Ginecologia e Obstetrícia › Parto e assistência ao nascimento
Trauma perineal: o vão dos cinquenta por cento e o ângulo que o próprio manual mede sem ninguém alcançar
Trauma perineal do parto: classificação das lacerações, reparo e prevenção
A laceração aparece em quarenta e três questões de prova desta coleção e não tem capítulo em nenhuma. O grau que decide a transferência tem um buraco exatamente na metade, muda de número entre duas edições do mesmo documento federal, e o corte que deveria evitá-lo carrega três valores de ângulo dentro do mesmo arquivo.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Após reparo de laceração perineal de quarto grau em maternidade de referência, a equipe discute a prescrição de alta. Um residente propõe supositório retal de anti-inflamatório não esteroide de rotina, citando as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal. Qual é a avaliação correta dessa proposta?
Como esse tema cai
O trauma perineal é o desfecho mais comum do parto vaginal e o menos escrito dos capítulos desta apostila. Ele decide três coisas concretas: se a mulher é suturada onde está ou removida para hospital de referência, quem tem autorização para reparar, e o que se prescreve depois. As três dependem de um número — o grau — e o grau depende de uma régua federal que tem um buraco no meio.
Este capítulo trabalha o parto vaginal a termo, de risco habitual, com feto único e cefálico, e a lesão que aparece no momento do desprendimento. O recorte é a classificação do trauma, a transferência e o reparo conforme a diretriz federal brasileira, comparada com o protocolo de sociedade, com um protocolo distrital que copia a federal, e com a única medida brasileira publicada da concordância entre observadores.
Fica de fora, e onde está: a episiotomia como política de uso restritivo, com as taxas e as boas práticas do segundo período, é do capítulo de assistência ao parto normal; a laceração de trajeto como causa de sangramento, dentro do raciocínio dos quatro tês, é do capítulo de hemorragia pós-parto; os pré-requisitos e as complicações do fórcipe e do vácuo são do capítulo de cesariana e parto vaginal operatório. Aqui entra apenas a lesão em si — como se nomeia, quem repara e o que muda com o nome.
O aviso que organiza a leitura inteira: a diretriz federal brasileira publica duas classificações incompatíveis do mesmo trauma, em dois pontos do mesmo arquivo, e a diferença entre elas não é de redação. Uma tem três subgraus no terceiro grau; a outra tem dois. Quem estudou por uma responde errado a questão escrita pela outra.
O que muda decisão
O grau que decide a transferência, e o vão que fica exatamente na metade
A recomendação 178 da diretriz federal de 2017 define o trauma perineal ou genital como aquele provocado por episiotomia ou lacerações, e o divide em quatro graus. O primeiro é lesão apenas da pele e mucosas. O segundo é lesão dos músculos perineais sem atingir o esfíncter anal. O quarto envolve o complexo do esfíncter anal, interno e externo, e o epitélio anal.
O terceiro grau é o que carrega a decisão, e é o que tem o problema. A letra do documento subdivide assim: 3a, laceração de menos de cinquenta por cento da espessura do esfíncter anal; 3b, laceração de mais de cinquenta por cento da espessura do esfíncter anal; 3c, laceração do esfíncter anal interno.
Leia de novo os dois primeiros. Menos de cinquenta por cento é 3a. Mais de cinquenta por cento é 3b. Exatamente cinquenta por cento não pertence a nenhum. O vão não é curiosidade tipográfica: 3a e 3b têm o mesmo destino imediato nesta diretriz, mas a distinção entre eles é a que a literatura usa para prognóstico de continência, e é a que a banca escreve na alternativa quando quer separar quem leu do que decorou o rótulo.
Há um segundo silêncio na mesma linha. O documento diz cinquenta por cento da espessura do esfíncter anal, sem dizer qual — e o subgrau seguinte, o 3c, é justamente o interno. Por eliminação, 3a e 3b falam do externo; a recomendação nunca escreve a palavra externo. Quem monta a resposta pela recomendação sozinha não tem como saber qual músculo está sendo medido.
A mesma frase, dois números, e uma duplicata dentro de cada edição
A classificação aparece duas vezes em cada um dos dois arquivos oficiais, com números diferentes das duas vezes. Na edição de janeiro de 2016, submetida a consulta pública, ela é a recomendação 174 no bloco de recomendações e a recomendação 175 quando o mesmo arquivo a repete no corpo de evidências, cerca de duzentas e cinquenta páginas adiante.
Na edição aprovada em 2017, a mesma frase é a recomendação 178 no bloco e a recomendação 179 na repetição. Quatro números para uma frase só, em dois arquivos que o Ministério da Saúde publica como o mesmo documento.
O desvio entre as edições não é constante, e essa é a parte que engana. Medido em nove pontos do texto, ele vale quatro para tudo o que está a partir da metade do bloco: episiotomia de rotina passa de 143 para 147, massagem perineal de 138 para 142, sutura absorvível de 191 para 195, supositório retal de 193 para 197, terceiro período prolongado de 148 para 152. Mas na recomendação do partograma com linha de ação de quatro horas o desvio é um, de 96 para 97.
Ou seja: entre a recomendação 97 e a recomendação 142 a edição de 2017 inseriu três recomendações novas, e todo endereço decorado da versão antiga passa a apontar para o lugar errado a partir dali. Não existe soma fixa que converta uma numeração na outra. Enunciado que cita número de recomendação sem dizer a edição está pedindo uma resposta que depende de qual arquivo o examinador abriu.
Três grafias do órgão que separa o segundo grau do terceiro
A fronteira entre o segundo e o terceiro grau é uma única estrutura: o esfíncter anal. Se ele não foi atingido, é segundo grau; se foi, é terceiro. Nada no capítulo depende mais dessa palavra.
Na edição de 2016 ela aparece escrita de quatro maneiras. A forma correta, esfíncter, trinta e sete vezes. E três formas erradas: esfínciter, duas vezes, exatamente na linha que define o segundo grau; esfíncte, uma vez, na linha que define o 3c; e esfínceter, uma vez, dentro dos parênteses do quarto grau.
A edição de 2017 corrigiu uma das três. Sobraram esfínciter, duas vezes, e esfínceter, uma. A que foi consertada é a do 3c — a linha do subgrau que a outra versão do próprio documento nem tem. As duas edições também carregam, no corpo de evidências, a mesma palavra colada, provocado porepisiotomia, sem espaço, transportada de um arquivo para o outro sem revisão.
Isso não é implicância com revisão de texto. Uma busca por esfíncter no arquivo oficial não devolve a linha que define o segundo grau, porque naquela linha a palavra não está escrita assim. Quem monta resumo por busca automática perde justamente a fronteira.
O primeiro grau tem duas definições, e o terceiro grau tem duas classificações
A recomendação 178 diz: primeiro grau, lesão apenas da pele e mucosas. O corpo de evidências do mesmo arquivo, ao apresentar a definição de origem, diz: primeiro grau, lesão apenas na pele. Uma laceração restrita à mucosa vaginal, sem pele rompida, é trauma de primeiro grau por uma das frases e não é por outra.
A divergência maior está no terceiro grau. No bloco de recomendações há três subgraus: 3a, 3b e 3c, com o esfíncter interno isolado em 3c. No corpo de evidências há dois: 3a, lesão menor que cinquenta por cento da espessura do esfíncter anal externo; e 3b, lesão maior de cinquenta por cento da espessura do esfíncter anal externo com laceração do esfíncter anal interno.
As consequências são diretas. Pela recomendação, uma mulher com lesão do esfíncter interno é 3c. Pelo corpo do mesmo arquivo, é 3b — e só é 3b se o externo também estiver rompido em mais de metade, o que a recomendação não exige. E note que o corpo escreve externo, resolvendo a ambiguidade que a recomendação deixa aberta, sem que nenhuma das duas remeta à outra.
Para a prova, a regra prática é a que separa as duas fontes pelo enunciado: se a questão oferece 3c entre as alternativas, ela foi escrita a partir do bloco de recomendações. Se a questão descreve o esfíncter interno e não oferece 3c, foi escrita a partir da definição de origem.
O ângulo: uma faixa federal, um ponto da sociedade, e um instante que só um dos dois escreve
A episiotomia é, pela própria definição da diretriz, uma das duas causas de trauma perineal. A recomendação 148 fixa a técnica: médio-lateral, originando na fúrcula vaginal, direcionada para o lado direito, com um ângulo do eixo vertical entre quarenta e cinco e sessenta graus.
O protocolo da federação de sociedades não dá faixa, dá ponto, e acrescenta o instante que a diretriz omite: recomenda-se a técnica mediolateral, com atenção especial para garantir que o ângulo esteja a sessenta graus da linha média com o períneo distendido.
A diferença entre faixa e ponto é menor do que a diferença entre ter e não ter o instante. O ângulo de um corte no períneo muda conforme o períneo esteja relaxado ou distendido pelo polo cefálico coroando — e o mesmo gesto produz números diferentes nos dois momentos. A régua federal pede um ângulo e não diz quando medir; o mesmo corte satisfaz e não satisfaz a recomendação 148, dependendo do instante escolhido para conferir.
O protocolo de sociedade explicita a dificuldade em vez de escondê-la: garantir a precisão deste ângulo é difícil, pois no período expulsivo ocorre estiramento dos tecidos e dilatação do canal anal.
O próprio manual publica a medida de que ninguém alcança o ângulo que ele recomenda
No corpo de evidências, algumas centenas de páginas depois da recomendação 148, a mesma diretriz federal reproduz um estudo com uma frase que o bloco de recomendações não cita: nenhuma das enfermeiras obstétricas ou obstetrizes fez uma episiotomia adequada, e somente vinte e dois por cento dos médicos obstetras realizaram uma episiotomia médio-lateral adequada, com ângulo de pelo menos quarenta graus a partir da linha média.
São, agora, três números para o mesmo ângulo dentro do mesmo arquivo. Quarenta graus é o limiar de adequação usado para medir quem acerta. Quarenta e cinco graus é o piso da recomendação. Sessenta graus é o teto. O documento nunca põe os três lado a lado, e nunca observa que o limiar com que ele reprova a prática é mais baixo do que o piso que ele recomenda.
O protocolo de sociedade fecha a conta com um quarto número, medido na cicatriz e não na intenção: quando a episiotomia médio-lateral é realizada com intenção de ângulo de mais de quarenta e cinco graus, a cicatriz apresenta ângulo resultante de cerca de vinte graus em relação à linha média do períneo. E conclui que a incisão com maior angulação, de sessenta graus, é necessária para que o ângulo resultante após o nascimento tenha os quarenta e cinco desejados.
A leitura combinada é obrigatória e nenhum dos dois documentos a faz, então ela vai declarada como conta de terceiro: se cortar com intenção acima de quarenta e cinco graus deixa uma cicatriz em torno de vinte, e se são precisos sessenta de incisão para chegar a quarenta e cinco de cicatriz, então o piso da faixa federal produz uma cicatriz abaixo do limiar em que a própria evidência mede menos lesão de terceiro e quarto graus. A faixa da recomendação 148 contém, no seu extremo inferior, exatamente o gesto que a evidência citada pelo mesmo sistema desaconselha — e a episiotomia mediana, o extremo do encurtamento angular, é descrita pelo protocolo de sociedade como forte fator de risco independente para lacerações de terceiro ou quarto grau.
Essa é a circularidade operacional deste capítulo, e ela se fecha dentro do documento federal: a diretriz define o trauma perineal como aquele provocado por episiotomia ou lacerações, recomenda a episiotomia seletiva, fixa o ângulo, e mede como trauma o corte que ela própria autoriza. A taxa de trauma perineal que o documento apura é, em parte, produzida pela recomendação que ele emite.
A pergunta que o documento formulou e não respondeu
As perguntas de revisão da seção de cuidados com o períneo estão escritas no arquivo, uma a uma. Entre elas, esta: deve haver antibiótico profilaxia para mulheres em que a episiotomia é realizada?
A resposta aparece dez páginas depois, no fecho da mesma seção: nenhuma das diretrizes consultadas apresentou evidências sobre em quais situações a episiotomia deve ser realizada ou sobre o uso de antibióticos profiláticos quando da sua realização.
E é só. No bloco de recomendações sobre cuidados com o períneo, treze mil e seiscentos caracteres da recomendação 142 à 197, a palavra antibiótico aparece zero vez. Também aparecem zero vezes profilaxia, laxante, seguimento e ambulatório.
Isso tem consequência de prova e de plantão. Não existe, na diretriz federal brasileira de assistência ao parto normal, recomendação de antibiótico após laceração de terceiro ou quarto grau — nem a favor, nem contra. Alternativa que atribua ao Ministério da Saúde uma conduta antibiótica para lesão de esfíncter está inventando fonte. E alternativa que afirme que o Ministério proíbe também: o documento declarou que não achou evidência e não emitiu recomendação, que é diferente de recomendar contra.
A ressalva que cobre uma linha e não cobre a de baixo
A última recomendação do bloco, a 197, é a única prescrição farmacológica da seção inteira: recomenda-se oferecer supositórios retais de anti-inflamatórios não esteroides rotineiramente após o reparo do trauma perineal de primeiro e de segundo grau, desde que esses medicamentos não sejam contraindicados.
