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Terapia nutricional no cirúrgico: a via decide, e a primeira caloria cobra
Escolha da via de terapia nutricional no paciente cirúrgico, o prazo para somar a parenteral e a prevenção da síndrome de realimentação
Enquanto o intestino funciona, é ele quem alimenta. Quando deixa de funcionar, começa a correr um prazo que os documentos medem em números diferentes — e no desnutrido grave a conta inverte, porque alimentar depressa é o que faz mal.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem, 58 anos, submetido há 5 dias a gastrectomia total por adenocarcinoma gástrico, evolui em pós-operatório na enfermaria. Encontra-se hemodinamicamente estável, sem uso de drogas vasoativas, afebril, com dreno abdominal de baixo débito seroso. Ao exame, abdome flácido, ruídos hidroaéreos presentes, sem sinais de deiscência. A equipe posicionou sonda nasojejunal no intraoperatório. Avaliação nutricional prévia indicava desnutrição grave (perda ponderal de 14% em 3 meses, IMC 17,8 kg/m2, albumina 2,6 g/dL). Nas primeiras 48 horas de tentativa de progressão da dieta enteral pela sonda jejunal, o paciente atingiu apenas cerca de 40% da meta calórica estimada, sem intolerância digestiva. Considerando as diretrizes atuais de terapia nutricional perioperatória, qual a conduta mais adequada neste momento?
Como esse tema cai
A primeira pergunta da terapia nutricional cirúrgica não é quantas quilocalorias, é por onde. Ela tem resposta curta e quase sempre a mesma: se o tubo digestivo funciona e está acessível, é ele quem alimenta. O que torna o assunto cobrável é o resto — a lista, mais curta do que a intuição sugere, do que realmente impede usar o intestino; o prazo em que uma via insuficiente deixa de ser tolerável e passa a exigir a outra; e o doente em quem toda essa aritmética se inverte, porque nele o perigo não é a caloria que falta, é a que chega.
A régua brasileira aqui é de sociedade, não de norma federal, e são duas com escopos declaradamente diferentes. A Diretriz acerto de intervenções nutricionais no perioperatório, do Colégio Brasileiro de Cirurgiões com a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, responde por cirurgia geral eletiva e declara grau de recomendação e força de evidência item a item. A Diretriz brasileira de terapia nutricional no paciente grave, da mesma sociedade de nutrição, responde por terapia intensiva, e a edição mais recente não repete a anterior em pontos que decidem conduta. Para o doente em risco de realimentação, as réguas usadas no país são estrangeiras — a britânica e a norte-americana —, e elas discordam já no primeiro número.
O que se cobra neste capítulo tem cinco endereços. Primeiro, a via preferencial e a razão pela qual ela é preferencial. Segundo, o que contraindica de fato o tubo digestivo, separado do que apenas parece contraindicar. Terceiro, o prazo para somar a via venosa a uma via digestiva que não alcança a meta — o ponto em que os documentos deixam de concordar. Quarto, o teto calórico dos primeiros dias de pós-operatório, que não é o mesmo teto do doente de terapia intensiva. Quinto, o reconhecimento do doente em risco de síndrome de realimentação e a prescrição que se faz nele, que começa por não alimentar direito.
O que muda decisão
O intestino que funciona é o argumento inteiro
A hierarquia das vias não é preferência de escola: é a leitura que as duas diretrizes brasileiras fazem da mesma literatura. A via oral vem primeiro; não sendo possível, a enteral por sonda; e só depois a parenteral. A diretriz do perioperatório eletivo escreve que a via oral deve ser a primeira opção para a realimentação precoce, mesmo após procedimentos de grande porte, e a do doente grave sugere nutrição enteral em vez de parenteral em quem tem indicação de terapia nutricional, declarando para essa sugestão nível de evidência muito baixo — o que já diz alguma coisa sobre o tamanho da certeza que sustenta uma regra tão repetida.
A justificativa registrada é comparativa e antiga: estudos dos anos noventa mostraram que a nutrição enteral se associa a menor morbidade e menor tempo de internação do que a parenteral. O mesmo texto acrescenta a ressalva que quase nunca aparece no resumo — existem publicações que não encontraram diferença entre as duas vias, e o próprio documento levanta a hipótese de que isso se deva a modificações na formulação da parenteral. A superioridade da via digestiva é real, mas a margem encolheu conforme a bolsa venosa melhorou.
O que sustenta a preferência à beira do leito, porém, não é a metanálise: é o custo da outra via. A parenteral exige acesso venoso, em geral central, e cada acesso central carrega risco de infecção de corrente sanguínea; exige controle glicêmico apertado; e não devolve ao intestino o estímulo que o mantém trófico. Quando a cena descreve trânsito em recuperação, ruídos presentes, abdome flácido e nenhuma contraindicação, ela não está pedindo cálculo de meta — está perguntando se a discussão de via já terminou.
Há um detalhe de leitura que decide questões inteiras. A frase da diretriz não fala em intestino com peristalse audível: fala em trato gastrointestinal funcionante e acessível. Funcionante quer dizer capaz de absorver o que se oferta, e acessível quer dizer que existe caminho até um segmento capaz de absorver. Um doente sem ruídos audíveis pode ter as duas coisas; um doente com ruídos exuberantes e obstrução mecânica não tem nenhuma das duas.
A sonda que o cirurgião deixou já é uma decisão tomada
Boa parte das cenas de prova traz um cateter nasojejunal locado no intraoperatório, com a extremidade posicionada distalmente à anastomose. Esse dado não é enfeite: é uma decisão cirúrgica já tomada, e tomada justamente porque a equipe previu que a via oral demoraria a servir. Usar o cateter que está lá não abre discussão nova — encerra a que já tinha sido resolvida na mesa. O erro clássico é tratar a presença da anastomose como motivo para não usar a sonda que foi colocada para contorná-la.
A diretriz eletiva é explícita quanto ao momento: a realimentação oral ou enteral após operação abdominal eletiva deve ser precoce, em até vinte e quatro horas de pós-operatório, desde que o doente esteja hemodinamicamente estável — com grau de recomendação forte e força de evidência alta —, e a mesma frase acrescenta que a recomendação se aplica mesmo em casos de anastomoses digestivas. A diretriz do doente grave vai na mesma direção e registra que o uso precoce de nutrição enteral no pós-operatório reduz a incidência de deiscência de anastomose, o oposto do medo que costuma justificar o jejum.
A escolha entre posição gástrica e pós-pilórica tem regra própria, e ela não é a que o hábito sugere. A diretriz do doente grave sugere a administração em posição gástrica como padrão, e reserva o posicionamento pós-pilórico para três situações: alto risco de aspiração, intolerância à dieta não resolvida com procinéticos, e contraindicação clínica à alimentação por via gástrica. Passar a sonda além do piloro por rotina atrasa o início sem ganho demonstrado. Quando o cateter pós-pilórico já está posto, porém, a discussão some: ele resolve ao mesmo tempo o acesso e o risco.
Nas operações de grande porte de cabeça e pescoço e do trato digestivo alto — laringectomia total, esofagectomia, gastrectomia total, ressecções e derivações pancreáticas — a diretriz eletiva não espera o doente falhar na via oral: indica a enteral quando a nutrição precoce por via oral é impossível ou não recomendada. É por isso que a jejunostomia ou o cateter nasoentérico saem da sala junto com o doente nessas operações.
A lista curta do que realmente impede alimentar pelo tubo
A lista das contraindicações verdadeiras é mais curta do que a das que se inventam à beira do leito. Impedem usar o intestino: o choque não controlado, com hipoperfusão esplâncnica em curso; a obstrução mecânica; a isquemia mesentérica; a intolerância digestiva franca que não cede a procinético; e a fístula proximal de alto débito sem acesso distal. Fora disso, quase tudo que se costuma alegar não sustenta o jejum.
A diretriz do doente grave nomeia por escrito o que não contraindica. O uso de droga vasoativa, por si só, não impede iniciar nem manter a nutrição enteral; o que muda é a cautela conforme a dose sobe. A recomendação prática é começar ou recomeçar em dose trófica, da ordem de dez a vinte mililitros por hora, com acompanhamento de sinais de intolerância, desde que haja estabilidade hemodinâmica com microperfusão restabelecida e ressuscitação volêmica adequada. A edição anterior da mesma diretriz já dizia o mesmo com outras palavras, e acrescentava uma frase que continua valendo: o abdome aberto não se constitui em contraindicação ao uso de nutrição enteral.
Os gatilhos para adiar são objetivos e vale decorá-los como conjunto, porque a prova costuma dar um deles isolado e esperar que o grupo seja reconhecido. Adia-se em quem está na fase de ressuscitação volêmica; em quem está hipotenso, com pressão arterial média abaixo de sessenta milímetros de mercúrio; em quem tem sinais de intolerância do tubo digestivo; em quem tem lactato elevado com acidose metabólica grave; e em quem está com a dose de vasoativo em ascensão. Repare que a palavra que organiza a lista é ascensão, não presença: dose estável ou decrescente, com perfusão adequada, autoriza alimentar.
A ausência de ruídos hidroaéreos não entra em nenhuma dessas listas, e a distensão isolada no segundo dia de pós-operatório tampouco. Confundir recuperação gastrointestinal esperada com complicação é o que produz sonda nasogástrica desnecessária e jejum prolongado — e o jejum é ele próprio o que alimenta o íleo que se pretendia tratar.
Quatro relógios para o mesmo sessenta por cento
Quando a via digestiva funciona mas não alcança a meta, começa a correr um prazo. O limiar é consensual e fácil: sessenta por cento da meta planejada. O prazo não é. Somando o que os documentos brasileiros escrevem sobre a mesma decisão, existem quatro números diferentes, e cada um deles está no lugar certo do seu próprio texto.
A diretriz do perioperatório eletivo usa o limiar duas vezes, com relógios diferentes. Na resposta sobre terapia nutricional enteral, ela indica a sonda a quem não consegue atingir sessenta por cento da meta nutricional proposta após cinco a sete dias de pós-operatório somente com a via oral. Na resposta sobre terapia nutricional parenteral, prescreve a via venosa — isolada ou associada à enteral — quando a oferta calórica não atinge sessenta por cento da meta planejada após cinco dias. E, no texto de apoio dessa mesma resposta, registra que o início precoce da parenteral, até o terceiro dia de pós-operatório, tem sido recomendado por diretrizes de sociedades quando a enteral isolada não basta ou está contraindicada, dando o íleo prolongado como exemplo.
A diretriz do doente grave dá o quarto número, e ele aponta para o lado oposto: a nutrição parenteral suplementar não deve ser sistematicamente utilizada na primeira semana em doentes graves — e essa é uma das poucas recomendações do documento com nível de evidência alto. Um prazo de cinco dias cai dentro da primeira semana. Os dois números não podem ser obedecidos ao mesmo tempo no mesmo doente.
A saída não é escolher o número que se decorou: é ler qual documento tem jurisdição sobre o doente descrito. Enfermaria, pós-operatório eletivo, estável, sem disfunção orgânica, é território da diretriz do perioperatório, e ali o quinto dia com oferta abaixo do limiar autoriza somar a via venosa. Terapia intensiva, com vasoativo, ventilação mecânica e disfunção orgânica, é território da diretriz do doente grave, e ali a primeira semana é para insistir na via digestiva e corrigir o que a limita, não para abrir uma bolsa.
O mesmo número, duas forças de recomendação — e a razão está escrita
A assimetria mais instrutiva do assunto não está entre documentos: está dentro de um só. As duas frases em que a diretriz eletiva escreve o limiar de sessenta por cento nascem com pesos opostos. A que indica a sonda enteral tem grau de recomendação forte e força de evidência alta. A que indica a bolsa venosa, poucas páginas adiante, tem grau fraco e força de evidência baixa. Mesmo limiar, mesmo desfecho pretendido, metade da confiança.
O documento não deixa quem lê adivinhar por quê. No parágrafo imediatamente seguinte à recomendação fraca, declara que não foram encontrados estudos aleatorizados em doentes no pós-operatório comparando parenteral isolada ou associada à enteral, nem estudos comparando o melhor período para iniciar a parenteral. A recomendação é fraca porque o lastro é inexistente, e o documento diz isso com todas as letras.
E então faz algo que vale reparar: declara fora do próprio escopo exatamente a literatura que poderia socorrê-lo. O texto registra que há estudos avaliando o momento de iniciar a parenteral em doentes cirúrgicos críticos, em terapia intensiva, mas que esses estudos fogem do escopo da diretriz. O único corpo de evidência disponível sobre o relógio da parenteral foi lido, reconhecido e posto de lado por pertencer a outra população — e o prazo de cinco dias sobreviveu assim mesmo, com o rótulo honesto de recomendação fraca.
A leitura clínica que sai daí é mais útil que o número. O limiar não está em disputa; o que está em disputa é o que se faz ao cruzá-lo. Diante de um doente que o cruzou, a pergunta produtiva não é qual prazo decorar: é por que a via digestiva não está entregando, e se essa causa é corrigível — posição da sonda, procinético, dose de vasoativo, interrupções de rotina para exames — antes de puncionar uma veia central.
O teto dos primeiros dias não é o teto do doente grave
Escolhida a via, vem a dose, e aqui há duas réguas brasileiras que respondem por populações distintas e por isso não se somam. Para o pós-operatório eletivo, a diretriz do perioperatório recomenda não mais que vinte e cinco quilocalorias por quilo por dia para a maioria dos doentes em terapia nutricional enteral nos primeiros dias, com aporte proteico de aproximadamente um grama e meio por quilo por dia. É um teto, não um alvo: a frase começa por uma negativa.
Para o doente grave, a régua é progressiva e começa mais baixo: iniciar em faixa reduzida e só alcançar o patamar pleno depois dos primeiros dias, pela razão fisiológica de que o organismo em fase aguda produz energia endógena em quantidade relevante e a oferta cheia se soma a ela em vez de substituí-la. A construção detalhada dessa progressão, com a aritmética do balanço nitrogenado e as fases da resposta metabólica, é do capítulo de resposta metabólica ao trauma desta apostila.
O sinal que resolve está sempre na cena, não na tabela. Aplicar o teto do doente estável a quem está em choque é superalimentar; aplicar a restrição do doente crítico a quem já se recuperou é prolongar um déficit sem motivo.
Do lado da fórmula, a diretriz eletiva separa formulação de via. Ela permite que a fórmula do perioperatório contenha ou não imunonutrientes, mas determina que, em doentes de maior risco submetidos a operação de grande porte, a terapia nutricional inclua imunonutrientes — arginina, ácidos graxos ômega três e nucleotídeos —, com grau de recomendação forte e evidência alta. A diretriz do doente grave, por sua vez, não recomenda glutamina enteral de rotina no crítico. As duas frases convivem porque falam de nutrientes, doentes e momentos diferentes.
A fístula proximal de alto débito inverte a regra da via
Existe uma situação cirúrgica em que a hierarquia se inverte inteira, e ela cai em prova com regularidade: a fístula enterocutânea proximal de alto débito. O doente costuma estar em pós-operatório de ressecção extensa de delgado, com efluente entérico saindo pela ferida, íleo adinâmico associado e vários dias sem aporte adequado. Ofertar dieta pela boca ou por sonda gástrica nesse cenário aumenta o débito da fístula sem alimentar o doente: o nutriente sai pelo orifício antes de ser absorvido.
A saída depende da anatomia. Se existe alça funcionante e acessível distal ao orifício, alimentar por ali continua sendo a melhor via, e a jejunostomia distal é o que torna isso possível. Se não existe — porque o orifício é proximal, o trajeto é curto ou o íleo impede a progressão —, a via venosa deixa de ser alternativa inferior e passa a ser a única capaz de entregar aporte. Aqui a parenteral não é resgate por impaciência: é indicação por anatomia.
Uma ordem precisa ser respeitada antes de qualquer bolsa. Sepse não controlada consome aporte e impede recuperação nutricional: nutrir com coleção aberta é gastar nutrição. Controle do foco vem primeiro, nutrição depois, definição da anatomia em seguida e plano operatório por último. A classificação da fístula pelo débito e o roteiro completo de manejo pertencem ao capítulo de complicações pós-operatórias desta apostila.
A mesma inversão vale, por motivos diferentes, para o doente com íleo prolongado e distensão franca em uso de vasoativo, no qual a tentativa de nutrição enteral por sonda já fracassou com resíduo elevado e vômitos. Aí não há acesso a segmento absortivo, e insistir na sonda por fidelidade à regra é confundir preferência com dogma. A frase que resolve é curta: a via digestiva é preferida quando funciona; quando não funciona, preferir é prescrever jejum.
No desnutrido grave, a primeira refeição é o evento perigoso
Há um doente em que toda a lógica anterior se inverte, e ele aparece na prova com uma assinatura reconhecível: neoplasia de esôfago ou de estômago com disfagia progressiva, perda ponderal grande em poucos meses, ingestão quase nula por muitos dias, índice de massa corporal baixo, e potássio, fósforo e magnésio já reduzidos antes de qualquer dieta. Nele o risco não é a caloria que falta: é a que entra.
