Ginecologia e Obstetrícia › Parto e assistência ao nascimento
Segundo período do parto: três relógios para a mesma dilatação total
Duração do segundo período do parto: os limites de tempo que autorizam abreviar o expulsivo e os que mandam continuar esperando
A mesma portaria federal circula em dois arquivos oficiais que numeram a mesma recomendação de formas diferentes, e o texto que fixa o prazo do expulsivo declara, na frase seguinte, que os próprios números não são precisos.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Secundigesta de 29 anos, com analgesia peridural, apresenta dilatação total desde as 14h e esforço expulsivo desde as 15h. Às 16h20 o toque mostra a apresentação no mesmo plano do exame anterior, sem rotação, e a cardiotocografia é tranquilizadora. A equipe argumenta que, com peridural, a duração normal para multíparas vai até duas horas e que ainda não seria hora de nada. Qual afirmação corresponde ao que o documento nacional determina?
Como esse tema cai
O enunciado chega quase sempre igual: dilatação total confirmada há tantas horas, contrações mantidas, descida da apresentação registrada de tal para tal plano, batimentos fetais em faixa normal — e a pergunta é se a conduta é continuar assistindo ou abreviar o nascimento. Quem estudou o assunto pela ordem errada tenta responder pelo instrumento: escolhe entre fórcipe, vácuo e via alta antes de decidir se já era hora de abreviar. A pergunta anterior a essa é de relógio, e o relógio tem três marcas diferentes no mesmo documento federal.
Este capítulo trata da duração do segundo período: quando o cronômetro começa, quais são os prazos que autorizam suspeitar, confirmar e abreviar, e o que fazer quando o caso cai exatamente na faixa em que o texto brasileiro se contradiz. Não é o capítulo dos instrumentos nem o do partograma — é o capítulo do intervalo entre a dilatação total e o nascimento, que é onde as questões de prova colocam a decisão.
A régua principal é uma só: a diretriz nacional de assistência ao parto normal, aprovada por portaria em fevereiro de 2017 e ainda vigente. O detalhe que muda o estudo é que essa régua circula em dois arquivos oficiais distintos, publicados em portais diferentes do mesmo Ministério, e os dois numeram a mesma recomendação de formas diferentes. Quem decora número de recomendação decora um dos dois.
O segundo detalhe é aritmético. O texto fixa os prazos e, poucas linhas adiante, publica a tabela que os sustenta com um aviso de que os números dela não são precisos. E publica quatro limites superiores diferentes para a mesma nulípara sem analgesia, extraídos de estudos diferentes, sem escolher entre eles.
O terceiro detalhe é de silêncio. O documento federal que governa a indicação da via alta não escreve nenhuma vez a expressão que nomeia o segundo período, em quase duzentos mil caracteres, embora escreva treze vezes falha de progressão. E a lei que garante acompanhante manda cobrir o período inteiro sem dizer em lugar nenhum quanto dura o período.
O que o capítulo entrega é o mapa dessas três camadas — os prazos, a aritmética que os sustenta e o silêncio ao redor — na ordem em que a decisão acontece à beira do leito e na ordem em que a questão de prova é montada.
O que muda decisão
O cronômetro que importa não começa nos dez centímetros
A primeira armadilha está na definição, e o texto federal a resolve dividindo o segundo período em dois pedaços com nomes próprios. A fase inicial ou passiva é "dilatação total do colo sem sensação de puxo involuntário ou parturiente com analgesia e a cabeça do feto ainda relativamente alta na pelve". A fase ativa é "dilatação total do colo, cabeça do bebê visível, contrações de expulsão ou esforço materno ativo após a confirmação da dilatação completa do colo do útero na ausência das contrações de expulsão".
A consequência prática passa despercebida: todos os prazos publicados adiante são prazos da fase ativa. Uma mulher com analgesia regional pode ficar uma hora com o colo totalmente dilatado, sem puxo e com o polo alto, e esse tempo não entra no relógio que autoriza abreviar. O texto é explícito quanto ao que fazer nessa hora: "o puxo deve ser adiado por pelo menos 1 hora ou mais, se a mulher o desejar, exceto se a mulher quiser realizar o puxo ou a cabeça do bebê estiver visível".
E para a mulher sem analgesia regional o documento manda reavaliação, não cronômetro: "se a dilatação completa do colo uterino for confirmada em uma mulher sem analgesia regional e não for identificado puxo, uma nova avaliação mais aprofundada deverá ser realizada em 1 hora para identificação da fase do segundo período". A finalidade declarada é identificar a fase, não medir prolongamento.
Duas anotações de prontuário produzem contas diferentes para a mesma paciente. Anotar a hora dos dez centímetros e contar dali dá um número; anotar a hora em que a fase ativa começou dá outro, às vezes uma hora menor. O enunciado que descreve analgesia peridural instalada, colo totalmente dilatado e polo ainda alto está descrevendo fase passiva, e quem soma esse tempo chega a um prolongamento que não existe. A recíproca derruba igual: quando o enunciado diz que a mulher já vem empurrando, ou que a cabeça está visível, o relógio corre desde então.
Três prazos para a mesma nulípara, no mesmo pedaço do texto
A diretriz publica, em recomendações consecutivas, três números diferentes para a nulípara — e cada um governa uma decisão. Ler os três como se fossem um só é o erro que a prova cobra.
O primeiro manda suspeitar: "para as nulíparas, suspeitar de prolongamento se o progresso (em termos de rotação ou descida da apresentação) não for adequado após 1 hora de segundo período ativo. Realizar amniotomia se as membranas estiverem intactas." Uma hora não abre indicação de instrumento: abre a suspeita, e a conduta associada é romper a bolsa íntegra.
O segundo manda confirmar: "a confirmação de falha de progresso no segundo período deve ser feita quando este durar mais de 2 horas e a mulher deve ser encaminhada, ou assistência adicional solicitada, a médico treinado na realização de parto vaginal operatório se o nascimento não for iminente". Duas horas é o marco em que o diagnóstico deixa de ser suspeita, e o que se manda fazer é chamar quem faz parto vaginal operatório.
O terceiro é um prognóstico com prazo: "na maioria das mulheres o parto deve ocorrer no prazo de 3 horas após o início da fase ativa do segundo período". Três horas não é limite de intervenção nem critério diagnóstico: descreve o que acontece na maioria dos casos.
Para a multípara, a escada tem degraus menores e a mesma estrutura de três andares: suspeita quando o progresso não for adequado "após 30 minutos de segundo estágio ativo"; confirmação de falha "quando este durar mais de 1 hora"; e parto "no prazo de 2 horas após o início da fase ativa".
Entre o segundo e o terceiro andar mora a decisão que a prova adora. Uma nulípara com duas horas e vinte minutos de fase ativa tem falha de progresso confirmada, mas ainda está no prazo de três horas em que a maioria pare. A confirmação obriga a chamar quem faz parto vaginal operatório; aplicar o instrumento segue condicionado pela recomendação seguinte, que manda "considerar o uso de parto instrumental (vácuo-extrator ou fórceps) se não houver segurança quanto ao bem estar fetal ou prolongamento do segundo período". O verbo é considerar, e o gatilho é duplo.
Há ainda um quarto tempo, de vigilância: "após a avaliação obstétrica inicial, manter a revisão a cada 15-30 minutos". Ritmo de reexame, não prazo de decisão.
A faixa que é normal e é falha ao mesmo tempo
A recomendação que antecede os prazos de conduta descreve o que o documento considera duração normal, e é aqui que o texto entra em atrito consigo mesmo: "a distribuição dos limites de tempo encontrados nos estudos para a duração normal da fase ativa do segundo período do trabalho parto é a seguinte: Primíparas: cerca de 0,5–2,5 horas sem peridural e 1–3 horas com peridural. Multíparas: até 1 hora sem peridural e 2 horas com peridural."
Coloque as duas réguas lado a lado. Para a primípara sem peridural, a faixa normal vai até duas horas e meia; a falha é confirmada acima de duas horas. Entre duas horas e duas horas e meia, a mesma paciente está, pelo mesmo documento, dentro da duração normal e com falha de progresso confirmada.
Para a multípara com peridural o vão é maior. A faixa normal vai até duas horas; a falha se confirma acima de uma hora, sem ressalva quanto a analgesia. Com uma hora e meia de fase ativa, ela está na metade da faixa normal e meia hora além do critério de falha.
Não é erro de leitura: são duas recomendações com funções diferentes que o documento não harmonizou. A que descreve o normal veio da distribuição observada nos estudos; a que confirma a falha veio da régua de conduta importada da diretriz britânica de base. O texto publicou as duas em sequência, sem dizer qual prevalece.
O desempate vale escrever em letra grande: a régua que decide conduta é a da falha de progresso, porque é ela que aciona verbos — confirmar, encaminhar, solicitar assistência, considerar instrumento. A da duração normal não aciona verbo nenhum; descreve. Quando o tempo do enunciado cai no vão, a alternativa que fala em confirmar falha e chamar quem opera por via vaginal é a que segue o documento.
E a ressalva vale por cima de tudo: encaminhar "se o nascimento não for iminente". Cabeça coroando com progressão a cada puxo não é caso de reforço; é caso de terminar o parto.
Quatro limites superiores para a mesma nulípara sem analgesia
A seção de evidências descreve três estudos e depois os resume numa tabela. Os quatro números que saem daí, todos para a nulípara sem analgesia, não coincidem — e o documento não escolhe entre eles.
