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Epistaxe: o sinal que catorze capítulos citam e nenhum estanca
Epistaxe e corpo estranho em vias aéreas superiores
Compressão correta, controle do sangramento e corpos estranhos
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Criança de 4 anos é levada ao pronto-socorro pela mãe com queixa de rinorreia unilateral fétida e purulenta à direita há 2 semanas, sem febre. Ao exame, cavidade nasal esquerda normal e secreção espessa e mal-cheirosa apenas à direita. PA e demais sinais vitais normais. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Como esse tema cai
Este capítulo trata do sangramento nasal como problema a resolver, e não como pista de outra doença. A distinção importa porque o acervo inteiro já usa a epistaxe do segundo modo: ela aparece como sinal de plaquetopenia na púrpura trombocitopênica imune, como sinal de infiltração medular na leucemia linfoblástica aguda, como ponto do escore de gravidade da leishmaniose visceral, como manifestação do período toxêmico da febre amarela, como consequência mecânica do esforço na coqueluche, como gatilho de suspeição de doença de von Willebrand no sangramento uterino anormal da adolescente, como sintoma que acompanha a elevação pressórica sem convertê-la em emergência, como efeito adverso de técnica errada do corticoide nasal, como sinal de alarme de neoplasia de cabeça e pescoço e como diagnóstico diferencial de hematêmese. Em todos esses lugares, ela aponta para fora de si mesma. Aqui, ela é o problema.
Entram: a anatomia que decide o que a compressão alcança; a escada do estancamento, degrau por degrau, com o documento dono de cada um; a conduta no paciente anticoagulado; o que a lateralidade do sangramento obriga a investigar; e o corpo estranho de nariz e orelha, com o prazo da pilha de botão. A faixa etária segue a da única diretriz dedicada ao tema, que declara como alvo qualquer pessoa a partir dos três anos.
Ficam de fora, com capítulo próprio e sem invasão: a obstrução de via aérea por corpo estranho, isto é, o engasgo, que é ensinada no capítulo de parada cardiorrespiratória pediátrica com a divergência entre a régua brasileira de 2019 e a atualização americana de 2025 sobre golpes nas costas e compressões abdominais; a rinossinusite aguda e crônica e a rinite alérgica, no primeiro capítulo desta apostila e na apostila de imunologia; a vertigem periférica, no segundo capítulo; e a crise hipertensiva, na apostila de cardiologia, que já ensina por que cefaleia, epistaxe, tontura e palpitação não convertem urgência em emergência. O corpo estranho retal também tem capítulo próprio, em coloproctologia, e nada do que se diz aqui vale lá.
Fica de fora também o tratamento definitivo do sangramento refratário: ligadura endoscópica da artéria esfenopalatina e embolização endovascular aparecem apenas como o degrau para onde o generalista encaminha, com o critério de encaminhamento, e não como técnica.
O que muda decisão
Um sinal em catorze capítulos e nenhuma norma nacional que mande estancar
A epistaxe aparece no corpo de texto de catorze capítulos desta plataforma, espalhada por quatro grandes áreas, e em nenhum deles existe uma seção que ensine a parar o sangue — em nenhum nível de ensino. O padrão não é falha do acervo: ele reproduz o que os documentos brasileiros fazem.
Os protocolos de encaminhamento tratam a epistaxe como motivo de fila, não como doença a manejar. Nos protocolos de encaminhamento para otorrinolaringologia adulto do TelessaúdeRS-UFRGS, revisados em maio de 2023, a palavra aparece três vezes e nenhuma delas abre um protocolo próprio: uma no conteúdo descritivo mínimo do encaminhamento por obstrução nasal, junto com rinorreia, roncos, anosmia e deformidade facial; outra na lista de condições que têm preferência no encaminhamento, na forma de obstrução nasal unilateral persistente associada a epistaxe ou drenagem purulenta, isto é, como suspeita de tumor; e nenhuma como conduta. O protocolo estadual capixaba lista epistaxes entre as condições que devem ir para urgência e emergência, ao lado de trauma, corpo estranho e complicações infecciosas, e para por aí. Santa Catarina registra epistaxes e lesões nasais e paranasais como patologia da especialidade e sangramento nasal como sinal, também sem manejo. O fluxo do Distrito Federal registra o código R04.0 na tabela de diagnósticos da otorrinolaringologia.
O documento brasileiro que mais se aproxima de ensinar é municipal. O protocolo de manejo e acesso à otorrinolaringologia de Jundiaí, de 2023, dedica um capítulo inteiro à epistaxe, com definição, causas, diagnóstico, tratamento e classificação de risco em três níveis, e outro ao corpo estranho nasal e otológico. É a régua brasileira mais completa disponível, e é de uma prefeitura.
A única diretriz do mundo dedicada exclusivamente ao tema é de sociedade e estrangeira: a diretriz de prática clínica sobre epistaxe da fundação da academia americana de otorrinolaringologia e cirurgia de cabeça e pescoço, publicada em janeiro de 2020, com catorze recomendações-chave e uma opção. É de lá que sai quase todo número de conduta que a prova brasileira cobra, mesmo quando o enunciado não a cita.
Saber de qual documento cada número sai é o que separa a questão respondida da questão adivinhada. Quando o enunciado pede a conduta inicial, a régua é a da diretriz. Quando pede para onde encaminhar e com que prioridade, a régua é a do protocolo de acesso do serviço, e ela muda de município para município. Quando pede o significado do sinal dentro de outra doença, a régua é a do capítulo daquela doença.
A moldura, e os seis por cento que trocam de denominador
A diretriz de 2020 abre com quatro números que valem decorar juntos, porque eles se encaixam. Pelo menos 60% das pessoas têm epistaxe em algum momento da vida. Cerca de 6% das pessoas que têm epistaxe procuram atendimento médico. A epistaxe responde por 0,5% de todas as visitas a serviços de emergência e por até um terço de todos os atendimentos de emergência relacionados à otorrinolaringologia. E a internação para tratamento agressivo do sangramento grave foi relatada em 0,2% dos pacientes com epistaxe.
Faça a aritmética antes de continuar, porque a prova gosta de misturar os denominadores. Se 60% da população sangra e 6% desses procuram atendimento, então cerca de 3,6% da população procura um serviço de saúde por epistaxe em algum momento. E se 0,2% de todos os que sangram internam, mas só 6% chegam ao serviço, a internação corresponde a aproximadamente um em trinta dos que chegam, ou 3,3% deles. O mesmo 0,2% descreve um evento raríssimo na população e um evento incomum, mas nada excepcional, na porta do pronto-socorro. É o denominador que decide qual das duas leituras é a certa.
Agora repare no que acontece com esse número quando ele atravessa para o documento brasileiro. O protocolo municipal escreve que apenas 6% dos pacientes com epistaxe necessitam de avaliação ou intervenção especializada. É o mesmo algarismo da diretriz, com outro sujeito: lá ele mede quem procura atendimento de qualquer tipo, aqui ele passa a medir quem precisa de especialista. São construtos diferentes, e a distância entre eles é justamente o generalista que resolve na própria consulta.
A troca de denominador cria uma incoerência interna que fica a dois parágrafos de distância dela mesma. O mesmo texto diz que os quadros de sangramento anterior correspondem a cerca de 90% das epistaxes e são de fácil controle com a compressão local, e que os quadros de sangramento posterior são de difícil manejo, apresentam sangramento mais volumoso e necessitam de intervenções mais específicas, como o tamponamento e até procedimentos cirúrgicos. Se os posteriores são 10% e todos eles precisam de intervenção especializada, o total de quem precisa de especialista não pode ser 6%. O piso já é 10%.
E há um terceiro número que não fecha, agora entre países. O estudo de base populacional feito em Porto Alegre, com amostra de 1.174 adultos representativa dos habitantes da cidade, encontrou prevalência de epistaxe de 14,7%, com intervalo de confiança de 12,7% a 16,7%. Contra os pelo menos 60% da diretriz. A diferença de mais de quatro vezes não é epidemiologia: é definição. O estudo brasileiro contou qualquer episódio não traumático depois dos 18 anos, colhido por lembrança; a diretriz conta a vida inteira, e a vida inteira inclui a infância, que é o pico da doença. Enunciado que oferece as duas prevalências como se fossem a mesma medida está pedindo que o candidato leia o denominador antes do algarismo.
Anterior e posterior: o que a compressão alcança, e o ponto brasileiro que quebrou o binômio
Cerca de 90% dos sangramentos nasais anteriores nascem no plexo de Kiesselbach, também chamado de área de Little, no septo anterior. O que faz dessa região a mais sangrante do nariz é que ela é o encontro dos dois sistemas carotídeos: ali convergem os ramos terminais de cinco vasos nomeados, a artéria etmoidal anterior e a etmoidal posterior, que vêm da carótida interna pela oftálmica, e a esfenopalatina, a palatina maior e a labial superior, que vêm da carótida externa. Mucosa fina, muito vascularizada, superficial, ao alcance do dedo e do ar seco.
O sangramento posterior vem da parte de trás, de ramos terminais finos da esfenopalatina e da etmoidal posterior, e costuma ser atribuído ao plexo de Woodruff. É menos frequente e mais grave. A diretriz descreve que ele é mais comum em quem usa anticoagulante e em quem tem hipertensão.
O que separa um do outro na beira do leito não é a rinoscopia, e sim o comportamento do sangue. Sangue que continua descendo pela parede posterior da faringe depois de compressão bem feita e sustentada é posterior por definição operacional, porque a fonte está atrás do alcance dos dedos. Quem cospe sangue vivo e refere gosto de sangue na garganta com o nariz comprimido corretamente não precisa de mais tempo de compressão: precisa de outro degrau. Esse é o achado que a vinheta usa para virar o caso.
O binômio anterior e posterior, porém, ganhou uma terceira peça, e ela é brasileira. Em 2018 o Brazilian Journal of Otorhinolaryngology publicou a descrição do ponto de Stamm, um pedículo vascular arterial na porção superior do septo nasal, em torno da projeção da axila do corneto médio, atrás do corpo septal. O trabalho relatou nove pacientes com epistaxe grave espontânea em que esse foi o sítio do sangramento; a cauterização do ponto resolveu todos, sem recidiva. O que o achado quebra é o atalho de que epistaxe grave é sinônimo de sangramento posterior: o ponto de Stamm é alto e septal, não posterior lateral, e a apresentação inicial predominante na série foi anteroposterior.
A prevalência veio depois. Uma série de 268 prontuários de dois hospitais universitários, publicada em 2021 na mesma revista, excluiu os 129 pacientes com sangramento anterior e mediu o resto: o ponto de Stamm respondeu por 28,8% dos sangramentos não anteriores. Dois fatores se associaram a ele de forma significativa: anemia, com razão de chances de 3,635 e intervalo de confiança de 1,669 a 7,914, e baixo peso, definido por índice de massa corporal abaixo de 18,5, com razão de chances de 8,559 e intervalo de 1,648 a 44,445. Repare no segundo intervalo, que vai de pouco acima de 1 até quase 45: o ponto estimado impressiona e a precisão é quase nenhuma. É um achado que sustenta procurar o sítio, não que sustenta prever quem sangra por ele.
A primeira medida, e o minuto que nenhuma fonte escreve igual
A segunda recomendação da diretriz é a mais cobrada e a mais curta: no paciente que precisa de manejo imediato, tratar o sangramento ativo com compressão firme e sustentada no terço inferior do nariz, com ou sem a ajuda do paciente ou do acompanhante, por cinco minutos ou mais.
Três coisas estão dentro dessa frase. A primeira é o lugar: terço inferior, que é a parte cartilaginosa, onde fica a área de Little. Comprimir a raiz óssea do nariz é gesto comum e inútil, porque ali não existe vaso a ser ocluído contra o septo. A segunda é o adjetivo sustentada, que na prática significa não soltar para conferir se parou: cada conferência desfaz o coágulo que estava se formando. A terceira é o piso de tempo, e é nele que as fontes divergem.
A diretriz escreve cinco minutos ou mais. A referência de bolso escreve pelo menos dez minutos, pinçando a ponta cartilaginosa em vez da área óssea. E as questões brasileiras que circulam no acervo desta plataforma dão como correta a compressão por dez a quinze minutos ininterruptos, com o paciente sentado e o tronco inclinado para a frente. As três réguas concordam no lugar, no gesto e na posição; discordam no algarismo. Nenhuma delas admite compressão intermitente.
A posição do paciente não é detalhe de conforto. Sentado, com tronco e cabeça inclinados para a frente, o sangue sai pela narina e o volume perdido fica visível. Inclinar a cabeça para trás faz o paciente deglutir sangue, provoca náusea e vômito, esconde quanto se perdeu e não comprime nada; é o erro mais repetido na cultura popular e o distrator mais frequente das vinhetas. A compressa de gelo na nuca é da mesma família: não tem eficácia demonstrada e ocupa o lugar da medida que funciona.
Antes de qualquer coisa, e a diretriz coloca isso como primeira recomendação, vem a triagem: no primeiro contato, distinguir o paciente com epistaxe que precisa de manejo imediato daquele que não precisa. A permeabilidade da via aérea e a estabilidade hemodinâmica decidem se o paciente fica na unidade básica ou vai para a emergência, e o protocolo municipal brasileiro classifica como prioridade máxima o sangramento ativo volumoso sem controle com compressão em idoso, hipertenso descompensado, portador de coagulopatia ou com sinal de descompensação hemodinâmica.
Do coágulo à cauterização: o que se olha, o que se pinga, o que se queima
Passada a compressão, a diretriz manda olhar. A sexta recomendação é fazer rinoscopia anterior para identificar a fonte do sangramento depois de remover qualquer coágulo presente. A ordem importa: sem retirar o coágulo não se vê o ponto, e sem ver o ponto não há como escolher o tratamento dirigido. O espéculo entra fechado, abre no sentido vertical afastando a asa nasal, e não se apoia no septo, porque apoiar no septo é criar um novo sangramento no exame que investiga o antigo.
