponto que a prova gosta de cobrar por inversão: a faixa de gravidade orienta qual técnica cirúrgica corrige — quanto maior o ângulo intermetatarsal, mais proximal precisa ser a osteotomia, ou mais provável a artrodese do nível instável —, e não se o paciente deve ser operado. Ângulo grande em pé indolor não é indicação, e ângulo modesto em pé incapacitado pode ser.
A cirurgia trata dor, e o que a órtese entrega tem prazo
A indicação de correção do hálux valgo é a dor persistente, com limitação funcional, após falha do tratamento conservador bem conduzido. Não são indicação a deformidade em si, o incômodo estético isolado, nem a preocupação com progressão futura em pé assintomático — a correção profilática de pé que não dói não se sustenta, e expõe o paciente aos riscos de um procedimento que ele não precisava.
O tratamento conservador tem limite conhecido e um ensaio randomizado que o mediu. Comparando cirurgia, órtese e observação em pacientes com hálux valgo doloroso, ao final de um ano o grupo operado teve desempenho superior nos desfechos de dor; a órtese apresentou efeito aos seis meses que não se sustentou aos doze; e nenhuma das duas alternativas não cirúrgicas corrigiu a deformidade.
Isso cria a tensão prática que o candidato precisa nomear. Os protocolos de encaminhamento exigem falha documentada do tratamento conservador antes de aceitar o caso, e a evidência diz que o tratamento conservador não corrige a deformidade — ele alivia sintoma por um período. As duas coisas convivem sem contradição se o conservador for entendido como o que de fato é: alívio enquanto se decide, e teste que separa quem tolera de quem não tolera.
O que se oferece nesse período tem alvo definido. Calçado de câmara anterior larga e salto baixo reduz o atrito sobre a proeminência medial; palmilha com alívio da segunda cabeça metatarsal trata a metatarsalgia de transferência; alongamento do tríceps sural reduz a sobrecarga do antepé. A órtese separadora de silicone alivia o atrito entre os dedos e não corrige deformidade fixa — vendê-la como corretiva é o erro que produz paciente decepcionado.
Antes de encaminhar, ajuste a expectativa com uma frase que precisa ser dita: a operação trata a dor e devolve calçado, e não garante o formato do pé nem promete que ele caberá em qualquer sapato. A queixa estética é legítima e merece acolhimento; ela apenas não é, sozinha, o que sustenta a indicação.
O papel que faz o pé andar na fila
Os protocolos de encaminhamento pedem conteúdo descritivo mínimo, e em pé eletivo o item que mais falta é o mesmo nos dois quadros: o que já foi feito, por quanto tempo e com que resultado. Encaminhamento que traz apenas a hipótese e a solicitação de avaliação especializada não sustenta prioridade nenhuma.
Na dor do calcanhar, escreva o padrão temporal — primeiro passo, melhora ao caminhar, piora ao final do dia —, o ponto exato da dor, o resultado da manobra de extensão do hálux, a medida da dorsiflexão do tornozelo com o joelho estendido e fletido, e o programa realizado: qual alongamento, com que frequência, por quantos meses, com que órtese e com qual resposta. Registre também quantas infiltrações o paciente já recebeu — informação que muda a conduta do serviço de referência.
No hálux valgo, escreva a localização da dor separando a proeminência medial da região plantar do antepé, o tempo de uso de calçado até doer, a presença de calosidade sob a segunda cabeça metatarsal, a posição do segundo dedo, a redutibilidade passiva do hálux e a repercussão profissional. Anexe a radiografia em carga nas incidências ântero-posterior e de perfil: sem carga, o pedido volta ou o planejamento sai errado.
Separe, por fim, o que não é eletivo. Ferida em pé de paciente com diabetes, sinais de infecção, dor súbita com incapacidade de apoio, e a suspeita de fratura por estresse com dor em repouso progressiva não pertencem a essa fila — a última porque o tempo de descarga muda o desfecho, e as duas primeiras porque o relógio é de dias.
As réguas, lado a lado
Nos dois quadros existe um achado de imagem chamativo que não indica nada: no calcanhar, o esporão; no antepé, o ângulo. Quem decide é o padrão da dor, a manobra que a reproduz, a dorsiflexão disponível no tornozelo e a falha documentada do tratamento conservador.
- 1Dor no calcanhar: pergunte se ela é máxima nos primeiros passos e se melhora ao caminhar. Sim para as duas é padrão mecânico; dor de repouso e noturna com rigidez matinal que não cede ao movimento é padrão inflamatório e desloca a investigação para espondiloartrite.
- 2Palpe a tuberosidade medial do calcâneo. Dor nesse ponto sustenta fascite plantar; dor à compressão medial e lateral do corpo do calcâneo levanta fratura por estresse.
- 3Estenda passivamente o hálux com o tornozelo neutro: reprodução da dor apoia o diagnóstico. Manobra negativa não afasta.
- 4Meça a dorsiflexão do tornozelo com o joelho estendido e com o joelho fletido. Melhora com o joelho fletido indica restrição do gastrocnêmio; limitação nas duas posições aponta sóleo ou tendão calcâneo.
- 5Pesquise parestesia plantar e percussão atrás do maléolo medial: positiva, investigue compressão nervosa em vez de fáscia.
- 6Tratamento inicial da fascite: alongamento específico da fáscia plantar várias vezes ao dia, incluindo antes do primeiro passo da manhã, mais alongamento do tríceps sural, órtese com apoio do arco medial e controle de carga e de peso. Imobilização noturna quando a dor matinal domina.
- 7Informe o prazo: melhora parcial em três meses e resolução da maioria dos casos em cerca de doze meses com tratamento consistente.
- 8Radiografia não é rotina na fascite: peça quando houver dúvida com fratura por estresse, lesão óssea ou alteração estrutural do retropé. Esporão calcâneo não confirma nem indica tratamento.
- 9Infiltração de corticosteroide: recurso pontual para dor que impede a execução do próprio tratamento, com limite explícito. Infiltrações repetidas expõem a ruptura da fáscia e a atrofia do coxim.
- 10Hálux valgo: separe a dor da proeminência medial da dor plantar sob o segundo metatarso; a segunda é metatarsalgia de transferência e costuma ser a mais incapacitante.
- 11Solicite radiografia dos pés em carga, ântero-posterior e perfil. Sem apoio, os ângulos vêm subestimados.
- 12A faixa de gravidade pelos ângulos orienta qual técnica corrige, não se o paciente deve operar. A indicação é dor persistente com limitação funcional após falha do conservador.
- 13Enquanto aguarda: calçado de câmara anterior larga e salto baixo, palmilha de alívio da segunda cabeça metatarsal e alongamento do tríceps sural. Órtese separadora alivia atrito e não corrige deformidade fixa.
- 14Em todo encaminhamento de pé eletivo, escreva o que já foi feito, por quanto tempo e com que resposta — é o item que mais falta e o que mais decide a fila.
