Cirurgia Geral › Pré e Pós-operatório
Profilaxia de tromboembolismo venoso
A prova não pergunta se o paciente vai trombosar: entrega um paciente e uma cirurgia e cobra a decisão — mecânica, farmacológica, as duas ou nenhuma, com dose, momento e por quantos dias.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem, 58 anos, será submetido a colectomia laparotômica eletiva por adenocarcinoma de cólon sigmoide. Antecedentes: hipertensão controlada, sem histórico de sangramento ou trombose. Peso 80 kg, IMC 27 kg/m². Exames pré-operatórios sem alterações da coagulação. A equipe classifica o paciente como de ALTO risco para tromboembolismo venoso (cirurgia oncológica abdominal de grande porte). Além da deambulação precoce, qual é a medida profilática MAIS adequada a ser instituída no perioperatório?
Como esse tema cai
Este capítulo é sobre prevenir. O tromboembolismo pulmonar que já aconteceu e derrubou a pressão é choque obstrutivo e está tratado no capítulo dos quatro tipos de choque, nesta mesma apostila — lá a pergunta é trombólise; aqui a pergunta é a heparina que não foi prescrita três dias antes.
O eixo é uma decisão só, e ela é sempre a mesma: dado este paciente e esta cirurgia, profilaxia mecânica, farmacológica, as duas ou nenhuma — e por quanto tempo. Tudo o que vem a seguir existe para responder essa frase. O aluno costuma chegar à prova sabendo metade da conta: pesa o risco de trombose, esquece o risco de sangramento, e erra a questão em que o paciente tem plaqueta de 38 mil ou uma úlcera péptica sangrando.
Um aviso que muda a forma de estudar o tema: não existe protocolo federal brasileiro de tromboprofilaxia hospitalar. Os seis Protocolos Básicos de Segurança do Paciente do Ministério da Saúde não incluem TEV, e o único PCDT nacional sobre prevenção de TEV é o de gestantes com trombofilia. Quem padroniza no Brasil é sociedade de especialidade — o consenso da SBACV-sp de 2019 para o risco e as doses, a diretriz da Sociedade Brasileira de Anestesiologia de 2020 para o neuroeixo, e a diretriz perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2024 para quem já é anticoagulado. É desses três documentos que saem quase todos os números deste capítulo.
A prova cobra o tema em cinco perguntas que se repetem: em que faixa de risco está este paciente, qual droga e qual dose, o que muda quando o rim ou o peso saem do padrão, quantas horas entre a heparina e a raquianestesia, e por quantos dias a profilaxia continua depois que ele vai para casa. Todas as cinco têm resposta numérica.
O que muda decisão
A pergunta é dupla: quanto trombosa e quanto sangra
Toda decisão de profilaxia é uma subtração entre dois riscos. De um lado, a chance de o paciente formar trombo — que na cirurgia depende de três coisas: idade, porte e duração do procedimento, e os fatores de risco que ele carregava antes de entrar. Do outro, a chance de a anticoagulação profilática provocar hemorragia. Quando o primeiro risco é maior, prescreve-se droga. Quando o segundo é maior, prescreve-se compressão. Quando os dois são altos, prescreve-se compressão agora e droga assim que o risco hemorrágico ceder — e essa troca, que é a parte que quase ninguém escreve na prescrição, é exatamente o que a questão bem feita cobra.
Vale a pena guardar a magnitude do problema, porque ela justifica o rigor: o tromboembolismo venoso é a principal causa evitável de mortalidade em pacientes hospitalizados, e 60 a 70% dos casos em pacientes cirúrgicos são adquiridos dentro do hospital. Sem profilaxia, a incidência varia enormemente com o procedimento — até 50% em cirurgia ortopédica de grande porte, até 37% em cirurgia oncológica e cerca de 20% em cirurgia geral. Profilaxia bem feita com heparina de baixo peso molecular reduziu o risco de trombose venosa profunda em 59% e o de embolia pulmonar fatal em 63%, com sangramento significativo em 3% dos casos numa revisão de 33 ensaios randomizados.
O risco também não termina quando a anestesia acaba. O risco de TEV após um procedimento cirúrgico é maior até 12 semanas depois e pode persistir por até um ano. Traduzindo para a prática: a alta hospitalar não é o fim da janela de risco, e é por isso que existe profilaxia estendida — o assunto de uma seção inteira mais adiante.
Uma nota de método antes dos números. Este capítulo trata o paciente cirúrgico e o paciente clínico juntos porque a prova mistura os dois no mesmo enunciado — o senhor que caiu, fraturou o quadril e ficou três dias esperando vaga é clínico na segunda-feira e cirúrgico na quinta. Os escores são diferentes, mas a lógica é uma só, e as doses de alto risco acabam coincidindo.
Caprini: o escore do paciente cirúrgico
No paciente cirúrgico, o consenso brasileiro adota a escala de Caprini. Ela soma pontos de quatro colunas e classifica em quatro faixas: escore 0 é risco muito baixo, 1 a 2 é baixo, 3 a 4 é moderado e 5 ou mais é alto. Os riscos estimados de TEV sem profilaxia associados a essas faixas são de 0,5%, 1,5% e 3% para as três primeiras — e é justamente por serem números pequenos que a decisão nas faixas de baixo não é dar heparina a todo mundo.
O que mais pontua é o que mais aparece na vinheta. Cinco pontos, cada um sozinho suficiente para jogar o paciente em alto risco: acidente vascular cerebral há menos de um mês, artroplastia, fratura de quadril ou pelve, politraumatismo e trauma raquimedular. Três pontos: idade acima de 75 anos, história prévia de TEV, história familiar de TEV e as trombofilias — fator V de Leiden, mutação da protrombina 20210A, anticoagulante lúpico, anticorpos anticardiolipina, homocisteína elevada e trombocitopenia induzida por heparina.
Dois pontos: idade de 61 a 74 anos, câncer, cirurgia maior com mais de 45 minutos, laparoscopia com mais de 45 minutos, artroscopia, imobilização gessada, cateter venoso central e restrição ao leito por mais de 72 horas. Um ponto: idade de 41 a 60 anos, cirurgia menor, cirurgia maior no último mês, obesidade, varizes, edema de membros inferiores, doença pulmonar grave e DPOC, infarto, insuficiência cardíaca, sepse no último mês, gravidez ou pós-parto no último mês, uso de hormônio e perda fetal de repetição. Repare no efeito prático: um paciente de 65 anos com câncer submetido a uma laparotomia de duas horas já soma 6 pontos sem nenhuma comorbidade adicional.
A conduta escalonada é a razão de existir do escore, e é ela que a prova cobra. Escore 0: deambulação precoce, sem droga. Escore 1 a 2: profilaxia mecânica. Escore 3 a 4 com baixo risco de sangramento: profilaxia farmacológica. Escore 5 ou mais com baixo risco de sangramento: profilaxia farmacológica, podendo-se associar a mecânica. E em qualquer faixa, se o risco de sangramento for alto, o método é apenas mecânico até que esse risco desapareça.
Pádua: o escore do paciente clínico
No paciente clínico internado, o escore é outro: o de Pádua. O gatilho para avaliar, segundo o consenso brasileiro, é ter mais de 40 anos, pelo menos um fator de risco e mobilidade reduzida — passar metade do dia sentado ou deitado, excluído o sono — há pelo menos três dias.
Os itens de 3 pontos são quatro: neoplasia em atividade, TVP ou embolia pulmonar prévias, mobilidade reduzida e trombofilia conhecida. Trauma ou cirurgia nos últimos 30 dias vale 2. Valem 1 ponto: idade acima de 70 anos, insuficiência cardíaca ou respiratória, infarto ou AVC isquêmico, infecção aguda ou distúrbio reumatológico, IMC acima de 30 e tratamento hormonal. O corte é 4 pontos: com 4 ou mais, o risco de TEV sem profilaxia é de 11% e o paciente recebe profilaxia farmacológica; abaixo disso o risco é de 0,3% e a conduta é estimular a deambulação, sem quimioprofilaxia.
Repare em quanto pesa a mobilidade: um senhor de 72 anos internado por pneumonia e acamado já soma 3 (mobilidade) + 1 (idade) + 1 (infecção aguda) = 5 pontos, sem precisar de câncer nem de trombofilia. Esse é o paciente da enfermaria que a prova coloca na vinheta para ver se o candidato lembra que profilaxia não é assunto exclusivo do centro cirúrgico.
O outro prato da balança: o risco de sangramento
Contraindicam a profilaxia farmacológica, segundo o fluxograma reproduzido no consenso brasileiro: sangramento ativo, úlcera péptica ativa, hipertensão não controlada acima de 180 por 110 mmHg, coagulopatia (plaquetopenia ou RNI acima de 1,5), alergia ou plaquetopenia induzida por heparina, insuficiência renal com clearance abaixo de 30 mL/min, cirurgia craniana ou ocular nas últimas duas semanas e coleta de líquido cefalorraquidiano nas últimas 24 horas. A punção epidural há menos de 12 horas entra na mesma lista — o assunto tem seção própria adiante.
No paciente oncológico, a lista de alto risco de sangramento é mais específica e vale decorar porque cai: plaquetas abaixo de 50.000/mm³, hemorragia ativa, neoplasia de trato gastrintestinal ou geniturinário (incluindo bexiga e portadores de cateteres de nefrostomia ou ureterais), lesões agudas de mucosa do trato gastrintestinal como úlcera, esofagite, gastrite e colite, e lesões do sistema nervoso central.
A consequência prática dessa lista é uma frase única: risco alto de sangramento não cancela a profilaxia, troca o método. O paciente vai para compressão pneumática intermitente e é reavaliado — porque a maioria dessas contraindicações é transitória. A plaqueta sobe, a úlcera para de sangrar, a pressão é controlada. Quando isso acontece e o risco de trombose persiste, a profilaxia química entra. Prescrever compressão no primeiro dia e nunca mais revisitar a decisão é o erro real da enfermaria, e é a resposta escondida de muitas questões.
Profilaxia mecânica: a única opção de quem sangra — e quem não pode usá-la
A profilaxia mecânica combate a estase. Ela inclui deambulação precoce, exercícios de bomba de panturrilha, elevação dos membros, meia elástica de compressão graduada e compressão pneumática intermitente com botas infláveis sequenciais em tornozelo, panturrilha e coxa. Dois números da compressão pneumática costumam cair: as pressões devem ficar entre 35 e 55 mmHg, e o dispositivo precisa permanecer ligado pelo menos 18 horas por dia para ter eficácia. Bota desligada durante o banho, a fisioterapia e a visita não cumpre 18 horas — e o efeito depende disso.
É a única opção em duas situações: quando existe sangramento ativo e quando o risco hemorrágico é alto. É também a opção do risco baixo pelo Caprini (1 a 2 pontos), em que a evidência para droga não compensa o risco. Entre os métodos, a diretriz americana de hematologia de 2019 sugere compressão pneumática intermitente em vez de meia elástica de compressão graduada — recomendação condicional com evidência de qualidade muito baixa, mas é a hierarquia que aparece nas alternativas.
A profilaxia mecânica também tem contraindicações, e essa é a metade esquecida do assunto. Meia de compressão graduada e compressão pneumática são contraindicadas em fratura exposta, insuficiência arterial periférica grave, insuficiência cardíaca grave e úlceras ou infecções nas pernas. O paciente arteriopata grave com pé isquêmico não recebe bota de compressão: comprimir uma perna que já não recebe sangue arterial piora a isquemia. Se esse paciente também não pode receber heparina, o caso vira discussão individualizada — e é aí, só aí, que se cogita filtro de veia cava temporário, que o consenso brasileiro admite no pré-operatório de quem não pode ser anticoagulado, mantido por até 14 dias.
As drogas e as doses que a prova cobra
Heparina não fracionada, dose profilática: 5.000 UI por via subcutânea, duas a três vezes ao dia. Na cirurgia geral de risco moderado, o esquema do consenso brasileiro é 5.000 UI iniciadas 2 horas antes do procedimento e mantidas de 12 em 12 horas. No alto risco, as mesmas 5.000 UI 2 horas antes, mantidas de 8 em 8 horas. A eliminação é renal, mas a heparina não fracionada não precisa de ajuste de dose — essa é a propriedade que a torna a droga do paciente com rim ruim.
Heparina de baixo peso molecular: no Brasil a disponível é a enoxaparina. Dose profilática de 20 mg por via subcutânea uma vez ao dia para o paciente de baixo a moderado risco cirúrgico, e 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia para o de alto risco. No esquema cirúrgico de alto risco, os 40 mg são iniciados 12 horas antes da cirurgia e mantidos de 24 em 24 horas depois. No paciente clínico de alto risco pelo Pádua, são 40 mg uma vez ao dia direto, sem dose pré-operatória por motivos óbvios.
Fondaparinux: 2,5 mg por via subcutânea uma vez ao dia, com uma ressalva cirúrgica importante — a primeira dose só deve ser administrada 6 horas após a cirurgia, pelo risco aumentado de sangramento. É alternativa útil em quem teve trombocitopenia induzida por heparina.
Os anticoagulantes orais diretos têm lugar delimitado. Na profilaxia após grande cirurgia ortopédica eles são reconhecidos, com rivaroxabana 10 mg por via oral uma vez ao dia e dabigatrana 220 mg por dia, iniciados 6 horas após o procedimento. Fora da ortopedia, o consenso brasileiro é explícito: não existem evidências do uso de anticoagulantes orais diretos em pacientes cirúrgicos não ortopédicos, nem para profilaxia em pacientes clínicos hospitalizados. Uma alternativa que aparece como distrator: aspirina não é método isolado de profilaxia na literatura ortopédica brasileira.
Onde a prova pega: rim e peso
A heparina de baixo peso molecular tem excreção predominantemente renal e se acumula quando o clearance cai. Com clearance entre 30 e 50 mL/min, mantém-se enoxaparina 40 mg por dia, mas com controle da atividade antifator Xa — ou troca-se por heparina não fracionada 5.000 UI de 8 em 8 ou de 12 em 12 horas, ou reduz-se o fondaparinux à metade da dose. Com clearance abaixo de 30 mL/min, a escolha é heparina não fracionada 5.000 UI de 8 em 8 ou de 12 em 12 horas; se ainda assim se optar por enoxaparina, a dose cai para 20 mg por dia com controle de antifator Xa. Abaixo de 10 mL/min, o consenso considera a profilaxia farmacológica contraindicada.
Guarde a frase que resolve metade das questões de rim: no renal crônico, a droga é a heparina não fracionada, porque ela não precisa de ajuste. A heparina de baixo peso molecular não é proibida, mas exige monitorização do antifator Xa — exame que a maior parte dos hospitais brasileiros não tem à mão, e essa indisponibilidade é parte da resposta prática.
No obeso, o problema é o inverso: dose padrão de menos. Entre IMC de 30 e 40, um estudo retrospectivo não encontrou diferença de eficácia entre o regime padrão e o aumentado — a dose usual serve. Acima de IMC 40, o regime aumentado reduziu eventos trombóticos em 48% sem aumentar sangramento, e as doses recomendadas para o obeso mórbido com função renal preservada são: enoxaparina 40 mg de 12 em 12 horas, heparina não fracionada 7.500 UI de 8 em 8 horas ou fondaparinux 2,5 mg de 12 em 12 horas. Acima de IMC 50, a sugestão sobe para enoxaparina 60 mg de 12 em 12 horas.
No extremo oposto, o paciente magro tem atividade antifator Xa inversamente proporcional ao peso: com IMC abaixo de 18 kg/m² ou peso total abaixo de 55 kg, a literatura sugere reduzir a enoxaparina para 30 mg ao dia — apresentação que não existe no Brasil, o que faz com que na prática se use 20 mg em dose única diária. É um detalhe nacional que a prova brasileira pode explorar.
A hora da dose e a regra do neuroeixo
Momento de início, no esquema brasileiro: heparina não fracionada 2 horas antes da incisão; enoxaparina de alto risco 12 horas antes; fondaparinux somente 6 horas depois. Na cirurgia ortopédica, a heparina de baixo peso molecular começa 12 horas antes e é reiniciada 6 a 12 horas após o procedimento, e os anticoagulantes orais diretos começam 6 horas após. Na cirurgia oncológica, o consenso brasileiro é direto: a profilaxia deve ser iniciada no pré-operatório, com enoxaparina 40 mg 10 a 12 horas antes ou heparina não fracionada 5.000 UI 2 a 4 horas antes.
Agora a parte de segurança, que tem números próprios e que os protocolos cirúrgicos precisam combinar com a anestesia: hematoma espinal é a complicação que transforma uma profilaxia de rotina em paraplegia. Pelos intervalos da diretriz brasileira de anestesia regional, entre a última dose e a punção do neuroeixo devem passar 4 a 6 horas para heparina não fracionada (subcutânea profilática ou endovenosa), 12 horas para enoxaparina em dose profilática, 24 horas para enoxaparina em dose terapêutica, 36 a 42 horas para fondaparinux e 72 horas para rivaroxabana.
Os mesmos intervalos valem para retirar o cateter peridural — e com fondaparinux ou rivaroxabana em uso a orientação é não instalar cateter. Para reiniciar a droga depois da punção ou da retirada do cateter: 1 hora para heparina não fracionada, 4 horas para enoxaparina, 6 horas para rivaroxabana e 12 horas para fondaparinux. A diretriz cardiológica brasileira reforça a mesma regra pelo outro lado, ao exigir pelo menos 6 horas após a retirada do cateter peridural para a próxima dose de anticoagulante oral direto.
A aritmética de enfermaria que decorre disso é simples e é onde o erro acontece: enoxaparina prescrita às 22 horas e raquianestesia marcada para as 8 horas dão 10 horas de intervalo — faltam 2. Ou a punção espera até as 10 horas, ou a dose noturna não é administrada. E há uma consequência que a diretriz cardiológica torna explícita: qualquer operação que exija anestesia neuroaxial ou peridural conta como procedimento de alto risco de sangramento na hora de programar a suspensão dos anticoagulantes orais.