A ressalva é cirúrgica e para exatamente onde deveria continuar. Primeiro e segundo grau, por definição da recomendação 178, são as lesões que não atingem o esfíncter anal. Terceiro e quarto grau são as que atingem — e o quarto grau inclui o epitélio anal, isto é, a superfície onde o supositório seria depositado.
O documento não escreve por que parou. Não diz que a via retal é indesejável no esfíncter recém-suturado, não diz que a evidência não cobria esses graus, não oferece alternativa analgésica para eles. Simplesmente lista duas categorias e cala sobre as outras duas, e a linha de baixo é a que dói mais.
A mesma seção tem outra assimetria do mesmo tipo, e essa é fácil de cobrar. A recomendação 196 manda realizar exame retal após a conclusão do reparo em casos de trauma de difícil abordagem ou de terceiro e quarto graus, para garantir que o material de sutura não foi acidentalmente inserido através da mucosa retal. Mas a recomendação 182 já mandara fazer exame retal antes, na suspeita de qualquer lesão da musculatura perineal, para verificar dano ao esfíncter externo e interno. O exame de antes tem gatilho amplo, qualquer suspeita muscular; o de depois tem gatilho estreito, difícil abordagem ou terceiro e quarto graus. Um segundo grau reparado sem intercorrência recebe exame retal antes e não recebe depois.
O que o protocolo distrital copia, e a palavra que ele troca
O protocolo assistencial de uma casa de parto do Distrito Federal, aprovado por portaria estadual em março de 2023, compartilha trinta trechos de sessenta caracteres com a diretriz federal de 2017 — e são trechos de prosa assistencial, não de bibliografia. A frase sobre massagem perineal no segundo período está transcrita palavra por palavra, e a frase sobre progresso do segundo período também.
A alteração está no verbo. A recomendação federal 131 manda, para as nulíparas, suspeitar de prolongamento se o progresso não for adequado após uma hora de segundo período ativo. O protocolo distrital reescreve: considerar para as nulíparas falha se o progresso não for adequado após uma hora de segundo período ativo. O número é o mesmo; o nome do que ele dispara não é.
Suspeita e falha não são sinônimos nesta diretriz. A suspeita abre investigação e amniotomia; a falha confirmada é o que leva o caso ao médico obstetra e à discussão de via de parto. O segundo período prolongado é um dos fatores de risco de lesão grave do esfíncter, de modo que a diferença de vocabulário entre os dois documentos altera o momento em que a mulher deixa de ser conduzida e passa a ser operada.
O mesmo protocolo distrital traz o gatilho de transferência escrito duas vezes, e as duas versões não coincidem. Na prosa: puérperas com lacerações importantes, como as que causam fístulas e ou comprometimento de esfíncter anal, devem ser removidas ao hospital de referência. Na lista de critérios de remoção: lacerações de terceiro e quarto graus. Um gatilho é adjetivo e sem definição, importantes; o outro é numérico. E nenhuma das duas versões escreve os subgraus: para a decisão de remover, o distrital usa um grau que o federal subdivide em três, e a subdivisão não muda nada do lado de cá.
A régua aplicada por quem não concorda sobre ela
Existe uma medida brasileira publicada de quanto essa classificação é reprodutível na prática, e o resultado é o dado mais desconfortável do capítulo. Um estudo conduzido em maternidade de São Paulo avaliou, de forma independente, o períneo de vinte e seis mulheres, comparando a classificação de uma pesquisadora com a de quatorze enfermeiras obstétricas.
Na primeira etapa, antes de qualquer treinamento, houve setenta e dois vírgula sete por cento de repetibilidade e concordância. Depois da apresentação do protocolo de pesquisa às enfermeiras, na segunda etapa, o número foi sessenta e seis vírgula sete por cento — e os autores registram que isso indica persistência do viés na classificação do grau de laceração perineal.
A intervenção destinada a melhorar a classificação foi seguida de concordância menor. O estudo é pequeno e não permite atribuir causa; permite dizer que, mesmo depois de o protocolo ser apresentado, uma em cada três avaliações discordava do grau. Guarde a ordem de grandeza junto com a régua: o grau que decide transferência, autorização e prescrição é atribuído por observadores que não convergem em um terço das vezes.
Isso reposiciona o vão dos cinquenta por cento. Discutir se exatamente metade da espessura é 3a ou 3b supõe que a espessura seja medida; na prática documentada, a discordância aparece já entre graus inteiros.
O manual do alto risco nomeia a laceração e nunca dá o grau
Falta o segundo documento federal, e ele é o contraponto mais eloquente. O manual de gestação de alto risco de 2022, seiscentas e noventa e quatro páginas, cita laceração seis vezes — densidade de zero vírgula zero três por mil palavras, contra zero vírgula seis três da diretriz de parto normal, uma razão de vinte e um para um.
As seis citações são todas de nomeação, nunca de conduta. No quadro de complicações potencialmente ameaçadoras da vida, a hemorragia pós-parto se abre em atonia, lacerações de trajeto, restos placentários e coagulopatia. No quadro dos quatro tês, trauma corresponde a lacerações, hematomas, inversão e rotura uterina. No quadro de fatores de risco, lacerações cervicais, vaginais, uretrais, parauretrais e perineais. Entre as complicações da gravidez prolongada, lacerações de trajeto. Entre as da macrossomia, lacerações perineais importantes.
Em nenhuma delas há grau, subgrau, técnica de reparo, material de sutura, analgesia, indicação de transferência ou seguimento. O manual federal que governa a gestação de alto risco escreve a laceração como palavra e nunca como número, ao lado de parâmetros que ele quantifica com precisão em todos os capítulos vizinhos.
Some isso ao que já foi visto: a régua com o vão está num documento; a decisão de transferir está em outro; a medida de que ninguém acerta o ângulo está no corpo de evidências do primeiro; e o manual que a maioria dos serviços de alto risco consulta não repete nenhuma das três. A prova cobra o conjunto; nenhum arquivo isolado o contém.
Os quatro graus, do que só atravessa a superfície ao que alcança o epitélio anal
Os cartões seguem a ordem crescente de profundidade: a cada grau, o desenho atravessa uma camada a mais, e o anel que representa o esfíncter aparece só a partir do terceiro. A letra reproduzida é a da recomendação 178 da diretriz federal de 2017; onde a versão do corpo de evidências diverge, isso vem escrito nas notas.
Primeiro grau — a camada mais superficial, com duas definições no mesmo arquivo
Lesão apenas da pele e mucosas, pela recomendação 178. O corpo de evidências do mesmo arquivo escreve lesão apenas na pele, sem as mucosas — e a diferença muda de lado a laceração restrita à mucosa vaginal. A recomendação 188 manda suturar, a menos que as bordas da pele estejam bem apostas.
Segundo grau — o músculo, e a palavra grafada errado justamente aqui
Lesão dos músculos perineais sem atingir o esfíncter anal. É nesta linha que as duas edições federais grafam esfínciter, com a letra a mais — busca automática pela forma correta não devolve a definição. A recomendação 189 manda suturar o músculo; a 192 dispensa a sutura da pele se as bordas se apõem depois.
Terceiro grau — o anel do esfíncter, e o vão da metade exata
Lesão do períneo envolvendo o complexo do esfíncter anal. Menos de cinquenta por cento da espessura é 3a; mais de cinquenta por cento é 3b; exatamente cinquenta por cento não pertence a nenhum. O 3c é a laceração do esfíncter anal interno na recomendação — e desaparece na versão do corpo de evidências, que funde o interno dentro do 3b.
Quarto grau — o epitélio anal, e o supositório que a recomendação não menciona
Lesão do períneo envolvendo o complexo do esfíncter anal, interno e externo, e o epitélio anal. A recomendação 197 oferece supositório retal de anti-inflamatório de rotina para primeiro e segundo graus e não escreve nada para este. A recomendação 196 exige exame retal depois do reparo aqui e no terceiro grau.
As duas classificações do mesmo arquivo diferem no número de subgraus do terceiro: três no bloco de recomendações, dois no corpo de evidências. Só a segunda escreve a palavra externo ao dizer de qual esfíncter se trata.
A recomendação 177 lista as lacerações de terceiro e quarto graus, ou outro trauma perineal complicado, entre as situações que exigem transferência ou chamada do médico obstetra — e é a única linha do bloco em que os dois graus altos aparecem juntos com consequência prática.
A recomendação 187 exige treinamento em avaliação e reparo tanto de enfermeiras obstétricas e obstetrizes quanto de médicos obstetras; a 196 devolve o trauma de difícil reparação ao médico experiente. A expressão difícil reparação não é definida em lugar nenhum do arquivo.
Analgesia do reparo, pela recomendação 190: infiltração de até vinte mililitros de lidocaína a um por cento, ou nova dose por cateter peridural já instalado, ou anestesia espinhal. Material, pela 195: sutura sintética absorvível. Técnica, pela 194: sutura contínua para parede vaginal e músculo.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Menos de cinquenta por cento da espessura do esfíncter anal é 3a; mais de cinquenta por cento é 3b; o valor de metade exata não recebe subgrau.
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, versão de 2017, recomendação 178
Lesão menor que cinquenta por cento da espessura do esfíncter anal externo é 3a; lesão maior de cinquenta por cento do externo com laceração do interno é 3b; não há 3c.
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, versão de 2017, corpo de evidências da seção 14.5
Na prova
Enunciado que descreva metade exata da espessura está pedindo o vão, e a alternativa correta costuma ser a que reconhece a lesão como de terceiro grau sem forçar o subgrau. Se a questão exigir o subgrau, o desempate prático é o destino: 3a e 3b têm a mesma consequência imediata nesta diretriz, que é transferência ou chamada do obstetra. Alternativa que atribua ao Ministério da Saúde uma regra explícita para o valor de metade está inventando linha.
Médio-lateral, originando na fúrcula vaginal, direcionada para o lado direito, com ângulo do eixo vertical entre quarenta e cinco e sessenta graus, sem indicar o instante de aferição.
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, versão de 2017, recomendação 148
Mediolateral, com o ângulo a sessenta graus da linha média quando o períneo está distendido; sessenta de incisão são necessários para que a cicatriz fique com os quarenta e cinco desejados.
Recomendações Febrasgo, parte II, Episiotomia, seção de técnica
Adequação medida com limiar de pelo menos quarenta graus a partir da linha média, aplicado a profissionais em serviço.
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, versão de 2017, corpo de evidências da seção 14.5
Na prova
Se o enunciado citar o Ministério da Saúde, a resposta é a faixa de quarenta e cinco a sessenta graus a partir do eixo vertical. Se citar sociedade de especialidade, a resposta é sessenta graus da linha média com o períneo distendido. Se o enunciado falar em cicatriz, e não em incisão, o número muda de novo: a cicatriz resultante de uma intenção acima de quarenta e cinco graus é medida em torno de vinte. Alternativa que apresente um único número como consenso brasileiro está errada em qualquer das leituras.
A pergunta de revisão foi formulada explicitamente e a resposta registrada foi que nenhuma das diretrizes consultadas apresentou evidências sobre uso de antibióticos profiláticos.
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, versão de 2017, seção 14.5, questões de revisão e síntese
No bloco de recomendações sobre cuidados com o períneo, das recomendações 142 a 197, a palavra antibiótico não aparece nenhuma vez.
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, versão de 2017, bloco de recomendações
Na prova
Não há recomendação federal brasileira, nem a favor nem contra, e o próprio documento declara que não encontrou evidência. A alternativa correta em questão bem escrita é a que descreve reparo por profissional experiente, exame retal ao final e transferência quando indicada, sem prescrever antibiótico como se fosse conduta padronizada. Distrator clássico: atribuir ao Ministério da Saúde um esquema antibiótico de amplo espectro.
Lacerações perineais de terceiro e quarto graus, ou outro trauma perineal complicado, entram na lista de situações que exigem transferência ou assistência de médico obstetra.
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, versão de 2017, recomendação 177
Puérperas com lacerações importantes, como as que causam fístulas e ou comprometimento de esfíncter anal, devem ser removidas ao hospital de referência para avaliação médica.
Protocolo Assistencial da Casa de Parto de São Sebastião, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, portaria de março de 2023, prosa da assistência ao terceiro período
Na lista objetiva de critérios de remoção do pós-parto, constam lacerações de terceiro e quarto graus, lacerações de colo e hematomas perineais grandes ou em crescimento.
Protocolo Assistencial da Casa de Parto de São Sebastião, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, lista de critérios de remoção
Na prova
Enunciado ambientado em casa de parto ou centro de parto normal está cobrando o gatilho de transferência, não o reparo. Terceiro e quarto graus transferem em qualquer das fontes. A pegadinha mora no adjetivo: laceração importante com comprometimento de esfíncter é a redação distrital e não tem definição numérica, de modo que alternativa que exija subgrau para decidir a remoção está acrescentando exigência que nenhum documento faz.
Para as nulíparas, suspeitar de prolongamento se o progresso não for adequado após uma hora de segundo período ativo; realizar amniotomia se as membranas estiverem intactas.
Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, versão de 2017, recomendação 131
Considerar para as nulíparas falha se o progresso não for adequado após uma hora de segundo período ativo; assim, deve-se realizar amniotomia se as membranas estiverem intactas.