Dor no calcanhar: separando pelo padrão, antes de qualquer exame
| Hipótese | Padrão da dor | Achado que decide |
|---|---|---|
| Fascite plantar | Mecânica; máxima no primeiro passo, melhora ao caminhar, piora ao fim do dia | Dor na tuberosidade medial do calcâneo; extensão passiva do hálux reproduz |
| Fratura por estresse do calcâneo | Progressiva, presente também em repouso, após aumento abrupto de carga | Dor à compressão medial e lateral do corpo do calcâneo |
| Compressão nervosa do túnel do tarso | Queimação e parestesia irradiadas para a planta | Percussão positiva atrás do maléolo medial |
| Entesite de espondiloartrite | Inflamatória; noturna, com rigidez matinal que não cede ao movimento | Outras entesites, dor lombar inflamatória, uveíte, psoríase, doença intestinal |
| Atrofia do coxim gorduroso | Ao apoio, no centro do calcanhar, pior em piso duro | Idoso, ou antecedente de infiltrações repetidas |
O que a diretriz de dor no calcanhar sustenta
| Medida | Alvo | Observação prática |
|---|---|---|
| Alongamento específico da fáscia plantar | Reestirar o tecido antes da carga | Superou o alongamento apenas do tríceps sural em ensaio randomizado |
| Alongamento do tríceps sural | Recuperar dorsiflexão do tornozelo | Com o joelho fletido, se a restrição não for do gastrocnêmio |
| Órtese com apoio do arco medial | Reduzir a tensão na inserção | Pré-fabricada e sob medida têm desempenho semelhante a curto prazo |
| Imobilização noturna | Impedir acomodação em posição curta | Rende mais quando a dor matinal é o sintoma dominante |
| Terapia manual | Mobilidade do tornozelo e do retropé | Compõe o programa; não substitui o alongamento diário |
| Controle de peso | Reduzir a carga por passo | Fator de risco com melhor sustentação em não atletas |
Hálux valgo: as duas medidas em carga e as faixas
| Faixa | Ângulo do hálux valgo | Ângulo intermetatarsal | O que a faixa decide |
|---|---|---|---|
| Normal | Abaixo de cerca de 15 graus | Abaixo de cerca de 9 graus | Nada a corrigir |
| Leve | Abaixo de 20 graus | Abaixo de 11 graus | Correção mais distal, quando houver indicação por dor |
| Moderada | De 20 a 40 graus | De 11 a 16 graus | Técnica intermediária; planejamento pelo cirurgião |
| Grave | Acima de 40 graus | Acima de 16 graus | Correção mais proximal ou artrodese do nível instável |
O que trata o quê no hálux valgo doloroso
| Queixa | Medida enquanto aguarda | O que ela não faz |
|---|---|---|
| Dor na proeminência medial contra o calçado | Câmara anterior larga, salto baixo | Não reduz o ângulo |
| Dor plantar sob a segunda cabeça metatarsal | Palmilha com alívio localizado | Não restaura a carga do primeiro raio |
| Sobrecarga global do antepé | Alongamento do tríceps sural | Não corrige deformidade fixa |
| Atrito entre o hálux e o segundo dedo | Órtese separadora de silicone | Não corrige deformidade; não é tratamento corretivo |
O tecido da fáscia plantar dolorosa crônica mostra degeneração sem infiltrado inflamatório; o nome consagrado promete uma inflamação que a histologia não encontra, e é por isso que anti-inflamatório não resolve o processo.
O esporão calcâneo nasce na inserção do flexor curto dos dedos, existe em pés sem dor e permanece na radiografia de quem melhorou por completo.
Radiografia do pé para avaliar hálux valgo só vale em carga: sem apoio, a deformidade se reduz parcialmente e os ângulos aparecem menores.
Os sesamoides mantêm a posição enquanto o primeiro metatarso desvia medialmente sobre eles; a imagem sugere o contrário.
A faixa de gravidade do hálux valgo escolhe a técnica cirúrgica, não a indicação; quem indica é a dor persistente com falha do tratamento conservador.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Sim, como recurso de curto prazo
A diretriz de prática clínica dedicada à dor no calcanhar reconhece redução de dor a curto prazo com a infiltração local, e ela permanece entre as opções disponíveis para o paciente cuja dor impede a execução do próprio programa de alongamento e de carga.
Martin RL, Davenport TE, Reischl SF, McPoil TG, Matheson JW, Wukich DK, McDonough CM. Heel Pain — Plantar Fasciitis: Revision 2014. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2014;44(11):A1-A33.
Não, pelo risco de ruptura e de atrofia do coxim
A série de rupturas da fáscia plantar associadas à infiltração descreve o desfecho que a troca produz: perdido o tirante do arco longitudinal medial, o antepé se afasta do retropé e a carga migra para a coluna lateral, com dor de tratamento conservador muito menos eficaz. Some-se a atrofia do coxim gorduroso, pouco reversível.
Acevedo JI, Beskin JL. Complications of plantar fascia rupture associated with corticosteroid injection. Foot & Ankle International. 1998;19(2):91-97.
Na prova
As duas leituras convivem porque falam de prazos diferentes: uma mede semanas de alívio, a outra mede sequela. Se o enunciado descreve dor incapacitante que impede o programa e nenhuma infiltração prévia, a aplicação isolada cabe. Se o enunciado conta o número de infiltrações já realizadas, esse número é a pergunta, e a resposta é reconduzir ao tratamento de meses. Enunciado que traz prova esportiva próxima como justificativa está oferecendo o motivo errado.
Alivia por um período e não corrige
O ensaio randomizado de três braços que comparou cirurgia, órtese e observação em hálux valgo doloroso encontrou efeito da órtese aos seis meses que não se sustentou aos doze, superioridade da cirurgia nos desfechos de dor ao final de um ano, e ausência de correção da deformidade em qualquer dos braços não cirúrgicos.
Torkki M, Malmivaara A, Seitsalo S, Hoikka V, Laippala P, Paavolainen P. Surgery vs orthosis vs watchful waiting for hallux valgus: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285(19):2474-2480.
É etapa obrigatória antes do encaminhamento
Os protocolos de encaminhamento da atenção básica para a atenção especializada exigem a descrição do tratamento já realizado, com tempo e resposta, como conteúdo mínimo do encaminhamento eletivo. Sem essa etapa documentada, o caso não sustenta prioridade e tende a voltar.
Brasil. Ministério da Saúde; Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Protocolos de Encaminhamento da Atenção Básica para a Atenção Especializada. Volume III — Reumatologia e Ortopedia. Brasília, 2016 — conteúdo descritivo mínimo do encaminhamento.
Na prova
Não há contradição, e é isso que se cobra. O tratamento não cirúrgico é alívio com prazo e teste de tolerância, não correção — e é também requisito administrativo do encaminhamento. Enunciado que pergunta o que corrige a deformidade tem uma resposta só. Enunciado que pergunta a conduta na unidade básica quer as medidas de alívio somadas ao registro do que foi tentado e por quanto tempo.
É degeneração, não inflamação
O estudo histopatológico de espécimes retirados de pacientes operados por dor crônica no calcanhar descreve degeneração mixoide, necrose de colágeno e hiperplasia angiofibroblástica, sem infiltrado inflamatório significativo, e propõe a designação de fasciose.
Lemont H, Ammirati KM, Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. Journal of the American Podiatric Medical Association. 2003;93(3):234-237.
O nome consagrado permanece em uso
A diretriz de prática clínica mantém a designação tradicional no próprio título e organiza sob ela as recomendações de tratamento, priorizando medidas de carga e de alongamento — ou seja, adota o nome antigo com a lógica terapêutica do processo degenerativo.
Martin RL, Davenport TE, Reischl SF, McPoil TG, Matheson JW, Wukich DK, McDonough CM. Heel Pain — Plantar Fasciitis: Revision 2014. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2014;44(11):A1-A33.
Na prova
A divergência é de nome, e a consequência é de conduta. Se o enunciado pergunta o achado histopatológico esperado, a resposta é degeneração sem inflamação. Se pergunta o tratamento de primeira linha, a resposta é carga e alongamento — nunca ciclo prolongado de anti-inflamatório, que trataria uma inflamação que o tecido não tem. Reconhecer que o nome permanece em uso evita descartar como errada a alternativa que o utiliza.
Caso resolvido
- Fechar o padrão antes de tocar no pé
- Dor máxima no primeiro passo, alívio parcial ao caminhar e piora ao final do dia é padrão mecânico. As negativas que ele já deu — sem dor noturna de repouso, sem rigidez matinal que não cede ao movimento, sem lombalgia inflamatória, sem uveíte e sem diarreia crônica — afastam a entesite das espondiloartrites, que é o diferencial que mudaria a especialidade.
- Confirmar com o dedo e com uma manobra
- Palpe a tuberosidade medial do calcâneo: é ali que dói. Comprima o corpo do calcâneo medial e lateralmente ao mesmo tempo: se doer, entra fratura por estresse na conversa. Estenda passivamente o hálux com o tornozelo em posição neutra e observe se a dor é reproduzida. E percuta atrás do maléolo medial procurando parestesia irradiada.
- Medir a panturrilha, que é o que ninguém mede
- Compare a dorsiflexão do tornozelo com o joelho estendido e com o joelho fletido, mantendo o retropé neutro. Se a dorsiflexão melhora nitidamente com o joelho fletido, o gastrocnêmio está curto — e esse é o fator perpetuador mais tratável do quadro, além de ser o que explica por que ele piora ao final de um dia inteiro ao volante.