A fisiologia explica o paradoxo, e é ela que dita a prescrição. O jejum prolongado desloca o metabolismo para lipídio e proteína, esvazia os estoques intracelulares de fosfato, potássio e magnésio e reduz a reserva de tiamina, ainda que a concentração plasmática desses íons pareça normal. A primeira carga de carboidrato reacende a secreção de insulina, e a insulina empurra glicose, fosfato, potássio e magnésio para dentro da célula de uma vez. O plasma, que já vinha no limite, despenca: hipofosfatemia abrupta, arritmia, fraqueza muscular respiratória, retenção hídrica e, quando a tiamina acaba como cofator, disfunção neurológica.
A consequência prática é contraintuitiva e é ela que a prova cobra: no doente em risco, atingir a meta calórica depressa é erro, e postergar a nutrição indefinidamente também é. A conduta correta é a terceira — repor eletrólitos, repor tiamina antes de qualquer caloria, e começar a alimentar em aporte deliberadamente baixo, com progressão lenta e monitorização. Nenhuma das três partes é dispensável: repor eletrólito sem baixar o aporte não protege, e baixar o aporte sem repor tiamina troca um risco por outro.
Vale marcar o detalhe que costuma passar: a tiamina entra antes da primeira caloria, e isso inclui o soro glicosado. Prescrever glicose venosa a um desnutrido grave enquanto se espera a bolsa de nutrição chegar já é a primeira carga de carboidrato, e já dispara a mesma cascata. A diretriz brasileira do doente grave chegou a registrar essa ordem — suplementar tiamina antes do início da terapia nutricional ou do aporte endovenoso com soro glicosado —, mas o fez apenas dentro do recorte do doente pós-bariátrico, e a edição mais recente não traz a palavra tiamina em lugar nenhum.
Quem está em risco, e por que o índice de massa corporal quase nunca é o critério que classifica
Duas listas de critérios circulam, e é útil saber que ambas existem porque o enunciado costuma fornecer dados que servem às duas. A britânica separa dois grupos. Basta um destes: índice de massa corporal abaixo de dezesseis; perda ponderal não intencional maior que quinze por cento nos últimos três a seis meses; ingestão nutricional escassa ou nula por mais de dez dias; níveis baixos de potássio, fosfato ou magnésio antes de alimentar. Ou então dois destes: índice de massa corporal abaixo de dezoito e meio; perda maior que dez por cento em três a seis meses; ingestão escassa ou nula por mais de cinco dias; história de abuso de álcool ou uso de fármacos como insulina, quimioterápicos, antiácidos ou diuréticos.
A norte-americana organiza os mesmos domínios em duas colunas de gravidade — risco moderado, com dois critérios, e risco significativo, com um só — e acrescenta domínios que a britânica não usa: perda de gordura subcutânea, perda de massa muscular e comorbidade de maior risco. Nos números, é mais permissiva no índice de massa corporal e mais rigorosa na perda ponderal, que já conta como significativa a partir de sete e meio por cento em três meses.
O ponto que engana está no índice de massa corporal, e ele é aritmético. Um doente com índice de exatamente dezesseis não preenche o critério britânico, que exige valor abaixo de dezesseis, e cai apenas na faixa moderada da régua norte-americana. Mas ele quase nunca chega sozinho: a mesma cena costuma trazer perda ponderal de mais de vinte por cento em três meses e ingestão quase nula por dez dias, e são esses dois dados que o colocam no topo das duas listas.
A lição vale para além deste assunto: quando uma cena empilha critérios, o número que está exatamente sobre a fronteira raramente é o que decide — ele está ali para atrair quem só olha um domínio. O trabalho é percorrer a lista inteira e contar quantos itens acendem, porque nas duas réguas o que classifica é a contagem.
Duas réguas para a primeira caloria, e um único valor cabe nas duas
Identificado o risco, a pergunta seguinte é quanto ofertar no primeiro dia, e aqui as duas réguas não coincidem. A britânica prescreve um teto: no máximo dez quilocalorias por quilo por dia, descendo a cinco quilocalorias por quilo em casos extremos, como índice de massa corporal abaixo de catorze ou ingestão desprezível por mais de quinze dias, com progressão lenta até atingir ou exceder as necessidades plenas em quatro a sete dias. A norte-americana prescreve uma faixa de partida: iniciar com cem a cento e cinquenta gramas de dextrose, ou dez a vinte quilocalorias por quilo, nas primeiras vinte e quatro horas, avançando cerca de um terço da meta a cada um ou dois dias.
As duas prescrições se tocam em um único ponto. Dez quilocalorias por quilo é, ao mesmo tempo, o teto de uma e o piso da outra: é o único valor que as duas autorizam. Abaixo dele só a britânica anda, e apenas no caso extremo; acima dele só a norte-americana. Descrever aporte inicial baixo com progressão lenta é ficar no ponto de concordância, e é por isso que essa formulação genérica resolve melhor que qualquer número isolado.
A tiamina segue a mesma geometria de discordância. A régua britânica prescreve duzentos a trezentos miligramas por via oral ao dia, imediatamente antes e durante os dez primeiros dias de alimentação, junto de complexo B e polivitamínico. A norte-americana prescreve cem miligramas antes de alimentar e cem miligramas por dia por cinco a sete dias ou mais nos casos de inanição grave e alcoolismo crônico. É a mesma vitamina, na mesma síndrome, com diferença de duas a três vezes na dose — e nenhuma das duas discute a indicação, apenas a quantidade.
A divergência que mais muda a conduta, porém, é outra. A britânica escreve que a correção prévia dos níveis plasmáticos baixos é desnecessária, e manda repor junto com a dieta: potássio, fosfato e magnésio em doses calculadas por quilo, a menos que os níveis já estejam altos. A norte-americana manda considerar segurar o início ou o aumento das calorias até que os eletrólitos estejam suplementados ou normalizados, e ainda orienta reduzir o aporte pela metade se, durante a progressão, eles ficarem difíceis de corrigir ou caírem abruptamente. Uma manda alimentar repondo, a outra manda repor para então alimentar.
A sequência que resolve à beira do leito
Reunindo o que foi construído, a decisão inteira cabe em uma sequência de perguntas, e a ordem entre elas é o que evita a maioria dos erros. A primeira pergunta não é sobre a via: é sobre o risco de realimentação. Percorrer os critérios antes de prescrever qualquer coisa custa segundos e muda a prescrição inteira, porque no doente em risco a resposta correta começa por tiamina e eletrólito, não por via de acesso.
A segunda pergunta é sobre o foco. Havendo coleção não drenada, peritonite ou sepse de foco abdominal em curso, o controle do foco antecede a nutrição — não porque a nutrição seja dispensável, mas porque ela não funciona enquanto o estímulo inflamatório está aberto. Só depois vem a terceira pergunta, que é a da via: o tubo digestivo está funcionante e acessível? Se está, é ele. Se há sonda pós-pilórica locada no intraoperatório, ela já responde à pergunta do acesso.
A quarta pergunta é de dose, e ela depende de onde o doente está. Em enfermaria, no pós-operatório eletivo, vale o teto do documento do perioperatório nos primeiros dias. Em terapia intensiva, na fase aguda, vale a régua progressiva do documento do doente grave, que começa mais baixo. A quinta e última pergunta é a do prazo: a via digestiva está entregando ao menos sessenta por cento da meta? Se não está, antes de somar a via venosa investigue por que não está, porque posição de sonda, procinético, interrupções de rotina e dose de vasoativo explicam boa parte dos déficits e todos têm correção mais barata que um acesso central.
Persistindo o déficit, a decisão de somar a parenteral depende de onde o doente está: no eletivo estável, a régua do perioperatório abre a porta ao redor do quinto dia; no crítico, a régua do doente grave manda atravessar a primeira semana. E há uma exceção que não obedece a relógio nenhum: fístula proximal de alto débito sem acesso distal, obstrução mecânica, isquemia mesentérica e choque não controlado dispensam o prazo, porque neles o intestino não está apenas lento — está indisponível.
Três perguntas em ordem: quem está em risco, por onde alimentar, quando somar a veia
A decisão nutricional cirúrgica erra quase sempre por ordem, não por conteúdo. Quem começa pela via esquece de rastrear risco de realimentação e mata de hipofosfatemia um doente que seria salvo por meio dia de tiamina; quem começa pela conta calórica prescreve bolsa venosa a quem tem uma sonda pós-pilórica já locada. A sequência abaixo é a mesma dos documentos, só que ordenada pelo que custa mais caro errar.
- 1Antes de qualquer prescrição, rastreie risco de síndrome de realimentação: índice de massa corporal, percentual de perda ponderal e em quanto tempo, dias de ingestão escassa ou nula, e potássio, fósforo e magnésio antes de alimentar. Um critério maior já basta.
- 2Havendo risco: reponha eletrólitos, dê tiamina antes da primeira caloria — inclusive antes de soro glicosado — e comece em aporte baixo com progressão lenta, monitorando fósforo, potássio e magnésio nos primeiros dias.
- 3Há foco infeccioso não controlado — coleção, peritonite, deiscência com sepse? Controle o foco primeiro. Nutrição com foco aberto não recupera estado nutricional.
- 4O trato gastrointestinal está funcionante e acessível? Se sim, a via é digestiva: oral sempre que possível; sonda quando a oral é impossível ou insuficiente.
- 5Se há sonda enteral locada no intraoperatório distal à anastomose, use-a — a decisão de acesso já foi tomada na mesa, e a anastomose não é motivo para não usá-la.
- 6Posição da sonda: gástrica como padrão; pós-pilórica se alto risco de aspiração, intolerância que não cede a procinético, ou contraindicação clínica à via gástrica.
- 7Vasoativo em dose estável ou decrescente, com perfusão adequada, não impede alimentar: comece trófico (10-20 mL/h). Adie se PAM < 60 mmHg, lactato alto com acidose grave, dose de vasoativo em ascensão, ou choque não controlado.
- 8A via digestiva está entregando ≥ 60% da meta? Se não, procure a causa corrigível — posição, procinético, interrupções de rotina, dose de vasoativo — antes de puncionar veia central.
- 9Persistindo o déficit: em pós-operatório eletivo estável, a régua do perioperatório abre a parenteral (isolada ou associada) ao redor do 5º dia; em doente grave de UTI, a parenteral suplementar não se usa sistematicamente na 1ª semana.
- 10Exceções que dispensam o relógio: fístula proximal de alto débito sem acesso distal, obstrução mecânica, isquemia mesentérica e choque não controlado — nelas a parenteral é indicação por anatomia ou por perfusão, não por prazo.
A hierarquia das vias, e o que a última cobra
Da esquerda para a direita: via oral, via enteral por sonda e via parenteral. As duas primeiras compartilham o mesmo tubo — a passagem de uma para a outra é uma questão de acesso, não de mudança de estratégia. A terceira é de outra natureza: exige acesso venoso, em geral central, com o risco de infecção de corrente sanguínea e o controle glicêmico que ele arrasta (alvo 140-180 mg/dL sob nutrição parenteral no doente grave).
Quatro relógios para o mesmo limiar de 60%
Linha do tempo do pós-operatório; a faixa clara cobre a primeira semana. Dentro dela caem os três prazos da diretriz do perioperatório eletivo: 3º dia (citado no texto de apoio como prática de outras sociedades), 5º dia (a recomendação própria, grau fraco) e o intervalo de 5-7 dias (o gatilho da via enteral, grau forte). A marca alta logo depois do fim da faixa é a diretriz do doente grave, que veta a parenteral suplementar sistemática na 1ª semana, com nível de evidência alto.
A primeira caloria: duas réguas que se tocam em um ponto só
Escala de oferta calórica no doente em risco de realimentação. A barra de baixo é a britânica, que estabelece teto de 10 kcal/kg/dia (e 5 kcal/kg nos casos extremos). A barra de cima é a norte-americana, que parte de 10-20 kcal/kg nas primeiras 24 h. O círculo marca 10 kcal/kg/dia: teto de uma, piso da outra, e único valor que as duas autorizam.
Os quatro prazos para somar a parenteral, e o documento de cada um
| Prazo | O que autoriza | Documento e força |
|---|---|---|
| Até o 3º dia de pós-op | Início precoce da parenteral quando a enteral isolada não basta ou está contraindicada (ex.: íleo prolongado) | Citado no texto de apoio da Diretriz ACERTO 2017 como recomendação de guidelines de sociedades — não é recomendação própria |
| Após 5 dias de pós-op | Oferta calórica < 60% da meta planejada, ou via digestiva impossibilitada → parenteral isolada ou associada | Diretriz ACERTO 2017, item III — grau FRACO, força de evidência BAIXA |
| Após 5-7 dias de pós-op | Não atingir 60% da meta nutricional só com a via oral → terapia nutricional ENTERAL | Diretriz ACERTO 2017, item II — grau FORTE, força de evidência ALTA |
| Depois da 1ª semana | A nutrição parenteral suplementar não deve ser sistematicamente utilizada na primeira semana em pacientes graves | Diretriz BRASPEN do Paciente Grave 2023, item 7.2 — nível de evidência ALTO |
O que contraindica, o que não contraindica e o que só manda adiar
| Situação | Efeito sobre a via enteral | Fonte |
|---|---|---|
| Choque não controlado / hipotensão com PAM < 60 mmHg | Adiar ou suspender a nutrição enteral | BRASPEN 2023 (item 2.4 e corpo) |
| Dose de vasoativo em ASCENSÃO; lactato alto com acidose grave | Adiar o início | BRASPEN 2023 e 2018 |
| Vasoativo em dose estável ou decrescente, perfusão adequada | NÃO contraindica — iniciar trófico, ~10-20 mL/h | BRASPEN 2023 (2.4); BRASPEN 2018 |
| Abdome aberto | NÃO constitui contraindicação | BRASPEN 2018 |
| Anastomose digestiva recente | NÃO contraindica — realimentação precoce em até 24 h, grau FORTE/ALTA; o uso precoce reduz deiscência | ACERTO 2017 (item 7); BRASPEN 2018 |
| Ausência de ruídos hidroaéreos isolada | Não figura em nenhuma lista de contraindicação | — (ausência nos dois documentos) |
| Obstrução mecânica, isquemia mesentérica, fístula proximal de alto débito sem acesso distal | Contraindicam: a via passa a ser parenteral por anatomia | ACERTO 2017 (item III, 'via digestiva impossibilitada') |
Risco de síndrome de realimentação: as duas réguas lado a lado
| Domínio | NICE CG32 (risco alto) | ASPEN 2020 (risco significativo) |
|---|---|---|
| Quantos critérios bastam | 1 da lista maior, ou 2 da lista menor | 1 critério |
| Índice de massa corporal | < 16 kg/m² (maior) · < 18,5 (menor) | < 16 kg/m² (16-18,5 = risco moderado) |
| Perda ponderal | > 15% em 3-6 meses (maior) · > 10% em 3-6 meses (menor) | 7,5% em 3 meses ou > 10% em 6 meses |
| Ingestão | escassa/nula > 10 dias (maior) · > 5 dias (menor) | escassa/nula > 7 dias, ou < 50% das necessidades por > 5 dias na doença aguda |
| Eletrólitos pré-dieta | K, P ou Mg baixos antes de alimentar (maior) | níveis moderada/significativamente baixos, ou baixos recentes exigindo reposição múltipla |
| Domínios adicionais | história de abuso de álcool; insulina, quimioterápico, antiácido, diurético (menor) | perda de gordura subcutânea, perda de massa muscular, comorbidade grave |
| Primeira oferta | máximo 10 kcal/kg/dia (5 kcal/kg se IMC < 14 ou ingestão desprezível > 15 dias); plena em 4-7 dias | 10-20 kcal/kg ou 100-150 g de dextrose nas 24 h iniciais; avançar ~33% da meta a cada 1-2 dias |
| Tiamina | 200-300 mg/dia VO, imediatamente antes e nos 10 primeiros dias | 100 mg antes de alimentar; 100 mg/dia por 5-7 dias ou mais |
| Eletrólito antes da dieta | Correção prévia é DESNECESSÁRIA — repor junto (K 2-4 mmol/kg/d; P 0,3-0,6; Mg 0,2 EV / 0,4 VO) | CONSIDERAR segurar início/aumento até suplementar ou normalizar |
As duas diretrizes brasileiras têm escopos declarados e mutuamente exclusivos: a do perioperatório responde por cirurgia geral ELETIVA e a do paciente grave, por terapia intensiva. Quando o enunciado descreve pós-operatório em UTI, com vasoativo e ventilação mecânica, o doente está sob a segunda, não sob a primeira — e é aí que os prazos divergem.
A sigla NPS (nutrição parenteral suplementar) não existe na edição de 2018 da diretriz do doente grave: ela aparece na edição de 2023, que criou a pergunta e a respondeu com nível de evidência alto. Citar 'a diretriz BRASPEN' sem dizer a edição é, neste ponto, citar duas coisas diferentes.
A recomendação de iniciar parenteral no alto risco também mudou de edição: 2018 escrevia 'o mais precocemente possível'; 2023 escreve 'assim que vencida a fase de ressuscitação e estabilização iniciais'. As duas têm o mesmo nível (opinião de especialista) e relógios diferentes.
