Cirurgia Geral › Pré e Pós-operatório
Os quatro tipos de choque
Classificação e diferenciação dos tipos de choque (hipovolêmico, cardiogênico, distributivo, obstrutivo)
Este capítulo não trata nenhum choque em particular: ele ensina a descobrir qual é. A prova entrega um paciente hipotenso sem diagnóstico e cobra a grade que separa os quatro — pré-carga, débito, resistência e saturação venosa — mais a mão que sente a extremidade e o olho que vê a jugular.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 58 anos, tabagista, dá entrada no pronto-atendimento com dispneia súbita e dor torácica. PA 78/50 mmHg, FC 128 bpm, turgência jugular, bulhas hipofonéticas e pulso paradoxal. A radiografia mostra área cardíaca aumentada em 'moringa'. O ECG evidencia baixa voltagem e alternância elétrica. Qual a conduta imediata mais adequada?
Como esse tema cai
Os outros capítulos desta coleção tratam choques com nome e sobrenome: o hemorrágico do trauma, com suas quatro classes e a transfusão maciça; o séptico, com o pacote de 1 hora; a insuficiência cardíaca descompensada, com os quatro perfis hemodinâmicos. Este capítulo trata do momento anterior a todos eles — o paciente hipotenso na porta, sem diagnóstico, e a pergunta que precisa ser respondida antes de qualquer conduta: de que tipo de choque é este.
A resposta muda tudo o que vem depois. Três dos quatro tipos começam com volume; um deles piora com volume. Três se resolvem com droga e tempo; um se resolve com uma agulha, uma faca ou um trombolítico, e nenhuma droga substitui isso. Errar a categoria não atrasa o tratamento: aplica o tratamento errado.
O que a prova cobra aqui é uma grade de quatro variáveis — pré-carga, débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e saturação venosa central — mais um exame físico de trinta segundos que antecipa boa parte dessa grade sem nenhum cateter. Cobra também as três causas obstrutivas que matam em minutos, e a conduta completa de dois choques distributivos que não têm capítulo em lugar nenhum: o anafilático e o neurogênico.
Um aviso de calibragem antes de começar. A classificação em quatro tipos é internacional. O documento oficial brasileiro que reconhece choque à beira do leito — o protocolo AC16 do SAMU 192 — organiza a tabela por causa, com quatro colunas: hipovolêmico, neurogênico, cardiogênico e séptico. Duas dessas colunas são subtipos de distributivo, e o obstrutivo não aparece: suas causas estão no mesmo manual, mas como protocolos próprios, ao lado do trauma. Não é erro, é organização de quem atende dentro da ambulância. Mas muda o vocabulário que um enunciado de cenário brasileiro usa, e isso vale ponto.
O que muda decisão
Choque é perfusão, não pressão
A definição da força-tarefa europeia de terapia intensiva é curta e vale decorar: choque é uma forma generalizada e ameaçadora à vida de insuficiência circulatória aguda, associada a utilização inadequada de oxigênio pelas células. Repare no que não está escrito. Não há um número de pressão arterial na definição. Não há sequer a palavra hipotensão.
Isso não é preciosismo acadêmico, é a armadilha mais cobrada do tema. O organismo defende a pressão arterial até o fim, fechando a periferia, e é perfeitamente possível estar em choque com sistólica de 110 mmHg. O paciente que já não urina, que está confuso e cuja mão está fria e pegajosa está em choque, e quem espera a pressão cair para dar o nome perde a fase em que o tratamento ainda funciona.
O consenso resolve isso apontando três órgãos acessíveis sem exame nenhum — as três janelas de perfusão. A pele: fria, úmida, pegajosa, rendilhada, acrocianótica. O rim: débito urinário abaixo de 0,5 mL/kg/h. E o cérebro: obnubilação, desorientação, confusão. Duas dessas três janelas se abrem com a mão e com a conversa, e nenhuma delas depende de esfigmomanômetro.
O quarto elemento é bioquímico. O statement 11 (nível 1, qualidade de evidência baixa) manda medir lactato em todo caso de suspeita de choque, e o statement 12 registra que o lactato costuma estar acima de 2 mmol/L nos estados de choque. O lactato não diz qual é o tipo — ele diz que existe. E, a partir da diretriz europeia de 2025, o tempo de enchimento capilar deixou de ser um detalhe de exame e virou monitorização formal da perfusão cutânea, ao lado da temperatura da pele e do rendilhado.
Uma consequência prática que a prova adora: uma questão pode descrever um paciente com pressão normal, lactato de 4 mmol/L, diurese caindo e extremidades frias, e perguntar a conduta. Quem responde acompanhar e repetir a pressão errou. Já está em choque.
Três de fluxo baixo e um de fluxo alto
A frase que organiza o capítulo inteiro está no statement 3 do consenso europeu, e é o melhor investimento de memória do tema: dos quatro mecanismos de choque, três produzem estados de fluxo baixo — hipovolêmico, cardiogênico e obstrutivo — e um produz um estado hipercinético, de fluxo alto: o distributivo.
É uma divisão binária antes de ser uma classificação quádrupla, e ela se resolve com a mão. Nos três de fluxo baixo, o débito cardíaco caiu, e o organismo responde da única forma que sabe: fecha a periferia. Extremidade fria, úmida, pegajosa, pálida ou cianótica, enchimento capilar acima de 2 segundos. No distributivo, o débito cardíaco está normal ou alto e o que falhou foi o tônus do vaso: o sangue está circulando, e circulando demais, só que pelo lugar errado. Extremidade quente, pele rosada, enchimento capilar preservado.
Essa é exatamente a tabela do protocolo AC16 do SAMU 192, que separa hipovolêmico, cardiogênico e séptico — todos com pele fria, úmida e pegajosa, enchimento capilar acima de 2 segundos e consciência alterada — do neurogênico, que é pele quente e seca, coloração rosada, enchimento capilar normal abaixo de 2 segundos, frequência cardíaca diminuída e paciente alerta, lúcido e orientado.
Duas ressalvas honestas antes de confiar demais na mão. A primeira: o séptico aparece na tabela brasileira como pele fria e rendilhada, e não como pele quente. Isso porque a tabela é do pré-hospitalar, e o séptico que chega de ambulância costuma já estar na fase em que a vasoconstrição compensatória fechou a periferia. O choque quente é uma fase do distributivo, não um rótulo permanente. A segunda: o distributivo perde volume para o interstício por aumento de permeabilidade, então ele tem um componente hipovolêmico real embutido. Choque puro existe no livro; no paciente, existe choque com mecanismo dominante.
Mesmo assim, a divisão vale. Diante de um hipotenso sem diagnóstico, sentir a extremidade resolve metade do problema em três segundos, e resolve antes de qualquer exame chegar.
A grade hemodinâmica: quatro variáveis que fecham o diagnóstico
A grade completa está na tabela do bloco de critérios, e é o coração deste capítulo. Aqui vale entender por que cada seta aponta para onde aponta, porque quem entende não precisa decorar quatro colunas.
Pré-carga, medida como pressão venosa central ou pressão de oclusão da artéria pulmonar. Ela responde a uma pergunta só: a pressão que enche o coração está alta ou baixa. No hipovolêmico ela é baixa porque o volume saiu do leito. No distributivo ela é baixa ou normal porque o leito aumentou de tamanho e o mesmo volume passou a caber folgado. No cardiogênico ela é alta porque a bomba não consegue esvaziar o que recebe e o sangue represa para trás. E no obstrutivo ela é alta porque existe um bloqueio mecânico e tudo o que está a montante dele se congestiona.
Débito cardíaco. Baixo nos três primeiros, pelas três razões que já vimos: falta conteúdo, falta bomba, falta passagem. Alto ou normal no distributivo — e essa é a chave que abre o quarto tipo. O paciente distributivo tem coração forte e sangue suficiente circulando rápido, e ainda assim está em choque, porque o problema não é a quantidade que circula, é o destino dela.
Resistência vascular sistêmica. Alta nos três de fluxo baixo, porque a vasoconstrição é a resposta compensatória universal à queda de débito. Baixa — e é o único caso — no distributivo, porque a resistência baixa é a própria doença, e não uma resposta a ela. Se você só pudesse medir uma variável, seria esta: é a única que aponta um tipo de forma isolada.
Saturação venosa central. Ela mede o que sobrou de oxigênio no sangue que voltou dos tecidos, e o normal fica acima de 70%. Nos três de fluxo baixo ela cai, porque o sangue passa devagar pelo tecido e o tecido extrai mais de cada hemácia. No distributivo ela sobe, ou fica normal apesar do lactato alto, porque o sangue passa rápido demais e por atalhos: chega ao coração ainda oxigenado, sem ter entregado nada. Um paciente com lactato alto e saturação venosa central alta é a assinatura do distributivo — não é falha de entrega, é falha de extração.
Duas honestidades sobre a grade, que a prova também cobra. A primeira: ela não separa cardiogênico de obstrutivo. Pré-carga alta, débito baixo, resistência alta e saturação venosa baixa descrevem os dois com igual precisão, e nenhuma combinação de números resolve. Quem resolve é a imagem — pericárdio, ventrículo direito, pulmão. A segunda: a saturação venosa central alta com lactato alto é, nas palavras do próprio consenso europeu, de utilidade limitada, porque uma medida central preservada pode esconder hipoperfusão regional. Ela sugere o distributivo; não o prova.
O exame físico decide mais do que o monitor
A boa notícia é que três das quatro variáveis da grade têm equivalente clínico, e o equivalente clínico chega antes do cateter. A jugular substitui a pré-carga. A extremidade substitui a resistência. A pressão de pulso substitui o volume sistólico.
A jugular é o achado mais econômico do tema. Turgência jugular a 45 graus significa pressão de enchimento alta, e pressão de enchimento alta em um paciente hipotenso restringe o diagnóstico a dois: cardiogênico ou obstrutivo. Jugular colabada em paciente hipotenso significa pressão de enchimento baixa, e restringe a hipovolêmico ou distributivo. Um olhar no pescoço divide os quatro em dois pares.
Cruze isso com a extremidade e a grade se fecha sozinha. Jugular estufada com extremidade fria: cardiogênico ou obstrutivo. Jugular colabada com extremidade fria: hipovolêmico. Jugular colabada com extremidade quente: distributivo. Jugular estufada com extremidade quente é a combinação rara e vale desconfiar de choque misto — o séptico com disfunção miocárdica, por exemplo.
A pressão de pulso é o terceiro sinal e o mais desperdiçado. Ela é a diferença entre a sistólica e a diastólica, e reflete o volume que o coração ejeta a cada batida. Nos três de fluxo baixo ela estreita, porque o volume sistólico caiu e a vasoconstrição sustentou a diastólica. No distributivo ela alarga, porque a vasodilatação derruba a diastólica enquanto a sistólica se mantém. Pressão de 90 por 40 mmHg em um paciente febril é uma pressão de pulso de 50 mmHg: é distributivo escrito com números.
Restam dois sinais que valem por si. O enchimento capilar acima de 2 segundos, que o protocolo brasileiro usa como corte formal e que a diretriz europeia de 2025 promoveu a monitorização. E a frequência cardíaca, que sobe em todos os tipos — com uma única exceção, que é justamente por isso a exceção mais cobrada de todo o assunto: o choque neurogênico, cuja frequência cardíaca está diminuída.
A ultrassonografia à beira do leito: o que ela acrescenta e o que ela não resolve
O statement 14 do consenso europeu (nível 2, qualidade moderada) diz, com todas as letras, que quando a avaliação hemodinâmica é necessária a ecocardiografia é a modalidade preferida para avaliar inicialmente o tipo de choque, em vez de tecnologias mais invasivas — e registra que a informação é obtida rapidamente, em geral em menos de 2 minutos, mesmo por médicos com treinamento mínimo. A diretriz europeia de 2025 manteve a ecocardiografia como primeira modalidade de imagem para definir o tipo de choque, agora como recomendação graduada.
A organização mais usada à beira do leito é a mnemônica bomba, tanque e canos, do protocolo de ultrassonografia rápida no choque. A bomba é o coração: existe derrame pericárdico com colapso de câmaras, o ventrículo esquerdo contrai bem ou está dilatado e parado, o ventrículo direito está dilatado e empurrando o septo. O tanque é o volume: a veia cava inferior está fina e colaba por completo à inspiração, ou está plena e sem variação. Os canos são o resto: aorta, veias profundas, pulmão.
Traduzindo para os quatro tipos. Ventrículo esquerdo pequeno, hipercontrátil, esvaziando por completo a cada sístole, com cava fina e colabável, é volume faltando — hipovolêmico ou distributivo. Ventrículo esquerdo dilatado, hipocontrátil, com cava plena, é cardiogênico. Cava plena com um achado mecânico associado é obstrutivo, e o achado nomeia a causa: derrame pericárdico com colapso diastólico de átrio e ventrículo direitos é tamponamento; ventrículo direito dilatado com desvio septal em paciente chocado é tromboembolismo pulmonar até prova em contrário; ausência de deslizamento pleural com hipotensão é pneumotórax hipertensivo.
E o que a ultrassonografia não resolve. Ela não distingue séptico de anafilático de neurogênico — os três desenham a mesma imagem hipercinética, e quem separa é a história: febre e foco, exposição a alérgeno com urticária, trauma com déficit neurológico. Ela também não substitui a decisão sobre volume: mesmo com a cava colabada, o statement 31 continua mandando preferir variáveis dinâmicas a estáticas para prever resposta a fluido.
Obstrutivo: os três que matam em minutos
O choque obstrutivo é o mais raro dos quatro e o mais urgente, e a razão é a mesma: nenhuma droga o trata. Existe um obstáculo mecânico entre o coração e o resto do corpo, e alguém precisa removê-lo com as mãos. Volume e vasopressor compram minutos e nada mais — e a prova costuma testar exatamente isso, oferecendo uma alternativa que expande volume e reavalia quando o certo era puncionar.
Tamponamento cardíaco. O líquido no pericárdio impede o enchimento diastólico, e a assinatura é a tríade de Beck: hipotensão, turgência jugular e abafamento das bulhas. A tríade completa é minoria; o par hipotensão mais jugular estufada com pulmão limpo já basta para agir. Some pulso paradoxal e atividade elétrica sem pulso com QRS estreito e o quadro fecha. A imagem mostra derrame com colapso diastólico das câmaras direitas. A conduta imediata é esvaziar o pericárdio — pericardiocentese, janela pericárdica ou toracotomia, conforme o cenário. O detalhe técnico está no capítulo de trauma torácico grave desta coleção; aqui interessa reconhecer que o padrão hemodinâmico é obstrutivo e que volume é ponte, nunca tratamento.
Pneumotórax hipertensivo. O ar que entra e não sai empurra o mediastino e estrangula o retorno venoso. A assinatura é hipotensão com turgência jugular, mas com o pulmão gritando: murmúrio vesicular abolido de um lado, hipertimpanismo à percussão, desconforto respiratório grave. O desvio de traqueia é sinal tardio e não se espera por ele. E não se espera pela radiografia: o diagnóstico é clínico e a descompressão por agulha vem antes da imagem, seguida de drenagem torácica. Na ultrassonografia, a ausência de deslizamento pleural resolve em segundos.
Tromboembolismo pulmonar de alto risco. O coágulo obstrui a via de saída do ventrículo direito, que dilata, e o esquerdo passa a receber pouco. A assinatura é hipotensão com jugular estufada e pulmão limpo à ausculta, hipoxemia desproporcional ao exame e taquicardia. A diretriz europeia de 2019 define a instabilidade hemodinâmica do TEP em três formas: parada cardíaca; choque obstrutivo, que é sistólica abaixo de 90 mmHg ou necessidade de vasopressor para manter 90 mmHg somada a hipoperfusão de órgão-alvo; e hipotensão persistente, que é sistólica abaixo de 90 mmHg ou queda de pelo menos 40 mmHg por mais de 15 minutos sem outra causa identificável.
A conduta do TEP de alto risco é anticoagulação com heparina não fracionada — reservada justamente ao instável ou a quem aguarda reperfusão — e trombólise sistêmica, recomendação classe I. O esquema preferido é o rtPA em 100 mg infundidos em 2 horas, preferível às infusões prolongadas de estreptoquinase e uroquinase. O preço está registrado na própria diretriz: a metanálise de trombólise mostrou 9,9% de sangramento grave e 1,7% de hemorragia intracraniana. O benefício é maior quando a trombólise começa em até 48 horas do início dos sintomas, mas ainda existe entre 6 e 14 dias. Se a trombólise falhar — o que acontece em cerca de 8% dos casos de alto risco — ou estiver contraindicada, a embolectomia cirúrgica é classe I e o tratamento por cateter é classe IIa.
O fio que costura os três: turgência jugular com hipotensão e um pulmão que denuncia a causa. Pulmão limpo com hipoxemia grave é TEP. Pulmão abolido e hipertimpânico de um lado é pneumotórax hipertensivo. Pulmão limpo com bulhas abafadas é tamponamento. Três perguntas de estetoscópio separam os três, e as três respostas levam a procedimentos diferentes.
Anafilático: adrenalina intramuscular na coxa, e tudo o que vem depois
O choque anafilático é distributivo por vasodilatação maciça e aumento de permeabilidade — o paciente perde tônus e perde plasma para o interstício ao mesmo tempo. Mas ele tem uma particularidade que o separa de todos os outros choques deste capítulo: existe uma droga que reverte o mecanismo inteiro, e o único erro que mata é atrasá-la.
O diagnóstico é clínico e os critérios da World Allergy Organization, reproduzidos pelo documento da Sociedade Brasileira de Pediatria, são dois. O primeiro: início agudo, em minutos a poucas horas, com envolvimento de pele ou mucosa — urticária generalizada, prurido, rubor, edema de lábios, língua ou úvula — somado a pelo menos um de três achados: comprometimento respiratório, redução da pressão arterial ou sintomas de disfunção de órgão-alvo, ou sintomas gastrintestinais graves. O segundo critério dispensa a pele: início agudo de hipotensão, broncoespasmo ou envolvimento laríngeo após exposição a alérgeno conhecido ou altamente provável, mesmo sem manifestação cutânea. Hipotensão, aqui, é queda de mais de 30% da pressão basal daquela pessoa, ou sistólica abaixo de 90 mmHg em adultos e crianças acima de 10 anos, ou abaixo de 70 mmHg mais duas vezes a idade em anos nas crianças menores.
A adrenalina é a primeira linha, e cada palavra da prescrição é cobrada. Adrenalina 1:1000, ou seja, 1 mg/mL, na dose de 0,01 mg/kg, com máximo de 0,5 mg no adulto — 0,5 mL da ampola — e máximo de 0,3 mg na criança. Via intramuscular. Sítio: região anterolateral do terço médio da coxa, que é o músculo vasto lateral. Repetir a cada 5 a 15 minutos conforme a gravidade e a resposta. O protocolo brasileiro chega ao detalhe da agulha: preparar de preferência em seringa de 1 mL e injetar com agulha 25 x 7, considerando 30 x 8 em obesidade ou hipertrofia.
Por que não endovenosa em bolus, que é a alternativa que a banca oferece. Porque a via intramuscular no vasto lateral atinge nível sérico alto rapidamente, com uma margem de segurança larga, enquanto o bolus endovenoso concentra dois riscos: erro de diluição, já que a ampola de anafilaxia é 1:1000 e a endovenosa exige 1:10.000, e toxicidade cardiovascular direta — taquiarritmia, hipertensão grave, isquemia miocárdica. Por isso o protocolo do Ministério da Saúde reserva a via endovenosa apenas aos casos de choque iminente ou já estabelecido, e mesmo aí manda fazer infusão lenta de adrenalina 1:10.000, obtida diluindo 1 mL em 9 mL, com titulação guiada por monitorização de frequência e ritmo. O documento da Sociedade Brasileira de Pediatria é ainda mais restritivo: diluições de 1:10.000 ou 1:100.000 só por via endovenosa em parada cardiorrespiratória ou em hipotensão profunda que não respondeu à expansão de volume nem a múltiplas injeções intramusculares.
