Ginecologia e Obstetrícia › Parto e assistência ao nascimento
Trabalho de parto e partograma
Mecanismo e fases clínicas do trabalho de parto (partograma)
A prova quase nunca pergunta o que é o partograma. Ela entrega uma parturiente com hora, dilatação e altura da apresentação e cobra a decisão: esperar, romper a bolsa, iniciar ocitocina ou chamar o obstetra.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Gestante de 30 anos, na 39ª semana, é admitida na maternidade em trabalho de parto. Ao exame, colo com dilatação de 5 cm, esvaecido, com contrações uterinas rítmicas de 3 em 10 minutos. Segundo a evolução clínica clássica, em qual período do trabalho de parto essa paciente se encontra? Assinale a alternativa correta.
Como esse tema cai
Trabalho de parto é um tema de relógio. Quase toda questão entrega uma hora, uma dilatação, uma altura de apresentação e um padrão de contrações, e pergunta o que fazer agora. O erro que reprova não é desconhecer a fisiologia — é acelerar. A parturiente que ainda não chegou aos 4 cm é mandada para casa e vira internação; a que cruzou a linha de alerta é levada para a cesariana antes da amniotomia; a que está no segundo período passivo é empurrada a fazer força uma hora antes da hora. Cada um desses passos tem um número escrito num documento brasileiro, e a banca cobra o número.
O documento é a Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal, aprovada pela Portaria SAS/MS nº 353, de fevereiro de 2017. Ela tem 195 recomendações numeradas e é o que o Ministério da Saúde publica hoje na página de protocolos e diretrizes. É um documento adaptado do guideline britânico do NICE de 2014 — e essa filiação explica, sozinha, quase todas as diferenças entre a régua brasileira e a da OMS, que reescreveu suas recomendações de parto em 2018, um ano depois. Onde este capítulo diz "a Diretriz Nacional", é dela que se trata.
O recorte aqui é a gestante de risco habitual, feto único, cefálico, a termo, em trabalho de parto espontâneo. Indução de parto, cesariana, fórceps e vácuo, cardiotocografia intraparto e distócia de ombro têm capítulos próprios e não são invadidos — o que entra deles aqui é só o gatilho: o momento em que a Diretriz manda parar de conduzir e chamar quem opera.
O que muda decisão
O diagnóstico que decide a internação: fase de latência ou trabalho de parto estabelecido
A Diretriz Nacional separa duas coisas que a linguagem cotidiana mistura. Fase de latência do primeiro período é o tempo, não necessariamente contínuo, em que há contrações uterinas dolorosas E alguma modificação cervical, incluindo apagamento e dilatação até 4 cm. Trabalho de parto estabelecido é quando há contrações uterinas regulares E dilatação cervical progressiva a partir dos 4 cm.
Repare no que essa segunda definição faz: ela junta duas exigências. Contração regular sozinha não fecha o diagnóstico, e dilatação de 4 cm encontrada num toque isolado também não — o que fecha é a progressão. Uma mulher com 4 cm parada há seis horas e contrações irregulares não está em trabalho de parto estabelecido; está em pródromo.
A consequência prática é a conduta de porta. Se a mulher procura a maternidade e não está em trabalho de parto estabelecido, com 3 cm ou menos de dilatação, a Diretriz manda ter em mente que ela pode estar tendo contrações dolorosas sem mudança cervical, oferecer apoio e analgesia adequada se necessário, e encorajá-la a permanecer ou retornar para casa, levando em conta a distância até o local do parto e o risco de o parto acontecer sem assistência. Com 4 cm ou mais de dilatação, admitir para assistência.
Esse é o ponto mais cobrado do tema inteiro, porque é contraintuitivo para quem aprendeu na enfermaria a internar toda gestante que chega contraindo. A internação precoce não é neutra: os estudos citados na própria Diretriz mostram que admitir na fase de latência aumenta uso de ocitocina, peridural, monitoração eletrônica contínua e cesariana, sem ganho em desfecho neonatal.
Os períodos do parto e o que muda em cada um
O primeiro período vai do início do trabalho de parto estabelecido até a dilatação completa. O segundo vai da dilatação completa até o nascimento. O terceiro vai do nascimento até a expulsão da placenta e das membranas. A prática brasileira ainda nomeia um quarto período, a primeira hora após a dequitação, em que se vigia o globo de segurança de Pinard e o sangramento — a Diretriz Nacional não o define como período, mas manda observação rigorosa da coloração, da respiração, da sensação de bem-estar e da perda sanguínea logo após a dequitação.
Cada período tem uma pergunta própria. No primeiro, a pergunta é se o colo está dilatando. No segundo, é se a apresentação está descendo e rodando. No terceiro, é se a placenta descolou e se o útero contraiu. Questão que confunde os períodos costuma fazê-lo justamente aí: oferece uma parada de descida com dilatação completa e espera que o candidato aplique a régua do primeiro período, que já não vale.
O segundo período tem uma subdivisão que a Diretriz define com todas as letras e que vale ponto. Fase inicial ou passiva: dilatação total do colo sem sensação de puxo involuntário, ou parturiente com analgesia e cabeça fetal ainda relativamente alta na pelve. Fase ativa: dilatação total do colo com cabeça do bebê visível, contrações de expulsão, ou esforço materno ativo após a confirmação da dilatação completa na ausência de contrações de expulsão. Todos os relógios do segundo período correm a partir do início da fase ativa — não a partir do toque que encontrou 10 cm.
Estática fetal: o vocabulário que a vinheta usa para esconder a resposta
Antes de ler um partograma é preciso ler a frase que descreve o feto. Situação é a relação entre o maior eixo do feto e o maior eixo do útero: longitudinal, transversa ou oblíqua. Apresentação é a região fetal que ocupa a área do estreito superior: cefálica, pélvica ou córmica. Atitude é o grau de flexão da cabeça — na apresentação cefálica fletida, que é a normal, o ponto de referência é o lambda, ou occipital.
Posição é o lado materno para o qual o dorso fetal está voltado, direito ou esquerdo. Variedade de posição é a combinação do ponto de referência fetal com um ponto da pelve materna, e é o que aparece escrito no partograma: OEA para occípito-esquerda-anterior, ODA para occípito-direita-anterior, OP para occípito-púbica, os para occípito-sacra. As variedades anteriores, OEA e ODA, são as mais frequentes na insinuação e as de melhor prognóstico. A occípito-sacra persistente é a que prolonga o segundo período e a que mais frequentemente termina em parto instrumental.
Essa nomenclatura não é enfeite: a vinheta que diz "ODP, De Lee -1, dilatação 8 cm, sem progressão da descida há duas horas" está descrevendo uma variedade posterior alta, e a conduta correta depende de reconhecer que a rotação ainda não aconteceu.
Altura da apresentação: De Lee, Hodge e o que significa estar insinuada
A altura da apresentação é medida em centímetros acima ou abaixo do plano das espinhas isquiáticas. As espinhas são o zero de De Lee. Acima delas os valores são negativos, de -1 a -5; abaixo, positivos, de +1 a +5. É uma escala ordinal de verdade, e é a que o círculo do partograma acompanha.
Insinuação é a passagem do maior diâmetro da apresentação pelo estreito superior da bacia, e clinicamente corresponde ao plano 0 de De Lee. O sistema de Hodge diz a mesma coisa por outro caminho, em quatro planos: o I plano vai da borda superior da sínfise púbica ao promontório; o II passa pela borda inferior da sínfise; o III passa pelas espinhas isquiáticas; o IV, pela ponta do cóccix. A equivalência que a prova cobra é uma só: plano 0 de De Lee igual a III plano de Hodge igual a apresentação insinuada.
Apresentação cefálica alta, em -3 ou acima, ou móvel em uma nulípara, é um dos gatilhos que a Diretriz Nacional lista para transferir a mulher para uma maternidade hospitalar ou solicitar assistência de obstetra. Não é uma curiosidade anatômica: é critério de encaminhamento.
O mecanismo do parto: seis tempos, e o que cada um resolve
O mecanismo do parto é a sequência de movimentos passivos que o feto executa para vencer um canal que muda de eixo. A cabeça entra na pelve num diâmetro e sai em outro, e cada tempo do mecanismo existe para resolver uma incompatibilidade geométrica específica.
Insinuação: a cabeça flete ao máximo, trocando o diâmetro occipitofrontal, de cerca de 12 cm, pelo suboccipitobregmático, de cerca de 9,5 cm, e se orienta num dos diâmetros oblíquos do estreito superior, que são os maiores. É por isso que a flexão é parte da insinuação e não um tempo à parte: sem fletir, o diâmetro que se apresenta não cabe.
Descida: movimento contínuo que acompanha todos os demais e que é o que o círculo do partograma registra. Rotação interna: já na escavação, o occipital roda em direção à sínfise púbica, levando a sutura sagital do diâmetro oblíquo para o anteroposterior, porque o estreito inferior tem seu maior diâmetro no sentido anteroposterior. É a rotação que transforma uma OEA em OP.
Desprendimento cefálico: com o occipital apoiado sob a sínfise púbica — o hipomóclio —, a cabeça deflete e o períneo é distendido, saindo sucessivamente bregma, fronte, face e mento. Restituição e rotação externa: livre da pelve, a cabeça desfaz a torção do pescoço e roda de volta para o lado onde estava o dorso, movimento que acompanha a rotação interna dos ombros para o diâmetro anteroposterior. Desprendimento dos ombros: sai primeiro o ombro anterior, sob a sínfise, e depois o posterior, deslizando pelo períneo; a seguir, o restante do corpo.
A prova cobra a ordem e cobra qual movimento explica qual achado. Cabeça que aparece na vulva e recua entre as contrações não é distocia — é insinuação com desprendimento ainda incompleto. Cabeça que desprende e não roda de volta, com sinal da tartaruga, é distocia de ombro, e aí o capítulo é outro.
Quanto tempo dura: os números da Diretriz Nacional
A Diretriz Nacional não dá um teto rígido para o primeiro período, dá uma distribuição. O trabalho de parto ativo dura, em média, 8 horas nas primíparas, e é pouco provável que dure mais de 18 horas. Nas multíparas dura, em média, 5 horas, e é pouco provável que dure mais de 12 horas.
A redação importa. "É pouco provável que dure mais de 18 horas" não é o mesmo que "deve ser interrompido em 18 horas". A Diretriz é explícita ao construir a conduta em cima de progresso, não de duração: o que dispara intervenção é a falha de progresso, definida em centímetros por hora de observação, e não o relógio de parede.
Para o segundo período, a Diretriz separa o que a literatura mede do que ela recomenda como limite operacional. Os limites de tempo encontrados nos estudos para a duração normal da fase ativa do segundo período são de cerca de 0,5 a 2,5 horas nas primíparas sem peridural e de 1 a 3 horas com peridural; nas multíparas, até 1 hora sem peridural e 2 horas com peridural. Já a conduta é outra régua: na maioria das nulíparas o parto deve ocorrer em até 3 horas do início da fase ativa do segundo período, e a falha de progresso é confirmada quando esse período ultrapassa 2 horas; nas multíparas, o parto em até 2 horas, com falha confirmada acima de 1 hora.
O terceiro período é considerado prolongado após 30 minutos. E, quando se optou por conduta fisiológica, placenta não dequitada 1 hora após o parto obriga a mudar para conduta ativa.
O partograma: o que ele é, quando abre e o que se registra
O partograma é o registro gráfico da evolução do parto em função do tempo. A Diretriz Nacional é direta na recomendação 94: um partograma com linha de ação de 4 horas deve ser utilizado para o registro do progresso do parto, no modelo da OMS ou equivalente. Não é sugestão, é a régua nacional em vigor.
Abre-se o partograma no momento em que a parturiente é admitida na fase ativa. Abrir na fase de latência é o erro operacional mais comum e o mais caro: como a linha de alerta parte do ponto de abertura com inclinação de 1 cm por hora, um partograma aberto com 2 cm faz a curva real da dilatação cruzar a linha de alerta sem que exista qualquer distocia, e o gráfico passa a sugerir intervenção onde há apenas fase de latência.
No gráfico, o triângulo marca a dilatação cervical e o círculo marca a altura da apresentação em planos de De Lee, com a variedade de posição anotada junto. A partir do ponto de abertura traça-se a linha de alerta, na inclinação de 1 cm por hora; a linha de ação é paralela a ela, deslocada 4 horas para a direita. A faixa entre as duas linhas é a zona em que se investiga e se corrige — não a zona em que se opera.
As observações que a Diretriz manda registrar no primeiro período são específicas: frequência das contrações uterinas de 1 em 1 hora, pulso de 1 em 1 hora, temperatura e pressão arterial de 4 em 4 horas, frequência da diurese, e exame vaginal de 4 em 4 horas — ou antes disso, se houver preocupação com o progresso do parto ou a pedido da mulher, sempre após palpação abdominal e avaliação de perdas vaginais. O toque de 4 em 4 horas é número de prova: quem responde "de hora em hora" está descrevendo a monitoração das contrações, não a do colo.
As distocias que o gráfico nomeia — e o nome que a Diretriz usa no lugar delas
A nomenclatura clássica das distocias do partograma é de livro-texto brasileiro, não de documento oficial, e continua sendo cobrada com esses nomes. Fase ativa prolongada é a dilatação que progride abaixo de 1 cm por hora, com a curva cruzando a linha de alerta; a causa mais frequente é contratilidade uterina insuficiente. Parada secundária da dilatação é a mesma dilatação encontrada em dois toques sucessivos separados por pelo menos 2 horas, e levanta a suspeita de desproporção. Parto precipitado, ou taquitócito, é dilatação e expulsão completadas em 4 horas ou menos, e associa-se a hipertonia, sofrimento fetal agudo e lacerações. Período pélvico prolongado é a descida que ocorre, mas lentamente, prolongando o segundo período. Parada secundária da descida é a apresentação na mesma altura em dois toques separados por pelo menos 1 hora após a dilatação completa.
A Diretriz Nacional não usa nenhum desses cinco nomes. Ela trabalha com uma expressão única, falha de progresso, e a define por critério operacional em vez de por rótulo. Isso não é detalhe de estilo: se o enunciado cita a Diretriz Nacional ou descreve um serviço do SUS seguindo protocolo do Ministério, a alternativa que responde é a que descreve a conduta escalonada, não a que acerta o nome da distocia.
Vale registrar o que o gráfico não diz. Cruzar a linha de alerta não indica cesariana, nem sozinho indica ocitocina. Ele indica reavaliação — e o primeiro passo dessa reavaliação, na Diretriz, não é nem droga nem cirurgia.
Falha de progresso no primeiro período: a cascata inteira, com os relógios
A Diretriz constrói a conduta em degraus, e a questão de prova costuma parar em um deles. Primeiro, a suspeita: considerar falha de progresso quando a dilatação cervical avança menos que 2 cm em 4 horas nas primíparas; nas multíparas, menos que 2 cm em 4 horas ou um progresso lento do trabalho de parto. Junto com o número, a Diretriz manda pesar a descida e a rotação do polo cefálico e as mudanças na intensidade, duração e frequência das contrações — e também o ambiente, o apoio recebido e o estado emocional da mulher.
Diante da suspeita, o passo é a amniotomia, se as membranas estiverem íntegras, explicando à mulher que o procedimento encurta o trabalho de parto em cerca de 1 hora e pode aumentar a intensidade e a dor das contrações. Tendo sido feita a amniotomia ou não, realiza-se novo exame vaginal 2 horas depois: a falha de progresso está confirmada se a dilatação progrediu menos que 1 cm nesse intervalo.
Confirmada a falha, a mulher passa aos cuidados de médico obstetra, que revisa o caso e decide sobre as opções, incluindo ocitocina. Se as membranas ainda estiverem íntegras nesse ponto, aconselha-se a amniotomia e repete-se o toque 2 horas depois, independentemente do estado das membranas. Analgesia peridural deve ser oferecida, se disponível, sempre que a ocitocina for indicada.
Usada a ocitocina, os incrementos de dose não podem ser mais frequentes que a cada 30 minutos, e a dose é aumentada até haver 4 a 5 contrações em 10 minutos. O toque de reavaliação é feito 4 horas após o início da infusão: se a dilatação aumentou 2 cm ou mais, segue-se observando o progresso; se aumentou menos que 2 cm, é preciso uma revisão obstétrica adicional para avaliar a necessidade de cesariana.
Somando: entre a primeira suspeita e a primeira conversa sobre cesariana existem, no mínimo, uma amniotomia, dois toques de reavaliação e 4 horas de ocitocina bem titulada. Alternativa que pula direto de "não dilatou" para "indicar cesariana" está errada por atalho, não por conteúdo.
Segundo período: quando esperar, quando fazer força e quando chamar quem opera
Confirmada a dilatação completa em mulher sem analgesia regional, se não houver puxo, a Diretriz manda uma nova avaliação mais aprofundada em 1 hora para identificar em que fase do segundo período ela está. Em mulheres com analgesia regional, após a confirmação da dilatação completa, o puxo deve ser adiado por pelo menos 1 hora — ou mais, se a mulher desejar —, exceto se ela quiser fazer força ou se a cabeça do bebê já estiver visível; passada essa hora, ela deve ser ativamente incentivada a puxar durante as contrações.
Nas mulheres sem analgesia, apoia-se o puxo espontâneo e evitam-se os puxos dirigidos. Quando o puxo espontâneo é ineficaz, ou a pedido da mulher, o que se oferece são estratégias de suporte: mudança de posição, esvaziamento da bexiga, encorajamento. A manobra de Kristeller não deve ser realizada — a Diretriz é categórica, e a alternativa que a oferece como auxílio no expulsivo é sempre distratora.
O prolongamento se suspeita antes de se confirmar. Nas nulíparas, suspeita-se quando o progresso em rotação ou descida não é adequado após 1 hora de segundo período ativo; nas multíparas, após 30 minutos. Nos dois casos, faz-se amniotomia se as membranas estiverem intactas. Um obstetra deve avaliar a mulher com prolongamento confirmado antes do uso de ocitocina, e depois dessa avaliação inicial a revisão se mantém a cada 15 a 30 minutos.
A confirmação da falha de progresso do segundo período — mais de 2 horas de fase ativa na nulípara, mais de 1 hora na multípara — dispara o encaminhamento a médico treinado em parto vaginal operatório, se o nascimento não for iminente. O parto instrumental, com vácuo-extrator ou fórceps, é considerado quando há prolongamento do segundo período ou quando não há segurança quanto ao bem-estar fetal; a escolha do instrumento depende das circunstâncias clínicas e da experiência de quem opera. Se o parto vaginal não for possível, cesariana.
Duas recomendações do cuidado perineal caem com frequência e são fáceis: não se recomenda massagem perineal durante o segundo período, e a episiotomia não é de rotina no parto vaginal espontâneo. Compressas mornas no períneo, essas sim, podem ser consideradas.
Terceiro período: conduta ativa, 10 UI e o relógio do cordão
A Diretriz define conduta ativa como um conjunto de três componentes: uso rotineiro de uterotônico, clampeamento e secção precoce do cordão, e tração controlada do cordão após sinais de separação placentária. A conduta fisiológica é o oposto ponto a ponto: sem uterotônico de rotina, clampeamento após a parada da pulsação, expulsão da placenta por esforço materno.
A conduta ativa é a recomendada, porque se associa a menor risco de hemorragia e de transfusão. Os números que a Diretriz manda informar à mulher são estes: com conduta ativa, cerca de 13 em 1.000 têm hemorragia maior que 1 litro e 14 em 1.000 recebem transfusão; com conduta fisiológica, 29 em 1.000 e 40 em 1.000, respectivamente. Náusea e vômito, por outro lado, são mais frequentes na conduta ativa, cerca de 100 em 1.000 contra 50 em 1.000. Se uma mulher de baixo risco de hemorragia pós-parto pedir conduta expectante, a escolha dela deve ser apoiada.
A execução tem ordem e tem dose. Administrar 10 UI de ocitocina por via intramuscular após o desprendimento da criança, antes do clampeamento e corte do cordão; a ocitocina isolada é preferível à associação com ergometrina, por ter menos efeitos colaterais. Depois da ocitocina, pinçar e seccionar o cordão — não antes de 1 minuto do nascimento, a menos que haja necessidade de reanimação neonatal, e antes de 5 minutos, para que a tração controlada seja possível dentro da conduta ativa. Se a mulher pedir clampeamento após 5 minutos, apoiar sua escolha. A tração controlada do cordão só é feita depois da ocitocina e depois dos sinais de separação placentária.
Ocitocina injetada na veia umbilical não deve ser usada de rotina. E mudar de conduta expectante para ativa é obrigatório em duas situações: hemorragia, ou placenta não dequitada 1 hora após o parto.
O que a Diretriz manda não fazer de rotina
Uma parte considerável das questões deste tema não pergunta o que fazer, mas o que deixou de ser feito. A lista brasileira é curta e vale decorar: enema não deve ser realizado de forma rotineira durante o trabalho de parto; tricotomia pubiana e perineal também não; amniotomia precoce, associada ou não à ocitocina, não deve ser realizada de rotina em mulheres que estejam progredindo bem; a manobra de Kristeller não deve ser realizada no segundo período; a episiotomia não é de rotina no parto vaginal espontâneo; spray de lidocaína no períneo não é recomendado; massagem perineal durante o segundo período não é recomendada.
No lado do que se recomenda ativamente: encorajar a mulher a se movimentar e a adotar as posições mais confortáveis; desencorajar a posição supina, o decúbito dorsal horizontal e a semi-supina no segundo período; apoiar o puxo espontâneo; considerar compressas mornas no períneo.
Note o padrão. Todas as intervenções proscritas foram, um dia, rotina de sala de parto — e é exatamente por isso que o distrator soa familiar e plausível. A vinheta que descreve enema e tricotomia na admissão não está pedindo que se complete a rotina; está testando se o candidato sabe que ela caiu.
Os gatilhos de transferência: quando o parto sai da mão de quem o acompanha
A Diretriz Nacional lista, na recomendação 95, as condições que obrigam a transferir a mulher para maternidade hospitalar ou a solicitar assistência de médico obstetra, a menos que os riscos da transferência superem os benefícios. Vale a pena guardar os cortes numéricos, porque eles aparecem em vinheta com sinais vitais escritos.
Do lado materno: pulso acima de 120 bpm em duas ocasiões com 30 minutos de intervalo; pressão sistólica de 160 mmHg ou mais, ou diastólica de 110 mmHg ou mais, em uma única medida; sistólica de 140 mmHg ou mais, ou diastólica de 90 mmHg ou mais, em duas medidas consecutivas com 30 minutos de intervalo; proteinúria de fita de 2 cruzes ou mais somada a uma única medida de 140 por 90 mmHg; temperatura de 38 °C ou mais em uma medida, ou de 37,5 °C ou mais em duas ocasiões consecutivas com 1 hora de intervalo; qualquer sangramento vaginal que não seja a eliminação do tampão; mecônio significativo; dor diferente da dor das contrações; progresso lento confirmado do primeiro ou do segundo período; pedido de analgesia regional; e qualquer emergência obstétrica.
Do lado fetal: apresentação anômala, incluindo apresentação de cordão; situação transversa ou oblíqua; apresentação cefálica alta, em -3 de De Lee ou acima, ou móvel em nulípara; suspeita de restrição de crescimento ou macrossomia; suspeita de anidrâmnio ou poli-hidrâmnio; frequência cardíaca fetal abaixo de 110 ou acima de 160 bpm; desacelerações à ausculta intermitente.
