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Otite média aguda na criança

Otite média aguda na infância

A prova não pergunta o que é otite. Pergunta qual achado fecha o diagnóstico, quem fica sem antibiótico, qual dose e por quantos dias — e a régua brasileira responde diferente da americana nos quatro pontos.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Lactente, 15 meses, previamente hígido, apresenta há 2 dias febre até 38,8 °C, irritabilidade e choro noturno, precedidos por 4 dias de coriza hialina. Ao exame otoscópico da orelha direita: membrana timpânica abaulada, opaca e hiperemiada, com perda dos referências anatômicos. Sem otorreia. Restante do exame sem alterações. Qual é o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

A otite média aguda da criança não tem PCDT no SUS. A régua nacional vem de dois lugares, e saber qual deles está sendo cobrado resolve metade das questões: o algoritmo do AIDPI Criança, do Ministério da Saúde, de 2017, que classifica "problema de ouvido" em cinco caixas e diz exatamente o que fazer em cada uma; e as duas diretrizes que a Sociedade Brasileira de Pediatria e a ABORL-CCF escreveram para o Projeto Diretrizes AMB/CFM em 2005, uma de diagnóstico e outra de tratamento. Fora do Brasil, o documento mais cobrado é o da Academia Americana de Pediatria, de 2013 — e ele discorda do brasileiro em quase todos os números que a prova pede.

As perguntas se repetem. Qual achado fecha o diagnóstico e qual não fecha. Quem recebe antibiótico e quem fica de analgésico com retorno marcado. Qual antibiótico, em que dose e por quantos dias. E o que fazer com a criança que não melhorou em 48 a 72 horas, com a que continua com líquido no ouvido depois do tratamento e com a que apareceu com tumefação atrás da orelha.

Duas confusões custam questão com frequência. A primeira é tratar hiperemia de membrana como diagnóstico: a criança que chora e tem febre congestiona a membrana, e a hiperemia isolada quase não move a probabilidade. A segunda é confundir os três quadros que compartilham a mesma orelha — otite média aguda, otite média com efusão e otite externa —, que têm achado, conduta e prazo diferentes.

O que muda decisão

O diagnóstico mora na membrana, não na dor

Otite média aguda é infecção do ouvido médio com efusão — líquido atrás da membrana timpânica — instalada de forma aguda. Sem efusão não há otite média aguda, e é por isso que o diagnóstico não se faz pela queixa: faz-se olhando a membrana. A diretriz americana escreve isso como regra negativa explícita: não se deve diagnosticar otite média aguda em criança sem efusão no ouvido médio, demonstrada por otoscopia pneumática ou timpanometria.

O achado que decide é o abaulamento. A diretriz brasileira de diagnóstico, de 2005, publicou as razões de verossimilhança de cada sinal otoscópico, e a distância entre eles é grande: membrana abaulada tem razão de verossimilhança positiva de 51 (intervalo de confiança de 95%: 36 a 73); membrana opaca, 34 (28 a 42); membrana imóvel, 31 (26 a 37); membrana hemorrágica, 8,4 (6,7 a 11); membrana retraída, 3,5 (2,9 a 4,2); mobilidade apenas prejudicada, 4,0 (3,4 a 4,7). A hiperemia sozinha tem 1,4 (1,1 a 1,8) — praticamente não muda a probabilidade. Membrana de aspecto normal tem razão de verossimilhança de 0,2, o que a torna um bom argumento contra o diagnóstico.

Traduzido em probabilidade: numa população em que 20% das crianças com queixa de ouvido têm otite média aguda, o abaulamento leva a probabilidade para 94%; abaulamento com membrana opaca ou imóvel, para praticamente 100%. Já uma membrana abaulada mas com cor e mobilidade normais deixa a probabilidade em 76%. A leitura prática é curta: o abaulamento carrega o diagnóstico sozinho, e os outros sinais só o reforçam.

A diretriz americana transformou isso em critério: diagnostica-se otite média aguda em criança com abaulamento moderado a intenso da membrana, ou com otorreia de início recente não atribuível a otite externa. Abaulamento discreto só fecha o diagnóstico se vier acompanhado de dor de ouvido iniciada há menos de 48 horas, ou de eritema intenso da membrana.

O algoritmo brasileiro chega ao mesmo lugar por um caminho mais econômico. O AIDPI define "otoscopia alterada" como membrana timpânica opaca ou hiperemiada com abaulamento ou perfuração. A ordem das palavras importa: o abaulamento (ou a perfuração) é o que fecha; a cor é o adjetivo. Ler como se "opaca" bastasse sozinha contraria a própria tabela de razões de verossimilhança do documento brasileiro de 2005, em que a hiperemia isolada vale 1,4.

Otite média com efusão é o outro quadro: líquido no ouvido médio sem sinais inflamatórios agudos, tipicamente com membrana retraída ou opaca, imóvel, sem dor e sem febre. Não é otite média aguda, não recebe antibiótico e é a causa mais comum de "otite que não sara" no retorno. Otite externa é o terceiro: a dor piora à tração do pavilhão e à pressão sobre o trago, o canal está edemaciado e a membrana, quando visível, está íntegra e móvel.

Cortes sagitais do ouvido: à esquerda, membrana timpânica fina em posição neutra e cavidade média aerada; à direita, efusão purulenta empurrando a membrana lateralmente e apagando os marcos ossiculares. — O abaulamento é o achado que fecha o diagnóstico (razão de verossimilhança positiva 51). A hiperemia sozinha, sem abaulamento, quase não muda a probabilidade (1,4).

Dor de ouvido: quanto ela vale, e quanto ela não vale

A otalgia é o sintoma que mais aproxima o diagnóstico, mas não o fecha. A diretriz brasileira de 2005 registra razão de verossimilhança positiva de 3,0 a 7,3 para a dor de ouvido — o que, numa prevalência de 20%, leva a probabilidade pós-teste para uma faixa de 43% a 65%. Suspeita dos pais de que a criança está com dor de ouvido tem razão de verossimilhança de 3,4. São números úteis para pedir otoscopia, e insuficientes para prescrever.

Dentro de um resfriado, a dor de ouvido ganha peso. Em criança com infecção de vias aéreas superiores, o sintoma mais associado à otite média aguda é a otalgia: risco relativo de 8,5 abaixo dos 2 anos e de 47 acima dos 2 anos — com 15% de falsos positivos. Em menores de 4 anos com infecção de vias aéreas superiores, a dor de ouvido multiplica por 7,5 a probabilidade do diagnóstico, e a prostração, por 1,3.

Em criança que ainda não fala, a dor se apresenta como comportamento: levar a mão à orelha, puxar ou esfregar a orelha, irritabilidade e sono fragmentado. A diretriz americana usa esses equivalentes na própria definição do critério diagnóstico de abaulamento discreto. Vale lembrar o que eles não são: puxar a orelha isoladamente, sem qualquer outro achado, é sinal fraco e não sustenta o diagnóstico.

É essa fragilidade que explica a caixa mais mal compreendida do algoritmo brasileiro. Quando há dor de ouvido mas não há secreção purulenta e a otoscopia é normal ou não pôde ser feita, o AIDPI classifica como "possível infecção aguda do ouvido": analgésico, nenhum antibiótico e retorno em dois dias, com orientação dos sinais de retorno imediato. O documento acrescenta uma nota curta e decisiva ao pé do quadro: sempre que for possível, utilize o otoscópio. O portão da espera, na régua brasileira, é a incerteza diagnóstica — não a idade nem a gravidade.

Quem causa, e a conjuntivite que entrega o agente

Os três agentes bacterianos que importam são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae não tipável e Moraxella catarrhalis, quase sempre em cima de uma infecção viral que já desarrumou a tuba auditiva. A coinfecção viral é regra, não exceção, e é uma das razões pelas quais o antibiótico rende menos do que a intuição sugere.

Há um sinal clínico que aponta o agente com força incomum. A diretriz brasileira de 2005 registra que a presença de conjuntivite purulenta multiplica por 9,5 a probabilidade de o agente ser Haemophilus influenzae; conjuntivite purulenta em criança com mais de 1 ano, por 11; e conjuntivite purulenta com história prévia de otite, por 13. É a síndrome otite-conjuntivite, e ela tem consequência prática: como boa parte dos Haemophilus não tipáveis produz betalactamase, a presença de conjuntivite purulenta é um dos gatilhos que fazem a diretriz americana trocar a amoxicilina isolada por um antibiótico com cobertura contra betalactamase.

Dois outros preditores etiológicos aparecem no mesmo documento. Alterações importantes da membrana timpânica multiplicam por 5,8 a probabilidade de pneumococo; alterações importantes da membrana com temperatura retal de 38 °C ou mais, por 3,6. Em menores de 2 anos, a contagem de leucócitos e de neutrófilos é significativamente maior nos casos por pneumococo do que nos casos por Haemophilus ou de cultura negativa. Nada disso muda a conduta inicial, mas explica por que a criança com febre alta e membrana muito alterada é a que menos se beneficia de esperar.

Um detalhe que a prova gosta de inverter: a miringite bolhosa não define etiologia viral. A diretriz brasileira é explícita — a etiologia da miringite aguda é semelhante à da otite média aguda em menores de 2 anos. O documento americano vai na mesma direção, citando série de 82 casos de miringite bolhosa com 97% de culturas bacterianas positivas, predominando pneumococo.

Por outro lado, boa parte das crianças resolve sem antibiótico porque a bactéria some sozinha. Nos estudos com timpanocentese seriada citados pela diretriz americana, entre as crianças não tratadas, 19% das com pneumococo e 48% das com Haemophilus já haviam clareado a bactéria dois a sete dias depois. Cerca de 75% das infecções por Moraxella catarrhalis curam bacteriologicamente mesmo tratadas com amoxicilina, um antibiótico ao qual ela não é sensível. É esse pano de fundo que sustenta as estratégias de espera.

A régua brasileira: as cinco caixas do AIDPI

O AIDPI não pergunta "a criança tem otite média aguda?". Pergunta se a criança está com problema de ouvido e, em caso afirmativo, faz duas perguntas e dois exames: está com dor de ouvido? há secreção no ouvido e, se há, há quantos dias? Observar se há secreção purulenta; palpar atrás das orelhas procurando tumefação dolorosa. A resposta cai em uma de cinco classificações, e cada uma tem conduta fechada.

A caixa vermelha é a mastoidite: tumefação e/ou vermelhidão dolorosa ao toque atrás da orelha. Conduta: primeira dose de um antibiótico recomendado, analgésico se houver dor e referência urgente ao hospital. Não se trata em casa, não se aguarda resposta, não se marca retorno.

A caixa que recebe antibiótico é "infecção aguda do ouvido": secreção purulenta visível no ouvido há menos de 14 dias, ou otoscopia alterada. Conduta: antibiótico por oito dias, analgésico se houver dor, secar o ouvido com uma mecha se houver secreção, retorno em dois dias e orientação dos sinais de retorno imediato. Repare que basta um dos dois achados — a otorreia purulenta recente dispensa a otoscopia, e a otoscopia alterada dispensa a otorreia.

A caixa que não recebe antibiótico é "possível infecção aguda do ouvido": dor no ouvido, sem otorreia e sem otoscopia alterada. Conduta: analgésico se houver dor, retorno em dois dias e sinais de retorno imediato. É a mesma criança que, com otoscópio na mão e membrana abaulada, mudaria de caixa e receberia antibiótico. O algoritmo não está dizendo que a criança está bem: está dizendo que, sem o achado, não se prescreve.

A caixa que engana é "infecção crônica do ouvido": secreção purulenta visível há 14 dias ou mais. Conduta: secar o ouvido com uma mecha, retorno em cinco dias e sinais de retorno imediato. Não há antibiótico sistêmico nessa caixa do algoritmo, e o intervalo de retorno é maior. Questão que oferece "amoxicilina por dez dias" para uma otorreia de três semanas está oferecendo a conduta da caixa errada.

A quinta caixa é "não há infecção do ouvido": sem dor e sem secreção purulenta notada. Nenhum tratamento adicional.

A duração merece um parágrafo próprio porque o documento tem duas leituras possíveis. O quadro de classificação diz, na coluna de tratamento, "antibiótico recomendado por oito dias"; a nota de rodapé do quadro de antibióticos repete: para infecção aguda de ouvido, usar antibiótico oral durante oito dias. O cabeçalho da tabela de doses, porém, traz "durante 7 dias" — que é a duração genérica daquela coluna, compartilhada com a pneumonia. Onde os três textos se cruzam, o que vale para o ouvido é oito dias, porque é o número que aparece nos dois lugares específicos do ouvido.

Antibiótico: qual, quanto e por quantos dias

A primeira linha brasileira é amoxicilina, 50 mg/kg/dia, de 8 em 8 horas — ou de 12 em 12 horas na formulação BD —, por oito dias. A segunda linha do AIDPI é amoxicilina com clavulanato ou eritromicina. A tabela de volumes usa a suspensão de 250 mg/5 mL, que é a mesma apresentação de 50 mg/mL que a Rename 2024 financia no Componente Básico.

Não dobrar a dose é uma decisão brasileira com evidência atrás. A diretriz de tratamento de 2005 responde à pergunta de forma direta: o uso de dose alta de amoxicilina não confere melhor resposta clínica, menor recorrência nem menos eventos adversos que a dose padrão, com grau A de evidência; e não há diferença de resposta clínica entre 90 mg/kg/dia e 40 a 45 mg/kg/dia em crianças maiores de 3 meses. O mesmo documento registra que a amoxicilina está indicada no primeiro episódio de otite média aguda e que não há diferença entre duas ou três tomadas diárias.

A escolha do antibiótico também é uma decisão de política antimicrobiana, e a Rename 2024 deixa isso legível. Amoxicilina 50 mg/mL suspensão oral e amoxicilina com clavulanato de potássio 50 mg/mL + 12,5 mg/mL suspensão oral estão no Componente Básico e são classificadas como Acesso na régua AWaRe. Azitromicina 40 mg/mL pó para suspensão oral, claritromicina 50 mg/mL grânulo para suspensão oral e estolato de eritromicina 25 mg/mL e 50 mg/mL suspensão oral também estão na lista e também são financiadas pelo Componente Básico — mas classificadas como Alerta. Ou seja: as alternativas existem na prateleira do SUS; o que sustenta a amoxicilina como primeira escolha é a categoria AWaRe, não a falta de opção.

Quando trocar de antibiótico de saída. A diretriz americana lista três gatilhos para começar já com cobertura contra betalactamase: a criança recebeu amoxicilina nos últimos 30 dias; há conjuntivite purulenta concomitante; ou há história de otite média aguda recorrente sem resposta à amoxicilina. Fora desses três, e sem alergia à penicilina, a escolha é amoxicilina isolada.

Sobre a azitromicina, a diretriz brasileira de 2005 é ambígua de propósito, e a ambiguidade é informativa. Nos primeiros três dias de tratamento, a azitromicina tem mais falha terapêutica que a amoxicilina (odds ratio 1,6); depois de 30 dias, tem menos (odds ratio 0,88). Ela provoca menos eventos adversos gastrintestinais — é preciso tratar 8 a 10 crianças com azitromicina em vez de amoxicilina para evitar um evento adverso. Não é um antibiótico proibido; é um antibiótico cuja vantagem é tolerância, não eficácia precoce.

A analgesia não é acessório. A diretriz americana a coloca como recomendação forte e independente da decisão sobre antibiótico: o manejo da otite média aguda deve incluir avaliação da dor e, havendo dor, tratamento para reduzi-la. A diretriz brasileira de 2005 registra superioridade do ibuprofeno sobre placebo na resolução da dor. A Rename 2024 financia, no Componente Básico, paracetamol 200 mg/mL solução oral e ibuprofeno 50 mg/mL suspensão oral — as duas apresentações pediátricas necessárias estão disponíveis.

E há o que não se faz. Descongestionantes e anti-histamínicos não são recomendados na otite média aguda pelo pequeno benefício e pelo risco aumentado de efeitos adversos; a diretriz brasileira vai além e registra que os anti-histamínicos são contraindicados, porque prolongam o tempo de líquido no ouvido médio. Tratamento de cinco dias com anti-histamínico ou corticoide associado ao antibiótico não melhora o resultado. A recomendação britânica repete a mesma orientação em uma linha: explique que descongestionantes e anti-histamínicos não ajudam nos sintomas.

Quando não melhora — e quando não é mais otite

O prazo de reavaliação brasileiro é dois dias; o americano é 48 a 72 horas do início dos sintomas. São a mesma ideia com relógios ligeiramente diferentes: a criança que piora ou que não melhora nesse intervalo precisa ser reavaliada, e a diretriz americana pede explicitamente que se determine se é necessária mudança de terapia.

Mudar para quê depende do que já foi usado. Quem falhou com amoxicilina isolada vai para um esquema com cobertura contra betalactamase — amoxicilina com clavulanato é o caminho disponível no Brasil, e está na Rename como suspensão oral de 50 + 12,5 mg/mL no Componente Básico. Vale registrar que cefdinir, cefuroxima e cefpodoxima, que a diretriz americana lista como alternativas, não constam da Rename 2024; a alternativa oral cefalosporínica financiada pelo SUS na atenção básica é a cefalexina, que não é escolha para otite.

Antes de chamar de falha, é preciso saber o que é falha. Efusão persistente depois do tratamento é a regra, não a exceção: duas semanas após tratamento bem-sucedido, 60% a 70% das crianças ainda têm líquido no ouvido médio; um mês depois, 40%; três meses depois, 10% a 25%. Efusão sem sintomas agudos é otite média com efusão, exige acompanhamento e não exige antibiótico. Membrana ainda opaca e imóvel numa criança sem dor e sem febre no décimo dia não é tratamento que falhou.

Perfuração espontânea com otorreia também confunde. Quando a membrana rompe, a dor costuma aliviar de repente e aparece secreção — o quadro parece piorar e na prática descomprimiu. Isso não é indicação de troca de antibiótico nem de referência: pelo algoritmo brasileiro, otorreia purulenta há menos de 14 dias é justamente o achado que classifica como infecção aguda do ouvido, com antibiótico por oito dias e mecha para secar o ouvido.

A diretriz americana também não recomenda reavaliação de rotina de todas as crianças em 10 a 14 dias: reavalia-se quem tem sintomas graves, quem é pequeno, quem tem otite recorrente ou quando a família pede.

Mastoidite e o que tira a criança da unidade básica

A mastoidite aguda é a complicação que a prova cobra porque muda o cenário de atendimento inteiro. O sinal do algoritmo brasileiro é objetivo e não exige exame de imagem para ser suspeitado: tumefação e/ou vermelhidão dolorosa ao toque atrás da orelha. Clinicamente, o processo mastóideo empurra o pavilhão auricular para fora, para a frente e para baixo, apagando o sulco retroauricular.

A conduta do AIDPI para a mastoidite tem três partes e nenhuma delas é esperar: dar a primeira dose de um antibiótico recomendado, dar analgésico em caso de dor e referir urgentemente ao hospital. A primeira dose antes da transferência é o detalhe que costuma ser removido nas alternativas erradas.

A lista britânica de encaminhamento hospitalar amplia o mesmo raciocínio para as demais complicações: infecção sistêmica grave, mastoidite, meningite, abscesso intracraniano, trombose de seio venoso e paralisia do nervo facial. São quadros raros — a própria diretriz britânica registra que complicações agudas como mastoidite são raras com ou sem antibiótico —, mas cada um deles é motivo isolado de hospital.

Duas armadilhas de exame físico ficam aqui. Linfonodo retroauricular aumentado e doloroso não é mastoidite: é linfonodo, móvel, sem apagar o sulco e sem deslocar o pavilhão. E a criança com otite média aguda e paralisia facial periférica ipsilateral não é caso de corticoide ambulatorial: é complicação supurativa e vai para o hospital.