Protocolo Assistencial da Casa de Parto de São Sebastião, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, assistência ao segundo período
Na prova
O número é idêntico nos dois documentos, uma hora para nulíparas e trinta minutos para multíparas; o que muda é o nome do estado que ele instala. Se o enunciado usa a palavra falha e ambienta o caso no Distrito Federal ou numa casa de parto, a conduta cobrada é a de encaminhamento. Se usa a palavra suspeita e cita o Ministério da Saúde, a conduta cobrada é amniotomia e reavaliação antes de chamar o obstetra.
Caso resolvido
- O que a lesão é, e o que ela não é
- A musculatura perineal está rompida e o esfíncter anal foi atingido: isso exclui segundo grau e coloca o caso no terceiro. O epitélio anal está íntegro, o que exclui o quarto. O esfíncter interno está preservado, o que exclui o 3c pela recomendação 178.
- O subgrau, e por que ele não decide a próxima ação
- Metade da espessura é exatamente o valor que a recomendação não cobre: 3a é menos de cinquenta por cento e 3b é mais. Registrar como terceiro grau com espessura estimada em torno de metade é a descrição honesta. O subgrau não muda o passo seguinte, porque 3a e 3b compartilham o mesmo destino imediato.
- A decisão de lugar, que é a que importa agora
- Trata-se de casa de parto. A recomendação 177 lista lacerações de terceiro e quarto graus entre as situações de transferência ou chamada de médico obstetra, e o protocolo distrital, na prosa e na lista, manda remover ao hospital de referência quando há comprometimento de esfíncter anal. A conduta é acionar a remoção, não reparar no local.
- O que se faz enquanto a remoção se organiza
- Analgesia efetiva e compressão para controle do sangramento; avaliação visual de toda a extensão, incluindo o ápice da lesão, conforme a recomendação 182; documentação do que foi visto e do toque retal; explicação à mulher do que está acontecendo e do porquê da transferência. Sutura definitiva do esfíncter não se inicia sem condições de anestesia e de profissional habilitado.
- O que não entra na conduta, por ausência de fonte
- Não há recomendação federal de antibiótico para este caso, e a diretriz declarou não ter encontrado evidência. Não há indicação escrita de supositório retal de anti-inflamatório, porque a recomendação 197 nomeia apenas primeiro e segundo graus. Prescrever qualquer dos dois como se fosse protocolo ministerial é ir além da letra.
- O que se faz no hospital, e o registro que sobra
- Reparo por profissional experiente sob anestesia adequada, sutura sintética absorvível, exame retal ao final para garantir que nenhum ponto atravessou a mucosa, cateter vesical de demora por 24 horas conforme os princípios da recomendação 196, e documentação detalhada da extensão, do método e dos materiais. A mulher recebe informação sobre dor, dieta, higiene e exercícios do assoalho pélvico.
Agora feche você
- Passo 1
- Classifique a lesão pela recomendação 178 e pela definição do corpo de evidências do mesmo arquivo federal, e diga em qual das duas o resultado muda de nome. Depois explique por que a resposta muda se o enunciado descrever também lesão do esfíncter interno.
- Passo 2
- A episiotomia foi realizada com intenção de ângulo dentro da faixa federal. Explique, usando os quatro números do capítulo, por que a cicatriz observada no puerpério pode estar bem abaixo do valor pretendido, e diga qual dos quatro números é o único que descreve a cicatriz.
- Passo 3
- A equipe pergunta se deve prescrever antibiótico profilático e supositório retal de anti-inflamatório para esta mulher. Responda cada um separadamente, dizendo o que a diretriz federal escreve, o que ela declara não ter encontrado, e onde a recomendação 197 para.
- Passo 4
- O caso ocorreu em maternidade hospitalar, não em casa de parto. Diga o que muda e o que não muda em relação ao caso resolvido quanto a transferência, quanto a quem repara e quanto ao exame retal antes e depois do reparo.
Onde a banca derruba
- 1Tratar 3a e 3b como decisões diferentes na sala de parto Na diretriz federal, os dois subgraus levam ao mesmo lugar imediato: transferência ou chamada do obstetra, exame retal ao final do reparo e reparo por profissional experiente. A distinção entre eles é prognóstica e de registro. Alternativa que faça a conduta imediata depender de qual metade do esfíncter foi atingida está criando um degrau que o documento não tem.
- 2Responder 3c numa questão escrita pela outra classificação do mesmo arquivo Se o enunciado descreve lesão do esfíncter anal interno e as alternativas oferecem apenas 3a e 3b, a questão foi montada pelo corpo de evidências, onde o interno está dentro do 3b. Procure o marcador: presença de 3c entre as alternativas indica o bloco de recomendações; ausência dele com esfíncter interno descrito indica a outra.
- 3Atribuir ao Ministério da Saúde um antibiótico para lesão de esfíncter O documento federal formulou a pergunta e registrou que não encontrou evidência, e não emitiu recomendação. Isso não equivale a recomendar contra. As duas alternativas erradas simétricas são a que prescreve esquema antibiótico como conduta ministerial e a que afirma que o Ministério contraindica a profilaxia.
- 4Estender o supositório retal de rotina ao terceiro e ao quarto grau A recomendação 197 nomeia primeiro e segundo graus e para ali. Justamente nos graus que envolvem o esfíncter e o epitélio anal não há prescrição escrita, e o documento não explica o silêncio. Alternativa que ofereça anti-inflamatório retal de rotina após reparo de esfíncter está indo além da letra.
- 5Decorar número de recomendação sem a edição A mesma classificação é a recomendação 174 na versão de 2016 e a 178 na de 2017, e o desvio entre as edições não é constante — vale um no partograma e quatro no bloco perineal. Guardar o conteúdo e a fonte é seguro; guardar o número solto não é.
- 6Buscar esfíncter no arquivo oficial e concluir que a definição não existe Na linha que define o segundo grau, as duas edições grafam a palavra com uma letra a mais. Uma busca literal pela forma correta pula exatamente a fronteira entre segundo e terceiro grau. Ao conferir fonte primária, sonde a raiz curta em vez da palavra inteira.
- 7Confundir o ângulo da incisão com o ângulo da cicatriz A faixa federal de quarenta e cinco a sessenta graus descreve a incisão. O número medido na cicatriz depois do parto é outro, em torno de vinte quando a intenção foi acima de quarenta e cinco. Enunciado que fale em cicatriz, aspecto final ou avaliação no puerpério não está pedindo a faixa da recomendação.
- 8Ler o manual de alto risco esperando encontrar o grau O manual federal de gestação de alto risco cita laceração seis vezes em quase setecentas páginas, sempre como item de lista de causas de hemorragia, nunca com grau nem com reparo. Questão que cite esse manual como fonte de classificação do trauma perineal está atribuindo a ele conteúdo que ele não tem.
- 9Supor concordância entre observadores para tratar o grau como dado duro A única medida brasileira publicada encontrou setenta e dois vírgula sete por cento de concordância antes e sessenta e seis vírgula sete depois de apresentar o protocolo. O grau é a melhor informação disponível e ainda assim é uma estimativa; em questão que ofereça reavaliação por profissional mais experiente diante de incerteza, essa alternativa costuma ser a correta, e a recomendação 185 a sustenta.
A recomendação sobre supositório retal de anti-inflamatório não esteroide de rotina após o reparo nomeia, na sua própria letra, o trauma perineal de primeiro e de segundo grau, e acrescenta apenas a ressalva de que esses medicamentos não estejam contraindicados. Terceiro e quarto graus não aparecem nessa linha nem em nenhuma outra do bloco de cuidados com o períneo, e o documento não explica o silêncio: não veda a via retal, não oferece alternativa e não remete a outra fonte. A leitura correta é reconhecer o limite do texto. Estender a recomendação aos graus que envolvem o esfíncter é ir além da letra; afirmar que o documento proíbe é atribuir a ele uma vedação que ele não escreve. Trata-se, nesses casos, de decisão clínica assumida como tal, e não de protocolo ministerial.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Enfermeira obstétrica de uma casa de parto do Distrito Federal assiste parto vaginal espontâneo de risco habitual e identifica laceração perineal que compromete o esfíncter anal externo. A mulher está hemodinamicamente estável, com útero contraído e sangramento controlado. Considerando a diretriz federal e o protocolo assistencial distrital que a reproduz, qual é a conduta correta?
O comprometimento do esfíncter anal define terceiro grau, e as duas fontes convergem no destino. A diretriz federal lista as lacerações de terceiro e quarto graus, ou outro trauma perineal complicado, entre as situações que exigem transferência ou assistência de médico obstetra. O protocolo distrital escreve o mesmo gatilho duas vezes, uma na prosa, ao mandar remover as puérperas com lacerações importantes que causem fístulas ou comprometimento de esfíncter anal, e outra na lista objetiva de critérios de remoção, que nomeia terceiro e quarto graus. Enquanto a remoção se organiza, mantêm-se analgesia efetiva, controle do sangramento, avaliação visual de toda a extensão incluindo o ápice, e registro do achado. Não existe esquema antibiótico ministerial para esta situação: a diretriz declarou não ter encontrado evidência e não emitiu recomendação.
Estudo brasileiro conduzido em maternidade de São Paulo comparou a classificação do grau de laceração perineal atribuída por uma pesquisadora com a atribuída por enfermeiras obstétricas, em avaliações independentes do períneo de vinte e seis mulheres, antes e depois da apresentação do protocolo de pesquisa. A repetibilidade e concordância foi de setenta e dois vírgula sete por cento na primeira etapa e de sessenta e seis vírgula sete por cento na segunda. Qual é a leitura clínica adequada desses resultados?
O estudo mostra que aproximadamente uma em cada três avaliações discordou quanto ao grau, e que a concordância não melhorou depois da apresentação do protocolo, o que os autores descrevem como persistência do viés. Com amostra dessa dimensão, o achado não autoriza dizer que a apresentação do protocolo piorou o desempenho, apenas que não o melhorou de forma detectável. A consequência prática é conservadora e está escrita na própria diretriz federal: diante de incerteza quanto à natureza e à extensão do trauma, solicita-se avaliação de profissional mais experiente, e transfere-se quando o reparo exigir avaliação cirúrgica ou anestésica especializada. A classificação continua sendo a linguagem comum de registro e de decisão; o que o estudo acrescenta é que ela é uma estimativa, e não uma medida.
Puérpera imediata avaliada após parto vaginal em centro de parto normal apresenta laceração que envolve o complexo do esfíncter anal, com ruptura estimada em cerca de metade da espessura do esfíncter, esfíncter interno íntegro e epitélio anal preservado. A enfermeira obstétrica pergunta qual subtipo registrar, porque a espessura rompida parece ser exatamente metade. Considerando a letra da recomendação federal sobre classificação do trauma perineal, qual afirmativa é correta?
A recomendação escreve, com todas as letras, que o subtipo 3a corresponde à laceração de menos de cinquenta por cento da espessura do esfíncter anal e o subtipo 3b à laceração de mais de cinquenta por cento. As duas cláusulas são estritas nas duas pontas, de modo que o valor de metade exata não pertence a nenhuma delas. Não há convenção escrita de arredondamento, nem para cima nem para baixo, e nenhuma remissão a exame de imagem para desempatar. Na prática, o vão não altera a conduta imediata, porque 3a e 3b compartilham o mesmo destino: transferência ou chamada do médico obstetra, reparo por profissional experiente e exame retal ao final. A resposta correta é a que reconhece a lacuna do texto em vez de inventar a regra que faltou.
Durante discussão de caso em maternidade, um residente afirma que a classificação do trauma perineal das Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal traz três subtipos no terceiro grau, e outro residente afirma que traz dois, com a lesão do esfíncter interno incluída no segundo subtipo. Ambos citam o mesmo arquivo oficial. Qual é a explicação correta para a divergência?
Os dois residentes estão certos sobre trechos diferentes do mesmo arquivo. No bloco de recomendações, o terceiro grau se divide em três subtipos, com o esfíncter anal interno isolado no último. No corpo de evidências, ao reproduzir a definição de origem, o mesmo documento apresenta apenas dois subtipos, e o segundo já inclui a laceração do esfíncter anal interno somada à ruptura de mais de metade do externo. Não se trata de diferença entre edições: as duas versões convivem dentro de cada uma das edições, com números de recomendação separados por uma unidade. Vale notar ainda que só a versão do corpo de evidências escreve a palavra externo ao dizer de qual esfíncter se mede a espessura, ambiguidade que o bloco de recomendações deixa aberta.
Preceptor pergunta ao internato qual é o ângulo recomendado para a episiotomia médio-lateral. Um aluno responde a faixa das Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal; outro responde o valor único das recomendações da federação brasileira de sociedades de ginecologia e obstetrícia. Sobre esses dois números e sobre o que a literatura mede na cicatriz, qual afirmativa é correta?
A recomendação federal descreve a episiotomia médio-lateral originando na fúrcula vaginal, direcionada para o lado direito, com ângulo do eixo vertical entre quarenta e cinco e sessenta graus, e não escreve em que momento esse ângulo deve ser aferido. O protocolo de sociedade dá um valor único, sessenta graus da linha média, e acrescenta a condição que falta do outro lado: com o períneo distendido. A diferença de instante não é detalhe, porque o períneo relaxado e o períneo distendido pelo polo cefálico devolvem números diferentes para o mesmo gesto. E há um terceiro número, que descreve a cicatriz e não a incisão: quando a intenção é de ângulo acima de quarenta e cinco graus, a cicatriz resultante fica em torno de vinte graus, razão pela qual o protocolo de sociedade explica que se corta com sessenta para terminar com quarenta e cinco.