Na presença de mecônio significativo — verde escuro ou preto, grosso, tenaz, com grumos —, a Diretriz exige que profissionais treinados em suporte avançado de vida neonatal estejam presentes no momento do parto.
Do toque de admissão à decisão de cesariana
O fluxo abaixo é a cascata da Diretriz Nacional lida em ordem de relógio, do primeiro toque até o momento em que a cesariana entra na conversa. Os cards destrincham a única escala verdadeiramente ordinal do tema — a altura da apresentação em planos de De Lee, que é o que o círculo do partograma registra. A primeira tabela reúne todos os relógios em um lugar só; a segunda traz os nomes clássicos das distocias, que a Diretriz não usa mas a prova cobra; a terceira fixa o vocabulário da estática fetal.
- 1Toque de admissão. Contrações dolorosas com modificação cervical até 4 cm é fase de latência: acolher, oferecer apoio e analgesia se necessário e, com 3 cm ou menos, encorajar a mulher a permanecer ou voltar para casa, considerando a distância até a maternidade. Contrações regulares com dilatação progressiva a partir de 4 cm é trabalho de parto estabelecido: admitir para assistência.
- 2Abra o partograma nesse toque de admissão na fase ativa — nunca antes. Marque a dilatação com triângulo e a altura da apresentação, em planos de De Lee, com círculo, anotando a variedade de posição.
- 3Trace a linha de alerta a partir do ponto de abertura, com inclinação de 1 cm por hora. A linha de ação corre paralela, deslocada 4 horas para a direita.
- 4Registre, ao longo do primeiro período: contrações de 1 em 1 hora, pulso de 1 em 1 hora, temperatura e pressão arterial de 4 em 4 horas, diurese, e toque vaginal de 4 em 4 horas ou antes, se houver preocupação com o progresso ou a pedido da mulher.
- 5Suspeita de falha de progresso: dilatação menor que 2 cm em 4 horas na primípara; na multípara, o mesmo ou progresso lento com mudança do padrão das contrações. Avalie junto descida, rotação e dinâmica uterina — e o ambiente e o apoio que a mulher está recebendo.
- 6Diante da suspeita, amniotomia se as membranas estiverem íntegras, explicando que ela encurta o parto em cerca de 1 hora e pode aumentar a dor. Novo toque em 2 horas, tendo sido feita a amniotomia ou não.
- 7Progresso menor que 1 cm nesse toque de 2 horas confirma a falha. A partir daqui a assistência passa a médico obstetra, que decide sobre a ocitocina; peridural é oferecida junto, se disponível.
- 8Com ocitocina: incrementos não mais frequentes que a cada 30 minutos, até 4 a 5 contrações em 10 minutos. Toque 4 horas após o início. Aumento de 2 cm ou mais: seguir observando. Aumento menor que 2 cm: revisão obstétrica adicional para avaliar a necessidade de cesariana.
- 9Dilatação completa: distinga a fase passiva da fase ativa do segundo período. Sem analgesia e sem puxo, reavalie em 1 hora. Com peridural, adie o puxo por pelo menos 1 hora, salvo desejo da mulher ou cabeça visível.
- 10No segundo período ativo, suspeite de prolongamento se não houver progresso de rotação ou descida após 1 hora na nulípara ou 30 minutos na multípara — e faça amniotomia se as membranas estiverem intactas. Confirme a falha acima de 2 horas na nulípara e de 1 hora na multípara, e encaminhe a quem faz parto vaginal operatório se o nascimento não for iminente.
- 11Nascida a criança: conduta ativa do terceiro período. 10 UI de ocitocina intramuscular após o desprendimento e antes do clampeamento; secção do cordão não antes de 1 minuto e antes de 5 minutos; tração controlada só após a ocitocina e os sinais de separação placentária. Terceiro período prolongado após 30 minutos.
Acima de −3: alta e móvel
O polo cefálico não alcançou o estreito superior e escapa à palpação bimanual. Em nulípara, apresentação cefálica alta em −3 de De Lee ou acima, ou móvel, é um dos gatilhos que a Diretriz Nacional lista para transferência a maternidade hospitalar ou solicitação de assistência de obstetra.
−2 a −1: ajustada, ainda não insinuada
A cabeça já se acomodou no estreito superior e se orienta num diâmetro oblíquo, mas o maior diâmetro ainda não o ultrapassou. É o trecho em que a flexão máxima acontece e em que a variedade de posição registrada no partograma começa a ter valor prognóstico.
0 de De Lee: insinuada
O maior diâmetro da apresentação transpôs o estreito superior e o ponto mais baixo alcança o plano das espinhas isquiáticas. É a definição clínica de insinuação e corresponde ao III plano de Hodge. Daqui em diante o partograma passa a medir descida, não mais só dilatação.
+1 a +3: descida e desprendimento iminente
A apresentação ultrapassou as espinhas e distende o períneo; é aqui que a rotação interna se completa e o occipital se apoia sob a sínfise púbica para a deflexão. Apresentação parada na mesma altura em dois toques separados por 1 hora, com dilatação completa, é o que o livro-texto chama de parada secundária da descida.
| Marco | Nulípara / primípara | Multípara | O que a Diretriz Nacional manda fazer |
|---|---|---|---|
| Duração do primeiro período ativo | Média de 8 horas; pouco provável que passe de 18 horas | Média de 5 horas; pouco provável que passe de 12 horas | Nada, por si só — a duração isolada não indica intervenção; o gatilho é a falha de progresso |
| Suspeita de falha de progresso no primeiro período | Dilatação menor que 2 cm em 4 horas | Dilatação menor que 2 cm em 4 horas, ou progresso lento com mudança do padrão das contrações | Amniotomia se as membranas estiverem íntegras e novo toque em 2 horas |
| Confirmação da falha de progresso | Progresso menor que 1 cm no toque feito 2 horas depois | Mesmo critério | Assistência por obstetra, decisão sobre ocitocina e oferta de peridural |
| Resposta à ocitocina | Toque 4 horas após o início da infusão: aumento menor que 2 cm | Mesmo critério | Revisão obstétrica adicional para avaliar a necessidade de cesariana |
| Duração medida da fase ativa do segundo período | 0,5 a 2,5 horas sem peridural; 1 a 3 horas com peridural | Até 1 hora sem peridural; 2 horas com peridural | É a distribuição observada nos estudos, não o limite de conduta |
| Prazo esperado para o nascimento no segundo período | Até 3 horas do início da fase ativa | Até 2 horas do início da fase ativa | Suspeitar de prolongamento sem progresso de rotação ou descida após 1 hora (nulípara) ou 30 minutos (multípara), com amniotomia se as membranas estiverem intactas |
| Confirmação de falha de progresso no segundo período | Mais de 2 horas de fase ativa | Mais de 1 hora de fase ativa | Encaminhar a médico treinado em parto vaginal operatório, se o nascimento não for iminente |
| Terceiro período | Prolongado após 30 minutos | Prolongado após 30 minutos | Conduta ativa com 10 UI de ocitocina IM; na conduta fisiológica, placenta não dequitada em 1 hora obriga a mudar para conduta ativa |
As cinco distocias que o livro-texto nomeia no partograma
| Nome clássico | O que o gráfico mostra | Critério | Causa que costuma estar por trás |
|---|---|---|---|
| Fase ativa prolongada | A curva de dilatação cruza a linha de alerta e se aproxima da linha de ação | Dilatação progredindo abaixo de 1 cm por hora | Contratilidade uterina insuficiente — é a distocia que mais responde a amniotomia e ocitocina |
| Parada secundária da dilatação | A curva de dilatação vira uma linha horizontal | Mesma dilatação em dois toques sucessivos separados por 2 horas ou mais | Desproporção cefalopélvica ou variedade de posição desfavorável |
| Parto precipitado (taquitócito) | Curva de dilatação e curva de descida muito verticalizadas | Dilatação e expulsão completadas em 4 horas ou menos | Hipertonia e taquissistolia, espontâneas ou por ocitocina; risco de sofrimento fetal agudo e lacerações |
| Período pélvico prolongado | A curva de descida progride, mas com inclinação pequena | Descida lenta após a dilatação completa, prolongando o segundo período | Contratilidade insuficiente, puxo ineficaz ou analgesia sem correção de posição |
| Parada secundária da descida | A curva de descida vira uma linha horizontal com dilatação já completa | Mesma altura da apresentação em dois toques separados por 1 hora ou mais | Desproporção ou rotação interna incompleta — é a que mais frequentemente termina em parto instrumental ou cesariana |
Estática fetal: o vocabulário que a vinheta usa
| Termo | O que descreve | Como aparece escrito |
|---|---|---|
| Situação | Relação entre o maior eixo fetal e o maior eixo uterino | Longitudinal, transversa ou oblíqua |
| Apresentação | Região fetal que ocupa a área do estreito superior | Cefálica, pélvica ou córmica |
| Atitude | Grau de flexão da cabeça sobre o tronco | Fletida (o normal, ponto de referência lambda), defletida de 1º, 2º ou 3º grau |
| Posição | Lado materno para o qual o dorso fetal está voltado | Direita ou esquerda |
| Variedade de posição | Ponto de referência fetal combinado ao ponto da pelve materna | OEA, ODA, OP, OS, OET, ODT e as variedades posteriores |
| Altura da apresentação | Distância em centímetros ao plano das espinhas isquiáticas | De −5 a +5 de De Lee; 0 é a insinuação |
Equivalência que cai em prova: plano 0 de De Lee é igual ao III plano de Hodge e é igual a apresentação insinuada. Os quatro planos de Hodge são, em ordem: I, da borda superior da sínfise púbica ao promontório; II, pela borda inferior da sínfise; III, pelas espinhas isquiáticas; IV, pela ponta do cóccix.
Os nomes das cinco distocias vêm do livro-texto brasileiro, não da Diretriz Nacional. A Diretriz não usa nenhum deles — trabalha só com a expressão falha de progresso e com os critérios numéricos da primeira tabela. Enunciado que cita o Ministério da Saúde ou descreve serviço do SUS cobra a conduta escalonada, não o rótulo.
Intervenções que a Diretriz proscreve de rotina: enema, tricotomia pubiana e perineal, amniotomia precoce em quem progride bem, manobra de Kristeller, episiotomia no parto vaginal espontâneo, spray de lidocaína no períneo e massagem perineal no segundo período. Todas já foram rotina de sala de parto — por isso soam plausíveis como alternativa.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
A partir de 4 cm — Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, Ministério da Saúde, 2017
A recomendação 91 define trabalho de parto estabelecido como contrações uterinas regulares somadas a dilatação cervical progressiva a partir dos 4 cm, e reserva a fase de latência para a modificação cervical até 4 cm. Desse corte decorre a conduta de porta da recomendação 90: com 3 cm ou menos não se admite de rotina; com 4 cm ou mais, admite-se. O documento é uma adaptação do guideline britânico do NICE de 2014.
Ministério da Saúde, Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, 2017, recomendações 90 e 91.
A partir de 5 cm — Organização Mundial da Saúde, recomendações de cuidados intraparto, 2018
A recomendação 5 da OMS define o período latente como contrações dolorosas com mudanças cervicais variáveis e progressão mais lenta da dilatação até 5 cm, e o período ativo como contrações regulares e dolorosas com apagamento substancial e dilatação mais rápida de 5 cm até a dilatação completa. A recomendação 9 acrescenta o corolário: o trabalho de parto pode não acelerar naturalmente antes de 5 cm, e intervenções para acelerá-lo antes desse limiar não são indicadas com condições materna e fetal tranquilizadoras.
OMS, WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience, 2018, recomendações 5 e 9.
A partir de 6 cm — dados de Zhang, comentados pela FEBRASGO em 2017
A coorte de Zhang descreve aceleração da dilatação apenas após 6 cm, com o trecho de 4 a 6 cm podendo levar até 10 horas em curso normal. O texto da FEBRASGO que apresenta esses dados registra também a ressalva: o estudo carece de validação adequada e de evidência suficiente quanto à segurança materna e perinatal do corte de 6 cm.
Marcolin AC, FEBRASGO, 2017, comentando Zhang et al. (2002 e 2010).
Na prova
A causa da diferença é de data e de origem: o documento brasileiro em vigor é de 2017 e foi adaptado do NICE de 2014, portanto antecede a revisão da OMS de 2018 — não se trata de o Brasil discordar da evidência, e sim de a régua nacional não ter sido reescrita depois dela. O recorte da questão costuma se anunciar sozinho. Enunciado que cita nominalmente o Ministério da Saúde, a Diretriz Nacional, a Rede Cegonha ou descreve uma maternidade do SUS trabalha com 4 cm, e a conduta de porta com 3 cm aparece entre as alternativas. Enunciado que cita a OMS, fala em experiência positiva de parto ou em Labour Care Guide trabalha com 5 cm. Alternativa que oferece 6 cm num cenário brasileiro sem citar fonte estrangeira está importando um corte que nenhum dos dois documentos oficiais adota. Régua geral: prova oficial do MEC tende a conduta SUS; em outras bancas, quem denuncia o recorte são as alternativas.
Partograma com linha de ação de 4 horas, obrigatório — Ministério da Saúde, 2017
A recomendação 94 é taxativa: um partograma com linha de ação de 4 horas deve ser utilizado para o registro do progresso do parto, no modelo da OMS ou equivalente. O capítulo de evidências do próprio documento reconhece que faltam estudos comparando partogramas com e sem linha de alerta, e que os ensaios disponíveis comparando linhas de ação de 2, 3 e 4 horas não mostraram diferença consistente em cesariana ou desfecho neonatal — a linha de 2 horas apenas aumentou intervenções para estimular o trabalho de parto.
Ministério da Saúde, Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, 2017, recomendação 94 e seção 13.4.
Limiar de 1 cm por hora abandonado — Organização Mundial da Saúde, 2018, e Labour Care Guide, 2020
A recomendação 7 da OMS afirma que o limiar de 1 cm por hora durante o primeiro período ativo, tal como representado pela linha de alerta do partograma, é impreciso para identificar mulheres em risco de desfechos adversos, e por isso não é indicado para essa finalidade. A recomendação 8 acrescenta que uma velocidade de dilatação menor que 1 cm por hora, isoladamente, não deve ser indicação rotineira de intervenção obstétrica. Em 2020 a OMS lançou o Labour Care Guide, que substitui as linhas de alerta e de ação por limites de tempo definidos para cada centímetro de dilatação, com a fase ativa começando em 5 cm.
OMS, recomendações de cuidados intraparto, 2018, recomendações 7 e 8; OMS, WHO Labour Care Guide, 2020.
Na prova
A causa aqui é de evidência e de data, e não de custo: os dados que derrubaram o 1 cm por hora são posteriores ao documento brasileiro. O enunciado se entrega pelo vocabulário. "Linha de alerta", "linha de ação", "4 horas" e "cruzou a linha" só existem no mundo do partograma clássico que a Diretriz Nacional mantém; "limites por centímetro de dilatação" e "Labour Care Guide" só existem no mundo da OMS pós-2020. Um distrator vale por si: alternativa que trata o cruzamento da linha de alerta como indicação de cesariana está errada nos dois mundos ao mesmo tempo — no brasileiro porque o passo seguinte é amniotomia e reavaliação em 2 horas, no da OMS porque a velocidade lenta sozinha não indica intervenção.
Média de 8 horas e limite improvável de 18 horas em primíparas — Ministério da Saúde, 2017
A recomendação 92 descreve a duração do trabalho de parto ativo como uma distribuição, contada a partir dos 4 cm: média de 8 horas nas primíparas, sendo pouco provável que ultrapasse 18 horas, e média de 5 horas nas multíparas, sendo pouco provável que ultrapasse 12 horas. Não é um teto de conduta — a intervenção, no mesmo documento, é disparada pelo critério de falha de progresso em centímetros por intervalo, não pelo total de horas.
Ministério da Saúde, Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, 2017, recomendação 92.
Geralmente até 12 horas em primíparas e 10 horas em multíparas — Organização Mundial da Saúde, 2018
A recomendação 6 afirma que a duração do primeiro período ativo, contada de 5 cm até a dilatação completa, geralmente não se estende além de 12 horas nas primíparas e além de 10 horas nas multíparas. A OMS acrescenta que não há duração padrão estabelecida para o período latente e que a decisão de intervir diante de um primeiro período aparentemente prolongado não pode ser tomada com base apenas na duração.
OMS, WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience, 2018, recomendação 6.
Na prova
Os números parecem contraditórios e não são comparáveis diretamente: partem de dilatações diferentes — 4 cm no documento brasileiro, 5 cm no da OMS — e têm naturezas diferentes, um descrevendo média com limite improvável e o outro um teto usual. Reconhecer isso vale mais que decorar os quatro números soltos. Na prática da questão: se a vinheta traz o cronômetro rodando desde os 4 cm e cita documento brasileiro, os pares são 8 e 18 horas para primípara, 5 e 12 para multípara; se traz 5 cm e cita a OMS, os pares são 12 e 10 horas. E, em qualquer dos dois mundos, alternativa que indica intervenção só porque o relógio estourou contraria o texto explícito das duas fontes, que condicionam a conduta ao progresso e não à duração.
Caso resolvido
- achado
- Contrações regulares com dilatação progressiva a partir de 4 cm: trabalho de parto estabelecido, e a admissão está correta. O partograma é aberto nesse toque, com o triângulo em 4 cm e o círculo em −1 de De Lee, variedade OEA.
- achado
- Entre 8h e 12h a dilatação avançou 1 cm em 4 horas. O critério da Diretriz Nacional para suspeitar de falha de progresso na primípara é dilatação menor que 2 cm em 4 horas — está preenchido. A curva cruzou a linha de alerta, que parte dos 4 cm às 8h com inclinação de 1 cm por hora.
- leitura
- Cruzar a linha de alerta não é indicação de cesariana nem, por si, de ocitocina. O que o gráfico está dizendo é que o caso saiu do curso esperado e precisa de reavaliação — e há dois elementos que sustentam uma causa corrigível: dinâmica uterina caiu para 2 contrações em 10 minutos e a bolsa segue íntegra.
- conduta
- Amniotomia, com as membranas íntegras, explicando à mulher que o procedimento tende a encurtar o trabalho de parto em cerca de 1 hora e pode aumentar a intensidade e a dor das contrações. Manter o apoio, a liberdade de movimento e a analgesia se solicitada, e reavaliar com toque vaginal em 2 horas — tendo sido feita a amniotomia ou não.
- conduta
- Às 14h, se a dilatação tiver progredido 1 cm ou mais, o caso segue em acompanhamento. Se progrediu menos que 1 cm, a falha de progresso está confirmada: assistência por médico obstetra, discussão de ocitocina com oferta de peridural, incrementos de dose não mais frequentes que a cada 30 minutos até 4 a 5 contrações em 10 minutos, e novo toque 4 horas após o início da infusão.
- armadilha
- Nada aqui indica cesariana. Ela só entra na conversa depois do toque das 4 horas de ocitocina, e mesmo assim como revisão obstétrica adicional para avaliar a necessidade — não como conduta automática. Uma vinheta que oferece cesariana às 12h está oferecendo um atalho de três degraus.
Agora feche você
- achado
- Às 15h20 há dilatação completa sem puxo involuntário, com analgesia regional e cabeça ainda não visível: é a fase inicial ou passiva do segundo período. Com peridural, a Diretriz Nacional manda adiar o puxo por pelo menos 1 hora, salvo desejo da mulher ou cabeça visível — foi o que se fez.
- achado
- A fase ativa do segundo período começa às 16h20, com o esforço materno ativo. É desse marco que correm todos os relógios do segundo período — e não das 15h20.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Abrir o partograma na fase de latência Atrai porque parece cuidado: quanto antes começar a registrar, melhor. Mas a linha de alerta parte do ponto de abertura com inclinação de 1 cm por hora. Um partograma aberto com 2 cm faz a curva real da dilatação cruzar a linha de alerta sem qualquer distocia, e o gráfico passa a pedir intervenção onde só existe fase de latência. O partograma abre na admissão em fase ativa.
- 2Tratar o cruzamento da linha de alerta como indicação de cesariana A palavra alerta sugere gravidade e a linha desenhada sugere limite ultrapassado. Só que, na Diretriz Nacional, o passo imediato diante de suspeita de falha de progresso é amniotomia com as membranas íntegras e novo toque em 2 horas. Entre esse ponto e a primeira conversa sobre cesariana há ainda a confirmação da falha, a avaliação por obstetra, a ocitocina titulada e um toque 4 horas depois.
- 3Contar o segundo período a partir da dilatação completa É a armadilha mais elegante do tema, porque exige atenção a duas horas escritas na vinheta. Os prazos de 3 horas na nulípara e 2 horas na multípara, e as confirmações de falha acima de 2 horas e de 1 hora, correm a partir do início da fase ativa do segundo período — puxo involuntário, cabeça visível ou esforço materno ativo. A fase passiva, especialmente longa em quem tem peridural, não entra na conta.
- 4Internar toda gestante que chega contraindo Atrai porque é o que a rotina do serviço faz e porque parece mais seguro. A Diretriz Nacional manda encorajar a mulher com 3 cm ou menos a permanecer ou retornar para casa, considerando a distância até a maternidade e o risco de parto sem assistência. Os dados citados no próprio documento mostram que admitir na latência aumenta ocitocina, peridural, monitoração contínua e cesariana, sem ganho neonatal.
- 5Confundir plano de De Lee com plano de Hodge As duas escalas medem a mesma coisa por réguas diferentes, e a vinheta troca uma pela outra sem avisar. A equivalência que resolve é única: 0 de De Lee é o III plano de Hodge é apresentação insinuada. Quem responde que a insinuação corresponde ao II plano de Hodge está descrevendo a borda inferior da sínfise púbica, um plano acima das espinhas isquiáticas.
- 6Oferecer Kristeller como auxílio no expulsivo A alternativa aparece com roupagem de gentileza — 'auxiliar a expulsão com pressão no fundo uterino' — e ainda hoje é praticada em muitos serviços. A recomendação 118 da Diretriz Nacional é uma frase seca: a manobra de Kristeller não deve ser realizada no segundo período do trabalho de parto. Não há cenário no documento em que ela seja aceitável.
- 7Trocar a ordem do terceiro período A sequência da conduta ativa tem ordem fixa e a questão costuma embaralhá-la: ocitocina 10 UI intramuscular após o desprendimento da criança e antes do clampeamento; depois pinçar e seccionar o cordão, não antes de 1 minuto e antes de 5 minutos; só então tração controlada, e apenas após sinais de separação placentária. Tracionar o cordão antes da ocitocina ou antes dos sinais de descolamento inverte a lógica inteira do procedimento.
A paciente com colo em dilatação progressiva (5 cm) e contrações rítmicas está no primeiro período do trabalho de parto, o período de dilatação, que vai do início do trabalho de parto até a dilatação completa (10 cm). O segundo período (expulsivo) começa na dilatação completa e termina com a saída do feto. O terceiro período (dequitação) corresponde à expulsão da placenta. O quarto período (Greenberg) é a primeira hora pós-dequitação, de observação hemostática. Não existe 'período de latência pós-parto' nessa classificação.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Gestante de 29 anos, com 39 semanas, em trabalho de parto, evolui com dilatação total há 2 horas em puxos ativos, sem progressão da apresentação, que permanece no plano +1 de De Lee. BCF 140 bpm, dinâmica uterina adequada (4 contrações em 10 minutos). Não há desproporção cefalopélvica evidente. Qual é o diagnóstico do padrão de trabalho de parto?