O primeiro estudo, com 2.511 mulheres a termo em trabalho de parto espontâneo que não receberam ocitocina nem peridural, é relatado assim: "a duração média do segundo período foi de 54 minutos para mulheres nulíparas e 18 minutos para as mulheres multíparas (limites superiores: 146 e 64 minutos, respectivamente)".
O segundo aparece sem número de participantes: "outro estudo observou uma duração média do segundo estágio do trabalho de parto de 53 minutos para mulheres nulíparas e 17 minutos para as mulheres multíparas (limites superiores: 147 e 57 minutos, respectivamente)".
O terceiro é uma análise secundária de nascimentos entre 1976 e 1987 e traz percentil, não desvio: "nulíparas sem anestesia de condução = 54 minutos (132 minutos), com anestesia de condução = 79 minutos (185 minutos); multíparas sem anestesia de condução = 19 minutos (61 minutos)".
A tabela de resumo fecha com um quarto valor: nulíparas com 3.664 participantes, média de 54 minutos e desvio de 44, limite superior 142; multíparas com 6.389 participantes, média de 18 e desvio de 21, limite superior 60.
Alinhados, os limites superiores da nulípara sem analgesia são 146, 147, 132 e 142 minutos — quinze minutos de amplitude entre o menor e o maior, todos no mesmo documento. Para a multípara os quatro valores são 64, 57, 61 e 60, com sete minutos de amplitude.
Antes de acusar, o que fecha. A aritmética declarada da tabela é média mais dois desvios, e fecha exato nas duas linhas: cinquenta e quatro mais duas vezes quarenta e quatro dá cento e quarenta e dois; dezoito mais duas vezes vinte e um dá sessenta. Nenhuma sobra. A divergência não vem de conta errada — vem de quatro definições de limite superior sem hierarquia: dois relatados pelos autores originais, um percentil noventa e cinco e uma extrapolação por desvio padrão.
É por isso que a prova quase nunca pede o limite superior em minutos. Ela pergunta em horas e pela régua de conduta, que é única. A faixa disputada é evitada, e quem estudou pelos minutos chega ao dia da prova com quatro números e nenhuma decisão.
A tabela que o próprio documento declara imprecisa, duas vezes
Logo abaixo da tabela de resumo vem a frase que dispensa comentário: "estes números não são precisos porque foram calculados utilizando média e desvio padrão, assumindo uma distribuição normal, o que não ocorre na duração do trabalho de parto". O documento publica o limite superior e, na linha seguinte, avisa que o método que o produziu não se aplica ao fenômeno medido.
Não é episódio isolado. A tabela equivalente do primeiro período recebe o mesmo tratamento algumas dezenas de páginas antes: "entretanto, estes números são questionáveis, já que incluem cálculos baseados em desvios padrão, que assumem uma distribuição normal, o que não é o caso quando se considera a duração do trabalho de parto". Duas tabelas, dois avisos, mesma razão.
A conclusão da seção do segundo período completa o desarme: "a limitada qualidade das evidências torna difícil avaliar o impacto de um segundo período prolongado sobre os desfechos maternos e perinatais". O documento fixa prazos de conduta e, no mesmo capítulo, declara limitada a evidência sobre o efeito de ultrapassá-los.
A leitura correta não é desprezar a régua: é entender por que ela é normativa e não descritiva. Os prazos existem para padronizar a comunicação da equipe e disparar reavaliação — o documento diz, na introdução da seção, que as definições das fases importam "principalmente para que todos aqueles envolvidos nos cuidados tenham uma compreensão comum dos conceitos envolvidos". Não existem porque a evidência tenha demonstrado que passar de duas horas piora desfecho.
A consequência é direta: o prazo se cita como regra de conduta, nunca como fato biológico. Afirmar que ultrapassá-lo causa dano é mais fraco do que afirmar que ele obriga a reavaliar e a chamar reforço — a segunda formulação é o que o texto escreve, e a primeira é o que a evidência dele diz não sustentar.
O denominador que não fecha com a frase que o apresenta
A tabela de resumo é apresentada assim: "um resumo com a duração média e os limites máximos para a duração do segundo período do trabalho de parto de mulheres sem analgesia envolvendo todos os estudos descritos". Duas afirmações estão embutidas aí: que a tabela é de mulheres sem analgesia, e que reúne todos os estudos descritos.
Some os participantes. A tabela declara 3.664 nulíparas e 6.389 multíparas, dez mil e cinquenta e três mulheres. Os estudos descritos acima são três: um com 2.511 participantes, um sem número declarado e uma análise secundária com participantes na casa dos sete mil. A conta não fecha por dois motivos independentes.
O primeiro é de contagem: dois dos três estudos somam menos que o total da tabela, e o que preencheria a diferença é justamente aquele cujo número de participantes o texto nunca informa. O denominador não é reconstruível.
O segundo é de elegibilidade, e mais sério: a análise secundária, de longe a maior das três, relata resultados separando mulheres com e sem anestesia de condução. Uma tabela declarada "de mulheres sem analgesia" que reúne "todos os estudos descritos" está, pela própria descrição, reunindo um estudo que inclui mulheres com analgesia.
Há ainda um algarismo solto. O mesmo estudo — mesma análise secundária, mesmo período de nascimentos entre 1976 e 1987 — é citado duas vezes, na seção do primeiro período e na do segundo, e o número de participantes muda: seis mil novecentos e onze numa, seis mil novecentos e noventa e uma na outra. Os anos batem, o desenho bate; o que não bate é um dígito trocado de lugar.
Nada disso invalida os prazos de conduta, que não derivam dessa tabela. Serve para calibrar a confiança: o limite superior em minutos se apoia numa tabela cujo denominador não fecha e cujo rótulo de elegibilidade não corresponde ao que ela reúne.
Dois arquivos oficiais da mesma portaria, e a recomendação muda de número
A diretriz está publicada em dois arquivos oficiais distintos, em portais diferentes do mesmo Ministério, os dois abrindo com a mesma portaria de fevereiro de 2017. Um tem quinhentas e nove páginas; o outro, trezentas e treze. Nos trechos que interessam aqui, o texto das recomendações é o mesmo, palavra por palavra. A numeração não é.
A recomendação que proíbe a manobra de pressão no fundo uterino no segundo período é a de número cento e vinte e quatro no resumo do arquivo maior, cento e vinte e cinco no corpo do mesmo arquivo, e cento e dezoito no arquivo menor. Três números para uma frase idêntica. A que dá a conduta na falha de progresso repete o padrão: cento e vinte e oito, cento e vinte e nove e cento e vinte e dois.
O desalinhamento entre os dois arquivos não é constante, e isso é o mais revelador. Alinhando pelo texto as recomendações do resumo de cada um, a diferença começa em zero, passa a menos três por volta da quadragésima, volta a zero, sobe para mais três, depois mais cinco, e estabiliza em mais seis. O resumo do arquivo maior lista cento e noventa recomendações numeradas, com máximo em duzentas e trinta e uma; o do menor lista cento e oitenta e oito, com máximo em duzentas e vinte e cinco. Diferença que oscila de negativa para positiva não é inserção única: é renumeração independente dos dois lados.
A consequência de estudo é prática. Número de recomendação não é âncora de memória. Enunciado que cite recomendação por número cita um dos dois arquivos, e quem decorou o outro erra por motivo que nada tem a ver com obstetrícia. O que se guarda é o conteúdo: uma hora para suspeitar na nulípara e meia na multípara, duas horas para confirmar na nulípara e uma na multípara, três horas de prazo esperado na nulípara e duas na multípara.
Vale saber que uma edição nova foi anunciada. O comentário oficial da federação de especialidade registra que "foi publicada, então, em dezembro de 2022, a nova edição da Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal". O que o portal de protocolos serve hoje, porém, é um arquivo composto em março de 2021 que reproduz a portaria de 2017 — e é dele que os prazos deste capítulo saem.
O documento que decide a via alta nunca nomeia o segundo período
A matriz de quem diz o quê explica a sensação de que o assunto é confuso.
A diretriz de atenção à gestante que trata da operação cesariana tem noventa e três páginas e cerca de cento e noventa e dois mil caracteres. Nela, a expressão que nomeia o segundo período aparece zero vez, e a que nomeia o expulsivo aparece zero vez. Falha de progressão aparece treze vezes — sempre no contexto de predizer, não de cronometrar: o documento diz que pelvimetria clínica, altura materna e tamanho do pé não servem para prever falha de progressão. E é explícito quanto a não fixar prazo rígido: "limites menos rígidos para documentar falha de progressão podem ser adotados, não havendo obrigatoriedade de intervir em um trabalho de parto que se estende além dos limites habituais se mãe e concepto se encontram bem".
Do outro lado, a lei que garante acompanhante manda cobrir "todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato" — e no texto legal inteiro as palavras hora, minuto, prazo e tempo aparecem zero vez. A lei entrega o direito pelo período inteiro sem dizer quanto dura o período.
Fecham a matriz dois documentos de sociedade. O comentário editorial que anuncia a edição nova não repete prazo nenhum. E o protocolo de hemorragia pós-parto escreve trinta e duas vezes a palavra horas e vinte vezes minutos sem nomear uma única vez o período que este capítulo trata.
A leitura é esta: o prazo existe em um único documento brasileiro. Os outros tratam do que fazer depois da decisão, ou de direitos, ou explicitamente de não fixar limite rígido. Quando uma questão pede "de acordo com as diretrizes brasileiras" e cobra número de hora no expulsivo, existe uma fonte só possível — e por isso os números dela precisam estar na ponta da língua.
A analgesia move o relógio, e o mesmo texto move de duas maneiras
A analgesia regional é o modificador mais cobrado, e o documento brasileiro a trata de dois modos que não conversam entre si.