Manequim infantil visto de trás e de lado com tumefação eritematosa retroauricular, apagamento do sulco e deslocamento do pavilhão para fora, à frente e para baixo. — Mastoidite: a tumefação retroauricular apaga o sulco e desloca o pavilhão. O achado do algoritmo é tumefação e/ou vermelhidão dolorosa ao toque atrás da orelha — primeira dose do antibiótico e referência urgente.

Otite de repetição, tubo de ventilação e o que previne

Otite média aguda recorrente tem definição numérica na diretriz americana: três episódios em 6 meses, ou quatro episódios em 1 ano com pelo menos um nos últimos 6 meses. É esse número que autoriza discutir tubo de ventilação — e o documento o classifica como opção, não como recomendação.

O que a mesma diretriz recusa é a profilaxia antibiótica contínua: não se deve prescrever antibiótico profilático para reduzir a frequência de episódios em criança com otite média aguda recorrente. É uma recomendação negativa explícita, e questão que oferece "amoxicilina em dose profilática por três meses" está oferecendo exatamente o que o documento desaconselha.

A prevenção que sobra é a que já está na caderneta e na rotina da puericultura: vacinação conforme o Calendário Nacional — a conjugada pneumocócica e a vacina contra influenza reduzem episódios —, aleitamento materno, e afastamento da exposição à fumaça de tabaco. São medidas de puericultura, não de consultório de otorrinolaringologia, e é por isso que aparecem em questão de atenção primária.

Uma última distinção que a prova cobra por escrito: episódio novo depois de intervalo livre de sintomas é recorrência; sintoma que nunca cedeu dentro do mesmo mês é persistência ou falha. Recorrência com intervalos livres volta a ser tratada como primeiro episódio, com amoxicilina; falha dentro do curso pede cobertura contra betalactamase.

Classificar o problema de ouvido e decidir a conduta

O caminho abaixo é o do AIDPI Criança de 2 meses a 5 anos, que é a régua brasileira do SUS para "problema de ouvido". As tabelas seguintes trazem, na ordem: as cinco classificações com a conduta de cada uma; o volume de amoxicilina por peso; e o confronto dos três documentos que a prova costuma misturar.

11 · Há tumefação ou vermelhidão dolorosa ao toque atrás da orelha? Se sim, é mastoidite: primeira dose do antibiótico, analgésico e referência urgente ao hospital. Pare aqui.
22 · Há secreção purulenta saindo do ouvido? Conte há quantos dias. Menos de 14 dias classifica como infecção aguda do ouvido; 14 dias ou mais classifica como infecção crônica, e a conduta deixa de ser antibiótico e passa a ser higiene com mecha e retorno em cinco dias.
33 · Sem otorreia, faça a otoscopia. Membrana opaca ou hiperemiada com abaulamento ou perfuração também classifica como infecção aguda do ouvido.
44 · Há dor mas a otoscopia é normal ou não pôde ser feita? A caixa é possível infecção aguda do ouvido: analgésico, sem antibiótico, retorno em dois dias e sinais de retorno imediato.
55 · Fechada a infecção aguda do ouvido: amoxicilina 50 mg/kg/dia de 8 em 8 horas por oito dias, analgésico se houver dor, mecha para secar o ouvido se houver secreção, retorno em dois dias.
66 · No retorno, ou antes se piorar: sem melhora em 48 a 72 horas, troque para cobertura contra betalactamase. Líquido no ouvido médio sem dor e sem febre não é falha e não pede antibiótico.

Membrana normal — razão de verossimilhança 0,2

Translúcida, cabo do martelo visível em posição oblíqua, processo curto proeminente e cone de luz íntegro no quadrante anteroinferior. Argumenta contra o diagnóstico: reduz a probabilidade a um quinto.

Membrana retraída — razão de verossimilhança 3,5

Cabo do martelo horizontalizado e processo curto muito saliente, cone de luz encurtado ou fragmentado. Fala de disfunção tubária e de efusão, não de infecção aguda: sem dor e sem febre, é otite média com efusão.

Membrana abaulada — razão de verossimilhança 51

Abaulada para fora como uma cúpula, opaca, relevos do martelo apagados e cone de luz ausente. É o achado que fecha o diagnóstico sozinho: numa prevalência de 20%, leva a probabilidade a 94%.

Abaulamento com perfuração e otorreia — dispensa o otoscópio

A membrana rompeu e drena secreção purulenta. A dor costuma aliviar de repente. Pelo algoritmo brasileiro, otorreia purulenta há menos de 14 dias já classifica como infecção aguda do ouvido, mesmo sem otoscopia.

Achado	Classificação (AIDPI Criança, 2017)	Conduta
Tumefação e/ou vermelhidão dolorosa ao toque atrás da orelha	Mastoidite	Primeira dose de um antibiótico recomendado; analgésico em caso de dor; referir urgentemente ao hospital
Secreção purulenta visível no ouvido há menos de 14 dias, ou otoscopia alterada (membrana opaca ou hiperemiada com abaulamento ou perfuração)	Infecção aguda do ouvido	Antibiótico por oito dias; analgésico em caso de dor; secar o ouvido com mecha se houver secreção; retorno em dois dias; sinais de retorno imediato
Dor no ouvido, sem secreção purulenta e sem otoscopia alterada	Possível infecção aguda do ouvido	Analgésico em caso de dor; sem antibiótico; retorno em dois dias; sinais de retorno imediato
Secreção purulenta visível no ouvido há 14 dias ou mais	Infecção crônica do ouvido	Secar o ouvido com mecha; retorno em cinco dias; sinais de retorno imediato
Sem dor de ouvido e sem secreção purulenta notada	Não há infecção do ouvido	Nenhum tratamento adicional

Amoxicilina na infecção aguda do ouvido — volume por peso (AIDPI Criança, 2017)

Peso	Amoxicilina 250 mg/5 mL (50 mg/mL), volume por dose
4 a 7 kg	2,0 a 3,5 mL
8 a 11 kg	4,0 a 5,5 mL
12 a 15 kg	6,0 a 7,5 mL
16 a 19 kg	8,0 a 9,5 mL
20 a 24 kg	10 a 12 mL

Três documentos, três respostas: quem trata, com que dose e por quantos dias

Documento	Quem recebe antibiótico	Amoxicilina	Duração
AIDPI Criança — Ministério da Saúde, 2017	Quem tem otorreia purulenta há menos de 14 dias ou otoscopia alterada, em qualquer idade da faixa. Dor isolada, sem esses achados, não recebe.	50 mg/kg/dia, de 8 em 8 horas (de 12 em 12 horas na formulação BD)	8 dias
American Academy of Pediatrics — 2013	Todos com sinais graves a partir de 6 meses (otalgia moderada a intensa, ou otalgia há 48 horas ou mais, ou temperatura ≥ 39 °C) e toda otite bilateral não grave dos 6 aos 23 meses. Observação com retorno garantido é opção na otite unilateral não grave dos 6 aos 23 meses e em qualquer otite não grave a partir de 24 meses.	80 a 90 mg/kg/dia, em duas tomadas	10 dias em menores de 2 anos e nos casos graves; 7 dias dos 2 aos 5 anos; 5 a 7 dias a partir dos 6 anos
NICE NG91 — Reino Unido, 2018, atualizada em 2022	Nenhum antibiótico ou receita de reserva como ponto de partida. Receita imediata para quem está sistemicamente muito mal, tem sinais de doença mais grave ou alto risco de complicação; nos que têm otorreia, ou nos menores de 2 anos com otite bilateral, as três estratégias ficam abertas.	Dose fixa por faixa etária, três vezes ao dia: 125 mg de 1 a 11 meses; 250 mg de 1 a 4 anos; 500 mg de 5 a 17 anos	5 a 7 dias

Duração no AIDPI: o quadro de classificação e a nota de rodapé do quadro de antibióticos dizem oito dias para a infecção aguda do ouvido; o cabeçalho da tabela de doses traz sete dias, que é a duração genérica daquela coluna, compartilhada com a pneumonia. O número específico do ouvido, repetido em dois lugares, é oito dias.

A ordem das palavras na definição de otoscopia alterada é determinante: membrana opaca ou hiperemiada COM abaulamento ou perfuração. A hiperemia isolada tem razão de verossimilhança positiva de 1,4 e não fecha diagnóstico; o abaulamento tem 51.

Os cortes de 39 °C e de 48 horas de dor pertencem à diretriz americana e definem "sinais graves" lá. O algoritmo brasileiro não usa temperatura nem tempo de dor para escolher a caixa: usa otorreia, tempo de otorreia e otoscopia.

Disponibilidade no SUS (Rename 2024, Componente Básico): amoxicilina 50 mg/mL e amoxicilina + clavulanato 50 + 12,5 mg/mL suspensões orais, ambas AWaRe Acesso; azitromicina 40 mg/mL, claritromicina 50 mg/mL e estolato de eritromicina 25 e 50 mg/mL, todas AWaRe Alerta; paracetamol 200 mg/mL solução oral e ibuprofeno 50 mg/mL suspensão oral. Cefdinir, cefuroxima e cefpodoxima, alternativas listadas no documento americano, não constam da Rename 2024.

As duas faixas de dose de amoxicilina não se uniformizam porque respondem a perguntas diferentes: 50 mg/kg/dia é a dose com que o algoritmo brasileiro trata a infecção; 80 a 90 mg/kg/dia é uma dose escolhida por farmacodinâmica contra pneumococo com resistência intermediária à penicilina, e o próprio documento americano a ancora em dados de sensibilidade norte-americanos.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Quem fica sem antibiótico na otite média aguda não grave

AIDPI Criança, Ministério da Saúde (2017): o portão da espera é a incerteza diagnóstica

Toda criança classificada como infecção aguda do ouvido recebe antibiótico, em qualquer idade da faixa de 2 meses a 5 anos, unilateral ou bilateral, com ou sem febre. Quem fica sem antibiótico é quem tem dor de ouvido sem otorreia purulenta e sem otoscopia alterada — a caixa "possível infecção aguda do ouvido" —, com analgésico e retorno em dois dias. A régua não é a gravidade: é o achado. E o documento pede otoscópio sempre que for possível, justamente porque o achado é o que muda a caixa.

Manual de Quadros de Procedimentos — AIDPI Criança: 2 meses a 5 anos. Ministério da Saúde / OPAS / UNICEF, 2017.

American Academy of Pediatrics (2013): o portão da espera é idade, lateralidade e gravidade

Antibiótico para todos os quadros graves a partir de 6 meses (otalgia moderada a intensa, otalgia há 48 horas ou mais, ou temperatura de 39 °C ou mais) e para toda otite bilateral não grave dos 6 aos 23 meses. Na otite unilateral não grave dos 6 aos 23 meses, e em qualquer otite não grave a partir de 24 meses, cabe prescrever ou oferecer observação, em decisão compartilhada com a família — com a exigência de haver mecanismo que garanta o retorno e o início do antibiótico se a criança piorar ou não melhorar em 48 a 72 horas.

Lieberthal AS et al. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics. 2013;131(3):e964–e999, Key Action Statements 3A a 3D.

NICE NG91 (2018, atualizada em 2022): não prescrever é o ponto de partida

A estratégia padrão é nenhum antibiótico ou receita de reserva, a ser usada se os sintomas não começarem a melhorar em três dias ou piorarem a qualquer momento. Receita imediata fica reservada a quem está sistemicamente muito mal, tem sinais de doença mais grave ou alto risco de complicação; nas crianças com otorreia e nas menores de 2 anos com otite bilateral, as três estratégias permanecem abertas. O documento justifica a régua registrando que a maioria melhora em três dias sem antibiótico e que complicações agudas como mastoidite são raras com ou sem antibiótico.

NICE guideline NG91 — Otitis media (acute): antimicrobial prescribing, recomendações 1.1.1 e 1.1.8 a 1.1.14.

Na prova

A causa da diferença é o desenho e o cenário de cada ferramenta. O AIDPI é um algoritmo de triagem para atenção primária com acesso irregular a otoscópio e retorno não garantido, e por isso ele desloca a decisão para o achado objetivo: quem tem o achado trata; quem não tem, volta em dois dias. A observação com decisão compartilhada exige otoscopia confiável e retorno assegurado, condições que a diretriz americana lista como pré-requisito explícito. Três marcas identificam o recorte no enunciado. O vocabulário: "infecção aguda do ouvido" e "possível infecção aguda do ouvido" são nomes de caixa que só existem no AIDPI; "observação com decisão compartilhada", "48 a 72 horas", 39 °C e a divisão unilateral × bilateral só existem no documento americano; "receita de reserva" só no britânico. O cenário: UBS, agente de saúde, quadro de procedimentos, criança de 2 meses a 5 anos apontam para a régua nacional; ambulatório de pediatria com otoscopia pneumática e decisão compartilhada aponta para a régua americana. E as alternativas: um distrator que oferece observar por 48 a 72 horas um lactente de 10 meses com otite unilateral não grave só faz sentido no mundo americano, e denuncia o recorte da questão. Prova oficial do MEC tende a conduta SUS; outras bancas dependem do que as alternativas revelam.

Dose da amoxicilina: 50 mg/kg/dia ou 80 a 90 mg/kg/dia

Dose padrão — AIDPI 2017 e Projeto Diretrizes AMB/CFM 2005

O quadro de tratamento do AIDPI prescreve amoxicilina 50 mg/kg/dia, de 8 em 8 horas, com a tabela de volume por peso na suspensão de 250 mg/5 mL. A diretriz brasileira de tratamento responde diretamente à pergunta da dose dobrada: o uso de dose alta não confere melhor resposta clínica, menor recorrência nem menos eventos adversos que a dose padrão, com grau A de evidência; e não há diferença de resposta clínica entre 90 mg/kg/dia e 40 a 45 mg/kg/dia em crianças maiores de 3 meses.

AIDPI Criança, Ministério da Saúde, 2017; e Otite Média Aguda na Infância: Tratamento, Projeto Diretrizes AMB/CFM — SBP e ABORL-CCF, 2005.

Dose alta — American Academy of Pediatrics (2013)

Amoxicilina 80 a 90 mg/kg/dia, divididos em duas tomadas. O documento ancora a escolha em farmacodinâmica: a dose alta atinge, no líquido do ouvido médio, concentrações acima da concentração inibitória mínima de todos os sorotipos de pneumococo com resistência intermediária à penicilina (CIM de 0,12 a 1,0 µg/mL) e de muitos dos altamente resistentes (CIM ≥ 2 µg/mL), por uma fração maior do intervalo entre doses. Os dados de sensibilidade que sustentam a decisão são norte-americanos: cerca de 83% dos isolados de pneumococo sensíveis à dose regular e 87% à dose alta.

Lieberthal AS et al. Pediatrics. 2013;131(3):e964–e999, seção Bacterial Susceptibility to Antibiotics e Key Action Statement 4A.

Na prova

A causa é epidemiológica antes de ser clínica: dobrar a dose é uma decisão desenhada contra um perfil local de sensibilidade do pneumococo, e o documento americano diz isso com todas as letras ao citar as próprias faixas de CIM e os próprios percentuais de sensibilidade. A revisão brasileira, olhando desfecho clínico e não farmacocinético, não encontrou diferença. Some-se a data: a leitura brasileira é de 2005, a americana é de 2013, e o cenário vacinal antipneumocócico mudou nos dois países desde então. Para identificar o recorte, olhe três coisas. O enunciado que fala em concentração inibitória mínima, pneumococo de resistência intermediária ou uso recente de antibiótico está no corpo internacional. O enunciado que descreve UBS, quadro de procedimentos, tabela de volume por peso ou classificação por caixa está no corpo brasileiro. E, nas alternativas, a presença de "90 mg/kg/dia divididos em duas tomadas" ao lado de "50 mg/kg/dia de 8 em 8 horas" é o par que denuncia qual dos dois mundos a questão está testando.

Por quantos dias tratar

Oito dias para todos — AIDPI Criança (Ministério da Saúde, 2017)

O quadro de classificação determina antibiótico recomendado por oito dias para a infecção aguda do ouvido, e a nota de rodapé do quadro de antibióticos repete o número. Não há estratificação por idade nem por gravidade: uma única duração para toda a faixa de 2 meses a 5 anos.

Manual de Quadros de Procedimentos — AIDPI Criança: 2 meses a 5 anos, Ministério da Saúde / OPAS / UNICEF, 2017.

Duração escalonada por idade e gravidade — American Academy of Pediatrics (2013)

Curso padrão de 10 dias em menores de 2 anos e em crianças com sintomas graves, porque vários estudos favorecem os 10 dias sobre cursos mais curtos nessa faixa. Sete dias dos 2 aos 5 anos com quadro leve ou moderado. Cinco a sete dias a partir dos 6 anos com quadro leve a moderado. O documento registra que a duração ótima é incerta e que os 10 dias vieram, historicamente, do tratamento da faringotonsilite estreptocócica.

Lieberthal AS et al. Pediatrics. 2013;131(3):e964–e999, seção Duration of Therapy.

Cinco a sete dias para todas as idades — NICE NG91 (2018, atualizada em 2022)

A tabela de escolha de tratamento traz amoxicilina em dose fixa por faixa etária — 125 mg de 1 a 11 meses, 250 mg de 1 a 4 anos, 500 mg de 5 a 17 anos, três vezes ao dia — sempre por 5 a 7 dias. A alternativa na alergia à penicilina é claritromicina, também por 5 a 7 dias.

NICE guideline NG91 — Otitis media (acute): antimicrobial prescribing, recomendação 1.2.1 e tabela 1.

Na prova

As três durações têm causas diferentes e não se uniformizam. O AIDPI padroniza uma duração única porque é um algoritmo de decisão rápida, desenhado para ser aplicado sem estratificação etária fina — simplicidade é parte do desenho da ferramenta. A diretriz americana estratifica porque encontrou vantagem dos 10 dias especificamente em menores de 2 anos. A britânica encurta como política de exposição antimicrobiana, dentro de um guia cujo objetivo declarado é limitar o uso de antibiótico e reduzir resistência. Repare também na diferença de unidade: o britânico prescreve dose fixa em miligramas por faixa etária, e os outros dois prescrevem por quilo — isso é diferença de produto e de prática de prescrição, não de eficácia, e sozinha já identifica o documento. Nas alternativas, "10 dias" para um lactente aponta o corte americano; "5 a 7 dias" aponta o britânico; "8 dias" é um número que só aparece no AIDPI e, quando surge entre as opções, indica que a questão está no corpo brasileiro.

A alternativa quando a amoxicilina não serve

AIDPI Criança (2017): segunda linha é amoxicilina com clavulanato ou eritromicina

O quadro de antibióticos nomeia a amoxicilina como primeira linha e traz duas segundas linhas, com tabela de volume por peso para cada uma: amoxicilina com clavulanato, na mesma dose de 50 mg/kg/dia de amoxicilina, e eritromicina 50 mg/kg/dia de 6 em 6 horas.

Manual de Quadros de Procedimentos — AIDPI Criança: 2 meses a 5 anos, Ministério da Saúde / OPAS / UNICEF, 2017.

American Academy of Pediatrics (2013): betalactâmico com cobertura contra betalactamase

A troca não é para macrolídeo, e sim para um antibiótico com cobertura adicional contra betalactamase, indicado quando a criança usou amoxicilina nos últimos 30 dias, tem conjuntivite purulenta concomitante ou tem otite recorrente sem resposta à amoxicilina. As opções listadas incluem amoxicilina com clavulanato em dose alta (90 mg/kg/dia de amoxicilina com 6,4 mg/kg/dia de clavulanato), cefdinir 14 mg/kg/dia e cefuroxima 30 mg/kg/dia.

Lieberthal AS et al. Pediatrics. 2013;131(3):e964–e999, Key Action Statements 4B e 4C.

NICE NG91 (2018, atualizada em 2022): claritromicina na alergia à penicilina

A alternativa de primeira escolha para alergia ou intolerância à penicilina é claritromicina, em dose por faixa de peso, por 5 a 7 dias; eritromicina fica reservada para quando um macrolídeo é necessário na gestação. O documento não usa macrolídeo como resgate de falha, e sim como substituto por alergia.