Dilatação total (segundo período) com puxos ativos e ausência de descida da apresentação por período prolongado caracteriza período expulsivo prolongado / parada de descida (correta). Fase ativa prolongada refere-se ao primeiro período (dilatação), já concluído aqui. Fase latente prolongada ocorre antes dos 5-6 cm. Taquissistolia exigiria > 5 contrações/10 min com repercussão fetal, ausente. Distocia de ombro só se diagnostica após a saída do polo cefálico, o que ainda não ocorreu.
Uma gestante de 25 anos, com 39 semanas, chega à maternidade referindo contrações regulares e dolorosas a cada 3 minutos. Ao exame, o colo está com 5 cm de dilatação, apagado, e há bolsa íntegra. Qual é a fase do trabalho de parto em que essa gestante se encontra?
Contrações regulares e dolorosas com dilatação cervical progressiva a partir de cerca de 5-6 cm caracterizam a fase ativa do primeiro período do trabalho de parto. O período expulsivo ocorre com dilatação completa (10 cm). A dequitação corresponde à saída da placenta, após o nascimento. O falso trabalho de parto cursa com contrações irregulares e sem modificação cervical, o que não se aplica aqui.
Gestante de 30 anos, com 39 semanas, chega à maternidade referida pela UBS com queixa de contrações regulares há 4 horas. Ao exame obstétrico, apresenta colo com 5 cm de dilatação, esvaecido, com 2 contrações efetivas em 10 minutos, bolsa íntegra e batimentos cardiofetais de 140 bpm. Em que fase do trabalho de parto essa paciente se encontra?
Com colo dilatado 5 cm, esvaecido e contrações regulares e efetivas, a paciente está na fase ativa do primeiro período (dilatação), atualmente considerada a partir de 5-6 cm com dinâmica uterina regular. O falso trabalho de parto cursa com contrações irregulares sem modificação cervical. O período expulsivo ocorre com dilatação completa (10 cm) e a dequitação é a saída da placenta após o nascimento.
Gestante de 33 anos, na 39ª semana, chega à maternidade referindo contrações regulares há 4 horas. Ao exame obstétrico, colo com dilatação de 5 cm, esvaecido, com contrações rítmicas a cada 3 minutos. Qual fase do trabalho de parto essa paciente apresenta?
Dilatação de aproximadamente 5-6 cm com contrações regulares e progressivas caracteriza a fase ativa do primeiro período (dilatação). O período expulsivo ocorre com dilatação completa (10 cm). A dequitação é a saída da placenta após o nascimento. Falso trabalho de parto cursa com contrações irregulares sem modificação cervical progressiva.
Uma gestante de 26 anos, com 39 semanas, chega à maternidade referindo contrações regulares e dolorosas há 5 horas, com intervalos progressivamente menores. Nega perda de líquido ou sangramento. Pré-natal sem intercorrências. Ao exame: pressão arterial normal, dinâmica uterina de 3 contrações em 10 minutos, batimentos cardiofetais de 140 bpm. Ao toque: colo dilatado 5 cm, fino, apagado, bolsa íntegra, apresentação cefálica em plano zero de DeLee. Qual é a fase do trabalho de parto e a conduta imediata?
Contrações regulares e efetivas com dilatação de 5 cm, colo apagado e apresentação em plano zero caracterizam a fase ativa do primeiro período do trabalho de parto; a conduta é internar e acompanhar a progressão, tradicionalmente com partograma — alternativa correta. Não é falso trabalho de parto, pois há dilatação e dinâmica efetiva. Período expulsivo só ocorre com dilatação completa (10 cm) e não indica cesariana automática. Tocolítico é usado no trabalho de parto prematuro, inadequado em gestação a termo com trabalho de parto estabelecido.
Primigesta de 24 anos, com 39 semanas, chega à maternidade referindo contrações regulares há 6 horas. Ao toque vaginal: colo dilatado 5 cm, esvaecido 80%, bolsa íntegra, apresentação cefálica em plano -1 de De Lee. Contrações de 3 em 10 minutos, 40 segundos, de boa intensidade. Batimentos cardíacos fetais de 138 bpm, sem desacelerações. Sinais vitais maternos normais. Após 4 horas de acompanhamento com partograma, a paciente mantém dilatação de 5 cm, apresentação em -1, contrações agora de 2 em 10 minutos e 30 segundos. A conduta mais apropriada nesse momento é:
A parturiente está na fase ativa com dilatação estacionária e dinâmica uterina insuficiente (contrações espaçadas e curtas), configurando fase ativa prolongada por hipoatividade. A conduta é corrigir a dinâmica com amniotomia e/ou ocitocina antes de considerar cesárea. Cesariana de urgência é precipitada sem tentativa de correção e com feto em boas condições. Tocolítico agravaria a hipoatividade. Aguardar 6 horas sem corrigir a dinâmica retarda desnecessariamente o trabalho de parto.
Uma gestante de 28 anos, na 39ª semana de gestação, é admitida na maternidade com contrações uterinas rítmicas há 4 horas. Ao exame obstétrico, apresenta dinâmica uterina de 3 contrações em 10 minutos, colo com dilatação de 5 cm, esvaecimento de 80%, bolsa íntegra e apresentação cefálica insinuada. Os batimentos cardiofetais são de 140 bpm, com boa variabilidade. A gestante está hemodinamicamente estável e sem intercorrências no pré-natal. Com base no quadro descrito, em qual fase do trabalho de parto esta paciente se encontra?
Contrações rítmicas e efetivas (3 em 10 minutos), dilatação de 5 cm com colo esvaecido caracterizam a fase ativa do primeiro período do trabalho de parto (dilatação). O período premonitório/pródromos cursa com contrações irregulares e colo pouco modificado. O segundo período (expulsivo) só começa com dilatação total (10 cm). O terceiro período (dequitação) refere-se à saída da placenta, após o nascimento do feto.
Primigesta de 24 anos, 40 semanas, em trabalho de parto espontâneo, é admitida com 4 cm de dilatação, colo fino, apresentação cefálica em plano -2 de DeLee e dinâmica de 3 contrações em 10 minutos. Iniciado o partograma. Após 4 horas, o toque revela dilatação mantida em 5 cm, apesar de dinâmica adequada (4 contrações fortes em 10 min) e bolsa rota há 2 horas com líquido claro. A curva de dilatação cruzou a linha de ação do partograma. Qual é a interpretação clínica e a conduta mais apropriada?
A dilatação estacionária em 5 cm por 4 horas na fase ativa, COM dinâmica uterina adequada (4 contrações fortes/10 min) e bolsa rota, caracteriza parada secundária da dilatação — a curva cruzando a linha de ação confirma a distocia. Correta: com contrações eficazes, a ausência de progressão aponta para desproporção cefalopélvica/distocia mecânica; a conduta é reavaliar a proporção e indicar cesariana se confirmada. Erra: a dinâmica JÁ é adequada, logo não há distocia funcional a corrigir com ocitocina — o problema não é a força das contrações. Erra: a paciente está em fase ativa (≥5-6 cm, dinâmica plena), não em latência; e conduta expectante diante de parada com dinâmica adequada é inadequada. Erra: fórceps exige dilatação completa e apresentação insinuada (plano ≥+2), não aplicável em 5 cm/plano -2. Erra: bolsa já está rota (amniotomia impossível) e a curva cruzou a linha de ação, o que não é evolução normal.
Secundigesta de 29 anos, gestação de 39 semanas, encontra-se em trabalho de parto. Ao exame: dilatação cervical de 7 cm, colo completamente apagado, contrações uterinas rítmicas e dolorosas (3 a 4 em 10 minutos), com progressão da dilatação documentada no partograma. Segundo a divisão clássica dos períodos clínicos do trabalho de parto, em qual período e fase esta paciente se encontra?
Correta: o primeiro período (dilatação) vai do início do trabalho de parto até a dilatação completa (10 cm); sua fase ativa caracteriza-se por dilatação ≥5-6 cm, colo apagado, contrações regulares e progressão sustentada da dilatação — exatamente o quadro descrito (7 cm, colo apagado, dinâmica rítmica, curva progredindo). Erra: a fase de latência precede a fase ativa e cursa com dilatação menor e progressão lenta; 7 cm com dinâmica plena já é fase ativa. Erra: o segundo período (expulsivo) só se inicia com dilatação total (10 cm), o que não ocorreu. Erra: os pródromos antecedem o trabalho de parto verdadeiro, sem dilatação progressiva estabelecida. Erra: o terceiro período (dequitação) é a saída da placenta, posterior ao nascimento do feto.
Primigesta de 21 anos, 41 semanas, em trabalho de parto na fase ativa. O obstetra acompanha a descida da apresentação cefálica no canal de parto e documenta os movimentos do mecanismo de parto no partograma. Ao toque atual: dilatação completa, apresentação em plano +2 de DeLee, e a menor circunferência do polo cefálico já transpôs o estreito superior da bacia. Nota-se que, após a flexão máxima da cabeça, ocorre a acomodação do maior diâmetro cefálico ao maior diâmetro da bacia mediante uma rotação. Considerando a sucessão fisiológica dos tempos do mecanismo de parto, qual é o próximo movimento cardinal esperado após a rotação interna da cabeça?
Os tempos do mecanismo de parto seguem a ordem: insinuação → descida → rotação interna → desprendimento (deflexão) da cabeça → rotação externa/restituição → desprendimento das espáduas. Correta: imediatamente após a rotação interna, a cabeça fletida atinge o assoalho pélvico e se desprende por deflexão (a nuca apoia-se na sínfise púbica e o occipício, bregma, fronte e face emergem progressivamente). Erra: a insinuação já ocorreu (a menor circunferência transpôs o estreito superior — enunciado explícito). Erra: a descida também já se completou (plano +2, rotação interna já realizada). Erra: a rotação externa (restituição) só acontece DEPOIS do desprendimento da cabeça, quando esta reassume a posição alinhada aos ombros. Erra: o desprendimento das espáduas é o último tempo, posterior à rotação externa.
Primigesta de 28 anos, 39 semanas, em trabalho de parto espontâneo há 12 horas. Analgesia peridural instalada. Ao toque: colo com dilatação completa há 2 horas e 30 minutos, apresentação cefálica em variedade occípito-esquerda-transversa (OET), plano +1 de De Lee, bossa serossanguínea presente. Dinâmica uterina 4 contrações fortes em 10 minutos. FCF categoria I, sem desacelerações. Bolsa rota há 4 horas com líquido claro. Sem sinais de desproporção cefalopélvica. Assinale a conduta mais adequada.
Correta: com analgesia peridural, o segundo estágio em primigesta só é considerado prolongado a partir de 3 horas (ACOG/diretrizes brasileiras adicionam 1 hora ao limite habitual de 2h quando há peridural). Com 2h30 de expulsivo, FCF categoria I e dinâmica adequada, ainda há margem para conduta expectante e descida da apresentação. Prematuro diagnosticar parada de progressão antes de ultrapassar o limite temporal com peridural. A apresentação está em plano +1 e em variedade transversa — não preenche critérios de fórceps de alívio (que exige occipício visível/rotação ≤45°, plano de períneo); seria fórceps médio, não indicado neste contexto. A dinâmica já é adequada (4 contrações fortes/10min), não há distocia funcional a corrigir. A manobra de Kristeller (pressão no fundo uterino) é formalmente proscrita pelo risco materno-fetal.
Primigesta, 24 anos, 39 semanas, em trabalho de parto espontâneo, sem analgesia. Ao toque das 14h: colo com 6 cm de dilatação, 100% apagado, apresentação cefálica em plano De Lee 0, bolsa íntegra. Dinâmica uterina: 2 contrações em 10 minutos, de intensidade moderada. Reavaliada às 18h (4 horas depois): dilatação mantida em 6 cm, De Lee 0, bolsa ainda íntegra, mesma dinâmica de 2 contrações fracas em 10 minutos. Batimentos cardiofetais 140 bpm, categoria I. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
A paciente está na fase ativa (≥6 cm) com dilatação estacionária por 4 horas, porém a dinâmica é insuficiente (2 contrações fracas em 10 min) e a bolsa está íntegra — ou seja, ainda NÃO se pode diagnosticar parada verdadeira de progressão, pois faltam contrações adequadas. Antes de rotular como distócia é obrigatório otimizar a dinâmica: amniotomia + ocitocina (correta). Errada: o diagnóstico de parada de dilatação na fase ativa exige ≥6 cm com contrações ADEQUADAS por ≥4 h (ou ≥6 h se dinâmica inadequada) — aqui a força uterina é insuficiente, então cesárea é precoce. Manter expectante sem corrigir a hipoatividade perpetua a estagnação. Fórceps é impossível/contraindicado com apenas 6 cm e cabeça em plano 0 (exige dilatação total e plano baixo). Magnésio não trata distócia e não há indicação de neuroproteção a termo.
Secundigesta, 30 anos, 40 semanas, em trabalho de parto. Atinge dilatação total (10 cm) às 20h, com apresentação cefálica em plano De Lee +2, sob analgesia peridural. Apresenta puxos e dinâmica uterina adequada (4 contrações fortes em 10 minutos). Reavaliada às 22h: apresentação mantida em De Lee +2, sem progressão da descida nas últimas 2 horas. Batimentos cardiofetais categoria I. Como se denomina o distúrbio observado neste segundo período do parto?
A paciente já está em dilatação total (segundo período/expulsivo) e a apresentação permanece no mesmo plano (De Lee +2) por ≥1 hora apesar de puxos e dinâmica adequada — isso define parada de descida (correta). Parada de dilatação ocorre no primeiro período (fase ativa) com colo estacionário; aqui já há 10 cm. Fase de desaceleração é o final do primeiro período (8–10 cm), não se aplica após dilatação total. Fase latente prolongada é distúrbio do início do trabalho de parto (colo <5–6 cm). (E) 'taquitócico' descreve taquissistolia/parto precipitado, o oposto do quadro de estagnação apresentado.
Primigesta, 28 anos, 41 semanas, em trabalho de parto induzido com ocitocina. Dilatação total há 3 horas, apresentação cefálica occipito-posterior persistente em plano De Lee +1, bolsa rota. Dinâmica uterina adequada e puxos maternos vigorosos, porém sem descida da apresentação. Ao toque: percebe-se importante cavalgamento dos ossos parietais (assinclitismo com moldagem acentuada) e bossa serossanguínea volumosa. Estimativa de peso fetal 4.200 g. Batimentos cardiofetais categoria I. Qual a conduta mais apropriada?
O quadro configura parada de descida no segundo período com forte suspeita de desproporção cefalopélvica: dinâmica e puxos adequados, sem descida, associados a sinais de obstrução mecânica (moldagem/cavalgamento acentuado, bossa volumosa) e macrossomia estimada (4.200 g). Nesse contexto, a conduta correta é a cesariana. Fórceps de Kielland e vácuo-extração são partos operatórios contraindicados/de altíssimo risco quando há sinais de desproporção e apresentação alta (De Lee +1) com moldagem intensa — risco de trauma materno-fetal e falha. Aumentar ocitocina diante de desproporção mecânica é fútil e perigoso (risco de rotura uterina), pois a dinâmica já é adequada. A manobra de Kristeller (pressão fúndica) é formalmente desaconselhada pelas diretrizes por risco de trauma e não corrige desproporção.
Primigesta, 24 anos, 39 semanas, em trabalho de parto. Ao ser admitida com 4 cm de dilatação, colo fino, bolsa íntegra e apresentação cefálica no plano -1 de DeLee, iniciou-se o registro do partograma. Duas horas depois, encontrava-se com 5 cm; após mais 2 horas, mantinha 5 cm de dilatação. A dinâmica uterina é de 2 contrações em 10 minutos, de média intensidade, e os batimentos cardíacos fetais estão normais. No partograma, a curva de dilatação ultrapassou a linha de alerta. Assinale a conduta mais adequada.
A paciente está na fase ativa (≥5 cm) com progressão lenta e curva cruzando a linha de alerta, na vigência de dinâmica hipoativa (2 contrações/10 min). O raciocínio de 2 passos: identificar a parada/lentificação e reconhecer sua causa corrigível (hipodinamia). A conduta é otimizar a contratilidade — amniotomia e ocitocina. Cesariana é precipitada: não se caracterizou distocia mecânica, pois a dinâmica ainda é insuficiente e não foi corrigida. Expectância por 4 h sem intervir desperdiça tempo diante de curva já na linha de alerta e dinâmica corrigível. Fórceps exige dilatação total e apresentação insinuada — inaplicável a 5 cm. Peridural não relaxa o útero nem corrige a hipodinamia; poderia agravar a progressão.
Sobre o mecanismo do parto em apresentação cefálica fletida (occipito-anterior), assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA dos tempos/movimentos cardinais realizados pelo feto.
Recall direto do mecanismo do parto. A sequência clássica é: insinuação (com flexão da cabeça) e descida, rotação interna da cabeça, desprendimento por deflexão/extensão e, por fim, rotação externa (restituição) seguida do desprendimento das espáduas. A sequência que abre pela flexão inverte a ordem, colocando a flexão antes da insinuação e o desprendimento antes da rotação interna. A que traz rotação externa logo após a insinuação posiciona esse movimento antes da descida e da deflexão. A que começa pela descida coloca a rotação externa e a flexão fora de ordem. A que inicia pela rotação interna é impossível: ela não ocorre antes da insinuação e da descida.
Secundigesta, 30 anos, 40 semanas, em trabalho de parto com bolsa rota. Está com 6 cm de dilatação, apresentação cefálica no plano 0 de DeLee, dinâmica uterina de 5 contrações em 10 minutos, fortes e regulares (equivalentes a cerca de 220 unidades Montevidéu). Após 4 horas de acompanhamento com essa dinâmica, mantém-se com 6 cm de dilatação, sem descida da apresentação. Os batimentos cardíacos fetais estão normais. Qual a conduta mais apropriada?
Trata-se de parada secundária da dilatação (colo estacionado por ≥4 h) na vigência de dinâmica adequada. O raciocínio de 2 passos: reconhecer a parada e verificar que a contratilidade JÁ é eficaz — com dinâmica adequada e ausência de progresso, a causa é mecânica (desproporção cefalopélvica), cuja resolução é a cesariana. Ocitocina é inútil e arriscada: a dinâmica já é adequada/eficaz, e mais estímulo eleva o risco de rotura uterina. A bolsa já está rota — amniotomia é impossível/inaplicável. Prolongar a observação diante de parada estabelecida com dinâmica adequada só aumenta o risco. Fórceps requer dilatação total, o que não ocorre com 6 cm.
Primigesta, 24 anos, 40 semanas de gestação, admitida em trabalho de parto. Ao toque vaginal: colo com 6 cm de dilatação, bolsa rota, dinâmica uterina de 4 contrações em 10 minutos, fortes e efetivas. Reavaliada após 4 horas, mantém 6 cm de dilatação, sem qualquer modificação cervical, com dinâmica uterina persistentemente adequada. Qual é o diagnóstico?
Correta: Estando a paciente na fase ativa (≥6 cm) com bolsa rota e dinâmica adequada, a ausência de modificação cervical por ≥4 horas caracteriza parada secundária (ou parada) da dilatação, conforme os critérios de fase ativa (ACOG/OMS). Errada: fase latente é abaixo de 6 cm e a paciente já está em fase ativa. Errada: período expulsivo pressupõe dilatação completa (10 cm), não presente. Errada: parada de descida refere-se à estática da apresentação com colo já dilatado, e aqui o problema é a dilatação estacionária. Errada: parto precipitado é evolução rápida demais, o oposto do quadro apresentado.
Secundigesta, 29 anos, 39 semanas, em trabalho de parto na fase ativa. Ao toque: 6 cm de dilatação, bolsa rota há 1 hora. Após 2 horas de acompanhamento, mantém 6 cm, porém a dinâmica uterina é de apenas 2 contrações em 10 minutos, fracas e de curta duração. Cardiotocografia categoria I. Bacia clinicamente adequada, apresentação cefálica insinuada. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?
Correta: a parada da dilatação só pode ser firmada com dinâmica ADEQUADA por ≥4 h (ou ≥6 h com dinâmica inadequada). Aqui há hipoatividade uterina (o 'poder' deficiente) por apenas 2 h, então o passo correto é corrigir a contratilidade com ocitocina, já que a bolsa está rota. Errada: cesárea por distócia é prematura, pois o critério de parada ainda não foi atingido e a causa (dinâmica insuficiente) é corrigível. Errada: fórceps exige dilatação completa e apresentação baixa, ausentes. Errada: aguardar passivamente 4 h sem corrigir a dinâmica inadequada não resolve a causa. Errada: tocolítico reduziria ainda mais uma dinâmica já hipoativa, agravando o quadro.
Nulípara, 22 anos, 40 semanas, em trabalho de parto sob analgesia peridural. Atingiu dilatação completa (10 cm) há 3 horas e 30 minutos. Ao exame: apresentação cefálica em +2 de De Lee, variedade occípito-anterior, dinâmica uterina de 4 contrações em 10 minutos fortes, puxos maternos eficazes e progressão lenta, porém contínua, da descida. Cardiotocografia categoria I. Qual é a conduta mais adequada?
Correta: Em nulípara COM analgesia peridural, o limite superior aceitável do período expulsivo é de ≥4 horas antes de rotular como prolongado (3 horas sem peridural). Com 3h30, feto ainda descendo e traçado tranquilizador, a conduta é expectante com monitorização e estímulo aos puxos. Errada: o período expulsivo prolongado (e a indicação por esse motivo) só se define a partir de 4 h com peridural. Errada: não há indicação de abreviação (feto está progredindo e sem sofrimento), e o vácuo seria uma intervenção sem critério. Errada: há progressão da descida e dinâmica adequada, logo não existe parada de descida nem indicação de ocitocina. Errada: a manobra de Kristeller (pressão fúndica) é proscrita pelo risco materno-fetal e não deve ser empregada.
Mulher, 26 anos, G2P1 (parto vaginal anterior), em trabalho de parto ativo, 41 semanas. Ao toque vaginal com dilatação completa, identifica-se apresentação de face, com o mento voltado para a região sacral (mento-posterior), plano +1 de De Lee, mantido após período de observação com boa dinâmica uterina. Qual a conduta indicada?
Correta: Na apresentação de face, o parto vaginal só é possível na variedade mento-anterior, em que o mento roda para a sínfise e a cabeça consegue fletir e desprender. A variedade mento-posterior persistente é incompatível com o parto vaginal (a deflexão máxima já ocorreu e a cabeça não pode fletir mais sob a sínfise), sendo a cesariana a conduta. Como o mento-posterior é persistente após observação, a rotação espontânea já não ocorreu — aguardar mais é inseguro. Fórceps e vácuo são contraindicados/inúteis no polo cefálico defletido em mento-posterior (vácuo é contraindicado na apresentação de face pelo risco de lesão facial). A rotação manual não é a conduta padrão e tem alta taxa de insucesso nessa situação.
Primigesta, 26 anos, 39 semanas, em trabalho de parto espontâneo. À admissão apresentava 4 cm de dilatação; a partir daí a evolução foi registrada no partograma. Quatro horas depois encontra-se com 6 cm, e a curva de dilatação cruzou a LINHA DE ALERTA, sem atingir a linha de ação. Dinâmica: 3 contrações moderadas em 10 minutos; bolsa íntegra; frequência cardíaca fetal 140 bpm, categoria I; sinais vitais maternos normais. Qual a conduta mais adequada?