- Nomear o que a mudança de carga fez
- Aumento de dez para vinte e cinco quilômetros semanais com troca simultânea de calçado é o gatilho descrito na história, e ele é reversível. Reduza temporariamente o volume, substitua parte do treino por atividade de baixo impacto e reintroduza a carga progressivamente. Sem essa etapa, o alongamento sozinho trabalha contra uma sobrecarga que continua acontecendo todos os dias.
- Recusar a terceira infiltração, e explicar por quê
- Ele já recebeu duas, com alívio de poucas semanas em cada. Uma terceira soma risco de ruptura da fáscia — que colapsa o arco e transfere carga para a coluna lateral do pé — e de atrofia do coxim, sequela pouco reversível. Diga isso com estas palavras e ofereça o que de fato trata: o programa de meses.
- Prescrever o que a diretriz sustenta
- Alongamento específico da fáscia plantar várias vezes ao dia, começando antes do primeiro passo da manhã, ainda sentado na cama; alongamento do tríceps sural na posição que alcança o músculo curto; órtese com apoio do arco medial e amortecimento do retropé; imobilização noturna, já que a dor matinal domina o quadro; e controle de peso.
- Explicar o relógio antes de ele perguntar
- Melhora parcial em três meses e resolução da maioria dos casos em cerca de doze meses com tratamento consistente. Diga também que a prova de daqui a um mês não cabe nesse plano, e negocie um alvo esportivo mais distante em vez de simplesmente proibir — quem só proíbe perde o paciente para a infiltração de outro serviço.
- Definir o retorno e o que muda a rota
- Retorno em três meses com o programa registrado por escrito. Antes disso, se aparecer dor em repouso progressiva, dor à compressão lateral do calcâneo ou parestesia plantar, ele volta antes — porque nesse caso a hipótese muda e a ressonância passa a ter indicação. Sem resposta em três a seis meses de tratamento bem conduzido, o encaminhamento leva o programa realizado, o tempo e a resposta.
Agora feche você
- Primeiro
- Diga o que está errado com a radiografia trazida e o que exatamente você vai solicitar no lugar dela. Explique em uma frase por que essa diferença muda o número que aparece no laudo.
- Segundo
- Nomeie as duas medidas angulares que organizam a avaliação e diga entre quais estruturas cada uma é traçada. Diga também o que essas faixas de gravidade decidem e o que elas não decidem.
- Terceiro
- Separe as duas dores que a paciente descreve, nomeando a segunda, e explique o mecanismo que liga uma à outra. Diga qual das duas costuma incapacitar mais.
- Quarto
- Defina a indicação: com base em quê esta paciente é ou não candidata à correção cirúrgica. Enumere o que NÃO sustenta a indicação e diga o que o ensaio randomizado de três braços mostrou sobre o tratamento não cirúrgico.
- Quinto
- Escreva o que a paciente recebe enquanto aguarda e o conteúdo do encaminhamento, incluindo a informação que os protocolos exigem e que é a que mais falta nos papéis devolvidos.
Onde a banca derruba
- 1Atribuir a dor ao esporão visto na radiografia O esporão nasce na inserção do flexor curto dos dedos, cresce no eixo de tração do osso e existe em pés que nunca doeram. Pacientes que melhoram por completo mantêm o achado inalterado no controle radiográfico. Ele é marcador de tração crônica, não gerador de dor, e prometer ao paciente a retirada do osso é oferecer o tratamento de um achado que não é o problema.
- 2Tratar dor de calcanhar de ritmo inflamatório como fascite Dor que acorda de madrugada, com rigidez matinal prolongada que não melhora ao começar a andar, acompanhada de outras entesites, de dor lombar inflamatória ou de manifestações extra-articulares, não é sobrecarga mecânica. Meses de alongamento nesse paciente atrasam o diagnóstico de uma doença sistêmica. A pergunta que separa leva cinco segundos: melhora quando o senhor começa a caminhar?
- 3Alongar sempre com o joelho estendido O gastrocnêmio cruza duas articulações e relaxa quando o joelho flete; o sóleo, não. Se a dorsiflexão do tornozelo melhora nitidamente com o joelho fletido, a restrição é do gastrocnêmio e o alongamento com o joelho estendido é o que alcança o alvo. Se a limitação persiste nas duas posições, insistir só com o joelho estendido deixa o sóleo e o tendão intocados, e o fator perpetuador permanece.
- 4Repetir infiltrações porque a primeira aliviou O alívio de semanas não indica que o processo degenerativo tenha sido tratado, e cada aplicação soma risco de ruptura da fáscia e de atrofia do coxim. Rompida a fáscia, o arco perde o tirante, a carga migra para a coluna lateral e o paciente passa a ter uma dor de tratamento mais difícil do que a inicial. A terceira infiltração pedida para viabilizar uma prova esportiva é o pedido que mais custa caro.
- 5Pedir radiografia do pé sem carga para avaliar joanete Com o pé suspenso a deformidade se reduz parcialmente e os ângulos aparecem menores do que são. O planejamento cirúrgico feito sobre esses valores subestima o que será encontrado, e o pedido costuma voltar do serviço de referência. A frase que resolve está no papel: radiografia dos pés em carga, ântero-posterior e perfil.
- 6Indicar cirurgia pelo ângulo As faixas de gravidade combinam o ângulo do hálux valgo e o intermetatarsal e servem para escolher a técnica de correção — quanto maior o intermetatarsal, mais proximal a osteotomia ou mais provável a artrodese do nível instável. Elas não indicam o procedimento. Quem indica é dor persistente com limitação funcional após falha do tratamento conservador, e deformidade acentuada em pé indolor não entra em fila cirúrgica.
- 7Ler o deslocamento dos sesamoides ao contrário Os sesamoides mantêm sua posição, presos ao aparelho tendíneo e ao ligamento intermetatarsal, enquanto o primeiro metatarso desliza medialmente por cima deles. Na radiografia isso aparece como subluxação lateral dos sesamoides, e o raciocínio invertido faz o candidato descrever um deslocamento que não aconteceu — e perder a compreensão do que a correção precisa desfazer.
- 8Tratar só a proeminência medial e ignorar a planta do antepé A queixa que o paciente traz é o atrito no calçado, e a que mais incapacita costuma ser a dor plantar sob a segunda cabeça metatarsal, com calosidade e sensação de pisar em pedra. Ela é consequência mecânica da falência do primeiro raio como receptor de carga. Consulta que não examina a planta do pé perde metade do quadro e produz um encaminhamento incompleto.
O conjunto descrito é o padrão mecânico clássico da fascite plantar: dor máxima no primeiro passo após repouso, alívio parcial com a deambulação inicial e recrudescência ao final do dia ou após ortostatismo prolongado. A explicação é a acomodação do tecido em posição curta durante o repouso, seguida de reestiramento súbito na retomada da carga. A entesite das espondiloartrites faz o contrário: dói em repouso, acorda o paciente e cursa com rigidez matinal que não cede ao movimento inicial, elementos que o enunciado nega explicitamente. Compressão nervosa produz queimação e parestesia irradiadas para a planta, e não dor localizada ao apoio. Fratura por estresse dói de forma progressiva, inclusive em repouso, e responde à compressão medial e lateral do corpo do osso. Artropatia subtalar dói à inversão e à eversão do retropé, e não ao primeiro passo.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 38 anos refere dor no calcanhar esquerdo há quatro meses que o acorda de madrugada, com rigidez matinal de cerca de uma hora que não melhora quando ele começa a caminhar. Refere ainda dor lombar de início insidioso que melhora com exercício e episódio de olho vermelho doloroso no ano anterior. A conduta mais apropriada é:
Dor que acorda o paciente na madrugada, rigidez matinal prolongada que não cede ao movimento inicial, lombalgia que melhora com exercício e antecedente de olho vermelho doloroso compõem um quadro de ritmo inflamatório com manifestação extra-articular. Nesse contexto a dor no calcanhar é entesite, e a fáscia é apenas o lugar em que a doença sistêmica se expressou; o caminho é a investigação reumatológica, não o tratamento local. Iniciar alongamento e reavaliar em três meses consome tempo enquanto uma doença sistêmica progride. Medir a espessura da fáscia pode até mostrar espessamento, achado inespecífico que não distingue causa mecânica de inflamatória e não muda a conduta. A infiltração trata sintoma de uma condição cuja natureza ainda não foi estabelecida. E palmilha com imobilização noturna é o programa da sobrecarga mecânica, padrão que este paciente justamente não apresenta.
