Ginecologia e Obstetrícia › Parto e assistência ao nascimento
Cerclagem: um colo de 24 mm, duas páginas, duas condutas
Cerclagem uterina: indicações por história, por ultrassom e por exame físico (insuficiência istmocervical)
O que transforma uma medida em indicação cirúrgica — e o que o mesmo manual responde de dois jeitos
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Em um exercício de interpretação, uma coorte retrospectiva de 141 cerclagens transvaginais comparou 71 procedimentos indicados por ultrassom com 70 indicados por exame físico. A idade gestacional mediana na cerclagem foi de 23,43 semanas nos dois grupos, com p de 0,561, e o parto antes de 34 semanas ocorreu em 22,54% contra 84,29%. A leitura correta desse par de resultados é:
Como esse tema cai
Este capítulo não repete o que o capítulo de trabalho de parto prematuro já resolve: colo curto isolado recebe progesterona vaginal, 200 mg à noite, até 36 semanas e 6 dias. Aqui a pergunta é a seguinte, e é a que a banca prefere — o que transforma uma medida em indicação cirúrgica.
Você vai sair com três coisas. A primeira é o diagnóstico de insuficiência istmocervical lido como história, não como milímetro, com o número que fecha o caso por antecedente. A segunda são as três indicações de cerclagem — por história, por ultrassom e por exame físico — com a janela em semanas de cada uma e o que cada uma exige da vinheta. A terceira é a contradição interna do documento nacional, que manda operar e medicar o mesmo colo em dois capítulos diferentes, e como reconhecer, pelo enunciado, qual dos dois o examinador abriu.
O que muda decisão
O colo curto é uma medida; a insuficiência istmocervical é uma história
O capítulo de trabalho de parto prematuro já resolveu o que fazer com um colo curto isolado: progesterona natural micronizada por via vaginal, 200 mg à noite, do diagnóstico até 36 semanas e 6 dias, e desde 16 semanas quando existe antecedente de parto pré-termo. Esse eixo tem dono e não se repete aqui. O que sobra sem dono é a pergunta seguinte, que a banca gosta muito mais: o que transforma uma medida em indicação cirúrgica.
A resposta começa por uma definição que quase nunca é lida com atenção. O Manual de Gestação de Alto Risco define insuficiência istmocervical como a dilatação indolor e recorrente do colo uterino, levando a perdas no segundo trimestre. Nenhum milímetro aparece na definição. Os três elementos são clínicos: a dilatação é indolor, é recorrente, e o desfecho é a perda de segundo trimestre. O manual detalha o quadro: a dilatação acontece na ausência de contrações, os sintomas são ausentes ou mínimos — dor leve em baixo ventre, sensação de peso, mudança do conteúdo vaginal, que passa de claro para muco rosado —, o exame físico mostra cervicodilatação incompatível com os sintomas referidos, o intervalo entre o início dos sintomas e o parto é curto, e o feto costuma chegar vivo ao hospital. Esse último detalhe é o que separa a insuficiência istmocervical do abortamento comum, em que o óbito precede a expulsão.
A Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia diz a mesma coisa numa frase que vale decorar literalmente: o colo curto não faz diagnóstico de insuficiência istmocervical. A implicação existe, mas só numa direção. Um colo estruturalmente incompetente quase sempre encurta antes de dilatar, então quem tem a doença tende a ter a medida. O caminho de volta não fecha: o colo encurta por infecção ascendente, por distensão uterina, por contração, por hemorragia decidual e por causas que ninguém identifica — e nenhuma delas se corrige com sutura.
A frequência ajuda a entender por que a definição é frouxa. A série brasileira mais citada sobre o assunto registra que a insuficiência istmocervical atinge cerca de 0,05 a 1,8% das gestações. Repare na amplitude: o limite superior é trinta e seis vezes o inferior. Uma doença cuja prevalência publicada varia trinta e seis vezes é uma doença sem critério objetivo — e é exatamente esse vácuo que a prova explora. A mesma fonte estima que ela responda por 16 a 20% dos abortamentos espontâneos de segundo trimestre, o que a torna, entre as causas de perda tardia, pequena em números absolutos e grande em consequência, porque é das poucas que têm tratamento.
Os fatores de risco listados pelo manual federal são quatro famílias. Trauma cervical: dilatação intempestiva do colo, aplicação de fórceps sem cervicodilatação completa, tratamento de neoplasia do colo. Malformações uterinas congênitas. Defeitos do colágeno, e aqui o manual nomeia as síndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos. E o antecedente de encurtamento cervical em gestação anterior — com uma ressalva escrita no próprio texto, que boa parte das pacientes com encurtamento do colo não evolui com parto pré-termo, e o antecedente deve ser visto com cautela. Ou seja: o próprio documento que lista o colo curto como fator de risco avisa, na mesma linha, que ele não determina o desfecho.
As duas páginas do mesmo manual
Aqui está o achado que organiza este capítulo. O Manual de Gestação de Alto Risco traz, em dois capítulos diferentes, duas condutas diferentes para a mesma paciente.
Na seção de insuficiência istmocervical, o manual escreve que, para pacientes sem história típica, está recomendado o seguimento transvaginal do colo da 14ª à 26ª semana; se o colo estiver acima de 30 mm, o seguimento pode ser quinzenal; se estiver entre 25 e 30 mm, semanal; e abaixo de 25 mm, indica-se a cerclagem. Cinquenta páginas adiante, na seção de prematuridade, o mesmo manual escreve que o comprimento do canal cervical igual ou menor que 25 mm indica maior risco de parto pré-termo, e que nas gestantes com colo curto se recomenda progesterona natural micronizada por via vaginal, 200 mg à noite, do diagnóstico até 36 semanas e 6 dias.
Uma gestante sem antecedente obstétrico, com colo de 24 mm medido às 22 semanas, satisfaz as duas frases ao mesmo tempo. Pela primeira, opera. Pela segunda, recebe progesterona. As duas páginas pertencem ao mesmo documento, da mesma edição, do mesmo ministério.
A borda também difere. A seção de insuficiência istmocervical escreve abaixo de 25 mm, uma desigualdade estrita: 25,0 mm não entra, e cai na faixa de 25 a 30 que apenas encurta o intervalo de seguimento para semanal. A seção de prematuridade escreve igual ou menor que 25 mm, e aí 25,0 mm entra. A mesma medida exata é limite de baixo numa página e limite de cima na outra. Vinheta que traz um colo de exatos 25 mm e pergunta a conduta escolheu, deliberadamente, o ponto em que o documento não se sustenta.
E o manual não ignora a tensão: na seção de prematuridade, ao falar do seguimento seriado de quem tem antecedente de parto pré-termo, ele escreve que sinais muito sugestivos de insuficiência istmocervical podem surgir, cabendo à equipe assistencial julgar a necessidade de realizar ou não a circlagem cervical. Essa é a frase que a literatura secundária reproduz quando precisa falar de cerclagem — e ela devolve a decisão para o leitor. O ponto prático é que o próprio manual já tinha dado a régua numérica cinquenta páginas antes; ela simplesmente não está no capítulo em que o assunto é prematuridade.
Um detalhe de leitura que economiza tempo em prova e em busca de texto: o manual grafa a palavra de dois jeitos. Nas páginas de insuficiência istmocervical ele escreve cerclagem, com e; nas páginas de prematuridade e de gestação gemelar escreve circlagem, com i. As duas grafias nunca dividem a mesma página. Quem procura uma só encontra metade do que o documento diz.
As três indicações, e o número por trás de cada adjetivo
O manual federal nomeia as candidatas à cerclagem em três grupos: pacientes com história clássica e critérios de diagnóstico clínico; pacientes com história duvidosa ou fatores de risco somados a encurtamento de colo ao ultrassom; e pacientes com cervicodilatação ao exame físico. São exatamente as três indicações que a literatura internacional chama de indicada por história, indicada por ultrassom e indicada por exame físico. Reconhecer os três nomes resolve boa parte das questões, porque cada um pede uma coisa diferente da vinheta.
A indicação por história é a única que dispensa medir o colo, e é a que tem o número mais escondido. Textos secundários costumam escrever perdas de segundo trimestre indolores e repetidas — repetidas quantas? O manual responde: para pacientes com duas ou mais perdas gestacionais sugestivas, fecha-se o diagnóstico pelos antecedentes obstétricos. Duas. Não três. A distinção importa porque o critério clássico de abortamento de repetição usa outro corte, e a série brasileira do assunto registra a pergunta em voz alta: será realmente necessário que uma mulher apresente três ou mais perdas fetais para que só então passe a ser considerada de alto risco?
Fora da gestação, o manual admite dois exames auxiliares, e é honesto ao dizer que eles não são necessários. A histerossalpingografia avalia a largura do canal cervical e, principalmente, descarta malformação congênita associada. A prova da vela 8 consiste em tentar passar a vela de Hegar número 8 pelo canal cervical na segunda fase do ciclo; passagem fácil confirma o diagnóstico. Duas cautelas que o texto anota e que viram distrator: é preciso descartar gravidez, e a paciente não pode estar em uso de método contraceptivo hormonal, que falseia o teste.
O peso real desses exames na decisão é pequeno, e existe número brasileiro para isso. Na série de 123 gestações do serviço de Campinas, o antecedente obstétrico foi o indicador da cerclagem em 74,8% dos casos; 15,4% foram operadas por já terem sido operadas em gestações anteriores; conização prévia e malformação uterina responderam por 5,7%; e a prova da vela de Hegar positiva apareceu como indicador em 4,1%. Os quatro grupos somam 92, 19, 7 e 5 casos, ou seja, exatamente as 123 gestações da série, e as quatro porcentagens somam exatamente 100,0%. Três de cada quatro cerclagens brasileiras daquela casuística foram indicadas pela anamnese; uma em vinte e cinco pela vela de Hegar.
A indicação por ultrassom é a que exige as duas metades: a medida e o contexto. O manual federal exige história duvidosa ou fatores de risco somados ao encurtamento. O critério norte-americano citado na literatura brasileira pede evidência sonográfica de afunilamento cervical — orifício interno dilatado em relação ao externo — em paciente com história prévia de parto prematuro de segundo trimestre. A medida sozinha, em mulher sem história, é justamente o caso que cai nas duas páginas contraditórias da seção anterior.
A indicação por exame físico é a mais fácil de reconhecer e a mais perigosa de tratar: cervicodilatação ou protrusão de membranas na ausência de contrações e de trabalho de parto. O manual chama esse procedimento de cerclagem de urgência, admite realizá-la até 26 semanas, e avisa que ela se associa a maior risco. Antes dela é obrigatório descartar trabalho de parto e infecção. Em alguns casos pode ser necessária amniodrenagem e posição de Trendelenburg, principalmente quando há protrusão de membranas.
O que muda quando a indicação muda
Existe medida direta da diferença entre indicar por ultrassom e indicar por exame físico. Uma coorte retrospectiva de um único centro em Nanquim acompanhou 141 gestantes submetidas a cerclagem transvaginal, 71 indicadas por ultrassom e 70 por exame físico, e comparou os desfechos.