Com o ponto identificado, a oitava recomendação abre um leque de três: vasoconstritor tópico, cauterização nasal e agentes hidratantes ou lubrificantes, isolados ou combinados. A cauterização vem com trava própria, na nona recomendação: quando ela for escolhida, o clínico deve anestesiar o sítio sangrante e restringir a aplicação apenas ao ponto ativo ou suspeito. Queimar mucosa saudável em volta não estanca nada e destrói o epitélio que fará a cicatrização.
Há uma segunda trava, que não está na diretriz e sim na referência de bolso, e é anatômica: se for usado nitrato de prata para cauterizar um vaso do septo, aplicá-lo em um lado só, para evitar perfuração septal. O septo é uma lâmina fina de cartilagem entre duas mucosas; cauterizar as duas faces no mesmo ponto priva a cartilagem de suprimento pelos dois lados. É o tipo de detalhe que aparece como alternativa aparentemente zelosa, do tipo cauterizar os dois lados para garantir.
O sangramento que impede sequer identificar a fonte tem caminho próprio. A recomendação 3a diz que, nos pacientes em que o sangramento impede a identificação do sítio apesar da compressão nasal, o clínico deve tratar o sangramento ativo em curso com tamponamento nasal. Não é o primeiro degrau: é o degrau de quem já comprimiu e ainda não enxerga.
O tampão: qual material, por quanto tempo, e o que as catorze recomendações não dizem
A escolha do material tem regra explícita e ela depende do paciente, não do sangramento. A recomendação 3b determina usar tampão reabsorvível em pacientes com suspeita de distúrbio de coagulação ou que estejam em uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários. A lógica é o momento da retirada: no paciente com hemostasia comprometida, remover um tampão não reabsorvível é reabrir a ferida, e o reabsorvível dispensa esse segundo trauma.
A quarta recomendação transforma a alta em ato clínico: educar o paciente que recebeu tampão sobre o tipo de material colocado, o momento e o plano de retirada quando não for reabsorvível, os cuidados após o procedimento e quais sinais ou sintomas justificam reavaliação imediata. Paciente que vai para casa sem saber quando volta para tirar o tampão é reinternação marcada.
O prazo e o antibiótico ficam fora das catorze recomendações e vêm da referência de bolso: o tampão deve permanecer intocado por três a cinco dias, e o paciente deve iniciar antibiótico antiestafilocócico para prevenir síndrome do choque tóxico. As catorze recomendações-chave da diretriz não trazem nenhuma afirmação sobre antibiótico com tampão nasal. Silêncio de diretriz não é proibição, mas também não é respaldo: quem responde antibiótico para todo tampão está seguindo a referência de bolso, e quem responde que a diretriz recomenda antibiótico está atribuindo à diretriz uma frase que ela não tem.
O tampão posterior é outro nível de decisão. O protocolo municipal brasileiro é direto: os sangramentos posteriores, por serem mais graves, necessitam de passagem de tampão posterior e internação hospitalar por no mínimo 24 horas, e acrescenta uma pista de leitura retrospectiva útil na vinheta, a de que casos com alta no mesmo dia provavelmente foram tratados com tampão anterior e portanto eram de menor gravidade. A referência de bolso justifica a internação pela monitorização, particularmente de arritmias cardíacas, e admite alta do sangramento anterior quando há estabilidade hemodinâmica observada por pelo menos uma hora no serviço de emergência.
O degrau seguinte não é do generalista, mas o critério para acioná-lo é. A décima recomendação manda avaliar, ou encaminhar a quem possa avaliar, a candidatura à ligadura arterial cirúrgica ou à embolização endovascular nos pacientes com sangramento persistente ou recorrente não controlado por tamponamento ou cauterização. A palavra que decide é não controlado por: ligadura e embolização não são primeira medida hemostática, e alternativa que as oferece a um paciente que ainda não recebeu tampão está pulando dois degraus.
O anticoagulado: a alternativa que quase sempre está errada
Existe uma recomendação da diretriz que quase sempre corresponde ao distrator mais atraente da questão. A décima primeira diz que, na ausência de sangramento que ameace a vida, o clínico deve iniciar os tratamentos de primeira linha antes de transfundir, reverter a anticoagulação ou suspender medicações anticoagulantes e antiagregantes plaquetárias nos pacientes que as usam.
A ordem é essa e ela é contraintuitiva. Diante de um paciente que sangra pelo nariz em uso de varfarina ou de anticoagulante oral direto, o reflexo é mexer no anticoagulante primeiro. A diretriz inverte: comprimir, olhar, cauterizar ou tamponar, e só depois discutir o fármaco, salvo quando o sangramento por si só ameaça a vida. O motivo é aritmético e clínico ao mesmo tempo. A epistaxe é quase sempre controlada por medida local; suspender ou reverter a anticoagulação expõe o paciente ao evento tromboembólico que a medicação previne, e esse evento não se desfaz com compressão.
A quinta recomendação completa o quadro pelo lado da anamnese: documentar os fatores que aumentam a frequência ou a gravidade do sangramento em qualquer paciente com epistaxe, incluindo história pessoal ou familiar de distúrbios de sangramento, uso de anticoagulante ou antiagregante e uso intranasal de drogas. É a mesma pergunta que o capítulo de sangramento uterino anormal faz na adolescente com menstruação volumosa desde a menarca: sangramento em mais de um sítio, com história familiar, muda o diagnóstico de trabalho para coagulopatia, e a doença de von Willebrand é a mais comum.
A régua brasileira chega ao mesmo lugar por outro caminho, que é o do encaminhamento. O protocolo municipal manda compensar clinicamente o paciente na atenção primária quando a epistaxe se associa a alterações metabólicas e pressóricas, e encaminhar à hematologia diante de suspeita de coagulopatia, reservando o otorrinolaringologista para a persistência do quadro mesmo depois da compensação e das orientações locais. Antecedente familiar de epistaxes ou de sangramentos recorrentes é o gatilho explícito para essa avaliação.
A lateralidade decide o caminho: um lado vira endoscopia, dois lados viram telangiectasia
Duas recomendações da diretriz olham para o mesmo dado clínico, a lateralidade do sangramento recorrente, e mandam para lados opostos. É provavelmente o par mais elegante do tema e o mais rentável em prova.
A recomendação 7a manda fazer, ou encaminhar a quem possa fazer, endoscopia nasal para identificar o sítio de sangramento e guiar o manejo nos pacientes com sangramento nasal recorrente apesar de tratamento prévio com tampão ou cautério, ou com sangramento nasal unilateral recorrente. Unilateral e recorrente é a assinatura de lesão estrutural de um lado só, e a preocupação de fundo é neoplasia. A régua brasileira de encaminhamento diz o mesmo com outras palavras e com prioridade explícita: obstrução nasal unilateral persistente associada a epistaxe ou drenagem purulenta é suspeita de tumor nasal e tem preferência no encaminhamento à otorrinolaringologia. O protocolo municipal nomeia o nasoangiofibroma entre as causas tumorais de epistaxe, e ele é o diagnóstico que a vinheta constrói quando descreve adolescente do sexo masculino com obstrução nasal unilateral e sangramentos de repetição.
A recomendação 12 vai para o outro lado: avaliar, ou encaminhar a quem possa avaliar, a presença de telangiectasias nasais ou de mucosa oral em pacientes com história de sangramentos nasais bilaterais recorrentes ou história familiar de sangramentos nasais recorrentes, para diagnosticar a telangiectasia hemorrágica hereditária. Bilateral e familiar não é tumor: é doença vascular sistêmica, e a busca das telangiectasias sai do nariz e vai para a boca.
Existe ainda uma opção, e ela tem esse nome porque a força da recomendação é menor. A 7b diz que o clínico pode fazer, ou encaminhar para quem possa fazer, endoscopia nasal para examinar a cavidade nasal e a nasofaringe em pacientes com epistaxe difícil de controlar ou quando há preocupação com patologia não reconhecida que contribua para o sangramento. Recomendação e opção não valem o mesmo, e enunciado que troca uma pela outra está testando a leitura do documento, não a clínica.
A décima quarta recomendação fecha o ciclo pelo registro: documentar o desfecho da intervenção em até 30 dias, ou documentar a transição de cuidado, nos pacientes com epistaxe tratada com tampão não reabsorvível, cirurgia ou ligadura e embolização arterial. E a décima terceira manda educar o paciente e os cuidadores sobre medidas preventivas, tratamento domiciliar e as indicações para procurar atendimento adicional, que é onde entram a umidificação da mucosa, a lavagem nasal com solução salina e a proibição de assoar com força ou manipular o nariz nas horas seguintes, enquanto o coágulo sobre a área de Little ainda é o único curativo que existe ali.
Corpo estranho de nariz e de orelha: o que espera a consulta e o que não espera meia hora
O corpo estranho nasal é doença de pré-escolar. O pico está entre 2 e 5 anos, é incomum antes dos 9 meses porque depende da pinça digital já desenvolvida, é discretamente mais frequente em meninos, e os objetos unilaterais são encontrados à direita cerca de duas vezes mais que à esquerda, provavelmente por causa do predomínio de destros. Em adultos, o quadro aparece em pessoas com transtorno psiquiátrico ou déficit cognitivo, e por entrada acidental de insetos, sementes e algodão de haste flexível.
A apresentação é uma frase inteira: rinorreia purulenta de odor desagradável, habitualmente unilateral, às vezes com raias de sangue ou epistaxe franca, com obstrução do mesmo lado. Unilateralidade mais odor pútrido em criança pequena é corpo estranho nasal até prova em contrário, e o objeto pode estar ali há semanas, meses ou anos antes de alguém olhar. As complicações ocorrem em cerca de 9% dos pacientes e incluem perfuração septal, sinusite, meningite e as decorrentes de aspiração.
Dois materiais não esperam. A pilha de botão produz necrose de liquefação, e a referência de bolso registra perfuração septal em tão pouco quanto quatro horas; ímãs criam corrente elétrica com o mesmo potencial destrutivo. Uma série retrospectiva de dez anos com 230 crianças, publicada em 2026, mediu a realidade clínica: 97,8% tinham entre 1 e 5 anos, 87,4% chegaram em até 24 horas do episódio, e a incidência de perfuração do septo nasal foi de 16,5%. No modelo in vitro do mesmo trabalho, com cartilagem septal exposta a uma pilha de 3 volts, a janela crítica de progressão rápida da lesão foi de 30 minutos, com profundidade média de lesão de 2.160 micrômetros. As duas fontes dizem coisas diferentes sobre o relógio, e a diferença muda a frase que se diz à família.
As técnicas de remoção têm contraindicações que valem mais que as indicações. A irrigação foi abandonada: carrega alto risco de engasgo e aspiração. O vasoconstritor tópico, que ajuda em outros objetos, é contraindicado quando o corpo estranho é pilha, porque pode aumentar o vazamento do conteúdo. A pressão positiva, na forma do beijo da mãe, em que o cuidador sela a boca da criança, oclui a narina livre e sopra com firmeza, é técnica de primeira tentativa e dispensa instrumento. Pinça jacaré, curetas, sondas, ganchos, aspiração e cateter-balão são as opções instrumentais. Pilha, ímã e objeto deslocado posteriormente vão para o otorrinolaringologista, com endoscopia ou centro cirúrgico.
Na orelha as regras se invertem em um ponto que a vinheta adora. Semente no conduto auditivo externo não recebe água: o grão incha, aumenta de volume e passa a doer mais e a sair menos. Inseto no conduto recebe material oleoso, óleo ou azeite, para interromper a movimentação do animal antes da remoção, e o protocolo municipal é explícito em evitar tentativa com pinça e instrumentos inadequados nesse cenário. Na fossa nasal, esse mesmo protocolo autoriza pedir que a criança assoe com força a narina acometida, com a ressalva de que nem sempre resolve.
A prioridade brasileira é declarada. O protocolo municipal classifica como prioridade máxima o corpo estranho de conduto auditivo externo, exceto cerume, quando for bateria, pilha, semente ou inseto, e classifica o corpo estranho nasal como prioridade máxima independentemente do material, pelo risco de infecção local e de aspiração; algodão, papel e miçanga no conduto caem no nível seguinte. A régua de encaminhamento do TelessaúdeRS-UFRGS chega ao mesmo destino por uma linha só: obstrução nasal aguda por corpo estranho é condição que indica encaminhamento para urgência e emergência.
Onde a régua deixa buraco: a criança de dois anos e o adulto que ninguém protocola
A diretriz de 2020 declara como paciente-alvo qualquer indivíduo com 3 anos ou mais com epistaxe ou história de epistaxe que necessite de tratamento ou procure orientação médica. Abaixo dos 3 anos, portanto, o único documento dedicado ao tema não se aplica por escrita própria. Do outro lado, os protocolos de encaminhamento brasileiros que descrevem epistaxe com algum detalhe são de otorrinolaringologia adulto. A criança de 2 anos com sangramento nasal cai fora dos dois, e a régua que sobra é a da doença de base, no capítulo dela: plaquetopenia, coagulopatia, corpo estranho, trauma.
Vale notar o que essa faixa contém. O corpo estranho nasal tem pico entre 2 e 5 anos, e a série de pilhas de botão registrou 97,8% dos casos entre 1 e 5 anos. Ou seja: a idade em que o objeto entra no nariz com mais frequência é parcialmente a mesma idade que a diretriz de epistaxe declara fora do próprio escopo. Não é contradição entre documentos, porque tratam de coisas diferentes; é um vão que a prova pode explorar oferecendo, para um lactente, uma conduta que só existe no texto para maiores de 3 anos.
O segundo buraco é de rede. Todas as réguas brasileiras que abrem a palavra epistaxe são de acesso e regulação: dizem quem entra na fila, com que prioridade e com qual conteúdo descritivo mínimo no encaminhamento. Nenhuma delas descreve como se coloca um tampão anterior, com que material, por quantos dias, com ou sem antibiótico. O generalista brasileiro que precisa dessa informação vai buscá-la em documento de sociedade estrangeira ou em referência de bolso, e é por isso que a mesma conduta aparece com números diferentes em serviços diferentes do mesmo estado.
