Ginecologia e Obstetrícia › Parto e assistência ao nascimento
Cesariana e parto vaginal operatório
Quem tem indicação real de cesariana programada, quem pode tentar parto após cesárea — e as regras invioláveis do fórcipe e do vácuo, que a banca cobra uma a uma.
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Primigesta de 20 anos, com 38 semanas, apresenta-se em trabalho de parto. Ao toque vaginal, o colo está com 4 cm de dilatação, esvaecido, e palpa-se como parte de apresentação as nádegas do feto, sem partes cefálicas na pelve. A ultrassonografia confirma apresentação pélvica completa. Qual é a via de parto recomendada de forma mais segura na maioria dos casos de apresentação pélvica a termo?
Como esse tema cai
Este tema aparece na prova em dois pacotes que se misturam numa mesma vinheta. O primeiro é a decisão pela cesariana: o que é indicação consolidada de cirurgia programada (placenta prévia centro-total, primeiro gemelar não cefálico, HIV com carga viral alta, herpes ativo), o que não indica cesariana rotineira (obesidade, feto pequeno, suspeita de macrossomia, prematuridade cefálica), quem pode tentar parto vaginal depois de uma cesárea — e a régua ética das 39 semanas para a cesariana a pedido.
O segundo pacote é o parto vaginal operatório. Aqui a banca cobra lista: os pré-requisitos (dilatação total, bolsa rota, cabeça insinuada, variedade de posição conhecida, bexiga vazia, analgesia), a classificação por altura (alívio, baixo, médio — e o fórcipe alto proscrito), a escolha do instrumento em cada cenário e as regras de parada. O erro clássico do aluno é decorar o fórcipe como vilão: nas fontes atuais, fórcipe e vácuo bem indicados são ferramentas de segurança que evitam cesarianas de segundo período e encurtam a exposição fetal à hipóxia.
Números que resolvem questão: versão cefálica externa a partir de 36 semanas; cesariana programada por apresentação pélvica a partir de 39; cesariana eletiva do HIV na 38ª semana quando a carga viral após a 34ª é maior que 1.000 cópias/mL ou desconhecida; sucesso de 72% a 80% na prova de trabalho de parto após uma cesárea, com rotura em 0,2% a 0,8%; vácuo proscrito antes de 32 semanas; três trações sem progressão encerram o fórcipe; três desprendimentos da campânula ou 20 minutos encerram o vácuo.
O que muda decisão
O cenário brasileiro: taxas, Robson e o que conta como indicação
O Brasil realiza cerca de 1,6 milhão de cesarianas por ano e a operação virou o modo de nascimento mais comum do país: a taxa nacional citada pela diretriz do Ministério da Saúde está em torno de 56%, com um abismo entre o setor público (cerca de 40%) e o privado (cerca de 85%). A OMS sustenta, desde a Declaração de 2015, que taxas populacionais acima de 10% não se acompanham de redução adicional de mortalidade materna ou neonatal — e que o objetivo correto não é perseguir um número, e sim garantir que toda mulher que precisa da cirurgia a receba em tempo e com segurança.
A própria diretriz brasileira, porém, reconhece que taxa é medida de população, não de indivíduo, e que o perfil obstétrico local importa: aplicando a ferramenta de referência da OMS (o C-Model) aos dados da pesquisa Nascer no Brasil, chega-se a uma taxa de referência ajustada para a população brasileira entre 25% e 30%. Para comparar serviços e auditar taxas, o instrumento padronizado é a classificação de Robson, que distribui todas as parturientes em dez grupos mutuamente exclusivos a partir de cinco variáveis objetivas: paridade (com ou sem cesárea prévia), início do trabalho de parto (espontâneo, induzido ou cesárea antes do trabalho), apresentação, número de fetos e idade gestacional. O grupo 5 — multíparas com cesárea prévia, feto único cefálico a termo — é o que mais alimenta a taxa global no Brasil, o que explica por que a conduta na cesárea prévia é o coração deste capítulo.
Indicação de verdade é a que muda desfecho. A diretriz nacional é explícita em negar a cesariana como rotina em situações que a prática banalizou: trabalho de parto pré-termo com apresentação cefálica, feto pequeno para a idade gestacional, obesidade materna e suspeita de macrossomia em gestante de baixo risco não são, isoladamente, indicações de cirurgia programada. A pelvimetria clínica e os dados antropométricos maternos (altura, tamanho do pé) também não servem para prever falha de progressão — quem diagnostica desproporção é o trabalho de parto acompanhado, não a régua.
Cesariana programada: as indicações que as diretrizes sustentam
Placenta prévia centro-total ou centro-parcial indica cesariana programada. Na gestante com placenta prévia, a diretriz manda rastrear acretismo com ultrassonografia e Doppler entre 28 e 32 semanas; confirmada a suspeita de placenta increta ou percreta, a cirurgia é programada para 34 a 36 semanas, em serviço de referência, com dois obstetras experientes, anestesista, pediatra, tipagem e reserva de hemocomponentes. Acretismo é a situação em que antecipar o nascimento é regra, não exceção.
Na apresentação pélvica com feto único, o primeiro movimento não é agendar cirurgia: é oferecer versão cefálica externa a partir de 36 semanas, em ambiente hospitalar, por profissional experiente, com termo de consentimento. As contraindicações da manobra incluem trabalho de parto em curso, comprometimento fetal, sangramento vaginal, bolsa rota, obesidade materna e cesariana prévia. Se a versão for contraindicada, recusada ou falhar, recomenda-se cesariana programada — a partir de 39 semanas, idealmente aguardando o início do trabalho de parto. A mulher que, informada do maior risco perinatal, optar pelo parto pélvico vaginal tem esse direito reconhecido pela diretriz: a assistência deve ser feita por equipe experiente, com consentimento documentado.
Na gestação gemelar não complicada, a apresentação do primeiro feto decide: primeiro gemelar não cefálico indica cesariana; primeiro gemelar cefálico abre decisão individualizada, pesando corionicidade, preferências da mulher e o risco de uma cesariana de urgência sobre o segundo gemelar. Nas infecções, a régua é específica: herpes genital com infecção primária no terceiro trimestre ou com lesão ativa (primária ou recorrente) no momento do parto indica cesariana; hepatite B não indica; hepatite C isolada não indica — mas a coinfecção HIV/HCV indica cirurgia programada.
No HIV, o número que decide é a carga viral colhida após a 34ª semana: maior que 1.000 cópias/mL ou desconhecida, cesariana eletiva na 38ª semana — antes do trabalho de parto e da rotura de membranas, que são os eventos que elevam a transmissão. Gestante em terapia antirretroviral com supressão viral sustentada pode e deve ter parto vaginal, se não houver outra indicação de cirurgia. Se a paciente com cirurgia programada chega em trabalho de parto com dilatação menor que 4 cm, inicia-se zidovudina intravenosa e opera-se, se possível, após 3 horas de infusão, idealmente com parto empelicado (membranas íntegras até a extração) e clampeamento imediato do cordão — uma das poucas situações em que o clampeamento tardio é abolido.
Cesárea prévia: a prova de trabalho de parto é a regra, não o risco
Com uma cesariana prévia de incisão segmentar transversa e sem outra contraindicação, a diretriz nacional manda encorajar a tentativa de parto vaginal, com termo de consentimento. Os números que a banca espera: sucesso de 72% a 80% e rotura uterina em 0,2% a 0,8% das provas de trabalho de parto — risco real, porém baixo, e que deve ser informado, não usado como veto. A assistência exige monitorização materno-fetal e estrutura com acesso imediato à cesariana. Ultrassonografia de rotina da cicatriz e pelvimetria não são recomendadas para decidir a via.
A cicatriz manda na regra: incisão uterina longitudinal (corporal) contraindica o trabalho de parto. Com duas cesarianas prévias, a conduta é individualizada — a diretriz brasileira não proíbe a prova de trabalho de parto, mas exige pesar o risco aumentado de rotura, informar onde há equipe disposta a assisti-la e respeitar a autonomia de profissionais e instituições. Com três ou mais cesarianas, recomenda-se nova cesariana. Intervalo entre partos menor que 15 meses (ou intergestacional menor que 6) também pede conduta individualizada.
Indução com cicatriz uterina é o ponto mais cobrado: misoprostol é proscrito, independentemente do número de cesáreas. Quando há indicação de induzir, os métodos aceitos são o balão cervical e a ocitocina. A lógica vem dos dados: o risco de rotura é 3 a 5 vezes maior quando o trabalho de parto é induzido, e o pico de risco histórico pertence às prostaglandinas. Vale registrar o outro lado, que a diretriz também traz: a cesariana programada de repetição não é isenta — a mortalidade materna foi maior nas novas cesarianas programadas do que no parto vaginal planejado (RR próximo de 4 no dado citado pela diretriz), com mais taquipneia transitória neonatal e internação mais longa; a prova de trabalho de parto que falha, por sua vez, concentra a morbidade neonatal. É por isso que a decisão é compartilhada, com números na mesa.
Cesariana a pedido: a régua é ética, e o marco é 39 semanas
A diretriz assistencial do Ministério da Saúde (2016) deliberadamente não emitiu recomendação sobre a cesariana a pedido: após a consulta pública, o grupo elaborador retirou o tema do escopo. A régua que existe no Brasil é deontológica — a Resolução CFM nº 2.284/2020 (que revogou a nº 2.144/2016 mantendo sua essência): é direito da gestante, nas situações eletivas, optar pela cesariana, desde que tenha recebido informação pormenorizada sobre benefícios e riscos das duas vias, com decisão registrada em termo de consentimento livre e esclarecido.
O limite inegociável: em gestação de risco habitual, a cesariana a pedido só pode ser realizada a partir de 39 semanas completas (273 dias), com registro em prontuário. O racional é a morbidade respiratória do termo precoce — nascer eletivamente na 37ª ou 38ª semana aumenta desconforto respiratório, internação em UTI neonatal e a chamada prematuridade tardia iatrogênica, que a própria diretriz do MS aponta como produto de cesarianas peritermo desnecessárias. A resolução também protege o outro lado da relação: havendo discordância, o médico pode exercer sua autonomia, recusar o procedimento e encaminhar a gestante a outro colega.
Parto vaginal operatório: para quem, e sob quais pré-requisitos
As indicações do fórcipe e do vácuo se agrupam em três famílias. Fetais: sinais de hipóxia aguda no período expulsivo — para o feto que está sofrendo com a cabeça já baixa, abreviar o expulsivo por via vaginal costuma ser mais rápido e menos mórbido que uma cesariana com extração difícil, e reduz a exposição aos fatores intraparto da encefalopatia hipóxico-isquêmica. Dinâmicas: período expulsivo prolongado, parada de progressão, exaustão materna, prensa abdominal deficiente, assinclitismo persistente, distocia de rotação. Maternas: toda condição que contraindica o esforço expulsivo sustentado — cardiopatias, doenças respiratórias graves, acidente vascular cerebral e aneurismas, varizes esofágicas, trauma medular, miastenia gravis, retinopatia proliferativa. Há ainda usos específicos: prolapso de cordão com dilatação total e o fórcipe de Piper na cabeça derradeira do parto pélvico.
Os pré-requisitos são a lista mais cobrada do tema: consentimento informado; dilatação e apagamento completos; membranas rotas; cabeça insinuada (fórcipe alto, antes da insinuação, é proscrito); apresentação e variedade de posição conhecidas — na dúvida, ultrassonografia antes de instrumentar; pelve adequada e peso fetal estimado; bexiga esvaziada; analgesia satisfatória (bloqueio regional nas aplicações médias e rotacionais; pudendo ou perineal serve nas baixas e de alívio). Falhou um pré-requisito, não há instrumento: há cesariana.
Contraindicações absolutas: desproporção cefalopélvica, placenta prévia total ou parcial, situação córmica, apresentação de fronte (deflexão de 2º grau) e face com mento posterior — face só admite fórcipe se mento anterior. Relativas: suspeita de desmineralização óssea fetal (osteogênese imperfeita) e distúrbios hemorrágicos fetais (hemofilia, trombocitopenia aloimune), que contraindicam sobretudo o vácuo. O peso fetal modula a decisão: acima de 4.000 g estimados, instrumentar exige critério — e com a cabeça ainda na pelve média a cesariana passa a ser a via indicada; no expulsivo prolongado com feto acima de 4.500 g, a cesariana intraparto é preferível ao parto operatório justamente para não converter distocia de trajeto em distocia de ombro.
Fórcipe ou vácuo: escolha, técnica mínima e regras de parada
O fórcipe é mais resolutivo (falha menos) e domina as situações de urgência: na hipóxia aguda o vácuo é má escolha, porque sua extração é mais demorada. É também o único instrumento para a face mento anterior, para a cabeça derradeira (Piper) e para rotações amplas e correção de assinclitismo (Kielland, cuja articulação por deslizamento existe para isso). O preço do fórcipe são as lacerações maternas: mais lesões perineais de 3º e 4º graus, lacerações de trajeto e hematomas. A pega correta é a biparietomalomentoniana, verificada pelos critérios de Laufe, com tração axial ajudada pela manobra de Saxtorph-Pajot.
O vácuo-extrator quase não toca as paredes vaginais — menos analgesia, menos episiotomia, menos laceração — e permite autorrotação nas variedades oblíquas, mas transfere o risco para o couro cabeludo fetal: céfalo-hematoma (mais frequente quanto mais longa a extração e pior a pega), lacerações, hemorragia retiniana e a temida hemorragia subgaleal. É proscrito antes de 32 semanas e exige cautela entre 32 e 36 (o limite inferior de segurança não está estabelecido); não serve para face nem cabeça derradeira. A campânula é aplicada sobre a sutura sagital com o centro no ponto de flexão — 3 cm adiante do lambda —, com vácuo de no máximo 350 a 500 mmHg na tração. Campânulas flexíveis falham mais, porém machucam menos o couro cabeludo, e são preferíveis nos partos simples.
As regras de parada valem ouro em prova. Fórcipe: interromper se não houver progressão após três trações com pega correta e operador experiente. Vácuo: interromper se não houver descida progressiva, se a campânula se desprender em três ocasiões ou se a tração passar de 20 minutos (a extração habitual se completa em até três trações, admitindo-se mais três suaves para a deflexão final). O uso sequencial vácuo-depois-fórcipe aumenta hemorragia intracraniana, lesão de nervo facial e plexo braquial e laceração grave — não deve ser rotina; após falha do vácuo, pesa-se formalmente fórcipe versus cesariana. Já a falha do fórcipe encerra a via vaginal: tentar vácuo depois dele é contraindicado — o caminho é a cesariana, precedida do desimpactação do polo cefálico quando necessário.
Cuidados que cercam o procedimento: episiotomia não é rotina — quando individualmente indicada, é mediolateral e feita somente após a prova de tração bem-sucedida; dose única endovenosa de antibiótico está recomendada no parto operatório; o canal de parto é revisado sempre; a puérpera é reavaliada para tromboprofilaxia e vigiada para retenção urinária (sondagem por 24-48 h pode ser necessária); e o neonatologista deve ser informado do instrumento usado, para vigiar as complicações específicas do recém-nascido.
Do plano de DeLee à escolha do instrumento
A decisão no período expulsivo segue uma escada fixa: confirmar pré-requisitos, classificar a altura da aplicação, escolher o instrumento pelo cenário e obedecer às regras de parada. A classificação por altura é a do ACOG (2015), endossada pelo RCOG (2020) e adotada pela FEBRASGO.
- 1Confirmar TODOS os pré-requisitos: dilatação total e apagamento completo, bolsa rota, cabeça insinuada, variedade conhecida (USG na dúvida), pelve e peso estimado avaliados, bexiga vazia, analgesia adequada, consentimento.
- 2Classificar a altura da aplicação: alívio, baixa ou média. Cabeça não insinuada = fórcipe alto = proscrito: a via é abdominal.
- 3Escolher o instrumento: urgência por hipóxia, rotação ampla, assinclitismo, face mento anterior ou cabeça derradeira pedem fórcipe; alívio ou baixa sem urgência admite vácuo (nunca antes de 32 semanas, com cautela até 36).
- 4Aplicar as regras de parada: fórcipe, 3 trações sem progressão; vácuo, 3 desprendimentos da campânula, ausência de descida ou 20 minutos. Falha do vácuo: pesar fórcipe versus cesariana. Falha do fórcipe: cesariana.
- 5Depois do parto: revisão do canal, antibiótico em dose única, vigilância de retenção urinária, reavaliação de tromboprofilaxia e aviso ao neonatologista sobre o instrumento usado.
Alívio
Couro cabeludo visível no introito sem afastar os pequenos lábios; crânio no assoalho pélvico; sutura sagital no anteroposterior ou oblíquo com rotação de até 45°. É a aplicação mais segura — e a única em que o vácuo rivaliza de igual com o fórcipe.