Imunonutrição e glutamina não são a mesma discussão. O ACERTO recomenda fórmula COM imunonutrientes (arginina, ômega-3, nucleotídeos) no perioperatório de alto risco, grau FORTE/ALTA; a BRASPEN 2023 NÃO recomenda glutamina enteral de rotina no crítico e contraindica glutamina parenteral na fase aguda com disfunção orgânica, renal, hepática ou instabilidade — e em doses acima de 0,5 g/kg/dia.
A palavra 'tiamina' não aparece nenhuma vez na edição de 2023 da diretriz do doente grave (0 ocorrências nos dois extratores, contra 4 na de 2018, todas na seção do pós-bariátrico). A régua da tiamina na realimentação, no Brasil, vem por empréstimo das diretrizes estrangeiras.
Duração da terapia nutricional pré-operatória: o próprio ACERTO escreve 5-10 dias na resposta sobre terapia nutricional pré-operatória e 7-14 dias na resposta sobre imunonutrientes, com 2.017 caracteres de distância entre as duas frases. Não é erro: são perguntas diferentes com literaturas diferentes — mas quem decora um número solto erra a outra.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Quando a via digestiva está impossibilitada para uso ou quando a oferta calórica não consegue atingir 60% da meta calórica planejada após cinco dias de pós-operatório, a terapia nutricional parenteral deve ser prescrita, isoladamente ou associada à nutrição enteral. Grau de recomendação FRACO, força de evidência BAIXA.
Diretriz ACERTO de intervenções nutricionais no perioperatório em cirurgia geral eletiva. Rev Col Bras Cir. 2017;44(6):633-648 — resposta 8, item III
A nutrição parenteral suplementar não deve ser sistematicamente utilizada, na primeira semana, em pacientes graves. Nível de evidência: alto.
Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN J 2023;38(2º Supl 2):2-46 — item 7.2
O início precoce da nutrição parenteral (até o terceiro dia de pós-operatório) tem sido recomendado em guidelines de sociedades quando a nutrição enteral isolada não é suficiente ou está contraindicada, como frente a íleo prolongado.
Diretriz ACERTO 2017 — texto de apoio da mesma resposta 8, item III, citando guidelines de sociedades
Na prova
As três frases colidem aritmeticamente: o 3º e o 5º dia caem dentro da primeira semana que a terceira posição manda preservar. A colisão, porém, é de POPULAÇÃO, e o próprio ACERTO diz isso por escrito no parágrafo seguinte ao item III: 'Há estudos que avaliaram o momento de iniciar a nutrição parenteral em pacientes cirúrgicos críticos, em terapia intensiva, mas que fogem do escopo dessa diretriz'. Ou seja, o documento do perioperatório declarou fora do seu escopo justamente a literatura que sustentaria um relógio — e por isso graduou o próprio como FRACO/BAIXA. Na prova, leia a cena antes do número: enfermaria, pós-operatório eletivo, estável, sem disfunção orgânica → régua do perioperatório, e o 5º dia com oferta abaixo de 60% autoriza somar a parenteral; UTI, vasoativo, ventilação mecânica, disfunção orgânica → régua do paciente grave, e a primeira semana é para corrigir o que limita a via enteral. Alternativa que fixa um prazo universal, sem qualificar onde o doente está, está errada nas duas réguas.
A prescrição para pessoas em alto risco de problemas de realimentação deve considerar iniciar o suporte nutricional em no máximo 10 kcal/kg/dia, aumentando lentamente até atingir ou exceder as necessidades plenas em 4 a 7 dias, usando apenas 5 kcal/kg/dia em casos extremos (por exemplo, IMC < 14 kg/m² ou ingestão desprezível por mais de 15 dias).
NICE CG32 — Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition, recomendação 1.4.8
Iniciar com 100-150 g de dextrose ou 10-20 kcal/kg nas primeiras 24 horas; avançar 33% da meta a cada 1 ou 2 dias. Isso inclui a glicose enteral e a parenteral.
ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutr Clin Pract. 2020;35(2):178-195 — Tabela 6
Na prova
As duas faixas se tocam num único valor: 10 kcal/kg/dia é o TETO de uma e o PISO da outra. Abaixo disso só a britânica anda (e só no caso extremo); acima, só a norte-americana. Por isso enunciado bem construído raramente pede o número exato — pede o PRINCÍPIO, e o princípio é 'aporte inicial baixo com progressão lenta, sob monitorização', que é onde as duas concordam. Se um número aparecer entre as opções, repare em duas coisas: se a cena descreve caso extremo (IMC muito baixo, jejum muito prolongado), a régua britânica desce a 5; e se a opção oferecer aporte pleno de 25-30 kcal/kg logo de início, ela está fora das duas réguas, porque essa é a meta a atingir depois de dias, não a oferta do primeiro dia. Vale também lembrar que a ASPEN publica, no mesmo artigo, a medida que enfraquece o critério que tabula: só cerca de 25% dos 92 doentes rotulados em risco pelos critérios NICE desenvolveram hipofosfatemia grave na realimentação (sensibilidade 50% e especificidade 76% para nutrição parenteral).
Fornecer suplementos orais, enterais ou intravenosos de potássio (necessidade provável 2-4 mmol/kg/dia), fosfato (0,3-0,6 mmol/kg/dia) e magnésio (0,2 mmol/kg/dia intravenoso, 0,4 oral), a menos que os níveis plasmáticos pré-alimentação estejam altos. A correção prévia dos níveis plasmáticos baixos é desnecessária.
NICE CG32, recomendação 1.4.8
Em pacientes com risco moderado a alto de síndrome de realimentação com níveis baixos de eletrólitos, deve-se considerar segurar o início ou o aumento das calorias até que os eletrólitos estejam suplementados e/ou normalizados.
ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome, Nutr Clin Pract. 2020;35(2):178-195 — Tabela 6, 'Initiation of calories'
Na prova
A divergência é real e muda a prescrição: uma manda alimentar repondo, a outra manda repor para então alimentar. Repare no que NENHUMA das duas diz: nenhuma manda esperar a normalização espontânea sem repor, e nenhuma manda ofertar aporte pleno. Alternativa que propõe 'postergar a nutrição por 72 horas até a normalização espontânea dos eletrólitos' está fora das duas, porque a espera passiva não corrige déficit corporal total. A opção que reúne as duas réguas — corrigir eletrólitos, repor tiamina e iniciar em aporte baixo com progressão lenta — é a que sobrevive a qualquer das duas leituras, e é essa construção que as questões brasileiras usam.
Caso resolvido
- o rastreio que vem antes de tudo
- Antes de discutir via ou dose, percorra os critérios de risco de realimentação. Peso prévio estável, IMC 24 kg/m², sem perda ponderal relevante, sem jejum prolongado antes da internação, e potássio, fósforo e magnésio normais. Nenhum critério maior ou menor acende: este doente NÃO está em risco de síndrome de realimentação, e a prescrição não precisa começar por tiamina e aporte reduzido. Ter feito o rastreio é o que autoriza pular a etapa.
- o foco
- Afebril, dreno seroso claro de baixo débito, abdome flácido, sem sinais de deiscência: não há foco infeccioso a controlar. Se houvesse coleção ou sepse abdominal, a nutrição entraria depois do controle do foco — nutrir com coleção aberta não recupera estado nutricional.
- a via
- O trato gastrointestinal está funcionante e acessível, e o acesso já existe: a sonda nasojejunal foi locada na mesa exatamente para contornar a anastomose. A via digestiva permanece, e a presença da anastomose esofagojejunal não é motivo para suspendê-la — a diretriz do perioperatório escreve que a realimentação precoce vale mesmo em anastomoses digestivas, e a do doente grave registra que o uso precoce reduz deiscência.
- a causa do déficit
- Antes de acrescentar uma via, procure por que a atual não entrega. Aqui a progressão vem ocorrendo sem intolerância — sem resíduo elevado, sem vômito, sem distensão —, o que afasta as causas corrigíveis mais comuns (posição da sonda, necessidade de procinético, interrupções de rotina). O déficit de 45% é de capacidade, não de manejo.
- o prazo, e qual régua manda
- Doente de enfermaria, pós-operatório eletivo, estável, sem disfunção orgânica: a jurisdição é da Diretriz ACERTO, não da diretriz do paciente grave. Estamos no 5º dia com oferta abaixo de 60% da meta apesar de via enteral em progressão. É exatamente o item III: prescrever terapia nutricional parenteral associada à enteral, mantendo a sonda. Não se troca de via — soma-se.
- a dose e o que monitorar
- Nos primeiros dias de pós-operatório a régua do perioperatório é um TETO: não mais que 25 kcal/kg/dia para a maioria dos doentes em terapia nutricional enteral, com aporte proteico de aproximadamente 1,5 g/kg/dia. A parte parenteral completa a diferença até a meta, e a partir do momento em que ela corre, entra o controle glicêmico — a faixa de 140-180 mg/dL é a recomendada sob nutrição parenteral no doente sob cuidados intensivos, e é o parâmetro que a prova costuma cobrar junto.
Agora feche você
- o risco, contado item a item
- Pela régua britânica, um critério maior basta — e aqui acendem dois: perda ponderal não intencional maior que 15% em 3-6 meses (22% em 3 meses) e níveis baixos de potássio, fosfato e magnésio antes de alimentar. Repare no que NÃO acende: o IMC de exatamente 16 kg/m² não preenche o critério, que exige valor ABAIXO de 16. Pela régua norte-americana, o mesmo IMC cai apenas na faixa moderada (16-18,5), mas a perda de 22% em 3 meses e a ingestão nula por mais de 7 dias já classificam como risco significativo com um critério só. Risco alto nas duas — e não foi o IMC que classificou.
- o que entra antes da primeira caloria
- Tiamina, e antes de qualquer aporte de carboidrato — inclusive antes do soro glicosado que se costuma pendurar enquanto a dieta não chega. A dose diverge entre as réguas (200-300 mg/dia na britânica, imediatamente antes e nos 10 primeiros dias; 100 mg na norte-americana), mas a indicação e o momento não divergem em nenhuma.
- os eletrólitos: repor junto ou repor antes
- Aqui as duas réguas discordam e a prova aproveita. A britânica escreve que a correção prévia dos níveis baixos é desnecessária e manda repor JUNTO com a dieta (K 2-4 mmol/kg/dia; P 0,3-0,6; Mg 0,2 EV ou 0,4 VO). A norte-americana manda CONSIDERAR segurar o início ou o aumento das calorias até que os eletrólitos estejam suplementados ou normalizados. O que nenhuma das duas autoriza é esperar passivamente a normalização espontânea sem repor.
- a primeira oferta
- Aporte deliberadamente baixo, com progressão lenta e monitorização. A britânica fixa teto de 10 kcal/kg/dia, chegando às necessidades plenas em 4-7 dias; a norte-americana parte de 10-20 kcal/kg nas primeiras 24 h e avança cerca de 33% da meta a cada 1-2 dias. As duas se tocam em 10 kcal/kg/dia — teto de uma, piso da outra. Ofertar 25-30 kcal/kg de imediato está fora das duas.
- a via, que aqui vem por último
- Só depois de resolvido o risco de realimentação a pergunta da via faz sentido — e ela se resolve como sempre: o tubo digestivo está funcionante? A disfagia é mecânica e alta, de modo que a via oral não serve, mas o intestino abaixo da lesão absorve. O acesso enteral distal à obstrução (sonda transtumoral ou jejunostomia) mantém a via digestiva. Parenteral só se não houver acesso a segmento absortivo.
Onde a banca derruba
- 1Não usar a sonda que o cirurgião deixou porque há anastomose O cateter nasojejunal locado no intraoperatório com a ponta distal à anastomose foi colocado exatamente para permitir alimentar sem passar pela sutura. A Diretriz ACERTO recomenda realimentação oral ou enteral em até 24 h com grau FORTE e evidência ALTA e escreve que isso vale MESMO em anastomoses digestivas; a BRASPEN acrescenta que o uso precoce de nutrição enteral no pós-operatório reduz a incidência de deiscência. Suspender a dieta 'para repouso da anastomose' é inventar uma indicação contra o texto de duas diretrizes.
- 2Tratar a ausência de ruídos hidroaéreos como contraindicação A frase das diretrizes é 'trato gastrointestinal funcionante e acessível', não 'peristalse audível'. Ruído é sinal semiológico grosseiro e tardio; a decisão se apoia em ausência de obstrução, ausência de isquemia, perfusão esplâncnica adequada e tolerância à oferta. Esperar o ruído voltar para alimentar prolonga o jejum que alimenta o íleo.
- 3Suspender a dieta enteral porque o doente está em uso de vasoativo A BRASPEN 2023 é explícita: o uso de droga vasoativa, por si só, não contraindica iniciar nem manter a nutrição enteral. O que muda é a cautela conforme a dose sobe, e a orientação é iniciar em dose trófica (~10-20 mL/h). O que manda adiar é outra coisa: fase de ressuscitação, PAM < 60 mmHg, lactato alto com acidose grave, dose de vasoativo EM ASCENSÃO, choque não controlado. Dose estável ou decrescente com perfusão adequada autoriza alimentar.
- 4Passar a sonda além do piloro por rotina A posição gástrica é o padrão sugerido pela BRASPEN 2023 (nível de evidência moderado). O pós-pilórico é reservado a alto risco de aspiração, intolerância não resolvida com procinéticos e contraindicação clínica à via gástrica. Buscar o posicionamento pós-pilórico como reflexo atrasa o início da dieta sem ganho demonstrado — e o atraso é o dano.
- 5Decorar 'o prazo' da parenteral sem perguntar onde o doente está Não existe um prazo. Existem quatro números publicados — 3º dia, 5º dia, 5-7 dias e 'não na 1ª semana' — e cada um pertence a um documento com escopo declarado. O ACERTO responde por cirurgia geral eletiva; a BRASPEN, por terapia intensiva. Alternativa que fixa um prazo universal, sem qualificar a população, é a que a prova usa para separar quem leu de quem decorou.
- 6Abrir a bolsa venosa antes de procurar por que a enteral não entrega Déficit de oferta enteral tem causas baratas e frequentes: sonda mal posicionada, intolerância que responde a procinético, interrupções de rotina para exames e procedimentos, prescrição de volume abaixo da meta. Todas se corrigem sem um acesso central — que traz risco de infecção de corrente sanguínea e exige controle glicêmico (alvo 140-180 mg/dL sob nutrição parenteral no doente grave).
- 7Alimentar o desnutrido grave com aporte pleno para 'recuperá-lo rápido' É o erro que mata. A oferta plena (25-30 kcal/kg/dia) num doente com jejum prolongado dispara a secreção de insulina e desloca fosfato, potássio e magnésio para dentro da célula, com hipofosfatemia abrupta, arritmia e falência respiratória. O relato de caso que abre o consenso da ASPEN descreve exatamente isso: fósforo caiu de 2,7 mg/dL para 1,1 mg/dL em 20 h de nutrição parenteral e seguiu para 0,4 mg/dL sem reposição, com hipotensão, arritmia e acidose.
- 8Achar que eletrólito normal exclui risco de realimentação A tabela de critérios da ASPEN traz uma nota de rodapé que é a própria armadilha: os eletrólitos podem estar normais apesar de déficit corporal total, e acredita-se que isso AUMENTE o risco. Normalidade plasmática num doente com semanas de jejum mede o que ainda circula, não o que existe no compartimento intracelular esvaziado.
- 9Deixar a tiamina para depois de instalar a dieta A tiamina entra antes da primeira caloria — e a primeira caloria inclui o soro glicosado prescrito enquanto se aguarda a nutrição. Ambas as réguas estrangeiras colocam a tiamina antes de alimentar; elas divergem apenas na dose (200-300 mg/dia na britânica, 100 mg na norte-americana). Nenhuma das duas discute a indicação.
- 10Ler o índice de massa corporal como o critério que classifica o risco IMC exatamente 16 kg/m² NÃO preenche o critério britânico, que exige valor abaixo de 16, e cai só na faixa moderada da régua norte-americana (16-18,5). Quem para no IMC subestima o risco. O que classifica esse doente no topo das duas listas é a perda ponderal (> 15% em 3-6 meses na britânica; 7,5% em 3 meses na norte-americana), a ingestão escassa prolongada e os eletrólitos baixos pré-dieta.
- 11Alimentar antes de controlar o foco na fístula ou na coleção não drenada Desnutrição na vigência de sepse não controlada não se corrige: nutrir com coleção aberta é gastar nutrição. A ordem é controle do foco, depois nutrição, depois definição da anatomia por imagem, e só então o plano operatório. Em fístula proximal de alto débito com íleo, a via passa a ser parenteral — mas só depois de o foco estar controlado.