O terceiro vão é o do encaminhamento em três níveis. O protocolo municipal separa a prioridade máxima, com sangramento ativo volumoso sem controle em idoso, hipertenso descompensado ou coagulopata, da prioridade intermediária, com sangramento frequente associado a massa intranasal visível, deformidade nasal ou facial ou tamponamento posterior prévio que exigiu internação por mais de 24 horas, e da prioridade menor, com epistaxe frequente ou esporádica ligada a rinite alérgica, trauma digital, medicação tópica nasal, mudança climática, uso de drogas ou anticoagulantes. Repare que o anticoagulado sem sangramento ativo cai no nível de menor prioridade, o que é coerente com a recomendação de não mexer no fármaco antes das medidas locais, e incoerente com a intuição de que anticoagulante é sempre agravante.
Da vinheta ao degrau: o que cada dado obriga, e quem é dono de cada número
Quase toda questão do tema se resolve identificando primeiro em que ponto da escada o enunciado parou o relógio, e depois qual documento é dono daquele degrau. Sangramento ativo sem manejo prévio pede a régua da diretriz; encaminhamento e prioridade pedem a régua do protocolo de acesso; lateralidade e recorrência pedem o par endoscopia e telangiectasia; e corpo estranho pede o material antes de qualquer técnica.
Os quatro números da moldura
Pelo menos 60% das pessoas têm epistaxe alguma vez; cerca de 6% das que têm procuram atendimento; a epistaxe responde por 0,5% das visitas ao serviço de emergência e por até um terço dos atendimentos de emergência de otorrinolaringologia; a internação foi relatada em 0,2% dos pacientes com epistaxe.
A primeira medida, em três dados
Lugar: terço inferior, parte cartilaginosa. Gesto: firme, sustentada, sem soltar para conferir. Tempo: cinco minutos ou mais pela diretriz; pelo menos dez pela referência de bolso; dez a quinze na prática brasileira. Paciente sentado, tronco e cabeça para a frente.
A trava do anticoagulado
Sem sangramento que ameace a vida, as medidas de primeira linha vêm antes de transfundir, reverter a anticoagulação ou suspender o antiagregante. Quando houver indicação de tampão nesse paciente, o material é o reabsorvível.
A lateralidade que decide o destino
Unilateral e recorrente vai para endoscopia nasal, com neoplasia no horizonte e prioridade de encaminhamento quando somada a obstrução unilateral persistente. Bilateral e recorrente, ou com história familiar, vai para a busca de telangiectasias nasais e orais.
A trava do cautério
Anestesiar o sítio e restringir a aplicação apenas ao ponto ativo ou suspeito. Com nitrato de prata, cauterizar um lado só do septo: as duas faces no mesmo ponto perfuram a cartilagem.
O material antes da técnica
Pilha e ímã não esperam consulta. Irrigação está abandonada pelo risco de aspiração. Vasoconstritor tópico é contraindicado quando o objeto é pilha. Semente no conduto não recebe água; inseto no conduto recebe óleo antes da remoção.
Anterior, posterior e o ponto de Stamm: o que separa e o que muda
| Item | Anterior | Posterior | Ponto de Stamm |
|---|---|---|---|
| Sítio | Plexo de Kiesselbach, área de Little, septo anterior | Ramos terminais finos da esfenopalatina e etmoidal posterior; atribuído ao plexo de Woodruff | Pedículo arterial no septo superior, na projeção da axila do corneto médio, atrás do corpo septal |
| Frequência | Cerca de 90% dos sangramentos nasais | Menos frequente e mais grave | 28,8% dos sangramentos não anteriores numa série de 268 prontuários |
| Sinal que identifica | Ponto visível à rinoscopia anterior depois de retirado o coágulo | Sangue que segue descendo pela orofaringe apesar de compressão bem feita | Só a endoscopia encontra; apresentação inicial predominantemente anteroposterior |
| Resposta à compressão | Cede na grande maioria dos casos | Não cede: a fonte está fora do alcance dos dedos | Não cede; a série descreve resolução com cauterização do ponto |
| Destino | Alta com orientação após estabilidade observada | Tampão posterior e internação, com monitorização inclusive de arritmia | Endoscopia especializada; procurar ativamente na epistaxe grave |
A escada do estancamento e o dono de cada degrau
| Degrau | O que dispara | Fonte da régua |
|---|---|---|
| Triagem no primeiro contato | Distinguir quem precisa de manejo imediato de quem não precisa; via aérea e estabilidade hemodinâmica | Recomendação 1 da diretriz de 2020 |
| Compressão do terço inferior | Sangramento ativo em paciente que precisa de manejo imediato | Recomendação 2 da diretriz; tempo diverge entre as fontes |
| Rinoscopia anterior | Depois de conter e de remover o coágulo, para identificar o sítio | Recomendação 6 da diretriz |
| Vasoconstritor, cautério ou hidratante | Sítio de sangramento identificado | Recomendações 8 e 9 da diretriz |
| Tampão anterior | Sangramento impede identificar o sítio apesar da compressão | Recomendação 3a; material reabsorvível pela 3b se coagulopatia ou antitrombótico |
| Tampão posterior e internação | Sangue drenando pela orofaringe apesar do tampão anterior | Protocolo municipal brasileiro: mínimo de 24 horas de internação |
| Ligadura ou embolização | Sangramento persistente ou recorrente não controlado por tampão nem cautério | Recomendação 10 da diretriz |
| Mexer no anticoagulante | Só quando o sangramento por si ameaça a vida; caso contrário, depois das medidas locais | Recomendação 11 da diretriz |
Corpo estranho de nariz e orelha: material, risco e prazo
| Material | Risco próprio | Conduta e prazo |
|---|---|---|
| Pilha ou bateria de botão | Necrose de liquefação; perfuração septal ou timpânica; perfuração septal em 16,5% de uma série de 230 crianças | Prioridade máxima. Perfuração relatada em tão pouco quanto 4 horas pela referência de bolso; janela crítica de 30 minutos no modelo in vitro. Vasoconstritor tópico contraindicado |
| Ímã | Corrente elétrica com potencial destrutivo semelhante ao da pilha | Remoção urgente por especialista, com endoscopia ou centro cirúrgico |
| Semente ou grão | Higroscópico: incha com água e passa a doer mais e sair menos | No conduto auditivo, não instilar água. Na fossa nasal, pode-se pedir que assoe com força a narina acometida |
| Inseto vivo no conduto | Dor intensa pela movimentação do animal | Instilar material oleoso para interromper o movimento antes da remoção; evitar pinça e instrumento inadequado |
| Algodão, papel, miçanga no conduto | Trauma do conduto e da membrana timpânica; hipoacusia | Prioridade intermediária no protocolo municipal |
| Qualquer material na fossa nasal | Infecção local e aspiração pulmonar | Prioridade máxima independentemente do material; obstrução nasal aguda por corpo estranho é critério de urgência e emergência na régua de encaminhamento |
As recomendações citadas pelo número são as da diretriz de prática clínica sobre epistaxe de 2020. Recomendação e opção não têm o mesmo peso: a endoscopia da 7b é opção, a da 7a é recomendação.
Os três níveis de prioridade descritos vêm de um protocolo municipal e não são régua nacional. Serviços diferentes classificam de modo diferente; o que se transfere para a prova é a lógica, não a sigla do nível.
Nenhum protocolo clínico e diretriz terapêutica nacional cobre epistaxe. Os números de conduta deste capítulo saem de documento de sociedade estrangeira, de referência de bolso e de protocolo municipal, e o capítulo diz de qual deles cada número vem.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Cinco minutos ou mais, no terço inferior
A segunda recomendação-chave manda tratar o sangramento ativo, no paciente que precisa de manejo imediato, com compressão firme e sustentada do terço inferior do nariz, com ou sem ajuda do paciente ou do acompanhante, por cinco minutos ou mais. Não há teto declarado nem exigência de cronômetro além do piso.
Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis) Executive Summary. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(1):8-25, recomendação 2
Pelo menos dez minutos, pinçando a ponta cartilaginosa
A orientação é pedir ao paciente pressão direta constante, pinçando o nariz sobre a ponta cartilaginosa em vez das áreas ósseas, e a duração recomendada é de pelo menos dez minutos. É essa a régua que as vinhetas brasileiras reproduzem, em geral esticada para dez a quinze minutos ininterruptos.
Epistaxis. StatPearls, NCBI Bookshelf NBK435997
Na prova
Procure de quem o enunciado tomou o número antes de escolher. Comando que cita a diretriz da academia americana trabalha com cinco minutos ou mais; comando escrito sobre material de emergência ou sobre prática brasileira costuma trazer dez a quinze minutos. As duas réguas concordam no que realmente separa a alternativa certa da errada: o lugar é o terço inferior cartilaginoso, a cabeça vai para a frente e não para trás, e não se solta para conferir. Alternativa que manda comprimir a raiz óssea, inclinar a cabeça para trás ou aplicar gelo na nuca é errada em qualquer das duas leituras.
Não reduz a necessidade de tampão
Ensaio duplo-cego, controlado por placebo, multicêntrico, em 26 serviços de emergência do Reino Unido, com 496 participantes com epistaxe espontânea persistente depois de primeiros socorros simples e de vasoconstritor tópico. Receberam tampão anterior 43,7% dos alocados ao ácido tranexâmico e 41,3% dos alocados ao placebo, com razão de chances de 1,107 e intervalo de confiança de 0,769 a 1,594, com valor de p igual a 0,59. Nenhum desfecho secundário diferiu.
Reuben A, Appelboam A, Stevens KN, et al. The Use of Tranexamic Acid to Reduce the Need for Nasal Packing in Epistaxis (NoPAC): Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med. 2021
Acelera a hemostasia e reduz o ressangramento, se a via for a certa
Metanálise de 18 estudos, sendo 16 ensaios randomizados e 2 coortes prospectivas, com 2.760 pacientes com epistaxe anterior espontânea. O ácido tranexâmico tópico aumentou a chance de cessação do sangramento em dez minutos, com razão de chances de 2,54 e intervalo de 1,22 a 5,29, reduziu ressangramento precoce e tardio, com razões de chances de 0,42 e 0,45, e multiplicou por cinco a chance de alta em duas horas. A análise de subgrupo mostra que a via importa: gaze embebida teve razão de chances de 2,98 e a nebulização, de 0,29.
A meta-analysis on the efficacy of topical tranexamic acid for epistaxis: does the method of administration affect the success rate? Australas Emerg Care. 2026
Na prova
As duas fontes não descrevem a mesma população nem a mesma via, e é aí que a questão arma. O ensaio negativo só incluiu quem já havia falhado aos primeiros socorros e ao vasoconstritor, isto é, o subgrupo mais refratário; a metanálise agrega estudos de epistaxe anterior em geral e mostra que o efeito depende da técnica de aplicação. Enunciado que pergunta se o ácido tranexâmico tópico deve substituir a compressão está errado nas duas leituras, porque nenhuma das duas o testou nesse lugar. Enunciado que descreve paciente ainda sem medida local nenhuma e oferece o fármaco como primeira conduta também está errado nas duas.
Aumenta o risco e agrava o quadro
Coorte retrospectiva pareada da base nacional de seguro de saúde da Coreia, com 35.749 hipertensos e 35.749 controles pareados, excluídos tumores nasossinusais, trauma de face, discrasias e uso de anticoagulante. A incidência de epistaxe foi de 32,97 por 10.000 pessoas nos hipertensos contra 22,76 nos controles, com razão de incidências de 1,45 e intervalo de 1,29 a 1,63 e risco proporcional ajustado de 1,47. Hipertensos com epistaxe usaram mais o serviço de emergência, com razão de chances de 2,69, e receberam mais tampão posterior, com razão de chances de 4,58 e intervalo de 1,03 a 20,38.
Min HJ, Kang H, Choi GJ, Kim KS. Association of Hypertension With the Risk and Severity of Epistaxis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020
Não há associação na população livre
Estudo transversal de base populacional com 1.174 adultos representativos dos habitantes de Porto Alegre. Prevalência de epistaxe de 14,7% e de hipertensão de 24,1%. Depois de ajustar para sexo, idade, cor, história de rinite alérgica ou anormalidade nasal, abuso de álcool, tabagismo e anos de estudo, a história de epistaxe na vida adulta teve risco relativo de 1,24 com intervalo de 0,83 a 1,85, e a dos últimos seis meses, risco relativo de 0,79 com intervalo de 0,40 a 1,56. A epistaxe associou-se positivamente à rinite alérgica e inversamente aos anos de escola.
Fuchs FD, Moreira LB, Pires CP, et al. Absence of association between hypertension and epistaxis: a population-based study. Blood Press. 2003;12(3):145-8
Na prova
Repare no desenho antes do resultado. O estudo positivo mede quem chega ao serviço de saúde; o estudo negativo mede quem vive na cidade, tenha procurado atendimento ou não. Um resultado compatível com os dois é que a hipertensão não crie o sangramento, mas torne mais provável que ele fique grave o bastante para chegar ao hospital, o que a razão de chances de tampão posterior sugere sem provar. Repare também no intervalo dessa razão de chances, que vai de 1,03 a 20,38: mal exclui o valor nulo. Um detalhe do estudo brasileiro merece nota própria: ele definiu hipertensão como média de duas medidas iguais ou maiores que 160 por 95 milímetros de mercúrio, limiar da época, mais alto que os 140 por 90 de hoje, o que classifica como normotenso todo mundo na faixa intermediária. Na vinheta, a pressão alta na chegada não converte epistaxe em emergência hipertensiva, mas justifica investigar hipertensão em quem ainda não tem diagnóstico.
Perfuração em tão pouco quanto quatro horas
A referência descreve que pilhas e baterias em disco causam necrose de liquefação e podem produzir perfuração septal em tão pouco quanto quatro horas, motivo pelo qual entram na lista de objetos que exigem remoção urgente, ao lado dos ímãs. O vasoconstritor tópico é contraindicado nesse cenário porque pode aumentar o vazamento do conteúdo.