O achado que dá força à comparação é negativo: a idade gestacional na cerclagem foi a mesma nos dois grupos — mediana de 23,43 semanas, com p de 0,561. A diferença de desfecho, portanto, não vem de operar mais tarde. Vem do estado do colo na hora em que a decisão foi tomada.
Os desfechos: parto antes de 28 semanas em 8,45% do grupo indicado por ultrassom contra 47,14% do grupo indicado por exame físico; antes de 34 semanas, 22,54% contra 84,29%; sobrevida neonatal de 97,18% contra 75,71%; peso ao nascer de 2.785 g contra 1.634 g; e intervalo da cerclagem ao parto de 90,8 dias contra 37,3 dias. Corioamnionite histológica foi documentada em 12,68% do grupo de ultrassom e 35,71% do grupo de exame físico.
Esse último par explica os outros. O colo que já dilatou espontaneamente no segundo trimestre muitas vezes dilatou porque havia infecção ascendente, e a sutura não trata infecção. O grupo indicado por exame físico não é um grupo que recebeu uma operação pior: é um grupo que chegou depois, com o processo já instalado. O número mede o momento do diagnóstico, não a técnica. É por isso que o mesmo manual manda descartar infecção antes da cerclagem de urgência, e é por isso que a Federação Brasileira lista suspeita de corioamnionite entre as condições que contraindicam o procedimento de urgência, ao lado de dilatação cervical maior que 4 cm, colo muito esvaziado e vitalidade fetal comprometida.
A mesma coorte encontrou, em análise multivariada de fatores associados a parto antes de 34 semanas depois da cerclagem, que a gestação gemelar teve o maior efeito: razão de chances de 3,83, com intervalo de confiança de 95% entre 1,41 e 10,37. O intervalo é largo — a amostra tinha 30 gemelares —, mas não contém o 1, e a direção é consistente. Isso importa porque o manual federal, na seção de gestação gemelar, admite ponderar a circlagem quando há diagnóstico de incompetência istmocervical, sem qualificar o risco adicional que a gemelaridade impõe ao próprio procedimento.
Técnica: quatro nomes, e o que a prova cobra de cada um
A cerclagem é geralmente vaginal e consiste numa sutura em bolsa na transição da mucosa cervicovaginal, na altura do orifício cervical interno, evitando-se as 3 e as 9 horas — onde correm os vasos cervicais. Fio inabsorvível, agulha de grande calibre.
As duas técnicas que a prova brasileira cobra são a de McDonald e a de Shirodkar. A distinção é mecânica e cabe numa frase: a de McDonald faz apenas a sutura em bolsa; a de Shirodkar é tecnicamente mais difícil porque inclui dissecção da área paravesical, isto é, abre a mucosa para colocar o ponto mais alto. Não há evidência de superioridade de uma sobre a outra, e a mais usada é a de McDonald, por menor morbidade. O manual federal registra ainda a variante de McDonald modificada por Pontes, que acrescenta uma segunda sutura cerca de 0,5 cm abaixo da primeira.
A cronologia dos nomes cai em prova de história da medicina e ajuda a não confundir: Palmer descreveu a sua técnica em 1948, Shirodkar em 1955, McDonald em 1957 e Espinosa Flores em 1966. A técnica de Palmer é uma sutura em bolsa semelhante à de McDonald, com a diferença de que a agulha entra e sai pelo mesmo local, cuidando para que o fio não atravesse a luz do canal cervical — o que a torna apropriada para colos muito encurtados.
A escola brasileira, porém, opera outra coisa. Na casuística de Campinas, a técnica de Espinosa modificada por Bahamondes foi usada em 116 das 123 gestações, ou 94,3%; a de Palmer em 6, ou 4,9%; e a de McDonald em uma única, 0,8%. As três frequências somam exatamente 123 e exatamente 100%. A técnica de Espinosa consiste na transfixação direta dos ligamentos cardinais bilateralmente por via vaginal, sem dissecção, preferencialmente com fita cardíaca; Bahamondes acrescentou a transfixação dos lábios anterior e posterior do colo. Enunciado que descreve transfixação de paramétrios sem dissecção está falando da técnica latina, não da norte-americana.
A via abdominal, por laparotomia ou laparoscopia, cursa com maior morbidade e fica restrita a dois cenários nomeados pelo manual: ausência de condições anatômicas para a via vaginal, ou falha de um ou mais procedimentos vaginais anteriores. A Federação Brasileira nomeia a técnica abdominal de Benson-Durfee. Cerclagem abdominal proposta de primeira intenção, em colo íntegro e sem cirurgia prévia, é distrator.
O que a cerclagem não precisa, e quando o fio sai
A lista de coisas que o manual federal explicitamente dispensa é curta e rende muitos distratores, porque contraria o reflexo de quem imagina uma cirurgia obstétrica. Na cerclagem eletiva: não é necessário administrar antibióticos nem uterolíticos; não há indicação de repouso absoluto; a alta deve ser precoce, com prescrição de analgésicos. O que é necessário antes é ultrassonografia para avaliação do bem-estar e da morfologia fetal, e o rastreio de infecção vaginal por exame especular, citologia cervicovaginal e pesquisa de agente infeccioso quando indicado, tratando eventuais infecções com antecedência.
Um item que já tem dono no capítulo de isoimunização, e que aqui só precisa ser reconhecido: a cerclagem é a exceção nomeada pelo documento nacional na lista de eventos sensibilizantes — não se faz imunoprofilaxia anti-Rh por causa dela.
A janela eletiva é de 12 a 16 semanas, depois do rastreio morfológico de primeiro trimestre, e as duas fontes brasileiras concordam nesse ponto. Na série de Campinas, a idade gestacional média da cerclagem foi de 16 semanas completas, variando de 8 a 24, com 50,4% dos procedimentos realizados antes de 17 semanas.
A retirada do fio é o item em que as duas réguas brasileiras não dizem a mesma coisa. O manual federal escreve que os fios devem ser retirados ambulatorialmente no termo da gestação ou imediatamente em caso de trabalho de parto. A Federação Brasileira dá o número: ao redor de 37 semanas. Um escreve o adjetivo, o outro escreve a semana. Nas duas réguas, a retirada é antecipada por rotura de membranas, trabalho de parto ou alteração da vitalidade fetal; se a paciente tem indicação de cesariana, o fio pode sair depois do parto, com a paciente ainda anestesiada. Na rotura prematura pré-termo de membranas, o manual admite adiar a retirada apenas para completar corticoterapia — e essa palavra, apenas, é o que impede transformar o adiamento em conduta expectante indefinida.
A via de parto, diz o manual, é obstétrica. Cerclagem não é indicação de cesariana, e a série brasileira mostra por que a confusão existe: o índice de cesarianas naquela casuística foi de 40,6%, mas os próprios autores atribuem a taxa ao risco global daquelas gestações, e registram que 47,1% das cesarianas tiveram como indicação sofrimento fetal agudo detectado por cardiotocografia intraparto de rotina no serviço. O número descreve a prática do serviço, não uma regra da cerclagem.
Sobre progesterona depois da sutura, o manual federal é explícito e assimétrico: na cerclagem eletiva, a indicação é controversa e deve ser discutida com a paciente; na cerclagem de urgência, a prescrição é mais ampla. Sobre o pessário, o mesmo documento registra que o uso como forma de prolongar a gestação ainda não está bem sedimentado, faltando estudos capazes de determinar com clareza quando deve ser inserido — e vale lembrar que o pessário de prolapso genital, que tem recomendação de primeira linha em outro capítulo, é outro dispositivo, com outra finalidade.
Por que a série brasileira não prova eficácia — e o que ela prova
A maior casuística brasileira publicada sobre cerclagem eletiva descreve 123 gestações em 116 mulheres acompanhadas num serviço universitário. Vale ler o que ela mede e o que ela não pode medir, porque a leitura errada dela é um distrator clássico.
O que ela mede bem, por serem contagens simples: 73,1% das gestações tinham pelo menos um abortamento anterior, 65% tinham curetagem prévia e 48,7% tinham antecedente de parto prematuro. As complicações durante a gestação ocorreram em 69%, com trabalho de parto prematuro à frente, seguido de vaginites, rotura prematura pré-termo de membranas e óbito fetal. O índice de perdas gestacionais foi de 8,9%, correspondendo a 11 óbitos fetais, e houve 18% de partos prematuros.
O que ela não pode medir é eficácia, e os autores dizem isso: são necessários estudos prospectivos controlados para avaliar o real benefício da cerclagem. Mesmo assim, a discussão do artigo compara a taxa de sucesso de 68% nas gestações anteriores das mesmas mulheres com a de 87,9% nas gestações operadas, e lê a diferença como melhora. O problema é de construção, e é fácil de enxergar quando nomeado: as gestações anteriores são justamente as que fracassaram — é o fracasso delas que qualificou a mulher para a operação. O braço de comparação foi selecionado pelo desfecho que se quer comparar. Qualquer intervenção aplicada depois, inclusive nenhuma, exibiria melhora contra essa base.
Há um segundo par de números na mesma série que ensina a ler condicional nos dois sentidos. O antecedente de parto prematuro estava presente em 47,2% das gestantes operadas, contra 3,9% numa população controle do mesmo serviço. Lida no sentido em que foi medida, a frase é forte: quase metade de quem foi operada por insuficiência cervical já tinha parido prematuro, doze vezes a frequência da população geral daquele serviço. Lida ao contrário, ela falha: a maior parte das mulheres com parto prematuro anterior não tem insuficiência istmocervical. O número que descreve o caminho de volta é outro, e é bem menor — a própria discussão registra que o antecedente de parto prematuro espontâneo multiplica por duas vezes e meia o risco de novo parto pré-termo. Prevalência entre os operados e risco conferido pelo antecedente são grandezas diferentes, e a vinheta que oferece uma esperando a outra é armadilha deliberada.
Vale ainda uma advertência de leitura sobre desfechos perinatais nessa literatura. Na mesma série, a mortalidade perinatal aparece como 104 por mil, número muito acima do brasileiro da época — mas a coorte é de gestantes com perdas de repetição, encaminhadas para um serviço terciário. Taxa alta em coorte selecionada mede a seleção, não a intervenção. É o mesmo raciocínio que se aplica ao grupo indicado por exame físico da coorte chinesa: quando o critério de entrada é a gravidade, o desfecho ruim já estava contratado antes da primeira sutura.
Como decidir, em ordem
A sequência abaixo é a do manual federal, com o número que cada passo exige. Onde as fontes brasileiras divergem, as duas aparecem.
- 11. Leia a história antes de olhar o milímetro: perda de segundo trimestre com dilatação indolor e recorrente fecha o diagnóstico por antecedente a partir de duas perdas.
- 22. Com história clássica, programe a cerclagem eletiva entre 12 e 16 semanas, depois do morfológico de primeiro trimestre.
- 33. Sem história típica, o colo entra em seguimento transvaginal da 14ª à 26ª semana, com intervalo definido pela faixa da medida.
- 44. Colo curto isolado, sem história e sem fator de risco, é o campo da progesterona vaginal — e é onde as duas seções do manual federal se contradizem.
- 55. Dilatação ou protrusão de membranas sem contrações: cerclagem de urgência, depois de descartar trabalho de parto e infecção, respeitando o teto de idade gestacional da régua adotada.