Baixo
Ponto mais baixo do crânio no plano +2 de DeLee ou abaixo, sem atingir o assoalho pélvico. Subdivide-se pela rotação necessária: até 45° ou mais de 45° (incluídas as variedades transversas).
Médio
Cabeça insinuada, porém acima do plano +2. É a aplicação mais exigente ainda aceita — reservada a operador experiente, em circunstância selecionada. Acima disso não existe instrumento: cabeça não insinuada é cesariana.
| Aspecto | Fórcipe | Vácuo-extrator |
|---|---|---|
| Resolutividade | Maior — falha menos | Menor (campânula flexível falha mais que a rígida) |
| Trauma materno | Mais lacerações perineais graves (3º/4º graus), hematomas | Menos laceração, menos analgesia, menos episiotomia |
| Trauma neonatal típico | Lacerações faciais, paralisia facial, fratura craniana (raras) | Céfalo-hematoma, lacerações de couro cabeludo, hemorragias subgaleal e retiniana |
| Urgência por hipóxia aguda | Instrumento de escolha | Evitar — extração mais lenta |
| Prematuro | Utilizável (descrito até fetos de 1.000 g) | Proscrito < 32 semanas; cautela entre 32 e 36 |
| Face (mento anterior) e cabeça derradeira | Sim (Piper na derradeira) | Contraindicado |
| Rotação e assinclitismo | Sim — Kielland para rotações amplas | Apenas autorrotação; não roda ativamente |
Os quatro fórcipes clássicos e o lugar de cada um
| Modelo | Marca registrada | Emprego típico |
|---|---|---|
| Simpson | Curvaturas cefálica e pélvica proeminentes; articulação fixa por encaixe | O mais difundido; variedades diretas e pequenas rotações (até 45°) |
| Kielland | Articulação por DESLIZAMENTO; curvaturas discretas | Rotações amplas (> 45°), variedades transversas e correção de assinclitismo |
| Piper | Ramos longos com curvatura perineal | Cabeça derradeira no parto pélvico |
| Marelli | Colher sem curvatura pélvica ('em baioneta') | Extração fetal DURANTE a cesariana |
Fórcipe alto (antes da insinuação) é proscrito em qualquer cenário.
Episiotomia no parto operatório é seletiva, mediolateral e feita só após a prova de tração bem-sucedida.
Sequência vácuo→fórcipe: exceção justificada, nunca rotina. Sequência fórcipe→vácuo: contraindicada — falhou o fórcipe, a resposta é cesariana.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Diretriz CONITEC/MS (2016)
O documento assistencial nacional retirou deliberadamente a cesariana a pedido do seu escopo após a consulta pública e não traz recomendação sobre o tema — as suas recomendações tratam das indicações clínicas da cirurgia programada.
Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana, CONITEC nº 179/2016
Resolução CFM nº 2.284/2020
Trata a escolha como direito da gestante nas situações eletivas: informação pormenorizada das duas vias, decisão registrada em TCLE e execução somente a partir de 39 semanas completas (273 dias) no risco habitual, preservada a autonomia do médico de recusar e encaminhar.
Resolução CFM nº 2.284/2020 (revoga a 2.144/2016)
Na prova
O enunciado denuncia o recorte: questão que nomeia a diretriz do Ministério/CONITEC cobra indicações clínicas e o que NÃO indica cesariana; questão de ética médica ou que cita o CFM cobra o trinômio autonomia-TCLE-39 semanas (273 dias). Alternativas com '37 ou 38 semanas' testam a confusão entre termo e termo pleno.
OMS, Declaração de 2015
Em nível POPULACIONAL, taxas acima de 10% não se associam a redução adicional de mortalidade materna e neonatal; o foco deve ser garantir a cirurgia a quem dela precisa, não perseguir uma taxa.
Declaração da OMS sobre taxas de cesáreas (WHO/RHR/15.02, 2015), conforme reproduzida na diretriz CONITEC 2016
Diretriz CONITEC/MS (2016), com o C-Model
Aplicando a ferramenta de referência da OMS ajustada ao perfil obstétrico brasileiro (dados do Nascer no Brasil), a taxa de referência para o país fica entre 25% e 30% — reconhecendo que características da população deslocam o número factível.
Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana, CONITEC nº 179/2016
Na prova
Cenário de saúde global ou comparação internacional usa a régua populacional dos 10%; cenário de auditoria de serviço brasileiro, sobretudo citando Robson ou o Nascer no Brasil, usa a referência ajustada de 25-30%. Distrator clássico: transformar taxa populacional em meta individual de maternidade ou em critério de decisão à beira do leito — nenhum dos documentos faz isso.
Caso resolvido
- achado
- Expulsivo prolongado com exaustão materna e prensa abdominal deficiente; feto bem (categoria I); cabeça em +3, variedade conhecida (OP), sem necessidade de rotação.
- checagem
- Pré-requisitos um a um: dilatação total ✓, bolsa rota ✓, insinuação profunda ✓, variedade conhecida ✓, bexiga vazia ✓, analgesia regional em curso ✓, peso estimado compatível ✓. Nenhum impeditivo.
- classificação
- Cabeça em +3 sem rotação a fazer: aplicação BAIXA — e, se o couro cabeludo estiver visível no introito com o crânio no assoalho, de ALÍVIO. É o terreno mais seguro do parto operatório.
- conduta
- Parto vaginal operatório: fórcipe de Simpson ou vácuo-extrator (feto a termo, sem urgência hipóxica — os dois são legítimos; o vácuo exige menos analgesia e lacera menos; o fórcipe falha menos). Kristeller não é alternativa. Cesariana com cabeça em +3 seria a via mais mórbida: extração difícil, maior trauma.
- depois
- Prova de tração, tração axial durante as contrações, episiotomia só se necessário após a prova; revisão do canal, antibiótico em dose única, vigilância de retenção urinária e aviso ao pediatra sobre o instrumento.
Agora feche você
- achado
- Uma cesárea prévia segmentar, sem contraindicação ao trabalho de parto; gestação chegando ao pós-datismo com colo desfavorável; estrutura com retaguarda cirúrgica imediata.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Induzir com misoprostol quem tem cicatriz uterina A questão mostra colo desfavorável e o hábito completa: 'amadurecer com misoprostol'. Com QUALQUER cesariana prévia ele é proscrito — indução já triplica o risco de rotura, e prostaglandina é o extremo. Os métodos aceitos são balão cervical e ocitocina.
- 2Aplicar fórcipe sem dilatação total ou sem insinuação Vinhetas com 9 cm de dilatação ou cabeça em -1 atraem quem decorou só a lista de indicações. Sem dilatação e apagamento completos, bolsa rota e cabeça insinuada, não existe parto operatório — 'fórcipe alto' é proscrito, e o caminho é a cesariana.
- 3Vácuo no prematuro e na urgência O vácuo parece o instrumento 'gentil' e a alternativa o oferece para um feto de 31 semanas ou para uma bradicardia sustentada. Está proscrito antes de 32 semanas (cautela até 36) e é má escolha na hipóxia aguda, porque a extração demora mais que a do fórcipe.
- 4Insistir além das regras de parada — ou sequenciar instrumentos Três trações de fórcipe sem progressão, três desprendimentos da campânula ou 20 minutos de vácuo encerram a tentativa. Emendar o fórcipe após o vácuo como rotina soma os traumas dos dois; e após falha do FÓRCIPE não há segunda tentativa com vácuo — há cesariana.
- 5Agendar cesariana a pedido às 38 semanas 'porque já é termo' Termo começa em 37 semanas, mas o marco da cesariana a pedido no risco habitual é outro: 39 semanas COMPLETAS (273 dias), pela Resolução CFM 2.284/2020. Nascer eletivamente em 37-38 semanas paga em morbidade respiratória neonatal e UTI.
- 6Confundir céfalo-hematoma com hemorragia subgaleal Os dois seguem o vácuo. Céfalo-hematoma é subperiosteal: NÃO cruza suturas e quase nunca compromete hemodinâmica. A coleção flutuante que CRUZA as suturas e vem com palidez, taquicardia e queda de hematócrito é hemorragia subgaleal — emergência que exige vigilância intensiva.
Para apresentação pélvica a termo, a cesariana eletiva é a via recomendada na maioria dos casos por reduzir a morbimortalidade perinatal. O fórcipe e o vácuo são instrumentos para apresentação cefálica. O parto vaginal pélvico só é considerado em condições muito selecionadas com equipe experiente. A versão cefálica externa deve ser tentada antes do trabalho de parto (36-37 semanas), não em fase ativa com 4 cm de dilatação.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Gestante de 25 anos, 40 semanas, feto único. Ultrassonografia confirma apresentação pélvica completa, sem versão cefálica externa prévia. Peso fetal estimado 3.200 g, sem malformações. A gestante questiona sobre a via de parto. Segundo as evidências atuais (Term Breech Trial e diretrizes vigentes), qual é a via de parto recomendada como padrão para apresentação pélvica a termo em feto único?
Correta: desde o Term Breech Trial (2000) e adotado pelas diretrizes brasileiras/FEBRASGO, a cesariana eletiva é a via recomendada como padrão para apresentação pélvica a termo em feto único, por reduzir morbimortalidade perinatal. O fórceps de cabeça derradeira é recurso do parto pélvico vaginal em situações selecionadas, não via profilática de rotina. O parto vaginal pélvico só é opção em serviços com equipe treinada e critérios estritos, não como padrão irrestrito. Indução em apresentação pélvica não é conduta padrão. Aguardar versão espontânea a termo não é recomendado; a chance é baixa e prolonga o risco.
Mulher, 22 anos, primigesta, 41 semanas, em trabalho de parto espontâneo. Após 2h30 de período expulsivo sob analgesia peridural, a cardiotocografia mostra desacelerações tardias repetidas e bradicardia fetal sustentada de 90 bpm há mais de 5 minutos. Ao toque: colo com dilatação total, bolsa rota, apresentação cefálica em occípito-esquerda-anterior, plano -1 de De Lee, pelve clinicamente adequada, bexiga vazia. Peso fetal estimado de 3.300 g. Há obstetra experiente disponível. Qual é a conduta mais adequada?
Correta: Há sofrimento fetal agudo (bradicardia sustentada + desacelerações tardias) exigindo interrupção imediata, mas o pré-requisito essencial para parto vaginal operatório NÃO está preenchido: a cabeça está no plano -1 de De Lee (acima das espinhas isquiáticas), ou seja, NÃO insinuada. Fórceps/vácuo só são permitidos com cabeça insinuada (mínimo plano 0, idealmente +2/+3); aplicação com polo alto configura fórceps alto, abandonado por altíssima morbidade materno-fetal. Logo, a via é a cesariana de emergência. Contraindicados no plano -1 (cabeça não insinuada) — erro clássico de tentar abreviar com instrumento sobre polo alto. Kristeller é proscrita e não corrige a ausência de insinuação nem o sofrimento fetal. Aguardar é inaceitável diante de bradicardia fetal sustentada.
Mulher, 30 anos, secundigesta, 39 semanas, portadora de estenose mitral moderada (classe funcional III da NYHA), em acompanhamento pré-natal de alto risco. Encontra-se no período expulsivo, com dilatação total, bolsa rota, apresentação cefálica em occípito-púbica, plano +3 de De Lee, contrações eficazes e boa vitalidade fetal. A equipe deseja reduzir a sobrecarga hemodinâmica imposta pelo esforço expulsivo materno. Qual é a conduta obstétrica mais adequada?
Correta: Na cardiopatia com limitação funcional (ex.: estenose mitral), o esforço expulsivo (manobra de Valsalva) aumenta abruptamente o retorno venoso e a pós-carga, podendo precipitar edema agudo de pulmão. A cardiopatia, por si, NÃO é indicação de cesariana; a conduta preferencial é o parto vaginal com abreviação do expulsivo por fórceps de alívio/vácuo, já que todos os pré-requisitos estão presentes (dilatação total, cabeça insinuada em plano +3, OP anterior, bexiga vazia). Cesariana submete a paciente a maiores oscilações hemodinâmicas e riscos, sem benefício aqui. Puxos vigorosos são justamente o que se quer EVITAR na cardiopata. Ocitocina não resolve a questão da Valsalva e pode causar sobrecarga volêmica. Kristeller é contraindicada e não substitui o parto instrumental.
Primigesta, 24 anos, 40 semanas, em trabalho de parto sob analgesia peridural. Encontra-se no período expulsivo há 3 horas, referindo exaustão e puxos ineficazes, sem progressão da descida na última hora. Ao toque: dilatação completa (10 cm), bolsa rota, apresentação cefálica em occipito-púbica (OP), no plano +3 de DeLee; bexiga esvaziada por sondagem. BCF 140 bpm, sem desacelerações. Dinâmica uterina adequada (4 contrações fortes em 10 minutos). Qual a conduta mais apropriada?
Correta: o caso preenche TODOS os pré-requisitos para parto vaginal operatório: dilatação completa, membranas rotas, apresentação cefálica insinuada e baixa (+3), variedade de posição conhecida (OP), bexiga vazia e analgesia adequada. Diante de período expulsivo prolongado em primigesta (>3h com peridural) com exaustão materna e boa vitalidade fetal, o fórceps/vácuo é a intervenção indicada e menos mórbida que a cesárea nesse plano. Cesariana com cabeça já em +3 e dilatação completa é tecnicamente difícil e mais mórbida — exagero cirúrgico. A manobra de Kristeller é formalmente contraindicada (risco de rotura uterina, distocia de ombro e trauma fetal). Já há dinâmica adequada; mais ocitocina não resolve a exaustão dos puxos e adia a resolução. Simplesmente esperar sem intervir prolonga o expulsivo já além do limite, sem benefício.
Primigesta de 23 anos, 40 semanas de gestação, encontra-se em trabalho de parto na maternidade do SUS. Está com dilatação completa há 2 horas e 40 minutos, em período expulsivo prolongado, referindo exaustão e apresentando puxos maternos ineficazes. Ao exame: apresentação cefálica, variedade occipito-púbica, plano +3 de DeLee, bolsa rota com líquido amniótico claro. A cardiotocografia é categoria I (traçado tranquilizador) e não há sinais de desproporção cefalopélvica. A gestante mantém analgesia peridural. Diante do quadro, qual é a conduta mais adequada para abreviar o período expulsivo?
Estão preenchidos todos os pré-requisitos do parto vaginal operatório: dilatação completa, bolsa rota, apresentação cefálica insinuada e baixa (plano +3), variedade conhecida, ausência de desproporção e traçado fetal tranquilizador; com exaustão materna e expulsivo prolongado, o fórceps de alívio/vácuo é a conduta correta. A cesariana é desnecessária e mais mórbida com o polo cefálico tão baixo. Ocitocina não corrige a exaustão materna e prolonga desnecessariamente o expulsivo. A conduta expectante ignora o expulsivo já prolongado com puxos ineficazes.
Secundigesta de 29 anos, 39 semanas de gestação, procura a maternidade referindo contrações regulares. Ao exame obstétrico, apresenta dilatação cervical de 4 cm, contrações a cada 4 minutos, batimentos cardiofetais de 140 bpm e bolsa íntegra. À palpação abdominal, os polos fetais são identificados nos flancos e não há apresentação ocupando o estreito superior da pelve. A ultrassonografia confirma situação transversa (córmica), com dorso fetal superior e placenta normoinserida no fundo uterino. Considerando o quadro, qual é a via de parto indicada?
A situação transversa (córmica) em trabalho de parto a termo é indicação absoluta de cesariana, pois o parto vaginal é inviável e há risco de rotura uterina e prolapso de cordão. A versão espontânea não é esperada em trabalho de parto estabelecido a termo. Fórceps só se aplica a apresentação cefálica insinuada, sendo impossível na situação transversa. Ocitocina é contraindicada, pois aumentaria as contrações sobre um feto que não pode nascer por via vaginal.
Primigesta de 31 anos, 41 semanas, em período expulsivo há 30 minutos na sala de parto. Durante a assistência, a cardiotocografia evolui para categoria III, com bradicardia fetal sustentada em torno de 80 bpm há mais de 5 minutos, sem recuperação após medidas de reanimação intrauterina. Ao toque: dilatação completa, apresentação cefálica, porém plano -1 de DeLee (polo cefálico ainda não insinuado), bolsa rota. Não há sinais de descolamento placentário nem de prolapso de cordão. Diante da necessidade de abreviar imediatamente o nascimento, qual é a conduta correta?
Há indicação de abreviar o parto por sofrimento fetal agudo (cardiotoco categoria III), mas a apresentação está alta e não insinuada (plano -1), condição que NÃO preenche os pré-requisitos para parto vaginal operatório — logo a via correta é a cesariana de emergência. Vácuo e fórceps são contraindicados com polo cefálico não insinuado, pelo risco de trauma materno-fetal e falha. Aguardar é inaceitável diante da bradicardia sustentada sem recuperação.
