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Apresentações anômalas e distócia de ombro

A régua nacional proíbe a manobra errada e não descreve nenhuma certa: onde a técnica mora, e por que a ordem das manobras muda com a posição da mulher

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Gestante de 34 anos, terceira gestação, com 39 semanas, em trabalho de parto ativo. Após a saída do polo cefálico, ocorre retração da cabeça contra o períneo (sinal da tartaruga) e o ombro anterior não se desprende com a tração habitual. Qual é a primeira manobra que deve ser realizada?

Como esse tema cai

Este capítulo trata do feto que não vem em occipitoanterior e do feto que vem certo e emperra. A primeira metade é decisão de véspera — que apresentação é, o que se oferece, qual via; a segunda é emergência de cinco minutos com a cabeça já fora. São problemas diferentes, com documentos diferentes, e a prova mistura os dois no mesmo bloco.

Fica de fora o que já tem dono em outro capítulo: mecanismo e fases do trabalho de parto, indicação de cesariana em geral, fórcipe e vácuo em apresentação cefálica, indução do parto e cardiotocografia. O que entra deles aqui é só o ponto de contato — a manobra de Kristeller, porque ela é a alternativa errada mais oferecida em distócia de ombro; o fórcipe de Piper, porque ele só existe na cabeça derradeira; e os limiares de peso, porque eles decidem entre cesárea intraparto e parto operatório.

Quatro documentos governam o tema e não dizem a mesma coisa. As diretrizes nacionais do parto normal proíbem a compressão do fundo uterino e não descrevem uma única manobra. A diretriz nacional da operação cesariana resolve a apresentação pélvica pela via abdominal quando a versão falha. Dois posicionamentos de sociedade, de 2022 e de 2024, trazem a técnica que falta — e o de 2024 reabre uma via de parto que a norma de 2016 tinha praticamente fechado.

Números que resolvem questão: distócia de ombro em 0,2% a 3,0% dos partos, com metade dos casos abaixo de 4.000 g; cinco minutos de janela; braço posterior tirando 2 a 3 cm do diâmetro biacromial; apresentação pélvica em 3% a 4% no termo; versão cefálica externa a partir de 36 semanas com sucesso de 58%; parto pélvico vaginal planejado elegível entre 2.000 e 4.000 g, com sucesso de 70%.

O que muda decisão

A emergência que a norma nacional nomeia, mas não ensina

Existem duas maneiras de um feto complicar o segundo período do parto: vindo na posição errada, ou vindo na posição certa e emperrando. A prova cobra as duas no mesmo bloco, e o candidato costuma chegar nelas com a régua trocada, porque as duas metades têm donos documentais diferentes.

As Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, que governam o parto de risco habitual no país, citam a distócia de ombro exatamente três vezes: como componente de desfecho composto de morbidade nos ensaios que revisaram, e como fator que, quando presente na história obstétrica, manda planejar o parto numa maternidade. A apresentação anômala — pélvica ou transversa — aparece na mesma tabela, pelo mesmo motivo. Nenhuma das duas ganha uma única linha de técnica.

O que a norma nacional faz é proibir. A recomendação 118 tem uma frase seca: a manobra de Kristeller não deve ser realizada no segundo período do trabalho de parto. Não há no documento hipótese de uso excepcional. Quem estuda só por ela sai sabendo o que não fazer com o ombro impactado e sem saber o que fazer.

Quem preenche o vão é a sociedade de especialidade, com dois documentos que este capítulo trata como fonte principal: o posicionamento de 2022 sobre manejo da distocia de ombro e o de 2024 sobre assistência ao parto pélvico. O segundo abre com uma frase que vale o capítulo inteiro — é imprescindível retomar o ensino da versão cefálica externa e das manobras tocúrgicas no parto pélvico vaginal. Uma sociedade médica só escreve isso quando o ensino se perdeu.

Distócia de ombro: quem faz o diagnóstico é o operador, não o cronômetro

A definição é funcional, não temporal: distócia de ombro é o parto que exige manobras tocúrgicas adicionais à suave tração descendente usada para desprender os ombros. O mecanismo é a impactação do ombro anterior atrás da sínfise púbica materna depois que a cabeça já saiu; quando o ombro posterior também impacta no promontório sacral, a distócia piora.

Os dois achados que a banca usa são o sinal da tartaruga — a cabeça recua contra o períneo, tracionada de volta pelo ombro preso — e a falha da manobra cabeça-ombro feita com força habitual. A percepção de que foi preciso força excessiva já é o diagnóstico. O critério objetivo mais citado, intervalo maior que 60 segundos entre o desprendimento da cabeça e o dos ombros, ainda carece de validação, e a fonte brasileira diz isso com todas as letras: usar 60 segundos como definição fechada é ler o documento pela metade.

A tração que se faz antes do diagnóstico também tem regra. Ela é axial, alinhada com a coluna cervicotorácica fetal, e o vetor descendente não deve ultrapassar 45 graus abaixo do plano horizontal da parturiente. Acima disso já não é tração, é alavanca sobre o plexo braquial.

A incidência fica entre 0,2% e 3,0% dos partos, e a variação enorme reflete tanto a subjetividade do diagnóstico quanto a prevalência local de macrossomia e diabetes. Ao lado dela, o documento traz um segundo número que muda a leitura: estima-se um recém-nascido com encefalopatia hipóxico-isquêmica secundária à distócia a cada 22.000 partos vaginais a termo.

Vale fazer a conta, porque ela é a moldura do tema. Em 22.000 partos vaginais a termo cabem entre 44 distócias (com incidência de 0,2%) e 660 distócias (com incidência de 3,0%). Se uma única encefalopatia sai desse conjunto, o risco de encefalopatia por distócia está entre 1 em 660 e 1 em 44 — entre 0,15% e 2,3%. É um evento comum e raramente catastrófico, e é exatamente por isso que a resposta certa quase nunca é cesárea preventiva: é ter a sequência de manobras na ponta da língua.

O que não previne — e a aritmética do peso estimado

Os fatores de risco anteparto são macrossomia fetal, diabetes, distócia de ombro prévia, gestação pós-termo, sexo fetal masculino, obesidade e ganho de peso maternos e idade materna. Os intraparto são as distócias dos períodos funcionais e o parto vaginal operatório. Saber a lista não resolve a questão, porque a fonte é categórica: o evento é predominantemente imprevisível e não prevenível.

O número que sustenta essa frase é o que a prova esconde no enunciado: cerca de metade das distócias de ombro ocorre em recém-nascidos com peso ao nascer inferior a 4.000 g. Qualquer política de prevenção ancorada num limiar de peso estimado deixa, por construção, metade dos casos de fora — e a outra metade é filtrada por métodos de estimativa (ultrassonografia, manobras de Leopold, regra de Johnson) de baixa sensibilidade. Exames de imagem e pelvimetria clínica não identificam a mulher de risco aumentado, exceto em anormalidades pélvicas ou fetais graves e raras.

O diabetes entra por um caminho próprio, e essa é a nuance que separa quem leu de quem decorou. O feto de mãe diabética mal controlada não é só grande: é desproporcional, com depósito centrípeto de gordura que aumenta as relações tórax-cabeça e ombro-cabeça. Por isso ele tem risco elevado de distócia mesmo abaixo de 4.000 g, e por isso todos os limiares de conduta são mais baixos no diabetes que fora dele.

A recorrência é de pelo menos 10%, podendo alcançar 25% — e é subestimada, porque muitas dessas mulheres passam a ser submetidas a cesárea eletiva e nunca testam de novo. Numa vinheta que traz distócia prévia com lesão neonatal grave, o risco de recorrência e os fatores da gestação atual entram na decisão da via de parto; nas demais, não.

Os limiares de peso para intervenção estão na tabela de critério e merecem atenção ao verbo: acima de 4.500 g com diabetes e acima de 5.000 g sem diabetes, a cesárea parece prevenir. É o único par de números em que a sociedade endossa a cirurgia como prevenção — e mesmo assim ela pede avaliação dentro de uma semana do parto.

Os primeiros segundos: quatro coisas que não se faz

Feito o diagnóstico, a primeira ação não é uma manobra: é comunicar a parturiente e o acompanhante, pedir ajuda (enfermagem, obstetrícia, pediatria, anestesia), documentar o horário do diagnóstico, iniciar a cronometragem e orientar contra os puxos voluntários. Puxo, aqui, empurra o ombro contra a sínfise.

Depois vêm quatro proibições, e todas as quatro já foram alternativas de prova. Primeira: não exercer tração excessiva nem comprimir o fundo uterino — as duas se associam a estiramento do plexo braquial, agravamento da impactação e rotura uterina. É onde a recomendação 118 das diretrizes nacionais e o posicionamento de sociedade dizem a mesma coisa por caminhos diferentes.

Segunda: não seccionar o cordão umbilical antes da liberação dos ombros. A secção não contribui para resolver a distócia e reduz ainda mais a oxigenação fetal; circulares presentes devem ser liberadas sem cortar. Terceira: evitar a episiotomia, porque a distócia é impactação óssea e nenhum corte de partes moles a resolve — com a ressalva de que ela pode ser necessária quando a resistência perineal atrapalha a execução de manobras internas, situação em que a sondagem vesical também pode ajudar.

Quarta: não repetir manobra que já falhou, o que exige a quarta ação de fato positiva — comunicação eficiente na equipe, com quem fez o quê dito em voz alta. O estiramento do plexo braquial é significativamente mais incidente quando três ou mais manobras são realizadas, e cada repetição desnecessária consome o único recurso que não volta, que é tempo.

Sobre o tempo, o documento de sociedade dá um número: o limite que antecede o aumento do risco de lesão por asfixia é de cinco minutos. Protocolos institucionais brasileiros trabalham com uma janela diferente, e a divergência está detalhada adiante — mas note desde já que nenhuma das duas réguas autoriza calma: no caso não complicado, o corpo sai em cerca de um minuto.

A sequência em litotomia, e a ordem que o próprio documento embaralha

Em litotomia, a parturiente vai com as nádegas rente à borda da mesa e a primeira manobra específica é a de McRoberts: hiperflexão das coxas e pernas contra o abdome, retirando antes as perneiras. Ela alinha verticalmente a pelve, roda a pube cefalicamente, reduz a lordose lombar, retifica o promontório, gira a sínfise sobre o ombro impactado, flete a coluna fetal e deixa o ombro posterior cair na concavidade sacral — além de redirecionar a força expulsiva para um vetor perpendicular ao plano de saída.

Simultaneamente entra a pressão suprapúbica, que é a manobra de Rubin I: um auxiliar posicionado do lado do dorso fetal comprime em direção inferomedial, com as mãos espalmadas como numa massagem cardíaca, começando imediatamente antes da tração da cabeça. Em obesidade importante esse passo pode ser omitido. Um protocolo institucional detalha a técnica que a fonte de sociedade não fecha: pressão contínua por 30 segundos e, se não resolver, pressão intermitente.

Falhado esse par, o documento manda progredir para o braço posterior. A manobra de Jacquemier tem três tempos — a mão entra pelo vazio sacral, apreende o braço posterior com os dedos paralelos ao úmero, desloca-o adiante do tórax (com pressão na fossa antecubital se o braço estiver estendido) e traciona antebraço e mão para fora. A regra de lateralidade cai em prova: dorso fetal para a direita materna pede a mão direita do operador entrando pelo lado esquerdo da pelve.

A justificativa é geométrica e vale decorar: retirar o braço posterior reduz o diâmetro biacromial em 2 a 3 cm, transformando-o num diâmetro axiloacromial de 10 a 11 cm. Quando o braço não é alcançável, existem alternativas de mesma família — a manobra de Shrug, que apreende o cavo axilar e gira cabeça e ombro juntos 180 graus, e a de Menticoglou, que entrelaça os dedos médios das duas mãos na axila posterior e traciona ao longo da curvatura sacral.

Só então vêm as manobras secundárias: a de Gaskin, em quatro apoios, e as rotatórias internas em sequência fixa — Rubin II (aduzir o ombro anterior por trás), parafuso de Woods (a segunda mão comprime o ombro posterior pela frente, abduzindo-o) e Woods reversa (a mão desce para trás do ombro posterior e gira o dorso fetal 180 graus). O objetivo das três é o mesmo: tirar o diâmetro biacromial do anteroposterior e levá-lo ao oblíquo, que é mais amplo.

Aqui está a contradição interna que a prova explora sem saber. O mnemônico ALEERTA, que o próprio documento propõe para o treinamento em litotomia, coloca o braço posterior antes das manobras internas e deixa a posição de quatro apoios por último. Já a lista de recomendações do mesmo documento, na abertura, nomeia como manobras secundárias, nesta ordem, a de Gaskin, a liberação do braço posterior e as rotatórias internas. Um protocolo institucional afirma que a posição de quatro apoios, sozinha, resolve mais de 80% dos casos. Duas ordens e um número desconfortável, no mesmo tema.

A mesma emergência em posição vertical: a sequência muda de ordem

A liberdade de posição no segundo período tornou comum encontrar a distócia com a mulher de cócoras, em banqueta ou já em quatro apoios. Nesses cenários não existe perneira para tirar nem mesa para deitar, e o documento propõe um segundo mnemônico, A SAÍDA, com ordem diferente — não por preferência, mas por logística.

A sequência começa por aumentar o agachamento, que produz a mesma hiperflexão dos membros inferiores da manobra de McRoberts (por isso chamada de McRoberts modificada) e amplia o diâmetro funcional da pelve. Se não resolver, vem a pressão suprapúbica externa com a mulher ainda agachada. O terceiro passo é alterar a posição para quatro apoios — a posição de Gaskin, ou a variante de largada de corrida, com o membro inferior homolateral ao dorso fetal fletido à frente e o outro estendido atrás.

Só depois entram as manobras internas, na mesma sequência de Rubin II, parafuso de Woods e Woods reversa, e por último o desprendimento do braço posterior. Compare com a litotomia: lá o braço posterior vem antes das internas e o quatro apoios vem no fim; aqui o quatro apoios vem em terceiro e o braço posterior por último. A pergunta qual é a próxima manobra tem duas respostas certas, e o que decide é a posição materna descrita no enunciado.

Três colunas de sequência numerada de manobras para distócia de ombro. Na litotomia: McRoberts com pressão suprapúbica, braço posterior, rotatórias internas e quatro apoios por último. Na posição vertical: aumentar o agachamento, pressão suprapúbica, quatro apoios em terceiro, rotatórias internas e braço posterior por último. Na lista de recomendações do mesmo documento: Gaskin, braço posterior e rotatórias internas. Linhas ligam o quatro apoios e o braço posterior entre as colunas, mostrando a troca de posição, e uma nota registra que o quatro apoios sozinho resolve mais de 80% dos casos segundo protocolo institucional. — A ordem das manobras não é única: o quatro apoios é a última coisa na litotomia, a terceira na posição vertical e a primeira secundária na lista do mesmo documento — e o braço posterior faz o caminho inverso.

Há um detalhe anatômico que a banca adora e que quase ninguém percebe. Em quatro apoios os ombros fetais estão invertidos: o ombro anterior, impactado na pube, passa a estar inferiormente, e o posterior, superiormente. Portanto as mesmas manobras são executadas nos ombros contrários — Rubin II atrás do ombro que agora está em cima, parafuso de Woods à frente do que está embaixo. Quem transporta a técnica da litotomia sem inverter faz a manobra no ombro errado.

Existem ainda sequenciamentos situacionais descritos na literatura, ancorados em contranutação do sacro: soltar os membros inferiores abaixo do nível da pelve (posição de Crouzat-Walcher) para ampliar o estreito superior e só então posicionar em McRoberts. São variações de mesma lógica — mudar a relação entre o diâmetro biacromial do feto e a pelve óssea materna — e não substituem a sequência principal.

Resgate: o que vem depois das manobras internas

Falhadas as manobras iniciais e secundárias, entram duas medidas intermediárias, que já carregam morbidade neonatal e por isso não pertencem ao manejo inicial. A primeira é a fratura intencional da clavícula anterior, tracionando-a com os dedos para fora até quebrar — reduz o diâmetro biacromial, é tecnicamente difícil e pode lesar estruturas vasculares e pulmonares subjacentes.

A segunda é a extração do ombro posterior com uma tipoia axilar: uma sonda urinária número 12 ou 14 (ou um cateter de sucção) é dobrada em alça sobre o indicador, empurrada por trás da axila posterior e recuperada pelo indicador contralateral, formando um laço em volta do ombro; tração inferior moderada nas duas pontas libera o ombro. A morbidade principal descrita é a fratura umeral. A mesma tipoia serve para rodar os ombros 180 graus.

As três manobras clássicas de última instância são Zavanelli, resgate abdominal e sinfisiotomia, e todas pedem relaxamento muscular e uterino. As doses estão na fonte: terbutalina 0,25 mg por via subcutânea e nitroglicerina 50 mcg a cada minuto até o relaxamento, com máximo de 250 mcg.

Na manobra de Zavanelli reverte-se a rotação externa levando o occipital para anterior, flete-se a cabeça e empurra-se firmemente com a palma da mão para o alto da vagina, com a outra mão deprimindo o períneo; a seguir faz-se a cesárea. No resgate abdominal, a laparotomia e a histerotomia servem para rodar manualmente o ombro anterior por via transabdominal enquanto outro operador extrai o feto por via vaginal.

A sinfisiotomia é manobra de exceção e o documento diz por quê: falta evidência de eficácia e segurança, e a instabilidade pélvica é morbidade real. Fica restrita aos locais sem sala cirúrgica para o resgate abdominal. A técnica é anestesia local, uretra desviada lateralmente, incisão de 1 a 3 cm — sem necessidade de seccionar toda a espessura da cartilagem —, repouso absoluto por dois dias e abdução dos membros inferiores evitada por 7 a 10 dias.

O que fica: plexo braquial, morbidade materna e o registro

As complicações maternas graves mais comuns são hemorragia pós-parto (por atonia e por lesão de trajeto) e lacerações perineais complicadas. Seguem-se diástase da sínfise púbica, lesões de uretra e bexiga e uma neuropatia que a prova adora porque é iatrogênica e transitória: a neuropatia cutânea femoral lateral secundária à manobra de McRoberts. As manobras de última instância acrescentam rotura uterina.

Do lado neonatal, o documento de sociedade afirma que as lesões incidem em 5% das distócias e que a mais frequente é a do plexo braquial. Um protocolo estadual brasileiro registra que a paralisia de Erb ocorre em 2,3% a 16% dos partos complicados por distócia. Os dois números não fecham: se só a paralisia braquial pode chegar a 16%, o total de lesões neonatais não pode ser 5%. Trate 5% como a taxa da fonte de sociedade e a faixa larga como o que os serviços medem, e não misture os dois na mesma frase.

O prognóstico da lesão depende das raízes, e essa distinção resolve questão inteira. Lesões de C5 e C6, ou de C5, C6 e C7 — a paralisia de Duchenne-Erb — têm melhor prognóstico e se recuperam em até seis meses em mais da metade dos lactentes. Lesões que envolvem todas as raízes, de C5 a T1, se restabelecem em cerca de 14% dos casos.

A frase que impede o erro médico-legal está no mesmo parágrafo da fonte: o estiramento do plexo ocorre com frequência na ausência de impactação do ombro, em cesáreas e por injúrias pré-natais. Forças propulsoras, posição fetal e puxos maternos podem, sozinhos, produzir a tração lesiva. Concluir manobra mal feita a partir da paralisia é inversão de raciocínio.

O registro é conduta, não burocracia. Deve nomear quem participou e quando cada um chegou, qual ombro estava impactado, quais manobras foram feitas na ordem em que ocorreram, o tempo gasto em cada uma e até a resolução, a perda sanguínea estimada, a revisão do canal de parto, o Apgar, o pH do cordão e a avaliação neonatal.

Apresentação pélvica: o que 2016 decidiu e o que 2024 devolveu

A apresentação pélvica é comum cedo e rara no fim: 20% a 25,7% antes de 28 semanas e 3% a 4% no termo. A régua nacional de 2016 usa 4% das gestações únicas; o documento de sociedade de 2024 fala em aproximadamente 3% das gestações a termo. Os denominadores não são os mesmos, e a faixa de 3% a 4% acomoda os dois — mas se a alternativa trouxer um número isolado, é a fonte que decide qual.