No modo descritivo, a analgesia alarga a faixa normal: a primípara passa de "cerca de 0,5–2,5 horas sem peridural" para "1–3 horas com peridural", e a multípara de "até 1 hora sem peridural" para "2 horas com peridural". O aumento é de meia hora para a primípara e de uma hora para a multípara.
No modo normativo, a analgesia não move nada. As recomendações de falha de progresso — uma hora e trinta minutos para suspeitar, duas horas e uma hora para confirmar, três horas e duas horas de prazo esperado — são escritas por paridade e não trazem menção a analgesia. O que ela move ali é outra coisa: o momento em que o puxo começa, adiado por pelo menos uma hora nas mulheres com analgesia regional.
A justificativa está no próprio documento, na seção de manejo da dor, entre as informações que devem ser dadas à mulher: a analgesia regional "está associada com aumento na duração do segundo período do parto e na chance de parto vaginal instrumental" e, ao mesmo tempo, "não está associada com primeiro período do parto mais longo ou aumento na chance de cesariana". É um efeito específico do segundo período.
Juntando as pontas, chega-se à razão de o adiamento do puxo existir: se a analgesia apaga a sensação de puxo involuntário, esperar uma hora antes de comandar esforço é aguardar a descida passiva que a mulher sem analgesia faria sozinha. E como o relógio da falha só corre na fase ativa, essa hora não consome o prazo. O enunciado que menciona peridural testa quase sempre uma de duas coisas: se o candidato sabe do adiamento do puxo, ou se vai aplicar a faixa descritiva alargada onde deveria aplicar a régua normativa.
O que a medida brasileira do expulsivo mostrou, e o que ela não mediu
Duas pesquisas brasileiras calibram o assunto, e uma delas por aquilo que declara não ter medido. O estudo com trinta e três parturientes de risco habitual em Recife cronometrou o esforço expulsivo com precisão incomum, e a definição operacional é explícita: as etapas inicial e final foram definidas "by 10 cm cervical dilatation and fetal body expulsion, respectively" — o relógio desse estudo é o do intervalo inteiro a partir da dilatação total, e não o da fase ativa da diretriz.
O achado que interessa: correlação negativa com o pH venoso de cordão, coeficiente de menos zero vírgula quarenta e um, com significância declarada. Já a duração da manobra de esforço em apneia não se correlacionou com o tempo total do expulsivo — "there was no relationship between VM duration and the expulsive stage time". São variáveis distintas: quanto dura o período e quanto dura cada puxo.
Vale registrar uma discrepância medida dentro do artigo. O resumo afirma que o tempo do expulsivo se associou negativamente ao pH venoso e ao arterial. Os resultados dão, para o arterial, coeficiente de menos zero vírgula trinta com significância de zero vírgula zero noventa e dois, acima do limiar que o próprio artigo declarou adotar. O resumo afirma duas associações; os resultados sustentam uma.
Antes de acusar, o que fecha: a tabela de variáveis categóricas reconcilia linha por linha. Nos dois subgrupos, as percentagens somam cem por cento exatas e as contagens somam o total de participantes nas dezesseis linhas. E a diferença aparente entre a frase que diz que três recém-nascidos tiveram nota baixa no primeiro minuto e a tabela que soma quatro se explica sozinha: a frase usa o critério de estar abaixo de sete e a tabela usa o de ser igual ou menor que sete. Dois critérios, não dois erros.
A outra pesquisa, coorte retrospectiva de duzentas e sessenta e quatro gestações numa maternidade de risco habitual, interessa pelo que assume não ter medido. Ao listar limitações, os autores escrevem que faltaram "other variables that could be analyzed as risk factors (second stage duration, fetal head position, head circumference)". Um estudo montado sobre o segundo período declara não ter medido a duração dele.
Como o enunciado monta a escolha entre esperar e abreviar
Nos comandos que descrevem o segundo período a estrutura se repete, e sempre há uma frase que decide. A que autoriza esperar afirma progressão: quando o enunciado registra descida entre dois exames, ou rotação da variedade de posição, e acrescenta vitalidade fetal preservada, a resposta é manter a assistência — mesmo passado o prazo de suspeita.
A frase que obriga a abreviar tem duas versões: a do feto — desaceleração persistente, traçado com padrão de risco, mecônio espesso recente — e a da parada, com dois exames consecutivos sem descida nem rotação e o mesmo plano anotado. Qualquer das duas, com o polo insinuado e baixo e os pré-requisitos preenchidos, leva ao parto vaginal operatório; com o polo alto, leva à via alta.
A pegadinha mais frequente é oferecer pressão no fundo uterino como auxílio ao expulsivo. O documento é categórico: "a manobra de Kristeller não deve ser realizada no segundo período do trabalho de parto". Não há circunstância aceitável, e a alternativa que a oferece é sempre falsa.
A segunda pegadinha é o tempo isolado. Enunciado que dá só o número de horas, sem dizer nada sobre descida nem vitalidade, está incompleto de propósito: a régua condiciona a conduta a "se o nascimento não for iminente" e o instrumento a "se não houver segurança quanto ao bem estar fetal ou prolongamento do segundo período". Tempo sozinho aciona reavaliação e chamada de reforço, não instrumento.
A terceira é a paridade trocada: meia hora e uma hora são da multípara, uma hora e duas horas são da nulípara. Quem inverte acerta o raciocínio e erra o número.
Por fim, a divergência internacional, que costuma vir sinalizada. A opinião clínica que revisita o consenso norte-americano de 2014 descreve o movimento em discussão como "lengthening the duration of acceptable second-stage labor to 4 hours as recommended by the Obstetric Care Consensus" e conclui que "prolongation of the second stage beyond historical precepts is unsafe". Quando o enunciado pede a régua brasileira, quatro horas é distração; quando pergunta por controvérsia, é o ponto em disputa.
Os quatro degraus do relógio do segundo período
Os cartões seguem a ordem crescente de compromisso com abreviar o nascimento, e o número de blocos cheios na base marca a posição de cada degrau na sequência. A paridade muda os números; a estrutura dos degraus é a mesma.
Fase passiva: o relógio da falha ainda não começou
Colo totalmente dilatado, sem sensação de puxo involuntário, ou mulher com analgesia regional e polo ainda relativamente alto. Com analgesia, o puxo é adiado por pelo menos uma hora, salvo se a mulher quiser empurrar ou a cabeça estiver visível. Sem analgesia e sem puxo, reavaliação mais aprofundada em uma hora, com a finalidade declarada de identificar em que fase o segundo período está. Nada aqui conta para o prazo de falha de progresso.
Fase ativa sem progresso: suspeitar e romper a bolsa
Uma hora de fase ativa na nulípara, trinta minutos na multípara, sem rotação nem descida adequadas. O documento manda suspeitar de prolongamento e realizar amniotomia se as membranas estiverem íntegras. Se as contrações forem inadequadas no início do período, considerar ocitocina e analgesia regional. Ainda não há indicação de instrumento, e a avaliação por obstetra precede o uso de ocitocina no prolongamento confirmado.
Falha confirmada: chamar quem faz parto vaginal operatório
Mais de duas horas de fase ativa na nulípara, mais de uma hora na multípara. A falha de progresso está confirmada e a conduta escrita é encaminhar a mulher, ou solicitar assistência adicional, a médico treinado em parto vaginal operatório, com a ressalva de que isso vale se o nascimento não for iminente. Depois da avaliação obstétrica inicial, o reexame se mantém a cada quinze a trinta minutos. Confirmar a falha não é, por si, indicar instrumento.
Abreviar: instrumento por vitalidade ou por prolongamento
O texto manda considerar vácuo-extrator ou fórcipe quando não houver segurança quanto ao bem-estar fetal ou quando houver prolongamento do segundo período. A escolha do instrumento depende das circunstâncias clínicas e da experiência de quem opera, e o procedimento exige anestesia efetiva; na falta dela ou diante de recusa, bloqueio de pudendo somado a anestesia local do períneo. Se o parto vaginal não for possível, orientar a mulher e realizar cesariana.
Todos os prazos dos cartões correm sobre a fase ativa. A hora de espera com analgesia regional e a hora de reavaliação sem analgesia acontecem antes de o cronômetro começar.
A faixa que o documento chama de duração normal é outra régua, descritiva, e não coincide com estes degraus: para a primípara sem peridural ela vai até duas horas e meia, meia hora depois do ponto em que a falha já está confirmada.
Progressão documentada entre dois exames, com vitalidade preservada, sustenta manter a assistência mesmo depois do degrau de suspeita — e é essa a frase que a maior parte dos gabaritos de espera usa.
Pressão no fundo uterino não pertence a degrau nenhum: o texto brasileiro proíbe a manobra no segundo período sem abrir exceção.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
A falha de progresso está confirmada acima de duas horas de fase ativa na nulípara, e a conduta é encaminhar ou solicitar assistência de médico treinado em parto vaginal operatório, se o nascimento não for iminente.
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, recomendação sobre conduta na falha de progresso do segundo período.
A duração normal da fase ativa na primípara sem peridural vai de meia hora a duas horas e meia, faixa em que dois horas e vinte minutos ainda se enquadram como normais.
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, recomendação sobre a distribuição dos limites de tempo para a duração normal.
Não há obrigatoriedade de intervir num trabalho de parto que se estende além dos limites habituais se mãe e concepto se encontram bem, e limites menos rígidos podem ser adotados para documentar falha de progressão.
Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana, seção de preditores de progressão do trabalho de parto.