A posição é conduta, não conforto, e tem nome próprio. Decúbito dorsal com membros inferiores elevados. O protocolo do SAMU escreve a proibição com todas as letras: não permitir que o paciente sente ou se levante bruscamente, nem colocá-lo em posição vertical, pelo risco de morte súbita — a síndrome da veia cava e do ventrículo vazio. Com o leito vascular dilatado e o volume represado na periferia, sentar o paciente esvazia o ventrículo e ele para. A única exceção é a dispneia ou o vômito, que pedem posição de conforto.
O resto do pacote inicial. Oxigênio suplementar se a saturação cair abaixo de 94% — e vale a observação do documento pediátrico de que a necessidade de mais de uma dose de adrenalina anda junto da saturação abaixo de 95%. Expansão volêmica com solução salina 0,9%, 1 a 2 litros rapidamente no adulto, o que corresponde a 5 a 10 mL/kg nos primeiros 5 a 10 minutos; na criança, 5 a 10 mL/kg nos primeiros 5 minutos e 30 mL/kg na primeira hora. Intubação orotraqueal precoce diante de rouquidão, edema de língua, estridor, edema de orofaringe ou angioedema — porque a via aérea que ainda está pérvia pode não estar em cinco minutos, e intubar edema instalado é outro problema. E salbutamol inalatório para o broncoespasmo residual, 1 jato para cada 2 kg de peso até o máximo de 10 jatos, a cada 15 a 20 minutos.
Duas populações mudam a conduta. Quem usa betabloqueador tende a apresentar quadros mais graves e pode não responder adequadamente à adrenalina: o protocolo brasileiro manda usar atropina se houver bradicardia persistente e brometo de ipratrópio inalatório no broncoespasmo resistente. E o diagnóstico diferencial que mais confunde é a reação vasovagal, que também dá hipotensão e sudorese — mas com bradicardia e sem urticária ou angioedema, ao passo que a anafilaxia cursa com taquicardia, e só bradicardiza na iminência da falência cardiorrespiratória.
O último ponto é a alta, e ele é cobrado porque parece burocrático e não é. Reações bifásicas ocorrem entre 8 e 12 horas depois do episódio agudo, em até 10% dos casos. Por isso a observação clínica é de no mínimo 6 a 8 horas nos casos leves e de 24 a 48 horas nos graves. Na alta: plano de ação por escrito em linguagem clara, identificação portátil com o diagnóstico, notificação da escola quando for criança, encaminhamento ao alergista, suspensão de medicamentos que atrapalham o tratamento de um próximo episódio — betabloqueadores e inibidores da enzima conversora de angiotensina — e a prescrição do autoinjetor de adrenalina, disponível em doses fixas de 0,1 mg para lactentes, 0,15 mg para crianças até 30 kg e 0,3 mg para crianças maiores e adultos, aplicado na face anterolateral da coxa, por cima da roupa para não perder tempo, com segunda dose 5 a 10 minutos depois se não houver melhora.
Neurogênico: o único choque que não taquicardiza
O choque neurogênico é distributivo por perda de tônus simpático. Uma lesão medular acima do nível torácico médio interrompe a via simpática que sai da medula, e o resultado é vasodilatação generalizada sem a taquicardia compensatória — porque a fibra que aceleraria o coração é justamente a que foi cortada. Sobra o vago, sem oposição, e o coração desacelera.
A tabela do protocolo AC16 do SAMU 192 o separa do hipovolêmico ponto a ponto, e é a comparação mais rentável de todo o capítulo. Hipovolêmico: pele fria, úmida e pegajosa, coloração pálida ou cianótica, enchimento capilar acima de 2 segundos, frequência cardíaca aumentada, nível de consciência alterado. Neurogênico: pele quente e seca, coloração rosada, enchimento capilar normal abaixo de 2 segundos, frequência cardíaca diminuída, paciente alerta, lúcido e orientado. Cinco linhas, cinco oposições.
Por que confundir os dois é grave, e é grave nas duas direções. Se você atribui ao neurogênico a hipotensão de um politraumatizado que na verdade está sangrando, você para de procurar a hemorragia e ele morre da causa que você deixou de tratar. E se você trata como hipovolêmico um neurogênico verdadeiro, você despeja litros em um paciente cujo problema é tônus vascular: a pressão não sobe porque o continente cresceu, você segue infundindo, e o resultado é edema pulmonar e hemodiluição sem nenhum ganho de perfusão.
A regra que resolve o dilema é a do próprio protocolo brasileiro, escrita nos protocolos AC16 e AT4: no atendimento pré-hospitalar, a conduta mais segura diante de um paciente traumatizado em choque é considerar a causa como hemorrágica até prova em contrário. Neurogênico é diagnóstico de exclusão em trauma. E, pior, os dois coexistem com frequência: quem quebra a coluna torácica no mesmo acidente costuma ter quebrado outras coisas. A bradicardia não afasta hemorragia; ela apenas explica por que a taquicardia esperada não apareceu.
A conduta é a única do capítulo que combina volume moderado com vasopressor precoce, e a ordem importa. Volume primeiro, porque o compartimento realmente está relativamente vazio para o novo tamanho do leito — mas volume com teto, porque o buraco não é de conteúdo. Em seguida, vasopressor com ação alfa para devolver o tônus perdido, que é a noradrenalina. Bradicardia sintomática pede suporte cronotrópico, com atropina. E há dois cuidados que a prova gosta: o paciente com lesão medular alta perde também a termorregulação e se torna praticamente poiquilotérmico, então aquecimento ativo é conduta e não conforto; e a coluna permanece imobilizada durante tudo isso.
Uma armadilha de nomenclatura fecha a seção, e ela cai. Choque neurogênico e choque medular não são a mesma coisa. Choque neurogênico é um fenômeno circulatório: hipotensão com bradicardia por perda de tônus simpático. Choque medular é um fenômeno neurológico: a perda transitória de toda a atividade reflexa abaixo da lesão, com flacidez e arreflexia, que nada diz sobre a pressão arterial. Um paciente pode ter os dois, um só, ou nenhum, e a alternativa que troca os nomes é distrator clássico.
Cardiogênico: o único em que volume é o veneno
Os critérios hemodinâmicos que definem o choque cardiogênico são três, e valem número. Hipotensão: sistólica abaixo de 90 mmHg ou PAM abaixo de 65 mmHg mantida por pelo menos 30 minutos, ou necessidade de vasopressor para sustentar a pressão acima disso. Congestão: pressões de enchimento do ventrículo esquerdo elevadas. Hipoperfusão de órgão: alteração do estado mental, pele fria e pegajosa, oligúria ou lactato elevado. Quando há cateter, os cortes herdados do ensaio SHOCK completam o quadro: índice cardíaco de 2,2 L/min/m² ou menos e pressão de oclusão da artéria pulmonar acima de 15 mmHg.
A gradação em cinco estágios, do A ao E, também aparece em prova: A é o paciente em risco; B é o começo, com hipotensão ou taquicardia mas ainda sem hipoperfusão; C é o choque clássico, com hipoperfusão instalada; D é o que deteriora apesar do tratamento; e E é o extremo, refratário. A utilidade prática do estágio B é ser o único momento em que dá para agir antes de o choque existir.
O que muda na conduta em relação aos outros três é uma coisa só, e é a coisa mais importante deste capítulo. Nos outros três, a primeira medida envolve volume: no hipovolêmico o volume é o tratamento, no distributivo o volume acompanha o vasopressor, e no obstrutivo o volume é ponte enquanto alguém prepara o procedimento. No cardiogênico o volume é o veneno — o ventrículo já está cheio e falhando, e cada mililitro acrescido vira pressão retrógrada e edema pulmonar sem ganho de débito. Aqui a primeira medida é encontrar e tratar a causa da falha de bomba, e sustentar a bomba enquanto isso.
A escolha da droga tem evidência direta e vale saber o nome do ensaio. O OptimaCC comparou adrenalina e noradrenalina no choque cardiogênico pós-infarto tratado com angioplastia: o efeito sobre a pressão e sobre o índice cardíaco foi semelhante, mas o braço da adrenalina teve incidência maior de choque refratário, mais acidose lática, mais taquicardia e arritmia e pior perfusão da mucosa gástrica. O estudo foi interrompido precocemente por segurança, com 57 dos 80 pacientes previstos. Antes dele, uma análise de subgrupo de 2010 já mostrara mortalidade em 28 dias maior com dopamina do que com noradrenalina justamente nesse grupo. Traduzindo para a prova: no choque cardiogênico, a noradrenalina é o vasopressor de partida, e a alternativa que abre com dopamina ou com adrenalina é o distrator.
Uma exceção importante fecha a seção, porque ela quebra a regra do volume e é cobrada exatamente por isso: o infarto de ventrículo direito. Ele é um choque cardiogênico que se comporta como obstrutivo — hipotensão com turgência jugular e pulmão limpo — e é o único cardiogênico que quer volume, porque o ventrículo direito falho precisa de pré-carga para empurrar sangue através do pulmão, e nitrato ou diurético nesse paciente derruba a pressão. O reconhecimento e o manejo detalhados estão no capítulo de infarto com supradesnivelamento desta coleção; aqui basta guardar que hipotensão com jugular estufada e pulmão limpo em contexto de infarto inferior não é tamponamento nem embolia.
E o resto da conduta do cardiogênico — os quatro perfis hemodinâmicos, quente ou frio, congesto ou seco, e a decisão entre diurético, vasodilatador e inotrópico — está no capítulo de insuficiência cardíaca aguda descompensada. Este capítulo entrega o cardiogênico até o ponto em que ele deixa de ser um diagnóstico diferencial e passa a ser um tratamento.
Quando o choque é misto — e ele frequentemente é
Os quatro tipos são categorias de mecanismo, não caixas exclusivas, e o paciente real costuma preencher mais de uma. O séptico com disfunção miocárdica induzida pela sepse tem distributivo e cardiogênico ao mesmo tempo, o que explica a jugular estufada com extremidade quente. O politraumatizado com tamponamento e hemorragia tem obstrutivo e hipovolêmico, e drenar o pericárdio sem repor sangue não resolve. O anafilático tem distributivo por vasodilatação e hipovolemia real por extravasamento capilar, e é por isso que o protocolo brasileiro observa que o choque vasogênico da anafilaxia pode exigir ressuscitação fluídica mais agressiva.
Há ainda o efeito do tempo, que a vinheta de prova costuma esconder. O choque muda de aparência ao longo do atendimento. O distributivo que chega quente fica frio quando a vasoconstrição compensatória se instala — é por isso que a tabela do pré-hospitalar brasileiro descreve o séptico com pele fria e rendilhada, e não com pele quente. O hipovolêmico bem reposto pode ficar hipercinético. E o paciente que responde a volume e depois volta a piorar está dizendo que o mecanismo dominante mudou, ou que nunca foi o que se pensou.
O que fazer com isso é simples e vale como regra final: trate o mecanismo dominante, reavalie logo, e use a imagem como árbitro. Se o paciente não respondeu como o mecanismo previsto mandava responder, o mecanismo estava errado — e refazer a grade custa dois minutos de ultrassom, enquanto insistir na hipótese errada custa o paciente.
A grade hemodinâmica dos quatro tipos
Esta é a tabela que o capítulo inteiro serve. Leia-a por coluna para reconhecer um tipo, e por linha para entender o que cada variável está medindo. Os quatro cartões abaixo mostram o mesmo padrão em forma de gráfico: quatro barras, na ordem pré-carga, débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e saturação venosa central, cada uma acima ou abaixo da linha do normal. Repare desde já que os cartões do cardiogênico e do obstrutivo são quase idênticos: a grade hemodinâmica não separa esses dois, e isso é informação, não falha.
- 11. Reconheça que é choque sem esperar a hipotensão: pele fria ou rendilhada, débito urinário abaixo de 0,5 mL/kg/h, confusão. Meça lactato — acima de 2 mmol/L confirma.
- 22. Sinta a extremidade. Fria e pegajosa aponta para os três de fluxo baixo (hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo). Quente e seca aponta para distributivo.
- 33. Olhe a jugular a 45 graus. Estufada restringe a cardiogênico ou obstrutivo. Colabada restringe a hipovolêmico ou distributivo.
- 44. Calcule a pressão de pulso. Estreitada indica volume sistólico baixo; alargada, com diastólica baixa, indica vasodilatação.
- 55. Confira a frequência cardíaca. Aumentada em todos os tipos — exceto no neurogênico, que é o único com frequência diminuída.
- 66. Se a jugular está estufada, procure a causa mecânica antes de tudo: bulhas abafadas (tamponamento), murmúrio abolido com hipertimpanismo (pneumotórax hipertensivo), pulmão limpo com hipoxemia desproporcional (TEP).
- 77. Faça a ecocardiografia à beira do leito: ela é a primeira modalidade recomendada para definir o tipo de choque e dá a resposta em menos de 2 minutos. Bomba, tanque e canos.
- 88. Trate o mecanismo dominante: volume no hipovolêmico e no distributivo; desobstrução mecânica no obstrutivo; suporte da bomba e reperfusão no cardiogênico — e no cardiogênico, volume não é tratamento.
- 99. Vasopressor quando a pressão não sustenta: noradrenalina como padrão, com a exceção do choque anafilático, cuja droga é a adrenalina intramuscular na coxa.
- 1010. Alvo inicial de PAM de pelo menos 65 mmHg, individualizado: mais baixo no sangramento não controlado sem lesão cerebral, possivelmente mais alto no hipertenso crônico.
- 1111. Reavalie. Se o paciente não respondeu como o mecanismo previsto mandava, refaça a grade — o mecanismo estava errado ou mudou.
Hipovolêmico
Perdeu conteúdo. Pré-carga baixa, débito baixo, resistência alta, saturação venosa central baixa. Extremidade fria, jugular colabada, pressão de pulso estreitada. Volume é o tratamento, e o tratamento definitivo é estancar a perda. As classes I a IV do hemorrágico estão no capítulo de choque hemorrágico no trauma.
Cardiogênico
Perdeu a bomba. Pré-carga alta, débito baixo, resistência alta, saturação venosa central baixa. Extremidade fria, jugular estufada, congestão pulmonar. É o único dos quatro em que volume piora o quadro. Noradrenalina como vasopressor de partida; a exceção que quer volume é o infarto de ventrículo direito.
Obstrutivo
Alguém bloqueou o cano. Padrão hemodinâmico praticamente igual ao do cardiogênico — quem separa é a imagem, não o número. Extremidade fria, jugular estufada, e um pulmão que denuncia a causa. Nenhuma droga trata: tamponamento pede pericárdio esvaziado, pneumotórax hipertensivo pede agulha, TEP de alto risco pede trombólise.
Distributivo
O cano perdeu o tônus. Pré-carga baixa ou normal, débito alto, resistência baixa, saturação venosa central normal ou alta apesar do lactato alto — é falha de extração, não de entrega. Extremidade quente, jugular colabada, pressão de pulso alargada. Séptico tem capítulo próprio; anafilático e neurogênico estão neste.
| Parâmetro | Hipovolêmico | Cardiogênico | Obstrutivo | Distributivo |
|---|---|---|---|---|
| Mecanismo | Volume saiu do leito | Bomba falhou | Bloqueio mecânico ao fluxo | Tônus vascular perdido |
| Estado de fluxo | Baixo | Baixo | Baixo | Alto (hipercinético) |
| Pré-carga (PVC / pressão de oclusão) | Baixa | Alta | Alta | Baixa ou normal |
| Débito cardíaco | Baixo | Baixo | Baixo | Alto ou normal |
| Resistência vascular sistêmica | Alta | Alta | Alta | Baixa |
| Saturação venosa central (normal > 70%) | Baixa | Baixa | Baixa | Normal ou alta |
| Temperatura da pele | Fria, úmida, pegajosa | Fria, úmida, pegajosa | Fria, úmida, pegajosa | Quente e seca na fase inicial; fria quando a periferia fecha |
| Coloração da pele | Pálida, cianose | Pálida, cianose | Pálida, cianose | Rosada; o séptico pode chegar pálido e rendilhado |
| Enchimento capilar | Acima de 2 s | Acima de 2 s | Acima de 2 s | Abaixo de 2 s no início |
| Turgência jugular | Colabada | Estufada | Estufada | Colabada |
| Pressão de pulso | Estreitada | Estreitada | Estreitada | Alargada (diastólica baixa) |
| Frequência cardíaca | Aumentada | Aumentada | Aumentada | Aumentada — exceto no neurogênico, que é diminuída |
| Ausculta e pulmão | Limpo | Congestão / estertores | Limpo no TEP e no tamponamento; abolido e hipertimpânico no pneumotórax hipertensivo | Limpo, salvo broncoespasmo na anafilaxia |
| Ecocardiografia à beira do leito | VE pequeno e hiperdinâmico; cava fina e colabável | VE dilatado e hipocontrátil; cava plena | Derrame com colapso de câmaras direitas, ou VD dilatado, ou ausência de deslizamento pleural; cava plena | VE hiperdinâmico; sem achado obstrutivo |
| Primeira medida | Volume e estancar a perda | Tratar a causa da falha de bomba e sustentar a bomba — volume não é tratamento | Desobstruir mecanicamente; volume é apenas ponte | Volume mais vasopressor mais tratamento da causa |
| Onde este assunto se aprofunda | Capítulo de choque hemorrágico no trauma | Capítulo de IC aguda descompensada e edema agudo de pulmão | Neste capítulo, seção do obstrutivo; detalhe técnico no capítulo de trauma torácico grave | Séptico: capítulo de sepse. Anafilático e neurogênico: neste capítulo |
A grade não separa cardiogênico de obstrutivo. Pré-carga alta, débito baixo, resistência alta e saturação venosa baixa descrevem os dois com a mesma precisão. Quem separa é a imagem: pericárdio, ventrículo direito e pulmão. Se uma questão der só os números e pedir para escolher entre os dois, ela está mal escrita ou existe um achado clínico escondido no enunciado.
A saturação venosa central alta com lactato alto sugere distributivo, mas o próprio consenso europeu registra que essa combinação é de utilidade limitada, porque uma medida central preservada pode esconder hipoperfusão regional. Ela aponta o caminho; não fecha o diagnóstico.
A tabela oficial brasileira (protocolo AC16 do SAMU 192) não usa estas quatro categorias: ela lista hipovolêmico, neurogênico, cardiogênico e séptico. Dois desses são distributivos e o obstrutivo não tem coluna — suas causas aparecem no mesmo manual como protocolos próprios (pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco), e o tromboembolismo pulmonar sequer tem protocolo dedicado. Enunciado com vocabulário de pré-hospitalar brasileiro tende a usar a nomenclatura por causa.
O choque quente é uma fase, não um rótulo. O distributivo que demora a ser atendido chega com a periferia fechada e engana a mão do examinador — é por isso que o documento brasileiro descreve o séptico como pele fria e rendilhada.
A frequência cardíaca sobe em todos os tipos, com uma exceção: o neurogênico. Bradicardia com hipotensão e pele quente em vítima de trauma é perda de tônus simpático, não hemorragia — mas hemorragia pode estar acontecendo ao mesmo tempo, e a bradicardia não a afasta.