A classificação divide em completa (pélvico-podálica, quadris e joelhos fletidos, pés cruzados junto às nádegas) e incompletas, subdivididas em modo de nádegas pura (quadris fletidos, pernas estendidas à frente do tronco), modo de joelhos e modo de pés. As frequências: nádegas pura entre 50% e 70%, completa entre 5% e 10%, demais incompletas entre 10% e 40%. Some os extremos e veja: o piso soma 65% e o teto soma 120%. As faixas só fecham 100% em combinações intermediárias, o que é um bom lembrete de que faixa de frequência não é dado exato.

Nádegas pura e completa são as elegíveis para a via vaginal, porque o plano mais baixo contém o diâmetro bitrocantérico, que dilata as partes moles e abre caminho para o biacromial e o biparietal. Modo de joelhos e modo de pés não são elegíveis em feto único: os membros se desprendem por colo incompletamente dilatado, sobra espaço para prolapso de cordão e o que vem depois é maior que o que passou. A exceção nomeada é o segundo gemelar, em que a extração podal tem melhor prognóstico.

Sobre a versão, três números organizam a conduta. Cerca de 25% dos fetos pélvicos na 36ª semana viram cefálicos espontaneamente até o nascimento, e a versão espontânea pode ocorrer a qualquer tempo, mesmo depois de 40 semanas. A versão cefálica externa tem taxa agrupada de sucesso de 58% e complicações em 6,1%, com destaque para descolamento prematuro de placenta, cesárea de emergência e natimortalidade. A revisão sistemática citada pela diretriz nacional mostra risco relativo de 0,42 (intervalo de confiança de 95%: 0,29 a 0,61) para parto não cefálico depois de 36 semanas, e de 0,57 (0,40 a 0,82) para cesárea.

Vale conferir a conta que a própria diretriz apresenta: um risco relativo de 0,42 corresponde a redução de 58%, e o texto nacional arredonda para 60%; o intervalo de confiança corresponde a reduções entre 39% e 71%. E há um número que separa quem leu: a versão feita antes de 37 semanas não reduz partos não cefálicos (risco relativo 1,02; 0,89 a 1,17). Por isso a recomendação é a partir de 36 semanas, em ambiente hospitalar, por profissional experiente e com consentimento — e por isso a versão é um dos eventos sensibilizantes que disparam imunoglobulina anti-D na gestante Rh negativa.

A régua de 2016 é curta depois disso: contraindicada, impraticável ou malsucedida a versão, recomenda-se a cesariana, programada a partir de 39 semanas e preferencialmente aguardando o início do trabalho de parto; se a mulher optar pelo parto pélvico vaginal, informa-se o maior risco perinatal e assiste-se com equipe experiente. As contraindicações à versão que ela lista incluem trabalho de parto, comprometimento fetal, sangramento vaginal, bolsa rota, obesidade materna, cesariana prévia e inexperiência do profissional.

O documento de 2024 vira a chave. Ele atribui o cenário atual a conclusões enviesadas de estudos do início do século, cobra a retomada do ensino das manobras e descreve o parto pélvico vaginal planejado com taxa de sucesso de aproximadamente 70% e desfechos perinatais adversos abaixo de 7%, com morbimortalidade semelhante à da cesárea planejada. Traz o número que fecha o argumento populacional: estima-se que sejam necessárias 338 cesáreas para evitar uma única morte perinatal.

Os critérios de elegibilidade são o que a prova vai cobrar: feto em apresentação pélvica incompleta modo de nádegas pura ou pélvica completa, peso entre 2.000 e 4.000 g, sem restrição de crescimento, sem anomalias passíveis de distócia e sem hiperextensão do polo cefálico (ângulo de extensão cervical de 90 graus ou mais), em trabalho de parto espontâneo ou sob indução planejada no termo, com consentimento materno e obstetra experiente disponível. Cesariana prévia é contraindicação relativa; prematuridade entre 32 e 36 semanas e nuliparidade pedem avaliação individual.

Na assistência, quatro travas: manter as membranas íntegras (a amniotomia não deve ser realizada) e examinar sempre após amniorrexe espontânea, monitorização eletrônica contínua, sem episiotomia de rotina, e nenhuma tração no tronco, membros ou cabeça até o desprendimento espontâneo dos membros inferiores e do abdome — tracionar cedo produz braços nucais e deflexão do polo cefálico. O repertório de manobras segue a ordem dos diâmetros: prega inguinal e Pinard para a pelve, Rojas e Deventer-Miller (juntas, a manobra de Lovset) e Pajot para o tronco e os braços, Mauriceau, Bracht, Champetier de Ribes e Praga e o fórcipe de Piper para a cabeça derradeira.

Deflexões e situação transversa: três graus, três pontos de referência

A apresentação cefálica normal é fletida, e o ponto de referência é o lambda. Quando a cabeça deflete, muda o diâmetro que se apresenta e muda o ponto de referência — e é exatamente esse par que a questão pede.

Primeiro grau é a apresentação de bregma, com diâmetro occipitofrontal de 12 cm e ponto de referência na glabela; a evolução vaginal é possível desde que a vitalidade fetal esteja preservada. Segundo grau é a apresentação de fronte, com diâmetro occipitoglabelar de 13 cm e ponto de referência no naso; é o maior diâmetro dos três, cabe tentar prova de trabalho de parto porque a cabeça pode fletir ou defletir mais na evolução, mas não se insiste, e a interrupção costuma ser por via alta.

Terceiro grau é a apresentação de face, com diâmetro submentobregmático de 9,5 cm e ponto de referência no mento. É o menor diâmetro dos três, e por isso o parto vaginal é possível — mas só na variedade mento-anterior. Mento voltado para o sacro precisa rodar internamente para mento-anterior; se persistir posterior, não há mecanismo de parto, e a via é abdominal. Repare no contrassenso aparente que a banca usa: a deflexão máxima tem diâmetro menor que a deflexão intermediária.

Na apresentação composta, um ou mais membros se insinuam junto com o polo cefálico; a associação com prolapso de cordão é a razão da vigilância, e havendo prolapso ou não havendo redução do membro, indica-se cesárea. Na situação transversa, a palpação não encontra polo fetal no fundo uterino e o toque encontra a escava vazia — o feto não tem mecanismo de parto e a conduta é cesariana, que é a razão de ela figurar entre as contraindicações absolutas ao parto vaginal operatório.

Um aviso de nomenclatura que já custou questão: um protocolo brasileiro amplamente distribuído descreve a apresentação pélvica como completa no modo de pés e incompleta no modo de nádegas — exatamente o inverso da taxonomia do documento de sociedade, em que completa é a pélvico-podálica e o modo de pés é uma das incompletas. Quando a alternativa depender dessa distinção, a régua a seguir é a da sociedade de especialidade, que é também a que define elegibilidade para a via vaginal.

As três réguas numéricas do tema, na ordem em que a questão as pede

Quase toda vinheta do tema se resolve identificando primeiro em que momento o enunciado está — antes do parto (peso estimado e via), no segundo período com a cabeça fora (sequência de manobras) ou na admissão de uma apresentação anômala (elegibilidade). Cada momento tem um documento dono e uma tabela própria.

O gatilho do diagnóstico

Sinal da tartaruga e falha da manobra cabeça-ombro feita com força habitual. O intervalo maior que 60 segundos entre cabeça e ombros é critério proposto, ainda não validado — não use como definição fechada.

As quatro proibições

Nada de tração excessiva, nada de pressão no fundo uterino, não seccionar o cordão antes dos ombros e evitar episiotomia (a impactação é óssea). A episiotomia só entra se a resistência perineal atrapalhar manobra interna.

O relógio

Cinco minutos é o limite antes do aumento do risco de asfixia pela fonte de sociedade. No caso não complicado o corpo sai em cerca de um minuto. Três ou mais manobras aumentam significativamente o estiramento do plexo.

A geometria que justifica cada manobra

Ampliar a pelve materna (McRoberts, agachamento, quatro apoios), reduzir o biacromial (adução dos ombros ou retirada do braço posterior, que tira 2 a 3 cm) ou girar o tronco para o diâmetro oblíquo (Rubin II, Woods, Woods reversa).

A elegibilidade do parto pélvico vaginal

Nádegas pura ou pélvica completa, 2.000 a 4.000 g, sem restrição de crescimento, sem anomalia distócica, sem hiperextensão do polo cefálico. Modo de joelhos e modo de pés só em segundo gemelar.

O número da versão cefálica externa

A partir de 36 semanas (antes de 37 não funciona), sucesso agrupado de 58%, complicações em 6,1%. Gestante Rh negativa que faz versão recebe imunoglobulina anti-D.

Peso fetal estimado e conduta preventiva na distócia de ombro

Situação	Com diabetes	Sem diabetes
Cesárea para prevenir a distócia (avaliação dentro de uma semana do parto)	Peso estimado acima de 4.500 g	Peso estimado acima de 5.000 g
Cesárea diante de prolongamento do segundo estágio	Peso estimado entre 4.000 e 4.500 g	Peso estimado entre 4.500 e 5.000 g
Cesárea intraparto em vez de parto operatório baixo ou de alívio, com período pélvico prolongado	Peso estimado acima de 4.500 g	Peso estimado acima de 4.500 g
Cesárea intraparto em vez de parto operatório na pelve média, com período pélvico prolongado	Peso estimado acima de 4.000 g	Peso estimado acima de 4.000 g
Indução com 39 semanas para prevenir a distócia	Peso estimado entre 4.000 e 4.500 g (diabetes gestacional)	Peso estimado entre 4.000 e 5.000 g, mas a conduta expectante também é razoável
Indução com 37 ou 38 semanas pelo mesmo motivo	Não preconizada	Desaconselhada — aumenta hiperbilirrubinemia e problemas respiratórios

Prolongamento do segundo estágio, na definição que a tabela acima usa

Paridade	Com analgesia	Sem analgesia
Primípara	4 horas	3 horas
Multípara	3 horas	2 horas

Duas sequências, duas ordens: a posição materna decide

Passo	Litotomia	Posições verticais
1	Ajuda, aviso à parturiente, anestesista a postos	Ajuda, aviso, anestesista e aumentar o agachamento
2	Hiperflexão dos membros inferiores (McRoberts)	Pressão suprapúbica externa
3	Pressão suprapúbica externa (Rubin I)	Alterar a posição para quatro apoios (Gaskin)
4	Considerar episiotomia	Manobras internas (Rubin II, parafuso de Woods, Woods reversa)
5	Remover o braço posterior	Desprender o braço posterior
6	Toque para manobras internas (Rubin II, parafuso de Woods, Woods reversa)	Avaliar manobras de resgate
7	Alterar a posição para quatro apoios (Gaskin)	—

Apresentações cefálicas defletidas: diâmetro, referência e via

Grau	Apresentação	Diâmetro	Ponto de referência	Via
Flexão normal	Occipital (vértice)	—	Lambda	Vaginal
1º grau	Bregma	Occipitofrontal, 12 cm	Glabela	Vaginal possível, com vitalidade preservada
2º grau	Fronte	Occipitoglabelar, 13 cm	Naso	Prova de trabalho de parto sem insistir; em geral, via alta
3º grau	Face	Submentobregmático, 9,5 cm	Mento	Vaginal se mento-anterior; mento posterior persistente, cesárea
—	Situação transversa (córmica)	—	Acrômio	Cesariana

O verbo importa: nos limiares de peso a fonte diz que a cesárea parece prevenir, e a diretriz nacional da operação cesariana não fixa limiar nenhum — ela apenas sugere maior atenção e conduta individualizada, citando como exemplo o peso estimado superior a 4.500 g, e recusa a ultrassonografia de rotina para predizer peso a termo em gestação de baixo risco.

A pelvimetria clínica não é recomendada nem para predizer falha de progressão, nem para definir a via de nascimento, nem para selecionar candidata a parto pélvico vaginal. Alternativa que oferece pelvimetria como critério é distratora nas três situações.

Na posição de quatro apoios os ombros fetais ficam invertidos em relação à litotomia: o ombro impactado na pube está inferiormente. As manobras internas são executadas nos ombros contrários aos da descrição clássica.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Quanto tempo há entre o diagnóstico e o dano

Cinco minutos

O tempo-limite que antecede o aumento do risco de lesão por asfixia é de cinco minutos, o que impõe organização instantânea da equipe. O documento não desdobra a janela em marcos intermediários.

Febrasgo Position Statement nº 7, julho de 2022 (Femina. 2022;50(7):415-27), seção sobre o manejo inicial

Sete minutos, com marco de quatro

Feito o diagnóstico, o nascimento deve ocorrer dentro dos sete minutos subsequentes. O tempo típico do caso não complicado é de um minuto, e a maior parte dos casos de depressão neonatal ocorre com intervalo cabeça-corpo maior que quatro minutos.

Protocolo de Distocia de Ombro PRT.DMED.011, versão 01, Hospital Universitário Ana Bezerra (UFRN/Ebserh), item Tempo de tratamento/resolução

Na prova

Se o enunciado ou a alternativa trouxer um número isolado de minutos, procure a fonte citada no comando. Enunciado que diz segundo a Febrasgo trabalha com cinco; enunciado construído sobre protocolo de serviço pode trazer sete, e nesse caso o marco intermediário de quatro minutos costuma aparecer no distrator. O que nenhuma das duas réguas sustenta é repetir a mesma manobra por vários minutos: a alternativa que manda insistir no McRoberts é sempre errada.

Via de parto na apresentação pélvica a termo, em feto único

Cesariana como saída padrão quando a versão não resolve

Em situações nas quais a versão cefálica externa estiver contraindicada, não puder ser praticada ou não tiver sucesso, a operação cesariana é recomendada, programada a partir de 39 semanas, sugerindo-se aguardar o início do trabalho de parto. A mulher que decidir pelo parto pélvico vaginal deve ser informada do maior risco de morbidade e mortalidade perinatal e neonatal.

Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana, Relatório de Recomendação nº 179 da Conitec, março de 2016, capítulo 2 (Portaria SAS/MS nº 306/2016) — norma em vigor

Escolha informada, com critérios de elegibilidade explícitos

A via de parto na apresentação pélvica deve ser uma escolha informada. Conclusões enviesadas de estudos do início deste século levaram à cesárea eletiva para todos os fetos pélvicos; protocolos rígidos de parto pélvico vaginal planejado alcançam sucesso de aproximadamente 70% e desfechos adversos abaixo de 7%, com morbimortalidade semelhante à da cesárea planejada, e são necessárias 338 cesáreas para evitar uma morte perinatal.

Febrasgo Position Statement nº 1, 2024 — Assistência ao parto pélvico (Femina. 2024;52(1):26-40)

Na prova

O comando denuncia a régua. Enunciado que invoca o ensaio do início dos anos 2000 ou pergunta pela via recomendada como padrão está lendo a norma de 2016 e espera cesariana. Enunciado que descreve peso entre 2.000 e 4.000 g, nádegas pura, consentimento e equipe experiente está lendo o documento de 2024 e espera que a via vaginal seja oferecida. Nos dois casos, a versão cefálica externa vem antes — nenhuma das duas fontes autoriza pular a oferta da versão em quem chega ao termo com feto pélvico.

Existe limiar de peso estimado que indique cesárea preventiva

Sem limiar fixo; conduta individualizada

A confiabilidade dos métodos de detecção da macrossomia anteparto permanece incerta e não permite definir a melhor maneira de conduzir a gestação. Sugere-se maior atenção e conduta individualizada diante de suspeita de macrossomia, citando como exemplo peso fetal estimado superior a 4.500 g, e o conjunto de evidências não corrobora a ultrassonografia sistemática para predição de peso a termo em gestação de baixo risco.

Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana, Relatório de Recomendação nº 179 da Conitec, março de 2016

Limiares numéricos por presença de diabetes

Nas gestações com diabetes e peso fetal estimado acima de 4.500 g, e nas sem diabetes com estimativa acima de 5.000 g, a cesárea parece prevenir distócia de ombro. Diante de prolongamento do segundo estágio, o princípio se estende a 4.000 a 4.500 g no diabetes e a 4.500 a 5.000 g fora dele.

Febrasgo Position Statement nº 7, julho de 2022 (Femina. 2022;50(7):415-27), seção de recomendações

Na prova

Alternativa que afirma que a macrossomia suspeita indica cesárea está errada nas duas réguas — a de 2016 porque recusa limiar, a de 2022 porque condiciona ao valor e ao diabetes. Quando a vinheta traz um número, confira de que lado do corte ele cai e se há diabetes: é a combinação, não o peso sozinho, que decide. E lembre-se de que metade das distócias ocorre abaixo de 4.000 g, o que torna qualquer alternativa com a palavra previne suspeita por definição.

Caso resolvido

Secundigesta de 33 anos, com diabetes mellitus gestacional em uso de insulina e controle glicêmico adequado, chega à maternidade com 39 semanas e 2 dias em trabalho de parto espontâneo. Ultrassonografia de 38 semanas e 5 dias estimou peso fetal em 4.300 g, apresentação cefálica. Evolui com dilatação completa e período expulsivo em posição de litotomia, sob analgesia peridural, com 1 hora e 40 minutos de segundo período. Ocorre o desprendimento do polo cefálico, a cabeça recua contra o períneo e a rotação externa não se completa; a tração axial habitual não libera o ombro anterior. A equipe aciona o protocolo, comunica a mulher, chama ajuda e marca o horário.

achado: O sinal da tartaruga com falha da manobra cabeça-ombro fecha o diagnóstico de distócia de ombro. Não é preciso esperar 60 segundos para nomear o evento: o critério temporal é proposto, não validado, e a definição que vale é a necessidade de manobra adicional. O relógio começa agora, e a referência da fonte de sociedade é de cinco minutos até o aumento do risco de asfixia.
o que se para de fazer: Puxos voluntários suspensos. Nada de tração excessiva e nada de pressão no fundo uterino — as duas agravam a impactação e estiram o plexo. O cordão não é seccionado antes da liberação dos ombros, mesmo se houver circular, que é liberada sem cortar. A episiotomia não é feita para resolver a distócia; fica reservada ao caso em que a resistência perineal atrapalhar manobra interna.
primeira manobra: Hiperflexão das coxas e pernas contra o abdome, retirando as perneiras — a manobra de McRoberts —, associada à pressão suprapúbica de Rubin I, feita por auxiliar posicionado do lado do dorso fetal, com as mãos espalmadas em direção inferomedial, iniciada imediatamente antes da tração da cabeça. Protocolo institucional detalha 30 segundos de pressão contínua e, sem resposta, pressão intermitente.
a sequência, se falhar: Como a mulher está em litotomia, o mnemônico correspondente manda progredir para a remoção do braço posterior (manobra de Jacquemier, com a mão do lado do dorso fetal entrando pelo vazio sacral contralateral) — que reduz o diâmetro biacromial em 2 a 3 cm — e só depois para as rotatórias internas, na ordem Rubin II, parafuso de Woods e Woods reversa, deixando a mudança para quatro apoios por último. Se ela estivesse de cócoras, a ordem seria outra: agachamento ampliado, pressão suprapúbica, quatro apoios, internas e, por fim, braço posterior.
por que não se previu: O peso estimado de 4.300 g com diabetes não estava em nenhuma faixa de cesárea preventiva: acima de 4.500 g seria; entre 4.000 e 4.500 g a cesárea só se aplicaria diante de prolongamento do segundo estágio, que na primípara com analgesia começa em 4 horas e na multípara com analgesia em 3 horas — esta mulher está com 1 hora e 40 minutos. A indução com 39 semanas teria sido oferecível nessa faixa de peso, e não foi feita; isso não retroage em erro, porque a conduta expectante é alternativa reconhecida.
depois: Revisão do canal de parto e vigilância ativa para hemorragia pós-parto e laceração complicada, que são as duas complicações maternas graves mais comuns. Exame neonatal completo procurando lesão de plexo, fratura de clavícula e de úmero. Registro nominal: quem chegou e quando, qual ombro estava impactado, cada manobra na ordem em que ocorreu, o tempo de cada uma e até a resolução, perda estimada, Apgar e pH de cordão.