Duração: a alta não encerra a profilaxia
No paciente clínico hospitalizado, a resposta é curta e contraintuitiva: a tromboprofilaxia não deve se estender além do período de internação. Há recomendação contrária a essa extensão. Ou seja, o senhor da pneumonia recebe enoxaparina enquanto está acamado no hospital e vai para casa sem receita de heparina.
No cirúrgico, depende do procedimento — e é aqui que moram os números que a prova cobra. Cirurgia oncológica abdominal ou pélvica: no mínimo 7 a 10 dias; nos portadores de fatores de risco adicionais (mobilidade reduzida, obesidade, TEV prévio), a profilaxia medicamentosa deve ser estendida para 4 semanas. Artroplastia de joelho e de quadril: duração mínima de 10 a 14 dias, com evidência de benefício de profilaxia estendida de 30 a 42 dias. Fratura de quadril: até o 35º dia de pós-operatório. Trauma raquimedular: 8 semanas. Cirurgia bariátrica: enoxaparina 40 mg duas vezes ao dia por 10 dias no esquema citado pelo consenso brasileiro, com a maior parte dos autores estendendo por 2 semanas após a alta.
A justificativa fisiológica de estender é a mesma nos dois cenários de maior peso: em cirurgia oncológica abdominal e pélvica a incidência de TVP chega a 29%, e no obeso a maioria dos eventos tromboembólicos ocorre depois da alta hospitalar. Contar apenas os dias de internação é subestimar sistematicamente a janela de risco.
Há um jeito prático de não errar isso na prescrição, e ele também é o jeito de não errar na prova: escrever a data de término junto com a droga. 'Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia até 28/08' é uma prescrição que sobrevive à troca de plantonista; 'enoxaparina 40 mg SC 1x/dia' é uma prescrição que termina no dia da alta, por acidente.
Quem já usa anticoagulante e vai operar: a ponte
Antes de suspender qualquer coisa, uma pergunta: o procedimento realmente exige interrupção? Alguns têm risco mínimo de sangramento e podem ser feitos com o paciente anticoagulado — implante de marca-passo ou desfibrilador, angiografia coronária, procedimentos dentários menores (extração de até dois dentes, restaurações, próteses, endodontia, limpezas e implantes), cirurgia de catarata, procedimentos dermatológicos menores e artrocentese ou injeção intra-articular.
Quando a interrupção é necessária, o esquema da varfarina é fixo: suspender 5 dias antes e conferir RNI abaixo de 1,5 — medindo na véspera, para haver tempo de reverter com 1 a 2 mg de vitamina K por via oral se o valor estiver alto. A pergunta seguinte é se cabe ponte, e ela depende exclusivamente do risco tromboembólico. Ponte indicada: prótese valvar mecânica; fibrilação atrial com CHADS2 de 5 ou 6, AVC ou AIT há menos de 3 meses, ou doença valvar reumática; TEV recente ou trombofilia grave (deficiência de proteína C, proteína S ou antitrombina, ou anticorpos antifosfolípide). Ponte não indicada: fibrilação atrial com CHADS2 de até 2 sem AVC ou AIT prévios, e TEV há mais de 12 meses. No meio — CHADS2 de 3 ou 4, TEV de 3 a 12 meses, trombofilia leve ou neoplasia ativa — a decisão é individual, indicada apenas em casos específicos.
Feita a ponte, os números são estes: heparina não fracionada ou de baixo peso molecular em dose plena quando o RNI cai abaixo de 2; suspender a heparina não fracionada 4 a 6 horas antes do procedimento e a de baixo peso molecular 24 horas antes; no pós-operatório, reiniciar heparina plena e varfarina pelo menos 24 horas depois, suspendendo a heparina só quando o RNI voltar à faixa terapêutica; em cirurgias de alto risco hemorrágico, a heparina de baixo peso molecular só volta 48 a 72 horas depois. No paciente de baixo risco tromboembólico, sem ponte, a varfarina é reiniciada 12 a 24 horas após o procedimento, e a heparina que ele recebe no perioperatório é a profilática, se indicada — não a plena.
Por que não fazer ponte em todo mundo: no estudo BRIDGE, 1.884 pacientes foram randomizados, e a ponte não reduziu eventos trombóticos de forma significativa, mas aumentou os sangramentos maiores. A leitura da diretriz brasileira é que a população estudada tinha risco trombótico médio baixo (CHA2DS2 médio de 2,3), o que preserva a indicação nos pacientes de risco alto — mas a conclusão explícita é que a ponte não deve ser realizada indiscriminadamente.
Com anticoagulante oral direto, não se faz ponte — o início de ação rápido e a meia-vida curta tornam a ponte desnecessária. O esquema do estudo PAUSE, incorporado à diretriz brasileira: suspender 1 dia antes se o procedimento tem baixo risco de sangramento e 2 dias antes se tem alto risco. Exceção da dabigatrana com clearance abaixo de 50 mL/min: 2 dias no baixo risco e 4 dias no alto. Edoxabana: 24 horas no baixo risco e 48 a 72 horas no alto. E o elo com o tema deste capítulo: em paciente ou procedimento de alto risco de TEV, inicia-se heparina de baixo peso molecular em dose profilática 12 horas após a cirurgia, se a hemostasia estiver adequada, suspendendo-a quando o anticoagulante oral for reintroduzido.
As quatro faixas de Caprini e a conduta de cada uma
A escala de Caprini soma pontos de quatro colunas (1, 2, 3 e 5 pontos) e devolve uma faixa. A faixa não é rótulo: cada uma tem uma conduta diferente, e a diferença entre elas é exatamente o que a questão cobra. Os cards abaixo vão do risco muito baixo ao alto; a tabela seguinte traz a dose de cada situação e os dois ajustes que a prova adora — rim e peso.
- 11. Avalie TODO paciente internado. No cirúrgico, some o Caprini; no clínico com mais de 40 anos, mobilidade reduzida há 3 dias ou mais e ao menos um fator de risco, some o Pádua.
- 22. Some o risco de sangramento antes de escolher a droga: sangramento ativo, úlcera péptica ativa, plaquetas abaixo de 50.000, RNI acima de 1,5, hipertensão acima de 180 por 110 mmHg, clearance abaixo de 30 mL/min, cirurgia craniana ou ocular há menos de 2 semanas, coleta de líquor há menos de 24 horas.
- 33. Escolha o método pela combinação das duas contas: risco muito baixo, deambulação; risco baixo, mecânica; risco moderado ou alto com sangramento baixo, farmacológica (associando mecânica no alto); qualquer risco com sangramento alto, mecânica isolada.
- 44. Confira as contraindicações da mecânica antes de prescrever bota: fratura exposta, insuficiência arterial periférica grave, insuficiência cardíaca grave, úlcera ou infecção na perna.
- 55. Ajuste a dose pelo clearance de creatinina e pelo IMC ANTES de assinar a prescrição, não depois do primeiro sangramento.
- 66. Acerte o relógio: heparina não fracionada 2 horas antes, enoxaparina 12 horas antes, fondaparinux só 6 horas depois. Se há neuroeixo programado, respeite 4 a 6 horas (HNF), 12 horas (enoxaparina profilática) ou 24 horas (enoxaparina terapêutica) entre a dose e a punção ou a retirada do cateter.
- 77. Escreva a DATA DE TÉRMINO na prescrição: internação (clínico), 7 a 10 dias ou 4 semanas (oncológico abdominal/pélvico), 10 a 14 ou 30 a 42 dias (artroplastia), 35 dias (fratura de quadril), 8 semanas (trauma raquimedular).
- 88. Reavalie diariamente. Contraindicação transitória que passou (plaqueta subiu, sangramento parou) obriga a trocar a mecânica pela química enquanto o risco de trombose persistir.
Muito baixo — Caprini 0
Risco estimado de TEV em torno de 0,5%. Deambulação precoce, preferida à profilaxia medicamentosa. Sem heparina e sem bota: neste paciente a droga adiciona risco de sangramento sem benefício proporcional.
Baixo — Caprini 1 a 2
Risco estimado em torno de 1,5%. Profilaxia mecânica, preferida à farmacológica: meia elástica de compressão graduada ou compressão pneumática intermitente, esta última ligada pelo menos 18 horas por dia, com pressões entre 35 e 55 mmHg.
Moderado — Caprini 3 a 4
Risco estimado em torno de 3%. Com baixo risco de sangramento, profilaxia farmacológica: heparina não fracionada 5.000 UI 2 horas antes e de 12 em 12 horas, ou enoxaparina 20 mg por dia. Com risco de sangramento alto, apenas mecânica.
Alto — Caprini 5 ou mais
Com baixo risco de sangramento, profilaxia farmacológica em dose de alto risco — enoxaparina 40 mg 12 horas antes e depois a cada 24 horas, ou heparina não fracionada 5.000 UI 2 horas antes e de 8 em 8 horas — podendo-se associar a mecânica. Com sangramento alto, mecânica isolada até o risco ceder.
| Situação | Enoxaparina (HBPM) | Heparina não fracionada | Detalhe que decide a questão |
|---|---|---|---|
| Cirurgia geral, risco moderado (Caprini 3 a 4) | 20 mg SC 1x/dia | 5.000 UI SC 2 h antes, depois 12/12 h | Risco de sangramento baixo é pré-requisito; se alto, só mecânica |
| Cirurgia geral, alto risco (Caprini 5 ou mais) | 40 mg SC 12 h antes, depois 24/24 h | 5.000 UI SC 2 h antes, depois 8/8 h | Pode associar mecânica; fondaparinux 2,5 mg/dia só 6 h APÓS a cirurgia |
| Paciente clínico, Pádua 4 ou mais | 40 mg SC 1x/dia | 5.000 UI SC 8/8 h | Fondaparinux 2,5 mg/dia é alternativa; não estender após a alta |
| Cirurgia oncológica (internação cirúrgica) | 40 mg SC 10 a 12 h antes, depois 1x/dia | 5.000 UI SC 2 a 4 h antes, depois 8/8 h | Início pré-operatório e mecânica associada, nunca mecânica isolada salvo contraindicação |
| Grande cirurgia ortopédica | 40 mg SC 12 h antes; reiniciar 6 a 12 h após | Não é primeira linha isolada na ortopedia | Rivaroxabana 10 mg VO 1x/dia iniciada 6 h após é a alternativa oral |
| Clearance de creatinina 30 a 50 mL/min | 40 mg SC 1x/dia com controle de antifator Xa | 5.000 UI SC 8/8 h ou 12/12 h | Fondaparinux com 50% da dose |
| Clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min | 20 mg SC 1x/dia com controle de antifator Xa | 5.000 UI SC 8/8 h ou 12/12 h — droga preferida | HNF não precisa de ajuste renal; abaixo de 10 mL/min a profilaxia farmacológica é contraindicada |
| IMC entre 30 e 40 kg/m² | 40 mg SC 1x/dia (dose padrão) | 5.000 UI SC 8/8 h | Sem diferença de eficácia entre dose padrão e aumentada nessa faixa |
| IMC acima de 40 kg/m² (obeso mórbido) | 40 mg SC 12/12 h | 7.500 UI SC 8/8 h | Fondaparinux 2,5 mg SC 12/12 h; regime aumentado reduziu eventos em 48% sem mais sangramento |
| IMC acima de 50 kg/m² | 60 mg SC 12/12 h | 7.500 UI SC 8/8 h | Sugestão baseada em revisão, não em ensaio randomizado |
| Peso abaixo de 55 kg ou IMC abaixo de 18 kg/m² | 30 mg SC 1x/dia (na prática 20 mg, por indisponibilidade da apresentação) | 5.000 UI SC 12/12 h | Atividade antifator Xa é inversamente proporcional ao peso: dose cheia sangra mais |
O corte do escore de Pádua: o consenso brasileiro imprime 'escore > 4' para alto risco, mas o escore original de Barbar (2010), que ele próprio referencia, define alto risco como 4 pontos ou mais (11% de TEV) e baixo risco como menos de 4 (0,3%). Este capítulo usa 4 ou mais, porque é o corte da fonte primária — e a diferença não é acadêmica: mobilidade reduzida (3) mais idade acima de 70 anos (1) fecham exatamente 4.
Compressão pneumática intermitente ligada 6 horas por dia não é profilaxia: a eficácia depende de pelo menos 18 horas diárias, com pressões entre 35 e 55 mmHg.
Dose profilática não é dose de tratamento. Enoxaparina 1 mg/kg de 12 em 12 horas, ou 1,5 mg/kg por dia, é tratamento — e exige 24 horas de intervalo para o neuroeixo, não 12.
Filtro de veia cava não é profilaxia de rotina. O consenso brasileiro admite o filtro temporário no pré-operatório de quem não pode receber anticoagulação, mantido por até 14 dias; a diretriz americana de hematologia de 2019 sugere CONTRA o uso de filtro como profilaxia de TEV.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Escore somado: Caprini no cirúrgico, Pádua no clínico
O consenso da SBACV-SP reproduz as duas tabelas e amarra a conduta à faixa: Caprini 0 é deambulação, 1 a 2 é mecânica, 3 a 4 e 5 ou mais são farmacológica; Pádua 4 ou mais é farmacológica. A vantagem é a reprodutibilidade — dois médicos diante do mesmo paciente chegam à mesma prescrição.
SBACV-SP, Consenso e Atualização na Profilaxia e no Tratamento do TEV (2019), capítulos de pacientes cirúrgicos e clínicos
Avaliação clínica por lista de fatores, sem somar pontos
O fluxograma da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, reproduzido no mesmo consenso, dispensa a soma: paciente com 40 anos ou mais e mobilidade reduzida, tendo qualquer fator de risco da lista (AVC, câncer, infecção, UTI, obesidade, TEV prévio, trombofilia, gestação, hormônio, varizes, entre outros) e nenhuma contraindicação, recebe profilaxia farmacológica.
Projeto Diretrizes AMB/CFM, Tromboembolismo Venoso: Profilaxia em Pacientes Clínicos, adaptado na Figura 1 do consenso SBACV-SP (2019)
Na prova
O recorte se identifica pelo enunciado. Vinheta que entrega os itens pontuáveis um a um — idade, porte da cirurgia em minutos, câncer, trombofilia — ou que cita 'Caprini' e 'Pádua' nominalmente está no mundo do escore, e as alternativas costumam trazer faixas numéricas. Vinheta de enfermaria que descreve o paciente sem nenhum número pontuável ('acamado há três dias por pneumonia') está no mundo do fluxograma por fatores, e as alternativas falam em conduta, não em pontuação. Um distrator que oferece 'calcular o escore de Wells' denuncia outra coisa: Wells é probabilidade diagnóstica de trombose já instalada, não risco de desenvolvê-la.
Início pré-operatório — consenso brasileiro, seguindo a ASCO
A profilaxia deve ser iniciada no pré-operatório, com qualidade de evidência intermediária e força de recomendação moderada. Na prática: enoxaparina 40 mg de 10 a 12 horas antes da cirurgia, ou heparina não fracionada 5.000 UI de 2 a 4 horas antes, mantidas depois.
SBACV-SP (2019), capítulo de profilaxia no paciente com câncer, reproduzindo as recomendações da ASCO 2019
Início pós-operatório — American Society of Hematology
A ASH registra que outras diretrizes sugerem iniciar a anticoagulação antes da operação e faz recomendação diferente: sugere o início pós-operatório, com recomendação condicional de manter a prevenção por um mês depois. Na mesma diretriz, prefere heparina de baixo peso molecular à não fracionada no cirúrgico oncológico.
American Society of Hematology, diretrizes de TEV em pacientes com câncer (documento-resumo oficial)
Na prova
As duas posições convergem na duração (cerca de um mês) e divergem apenas no relógio da primeira dose. Sinais do recorte: enunciado que menciona anestesia neuroaxial programada, ou que descreve a decisão sendo tomada já no pós-operatório imediato, empurra a discussão para o mundo do início tardio; enunciado que cita a sociedade brasileira, a ASCO, ou que descreve o paciente sendo preparado na véspera com prescrição pré-anestésica, aponta o corpo brasileiro. Se uma alternativa oferecer 'iniciar 12 horas antes' e outra 'iniciar 12 horas após', o enunciado tem que ter dito qual documento está sendo cobrado — se não disse, o cenário SUS e a menção a documento nacional inclinam a leitura.
Duração mínima de 7 a 14 dias — piso dos documentos brasileiros
No oncológico abdominal e pélvico, o tempo de profilaxia deve ser de no mínimo 7 a 10 dias; na artroplastia, a duração mínima é de 10 a 14 dias. O prolongamento fica condicionado à presença de fatores de risco adicionais (mobilidade reduzida, obesidade, TEV prévio) e sempre pesado contra o risco hemorrágico.
SBACV-SP (2019), capítulos de pacientes cirúrgicos e de pacientes com câncer
Extensão para 4 a 6 semanas — literatura ortopédica brasileira e ASH
A revisão ortopédica brasileira coloca a artroplastia de quadril em no mínimo 4 semanas, a de joelho em 10 a 14 dias podendo chegar a 35, e a fratura de quadril até o 35º dia. A ASH de 2019 sugere profilaxia estendida de 19 a 42 dias em vez de curta de 4 a 14 dias, com recomendação condicional. No oncológico abdominal e pélvico com fatores de risco, o próprio consenso brasileiro estende para 4 semanas, com base no ENOXACAN II.
Leme e Sguizzatto, Rev Bras Ortop (2012); ASH 2019, prevenção de TEV em cirúrgicos hospitalizados (Blood Adv 2019;3:3898-3944)
Na prova
Os dois números convivem porque respondem a perguntas diferentes: 10 a 14 dias é o piso que ninguém discute, 30 a 42 dias é o teto com benefício demonstrado em artroplastia. Sinais do recorte nas alternativas: se uma opção oferece 'até a alta hospitalar' junto de artroplastia ou câncer abdominal, ela está no mundo do paciente CLÍNICO, cuja profilaxia realmente não se estende além da internação — e essa transposição indevida é o distrator mais comum do tema. Enunciado que descreve alta no 3º dia após artroplastia e pergunta a receita está cobrando o mundo da extensão.