NICE guideline NG91 — Otitis media (acute): antimicrobial prescribing, tabela 1.

Na prova

Duas causas se somam aqui, e as duas são brasileiras. A primeira é disponibilidade: cefdinir, cefuroxima e cefpodoxima, que a diretriz americana lista, não constam da Rename 2024 — a alternativa oral que o SUS financia para essa indicação é a amoxicilina com clavulanato 50 + 12,5 mg/mL suspensão. A segunda é política antimicrobiana: a Rename 2024 classifica amoxicilina e amoxicilina com clavulanato como Acesso na régua AWaRe, e azitromicina, claritromicina e estolato de eritromicina como Alerta — todas estão na lista, e é a categoria, não a falta de estoque, que ordena a escolha. Há ainda um dado brasileiro que impede tratar macrolídeo como equivalente: a diretriz de 2005 registra maior falha terapêutica da azitromicina nos três primeiros dias em relação à amoxicilina (odds ratio 1,6), com menos eventos adversos gastrintestinais (é preciso tratar 8 a 10 crianças para evitar um). Nas alternativas, uma opção que oferece cefalosporina de terceira geração oral pelo nome comercial ou uma cefalosporina inexistente na rede sinaliza enunciado copiado do corpo internacional.

Caso resolvido

Otávio, 14 meses, 10 kg, é levado à UBS pela mãe às 9h. Há três dias tem coriza e tosse; desde ontem à noite chora muito, leva a mão à orelha direita e dormiu mal. Hoje de manhã a mãe percebeu que o travesseiro estava molhado e que sai um líquido amarelado da orelha direita. Temperatura axilar 38,2 °C, ativo e reativo, mama bem, sem sinais de perigo geral. À inspeção, secreção purulenta no conduto direito; à palpação, região retroauricular indolor, sem tumefação e com sulco preservado dos dois lados. A otoscopia à esquerda mostra membrana translúcida com cone de luz íntegro.

achado: Secreção purulenta visível no ouvido direito, com início hoje — portanto há menos de 14 dias. Esse achado sozinho já classifica, e dispensa a otoscopia do lado afetado: o conduto cheio de secreção frequentemente impede ver a membrana, e o algoritmo previu isso.
achado: Região retroauricular sem tumefação e sem vermelhidão dolorosa ao toque, sulco preservado, criança ativa e sem sinais de perigo geral. Está afastada a caixa vermelha — não é mastoidite e não há indicação de referência.
classificação: Infecção aguda do ouvido, à direita. Repare que a melhora súbita da dor relatada pela mãe hoje de manhã, junto com o aparecimento da secreção, é a história típica de perfuração espontânea da membrana: o quadro parece ter piorado e na verdade descomprimiu.
conduta: Amoxicilina 50 mg/kg/dia por oito dias. Aos 10 kg, o quadro de volume por peso do AIDPI dá 4,0 a 5,5 mL por dose da suspensão de 250 mg/5 mL, de 8 em 8 horas. Analgésico para a dor — paracetamol 200 mg/mL solução oral ou ibuprofeno 50 mg/mL suspensão oral, ambos no Componente Básico da Rename 2024.
conduta: Secar o ouvido com mecha, tantas vezes quantas forem necessárias, e ensinar a mãe a fazê-lo. Nada de instilar líquido no conduto nem tampá-lo com algodão úmido.
conduta: Retorno em dois dias, com orientação dos sinais de retorno imediato: piora da dor, febre que não cede, criança que fica prostrada ou não aceita líquidos, e qualquer inchaço ou vermelhidão atrás da orelha.
seguimento: Se no retorno a criança estiver melhor mas ainda com secreção, completa-se o curso e observa-se. Se estiver igual ou pior 48 a 72 horas depois do início, a conduta é reavaliar e trocar para cobertura contra betalactamase — amoxicilina com clavulanato 50 + 12,5 mg/mL. Efusão residual sem dor e sem febre semanas depois é otite média com efusão e não pede novo antibiótico.

Agora feche você

Mesma UBS, dois meses depois. Helena, 3 anos, 15 kg, chega com a avó. Há dois dias está com dor no ouvido esquerdo, sem febre aferida em casa, brincando normalmente e comendo bem. Não há secreção saindo do ouvido, nem hoje nem antes. Temperatura axilar 37,4 °C. A palpação retroauricular é indolor dos dois lados. Há otoscópio na unidade e a otoscopia é possível: à esquerda, a membrana está hiperemiada, sem abaulamento, com o cabo do martelo visível e o cone de luz presente; à direita, normal. A avó chegou pedindo "o antibiótico do ouvido", que foi o que receitaram para a irmã de Helena no mês passado.

achado: Dor de ouvido há dois dias, sem secreção purulenta, sem tumefação retroauricular, criança em bom estado geral.
achado: Otoscopia com hiperemia isolada: sem abaulamento e sem perfuração, com relevos do martelo visíveis e cone de luz presente.
classificação: …
conduta: …

Onde a banca derruba

1Fechar o diagnóstico por hiperemia da membrana É o erro mais comum e o mais fácil de cobrar. A hiperemia isolada tem razão de verossimilhança positiva de 1,4 — a criança que chora e tem febre congestiona a membrana por conta própria. Quem carrega o diagnóstico é o abaulamento (51). O AIDPI escreve "opaca ou hiperemiada com abaulamento ou perfuração", e o "com" governa a frase inteira.
2Prescrever antibiótico sistêmico para otorreia de três semanas Secreção purulenta há 14 dias ou mais classifica como infecção crônica do ouvido, cuja conduta no algoritmo é secar o ouvido com mecha e retorno em cinco dias — não antibiótico oral, e não retorno em dois dias. O corte de 14 dias e o intervalo de retorno mudam juntos, e a alternativa errada costuma trocar exatamente esses dois.
3Tratar efusão persistente como falha terapêutica Duas semanas depois de tratamento bem-sucedido, 60% a 70% das crianças ainda têm líquido no ouvido médio; 40% em um mês; 10% a 25% em três meses. Sem dor e sem febre, isso é otite média com efusão: acompanha-se, não se prescreve. Repetir antibiótico por membrana ainda opaca no décimo dia é tratar o achado esperado.
4Confundir otite externa com otite média aguda Na otite externa a dor piora à tração do pavilhão e à pressão sobre o trago, o conduto está edemaciado e a membrana, quando visível, está íntegra e móvel. É esse sinal — dor à manipulação do pavilhão — que separa os dois quadros à beira do leito, e a diretriz americana o usa na própria definição de otorreia diagnóstica: otorreia de início recente NÃO atribuível a otite externa.
5Chamar linfonodo retroauricular de mastoidite Linfonodo aumentado atrás da orelha é móvel, não apaga o sulco retroauricular e não desloca o pavilhão. Mastoidite é tumefação e/ou vermelhidão dolorosa ao toque atrás da orelha, com apagamento do sulco e deslocamento do pavilhão para fora, para a frente e para baixo — e vai para o hospital depois da primeira dose do antibiótico.
6Transferir o caso de mastoidite sem dar a primeira dose A conduta do AIDPI tem três partes, e as alternativas erradas costumam apagar a primeira: dar a primeira dose de um antibiótico recomendado, dar analgésico em caso de dor e referir urgentemente ao hospital. Encaminhar sem antibiótico é conduta incompleta.
7Prescrever anti-histamínico ou descongestionante junto A diretriz brasileira de 2005 é explícita: descongestionantes e anti-histamínicos não são recomendados pelo pequeno benefício e pelo risco de efeitos adversos, e os anti-histamínicos são contraindicados na otite média aguda porque prolongam o tempo de líquido no ouvido médio. Cinco dias de anti-histamínico ou corticoide associados ao antibiótico não melhoram o resultado.
8Manter amoxicilina isolada em quem tem conjuntivite purulenta Conjuntivite purulenta com otite multiplica por 9,5 a chance de o agente ser Haemophilus influenzae — por 11 se a criança tem mais de 1 ano e por 13 se há história prévia de otite. Como boa parte dos Haemophilus não tipáveis produz betalactamase, essa é uma das três situações em que a diretriz americana começa já com cobertura contra betalactamase, ao lado do uso de amoxicilina nos últimos 30 dias e da otite recorrente sem resposta.
9Oferecer antibiótico profilático contínuo para otite de repetição A diretriz americana traz recomendação negativa explícita: não se deve prescrever antibiótico profilático para reduzir a frequência de episódios em criança com otite média aguda recorrente. Recorrência com definição numérica — três episódios em 6 meses, ou quatro em 1 ano com um nos últimos 6 meses — abre discussão sobre tubo de ventilação, e mesmo aí como opção, não como recomendação.
10Somar as durações de documentos diferentes Oito dias é do AIDPI; 10, 7 e 5 a 7 dias por faixa etária são da diretriz americana; 5 a 7 dias para todos é da britânica. Não existe uma duração média entre elas. Identifique o documento pelo vocabulário do enunciado antes de escolher o número.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O diagnóstico de otite média aguda (OMA) exige abaulamento da membrana timpânica (sinal mais específico) associado a sinais de inflamação aguda e, frequentemente, precedido de infecção viral de vias aéreas superiores — exatamente o quadro descrito (abaulamento, opacidade, hiperemia, febre e irritabilidade após coriza), tornando correta a otite média aguda. Na otite externa há dor à tração do pavilhão/tragus e edema do conduto, com membrana normal. Na otite com efusão há líquido atrás da membrana SEM sinais inflamatórios agudos (sem abaulamento intenso/hiperemia/febre). A miringite bolhosa cursa com bolhas na membrana, não com abaulamento difuso, e aqui não foram descritas bolhas. A mastoidite apresentaria dor, edema e desvio do pavilhão retroauricular, ausentes no caso.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 122

Menina, 3 anos, com otite média aguda diagnosticada há 3 dias, iniciou amoxicilina 50 mg/kg/dia. Retorna mantendo febre de 39 °C, otalgia importante e persistência do abaulamento timpânico à otoscopia. A mãe informa que a criança frequenta creche em tempo integral e teve dois episódios de otite tratados com amoxicilina nos últimos 3 meses. Sem alergias medicamentosas. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Há falha terapêutica caracterizada (persistência de febre, otalgia e abaulamento após 48-72 h de amoxicilina). Nesse cenário, com fatores de risco para resistência (creche, uso recente de betalactâmico), a diretriz recomenda escalonar para amoxicilina-clavulanato em dose alta de amoxicilina (90 mg/kg/dia) para cobrir S. pneumoniae de sensibilidade reduzida e H. influenzae/M. catarrhalis produtores de betalactamase. Manter o mesmo esquema é inadequado porque a falha (>48-72 h) já está estabelecida. Azitromicina tem alta resistência do pneumococo e não cobre bem os germes típicos da OMA; germes atípicos não são causa habitual. Cefalexina (1ª geração) tem cobertura pobre para os principais patógenos da OMA e não é opção recomendada. A timpanocentese não é rotina; reserva-se a casos refratários a 2ª linha, toxemia ou imunossupressão.

Questão 2 de 122

Menino, 3 anos, é levado pela mãe com febre (38,7 °C) e otalgia à direita há 2 dias, iniciadas após um quadro de coriza e tosse. Ao exame, encontra-se em bom estado geral, corado, hidratado. À otoscopia da orelha direita: membrana timpânica abaulada, hiperemiada e opaca, com perda dos referenciais anatômicos. À esquerda, membrana timpânica sem alterações. O canal auditivo externo está livre e a manipulação do pavilhão auricular e do trago não desencadeia dor. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o abaulamento da membrana timpânica associado a sinais/sintomas agudos (febre, otalgia, história de IVAS prévia) e a hiperemia com opacificação e perda de referenciais definem otite média aguda; o abaulamento é o sinal otoscópico de maior valor. Erra na otite externa há dor à tração do pavilhão/pressão no trago e alteração do canal auditivo, ambos ausentes aqui. Erra: a otite média com efusão cursa com membrana retraída ou em posição neutra, nível hidroaéreo/bolhas e SEM sinais inflamatórios agudos (sem febre/dor intensa). Erra: a miringite bolhosa apresenta vesículas/bolhas na própria membrana, não descritas. Erra: a mastoidite mostra protrusão do pavilhão, apagamento do sulco retroauricular e dor/edema mastóideo, ausentes no caso.

Questão 3 de 122

Menino, 2 anos, em tratamento de otite média aguda à direita com amoxicilina em dose adequada há 4 dias. A mãe retorna referindo que a febre voltou e o menino ficou mais irritado. Ao exame: temperatura 38,9 °C, dor e edema na região retroauricular direita, com apagamento do sulco retroauricular e protrusão do pavilhão auricular para frente e para fora. À otoscopia, persiste abaulamento da membrana timpânica à direita. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: o quadro é de mastoidite aguda — complicação supurativa da otite média — evidenciada por edema/dor retroauricular, apagamento do sulco e protrusão do pavilhão em criança que piorou apesar da amoxicilina. A conduta é internação, antibiótico endovenoso, imagem (TC de osso temporal) para avaliar coleção/abscesso e avaliação otorrinolaringológica para eventual drenagem/mastoidectomia. Erra: manejo oral ambulatorial é insuficiente para uma complicação supurativa com sinais extratimpânicos. Erra: antibiótico tópico não trata infecção do osso mastóideo e não há indicação de otite externa. Erra: piora com sinais retroauriculares nunca é evolução esperada — é sinal de complicação. Erra: anti-inflamatório e descongestionante não abordam a mastoidite e retardam o tratamento definitivo.

Questão 4 de 122

Menino, 22 meses, é levado à UBS com febre de 38,9 °C e irritabilidade há 1 dia, levando a mão à orelha direita com frequência. Há 3 semanas completou um curso de 10 dias de amoxicilina (50 mg/kg/dia) para pneumonia. Ao exame: membrana timpânica direita hiperemiada, abaulada e opaca, com nítida redução da mobilidade à otoscopia pneumática; ausência de otorreia. Orofaringe sem alterações e ausculta pulmonar limpa. Peso: 12 kg. A conduta antibiótica mais apropriada é:

Comentário

Trata-se de otite média aguda (OMA) confirmada: abaulamento da membrana timpânica com mobilidade reduzida à otoscopia pneumática, além de otalgia e febre. Em criança < 2 anos com quadro confirmado e sinais de gravidade (febre ≥ 39 °C ou toxemia/dor importante) a antibioticoterapia é mandatória — não cabe observação. O ponto-chave é o uso de amoxicilina nos últimos 30 dias, que seleciona germes produtores de beta-lactamase (H. influenzae não tipável e M. catarrhalis) e prediz falha à amoxicilina isolada: nessa situação a diretriz indica amoxicilina-clavulanato em dose alta de amoxicilina (80–90 mg/kg/dia) por 10 dias — a conduta correta aqui. A amoxicilina simples 50 mg/kg/dia é primeira linha apenas SEM antibiótico recente; neste caso há alto risco de resistência. A azitromicina tem cobertura pneumocócica e para H. influenzae insuficiente, sendo reservada à alergia grave a beta-lactâmicos. A ceftriaxona IM em dose única fica reservada a falha terapêutica ou impossibilidade de VO (vômitos); é escalonamento desnecessário neste momento. E a conduta expectante com analgesia e reavaliação em 48–72 h está contraindicada em < 2 anos com OMA confirmada e sinais de gravidade.

Questão 5 de 122

Menino, 2 anos, previamente hígido, é levado à unidade básica com febre (38,8 °C) e irritabilidade iniciadas há 1 dia, levando repetidamente a mão à orelha direita. A mãe refere coriza hialina e obstrução nasal há 3 dias. Ao exame: bom estado geral, orofaringe discretamente hiperemiada, sem exsudato. Otoscopia à direita: membrana timpânica hiperemiada, abaulada e opaca, com perda dos referenciais anatômicos e mobilidade reduzida à otoscopia pneumática. Orelha esquerda normal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o diagnóstico de otite média aguda (OMA) exige início agudo de sinais/sintomas + evidência de efusão na orelha média + sinais de inflamação. O abaulamento da membrana timpânica é o achado de maior acurácia e está presente, somado a hiperemia, opacidade e mobilidade reduzida (efusão), em contexto agudo pós-IVAS. Otite secretora cursa com efusão SEM sinais agudos de inflamação/dor ou febre — membrana retraída/opaca, sem abaulamento agudo. Otite externa dói à tração do pavilhão/tragus e tem edema/secreção no conduto, com membrana geralmente normal. Miringite bolhosa mostraria vesículas/bolhas na própria membrana, não descritas. Mastoidite cursaria com dor, edema e desvio do pavilhão auricular e apagamento do sulco retroauricular, ausentes aqui.

Questão 6 de 122

Menino, 3 anos, foi diagnosticado com otite média aguda à direita e iniciou amoxicilina 80 mg/kg/dia por via oral. Após 72 horas, retorna mantendo febre (38,5 °C), otalgia e, à otoscopia, persistência de abaulamento e hiperemia da membrana timpânica direita, sem otorreia. Está em bom estado geral, hidratado, sem sinais de complicação. Não tem alergia a betalactâmicos. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Correta: Define-se falha terapêutica na OMA pela persistência dos sinais/sintomas após 48-72 h de antibiótico adequado. Diante da falha da amoxicilina em dose alta, a escolha é adicionar inibidor de betalactamase, mantendo dose alta do componente amoxicilina (amoxicilina-clavulanato 90 mg/kg/dia), para cobrir H. influenzae e M. catarrhalis produtores de betalactamase. Manter o mesmo esquema perpetua a falha. Azitromicina tem cobertura inferior para o pneumococo e H. influenzae e não é opção de resgate. Timpanocentese fica reservada a falha de segunda linha, toxemia, imunossupressão ou suspeita de complicação supurativa — não é o passo imediato num paciente estável. Ceftriaxona IM é opção de resgate, porém indicada após falha do amoxicilina-clavulanato ou quando a via oral não é possível/tolerada; não é a primeira troca.

Questão 7 de 122

Menino, 20 meses, previamente hígido, foi diagnosticado com otite média aguda bilateral há 3 dias, ocasião em que iniciou amoxicilina 80 mg/kg/dia por via oral, dividida em duas tomadas. Retorna hoje mantendo febre (T 38,8 °C axilar), irritabilidade e recusa alimentar. À otoscopia, observam-se membranas timpânicas abauladas e hiperemiadas bilateralmente, com opacificação e ausência de mobilidade, sem otorreia. Nega alergia a medicamentos. A mãe confirma boa adesão e tolerância ao esquema prescrito. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A falha terapêutica na otite média aguda é definida pela persistência ou piora dos sinais e sintomas (febre, otalgia/irritabilidade, abaulamento) após 48–72 horas de antibiótico de primeira linha em dose adequada — exatamente o quadro descrito, com criança em uso de amoxicilina 80 mg/kg/dia há 3 dias e boa adesão. Nessa situação, a conduta preconizada (SBP/AAP) é escalonar para amoxicilina-clavulanato mantendo a dose alta do componente amoxicilina (80–90 mg/kg/dia), pois o clavulanato cobre H. influenzae e M. catarrhalis produtores de betalactamase, causas frequentes de falha (opção correta). Errada: manter o mesmo esquema após 48–72h de falha caracterizada apenas retarda o controle — o prazo de reavaliação já se esgotou. Errada: macrolídeos têm alta taxa de resistência do pneumococo e do H. influenzae, sendo reservados apenas a alergia grave (anafilaxia) a betalactâmicos, o que não é o caso. Errada: ceftriaxona IM (3 dias) é opção de segunda linha, indicada quando há falha do amoxicilina-clavulanato ou impossibilidade de via oral — não é a primeira troca em criança que tolera VO. Errada: timpanocentese é reservada a casos refratários a múltiplos esquemas, complicações supurativas, imunodeprimidos ou neonatos — não está indicada nesta primeira falha.