Na prova
Enunciado com nulípara sem analgesia, dilatação total confirmada, esforço expulsivo há pouco mais de duas horas, descida ausente entre dois exames e vitalidade preservada, pedindo a conduta. O recorte está em saber qual das duas réguas do mesmo documento manda: a que descreve duração normal ou a que confirma falha.
Cento e quarenta e seis minutos para a nulípara e sessenta e quatro para a multípara, relatados como limites superiores do primeiro estudo descrito, com participantes que não receberam ocitocina nem peridural.
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, seção de evidências científicas sobre duração do segundo período.
Cento e trinta e dois minutos para a nulípara sem anestesia de condução e cento e oitenta e cinco com anestesia, relatados como percentil noventa e cinco de análise secundária de nascimentos entre 1976 e 1987.
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, mesma seção de evidências, terceiro estudo descrito.
Cento e quarenta e dois minutos para a nulípara e sessenta para a multípara, obtidos como média mais dois desvios padrão na tabela de resumo — que o próprio documento declara imprecisa por assumir distribuição normal.
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, tabela de resumo da duração do segundo período e frase imediatamente seguinte.
Na prova
Enunciado que oferece alternativas em minutos, ou que afirma um valor de limite superior como dado consolidado. O recorte está em perceber que o documento publica quatro valores diferentes para essa mesma medida e não escolhe entre eles — motivo pelo qual as questões preferem perguntar em horas e pela régua de conduta.
As recomendações de suspeita, confirmação e prazo esperado são escritas por paridade e não mencionam analgesia; para a multípara, a falha se confirma acima de uma hora de fase ativa, com ou sem peridural.
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, recomendações de suspeita e de conduta na falha de progresso.
A duração considerada normal muda com analgesia: a multípara passa de até uma hora sem peridural para duas horas com peridural, e a primípara de até duas horas e meia para até três horas.
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, recomendação sobre a distribuição dos limites de tempo para a duração normal.
O que a analgesia move de forma inequívoca no texto normativo é o início do esforço: com analgesia regional, o puxo deve ser adiado por pelo menos uma hora após a confirmação da dilatação completa.
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, recomendação sobre puxo em mulheres com analgesia regional.
Na prova
Enunciado com multípara sob peridural e cerca de uma hora e meia de esforço expulsivo. O recorte está em separar a régua descritiva, que alarga a faixa normal com analgesia, da régua normativa de falha de progresso, que é escrita só por paridade.
O consenso norte-americano de 2014 recomendou reconsiderar os limites superiores do segundo período, estendendo a duração aceitável para quatro horas em determinadas circunstâncias.
Cohen e Friedman, opinião clínica sobre segundo período, ao descrever o consenso que revisita.
Os dados publicados depois de 2016 sustentam que prolongar o segundo período além dos preceitos históricos é inseguro, e a extensão adicional deveria ser revertida.
Cohen e Friedman, conclusão da mesma opinião clínica.
A régua brasileira permanece com duas horas para confirmar falha na nulípara e uma hora na multípara, e a evidência sobre desfechos do prolongamento é declarada limitada pelo próprio documento.
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, recomendações de falha de progresso e conclusão da seção de evidências.
Na prova
Enunciado que sinaliza controvérsia com expressões como discussão atual ou evidências recentes, ou que oferece quatro horas como alternativa. O recorte está em reconhecer que a extensão do limite é objeto de disputa publicada, e que a régua brasileira não a incorporou.
Em parturientes brasileiras de risco habitual, o tempo do expulsivo apresentou correlação negativa com o pH venoso de cordão, com significância declarada abaixo do limiar adotado no estudo.
Lemos, Dean e Andrade, seção de resultados do estudo sobre esforço expulsivo em Recife.
A qualidade limitada das evidências torna difícil avaliar o impacto de um segundo período prolongado sobre os desfechos maternos e perinatais.
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, conclusões e resumo da evidência da seção do segundo período.
Coorte brasileira de maternidade de risco habitual construída sobre o segundo período lista a duração desse período entre as variáveis que não pôde analisar como fator de risco.
Peppe e colaboradores, seção de limitações do estudo de trauma perineal.
Na prova
Enunciado que pergunta a justificativa de abreviar, ou que oferece como alternativa a afirmação de que o tempo por si já causa dano fetal. O recorte está em separar associação medida de efeito demonstrado.
Caso resolvido
- O cronômetro que vale começou às dez horas e dez minutos, não às nove e dez
- Entre nove e dez e dez e dez a paciente estava em fase passiva: dilatação total sem sensação de puxo involuntário. A fase ativa começa quando aparece o esforço expulsivo, e é a partir dela que correm os prazos. Às onze e quarenta, portanto, há uma hora e trinta minutos de fase ativa, e não duas horas e trinta. Contar do primeiro exame produziria um prolongamento que não existe.
- Uma hora e trinta em nulípara está entre o degrau de suspeita e o de confirmação
- Na nulípara, o documento manda suspeitar de prolongamento quando o progresso não for adequado após uma hora de fase ativa, e confirmar falha quando o período durar mais de duas horas. Uma hora e trinta está no meio: passou do gatilho de suspeita e não alcançou o de confirmação.
- O gatilho de suspeita é condicional, e a condição não está preenchida
- A redação da suspeita exige que o progresso, em termos de rotação ou descida da apresentação, não seja adequado. Aqui houve as duas coisas: desceu de plano mais um para plano mais dois e rodou de transversa para anterior entre os exames. Progresso adequado significa que nem a suspeita se sustenta.
- Amniotomia é a conduta da suspeita, não da progressão adequada
- A frase que manda romper as membranas íntegras vem colada à suspeita de prolongamento. Como a suspeita não se configurou, a bolsa íntegra não é motivo para intervir. Romper aqui seria aplicar a conduta certa ao degrau errado.
- A vitalidade preservada retira o outro gatilho de abreviar
- O instrumento é considerado quando não há segurança quanto ao bem-estar fetal ou quando há prolongamento. Ausculta intermitente com frequência dentro da faixa esperada e sem desacelerações não caracteriza insegurança quanto à vitalidade, e o prolongamento não está configurado. Nenhum dos dois gatilhos está aceso.
- Cansaço materno com colaboração preservada não é indicação isolada
- O documento reconhece que a necessidade de ajuda manifestada pela mulher pode, em algumas ocasiões, indicar parto vaginal assistido quando o apoio falhar — e a frase seguinte é sobre oferecer apoio, mudança de posição, esvaziamento de bexiga e encorajamento. A mulher que refere vontade de continuar e colabora recebe apoio, não instrumento.
- Conduta: manter a assistência, sustentar o puxo espontâneo e reexaminar
- A resposta é continuar assistindo o período expulsivo, porque há descida progressiva da apresentação, rotação favorável e vitalidade fetal preservada. Oferecer suporte, posição de escolha da mulher e esvaziamento vesical, manter ausculta na cadência prevista e reavaliar a progressão. A decisão de abreviar só volta à mesa se a progressão parar, se a vitalidade mudar ou se o cronômetro da fase ativa passar de duas horas.
Agora feche você
- Passo 1
- Em que horário começou a correr o relógio que define falha de progresso nesta paciente, e quanto tempo de fase ativa ela tem às dezesseis horas e quarenta minutos? Justifique pela definição de fase passiva e fase ativa do documento nacional.
- Passo 2
- Considerando a paridade desta mulher, em que degrau da escada ela está — suspeita, confirmação de falha ou dentro do prazo esperado? Escreva os três números que se aplicam a ela e diga qual verbo o documento associa a cada um.
- Passo 3
- Esta paciente está sob peridural e, pela régua de duração normal, ainda estaria dentro da faixa esperada. Explique por que essa observação não muda a conduta, e nomeie qual das duas réguas do documento aciona verbo.
- Passo 4
- Descreva a conduta completa a partir daqui, dizendo o que a confirmação de falha obriga, o que o traçado atual acrescenta ou não acrescenta à decisão, e qual condição do próprio texto poderia dispensar o encaminhamento.
Onde a banca derruba
- 1Contar o relógio a partir dos dez centímetros Os prazos de suspeita, confirmação e prognóstico correm sobre a fase ativa, definida por cabeça visível, contrações de expulsão ou esforço materno ativo. A hora que a mulher com analgesia regional passa com colo totalmente dilatado, sem puxo e com polo alto é fase passiva e não entra na conta. Somar esse tempo produz um prolongamento inexistente e leva a indicar instrumento em quem ainda nem começou a empurrar.
- 2Tratar a faixa de duração normal como se fosse régua de conduta A recomendação que descreve meia hora a duas horas e meia na primípara sem peridural não aciona nenhuma conduta: é descrição da distribuição observada nos estudos. Quem responde por ela numa nulípara com duas horas e vinte de fase ativa conclui que está tudo dentro do normal e ignora a recomendação vizinha, que já considera a falha confirmada e manda chamar quem faz parto vaginal operatório.
- 3Confundir confirmar falha com indicar instrumento Ultrapassar duas horas na nulípara confirma o diagnóstico e obriga a acionar quem sabe operar por via vaginal, com a ressalva de que isso vale se o nascimento não for iminente. A aplicação do instrumento é regida por outra frase, que manda considerar vácuo ou fórcipe quando não houver segurança quanto ao bem-estar fetal ou quando houver prolongamento. Tempo sozinho, com feto bem e cabeça coroando, não indica instrumento.
- 4Inverter os números da nulípara e da multípara Trinta minutos e uma hora são da multípara; uma hora e duas horas são da nulípara. O prazo esperado de nascimento é de duas horas na multípara e três na nulípara. É o erro que mais custa ponto em questão bem construída, porque o raciocínio inteiro fica certo e a escolha final fica errada.