DOAC preferido à heparina de baixo peso molecular — ASH 2019
Na artroplastia de quadril e de joelho, a diretriz americana de hematologia sugere anticoagulante oral direto em vez de heparina de baixo peso molecular — recomendação condicional, com evidência de qualidade moderada, a mais alta entre as comparações de droga dessa diretriz. A mesma diretriz sugere aspirina ou anticoagulante como alternativas aceitáveis entre si nessa população.
ASH 2019, prevenção de TEV em pacientes cirúrgicos hospitalizados (Blood Adv 2019;3:3898-3944)
HBPM como padrão, DOAC como alternativa — documentos brasileiros
A literatura ortopédica brasileira coloca enoxaparina 40 mg por dia como primeira linha, com rivaroxabana 10 mg e dabigatrana como alternativas, e recusa a aspirina como método isolado. O consenso vascular brasileiro aceita o DOAC iniciado 6 horas após o procedimento na ortopedia, mas afirma que fora dela não há evidência para uso em cirúrgicos.
Leme e Sguizzatto, Rev Bras Ortop (2012); SBACV-SP (2019), capítulo de pacientes cirúrgicos
Na prova
A causa do afastamento brasileiro é econômica e de disponibilidade, não de mérito científico: rivaroxabana tem registro nacional para essa indicação desde 2013, mas os anticoagulantes orais diretos não foram incorporados ao SUS — a Conitec avaliou apixabana, rivaroxabana e dabigatrana em 2016 e foi unânime contra a incorporação, e eles seguem fora dos componentes da assistência farmacêutica na Rename 2024, enquanto heparina não fracionada e enoxaparina são insumos hospitalares padronizados. Como identificar o recorte: cenário de hospital público, alta pelo SUS ou menção a dispensação em farmácia básica aponta o corpo brasileiro; cenário de centro terciário, menção nominal à ASH ou alternativa que contrapõe aspirina a anticoagulante (comparação que só existe na diretriz americana) aponta o corpo internacional.
Esquema escalonado por IMC — consenso brasileiro
Acima de IMC 40, enoxaparina 40 mg de 12 em 12 horas; acima de IMC 50, 60 mg de 12 em 12 horas. Para o obeso mórbido com função renal preservada, a tabela do consenso traz heparina não fracionada 7.500 UI de 8 em 8 horas, enoxaparina 40 mg de 12 em 12 horas ou fondaparinux 2,5 mg de 12 em 12 horas. Na bariátrica especificamente, 40 mg duas vezes ao dia por 10 dias.
SBACV-SP (2019), capítulos de pacientes clínicos, de pacientes especiais e de pacientes cirúrgicos
Ausência de esquema definido — editorial do Jornal Vascular Brasileiro
Os regimes publicados em bariátrica vão de 30 mg de 12 em 12 horas a 60 mg de 12 em 12 horas por 14 a 15 dias, com risco de sangramento semelhante entre 40 e 60 mg; não há definição para IMC entre 30 e 40 nem acima de 60, e faltam estudos de escalonamento de dose e comparação entre agentes. A maioria dos autores estende a profilaxia por 2 semanas após a alta, já que a maior parte dos eventos no obeso ocorre depois dela.
Yoshida WB, J Vasc Bras. 2017;16(2):85-87
Na prova
Questão que fornece o IMC e pede a dose está pedindo o esquema escalonado — os cortes de 40 e de 50 são a chave, e o distrator clássico é manter 40 mg uma vez ao dia em quem tem IMC de 47. Questão que descreve a alta de um paciente bariátrico e pergunta a conduta está no terreno da extensão pós-alta e da profilaxia mecânica associada. Enunciado que usa expressões como 'ausência de consenso' ou 'evidência limitada' está sinalizando o segundo corpo — e nele a conduta defensável passa por deambulação precoce, compressão pneumática e reavaliação, sem cravar miligramas.
Caso resolvido
- escore
- Caprini somado: idade de 61 a 74 anos (2) + câncer (2) + cirurgia maior com mais de 45 minutos (2) + obesidade (1) = 7 pontos. Faixa de ALTO risco, que começa em 5.
- risco de sangramento
- Baixo. Plaquetas acima de 50.000, RNI abaixo de 1,5, sem hemorragia ativa, sem lesão de mucosa gastrintestinal sangrante e sem cirurgia craniana ou ocular recente. A neoplasia é colorretal, mas sem sangramento ativo — o que a lista oncológica marca é sangramento, não a topografia isolada.
- método
- Alto risco de TEV com baixo risco de sangramento: profilaxia farmacológica, associando a mecânica. No cirúrgico oncológico, os métodos mecânicos entram associados, nunca como monoterapia, salvo contraindicação à droga.
- droga e dose
- Enoxaparina 40 mg por via subcutânea, iniciada de 10 a 12 horas antes da cirurgia — ou seja, na noite anterior, por volta das 20 horas — e depois a cada 24 horas. O clearance de 45 mL/min está na faixa de 30 a 50: mantém-se os 40 mg, com controle de antifator Xa se disponível. O IMC de 32 não muda a dose: a faixa de 30 a 40 usa dose padrão.
- neuroeixo
- A dose das 20 horas e a punção peridural das 8 horas dão 12 horas exatas — o intervalo mínimo para enoxaparina profilática. A dose seguinte só entra 4 horas após a punção, e a retirada do cateter peridural exige novas 12 horas desde a última dose.
- duração
- Cirurgia oncológica abdominal: mínimo de 7 a 10 dias. Como ela tem fatores de risco adicionais (obesidade, idade), a profilaxia é estendida para 4 semanas, com a data de término escrita na receita de alta.
Agora feche você
- escore
- Caprini: artroplastia sozinha vale 5 pontos, e cada item de 5 pontos já joga o paciente na faixa alta. Somam-se ainda idade de 61 a 74 anos (2) e obesidade (1): total de 8 pontos, alto risco.
- achado que muda a droga
- Clearance de 26 mL/min. A heparina de baixo peso molecular tem excreção predominantemente renal e se acumula abaixo de 30 mL/min; a heparina não fracionada não precisa de ajuste de dose e é a droga preferida nesse cenário.
- achado que muda o horário
- Entre a dose das 22 horas e a raquianestesia das 8 horas há 10 horas de intervalo. O mínimo exigido entre enoxaparina em dose profilática e punção de neuroeixo é de 12 horas.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Pesar só o risco de trombose e ignorar o de sangramento A vinheta traz um Caprini alto e o candidato prescreve heparina sem ler que as plaquetas estão em 38.000 ou que a úlcera péptica está sangrando. Alto risco de sangramento não cancela a profilaxia — troca o método para mecânico. O erro simétrico é igualmente comum: prescrever bota e nunca mais reavaliar, deixando o paciente sem quimioprofilaxia depois que a plaqueta subiu e o sangramento parou.
- 2Achar que filtro de veia cava é profilaxia Filtro não previne trombose: ele intercepta o êmbolo depois que ela já se formou. O consenso brasileiro admite o filtro temporário no pré-operatório de quem não pode ser anticoagulado, mantido por até 14 dias; a diretriz americana de hematologia de 2019 sugere contra o filtro como profilaxia. Alternativa que oferece filtro para um paciente que apenas tem risco alto, sem contraindicação absoluta à anticoagulação e sem trombose diagnosticada, é distrator.
- 3Reduzir a dose 'porque o paciente é idoso' Idade não é critério de redução de dose. O paciente idoso recebe as doses habituais, e o que modifica a conduta é a função renal — por isso a diretriz organiza a escolha por faixas de clearance, e não por décadas de vida. Reduzir empiricamente entrega ao paciente o pior dos dois mundos: dose insuficiente para prevenir e ainda assim capaz de sangrar.
- 4Prescrever a dose noturna e mandar para a raqui de manhã Entre enoxaparina profilática e punção de neuroeixo são 12 horas; entre enoxaparina terapêutica e punção são 24; com heparina não fracionada bastam 4 a 6. E os mesmos intervalos valem para RETIRAR o cateter peridural, não só para instalá-lo. Hematoma espinal é raro e catastrófico, e a conta que o previne é aritmética de relógio, não julgamento clínico.
- 5Aplicar a regra do paciente clínico ao paciente cirúrgico É verdade que no clínico hospitalizado a profilaxia não se estende além da internação. Transportar essa frase para a artroplastia ou para a colectomia oncológica inverte a resposta: nesses, o risco maior está justamente depois da alta, e a profilaxia segue por 4 semanas (câncer abdominal com fatores de risco), 30 a 42 dias (artroplastia) ou até o 35º dia (fratura de quadril).
- 6Fazer ponte de heparina em todo paciente anticoagulado Ponte é para alto risco tromboembólico: prótese valvar mecânica, fibrilação atrial com CHADS2 de 5 ou 6, AVC ou AIT há menos de 3 meses, doença valvar reumática, TEV recente ou trombofilia grave. Em fibrilação atrial com CHADS2 de até 2 sem AVC prévio, não se faz ponte — no estudo BRIDGE ela não reduziu eventos trombóticos e aumentou sangramento maior. E com anticoagulante oral direto não existe ponte: suspende-se 1 dia antes (baixo risco de sangramento) ou 2 dias antes (alto risco).
- 7Confundir dose profilática com dose de tratamento Enoxaparina 40 mg por dia é profilaxia; 1 mg/kg de 12 em 12 horas é tratamento. A troca aparece disfarçada em alternativas de questão de perioperatório: o paciente em ponte de heparina recebe dose PLENA porque está substituindo a anticoagulação da varfarina, enquanto o paciente de baixo risco tromboembólico que não faz ponte recebe apenas a dose profilática, se indicada.
Paciente de alto risco (cirurgia oncológica abdominal de grande porte) tem indicação clara de profilaxia farmacológica, sendo a HBPM (enoxaparina) em dose profilática a opção de escolha (opção correta). Profilaxia mecânica isolada é reservada a pacientes com alto risco de sangramento ou contraindicação ao anticoagulante, não sendo a medida ideal isolada em alto risco tromboembólico. AAS não é a droga de escolha para profilaxia de TEV em cirurgia abdominal geral. Warfarina não é usada como profilaxia perioperatória de rotina (início lento, difícil ajuste, risco de sangramento). A ausência de história prévia não afasta a indicação — o risco decorre do procedimento e da condição oncológica.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem, 68 anos, submetido a artroplastia total de quadril eletiva há 6 horas. Antecedente de fibrilação atrial em uso crônico de varfarina, suspensa no pré-operatório com "ponte" de HBPM. No pós-operatório imediato evolui com sangramento persistente pelo dreno e queda de hemoglobina de 12,5 para 8,9 g/dL (VR 13–17), necessitando de hemotransfusão. Coagulograma com alargamento discreto. A equipe considera o paciente de alto risco para TEV (grande cirurgia ortopédica), porém com sangramento ativo no momento. Qual é a conduta MAIS adequada quanto à tromboprofilaxia neste momento?
O paciente é de altíssimo risco para TEV (artroplastia de quadril), mas apresenta sangramento ativo com repercussão (queda de Hb e transfusão), o que contraindica temporariamente a profilaxia farmacológica. A conduta correta é iniciar profilaxia MECÂNICA (compressão pneumática intermitente) e adiar a farmacológica até o controle do sangramento (opção correta) — não se abandona a profilaxia, apenas se escolhe a modalidade segura no momento. Iniciar HBPM com sangramento ativo agrava a hemorragia — o risco imediato de sangramento supera o de TEV neste instante. Varfarina em dose plena é inadequada (início lento, agrava sangramento, não é profilaxia perioperatória). Não fazer nada expõe o paciente a risco altíssimo de TEV — a profilaxia mecânica está disponível e é segura. AAS não é a droga de escolha e o sangramento ativo contraindica antiagregante em dose alta.
Homem, 64 anos, com adenocarcinoma de reto médio, é submetido a ressecção anterior baixa por videolaparoscopia, com anastomose colorretal. Não houve sangramento significativo no intraoperatório. IMC 29 kg/m², hipertenso em uso de losartana. O escore de Caprini foi estimado em 8 (categoria de alto risco). Durante a internação recebeu enoxaparina 40 mg SC/dia associada a compressão pneumática intermitente, evolui sem intercorrências e tem previsão de alta no 5º dia de pós-operatório, deambulando normalmente. Qual a conduta mais adequada quanto à tromboprofilaxia no momento da alta?
Correta: Cirurgia oncológica abdominopélvica de grande porte é cenário clássico de indicação de tromboprofilaxia farmacológica ESTENDIDA (heparina de baixo peso molecular por aproximadamente 4 semanas / 28 dias após o procedimento), pois o risco de TEV permanece elevado por semanas após a alta — recomendação das diretrizes (ASCO, ACCP/CHEST) para paciente com câncer e alto risco (Caprini 8). Suspender na alta subtrata um paciente de alto risco oncológico. 7 dias é insuficiente para cirurgia oncológica de grande porte, cobrindo apenas a internação. AAS não é a droga de escolha para profilaxia pós-cirurgia oncológica abdominal e é inferior à HBPM neste contexto. Varfarina em dose terapêutica com alvo INR 2–3 por 3 meses é esquema de TRATAMENTO de TEV estabelecido, não de profilaxia primária.
Mulher, 58 anos, internada por hemorragia digestiva alta secundária a úlcera péptica. À admissão: PA 100/60 mmHg, FC 104 bpm, Hb 7,2 g/dL (VR 12–16). Foi submetida a laparotomia com sutura da lesão. No pós-operatório imediato mantém sinais de sangramento ativo, com queda adicional de hemoglobina e necessidade de nova transfusão. Encontra-se restrita ao leito e é considerada de alto risco para tromboembolismo venoso pela imobilização e pelo porte cirúrgico. Qual a medida de tromboprofilaxia mais apropriada neste momento?
Correta: a paciente é de alto risco para TEV, mas apresenta sangramento ativo — contraindicação à profilaxia farmacológica. Nesse cenário indica-se profilaxia MECÂNICA (compressão pneumática intermitente), reavaliando o início de anticoagulante quando o risco hemorrágico ceder. Heparinas (HBPM ou HNF) são contraindicadas na vigência de sangramento ativo. Varfarina em alvo terapêutico é tratamento anticoagulante pleno, ainda mais perigoso com sangramento em curso. Rivaroxabana (anticoagulante oral direto) também está contraindicada com hemorragia ativa e não é opção de profilaxia neste contexto.
Homem, 45 anos, tabagista, será submetido a herniorrafia inguinal aberta eletiva. Não possui história de trombose prévia, neoplasia, trombofilia ou outros fatores de risco relevantes. Deambula normalmente, o procedimento é de curta duração e a alta está prevista para o mesmo dia. Trata-se, portanto, de paciente de baixo risco para tromboembolismo venoso. Qual a conduta de tromboprofilaxia mais adequada?
Correta: Paciente de baixo risco (procedimento de pequeno porte, curta duração, sem fatores de risco adicionais e com deambulação preservada) tem como conduta recomendada apenas a deambulação precoce, sem indicação de profilaxia farmacológica ou mecânica — em concordância com a estratificação de risco (Caprini baixo / diretrizes ACCP). Profilaxia farmacológica prolongada expõe desnecessariamente ao risco de sangramento em paciente de baixo risco. Filtro de veia cava é medida invasiva reservada a situações muito específicas de contraindicação à anticoagulação com TEV, jamais profilaxia primária de rotina. Anticoagulante oral direto por 35 dias é esquema de cirurgia ortopédica de grande porte (ex.: artroplastia), inadequado neste cenário de baixo risco.
Homem, 68 anos, é submetido a gastrectomia total por adenocarcinoma gástrico. No pós-operatório imediato encontra-se estável, com deambulação limitada pela dor. Não apresenta sangramento ativo, plaquetas 240.000/mm3 (VR 150.000–450.000) e coagulograma normal (TP/TTPa normais). Trata-se de paciente oncológico submetido a cirurgia abdominal de grande porte, portanto de alto risco para tromboembolismo venoso. Qual é a profilaxia de TEV mais adequada?
Paciente oncológico em cirurgia abdominal de grande porte = alto risco de TEV, sem risco hemorrágico (plaquetas e coagulograma normais, sem sangramento). A diretriz recomenda profilaxia FARMACOLÓGICA, sendo a HBPM (enoxaparina) o agente de escolha. Deambulação isolada é insuficiente em alto risco. Compressão pneumática isolada é reservada a pacientes com risco hemorrágico proibindo anticoagulante — não é o caso, aqui ela seria no máximo adjuvante. Varfarina não é usada como profilaxia perioperatória de rotina (início lento, difícil controle, janela estreita). AAS é antiagregante, com eficácia inferior à HBPM na profilaxia de TEV cirúrgico.
Homem, 60 anos, internado em UTI após laparotomia por trauma abdominal. Apresenta escore de Caprini elevado (alto risco de TEV), porém mantém sangramento em regressão pelo dreno abdominal e plaquetopenia de 42.000/mm3 (VR 150.000–450.000). PA 118x74 mmHg, FC 92 bpm. Está acamado, sem previsão de deambulação nas próximas 48 horas. Qual é a conduta profilática de TEV mais apropriada neste momento?
O paciente tem alto risco de TEV, mas também alto risco hemorrágico ATUAL (sangramento em drenagem + plaquetopenia grave de 42.000). Nesse cenário a profilaxia farmacológica está contraindicada, e a conduta correta é profilaxia MECÂNICA com compressão pneumática intermitente até que o risco de sangramento seja controlado, quando então se introduz a HBPM. Enoxaparina agora agravaria o sangramento e é contraindicada com plaquetas <50.000. Anticoagulação plena não é profilaxia e é ainda mais perigosa. Não fazer nada deixa um paciente de alto risco desprotegido, sendo que a medida mecânica é segura. Filtro de VCI não é medida profilática primária; reserva-se a TEV estabelecido com contraindicação à anticoagulação.