Agora feche você

Duas mulheres chegam à mesma maternidade de referência na mesma tarde, ambas com 39 semanas, feto único, sem comorbidades, pré-natal de risco habitual e ultrassonografia do dia. A primeira, primigesta de 27 anos, está fora de trabalho de parto; o exame e a ultrassonografia confirmam apresentação pélvica incompleta modo de nádegas pura, peso estimado 3.100 g, líquido normal, sem malformações, sem hiperextensão do polo cefálico, membranas íntegras, sem cicatriz uterina. Ela pergunta se precisa mesmo de cesárea. A segunda, secundigesta de 31 anos com um parto vaginal anterior, está em trabalho de parto ativo com 6 cm de dilatação; ao toque, palpa-se o sulco interglúteo, o ânus e as tuberosidades isquiáticas, sem palpação de pés, e a ultrassonografia estima 3.400 g. O serviço tem centro cirúrgico, equipe de anestesia e neonatologia, e um obstetra com experiência em parto pélvico vaginal escalado.

Nomeie o tipo de apresentação da segunda e diga por que ele importa: Traduza o achado do toque em modalidade de apresentação pélvica, diga qual é a frequência dessa modalidade entre as pélvicas e explique, pelo diâmetro que ocupa o plano mais baixo, por que ela é uma das duas elegíveis para a via vaginal enquanto os modos de joelhos e de pés não são em feto único.
Decida o que se oferece à primeira, e a partir de que semana: Diga qual procedimento a régua nacional manda oferecer antes de qualquer agendamento cirúrgico, a idade gestacional a partir da qual ele é recomendado, o que acontece quando ele é feito antes de 37 semanas e quais são as contraindicações listadas. Informe a ela a taxa de sucesso agrupada e a taxa de complicações, e diga que exame de tipagem muda a conduta pós-procedimento.
Confronte as duas réguas sobre a via de parto: Escreva o que a norma nacional de 2016 recomenda quando a versão é contraindicada, impraticável ou malsucedida, e a partir de que idade gestacional. Depois escreva os critérios de elegibilidade do documento de 2024 e verifique, item por item, se as duas mulheres os cumprem. Diga qual número populacional o documento de 2024 usa para relativizar a política de cesárea para todas.
Liste as travas da assistência ao parto pélvico vaginal da segunda: Diga o que se faz com as membranas e o que se faz depois da amniorrexe espontânea, qual monitorização é exigida, o que se decide sobre episiotomia de rotina e por que nenhuma tração deve ser aplicada antes do desprendimento espontâneo dos membros inferiores e do abdome. Nomeie as manobras da cabeça derradeira que a equipe precisa ter na mão.
Antecipe a complicação que muda o desfecho: Diga qual é a distócia mais frequentemente associada ao desprendimento antecipado dos membros inferiores e à amniorrexe, e por que ela é mais grave quando some com dificuldade de desprendimento do tronco. Depois nomeie a distócia que ocorre quando o dorso fetal roda para posterior e explique o que ela encarcera.

Onde a banca derruba

1Oferecer pressão no fundo uterino para vencer a impactação É a distratora clássica, e ela é recusada por duas vias independentes. A recomendação 118 das diretrizes nacionais proíbe a manobra de Kristeller no segundo período sem abrir exceção, e o documento de sociedade lista a compressão do fundo entre as duas ações que se associam a estiramento do plexo braquial, agravamento da impactação e rotura uterina. Não existe cenário, nas duas fontes, em que a pressão no fundo seja aceitável.
2Tratar o intervalo de 60 segundos como definição de distócia de ombro O critério existe e é citado, mas a própria fonte diz que ele ainda necessita de estudos de validação, tanto para o diagnóstico quanto para a previsão de resultados adversos. A definição que vale é funcional: precisou de manobra adicional à suave tração descendente, é distócia. Enunciado que descreve sinal da tartaruga em 30 segundos já é distócia.
3Fazer episiotomia para resolver a distócia A impactação é óssea; nenhum corte de partes moles a desfaz. As diretrizes nacionais recomendam não realizar episiotomia de rotina no parto vaginal espontâneo (recomendação 141) e exigem indicação justificada quando ela é feita (recomendação 142) — e em nenhum momento a oferecem como recurso para a distócia de ombro. O documento de sociedade manda evitá-la, com uma única ressalva instrumental: quando a resistência perineal dificulta a execução de manobra interna. Alternativa que diz que a episiotomia amplia o canal e libera o ombro descreve mecanismo que não existe.
4Trocar a ordem das manobras porque decorou uma só sequência O mnemônico da litotomia coloca a remoção do braço posterior antes das rotatórias internas e deixa o quatro apoios por último; o das posições verticais coloca o quatro apoios em terceiro e o braço posterior por último. Vinheta que descreve a mulher de cócoras ou em banqueta pede a segunda ordem. E, em quatro apoios, os ombros estão invertidos: a manobra da descrição clássica passa a ser feita no ombro contrário.
5Assumir que peso normal afasta risco e que peso alto o prediz Cerca de metade das distócias ocorre abaixo de 4.000 g, e a maioria dos fetos macrossômicos não evolui com distócia. No diabetes mal controlado, a desproporção entre tórax e cabeça eleva o risco mesmo abaixo de 4.000 g. Ultrassonografia, manobras de Leopold e regra de Johnson têm baixa sensibilidade para estimar o peso, e pelvimetria não seleciona ninguém.
6Concluir manobra mal executada a partir da paralisia braquial O estiramento do plexo é mais incidente quando três ou mais manobras são realizadas, mas ocorre também na ausência de impactação, em cesáreas e por injúria pré-natal — forças propulsoras, posição fetal e puxos maternos bastam. A alternativa que atribui toda paralisia de Erb a erro do operador inverte a relação. Some a isso o desencontro numérico entre a taxa global de 5% de lesões neonatais e a faixa de 2,3% a 16% de paralisia de Erb medida em serviço.
7Somar as frequências dos tipos de apresentação pélvica sem desconfiar Nádegas pura de 50% a 70%, completa de 5% a 10% e demais incompletas de 10% a 40% somam 65% no piso e 120% no teto. São faixas, não valores, e só combinações intermediárias fecham 100%. O que a prova cobra de fato é qual delas é elegível para a via vaginal: nádegas pura e completa sim, modo de joelhos e modo de pés não, exceto no segundo gemelar.
8Confundir o menor diâmetro com a menor deflexão A deflexão de terceiro grau (face) tem o menor diâmetro dos três — submentobregmático de 9,5 cm — e por isso admite parto vaginal em mento-anterior, enquanto a de segundo grau (fronte), com occipitoglabelar de 13 cm, é a que mais frequentemente termina em cesárea. A ordem dos graus não é a ordem dos diâmetros, e a alternativa que assume progressão linear erra.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O quadro é distocia de ombro; a primeira manobra é a de McRoberts (hiperflexão das coxas sobre o abdome) associada à pressão suprapúbica, que resolve a maioria dos casos (correta). Zavanelli é medida de exceção, quando manobras falham. Fórceps não desprende o ombro e pode agravar a lesão. Kristeller (pressão fúndica) é contraindicada, pois impacta ainda mais o ombro. Cesariana imediata não é factível com a cabeça já exteriorizada.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 132

Uma mulher de 32 anos, G3P2, na 39ª semana de gestação, é admitida em trabalho de parto. Após dilatação completa e período expulsivo, ocorre desprendimento cefálico, mas a cabeça retrai-se contra o períneo e os ombros não se desprendem com a tração habitual (sinal da tartaruga). Qual é a primeira manobra a ser realizada?

Comentário

O quadro é distocia de ombro. A primeira linha é a manobra de McRoberts (hiperflexão das coxas sobre o abdome) associada à pressão suprapúbica, resolvendo a maioria dos casos. Zavanelli é manobra de exceção/última linha. Fratura de clavícula é recurso extremo. Tração vigorosa aumenta o risco de lesão do plexo braquial. Fórceps não resolve impactação de ombro.

Questão 2 de 132

Secundigesta de 34 anos, 39 semanas, em trabalho de parto, dilatação total há 10 minutos. Após a saída do polo cefálico, a cabeça fetal retrai-se contra o períneo (sinal da tartaruga) e o ombro anterior não se desprende com a tração habitual. Qual é a manobra INICIAL indicada para resolver essa distócia?

Comentário

Correta: na distócia de ombro, a primeira medida é a manobra de McRoberts (hiperflexão das coxas sobre o abdome) associada à pressão suprapúbica, resolutiva na maioria dos casos e de baixo risco. Woods e Jacquemier são manobras internas de segunda linha, empregadas se McRoberts falhar. Fratura de clavícula é recurso extremo. Zavanelli é medida de exceção, reservada a falhas de todas as demais manobras.

Questão 3 de 132

Secundigesta de 26 anos, com 39 semanas, em trabalho de parto, apresenta parto vaginal do polo cefálico, seguido de retração da cabeça contra o períneo (sinal da tartaruga) e falha na descida dos ombros após a tração axial habitual. Diagnostica-se distócia de ombro. Qual é a PRIMEIRA manobra a ser executada após o reconhecimento?

Comentário

A manobra de McRoberts (hiperflexão das coxas sobre o abdome materno) associada à pressão suprapúbica é a primeira linha na distócia de ombro por ser simples, não invasiva e resolver a maioria dos casos ao retificar a lordose lombossacra e ampliar o diâmetro pélvico. Zavanelli (recolocação da cabeça + cesariana) é medida de exceção/último recurso. Woods e Rubin II são manobras internas rotacionais, indicadas apenas se McRoberts + pressão suprapúbica falharem. A fratura deliberada de clavícula é recurso extremo, quando as demais manobras fracassam.

Questão 4 de 132

Gestante de 24 anos, com 39 semanas, em trabalho de parto, evolui bem no período expulsivo. Após o desprendimento cefálico, observa-se o sinal da tartaruga (retração da cabeça contra o períneo) e não há progressão para desprendimento dos ombros. Qual é a primeira manobra a ser realizada diante da distócia de ombro?

Comentário

Diante da distócia de ombro (sinal da tartaruga), a primeira medida é a manobra de McRoberts (hiperflexão das coxas), associada à pressão suprapúbica, por ser simples e resolver a maioria dos casos. A manobra de Kristeller (pressão no fundo) é contraindicada, pois piora a impactação. A de Zavanelli é medida extrema de exceção. O fórceps não resolve distócia de ombro. A tração vigorosa aumenta o risco de lesão do plexo braquial.

Questão 5 de 132

Gestante de 31 anos, com 39 semanas, em trabalho de parto. Após a saída do polo cefálico, observa-se retração da cabeça fetal contra o períneo ('sinal da tartaruga') e dificuldade na liberação dos ombros. Qual é a primeira manobra a ser realizada nesta emergência obstétrica?

Comentário

O 'sinal da tartaruga' com impactação dos ombros caracteriza distocia de ombro; a primeira manobra é a de McRoberts (hiperflexão das coxas sobre o abdome), associada à pressão suprapúbica. A pressão fúndica (Kristeller) é contraindicada, pois agrava a impactação. O fórcipe não resolve ombro impactado. A cesariana já não é possível com o polo cefálico exteriorizado. A manobra de Zavanelli (recolocação da cabeça) é medida extrema, não a inicial.

Questão 6 de 132

Secundigesta de 26 anos, com 39 semanas, em trabalho de parto, evolui com dilatação completa há 2 horas e período expulsivo prolongado. Após o desprendimento cefálico, a cabeça fetal retrai contra o períneo e não há rotação externa espontânea (sinal da tartaruga). O obstetra identifica distocia de ombro. Qual é a manobra inicial mais adequada?

Comentário

A manobra de McRoberts (hiperflexão das coxas sobre o abdome) com pressão suprapúbica é o primeiro passo padrão na distocia de ombro, resolvendo a maioria dos casos ao ampliar o diâmetro anteroposterior da pelve e liberar o ombro anterior. Zavanelli é manobra de exceção/último recurso. Fratura de clavícula deliberada é medida extrema, não inicial. Tração cefálica vigorosa com pressão fúndica agrava o impacto do ombro e causa lesão de plexo braquial (manobra proscrita). Episiotomia isolada não resolve a distocia, que é óssea, não de partes moles.

Questão 7 de 132

Gestante de 31 anos, na 39ª semana, em trabalho de parto ativo, evolui com desaceleração prolongada da frequência cardíaca fetal para 70 bpm após a saída do polo cefálico. Ao examinar, o obstetra identifica retração da cabeça fetal contra o períneo (sinal da tartaruga) e falha na descida dos ombros. Qual é a manobra de primeira linha a ser realizada?

Comentário

Trata-se de distocia de ombro; a primeira manobra é a de McRoberts (hiperflexão das coxas sobre o abdome) associada à pressão suprapúbica, que resolve a maioria dos casos — correta. Zavanelli (recolocação cefálica + cesárea) é medida de exceção/último recurso. Fratura clavicular deliberada e sinfisiotomia são medidas extremas de resgate. Kristeller (pressão fúndica) é contraindicada, pois agrava a impactação do ombro.

Questão 8 de 132

Secundigesta de 31 anos, 39 semanas, em trabalho de parto, evolui para período expulsivo. Após a saída do polo cefálico, ocorre retração da cabeça fetal contra o períneo (sinal da tartaruga) e não há progressão dos ombros com a tração habitual. Diante da distocia de ombro, qual é a manobra inicial de primeira linha a ser realizada?

Comentário

Na distocia de ombro, a sequência inicia pela manobra de McRoberts (hiperflexão das coxas sobre o abdome) combinada com pressão suprapúbica, medidas simples e eficazes que resolvem a maioria dos casos ao aumentar o diâmetro útil da pelve e deslocar o ombro anterior. Zavanelli e sinfisiotomia são medidas de exceção/último recurso. Fratura de clavícula é manobra heroica tardia. Tração cefálica vigorosa é contraindicada — aumenta o risco de lesão de plexo braquial.

Questão 9 de 132

Gestante de 29 anos, 39 semanas, em trabalho de parto na maternidade, evolui com saída fetal seguida de dificuldade na liberação dos ombros: o mento retrai contra o períneo (sinal da tartaruga). Qual a primeira manobra indicada?

Comentário

O sinal da tartaruga caracteriza distocia de ombro. A primeira linha é a manobra de McRoberts (hiperflexão das coxas sobre o abdome) associada à pressão suprapúbica, que amplia o espaço e desimpacta o ombro anterior. A manobra de Kristeller é contraindicada e piora a impactação. Tração vigorosa sobre o polo cefálico causa lesão de plexo braquial. Cesariana não se aplica com a cabeça já exteriorizada — a resolução é por manobras sequenciais.

Questão 10 de 132

Uma primigesta de 19 anos, com 40 semanas, encontra-se em trabalho de parto na maternidade. Após o desprendimento cefálico, ocorre retração da cabeça fetal contra o períneo (sinal da tartaruga) e a rotação externa não se completa; a tração habitual não libera o ombro anterior. A conduta imediata mais adequada para essa distocia é:

Comentário

O quadro é distocia de ombro; a primeira manobra é McRoberts (hiperflexão das coxas) associada à pressão suprapúbica, resolvendo a maioria dos casos. Fórceps atua na cabeça já desprendida e não libera o ombro. Pressão fúndica/Kristeller é contraindicada na distocia de ombro por agravar a impactação e o risco de lesão. Zavanelli é medida de exceção, reservada quando as manobras iniciais falham, não a primeira.

Questão 11 de 132

Gestante de 22 anos, 39 semanas, chega à maternidade do SUS em trabalho de parto. É diabética gestacional em uso de insulina. No partograma, após 4 horas com dilatação completa e boa dinâmica uterina, ocorre parada de progressão da apresentação cefálica em plano +2 de De Lee. Após desprendimento do polo cefálico, há retração do mento contra o períneo (sinal da tartaruga). Qual a primeira manobra a ser realizada?

Comentário

O sinal da tartaruga apos macrossomia (diabetes) indica distocia de ombro. A primeira manobra e a de McRoberts (hiperflexao das coxas sobre o abdome) associada a pressao suprapubica, medidas de primeira linha e alta resolutividade. Kristeller/pressao no fundo e contraindicada, piora a impactacao. Forceps nao resolve ombro impactado e pode agravar lesoes. Cesariana apos desprendimento cefalico e inviavel; a distocia de ombro se resolve por manobras obstetricas.

Questão 12 de 132

Gestante de 35 anos, na 39ª semana, dá à luz por via vaginal. Após a saída do polo cefálico, ocorre retração do queixo contra o períneo (sinal da tartaruga) e a rotação externa não se completa. Qual a primeira manobra a ser realizada?

Comentário

O quadro é distocia de ombro. A primeira manobra é a de McRoberts (hiperflexão das coxas sobre o abdome), associada à pressão suprapúbica, por ser simples, não invasiva e eficaz na maioria dos casos. Tração vigorosa/excessiva sobre a cabeça aumenta risco de lesão do plexo braquial. Fórceps não resolve o impacto do ombro. A pressão de fundo (Kristeller) é contraindicada na distocia de ombro, pois agrava a impactação e pode causar ruptura uterina.

Questão 13 de 132

Gestante de 30 anos, 39 semanas, em trabalho de parto na maternidade, evolui após o desprendimento cefálico com retração da cabeça fetal contra o períneo ('sinal da tartaruga') e falha na descida dos ombros. Qual é a primeira manobra a ser realizada diante desta emergência obstétrica?

Comentário

O quadro é distocia de ombro, emergência obstétrica sinalizada pelo 'sinal da tartaruga'. A primeira e mais eficaz manobra inicial é a de McRoberts (hiperflexão das coxas maternas), que retifica a lordose e aumenta o diâmetro pélvico funcional, associada à pressão suprapúbica para desimpactar o ombro anterior. Tração cefálica vigorosa aumenta o risco de lesão do plexo braquial. Cesariana com a cabeça já exteriorizada não resolve a impactação dos ombros. A pressão no fundo uterino (Kristeller) é contraindicada na distocia de ombro, pois piora a impactação e aumenta o risco de rotura uterina e lesão fetal.

Questão 14 de 132

Gestante de 31 anos, com 39 semanas, chega à maternidade em trabalho de parto. Durante o período expulsivo, após a saída do polo cefálico, ocorre retração da cabeça fetal contra o períneo ('sinal da tartaruga') e a rotação externa espontânea não acontece. Qual a primeira manobra a ser realizada diante dessa distocia?

Comentário

O quadro é distocia de ombro. A primeira manobra é a de McRoberts (hiperflexão das coxas) associada à pressão suprapúbica, por serem simples, rápidas e resolutivas na maioria dos casos. A pressão fúndica/Kristeller é contraindicada — piora a impactação e aumenta risco de ruptura uterina e lesão fetal. A cesariana é impraticável com o polo cefálico já exteriorizado (reservada à manobra de Zavanelli, medida extrema). Tração vigorosa causa lesão do plexo braquial e não resolve a impactação óssea.

Questão 15 de 132

Gestante de 19 anos, primigesta, com 39 semanas, é admitida na maternidade em trabalho de parto. Evolui bem até dilatação completa; após 40 minutos de puxos, ocorre desprendimento cefálico, porém o ombro anterior não se libera e há retração da cabeça contra o períneo (sinal da tartaruga). BCF prévio normal. Peso fetal estimado 4.000 g. A equipe reconhece a emergência. Considerando a manobra de primeira linha para resolução dessa distocia, qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O quadro é de distocia de ombro. A manobra de primeira linha é a de McRoberts (hiperflexão das coxas sobre o abdome, retificando o ângulo lombossacro) associada à pressão suprapúbica, que desimpacta o ombro anterior. A manobra de Kristeller (pressão no fundo) é contraindicada, pois agrava a impactação e o risco de ruptura uterina/lesão. Tração cefálica vigorosa aumenta o risco de lesão de plexo braquial e não resolve a impactação. A reposição cefálica (manobra de Zavanelli) e cesariana são recursos de exceção, reservados a falha das manobras iniciais.