- 5Decorar o número da recomendação A mesma frase da diretriz nacional carrega três números diferentes conforme o arquivo oficial que se abra e o lugar dentro dele: resumo do arquivo maior, corpo do arquivo maior e arquivo menor não coincidem, e o desalinhamento entre os dois arquivos chega a seis posições na parte final. O conteúdo é estável, a numeração não é.
- 6Aceitar pressão no fundo uterino como auxílio ao expulsivo O texto brasileiro escreve que a manobra não deve ser realizada no segundo período e não abre exceção em nenhum cenário. Alternativa que a ofereça é falsa mesmo quando vem embalada em justificativa razoável, como exaustão materna ou período prolongado com boa vitalidade.
- 7Usar o limite superior em minutos como número firme O documento publica quatro limites superiores diferentes para a nulípara sem analgesia — cento e quarenta e seis, cento e quarenta e sete, cento e trinta e dois e cento e quarenta e dois minutos — vindos de definições distintas de limite, e declara imprecisa a tabela que gera o último deles. Questão que exija um desses números específicos é rara justamente por isso.
- 8Procurar o prazo do expulsivo na diretriz da via alta O documento federal que trata da operação cesariana não escreve a expressão que nomeia o segundo período nenhuma vez e diz explicitamente que limites menos rígidos podem ser adotados para documentar falha de progressão. Quem estuda o prazo por ali sai sem número e com a impressão errada de que a régua brasileira não existe.
- 9Confundir tempo de período com tempo de puxo A duração do esforço em apneia e a duração do período são variáveis diferentes, e a medida brasileira mostrou que uma não prediz a outra. O que a régua nacional cronometra é o período; o que a fisiologia do esforço prolongado afeta é o equilíbrio ácido-básico do recém-nascido. Alternativa que troque uma pela outra está mudando de assunto.
- 10Levar quatro horas para dentro da régua brasileira A extensão do limite aceitável para quatro horas pertence a um consenso estrangeiro e é objeto de contestação publicada por quem defende os preceitos históricos. A régua brasileira vigente confirma falha acima de duas horas na nulípara e de uma hora na multípara. Quando o enunciado pede as diretrizes brasileiras, quatro horas é distração.
As recomendações de suspeita, confirmação e prazo esperado são escritas por paridade e não trazem nenhuma menção a analgesia: na multípara, a falha se confirma acima de uma hora de fase ativa, e a fase ativa começou às 15h. A faixa de até duas horas com peridural pertence à régua descritiva de duração normal, que descreve a distribuição observada nos estudos e não determina conduta — é justamente a sobreposição que este caso explora. O gatilho de suspeita da multípara é de trinta minutos, não de uma hora; o de uma hora é o da nulípara. E o prazo esperado de nascimento é de duas horas na multípara e três na nulípara, de modo que não vale igualmente para as duas. O que a analgesia move no texto normativo é o início do puxo, adiado por pelo menos uma hora após a dilatação completa.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Uma residente afirma, em sessão clínica, que ultrapassar duas horas de segundo período em nulípara comprovadamente aumenta a morbidade neonatal, e por isso o prazo existe. Qual afirmação reflete o que o documento nacional efetivamente escreve sobre a base de evidência desses prazos?
A conclusão da seção que trata da duração do segundo período diz literalmente que a limitada qualidade das evidências torna difícil avaliar o impacto de um segundo período prolongado sobre os desfechos maternos e perinatais. Os prazos são normativos: existem para padronizar a comunicação da equipe e disparar reavaliação, e não porque a evidência tenha demonstrado dano ao ultrapassá-los. O documento revisa dez estudos observacionais com resultados discordantes, inclusive um canadense que não identificou associação com escore baixo no quinto minuto, convulsões ou internação neonatal. Não há metanálise de ensaios sustentando o limiar, nem estudo brasileiro na origem dos números — a régua de conduta é importada da diretriz britânica que serviu de base. E a evidência é discutida em detalhe, não omitida.
Nulípara de 26 anos, com analgesia peridural instalada, tem dilatação cervical completa confirmada ao exame. Não há sensação de puxo involuntário, o polo cefálico está relativamente alto na pelve e a cardiotocografia é tranquilizadora. A mulher não manifesta vontade de empurrar. Qual é a conduta preconizada pelas diretrizes nacionais de assistência ao parto normal?
O quadro descreve a fase passiva do segundo período: dilatação total, ausência de puxo involuntário sob analgesia e polo ainda relativamente alto. Para essa situação o documento é explícito ao mandar adiar o esforço por pelo menos uma hora, ou mais se a mulher desejar, com duas exceções nominadas — a mulher querer empurrar e a cabeça do bebê estar visível. Passada a hora, ela deve ser ativamente incentivada a empurrar durante as contrações. Comandar esforço dirigido com contagem é a prática que o texto desencoraja por cansar a mulher sem melhorar desfecho. Retirar analgesia não é conduta prevista. E a cadência de reexame a cada quinze a trinta minutos pertence ao período posterior à avaliação obstétrica no prolongamento confirmado, não à fase passiva.
Após avaliação obstétrica inicial de uma nulípara com prolongamento confirmado do segundo período, a equipe pergunta com que frequência a paciente deve ser reavaliada e o que o documento nacional determina sobre a analgesia para o eventual parto instrumental. Qual conjunto de condutas corresponde ao texto?
O texto determina manter a revisão a cada quinze a trinta minutos depois da avaliação obstétrica inicial, e trata o parto vaginal instrumental como procedimento operatório, para o qual anestesia efetiva deve ser oferecida. Se a mulher recusar ou a anestesia não estiver disponível, a alternativa nomeada é bloqueio de pudendo combinado com anestesia local do períneo — e a mesma alternativa vale quando há preocupação com o bem-estar fetal e o tempo não permite anestesia efetiva, de modo que a preocupação fetal não dispensa analgesia, apenas muda a técnica. A cadência de cinco minutos não consta do documento, e três horas é prazo esperado de nascimento, não intervalo de reexame. A escolha entre vácuo e fórcipe depende das circunstâncias clínicas e da experiência de quem opera, e não altera a exigência de anestesia.
Ao estudar especificamente as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal de 2017, a equipe compara o prazo de quatro horas citado em outra referência com a recomendação 122 sobre falha de progresso no segundo período. Qual leitura da diretriz brasileira está correta?
Na diretriz nacional de parto normal de 2017, a recomendação 122 diferencia a duração esperada da fase ativa do segundo período do ponto para reconhecer falha de progresso e solicitar assistência. Na maioria das nulíparas, o nascimento ocorre em até três horas de fase ativa; nas multíparas, em até duas. O documento indica confirmação de falha após mais de duas e uma hora, respectivamente, com avaliação por profissional habilitado em parto vaginal operatório quando o nascimento não é iminente. Isso não significa cesariana automática pelo relógio. Progressão, vitalidade fetal e condições maternas continuam fundamentais.
Nulípara de 28 anos com dilatação total confirmada há 2 horas e 30 minutos de fase ativa. A obstetra foi acionada, avaliou a paciente e documentou parada de descida com polo cefálico no plano mais três, variedade occípito-púbica, bolsa rota e cardiotocografia com desacelerações tardias repetitivas. A mulher está sob analgesia peridural em nível adequado. Qual é a conduta?
Os dois gatilhos que o documento nomeia para considerar o instrumento estão presentes: prolongamento do segundo período, já que a fase ativa passou de duas horas em nulípara, e insegurança quanto ao bem-estar fetal, sinalizada pelas desacelerações tardias repetitivas. Com polo em plano mais três, variedade anterior e bolsa rota, os pré-requisitos do parto vaginal operatório estão dados, e o texto exige anestesia efetiva para o procedimento. A via alta entra quando o parto vaginal não é possível, o que não é o caso com a cabeça tão baixa. A manobra de pressão no fundo uterino é proibida no segundo período sem exceção. E repetir o traçado adia uma decisão que os achados atuais já sustentam.
Multípara de 33 anos, sem analgesia farmacológica, está em esforço expulsivo há 35 minutos. O exame atual mostra a apresentação no mesmo plano do exame de vinte minutos antes, sem rotação da variedade de posição, com membranas íntegras. A ausculta fetal é normal. Qual conduta corresponde ao degrau em que esta paciente se encontra pela régua nacional?
Trinta minutos de fase ativa em multípara, sem rotação nem descida adequadas, é exatamente o gatilho de suspeita de prolongamento — e a conduta escrita colada a esse gatilho é realizar amniotomia se as membranas estiverem intactas, que é o caso. Suspeita não é confirmação: a falha só se confirma acima de uma hora nesta paridade, e é ela que aciona o encaminhamento a quem faz parto vaginal operatório. O instrumento é considerado por insegurança quanto ao bem-estar fetal ou por prolongamento, nenhum dos dois presente aqui. As duas horas são o prazo esperado de nascimento na multípara, não uma proibição de agir antes. E, se as contrações forem inadequadas, o texto manda considerar ocitocina com avaliação obstétrica prévia no prolongamento confirmado, não por presunção.
Nulípara de 22 anos, sem analgesia regional, com dilatação total e esforço expulsivo ativo há 2 horas e 20 minutos. Os dois últimos toques, com intervalo de 40 minutos, mostram a apresentação no mesmo plano e sem alteração da variedade de posição. A ausculta fetal intermitente é normal e a cabeça não está coroando. Segundo as diretrizes nacionais de assistência ao parto normal, qual é a conduta?