Homem, 65 anos, submetido a laparotomia com ressecção de adenocarcinoma colorretal e linfadenectomia. Durante a internação recebeu enoxaparina profilática e compressão pneumática intermitente, com boa evolução. No 6º dia de pós-operatório recebe alta, deambulando, sem sinais de sangramento, plaquetas e coagulograma normais e sem sinais de TVP. Quanto à profilaxia de TEV, qual é a conduta correta na alta?
Cirurgia oncológica abdominal/pélvica de grande porte é indicação de profilaxia ESTENDIDA: as diretrizes (ACCP, ESMO/ITAC) recomendam manter HBPM profilática por aproximadamente 4 semanas (28 dias) após a operação, pois o risco de TEV persiste elevado por semanas mesmo após a alta. Suspender na alta é erro clássico: o pico de eventos ocorre justamente no pós-alta. Encerrar em 7 dias é insuficiente para o câncer abdominopélvico. AAS não substitui a HBPM na profilaxia estendida do paciente oncológico cirúrgico. Varfarina/anticoagulação plena por 3 meses é esquema de TRATAMENTO de TEV estabelecido, não de profilaxia primária.
Homem, 68 anos, tabagista, é submetido a gastrectomia total com linfadenectomia por adenocarcinoma gástrico. O pós-operatório transcorre sem intercorrências, com deambulação progressiva a partir do 2º dia. Recebeu enoxaparina 40 mg SC/dia durante toda a internação, sem sangramento. No 7º dia de pós-operatório, hemodinamicamente estável (PA 128/78 mmHg, FC 76 bpm), com ferida limpa e boa aceitação da dieta, encontra-se em programação de alta hospitalar. Assinale a conduta mais adequada quanto à profilaxia de tromboembolismo venoso no momento da alta.
Trata-se de cirurgia abdominopélvica oncológica de grande porte (gastrectomia total com linfadenectomia por câncer), cenário de altíssimo risco de TEV que combina neoplasia + cirurgia extensa + idade + tabagismo. Diretrizes (ACCP, ASCO, ESMO) recomendam profilaxia farmacológica ESTENDIDA com HBPM por até 4 semanas após a alta nesse grupo, pois o risco trombótico persiste por semanas após a operação — por isso Correta: Errada: a deambulação NÃO cancela o risco em cirurgia oncológica abdominal; suspender na alta é justamente o erro que a profilaxia estendida corrige. Errada: AAS tem papel limitado e não é a droga de escolha para TEV pós-cirurgia oncológica, sendo inferior à HBPM. Errada: INR 2-3 configura anticoagulação em dose plena/terapêutica, indicada para TRATAR trombose já instalada, não para profilaxia primária, e expõe a sangramento desnecessário. Errada: a compressão pneumática intermitente é medida hospitalar/adjuvante e inviável e insuficiente isoladamente no domicílio para esse nível de risco.
Homem de 67 anos é internado na enfermaria de cirurgia geral de um hospital do SUS para colectomia por adenocarcinoma de cólon. Tem histórico de hipertensão arterial e obesidade (IMC 32 kg/m²). Ao exame, encontra-se em bom estado geral, mas deambula com dificuldade pela dor abdominal. Não há sinais de sangramento ativo; plaquetas de 240.000/mm³, INR de 1,0 e função renal normal (clearance de creatinina de 80 mL/min). O procedimento está agendado para o dia seguinte, e a equipe discute a estratégia de prevenção de tromboembolismo venoso. Considerando o risco cirúrgico e clínico do paciente, qual é a conduta de tromboprofilaxia mais adequada?
O paciente reúne múltiplos fatores de risco (câncer, cirurgia abdominal de grande porte, idade, obesidade, imobilidade), classificando-se como alto risco de TEV — e não tem contraindicação ao anticoagulante (sem sangramento, plaquetas e coagulação normais, função renal preservada). Assim, a conduta é a profilaxia farmacológica com HBPM (enoxaparina) somada a medidas gerais como deambulação precoce. Deambulação isolada é insuficiente para o alto risco. A compressão pneumática isolada reserva-se a quem tem contraindicação ao anticoagulante, o que não é o caso. O filtro de veia cava não é método de profilaxia primária de rotina e tem indicações restritas.
Mulher de 58 anos, vítima de acidente automobilístico, é admitida na unidade de terapia intensiva de um hospital de referência do SUS após craniotomia de urgência para drenagem de hematoma subdural agudo. Encontra-se sedada, em ventilação mecânica e imobilizada no leito, e aguarda fixação de uma fratura de fêmur esquerdo. A tomografia de controle mostra pequeno foco de contusão hemorrágica cerebral, e o neurocirurgião contraindica formalmente o uso de anticoagulantes nas primeiras 48 a 72 horas. As plaquetas são de 180.000/mm³. A equipe reconhece o altíssimo risco de tromboembolismo venoso dessa paciente. Qual é a medida de tromboprofilaxia mais apropriada neste momento?
A paciente tem risco altíssimo de TEV (politrauma, imobilização, fratura de membro inferior, neurocirurgia), mas apresenta contraindicação absoluta transitória ao anticoagulante — sangramento intracraniano recente com veto expresso do neurocirurgião. Nessa situação, a profilaxia mecânica com compressão pneumática intermitente é a escolha, oferecendo proteção sem aumentar o risco hemorrágico, até que seja seguro introduzir o fármaco. Iniciar HBPM ou heparina em dose plena contraria a contraindicação e pode agravar o sangramento cerebral; dose plena, ademais, é tratamento, não profilaxia. Não fazer nada deixa a paciente desprotegida diante de risco elevadíssimo.
Homem de 28 anos, hígido, sem comorbidades e sem uso de medicações, será submetido a herniorrafia inguinal eletiva em hospital do SUS — procedimento de pequeno porte, com duração prevista de 45 minutos, sob raquianestesia. Nega história pessoal ou familiar de trombose, não é tabagista e tem IMC de 23 kg/m². Espera-se alta no mesmo dia, com retorno precoce às atividades habituais. Durante a prescrição pós-operatória, a equipe de enfermagem questiona se deve ser administrada heparina de baixo peso molecular para prevenção de tromboembolismo venoso. Considerando a estratificação de risco desse paciente, qual é a conduta mais adequada?
Trata-se de paciente jovem, sem fatores de risco, submetido a cirurgia de pequeno porte e curta duração, com mobilização precoce — perfil de baixo risco de TEV. Nesse cenário, a medida indicada é a deambulação precoce, sem profilaxia farmacológica nem mecânica, evitando exposição desnecessária ao risco de sangramento e a custos. A profilaxia farmacológica prolongada, a compressão pneumática por 30 dias e, sobretudo, a anticoagulação plena representam sobretratamento injustificado e potencialmente iatrogênico para um paciente de baixo risco.
Homem de 68 anos é internado na enfermaria de cirurgia geral de um hospital do SUS para colectomia direita por adenocarcinoma de cólon. É hipertenso em uso de losartana e ex-tabagista (30 anos-maço). Nega sangramentos prévios, discrasias, uso de anticoagulantes ou antiagregantes. Ao exame físico: bom estado geral, IMC 29 kg/m², panturrilhas livres, sem sinais de trombose venosa profunda, deambulando normalmente. Exames pré-operatórios: hemoglobina 12,4 g/dL, plaquetas 245.000/mm³, creatinina 0,9 mg/dL, INR 1,0. O procedimento, por via aberta e sob anestesia geral, tem duração prevista de três horas. A equipe classifica o paciente como de alto risco para tromboembolismo venoso, sem risco hemorrágico aumentado. Qual é a profilaxia adequada?
Paciente submetido a cirurgia abdominal maior por câncer, com idade > 60 anos, obesidade e imobilização perioperatória — alto risco de TEV (Caprini ≥ 5) e sem risco hemorrágico aumentado ou disfunção renal. As diretrizes brasileiras e do Ministério da Saúde recomendam profilaxia farmacológica com HBPM (enoxaparina 40 mg SC/dia) ou HNF, associada a medidas mecânicas e deambulação precoce. Incorreta: cirurgia oncológica é justamente indicação forte de profilaxia farmacológica, e deambulação isolada é insuficiente em alto risco. Incorreta: antiagregante plaquetário não substitui anticoagulante na profilaxia de TEV em cirurgia geral. Incorreta: varfarina não é opção de profilaxia perioperatória (latência de ação, necessidade de monitorização de INR e risco hemorrágico); é reservada a tratamento/indicações específicas.
Homem de 34 anos, vítima de acidente motociclístico, é admitido no pronto-socorro de hospital terciário. A tomografia mostra contusão hemorrágica frontal com pequeno hematoma subdural, e há fratura fechada de fêmur direito, tratada com tração e cirurgia programada para 72 horas. Encontra-se em leito de UTI, sedado, sob ventilação mecânica, acamado, sem déficit motor avaliável. Exames: hemoglobina 9,8 g/dL, plaquetas 180.000/mm³, INR 1,2. A tomografia de crânio de controle, 12 horas após a admissão, evidencia discreto aumento da contusão hemorrágica. A neurocirurgia contraindica anticoagulação neste momento. Qual é a conduta correta quanto à profilaxia de tromboembolismo venoso?
Trata-se de paciente de altíssimo risco para TEV (politrauma, fratura de ossos longos, imobilização, ventilação mecânica) com contraindicação temporária à anticoagulação por sangramento intracraniano em expansão. A conduta padronizada é profilaxia mecânica — preferencialmente compressão pneumática intermitente — enquanto persistir a contraindicação, com reavaliação seriada para introduzir HBPM assim que a lesão estiver estável em imagem de controle. Incorreta: anticoagular contusão hemorrágica em expansão pode ser catastrófico; a contraindicação é absoluta enquanto houver sangramento ativo. Incorreta: ausência de profilaxia em paciente acamado de altíssimo risco é inaceitável; existe alternativa mecânica segura. Incorreta: filtro de veia cava não é profilaxia primária de rotina; reserva-se a casos selecionados, como TEV documentado com contraindicação persistente à anticoagulação.
Mulher de 62 anos foi submetida a gastrectomia total com linfadenectomia por adenocarcinoma gástrico em hospital do SUS. É hipertensa e nega sangramentos prévios. Durante os sete dias de internação recebeu enoxaparina 40 mg por via subcutânea ao dia e meias de compressão elástica, sem intercorrências hemorrágicas. Evoluiu com boa aceitação da dieta, ferida operatória limpa, deambulando pelo corredor, afebril. Exames de alta: hemoglobina 11,0 g/dL, plaquetas 260.000/mm³, creatinina 0,8 mg/dL. Está em programação de quimioterapia adjuvante ambulatorial. A paciente pergunta se deve continuar a injeção em casa. Qual é a conduta adequada quanto à profilaxia de tromboembolismo venoso na alta?
Cirurgia abdominopélvica maior por câncer é a indicação clássica de profilaxia estendida: o risco de TEV permanece elevado por semanas após a alta, e as diretrizes recomendam manter HBPM em dose profilática por cerca de 28 dias no pós-operatório, com orientação de autoaplicação. Incorreta: a alta hospitalar não encerra o risco; a maioria dos eventos tromboembólicos dessa população ocorre após a alta. Incorreta: AAS não é substituto de HBPM na profilaxia de TEV em cirurgia oncológica. Incorreta: não há indicação de anticoagulação plena profilática; a paciente não tem TEV documentado, e a dose plena aumentaria o risco hemorrágico sem benefício comprovado.
Homem de 68 anos, internado em enfermaria cirúrgica de hospital do SUS, será submetido amanhã a colectomia direita aberta por adenocarcinoma de cólon. Antecedentes: hipertensão arterial em uso de losartana e obesidade (IMC 32 kg/m²). Nega sangramentos prévios e não usa anticoagulantes. Ao exame: bom estado geral, PA 138x84 mmHg, FC 76 bpm, abdome flácido, panturrilhas livres, sem sinais de trombose venosa profunda. Exames: hemoglobina 12,4 g/dL, plaquetas 260.000/mm³, INR 1,0, creatinina 0,9 mg/dL (clearance estimado de 88 mL/min). A previsão da equipe é de alta hospitalar por volta do 5º dia de pós-operatório. Considerando o risco tromboembólico deste paciente, qual é a conduta profilática adequada?
O paciente soma cirurgia abdominal maior aberta, neoplasia maligna, idade acima de 60 anos e obesidade — estratificação de alto risco (Caprini elevado), sem risco hemorrágico relevante (hemostasia e função renal normais). Diretrizes (ACCP e protocolos de profilaxia de TEV adotados no Brasil) recomendam heparina de baixo peso molecular em dose profilática E profilaxia ESTENDIDA por cerca de 4 semanas após cirurgia abdominal/pélvica por câncer, pois o risco trombótico persiste após a alta — daí a alternativa correta. Não fazer profilaxia farmacológica (medidas mecânicas isoladas) é inadequado em alto risco sem contraindicação ao anticoagulante. O AAS é antiagregante e não substitui a heparina na profilaxia de TEV em cirurgia oncológica abdominal. Suspender a HBPM na alta (5º dia) deixa o paciente desprotegido justamente na janela de maior incidência de TEV pós-operatório em câncer.
Mulher de 74 anos é internada em hospital do SUS após queda da própria altura, com fratura transtrocantérica do fêmur direito, e aguarda osteossíntese em 48 horas. Antecedentes: diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica em tratamento conservador. Peso 58 kg. Ao exame: consciente e orientada, PA 140x80 mmHg, FC 88 bpm, membro inferior direito encurtado e em rotação externa, sem sinais de sangramento ativo. Exames: hemoglobina 11,2 g/dL, plaquetas 210.000/mm³, INR 1,1, creatinina 3,2 mg/dL, com clearance de creatinina estimado em 18 mL/min. A equipe decide iniciar profilaxia farmacológica de tromboembolismo venoso ainda no pré-operatório. Qual é a conduta mais adequada?
Dois passos: (1) fratura de quadril em idosa imobilizada é situação de altíssimo risco de TEV, com indicação formal de profilaxia farmacológica pré e pós-operatória; (2) o clearance de creatinina de 18 mL/min (<30 mL/min) contraindica a dose plena profilática de HBPM sem ajuste, pois a enoxaparina tem depuração renal e acumula, elevando o risco hemorrágico. A heparina não fracionada 5.000 UI SC de 8/8h tem metabolismo predominantemente hepático/reticuloendotelial, não exige ajuste na disfunção renal e é a escolha nesse cenário. Enoxaparina 40 mg de 12/12h é dose excessiva mesmo com função renal normal (o esquema profilático é 40 mg/dia) e perigosa com ClCr de 18 mL/min. Varfarina em dose anticoagulante plena não é profilaxia perioperatória e impediria a cirurgia em 48 horas. AAS é antiagregante e não constitui profilaxia adequada isolada em paciente de altíssimo risco.
Homem de 62 anos encontra-se no 1º dia de pós-operatório de craniotomia para drenagem de hematoma subdural agudo, internado em unidade de terapia intensiva de hospital do SUS. Está sedado, em ventilação mecânica e completamente imobilizado no leito. Ao exame: PA 126x74 mmHg, FC 82 bpm, curativo craniano limpo e seco, panturrilhas sem empastamento. Exames: hemoglobina 10,8 g/dL, plaquetas 180.000/mm³, INR 1,2. A equipe de neurocirurgia considera elevado o risco de ressangramento intracraniano nas primeiras 24 a 48 horas e contraindica formalmente, por ora, o uso de qualquer anticoagulante. Trata-se de paciente com alto risco de tromboembolismo venoso. Qual é a medida profilática indicada neste momento?
Recall direto: quando há alto risco de TEV mas contraindicação à anticoagulação (aqui, risco de ressangramento intracraniano no pós-operatório de neurocirurgia), a profilaxia indicada é o método MECÂNICO — compressão pneumática intermitente (preferencial) ou meias de compressão graduada —, com reavaliação diária para introduzir a profilaxia farmacológica assim que o risco hemorrágico diminuir. Iniciar enoxaparina imediatamente desrespeita a contraindicação formal e pode causar ressangramento fatal. O filtro de veia cava não é medida profilática primária; reserva-se, com indicação restrita, a casos de TEV já documentado com contraindicação à anticoagulação. Não fazer nada além de mudança de decúbito deixa sem proteção um paciente imobilizado de altíssimo risco, quando existe alternativa mecânica segura e disponível.
Homem de 72 anos, 70 kg, internado em hospital de referência do SUS, será submetido a gastrectomia por adenocarcinoma gástrico. Antecedentes: doença renal crônica, com clearance de creatinina estimado de 22 mL/min, e hipertensão. Não há sangramento ativo nem plaquetopenia. É classificado como de alto risco para tromboembolismo venoso, com risco hemorrágico habitual. A equipe decide iniciar tromboprofilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular no perioperatório. Qual a prescrição adequada de enoxaparina para este paciente?
Correta: com clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min há acúmulo da enoxaparina, e a dose profilática deve ser reduzida para 20 mg SC a cada 24 horas (recomendação de bula e das diretrizes de tromboprofilaxia). Enoxaparina 40 mg/dia é a dose profilática para função renal preservada e aumenta o risco hemorrágico neste paciente. Enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 horas é dose terapêutica (tratamento de TEV), não profilática. Restringir-se à compressão pneumática subtrata um paciente oncológico de alto risco sem contraindicação a anticoagulante — a profilaxia farmacológica ajustada é a conduta indicada.
Mulher de 58 anos é internada em hospital do SUS após queda com traumatismo cranioencefálico e hematoma subdural agudo, submetida a craniotomia descompressiva há 24 horas. Evolui com drenagem sanguinolenta pelo dreno e tomografia de controle mostrando pequeno sangramento residual. Está acamada, sem previsão de deambulação. Escore de Caprini indica alto risco para tromboembolismo venoso. Não há trombose diagnosticada. Qual a conduta mais apropriada para a profilaxia de tromboembolismo venoso neste momento?