- 66. Escolha a técnica pela familiaridade da equipe; guarde que McDonald é a bolsa simples e Shirodkar disseca a área paravesical.
- 77. Retire o fio no termo, ou antes se houver trabalho de parto, rotura de membranas ou comprometimento fetal.
As três indicações de cerclagem e o que cada uma exige da vinheta
| Indicação | O que a vinheta precisa trazer | Janela | O que NÃO é exigido |
|---|---|---|---|
| Por história (clássica) | Duas ou mais perdas de segundo trimestre com dilatação indolor, sem contrações; feto costuma nascer vivo | 12 a 16 semanas, após rastreio morfológico de 1º trimestre | Medida do colo; histerossalpingografia; prova da vela 8 |
| Por ultrassom | História duvidosa ou fator de risco MAIS encurtamento do colo; critério norte-americano pede afunilamento cervical com parto pré-termo de 2º trimestre prévio | Seguimento transvaginal da 14ª à 26ª semana | Dilatação ao toque |
| Por exame físico (urgência) | Cervicodilatação ou protrusão de membranas SEM contrações e sem trabalho de parto | Até 26 semanas pelo manual federal; até 25 semanas pela Federação Brasileira | Medida ultrassonográfica prévia |
O que a medida do colo dispara, por faixa e por página do manual
| Medida | Seção de insuficiência istmocervical | Seção de prematuridade |
|---|---|---|
| Acima de 30 mm | Seguimento transvaginal quinzenal | Sem conduta específica |
| Entre 25 e 30 mm | Seguimento transvaginal semanal | Sem conduta específica |
| Exatamente 25,0 mm | Fora do corte (o texto diz abaixo de 25 mm): seguimento semanal | Dentro do corte (o texto diz igual ou menor que 25 mm): progesterona |
| Abaixo de 25 mm | Indica-se a cerclagem | Progesterona micronizada vaginal, 200 mg à noite, até 36 semanas e 6 dias |
Antes, durante e depois: o que o manual dispensa e o que exige
| Momento | Exigido | Dispensado explicitamente |
|---|---|---|
| Antes da eletiva | Ultrassonografia de bem-estar e morfologia; rastreio e tratamento prévio de infecção vaginal | Antibiótico de rotina; uterolítico de rotina |
| Depois da eletiva | Alta precoce com analgésico; progesterona é decisão compartilhada | Repouso absoluto; imunoprofilaxia anti-Rh |
| Antes da urgência | Descartar trabalho de parto e infecção; considerar amniodrenagem e Trendelenburg se membranas protrusas | Antibiótico e uterolítico de rotina |
| Retirada do fio | No termo pelo manual federal; ao redor de 37 semanas pela Federação Brasileira | Cesariana pelo simples fato de ter sido operada |
A cerclagem é o único item nomeado como exceção na lista de eventos sensibilizantes para imunoprofilaxia anti-Rh — o detalhe é cobrado no capítulo de isoimunização e aparece aqui só para ser reconhecido.
Dilatação cervical maior que 4 cm, colo muito esvaziado, suspeita de corioamnionite e vitalidade fetal comprometida são as condições que a Federação Brasileira lista contra a cerclagem de urgência.
Contrações de trabalho de parto, sangramento e alteração do bem-estar fetal são contraindicações absolutas em qualquer indicação.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Indica-se a cerclagem. O seguimento transvaginal vai da 14ª à 26ª semana e a faixa abaixo de 25 mm dispara o procedimento cirúrgico.
Manual de Gestação de Alto Risco, Ministério da Saúde, 2022 — seção de insuficiência istmocervical (item 4.2.6.1, diagnóstico).
Recomenda-se progesterona natural micronizada vaginal, 200 mg à noite, do diagnóstico até 36 semanas e 6 dias, com medidas de estilo de vida e vigilância de infecções; a cerclagem fica a critério da equipe assistencial.
Manual de Gestação de Alto Risco, Ministério da Saúde, 2022 — seção de prematuridade (capítulo 6, rastreamento e prevenção).
Na prova
As duas posições estão no mesmo documento, o que impede resolver a questão dizendo qual fonte prevalece. O que identifica o recorte é o cenário da vinheta: enunciado ambientado em pré-natal de rotina, falando de rastreio, ultrassom morfológico de segundo trimestre e prevenção de prematuridade, está na régua da progesterona; enunciado que descreva perdas anteriores, dilatação indolor ou encaminhamento a serviço de alto risco por incompetência cervical está na régua da cerclagem. Vinheta que traga colo curto e nenhum antecedente, sem qualquer outro sinal de recorte, é ambígua por construção do próprio manual.
Até 26 semanas. O texto acrescenta que o procedimento nessa situação se associa a maior risco e exige descartar trabalho de parto e infecção antes.
Manual de Gestação de Alto Risco, Ministério da Saúde, 2022 — seção de tratamento da insuficiência istmocervical.
Até 25 semanas, se a janela eletiva de 12 a 16 semanas tiver sido perdida.
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia — material sobre diagnóstico e tratamento da insuficiência istmocervical, publicado em 05/12/2018.
Na prova
A diferença é de uma semana e só decide questão que traga idade gestacional entre 25 e 26 semanas — faixa que o examinador escolhe de propósito quando quer o documento. Enunciado ambientado em serviço público, citando o manual federal ou usando o vocabulário de gestação de alto risco, tende ao teto de 26; enunciado com linguagem de sociedade e ênfase na janela eletiva perdida tende ao de 25. Fora dessa faixa estreita, as duas réguas dão a mesma resposta.
No termo da gestação, ambulatorialmente, ou imediatamente em caso de trabalho de parto; na rotura prematura pré-termo de membranas, adia-se apenas para corticoterapia.
Manual de Gestação de Alto Risco, Ministério da Saúde, 2022 — seção de tratamento da insuficiência istmocervical.
Ao redor de 37 semanas de gravidez, antecipando se houver rotura de membranas, trabalho de parto ou alteração da vitalidade fetal.
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia — material sobre diagnóstico e tratamento da insuficiência istmocervical, publicado em 05/12/2018.
Na prova
As duas dizem a mesma coisa clinicamente; o que muda é que uma escreve o adjetivo e a outra escreve a semana. Alternativa que ofereça 34 ou 36 semanas está fora das duas réguas brasileiras, e alternativa que mande esperar o início do trabalho de parto inverte a lógica: o fio sai antes justamente para que o colo não se rasgue quando as contrações vierem.
Medidas profiláticas devem ser ponderadas quando o colo estiver abaixo de 25 mm, entre elas repouso, progesterona e até a circlagem, se houver diagnóstico de incompetência istmocervical.
Manual de Gestação de Alto Risco, Ministério da Saúde, 2022 — capítulo de gestação múltipla, rastreamento e prevenção da prematuridade.
Em coorte de 141 cerclagens transvaginais, a gestação gemelar foi o fator com maior razão de chances para parto antes de 34 semanas depois do procedimento: 3,83, com intervalo de confiança de 95% de 1,41 a 10,37; os próprios autores registram que a evidência sobre a necessidade de cerclagem indicada por exame físico em gemelares é esparsa.
Huang L. et al. Effectiveness and pregnancy outcomes of ultrasound-indicated and physical examination-indicated cervical cerclage. BMC Pregnancy and Childbirth, 2024, coorte retrospectiva de centro único, Nanquim.
Na prova
O manual brasileiro condiciona a circlagem em gemelar ao diagnóstico de incompetência istmocervical, e não ao colo curto — a oração condicional entre parênteses é o detalhe que a maioria dos leitores pula. Vinheta de gemelar com colo curto e sem história de perda indolor está pedindo que se reconheça essa condicional, não que se ofereça a sutura. Se o enunciado citar literatura internacional ou falar em risco de prematuridade após a cerclagem, o recorte é o da coorte.
Na cerclagem eletiva, a indicação da progesterona é controversa e deve ser discutida com a paciente.
Manual de Gestação de Alto Risco, Ministério da Saúde, 2022 — tratamento da insuficiência istmocervical, cerclagem eletiva.
Na cerclagem de urgência, a prescrição de progesterona é mais ampla, podendo-se ainda orientar repouso relativo e abstinência sexual conforme o caso.
Manual de Gestação de Alto Risco, Ministério da Saúde, 2022 — tratamento da insuficiência istmocervical, cerclagem de urgência.
Na prova
Não é contradição, é assimetria deliberada dentro do mesmo texto, e o que a separa é a indicação que levou à sutura. Alternativa que afirme categoricamente que toda paciente cerclada recebe progesterona ignora a palavra controversa na eletiva; alternativa que negue a progesterona em qualquer cenário ignora a ampliação na urgência.
Caso resolvido
- Passo 1 — Feche o diagnóstico pela história, não pelo milímetro
- Duas perdas de segundo trimestre, com perda de líquido súbita, sem dor e sem contração prévia, e feto nascido vivo, é a história clássica de insuficiência istmocervical. O manual federal fecha o diagnóstico por antecedente obstétrico a partir de duas ou mais perdas gestacionais sugestivas — ela tem exatamente duas, e isso basta. O colo de 34 mm não afasta nada: está acima de 30 mm, e nessa faixa a única consequência prevista seria seguimento quinzenal em quem ainda não tem diagnóstico. Ela já tem.
- Passo 2 — Reconheça qual das três indicações é a dela
- Esta é indicação por história clássica, o primeiro dos três grupos nomeados pelo manual. A indicação por ultrassom exigiria história duvidosa ou fator de risco somado a encurtamento, e a indicação por exame físico exigiria cervicodilatação ou protrusão de membranas. Nenhuma das duas se aplica: o toque mostra colo fechado. Distinguir isso muda a janela e o preparo.
- Passo 3 — Marque a janela e o que precisa estar pronto antes
- A cerclagem eletiva é feita entre 12 e 16 semanas, depois do rastreio morfológico de primeiro trimestre. Ela está com 13 semanas e 4 dias e já fez o morfológico há quatro dias, sem malformações maiores: a janela está aberta e a condição prévia, cumprida. Antes do procedimento faltam o rastreio de infecção vaginal por exame especular, citologia cervicovaginal e pesquisa de agente infeccioso quando indicado, tratando eventual infecção com antecedência. O especular já foi feito e está limpo.
- Passo 4 — Não acrescente o que o manual dispensa
- Antibiótico, uterolítico e repouso absoluto estão explicitamente fora. A alta deve ser precoce, com analgésico. A progesterona nessa situação é controversa pelo manual e entra como decisão compartilhada, não como prescrição automática. E, se ela for Rh negativo, não se faz imunoprofilaxia anti-Rh por causa da cerclagem: é a exceção nomeada na lista de eventos sensibilizantes.
- Passo 5 — Combine desde já a saída do fio
- Programe a retirada ambulatorial no termo — a Federação Brasileira escreve ao redor de 37 semanas —, e explique as três situações que antecipam: trabalho de parto, rotura de membranas e alteração da vitalidade fetal. Deixe claro que a via de parto continua sendo obstétrica, e que o ponto sair antes é o que impede o colo de rasgar se as contrações vierem cedo.