A direção da pré-carga classifica; o valor absoluto não guia reposição. Saber que a PVC está alta ou baixa separa os pares de tipos. Escolher infundir ou não infundir com base em um número-alvo de PVC é outra coisa, e é justamente o que as recomendações desaconselham (ver o bloco de divergências).
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
A PVC isolada não guia reposição e nenhum valor absoluto é alvo
O consenso da força-tarefa europeia de terapia intensiva, de 2014, é explícito em duas recomendações de nível 1 com qualidade de evidência moderada: medidas comuns de pré-carga como a PVC ou a pressão de oclusão da artéria pulmonar não devem, isoladamente, ser usadas para guiar a reposição de fluidos (statement 28); e não se deve mirar nenhum valor absoluto de pressão ou volume de enchimento ventricular (statement 29). A justificativa registrada é a correlação ruim entre PVC e resposta a fluido — indivíduos normais têm PVC muito baixa sem precisar de volume, e parte dos pacientes com PVC alta ainda se beneficia de mais fluido. O mesmo documento manda preferir variáveis dinâmicas às estáticas (statement 31) e fazer prova de volume quando a decisão de infundir é tomada (statement 32).
Cecconi M, De Backer D, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. ESICM. Intensive Care Med. 2014, statements 28, 29, 31 e 32
A PVC deve ser medida quando há cateter, e a tendência carrega informação
A diretriz da mesma sociedade publicada em 2025 inclui, entre as suas 50 recomendações, uma declaração de boa prática de que a PVC deve ser medida quando o paciente já tem cateter venoso central. A revisão de monitorização hemodinâmica no choque cardiogênico registra a mesma nuance por outro caminho: a medida em ponto único não é recomendada como marcador de pré-carga por suas limitações como parâmetro estático, mas a monitorização contínua fornece informação sobre a tendência do estado volêmico — e a PVC alta permanece útil como marcador do lado congestivo, não do lado da resposta a fluido.
Monnet X, Messina A, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Intensive Care Med. 2025; e Hamzaoui O, Boissier F. Hemodynamic monitoring in cardiogenic shock. Journal of Intensive Medicine
Na prova
As duas posições respondem a perguntas diferentes, e o enunciado revela qual está sendo feita. Se a questão pede para CLASSIFICAR o tipo de choque, a PVC entra como direção — alta separa cardiogênico e obstrutivo de hipovolêmico e distributivo — e essa leitura não é contestada por nenhuma das duas posições. Se a questão pede para DECIDIR infundir volume, o corpo internacional desde 2014 desautoriza o número absoluto e pede variável dinâmica ou prova de volume. Registre os anos, porque a distância entre 2014 e 2025 é o que produz alternativas de eras diferentes na mesma questão: enunciado que oferece um valor numérico de PVC como alvo de ressuscitação reproduz a prática anterior a 2014; enunciado que fala em elevação passiva das pernas, variação de pressão de pulso ou prova de volume está no corpo atual. Cenário de terapia intensiva com cateter já instalado e linguagem de tendência aponta a leitura de 2025.
Permanece na sequência, depois da adrenalina e do volume
O protocolo AC33 do SAMU 192, do Ministério da Saúde, mantém a hidrocortisona na abordagem medicamentosa da anafilaxia, por via endovenosa ou intraóssea, na dose de 5 a 10 mg/kg com máximo de 100 mg. A posição no protocolo é informativa: ela aparece sob a rubrica na persistência do quadro clínico, isto é, depois da adrenalina intramuscular, do oxigênio e da expansão volêmica, e ao lado do salbutamol — nunca como medida inicial.
Ministério da Saúde. Protocolos SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, protocolo AC33 (elaboração 2014, revisão 2015)
Tradicionalmente administrado, mas com pouca ou nenhuma ação no quadro agudo
O documento do Departamento Científico de Alergia da Sociedade Brasileira de Pediatria, de 2021, escreve textualmente que os corticosteroides, quer por via oral quer parenteral, são tradicionalmente administrados, porém têm pouca ou nenhuma ação no tratamento agudo da anafilaxia. Na tabela de agentes terapêuticos do mesmo documento, o glicocorticoide aparece com duas ressalvas explícitas: padronização de doses não estabelecida, e a prevenção de reações bifásicas registrada com ponto de interrogação. O documento também não atribui papel definido aos anti-histamínicos no quadro agudo.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Alergia. Anafilaxia: atualização 2021, Guia Prático de Atualização nº 6
Na prova
As duas posições concordam no que mais cai: corticoide nunca é a primeira medida e nunca substitui a adrenalina. A alternativa que abre o tratamento da anafilaxia com corticoide ou anti-histamínico é errada nos dois mundos, e é o distrator mais frequente do tema. A divergência real é estreita — se o corticoide continua ou não na sequência — e o recorte se identifica pela data e pelo vocabulário. Enunciado de cenário pré-hospitalar brasileiro, com dose de hidrocortisona em mg/kg e menção a protocolo do SAMU, está no corpo do Ministério da Saúde de 2014-2015. Enunciado que pergunta o que previne a reação bifásica, ou que cita posicionamento recente de sociedade de alergia, está no corpo de 2021, em que o benefício é questionado. Registre a diferença de anos: são sete anos entre os dois documentos, e o brasileiro oficial é o mais antigo dos dois.
PAM de pelo menos 65 mmHg como alvo inicial
O statement 22 do consenso europeu (nível 1, qualidade de evidência baixa) recomenda mirar inicialmente uma PAM de pelo menos 65 mmHg. É o número de partida, aplicável ao choque ainda não caracterizado, e é o valor que aparece na maioria dos enunciados que não especificam contexto.
Cecconi M, De Backer D, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. ESICM. Intensive Care Med. 2014, statement 22
Alvo individualizado, mais alto em quem tem hipertensão de base
O mesmo consenso recomenda, em nível 1 com qualidade moderada, individualizar a pressão-alvo durante a ressuscitação do choque (statement 21), e sugere, em nível 2 com qualidade moderada, uma PAM mais alta em pacientes sépticos com história de hipertensão e naqueles que mostram melhora clínica com pressão mais alta (statement 24). A lógica é de autorregulação: o rim e o cérebro cronicamente hipertensos perfundem mal em faixas que um normotenso tolera.
Cecconi M, De Backer D, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. ESICM. Intensive Care Med. 2014, statements 21 e 24
Alvo mais baixo tolerado enquanto o sangramento não está controlado
O statement 23 (nível 2, qualidade baixa) sugere tolerar nível pressórico mais baixo em pacientes com sangramento não controlado por trauma, na ausência de lesão craniana grave — é o fundamento da hipotensão permissiva. O protocolo brasileiro do SAMU traduz o mesmo espírito em números operacionais de pré-hospitalar: repor cristaloide com o objetivo de manter a sistólica acima de 80 mmHg, e acima de 90 mmHg quando há traumatismo cranioencefálico.
Cecconi M, De Backer D, et al. ESICM. Intensive Care Med. 2014, statement 23; e Ministério da Saúde, Protocolos SAMU 192, protocolos AC16 e AT4
Na prova
Não há contradição entre as três: existe um número de partida e duas correções de contexto, e é o contexto do enunciado que diz qual das três está sendo cobrada. Choque indiferenciado, sem comorbidade nem sangramento descritos, aponta o valor de partida de 65 mmHg. Vinheta que faz questão de informar hipertensão de longa data, ou que descreve melhora da diurese e do sensório quando a pressão sobe, aponta a individualização para cima. Vinheta de trauma com sangramento ainda não controlado e sem lesão cerebral aponta a tolerância a pressão mais baixa — e a menção explícita a traumatismo cranioencefálico cancela essa tolerância. As próprias alternativas denunciam o recorte: quando uma delas oferece um alvo único e rígido para qualquer choque, o enunciado está testando se o candidato sabe que o alvo depende do tipo.
Caso resolvido
- achado
- As três janelas de perfusão estão abertas: pele fria e pálida com enchimento capilar de 4 segundos, débito urinário de 15 mL/h em paciente de porte médio (abaixo de 0,5 mL/kg/h) e sensação de desmaio. Lactato de 4,6 mmol/L confirma. É choque, e não apenas hipotensão.
- achado
- Extremidade fria e pegajosa coloca o caso na família dos três estados de fluxo baixo — hipovolêmico, cardiogênico ou obstrutivo — e exclui, à partida, o padrão hipercinético do distributivo. A ausência de febre e de foco infeccioso reforça.
- achado
- Turgência jugular a 45 graus significa pressão de enchimento alta. Isso elimina o hipovolêmico e restringe o diagnóstico a dois: cardiogênico ou obstrutivo. Um olhar no pescoço eliminou metade da grade.
- achado
- Pressão de pulso de 22 mmHg (78 menos 56): estreitada, coerente com volume sistólico baixo, e mais um argumento contra o distributivo, que alargaria a pressão de pulso.
- achado
- Aqui a grade hemodinâmica para de ajudar: cardiogênico e obstrutivo compartilham pré-carga alta, débito baixo e resistência alta. Quem decide é o pulmão. Ausculta limpa, sem estertores, e radiografia sem edema afastam a congestão que o cardiogênico produziria com essa pressão de enchimento.
- achado
- Pulmão limpo com hipoxemia grave e desproporcional ao exame, mais jugular estufada, mais fator de risco recente (artroplastia há 12 dias, imobilização), desenham o obstrutivo por tromboembolismo pulmonar. Bulhas não abafadas e murmúrio simétrico afastam as outras duas causas obstrutivas.
- conduta
- Ecocardiografia à beira do leito imediatamente — é a primeira modalidade recomendada para definir o tipo de choque e responde em menos de 2 minutos. O achado esperado é ventrículo direito dilatado com desvio septal e cava inferior plena, sem derrame pericárdico e com deslizamento pleural presente nos dois lados.
- classificação
- Sistólica de 78 mmHg com hipoperfusão de órgão instalada preenche a definição de choque obstrutivo da diretriz europeia de embolia pulmonar. É TEP de alto risco — a categoria que não espera angiotomografia para começar a ser tratada quando o paciente não tolera o transporte.
- conduta
- Anticoagulação com heparina não fracionada, que é a forma reservada ao paciente instável ou à espera de reperfusão, e trombólise sistêmica, recomendação classe I: rtPA 100 mg em 2 horas, esquema preferível às infusões prolongadas de estreptoquinase e uroquinase. O risco assumido está documentado: 9,9% de sangramento grave e 1,7% de hemorragia intracraniana na metanálise da própria diretriz.
- conduta
- Volume com parcimônia e vasopressor cedo. O obstrutivo aceita fluido apenas como ponte — encher um ventrículo direito já dilatado piora o desvio septal e reduz ainda mais o enchimento do esquerdo. Noradrenalina para sustentar a pressão enquanto a trombólise faz efeito, com alvo inicial de PAM de pelo menos 65 mmHg.
- conduta
- Plano B definido desde já: se a trombólise falhar — o que ocorre em cerca de 8% dos casos de alto risco, julgado por instabilidade persistente e disfunção de ventrículo direito inalterada — a embolectomia cirúrgica é classe I, e o tratamento dirigido por cateter é classe IIa.
Agora feche você
- achado
- Extremidade quente e rosada com enchimento capilar abaixo de 2 segundos e jugular colabada: padrão hipercinético, com pré-carga baixa e resistência vascular baixa. É choque distributivo, e a mão do examinador já o disse antes de qualquer exame.
- achado
- Pressão de pulso de 38 mmHg com diastólica de 44 mmHg — alargada às custas de uma diastólica derrubada. É a assinatura numérica da vasodilatação, e o oposto do estreitamento dos três choques de fluxo baixo.
- achado
- O primeiro critério diagnóstico da World Allergy Organization está preenchido: início agudo com envolvimento de pele e mucosa (urticária generalizada, edema de lábios e língua) somado a comprometimento respiratório (estridor, sibilos, rouquidão) e a redução da pressão arterial. O agente é conhecido e a exposição foi há 15 minutos.
- achado
- Taquicardia com urticária afasta o principal diagnóstico diferencial, a reação vasovagal, que cursa com bradicardia e sem manifestação cutânea. A bradicardia na anafilaxia só aparece na iminência da falência cardiorrespiratória.
- achado
- Dois detalhes do enunciado mudam a conduta e não são decorativos: a paciente está sentada, e usa betabloqueador.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Esperar a hipotensão para chamar de choque A definição de choque não contém um número de pressão arterial: é insuficiência circulatória com utilização inadequada de oxigênio pelas células. Sistólica de 110 mmHg com pele fria, diurese abaixo de 0,5 mL/kg/h, confusão e lactato acima de 2 mmol/L é choque, e a vinheta que descreve exatamente isso está testando se você espera a pressão cair. As três janelas — pele, rim e cérebro — abrem antes do esfigmomanômetro.
- 2Tratar todo choque com volume Três dos quatro tipos começam com volume; o cardiogênico piora com ele, porque o ventrículo já está cheio e falhando, e cada mililitro vira pressão retrógrada. No obstrutivo, volume não é erro mas é ilusão: melhora transitoriamente e adia o único tratamento que funciona, que é mecânico. A alternativa que expande volume e reavalia diante de jugular estufada costuma ser o distrator mais caro da questão.
- 3Adrenalina endovenosa em bolus na anafilaxia A via é intramuscular, no vasto lateral — região anterolateral do terço médio da coxa —, com adrenalina 1:1000, 0,01 mg/kg, máximo de 0,5 mg no adulto e 0,3 mg na criança, repetível a cada 5 a 15 minutos. O bolus endovenoso concentra dois riscos: erro de diluição, porque a ampola da anafilaxia é 1:1000 e a via endovenosa exige 1:10.000, e toxicidade cardiovascular direta. A via endovenosa é reservada ao choque iminente ou estabelecido, em infusão lenta e titulada.
- 4Deixar o anafilático sentar ou levantar O protocolo do Ministério da Saúde escreve a proibição: não permitir que o paciente sente ou se levante bruscamente, nem colocá-lo em posição vertical, pelo risco de morte súbita — a síndrome da veia cava e do ventrículo vazio. A posição é decúbito dorsal com membros inferiores elevados, e a única exceção é dispneia ou vômito, que pedem posição de conforto. É conduta com o mesmo peso da droga.
- 5Atribuir a hipotensão do politraumatizado ao choque neurogênico No trauma, a conduta mais segura é considerar o choque como hemorrágico até prova em contrário — está escrito nos protocolos AC16 e AT4 do SAMU 192. Neurogênico é diagnóstico de exclusão, e os dois coexistem com frequência, porque quem fratura a coluna torácica no acidente costuma ter fraturado mais coisas. A bradicardia explica por que a taquicardia esperada não apareceu; ela não afasta a hemorragia.
- 6Confundir choque medular com choque neurogênico Choque neurogênico é circulatório: hipotensão com bradicardia e pele quente por perda de tônus simpático. Choque medular é neurológico: perda transitória de toda a atividade reflexa abaixo da lesão, com flacidez e arreflexia, sem nada dizer sobre a pressão arterial. O paciente pode ter os dois, um só ou nenhum, e a alternativa que troca os nomes é distrator clássico.
- 7Usar a PVC como número-alvo de reposição A direção da pré-carga classifica o tipo de choque: alta separa cardiogênico e obstrutivo de hipovolêmico e distributivo. Mas o valor absoluto não decide se cabe volume — as recomendações desde 2014 são de nível 1 em desautorizar tanto a PVC isolada como guia de reposição quanto qualquer alvo numérico de pressão de enchimento, em favor de variáveis dinâmicas e da prova de volume. Classificar e decidir infusão são perguntas diferentes.
- 8Achar que a grade separa cardiogênico de obstrutivo Os dois têm pré-carga alta, débito baixo, resistência alta e saturação venosa central baixa. Nenhuma combinação de números resolve, e uma questão que peça essa distinção sempre esconde um achado clínico no enunciado: congestão pulmonar aponta cardiogênico; pulmão limpo com hipoxemia grave aponta TEP; bulhas abafadas apontam tamponamento; murmúrio abolido com hipertimpanismo aponta pneumotórax hipertensivo. Procure o pulmão.
O quadro é de tamponamento cardíaco (hipotensão, turgência jugular, bulhas abafadas — tríade de Beck —, pulso paradoxal, alternância elétrica e cardiomegalia em moringa). Correta: o tratamento definitivo do tamponamento com instabilidade hemodinâmica é a pericardiocentese de urgência. Betabloqueador reduziria a taquicardia compensatória e precipitaria colapso hemodinâmico. Os achados apontam derrame pericárdico, não TEP; trombólise seria inadequada e perigosa. A expansão volêmica é apenas medida de ponte temporária; não resolve a compressão e não substitui a drenagem.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem, 58 anos, é admitido no pronto-socorro com dispneia intensa e dor torácica há 3 horas. Ao exame: torporoso, PA 78/50 mmHg, FC 118 bpm, FR 30 ipm, SatO2 88% em ar ambiente, extremidades frias e mal perfundidas (enchimento capilar 4 s). Ausculta pulmonar com estertores crepitantes bilaterais até terços médios; turgência jugular a 45°. ECG mostra supradesnivelamento de ST em parede anterior. Ecocardiograma à beira-leito revela fração de ejeção de 25% com acinesia anterosseptal. Considerando o perfil hemodinâmico esperado, qual conjunto de achados é o MAIS compatível com o tipo de choque deste paciente?
Correta: o quadro (IAM anterior extenso, FE 25%, congestão pulmonar com estertores e turgência jugular, hipotensão e extremidades frias) define choque cardiogênico. O perfil hemodinâmico clássico é débito cardíaco (DC) baixo por falência de bomba, pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) elevada por congestão retrógrada, e resistência vascular sistêmica (RVS) elevada pela vasoconstrição compensatória (extremidades frias). Erra POAP baixa indicaria hipovolemia, incompatível com a congestão e a turgência jugular presentes. O perfil distributivo (DC alto, RVS baixa) é incompatível com extremidades frias e FE reduzida. O perfil de PVC baixa com RVS alta descreve choque hipovolêmico, mas aqui há congestão, não depleção. O perfil com DC elevado é internamente incoerente: não coexiste com FE de 25% e hipotensão por falência de bomba.
Homem, 24 anos, motociclista, vítima de colisão em alta velocidade. Admitido na sala de emergência imobilizado em prancha rígida. Glasgow 15, sem déficit cognitivo. Refere ausência de movimentação e sensibilidade em membros inferiores. Ao exame: PA 82/48 mmHg, FC 52 bpm, FR 16 ipm, SatO2 98%, T 36,4 °C, extremidades quentes e bem perfundidas. Ausência de sangramento externo visível; abdome flácido e indolor; pelve estável; FAST negativo. Nível sensitivo em T6, com paralisia flácida e arreflexia abaixo desse nível. Assinale o próximo passo mais adequado no manejo hemodinâmico deste paciente.
Correta: o quadro é de choque neurogênico (lesão medular alta em T6) — hipotensão COM bradicardia e extremidades quentes/bem perfundidas, distinguindo-o do choque hemorrágico (que cursa com taquicardia, pele fria e vasoconstrição). O ATLS recomenda restauração da volemia com cristaloide de forma criteriosa e, na hipotensão persistente por perda de tônus simpático, vasopressor (noradrenalina) para manter a perfusão medular; a bradicardia sintomática pode requerer atropina. Erra: não há evidência de hemorragia (FAST negativo, abdome e pelve normais, extremidades quentes) — transfusão maciça é para choque hemorrágico. Erra: atropina isolada trata a bradicardia mas não corrige a hipotensão distributiva, e a reposição volêmica inicial não pode ser omitida. Erra: dopamina em 'dose diurética' e restrição volêmica são condutas inadequadas/obsoletas e agravariam a hipoperfusão. Erra: laparotomia é para instabilidade com evidência de sangramento abdominal, ausente aqui.
