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Faringoamigdalite aguda: duas réguas concordam embaixo e brigam no topo
Faringoamigdalites e critérios de Centor
Escore clínico, teste microbiológico e tratamento oportuno
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 34 anos, diabético, comparece com dor de garganta há 5 dias, agora com odinofagia intensa, trismo, voz 'em batata quente' e sialorreia. Ao exame: T 38,9 °C, FC 104 bpm, PA 124x76 mmHg. Orofaringe com abaulamento do palato mole à direita, desvio da úvula para a esquerda e amígdala direita medializada. Qual é a conduta inicial mais adequada?
Como esse tema cai
O que cai é a decisão, não o diagnóstico. A etiologia estreptocócica não se prova ao lado do leito, e todas as fontes brasileiras dizem isso com todas as letras: nenhum achado isolado da história ou do exame é sensível ou específico o bastante para confirmar ou excluir. O escore existe para organizar a incerteza, não para desfazê-la.
O recorte do Preparatório tem quatro portas de entrada. A primeira é a soma — e aí a armadilha é a escala, porque o enunciado às vezes pede o escore clássico e às vezes o modificado, que não têm o mesmo número de linhas. A segunda é a conduta por faixa: quem não testa, quem testa, quem trata. A terceira é o antibiótico e o prazo, onde mora a diferença entre curar o sintoma e erradicar a bactéria. A quarta é a complicação supurativa, que é o momento em que o escore deixa de valer.
Fica de fora, aqui, tudo que pertence a outros capítulos e que a vinheta usa como cenário: o diagnóstico e o manejo da febre reumática instalada, a glomerulonefrite pós-estreptocócica, o crupe e a epiglotite da criança pequena, e a rinossinusite bacteriana aguda. Este capítulo para na garganta e no que se decide nos primeiros dez dias dela.
E fica de fora um atalho que a prova adora oferecer: tratar tudo que dói na garganta para não perder febre reumática. A aritmética desse atalho está na quinta seção, e ela é a razão de existir do escore.
O que muda decisão
A mesma fração escrita de quatro maneiras, e o rótulo da coluna que explica
Comece pela pergunta mais simples possível: que fatia das dores de garganta é bacteriana? Quatro documentos brasileiros respondem, e nenhum responde igual. O protocolo de pronto-socorro de uma fundação hospitalar paulista, de 2020, escreve 5 a 15% e qualifica: adultos. A diretriz conjunta de três sociedades, de 2009, escreve 15% a 20% das faringoamigdalites, sem recorte de idade. Uma carta do Departamento de Infectologia da pediatria brasileira, de 2006, atribui aos vírus 70% a 85% dos casos, o que devolve 15% a 30% para a bactéria. E o consenso da associação brasileira de otorrinolaringologia, de 2017, escreve 20% a 40%.
Repare no que aconteceu: o teto do primeiro caminho, 15%, fica abaixo do piso do último, 20%. São duas medidas do mesmo objeto que não se tocam. E os dois caminhos do meio não separam nada, porque suas faixas atravessam as duas: 15% a 20% encosta no teto de um e no piso do outro; 15% a 30% cobre os quatro números de uma vez.
O que não reconcilia não é o dado — é o rótulo da coluna. O protocolo hospitalar conta adultos que chegam ao pronto-socorro com dor de garganta. O consenso de otorrinolaringologia conta faringotonsilites, e o pico etário do estreptococo é dos 5 aos 18 anos, faixa que está dentro dessa contagem e fora da outra. A diretriz das três sociedades conta faringoamigdalite sem qualificar nada. E o pediatra que escreveu a resposta de 2006 conta faringite aguda excluindo o resfriado comum — ele defende essa exclusão por escrito e diz, na mesma página, que ela aumenta a prevalência antes do teste.
Essa última frase é a chave do capítulo inteiro. A prevalência antes do teste não é uma propriedade da bactéria: é uma propriedade de quem você deixou entrar na sala. Tirar da conta todo mundo que tem coriza e espirro não muda um único paciente — muda o denominador. E como o escore é, no fundo, um jeito de estimar essa prevalência sem laboratório, quem muda o denominador muda o escore sem tocar no doente.
Um nome, duas escalas: por que “escore 3” não quer dizer a mesma coisa
O escore original nasceu em adultos de pronto-socorro e tem quatro linhas, todas somando um ponto: exsudato ou hipertrofia amigdaliana, adenopatia cervical anterior dolorosa, história de febre, e ausência de tosse. Vai de zero a quatro. A versão modificada acrescentou uma quinta linha, a idade, e essa linha é a única que pode subtrair: de 3 a 14 anos soma um ponto, de 15 a 44 anos soma zero, de 45 anos em diante tira um ponto. A escala passa a ir de menos um a cinco.
Duas consequências caem direto na prova. A primeira é que o mesmo paciente tem dois escores. Um adulto de 30 anos com os quatro achados clássicos pontua quatro nas duas escalas, porque a idade dele vale zero — é o único ponto de encontro. Um menino de 10 anos com os mesmos quatro achados pontua quatro na clássica e cinco na modificada. Uma senhora de 50 anos com os mesmos quatro achados pontua quatro na clássica e três na modificada. A garganta é a mesma nos três; o que se moveu foi a certidão de nascimento.
A segunda consequência é o denominador. “Três pontos” na escala clássica são três de quatro linhas possíveis — três quartos do exame. “Três pontos” na escala modificada podem ser quatro linhas somando e uma subtraindo, ou três linhas somando e a idade valendo zero. A mesma expressão, dois denominadores. É por isso que enunciado bem escrito avisa qual escala quer, e enunciado mal escrito não avisa — e nesse caso a pista é a idade: se a vinheta faz questão de dizer que o paciente tem 52 anos e o número da idade não serve para mais nada, a escala pedida é a modificada.
As probabilidades associadas também não são as mesmas em cada documento brasileiro. O consenso de 2017 imprime, por faixa: cerca de 2,5% com zero ponto, 6% a 7% com um, 15% com dois, 30% a 35% com três, e 50% a 60% com quatro ou mais. O protocolo hospitalar de 2020 imprime, para as mesmas faixas: 1% a 2,5%, 5% a 10%, 11% a 17%, 28% a 35%, e 51% a 53%. As duas concordam no formato da curva e discordam da largura de cada degrau; no degrau mais alto, o teto de um é 53% e o do outro é 60%.
E aqui está o primeiro contraponto do capítulo: o maior número é o que menos decide sozinho. Um escore máximo estima cerca de metade — uma cara ou coroa. Nenhum outro escore clínico que a prova cobra entrega o topo da escala e ainda deixa o resultado em 50%. O escore é ótimo para dizer quem não tem: com zero ou um ponto, a probabilidade cai para a casa de um dígito, e é essa ponta, a de baixo, que muda conduta com segurança.
Duas réguas brasileiras: acordo total embaixo, ruptura no topo
Com a soma feita, vem a pergunta que a questão realmente faz. E é aqui que as duas réguas nacionais se separam.
O consenso da associação de otorrinolaringologia, de 2017, sustenta que a identificação microbiológica por cultura ou por teste rápido não é factível na rotina, e recomenda que a predição seja clínica. Ele reserva o teste rápido para a faixa intermediária, de dois a três pontos, e dispensa o teste nas duas pontas: com um ponto ou menos porque a chance é baixa demais, e com quatro ou mais porque o quadro já é provável o bastante. A indicação do exame, nessa régua, tem forma de letra u — o teste só existe no meio.
O protocolo hospitalar de 2020 escreve o contrário na ponta de cima: para adultos com três ou mais critérios, sugere obter o teste rápido, e admite a cultura quando o teste rápido vem negativo e a suspeita clínica continua alta. Nessa régua, o número alto não autoriza a receita — autoriza o exame.
O acordo entre as duas é integral na faixa de baixo: com um ponto ou menos, nem exame nem antibiótico. Nos dois pontos elas quase coincidem — o protocolo hospitalar dispensa o exame e o consenso apenas admite considerá-lo —, e a divergência só fica frontal a partir dos três. É por isso que a ponta de baixo é a única em que o candidato responde sem precisar saber qual régua a banca adotou.
Vale registrar uma incoerência dentro do próprio protocolo hospitalar, porque ela é instrutiva e não retórica: o texto corrido manda testar a partir de três pontos, e o fluxograma impresso no mesmo documento manda testar apenas os de três pontos, enviando os de quatro ou mais direto ao antibiótico. O paciente com escore quatro recebe um exame pela página do texto e uma receita pela página do desenho. Quando duas partes do mesmo documento discordam, quem decide é o desenho — porque é o desenho que fica na parede do pronto-socorro.
Há ainda uma terceira régua no país, e ela não tem graduação nenhuma. O fluxograma de dor de garganta de uma secretaria estadual de saúde, de 2019, separa faringite viral de estreptocócica por duas listas de achados clínicos, sem escore, sem teste rápido e sem cultura, e autoriza a prescrição pelo enfermeiro. Ela não é uma régua pior por ser mais simples: é uma régua desenhada para outro lugar, uma unidade básica sem laboratório de apoio. Mas o candidato precisa reconhecer que, nessa terceira régua, a decisão inteira mora na anamnese.
O nono dia: por que esperar o resultado não custa coração
Existe uma pergunta que quase ninguém faz e que desmonta metade das dúvidas do tema: se a cultura demora de 24 a 72 horas, esperar por ela não aumenta o risco de febre reumática?
Não. A diretriz das três sociedades escreve a janela sem ambiguidade: o tratamento da faringoamigdalite estreptocócica com penicilina até o nono dia da instalação erradica a infecção e evita o primeiro surto em quem é suscetível. Nove dias. Uma cultura que sai em três já deixa seis de folga; um teste rápido que sai em quinze minutos deixa nove.
Isso reorganiza tudo, porque revela que as duas coisas que o candidato costuma empilhar numa régua só moram em réguas diferentes e não competem. O escore decide a investigação: testar, não testar, tratar direto. O calendário decide o relógio: o antibiótico continua prevenindo a febre reumática mesmo começando dias depois. A pressa que existe na faringoamigdalite é a pressa do sintoma e do contágio, não a pressa da prevenção.
É exatamente por isso que a régua que manda testar não é uma régua mais lenta nem mais tímida. Ela custa um exame e não custa um coração. E é por isso, também, que a discussão brasileira sobre testar ou predizer é uma discussão de viabilidade e de custo, e não uma discussão sobre risco de sequela — os dois lados sabem que a janela absorve a demora.
Uma consequência prática, e cobrável: começar antibiótico e depois receber o resultado negativo não é erro de conduta, é conduta que se corrige. Suspender é o certo. O que a janela do nono dia não perdoa é a garganta que nunca foi avaliada.
A aritmética que justifica não tratar todo mundo
A diretriz das três sociedades traz a estimativa nacional que sustenta o tema inteiro: cerca de 10 milhões de faringoamigdalites estreptocócicas por ano no Brasil, produzindo 30 mil casos novos de febre reumática, dos quais aproximadamente 15 mil poderiam evoluir com acometimento cardíaco. Divida o segundo pelo primeiro: 30 mil em 10 milhões são 0,3%, ou três em mil.
Vale dizer em voz alta o que essa divisão exata revela. O documento afirma, algumas linhas antes, que é muito difícil determinar a incidência de faringoamigdalite no país, e que a base nacional disponível informa sobretudo internações, não a totalidade dos casos. A estimativa de 10 milhões vem de um modelo populacional; o número de 30 mil é o que se obtém aplicando a taxa de ataque clássica a esse modelo. Não são duas medições que por acaso coincidem — é uma medição e uma multiplicação.
Agora leve a fração até o consultório. Em mil adultos com dor de garganta, entre 50 e 150 têm o estreptococo, pela faixa do protocolo hospitalar. Se nenhum deles fosse tratado, entre 0,15 e 0,45 desenvolveriam febre reumática. Menos de meio caso. Tratar os mil para prevenir menos de meio caso significa expor entre 850 e 950 pessoas a um antibiótico que não vai mudar absolutamente nada no desfecho delas.
O escore não existe para achar a bactéria. Ele existe para não tratar essas 850 a 950 — e a medida do fracasso está publicada: o consenso de 2017 registra que a etiologia estreptocócica é de 20% a 40% e que os antibióticos são prescritos para 55% a 75% das faringotonsilites. A taxa de prescrição é, no melhor cenário, uma vez e meia a prevalência; no pior, três vezes e meia.
Há uma segunda aritmética, brasileira e mais fina, na resposta publicada em 2006. Ao analisar o algoritmo que manda colher cultura quando a suspeita é alta e o teste rápido é negativo, o autor calcula que seria preciso realizar cultura em cerca de um quarto de todas as faringites atendidas para acrescentar 2% de casos de estreptococcia. Traduzindo para números redondos: 250 culturas por 100 atendimentos, para encontrar dois doentes a mais — cerca de 12 culturas por caso adicional. Aplique a esses dois casos a taxa de 0,3% e o rendimento em febre reumática evitada é da ordem de seis em cem mil.