Questão 16 de 132

Primigesta de 22 anos, com 39 semanas de gestação, é admitida no centro obstétrico em trabalho de parto. Após 3 horas em fase ativa, evolui bem, com dilatação completa e período expulsivo. Logo após o desprendimento do polo cefálico, observa-se retração da cabeça fetal contra o períneo (sinal da tartaruga) e dificuldade no desprendimento dos ombros, mesmo com tração axial suave. O feto tem estimativa de peso de 4.200 g e a mãe é diabética gestacional em uso de insulina. Diante da emergência obstétrica identificada, qual é a primeira manobra a ser realizada?

Comentário

O quadro é distócia de ombro (sinal da tartaruga, macrossomia, diabetes materno). A conduta inicial é a manobra de McRoberts (hiperflexão das coxas sobre o abdome) associada à pressão suprapúbica, que resolve a maioria dos casos ao aumentar o diâmetro pélvico funcional. A manobra de Kristeller é contraindicada e agrava a impactação do ombro. O fórceps não trata distócia de ombro e pode causar lesões. A manobra de Zavanelli é medida heroica, de exceção, reservada a falha de todas as manobras anteriores, não a conduta de primeira linha.

Questão 17 de 132

Mulher de 32 anos, gesta 3 para 2, com 39 semanas de gestação, é admitida na maternidade em trabalho de parto. Após período expulsivo, ocorre o desprendimento cefálico, porém observa-se retração da cabeça fetal contra o períneo (sinal da tartaruga) e dificuldade na saída dos ombros, apesar da tração axial. O feto tem estimativa de peso de 4.200 g e a mãe é diabética. Não há progressão com as manobras iniciais de tração. Diante da distocia de ombro, a primeira manobra a ser realizada, de acordo com a sequência recomendada, é:

Comentário

Na distocia de ombro, a primeira medida é a manobra de McRoberts (hiperflexão das coxas sobre o abdome), que retifica o sacro e amplia o diâmetro pélvico, associada à pressão suprapúbica. A pressão fúndica é contraindicada por agravar a impactação e aumentar o risco de rotura uterina. A manobra de Zavanelli é medida extrema, de último recurso. A fratura de clavícula é procedimento de exceção, não a primeira conduta. Iniciar sempre pela McRoberts por ser eficaz, simples e de baixa morbidade.

Questão 18 de 132

Primigesta de 24 anos, gestação a termo, em trabalho de parto ativo. Após a saída do polo cefálico, ocorre retração da cabeça fetal contra o períneo materno, com dificuldade na liberação dos ombros mesmo após tração axial delicada (sinal da tartaruga). O feto tem peso estimado de 4.200 g e a mãe é diabética. Qual é a PRIMEIRA manobra a ser realizada diante desse quadro?

Comentário

O quadro descreve distócia de ombro (sinal da tartaruga, fatores de risco: macrossomia e diabetes materno). A conduta inicial padronizada, primeira manobra do algoritmo, é a manobra de McRoberts (hiperflexão das coxas sobre o abdome), que retifica o sacro e amplia o diâmetro pélvico funcional, isolada ou associada à pressão suprapúbica. Zavanelli é medida heroica de última linha, quando todas as manobras falham. Cleidotomia é recurso extremo e raramente indicado, nunca inicial. Woods é manobra interna de segunda linha, empregada após McRoberts e pressão suprapúbica falharem. Tração cefálica vigorosa/fórceps é contraindicada, pois aumenta o risco de lesão do plexo braquial.

Questão 19 de 132

Secundigesta de 31 anos, 39 semanas, em trabalho de parto. Ao toque vaginal com dilatação total, identifica-se como parte fetal de apresentação o sulco interglúteo, o ânus e as tuberosidades isquiáticas, sem palpação de pés junto às nádegas. À ultrassonografia, as coxas fetais estão fletidas sobre o abdome e as pernas estendidas sobre o tronco, com os pés próximos à cabeça. Qual é o tipo de apresentação pélvica descrito?

Comentário

A apresentação pélvica franca (modo de nádegas / frank breech) caracteriza-se por coxas fletidas sobre o abdome e pernas estendidas sobre o tronco, com os pés junto à cabeça; ao toque palpam-se apenas nádegas, ânus e tuberosidades isquiáticas, sem os pés. É a variedade mais comum e a de melhor prognóstico para parto vaginal quando indicado. Na pélvica completa há flexão de coxas E pernas, palpando-se os pés ao lado das nádegas. No modo de pés um ou ambos os pés apresentam-se abaixo das nádegas (membros estendidos no quadril). O modo de joelhos, raríssimo, tem os joelhos como parte de apresentação. A apresentação córmica é transversa, com o feto no eixo horizontal, palpando-se ombro/gradil costal, não nádegas.

Questão 20 de 132

Gestante de 28 anos, terceiro parto, com feto de 4.500 g, evolui com distócia de ombro após o desprendimento cefálico. A equipe realizou manobra de McRoberts associada a pressão suprapúbica, sem sucesso na liberação dos ombros após tempo adequado. Qual é o próximo passo mais apropriado na sequência de manejo?

Comentário

Após falha das manobras de primeira linha (McRoberts + pressão suprapúbica), o algoritmo indica progredir para as manobras internas: rotação do ombro (Rubin II, Woods em saca-rolhas) e/ou extração do braço posterior, que é uma das mais efetivas para reduzir o diâmetro biacromial. A pressão fúndica é formalmente contraindicada na distócia de ombro: agrava a impactação e aumenta lesão do plexo braquial e ruptura uterina. Zavanelli é reservada para falha de todas as manobras, não é o passo imediato seguinte. Insistir repetindo McRoberts desperdiça tempo crítico diante de emergência com risco de hipóxia. A sinfisiotomia é recurso excepcional, de último recurso em contextos sem cesariana, e não constitui a etapa seguinte na sequência habitual.

Questão 21 de 132

Mulher, 32 anos, G3P2, 40 semanas, com diabetes gestacional em uso de insulina e peso fetal estimado em 4.300 g. Em período expulsivo, após o desprendimento cefálico, a cabeça retrai-se contra o períneo (sinal da tartaruga) e a rotação externa não ocorre. É acionado o protocolo de distócia de ombro: realizadas a manobra de McRoberts associada à pressão suprapúbica, mantidas por cerca de 60 segundos, sem desprendimento do ombro anterior. Qual a conduta seguinte mais apropriada?

Comentário

Correta: Após as manobras de primeira linha (McRoberts + pressão suprapúbica) falharem, o passo seguinte são as manobras rotacionais internas — Rubin II (empurrar a face posterior do ombro anterior para dentro do tórax, reduzindo o diâmetro biacromial) ou Woods, alternativamente a retirada do braço posterior. A pressão fúndica é formalmente contraindicada: agrava a impactação e aumenta o risco de lesão de plexo braquial e rotura uterina. A tração cefálica vigorosa/axial excessiva é a principal causa iatrogênica de paralisia braquial (Erb). A manobra de Zavanelli (recolocação cefálica) é recurso de exceção, reservado à falha de todas as manobras internas. O fórceps não tem papel no desprendimento do ombro impactado.

Questão 22 de 132

Mulher, 29 anos, G1P0, a termo, em período expulsivo. Imediatamente após o desprendimento da cabeça fetal, esta se retrai firmemente contra o períneo materno e a rotação externa (restituição) não se completa; a tração habitual não desprende o ombro anterior. Qual o diagnóstico?

Comentário

Correta: a retração da cabeça já desprendida contra o períneo (sinal da tartaruga), com falha da restituição/rotação externa e não desprendimento do ombro anterior à tração usual, é o quadro clássico de distócia de ombro — emergência obstétrica que exige protocolo de manobras. A circular de cordão pode ser palpada no pescoço, mas não impacta o ombro nem produz o sinal da tartaruga. A apresentação de face é diagnosticada antes do desprendimento cefálico, no toque. A rotura uterina cursa com dor, sangramento, alteração dos batimentos e ascensão da apresentação, não com impactação do ombro. O DPP manifesta-se com sangramento, hipertonia e sofrimento fetal, sem relação com o mecanismo descrito.

Questão 23 de 132

Mulher, 32 anos, G3P2, diabética gestacional, em trabalho de parto a termo com feto estimado em 4.300 g. Após o desprendimento do polo cefálico, a cabeça fetal retrai-se contra o períneo (sinal da tartaruga) e a rotação externa não ocorre; os ombros não se desprendem com a tração habitual para baixo. Reconhecida a distócia de ombro, qual é a manobra INICIAL de escolha? Qual a conduta imediata?

Comentário

Correta: Diante de distócia de ombro (sinal da tartaruga, falha do desprendimento dos ombros), a primeira manobra é a de McRoberts — hiperflexão das coxas maternas sobre o abdome, que retifica o promontório sacral e aumenta o diâmetro funcional da pelve — habitualmente combinada à pressão suprapúbica; resolve a maioria dos casos e é o passo inicial de baixo risco. Zavanelli: reposição cefálica é manobra de exceção/último recurso, não a inicial. Fórceps: tracionar com mais força é contraindicado, pois aumenta o risco de lesão do plexo braquial. Kristeller: pressão fúndica é formalmente contraindicada na distócia de ombro, pois impacta ainda mais o ombro anterior. Fratura de clavícula: é recurso extremo, reservado a falha das manobras de primeira e segunda linha.

Questão 24 de 132

Primigesta de 28 anos, 36 semanas e 4 dias, feto único em apresentação pélvica confirmada por ultrassonografia, fora de trabalho de parto, membranas íntegras, sem sangramento, sem cicatriz uterina, crescimento fetal e líquido amniótico normais. Segundo a diretriz nacional brasileira de atenção à gestante sobre a operação cesariana, qual é a conduta?

Comentário

A régua nacional recomenda a versão cefálica externa a partir de 36 semanas de idade gestacional, na ausência de contraindicações, em ambiente hospitalar, por profissional experiente e mediante consentimento informado — e ela deve ser ofertada, não reservada a quem recusa cirurgia. A versão feita antes de 37 semanas não reduz partos não cefálicos, o que explica o corte de idade gestacional. A cesariana programada por apresentação pélvica é recomendada a partir de 39 semanas, sugerindo-se aguardar o início do trabalho de parto, e só entra quando a versão é contraindicada, impraticável ou malsucedida. Encaminhar para a via vaginal sem definir o modo de apresentação ignora que apenas nádegas pura e pélvica completa são elegíveis.

Questão 25 de 132

Multípara de 34 anos, 41 semanas, em trabalho de parto ativo. Ao toque vaginal com dilatação completa, identifica-se apresentação de face com o mento voltado para a região sacral, e essa variedade persiste após uma hora de acompanhamento com boa dinâmica. Qual é a conduta e qual é o diâmetro que caracteriza essa apresentação?

Comentário

A apresentação de face é a deflexão de terceiro grau, tem ponto de referência no mento e apresenta o diâmetro submentobregmático, de 9,5 cm — o menor entre as três deflexões, o que explica por que a via vaginal é possível justamente na deflexão máxima. Mas ela só evolui na variedade mento-anterior: com o mento voltado para o sacro é necessária rotação interna, e a persistência da variedade posterior impede o mecanismo de parto, indicando a via abdominal. O diâmetro occipitofrontal de 12 cm pertence à apresentação de bregma e o occipitoglabelar de 13 cm à apresentação de fronte, que é a de maior diâmetro e a que mais frequentemente termina em cesariana. Fórcipe é contraindicado em fronte e em face com mento posterior.

Questão 26 de 132

Durante o período expulsivo de uma gestante a termo, imediatamente após a saída do polo cefálico, a cabeça fetal retrai-se firmemente contra o períneo materno e a restituição não se completa. Qual conduta é formalmente contraindicada nesse momento?

Comentário

A compressão do fundo uterino se associa a estiramento do plexo braquial, agravamento da impactação e rotura uterina, e é o único item da lista que as duas réguas brasileiras proíbem: a recomendação 118 das diretrizes nacionais de assistência ao parto normal veda a manobra no segundo período sem abrir exceção, e o posicionamento de sociedade a coloca entre as ações que não devem ser feitas. Suspender os puxos, cronometrar e chamar ajuda são as três primeiras ações previstas assim que se suspeita do diagnóstico. A hiperflexão das coxas contra o abdome é a primeira manobra específica recomendada na litotomia.

Questão 27 de 132

Secundigesta de 32 anos, 39 semanas, com um parto vaginal anterior, chega em trabalho de parto ativo com 6 cm de dilatação. Ao toque, palpam-se sulco interglúteo, ânus e tuberosidades isquiáticas, sem pés palpáveis; a ultrassonografia estima 3.300 g, sem restrição de crescimento, sem anomalias e sem hiperextensão do polo cefálico. A maternidade tem centro cirúrgico, anestesia, neonatologia e obstetra com experiência em parto pélvico vaginal, e a mulher deseja a via vaginal. Segundo o posicionamento brasileiro de 2024 sobre assistência ao parto pélvico, como se classifica esse caso?

Comentário

Os critérios de seleção reúnem apresentação pélvica incompleta modo de nádegas pura ou pélvica completa, peso entre 2.000 e 4.000 g, ausência de restrição de crescimento, de anomalias passíveis de distócia e de hiperextensão do polo cefálico, trabalho de parto espontâneo ou indução planejada no termo, desejo e consentimento maternos e obstetra experiente disponível. O achado do toque descreve a modalidade de nádegas pura, a mais frequente entre as pélvicas e uma das duas elegíveis. O intervalo de peso preconizado é 2.000 a 4.000 g, e não um piso acima de 4.000 g. O modo de pés é justamente o que não é elegível em feto único, pelo risco de prolapso de cordão e de desprendimento por colo incompletamente dilatado. A multiparidade favorece, e é a nulípara que parte dos serviços classifica como de risco mais alto.

Questão 28 de 132

Secundigesta de 30 anos, com diabetes mellitus gestacional em uso de insulina, 39 semanas, peso fetal estimado em 4.200 g, encontra-se em período expulsivo em posição de litotomia sob analgesia peridural. Após o desprendimento do polo cefálico, a cabeça recua contra o períneo e a rotação externa não se completa; a tração axial habitual não libera o ombro anterior. A equipe foi acionada, a parturiente comunicada e o horário anotado. Foram realizadas a hiperflexão das coxas e a pressão suprapúbica por cerca de 40 segundos, sem desprendimento. Segundo o posicionamento brasileiro sobre manejo da distocia de ombro, qual é o passo seguinte previsto no mnemônico usado para a litotomia?

Comentário

O mnemônico proposto para a litotomia coloca, depois da hiperflexão dos membros inferiores e da pressão suprapúbica, a avaliação da necessidade de episiotomia e a remoção do braço posterior; as manobras rotatórias internas vêm em seguida e a mudança para quatro apoios fica por último. Retirar o braço posterior reduz o diâmetro biacromial em 2 a 3 cm, transformando-o em diâmetro axiloacromial de 10 a 11 cm. A mudança para quatro apoios é o terceiro passo na sequência das posições verticais, não na de litotomia — trocar as duas ordens é o erro mais comum do tema. Comprimir o fundo uterino é proibido pela recomendação 118 das diretrizes nacionais e agrava a impactação. Fratura de clavícula e reposicionamento cefálico são manobras de última instância, reservadas à falha das anteriores.

Questão 29 de 132

Em uma discussão sobre apresentação pélvica, um residente afirma que a maioria das versões cefálicas externas falha e propõe antecipar o procedimento para 34–35 semanas para aumentar a chance de sucesso. Considerando a taxa agrupada citada pela Febrasgo em 2024 e os resultados do ensaio ECV2, qual é a interpretação correta?

Comentário

A taxa agrupada de 58% não sustenta dizer que a maioria das tentativas falha, embora o sucesso varie entre pacientes e serviços. No ECV2, início com 34–35 semanas versus 37 ou mais reduziu apresentações não cefálicas de 49,1% para 41,1%. Não houve redução estatisticamente significativa de cesárea. A prematuridade foi numericamente maior, 6,5% versus 4,4%, com intervalo de confiança incluindo ausência de diferença; portanto, o risco exige ponderação, sem afirmar que foi comprovadamente duplicado. Maior chance de apresentação cefálica não equivale automaticamente a maior benefício clínico líquido. O comparador e o desfecho precisam ser identificados ao interpretar os números de diferentes revisões.

Questão 30 de 132

Após um parto complicado por distócia de ombro resolvida com três manobras, o recém-nascido apresenta membro superior direito aduzido e rodado internamente, cotovelo estendido e preensão palmar preservada. A família pergunta se a lesão foi causada pelas manobras. Qual afirmação está correta?

Comentário

O quadro de braço aduzido e rodado internamente com cotovelo estendido e mão poupada corresponde ao acometimento das raízes altas, C5 e C6, com ou sem C7 — a paralisia de Duchenne-Erb —, de melhor prognóstico, com recuperação em até seis meses em mais da metade dos lactentes. O envolvimento de todas as raízes, de C5 a T1, cursa com o membro inteiro comprometido, inclusive a mão, e se restabelece em cerca de 14% dos casos. A afirmação de exclusividade do parto vaginal complicado é falsa: o estiramento do plexo ocorre também na ausência de impactação, em cesarianas e por injúria pré-natal, porque forças propulsoras, posição fetal e puxos maternos podem bastar. Por isso a paralisia não comprova erro técnico, embora o estiramento seja mais incidente quando três ou mais manobras são necessárias.

Questão 31 de 132

Gestante de 25 anos, sem comorbidades, 38 semanas, feto único cefálico, com peso fetal estimado em 4.200 g pela ultrassonografia do dia. Está assintomática e não está em trabalho de parto. Considerando a diretriz nacional brasileira sobre a operação cesariana e o posicionamento de sociedade sobre distocia de ombro, qual é a conduta correta?

Comentário

A diretriz nacional não fixa limiar de peso para indicar cesariana: ela sugere maior atenção e conduta individualizada diante de suspeita de macrossomia, cita como exemplo peso estimado superior a 4.500 g e registra que a evidência não corrobora ultrassonografia sistemática para predizer peso a termo em gestação de baixo risco. O posicionamento de sociedade só admite a cirurgia como prevenção acima de 5.000 g na ausência de diabetes. A indução com 39 semanas poderia ser oferecida nessa faixa de peso, mas a conduta expectante é alternativa razoável, e a indução com 37 ou 38 semanas é desaconselhada por aumentar hiperbilirrubinemia e problemas respiratórios. A pelvimetria clínica não é recomendada para predizer falha de progressão nem para definir a via de nascimento.

Questão 32 de 132

Gestante com diabetes mellitus gestacional em uso de insulina, 39 semanas, em trabalho de parto, peso fetal estimado em 4.300 g. É primípara, está sob analgesia peridural e completou 2 horas de segundo período, com descida adequada e vitalidade fetal preservada. Segundo os limiares do posicionamento brasileiro sobre distocia de ombro, qual é a conduta indicada?

Comentário

A cesárea preventiva na gestante diabética é sugerida acima de 4.500 g de peso estimado; entre 4.000 e 4.500 g ela se aplica apenas diante de prolongamento do segundo estágio, definido como 4 horas na primípara com analgesia, 3 horas na primípara sem analgesia, 3 horas na multípara com analgesia e 2 horas na multípara sem analgesia. Com 2 horas de segundo período, essa mulher ainda não cruzou o limite, e a descida é adequada. Afirmar que 4.000 g em diabética já indica cirurgia confunde a faixa de individualização com o corte de indicação. O parto vaginal operatório na pelve média é justamente o que se evita acima de 4.000 g com período pélvico prolongado, e aqui não há nem prolongamento nem parada de descida.

Questão 33 de 132

Primigesta de 26 anos, sem diabetes, dá à luz em posição de cócoras em um centro de parto normal. Após o desprendimento cefálico, surge o sinal da tartaruga e o ombro anterior não se libera. Segundo o sequenciamento proposto para as posições verticais, qual é a ordem correta dos três primeiros passos após chamar ajuda e avisar a parturiente?