Mulher, 30 anos, vítima de queda de altura, admitida consciente e orientada (Glasgow 15). Apresenta tetraparesia e nível sensitivo cervical. Sinais vitais: PA 80/50 mmHg, FC 48 bpm, FR 18 ipm, SatO2 97%, T 36,2 °C, pele quente e seca abaixo da lesão. A hipotensão associada à bradicardia e à vasodilatação periférica decorre da perda do tônus simpático por lesão medular alta. Qual é o tipo de choque que melhor caracteriza este quadro?
Correta: hipotensão com bradicardia e pele quente/seca por vasodilatação, no contexto de lesão medular cervical/torácica alta, define o choque neurogênico (perda do tônus simpático, com predomínio vagal). Erra: o choque hemorrágico cursa com taquicardia, pele fria/úmida e vasoconstrição — o oposto do descrito. Erra: choque cardiogênico exige disfunção de bomba (IAM, ICC descompensada), não presente. Erra: choque séptico é distributivo, mas cursa tipicamente com taquicardia e foco infeccioso, ausentes no trauma agudo. Erra: tamponamento gera choque obstrutivo com turgência jugular, hipofonese e taquicardia, não a bradicardia aqui descrita.
Homem, 68 anos, hipertenso e tabagista, admitido com dor torácica retroesternal intensa há 3 horas associada a dispneia progressiva. ECG com supradesnivelamento de ST em derivações precordiais anteriores (V1–V4). Ao exame: sudoreico, extremidades frias, turgência jugular patológica a 45°, estertores crepitantes em 2/3 inferiores de ambos os hemitórax. PA 78/50 mmHg, FC 112 bpm, FR 28 ipm, SatO2 88% em ar ambiente. Assinale o tipo de choque e a base fisiopatológica que o caracteriza:
Correta: IAM anterior extenso (supra de ST em V1–V4) evoluindo com hipotensão, hipoperfusão (extremidades frias) e, simultaneamente, sinais de CONGESTÃO retrógrada — turgência jugular e estertores bilaterais — define choque cardiogênico: a bomba falha e as pressões de enchimento (à esquerda e à direita) sobem. Hipovolêmico teria jugulares colabadas e ausência de congestão pulmonar. Distributivo cursa com extremidades quentes e resistência vascular BAIXA, incompatível com pele fria e congestiva. Obstrutivo (tamponado/TEP/pneumotórax hipertensivo) também eleva a jugular, mas não justifica os estertores bilaterais de edema pulmonar nem o supra de ST anterior — o achado congestivo pulmonar aponta para falência ventricular esquerda. Neurogênico cursa com bradicardia e pele quente/seca, sem congestão.
Homem, 24 anos, motociclista, vítima de colisão em alta velocidade há 30 minutos. Chega à sala de emergência consciente, porém agitado, com fratura exposta de fêmur direito e sangramento abundante no local. PA 80/50 mmHg, FC 132 bpm, FR 28 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, T 36,2 °C. Ao exame: extremidades frias e pálidas, pulsos periféricos finos, tempo de enchimento capilar de 4 segundos e turgência jugular ausente. Qual é o tipo de choque mais provável neste paciente?
Correta: trauma de alta energia com fratura exposta de fêmur e sangramento visível gera perda volêmica significativa. O quadro é o padrão clássico do choque hipovolêmico hemorrágico — hipotensão com taquicardia compensatória, vasoconstrição periférica (extremidades frias/pálidas, enchimento capilar lento) e jugulares colabadas (pressão de enchimento baixa). Erra: sem sinais de disfunção cardíaca (jugulares planas, sem congestão), e contusão miocárdica com choque cardiogênico cursaria com turgência jugular e sinais de baixo débito por falência de bomba. Erra: choque séptico se instala em contexto infeccioso, não minutos após trauma, e tipicamente é hiperdinâmico com extremidades quentes. Erra no pneumotórax hipertensivo há turgência jugular, desvio de traqueia e assimetria à ausculta — ausentes aqui. Erra: choque neurogênico cursa com hipotensão SEM taquicardia (bradicardia relativa) e pele quente por vasodilatação, o oposto do apresentado.
Mulher, 72 anos, diabética, admitida com quadro de disúria, febre (T 38,9 °C) e prostração há 2 dias. PA 74/38 mmHg, FC 122 bpm, FR 26 ipm, SatO2 95%. Ao exame: extremidades quentes e bem perfundidas, com pulsos amplos. Realizada monitorização hemodinâmica invasiva, com os seguintes valores: índice cardíaco 4,6 L/min/m² (VR 2,5–4,0), resistência vascular sistêmica 480 dina·s·cm⁻⁵ (VR 800–1200), pressão venosa central 3 mmHg (VR 8–12) e pressão de oclusão da artéria pulmonar 6 mmHg (VR 8–12). Com base no perfil hemodinâmico, qual é o tipo de choque?
Correta: o perfil hemodinâmico é o achado definidor. Índice cardíaco ELEVADO com resistência vascular sistêmica BAIXA caracteriza o choque distributivo (aqui, séptico de foco urinário) — o padrão hiperdinâmico ou 'choque quente', com extremidades aquecidas e pulsos amplos por vasoplegia. As pressões de enchimento baixas (PVC e POAP reduzidas) refletem a hipovolemia relativa da vasodilatação e do extravasamento capilar. Erra no choque cardiogênico o índice cardíaco é BAIXO e a POAP ELEVADA (congestão por falência de bomba), com RVS alta — oposto do quadro. Erra no hipovolêmico há débito baixo, RVS alta e pressões de enchimento baixas; aqui o débito está aumentado, o que exclui hipovolemia pura. Erra no obstrutivo o índice cardíaco é baixo e a PVC costuma estar elevada. Erra: não há elementos de falência de bomba nem de obstrução — o único padrão compatível é o distributivo.
Homem, 28 anos, previamente hígido, vítima de mergulho em águas rasas com trauma cervical. À admissão, encontra-se consciente e orientado, com tetraplegia e nível sensitivo em C6. PA 72/40 mmHg, FC 50 bpm, FR 18 ipm, SatO2 97% em ar ambiente, T 36,4 °C. Ao exame: extremidades quentes e secas, bem perfundidas, sem sangramentos externos, abdome flácido e indolor, turgência jugular ausente. FAST negativo e sem sinais de sangramento em cavidades. Qual é o tipo de choque e o mecanismo fisiopatológico predominante?
Correta: a lesão medular cervical alta interrompe a via simpática torácica (T1–L2), causando vasodilatação generalizada (perda do tônus vasoconstritor) e predomínio vagal cardíaco. A pista-chave é a HIPOTENSÃO acompanhada de BRADICARDIA — combinação paradoxal que diferencia o choque neurogênico do hemorrágico, no qual haveria taquicardia compensatória. Somam-se pele quente/seca e boa perfusão (vasoplegia), incompatíveis com estados de vasoconstrição. Erra: seria a armadilha no politraumatizado, mas FAST negativo, abdome flácido/indolor e, sobretudo, a bradicardia afastam hemorragia — que cursaria com taquicardia e vasoconstrição periférica. Erra no tamponamento há turgência jugular, abafamento de bulhas e hipotensão (tríade de Beck), com PVC elevada — jugulares aqui estão planas. Erra: contusão miocárdica com choque geraria sinais de congestão e baixo débito por falência de bomba, ausentes. Erra: sepse não se instala de imediato no trauma e o mecanismo não é a translocação aguda; o contexto é claramente medular.
Homem, 68 anos, com infarto do miocárdio prévio, procura o pronto-socorro com dispneia progressiva há 6 horas. Ao exame: PA 78/50 mmHg, FC 118 bpm, FR 28 ipm, SatO2 88% em ar ambiente. Apresenta extremidades frias e mal perfundidas (tempo de enchimento capilar de 4 segundos), turgência jugular patológica a 45°, estertores crepitantes bibasais e terceira bulha (B3) audível. Lactato arterial 4,2 mmol/L (VR < 2,0). Qual é o tipo de choque mais provável?
A combinação de baixo débito (extremidades frias, enchimento capilar lento, hipotensão) com sinais de congestão (turgência jugular elevada, estertores, B3) em paciente com cardiopatia isquêmica prévia caracteriza o perfil frio e úmido do choque cardiogênico: débito cardíaco baixo, pressões de enchimento elevadas e resistência vascular sistêmica aumentada. No hipovolêmico há hipoperfusão, porém com jugulares colabadas e pulmões limpos, sem congestão. O choque séptico é tipicamente quente, com extremidades aquecidas, pressão de pulso ampla e RVS baixa. O TEP causa choque obstrutivo com jugular elevada, mas classicamente com pulmões limpos e disfunção de VD, sem estertores/congestão pulmonar bilateral e B3 esquerda. O choque neurogênico cursa com hipotensão, bradicardia e pele quente por perda do tônus simpático, sem congestão.
Homem, 24 anos, vítima de mergulho em água rasa há 40 minutos, trazido em prancha rígida com colar cervical. Glasgow 15, refere ausência de movimentos e de sensibilidade abaixo da linha dos ombros. PA 78/45 mmHg, FC 48 bpm, FR 20 ipm, SatO2 97%, temperatura 36,4 °C, extremidades quentes e bem perfundidas. FAST negativo, pelve estável, sem sangramento externo. Recebeu 1.500 mL de cristaloide aquecido, mantendo PA 82/50 mmHg e FC 46 bpm. Qual a conduta hemodinâmica mais adequada?
Quadro de choque neurogênico por lesão cervical alta (hipotensão + bradicardia + pele quente), sem resposta adequada à volemia. Correta: após excluir hemorragia e otimizar volemia, indica-se vasopressor; a noradrenalina é a escolha preferencial porque associa ação alfa (corrige a vasoplegia) e beta (contrapõe a bradicardia por perda do tônus simpático), e as diretrizes de lesão medular aguda recomendam manter PAM de 85–90 mmHg por até 7 dias para perfusão da medula. Erra: volume isolado não corrige a vasodilação e alvo de PAS > 120 mmHg gera sobrecarga/hemodiluição. Erra: fenilefrina é alfa-agonista puro, agrava a bradicardia reflexa, e PAM 65 mmHg é insuficiente para a perfusão medular. Erra: atropina trata a bradicardia pontualmente, mas não corrige a hipotensão sustentada por vasoplegia. Erra: dobutamina é inotrópico com efeito vasodilatador periférico, podendo piorar a hipotensão.
Mulher, 32 anos, motociclista, colisão em alta velocidade há 30 minutos. Glasgow 14, queixa de dor cervical intensa. PA 84/52 mmHg, FC 58 bpm, FR 22 ipm, SatO2 96%, pele quente. Exame neurológico com paraparesia e nível sensitivo em T4. Abdome doloroso à palpação em hipocôndrio esquerdo, com equimose em flanco. Qual a conduta prioritária?
Embora haja sinais compatíveis com choque neurogênico (hipotensão, bradicardia relativa, pele quente, lesão medular alta), há dor abdominal e equimose em flanco sugerindo trauma intra-abdominal. Correta: no politraumatizado, choque neurogênico é diagnóstico de exclusão — a hemorragia deve ser afastada primeiro (FAST/imagem), pois o choque hemorrágico é a causa imediatamente letal e tratável. Erra: assumir choque neurogênico e iniciar vasopressor sem excluir sangramento mascara e agrava a hipovolemia. Erra: corticoide na lesão medular aguda não é recomendado de rotina e não é prioridade no ABCDE. Erra: transfusão maciça não se justifica sem hemorragia confirmada ou instabilidade refratária. Erra: imagem de coluna não precede a estabilização hemodinâmica na sala de trauma.
Homem, 20 anos, vítima de ferimento por arma branca em região cervical, apresenta tetraparesia. PA 80/50 mmHg, FC 50 bpm, FR 18 ipm, SatO2 98%, temperatura 36,6 °C, pele quente e seca, enchimento capilar normal. Não há sangramento externo ativo; FAST negativo e radiografia de tórax sem alterações. Qual o diagnóstico mais provável do quadro hemodinâmico?
Correta: a associação de hipotensão com bradicardia (e não taquicardia), pele quente e seca e bom enchimento capilar, no contexto de lesão medular cervical, é a assinatura clássica do choque neurogênico — perda do tônus simpático com vasodilatação e bradicardia por predomínio vagal. Erra: o choque hemorrágico cursa com taquicardia, pele fria/pálida e vasoconstrição; além disso, FAST negativo e ausência de sangramento tornam-no improvável. Erra: choque séptico não se instala minutos após um trauma penetrante. Erra: choque cardiogênico traria sinais de congestão/baixo débito, ausentes aqui. Erra: pneumotórax hipertensivo cursaria com desconforto respiratório, turgência jugular e desvio de traqueia, e a radiografia é normal.
Homem, 68 anos, no 3º dia de pós-operatório de artroplastia de quadril, apresenta início súbito de dispneia intensa seguida de síncope. Ao exame: PA 80/50 mmHg, FC 132 bpm, FR 34 ipm, SatO2 84% em ar ambiente, extremidades frias, turgência jugular a 45°. Instala-se cateter de artéria pulmonar: pressão venosa central 16 mmHg (VR 2–8), pressão de oclusão da artéria pulmonar 7 mmHg (VR 6–12), índice cardíaco 1,7 L/min/m² (VR 2,5–4,0) e resistência vascular sistêmica elevada. Ecocardiograma à beira-leito mostra ventrículo direito dilatado e hipocinético, com abaulamento septal para a esquerda (sinal do D) e ventrículo esquerdo pequeno e hipercontrátil. Qual é o tipo de choque MAIS provável?
Correta: o quadro é de choque obstrutivo por TEP maciço. O contexto (pós-operatório ortopédico, imobilização) é de alto risco tromboembólico, e o perfil hemodinâmico é a chave — PVC alta (16) por sobrecarga de VD, POAP baixa/normal (7), índice cardíaco baixo e RVS alta, com ecocardiograma mostrando disfunção e dilatação isolada do VD, com septo retificado no clássico sinal em D, e VE pequeno e hipercontrátil por baixa pré-carga. A obstrução ao fluxo no leito pulmonar reduz o débito com pressões de enchimento esquerdas baixas. O choque cardiogênico por falência de VE erra: nele a POAP estaria ALTA (> 18) e o VE dilatado e hipocinético, não pequeno e hipercontrátil. O choque hipovolêmico erra: a PVC estaria BAIXA (veia colabada), e aqui há turgência jugular com PVC de 16. O choque distributivo séptico erra: nele a RVS é BAIXA e o débito habitualmente alto (extremidades quentes), o oposto do apresentado. O choque misto erra: não há elemento de vasoplegia (a RVS está elevada) nem falência de VE — o mecanismo é puramente obstrutivo agudo de VD.
Homem, 60 anos, internado por pneumonia lobar, evolui com PA 85/40 mmHg refratária após reposição adequada de 30 mL/kg de cristaloide, FC 118 bpm, temperatura 38,9 °C, extremidades quentes e bem perfundidas, pulsos amplos e lactato 4,2 mmol/L (VR < 2). Considerando o tipo de choque em curso e assumindo ressuscitação volêmica já otimizada, qual é o perfil hemodinâmico ESPERADO?
Correta: trata-se de choque distributivo (séptico), sugerido por foco infeccioso, febre, hipotensão refratária a volume, extremidades quentes/pulsos amplos e hiperlactatemia. A fisiopatologia é vasoplegia — resistência vascular sistêmica BAIXA — com débito cardíaco ALTO (fase hiperdinâmica após volume) e pressões de enchimento baixas a normais (POAP baixa/normal). Errada: DC baixo com RVS alta e POAP alta é padrão de choque cardiogênico. Errada: DC baixo, RVS alta e POAP baixa descreve choque hipovolêmico/obstrutivo, não o padrão hiperdinâmico distributivo. Errada: mistura RVS baixa com POAP alta, combinação incoerente com sepse ressuscitada. Errada: RVS alta e POAP alta contradizem a vasoplegia e as pressões baixas do choque séptico.
Homem, 30 anos, vítima de colisão motociclística, chega à emergência com fratura pélvica instável e grande hematoma em flanco. PA 80/50 mmHg, FC 134 bpm, FR 28 ipm, pele fria, pálida e sudoreica, tempo de enchimento capilar de 4 segundos e veias jugulares colabadas. Está consciente, ansioso e refere sede intensa. Qual é o tipo de choque MAIS provável?
Correta: trauma de alta energia com fratura pélvica e hematoma volumoso indica perda sanguínea maciça. Os achados são clássicos de choque hipovolêmico hemorrágico — taquicardia, hipotensão, pele fria/pálida/sudoreica, enchimento capilar lentificado (vasoconstrição periférica compensatória) e jugulares colabadas (baixa pré-carga). Errada: no cardiogênico haveria sinais de congestão (turgência jugular, estertores), ausentes aqui. Errada: o pneumotórax hipertensivo cursaria com jugulares distendidas, desvio de traqueia e murmúrio abolido unilateral, não descritos. Errada: o choque neurogênico caracteriza-se por hipotensão com pele QUENTE/seca e tipicamente BRADICARDIA (perda do tônus simpático), o oposto da pele fria e taquicárdica apresentada. Errada: não há foco infeccioso, febre nem quadro hiperdinâmico — o mecanismo é a hemorragia aguda.
Homem, 24 anos, motociclista, vítima de colisão em alta velocidade, é admitido na sala de emergência com dor cervical intensa. Ao exame: vias aéreas pérvias, murmúrio vesicular simétrico, PA 82/50 mmHg, FC 46 bpm, FR 16 ipm, SatO2 98% em ar ambiente. Extremidades quentes e bem perfundidas, sem sangramento externo visível. FAST negativo. Apresenta paraplegia flácida e anestesia com nível sensitivo em T4. Qual é o diagnóstico mais provável do quadro hemodinâmico?
Correta: a tríade hipotensão + bradicardia + extremidades quentes e bem perfundidas, no contexto de trauma raquimedular alto (nível T4, acima de T6) com paraplegia flácida, caracteriza o choque neurogênico, decorrente da perda do tônus simpático abaixo da lesão (vasodilatação e bradicardia por predomínio vagal). No choque hipovolêmico haveria taquicardia compensatória com extremidades frias e mal perfundidas, além de fonte de sangramento (FAST negativo e sem sangramento externo). No choque cardiogênico esperar-se-iam sinais de congestão/hipoperfusão fria, sem relação com o nível medular. O pneumotórax hipertensivo cursaria com desconforto respiratório, hipofonese/timpanismo unilateral, turgência jugular e desvio de traqueia — ausentes (ausculta simétrica, SatO2 normal). O choque séptico é incompatível com o cenário agudo pós-trauma e cursaria com taquicardia e foco infeccioso.
Mulher, 32 anos, vítima de queda de altura, chega à emergência com trauma cervical. Após a avaliação primária: vias aéreas protegidas, ventilação adequada, ausência de sangramento externo, FAST negativo e radiografia de pelve sem alterações. Apresenta tetraparesia e nível sensitivo em C6. PA 78/48 mmHg e FC 44 bpm. Recebeu 2.000 mL de cristaloide aquecido, permanecendo com PA 80/50 mmHg e FC 46 bpm, com diurese preservada e extremidades quentes. Qual a conduta mais adequada neste momento?