- Passo 6 — Responda à pergunta que ela fez
- A prima pode ter feito o ponto por outro motivo, e o motivo é o que decide. Nesta paciente a indicação é a história, não a medida. Vale dizer isso em voz alta: se ela tivesse chegado com colo curto e nenhuma perda anterior, a conversa seria outra, e o próprio documento nacional trataria o caso de dois jeitos diferentes conforme o capítulo consultado.
Agora feche você
- Passo 1
- Para a primeira gestante, diga em qual faixa a medida de 25,0 mm cai em cada uma das duas seções do manual federal, citando a desigualdade que cada seção escreve, e conclua qual conduta cada uma prescreveria. Explique por que a resposta muda conforme o capítulo consultado e o que na vinheta, se houvesse, resolveria a ambiguidade.
- Passo 2
- Ainda para a primeira, classifique o caso segundo as três indicações nomeadas pelo manual e justifique por que ele não preenche nenhuma delas de forma completa. Diga qual informação da anamnese, se estivesse presente, transformaria o caso em indicação por ultrassom.
- Passo 3
- Para a segunda gestante, nomeie a indicação em que o quadro se encaixa e liste, um a um, os itens que precisam ser afastados antes de qualquer procedimento. Diga qual é o teto de idade gestacional pelo manual federal e pela Federação Brasileira, e se ela está dentro ou fora de cada um.
- Passo 4
- Avalie as quatro condições que a Federação Brasileira lista como impeditivas da cerclagem de urgência e diga, com os dados fornecidos, quais estão presentes, quais estão ausentes e quais não podem ser julgadas com o que se tem. Diga qual exame ou achado resolveria cada pendência.
- Passo 5
- Considere a gemelaridade da segunda gestante. Explique o que o manual federal escreve sobre circlagem em gestação múltipla, com atenção à oração condicional do texto, e confronte com o que a coorte de 141 cerclagens encontrou sobre gemelaridade e parto antes de 34 semanas, citando a razão de chances e o intervalo de confiança.
- Passo 6
- Para cada uma das duas, escreva em duas frases o que você diria à paciente sobre o que a sutura pode e o que ela não pode fazer, e programe a retirada do fio no cenário em que a cerclagem for realizada.
Onde a banca derruba
- 1Tratar colo curto isolado como diagnóstico de insuficiência cervical A frase a decorar é a da Federação Brasileira: o colo curto não faz diagnóstico de insuficiência istmocervical. A medida é fator de risco para prematuridade por várias causas, e a maioria delas não se corrige com sutura. A implicação vale da doença para a medida, não da medida para a doença.
- 2Procurar a palavra com uma grafia só O manual federal escreve cerclagem, com e, nas páginas de insuficiência istmocervical, e circlagem, com i, nas de prematuridade e de gestação gemelar. As duas grafias nunca dividem a mesma página. Quem busca uma delas no documento perde metade do que ele diz — inclusive a única frase que menciona o procedimento em gemelares.
- 3Confundir cerclagem com a cerclagem arterial Em cardiologia pediátrica, cerclagem arterial é a operação de Jatene, a troca das grandes artérias na transposição. Mesma palavra, nada a ver: nem o órgão, nem a idade, nem o objetivo. Enunciado com recém-nascido cianótico e cerclagem arterial está em outro capítulo.
- 4Achar que repetidas quer dizer três O manual fecha o diagnóstico por antecedente obstétrico a partir de duas ou mais perdas gestacionais sugestivas. O corte de três perdas pertence à investigação de abortamento de repetição, que é outra régua, com outra finalidade.
- 5Prescrever antibiótico, uterolítico ou repouso absoluto depois da sutura O manual dispensa os três de forma explícita na cerclagem eletiva e manda dar alta precoce com analgésico. O que ele exige antes é ultrassonografia de bem-estar e morfologia e o tratamento prévio de infecção vaginal — o inverso do reflexo de medicar depois.
- 6Ler taxa de sucesso comparada às gestações anteriores como prova de eficácia A comparação entre 68% de sucesso nas gestações anteriores e 87,9% nas operadas usa como base justamente as gestações que fracassaram, porque é o fracasso delas que indica a operação. O braço de comparação foi selecionado pelo desfecho, e os próprios autores pedem estudos prospectivos controlados para avaliar o benefício real.
- 7Ler desfecho ruim de grupo grave como falha da técnica Na coorte de Nanquim, o grupo indicado por exame físico teve 84,29% de parto antes de 34 semanas contra 22,54% do grupo indicado por ultrassom, com a mesma idade gestacional mediana na cerclagem. A diferença acompanha a corioamnionite histológica, 35,71% contra 12,68%: o grupo chegou depois e com infecção instalada. O número mede o momento do diagnóstico.
- 8Marcar cesariana só porque houve cerclagem A via de parto é obstétrica. A taxa de 40,6% de cesarianas da série brasileira vem do risco global daquelas gestações e de cardiotocografia intraparto de rotina no serviço, com 47,1% das cesáreas indicadas por sofrimento fetal agudo — é descrição de prática local, não regra do procedimento.
- 9Trocar o pessário cervical pelo pessário de prolapso São dispositivos diferentes com finalidades diferentes. O pessário como forma de prolongar a gestação é registrado pelo manual como ainda não sedimentado, faltando estudos que definam quando inseri-lo; o pessário do prolapso genital tem recomendação de primeira linha em outro capítulo. A palavra é a mesma, a decisão não.
As proporções indicam associação entre o grupo de indicação e o desfecho. Medianas de 23,43 semanas e p=0,561 não demonstram equivalência das distribuições de idade gestacional nem medem o intervalo entre início da indicação e cirurgia. Gravidade e outros confundidores podem participar da associação, mas não foram isolados por esses números. Não se pode concluir que uma técnica causou o desfecho ou que a cerclagem deva ser abandonada.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Primigesta de 23 anos, 22 semanas e 2 dias, assintomática, traz ultrassonografia morfológica de segundo trimestre com comprimento do colo uterino de 22 mm. Não tem perda gestacional anterior, não fez cirurgia sobre o colo e o toque mostra colo fechado e posterior. Segundo o capítulo de prematuridade do Manual de Gestação de Alto Risco, a conduta é:
O capítulo de prematuridade do manual federal trata colo curto isolado com progesterona natural micronizada por via vaginal, 200 mg à noite, do diagnóstico até 36 semanas e 6 dias. A sutura pertence à insuficiência istmocervical, que é diagnóstico de história — dilatação indolor e recorrente com perdas de segundo trimestre — e esta paciente não tem perda alguma. O pessário é registrado pelo próprio manual como conduta ainda não sedimentada. O repouso no leito é explicitamente desaconselhado e só acrescenta risco tromboembólico. Corticoide antenatal não é profilaxia de colo curto: entra quando o parto pré-termo é iminente ou programado.
Gestante de 25 anos, 23 semanas, refere pressão vaginal há um dia. Ao especular, colo entreaberto com membranas visíveis, sem sangramento, sem contrações palpáveis e sem febre. A cerclagem que se discute nesse cenário é a indicada por exame físico, e o manual federal admite realizá-la até:
O manual federal escreve que a cerclagem denominada de urgência, indicada por encurtamento do colo ou alteração ao exame físico, pode ser realizada até 26 semanas, acrescentando que se associa a maior risco e exige descartar trabalho de parto e infecção antes. O teto de 20 semanas confunde com o fim da janela eletiva ampliada; o de 28 semanas aproxima-se do critério norte-americano de dilatação sem trabalho de parto, que é outro parâmetro; e o de 32 semanas está fora de qualquer régua, porque a partir da viabilidade a conduta deixa de ser cirúrgica e passa a ser de manejo da prematuridade.
Gestante Rh negativo, com coombs indireto negativo, será submetida a cerclagem eletiva com 14 semanas. Quanto à imunoprofilaxia anti-Rh, o documento nacional determina que:
A cerclagem é a exceção que o documento nacional nomeia dentro da lista de eventos sensibilizantes: não se faz imunoprofilaxia anti-Rh por causa dela em mulher Rh negativo. A pegadinha funciona porque a cerclagem é procedimento e procedimento invasivo intrauterino consta da lista — mas a exceção está escrita com todas as letras. A profilaxia de rotina de 28 semanas segue a sua própria regra, independente do procedimento, e a técnica cirúrgica não altera a conduta.
Sobre a prova da vela 8 na investigação de insuficiência istmocervical, é correto afirmar que:
O manual descreve o teste fora da gestação, na segunda fase do ciclo, e anota duas cautelas: é preciso descartar gravidez e a paciente não pode estar em uso de método contraceptivo hormonal, que falseia o resultado. Fazer o teste durante a gestação é justamente o que se proíbe. O sentido do resultado está invertido na opção da dificuldade: é a passagem fácil da vela que confirma. E quem avalia a largura do canal e descarta malformação congênita associada é a histerossalpingografia, que é exame complementar ao teste, não substituído por ele.
Série brasileira de 123 gestações submetidas a cerclagem eletiva registrou antecedente de parto prematuro em 47,2% das gestantes operadas, contra 3,9% numa população controle do mesmo serviço, e citou que o antecedente de parto pré-termo espontâneo multiplica por duas vezes e meia o risco de novo parto prematuro. A conclusão que esses dados sustentam é:
Os 47,2% medem a prevalência do antecedente dentro do grupo que foi operado, e essa leitura só vale no sentido em que foi feita. O caminho de volta não fecha: a maioria das mulheres com parto prematuro anterior não tem insuficiência istmocervical, e o número que descreve esse sentido é o risco duas vezes e meia maior de repetir o parto prematuro, muito menor do que a prevalência observada. A razão entre 47,2% e 3,9% descreve o enriquecimento da amostra, não um risco de doze vezes. E o antecedente isolado não indica a sutura: a indicação por ultrassom exige medida somada ao contexto, e a por história exige perda com dilatação indolor.
Gestante de 22 semanas, sem perdas anteriores, com colo de 24 mm ao ultrassom transvaginal. Consultando o Manual de Gestação de Alto Risco, encontram-se duas condutas diferentes para esse achado. A razão dessa diferença é que:
A contradição é interna ao mesmo documento: a seção de insuficiência istmocervical indica a cerclagem para colo abaixo de 25 mm em quem não tem história típica, e a seção de prematuridade prescreve progesterona vaginal para colo igual ou menor que 25 mm. A separação por número de fetos existe em outro capítulo e não explica o caso de gestação única. Atribuir cada conduta a uma instituição diferente é o erro mais comum aqui, porque as duas frases têm a mesma origem. E a via de medida é transvaginal nas duas seções.
Depois de uma cerclagem eletiva não complicada, segundo o Manual de Gestação de Alto Risco, o que se recomenda é:
O manual dispensa de forma explícita antibiótico e uterolítico, afirma que não há indicação de repouso absoluto e determina alta precoce com prescrição de analgésicos. As alternativas que acrescentam internação prolongada, antibiótico profilático ou repouso contrariam o texto ponto a ponto. A progesterona, nessa situação, é descrita como indicação controversa que deve ser discutida com a paciente, e portanto não é obrigatória — só na cerclagem de urgência o próprio manual registra que a prescrição é mais ampla.