Questão 8 de 122

Lactente de 18 meses é levado à UPA com febre de 38,8 °C, irritabilidade e choro persistente há cerca de 1 dia; a mãe relata que a criança leva a mão à orelha direita com frequência. Há 3 dias apresentava coriza hialina e obstrução nasal. À otoscopia da orelha direita observa-se membrana timpânica abaulada, hiperemiada e opaca, com perda dos referenciais anatômicos; a orelha esquerda é normal. A criança está hidratada, sem sinais de toxemia, rigidez de nuca ou abaulamento retroauricular. Diante do quadro, quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta mais apropriada?

Comentário

O abaulamento da membrana timpânica com hiperemia e perda de referenciais, associado a otalgia e febre após IVAS, confirma otite média aguda. Em criança menor de 2 anos com diagnóstico confirmado, a recomendação é antibioticoterapia com amoxicilina como primeira linha. A conduta expectante é reservada a crianças maiores de 2 anos com quadro leve e possibilidade de reavaliação, não ao lactente com abaulamento franco. A otite externa cursa com dor à tração do pavilhão/tragus e canal edemaciado, com membrana normal. A otite serosa não apresenta febre, abaulamento nem hiperemia, e não justifica só encaminhamento neste contexto agudo.

Questão 9 de 122

Lactente de 2 anos e trazido a UPA com irritabilidade, choro noturno e febre de 39 °C ha um dia; a mae relata que a crianca leva a mao repetidamente a orelha direita. Ha coriza ha tres dias. Nao usou antibiotico recentemente. Ao exame, encontra-se ativo, hidratado, sem sinais de toxemia. A otoscopia da orelha direita revela membrana timpanica abaulada, hiperemiada, opaca e com mobilidade reduzida. Orofaringe discretamente hiperemiada e ausculta pulmonar limpa. Com base nos achados otoscopicos, qual e o diagnostico e a conduta de primeira linha?

Comentário

O abaulamento da membrana timpanica com hiperemia, opacidade e reducao da mobilidade e o achado que define otite media aguda (OMA), diferenciando-a da otite media com efusao (membrana retraida/nivel liquido, SEM abaulamento nem sinais inflamatorios agudos), que dispensa antibiotico. Em crianca menor de 2 anos com OMA e sintomas francos, a antibioticoterapia esta indicada, sendo a amoxicilina em dose alta a primeira escolha (correta). Otite externa cursa com dor a tracao do pavilhao e canal edemaciado, nao com alteracao timpanica. Azitromicina nao e primeira linha na OMA.

Questão 10 de 122

Um menino de 2 anos é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde por febre de 38,7 °C e choro intenso, iniciados há dois dias, acompanhados de irritabilidade, recusa alimentar e sono agitado. A mãe relata que a criança leva a mão à orelha direita repetidamente e que teve um resfriado com coriza e tosse na semana anterior. Não há antecedentes mórbidos relevantes, não usou antibióticos nos últimos três meses e o calendário vacinal está atualizado. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, hidratada, com rinorreia hialina e orofaringe sem alterações. À otoscopia, a membrana timpânica direita está abaulada, hiperemiada e opaca, com perda do triângulo luminoso e ausência de otorreia. A orelha esquerda é normal. Nesse caso, o diagnóstico e a conduta são, respectivamente,

Comentário

A tríade otalgia (traduzida por choro/irritabilidade e mão na orelha), febre e membrana timpânica abaulada, hiperemiada e opaca à otoscopia, precedida de infecção de vias aéreas superiores, define otite média aguda. Em menor de 2 anos com quadro unilateral confirmado por otoscopia, febre e sintomas moderados, o Ministério da Saúde e as diretrizes vigentes indicam antibioticoterapia, sendo a amoxicilina a primeira escolha (criança sem uso recente de antibiótico), sempre associada a analgesia. Otite externa difusa cursa com dor à tração do pavilhão/pressão no trágus e edema do conduto, com membrana timpânica normal — não é o caso. Otite média com efusão é indolor e afebril, com timpânica retraída/opaca sem abaulamento nem sinais inflamatórios agudos. Miringite bolhosa apresenta bolhas na superfície da membrana timpânica, ausentes aqui, e não se trata com corticoide tópico.

Questão 11 de 122

Uma criança de 18 meses, 12 kg, com calendário vacinal em dia e frequentadora de creche, é atendida na Unidade de Saúde da Família por febre de até 38,8 °C há 2 dias, irritabilidade, choro noturno e o hábito de levar as mãos às duas orelhas. Há relato de coriza hialina na semana anterior. Não recebeu antibiótico nos últimos 3 meses e não tem alergias conhecidas. Ao exame, está em bom estado geral, hidratada, sem sinais de toxemia; a oroscopia é normal e a ausculta pulmonar não apresenta alterações. À otoscopia, ambas as membranas timpânicas estão hiperemiadas, opacas, abauladas e com mobilidade reduzida à insuflação, sem otorreia. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: o abaulamento com opacidade e redução da mobilidade timpânica define otite média aguda; em menores de 2 anos com acometimento bilateral, as diretrizes brasileiras e internacionais indicam antibioticoterapia imediata, sendo a amoxicilina em dose alta (45–50 mg/kg/dia, podendo chegar a 80–90 mg/kg/dia) a primeira escolha por 10 dias nessa faixa etária. A observação vigilante só é aceitável em crianças maiores de 2 anos, com doença unilateral, leve e sem otorreia, com garantia de reavaliação. Ceftriaxona é reservada para falha terapêutica, vômitos ou impossibilidade de via oral. Gotas otológicas não tratam otite média com membrana íntegra, pois o fármaco não atinge a orelha média.

Questão 12 de 122

Um lactente de 18 meses é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde. Há cinco dias apresenta coriza hialina, obstrução nasal, tosse e febre baixa, com melhora progressiva. Há um dia voltou a apresentar febre (39 °C, aferida em casa), irritabilidade, choro noturno e recusa alimentar parcial, levando as mãos às orelhas. Não usou antibióticos nos últimos três meses e não tem alergias. Está com calendário vacinal em dia. Ao exame: ativo e hidratado, corado, sem sinais de esforço respiratório; orofaringe hiperemiada sem exsudato; ausculta pulmonar sem alterações. À otoscopia, membranas timpânicas abauladas, hiperemiadas e opacificadas bilateralmente, com mobilidade reduzida e sem otorreia. Considerando o quadro, a conduta mais adequada é

Comentário

O raciocínio tem dois passos. Primeiro, reconhecer que não se trata mais de uma rinofaringite viral em resolução: o reaparecimento de febre alta com otalgia (equivalente comportamental — irritabilidade, choro, mãos às orelhas) somado à otoscopia com membranas timpânicas ABAULADAS, hiperemiadas e hipomóveis fecha o diagnóstico de otite média aguda (OMA) — o abaulamento é o achado de maior valor, pois hiperemia isolada pode ocorrer por febre ou choro. Segundo, aplicar o critério de indicação de antibiótico: as diretrizes brasileiras (Ministério da Saúde/SBP) recomendam antibioticoterapia imediata quando há idade inferior a 2 anos, acometimento BILATERAL, otorreia ou quadro grave (febre ≥ 39 °C ou dor intensa). Este lactente preenche três desses critérios, e a amoxicilina em dose alta (40–50 mg/kg/dia, ou 80–90 mg/kg/dia em áreas de maior resistência) por 10 dias em menores de 2 anos é a primeira escolha, por cobrir Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae não tipável e Moraxella catarrhalis. Alternativa 1 (conduta expectante) é válida apenas para crianças maiores de 2 anos, com quadro unilateral e leve e garantia de retorno — não se aplica aqui. Alternativa 2 (azitromicina) é inadequada como primeira linha: tem cobertura inferior para pneumococo, com resistência crescente no Brasil, e é reservada a alérgicos graves a betalactâmicos. Alternativa 4 (gotas otológicas) não tem eficácia na OMA com membrana íntegra, pois o antibiótico tópico não atinge a orelha média; além disso, a OMA não complicada é manejada na atenção primária, sem necessidade de encaminhamento.

Questão 13 de 122

Um menino de 3 anos é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde por dor no ouvido direito e febre de 38,5 °C iniciadas há 1 dia. Há 4 dias apresentava coriza hialina, obstrução nasal e espirros, sem prostração. Não tem antecedentes mórbidos, não usa medicações contínuas, não é alérgico e o calendário vacinal está atualizado. Ao exame: ativo, hidratado, corado, orofaringe discretamente hiperemiada sem exsudato, ausência de linfonodomegalia cervical dolorosa, ausculta cardiopulmonar sem alterações. À otoscopia à direita, a membrana timpânica está hiperemiada, abaulada e opaca, com mobilidade reduzida; à esquerda, membrana normal. Não há otorreia nem sinais de mastoidite. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta medicamentosa mais apropriada para esse caso?

Comentário

Correta: o quadro é clássico de otite média aguda (OMA) — início agudo de otalgia e febre após rinofaringite viral, com otoscopia mostrando abaulamento da membrana timpânica, hiperemia, opacidade e mobilidade reduzida (inflamação + efusão na orelha média). O abaulamento é o achado de maior valor diagnóstico. Conforme os protocolos do Ministério da Saúde e as diretrizes brasileiras, o antimicrobiano de primeira escolha é a amoxicilina por via oral (cobre Streptococcus pneumoniae, principal agente), sempre associada a analgesia, que é parte essencial do tratamento. Errada: na otite externa há dor à tração do pavilhão/tragos e canal edemaciado, com membrana timpânica normal — o que não ocorre aqui. Errada: na otite média secretora há efusão sem sinais agudos de inflamação (sem febre, sem otalgia aguda, sem abaulamento hiperemiado); conduta expectante não se aplica a tímpano abaulado e doloroso. Errada: a orofaringe está apenas discretamente hiperemiada, sem exsudato nem adenomegalia cervical dolorosa, e o pródromo de coriza/espirros aponta etiologia viral de via aérea superior; a otoscopia alterada define o foco na orelha média.

Questão 14 de 122

Lactente de 16 meses é atendido em Unidade de Pronto Atendimento com febre de 39,2 °C há 24 horas, irritabilidade e choro noturno, após três dias de coriza. À otoscopia: membranas timpânicas abauladas, opacas e hiperemiadas em ambas as orelhas, sem otorreia. Não há sinais de toxemia, rigidez de nuca ou outros focos. A criança tem calendário vacinal em dia, nunca usou antibióticos e não tem alergias. Qual é a conduta correta?

Comentário

O diagnóstico de otite média aguda está fechado pelo abaulamento timpânico. O ponto nuançado é o critério de antibioticoterapia imediata: criança menor de 2 anos com OMA BILATERAL tem indicação de antibiótico independentemente da gravidade — a estratégia de observação vigiada só se aplica a maiores de 2 anos (ou 6–23 meses com OMA unilateral) sem otalgia intensa e sem febre alta, com garantia de reavaliação. A dose correta é a alta, 80–90 mg/kg/dia, para superar pneumococo com resistência intermediária, por 10 dias em menores de 2 anos. Amoxicilina com clavulanato é reservada a falha terapêutica, uso recente de antibiótico, conjuntivite purulenta associada ou OMA recorrente — nada disso está presente. Dose de 50 mg/kg/dia por 5 dias é insuficiente: subdosa o pneumococo e o curso curto não é recomendado abaixo dos 2 anos.

Questão 15 de 122

Um menino de 4 anos é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde com queixa de otalgia intensa à direita há 2 dias, iniciada após um quadro de coriza e obstrução nasal. Está febril (38,7 °C). À otoscopia da orelha direita: membrana timpânica hiperemiada, abaulada e com opacidade, sem perfuração ou secreção no conduto. O conduto auditivo externo está normal, sem dor à tração do pavilhão. A criança não tem alergias e não usou antibiótico recentemente. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é otite média aguda (OMA) clássica: otalgia, febre e membrana timpânica abaulada/hiperemiada após IVAS. Em criança pequena com sinais de gravidade (dor intensa, febre >39 °C ou <2 anos com OMA bilateral) e, na prática da APS, com abaulamento evidente, a amoxicilina em dose alta associada a analgesia é a escolha, sendo o pneumococo o principal agente. Gotas de quinolona tratam otite externa/otorreia por perfuração, não OMA com tímpano íntegro. Timpanocentese/encaminhamento urgente não se indica em OMA não complicada — o manejo é ambulatorial na UBS. Descongestionante/anti-histamínico não têm eficácia comprovada na OMA e não substituem o antibiótico neste caso com abaulamento e febre.

Questão 16 de 122

Menino de 2 anos é levado à Unidade de Pronto Atendimento com febre de 39 °C, irritabilidade e choro, levando a mão à orelha direita há 1 dia. À otoscopia, observa-se membrana timpânica hiperemiada, abaulada e opaca, com mobilidade reduzida. Estabelecido o diagnóstico de otite média aguda com sintomas importantes, qual é o antibiótico de primeira escolha?

Comentário

O abaulamento da membrana timpânica com hiperemia e febre alta em criança pequena confirma otite média aguda com apresentação importante, situação em que a amoxicilina VO é o antibiótico de primeira linha no SUS. A ceftriaxona IM é reservada a falha terapêutica, vômitos que impeçam a via oral ou impossibilidade de uso VO. As gotas de ciprofloxacino tratam otite externa, não a média aguda com tímpano íntegro. A conduta expectante (observação) só se aplica a casos leves em maiores de 2 anos, o que não se aplica diante de febre alta e abaulamento.

Questão 17 de 122

Lactente de 18 meses, frequentador de creche, é levado ao pronto atendimento com febre de 38,5 °C, irritabilidade e recusa alimentar há 2 dias; há 1 dia surgiu secreção ocular purulenta bilateral. Tratou otite média aguda com amoxicilina há 3 semanas, com boa resposta. Vacinação completa para a idade, incluindo pneumocócica 10-valente. Ao exame: hiperemia conjuntival com secreção purulenta bilateral; otoscopia com membranas timpânicas abauladas, hiperemiadas e opacas bilateralmente, com mobilidade reduzida à otoscopia pneumática. Além da higiene ocular e da analgesia, assinale a antibioticoterapia de escolha.

Comentário

Trata-se da síndrome otite-conjuntivite (OMA + conjuntivite purulenta), classicamente associada ao Haemophilus influenzae não tipável, cuja fração relevante produz betalactamase — indicação clássica de amoxicilina-clavulanato em dose alta; o uso de amoxicilina nas últimas 4 semanas é critério adicional independente para clavulanato, e a duração de 10 dias é a recomendada em menores de 2 anos. Amoxicilina em dose alta vence o pneumococo de sensibilidade reduzida, mas não a betalactamase do hemófilo. Ceftriaxona fica reservada a intolerância à via oral/vômitos ou falha terapêutica (e, nesse caso, por 3 dias, não dose única). Observação é inaceitável: lactente menor de 2 anos com OMA bilateral e uso recente de antibiótico tem indicação formal de tratamento imediato.

Questão 18 de 122

Menino de 3 anos, previamente hígido e com vacinação em dia, é atendido na UBS com otalgia à direita iniciada há 12 horas, precedida por 3 dias de coriza hialina, obstrução nasal e tosse. Febre máxima de 38,2 °C, aceita bem líquidos, sem vômitos e sem otorreia. Ao exame: bom estado geral; otoscopia direita com membrana timpânica hiperemiada, opaca e discretamente abaulada; orelha esquerda normal; região mastóidea sem alterações. A mãe refere que a dor é leve e cede com analgésico comum; a família tem fácil acesso ao serviço de saúde. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Criança maior de 2 anos com OMA unilateral, sem otorreia e sem sinais de gravidade (otalgia leve há menos de 48 horas e febre inferior a 39 °C) preenche os critérios da AAP/SBP para conduta expectante: analgesia e observação vigiada por 48–72 horas, com antibiótico apenas se persistência ou piora — desde que a reavaliação seja garantida, como no caso. O antibiótico imediato não é obrigatório nesse perfil; a estratégia de observação reduz uso desnecessário sem aumentar complicações. Amoxicilina-clavulanato é reservada a falha terapêutica, uso de amoxicilina nos últimos 30 dias ou síndrome otite-conjuntivite, ausentes aqui. Gotas otológicas não tratam OMA com membrana íntegra e não substituem a conduta sistêmica.

Questão 19 de 122

Menino de 16 meses é levado à UBS com febre de 39 °C há dois dias, irritabilidade e choro noturno intenso, levando a mão à orelha. A mãe nega otorreia e refere que ele frequenta creche desde os 12 meses. Nega alergias e não usou antibióticos nos últimos três meses. Ao exame: bom estado geral, hidratado, orofaringe sem alterações, ausculta pulmonar limpa, sem sinais meníngeos. À otoscopia, membranas timpânicas abauladas, opacas e hiperemiadas bilateralmente, com mobilidade reduzida à otoscopia pneumática. Assinale a conduta adequada.

Comentário

O quadro preenche os critérios diagnósticos de otite média aguda (início agudo, abaulamento da membrana timpânica com mobilidade reduzida e sinais de inflamação/otalgia). A conduta depende de dois passos: confirmar o diagnóstico e, então, decidir entre antibiótico imediato e observação. Menor de 2 anos com OMA BILATERAL (e ainda febre ≥ 39 °C) tem indicação de antibiótico imediato, e a droga de primeira escolha é a amoxicilina, que cobre o pneumococo, agente mais prevalente e mais associado a complicações. A observação vigilante só é aceitável em crianças maiores de 2 anos, com quadro unilateral, não grave, sem otorreia e com garantia de reavaliação — não é o caso. Amoxicilina-clavulanato é reservada a falha terapêutica, uso de antibiótico nos últimos 30 dias, otite-conjuntivite ou OMA recorrente; frequentar creche, isoladamente, não justifica ampliar o espectro. Macrolídeo tem alta resistência pneumocócica no Brasil e é alternativa apenas para alérgicos graves a betalactâmicos.

Questão 20 de 122

Menino de 2 anos e 3 meses é reavaliado na UPA. Há 4 dias iniciou febre (39 °C), otalgia à direita e irritabilidade; a otoscopia inicial evidenciou membrana timpânica direita abaulada, hiperemiada e opaca, e foi prescrita amoxicilina 50 mg/kg/dia, de 8/8 h. Retorna hoje, após 72 horas de uso regular da medicação, mantendo febre de 38,8 °C, otalgia intensa e otoscopia inalterada, sem otorreia. Nega alergias medicamentosas, frequenta creche e o cartão vacinal está completo. Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

O caso caracteriza falha terapêutica da otite média aguda: manutenção de febre e otalgia com otoscopia inalterada após 48–72 h de antibiótico em dose adequada. A conduta padronizada é escalonar para amoxicilina-clavulanato em dose alta (90 mg/kg/dia de amoxicilina, formulação com baixa proporção de clavulanato), cobrindo pneumococo com resistência intermediária e Haemophilus influenzae/Moraxella produtores de betalactamase. A azitromicina tem alta resistência pneumocócica no Brasil e não é opção de resgate. A ceftriaxona é alternativa na falha, mas exige 3 doses diárias consecutivas (50 mg/kg/dia por 3 dias) — dose única só se aplica ao tratamento inicial de quem não tolera via oral. A timpanocentese é reservada a falha de segunda linha, complicação supurativa, imunodeprimidos ou neonatos, não sendo o passo seguinte aqui.

Questão 21 de 122

Menina de 20 meses é levada à unidade básica de saúde com febre de 39 °C há dois dias, irritabilidade, choro noturno e coriza que precedeu o quadro em cerca de quatro dias. Não usou antibiótico nos últimos três meses e não frequenta creche. Ao exame: ativa e hidratada, orofaringe hiperemiada sem exsudato, otoscopia com membranas timpânicas abauladas, opacificadas e hiperemiadas em ambas as orelhas, sem otorreia. Ausculta pulmonar normal, sem sinais meníngeos. Assinale a conduta adequada.

Comentário

O abaulamento timpânico bilateral com febre alta em criança menor de 2 anos define otite média aguda com indicação de antibiótico imediato; a amoxicilina em dose plena por 10 dias é a primeira escolha, por cobrir o pneumococo, agente mais prevalente. A observação vigilante só é aceitável acima de 2 anos, em quadro unilateral, sem otorreia e com sintomas leves — o oposto deste caso. Azitromicina tem baixa atividade contra pneumococos resistentes e é alternativa apenas em alergia grave a betalactâmicos. Ceftriaxona fica reservada a falha terapêutica, vômitos que impeçam a via oral ou toxemia.