Homem de 44 anos, com dor no calcanhar de padrão mecânico há três meses, inicia tratamento na unidade básica. Considerando as medidas com melhor sustentação na diretriz de prática clínica dedicada à dor no calcanhar, é correto afirmar que:
Ensaio randomizado com pacientes de dor crônica no calcanhar comparou um alongamento dirigido especificamente à fáscia plantar, feito com o tornozelo em dorsiflexão e os dedos estendidos pela mão do próprio paciente, com o alongamento apenas do tríceps sural, e encontrou desempenho superior do primeiro; na prática se faz os dois, começando pelo específico e incluindo a repetição antes do primeiro passo da manhã. Sobre as órteses, palmilhas pré-fabricadas e sob medida apresentam desempenho semelhante nos desfechos de dor a curto prazo, o que importa muito onde a confecção individual custa meses de espera. A imobilização noturna rende mais quando indicada a quem tem a dor matinal como sintoma dominante, e não indiscriminadamente, porque o incômodo reduz a adesão. O anti-inflamatório oral é adjuvante que viabiliza a marcha, e não tratamento de um processo que a histologia descreve como degenerativo. E a ultrassonografia seriada não acompanha a resposta clínica, que se mede pela dor e pela função.
No ensaio randomizado de Torkki e colaboradores (JAMA, 2001), 209 pacientes com hálux valgo doloroso foram distribuídos entre osteotomia distal, órtese e lista de espera, com seguimento de um ano. Qual é a interpretação dos resultados de dor?
O ensaio mostrou melhora com órtese em seis meses, mas a cirurgia teve melhor resultado de dor ao final de um ano. O seguimento elevado permitiu comparar os grupos. Esses resultados se referem a pacientes sintomáticos selecionados, com ângulo de hálux valgo de até 35 graus, e não justificam cirurgia de toda deformidade ou de casos assintomáticos. A decisão clínica também considera limitações funcionais, preferências e riscos do procedimento.
Mulher de 61 anos, assintomática, descobre em radiografia solicitada por outro motivo um hálux valgo com ângulo intermetatarsal de 18 graus e ângulo do hálux valgo de 42 graus, com subluxação lateral dos sesamoides. Ela caminha sem dor, usa calçado confortável e não apresenta calosidade plantar. A conduta indicada é:
As faixas de gravidade construídas a partir do ângulo do hálux valgo e do ângulo intermetatarsal orientam qual técnica de correção é adequada — quanto maior o intermetatarsal, mais proximal a osteotomia ou mais provável a artrodese do nível instável —, e não se o paciente deve ser operado. Quem indica é dor persistente com limitação funcional após falha do tratamento conservador, e a correção profilática de pé assintomático não se sustenta: expõe a paciente aos riscos de recidiva, rigidez, desvio em sentido contrário e metatarsalgia de transferência sem que houvesse sintoma a tratar. Órtese separadora alivia atrito entre os dedos e não corrige deformidade fixa nem detém progressão. A baropodometria descreve a distribuição de pressão e não estabelece indicação. E a subluxação dos sesamoides acompanha a deformidade, sem constituir por si indicação de artrodese.
Mulher de 50 anos com dor no calcanhar de padrão mecânico traz radiografia do pé em carga no perfil, cujo laudo descreve esporão calcâneo plantar de 7 mm. Ela pergunta se precisa operar para retirar o osso. A resposta correta baseia-se no fato de que o esporão:
Dois fatos independentes desmontam a atribuição da dor ao esporão. Ele é encontrado em parcela relevante de pessoas sem qualquer sintoma no calcanhar, o que o impede de ser causa suficiente; e pacientes que alcançam melhora completa com tratamento conservador mantêm o achado com o mesmo tamanho no controle radiográfico, o que o impede de ser causa necessária. A projeção não é perpendicular à pele: ela cresce no eixo de tração, ao longo do osso, e por isso não funciona como agulha que espeta o coxim. A origem é a inserção do flexor curto dos dedos, num plano mais profundo que a aponeurose. Nada no achado informa tempo de doença nem resposta ao tratamento, e ele não regride com a melhora clínica — exatamente o argumento que a paciente precisa ouvir.
Ao avaliar um paciente com dor no calcanhar, o médico mantém o tornozelo em posição neutra e estende passivamente o primeiro dedo do pé, o que reproduz a dor na região medial do calcâneo. O fundamento mecânico dessa manobra é que a extensão dos dedos:
O mecanismo de molinete descrito por Hicks explica a manobra: a aponeurose plantar corre do calcâneo às bases dos dedos, e quando os dedos são estendidos ela se enrola em torno das cabeças dos metatarsos, encurtando a distância entre as extremidades do arco e elevando-o. Ao fazer isso, a fáscia é tensionada, e a tração sobre a inserção degenerada reproduz a dor. O mesmo mecanismo esclarece por que o sintoma é máximo no primeiro passo. Não há compressão de ramo nervoso envolvida na manobra, que produziria parestesia e não dor localizada ao apoio. A pressão no coxim gorduroso não é alterada pela posição dos dedos. O tendão do flexor longo do hálux corre atrás do maléolo medial e o seu conflito dói em outra topografia. E a cápsula subtalar não é solicitada pela extensão dos dedos.
Em paciente com fascite plantar, a dorsiflexão do tornozelo é de 3 graus com o joelho estendido e de 15 graus com o joelho fletido, com o retropé mantido em posição neutra. A leitura correta desse achado e a conduta que dele decorre são:
O gastrocnêmio cruza duas articulações, porque se origina acima do joelho e chega ao calcâneo pelo tendão calcâneo; o sóleo cruza apenas o tornozelo. Fletir o joelho relaxa o primeiro e não relaxa o segundo. Ganho expressivo de dorsiflexão com o joelho fletido, portanto, localiza a restrição no gastrocnêmio, e o alongamento eficaz é o que mantém o joelho estendido, posição em que o músculo está sob tensão. Restrição do sóleo ou do tendão se manifestaria por limitação persistente nas duas posições, e nesse caso o alongamento seria feito com o joelho fletido. Restrição capsular também limitaria nas duas posições e viria com bloqueio de sensação dura ao fim do arco. E a dorsiflexão limitada é justamente o fator de risco com melhor sustentação para o quadro, o que torna a medida uma das mais úteis da consulta.
Homem de 46 anos com dor no calcanhar há oito meses já recebeu duas infiltrações locais de corticosteroide, cada uma com alívio de poucas semanas, e solicita uma terceira aplicação para participar de uma corrida em trinta dias. A principal razão para recusar a nova infiltração e reconduzir o tratamento é:
Séries publicadas descrevem ruptura da fáscia plantar após infiltração local, e a consequência é funcional: perdido o principal tirante do arco longitudinal medial, o antepé se afasta do retropé e a carga migra para a coluna lateral do pé, produzindo uma dor cujo tratamento conservador é bem menos eficaz que o da condição original. Some-se a atrofia do coxim gorduroso, pouco reversível, que retira a almofada entre o osso e o solo. Não é verdade que as aplicações repetidas não aliviem — elas aliviam por semanas, e é justamente esse alívio que seduz. O corticosteroide não é contraindicação absoluta, e sim recurso pontual de indicação estreita. O diagnóstico é clínico e não exige ressonância, reservada à dúvida com fratura por estresse. E não existe regra de intervalo fixo de doze meses que responda ao caso.
Mulher de 58 anos com hálux valgo doloroso é encaminhada com radiografia dos pés realizada em decúbito, sem apoio. O cirurgião devolve o pedido solicitando o exame em carga. A razão dessa exigência é que, sem o peso do corpo sobre o pé:
O hálux valgo é uma deformidade que se acentua sob carga, porque o peso do corpo empurra o primeiro raio e desloca as forças que sustentam o alinhamento. Com o pé suspenso, parte do desvio se reduz passivamente, e tanto o ângulo do hálux valgo quanto o intermetatarsal aparecem menores do que efetivamente são — o que subestima a gravidade e compromete a escolha da técnica, que depende justamente dessas medidas. Os sesamoides continuam visíveis na incidência frontal com ou sem apoio, embora a sua posição relativa também se altere com a carga. O espaço articular não é artificialmente reduzido pela ausência de apoio. As partes moles não impedem traçar os eixos ósseos em nenhuma das duas condições. E o alinhamento do retropé não fica exagerado em valgo sem carga; se algo ocorre, é o oposto.