O ponto pedagógico não é que a cultura não vale a pena. É que todo número de rendimento neste tema é assim: um fator aparentemente grande incidindo sobre uma base pequena produz uma fração que só aparece quando se faz a conta. Quem não faz a conta acha que está prevenindo febre reumática a cada receita.
O que o antibiótico previne e o que ele não previne
A diretriz das três sociedades separa duas infecções pelo mesmo germe com uma frase curta: faringoamigdalite e impetigo são as infecções mais frequentes causadas pelo estreptococo do grupo A, mas somente a faringoamigdalite está associada ao surgimento da febre reumática. A pele, que dói mais, incomoda mais e assusta mais os pais, não produz cardite reumática. A garganta, que se resolve sozinha em três ou quatro dias na maioria dos casos, produz 15 mil corações por ano na estimativa nacional.
Esse é o segundo contraponto: o quadro mais brando é o que carrega a consequência mais pesada. E ele tem um par simétrico do lado renal — a glomerulonefrite pós-estreptocócica ocorre depois das duas portas de entrada, garganta e pele, e é justamente a complicação que o tratamento antibiótico não previne de modo confiável. Quem memoriza “antibiótico previne complicações” erra as duas: previne a que vem só da garganta e não previne a que vem das duas.
As complicações supurativas fazem parte do que o tratamento reduz, mas por um mecanismo diferente e com rendimento diferente: abscesso periamigdaliano, adenite supurada, extensão para os espaços profundos do pescoço. Elas são o assunto da seção seguinte porque, quando aparecem, mudam a régua inteira.
Fica ainda um detalhe que a prova gosta e que o protocolo hospitalar registra: estreptococos dos grupos C e G também causam faringite e também respondem ao antibiótico, mas não causam febre reumática — e por isso o tratamento deles não precisa dos dez dias. O prazo de dez dias não é o prazo de curar a dor de garganta; é o prazo de erradicar o germe que produz sequela.
Quando o escore para de valer: a assimetria manda parar de somar
Todas as linhas do escore descrevem uma doença simétrica: as duas amígdalas, os gânglios dos dois lados, a febre do corpo inteiro. No instante em que a vinheta introduz um achado de um lado só, a soma perde o sentido, porque a pergunta deixou de ser qual é a etiologia e passou a ser onde está a coleção.
Os sinais que fazem essa virada estão listados nos dois documentos brasileiros de urgência, e o candidato precisa saber recitá-los: trismo, isto é, dificuldade de abrir a boca; voz abafada, descrita em português como voz de batata quente; desvio da úvula e abaulamento de um lado do palato mole; sialorreia; e edema do pescoço. O fluxograma estadual acrescenta que o abscesso periamigdaliano deve ser encaminhado ao pronto atendimento, porque pode romper e obstruir a via aérea, além de evoluir para mediastinite e sepse. O protocolo hospitalar acrescenta a disfonia e as secreções às portas de alarme.
A conduta muda de natureza: não é mais escolher entre testar e tratar, é drenar e cobrir com antibiótico. E a diferença entre a celulite periamigdaliana, que ainda não tem coleção, e o abscesso, que tem, é o que a imagem ou a punção resolve — não o escore.
Existe um terceiro contraponto escondido aqui, e ele é o mais elegante do tema: o alívio apaga o sinal. O paciente que tomou dipirona ou paracetamol antes de vir chega afebril. A febre é uma das quatro linhas que somam; sem ela, o escore cai um ponto e o paciente atravessa a fronteira da faixa de conduta sem que nada tenha melhorado de verdade. O mesmo vale, com mais gravidade, para o corticoide: o protocolo hospitalar de pronto-socorro sugere não prescrever glicocorticoide de rotina para dor de garganta e reserva a exceção para dor intensa com incapacidade de engolir — que é, ironicamente, a apresentação em que o abscesso precisa ser procurado antes.
Termine a seção com a regra prática que resume as três anteriores: se o achado é dos dois lados, some; se é de um lado só, olhe.
O fármaco, os dois pontos de corte e o rótulo que envelhece
A penicilina resolve a maior parte do que este capítulo discute, e por um motivo que a prova cobra literalmente: não existe cepa do estreptococo do grupo A resistente à penicilina. As três sociedades escrevem isso na diretriz de 2009 e a carta da pediatria de 2006 escreve o mesmo. Nenhum outro antibiótico de uso comum tem essa propriedade — os macrolídeos têm resistência documentada em várias regiões, e sulfas e tetraciclinas estão contraindicadas porque, mesmo aliviando o quadro, falham em erradicar o germe da orofaringe.
É aqui que aparece a contradição mais concreta do tema, e ela é numérica. A diretriz das três sociedades manda 600 mil unidades de penicilina benzatina para quem pesa menos de 20 quilos e 1 milhão e 200 mil para quem pesa 20 quilos ou mais. A carta do departamento de infectologia da pediatria, publicada três anos antes, usa o corte em 27 quilos. E o fluxograma estadual de 2019 repete o corte de 27 quilos. Uma criança de 23 quilos recebe metade da dose por uma régua e o dobro pela outra — e a mesma sociedade de pediatria assina os dois documentos.
O prazo é o outro ponto de atrito. A pediatria e as três sociedades insistem em dez dias de antibiótico oral, independentemente de o quadro clínico já ter resolvido, porque a erradicação bacteriológica só é atingida nesse tempo. O protocolo hospitalar de 2020 lista, na mesma tabela, esquemas orais de cinco dias para várias alternativas. Não é descuido: esquemas curtos existem e têm literatura própria. É diferença de objetivo — quem mira o sintoma encurta, quem mira a sequela não encurta.
A via injetável tem uma vantagem que a prova adora e um preço que ela cobra na mesma questão. A dose única intramuscular resolve o problema da adesão de dez dias, e a carta de 2006 diz explicitamente que ela é a melhor opção quando a adesão é duvidosa. O preço é a anafilaxia: o fluxograma estadual manda observar o paciente por 30 minutos na unidade depois da aplicação. Guarde os dois lados juntos, porque a questão que oferece benzatina costuma esconder uma alergia no antecedente.
E guarde o rótulo que envelhece. O adolescente com faringite exsudativa, adenopatia e fadiga que recebe amoxicilina e amanhece com exantema maculopapular quase sempre tem mononucleose, não alergia — mas sai do atendimento com “alérgico a penicilina” escrito no prontuário para o resto da vida, o que o empurra para macrolídeos e cefalosporinas em toda infecção futura. O escore não distingue mononucleose de estreptococcia, porque os quatro achados clássicos servem às duas; o que distingue é a adenopatia posterior, a esplenomegalia e a fadiga de semanas.
Por fim, o portador crônico. A erradicação é bem menos eficaz em quem apenas carrega o germe, e a carta de 2006 restringe o tratamento do portador a duas situações: comunidade fechada e convívio domiciliar com paciente que já teve febre reumática. Fora disso, um teste positivo num quadro claramente viral apenas identificou um portador — e o antibiótico ali trata o resultado, não o doente.
Somar, decidir e saber quando parar de somar
A sequência abaixo vale para o adulto imunocompetente com dor de garganta aguda. Ela é escrita para sobreviver às duas réguas brasileiras: onde elas concordam, o passo é único; onde discordam, o passo diz qual documento manda o quê, porque a banca pode adotar qualquer um dos dois. Toda a decisão de baixo — quem não recebe exame nem antibiótico — é consensual, e é onde está a maior parte dos pacientes.
- 1Antes de somar, procure assimetria. Trismo, voz abafada, desvio da úvula, abaulamento de um lado do palato, sialorreia ou edema cervical tiram o caso do escore e o colocam na rota da coleção supurativa.
- 2Some as quatro linhas clássicas: exsudato ou hipertrofia amigdaliana, adenopatia cervical anterior dolorosa, história de febre, ausência de tosse. Cada uma vale um ponto.
- 3Acrescente a idade se o enunciado pedir a escala modificada: mais um ponto de 3 a 14 anos, zero de 15 a 44, menos um de 45 em diante.
- 4Com dois pontos ou menos: sintomático e sem antibiótico. Com um ponto ou menos as duas réguas brasileiras também dispensam o exame; com dois pontos, o consenso de otorrinolaringologia admite considerar o teste rápido.
- 5Com três pontos: o protocolo hospitalar manda fazer o teste rápido e tratar apenas se positivo; o consenso da associação de otorrinolaringologia coloca essa faixa na janela em que o teste é útil.
- 6Com quatro pontos ou mais: o consenso de otorrinolaringologia dispensa o teste e trata; o texto do protocolo hospitalar mantém o teste, embora o fluxograma do mesmo documento trate direto.
- 7Escolhida a via do antibiótico, prefira penicilina ou amoxicilina. Reserve macrolídeo e clindamicina para alergia, e nunca use sulfa ou tetraciclina.
- 8Se optar pela dose intramuscular, observe o paciente por 30 minutos na unidade. Se optar pela via oral com objetivo de erradicação, complete os dez dias mesmo com o quadro resolvido.
- 9Lembre que a janela de prevenção da febre reumática vai até o nono dia: aguardar um resultado não custa proteção, e um antibiótico iniciado por engano pode ser suspenso quando o exame volta negativo.
As duas escalas, linha por linha
| Linha | Escala clássica | Escala modificada | Observação para a prova |
|---|---|---|---|
| Exsudato ou hipertrofia amigdaliana | +1 | +1 | Sensibilidade medida em estudo citado na literatura brasileira foi de 31%; metade dos doentes confirmados não tinha exsudato |
| Adenopatia cervical anterior dolorosa | +1 | +1 | O consenso brasileiro qualifica o gânglio como maior que 1 cm |
| História de febre | +1 | +1 | É a linha que o analgésico tomado em casa apaga |
| Ausência de tosse | +1 | +1 | Tosse, coriza, rouquidão e conjuntivite empurram para vírus |
| Idade de 3 a 14 anos | não entra | +1 | Só existe na escala modificada |
| Idade de 15 a 44 anos | não entra | 0 | É a faixa em que as duas escalas dão o mesmo número |
| Idade de 45 anos ou mais | não entra | -1 | Única linha do tema que subtrai ponto |
| Faixa total possível | 0 a 4 | -1 a 5 | Enunciado que pede o escore clássico está pedindo a soma sem a idade |
Duas réguas brasileiras sobre a mesma pontuação
| Pontuação | Probabilidade estimada | Consenso de otorrinolaringologia, 2017 | Protocolo hospitalar de pronto-socorro, 2020 |
|---|---|---|---|
| Zero ou um ponto | cerca de 1% a 7% | Sem teste e sem antibiótico | Sem teste e sem antibiótico |
| Dois pontos | cerca de 11% a 17% | Faixa em que o teste rápido pode ser considerado | Sem teste e sem antibiótico |
| Três pontos | cerca de 28% a 35% | Faixa em que o teste rápido pode ser considerado | Teste rápido, e antibiótico apenas se positivo |
| Quatro pontos ou mais | cerca de 50% a 60% | Teste dispensado, predição clínica e tratamento | O texto mantém o teste; o fluxograma trata direto |
Penicilina benzatina: dois pontos de corte de peso no mesmo país
| Documento | Ano | Corte de peso | Dose menor | Dose maior |
|---|---|---|---|---|
| Diretriz de três sociedades sobre febre reumática | 2009 | 20 quilos | 600 mil unidades | 1 milhão e 200 mil unidades |
| Carta do departamento de infectologia da pediatria | 2006 | 27 quilos | 600 mil unidades | 1 milhão e 200 mil unidades |
| Fluxograma estadual de dor de garganta | 2019 | 27 quilos | 600 mil unidades | 1 milhão e 200 mil unidades |
| Efeito prático | — | faixa entre 20 e 27 quilos | recebe a dose menor por uma régua | recebe a dose maior pela outra |
A tabela de probabilidades não é um dado da natureza: ela depende de quem entrou na contagem. Serviço que exclui os pacientes com coriza antes de aplicar o escore trabalha com prevalência mais alta e vê o mesmo escore render mais.
A faixa de dois pontos é o único lugar em que as duas réguas brasileiras não coincidem sem discordar frontalmente: uma admite o teste, a outra não o indica. Questão que cobra essa faixa costuma aceitar o sintomático como resposta.
Nenhuma das réguas indica sorologia para o quadro agudo. Anticorpo antiestreptolisina sobe a partir da primeira semana e serve para confirmar infecção passada, o que é útil na investigação da febre reumática e inútil na garganta de hoje.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
A identificação microbiológica por cultura ou teste rápido não é factível na prática diária e não deve ser feita de modo sistemático; a predição de infecção estreptocócica é clínica, e com quatro pontos ou mais o teste é dispensável.
Consenso da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial sobre uso de antibióticos em infecções de vias aéreas superiores, 2017
A investigação laboratorial deve ser feita nos pacientes cuja história clínica e epidemiológica é compatível: teste rápido positivo indica antibiótico, teste rápido negativo indica cultura, e cultura negativa indica tratamento sintomático.