Questão 22 de 122

Uma questão apresenta a seguinte vinheta: menina de 14 meses, com otite média aguda unilateral, otalgia leve há menos de 48 horas e temperatura de 38,4 °C, cuja família é orientada e tem acesso garantido a retorno. Entre as alternativas, aparecem "observação por 48 a 72 horas com decisão compartilhada" e "amoxicilina 90 mg/kg/dia em duas tomadas por dez dias". O que esse conjunto de dados e de alternativas revela sobre o recorte da questão?

Comentário

Três marcas denunciam o corpo americano: a divisão unilateral × bilateral, o corte de 39 °C combinado com "otalgia há menos de 48 horas" para definir quadro não grave, e a janela de 48 a 72 horas com decisão compartilhada — todos são elementos dos Key Action Statements 3A a 3D da diretriz de 2013, e a dose de 90 mg/kg/dia em duas tomadas por dez dias fecha o quadro. O AIDPI não usa lateralidade, temperatura nem tempo de dor para escolher a caixa, e sua caixa sem antibiótico é a "possível infecção aguda do ouvido", com retorno em dois dias. A diretriz britânica realmente trabalha com receita de reserva e cursos de 5 a 7 dias, mas nenhum desses elementos aparece nas alternativas descritas. A diretriz brasileira de 2005 registra justamente o contrário sobre a dose: ausência de benefício da dose alta, com grau A de evidência. E os três documentos não convergem: a régua brasileira, nessa criança, decide pelo achado otoscópico e não pela idade.

Questão 23 de 122

Uma criança de 2 anos é atendida com dor de ouvido há um dia e febre de 38,3 °C. À otoscopia, a membrana timpânica direita está hiperemiada, sem abaulamento, com o cabo do martelo visível e o cone de luz presente; a esquerda é normal. Não há otorreia nem tumefação retroauricular. Com base nas razões de verossimilhança publicadas pela diretriz da Sociedade Brasileira de Pediatria e da ABORL-CCF para o Projeto Diretrizes AMB/CFM, qual afirmação sobre esse achado está correta?

Comentário

Na tabela de razões de verossimilhança da diretriz brasileira, a hiperemia de membrana tem razão de verossimilhança positiva de 1,4 (intervalo de confiança de 95%: 1,1 a 1,8) — um valor tão próximo de 1 que praticamente não move a probabilidade pós-teste, o que explica por que a hiperemia isolada não fecha o diagnóstico numa criança que chora e tem febre. O valor 51 (36 a 73) é o do abaulamento, o achado de maior peso. O valor 34 (28 a 42) é o da membrana opaca e o 8,4 (6,7 a 11) é o da membrana hemorrágica. A razão de verossimilhança de 0,2 é a da membrana de aspecto normal, que argumenta contra o diagnóstico — e não é o caso aqui, já que há hiperemia.

Questão 24 de 122

Uma criança de 2 anos e 6 meses apresenta otite média aguda à direita e, no mesmo atendimento, conjuntivite purulenta bilateral. Nunca usou antibiótico. Segundo a diretriz de otite média aguda da Academia Americana de Pediatria, o que esse conjunto de achados indica e o que muda na prescrição?

Comentário

A associação de otite média aguda com conjuntivite purulenta — síndrome otite-conjuntivite — aponta Haemophilus influenzae não tipável: a diretriz brasileira registra razão de verossimilhança de 9,5 para conjuntivite purulenta, de 11 quando a criança tem mais de 1 ano e de 13 quando há história prévia de otite. Como grande parte desses Haemophilus produz betalactamase, a conjuntivite purulenta concomitante é um dos três gatilhos da diretriz americana para começar já com cobertura contra betalactamase, ao lado do uso de amoxicilina nos últimos 30 dias e da otite recorrente sem resposta à amoxicilina. Não indica etiologia viral nem dispensa antibiótico. Moraxella catarrhalis não é o agente sugerido por esse achado. O macrolídeo não é a escolha: a troca é para um betalactâmico com cobertura contra betalactamase. E Streptococcus do grupo A com penicilina benzatina é a régua da faringoamigdalite, não da otite.

Questão 25 de 122

Um lactente de 11 meses é levado à unidade básica de saúde com choro e irritabilidade há um dia, no quarto dia de um quadro de coriza e tosse. A mãe refere que ele leva a mão à orelha esquerda. Temperatura axilar de 38,0 °C, ativo, aceitando líquidos, sem sinais de perigo geral. Não há secreção saindo dos ouvidos. A palpação da região retroauricular é indolor e o sulco está preservado dos dois lados. A unidade dispõe de otoscópio: à esquerda, a membrana timpânica está abaulada e opaca, com os relevos do martelo apagados; à direita, normal. Segundo o Manual de Quadros de Procedimentos do AIDPI Criança de 2 meses a 5 anos, qual é a classificação e a conduta?

Comentário

A otoscopia mostra membrana opaca COM abaulamento: isso é "otoscopia alterada" na definição do AIDPI e classifica como infecção aguda do ouvido, cuja conduta é antibiótico por oito dias, analgésico em caso de dor, mecha se houver secreção, retorno em dois dias e orientação dos sinais de retorno imediato. A alternativa da possível infecção aguda do ouvido cabe apenas quando há dor SEM otorreia e SEM otoscopia alterada — não é o caso, porque a otoscopia foi feita e está alterada. Infecção crônica exige secreção purulenta há 14 dias ou mais, e aqui não há secreção nenhuma. Mastoidite exige tumefação ou vermelhidão dolorosa ao toque atrás da orelha, e a palpação retroauricular é indolor com sulco preservado. "Não há infecção do ouvido" é a caixa da criança sem dor e sem secreção, o que contraria a queixa e o achado.

Questão 26 de 122

Uma criança de 4 anos, 16 kg, é atendida na unidade básica com otorreia purulenta à esquerda iniciada ontem e dor que aliviou depois que a secreção apareceu. Está ativa, afebril no momento, sem tumefação retroauricular. Considerando o quadro de tratamento do AIDPI Criança de 2017, qual é a prescrição do antibiótico de primeira linha?

Comentário

A otorreia recente sem sinais de mastoidite corresponde à infecção aguda do ouvido no AIDPI. O quadro de 2017 indica amoxicilina como primeira linha, com 50 mg/kg/dia divididos de oito em oito horas e duração de oito dias para a indicação otológica. Para 16 kg, isso equivale a 800 mg por dia, cerca de 267 mg por tomada; na suspensão de 250 mg/5 mL, aproximadamente 5,3 mL por tomada. Não se deve repetir o volume de 8 mL a cada oito horas como se fosse equivalente à dose descrita, pois resultaria em 75 mg/kg/dia. A prescrição deve conferir concentração e dose total. Amoxicilina com clavulanato aparece como segunda linha no algoritmo citado.

Questão 27 de 122

Um menino de 3 anos vem à consulta com a mãe. Há 20 dias apresenta secreção amarelada saindo do ouvido direito, de forma intermitente, sem febre e sem dor no momento. Está brincando normalmente, come bem, não há tumefação nem vermelhidão atrás da orelha. Aplicando o algoritmo do AIDPI Criança, qual é a conduta?

Comentário

Secreção purulenta visível no ouvido há 14 dias ou mais classifica como infecção crônica do ouvido, e a conduta do algoritmo é secar o ouvido com uma mecha, marcar retorno em cinco dias e orientar os sinais de retorno imediato — não há antibiótico sistêmico nessa caixa, e o intervalo de retorno é de cinco dias, não de dois. Amoxicilina por oito dias com retorno em dois dias é a conduta da infecção AGUDA do ouvido, definida por otorreia com menos de 14 dias ou otoscopia alterada. Amoxicilina com clavulanato por dez dias mistura a segunda linha do algoritmo com a duração da diretriz americana. Referência urgente ao hospital é a conduta da mastoidite, que exige tumefação ou vermelhidão dolorosa retroauricular, ausente aqui. E "nenhum tratamento adicional" é a caixa da criança sem dor E sem secreção purulenta — há secreção.

Questão 28 de 122

Um lactente de 15 meses está no quinto dia de amoxicilina para otite média aguda quando a mãe percebe inchaço e vermelhidão atrás da orelha direita, dolorosos ao toque. A criança está febril, chorosa, e a orelha direita parece "empurrada para fora" em relação à esquerda. Ainda não foi feita otoscopia neste atendimento. Qual é a conduta prevista no AIDPI Criança?

Comentário

Tumefação e/ou vermelhidão dolorosa ao toque atrás da orelha classifica como mastoidite no algoritmo, e a conduta tem três partes indissociáveis: dar a primeira dose de um antibiótico recomendado, dar analgésico em caso de dor e referir urgentemente ao hospital. Trocar o antibiótico oral e reavaliar na unidade mantém em ambiente ambulatorial um quadro que o algoritmo classifica como caixa vermelha. Aguardar a otoscopia não muda a classificação, porque o achado retroauricular já a define e a mastoidite é a primeira pergunta do fluxo. Gotas otológicas não tratam infecção do osso mastoide e o encaminhamento ambulatorial retarda o cuidado hospitalar. Corticoide oral não faz parte da conduta e manter apenas a amoxicilina oral deixa o quadro sem o cuidado que ele exige.

Questão 29 de 122

Uma menina de 18 meses está no quinto dia de tratamento de otite média aguda com amoxicilina. A mãe relata que a dor cessou no segundo dia e a febre no terceiro; a criança está ativa e comendo bem. À otoscopia, a membrana esquerda permanece opaca e imóvel, sem abaulamento, sem hiperemia e sem otorreia. Qual é a interpretação e a conduta corretas?

Comentário

A resolução da dor e da febre indica resposta clínica; o líquido que permanece atrás da membrana depois disso é efusão residual, ou seja, otite média com efusão, e é o desfecho esperado — 60% a 70% das crianças ainda têm efusão duas semanas após tratamento bem-sucedido, 40% em um mês e 10% a 25% em três meses. A conduta é completar o curso, acompanhar e não prescrever novo antibiótico. Não é falha terapêutica, porque falha se define por piora ou ausência de melhora dos sintomas em 48 a 72 horas, e a criança melhorou. Não é recorrência, que exige novo episódio após intervalo livre de sintomas. Não há qualquer achado de mastoidite, que é tumefação ou vermelhidão dolorosa retroauricular. E otite externa cursa com dor à tração do pavilhão e conduto edemaciado, ausentes no caso.

Questão 30 de 122

Menina de 3 anos é atendida na unidade básica com dor de ouvido à direita iniciada ontem e temperatura axilar de 38,1 °C, no quarto dia de um resfriado. Não há secreção saindo dos ouvidos e a palpação retroauricular é indolor, com o sulco preservado dos dois lados. O único otoscópio da unidade está quebrado e não há como fazer a otoscopia hoje. Segundo o AIDPI Criança, qual é a classificação e a conduta?

Comentário

Sem otorreia purulenta e sem otoscopia alterada — porque a otoscopia não pôde ser feita —, a dor de ouvido isolada cai na caixa da possível infecção aguda do ouvido, cuja conduta é analgésico em caso de dor, retorno em dois dias e orientação dos sinais de retorno imediato. O algoritmo não está dizendo que a criança está bem: está dizendo que, sem o achado, não se prescreve. O portão da espera na régua brasileira é a incerteza diagnóstica, e não a idade nem a gravidade — por isso o documento acrescenta a nota de usar o otoscópio sempre que for possível, já que com o aparelho em mãos e uma membrana abaulada esta mesma criança mudaria de caixa e receberia antibiótico. Prescrever antibiótico por oito dias é a conduta da infecção aguda do ouvido, que exige otorreia purulenta há menos de 14 dias ou otoscopia alterada, definida como membrana opaca ou hiperemiada com abaulamento ou perfuração. Mecha e retorno em cinco dias pertencem à infecção crônica do ouvido, com secreção há 14 dias ou mais, e aqui não há secreção alguma. Referência urgente é a caixa da mastoidite, que exige tumefação ou vermelhidão dolorosa ao toque atrás da orelha, ausentes numa palpação indolor com sulco preservado. E a caixa sem infecção do ouvido é a da criança sem dor e sem secreção, o que contraria a própria queixa.

Questão 31 de 122

Menina de 2 anos teve três episódios de otite média aguda documentados nos últimos seis meses, todos com resolução após amoxicilina. Hoje está assintomática, sem dor e sem febre, com otoscopia normal dos dois lados. A mãe pede um antibiótico preventivo para atravessar o inverno sem novos episódios. Qual é a conduta?

Comentário

A criança preenche a definição numérica de OMA recorrente, mas a decisão sobre tubos também depende da avaliação do ouvido médio. A diretriz otorrinolaringológica de 2022 recomenda não colocá-los quando não há efusão nesse momento. Novos episódios ou alterações persistentes podem motivar reavaliação. Antibiótico profilático não é recomendado. Devem-se revisar vacinação, exposição à fumaça e outras medidas de puericultura. Anti-histamínico contínuo não previne adequadamente novos episódios.

Questão 32 de 122

Menino de 3 anos tratou uma otite média aguda com amoxicilina há dois meses, com resolução completa da dor e da febre, e passou seis semanas sem qualquer sintoma auricular. Ontem começou nova otalgia, e a otoscopia de hoje mostra membrana timpânica abaulada e opaca à esquerda. Não há conjuntivite purulenta, otorreia nem tumefação retroauricular. Qual é o antibiótico indicado?

Comentário

A distinção está escrita: episódio novo depois de intervalo livre de sintomas é recorrência, e recorrência com intervalos livres volta a ser tratada como primeiro episódio, com amoxicilina; sintoma que nunca cedeu dentro do mesmo mês é persistência ou falha, e é a falha dentro do curso que pede cobertura contra betalactamase. Aqui houve resolução completa e seis semanas sem sintoma, então vale a régua do primeiro episódio. Os três gatilhos para começar já com cobertura contra betalactamase são uso de amoxicilina nos últimos 30 dias, conjuntivite purulenta concomitante e otite recorrente sem resposta à amoxicilina — nenhum se aplica, porque o tratamento anterior foi há dois meses, não há conjuntivite e o episódio anterior respondeu. Alegar uso recente confunde dois meses com trinta dias, e generalizar a cobertura para todo episódio repetido apaga a diferença entre recorrência e falha. A azitromicina de fato provoca menos eventos adversos gastrintestinais, mas tem mais falha terapêutica que a amoxicilina nos primeiros três dias de tratamento: a vantagem dela é tolerância, não eficácia precoce. E ficar sem antibiótico ignora o achado que fecha o diagnóstico — a membrana abaulada tem razão de verossimilhança positiva de 51, e o abaulamento com membrana opaca leva a probabilidade a praticamente 100%.

Questão 33 de 122

Que sinal, no exame físico, deve levantar a suspeita de mastoidite em criança com otite média aguda?

Comentário

O achado que muda o desfecho é o comprometimento da região atrás da orelha: abaulamento, dor à compressão e deslocamento do pavilhão para frente e para fora indicam extensão da infecção para as células mastóideas e exigem avaliação imediata. Otalgia noturna, febre persistente, adenomegalia cervical e secreção nasal purulenta são comuns e inespecíficos.

Questão 34 de 122

Quais são os principais fatores de risco modificáveis para otite média aguda de repetição na infância?

Comentário

A conversa de prevenção ganha quando toca o que a família pode mudar: retirar a chupeta, oferecer a mamadeira com a criança em posição mais elevada, avaliar a exposição em coletividade e eliminar a fumaça de tabaco dentro de casa. Aleitamento prolongado e vacinação em dia são protetores, peso ao nascer e sexo não são modificáveis e a natação se associa a otite externa, não à média.

Questão 35 de 122

Em quais situações o antibiótico deve ser prescrito de imediato na otite média aguda?

Comentário

A prescrição imediata é obrigatória no lactente abaixo de seis meses, no quadro grave definido por dor intensa ou febre alta, na presença de otorreia e no acometimento bilateral em menores de dois anos — situações de maior chance de complicação e de menor taxa de resolução espontânea. Febre isolada, frequência à creche, perfuração visível ou cultura positiva não são os critérios usados nessa decisão.

Questão 36 de 122

Quais achados sustentam o diagnóstico de otite média aguda na criança?

Comentário

O diagnóstico exige a tríade de tempo, efusão e inflamação: início agudo, sinais de líquido na orelha média como abaulamento ou mobilidade reduzida da membrana, e sinais inflamatórios como hiperemia intensa ou otalgia. Hiperemia isolada em criança que chora é achado inespecífico, otalgia sem alteração à otoscopia não fecha diagnóstico, febre com coriza descreve o resfriado, e dor à tração do pavilhão aponta otite externa.

Questão 37 de 122

Quais são os agentes bacterianos mais frequentes na otite média aguda da criança?

Comentário

O trio pneumococo, hemófilo não tipável e Moraxella responde pela maioria dos casos bacterianos, e é essa cobertura que orienta a escolha do antimicrobiano de primeira linha. Estafilococo e pseudomonas se associam à otite externa e à otite crônica supurativa, agentes atípicos causam pneumonia, e os demais grupos citados não são agentes habituais da orelha média na infância.

Questão 38 de 122

Qual é a utilidade da otoscopia pneumática no diagnóstico da otite média aguda?

Comentário

Ao insuflar ar contra a membrana, o examinador observa se ela se move: mobilidade reduzida ou ausente indica líquido atrás da membrana e reforça o diagnóstico de efusão em orelha média. O exame não mede pressão em decibéis, não substitui a avaliação audiológica, não tem função de aspiração e não permite ver a cadeia ossicular.

Questão 39 de 122

Lactente de 13 meses com otite média aguda unilateral, sem otorreia, com dor há menos de quarenta e oito horas e temperatura de 38,3 graus. Qual conduta é aceitável?

Comentário

Entre seis e vinte e três meses, o quadro unilateral e não grave admite duas condutas igualmente defensáveis: antibiótico imediato ou observação com analgesia e reavaliação programada, escolhida junto com a família e com garantia de retorno. Internação com antibiótico endovenoso é desproporcional, esperar sete dias é longo demais, corticoide com descongestionante não tem eficácia demonstrada e a miringotomia se reserva a situações selecionadas.

Questão 40 de 122

Qual é o antimicrobiano de primeira escolha na otite média aguda em criança sem uso recente de antibiótico e sem alergia?

Comentário

A amoxicilina segue como primeira escolha por cobrir bem o pneumococo, principal agente, e por ter perfil de segurança e custo favoráveis. Macrolídeo tem falha crescente contra pneumococo, cefalosporina de terceira geração parenteral se reserva a falha ou impossibilidade de via oral, quinolona não é opção nessa faixa etária e a associação com sulfametoxazol tem eficácia inferior.

Questão 41 de 122

Que orientação de retorno deve ser dada à família de uma criança com otite média aguda em observação vigiada?

Comentário

A observação vigiada só é segura quando a família sai sabendo exatamente o que observar e tem como voltar: piora da dor, febre que não cede, otorreia e abaulamento retroauricular exigem reavaliação imediata. Adiar o retorno para a consulta de rotina, esperar recusa alimentar completa, aguardar sete dias ou condicionar a tosse produtiva transforma a estratégia em abandono.

Questão 42 de 122

Criança com otite média aguda tratada há três semanas apresenta agora membrana timpânica íntegra, opaca, com nível hidroaéreo e sem hiperemia, e está assintomática. Qual é a conduta correta?

Comentário

O líquido pode permanecer atrás da membrana por semanas depois do episódio agudo resolvido, e essa efusão residual assintomática se resolve sozinha na maioria das crianças — a conduta é acompanhar e reavaliar, com atenção à audição se persistir por meses. Repetir antibiótico, indicar tubo de imediato, usar corticoide nasal prolongado ou pedir tomografia são intervenções sem benefício nesse momento.