Correta: Nas diretrizes ESPEN/BRASPEN, a via enteral é preferencial quando o trato gastrointestinal é funcional, mas quando a EN isolada nao atinge >50-60% da meta calorico-proteica apos ~48-72h — sobretudo em paciente de ALTO RISCO nutricional / gravemente desnutrido (perda de 14%, IMC 17,8, albumina 2,6) — indica-se nutricao parenteral SUPLEMENTAR (complementar) para alcancar o alvo, mantendo a EN. Errada: manter apenas EN insuficiente perpetua o deficit calorico-proteico num desnutrido grave, com piora do desfecho. Errada: nao ha sinais de fistula/deiscencia; suspender a EN funcionante e trocar por NPT total contraria a preferencia pela via enteral. Errada: jejum de 48-72h em desnutrido grave e deleterio; nao ha indicacao de repouso da anastomose sem complicacao. Errada: apos gastrectomia total com anastomose recente, a progressao para dieta oral plena imediata e precoce e o acesso jejunal justamente protege a via enteral distal a anastomose.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher, 44 anos, internada na UTI cirurgica no 3o dia de pos-operatorio de laparotomia por peritonite fecal secundaria a diverticulite perfurada, evoluiu com ileo paralitico prolongado e distensao abdominal importante. Encontra-se em ventilacao mecanica, sedada, em uso de noradrenalina 0,25 mcg/kg/min com PA 95/60 mmHg, FC 104 bpm, lactato em queda (2,1 mmol/L). Tentativa de nutricao enteral por sonda nasogastrica resultou em residuo gastrico elevado e vomitos, com abdome tenso e sem ruidos hidroaereos. A equipe questiona a melhor via de terapia nutricional. Qual a conduta mais apropriada?
Correta: Ha contraindicacao relativa/absoluta a nutricao enteral neste cenario: ileo paralitico com distensao abdominal, residuo gastrico elevado e vomitos configuram intolerancia digestiva / trato nao funcionante. Nessas situacoes as diretrizes indicam nutricao parenteral para evitar deficit nutricional prolongado — o choque ja esta em resolucao (vasopressor em dose moderada/decrescente, lactato caindo), o que nao contraindica a NP. Errada: insistir em EN gastrica em alto volume com residuo elevado e distensao aumenta risco de broncoaspiracao e isquemia intestinal. Errada: manter apenas soro glicosado por tempo indefinido gera deficit calorico-proteico. Errada: com abdome tenso e ileo, progredir EN pos-pilorica plena sem reavaliacao e inseguro (risco de isquemia). Errada: nao se justifica esperar 7 dias de jejum sistematicamente — em paciente critico o suporte deve ser iniciado precocemente pela via viavel, que aqui e a parenteral.
Homem, 30 anos, vitima de acidente automobilistico, submetido a laparotomia por trauma abdominal fechado, com resseccao de segmento de delgado e anastomose primaria. No 2o dia de pos-operatorio encontra-se estavel, extubado, sem drogas vasoativas, com transito intestinal em recuperacao e sem contraindicacoes ao uso do trato gastrointestinal. Estado nutricional previo normal. A equipe discute como iniciar o suporte nutricional. De acordo com as diretrizes atuais, qual e a via de escolha para a terapia nutricional neste paciente?
Correta: Principio fundamental da terapia nutricional cirurgica: 'se o intestino funciona, use-o'. A nutricao enteral e a via PREFERENCIAL sempre que o trato gastrointestinal esta funcionante e acessivel — associa-se a menor taxa de infeccao, manutencao da integridade/barreira da mucosa e menor custo em relacao a via parenteral. Paciente estavel, sem vasopressor, com transito em recuperacao e sem contraindicacao preenche o criterio. Errada: NPT so quando a EN e inviavel/contraindicada; nao se escolhe parenteral por 'rapidez'. Errada: nao ha indicacao de parenteral suplementar nem de jejum prolongado num trato funcionante. Errada: jejum de 7 dias em pos-operatorio e deleterio e desnecessario. Errada: hidratacao isolada nao supre necessidades calorico-proteicas.
Mulher, 62 anos, com neoplasia de esôfago e disfagia progressiva, apresentou perda de 14 kg (cerca de 22% do peso) nos últimos 3 meses, com ingestão oral quase nula há 10 dias. É internada para início de suporte nutricional. IMC 16 kg/m². PA 100/60 mmHg, FC 88 bpm, T 36,4 °C. Exames: potássio 3,2 mEq/L (VR 3,5-5,0), fósforo 2,1 mg/dL (VR 2,5-4,5), magnésio 1,4 mg/dL (VR 1,7-2,4). A equipe programa nutrição enteral por sonda. Qual a conduta mais adequada ao iniciar a terapia nutricional?
Correta: a paciente reúne critérios de altíssimo risco para síndrome de realimentação (IMC < 16, perda > 15% do peso, ingestão mínima > 10 dias e eletrólitos — K, P e Mg — já baixos antes de alimentar). A hipofosfatemia é o marcador bioquímico central. A conduta correta é corrigir potássio, fósforo e magnésio e repor tiamina ANTES/junto ao início, começar com aporte calórico reduzido (~10-15 kcal/kg/dia) e progredir devagar com monitorização eletrolítica seriada. Aporte pleno imediato é justamente o gatilho da síndrome, podendo causar hipofosfatemia grave, arritmia e óbito. A via parenteral não previne a realimentação — ao contrário, o aporte venoso rápido de glicose é ainda mais arritmogênico; além disso, com intestino funcionante, a via enteral é preferida. Postergar por 72 h sem repor eletrólitos não corrige o risco e prolonga o jejum. Repor só o potássio ignora a hipofosfatemia e a hipomagnesemia e manter aporte pleno desencadeia a síndrome.
Homem, 58 anos, foi submetido a gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gástrico há 3 dias. Evolui estável, afebril, com abdome flácido e ruídos hidroaéreos presentes. Recebeu cateter nasojejunal locado no intraoperatório, com sua extremidade posicionada distalmente à anastomose. A equipe estima que a ingestão oral plena só será possível após vários dias e indica suporte nutricional. Considerando um trato gastrointestinal funcionante e com via de acesso disponível, qual a via de escolha para a terapia nutricional?
Correta: a regra central da terapia nutricional cirúrgica é: se o trato gastrointestinal está funcionante e acessível, ele deve ser utilizado. O paciente tem peristalse presente e um cateter nasojejunal já locado distal à anastomose, condição ideal para nutrição enteral, que preserva a barreira intestinal, reduz translocação bacteriana e apresenta menos complicações infecciosas e menor custo que a parenteral. A parenteral total só se justifica quando a via enteral é impossível ou insuficiente; aqui há trato funcionante e acesso disponível, tornando-a desnecessária e mais arriscada. A parenteral periférica também é desnecessária pelo mesmo motivo e ainda tem aporte calórico limitado. Soro glicosado isolado não fornece aporte proteico-calórico adequado e levaria a desnutrição em jejum prolongado. Postergar o suporte por vários dias em paciente oncológico pós-gastrectomia agrava o catabolismo e o risco de complicações.
Homem, 45 anos, no 7º dia de pós-operatório de laparotomia por trauma abdominal com ressecção extensa de jejuno. Evolui com fístula enterocutânea de alto débito (cerca de 900 mL/dia) originada em alça jejunal proximal, associada a íleo adinâmico persistente e distensão abdominal. Está há vários dias sem aporte nutricional adequado, com balanço nitrogenado negativo. PA 118x74 mmHg, FC 92 bpm, sem sinais de sepse. Qual a conduta nutricional mais apropriada neste momento?
Correta: o raciocínio tem dois passos: primeiro reconhecer que a via enteral está contraindicada/inviável neste cenário (fístula jejunal proximal de alto débito somada a íleo adinâmico persistente), e depois concluir que a nutrição parenteral total é a via de suporte adequada até que o trato possa ser reutilizado ou a fístula controlada. A nutrição enteral proximal aumentaria o débito da fístula e não é tolerada com íleo. Alimentar em posição gástrica, proximal à fístula, aumentaria o débito e não seria absorvido com íleo. Dieta oral é inviável com íleo adinâmico e distensão, além de elevar o débito fistuloso. Apenas aguardar mantém o paciente em jejum catabólico prolongado, piorando a desnutrição e reduzindo a chance de cicatrização. Uma jejunostomia proximal à fístula despejaria conteúdo justamente no segmento fistulizado, agravando o débito; alimentação enteral só seria cogitada por via distal à fístula, o que não é a opção apresentada.
Homem de 68 anos com adenocarcinoma gástrico e risco nutricional alto pela ferramenta NRS-2002, candidato a gastrectomia total. Está ambulatorial, com ingestão oral parcialmente preservada, e a operação pode ser adiada por alguns dias. Segundo a Diretriz ACERTO, qual conduta pré-operatória está indicada?
A diretriz determina que terapia nutricional pré-operatória por via oral, enteral ou parenteral seja instituída aos candidatos a operação de moderado a grande porte que apresentem risco nutricional moderado a alto, com grau de recomendação forte e força de evidência alta, preferencialmente com suplementos proteicos por via oral. O mesmo documento determina que, em doentes de maior risco submetidos a operação de grande porte, a terapia nutricional inclua imunonutrientes — arginina, ácidos graxos ômega 3 e nucleotídeos —, e descreve prescrição de 5 a 10 dias na resposta sobre terapia nutricional pré-operatória e de 7 a 14 dias na resposta específica sobre fórmulas imunomoduladoras em desnutridos graves ou moderados. Parenteral por 30 dias não tem respaldo, e o jejum pré-operatório recomendado é abreviado, de 6 a 8 horas para sólidos e 2 horas para líquidos com carboidrato.
Mulher de 55 anos, no 3º dia de pós-operatório de hemicolectomia direita eletiva, estável, tolerando dieta por sonda nasoentérica sem intolerância. Pesa 60 kg. A equipe ajusta a prescrição nutricional. Segundo a Diretriz ACERTO, qual é a orientação de aporte para a maioria dos doentes em terapia nutricional enteral nos primeiros dias de pós-operatório?
A diretriz do perioperatório recomenda não mais que 25 kcal/kg/dia para a maioria dos doentes em terapia nutricional enteral nos primeiros dias de pós-operatório, com aporte proteico de aproximadamente 1,5 g/kg/dia. A frase começa por uma negativa porque é um teto, não um alvo. Vale separar essa régua da do doente grave, que é progressiva e começa mais baixo, com progressão para o patamar pleno depois dos primeiros dias: são documentos com escopos declaradamente diferentes, um para cirurgia geral eletiva e outro para terapia intensiva. Aporte de 40 kcal/kg/dia com 2,5 g/kg de proteína pertence à fase de recuperação do traumatizado, não ao terceiro dia de uma colectomia eletiva, e aporte hipocalórico permanente não é recomendado por nenhuma das duas.
Mulher de 62 anos com neoplasia de esôfago, internada para suporte nutricional. Perdeu 22% do peso em 3 meses e está com ingestão oral quase nula há 10 dias. Índice de massa corporal 16 kg/m². Potássio 3,2 mEq/L, fósforo 2,1 mg/dL e magnésio 1,4 mg/dL, todos abaixo do valor de referência. Aplicando os critérios de risco de síndrome de realimentação do NICE, qual afirmação é correta?
Pelo NICE, um único critério da lista maior basta para classificar alto risco, e aqui dois deles estão preenchidos: perda ponderal não intencional maior que 15% nos últimos 3 a 6 meses (22% em 3 meses) e níveis baixos de potássio, fosfato ou magnésio antes de alimentar. O índice de massa corporal, ao contrário do que a intuição sugere, não preenche o critério: a régua exige valor abaixo de 16 kg/m², e o valor da cena é exatamente 16. Na régua da ASPEN esse mesmo índice cai apenas na faixa de risco moderado, entre 16 e 18,5, enquanto a perda de 22% em 3 meses e a ingestão nula por mais de 7 dias já bastam para risco significativo. Dosagem sérica de tiamina não integra nenhuma das duas listas, e o próprio consenso da ASPEN registra que dosar tiamina de rotina dificilmente tem valor.
Homem de 30 anos, vítima de acidente automobilístico, submetido a laparotomia por trauma abdominal fechado, com ressecção de segmento de delgado e anastomose primária. No 2º dia de pós-operatório encontra-se estável, extubado, sem drogas vasoativas, com trânsito intestinal em recuperação e sem contraindicações ao uso do trato gastrointestinal. Estado nutricional prévio normal. Qual é a via de escolha para o suporte nutricional?
A via digestiva é preferencial sempre que o trato gastrointestinal estiver funcionante e acessível, e nesta cena as duas condições estão descritas: trânsito em recuperação e ausência de contraindicação. A presença de anastomose primária recente não altera a indicação — a Diretriz ACERTO afirma que a realimentação precoce vale mesmo em anastomoses digestivas, e a diretriz do doente grave registra que o uso precoce de nutrição enteral reduz a incidência de deiscência. A nutrição parenteral acrescenta risco de infecção de corrente sanguínea e exige controle glicêmico apertado, sem ganho quando o intestino serve. Jejum prolongado e hidratação isolada mantêm o balanço nitrogenado negativo num doente já hipermetabólico.
Homem de 58 anos, no 5º dia de pós-operatório de gastrectomia total por adenocarcinoma, na enfermaria. Está estável, sem drogas vasoativas, afebril, com dreno abdominal de baixo débito seroso e sem sinais de deiscência. Recebe dieta por sonda nasojejunal locada no intraoperatório, em progressão e sem intolerância, mas a oferta atinge apenas 45% da meta calórico-proteica. Segundo a diretriz brasileira de intervenções nutricionais no perioperatório, qual é a conduta?
A Diretriz ACERTO prescreve terapia nutricional parenteral, isoladamente ou associada à enteral, quando a via digestiva está impossibilitada ou quando a oferta calórica não atinge 60% da meta planejada após cinco dias de pós-operatório. O doente é de enfermaria, pós-operatório eletivo, estável e sem disfunção orgânica: está sob a jurisdição dessa diretriz, e não sob a do paciente grave, que veta o uso sistemático de parenteral suplementar na primeira semana em doentes de terapia intensiva. A via enteral não se suspende — ela continua, e a parenteral completa a diferença. Suspender ou interromper a oferta agrava o déficit, e a dieta oral plena não substitui a sonda num doente que ainda não tolera volume.
Homem de 45 anos, no 7º dia de pós-operatório de laparotomia por trauma abdominal com ressecção extensa de jejuno. Evolui com fístula enterocutânea de alto débito, cerca de 900 mL/dia, originada em alça jejunal proximal, associada a íleo adinâmico persistente e distensão abdominal. Está sem aporte nutricional adequado há vários dias, com balanço nitrogenado negativo, afebril e sem coleções à tomografia. Qual é a conduta nutricional?
A fístula jejunal proximal de alto débito com íleo adinâmico é o cenário cirúrgico em que a hierarquia das vias se inverte: não há segmento absortivo acessível abaixo do orifício, de modo que a oferta pela boca ou por sonda gástrica aumenta o débito sem alimentar o doente. Nessa situação a via digestiva está impossibilitada, e a Diretriz ACERTO prescreve terapia nutricional parenteral. Alimentar por acesso proximal à origem da fístula é o oposto do necessário, porque entrega o nutriente acima do orifício; alimentar pela via distal só seria possível se houvesse alça funcionante além dele. Hidratação isolada mantém o balanço nitrogenado negativo, e sepse e desnutrição são justamente o que mata na fístula — aqui não há foco a drenar, o que autoriza priorizar a nutrição.
Homem de 58 anos foi submetido a gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gástrico há 3 dias. Evolui estável, afebril, com abdome flácido e ruídos hidroaéreos presentes. Recebeu cateter nasojejunal locado no intraoperatório, com a extremidade posicionada distalmente à anastomose. A equipe estima que a ingestão oral plena só será possível após vários dias e indica suporte nutricional. Qual é a conduta nutricional correta?
Trato gastrointestinal funcionante e acessível manda usar a via digestiva, e aqui o acesso já existe: o cateter nasojejunal foi locado na mesa exatamente para permitir alimentar sem passar pela sutura. A Diretriz ACERTO recomenda realimentação oral ou enteral em até 24 horas de pós-operatório abdominal eletivo, com grau de recomendação forte e força de evidência alta, e escreve que isso vale mesmo em casos de anastomoses digestivas; a diretriz BRASPEN do paciente grave acrescenta que o uso precoce de nutrição enteral no pós-operatório reduz a incidência de deiscência de anastomose. Não há indicação de nutrição parenteral, porque a via digestiva está disponível, e não há indicação de jejum ou de soro glicosado isolado, que apenas prolongam o déficit calórico-proteico sem proteger a sutura.
Mulher de 60 anos, no 4º dia de pós-operatório de laparotomia por peritonite fecal, internada na unidade de terapia intensiva. Está em ventilação mecânica, com noradrenalina em dose estável e decrescente, lactato normal, sem distensão abdominal e sem resíduo gástrico elevado. A dieta enteral corre por sonda gástrica e entrega cerca de 45% da meta calórica. Segundo a diretriz brasileira de terapia nutricional no paciente grave, qual conduta é a mais adequada?
A diretriz BRASPEN do paciente grave responde que a nutrição parenteral suplementar não deve ser sistematicamente utilizada na primeira semana em pacientes graves, e essa é uma das poucas recomendações do documento com nível de evidência alto. No 4º dia, a conduta é insistir na via digestiva e corrigir o que limita a oferta — posição da sonda, procinético, interrupções de rotina, volume prescrito. A mesma diretriz afirma que o uso de droga vasoativa, por si só, não contraindica iniciar nem manter a nutrição enteral, desde que a dose esteja estável ou decrescente e a perfusão adequada; suspender a dieta por esse motivo não tem respaldo. Trocar a via por parenteral total tampouco se justifica, porque o trato digestivo está funcionante e tolerando.