Correta: Trata-se de choque neurogênico (lesão cervical C6, hipotensão com bradicardia e extremidades quentes), com fontes de hemorragia razoavelmente excluídas (FAST e pelve normais, sem sangramento externo). Após reposição volêmica inicial adequada sem resposta pressórica, o próximo passo é iniciar vasopressor — a noradrenalina é a droga de escolha por combinar efeito alfa (vasoconstrição, corrige a vasoplegia) e beta (suporte cronotrópico à bradicardia). A infusão indiscriminada de grandes volumes é ineficaz na vasoplegia e leva a sobrecarga hídrica/edema, podendo agravar a lesão medular. A atropina trata a bradicardia sintomática, mas não é a terapia principal da hipotensão, que decorre da vasodilatação. Sem evidência de hemorragia (FAST/pelve normais), transfusão maciça não está indicada e desviaria do diagnóstico correto. O uso de metilprednisolona em altas doses no trauma raquimedular NÃO é recomendado pelo ATLS atual, por ausência de benefício consistente e aumento de complicações.
Mulher, 68 anos, no terceiro dia de pós-operatório de artroplastia total de quadril, apresenta subitamente dispneia intensa e dor torácica pleurítica. Ao exame: agitada, sudoreica, com extremidades frias. PA 78/50 mmHg, FC 130 bpm, FR 34 ipm, SatO2 84% em ar ambiente, temperatura 36,4 °C. Há turgência jugular patológica a 45°, ausculta pulmonar sem ruídos adventícios e hiperfonese de B2 em foco pulmonar. O ECG mostra taquicardia sinusal com padrão S1Q3T3. Não há sinais de sangramento externo ou dreno com débito hemático. Com base no cenário, o mecanismo fisiopatológico do choque é classificado como:
O quadro é de tromboembolismo pulmonar (TEP) maciço: pós-operatório recente de cirurgia ortopédica de grande porte (fator de risco maior), início súbito de dispneia/dor torácica, hipoxemia grave com ausculta pulmonar limpa, turgência jugular (congestão à direita), hiperfonese de B2 pulmonar (hipertensão pulmonar aguda) e ECG com padrão S1Q3T3 (sobrecarga aguda de VD). A obstrução mecânica do trato de saída direito eleva a pós-carga do VD, reduz o enchimento do VE e derruba o débito cardíaco — perfil de choque OBSTRUTIVO, que cursa tipicamente com extremidades frias e pressões de enchimento direitas elevadas (jugulares distendidas). Distributivo cursaria com extremidades quentes, pulso amplo e resistência vascular baixa; não há foco infeccioso, anafilaxia ou lesão medular. Cardiogênico decorre de falência miocárdica primária (ex.: IAM extenso), sem o gatilho embólico, o S1Q3T3 e a ausculta limpa deste caso. Hipovolêmico exigiria perda volêmica evidente e cursaria com jugulares COLABADAS, o oposto da turgência descrita. Neurogênico ocorre em trauma raquimedular alto, com bradicardia e vasoplegia — aqui há taquicardia e vasoconstrição periférica (extremidades frias).
Um homem de 27 anos é levado à UPA após colisão de motocicleta, com trauma torácico à direita. Ao exame: agitado, dispneico, pressão arterial de 80/50 mmHg, frequência cardíaca de 132 bpm, frequência respiratória de 34 irpm e saturação de O2 de 84% em ar ambiente. Nota-se turgência de veias jugulares, desvio da traqueia para a esquerda, ausência de murmúrio vesicular e hipertimpanismo à percussão do hemitórax direito. Considerando o quadro hemodinâmico e os achados do exame físico, qual é, respectivamente, o tipo de choque e a conduta imediata mais adequada?
O conjunto hipotensão + turgência jugular + desvio de traqueia + ausência de murmúrio e hipertimpanismo em hemitórax traumatizado define pneumotórax hipertensivo, causa de choque OBSTRUTIVO (obstáculo mecânico ao enchimento/ejeção cardíaca por compressão do retorno venoso). A conduta é diagnóstica-terapêutica e não pode aguardar imagem: descompressão imediata (toracocentese de alívio) seguida de drenagem torácica (correta). Hipovolêmico cursa com jugulares COLABADAS, não túrgidas, e volume isolado não resolve. Cardiogênico não explica a semiologia pulmonar unilateral. Distributivo cursa com extremidades quentes e pulso amplo, incompatível com o quadro.
Uma mulher de 70 anos, diabética, chega ao pronto-socorro com febre, tosse produtiva e confusão mental há dois dias. Ao exame: temperatura axilar de 39,2 °C, pressão arterial de 84/38 mmHg, frequência cardíaca de 120 bpm, frequência respiratória de 28 irpm. As extremidades estão quentes e bem perfundidas, o tempo de enchimento capilar é rápido e os pulsos são amplos. Ausculta com estertores em base pulmonar direita. Exames: leucócitos 21.000/mm3 com desvio à esquerda e lactato de 4,2 mmol/L. Qual é, respectivamente, o tipo de choque e a conduta inicial prioritária?
Foco infeccioso pulmonar + febre + leucocitose com hipotensão e lactato elevado caracterizam sepse com choque DISTRIBUTIVO (séptico). O perfil hemodinâmico confirma: extremidades QUENTES, enchimento capilar rápido e pulsos amplos (pressão de pulso alargada por vasodilatação e baixa resistência periférica) — o oposto do padrão frio dos choques hipovolêmico, cardiogênico e obstrutivo. A conduta prioritária segue o pacote de sepse: ressuscitação volêmica com cristaloides e antibiótico empírico precoce (correta). Não há sangramento que justifique transfusão; restrição hídrica/furosemida agravaria a hipoperfusão; não há sinais de tamponamento para pericardiocentese.
Um homem de 34 anos dá entrada no pronto-socorro após ferimento por arma branca no abdome, com sangramento externo volumoso no local. Ao exame apresenta-se pálido, sudoreico, com extremidades frias, pressão arterial de 86/62 mmHg, frequência cardíaca de 130 bpm, tempo de enchimento capilar de 4 segundos e pulsos periféricos finos e filiformes. As veias jugulares estão colabadas. Com base no mecanismo e nos achados, qual é o tipo de choque apresentado pelo paciente?
Perda sanguínea externa volumosa por trauma penetrante, com palidez, sudorese, extremidades frias, taquicardia, enchimento capilar lento, pulsos filiformes e jugulares colabadas, define o choque HIPOVOLÊMICO hemorrágico — redução do volume intravascular com resposta adrenérgica compensatória (vasoconstrição periférica). O cardiogênico exige disfunção cardíaca (não há); o distributivo cursaria com extremidades quentes e pulso amplo; o obstrutivo cursaria com turgência jugular. A conduta é controle do sangramento e reposição volêmica/hemoderivados.
Uma mulher de 58 anos, com antecedente de cirrose hepática, é levada à UPA por familiares após três episódios de vômitos com grande quantidade de sangue vivo nas últimas duas horas. Ao exame, apresenta-se sonolenta, com palidez cutâneo-mucosa intensa, extremidades frias e pegajosas, tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Sinais vitais: PA 78/44 mmHg, FC 128 bpm, FR 24 irpm, SatO2 96% em ar ambiente. As veias jugulares estão colabadas e a ausculta cardiopulmonar não revela estertores nem turgência. Considerando o quadro, qual é, respectivamente, a classificação do choque e a conduta inicial mais apropriada?
A hemorragia digestiva alta volumosa com hipotensão, taquicardia, extremidades frias, enchimento capilar lento e jugulares colabadas caracteriza choque hipovolêmico hemorrágico; a conduta inicial é reposição volêmica com cristaloide, acessos calibrosos, hemocomponentes e controle da fonte (endoscopia). Cardiogênico cursaria com sinais de congestão (estertores, turgência jugular), ausentes aqui, e restringir volume seria deletério. Distributivo tipicamente apresenta extremidades quentes na fase inicial, e vasopressor não substitui a reposição volêmica na hipovolemia. Obstrutivo/tamponamento mostraria turgência jugular e abafamento de bulhas, não presentes.
Homem de 64 anos, hipertenso, chega ao pronto-socorro com dor precordial intensa iniciada há 4 horas, acompanhada de sudorese e dispneia progressiva. Ao exame: pálido, sudoreico, extremidades frias e mal perfundidas, PA 78/50 mmHg, FC 110 bpm, FR 28 irpm, SatO2 88% em ar ambiente. Ausculta com estertores crepitantes em dois terços dos hemitórax e terceira bulha (B3); turgência jugular a 45°. O ECG mostra supradesnivelamento do segmento ST em parede anterior. Assinale o tipo de choque e a abordagem inicial mais apropriada.
IAM anterior com supra de ST, hipotensão, extremidades frias, congestão pulmonar (crepitações, B3) e turgência jugular definem choque cardiogênico por falência de bomba. A conduta é evitar volume agressivo (piora a congestão), otimizar oxigenação e priorizar a reperfusão precoce da artéria culpada — angioplastia primária ou fibrinólise. A expansão com 2000 mL provocaria edema agudo de pulmão; não há perda volêmica. O choque distributivo não se sustenta: o quadro é isquêmico, não infeccioso. O betabloqueador é contraindicado — é proscrito na vigência de choque cardiogênico, pois reduz ainda mais o débito.
Uma mulher de 22 anos é levada à unidade de pronto atendimento após queda de motocicleta há 40 minutos, com trauma cervical. Está consciente, orientada, sem dor abdominal. Ao exame: PA = 80 x 45 mmHg, FC = 52 bpm, FR = 18 irpm, SpO2 = 97% em ar ambiente, temperatura axilar = 36,4 °C. Apresenta pele quente, seca e corada, com tempo de enchimento capilar de 2 segundos. Há tetraparesia flácida com nível sensitivo em C6, arreflexia e priapismo. Não há sangramento externo, o abdome é plano e indolor, a pelve é estável e o FAST é negativo. A hemoglobina é de 13,2 g/dL. Após 1.000 mL de cristaloide, a PA sobe apenas para 84 x 50 mmHg e a FC permanece em 54 bpm. Qual é, respectivamente, o tipo de choque e a conduta mais apropriada?
A combinação de hipotensão com BRADICARDIA (perda do tônus simpático por lesão medular alta), pele quente e seca, enchimento capilar normal, déficit neurológico com nível sensitivo, arreflexia e priapismo caracteriza choque neurogênico — subtipo DISTRIBUTIVO (vasoplegia com volume intravascular preservado). O manejo (ATLS) é volume criterioso — porque não há perda volêmica a repor e o excesso causa edema pulmonar — associado a vasopressor (noradrenalina) para restaurar o tônus vascular, com atropina se a bradicardia for sintomática. Hipovolêmico classe III: incorreto — cursa com TAQUICARDIA, pele fria e pálida; aqui não há foco de sangramento (FAST negativo, Hb normal, pelve estável). Obstrutivo por pneumotórax hipertensivo: incorreto — exigiria dispneia grave, hipoxemia, murmúrio abolido, timpanismo e desvio traqueal, ausentes no caso. Cardiogênico: incorreto — a contusão miocárdica cursaria com taquicardia/arritmia e congestão, e inotrópico não corrige vasoplegia.
Um homem de 68 anos, hipertenso e tabagista, chega ao pronto-socorro com dor precordial intensa iniciada há 4 horas, associada a dispneia progressiva. Ao exame: PA = 74 x 50 mmHg, FC = 118 bpm, FR = 32 irpm, SpO2 = 88% em ar ambiente. Apresenta-se sonolento, com extremidades frias e cianóticas, tempo de enchimento capilar de 5 segundos, turgência jugular a 45°, terceira bulha e estertores crepitantes em dois terços inferiores de ambos os hemitórax. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST de 4 mm em V1 a V4. A radiografia de tórax evidencia congestão pulmonar difusa, sem pneumotórax. A diurese é de 15 mL na última hora. Qual é o tipo de choque apresentado por esse paciente?
Hipotensão com sinais de hipoperfusão (sonolência, extremidades frias, enchimento capilar lentificado, oligúria) em paciente com IAM com supradesnivelamento de ST anterior extenso, somada a sinais de CONGESTÃO (turgência jugular, B3, estertores bilaterais, congestão radiológica), define choque cardiogênico — falência de bomba com débito cardíaco baixo e pressões de enchimento elevadas (paciente 'frio e úmido'). A conduta é reperfusão imediata (angioplastia primária ou fibrinólise, conforme disponibilidade na rede) com suporte inotrópico/vasopressor. Hipovolêmico: incorreto — cursa com jugulares colabadas e pulmões limpos, sem congestão. Distributivo: incorreto — cursa com extremidades quentes e vasodilatação, não com cianose e enchimento capilar de 5 segundos. Obstrutivo: incorreto — tamponamento ou pneumotórax hipertensivo dariam turgência jugular COM pulmões limpos/murmúrio abolido, e não estertores difusos com supra de ST.
Homem de 24 anos é trazido ao pronto-socorro após colisão de motocicleta em alta velocidade, com queda e impacto craniocervical. Chega imobilizado em prancha rígida com colar cervical. Está consciente, orientado, Escala de Coma de Glasgow 15, sem esforço respiratório importante. Ao exame: tetraparesia com força grau 1 em membros inferiores e grau 3 em membros superiores, nível sensitivo em C6, arreflexia global e priapismo. Pressão arterial 80x50 mmHg, frequência cardíaca 52 bpm, extremidades quentes, seca e bem perfundidas, com enchimento capilar de 2 segundos. Não há sangramento externo, a pelve é estável, o FAST é negativo e a radiografia de tórax não mostra alterações. Considerando o quadro, qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta hemodinâmica adequada?
A associação de hipotensão com BRADICARDIA e pele quente/bem perfundida, em paciente com lesão medular cervical (tetraparesia, nível sensitivo C6, arreflexia, priapismo), caracteriza choque neurogênico por perda do tônus simpático acima de T6. O manejo, conforme ATLS, é reposição volêmica cuidadosa (evitando sobrecarga) e vasopressor precoce, com meta de PAM 85–90 mmHg nos primeiros 7 dias para preservar a perfusão medular. Errada: o choque hipovolêmico cursa com TAQUICARDIA, pele fria e pálida — além disso FAST negativo, pelve estável e ausência de sangramento afastam a hemorragia; reposição agressiva às cegas causa sobrecarga e edema medular. Errada: não há sinais de disfunção de bomba, e o padrão hiperdinâmico periférico é incompatível. Errada: pneumotórax hipertensivo cursaria com desconforto respiratório, turgência jugular, timpanismo e murmúrio abolido, com radiografia de tórax alterada.
Um homem de 66 anos, tabagista e hipertenso, chega ao pronto-socorro de hospital com dor torácica opressiva iniciada há 5 horas, associada a sudorese e dispneia progressiva. Ao exame: torporoso, sudoreico, extremidades frias e cianóticas, enchimento capilar de 5 segundos, PA 76 x 50 mmHg, FC 116 bpm, FR 32 irpm, SpO2 88% em ar ambiente. Apresenta turgência jugular a 45°, terceira bulha e estertores crepitantes em dois terços inferiores de ambos os hemitórax. O ECG mostra supradesnivelamento do segmento ST de 3 mm em V1 a V4. O plantonista cogita infundir 1.000 mL de soro fisiológico em bolus. Diante do quadro, o diagnóstico e a conduta corretos são, respectivamente:
A tríade hipotensão + hipoperfusão periférica (extremidades frias, enchimento capilar lento, torpor) + congestão (turgência jugular, B3, estertores, hipoxemia) em vigência de supra de ST anterior extenso define choque cardiogênico. A conduta é não expandir agressivamente (a pré-carga já está elevada e o bolus piora o edema pulmonar), suportar a pressão com vasopressor (noradrenalina é a de escolha) e, sobretudo, reperfundir o miocárdio o mais rápido possível — angioplastia primária ou, se indisponível em tempo hábil, trombólise com transferência. O choque hipovolêmico cursaria com jugulares colabadas e ausência de congestão. Não há febre nem foco infeccioso que sustentem sepse. O TEP não explica o supra de ST em parede anterior nem os estertores com B3, e expansão agressiva também lhe é deletéria.
Mulher de 68 anos, hipertensa e diabética, é internada na enfermaria de um hospital do SUS no segundo dia de pós-operatório de colecistectomia videolaparoscópica eletiva. Evolui subitamente com dispneia e dor precordial. Ao exame: pressão arterial de 78 x 50 mmHg, frequência cardíaca de 118 bpm, frequência respiratória de 30 irpm, saturação de 89% em ar ambiente, extremidades frias e cianóticas, enchimento capilar lentificado, turgência jugular a 45 graus, terceira bulha e estertores crepitantes até os terços médios de ambos os hemitórax. O abdome está flácido, sem sinais de sangramento, e a diurese é de 15 mL/h. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST em parede anterior extensa. Qual é o padrão hemodinâmico esperado nessa paciente?
Trata-se de choque CARDIOGÊNICO por infarto agudo do miocárdio com supra de ST anterior extenso no pós-operatório. A falência da bomba reduz o débito cardíaco; o sangue represa a montante, elevando as pressões de enchimento (traduzidas clinicamente por turgência jugular, terceira bulha e congestão pulmonar); e a resposta simpática compensatória eleva a resistência vascular sistêmica (extremidades frias, cianóticas, com enchimento capilar lento e oligúria) — o clássico perfil "frio e úmido". Errada: descreve o choque hipovolêmico/hemorrágico, em que as pressões de enchimento são BAIXAS (jugulares colabadas) e não haveria congestão pulmonar nem B3. Errada: corresponde ao choque distributivo (séptico) em fase hiperdinâmica — extremidades quentes e pressão de pulso alargada, o oposto do descrito. Errada: combinação inconsistente com o quadro; débito elevado com resistência baixa exclui falência de bomba.
Homem de 24 anos é levado à unidade de pronto atendimento após queda de altura de aproximadamente 4 metros, com impacto no dorso. Chega consciente, orientado, sem queixa de dor abdominal. Ao exame: pressão arterial de 82 x 48 mmHg, frequência cardíaca de 52 bpm, frequência respiratória de 18 irpm, saturação de 97% em ar ambiente, temperatura axilar de 36,4 °C. Apresenta extremidades quentes, secas e bem perfundidas, com enchimento capilar de 2 segundos. Há paraplegia flácida com nível sensitivo em T6, arreflexia e priapismo. O abdome é plano, indolor e sem sinais de irritação peritoneal; a pelve é estável, e o FAST é negativo. Não houve resposta pressórica após infusão de 1.500 mL de cristaloide. Quais são, respectivamente, o tipo de choque e a conduta mais apropriada?
O choque neurogênico (subtipo DISTRIBUTIVO) resulta da perda do tônus simpático em lesão medular acima de T6: há hipotensão com BRADICARDIA paradoxal (ausência da taquicardia compensatória), extremidades quentes, secas e bem perfundidas, além de sinais de choque medular (paraplegia flácida, arreflexia, priapismo). Como o problema é vasoplegia, e não perda de volume, a resposta à expansão é limitada — o ATLS orienta reposição criteriosa (para evitar edema pulmonar) associada a vasopressor, sendo a noradrenalina a escolha por combinar efeito alfa com discreto efeito cronotrópico. Errada: o hipovolêmico cursa com TAQUICARDIA, palidez e extremidades frias; ademais, abdome inocente, pelve estável e FAST negativo afastam hemorragia como explicação, e laparotomia sem foco é inaceitável. Errada: não há turgência jugular, hipofonese de bulhas nem pressão de pulso estreita. Errada: não há congestão nem evidência de falência de bomba; a bradicardia aqui é neurogênica, não bloqueio de condução.
Homem de 24 anos é levado à unidade de pronto atendimento por familiares. Há três dias apresenta vômitos incoercíveis e diarreia aquosa de grande volume (mais de dez episódios ao dia), com aceitação nula de líquidos desde ontem. Nega comorbidades, uso de medicamentos ou etilismo. Ao exame: sonolento, mas responsivo ao chamado; mucosas ressecadas; pressão arterial de 78/44 mmHg; frequência cardíaca de 132 bpm; frequência respiratória de 24 irpm; temperatura axilar de 36,4 °C; saturação de 97% em ar ambiente. Extremidades frias e pálidas, com tempo de enchimento capilar de 5 segundos. Turgência jugular ausente a 45°; ausculta cardíaca sem sopros ou bulhas acessórias; ausculta pulmonar limpa; abdome flácido, ruídos hidroaéreos aumentados. Considerando o quadro, quais são, respectivamente, o tipo de choque e a conduta inicial adequada?