Uma mulher de 29 anos, G2P1, chega ao pronto atendimento de maternidade com 39 semanas e 1 dia, referindo contrações regulares há 5 horas. O parto anterior, há 3 anos, foi cesariana por apresentação pélvica, com incisão segmentar transversa e puerpério sem intercorrências; traz o resumo de alta que confirma a técnica. Pré-natal sem intercorrências, gestação única. Ao exame: pressão arterial de 116 x 70 mmHg, altura uterina de 35 cm, feto único em apresentação cefálica insinuada, dinâmica de 3 contrações em 10 minutos com 40 segundos, batimentos cardíacos fetais de 138 bpm. Toque: colo centrado, esvaecido, dilatação de 5 cm, bolsa íntegra. Cardiotocografia categoria I. A maternidade dispõe de centro cirúrgico e equipe disponíveis 24 horas. Qual é a conduta adequada?
Cesariana anterior única, com incisão SEGMENTAR TRANSVERSA, feto único em apresentação cefálica, trabalho de parto espontâneo e vitalidade fetal preservada, em serviço com retaguarda cirúrgica imediata: é o cenário clássico de indicação de prova de trabalho de parto (TOLAC), com monitorização materno-fetal contínua e centro cirúrgico em prontidão, recomendada pelas diretrizes brasileiras (Ministério da Saúde/Febrasgo) — o risco de rotura uterina é baixo (em torno de 0,5-0,7%) e a taxa de sucesso do parto vaginal é alta. Indicar cesariana de repetição alegando contraindicação absoluta pela cicatriz prévia é erro: a contraindicação absoluta ao parto vaginal é a cicatriz CORPORAL/clássica ou em T, a rotura uterina prévia ou duas ou mais cesarianas prévias em alguns protocolos — não a cesárea segmentar transversa única. Programar cesariana eletiva após amadurecimento cervical com misoprostol também não serve: o misoprostol é formalmente contraindicado em útero com cicatriz de cesariana, por aumentar o risco de rotura; além disso, a paciente já está em trabalho de parto ativo. Por fim, o parto vaginal operatório com fórceps só se justifica com indicação própria (período expulsivo prolongado, exaustão materna, comprometimento da vitalidade) e condições de praticabilidade; não se indica instrumentação profilática pela cicatriz prévia.
Secundigesta de 31 anos, com um parto vaginal anterior de recém-nascido de 2.900 g, chega à maternidade com 40 semanas e 2 dias em trabalho de parto ativo. Não apresenta comorbidades e o pré-natal na unidade básica de saúde transcorreu sem intercorrências. Após 8 horas, atinge dilatação completa e permanece em período expulsivo há 3 horas, com analgesia peridural, puxos espontâneos e ocitocina em infusão, mantendo contrações de boa qualidade (4 em 10 minutos). Ao toque vaginal: apresentação cefálica defletida de primeiro grau, plano -1 de DeLee, com bossa serossanguínea volumosa e cavalgamento dos parietais; não houve progressão da altura nas últimas duas avaliações. Batimentos cardíacos fetais tranquilizadores. Qual é a conduta indicada?
Correta: bossa e cavalgamento simulam progressão, mas o plano -1 de DeLee indica polo cefálico NÃO insinuado; sem insinuação, o parto vaginal operatório está formalmente contraindicado, e a parada de descida em expulsivo prolongado com dinâmica adequada configura desproporção — a via é a cesariana. Fórceps aplicado em cabeça alta (acima do plano 0) é proscrito pelo risco de rotura uterina e trauma fetal grave. O vácuo-extrator também exige insinuação, e a bossa serossanguínea não é ponto de aplicação — a cúpula deve ser posicionada sobre o ponto de flexão. Kristeller é manobra proscrita e não corrige a ausência de insinuação.
Gestante de 28 anos, terceira gestação, é admitida em maternidade de referência do SUS com 33 semanas e 1 dia em trabalho de parto prematuro franco, já tendo recebido corticoterapia antenatal completa. A evolução é rápida: em 2 horas atinge dilatação completa, com bolsa rota e líquido amniótico claro. Ao exame: apresentação cefálica bem fletida, variedade occipito-púbica, plano +3 de DeLee, períneo distendido. A gestante encontra-se exaurida, com puxos inefetivos após 40 minutos de expulsivo, e a ausculta fetal intermitente evidencia bradicardia sustentada de 90 bpm, que não se recupera com as medidas de reanimação intrauterina. Há analgesia peridural em funcionamento e a bexiga foi esvaziada. Qual é a conduta mais apropriada?
Correta: com dilatação completa, cabeça insinuada em +3 de DeLee, variedade occipito-púbica e bexiga vazia, as condições de praticabilidade estão preenchidas, e a bradicardia sustentada exige abreviação imediata do expulsivo — o fórceps é o instrumento de escolha. O vácuo-extrator é contraindicado abaixo de 34 semanas (FEBRASGO/Ministério da Saúde), pelo risco aumentado de céfalo-hematoma, hemorragia subgaleal e hemorragia intracraniana no prematuro. A prematuridade não contraindica o parto vaginal, e a cesariana com polo cefálico em +3 seria tecnicamente difícil e mais demorada diante de sofrimento fetal agudo. A manobra de Kristeller é proscrita, independentemente da idade gestacional.
Primigesta de 24 anos, com 40 semanas e 2 dias, é admitida na maternidade de um hospital geral em trabalho de parto espontâneo. Evoluiu com rotura espontânea das membranas há 6 horas, líquido amniótico claro. Recebe infusão de ocitocina em dose plena há 4 horas, com dinâmica uterina de 5 contrações em 10 minutos, de 50 segundos, de forte intensidade, e analgesia peridural instalada. Ao toque vaginal, mantém-se com 8 cm de dilatação há 4 horas, colo fino e bem aplicado, apresentação cefálica em variedade occipito-transversa esquerda, altura -1 de De Lee, com bossa serossanguínea e discreto cavalgamento de suturas. Cardiotocografia categoria I, batimentos cardíacos fetais de 140 bpm. Qual é a conduta obstétrica adequada?
Trata-se de parada secundária da dilatação: ausência de progresso por 4 horas apesar de dinâmica uterina efetiva e ocitocina em dose plena, acompanhada de sinais indiretos de desproporção cefalopélvica (bossa serossanguínea, cavalgamento de suturas, apresentação alta em -1 de De Lee e variedade transversa não corrigida). Com o feto em boas condições e sem via vaginal disponível, a conduta preconizada pelas diretrizes brasileiras de assistência ao parto é a cesariana por distocia. As alternativas de parto vaginal operatório são incorretas porque os requisitos obrigatórios não estão preenchidos — tanto o fórceps quanto o vácuo-extrator exigem dilatação total, membranas rotas e polo cefálico insinuado (pelo menos +2 de De Lee); aplicá-los com 8 cm e cabeça alta configura manobra proscrita, de alto risco de lesão materna e fetal. Manter ocitocina e apenas reavaliar em 2 horas apenas posterga a resolução de uma distocia já caracterizada, aumentando o risco de infecção, rotura uterina e sofrimento fetal.
Gestante de 24 anos, secundípara, 33 semanas e 4 dias, admitida em maternidade de referência do SUS com trabalho de parto prematuro espontâneo e evolução rápida. Encontra-se com dilatação completa, bolsa rota, apresentação cefálica em occipitopúbica, DeLee +3, cefálica insinuada e visível ao afastamento da vulva. Após 50 minutos de puxos, apresenta exaustão materna e a cardiotocografia mostra desacelerações variáveis recorrentes com variabilidade reduzida. Bexiga vazia, analgesia adequada. Qual a conduta?
Correta: há indicação de abreviar o expulsivo (comprometimento da vitalidade fetal + exaustão materna) e todos os critérios para parto vaginal operatório estão presentes — dilatação completa, bolsa rota, posição conhecida, cefálica em DeLee +3, bexiga vazia e analgesia; o fórceps de alívio é o instrumento indicado. O vácuo-extrator é contraindicado abaixo de 34 semanas pelo risco aumentado de hemorragia intracraniana e cefalo-hematoma no prematuro. Cesariana com o polo cefálico em +3 e visível na vulva é tecnicamente mais difícil, mais demorada e aumenta a morbidade materna sem benefício fetal. Kristeller é manobra proscrita pelo Ministério da Saúde.
Gestante de 22 anos, 39 semanas, chega à maternidade de referência com contrações regulares e bolsa íntegra. Refere, há três dias, ardência vulvar intensa, febre e mal-estar; é o primeiro episódio. Ao exame: vesículas agrupadas e úlceras rasas, muito dolorosas, em pequenos lábios e fúrcula, além de linfonodomegalia inguinal bilateral dolorosa. Colo com 4 cm de dilatação. Qual é a conduta obstétrica adequada?
Trata-se de primoinfecção herpética genital (vesículas agrupadas dolorosas, sintomas sistêmicos e adenopatia dolorosa) com lesões ativas no início do trabalho de parto. Na presença de lesões herpéticas ativas ou de pródromos no momento do parto — sobretudo em primoinfecção, quando a carga viral é alta e não há anticorpos maternos transferidos —, indica-se cesariana para reduzir o herpes neonatal, associada a aciclovir sistêmico. Manter a via vaginal com aciclovir tópico é inadequado: o tópico não previne transmissão vertical nem altera o desfecho neonatal. A bolsa íntegra não elimina o risco: a contaminação ocorre principalmente na passagem pelo canal de parto em contato com as lesões. Aguardar cultura viral é inviável no tempo do trabalho de parto — a decisão é clínica e imediata.
Primigesta de 24 anos, a termo, está em trabalho de parto em maternidade do SUS há várias horas. Encontra-se no segundo período (expulsivo) há 2 horas, com dilatação completa, bolsa rota, apresentação cefálica de vértice insinuada no plano +2 de De Lee. Refere exaustão e não consegue realizar puxos eficazes; os batimentos cardiofetais mantêm-se tranquilizadores (categoria I). A analgesia está adequada e a bexiga foi esvaziada. Qual é a conduta mais apropriada?
Estão preenchidos os critérios para parto vaginal operatório: dilatação total, apresentação cefálica insinuada (plano +2), bolsa rota e bexiga vazia, com segundo período prolongado por exaustão materna e feto sem sofrimento. Fórceps ou vácuo abreviam o expulsivo com segurança. Cesariana com cabeça no plano +2 é tecnicamente difícil e desnecessária. A manobra de Kristeller é proscrita pelo risco de rotura uterina/trauma. Apenas aguardar prolonga o expulsivo já prolongado.
Gestante de 29 anos, com 32 semanas confirmadas por ultrassonografia precoce, evolui para trabalho de parto prematuro em centro obstétrico do SUS. Está no segundo período com dilatação completa, apresentação cefálica de vértice no plano +3 de De Lee. Surge bradicardia fetal sustentada (BCF 80 bpm por mais de 3 minutos), indicando necessidade de abreviar o expulsivo. A pelve é adequada e há operador experiente disponível. Qual é a conduta mais adequada para a extração fetal imediata?
Com dilatação total, cabeça no plano +3 e necessidade de extração imediata por sofrimento fetal agudo, o parto vaginal operatório é a via mais rápida. O vácuo-extrator é contraindicado antes de 34 semanas pelo risco aumentado de hemorragia intracraniana e cefalo-hematoma no prematuro, tornando o fórceps a escolha instrumental. A cesariana seria mais demorada com feto tão baixo (+3). A manobra de Kristeller é proscrita.
Primigesta de 26 anos, 40 semanas de gestação confirmadas por ultrassom precoce, encontra-se em trabalho de parto sob analgesia peridural. Está com dilatação cervical completa há 60 minutos, bolsa rota, líquido claro. Ao toque, apresentação cefálica em occípito-esquerda-anterior, no plano DeLee -1 (acima das espinhas isquiáticas), com moldagem discreta e sem sinais de bossa. A cardiotocografia mostra desaceleração prolongada, com bradicardia fetal sustentada em 80 bpm por 4 minutos, sem recuperação. A pelve é ginecoide e a estimativa de peso fetal é 3.200 g. Diante do comprometimento agudo da vitalidade fetal, assinale a conduta mais adequada.
O parto vaginal operatório (fórceps ou vácuo) exige, entre os pré-requisitos, apresentação insinuada e baixa — idealmente plano DeLee +2 ou mais (fórceps baixo/de alívio). Com a cabeça no plano -1 (alta, não insinuada), qualquer aplicação instrumental é proibida por risco de trauma materno-fetal grave; diante de bradicardia sustentada e cabeça alta, a via é a cesariana de urgência. O fórceps de alívio está contraindicado pela altura da apresentação. A ocitocina não resolve o sofrimento agudo e piora a hipóxia. E aguardar a descida espontânea sob monitorização contínua é inaceitável frente à bradicardia sustentada.
Gestante de 24 anos, 33 semanas, é admitida em trabalho de parto prematuro em franca evolução, sem tempo hábil para tocólise. Evolui rapidamente para dilatação completa. Ao exame: apresentação cefálica fletida em occípito-púbica, plano DeLee +3, bolsa rota com líquido claro, bexiga vazia e analgesia adequada. No período expulsivo surge bradicardia fetal persistente e a paciente, exaurida, não consegue produzir puxos eficazes. O obstetra decide abreviar o período expulsivo por via vaginal instrumental. Considerando a idade gestacional e os riscos associados a cada instrumento, assinale a conduta mais adequada.
Com todos os pré-requisitos do parto vaginal operatório preenchidos (dilatação total, cabeça insinuada e baixa em DeLee +3, bexiga vazia, membranas rotas, analgesia), a instrumentação é adequada. O vácuo-extrator é contraindicado abaixo de 34 semanas pelo risco aumentado de hemorragia intracraniana/subgaleal e cefalo-hematoma no prematuro; assim, o fórceps é o instrumento de escolha, por controlar melhor o polo cefálico frágil. O vácuo, portanto, está proibido pela prematuridade. A cesariana em razão da prematuridade é desnecessária com apresentação baixa e sofrimento fetal. E aguardar a expulsão espontânea sob monitorização é inaceitável frente à bradicardia.
Primigesta de 24 anos, 40 semanas, em trabalho de parto há 14 horas, evolui com dilatação completa há 2 horas e 10 minutos, sob analgesia peridural e infusão de ocitocina. Ao toque: colo totalmente dilatado, bolsa rota há 6 horas com líquido meconial fluido, apresentação cefálica em variedade occipito-transversa esquerda, altura da apresentação no plano 0 de DeLee, com bossa serossanguínea volumosa e cavalgamento ósseo. Cardiotocografia mostra desacelerações tardias repetidas com variabilidade mínima. Bexiga cateterizada. Assinale a conduta adequada.
O parto vaginal operatório só é permitido com a cabeça insinuada e, na prática obstétrica atual, apenas em plano baixo (+2 ou mais) ou de alívio; no plano 0 trata-se de fórceps médio/alto, proscrito pelo risco materno-fetal. Além disso, bossa volumosa e cavalgamento falseiam a estimativa da altura, sugerindo desproporção. Com sofrimento fetal (desacelerações tardias com variabilidade mínima), a via é a cesariana de urgência. Rotação manual e fórceps no plano 0 configuram fórceps médio, contraindicado. O vácuo tem as mesmas exigências de altura do fórceps e ainda é menos eficaz na presença de bossa e cavalgamento. Aguardar mais 60 minutos com ocitocina agrava a hipóxia e não resolve a desproporção.
Gestante de 32 anos, 33 semanas e 4 dias, internada por pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, em uso de sulfato de magnésio, evolui em trabalho de parto prematuro espontâneo. Está no período expulsivo há 25 minutos, com analgesia peridural, dilatação completa, bolsa rota, apresentação cefálica em occipito-púbica, altura +3 de DeLee, cabeça visível ao afastamento das pernas. Surge bradicardia fetal sustentada de 85 bpm por 4 minutos, sem recuperação, e a paciente refere exaustão, com puxos ineficazes. Assinale a conduta adequada.
Com dilatação completa, apresentação em +3 de DeLee, occipito-púbica e cabeça visível, estão preenchidas todas as condições de aplicabilidade do fórceps de alívio, que é a via mais rápida e segura diante de bradicardia fetal sustentada com puxos ineficazes. A vácuo-extração é formalmente contraindicada abaixo de 34 semanas pelo risco de hemorragia intracraniana, cefalo-hematoma e hemorragia subgaleal no prematuro. A prematuridade não contraindica o fórceps, e a cesariana com a cabeça no assoalho pélvico é mais demorada e traumática. Retardar a extração em vigência de bradicardia sustentada agrava a hipóxia.