A diferença técnica entre a cerclagem de Shirodkar e a de McDonald é que a de Shirodkar:
O manual federal descreve as duas: a de McDonald faz apenas a sutura em bolsa e a de Shirodkar é tecnicamente mais difícil porque inclui dissecção da área paravesical. A via abdominal é outra família de técnicas, reservada à falta de condições anatômicas ou à falha de procedimentos vaginais anteriores. O fio da cerclagem é inabsorvível em qualquer das técnicas, com agulha de grande calibre. A transfixação dos ligamentos cardinais sem dissecção descreve a técnica de Espinosa, modificada por Bahamondes, que é a mais usada na escola brasileira.
Segundo o Manual de Gestação de Alto Risco, o diagnóstico de insuficiência istmocervical pode ser fechado apenas pelos antecedentes obstétricos quando a paciente tem:
O manual escreve que, para pacientes com duas ou mais perdas gestacionais sugestivas, fecha-se o diagnóstico pelos antecedentes obstétricos. O corte de três perdas pertence à investigação de abortamento de repetição, que é régua diferente e com outra finalidade. A opção que exige colo curto somado a uma perda inverte a lógica da indicação por história, que dispensa a medida. E o critério de quatro perdas não existe em nenhuma das réguas brasileiras.
Gestante de 28 anos foi submetida a cerclagem eletiva por insuficiência istmocervical com 14 semanas. Está agora com 30 semanas e 2 dias e apresenta rotura prematura de membranas confirmada ao exame especular. Encontra-se afebril, com útero indolor, sem contrações, líquido claro e sem odor, batimentos fetais de 142 bpm, hemograma e proteína C reativa normais. O ciclo de betametasona foi completado, com a segunda dose administrada há 36 horas. Segundo o Manual de Gestação de Alto Risco, qual é a conduta quanto ao fio?
O manual federal escreve que os fios são retirados ambulatorialmente no termo da gestação — a federação de especialidade dá o número, ao redor de 37 semanas —, mas a retirada é antecipada por rotura de membranas, trabalho de parto ou alteração da vitalidade fetal. Na rotura prematura pré-termo, o mesmo documento admite adiar a retirada apenas para completar a corticoterapia, e essa palavra apenas é o que impede transformar o adiamento em conduta expectante indefinida: com o ciclo já concluído, não resta motivo para manter a sutura. Esperar as 34 semanas ou o termo deixa um fio inabsorvível numa cavidade já exposta, e condicionar a retirada a febre ou contrações lê a lista de gatilhos pela metade, ignorando a própria rotura. A via de parto, por fim, é obstétrica: cerclagem não é indicação de cesariana.
Mulher de 32 anos com duas perdas gestacionais no segundo trimestre, ambas com dilatação cervical indolor e expulsão rápida do feto, sem contrações prévias. Qual a hipótese e a conduta em gestação futura?
Perdas de segundo trimestre com dilatação cervical indolor e expulsão rápida, sem contrações ou sangramento prévios, caracterizam incompetência istmocervical, e a conduta em gestação futura envolve considerar cerclagem, além de vigilância do comprimento cervical por ultrassonografia transvaginal. Atribuir à síndrome antifosfolípide engana quem associa toda perda recorrente à causa autoimune, sem valorizar o padrão clínico da perda, que aqui é mecânico e tem intervenção específica e eficaz.
Quais situações contraindicam a realização de cerclagem cervical?
As contraindicações à cerclagem partilham uma lógica: são situações em que fechar o colo ou não traz benefício ou piora o desfecho — infecção intra-amniótica, cujo tratamento é o esvaziamento; trabalho de parto estabelecido; sangramento importante, que pode indicar descolamento; membranas rotas, pelo risco de infecção; e feto inviável. Antecedente de conização é fator de RISCO para insuficiência cervical, não contraindicação, e pode até compor a indicação. Colo normal em paciente sem antecedentes simplesmente não tem indicação, o que é diferente de contraindicação.
Gestante de 20 semanas apresenta-se com dilatação de 3 cm e bolsa protrusa na vagina, sem contrações dolorosas, sem sangramento e afebril, com leucograma normal. Qual a possibilidade terapêutica?
A cerclagem de emergência é tentada quando já há dilatação com membranas protrusas, situação de prognóstico reservado mas em que o procedimento pode prolongar a gestação por semanas em pacientes selecionadas. As condições são estritas: ausência de infecção, de sangramento significativo, de trabalho de parto estabelecido e de rotura de membranas, com discussão franca sobre o risco de rotura iatrogênica, corioamnionite e falha. Considerá-la sempre contraindicada retira a única chance dessa gestação; indicá-la sem excluir infecção transforma um quadro grave em sepse materna.
Gestante de 22 semanas, assintomática, com antecedente de duas perdas gestacionais no segundo trimestre com dilatação indolor, apresenta colo de 18 mm à ultrassonografia transvaginal. Qual a conduta?
A decisão sobre cerclagem depende da combinação entre história e colo. Perdas repetidas no segundo trimestre com dilatação indolor caracterizam insuficiência cervical, e o encurtamento antes de 24 semanas nessa paciente configura a indicação clássica de cerclagem indicada por ultrassonografia. Em gestante sem esse antecedente, colo curto isolado é manejado com progesterona vaginal, não com cerclagem — é exatamente o mesmo número de milímetros levando a condutas diferentes conforme a história. Repouso no leito não previne prematuridade e acrescenta risco tromboembólico, e tocólise profilática não tem indicação.
Gestante de 21 semanas, sem antecedentes obstétricos, com colo de 24 mm em ultrassonografia de rotina, assintomática, feto único. Qual a conduta mais adequada?
Em gestação única, sem antecedente de parto prematuro ou perda no segundo trimestre, o colo curto detectado por ultrassonografia é manejado com progesterona vaginal, que reduz a taxa de prematuridade e a morbidade neonatal — a cerclagem, nesse cenário, não demonstrou benefício e acrescenta riscos do procedimento. É por isso que a mesma medida de colo comporta duas páginas de conduta: o que decide é a história obstétrica. O corticoide antenatal é administrado quando há risco iminente de parto prematuro, tipicamente entre 24 e 34 semanas, e não profilaticamente às 21 semanas.
Sobre a medida do colo uterino por ultrassonografia transvaginal no segundo trimestre, assinale a alternativa correta:
A ultrassonografia transvaginal é o padrão para medir o colo: reprodutível, não sofre interferência do enchimento vesical — que pode alongar falsamente o colo na via abdominal — e detecta afunilamento do orifício interno que o toque não percebe. O limiar de 25 mm antes de 24 semanas identifica risco aumentado de prematuridade e orienta intervenção, que será progesterona vaginal ou cerclagem conforme a história obstétrica. Nenhuma medida isolada indica cerclagem automaticamente, e usar 40 mm como gatilho levaria a intervir em colos absolutamente normais.
Sobre o momento de retirada da cerclagem eletiva em gestação que evolui sem intercorrências, assinale a alternativa correta:
A cerclagem eletiva é retirada por volta de 36 a 37 semanas, antecipando-se o procedimento diante de trabalho de parto, rotura de membranas ou infecção. O ponto crítico é não manter o ponto durante contrações efetivas: o colo tenta dilatar contra a sutura, o que pode causar laceração cervical extensa e até rotura uterina. Por isso a orientação à paciente sobre quando procurar o serviço é parte do cuidado. O fio utilizado não é absorvível, e nas cerclagens transabdominais a retirada não é possível por via vaginal, exigindo cesariana e mantendo o ponto para gestações futuras.
Gestante de 26 semanas com cerclagem realizada há 4 semanas apresenta febre de 38,5°C, dor abdominal, taquicardia materna, secreção vaginal purulenta e taquicardia fetal. Qual a conduta?
Corioamnionite é infecção intra-amniótica que não se resolve com o útero ocupado: a conduta é antibiótico de amplo espectro e resolução da gestação, independentemente da idade gestacional, pelo risco de sepse materna e neonatal. Com cerclagem, a retirada é obrigatória — mantê-la enquanto se tenta prolongar a gestação mantém o foco infeccioso e é o erro mais grave possível nesse cenário. Tocólise em vigência de infecção é formalmente contraindicada, porque prolonga a exposição fetal à inflamação, associada a lesão neurológica, e adia a única medida resolutiva.
Gestante com gemelar dicoriônica, 24 semanas, assintomática, com comprimento cervical de 18 mm à ultrassonografia transvaginal. Qual a conduta mais adequada?
Colo curto em gemelar identifica risco aumentado de prematuridade, e a medida com melhor suporte é a progesterona vaginal associada à vigilância e à orientação de sinais de alarme. Cerclagem em gemelar com colo curto e sem dilatação não demonstrou benefício consistente e é o distrator que parece resolutivo. Repouso no leito não reduz prematuridade e aumenta risco tromboembólico, e tocólise de manutenção não prolonga a gestação nem melhora desfecho neonatal.
Mulher de 29 anos relata três perdas gestacionais entre 18 e 22 semanas, todas precedidas de sensação de peso pélvico e perda de líquido, sem contrações dolorosas, com dilatação cervical já avançada quando avaliada. Qual a hipótese diagnóstica?
Perdas do segundo trimestre indolores, com dilatação progressiva e ausência de contrações, formam a assinatura clínica da falência do mecanismo de continência cervical. O trabalho de parto prematuro é o principal diferencial, mas cursa com contrações dolorosas e regulares precedendo a dilatação, e é justamente a ausência de dor que orienta o raciocínio. A síndrome antifosfolípide costuma se manifestar por perdas precoces de repetição ou complicações placentárias, e o útero septado se associa a abortamentos mais precoces.
Gestante de 23 semanas apresenta-se com colo dilatado de 2 cm e membranas visíveis no orifício externo, sem contrações, afebril, sem sangramento e sem sinais de infecção. Qual a conduta a ser discutida?
Diante de dilatação com membranas expostas na ausência de contrações, infecção e sangramento, a cerclagem de emergência pode prolongar a gestação e melhorar a sobrevida neonatal, embora com taxas de complicação superiores às da cerclagem eletiva, o que exige consentimento informado detalhado. Programá-la para semanas depois engana por ignorar que a janela é imediata e a evolução, rápida. Corticoide não interrompe a dilatação, e a indução não se justifica em feto sem sinais de sofrimento em idade gestacional que se aproxima da viabilidade.
Gestante de 22 semanas apresenta-se com colo dilatado 3 cm e bolsa protrusa na vagina, afebril, sem contrações, sem sangramento e sem sinais de infecção. Qual a conduta possível?
A cerclagem de resgate pode prolongar a gestação por semanas decisivas quando não há infecção, contrações ou sangramento, embora com resultados menos previsíveis e risco de rotura de membranas durante o procedimento, o que exige consentimento bem informado. Considerar a gestação perdida é um erro que retira uma chance real. Aguardar duas semanas em colo já dilatado com bolsa protrusa é irrealista, pois a evolução costuma ocorrer em dias.
Gestante de 20 semanas, primigesta, sem antecedentes obstétricos, apresenta comprimento cervical de 18 mm em rastreio ultrassonográfico de rotina, sem contrações. Qual a conduta mais adequada?