Professora de 55 anos com hálux valgo há doze anos relata dor medial ao calçar sapato fechado e, sobretudo, dor plantar sob o antepé com calosidade e sensação de pisar em pedra. O mecanismo que explica essa segunda dor é:
Com o primeiro metatarso desviado medialmente e a articulação da base do primeiro dedo fora de eixo, o primeiro raio deixa de receber a parcela de carga que lhe caberia na fase de apoio, e essa carga migra para as cabeças metatarsais vizinhas, sobretudo a segunda. Daí a dor plantar localizada, a calosidade e a sensação de pisar em pedra — quadro conhecido como metatarsalgia de transferência, consequência mecânica direta da deformidade e frequentemente mais incapacitante que a dor medial. Compressão de nervo interdigital produz dor em queimação irradiada para os dedos, com sinais de Mulder, e não calosidade de sobrecarga. A bursa medial inflamada dói exatamente sobre a proeminência, que é a primeira dor descrita e não a segunda. Degeneração da cartilagem do primeiro raio limita o movimento e dói à extensão do dedo. E o comprimento relativo do segundo metatarso pode agravar o quadro, mas não é o mecanismo que a deformidade instalou.
Mulher de 30 anos, corredora, com dor plantar no calcanhar há 3 meses, pior nos primeiros passos da manhã e após ficar sentada, que melhora após alguns minutos de caminhada. Exame: dor à palpação da tuberosidade medial do calcâneo, dorsiflexão do tornozelo limitada. Qual a conduta inicial mais adequada?
Dor no primeiro passo da manhã que melhora com o aquecimento é a assinatura da fascite plantar, e o tratamento inicial é conservador: alongamento específico da fáscia e do tríceps sural, ajuste de calçado e correção de erro de treino, com melhora na maioria em meses. Infiltrar corticoide de saída engana porque alivia rápido mas aumenta risco de ruptura da fáscia e atrofia do coxim gorduroso — fica para casos refratários. Ressecar esporão é anacrônico: o esporão é achado, não causa, e aparece em pessoas assintomáticas.
Mulher de 46 anos, professora, com índice de massa corporal 31 kg/m², queixa dor no calcanhar direito há 4 meses. A dor é máxima ao levantar da cama e após períodos sentada, melhora com a caminhada e piora ao fim do dia em pé. Exame: dor à palpação da inserção medial da fáscia plantar no calcâneo, teste de windlass positivo. Qual o diagnóstico?
A combinação de dor no primeiro passo que melhora com o aquecimento, ponto doloroso na inserção medial da fáscia e dorsiflexão passiva dos dedos que reproduz a dor — o teste de windlass — fecha o diagnóstico clinicamente, sem necessidade de imagem inicial. A fratura por estresse do calcâneo dói à compressão medial e lateral simultânea do osso e piora progressivamente com a carga, sem o padrão de melhora ao caminhar. A neuropatia do tibial cursa com queimação e parestesia plantar, e a atrofia do coxim dói no ponto de apoio central, não na inserção.
Mulher de 50 anos com fasciopatia plantar refratária a 9 meses de alongamento, palmilha e fisioterapia bem conduzidos, com dor que a impede de trabalhar. Qual a próxima medida razoável?
Após falha de tratamento conservador prolongado e bem conduzido, as ondas de choque são a opção com melhor sustentação antes de considerar cirurgia, com bom perfil de segurança. Infiltrações repetidas de corticoide aumentam o risco de ruptura da fáscia e atrofia do coxim gorduroso, e a repetição semanal é justamente o que se deve evitar. Fasciotomia completa pode causar colapso do arco longitudinal e dor lateral no médio-pé; quando indicada, é parcial e tardia. Ressecar esporão não trata a fáscia.
Qual conduta de reabilitação tem melhor sustentação na fasciopatia plantar crônica?
Programas de carga alta e progressiva para a musculatura intrínseca e para a flexão plantar, associados ao alongamento específico da fáscia, mostraram melhor resultado funcional que alongamento isolado no médio prazo. Repouso absoluto até ausência de dor descondiciona e a dor retorna à primeira sobrecarga — é o conselho que mais prolonga o quadro. Aumentar o ritmo de corrida sem progressão gradual repete o erro que originou a lesão, e anti-inflamatório isolado trata apenas o sintoma.
Qual fator de risco abaixo tem associação mais consistente com a fasciopatia plantar?
A limitação de dorsiflexão por encurtamento do tríceps sural aumenta a tração sobre a fáscia a cada passo e é um dos fatores modificáveis mais consistentes, ao lado de obesidade, permanência prolongada em pé e aumento súbito de carga de treino. É justamente por isso que o alongamento do tríceps entra no tratamento de base. Os demais itens não têm associação estabelecida, e o entorse antigo já cicatrizado não explica sobrecarga atual da fáscia.
Corredor de 42 anos com dor no calcanhar há 2 meses relata queimação e formigamento na planta do pé, com piora à noite, e sinal de Tinel positivo atrás do maléolo medial. Qual o diagnóstico mais provável?
Queimação e parestesia plantar com piora noturna e Tinel positivo sobre o túnel do tarso apontam para compressão do nervo tibial posterior, não para a fáscia. A fasciopatia dói no primeiro passo e é mecânica, sem sintoma sensitivo nem piora noturna — a confusão é frequente porque ambas doem na planta e podem coexistir. A investigação inclui eletroneuromiografia e busca de causas ocupantes de espaço, como cisto ou músculo acessório.
Paciente em tratamento de fasciopatia plantar recebeu infiltração de corticoide e, três semanas depois, refere que a dor pontual da inserção sumiu, mas surgiu dor difusa no arco, sensação de "estalo" no momento de um esforço e queda do arco longitudinal. Qual a complicação mais provável?
Estalo durante esforço após infiltração, com mudança do padrão de dor da inserção para o arco e queda do arco longitudinal, caracteriza ruptura da fáscia — complicação conhecida do corticoide local, que enfraquece o colágeno. É por isso que a infiltração se limita a casos selecionados e não se repete com frequência. Osteomielite exigiria febre e sinais inflamatórios, e as demais hipóteses não explicam a perda súbita da função de tirante do arco.
Paciente com dor plantar no calcanhar há 5 meses traz radiografia mostrando esporão calcâneo. Como interpretar esse achado?
O esporão é uma ossificação na origem do músculo flexor curto dos dedos, presente em boa parte da população sem dor, e sua remoção não é o tratamento da fasciopatia — a dor vem da degeneração da fáscia, não do osso. Tratar o esporão como causa é o erro histórico que gerou cirurgias desnecessárias e permanece sendo a expectativa que o paciente traz da radiografia. O achado não indica infecção nem tumor, e alongamento continua sendo parte central do tratamento.
Sobre a fisiopatologia da fasciopatia plantar, qual afirmativa é a correta?
Embora consagrada como "fascite", os estudos histológicos mostram degeneração mixoide, desorganização das fibras de colágeno e neovascularização, com escassa celularidade inflamatória — daí a preferência atual pelo termo fasciopatia e a modesta resposta a anti-inflamatórios. Esperar um processo inflamatório clássico é o que faz o tratamento se apoiar em medicação em vez de carga progressiva e alongamento, que são as medidas que efetivamente remodelam o tecido.
Qual orientação sobre calçado e órtese é a mais adequada no manejo inicial da fasciopatia plantar?
Palmilhas pré-fabricadas de suporte do arco mostram benefício semelhante às sob medida no curto prazo e a um custo muito menor, sendo a escolha inicial razoável junto com calçado amortecido e leve elevação do retropé, que reduz a tração da fáscia. Prescrever órtese sob medida de saída encarece sem ganho demonstrado. Andar descalço em piso duro e sapato completamente plano aumentam a carga na inserção e costumam piorar a dor.