Homem de 66 anos, no 2º dia de pós-operatório de laparotomia por perfuração de cólon, em terapia intensiva. Está sedado, em ventilação mecânica, com noradrenalina 0,15 mcg/kg/min em dose estável há 12 horas, lactato de 1,6 mmol/L em queda e abdome sem distensão. A equipe discute o início da terapia nutricional. Qual conduta está de acordo com a diretriz brasileira do paciente grave?
A diretriz é explícita ao afirmar que o uso de droga vasoativa, por si só, não contraindica iniciar ou manter a nutrição enteral, e sugere iniciar ou reiniciar em dose trófica, da ordem de 10 a 20 mL/h, com acompanhamento de sinais e sintomas de intolerância, desde que haja estabilidade hemodinâmica com microperfusão restabelecida e ressuscitação volêmica adequada. O que manda adiar ou suspender é outro conjunto: fase de ressuscitação em curso, pressão arterial média abaixo de 60 mmHg, lactato elevado com acidose metabólica grave, dose de vasoativo em ascensão e choque não controlado. Nada disso está presente aqui. Meta plena de imediato também não é recomendada na fase aguda, e sedação não figura em nenhuma lista de contraindicação.
Doente de 70 anos em terapia intensiva, com indicação de nutrição enteral por sonda. Não tem histórico de broncoaspiração, não apresenta intolerância à dieta e não há contraindicação clínica à alimentação por via gástrica. A equipe discute a posição em que a sonda deve ser locada. Qual é a orientação da diretriz brasileira do paciente grave?
A diretriz sugere a administração da nutrição enteral em posição gástrica como padrão, com nível de evidência moderado, e reserva o posicionamento pós-pilórico para três situações: alto risco de aspiração, intolerância à dieta não resolvida com procinéticos e contraindicação clínica à alimentação por via gástrica. Nenhuma delas está presente. Buscar o posicionamento distal por rotina atrasa o início da dieta sem ganho demonstrado, e o atraso é justamente o dano que se quer evitar. Ventilação mecânica isolada não é indicação de sonda pós-pilórica, e a disponibilidade de equipe não é o critério que a diretriz usa.
Homem de 54 anos, etilista, internado com desnutrição grave e ingestão quase nula há duas semanas. Índice de massa corporal 15 kg/m², potássio 3,0 mEq/L, fósforo 1,9 mg/dL e magnésio 1,3 mg/dL. A equipe programa iniciar terapia nutricional hoje. Qual é a conduta inicial correta?
O doente preenche vários critérios de alto risco de síndrome de realimentação, e neles a primeira carga de carboidrato é o evento perigoso: a insulina desloca fosfato, potássio e magnésio para o intracelular e o plasma, já no limite, despenca. A conduta reúne três atos que não se substituem — repor os eletrólitos, administrar tiamina antes de qualquer caloria (inclusive antes de soro glicosado) e iniciar em aporte deliberadamente baixo com progressão lenta. O NICE fixa teto de 10 kcal/kg/dia, descendo a 5 kcal/kg nos casos extremos, com necessidades plenas em 4 a 7 dias; a ASPEN parte de 10 a 20 kcal/kg nas primeiras 24 horas, avançando cerca de 33% da meta a cada 1 a 2 dias. Aporte pleno imediato é o erro que produz hipofosfatemia grave e arritmia, e espera passiva não corrige déficit corporal total.
Paciente no décimo dia de pós-operatório persiste sem tolerar dieta por íleo prolongado, com perda de 8% do peso e albumina em queda. Qual a conduta nutricional?
Quando o intestino permanece indisponível por período prolongado, tipicamente além de sete dias, e há sinais de desnutrição em curso, a nutrição parenteral passa a estar indicada, sem abandonar as tentativas de uso do trato digestivo, ainda que em volume trófico, para preservar a mucosa. Manter apenas glicosado é o erro silencioso que se repete em enfermaria: oferece cerca de 400 kcal por dia e nenhuma proteína, aprofundando o catabolismo. Forçar dieta em paciente que vomita expõe à broncoaspiração. Gastrostomia não resolve íleo, que é problema de motilidade global e não de acesso. Suspender toda a oferta calórica confunde repouso intestinal com jejum terapêutico e agrava o quadro.
Paciente com câncer de esôfago e desnutrição importante será submetido a tratamento neoadjuvante e, depois, a esofagectomia com reconstrução por tubo gástrico. Qual a via de acesso nutricional mais adequada?
O estômago será transformado no conduto que substitui o esôfago, e uma gastrostomia compromete a grande curvatura e a vascularização de que o tubo depende, podendo inviabilizar a reconstrução — por isso a via de escolha é a jejunostomia. É justamente a gastrostomia o distrator forte, porque é o acesso enteral mais familiar e mais fácil de obter. Nutrição parenteral só entra quando o trato digestivo não pode ser usado, e não como primeira opção em paciente com intestino funcionante.
Grande queimado com 45% de superfície corporal queimada, no décimo quinto dia de internação, evolui com sepse sem foco definido, elevação de bilirrubina e enzimas canaliculares, e distensão vesicular à ultrassonografia sem cálculos. Além da colecistite alitiásica, qual outra hipótese deve ser considerada nesse cenário?
Pacientes críticos, sobretudo grandes queimados em nutrição parenteral, desenvolvem colestase multifatorial — pela própria sepse, pela nutrição parenteral e por drogas — que eleva bilirrubina e enzimas canaliculares sem obstrução mecânica; reconhecer essa possibilidade evita atribuir tudo à vesícula, mas também não pode servir de desculpa para ignorar uma colecistite que precisa ser drenada. Por isso as duas hipóteses coexistem e a decisão se apoia na imagem e na evolução. Cirrose não se instala em 15 dias, Gilbert cursa com bilirrubina indireta e sem alteração de enzimas canaliculares, e neoplasia biliar não tem instalação aguda.
Após o controle do foco, um paciente com gangrena de Fournier extensa mantém-se com ferida aberta, catabólico, com albumina de 2,1 g/dL e trato gastrointestinal funcionante. Qual é a conduta nutricional?
Trato gastrointestinal funcionante manda usar o intestino: a via enteral preserva a barreira mucosa, tem menos infecção relacionada a cateter e custo menor, e o doente com ferida extensa precisa de aporte proteico alto, na faixa de 1,5 a 2,0 g/kg por dia, para cicatrizar. A parenteral é o distrator mais escolhido por parecer mais potente, mas fica reservada a quem não tolera a via enteral ou não tem intestino disponível. Albumina endovenosa corrige um número de laboratório, não o estado nutricional. E restringir proteína por medo renal é conduta antiga e prejudicial em paciente catabólico.
Qual medida de suporte é fundamental no paciente com síndrome de Fournier durante a fase de desbridamentos seriados?
O suporte deve acompanhar a fase clínica, a estabilidade, as necessidades nutricionais e a tolerância. Hipercatabolismo e perdas pela ferida não justificam hiperalimentação precoce: o aporte de energia e proteína é planejado e progressivo. O controle glicêmico deve evitar hiperglicemia importante e hipoglicemia. Jejum prolongado ou restrição fixa sem avaliação não substituem terapia nutricional. Fluidos são ajustados à perfusão e às perdas, e corticoide não é tratamento rotineiro do edema perineal da síndrome de Fournier.
Paciente com fístula enterocutânea de alto débito originada em jejuno proximal, com abdome sem obstrução distal. Qual é a estratégia nutricional mais adequada?
Em fístula proximal de alto débito, a via enteral plena aumenta o volume drenado e não garante absorção, de modo que a nutrição parenteral se torna a via principal, com aporte proteico elevado; o estímulo enteral trófico pode ser mantido quando tolerado, preservando a barreira intestinal. Fístulas distais e de baixo débito, ao contrário, costumam permitir nutrição enteral. Manter jejum sem suporte é o erro que leva o paciente à desnutrição e à imunossupressão, e esperar a albumina despencar para iniciar suporte inverte a lógica preventiva do cuidado nutricional.
Qual é o papel do suporte nutricional no paciente cirúrgico com resposta inflamatória intensa e catabolismo?
A via enteral é preferida sempre que o trato digestivo estiver funcionante, porque preserva a barreira intestinal, reduz translocação bacteriana e se associa a menos complicações infecciosas do que a parenteral, e o início precoce com progressão conforme tolerância é a recomendação. Manter jejum até a resolução da inflamação prolonga o catabolismo. Parenteral para todos desde o primeiro dia acrescenta risco de infecção de cateter e complicações metabólicas sem benefício. Soro glicosado isolado não nutre. Restringir proteína em paciente catabólico agrava a perda de massa magra e a cicatrização.
Qual é a indicação de nutrição parenteral em paciente cirúrgico?
A via parenteral é indicada quando o intestino não pode ser usado, como em obstrução, fístula de alto débito, isquemia intestinal ou síndrome do intestino curto grave, ou quando a via enteral não alcança as metas. Indicá-la a todo paciente operado engana quem quer garantir aporte, mas acrescenta risco infeccioso e metabólico sem necessidade.
Qual instrumento é utilizado para triagem do risco nutricional em pacientes hospitalizados que serão submetidos a cirurgia?
A identificação do risco nutricional antes da cirurgia usa instrumentos validados que combinam perda ponderal, ingestão alimentar, índice de massa corporal e gravidade da doença, orientando a necessidade de terapia nutricional pré-operatória. Os demais escores enganam por serem ferramentas cirúrgicas conhecidas, mas avaliam risco trombótico, gravidade de complicações, nível de consciência e risco anestésico.
Paciente de 60 anos será submetido a gastrectomia eletiva. Segundo os protocolos modernos de recuperação acelerada, qual é a orientação sobre o jejum pré-operatório em paciente sem risco de broncoaspiração?
O jejum abreviado com líquidos claros até duas horas reduz desconforto, sede, resistência insulínica e náusea, sem aumentar risco de aspiração em pacientes sem esvaziamento gástrico retardado. Manter jejum prolongado engana porque foi a regra por décadas e ainda é aplicada por hábito, mas ela agrava o catabolismo e a desidratação sem qualquer benefício de segurança demonstrado.
Sobre a imunonutrição no perioperatório de cirurgia oncológica do trato digestivo, qual afirmação está correta?
As fórmulas imunomoduladoras administradas no perioperatório mostraram redução de complicações infecciosas e de tempo de internação em cirurgia oncológica digestiva, sobretudo em desnutridos. Considerá-la substituta da avaliação nutricional engana quem enxerga a fórmula como solução isolada, mas ela é apenas um componente de uma estratégia que começa pela triagem e pelo cálculo das metas.
Qual é a principal complicação infecciosa associada à nutrição parenteral total?
A via central obrigatória para soluções hiperosmolares torna a infecção de cateter a complicação infecciosa mais temida, exigindo técnica asséptica rigorosa na inserção e no manuseio. A pneumonia aspirativa engana porque é complicação relevante, mas está associada à nutrição enteral com sonda, sobretudo em pacientes com esvaziamento gástrico lentificado e cabeceira baixa.
Qual acesso enteral é preferido para nutrição prolongada em paciente submetido a esofagectomia ou gastrectomia total?
A jejunostomia permite nutrir além da anastomose, com segurança e por tempo prolongado, o que é essencial nessas operações de alto risco de complicação anastomótica. Optar pela via parenteral engana quem teme mexer no trato recém-operado, mas o intestino distal está funcionante e usá-lo reduz infecção e preserva a barreira intestinal.
Paciente idoso, desnutrido, no pós-operatório de grande cirurgia abdominal, apresenta cicatrização lenta e infecção de ferida. Qual a relação entre desnutrição e esses desfechos?
A falta de substrato proteico e de micronutrientes prejudica a formação de colágeno, a função dos neutrófilos e a resposta imune celular, o que se traduz em mais infecção de sítio cirúrgico, deiscência e mortalidade. Achar que o antibiótico compensa engana porque a profilaxia reduz a carga bacteriana, mas não substitui a capacidade do hospedeiro de cicatrizar e de responder à infecção.
Qual é o risco de oferta calórica excessiva no paciente crítico cirúrgico?
A superalimentação não reverte o catabolismo e produz hiperglicemia, acúmulo de gordura no fígado e maior produção de gás carbônico, o que dificulta o desmame ventilatório. Supor benefício proporcional às calorias engana quem raciocina que mais oferta compensa o hipermetabolismo, mas na fase aguda o objetivo é uma oferta ajustada e progressiva, não máxima.
Qual conduta reduz a resistência insulínica pós-operatória e faz parte dos protocolos de recuperação acelerada?
Chegar à cirurgia em estado alimentado reduz a resistência insulínica, o desconforto e a náusea, e faz parte do conjunto de medidas que aceleram a recuperação. Manter jejum prolongado engana por parecer mais seguro do ponto de vista anestésico, mas o paciente chega catabólico e desidratado, com pior controle glicêmico no pós-operatório.
Paciente com câncer de esôfago apresenta perda de 15% do peso em 3 meses e ingestão oral muito reduzida. A cirurgia está programada. Qual a conduta nutricional?
A desnutrição grave aumenta complicações infecciosas e deiscências, e o suporte nutricional por uma a duas semanas antes da operação reduz esse risco, com a via enteral preferida sempre que o trato digestivo funciona. Escolher a via parenteral de partida engana quem vê a ingestão oral reduzida como impedimento, mas o acesso enteral pós-obstrução, por sonda ou estoma, costuma ser viável.
Sobre o suporte nutricional no grande queimado, é correto afirmar que:
A resposta metabólica ao trauma térmico é a mais intensa e duradoura da cirurgia, com catabolismo proteico acentuado, e nutrir cedo pela via enteral reduz translocação bacteriana e preserva a massa magra. Restringir proteína engana porque a perda proteica pela ferida e pelo catabolismo é justamente o que precisa ser compensado. A via parenteral fica reservada a quem não tolera a enteral.
Paciente em nutrição enteral por sonda apresenta distensão abdominal, resíduo gástrico elevado e vômitos. Qual a conduta inicial?
A intolerância gástrica é manejada com ajuste da velocidade, elevação da cabeceira, procinético e, se persistir, posicionamento além do piloro, mantendo a via enteral sempre que possível. Migrar de imediato para a parenteral engana quem interpreta a intolerância como falha da via, mas a maioria dos casos é resolvida com ajustes simples, sem os riscos do acesso central.
Qual é o princípio que orienta a escolha da via de terapia nutricional?
A nutrição enteral preserva o trofismo da mucosa, reduz a translocação bacteriana, tem menor custo e menos complicações infecciosas, o que a coloca como primeira escolha. Preferir a via parenteral pela precisão da oferta engana quem valoriza o controle calórico, mas o custo é infecção de cateter, disfunção hepática e hiperglicemia, além da atrofia da mucosa intestinal.
Qual complicação metabólica é frequente em pacientes em nutrição parenteral e exige monitorização regular?
A oferta contínua de glicose em paciente com resistência insulínica gera hiperglicemia, e o uso prolongado da via parenteral se associa a alterações eletrolíticas e a colestase com elevação das enzimas canaliculares, exigindo monitorização e revisão periódica da fórmula. As demais endocrinopatias enganam por serem distúrbios metabólicos conhecidos, mas não decorrem da terapia nutricional.
Qual medida é recomendada para reduzir o risco de broncoaspiração em paciente recebendo nutrição enteral?
A elevação da cabeceira reduz o refluxo do conteúdo gástrico e é uma das medidas mais simples e efetivas na prevenção da pneumonia aspirativa, junto com a avaliação de tolerância e o posicionamento pós-pilórico em pacientes de risco. Administrar toda a oferta em bolus rápido engana por economizar tempo de equipe, mas aumenta distensão, refluxo e risco de aspiração.
Paciente submetido a gastrectomia total por câncer gástrico, sem complicações intraoperatórias. Quando deve ser iniciada a nutrição no pós-operatório, segundo as recomendações atuais?
A oferta precoce reduz complicações infecciosas e tempo de internação, sem aumentar deiscências, e é parte central dos protocolos de recuperação acelerada. Esperar a eliminação de flatos engana porque foi a regra clássica e ainda orienta muitas prescrições, mas o intestino delgado recupera a motilidade em horas, mesmo enquanto o estômago e o cólon permanecem lentificados.
Paciente gravemente desnutrido inicia terapia nutricional e apresenta, em 48 horas, hipofosfatemia, hipopotassemia, hipomagnesemia e retenção hídrica com sinais de insuficiência cardíaca. Qual o diagnóstico?
A reintrodução de calorias em paciente cronicamente desnutrido desloca fósforo, potássio e magnésio para o intracelular e expande o volume, com risco de arritmia e falência cardíaca — a prevenção é iniciar com oferta baixa, repor eletrólitos e tiamina e progredir lentamente. Atribuir a um quadro séptico engana porque a deterioração é temporalmente ligada ao início da dieta, e o padrão eletrolítico é característico.