Coordenação de residência compara duas versões oficiais das Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal e observa que a classificação do trauma perineal recebe números de recomendação diferentes em cada uma, e que outras recomendações também mudam de número, mas não todas na mesma proporção. Qual é a conclusão correta para quem estuda por número de recomendação?
Comparando âncoras ao longo do texto, o deslocamento entre as duas versões não é uniforme: na recomendação sobre partograma com linha de ação de quatro horas ele vale uma unidade, enquanto no bloco de cuidados com o períneo, na assistência ao terceiro período e nas recomendações sobre sutura ele vale quatro. Isso significa que recomendações foram inseridas entre esses dois pontos, e que todo endereço decorado a partir dali deixa de apontar para o mesmo conteúdo. Há ainda um segundo motivo para não confiar no número solto: dentro de cada versão a classificação aparece duas vezes, no bloco de recomendações e no corpo de evidências, com números separados por uma unidade. A conduta segura para estudo é guardar o conteúdo e a fonte, e conferir o número na edição citada pelo enunciado.
Primigesta de 22 anos evolui com parto vaginal espontâneo a termo, sem episiotomia. Ao exame do períneo com boa iluminação e analgesia local, identifica-se solução de continuidade que atravessa pele e músculos perineais, sem atingir o esfíncter anal. O toque retal não evidencia dano esfincteriano. Segundo a classificação do trauma perineal adotada pelas Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, qual é o grau e a conduta de reparo?
A lesão atravessa pele e músculos perineais e poupa o esfíncter anal: isso é exatamente a definição de segundo grau na recomendação da diretriz federal. O primeiro grau seria lesão apenas da pele e mucosas, sem músculo. Terceiro grau exige envolvimento do complexo do esfíncter anal, e o toque retal afastou isso; o quarto grau exigiria ainda lesão do epitélio anal. Sobre o reparo, a diretriz manda suturar o músculo no trauma de segundo grau e dispensa a sutura da pele quando as bordas se apõem depois da sutura muscular, empregando técnica contínua e material de sutura sintética absorvível. Detalhe de fonte que vale registrar: é justamente na linha do segundo grau que as duas edições oficiais grafam a palavra esfíncter com uma letra a mais, de modo que uma busca literal pela forma correta não devolve a definição.
Uma prova apresenta o seguinte dado, atribuído ao corpo de evidências das Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal: nenhuma das enfermeiras obstétricas ou obstetrizes realizou episiotomia considerada adequada e apenas vinte e dois por cento dos médicos obstetras o fizeram, adotando-se como adequação o ângulo de pelo menos quarenta graus a partir da linha média. Qual é a leitura correta desse achado em relação ao restante do documento?
A seção de evidências descreve um exame perineal e retal após o parto e registra o ângulo observado, enquanto a recomendação orienta a técnica da episiotomia, com faixa de 45 a 60 graus. O ângulo depende do contexto de aferição e da distensão do períneo. Assim, a diferença numérica entre 40 graus e a faixa recomendada não demonstra, sozinha, uma inconsistência para o mesmo parâmetro medido da mesma forma. Também não autoriza chamar a medida do estudo de cicatriz tardia sem conferir seu método. O achado reforça a necessidade de técnica apropriada e não justifica episiotomia mediana ou uso rotineiro.
Questão de concurso pede a conduta quanto à antibioticoprofilaxia após reparo de laceração perineal de terceiro grau em maternidade do Sistema Único de Saúde, exigindo fundamentação nas Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal. Qual é a resposta compatível com o que o documento efetivamente contém?
Entre as questões de revisão da seção de cuidados com o períneo consta explicitamente a pergunta sobre profilaxia antibiótica na episiotomia, e a síntese da mesma seção registra que nenhuma das diretrizes consultadas apresentou evidências sobre o tema. Coerentemente, no bloco de recomendações que cobre os cuidados com o períneo a palavra antibiótico não aparece nenhuma vez. Não há, portanto, esquema ministerial a citar, e também não há vedação: declarar ausência de evidência é diferente de recomendar contra. As duas armadilhas simétricas da questão são inventar um esquema e inventar uma proibição. Também não há delegação a protocolo estadual escrita no documento. Em prova bem construída, a alternativa correta é a que descreve o silêncio da fonte com precisão.
Puérpera imediata avaliada após parto vaginal espontâneo apresenta solução de continuidade restrita à mucosa vaginal, com pele perineal íntegra, sem lesão muscular e com toque retal normal. A residente consulta o arquivo federal de 2017 e encontra duas redações diferentes para o primeiro grau do trauma perineal. Qual afirmação descreve corretamente o que o documento traz?
A recomendação que classifica o trauma perineal diz primeiro grau, lesão apenas da pele e mucosas. O corpo de evidências do mesmo arquivo, ao apresentar a definição de origem, escreve primeiro grau, lesão apenas na pele. Uma laceração restrita à mucosa vaginal, com pele íntegra, é trauma de primeiro grau por uma das frases e não é por outra — que é exatamente o caso descrito. Não há coincidência entre as duas redações, e nenhuma delas exige lesão muscular, porque músculo perineal sem comprometimento do esfíncter anal é o que define o segundo grau. O esfíncter anal só entra a partir do terceiro grau, com a subdivisão que o mesmo arquivo publica de duas maneiras diferentes. Quanto ao reparo, o primeiro grau é suturado para melhorar a cicatrização, a menos que as bordas da pele já estejam bem apostas.
No reparo primário de lesão obstétrica do esfíncter anal externo com ruptura completa, qual conduta é recomendada?
O reparo imediato deve ocorrer em ambiente com anestesia adequada — regional ou geral — porque o relaxamento muscular é o que permite recuperar as extremidades retraídas do esfíncter; usa-se fio de absorção lenta, com técnica de sobreposição ou topo a topo para o externo, sutura separada do interno quando lesado, antibiótico profilático e laxante por duas semanas. Reparar na sala de parto sem condições técnicas é a prática que produz os maus resultados funcionais que aparecem anos depois. Adiar o reparo transforma uma lesão aguda reparável em defeito fibrosado. Colostomia de rotina não é necessária no reparo primário, e cicatrização por segunda intenção garante incontinência.
Qual fator, relacionado à assistência ao parto, aumenta o risco de lesão do esfíncter anal?
A incisão mediana segue exatamente a linha de propagação da laceração em direção ao esfíncter e ao reto, e por isso multiplica o risco de lesão de terceiro e quarto graus — foi a constatação que praticamente aposentou essa técnica na obstetrícia atual. A episiotomia mediolateral, quando feita com ângulo adequado, afasta a incisão do esfíncter e tem efeito protetor em partos instrumentados, sendo o distrator que engana quem trata toda episiotomia como igual. Posições alternativas e analgesia peridural não aumentam esse risco de forma consistente, e a amniotomia não tem relação com trauma perineal. Os fatores de risco reconhecidos incluem fórceps, primiparidade, macrossomia, distocia de ombro, período expulsivo prolongado e apresentação occipitoposterior.
Mulher com lesão esfincteriana obstétrica prévia, grau 3b reparada, planeja nova gestação. Qual orientação é adequada?
A conduta é individualizada: mulher assintomática, com esfíncter íntegro à ultrassonografia e manometria normal, pode tentar novo parto vaginal com aconselhamento; a presença de sintomas ou de defeito residual desloca a balança para a cesariana eletiva, porque um segundo trauma sobre esfíncter comprometido tende a produzir incontinência definitiva. Indicar fórceps de rotina é justamente aumentar o risco que se quer evitar, e episiotomia mediana profilática é a técnica mais associada à extensão para o esfíncter. Contraindicar gestação não tem respaldo. Esfincteroplastia profilática em paciente assintomática expõe a uma cirurgia sem benefício demonstrado e com resultados que se deterioram ao longo do tempo.
Durante parto vaginal com fórceps de alívio, ocorre laceração perineal que compromete mais de 50% da espessura do esfíncter anal externo, sem atingir o esfíncter interno nem a mucosa retal. Como se classifica essa lesão?
A classificação de Sultan divide as lesões de terceiro grau pelo quanto do esfíncter foi rompido: até metade da espessura do externo é 3a, mais de metade é 3b, e o comprometimento do esfíncter interno define 3c. O quarto grau acrescenta a mucosa anorretal. Marcar 3a é o engano mais frequente porque a distinção depende de um julgamento de espessura feito no momento do reparo, e subestimar o grau leva a técnica insuficiente. Segundo grau envolve apenas musculatura perineal, sem tocar o esfíncter, e não geraria essa descrição. A precisão da classificação importa porque orienta a técnica de reparo, o antibiótico, o laxante no puerpério e o aconselhamento sobre a via de parto seguinte.
Mulher de 34 anos, dois anos após parto com laceração de quarto grau reparada, queixa-se de perda involuntária de fezes líquidas e urgência evacuatória. Qual exame é padrão para avaliar a integridade dos esfíncteres?
A ultrassonografia endoanal visualiza diretamente os esfíncteres interno e externo, define extensão e ângulo do defeito e é o exame de referência nesse contexto, complementada pela manometria anorretal, que quantifica pressões de repouso e de contração voluntária, e pelo estudo da latência do nervo pudendo quando se suspeita de neuropatia. A ressonância de pelve é alternativa aceitável, sobretudo para o esfíncter externo. A colonoscopia investiga doença mucosa e é o distrator escolhido por quem confunde incontinência com diarreia de causa inflamatória — pode ser necessária para afastar causas associadas, mas não avalia esfíncter. Enema opaco, tomografia com contraste oral e retossigmoidoscopia rígida não fornecem informação esfincteriana.
Puérpera de 26 dias, após laceração de quarto grau, relata saída de gases e fezes pela vagina. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?
A passagem de gases e fezes pela vagina define fístula retovaginal, complicação clássica da laceração de quarto grau mal cicatrizada ou infectada. A regra é aguardar a resolução da inflamação local — em geral três a seis meses — controlando infecção e otimizando o trânsito, porque operar em tecido inflamado condena o reparo ao fracasso; algumas fístulas pequenas fecham espontaneamente nesse intervalo. Reparar imediatamente é o impulso natural e a causa mais comum de recidiva. Chamar o quadro de incontinência isolada ignora o trajeto anômalo. Deiscência de episiotomia não conecta os dois lumens, e abscesso perineal traria dor, flutuação e febre, sem eliminação de fezes pela vagina.
Como se classifica a laceração perineal obstétrica que acomete o esfíncter anal externo em mais de 50% de sua espessura, mantendo íntegros o esfíncter anal interno e a mucosa anorretal?
Trata-se de laceração de terceiro grau, subtipo 3b. O subtipo 3a compromete menos de 50% da espessura do esfíncter externo; o 3b, mais de 50%; e o 3c envolve os esfíncteres externo e interno. Quarto grau combina lesão do complexo esfincteriano com a mucosa anorretal. Uma lesão isolada da mucosa com esfíncteres íntegros é lesão em botoeira, não quarto grau. Primeiro e segundo graus não atingem o esfíncter anal.
Sobre a episiotomia, assinale a alternativa correta:
O uso rotineiro da episiotomia foi abandonado porque não previne lacerações graves nem disfunção do assoalho pélvico e aumenta dor, perda sanguínea e necessidade de sutura. Restam indicações seletivas, como necessidade de abreviar o período expulsivo por sofrimento fetal ou espaço insuficiente em parto instrumentado. Quando indicada, a incisão médio-lateral tem menor risco de estender-se ao esfíncter anal e ao reto do que a mediana, que oferece melhor cicatrização mas se prolonga com facilidade — inverter essa comparação é o erro mais frequente do tema.
Puérpera imediata apresenta laceração perineal que compromete a mucosa vaginal, a pele e a musculatura perineal, atingindo parcialmente o esfíncter anal externo em menos de 50% de sua espessura, sem lesão da mucosa retal. Qual a classificação?
A classificação das lacerações perineais segue as estruturas atingidas: primeiro grau acomete pele e mucosa; segundo grau alcança a musculatura perineal sem tocar o esfíncter; terceiro grau envolve o complexo esfincteriano anal, subdividido em 3a (menos de 50% do esfíncter externo), 3b (mais de 50% do externo) e 3c (externo e interno); quarto grau atinge a mucosa retal. A subdivisão importa porque orienta a técnica de reparo e prediz incontinência anal. Classificar como segundo grau uma lesão que já tocou o esfíncter é o erro que deixa a paciente sem o reparo adequado e sem seguimento.
Mulher de 33 anos, oito meses após reparo de laceração de terceiro grau, refere urgência fecal e escape de gases sem controle, sem comunicação retovaginal ao exame. Qual a sequência de conduta mais apropriada?
Incontinência anal após reparo esfincteriano exige documentar o defeito e a função com ultrassonografia endoanal e manometria, e o tratamento inicial é conservador, com fisioterapia do assoalho pélvico e biofeedback associados a medidas dietéticas, deixando a esfincteroplastia para quem não responde. Operar antes de avaliar é o atalho que produz resultados funcionais ruins. Antidiarreico é adjuvante sintomático, não tratamento definitivo, e colostomia é medida de exceção em falha de todas as etapas.