Correta: a paciente é de alto risco para TEV, porém com sangramento ativo/recente em sítio crítico (neurocirúrgico) — contraindicação à profilaxia farmacológica. Nesse cenário, indica-se profilaxia mecânica, preferencialmente compressão pneumática intermitente, com reavaliação diária para introduzir o anticoagulante quando o risco hemorrágico ceder. Enoxaparina profilática está contraindicada enquanto houver sangramento intracraniano ativo. Heparina não fracionada em infusão contínua é anticoagulação plena (tratamento), inadequada tanto pela indicação quanto pelo risco de ressangramento. Filtro de veia cava não é método de profilaxia primária e se reserva a casos de TEV documentado com contraindicação à anticoagulação.
Homem de 65 anos, com obesidade e hipertensão, será submetido a colectomia eletiva por doença diverticular complicada em hospital do SUS. Não apresenta sangramento ativo, plaquetopenia ou insuficiência renal, e o clearance de creatinina é de 80 mL/min. É classificado como de alto risco para tromboembolismo venoso, com baixo risco hemorrágico. Qual a conduta de profilaxia de tromboembolismo venoso indicada no perioperatório?
Correta: paciente de alto risco para TEV submetido a cirurgia abdominal maior, sem contraindicação — a recomendação é profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 40 mg SC a cada 24 horas), somada a medidas gerais como deambulação precoce. Apenas deambulação e hidratação é conduta reservada a pacientes de baixo risco. Ácido acetilsalicílico não é a droga de escolha para profilaxia de TEV em cirurgia abdominal (seu papel restrito é discutido em cirurgia ortopédica). Varfarina com INR alvo 2–3 é anticoagulação plena, com início lento e risco hemorrágico perioperatório inaceitável para profilaxia.
Homem, 64 anos, foi submetido a ressecção anterior de reto por adenocarcinoma em hospital de referência do SUS. O pós-operatório transcorreu sem intercorrências e ele recebeu enoxaparina em dose profilática durante toda a internação. No 7º dia, deambulando plenamente e sem sinais de sangramento, recebe alta hospitalar. Qual a conduta mais adequada quanto à profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) no momento da alta?
Cirurgia oncológica abdominopélvica de grande porte confere risco elevado e prolongado de TEV; as diretrizes recomendam profilaxia farmacológica estendida com heparina de baixo peso molecular por cerca de 4 semanas após a operação, mesmo com boa deambulação. Suspender na alta ignora que o risco persiste por semanas. AAS não é a profilaxia de escolha após cirurgia oncológica abdominal de alto risco. Varfarina em dose terapêutica por 3 meses é tratamento de TEV estabelecido, não profilaxia em paciente sem evento trombótico.
Mulher, 58 anos, vítima de politrauma com fratura de bacia e hematoma retroperitoneal com sangramento ativo, está internada em UTI de hospital do SUS após laparotomia exploradora. Encontra-se imobilizada, com alto risco de TEV, porém mantém sinais de sangramento ativo e queda de hemoglobina. Qual a medida mais adequada para profilaxia de TEV neste momento?
Diante de alto risco de TEV com contraindicação temporária à anticoagulação (sangramento ativo), a profilaxia mecânica com compressão pneumática intermitente dos membros inferiores é a conduta indicada até que o sangramento se controle e a profilaxia farmacológica possa ser iniciada. Iniciar enoxaparina em dose profilática de imediato, independentemente do sangramento, e usar heparina não fracionada em dose plena de anticoagulação estão contraindicados com sangramento ativo. O filtro de veia cava inferior não é medida profilática de rotina em todo politraumatizado, ficando reservado a situações selecionadas com contraindicação prolongada e risco muito elevado.
Homem, 55 anos, obeso e tabagista, será submetido a colecistectomia aberta por colecistite aguda em hospital do SUS. Não possui distúrbios de coagulação nem contraindicação ao uso de anticoagulantes. Considerando o risco cirúrgico e os fatores associados, qual a profilaxia farmacológica de TEV mais indicada no perioperatório?
Paciente cirúrgico de risco moderado a alto (cirurgia aberta, obesidade, tabagismo) sem contraindicação deve receber profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular em dose profilática, como a enoxaparina subcutânea. Varfarina tem início de ação lento e não é usada como profilaxia perioperatória de rotina. AAS não é o agente de escolha para profilaxia em cirurgia abdominal. Rivaroxabana em dose terapêutica é anticoagulação plena, inadequada como profilaxia neste contexto.
Mulher de 67 anos, 82 kg, encontra-se no segundo dia de pós-operatório de gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gástrico, realizada sob anestesia geral combinada com peridural torácica, mantendo cateter peridural para analgesia. Recebe enoxaparina 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia, com a última dose administrada às 22h. Nega sangramentos; ferida operatória limpa, sem hematoma ou dor no sítio de punção, exame neurológico dos membros inferiores normal. Exames: plaquetas 210.000/mm³, creatinina 0,9 mg/dL, coagulograma normal. A equipe planeja retirar o cateter peridural na manhã seguinte. Quanto ao manejo da profilaxia farmacológica em relação à retirada do cateter, assinale a conduta correta.
Pelas diretrizes de anestesia regional e anticoagulação (ASRA, incorporadas pelas sociedades brasileiras de anestesiologia), com enoxaparina em dose profilática única diária o cateter neuroaxial só deve ser retirado 12 horas ou mais após a última dose, e a dose seguinte deve aguardar pelo menos 4 horas após a retirada — na vinheta, a última dose às 22 h permite retirada segura na manhã seguinte, seguida de vigilância neurológica dos membros inferiores para detecção precoce de sangramento neuroaxial. Suspender por 24 horas e reiniciar logo após a retirada erra duas vezes: não é preciso suspender tanto tempo e, principalmente, o reinício imediato viola o intervalo mínimo de 4 horas. Trocar por heparina não fracionada cria manejo desnecessariamente complexo e com intervalo insuficiente — a HNF endovenosa exige 4 a 6 horas de suspensão, com TTPa normal, não 1 hora. Retirar 6 horas após a dose inverte os intervalos: nesse momento ainda há atividade anti-Xa relevante, e o reinício não precisa esperar 12 horas.
Homem de 58 anos, 105 kg (IMC 34 kg/m²), hipertenso em uso de losartana, portador de varizes calibrosas de membros inferiores, será submetido a colectomia direita aberta eletiva por doença diverticular complicada, com duração prevista de cerca de 3 horas e internação em enfermaria no pós-operatório. Nega episódio prévio de tromboembolismo venoso, trombofilia conhecida ou câncer. Exame físico sem outras alterações; plaquetas 260.000/mm³, coagulograma normal, sem sangramento ativo nem lesão de alto risco hemorrágico. Aplicado o escore de Caprini, o paciente soma pontos por idade, obesidade, varizes e cirurgia aberta de grande porte, sendo classificado como alto risco para tromboembolismo venoso. Assinale a estratégia de tromboprofilaxia pós-operatória mais adequada.
Paciente cirúrgico de alto risco pelo escore de Caprini (idade, IMC acima de 30, varizes, cirurgia aberta de grande porte com mais de 45 minutos) e sem alto risco hemorrágico deve receber profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular — iniciada quando houver hemostasia adequada —, idealmente associada a método mecânico (compressão pneumática intermitente), conforme a ACCP e as diretrizes brasileiras. Deambulação precoce isolada é insuficiente: só é aceitável para risco muito baixo. Meias elásticas sozinhas usam método mecânico isolado, reservado a quem tem contraindicação à profilaxia farmacológica por alto risco de sangramento, o que não é o caso — e esperar sintomas para tratar é tratamento, não profilaxia. Heparina não fracionada em dose plena confunde profilaxia com anticoagulação, aumentando o sangramento sem indicação.
Homem de 28 anos, previamente hígido, sem comorbidades, sem uso de medicações e sem história pessoal ou familiar de tromboembolismo venoso, será submetido a herniorrafia inguinal unilateral videolaparoscópica eletiva, em regime ambulatorial, com duração prevista inferior a 45 minutos. Ao exame físico: bom estado geral, IMC 23 kg/m², deambula normalmente, membros inferiores sem edema ou varizes. A alta hospitalar está prevista para o mesmo dia da cirurgia. Pela avaliação com o escore de Caprini, o paciente é classificado como risco muito baixo para tromboembolismo venoso. Assinale a conduta adequada de tromboprofilaxia perioperatória para esse paciente.
Paciente jovem, hígido, submetido a cirurgia minimamente invasiva de curta duração (<45 minutos) em regime ambulatorial é risco muito baixo pelo escore de Caprini (0–1 ponto), e a recomendação (ACCP e diretrizes brasileiras) é apenas deambulação precoce, sem profilaxia farmacológica ou mecânica. As heparinas expõem o paciente a risco de sangramento e custo sem benefício, pois heparinas profiláticas não estão indicadas no risco muito baixo. A rivaroxabana profilática estendida tem indicação consolidada em artroplastias de quadril e joelho, não em herniorrafia ambulatorial de risco muito baixo.
Homem de 68 anos é internado para gastrectomia total por adenocarcinoma gástrico. Antecedentes: hipertensão, obesidade (IMC 34 kg/m²) e trombose venosa profunda de membro inferior direito há 3 anos. Nas últimas 24 horas apresentou hematêmese volumosa associada à queda de hemoglobina de 11,2 para 7,8 g/dL, encontrando-se em programação de endoscopia terapêutica e otimização antes do ato cirúrgico. Considerando o alto risco tromboembólico deste paciente e o quadro atual, a medida mais adequada de tromboprofilaxia é
O paciente é de altíssimo risco para TEV (câncer, obesidade, TVP prévia, cirurgia abdominal maior), mas apresenta sangramento digestivo ativo com queda importante de hemoglobina — contraindicação à profilaxia farmacológica. A conduta correta é a profilaxia MECÂNICA com compressão pneumática intermitente até que o risco de sangramento seja controlado, substituindo-se por heparina quando seguro. A enoxaparina é profilaxia farmacológica e está contraindicada na vigência de sangramento ativo. Deambulação isolada é insuficiente em risco tão elevado. Anticoagulação plena é tratamento, não profilaxia, e agravaria o sangramento.
Mulher de 55 anos, com hipertensão controlada, será submetida a colecistectomia aberta eletiva por colelitíase sintomática. Foi estratificada como de risco moderado a alto para tromboembolismo venoso e não apresenta sangramento ativo, plaquetopenia ou outra contraindicação à anticoagulação. Assinale o fármaco de escolha para a tromboprofilaxia farmacológica no perioperatório desta paciente.
Em pacientes cirúrgicos de risco moderado a alto sem contraindicação, a profilaxia farmacológica de escolha é a heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) subcutânea, com boa previsibilidade de dose e comodidade posológica (a heparina não fracionada é alternativa). O ácido acetilsalicílico, antiagregante plaquetário, não é a base da profilaxia de TEV cirúrgico. A varfarina com alvo de INR entre 2 e 3 tem início lento e difícil ajuste, não sendo primeira escolha no perioperatório. A alteplase é trombolítico, usado no tratamento de eventos maciços, jamais como profilaxia.
Homem de 70 anos foi submetido a laparotomia para ressecção de adenocarcinoma de reto. É obeso (IMC 32 kg/m²), teve pós-operatório sem intercorrências hemorrágicas e recebe alta no 5º dia, em bom estado geral e deambulando. Recebeu enoxaparina profilática durante toda a internação. Quanto à duração da tromboprofilaxia farmacológica para este paciente, a conduta mais adequada é
Cirurgia abdominopélvica maior por câncer é indicação clássica de profilaxia ESTENDIDA: recomenda-se manter a heparina de baixo peso molecular por cerca de 4 semanas (até 28 dias) após o procedimento, pois o risco de TEV persiste elevado no pós-alta neste grupo (câncer + cirurgia maior + obesidade). Suspender a profilaxia na alta ou mantê-la por apenas 10 a 14 dias deixa o paciente desprotegido no período de maior risco tardio. Seis meses corresponde à duração de TRATAMENTO de um evento estabelecido, não à profilaxia primária perioperatória.
Homem de 68 anos, com adenocarcinoma de reto médio, será submetido a retossigmoidectomia anterior baixa por via aberta. Antecedentes: hipertensão, IMC 31 kg/m², tabagismo e episódio de trombose venosa profunda em membro inferior esquerdo há 6 anos. Não usa anticoagulante. Exames pré-operatórios sem alterações; função renal normal. O procedimento tem duração estimada de 4 horas. Considerando a estratificação de risco (escore de Caprini) para esse paciente oncológico submetido a cirurgia abdominal maior, qual é a conduta de tromboprofilaxia mais adequada?
O paciente soma múltiplos fatores (idade >60, neoplasia maligna, cirurgia aberta maior >45 min, obesidade, TVP prévia), atingindo escore de Caprini de altíssimo risco. Para cirurgia oncológica abdominal/pélvica maior, as diretrizes recomendam profilaxia farmacológica com HBPM ESTENDIDA por 28 dias (4 semanas) após o procedimento, estratégia que reduz TEV sintomático sem aumento significativo de sangramento maior. Suspender na alta deixa desprotegido justamente o período de maior incidência de TEV, que ocorre após a alta nesse grupo. Varfarina em dose plena por 3 meses é tratamento de TEV estabelecido, não profilaxia primária, e expõe a sangramento desnecessário. Métodos mecânicos isolados são reservados a pacientes com contraindicação a anticoagulante ou risco baixo; aqui devem ser adjuvantes, nunca substitutos.
Mulher de 32 anos, hígida, IMC 23 kg/m², sem uso de anticoncepcional oral, sem tabagismo e sem história pessoal ou familiar de trombose, será submetida a colecistectomia videolaparoscópica eletiva por colelitíase sintomática. O procedimento tem duração prevista de 40 minutos e a alta está programada para o mesmo dia. Segundo a estratificação de risco de tromboembolismo venoso no perioperatório, qual é a conduta correta quanto à profilaxia?
Trata-se de paciente jovem, sem comorbidades, submetida a procedimento laparoscópico curto e com alta no mesmo dia: escore de Caprini de risco muito baixo (0-1 ponto). Nesse cenário, a recomendação é apenas deambulação precoce, pois o risco de TEV é inferior ao risco de sangramento e ao custo da profilaxia farmacológica. HBPM estendida e HNF em dose profilática são indicadas em risco moderado/alto, o que não é o caso. Anticoagulante oral direto em profilaxia tem indicação consagrada em artroplastia de quadril e joelho, não em colecistectomia de baixo risco.
Homem de 58 anos foi submetido a herniorrafia inguinal aberta sob anestesia geral combinada com cateter peridural para analgesia pós-operatória. Por apresentar risco moderado de tromboembolismo venoso, recebeu enoxaparina 40 mg por via subcutânea a cada 24 horas, sendo a última dose administrada às 20h. No segundo dia de pós-operatório, a equipe de dor decide retirar o cateter peridural. A função renal e o coagulograma estão normais. Qual é a conduta correta em relação ao manejo do cateter e da profilaxia?
O risco temido é o hematoma espinhal. Para HBPM em dose profilática, o intervalo de segurança recomendado é de pelo menos 12 horas entre a última dose e a manipulação/retirada do cateter, e de pelo menos 4 horas entre a retirada e a dose seguinte. Retirar o cateter 4 horas após a última dose e reiniciar a profilaxia imediatamente usa o intervalo curto que vale para heparina não fracionada em dose baixa, não para HBPM. A afirmação de que a dose profilática de enoxaparina não interfere no bloqueio de neuroeixo é falsa — a maioria dos hematomas espinhais descritos ocorreu com HBPM profilática mal cronometrada. Esperar 24 horas e manter a profilaxia suspensa por mais 48 horas é excessivo, atrasa a proteção antitrombótica no período de maior risco e não traz benefício adicional de segurança.
Homem de 67 anos com fibrilação atrial permanente, em uso crônico de varfarina, CHADS2 de 2 e sem AVC ou AIT prévios, será submetido a colecistectomia videolaparoscópica eletiva. RNI atual de 2,4, função renal normal. Qual o manejo pré-operatório do anticoagulante?
A varfarina é suspensa 5 dias antes de cirurgia eletiva, com confirmação de RNI abaixo de 1,5 — medindo-se na véspera, para haver tempo de reverter com 1 a 2 mg de vitamina K por via oral se necessário. A terapia de ponte fica reservada ao alto risco tromboembólico: prótese valvar mecânica, fibrilação atrial com CHADS2 de 5 ou 6, AVC ou AIT há menos de 3 meses, doença valvar reumática, TEV recente ou trombofilia grave. Fibrilação atrial com CHADS2 de até 2 sem AVC ou AIT prévios é baixo risco, e a ponte não é indicada — no estudo BRIDGE, com 1.884 pacientes, ela não reduziu eventos trombóticos e aumentou sangramentos maiores. A segunda alternativa inclui a colecistectomia entre os procedimentos de risco mínimo, categoria que abrange marca-passo, angiografia coronária, catarata, artrocentese e procedimentos dentários menores. A quarta encurta o prazo e usa dose venosa alta de vitamina K, reservada a urgência. A quinta troca de anticoagulante às vésperas, sem qualquer respaldo.
Mulher de 69 anos recebe alta no terceiro dia de pós-operatório de artroplastia total de quadril eletiva, sem intercorrências, deambulando com andador. Não há sangramento nem contraindicação a anticoagulação. Qual a orientação quanto à duração da tromboprofilaxia?
Em artroplastia de joelho e de quadril, a duração mínima é de 10 a 14 dias, e estudos com cerca de 4.000 pacientes ortopédicos demonstraram benefício de profilaxia estendida por 30 a 42 dias; a literatura ortopédica brasileira coloca a artroplastia de quadril em no mínimo 4 semanas e a fratura de quadril até o 35º dia, e a diretriz americana de hematologia sugere profilaxia estendida (19 a 42 dias) em vez de curta (4 a 14 dias). A primeira alternativa transporta indevidamente para o cirúrgico a regra do paciente CLÍNICO hospitalizado, cuja profilaxia realmente não se estende após a alta — é o distrator mais comum do tema. A segunda e a terceira encurtam a profilaxia justamente na janela em que o risco persiste, lembrando que o risco de TEV após cirurgia é maior até 12 semanas. A quarta substitui a droga por método mecânico sem qualquer contraindicação hemorrágica que justifique a troca.