Paciente com fístula enterocutânea de alto débito no pós-operatório de laparotomia. Qual a conduta nutricional inicial?
A fístula de alto débito exige controle do efluente, correção de perdas e suporte nutricional, geralmente parenteral no início, com aproveitamento da via enteral distal quando o anatômico permite. Manter apenas hidratação com solução glicosada engana quem foca na volemia, mas o paciente entra em desnutrição rapidamente, e a desnutrição é justamente o que impede o fechamento espontâneo da fístula.
Qual é a meta proteica habitualmente recomendada para o paciente cirúrgico em estado hipercatabólico?
O paciente em resposta metabólica ao trauma tem proteólise acelerada, e a oferta proteica ampliada atenua a perda de massa magra, ainda que não a impeça completamente. Restringir proteína engana quem se preocupa com a ureia e a função renal, mas a limitação agrava a perda muscular e prejudica a cicatrização, sem proteger o rim.
Sobre a terapia nutricional no paciente cirúrgico, é correto afirmar que:
Usar o intestino preserva a barreira mucosa e reduz infecção, e a alimentação precoce após cirurgias com anastomose mostrou-se segura, sem aumento de deiscência. Acreditar que o jejum protege a anastomose engana: é conceito antigo e desmentido, que apenas prolonga o íleo e a desnutrição. A via parenteral entra quando a enteral não é possível ou não atinge as metas.
Sobre a imunonutrição no perioperatório de cirurgia oncológica de grande porte do trato digestivo, é correto afirmar que:
O benefício mais consistente aparece em cirurgias digestivas de grande porte e em pacientes com risco nutricional, com redução de complicações infecciosas. Estender a indicação a todos engana pelo custo e pela ausência de ganho em pacientes bem nutridos submetidos a procedimentos menores. O uso é perioperatório, começando antes da cirurgia, e complementa as demais medidas.
Sobre a avaliação do risco nutricional no pré-operatório, é correto afirmar que:
Pacientes gravemente desnutridos têm mais infecção, deiscência e mortalidade, e o suporte nutricional por algumas semanas antes de uma cirurgia eletiva reduz esse risco. A albumina engana como marcador isolado porque cai em qualquer inflamação e reflete mais a resposta inflamatória do que o estado nutricional. O rastreio pertence à avaliação pré-operatória, não ao pós.
Sobre a síndrome de realimentação em idoso gravemente desnutrido, qual alteração laboratorial é característica e como preveni-la?
A reintrodução rápida de calorias em paciente gravemente desnutrido desloca fósforo, potássio e magnésio para o intracelular junto com a glicose, e a hipofosfatemia grave pode causar arritmia, insuficiência respiratória e morte. A prevenção é o início lento e progressivo do aporte, com monitorização e reposição eletrolítica e tiamina antes das calorias — errar essa sequência transforma o tratamento em iatrogenia fatal.
Sobre a indicação de suplementação nutricional oral em idoso desnutrido hospitalizado, qual afirmação está correta?
A suplementação oral, quando associada à abordagem das causas e ao acompanhamento, reduz complicações e melhora desfechos em idosos desnutridos hospitalizados. Ela complementa a alimentação habitual, não a substitui, e deve começar durante a internação — adiar para depois da alta engana quem considera o problema secundário à doença aguda, quando é justamente na internação que o catabolismo se acelera.
Além do tratamento da infecção pleural, qual medida deve ser lembrada no paciente etilista internado com empiema e desnutrição?
No etilista desnutrido, a oferta de glicose sem tiamina prévia pode precipitar encefalopatia de Wernicke, e a renutrição rápida desencadeia síndrome de realimentação, com queda abrupta de fósforo, magnésio e potássio e risco de arritmia e insuficiência respiratória - a estratégia correta é tiamina primeiro, aporte calórico progressivo e monitorização de eletrólitos. Infundir glicose hipertônica rapidamente é exatamente o gatilho dos dois problemas. Restrição proteica e jejum prolongado agravam a desnutrição e prejudicam a cicatrização pleural e a resposta imune.
Paciente desnutrido grave inicia suporte nutricional e, em 72 horas, apresenta fósforo 1,2 mg/dL, potássio 2,8 mg/dL, magnésio baixo, edema e arritmia. Qual o diagnóstico e a conduta?
Ao reintroduzir calorias, a insulina desloca fósforo, potássio e magnésio para o intracelular e expande o volume: o resultado é hipofosfatemia grave, arritmias, fraqueza muscular respiratória e insuficiência cardíaca - a síndrome de realimentação. A prevenção é começar com aporte reduzido, repor eletrólitos antes e durante, e administrar tiamina. Interpretar a arritmia e o edema como insuficiência cardíaca primária e correr para o diurético agrava a depleção eletrolítica, que é justamente o problema. O paciente de maior risco é o mesmo com risco de Wernicke, o que faz as duas condições andarem juntas.
Mulher de 44 anos, alcoolista e desnutrida, é internada e recebe nutrição enteral hipercalórica. No terceiro dia apresenta fraqueza muscular difusa, insuficiência respiratória e confusão. Fósforo 1,0 mg/dL, potássio 2,8 mEq/L, magnésio 1,2 mg/dL. Qual o diagnóstico?
A oferta abrupta de calorias, sobretudo de carboidrato, em paciente cronicamente desnutrido dispara secreção de insulina e desloca fósforo, potássio e magnésio para o intracelular, produzindo a queda combinada desses três íons com fraqueza muscular, insuficiência respiratória por falha diafragmática, arritmias e alteração neurológica. A encefalopatia de Wernicke é o distrator forte porque coexiste no mesmo perfil de paciente e também deve ser tratada com tiamina, mas ela não explica a tríade eletrolítica. A prevenção é aumentar as calorias lentamente e repor eletrólitos e tiamina antes.
Paciente cirúrgico com trato gastrointestinal funcionante necessita de suporte nutricional por incapacidade de ingestão oral adequada. Qual a via de escolha?
Quando o intestino funciona, ele deve ser usado: a via enteral preserva o trofismo da mucosa, reduz translocação bacteriana, tem menos complicações infecciosas e custa menos que a parenteral. Indicar nutrição parenteral por conveniência é o erro clássico, e ela deve ficar reservada a quem tem trato inacessível ou insuficiente. Manter apenas soro glicosado por dias não é suporte nutricional e acelera o catabolismo, oferecendo uma fração ínfima das necessidades calóricas. O jejum prolongado no perioperatório é hoje ativamente combatido.
Qual conduta reduz a incidência de complicações infecciosas em pacientes que recebem nutrição parenteral total?
As complicações da nutrição parenteral concentram-se na infecção de cateter e na hiperglicemia, e o binômio técnica asséptica com controle glicêmico é o que reduz desfechos adversos. Ofertar calorias em excesso é o erro conceitual que persiste: a hiperalimentação aumenta produção de gás carbônico, esteatose hepática e hiperglicemia, sem qualquer benefício. Antibiótico profilático contínuo seleciona flora resistente. A troca programada de cateter central sem sinais de infecção não reduz infecção e acrescenta risco mecânico.
Paciente desnutrido grave, com 12 dias de jejum quase completo, inicia nutrição enteral. Após 48 horas apresenta queda de fósforo para 1,1 mg/dL, hipocalemia, hipomagnesemia e edema, com dispneia. Qual a complicação?
A oferta de carboidrato em paciente cronicamente desnutrido dispara a secreção de insulina e joga fósforo, potássio e magnésio para dentro da célula, produzindo o quadro da síndrome de realimentação, que pode cursar com arritmia, insuficiência respiratória e morte. A prevenção é reconhecer o risco, iniciar a oferta calórica em ritmo lento, repor tiamina antes das calorias e monitorar eletrólitos diariamente. Atribuir a piora a sepse ou a sobrecarga cardíaca é o erro que leva a suspender líquidos em vez de repor fósforo, que é o que salva.
Homem de 61 anos, no quinto dia de pós-operatório de gastrectomia total por neoplasia, em nutrição parenteral iniciada há 48 horas, apresenta fraqueza, dificuldade de desmame ventilatório e confusão. Fósforo de 1,1 mg/dL. Qual a conduta imediata?
A instalação de hipofosfatemia grave logo após o início do suporte nutricional em paciente desnutrido é síndrome de realimentação, e a conduta correta é recuar na oferta calórica, repor os eletrólitos e garantir tiamina, retomando a progressão lentamente. Aumentar as calorias é exatamente o que agrava o quadro, e é o reflexo natural de quem vê fraqueza e pensa em desnutrição. Suspender todo o suporte também é errado, porque o jejum prolongado tem custos próprios.
Paciente em nutrição parenteral total há 3 semanas apresenta elevação de enzimas hepáticas com padrão colestático. Qual a conduta inicial?
A disfunção hepatobiliar associada à nutrição parenteral relaciona-se à superalimentação, ao excesso de carboidrato e lipídio e à ausência de estímulo enteral, que reduz a contração da vesícula e favorece colestase e barro biliar; a medida mais eficaz é reintroduzir alimento no intestino, ainda que em volume trófico, além de ajustar a fórmula. Aumentar lipídios agrava o quadro, e suspender todo o suporte troca um problema por desnutrição.
Qual conduta previne a síndrome de realimentação em paciente de alto risco que iniciará suporte nutricional?
A prevenção consiste em identificar o paciente de risco — jejum prolongado, índice de massa corporal muito baixo, alcoolismo, perda ponderal acentuada — e iniciar com cerca de metade ou menos das necessidades calóricas, com tiamina antes da primeira carga de glicose e reposição preventiva de fósforo, potássio e magnésio, progredindo em dias. Esperar sintomas neurológicos para repor tiamina é aguardar a encefalopatia de Wernicke, cujo dano pode ser irreversível.
Paciente cirúrgico com trato gastrointestinal funcionante e previsão de jejum prolongado. Qual via de suporte nutricional deve ser preferida?
A regra é simples e permanece válida: se o intestino funciona, use o intestino. A via enteral mantém o trofismo da mucosa, preserva a barreira contra translocação bacteriana e associa-se a menos complicações infecciosas e menor custo que a parenteral, que fica reservada a quem não pode usar o trato digestivo ou não atinge as metas por ele. Escolher a parenteral pela precisão do aporte é o raciocínio que ignora as consequências biológicas do intestino em desuso.
Qual meta calórica e proteica é geralmente adequada ao paciente cirúrgico crítico em fase de estabilização?
No paciente crítico o catabolismo proteico é intenso, e as recomendações atuais privilegiam aporte proteico generoso com progressão calórica gradual na fase aguda, evitando tanto a superalimentação precoce quanto o débito calórico acumulado. Restringir proteína para poupar o rim é conduta ultrapassada que acelera a perda de massa magra sem benefício renal, e é o erro que mais aparece nas prescrições de enfermaria quando a creatinina sobe.
Sobre a escolha da via de terapia nutricional em paciente cirúrgico com trato gastrointestinal funcionante, qual afirmação é correta?
Com intestino funcionante, a via enteral vence por preservar a barreira mucosa e reduzir infecção, custo e tempo de internação, e deve ser iniciada precocemente mesmo em pós-operatório abdominal na maioria das situações. A parenteral fica reservada à falência intestinal, obstrução, fístula de alto débito ou impossibilidade de atingir a meta pelo trato. Indicá-la após apenas 24 horas de ingestão subótima é excesso que expõe a infecção de cateter e a distúrbios metabólicos.
Qual eletrólito é o marcador central da síndrome de realimentação e o principal responsável pelas complicações graves?
A hipofosfatemia é o marcador definidor: o fósforo é consumido na fosforilação da glicose e na síntese de trifosfato de adenosina e de 2,3-difosfoglicerato, e sua queda abrupta compromete a contratilidade miocárdica, a força diafragmática e a liberação de oxigênio pela hemoglobina. Potássio e magnésio caem junto e agravam o quadro, mas é o fósforo que define a síndrome e orienta a monitorização diária nas primeiras 72 horas.
Homem de 48 anos em pós-operatório de laparotomia por trauma abdominal com anastomose intestinal apresenta íleo pós-operatório leve, sem distensão importante e com ruídos hidroaéreos presentes no segundo dia. Sobre a nutrição, qual afirmativa é correta?
A conduta atual, alinhada aos protocolos de recuperação acelerada, é iniciar a dieta precocemente sem esperar ruídos, flatos ou evacuação, porque a alimentação estimula o retorno do trânsito e reduz complicações infecciosas. Esperar a evacuação engana quem foi treinado no jejum prolongado de rotina. A presença de anastomose não contraindica dieta precoce, e o jejum, longe de proteger a sutura, agrava o catabolismo e piora a cicatrização.
Qual medida reduz de forma consistente o risco de broncoaspiração em paciente sob nutrição enteral em ventilação mecânica?
A elevação da cabeceira entre 30 e 45 graus é medida simples, barata e com efeito consistente na redução de aspiração e de pneumonia associada à ventilação. Bolus rápidos de grande volume aumentam a distensão gástrica e o refluxo, o que engana quem acha que administrar rápido libera o paciente para outros cuidados. A coloração da dieta com azul de metileno foi abandonada por toxicidade e baixa acurácia.
Homem de 62 anos, etilista, internado com desnutrição grave e sem ingestão adequada há 12 dias. Iniciada nutrição enteral em dose plena no primeiro dia. Em 48 horas apresenta confusão, fraqueza muscular, edema e arritmia. Exames: fósforo 1,1 mg/dL, potássio 2,8 mEq/L, magnésio 1,1 mg/dL. Qual o diagnóstico?
A queda simultânea de fósforo, potássio e magnésio poucas horas após reintroduzir calorias em doente cronicamente depletado é a assinatura da síndrome de realimentação: o pico de insulina joga esses íons para dentro da célula junto com a glicose. A encefalopatia hepática é o distrator em etilista, mas ela não explica a tríade eletrolítica nem a instalação atrelada ao início da dieta. Cetoacidose alcoólica cursa com acidose e cetonemia, ausentes aqui.
Paciente crítico com previsão de necessidade de suporte nutricional por mais de 4 semanas, com disfagia neurológica grave após acidente vascular cerebral extenso e sem perspectiva de retorno da deglutição segura. Qual a via mais adequada a médio prazo?
Quando se prevê suporte enteral por mais de 4 semanas, a gastrostomia supera a sonda nasoenteral em conforto, adesão e menor taxa de complicações locais e de deslocamento. Manter sonda nasal indefinidamente engana quem evita o procedimento: o custo é lesão de asa nasal, sinusite, deslocamentos repetidos e interrupções de dieta. Parenteral domiciliar em quem tem intestino funcionante é indicação equivocada e cara.
Homem de 62 anos, internado em UTI por choque séptico de foco pulmonar, está em ventilação mecânica há 24 horas, com noradrenalina 0,15 mcg/kg/min em desmame e lactato em queda. Trato gastrointestinal íntegro. Qual a conduta nutricional?
A nutrição enteral precoce, iniciada em 24 a 48 horas, é a recomendação padrão no crítico com trato funcionante, inclusive sob vasopressor em dose estável ou em redução, desde que o paciente esteja ressuscitado e a perfusão melhorando — o que se faz é começar em ritmo trófico e vigiar sinais de intolerância. Esperar a retirada da amina engana quem teme isquemia mesentérica: o risco existe no choque não ressuscitado, com dose crescente de vasopressor, não na estabilização. Parenteral de entrada não se justifica com intestino funcionante, e dieta oral é inviável em paciente intubado.
Paciente em UTI recebe nutrição enteral por sonda nasogástrica. No terceiro dia, apresenta distensão abdominal progressiva, resíduo gástrico volumoso, ausência de eliminação de flatos e imagem com alças distendidas difusamente. Qual a conduta?
Distensão progressiva com ausência de trânsito é intolerância verdadeira e não se vence aumentando o aporte: suspende-se, investiga-se a causa (isquemia, obstrução, íleo, distúrbio hidroeletrolítico, opioide) e reavalia-se a via, com sonda pós-pilórica ou procinético antes de recorrer à parenteral. Aumentar volume engana quem confunde resíduo alto isolado com necessidade de progressão. Migrar direto para parenteral sem investigar deixa passar causas cirúrgicas que exigem outra decisão.
Sobre a fisiopatologia da síndrome de realimentação, qual mecanismo é o desencadeante inicial?
O gatilho é o carboidrato: no jejum prolongado o metabolismo é catabólico, com estoques intracelulares esvaziados apesar de níveis séricos aparentemente normais; ao reintroduzir glicose, a insulina desloca os íons para dentro da célula e desmascara a depleção real. Além disso, a insulina retém sódio e água no túbulo, o que explica o edema e a sobrecarga cardíaca. Atribuir o quadro à hemodiluição ignora que a perda é de estoque, não de concentração.
Paciente em risco de síndrome de realimentação apresenta, no segundo dia de dieta, fósforo de 1,0 mg/dL, com fraqueza respiratória. Qual a conduta em relação à nutrição?
Hipofosfatemia grave com repercussão muscular exige reposição endovenosa e recuo do aporte calórico, porque manter a mesma carga de carboidrato continua empurrando fósforo para dentro da célula e perpetua o distúrbio. Repor sem reduzir calorias é a conduta incompleta que mais aparece na prática. Trocar a via não muda nada, já que o problema é a carga calórica, e suspender de vez o suporte devolve o paciente à desnutrição que originou o risco.