Correta: No partograma clássico (Philpott/OMS), o cruzamento da LINHA DE ALERTA é apenas um sinal de que a progressão está mais lenta que o esperado (P95) — impõe reavaliação ativa (rever dinâmica, considerar amniotomia e/ou ocitocina) e vigilância, não intervenção cirúrgica. A cesariana só se justifica quando se atinge/ultrapassa a linha de ação com parada da progressão apesar de dinâmica adequada. Erra: cruzar a linha de alerta NÃO define distocia estabelecida nem indica cesárea. Erra: fórceps exige dilatação total e apresentação insinuada — inaplicável no período de dilatação. Erra: conduta expectante passiva sem reavaliar a causa perpetua a distocia. Erra 'aguardar 4 horas sem intervir' ignora a necessidade de correção da dinâmica sinalizada pelo cruzamento da linha de alerta.
Secundigesta, 30 anos, a termo, em período expulsivo. Ao toque: dilatação completa, apresentação cefálica fletida, bolsa rota. Constata-se que o occipício, previamente em posição oblíqua, rodou e encontra-se agora sob a sínfise púbica (occípito-púbica), com a cabeça fetal apoiada no assoalho pélvico. A frequência cardíaca fetal é tranquilizadora. Considerando a sequência dos movimentos cardeais do mecanismo do parto, qual é o PRÓXIMO movimento esperado?
Correta: a sequência dos movimentos cardeais é: insinuação → descida → flexão → rotação interna → extensão (deflexão/desprendimento) → rotação externa (restituição) → desprendimento dos ombros. O enunciado descreve o momento imediatamente após a rotação interna (occipício já sob a sínfise, cabeça no assoalho pélvico); o próximo passo é a EXTENSÃO, em que a cabeça deflete e se desprende pela vulva. Erra: a insinuação já ocorreu (a cabeça está no assoalho pélvico). Erra: a flexão precede a rotação interna, já ultrapassada. Erra: a rotação interna acaba de ser concluída, é o movimento anterior. Erra: a rotação externa/restituição ocorre APÓS o desprendimento da cabeça, não antes.
Nulípara, 22 anos, 40 semanas, internada em fase ativa do trabalho de parto. No partograma: às 10h, 6 cm de dilatação; às 12h, mantém 6 cm; às 14h, permanece com 6 cm. Durante todo o período a dinâmica esteve adequada (4 contrações fortes em 10 minutos, confirmadas por tocodinamometria), a bolsa está rota e a frequência cardíaca fetal é categoria I. Qual é o diagnóstico que melhor caracteriza essa evolução?
Correta: Parada secundária da dilatação é a ausência de progresso da dilatação por ≥ 2 horas na fase ativa, na vigência de dinâmica uterina adequada — exatamente o quadro (6 cm mantidos por 4 horas com 4 contrações fortes/10 min). É a distocia que, confirmada, autoriza escalonar a conduta (cesárea se não houver resposta). Erra: já em fase ativa (6 cm), não latente. Erra na fase ativa prolongada há progresso, porém lento (curva desviada à direita), e aqui NÃO há qualquer progressão. Erra: o período expulsivo pressupõe dilatação total (10 cm), não presente. Erra: parto taquitócico é evolução excessivamente rápida — o oposto do observado.
Mulher, 27 anos, nulípara, gestação de 39 semanas e 3 dias, admitida em trabalho de parto espontâneo, com analgesia peridural instalada. Evoluiu até 6 cm de dilatação, colo fino, apresentação cefálica no plano -1 de DeLee, com bolsa rota há 5 horas. Reavaliada 4 horas após atingir 6 cm, mantém a mesma dilatação, o mesmo plano de descida e o mesmo esvaecimento. A cardiotocografia é categoria I. A monitorização interna da atividade uterina evidencia 3 contrações em 10 minutos, correspondendo a 150 unidades Montevidéu. Qual é a conduta mais adequada?
Correta: Pela definição contemporânea de parada da fase ativa (Obstetric Care Consensus ACOG/SMFM, incorporada às diretrizes brasileiras para reduzir a cesárea primária), o diagnóstico exige dilatação ≥6 cm com bolsa rota E ausência de mudança cervical por ≥4 horas de contrações ADEQUADAS (≥200 UM) OU por ≥6 horas de contrações inadequadas apesar de ocitocina. Nesta paciente a atividade uterina é inadequada (150 UM) e as contrações inadequadas duraram apenas 4 horas — os critérios de parada AINDA NÃO foram preenchidos. A conduta correta é otimizar a dinâmica com ocitocina até atingir atividade adequada e só então reavaliar. Errada: rotular parada de progressão e indicar cesariana com dinâmica insuficiente é precipitado — grande parte dessas distócias é funcional e responde à ocitocina. Errada: desproporção cefalopélvica não pode ser diagnosticada sem antes garantir contratilidade uterina adequada. Errada: conduta expectante sem ocitocina apenas perpetua a distócia funcional e prolonga o trabalho de parto. Errada: a bolsa já está rota há 5 horas, tornando a amniotomia impossível.
Primigesta de 24 anos, com gestação de 40 semanas e 2 dias, é admitida em maternidade vinculada ao SUS em trabalho de parto. Na admissão, apresenta 4 cm de dilatação cervical, dinâmica de 3 contrações em 10 minutos e bolsa íntegra. Inicia-se o registro do partograma. Após 4 horas de acompanhamento, a paciente evolui com 6 cm de dilatação, contrações mantidas em 3 em 10 minutos, batimentos cardíacos fetais de 140 bpm e apresentação cefálica no plano De Lee -1. A curva de dilatação cruzou a linha de alerta, mas permanece à esquerda da linha de ação. Com base na interpretação do partograma, qual é a conduta mais adequada neste momento?
A linha de alerta apenas sinaliza a necessidade de atenção redobrada e reavaliação; a intervenção só é formalmente indicada quando a curva de dilatação ultrapassa a linha de ação (traçada 4 horas à direita da de alerta). Como a paciente evolui (4 para 6 cm) e permanece à esquerda da linha de ação, a conduta é manter a vigilância. Cesariana e fórceps não têm indicação: há progressão e o polo cefálico ainda está alto (De Lee -1, incompatível com fórceps). Amniotomia/ocitocina de rotina não se justificam com dinâmica adequada e progressão em curso.
Secundigesta de 29 anos, com gestação a termo, encontra-se internada em maternidade do SUS acompanhada por partograma. Está com 8 cm de dilatação há 3 horas, sem progressão adicional da dilatação nesse intervalo. A dinâmica uterina é de 2 contrações fracas em 10 minutos, a bolsa está íntegra e os batimentos cardíacos fetais estão em 138 bpm, sem desacelerações. A apresentação é cefálica, em plano De Lee 0, sem sinais de assinclitismo ou bossa importante. A curva de dilatação encontra-se aderida a um patamar horizontal no gráfico. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial mais apropriados?
Ausência de progressão da dilatação por 2 horas ou mais na fase ativa configura parada secundária da dilatação. Com dinâmica insuficiente (2 contrações fracas/10 min) e sem sinais de desproporção (De Lee 0, sem assinclitismo/bossa), a causa provável é hipoatividade uterina, corrigível com amniotomia e/ou ocitocina antes de indicar cirurgia. Período expulsivo pressupõe dilatação completa (10 cm), o que não é o caso. Fase latente ocorre antes dos 5-6 cm. A cesariana por desproporção só se justifica após correção da dinâmica sem resposta.
Primigesta de 19 anos, gestação de 39 semanas, é acompanhada em partograma na maternidade. Atingiu dilatação total (10 cm) há 90 minutos e, desde então, encontra-se em período expulsivo. A apresentação é cefálica e progrediu de plano De Lee 0 para +2 ao longo desse período, com contrações de 4 em 10 minutos e puxos maternos eficazes. Os batimentos cardíacos fetais mantêm-se em torno de 140 bpm, sem desacelerações. A paciente não recebeu analgesia peridural. De acordo com os parâmetros de duração das fases clínicas do trabalho de parto, qual é a conduta mais adequada?
Em primigesta sem analgesia peridural, admite-se período expulsivo de até cerca de 2 a 3 horas, sendo o limite ainda maior quando há analgesia. Com 90 minutos de expulsivo, descida progressiva da apresentação (De Lee 0 para +2), dinâmica adequada e vitalidade fetal preservada, a conduta correta é manter a assistência ao parto vaginal. Não há critério de expulsivo prolongado para indicar cesariana ou fórceps, e a dinâmica já está adequada (4 contrações/10 min), não havendo necessidade de ocitocina.
Uma primigesta de 24 anos, com 39 semanas e 2 dias de idade gestacional, é admitida no centro obstétrico de uma maternidade do SUS com contrações uterinas rítmicas e dolorosas. Pré-natal sem intercorrências, sorologias não reagentes. Ao exame: altura uterina de 34 cm, apresentação cefálica, dorso à esquerda, batimentos cardíacos fetais de 140 bpm, sem desacelerações. No toque inicial, colo com 6 cm de dilatação, totalmente apagado, bolsa íntegra, cabeça em plano De Lee -1, sem cavalgamento ósseo, variedade occípito-esquerda-anterior. Iniciado o partograma. Nas quatro horas seguintes, as contrações mantêm-se em 2 em 10 minutos, com 25 a 30 segundos de duração, e os toques seriados mostram dilatação de 6 cm, com a curva ultrapassando a linha de alerta e tocando a linha de ação. A bacia é considerada adequada. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta mais apropriada?
Correta: a paciente já está em fase ativa (colo apagado, 6 cm, contrações rítmicas) e permanece com a mesma dilatação por 4 horas — define-se parada secundária da dilatação. Com contrações de 2/10 min e curtas, a bacia adequada e o polo cefálico sem sinais de desproporção (sem cavalgamento, De Lee -1), trata-se de distocia funcional por hipocontratilidade, cuja conduta preconizada pelas diretrizes brasileiras de assistência ao parto normal é a correção da dinâmica com amniotomia e ocitocina, sob monitorização fetal. Errada: cruzar a linha de ação isoladamente não diagnostica desproporção cefalopélvica, e a cesariana só se justificaria após falha na correção da dinâmica ou sinais objetivos de desproporção. Errada: com 6 cm e colo apagado a paciente não está em fase latente, e a conduta expectante perpetuaria a distocia. Errada: não há qualquer alteração da vitalidade fetal (BCF 140 bpm, sem desacelerações) que justifique reanimação intrauterina.
Uma secundigesta de 29 anos, com 40 semanas de idade gestacional, encontra-se em trabalho de parto em uma maternidade vinculada ao SUS, acompanhada pelo companheiro. A evolução foi registrada em partograma, com curva de dilatação à esquerda da linha de alerta. As contrações são de 5 em 10 minutos, com 50 segundos de duração, e os batimentos cardíacos fetais são de 136 bpm, sem desacelerações. A bolsa rompeu-se espontaneamente há 20 minutos, com líquido amniótico claro. Ao toque vaginal: dilatação completa, apresentação cefálica em plano De Lee +2, sutura sagital orientada no diâmetro anteroposterior da bacia e pequena fontanela (lambdoide) voltada para a sínfise púbica. A paciente refere puxos involuntários. Considerando o mecanismo do parto, qual é o movimento que se espera a seguir?
Correta: sutura sagital no diâmetro anteroposterior com pequena fontanela voltada para a sínfise indica variedade occípito-púbica, ou seja, a rotação interna já se completou; em De Lee +2, o próximo tempo do mecanismo de parto é a descida final e o desprendimento, com a nuca apoiando-se na sínfise púbica e a cabeça deflexionando progressivamente. Errada: a insinuação (passagem do maior diâmetro cefálico pelo estreito superior) já ocorreu — o polo está em De Lee +2, portanto abaixo das espinhas isquiáticas. Errada: a rotação interna já se completou, pois o occipito está anterior e a sutura sagital anteroposterior. Errada: a rotação externa/restituição só acontece após o desprendimento da cabeça, precedendo a liberação dos ombros.
Uma gestante de 26 anos, com 39 semanas de idade gestacional e pré-natal completo na Unidade Básica de Saúde, está internada em uma maternidade do SUS em trabalho de parto de evolução fisiológica, registrado em partograma. Após algumas horas, refere aumento importante da dor e vontade incontrolável de fazer força a cada contração. Ao exame: contrações de 5 em 10 minutos, com 50 segundos de duração; batimentos cardíacos fetais de 140 bpm, sem desacelerações; bolsa rota, com líquido amniótico claro. Ao toque vaginal: colo com dilatação completa (10 cm), apresentação cefálica fletida em plano De Lee +3, com abaulamento do períneo e visualização do couro cabeludo fetal durante os puxos. A placenta ainda não foi expelida. Em qual fase clínica do trabalho de parto essa paciente se encontra?
Correta: o segundo período, ou período expulsivo, inicia-se com a dilatação cervical completa (10 cm) e termina com a expulsão total do feto; a paciente apresenta dilatação total, puxos, De Lee +3 e visualização do couro cabeludo — quadro típico do expulsivo. Errada: o primeiro período (dilatação) encerra-se justamente quando a dilatação se completa. Errada: a fase latente cursa com contrações irregulares e dilatação incipiente, com colo em apagamento — incompatível com 10 cm e apresentação em +3. Errada: o terceiro período (dequitação/secundamento) começa somente após a saída do feto e termina com a expulsão da placenta, que ainda não ocorreu.
Uma primigesta de 24 anos, com 39 semanas e 4 dias de idade gestacional, é admitida no centro obstétrico de um hospital do SUS em trabalho de parto. Pré-natal sem intercorrências, bacia clinicamente adequada, feto único em apresentação cefálica. Às 14h, o toque vaginal mostra colo totalmente apagado, dilatação de 6 cm, bolsa íntegra e apresentação em De Lee -1, sendo iniciado o registro do partograma. Às 18h, o exame revela dilatação de 6 cm, De Lee -1, variedade de posição inalterada, com dinâmica uterina de 2 contrações em 10 minutos, de 25 segundos de duração. A curva de dilatação ultrapassou a linha de alerta. A ausculta fetal intermitente é normal, e não há sinais de desproporção cefalopélvica. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta mais adequada?
Correta: com colo apagado e 6 cm, a paciente está na fase ativa; dilatação estacionária por 4 horas (≥2 horas) define parada secundária da dilatação, e a dinâmica insuficiente (2/10 min, 25 s) aponta hipoatividade uterina — as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (MS) indicam correção da distócia funcional com amniotomia e ocitocina antes de qualquer indicação cirúrgica. Cesariana por DCP não se sustenta: não há sinais de desproporção e a distócia é funcional e corrigível. Fase latente é incorreta, pois 6 cm com colo apagado já caracteriza fase ativa. Fórceps é impossível: exige dilatação total e apresentação insinuada (De Lee ≥ +2), o que não ocorre com 6 cm e De Lee -1.
Uma gestante de 28 anos, secundigesta, com 40 semanas de idade gestacional confirmadas por ultrassonografia do primeiro trimestre, procura a maternidade de referência do SUS queixando-se de contrações dolorosas há cerca de 5 horas, com intensidade progressiva. O pré-natal transcorreu sem intercorrências. Ao exame, apresenta-se em bom estado geral, com pressão arterial de 120x70 mmHg, altura uterina de 35 cm, feto único em apresentação cefálica, dorso à esquerda, e batimentos cardiofetais de 140 bpm. A dinâmica uterina é de 3 contrações em 10 minutos, com 40 segundos de duração cada. O toque vaginal revela colo totalmente apagado, centralizado, com 6 cm de dilatação e bolsa íntegra. Em que fase clínica do trabalho de parto essa gestante se encontra?
Correta: as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (Ministério da Saúde) e a OMS definem a fase ativa do primeiro período pela presença de contrações uterinas regulares e efetivas associadas a dilatação cervical progressiva a partir de 5–6 cm com colo apagado — exatamente o quadro descrito, e o momento em que se recomenda iniciar o registro do partograma. Fase latente é incorreta: caracteriza-se por contrações irregulares e dilatação abaixo de 5 cm, com apagamento ainda em curso. Período expulsivo exige dilatação completa (10 cm), o que não ocorre. Dequitação corresponde à expulsão da placenta, após o nascimento do feto.
Uma mulher de 24 anos, primigesta, com 39 semanas de idade gestacional, é admitida no centro obstétrico de uma maternidade vinculada ao SUS. Refere contrações dolorosas e vontade incontrolável de fazer força. Ao exame: contrações 5 em 10 minutos, com 50 segundos de duração; batimentos cardíacos fetais de 140 bpm, sem desacelerações. Ao toque vaginal, colo com dilatação de 10 cm, apagado, bolsa rota com líquido claro, apresentação cefálica, occipito-esquerda-anterior, em plano +2 de De Lee. Qual é a fase clínica do trabalho de parto em que essa gestante se encontra?
O segundo período (expulsivo) é definido pela dilatação cervical completa (10 cm) até a expulsão do feto — exatamente o quadro descrito, reforçado pelos puxos e pela descida em +2 de De Lee. A fase ativa do primeiro período vai do diagnóstico de trabalho de parto ativo até a dilatação total, o que já foi ultrapassado. A fase de latência cursa com contrações irregulares e dilatação incipiente, incompatível com 10 cm. O terceiro período só se inicia após a saída do feto, com a dequitação placentária.
Uma mulher de 29 anos, secundigesta, 40 semanas, está internada em maternidade do SUS em fase ativa do trabalho de parto, com partograma aberto há 4 horas. A curva de dilatação tocou a linha de alerta. Ao exame atual: contrações 2 em 10 minutos, com 25 segundos de duração; bolsa íntegra; dilatação de 6 cm; apresentação cefálica em plano 0 de De Lee; batimentos cardíacos fetais de 138 bpm, sem desacelerações; sem sinais de desproporção. Qual é a conduta adequada neste momento?
O cruzamento da linha de alerta com dinâmica uterina insuficiente (2/10 min, 25 s) caracteriza fase ativa prolongada por distócia funcional; a conduta preconizada é corrigir a contratilidade — amniotomia e/ou ocitocina — reavaliando a progressão. A cesariana não se justifica: não há parada secundária (não houve tempo com contrações adequadas), sofrimento fetal ou desproporção. A conduta apenas expectante ignora a causa corrigível e favorece a evolução até a linha de ação. O fórceps é impossível: exige dilatação total e apresentação insinuada em plano baixo, o que não ocorre com 6 cm em plano 0.
Uma mulher de 22 anos, nulípara, 39 semanas, está em trabalho de parto em maternidade do SUS. Há 2 horas apresenta dilatação estacionária em 6 cm, bolsa rota com líquido claro, apresentação cefálica em plano -1 de De Lee, contrações 4 em 10 minutos com 45 segundos, ocitocina em infusão, cardiotocografia categoria I e sem sinais de desproporção cefalopélvica. O plantonista sugere cesariana por parada secundária da dilatação. Qual é a conduta correta?
Pelas diretrizes brasileiras de assistência ao parto normal, alinhadas ao consenso atual, a parada da dilatação em fase ativa (≥6 cm, bolsa rota) só é diagnosticada após pelo menos 4 horas de contrações adequadas sem progressão, ou 6 horas de ocitocina com dinâmica insuficiente — critérios não preenchidos com apenas 2 horas; com feto tranquilo e sem desproporção, mantém-se a assistência e reavalia-se. A cesariana neste momento reproduz o critério antigo (2 toques com 2 h de intervalo), hoje abandonado por elevar cesáreas sem benefício perinatal. Suspender a ocitocina retira justamente o recurso que sustenta a dinâmica adequada. O vácuo-extrator exige dilatação total e apresentação insinuada, sendo inaplicável com 6 cm em plano -1.
Primigesta de 28 anos, 39 semanas, em trabalho de parto espontâneo em maternidade vinculada ao SUS, recebeu analgesia peridural. Está com dilatação completa há 2 horas, realizando puxos dirigidos há 40 minutos. Ao toque: apresentação cefálica, variedade occipitotransversa esquerda, DeLee +1, bolsa rota, líquido claro. Cardiotocografia categoria I, dinâmica uterina de 4 contrações em 10 minutos, boas condições maternas. A gestante refere cansaço, mas colabora. Qual é a conduta adequada neste momento?
Correta: em nulípara sob analgesia peridural, o segundo período só é considerado prolongado após cerca de 4 horas (3 horas sem analgesia); com 2 horas de dilatação completa, vitalidade fetal tranquilizadora (categoria I), dinâmica adequada e condições maternas boas, a conduta é expectante ativa, com apoio ao puxo e monitorização — o Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal desestimula intervenções antes desses limites. Cesariana por 'parada de progressão' aos 120 minutos é intervenção precoce e não preenche critério temporal. Fórceps de rotação exige indicação materna ou fetal (que não existe aqui), plano de DeLee ≥ +2 e operador treinado — em plano médio e sem indicação é de alto risco. Kristeller é manobra formalmente proscrita pelo Ministério da Saúde por risco de lesão materna e fetal.
Gestante de 26 anos, G2P1A0, com 39 semanas de idade gestacional confirmada por ultrassonografia precoce, chega à maternidade de referência do SUS referindo contrações uterinas dolorosas e regulares há 3 horas. Ao exame obstétrico, apresenta colo uterino totalmente esvaecido, com 6 cm de dilatação, e dinâmica uterina de 3 contrações em 10 minutos, com 40 segundos de duração cada, bolsa íntegra. Considerando os achados, em qual fase clínica do trabalho de parto essa parturiente se encontra?
A fase ativa do primeiro período é definida por dilatação cervical em geral a partir de 5-6 cm associada a contrações regulares e efetivas com colo esvaecido — exatamente o quadro (6 cm, 3 contrações/10 min). Fase latente cursa com dilatação incipiente (até ~4-5 cm) e dinâmica irregular. O segundo período só se inicia com dilatação total (10 cm). O terceiro período ocorre após a saída do feto, com a dequitação placentária.
Parturiente de 30 anos, G1P0, em fase ativa do trabalho de parto na sala de pré-parto de uma maternidade do SUS, tem sua evolução registrada no partograma. Ao longo de 4 horas, a curva de dilatação cruzou a linha de alerta e se aproxima da linha de ação. Reavaliada, mantém colo em 6 cm, com dinâmica uterina de 2 contrações em 10 minutos, de 30 segundos, e boa vitalidade fetal (cardiotocografia categoria I), bacia clinicamente ampla. Qual a interpretação e a conduta inicial mais apropriada?
O cruzamento da linha de alerta sinaliza progressão mais lenta que o esperado e exige reavaliação. Com bacia ampla, boa vitalidade fetal e dinâmica insuficiente (2 contrações fracas/10 min), trata-se de distocia funcional por hipoatividade uterina, cuja correção inicial é otimizar a dinâmica (amniotomia e/ou ocitocina). Não é evolução fisiológica, pois há desvio no partograma. Cesariana por DCP não se justifica sem contrações adequadas que a comprovem. Fórceps é impossível fora do período expulsivo (dilatação total).
Parturiente de 22 anos, G1P0, 40 semanas, em fase ativa do trabalho de parto em maternidade do SUS, com bolsa rota há 3 horas e líquido claro. No partograma, foi registrada dilatação de 7 cm. Após 2 horas, novo toque mostra o colo mantido em 7 cm, apesar de dinâmica uterina efetiva (4 contrações em 10 minutos, de 50 segundos), apresentação cefálica no plano 0 de DeLee com discreta bossa serossanguínea. Cardiotocografia categoria I. Qual é o diagnóstico mais provável?