Em gestante sem antecedente, o colo curto isolado se beneficia de progesterona vaginal, que reduz prematuridade sem os riscos de um procedimento; a cerclagem não demonstrou benefício nesse subgrupo e é o distrator mais forte por confundir duas situações com condutas diferentes. Repouso não previne prematuridade, e corticoide antenatal com 20 semanas é inútil, pois seu benefício se concentra em janela próxima ao parto e a partir da viabilidade.
Gestante de 26 anos, 22 semanas, com antecedente de duas perdas gestacionais no segundo trimestre, indolores, com dilatação cervical progressiva. Atualmente com colo de 22 mm e orifício interno afunilado, sem contrações. Qual a conduta?
O antecedente de perdas de segundo trimestre indolores com dilatação progressiva caracteriza insuficiência istmocervical, e a associação com colo curto documentado nesta gestação sustenta a indicação de cerclagem, procedimento com benefício demonstrado nesse perfil. A progesterona é a intervenção de escolha no colo curto sem esse antecedente, e transportá-la para cá engana quem olha apenas a medida do colo e não a história obstétrica, que é o dado que muda a conduta. Repouso e tocólise profilática não têm eficácia comprovada.
Qual das situações abaixo contraindica a realização de cerclagem cervical?
Fechar o colo diante de infecção intra-amniótica aprisiona o foco infeccioso e converte um quadro grave em sepse materna, motivo pelo qual a corioamnionite é contraindicação absoluta, ao lado de trabalho de parto ativo, sangramento importante, rotura de membranas e óbito fetal ou malformação letal. As demais alternativas descrevem exatamente os cenários em que o procedimento é indicado ou nos quais ele pode ser somado ao tratamento já em curso.
Paciente com duas cerclagens vaginais prévias malsucedidas e colo uterino muito curto por conização extensa deseja nova gestação. Qual a alternativa técnica adequada?
Quando a via vaginal falhou ou o colo é curto demais para ancorar o fio, a via abdominal permite posicionar a sutura na junção istmocervical, com melhores resultados, ao custo de uma laparotomia ou laparoscopia e da obrigatoriedade de cesariana. Repetir a mesma técnica que já falhou duas vezes ignora a causa anatômica do insucesso. Pessário e progesterona isolados são insuficientes nesse grau de comprometimento estrutural.
Qual é a indicação clássica de cerclagem por história, e em que idade gestacional deve ser realizada?
A cerclagem baseada em história é oferecida quando o padrão de perdas anteriores é típico, e o procedimento se faz após o período de maior risco de perda por aneuploidia e antes da fase em que o colo começa a modificar. Colo curto isolado no terceiro trimestre já está fora da janela de benefício. Gemelaridade não é indicação e, em alguns estudos, a cerclagem indiscriminada nesse grupo mostrou-se prejudicial, e cicatriz de cesariana não guarda relação com competência cervical.
Em que momento a cerclagem cervical deve ser removida em gestação que evolui sem intercorrências?
A retirada eletiva no fim do termo precoce evita que o trabalho de parto comece com o fio ainda no lugar, situação em que a contração contra um colo amarrado pode causar laceração cervical extensa ou rotura uterina. Por isso também se antecipa a retirada diante de contrações ou perda de líquido. Esperar 40 semanas ou o momento do parto aumenta o risco de lesão, e o fio utilizado não é reabsorvível.
Gestante de 21 semanas com antecedente de parto prematuro espontâneo com 25 semanas apresenta comprimento cervical de 18 mm à ultrassonografia transvaginal, sem contrações. Qual a conduta?
O antecedente de parto espontâneo com 25 semanas, associado a colo de 18 mm às 21 semanas, sustenta oferecer cerclagem preventiva. O limite de 24 semanas refere-se à avaliação/intervenção na gestação atual, não à exigência de que o parto anterior tenha ocorrido antes disso. A NICE NG25 recomenda discutir cerclagem e progesterona vaginal neste grupo, com decisão compartilhada. Entre as alternativas apresentadas, a cerclagem é a opção pertinente; repouso isolado, tocólise contínua e espera que ultrapasse a janela de prevenção não a substituem.
Gestante de 27 anos, com 24 semanas, realiza ultrassonografia transvaginal de rotina que evidencia comprimento cervical de 18 mm, sem afunilamento. Ela é assintomática, sem contrações, e tem antecedente de um parto prematuro espontâneo com 31 semanas. O exame especular não mostra sangramento nem perda de líquido. A gestação é única, com crescimento fetal adequado e sem malformações. Assinale a intervenção com maior respaldo para reduzir o risco de prematuridade nesse caso.
Colo curto em gestação única, sobretudo com antecedente de parto prematuro, tem na progesterona vaginal a intervenção com melhor evidência de redução de nascimento pré-termo, sendo a cerclagem alternativa em casos selecionados. O repouso no leito não reduz prematuridade e aumenta risco tromboembólico e perda de massa muscular. Tocólise profilática prolongada não previne parto prematuro em paciente assintomática e expõe a efeitos adversos. Corticoide antenatal é indicado quando o parto é iminente ou previsto em até sete dias, e cursos repetidos indiscriminados associam-se a menor crescimento fetal.
Gestante de 34 anos, com 18 semanas, tem antecedente de parto prematuro espontâneo com 27 semanas na gestação anterior. A ultrassonografia transvaginal atual mostra colo uterino medindo 18 mm, sem afunilamento, com feto único e sem sinais de infecção. Está assintomática, sem contrações ou perda de líquido, com pressão arterial de 110x70 mmHg. A paciente já usa progesterona vaginal diária desde 16 semanas. Diante desse achado, a conduta adicional a ser considerada é
Colo curto detectado no segundo trimestre em mulher com antecedente de parto prematuro espontâneo, já em uso de progesterona, é a indicação clássica de cerclagem por ultrassonografia, que reduz a recorrência nesse subgrupo específico. Repouso absoluto não demonstrou benefício e aumenta o risco tromboembólico e a perda de massa muscular. Antibiótico profilático prolongado não previne prematuridade na ausência de infecção documentada. Corticoterapia tem janela de eficácia próxima ao parto e não se aplica com 18 semanas, idade em que o feto sequer é viável.
Gestante de 30 anos, com 16 semanas, é encaminhada ao ambulatório de alto risco por antecedente de três perdas gestacionais consecutivas no segundo trimestre, todas precedidas de dilatação cervical indolor e rotura de membranas, sem contrações. Não há relato de infecção, sangramento ou dor. Nesta gestação, o feto está vivo, com morfologia normal, e o colo mede 25 mm, sem afunilamento. A pressão arterial é de 112x70 mmHg. A conduta mais adequada é
Perdas repetidas de segundo trimestre com dilatação indolor e sem contrações caracterizam incompetência istmocervical, cuja indicação clássica é a cerclagem baseada na história, realizada geralmente entre 12 e 16 semanas. Repouso e vigilância mensal não previnem a recorrência nesse perfil. Tocólise profilática contínua não tem eficácia demonstrada e não atua sobre a falência mecânica do colo. Antibiótico contínuo não previne perda gestacional na ausência de infecção documentada e favorece resistência bacteriana.
Mulher de 30 anos, com dois abortamentos tardios prévios ocorridos por volta de 20 semanas, ambos com dilatação cervical indolor e expulsão rápida do feto sem contrações significativas, comparece à consulta com 13 semanas de gestação atual. Está assintomática, sem sangramento, sem contrações e sem perda de líquido. Ao exame, colo uterino fechado, sem sinais de infecção, e ultrassonografia mostrando feto único vivo, com comprimento cervical no limite inferior. A conduta mais adequada é:
Perdas gestacionais tardias de repetição, com dilatação cervical indolor e expulsão rápida sem contrações, caracterizam insuficiência istmocervical, cuja conduta é a cerclagem profilática, realizada no início do segundo trimestre, associada ao acompanhamento do comprimento cervical. Repouso absoluto não previne a dilatação cervical e traz risco tromboembólico. Tocolítico contínuo desde o primeiro trimestre não tem indicação e não corrige a falha mecânica do colo. Esperar contrações significa aguardar a perda gestacional, já que o quadro é tipicamente indolor.
Mulher de 31 anos, submetida a conização cervical por lesão intraepitelial de alto grau há dois anos, comparece à Unidade Básica de Saúde com 10 semanas de gestação. Está assintomática, sem sangramento e sem cólicas. Ao exame, colo uterino de aspecto cicatricial, sem lesões visíveis, útero compatível com a idade gestacional. Ela pergunta se o procedimento anterior traz alguma implicação para a gravidez atual e se será necessário algum cuidado especial. A orientação correta é:
A conização, especialmente quando remove volume cervical significativo, associa-se a maior risco de parto prematuro e de rotura prematura de membranas, justificando vigilância do comprimento cervical por ultrassonografia transvaginal durante o pré-natal, com uso de progesterona vaginal ou cerclagem quando indicado. Negar qualquer repercussão obstétrica é incorreto. Cerclagem profilática universal expõe mulheres sem indicação a riscos do procedimento. A cicatriz cervical não determina, por si, a via de parto, que segue as indicações obstétricas habituais.
Gestante de 30 anos, com 21 semanas, realiza ultrassonografia morfológica que inclui medida do comprimento cervical por via transvaginal, evidenciando colo de 18 mm, sem afunilamento significativo. Ela é assintomática, sem contrações, sem sangramento e sem perda de líquido, e não tem antecedente de parto prematuro nem de perdas gestacionais tardias. Ao exame, altura uterina compatível com a idade gestacional, batimentos cardiofetais normais e ausência de sinais de infecção. A conduta mais adequada é:
Colo curto identificado por ultrassonografia transvaginal no segundo trimestre é fator de risco relevante para parto prematuro, e a progesterona vaginal reduz esse risco em gestantes assintomáticas, mesmo sem antecedente de prematuridade, associada à vigilância do comprimento cervical. A cerclagem tem indicação mais restrita, sobretudo em antecedente de perdas tardias ou em colo muito curto com histórico compatível. Tocolítico contínuo até o termo não previne prematuridade e traz efeitos adversos. Não intervir desperdiça uma medida preventiva eficaz e de baixo risco.
Gestante de 26 anos, com 30 semanas, comparece ao ambulatório de alto risco por antecedente de parto prematuro espontâneo com 32 semanas na gestação anterior. Ela está assintomática, usa progesterona vaginal desde 16 semanas e o colo mede 32 mm à ultrassonografia transvaginal. Ao exame, está normotensa, sem contrações, com crescimento fetal adequado e sem perda de líquido. Ela pergunta se há mais alguma coisa a fazer para prevenir a prematuridade. A orientação correta é
Com antecedente de parto prematuro espontâneo e colo preservado, a conduta é manter a progesterona vaginal e a vigilância do comprimento cervical, reservando a cerclagem para colo curto significativo nesse contexto, além de orientar sinais de trabalho de parto prematuro. Cerclagem com colo preservado não traz benefício e acrescenta riscos. Suspender a progesterona retira a intervenção preventiva indicada. Repouso absoluto não previne prematuridade e aumenta complicações.