Acima de duas horas de fase ativa em nulípara, o documento considera a falha de progresso confirmada e manda encaminhar a mulher, ou solicitar assistência adicional, a médico treinado na realização de parto vaginal operatório, com a ressalva de que isso vale se o nascimento não for iminente — e cabeça que não coroa, sem descida em dois exames, não é nascimento iminente. A faixa de meia hora a duas horas e meia é a régua descritiva de duração normal, que não aciona verbo nenhum: quando as duas réguas se sobrepõem, quem manda é a que gera conduta. As três horas são prognóstico do que ocorre na maioria das mulheres, não prazo de espera obrigatória. A via alta não é o passo automático: o próprio documento coloca o parto vaginal operatório antes, e só orienta cesariana se o parto vaginal não for possível. E o texto exige avaliação por obstetra antes do uso de ocitocina no prolongamento confirmado.
Um preceptor pede que a residente descreva como as diretrizes nacionais de assistência ao parto normal definem o começo do segundo período, e por que essa definição muda o cálculo do tempo. Qual descrição corresponde ao documento?
O documento define duas fases: a inicial ou passiva, com dilatação total sem sensação de puxo involuntário ou parturiente com analgesia e cabeça ainda relativamente alta na pelve; e a ativa, com dilatação total, cabeça visível, contrações de expulsão ou esforço materno ativo. Os prazos de suspeita, confirmação e prognóstico são todos escritos para a fase ativa, e é por isso que a hora de espera sob analgesia regional e a hora de reavaliação sem analgesia não consomem o relógio. Tratar o período como único, contando tudo desde a dilatação total, produz prolongamento aparente. A cabeça visível é um dos critérios da fase ativa, não o único: esforço materno ativo também a caracteriza. E o marco não é o comando da equipe, e sim o esforço da mulher.
Primigesta de 24 anos, gestação de risco habitual, 39 semanas, sem analgesia farmacológica. A dilatação total foi confirmada às 9h10, sem sensação de puxo involuntário e com polo cefálico no plano zero. Às 10h10 surge puxo involuntário e a apresentação está no plano mais um; a partir daí ela faz esforço expulsivo. Às 11h40 o exame mostra apresentação no plano mais dois, variedade rodada de occípito-esquerda-transversa para occípito-esquerda-anterior, e ausculta fetal com 140 batimentos por minuto sem desacelerações. Segundo as diretrizes nacionais de assistência ao parto normal, qual é a conduta?
O relógio que define falha de progresso corre sobre a fase ativa, que começou às 10h10 com o aparecimento do puxo involuntário — e não às 9h10, quando a paciente estava em fase passiva. Às 11h40 há uma hora e trinta minutos de fase ativa, entre o gatilho de suspeita da nulípara, que é de uma hora, e o de confirmação de falha, que é de mais de duas horas. Além disso, o gatilho de suspeita é condicional: exige progresso inadequado em rotação ou descida, e aqui houve as duas coisas entre os exames. Por isso a amniotomia, que é a conduta colada à suspeita, não se aplica. Com vitalidade preservada e sem prolongamento configurado, nenhum dos dois gatilhos do instrumento está aceso. A manobra de pressão no fundo uterino é proibida pelo documento no segundo período, sem exceção.
Em sessão clínica, um residente afirma que o número de horas permitido para o expulsivo vem da seção sobre predição de falha de progressão da Diretriz Nacional de Assistência ao Parto: Operação Cesariana, de 2016. Qual afirmação corrige a leitura dessa seção?
Na seção sobre predição de falha de progressão da diretriz de operação cesariana de 2016, o acompanhamento clínico é valorizado e limites menos rígidos são admitidos quando mãe e feto estão bem. Esse trecho não fixa um número de horas para o segundo período nem permite concluir que ele possa ser prolongado indefinidamente. A avaliação do expulsivo exige critérios próprios, evolução da descida e rotação, contrações, analgesia, condições maternofetais e reavaliação obstétrica. Não se deve converter uma consideração sobre individualização em um prazo universal.
Sobre o segundo período do parto, assinale a alternativa correta quanto aos limites de duração:
Os limites do período expulsivo variam com a paridade e com o uso de analgesia: primigestas toleram mais tempo que multíparas, e a analgesia acrescenta cerca de uma hora aos parâmetros, porque atenua o reflexo de puxo e prolonga a descida. O que sustenta a conduta expectante é a combinação de progresso da descida e vitalidade fetal tranquilizadora — na ausência de qualquer um dos dois, o tempo deixa de ser o critério principal. Inverter a relação entre paridade e duração é o erro mais frequente, e usar apenas o relógio para indicar instrumentação leva a intervenções desnecessárias em fetos hígidos.
Parturiente de 31 anos, em uso de analgesia peridural contínua, encontra-se com 10 cm de dilatação há 3 horas, sem progressão da descida, com feto em plano +1 de De Lee, variedade occípito-transversa e traçado cardiotocográfico tranquilizador. Qual a conduta mais adequada?
Três horas de dilatação completa não informam, isoladamente, a duração dos esforços expulsivos ou a adequação da dinâmica. Entretanto, a ausência de descida e a posição occípito-transversa exigem reavaliação ativa, mesmo com traçado tranquilizador. A decisão considera paridade, contrações, puxos, posição, estação e viabilidade de intervenção vaginal segura. Analgesia não justifica espera indefinida nem deve ser automaticamente suspensa. Fórceps não pode ser aplicado sem critérios de segurança, e uma cesariana pode ser necessária quando se confirma parada sem alternativa vaginal adequada.
Nulípara de 27 anos, com analgesia peridural, atinge dilatação total e inicia puxos às 14h. Às 17h30, continua com polo cefálico em DeLee +1, occipito-esquerda-transversa, sem descida ou rotação nas últimas duas horas, apesar de contrações e esforço expulsivo. A cardiotocografia é categoria I. Segundo a diretriz ACOG de 2024, qual afirmação é correta?
A ACOG define segundo período prolongado como mais de três horas de puxos na nulípara. Isso exige avaliação individual e não impõe cesariana apenas pelo relógio. Neste caso, a ausência de descida e rotação reforça a necessidade de reavaliar as condições para continuidade ou resolução do parto. Traçado fetal normal não substitui a avaliação materna, da progressão e da segurança do procedimento.
Qual medida tem eficácia demonstrada para reduzir a duração do segundo período e a necessidade de parto operatório?
Posições verticalizadas, puxos espontâneos guiados pela vontade da mulher e suporte contínuo reduzem a duração do expulsivo e a necessidade de instrumentação, além de melhorarem a satisfação materna. A episiotomia de rotina foi abandonada porque não previne lacerações graves e aumenta a dor e a perda sanguínea. A pressão no fundo uterino está proscrita. O decúbito dorsal horizontal reduz o diâmetro pélvico e comprime a veia cava, prejudicando a perfusão uteroplacentária.
Primigesta em expulsivo há 2 horas apresenta apresentação em variedade occipitoposterior persistente, no plano mais 1 de DeLee, com dinâmica adequada e sem progressão nas últimas 2 horas. Traçado cardiotocográfico categoria I. Qual a conduta mais adequada?
A variedade occipitoposterior persistente é causa frequente de parada de progressão no segundo período, e a rotação manual é manobra simples, com boa taxa de sucesso, que pode converter uma cesariana em parto vaginal. Partir direto para a cesariana engana quem trata parada de descida como sinônimo de via alta, sem esgotar as medidas de correção. O vácuo com tração sustentada, em apresentação em plano mais 1 e má rotação, tem alta taxa de falha e de trauma. Sinfisiotomia é recurso extremo, fora de contexto aqui.
Primigesta com analgesia peridural atinge dilatação total e permanece em período expulsivo há 3 horas, com descida progressiva e bem-estar fetal preservado. Qual a conduta?
Os limites do segundo período mudam conforme paridade e uso de analgesia: em nulíparas com peridural admite-se até cerca de 4 horas, e em multíparas com analgesia até cerca de 3 horas, desde que haja progressão e vitalidade preservada. Indicar cesariana ao completar 2 horas engana quem usa um número único para todas as situações e ignora que o relógio do expulsivo tem mais de uma régua. Kristeller está proscrito, e o vácuo-extrator exige indicação e apresentação suficientemente baixa.
Parturiente em segundo período apresenta apresentação cefálica parada no plano zero de DeLee em variedade occipitotransversa há 2 horas, com dinâmica adequada e bexiga distendida à palpação. Qual a primeira medida?
Bexiga cheia é uma das causas reversíveis mais negligenciadas de parada de descida: ela ocupa espaço na pelve, inibe reflexamente a contratilidade e reduz a eficácia dos puxos, e a sondagem pode resolver o quadro em minutos. Partir para a cesariana ou para o fórceps sem checar as causas corrigíveis, entre elas repleção vesical, analgesia excessiva e má posição materna, é o erro que transforma um obstáculo simples em cirurgia. Kristeller está proscrito, e dobrar a ocitocina com dinâmica já adequada gera taquissistolia.
Secundigesta de 29 anos, 40 semanas, dilatação total há 2 horas com analgesia peridural, puxos eficazes. Toque: De Lee +1, occipito-sacra persistente, bossa serossanguínea moderada. Cardiotocografia categoria I, dinâmica 4/10 min. Qual a conduta inicial mais adequada?
Com traçado tranquilizador, dinâmica adequada e progressão ainda possível, o segundo período de multípara sob peridural admite até 3 horas — dá tempo de tentar rotação espontânea, mudança de decúbito lateral para o lado do dorso fetal e reavaliação. O erro tentador é indicar cesariana às 2 horas: esse era o limite antigo, encurtado antes da difusão da analgesia, e aplicá-lo aqui gera cesariana por relógio, não por indicação. A pressão fúndica está proscrita por risco de rotura e distócia de ombro, e hiperestimular a dinâmica não corrige variedade de posição.