Ausência de progressão da dilatação por 2 horas ou mais, na fase ativa e com dinâmica uterina adequada, caracteriza parada secundária da dilatação; com contrações efetivas, a causa funcional é afastada e o quadro é sugestivo de desproporção cefalopélvica (reforçada pela bossa), indicando cesariana. Fase latente prolongada refere-se ao início do trabalho de parto, não a 7 cm. Parto taquitócico é evolução excessivamente rápida, o oposto do descrito. Descida prolongada por hipoatividade é incompatível com a dinâmica efetiva registrada.
Primigesta de 24 anos, 39 semanas, é admitida na sala de pré-parto em trabalho de parto. À entrada apresenta 4 cm de dilatação, colo fino, 80% de apagamento, e o partograma é iniciado. Reavaliações seriadas mostram: com 2 horas, 5 cm; com 4 horas, 6 cm; com 6 horas, 6 cm; com 8 horas, 6 cm. A dinâmica uterina mantém-se em 3 contrações eficazes em 10 minutos e a bolsa está íntegra. A apresentação é cefálica, occípito-esquerda-anterior, no plano -1 de DeLee. No partograma, a curva de dilatação cruzou a linha de ação. Assinale o diagnóstico do trabalho de parto.
Correta: parada secundária da dilatação — na fase ativa (a partir de ~5-6 cm), a dilatação permaneceu estacionada em 6 cm por 3 reavaliações (≥2 h sem progresso) com dinâmica adequada. Fase ativa prolongada é a progressão lenta (mais lenta que a linha de alerta), mas com avanço — aqui houve parada completa. Período pélvico prolongado refere-se à demora na descida/expulsão no 2º período (dilatação completa), não é o caso. Fase latente prolongada ocorre antes de ~5 cm (colo <4-5 cm) e por definição a paciente já está na fase ativa.
Secundigesta de 29 anos, 40 semanas, está em trabalho de parto com partograma em curso. No toque das 15h20 encontra-se com dilatação de 5 cm; no toque das 17h20, com 8 cm. A apresentação é cefálica e, ao definir o ponto de referência para registrar a variedade de posição no partograma, o examinador identifica a fontanela posterior (lambda) próxima ao púbis materno, com a sutura sagital no diâmetro anteroposterior da pelve. As bossas parietais estão simétricas. Considerando o mecanismo do parto, qual é a variedade de posição e o movimento cardinal esperado como próximo passo?
Correta: com o occipício (lambda) sob o púbis e a sutura sagital no diâmetro anteroposterior, a variedade é occípito-púbica (OP) — a rotação interna já se completou e o polo cefálico está fletido no assoalho pélvico; o próximo movimento cardinal é o desprendimento por deflexão/extensão da cabeça sob a sínfise. Occípito-sacra teria o occipício voltado ao sacro (desprendimento em posição posterior), não é o descrito. ODP posterior exigiria rotação de 135°, incompatível com occipício já sob o púbis. OEA anterior ainda não rodou para o AP e a flexão precede a rotação, não a sucede.
Primigesta de 19 anos, 41 semanas, IMC pré-gestacional 33, em trabalho de parto induzido com ocitocina. Partograma: às 22h, 6 cm, plano -2; à 0h, 8 cm, plano -2; às 2h, 9 cm, plano -1; às 4h, 10 cm (dilatação completa), plano 0. Inicia os puxos. Reavaliações no período expulsivo: às 4h, plano 0, occípito-direita-transversa; às 5h30, plano +1, ainda occípito-direita-transversa, com bossa serossanguínea e leve cavalgamento das suturas (assinclitismo). Dinâmica de 4 contrações em 10 min, analgesia neuroaxial em uso. BCF categoria I. Assinale a conduta mais apropriada neste momento.
Correta: em primigesta com analgesia neuroaxial, o 2º período pode se estender até 3-4 h antes de se falar em período expulsivo prolongado, desde que haja progresso da descida (plano 0 → +1) e vitalidade fetal preservada (BCF categoria I). Houve descida em 90 min, então ainda não há parada. Fórceps só é indicado com apresentação insinuada e critérios de aplicabilidade após diagnóstico de expulsivo prolongado/sofrimento — precipitado aqui, ainda com rotação incompleta e plano +1. Cesariana por parada de descida exige ausência de progresso adequado por ≥1-2 h no plano, o que não ocorreu (houve descida). Kristeller (pressão fúndica) é contraindicado por risco materno-fetal e não deve ser usado.
Nulípara de 22 anos, 40 semanas, internada em trabalho de parto ativo. Há 4 horas apresentava 6 cm de dilatação, colo fino, apresentação cefálica no plano -1 de DeLee e bolsa rota com líquido claro. Recebeu analgesia peridural e infusão de ocitocina, mantendo dinâmica uterina de 4 contrações em 10 minutos, com 45 a 50 segundos de duração. Na reavaliação atual, persiste com 6 cm, mesma altura da apresentação e sem alteração do colo. Cardiotocografia categoria I, sem febre. Assinale a conduta adequada.
Correta: define-se parada de progressão no primeiro período quando, na fase ativa (dilatação ≥ 6 cm) com bolsa rota, não há modificação cervical após ≥ 4 horas de contrações adequadas (padrão de Montevidéu satisfatório, como no caso: 4 contrações em 10 minutos, com boa duração) ou ≥ 6 horas de contrações inadequadas apesar de ocitocina — critério do consenso ACOG/SMFM incorporado às diretrizes brasileiras. Preenchido o critério, com feto em boa vitalidade, a conduta é a cesariana. Prolongar a expectação por mais 4 horas ultrapassa o limite estabelecido e não é respaldado, ainda que a peridural alongue discretamente o período. Amniotomia é impossível — a bolsa já está rota (pegadinha do enunciado). Fórceps exige dilatação completa e apresentação insinuada, ausentes aqui; aplicá-lo com 6 cm no plano -1 é erro grave.
Primigesta de 22 anos, 39 semanas, é admitida em trabalho de parto espontâneo, sem intercorrências no pré-natal. Ao toque das 14h: colo com 8 cm de dilatação, totalmente apagado, bolsa rota com líquido claro, apresentação cefálica, De Lee 0, sutura sagital no diâmetro oblíquo direito e pequena fontanela voltada para a esquerda e para frente (occipito-ilíaca esquerda anterior). Dinâmica uterina de 4 contrações em 10 minutos, com 45 segundos. Às 15h30, novo toque: dilatação completa, De Lee +2, sutura sagital no diâmetro anteroposterior e pequena fontanela sob a sínfise púbica (occipito-púbica). O batimento cardíaco fetal permanece categoria I. O movimento cardinal do mecanismo de parto que predominou entre as duas avaliações é a
A mudança da variedade de posição de occipito-ilíaca esquerda anterior (sutura sagital em diâmetro oblíquo) para occipito-púbica (sutura sagital em diâmetro anteroposterior), acompanhada da descida de De Lee 0 para +2, define a rotação interna — movimento em que o occipital gira em direção à sínfise púbica ao encontrar o assoalho pélvico, adequando o maior diâmetro cefálico ao maior diâmetro do estreito inferior. A insinuação com flexão já havia ocorrido antes das 14h, pois a apresentação encontrava-se em De Lee 0 (plano das espinhas isquiáticas). A deflexão com desprendimento cefálico só acontece quando a nuca se apoia na arcada púbica e o polo cefálico transpõe o anel vulvar, o que ainda não ocorreu (De Lee +2). A rotação externa/restituição é um movimento pós-desprendimento da cabeça, que retorna à posição original para alinhar-se aos ombros.
Secundigesta de 29 anos, 40 semanas, sem comorbidades, em trabalho de parto há 9 horas, com analgesia peridural instalada. O partograma mostra dilatação de 6 cm às 20h, 7 cm às 22h e 7 cm às 00h, com a curva de dilatação ultrapassando a linha de alerta. Ao exame das 00h: bolsa íntegra, apresentação cefálica, De Lee −1, occipito-ilíaca esquerda anterior, colo fino e sem edema, bacia clinicamente ampla. Dinâmica uterina de 2 contrações em 10 minutos, com 25 segundos. Cardiotocografia categoria I. Diante do diagnóstico de parada secundária da dilatação por hipoatividade uterina, a conduta indicada é
O caso reúne dilatação estacionária por 2 horas em fase ativa, com dinâmica uterina claramente insuficiente (2 contrações fracas em 10 minutos), colo sem sinais de obstrução e bacia ampla — ou seja, distocia funcional. A correção da força motriz com amniotomia e ocitocina, reavaliando em 2 a 4 horas, é o passo indicado antes de qualquer decisão cirúrgica. A cesariana por desproporção cefalopélvica não se sustenta: não há bossa, moldagem, colo edemaciado nem bacia estreita, e a dinâmica sequer foi otimizada. O vácuo-extrator é proibitivo aqui, pois exige dilatação completa e apresentação insinuada em plano baixo, e a paciente está com 7 cm e De Lee −1. A conduta puramente expectante perpetuaria a parada de progressão sem corrigir a causa identificada, aumentando o risco de exaustão materna e infecção.
Primigesta de 19 anos, 39 semanas e 2 dias, pré-natal sem intercorrências, procura a maternidade referindo contrações irregulares há cerca de 12 horas, mais intensas à noite, com dor lombar. Nega perda de líquido ou sangramento e refere movimentação fetal presente. Ao exame: altura uterina de 34 cm, dinâmica uterina de 2 contrações em 10 minutos, com 20 segundos, batimentos cardíacos fetais de 142 bpm. Toque vaginal: colo posteriorizado, 50% apagado, 2 cm de dilatação, bolsa íntegra, apresentação cefálica, De Lee −2. Cardiotocografia categoria I. Após 2 horas de observação, o toque permanece inalterado. A conduta adequada é
A paciente apresenta contrações irregulares, colo com 2 cm e sem modificação após 2 horas de observação — quadro de fase latente (pré-parto), já que a fase ativa é definida por dilatação a partir de 5 a 6 cm com contrações regulares e progressão cervical. Nessa fase, com feto e mãe hígidos e sem indicação de interrupção, a conduta é o suporte com deambulação, métodos não farmacológicos de alívio da dor e reavaliação, evitando a admissão precoce, que se associa a mais intervenções. A indução com misoprostol não se justifica, pois não há indicação obstétrica ou clínica para antecipar o parto em gestação de 39 semanas com feto saudável. A ocitocina em fase latente aumenta dor e intervenções sem encurtar de forma consistente o trabalho de parto, além de não haver diagnóstico de distocia. A amniotomia rotineira nesse contexto é desaconselhada, pois inicia o relógio de risco infeccioso sem benefício comprovado.
Segundo as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, o trabalho de parto estabelecido é definido por qual conjunto de achados?
A recomendação 91 da Diretriz Nacional exige as duas coisas ao mesmo tempo: contrações uterinas regulares E dilatação cervical progressiva a partir dos 4 cm. A segunda alternativa é a definição de fase de latência do primeiro período, que é justamente o que fica de fora do diagnóstico. Contração dolorosa isolada, apagamento isolado ou dilatação encontrada num toque único não fecham o diagnóstico, porque falta a progressão. Os 5 cm são o corte da OMS de 2018, não o brasileiro. Rotura de membranas não entra em nenhuma das definições de início de trabalho de parto do documento.
Primigesta de 22 anos, 40 semanas, risco habitual, admitida em trabalho de parto estabelecido às 10h com 5 cm de dilatação, bolsa íntegra, apresentação cefálica em De Lee −1, variedade occípito-direita-anterior. Às 14h o toque mostra dilatação de 6 cm, De Lee −1, bolsa íntegra, dinâmica uterina de 2 contrações em 10 minutos, batimentos cardíacos fetais de 140 bpm sem desacelerações, materna hemodinamicamente estável e confortável. Conforme as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, qual é a conduta?
Progressão de 1 cm em 4 horas preenche o critério de suspeita de falha de progresso na primípara, que é dilatação menor que 2 cm em 4 horas. Diante da suspeita, o passo previsto é a amniotomia com as membranas íntegras — explicando que ela encurta o trabalho de parto em cerca de 1 hora e pode aumentar a intensidade e a dor das contrações — seguida de novo exame vaginal 2 horas depois; progressão menor que 1 cm nesse intervalo é o que confirma a falha. Ocitocina não é o primeiro degrau: ela entra depois da confirmação e sob avaliação de médico obstetra, com oferta de peridural. Cesariana está três degraus à frente, e o rótulo de parada secundária da dilatação exigiria a mesma dilatação em dois toques separados por pelo menos 2 horas, o que não é o caso, pois houve progressão. Conduta expectante pura ignora o critério que já foi atingido, e parto vaginal operatório é conduta do segundo período, com dilatação completa.
Após o nascimento de recém-nascido a termo, vigoroso, em parto vaginal espontâneo de gestante de risco habitual, a equipe opta pela conduta ativa no terceiro período. Conforme as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, qual é a sequência correta?
A Diretriz Nacional descreve a conduta ativa com ordem fixa: 10 UI de ocitocina intramuscular após o desprendimento da criança e antes do clampeamento e corte do cordão, preferindo a ocitocina isolada à associação com ergometrina por ter menos efeitos colaterais; secção do cordão não antes de 1 minuto do nascimento, salvo necessidade de reanimação neonatal, e antes de 5 minutos, para que a tração controlada seja possível; e tração controlada apenas após a ocitocina e após os sinais de separação placentária. Clampeamento imediato contraria o piso de 1 minuto, e a dose intramuscular preconizada é de 10 UI. Manobra de Credé não integra a conduta ativa. Tracionar o cordão antes da ocitocina e dos sinais de descolamento inverte a lógica do procedimento e é o passo associado a inversão uterina. Ocitocina na veia umbilical não deve ser usada de rotina, e o terceiro período é considerado prolongado após 30 minutos.
Primigesta de 26 anos, 39 semanas e 4 dias, gestação de risco habitual, procura a maternidade referindo contrações dolorosas há cerca de 8 horas. Ao exame: bom estado geral, PA 116 x 72 mmHg, pulso 84 bpm, temperatura 36,4 °C, dinâmica uterina de 2 contrações em 10 minutos, batimentos cardíacos fetais de 144 bpm à ausculta intermitente, sem desacelerações. Toque vaginal: colo centralizado, apagado em 60%, dilatação de 3 cm, bolsa íntegra, apresentação cefálica fletida, De Lee −2. Ela mora a 15 minutos da maternidade e está acompanhada pelo companheiro. De acordo com as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal do Ministério da Saúde, qual é a conduta adequada?
A Diretriz Nacional define trabalho de parto estabelecido como contrações regulares somadas a dilatação progressiva a partir de 4 cm; com 3 cm ou menos a mulher está em fase de latência, e a recomendação é ter em mente que ela pode estar tendo contrações dolorosas sem mudança cervical, oferecer apoio e analgesia adequada se necessário e encorajá-la a permanecer ou retornar para casa, levando em conta a distância até o local do parto. A alternativa de internar e abrir o partograma com 3 cm reúne dois erros: interna na latência e abre o gráfico fora da fase ativa, o que faz a curva cruzar a linha de alerta sem qualquer distocia. Amniotomia precoce e ocitocina de rotina são explicitamente proscritas em quem não tem falha de progresso confirmada — e nem sequer há trabalho de parto estabelecido aqui. Cardiotocografia contínua não está indicada em risco habitual com ausculta intermitente normal, e cesariana por ausência de progressão na fase de latência não existe como critério em nenhum documento. Os dados citados na própria Diretriz mostram que a admissão precoce aumenta ocitocina, peridural, monitoração contínua e cesariana, sem ganho neonatal.
Durante o mecanismo do parto em apresentação cefálica fletida, qual movimento se segue imediatamente à rotação interna, e qual é o seu significado mecânico?
A rotação interna leva a sutura sagital do diâmetro oblíquo, em que a cabeça se insinuou, para o diâmetro anteroposterior, que é o maior do estreito inferior — e coloca o occipital sob a sínfise púbica. O movimento seguinte é o desprendimento cefálico por deflexão, usando esse apoio occipital como hipomóclio, com saída sucessiva de bregma, fronte, face e mento. A insinuação, com a flexão máxima que troca o occipitofrontal de cerca de 12 cm pelo suboccipitobregmático de cerca de 9,5 cm, é anterior à rotação interna. A restituição e a rotação externa vêm depois do desprendimento da cabeça, e o desprendimento dos ombros vem depois delas. A descida não é um tempo isolado nem espera a rotação: é contínua e acompanha todos os demais movimentos.
Nulípara de 25 anos, sem analgesia regional, teve dilatação completa confirmada às 14h. Às 14h50 passou a apresentar puxos involuntários e esforço expulsivo espontâneo, com apresentação em De Lee +1. Às 17h10 permanece com apresentação em De Lee +2, occípito-esquerda-posterior, períneo distendido, batimentos cardíacos fetais de 142 bpm sem desacelerações, nascimento não iminente. Conforme as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, qual é a conduta?
Os relógios do segundo período correm a partir do início da fase ativa, que aqui foi às 14h50, com o esforço expulsivo espontâneo — e não das 14h, quando se confirmou a dilatação completa. Às 17h10 são 2 horas e 20 minutos de fase ativa numa nulípara, e a Diretriz confirma a falha de progresso do segundo período quando este ultrapassa 2 horas na nulípara, determinando o encaminhamento a médico treinado em parto vaginal operatório se o nascimento não for iminente. A primeira alternativa comete exatamente o erro de contagem que a vinheta arma. Kristeller é proscrita pela recomendação 118, sem exceção. Ocitocina no segundo período prolongado exige avaliação por obstetra antes do início. E a cesariana não é o primeiro passo: o documento coloca o parto vaginal operatório como opção a ser considerada, reservando a cesariana para quando o parto vaginal não for possível.
Sobre a construção e o preenchimento do partograma preconizado pelas Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, assinale a afirmativa correta.
A recomendação 94 da Diretriz Nacional determina o uso de um partograma com linha de ação de 4 horas, no modelo da OMS ou equivalente, e o gráfico é aberto na admissão em fase ativa. Abrir na fase de latência é o erro operacional clássico: como a linha de alerta parte do ponto de abertura com inclinação de 1 cm por hora, a curva real cruza a linha sem que exista distocia. A linha de ação de 2 horas foi testada nos ensaios analisados pela própria Diretriz e não reduziu cesariana — aumentou a proporção de mulheres que cruzaram a linha e as intervenções para estimular o trabalho de parto. A convenção gráfica é o inverso da descrita na quarta alternativa: triângulo para dilatação, círculo para altura da apresentação. E nenhuma das duas linhas indica cesariana por si: o que elas disparam é reavaliação, que na Diretriz começa por amniotomia e novo toque em 2 horas.
Nulípara de 28 anos com falha de progresso confirmada no primeiro período, membranas rotas, recebeu avaliação de médico obstetra e iniciou ocitocina às 9h, com incrementos de dose a cada 30 minutos até atingir 4 contrações em 10 minutos. Estava com 6 cm ao iniciar a infusão. Às 13h o toque mostra 7 cm de dilatação, De Lee 0, batimentos cardíacos fetais de 138 bpm sem desacelerações, materna estável com analgesia peridural. Qual é a conduta recomendada pelas Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal?
A Diretriz Nacional determina exame vaginal 4 horas após o início da ocitocina, com dois desfechos possíveis: aumento de 2 cm ou mais, e o acompanhamento do progresso continua; aumento menor que 2 cm, e é preciso uma revisão obstétrica adicional para avaliar a necessidade de cesariana. Aqui o aumento foi de 1 cm em 4 horas de infusão bem titulada, o que dispara a revisão. Isso não é o mesmo que indicar cesariana automaticamente: a decisão passa por nova avaliação, que pesa também a descida — que de fato progrediu de −1 para 0 — e as condições materna e fetal. Repetir o toque apenas em mais 4 horas ignora o marco de reavaliação previsto; suspender a ocitocina abandona o tratamento da causa mais provável; e a amniotomia é impossível, porque as membranas já estão rotas.
Multípara de 30 anos, risco habitual e baixo risco de hemorragia, pediu conduta fisiológica no terceiro período e teve o pedido apoiado pela equipe. O parto vaginal ocorreu às 8h05 e o cordão foi clampeado após a parada da pulsação. São 9h10 e a placenta não se desprendeu. A mulher está estável, com útero contraído, perda sanguínea estimada em 150 mL e sem sinais de separação placentária. Segundo as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, qual é a conduta?
O terceiro período é considerado prolongado depois de 30 minutos, e a mudança da conduta fisiológica para a ativa é obrigatória em duas situações: hemorragia, ou placenta não dequitada 1 hora após o parto. Já se passaram 65 minutos sem dequitação, de modo que a mudança se impõe mesmo sem sangramento — esperar mais uma hora contraria o texto. A conduta ativa tem ordem fixa: 10 UI de ocitocina por via intramuscular, depois o pinçamento e a secção do cordão e só então a tração controlada, sempre após os sinais de separação placentária. Nenhuma remoção manual ou cirúrgica se faz sem analgesia adequada, e a ocitocina injetada em veia umbilical não deve ser usada de rotina. Acretismo, por fim, não se presume pela simples ausência de sinais de descolamento.
Primigesta de 24 anos, gestação de risco habitual, 40 semanas, foi admitida às 20h em trabalho de parto estabelecido, com 4 cm de dilatação e contrações regulares. O toque das 11h do dia seguinte mostrou 5 cm de dilatação; o das 15h mostra 8 cm, apresentação cefálica em De Lee 0, variedade occípito-esquerda-anterior, bolsa íntegra, dinâmica de 4 contrações em 10 minutos, ausculta fetal de 138 bpm sem desacelerações, materna estável e com dor controlada. Somam-se 19 horas desde a admissão. Segundo as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, qual é a conduta?
A recomendação sobre duração descreve uma distribuição, e não um teto: o trabalho de parto ativo dura em média 8 horas na primípara, sendo pouco provável que passe de 18 horas — e o próprio documento condiciona a intervenção ao progresso, nunca ao relógio de parede. Aqui a dilatação avançou 3 cm em 4 horas, muito acima do limiar de suspeita de falha de progresso, que é dilatação menor que 2 cm em 4 horas; portanto não há falha a confirmar, e encaminhar a quem faz parto vaginal operatório é conduta do segundo período, não deste. Indicar cesariana pelo total de horas transforma uma frase de probabilidade em limite operacional. A amniotomia precoce não deve ser realizada de rotina em quem progride bem, e a ocitocina só entra depois da falha de progresso confirmada, com avaliação de médico obstetra e oferta de analgesia peridural.
Nulípara de 21 anos, 39 semanas e 5 dias, gestação de risco habitual, é admitida em um centro de parto normal em trabalho de parto estabelecido: contrações regulares, colo com 5 cm de dilatação e progressão documentada. Está afebril, com pulso de 88 bpm, pressão arterial de 112 por 70 mmHg, ausculta fetal de 140 bpm sem desacelerações e sem perdas vaginais. Ao toque, a apresentação é cefálica, alta e móvel, em De Lee −4, com bolsa íntegra. Segundo as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, qual é a conduta?
A lista de condições que obrigam a transferir a mulher para maternidade hospitalar ou a solicitar assistência de médico obstetra inclui, do lado fetal, a apresentação cefálica alta — em −3 de De Lee ou acima — ou móvel em nulípara. É critério de encaminhamento, e não achado anatômico a ser apenas observado. Seguir apenas com a equipe do centro de parto normal ignora esse gatilho, ainda que pulso, pressão, temperatura e ausculta estejam normais, porque quem dispara a regra é a altura da apresentação. Romper a bolsa com apresentação alta e móvel é justamente o cenário de prolapso de cordão, e a amniotomia precoce não é rotina em quem progride bem. A ocitocina não corrige altura de apresentação, e desproporção cefalopélvica não se diagnostica por um toque isolado: quem a diagnostica é o trabalho de parto acompanhado.