Gestante de 24 anos, com 21 semanas, é atendida na maternidade com queixa de pressão pélvica e sensação de peso vaginal, sem dor e sem contrações percebidas. Ao exame especular, observa-se bolsa amniótica protrusa na vagina, com colo dilatado em cerca de 3 cm. Ela está afebril, com pressão arterial de 112x70 mmHg, sem sinais de infecção, com leucócitos normais e sem perda de líquido. A cardiotocografia não é aplicável nessa idade gestacional e o feto está vivo à ultrassonografia. A conduta a ser considerada é
Diante de dilatação cervical com membranas protrusas no segundo trimestre, sem infecção e sem trabalho de parto estabelecido, pode-se discutir a cerclagem de emergência em serviço de referência, que prolonga a gestação em casos selecionados, com informação clara sobre riscos e benefícios. Apenas repouso e observação têm resultados piores. Não há indicação de interrupção da gestação com feto vivo e sem infecção. Tocólise isolada não corrige a insuficiência mecânica do colo.
Mulher, 30 anos, G3P0, com duas perdas gestacionais anteriores com 20 e 22 semanas, ambas com dilatação indolor do colo e expulsão fetal rápida, sem contrações prévias ou sangramento. Agora com 13 semanas, assintomática, colo com 32 mm à ultrassonografia transvaginal, orifício interno fechado. Nega infecções. Qual a conduta indicada?
A cerclagem eletiva entre 12 e 16 semanas é a indicada, pois duas ou mais perdas de 2º trimestre com dilatação indolor, sem contrações, sangramento ou infecção, configuram insuficiência istmocervical por história — indicação clássica que independe da medida atual do colo. Aguardar o colo encurtar abaixo de 25 mm caracteriza a cerclagem por ultrassom, estratégia reservada a quem tem uma única perda prévia ou história atípica. A progesterona vaginal isolada é a opção para colo curto sem história típica e não substitui a cerclagem indicada por história. O repouso absoluto no leito não tem eficácia comprovada e aumenta o risco tromboembólico, e o pessário não demonstrou superioridade nesse cenário. Reservar a intervenção para quando houver protrusão de bolsa é a cerclagem de emergência, com prognóstico muito pior do que a eletiva programada.
Mulher, 29 anos, com duas perdas gestacionais de segundo trimestre, ambas por volta de 20 semanas, precedidas por dilatação cervical indolor e bolsa protrusa, sem contrações, sangramento ou febre. Nega infecções e malformações fetais nas necropsias. Cariótipo do casal normal, pesquisa de anticorpos antifosfolípides negativa. Ultrassonografia atual com colo de 21 mm, fora da gestação. Está grávida de 12 semanas, com feto único e vivo. Qual a conduta indicada?
Duas perdas de segundo trimestre com dilatação indolor e bolsa protrusa, sem contrações ou infecção, caracterizam incompetência istmocervical, cuja conduta na gestação seguinte é a cerclagem eletiva entre 12 e 16 semanas, após confirmar vitalidade fetal e excluir malformações. Repouso absoluto no leito não previne perdas e aumenta o risco tromboembólico e a perda de massa muscular. A progesterona vaginal tem papel na prevenção de prematuridade por colo curto, mas iniciá-la só a partir de 28 semanas é tardio e não substitui a cerclagem em história clássica. Corticoide com 14 semanas é inútil, pois a maturação pulmonar só se aplica próximo à viabilidade. Antibiótico contínuo não previne a falência mecânica do colo e seleciona resistência.
Mulher, 29 anos, G2P1, com 21 semanas, realiza cervicometria de rotina no ultrassom morfológico, que mostra colo de 16 mm, com afunilamento do orifício interno, sem dilatação. Está assintomática, sem contrações, sangramento ou perda de líquido. PA 112/70 mmHg, T 36,5 °C. O parto anterior foi a termo, por via vaginal. Exame especular sem secreção anormal e urocultura negativa. Qual a conduta indicada?
Progesterona vaginal diária, mantida até cerca de 36 semanas, com controle seriado da cervicometria, é a conduta indicada no colo curto assintomático detectado no 2º trimestre em paciente sem história de parto prematuro, pois reduz a taxa de prematuridade e a morbidade neonatal. A cerclagem não é indicada apenas pela medida do colo em quem não tem antecedente de perda de 2º trimestre ou parto prematuro prévio. A tocólise profilática não previne prematuridade em paciente sem contrações e expõe a efeitos adversos sem benefício. O repouso absoluto no leito não reduz o parto prematuro e aumenta o risco tromboembólico e a perda de massa muscular. A corticoterapia antenatal deve ser administrada quando o parto prematuro é iminente nos próximos 7 dias, e não de forma antecipada em paciente assintomática com 21 semanas.
Mulher, 31 anos, G4P1A2, com 22 semanas, é avaliada por sensação de peso vaginal. Ao exame especular, observa-se colo dilatado para 3 cm com protrusão de bolsa amniótica na vagina, íntegra. Nega contrações, sangramento ou perda de líquido. T 36,5 °C, PA 114/70 mmHg, leucócitos 8.900/mm³ (VR 4.000–11.000), PCR 4 mg/L (VR < 10). Ultrassom com feto vivo, biometria adequada e líquido normal. Qual a conduta mais adequada?
Cerclagem de emergência, também chamada de cerclagem a quente, é a conduta mais adequada em paciente com dilatação cervical indolor e bolsa protruindo antes da viabilidade, desde que excluídos infecção, descolamento e trabalho de parto — o que os marcadores inflamatórios normais e a ausência de contrações permitem —, associada a antibiótico e tocolítico perioperatórios, pois prolonga significativamente a gestação em comparação com a conduta expectante. A cesariana com 22 semanas resultaria em feto inviável e comprometeria futuras gestações. O repouso isolado com reavaliação em 7 dias praticamente garante a perda. A indometacina isolada não corrige a incompetência cervical mecânica. O antibiótico com alta hospitalar não trata a causa e abandona a paciente no período de maior risco.
Mulher, 33 anos, G1P0, com 16 semanas, foi submetida a conização com alça diatérmica há 3 anos por lesão intraepitelial de alto grau, com margens livres e citologias posteriores normais. Está assintomática, sem sangramento ou contrações. PA 114/70 mmHg. A cervicometria realizada nesta consulta mostra colo de 31 mm, com orifício interno fechado e sem funil, e o feto apresenta biometria adequada. Qual conduta é a correta?
A conduta correta é manter vigilância com cervicometria seriada a partir de cerca de 16 semanas, pois a conização, sobretudo com cones profundos ou repetidos, aumenta o risco de insuficiência cervical e de parto prematuro, considerando-se progesterona vaginal ou cerclagem caso ocorra encurtamento significativo do colo. Indicar cerclagem eletiva obrigatória em toda paciente com conização prévia é excessivo, pois a maioria evolui sem intercorrências. Repetir a citologia mensalmente não tem indicação e não previne prematuridade. Programar cesariana eletiva apenas pela conização não se justifica, exceto em raros casos de estenose cervical grave. Negar qualquer vigilância adicional ignora o risco aumentado bem documentado.
Mulher, 32 anos, G3P1, com um parto prematuro espontâneo com 31 semanas e um abortamento de 1º trimestre, encontra-se com 20 semanas em uso de progesterona vaginal desde 16 semanas. A cervicometria de controle mostra colo de 18 mm, com orifício interno fechado e sem protrusão de bolsa. Está assintomática, afebril, sem contrações, sangramento ou perda de líquido, com urocultura negativa e feto de biometria adequada. Qual a conduta correta?
A conduta correta é indicar a cerclagem por indicação ultrassonográfica, pois a paciente tem antecedente de parto prematuro espontâneo e apresenta colo abaixo de 25 mm antes de 24 semanas, situação em que a cerclagem reduz a taxa de parto prematuro e a morbidade perinatal. Suspender a progesterona e manter apenas repouso remove uma intervenção útil e adota outra sem eficácia comprovada. A tocólise profilática não previne prematuridade em paciente sem contrações. O pessário não demonstrou superioridade sobre a cerclagem nesse cenário específico. Manter apenas a progesterona sem reavaliação despreza o encurtamento progressivo já documentado em paciente com antecedente.
Mulher, 30 anos, submetida a cerclagem por técnica de McDonald com 14 semanas por insuficiência istmocervical, evolui bem e está com 36 semanas e 2 dias, assintomática, sem contrações, sem sangramento e sem perda de líquido. PA 116/72 mmHg, cardiotocografia normal, feto único cefálico com crescimento adequado. A equipe discute o momento e as circunstâncias em que o ponto deve ser retirado. Qual conduta é a correta?
A conduta correta é retirar o ponto da cerclagem em torno de 36 a 37 semanas em gestação sem intercorrências, antecipando a retirada diante de trabalho de parto estabelecido, rotura prematura de membranas com indicação de resolução ou sinais de infecção, pois manter o ponto com contrações efetivas provoca laceração cervical extensa e até rotura uterina. Aguardar a dilatação completa é justamente o cenário de maior risco de lesão. A cesariana não é obrigatória após cerclagem por técnica de McDonald, sendo o parto vaginal possível após a retirada. Manter o ponto durante o trabalho de parto causa, e não evita, laceração cervical. Retirar aos 24 semanas removeria a proteção justamente no período de maior risco de prematuridade.
Ambulatório de prevenção da prematuridade avalia três pacientes: uma nulípara com colo de 17 mm detectado no morfológico, assintomática; uma com antecedente de parto prematuro espontâneo e colo atualmente normal; e uma com gestação gemelar dicoriônica e colo de 30 mm. Todas estão entre 20 e 24 semanas, assintomáticas, sem contrações, sem sangramento e com uroculturas negativas. Qual conduta é a correta?
A conduta correta é prescrever progesterona vaginal para a nulípara com colo curto assintomática, indicação com benefício demonstrado, e para a paciente com antecedente de parto prematuro espontâneo, como prevenção da recorrência, não indicando progesterona apenas pela gemelaridade com colo normal, situação em que o benefício não foi demonstrado. Prescrever para as três desconsidera a ausência de eficácia na gemelaridade sem colo curto. Não prescrever em nenhum caso retira uma intervenção eficaz de duas pacientes que se beneficiariam. Restringir a prescrição à gemelaridade inverte as indicações. Substituir a progesterona por cerclagem em todas é inadequado, pois a cerclagem tem indicações próprias e não é intercambiável com a progesterona.
Mulher, 29 anos, G2P1, com 23 semanas, apresenta colo de 20 mm em cervicometria de rotina, sem antecedente de parto prematuro, assintomática, sem contrações, sangramento ou perda de líquido. PA 114/72 mmHg, urocultura negativa, exame especular sem alterações. Ela já iniciou progesterona vaginal e pergunta se o uso de pessário cervical acrescentaria proteção adicional em seu caso. Qual orientação é a correta?
A orientação correta é que a evidência sobre o pessário cervical é heterogênea, com ensaios de resultados conflitantes, de modo que ele não constitui indicação padrão na prevenção da prematuridade em colo curto, devendo-se manter a progesterona vaginal, cujo benefício é mais consistente, e discutir individualmente eventual uso em contextos selecionados e em serviços com experiência. Afirmar superioridade comprovada do pessário sobre a progesterona não corresponde à literatura. Indicá-lo formalmente em toda gestante com colo curto extrapola a evidência. Contraindicá-lo em qualquer situação também é incorreto, pois há cenários em que é utilizado. Associá-lo obrigatoriamente à cerclagem não tem qualquer respaldo.