Multípara de 31 anos, em trabalho de parto com analgesia peridural, atinge dilatação completa. Após 2 horas e 30 minutos, a apresentação permanece em plano mais um de DeLee, sem qualquer descida nas últimas duas avaliações. Traçado cardiotocográfico categoria I. Qual a interpretação?
Em multípara com analgesia, admite-se até cerca de 3 horas de segundo período, mas o critério que governa a decisão é a progressão: duas avaliações consecutivas sem descida configuram parada, mesmo dentro do tempo tolerado. A conduta é reavaliar variedade de posição, que pode estar occipitoposterior, checar a dinâmica uterina e pesquisar desproporção, corrigindo o corrigível antes de escolher entre parto instrumentado e cesariana. Simplesmente aguardar engana quem se guia só pelo relógio e ignora o critério de progresso, que é o mais informativo.
Primípara em trabalho de parto, dilatação completa há 3 horas, sem analgesia peridural, com puxos espontâneos, apresentação em plano mais dois de DeLee e descida progressiva a cada avaliação. Batimentos cardíacos fetais categoria I. Qual a conduta?
Os limites do segundo período são diferentes conforme paridade e uso de analgesia: em primípara sem peridural admite-se até cerca de 3 horas, e com peridural até 4 horas, prolongando-se ainda mais enquanto houver progressão da descida e vitalidade fetal preservada. Aqui há descida documentada e traçado tranquilizador, de modo que a conduta é expectante. Indicar cesariana pelo relógio engana quem aplica um número fixo sem observar os dois critérios que realmente importam: progresso e bem-estar fetal. A pressão fúndica é proscrita.
Secundípara de 29 anos, 40 semanas, com parto vaginal anterior, sem analgesia regional, atinge dilatação completa às 14h. Às 15h30 permanece com apresentação no plano +1, occípito-transversa, puxos eficazes e batimentos cardiofetais normais. A partir de que momento se caracteriza segundo período prolongado nessa paciente?
Os limites usuais do segundo período são 3 horas para nulípara e 2 horas para multípara, acrescidos de 1 hora quando há analgesia regional. A multípara sem analgesia deste caso entra em segundo período prolongado após 2 horas. O corte de 1 hora é resquício de recomendação antiga e leva a intervenção precoce desnecessária. Estender indefinidamente porque a vitalidade está preservada também é erro: vitalidade normal permite aguardar dentro do limite e reavaliar, não abolir o limite — o expulsivo muito prolongado aumenta corioamnionite, hemorragia pós-parto e lesão esfincteriana.
Gestante de 26 anos, com 38 semanas, chega à maternidade com contrações regulares e é admitida em trabalho de parto. Após quatro horas, evolui com dilatação completa e inicia o período expulsivo. Passados 55 minutos de puxos espontâneos, a apresentação encontra-se em plano mais dois de De Lee, com boa dinâmica, cardiotocografia categoria I e mãe cooperativa e sem exaustão. A analgesia peridural está em uso e não há sinais de desproporção. A conduta obstétrica adequada neste momento é
Em primigesta com analgesia neuroaxial, o período expulsivo pode estender-se por até cerca de três horas com progressão e vitalidade fetal preservada, de modo que a conduta é acompanhar. Estabelecer limite rígido de 30 minutos é critério ultrapassado e gera cesarianas evitáveis. Fórceps requer indicação, como exaustão materna ou comprometimento fetal, ausentes aqui. A manobra de Kristeller é formalmente proscrita, por associação com rotura uterina, lesão fetal e trauma perineal grave.
Gestante de 28 anos, com 40 semanas, atinge dilatação completa e a equipe observa que ela ainda não apresenta puxos involuntários, com apresentação cefálica em plano ainda alto e cardiotocografia tranquilizadora. Ela está sob analgesia peridural, confortável, estável, com pressão arterial de 112x70 mmHg e sem sinais de sofrimento fetal. A enfermeira pergunta se deve orientar puxos dirigidos com comando de respiração e apneia prolongada. Não há indicação de abreviar o período expulsivo no momento. A conduta correta é
Com dilatação completa, apresentação alta e ausência de puxos, especialmente sob analgesia, recomenda-se aguardar a descida e os puxos espontâneos, evitando puxos dirigidos prolongados com apneia, que se associam a maior fadiga materna, alterações da oxigenação fetal e lesões perineais. Iniciar puxos dirigidos imediatamente é prática superada. A pressão de fundo uterino é proscrita. Parto instrumentado exige condições específicas e não é indicado apenas pela dilatação completa.
Gestante de 30 anos, primigesta com analgesia peridural, está em período expulsivo há três horas na sala de parto, com dilatação completa e apresentação cefálica em plano mais dois de De Lee, em variedade occipito-anterior. A cardiotocografia mostra padrão tranquilizador, sem desacelerações. As contrações são de quatro em dez minutos, com boa intensidade, e a gestante está colaborativa, com puxos eficazes. A bolsa está rota, com líquido claro. Qual é a conduta mais adequada nesse momento?
Em primigesta com analgesia peridural, o período expulsivo pode se estender fisiologicamente, e com progressão da descida, dinâmica adequada e vitalidade fetal preservada a conduta é manter a assistência com monitorização. A cesariana não se justifica com feto descendo e traçado tranquilizador. A manobra de Kristeller é proscrita, por risco de lesão materna e fetal. Suspender abruptamente a analgesia e usar ocitocina em dose máxima não é conduta padronizada e pode gerar taquissistolia e sofrimento fetal.
Mulher, 27 anos, primigesta, com 40 semanas e analgesia peridural, encontra-se em período expulsivo há 3 horas, com dilatação completa, apresentação cefálica em occipitoposterior no plano mais 1 de DeLee, com descida muito lenta nas últimas 2 horas. Dinâmica de 4 contrações em 10 minutos. PA 114/70 mmHg, FC 94 bpm, cardiotocografia categoria I, sem sinais de infecção ou desidratação. Qual a conduta mais adequada?
Reavaliar a dinâmica uterina, corrigir eventual hipoatividade, considerar rotação manual da apresentação occipitoposterior, otimizar a técnica de puxos e a posição materna, mantendo vigilância fetal contínua, é a conduta correta: em primigesta com analgesia peridural, o período expulsivo pode estender-se até 4 horas antes de ser considerado prolongado, e o traçado tranquilizador permite essa abordagem. Indicar cesariana aos 3 horas aplica um limite que vale para nulípara sem analgesia. Suspender os puxos com tocólise não corrige a distócia de rotação. Associar pressão no fundo uterino ao fórceps agrega manobra proscrita a um procedimento que exige condições próprias. Aprofundar o bloqueio até anular a força expulsiva agrava a distócia em vez de resolvê-la.
Maternidade revisa suas práticas no período expulsivo para gestantes de risco habitual, comparando a posição de litotomia obrigatória com a liberdade de escolha da posição, e o puxo dirigido em apneia prolongada com o puxo espontâneo guiado pela vontade materna. A equipe busca reduzir lacerações graves, hemorragia e desconforto, mantendo a segurança fetal e a satisfação com a experiência do parto. Qual afirmação é a correta?
A afirmação correta é que a liberdade de escolha da posição no período expulsivo e o puxo espontâneo são práticas recomendadas, associando-se a menos dor, menor duração percebida, menos partos instrumentados e maior satisfação materna, sem prejuízo dos desfechos perinatais. A litotomia obrigatória não reduz lacerações graves e limita a mobilidade pélvica. O puxo dirigido em apneia prolongada reduz o retorno venoso e a oxigenação fetal, além de aumentar o trauma perineal e a disfunção do assoalho pélvico. A posição vertical não aumenta a taxa de cesariana, podendo inclusive reduzir partos instrumentados. O puxo espontâneo pode alongar discretamente o expulsivo, sem impacto sobre a mortalidade perinatal.
Primigesta de 27 anos, com 40 semanas, recebeu analgesia peridural com 6 cm de dilatação. Encontra-se agora com dilatação completa há 90 minutos, apresentação cefálica no plano mais um, variedade occipitoesquerda anterior e descida lenta, porém progressiva. Cardiotocografia categoria I, contrações de quatro em 10 minutos e sem sinais de infecção. A parturiente refere pouca vontade de fazer força. Qual a conduta mais adequada?
A analgesia neuroaxial prolonga fisiologicamente o período expulsivo, razão pela qual se admite tempo adicional em primigestas sob analgesia, desde que haja descida progressiva e vitalidade fetal preservada, exatamente o quadro descrito. Indicar cesariana com 90 minutos aplica um limite inadequado a essa situação, já que os pontos de corte contemporâneos são mais longos. Aplicar fórceps sem indicação materna ou fetal introduz risco instrumental desnecessário diante de progressão adequada. Suspender abruptamente a analgesia devolve dor sem benefício comprovado sobre a via de parto. Iniciar ocitocina em dose máxima sem avaliar o padrão contrátil expõe a paciente a taquissistolia e sofrimento fetal.
Uma mulher sem analgesia apresenta puxos pouco eficazes no segundo período. Há avaliação fetal tranquilizadora, sem diagnóstico de parada, e a bexiga está distendida. Qual medida pode favorecer a evolução antes de indicar intervenção operatória?