Recomendação do Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, Jornal de Pediatria, 2006, reforçada pela diretriz de febre reumática de três sociedades brasileiras, 2009
Na prova
O recorte se identifica pelo verbo do enunciado. Quando a pergunta é qual a conduta na unidade básica sem laboratório, a banca está na régua clínica e a resposta trata. Quando a pergunta oferece teste rápido entre as opções e descreve pronto-socorro ou serviço com apoio diagnóstico, a banca está na régua do exame. Enunciado que descreve escore dois ou menos dispensa a escolha, porque as duas réguas dizem o mesmo.
Penicilina G benzatina em dose única: 600 mil unidades para peso abaixo de 20 quilos e 1 milhão e 200 mil unidades para peso de 20 quilos ou mais.
Diretrizes brasileiras para o diagnóstico, tratamento e prevenção da febre reumática, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Pediatria e Sociedade Brasileira de Reumatologia, 2009
Penicilina benzatina em dose única intramuscular: 600 mil unidades para pacientes com peso igual ou inferior a 27 quilos e 1 milhão e 200 mil unidades para os que pesam acima de 27 quilos.
Recomendação do Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, Jornal de Pediatria, 2006, corte repetido no fluxograma de dor de garganta de secretaria estadual de saúde, 2019
Na prova
A faixa de conflito é estreita e a banca raramente entra nela de propósito: entre 20 e 27 quilos as duas réguas divergem, e fora dessa faixa concordam. O sinal de que a questão está usando o corte de 20 quilos é citar a diretriz de febre reumática; o sinal do corte de 27 quilos é o contexto de atenção primária ou de manejo da faringoamigdalite em si. Quando o peso da criança fica fora da faixa, o corte deixa de importar e a pergunta é outra.
O antibiótico oral deve ser usado por dez dias, independentemente da resolução do quadro clínico, porque a erradicação do estreptococo só é atingida com essa duração.
Recomendação do Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, Jornal de Pediatria, 2006, e tabela de profilaxia primária da diretriz de febre reumática de 2009
A tabela de tratamento do adulto lista esquemas orais de cinco dias para várias alternativas ao lado do esquema de dez dias da amoxicilina, e registra que o tratamento das faringites por estreptococos dos grupos C e G não precisa dos dez dias porque não há risco de febre reumática.
Protocolo assistencial de pronto-socorro sobre inflamações e infecções de orofaringe, fundação hospitalar de São Paulo, 2020
Na prova
O recorte é o objetivo declarado no enunciado. Se a palavra erradicação aparece, ou se o antecedente menciona febre reumática, a resposta é dez dias. Se a pergunta fala em alívio de sintomas, alta do pronto-socorro ou grupos não reumatogênicos, o esquema curto entra em jogo. Bancas de residência em pediatria cobram quase sempre os dez dias.
Caso resolvido
- primeiro, procure a assimetria
- O enunciado nega trismo e desvio da úvula, e não descreve voz abafada, sialorreia nem edema cervical. Não há coleção a procurar, e por isso o caso continua dentro do escore. Essa checagem vem antes da soma porque, se houvesse assimetria, todo o resto seria irrelevante.
- some as quatro linhas e depois a idade
- Exsudato, adenopatia cervical anterior dolorosa, história de febre e ausência de tosse: quatro pontos na escala clássica. A idade de 34 anos está na faixa de 15 a 44 e vale zero, então a escala modificada dá o mesmo número. Este é justamente o intervalo de idade em que as duas escalas coincidem.
- escolha a régua e note que ela decide o exame, não a receita
- Com quatro pontos, a probabilidade estimada fica em torno de metade. Como o serviço tem teste rápido disponível e o protocolo de pronto-socorro manda testar a partir de três pontos, o passo correto é testar — e a janela do nono dia garante que nada se perde enquanto o resultado sai.
- trate o antecedente como o dado mais importante da vinheta
- Edema de glote e broncoespasmo minutos após amoxicilina descrevem hipersensibilidade imediata. Isso não é o exantema tardio da mononucleose: é anafilaxia. Toda a família das penicilinas está fora, e a benzatina intramuscular, que seria a opção mais cômoda, é a mais perigosa aqui.
- escolha a classe permitida
- Na hipersensibilidade imediata as cefalosporinas também estão contraindicadas pelas fontes brasileiras. Restam macrolídeo ou clindamicina, que a diretriz e a carta da pediatria listam como alternativas para alergia — e não como primeira escolha para quem pode receber penicilina.
- feche com o prazo certo
- Se o teste vier positivo, o objetivo é erradicação, e o prazo das fontes brasileiras é de dez dias mesmo com o quadro já resolvido. Se vier negativo, sintomático e reavaliação — e nenhum antibiótico, porque o que sobra é vírus.
Agora feche você
- Passo 1
- Diga por que a idade deste paciente é uma informação clínica e não um detalhe de cenário, e escreva os dois escores dele.
- Passo 2
- Explique o que a dipirona tomada há duas horas faz com a aferição da temperatura e com uma das linhas da soma.
- Passo 3
- Diga qual das duas réguas brasileiras é aplicável numa unidade sem teste rápido e sem cultura, e o que ela manda fazer com esse escore.
- Passo 4
- Escolha o antibiótico, a via e a duração, e justifique a duração pelo objetivo — sintoma ou erradicação.
- Passo 5
- Liste os sinais que fariam você abandonar o escore e mudar de rota, e diga em quanto tempo pediria retorno.
Onde a banca derruba
- 1Somar a idade quando a questão pediu a escala clássica O enunciado que diz critérios clássicos ou não modificados está pedindo apenas quatro linhas, e a faixa vai de zero a quatro. Acrescentar o ponto da idade transforma um escore quatro em cinco e derruba a resposta. O inverso também cai: enunciado que descreve com insistência a idade de um paciente de 50 anos quer a subtração.
- 2Tratar o escore máximo como se fosse diagnóstico Quatro pontos ou mais estimam por volta de metade de chance, não certeza. O escore é muito melhor para excluir do que para confirmar, e as duas fontes brasileiras que imprimem probabilidades param o degrau mais alto entre 50% e 60%.
- 3Confundir prescrever antibiótico com prevenir todas as complicações O tratamento previne a febre reumática, que vem apenas da garganta. A glomerulonefrite pós-estreptocócica vem também da pele e não é prevenida de modo confiável pelo antibiótico. Alternativa que promete prevenir as duas está errada.
- 4Achar que esperar o resultado do exame custa proteção A janela de prevenção do primeiro surto de febre reumática vai até o nono dia do início do quadro. Uma cultura de 48 a 72 horas cabe inteira dentro dela. O argumento de que não se pode aguardar porque o coração corre risco não se sustenta nas fontes brasileiras.
- 5Continuar somando diante de achado de um lado só Trismo, voz abafada, desvio da úvula, abaulamento do palato ou edema cervical tiram o caso do escore. Ali a pergunta é onde está a coleção, e a conduta é drenagem com antibiótico, não escolha entre testar e tratar.
- 6Ler o exantema da ampicilina como alergia O adolescente com faringite exsudativa, adenopatia posterior e fadiga que desenvolve exantema após aminopenicilina quase sempre tem mononucleose. Registrar alergia à penicilina no prontuário ali cria um rótulo vitalício que empurra o paciente para antibióticos de segunda linha em toda infecção futura.
- 7Escolher macrolídeo como primeira opção Não há relato de resistência do estreptococo do grupo A à penicilina, e há resistência documentada aos macrolídeos em várias regiões. Macrolídeo e clindamicina são alternativas para alergia, não escolhas de conveniência. Sulfas e tetraciclinas estão contraindicadas porque falham em erradicar.
- 8Tratar todo teste positivo como doença ativa Uma parte da população carrega o estreptococo sem estar doente, e a erradicação nesses casos é pouco eficaz. Diante de quadro claramente viral com teste positivo, o tratamento está indicado apenas em comunidade fechada ou convívio domiciliar com quem já teve febre reumática.
- 9Prescrever corticoide de rotina para dor de garganta O protocolo hospitalar de pronto-socorro sugere não prescrever glicocorticoide rotineiramente e reserva a exceção à dor intensa com incapacidade de engolir. Além do efeito adverso, o corticoide reduz a febre e apaga uma das linhas do escore na reavaliação.
Abaulamento do palato com desvio contralateral da úvula, trismo e voz abafada caracterizam abscesso peritonsilar, cujo tratamento é a drenagem (punção aspirativa ou incisão) associada a antibiótico e analgesia/hidratação. Amigdalectomia eletiva não resolve o quadro agudo (pode-se considerar amigdalectomia 'a quente' em casos selecionados, mas não eletiva em 4 semanas). Antibiótico oral isolado sem drenagem é insuficiente para coleção formada. A TC é útil quando há dúvida diagnóstica ou suspeita de extensão para espaço parafaríngeo, mas não deve retardar a drenagem de abscesso clinicamente evidente. Corticoide isolado não drena a coleção.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 30 anos, previamente hígido, procura o pronto-socorro com dor de garganta intensa há 4 dias, agora com dificuldade importante para engolir, voz abafada ("em batata quente") e trismo. Ao exame: T 38,6 °C, desvio da úvula para a esquerda, abaulamento do pilar amigdaliano direito com deslocamento medial da amígdala. Não há estridor nem dispneia. Qual é a conduta imediata mais apropriada?
O quadro (voz em batata quente, trismo, desvio de úvula e abaulamento do pilar amigdaliano) é de abscesso peritonsilar. A conduta é drenagem (punção aspirativa ou incisão) associada a antibioticoterapia cobrindo flora orofaríngea, além de analgesia e hidratação. A amigdalectomia "a quente" não é rotina de urgência isolada. Antibiótico oral ambulatorial sem drenagem é insuficiente diante de coleção formada. Corticoide isolado não trata a coleção purulenta. Traqueostomia de emergência só se houver obstrução iminente de via aérea, ausente aqui (sem estridor/dispneia).
Homem de 62 anos é atendido no pronto-atendimento com abaulamento cervical progressivo, dor à deglutição, febre, trismo e edema do assoalho da boca com elevação da língua, após infecção dentária não tratada. Encontra-se com voz abafada e início de dificuldade respiratória. Além de antibioticoterapia, qual é a prioridade imediata no manejo?
O quadro é angina de Ludwig (celulite do assoalho da boca de origem odontogênica), com risco iminente de obstrução de via aérea — sinalizado por edema submandibular, elevação da língua, trismo, voz abafada e dispneia. A prioridade absoluta é o manejo da via aérea (garantir permeabilidade, considerar via aérea definitiva precoce) somado a antibioticoterapia de amplo espectro e drenagem cirúrgica urgente do espaço acometido. Aguardar exame de imagem em observação ou dar alta com corticoide/analgesia pode ser fatal por asfixia. A infecção cervical profunda com comprometimento de via aérea é emergência cirúrgica.
Mulher, 24 anos, comparece à UBS com dor de garganta há 2 dias. Refere febre aferida de 38,4 °C em casa e nega tosse ou coriza. Ao exame: T 38,2 °C, orofaringe com hiperemia intensa e exsudato esbranquiçado sobre ambas as amígdalas, além de linfonodos cervicais anteriores dolorosos à palpação. Restante do exame sem alterações. Não há teste rápido para estreptococo nem cultura disponíveis na unidade no momento. Considerando os critérios de Centor e a conduta mais apropriada, qual é o próximo passo?
A paciente reúne os 4 critérios de Centor presentes na vinheta: ausência de tosse, febre >38 °C, exsudato amigdaliano e linfonodos cervicais anteriores dolorosos; com idade de 24 anos (3–14 anos somaria ponto, >45 subtrairia — aqui neutro), o escore é 4, faixa de alta probabilidade de faringite estreptocócica, na qual, sem disponibilidade de teste rápido, a diretriz autoriza tratamento empírico. A penicilina/amoxicilina é a primeira escolha (opção correta). Erra porque escore alto torna a etiologia bacteriana provável, não viral. A sorologia para mononucleose não é o passo inicial diante de escore alto sem esplenomegalia ou linfadenopatia generalizada. Azitromicina/macrolídeo é reservada à alergia à penicilina, não primeira linha. Hemograma e PCR são inespecíficos e não guiam a decisão de tratar faringite estreptocócica.
Homem, 20 anos, com odinofagia e febre. Ao exame, apresenta exsudato amigdaliano bilateral, adenopatia cervical anterior dolorosa, temperatura de 38,5 °C e ausência de tosse. Considerando os critérios de Centor clássicos (não modificados), qual é a pontuação deste paciente?
Os critérios de Centor clássicos atribuem 1 ponto para cada um dos quatro achados: febre >38 °C, ausência de tosse, exsudato amigdaliano e linfonodos cervicais anteriores dolorosos/aumentados. O paciente apresenta os quatro, totalizando 4 pontos., e subestimam por ignorar achados presentes na vinheta. Incorreta porque o escore de Centor clássico vai de 0 a 4; a pontuação máxima de 5 pertence ao Centor modificado (McIsaac), que acrescenta o ponto por idade de 3–14 anos.
Adolescente, 16 anos, com odinofagia intensa há 6 dias, febre e astenia importante. Ao exame: exsudato amigdaliano bilateral, linfonodomegalia cervical posterior e anterior dolorosa, além de esplenomegalia palpável. Teste rápido para estreptococo do grupo A negativo. Recebeu amoxicilina em outro serviço há 2 dias e evoluiu com exantema maculopapular difuso. Qual é o diagnóstico mais provável?