Parturiente com 6 cm de dilatação, bolsa rota, apresenta contrações de 2 em 10 minutos com 25 segundos de duração e ausência de progressão da dilatação em 4 horas. Feto com traçado tranquilizador, sem sinais de desproporção. Qual a conduta?
Antes de rotular parada de progressão, é preciso garantir contratilidade adequada: dinâmica de 2 contrações em 10 minutos com 25 segundos é insuficiente para a fase ativa, o que caracteriza distocia funcional por hipoatividade. A correção com ocitocina titulada, com bolsa já rota e feto tranquilizador, costuma restabelecer a progressão. Indicar cesariana sem corrigir a dinâmica é a causa mais comum de cirurgia evitável por "falha de progressão" — o diagnóstico só se sustenta com contrações adequadas por tempo suficiente. Fórceps exige dilatação completa e apresentação insinuada, o que não é o caso.
Quais achados indicam o descolamento placentário no terceiro período do parto?
Os sinais clássicos de dequitação são o alongamento do cordão fora da vulva, o jato sanguíneo do descolamento e a mudança do útero, que sobe e assume formato globoso ao se retrair sobre a cavidade esvaziada. Reconhecê-los evita a tração precoce do cordão, causa de rotura do cordão e de inversão uterina. Sangramento crescente com útero amolecido descreve atonia, e não descolamento — é o distrator que confunde sinal fisiológico com complicação. A retração do cordão para dentro da vagina sugere justamente que a placenta ainda não se descolou.
Sobre os tempos do mecanismo de parto na apresentação cefálica fletida, assinale a sequência correta:
O feto adapta seus diâmetros aos da bacia em sequência ordenada: insinua-se ao ultrapassar o estreito superior, desce acentuando a flexão para oferecer o menor diâmetro (suboccipito-bregmático), roda internamente para orientar a sutura sagital no sentido ântero-posterior do estreito inferior, desprende-se por deflexão apoiando o subocciput na sínfise, roda externamente restituindo a posição original e libera os ombros. Trocar a ordem entre rotação interna e externa é o erro clássico: a interna acontece dentro da pelve e a externa após o desprendimento do polo cefálico, restituindo o alinhamento com o dorso.
Sobre a evolução do trabalho de parto e o uso do partograma, assinale a alternativa correta:
O partograma segue útil como registro gráfico da dilatação, da descida e das intervenções, mas os parâmetros mudaram: a fase ativa é hoje reconhecida a partir de cerca de 5 a 6 cm, a progressão pode ser mais lenta que 1 cm por hora sem indicar distocia, e o diagnóstico de parada de progressão exige tempo adequado com dinâmica satisfatória e membranas rotas. Aplicar a régua antiga de 1 cm por hora desde os 3 cm é a fonte mais comum de cesariana por "falha de progressão" em parturientes que ainda estavam na fase latente. O partograma não avalia vitalidade, que depende de ausculta intermitente ou cardiotocografia.
Parturiente em trabalho de parto ativo. Ao toque, palpa-se a menor fontanela (lambdoide) à esquerda e anteriormente, com sutura sagital em diâmetro oblíquo direito. Qual a variedade de posição?
A variedade de posição relaciona o ponto de referência da apresentação com a pelve materna. Na apresentação cefálica fletida, o ponto de referência é o occipital, identificado pela fontanela lambdoide, de formato triangular e menor que a bregmática, que é losangular. Occipital à esquerda e anterior define a variedade occípito-esquerda-anterior, a mais frequente e a de melhor prognóstico para o parto. A troca de fontanelas é o erro técnico mais comum ao toque, e ela muda tudo: identificar a bregmática significaria deflexão de primeiro grau, com mecanismo e prognóstico distintos. A referência mentoniana pertence à apresentação de face.
Sobre a fase latente e a fase ativa do trabalho de parto, é correto afirmar:
A revisão das curvas de trabalho de parto deslocou o início da fase ativa para 5 a 6 cm, reconhecendo que a progressão até esse ponto é lenta e muito variável — internar e intervir precocemente em parturientes ainda na fase latente é a principal fonte de diagnósticos falsos de distocia e de cascatas de intervenção. Fase latente prolongada não é indicação de cesariana e maneja-se com analgesia, hidratação, apoio e, eventualmente, repouso terapêutico. A régua antiga de 1,2 cm por hora desde os 3 cm foi construída em população e contexto diferentes e já não orienta a prática.
Nulípara de 26 anos, 40 semanas, internada há 18 horas com contrações irregulares, 3 cm de dilatação, colo com 60% de apagamento, bolsa íntegra, feto reativo e mãe estável. A dilatação avançou 1 cm nas últimas 6 horas. Qual a conduta?
Abaixo de 6 cm a paciente ainda está em fase latente, cuja duração é notoriamente variável e cujo prolongamento isolado, com mãe e feto bem, não indica cesariana — a conduta é suporte, analgesia e paciência, opcionalmente com amniotomia e ocitocina criteriosas. Chamar isso de parada de progressão é o erro que mais alimenta cesariana desnecessária: parada de progressão só se diagnostica na fase ativa. Tocólise em trabalho de parto de termo não tem indicação, e fórceps com 3 cm é impossível.
Primigesta de 24 anos, 41 semanas, em trabalho de parto espontâneo, bolsa rota há 5 horas. Está com 6 cm de dilatação desde a avaliação de 4 horas atrás, sob infusão de ocitocina, com dinâmica de 4 contrações fortes em 10 minutos. Feto em apresentação cefálica, DeLee -2, cardiotocografia categoria I. Qual a conduta?
Na fase ativa (dilatação ≥ 6 cm) com bolsa rota, ausência de progressão por 4 horas ou mais com dinâmica adequada configura parada secundária da dilatação, e a resolução é por cesariana. Aguardar mais tempo engana quem memorizou apenas que 'a fase ativa moderna é mais lenta': a tolerância maior vale antes dos 6 cm, não depois, e só enquanto a contratilidade é insuficiente. O fórceps é impossível aqui — exige dilatação total e cabeça insinuada, e esta paciente tem 6 cm e DeLee -2. A bolsa já está rota, de modo que a amniotomia não tem o que fazer.
Gestante em trabalho de parto apresenta colo com 8 cm de dilatação há 3 horas, com bordas espessas e edemaciadas, sem progressão, bolsa rota, apresentação cefálica no plano zero de DeLee e dinâmica adequada sob ocitocina. A condição materna e a avaliação fetal são tranquilizadoras, sem outra indicação de interrupção. Segundo os critérios do ACOG de 2024, qual é a conduta?
A parada da fase ativa requer dilatação de pelo menos 6 cm, membranas rotas e ausência de progressão por quatro horas com atividade uterina adequada, ou seis horas com atividade inadequada apesar de ocitocina. Com três horas de dinâmica adequada e condições materna e fetal tranquilizadoras, não se indica cesariana somente por esse critério. Deve-se continuar assistência e reavaliação. Edema cervical não substitui o critério temporal; deterioração clínica ou fetal exige nova decisão, independentemente do tempo.
Gestante em período expulsivo apresenta rigidez perineal marcada, com progressão cefálica lenta e desacelerações variáveis recorrentes, dilatação total e apresentação no plano mais 3 de DeLee. Qual a conduta?
Com dilatação total e apresentação no plano mais 3, o feto está baixo e a via vaginal é a mais rápida; nesse cenário a episiotomia seletiva se justifica pela indicação fetal, podendo somar-se o parto operatório. A cesariana com a apresentação nesse plano é tecnicamente difícil e mais demorada do que a extração vaginal. A manobra de Kristeller está proscrita, por associação com rotura uterina, lesão perineal grave e desconforto fetal. Episiotomia de rotina foi abandonada, pois não previne lacerações graves.
Sobre a distócia funcional por hipoatividade uterina, assinale a alternativa correta.
Hipoatividade significa contrações fracas, curtas ou infrequentes, e é a distócia mais facilmente corrigível: amniotomia e ocitocina restauram a dinâmica, e só depois de dinâmica adequada por tempo suficiente é que se fala em falha de progressão. Descrever contrações frequentes e intensas corresponde à hiperatividade, cujo tratamento é oposto. Indicar cesariana de imediato converte um problema reversível em cirurgia, e é justamente o raciocínio responsável por boa parte das cesarianas rotuladas como distócia.
Sobre a definição de parada secundária da dilatação, assinale a alternativa correta.
O diagnóstico exige tempo suficiente e dinâmica documentada: 4 horas sem progressão com contrações adequadas, ou 6 horas quando a dinâmica é insuficiente e vem sendo corrigida, sempre na fase ativa. Usar 1 hora como critério engana e produz cesarianas precoces, porque platôs curtos são comuns e reversíveis. Parada na fase latente não configura o diagnóstico, e ausência de descida no segundo período corresponde a outra entidade, a parada de descida, com critérios próprios.
Sobre os planos de DeLee, assinale a alternativa correta.
O plano zero de DeLee corresponde ao nível das espinhas isquiáticas, referência do estreito médio, e alcançá-lo significa que o maior diâmetro do polo cefálico ultrapassou o estreito superior, ou seja, a apresentação está insinuada. Planos negativos indicam apresentação acima das espinhas, portanto ainda não insinuada, e planos positivos indicam descida progressiva até o mais 5, junto ao introito. Confundir o sentido dos sinais é o erro que leva a indicar parto operatório com apresentação alta, situação de risco elevado.
Parturiente em uso de ocitocina apresenta 7 contrações em 10 minutos, com tônus uterino aumentado e desacelerações tardias repetidas no traçado cardiotocográfico. Qual a conduta imediata?
Suspender a ocitocina e iniciar as medidas indicadas para a causa reversível, com monitorização e avaliação obstétrica imediata. Oxigênio é reservado à hipoxemia materna. Persistência do comprometimento fetal exige decisão rápida sobre nascimento. Referência: ACOG, diretriz 10, 2025.
Sobre o diagnóstico de fase ativa do trabalho de parto segundo as recomendações atuais, assinale a alternativa correta.
Os estudos contemporâneos de curvas de trabalho de parto mostraram que a aceleração da dilatação ocorre mais tarde do que se pensava, por volta de 5 a 6 cm, e que antes disso a progressão lenta é normal. Manter o corte antigo de 3 cm engana e é a principal fonte de diagnóstico precoce de distócia, com intervenções desnecessárias. A velocidade de 1,5 cm por hora é exigente demais e não corresponde ao percentil aceito, e a fase ativa é reconhecidamente mais rápida em multíparas do que em nulíparas.
Gestante de 39 semanas em trabalho de parto tem bolsa rota espontânea e, ao toque imediato, palpa-se cordão umbilical pulsátil na vagina, à frente da apresentação alta. Qual a conduta?
No prolapso de cordão, a compressão pela apresentação interrompe o fluxo umbilical, e a conduta é aliviar essa compressão elevando a apresentação com a mão, mudar a posição materna para reduzir a pressão e levar a paciente à cesariana de emergência, sem retirar a mão do canal. Tentar reposicionar o cordão engana por parecer resolutivo, mas causa vasoespasmo e perde tempo. Acelerar a descida com ocitocina aumenta a compressão, e clampear o cordão nesse momento equivale a interromper a oxigenação fetal.
Segundo o Guia de Cuidados no Trabalho de Parto da Organização Mundial da Saúde, qual afirmação descreve corretamente o acompanhamento da progressão do parto?
O WHO Labour Care Guide foi concebido para substituir o partograma clássico. A fase ativa começa em 5 cm, e a regra fixa de dilatação de 1 cm por hora, com linhas de alerta e ação, foi substituída por limites de tempo baseados em evidências para cada centímetro. Alterações exigem reavaliação clínica e resposta documentada, não cesariana automática. O guia mantém o registro da dilatação, da descida da apresentação e de parâmetros maternos, fetais e de cuidado de suporte. Fontes: OMS, Labour Care Guide User’s Manual, e posicionamento da FIGO.
Primigesta com 6 cm de dilatação e bolsa íntegra mantém a mesma dilatação após 3 horas, com contrações de 2 em 10 minutos, de 25 segundos e fracas à palpação. Bem-estar fetal preservado. Qual a conduta inicial?
Antes de rotular parada secundária da dilatação é obrigatório garantir dinâmica adequada: contrações fracas e infrequentes caracterizam hipoatividade, corrigível com amniotomia e ocitocina, e só após a correção o intervalo de observação conta para o diagnóstico. Indicar cesariana antes de corrigir a dinâmica é o erro mais frequente e responde por parcela relevante das cesarianas por distócia. Tocolítico é o oposto do necessário, e fórceps exige dilatação total com apresentação insinuada.
Primigesta com 41 semanas, colo posterior, com 1 cm de dilatação, espesso, apresentação alta e contrações irregulares há 20 horas, refere exaustão. O bem-estar fetal está preservado. Qual a conduta mais adequada?
A fase latente prolongada não é indicação de cesariana: repouso terapêutico com analgesia costuma resolver, com boa parte das pacientes entrando em fase ativa ou cessando as contrações. Rotular como parada de progressão é o erro que mais gera cesariana desnecessária, porque essa definição só se aplica à fase ativa. A amniotomia com apresentação alta é perigosa pelo risco de prolapso de cordão. Fórceps exige dilatação total e apresentação insinuada, condições ausentes aqui.
Multípara em trabalho de parto obstruído há muitas horas apresenta anel de retração palpável entre o segmento inferior distendido e o corpo uterino, com dor intensa, agitação e ligamentos redondos retesados. Qual o significado desse achado?
O anel de retração descrito, com segmento inferior distendido e ligamentos redondos retesados, compõe a síndrome de iminência de rotura uterina no trabalho de parto obstruído, e a conduta é resolução imediata por via abdominal. Interpretar como progressão normal é o erro que antecede a catástrofe, porque a distensão do segmento é confundida com descida. O descolamento prematuro cursa com útero lenhoso e sangramento, sem o anel característico, e amniotomia nesse contexto apenas acelera a rotura ao aumentar a eficiência das contrações contra um obstáculo.
Primigesta de 24 anos, 39 semanas, em trabalho de parto ativo há 6 horas. Toque: dilatação 8 cm, apresentação cefálica em De Lee -1, sutura sagital mais próxima da sínfise púbica e ouve-se o parietal posterior sob os dedos. Qual o achado descrito?
Quando a sutura sagital desvia para perto do púbis, quem desce primeiro e é palpado é o parietal POSTERIOR — trata-se de assinclitismo posterior, ou obliquidade de Litzmann. A confusão clássica é nomear pelo osso que está perto do púbis: a nomenclatura segue o parietal que se apresenta, não o que está próximo da sínfise. No assinclitismo anterior (Nägele) a sutura sagital fica próxima ao promontório e palpa-se o parietal anterior. O sinclitismo verdadeiro tem a sutura sagital equidistante do púbis e do sacro.
Primigesta de 22 anos em fase ativa, 6 cm de dilatacao, bolsa rota clara. Na avaliacao 4 horas depois: 6 cm, 3 contracoes em 10 minutos de 30 segundos. Cardiotocografia categoria I. Qual a conduta?
Parada secundaria da dilatacao com contratilidade insuficiente e diagnostico de distocia funcional: com a bolsa ja rota, o passo e corrigir a dinamica com ocitocina antes de falar em cesariana. So se considera falha de progressao apos dinamica adequada por tempo suficiente (habitualmente 4 horas de contracoes efetivas ou 6 horas de inadequadas). Indicar cesariana com contracoes de 30 segundos engana porque o relogio parece cumprido, mas o motor nunca foi otimizado. Bolsa rota por si nao indica cirurgia.
Sobre a fase ativa do trabalho de parto segundo os parâmetros atualmente adotados pela Organização Mundial da Saúde e pelo Ministério da Saúde, assinale a afirmativa correta.
O corte migrou de 3-4 cm para 5-6 cm porque a curva real da dilatação é lenta e não linear no início, e cobrar 1 cm/hora de todas produzia diagnóstico falso de distócia e cesariana desnecessária — daí a recomendação de individualizar a progressão. O distrator que mais engana é a linha de ação: ela é traçada 4 horas à direita da linha de alerta, não 2. A amniotomia precoce de rotina foi abandonada por não reduzir cesariana e aumentar desacelerações.
Durante o primeiro período do trabalho de parto, a dilatação continua progredindo, porém a menos de 1 cm por hora. Segundo as recomendações da OMS sobre cuidados intraparto, como interpretar esse achado isolado?
O limiar de 1 cm/h provém do partograma tradicional, mas a progressão normal varia entre mulheres e ao longo do trabalho de parto. A OMS não recomenda usá-lo isoladamente para definir anormalidade ou indicar aceleração e cesariana. É necessário avaliar a fase do trabalho de parto, as contrações, a evolução dos exames e o bem-estar materno e fetal. Progressão lenta e ausência completa de progressão são situações diferentes.
Primigesta de 22 anos, partograma com dilatação parada em 6 cm há 4 horas, membranas rotas, dinâmica de 2 contrações em 10 minutos de 25 segundos, apresentação cefálica em De Lee -2, cardiotocografia categoria I. Qual a conduta?
Antes de rotular parada de dilatação é obrigatório verificar se a dinâmica é adequada: com apenas 2 contrações fracas em 10 minutos, o motor está insuficiente, e a correção é ocitocina com reavaliação. O diagnóstico de parada só se firma com contratilidade adequada por pelo menos 4 horas (ou 6 horas se a dinâmica for inadequada e estiver sendo corrigida). Indicar cesariana agora é o erro clássico de tratar como distócia mecânica o que é distócia funcional. Fórceps em De Lee -2 é proibido — exige apresentação insinuada e dilatação total.
Durante indução com misoprostol, a gestante apresenta 6 contrações em 10 minutos, com desacelerações tardias repetidas e traçado categoria III. Qual a conduta imediata?
Taquissistolia com traçado categoria III durante indução exige suspensão do agente indutor, retirada do comprimido remanescente quando acessível, medidas de ressuscitação intrauterina e tocólise de resgate, com preparo para resolução imediata caso o traçado não se recupere. Administrar nova dose ou iniciar ocitocina agrava exatamente o mecanismo do problema, que é a hiperestimulação com perda do tempo de reperfusão do espaço interviloso.
Segundo a diretriz do ACOG de 2024 sobre o primeiro e o segundo períodos do trabalho de parto, qual dilatação deve ser considerada como início da fase ativa?
O ACOG de 2024 adota 6 cm como início da fase ativa, e os critérios de parada dessa fase não devem ser aplicados antes desse marco. O valor depende da referência: a OMS de 2018 descreve a fase ativa a partir de 5 cm. Por isso, uma questão que oferece 5 e 6 cm precisa identificar a diretriz; o critério da OMS não é simplesmente um conceito ultrapassado.
Ao toque vaginal, o ponto mais baixo da apresentação encontra-se no nível das espinhas isquiáticas. Como se descreve essa altura e o que ela significa?
As espinhas isquiáticas são a referência do plano zero de DeLee, e alcançá-las significa que o maior diâmetro da apresentação já ultrapassou o estreito superior, ou seja, houve insinuação. Planos negativos indicam apresentação acima das espinhas e planos positivos, abaixo, aproximando-se do desprendimento. Dizer que não houve insinuação engana quem confunde a altura da parte mais baixa palpável com a posição do maior diâmetro cefálico, erro que se agrava em presença de bossa serossanguínea, capaz de simular descida.
Gestante gemelar em trabalho de parto ativo, 6 cm de dilatação, evolui com 4 horas sem progressão da dilatação apesar de contrações efetivas e bolsa rota. Primeiro feto cefálico no plano zero de DeLee, sem sinais de sofrimento. Qual a interpretação segundo o partograma?
Parada secundária da dilatação se define por duas horas ou mais sem progressão em paciente já na fase ativa, com contrações adequadas — aqui foram quatro horas a partir de 6 cm, portanto já em fase ativa. A conduta é reavaliar contratilidade, apresentação, variedade de posição e desproporção, corrigindo o corrigível antes de indicar a cesariana. Chamar de fase latente prolongada engana quem não observa que a paciente já ultrapassou o limiar de 5 a 6 cm que define a fase ativa. Período expulsivo pressupõe dilatação completa.
Qual é o diâmetro cefálico que se apresenta ao canal de parto na apresentação cefálica bem fletida, e qual sua medida aproximada?
A flexão máxima do polo cefálico oferece o diâmetro suboccipitobregmático, de aproximadamente 9,5 cm, o menor dos diâmetros anteroposteriores e a razão pela qual a apresentação fletida é a mais favorável. A deflexão progressiva substitui esse diâmetro pelo occipitofrontal e, no extremo, pelo occipitomentoniano de 13,5 cm, incompatível com o parto vaginal na apresentação de fronte. O submentobregmático pertence à apresentação de face em mentoanterior, que engana por também medir cerca de 9,5 cm mas corresponde a mecanismo diferente.
Parturiente admitida com contrações irregulares há 12 horas, dilatação de 3 cm, colo com 50% de esvaecimento, bolsa íntegra, feto com boa vitalidade. Qual a conduta?
Com 3 cm de dilatação a paciente ainda está em fase latente, que pode se estender por muitas horas sem que isso represente anormalidade, sobretudo em primíparas. A admissão precoce associa-se a mais ocitocina, mais analgesia farmacológica e mais cesarianas, de modo que a conduta recomendada é suporte, orientação e evitar intervir. Iniciar ocitocina ou romper a bolsa nesse ponto engana quem trata a fase latente como fase ativa lenta, e é justamente a cascata de intervenções que a literatura procura interromper.
Parturiente em fase ativa apresenta contrações com frequência de 6 em 10 minutos, duração de 70 segundos e forte intensidade, com hipertonia entre as contrações e desacelerações tardias recorrentes. Está em uso de ocitocina. Qual a conduta imediata?
O padrão exige intervenção imediata na hiperatividade uterina e reavaliação contínua do feto. Oxigênio suplementar não é rotina se a mãe estiver normoxêmica. Persistência do traçado anormal demanda escalada obstétrica. Referência: ACOG 10, 2025.
Sobre o uso do partograma e a avaliação da evolução do trabalho de parto, é correto afirmar:
As curvas clássicas superestimavam a velocidade esperada da dilatação e produziram diagnósticos precoces de parada de progressão; as referências atuais admitem evolução mais lenta, sobretudo em nulíparas e sob analgesia, sem que isso configure distocia. A regra rígida de um centímetro por hora é justamente o critério antigo responsável por cesarianas evitáveis, e limites estreitos para o período expulsivo levam a instrumentação desnecessária quando mãe e feto estão bem.
Qual estrutura anatômica define o estreito médio da bacia e é a referência para avaliar a proporção durante a descida fetal?
A distância entre as espinhas isquiáticas, com cerca de 10 cm, é o menor diâmetro de todo o trajeto e por isso o principal local de distócia durante a descida; é também a referência do plano zero de DeLee. O estreito superior é delimitado pelo promontório, linhas inominadas e borda superior da sínfise, sendo o conjugado obstétrico seu menor diâmetro, enquanto as tuberosidades isquiáticas pertencem ao estreito inferior. Trocar essas referências engana quem memoriza os diâmetros sem associá-los ao momento do mecanismo em que cada um é testado.