Puxos ineficazes exigem avaliação de fatores corrigíveis; bexiga distendida, posição e suporte devem ser considerados. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal. Portaria nº 353, de 14 de fevereiro de 2017, anexo. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/assistencia-ao-parto-normal-diretriz-nacional/@@download/file
No segundo período do parto, sem analgesia neuraxial, a mulher apresenta contrações eficazes, descida fetal e desejo espontâneo de fazer força. O bem-estar fetal está preservado. Qual orientação é apropriada?
Na ausência de analgesia, pode-se apoiar o esforço expulsivo espontâneo, evitando impor puxos dirigidos prolongados como rotina. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal. Portaria nº 353, de 14 de fevereiro de 2017, anexo. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/assistencia-ao-parto-normal-diretriz-nacional/@@download/file
Qual posição fetal foi registrada?
A tabela descreve occipício orientado posteriormente.
Qual período do parto começa com dilatação completa e termina no nascimento?
O segundo período vai da dilatação completa ao nascimento.
Se houver indicação de abreviar nascimento, por que via instrumental depende de avaliação adicional?
Escolha entre intervenção vaginal e cesariana considera requisitos e chance de sucesso com segurança.
Qual desfecho encerra o segundo período do parto?
O nascimento marca o fim do expulsivo.
Qual reavaliação ajuda a explicar pouca descida antes de decidir intervenção?
Progressão no expulsivo depende de múltiplos fatores; conduta precisa integrar mecânica e segurança.
Nulípara de 26 anos, 40 semanas, com analgesia peridural, atinge dilatação total. A apresentação está no plano zero, occipitoanterior, sem puxos involuntários. Contrações de 3 em 10 minutos, cardiotocografia categoria I. A paciente refere que não sente vontade de fazer força e questiona quando deverá iniciar os puxos. Segundo as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, qual orientação é a mais apropriada?
Nas Diretrizes Nacionais brasileiras, em mulheres com analgesia neuraxial e polo cefálico alto (fase passiva), recomenda-se adiar o puxo ativo por pelo menos 1 hora (ou mais, conforme desejo materno), salvo se a cabeça se tornar visível ou surgirem puxos involuntários. Essa conduta favorece a descida passiva do polo cefálico, reduz o tempo de esforço expulsivo ativo e a fadiga materna. Referências: Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal - MS/CONITEC 2017 — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_nacionais_assistencia_parto_normal.pdf
Secundigesta de 32 anos, 39 semanas, risco habitual, sem analgesia neuraxial, atinge dilatação total às 14h. Ao exame, apresentação cefálica no plano zero de DeLee, variedade occipitoesquerda anterior, membranas rotas, contrações de 3 em 10 minutos com duração de 40 segundos, sem puxos involuntários. Cardiotocografia categoria I, sinais vitais normais. Às 14h30, a parturiente segue confortável, sem vontade de fazer força, e ao toque a apresentação está no plano +1 sem sinais de rotação anômala. De acordo com as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (MS 2017), qual é a interpretação e a conduta mais apropriadas?
As Diretrizes Nacionais (MS 2017) dividem o segundo período em fase passiva (dilatação total sem puxos involuntários ou com polo cefálico alto sob analgesia) e fase ativa (puxos involuntários, cabeça visível ou esforço materno ativo). Os prazos que autorizam diagnosticar prolongamento e falha de progresso correm a partir do início da fase ativa, não da dilatação total. Uma multípara com dilatação total há 30 minutos, sem puxos e com bem-estar fetal preservado, ainda está em fase passiva, e a conduta apropriada é aguardar a transição fisiológica para a fase ativa. Referências: Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal - MS/CONITEC 2017 — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_nacionais_assistencia_parto_normal.pdf Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal - versão reduzida — https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/diretrizes/diretrizes_partonormal_versaoreduzida_final.pdf/@@display-file/file
Nulípara de 28 anos, 39 semanas, sem analgesia neuraxial, encontra-se em fase ativa do segundo período há 1 hora e 10 minutos, com puxos espontâneos vigorosos. Ao toque, apresentação cefálica em variedade occipitoesquerda transversa no plano +1, sem rotação nas últimas duas avaliações; membranas íntegras. Contrações de 4 em 10 minutos, cardiotocografia categoria I, sinais vitais normais. Segundo as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, qual é a conduta mais apropriada neste momento?
Nulíparas com 1 hora de fase ativa e sem progresso em rotação ou descida configuram suspeita de prolongamento pelas diretrizes brasileiras. A conduta associada é considerar amniotomia se as membranas estiverem íntegras, mantendo reavaliações a cada 15–30 minutos. Falha confirmada (>2 h) é o gatilho para chamar médico apto ao parto vaginal operatório, o que ainda não ocorreu. Referências: Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal - MS/CONITEC 2017 — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_nacionais_assistencia_parto_normal.pdf Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal - Ministério da Saúde — https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/assistencia-ao-parto-normal-diretriz-nacional/@@download/file
Na passagem de plantão de uma parturiente em segundo período, o registro informa apenas “ocitocina a 20 gotas por minuto”. Não estão disponíveis a concentração da solução nem a calibração do equipo. Qual problema precisa ser corrigido antes de interpretar a dose recebida?
Documentação útil permite reconstruir a exposição. A concentração, a velocidade e o sistema de infusão devem ser inequívocos. Referências: WHO. Labour Care Guide. 2021; consultado em 23/09/2026 — https://cdn.who.int/media/docs/default-source/reproductive-health/maternal-health/who-labour-care-guide.pdf WHO. Introduction to the Labour Care Guide: implementação e decisão compartilhada. Consultado em 23/09/2026 — https://cdn.who.int/media/docs/default-source/reproductive-health/maternal-health/lcg---disseminations-slidedoc-for-web-20201214-v1.1-_b315a1e5-7a6c-4ba7-9ae2-237a7fcf17b4.pdf
Após reavaliar um segundo período de evolução lenta, a obstetra encontra condições materno-fetais estáveis e tempo para discutir as opções. A paciente pergunta o que o exame mostrou e por que se cogita uma intervenção. Qual abordagem corresponde ao componente de decisão compartilhada do Labour Care Guide?
Na ausência de emergência imediata, a decisão deve ser compreendida e compartilhada, além de tecnicamente fundamentada. Referências: WHO. Introduction to the Labour Care Guide: implementação e decisão compartilhada. Consultado em 23/09/2026 — https://cdn.who.int/media/docs/default-source/reproductive-health/maternal-health/lcg---disseminations-slidedoc-for-web-20201214-v1.1-_b315a1e5-7a6c-4ba7-9ae2-237a7fcf17b4.pdf
Durante o segundo período, a equipe usa o WHO Labour Care Guide. Qual frequência de contrações ultrapassa o limiar superior do instrumento, indicando atividade uterina excessiva que exige avaliação?
Diante de atividade uterina excessiva, a equipe deve revisar o contexto, inclusive medicamentos, e o bem-estar materno-fetal. Referências: WHO. Labour Care Guide. 2021; consultado em 23/09/2026 — https://cdn.who.int/media/docs/default-source/reproductive-health/maternal-health/who-labour-care-guide.pdf
Uma nulípara está há 40 minutos no segundo período, com descida fetal e ausculta tranquilizadora. Entretanto, refere mal-estar e apresenta pulso persistente de 128 bpm, não explicado na avaliação inicial. Qual conduta é mais apropriada à lógica do WHO Labour Care Guide?
A duração é uma dimensão da assistência, não um substituto do estado clínico materno. Referências: WHO. Labour Care Guide. 2021; consultado em 23/09/2026 — https://cdn.who.int/media/docs/default-source/reproductive-health/maternal-health/who-labour-care-guide.pdf WHO. Introduction to the Labour Care Guide: implementação e decisão compartilhada. Consultado em 23/09/2026 — https://cdn.who.int/media/docs/default-source/reproductive-health/maternal-health/lcg---disseminations-slidedoc-for-web-20201214-v1.1-_b315a1e5-7a6c-4ba7-9ae2-237a7fcf17b4.pdf
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em 7 dias
Sem consultar nada, escreva a escada completa dos três prazos para a nulípara e para a multípara — o de suspeitar, o de confirmar falha e o prazo esperado de nascimento — e diga, ao lado de cada um, qual verbo o documento associa a ele. Depois escreva a faixa de duração considerada normal para a primípara sem peridural e marque em que intervalo ela se sobrepõe ao prazo de confirmação de falha. Por fim, escreva de memória a partir de que evento o cronômetro começa a correr, e o que acontece com a hora anterior a esse evento em mulheres com analgesia regional.
em 30 dias
Pegue a paciente do caso a completar, a multípara com peridural e uma hora e quarenta minutos de esforço expulsivo, e escreva a conduta em três linhas usando só as frases do documento nacional: a que confirma falha, a que condiciona o encaminhamento a o nascimento não ser iminente e a que condiciona o instrumento à vitalidade ou ao prolongamento. Em seguida, defenda por escrito a conduta oposta usando apenas a régua de duração normal, e explique num parágrafo por que essa defesa é gramaticalmente possível e clinicamente mais fraca. Termine listando de memória os documentos brasileiros que não trazem prazo nenhum para o segundo período e dizendo, em uma frase, o que cada um deles trata no lugar disso.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Você está de plantão no centro obstétrico de uma maternidade de risco habitual e é chamado à sala de parto por uma enfermeira obstétrica que assiste uma nulípara em período expulsivo. Ela informa o horário da dilatação total, o horário em que o esforço começou e os achados dos dois últimos toques. Conduza: estabeleça em que fase e em que degrau a paciente está, decida entre manter a assistência e abreviar, e justifique cada passo pela régua nacional. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.