Mulher de 22 anos com anorexia nervosa, índice de massa corporal 12,5 kg/m², internada para suporte nutricional. Qual a estratégia correta de início da dieta?
Em risco muito alto, começa-se com cerca de 5 a 10 kcal por quilo ao dia, com tiamina antes da primeira caloria e correção prévia de fósforo, potássio e magnésio, progredindo ao longo de dias com dosagens diárias. Meta calórica plena no primeiro dia é o erro que mata nessa paciente. Prolongar o jejum agrava a depleção, e restringir fósforo inverte exatamente a conduta necessária, que é repor e não limitar.
Qual dos pacientes abaixo apresenta MENOR risco de desenvolver síndrome de realimentação?
Os critérios de risco combinam índice de massa corporal baixo, perda ponderal recente significativa, jejum prolongado e eletrólitos basais reduzidos, com etilismo e uso de diuréticos, insulina ou quimioterápicos como agravantes. Obesidade não protege quando há jejum prolongado, mas o doente com ingestão preservada e sem perda ponderal não preenche nenhum dos critérios. Os demais reúnem depleção crônica de estoques, que é o substrato da síndrome.
Sobre o aporte proteico no paciente crítico, assinale a alternativa mais adequada.
O catabolismo do crítico consome massa magra em ritmo acelerado, e por isso a meta proteica é mais alta que a do paciente estável, girando entre 1,2 e 2,0 g/kg/dia. Restringir proteína para poupar o rim engana quem transporta a conduta da doença renal crônica estável para a lesão renal aguda do crítico — em diálise, ao contrário, as perdas dialíticas aumentam a necessidade. Em obesos, calcula-se pelo peso ideal ou ajustado, não pelo peso atual.
Mulher de 55 anos, etilista crônica, com desnutrição grave e 15 kg de perda ponderal em 3 meses, recebe nutrição enteral em ritmo pleno já no primeiro dia. No segundo dia apresenta confusão, fraqueza muscular, arritmia e exames com fósforo 1,0 mg/dL, potássio 2,7 mEq/L e magnésio 1,1 mg/dL. Qual o diagnóstico e a conduta?
Queda abrupta de fósforo, potássio e magnésio com sintomas neurológicos e cardíacos após reintrodução de calorias em desnutrido grave é a síndrome de realimentação: o pico de insulina joga esses íons para dentro da célula. O tratamento é reduzir o aporte, repor os eletrólitos e dar tiamina antes ou junto das calorias. A encefalopatia hepática engana num etilista confuso, mas não explica o fósforo de 1,0 nem a coincidência temporal com o início da dieta plena. Suspender a nutrição para sempre é erro — reintroduz-se devagar.
Paciente crítico com necessidade estimada de 25 kcal/kg/dia está recebendo, no quarto dia de UTI, apenas 40% da meta pela via enteral, apesar de otimização com procinético e sonda pós-pilórica. Qual a conduta?
Durante a primeira semana de UTI, a indicação de nutrição parenteral suplementar deve ser individualizada; não decorre automaticamente de um percentual isolado da meta. No caso vinculado, a paciente tem desnutrição grave, quatro dias sem aporte adequado e recebe apenas 40% da meta apesar de procinético e sonda pós-pilórica. Assim, é razoável considerar suplementação parenteral progressiva, mantendo a enteral tolerada e corrigindo fósforo, magnésio, potássio e tiamina para reduzir o risco de síndrome de realimentação. A ESPEN 2023 recomenda pesar riscos e benefícios caso a caso e situa a janela sugerida entre os dias 4 e 7. Fonte: ESPEN practical guideline on clinical nutrition in the ICU, 2023.
Sobre a monitorização do resíduo gástrico como rotina em paciente sob nutrição enteral na UTI, assinale a alternativa correta.
As diretrizes recentes desestimularam a suspensão da dieta guiada apenas pelo resíduo gástrico, porque essa prática reduz o aporte entregue sem diminuir pneumonia associada à ventilação; a decisão deve considerar o quadro clínico global, com exame abdominal e sinais de intolerância. Cravar 100 mL como limite engana quem decorou números antigos e leva à interrupção repetida de dietas bem toleradas. Resíduo ausente não descarta microaspiração.
Sobre a via de administração da terapia nutricional no paciente crítico, assinale a alternativa correta.
A preferência pela via enteral se apoia na manutenção do trofismo da mucosa, da barreira intestinal e da imunidade associada ao intestino, com menos infecção relacionada a cateter e menos complicações metabólicas. A ideia de que a parenteral é melhor por precisão calórica engana quem confunde exatidão de aporte com desfecho clínico — o excesso calórico da parenteral precoce é justamente parte do problema. Ventilação mecânica não contraindica dieta enteral; ao contrário, o intubado é o candidato típico.
Paciente com câncer de colo uterino localmente avançado apresenta perda de 12% do peso corporal em 3 meses, hipoalbuminemia e mucosite durante a quimiorradiação. Qual a conduta?
A desnutrição em pacientes oncológicos aumenta toxicidade, infecções e, sobretudo, o número de interrupções do tratamento — e interrupções prolongam o tempo total de radioterapia, o que no câncer de colo se associa a pior controle local, já que o alongamento permite repopulação tumoral. Por isso o suporte nutricional ativo, com avaliação formal, orientação dietética e suplementação, faz parte do tratamento oncológico e não é acessório. Suspender o tratamento agrava o problema, e gastrostomia profilática não é conduta padrão em tumores ginecológicos, ao contrário do que ocorre em alguns tumores de cabeça e pescoço.
Paciente acamado, em uso de sonda nasoenteral ha 3 meses, com pneumonias de repeticao e prognostico de longa permanencia da via alternativa. A conduta mais adequada e:
Quando a necessidade de via alternativa se prolonga por mais de algumas semanas, a gastrostomia oferece mais conforto, menos lesao nasal e de mucosa e menos deslocamentos que a sonda nasoenteral — mas a indicacao passa por discutir metas de cuidado, especialmente em doenca avancada. Manter a sonda nasal por 'ser menos invasiva' engana quem confunde o procedimento de colocacao com o incomodo cronico. Aumentar o calibre da sonda nao reduz aspiracao e piora o desconforto.
Qual estratégia nutricional é recomendada para o paciente crítico com disfunção de múltiplos órgãos hemodinamicamente estabilizado?
A nutrição enteral precoce, iniciada nas primeiras 24 a 48 horas em paciente estabilizado e progredida conforme tolerância, preserva a barreira intestinal e associa-se a melhores desfechos que o jejum prolongado. A via parenteral fica reservada a contraindicações ou a intolerância persistente à via enteral. Ofertar calorias plenas de imediato aumenta o risco de complicações metabólicas, inclusive de síndrome de realimentação, e dieta oral em paciente intubado é inviável e perigosa.
Sobre a hipofosfatemia grave em paciente desnutrido que inicia suporte nutricional intensivo, qual fenômeno deve ser considerado?
A reintrodução de carboidratos em paciente cronicamente desnutrido eleva a insulina e desloca fósforo, potássio e magnésio para o meio intracelular, com queda abrupta desses eletrólitos e risco de arritmia, insuficiência respiratória e morte. A prevenção consiste em iniciar o aporte de forma gradual, repor eletrólitos e tiamina antes e durante, e monitorar diariamente, e não em interromper a nutrição.
Homem de 63 anos, submetido a ressecção extensa de intestino delgado por isquemia mesentérica, permanece com 70 cm de delgado remanescente e cólon parcialmente preservado. Evolui com diarreia volumosa, desidratação e perda de peso. Qual é a estratégia nutricional inicial mais adequada?
Na síndrome do intestino curto, o suporte parenteral inicial garante aporte hidroeletrolítico e calórico enquanto se estimula a adaptação intestinal com reintrodução enteral gradual. Dieta livre imediata agrava diarreia e desidratação. Jejum prolongado sem suporte leva à desnutrição grave e retarda a adaptação. Volumes enterais elevados em bolus precoce aumentam perdas e não são tolerados.
Homem de 66 anos, no terceiro dia de pós-operatório de gastrectomia subtotal por câncer gástrico, apresenta jejunostomia de alimentação instalada no intraoperatório. Está estável, sem sinais de fístula, com peristalse presente e sem distensão abdominal importante. A equipe discute o suporte nutricional, considerando que o paciente apresentava perda ponderal de 12% no pré-operatório e ingesta oral insuficiente. Não há contraindicação ao uso do trato gastrointestinal nem instabilidade hemodinâmica. A conduta nutricional mais adequada é:
Quando o trato gastrointestinal está funcionante e acessível, a nutrição enteral é a via preferencial, pois preserva a barreira intestinal, reduz complicações infecciosas e tem menor custo que a parenteral; em paciente desnutrido, o início precoce é ainda mais relevante. Nutrição parenteral é reservada a impossibilidade ou insuficiência da via enteral, e traz mais complicações infecciosas e metabólicas. Jejum prolongado agrava o catabolismo e não protege a anastomose. Apenas hidratação venosa não fornece aporte nutricional adequado a um paciente já desnutrido.
Homem de 52 anos, etilista, com desnutrição grave e ingesta praticamente ausente há três semanas, é internado para preparo cirúrgico. No segundo dia após início de suporte nutricional com aporte calórico pleno, evolui com fraqueza muscular, parestesias, confusão, edema e dispneia. Ao exame, frequência cardíaca de 122 bpm, frequência respiratória de 28 irpm, estertores bibasais e edema de membros inferiores. Os exames mostram fósforo de 1,0 mg/dL, potássio de 2,8 mEq/L e magnésio de 1,1 mg/dL. A hipótese e a conduta corretas são:
A oferta calórica rápida em paciente gravemente desnutrido desencadeia liberação de insulina com deslocamento intracelular de fósforo, potássio e magnésio, produzindo a síndrome de realimentação, com fraqueza, arritmias, confusão e sobrecarga volêmica; a conduta é reduzir o aporte, repor eletrólitos, administrar tiamina antes de aumentar a oferta calórica e monitorar de perto. Tratar apenas como insuficiência cardíaca ignora os distúrbios eletrolíticos que explicam o quadro. Manter o aporte calórico agrava a síndrome. A hipofosfatemia acentuada não é explicada por encefalopatia hepática.
Homem de 38 anos está internado em terapia intensiva no terceiro dia após politrauma com laparotomia por lesão de delgado, encontrando-se estável, em ventilação mecânica, com trato gastrointestinal funcionante e sem sinais de isquemia intestinal. Ao exame apresenta PA 118x72 mmHg com dose baixa de noradrenalina em desmame, FC 88 bpm, abdome flácido com ruídos hidroaéreos presentes e drenos com débito seroso escasso. A equipe discute a estratégia nutricional do paciente durante a fase de recuperação. A conduta mais adequada é:
No politraumatizado estável com trato gastrointestinal funcionante, a nutrição enteral precoce é a estratégia de escolha, por preservar o trofismo da mucosa, reduzir translocação bacteriana e infecções e melhorar desfechos, com progressão conforme tolerância. Jejum prolongado até a extubação agrava o catabolismo intenso próprio do trauma. Nutrição parenteral é reservada à impossibilidade ou insuficiência da via enteral, por seu maior risco infeccioso e metabólico. Suspender o suporte nutricional é conduta injustificada em paciente hipercatabólico.
Recém-nascido de 30 semanas, com 40 dias de vida, está em nutrição parenteral prolongada por intolerância à dieta enteral após ressecção intestinal. Ele evolui com icterícia progressiva e fezes claras nos últimos dias. Ao exame, apresenta icterícia, hepatomegalia discreta e distensão abdominal leve, sem sinais de infecção sistêmica. Os exames mostram elevação de bilirrubina direta, aumento das enzimas canaliculares e transaminases discretamente elevadas, com hemocultura negativa e ultrassonografia sem dilatação de vias biliares. A hipótese diagnóstica mais provável é
Colestase em prematuro em nutrição parenteral prolongada, sem dilatação de vias biliares e sem infecção documentada, é habitualmente associada à própria nutrição parenteral e ao jejum enteral, com melhora ao se avançar a dieta enteral e ajustar a composição lipídica. A atresia de vias biliares cursa com acolia persistente e achados ultrassonográficos e cintilográficos específicos. A sepse cursaria com instabilidade clínica e culturas positivas. A infecção congênita por citomegalovírus cursaria com outras manifestações e sorologia ou pesquisa viral positiva.
Homem de 62 anos, em pós-operatório de laparotomia por peritonite, encontra-se estável em enfermaria, sem uso de vasopressor, com trato gastrointestinal funcionante e sem contraindicação à via enteral. Apresenta desnutrição prévia importante, com perda de 12 kg nos últimos três meses, albumina baixa e índice de massa corporal reduzido. A equipe programa o suporte nutricional e discute os cuidados necessários ao iniciar a oferta calórica nesse paciente com risco nutricional elevado identificado na triagem. A conduta mais adequada é:
Pacientes com desnutrição grave e perda ponderal importante têm risco de síndrome de realimentação, caracterizada por queda de fósforo, potássio e magnésio com repercussão cardíaca e neurológica, o que exige progressão lenta da oferta calórica e monitorização eletrolítica, além de reposição de tiamina. Oferta plena desde o primeiro dia precipita a síndrome. Jejum até normalizar a albumina agrava o catabolismo, e a albumina é marcador inflamatório, não nutricional isolado. Nutrição parenteral com intestino funcionante aumenta risco infeccioso sem benefício.
Homem de 48 anos está internado há seis semanas em uso exclusivo de nutrição parenteral total após ressecção intestinal extensa por isquemia mesentérica. Evolui com elevação progressiva de bilirrubina direta, fosfatase alcalina e gama-glutamil transferase, sem febre, sem dor abdominal e sem sinais de infecção. Ao exame, icterícia leve, abdome sem sinais de peritonite, com estoma funcionante. A ultrassonografia não mostra dilatação de vias biliares nem cálculos, e as sorologias virais são negativas. A conduta adequada é:
A nutrição parenteral prolongada, sobretudo sem estímulo enteral, associa-se a colestase e doença hepática, e a conduta é ajustar composição e aporte calórico, evitar excesso de lipídios e de glicose, prevenir infecções de cateter e introduzir nutrição enteral, ainda que em pequeno volume, para estimular o fluxo biliar. Manter a parenteral inalterada permite progressão para insuficiência hepática. Antibiótico empírico sem sinais de infecção é inadequado. A abordagem endoscópica se destina a obstrução biliar, afastada pela imagem.
Homem de 70 anos, com sequela de acidente vascular cerebral extenso, apresenta disfagia grave documentada por videofluoroscopia, com aspiração de todas as consistências, e teve duas pneumonias aspirativas nos últimos três meses, com perda ponderal progressiva. Está lúcido, comunica-se por gestos e a família participa das decisões. Ao exame apresenta índice de massa corporal de 18 kg/m², desnutrição evidente e ausculta pulmonar com estertores em base direita, com trato gastrointestinal funcionante. A conduta mais adequada é:
A disfagia grave com aspiração documentada, pneumonias de repetição e desnutrição, com expectativa de necessidade nutricional prolongada, é indicação de gastrostomia, que oferece maior conforto, menor risco de deslocamento e melhor aporte que a sonda nasoenteral, sempre com decisão compartilhada. Sonda nasoenteral por tempo indeterminado causa lesões nasais, sinusite e deslocamentos frequentes. Manter via oral com aspiração documentada perpetua as pneumonias. Nutrição parenteral é reservada à falência intestinal, com maior risco infeccioso.
Homem de 33 anos foi admitido há 18 horas em unidade de queimados com lesões em 40% da superfície corporal, intubado por lesão inalatória, hemodinamicamente estável após a ressuscitação volêmica inicial, com débito urinário adequado e sem uso de vasopressor em dose alta. A equipe discute a estratégia nutricional. Ele apresenta ruídos hidroaéreos presentes e não há suspeita de isquemia intestinal ou obstrução. A família pergunta quando ele começará a se alimentar. Qual é a conduta nutricional mais adequada?
O grande queimado desenvolve estado hipermetabólico e catabólico intenso, e a nutrição enteral precoce, nas primeiras 24 a 48 horas, com oferta proteica elevada, preserva a barreira intestinal, reduz translocação bacteriana e melhora a cicatrização. Jejum prolongado com nutrição parenteral aumenta complicações infecciosas e deve ficar restrito à impossibilidade de uso do trato digestivo. Esperar a extubação posterga por dias o aporte, agravando o déficit calórico-proteico. Condicionar a dieta ao primeiro tempo cirúrgico não tem fundamento, já que a nutrição é mantida no perioperatório.
Um homem de 62 anos foi submetido a gastrectomia subtotal por adenocarcinoma, sem intercorrências intraoperatórias, e está no primeiro dia de pós-operatório, hemodinamicamente estável, sem náuseas e com dor controlada. A equipe discute o momento de iniciar a alimentação e a residente sugere aguardar a eliminação de flatos e a ausculta de ruídos hidroaéreos antes de qualquer oferta por via oral. Ele não apresenta distensão abdominal, o débito da sonda foi mínimo nas primeiras horas e não houve necessidade de vasopressor durante o intraoperatório. Qual é a conduta baseada em evidências?