Primigesta de 24 anos teve parto vaginal de recém-nascido de 4.100 g com auxílio de fórceps. Na revisão do canal, observa-se laceração que atinge a pele, a musculatura perineal e compromete cerca de 70% do esfíncter anal externo, com esfíncter interno íntegro e mucosa retal preservada. Qual a classificação?
A classificação de terceiro grau divide-se pelo quanto do esfíncter foi rompido: menos de 50% do externo é 3a, mais de 50% do externo é 3b, e o acometimento do esfíncter interno é 3c. Com 70% do externo e interno íntegro, o caso é 3b. Escolher 3a é o deslize de quem lembra a existência dos subtipos mas troca o ponto de corte. Segundo grau para no plano muscular sem tocar o esfíncter, e quarto grau exige lesão da mucosa anorretal, ausente aqui.
Mulher de 29 anos, com antecedente de laceração de terceiro grau em parto anterior, refere incontinência a gases e urgência fecal desde então. Está com 34 semanas de gestação. Qual a orientação sobre a via de parto?
Antecedente de lesão de esfíncter com sintomas atuais de incontinência é a situação em que a cesariana eletiva se justifica, para evitar a deterioração funcional que um novo parto vaginal costuma trazer. Em pacientes assintomáticas a decisão é individualizada e o parto vaginal permanece possível. Episiotomia profilática não protege esse períneo, e o fórceps é justamente o fator que mais se associa a nova lesão. Esperar manometria alterada para decidir ignora que a queixa clínica já estabelece a disfunção.
Após reparo primário de laceração perineal de quarto grau, qual conjunto de medidas pós-operatórias é o recomendado?
O pós-operatório do reparo de quarto grau combina profilaxia antimicrobiana, laxante formador de bolo para evitar fecaloma e esforço evacuatório, analgesia e higiene — a meta é evacuação macia e sem trauma sobre a sutura. Constipar deliberadamente com opioide é o erro conceitual mais comum: fecaloma e esforço rompem o reparo. Enemas repetidos e tamponamento retal traumatizam a linha de sutura, e dieta zero prolongada não tem respaldo e prejudica a cicatrização.
Qual fator apresenta a associação mais forte com lesão obstétrica do esfíncter anal?
Entre os fatores de risco, o parto vaginal operatório com fórceps é o de maior magnitude, seguido de macrossomia, primiparidade, período expulsivo prolongado e distocia de ombro. A episiotomia mediolateral seletiva é o distrator que engana porque toda episiotomia soa lesiva, mas é a mediana que aumenta o risco de extensão ao esfíncter, e a mediolateral, quando indicada em parto instrumentado, tem efeito protetor relativo. Multiparidade reduz o risco em vez de aumentá-lo, e nem analgesia nem posição lateral figuram como determinantes principais.
Puérpera com laceração perineal de terceiro grau identificada imediatamente após o parto, em sala de parto sem estrutura cirúrgica e sob anestesia local infiltrativa. Qual a conduta correta?
Lesão de esfíncter anal obstétrica exige reparo em ambiente cirúrgico, com anestesia regional ou geral que garanta relaxamento esfincteriano suficiente para identificar e aproximar os cotos retraídos — reparo malfeito é a principal causa de incontinência anal persistente. Suturar no leito sob infiltração local é justamente o cenário em que o coto proximal não é encontrado. Postergar o reparo aumenta edema e infecção, a cicatrização espontânea do esfíncter não ocorre, e colostomia não faz parte do manejo do trauma perineal obstétrico não complicado.
Qual dos fatores abaixo tem a associação mais forte com lesão obstétrica do esfíncter anal?
O fórceps é o fator de risco mais consistentemente associado a lesão de esfíncter anal, com risco superior ao do vácuo-extrator; acompanham-no primiparidade, macrossomia, distocia de ombro, período expulsivo prolongado e variedade occipitoposterior persistente. Multiparidade é a resposta que engana por inversão: o períneo já distendido de multípara protege, e é a primípara que corre mais risco. Peridural, posição verticalizada e amniotomia não têm associação relevante com esse desfecho.
Serviço de obstetrícia discute retomar a episiotomia mediolateral de rotina em todas as primíparas, com o argumento de prevenir lesão do esfíncter anal. Qual a avaliação correta?
A episiotomia de rotina foi abandonada porque não protege o esfíncter anal, não reduz incontinência e aumenta dor, sangramento e extensão do trauma perineal — o uso deve ser seletivo, em indicações restritas. Aceitá-la como preventiva é reproduzir a prática que a evidência derrubou. A episiotomia mediana é ainda pior nesse desfecho, por seguir a direção do esfíncter, e a manobra de Kristeller é expressamente proscrita, com risco materno e fetal próprio.
Sobre a antibioticoprofilaxia no reparo de lesão obstétrica do esfíncter anal, qual afirmação é correta?
A ferida perineal com lesão de esfíncter é contaminada por flora entérica, e dose única de cefalosporina de segunda geração no momento do reparo reduz infecção e deiscência, protegendo o resultado funcional. Considerá-la ferida limpa é o raciocínio que dispensa a profilaxia e piora o desfecho. Curso oral prolongado não mostrou benefício adicional, a indicação não se restringe ao quarto grau, e esperar febre transforma profilaxia em tratamento de complicação já instalada.
Qual prática durante o desprendimento da cabeça fetal está associada à redução do trauma perineal grave?
O que se demonstrou capaz de reduzir lesão grave do esfíncter é a assistência ativa ao desprendimento: controlar a velocidade da saída da cabeça, apoiar o períneo e aplicar compressas mornas, permitindo distensão gradual dos tecidos. A manobra de Kristeller é proscrita e associa-se a trauma perineal, rotura uterina e lesão fetal. Puxo dirigido intenso desde a dilatação total, episiotomia mediana ampla e tração da cabeça fora da contração aumentam o trauma em vez de preveni-lo.
Durante o reparo de laceração de quarto grau, qual sequência técnica é correta?
O reparo é feito de dentro para fora: mucosa anorretal com pontos separados, esfíncter interno aproximado ponto a ponto, esfíncter externo por sobreposição ou topo a topo com fio de absorção lenta, e só então a musculatura perineal e a pele. Começar pela pele impede a identificação dos planos profundos, e deixar mucosa ou esfíncter interno sem reparo é caminho direto para fístula retovaginal e incontinência. Sutura em massa com fio inabsorvível gera dor, granuloma e reparo funcionalmente inútil.
Puérpera submetida a reparo de laceração de terceiro grau. Além de analgesia, qual conjunto de medidas compõe o pós-operatório adequado?
Após reparo de laceração de terceiro grau, recomendam-se antibiótico de amplo espectro e laxante para reduzir esforço e risco de deiscência. O RCOG orienta não associar agentes formadores de bolo rotineiramente ao laxante; pode-se utilizar um agente como lactulose, ajustado para fezes macias sem diarreia. Fisioterapia pode ser benéfica, com acompanhamento da cicatrização e continência, habitualmente em seis a doze semanas. Constipação induzida, enemas diários e jejum prolongado não constituem o cuidado rotineiro. Referência: RCOG, Green-top Guideline 29 (2015).
Sobre a prevenção de trauma perineal grave no parto vaginal, qual afirmativa está correta?
A evidência sustenta episiotomia seletiva, com preferência pela mediolateral quando há indicação, porque o uso rotineiro não protege o assoalho pélvico e a incisão mediana aumenta o risco de extensão ao esfíncter anal. A defesa da episiotomia de rotina em primíparas é justamente o dogma abandonado que ainda aparece em prova. Proteção manual do períneo e controle do desprendimento estão entre as medidas protetoras, e indicar cesariana universal expõe toda a população a riscos cirúrgicos para prevenir um desfecho de baixa incidência.
Durante a revisão do canal de parto, identifica-se laceração que atinge o esfíncter anal externo em cerca de 70% de sua espessura, com esfíncter interno e mucosa retal íntegros. Como se classifica essa lesão?
A subdivisão do terceiro grau é definida pela extensão do acometimento esfincteriano: menos de metade do esfíncter externo é 3a, mais de metade é 3b, e o envolvimento do esfíncter interno é 3c. Confundir 3a com 3b é o deslize mais comum, e a distinção importa porque orienta a técnica de reparo e o prognóstico funcional. O quarto grau exige rotura da mucosa retal, que aqui está preservada, e o segundo grau para na musculatura perineal sem tocar o esfíncter.
Durante parto vaginal, ocorre laceração perineal que atinge o esfíncter anal externo, comprometendo menos de 50 por cento de sua espessura, sem envolver o esfíncter interno nem a mucosa retal. Como se classifica essa lesão?
A classificação do trauma perineal é escalonada e vale decorar pelos limites anatômicos: primeiro grau atinge pele e mucosa vaginal; segundo grau alcança a musculatura perineal sem tocar o esfíncter anal; terceiro grau envolve o complexo esfincteriano anal e se subdivide em 3a, com menos de 50 por cento do esfíncter externo, 3b, com mais de 50 por cento do externo, e 3c, com acometimento do esfíncter interno; quarto grau soma a mucosa anorretal. O caso descreve exatamente o 3a. Chamar de segundo grau é o erro mais comum e o mais consequente, porque subestima a lesão e faz perder a reparação adequada do esfíncter, com risco de incontinência anal. Confundir com 3c erra o subtipo, e 3c implica esfíncter interno. E quarto grau exigiria mucosa retal exposta. Reconhecer o grau define técnica de reparo, antibiótico, laxativo e seguimento com fisioterapia do assoalho pélvico.
Puérpera de 30 anos, 36 horas após parto vaginal com episiotomia, apresenta dor perineal intensa e desproporcional, abaulamento roxo-azulado em grande lábio e região perineal com cerca de 6 cm, tenso e doloroso, sem sangramento vaginal ativo, com dificuldade para urinar. Qual a conduta?
Hematoma perineal ou vulvar volumoso, tenso, com dor desproporcional e repercussão local como retenção urinária, tem indicação de drenagem cirúrgica com identificação e ligadura do vaso sangrante, sutura do espaço morto, antibiótico e cateterismo vesical quando necessário, além de vigilância de sinais de instabilidade, pois o sangramento pode ser volumoso e oculto. A conduta expectante com gelo e analgesia é adequada apenas em hematomas pequenos, estáveis e pouco sintomáticos, e generalizá-la é o erro mais frequente, que permite crescimento, infecção secundária e anemia grave. Compressão manual não controla sangramento em espaço frouxo com tecido lacerado. Histerectomia não tem relação com sangramento de trajeto perineal. E balão intrauterino trata atonia, ou seja, sangramento de fonte uterina, enquanto neste caso o útero está contraído e não há sangramento vaginal ativo, o que localiza o problema no trajeto.
Sobre os fatores de risco para deiscência e infecção de ferida perineal após episiotomia, qual conjunto está correto?
Os fatores que predispõem à falha da cicatrização perineal reúnem contaminação, isquemia e tensão: infecção intra-amniótica prévia, trabalho de parto prolongado com múltiplos toques, extensão da lesão para o esfíncter, hematoma que descola planos e serve de meio de cultura, tabagismo e diabetes por comprometerem a microcirculação e a resposta imune, e técnica inadequada de sutura, com pontos isquemiantes ou espaço morto. Analgesia peridural, posição vertical no parto, aleitamento, anti-inflamatórios, banho de assento e deambulação precoce não aumentam o risco, e vários deles integram a boa prática do puerpério: escolhê-los é confundir cuidado de rotina com fator causal. Peso fetal baixo e multiparidade tendem a reduzir, não aumentar, o trauma perineal. Reconhecer os fatores permite antecipar vigilância e orientar retorno precoce diante de dor perineal crescente, que é o primeiro sinal.
Sobre a episiotomia na assistência ao parto, qual afirmativa está correta?
A episiotomia de rotina foi abandonada porque os ensaios mostraram que ela não previne lacerações graves nem protege o assoalho pélvico, e ainda aumenta dor, sangramento e risco de extensão para o esfíncter. O uso passou a ser seletivo, em situações como necessidade de abreviar o período expulsivo por sofrimento fetal ou em alguns partos instrumentados, sempre com avaliação individual e consentimento. Quando indicada, prefere-se a médio-lateral, com ângulo em torno de 60 graus a partir da fúrcula, porque a mediana, embora tecnicamente mais fácil e de melhor cicatrização estética, tem maior risco de propagar para o esfíncter anal e para o reto: essa inversão é o distrator clássico. A promessa de proteção contra prolapso e incontinência é o argumento histórico que sustentou décadas de uso liberal e não se confirmou, motivo pelo qual a prática mudou.
Após reparo primário de laceração perineal de terceiro grau, qual conjunto de cuidados pós-operatórios é recomendado?
Após reparo de lesão obstétrica do esfíncter anal, recomenda-se prevenir infecção e evitar fezes endurecidas e esforço evacuatório. Lactulose é uma opção, ajustada para fezes macias sem diarreia. Não se recomenda acrescentar rotineiramente agente formador de bolo ao laxativo. O seguimento, habitualmente entre seis e doze semanas, deve avaliar dor e continência; sintomas persistentes justificam avaliação especializada. Dieta obstipante, opioides indiscriminados e antissépticos concentrados não protegem o reparo.