Nulípara de 31 anos, 40 semanas e 1 dia, IMC de 33 kg/m², em trabalho de parto conduzido com ocitocina e analgesia peridural. Registra-se dilatação completa às 03h e puxos dirigidos desde as 04h. Às 07h30: dinâmica uterina de 5 contrações em 10 minutos, com 50 segundos; ao toque, apresentação cefálica em De Lee +1, sem descida nas últimas 2 horas, pequena fontanela voltada para o sacro (occipito-sacra persistente), bossa serossanguínea volumosa, moldagem acentuada dos parietais e colo com bordo edemaciado. Cardiotocografia categoria I. A paciente está exausta. A conduta indicada é
O quadro configura período expulsivo prolongado em nulípara com analgesia (mais de 4 horas de dilatação completa), com parada secundária da descida por 2 horas apesar de dinâmica uterina adequada, variedade occipito-sacra persistente e sinais indiretos de desproporção (bossa volumosa, moldagem acentuada e colo edemaciado) em plano ainda alto (De Lee +1). Nesse cenário a via alta é a conduta correta. O fórceps de Kielland exige apresentação insinuada em plano baixo e operador com treinamento específico; aplicá-lo em De Lee +1 caracteriza fórceps médio rotatório, associado a alta taxa de trauma materno e fetal e praticamente abandonado. O vácuo-extrator tem os mesmos requisitos de plano e é ainda menos eficaz na variedade posterior, com bossa volumosa comprometendo a preensão. Aumentar a ocitocina diante de dinâmica já efetiva (5 contrações em 10 minutos) apenas induziria taquissistolia e risco de rotura, sem corrigir o obstáculo mecânico.
Gestante de risco habitual, 37 semanas e 4 dias, pré-natal sem intercorrências, solicita cesariana sem indicação clínica por preferência pessoal, após longa conversa sobre riscos e benefícios das duas vias. Segundo a Resolução CFM nº 2.284/2020, o médico:
A resolução reconhece a opção pela cesariana como DIREITO da gestante nas situações eletivas — desde que informada pormenorizadamente e com decisão registrada em TCLE — mas fixa o marco de segurança fetal: no risco habitual, somente a partir de 39 semanas COMPLETAS (273 dias), com registro em prontuário. Negar em qualquer circunstância (a) contraria a norma. Operar às 37-38 semanas (c) confunde termo com termo pleno e paga em morbidade respiratória neonatal. Não há exigência de comissão de ética (d). E o médico NÃO é obrigado (e): havendo discordância, pode exercer sua autonomia e encaminhar a outro colega.
Durante um período expulsivo com indicação de abreviação, o obstetra encontra: cabeça fetal com ponto mais baixo no plano +2 de DeLee, sem atingir o assoalho pélvico; couro cabeludo não visível no introito; sutura sagital no oblíquo esquerdo anterior, exigindo rotação de cerca de 30°. Pela classificação do ACOG (2015), endossada pelo RCOG (2020), trata-se de aplicação:
Ponto mais baixo em +2 ou abaixo, SEM atingir o assoalho pélvico, define aplicação BAIXA — que se subdivide pela rotação (aqui ≤ 45°). Alívio (a) exigiria couro cabeludo visível no introito sem afastar os pequenos lábios e crânio já no assoalho pélvico. Média (b) é a cabeça insinuada porém ACIMA de +2. 'Alta' (c) é aplicação antes da insinuação — proscrita, não é uma categoria utilizável. A ultrassonografia (d) está recomendada quando há DÚVIDA sobre a variedade de posição, o que não é o caso: a variedade está determinada ao toque.
Recém-nascido de parto por vácuo-extração (quatro trações, duas reaplicações da campânula) apresenta, com 8 horas de vida, abaulamento difuso e flutuante do couro cabeludo que CRUZA as linhas de sutura, associado a palidez progressiva, taquicardia e queda do hematócrito. O diagnóstico mais provável é:
Coleção flutuante que cruza suturas + repercussão hemodinâmica (palidez, taquicardia, queda de hematócrito) após vácuo-extração é hemorragia SUBGALEAL: o sangue disseca o espaço entre a gálea aponeurótica e o periósteo, que comporta grande volume — é a complicação mais temida do vácuo e exige vigilância intensiva. Céfalo-hematoma (b) é subperiosteal: RESPEITA as suturas e raramente compromete a hemodinâmica. Bossa (a) também cruza suturas, mas está presente desde o nascimento, é depressível e não causa instabilidade. Fratura com afundamento (d) daria depressão localizada, não abaulamento difuso. Craniossinostose (e) é malformação de fusão de suturas, sem relação com o quadro agudo.
Secundigesta com uma cesariana prévia (incisão segmentar transversa, há 3 anos), atualmente com 40 semanas e 6 dias, feto único cefálico de 3.200 g estimados, vitalidade preservada, colo desfavorável (Bishop 3). Deseja parto vaginal; a maternidade dispõe de centro cirúrgico imediato. Indicada a indução, qual o método adequado?
Com cesárea prévia, a indução é possível — os métodos aceitos são o BALÃO CERVICAL (ideal aqui, com Bishop 3) e a ocitocina. Misoprostol (a) é proscrito com qualquer cicatriz uterina: a indução já eleva o risco de rotura em 3 a 5 vezes, e as prostaglandinas são o pior cenário. Dizer que a cicatriz contraindica indução e impõe cesariana (c) contraria a diretriz, que manda encorajar a prova de trabalho de parto (sucesso de 72-80%; rotura de 0,2-0,8%) com monitorização e retaguarda cirúrgica — presentes no caso. Esperar até 43 semanas (d) ultrapassa qualquer limite aceito para o pós-datismo. Amniotomia isolada (e) não é o método preconizado para colo desfavorável.
Primigesta de 39 semanas, sob analgesia peridural, encontra-se no período expulsivo há 2 horas e 50 minutos, exausta e com puxos ineficazes. Exame: dilatação total, bolsa rota, cabeça fetal em +3 de DeLee, variedade occipitopúbica com rotação inferior a 45°, bexiga recém-esvaziada. Cardiotocografia categoria I, peso fetal estimado de 3.300 g. Qual a melhor conduta?
Expulsivo prolongado com exaustão materna e prensa deficiente é indicação clássica de parto operatório, e TODOS os pré-requisitos estão presentes (dilatação total, bolsa rota, insinuação profunda em +3, variedade conhecida, bexiga vazia, analgesia). Com cabeça em +3 e rotação < 45°, a aplicação é baixa/de alívio — o terreno mais seguro; feto estável permite fórcipe OU vácuo. Cesariana com cabeça em +3 (a) é a via mais mórbida, com extração difícil. Kristeller (b) não tem respaldo e associa-se a trauma. Prolongar por mais 2 horas (d) ignora a exaustão que já configura a indicação. Episiotomia isolada (e) não substitui a força expulsiva ausente e, no parto operatório, só se considera APÓS a prova de tração.
De acordo com as Diretrizes de Atenção à Gestante do Ministério da Saúde/CONITEC (2016), qual das situações abaixo constitui indicação estabelecida de operação cesariana programada?
Placenta prévia centro-total (ou centro-parcial) é indicação consolidada de cesariana programada — a implantação sobre o orifício interno inviabiliza a via vaginal. As demais alternativas são justamente o que a diretriz NEGA como indicação rotineira: uma cesárea segmentar prévia pede ENCORAJAMENTO da prova de trabalho de parto (sucesso de 72-80%); no gemelar com primeiro feto cefálico a decisão é individualizada (corionicidade, preferências) — quem indica cesariana é o PRIMEIRO gemelar não cefálico; feto pequeno para a idade gestacional e obesidade, isoladamente, não indicam a cirurgia.
Gestante de 36 semanas, vivendo com HIV, em terapia antirretroviral com adesão irregular. Carga viral colhida na 35ª semana: 4.800 cópias/mL. Sem outras intercorrências obstétricas. Quanto à via e ao momento do parto, a conduta recomendada é:
Com carga viral > 1.000 cópias/mL (ou desconhecida) após a 34ª semana, a cesariana ELETIVA está indicada e é programada para a 38ª semana — deliberadamente antes das 39, para se antecipar ao trabalho de parto e à rotura de membranas, que elevam a transmissão vertical (por isso a alternativa c, correta para cirurgias eletivas em geral, está errada AQUI). A via vaginal (a) é reservada à gestante em TARV com supressão viral sustentada. Não é urgência (b): fora do trabalho de parto, opera-se no momento planejado; se a paciente chegar em trabalho de parto com dilatação < 4 cm, inicia-se AZT venoso e opera-se idealmente após 3 horas de infusão, com parto empelicado. CD4 (e) não define via de parto.
Primigesta de 36 semanas e 2 dias com feto único em apresentação pélvica completa, fora de trabalho de parto, membranas íntegras, sem sangramento, sem cicatriz uterina, crescimento fetal normal e líquido amniótico adequado. Manifesta o desejo de evitar uma cesariana, se possível. A conduta mais adequada neste momento é:
A partir de 36 semanas, a versão cefálica externa é a oferta recomendada para a apresentação pélvica sem contraindicações (aqui não há nenhuma: bolsa íntegra, sem trabalho de parto, sem sangramento, sem cesárea prévia, vitalidade normal) — feita em hospital, por profissional experiente, com TCLE. Se falhar, for recusada ou contraindicada, aí sim programa-se a cesariana, a partir de 39 semanas, idealmente aguardando o início do trabalho de parto — o que torna a alternativa (a) duplamente errada (pula a versão e agenda às 38). Induzir parto pélvico (b) não é recomendação; o parto pélvico vaginal existe como escolha informada da mulher, com equipe experiente. A expectante pura (c) abre mão da manobra que reduz em 60% os partos não cefálicos. O risco de rotura na versão sem cicatriz uterina (e) não é proibitivo — a cesárea prévia é que contraindica a manobra.
Nulípara de 29 anos, 39 semanas, em trabalho de parto com analgesia peridural instalada. Surge bradicardia fetal sustentada em 80 bpm por mais de 5 minutos, sem recuperação após as medidas de reanimação intrauterina. Ao toque: dilatação de 9 cm, esvaecimento incompleto, bolsa rota, apresentação cefálica em De Lee 0, variedade occípito-esquerda-anterior e bexiga esvaziada. Há obstetra experiente nos dois instrumentos e centro cirúrgico imediatamente disponível. Qual é a conduta?
Os pré-requisitos do parto vaginal operatório formam a lista mais cobrada do tema: consentimento informado, dilatação e apagamento completos, membranas rotas, cabeça insinuada, apresentação e variedade de posição conhecidas, pelve e peso fetal avaliados, bexiga esvaziada e analgesia satisfatória. Falhou um pré-requisito, não há instrumento — há cesariana. Aqui faltam dois, a dilatação de 9 cm e o esvaecimento incompleto, e nenhum instrumento contorna isso: o fórcipe de articulação por deslizamento resolve rotações amplas e assinclitismo, mas só depois da dilatação total, e o vácuo não tem dispensa alguma nesse ponto. Aguardar sob ocitocina diante de bradicardia sustentada por mais de cinco minutos sem recuperação troca uma urgência por um relógio, e a pressão sobre o fundo uterino é vedada no segundo período, que aqui sequer começou.
Nulípara de 27 anos, 40 semanas, sob analgesia peridural, com dilatação total e bolsa rota, tem indicação de abreviar o expulsivo por prolongamento do segundo período. Bexiga esvaziada, pelve adequada, peso fetal estimado em 3.400 g e cardiotocografia categoria I. O polo cefálico está em De Lee +2, occípito-púbico, e um obstetra experiente aplica o fórcipe com pega verificada pelos critérios de Laufe. Após três trações axiais coordenadas com as contrações, a apresentação permanece no mesmo plano. Qual é a conduta?
A regra de parada do fórcipe é numérica: sem progressão após três trações com pega correta e operador experiente, a tentativa se encerra. Falha do fórcipe encerra a via vaginal, e tentar o vácuo em seguida é contraindicado — a sequência soma traumas e aumenta hemorragia intracraniana, lesão de nervo facial e do plexo braquial e laceração grave. Insistir em novas trações extrapola a própria regra, e a pressão sobre o fundo uterino é vedada no segundo período. Trocar o modelo do instrumento não muda o fato de que a força já aplicada não venceu a resistência, e manter o fórcipe aplicado à espera do puxo espontâneo prolonga a compressão sem resolver nada. O caminho é a cesariana, precedida da desimpactação do polo cefálico quando ele já desceu.
Gestante de 32 anos, com gestação gemelar dicoriônica e diamniótica não complicada, chega com 37 semanas e 2 dias em trabalho de parto espontâneo, com 5 cm de dilatação. O primeiro gemelar está em apresentação cefálica e o segundo, em pélvica; ambos com crescimento adequado e vitalidade preservada. A maternidade tem centro cirúrgico e anestesia em tempo integral e obstetra experiente, e a mulher deseja o parto vaginal. Segundo a diretriz federal sobre a operação cesariana, qual é a conduta?
Na gestação gemelar não complicada quem decide é a apresentação do primeiro feto: primeiro gemelar não cefálico indica cesariana, e primeiro gemelar cefálico abre decisão individualizada, pesando corionicidade, preferências da mulher e o risco de uma cesariana de urgência sobre o segundo gemelar. A apresentação do segundo, isoladamente, não fecha indicação cirúrgica. Tratar toda gemelar a termo como indicação de via abdominal contraria a própria diretriz, que separa as duas situações. A versão cefálica externa é oferecida no feto único a partir de 36 semanas e traz o trabalho de parto em curso entre as contraindicações, ao lado de comprometimento fetal, sangramento vaginal, bolsa rota, obesidade materna e cesariana prévia. E tocolisar uma gestação de 37 semanas para agendar cirurgia acrescenta morbidade respiratória neonatal sem nenhum benefício.
Sobre o parto vaginal operatório, assinale os pré-requisitos corretos para aplicação de fórceps:
Os pré-requisitos do parto instrumentado são invioláveis: colo totalmente dilatado, membranas rotas, polo cefálico insinuado com variedade de posição conhecida, pelve compatível, bexiga esvaziada, analgesia adequada, consentimento e operador habilitado, com plano alternativo caso a tentativa falhe. Aplicar o instrumento com dilatação incompleta ou apresentação alta é a receita para lacerações graves e trauma fetal. Suspeita de desproporção é contraindicação, não indicação — imaginar que o fórceps vence a barreira óssea é o equívoco conceitual mais perigoso do tema.
Durante cesariana de emergência por bradicardia fetal, o obstetra depara-se com segmento inferior pouco formado, em gestação de 27 semanas com apresentação pélvica. Qual a consideração técnica correta?
A escolha da histerotomia depende da anatomia e das condições de extração. Incisão corporal clássica envolve o segmento uterino contrátil e contraindica tentativa de parto vaginal futura. Não se deve igualá-la automaticamente a toda incisão vertical: a segmentar longitudinal tem avaliação distinta, que exige conhecer extensão e relatório operatório. O RCOG recomenda cautela e decisão individualizada por obstetra experiente para cicatrizes verticais baixas, dada a evidência limitada. Tipo de incisão da pele não determina a incisão uterina. Referência: RCOG Green-top Guideline 45, Birth After Previous Caesarean Birth, seção 6.2.
Sobre as complicações da cesariana em comparação ao parto vaginal, assinale a alternativa correta:
A cesariana é cirurgia de grande porte e, comparada ao parto vaginal em risco habitual, apresenta mais infecção de sítio cirúrgico e endometrite, mais hemorragia, mais eventos tromboembólicos e recuperação mais longa. O efeito de longo prazo é o mais subestimado: a cicatriz uterina eleva o risco de placenta prévia, acretismo e rotura em gestações futuras, com risco crescente a cada nova cesariana. No recém-nascido, a cesariana eletiva sem trabalho de parto aumenta — não elimina — a taquipneia transitória, por menor absorção do líquido pulmonar. Nada disso desautoriza a cesariana indicada, apenas dimensiona a decisão.
Sobre o intervalo decisão-incisão nas cesarianas de emergência por sofrimento fetal agudo, é correto afirmar:
A meta de 30 minutos entre a decisão e a incisão é referência organizacional para as cesarianas de categoria mais urgente, servindo como parâmetro de qualidade dos serviços. O ponto que as provas cobram é que esse número não é um limiar biológico: há situações — rotura uterina, prolapso de cordão com bradicardia, descolamento maciço — em que 30 minutos já é demais, e outras em que o intervalo maior não se associa a pior desfecho. Por isso a classificação da urgência da cesariana em categorias orienta melhor a prática do que um número único aplicado a tudo.
Paciente será submetida a cesariana eletiva às 39 semanas. Sobre a antibioticoprofilaxia cirúrgica, qual a conduta correta?