Questão 43 de 122

Crianca de 6 anos apresenta otalgia intensa, febre, otorreia purulenta e, no terceiro dia, paralisia facial periferica ipsilateral. Otoscopia mostra perfuracao timpanica com secrecao. Qual a conduta?

Comentário

Paralisia facial periferica em vigencia de otite media aguda com otorreia configura complicacao infecciosa, pela proximidade do trajeto do nervo facial na orelha media, exigindo antibioticoterapia sistemica, avaliacao otorrinolaringologica urgente para eventual drenagem e investigacao de mastoidite ou colesteatoma. Tratar como paralisia de Bell engana porque a apresentacao facial e semelhante e o corticoide e o tratamento habitual da forma idiopatica, mas aqui ha foco infeccioso ativo e adjacente que precisa ser controlado. Analgesico isolado, antiviral e fisioterapia nao tratam a causa.

Questão 44 de 122

Crianca de 5 anos, tres semanas apos episodio tratado de otite media aguda, mantem sensacao de ouvido tampado e a otoscopia mostra membrana timpanica retraida, opaca, com nivel liquido e sem sinais inflamatorios, sem dor nem febre. Qual a conduta?

Comentário

A efusao residual apos otite media aguda e comum e resolve espontaneamente na maioria das criancas em algumas semanas a meses, de modo que a conduta e observar com reavaliacoes e avaliar a audicao, reservando o tubo de ventilacao a persistencia prolongada com perda auditiva ou impacto no desenvolvimento da linguagem. Prescrever novo antibiotico engana porque a otoscopia ainda esta alterada e a impressao e de infeccao nao resolvida, mas nao ha inflamacao aguda e o antibiotico nao acelera a resolucao. Anti-histaminicos e descongestionantes nao tem beneficio nessa condicao.

Questão 45 de 122

Qual e o antibiotico de primeira escolha para otite media aguda em crianca sem uso recente de antimicrobianos e sem alergia a betalactamicos?

Comentário

A amoxicilina em dose adequada e a primeira escolha na otite media aguda pela cobertura do pneumococo, principal agente, com a associacao ao clavulanato reservada a falha terapeutica, uso recente de antibiotico, conjuntivite associada ou otite recorrente. A azitromicina engana porque e comoda, com posologia curta e boa adesao, o que a torna muito prescrita, mas tem cobertura inferior contra pneumococo e taxas crescentes de resistencia. Ciprofloxacino oral nao e escolha nessa faixa etaria e indicacao, vancomicina oral atua no intestino e metronidazol cobre anaerobios.

Questão 46 de 122

Crianca de 3 anos apresenta febre de 38,8 graus, otalgia intensa ha 24 horas e, a otoscopia, membrana timpanica abaulada, opaca e hiperemiada bilateralmente. Qual a conduta?

Comentário

Abaulamento timpanico com sinais inflamatorios e otalgia caracteriza otite media aguda, e a antibioticoterapia esta indicada nos quadros graves, com otorreia, em menores de 2 anos com acometimento bilateral, ou quando nao ha condicoes seguras de observacao, cabendo conduta expectante com analgesia em casos selecionados. Afirmar que a otite media e sempre viral engana porque muitos episodios de fato remitem espontaneamente e a observacao vigiada e uma estrategia legitima, mas generalizar isso deixa sem tratamento os casos com maior risco de complicacao. Gotas topicas nao alcancam a orelha media integra.

Questão 47 de 122

Crianca de 4 anos com otite media aguda ha 8 dias evolui com febre persistente, dor retroauricular, edema e eritema na regiao mastoidea e deslocamento anterior do pavilhao auricular. Qual o diagnostico e a conduta?

Comentário

Febre persistente, dor e sinais inflamatorios na regiao mastoidea com deslocamento anterior do pavilhao auricular apos otite media aguda caracterizam mastoidite, complicacao que exige internacao, antibioticoterapia endovenosa e avaliacao cirurgica, alem de vigilancia para complicacoes intracranianas. A otite externa engana porque tambem cursa com dor auricular e alteracao do pavilhao, mas ali a dor decorre da manipulacao e nao ha abaulamento retroauricular com deslocamento da orelha. Adenite, parotidite e dermatite nao produzem esse conjunto apos otite media.

Questão 48 de 122

Criança de 2 anos com otite média aguda recebeu amoxicilina em dose alta e, após 72 horas, mantém febre e otalgia, com abaulamento persistente da membrana timpânica. Qual a conduta?

Comentário

Falha após 48 a 72 horas de amoxicilina em dose alta sugere participação de Haemophilus influenzae ou Moraxella catarrhalis produtores de betalactamase, e a conduta é ampliar o espectro com a associação de clavulanato, alternativa que também contempla pneumococos menos sensíveis. Manter o mesmo esquema é o erro que prolonga o desconforto e o risco de complicação supurativa. A azitromicina tem atividade limitada contra pneumococo e Haemophilus e não é a escolha na falha, embora seja alternativa em alérgicos graves à penicilina.

Questão 49 de 122

Criança em tratamento de mastoidite aguda evolui com febre em picos, cefaleia intensa, papiledema e edema doloroso sobre a região mastóidea posterior. Qual complicação deve ser suspeitada?

Comentário

Febre em picos, cefaleia e sinais de hipertensão intracraniana em paciente com mastoidite apontam trombose do seio sigmoide, e o edema doloroso retroauricular por tromboflebite da veia emissária mastóidea é o sinal de Griesinger. A confirmação se faz por tomografia ou ressonância com estudo venoso, e o tratamento envolve antibiótico prolongado, cirurgia e discussão de anticoagulação. A otite externa maligna é o distrator que compartilha o conceito de osteíte, mas ocorre em diabéticos e imunossuprimidos, com dor e tecido de granulação no conduto.

Questão 50 de 122

Criança de 3 anos com otite média aguda tratada de forma irregular há dez dias evolui com febre alta, dor retroauricular, hiperemia e edema na região mastóidea, com apagamento do sulco retroauricular e deslocamento anterolateral do pavilhão auricular. Qual o diagnóstico?

Comentário

O apagamento do sulco retroauricular com deslocamento do pavilhão para frente e para fora é o sinal semiológico que define mastoidite aguda, complicação da otite média por extensão da infecção às células mastóideas. A otite externa é o distrator mais frequente porque também dói e avermelha a região, mas nela a dor piora à tração do pavilhão e à pressão do trago, o conduto está edemaciado e o sulco retroauricular permanece preservado. Pericondrite poupa o lóbulo e segue trauma ou piercing, e a parotidite desloca o lóbulo sem acometer a mastoide.

Questão 51 de 122

Confirmada mastoidite aguda em criança de 4 anos, sem coleção subperiosteal e sem sinais de complicação intracraniana, qual a conduta inicial?

Comentário

Mastoidite aguda sem complicação se trata com internação e antibiótico endovenoso, frequentemente associado a miringotomia, que drena a orelha média e fornece material para cultura. A mastoidectomia fica reservada aos casos com abscesso subperiosteal, coalescência extensa, complicação intracraniana ou falha do tratamento clínico em 48 horas, o que torna a indicação cirúrgica universal um excesso. Manejo ambulatorial oral é o erro que subestima uma osteíte, e observar sem antibiótico expõe a criança a complicações intracranianas potencialmente fatais.

Questão 52 de 122

Qual achado otoscópico é o mais específico para o diagnóstico de otite média aguda na criança?

Comentário

O abaulamento da membrana timpânica traduz coleção purulenta sob pressão na orelha média e é o achado mais específico para otite média aguda, ao lado da otorreia recente por perfuração espontânea. Hiperemia isolada é o distrator campeão de sobrediagnóstico, pois ocorre em choro intenso, febre e infecções virais de via aérea, e sozinha não sustenta o diagnóstico nem justifica antibiótico. Retração com mobilidade preservada sugere disfunção tubária, e cerume abundante apenas dificulta o exame.

Questão 53 de 122

Menino de 3 anos com otite média aguda unilateral, sem otorreia, com febre de 38,2°C e otalgia leve há um dia, em bom estado geral, com pais orientados e acesso garantido a reavaliação. Qual conduta é aceitável segundo as diretrizes atuais?

Comentário

A observação vigilante é aceitável em criança acima de dois anos, com otite unilateral, sem otorreia, sintomas leves e possibilidade real de reavaliação, sempre acompanhada de analgesia adequada. Abaixo de seis meses o antibiótico é sempre indicado, e entre seis meses e dois anos a observação só cabe em quadro unilateral e leve. Considerar o antibiótico obrigatório até os seis anos é o erro que a questão cobra, pois amplia indevidamente a prescrição. Anti-histamínico e descongestionante não têm eficácia comprovada na otite média aguda.

Questão 54 de 122

Criança de 5 anos com otite média aguda evolui em 24 horas com paralisia facial periférica ipsilateral. Qual a conduta?

Comentário

A paralisia facial periférica na vigência de otite média aguda é complicação supurativa que decorre do envolvimento do nervo em seu trajeto pela orelha média, frequentemente com deiscência do canal de Falópio: a conduta é internação, antibiótico endovenoso e miringotomia para descomprimir e drenar, com prognóstico habitualmente bom. Tratar como paralisia de Bell é o erro que a questão cobra, porque ignora o foco infeccioso ativo e retarda a drenagem. A descompressão cirúrgica do nervo é exceção, reservada a casos selecionados.

Questão 55 de 122

Qual é o agente bacteriano mais frequentemente implicado na otite média aguda e em sua evolução para mastoidite?

Comentário

O pneumococo é o agente mais comum da otite média aguda bacteriana e o mais associado à evolução para mastoidite, seguido por Haemophilus influenzae não tipável e Moraxella catarrhalis. Pseudomonas é o distrator forte porque domina outros quadros otológicos, como a otite externa difusa, a otite média crônica supurativa e a otite externa maligna do diabético, mas não é o agente típico da otite média aguda na criança previamente hígida. Essa distinção orienta a escolha empírica da amoxicilina em dose alta.

Questão 56 de 122

Menino de 4 anos com atraso de linguagem apresenta otites médias de repetição, com efusão persistente bilateral por mais de 3 meses e perda auditiva condutiva documentada. A conduta é:

Comentário

Otite média com efusão persistente por mais de três meses, com perda auditiva documentada e impacto na linguagem, é a indicação clássica de tubo de ventilação — a audição flutuante nesse período crítico compromete a aquisição fonológica. Anti-histamínicos e descongestionantes não têm eficácia comprovada nessa condição, e antibiótico contínuo não resolve efusão estéril. Observar por mais um ano perde a janela linguística que se pretende proteger.

Questão 57 de 122

Sobre a otite média aguda na criança, qual afirmativa sobre o tratamento é correta?

Comentário

A estratégia de observação vigiada é aceita em crianças maiores, com quadro leve, unilateral, sem otorreia e com garantia de reavaliação, reservando o antibiótico para quem não melhora — nos menores, nos quadros graves ou bilaterais com otorreia, o antibiótico é indicado de início. A amoxicilina segue como primeira escolha na maioria dos casos, e gotas otológicas com membrana íntegra não alcançam o ouvido médio, o que torna essa opção ineficaz.

Questão 58 de 122

Criança de 4 anos com otites médias de repetição apresenta hipoacusia condutiva persistente e efusão na orelha média por mais de 3 meses, com impacto na linguagem. Qual a conduta?

Comentário

Efusão persistente por mais de três meses com hipoacusia e repercussão sobre o desenvolvimento da linguagem é a indicação clássica de tubo de ventilação, frequentemente associado à avaliação das adenoides, que participam da disfunção tubária. Antibiótico contínuo por meses não resolve a efusão e seleciona resistência. Observar por mais dois anos custa desenvolvimento de linguagem, descongestionante não tem eficácia demonstrada, e timpanoplastia se destina a perfurações, não a efusão.

Questão 59 de 122

Criança de 5 anos internada por mastoidite apresenta, no terceiro dia, febre em picos, cefaleia intensa, vômitos e edema de papila à fundoscopia. Qual complicação deve ser investigada com prioridade?

Comentário

Febre em picos, cefaleia e sinais de hipertensão intracraniana em paciente com mastoidite apontam para trombose do seio lateral ou sigmoide por contiguidade, diagnosticada por tomografia ou ressonância com estudo venoso. O reconhecimento muda a conduta, que inclui antibiótico prolongado, drenagem cirúrgica e discussão de anticoagulação. Atribuir os sintomas à otite serosa residual é o erro de subestimar sinais neurológicos em paciente com foco supurativo adjacente ao crânio.

Questão 60 de 122

Lactente de 14 meses com febre e irritabilidade há 2 dias. A otoscopia mostra membrana timpânica abaulada, opaca e hiperemiada bilateralmente, com mobilidade reduzida. Qual o achado que mais sustenta o diagnóstico de otite média aguda?

Comentário

O abaulamento traduz a coleção sob pressão na orelha média e é o sinal com melhor desempenho diagnóstico, especialmente quando somado à redução da mobilidade à otoscopia pneumática. A hiperemia isolada é o distrator clássico: ela aparece com choro intenso e com febre de qualquer causa, e diagnosticar otite só por vermelhidão é a principal fonte de antibiótico desnecessário na pediatria. Dor à tração do pavilhão aponta para o conduto externo e não para a orelha média.

Questão 61 de 122

Criança de 2 anos com otite média aguda em uso de amoxicilina em dose habitual há 72 horas mantém febre e otalgia, com abaulamento persistente à otoscopia. Qual a conduta?

Comentário

Falha terapêutica após 48 a 72 horas sugere germe produtor de betalactamase, tipicamente Haemophilus influenzae não tipável ou Moraxella catarrhalis, ou pneumococo com resistência intermediária: a associação com clavulanato cobre os dois primeiros e a dose alta de amoxicilina supera o terceiro. Manter o mesmo esquema esperando resposta tardia é o erro que prolonga a dor e abre caminho para mastoidite. A azitromicina não resolve porque a resistência do pneumococo a macrolídeos é alta.

Questão 62 de 122

Criança de 3 anos com mastoidite aguda. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Mastoidite é complicação supurativa de otite média e exige internação com antibiótico venoso de amplo espectro e imagem para procurar abscesso subperiosteal, coalescência óssea e complicações intracranianas, que mudam a indicação cirúrgica. Tratar por via oral em domicílio é o erro que a prova cobra, porque o quadro pode progredir para trombose de seio sigmoide, meningite ou abscesso cerebral em poucas horas. Gotas óticas tratam o canal externo e não alcançam a mastoide.

Questão 63 de 122

Menino de 4 anos, sem uso recente de antibiótico e sem frequentar creche, com otite média aguda unilateral, dor leve, temperatura de 38,2 graus e otoscopia com discreto abaulamento. Família com boas condições de retorno. Qual conduta é aceitável?

Comentário

Acima de 2 anos, em quadro unilateral, sem otorreia e sem sinais de gravidade, e com garantia de reavaliação, a observação com analgesia adequada por 48 a 72 horas é conduta legítima, porque boa parte dos casos resolve espontaneamente. Prescrever antibiótico a todos é o reflexo que a questão testa. A azitromicina, além de não ser primeira linha, tem cobertura ruim para pneumococo resistente e para Haemophilus, sendo escolha frequente e equivocada nesse cenário.

Questão 64 de 122

Sobre a indicação de antibiótico na otite média aguda, qual situação exige tratamento imediato, sem possibilidade de observação?

Comentário

Abaixo de 6 meses todo caso recebe antibiótico, porque o risco de complicação supurativa e de evolução desfavorável é alto e o exame otoscópico é mais difícil de interpretar. Entre 6 e 23 meses a regra inclui os casos bilaterais e os graves, e acima de 2 anos abre-se a possibilidade de observação nos quadros leves e unilaterais. A otite média com efusão assintomática é o distrator inverso: ela não é infecção aguda e não se trata com antibiótico.

Questão 65 de 122

Criança de 3 anos com otalgia e febre há 3 dias, em uso de amoxicilina há 4 dias, evolui com edema, hiperemia e dor retroauricular à direita, com apagamento do sulco retroauricular e pavilhão deslocado para frente e para fora. Qual o diagnóstico?

Comentário

O conjunto que fecha mastoidite é o deslocamento anterior e lateral do pavilhão com apagamento do sulco retroauricular, somado a dor e hiperemia sobre a mastoide em paciente com otite média em curso. A otite externa é o distrator porque também dói muito, mas ali a dor é provocada pela tração do pavilhão e pela pressão do trago, o canal está edemaciado e não há abaulamento retroauricular. A parotidite desloca o lóbulo para cima e para fora, porém o edema é anterior e inferior à orelha.

Questão 66 de 122

Lactente de 14 meses, com resfriado há três dias, apresenta temperatura de 39,3 °C e otalgia intensa há mais de 48 horas. A otoscopia mostra membrana timpânica abaulada e opaca à direita. Qual é a conduta?

Comentário

O abaulamento da membrana timpânica confirma otite média aguda. Febre ≥39 °C, otalgia moderada ou intensa ou otalgia por pelo menos 48 horas definem quadro grave e indicam antibioticoterapia; quando amoxicilina é apropriada, usa-se dose alta (80–90 mg/kg/dia) e, em menores de dois anos, curso de 10 dias, além de analgesia. Em contraste com a versão anterior, observação por 48–72 horas pode ser oferecida a crianças de 6 a 23 meses com OMA unilateral não grave, desde que haja seguimento e início de antibiótico se ocorrer piora ou ausência de melhora. Fonte: American Academy of Pediatrics, Clinical Practice Guideline, 2013.

Questão 67 de 122

Criança de 6 anos com mastoidite e abscesso subperiosteal de 2 cm demonstrado em tomografia, sem melhora após 48 horas de antibiótico venoso. Qual a conduta?

Comentário

Abscesso subperiosteal com falha do tratamento clínico é indicação cirúrgica: drenagem da coleção e, conforme os achados de coalescência óssea, mastoidectomia, geralmente com miringotomia e colocação de tubo de ventilação para drenar a orelha média. Prolongar o antibiótico venoso diante de coleção formada e falha documentada repete o mesmo erro visto na osteomielite, o de esperar que a droga resolva um foco que precisa ser drenado.

Questão 68 de 122

Menino de 2 anos com sarampo evolui com otalgia, febre persistente e otorreia purulenta. Qual a conduta?

Comentário

A otite média aguda é a complicação bacteriana mais comum do sarampo, favorecida pela imunossupressão transitória induzida pelo vírus, e o tratamento é antibiótico sistêmico com analgesia. Considerá-la sempre viral é o erro que permite a evolução para mastoidite. Corticoide não tem indicação. Timpanoplastia é procedimento eletivo para perfuração crônica, não de urgência. Gotas anestésicas isoladas mascaram a dor sem tratar a infecção e, na presença de otorreia com perfuração, algumas formulações são inadequadas para uso local.

Questão 69 de 122

Criança de 4 anos com otite média com efusão bilateral persistente há 4 meses, com perda auditiva condutiva documentada e atraso de fala. Qual a conduta?

Comentário

Efusão persistente por mais de 3 meses com perda auditiva documentada e repercussão sobre a linguagem é indicação de avaliação para tubo de ventilação; o que muda a decisão é justamente o impacto funcional, e não a presença isolada de líquido, já que a maioria das efusões se resolve espontaneamente em semanas. Anti-histamínicos e descongestionantes não têm eficácia comprovada nessa condição, e corticoide sistêmico prolongado traz risco sem benefício sustentado.

Questão 70 de 122

Criança de 2 anos e 6 meses é levada ao pronto-atendimento com febre há 24 horas, dor de ouvido intensa e irritabilidade. Ao exame otoscópico, membrana timpânica direita abaulada, hiperemiada e opaca, sem perfuração. A esquerda é normal. A criança está hidratada, sem sinais de toxemia, e nunca teve otite prévia. Não usa antibiótico há mais de três meses. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Otite média aguda com abaulamento timpânico em criança menor de 2 anos e meio, ou com otalgia intensa, indica antibioticoterapia, e a amoxicilina permanece a primeira escolha por cobrir o pneumococo, agente mais frequente, com duração mais longa nos menores. A conduta expectante é opção apenas em crianças maiores, com quadro leve, unilateral e com garantia de reavaliação. A associação com clavulanato se reserva a falha terapêutica, uso recente de antibiótico ou conjuntivite associada, e não por 21 dias. A ceftriaxona é alternativa quando há vômitos ou impossibilidade de via oral, e o encaminhamento não é necessário no primeiro episódio.