Comentário

Nas posições verticais o sequenciamento começa por ampliar o agachamento, o que reproduz a hiperflexão dos membros inferiores da manobra clássica e amplia o diâmetro funcional da pelve; segue com a pressão suprapúbica externa, mantida a mulher agachada; e só então altera a posição para quatro apoios. As manobras internas e o desprendimento do braço posterior vêm depois, e as de resgate por último. Deitar a parturiente para reproduzir a sequência da litotomia desperdiça o tempo que é o recurso crítico. A episiotomia não resolve impactação óssea e só entra quando a resistência perineal dificulta manobra interna.

Questão 34 de 132

Parturiente em litotomia, feto a termo, com distócia de ombro diagnosticada, horário anotado e cronometragem iniciada. Já foram realizadas, sem sucesso e sem repetição, a hiperflexão das coxas, a pressão suprapúbica, a liberação do braço posterior e as manobras rotatórias internas; em seguida, também sem sucesso, a extração do ombro posterior com tipoia axilar e a fratura intencional da clavícula anterior. A equipe está completa e a maternidade tem sala cirúrgica imediatamente disponível. Segundo o posicionamento brasileiro sobre distócia de ombro, qual é a conduta?

Comentário

As três manobras clássicas de última instância — Zavanelli, resgate abdominal e sinfisiotomia — pedem relaxamento muscular e uterino, e as doses estão escritas: terbutalina 0,25 mg por via subcutânea, ou nitroglicerina 50 mcg a cada minuto até o relaxamento, com máximo de 250 mcg. A sinfisiotomia é manobra de exceção porque falta evidência de eficácia e segurança e a instabilidade pélvica é morbidade real: ela fica restrita aos locais sem sala cirúrgica para o resgate abdominal, e onde há centro cirúrgico não é a escolha. Repetir manobra que já falhou é uma das quatro proibições do manejo inicial — o estiramento do plexo braquial é significativamente mais incidente quando três ou mais manobras são realizadas —, e tração excessiva ou compressão do fundo uterino associam-se a estiramento do plexo, agravamento da impactação e rotura uterina. Seccionar o cordão antes da liberação dos ombros não resolve a impactação e reduz ainda mais a oxigenação fetal.

Questão 35 de 132

Sobre os fatores associados à situação transversa, assinale a alternativa correta:

Comentário

Tudo que dificulta a acomodação longitudinal do feto favorece a situação transversa: útero com tônus abdominal frouxo de grande multípara, obstáculo no estreito superior como placenta prévia ou tumor prévio, excesso de mobilidade por polidrâmnio ou prematuridade, e alterações da cavidade como útero bicorno ou miomatoso. A frequência é alta no segundo trimestre e cai progressivamente até o termo, à medida que o feto cresce e se acomoda — afirmar o contrário inverte a história natural. Oligoâmnio restringe a mobilidade e, se algo, favorece a permanência da situação já estabelecida, não a transversa em si.

Questão 36 de 132

Durante parto vaginal de feto com peso estimado em 4.200 g, após o desprendimento do polo cefálico, os ombros não se desprendem e o queixo retrai contra o períneo. Qual a primeira sequência de manobras?

Comentário

Diante do sinal da tartaruga, a sequência inicial é pedir ajuda e executar a manobra de McRoberts, que retifica a lordose e horizontaliza a sínfise, associada à pressão suprapúbica para reduzir o diâmetro biacromial — resolve a maioria dos casos. Pressão no fundo uterino é formalmente proscrita: impacta ainda mais o ombro e aumenta o risco de rotura uterina. Tração lateral vigorosa é a principal causa de lesão do plexo braquial, e a distocia de ombro é impactação óssea, de modo que a episiotomia apenas amplia o espaço de trabalho para manobras internas, sem resolver por si. Cesariana não é opção com o polo cefálico já desprendido.

Questão 37 de 132

Quais são as contraindicações à versão cefálica externa?

Comentário

Contraindicam a versão as situações em que a manipulação uterina pode causar dano imediato ou nas quais o parto vaginal já não é o objetivo: placenta prévia, sangramento ativo, descolamento, traçado fetal não tranquilizador, membranas rotas, oligoâmnio importante, gestação múltipla e anomalias uterinas. Cesariana anterior única não é mais considerada contraindicação absoluta na maior parte das diretrizes, e marcá-la é o erro mais comum entre quem estudou por material antigo. Multiparidade e líquido normal são, ao contrário, fatores que aumentam a chance de sucesso do procedimento.

Questão 38 de 132

Após falha das manobras de McRoberts e pressão suprapúbica em distocia de ombro, quais manobras compõem a etapa seguinte?

Comentário

Falhando as manobras externas, passa-se às internas: rotação do ombro para o diâmetro oblíquo pelas manobras de Rubin II e de Woods, e a retirada do braço posterior, que reduz efetivamente o diâmetro a ser transposto. Persistindo a impactação, restam recursos de exceção como a posição de quatro apoios, a fratura deliberada da clavícula, a sinfisiotomia e a manobra de Zavanelli, com recolocação do polo cefálico e cesariana — esta última é último recurso, não primeira alternativa. Pressão no fundo uterino e tração intensa permanecem proscritas em qualquer etapa, por causarem rotura uterina e lesão de plexo braquial.

Questão 39 de 132

Gestante de 37 semanas com situação transversa persistente, assintomática, bolsa íntegra, placenta de inserção normal, sem contraindicações. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na situação transversa persistente com bolsa íntegra e sem contraindicações, a versão cefálica externa é conduta razoável e pode evitar a cesariana; se falhar ou for recusada, programa-se a cesariana eletiva, evitando que a paciente entre em trabalho de parto ou rompa a bolsa, cenário em que o risco de prolapso de cordão e de apresentação negligenciada aumenta muito. Esperar o trabalho de parto espontâneo é justamente o que não se deve fazer, e é a opção mais tentadora para quem raciocina apenas com apresentação pélvica. Induzir o parto com feto atravessado é contraindicado.

Questão 40 de 132

Gestante de 39 semanas com situação transversa e bolsa rota há 6 horas, em trabalho de parto avançado, chega ao serviço com útero em ampulheta, anel de Bandl visível, dor abdominal contínua e prolapso de braço fetal pela vagina. Qual a situação e a conduta?

Comentário

Braço prolapsado com anel de Bandl e útero em ampulheta caracteriza apresentação córmica negligenciada, com o segmento inferior distendido e a rotura uterina iminente — é emergência cirúrgica sem qualquer tentativa adicional de manobra, porque manipular o feto nesse contexto completa a rotura. Distocia de ombro é fenômeno de apresentação CEFÁLICA, após o desprendimento do polo cefálico, e as manobras citadas não têm qualquer aplicação aqui. A versão interna com extração podálica sobrevive como recurso excepcional para o segundo gemelar, jamais em feto único com útero em iminência de rotura.

Questão 41 de 132

Gestante de 34 semanas em trabalho de parto prematuro franco, com dilatação de 7 cm, bolsa rota e feto em situação transversa, dorso inferior. Qual a conduta?

Comentário

Situação transversa em trabalho de parto ativo com bolsa rota indica cesariana, e a atenção técnica recai sobre a incisão: com segmento inferior mal formado, sobretudo em prematuros e com dorso inferior, a histerotomia transversa baixa pode não permitir extração atraumática, e a incisão vertical ou corporal se torna necessária — decisão com implicações para gestações futuras, que precisam ser registradas e informadas. A versão externa exige bolsa íntegra e não se faz em trabalho avançado. O fórceps de Piper serve ao polo cefáico derradeiro do parto pélvico, contexto totalmente diverso.

Questão 42 de 132

Sobre a indicação de cesariana na apresentação pélvica, o que o principal estudo multicêntrico randomizado (Term Breech Trial) demonstrou e qual sua limitação reconhecida?

Comentário

O estudo mostrou menor morbimortalidade perinatal com a cesariana programada e mudou a prática mundial, esvaziando a formação de obstetras em parto pélvico. As críticas metodológicas recaem sobre a heterogeneidade dos centros e da experiência das equipes, a inclusão de casos que não preencheriam critérios rigorosos e o fato de o seguimento de dois anos não ter demonstrado diferença em desfechos neurológicos — o que sustenta a manutenção do parto vaginal pélvico como opção em cenários selecionados. Sustentar equivalência absoluta ou reversão completa da recomendação distorce o que foi publicado.

Questão 43 de 132

Durante parto vaginal pélvico, após o desprendimento do tronco e dos membros superiores, a cabeça derradeira não se desprende. Qual a manobra indicada?

Comentário

No parto pélvico, a conduta clássica é a expectativa armada, com a manobra de Bracht conduzindo o desprendimento pela rotação do dorso sobre a sínfise; falhando, a manobra de Mauriceau-Smellie-Veit flete a cabeça derradeira com os dedos no maxilar enquanto a outra mão apoia os ombros, e o fórceps de Piper é aplicado ao polo cefálico derradeiro por equipe experiente. Tração vigorosa do tronco é o erro capital: deflete a cabeça, impacta o polo cefálico e provoca lesão medular. McRoberts e Zavanelli pertencem ao arsenal da distocia de ombro em apresentação cefálica, contexto diferente.

Questão 44 de 132

Gestante de 36 semanas com apresentação pélvica confirmada, sem contraindicações, é candidata a versão cefálica externa. Qual conduta faz parte do procedimento?

Comentário

A versão externa é procedimento seguro, mas com risco de descolamento placentário, sofrimento fetal e hemorragia fetomaterna, o que exige ambiente com retaguarda cirúrgica, monitorização antes e depois e profilaxia com imunoglobulina anti-D em gestante Rh negativo não sensibilizada. Faz-se habitualmente a partir de 36 a 37 semanas, quando a taxa de reversão espontânea já é baixa e a prematuridade deixou de ser problema caso seja preciso interromper — esperar 40 semanas reduz o sucesso, porque o volume de líquido diminui e o feto está maior. A multiparidade, ao contrário do que a última opção sugere, aumenta a chance de sucesso.

Questão 45 de 132

Primigesta de 29 anos, 37 semanas, apresentação pélvica completa confirmada por ultrassonografia, peso fetal estimado 3.100 g, bacia clinicamente adequada, sem contraindicações. Qual a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Com 37 semanas, a chance de versão espontânea já é pequena e a versão cefálica externa é a intervenção que mais reduz cesarianas por apresentação pélvica, com sucesso em torno de 50 a 60% e riscos baixos quando realizada com retaguarda adequada. Programar cesariana sem sequer oferecer a versão retira da paciente uma opção baseada em evidência. Indicar parto vaginal pélvico como regra ignora que ele depende de critérios de seleção estritos e de equipe treinada, cada vez mais rara. Indução com ocitocina não promove versão e apenas antecipa o parto na apresentação desfavorável.

Questão 46 de 132

Qual das situações abaixo é contraindicação ao parto vaginal na apresentação pélvica?

Comentário

A modalidade da apresentação pesa muito na seleção: a pélvica incompleta modo pés não oferece polo de dilatação adequado, o que aumenta o risco de prolapso de cordão e de retenção da cabeça derradeira em colo incompletamente dilatado — situação de altíssima mortalidade. Contraindicam ainda o parto vaginal a hiperextensão da cabeça fetal, a estimativa de peso fora da faixa segura (habitualmente abaixo de 2.500 g ou acima de 3.500 a 4.000 g), a bacia inadequada e a ausência de equipe treinada. As demais situações listadas são, ao contrário, critérios que FAVORECEM a via vaginal, o que torna a leitura apressada do enunciado a maior armadilha.

Questão 47 de 132

Gestante de 39 semanas com apresentação pélvica, bolsa rota há 30 minutos, chega ao pronto-socorro com queixa de "algo saindo pela vagina". Ao exame, palpa-se alça de cordão pulsátil na vagina, com dilatação de 6 cm e batimentos cardíacos fetais de 90 bpm. Qual a conduta?

Comentário

Prolapso de cordão com bradicardia fetal é emergência obstétrica: o objetivo imediato é tirar o peso da apresentação de cima do cordão, elevando-o manualmente e posicionando a paciente para reduzir a compressão, enquanto se organiza a cesariana no menor tempo possível — pode-se ainda encher a bexiga e usar tocolítico de resgate. Tentar recolocar o cordão na cavidade é o reflexo que provoca vasoespasmo e piora o quadro. Ocitocina aumenta as contrações e a compressão. Aguardar meia hora com bradicardia sustentada é a decisão que produz asfixia grave ou óbito fetal.

Questão 48 de 132

Gestante de 38 semanas, multípara, com apresentação pélvica diagnosticada apenas na admissão, com dilatação de 9 cm, bolsa íntegra, feto de peso estimado 3.200 g, pélvica completa, sem sinais de sofrimento fetal, em serviço com obstetra experiente em parto pélvico. Qual a conduta razoável?

Comentário

Apesar da tendência à cesariana após o estudo multicêntrico do termo pélvico, o parto vaginal pélvico continua sendo opção legítima quando somam-se critérios favoráveis — pélvica completa ou franca, peso estimado adequado, cabeça fletida, progressão espontânea, bacia adequada e, sobretudo, equipe treinada — e é frequente que a apresentação só seja descoberta com dilatação avançada, cenário em que a cesariana também tem riscos. Afirmar que toda pélvica exige via alta é generalização que a literatura não sustenta. Versão externa com 9 cm de dilatação é inexequível, e tocólise nesse estágio não interrompe o parto.

Questão 49 de 132

Em uma distócia de ombro, após McRoberts e pressão suprapúbica sem sucesso, a equipe passa às manobras internas. Qual conduta corresponde à manobra de Rubin II?

Comentário

Rubin II consiste em alcançar a face posterior do ombro anterior e empurrá-lo em direção ao tórax fetal, aduzindo-o e encolhendo o diâmetro biacromial para que ele escape da sínfise. A manobra de Woods, o parafuso, engana porque é a imagem espelhada, empurrando a face anterior do ombro posterior em rotação contrária. A retirada do braço posterior é a manobra de Jacquemier, a posição de quatro apoios é a de Gaskin e a pressão no fundo é justamente o que se proíbe na distócia.

Questão 50 de 132

Sobre a distócia de ombro, qual é a complicação materna mais frequentemente associada às manobras de resolução?

Comentário

As complicações maternas mais comuns após distócia de ombro são a hemorragia pós-parto, por atonia e por lacerações perineais graves decorrentes das manobras internas, o que justifica revisão sistemática do canal e profilaxia ativa da atonia. A rotura uterina engana porque a distócia envolve manipulação intensa, mas o útero sem cicatriz raramente rompe nessa situação. Embolia amniótica, inversão uterina e fístula são eventos raros e não caracterizam o perfil habitual de morbidade dessa emergência.

Questão 51 de 132

Gestante de 27 anos, 30 semanas, gemelar, internada por trabalho de parto prematuro. Após o nascimento do primeiro gemelar em apresentação cefálica, ocorre prolapso de cordão do segundo gemelar, que está em situação transversa, com dilatação total. Qual a conduta?

Comentário

O segundo gemelar em situação transversa com dilatação total e prolapso é exatamente o cenário clássico de versão interna com extração podálica: a dilatação já está completa, o colo não oferece resistência e um obstetra treinado extrai o feto em poucos minutos, mais rápido do que qualquer cesariana. A condição decisiva é a experiência de quem executa — sem ela, a cesariana é a escolha correta. Dizer que só cabe cesariana é o erro de quem decorou a conduta do prolapso isolado sem reconhecer a exceção do segundo gemelar. Aguardar versão espontânea diante de cordão comprimido é inaceitável, e a versão externa não se aplica com prolapso instalado.

Questão 52 de 132

Gestante de 32 anos, terceira gestação, diabetes gestacional em uso de insulina, 38 semanas, com peso fetal estimado de 4.700 g em ultrassonografia realizada há três dias. Apresentação cefálica, colo desfavorável. Qual a conduta recomendada?

Comentário

A cesariana eletiva é recomendada em gestante diabética quando o peso fetal estimado atinge 4.500 g, e em não diabéticas o limiar sobe para 5.000 g, justamente porque o feto de mãe diabética distribui a macrossomia em ombros e tronco e concentra o risco de distócia. Induzir ou aguardar o parto espontâneo engana quem lembra que a estimativa ultrassonográfica tem erro amplo, mas acima desses limiares o risco de lesão de plexo braquial supera a imprecisão. Esperar a falha do expulsivo transforma um risco previsível em emergência, e o fórceps profilático aumenta, e não reduz, a distócia de ombro.

Questão 53 de 132

Durante parto vaginal de gestante com diabetes gestacional, após a saída do polo cefálico, a cabeça retrai contra o períneo e o ombro anterior não desprende com a tração habitual. Qual a primeira manobra a ser realizada?

Comentário

A sequência da distócia de ombro começa por McRoberts, hiperflexão das coxas sobre o abdome materno, associada à pressão suprapúbica, porque juntas resolvem a maioria dos casos sem manipulação intrauterina. Kristeller engana porque parece intuitivo 'empurrar o bebê para fora', mas a pressão no fundo impacta ainda mais o ombro contra a sínfise e agrava o quadro. Zavanelli e a cleidotomia são recursos de último recurso, e a tração cefálica vigorosa com angulação do pescoço é exatamente o gesto que produz a lesão do plexo braquial que se quer evitar.

Questão 54 de 132

Gestante de 26 anos, primigesta, sem diabetes, 39 semanas, com peso fetal estimado de 4.200 g. Bacia clinicamente adequada, colo com 3 cm em trabalho de parto ativo. Qual a conduta?

Comentário

Em gestante sem diabetes, a cesariana profilática por macrossomia só é considerada a partir de peso fetal estimado de 5.000 g, e 4.200 g em trabalho de parto ativo com bacia adequada tem indicação de parto vaginal com equipe atenta. Operar pela macrossomia isolada engana quem superestima a acurácia do ultrassom no termo, cujo erro chega a 10 a 15%, e levaria a um número muito alto de cesarianas para evitar uma lesão de plexo. Pelvimetria radiológica foi abandonada por não predizer desfecho, e o fórceps de rotina aumenta o risco de distócia.

Questão 55 de 132

Gestante de 29 anos, 37 semanas, chega em trabalho de parto com bolsa íntegra e apresentação pélvica completa, dilatação de 5 cm. A equipe discute condução. Qual conduta reduz o risco de prolapso de cordão nesse cenário?

Comentário

A membrana íntegra é a barreira que impede o cordão de descer, e o prolapso ocorre tipicamente logo após a rotura quando a apresentação não oclui o estreito superior — na apresentação pélvica, sobretudo a completa ou incompleta, esse espaço existe. Por isso a amniotomia eletiva é justamente a manobra a evitar, e ela aparece como distrator porque em cefálicas bem insinuadas costuma ser rotina inofensiva. Ocitocina em dose alta não corrige o problema anatômico. A versão cefálica externa é procedimento de gestante fora de trabalho de parto, tipicamente por volta de 36 a 37 semanas, com bolsa íntegra e monitorização, não em trabalho de parto ativo.

Questão 56 de 132

Gestante de 35 anos, obesa, com diabetes gestacional mal controlado, 36 semanas. Em qual das apresentações abaixo a via vaginal está contraindicada de forma absoluta?

Comentário

A situação transversa em trabalho de parto é incompatível com o parto vaginal em feto viável e impõe cesariana, pois não há polo que se insinue e o risco de procidência de membro e rotura é alto. A apresentação pélvica engana porque a maioria dos serviços indica cesariana, mas trata-se de escolha condicionada à experiência e às condições, não de impossibilidade mecânica. Defletidas de primeiro grau, occipitoposterior persistente e face com mento anterior podem evoluir por via vaginal, ainda que com trabalho de parto mais longo.

Questão 57 de 132

Durante assistência a parto vaginal de gestante diabética, com peso fetal estimado em 4.400 g, ocorre distócia de ombro. A equipe realizou McRoberts e pressão suprapúbica sem sucesso. O obstetra recém-chegado solicita que a enfermeira faça pressão sobre o fundo uterino para ajudar a desprender o ombro. Qual a orientação correta?