Nasal Foreign Body. StatPearls, NCBI Bookshelf NBK459279
A janela crítica é de trinta minutos
Estudo com dois braços: revisão retrospectiva de dez anos com 230 crianças, em que 97,8% tinham entre 1 e 5 anos, 87,4% chegaram em até 24 horas e a perfuração de septo ocorreu em 16,5%; e modelo in vitro com cartilagem septal ovina exposta a pilha de 3 volts por 15, 30, 45 e 60 minutos, que identificou os 30 minutos como janela crítica de progressão rápida da lesão, com profundidade média de 2.160 micrômetros.
Pediatric nasal button battery injuries: a 10-year retrospective study and in vitro evaluation of prehospital mitigation strategies. Eur J Med Res. 2026
Na prova
As duas posições levam à mesma conduta e a discussões diferentes. Qualquer que seja o algarismo, pilha no nariz é remoção urgente e não agenda de ambulatório, e alternativa que manda observar ou marcar retorno está errada nas duas leituras. O que muda é o que se diz à família e o que se responde quando o enunciado pergunta pelo tempo: o número clássico de quatro horas vem da referência de bolso e o número novo, de trinta minutos, vem de modelo experimental, não de série clínica. Quando o comando pede um prazo, procure se ele cita fonte.
Caso resolvido
- triagem do primeiro contato
- A primeira recomendação da diretriz manda distinguir quem precisa de manejo imediato de quem não precisa, e o critério é via aérea e estabilidade hemodinâmica. Este paciente tem sangramento ativo mas está lúcido, corado, com pressão elevada e frequência normal, saturando bem: precisa de manejo imediato e não de sala de emergência. A pressão de 172 por 98 acompanha o quadro; ela não é lesão de órgão-alvo e não converte a epistaxe em emergência hipertensiva.
- a medida que vem antes de tudo
- Retirar o algodão encharcado, sentar o paciente com tronco e cabeça inclinados para a frente e comprimir firmemente o terço inferior do nariz, a parte cartilaginosa, contra o septo, sem soltar para conferir. O piso é de cinco minutos ou mais pela diretriz e de pelo menos dez pela referência de bolso; a prática brasileira trabalha com dez a quinze ininterruptos. Nada de inclinar a cabeça para trás e nada de gelo na nuca.
- o que não se faz agora, e por quê
- Não se suspende a rivaroxabana, não se pede reversão e não se transfunde. A décima primeira recomendação é explícita: na ausência de sangramento que ameace a vida, as medidas de primeira linha vêm antes de transfusão, reversão ou retirada de anticoagulante e antiagregante. O sangramento aqui é anterior, ativo, mas com paciente estável; retirar o anticoagulante trocaria um problema que a compressão resolve por um risco tromboembólico que ela não resolve.
- o que se documenta enquanto se comprime
- A quinta recomendação manda registrar os fatores que aumentam frequência ou gravidade: história pessoal e familiar de distúrbio de sangramento, uso de anticoagulante ou antiagregante e uso intranasal de drogas. Aqui há anticoagulante em uso, ausência de história familiar e ausência de sangramento em outros sítios, o que afasta o gatilho de investigação de coagulopatia primária e mantém o raciocínio na causa local somada ao antitrombótico.
- o que se olha depois
- Contido o sangramento, fazer rinoscopia anterior depois de remover o coágulo, conforme a sexta recomendação, com o espéculo entrando fechado, abrindo no sentido vertical e sem apoiar no septo. Identificado o ponto na área de Little, as opções da oitava recomendação são vasoconstritor tópico, cauterização e agentes hidratantes ou lubrificantes. Se a cauterização for escolhida, anestesiar o sítio, restringir a aplicação ao ponto sangrante e, com nitrato de prata, aplicar em um lado só do septo.
- se a compressão não bastar
- Se o sangramento impedir identificar o sítio apesar da compressão, entra o tampão anterior, e neste paciente o material é o reabsorvível, pela recomendação 3b, porque ele usa anticoagulante. Vem junto a quarta recomendação: dizer a ele qual material foi colocado, quando e como sai se não for reabsorvível, o que fazer em casa e que sinais mandam voltar antes do prazo.
- alta e prevenção
- Alta após período de observação com estabilidade hemodinâmica. Orientar, pela décima terceira recomendação, a não assoar com força e a não manipular o nariz nas horas seguintes, porque o coágulo sobre a área de Little é o único curativo que existe ali, e a umidificar a mucosa com solução salina, tratando a causa mais comum, que é o ressecamento. A pressão elevada entra como investigação ambulatorial de hipertensão, não como alvo de redução aguda no pronto atendimento.
Agora feche você
- diagnóstico da primeira criança
- Rinorreia purulenta, fétida e estritamente unilateral, com obstrução do mesmo lado, em pré-escolar sem toxemia, é corpo estranho nasal até prova em contrário: a estase da secreção em torno do objeto é o que produz o odor. Rinossinusite bacteriana é tipicamente bilateral e vem depois de quadro de vias aéreas; rinite alérgica dá secreção clara e bilateral com prurido e espirros; atresia de coana unilateral se manifesta como obstrução crônica desde o nascimento, não como instalação recente.
- conduta da primeira criança
- …
- o que muda na segunda criança
- …
- o que não fazer em nenhuma das duas
- …
Onde a banca derruba
- 1Suspender ou reverter o anticoagulante antes de comprimir É o distrator mais atraente do tema e ele é recusado por texto expresso. Na ausência de sangramento que ameace a vida, os tratamentos de primeira linha vêm antes de transfundir, reverter a anticoagulação ou suspender anticoagulante e antiagregante. O paciente que sangra pelo nariz quase sempre para com medida local; o que não se desfaz com compressão é o evento tromboembólico causado por retirar o fármaco. Quando houver indicação de tampão nesse paciente, o material muda: o reabsorvível é o indicado justamente para não reabrir a ferida na retirada.
- 2Inclinar a cabeça para trás, ou comprimir a raiz óssea do nariz As duas medidas parecem cuidado e são o oposto. Inclinar para trás não comprime nada, faz deglutir sangue, provoca náusea e vômito e esconde o volume perdido, o que atrapalha justamente a decisão de gravidade. Comprimir a raiz óssea também não oclui vaso nenhum, porque a área sangrante fica no septo cartilaginoso, no terço inferior. A compressa de gelo na nuca pertence à mesma família de gestos sem eficácia demonstrada que ocupam o lugar da medida que funciona.
- 3Insistir na compressão quando o sangue continua indo para a garganta A regra de ouro é comprimir sem soltar, e é por isso que a alternativa que manda comprimir mais tempo engana. Quando a técnica está correta e mesmo assim o paciente segue cuspindo sangue vivo e referindo gosto de sangue, o problema é o lugar da fonte, não a duração do gesto: a fonte está atrás do alcance dos dedos. Esse paciente sobe de degrau, não de cronômetro.
- 4Oferecer ligadura arterial ou embolização como primeira medida hemostática A recomendação que trata disso condiciona a avaliação de candidatura a sangramento persistente ou recorrente não controlado por tamponamento ou cauterização. Alternativa que leva à ligadura endoscópica da esfenopalatina ou à embolização um paciente que ainda não recebeu tampão está pulando dois degraus da escada, e o enunciado costuma deixar a pista escrita, dizendo que o tampão anterior foi colocado e o sangramento persiste, ou que nem isso foi feito.
- 5Tratar epistaxe unilateral recorrente como se fosse a mesma coisa que bilateral recorrente A lateralidade manda para caminhos opostos. Sangramento nasal unilateral recorrente é indicação de endoscopia nasal para achar o sítio e guiar o manejo, com lesão estrutural e neoplasia no horizonte; obstrução unilateral persistente somada a epistaxe é, na régua brasileira de encaminhamento, suspeita de tumor nasal com preferência na fila. Sangramentos bilaterais recorrentes, ou história familiar de sangramentos recorrentes, mandam procurar telangiectasias nasais e de mucosa oral. Trocar um pelo outro troca o exame, o especialista e o diagnóstico.
- 6Cauterizar os dois lados do septo no mesmo ponto para garantir A alternativa se disfarça de zelo e produz perfuração septal. A regra da referência de bolso é aplicar o nitrato de prata em um lado só do septo, e a regra da diretriz é anestesiar o sítio e restringir a aplicação apenas ao ponto ativo ou suspeito de sangramento. Cauterizar as duas faces da mesma lâmina de cartilagem retira o suprimento pelos dois lados, e a mucosa saudável queimada em volta não estanca nada.
- 7Irrigar a fossa nasal ou instilar água na orelha para expulsar o objeto A irrigação nasal para remoção de corpo estranho foi abandonada por alto risco de engasgo e aspiração. Na orelha, a água tem contraindicação diferente e igualmente concreta: semente e grão são higroscópicos, incham, doem mais e passam a sair menos, o que transforma um procedimento simples em procedimento de centro cirúrgico. Inseto no conduto recebe material oleoso para interromper o movimento antes da remoção, e não água.
- 8Chamar de rinossinusite a rinorreia unilateral fétida da criança pequena Rinorreia purulenta, de odor desagradável, estritamente unilateral, com obstrução do mesmo lado, em criança sem toxemia, é corpo estranho nasal até prova em contrário, e a estase da secreção em volta do objeto é o que produz o odor. A rinossinusite bacteriana é tipicamente bilateral e vem depois de quadro de vias aéreas; a rinite alérgica dá secreção clara, bilateral, com prurido e espirros. Prescrever antibiótico ali trata o cheiro e deixa o objeto no lugar, com risco de aspiração e de infecção local.
- 9Usar vasoconstritor tópico quando o objeto é uma pilha Fora desse cenário o vasoconstritor ajuda, reduzindo o edema e facilitando a saída. Com pilha de botão, ele é contraindicado, porque pode aumentar o vazamento do conteúdo do dispositivo, que é justamente o mecanismo da necrose de liquefação. A alternativa que oferece a mesma preparação para todos os materiais ignora que aqui o material decide a técnica antes de o tamanho decidir o instrumento.
Rinorreia UNILATERAL, fétida e purulenta em criança pequena é corpo estranho nasal até prova em contrário — a estase da secreção ao redor do objeto causa o odor característico. Rinite alérgica cursa com sintomas bilaterais, prurido e rinorreia clara. Sinusite frontal é rara nessa idade (seio ainda não pneumatizado) e é bilateral. Pólipo antrocoanal dá obstrução mais crônica, geralmente sem o odor fétido agudo. Atresia coanal bilateral manifesta-se no recém-nascido com cianose que melhora ao chorar, não aos 4 anos.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem, 68 anos, hipertenso em uso irregular de losartana, procura o pronto-socorro com epistaxe volumosa à direita, iniciada há cerca de 1 hora. Ao exame: PA 190/110 mmHg, FC 92 bpm, ansioso, com sangue vivo escorrendo também pela orofaringe. A rinoscopia anterior não identifica ponto sangrante nítido no septo. Foi realizado tamponamento nasal anterior bilateral, porém o sangramento persiste, drenando pela parede posterior da faringe. Qual o próximo passo no manejo?
A ausência de ponto anterior identificável, o sangramento abundante em paciente idoso hipertenso e a drenagem pela orofaringe apesar do tamponamento anterior caracterizam epistaxe posterior (habitualmente ramos da artéria esfenopalatina). A conduta seguinte é o tamponamento posterior (balão/sonda-balão ou gaze posterior) com internação para vigilância, além do controle pressórico. A cauterização só é útil quando há ponto anterior visível no plexo de Kiesselbach — não é o caso. Embolização e ligadura esfenopalatina são reservadas ao sangramento posterior REFRATÁRIO ao tamponamento posterior, não a primeira linha. Dar alta com compressão digital é insuficiente e perigoso diante de sangramento posterior ativo e não controlado.
Menina de 3 anos é levada pela mãe por rinorreia purulenta, fétida e unilateral à direita, há 5 dias, sem febre. A mãe nega obstrução ou secreção do lado esquerdo e refere que a criança estava bem antes. Ao exame, há secreção mucopurulenta apenas na narina direita. Qual o diagnóstico mais provável?
Rinorreia purulenta e fétida ESTRITAMENTE UNILATERAL em pré-escolar é o quadro clássico de corpo estranho nasal, achado que obriga a exame da cavidade e remoção. A rinite alérgica cursa com prurido, espirros e obstrução bilaterais, com secreção clara. A rinossinusite bacteriana costuma ser bilateral e associada a quadro de vias aéreas prévio. A atresia de coana unilateral se manifesta como obstrução/rinorreia crônica desde o nascimento, não instalação recente unilateral fétida. A polipose nasossinusal é rara nessa idade (quando presente, levanta suspeita de fibrose cística) e não explica secreção fétida unilateral aguda.
Um homem de 58 anos, hipertenso em uso irregular de losartana, chega à unidade de pronto atendimento com sangramento nasal iniciado há cerca de 20 minutos, sem trauma prévio. Refere episódios semelhantes e autolimitados nos últimos meses, sempre em tempo seco. Nega uso de anticoagulantes, hepatopatia ou discrasia sanguínea. Ao exame, está consciente, ansioso, corado, PA 168 x 96 mmHg, FC 92 bpm, saturação de 97% em ar ambiente. Observa-se sangramento ativo em fluxo contínuo pela narina direita, sem escoamento para a orofaringe à inspeção. A rinoscopia anterior evidencia ponto sangrante na porção anteroinferior do septo nasal. Qual é a conduta inicial mais apropriada?
O quadro é de epistaxe anterior típica (ponto sangrante anteroinferior do septo, área de Kiesselbach/plexo de Little), responsável por cerca de 90% dos casos e habitualmente controlada com medidas locais simples. A conduta inicial preconizada é a compressão digital bilateral das asas nasais contra o septo, de forma contínua por 10 a 15 minutos, com o paciente sentado e a cabeça inclinada para a frente, para evitar deglutição/aspiração do sangue; o controle pressórico e a avaliação de cauterização com nitrato de prata vêm depois, se necessário. Inclinar a cabeça para trás é erro clássico: favorece deglutição do sangue, náusea e aspiração, e o gelo na nuca não tem eficácia comprovada. O tamponamento posterior é reservado a epistaxe posterior (sangramento escoando pela orofaringe, geralmente de ramos esfenopalatinos) ou a falha das medidas anteriores — não é primeira linha aqui. Encaminhar de imediato para cauterização sem tentar compressão inverte a sequência do manejo e é desnecessário na maioria dos casos anteriores.