Mulher de 58 anos com hallux valgus grave, ângulo intermetatársico de 18 graus e artrose avançada da primeira articulação metatarsofalângica, com dor importante à mobilização. Qual a técnica cirúrgica mais adequada?
Quando a deformidade grave se soma à degeneração articular dolorosa, a artrodese resolve os dois problemas de uma vez: corrige o alinhamento e elimina a dor articular, com boa função de marcha residual. A osteotomia distal isolada é indicada em deformidades leves a moderadas com articulação preservada, e aplicá-la aqui deixa a artrose dolorosa intocada — é o distrator mais escolhido. Retirar apenas a proeminência não corrige o desvio e leva à recidiva. Osteotomia isolada da falange e alongamento do Aquiles não endereçam o problema descrito.
Mulher de 48 anos com hallux valgus sintomático leve, com dor apenas em calçados apertados e ângulo do hálux valgo de 22 graus. Não há dor em repouso nem limitação para a marcha. Qual a conduta inicial?
Em deformidade leve, com sintomas ligados ao conflito com o calçado, a abordagem inicial é conservadora: calçado adequado, órteses e analgesia conforme a necessidade — a cirurgia é indicada para dor persistente apesar dessas medidas, e não pela deformidade em si. Operar de imediato é o distrator que ignora que o ângulo por si não define a indicação. Artrodese é reservada a deformidades graves ou artrose avançada da articulação. Infiltrações repetidas de corticoide danificam a cartilagem e as partes moles, e gesso não corrige deformidade estabelecida.
Mulher de 50 anos, três meses após correção de hallux valgus, apresenta desvio do hálux em direção medial, com dificuldade para calçar sapatos e apoio alterado. Qual a complicação e sua causa mais frequente?
O desvio do hálux para medial após a cirurgia caracteriza o hallux varus, complicação de hipercorreção, geralmente por liberação lateral excessiva das partes moles ou ressecção medial exagerada da cabeça metatarsal. Recidiva do desvio original é o distrator mais imediato, mas nesse caso o hálux voltaria a apontar para lateral, e o enunciado descreve o oposto. Necrose da cabeça e pseudoartrose da osteotomia cursam com dor e alteração radiográfica no foco, sem esse padrão de desvio, e neuroma cicatricial causa dor neuropática localizada, não deformidade.
Mulher de 49 anos foi submetida a osteotomia distal do primeiro metatarso para correção de hallux valgus. Qual a orientação pós-operatória mais adequada quanto à carga?
O padrão após osteotomia do antepé é permitir a marcha protegendo o foco: sandália que transfere a carga para o retropé, o que preserva a redução e ao mesmo tempo evita as complicações de imobilidade. Descarga total prolongada e repouso no leito não são necessários e trazem risco tromboembólico e perda funcional. Carga total imediata com calçado comum sobrecarrega a osteotomia e favorece perda de correção. Gesso cruropodálico imobiliza joelho e tornozelo sem necessidade em cirurgia restrita ao antepé.
Sobre a fisiopatologia e os fatores associados ao hallux valgus, assinale a afirmativa correta:
A deformidade é multifatorial: há componente hereditário forte, predomínio no sexo feminino, contribuição da hipermobilidade do primeiro raio e do pé plano, e o calçado inadequado atua como fator agravante e acelerador. Atribuir tudo ao sapato é a simplificação mais comum, desmentida pela ocorrência em populações que andam descalças, ainda que em frequência menor. A artrite reumatoide produz deformidades do antepé, mas está longe de ser a causa habitual, e nem a fratura do quinto metatarso nem o tendão do tibial posterior explicam o desvio do primeiro raio.
Mulher de 52 anos queixa-se de dor e proeminência na face medial do antepé, com dificuldade de calçar sapatos fechados. Exame: desvio lateral do hálux com proeminência medial da cabeça do primeiro metatarso, sem sinais inflamatórios agudos, com sobreposição do segundo dedo. Qual o diagnóstico?
Desvio lateral do hálux com proeminência medial da cabeça do primeiro metatarso e conflito com o calçado descreve o hallux valgus, deformidade progressiva do primeiro raio. A crise gotosa é o diferencial que costuma ser lembrado por acometer a mesma articulação, mas cursa com dor intensa de instalação súbita, calor e rubor exuberantes, sem a deformidade angular crônica. O hallux rigidus limita a extensão da articulação sem desvio lateral. O neuroma dá dor entre o terceiro e o quarto dedos, e a fascite plantar dói no calcanhar ao primeiro passo do dia.
Mulher de 60 anos com hallux valgus e queixa de dor sob a cabeça do segundo metatarso, com calosidade plantar nessa topografia. Qual a explicação biomecânica desse achado?
O primeiro raio deveria receber a maior parte da carga no impulso, e quando ele desvia e se torna incompetente essa carga migra para os metatarsos vizinhos, produzindo dor e calosidade sob a segunda cabeça — é a metatarsalgia de transferência, achado que reforça a indicação cirúrgica quando os sintomas persistem. O neuroma dá dor em queimação irradiada para os dedos, sem calosidade de sobrecarga. Fratura por estresse é possível, mas não é a regra, e nem infecção fúngica nem compressão nervosa dorsal explicam a calosidade plantar de carga.
Mulher de 45 anos com hallux valgus será submetida a correção cirúrgica. Quais parâmetros radiográficos definem a gravidade e orientam a escolha da técnica?
A gravidade do hallux valgus se mede pelo desvio da falange em relação ao primeiro metatarso e pela divergência entre o primeiro e o segundo metatarsos, e são esses dois ângulos que orientam se a osteotomia será distal, diafisária ou proximal, ou se haverá indicação de artrodese. Böhler e Gissane pertencem ao calcâneo, Baumann e a linha umeral anterior ao cotovelo infantil, Insall-Salvati e o sulco troclear ao aparelho extensor do joelho, e Cobb à escoliose — todos medem outras regiões.
Mulher de 42 anos com dor no calcanhar há três meses, pior nos primeiros passos ao levantar da cama e após períodos sentada, com melhora ao longo do dia. Dor à palpação da tuberosidade medial do calcâneo. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?
Dor no calcanhar de máxima intensidade ao primeiro passo do dia e após períodos de repouso, com melhora ao longo da atividade e dor na tuberosidade medial, é a assinatura clínica da fascite plantar, cujo tratamento inicial é conservador e sustentado no alongamento da fáscia e da musculatura posterior. A fratura por estresse dói ao apoio de forma constante e progressiva, sem o padrão de melhora com o uso. Neuroma e tendinopatia do Aquiles têm topografia distinta, e a compressão do nervo tibial no túnel do tarso cursa com queimação e parestesia plantar.
Mulher de 47 anos, professora, procura a Unidade Básica de Saúde com dor no calcanhar direito há três meses. Descreve dor intensa nos primeiros passos ao levantar da cama, que melhora após alguns minutos de caminhada e piora ao final do dia em que fica muito tempo em pé. Índice de massa corporal de 30 kg/m². Ao exame, dor à palpação da região medial do calcâneo e dor à dorsiflexão passiva dos dedos, sem edema, calor ou eritema, com pulsos preservados. Radiografia mostra esporão calcâneo. A conduta inicial é:
Dor nos primeiros passos da manhã, com melhora ao caminhar e dor à palpação da inserção medial da fáscia no calcâneo, é típica de fascite plantar; o tratamento inicial é conservador, com alongamentos específicos, adequação de calçado com amortecimento, controle de peso e analgesia, com boa resposta na maioria dos casos. O esporão é achado radiológico frequente em pessoas assintomáticas e não é a causa da dor, de modo que sua ressecção não é o tratamento inicial. Imobilização gessada favorece rigidez e atrofia sem benefício demonstrado. Repouso absoluto prolongado piora a condição e descondiciona a paciente.