Comentário

Na distócia de ombro o vetor de força tem de ser suprapúbico e oblíquo, para deslocar o ombro anterior de trás da sínfise. Empurrar o fundo uterino faz o oposto: aumenta a impactação, distende o segmento uterino e associa-se a rotura uterina, agravamento da lesão de plexo braquial e piora do desfecho neonatal. É manobra proscrita, e a proibição não se relaxa por sincronia com a contração nem por ausência de analgesia, ressalvas atraentes para quem lembra vagamente da manobra de Kristeller. Confundir pressão suprapúbica com pressão fúndica é o erro mais comum: a suprapúbica é correta e integra a primeira etapa junto com McRoberts. Falhada essa etapa, o passo seguinte são as manobras internas, rotação do ombro por Rubin II e parafuso de Woods e retirada do braço posterior por Jacquemier, seguidas da posição de quatro apoios de Gaskin e, em último recurso, das medidas heroicas.

Questão 58 de 132

Em uma distócia de ombro em que McRoberts e pressão suprapúbica falharam, qual manobra interna tem como princípio a rotação do ombro fetal para o diâmetro oblíquo por pressão na face posterior do ombro anterior?

Comentário

A manobra de Rubin interna consiste em introduzir os dedos e pressionar a face posterior do ombro anterior, aduzindo os ombros e rodando-os para um diâmetro oblíquo, o que reduz o diâmetro biacromial e desimpacta. Jacquemier também é manobra interna eficaz, mas seu princípio é diferente, pois consiste em retirar o braço posterior para converter o diâmetro. Gaskin muda a posição materna e amplia o diâmetro conjugado, sem manipulação interna. A manobra de Mauriceau-Smellie-Veit pertence ao desprendimento cefálico no parto pélvico.

Questão 59 de 132

Gestante de 37 semanas, sem cicatriz uterina, tem feto em apresentação pélvica completa, líquido amniótico normal e placenta em fundo. Deseja evitar cesariana. Qual conduta deve ser oferecida?

Comentário

A versão cefálica externa é oferecida no termo, com feto único, membranas íntegras, líquido adequado e sem contraindicação, e reduz de forma significativa a taxa de cesariana; exige monitorização, estrutura para cesariana de urgência e profilaxia com imunoglobulina anti-D nas gestantes Rh negativo. Indicar cesariana sem oferecer a versão é o erro que retira uma alternativa validada. A posição genupeitoral engana por ser inofensiva e muito difundida, porém não tem eficácia demonstrada em ensaios clínicos.

Questão 60 de 132

Durante assistência a parto pélvico, após o desprendimento do tronco e dos membros superiores, a cabeça derradeira permanece retida. Qual manobra deve ser executada?

Comentário

A manobra de Mauriceau-Smellie-Veit é a técnica clássica para o desprendimento da cabeça derradeira no parto pélvico: a mão do obstetra apoia a face fetal promovendo flexão, enquanto a outra traciona pelos ombros, permitindo que o menor diâmetro cefálico atravesse a pelve. McRoberts, Rubin e Jacquemier pertencem ao algoritmo da distócia de ombro, que é outro cenário e outra apresentação, e essa confusão entre repertórios de manobras é o erro mais comum quando a questão descreve dificuldade de desprendimento sem nomear a apresentação.

Questão 61 de 132

Qual afirmativa sobre a assistência ao parto pélvico por via vaginal está correta?

Comentário

O princípio da assistência ao parto pélvico é a paciência: manipular precocemente provoca deflexão do polo cefálico e ascensão dos braços, transformando um parto viável em uma extração difícil. A tração vigorosa é exatamente o erro que produz essas complicações. A apresentação de pés é a menos favorável, por não ocluir bem o canal e favorecer o prolapso de cordão, além do risco de retenção da cabeça derradeira em colo incompletamente dilatado. O parto pélvico exige profissional experiente e estrutura adequada.

Questão 62 de 132

Qual das situações abaixo caracteriza distócia de partes moles?

Comentário

Distócia de partes moles é a obstrução por estruturas não ósseas do trajeto: condilomatose extensa, septos vaginais, tumor prévio, colo rígido ou cicatricial, estenose por cirurgia prévia. O estreitamento do conjugado obstétrico é distócia óssea, a contração fraca é distócia funcional e a macrossomia é distócia do objeto, ou seja, do próprio feto. Confundir esses grupos engana porque todos se manifestam como parada de progressão, mas cada um pede conduta diferente, e apenas a funcional se corrige com ocitocina.

Questão 63 de 132

Durante parto vaginal de gestante com diabetes gestacional, após a saída do polo cefálico o mento retrai contra o períneo e o ombro anterior não desprende com a tração habitual. Qual a primeira manobra a ser executada?

Comentário

A retração do mento contra o períneo é o sinal da tartaruga, que anuncia a distócia de ombro, e a manobra de McRoberts é a primeira porque é simples, não invasiva e resolve boa parte dos casos ao retificar a lordose lombar e horizontalizar a sínfise, liberando o ombro anterior. A pressão no fundo uterino é justamente a manobra proibida: ela impacta ainda mais o ombro na sínfise e aumenta o risco de rotura uterina e lesão de plexo. Zavanelli, clavicotomia e sinfisiotomia são recursos extremos, reservados a falha de todas as manobras anteriores.

Questão 64 de 132

Gestante de 39 semanas chega em trabalho de parto com apresentação cefálica defletida de segundo grau, com palpação da raiz do nariz, arcadas orbitárias e fontanela anterior ao toque. Qual a conduta?

Comentário

A apresentação de fronte oferece o diâmetro occipitomentoniano, o maior do polo cefálico, com cerca de 13,5 cm, incompatível com a pelve no feto de termo, e por isso a via é abdominal. Aguardar a conversão espontânea para face engana porque essa evolução pode ocorrer, mas é imprevisível e custa tempo de trabalho de parto obstruído, com risco de rotura uterina. Mesmo a apresentação de face só permite parto vaginal na variedade mentoanterior, jamais na mentoposterior. Versão cefálica externa não se aplica a feto já cefálico e em trabalho de parto.

Questão 65 de 132

Primigesta de 24 anos, em trabalho de parto há 14 horas, mantém dilatação em 7 cm por 4 horas apesar de dinâmica uterina de 4 contrações em 10 minutos. Ao toque, o colo está espesso e edemaciado, e há uma massa firme de 8 cm ocupando o fundo de saco posterior e elevando a apresentação. Qual o diagnóstico?

Comentário

Massa palpável no fundo de saco posterior que eleva a apresentação e impede a descida caracteriza tumor prévio, uma distócia de partes moles: a contratilidade está adequada, mas o canal está obstruído por um obstáculo que não é ósseo. A hipoatividade uterina engana quem vê apenas parada de dilatação, mas a dinâmica descrita é boa, o que afasta a causa funcional. O descolamento prematuro cursaria com hipertonia dolorosa, sangramento e sofrimento fetal, e não com massa palpável isolada.

Questão 66 de 132

Em qual situação a distócia de ombro deve ser antecipada como risco aumentado, embora não seja previsível na maioria dos casos?

Comentário

Distócia de ombro em parto anterior é o fator de risco individual mais forte para recorrência e obriga a discussão sobre a via de parto e o preparo da equipe. Ainda assim, a maioria dos episódios ocorre sem qualquer fator identificável, e por isso o treinamento em simulação, e não a predição, é a principal medida de segurança. Antecedente de prematuridade e de doença inflamatória pélvica não guardam relação com o mecanismo, e a placenta prévia centro-total indica cesariana, situação em que a distócia de ombro sequer se coloca.

Questão 67 de 132

Qual conduta está formalmente contraindicada diante do diagnóstico de distócia de ombro?

Comentário

A pressão no fundo uterino agrava a impactação do ombro anterior contra a sínfise púbica, aumenta a força de tração transmitida ao plexo braquial e se associa a rotura uterina, motivo pelo qual é formalmente proibida nessa situação. Ela engana porque a equipe, sob estresse, tende a repetir o gesto usado no período expulsivo comum. Todas as demais opções fazem parte do algoritmo aceito, sendo executadas em sequência crescente de invasividade, com registro de tempo e de quais manobras foram usadas.

Questão 68 de 132

Recém-nascido após distócia de ombro apresenta membro superior direito aduzido, com rotação interna do braço, extensão do cotovelo e pronação do antebraço, e preensão palmar preservada. Qual o diagnóstico?

Comentário

A postura descrita é a chamada posição do garçom pedindo gorjeta, típica da lesão do tronco superior do plexo braquial, com raízes C5 e C6 comprometidas; a preensão palmar preservada confirma que as raízes inferiores estão íntegras. A paralisia de Klumpke engana quem não checa a mão: nela o comprometimento é justamente distal, com mão em garra e possível síndrome de Horner associada. A fratura de clavícula pode coexistir e causar pseudoparalisia por dor, mas não produz esse padrão postural característico.

Questão 69 de 132

Multípara de 33 anos com 5 cm de dilatação apresenta, ao toque, ausência de apresentação na escavação e palpação de um ombro fetal com bolsa rota. A palpação abdominal mostra polo cefálico em flanco esquerdo. Qual a conduta?

Comentário

Situação transversa com bolsa rota e trabalho de parto instalado é indicação de cesariana de urgência, pelo risco de procidência de cordão, de procidência do ombro e de rotura uterina, sobretudo em multípara. A versão cefálica externa exige membranas íntegras e não é feita com trabalho de parto ativo e bolsa rota. A versão interna com grande extração podálica ficou restrita ao segundo gemelar em condições muito específicas, e aplicá-la aqui é o erro que produz rotura uterina. Ocitocina agrava o quadro ao obstruir contra um obstáculo intransponível.

Questão 70 de 132

Após a manobra de McRoberts sem sucesso em uma distócia de ombro, qual a próxima medida?

Comentário

A pressão suprapúbica aplicada obliquamente sobre o ombro anterior o desloca para o diâmetro oblíquo e o desimpacta da sínfise, e é a medida que se soma ao McRoberts mantido. A pressão no fundo uterino é contraindicada por empurrar o ombro contra a sínfise. A tração cefálica vigorosa é o gesto mais associado à lesão do plexo braquial e deve ser evitado. A episiotomia amplia o espaço para as manobras internas, mas não resolve por si, porque a distócia de ombro é uma desproporção óssea, não de partes moles. Ocitocina em bolus agrava a impactação.

Questão 71 de 132

Gestante submetida a mutilação genital feminina do tipo infibulação chega em trabalho de parto avançado, com introito estenosado que impede a passagem do polo cefálico. Qual a conduta?

Comentário

A desinfibulação anterior, feita sob analgesia adequada, abre o introito e permite o parto vaginal, sendo a conduta recomendada quando a estenose impede o desprendimento. Indicar cesariana para toda mulher com mutilação prévia é excesso, porque a maioria pode parir por via vaginal após a desinfibulação. Aguardar a distensão espontânea produz lacerações graves e sofrimento fetal. Reinfibular após o parto é vedado, por configurar nova mutilação, ainda que solicitada por familiares.

Questão 72 de 132

Qual dos fatores abaixo é o preditor mais consistentemente associado à distócia de ombro, ainda que a maioria dos casos ocorra sem qualquer fator identificável?

Comentário

A macrossomia é o fator com associação mais forte, e o diabetes potencializa o risco de forma desproporcional ao peso porque redistribui a gordura para o tronco, elevando a relação circunferência abdominal/cefálica — o corpo fica grande onde o parto trava. Ainda assim, mais da metade das distócias ocorre em fetos de peso normal, motivo pelo qual não se indica cesariana profilática por estimativa isolada de peso. A idade materna acima de 35 anos engana por ser fator de risco de tantas outras complicações obstétricas, mas não prediz distócia de ombro.

Questão 73 de 132

Recém-nascido de 4.350 g extraído após distócia de ombro resolvida com McRoberts, pressão suprapúbica e manobra de Rubin II. Ao exame apresenta o membro superior direito aduzido, rodado internamente e com o antebraço em pronação, preensão palmar preservada. Qual o diagnóstico?

Comentário

A postura em adução, rotação interna e pronação — a clássica 'gorjeta do garçom' — com preensão palmar PRESERVADA localiza a lesão nas raízes altas C5-C6, ou seja, Erb-Duchenne, a forma mais comum e a de melhor prognóstico. O distrator que engana é Klumpke: nela as raízes baixas C8-T1 estão comprometidas, a mão fica em garra e é justamente a preensão palmar que se perde, podendo haver Horner ipsilateral. A fratura umeral produziria crepitação e dor à mobilização, não o padrão postural descrito.

Questão 74 de 132

Gestante de 27 anos, 39 semanas, em período expulsivo. Toque: dilatação total, De Lee +2, palpa-se a fontanela bregmática no centro do estreito e não se alcança a fontanela posterior; o mento é inacessível. Qual o tipo de apresentação?

Comentário

Fontanela bregmática centrada, sem alcançar a lambdoide e sem acesso ao mento, define deflexão de primeiro grau — apresentação de bregma, cujo diâmetro de insinuação é o occipitofrontal (~12 cm) e que ainda admite parto vaginal em muitos casos, sobretudo se houver flexão tardia. A deflexão de segundo grau engana porque também cursa com fontanela anterior palpável, mas nela se palpam a glabela e as órbitas, o diâmetro é o occipitomentoniano (~13,5 cm) e o parto vaginal é inviável a termo. Na deflexão de terceiro grau o mento é a referência.

Questão 75 de 132

Multípara de 34 anos, 38 semanas, admitida em trabalho de parto. Manobras de Leopold: polo duro e balotável no fundo uterino, polo amolecido e irregular na pelve, dorso à esquerda. Toque com 5 cm: palpa-se sacro e sulco interglúteo, pés não alcançáveis. Qual a conduta considerando a apresentação identificada?

Comentário

Fundo com polo duro e balotável, pelve com polo irregular, sacro e sulco interglúteo ao toque sem pés acessíveis descrevem pélvica completa modo de nádegas — e, desde o Term Breech Trial, a cesariana é a via de rotina para pélvica a termo em trabalho de parto. A versão cefálica externa engana porque é sim recomendada, mas ELETIVA a partir de 36-37 semanas e com membranas íntegras e sem trabalho de parto ativo; oferecê-la agora é oferecê-la fora da janela. O fórceps de Piper existe no parto pélvico vaginal, mas para o desprendimento do polo CEFÁLICO derradeiro, nunca sobre as nádegas.

Questão 76 de 132

Gestante de 32 anos, 41 semanas, IMC pré-gestacional 34, diabetes gestacional em uso de insulina. Após o desprendimento cefálico há retração do polo cefálico contra o períneo e o ombro anterior não se desprende com a tração habitual. Qual a primeira medida a ser executada?

Comentário

A sequência da distócia de ombro começa por McRoberts (hiperflexão das coxas, que retifica a lordose e horizontaliza o promontório) associada à pressão suprapúbica, que aduz e desimpacta o ombro anterior — juntas resolvem a maioria dos casos e não requerem via vaginal adicional. O grande erro é a pressão fúndica: agrava a impactação e associa-se a rotura uterina e lesão de plexo braquial. A reposição cefálica é manobra de exceção, para o fracasso de tudo o mais, e a clavicotomia deliberada é último recurso.

Questão 77 de 132

Gestante de 37 semanas com apresentação pélvica confirmada, feto único, sem malformações e com peso estimado adequado. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A tentativa de versão a partir do fim do termo pode converter a apresentação e evitar a cirurgia, sendo procedimento seguro em ambiente com monitorização e possibilidade de cesariana imediata; falhando, a via abdominal é a mais comum na prática atual. Indicar cesariana sem oferecer a versão retira da gestante uma opção com boa taxa de sucesso. Parto pélvico vaginal exige critérios estritos e equipe experiente, não sendo rotina generalizável, e indução em apresentação pélvica é conduta inadequada.

Questão 78 de 132

Recém-nascido de parto vaginal apresenta, após o desprendimento do polo cefálico, retração do queixo contra o períneo e ausência de rotação externa espontânea. A tração axial suave não libera o ombro anterior. Qual a primeira sequência de manobras?

Comentário

O sinal da tartaruga indica distócia de ombro, e a resposta inicial é padronizada: pedir ajuda, executar a manobra de McRoberts com hiperflexão das coxas, que retifica a lordose lombossacra e aumenta o diâmetro útil, e aplicar pressão suprapúbica para deslocar o ombro anterior. A pressão fúndica é proibida por impactar ainda mais o ombro e aumentar o risco de rotura uterina, e a tração cefálica lateral vigorosa é a causa de lesão do plexo braquial. A manobra de Zavanelli é recurso extremo, após falha das manobras internas.

Questão 79 de 132

Durante parto domiciliar, após a saída do polo cefálico, os ombros não se desprendem e a cabeça se retrai contra o períneo. Qual a sequência inicial de manobras?

Comentário

A hiperflexão das coxas alarga funcionalmente o estreito pélvico ao retificar a lombar e rodar a sínfise, e a pressão suprapúbica desloca o ombro anterior, resolvendo a maioria dos casos sem manobras internas. Pressão sobre o fundo uterino agrava a impactação e é proscrita, tração vigorosa provoca lesão do plexo braquial, e a episiotomia não amplia o diâmetro ósseo, que é onde está o obstáculo, embora possa facilitar manobras internas quando necessárias.

Questão 80 de 132

Após parto instrumentado com vácuo-extrator, o profissional deve estar preparado para qual complicação intraparto mais frequente nesse contexto?

Comentário

O parto instrumentado se associa a maior frequência de distocia de ombro, tanto pelas indicações que levam ao procedimento quanto pela extração rápida do polo cefálico, o que exige que a equipe tenha as manobras prontas antes de aplicar o instrumento. Inversão uterina decorre de manejo inadequado do terceiro período, prolapso de cordão ocorre à rotura de membranas com apresentação alta, e as demais são eventos raros sem relação direta com a ventosa.

Questão 81 de 132

Após extração a vácuo em gestante com diabetes gestacional e feto de 4.300 g, o polo cefálico é desprendido, mas os ombros não progridem, com retração da cabeça contra o períneo. Qual a sequência inicial correta?

Comentário

Na distocia de ombro, as primeiras medidas são a hiperflexão das coxas sobre o abdome, que retifica o sacro, e a pressão suprapúbica, que reduz o diâmetro biacromial e desimpacta o ombro anterior da sínfise; juntas resolvem a maioria dos casos. A pressão fúndica é o erro clássico e agrava o quadro, pois impacta ainda mais o ombro e associa-se a rotura uterina. A reposição cefálica com cesariana é recurso de última linha, após falha das manobras internas. Fratura de clavícula e tração vigorosa produzem lesão de plexo braquial e não são primeira escolha.

Questão 82 de 132

Qual é a manobra inicial recomendada diante do diagnóstico de distócia de ombro durante o parto vaginal?

Comentário

A distócia de ombro é emergência obstétrica, e a primeira resposta combina McRoberts com pressão suprapúbica, seguindo depois para manobras internas como Rubin e Woods e, se necessário, retirada do braço posterior. A pressão no fundo uterino é formalmente contraindicada porque agrava a impactação e aumenta o risco de rotura uterina. Tração vigorosa sobre a cabeça é o gesto que produz as paralisias braquiais e deve ser evitado.

Questão 83 de 132

Recém-nascido pós distócia de ombro apresenta membro superior direito em adução e rotação interna, cotovelo estendido, antebraço pronado e punho fletido, com preensão palmar preservada. Qual o diagnóstico?

Comentário

A postura em gorjeta de garçom, com adução, rotação interna, extensão do cotovelo e pronação, e com preensão palmar preservada, é a assinatura da lesão das raízes superiores. A paralisia de Klumpke, que compromete C8 e T1, produz o oposto: mão em garra com perda da preensão, e pode vir acompanhada de síndrome de Horner ipsilateral pelo envolvimento simpático. Reconhecer qual grupo de raízes está lesado orienta prognóstico e o momento de encaminhar à cirurgia de nervo.

Questão 84 de 132

Recém-nascido com paralisia braquial obstétrica de Erb. Qual a conduta no primeiro mês e o prognóstico esperado?