Uma menina de 3 anos é levada pela mãe à unidade básica de saúde por secreção nasal há três semanas. A mãe relata saída de secreção espessa, amarelo-esverdeada e com odor muito desagradável, exclusivamente pela narina esquerda, associada a obstrução nasal do mesmo lado. Nega febre, tosse, espirros em salva, prurido nasal ou ocular. A criança está em bom estado geral, ativa, com calendário vacinal em dia, afebril, sem sinais de toxemia. À rinoscopia anterior, observa-se secreção purulenta fétida ocupando a fossa nasal esquerda, com mucosa edemaciada e hiperemiada; a fossa nasal direita está normal. Quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta?
Rinorreia purulenta, fétida e UNILATERAL, com obstrução do mesmo lado, em criança pequena e sem toxemia, é corpo estranho nasal até prova em contrário — a unilateralidade e o odor pútrido são os dois achados que fecham o raciocínio. A conduta é a retirada sob visualização direta, com boa iluminação, imobilização adequada da criança e instrumental apropriado (pinça ou gancho, conforme o objeto); se não houver condições técnicas ou após tentativa malsucedida, encaminha-se ao otorrinolaringologista, evitando manipulação às cegas que empurre o objeto posteriormente e cause aspiração. Rinossinusite bacteriana cursa tipicamente com acometimento bilateral e não produz odor fétido característico; antibiótico não resolveria a causa mecânica. Rinite alérgica cursa com secreção clara, bilateral, prurido e espirros — ausentes aqui. Hipertrofia adenoideana provoca obstrução bilateral e respiração bucal, não secreção fétida unilateral.
Homem de 69 anos, portador de fibrilação atrial em uso de rivaroxabana, chega ao pronto atendimento com epistaxe ativa pela narina direita há 30 minutos, sem trauma. Está lúcido, corado, com pressão arterial de 168 por 94 mmHg, frequência cardíaca de 86 bpm e saturação de 97% em ar ambiente. Não há sangue escoando pela orofaringe e nenhuma medida foi realizada até o momento. Segundo a diretriz de prática clínica dedicada à epistaxe, qual é a conduta inicial?
A recomendação da diretriz é explícita: na ausência de sangramento que ameace a vida, os tratamentos de primeira linha vêm antes de transfusão, reversão da anticoagulação ou retirada de anticoagulante e antiagregante. O paciente está estável, com sangramento anterior e sem escoamento pela orofaringe, de modo que a compressão do terço inferior do nariz, a inspeção e, se preciso, o tampão resolvem a grande maioria dos casos. Mexer no anticoagulante troca um problema que a compressão resolve por um risco tromboembólico que ela não resolve. Tampão posterior pressupõe sangramento que drene pela faringe, e embolização só entra no sangramento não controlado por tampão nem cautério.
A diretriz de epistaxe da AAO-HNSF de 2020 informa que pelo menos 60% das pessoas nos Estados Unidos apresentam epistaxe em algum momento e que cerca de 6% das pessoas com epistaxe procuram atendimento médico. Também cita internação em 6% dos pacientes tratados por epistaxe em serviços de emergência. Para comparação, suponha que um protocolo municipal informe que 6% das pessoas com epistaxe necessitam de avaliação especializada. Qual é a interpretação correta?
Procurar qualquer atendimento médico e necessitar de avaliação especializada são desfechos distintos. Nos dois primeiros percentuais de 6% comparados, o denominador é formado por pessoas com epistaxe; muda o evento contado no numerador. Já os 6% de internação se referem aos pacientes tratados na emergência. Não se devem somar os 60% aos 6%, nem transportar uma proporção para outra população sem justificar a compatibilidade. O protocolo municipal é hipotético neste exercício. Referência: Tunkel et al., Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis), AAO-HNSF (2020), introdução.
Adolescente de 16 anos chega ao pronto atendimento com sangramento pela narina esquerda iniciado há 15 minutos após manipular o nariz. Está consciente, corado e hemodinamicamente estável. Onde e como deve ser aplicada a compressão nasal para conter o sangramento?
A compressão precisa cair sobre a área sangrante, e ela fica no septo cartilaginoso do terço inferior, onde está o plexo de Kiesselbach, origem de cerca de 90% dos sangramentos anteriores. A raiz óssea não tem vaso a ser ocluído contra o septo, e por isso comprimi-la não estanca nada. A compressão precisa ser sustentada: soltar para conferir desfaz o coágulo em formação. Inclinar a cabeça para trás faz deglutir sangue, provoca náusea e esconde o volume perdido, e o gelo na nuca não tem eficácia demonstrada.
Homem de 47 anos comparece à unidade básica relatando epistaxes de repetição, sempre bilaterais, desde a adolescência, além de manchas avermelhadas nos lábios e na língua. Conta que o pai e uma irmã têm quadro semelhante de sangramentos nasais frequentes. Está estável, sem sangramento no momento. Qual conduta a diretriz dedicada ao tema indica?
Sangramentos nasais bilaterais recorrentes ou história familiar de sangramentos recorrentes são o gatilho para avaliar, ou encaminhar a quem possa avaliar, a presença de telangiectasias nasais e de mucosa oral, com o objetivo de diagnosticar a telangiectasia hemorrágica hereditária. A busca sai do nariz e vai para a boca, e o quadro descrito, com manchas em lábios e língua e dois familiares afetados, é a apresentação típica. A endoscopia nasal pertence ao cenário oposto, o do sangramento unilateral recorrente, em que a preocupação é lesão estrutural. Cauterização profilática e embolização eletiva não têm indicação nesse contexto.
Mulher de 74 anos, em uso de varfarina por prótese valvar mecânica, apresenta epistaxe anterior que persiste apesar de compressão adequada, e o sangramento impede identificar o ponto sangrante à rinoscopia. Foi indicado tamponamento nasal anterior. Qual material deve ser escolhido e por quê?
A regra é do paciente, não do sangramento: a diretriz recomenda tampão reabsorvível em quem tem suspeita de distúrbio de coagulação ou usa anticoagulante ou antiagregante. O motivo está no momento da retirada, porque remover material não reabsorvível de uma mucosa com hemostasia comprometida é reabrir a ferida que se acabou de fechar. As opções de material não reabsorvível invertem exatamente essa lógica. O balão posterior pertence a outro degrau, o do sangramento que drena pela orofaringe apesar do tampão anterior, e não à escolha de material no sangramento anterior.
Homem de 58 anos apresenta o quarto episódio de epistaxe sempre pela narina direita em oito meses, com obstrução nasal persistente do mesmo lado entre os episódios. Já recebeu tamponamento anterior duas vezes e cauterização química uma vez, com recidiva. Não usa antitrombóticos e não tem história familiar de sangramento. Qual é a conduta indicada?
A lateralidade é o dado que decide o caminho. Sangramento nasal recorrente apesar de tampão ou cautério, ou sangramento nasal unilateral recorrente, é indicação de endoscopia nasal para identificar o sítio e guiar o manejo, e a preocupação de fundo é lesão estrutural, com neoplasia no horizonte. A régua brasileira de encaminhamento diz o mesmo com prioridade de fila: obstrução nasal unilateral persistente associada a epistaxe é suspeita de tumor nasal. A busca de telangiectasias pertence ao cenário oposto, o de sangramentos bilaterais recorrentes ou história familiar. Cauterizar as duas faces do septo no mesmo ponto perfura a cartilagem.
Mulher de 62 anos chega com epistaxe volumosa. Após dez minutos de compressão correta do terço inferior do nariz, ela continua cuspindo sangue vivo e refere gosto de sangue na garganta; a rinoscopia anterior não identifica ponto sangrante no septo. Qual é a interpretação do quadro e a conduta seguinte?
O sinal que separa anterior de posterior não é a rinoscopia e sim o comportamento do sangue: continuar drenando pela parede posterior da faringe apesar de compressão bem feita significa que a fonte está atrás do alcance dos dedos, em ramos terminais da esfenopalatina e da etmoidal posterior. Esse paciente sobe de degrau, não de cronômetro, e a alternativa de prolongar a compressão engana justamente porque a regra de ouro é comprimir sem soltar. O protocolo brasileiro prevê internação de no mínimo 24 horas após o tampão posterior, e a monitorização inclui arritmias. Cauterizar sem ver o ponto contraria a regra de restringir a aplicação ao sítio ativo ou suspeito.
Menina de 5 anos é levada à unidade básica porque colocou um grão de feijão no conduto auditivo externo direito há cerca de duas horas. Está afebril, sem otorreia, com dor leve e o grão visível à otoscopia, ocupando a porção externa do conduto. A unidade dispõe de otoscópio, seringa para lavagem auricular, pinça jacaré e curetas. Qual conduta deve ser evitada?
Sementes e grãos são higroscópicos: absorvem água, aumentam de volume, doem mais e passam a sair menos, o que transforma um procedimento de consultório em procedimento sob visão endoscópica ou em centro cirúrgico. O protocolo brasileiro é explícito ao desaconselhar a instilação de água para remoção de semente no conduto auditivo. Remoção instrumental sob visualização direta é adequada quando o objeto está acessível e a criança pode ser contida, e encaminhar diante de insucesso é a regra, para evitar manipulação às cegas. Inspecionar o outro ouvido e as fossas nasais é prudente, porque objetos múltiplos são frequentes nessa idade.
Menino de 3 anos é levado à unidade básica pela mãe cerca de 40 minutos depois de ela perceber que a bateria redonda do controle remoto havia sumido e que a criança tinha secreção sanguinolenta pela narina esquerda. A criança está chorosa, sem dificuldade respiratória, e a mãe pergunta se pode aguardar a consulta com o especialista marcada para a semana seguinte. Qual é a conduta?
Pilha de botão no nariz é emergência: o mecanismo é necrose de liquefação, e as fontes divergem apenas no relógio, com perfuração septal descrita em tão pouco quanto quatro horas na referência de bolso e janela crítica de trinta minutos em modelo experimental recente. Uma série de 230 crianças registrou perfuração de septo em 16,5% dos casos. Qualquer conduta que agende, observe ou espere está errada nas duas leituras. O vasoconstritor tópico, útil em outros materiais, é contraindicado com pilha porque pode aumentar o vazamento do conteúdo, e a irrigação foi abandonada pelo risco de engasgo e aspiração.
Sobre o uso de ácido tranexâmico tópico na epistaxe, um ensaio randomizado multicêntrico com 496 participantes que já haviam falhado aos primeiros socorros e ao vasoconstritor tópico não encontrou diferença na necessidade de tamponamento anterior, com 43,7% no grupo do fármaco e 41,3% no placebo. Uma metanálise posterior, com 18 estudos e 2.760 pacientes com epistaxe anterior, encontrou maior chance de cessação do sangramento em dez minutos e menor ressangramento. Qual é a leitura mais adequada desse conjunto?
O ensaio negativo recrutou justamente o subgrupo mais refratário, com falha prévia dos primeiros socorros e do vasoconstritor, enquanto a metanálise agrega estudos de epistaxe anterior em geral e mostra que o efeito depende da técnica de aplicação, com benefício consistente na gaze embebida e resultado inconsistente na nebulização. Desenho e população explicam a distância entre os resultados melhor do que a hierarquia entre os tipos de estudo. O que nenhuma das duas fontes sustenta é o fármaco no lugar da compressão, porque em ambas ele foi estudado como adjuvante depois de medidas locais, e não como primeira conduta isolada.
Homem de 55 anos comparece à unidade básica depois do terceiro sangramento nasal pela narina direita em dois meses, todos contidos em casa com compressão. Não usa antitrombóticos, não tem história pessoal nem familiar de sangramento em outros sítios e não há telangiectasias nos lábios ou na língua. Hoje não sangra. À rinoscopia anterior, após remoção das crostas, vê-se vaso proeminente na porção anteroinferior do septo à direita e vaso semelhante, sem sinal de sangramento recente, na face oposta do septo. Optou-se por cauterização química com nitrato de prata. Qual é a técnica correta?
A diretriz dedicada ao tema manda anestesiar o sítio sangrante e restringir a cauterização apenas ao ponto ativo ou suspeito, e a referência de bolso acrescenta a trava anatômica: quando se usa nitrato de prata em vaso do septo, aplica-se em um lado só. O septo é uma lâmina fina de cartilagem entre duas mucosas, e queimar as duas faces no mesmo ponto priva a cartilagem de suprimento pelos dois lados, com risco de perfuração — motivo pelo qual cauterizar as duas faces na mesma sessão, embora pareça zeloso, é exatamente o gesto a evitar. Alargar a queimadura para a mucosa em volta não estanca nada e destrói o epitélio que fará a cicatrização. Dispensar a anestesia contraria a própria recomendação, que a exige antes da aplicação. E oferecer tamponamento anterior inverte os degraus: ele é o caminho de quem já comprimiu e ainda não consegue identificar a fonte, não a conduta para um vaso já visualizado em paciente que não está sangrando.
Paciente de 34 anos com rinite alérgica em uso de corticoide nasal tópico há seis meses queixa-se de pequenos sangramentos nasais frequentes. Qual a orientação mais adequada?
O sangramento por corticoide nasal quase sempre decorre de erro de técnica: o jato dirigido ao septo resseca e ulcera a mucosa na área de Little. Corrigir o ângulo, usando a mão contralateral para apontar o spray à parede lateral, e associar solução salina resolve na maioria dos casos sem abrir mão do tratamento da rinite. Suspender o corticoide e trocar por descongestionante é o caminho que engana por aliviar rápido, mas leva à rinite medicamentosa. Corticoide sistêmico contínuo é desproporcional para rinite, e cauterização preventiva bilateral ameaça o septo.
Paciente foi submetido a tamponamento nasal anterior por epistaxe. Qual a orientação correta quanto ao seguimento?