Sobre a classificação do trauma perineal, a laceração que compromete parcialmente o esfíncter anal externo, sem atingir a mucosa retal, corresponde a qual grau?
A classificação vai de lesão de pele e mucosa no primeiro grau, passando por musculatura perineal sem esfíncter no segundo, envolvimento do esfíncter anal no terceiro, com subdivisões conforme a proporção do esfíncter externo e o acometimento do interno, até o quarto grau, que atinge a mucosa retal. Confundir terceiro com quarto grau é o erro mais comum e muda o reparo e o prognóstico funcional, já que a lesão da mucosa retal exige técnica e seguimento específicos.
Sobre a técnica da episiotomia mediolateral, qual cuidado reduz o risco de extensão para o esfíncter anal?
O ângulo efetivo da incisão diminui à medida que o períneo se distende, de modo que uma incisão feita com o períneo relaxado acaba muito mais próxima da linha média no momento do desprendimento, aumentando o risco de atingir o esfíncter; por isso a incisão é feita no coroamento, com ângulo suficiente a partir da fúrcula. A incisão mediana é justamente a de maior risco esfincteriano, e ângulos muito fechados reproduzem esse risco.
Qual medida tem evidência de reduzir o trauma perineal grave durante o desprendimento cefálico?
O controle da velocidade do desprendimento, com apoio manual do períneo e uso de compressas mornas, reduz lacerações de terceiro e quarto graus, e é uma intervenção simples e sem custo relevante. A episiotomia mediana de rotina aumenta o risco esfincteriano. A manobra de Kristeller está proscrita e associa-se a lesões graves. Puxos dirigidos em apneia prolongada não melhoram desfechos e podem piorar a oxigenação fetal, e o fórceps de rotina aumenta o trauma.
Puérpera com reparo de laceração de terceiro grau retorna após 3 meses com incontinência a gases e urgência fecal. Qual a conduta?
Incontinência anal após lesão obstétrica do esfíncter exige investigação com imagem endoanal e avaliação funcional, e a fisioterapia do assoalho pélvico é a primeira linha de tratamento, com reparo secundário reservado a defeitos anatômicos significativos e sintomas refratários. Normalizar o sintoma é o erro que deixa a mulher convivendo por anos com uma condição tratável e frequentemente silenciada por constrangimento. A colostomia é medida extrema, fora do manejo inicial.
Sobre o reparo da episiotomia e das lacerações perineais, qual técnica é recomendada?
A sutura contínua com fio sintético absorvível reduz dor no puerpério, uso de analgésicos e necessidade de remoção de material, sendo a técnica recomendada, com reparo por planos anatômicos. Fios inabsorvíveis como a seda mantêm corpo estranho e exigem retirada, com mais dor e infecção. A sutura em massa aproxima mal os planos e favorece deiscência e dor crônica, e deixar toda ferida aberta não é conduta padrão, ficando restrita a situações de infecção estabelecida.
Após parto vaginal, identifica-se laceração perineal que envolve mais de 50% da espessura do esfíncter anal externo, com esfíncter anal interno íntegro e mucosa retal preservada. Segundo a classificação vigente, trata-se de laceração de grau:
O terceiro grau se subdivide pelo quanto do esfíncter externo foi comprometido e pelo envolvimento do interno: até metade da espessura do externo caracteriza um subgrupo, acima da metade caracteriza outro, e o acometimento do esfíncter interno define o terceiro. A pegadinha está no limiar de 50%, que separa dois subgrupos com implicações de técnica de reparo e de prognóstico funcional. Segundo grau envolve musculatura perineal sem atingir o esfíncter, e o quarto grau exige rotura da mucosa anorretal.
Após parto domiciliar, identifica-se laceração perineal com envolvimento do esfíncter anal. Qual a conduta?
O reparo do esfíncter exige identificação precisa dos planos, iluminação, anestesia adequada e material apropriado, condições que determinam o prognóstico funcional de continência a longo prazo e que não existem no domicílio. Suturar em condições inadequadas é a principal causa de incontinência anal pós-parto. Não suturar garante o pior desfecho, e colostomia não faz parte do manejo da lesão obstétrica aguda.
Após parto vaginal espontâneo, identifica-se laceração perineal que atinge a mucosa vaginal, a musculatura perineal e parte do esfíncter anal externo, sem comprometer a mucosa retal. Qual a classificação e a conduta?
A classificação segue a profundidade: o primeiro grau atinge pele e mucosa; o segundo, a musculatura perineal poupando o esfíncter; o terceiro compromete o esfíncter anal, subdividido conforme a extensão e o acometimento do componente interno; e o quarto atinge a mucosa retal. O reconhecimento e o reparo adequado do esfíncter são determinantes para evitar incontinência anal, e o seguimento é obrigatório. Classificar como segundo grau engana quem não examina o esfíncter e é a causa mais comum de lesão não diagnosticada e sequela tardia.
Gestante de 22 anos, nulípara, em expulsivo com indicação de fórceps de alívio. A equipe discute a episiotomia. Qual afirmação está correta a respeito da técnica?
Quando se opta por episiotomia, a incisão mediolateral com ângulo próximo de 60 graus no momento do desprendimento é a que mais afasta a incisão do esfíncter anal e reduz lesão perineal de terceiro e quarto graus. A incisão mediana é a armadilha: cicatriza melhor e dói menos, mas segue em direção ao esfíncter e aumenta a lesão grave, justamente o desfecho que se quer evitar no parto instrumentado. O uso rotineiro está abandonado, pois não reduz lesão grave nem incontinência. Ângulo pequeno, próximo da linha média, anula a proteção pretendida. Não há proteção fetal intracraniana atribuída à episiotomia.
Puérpera de 24 anos, no segundo dia após parto vaginal, apresenta laceração perineal de terceiro grau com acometimento parcial do esfíncter anal externo, suturada logo após o parto por profissional experiente. Ela está bem, afebril, com dor perineal controlada com analgésicos simples e sem sangramento. A ferida está limpa, com bordas coaptadas, e ela conseguiu evacuar sem incontinência. A pressão arterial é de 112x70 mmHg. Quanto às orientações de alta, a conduta correta é
Após laceração de terceiro grau, o cuidado inclui laxantes formadores de bolo fecal para evitar esforço evacuatório e deiscência, higiene local, analgesia e seguimento ambulatorial para avaliar continência anal e função do assoalho pélvico. Dieta constipante e opioides favorecem fecaloma e esforço, exatamente o oposto do desejado. Antibiótico prolongado não é rotina, sendo usual apenas a dose profilática no reparo. Contraindicar definitivamente novas gestações por via vaginal é excessivo, pois a decisão é individualizada conforme sintomas e avaliação funcional.
Puérpera de 28 anos, imediatamente após parto vaginal de recém-nascido de 4.000 gramas, com período expulsivo prolongado, apresenta laceração perineal identificada à revisão do canal de parto. Ao exame, a lesão se estende pela mucosa vaginal, pele e músculos perineais, atingindo parcialmente o esfíncter anal externo, sem comprometimento da mucosa retal. Ela está estável, com pressão arterial de 116 x 72 mmHg, frequência cardíaca de 88 bpm, sangramento controlado e útero bem contraído abaixo da cicatriz umbilical. O recém-nascido está em contato pele a pele, com boa vitalidade. A conduta correta é:
Laceração perineal com acometimento do esfíncter anal externo, sem comprometimento da mucosa retal, corresponde ao terceiro grau e exige reparo cuidadoso por profissional habilitado, com anestesia e técnica adequadas, antibiótico e seguimento da função esfincteriana, pela associação com incontinência anal. Suturar apenas pele e mucosa deixa o esfíncter sem reparo e leva a incontinência. Cicatrização por segunda intenção resulta em defeito esfincteriano permanente. Colostomia de proteção é medida excepcional, não indicada de rotina nesse grau de lesão.
Gestante de 32 anos, com 38 semanas, é admitida em trabalho de parto e evolui com dilatação completa. Durante o período expulsivo, a equipe observa progressão adequada e, no desprendimento, ocorre laceração perineal. Ao exame após o parto, identifica-se lesão que atinge a mucosa vaginal, a pele perineal e a musculatura do períneo, sem acometimento do esfíncter anal externo ou interno e sem lesão da mucosa retal. A puérpera está estável, com sangramento controlado e útero contraído. A classificação correta da laceração é
A laceração de segundo grau acomete pele, mucosa e musculatura perineal sem envolver o esfíncter anal, sendo a classificação correta para a lesão descrita. A de primeiro grau limita-se à pele e à mucosa, sem musculatura. A de terceiro grau envolve o esfíncter anal, com subclassificações conforme a extensão do acometimento do esfíncter externo e interno. A de quarto grau estende-se à mucosa retal, exigindo reparo específico e cuidados adicionais no seguimento.
Puérpera de 28 anos, no décimo dia após parto vaginal com laceração de quarto grau reparada na sala de parto, retorna à Unidade Básica de Saúde referindo saída de fezes pela vagina e incontinência de gases e fezes líquidas. Ela está afebril, com dor perineal moderada e sem sangramento. Ao exame, há solução de continuidade na parede posterior da vagina com comunicação retal e deiscência parcial da sutura perineal, sem sinais de infecção sistêmica. A pressão arterial é de 114x72 mmHg. A conduta correta é
A fístula retovaginal após laceração de quarto grau exige avaliação cirúrgica especializada, com cuidados locais, controle do hábito intestinal e programação do reparo no momento adequado, frequentemente após a resolução da inflamação. Nova sutura improvisada em unidade básica não oferece condições técnicas nem de assepsia. Apenas dieta constipante sem encaminhamento perpetua o sofrimento e o isolamento social. Colostomia pode ser necessária em casos selecionados, mas não é a única solução nem a conduta inicial.
Puérpera de 35 anos, no vigésimo dia após parto vaginal, comparece à Unidade Básica de Saúde relatando perda involuntária de fezes líquidas e gases, com dificuldade de controle, iniciada após o parto. Ela teve laceração perineal reparada na sala de parto e refere que a dor já melhorou. Ao exame, o períneo está cicatrizado, com tônus do esfíncter anal reduzido ao toque e sem fístula visível. Ela está afebril, com pressão arterial de 114x72 mmHg e sem outras queixas. A conduta correta é
A incontinência anal após laceração perineal sugere lesão do esfíncter anal, possivelmente não reconhecida no parto, exigindo avaliação especializada com investigação da integridade esfincteriana e início de fisioterapia do assoalho pélvico, com abordagem cirúrgica em casos selecionados. Dieta constipante isolada não trata a causa. Afirmar resolução espontânea universal é incorreto e retarda o diagnóstico. Colostomia é medida excepcional e não é conduta inicial.
Puérpera de 26 anos, no décimo quinto dia após parto vaginal, comparece à Unidade Básica de Saúde relatando que ainda sente muita dor perineal e dificuldade para sentar, com melhora parcial com analgésico. Ela teve laceração de segundo grau suturada e refere que a região está inchada. Ao exame, o períneo apresenta edema discreto, pontos íntegros, sem secreção, sem flutuação, sem eritema importante e sem odor. Ela está afebril, com pressão arterial de 112x70 mmHg e loquiação normal. A conduta correta é
A dor perineal após laceração suturada, sem sinais de infecção ou deiscência, é manejada com analgesia adequada, higiene local, banhos de assento e crioterapia, com reavaliação programada e atenção a sinais de infecção, como secreção, eritema progressivo e febre. Antibiótico sem infecção não é indicado. Reabordagem cirúrgica com pontos íntegros e sem deiscência acrescenta morbidade. Repouso absoluto eleva o risco tromboembólico e dificulta o cuidado com o recém-nascido.
Gestante de 24 anos, com 39 semanas, primigesta, encontra-se no período expulsivo, com boa progressão da apresentação e desprendimento iminente do polo cefálico, em posição semissentada e sem analgesia farmacológica. Ela está estável, com pressão arterial de 114x70 mmHg, e a cardiotocografia é tranquilizadora. A equipe deseja adotar medidas que reduzam o risco de lesão perineal grave durante o desprendimento. Não há indicação de parto instrumentado nem sinais de sofrimento fetal. As medidas com evidência de benefício incluem
As medidas com evidência de proteção perineal incluem compressas mornas, controle da velocidade do desprendimento com apoio manual e uso seletivo da episiotomia, reduzindo lacerações graves. A episiotomia de rotina aumenta o dano perineal e foi abandonada. A manobra de pressão de fundo uterino é proscrita e associa-se a lesões maternas e fetais. Puxos dirigidos vigorosos e contínuos aumentam o risco de laceração e de alterações da oxigenação fetal.
Gestante de 29 anos, com 35 semanas, primigesta, comparece à consulta de pré-natal e relata receio de sofrer laceração perineal grave no parto, tendo lido sobre exercícios e massagens que poderiam ajudar. Ela está bem, com pressão arterial de 110x68 mmHg, gestação de risco habitual e sem contraindicações a atividades. Não há infecção vaginal ativa, sangramento, placenta prévia nem risco de trabalho de parto prematuro. Ela pergunta se existe alguma medida que possa adotar antes do parto. A orientação correta é
A massagem perineal realizada a partir do terceiro trimestre associa-se à redução do trauma perineal que necessita de sutura, especialmente em primigestas, sendo orientação adequada em gestação de risco habitual sem contraindicações. Afirmar que nenhuma medida influencia o desfecho é incorreto. Repouso absoluto não protege o períneo e traz riscos. Indicar cesariana eletiva para evitar lesão perineal expõe a paciente a riscos cirúrgicos maiores.