Mulher de 70 anos será submetida a colecistectomia aberta por colecistite crônica. Tem doença renal crônica com clearance de creatinina de 24 mL/min, IMC de 26 kg/m², sem sangramento ativo e com plaquetas normais. O Caprini soma 6 pontos. Qual a profilaxia farmacológica mais adequada?
A heparina de baixo peso molecular tem excreção predominantemente renal e se acumula com clearance abaixo de 30 mL/min, aumentando o risco de sangramento. A heparina não fracionada é a droga preferida nesse cenário porque não exige ajuste de dose, no esquema de 5.000 UI de 8 em 8 ou de 12 em 12 horas — e, no cirúrgico de alto risco, iniciada 2 horas antes do procedimento. A primeira alternativa mantém a enoxaparina em dose cheia justamente na faixa em que ela deveria cair para 20 mg com controle de antifator Xa. A segunda usa fondaparinux, também de eliminação renal e que na profilaxia cirúrgica só deve ter a primeira dose 6 horas APÓS a cirurgia. A terceira abandona a quimioprofilaxia num paciente de alto risco sem contraindicação hemorrágica — a contraindicação por rim só se coloca abaixo de 10 mL/min. A quinta aumenta a dose, invertendo a lógica do ajuste.
Paciente de 58 anos, internado para herniorrafia inguinal eletiva sob raquianestesia marcada para as 7 horas da manhã, recebeu enoxaparina 40 mg por via subcutânea às 22 horas da véspera, conforme prescrição de profilaxia. O anestesista é chamado para avaliar a punção. Qual a conduta correta?
O intervalo mínimo entre a última dose de enoxaparina em dose profilática e a punção de neuroeixo é de 12 horas (24 horas se dose terapêutica; 4 a 6 horas se heparina não fracionada). Às 7 horas terão passado apenas 9 horas desde a dose das 22 horas, de modo que a punção deve aguardar até as 10 horas. O mesmo intervalo vale para a retirada de cateter peridural, e a droga só é reiniciada 4 horas após a punção ou a retirada. A primeira alternativa ignora o risco de hematoma espinal, complicação rara e catastrófica que é justamente o motivo da regra. A terceira erra a farmacologia: a protamina neutraliza apenas parcialmente a heparina de baixo peso molecular e não é estratégia para viabilizar bloqueio. A quarta aplica o intervalo da rivaroxabana, não o da enoxaparina. A quinta suspende sem motivo uma profilaxia indicada, criando risco trombótico em vez de resolver o problema de horário.
Homem de 61 anos, no segundo dia de pós-operatório de gastrectomia por neoplasia, apresenta sangramento digestivo alto com queda de hemoglobina e plaquetas de 42.000/mm³. O Caprini pré-operatório era de 7 pontos. Qual a conduta quanto à tromboprofilaxia neste momento?
Sangramento ativo e plaquetas abaixo de 50.000/mm³ constam da lista de alto risco hemorrágico do paciente oncológico e contraindicam a profilaxia farmacológica no momento. A regra é que risco alto de sangramento não cancela a profilaxia, apenas troca o método: entra a compressão pneumática intermitente, ligada pelo menos 18 horas por dia, e a profilaxia química é retomada assim que o risco hemorrágico diminuir ou desaparecer, uma vez que o risco de TEV persiste. A primeira alternativa mantém anticoagulação em vigência de hemorragia. A segunda apenas reduz a dose, o que não resolve a contraindicação — e 20 mg é a dose do ajuste renal, não do paciente que sangra. A quarta deixa o paciente sem nenhuma medida preventiva, e a reavaliação deve ser diária, não postergada à alta. A quinta indica filtro, que não é profilaxia primária e é sugerido contra pela diretriz americana de hematologia nesse papel.
Mulher de 41 anos, com IMC de 47 kg/m² e função renal normal, será submetida a gastroplastia por videolaparoscopia. Não há sangramento nem contraindicação a anticoagulação. Qual o esquema de tromboprofilaxia farmacológica mais adequado?
O obeso é considerado de alto risco para TEV, e a dose padrão fica aquém do necessário acima de IMC 40: o esquema recomendado é enoxaparina 40 mg de 12 em 12 horas (subindo para 60 mg de 12 em 12 horas acima de IMC 50), heparina não fracionada 7.500 UI de 8 em 8 horas ou fondaparinux 2,5 mg de 12 em 12 horas. Na bariátrica, o consenso brasileiro cita 40 mg duas vezes ao dia por 10 dias, e a maioria dos autores estende a profilaxia por cerca de 2 semanas após a alta, porque a maior parte dos eventos tromboembólicos no obeso ocorre justamente depois dela. As duas primeiras alternativas usam dose padrão ou reduzida e encerram a profilaxia na alta. A terceira subdosa a heparina não fracionada para esse peso e encurta demais a duração. A quinta oferece aspirina como método isolado, recusada nessa função pela literatura ortopédica brasileira e sem respaldo em cirurgia bariátrica.
Homem de 66 anos, com adenocarcinoma de reto, é submetido a retossigmoidectomia aberta com duração de 2 horas e 40 minutos. IMC de 27 kg/m², sem trombofilia conhecida, sem TEV prévio. No pré-operatório: plaquetas 240.000/mm³, RNI 1,0, clearance de creatinina 78 mL/min, sem sangramento ativo. Considerando a escala de Caprini e a conduta correspondente à faixa de risco, qual a prescrição de tromboprofilaxia mais adequada?
O Caprini soma idade de 61 a 74 anos (2) + câncer (2) + cirurgia maior com mais de 45 minutos (2) = 6 pontos, faixa de alto risco (5 ou mais), com baixo risco de sangramento. A conduta da faixa é profilaxia farmacológica, podendo-se associar a mecânica — e no cirúrgico oncológico a mecânica entra sempre associada, não como monoterapia. A dose de alto risco é enoxaparina 40 mg, iniciada no pré-operatório segundo o consenso brasileiro (10 a 12 horas antes), e a duração se estende para 4 semanas em cirurgia abdominal ou pélvica por câncer com fatores de risco. A primeira alternativa erra a faixa: 6 pontos não é risco baixo. A segunda transforma em monoterapia um método que o consenso proíbe usar isolado quando a droga não está contraindicada. A quarta oferece filtro de veia cava, que não é profilaxia primária e cuja indicação restrita é a impossibilidade de anticoagular. A quinta usa anticoagulante oral direto fora da ortopedia, cenário em que o consenso brasileiro afirma não haver evidência, além de encurtar indevidamente a duração.
Homem de 73 anos é internado na clínica médica por pneumonia adquirida na comunidade, permanecendo acamado desde a admissão há 3 dias. Tem hipertensão e IMC de 28 kg/m². Sem sangramento, plaquetas 190.000/mm³, clearance de creatinina 62 mL/min. Aplicando o escore de Pádua, qual a conduta de tromboprofilaxia?
No escore de Pádua, mobilidade reduzida vale 3 pontos, idade acima de 70 anos vale 1 e infecção aguda vale 1: total de 5, acima do corte de 4 que define alto risco (11% de TEV sem profilaxia, contra 0,3% no baixo risco). A conduta do paciente clínico de alto risco é enoxaparina 40 mg por dia, ou heparina não fracionada 5.000 UI de 8 em 8 horas, ou fondaparinux 2,5 mg por dia — e a tromboprofilaxia do paciente clínico NÃO deve se estender além do período de internação. A segunda e a quinta alternativas erram a soma. A terceira erra duas vezes: não há evidência que suporte anticoagulante oral direto para profilaxia em paciente clínico hospitalizado, e a extensão após a alta contraria a recomendação para esse perfil. A quarta reserva à mecânica um papel que caberia apenas se houvesse sangramento ativo ou alto risco hemorrágico, o que não é o caso.
Homem de 76 anos com fibrilação atrial em uso crônico de dabigatrana, clearance de creatinina de 42 mL/min, será submetido a hemicolectomia direita eletiva por adenocarcinoma, procedimento de alto risco de sangramento. Está assintomático, sem tromboembolismo venoso prévio e sem prótese valvar. Qual o manejo pré-operatório do anticoagulante?
Com anticoagulante oral direto não se faz ponte: o início de ação rápido e a meia-vida curta a tornam desnecessária. O esquema incorporado à diretriz brasileira suspende a droga 1 dia antes em procedimento de baixo risco de sangramento e 2 dias antes em alto risco — e a dabigatrana tem exceção renal própria, dobrando esses prazos quando o clearance está abaixo de 50 mL/min, o que dá 2 dias no baixo risco e 4 dias no alto. Suspender por 2 dias ignora a função renal; a ponte com heparina plena aumenta sangramento sem reduzir trombose e não se aplica aos orais diretos; plasma fresco não neutraliza a droga; e trocar por varfarina cria um problema de manejo maior do que o que resolve.
Homem de 58 anos, no 2º dia de pós-operatório de ressecção de tumor cerebral, tem Caprini de 6 pontos e contraindicação vigente à heparina pela craniotomia recente. Recebe compressão pneumática intermitente. Na visita, a enfermagem relata que as botas são retiradas para o banho, para a fisioterapia e durante as visitas, somando cerca de 10 horas de uso por dia, e que o aparelho está ajustado em 20 mmHg. Qual a conduta?
A compressão pneumática só protege se ficar ligada: o efeito depende de pelo menos 18 horas de uso por dia, com pressões entre 35 e 55 mmHg, e o aparelho em 20 mmHg por 10 horas não cumpre nenhuma das duas metas — a falha aqui é de execução, não de método. Acrescentar enoxaparina esbarra na cirurgia craniana das últimas duas semanas, que contraindica a droga; a meia elástica é hierarquicamente inferior às botas na recomendação vigente; baixar a pressão para 15 mmHg afasta ainda mais da faixa eficaz; e o filtro de veia cava fica reservado a quem não pode receber nem droga nem compressão.
Mulher de 68 anos, 46 kg, índice de massa corporal de 17,2 kg/m², será submetida a colectomia por adenocarcinoma de cólon. Função renal normal, sem sangramento ativo, plaquetas normais e Caprini de 7 pontos. Segundo a posologia aprovada para profilaxia em cirurgia abdominal, qual é o esquema mais adequado?
A dose aprovada de enoxaparina para profilaxia em cirurgia abdominal de paciente com risco tromboembólico é 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia. A bula alerta para aumento de exposição em pessoas de baixo peso e recomenda observação cuidadosa para sangramento; o limiar nela citado para mulheres é abaixo de 45 kg, e a paciente pesa 46 kg. Não há recomendação aprovada para substituir automaticamente 40 mg por 20 mg apenas por peso de 46 kg ou índice de massa corporal baixo. Doses de 60 mg de 12 em 12 horas e heparina 7.500 UI de 8 em 8 horas não correspondem à profilaxia padrão desta vinheta. Fonte: bula profissional de enoxaparina/Lovenox, seção de posologia e populações especiais.
Sobre a profilaxia de tromboembolismo venoso no paciente submetido a cirurgia bariátrica, qual afirmação é correta?
Esse é um dos poucos cenários em que a profilaxia farmacológica é praticamente universal, porque o risco tromboembólico supera o de sangramento; ela se combina com métodos mecânicos e com mobilização precoce, e a extensão domiciliar por algumas semanas é considerada em quem tem eventos prévios, índice de massa corporal muito elevado, imobilidade ou trombofilia. O ponto que mais reprova é a dose: heparina em dose fixa subestima a necessidade do paciente com obesidade grave, cujo volume de distribuição é maior, e por isso o ajuste ao peso é regra. O filtro de veia cava não é profilaxia de rotina e tem complicações próprias.
Paciente de 65 anos com neoplasia colorretal será submetido a colectomia aberta com duração prevista de 3 horas. Qual conduta é adequada quanto à profilaxia de tromboembolismo venoso?
Paciente oncológico submetido a cirurgia abdominal maior tem risco elevado e recebe profilaxia farmacológica associada a medidas mecânicas, com extensão do esquema por algumas semanas após a alta em cirurgia oncológica abdominopélvica. Confiar apenas em deambulação ou compressão mecânica é o erro que ignora o efeito somado de neoplasia, imobilidade e porte cirúrgico. Anticoagulação plena não é profilaxia e expõe a sangramento sem indicação terapêutica que a justifique.
Qual escore é utilizado para estratificar o risco de tromboembolismo venoso em pacientes cirúrgicos e orientar a profilaxia?
O escore de Caprini soma fatores como idade, tipo e duração da cirurgia, mobilidade, câncer, trombofilia e história prévia, classificando o risco e definindo a necessidade e a duração da profilaxia. Os demais enganam por serem escores conhecidos e cobrados com frequência, mas pertencem à avaliação da hepatopatia, da apendicite, da pancreatite e da hemorragia digestiva alta.
Paciente será submetido a cirurgia abdominal oncológica de grande porte. Apresenta risco trombótico elevado, com mobilidade reduzida e obesidade, sem sangramento ativo ou contraindicação à anticoagulação profilática. Qual conduta é recomendada?
Após cirurgia abdominal ou pélvica oncológica de grande porte, pacientes com fatores adicionais de risco podem se beneficiar de profilaxia farmacológica estendida. O período de até quatro semanas é contado a partir da operação e inclui os dias de internação. Medidas mecânicas e mobilização complementam a prevenção; não substituem automaticamente o fármaco quando ele é indicado e não há contraindicação. O esquema usa dose profilática, sem indicação de anticoagulação plena por seis meses na ausência de tromboembolismo ou outra condição específica.
Paciente será submetido a artroplastia total de quadril. Sobre a profilaxia de tromboembolismo, é correto afirmar que:
A combinação de estase, lesão endotelial direta e imobilização coloca essas cirurgias no topo da escala de risco, com necessidade de profilaxia mantida por semanas. Equipará-las a procedimentos ambulatoriais de pequeno porte engana e resulta em eventos evitáveis. Medidas mecânicas isoladas ficam reservadas a quem tem contraindicação ao anticoagulante.
Sobre o uso de escores de risco, como o de Caprini, na avaliação pré-operatória para profilaxia de tromboembolismo, é correto afirmar que:
A decisão sobre profilaxia é sempre uma balança: o escore quantifica o risco trombótico, mas a conduta final considera o risco de sangramento daquele paciente e daquela cirurgia. Tomar o escore como determinante isolado engana, porque um risco hemorrágico proibitivo muda a estratégia para métodos mecânicos. O risco também muda ao longo da internação e deve ser reavaliado.
Homem de 68 anos, com neoplasia de cólon, será submetido a colectomia aberta, com previsão de cirurgia de 3 horas e mobilização apenas no 2º dia. Sobre a profilaxia de tromboembolismo venoso, a conduta indicada é:
Idade avançada, neoplasia, cirurgia abdominal maior e imobilidade acumulam fatores de risco e colocam esse paciente na faixa alta, em que a profilaxia farmacológica é indicada e a compressão pneumática soma benefício. Confiar apenas em deambulação e meias engana porque essas medidas isoladas são insuficientes nesse estrato de risco. Anticoagulação plena é tratamento, não profilaxia, e traz risco hemorrágico desnecessário.
Sobre a extensão da profilaxia de tromboembolismo venoso após alta hospitalar, é correto afirmar que:
O risco trombótico não termina com a alta hospitalar, e em cirurgia oncológica abdominopélvica maior o benefício da profilaxia estendida por algumas semanas é demonstrado. Suspender no dia da alta engana porque boa parte dos eventos ocorre depois desse momento. A deambulação ajuda, mas não substitui a profilaxia farmacológica no paciente oncológico.
Sobre a profilaxia de tromboembolismo venoso no grande queimado, é correto afirmar que:
A resposta inflamatória sistêmica gera hipercoagulabilidade e o paciente permanece imobilizado por semanas, combinação que justifica profilaxia farmacológica na ausência de contraindicação. Supor efeito protetor da coagulopatia engana porque o predomínio, nesses pacientes, é trombótico. Métodos mecânicos entram como complemento ou quando há sangramento ativo.
Qual medida é fundamental na profilaxia de tromboembolismo venoso em paciente submetido a cirurgia bariátrica?
A obesidade é fator de risco independente para tromboembolismo, e a profilaxia combina anticoagulante em dose ajustada ao peso, compressão mecânica e mobilização precoce, com extensão em pacientes de maior risco. Dispensar a profilaxia por se tratar de cirurgia minimamente invasiva engana quem associa risco trombótico apenas à magnitude da incisão, mas o risco decorre do paciente e da operação.
Em pacientes submetidos a reconstrução de parede abdominal por hérnia gigante, qual é a conduta recomendada quanto à profilaxia de tromboembolismo venoso?
A reconstrução de parede por hérnia gigante reúne quase todos os fatores de risco tromboembólico: cirurgia longa e extensa, obesidade frequente, imobilidade pós-operatória, elevação da pressão intra-abdominal com estase venosa e, muitas vezes, doença oncológica prévia. Por isso a profilaxia combinada, mecânica e farmacológica, é a regra, com duração ajustada ao risco. Restringir a profilaxia farmacológica a quem já teve trombose é o erro que ignora justamente a população de maior risco absoluto, e a anticoagulação plena universal expõe a sangramento sem indicação.
Homem de 55 anos com clearance de creatinina de 22 mL/min necessita de profilaxia de tromboembolismo venoso durante internação clínica. Qual a melhor opção?
Com clearance abaixo de 30 mL/min, a heparina não fracionada é a escolha mais segura porque seu metabolismo não é predominantemente renal; alternativamente, usa-se enoxaparina com dose reduzida e ajustada. Prescrever enoxaparina em dose plena é o erro que a questão testa: essa é dose de tratamento, e não de profilaxia, e acumula na disfunção renal. O fondaparinux é contraindicado nesse grau de comprometimento renal.