O quadro reúne odinofagia arrastada, astenia acentuada, linfonodomegalia cervical POSTERIOR (além da anterior), esplenomegalia, teste rápido para estreptococo negativo e o achado clássico de exantema maculopapular após amoxicilina — conjunto altamente sugestivo de mononucleose por vírus Epstein-Barr. Erra porque o teste rápido negativo e a esplenomegalia com adenopatia posterior apontam para vírus, não bactéria. A escarlatina cursa com exantema micropapular áspero ('lixa') e língua em framboesa, e é estreptocócica (teste seria positivo). O exantema tardio e não urticariforme após amoxicilina no contexto de EBV não caracteriza anafilaxia. A difteria produz pseudomembrana acinzentada aderente que sangra ao destacamento, ausente aqui.
Homem, 22 anos, estudante, procura atendimento com dor de garganta há 3 dias. Refere tosse seca, coriza, rouquidão e espirros associados no mesmo período. Ao exame: T axilar 37,6 °C, orofaringe difusamente hiperemiada, SEM exsudato tonsilar, e ausência de linfonodomegalia cervical anterior dolorosa. Aplicando os critérios de Centor modificados (McIsaac) para estimar a probabilidade de faringoamigdalite estreptocócica, qual é a conduta mais apropriada? Qual a conduta mais adequada?
A pontuação de Centor/McIsaac neste caso é 0: temperatura < 38 °C (0), ausência de exsudato tonsilar (0), ausência de adenopatia cervical anterior dolorosa (0), PRESENÇA de tosse (0) e idade de 15 a 44 anos (0). Somado ao quadro de coriza, rouquidão e espirros, o conjunto aponta fortemente para faringite VIRAL, com probabilidade muito baixa de estreptococo do grupo A. A conduta correta é apenas medidas sintomáticas, sem antibiótico e sem testagem microbiológica. Penicilina benzatina e amoxicilina exporiam o paciente a antibiótico sem indicação, com risco de eventos adversos e resistência — ficam reservadas a escores altos ou confirmados. Pedir o teste rápido antes de qualquer conduta erra porque, com escore de 0 a 1, as diretrizes NÃO recomendam testar (baixo valor preditivo e risco de tratar portador); o teste se justifica em escores intermediários ou altos (≥ 3). A azitromicina, além de desnecessária aqui, seria escolha inadequada mesmo em faringite estreptocócica confirmada, pois o macrolídeo é opção de 2ª linha (alergia à penicilina), não empírica de rotina.
Homem de 28 anos, previamente hígido, procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de dor de garganta, coriza, obstrução nasal, tosse seca e febre baixa (37,8 °C) há 2 dias. Relata que colegas de trabalho tiveram quadro semelhante na última semana. Ao exame físico apresenta bom estado geral, orofaringe difusamente hiperemiada sem exsudato, ausência de linfonodomegalia cervical dolorosa e ausculta pulmonar sem alterações; sinais vitais estáveis. Preocupado, o paciente insiste em receber 'um antibiótico forte para melhorar logo'. Considerando o uso racional de antimicrobianos e o quadro compatível com infecção de vias aéreas superiores de etiologia viral, qual é a conduta mais adequada?
As infecções de vias aéreas superiores (resfriado comum/faringite viral) são, na grande maioria, de etiologia viral e autolimitadas; o uso racional de antimicrobianos e as diretrizes de manejo na atenção primária recomendam apenas tratamento sintomático e orientação, reservando antibiótico para sinais de faringite estreptocócica ou complicação bacteriana. Prescrever antibiótico expõe o paciente a efeitos adversos e pressão seletiva de resistência sem benefício, e o antibiótico não está indicado para prevenir complicações. A azitromicina é desnecessária diante de quadro tipicamente viral e não justifica antibiótico empírico.
Uma mulher de 22 anos procura a unidade de pronto atendimento queixando-se de dor de garganta intensa, de início há 2 dias, com piora à deglutição, associada a febre aferida em casa de 38,8 °C e mal-estar. Nega tosse, coriza, obstrução nasal ou rouquidão. Nega comorbidades, uso de medicações contínuas e alergias. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, corada, hidratada, com temperatura axilar de 38,6 °C. A oroscopia mostra amígdalas aumentadas, hiperemiadas e recobertas por exsudato purulento bilateral, sem desvio de úvula ou trismo. À palpação cervical, há linfonodos submandibulares anteriores aumentados e dolorosos. Ausculta respiratória sem alterações. Considerando o quadro apresentado, quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta terapêutica adequada?
A paciente preenche os quatro critérios de Centor (febre > 38 °C, exsudato amigdaliano, adenopatia cervical anterior dolorosa e ausência de tosse), o que confere alta probabilidade de etiologia estreptocócica (Streptococcus pyogenes) e, conforme os protocolos do Ministério da Saúde/SUS, autoriza o tratamento antimicrobiano empírico. A penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM em dose única (paciente > 27 kg) é a primeira escolha, pois erradica o agente, previne a febre reumática e garante adesão. Incorreta porque a ausência de tosse/coriza e a presença de exsudato com adenopatia afastam o padrão viral. Incorreta: além de o quadro não sugerir mononucleose (sem esplenomegalia, sem linfadenopatia generalizada, evolução de apenas 2 dias), a amoxicilina na mononucleose classicamente desencadeia exantema. Incorreta: a difteria cursa com pseudomembrana branco-acinzentada aderente e sangrante à remoção, com toxemia, e é doença de notificação compulsória imediata — a afirmação de que não requer notificação já invalida a opção.
Um homem de 26 anos comparece à UPA relatando dor de garganta há 6 dias, inicialmente bilateral, que há 2 dias se tornou intensa e localizada à direita. Refere febre persistente, dificuldade progressiva para engolir a própria saliva e dificuldade para abrir a boca. Não procurou serviço de saúde antes e não usou antibióticos. Ao exame: regular estado geral, temperatura axilar de 39 °C, voz abafada ("em batata quente"), sialorreia e trismo. A oroscopia, limitada pelo trismo, evidencia abaulamento do pilar amigdaliano à direita, com deslocamento da amígdala direita para a linha média e desvio da úvula para a esquerda. Há linfonodomegalia cervical direita dolorosa. Qual é o diagnóstico mais provável?
A tríade voz abafada, trismo e sialorreia, somada ao abaulamento do pilar amigdaliano com desvio contralateral da úvula após faringoamigdalite arrastada, define o abscesso peritonsilar — a complicação supurativa mais comum das faringoamigdalites, que exige drenagem/punção e antibioticoterapia, com encaminhamento a serviço com otorrinolaringologia. Incorreta porque a faringoamigdalite estreptocócica não complicada cursa com acometimento bilateral simétrico, sem trismo, sem desvio de úvula e sem voz abafada. Incorreta: o padrão viral é difuso e bilateral, geralmente com tosse e coriza, e não produz abaulamento unilateral nem trismo. Incorreta porque a laringite aguda manifesta-se predominantemente com rouquidão/disfonia e não causa assimetria da orofaringe, trismo ou desvio de úvula.
Adolescente de 14 anos é levado pela mãe à unidade de saúde da família com dor de garganta e febre há dois dias. Nega tosse, coriza, rouquidão ou conjuntivite. Refere odinofagia intensa, prostração e um episódio de vômito. Sem comorbidades, calendário vacinal completo e sem alergias medicamentosas conhecidas. Ao exame físico: temperatura axilar de 38,7 °C, bom estado geral, orofaringe hiperemiada com hipertrofia amigdaliana e exsudato purulento bilateral, linfonodos cervicais anteriores aumentados e dolorosos à palpação, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, ausência de exantema e de hepatoesplenomegalia. A unidade não dispõe de teste rápido para detecção de estreptococo do grupo A.
O quadro preenche quatro dos critérios de Centor (febre, exsudato amigdaliano, adenopatia cervical anterior dolorosa e ausência de tosse), com alta probabilidade de faringoamigdalite estreptocócica; na indisponibilidade do teste rápido, o tratamento empírico está indicado, e a penicilina benzatina IM em dose única é a primeira escolha do Ministério da Saúde (garante adesão e previne febre reumática; S. pyogenes nunca desenvolveu resistência à penicilina). A azitromicina reserva-se a alérgicos a betalactâmicos — usar macrolídeo de rotina é irracional, pois há resistência crescente do S. pyogenes aos macrolídeos e cobertura desnecessária de atípicos. A amoxicilina com clavulanato amplia o espectro sem qualquer benefício, já que o agente não produz betalactamase. E prescrever apenas sintomáticos com reavaliação em 48 horas seria correto em quadro com tosse/coriza e Centor baixo, mas aqui a probabilidade de etiologia bacteriana é alta e o retardo do tratamento mantém o risco de febre reumática.
Homem de 22 anos procura a Unidade Básica de Saúde (UBS) com dor de garganta intensa há 2 dias. Refere febre aferida em casa e nega tosse ou coriza. Ao exame: temperatura axilar de 38,5°C, orofaringe hiperemiada com exsudato purulento em ambas as amígdalas e linfonodos cervicais anteriores dolorosos à palpação. Bom estado geral, sem sinais de comprometimento de vias aéreas. Considerando os critérios de Centor modificados (McIsaac) e o manejo na atenção primária, qual a alternativa correta?
O paciente soma 4 pontos (exsudato amigdaliano +1, linfonodo cervical anterior doloroso +1, febre >38°C +1, ausência de tosse +1; idade 15-44 anos = 0), o que indica alta probabilidade de faringite estreptocócica e justifica antibioticoterapia empírica. A penicilina (amoxicilina ou penicilina benzatina) é a primeira escolha pelo espectro, custo e prevenção de febre reumática. Essa é a conduta correta. Contar escore 2 subestima a pontuação (é 4) e nega tratamento indicado. A azitromicina fica reservada apenas para alérgicos a betalactâmicos, não como primeira linha. Contar escore 1 subestima a pontuação e retarda um tratamento já indicado clinicamente.
Mulher de 48 anos procura a UBS por dor de garganta há 3 dias, acompanhada de tosse seca, coriza e rouquidão. Nega febre. Ao exame: temperatura axilar de 36,8°C, orofaringe discretamente hiperemiada, sem exsudato, e ausência de linfonodomegalia cervical dolorosa. Bom estado geral. Aplicando os critérios de Centor modificados, qual a conduta mais adequada na atenção primária?
A paciente tem escore de Centor modificado negativo (sem exsudato = 0, sem linfonodo doloroso = 0, sem febre = 0, presença de tosse = 0, idade ≥45 anos = -1; total -1), com tosse, coriza e rouquidão apontando etiologia viral. A conduta é sintomática, sem antibiótico. O manejo sintomático é o correto. Prescrever antibiótico sem indicação expõe a paciente a efeitos adversos e resistência, sem benefício na profilaxia de febre reumática num quadro viral. Solicitar teste rápido se justifica apenas em escores intermediários ou altos; num escore baixo, a testagem e o tratamento não estão indicados.
Mulher de 28 anos, previamente hígida, procura a UPA com odinofagia intensa há dois dias, dificuldade para deglutir e febre aferida em casa de 38,7 °C. Nega tosse, coriza, rouquidão ou contato com sintomáticos respiratórios. Ao exame: temperatura axilar 38,4 °C, orofaringe hiperemiada, amígdalas aumentadas com exsudato purulento bilateral e linfonodos cervicais anteriores aumentados e dolorosos à palpação. Sem trismo, sialorreia, desvio de úvula ou abaulamento peritonsilar. Ausculta pulmonar normal. O serviço não dispõe de teste rápido para estreptococo nem de cultura de orofaringe. Assinale a conduta adequada.
A paciente pontua 4 nos critérios de Centor (febre >38 °C, exsudato amigdaliano, adenopatia cervical anterior dolorosa e ausência de tosse), o que confere alta probabilidade de faringoamigdalite estreptocócica; na indisponibilidade de teste rápido, as diretrizes brasileiras autorizam antibioticoterapia empírica, sendo a penicilina G benzatina IM em dose única a primeira escolha (erradica o Streptococcus pyogenes e previne febre reumática). Apenas sintomáticos seria adequado a escores 0–1, não a 4. Adiar o tratamento aguardando cultura em serviço sem o exame retarda a prevenção de complicações supurativas e da febre reumática. Amoxicilina com clavulanato é espectro desnecessário (não há indicação de anaerobicida/betalactamase) e a sorologia para EBV não se justifica sem adenopatia posterior, esplenomegalia ou linfocitose atípica.
Mulher de 34 anos chega ao pronto atendimento com dor de garganta há três dias e febre de 38,6 °C, sem tosse. Ao exame: exsudato purulento em ambas as amígdalas e linfonodos cervicais anteriores dolorosos, sem trismo ou desvio de úvula. Refere que, há cinco anos, após uso de amoxicilina, apresentou edema de glote, broncoespasmo e hipotensão, com necessidade de adrenalina e internação em unidade de emergência. O serviço não dispõe de teste rápido para estreptococo. Assinale o antibiótico adequado para esta paciente.