Questão 71 de 122

Menino de 5 anos apresenta febre há 3 dias, dor retroauricular e desvio do pavilhão auricular para frente, com edema e eritema em região mastoidea. Havia otalgia com secreção purulenta há 10 dias, tratada de forma irregular. Ao exame, há dor intensa à palpação da mastoide e membrana timpânica perfurada com secreção. Qual é a conduta?

Comentário

A mastoidite aguda é complicação supurativa da otite média que exige internação, antibiótico parenteral e avaliação cirúrgica, pelo risco de abscesso subperiosteal, trombose de seio venoso e complicação intracraniana. O tratamento oral ambulatorial subestima a gravidade e o risco de progressão. O tratamento tópico não alcança o osso temporal comprometido. Aguardar resolução espontânea expõe a criança a complicações potencialmente fatais.

Questão 72 de 122

Criança de 3 anos com otite média aguda foi tratada com amoxicilina por 48 horas, mantendo febre e otalgia. Frequenta creche e usou antibiótico há 2 meses por infecção respiratória. Ao exame, membrana timpânica abaulada e hiperemiada, sem perfuração, sem sinais de complicação. Qual é a conduta?

Comentário

A falha após 48 a 72 horas de amoxicilina, sobretudo com uso recente de antibiótico e frequência a creche, sugere Haemophilus influenzae ou Moraxella produtores de betalactamase, justificando a associação com inibidor. Manter o mesmo esquema desconsidera a falha terapêutica documentada. A ceftriaxona é alternativa em dose curta para casos selecionados, não como esquema ambulatorial prolongado de primeira escolha na falha. A timpanocentese se reserva a casos refratários, imunossuprimidos ou complicações.

Questão 73 de 122

Criança de 2 anos apresenta febre há 5 dias e otorreia purulenta persistente por perfuração timpânica, com melhora parcial da dor. Está em uso de amoxicilina há 4 dias, com boa aceitação. Ao exame, há secreção em conduto e membrana timpânica com pequena perfuração central, sem sinais de mastoidite. Qual é a conduta?

Comentário

A otite média aguda supurada com perfuração espontânea é tratada com antibiótico sistêmico, cuidados locais e proteção contra entrada de água, com reavaliação para confirmar o fechamento da perfuração, que ocorre na maioria dos casos. Suspender o antibiótico interrompe o tratamento da infecção da orelha média. A timpanoplastia é considerada apenas em perfurações persistentes após meses. A internação não é necessária na ausência de sinais de complicação ou toxemia.

Questão 74 de 122

Criança de 8 anos, com diagnóstico de otite média com efusão persistente por 4 meses, apresenta queixa escolar de dificuldade auditiva e atraso na fala relatado pela professora. Não há sinais de infecção aguda. A otoscopia mostra membrana timpânica opaca com nível líquido. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A efusão persistente por mais de três meses com repercussão auditiva e escolar indica avaliação especializada e audiológica, com possibilidade de colocação de tubo de ventilação. Antibiótico prolongado não é recomendado e não altera o desfecho a longo prazo. Corticoide sistêmico produz melhora transitória sem benefício sustentado, com efeitos adversos. Postergar por mais um ano sem avaliação auditiva compromete a linguagem e o aprendizado.

Questão 75 de 122

Criança de 4 anos apresenta episódios recorrentes de otite média aguda, com quatro episódios em seis meses, sem complicações. Frequenta creche, usa chupeta e é exposta à fumaça de tabaco no domicílio. Ao exame, a otoscopia está normal no momento. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O manejo inicial da otite média recorrente prioriza a redução de fatores de risco modificáveis e a verificação da vacinação, pois a antibioticoprofilaxia contínua tem benefício marginal e favorece resistência. A profilaxia antibiótica prolongada não é recomendada de rotina. Os tubos de ventilação são considerados após falha das medidas iniciais e conforme frequência e repercussão. A adenoidectomia isolada sem avaliação especializada não é a primeira conduta.

Questão 76 de 122

Menino de 5 anos é levado à Unidade Básica de Saúde porque a professora percebeu que ele pede repetição das frases e aumenta muito o volume da televisão. A mãe nega dor de ouvido, febre ou otorreia, mas relata três episódios de otite média aguda no último ano, o último há dois meses. À otoscopia, membranas timpânicas íntegras, opacificadas, com nível hidroaéreo e mobilidade reduzida bilateralmente. Orofaringe sem alterações e ausculta pulmonar normal. Temperatura axilar de 36,4 °C. A conduta inicial mais adequada nesse caso é:

Comentário

O quadro é de otite média com efusão (secretora): timpano opaco, imóvel, com nível hidroaéreo, sem sinais inflamatórios agudos. A história natural é de resolução espontânea na maioria das crianças, e a recomendação é observação por até três meses com avaliação audiológica se a efusão persistir ou houver repercussão em fala e aprendizado. Antibiótico com amoxicilina-clavulanato trata otite média AGUDA, que exige abaulamento e sinais inflamatórios ausentes aqui. A tubulação timpânica é reservada para efusão persistente por mais de três meses com perda auditiva documentada ou atraso de linguagem, o que ainda não foi demonstrado. Corticoide nasal e anti-histamínico não têm eficácia comprovada na resolução da efusão e apenas retardam a conduta correta.

Questão 77 de 122

Menina de 4 anos é levada à Unidade Básica de Saúde porque a professora percebeu que ela não responde quando chamada de longe e fala alto. Teve três episódios de otite média aguda no último ano, o último há dois meses, todos tratados. Nega dor de ouvido atual, febre ou secreção. Ao exame apresenta bom estado geral, otoscopia com membranas timpânicas íntegras, opacificadas, com nível hidroaéreo visível e mobilidade reduzida bilateralmente, sem hiperemia e sem abaulamento. A conduta mais adequada é:

Comentário

A otite média com efusão sem sinais inflamatórios agudos costuma resolver-se espontaneamente, exigindo acompanhamento com avaliação audiológica e encaminhamento quando a efusão persiste por meses ou compromete audição, linguagem e desempenho escolar. Antibiótico imediato não altera de forma consistente a evolução da efusão sem infecção aguda. Corticoide sistêmico prolongado não é recomendado e traz efeitos adversos. Timpanostomia de urgência é desproporcional, sendo procedimento eletivo indicado após persistência documentada e repercussão auditiva.

Questão 78 de 122

Menino de 3 anos é levado ao pronto-socorro com febre alta e dor de ouvido há uma semana, tratado inicialmente com sintomáticos. Nas últimas 48 horas evoluiu com piora importante. Ao exame apresenta temperatura axilar 39,4 °C, FC 138 bpm, prostração, edema, hiperemia e dor à palpação da região retroauricular direita, com apagamento do sulco retroauricular e deslocamento anterior e inferior do pavilhão, além de otorreia purulenta e abaulamento timpânico ao exame do lado acometido. A conduta mais adequada é:

Comentário

Edema e dor retroauricular com apagamento do sulco e deslocamento do pavilhão em criança com otite média prévia caracterizam mastoidite aguda, complicação que exige internação, antibiótico intravenoso, imagem para avaliar abscesso e complicações intracranianas e avaliação otorrinolaringológica para drenagem quando necessário. Antibiótico oral ambulatorial é insuficiente para infecção óssea com risco de disseminação. Antibiótico tópico não alcança o processo mastóideo. Aguardar resolução espontânea em mastoidite pode evoluir para abscesso cerebral, trombose venosa e meningite.

Questão 79 de 122

Menino de 3 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com dor de ouvido iniciada há 1 dia, febre baixa e coriza. Ao exame apresenta temperatura axilar 38 °C, bom estado geral, hidratado, aceitando alimentos, otoscopia com membrana timpânica direita hiperemiada e discretamente abaulada, sem otorreia, membrana esquerda normal, ausculta pulmonar limpa e saturação de 98%. A família tem condições de retorno e comparece regularmente às consultas agendadas na unidade. A conduta mais adequada é:

Comentário

Na otite média aguda unilateral, não grave, em criança maior de dois anos, com bom estado geral e possibilidade de seguimento, a observação vigilante com analgesia por 48 a 72 horas é conduta aceita, reservando o antibiótico para ausência de melhora, o que reduz uso desnecessário de antimicrobianos. Tratar todos os casos com antibiótico desconsidera a alta taxa de resolução espontânea. Antibiótico tópico não penetra a membrana íntegra e não trata a orelha média. Timpanocentese é procedimento excepcional, não indicado na apresentação típica.

Questão 80 de 122

Menina de 3 anos apresentou cinco episódios de otite média aguda documentados nos últimos doze meses, sendo três nos últimos seis meses, todos tratados com antibiótico e com boa resposta inicial. Frequenta creche, usa chupeta e o pai fuma dentro de casa. Ao exame, hoje assintomática, apresenta otoscopia com membranas timpânicas discretamente opacificadas e mobilidade reduzida à direita, sem hiperemia ou abaulamento, com audição aparentemente preservada e desenvolvimento da linguagem adequado. A conduta mais adequada é:

Comentário

Na otite média aguda recorrente, a primeira medida é reduzir fatores de risco modificáveis, como tabagismo domiciliar, uso de chupeta e exposição em creche quando possível, além de garantir vacinação em dia, avaliando com o especialista a colocação de tubo de ventilação nos casos que persistem. Antibiótico profilático contínuo não é recomendado de rotina e seleciona resistência. Timpanostomia imediata sem abordar fatores de risco é conduta desproporcional. Suspender a creche isoladamente ignora os demais fatores e traz impacto social relevante.

Questão 81 de 122

Menino de 5 anos é levado à consulta porque a mãe percebeu que ele fala alto, aumenta o volume da televisão e às vezes não responde quando chamado. Teve três episódios de otite média aguda no último ano. Ao exame otoscópico: membranas timpânicas opacas, retraídas, com nível hidroaéreo visível e mobilidade reduzida bilateralmente, sem abaulamento, sem hiperemia intensa e sem otorreia. A criança está afebril e sem dor. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Membranas timpânicas opacas e retraídas, com líquido e mobilidade reduzida, sem sinais inflamatórios agudos e sem dor, caracterizam otite média com efusão, condição que pode comprometer a audição e o desenvolvimento da linguagem, exigindo avaliação audiológica e seguimento, com encaminhamento se persistir por meses ou houver perda auditiva relevante. A otite média aguda cursa com dor, febre e abaulamento timpânico. A otite externa provoca dor à mobilização do pavilhão. Perfuração traumática mostraria solução de continuidade na membrana, não descrita.

Questão 82 de 122

Menina de 3 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com febre, irritabilidade e dor no ouvido direito há dois dias, após quadro de coriza. A mãe relata que ela puxa a orelha e chora à noite. Ao exame: temperatura axilar 38,5 °C, otoscopia com membrana timpânica direita hiperemiada, abaulada e com mobilidade reduzida, sem perfuração e sem otorreia, e orofaringe discretamente hiperemiada. A criança está hidratada, aceitando líquidos e sem sinais de gravidade sistêmica. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O diagnóstico de otite média aguda exige abaulamento da membrana timpânica ou otorreia recente, e a antibioticoterapia está indicada em crianças pequenas com quadro moderado a grave, com dor significativa e febre, podendo-se considerar observação em casos selecionados de crianças maiores com sintomas leves e retorno assegurado. Analgesia isolada com reavaliação tardia é inadequada nesse perfil. Colírio otológico não atinge a orelha média com timpânico íntegro. Timpanostomia de urgência não é conduta inicial.

Questão 83 de 122

Menino de 6 anos, em tratamento de otite média aguda com antibiótico há 72 horas, retorna à Unidade Básica de Saúde mantendo febre alta, otalgia intensa e irritabilidade, sem melhora. Ao exame: temperatura axilar 38,8 °C, membrana timpânica direita ainda abaulada e hiperemiada, sem perfuração, sem otorreia, sem edema retroauricular e sem deslocamento do pavilhão auricular. Não há sinais meníngeos e a criança está hidratada, com bom estado geral entre os picos febris. Qual é a conduta correta?

Comentário

A ausência de melhora após 48 a 72 horas de antibiótico adequado caracteriza falha terapêutica na otite média aguda, indicando troca para esquema com cobertura ampliada contra germes produtores de betalactamase, com reavaliação e atenção a complicações. Manter o mesmo esquema sem resposta perpetua a infecção. Suspender o antibiótico em criança com febre e otalgia persistentes é inadequado. Internação e antibiótico endovenoso ficam reservados a complicações, toxemia ou impossibilidade de via oral, não sendo regra na falha ambulatorial.

Questão 84 de 122

Menina de 4 anos, em tratamento de otite média aguda há cinco dias, é levada ao pronto-socorro com febre persistente, dor retroauricular e abaulamento na região atrás da orelha direita. Ao exame: temperatura axilar 38,9 °C, edema e eritema retroauricular direito com dor à palpação, deslocamento anterior do pavilhão auricular, membrana timpânica abaulada com perfuração e secreção purulenta no conduto, sem paralisia facial e sem sinais meníngeos. Qual é a conduta correta?

Comentário

Dor e abaulamento retroauriculares com deslocamento anterior do pavilhão em vigência de otite média supurada caracterizam mastoidite aguda, complicação que exige internação, antibiótico endovenoso, imagem para avaliar extensão e complicações intracranianas e avaliação otorrinolaringológica para possível mastoidectomia. Manter antibiótico oral com reavaliação tardia permite progressão para abscesso e complicações intracranianas. Analgesia isolada não trata a infecção óssea. Lavagem do conduto não aborda o processo mastóideo.

Questão 85 de 122

Menino de 5 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com otite média aguda supurada, com perfuração timpânica e otorreia purulenta iniciada há um dia, acompanhada de alívio da dor intensa que ele apresentava. Ao exame: temperatura axilar 38 °C, conduto auditivo com secreção purulenta, membrana timpânica com perfuração puntiforme visível, sem abaulamento retroauricular, sem deslocamento do pavilhão e sem sinais meníngeos, com bom estado geral. Qual é a conduta correta?

Comentário

A otite média aguda supurada com perfuração timpânica é tratada com antibiótico sistêmico, orientação para manter o ouvido seco e evitar entrada de água, analgesia e reavaliação, pois a maioria das perfurações cicatriza espontaneamente em semanas. Analgesia isolada deixa a infecção sem tratamento. Timpanoplastia imediata não tem indicação, sendo considerada apenas em perfurações persistentes. Lavagem do conduto com água aumenta o risco de infecção da orelha média através da perfuração.

Questão 86 de 122

Menina de 6 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com quatro episódios de otite média aguda nos últimos seis meses, todos tratados com antibiótico e com boa resposta. Ela frequenta creche em período integral, usa chupeta à noite e os pais fumam dentro de casa. Ao exame: entre episódios, otoscopia com membranas timpânicas de aspecto normal, sem efusão evidente, com boa acuidade auditiva aparente e desenvolvimento adequado. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Na otite média aguda recorrente a abordagem inicial envolve redução de fatores de risco modificáveis, como exposição passiva ao tabaco, uso de chupeta, aleitamento em posição inadequada e frequência a creches em tempo integral quando possível, além de manter o calendário vacinal em dia e acompanhar a audição. Timpanostomia é considerada em casos selecionados após falha das medidas. Antibiótico profilático prolongado favorece resistência com benefício limitado. Amigdalectomia não é o tratamento das otites de repetição.

Questão 87 de 122

Menino de 6 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com febre há dois dias e dor no ouvido, e a mãe pergunta por que o médico não solicitou exames de sangue, como fez outro profissional em episódio anterior. Ao exame: temperatura axilar 38,3 °C, otoscopia com membrana timpânica abaulada e hiperemiada à direita, com mobilidade reduzida, sem otorreia, orofaringe discretamente hiperemiada, ausculta pulmonar normal e criança ativa, hidratada e sem sinais de gravidade sistêmica. Qual é a orientação correta?

Comentário

O diagnóstico de otite média aguda é clínico, baseado na história e na otoscopia com abaulamento da membrana timpânica ou otorreia recente, sem necessidade de exames laboratoriais ou de imagem em quadros não complicados, reservando-se exames para suspeita de complicações como mastoidite ou acometimento intracraniano. Solicitar exames de rotina gera custo e ansiedade sem alterar conduta. Tomografia se reserva a complicações. Cultura de orofaringe não avalia a orelha média.

Questão 88 de 122

Menina de 3 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com queixa de audição reduzida percebida pela professora, que relata que a criança pede repetição das frases e aumenta o volume da televisão. Ela teve otite média aguda tratada há dois meses, com melhora da dor e da febre. Ao exame: otoscopia com membrana timpânica opaca, retraída, com nível hidroaéreo visível e mobilidade reduzida bilateralmente, sem abaulamento, sem otorreia, sem dor à tração do pavilhão e sem febre. Qual é a conduta correta?

Comentário

A otite média com efusão após episódio agudo é frequente e costuma resolver espontaneamente em semanas, exigindo reavaliação e avaliação auditiva, com encaminhamento para consideração de tubo de ventilação quando persiste por meses com repercussão na audição, na linguagem ou no aprendizado. Novo antibiótico não altera a resolução da efusão. Indicar tubo para todos é conduta excessiva. Anti-histamínicos e descongestionantes não são eficazes e acrescentam efeitos adversos.

Questão 89 de 122

Menino, 3 anos, é levado à UBS com febre de 39 °C há 2 dias, otalgia à direita e irritabilidade. Nega otorreia. Otoscopia: membrana timpânica direita abaulada, hiperemiada e opaca, com mobilidade reduzida à otoscopia pneumática; orelha esquerda normal. Sem sinais meníngeos, sem alteração da marcha, hidratado. Ausculta pulmonar limpa. Sem uso recente de antibióticos e sem alergias medicamentosas conhecidas. Qual a conduta correta?

Comentário

Abaulamento da membrana timpânica com hiperemia, opacidade e redução da mobilidade define otite média aguda, e em criança abaixo de 2 anos ou com quadro moderado a grave — otalgia significativa e febre alta — indica-se antibiótico, sendo a amoxicilina em dose alta a primeira escolha, com duração de 10 dias nessa faixa etária. A conduta expectante é aceitável em criança maior sem gravidade e com garantia de reavaliação, mas o abaulamento com febre de 39 °C afasta essa opção. A associação com clavulanato é reservada a falha terapêutica, uso recente de amoxicilina ou conjuntivite associada, e cinco dias é curto para menores de 6 anos. A azitromicina tem menor atividade contra pneumococo resistente e não é preferencial. A timpanocentese é reservada a falha terapêutica, complicação supurativa ou imunossupressão, não sendo rotina diagnóstica.

Questão 90 de 122

Menino, 2 anos, com febre há 3 dias, irritabilidade e otalgia à direita. T 38,9 °C, FC 130 bpm. Otoscopia: membrana timpânica direita hiperemiada, abaulada e com opacificação, sem perfuração. O ouvido esquerdo é normal. A criança já havia recebido dois dias de sintomáticos, sem melhora, e não tem alergia a medicamentos nem uso de antibiótico nos últimos três meses. Qual a conduta indicada?

Comentário

Otite média aguda em criança menor de dois anos, com abaulamento timpânico e falha da conduta sintomática, tem indicação de antibioticoterapia, sendo a amoxicilina em dose alta por dez dias a primeira escolha, pela cobertura do pneumococo com sensibilidade reduzida. A observação sem antibiótico é opção em crianças maiores, com quadro leve, unilateral e sem otorreia, o que não se aplica a esta criança já sintomática por três dias. A ceftriaxona intramuscular é alternativa para vômitos, falha terapêutica ou impossibilidade de via oral. Gotas otológicas não penetram a membrana íntegra e não tratam a otite média. A timpanocentese é reservada a falha terapêutica, imunossupressão ou complicações, não sendo rotina.