Mulher de 74 anos internada por acidente vascular encefálico hemorrágico, restrita ao leito. Qual a conduta profilática nas primeiras 48 horas?
Sangramento ativo ou recente no sistema nervoso central contraindica a profilaxia farmacológica na fase inicial; a compressão pneumática intermitente oferece proteção sem risco hemorrágico e deve ser instituída de imediato, reavaliando-se o início da heparina após estabilização do hematoma, geralmente entre 48 e 72 horas. Deixar o paciente sem qualquer profilaxia é o erro oposto e frequente, porque o risco trombótico nesse perfil é alto justamente pela imobilidade.
Homem de 68 anos internado por pneumonia comunitária, restrito ao leito, com insuficiência cardíaca e antecedente de trombose venosa profunda há 4 anos. Plaquetas 240.000/mm³, creatinina 1,0 mg/dL, sem sangramento ativo. Qual a conduta em relação à profilaxia de tromboembolismo venoso?
Paciente clínico agudo com mobilidade reduzida somando idade avançada, insuficiência cardíaca, infecção e trombose prévia acumula risco alto e não tem contraindicação: a profilaxia farmacológica é a indicada. Escalar para anticoagulação plena por causa do episódio antigo é o erro que confunde profilaxia com tratamento e multiplica o risco hemorrágico. O antiagregante não substitui a heparina na profilaxia de tromboembolismo venoso.
Qual das situações abaixo constitui contraindicação ABSOLUTA à profilaxia farmacológica de tromboembolismo venoso?
Sangramento ativo clinicamente significativo e plaquetopenia grave, habitualmente abaixo de 25.000 a 50.000/mm³, contraindicam a heparina; nesses casos usa-se profilaxia mecânica. Plaquetas de 90.000/mm³ e idade avançada são fatores a considerar, mas não impedem a profilaxia — são os distratores que levam à omissão indevida, e a omissão por 'medo de sangrar' é a causa mais comum de subprofilaxia hospitalar.
Homem de 62 anos será submetido a artroplastia total de quadril. Qual a orientação correta quanto à profilaxia?
Artroplastia de quadril e de joelho e cirurgia de fratura de quadril compõem o grupo de maior risco em ortopedia, com indicação de profilaxia farmacológica prolongada após a alta — no mínimo 10 a 14 dias, estendida até 35 dias em várias recomendações. Limitar a profilaxia ao período de internação é o erro prático mais comum, já que a maioria dos eventos ocorre depois da alta, quando o paciente já está em casa e com mobilidade reduzida.
Qual paciente internado tem a maior indicação de profilaxia farmacológica para tromboembolismo venoso?
Idade avançada, imobilidade e doença clínica aguda como insuficiência cardíaca descompensada somam risco suficiente para profilaxia farmacológica em quem não tem contraindicação a anticoagulante. Paciente que deambula e não tem fator de risco recebe apenas medidas gerais, e prescrever heparina a todos é excesso que gera sangramento sem benefício. Plaquetopenia grave com sangramento ativo e hematoma em expansão pós-operatório são contraindicações à profilaxia farmacológica, situações em que se opta por compressão pneumática intermitente até que o risco hemorrágico se resolva.
Qual conduta é recomendada quanto à profilaxia de tromboembolismo venoso em paciente com traumatismo cranioencefálico e lesões hemorrágicas intracranianas?
Pacientes com trauma cranioencefálico têm risco elevado de tromboembolismo por imobilidade e resposta inflamatória, e a estratégia consagrada combina profilaxia mecânica precoce com introdução da farmacológica assim que a lesão hemorrágica se mostra estável em imagem de controle. Abrir mão da profilaxia farmacológica por medo é o erro que troca um risco por outro igualmente grave. Anticoagulação plena na admissão é conduta completamente distinta e inaceitável nesse cenário.
Homem de 45 anos com entorse grau III e edema volumoso será imobilizado com bota por 10 dias, com carga parcial. Tem antecedente de trombose venosa profunda prévia e obesidade. Qual conduta adicional é a mais adequada?
Imobilização de membro inferior é fator de risco reconhecido e, somada a trombose prévia e obesidade, justifica avaliar tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular durante o período de imobilização. Dizer que imobilizar o tornozelo não confere risco é o engano mais comum, herdado da ideia de que só cirurgia de grande porte tromboembolisa. Rastreamento com Doppler seriado sem profilaxia é vigilância passiva do evento que se quer evitar, e proibir a imobilização retira o conforto sem necessidade — o que se ajusta é a profilaxia e a carga precoce.
Paciente com fratura pélvica instável estabilizado com fixador externo, no terceiro dia de internação, apresenta dispneia súbita, taquicardia e queda de saturação. Qual a principal hipótese e a medida preventiva que deveria estar em curso?
Fratura pélvica, imobilidade e trauma maior compõem risco tromboembólico elevado, e a dispneia súbita com taquicardia e hipoxemia no pós-trauma aponta primeiro para tromboembolismo pulmonar. A prevenção combina compressão pneumática desde a admissão e profilaxia farmacológica assim que o risco de sangramento permitir — adiar indefinidamente a heparina por medo do sangramento é o erro que produz esse desfecho. Embolia gordurosa é mais típica de fraturas de ossos longos e cursa com quadro neurológico e petéquias.
Mulher de 88 anos internada com fratura transtrocantérica, aguardando cirurgia em 24 horas. Além da analgesia, qual a conduta correta quanto à profilaxia de tromboembolismo venoso?
Fratura de quadril no idoso é um dos cenários de maior risco tromboembólico da ortopedia, e a profilaxia farmacológica deve começar no perioperatório, com atenção ao intervalo entre a dose e a punção ou retirada do cateter neuroaxial, e ser mantida por semanas após a alta, porque o risco persiste depois da internação. Confiar apenas no método mecânico é aceitável quando há contraindicação ao fármaco, e não como escolha primária. Achar que a mobilização precoce substitui a profilaxia é o erro mais comum: ela reduz o risco, mas não o elimina nesse grupo.
Sobre a profilaxia de tromboembolismo venoso em paciente com fratura de membro inferior e imobilização, é correto afirmar:
Imobilização e cirurgia de grande porte no membro inferior somam estase e lesão endotelial, elevando substancialmente o risco tromboembólico — em artroplastias e fraturas de quadril a profilaxia é regra, e em fraturas com imobilização a decisão é individualizada por escores e fatores do paciente, como trombose prévia, neoplasia, obesidade, idade e mobilidade. Nem tratar todos com anticoagulante, expondo a sangramento quem tem baixo risco, nem negar profilaxia a quem tem risco alto: a resposta correta é estratificar, e negar risco à imobilização prolongada contraria toda a evidência.
Homem de 63 anos, internado para cirurgia abdominal oncológica de grande porte, tem mobilidade reduzida e histórico de trombose venosa profunda prévia. Não há sangramento ativo nem coagulopatia. Considerando a prevenção de tromboembolismo venoso no perioperatório, qual é a conduta adequada?
Paciente com câncer, cirurgia de grande porte e trombose prévia é de alto risco e requer profilaxia farmacológica associada a medidas mecânicas, com manutenção no pós-operatório conforme protocolo. Deambulação isolada é insuficiente nesse nível de risco. Anticoagulação plena indiscriminada aumenta sangramento sem indicação terapêutica. Aguardar sinais clínicos transforma prevenção em tratamento de complicação já instalada.
Homem de 63 anos, internado em enfermaria por insuficiência cardíaca descompensada, permanece acamado com mobilidade reduzida. Não tem sangramento ativo, plaquetopenia grave nem cirurgia recente, e a função renal é normal. Qual é a conduta adequada quanto à prevenção de tromboembolismo venoso?
Pacientes clínicos internados com fator de risco e mobilidade reduzida, sem contraindicação ao anticoagulante, devem receber profilaxia farmacológica, medida de segurança do paciente com forte evidência de redução de eventos. Deambulação precoce é desejável, mas insuficiente isoladamente nesse perfil de risco. O ácido acetilsalicílico não substitui a profilaxia com heparina para tromboembolismo venoso nesse contexto. Restringir a profilaxia a pacientes cirúrgicos é equívoco frequente, pois os pacientes clínicos de risco também se beneficiam.
Mulher de 70 anos, internada em enfermaria clínica por pneumonia, tem mobilidade reduzida e permanece a maior parte do tempo no leito. Ela não apresenta sangramento ativo, tem plaquetas de 210.000/mm³, creatinina de 0,9 mg/dL e não faz uso de anticoagulantes. Não há antecedente de trombose e ela não tem neoplasia conhecida. A equipe discute a profilaxia de tromboembolismo venoso durante a internação. Considerando a estratificação de risco em pacientes clínicos hospitalizados, a conduta correta é
Paciente clínica idosa, com doença aguda infecciosa e mobilidade reduzida, tem risco elevado de tromboembolismo venoso e não apresenta contraindicação ao anticoagulante, sendo indicada profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular. Medidas mecânicas isoladas são reservadas a quem tem contraindicação ao anticoagulante. O ácido acetilsalicílico não é a profilaxia de escolha em pacientes clínicos. Afirmar que a internação clínica não eleva o risco contraria a evidência que fundamenta os protocolos institucionais de profilaxia.
Homem de 55 anos, em uso de heparina de baixo peso molecular em dose profilática após artroplastia de joelho, comparece à Unidade Básica de Saúde no décimo dia de pós-operatório para revisão. Ele está assintomático, deambula com auxílio e não apresenta edema assimétrico, dor em panturrilha ou dispneia. Não teve sangramentos e as plaquetas estão normais. Ele pergunta por quanto tempo deve manter a injeção. Considerando a profilaxia após artroplastia de grandes articulações, a orientação correta é
A artroplastia de grandes articulações confere risco tromboembólico elevado que persiste após a alta, indicando profilaxia estendida por período que costuma variar entre 10 e 35 dias conforme o procedimento e o risco individual. Suspender ao fim da internação deixa o paciente desprotegido justamente no período de maior risco ambulatorial. Manter por seis meses é desproporcional e expõe a sangramento. Ácido acetilsalicílico em dose alta não é a estratégia recomendada como substituição arbitrária no meio do período profilático.
Homem de 54 anos, obeso e sedentário, comparece à Unidade Básica de Saúde para avaliação antes de cirurgia bariátrica eletiva. Ele não tem antecedente de trombose, não usa anticoagulante e tem exames de coagulação normais. A equipe cirúrgica pergunta sobre a profilaxia de tromboembolismo venoso no perioperatório. Ele tem índice de massa corporal de 46 kg/m², apneia obstrutiva do sono e mobilidade reduzida. A pressão arterial é de 138x86 mmHg. A conduta correta é
Obesidade grave, apneia do sono, mobilidade reduzida e cirurgia abdominal de grande porte compõem risco elevado de tromboembolismo venoso, indicando profilaxia farmacológica com dose ajustada ao peso, associada a compressão mecânica e deambulação precoce, mantida conforme o risco após a alta. Deambulação isolada é insuficiente nesse perfil. Anticoagulação plena por seis meses é tratamento, não profilaxia, e expõe a sangramento. Classificar a bariátrica como de baixo risco contraria o perfil do paciente e do procedimento.
Homem de 42 anos está internado no quinto dia de pós-operatório de laparotomia por trauma abdominal, com fratura de fêmur fixada e imobilização de membro inferior. Encontra-se estável, sem sangramento ativo, com hemoglobina estável nas últimas 48 horas e sem contraindicação hemorrágica atual. Ao exame apresenta PA 124x78 mmHg, FC 84 bpm, panturrilha esquerda sem empastamento e ferida operatória limpa. A equipe revisa as medidas de prevenção de complicações da imobilidade no politraumatizado. A conduta correta inclui:
O politraumatizado tem risco elevado de tromboembolismo venoso, e a profilaxia farmacológica deve ser iniciada assim que o risco hemorrágico permita, associada a medidas mecânicas e mobilização precoce. Repouso absoluto sem profilaxia é justamente a combinação que produz trombose e embolia pulmonar. Anticoagulação plena não é profilaxia e expõe a sangramento sem indicação de tratamento de evento trombótico. Adiar a profilaxia para depois da alta deixa desprotegido exatamente o período de maior risco.
Homem de 65 anos será submetido a gastrectomia por adenocarcinoma gástrico. Tem índice de massa corporal de 31 kg/m², é sedentário e não tem história prévia de trombose nem sangramentos. A cirurgia é de grande porte, com previsão de duração superior a três horas e imobilização prolongada no pós-operatório. Ao exame, sem sinais de trombose venosa profunda, sem edema assimétrico, com exames de coagulação normais. A conduta de profilaxia mais adequada é:
Cirurgia oncológica abdominal de grande porte, obesidade, idade e imobilização configuram alto risco de tromboembolismo venoso, e a conduta é profilaxia farmacológica com heparina, associada a métodos mecânicos e mobilização precoce, com prolongamento da profilaxia após a alta em pacientes de risco elevado. Medidas mecânicas isoladas são insuficientes quando não há contraindicação ao anticoagulante. Deixar de profilaxiar por medo de sangramento é erro frequente com desfechos graves. Filtro de veia cava profilático não é indicado de rotina e apresenta complicações próprias.
Mulher de 68 anos é submetida a laparotomia de urgência por obstrução intestinal e, no pós-operatório, permanece acamada, com dor moderada e mobilização limitada. Não apresenta sangramento ativo, com hemoglobina estável e sem contraindicação hemorrágica identificada pela equipe cirúrgica. Ao exame apresenta PA 126x76 mmHg, FC 86 bpm, panturrilhas sem empastamento, ferida operatória limpa e abdome flácido. A equipe revisa as medidas de prevenção de complicações no período pós-operatório imediato. A conduta correta é:
A cirurgia abdominal de urgência em idosa com mobilidade reduzida configura alto risco de tromboembolismo venoso, indicando profilaxia farmacológica quando o risco hemorrágico permite, associada a métodos mecânicos e mobilização precoce. Repouso sem profilaxia é justamente a combinação que produz trombose e embolia pulmonar. Anticoagulação plena não é profilaxia e expõe a sangramento. Aguardar sinais de trombose significa intervir depois do evento que se pretendia evitar.
Homem de 46 anos está no segundo dia de internação em enfermaria de queimados com lesões em 28% da superfície corporal em membros inferiores e tronco. Encontra-se estável, sem sangramento ativo, com plaquetas de 180.000/mm³ e coagulograma normal, acamado e com mobilidade limitada pela dor e pelos curativos. Não usa anticoagulante e não tem antecedente de sangramento. A equipe discute medidas preventivas na prescrição diária. Ele tem previsão de várias semanas de internação e procedimentos cirúrgicos seriados. Qual é a conduta adequada?
O grande queimado acumula fatores de risco para tromboembolismo venoso — estado inflamatório e pró-trombótico, imobilidade, cateteres e cirurgias repetidas — e deve receber profilaxia farmacológica com heparina, na ausência de contraindicação, somada a mobilização precoce e medidas mecânicas. A queimadura induz estado pró-coagulante, não protetor. O ácido acetilsalicílico atua sobre plaquetas e não é profilaxia adequada de trombose venosa. Anticoagulação plena expõe a sangramento nas áreas cruentas e nos procedimentos, sem indicação na ausência de evento trombótico.
Mulher, 64 anos, com neoplasia de cólon, será submetida a cirurgia eletiva de grande porte. Tem antecedente de trombose venosa profunda há 10 anos, índice de massa corporal de 32 kg/m² e mobilidade preservada. A equipe planeja as medidas de prevenção de tromboembolismo venoso no perioperatório, considerando risco hemorrágico habitual para o procedimento. Qual a estratégia mais adequada?
Paciente oncológica, obesa e com trombose prévia, submetida a cirurgia abdominal de grande porte, é de altíssimo risco tromboembólico, e a estratégia indicada combina heparina de baixo peso molecular com métodos mecânicos, além de profilaxia farmacológica estendida por até quatro semanas após a alta em cirurgia oncológica abdominal. Deambulação isolada é insuficiente nesse estrato de risco. Anticoagulação plena com varfarina é dose terapêutica, não profilática, e eleva o risco hemorrágico perioperatório sem indicação. O filtro de veia cava profilático não substitui a profilaxia farmacológica e tem complicações próprias. O ácido acetilsalicílico isolado não é considerado profilaxia adequada para tromboembolismo venoso nesse contexto.
Mulher, 63 anos, com carcinoma epitelial de ovário estádio III submetida a citorredução completa há 3 semanas, permanece em recuperação hospitalar com mobilidade reduzida. Apresenta hoje dor e edema assimétrico em membro inferior direito, com aumento de 4 cm na circunferência da panturrilha. FC 98 bpm, SatO2 96% em ar ambiente, sem dispneia. Ultrassonografia com Doppler venoso: trombose venosa profunda femoropoplítea à direita. Qual a medida que teria maior impacto na prevenção desse evento?
A cirurgia oncológica pélvica reúne neoplasia, procedimento de grande porte e imobilidade, compondo risco tromboembólico muito elevado, e a medida de maior impacto é a tromboprofilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular estendida por até 28 dias após a cirurgia. As meias de compressão e a deambulação precoce são adjuvantes e insuficientes isoladamente nesse nível de risco. A hidratação venosa abundante não substitui a profilaxia farmacológica. O ácido acetilsalicílico é antiagregante e não é o agente recomendado para tromboprofilaxia nesse contexto.
Homem, 68 anos, será submetido a artroplastia total de quadril eletiva. PA 132/80 mmHg, FC 74 bpm, IMC 31 kg/m². Sem sangramento prévio, plaquetopenia ou insuficiência renal, com creatinina de 1,0 mg/dL. Não usa anticoagulantes e não tem trombose venosa prévia. A equipe planeja a profilaxia farmacológica e mecânica no perioperatório desse procedimento de alto risco trombótico. Qual a conduta mais adequada?