Comentário

A maioria das paralisias braquiais obstétricas recupera espontaneamente, e o papel inicial é preservar a amplitude articular com mobilização passiva, evitando contratura em rotação interna que se torna a sequela funcional mais limitante. A janela de decisão importa: ausência de recuperação da flexão do cotovelo por volta de 3 a 6 meses indica avaliação para reconstrução nervosa. Prometer recuperação completa sem seguimento é o que faz perder essa janela. Imobilização rígida prolongada produz justamente a contratura que se quer evitar.

Questão 85 de 132

Qual é o principal fator de risco para distócia de ombro?

Comentário

Macrossomia é o principal fator de risco, e o diabetes materno agrava a situação porque produz um feto com distribuição desproporcional de gordura no tronco e nos ombros em relação à cabeça, exatamente a configuração que impacta. Outros fatores incluem distócia prévia, obesidade materna, ganho de peso excessivo e parto instrumentado. Restrição de crescimento e prematuridade trazem outros riscos, mas reduzem a chance de impactação de ombro porque o feto é menor.

Questão 86 de 132

Multípara de 33 anos, com 40 semanas, está em período expulsivo em maternidade do SUS. Após a saída do polo cefálico, a cabeça retrai contra o períneo e os ombros não se desprendem com a tração habitual. O peso fetal estimado era de 4.200 g e a mãe tem diabetes mellitus gestacional em uso de insulina. A equipe reconhece distócia de ombro. Assinale a sequência inicial de manobras apropriada.

Comentário

Na distócia de ombro a sequência inicial consagrada é a manobra de McRoberts, com hiperflexão das coxas sobre o abdome, associada à pressão suprapúbica, progredindo para manobras internas, como Rubin e Woods, quando necessário. A pressão sobre o fundo uterino agrava a impactação do ombro anterior sobre a sínfise e aumenta o risco de rotura uterina. A tração cefálica vigorosa é a principal causa de lesão do plexo braquial. A manobra de Zavanelli, com recolocação cefálica e cesárea, é recurso de último caso, jamais a primeira medida.

Questão 87 de 132

Gestante de 31 anos, com 37 semanas, tem apresentação pélvica confirmada por ultrassonografia, com feto único, peso estimado de 3.100 g, líquido amniótico normal, placenta de inserção normal e sem malformações. Ela não tem cicatriz uterina e o exame obstétrico não mostra contrações. Deseja evitar cesariana, se possível. A maternidade dispõe de centro cirúrgico e monitorização fetal contínua. Assinale a conduta que pode ser oferecida.

Comentário

Na apresentação pélvica a termo, com feto único, líquido normal e sem contraindicações, a versão cefálica externa é a intervenção que pode reduzir a necessidade de cesárea, sendo realizada em ambiente hospitalar com monitorização e retaguarda cirúrgica. A indução com misoprostol não corrige a apresentação e aumenta riscos. A manobra de Kristeller é desaconselhada em qualquer parto. Indicar cesárea sem oferecer a versão retira da gestante uma alternativa reconhecida e segura quando bem indicada.

Questão 88 de 132

Durante o período expulsivo de gestante de 30 anos com feto de peso estimado em 4.100 g, após a saída do polo cefálico ocorre retração da cabeça contra o períneo e o ombro anterior não se desprende com a tração habitual. A parturiente é diabética e o trabalho de parto teve segundo período prolongado. A equipe reconhece a distócia de ombro e aciona ajuda. Considerando a sequência recomendada de manobras, a primeira medida a ser adotada após o pedido de ajuda é

Comentário

A sequência da distócia de ombro começa por medidas simples e eficazes: hiperflexão das coxas sobre o abdome, que retifica o ângulo lombossacro, associada à pressão suprapúbica, resolvendo a maioria dos casos. A pressão sobre o fundo uterino é formalmente proscrita, pois agrava a impactação e eleva o risco de rotura uterina. A manobra de Zavanelli é recurso extremo, indicada apenas após falência das manobras de primeira e segunda linha. O fórceps não tem papel quando a cabeça já está desprendida e o obstáculo é o ombro, e apenas acrescenta trauma materno e fetal.

Questão 89 de 132

Gestante de 27 anos, com 36 semanas, comparece ao pré-natal com resultado de ultrassonografia mostrando apresentação pélvica completa, placenta de inserção normal, líquido amniótico normal e peso fetal estimado de 2.800 g. É a segunda gestação, com parto vaginal anterior sem intercorrências. Não há malformação uterina conhecida, o útero não tem cicatriz e ela está assintomática, com pressão arterial de 114x70 mmHg. Ela pergunta se necessariamente terá de fazer cesariana. A orientação correta é

Comentário

Em gestante sem contraindicações, a versão cefálica externa realizada a partir de 36 a 37 semanas, em ambiente com monitorização fetal e retaguarda cirúrgica, reduz a taxa de cesariana ao converter a apresentação; a multiparidade aumenta a chance de sucesso. Considerar a pélvica indicação absoluta de cesariana ignora essa alternativa e o parto pélvico assistido em casos selecionados. Exercícios posturais não têm eficácia demonstrada. A versão espontânea torna-se pouco provável após 36 semanas, e aguardar até 41 semanas desperdiça a janela de intervenção.

Questão 90 de 132

Parturiente de 29 anos, com diabetes gestacional, está em período expulsivo. Após a saída do polo cefálico, observa-se retração da cabeça contra o períneo e o ombro anterior não se desprende com a tração habitual. Os batimentos cardiofetais estavam normais antes do desprendimento cefálico. A equipe reconhece a emergência e precisa agir rapidamente para evitar asfixia e lesão de plexo braquial. A parturiente está consciente e colaborativa, com boa analgesia. A conduta inicial correta é:

Comentário

Na distocia de ombro, a conduta inicial é pedir ajuda e executar manobras que aumentam o diâmetro pélvico e deslocam o ombro impactado, com hiperflexão das coxas sobre o abdome e pressão suprapúbica, evitando tração excessiva sobre o polo cefálico, que causa lesão de plexo braquial, e evitando pressão no fundo uterino, que agrava a impactação e pode causar rotura uterina. Aguardar passivamente aumenta o risco de asfixia, pois o tempo é crítico nessa emergência.

Questão 91 de 132

Gestante de 28 anos, com 37 semanas, feto único em apresentação pélvica confirmada por ultrassonografia, comparece à consulta. Não tem cicatriz uterina prévia, o líquido amniótico é normal, o feto tem peso estimado adequado, a placenta é fúndica e não há malformações. Está assintomática, com pressão arterial de 112 x 70 mmHg, sem contrações e com batimentos cardiofetais normais. Ela gostaria de evitar cesariana, se possível, e pergunta sobre alternativas. A conduta que pode ser oferecida é:

Comentário

A versão cefálica externa é intervenção segura quando realizada por profissional habilitado, em ambiente hospitalar com possibilidade de cesariana de urgência, a partir de 36 a 37 semanas e na ausência de contraindicações, reduzindo a necessidade de cesariana por apresentação pélvica. Indicar cesariana como única opção retira uma alternativa válida. Manobras domiciliares sem monitorização são perigosas, pelo risco de descolamento placentário e sofrimento fetal. Aguardar passivamente até 41 semanas reduz muito a chance de versão espontânea nesse período.

Questão 92 de 132

Gestante de 29 anos, com 36 semanas, comparece à maternidade em trabalho de parto e o exame obstétrico identifica apresentação de face, com mento anterior, dilatação de 6 cm e bolsa rota. A cardiotocografia é tranquilizadora, a dinâmica uterina é adequada e a pelve é clinicamente adequada. O peso fetal estimado é de 3.100 g e não há sinais de desproporção. A paciente está estável, com pressão arterial de 116x74 mmHg e sem sangramento. A conduta obstétrica adequada é

Comentário

A apresentação de face em variedade mento anterior pode evoluir para parto vaginal, pois permite a insinuação e o desprendimento, ao contrário da variedade mento posterior, que é incompatível com o parto vaginal e indica cesariana. Contraindicar o parto vaginal em toda apresentação de face gera cirurgias evitáveis. A conversão manual da deflexão não é manobra recomendada e acrescenta risco. O fórceps em apresentação de face é procedimento de exceção, não indicado de imediato nesse cenário.

Questão 93 de 132

Gestante de 26 anos, com 39 semanas, é admitida com bolsa rota e o exame obstétrico mostra situação transversa com dorso superior, colo com 3 cm de dilatação e ausência de apresentação no estreito superior. A cardiotocografia é tranquilizadora e a paciente está estável, com pressão arterial de 114x72 mmHg. Ela é secundigesta, com parto vaginal anterior sem intercorrências, e o peso fetal estimado é de 3.200 g. Não há sangramento e a dinâmica uterina é de duas contrações em dez minutos. A conduta correta é

Comentário

A situação transversa em trabalho de parto com bolsa rota é incompatível com o parto vaginal e acarreta risco elevado de prolapso de cordão e de rotura uterina, indicando cesariana. Aguardar versão espontânea nesse cenário é inseguro. A versão cefálica externa é contraindicada com bolsa rota e trabalho de parto instalado. Ocitocina em situação transversa aumenta o risco de rotura uterina e não permite o parto vaginal.

Questão 94 de 132

Gestante de 27 anos, com 34 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e relata que na última consulta foi informada de que o bebê está sentado. Ela está preocupada e pergunta se pode fazer algo em casa para virar o bebê, pois viu vídeos na internet ensinando exercícios e posições. Ela é primigesta, sem intercorrências, normotensa, com crescimento fetal adequado e líquido amniótico normal. Ao exame, a apresentação é pélvica e não há contrações ou perda de líquido. A orientação correta é

Comentário

Com 34 semanas, a apresentação pélvica ainda pode se modificar espontaneamente, e a conduta é orientar, manter o seguimento e, se persistir próximo ao termo, oferecer versão cefálica externa em serviço com monitorização e retaguarda cirúrgica. Manobras domiciliares baseadas em vídeos não têm eficácia comprovada e podem ser perigosas. Cesariana eletiva com 34 semanas impõe prematuridade sem indicação. Afirmar impossibilidade de mudança é incorreto e gera intervenções desnecessárias.

Questão 95 de 132

Gestante de 35 anos, com 39 semanas, é admitida em trabalho de parto e evolui com boa progressão até a dilatação completa. No período expulsivo, o polo cefálico desprende-se sem dificuldade e, imediatamente após, ocorre retração da cabeça contra o períneo. A equipe reconhece a distócia de ombro e realiza a manobra de McRoberts com pressão suprapúbica, sem sucesso após duas tentativas. A paciente está colaborativa e a equipe adicional já foi acionada. Considerando a sequência de manobras, o próximo passo correto é

Comentário

Falhando as manobras externas, prossegue-se para manobras internas, como as de rotação do ombro e a retirada do braço posterior, que resolvem a maioria dos casos remanescentes, mantendo-se sempre a proscrição da pressão de fundo uterino. A pressão de fundo agrava a impactação e eleva o risco de rotura uterina. Tração cefálica vigorosa causa lesão do plexo braquial. A cesariana com cabeça já desprendida não é conduta, sendo a manobra de Zavanelli recurso extremo após falência das demais.

Questão 96 de 132

Gestante de 32 anos, com 38 semanas, é admitida em maternidade com dilatação completa e apresentação pélvica não diagnosticada previamente, com nádegas insinuadas no canal de parto e puxos involuntários. Ela é multípara, com dois partos vaginais anteriores, e o feto tem peso estimado de 3.100 g pela avaliação clínica. Está estável, com pressão arterial de 120x76 mmHg, e a cardiotocografia mostra traçado tranquilizador, sem desacelerações. A equipe obstétrica é experiente e o centro cirúrgico está ocupado com outra cirurgia de emergência no momento. A conduta correta é

Comentário

Com dilatação completa, nádegas insinuadas e puxos, o parto pélvico já está em curso e deve ser assistido com técnica adequada, evitando trações intempestivas e permitindo a progressão espontânea, com equipe preparada para o recém-nascido. Versão cefálica externa é contraindicada nessa fase. Aguardar a liberação do centro cirúrgico com o parto iminente expõe a riscos maiores. A pressão de fundo uterino é prática proscrita e associada a complicações graves.

Questão 97 de 132

Gestante de 29 anos, na 39ª semana de sua terceira gestação, chega à maternidade com contrações irregulares. Ao exame obstétrico, o polo cefálico é palpado no flanco esquerdo e as nádegas no flanco direito, com ausência de polo fetal no estreito superior da pelve; a altura uterina é de 36 cm. O toque vaginal revela colo com 2 cm de dilatação, bolsa íntegra e ausência de apresentação fetal palpável. A ultrassonografia confirma situação transversa com dorso superior e placenta em fundo uterino. Qual é a conduta indicada?

Comentário

A situação transversa no termo, com feto viável, impossibilita o parto vaginal e indica cesariana, pelo risco de rotura uterina e de prolapso de cordão caso o trabalho de parto progrida. Aguardar a evolução espontânea expõe a gestante a essas complicações graves. A amniotomia nessa situação aumenta o risco de prolapso de cordão e de encravamento de ombro. A ocitocina intensifica contrações sobre um feto que não pode ser expulso pelo canal de parto, elevando o risco de rotura uterina.

Questão 98 de 132

Mulher, 34 anos, G3P2, diabética gestacional em uso de insulina, 40 semanas, em período expulsivo. Após o desprendimento cefálico, a cabeça retrai-se contra o períneo e não ocorre a rotação externa espontânea; a tração axial suave não libera o ombro anterior. Peso fetal estimado de 4.400 g. PA materna 124/78 mmHg, FC 96 bpm. A equipe aciona o protocolo de emergência e registra o horário. Qual a primeira sequência de manobras a ser executada?

Comentário

A hiperflexão das coxas sobre o abdome, conhecida como manobra de McRoberts, associada à pressão suprapúbica, é a primeira linha na distócia de ombro: retifica o sacro, aumenta o diâmetro anteroposterior funcional da pelve e resolve a maioria dos casos, devendo preceder qualquer manobra interna. A pressão no fundo uterino é formalmente proscrita, pois agrava a impactação e aumenta o risco de rotura uterina, e a tração cefálica firme provoca lesão do plexo braquial. A manobra de Zavanelli é recurso extremo, reservado à falha de todas as demais. A fratura deliberada da clavícula é medida de exceção, tecnicamente difícil e com morbidade relevante. A episiotomia ampla isolada não resolve a impactação, que é óssea e não de partes moles, servindo apenas para facilitar o acesso às manobras internas.

Questão 99 de 132

Mulher, 30 anos, G2P1 (um parto vaginal prévio), com 37 semanas, apresenta feto único em apresentação pélvica completa confirmada por ultrassom. Índice de líquido amniótico de 12 cm, placenta fúndica, peso fetal estimado de 2.900 g, cardiotocografia categoria I. Bolsa íntegra, sem contrações. PA 116/72 mmHg, FC 84 bpm. Deseja evitar cesariana e pergunta sobre a possibilidade de virar o bebê. Qual a conduta correta?

Comentário

Oferecer a versão cefálica externa é o correto: a partir de 36 a 37 semanas, em gestação única com bolsa íntegra, líquido amniótico normal, feto com vitalidade preservada e sem contraindicações como placenta prévia, sangramento, malformação uterina ou sofrimento fetal, o procedimento é recomendado e reduz a taxa de cesariana, sendo a multiparidade fator de sucesso. Afirmar que a pélvica completa contraindica o procedimento é incorreto, pois as apresentações não cefálicas em geral são candidatas. Esperar até 39 semanas reduz a chance de sucesso, já que a versão espontânea se torna improvável e o volume de líquido diminui. Indicar cesariana eletiva sem oferecer a versão retira da paciente uma opção validada, e o parto vaginal prévio não é contraindicação. Exigir indução prévia é equivocado, pois a versão é feita fora do trabalho de parto, embora a analgesia neuroaxial possa aumentar o sucesso.

Questão 100 de 132

Mulher, 36 anos, G3P2, com diabetes mellitus gestacional em uso de insulina e controle irregular, chega com 38 semanas e 4 dias. Ultrassom estima peso fetal em 4.650 g, com circunferência abdominal no percentil 98 e relação abdome-cefálica aumentada. Antecedente de distócia de ombro em parto anterior com recém-nascido de 4.200 g. PA 124/78 mmHg, colo com Bishop de 4, cardiotocografia categoria I. Qual a conduta mais adequada quanto à via de parto?

Comentário

A cesariana eletiva é a conduta indicada: a estimativa de peso acima de 4.500 g em gestante diabética já é critério aceito para indicação, e o antecedente de distócia de ombro com feto menor eleva ainda mais o risco de recorrência e de lesão de plexo braquial. Induzir com misoprostol expõe a paciente ao risco justamente da complicação que se quer evitar, e a multiparidade não anula o risco de impactação de ombros. Aguardar até 41 semanas aumenta o peso fetal e o risco de óbito intraútero em diabética mal controlada. O fórceps profilático no período expulsivo é fator de risco adicional para distócia de ombro, não fator de proteção. Acelerar a descida com amniotomia e ocitocina não previne a impactação, que depende da desproporção entre os diâmetros biacromiais e a pelve.

Questão 101 de 132

Mulher, 32 anos, G3P2 (dois partos vaginais), com 38 semanas, chega em trabalho de parto avançado, com 9 cm de dilatação e apresentação pélvica completa, dorso anterior, peso fetal estimado de 3.100 g e cabeça fletida ao ultrassom. Recusa cesariana e a progressão é rápida. PA 118/74 mmHg, FC 92 bpm, cardiotocografia categoria I. A equipe tem experiência com parto pélvico assistido. Qual conduta é a mais adequada durante o desprendimento?

Comentário

Manter conduta expectante com mínima manipulação até o aparecimento das escápulas, deixando o feto desprender-se por ação das contrações e do próprio peso, e recorrer às manobras de Bracht ou de Mauriceau-Smellie-Veit para a cabeça derradeira é a técnica correta do parto pélvico assistido. Tracionar precocemente pelos pés provoca deflexão da cabeça e elevação dos braços, complicações que tornam o desprendimento muito mais difícil. A pressão contínua no fundo uterino não substitui a técnica e aumenta o risco de trauma. A versão interna para apresentação cefálica não é conduta em dilatação quase completa com pélvica em progressão. Tracionar o cordão provoca vasoespasmo e avulsão, agravando a hipóxia em vez de preveni-la.

Questão 102 de 132

Mulher, 28 anos, G2P1, com 39 semanas, em trabalho de parto com dilatação de 8 cm. Ao toque, palpam-se a fontanela anterior, as arcadas orbitárias e a raiz do nariz, sem alcançar o mento nem a fontanela posterior. A apresentação permanece no plano menos 1 de DeLee há 3 horas, com dinâmica adequada. PA 116/72 mmHg, cardiotocografia categoria I e feto com peso estimado de 3.500 g. Qual a apresentação e a conduta?

Comentário

A palpação da fontanela anterior, das arcadas orbitárias e da raiz do nariz, sem alcançar o mento nem a fontanela posterior, caracteriza a apresentação de fronte, que corresponde à deflexão de segundo grau e apresenta o diâmetro occipitomentoniano, o maior da cabeça fetal, sendo incompatível com o parto vaginal em feto a termo de tamanho normal, o que indica cesariana. A apresentação de face permite parto vaginal quando é mentoanterior, mas exigiria palpação do mento, da boca e do nariz. A apresentação fletida em occipitoposterior teria a fontanela posterior acessível. A apresentação de bregma é deflexão de primeiro grau, com a fontanela anterior centrada e sem palpação das órbitas, e o fórceps rotador não é conduta atual de escolha. A apresentação córmica corresponde à situação transversa, com ombro na pelve.

Questão 103 de 132

Mulher, 33 anos, G4P3, com 38 semanas, chega em trabalho de parto com dilatação de 6 cm e bolsa íntegra. À palpação, o útero está alargado transversalmente, com fundo uterino baixo, polo cefálico na fossa ilíaca esquerda e polo pélvico à direita. Ao toque, não se palpa apresentação no estreito superior. PA 118/74 mmHg, cardiotocografia categoria I, feto único com peso estimado de 3.200 g. Qual a conduta correta?