A profilaxia é feita antes da incisão da pele, na janela de 60 minutos, porque é o pico tecidual no momento do corte que reduz infecção de sítio cirúrgico — inclusive endometrite. Administrar depois do clampeamento é a prática antiga e é o distrator que mais pega: estudos mostraram menos infecção materna com a dose pré-incisional, sem aumento de sepse neonatal ou de mascaramento de quadro no recém-nascido. Cesariana é cirurgia potencialmente contaminada, e a profilaxia é indicada em todas, eletivas inclusive.
Gestante em segundo período do parto, dilatação total há 2 horas, bolsa rota, apresentação cefálica em DeLee +3, variedade occipito-púbica, bexiga vazia, analgesia adequada, exaustão materna e traçado categoria II. Quais condições precisam estar cumpridas para indicar o fórceps de alívio?
Os pré-requisitos do parto instrumentado são fixos: colo totalmente dilatado, bolsa rota, apresentação cefálica insinuada e com variedade de posição conhecida, bexiga esvaziada, analgesia e ausência de desproporção — a paciente descrita cumpre todos. Achar que 8 cm bastam é o erro clássico: com colo incompleto o fórceps lacera o colo e o segmento. A analgesia não é obstáculo, é requisito, e o baixo peso fetal não é condição — pelo contrário, o prematuro extremo é justamente onde o instrumento é mais deletério.
Parturiente de 22 anos, 34 semanas, em trabalho de parto prematuro, dilatação total, apresentação cefálica em DeLee +2, período expulsivo prolongado com traçado categoria II. O plantonista cogita vácuo-extrator. Qual afirmação está correta?
A calota do prematuro é frágil e a extração a vácuo aumenta hemorragia subgaleal e intracraniana, razão pela qual se evita o instrumento abaixo de 34 semanas — nesse caso, o fórceps ou a cesariana são as saídas. Dizer que o vácuo 'pressiona menos' engana porque a comparação vale para o trauma materno do canal, não para o crânio fetal. Usar os dois instrumentos em sequência multiplica o risco de trauma neonatal e é prática condenada. E o vácuo exige colo totalmente dilatado, exatamente como o fórceps.
Durante cesariana de urgência por sofrimento fetal, com o feto profundamente insinuado, o cirurgião realiza histerotomia segmentar transversa. Qual complicação intraoperatória é mais provável nesse cenário e qual a medida que a previne?
Com o polo cefálico baixo, o segmento está distendido e afilado, e a extensão da histerotomia tende a rasgar lateralmente até os vasos uterinos, gerando hemorragia de difícil controle. Ampliar a incisão de forma romba, em direção cefalocaudal (em 'U' ou crescente), afasta esse risco. A lesão de bexiga também é frequente nesse cenário, mas ela decorre justamente da incisão baixa e das aderências, não de uma incisão corporal — a corporal se afasta da bexiga e traz o problema oposto, o de rotura em gestação futura.
Gestante de 31 anos, 39 semanas, IMC pré-gestacional 34 kg/m², feto com peso estimado de 3.900 g. O obstetra do pré-natal quer 'documentar a desproporção cefalopélvica' antes do parto. Qual conduta é a correta?
Desproporção cefalopélvica é um diagnóstico retrospectivo, firmado quando a prova de trabalho de parto falha apesar de dinâmica adequada — nenhuma medida pélvica pré-parto prediz de forma confiável quem vai parir. A pelvimetria radiológica engana quem confia em número: ela aumenta a taxa de cesariana sem melhorar desfecho perinatal e foi abandonada. Macrossomia isolada em gestante não diabética não indica cesariana eletiva; o limiar discutido é bem mais alto, e mesmo ele é controverso.
Multípara de 33 anos, com duas cesarianas anteriores segmentares transversas, sem parto vaginal prévio, chega em trabalho de parto com 4 cm. Deseja parto normal. Qual a orientação mais adequada?
O RCOG admite oferecer tentativa de parto vaginal após duas ou mais cesarianas de segmento inferior, com aconselhamento por obstetra experiente e em serviço capaz de realizar cesariana imediatamente. Ausência de parto vaginal prévio deve integrar a avaliação e a discussão da chance de sucesso, mas não permite presumir falta de recursos nem proibição absoluta. Também não cabe prometer segurança idêntica à de uma cicatriz. Referência: RCOG Green-top 45, seção sobre duas ou mais cesarianas anteriores.
Secundigesta de 29 anos, com uma cesariana anterior por apresentação pélvica, encontra-se com 8 cm de dilatação em trabalho de parto espontâneo. Subitamente refere dor abdominal intensa e contínua, a dinâmica cessa, a apresentação que estava em DeLee 0 volta a ser alta e a cardiotocografia mostra bradicardia fetal sustentada. PA 90x50 mmHg, FC 122 bpm. Qual a hipótese e a conduta?
Dor contínua, cessação da dinâmica, subida da apresentação, bradicardia fetal e instabilidade materna em útero cicatricial compõem o quadro clássico de rotura uterina, e o tratamento é laparotomia imediata — cada minuto de atraso custa oxigenação fetal e volemia materna. O descolamento prematuro é o distrator mais tentador porque também dá dor e sofrimento fetal, mas nele o útero fica hipertônico e lenhoso, e a apresentação não regride. A hipotensão por bloqueio não explica a perda da dinâmica nem a subida da apresentação.
Sobre a lesão de trato urinário durante cesariana, assinale a alternativa correta:
A bexiga é o órgão urinário mais lesado em cesariana, especialmente em reoperações, nas quais as aderências elevam o domo vesical e distorcem os planos, e em cirurgias de emergência com feto insinuado. O esvaziamento vesical com sonda antes da incisão é medida simples que reduz o risco. Reconhecer a lesão no intraoperatório e repará-la em planos, com drenagem vesical prolongada, evita fístula vesicouterina ou vesicovaginal — o desfecho ruim vem quase sempre da lesão NÃO reconhecida. Lesão ureteral é menos frequente, mas mais grave e de diagnóstico mais tardio.
Durante cesariana de emergência com feto profundamente insinuado, a extração do polo cefálico é difícil e ocorre extensão da histerotomia para os ângulos, com sangramento importante. Qual a conduta?
A extensão da histerotomia para os ângulos é complicação frequente em cesarianas com feto insinuado e em segundo período avançado, e o sangramento vem dos vasos uterinos, próximos ao trajeto ureteral. A conduta segura é ampliar a exposição, identificar os limites da lesão e fazer hemostasia dirigida — suturar às cegas em tecido sangrante é justamente o que produz ligadura ou angulação de ureter, complicação grave e por vezes reconhecida apenas no pós-operatório. Histerectomia é medida de exceção, reservada a sangramento incontrolável após tentativas conservadoras.
Sobre a cesariana a pedido da gestante, sem indicação obstétrica, qual conduta está de acordo com a normatização do Conselho Federal de Medicina?
A normatização vigente admite a cesariana a pedido respeitando o piso de 39 semanas completas, justamente para reduzir morbidade respiratória neonatal, e exige que o esclarecimento sobre riscos e benefícios seja registrado em termo de consentimento. Antecipar para 37 semanas é o erro que confunde o termo precoce com o momento seguro para uma cirurgia sem indicação médica. Também é assegurado ao médico o direito de não realizar o procedimento, garantida a continuidade do cuidado.
Sobre a classificação de urgência das cesarianas, assinale a alternativa correta:
A classificação em categorias — 1 para ameaça imediata à vida materna ou fetal, 2 para comprometimento sem ameaça imediata, 3 para necessidade de parto sem comprometimento e 4 para cesariana eletiva — existe para alinhar toda a equipe em torno da mesma urgência, orientando o preparo da sala, a escolha da técnica anestésica e a mobilização da neonatologia. Prolapso de cordão com bradicardia, rotura uterina e descolamento com sofrimento fetal são exemplos de categoria 1. Sem essa linguagem comum, a comunicação entre obstetrícia, anestesia e enfermagem se torna imprecisa e o tempo se perde.
Gestante de 39 semanas com trissomia 21 confirmada, feto em apresentação cefálica, peso estimado adequado, cardiopatia com defeito de septação atrioventricular já caracterizada. Qual a conduta quanto à via de parto?
Cromossomopatia por si não indica cesariana: a via segue as indicações obstétricas habituais, e o que muda é o local do parto, que precisa ter neonatologia e suporte cardiológico pediátrico para receber o recém-nascido. Indicar cirurgia pelo diagnóstico é o excesso que acrescenta morbidade materna sem benefício neonatal. Antecipar o parto para 34 semanas soma prematuridade a uma cardiopatia que será corrigida meses depois, e parto fora de serviço estruturado é inaceitável nesse contexto.
Gestante com cesariana prévia única, incisão segmentar transversa, deseja parto vaginal. Qual condição contraindica a prova de trabalho de parto?
A incisão corporal clássica contraindica a prova de trabalho de parto, pelo risco de rotura uterina substancialmente maior do que o da incisão segmentar transversa. Intervalo interpartal de 24 meses é adequado, e é o intervalo curto, abaixo de 18 meses, que aumenta o risco. Peso estimado de 3.600 g não impede a prova. A analgesia peridural é permitida e não mascara a rotura, cujo sinal mais sensível continua sendo a alteração do traçado cardiotocográfico. Cesariana anterior por pélvica é justamente uma indicação não recorrente, favorável à prova.
Em uma cesariana, a paciente evolui com atonia uterina após a dequitação, sem resposta à ocitocina e à massagem. Qual a sequência farmacológica mais adequada, considerando que a paciente é hipertensa crônica?
Na atonia refratária à ocitocina, os uterotônicos de segunda linha são a metilergometrina e o misoprostol, mas a metilergometrina é contraindicada na hipertensão e na pré-eclâmpsia por causar vasoconstrição, de modo que aqui a escolha recai sobre o misoprostol, somado ao antifibrinolítico. Usar metilergometrina ignorando a pressão é o erro que provoca crise hipertensiva e acidente vascular. O sulfato de magnésio relaxa o miométrio e agravaria a atonia. Histerectomia é o último recurso, após falha do escalonamento clínico e cirúrgico conservador.
Qual condição precisa estar obrigatoriamente presente para a aplicação de fórceps?
As condições clássicas para o parto vaginal operatório são dilatação completa, membranas rotas, apresentação cefálica insinuada com variedade de posição identificada, bexiga esvaziada, analgesia adequada e ausência de desproporção, além de operador treinado e consentimento. Aplicar com dilatação incompleta ou apresentação alta é a receita para lacerações graves e trauma fetal, e essa alternativa engana quem pensa que o instrumento serve para trazer o feto de cima. Analgesia não impede, e sim viabiliza, a aplicação segura.
Durante prova de trabalho de parto após cesariana, a paciente refere dor abdominal súbita e intensa entre as contrações, o traçado mostra bradicardia fetal sustentada, a apresentação recua ao toque e há sangramento vaginal. Qual o diagnóstico e a conduta?
Perda da altura da apresentação ao toque, dor entre as contrações, bradicardia sustentada e sangramento formam o quadro de rotura uterina, e a única conduta é a laparotomia de emergência, pois cada minuto conta para o desfecho fetal e para o controle da hemorragia materna. O descolamento prematuro engana pela dor e pelo sangramento, mas nele o útero fica lenhoso e a apresentação não recua. Suspender a ocitocina e observar é a conduta que perde o feto, porque trata como hipertonia um quadro que já é catastrófico.
Gestante de 31 anos, 40 semanas, dilatação total, De Lee +3, occipito-púbica, bolsa rota, período expulsivo prolongado com exaustão materna e cardiotocografia com desacelerações variáveis recorrentes. Bexiga vazia, analgesia adequada. Qual a conduta?
Apresentação em De Lee +3, occipito-púbica, dilatação total e bolsa rota preenchem todas as condições do parto instrumentado, que é mais rápido e menos mórbido que a cesariana com polo profundamente insinuado. Optar por cesariana neste plano é o erro que engana o candidato que teme instrumentar: a extração de um polo em +3 pela histerotomia é tecnicamente difícil, com risco de extensão da incisão e trauma fetal. A pressão fúndica não tem respaldo e associa-se a rotura uterina e distócia de ombro.
Qual é a finalidade da classificação de Robson na assistência obstétrica?
O instrumento é epidemiológico e de gestão: ao separar as gestantes por paridade, cicatriz uterina prévia, número de fetos, apresentação, idade gestacional e início do trabalho de parto, permite identificar em quais grupos a taxa está inflada e onde intervir. Usá-lo para decidir a via em uma paciente específica desvirtua o método, que não substitui o julgamento clínico. As demais alternativas descrevem outras classificações e escores obstétricos.
Qual é a idade gestacional mínima recomendada para a realização de cesariana eletiva sem indicação de antecipação do parto?
A morbidade respiratória neonatal e a necessidade de terapia intensiva caem de forma consistente a partir desse marco, o que o consagrou como limite para cirurgias sem indicação clínica de antecipação. Escolher 37 ou 38 semanas é o erro mais frequente, porque o termo começa em 37 semanas e a intuição sugere que qualquer gestação a termo estaria segura, quando os dados mostram diferença relevante entre o termo precoce e o termo pleno.
Em qual situação está indicada a histerotomia corporal, também chamada de clássica, em vez da segmentar transversa?
A incisão vertical no corpo uterino é reservada a situações em que o segmento inferior não oferece acesso seguro ao feto, e sua principal consequência é contraindicar prova de trabalho de parto em gestações futuras pelo risco muito maior de rotura. Usá-la em cesarianas de rotina impõe essa restrição permanente sem necessidade. Urgência, cicatriz prévia e gemelaridade cefálica não justificam por si sós abandonar a técnica segmentar.
Qual das situações abaixo constitui indicação absoluta de cesariana?
Placenta que recobre totalmente o orifício interno impede a passagem do feto e provoca hemorragia maciça se houver dilatação, sendo indicação inquestionável de via abdominal, ao lado de apresentação córmica, prolapso de cordão com feto vivo e herpes genital ativo no parto. Circular de cordão é achado frequente e por si só não indica cesariana, sendo um dos motivos mais comuns de indicação equivocada. Mecônio fluido com boa vitalidade também não define via de parto.
Durante a cesariana, qual técnica de extração placentária é preferível?
Aguardar o descolamento e apenas tracionar o cordão reduz sangramento e infecção em comparação com a retirada manual, que rompe planos e aumenta a exposição da cavidade. A extração manual sistemática permanece muito difundida e por isso é o distrator mais escolhido. Curetagem de rotina lesa o endométrio sem benefício, a pressão sobre o fundo uterino é proscrita, e o uterotônico deve ser iniciado logo após o nascimento, não depois da dequitação.
Comparada ao parto vaginal, a cesariana associa-se a maior risco de qual conjunto de desfechos maternos?
A cirurgia acrescenta riscos imediatos próprios de qualquer laparotomia e, sobretudo, deixa uma cicatriz uterina que aumenta em gestações seguintes a chance de implantação anômala e de acretismo, complicações de alta morbidade. Reduzir a comparação ao assoalho pélvico é incompleto, pois a via vaginal é que se associa mais a esses desfechos. Afirmar ausência de riscos maternos contraria toda a literatura e é o argumento usado para banalizar a indicação.
Gestante sem indicação clínica ou obstétrica solicita cesariana. Qual a conduta mais adequada?
O respeito à autonomia se combina com o dever de informação e com um limite técnico claro: antes de 39 semanas completas, a morbidade respiratória neonatal aumenta significativamente, o que torna esse marco inegociável em cirurgia sem indicação médica. Agendar antes desse prazo por conveniência transfere risco ao recém-nascido. Recusa peremptória sem diálogo e indução contra a vontade da gestante violam o processo de decisão compartilhada.
Qual das situações abaixo NÃO constitui, isoladamente, indicação de cesariana?
A estimativa ultrassonográfica de peso tem margem de erro considerável e, em gestante sem diabetes, apenas valores muito superiores levantam discussão sobre via de parto; indicar cirurgia por esse número é uma das causas mais frequentes de cesariana evitável. As demais situações são indicações consagradas: situação transversa impede o parto vaginal, cordão prolapsado com feto vivo exige nascimento imediato, placenta que recobre o orifício interno impede a passagem e lesão herpética ativa transmite o vírus ao recém-nascido.
Sobre a classificação de urgência das cesarianas, a categoria de maior prioridade corresponde a:
A graduação existe para alinhar a equipe sobre a rapidez necessária, e o topo da escala reúne situações como prolapso de cordão, rotura uterina e bradicardia fetal sustentada, em que cada minuto conta. As demais categorias descrevem urgências relativas, antecipações programadas e procedimentos eletivos, todas com janelas de tempo progressivamente mais amplas. Confundir os níveis leva a acionar recursos de emergência sem necessidade ou, o que é pior, a tratar uma emergência com o ritmo de uma cirurgia agendada.