O tampão nasal anterior costuma permanecer pelo menos 24 horas e é retirado, em geral, no seguimento em 24 a 48 horas, ajustando-se ao material utilizado e ao controle da epistaxe. A retirada excessivamente precoce aumenta o risco de ressangramento, enquanto permanência prolongada eleva complicações. Antibiótico sistêmico profilático não é padrão obrigatório: a evidência disponível não demonstra redução consistente de sinusite ou síndrome do choque tóxico, devendo seu uso ser individualizado conforme risco clínico e tipo de tampão. Fontes: revisões e estudos indexados no PubMed sobre antibioticoprofilaxia em tamponamento nasal anterior.
Mulher de 44 anos com epistaxes de repetição desde a adolescência apresenta telangiectasias em lábios, língua e polpas digitais. Refere que o pai e um irmão têm sangramentos nasais frequentes. Hemograma com anemia ferropriva. Qual o diagnóstico mais provável?
Epistaxe recorrente desde a juventude, telangiectasias mucocutâneas visíveis e história familiar em parentes de primeiro grau compõem os critérios de Curaçao para telangiectasia hemorrágica hereditária, doença autossômica dominante que também cursa com malformações arteriovenosas pulmonares e hepáticas. A doença de von Willebrand é o distrator forte, porque também dá epistaxe familiar e anemia ferropriva, mas não produz telangiectasias visíveis nos lábios e nas polpas digitais. Púrpura imune cursa com petéquias e plaquetopenia, e escorbuto traz hemorragia perifolicular e gengivite em contexto carencial.
Paciente imunocompetente permanece com tamponamento nasal anterior por epistaxe, sem febre ou sinais de infecção. Qual é a orientação mais adequada sobre antibioticoprofilaxia sistêmica?
Em paciente imunocompetente com tamponamento nasal anterior e sem sinais de infecção, antibioticoprofilaxia sistêmica não é conduta rotineira. Revisão sistemática não encontrou benefício significativo para prevenir infecção nasal/sinusal ou síndrome do choque tóxico, embora os estudos sejam pequenos; portanto, a decisão deve considerar riscos individuais. O tampão exige reavaliação e retirada no prazo recomendado pelo material e pelo especialista. Fontes: PMID 28716175 e PMID 30600188.
Menino de 5 anos com quatro episódios de sangramento nasal anterior no último mês, de pequeno volume, sempre autolimitados, sem equimoses, petéquias ou história familiar de sangramento. Exame físico normal, exceto crostas no septo anterior. Qual a conduta?
Epistaxe anterior de repetição na criança, de pequeno volume, autolimitada e sem qualquer estigma hemorrágico, é quase sempre traumática ou por ressecamento da mucosa: a conduta é orientação, hidratação da mucosa e controle da manipulação digital. Solicitar investigação de coagulopatia é a opção que engana quem confunde recorrência com gravidade, mas a triagem laboratorial fica reservada a sangramento volumoso, prolongado, com outros sítios afetados ou história familiar. Cauterização sob anestesia geral e tamponamento profilático são desproporcionais, e antifibrinolítico contínuo não trata a causa mecânica.
Paciente de 66 anos mantém sangramento nasal volumoso pela orofaringe mesmo após tamponamento anterior bem posicionado e tamponamento posterior com balão há 24 horas, com queda de 2 g/dL na hemoglobina. Qual a conduta indicada?
Falha do tamponamento posterior com repercussão hematimétrica define epistaxe refratária, e o próximo degrau é interromper o aporte arterial: ligadura endoscópica da esfenopalatina, que hoje é a primeira escolha, ou embolização seletiva quando há contraindicação cirúrgica. Insistir em tampões maiores é o erro que atrasa a hemostasia e ainda soma risco de necrose de mucosa e de complicações infecciosas. Cauterização bilateral não alcança o sítio posterior e ameaça o septo. Antifibrinolítico é coadjuvante, nunca a medida isolada em sangramento ativo refratário.
Ao orientar a compressão digital em um paciente com epistaxe anterior, qual é o local correto de aplicação da pressão?
A pressão precisa ser exercida na porção cartilaginosa distal do nariz, comprimindo as asas contra o septo, exatamente onde fica a área de Little. Comprimir o dorso ósseo é o erro mais comum na prática e é o distrator central da questão: a pressão se dissipa no osso e não alcança o plexo, e o paciente segue sangrando enquanto acredita estar fazendo o certo. Compressão malar não tem qualquer efeito sobre o septo, e hiperextensão da cabeça é contraindicada por favorecer deglutição e aspiração do sangue.
Familiar relata que, durante o sangramento nasal, deitou o paciente com a cabeça para trás e introduziu um chumaço de algodão seco na narina. Qual a principal objeção a essa conduta?
Inclinar a cabeça para trás desvia o sangue para a faringe, o que gera náusea, vômito, risco de aspiração e faz o médico subestimar o volume perdido, já que o paciente engole em vez de sangrar visivelmente. O algodão seco, por sua vez, incorpora-se ao coágulo e arranca a crosta na retirada, reiniciando o sangramento, motivo pelo qual se usa gaze com pomada ou material específico. O risco de choque tóxico existe com qualquer tamponamento, e não é exclusivo do algodão, o que torna essa opção parcialmente verdadeira e por isso mesmo tentadora.
Criança de 8 anos com epistaxe anterior de repetição é levada ao ambulatório fora de episódio de sangramento. A rinoscopia mostra vaso proeminente com crosta aderida na porção anteroinferior do septo direito. Qual a conduta mais apropriada?
Vaso identificado fora do episódio agudo, com sangramentos repetidos, é a indicação clássica de cauterização química pontual e unilateral após anestesia tópica, procedimento ambulatorial e bem tolerado na criança colaborativa. Cauterizar os dois lados no mesmo tempo é a armadilha que leva à perfuração septal. Tamponar sem sangramento ativo só traz desconforto e risco infeccioso. Descongestionante tópico contínuo produz rinite medicamentosa e agrava o ressecamento. Septoplastia não tem relação com vaso septal proeminente.
Paciente internado com tamponamento nasal posterior por balão apresenta, na segunda hora, sonolência e saturação de 88% em ar ambiente, com FC 52 bpm. Qual a explicação mais provável?
O balão posterior estimula estruturas da nasofaringe e desencadeia reflexo nasovagal com bradicardia, além de comprometer a ventilação por obstrução e sedação associada, o que explica a dessaturação. Justamente por isso o tamponamento posterior implica internação com monitorização, e não alta. Choque hipovolêmico é o distrator forte porque o paciente sangrou, mas cursaria com taquicardia, e não com frequência de 52 bpm. Embolia pulmonar em duas horas de repouso é improvável, e anafilaxia traria urticária, broncoespasmo e hipotensão de instalação abrupta.
Homem de 70 anos com sangramento nasal volumoso há duas horas. Após tamponamento anterior bilateral bem posicionado, mantém sangue escorrendo pela orofaringe e refere deglutição contínua. PA 104/62 mmHg, FC 112 bpm. Qual a interpretação e a conduta?
Sangramento que persiste pela orofaringe apesar de tamponamento anterior adequado define epistaxe posterior, geralmente de ramos da esfenopalatina ou do plexo de Woodruff, e o paciente já mostra repercussão hemodinâmica. A conduta é tamponamento posterior com balão, internação e monitorização, pelo risco de reflexo nasovagal, hipoventilação e dessaturação. Refazer o tampão anterior com mais gaze é o erro que atrasa o controle e faz o paciente continuar sangrando para dentro. Cauterizar o septo não alcança o sítio posterior, que fica fora do campo da rinoscopia anterior.
Após compressão digital adequada, a rinoscopia anterior de um paciente com epistaxe recorrente revela um vaso pulsátil visível na porção anterior do septo à esquerda, sem sangramento ativo no momento. Qual a conduta mais apropriada?
Vaso identificado e sem sangramento ativo é a situação ideal para cauterização química pontual com nitrato de prata, feita após anestesia tópica e limitada à área do vaso. Cauterizar os dois lados do septo no mesmo tempo é o erro que a questão cobra: destrói o suprimento septal em espelho e é a principal causa iatrogênica de perfuração septal. Tamponamento posterior e ligadura arterial são desproporcionais para um sangramento anterior identificável. Embolização é medida de resgate em sangramento refratário e carrega risco de eventos isquêmicos.
Homem de 62 anos, hipertenso, chega ao pronto-socorro com sangramento nasal pela narina direita iniciado há 20 minutos, em pequena quantidade contínua. Está consciente, PA 168/96 mmHg, FC 88 bpm. Qual a primeira medida a ser adotada?
A compressão digital das asas nasais é a medida inicial em qualquer epistaxe anterior: comprime diretamente o plexo de Kiesselbach contra o septo e resolve a maioria dos episódios. A cabeça vai para frente para o sangue não escorrer para a faringe. O tamponamento anterior engana quem quer resolver logo, mas é medida de segunda linha, reservada a quem não para com a compressão bem-feita por tempo suficiente. Inclinar a cabeça para trás é erro clássico, pois favorece deglutição e aspiração de sangue e mascara o volume perdido. Nifedipina sublingual está proscrita pelo risco de queda pressórica abrupta.
Homem de 24 anos, previamente hígido, teve um episódio único de epistaxe anterior de pequeno volume, cessado com compressão em cinco minutos, após dia de calor e baixa umidade. Exame físico normal, sem uso de medicamentos. Qual a investigação laboratorial indicada?
Episódio único, de pequeno volume, autolimitado, com fator ambiental claro e exame físico normal em jovem hígido não exige nenhuma propedêutica complementar: a conduta é orientação e hidratação da mucosa. Pedir hemograma e coagulograma é a opção que engana porque parece prudente e barata, mas em epistaxe isolada e banal gera achados incidentais e ansiedade sem alterar conduta. Testes específicos de hemostasia se reservam a sangramento volumoso, recorrente, em múltiplos sítios ou com história familiar. Imagem se justifica diante de massa, obstrução ou sangramento unilateral persistente.
Qual dos achados abaixo, em um paciente com epistaxe, indica necessidade de internação hospitalar?
Tamponamento posterior é por si só indicação de internação, pelo risco de hipoventilação, reflexo nasovagal, dessaturação e ressangramento oculto para a faringe. Somam-se a essa indicação a instabilidade hemodinâmica, a anemia significativa e a coagulopatia não corrigida. Pressão de 150/90 mmHg sem sintomas é o distrator que atrai quem associa hipertensão a gravidade, mas não muda o destino do paciente. Sangramento anterior resolvido com compressão, crostas septais e rinite tratada são achados ambulatoriais corriqueiros.
Após falha do tamponamento posterior em epistaxe refratária, opta-se por embolização arterial seletiva. Qual é a principal complicação a ser informada ao paciente?
A embolização atua em território com anastomoses entre carótida externa e interna, e o risco maior é o embolismo inadvertido, com acidente vascular cerebral, amaurose e necrose de partes moles da face, além de dor e trismo. É por esse perfil de risco que a ligadura endoscópica da esfenopalatina costuma preceder a embolização em paciente com condições cirúrgicas. Perfuração septal e anosmia são complicações de procedimentos endonasais diretos ou de cauterizações agressivas, e enganam quem transporta os riscos do tratamento local para o endovascular.
Em cerca de 90% das epistaxes anteriores, o sangramento origina-se de uma rede anastomótica situada na porção anteroinferior do septo nasal. Qual é essa estrutura?
O plexo de Kiesselbach reúne ramos das artérias etmoidal anterior, esfenopalatina, palatina maior e labial superior na área de Little, região anteroinferior do septo, exposta ao trauma digital e ao ar seco: é a fonte da grande maioria das epistaxes anteriores e a razão de a compressão digital funcionar. O plexo de Woodruff é a resposta que engana, pois de fato existe e sangra, mas é a fonte das epistaxes posteriores, que representam a minoria dos casos e não cedem à compressão externa. Etmoidal posterior e maxilar interna são territórios de sangramento alto e posterior, tratados por ligadura ou embolização.
Homem de 58 anos chega com epistaxe anterior ativa e PA 196/112 mmHg, sem cefaleia, déficit neurológico, dor torácica ou dispneia. Qual a abordagem correta em relação à pressão arterial?
Epistaxe sem lesão de órgão-alvo é urgência hipertensiva, e boa parte da elevação pressórica nesse cenário é reativa à dor e ao susto: o correto é fazer a hemostasia, reavaliar a pressão já com o paciente calmo e ajustar o tratamento de forma gradual. Classificar o quadro como emergência hipertensiva é o erro mais tentador, pois o sangramento parece lesão de órgão-alvo, mas epistaxe não entra nessa definição. Redução abrupta com nitroprussiato ou captopril sublingual repetido expõe a hipoperfusão cerebral e coronariana. Adiar a hemostasia inverte a ordem das prioridades.
Após tamponamento nasal anterior por epistaxe, qual achado indica que o tamponamento foi insuficiente e que provavelmente há sangramento de origem posterior?
Sangue descendo pela parede posterior da faringe com deglutição frequente é o sinal de falha do tamponamento anterior e aponta sangramento posterior, que exige balão ou tamponamento posterior e internação. A deglutição contínua ainda mascara a perda, e o paciente pode chegar a hipovolemia sem sangramento externo aparente. Dor local, lacrimejamento por obstrução do ducto nasolacrimal e plenitude auricular por disfunção tubária são efeitos esperados do próprio tampão e enganam quem os interpreta como complicação.
Sobre o uso do ácido tranexâmico na epistaxe, qual afirmativa está correta?
O ácido tranexâmico tópico é adjuvante razoável na epistaxe, aplicado em gaze ou algodão sobre o sítio de sangramento, sempre somado às medidas mecânicas, que continuam sendo a base do tratamento. Tratá-lo como substituto da compressão e do tamponamento é o erro que a questão cobra, pois nenhuma medida farmacológica dispensa a hemostasia mecânica no sangramento ativo. Não há contraindicação absoluta em epistaxe, a via tópica é eficaz e não exige dose endovenosa de ataque, e o fármaco não interfere na ação da varfarina.
Criança de 4 anos é levada ao pronto-socorro por otalgia e otorreia, e a otoscopia revela uma bateria em formato de botão no conduto auditivo externo. Qual a conduta?