Mulher, 31 anos, submetida a cerclagem de emergência com 23 semanas por dilatação cervical com bolsa protrusa, evolui no 3º dia de pós-operatório com febre de 38,6 °C, dor pélvica, secreção vaginal fétida e contrações uterinas. PA 104/62 mmHg, FC 116 bpm. Leucócitos 19.000/mm³ (VR 4.000–11.000), proteína C reativa muito elevada. Cardiotocografia com taquicardia fetal sustentada e útero doloroso à palpação. Qual a conduta correta?
A conduta correta é retirar a cerclagem, iniciar antibioticoterapia de amplo espectro e resolver a gestação, pois o quadro configura corioamnionite estabelecida, complicação temida da cerclagem de emergência, em que a manutenção do ponto e da gestação expõe a paciente a sepse e o feto a lesão inflamatória. Manter a cerclagem e apenas iniciar antibiótico mantém o corpo estranho em foco infeccioso. Aumentar a tocólise é contraindicado na presença de infecção, pois prolongar a gestação piora os desfechos. Realizar nova cerclagem em vigência de infecção é inaceitável. Considerar a febre esperada após o procedimento é erro grave, pois febre com secreção fétida, taquicardia fetal e elevação de marcadores inflamatórios indica infecção e não resposta cirúrgica habitual.
Equipe de pré-natal de alto risco acompanha gestantes entre 28 e 33 semanas com diferentes intercorrências e precisa definir quais situações impõem a resolução imediata da gestação, apesar da prematuridade, e quais permitem a conduta expectante com vigilância intensiva, ponderando o risco materno, o risco fetal e o benefício de cada semana adicional de gestação. Assinale a situação que NÃO indica resolução imediata da gestação.
O colo curto assintomático de 18 mm não indica resolução imediata da gestação, sendo conduta adequada a progesterona vaginal, a eventual cerclagem conforme o antecedente obstétrico e a vigilância seriada. A eclâmpsia é indicação de parto em qualquer idade gestacional, após a estabilização materna. O descolamento prematuro de placenta com sofrimento fetal exige resolução imediata, pois a progressão é imprevisível. A corioamnionite clínica com repercussão materna impõe o esvaziamento uterino como parte do controle do foco. A onda A ausente no ducto venoso com variação de curto prazo reduzida sinaliza descompensação fetal iminente.
Mulher de 33 anos procura consulta pré-concepcional após três perdas gestacionais de segundo trimestre, todas com dilatação indolor do colo entre 19 e 22 semanas. Foi submetida a duas cerclagens vaginais em gestações anteriores, ambas com falha e parto antes de 24 semanas. Realizou traquelectomia por neoplasia cervical há quatro anos, restando colo residual muito curto ao exame especular. O útero é normal à histerossonografia e não há sinais de infecção crônica. Qual a conduta mais adequada para uma próxima gestação?
A cerclagem transabdominal está indicada justamente nas situações de falha de cerclagem vaginal prévia ou de colo residual insuficiente após traquelectomia, cenário integralmente presente nesta paciente, e pode ser realizada antes da gestação por via laparoscópica. Repetir a cerclagem vaginal reproduz a estratégia que já falhou duas vezes e é inviável com colo residual muito curto. Usar apenas progesterona vaginal é insuficiente diante de insuficiência cervical anatômica grave. Prescrever repouso absoluto não previne perda gestacional e acrescenta risco tromboembólico. Indicar pessário isolado como primeira escolha após duas falhas cirúrgicas não tem respaldo nesse contexto anatômico.
Serviço de pré-natal implanta o rastreamento universal do comprimento cervical no exame morfológico de segundo trimestre, com objetivo de identificar gestantes candidatas à progesterona vaginal. A equipe de ultrassonografia é treinada quanto à técnica de aquisição da imagem, ao número de medidas, ao tempo de observação e aos cuidados para evitar erros sistemáticos que poderiam levar a medidas falsamente normais ou falsamente curtas nas pacientes avaliadas. Assinale a recomendação técnica INCORRETA.
Aplicar pressão firme com o transdutor é a recomendação incorreta, pois a compressão alonga artificialmente o colo e produz medidas falsamente normais, devendo-se usar pressão mínima. A via transvaginal com bexiga vazia é a técnica padronizada e mais reprodutível. Obter ao menos três medidas e registrar a menor é procedimento correto, pois reduz o risco de subestimar o encurtamento. Observar por três a cinco minutos permite identificar contrações do segmento inferior que encurtam o colo durante o exame. Registrar o afunilamento do orifício interno é recomendado, pois agrega informação prognóstica ao comprimento medido.
Gestante de 20 semanas apresenta dilatação cervical indolor com membranas expostas, sem contrações, sangramento ou sinais de infecção. Tem história de perda gestacional tardia semelhante. Avaliação especializada confirma elegibilidade para intervenção. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
Excluir trabalho de parto e infecção é indispensável antes de discutir cerclagem de emergência. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/cervical-stitch/
Gestante de 20 semanas apresenta dilatação cervical indolor com membranas expostas, sem contrações, sangramento ou sinais de infecção. Tem história de perda gestacional tardia semelhante. Avaliação especializada confirma elegibilidade para intervenção. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
A falha estrutural ou funcional permite dilatação e exposição das membranas. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/cervical-stitch/
Gestante de 20 semanas apresenta dilatação cervical indolor com membranas expostas, sem contrações, sangramento ou sinais de infecção. Tem história de perda gestacional tardia semelhante. Avaliação especializada confirma elegibilidade para intervenção. Qual é o diagnóstico mais provável?
Dilatação indolor no segundo trimestre com história típica favorece insuficiência do colo. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/cervical-stitch/
Gestante de 20 semanas apresenta dilatação cervical indolor com membranas expostas, sem contrações, sangramento ou sinais de infecção. Tem história de perda gestacional tardia semelhante. Avaliação especializada confirma elegibilidade para intervenção. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
A decisão depende de idade gestacional, membranas, infecção e contexto, não apenas de medir o colo. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/cervical-stitch/
Qual hipótese é favorecida pela dilatação indolor recorrente?
Dilatação indolor no segundo trimestre, especialmente com história compatível, sugere insuficiência cervical.
Qual estrutura recebe sutura na cerclagem cervical?
Cerclagem coloca sutura de suporte no colo em indicações específicas.
Se houver febre e líquido malcheiroso na reavaliação, por que reconsiderar a sutura?
Suspeita infecciosa exige avaliação e manejo próprios, e é contraindicação relevante à cerclagem de emergência.
As membranas estão descritas como rotas ou íntegras?
A tabela informa membranas expostas, porém íntegras.
Qual avaliação precede decidir cerclagem de emergência?
Cerclagem de emergência pode ser considerada em casos selecionados; infecção e trabalho de parto mudam a segurança.
Gestante com cerclagem transabdominal mantida evolui sem intercorrências até o terceiro trimestre. Ao planejar o nascimento, qual orientação é adequada?
A necessidade de cesariana deve integrar o aconselhamento antes da cerclagem transabdominal. Referências: SMFM Consult Series 65. Transabdominal cerclage; reaffirmed 2025 — https://publications.smfm.org/publications/471-society-for-maternal-fetal-medicine-consult-series-65/
Mulher tem indicação já estabelecida de cerclagem transabdominal e procura aconselhamento antes de engravidar. Ela pergunta se precisa obrigatoriamente aguardar a gestação. Qual resposta é adequada?
O momento depende da situação clínica, da técnica e da experiência da equipe. Referências: SMFM Consult Series 65. Transabdominal cerclage; reaffirmed 2025 — https://publications.smfm.org/publications/471-society-for-maternal-fetal-medicine-consult-series-65/
Durante cesariana de paciente com cerclagem transabdominal, não há infecção ou outra complicação relacionada à fita. Ela deseja nova gestação. Qual possibilidade deve ter sido discutida no planejamento?
O planejamento reprodutivo influencia o manejo da cerclagem abdominal ao nascimento. Referências: RCOG. Cervical stitch — https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/cervical-stitch/
Gestante de 22 semanas apresenta dilatação cervical de 3 cm, bolsa íntegra e contrações dolorosas regulares com progressão do colo. Foi solicitada cerclagem de emergência apenas porque a bolsa ainda não rompeu. Qual é a principal objeção?
A indicação depende do conjunto clínico, e não somente da dilatação ou da integridade da bolsa. Referências: RCOG. Cervical stitch — https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/cervical-stitch/
Gestante assintomática de 20 semanas tem cerclagem transabdominal em posição. O colega propõe medir o colo por via transvaginal semanalmente durante toda a gestação apenas para rastreamento. Segundo a SMFM, qual orientação é correta?
A recomendação refere-se ao rastreamento de rotina; sintomas novos continuam exigindo avaliação clínica. Referências: SMFM Consult Series 65. Transabdominal cerclage; reaffirmed 2025 — https://publications.smfm.org/publications/471-society-for-maternal-fetal-medicine-consult-series-65/
Gestante recuperou-se de cerclagem vaginal eletiva, está assintomática e não apresenta outra indicação de restrição. Pergunta se deve permanecer acamada até o parto. Qual orientação é apropriada?
Orientações de recuperação imediata não equivalem a meses de imobilização. Referências: RCOG. Cervical stitch — https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/cervical-stitch/
Paciente selecionada para cerclagem transabdominal pergunta se uma proposta laparoscópica é inválida porque outra equipe realiza laparotomia. Segundo a SMFM, qual orientação é adequada?
A decisão de acesso é individualizada dentro de uma indicação já estabelecida. Referências: SMFM Consult Series 65. Transabdominal cerclage; reaffirmed 2025 — https://publications.smfm.org/publications/471-society-for-maternal-fetal-medicine-consult-series-65/
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em 7 dias
Recite as três indicações pelo nome — por história, por ultrassom e por exame físico — e, para cada uma, o que a vinheta precisa trazer e a janela em semanas. Depois escreva as duas condutas que o manual federal dá para um colo de 24 mm sem história típica e diga em que capítulo cada uma está.
em 30 dias
Monte três colunas para um mesmo caso de colo de 25,0 mm às 22 semanas: o que diz a seção de insuficiência istmocervical, o que diz a seção de prematuridade e o que diz a Federação Brasileira. Depois refaça o exercício acrescentando à vinheta duas perdas de segundo trimestre com dilatação indolor e observe quantas das três colunas mudam de resposta.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Gestante de 30 anos, com 15 semanas, chega ao ambulatório de alto risco encaminhada por duas perdas anteriores, uma com 20 e outra com 22 semanas, e traz consigo um resumo de alta antigo. Está angustiada, diz que ninguém explicou por que perdeu os dois bebês e que já ouviu que é do útero, que é da tireoide e que é azar. Colha a história dirigida às características das perdas, decida se ela tem indicação de cerclagem e por qual das três vias, explique em linguagem comum o que a sutura faz e o que ela não faz, e combine com ela a janela do procedimento e o momento de retirar o ponto. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.