Qual fórceps é classicamente descrito para a extração da cabeça derradeira no parto pélvico?
O instrumento de curvatura pélvica invertida e cabos longos foi desenhado para ser aplicado por baixo do corpo fetal já exteriorizado, permitindo flexão controlada da cabeça derradeira. O modelo com curvatura pélvica pronunciada é o de uso geral em occipitopúbica, e o de curvatura pélvica ausente é o instrumento clássico de rotação em variedades transversas, distinção que costuma ser confundida em prova por serem todos fórceps de uso obstétrico.
Durante o uso do vácuo-extrator, ocorrem três destacamentos da cúpula sem descida significativa da apresentação. Qual a conduta?
Destacamentos repetidos indicam pegada inadequada ou desproporção, e insistir eleva de forma acentuada o risco de hemorragia subgaleal e de lesão do couro cabeludo; as regras de abandono incluem também ausência de progressão em três trações e tempo total prolongado. Elevar a pressão acima do recomendado não corrige o problema mecânico e agrava a lesão. Alternar para fórceps na mesma tentativa multiplica a morbidade neonatal, e pressão sobre o fundo é manobra proscrita.
Onde deve ser posicionada a cúpula do vácuo-extrator para uma aplicação correta?
O posicionamento sobre o ponto de flexão promove a flexão do polo cefálico e apresenta o menor diâmetro à pelve, além de distribuir a tração de forma simétrica; qualquer desvio para a linha lateral ou para a frente provoca deflexão, assimetria e destacamentos repetidos. A aplicação sobre a fontanela anterior é especialmente perigosa por defletir a cabeça e apresentar diâmetros maiores, além de aumentar o risco de lesão do parênquima subjacente.
Quais são indicações clássicas de parto instrumentado com fórceps?
As três indicações reúnem situações em que o nascimento precisa ocorrer rapidamente e a via vaginal já está disponível, o que torna o instrumento preferível à cesariana. Dilatação estacionária em fase ativa e prolapso de cordão sem dilatação completa são cenários de cesariana, pois falta o pré-requisito essencial. A cabeça derradeira alta em apresentação pélvica exige instrumento específico e condições próprias, não sendo indicação genérica de fórceps.
Após parto instrumentado, qual conduta é obrigatória?
A instrumentação aumenta o risco de lacerações de trajeto e de lesão do esfíncter anal, e muitas dessas lesões passam despercebidas sem exame dirigido, incluindo o toque retal; o reconhecimento imediato é o que garante reparo adequado e continência futura. Curetagem de rotina lesa o endométrio sem indicação, antibioticoterapia prolongada não substitui a dose profilática recomendada, e sondagem de demora prolongada favorece infecção.
Qual é a idade gestacional mínima habitualmente recomendada para o uso do vácuo-extrator?
Abaixo desse limite, a fragilidade do crânio e a maior susceptibilidade a hemorragia intracraniana e subgaleal tornam o risco inaceitável, o que faz da prematuridade uma contraindicação relativa forte ao instrumento. Escolher limiares menores é o erro que expõe o prematuro à complicação mais temida da ventosa. A ausência de limite ignora a diferença de resistência óssea e de coagulação entre o prematuro e o recém-nascido a termo.
Qual das condições abaixo contraindica o uso do vácuo-extrator?
A ventosa exige superfície craniana adequada para a pegada e atua promovendo flexão, o que é incompatível com apresentações defletidas como a de face; a lista de contraindicações inclui ainda prematuridade, apresentação pélvica, suspeita de coagulopatia ou desmineralização óssea fetal e desproporção. As demais alternativas descrevem exatamente as condições favoráveis ao procedimento, e a analgesia adequada facilita a aplicação em vez de impedi-la.
Comparado ao fórceps, o vácuo-extrator apresenta:
A ventosa ocupa menos espaço no canal e por isso poupa o períneo, mas transmite menos força e se solta com mais facilidade, resultando em mais insucessos e eventual necessidade de cesariana. As complicações neonatais são diferentes, e não menores: coleções subperiosteais e subgaleais predominam com a ventosa, enquanto a compressão facial caracteriza o fórceps. As indicações dos dois instrumentos são essencialmente as mesmas, mudando o perfil de risco.
Primípara em período expulsivo com apresentação em plano mais três de DeLee, occipitoanterior, sob analgesia peridural, apresenta exaustão materna e ausência de puxos efetivos há 40 minutos, com traçado fetal categoria I. Qual a conduta mais adequada?
Com apresentação em plano mais três, occipitoanterior e vitalidade preservada, a extração instrumentada é procedimento de baixa dificuldade e resolve com segurança a exaustão materna, sendo claramente preferível a uma cesariana com apresentação profundamente encravada, que tem morbidade elevada por dificuldade de extração. Indicar cesariana engana quem responde ao impasse pela via mais familiar sem avaliar a altura. A pressão fúndica é proscrita por associar-se a lesões maternas graves e a distócia de ombro.
Comparado ao vácuo-extrator, o parto com fórceps associa-se a:
O fórceps ocupa espaço no canal de parto e transmite força de forma mais eficaz, o que se traduz em menos falhas e mais trauma perineal grave; já a ventosa poupa o períneo, mas falha com mais frequência e concentra as complicações no polo cefálico, sobretudo coleções subperiosteais e subgaleais. Trocar as características dos dois instrumentos é o erro mais frequente nesse tema e leva a escolhas inadequadas à situação clínica.
Qual complicação neonatal é mais característica do parto com fórceps?
As colheres se apoiam na região malar e podem comprimir o trajeto do nervo facial, produzindo assimetria da mímica que costuma se resolver em dias a semanas. A coleção sanguínea sob a aponeurose é a complicação temida do extrator a vácuo, e trocar as duas é o engano clássico. Displasia do quadril se relaciona à apresentação pélvica, e fratura de clavícula ocorre sobretudo na distocia de ombro, geralmente unilateral.
Qual condição contraindica formalmente a aplicação de fórceps?
Quando a cabeça não passa porque não cabe, nenhum instrumento resolve, e a tração forçada produz lesão craniana fetal e rotura ou laceração materna extensa; a alternativa é a cesariana. Analgesia adequada, ao contrário, é condição favorável ao procedimento. Multiparidade, presença de acompanhante e tempo de bolsa rota com boa vitalidade não guardam relação com a contraindicação, embora o tempo de rotura oriente vigilância de infecção.
Recém-nascido submetido a extração a vácuo apresenta, nas horas seguintes, aumento progressivo do perímetro cefálico, massa flutuante que cruza as linhas de sutura, palidez e taquicardia. Qual o diagnóstico?
O espaço entre a aponeurose epicraniana e o periósteo não respeita suturas e comporta grande volume de sangue, o que permite que o recém-nascido chegue ao choque hipovolêmico; a combinação de massa flutuante que cruza suturas com sinais de instabilidade é a chave. O céfalo-hematoma é subperiosteal e por isso limitado pelas suturas, sendo o principal diferencial e o distrator mais escolhido. A bossa é edema de partes moles, mole e depressível, que regride em horas.
Como deve ser aplicada a tração com o vácuo-extrator?
A tração soma-se à força da contração e ao esforço materno, respeitando o eixo do canal, o que permite alcançar o desprendimento com a menor força adicional possível. Tracionar continuamente ou fora das contrações aumenta o tempo de aplicação e a força necessária, elevando o risco de lesão. Movimentos de balanço e rotação ativa do instrumento provocam laceração do couro cabeludo, pois a rotação, quando ocorre, deve acompanhar passivamente a descida.
Durante tentativa de parto com fórceps, não há descida da apresentação após três trações adequadas coordenadas com as contrações. Qual a conduta?
A ausência de progressão indica desproporção ou pegada inadequada, e insistir converte uma tentativa frustrada em trauma grave para mãe e feto. Alternar instrumentos na mesma tentativa multiplica a morbidade neonatal, incluindo hemorragia intracraniana, e por isso o uso sequencial é desaconselhado. Pressão sobre o fundo é manobra proscrita, e prolongar as trações apenas aprofunda a lesão sem mudar o desfecho.
Sobre a antibioticoprofilaxia no parto vaginal operatório, qual a recomendação atual?
Ensaio clínico de grande porte demonstrou redução significativa de infecção materna com dose profilática única após parto instrumentado, o que mudou a prática que antes prescindia de qualquer cobertura. Restringir a casos com laceração extensa deixa desprotegida a maioria das pacientes que se beneficiam. Prescrever antibiótico apenas quando surge febre é tratamento, não profilaxia, e esquemas prolongados não acrescentam benefício.
Quais são os pré-requisitos para a aplicação de fórceps?
Cada pré-requisito elimina uma causa de falha ou de lesão: sem dilatação completa não há passagem, sem membranas rotas não há pegada correta, sem saber a variedade de posição o instrumento é aplicado no lugar errado, e a bexeada cheia se interpõe ao trajeto. Aplicar com dilatação incompleta ou apresentação alta corresponde ao fórceps alto, procedimento abandonado por sua morbidade materna e fetal proibitiva.
Qual informação deve constar obrigatoriamente do registro após um parto instrumentado?
O registro detalhado permite avaliar a adequação da indicação e da técnica, orienta a vigilância do recém-nascido para complicações como hemorragia subgaleal e sustenta a defesa técnica do profissional, além de servir à avaliação de qualidade assistencial. Anotações mínimas, restritas a dados administrativos, não informam nada sobre a condução do caso e são justamente o padrão que dificulta a análise de eventos adversos.
Segundo a classificação do parto instrumentado pela altura da apresentação, qual modalidade está proscrita na obstetrícia atual?
A aplicação em apresentação não insinuada exige forças incompatíveis com a segurança materna e fetal e foi substituída pela cesariana, que resolve o mesmo impasse com muito menos morbidade. As demais modalidades permanecem válidas quando os pré-requisitos são respeitados, e a distinção entre elas orienta a expectativa de dificuldade e de complicações, sendo o fórceps de alívio o de menor risco por atuar sobre uma cabeça já quase desprendida.
Durante aplicação de vácuo-extrator por sofrimento fetal, o operador realiza três trações coordenadas com as contrações, com duas perdas de vácuo e sem progressão da apresentação. Qual a conduta?
São critérios de falha do parto vaginal operatório a ausência de progressão após três trações adequadas, duas ou mais perdas de vácuo e tempo total prolongado; diante deles, a conduta é interromper e partir para a cesariana. Trocar de instrumento após falha é a resposta tentadora, mas o parto sequencial (vácuo seguido de fórceps) multiplica trauma craniano fetal e lesão materna, ficando reservado a exceções com cabeça no assoalho pélvico e operador experiente. Elevar a pressão ou somar pressão fúndica só aumenta lesão, e postergar contraria a própria indicação, que é sofrimento fetal.
Gestante de 31 anos, 32 semanas, em trabalho de parto prematuro com dilatação completa e período expulsivo prolongado por exaustão materna. Feto em cefálica, plano +3, peso estimado 1.750 g. O plantonista propõe abreviar o expulsivo com vácuo-extrator. Qual a conduta correta?
A vácuo-extração é contraindicada abaixo de 34 semanas pelo risco de hemorragia subgaleal e intracraniana no crânio pré-termo, mais complacente e com matriz germinativa frágil. Reduzir a pressão não elimina o risco, que decorre da fragilidade do próprio polo cefálico. Pressão fúndica vigorosa não é alternativa: aumenta distocia de ombro, rotura uterina e lesão esfincteriana, e não substitui instrumento. A cesariana é opção, mas com feto no plano +3 a extração pode ser mais traumática do que o parto instrumentado com fórceps.
Nulípara de 27 anos, 39 semanas, dilatação completa há 3 horas, exausta. Ao toque, o polo cefálico está no plano +2 de DeLee, com couro cabeludo visível apenas entre as contrações e rotação de 30 graus em relação à linha média. Segundo a classificação do parto vaginal operatório, que tipo de aplicação está indicada?
A classificação usa altura e rotação: alívio quando o couro cabeludo está visível sem separar os lábios, crânio no assoalho pélvico e rotação de até 45 graus; baixo quando o ponto de referência está em +2 ou mais, subdividido em rotação de até ou acima de 45 graus; médio quando insinuado, porém acima de +2. A vinheta traz couro cabeludo visível apenas entre contrações, o que não preenche o critério de alívio e coloca o caso em fórceps baixo com rotação pequena. Chamar de fórceps médio confunde o plano +2, que é exatamente o limite inferior do baixo. Fórceps alto, com apresentação não insinuada, está abandonado.
Primigesta de 24 anos, 39 semanas, em período expulsivo há 100 minutos sob analgesia peridural. Dilatação completa, bolsa rota, bexiga esvaziada, apresentação cefálica em occípito-anterior no plano +2 de DeLee. Cardiotocografia com desacelerações tardias repetidas. A equipe indica parto vaginal operatório. Qual condição é indispensável para a aplicação do fórceps?
As condições de aplicabilidade do fórceps formam um bloco que não se negocia: colo totalmente dilatado, membranas rotas, polo cefálico insinuado (pelo menos plano zero e, na prática, +2 ou mais), variedade de posição e altura conhecidas, bexiga vazia, proporção cefalopélvica adequada e operador treinado. A exigência de 8 cm de dilatação engana quem lembra do antigo "fórceps de dilatação", abandonado por rotura cervical e uterina. Apresentação alta e móvel é justamente a contraindicação clássica — fórceps alto foi banido. Analgesia adequada não impede o procedimento: facilita.
Recém-nascido a termo extraído por vácuo-extrator após duas trações, com uma perda de vácuo durante o procedimento. Quatro horas depois apresenta tumefação flutuante do couro cabeludo que ultrapassa as suturas, palidez, taquicardia de 190 bpm e queda de 4 g/dL na hemoglobina. Qual o diagnóstico mais provável?
O dado que decide é a tumefação que ultrapassa as linhas de sutura somada à repercussão hemodinâmica: o espaço subgaleal é virtual e amplo, comporta boa parte da volemia do recém-nascido e por isso cursa com choque hemorrágico. O cefalo-hematoma é a armadilha frequente, mas é subperiosteal e por definição respeita os limites ósseos, não provoca anemia grave e regride em semanas. A bossa serossanguinolenta também cruza suturas, porém é edema de partes moles presente ao nascimento, mole e sem repercussão sistêmica. Perda de vácuo repetida é fator de risco reconhecido.
Gestante de 26 anos, com 39 semanas, está em período expulsivo há duas horas em maternidade do SUS, com dilatação completa, bolsa rota e apresentação cefálica no plano +2 de DeLee, occipito-púbica. Apresenta exaustão materna, contrações adequadas e cardiotocografia categoria II. A bexiga está vazia e não há desproporção evidente. O obstetra considera abreviar o período expulsivo. Assinale a conduta adequada.
Dilatação completa, bolsa rota, apresentação insinuada em plano +2, bexiga vazia, variedade conhecida e ausência de desproporção preenchem os critérios para parto vaginal operatório, indicado aqui por exaustão materna e período expulsivo prolongado. A cesárea não é obrigatória quando os requisitos para instrumentação estão presentes e o feto está baixo. A manobra de Kristeller é desaconselhada por trauma materno e fetal. Fórceps alto, com apresentação não insinuada, é procedimento abandonado pelo elevado risco de lesão materna e fetal.
Gestante de 30 anos, com 39 semanas, com uma cesariana prévia por apresentação pélvica há três anos, deseja tentar parto vaginal. A gestação atual é única, cefálica, com peso fetal estimado de 3.300 g e sem intercorrências. A cesárea anterior foi segmentar transversa, sem complicações, e a maternidade dispõe de centro cirúrgico e banco de sangue. Ela pergunta se pode tentar o parto normal. Assinale a orientação correta.
Cesárea segmentar transversa única e prévia, feto único em apresentação cefálica e estrutura hospitalar adequada tornam a prova de trabalho de parto uma alternativa razoável, com taxas elevadas de sucesso e risco baixo de rotura uterina, desde que haja monitorização contínua. Considerar a cesárea prévia contraindicação absoluta contraria as recomendações atuais e aumenta desnecessariamente a taxa de cirurgia. Exigir partos vaginais prévios cria um requisito inexistente, embora eles de fato aumentem a chance de sucesso. O misoprostol é contraindicado em útero com cicatriz por elevar o risco de rotura uterina.
Gestante de 36 anos, com 38 semanas e diabetes mellitus gestacional em uso de insulina, tem peso fetal estimado de 4.600 g em ultrassonografia realizada há três dias. Não há trabalho de parto e a vitalidade fetal está preservada. Ela teve um parto vaginal anterior de recém-nascido de 3.400 g, sem intercorrências. A equipe discute a via de parto mais segura neste caso. Assinale a conduta adequada.