A artroplastia de quadril é procedimento de alto risco trombótico, com indicação de profilaxia farmacológica prolongada, tipicamente por várias semanas, associada a medidas mecânicas e mobilização precoce. Apenas deambulação precoce é insuficiente nesse risco. Profilaxia restrita ao dia da cirurgia não cobre o período de maior risco, que se estende por semanas. O filtro de veia cava profilático não é indicado em pacientes sem contraindicação à profilaxia farmacológica. O ácido acetilsalicílico isolado é opção discutida em protocolos específicos, mas não substitui a estratégia recomendada como conduta padrão para todos.
Homem, 72 anos, internado na UTI por pneumonia, é avaliado pela equipe quanto ao risco de tromboembolismo venoso. Está em ventilação mecânica há 4 dias, imobilizado, com sepse em resolução. Exame: sem sangramento ativo, sem plaquetopenia significativa, com plaquetas de 180.000/mm³, INR 1,1 e sem procedimento invasivo programado nas próximas 24 horas. Não tem antecedente de hemorragia intracraniana nem de úlcera péptica ativa recente. Qual a conduta correta quanto à profilaxia?
Pacientes críticos imobilizados têm alto risco de tromboembolismo venoso, e a profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada é indicada na ausência de contraindicações, como sangramento ativo ou plaquetopenia grave. A compressão pneumática intermitente é reservada a quem tem contraindicação farmacológica ou usada como adjuvante. Não realizar profilaxia porque há mobilização passiva não elimina o risco. Anticoagulação plena não é profilaxia e aumenta o risco hemorrágico sem indicação terapêutica. Filtro de veia cava profilático universal não é recomendado e associa-se a complicações a longo prazo.
Mulher, 52 anos, será submetida a histerectomia total abdominal por miomatose sintomática, com tempo cirúrgico previsto de duas horas. IMC 33 kg/m², tabagista, sem trombose prévia, sem trombofilia conhecida e sem uso de terapia hormonal. PA 134/84 mmHg e creatinina 0,8 mg/dL (VR 0,6–1,2). A equipe calcula o risco tromboembólico por escore validado antes de definir a profilaxia perioperatória a ser adotada. Sobre a tromboprofilaxia nessa paciente, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a contraindicação universal da profilaxia farmacológica em cirurgia benigna: a heparina de baixo peso molecular é indicada sempre que a estratificação aponta risco moderado ou alto, como nesta paciente obesa e tabagista submetida a laparotomia. A orientação da profilaxia por escore validado é a conduta recomendada e individualiza o cuidado. A deambulação precoce é medida simples e eficaz, componente de qualquer protocolo de prevenção. A associação da compressão pneumática intermitente à profilaxia farmacológica é adequada em pacientes de risco elevado. A obesidade e o tabagismo constam entre os fatores que elevam o risco tromboembólico no perioperatório.
Homem, 38 anos, no quarto dia de internação após politrauma com fratura de pelve e contusão pulmonar, sem sangramento ativo há 72 horas. Está estável, PA 124/78 mmHg, FC 82 bpm, Hb estável em 10,6 g/dL (VR 13–17), plaquetas 220.000/mm3 (VR 150.000–450.000). Não há hematoma intracraniano e o paciente permanece acamado, sem previsão de deambulação nas próximas duas semanas de internação. Qual a conduta indicada quanto à tromboprofilaxia?
Politraumatizado imobilizado com fratura pélvica é de altíssimo risco tromboembólico, e a heparina de baixo peso molecular em dose profilática deve ser iniciada assim que o sangramento esteja controlado, o que ocorreu há 72 horas. O filtro de veia cava profilático não é primeira escolha e se reserva a contraindicação persistente à anticoagulação. A compressão pneumática isolada é adjuvante e insuficiente nesse nível de risco. A varfarina tem início lento e controle instável na fase aguda hospitalar. Deixar o paciente sem qualquer profilaxia expõe a risco elevado de embolia pulmonar.
Homem, 72 anos, internado em enfermaria por pneumonia comunitária, restrito ao leito há 3 dias. Tem insuficiência cardíaca e obesidade. Nega sangramento ativo ou úlcera péptica recente. PA 128x76 mmHg, FC 92 bpm, FR 22 ipm, T 37,8 °C. Exames: hemoglobina 12,6 g/dL; plaquetas 220.000 por milímetro cúbico; creatinina 1,1 mg/dL, com clearance de 62 mL/min; razão normalizada internacional de 1,0. Sobre a profilaxia, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a que troca a profilaxia farmacológica pela compressão pneumática: o método mecânico é alternativa apenas quando há contraindicação ao anticoagulante, o que não ocorre neste paciente sem sangramento ativo. É correto que a heparina de baixo peso molecular é a escolha preferencial, com clearance de 62 mL/min. Também é verdadeiro que imobilidade e infecção aguda se somam como fatores de risco. A manutenção da profilaxia enquanto durar a restrição ao leito é recomendação padrão. E a reavaliação periódica do risco hemorrágico faz parte do cuidado durante a internação.
Homem, 76 anos, internado por insuficiência cardíaca descompensada, permanece restrito ao leito. Exame: FR 22 ipm, SatO2 93% com cateter nasal, PA 118x70 mmHg, FC 88 bpm, edema de membros inferiores. Antecedente de neoplasia de próstata em acompanhamento. Plaquetas de 190.000/mm³, RNI de 1,0, creatinina de 1,2 mg/dL, sem sangramento ativo e sem antecedente de hemorragia recente. Qual a conduta correta quanto à profilaxia de tromboembolismo venoso?
Paciente clínico idoso, restrito ao leito, com insuficiência cardíaca descompensada e neoplasia ativa, acumula fatores de risco que indicam profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada, na ausência de contraindicação hemorrágica, conforme escores de risco validados. Restringir a profilaxia a pacientes cirúrgicos é equívoco frequente, pois o tromboembolismo é complicação relevante também em internações clínicas. A anticoagulação em dose plena não é profilaxia e expõe a sangramento sem indicação. A deambulação precoce é medida adjuvante, insuficiente isoladamente em paciente com múltiplos fatores de risco. O filtro de veia cava não é método de profilaxia primária e associa-se a complicações trombóticas locais.
Homem, 47 anos, com queimadura de 35% da superfície corporal, no terceiro dia de internação em unidade de queimados, restrito ao leito. PA 122x74 mmHg, FC 96 bpm, T 37,2 °C. Sem sangramento ativo, sem trauma craniano associado e sem coagulopatia. Exames: plaquetas 240.000 por milímetro cúbico; razão normalizada internacional de 1,1; creatinina 1,0 mg/dL; hemoglobina 10,8 g/dL. Qual a conduta?
O grande queimado é paciente de alto risco tromboembólico, por imobilidade, estado inflamatório e cateteres, e a profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular está indicada na ausência de contraindicação, como neste caso sem sangramento ou coagulopatia. A deambulação precoce é impraticável nessa fase e insuficiente isoladamente. A anticoagulação plena não é profilaxia e aumenta o risco hemorrágico. O ácido acetilsalicílico não é agente de escolha para tromboembolismo venoso. Considerar o risco hemorrágico proibitivo em paciente com coagulação normal é equívoco.
Homem, 68 anos, com adenocarcinoma de reto, será submetido a ressecção anterior baixa com excisão total do mesorreto. PA 132x82 mmHg, FC 74 bpm, IMC 29 kg/m²; sem sangramento ativo e sem antecedente de trombocitopenia. Hb 11,9 g/dL (VR 13–17); plaquetas 246.000/mm³ (VR 150.000–400.000); creatinina 1,0 mg/dL (VR 0,6–1,2) e coagulograma normal. Qual a conduta profilática indicada?
Cirurgia oncológica abdominopélvica de grande porte é situação de alto risco tromboembólico, com indicação de heparina de baixo peso molecular em dose profilática estendida por até quatro semanas após a alta, além das medidas mecânicas. Apenas deambulação e meias elásticas são insuficientes nesse perfil de risco. A anticoagulação plena com varfarina por três meses é tratamento de trombose estabelecida, com risco hemorrágico desnecessário. O filtro de veia cava é reservado a contraindicação absoluta à anticoagulação com trombose documentada. O ácido acetilsalicílico isolado não é profilaxia adequada para tromboembolismo venoso.
Homem, 68 anos, submetido a artroplastia total de joelho, encontra-se no primeiro dia de pós-operatório, com dor controlada e iniciando mobilização assistida. Exame: PA 128x78 mmHg, FC 82 bpm, membro operado com edema discreto, sem sinais de sangramento ativo, curativo limpo. Hemoglobina de 11,4 g/dL; plaquetas e função renal normais; sem antecedente de sangramento ou trombose prévia. Qual a conduta profilática mais adequada?
A artroplastia de joelho é procedimento de alto risco para tromboembolismo venoso, e a recomendação é profilaxia farmacológica, com heparina de baixo peso molecular ou anticoagulante oral direto conforme protocolo, mantida por período prolongado após a alta, associada a medidas mecânicas e mobilização precoce. Dispensar a profilaxia farmacológica confiando apenas na mobilização subestima o risco. A anticoagulação plena em dose terapêutica por três meses trata evento estabelecido e expõe a sangramento sem indicação. A meia elástica isolada é insuficiente nesse grau de risco. O ácido acetilsalicílico é considerado em protocolos específicos e por período adequado, mas seu uso isolado por apenas dois dias não confere proteção durante a janela de maior risco.
Serviço de cirurgia revisa a profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes internados, discutindo estratificação de risco, métodos mecânicos e farmacológicos, momento de início e duração da profilaxia após a alta em determinados procedimentos de maior risco realizados na instituição. Sobre esse tema, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação de indicar profilaxia farmacológica para todos, sem estratificação, é incorreta e responde à questão, pois a decisão depende do risco trombótico e hemorrágico individual, havendo pacientes em que apenas medidas mecânicas e deambulação são adequadas. O uso de compressão pneumática intermitente quando há risco de sangramento está corretamente descrito. A deambulação precoce como medida coadjuvante é correta. A profilaxia estendida após a alta em determinadas cirurgias oncológicas é recomendação vigente. A estratificação considerando fatores do paciente e do procedimento é o princípio central.
Mulher, 74 anos, submetida a artroplastia total do quadril direito há 4 dias, apresenta dor e edema na panturrilha direita e dispneia leve. Exame: FR 22 ipm, SatO2 94%, FC 96 bpm, panturrilha com aumento de 3 cm em relação à contralateral. Recebeu apenas compressão pneumática intermitente no pós-operatório, sem profilaxia farmacológica. Sobre a tromboprofilaxia em artroplastia de quadril, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a que aceita profilaxia mecânica isolada na artroplastia de quadril: esse é um procedimento de alto risco trombótico e exige profilaxia farmacológica, salvo contraindicação formal ao anticoagulante. É verdadeiro que a profilaxia deve ser mantida por pelo menos 10 a 14 dias, com extensão até 35 dias em pacientes selecionados. Também é correto que heparina de baixo peso molecular e anticoagulantes orais diretos figuram entre as opções recomendadas. A mobilização precoce de fato reduz estase, mas complementa e não substitui o fármaco. Diante da suspeita clínica descrita, a ultrassonografia com Doppler é o exame indicado para confirmar a trombose.
Mulher, 49 anos, IMC 31 kg/m2, em uso de terapia hormonal, será submetida a abdominoplastia associada a mamoplastia, com previsão de 4 horas de cirurgia sob anestesia geral. Exame: sem trombose prévia, sem varizes importantes, mobilidade normal, sem histórico familiar de trombofilia. Escore de risco tromboembólico calculado como alto. Qual a conduta mais adequada quanto à profilaxia?
A conduta é combinar medidas mecânicas e farmacológicas: compressão pneumática intermitente no intraoperatório, deambulação precoce e heparina de baixo peso molecular conforme o escore de risco, além de considerar a suspensão prévia da terapia hormonal. Afirmar que a cirurgia plástica eletiva não aumenta o risco é falso, sobretudo em procedimentos combinados e prolongados. A meia elástica isolada é insuficiente em paciente classificada como de alto risco. A anticoagulação plena por 6 meses é tratamento de trombose estabelecida, não profilaxia. Suspender apenas o hormônio reduz um fator, mas deixa de lado a profilaxia mecânica e farmacológica indicadas.
No paciente com heparina desde o dia zero, que hipótese a magnitude e a cronologia da queda exigem avaliar?
Queda maior que 50% após vários dias é compatível e deve compor avaliação pelo escore 4Ts.
Qual a queda percentual aproximada das plaquetas do primeiro ao último ponto?
A redução foi 170 de 260 mil/mm³: 170/260≈65%.
Qual risco distingue a hipótese sugerida de uma interpretação puramente hemorrágica da plaquetopenia?
A HIT imune é pró-trombótica apesar da contagem reduzida.
Com probabilidade clínica alta e sem contraindicação relevante, qual conduta inicial é apropriada enquanto se investiga?
É preciso evitar exposição e tratar o risco trombótico, sem aguardar confirmação em alta probabilidade.
Qual dado ausente impede concluir o escore 4Ts completo apenas pelo gráfico?
O gráfico informa magnitude e cronologia, mas não todos os domínios do escore.
Enquanto o sangramento ativo de B contraindica fármaco, qual estratégia pode ser usada conforme avaliação local?
Compressão pode ser empregada quando adequada; profilaxia farmacológica é reconsiderada quando o balanço de riscos melhora.
Qual fator aumenta risco de tromboembolismo nos dois pacientes?
Imobilidade favorece estase venosa e se soma ao câncer e à cirurgia.
Qual diferença impede copiar automaticamente para B o esquema farmacológico de A?
Risco hemorrágico e depuração modificam segurança e escolha da profilaxia.
Por que a função renal de B importa na escolha e dose de alguns anticoagulantes?
Vários fármacos dependem de eliminação renal e podem acumular; escolha e dose devem considerar esse fator.
Qual medida mecânica pode compor prevenção em membros sem contraindicação?
Compressão pneumática favorece retorno venoso e integra estratégias de prevenção selecionadas.
Paciente usa meia antiembolia corretamente dimensionada antes da operação, mas desenvolve aumento importante do edema das pernas. Qual medida é indicada segundo a NG89?
O ajuste é parte da segurança do método. Edema e mudanças pós-operatórias justificam nova avaliação, além da investigação clínica quando indicada. Referências: NICE NG89. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired thrombosis — https://www.nice.org.uk/guidance/ng89/chapter/recommendations
Homem usa AAS em baixa dose por doença coronariana e será submetido a cirurgia abdominal com risco aumentado de TEV. Um profissional propõe dispensar a avaliação de profilaxia venosa porque ele já usa antiagregante. Qual orientação é correta segundo a NG89?
O item trata de antiagregante usado por outra doença. Não exclui esquemas específicos com AAS que possam ser recomendados em determinadas operações ortopédicas. Referências: NICE NG89. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired thrombosis — https://www.nice.org.uk/guidance/ng89/chapter/recommendations
Paciente sem TEV atual será submetido a cirurgia de grande porte. Foi proposto implantar filtro de veia cava apenas para prevenção primária, apesar de haver opções profiláticas apropriadas. Segundo a diretriz ASH de 2019, qual posição é adequada?
O dispositivo tem riscos e indicações específicas. Sua consideração em situações selecionadas de TEV estabelecido não deve ser confundida com prevenção primária rotineira em cirurgia. Referências: ASH 2019 guidelines: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients — https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2019000975
No preparo cirúrgico, propõe-se meia antiembolia a um paciente com doença arterial periférica conhecida. Segundo a NG89, qual cuidado é adequado?
Métodos mecânicos não são intercambiáveis nem isentos de contraindicações. A estratégia deve equilibrar risco de TEV, sangramento e condições dos membros. Referências: NICE NG89. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired thrombosis — https://www.nice.org.uk/guidance/ng89/chapter/recommendations
Paciente tem indicação de profilaxia farmacológica e analgesia epidural com cateter. Ao programar doses e retirada do cateter, qual princípio deve orientar a equipe?
É necessário planejar inserção, manutenção e retirada em conjunto com a anestesia. Um intervalo não deve ser extrapolado entre medicamentos sem verificar a recomendação pertinente. Referências: NICE NG89. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired thrombosis — https://www.nice.org.uk/guidance/ng89/chapter/recommendations
Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.
Criar conta grátis e continuar →Plano de revisão
em 7 dias
Reescreva de memória, sem consultar: as quatro faixas de Caprini com a conduta de cada uma; os quatro itens de 5 pontos e os quatro itens de 3 pontos do escore de Pádua; e a linha de dose de enoxaparina para cinco situações — cirurgia geral de alto risco, clearance abaixo de 30, IMC acima de 40, IMC acima de 50 e peso abaixo de 55 kg. Depois recite os cinco números de relógio: 2 horas (heparina não fracionada antes da incisão), 12 horas (enoxaparina antes da cirurgia e antes do neuroeixo), 6 horas (fondaparinux e DOAC depois da cirurgia), 4 horas (reinício da enoxaparina após a punção) e 18 horas por dia (compressão pneumática).
em 30 dias
Pegue três vinhetas de perioperatório de provas anteriores e, antes de olhar as alternativas, escreva quatro linhas para cada uma: faixa de risco e escore usado, risco de sangramento, método com droga e dose ajustada por rim e peso, e data de término da profilaxia. Depois compare com o gabarito e verifique especificamente onde você errou — se foi na conta do escore, no lado do sangramento, no ajuste de dose ou na duração. Feche revisando o quadro da ponte: quem faz, quem não faz, os 5 dias da varfarina, o RNI abaixo de 1,5 e o esquema de 1 ou 2 dias dos anticoagulantes orais diretos.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Mulher de 68 anos internada na véspera de uma gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gástrico. Hipertensa, IMC de 41 kg/m², creatinina 1,6 mg/dL. Refere um episódio de melena há duas semanas, já investigado, sem sangramento desde então. A cirurgia está marcada para amanhã de manhã e será feita sob anestesia geral com cateter peridural. Faça a avaliação de risco de tromboembolismo venoso, pese o risco de sangramento, decida o método, a droga, a dose ajustada e o horário da primeira administração, e defina por quantos dias a profilaxia deve continuar depois da alta. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.