O escore de Centor é 4 (febre, exsudato, adenopatia cervical anterior dolorosa e ausência de tosse), indicando tratamento empírico do Streptococcus pyogenes na ausência de teste rápido; com história de anafilaxia a betalactâmico, a alternativa recomendada é um macrolídeo, como a azitromicina. Cefalexina é opção apenas em alergia NÃO anafilática à penicilina — em reação imediata grave, o risco de reatividade cruzada contraindica a cefalosporina. Sulfametoxazol-trimetoprim não erradica o S. pyogenes da orofaringe e não previne febre reumática. Deixar sem antibiótico contraria a conduta para escore alto, mantendo o risco de complicações supurativas e não supurativas.
Homem de 22 anos procura a unidade básica de saúde com dor de garganta há dois dias, febre aferida de 38,7 °C e odinofagia intensa. Nega tosse, coriza, rouquidão ou contato com casos semelhantes. Ao exame: bom estado geral, orofaringe hiperemiada com exsudato purulento em ambas as amígdalas, linfonodos cervicais anteriores aumentados e dolorosos à palpação, ausculta pulmonar sem alterações. Não refere alergia medicamentosa. Assinale o tratamento antimicrobiano de primeira escolha.
Os quatro critérios de Centor estão presentes (febre, exsudato amigdaliano, adenomegalia cervical anterior dolorosa e ausência de tosse), tornando alta a probabilidade de faringoamigdalite por Streptococcus pyogenes. O tratamento de escolha, e que previne a febre reumática, é a penicilina G benzatina IM em dose única (alternativa: amoxicilina ou penicilina V oral por 10 dias) — o S. pyogenes nunca desenvolveu resistência à penicilina. Macrolídeo é reservado a alérgicos a betalactâmicos e há resistência crescente do pneumococo/estreptococo no Brasil. Amoxicilina-clavulanato é espectro desnecessariamente amplo, e 14 dias não é o tempo preconizado. O padrão descrito, com Centor 4 e sem sintomas catarrais, afasta o predomínio viral e a abstenção de antibiótico expõe o paciente a complicações supurativas e não supurativas.
Mulher de 28 anos procura a unidade básica de saúde com dor de garganta há dois dias e febre aferida em casa de 38,5 graus. Nega tosse, coriza e rouquidão. Ao exame: temperatura axilar de 38,3 graus, exsudato purulento em ambas as amígdalas e linfonodos cervicais anteriores aumentados e dolorosos. Considerando os critérios de Centor clássicos, sem a modificação da idade, qual é a pontuação desta paciente?
O escore original tem quatro linhas e vai de zero a quatro: exsudato ou hipertrofia amigdaliana, adenopatia cervical anterior dolorosa, história de febre e ausência de tosse. Ela tem os quatro, então soma quatro. Somar cinco corresponde a aplicar a linha da idade, que só existe na versão modificada, e nela a faixa de 15 a 44 anos vale zero de qualquer modo, de forma que o número não mudaria. Exigir febre aferida em serviço de saúde inverte a linha, que é história de febre. Reduzir a lista a dois critérios ou a apenas um ignora as demais linhas do escore.
Sobre o objetivo e a duração da antibioticoterapia na faringoamigdalite por estreptococo do grupo A, segundo o CDC, qual afirmação está correta?
O tratamento busca erradicação e redução de complicações, incluindo febre reumática. O esquema de azitromicina por cinco dias é alternativa em situações apropriadas de alergia, não apenas tratamento sintomático. A resistência aos macrolídeos deve ser considerada. Referência: CDC, Clinical Guidance for Group A Streptococcal Pharyngitis, 2025.
Homem de 24 anos procura o pronto atendimento com odinofagia intensa há quatro dias, agora com dificuldade para abrir a boca, voz abafada e salivação. Ao exame: temperatura de 38,7 graus, abaulamento do palato mole à esquerda com desvio da úvula para a direita e edema doloroso na região cervical alta esquerda. Qual é a conduta mais adequada?
Trismo, voz abafada, sialorreia, abaulamento do palato e desvio da úvula descrevem abscesso periamigdaliano. Todas as linhas do escore descrevem doença simétrica, de modo que um achado unilateral tira o caso da régua da soma: a pergunta deixou de ser qual a etiologia e passou a ser onde está a coleção. O manejo é drenagem associada a antibiótico sistêmico, com encaminhamento ao pronto atendimento, porque a coleção pode romper e obstruir a via aérea, além de evoluir para mediastinite e sepse. Continuar somando pontos, pedir teste rápido ou aguardar cultura aplica ao caso uma ferramenta que já não vale. Sintomáticos com corticoide e reavaliação em dois dias adiam a drenagem.
Numa discussão de caso, um residente argumenta que não se pode aguardar o resultado da cultura de orofaringe, que demora de 24 a 72 horas, porque o atraso aumentaria o risco de febre reumática. Qual é o argumento correto, segundo as diretrizes brasileiras sobre febre reumática?
As diretrizes brasileiras sobre febre reumática registram que o tratamento adequado da faringoamigdalite estreptocócica com penicilina até o nono dia da instalação erradica a infecção e evita o primeiro surto em indivíduos suscetíveis. Uma cultura que leva de um a três dias cabe folgadamente dentro dessa janela, e por isso a discussão brasileira sobre testar ou predizer clinicamente é de viabilidade e custo, não de risco de sequela. Encurtar a janela para 24 horas ou para o terceiro dia inventa um prazo que nenhuma fonte sustenta. Negar qualquer efeito do antibiótico contraria a base da profilaxia primária. Não existe janela distinta por faixa etária.
Menina de 6 anos, 23 quilos, com faringoamigdalite estreptocócica confirmada. Sua mãe relata baixa adesão a tratamentos orais prolongados, e a equipe opta por penicilina benzatina em dose única intramuscular. Sobre a dose, o que é correto afirmar?
Duas réguas brasileiras usam pontos de corte diferentes para a mesma decisão. Na diretriz conjunta das sociedades de cardiologia, pediatria e reumatologia o corte é de 20 quilos; na recomendação do departamento de infectologia da pediatria, repetida em fluxograma estadual de atenção primária, o corte é de 27 quilos. Uma criança de 23 quilos cai exatamente na faixa de divergência: recebe 1 milhão e 200 mil unidades por uma régua e 600 mil pela outra. Afirmar que o país tem um corte único, seja 20 ou 27 quilos, ignora a segunda régua. Nas duas réguas o peso define a dose. Recomenda-se a via intramuscular justamente quando a adesão é duvidosa, sem restrição etária.
Homem de 52 anos é atendido com dor de garganta há dois dias, exsudato amigdaliano bilateral, linfonodos cervicais anteriores dolorosos e história de febre em casa. Nega tosse. Aplicando o escore de Centor modificado por McIsaac, qual é a pontuação e qual é o efeito da idade?
O ajuste de McIsaac acrescenta a idade como quinta linha e é a única linha capaz de subtrair: de 3 a 14 anos soma um ponto, de 15 a 44 anos vale zero e de 45 anos em diante subtrai um ponto. O paciente soma quatro pelos achados clínicos e perde um pela idade, ficando com três. Somar um ponto pela idade avançada inverte o sinal da regra. Afirmar que a idade não entra descreve a versão clássica, não a modificada. Subtrair dois pontos não corresponde a nenhuma faixa da tabela. Restringir o efeito da idade aos menores de 15 anos ignora a faixa que subtrai.
Adolescente de 17 anos está no quarto dia de amoxicilina prescrita para faringite com exsudato amigdaliano e adenopatia. Retorna com exantema maculopapular difuso, fadiga intensa há duas semanas, adenopatia cervical posterior e baço palpável a 2 cm do rebordo costal. Qual é a interpretação correta do exantema e a conduta?
Fadiga de semanas, adenopatia cervical posterior e esplenomegalia num adolescente com faringite exsudativa desenham mononucleose infecciosa, e o exantema que aparece depois da aminopenicilina nesse contexto é fenômeno conhecido, não hipersensibilidade verdadeira. Rotular como alergia à penicilina cria um registro vitalício que empurra o paciente para antibióticos de segunda linha em toda infecção futura. Na escarlatina há exantema áspero, língua em framboesa e acentuação em pregas, sem esplenomegalia nem fadiga prolongada. Anafilaxia é reação imediata, com edema de glote e broncoespasmo em minutos, e não exantema no quarto dia. Farmacodermia grave exige acometimento de mucosas, descolamento ou sinais sistêmicos, ausentes aqui.
Mulher de 30 anos procura a unidade básica de saúde com dor de garganta leve há três dias, acompanhada de coriza hialina, tosse seca e rouquidão. Nega febre. Ao exame: temperatura axilar de 36,8 graus, orofaringe discretamente hiperemiada, sem exsudato, e sem linfonodomegalia cervical dolorosa. Qual é a conduta correta?
Esta paciente não tem nenhum dos quatro achados que somam pontos: não há exsudato, não há adenopatia cervical anterior dolorosa, não há história de febre, e a tosse está presente. O escore é zero, faixa em que a probabilidade estimada de estreptococo fica em torno de 1% a 2,5%. É justamente a faixa em que as duas réguas brasileiras concordam integralmente: nem exame, nem antibiótico. Prescrever amoxicilina ou penicilina benzatina trata um quadro viral. O anticorpo antiestreptolisina sobe apenas a partir da primeira semana e mede infecção passada, sendo inútil no quadro agudo. Pedir cultura e ainda iniciar antibiótico empírico acumula os dois erros.
Paciente com amigdalite tratada há 4 dias retorna com dor de garganta unilateral intensa, voz de batata quente, trismo leve e desvio da úvula para o lado oposto, sem abaulamento cervical. Qual é a conduta?
O quadro é abscesso peritonsilar, e o diagnóstico é clínico: dor unilateral, voz abafada, trismo e desvio da úvula. O tratamento é drenagem — punção aspirativa ou incisão — somada a antibiótico com cobertura para estreptococo e anaeróbios. Imagem não é obrigatória quando o exame é típico e a coleção é acessível; ela entra se houver dúvida entre celulite e abscesso, trismo que impede o exame ou suspeita de extensão para espaço parafaríngeo. Manter antibiótico isolado por mais sete dias é o erro que permite a progressão para os espaços profundos do pescoço. Amigdalectomia imediata é opção em situações selecionadas, não conduta de rotina, e traqueostomia não se indica de forma preventiva num paciente sem estridor.
Adolescente de 16 anos com odinofagia há 3 dias, febre 38,5 °C, exsudato amigdaliano, adenomegalia cervical anterior dolorosa e ausência de tosse. Pelos critérios de Centor modificados, qual é a conduta mais adequada?
O paciente soma quatro critérios (febre, exsudato, adenomegalia cervical anterior dolorosa, ausência de tosse) e a idade entre 3 e 14 anos ainda somaria um ponto. Com escore alto as diretrizes divergem: a régua norte-americana pede confirmação por teste rápido ou cultura antes de tratar, enquanto réguas europeias aceitam manejo sintomático mesmo no escore alto. O ponto em que todas concordam é embaixo — escore de 0 a 1 não se testa nem se trata. Tratar empiricamente sem teste é o distrator que domina a prática e alimenta resistência; dizer que exsudato é sempre viral é o erro oposto, já que o exsudato não distingue etiologia. Imagem só entra se houver sinal de complicação supurativa, como trismo, voz abafada ou abaulamento assimétrico.
Menino de 8 anos tem impetigo extenso em membros inferiores, com cultura positiva para estreptococo do grupo A, e recebeu antibiótico. A mãe, que perdeu uma irmã por doença de valva cardíaca, pergunta se o tratamento protege o filho da febre reumática e da glomerulonefrite. Segundo a diretriz brasileira conjunta sobre febre reumática, qual é a resposta correta?
A diretriz separa as duas infecções mais frequentes pelo estreptococo do grupo A com uma frase curta: faringoamigdalite e impetigo são as mais comuns, mas somente a faringoamigdalite está associada ao surgimento da febre reumática. A glomerulonefrite pós-estreptocócica, ao contrário, ocorre depois das duas portas de entrada, garganta e pele, e é justamente a complicação que o tratamento antibiótico não previne de modo confiável. Afirmar que o antibiótico previne as duas erra nas duas metades. Colocar a pele como principal origem da febre reumática inverte a associação, que é da garganta — e o contraponto do tema é exatamente esse, o quadro mais brando carregando a consequência mais pesada. Negar qualquer complicação pós-estreptocócica contraria a estimativa nacional de cerca de trinta mil casos novos de febre reumática por ano. E exigir acometimento simultâneo de pele e garganta cria uma condição que nenhum documento descreve.
Homem de 26 anos tem estado de portador crônico de estreptococo do grupo A previamente documentado, com testes persistentemente positivos inclusive quando assintomático. Agora apresenta obstrução nasal, espirros, tosse, rouquidão e discreta dor de garganta, sem febre, exsudato ou adenopatia dolorosa. A avaliação clínica favorece infecção viral, e um novo teste rápido é positivo. Não há surto, história pessoal ou familiar de febre reumática nem outra indicação especial de erradicação do estado de portador. Qual é a conduta?