Correta: a perda gastrintestinal maciça de fluidos por três dias, com hipotensão, taquicardia, jugulares colabadas, extremidades frias e enchimento capilar lento, configura choque hipovolêmico não hemorrágico. O tratamento inicial preconizado é a expansão rápida com cristaloide isotônico (soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato) em bolus de 20 a 30 mL/kg, com reavaliação seriada da perfusão, e vasopressor apenas se persistir hipotensão após reposição adequada. O choque distributivo (séptico/anafilático) cursa tipicamente com extremidades quentes e enchimento capilar rápido na fase inicial; além disso, o paciente está afebril e sem foco infeccioso, e vasopressor não precede a volemização. O choque cardiogênico exigiria sinais de congestão — turgência jugular, terceira bulha, estertores —, todos ausentes; restringir volume aqui agravaria a hipoperfusão. O choque obstrutivo por pneumotórax hipertensivo cursaria com dispneia grave, hipoxemia, jugulares túrgidas e murmúrio abolido unilateral, o que não ocorre.
Homem de 62 anos é atendido na UPA com dispneia intensa e sonolência. Refere dor torácica há 6 horas. Exame: PA 78/50 mmHg, FC 118 bpm, FR 30 irpm, SpO2 88% em ar ambiente, extremidades frias e mosqueadas, tempo de enchimento capilar 5 segundos, estase jugular a 45° e estertores crepitantes em ambas as bases pulmonares. Não há febre nem história de trauma ou sangramento. Considerando o perfil hemodinâmico apresentado, o tipo de choque e a alteração fisiopatológica correspondente são:
A correta é o choque cardiogênico: dor torácica prolongada sugerindo infarto, hipotensão, congestão pulmonar (crepitações) e estase jugular indicam falência de bomba, com débito cardíaco baixo e vasoconstrição compensatória (extremidades frias, enchimento capilar lento, RVS elevada). Hipovolêmico está errado porque cursa com pressão venosa central BAIXA e jugulares colabadas, sem congestão pulmonar, e não há perda volêmica evidente. Distributivo está errado porque cursaria com extremidades quentes, enchimento capilar rápido e RVS reduzida, incompatível com o exame descrito. Tamponamento está errado porque, embora obstrutivo com estase jugular, caracteristicamente NÃO produz congestão pulmonar (pulmões limpos), diferentemente dos crepitantes bibasais aqui presentes.
Mulher de 24 anos chega ao pronto-atendimento de UPA trazida pelo SAMU após colisão de motocicleta há 40 minutos. Apresenta fratura exposta de fêmur com sangramento ativo, palidez cutâneo-mucosa, PA 80/55 mmHg, FC 132 bpm, FR 28 irpm, pulsos radiais finos e extremidades frias. Glasgow 14. O tipo de choque presente é:
A correta é o choque hipovolêmico hemorrágico: trauma com sangramento externo ativo, taquicardia, hipotensão, palidez e vasoconstrição periférica compõem o quadro clássico de perda volêmica aguda (classe III do ATLS). Neurogênico está errado porque cursa com BRADICARDIA e extremidades quentes por perda do tônus simpático, geralmente após lesão medular alta, ausente aqui. Cardiogênico está errado por não haver evidência de falência de bomba, dor torácica isquêmica ou congestão pulmonar. Pneumotórax hipertensivo está errado porque exigiria desconforto respiratório grave com ausência de murmúrio vesicular unilateral, timpanismo e desvio de traqueia, não descritos.
Homem de 71 anos, em enfermaria de hospital geral no 4º dia de pós-operatório de colectomia, evolui com febre de 38,9°C, PA 82/40 mmHg, FC 120 bpm, FR 26 irpm, extremidades quentes e bem perfundidas, com enchimento capilar rápido. Lactato de 4,2 mmol/L. Após 30 mL/kg de cristaloide, mantém PA média de 58 mmHg. Ecocardiograma à beira do leito mostra função ventricular preservada e veia cava inferior colabável. O tipo de choque e a conduta prioritária são:
A correta é o choque distributivo séptico: foco abdominal pós-operatório, febre, hiperlactatemia e o perfil hiperdinâmico (extremidades quentes, enchimento capilar rápido, RVS baixa) definem sepse; como persiste hipotenso após ressuscitação volêmica adequada, define-se choque séptico e indica-se noradrenalina, vasopressor de primeira escolha, para PA média ≥ 65 mmHg (Surviving Sepsis Campaign). Cardiogênico está errado porque o ecocardiograma mostra função ventricular preservada e a perfusão periférica é quente. Manter só volume está errado porque o paciente já recebeu 30 mL/kg sem resposta e a expansão indefinida aumenta mortalidade. Obstrutivo/pericardiocentese está errado por ausência de tamponamento — não há estase jugular nem derrame pericárdico, e a cava é colabável.
Homem de 58 anos é levado à UPA com diarreia aquosa há 3 dias, cerca de 10 evacuações diárias, sem sangue e sem febre, com baixa aceitação de líquidos por náuseas. Ao exame: PA 82/50 mmHg, FC 122 bpm, mucosas secas, turgor cutâneo reduzido, extremidades frias, enchimento capilar de 4 segundos e relato de oligúria. Qual é a conduta inicial de reposição volêmica mais adequada?
O quadro (hipotensão, taquicardia, extremidades frias, enchimento capilar lentificado e oligúria) caracteriza choque hipovolêmico por perdas gastrointestinais, cuja conduta inicial é expansão rápida com cristaloide isotônico (Ringer lactato ou SF 0,9%), reavaliando a perfusão. O soro glicosado 5% distribui-se pouco no intravascular e não corrige a hipovolemia. A via oral é insuficiente e insegura em choque com baixa aceitação. A solução hipertônica a 3% é reservada a hiponatremia sintomática grave, não à expansão de volume.
Uma mulher de 30 anos dá entrada no pronto-atendimento após atropelamento, com fratura exposta de fêmur e sangramento volumoso observado no local do acidente. Apresenta-se pálida, com sudorese fria, PA 82/54 mmHg, FC 134 bpm e enchimento capilar lentificado. Diante do quadro de instabilidade hemodinâmica associado à perda sanguínea evidente, qual é o tipo de choque mais provável?
No trauma, a causa mais comum de choque é a perda volêmica por hemorragia; palidez, sudorese fria, taquicardia, hipotensão e enchimento capilar lentificado, somados à fratura exposta com sangramento externo, definem o choque hipovolêmico hemorrágico. Cardiogênico cursaria com turgência jugular e sinais de congestão, sem fonte hemorrágica. Séptico exige foco infeccioso e evolução em dias, não um evento traumático agudo com pele fria. Neurogênico associa-se a lesão medular e cursa com bradicardia e pele quente/seca, ao contrário da taquicardia e vasoconstrição aqui presentes.
Mulher de 62 anos é atendida na emergência com dor precordial há 3 horas e dispneia intensa. Está com PA 76/48 mmHg, FC 118 bpm, extremidades frias e mosqueadas, estertores crepitantes em bases pulmonares e turgência jugular. O ECG mostra supradesnivelamento de ST em parede anterior. Qual é o tipo de choque presente?
Infarto agudo do miocárdio de parede anterior com hipotensão, congestão pulmonar (estertores), turgência jugular e hipoperfusão periférica (extremidades frias e mosqueadas) define choque cardiogênico: falência de bomba com queda do débito e pressões de enchimento elevadas. Hipovolêmico cursaria com jugulares colabadas e sem congestão. Distributivo teria extremidades quentes e resistência vascular baixa. Obstrutivo dependeria de causa mecânica extracardíaca (tamponamento, TEP, pneumotórax hipertensivo), não de necrose miocárdica com supra de ST.
Homem de 34 anos sofre queda de andaime de 4 metros, com trauma cervical. Na admissão na sala de emergência, encontra-se consciente (Glasgow 15), com PA 80 × 50 mmHg, FC 52 bpm, FR 18 irpm e SatO₂ 96% em ar ambiente. As extremidades estão quentes, secas e bem perfundidas. Apresenta tetraparesia com nível sensitivo em C6 e priapismo. FAST negativo, pelve estável, sem fraturas de ossos longos ou sangramento externo. Assinale o tipo de choque apresentado pelo paciente.
Hipotensão com bradicardia paradoxal e extremidades quentes e secas após trauma raquimedular cervical (nível C6, tetraparesia, priapismo) é o quadro clássico do choque NEUROGÊNICO — distributivo por perda do tônus simpático, com vasodilatação e ausência da taquicardia compensatória. Hipovolêmico está errado: cursaria com taquicardia e pele fria e pegajosa, e as fontes de sangramento foram afastadas (FAST negativo, pelve estável, sem fraturas). Cardiogênico exigiria disfunção de bomba com congestão e má perfusão periférica, ausentes. Obstrutivo (pneumotórax hipertensivo, tamponamento) não é sugerido — sem turgência jugular, dispneia ou alterações torácicas.
Mulher de 58 anos, no 3º dia de pós-operatório de colectomia por diverticulite perfurada, evolui em UTI com febre (38,9 °C), rebaixamento do sensório e hipotensão (PA 82 × 44 mmHg) persistente após 30 mL/kg de cristaloide. Extremidades quentes e avermelhadas, pulsos amplos, tempo de enchimento capilar de 2 segundos. Monitorização hemodinâmica: débito cardíaco 8,2 L/min (elevado), resistência vascular sistêmica 580 dinas·s·cm⁻⁵ (reduzida), pressão de oclusão da artéria pulmonar 8 mmHg (normal-baixa) e saturação venosa central de O₂ de 79%. Lactato 4,1 mmol/L. Com base no perfil hemodinâmico, assinale o tipo de choque apresentado.
O perfil débito cardíaco ELEVADO + resistência vascular sistêmica REDUZIDA + pressões de enchimento normais-baixas + SvcO₂ alta (79%), em paciente com foco abdominal, febre e hipotensão refratária a volume com hiperlactatemia, é a assinatura do choque DISTRIBUTIVO séptico em fase hiperdinâmica (quente) — a vasoplegia reduz a pós-carga e a extração periférica de O₂. Hipovolêmico está errado: cursaria com DC baixo, RVS elevada e POAP baixa com extremidades frias. Cardiogênico exigiria DC baixo com POAP elevada e RVS alta (padrão frio e úmido) — o oposto do encontrado. Obstrutivo (TEP maciço) também teria DC baixo com RVS compensatoriamente alta, além de sinais de sobrecarga direita.
Mulher de 68 anos, internada em UTI no 3º dia de pós-operatório de colectomia por diverticulite complicada, evolui com deterioração hemodinâmica. Ao exame: febril (39,1°C), sonolenta, FC 124 bpm, PA 78/40 mmHg, FR 28 irpm, extremidades quentes e bem perfundidas, com pulsos amplos. Lactato 4,8 mmol/L. A monitorização mostra índice cardíaco elevado (4,6 L/min/m²) e resistência vascular sistêmica reduzida. Assinale o tipo de choque e a alteração hemodinâmica que melhor o caracterizam.
Foco infeccioso abdominal recente, febre, hipotensão, extremidades quentes, pulsos amplos e lactato elevado, com índice cardíaco alto e RVS baixa, definem o padrão hiperdinâmico do choque distributivo séptico (vasoplegia). Hipovolêmico e cardiogênico cursam com débito cardíaco baixo e RVS alta (extremidades frias); obstrutivo tem PVC elevada e débito baixo.
Homem de 59 anos, 5º dia de pós-operatório de artroplastia total de quadril, apresenta dispneia súbita, dor torácica e síncope. Ao exame: FC 128 bpm, PA 76/48 mmHg, SpO2 86% em ar ambiente, turgência jugular a 45°, murmúrio vesicular presente e simétrico, ausculta cardíaca com hiperfonese de B2 em foco pulmonar. A radiografia de tórax é praticamente normal. O cateter de artéria pulmonar registra: pressão venosa central 18 mmHg, pressão de oclusão da artéria pulmonar (capilar pulmonar) 8 mmHg, índice cardíaco 1,7 L/min/m² e resistência vascular sistêmica elevada. Assinale o diagnóstico hemodinâmico mais compatível.
O ponto discriminante é a dissociação entre pressões de enchimento direita e esquerda: PVC muito elevada (18) com POAP baixa (8), débito baixo e RVS alta, em paciente pós-operatório ortopédico com dispneia súbita, hipoxemia, turgência jugular e B2 hiperfonética — padrão de choque obstrutivo por TEP maciço (sobrecarga aguda de VD com VE subenchido). No cardiogênico por falência de VE, a POAP estaria elevada (>18); o hipovolêmico teria PVC e POAP baixas com jugulares colabadas; a embolia gordurosa produz padrão distributivo com RVS baixa, não elevada.
Homem de 24 anos é trazido pelo resgate após colisão de motocicleta. Ao exame primário: vias aéreas pérvias, murmúrio vesicular simétrico, PA 78/48 mmHg, FC 138 bpm, extremidades frias e pálidas, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, pulsos radiais finos, Glasgow 14. Há instabilidade e dor à compressão do anel pélvico, com equimose perineal. As veias jugulares estão colabadas. Não há sangramento externo volumoso. Assinale a alternativa que indica o tipo de choque apresentado pelo paciente.
Taquicardia, hipotensão, vasoconstrição periférica (extremidades frias, enchimento capilar lentificado) e jugulares colabadas em vítima de trauma com fratura instável de pelve configuram choque hipovolêmico hemorrágico, causa mais comum de choque no trauma. O choque neurogênico cursa com hipotensão associada a bradicardia e extremidades quentes, por perda do tônus simpático. O cardiogênico apresentaria sinais de congestão, como turgência jugular e estertores. O tamponamento cardíaco, obstrutivo, cursaria com turgência jugular e abafamento de bulhas, incompatível com jugulares colabadas.
Homem de 74 anos, hipertenso e coronariopata, encontra-se no 2º dia de pós-operatório de aneurismectomia de aorta abdominal. Evolui com dispneia, oligúria e PA 80/52 mmHg, FC 118 bpm, extremidades frias, estertores até terços médios e turgência jugular. Monitorização hemodinâmica invasiva: índice cardíaco 1,7 L/min/m², pressão de oclusão da artéria pulmonar 26 mmHg, índice de resistência vascular sistêmica 2.900 dina·s·cm⁻⁵·m², saturação venosa central de oxigênio 51% e lactato 3,6 mmol/L. Assinale a alternativa que corresponde ao tipo de choque compatível com esse perfil.
O perfil de índice cardíaco baixo, pressão de oclusão da artéria pulmonar elevada (pressões de enchimento altas), resistência vascular sistêmica elevada e saturação venosa central baixa é característico do choque cardiogênico, aqui provavelmente por evento coronariano perioperatório, coerente com congestão pulmonar e turgência jugular. No choque hipovolêmico, a pressão de oclusão estaria baixa e não haveria congestão. No séptico, o padrão típico é índice cardíaco alto, resistência vascular baixa e saturação venosa central normal ou elevada, por distúrbio de extração. No tamponamento há equalização das pressões diastólicas de câmaras direitas e esquerdas, com pulso paradoxal e ausência de estertores.
Mulher de 28 anos, 50 kg, apresenta urticária generalizada, edema de lábios, estridor e hipotensão 10 minutos após ingerir camarão. Está sentada na maca da sala de emergência. Pressão arterial 80 por 42 mmHg, frequência cardíaca 124 bpm, saturação 93%. Qual é a prescrição correta da primeira dose de adrenalina e a medida de posicionamento que deve acompanhá-la?
A dose é 0,01 mg/kg de adrenalina 1:1000 (1 mg/mL), que para 50 kg daria 0,5 mg — coincidindo com o teto do adulto, que é 0,5 mg, ou 0,5 mL da ampola. A via é intramuscular e o sítio é a região anterolateral do terço médio da coxa, o músculo vasto lateral, que atinge nível sérico alto rapidamente com margem de segurança larga; pode ser repetida a cada 5 a 15 minutos. A via endovenosa em bolus é o erro mais grave, por concentrar risco de erro de diluição (a ampola da anafilaxia é 1:1000 e a endovenosa exige 1:10.000) e toxicidade cardiovascular direta — ela fica reservada ao choque iminente ou já estabelecido que não respondeu, e mesmo aí em infusão lenta e titulada sob monitorização. A via subcutânea tem absorção errática e foi abandonada, e o deltoide não é o sítio recomendado. O posicionamento não é conforto, é conduta: o protocolo do Ministério da Saúde proíbe que o paciente sente ou se levante bruscamente pelo risco de morte súbita, a chamada síndrome da veia cava e do ventrículo vazio, e manda decúbito dorsal com membros inferiores elevados. Manter a paciente sentada, como aparecem em duas alternativas, é justamente a manobra associada a desfechos fatais.
Adolescente de 15 anos foi atendido por anafilaxia após picada de abelha, com urticária, broncoespasmo e hipotensão. Recebeu adrenalina intramuscular, expansão volêmica, oxigênio e salbutamol, com resolução completa dos sintomas em 40 minutos. Encontra-se agora assintomático, com sinais vitais normais. Sobre a sequência do atendimento, assinale a afirmativa correta.
A reação inicial teve broncoespasmo e hipotensão, portanto exige observação monitorizada e avaliação individual do tempo de permanência; a resolução em 40 minutos não autoriza alta imediata. Reações bifásicas podem ocorrer após a melhora, e seu início não fica limitado a 8–12 horas. Gravidade, doses de adrenalina, resposta ao tratamento, comorbidades e acesso a socorro influenciam a decisão. Corticoides e anti-histamínicos não garantem prevenção nem substituem adrenalina. A alta deve incluir plano de ação, orientação sobre adrenalina de resgate conforme peso e disponibilidade e encaminhamento ao alergista, especialmente para avaliar alergia a veneno de inseto.
Sobre a diferenciação entre choque cardiogênico e choque obstrutivo à beira do leito, assinale a afirmativa correta.
Cardiogênico e obstrutivo são ambos estados de fluxo baixo com congestão a montante, e por isso desenham o mesmo padrão: pré-carga alta (o ventrículo não esvazia no primeiro caso, o bloqueio mecânico represa no segundo), débito cardíaco baixo, resistência vascular sistêmica alta por vasoconstrição compensatória e saturação venosa central baixa por extração aumentada. Reconhecer essa sobreposição é o que evita perder tempo procurando a distinção onde ela não existe. Quem separa os dois é o exame e a imagem: congestão pulmonar à ausculta e à radiografia com ventrículo esquerdo dilatado e hipocontrátil aponta cardiogênico; pulmão limpo com hipoxemia desproporcional e ventrículo direito dilatado aponta tromboembolismo; bulhas abafadas com derrame pericárdico e colapso de câmaras direitas apontam tamponamento; murmúrio abolido com hipertimpanismo e ausência de deslizamento pleural apontam pneumotórax hipertensivo. A ecocardiografia é a primeira modalidade recomendada para definir o tipo de choque e responde em menos de dois minutos. A primeira e a quarta alternativas invertem parâmetros; a terceira descreve o padrão distributivo, não o obstrutivo; e a segunda é falsa e perigosa, porque no obstrutivo nenhuma droga resolve — o tratamento é mecânico e a demora custa o paciente.