Ao toque vaginal em parturiente com dilatação completa, identifica-se a fontanela posterior voltada para a região sacra materna. Qual a variedade de posição e sua implicação clínica?
A fontanela posterior, triangular, voltada para o sacro indica que o occipito está posterior, variedade em que a cabeça precisa completar rotação maior ou desprender-se em occipitoposterior, com diâmetros menos favoráveis. As consequências práticas são segundo período mais longo, dor lombar intensa e maior necessidade de parto instrumentado ou cesariana, embora boa parte rode espontaneamente. Confundir com occipitoanterior engana quem não distingue a fontanela posterior, triangular, da anterior, losangular, erro de referência anatômica que inverte todo o raciocínio.
Qual a sequência correta dos tempos do mecanismo de parto em apresentação cefálica fletida?
O polo cefálico insinua-se ao ultrapassar o estreito superior, desce acompanhando o canal, flete-se para oferecer o menor diâmetro suboccipitobregmático, roda internamente para alinhar a sutura sagital ao diâmetro anteroposterior do estreito inferior, desprende-se por extensão sob a sínfise púbica e então executa a rotação externa, que restitui a relação com as espáduas, permitindo o desprendimento do ombro anterior e depois do posterior. Trocar a ordem de flexão e extensão engana quem memoriza os tempos soltos sem entender que a flexão reduz o diâmetro na descida e a extensão é o que libera a cabeça.
Gestante de 41 semanas, com índice de Bishop de 3, será submetida à indução do parto por gestação prolongada. Qual a conduta inicial mais adequada?
O índice de Bishop baixo indica colo desfavorável, situação em que a ocitocina isolada tem alta taxa de falha e prolonga a indução. O passo inicial é o preparo cervical, com prostaglandina ou método mecânico como a sonda de balão, reservando a ocitocina para depois do amadurecimento. Partir para a ocitocina engana quem trata indução como sinônimo de infusão de uterotônico. Colo desfavorável não é, por si, indicação de cesariana, e a metilergometrina é droga do pós-parto, jamais usada para induzir trabalho de parto com feto vivo.
Sobre a linha de alerta e a linha de ação do partograma, qual afirmativa está correta?
O partograma registra a evolução da dilatação e da descida ao longo do tempo, e as duas linhas paralelas cumprem funções distintas: a de alerta identifica o desvio da curva esperada e aciona a reavaliação de contratilidade, apresentação, proporção e bem-estar fetal; a de ação, traçada algumas horas depois, marca o ponto em que a intervenção se impõe. Tratar a linha de alerta como indicação cirúrgica engana e gera cesarianas precoces, invertendo o propósito da ferramenta, que é justamente dar tempo e método à avaliação.
Sobre a definição atual do início da fase ativa do trabalho de parto, qual afirmativa está correta?
A revisão das curvas de trabalho de parto mostrou que a aceleração da dilatação ocorre mais tarde do que descrevia a curva clássica, situando-se entre 5 e 6 cm, e que a fase latente pode ser bem mais longa do que se tolerava. A consequência prática é grande: diagnósticos de parada de progressão feitos abaixo desse limiar levaram a cesarianas desnecessárias por décadas. Fixar o início aos 3 ou 4 cm engana e reproduz esse erro. A rotura de membranas e a insinuação não definem fase do trabalho de parto.
Primigesta de 24 anos, com 39 semanas, está em trabalho de parto na maternidade. Há quatro horas mantém 6 cm de dilatação, com contrações de duas a cada dez minutos, de 30 segundos, e bolsa íntegra. A apresentação é cefálica, de vértice, no plano zero de DeLee. Os batimentos cardíacos fetais são de 138 bpm, com cardiotocografia categoria I. A bexiga está vazia e a paciente refere dor tolerável. Assinale a conduta apropriada.
Dilatação estacionária em fase ativa com contrações insuficientes em frequência e duração configura distócia funcional por hipoatividade uterina, cuja correção é a amniotomia associada à infusão de ocitocina, reavaliando-se a progressão em seguida. Parada secundária da descida pressupõe dilatação completa, que não ocorreu. Simplesmente aguardar sem corrigir a dinâmica não trata a causa identificada e prolonga o trabalho de parto. O fórceps só tem lugar no período expulsivo, com dilatação total e apresentação insinuada, condições ausentes aqui.
Estudante de medicina realiza o exame obstétrico de gestante de 34 semanas em Unidade Básica de Saúde. Ao palpar o fundo uterino, identifica uma massa volumosa, irregular e redutível; no polo inferior, palpa estrutura arredondada, dura e com rechaço à mobilização. No dorso, à esquerda, percebe superfície contínua e resistente. A altura uterina é de 32 cm e o foco de ausculta é abaixo da cicatriz umbilical à esquerda. Assinale a apresentação e a posição fetais.
A estrutura dura, arredondada e com rechaço no polo inferior corresponde ao polo cefálico, definindo apresentação cefálica, enquanto o dorso contínuo e resistente à esquerda, com o foco de ausculta também à esquerda e abaixo da cicatriz umbilical, define o dorso à esquerda. Apresentação pélvica implicaria o polo cefálico no fundo uterino, contrário ao descrito. A situação córmica ou transversa cursa com útero alargado transversalmente e ausência de polo no estreito superior. A opção que mantém a apresentação cefálica mas coloca o dorso à direita contraria tanto a palpação quanto o local de melhor ausculta.
Gestante de 23 anos, com 39 semanas, chega à maternidade referindo contrações há oito horas. Ao exame: colo com 2 cm de dilatação, 50% de esvaecimento, contrações de duas em dez minutos com 25 segundos, bolsa íntegra e apresentação cefálica alta. A cardiotocografia é reativa e a gestante está confortável entre as contrações. A dilatação é a mesma da avaliação realizada há três horas. Assinale a conduta apropriada.
Dilatação abaixo de 5 a 6 cm com contrações irregulares caracteriza fase latente do trabalho de parto, período em que a conduta recomendada é evitar internação e intervenções precoces, oferecendo suporte, orientação e reavaliação, o que reduz cascatas de intervenção e cesarianas. Diagnosticar parada de progressão nessa fase é erro conceitual, pois os critérios de distócia se aplicam à fase ativa. Iniciar ocitocina em dose alta na fase latente aumenta taquissistolia e risco fetal. Amniotomia de rotina não é recomendada e retira a proteção da bolsa íntegra sem benefício demonstrado.
Gestante de 21 anos, primigesta, com 40 semanas, é admitida no centro obstétrico com dilatação de 5 cm, bolsa íntegra e três contrações em dez minutos. Após seis horas de acompanhamento, a dilatação permanece em 6 cm, a dinâmica caiu para duas contrações em dez minutos de fraca intensidade e a apresentação segue em plano zero de De Lee. A cardiotocografia é categoria I, a paciente está hidratada, com bexiga vazia, e os batimentos cardiofetais estão em 140 bpm. A conduta obstétrica adequada é
A parada de progressão com dinâmica uterina insuficiente caracteriza distócia funcional, cuja correção passa pela amniotomia e pela infusão de ocitocina antes de qualquer indicação cirúrgica, desde que a vitalidade fetal esteja preservada. Indicar cesariana sem corrigir a dinâmica é causa frequente de cirurgia evitável, pois o diagnóstico de falha de progressão exige contratilidade adequada. Tocolítico interrompe o trabalho de parto e agrava a distócia. Manter conduta puramente expectante por mais oito horas com contratilidade insuficiente prolonga o trabalho de parto sem tratar a causa, aumentando risco de exaustão materna e corioamnionite.
Gestante de 27 anos, com 32 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Ela é primigesta, tem pré-natal de risco habitual e refere apenas desconforto lombar leve. Está normotensa, com pressão arterial de 112x70 mmHg, e o ganho ponderal acumulado é de 10 kg. Ao exame obstétrico, a altura uterina é de 31 cm e, à palpação, identifica-se polo volumoso e irregular no fundo uterino e polo duro e regular no estreito superior da pelve, com dorso à esquerda. Os batimentos cardiofetais são melhor auscultados no quadrante inferior esquerdo, com 142 bpm. A estática fetal descrita corresponde a
Polo irregular e volumoso no fundo corresponde às nádegas, e polo duro e regular no estreito superior corresponde ao polo cefálico, definindo situação longitudinal com apresentação cefálica; o dorso à esquerda é confirmado pela ausculta no quadrante inferior esquerdo. Apresentação pélvica exigiria o polo cefálico no fundo uterino, com ausculta acima da cicatriz umbilical. Situação transversa não permitiria identificar polos nos extremos do útero, e a altura uterina costuma ser menor que o esperado. A deflexão da cabeça não é determinada pelas manobras de palpação abdominal, e sim pelo toque.
Parturiente de 24 anos, primigesta, com 39 semanas, é admitida na maternidade com contrações regulares e dolorosas. Ao exame, dinâmica uterina de três contrações em dez minutos, colo com 5 cm de dilatação, totalmente esvaecido, bolsa íntegra e apresentação cefálica insinuada. Os batimentos cardiofetais são normais e a pressão arterial é de 116 x 72 mmHg. Após quatro horas, mantém boa dinâmica, com 8 cm de dilatação e apresentação em descida progressiva, sem sinais de sofrimento fetal. A conduta adequada é:
A parturiente apresenta trabalho de parto com evolução adequada, com progressão da dilatação e descida da apresentação e sem sinais de sofrimento fetal, de modo que a conduta é manter a assistência com monitorização apropriada, apoio contínuo, liberdade de movimentação e métodos de alívio da dor, evitando intervenções desnecessárias. Não há critérios para diagnóstico de parada de progressão. Ocitocina em dose alta sem indicação provoca taquissistolia e sofrimento fetal. A amniotomia de rotina não melhora desfechos e pode aumentar complicações.
Gestante de 29 anos, com 39 semanas, comparece à maternidade referindo contrações regulares há seis horas, a cada cinco minutos, com dor progressiva e perda de tampão mucoso. Ao exame, o colo está centralizado, com 4 cm de dilatação, 80% de esvaecimento e bolsa íntegra, com apresentação cefálica em plano menos um. A cardiotocografia é tranquilizadora, a pressão arterial é de 114x72 mmHg e não há perda de líquido ou sangramento. A conduta correta é
Contrações regulares com colo centralizado, dilatação de 4 cm e esvaecimento avançado caracterizam fase ativa do trabalho de parto, indicando internação com suporte contínuo, liberdade de movimentação e métodos de alívio da dor. Liberar para casa nessa fase é inadequado e arriscado. Ocitocina de rotina em trabalho de parto com evolução adequada é intervenção desnecessária. Amniotomia de rotina não melhora desfechos e pode aumentar alterações do padrão cardíaco fetal.
Gestante de 26 anos, com 40 semanas, chega à maternidade com contrações irregulares há 12 horas, referindo dor moderada e cansaço. Ao exame, o colo está posterior, com 1 cm de dilatação, 30% de esvaecimento e bolsa íntegra, com apresentação cefálica alta. A cardiotocografia é tranquilizadora, a pressão arterial é de 112x70 mmHg e não há perda de líquido, sangramento ou redução de movimentos. Ela mora a 20 minutos da maternidade e tem acompanhante disponível. A conduta correta é
Contrações irregulares com colo posterior e dilatação mínima caracterizam fase latente, cuja internação precoce associa-se a maior uso de ocitocina, analgesia e cesariana, sendo adequado orientar sobre a fase, oferecer medidas de conforto e liberar com orientação clara de retorno, garantindo o acesso. Iniciar ocitocina ou realizar amniotomia na fase latente sem indicação aumenta intervenções. Indicar cesariana por fase latente prolongada é uma das principais causas de cirurgias evitáveis.
Gestante de 31 anos, com 39 semanas, está em trabalho de parto ativo com 6 cm de dilatação e boa dinâmica, com bolsa íntegra e cardiotocografia tranquilizadora. A equipe registra a evolução no partograma e discute os parâmetros de acompanhamento. Ela está estável, com pressão arterial de 116x72 mmHg, boa analgesia e acompanhante presente. A dilatação progrediu de 4 para 6 cm em três horas e a apresentação desceu de menos dois para menos um. A interpretação correta é
As curvas contemporâneas de trabalho de parto mostram que a dilatação na fase ativa pode progredir mais lentamente do que preconizavam os padrões clássicos, especialmente entre 4 e 6 cm, de modo que a evolução descrita é adequada e não caracteriza distócia. Indicar cesariana com base em padrões ultrapassados é causa importante de cirurgias evitáveis. Ocitocina em dose alta não se justifica com dinâmica adequada e progressão presente. Desproporção exige sinais clínicos específicos, ausentes.
Gestante de 25 anos, com 39 semanas, encontra-se em fase ativa do trabalho de parto, com registro no partograma mostrando dilatação estacionária em 6 cm por quatro horas, com contrações de baixa intensidade e frequência de duas em dez minutos. Ela está estável, com pressão arterial de 116x74 mmHg, bolsa íntegra e cardiotocografia tranquilizadora. A apresentação é cefálica, com boa insinuação, e não há sinais de desproporção ao exame. A equipe avalia a curva de dilatação e discute a conduta. A conduta correta é
A distócia funcional com contrações insuficientes e sem sinais de desproporção deve ser corrigida com amniotomia e ocitocina conforme indicação, reavaliando-se a evolução antes de indicar cesariana, conduta que reduz cesarianas por falso diagnóstico de parada de progressão. Indicar cesariana imediatamente desconsidera a causa corrigível. Aumentar ocitocina sem reavaliação arrisca taquissistolia. Suspender a monitorização e aguardar longamente é conduta insegura.
Gestante de 27 anos, primigesta, está em trabalho de parto na maternidade há oito horas, com 6 cm de dilatação registrados no partograma desde a avaliação de quatro horas atrás, sem progressão. As contrações são de duas em dez minutos, com 25 segundos de duração. A bolsa está íntegra, a apresentação é cefálica em plano zero de De Lee, e a cardiotocografia é tranquilizadora. A gestante está hidratada, com analgesia adequada e sinais vitais normais. Qual é a conduta mais apropriada?
A parada de dilatação com contrações fracas e infrequentes caracteriza distocia funcional por contratilidade insuficiente, cuja conduta é corrigir a dinâmica com amniotomia e ocitocina antes de considerar a via abdominal. Indicar cesariana sem antes otimizar a dinâmica aumenta desnecessariamente a taxa de cirurgia. Manter conduta expectante prolongada sem corrigir a causa apenas adia a resolução e aumenta riscos. O fórceps exige dilatação completa e apresentação insinuada em plano adequado, condições ausentes em dilatação de 6 cm.
Mulher, 22 anos, primigesta, 39 semanas, em trabalho de parto espontâneo. Há 5 horas mantém dilatação de 6 cm, apresentação cefálica no plano zero de DeLee, variedade occipitoesquerda transversa, bolsa íntegra. A dinâmica uterina registra 2 contrações de 30 segundos em 10 minutos. PA 116/72 mmHg, FC 88 bpm, T 36,7 °C. Cardiotocografia categoria I. Bacia clinicamente adequada, sem sinais de desproporção. Qual a conduta inicial mais apropriada?
Amniotomia associada à correção da dinâmica com ocitocina é a conduta inicial: a paciente está em fase ativa com hipoatividade uterina — apenas 2 contrações de 30 segundos em 10 minutos —, e o diagnóstico de parada secundária da dilatação só se firma após ausência de progressão com dinâmica adequada, o que ainda não foi tentado. Indicar cesariana agora é precipitado, pois a contratilidade nunca foi otimizada e não há sinal de desproporção nem de sofrimento fetal. Chamar de fase latente prolongada é erro conceitual, já que 6 cm de dilatação define fase ativa. O vácuo-extrator exige dilatação completa e apresentação insinuada, condições ausentes. O tocolítico com reinício da indução em 12 horas contraria a fisiologia do trabalho de parto já instalado e prolongaria desnecessariamente a exposição a riscos infecciosos.
Mulher, 30 anos, G2P1, com 36 semanas, é examinada em consulta de rotina. À primeira manobra de Leopold, o fundo uterino contém massa irregular, amolecida e volumosa. Na segunda, o dorso é identificado à esquerda materna. Na terceira, palpa-se polo arredondado, duro e com rechaço na região suprapúbica. Na quarta, o polo ainda é móvel acima do estreito superior. Altura uterina 33 cm, batimentos audíveis no quadrante inferior esquerdo. Qual a estática fetal descrita?
A descrição corresponde a situação longitudinal com apresentação cefálica, dorso à esquerda e apresentação ainda não insinuada: o polo pélvico, irregular e amolecido, ocupa o fundo, o polo cefálico, duro e com rechaço, está sobre o estreito superior, e a quarta manobra confirma que ele permanece móvel. Situação transversa com apresentação córmica exigiria polos nas fossas ilíacas e fundo uterino vazio. Apresentação pélvica implicaria polo duro no fundo, e o enunciado descreve o oposto, além de o dorso estar à esquerda. Situação oblíqua não se sustenta com polos alinhados no eixo longitudinal do útero. Colocar o dorso à direita contraria a segunda manobra e a ausculta dos batimentos no quadrante inferior esquerdo.
Mulher, 22 anos, primigesta, com 39 semanas, chega à maternidade referindo contrações há 8 horas. Ao exame: 2 contrações de 25 segundos em 10 minutos, colo posterior, com 2 cm de dilatação e 50% de esvaecimento, bolsa íntegra, apresentação cefálica no plano menos 2 de DeLee. PA 116/72 mmHg, FC 84 bpm, T 36,6 °C. Cardiotocografia categoria I e ausência de perda de líquido ou sangramento. Qual a conduta mais adequada?
Orientar deambulação, hidratação, apoio contínuo e métodos não farmacológicos de alívio da dor, com reavaliação periódica, é a conduta correta: a paciente está em fase latente, que só se converte em fase ativa a partir de 5 a 6 cm de dilatação com contrações regulares, e essa fase pode durar até 20 horas em nulíparas sem que isso configure distócia. Internar e iniciar ocitocina na fase latente aumenta a taxa de intervenções e de cesarianas sem benefício. A amniotomia precoce nesse estágio, com apresentação alta, eleva o risco de prolapso de cordão e de infecção. Indicar cesariana após 8 horas de fase latente é erro conceitual, pois esse diagnóstico não se aplica nesse intervalo em primigesta. Inibir as contrações a termo e agendar indução para depois contraria a fisiologia do parto já iniciado.
Maternidade discute atualização do protocolo de assistência ao parto, motivada pela alta taxa de cesarianas por parada de progressão diagnosticadas com 4 e 5 cm de dilatação. A equipe compara a curva clássica de Friedman com as curvas contemporâneas, que reavaliaram o ponto de entrada na fase ativa e a velocidade esperada de dilatação em nulíparas e multíparas com feto único, cefálico e a termo. Qual afirmação está correta?
A afirmação correta é que a fase ativa começa por volta de 5 a 6 cm de dilatação e que a progressão antes desse ponto pode ser bem mais lenta do que preconizava a curva clássica, o que evita diagnósticos precoces de distócia e reduz cesarianas desnecessárias. Manter o início da fase ativa em 3 cm com exigência de 1,2 cm por hora reproduz o critério antigo que gerou o excesso de intervenções. Afirmar que a fase latente prolongada aumenta a mortalidade perinatal não encontra respaldo, sendo ela compatível com bons desfechos quando há vigilância. A velocidade de dilatação não é constante, pois acelera progressivamente na fase ativa. Diagnosticar parada de progressão com 4 cm é justamente o erro que motivou a revisão das curvas.
Mulher, 24 anos, primigesta, com 40 semanas, evolui em trabalho de parto com feto único cefálico em variedade occipitoesquerda anterior. Ao longo do acompanhamento, o obstetra registra a passagem do maior diâmetro da apresentação pelo estreito superior, a progressão pelo canal, a mudança da variedade para occipitopúbica e, por fim, o desprendimento cefálico seguido da rotação da cabeça para o dorso. Qual a sequência correta dos tempos do mecanismo do parto?
A sequência correta é insinuação, quando o maior diâmetro da apresentação transpõe o estreito superior, seguida de descida acompanhada de flexão e rotação interna, que leva o occipital para a sínfise púbica, depois desprendimento por deflexão e, por fim, rotação externa ou restituição, em que a cabeça se alinha ao dorso para permitir o desprendimento dos ombros. Colocar o desprendimento antes da rotação interna é incorreto, pois o desprendimento exige a variedade occipitopúbica atingida por essa rotação. Iniciar pela rotação externa inverte o último tempo com o primeiro. Situar a descida antes da insinuação contraria a definição, pois a descida se dá após a transposição do estreito superior. Colocar a rotação interna ao final desconsidera que ela é condição para o desprendimento cefálico.
Primigesta de 23 anos, com 39 semanas e 4 dias, é admitida em trabalho de parto. Na admissão, apresenta colo com 5 cm de dilatação, esvaecido, apresentação cefálica no plano zero de DeLee, bolsa íntegra e três contrações de 40 segundos em 10 minutos. PA 116x74 mmHg, FC 88 bpm, T 36,6 °C. Batimentos cardíacos fetais de 140 bpm, com ausculta intermitente a cada 30 minutos. Sobre os períodos clínicos do parto, assinale a alternativa correta.
O primeiro período, ou de dilatação, encerra-se quando o colo atinge 10 cm, marco que inaugura o período expulsivo, e é essa a definição consagrada. Dizer que o segundo período começa com as contrações regulares descreve o início do trabalho de parto, e não do expulsivo. Definir o terceiro período como a primeira hora após a saída da placenta desloca o conceito, pois esse período é o da dequitação, que vai do nascimento até a expulsão placentária. Situar o quarto período entre a dilatação completa e o nascimento repete a definição do expulsivo, quando o quarto período é a primeira hora após a dequitação, descrita por Greenberg. O período premonitório antecede o trabalho de parto, com contrações irregulares e amadurecimento cervical, e não sucede a dequitação.
Parturiente de 27 anos, secundigesta, com 39 semanas, tem o partograma iniciado quando atinge 5 cm de dilatação, com duas contrações em 10 minutos. Quatro horas depois, a dilatação é de 6 cm e o registro cruzou a linha de alerta. PA 118x72 mmHg, batimentos fetais de 138 bpm, bolsa rota há duas horas com líquido claro e apresentação cefálica no plano zero. Assinale a alternativa correta sobre a interpretação do partograma.
A ultrapassagem da linha de alerta funciona como sinal para reavaliação clínica, com busca de causas corrigíveis como hipocontratilidade, desidratação, bexiga cheia ou posição fetal desfavorável, e não como indicação cirúrgica. Interpretá-la como indicação imediata de cesariana transforma um alerta em sentença e aumenta intervenções desnecessárias. Situar a linha de ação a duas horas da linha de alerta é incorreto, pois no partograma clássico ela é traçada quatro horas à direita. Afirmar início a partir de 3 cm não corresponde ao entendimento atual, que reconhece a fase ativa a partir de cerca de 5 a 6 cm. Iniciar o registro na fase latente é inadequado, pois o partograma se destina ao acompanhamento da fase ativa.
Residente do primeiro ano acompanha uma aula prática sobre avaliação da bacia obstétrica em parturiente de 28 anos, com 39 semanas e apresentação cefálica. O preceptor revisa a classificação morfológica de Caldwell-Moloy e sua relação com o mecanismo do parto, discutindo o formato do estreito superior, a abertura da arcada subpúbica e a proeminência das espinhas isquiáticas em cada tipo descrito. Assinale a alternativa que NÃO corresponde à classificação apresentada.