Em gestante diabética com peso fetal estimado igual ou superior a 4.500 g, discute-se a cesariana eletiva pelo risco significativamente aumentado de distócia de ombro e lesão do plexo braquial, decisão compartilhada com a gestante. Afirmar que a macrossomia não altera esse risco contraria a evidência que fundamenta a conduta. Aguardar até 41 semanas em diabética insulinizada com feto macrossômico amplia o risco de óbito fetal e de crescimento adicional. Indicar fórceps eletivo em feto macrossômico aumenta, e não reduz, o risco de distócia e trauma.
Gestante de 36 anos, com 38 semanas, tem antecedente de uma cesariana há três anos por apresentação pélvica, com incisão segmentar transversa e recuperação sem intercorrências. A gestação atual é de risco habitual, com feto único em apresentação cefálica, peso fetal estimado de 3.300 g e placenta de inserção normal. Ela deseja tentar parto normal e questiona se isso é seguro. Está assintomática, com pressão arterial de 116x74 mmHg. Considerando os critérios para parto vaginal após cesariana, a orientação correta é
Cesariana anterior única com incisão segmentar transversa, feto cefálico e ausência de outras contraindicações caracteriza candidata adequada à prova de trabalho de parto, desde que assistida em serviço com retaguarda cirúrgica imediata. Considerar contraindicação absoluta contraria as diretrizes e contribui para a epidemia de cesarianas repetidas. Misoprostol é formalmente contraindicado no útero com cicatriz de cesariana pelo risco elevado de rotura uterina. O intervalo interpartal curto aumenta o risco, mas o limite discutido gira em torno de 18 meses entre o parto e a nova concepção, não de cinco anos, e aqui o intervalo já é suficiente.
Gestante de 32 anos, com 39 semanas, é admitida em trabalho de parto ativo. No período expulsivo, após 30 minutos de puxos, a apresentação está em plano mais dois de De Lee, occipito-púbica, com dilatação completa e bolsa rota. A paciente refere exaustão e a dinâmica é adequada. A cardiotocografia mostra desacelerações variáveis com recuperação rápida e boa variabilidade. A analgesia peridural está em uso. A equipe cogita parto vaginal operatório. O critério indispensável para a aplicação do fórceps neste caso é
São condições para o parto vaginal operatório a dilatação completa, membranas rotas, cabeça insinuada com variedade de posição conhecida, bexiga vazia, ausência de desproporção e operador habilitado; sem determinar a variedade de posição não se aplica o instrumento com segurança. Não há limite de peso fetal fixo que autorize ou proíba o procedimento. A analgesia peridural não contraindica o fórceps e frequentemente facilita sua aplicação. A bolsa deve estar rota, e não íntegra, sendo a integridade das membranas uma contraindicação à aplicação.
Coordenação de uma maternidade de referência analisa que a taxa de cesariana subiu de 42% para 58% em dois anos e deseja identificar onde intervir. A equipe decide classificar todos os partos segundo grupos que consideram paridade, cesariana anterior, início do trabalho de parto, número de fetos, apresentação e idade gestacional. A análise inicial mostra que quase metade das cirurgias ocorre em gestantes com cesariana prévia e que a taxa de indução no serviço é baixa. A equipe deseja um instrumento que permita comparar seus resultados com os de outras maternidades ao longo do tempo. Considerando a ferramenta padronizada recomendada internacionalmente e adotada no Brasil para esse fim, o instrumento correto é
A classificação de Robson organiza os partos em dez grupos mutuamente exclusivos e totalmente inclusivos com base em características obstétricas objetivas, permitindo identificar quais grupos mais contribuem para a taxa de cesariana e comparar instituições ao longo do tempo. O índice de Bishop avalia o colo para indução e não classifica populações. A escala de Apgar mede vitalidade neonatal. A classificação de Kotelchuck avalia adequação do pré-natal quanto ao início e ao número de consultas, sem qualquer relação com a análise da via de parto.
Gestante de 30 anos, com 39 semanas e 3 dias, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta e refere que está ansiosa para o parto e gostaria de saber se pode agendar uma cesariana, pois tem medo da dor. A gestação é de risco habitual, ela é primigesta, o feto está em apresentação cefálica com peso estimado de 3.200 g e não há qualquer indicação obstétrica de cirurgia. A pressão arterial é de 114x72 mmHg e a cardiotocografia é tranquilizadora. Considerando as recomendações vigentes, a conduta correta é
O medo do parto deve ser acolhido com informação qualificada sobre métodos farmacológicos e não farmacológicos de alívio da dor, incluindo analgesia neuroaxial, pois a cesariana sem indicação aumenta morbidade materna e neonatal e não é recomendada como resposta à dor. Tratar a via de parto como escolha irrestrita ignora as recomendações e os riscos envolvidos. Agendar cesariana antes de 39 semanas é justamente o que as normas buscam evitar pelo risco respiratório neonatal. Encaminhar à saúde mental sem abordar a informação e o alívio da dor não responde à demanda apresentada.
Gestante de 30 anos, com 39 semanas, tem uma cesariana anterior por apresentação pélvica, com incisão uterina transversa baixa e sem intercorrências. A gestação atual é de feto único, em apresentação cefálica, com crescimento adequado e sem comorbidades maternas. Ela deseja tentar parto vaginal. Ao exame, pressão arterial de 114 x 72 mmHg, altura uterina compatível, batimentos cardiofetais normais, colo com 2 cm de dilatação e apresentação cefálica insinuada. A orientação correta é:
Uma cesariana prévia com incisão transversa baixa, feto único em apresentação cefálica e ausência de contraindicações permite a tentativa de parto vaginal, com boas taxas de sucesso, desde que realizada em serviço com condições de resposta rápida a complicações e com monitorização adequada, após decisão compartilhada. Uma cesárea anterior não contraindica o parto vaginal. O misoprostol é evitado em útero com cicatriz pelo risco aumentado de rotura uterina. Intervalo interpartal longo não é contraindicação, ao contrário, intervalos muito curtos é que aumentam risco.
Parturiente de 30 anos, com 40 semanas, está em período expulsivo há 40 minutos, com dilatação completa e apresentação cefálica no plano baixo da pelve. A cardiotocografia mostra bradicardia fetal sustentada abaixo de 90 bpm por mais de cinco minutos, sem recuperação após medidas de reanimação intrauterina já instituídas. A parturiente está com boa dinâmica uterina, sem sangramento vaginal, e o colo está totalmente dilatado com bolsa rota. A conduta correta é:
Com dilatação completa, apresentação cefálica insinuada em plano baixo e necessidade de abreviar o nascimento por bradicardia fetal sustentada, o parto vaginal operatório com fórceps ou vácuo-extrator, realizado por profissional habilitado, é a via mais rápida e adequada. Aguardar em bradicardia sustentada aumenta o risco de asfixia. Cesariana nessa situação demandaria mais tempo e maior morbidade materna, sendo reservada quando a via vaginal não é factível. Suspender a monitorização é conduta inaceitável diante de sofrimento fetal.
Uma maternidade privada apresenta taxa de cesariana de 88%, muito acima do observado no serviço público da mesma cidade, com desfechos perinatais semelhantes. A auditoria mostra grande número de cesarianas eletivas agendadas antes de 39 semanas, sem indicação clínica registrada, além de baixa oferta de métodos não farmacológicos de alívio da dor e ausência de acompanhante em parte dos partos. A equipe deseja qualificar a assistência. A conduta mais adequada é:
Taxas muito elevadas de cesariana sem melhora de desfechos indicam uso inadequado do procedimento, que traz riscos maternos e neonatais, especialmente quando realizado antes de 39 semanas sem indicação; a conduta é qualificar a assistência com boas práticas, revisão de indicações, oferta de métodos de alívio da dor, presença de acompanhante e apoio ao trabalho de parto. Afirmar superioridade universal da cesariana contraria as evidências. Ampliar cesarianas por questões logísticas é inaceitável. Restringir o acesso ao parto vaginal inverte a lógica assistencial.
Gestante de 27 anos, com 39 semanas, com diabetes mellitus gestacional em uso de insulina e controle irregular, comparece à maternidade para avaliação. A ultrassonografia realizada há três dias estima o peso fetal em 4.600 g, com circunferência abdominal muito aumentada em relação à cefálica. Ela é primigesta, com bacia clinicamente adequada, cardiotocografia tranquilizadora e sem trabalho de parto. A pressão arterial é de 120x76 mmHg e o colo está posterior e fechado. A conduta correta quanto à via de parto é
Em gestante com diabetes e estimativa de peso fetal muito elevada, o risco de distócia de ombro e de lesão do plexo braquial é significativamente maior, e a cesariana é discutida como opção, com decisão compartilhada. Indicar indução a todas as pacientes desconsidera o risco aumentado nesse subgrupo. Aguardar até quase 42 semanas em diabética com macrossomia amplia o risco de óbito fetal e de distócia. Fórceps eletivo em feto macrossômico aumenta o risco de distócia e de trauma.
Gestante de 31 anos, com 40 semanas, é admitida em trabalho de parto ativo e evolui bem até a dilatação completa. Após duas horas de período expulsivo com analgesia peridural e boa dinâmica, a apresentação permanece em plano zero de De Lee, occipito-posterior persistente, com bossa serossanguínea e cavalgamento de suturas. A cardiotocografia mostra desacelerações variáveis com recuperação lenta e a paciente está exausta. A pelve mostra sinais de estreitamento no exame clínico. A conduta correta é
Falha de progressão com apresentação alta, bossa e cavalgamento de suturas, sinais clínicos de estreitamento pélvico, exaustão materna e alteração da vitalidade fetal caracteriza desproporção, indicando cesariana. Fórceps exige apresentação insinuada e ausência de desproporção, condições não preenchidas. Aumentar a ocitocina em desproporção eleva o risco de rotura uterina e de sofrimento fetal. A manobra de Kristeller é proscrita por associação com rotura uterina e trauma materno e fetal.
Gestante de 24 anos, com 36 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e relata que a mãe e a sogra insistem para que ela faça cesariana marcada, dizendo que é mais seguro e que ela poderá escolher a data. Ela está insegura e pergunta a opinião da equipe. A gestação é de risco habitual, ela é primigesta, o feto está em apresentação cefálica com peso estimado adequado e não há indicação obstétrica de cesariana. A pressão arterial é de 110x68 mmHg e o pré-natal transcorreu sem intercorrências. A conduta correta é
A conduta é oferecer informação clara e baseada em evidências sobre riscos e benefícios de cada via de parto, esclarecer a ausência de indicação clínica de cesariana e apoiar a decisão informada da gestante, com registro no plano de parto. Agendar a cirurgia por pressão familiar expõe a morbidade materna e neonatal sem benefício. Excluir a gestante da decisão viola sua autonomia. Desqualificar a preocupação familiar rompe o vínculo e não constrói decisão compartilhada.
Gestante de 29 anos, com 38 semanas, é admitida em trabalho de parto e evolui bem, com dilatação completa e apresentação em plano mais três de De Lee, occipito-púbica. A cardiotocografia mostra bradicardia fetal sustentada de 70 bpm há três minutos, sem recuperação com as medidas de reanimação intrauterina. A paciente está com boa analgesia peridural, o períneo está distendido e a equipe é experiente em parto instrumentado. Não há sinais de desproporção e a bexiga está vazia. A conduta correta é
Com dilatação completa, apresentação em plano baixo, ausência de desproporção e equipe habilitada, o parto vaginal operatório é mais rápido e seguro que a cesariana diante de bradicardia sustentada, sendo a via de escolha para abreviar o nascimento. Indicar cesariana com apresentação em plano mais três acrescenta tempo e dificuldade de extração. Aguardar mais dez minutos prolonga a hipóxia. A manobra de Kristeller é proscrita por associação com rotura uterina e trauma.
Gestante de 31 anos, com 39 semanas, é submetida a parto vaginal com uso de vácuo-extrator por período expulsivo prolongado com exaustão materna. O procedimento é realizado com sucesso após duas trações, com nascimento de recém-nascido vigoroso. Após o parto, a equipe orienta os cuidados e a vigilância do recém-nascido. A puérpera está estável, com laceração de segundo grau suturada e sangramento controlado. O recém-nascido apresenta bossa no local de aplicação da ventosa. A orientação correta quanto ao recém-nascido é
Após parto com vácuo-extrator, é necessária vigilância para hemorragia subgaleal, complicação rara mas potencialmente fatal, além de outras lesões como céfalo-hematoma e icterícia, com observação nas primeiras horas e atenção a sinais de instabilidade e aumento do perímetro cefálico. Tranquilizar sem vigilância pode retardar o reconhecimento de sangramento importante. Tomografia de rotina não é indicada em recém-nascido assintomático. Não há qualquer contraindicação à amamentação após parto instrumentado.
Gestante de 30 anos, na 38ª semana, chega à maternidade com lesões vesiculares dolorosas em vulva e períneo, acompanhadas de ardência, febre baixa e adenomegalia inguinal dolorosa, tratando-se do primeiro episódio da vida segundo seu relato. Ao exame: múltiplas vesículas e erosões dolorosas em genitália externa, colo sem lesões visíveis, com bolsa íntegra e sem trabalho de parto instalado. A equipe discute a via de parto para reduzir o risco de herpes neonatal. Qual é a conduta correta?
Lesões genitais ativas de herpes no momento do parto, sobretudo em primoinfecção próxima ao termo, associam-se a risco elevado de herpes neonatal, doença grave, indicando cesariana e uso de antiviral, além de vigilância do recém-nascido. Manter parto vaginal com lesões ativas expõe o neonato a infecção com alta morbimortalidade. Aguardar cicatrização não é possível em gestante no termo com trabalho de parto iminente. Condicionar a decisão apenas à rotura prolongada desconsidera o risco já presente com lesões ativas.
Gestante de 39 semanas chega à maternidade em trabalho de parto inicial, com bolsa íntegra, e refere lesões vesiculares dolorosas em genitália externa surgidas há três dias, sendo este o primeiro episódio da vida. Ao exame: lesões vesiculares e erosadas em vulva, dolorosas, com adenomegalia inguinal dolorosa, colo com dilatação de 3 cm, bolsa íntegra e batimentos cardíacos fetais normais, sem outras intercorrências obstétricas registradas. Qual é a conduta obstétrica mais adequada?
A presença de lesões genitais ativas de herpes no momento do trabalho de parto, sobretudo em primoinfecção com bolsa íntegra, indica cesariana para reduzir o risco de herpes neonatal, doença de alta morbimortalidade. Conduzir o parto vaginal com lesões ativas expõe o recém-nascido a risco elevado. A amniotomia rompe a barreira protetora e aumenta o risco de transmissão. Adiar o parto a termo com tocólise não é conduta adequada e não elimina o risco.
Gestante de 34 anos, na 39ª semana, com diabetes mellitus gestacional em uso de insulina e controle glicêmico irregular, é avaliada na maternidade. A ultrassonografia estima o peso fetal em 4.600 g, com circunferência abdominal muito acima do percentil 90 e apresentação cefálica. É a primeira gestação, o colo está posterior, com 1 cm de dilatação, e não há trabalho de parto. A altura uterina é de 40 cm e a movimentação fetal está presente. Qual é a conduta mais apropriada?
Peso fetal estimado a partir de 4.500 g em gestante diabética eleva substancialmente o risco de distocia de ombro e lesão do plexo braquial, justificando a indicação de cesariana. A indução com peso estimado nessa faixa não reduz o risco de distocia e ainda soma o risco de falha em colo desfavorável. Aguardar até 41 semanas permite mais crescimento fetal e agrava o problema. A versão cefálica externa destina-se a apresentações não cefálicas, o que não se aplica a feto já em apresentação cefálica.
Gestante de 29 anos, primigesta, na 34ª semana de gestação de baixo risco, comunica no pré-natal da Unidade Básica de Saúde que deseja cesariana eletiva por medo da dor do parto e por relatos de amigas. O feto está em apresentação cefálica, com crescimento adequado, e não há indicação obstétrica para a cirurgia. Ela tem boa compreensão das informações e vínculo com a equipe, que dispõe de tempo para o aconselhamento ao longo das consultas restantes. Qual é a conduta adequada?
O aconselhamento adequado inclui informar riscos maternos e neonatais da cesariana sem indicação, apresentar recursos de alívio da dor, acolher o medo do parto, que muitas vezes é o principal motivador, e construir um plano de parto compartilhado. Agendar a cirurgia sem indicação e sem esse processo aumenta morbidade materna e neonatal. Recusar o diálogo desrespeita a autonomia e a informação devida. Encaminhar a gestante para outro serviço rompe o vínculo e transfere o problema sem qualquer benefício.