No portador crônico conhecido com quadro clinicamente viral e sem indicação excepcional de erradicação, o teste positivo não obriga antibioticoterapia. O resultado detecta a bactéria, mas não distingue sozinho colonização de infecção aguda. Por isso, o estado de portador foi documentado antes deste episódio; não pode ser inferido com certeza de um único teste positivo. A IDSA reserva erradicação a situações especiais, incluindo determinados surtos e história pessoal ou familiar de febre reumática. Se houver elementos que sustentem infecção estreptocócica aguda ou incerteza relevante, a avaliação e a conduta devem ser revistas.
Homem de 31 anos está no segundo dia de amoxicilina para faringoamigdalite estreptocócica confirmada. Mantém odinofagia moderada, engole líquidos e alimentos pastosos sem dificuldade, está afebril desde a véspera e não apresenta trismo, voz abafada, sialorreia, desvio de úvula nem abaulamento do palato. Pede uma injeção de corticoide, porque um conhecido teria melhorado depressa com ela. Segundo o protocolo brasileiro de pronto-socorro, qual é a conduta?
O protocolo hospitalar de pronto-socorro sugere não prescrever glicocorticoide de rotina para dor de garganta e reserva a exceção à dor intensa com incapacidade de engolir, que não é o caso de quem aceita líquidos e pastosos e já está afebril no segundo dia de antibiótico. O corticosteroide de depósito é escolha ainda pior, porque troca o uso rotineiro por uma preparação de longa duração sem qualquer indicação no quadro. Associar corticoide oral a todo caso estreptocócico é precisamente o uso de rotina desaconselhado. Trocar o antibiótico por corticoide abandona a única razão pela qual se trata a faringoamigdalite estreptocócica, que é erradicar o germe e prevenir febre reumática — e não existe cepa do estreptococo do grupo A resistente à penicilina. Por fim, encaminhar para drenagem exige os sinais de um lado só, como trismo, voz abafada, sialorreia e abaulamento do palato com desvio da úvula, todos negados aqui.
Paciente de 12 anos com faringoamigdalite estreptocócica e história documentada de anafilaxia à penicilina. Qual a alternativa terapêutica adequada?
Diante de reação alérgica grave e imediata à penicilina, os betalactâmicos como um todo devem ser evitados, e o macrolídeo é a alternativa consagrada, ainda que com resistência crescente do estreptococo em algumas regiões. Cefalexina é o distrator forte: cefalosporinas de primeira geração são aceitas quando a alergia é não grave, mas ficam contraindicadas diante de anafilaxia pelo risco de reatividade cruzada. Pré-medicar e usar penicilina em dose reduzida é conduta perigosa, e sulfametoxazol com trimetoprima não erradica o estreptococo do grupo A.
Qual é o principal objetivo do tratamento antibiótico da faringoamigdalite estreptocócica?
A razão histórica e principal para tratar é a prevenção da febre reumática, e a janela terapêutica é generosa: iniciar o antibiótico em até cerca de nove dias do início do quadro ainda protege. A glomerulonefrite pós-estreptocócica é o distrator clássico, pois é complicação real da infecção estreptocócica, mas não é prevenida pelo tratamento antibiótico da faringite. O benefício sintomático existe, porém é modesto, da ordem de um dia. A redução de abscesso e a menor transmissibilidade são benefícios adicionais, não o objetivo central.
Homem de 23 anos com odinofagia há cinco dias, agora com trismo, voz abafada, sialorreia e desvio da úvula para a esquerda, com abaulamento do pilar amigdaliano direito. Qual o diagnóstico e a conduta?
Trismo, voz de batata quente, sialorreia e desvio contralateral da úvula com abaulamento peritonsilar unilateral formam a tríade que define o abscesso periamigdaliano, complicação supurativa que exige drenagem somada ao antibiótico com cobertura de anaeróbios. Tratar como faringoamigdalite e apenas prescrever penicilina é o erro que a questão cobra, pois coleção formada não resolve sem drenagem. A angina de Ludwig acomete o assoalho da boca com elevação da língua, e o abscesso retrofaríngeo cursa com rigidez cervical e abaulamento da parede posterior, sem desvio da úvula.
Qual afirmativa sobre a dosagem de ASLO na faringoamigdalite aguda é correta?
O ASLO é um anticorpo: sobe apenas após uma a três semanas, atinge pico em torno de três a cinco semanas e permanece elevado por meses, de modo que serve para documentar infecção estreptocócica prévia em quem investiga febre reumática ou glomerulonefrite, e não para diagnosticar a faringite em curso. Usá-lo como teste agudo, no lugar do teste rápido de antígeno ou da cultura, é o erro mais frequente na prática. O título não guia a duração do antibiótico nem indica amigdalectomia, cujos critérios são clínicos e de recorrência.
Menina de 9 anos com febre de 39°C, odinofagia intensa, exsudato amigdaliano, adenomegalia cervical anterior dolorosa e ausência de tosse. Segundo o escore de Centor modificado por McIsaac, quantos pontos essa paciente apresenta?
O escore soma um ponto para febre acima de 38°C, um para exsudato ou hipertrofia amigdaliana, um para adenomegalia cervical anterior dolorosa, um para ausência de tosse e um ponto adicional para idade entre 3 e 14 anos, totalizando cinco nesta paciente. Contar quatro é o erro mais comum e nasce do esquecimento do ponto etário acrescentado por McIsaac, justamente a modificação que a questão cobra. Com pontuação alta, a probabilidade de etiologia estreptocócica sobe o suficiente para justificar tratamento, com ou sem teste rápido conforme o protocolo local.
Qual esquema antibiótico é adequado para o abscesso periamigdaliano, considerando a microbiologia habitual?
A flora do abscesso periamigdaliano é polimicrobiana, com estreptococos do grupo A e anaeróbios da orofaringe como Fusobacterium e Prevotella, o que torna amoxicilina com clavulanato a escolha natural e a clindamicina a alternativa em alérgicos. Azitromicina em dose única é a opção que engana quem lembra do esquema de faringite não complicada, mas não cobre anaeróbios nem alcança concentração adequada em coleção. Quinolona e sulfametoxazol com trimetoprima têm espectro inadequado, e vancomicina isolada deixa os anaeróbios descobertos.
Criança de 4 anos com odinofagia, febre baixa, tosse, coriza hialina, rouquidão e hiperemia conjuntival. Orofaringe hiperemiada sem exsudato. Qual a conduta?
Tosse, coriza, rouquidão e conjuntivite são os marcadores de etiologia viral e afastam a faringite estreptocócica, cujo quadro é de início abrupto, sem sintomas catarrais. A conduta é sintomática, sem antibiótico e sem testagem. Coletar cultura e já iniciar antibiótico é a opção que engana quem quer se resguardar, mas expõe a criança a efeitos adversos e seleção de resistência num quadro de baixa probabilidade pré-teste. Corticoide sistêmico não tem indicação na faringite viral não complicada.
Confirmada faringoamigdalite estreptocócica em criança de 7 anos sem alergias, qual o tratamento de escolha?
O estreptococo do grupo A permanece universalmente sensível à penicilina, e o esquema de escolha é penicilina benzatina em dose única ou amoxicilina por dez dias, período necessário para erradicar o germe da orofaringe e prevenir febre reumática. Tratar só com sintomáticos engana porque a faringite realmente melhora sozinha, mas o objetivo do antibiótico não é encurtar os sintomas e sim evitar a complicação tardia. Azitromicina fica para alérgicos, o clavulanato é desnecessário e as quinolonas não têm papel nessa indicação em crianças.
Homem de 22 anos com odinofagia há 4 dias, evoluindo com dor unilateral intensa, voz abafada, sialorreia e trismo. Exame: abaulamento do palato mole à direita com desvio da úvula para a esquerda. Qual o diagnóstico e a conduta?
Dor unilateral com abaulamento do palato, desvio da úvula, voz abafada, sialorreia e trismo compõe o quadro clássico do abscesso periamigdaliano, cujo tratamento reúne drenagem — por punção ou incisão —, antibiótico e analgesia. A apresentação assimétrica com trismo é justamente o que separa essa complicação da faringoamigdalite comum, que é simétrica e sem desvio da úvula. As demais hipóteses têm apresentações próprias e não produzem coleção unilateral com desvio da úvula.
Qual a orientação correta quanto ao uso de corticoide no tratamento da faringoamigdalite aguda?
Uma dose única de corticoide tem efeito demonstrado sobre a intensidade e a duração da dor em quadros com odinofagia importante, funcionando como adjuvante — não substitui a avaliação etiológica nem o antibiótico quando indicado. Considerá-lo alternativa ao antibiótico na infecção estreptocócica é o erro mais perigoso, porque quem previne a febre reumática é o antimicrobiano. Uso prolongado não tem indicação, e a contraindicação absoluta também não corresponde à prática.
Sobre o exame físico do abscesso periamigdaliano, qual achado o diferencia da amigdalite aguda não complicada?
A assinatura da complicação é a assimetria: abaulamento unilateral do palato com desvio da úvula, somado a trismo e voz abafada pela dificuldade de mobilizar a musculatura e a distorção da orofaringe. Exsudato bilateral, adenomegalia bilateral, hiperemia difusa e petéquias no palato são achados da faringoamigdalite não complicada e não indicam coleção — reconhecer a assimetria é o que muda a conduta de tratamento clínico para drenagem.
Homem de 30 anos com abscesso periamigdaliano drenado e em antibioticoterapia mantém febre e dor após 72 horas. Qual a conduta?
Falha de resposta em 72 horas após drenagem sugere coleção residual ou extensão para os espaços parafaríngeo e retrofaríngeo, e a conduta é obter imagem cervical para redefinir a abordagem. Manter o mesmo esquema por mais uma semana é o erro que permite a progressão para complicações graves, incluindo mediastinite. Suspender o antibiótico agrava a infecção, operar sem investigação desconhece a extensão real, e analgesia com alta abandona um paciente em piora.
Sobre os escores clínicos para faringoamigdalite, como o de Centor modificado, qual afirmativa é correta?
Os escores clínicos estratificam a probabilidade de infecção estreptocócica combinando febre, exsudato, adenopatia cervical dolorosa, ausência de tosse e idade, orientando quem deve ser testado e quem se beneficia de antibiótico — mas continuam sendo estimativas, e mesmo a pontuação máxima não confirma etiologia. Usá-los como certeza diagnóstica é o erro mais comum. Eles não se aplicam a coleções já formadas nem têm qualquer relação com a indicação de amigdalectomia.
Quais são as indicações mais aceitas de amigdalectomia por infecções de repetição?
A indicação por infecção se apoia em episódios recorrentes bem documentados, com frequência elevada em um a três anos e repercussão sobre a qualidade de vida — a documentação dos episódios é o que legitima a indicação. Um episódio isolado, hipertrofia assintomática sem obstrução, dor de garganta ocasional e estado de portador sem sintomas não justificam a cirurgia, e operar nessas situações expõe o paciente a sangramento e dor sem benefício correspondente.
Homem de 35 anos com faringoamigdalite tratada com amoxicilina há 6 dias retorna com piora da dor, febre e trismo. Qual a conduta?
Piora com trismo em paciente já em antibiótico sinaliza complicação supurativa, e a conduta é reexaminar a orofaringe com atenção e obter imagem cervical, porque uma coleção não responde a antibiótico oral. Trocar a droga e reavaliar em uma semana é o erro que dá tempo à infecção de invadir espaços profundos. Analgésico isolado e suspensão do antibiótico ignoram a progressão, e a amigdalectomia eletiva é discussão para depois do episódio agudo controlado.
Qual o principal objetivo do tratamento antibiótico da faringoamigdalite estreptocócica?
A razão histórica e principal para tratar a faringite estreptocócica é a prevenção da febre reumática, com benefícios adicionais de encurtar sintomas e reduzir a transmissão. A glomerulonefrite pós-estreptocócica é o distrator mais forte, mas o tratamento antibiótico não previne de forma consistente essa complicação, e essa distinção é cobrada com frequência. As demais opções não têm qualquer relação com a infecção estreptocócica nem com a indicação do antibiótico.
Qual e o antibiotico de escolha para faringoamigdalite estreptococcica em crianca sem alergia, e qual o principal objetivo do tratamento?
O Streptococcus pyogenes permanece uniformemente sensivel a penicilina, que junto da amoxicilina e a escolha, e o objetivo central do tratamento e prevenir a febre reumatica, alem de encurtar sintomas e reduzir a transmissao. Citar a prevencao da glomerulonefrite engana porque ela e a outra complicacao nao supurativa lembrada, mas o tratamento antibiotico nao demonstrou preveni-la, ao contrario do que ocorre com a febre reumatica.
Qual criterio clinico e usado para estimar a probabilidade de faringoamigdalite estreptococcica e orientar a testagem?
O escore de Centor com a modificacao que incorpora a idade estima a probabilidade de etiologia estreptococcica e orienta a decisao entre nao testar, testar ou tratar, reduzindo prescricoes desnecessarias de antibiotico. Os demais escores citados enganam por serem instrumentos igualmente consagrados, mas aplicados a nivel de consciencia, derrame pleural, tromboembolismo e endocardite, respectivamente.