Questão 91 de 122

Menino, 4 anos, apresenta há 2 dias febre e dor no ouvido esquerdo, com otorreia purulenta iniciada hoje. T 38,6 °C. Ao exame, observa-se perfuração timpânica pequena com saída de secreção purulenta, além de dor e edema retroauricular à esquerda, com deslocamento do pavilhão auricular para frente e para fora. Leucócitos 17.800/mm³ (VR 5.000–15.000); PCR 140 mg/L (VR < 5). Qual a complicação e a conduta indicada?

Comentário

Edema e dor retroauricular com deslocamento do pavilhão auricular em criança com otite média aguda caracterizam mastoidite, complicação que exige internação, antibioticoterapia venosa, tomografia e avaliação cirúrgica para eventual mastoidectomia. A otite externa difusa produz dor à tração do pavilhão e edema do conduto, sem abaulamento retroauricular. A otite média não complicada não desloca o pavilhão nem provoca sinais inflamatórios na região mastóidea. A adenite cervical acomete linfonodos do pescoço, sem otorreia. A parotidite eleva o lóbulo da orelha por edema glandular, mas não cursa com otorreia purulenta e perfuração timpânica.

Questão 92 de 122

Menina, 3 anos, apresenta há 5 dias febre e otorreia purulenta à esquerda, com melhora parcial da dor após o início da secreção. T 38,2 °C, FC 120 bpm. À otoscopia, observa-se perfuração timpânica pequena com saída de secreção purulenta, sem edema retroauricular, sem deslocamento do pavilhão e sem sinais neurológicos. A criança está ativa, hidratada, aceitando alimentos, sem vômitos e sem outros achados ao exame físico completo. Qual a conduta indicada?

Comentário

Otite média aguda supurada com perfuração timpânica, sem sinais de complicação como mastoidite ou acometimento neurológico, é tratada com antibiótico oral, sendo a amoxicilina a primeira escolha, associada a cuidados locais e reavaliação otológica para documentar a cicatrização. A internação com antibiótico venoso e tomografia se justifica na suspeita de mastoidite ou complicação intracraniana, afastadas pelo exame. A timpanoplastia de urgência não é indicada, pois a maioria das perfurações fecha espontaneamente. Gotas otológicas isoladas não tratam a infecção da orelha média. Observar sem antibiótico em criança pequena com otorreia e febre não é a conduta recomendada.

Questão 93 de 122

Menino, 2 anos, apresenta há 6 dias febre alta e irritabilidade, com recusa alimentar. Foi diagnosticada otite média aguda e iniciada amoxicilina há 4 dias, sem melhora da febre. T 39,0 °C, FC 140 bpm. À otoscopia, a membrana timpânica permanece abaulada e hiperemiada, sem perfuração. Não há edema retroauricular, deslocamento do pavilhão auricular, sinais meníngeos ou alterações neurológicas ao exame realizado. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Persistência da febre e dos achados otoscópicos após 48 a 72 horas de amoxicilina caracteriza falha terapêutica, indicando troca para amoxicilina com clavulanato ou ceftriaxona, que ampliam a cobertura para germes produtores de betalactamase. Manter o mesmo esquema por mais sete dias perpetua a falha. Suspender o antibiótico deixa a infecção sem tratamento em criança pequena com risco de complicações. A mastoidectomia de urgência é conduta para mastoidite, expressamente afastada pela ausência de edema retroauricular e deslocamento do pavilhão. Gotas otológicas não penetram a membrana íntegra e não tratam a otite média.

Questão 94 de 122

Menino de 3 anos está em tratamento de otite média aguda à direita há 8 dias, com amoxicilina desde o segundo dia. Retorna com piora: febre de 39,2 °C, irritabilidade e dor retroauricular. Ao exame há hiperemia, edema e flutuação na região retroauricular direita, com deslocamento anterior e inferior do pavilhão. A otoscopia mostra membrana timpânica abaulada e hiperemiada. Leucócitos 19.800/mm³ (VR 4.000 a 11.000). Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A mastoidite aguda coalescente é definida pela tríade presente na vinheta: otite média aguda em curso, sinais inflamatórios retroauriculares com flutuação e deslocamento anteroinferior do pavilhão, além de febre alta e leucocitose, o que indica coleção subperiosteal com necessidade de tomografia e drenagem. A adenite retroauricular supurada não desloca o pavilhão nem se associa a membrana timpânica abaulada. A pericondrite acomete a cartilagem do pavilhão, poupando o lóbulo e sem componente retroauricular profundo. A otite externa difusa cursa com dor à tração do trago e conduto edemaciado, com membrana timpânica normal. O cisto sebáceo infectado é lesão superficial e móvel, sem relação temporal com otite média nem leucocitose expressiva.

Questão 95 de 122

Menina, 3 anos, tratada há 6 semanas por otite média aguda, encontra-se assintomática, sem dor ou febre. A mãe nota que a criança pede volume alto na televisão. FC 96 bpm, T 36,4 °C. À otoscopia, membrana timpânica íntegra, opaca, com nível hidroaéreo e mobilidade reduzida à otoscopia pneumática, bilateralmente. A timpanometria mostra curva plana nos dois ouvidos. Não há atraso de linguagem documentado. Qual a conduta indicada?

Comentário

A observação por até três meses com reavaliação é a conduta indicada: a otite média com efusão após episódio agudo resolve espontaneamente na maioria das crianças, e a intervenção se reserva à persistência com perda auditiva significativa ou repercussão no desenvolvimento. Um novo curso de antibiótico não acelera a resolução da efusão estéril. A colocação imediata de tubo de ventilação antecipa um procedimento frequentemente desnecessário. O corticoide sistêmico não tem benefício sustentado nessa condição. A miringotomia isolada sem tubo tende a fechar rapidamente e permite a recidiva da efusão.

Questão 96 de 122

Menino, 2 anos, frequentador de creche, apresentou cinco episódios de otite média aguda documentados nos últimos 12 meses, sendo quatro nos últimos 6 meses, todos tratados com antibiótico. Entre os episódios, mantém efusão persistente e a audiometria comportamental mostra perda condutiva de 35 decibéis bilateral. FC 104 bpm, T 36,5 °C. Não há imunodeficiência conhecida nem malformação craniofacial. Qual a conduta indicada?

Comentário

A timpanostomia com tubos de ventilação bilaterais é a conduta indicada: otite média aguda recorrente com efusão persistente e perda auditiva condutiva significativa preenche os critérios de intervenção, e o tubo restaura a aeração e a audição. A profilaxia antibiótica contínua caiu em desuso pelo pequeno benefício e pela indução de resistência. A adenoidectomia isolada é adjuvante, geralmente considerada em recidivas após o primeiro conjunto de tubos ou em obstrução nasal importante. O corticoide nasal isolado não resolve a efusão nem a recorrência. Manter conduta expectante por mais um ano perpetua a perda auditiva em fase crítica do desenvolvimento.

Questão 97 de 122

Menina, 4 anos, com otite média aguda tratada parcialmente com amoxicilina há 10 dias, evolui com febre persistente e dor retroauricular. Exame: T 38,9 °C, edema e hiperemia retroauricular à esquerda com apagamento do sulco, deslocamento anterior do pavilhão auricular, membrana timpânica abaulada e opaca. Leucócitos 19.000/mm³; PCR 110 mg/L (VR menor que 5); tomografia com coalescência de células da mastoide esquerda. Qual a conduta indicada?

Comentário

Mastoidite aguda com deslocamento do pavilhão auricular e coalescência tomográfica exige internação, antibiótico venoso e avaliação otorrinolaringológica para eventual miringotomia ou mastoidectomia, pelo risco de complicações intracranianas. Manter amoxicilina oral repete o esquema que já falhou e não atinge o osso comprometido. Analgésico e compressas sem antibiótico deixam progredir uma infecção óssea. A timpanostomia eletiva em dois meses desconsidera a urgência do quadro atual. O corticoide isolado não trata a infecção e pode retardar o reconhecimento de complicação intracraniana.

Questão 98 de 122

Menino, 3 anos, com otalgia intensa há dois dias e febre de 39 °C. FR 24 ipm, FC 128 bpm, SatO2 98%. À otoscopia, a membrana timpânica direita está abaulada, hiperemiada e opaca, com mobilidade reduzida. Não há otorreia, edema retroauricular, deslocamento do pavilhão auricular ou sinais neurológicos, e a criança está em bom estado geral. Qual a conduta indicada?

Comentário

Otite média aguda com abaulamento timpânico, febre alta e otalgia intensa em criança pequena indica antibioticoterapia com amoxicilina em dose adequada, associada a analgesia e reavaliação programada. A observação sem antibiótico é opção apenas em casos selecionados, unilaterais, com sintomas leves e em crianças maiores com garantia de seguimento. A timpanocentese é reservada a falha terapêutica ou complicações. O corticoide isolado não trata a infecção. A mastoidectomia é procedimento para mastoidite estabelecida, ausente no caso.

Questão 99 de 122

Menino, 5 anos, apresenta hipoacusia percebida pelos pais e professores há três meses, sem otalgia ou febre. FR 20 ipm, FC 88 bpm, SatO2 99%. À otoscopia, a membrana timpânica está opaca, retraída, com nível hidroaéreo visível e mobilidade reduzida bilateralmente. A audiometria mostra perda condutiva de 30 decibéis e há prejuízo do desempenho escolar relatado pela professora. Qual a conduta indicada?

Comentário

Otite média com efusão persistente por mais de três meses, com perda auditiva significativa e repercussão escolar, indica avaliação para colocação de tubo de ventilação, com ou sem adenoidectomia conforme o caso. A antibioticoterapia prolongada não altera de forma sustentada o curso da efusão. O corticoide sistêmico contínuo não é tratamento definitivo e traz efeitos adversos. Observar por mais doze meses com prejuízo auditivo e escolar compromete o desenvolvimento da linguagem. A cirurgia sem avaliação audiométrica prévia é conduta inadequada.

Questão 100 de 122

Menino de 5 anos, com otite média aguda tratada de forma irregular há 10 dias, apresenta piora da otalgia, febre e edema retroauricular. T 38,9 graus Celsius, FC 128 bpm. Há apagamento do sulco retroauricular, com deslocamento anterior e inferior do pavilhão auricular, dor à palpação da mastoide e otorreia purulenta. Leucócitos 19.400/mm3 (VR 4.500-13.500) e proteína C reativa elevada. Qual a conduta indicada?

Comentário

A internação com antibiótico endovenoso e avaliação otorrinolaringológica é a conduta na mastoidite aguda, complicação da otite média identificada pelo apagamento do sulco retroauricular com deslocamento do pavilhão, exigindo imagem e eventual abordagem cirúrgica. O tratamento oral ambulatorial é insuficiente e arriscado. Analgesia isolada não trata a infecção óssea. O corticoide tópico não alcança o processo mastóideo. Aguardar flutuação permite progressão para abscesso subperiosteal, trombose de seio venoso ou complicação intracraniana.

Questão 101 de 122

Menino de 2 anos apresentou cinco episódios de otite média aguda nos últimos 12 meses, sendo três nos últimos 6 meses, todos tratados com antibiótico e com resolução completa entre eles. Frequenta creche, usa chupeta durante o dia e há tabagismo domiciliar. Entre os episódios, a otoscopia é normal, a audição parece preservada e o desenvolvimento da linguagem está adequado para a idade. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Reduzir fatores de risco modificáveis, como tabagismo domiciliar e uso de chupeta, com manutenção do aleitamento quando possível e acompanhamento, é a conduta inicial na otite média recorrente, verificando também a atualização vacinal. A timpanostomia é considerada em casos com efusão persistente, perda auditiva ou falha das medidas iniciais. O antibiótico profilático contínuo caiu em desuso pelo risco de resistência. A adenoidectomia de urgência não é conduta inicial. Suspender vacinas é contraproducente, já que a vacinação reduz episódios de otite.

Questão 102 de 122

Menina, 2 anos, com febre e irritabilidade há 2 dias, após quadro de coriza. Temperatura axilar 38,9 °C, frequência cardíaca 138 bpm. Otoscopia mostra membrana timpânica direita abaulada, opaca e hiperemiada, com mobilidade reduzida à otoscopia pneumática. Não há otorreia. A criança não usou antimicrobiano nos últimos 3 meses e tem esquema vacinal completo. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O diagnóstico de otite média aguda com abaulamento timpânico e mobilidade reduzida em criança de 2 anos com febre alta indica antibioticoterapia com amoxicilina em dose apropriada, além de analgesia, que é parte essencial do tratamento. A azitromicina não é primeira escolha e tem menor atividade sobre pneumococo. A miringotomia com tubo de ventilação é reservada a otites de repetição ou efusão persistente, não ao primeiro episódio. Corticoide, descongestionante e anti-histamínico não têm eficácia demonstrada na otite média aguda. Antibiótico tópico não atravessa a membrana timpânica íntegra e não trata a orelha média.

Questão 103 de 122

Menino de 4 anos, com otite média aguda tratada parcialmente há 12 dias, retorna com febre alta, otalgia intensa e abaulamento retroauricular à direita. FC 128 bpm, T 39,1 °C. Exame: pavilhão auricular deslocado para frente e para baixo, com hiperemia, edema e dor à palpação da região mastóidea, e membrana timpânica abaulada. Leucócitos 19.000/mm3 (VR 4.500 a 13.500). Tomografia mostra coalescência de células mastóideas com erosão de septos ósseos. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O antibiótico endovenoso associado a drenagem cirúrgica, com miringotomia e mastoidectomia conforme a extensão, é a conduta na mastoidite aguda coalescente, definida pela erosão de septos ósseos à tomografia em criança com deslocamento do pavilhão e sinais inflamatórios retroauriculares. O antibiótico oral ambulatorial é insuficiente diante de coalescência e risco de complicações intracranianas. Analgesia com observação ignora uma infecção óssea em progressão. O corticosteroide isolado não trata a infecção. A timpanoplastia é procedimento eletivo para perfuração residual, sem qualquer papel no quadro agudo.

Questão 104 de 122

Criança com dor de ouvido apresenta tímpano intensamente abaulado e mobilidade reduzida por líquido na orelha média. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A presença de abaulamento e efusão sustenta o diagnóstico. Otalgia aguda com abaulamento timpânico e efusão é compatível com otite média; apenas eritema isolado não basta. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Acute_otitis_media/

Questão 105 de 122

Lactente tem otalgia e febre, com membrana timpânica abaulada e efusão, sem inflamação predominante do canal externo. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O exame identifica otite média aguda. Otalgia aguda com abaulamento timpânico e efusão é compatível com otite média; apenas eritema isolado não basta. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Acute_otitis_media/

Questão 106 de 122

Paciente tem dor auricular e otorreia por perfuração timpânica recente, com avaliação afastando otite externa e quadro prévio de abaulamento. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A evolução é compatível com otite média aguda supurativa. Otalgia aguda com abaulamento timpânico e efusão é compatível com otite média; apenas eritema isolado não basta. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Acute_otitis_media/

Questão 107 de 122

Após sintomas respiratórios, criança tem otalgia aguda e abaulamento do tímpano com conteúdo purulento atrás da membrana. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O achado é típico de otite média aguda. Otalgia aguda com abaulamento timpânico e efusão é compatível com otite média; apenas eritema isolado não basta. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Acute_otitis_media/

Questão 108 de 122

No painel direito, qual achado é central para suspeita de otite média aguda no contexto de dor recente?

Comentário

A alteração está atrás da membrana e modifica sua posição.

Questão 109 de 122

Qual encaminhamento é apropriado para criança febril com o aspecto ilustrado?

Comentário

Pode necessitar antibiótico intravenoso, imagem e drenagem conforme extensão.

Questão 110 de 122

Após melhora dos sintomas agudos, persiste líquido semelhante atrás do tímpano, sem dor ou febre. Qual interpretação pode ser adequada?

Comentário

Líquido persistente não significa necessariamente infecção aguda ativa.

Questão 111 de 122

Qual sinal visual ajuda a separar esse quadro de uma otite média sem extensão local?

Comentário

Sugere comprometimento mastoideo/periosteal.

Questão 112 de 122

Após otite, qual complicação é sugerida pela tumefação retroauricular e deslocamento do pavilhão mostrados?

Comentário

Inflamação retroauricular com apagamento do sulco e protrusão do pavilhão é sinal de alerta.

Questão 113 de 122

Por que a imagem da direita não deve ser confundida com otite externa isolada?

Comentário

Otite externa predomina no conduto, antes do tímpano.

Questão 114 de 122

Qual cuidado sintomático é importante independentemente da decisão antimicrobiana?

Comentário

Controle da dor é parte essencial do cuidado.

Questão 115 de 122

Três meses depois, sem febre ou otalgia, persistem efusão bilateral e dificuldade para ouvir. Qual decisão é adequada?

Comentário

Efusão persistente sem sinais agudos exige abordagem de otite com efusão, incluindo função auditiva e impacto no desenvolvimento.

Questão 116 de 122

Qual estrutura está abaulada?

Comentário

O tímpano separa conduto externo e orelha média.

Questão 117 de 122

Por que idade, gravidade, lateralidade e possibilidade de retorno influenciam conduta?

Comentário

Decisão integra critérios diagnósticos, risco e seguimento, além de analgesia.

Questão 118 de 122

A disfunção da tuba auditiva pode favorecer o quadro por prejudicar qual processo?

Comentário

A tuba auditiva participa da ventilação e drenagem; disfunção favorece efusão e infecção.

Questão 119 de 122

Uma criança apresenta plenitude auricular após um resfriado, sem febre nem otalgia importante. Diante da otoscopia ilustrada, qual diagnóstico é mais provável? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Há líquido retro-timpânico sem quadro clínico suficiente de otite média aguda.

Questão 120 de 122

Uma criança tem plenitude auricular após resfriado, sem febre ou dor importante. Qual achado da otoscopia é mais relevante? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

O conteúdo âmbar com nível e bolhas indica efusão no ouvido médio.

Questão 121 de 122

A criança com a otoscopia ilustrada tem perda auditiva condutiva. A timpanometria mostra curva plana, com volume estimado do conduto dentro do esperado para a idade. Qual interpretação integra melhor os exames? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Líquido retro-timpânico reduz mobilidade; curva plana com volume de conduto usual favorece efusão.

Questão 122 de 122

Um adulto apresenta efusão unilateral persistente com o aspecto da figura, sem infecção respiratória recente. Qual avaliação anatômica é particularmente relevante? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Processos obstrutivos nessa região podem prejudicar ventilação do ouvido médio e precisam ser investigados.

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Plano de revisão

em 7 dias

Qual achado otoscópico fecha o diagnóstico de otite média aguda, e qual é a razão de verossimilhança dele? Por que a hiperemia isolada não fecha? Quais são as cinco classificações de problema de ouvido do AIDPI e o que define cada uma? Qual caixa recebe antibiótico e por quantos dias? Qual caixa tem dor mas não recebe antibiótico, e em quantos dias ela volta? O que muda quando a otorreia tem 14 dias ou mais?

em 30 dias

Dose e intervalo da amoxicilina no AIDPI, e o volume por dose para uma criança de 10 kg. Em que três situações a diretriz americana começa já com cobertura contra betalactamase. As três durações de tratamento (brasileira, americana e britânica) e a causa de cada uma. O que é a síndrome otite-conjuntivite e o que ela muda. Quanto tempo a efusão persiste após tratamento bem-sucedido e por que isso não é falha. Os achados de mastoidite e as três partes da conduta. A definição numérica de otite recorrente e por que profilaxia antibiótica contínua não entra.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Lactente de 13 meses trazido à UBS com choro, mão na orelha e febre há um dia, no terceiro dia de um resfriado. Classifique o problema de ouvido, decida se entra antibiótico e explique à mãe o que observar até o retorno. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.