Mulher, 25 anos, primigesta, com 40 semanas, em período expulsivo há 2 horas com analgesia peridural. Apresenta dilatação completa, bolsa rota, apresentação cefálica em variedade occipitopúbica no plano mais 2 de DeLee, com bossa serossanguínea moderada. Refere exaustão e há desacelerações tardias repetidas na cardiotocografia. PA 112/70 mmHg, FC 96 bpm. A bexiga foi esvaziada e não há suspeita de desproporção. Qual a avaliação correta quanto à aplicação do fórceps?
A aplicação está indicada, pois todas as condições de aplicabilidade estão presentes: dilatação completa, membranas rotas, apresentação cefálica insinuada em plano adequado, variedade de posição conhecida, bexiga vazia, ausência de desproporção e profissional habilitado, em um contexto com indicação materna de exaustão e indicação fetal por desacelerações tardias. Uma bossa moderada não impede o exame quando a variedade é identificável, como descrito. A analgesia peridural é justamente a condição anestésica adequada, não havendo necessidade de anestesia geral. Prolongar o período expulsivo por mais 2 horas diante de traçado alterado agrava o risco fetal. Restringir o fórceps a multíparas não tem fundamento, sendo a indicação baseada nas condições obstétricas e não na paridade.
Mulher, 30 anos, primigesta, com 40 semanas, em trabalho de parto há 14 horas, mantém dilatação de 8 cm há 4 horas com dinâmica adequada de 4 contrações fortes em 10 minutos e ocitocina otimizada. Apresentação cefálica no plano menos 1 de DeLee, com bossa serossanguínea acentuada e cavalgamento das suturas. Ao toque, o promontório é alcançável e as espinhas isquiáticas são proeminentes. Cardiotocografia categoria II. Qual a interpretação e a conduta?
O quadro caracteriza desproporção cefalopélvica, com indicação de cesariana: há parada secundária da dilatação por mais de 4 horas apesar de dinâmica adequada, apresentação alta que não progride, bossa e cavalgamento de suturas como sinais de compressão e uma bacia com promontório alcançável e espinhas proeminentes, sugestiva de estreitamento. Chamar de distócia funcional e aumentar a ocitocina é inadequado, pois a contratilidade já está otimizada e o risco de rotura cresce. Falar em fase latente prolongada é erro conceitual com 8 cm de dilatação. Considerar a progressão adequada contraria a ausência de mudança em 4 horas. Tentar rotação manual e fórceps é contraindicado com apresentação no plano menos 1, pois o fórceps exige apresentação insinuada.
Mulher, 32 anos, G1P0, com gestação de baixo risco, solicita cesariana eletiva sem indicação obstétrica e pede que seja agendada para 37 semanas e 2 dias, por conveniência familiar. Está assintomática, PA 116/72 mmHg, feto único cefálico com peso estimado de 3.100 g, datação confiável por ultrassom de 1º trimestre. A equipe discute o aconselhamento adequado e o momento seguro para o procedimento. Qual a orientação correta?
Aconselhar a paciente sobre riscos e benefícios e, mantida a decisão, agendar a cesariana não antes de 39 semanas completas é a orientação correta, pois cesarianas eletivas entre 37 e 38 semanas associam-se a mais taquipneia transitória, síndrome do desconforto respiratório, internação em unidade neonatal e hipoglicemia do recém-nascido. Agendar para 37 semanas alegando ausência de risco adicional contraria esses dados, já que o termo precoce tem morbidade mensurável. Antecipar para 36 semanas com corticoide é ainda pior, pois o corticoide não anula o risco e a prematuridade tardia acrescenta morbidade. Realizar em qualquer idade gestacional apenas com consentimento ignora o dever de informação técnica. Negar em absoluto qualquer discussão sobre a via de parto desconsidera a autonomia da paciente após aconselhamento adequado.
Hospital com taxa de cesariana de 62% adota a classificação de Robson para analisar seus dados. A auditoria mostra que o grupo mais numeroso é o de nulíparas, com feto único cefálico a termo, em trabalho de parto espontâneo, e que a taxa de cesariana nesse grupo é de 45%. O segundo grupo mais numeroso é o de gestantes com cesariana anterior, feto único cefálico a termo, no qual a taxa de cesariana é de 98%. Qual interpretação e conduta são as mais adequadas?
A conduta mais adequada é atuar justamente nos dois grupos identificados como principais contribuintes: nas nulíparas com feto único cefálico a termo em trabalho de parto espontâneo, revisando os critérios de distócia e evitando diagnósticos precoces de parada de progressão, e nas pacientes com cesariana anterior, ampliando a oferta de prova de trabalho de parto às candidatas elegíveis. Afirmar que a classificação apenas descreve ignora sua finalidade de orientar intervenções. Priorizar gemelares e apresentações anômalas é ineficiente, pois esses grupos são pouco numerosos e contribuem pouco para a taxa global. Limitar administrativamente o número de cesarianas é medida arbitrária e potencialmente perigosa. A classificação aplica-se a qualquer serviço, público ou privado.
Serviço de obstetrícia revisa o treinamento em parto instrumentado e discute a classificação do fórceps conforme a altura da apresentação e o grau de rotação necessária. São considerados casos com couro cabeludo visível sem separar os lábios, apresentação no plano mais 2 de DeLee com rotação inferior a 45 graus, e apresentação no plano mais 1 com necessidade de rotação superior a 45 graus, com dilatação completa em todos. Qual classificação está correta?
A classificação correta define fórceps de alívio quando o couro cabeludo é visível sem separar os lábios, o crânio atingiu o assoalho pélvico e a rotação necessária não ultrapassa 45 graus, e fórceps baixo quando o ponto de referência está no plano mais 2 de DeLee ou abaixo, sem atingir o assoalho, subdividido conforme a rotação seja de até ou mais de 45 graus. Classificar todos os casos como fórceps alto é incorreto, pois o fórceps alto, de fato proscrito, corresponde à aplicação com apresentação não insinuada. Exigir plano zero para o fórceps de alívio contraria a definição, que se baseia na visibilidade do couro cabeludo e no assoalho pélvico. Rotação superior a 45 graus não caracteriza fórceps de alívio. O fórceps médio é aplicado com apresentação insinuada acima do plano mais 2, sempre com dilatação completa, requisito indispensável em qualquer aplicação.
Mulher, 26 anos, primigesta, em período expulsivo prolongado com exaustão materna, dilatação completa, apresentação occipitopúbica no plano mais 2 de DeLee e cardiotocografia com desacelerações tardias. A equipe opta por vácuo-extrator. Durante a aplicação, ocorrem duas perdas de vácuo consecutivas, e o procedimento já dura 18 minutos, com progressão mínima da apresentação a cada tração realizada. Qual a conduta correta?
Abandonar o procedimento e indicar cesariana é a conduta correta, pois perdas de vácuo repetidas e ausência de progressão a cada tração indicam falha do parto instrumentado, e a insistência aumenta o risco de céfalo-hematoma, hemorragia subgaleal e hemorragia intracraniana no recém-nascido. Manter trações até 30 minutos ultrapassa os limites recomendados, que costumam considerar até três trações efetivas e cerca de 15 a 20 minutos de aplicação. Elevar a pressão negativa acima do recomendado aumenta a lesão do couro cabeludo sem resolver a desproporção. Associar pressão no fundo uterino combina uma manobra proscrita a um procedimento em falha. Reposicionar a ventosa fora da linha média favorece a assimetria de tração e a lesão fetal.
Mulher, 36 anos, G2P1, com 39 semanas, em trabalho de parto com dilatação de 5 cm, apresenta apresentação cefálica alta que não progride apesar de dinâmica adequada. Ao toque, palpa-se massa firme, arredondada, de cerca de 8 cm, ocupando o fundo de saco posterior e deslocando o colo anteriormente. Ultrassom confirma mioma cervical posterior. PA 118/76 mmHg, cardiotocografia categoria I, feto com peso estimado de 3.300 g. Qual a conduta correta?
A cesariana é a conduta correta, pois o mioma cervical de 8 cm ocupando o fundo de saco e deslocando o colo configura tumor prévio, obstáculo mecânico que impede a insinuação e a descida da apresentação, caracterizando distócia de partes moles. Aumentar a ocitocina diante de obstrução mecânica é perigoso, pois eleva o risco de rotura uterina sem possibilidade de progressão. A miomectomia por via vaginal durante o trabalho de parto é procedimento de altíssimo risco hemorrágico e não é conduta aceita. O fórceps exige apresentação insinuada e canal desobstruído, condições ausentes. Aguardar mais horas expõe a paciente a exaustão, infecção e rotura, pois miomas cervicais dessa magnitude não se deslocam com a progressão do trabalho de parto.
Equipe de plantão discute quais situações configuram indicação absoluta de cesariana e quais são relativas ou dependentes de outros fatores. São listadas placenta prévia total, situação transversa em trabalho de parto com feto único a termo, herpes genital com lesões ativas no momento do parto, apresentação pélvica em multípara com feto de 3.000 g e prolapso de cordão com feto vivo e dilatação incompleta. Qual conjunto está corretamente classificado como indicação absoluta?
O conjunto correto de indicações absolutas reúne placenta prévia total, situação transversa em trabalho de parto com feto único a termo, herpes genital com lesões ativas no momento do parto e prolapso de cordão com feto vivo e dilatação incompleta, todas situações em que o parto vaginal é inviável ou implica risco inaceitável. A apresentação pélvica em multípara com feto de peso adequado não é indicação absoluta, pois o parto pélvico assistido é possível com equipe treinada e critérios de seleção. Restringir a lista ao herpes genital deixa de fora indicações inquestionáveis. Considerar todas relativas ou negar qualquer indicação absoluta contraria a prática obstétrica consolidada.
Equipe de plantão avalia cinco parturientes a termo e precisa definir a via de parto de cada uma, separando as situações que impõem cesariana daquelas em que o parto vaginal permanece possível com assistência adequada. Todas estão hemodinamicamente estáveis, com fetos únicos, e o serviço dispõe de centro cirúrgico e equipe treinada em parto assistido disponíveis. Assinale a situação que contraindica o parto vaginal.
O prolapso de cordão com feto vivo e dilatação incompleta contraindica o parto vaginal e impõe cesariana de emergência, pois a compressão funicular leva a hipóxia e óbito em poucos minutos. A apresentação pélvica completa em multípara pode ser conduzida por via vaginal com equipe treinada e critérios de seleção. A gestação gemelar com primeiro feto cefálico permite o parto vaginal, inclusive com manobras para o segundo gemelar. A cesariana segmentar transversa prévia única é a candidata ideal à prova de trabalho de parto. O líquido meconial com traçado tranquilizador não indica cesariana, apenas vigilância mais rigorosa.
Primigesta de 26 anos, com 39 semanas e 5 dias, está em período expulsivo há 2 horas e 40 minutos, sob analgesia peridural. A apresentação é cefálica, variedade occipitopúbica, no plano mais dois de DeLee, com dilatação completa, bolsa rota e bexiga vazia. A cardiotocografia mostra desacelerações tardias repetidas com variabilidade reduzida. O peso fetal estimado é de 3.300 g e a bacia é clinicamente adequada. A equipe decide pelo parto operatório vaginal e discute qual instrumento utilizar. Assinale a alternativa correta.
O vácuo-extrator provoca menos lesão de trato genital materno, enquanto o fórceps tem maior taxa de sucesso na extração, e essa é a comparação clássica que orienta a escolha do instrumento. Afirmar que o fórceps causa menos lacerações graves inverte o achado, pois é o instrumento mais associado a lesão de esfíncter anal. Dizer que o vácuo pode ser aplicado com dilatação incompleta é falso, pois a dilatação total é condição de aplicabilidade para ambos os instrumentos. Autorizar aplicação acima do plano zero contraria as condições de segurança, já que a insinuação é pré-requisito absoluto. Atribuir ao vácuo maior sucesso e menor céfalo-hematoma reúne dois erros, pois ele falha mais e produz mais lesões do couro cabeludo fetal.
Mulher, 34 anos, submetida há 2 anos a miomectomia abdominal com exérese de três nódulos intramurais, um deles com abertura da cavidade uterina documentada no relatório cirúrgico. Encontra-se agora com 12 semanas de gestação, evolução sem intercorrências, pressão arterial 112/70 mmHg e ultrassonografia com feto único vivo. Ela pergunta sobre a via de parto e os cuidados que serão necessários no acompanhamento pré-natal. Qual a orientação adequada quanto à via de parto?
A miomectomia com abertura da cavidade uterina cria cicatriz miometrial transmural com risco de rotura durante as contrações, de modo que se recomenda cesariana eletiva programada antes do início do trabalho de parto. O parto vaginal com uso liberal de ocitocina aumenta a intensidade das contrações sobre a cicatriz e amplia justamente o risco que se quer evitar. A indução com misoprostol é ainda mais arriscada em útero cicatricial, pela taquissistolia associada. Aguardar falha de progressão para indicar a cesariana expõe a paciente ao trabalho de parto que se pretende evitar. O parto domiciliar é inadequado, pois a rotura uterina exige resposta cirúrgica imediata.
Gestante com feto único está em trabalho de parto e mantém situação transversa, sem possibilidade de correção apropriada no cenário apresentado. Qual conduta é mais apropriada ao cenário?
A situação transversa persistente indica cesariana. Situação transversa persistente em gestação única durante trabalho de parto impede parto vaginal convencional e requer abordagem obstétrica apropriada. Referência: https://www.nhs.uk/pregnancy/labour-and-birth/what-happens/if-your-baby-is-breech/
Gestante em trabalho de parto apresenta situação transversa persistente em gestação única e não há alternativa vaginal segura. Qual conduta é mais apropriada ao cenário?
O planejamento é resolução por cesariana. Situação transversa persistente em gestação única durante trabalho de parto impede parto vaginal convencional e requer abordagem obstétrica apropriada. Referência: https://www.nhs.uk/pregnancy/labour-and-birth/what-happens/if-your-baby-is-breech/
Gestante com feto único mantém eixo fetal transverso no trabalho de parto, sem condição de parto vaginal seguro. Qual conduta é mais apropriada ao cenário?
Cesariana é a estratégia apropriada ao cenário. Situação transversa persistente em gestação única durante trabalho de parto impede parto vaginal convencional e requer abordagem obstétrica apropriada. Referência: https://www.nhs.uk/pregnancy/labour-and-birth/what-happens/if-your-baby-is-breech/
Pessoa com feto único em situação transversa entra em trabalho de parto e permanece sem possibilidade de parto vaginal convencional. Qual conduta é mais apropriada ao cenário?
A situação requer via operatória por cesariana. Situação transversa persistente em gestação única durante trabalho de parto impede parto vaginal convencional e requer abordagem obstétrica apropriada. Referência: https://www.nhs.uk/pregnancy/labour-and-birth/what-happens/if-your-baby-is-breech/
Qual decisão é apropriada diante de posição incerta apesar de cabeça aparentemente baixa?
Dilatação completa não compensa incerteza anatômica; aplicação inadequada aumenta risco materno e fetal.
Qual termo indica retirada fetal por incisão abdominal e uterina?
Cesariana é via cirúrgica de nascimento por incisões abdominal e uterina.
Qual informação ainda precisa ser definida antes de aplicar instrumento?
Conhecer posição e estação é requisito de segurança para parto instrumental.
Por que combinar habilidade do operador, plano de interrupção e possibilidade de resgate?
Planejamento inclui indicação, limites de tentativa, comunicação e resposta à falha.
Qual condição cervical já foi atendida na tabela?
Parto vaginal operatório pressupõe dilatação completa, entre outros requisitos.
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Refaça de memória: (1) os oito pré-requisitos do parto operatório; (2) a classificação alívio/baixo/médio com os limites de DeLee e rotação; (3) as três regras de parada (3 trações; 3 desprendimentos; 20 minutos); (4) a régua do HIV (CV > 1.000 ou desconhecida após 34 semanas → cesariana na 38ª); (5) o marco de 39 semanas completas da CFM 2.284/2020. Depois confira no capítulo o que escapou.
em 30 dias
Monte uma tabela de dupla entrada: linhas = pélvico, gemelar, HIV, herpes, hepatites B/C, macrossomia suspeita, 1 cesárea prévia, 2 prévias, ≥ 3, incisão corporal; colunas = 'via recomendada' e 'número/condição que decide'. Em seguida, responda sem consultar: quando o vácuo é proscrito e qual complicação neonatal de cada instrumento a banca adora. Feche revendo as duas divergências (a pedido: MS × CFM; taxa: OMS × referência ajustada).
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Plantão obstétrico: primigesta de 39 semanas está no período expulsivo há quase 3 horas, exausta, com o feto em +3 e cardiotocografia tranquilizadora. A equipe de enfermagem pergunta se você vai 'levar para a cesárea'. Conduza a decisão. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.