A bateria em formato de botão gera corrente e libera álcali, produzindo necrose tecidual rápida, com risco de perfuração timpânica, estenose de conduto e lesão da orelha média: a remoção é urgente e prioritária sobre qualquer outra medida. Irrigar é o erro específico e perigoso, porque a umidade acelera a reação eletroquímica e a lesão, sendo a conduta correta para outros corpos estranhos inorgânicos e proibida neste. Aguardar expulsão espontânea ou tratar com gotas desperdiça a janela em que o dano ainda é evitável.
Qual situação contraindica a irrigação do conduto auditivo para remoção de corpo estranho?
A irrigação é contraindicada quando há suspeita de perfuração timpânica, pela introdução de líquido na orelha média, e diante de material vegetal, como feijão ou ervilha, que absorve água, incha e se impacta ainda mais no conduto. Presença de cerume, idade adulta, objeto metálico e ausência de dor não constituem contraindicações — reconhecer as duas situações reais é o que evita transformar um procedimento simples em uma complicação.
Sobre o número de tentativas de remoção de corpo estranho em criança não colaborativa, qual princípio deve ser seguido?
Cada tentativa malsucedida gera edema e sangramento que pioram a visualização, e o objeto pode ser empurrado para trás, com risco de aspiração — por isso o princípio é limitar as tentativas e encaminhar para remoção sob condições adequadas, com sedação ou anestesia quando necessário. Insistir com a criança contida é justamente o que transforma um caso simples em procedimento sob anestesia geral, e delegar aos pais em casa é conduta inaceitável.
Criança de 5 anos com bateria tipo botão introduzida na fossa nasal há 3 horas. Qual a conduta?
A bateria no nariz reproduz o mecanismo da bateria esofágica: corrente elétrica local e produção de meio alcalino que provoca necrose liquefativa rápida, com perfuração septal e sinéquias em poucas horas — a remoção é urgente. Programar remoção eletiva é o erro que gera sequela permanente. Irrigação e antibiótico tópico não removem o objeto e podem acelerar a reação química, e pedir a uma criança de 5 anos para assoar repetidamente não é conduta confiável.
Criança de 4 anos é levada por rinorreia purulenta unilateral fétida há duas semanas, sem febre, sem outros sintomas respiratórios. Qual a hipótese principal?
Rinorreia purulenta e fétida unilateral em criança pequena é corpo estranho nasal até prova em contrário — a unilateralidade e o odor são os dados que discriminam. A rinossinusite bacteriana costuma ser bilateral e acompanhar quadro respiratório prévio. A rinite alérgica produz secreção clara e bilateral com prurido e espirros, a adenoidite cursa com obstrução e respiração bucal bilateral, e o pólipo em criança é raro e levanta a suspeita de fibrose cística.
Homem de 30 anos refere sensação de inseto vivo dentro do conduto auditivo, com ruído e desconforto intenso. Qual a conduta inicial antes da remoção?
Imobilizar o inseto antes de manipular reduz o desconforto, evita lesão da membrana timpânica pelo movimento e facilita a remoção — óleo mineral ou anestésico local cumprem esse papel. Tentar retirar um inseto em movimento com pinça costuma provocar trauma do conduto e da membrana. Irrigação sob alta pressão pode perfurar a membrana, cotonete empurra o objeto mais para dentro, e antibiótico oral não resolve a presença física do corpo estranho.
Criança de 3 anos com corpo estranho em fossa nasal anterior, colaborativa, com o objeto visível à rinoscopia. Qual técnica pode ser tentada inicialmente por profissional treinado?
Com o objeto visível e a criança colaborativa, a manobra do sopro com oclusão da narina oposta gera pressão positiva que expele o corpo estranho, e a remoção instrumental sob boa visualização e iluminação também é adequada. Empurrar para a rinofaringe arrisca aspiração, irrigação sob pressão pode deslocar o objeto para a via aérea, esperar semanas favorece infecção e sinéquias, e a anestesia geral fica reservada a falhas ou a crianças não colaborativas.
Adulto com corpo estranho no conduto auditivo externo removido com sucesso apresenta, ao exame após a remoção, sangramento discreto do conduto e dor. Qual a conduta?
Depois de retirar o objeto, é obrigatório inspecionar a membrana timpânica, porque a manipulação pode tê-la perfurado, e a conduta subsequente depende desse achado — mantendo o ouvido seco e usando tratamento tópico apropriado. Irrigar um conduto recém-traumatizado, potencialmente com membrana perfurada, é contraindicado. Antibiótico sistêmico de rotina não é necessário na maioria dos casos, e não reavaliar deixa passar a complicação mais relevante do procedimento.
Criança de 6 anos com corpo estranho nasal impactado há 5 dias apresenta rinorreia purulenta e edema de mucosa importante, com o objeto pouco visível. Qual a conduta mais adequada?
Objeto impactado com edema e secreção exige condições adequadas: vasoconstritor tópico para reduzir o edema, boa iluminação e visualização, e sedação ou anestesia conforme a colaboração da criança. Tentativas às cegas com pinça pioram o sangramento e podem empurrar o objeto em direção à via aérea. Irrigação sob pressão traz o mesmo risco, e adiar a remoção por um mês mantém a infecção e favorece sinéquias e lesão da mucosa.
Além do trato digestivo, em que outro local a pilha botão causa lesão grave em crianças, exigindo remoção urgente?
Introduzida no nariz ou no ouvido, a pilha gera a mesma reação eletroquímica em contato com a mucosa úmida, podendo perfurar o septo nasal, destruir a membrana timpânica e lesar estruturas do ouvido médio em poucas horas — a remoção é igualmente urgente. Restringir a preocupação ao esôfago engana quem associa o problema apenas à ingestão, e é a razão pela qual crianças com rinorreia unilateral fétida e súbita precisam ser examinadas cuidadosamente.
Homem de 66 anos, hipertenso em uso de varfarina por fibrilação atrial, chega à Unidade de Pronto Atendimento com sangramento nasal volumoso há uma hora, com deglutição de sangue e um episódio de vômito com coágulos. Ao exame, pressão arterial de 178 x 102 mmHg, frequência cardíaca de 112 bpm, palidez cutâneo-mucosa e sangue escorrendo pela parede posterior da orofaringe. O tamponamento anterior bilateral realizado há 20 minutos não conteve o sangramento. Razão normalizada internacional de 4,8. A conduta seguinte é:
Sangramento que escorre pela orofaringe e não cede ao tamponamento anterior bilateral caracteriza epistaxe posterior, agravada por anticoagulação supraterapêutica e crise hipertensiva. A conduta é tamponamento posterior, reversão ou correção da anticoagulação, controle pressórico e internação, dado o risco de aspiração e instabilidade. Comprimir as asas nasais só funciona em sangramento anterior do plexo de Kiesselbach. Cauterizar o septo anterior não alcança o ponto sangrante posterior e a alta seria temerária. Tratar apenas a pressão arterial deixa o sangramento ativo e a coagulopatia sem correção.
Menino de 4 anos é levado à Unidade Básica de Saúde pela mãe por secreção nasal fétida, purulenta e unilateral à direita, há duas semanas, sem melhora com lavagem nasal. Nega febre, tosse ou dor facial. Ao exame: secreção purulenta abundante em narina direita, com odor desagradável, mucosa edemaciada, e narina esquerda completamente normal, sem secreção. Ausculta pulmonar limpa e orofaringe sem alterações. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Secreção nasal purulenta, fétida e estritamente unilateral em criança pequena, sem outros sinais infecciosos, é praticamente sinônimo de corpo estranho nasal, cujo tratamento é a remoção sob visualização adequada, com encaminhamento a especialista se a extração não for segura. A rinossinusite bacteriana costuma ser bilateral e acompanhada de tosse, febre ou dor facial. A rinite alérgica produz secreção clara bilateral com prurido e espirros. O desvio de septo causa obstrução, mas não secreção purulenta fétida unilateral de instalação recente.
Homem de 63 anos, hipertenso em uso de losartana e AAS, chega à Unidade Básica de Saúde com sangramento nasal iniciado há 20 minutos, contínuo, pela narina direita. Nega trauma, uso de anticoagulante, febre ou sangramentos em outros sítios. Ao exame: consciente, orientado, PA 172x96 mmHg, FC 88 bpm, sangramento ativo visível na região anterior do septo nasal, sem sangramento posterior evidente na orofaringe, sem palidez importante. Saturação 97%. A conduta inicial correta é:
Epistaxe anterior é manejada inicialmente com o paciente sentado e cabeça levemente para a frente, compressão firme das asas nasais por cerca de dez minutos e controle da pressão arterial, que é fator agravante evidente neste caso. Inclinar a cabeça para trás favorece deglutição e aspiração de sangue e impede avaliar o volume perdido. Cauterização extensa e bilateral sem tentativa prévia de compressão é agressiva e pode causar perfuração septal. Encaminhar sem qualquer medida local desconsidera que a maioria das epistaxes anteriores se resolve com manobras simples na própria unidade.
Menino de 4 anos é levado à Unidade Básica de Saúde pela mãe, que percebeu secreção nasal purulenta e fétida apenas pela narina direita há cinco dias, sem febre, sem tosse e sem outros sintomas respiratórios. A criança não apresenta dor importante e brinca normalmente. Ao exame: rinorreia unilateral purulenta à direita, mucosa nasal edemaciada, sem lesões cutâneas, orofaringe sem alterações, ausculta pulmonar normal, temperatura 36,8 °C, sem adenomegalias cervicais dolorosas. A hipótese e a conduta mais adequadas são:
Rinorreia purulenta e fétida estritamente unilateral em criança pequena é fortemente sugestiva de corpo estranho nasal, e a conduta é a remoção sob visualização adequada por profissional habilitado ou o encaminhamento à otorrinolaringologia, evitando manobras às cegas que empurrem o objeto. Rinossinusite bacteriana costuma ser bilateral e acompanhada de outros sintomas respiratórios. Rinite alérgica cursa com prurido, espirros e rinorreia clara bilateral. Difteria nasal é rara, cursa com membranas e comprometimento sistêmico, e não é a hipótese principal em criança em bom estado geral.
Menino de 7 anos é levado à Unidade de Pronto Atendimento com sangramento nasal iniciado há 20 minutos, após coçar o nariz. A mãe relata episódios semelhantes no inverno e conta que tentou conter o sangramento inclinando a cabeça da criança para trás, sem sucesso, e que a criança engoliu sangue e vomitou. Ao exame: ativo, corado, sangramento ativo em narina direita, sem petéquias, sem equimoses, sem hepatoesplenomegalia, pressão arterial e frequência cardíaca normais para a idade. Qual é a conduta inicial correta?
A epistaxe anterior, mais comum na infância e originada na área vascular do septo, é controlada com compressão firme e contínua das asas nasais por cerca de dez minutos, com a criança sentada e a cabeça inclinada para a frente, o que evita deglutição de sangue, vômitos e aspiração. Inclinar a cabeça para trás é justamente o erro que provoca esses eventos. Tamponamento improvisado sem compressão prévia e sem observação não é a primeira medida. Investigação laboratorial e de imagem se reserva a sangramentos recorrentes, graves ou com sinais de discrasia.
Menina de 7 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com epistaxes recorrentes há seis meses, quase sempre pela narina direita, que cedem com compressão em poucos minutos. Ela não tem sangramento gengival, equimoses espontâneas ou menorragia, e não há história familiar de distúrbio hemorrágico. Ao exame, há crostas e vasos proeminentes na porção anterior do septo nasal direito, sem petéquias no restante do corpo. O hemograma, incluindo plaquetas, e o coagulograma são normais. A conduta correta é
Epistaxes anteriores recorrentes com vasos proeminentes no septo, sem outros sinais de sangramento e com hemograma e coagulograma normais, são de origem local, sendo tratadas com hidratação da mucosa, orientação para não manipular e cauterização quando refratárias. Investigação extensa da coagulação não se justifica sem outros sinais hemorrágicos e com exames de triagem normais. Transfusão de plaquetas com contagem normal é inútil e arriscada. O ácido acetilsalicílico é antiagregante e agravaria o sangramento.
Menina de 4 anos é levada à Unidade Básica de Saúde por secreção nasal purulenta e fétida unilateral à direita há duas semanas, sem febre, com boa aceitação alimentar e sem tosse importante. Já usou antibiótico oral sem melhora. Ao exame apresenta bom estado geral, temperatura axilar 36,8 °C, secreção purulenta abundante em fossa nasal direita, mucosa edemaciada, fossa nasal esquerda normal, orofaringe sem alterações e ausculta pulmonar limpa. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Secreção nasal purulenta, fétida e estritamente unilateral em criança pequena, sem resposta a antibiótico, é altamente sugestiva de corpo estranho em fossa nasal, exigindo inspeção cuidadosa e remoção por profissional habilitado. A rinossinusite bacteriana costuma ser bilateral e acompanhada de outros sintomas. A rinite alérgica produz secreção hialina bilateral com prurido e espirros, sem odor fétido. A difteria nasal é rara em populações vacinadas e cursa com membrana acinzentada aderente e sinais sistêmicos, não descritos.
Menino de 7 anos é levado ao pronto-atendimento por sangramento nasal iniciado há 20 minutos, o terceiro episódio no mês. A mãe relata que ele coça muito o nariz e o clima está seco. Ao exame apresenta PA 104x66 mmHg, FC 92 bpm, sangramento ativo pela narina direita, sem palidez importante, sem petéquias ou equimoses no corpo, sem hepatoesplenomegalia, com boa perfusão periférica e restante do exame normal, e o sangramento parece originar-se da porção anterior do septo. A conduta inicial mais adequada é:
A epistaxe anterior, mais comum na infância, é controlada com compressão digital firme das asas nasais por vários minutos, com a criança sentada e a cabeça levemente inclinada para frente, evitando deglutição de sangue, seguida de orientação sobre umidificação e cuidado com trauma digital. Inclinar a cabeça para trás favorece deglutição, vômitos e aspiração. Tamponamento posterior é medida invasiva reservada a sangramentos posteriores refratários. Transfusão não se justifica sem repercussão hemodinâmica ou anemia significativa.