Puérpera de 26 anos, imediatamente após parto vaginal com uso de fórceps, apresenta laceração perineal de terceiro grau, com acometimento parcial do esfíncter anal externo, identificada ao exame cuidadoso do períneo e do canal de parto. Ela está estável, com pressão arterial de 116x72 mmHg, sem sangramento excessivo e com boa analgesia. A equipe realiza o reparo em ambiente adequado, com boa iluminação e material apropriado, por profissional experiente. A paciente não tem alergias medicamentosas conhecidas. Além do reparo, a conduta correta inclui
No reparo de laceração de terceiro grau, indica-se antibioticoprofilaxia para reduzir infecção e deiscência, laxante para evitar esforço evacuatório sobre o reparo e seguimento programado para avaliar a continência e indicar reabilitação. Dieta constipante aumenta o esforço evacuatório e o risco de deiscência. Omitir antibiótico e seguimento eleva complicações. Colostomia de proteção não é conduta habitual nessas lacerações.
Mulher, 24 anos, primigesta, submetida a parto vaginal com fórceps de alívio e feto de 3.900 g. Na revisão do canal de parto, observa-se laceração que atinge a pele, a mucosa vaginal, a musculatura perineal e o esfíncter anal externo em toda a sua espessura, com esfíncter interno preservado e mucosa retal íntegra. PA 116/70 mmHg, FC 84 bpm, sangramento discreto e útero contraído. Segundo a classificação de Sultan, essa laceração corresponde a qual grau?
A lesão descrita é de terceiro grau tipo 3b, que corresponde ao acometimento de mais de 50% da espessura do esfíncter anal externo, incluindo sua ruptura completa, com esfíncter interno e mucosa retal preservados. O segundo grau envolve apenas pele, mucosa e musculatura perineal, sem atingir o esfíncter. O tipo 3a define lesão de menos de 50% da espessura do esfíncter anal externo, menor do que a descrita. O tipo 3c exige comprometimento também do esfíncter anal interno, que aqui está íntegro. O quarto grau requer extensão à mucosa retal, expressamente descrita como preservada.
Serviço de obstetrícia analisa suas taxas de lesão do esfíncter anal e discute medidas com evidência para proteção perineal. São considerados: massagem perineal no pré-natal, compressas mornas no períneo durante o período expulsivo, controle da velocidade de desprendimento cefálico, escolha entre episiotomia mediana e médio-lateral e uso rotineiro de fórceps para abreviar o expulsivo em nulíparas. Qual conjunto de medidas está corretamente associado à redução de lesões perineais graves?
Massagem perineal no pré-natal, compressas mornas aplicadas ao períneo durante o período expulsivo, controle manual da velocidade de desprendimento cefálico e, quando houver indicação de episiotomia, a técnica médio-lateral em vez da mediana compõem o conjunto com evidência de redução de lesões perineais graves. O uso rotineiro de fórceps é fator de risco importante para lesão do esfíncter anal, e a episiotomia mediana favorece a extensão para o esfíncter. A manobra de Kristeller é proscrita e o puxo dirigido em apneia prolongada aumenta o trauma perineal e a hipóxia fetal. A litotomia obrigatória com puxos precoces prolonga o expulsivo e aumenta o trauma. Amniotomia precoce com ocitocina em altas doses não protege o períneo e eleva o risco de taquissistolia.
Mulher, 27 anos, primípara, sofreu laceração de terceiro grau com acometimento de mais de 50% do esfíncter anal externo durante parto vaginal com vácuo-extrator. Foi realizada sutura no centro cirúrgico, com boa hemostasia. PA 116/72 mmHg, sem sangramento ativo. A equipe define os cuidados pós-operatórios e as orientações de seguimento para reduzir o risco de incontinência anal e de deiscência da sutura. Qual conjunto de condutas é o correto?
Antibioticoprofilaxia, laxantes formadores de bolo fecal para evitar esforço evacuatório e deiscência, analgesia adequada, fisioterapia do assoalho pélvico e seguimento ambulatorial para identificar incontinência a gases ou fezes e urgência fecal compõem o conjunto correto após reparo de lesão de esfíncter anal. A dieta constipante é contraproducente, pois o bolo fecal endurecido aumenta o esforço e o risco de deiscência, e tampões retais não têm indicação. Dispensar o antibiótico e liberar esforço evacuatório eleva as taxas de infecção e falha do reparo. O toque retal diário é doloroso, desnecessário e pode lesar a sutura. Reoperar de forma profilática sem sintomas ou falha documentada não tem indicação.
Mulher, 23 anos, primípara, após parto vaginal com fórceps e feto de 4.000 g, apresenta laceração perineal que se estende à mucosa retal, com ruptura completa dos esfíncteres anal externo e interno. PA 116/72 mmHg, sangramento moderado controlado, útero contraído. A paciente encontra-se em sala de parto, com analgesia peridural funcionante, e há disponibilidade de centro cirúrgico e material adequado. Qual conduta é a correta?
A conduta correta é reparar em centro cirúrgico, com analgesia adequada e boa exposição, suturando a mucosa retal, reparando separadamente o esfíncter anal interno e o externo por técnica término-terminal ou de sobreposição, associando antibioticoprofilaxia, laxante formador de bolo fecal, analgesia e seguimento ambulatorial para avaliação de continência. Reparar apenas mucosa e pele deixando os esfíncteres sem sutura resulta em incontinência anal. A sutura em bloco com pontos totais não reconstitui a anatomia esfincteriana e aumenta a taxa de fístula. Adiar o reparo por 48 horas aumenta infecção e dificulta a identificação dos planos. A colostomia de proteção é medida de exceção, reservada a lesões extensas, complexas ou infectadas.
Mulher, 31 anos, no terceiro mês após parto vaginal com laceração de quarto grau reparada na sala de parto, refere saída de gases e de fezes líquidas pela vagina, além de mau odor. Exame: orifício de cerca de 8 mm na parede vaginal posterior, a 2 cm do introito, com trajeto palpável até o reto; esfíncter anal externo com falha de continuidade à palpação. Nega febre e sinais inflamatórios agudos. Qual a conduta adequada?
Fístula retovaginal após laceração de quarto grau, com lesão esfincteriana associada, exige reparo cirúrgico eletivo, precedido de avaliação do esfíncter anal por exame físico e ultrassonografia endoanal, e realizado após resolução da inflamação para melhores resultados. Apenas dieta constipante com espera prolongada não fecha uma fístula estabelecida com lesão esfincteriana. A sutura ambulatorial imediata sem preparo em tecido inflamado tem alta taxa de falha. A colostomia definitiva sem tentativa de reparo é desproporcional em mulher jovem com lesão corrigível. Antibiótico isolado não corrige o defeito anatômico.
Mulher, 34 anos, no oitavo mês após parto vaginal instrumentado com laceração perineal de terceiro grau, refere urgência fecal e escape involuntário de gases e de fezes líquidas várias vezes por semana, com grande impacto social. Exame: períneo com cicatriz, tônus esfincteriano reduzido ao toque e contração voluntária fraca. Ultrassonografia endoanal: defeito do esfíncter anal externo em 90 graus, sem fístula e sem coleções. Qual a conduta inicial?
Na incontinência anal pós-parto com defeito esfincteriano moderado, a conduta inicial é conservadora, com fisioterapia do assoalho pélvico e biofeedback, ajuste dietético e uso de agentes que aumentam a consistência das fezes, reservando a esfincteroplastia aos casos refratários. A cirurgia imediata como primeira medida ignora a boa resposta ao tratamento conservador em parte das pacientes. A colostomia definitiva é medida extrema. Laxante osmótico contínuo torna as fezes mais líquidas e agrava a incontinência. Afirmar recuperação espontânea como regra após 8 meses de sintomas persistentes é incorreto e deixaria a paciente sem tratamento.
Mulher, 29 anos, primípara, submetida a parto vaginal com laceração perineal de quarto grau há 4 meses, queixa-se de saída de gases e fezes pela vagina desde a segunda semana pós-parto. PA 112x70 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Ao exame proctológico, identifica-se orifício de 8 mm na parede anterior do reto, 2 cm acima da linha pectínea, sem sinais inflamatórios locais. Ultrassonografia endoanal mostra defeito do esfíncter externo de 90 graus. Qual a conduta?
O reparo em camadas com esfincteroplastia é o correto: a fístula retovaginal baixa de origem obstétrica com defeito esfincteriano associado exige reconstrução anatômica dos planos e do esfíncter, feita eletivamente após a resolução do processo inflamatório. A fistulotomia do trajeto seccionaria o esfíncter e produziria incontinência. A colostomia definitiva abandona uma paciente jovem com lesão corrigível. A cola de fibrina tem resultados ruins em fístula retovaginal com defeito muscular. Antibiótico e dieta sem resíduos não fecham fístula epitelizada de quatro meses.
Puérpera de 21 anos, primigesta, submetida a episiotomia médio-lateral direita durante período expulsivo prolongado com sofrimento fetal. Após a dequitação, a revisão mostra incisão que atinge pele, mucosa vaginal e musculatura perineal superficial, sem comprometimento do esfíncter anal. O sangramento é moderado e a paciente está sob analgesia peridural, hemodinamicamente estável, com PA 114x70 mmHg. Qual a técnica de reparo mais adequada?
O reparo por planos anatômicos com sutura contínua e fio sintético absorvível é a técnica de escolha, associada a menos dor e menor necessidade de retirada de pontos. Usar fio inabsorvível na pele aumenta dor e desconforto e é prática superada pelos fios absorvíveis. Suturar apenas a pele deixa espaço morto muscular, favorecendo hematoma, deiscência e dispareunia. Reparar o esfíncter anal sem lesão identificada expõe a paciente a procedimento desnecessário e a risco de dor e disfunção. A sutura em bloco com ponto transfixante compromete a anatomia, isquemia os tecidos e aumenta dor e infecção.
Parturiente de 28 anos, primigesta, com 40 semanas, encontra-se em período expulsivo com o polo cefálico coroando. O peso fetal estimado é de 3.500 g, a variedade é occipitopúbica e a progressão é adequada. A equipe discute quais medidas técnicas devem ser adotadas no momento do desprendimento para reduzir a ocorrência de lacerações perineais graves, incluindo as que envolvem o esfíncter anal. Qual a conduta com melhor respaldo?
O controle da velocidade do desprendimento, com apoio manual do períneo e orientação verbal para que a parturiente module o puxo, é o conjunto de medidas com melhor evidência de redução das lacerações de esfíncter anal. A episiotomia rotineira não protege o períneo e aumenta a lesão perineal em comparação com o uso seletivo. A manobra de Kristeller é proscrita e associa-se a lacerações graves, além de rotura uterina e trauma fetal. A litotomia forçada com puxo dirigido prolongado aumenta a pressão perineal e o risco de laceração e de comprometimento da oxigenação fetal. A extração a vácuo profilática introduz risco instrumental sem indicação, sendo um dos fatores mais associados a lesão do esfíncter anal.
Primigesta de 24 anos evolui com parto vaginal assistido por fórceps de alívio, com recém-nascido de 3.900 g e distocia de ombro resolvida por manobra de McRoberts. À revisão do canal de parto, identifica-se laceração perineal com comprometimento de mais de metade da espessura do esfíncter anal externo, sem lesão da mucosa retal. A paciente está estável, com PA 116x72 mmHg e sangramento controlado, sob analgesia peridural funcionante e com boa exposição do campo cirúrgico. Assinale a conduta correta.
A lesão obstétrica do esfíncter anal deve ser reparada com iluminação, anestesia e material adequados, preferencialmente em centro cirúrgico, associando-se antibiótico profilático em dose única, que reduz complicações infecciosas da ferida. Reparar apenas pele e mucosa deixa o esfíncter desconectado e leva a incontinência anal. Adiar o reparo por 72 horas aumenta infecção e retração muscular, comprometendo o resultado funcional. Indicar colostomia de rotina é conduta desproporcional, reservada a situações excepcionais de lesão extensa e infectada. Prescrever antibiótico prolongado sem reparo cirúrgico não corrige a lesão anatômica e não previne a disfunção esfincteriana.
Puérpera de 23 anos, primípara, submetida a parto vaginal com laceração de segundo grau suturada, recebe orientações de alta sobre os cuidados com a região perineal em domicílio. A enfermeira revisa com ela higiene, analgesia, sinais de infecção e retorno às atividades. A puérpera pergunta especificamente sobre banhos, uso de produtos, retorno da atividade sexual e o que fazer se notar aumento da dor nos próximos dias. Assinale a orientação INCORRETA.