Dizer que a bacia platipeloide é a mais comum e favorece a variedade occipitoposterior reúne dois erros: ela é o tipo mais raro, e a variedade occipitoposterior persistente associa-se sobretudo às bacias antropoide e androide. A descrição da bacia ginecoide como arredondada e mais favorável ao parto vaginal está correta e corresponde ao tipo mais frequente. A bacia androide, com estreito superior triangular e espinhas proeminentes, realmente se associa a parada de progressão e a maior necessidade de intervenção. A bacia antropoide, com predomínio do diâmetro anteroposterior, favorece insinuação em variedades diretas e pode permitir parto em occipitoposterior. A caracterização da platipeloide com transverso amplo e anteroposterior curto está correta e explica a dificuldade de insinuação nesse tipo.
Parturiente de 25 anos, primigesta, com 40 semanas e apresentação cefálica, evolui com dilatação estacionária em 8 cm por três horas, apesar de contrações efetivas e analgesia adequada. Ao toque, a apresentação permanece no plano menos um, o promontório é alcançável e o conjugado diagonal mede aproximadamente 11 cm. As espinhas isquiáticas são proeminentes e a arcada subpúbica é estreita. Assinale a alternativa correta sobre os diâmetros da bacia.
O conjugado obstétrico, menor diâmetro anteroposterior do estreito superior e verdadeiro obstáculo à insinuação, é estimado subtraindo-se de 1,5 a 2 cm do conjugado diagonal, único diâmetro acessível ao toque. Chamá-lo de maior diâmetro do estreito superior com 13 cm confunde-o com o diâmetro transverso máximo. Situar o biespinha isquiática no estreito superior é erro anatômico, pois ele define o estreito médio, exatamente o nível em que esta parturiente está parada. Afirmar medida direta do conjugado verdadeiro é impossível na prática clínica, já que ele não é alcançável pelo toque. Definir o bituberoso como diâmetro do estreito médio é incorreto, pois esse diâmetro pertence ao estreito inferior e relaciona-se à arcada subpúbica.
Parturiente de 31 anos, com 39 semanas, encontra-se em período expulsivo. Ao toque vaginal, a apresentação cefálica está 2 cm abaixo do plano das espinhas isquiáticas, com rotação completa para occipitopúbica e sem bossa significativa. As contrações são de cinco em 10 minutos, com 50 segundos, e os batimentos cardíacos fetais estão em 140 bpm, com desacelerações precoces coincidentes com as contrações. Assinale a alternativa correta sobre a altura da apresentação.
A referência dos planos de DeLee é a linha interespinhosa, de modo que 2 cm abaixo dela corresponde ao plano mais dois, situação compatível com período expulsivo avançado. Chamar de menos dois inverte o sinal e colocaria a apresentação acima das espinhas, incompatível com a descrição. Definir o plano zero pela borda inferior da sínfise é erro de referência anatômica, pois esse ponto se relaciona ao quarto plano de Hodge. O plano que passa pela borda superior da sínfise e pelo promontório é o primeiro de Hodge, e não o terceiro, que passa pelas espinhas isquiáticas. Dizer que os planos de Hodge são medidos em centímetros inverte a lógica dos dois sistemas, pois é DeLee que usa medida centimétrica e Hodge que usa planos anatômicos.
Parturiente de 26 anos, com 39 semanas e 2 dias, apresenta ao toque vaginal fontanela posterior triangular palpável à esquerda e anteriormente, em relação à pelve materna, com sutura sagital em posição oblíqua direita. A apresentação é cefálica fletida, no plano zero de DeLee, com bolsa íntegra e dilatação de 7 cm. Batimentos cardíacos fetais auscultados no quadrante inferior esquerdo do abdome materno. Qual a variedade de posição descrita?
O ponto de referência da apresentação cefálica fletida é o occipital, identificado pela fontanela posterior triangular, e sua localização à esquerda e anteriormente define a variedade occipitoesquerda anterior, a mais comum e favorável. Chamar de occipitodireita posterior inverte simultaneamente o lado e a orientação anteroposterior descritos ao toque. A variedade occipitoesquerda transversa exigiria o occipital voltado lateralmente, com sutura sagital em posição transversa, e não oblíqua. A occipitodireita anterior mantém a orientação anterior, mas troca o lado materno em que o occipital foi palpado. A occipitossacra direta corresponde ao occipital voltado exatamente para o sacro, situação de deflexão de rotação incompatível com a fontanela palpada anteriormente.
Primigesta de 22 anos, com 40 semanas e 3 dias, está em fase ativa há 6 horas, com dilatação de 7 cm e apresentação cefálica no plano menos um. Ao toque, a sutura sagital encontra-se desviada em direção ao promontório sacro, e o parietal anterior é o mais facilmente palpável. As contrações são de quatro em 10 minutos e a ausculta fetal é normal, com 144 bpm. Assinale a alternativa correta sobre esse achado.
Quando a sutura sagital se aproxima do promontório, o parietal anterior ocupa a maior parte do estreito superior e se insinua primeiro, configurando o assinclitismo anterior, também chamado de obliquidade de Nägele, achado frequentemente transitório e compatível com evolução favorável. Chamar de assinclitismo posterior inverte a relação descrita, pois nesse caso a sutura se aproximaria da sínfise púbica. Interpretar o achado como desproporção absoluta e indicar cesariana imediata é precipitado, já que a dilatação progride e a vitalidade fetal está preservada. Afirmar que o assinclitismo é sempre patológico contraria a observação de graus discretos em partos normais, como mecanismo de adaptação ao estreito superior. Relacionar o achado à occipitossacra confunde obliquidade da sutura com variedade de posição, conceitos distintos.
Parturiente de 29 anos acaba de dar à luz por via vaginal, com recém-nascido de 3.200 g. Cinco minutos após o nascimento, observa-se descida espontânea do cordão umbilical, discreto jato de sangue e elevação do fundo uterino. A placenta é expulsa mostrando primeiro a face fetal, brilhante e recoberta pelo âmnio, com sangramento discreto durante todo o processo. O útero mantém-se contraído após a dequitação. Qual mecanismo de dequitação foi descrito?
A exteriorização da face fetal brilhante, precedida de pequeno sangramento, é típica do mecanismo de Baudelocque-Schultze, em que o descolamento começa no centro e forma hematoma retroplacentário contido, o mais frequente. O mecanismo de Baudelocque-Duncan mostra primeiro a face materna, com descolamento marginal e sangramento mais precoce e abundante. A manobra de Credé é expressão uterina para expulsão placentária, prática hoje desaconselhada, e não um mecanismo fisiológico. A manobra de Jacob-Dublin refere-se à torção das membranas para completar a dequitação, não à extração manual sob anestesia. O sinal de Ahlfeld é a descida do cordão que indica descolamento, sendo sinal clínico e não mecanismo de dequitação.
Puérpera de 24 anos encontra-se na sala de parto, 30 minutos após parto vaginal e dequitação completa. PA 112x70 mmHg, FC 84 bpm, útero contraído a dois dedos abaixo da cicatriz umbilical, sangramento vaginal discreto e sem coágulos. A equipe realiza vigilância clínica e discute os fenômenos hemostáticos que ocorrem nesse momento e o significado do achado uterino. Assinale a alternativa correta sobre o quarto período do parto.
As chamadas ligaduras vivas de Pinard, formadas pela contração das fibras miometriais em torno dos vasos, constituem o principal mecanismo hemostático do quarto período, sobrepondo-se aos fenômenos de coagulação. Colocar o coágulo como mecanismo predominante inverte essa hierarquia, e é justamente por isso que a atonia causa hemorragia mesmo com coagulação normal. Estender o quarto período a 24 horas contraria sua definição clássica, que abrange a primeira hora após a dequitação. Interpretar o útero contraído abaixo da cicatriz umbilical como atonia inicial é o contrário do esperado, pois esse é o achado desejado, o globo de segurança. Dispensar a vigilância de sinais vitais é conduta perigosa, uma vez que a maior parte das hemorragias graves ocorre exatamente nessa primeira hora.
Primigesta de 22 anos, com 39 semanas e 5 dias, chega à maternidade referindo contrações dolorosas há 22 horas. Ao exame, colo com 3 cm de dilatação, 70% de esvaecimento, apresentação cefálica no plano menos dois, bolsa íntegra e duas contrações de 30 segundos em 10 minutos. PA 118x74 mmHg, T 36,5 °C, cardiotocografia categoria I e líquido amniótico normal ao ultrassom. Qual a conduta mais adequada?
Fase latente prolongada em primigesta, com vitalidade fetal preservada, não é indicação de cesariana, e a conduta correta associa suporte, hidratação, analgesia e reavaliação, podendo-se optar por repouso terapêutico ou condução com ocitocina de forma individualizada. Indicar cesariana de imediato confunde fase latente prolongada com parada de progressão, diagnóstico que exige fase ativa estabelecida. Iniciar ocitocina em dose alta com amniotomia imediata como regra desconsidera a individualização e aumenta o risco de taquissistolia. Prescrever tocólise em gestação a termo com trabalho de parto em curso é conduta inadequada. Programar cesariana após duas horas de observação, com colo e vitalidade favoráveis, antecipa cirurgia sem indicação obstétrica.
Gestante de 25 anos, com 38 semanas, procura a maternidade referindo contrações há 8 horas. Ao exame, apresenta contrações irregulares, de intensidade variável, que melhoram ao caminhar e desaparecem com repouso e analgesia simples. O colo está posterior, com 1 cm de dilatação e 30% de esvaecimento, sem modificação após 2 horas de observação. Batimentos fetais de 140 bpm, bolsa íntegra, sem sangramento ou perda de líquido. Qual a conduta correta?
Contrações irregulares que cedem com repouso, sem modificação cervical após período de observação, caracterizam falso trabalho de parto, e a conduta correta é orientar sinais de alarme e liberar a gestante, com retorno quando as contrações se tornarem regulares e progressivas. Internar e iniciar ocitocina medicaliza uma situação fisiológica e aumenta intervenções. Realizar amniotomia sem trabalho de parto estabelecido inicia uma cascata de indução não indicada. Indicar cesariana por falha de progressão é erro conceitual, pois esse diagnóstico exige fase ativa estabelecida. Prescrever tocólise no termo não tem indicação, já que o objetivo não é prolongar a gestação nessa idade gestacional.
Gestante de 27 anos, com 39 semanas, relata eliminação de secreção mucosa espessa, esbranquiçada e com raias de sangue, ocorrida hoje pela manhã. Nega perda contínua de líquido, contrações regulares ou redução dos movimentos fetais. Ao exame, PA 116x72 mmHg, batimentos fetais de 138 bpm, colo com 1 cm de dilatação, amolecido e centralizado, sem sangramento ativo ao exame especular. Qual a interpretação e a conduta corretas?
A eliminação de muco espesso com raias de sangue corresponde ao tampão mucoso, sinal de modificação cervical que pode preceder o trabalho de parto em horas ou dias, sem indicar intervenção, cabendo orientar a gestante sobre sinais de alarme e retorno. O descolamento prematuro cursa com dor, hipertonia e sangramento persistente, ausentes no caso. A rotura de membranas se manifesta por perda contínua de líquido claro, expressamente negada. A placenta prévia sangrante produziria sangramento vivo e indolor, e o exame especular é permitido justamente por não ser invasivo. A infecção por clamídia produz corrimento mucopurulento e colo friável, sem a característica descrita.
Parturiente de 29 anos, com 40 semanas, está em fase ativa com 6 cm de dilatação há 4 horas, sem progressão. As contrações são de duas em 10 minutos, com 25 segundos de duração e intensidade fraca à palpação. A bolsa está rota com líquido claro, a apresentação é cefálica no plano zero e a cardiotocografia é categoria I. A bexiga está vazia e a paciente está hidratada e sob analgesia peridural funcionante. Qual a conduta mais adequada?
A parada de progressão com padrão contrátil insuficiente, na ausência de sofrimento fetal e com bexiga vazia, indica correção da dinâmica com ocitocina em infusão titulada e monitorização, reavaliando-se a evolução antes de qualquer decisão cirúrgica. Indicar cesariana de imediato desconsidera que a distocia é funcional e corrigível. Prescrever tocólise é conduta oposta à necessária, pois reduz ainda mais a contratilidade. Aplicar fórceps com apresentação no plano zero e dilatação incompleta viola as condições de aplicabilidade do instrumento. Suspender a analgesia isoladamente devolve dor sem corrigir a hipocontratilidade demonstrada.
Parturiente de 22 anos, primigesta, com 40 semanas, encontra-se com 8 cm de dilatação há 3 horas, sem progressão. Ela vem realizando puxos desde os 7 cm, por orientação de acompanhante, apesar de a dilatação não estar completa. Ao toque, o colo apresenta borda anterior espessada, edemaciada e depressível, com apresentação cefálica no plano zero. A cardiotocografia é categoria I e as contrações são de quatro em 10 minutos, com boa intensidade. Qual a conduta mais adequada?
O edema de colo por puxos prematuros é revertido com a suspensão do esforço expulsivo, analgesia adequada e mudanças de posição, permitindo que a dilatação se complete, sendo essa a conduta inicial correta. Aumentar a ocitocina não corrige a causa e pode agravar o edema e a hipóxia fetal. Indicar cesariana imediata rotula como irreversível uma condição habitualmente reversível. Realizar dilatação manual forçada é manobra proscrita, com risco de laceração cervical e hemorragia. Aplicar vácuo-extrator com dilatação incompleta viola condição essencial de aplicabilidade e pode causar lesão fetal e materna grave.
Parturiente de 26 anos, com 39 semanas, sob analgesia peridural, encontra-se com 9 cm de dilatação há 2 horas, sem progressão da dilatação nem da descida. Ao exame abdominal, palpa-se massa suprapúbica lisa e globosa, e a paciente refere não urinar há 5 horas. As contrações são de quatro em 10 minutos, com boa intensidade, e a cardiotocografia é categoria I. A apresentação é cefálica no plano zero, com bolsa rota e líquido claro. Qual a conduta inicial correta?
A bexiga distendida é causa clássica e reversível de parada de progressão, sobretudo sob analgesia peridural, que reduz a sensação de plenitude vesical, e o cateterismo de alívio com reavaliação é a conduta inicial correta. Indicar cesariana imediata desconsidera uma causa corrigível em poucos minutos. Aplicar fórceps com dilatação incompleta viola as condições de aplicabilidade do instrumento. Aumentar a ocitocina para dose máxima antes de esvaziar a bexiga não corrige o obstáculo mecânico e aumenta o risco de taquissistolia. Realizar amniotomia é impossível, pois a bolsa já está rota, conforme descrito no exame.
Primigesta de 23 anos, com 39 semanas e 4 dias, é admitida em trabalho de parto. Na admissão, apresenta colo com 5 cm de dilatação, esvaecido, apresentação cefálica no plano zero de DeLee, bolsa íntegra e três contrações de 40 segundos em 10 minutos. PA 116x74 mmHg, FC 88 bpm, T 36,6 °C. Batimentos cardíacos fetais de 140 bpm, com ausculta intermitente a cada 30 minutos. Assinale a alternativa INCORRETA sobre os períodos clínicos do parto.
Definir o quarto período como as primeiras 24 horas após a dequitação é incorreto, pois ele corresponde à primeira hora que se segue à saída da placenta, descrita por Greenberg, período de maior risco de hemorragia. O primeiro período, ou de dilatação, encerra-se de fato com a dilatação completa. O segundo período, ou expulsivo, vai da dilatação completa até a expulsão total do feto. O terceiro período, ou de dequitação, compreende o intervalo entre o nascimento e a saída da placenta. O reconhecimento da fase ativa a partir de cerca de 5 a 6 cm corresponde ao entendimento contemporâneo das curvas de dilatação.
Paciente sem cicatriz uterina está em fase ativa, com contrações insuficientes e progressão lenta; obstrução e comprometimento fetal foram afastados. Qual conduta é mais apropriada ao cenário?
A hipocontratilidade pode ser corrigida com ocitocina monitorizada. Em trabalho de parto estabelecido com contrações inadequadas e sem obstrução, aumento de atividade uterina pode ser indicado com vigilância. Referência: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550215
Durante trabalho de parto estabelecido, contrações são inadequadas e não há desproporção ou outra causa de obstrução, com traçado fetal tranquilizador. Qual conduta é mais apropriada ao cenário?
Ocitocina pode ser usada para aumentar atividade uterina quando indicada. Em trabalho de parto estabelecido com contrações inadequadas e sem obstrução, aumento de atividade uterina pode ser indicado com vigilância. Referência: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550215
Trabalho de parto ativo progride lentamente por contrações insuficientes, com avaliação afastando obstrução e sofrimento fetal. Qual conduta é mais apropriada ao cenário?
Ocitocina monitorizada pode corrigir o problema identificado. Em trabalho de parto estabelecido com contrações inadequadas e sem obstrução, aumento de atividade uterina pode ser indicado com vigilância. Referência: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550215
Paciente em fase ativa tem dinâmica uterina insuficiente, sem impedimento mecânico ou contraindicação ao aumento monitorizado das contrações. Qual conduta é mais apropriada ao cenário?
A correção farmacológica da hipocontratilidade é apropriada. Em trabalho de parto estabelecido com contrações inadequadas e sem obstrução, aumento de atividade uterina pode ser indicado com vigilância. Referência: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550215
Na manutenção da analgesia peridural de uma parturiente, a equipe busca controle satisfatório da dor com menor bloqueio motor. Qual princípio farmacológico é apropriado?
Soluções em baixa concentração permitem analgesia com menor bloqueio motor, sensitivo excessivo e autonômico. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal. Portaria nº 353, de 14 de fevereiro de 2017, anexo. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/assistencia-ao-parto-normal-diretriz-nacional/@@download/file
Pouco depois de analgesia neuraxial no trabalho de parto, a mulher apresenta náusea, tontura e queda da pressão arterial. Qual complicação e conduta inicial devem ser consideradas pela equipe?
A analgesia neuraxial pode reduzir o tônus simpático; monitorização, avaliação materno-fetal e correção individualizada da hipotensão são necessárias. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal. Portaria nº 353, de 14 de fevereiro de 2017, anexo. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/assistencia-ao-parto-normal-diretriz-nacional/@@download/file
Uma mulher em trabalho de parto solicita analgesia neuraxial após informação sobre riscos e benefícios. Não há contraindicação anestésica. Um profissional propõe aguardar um número fixo de centímetros de dilatação. Qual princípio deve orientar a decisão?
A decisão não deve depender exclusivamente de uma dilatação mínima arbitrária; considera desejo, avaliação clínica e condições de segurança. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal. Portaria nº 353, de 14 de fevereiro de 2017, anexo. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/assistencia-ao-parto-normal-diretriz-nacional/@@download/file
Uma nulípara em trabalho de parto espontâneo apresenta progressão cervical, contrações adequadas e avaliação fetal tranquilizadora. As membranas estão íntegras. Qual conduta é mais adequada quanto à amniotomia?
Na evolução normal, a amniotomia precoce, isolada ou associada à ocitocina, não deve ser utilizada como rotina. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal. Portaria nº 353, de 14 de fevereiro de 2017, anexo. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/assistencia-ao-parto-normal-diretriz-nacional/@@download/file
Se posteriormente houver ausência de progresso, quais dados adicionais ajudam a avaliar uma parada da fase ativa?
Parada requer critérios e avaliação de dinâmica, apresentação e segurança, não uma medida isolada.
Dilatação completa do colo corresponde habitualmente a qual medida?
Cerca de 10 cm caracteriza dilatação completa na avaliação obstétrica habitual.
Por que usar isoladamente uma regra rígida de 1 cm por hora para indicar cesariana seria inadequado aqui?
Velocidade isolada não define distocia; há progresso e sinais tranquilizadores no caso.
Qual tendência está documentada?
O registro mostra progressão, embora a velocidade não seja fixa.
Qual instrumento organiza temporalmente medidas de evolução do parto?
Registro longitudinal auxilia a reconhecer evolução e necessidade de reavaliação.
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Os números na ordem em que a questão os usa. Admissão: 3 cm ou menos, encorajar a permanecer ou voltar para casa; 4 cm ou mais com dilatação progressiva e contrações regulares, trabalho de parto estabelecido, admitir. Partograma: abre na fase ativa, linha de alerta com inclinação de 1 cm por hora a partir do ponto de abertura, linha de ação 4 horas à direita; triângulo é dilatação, círculo é altura em De Lee. Registro no primeiro período: contrações de 1 em 1 hora, pulso de 1 em 1 hora, temperatura e PA de 4 em 4 horas, toque de 4 em 4 horas. Duração do primeiro período ativo: primípara média 8 horas, pouco provável passar de 18; multípara média 5 horas, pouco provável passar de 12. Falha de progresso no primeiro período: suspeita com menos de 2 cm em 4 horas; amniotomia se bolsa íntegra e toque em 2 horas; menos de 1 cm confirma; obstetra e ocitocina com incrementos não mais frequentes que 30 minutos até 4 a 5 contrações em 10 minutos; toque 4 horas após o início, e aumento menor que 2 cm leva a revisão obstétrica para avaliar cesariana. Segundo período: com peridural, adiar o puxo por pelo menos 1 hora; suspeitar de prolongamento sem progresso após 1 hora na nulípara e 30 minutos na multípara; confirmar falha acima de 2 horas na nulípara e 1 hora na multípara; parto esperado em até 3 horas e 2 horas do início da fase ativa. Terceiro período: prolongado após 30 minutos; conduta ativa com 10 UI de ocitocina IM antes do clampeamento; cordão seccionado não antes de 1 minuto e antes de 5 minutos; trocar conduta fisiológica por ativa se houver hemorragia ou se a placenta não dequitar em 1 hora.
em 30 dias
As decisões, não os números. Primeiro: o que dispara intervenção é o progresso, nunca o relógio isolado — as duas fontes, brasileira e da OMS, dizem isso com todas as letras, e a alternativa que interrompe o parto porque estourou o tempo está errada nos dois mundos. Segundo: entre a suspeita de falha de progresso e a cesariana existem quatro degraus obrigatórios — amniotomia, reavaliação em 2 horas, ocitocina titulada, reavaliação em 4 horas —, e a questão quase sempre testa se você pula algum. Terceiro: o corte da fase ativa denuncia a fonte da questão — 4 cm é Diretriz Nacional de 2017 adaptada do NICE, 5 cm é OMS de 2018, 6 cm são os dados de Zhang sem validação de segurança; o cenário SUS puxa para o corte brasileiro. Quarto: os relógios do segundo período correm do início da fase ativa, não da dilatação completa. Quinto: o mecanismo do parto tem uma ordem — flexão e insinuação, descida, rotação interna, deflexão com hipomóclio na sínfise, restituição e rotação externa, desprendimento dos ombros —, e cada tempo resolve uma incompatibilidade de diâmetro. Sexto: a lista do que não se faz de rotina (enema, tricotomia, amniotomia precoce em quem progride bem, Kristeller, episiotomia, spray de lidocaína, massagem perineal) vale tantos pontos quanto a lista do que se faz.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Primigesta de 24 anos, 39 semanas, risco habitual, admitida com 4 cm de dilatação, bolsa íntegra e apresentação cefálica em De Lee −1; quatro horas depois o toque mostra 5 cm, dinâmica de 2 contrações em 10 minutos e a curva do partograma cruzando a linha de alerta — centro obstétrico de maternidade do SUS — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.