Homem de 70 anos, hipertenso e em uso de anticoagulante oral, chega ao pronto-socorro com sangramento nasal intenso há 2 horas, que não cessou com compressão das asas nasais em casa. Ao exame apresenta PA 178x98 mmHg, FC 96 bpm, palidez discreta, sangramento abundante que escorre pela orofaringe posterior, com deglutição frequente de sangue, e a rinoscopia anterior não identifica ponto sangrante acessível na porção anterior do septo. A conduta mais adequada é:
Sangramento nasal abundante com escoamento pela orofaringe e sem ponto anterior identificável caracteriza epistaxe posterior, que exige tamponamento adequado, controle da pressão arterial, avaliação laboratorial e ajuste da anticoagulação conforme risco, além de encaminhamento especializado. Compressão das asas nasais não alcança o sítio posterior do sangramento. Apenas tratar a pressão e liberar mantém o sangramento ativo. Suspender o anticoagulante sem avaliar o risco trombótico é decisão que deve ser individualizada, e não automática.
Menina de 2 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com secreção nasal purulenta e fétida apenas na narina direita há duas semanas, sem melhora com lavagem nasal. Nega febre, tosse e dor facial. Ao exame: secreção purulenta abundante com odor desagradável em narina direita, mucosa edemaciada, narina esquerda completamente normal, sem secreção e sem alterações, ausculta pulmonar limpa, orofaringe sem alterações e sem adenomegalias cervicais. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Secreção nasal purulenta, fétida e estritamente unilateral em criança pequena, sem outros sinais infecciosos, é praticamente sinônimo de corpo estranho nasal, cuja conduta é a remoção sob visualização adequada, com encaminhamento a especialista quando a extração não for segura. A rinossinusite bacteriana costuma ser bilateral e acompanhada de tosse, febre ou dor facial. A rinite alérgica produz secreção clara bilateral com prurido. A adenoidite cursa com obstrução nasal bilateral e roncos, sem secreção unilateral fétida.
Homem de 30 anos chega ao pronto-socorro de madrugada com dor e sensação de movimentação dentro da orelha esquerda, iniciadas durante o sono em acampamento, acompanhadas de ruído intenso e desconforto importante. Nega hipoacusia prévia, otorreia ou trauma. À otoscopia identifica-se um inseto vivo em movimento no conduto, com membrana timpânica íntegra e sem laceração da pele do conduto. Qual a conduta inicial?
A instilação de óleo mineral, lidocaína viscosa ou álcool para imobilizar o inseto antes da remoção sob visão direta é a conduta correta, porque o movimento do artrópode causa dor intensa e pode lacerar a pele do conduto e a membrana timpânica durante a manipulação. A irrigação sob pressão imediata é desaconselhada em corpo estranho vivo e proscrita quando há dúvida sobre a integridade timpânica. A remoção com pinça sem imobilização prévia aumenta a chance de fragmentação do inseto e de trauma do conduto. A anestesia geral fica reservada a crianças não colaborativas ou a falhas da remoção ambulatorial. Adiar o atendimento mantém dor intensa e risco de lesão adicional.
Menino, 7 anos, tem episódios de epistaxe há 6 meses, sempre na narina direita, com duração de poucos minutos e resolução com compressão local. Refere prurido nasal e hábito de coçar o nariz; a casa tem ar-condicionado. Nega outros sangramentos, e não há história familiar de coagulopatia. Exame: crostas e área de vasos proeminentes no septo anterior direito, T 36,5 °C. Hemograma normal; tempo de protrombina e TTPA normais. Qual a conduta adequada?
Epistaxe unilateral recorrente, breve, com lesão visível no plexo de Kiesselbach e hemostasia laboratorial normal, tem causa local, sendo suficientes hidratação nasal, controle do prurido e orientação para não coçar. A investigação de doença de von Willebrand é indicada quando há sangramento bilateral, prolongado, mucocutâneo em outros sítios ou história familiar sugestiva. A arteriografia é medida invasiva reservada a sangramento maciço refratário. O ácido tranexâmico contínuo por seis meses é desproporcional a sangramentos autolimitados. O mielograma é injustificado com hemograma inteiramente normal e sem sinais de doença sistêmica.
Menino, 8 anos, chega ao pronto-socorro com epistaxe volumosa há 40 minutos, sem trauma e sem uso de medicamentos. Está ansioso, deglutindo sangue. Exame: PA 106/64 mmHg, FC 108 bpm, sangramento ativo pela narina direita, sem palidez importante, sem petéquias e sem equimoses, orofaringe com escoamento posterior discreto, T 36,5 °C, tempo de enchimento capilar de 2 segundos. Qual a primeira medida a ser adotada?
A primeira medida na epistaxe anterior é a compressão firme e contínua das asas nasais por cerca de dez minutos, com a cabeça inclinada para a frente, evitando deglutição de sangue e permitindo avaliar a hemostasia. Inclinar a cabeça para trás favorece deglutição, vômitos e aspiração, além de mascarar o volume perdido. O tamponamento posterior é medida de exceção, para sangramentos refratários e de origem posterior. A cauterização química pode ser necessária depois, mas não antes de tentar a compressão. O plasma fresco congelado não tem indicação sem coagulopatia documentada.
Menina, 4 anos, é levada ao pronto-socorro porque a mãe percebeu secreção nasal fétida e unilateral à direita há 5 dias, sem febre. A criança nega dor, mas apresenta obstrução nasal do mesmo lado. Exame: secreção purulenta unilateral em narina direita, com objeto amarelado visível à rinoscopia anterior; narina esquerda normal, orofaringe sem alterações, T 36,6 °C, sem estridor e sem desconforto respiratório. Qual a conduta adequada?
Secreção nasal purulenta, fétida e unilateral em pré-escolar é corpo estranho nasal até prova em contrário, e a conduta é a remoção com instrumental adequado, sob visualização, encaminhando ao otorrinolaringologista quando houver dificuldade técnica. O antibiótico isolado não resolve a obstrução mecânica e a infecção recidiva. A lavagem nasal domiciliar pode deslocar o objeto posteriormente, com risco de aspiração. A tomografia é desnecessária quando o corpo estranho já é visível à rinoscopia. O encaminhamento eletivo prolongado mantém o risco de sinusite, ulceração e aspiração.
Homem, 68 anos, hipertenso em uso de anticoagulante oral, apresenta sangramento nasal volumoso há 2 horas, sem resposta à compressão digital das asas nasais. PA 190x104 mmHg, FC 102 bpm. Há sangramento posterior visível em orofaringe, com deglutição de sangue. Hemoglobina 10,6 g/dL (VR 13-17); INR 4,8 (VR alvo 2 a 3). Não há trauma facial nem lesão tumoral visível à rinoscopia anterior. Qual a conduta indicada?
Tamponamento nasal posterior, com controle da pressão arterial e correção da anticoagulação excessiva, é a conduta na epistaxe posterior grave em doente com INR muito elevado. A compressão digital isolada é ineficaz no sangramento posterior. A cauterização química ampla da mucosa posterior é tecnicamente difícil e arriscada, além de insuficiente nessa situação. A ligadura arterial é medida de exceção, considerada após falha do tamponamento. Considerar a epistaxe posterior autolimitada é erro, pois ela costuma ser volumosa e de difícil controle, sobretudo em anticoagulados.
Menina de 3 anos apresenta há 5 dias rinorreia purulenta e fétida unilateral à direita, sem febre e sem outros sintomas respiratórios. Está em bom estado geral, T 36,7 graus Celsius, FC 104 bpm. À rinoscopia anterior há secreção abundante à direita, com estrutura estranha visível após aspiração cuidadosa. A narina esquerda está normal e não há edema facial ou sinais de celulite periorbitária. Qual a hipótese e a conduta?
O corpo estranho nasal é a hipótese, classicamente sugerido por rinorreia purulenta e fétida unilateral em criança pequena, sendo a conduta a remoção sob visualização adequada, com instrumental apropriado e contenção segura. A sinusite bacteriana cursa com acometimento habitualmente bilateral e sem odor fétido característico. A rinite alérgica produz secreção clara bilateral com prurido. A difteria nasal cursa com pseudomembrana aderente e sangramento. O pólipo nasal é raro nessa idade e não explica o achado após aspiração.
Homem, 68 anos, hipertenso em uso de anticoagulante, apresenta sangramento nasal volumoso há 2 horas, com deglutição de sangue e sangramento por ambas as narinas. PA 178x102 mmHg, FC 104 bpm; palidez e ansiedade. Hb 10,2 g/dL (VR 13–17); INR 2,8. O tamponamento anterior bilateral não controlou o sangramento, que persiste com drenagem posterior visível à oroscopia. Qual a conduta indicada?
Epistaxe posterior refratária ao tamponamento anterior exige tamponamento posterior, com balão ou gaze, associado a controle pressórico, avaliação da anticoagulação e internação para monitorização, considerando-se embolização ou ligadura arterial na falha. Manter apenas o tamponamento anterior ineficaz mantém a perda sanguínea. A cauterização química com nitrato de prata trata sangramentos anteriores localizados e visíveis. Dar alta com compressão digital é inaceitável diante de sangramento posterior volumoso. O plasma isolado sem tamponamento não controla mecanicamente a hemorragia.
Homem de 47 anos apresenta sangramentos sempre pela narina esquerda há três meses. Já recebeu cauterização anterior, mas os episódios persistem. A rinoscopia atual não esclarece a origem. Qual é a investigação local mais adequada?
O padrão unilateral recorrente merece avaliação dirigida, mesmo quando os episódios cessam espontaneamente. Referências: AAO-HNS: Clinical Practice Guideline, Nosebleed, Executive Summary, 2020 — https://aao-hnsfjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1177/0194599819889955
Mulher de 29 anos relata epistaxes bilaterais frequentes desde a adolescência. Sua mãe e um irmão têm história semelhante. Plaquetas, TP e TTPa são normais. Que achado deve ser procurado ativamente para investigar uma causa vascular hereditária?
Testes de coagulação normais não excluem uma alteração vascular hereditária. A história familiar orienta o exame e o encaminhamento. Referências: AAO-HNS: Clinical Practice Guideline, Nosebleed, Executive Summary, 2020 — https://aao-hnsfjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1177/0194599819889955
Uma criança de três anos colocou uma bateria tipo botão na narina há cerca de uma hora. O objeto é visível, e ela está respirando confortavelmente, sem sangramento. Qual conduta é indicada?
O tipo de objeto determina a urgência: baterias exigem abordagem imediata. Referências: Children’s Health Queensland: Foreign body in the nose — https://www.childrens.health.qld.gov.au/for-health-professionals/queensland-paediatric-emergency-care-qpec/queensland-paediatric-clinical-guidelines/foreign-body-nose
No pronto atendimento, falhou uma tentativa bem preparada de retirar uma conta plástica lisa da narina de uma criança. Ela está agora agitada, houve discreto sangramento e a visualização piorou. Qual é a melhor próxima medida?
A primeira tentativa tem maior chance de sucesso; falha com piora das condições exige mudar a estratégia. Referências: Children’s Health Queensland: Foreign body in the nose — https://www.childrens.health.qld.gov.au/for-health-professionals/queensland-paediatric-emergency-care-qpec/queensland-paediatric-clinical-guidelines/foreign-body-nose
Um adulto em anticoagulação apresenta epistaxe persistente após compressão e tratamento tópico. Está estável, sem hemorragia ameaçadora à vida. Foi indicado tamponamento nasal. Qual característica do material é preferível nesse contexto?
A escolha do tampão deve considerar a vulnerabilidade hemorrágica e os cuidados posteriores. Referências: AAO-HNS: Clinical Practice Guideline, Nosebleed, Executive Summary, 2020 — https://aao-hnsfjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1177/0194599819889955
Após remoção de coágulos e aplicação de anestésico tópico, identifica-se pequeno ponto sangrante no septo anterior direito. Foi escolhida cauterização. Qual princípio técnico deve orientar o procedimento?
A cauterização focal busca hemostasia com menor dano à mucosa. Referências: AAO-HNS: Clinical Practice Guideline, Nosebleed, Executive Summary, 2020 — https://aao-hnsfjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1177/0194599819889955
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em 7 dias
Escreva de memória os quatro números da moldura e refaça as duas contas: quanto da população procura atendimento por epistaxe alguma vez, e que fração dos que chegam ao serviço interna. Depois escreva por que os seis por cento da diretriz e os seis por cento do protocolo municipal não medem a mesma coisa, e mostre a incoerência interna entre os dez por cento de sangramentos posteriores e os seis por cento que precisariam de especialista. Feche recitando os três dados da primeira medida, lugar, gesto e tempo, com os três algarismos de tempo e a fonte de cada um.
em 30 dias
Reconstrua a escada inteira do estancamento, degrau por degrau, dizendo qual recomendação da diretriz de 2020 é dona de cada um e o que dispara a passagem para o degrau seguinte. Escreva o par de lateralidade completo: o que unilateral recorrente obriga, o que bilateral recorrente obriga, e como a régua brasileira de encaminhamento diz a mesma coisa com prioridade de fila. Recite a regra do material do tampão no anticoagulado e a frase inteira da recomendação que ordena as medidas locais antes de mexer no fármaco. Depois monte a tabela de corpo estranho de cabeça, com os seis materiais, o risco próprio de cada um e o que se faz e o que não se faz, e diga os dois prazos da pilha de botão com a fonte de cada um e por que ambos levam à mesma conduta. Termine dizendo em que faixa etária a diretriz declara que não se aplica e por que essa faixa é justamente o pico do corpo estranho nasal.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Plantão de unidade de pronto atendimento. Chega um homem de 66 anos com sangramento pela narina direita há cerca de meia hora, acompanhado da esposa, que já tentou fazê-lo deitar e inclinar a cabeça para trás no caminho. Ele usa clopidogrel desde um infarto há dois anos, tem hipertensão em tratamento irregular e conta que já teve outros episódios menores no inverno. Conduza o atendimento: triagem, primeira medida com a técnica correta e o tempo, o que você decide sobre o antiagregante e por quê, o que examina depois de conter, que degrau escolhe se não contiver, e o que diz ao casal na alta sobre as próximas horas e sobre quando voltar. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.