Mulher de 51 anos, professora, procura a Unidade Básica de Saúde com dor na borda medial do pé direito há um ano, que aparece após horas em pé e com calçados fechados de bico estreito. Nega febre, vermelhidão intensa e episódios de dor noturna súbita. Ao exame, desvio lateral do hálux com proeminência medial da cabeça do primeiro metatarso, hiperemia leve da pele sobre a proeminência, mobilidade da primeira metatarsofalângica preservada e sem sinais de artrite em outras articulações. Radiografia confirma desvio do hálux. A conduta inicial adequada é:
O hálux valgo sintomático deve ser abordado inicialmente com medidas conservadoras: calçados com câmara anterior ampla, palmilhas e órteses de conforto, além de analgesia, uma vez que a cirurgia se justifica pela dor refratária e pela limitação funcional, não pelo aspecto estético ou pela progressão radiológica isolada. A gota provoca crises agudas de dor intensa com eritema exuberante e início súbito, geralmente noturno, incompatíveis com a evolução descrita. Não há sinais de infecção que justifiquem antibiótico e drenagem; a hiperemia decorre do atrito do calçado sobre a proeminência óssea.
Mulher de 48 anos, com sobrepeso e que passou a caminhar longas distâncias diariamente, procura a Unidade Básica de Saúde com dor na região plantar do calcanhar direito há dois meses. A dor é máxima nos primeiros passos ao levantar da cama e após períodos sentada, melhorando parcialmente ao longo do dia. Ao exame: dor à palpação da inserção da fáscia plantar no calcâneo, dor reproduzida à dorsiflexão passiva dos dedos, sem edema, calor ou sinais inflamatórios sistêmicos. Qual é a conduta inicial mais adequada?
A fasciíte plantar tem tratamento inicialmente conservador, apoiado em alongamentos da fáscia e do tríceps sural, orientação de calçado, controle de carga e perda de peso, com resolução na maioria dos casos. Imobilização gessada não é recomendada e favorece rigidez e atrofia. Infiltração com corticoide fica reservada a casos refratários, com risco de ruptura da fáscia e atrofia do coxim gorduroso. O esporão de calcâneo é achado radiológico frequente em pessoas assintomáticas e não constitui indicação cirúrgica.
Mulher de 41 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com dor na região plantar do calcâneo direito, mais intensa aos primeiros passos ao acordar e após períodos sentada, melhorando parcialmente com a deambulação, há quatro meses. Ganhou 8 kg no último ano e caminha em superfície dura com calçado sem amortecimento. Ao exame: dor à palpação da inserção da fáscia plantar no calcâneo, dor reproduzida à dorsiflexão passiva dos dedos, sem edema, sem alterações neurológicas, pulsos preservados. A conduta inicial mais adequada é:
Dor plantar no calcâneo com piora aos primeiros passos e à dorsiflexão dos dedos caracteriza fasciopatia plantar, cujo tratamento inicial é conservador, com alongamentos específicos, adequação do calçado, controle do peso e analgesia, com melhora na maioria dos casos ao longo de meses. Radiografia e cirurgia do esporão são inadequadas, pois o esporão é achado frequente e não a causa da dor. Imobilização gessada favorece atrofia e rigidez. Infiltração com corticoide é opção de segunda linha, com risco de ruptura da fáscia e atrofia do coxim gorduroso.
Mulher de 55 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com dor e queimação na região anterior do pé direito, entre o terceiro e o quarto dedos, com sensação de caroço ao pisar e alívio ao retirar o sapato e massagear o pé. Usa calçados apertados e de salto no trabalho. Ao exame: dor à compressão do antepé com reprodução do sintoma e sensação de estalido, dor à palpação do espaço intermetatarsal correspondente, sem edema, sem sinais inflamatórios, pulsos preservados, sensibilidade dos dedos discretamente reduzida. A conduta inicial mais adequada é:
Dor em queimação no espaço intermetatarsal com sensação de caroço, reproduzida à compressão do antepé e aliviada ao retirar o calçado, caracteriza neuroma interdigital, cujo tratamento inicial é conservador, com calçado adequado, palmilha com apoio retrocapital e analgesia, reservando infiltração e cirurgia para casos refratários. Ressecção imediata é desproporcional e pode deixar déficit sensitivo permanente. Antibiótico não trata compressão nervosa mecânica. Ressonância não é necessária no quadro típico e não modifica a conduta inicial.
Homem, 55 anos, é atendido na UBS com queixa de dor no calcanhar direito ao dar os primeiros passos pela manhã e após períodos sentado, com melhora ao caminhar alguns minutos, há 4 meses. É obeso, com IMC 33 kg/m², e trabalha em pé. Exame: dor à palpação do tubérculo medial do calcâneo, dor à dorsiflexão passiva dos dedos, sem edema, calor ou eritema; sem dor à compressão lateral do calcâneo. Radiografia com esporão calcâneo. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?
Dor plantar medial que é máxima nos primeiros passos após repouso e melhora com o movimento, com dor à palpação do tubérculo medial do calcâneo e à dorsiflexão dos dedos, é fasciíte plantar, tratada com alongamento da fáscia e do tríceps sural, órteses, perda de peso e analgesia; o esporão é achado frequente e não é a causa da dor, não sendo indicada sua remoção. Fratura de estresse cursa com dor à compressão lateral do calcâneo e piora progressiva com a carga, o que foi afastado ao exame. Tendinopatia de Aquiles dói na região posterior do tornozelo, e infiltrar corticoide no tendão aumenta risco de rotura. Neuropatia do tibial posterior cursa com parestesia e sinal de Tinel no túnel do tarso. Artrite reativa exigiria oligoartrite, uretrite ou conjuntivite associadas.
Mulher, 47 anos, professora, refere dor no calcanhar direito há 5 meses, intensa aos primeiros passos pela manhã e após períodos sentada, com melhora parcial ao longo do dia. Exame: dor à palpação da inserção medial da fáscia plantar no calcâneo, dor reproduzida à dorsiflexão passiva dos dedos, sem edema, sem alteração de sensibilidade e com pulsos presentes. Radiografia mostra esporão calcâneo plantar. Qual a conduta inicial mais adequada?
A conduta inicial é o tratamento conservador com alongamento da fáscia plantar e do tríceps sural, palmilha com suporte do arco e analgesia, que resolve a grande maioria dos casos de fascite plantar, cujo quadro típico é a dor nos primeiros passos após repouso. Ressecar o esporão é conduta equivocada, pois ele é achado frequente em assintomáticos e não é a causa da dor. Infiltrações seriadas com corticoide aumentam o risco de ruptura da fáscia e de atrofia do coxim gorduroso. A imobilização sem carga por 8 semanas gera atrofia e rigidez sem benefício comprovado. A eletroneuromiografia investigaria compressão do nervo tibial, hipótese sem sustentação diante de sensibilidade normal.
Mulher, 44 anos, usuária habitual de sapatos de bico fino, refere dor em queimação no antepé direito há 8 meses, com sensação de caroço sob a planta e formigamento entre o terceiro e o quarto dedos. Exame: dor à compressão lateral do antepé, com clique palpável e reprodução dos sintomas; sem sinais flogísticos, pulsos pediosos presentes. Radiografia do pé com carga sem fraturas ou lesões ósseas. Qual o diagnóstico?
O diagnóstico é neuroma de Morton no terceiro espaço intermetatarsal: dor em queimação com parestesia entre o terceiro e o quarto dedos, sensação de caroço plantar e o clique doloroso à compressão do antepé, que é o sinal de Mulder, definem o quadro, agravado pelo calçado de bico fino. A fratura por estresse dói à palpação óssea direta e cursa com edema dorsal, sem sintomas neurológicos. A metatarsalgia mecânica não produz queimação nem parestesia interdigital. A artrite reumatoide apresentaria sinovite simétrica e alterações laboratoriais e radiográficas. A síndrome do túnel do tarso tem Tinel positivo retromaleolar medial e dor plantar difusa, não localizada em um espaço intermetatarsal.
Mulher, 58 anos, refere desvio progressivo do hálux direito há 6 anos, com dor sobre a proeminência medial ao usar sapatos fechados e formação de calosidade sob a segunda cabeça metatarsal. Exame: hálux em valgo com proeminência medial dolorosa, segundo dedo em garra, mobilidade da primeira metatarsofalângica preservada. Radiografia com carga: ângulo do hálux valgo de 34 graus e ângulo intermetatarsal de 16 graus. Qual a conduta mais adequada?