Qual e a diferenca entre abscesso peritonsilar e abscesso retrofaringeo quanto a faixa etaria e apresentacao?
O abscesso peritonsilar e tipico de adolescentes e adultos jovens e se manifesta com trismo, voz de batata quente, desvio da uvula para o lado oposto e abaulamento do pilar amigdaliano; o retrofaringeo predomina em pre-escolares, com abaulamento da parede posterior da faringe e dor a mobilizacao cervical. A idade e o achado orofaringeo sao os dois eixos que separam os quadros.
Sobre o escore de Centor modificado (McIsaac) na faringoamigdalite, assinale a afirmativa correta.
O escore soma febre, ausência de tosse, exsudato, adenomegalia cervical anterior dolorosa e a idade — que soma ponto entre 3 e 14 anos e subtrai a partir dos 45 —, servindo para estratificar a probabilidade de infecção estreptocócica e orientar quem deve ser testado ou tratado. Considerá-lo substituto do teste é o erro que gera tanto tratamento excessivo quanto falha em identificar casos, já que mesmo com escore alto boa parte das faringites permanece viral.
Adolescente de 15 anos com faringite apresenta trismo, voz de batata quente, desvio da úvula e abaulamento unilateral do palato mole. Qual o diagnóstico e a conduta?
Trismo, voz abafada e desvio da úvula com abaulamento unilateral definem o abscesso periamigdaliano, complicação supurativa que exige drenagem além do antibiótico — antibiótico isolado costuma ser insuficiente diante de coleção formada. A mononucleose é o distrator relevante porque também cursa com amigdalas volumosas em adolescentes, mas ali o acometimento é simétrico, sem desvio da úvula, e se acompanha de adenomegalia generalizada e esplenomegalia.
Uma criança de 9 anos é atendida com febre e dor de garganta. O médico considera aplicar um escore clínico para estimar a probabilidade de etiologia estreptocócica antes de decidir sobre antibiótico. Sobre os critérios que compõem essa avaliação clínica, assinale a alternativa correta.
Os critérios que aumentam a probabilidade de faringite estreptocócica incluem febre, exsudato amigdaliano, adenomegalia cervical anterior dolorosa, ausência de tosse e faixa etária escolar, orientando a decisão sobre teste ou antibiótico. Coriza, rouquidão e conjuntivite apontam para etiologia viral. A tosse produtiva argumenta contra a origem estreptocócica. Esplenomegalia e linfócitos atípicos sugerem mononucleose infecciosa.
Adolescente de 14 anos, com histórico de amigdalites de repetição, apresentou sete episódios documentados de amigdalite bacteriana no último ano, com febre, exsudato e necessidade de antibiótico. Está bem no momento, sem obstrução respiratória do sono. A família pergunta sobre cirurgia. Qual é a orientação correta?
A frequência elevada de episódios documentados de amigdalite bacteriana em um ano é um dos critérios que justificam avaliação especializada para amigdalectomia, decisão que considera documentação dos episódios, impacto na qualidade de vida e riscos cirúrgicos. Antibiótico profilático contínuo não é a estratégia recomendada nessa indicação. Contraindicar a cirurgia de forma absoluta na adolescência não tem respaldo. Indicar cirurgia sem avaliação especializada ignora a necessidade de confirmação de critérios e do preparo pré-operatório.
Mulher de 26 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor de garganta intensa há 2 dias, febre de 38,8 °C, sem tosse e sem coriza. Ao exame: exsudato em amígdalas, linfonodos cervicais anteriores dolorosos e aumentados, ausência de tosse. Nega alergia a medicamentos. Qual é a conduta mais adequada?
A presença de febre, exsudato amigdaliano, adenopatia cervical anterior dolorosa e ausência de tosse reúne critérios clínicos que tornam provável a etiologia estreptocócica, com indicação de penicilina ou amoxicilina para prevenir febre reumática. Tratar toda faringite como viral deixaria sem cobertura um quadro com múltiplos critérios positivos. A azitromicina é reservada a alérgicos à penicilina, pela resistência crescente e pelo espectro desnecessariamente amplo. Tomografia cervical só se justifica em suspeita de complicação supurativa, como abscesso periamigdaliano.
Homem de 22 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com odinofagia intensa à esquerda há cinco dias, iniciada como dor de garganta difusa e febre. Nas últimas 24 horas passou a apresentar dificuldade para abrir a boca e voz abafada, além de sialorreia. Temperatura axilar de 38,9 °C, frequência cardíaca de 108 bpm e saturação de 97% em ar ambiente. À oroscopia, limitada por trismo, observa-se abaulamento do palato mole à esquerda com desvio contralateral da úvula e adenomegalia cervical dolorosa homolateral. A conduta é:
Odinofagia unilateral, trismo, voz abafada e abaulamento do palato com desvio da úvula caracterizam abscesso peritonsilar, coleção que exige drenagem associada a antibiótico sistêmico com cobertura para estreptococo e anaeróbios, além de analgesia e hidratação. Antibiótico oral ambulatorial isolado é insuficiente diante de coleção formada. Corticoide pode ser adjuvante para dor e edema, mas nunca substitui a drenagem. Traqueostomia é desproporcional: o paciente mantém saturação adequada, e a via aérea se resolve com a drenagem da coleção.
Homem de 30 anos comparece à Unidade Básica de Saúde referindo febre, dor de garganta e mal-estar há três dias, com odinofagia intensa. Ao exame: temperatura 38,4 °C, orofaringe com hiperemia e exsudato em ambas as amígdalas, adenomegalia cervical anterior dolorosa, ausência de tosse e de coriza. Restante do exame sem alterações, ausculta pulmonar limpa. Refere alergia comprovada à penicilina, com história de urticária generalizada e broncoespasmo em exposição prévia. Não há teste rápido disponível na unidade. A conduta mais adequada é:
O quadro reúne critérios clínicos que tornam provável a etiologia estreptocócica: febre, exsudato amigdaliano, adenomegalia cervical dolorosa e ausência de tosse. Com história de reação alérgica imediata grave à penicilina, o macrolídeo é a alternativa recomendada. Prescrever amoxicilina com clavulanato desconsidera uma reação de hipersensibilidade imediata documentada, com risco de anafilaxia. Tratar apenas com sintomáticos deixa de prevenir febre reumática, principal justificativa do antibiótico nessa apresentação. Ciprofloxacino tem cobertura inadequada para Streptococcus pyogenes e não é opção para faringoamigdalite.
Gestante de 27 anos, com 25 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde relatando dor de garganta, febre de 38,3 °C e mal-estar há dois dias. Ao exame, apresenta hiperemia de orofaringe com exsudato amigdaliano bilateral, adenomegalia cervical anterior dolorosa e ausência de tosse. A temperatura aferida é de 38,4 °C, a pressão arterial é de 112x70 mmHg e a ausculta pulmonar é normal. Não tem alergias medicamentosas conhecidas. Considerando a faringoamigdalite bacteriana na gestação, a conduta correta é
O quadro preenche critérios clínicos de faringoamigdalite estreptocócica, e o tratamento é feito com penicilina ou amoxicilina, ambas seguras na gestação, prevenindo febre reumática e complicações supurativas. A doxiciclina é contraindicada na gestação por afetar a formação óssea e dentária fetal, além de não ser primeira linha para essa infecção. Antibióticos não são contraindicados no segundo trimestre e a omissão expõe a complicações. Antibioticoterapia endovenosa hospitalar é desnecessária em quadro sem sinais de gravidade ou incapacidade de deglutir.
Homem de 24 anos é atendido na Unidade de Pronto Atendimento com odinofagia intensa à esquerda há quatro dias, febre de 38,9 °C, trismo e voz abafada. Ele havia sido tratado com amoxicilina por amigdalite há uma semana, com melhora parcial. Ao exame, há abaulamento do pilar amigdaliano anterior esquerdo com desvio da úvula para a direita, exsudato amigdaliano e adenomegalia cervical dolorosa. Ele consegue respirar sem estridor e mantém saturação de 97%. A conduta correta é
Abaulamento do pilar amigdaliano com desvio da úvula, trismo e voz abafada caracteriza abscesso periamigdaliano, cujo tratamento é a drenagem da coleção por punção ou incisão, associada a antibioticoterapia, analgesia e hidratação. Manter apenas antibiótico não resolve a coleção formada. Amigdalectomia no episódio agudo não é a conduta padrão, ficando a cirurgia para casos selecionados ou de forma eletiva após a resolução. A mononucleose cursa com adenomegalia generalizada e esplenomegalia, sem abaulamento unilateral com desvio de úvula.
Homem de 33 anos comparece à Unidade Básica de Saúde referindo dor de garganta há dois dias, sem febre. Ao exame: temperatura 36,8 °C, orofaringe hiperemiada sem exsudato, presença de tosse, coriza abundante e rouquidão, sem adenomegalia cervical dolorosa, ausculta pulmonar limpa, sem sinais de desconforto respiratório. Ele insiste na prescrição de antibiótico, alegando que sempre melhora rapidamente com azitromicina e que precisa voltar ao trabalho no dia seguinte sem sintomas. A conduta correta é:
Presença de tosse, coriza e rouquidão com ausência de febre e de exsudato aponta etiologia viral, situação em que o antibiótico não traz benefício e amplia resistência e efeitos adversos; a conduta correta combina explicação clara, sintomáticos, orientação de sinais de alarme e recusa fundamentada ao antibiótico. Prescrever para atender à expectativa reforça o comportamento e contraria o uso racional. Termo de responsabilidade não transforma prescrição inadequada em conduta correta. Cultura com antibiótico empírico é desproporcional em quadro tipicamente viral.
Adolescente de 14 anos é levado ao pronto-socorro com odinofagia intensa há 4 dias, febre e dificuldade progressiva para abrir a boca e engolir a própria saliva. Ao exame apresenta temperatura axilar 39 °C, FC 118 bpm, trismo, voz abafada, sialorreia, abaulamento unilateral do palato mole à direita com desvio da úvula para o lado oposto e adenomegalia cervical dolorosa ipsilateral, mantendo via aérea pérvia e saturação de 97% em ar ambiente. A conduta mais adequada é:
Trismo, voz abafada, sialorreia e abaulamento peritonsilar com desvio da úvula caracterizam abscesso peritonsilar, cujo tratamento combina drenagem por punção ou incisão, antibioticoterapia, analgesia e vigilância da via aérea. Antibiótico oral ambulatorial isolado não resolve a coleção formada e permite progressão para espaços cervicais profundos. Amigdalectomia imediata não é a abordagem inicial padrão, sendo considerada em casos selecionados ou eletivamente após o episódio. Corticoide isolado alivia sintomas, mas não drena a coleção nem trata a infecção.
Mulher de 32 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor de garganta há dois dias, febre aferida de 38,5 °C, sem tosse e sem coriza. Ao exame: temperatura axilar 38,2 °C, amígdalas hipertrofiadas com exsudato purulento bilateral e linfonodos cervicais anteriores aumentados e dolorosos, sem hepatoesplenomegalia e sem exantema. Ela pergunta se precisa de antibiótico, pois já ouviu dizer que dor de garganta quase sempre é viral e não requer tratamento antimicrobiano. Qual é a conduta mais adequada?
Febre, exsudato amigdaliano, adenomegalia cervical anterior dolorosa e ausência de tosse compõem pontuação clínica alta para faringite estreptocócica, situação em que o tratamento antimicrobiano está indicado, idealmente com confirmação por teste rápido ou cultura quando disponível, para prevenir complicações supurativas e febre reumática. Tratar toda dor de garganta com antibiótico gera uso excessivo em quadros virais. Afirmar que toda faringite é viral deixa sem tratamento os casos bacterianos. Corticoide pode aliviar sintomas em casos selecionados, mas não é o tratamento principal.
Homem de 24 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento com dor de garganta intensa à esquerda há cinco dias, febre, dificuldade progressiva para engolir e alteração da voz. Ao exame: toxemiado, temperatura axilar 38,9 °C, trismo importante, voz abafada descrita como voz de batata quente, desvio da úvula para a direita, abaulamento do pilar amigdaliano esquerdo com deslocamento medial da amígdala e adenomegalia cervical dolorosa à esquerda. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?
Trismo, voz abafada, desvio da úvula e abaulamento do pilar amigdaliano com deslocamento da amígdala caracterizam abscesso periamigdaliano, cujo tratamento combina drenagem por punção ou incisão com antibioticoterapia e analgesia, com atenção à via aérea. Faringite viral não produz abaulamento unilateral com desvio da úvula. A mononucleose cursa com hipertrofia amigdaliana bilateral, adenomegalia generalizada e linfocitose atípica. A difteria apresenta placas acinzentadas aderentes que sangram à remoção, com edema cervical difuso.