Mulher de 67 anos é atendida na emergência por mal-estar e prostração há 6 horas. Ao exame: sonolenta mas responsiva, temperatura axilar 38,7 °C, frequência cardíaca 122 bpm, pressão arterial 88 por 44 mmHg, frequência respiratória 26 irpm, saturação 94% em ar ambiente. Extremidades quentes, coloração rosada, enchimento capilar de 1 segundo. Jugulares colabadas. Ausculta pulmonar com estertores em base direita. Lactato de 3,8 mmol/L. Diurese de 20 mL nas últimas 2 horas. Considerando apenas os dados do exame físico e da pressão arterial, qual é o padrão hemodinâmico deste choque?
Três achados do exame físico fecham o padrão distributivo sem nenhum cateter. Primeiro, a extremidade quente e rosada com enchimento capilar abaixo de 2 segundos: nos três estados de fluxo baixo (hipovolêmico, cardiogênico e obstrutivo) a vasoconstrição compensatória fecha a periferia e a mão fica fria, úmida e pegajosa. Segundo, a jugular colabada, que indica pressão de enchimento baixa e elimina cardiogênico e obstrutivo, que cursam com turgência. Terceiro, a pressão de pulso de 44 mmHg com diastólica de 44 mmHg: alargada às custas de diastólica derrubada, assinatura numérica da vasodilatação, ao contrário do estreitamento produzido pelo volume sistólico baixo dos outros três. Febre, foco pulmonar, lactato de 3,8 mmol/L e oligúria completam o quadro de choque séptico, que é um distributivo. As alternativas de padrão obstrutivo e cardiogênico exigiriam jugular estufada e extremidade fria; a de padrão hipovolêmico exigiria extremidade fria com pressão de pulso estreitada. A última alternativa é internamente incoerente: pré-carga alta com resistência baixa e débito alto não descreve nenhum mecanismo do consenso.
Homem de 72 anos, em pós-operatório de artroplastia de quadril há 8 dias, apresenta dispneia súbita e hipotensão. Frequência cardíaca 130 bpm, pressão arterial 76 por 54 mmHg, saturação 85% em ar ambiente. Extremidades frias, enchimento capilar de 4 segundos, turgência jugular a 45 graus. Ausculta pulmonar limpa e simétrica, bulhas taquicárdicas e normofonéticas. Radiografia de tórax sem congestão e sem pneumotórax. Ecocardiografia à beira do leito mostra ventrículo direito dilatado com desvio septal, sem derrame pericárdico. O hospital dispõe imediatamente de equipe experiente em embolectomia e tratamento por cateter. Considerando a cirurgia maior recente, qual é a conduta imediata mais adequada?
O quadro é altamente sugestivo de embolia pulmonar de alto risco com choque obstrutivo. A artroplastia há oito dias torna inadequada a indicação automática de trombólise sistêmica sem considerar o risco hemorrágico. Com expertise disponível, embolectomia cirúrgica ou reperfusão mecânica por cateter são alternativas quando a trombólise é contraindicada. Anticoagulação e suporte devem ser individualizados e a reperfusão não deve sofrer atraso evitável. Expansão volumosa indiscriminada pode agravar a falência do ventrículo direito. Em situação extrema sem alternativa disponível, a relação entre risco hemorrágico e risco de morte deve ser reavaliada pela equipe. Referências: ESC, embolia pulmonar (2019); consenso ESC/EAPCI sobre tratamento percutâneo (2022), PMID 36112184.
Homem de 24 anos, vítima de queda de altura, chega à sala de emergência consciente, lúcido e orientado. Pressão arterial 82 por 50 mmHg, frequência cardíaca 52 bpm, frequência respiratória 18 irpm, saturação 98%. Pele quente e seca, coloração rosada, enchimento capilar de 1 segundo. Refere ausência de sensibilidade e de movimento nos membros inferiores. FAST negativo, sem sangramento externo, sem deformidades aparentes. Qual é a conduta mais adequada?
O quadro reproduz, ponto a ponto, a coluna do choque neurogênico da tabela do protocolo AC16 do SAMU 192: pele quente e seca, coloração rosada, enchimento capilar normal abaixo de 2 segundos, frequência cardíaca diminuída e paciente alerta, lúcido e orientado — o oposto do hipovolêmico em todas as cinco linhas. A bradicardia se explica pela perda do tônus simpático em lesão medular alta, com predomínio vagal. Mesmo assim, o próprio protocolo determina que no trauma a conduta mais segura é considerar o choque como hemorrágico até prova em contrário: neurogênico é diagnóstico de exclusão e os dois coexistem com frequência, já que quem fratura a coluna costuma ter fraturado mais coisas. FAST negativo não afasta hemorragia retroperitoneal, pélvica ou em ossos longos. A conduta correta combina volume com teto — porque o compartimento está relativamente vazio para o novo tamanho do leito, mas o buraco não é de conteúdo —, vasopressor com ação alfa para devolver o tônus, suporte cronotrópico se a bradicardia for sintomática, aquecimento ativo pela poiquilotermia da lesão medular alta e manutenção da imobilização. A primeira alternativa erra ao encerrar a busca por hemorragia; a segunda repete bolus indefinidamente em um choque cuja causa não é volume, produzindo edema pulmonar sem ganho de perfusão; a terceira trata só a frequência; e a última confunde choque medular, que é a arreflexia e flacidez abaixo da lesão, com choque neurogênico, que é o fenômeno circulatório.
Homem de 63 anos com infarto agudo do miocárdio de parede anterior evolui, 4 horas após angioplastia primária, com pressão arterial 82 por 58 mmHg mantida há 45 minutos, extremidades frias, enchimento capilar de 4 segundos, turgência jugular, estertores em ambas as bases, diurese de 10 mL/h e lactato de 4,1 mmol/L. Sobre o diagnóstico e a conduta, é correto afirmar que:
O caso preenche os critérios clínicos do choque cardiogênico: hipotensão com sistólica abaixo de 90 mmHg mantida por mais de 30 minutos, pressões de enchimento elevadas traduzidas por turgência jugular e congestão pulmonar, e hipoperfusão de órgão evidenciada por extremidade fria, oligúria e lactato elevado, tudo em contexto de infarto extenso. Quanto à droga, o ensaio OptimaCC comparou adrenalina e noradrenalina exatamente nesse cenário — choque cardiogênico pós-infarto tratado com angioplastia — e encontrou efeito semelhante sobre pressão e índice cardíaco, porém com incidência maior de choque refratário no braço da adrenalina, além de mais acidose lática, mais taquicardia e arritmia e pior perfusão da mucosa gástrica; o estudo foi interrompido precocemente por segurança, com 57 dos 80 pacientes previstos. Antes dele, análise de subgrupo já mostrara mortalidade em 28 dias maior com dopamina do que com noradrenalina nesse grupo, o que invalida a segunda alternativa. A terceira inverte o achado do OptimaCC. A primeira alternativa comete o erro central do tema: o cardiogênico é o único dos quatro tipos em que o volume é o veneno, porque o ventrículo já está cheio e falhando e cada mililitro vira pressão retrógrada e edema pulmonar. A última confunde critérios hemodinâmicos invasivos, que são complementares e herdados do ensaio SHOCK, com pré-requisito diagnóstico: o diagnóstico é clínico e não pode aguardar cateter.
Paciente internado em terapia intensiva por choque de etiologia indeterminada tem cateter venoso central instalado. Os dados disponíveis são: lactato de 5,2 mmol/L, saturação venosa central de 82%, pressão venosa central de 6 mmHg, débito cardíaco elevado e resistência vascular sistêmica calculada abaixo do normal. Qual é a interpretação correta?
Débito cardíaco elevado com resistência vascular sistêmica baixa é a assinatura hemodinâmica do único estado hipercinético entre os quatro mecanismos: o distributivo. A saturação venosa central de 82%, acima do normal de 70%, coexistindo com lactato de 5,2 mmol/L, traduz o mecanismo característico desse tipo — o sangue circula rápido e por atalhos, chegando ao coração ainda oxigenado sem ter entregado oxigênio ao tecido, de modo que a falha é de extração e não de entrega. O próprio consenso europeu, porém, registra que a saturação venosa central alta associada a hiperlactatemia tem utilidade clínica limitada, porque uma medida central preservada pode esconder má perfusão regional: ela aponta o caminho sem fechar o diagnóstico, o que torna a primeira alternativa a única completa. A segunda inverte o raciocínio e usa a saturação alta para afastar choque, quando ela é justamente parte do padrão. A terceira reproduz a prática de mirar um valor absoluto de pressão de enchimento, desautorizada em nível 1 desde 2014, tanto no uso isolado da pressão venosa central para guiar reposição quanto na adoção de qualquer alvo numérico. A quarta contradiz o cardiogênico, que cursa com débito baixo e saturação venosa baixa. A quinta contradiz o obstrutivo, que também é um estado de fluxo baixo com resistência alta.
Mulher de 71 anos, no 3º dia de pós-operatório de colectomia, apresenta pressão arterial de 118 por 74 mmHg, frequência cardíaca de 108 bpm, extremidades frias com enchimento capilar de 4 segundos, desorientação nova, diurese de 0,2 mL/kg/h nas últimas 4 horas e lactato de 4,3 mmol/L. Qual a leitura correta do quadro?
Choque é insuficiência circulatória aguda com utilização inadequada de oxigênio pelas células, e nessa definição não aparece nenhum número de pressão arterial nem a palavra hipotensão: o organismo defende a pressão fechando a periferia, e é perfeitamente possível estar em choque com sistólica normal. As três janelas de perfusão estão abertas — pele fria com enchimento capilar acima de 2 segundos, débito urinário abaixo de 0,5 mL/kg/h e alteração do sensório —, e o lactato acima de 2 mmol/L confirma que o estado existe. Exigir hipotensão, aguardar nova medida ou creditar o lactato à dor perde a fase em que o tratamento ainda funciona, e chamar de resposta inflamatória esperada ignora a hipoperfusão de três órgãos.
Homem de 62 anos chega com dor precordial há 3 horas. O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST na parede inferior. Pressão arterial 78 por 52 mmHg, frequência cardíaca 58 bpm, turgência jugular a 45 graus, extremidades frias, ausculta pulmonar limpa e sem estertores, saturação de 96% em ar ambiente. Qual a interpretação e a conduta hemodinâmica inicial?
Hipotensão com jugular estufada e pulmão limpo em infarto de parede inferior aponta para o ventrículo direito, que é o único cardiogênico que quer pré-carga: ele precisa de volume para empurrar sangue através do pulmão, e nitrato ou diurético nesse paciente derruba a pressão. Restringir volume com diurético é o manejo do ventrículo esquerdo congesto, que traria estertores; a punção pericárdica trataria um derrame que o quadro não descreve e que cursaria com bulhas abafadas; a trombólise é conduta do coágulo obstrutivo, sem supradesnivelamento inferior; e a noradrenalina isolada num choque de extremidades frias e bradicardia não corrige a pré-carga que falta.
Homem de 64 anos, no pós-operatório imediato de gastrectomia, está em ventilação mecânica na terapia intensiva. Logo após punção de veia subclávia direita para acesso venoso central, apresenta queda da pressão arterial para 68 por 40 mmHg, frequência cardíaca de 138 bpm, turgência jugular, murmúrio vesicular abolido à direita com hipertimpanismo à percussão e elevação abrupta da pressão de pico no ventilador. Qual a conduta imediata?
O quadro reúne hipotensão, jugular estufada e um hemitórax silencioso e hipertimpânico logo depois de punção subclávia: é pneumotórax hipertensivo, cujo diagnóstico é clínico e cuja descompressão por agulha vem antes da imagem, seguida de drenagem torácica. O desvio de traqueia é sinal tardio, e esperar por ele custa o paciente; volume compra minutos sem remover o obstáculo mecânico; a punção pericárdica trataria um derrame que a ausculta e a percussão já afastam; e a trombólise seria feita num pulmão que grita ao exame, quando o coágulo obstrutivo cursa justamente com ausculta limpa.
Sobre os quatro tipos de choque, qual associação de perfil hemodinâmico está correta?
O perfil hemodinâmico separa os quatro tipos e orienta o tratamento. O hipovolêmico e o cardiogênico compartilham débito baixo com vasoconstrição compensatória e extremidades frias, distinguindo-se pelas pressões de enchimento: baixas no hipovolêmico, elevadas no cardiogênico. O obstrutivo — tamponamento, pneumotórax hipertensivo, embolia pulmonar maciça — também cursa com débito baixo e pressões de enchimento elevadas, com a obstrução mecânica ao enchimento ou à ejeção. O distributivo é o único com débito tipicamente elevado, resistência baixa e extremidades quentes na fase inicial.
Qual perfil hemodinâmico caracteriza o choque distributivo?
O choque distributivo, que inclui o séptico, o neurogênico e o anafilático, caracteriza-se por vasodilatação com queda da resistência vascular sistêmica e débito cardíaco preservado ou aumentado. Débito reduzido com resistência elevada descreve os choques hipovolêmico e cardiogênico, nos quais a vasoconstrição compensatória é a marca. Pressão venosa central muito elevada com débito baixo aponta para o choque obstrutivo, como no tamponamento e no pneumotórax hipertensivo.
Qual característica melhor diferencia o choque neurogênico do choque hemorrágico no traumatizado?
A perda do tônus simpático no choque neurogênico produz vasodilatação com pele quente e impede a taquicardia compensatória, resultando em bradicardia paradoxal — exatamente o oposto da resposta adrenérgica do choque hemorrágico, com taquicardia e vasoconstrição periférica. Inverter esses padrões é o erro que leva a diagnósticos equivocados na sala de emergência. Vale lembrar que os dois podem coexistir, e a hemorragia deve ser sempre pesquisada primeiro.
Qual mecanismo explica a vasoplegia do choque distributivo e sua resistência às catecolaminas?
O excesso de óxido nítrico e a abertura de canais de potássio hiperpolarizam a célula muscular lisa, e a dessensibilização dos receptores adrenérgicos reduz a resposta às catecolaminas, o que fundamenta o uso de vasopressores de vias alternativas. Pensar em perda de volume engana quem observa a hipotensão que responde parcialmente ao fluido, mas o problema central é a perda de tônus vascular.
Homem de 62 anos chega hipotenso, com extremidades frias, tempo de enchimento capilar de 5 segundos, turgência jugular aumentada e crepitações pulmonares. Qual o tipo de choque mais provável?
Hipoperfusão periférica com congestão pulmonar e pressão venosa elevada indica falência de bomba, e não perda de volume, definindo o choque cardiogênico. O choque hipovolêmico engana quem vê extremidades frias e má perfusão, mas nele as jugulares estão colabadas e não há congestão pulmonar, e a conduta é oposta, pois expandir volume no cardiogênico congesto agrava o edema pulmonar.
Qual condição causa choque obstrutivo e deve ser reconhecida imediatamente à beira do leito?
O choque obstrutivo decorre de barreira mecânica ao enchimento ou à ejeção, e essas três causas são potencialmente reversíveis em minutos com drenagem, pericardiocentese ou trombólise. Pensar em sepse engana quem raciocina pela frequência das causas de choque, mas o exame físico dirigido e a ultrassonografia à beira do leito identificam a obstrução, cuja janela terapêutica é curta.
Qual dispositivo de suporte circulatório mecânico pode ser considerado no choque cardiogênico refratário como ponte para recuperação ou para terapia definitiva?
No choque refratário, dispositivos de assistência ventricular e suporte extracorpóreo sustentam a circulação enquanto se busca recuperação, revascularização ou transplante, em centros com estrutura adequada. Apostar no balão intra-aórtico como solução definitiva engana quem lembra de seu uso histórico, mas os estudos não demonstraram redução de mortalidade no choque pós-infarto.
Sobre os quatro tipos de choque, qual conjunto de achados caracteriza o choque cardiogênico?
O cardiogênico combina débito baixo, pressões de enchimento altas e sinais de congestão, com vasoconstrição periférica. O perfil quente com débito alto e resistência baixa descreve o distributivo, o padrão com pressões de enchimento baixas caracteriza o hipovolêmico, e a elevação da pressão venosa com pulmões limpos aponta para o obstrutivo, como no tamponamento e na embolia pulmonar. Reconhecer o perfil hemodinâmico é o que define a terapia.
Qual tipo de choque cursa classicamente com pressão venosa central elevada, débito cardíaco baixo e resistência vascular sistêmica alta?
O perfil hemodinâmico do choque cardiogênico é bomba falha com congestão: pressões de enchimento altas, débito baixo e vasoconstrição compensatória elevando a resistência sistêmica, com extremidades frias e tempo de enchimento capilar lento. O choque séptico tem o perfil oposto, com resistência baixa e débito frequentemente alto. O hipovolêmico compartilha o débito baixo e a resistência alta, mas com pressões de enchimento baixas — é justamente a pressão venosa que separa os dois e o ponto que a questão testa. Neurogênico e anafilático cursam com vasodilatação.
Sobre os quatro tipos de choque, qual perfil hemodinâmico corresponde ao tromboembolismo pulmonar maciço?
O tromboembolismo maciço obstrui a via de saída do ventrículo direito: o débito cai, a pressão venosa central sobe (jugulares distendidas) e a resistência sistêmica aumenta por vasoconstrição compensatória - é o perfil do choque obstrutivo, compartilhado com tamponamento e pneumotórax hipertensivo. A diferença que decide a conduta está na pressão venosa central: no hipovolêmico ela é baixa e o tratamento é volume; no obstrutivo ela é alta e volume agressivo piora. Confundir os dois é o erro que leva a inundar de cristaloide um ventrículo direito que já está sobrecarregado.
Qual dos quatro tipos de choque melhor descreve o quadro hemodinâmico do infarto de ventrículo direito com hipotensão?
A falência de bomba, aqui da câmara direita, caracteriza choque cardiogênico, com débito cardíaco baixo, pressões de enchimento direitas elevadas e resistência vascular sistêmica aumentada. O achado de jugular ingurgitada afasta a hipovolemia, que cursa com pressão venosa baixa, e o padrão de extremidades frias afasta o distributivo, típico da sepse e da anafilaxia. O choque obstrutivo, do tamponamento e do tromboembolismo maciço, é o diferencial hemodinâmico mais próximo, mas o mecanismo aqui é contrátil e não de barreira ao fluxo.
Qual característica define o choque distributivo em relação aos demais?
No choque distributivo o problema é a vasodilatação e a má distribuição do fluxo, com resistência sistêmica baixa e débito frequentemente aumentado, o que produz extremidades quentes e pressão diastólica muito baixa — perfil de sepse, anafilaxia, choque neurogênico e insuficiência adrenal. Resistência alta com débito baixo caracteriza o hipovolêmico e o cardiogênico, e a obstrução define o quarto grupo, o que organiza a classificação em quatro mecanismos.
Homem de 60 anos chega ao pronto-socorro com PA 78/45 mmHg, FC 118 bpm, extremidades quentes, tempo de enchimento capilar de 2 segundos, turgência jugular ausente e lactato de 4,8 mmol/L. Ecocardiograma à beira do leito mostra ventrículo esquerdo hipercontrátil e veia cava inferior colapsável. Qual o padrão hemodinâmico e a conduta inicial mais apropriada?
Extremidades quentes, enchimento capilar preservado, ventrículo hipercontrátil e cava colapsável desenham vasoplegia com débito cardíaco alto — o retrato do choque distributivo, quase sempre séptico. A conduta é reposição com cristaloide guiada por resposta e noradrenalina precoce quando a pressão não sobe, sem esperar litros de volume. Dobutamina engana quem usa o lactato como se fosse marcador exclusivo de baixo débito: aqui o ventrículo está hipercontrátil e o inotrópico só agravaria a vasodilatação. Pericardiocentese não cabe sem tamponamento, e a jugular vazia fala contra causa obstrutiva. Transfundir sem sangramento e sem anemia não corrige vasoplegia. Vasopressina é droga de resgate, não de primeira linha.