A conduta é a correção cirúrgica com osteotomia do primeiro metatarso, eventualmente associada a procedimentos nas partes moles e no segundo dedo: hálux valgo sintomático com ângulo de 34 graus e intermetatarsal de 16 graus é deformidade moderada a grave, com transferência de carga para a segunda cabeça, evidenciada pela calosidade. O separador de silicone alivia o atrito, mas não corrige desvio ósseo estruturado. A infiltração com corticoide não corrige o eixo e pode enfraquecer as partes moles. A artrodese do tornozelo não tem relação com a deformidade do antepé. A ressecção isolada da proeminência medial não altera os ângulos e apresenta alta taxa de recidiva.
Homem, 44 anos, corredor amador, refere dor na região plantar do calcanhar direito há 5 meses, intensa nos primeiros passos ao levantar-se pela manhã, com melhora após alguns minutos de caminhada. PA 126x80 mmHg, FC 68 bpm, IMC 27 kg/m², T 36,4 °C. Exame: dor à palpação do tubérculo medial do calcâneo e à dorsiflexão passiva dos pododáctilos. Radiografia com esporão calcâneo plantar. Qual a conduta inicial mais adequada?
O tratamento inicial da fasciíte plantar é conservador, com alongamento da fáscia plantar e do tríceps sural, orientação de calçado com bom amortecimento, palmilhas quando necessário, controle de carga de treino e analgesia, com resolução na maioria dos casos em meses. O esporão calcâneo é achado incidental frequente em assintomáticos e não é a causa da dor, de modo que sua ressecção como primeira medida é injustificada. A infiltração de corticoide é opção de segunda linha e traz risco de rotura da fáscia e atrofia do coxim gorduroso. A imobilização gessada prolongada gera atrofia e rigidez sem benefício demonstrado. Não há elemento clínico que sugira osteomielite neste paciente afebril e sem sinais inflamatórios.
Corredor tem dor plantar no calcâneo após aumentar distância, especialmente ao retomar a marcha após ficar sentado. A compressão lateral do calcâneo não reproduz a dor, concentrada na origem da fáscia. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?
A localização e a dor pós-repouso favorecem fasciopatia em vez de lesão óssea calcânea. Dor plantar medial no calcâneo, pior nos primeiros passos após repouso, favorece fasciopatia plantar. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/plantar-fasciitis-and-bone-spurs/
Paciente com obesidade apresenta dor junto à tuberosidade medial do calcâneo, reproduzida ao tensionar a fáscia pela extensão dos dedos. Os primeiros passos matinais são os mais dolorosos. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?
Tensão da fáscia reproduz a dor e sustenta a origem fascial plantar. Dor plantar medial no calcâneo, pior nos primeiros passos após repouso, favorece fasciopatia plantar. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/plantar-fasciitis-and-bone-spurs/
Trabalhador em pé o dia todo refere dor plantar medial ao levantar após o almoço; não há parestesias, déficit vascular ou dor posterior no tendão calcâneo. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?
A dor localizada após repouso favorece fasciopatia plantar, sem sinais de neuropatia ou tendinopatia posterior. Dor plantar medial no calcâneo, pior nos primeiros passos após repouso, favorece fasciopatia plantar. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/plantar-fasciitis-and-bone-spurs/
Mulher relata dor sob o calcanhar ao sair da cama, que melhora nos primeiros minutos e retorna após longos períodos em pé. Há dor na inserção medial da fáscia. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?
O padrão de primeiros passos e a topografia plantar medial são característicos. Dor plantar medial no calcâneo, pior nos primeiros passos após repouso, favorece fasciopatia plantar. Referência: https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/plantar-fasciitis-and-bone-spurs/
Paciente com fasciopatia plantar solicita repetir frequentemente infiltrações de corticosteroide, pois obteve alívio transitório com a primeira. Qual complicação local deve integrar a discussão sobre os limites dessa estratégia?
O alívio inicial não justifica repetição indefinida. A decisão deve considerar a evolução, outras medidas e os efeitos adversos do procedimento. Referências: AAOS. Plantar fasciitis and bone spurs — https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/plantar-fasciitis-and-bone-spurs
Homem de 57 anos apresenta dor na primeira metatarsofalângica ao impulsionar o passo, limitação marcada da dorsiflexão do hálux e proeminência óssea dorsal. Radiografia mostra redução do espaço articular e osteófitos nessa articulação, sem crise inflamatória aguda. Qual diagnóstico melhor explica o quadro?
A localização da dor e a amplitude de movimento ajudam a distinguir causas do antepé. O achado dorsal acompanha o comprometimento da articulação. Referências: AAOS. Hallux rigidus — https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/stiff-big-toe-hallux-rigidus
Mulher de 35 anos tem hálux valgo discreto, indolor, sem dificuldade para caminhar ou usar calçados confortáveis. Solicita cirurgia apenas para modificar a aparência do pé. Qual orientação é mais adequada?
Expectativas devem ser discutidas antes de uma decisão operatória. O exame não mostra uma queixa funcional que justifique correção neste momento. Referências: AAOS. Bunion surgery — https://www.orthoinfo.org/treatment/bunion-surgery/
Mulher com diagnóstico confirmado de neuroma de Morton tem dor interdigital provocada por sapatos estreitos. Ainda não tentou tratamento conservador e não há outra lesão que explique os sintomas. Qual medida é apropriada inicialmente?
A resposta orienta os passos seguintes. Persistência de sintomas requer reavaliação e discussão de outras opções. Referências: AAOS. Morton’s neuroma — https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/mortons-neuroma
Uma radiografia realizada por outro motivo identifica esporão plantar no calcâneo de um homem sem dor no calcanhar. Ele solicita retirada preventiva do esporão, pois acredita que a imagem indica doença dolorosa inevitável. Qual orientação é adequada?
A conduta deve responder a um problema clínico identificado. A presença de uma alteração radiográfica não exige tratamento por si só. Referências: AAOS. Plantar fasciitis and bone spurs — https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/plantar-fasciitis-and-bone-spurs
Paciente com hálux valgo melhora da dor ao usar calçado mais largo e espaçador. Pergunta se o uso prolongado do dispositivo certamente corrigirá de modo permanente o alinhamento ósseo. Qual resposta é adequada?
A resposta funcional é útil para acompanhar o tratamento conservador. Não deve ser apresentada como prova de reversão anatômica. Referências: AAOS. Bunions — https://www.orthoinfo.org/diseases--conditions/bunions
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em 7 dias
Sete dias depois, recupere de memória sete coisas sem abrir o texto. O padrão temporal que define a dor mecânica do calcanhar, e a pergunta única que o separa do padrão inflamatório. O ponto exato da palpação que sustenta o diagnóstico. O mecanismo de molinete e a manobra que ele justifica. As duas posições do joelho no teste da dorsiflexão e o que cada resultado aponta. Os dois motivos pelos quais o esporão não é a causa da dor. O que a infiltração compra e o que ela pode custar. E as duas medidas radiográficas do hálux valgo, com a condição sem a qual elas não valem.
em 30 dias
Trinta dias depois, resolva cinco cenários em voz alta antes de conferir. Corredor com dor no calcanhar há sete meses que já fez duas infiltrações e pede a terceira para uma prova em um mês: o que você oferece e com que argumento. Paciente com dor no calcanhar que piora à noite, com rigidez matinal que não cede ao caminhar: qual o próximo passo. Paciente cuja dorsiflexão do tornozelo melhora com o joelho fletido: qual músculo está curto e como isso muda a prescrição. Professora com joanete, ângulo intermetatarsal de dezessete graus e pé que não dói: encaminha ou não, e por quê. E paciente com joanete doloroso e calosidade sob a segunda cabeça metatarsal: o que você mede, o que você prescreve enquanto aguarda e o que precisa estar escrito no encaminhamento.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
No próximo paciente com dor no calcanhar, faça três coisas antes de escrever qualquer receita. Pergunte se a dor melhora depois que ele começa a caminhar: a resposta separa sobrecarga mecânica de doença inflamatória sistêmica e cabe numa linha do prontuário. Meça a dorsiflexão do tornozelo com o joelho estendido e depois com o joelho fletido, porque é essa comparação que diz qual músculo alongar e quase ninguém a faz. E conte, com o paciente, quantas infiltrações ele já recebeu — esse número muda o que você pode oferecer e é a informação que costuma sumir entre uma consulta e outra. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.