Gestante de 30 anos, com 26 semanas, é atendida na Unidade Básica de Saúde com dor de garganta, febre de 38,5 °C e coriza há dois dias, com tosse seca. Ela pergunta se pode tomar algum remédio para febre e dor e se pode usar antibiótico que sobrou em casa. Ao exame, apresenta orofaringe hiperemiada sem exsudato, sem adenomegalia cervical dolorosa, com ausculta pulmonar normal e saturação de 98%. A pressão arterial é de 110x68 mmHg e o exame obstétrico é normal. A conduta correta é
Quadro de vias aéreas superiores sem exsudato, sem adenomegalia dolorosa e com ausculta normal é presumivelmente viral, sendo o tratamento sintomático com analgésicos e antitérmicos seguros, hidratação e repouso, com orientação de sinais de alarme. Usar antibiótico sem indicação favorece resistência e efeitos adversos. Anti-inflamatórios não esteroidais são evitados, especialmente após a metade da gestação. Internação por febre isolada, sem sinais de gravidade, é desproporcional.
Menina de 10 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com queixa de amigdalites de repetição, relatando sete episódios documentados com febre, exsudato e adenomegalia no último ano, todos tratados com antibiótico. Ela perdeu muitos dias de aula por conta desses episódios. Ao exame: entre episódios, amígdalas hipertróficas, sem exsudato, sem febre, sem apneia do sono relatada, com crescimento adequado e sem outras alterações ao exame físico. Qual é a conduta mais adequada?
A amigdalectomia pode ser considerada em crianças com episódios frequentes e bem documentados de amigdalite, conforme critérios de frequência anual e impacto na qualidade de vida e na frequência escolar, além de indicações por obstrução respiratória do sono, devendo o caso ser avaliado por especialista. Tratar apenas episódios agudos indefinidamente mantém o prejuízo. Antibiótico profilático prolongado não é a estratégia recomendada. Radioterapia de amígdalas não tem qualquer indicação nesse contexto.
Homem, 44 anos, sem comorbidades, é atendido na UBS com dor de garganta há 2 dias, febre aferida de 38,4 °C e dificuldade para engolir. Nega tosse, coriza, rouquidão ou conjuntivite. Exame: amígdalas hipertrofiadas com exsudato purulento bilateral, linfonodos cervicais anteriores dolorosos e aumentados, sem hepatoesplenomegalia ou exantema. Ausculta pulmonar limpa. Sem alergia a penicilina. Nega uso recente de antibióticos. Qual a conduta correta?
Febre, exsudato amigdaliano, adenopatia cervical anterior dolorosa e ausência de tosse somam quatro pontos nos critérios de Centor modificados, o que indica alta probabilidade de faringoamigdalite estreptocócica e autoriza o tratamento, sendo a penicilina ou a amoxicilina a primeira escolha, com o objetivo de reduzir sintomas, transmissão e o risco de febre reumática. Tratar apenas com sintomáticos aplica-se a escores baixos, com predomínio viral, o que não corresponde ao conjunto de achados. Aguardar cultura por 48 horas retarda o benefício e não é necessário com escore alto e ausência de teste rápido. A azitromicina é alternativa apenas em alergia a betalactâmicos, com resistência crescente do estreptococo aos macrolídeos. A mononucleose cursa com adenopatia cervical posterior, esplenomegalia e linfocitose atípica, e corticoide não é conduta de rotina.
Homem de 22 anos apresenta odinofagia intensa à direita há 5 dias, com piora progressiva, febre de 38,7 °C e voz abafada. Refere trismo que limita a abertura bucal a 2 cm e sialorreia. Ao exame há abaulamento do pilar amigdaliano anterior direito, com desvio da úvula para a esquerda e amígdala direita deslocada medialmente. Leucócitos 16.400/mm³ (VR 4.000 a 11.000). Qual a conduta indicada?
A drenagem por punção aspirativa ou incisão, associada a antibioticoterapia com cobertura para anaeróbios, é a conduta no abscesso peritonsilar, cujo diagnóstico é clínico: trismo, voz abafada, abaulamento do pilar anterior e desvio contralateral da úvula. O antibiótico oral isolado trata a celulite peritonsilar sem coleção, mas não resolve pus já formado. A amigdalectomia eletiva pode ser discutida depois, em casos de recorrência, e não substitui a drenagem no episódio agudo. O corticoide endovenoso isolado alivia o edema sem esvaziar a coleção. A tomografia é reservada a dúvida diagnóstica, suspeita de extensão parafaríngea ou falha da drenagem, e não deve atrasar o procedimento.
Homem, 23 anos, com faringite tratada parcialmente há 6 dias, evolui com piora da odinofagia à direita, dificuldade de abrir a boca e voz abafada. T 38,8 graus Celsius, FC 110 bpm, PA 120x74 mmHg, SatO2 97%. Ao exame há trismo, abaulamento do pilar amigdaliano direito com desvio da úvula para a esquerda e sialorreia. Não há estridor nem tiragem. Leucócitos 17.600/mm3 (VR 4.000-11.000). Qual a conduta indicada?
A drenagem por punção ou incisão associada a antibiótico endovenoso é o tratamento do abscesso peritonsilar, identificado pelo trismo, abaulamento do pilar amigdaliano com desvio da úvula e voz abafada. O tratamento oral ambulatorial isolado não resolve coleção já formada e favorece extensão para os espaços cervicais profundos. A amigdalectomia na fase aguda é opção excepcional, com maior risco de sangramento, geralmente programada após a resolução do quadro. O corticoide é apenas adjuvante para reduzir edema e dor. A traqueostomia de urgência não se justifica em doente sem estridor, tiragem ou queda de saturação.
Homem, 23 anos, com dor de garganta há 6 dias, evolui com dor unilateral intensa, dificuldade para abrir a boca e voz abafada. PA 124x76 mmHg, FC 104 bpm, T 38,6 °C; há trismo, abaulamento do pilar amigdaliano direito com desvio da úvula para a esquerda e linfonodomegalia cervical dolorosa. Leucócitos 17.200/mm³ (VR 4.000–11.000); sem estridor ou desconforto respiratório. Qual a conduta indicada?
Abaulamento do pilar amigdaliano com desvio de úvula, trismo e voz abafada caracteriza abscesso peritonsilar, cuja conduta é a drenagem por punção aspirativa ou incisão, associada a antibiótico com cobertura para anaeróbios, analgesia e hidratação. O antibiótico oral isolado não resolve coleção formada. A amigdalectomia de urgência é conduta de exceção, indicada em casos selecionados ou recorrentes, e não a regra. O corticoide isolado alivia sintomas sem drenar o pus. A traqueostomia profilática é desproporcional em paciente sem estridor nem sinais de obstrução iminente da via aérea.
Mulher, 28 anos, com odinofagia intensa há 2 dias, febre e mal-estar. PA 118x74 mmHg, FC 92 bpm, T 38,5 °C. Amígdalas hipertrofiadas com exsudato purulento, linfonodos cervicais anteriores dolorosos e ausência de tosse. Não há rouquidão nem coriza. Teste rápido para estreptococo do grupo A positivo. Sem alergia a medicamentos. Qual a conduta?
Com quatro critérios de Centor e teste rápido positivo, indica-se penicilina ou amoxicilina por dez dias, esquema que reduz sintomas, transmissão e, sobretudo, previne a febre reumática aguda. A azitromicina é alternativa apenas para alérgicos à penicilina, com maior resistência do estreptococo aos macrolídeos. Sintomáticos isolados não previnem a complicação reumática, ainda que o quadro tenda a resolver. O corticoide pode ser adjuvante para dor intensa, mas não trata a infecção. A amigdalectomia é procedimento eletivo, indicada em amigdalites de repetição, jamais na urgência de um episódio agudo.
Adulto apresenta odinofagia unilateral intensa, dificuldade para abrir a boca e voz abafada. A região acima da tonsila direita está abaulada e a úvula desvia à esquerda. Qual diagnóstico é mais provável?
Trismo e assimetria peritonsilar com desvio contralateral da úvula sugerem abscesso. Dor unilateral, trismo, voz abafada e abaulamento peritonsilar com desvio da úvula sugerem coleção peritonsilar. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/tonsillitis/
Adulto com odinofagia assimétrica tem desidratação por dificuldade de ingerir líquidos. A inspeção mostra abaulamento peritonsilar e a ultrassonografia confirma coleção nesse espaço. Qual diagnóstico é mais provável?
A identificação de pus em coleção diferencia abscesso de amigdalite sem complicação. Dor unilateral, trismo, voz abafada e abaulamento peritonsilar com desvio da úvula sugerem coleção peritonsilar. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/tonsillitis/
Jovem apresenta dor de garganta muito maior à esquerda, sialorreia e voz de batata quente. Exame mostra trismo e desvio da úvula para o lado oposto ao abaulamento. Qual diagnóstico é mais provável?
A combinação de sinais localiza a infecção no espaço peritonsilar. Dor unilateral, trismo, voz abafada e abaulamento peritonsilar com desvio da úvula sugerem coleção peritonsilar. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/tonsillitis/
Paciente com amigdalite passa a não conseguir engolir adequadamente e tem trismo. O palato mole apresenta abaulamento unilateral; a avaliação identifica coleção adjacente à tonsila. Qual diagnóstico é mais provável?
A coleção focal e os sinais mecânicos favorecem abscesso peritonsilar. Dor unilateral, trismo, voz abafada e abaulamento peritonsilar com desvio da úvula sugerem coleção peritonsilar. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/tonsillitis/
Menino de oito anos apresenta febre, odinofagia e exsudato amigdaliano, sem tosse ou coriza. Está estável, sem sinais de abscesso. O teste rápido de antígeno para estreptococo do grupo A é negativo. Há acesso a cultura e possibilidade de contatar a família. Qual conduta diagnóstica é indicada?
Deve haver um plano para comunicar o resultado e tratar se a cultura confirmar a infecção. Referências: CDC: Clinical guidance for group A streptococcal pharyngitis — https://www.cdc.gov/group-a-strep/hcp/clinical-guidance/strep-throat.html
Uma criança com faringite estreptocócica confirmada iniciou antibiótico adequado há duas horas e ainda tem febre. A família pergunta se pode enviá-la à escola imediatamente. Qual orientação é compatível com as recomendações do CDC?
Orientações locais e situações de surto podem exigir o intervalo mais conservador. Referências: CDC: Clinical guidance for group A streptococcal pharyngitis — https://www.cdc.gov/group-a-strep/hcp/clinical-guidance/strep-throat.html
Uma mulher com dor de garganta iniciada ontem traz ASLO elevado, solicitado semanas antes por outro motivo. Afirma que o resultado prova que precisa de antibiótico para o episódio atual. Qual interpretação é correta?
A avaliação do episódio atual deve utilizar critérios clínicos e testes apropriados quando indicados. Referências: IDSA: Guideline for diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7108032/
Em uma discussão sobre faringite estreptocócica, um residente propõe abandonar a penicilina porque acredita que a resistência seja frequente, usando azitromicina universalmente. Qual informação corrige essa proposta?
Falha clínica demanda reavaliação de adesão, diagnóstico e complicações; não deve ser automaticamente atribuída à resistência à penicilina. Referências: CDC: Clinical guidance for group A streptococcal pharyngitis — https://www.cdc.gov/group-a-strep/hcp/clinical-guidance/strep-throat.html
Um adulto de 32 anos, sem história de febre reumática e fora de cenário de surto, foi avaliado por faringite não complicada. O teste rápido de antígeno para estreptococo do grupo A é negativo. Segundo a orientação do CDC para adultos em circunstâncias habituais, qual conduta é apropriada?
Persistência, agravamento ou novos achados exigem reavaliação clínica. Referências: CDC: Clinical guidance for group A streptococcal pharyngitis — https://www.cdc.gov/group-a-strep/hcp/clinical-guidance/strep-throat.html
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em 7 dias
Escreva de memória as quatro linhas clássicas e a linha da idade, com os sinais corretos, e diga a faixa total de cada escala. Depois monte três pacientes com exatamente os mesmos quatro achados — um de 10 anos, um de 30 e um de 50 — e escreva os dois escores de cada. Termine anotando a conduta consensual para dois pontos ou menos e a janela do nono dia. Se conseguir fazer isso sem consultar, você já responde a maioria das questões do tema.
em 30 dias
Refaça o exercício das três idades e acrescente a decisão pelas duas réguas brasileiras na faixa alta: quem dispensa o teste e quem o mantém. Em seguida faça a conta de mil adultos com dor de garganta, usando a faixa de 5% a 15% e a taxa de 0,3%, e escreva quantos casos de febre reumática seriam evitados tratando todos. Por fim, liste os cinco sinais de assimetria que tiram o caso do escore e diga qual dose de penicilina benzatina uma criança de 23 quilos receberia por cada uma das duas réguas de peso.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Um homem de 25 anos chega à unidade dizendo que a garganta dói tanto que ele não consegue engolir a própria saliva desde ontem. Está falando com voz estranha e mal abre a boca para você olhar. Ele já tomou dois dias de antibiótico que sobrou em casa. Você tem quatro linhas para somar, um pescoço para examinar e uma decisão a tomar antes de somar qualquer coisa. Conduza o atendimento e descubra, primeiro, se este caso ainda pertence ao escore. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.