As duchas vaginais internas com antisséptico são a orientação incorreta, pois desequilibram a flora vaginal, não previnem infecção puerperal e podem favorecer infecção ascendente. Lavar com água e sabão neutro e secar delicadamente é o cuidado higiênico recomendado. Analgesia simples e compressa fria nas primeiras 24 horas são medidas adequadas de conforto e redução do edema. Orientar retorno diante de dor crescente, secreção fétida, febre ou deiscência ensina os sinais de alarme corretos. Aguardar a cicatrização e a avaliação na consulta puerperal antes de retomar a atividade sexual é orientação apropriada.
Mulher, 32 anos, refere saída de gases e fezes pela vagina há 3 meses, iniciada após parto vaginal com laceração perineal de quarto grau. PA 116x72 mmHg, FC 74 bpm, T 36,7 °C; ao exame, identifica-se orifício no terço inferior da parede vaginal posterior, comunicando-se com o reto distal. Não há sinais de doença de Crohn, e a retossigmoidoscopia mostra mucosa retal normal. Qual a conduta indicada?
Fístula retovaginal baixa de origem obstétrica é corrigida cirurgicamente após período de maturação dos tecidos e resolução da inflamação, com avaliação prévia do esfíncter anal por ultrassonografia endoanal, já que a lesão esfincteriana frequentemente coexiste e exige reparo simultâneo. O antibiótico isolado não fecha o trajeto epitelizado. A colostomia definitiva sem tentativa de reparo é desproporcional em paciente jovem. O corticoide não tem indicação e prejudica a cicatrização. A cauterização química do orifício não trata o trajeto e pode agravar a lesão local.
Após parto vaginal, identifica-se laceração com comprometimento da musculatura perineal, sem lesão do esfíncter anal. Qual princípio deve orientar o reparo dessa lesão?
Na laceração de segundo grau, a reparação muscular é necessária; a abordagem cutânea depende da aposição obtida. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal. Portaria nº 353, de 14 de fevereiro de 2017, anexo. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/assistencia-ao-parto-normal-diretriz-nacional/@@download/file
Após o reparo de uma laceração perineal complexa, a equipe realiza novo exame retal, com consentimento e analgesia adequados. Qual falha técnica esse exame busca excluir?
O exame após o reparo permite verificar se um ponto transfixou indevidamente a mucosa, exigindo correção. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal. Portaria nº 353, de 14 de fevereiro de 2017, anexo. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/assistencia-ao-parto-normal-diretriz-nacional/@@download/file
Uma primigesta apresenta período expulsivo com descida progressiva e frequência cardíaca fetal tranquilizadora. O profissional considera episiotomia apenas por se tratar do primeiro parto vaginal. Qual conduta é adequada?
Primiparidade isolada não justifica episiotomia; a indicação deve ser individualizada, explicada e acompanhada de analgesia eficaz. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal. Portaria nº 353, de 14 de fevereiro de 2017, anexo. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/assistencia-ao-parto-normal-diretriz-nacional/@@download/file
Após nascimento vaginal, a inspeção mostra laceração profunda e há dúvida sobre a integridade do complexo esfincteriano. Qual medida é necessária antes de definir o reparo?
O exame retal contribui para identificar lesão esfincteriana e orientar classificação, reparo e necessidade de ajuda especializada. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal. Portaria nº 353, de 14 de fevereiro de 2017, anexo. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/assistencia-ao-parto-normal-diretriz-nacional/@@download/file
No exame após parto vaginal, há lesão do esfíncter anal externo e do esfíncter anal interno, com mucosa anorretal íntegra. Como deve ser classificada essa laceração perineal?
A lesão dos esfíncteres externo e interno, sem comprometimento da mucosa anorretal, caracteriza o subtipo 3c. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal. Portaria nº 353, de 14 de fevereiro de 2017, anexo. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/assistencia-ao-parto-normal-diretriz-nacional/@@download/file
Após parto vaginal, identifica-se lesão da parede retal em comunicação com a vagina, mas o complexo esfincteriano anal está íntegro. Como deve ser descrito esse padrão anatômico?
A integridade dos esfíncteres impede classificar essa lesão isolada como quarto grau. Referência: RCOG. Green-top Guideline 29: The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears. https://www.rcog.org.uk/media/5jeb5hzu/gtg-29.pdf
Durante reparo de lesão obstétrica, as extremidades do esfíncter anal interno estão identificadas. Qual princípio técnico se aplica especificamente a essa estrutura?
O esfíncter interno identificado deve ser reconstituído separadamente; sobreposição não é recomendada nessa estrutura. Referência: RCOG. Green-top Guideline 29: The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears. https://www.rcog.org.uk/media/5jeb5hzu/gtg-29.pdf
No reparo de lesões obstétricas do esfíncter anal, por que pontos hemostáticos em oito devem ser evitados na reconstrução dos tecidos?
A compressão hemostática pode prejudicar a viabilidade do tecido reparado. Referência: RCOG. Green-top Guideline 29: The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears. https://www.rcog.org.uk/media/5jeb5hzu/gtg-29.pdf
Uma mulher com lesão obstétrica prévia do esfíncter anal planeja nova gestação. Qual princípio deve orientar a discussão sobre a via de parto futura?
Sintomas e exames anormais fundamentam discussão da opção de cesariana; o antecedente requer aconselhamento documentado. Referência: RCOG. Green-top Guideline 29: The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears. https://www.rcog.org.uk/media/5jeb5hzu/gtg-29.pdf
Após reconstrução de uma lesão obstétrica do esfíncter anal, qual registro fornece informação técnica útil para seguimento e aconselhamento reprodutivo?
A descrição anatômica e técnica permite compreender a lesão e a reconstrução realizada. Referência: RCOG. Green-top Guideline 29: The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears. https://www.rcog.org.uk/media/5jeb5hzu/gtg-29.pdf
No reparo dos músculos esfincterianos após trauma obstétrico, quais materiais constam entre as opções absorvíveis utilizadas?
Ambos são materiais absorvíveis empregados na reconstrução esfincteriana. Referência: RCOG. Green-top Guideline 29: The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears. https://www.rcog.org.uk/media/5jeb5hzu/gtg-29.pdf
Uma paciente pergunta se o reparo de uma lesão obstétrica do esfíncter anal garante continência normal definitiva. Qual orientação é apropriada?
O reparo reduz morbidade, mas não garante recuperação funcional completa em todos os casos. Referência: RCOG. Green-top Guideline 29: The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears. https://www.rcog.org.uk/media/5jeb5hzu/gtg-29.pdf
Uma lesão obstétrica compromete os esfíncteres anal externo e interno. Qual estrutura adicional precisa estar acometida para classificá-la como laceração de quarto grau?
O quarto grau acrescenta lesão da mucosa anorretal ao comprometimento do complexo esfincteriano. Referência: RCOG. Green-top Guideline 29: The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears. https://www.rcog.org.uk/media/5jeb5hzu/gtg-29.pdf
Na classificação do trauma perineal obstétrico, qual estrutura acometida diferencia uma lesão de segundo grau de uma lesão restrita a pele e mucosa?
O segundo grau inclui músculos perineais e poupa os esfíncteres anais. Referência: RCOG. Green-top Guideline 29: The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears. https://www.rcog.org.uk/media/5jeb5hzu/gtg-29.pdf
Em uma laceração obstétrica com ruptura apenas parcial da espessura do esfíncter anal externo, qual técnica de reconstrução é recomendada?
Em lesões parciais, recomenda-se aproximação; sobreposição pressupõe extremidades livres e pode gerar tensão indevida. Referência: RCOG. Green-top Guideline 29: The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears. https://www.rcog.org.uk/media/5jeb5hzu/gtg-29.pdf
Qual estrutura permanece íntegra na tabela?
A descrição registra preservação da mucosa.
Qual classificação corresponde à lesão descrita?
Lesão dos esfíncteres externo e interno com mucosa íntegra corresponde a 3 c; quarto grau inclui mucosa anorretal.
Se no seguimento houver urgência fecal e incontinência, qual resposta é apropriada?
Seguimento ativo identifica disfunção e permite investigação, reabilitação e tratamento individualizados.
Qual função pode ser comprometida pela lesão dos esfíncteres anais?
Esfíncteres participam do controle da continência de gases e fezes.
Por que é necessário reconhecer a lesão do esfíncter interno durante reparo?
Reconhecimento completo reduz risco de reparo incompleto e orienta seguimento de sintomas anorretais.
Após parto vaginal, o exame identifica solução de continuidade na mucosa anorretal comunicando-se com a vagina, mas os esfíncteres anal externo e interno estão íntegros. Qual é a interpretação correta?
A classificação segue o caminho anatômico da ruptura; mucosa lesada sem ruptura esfincteriana não percorreu o trajeto do quarto grau. Referências: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Third- and Fourth-degree Perineal Tears, Green-top Guideline No. 29; consultado em 24/09/2026 — https://www.rcog.org.uk/media/5jeb5hzu/gtg-29.pdf
Uma laceração de terceiro grau é reconhecida logo após o parto, mas a sala tem iluminação limitada e não há profissional treinado disponível naquele momento. A paciente está estável e o sangramento, controlado. Qual é a melhor organização do reparo?
Reconhecer cedo é essencial, mas a qualidade do reparo depende de criar imediatamente as condições para executá-lo bem. Referências: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Third- and Fourth-degree Perineal Tears, Green-top Guideline No. 29; consultado em 24/09/2026 — https://www.rcog.org.uk/media/5jeb5hzu/gtg-29.pdf
Mulher previamente reparada por lesão obstétrica do esfíncter anal engravida novamente. Mantém incontinência fecal e ultrassonografia endoanal mostra defeito persistente. Qual aconselhamento é mais apropriado?
O antecedente abre uma conversa estruturada; são a função atual, a anatomia e os valores da paciente que orientam a escolha. Referências: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Third- and Fourth-degree Perineal Tears, Green-top Guideline No. 29; consultado em 24/09/2026 — https://www.rcog.org.uk/media/5jeb5hzu/gtg-29.pdf
Oito semanas após reparo de lesão 3c, a puérpera comparece dizendo que a ferida parece cicatrizada. Qual avaliação não deve ser omitida?
Seguimento de trauma esfincteriano precisa medir o que o esfíncter faz, não apenas como o períneo parece. Referências: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Third- and Fourth-degree Perineal Tears, Green-top Guideline No. 29; consultado em 24/09/2026 — https://www.rcog.org.uk/media/5jeb5hzu/gtg-29.pdf
Após reparo adequado de laceração de quarto grau, qual prescrição pós-operatória melhor protege o reparo?
O melhor reparo técnico ainda pode falhar se sofrer infecção ou tensão excessiva na primeira evacuação. Referências: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Third- and Fourth-degree Perineal Tears, Green-top Guideline No. 29; consultado em 24/09/2026 — https://www.rcog.org.uk/media/5jeb5hzu/gtg-29.pdf
A inspeção de uma laceração após parto não permite afirmar se apenas fibras superficiais ou mais de metade do esfíncter externo foram rompidas. Qual princípio de documentação é recomendado?
Quando o limite anatômico não pode ser distinguido com segurança, a incerteza deve proteger a paciente, não reduzir o grau no prontuário. Referências: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Third- and Fourth-degree Perineal Tears, Green-top Guideline No. 29; consultado em 24/09/2026 — https://www.rcog.org.uk/media/5jeb5hzu/gtg-29.pdf
Após reparo de lesão obstétrica do esfíncter anal, a contagem está correta e não há sangramento relevante. Qual verificação ainda deve ser realizada antes de terminar o procedimento?
A mesma via usada para reconhecer a extensão da lesão serve como controle de qualidade ao final do reparo. Referências: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Third- and Fourth-degree Perineal Tears, Green-top Guideline No. 29; consultado em 24/09/2026 — https://www.rcog.org.uk/media/5jeb5hzu/gtg-29.pdf
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em 7 dias
Sem consultar nada, escreva os quatro graus do trauma perineal na letra da recomendação 178, em uma linha cada, e marque em qual delas mora o vão dos cinquenta por cento. Depois escreva a segunda classificação do mesmo arquivo, a do corpo de evidências, e aponte as duas diferenças: o número de subgraus do terceiro grau e a palavra que só uma das duas escreve ao dizer de qual esfíncter se trata. Por fim, liste os quatro números de ângulo do capítulo e diga qual deles descreve a cicatriz, e não a incisão.
em 30 dias
Pegue a paciente do caso resolvido, a primigesta com lesão de metade exata do esfíncter externo em casa de parto, e mude três coisas de uma vez: o parto passa a ser em maternidade hospitalar, o epitélio anal passa a estar rompido, e a mulher tem alergia declarada a anti-inflamatórios. Reescreva a classificação, a decisão de lugar, quem repara, o que se faz de exame retal antes e depois, e o que se prescreve ao final — dizendo, em cada linha, se a fonte é a recomendação federal, o protocolo de sociedade, o protocolo distrital, ou se não existe fonte e a conduta é decisão clínica assumida como tal.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Você é o plantonista chamado ao centro de parto normal de uma maternidade do Sistema Único de Saúde. A enfermeira obstétrica acaba de assistir um parto vaginal espontâneo de risco habitual e pede sua avaliação porque identificou trauma perineal que ultrapassa a musculatura. A mulher está estável, com útero contraído, e o sangramento é moderado. Conduza a avaliação sistemática do trauma, defina o grau com a letra do documento federal, decida quem repara e onde, e explique à mulher o que foi encontrado e o que vem a seguir. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.