Paciente em choque com ecocardiograma à beira do leito mostrando ventrículo direito dilatado, septo retificado e veia cava inferior dilatada sem colapso, com hipotensão e hipoxemia. Qual o padrão e a implicação?
Ventrículo direito dilatado com septo retificado e cava congesta descreve sobrecarga aguda de câmaras direitas, típica de tromboembolismo pulmonar maciço e de outras causas obstrutivas, em que encher de volume aumenta a dilatação, agrava a interdependência ventricular e derruba o débito esquerdo. Interpretar como hipovolemia engana quem reage automaticamente à hipotensão com volume, exatamente a conduta que piora esse paciente. Choque distributivo apresenta cava colapsável e ventrículo hipercontrátil. Disfunção esquerda isolada não explica a dilatação direita com septo retificado. Choque neurogênico cursa com bradicardia e contexto traumático medular.
Sobre o cateter de artéria pulmonar na monitorização hemodinâmica atual, qual afirmativa é correta?
Ensaios clínicos não mostraram benefício de mortalidade com uso rotineiro do cateter de artéria pulmonar, que hoje se reserva a cenários selecionados como hipertensão pulmonar, disfunção ventricular direita, avaliação para suporte circulatório e choque de padrão indefinido. Instalar de rotina engana quem associa mais dados a melhor cuidado, sem considerar risco do procedimento e erros de interpretação. Proscrever em qualquer situação é excessivo, dadas as indicações remanescentes. Nenhuma monitorização substitui o exame físico e a ultrassonografia à beira do leito. As medidas dependem de calibração, posição e interpretação cuidadosa.
Qual é a característica hemodinâmica do choque obstrutivo, presente no tamponamento cardíaco?
No choque obstrutivo há barreira mecânica ao enchimento ou à ejeção, com queda do débito, elevação das pressões a montante e vasoconstrição compensatória. Débito elevado com resistência baixa descreve o choque distributivo, e débito baixo com pressões de enchimento baixas descreve o hipovolêmico — a leitura conjunta dessas três variáveis é o que separa os quatro tipos de choque à beira do leito.
Mulher de 42 anos no terceiro dia após artroplastia de quadril evolui com dispneia súbita, hipotensão, turgência jugular e hipoxemia. Ecocardiograma à beira do leito mostra ventrículo direito dilatado com septo retificado e ventrículo esquerdo pequeno. Qual o tipo de choque e a medida com maior impacto?
O contexto e a sobrecarga aguda do ventrículo direito sustentam suspeita de TEP de alto risco com choque obstrutivo. Suporte e definição urgente de reperfusão são essenciais, mas a artroplastia há três dias impede escolher trombólise sistêmica automaticamente. A equipe deve avaliar confirmação diagnóstica possível sem atraso perigoso, contraindicações e alternativas por cateter ou cirurgia. A ecocardiografia descrita favorece sobrecarga do ventrículo direito e não demonstra o derrame com compressão de câmaras esperado no tamponamento. Nenhum sinal isolado substitui a avaliação completa.
Paciente em choque apresenta índice cardíaco de 5,2 L/min/m2, resistência vascular sistêmica reduzida, saturação venosa central de oxigênio de 82 por cento, extremidades quentes e pressão venosa central baixa. Qual o tipo de choque?
Débito cardíaco elevado com resistência vascular baixa e saturação venosa alta caracteriza o perfil distributivo, no qual o oxigênio é ofertado mas não é adequadamente extraído pelo tecido, situação típica de sepse, anafilaxia e choque neurogênico. O choque cardiogênico engana quem apenas associa hipotensão a falência de bomba, mas nele o índice cardíaco é baixo, a resistência sobe compensatoriamente e a saturação venosa cai porque o tecido extrai mais de um fluxo insuficiente. O perfil hemodinâmico apresentado é o oposto disso.
Paciente politraumatizado com PA 76x48 mmHg, FC 138 bpm, extremidades frias, pressão venosa jugular colabada e tempo de enchimento capilar de 5 segundos. Qual o tipo de choque e o perfil hemodinâmico esperado?
Extremidades frias com enchimento capilar lento indicam vasoconstrição compensatória, e a jugular colabada aponta pré-carga baixa: é o perfil da hipovolemia, com débito reduzido, resistência elevada e pressões de enchimento baixas. O choque cardiogênico é o distrator próximo porque também cursa com extremidades frias e débito baixo, mas nele as pressões de enchimento estão ALTAS, com turgência jugular e congestão. No choque neurogênico haveria hipotensão com pele quente e bradicardia paradoxal, o oposto da taquicardia descrita.
Homem de 68 anos chega com dor torácica há 5 horas, dispneia e sudorese. PA 78x50 mmHg, FC 118 bpm, extremidades frias e mosqueadas, tempo de enchimento capilar de 5 segundos, estertores até terço médio, turgência jugular a 45 graus, diurese de 10 mL/h. Qual é o padrão hemodinâmico esperado?
O choque cardiogênico é a combinação de bomba falhando com congestão a montante e vasoconstrição compensatória: débito baixo, pressões de enchimento altas e resistência sistêmica alta, o que clinicamente se traduz em paciente frio e úmido. O padrão de débito baixo com pressão de enchimento baixa e resistência alta é o distrator mais tentador, mas descreve choque hipovolêmico, no qual não há turgência jugular nem estertores. Débito alto com resistência baixa é o perfil distributivo do choque séptico. Reconhecer o perfil evita o erro terapêutico de expandir volume em paciente já congesto.
Qual dos achados abaixo é o marcador clínico mais precoce e confiável de hipoperfusão tecidual à beira do leito?
A perfusão periférica se altera antes da pressão porque a vasoconstrição compensatória sustenta a pressão arterial enquanto o fluxo já caiu, e o enchimento capilar lentificado com moteamento cutâneo detecta esse estágio. Usar a hipotensão como marcador precoce é o erro que atrasa o reconhecimento do choque: existe choque com pressão normal, o chamado choque criptogênico. Taquicardia é sensível mas inespecífica e pode faltar em quem usa betabloqueador. A dessaturação reflete troca gasosa, não perfusão, e os estertores indicam congestão, presente em vários perfis hemodinâmicos.
Paciente de 60 anos em choque, com extremidades quentes, pulso amplo, turgência jugular ausente, ecocardiograma com veia cava inferior colabável e função ventricular preservada, além de lactato de 5,2 mmol/L. Qual é o tipo de choque mais provável?
Extremidades quentes, pulso amplo e resistência vascular baixa com função cardíaca preservada compõem o choque distributivo, cuja causa mais comum é a sepse. Cardiogênico exigiria disfunção ventricular e pressões de enchimento altas, e o obstrutivo cursaria com veia cava dilatada e sinais de restrição ao enchimento. O hipovolêmico é o distrator razoável porque também tem cava colabável, mas seu padrão periférico é frio, com vasoconstrição, e não quente. O choque neurogênico entra no distributivo, porém sua marca é bradicardia com hipotensão após lesão medular, contexto ausente aqui.
Qual é a diferença entre choque distributivo e choque obstrutivo quanto ao perfil hemodinâmico?
O choque distributivo é definido pela vasoplegia, com resistência baixa e débito frequentemente elevado, enquanto o obstrutivo decorre de barreira mecânica, como tamponamento, pneumotórax hipertensivo ou tromboembolismo maciço, com débito baixo, pressões de enchimento altas e cava dilatada. Inverter esses perfis é o erro que leva a expandir volume em quem precisa de descompressão ou reperfusão. O tratamento também difere radicalmente: no obstrutivo, remover a barreira é o que salva, e nenhuma amina substitui essa ação.
Paciente com choque de etiologia indefinida chega ao pronto-socorro. Qual abordagem inicial permite diferenciar os tipos de choque à beira do leito?
A combinação de exame clínico, avaliando temperatura das extremidades, enchimento capilar e pulsos, com ultrassonografia à beira do leito que examina função ventricular, cava, padrão pulmonar e abdome, permite separar rapidamente os perfis hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo e distributivo e iniciar tratamento dirigido. Esperar exames ou imagem complexa antes de tratar é o erro que consome a janela terapêutica. Cateter de artéria pulmonar não é ferramenta de triagem inicial, e a pressão isolada não distingue mecanismos.
Homem de 68 anos, no primeiro dia de pós-operatório de laparotomia de urgência, apresenta queda da pressão arterial na enfermaria. Ao exame apresenta PA 82x48 mmHg, FC 128 bpm, pele fria e pálida, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, débito urinário de 10 mL na última hora, dreno abdominal com saída de líquido sanguinolento e queda da hemoglobina de 11,4 para 7,6 g/dL nas últimas 6 horas, sem febre e com abdome distendido e doloroso. A causa mais provável e a conduta são:
Hipotensão com taquicardia, má perfusão, oligúria, dreno sanguinolento e queda expressiva da hemoglobina no primeiro dia de pós-operatório indica sangramento ativo, exigindo reposição com hemocomponentes e reabordagem cirúrgica para controle da fonte. Choque séptico precoce costuma cursar com febre ou hipotermia e vasodilatação, sem queda tão rápida da hemoglobina. Choque cardiogênico exigiria sinais congestivos e alterações eletrocardiográficas, e a trombólise é contraindicada no pós-operatório imediato. A hipotensão por peridural não explica a anemia aguda e o débito sanguinolento.
Homem, 54 anos, com choque cardiogênico refratário após infarto anterior extenso, apesar de revascularização bem-sucedida, noradrenalina e dobutamina em doses altas. PA 74/44 mmHg, FC 122 bpm, lactato 7,2 mmol/L (VR < 2,0) e ascendente, diurese de 10 mL/h. Fração de ejeção de 15%. Não há sangramento, sepse ou lesão neurológica irreversível; está em centro com equipe de suporte circulatório. Qual a conduta mais adequada?
No choque cardiogênico refratário a suporte farmacológico máximo, com lactato ascendente e oligúria, indica-se suporte circulatório mecânico como ponte para recuperação, transplante ou dispositivo de longa permanência, em centro com equipe capacitada. Escalonar indefinidamente vasopressor e inotrópico aumenta consumo miocárdico de oxigênio e arritmias, sem resolver o baixo débito. O betabloqueador é contraindicado no choque, por deprimir ainda mais a contratilidade. O diurético em dose alta agrava a hipoperfusão em paciente já oligúrico e hipotenso. Suspender todos os vasoativos precipitaria colapso circulatório imediato.
Homem, 63 anos, é admitido na UTI com hipotensão e febre. Exame: PA 82/44 mmHg, FC 124 bpm, FR 28 ipm, confuso, extremidades quentes e bem perfundidas, tempo de enchimento capilar de 2 segundos. Lactato 3,4 mmol/L; leucócitos 22.000/mm³; creatinina 2,0 mg/dL; bilirrubina 1,8 mg/dL; plaquetas 96.000/mm³. Ecocardiograma com função ventricular hiperdinâmica e veia cava colabável. Radiografia com consolidação em base direita. Qual a classificação do choque e o mecanismo hemodinâmico predominante?
Hipotensão com extremidades quentes, enchimento capilar preservado, função ventricular hiperdinâmica e foco infeccioso caracteriza choque distributivo, no qual há vasodilatação com queda da resistência vascular sistêmica e débito cardíaco elevado ou normal. Choque cardiogênico cursa com extremidades frias, congestão e débito reduzido, o oposto do descrito. Choque hipovolêmico puro também cursa com vasoconstrição periférica e extremidades frias, embora possa haver componente hipovolêmico associado na sepse. Choque obstrutivo cursa com turgência jugular e sinais de restrição ao enchimento, como no tamponamento ou no pneumotórax hipertensivo. Choque neurogênico cursa com hipotensão e bradicardia após lesão medular alta, contexto ausente.
Menina, 8 anos, chega ao pronto-socorro com dispneia e sonolência há 12 horas, após três dias de febre e vômitos. Exame: PA 78/44 mmHg, FC 168 bpm, FR 40 ipm, tempo de enchimento capilar de 5 segundos, extremidades frias, pulsos filiformes, estertores em bases, hepatomegalia a 4 cm do rebordo costal e turgência jugular visível. Lactato 5,8 mmol/L; ecocardiograma com fração de ejeção de 25%. Qual a conduta inicial mais adequada?
Choque com hepatomegalia, turgência jugular, estertores e disfunção sistólica grave é cardiogênico, e a conduta é infundir volume com cautela, em alíquotas pequenas e reavaliação, associando inotrópico precoce e monitorização em terapia intensiva. Expandir com 60 mL/kg em bolus rápidos agrava a congestão pulmonar em coração com fração de ejeção muito reduzida. O diurético isolado pode ser adjuvante, mas não corrige o baixo débito. Adiar o suporte hemodinâmico para iniciar apenas antibiótico ignora a causa do choque. Manter apenas oxigênio por seis horas permite deterioração e parada cardiorrespiratória.
Homem, 40 anos, admitido após acidente automobilístico, evolui com PA 76/50 mmHg, FC 138 bpm e pressão venosa central de 22 cmH2O. O ultrassom à beira do leito mostra veia cava inferior dilatada e sem variação respiratória, ventrículo direito dilatado e derrame pericárdico circunferencial de 2 cm com colapso diastólico de câmaras direitas. Pulmões com deslizamento pleural preservado bilateralmente. Qual o tipo de choque e o mecanismo predominante?
Derrame pericárdico com colapso diastólico das câmaras direitas, cava dilatada e pressão venosa central elevada caracteriza tamponamento, forma de choque obstrutivo em que o problema é a restrição ao enchimento diastólico. O choque hipovolêmico cursa com cava colabada e pressão venosa central baixa. O choque distributivo apresenta extremidades quentes e resistência vascular reduzida. O choque cardiogênico por contusão miocárdica traria disfunção contrátil sem derrame com colapso de câmaras. O choque neurogênico associa hipotensão a bradicardia, e a paciente está francamente taquicárdica.
Homem, 37 anos, admitido após colisão automobilística há 30 minutos, apresenta hipotensão persistente. O preceptor conduz a discussão sobre as causas de choque no traumatizado, ressaltando que a maioria absoluta é hemorrágica, mas que outras etiologias devem ser lembradas quando a resposta à reposição volêmica não corresponde ao esperado pelo quadro clínico. Assinale a alternativa INCORRETA sobre o choque no trauma.
Afirmar que todo choque com jugulares distendidas é hemorrágico é incorreto, pois a hipovolemia colaba as jugulares, e a distensão aponta justamente para causas obstrutivas como tamponamento e pneumotórax hipertensivo. O choque hemorrágico realmente é a causa mais comum no politraumatizado. O choque neurogênico cursa com bradicardia e vasodilatação com pele quente. O tamponamento produz turgência jugular com bulhas abafadas e hipotensão. O pneumotórax hipertensivo é causa clássica de choque obstrutivo com desvio traqueal contralateral.
Recém-nascido de 6 dias de vida chega ao pronto-socorro com má perfusão e letargia. FC 186 bpm, FR 72 ipm, PA 54x30 mmHg, T 35,8 °C, enchimento capilar de 5 segundos. Fígado a 4 cm do rebordo costal e ritmo de galope. Após 20 mL/kg de cristaloide, evolui com piora respiratória e aumento da hepatomegalia. Exames: lactato 7,8 mmol/L; glicemia 62 mg/dL; radiografia com cardiomegalia e congestão pulmonar. Qual a conduta?
A piora respiratória e o aumento da hepatomegalia após pequeno volume indicam choque cardiogênico, e a conduta é interromper a expansão e iniciar suporte inotrópico e vasoativo, com prostaglandina empírica quando há suspeita de cardiopatia dependente do canal. Insistir em bolus repetidos agrava a congestão e a disfunção ventricular. A antibioticoterapia é adequada como cobertura, mas isoladamente não trata o choque. A furosemida isolada não restaura o débito cardíaco em paciente hipotenso. Aguardar cateterismo para iniciar prostaglandina retarda uma intervenção potencialmente salvadora.
Homem, 72 anos, no primeiro dia após laparotomia, apresenta hipotensão e dispneia. Exame: PA 82x54 mmHg, FC 118 bpm, FR 30 ipm, SatO2 88% em máscara, turgência jugular, estertores difusos, extremidades frias, tempo de enchimento capilar de 5 segundos. Ecocardiograma à beira do leito mostra hipocinesia difusa com fração de ejeção de 25% e veia cava inferior dilatada e pouco colapsável. Troponina elevada. Qual a conduta mais adequada?
Hipotensão com turgência jugular, congestão pulmonar, extremidades frias, disfunção ventricular grave ao ecocardiograma e troponina elevada caracteriza choque cardiogênico, provavelmente por evento isquêmico perioperatório; o manejo é suporte com inotrópico e vasopressor conforme necessário, otimização da oxigenação e investigação e tratamento da isquemia, em conjunto com a cardiologia. Infundir grandes volumes agrava a congestão em ventrículo já falente com veia cava dilatada. O diurético isolado pode aliviar a congestão, mas não sustenta a perfusão em choque com débito muito reduzido. A reabordagem por suspeita de sangramento não se sustenta diante de congestão e turgência jugular, achados incompatíveis com hipovolemia. Apenas oxigênio com observação em enfermaria é conduta inadequada em choque estabelecido.
Qual interpretação é mais adequada à melhora breve seguida de deterioração?
Respondedor transitório pode manter perda interna significativa.
Qual região pode conter hemorragia oculta importante no caso?
Fraturas pélvicas podem associar-se a sangramento retroperitoneal volumoso.
Se a hemoglobina inicial estiver próxima do normal, como interpretá-la?
Concentração inicial pode não refletir imediatamente a magnitude da perda sanguínea.
Qual sinal periférico apoia hipoperfusão?
Vasoconstrição periférica pode produzir pele fria no choque.
Qual abordagem evita diluição e atraso no controle da hemorragia grave?
Reposição deve acompanhar hemostasia, com vigilância de temperatura, cálcio e coagulação.
Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.
Criar conta grátis e continuar →Plano de revisão
em 7 dias
Reescreva de memória as quatro linhas centrais da grade — pré-carga, débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e saturação venosa central — para os quatro tipos, e depois confira. Em seguida, escreva de memória a prescrição completa da adrenalina na anafilaxia: concentração, dose em mg/kg, teto do adulto e da criança, via, sítio anatômico e intervalo de repetição. Por último, liste as três causas obstrutivas com o achado de ausculta que denuncia cada uma.
em 30 dias
Pegue cinco vinhetas de hipotensão de provas antigas e, antes de ler as alternativas, decida o tipo de choque usando apenas três dados: temperatura da extremidade, jugular e pressão de pulso. Depois confira se a alternativa correta é compatível com a categoria que você escolheu. Revise também: os critérios hemodinâmicos do cardiogênico (sistólica, tempo, índice cardíaco, pressão de oclusão), as três formas de instabilidade hemodinâmica no TEP com o esquema de trombólise, a tabela do AC16 que separa neurogênico de hipovolêmico linha a linha, e os tempos de observação da anafilaxia.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 41 anos dá entrada trazido pelo resgate após colisão de moto. Está consciente e orientado, conversando com você. Pressão arterial 84 por 52 mmHg, frequência cardíaca 54 bpm, frequência respiratória 20 irpm, saturação 97%. Extremidades quentes e secas, coloração rosada, enchimento capilar de 1 segundo. Refere que não sente as pernas. Há deformidade em coxa direita e escoriações no abdome. O choque é neurogênico, hemorrágico, ou os dois? Conduza o atendimento e decida. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.