Comentário

A cesariana é a conduta correta, pois a situação transversa com feto único a termo em trabalho de parto é incompatível com o parto vaginal e evolui para rotura uterina se não for resolvida, sendo o prolapso de membro e de cordão complicações frequentes. Aguardar a conversão espontânea em trabalho de parto instalado é conduta perigosa e a versão externa não se aplica com dilatação de 6 cm. A amniotomia é formalmente contraindicada, pois a perda do líquido com apresentação não insinuada favorece o prolapso de cordão e a impactação do ombro. O fórceps alto é procedimento abandonado e inaplicável sem apresentação insinuada. A versão interna com extração podálica é reservada ao segundo gemelar, não ao feto único a termo.

Questão 104 de 132

Mulher, 32 anos, em período expulsivo, apresenta distócia de ombro que não se resolve após hiperflexão das coxas com pressão suprapúbica mantida por dois ciclos de contração. Já se passaram 90 segundos desde o desprendimento cefálico, e a equipe registra o tempo. O feto tem peso estimado de 4.300 g. PA materna 122/78 mmHg, FC 104 bpm, com analgesia peridural funcionante e episiotomia já realizada. Qual a próxima sequência de manobras?

Comentário

A próxima sequência correta é a das manobras internas, com rotação do ombro anterior ou posterior pelas técnicas de Rubin e de Woods e a retirada do braço posterior, podendo-se ainda utilizar a posição de quatro apoios, todas indicadas após a falha das manobras externas de primeira linha. A pressão no fundo uterino é proscrita e a tração cefálica firme causa lesão de plexo braquial. Solicitar cesariana e aguardar o preparo da sala com a cabeça já exteriorizada consome tempo que o feto não tem, sendo a manobra de Zavanelli recurso extremo com reposicionamento cefálico. Repetir indefinidamente a hiperflexão sem progressão desperdiça minutos críticos. A fratura de clavícula é medida de exceção, e não segunda escolha.

Questão 105 de 132

Mulher, 25 anos, primigesta, com 40 semanas, em período expulsivo há 2 horas com analgesia peridural, apresenta dilatação completa, apresentação no plano mais 2 de DeLee em variedade occipitosacra persistente, com dor lombar intensa referida e progressão lenta. Dinâmica com 5 contrações em 10 minutos. PA 116/74 mmHg, cardiotocografia categoria I, sem sinais de desproporção e com bacia clinicamente adequada. Qual conduta é a correta?

Comentário

A conduta correta é considerar mudanças de posição materna, como decúbito lateral do lado do dorso fetal e posições de quatro apoios, e a rotação manual da apresentação, mantendo dinâmica uterina adequada e vigilância fetal, reservando o parto instrumentado ou a cesariana para a falha dessas medidas, pois parte expressiva das variedades occipitoposteriores roda espontaneamente ou com auxílio manual. Indicar cesariana imediatamente é precipitado, pois o parto vaginal é possível em occipitosacra. Aplicar vácuo-extrator sem tentativa de correção aumenta a taxa de falha e o trauma. Ultrapassar o limite máximo da ocitocina eleva o risco de taquissistolia, já presente com 5 contrações em 10 minutos. A pressão no fundo uterino é manobra proscrita.

Questão 106 de 132

Ambulatório de obstetrícia seleciona candidatas à versão cefálica externa com 37 semanas. São avaliadas: uma com apresentação pélvica, bolsa íntegra e líquido normal; uma com placenta prévia total; uma com rotura prematura de membranas e oligoâmnio; uma com cardiotocografia alterada e Doppler com diástole zero; e uma com cesariana prévia única, feto de peso adequado e líquido normal. Assinale a alternativa que apresenta a situação em que a versão NÃO está contraindicada.

Comentário

A cesariana prévia única, com feto de peso adequado e líquido amniótico normal, não constitui contraindicação formal à versão cefálica externa, sendo o procedimento realizado em serviços com experiência e estrutura adequada, com resultados favoráveis. A placenta prévia total é contraindicação absoluta, pelo risco de hemorragia maciça. A rotura prematura de membranas com oligoâmnio impede a manipulação segura, pela ausência de líquido que permita a rotação e pelo risco de compressão funicular. A cardiotocografia alterada com diástole zero indica comprometimento fetal e exige resolução, não manipulação. O sangramento vaginal ativo de causa indeterminada contraindica o procedimento até esclarecimento diagnóstico.

Questão 107 de 132

Multípara de 32 anos, com 39 semanas, chega ao pronto-socorro em período expulsivo, com apresentação pélvica completa e dilatação total. O polo pélvico já se encontra exteriorizado até a cicatriz umbilical do feto, com dorso anterior e boa progressão espontânea. Peso fetal estimado de 3.100 g, bacia clinicamente adequada e cardiotocografia prévia normal. A equipe assiste ao parto por via vaginal. Qual a conduta técnica correta neste momento?

Comentário

A conduta correta no parto pélvico assistido é não tracionar e permitir a progressão espontânea, aplicando a manobra de Bracht, que consiste em conduzir o dorso fetal em direção ao abdome materno para o desprendimento cefálico. Tracionar pelos membros inferiores provoca deflexão da cabeça e elevação dos braços, transformando um parto favorável em distocia grave. A pressão fúndica vigorosa é prática proscrita, associada a lesões maternas e fetais. Aplicar fórceps de Piper antes do desprendimento escapular inverte a sequência técnica, pois esse instrumento se destina à cabeça derradeira. Introduzir a mão precocemente para extrair os braços aumenta o risco de lesão e é reservado a situações de falha da progressão espontânea.

Questão 108 de 132

Durante parto pélvico assistido de gestante de 30 anos, com 38 semanas, o tronco e os membros superiores do feto já foram desprendidos, porém a cabeça derradeira permanece retida há 90 segundos, sem progressão com a manobra de Bracht. O dorso está anterior e a bacia foi considerada adequada. A equipe decide realizar manobra específica para o desprendimento do polo cefálico. Como se executa corretamente a manobra de Mauriceau-Smellie-Veit?

Comentário

A técnica correta apoia o feto sobre o antebraço do operador, com dedos indicador e médio sobre a maxila para promover flexão da cabeça, enquanto a outra mão traciona suavemente pelos ombros, alinhando o menor diâmetro cefálico à bacia. Tracionar pelos pés com pressão suprapúbica vigorosa não corresponde à manobra e favorece deflexão e lesão. Introduzir dedos na boca para tracionar a mandíbula é erro técnico clássico, com risco de luxação e fratura mandibular. A rotação do tronco em 180 graus descreve a manobra de Rojas, indicada para liberação de braços, e não para a cabeça derradeira. A pressão fúndica com hiperextensão cervical é justamente o oposto do objetivo, pois a deflexão amplia o diâmetro de desprendimento.

Questão 109 de 132

Parto pélvico de gestante de 27 anos, com 37 semanas e 5 dias, evolui com desprendimento do tronco até a cicatriz umbilical. Os membros superiores encontram-se elevados ao longo da cabeça fetal, impedindo a progressão. A dilatação é total, a bolsa está rota e a bacia foi julgada adequada. A equipe precisa liberar os braços antes de proceder ao desprendimento do polo cefálico. Assinale a alternativa que descreve corretamente as manobras indicadas.

Comentário

A manobra de Rojas emprega rotação do tronco fetal em 180 graus, em dois tempos, transformando o ombro posterior em anterior e permitindo o desprendimento sucessivo dos braços elevados, exatamente a situação descrita. Descrever Rojas como tração pelos pés com dorso ao sacro não corresponde à técnica e ainda inverteria a orientação do dorso, que deve permanecer anterior. Atribuir a rotação em 180 graus à manobra de Deventer-Müller troca as duas técnicas, pois esta consiste em abaixamento e elevação alternados do tronco para liberar cada ombro. Descrever Deventer-Müller como flexão da cabeça com dedos na maxila corresponde à manobra de Mauriceau. Afirmar que ambas se destinam à cabeça derradeira contraria a finalidade das duas, que é a liberação dos braços.

Questão 110 de 132

Parturiente de 35 anos, diabética, com 40 semanas e feto com peso estimado de 4.400 g, apresenta distocia de ombro. Foram realizadas, sem sucesso, a manobra de McRoberts, a pressão suprapúbica, a manobra de Rubin, a manobra de Woods e a extração do braço posterior. Já se passaram cinco minutos desde o desprendimento cefálico e o recém-nascido permanece impactado, com sinal da tartaruga persistente. Qual a alternativa correta sobre os recursos finais nessa situação?

Comentário

A manobra de Zavanelli é o recurso de exceção que reintroduz o polo cefálico na pelve, com tocólise, para permitir cesariana de emergência, sendo reservada à falha das manobras convencionais. Descrevê-la como fratura deliberada da clavícula é confundi-la com a cleidotomia, procedimento distinto e igualmente excepcional. Colocar a sinfisiotomia como primeira linha é erro grave, pois é medida de último recurso, associada a lesão urinária e instabilidade pélvica, praticamente restrita a locais sem acesso a cirurgia. A pressão fúndica é formalmente contraindicada na distocia de ombro, por agravar a impactação e aumentar o risco de rotura uterina. Repetir McRoberts indefinidamente consome o tempo crítico de que o recém-nascido não dispõe.

Questão 111 de 132

Parturiente de 24 anos, com 38 semanas, é admitida com bolsa rota há 1 hora e dilatação de 6 cm. Ao toque vaginal, palpa-se a mão fetal ao lado do polo cefálico, que se encontra no plano menos dois de DeLee, sem palpação de cordão umbilical. Os batimentos cardíacos fetais estão em 140 bpm, com traçado categoria I. As contrações são de três em 10 minutos e a paciente está estável, com PA 116x70 mmHg. Qual a conduta correta?

Comentário

A apresentação composta com procidência de mão, sem prolapso de cordão e com vitalidade fetal preservada, frequentemente se resolve espontaneamente, pois o membro tende a retrair com a descida, de modo que a conduta inicial é expectante com vigilância. Indicar cesariana imediata é precipitado nessa situação favorável. Tracionar a mão fetal pode provocar lesão e estimular a extensão do membro, agravando a distocia. A amnioinfusão não tem essa indicação e não reposiciona membros. Iniciar ocitocina em dose alta para forçar a descida aumenta o risco de impactação do membro e de rotura uterina.

Questão 112 de 132

Após o nascimento da cabeça fetal, ela retrai contra o períneo e os ombros não se desprendem com tração suave habitual. A equipe reconhece emergência e chama ajuda. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

O reconhecimento é clínico e não deve depender de exame de imagem. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/shoulder-dystocia-green-top-guideline-no-42/

Questão 113 de 132

Após o nascimento da cabeça fetal, ela retrai contra o períneo e os ombros não se desprendem com tração suave habitual. A equipe reconhece emergência e chama ajuda. Qual mecanismo explica melhor o quadro?

Comentário

A obstrução mecânica impede a progressão e exige manobras que mudem relações anatômicas. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/shoulder-dystocia-green-top-guideline-no-42/

Questão 114 de 132

Após o nascimento da cabeça fetal, ela retrai contra o períneo e os ombros não se desprendem com tração suave habitual. A equipe reconhece emergência e chama ajuda. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Falha da saída dos ombros após a cabeça, com sinal da tartaruga, caracteriza a situação. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/shoulder-dystocia-green-top-guideline-no-42/

Questão 115 de 132

Após o nascimento da cabeça fetal, ela retrai contra o períneo e os ombros não se desprendem com tração suave habitual. A equipe reconhece emergência e chama ajuda. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

A pressão fúndica pode agravar impactação; sequência e comunicação da equipe são essenciais. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/shoulder-dystocia-green-top-guideline-no-42/

Questão 116 de 132

Pessoa com feto pélvico no final da gestação está elegível e aceita tentativa de versão após aconselhamento. Qual conduta é mais apropriada ao cenário?

Comentário

Versão cefálica externa é opção para tentar modificar apresentação. Apresentação pélvica ao final da gestação pode permitir tentativa de versão externa, após avaliação de critérios, consentimento e capacidade de resgate. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/breech-baby-at-the-end-of-pregnancy/

Questão 117 de 132

Cordão prolapsado é identificado com frequência fetal alterada e parto vaginal não iminente. Qual conduta é mais apropriada ao cenário?

Comentário

Alívio da compressão deve acompanhar organização de parto urgente. Prolapso de cordão com feto vivo exige reduzir compressão e organizar parto urgente pela via mais rápida e apropriada ao estágio do trabalho de parto. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/umbilical-cord-prolapse-green-top-guideline-no-50/

Questão 118 de 132

Após nascimento da cabeça, os ombros não desprendem com tração habitual suave. A equipe reconhece distócia e precisa iniciar manobras específicas. Qual conduta é mais apropriada ao cenário?

Comentário

McRoberts e pressão suprapúbica integram medidas iniciais. Após saída da cabeça com impactação dos ombros, devem-se acionar ajuda e realizar sequência apropriada de manobras, evitando pressão fúndica. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/shoulder-dystocia-green-top-guideline-no-42/

Questão 119 de 132

Gestante a termo, antes do trabalho de parto, tem feto pélvico e deseja reduzir chance de cesárea; não há contraindicação à versão externa. Qual conduta é mais apropriada ao cenário?

Comentário

Pode-se oferecer versão em ambiente com monitorização e resgate. Apresentação pélvica ao final da gestação pode permitir tentativa de versão externa, após avaliação de critérios, consentimento e capacidade de resgate. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/breech-baby-at-the-end-of-pregnancy/

Questão 120 de 132

A cabeça fetal saiu, mas há retração contra o períneo e falha de desprendimento dos ombros. A equipe solicita ajuda e inicia a sequência de manejo. Qual conduta é mais apropriada ao cenário?

Comentário

O quadro requer manobras de distócia de ombro. Após saída da cabeça com impactação dos ombros, devem-se acionar ajuda e realizar sequência apropriada de manobras, evitando pressão fúndica. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/shoulder-dystocia-green-top-guideline-no-42/

Questão 121 de 132

Após amniorrexe, cordão é palpado abaixo da apresentação e há bradicardia fetal; dilatação de 4 cm impede nascimento vaginal imediato. Qual conduta é mais apropriada ao cenário?

Comentário

É preciso descomprimir o cordão enquanto se organiza nascimento urgente. Prolapso de cordão com feto vivo exige reduzir compressão e organizar parto urgente pela via mais rápida e apropriada ao estágio do trabalho de parto. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/umbilical-cord-prolapse-green-top-guideline-no-50/

Questão 122 de 132

Gestante com apresentação pélvica próxima ao termo aceita procedimento para tentar converter o feto, sem contraindicação identificada. Qual conduta é mais apropriada ao cenário?

Comentário

A opção é versão cefálica externa em serviço apto. Apresentação pélvica ao final da gestação pode permitir tentativa de versão externa, após avaliação de critérios, consentimento e capacidade de resgate. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/breech-baby-at-the-end-of-pregnancy/

Questão 123 de 132

Paciente tem prolapso de cordão confirmado e feto vivo, mas o parto vaginal não pode ocorrer prontamente. Qual conduta é mais apropriada ao cenário?

Comentário

Descompressão temporária e resolução urgente são necessárias. Prolapso de cordão com feto vivo exige reduzir compressão e organizar parto urgente pela via mais rápida e apropriada ao estágio do trabalho de parto. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/umbilical-cord-prolapse-green-top-guideline-no-50/

Questão 124 de 132

Há falha de saída dos ombros após nascimento da cabeça. A equipe deve evitar pressão no fundo uterino e iniciar manobras recomendadas. Qual conduta é mais apropriada ao cenário?

Comentário

McRoberts e pressão suprapúbica são medidas iniciais apropriadas. Após saída da cabeça com impactação dos ombros, devem-se acionar ajuda e realizar sequência apropriada de manobras, evitando pressão fúndica. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/shoulder-dystocia-green-top-guideline-no-42/

Questão 125 de 132

Gestante de final de terceiro trimestre tem apresentação pélvica, líquido adequado e avaliação sem contraindicações à manobra externa. Qual conduta é mais apropriada ao cenário?

Comentário

Versão externa pode ser oferecida com consentimento e condições de segurança. Apresentação pélvica ao final da gestação pode permitir tentativa de versão externa, após avaliação de critérios, consentimento e capacidade de resgate. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/breech-baby-at-the-end-of-pregnancy/

Questão 126 de 132

Gestante apresenta alça de cordão no canal vaginal e bradicardia fetal, com colo ainda sem dilatação completa. Qual conduta é mais apropriada ao cenário?

Comentário

A compressão precisa ser aliviada enquanto se viabiliza nascimento rápido. Prolapso de cordão com feto vivo exige reduzir compressão e organizar parto urgente pela via mais rápida e apropriada ao estágio do trabalho de parto. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/umbilical-cord-prolapse-green-top-guideline-no-50/

Questão 127 de 132

Após desprendimento da cabeça, os ombros ficam impactados; a equipe considera flexionar intensamente as coxas maternas e aplicar pressão suprapúbica. Qual conduta é mais apropriada ao cenário?

Comentário

Essas medidas integram a abordagem inicial da distócia. Após saída da cabeça com impactação dos ombros, devem-se acionar ajuda e realizar sequência apropriada de manobras, evitando pressão fúndica. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/shoulder-dystocia-green-top-guideline-no-42/

Questão 128 de 132

Por que pressão no fundo uterino não é uma resposta apropriada à impactação dos ombros?

Comentário

Pressão fúndica pode piorar impactação; manobras específicas buscam modificar posição e relação dos ombros com a pelve.

Questão 129 de 132

O retorno da cabeça contra o períneo é conhecido como qual sinal?

Comentário

Retração após desprendimento da cabeça é o sinal da tartaruga associado à distocia de ombro.

Questão 130 de 132

Qual princípio orienta escalonamento quando as primeiras manobras falham?

Comentário

Coordenação e manobras apropriadas buscam liberar impactação minimizando trauma e atraso.

Questão 131 de 132

Qual estrutura fetal está impedida de se desprender no caso?

Comentário

O caso descreve cabeça já exteriorizada e ombros impactados.

Questão 132 de 132

Por que estimativa de peso fetal normal não exclui essa emergência?

Comentário

Fatores de risco não identificam todos os casos; preparação e reconhecimento clínico continuam necessários.

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória as duas sequências de manobras lado a lado, a de litotomia e a das posições verticais, e circule os dois passos que trocam de lugar. Depois refaça a conta da moldura: com incidência de 0,2% e de 3,0%, quantas distócias cabem em 22.000 partos vaginais a termo, e que risco de encefalopatia por distócia isso implica em cada extremo. Feche escrevendo os três pares diâmetro/ponto de referência das cefálicas defletidas e dizendo qual grau admite parto vaginal e sob que condição.

em 30 dias

Reconstrua a tabela de peso fetal estimado inteira, com as cinco linhas de conduta e as duas colunas (com e sem diabetes), e diga o que acontece com uma diabética de peso estimado exatamente 4.500 g em cada linha. Recite os números da apresentação pélvica: prevalência antes de 28 semanas e no termo, frequência dos três tipos, recorrência após uma, duas e três gestações pélvicas, versão espontânea depois das 36 semanas, sucesso e complicações da versão cefálica externa, risco relativo da revisão sistemática e o número de cesáreas necessárias para evitar uma morte perinatal. Depois escreva os critérios de elegibilidade do parto pélvico vaginal em uma frase só, e as quatro proibições dos primeiros segundos da distócia de ombro em outra.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Uma gestante de 30 anos, com 36 semanas e 3 dias, chega ao ambulatório com um laudo de ultrassonografia dizendo apresentação pélvica. Ela ouviu de uma amiga que pélvico é cesárea e já veio pedindo data de cirurgia. Conduza a consulta: colha o que muda a decisão, examine, explique o que ainda pode acontecer sozinho até o parto, ofereça o que a régua nacional manda oferecer antes de agendar qualquer coisa e diga a ela, sem jargão, o que esse procedimento resolve, quanto ele acerta e o que pode dar errado. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.