Os protocolos de recuperação acelerada recomendam alimentação precoce nas primeiras 24 horas após cirurgia digestiva, prática que reduz complicações infecciosas, encurta a internação e acelera o retorno da função intestinal, sem aumentar a taxa de deiscência. Esperar flatos e ruídos é conduta tradicional já superada pela evidência. A sonda nasogástrica de rotina aumenta complicações pulmonares e desconforto, sem benefício. Nutrição parenteral de rotina em pacientes com trato digestivo funcionante eleva o risco infeccioso e o custo.
Um homem de 48 anos, no décimo dia de internação por fístula enterocutânea de alto débito após laparotomia, apresenta débito de 900 mL por dia, distensão abdominal e intolerância à dieta enteral, com vômitos e piora da dor. Ele perdeu 9 kg, tem albumina de 2,2 g/dL e não há coleção não drenada à tomografia. O acesso venoso central já está instalado e a função renal é normal. Qual é a conduta nutricional mais adequada?
Quando o trato digestivo não pode ser utilizado de forma eficaz, como na fístula de alto débito com intolerância enteral, a nutrição parenteral total é indicada para corrigir o déficit e viabilizar a cicatrização, exigindo controle glicêmico, eletrolítico e vigilância de infecção do cateter. Forçar a dieta enteral diante de intolerância aumenta o débito e o desconforto. Manter jejum sem suporte agrava a desnutrição e reduz a chance de fechamento. Dieta oral livre eleva o débito da fístula e não corrige o déficit proteico.
Um homem de 55 anos, etilista crônico, internado por obstrução pilórica com vômitos há três semanas, perdeu 14 kg e está caquético. No segundo dia após o início de nutrição enteral em volume pleno, apresenta confusão mental, edema de membros inferiores, taquicardia e desconforto respiratório. Os exames mostram fósforo de 1,2 mg/dL, potássio de 2,8 mEq/L e magnésio de 1,1 mg/dL, com glicemia de 180 mg/dL. Qual é o diagnóstico e a conduta?
Hipofosfatemia grave, hipopotassemia e hipomagnesemia acompanhadas de confusão, edema e desconforto respiratório logo após a reintrodução calórica em paciente caquético caracterizam a síndrome de realimentação, cujo manejo é reduzir o aporte, repor eletrólitos e administrar tiamina antes e durante a oferta calórica. Sepse não explica o padrão eletrolítico descrito. Miocardiopatia alcoólica não cursa com hipofosfatemia aguda desencadeada pela dieta. Encefalopatia hepática não produz esse distúrbio eletrolítico nem se relaciona com o início da nutrição.
Um homem de 70 anos com adenocarcinoma gástrico tem cirurgia eletiva programada para daqui a três semanas. Ele perdeu 12% do peso corporal em três meses, ingere menos da metade das refeições habituais, tem albumina de 2,8 g/dL e apresenta perda de massa muscular temporal e de gordura subcutânea ao exame físico. Está sem sinais de infecção e a função renal é normal. Qual é a conduta pré-operatória mais adequada?
Perda ponderal superior a 10%, ingestão reduzida e sinais de depleção muscular caracterizam desnutrição grave, condição que aumenta complicações infecciosas e deiscências, justificando terapia nutricional pré-operatória por sete a quatorze dias, preferencialmente por via enteral, sem atrasar excessivamente o tratamento oncológico. Operar sem intervenção nutricional ignora fator de risco modificável. Vitaminas isoladas não corrigem o déficit calórico-proteico. Adiar por três meses compromete o controle oncológico do tumor.
Homem de 58 anos, etilista crônico, é internado em enfermaria com desnutrição grave, referindo ingestão alimentar mínima nas últimas três semanas. Está caquético, com índice de massa corporal de 15 kg/m². Os exames iniciais mostram fósforo de 2,2 mg/dL, magnésio de 1,4 mg/dL e potássio de 3,2 mEq/L, com função renal normal. A equipe planeja iniciar suporte nutricional e a nutricionista sugere dieta plena desde o primeiro dia para acelerar a recuperação. Qual é a conduta mais adequada?
O paciente reúne todos os fatores de risco para síndrome de realimentação, e a prevenção consiste em iniciar aporte calórico reduzido com progressão lenta, repor fósforo, potássio e magnésio antes e durante a oferta e administrar tiamina, monitorando eletrólitos diariamente. Dieta plena imediata precipita hipofosfatemia grave, arritmias, insuficiência cardíaca e morte. Prolongar o jejum agrava a desnutrição, e albumina não é terapia nutricional. Nutrição parenteral plena não evita a síndrome e acrescenta risco infeccioso quando o trato digestivo está funcionante.
Mulher, 61 anos, submetida a cirurgia oncológica abdominal de grande porte por neoplasia de pâncreas, com duração de 6 horas. Apresenta índice de massa corporal de 21 kg/m² e perdeu 10% do peso nos últimos três meses. Albumina 2,9 g/dL (VR 3,5–5,0). A equipe planeja a estratégia nutricional no pós-operatório, considerando trato gastrointestinal funcionante e anastomoses íntegras. Qual a estratégia nutricional mais adequada?
Em paciente desnutrida submetida a cirurgia de grande porte com trato gastrointestinal funcionante, a nutrição enteral precoce nas primeiras 24 a 48 horas é a estratégia indicada, pois preserva a barreira intestinal, reduz translocação bacteriana e diminui complicações infecciosas. A nutrição parenteral exclusiva é reservada a quem não pode usar o trato digestivo, e o uso desnecessário aumenta infecção de cateter e complicações metabólicas. O jejum de sete dias agrava a desnutrição já evidenciada pela perda ponderal e pela hipoalbuminemia. A dieta oral livre imediata sem avaliação de tolerância expõe a vômitos e broncoaspiração após cirurgia de grande porte. Vitaminas parenterais sem aporte calórico e proteico não corrigem o déficit energético do período de estresse metabólico.
Adolescente, 15 anos, internada por anorexia nervosa com IMC de 13,8 kg/m² e restrição alimentar grave há 5 meses, inicia realimentação. No terceiro dia, apresenta fraqueza, parestesias, confusão e dispneia. Exame: FC 126 bpm, FR 30 ipm, estertores em bases e edema de membros inferiores. Fósforo 1,2 mg/dL (VR 2,5–4,5), potássio 2,6 mEq/L (VR 3,5–5,0), magnésio 1,2 mg/dL (VR 1,7–2,4). Qual o diagnóstico e a conduta?
Hipofosfatemia grave com hipocalemia e hipomagnesemia, retenção hídrica e sintomas neuromusculares e cardiorrespiratórios poucos dias após o início da realimentação em paciente gravemente desnutrida definem a síndrome de realimentação: a conduta é reduzir a oferta calórica, repor fósforo, potássio e magnésio e administrar tiamina, com progressão lenta e monitorização. A sepse cursaria com febre e marcadores inflamatórios, sem esse padrão eletrolítico característico. Aumentar a oferta calórica agrava a síndrome. A embolia pulmonar não explica a hipofosfatemia grave. A crise tireotóxica cursa com hipertermia, tremor e hormônios tireoidianos elevados, sem esse contexto de realimentação.
Homem, 66 anos, com adenocarcinoma gástrico localmente avançado, apresenta disfagia progressiva e emagrecimento de 14 kg em 4 meses. Albumina 2,7 g/dL (VR 3,5–5,0) e índice de massa corporal de 18 kg/m². Está programado para quimioterapia perioperatória e a equipe discute a estratégia nutricional, considerando que o paciente mantém ingestão oral muito reduzida e apresenta trato gastrointestinal distal funcionante e sem obstrução completa. Qual a conduta nutricional mais adequada?
Paciente oncológico com desnutrição grave e trato gastrointestinal funcionante deve receber suporte nutricional enteral, por via oral suplementada ou por sonda, iniciado antes e mantido durante o tratamento, reduzindo toxicidade, interrupções terapêuticas e complicações cirúrgicas. A nutrição parenteral exclusiva é reservada a quem não pode usar o trato digestivo, com maior risco infeccioso e metabólico. Orientação verbal isolada é insuficiente diante de albumina de 2,7 g/dL e perda ponderal acentuada. Adiar o suporte até o fim do tratamento agrava a desnutrição justamente no período de maior demanda metabólica. Restringir calorias para conter o tumor não tem qualquer respaldo e acelera a deterioração clínica.
Homem, 60 anos, internado na UTI por choque séptico, encontra-se estável hemodinamicamente com noradrenalina em dose baixa e em desmame, em ventilação mecânica há 36 horas. Não há contraindicação à via digestiva, sem íleo, sem sangramento e sem cirurgia gastrointestinal recente. Peso 75 kg, sem desnutrição prévia. A equipe discute o momento e a via de introdução do suporte nutricional durante a fase aguda da doença crítica. Qual a conduta correta?
A nutrição enteral precoce, iniciada nas primeiras 24 a 48 horas em paciente com trato gastrointestinal funcionante e sem contraindicações, é a via preferencial na doença crítica, com progressão gradual conforme tolerância, preservando a barreira intestinal. A parenteral total de imediato acrescenta risco infeccioso e metabólico sem benefício quando a via enteral está disponível. Jejum prolongado por 7 dias agrava o catabolismo e a atrofia da mucosa. Atingir meta calórica plena nas primeiras 24 horas associa-se a intolerância e a risco de superalimentação na fase aguda. Parenteral suplementar universal desde o primeiro dia não é recomendada e aumentou complicações infecciosas em estudos.
Mulher, 42 anos, internada na UTI com desnutrição grave após longo período de ingesta alimentar mínima, inicia suporte nutricional. Após 48 horas de nutrição enteral em progressão rápida, apresenta confusão, fraqueza e arritmia. Exame: FC 128 bpm com extrassístoles frequentes, edema periférico novo. Fósforo 1,0 mg/dL (VR 2,5–4,5); potássio 2,8 mEq/L; magnésio 1,1 mg/dL; glicemia 156 mg/dL. Sem sinais de infecção e sem sangramento identificados. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?
A queda abrupta de fósforo, potássio e magnésio com retenção hídrica, confusão e arritmias logo após o início de suporte nutricional em paciente gravemente desnutrida caracteriza a síndrome de realimentação, cuja conduta é reduzir a oferta calórica, repor eletrólitos agressivamente e administrar tiamina antes e durante a progressão. Sepse não explicaria a queda simultânea desses três eletrólitos com essa relação temporal, e aumentar calorias agravaria o quadro. Diurético em paciente com hipocalemia e hipomagnesemia agrava as perdas e o risco arrítmico. Cetoacidose diabética exigiria acidose com cetonemia e hiperglicemia acentuada. Encefalopatia hepática não cursa com esse padrão eletrolítico e não há doença hepática descrita.
Mulher, 64 anos, internada na UTI por sepse abdominal, apresenta distensão progressiva e resíduo gástrico elevado com nutrição enteral por sonda gástrica. Exame: abdome distendido, ruídos hidroaéreos reduzidos, sem sinais de peritonite, sem obstrução mecânica à imagem. Está em uso de opioide em infusão contínua e noradrenalina em dose baixa e estável. Sem vômitos, sem broncoaspiração documentada e sem sinais de isquemia intestinal na avaliação. Qual a conduta mais adequada?
Diante de intolerância gástrica sem sinais de isquemia ou obstrução, a conduta é otimizar a via enteral, reduzindo a velocidade de infusão, considerando procinético e, se necessário, posicionando sonda pós-pilórica, pois manter a via enteral preserva a barreira intestinal e reduz complicações infecciosas. Suspender definitivamente e migrar para parenteral total aumenta risco infeccioso e metabólico. Aumentar a velocidade agrava a distensão e o risco de aspiração. Jejum por 7 dias com apenas hidratação agrava o catabolismo. Suspender o opioide abruptamente sem substituir a analgesia causa dor intensa e abstinência, embora a revisão da dose seja pertinente.
Homem, 62 anos, tabagista e etilista, apresenta disfagia progressiva há 5 meses, inicialmente para sólidos e agora também para líquidos, com perda de 15 kg. A endoscopia mostra lesão estenosante a 32 cm da arcada dentária, com biópsia de carcinoma epidermoide. A tomografia revela espessamento esofágico sem invasão de estruturas adjacentes, com linfonodos regionais aumentados, e não há metástases a distância nos exames de estadiamento. Qual a medida de suporte é prioritária no início do tratamento?
Paciente com disfagia para líquidos e perda ponderal de 15 kg apresenta desnutrição grave, e garantir aporte nutricional adequado, com via alternativa como sonda ou gastrostomia quando necessário, é prioridade antes e durante o tratamento oncológico, reduzindo toxicidade e interrupções. Restringir calorias agrava a caquexia. Iniciar o tratamento sem avaliar o estado nutricional expõe a maior toxicidade e mortalidade. Condicionar a via alternativa a mais 20 kg de perda é absurdo diante de desnutrição já estabelecida. Manter dieta oral livre com disfagia para líquidos resulta em broncoaspiração e aporte insuficiente.
Homem, 66 anos, internado na UTI, apresenta piora clínica e a equipe discute a indicação de nutrição parenteral. Ele está com íleo prolongado, com resíduo gástrico muito elevado, distensão importante e intolerância documentada a múltiplas tentativas de nutrição enteral em posição pós-pilórica. Está no sétimo dia de internação, com perda ponderal, hipoalbuminemia e sem previsão de retomada da via digestiva nos próximos dias segundo a avaliação cirúrgica. Qual conduta é a mais adequada?
Quando a via enteral é comprovadamente inviável por vários dias em paciente com risco nutricional, a nutrição parenteral está indicada, com atenção ao acesso venoso, ao controle glicêmico, à prevenção de infecção relacionada ao cateter e à monitorização de complicações metabólicas. Manter jejum prolongado agrava o catabolismo. Insistir indefinidamente na via enteral diante de intolerância documentada aumenta o risco de aspiração e de isquemia intestinal. Soluções parenterais hiperosmolares exigem acesso central, pois causam flebite em veias periféricas. Iniciar em meta plena no primeiro dia aumenta o risco de hiperglicemia e de síndrome de realimentação.
Homem, 58 anos, com câncer de esôfago, permaneceu 12 dias com ingestão oral mínima antes da internação. Pesa 48 kg, com perda de 14 kg em 3 meses. PA 108x66 mmHg, FC 92 bpm, T 36,2 °C. Fósforo 2,4 mg/dL (VR 2,5–4,5); potássio 3,3 mEq/L (VR 3,5–5,0); magnésio 1,4 mg/dL (VR 1,7–2,4). A equipe planeja iniciar nutrição enteral por sonda. Qual a estratégia correta para iniciar o suporte nutricional?
Começar com oferta calórica reduzida, repondo eletrólitos e tiamina, é a estratégia correta: o paciente reúne desnutrição grave, jejum prolongado e hipofosfatemia, o que caracteriza risco alto de síndrome de realimentação, prevenida pela progressão lenta com correção eletrolítica concomitante. Iniciar a meta plena no primeiro dia é justamente o gatilho da síndrome. Suspender a nutrição até normalizar todos os eletrólitos prolonga o jejum sem necessidade, pois a correção pode ser simultânea. A nutrição parenteral plena traz o mesmo risco metabólico com mais complicações infecciosas. O soro glicosado em ritmo elevado precipita a queda adicional do fósforo.
Homem, 67 anos, com adenocarcinoma gástrico, aguarda gastrectomia subtotal eletiva. Refere perda de 12% do peso corporal nos últimos 4 meses e ingestão oral reduzida há 3 semanas. PA 126x78 mmHg, FC 80 bpm, IMC 18,5 kg/m². Albumina 2,7 g/dL (VR 3,5–5,0); linfócitos totais 1.100/mm³ (VR 1.500–4.000). Não há obstrução completa e a via digestiva alta é pérvia à endoscopia. Qual a conduta pré-operatória mais adequada?
A suplementação oral ou enteral por sete a quatorze dias antes da cirurgia é a conduta mais adequada: o paciente é gravemente desnutrido, e esse intervalo de suporte reduz complicações infecciosas e deiscências sem retardar de forma relevante o tratamento oncológico. Operar em 48 horas ignora um risco modificável demonstrado em ensaios clínicos. A infusão de albumina corrige o número, não o estado nutricional, e não reduz complicações. A nutrição parenteral prolongada é inadequada quando o trato digestivo está pérvio e funcionante. Adiar três meses compromete o controle da neoplasia.
Homem, 58 anos, etilista, internado por desnutrição grave após 3 semanas de ingestão alimentar mínima. Peso 44 kg, altura 1,72 m, IMC 14,9 kg/m². No segundo dia de nutrição enteral plena, evolui com dispneia e confusão. PA 96x60 mmHg, FC 118 bpm, FR 28 ipm, com edema de membros inferiores. Exames: fósforo 1,0 mg/dL (VR 2,5–4,5); potássio 2,9 mEq/L (VR 3,5–5,0); magnésio 1,2 mg/dL (VR 1,6–2,6). Sobre o quadro, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a que manda acelerar a oferta calórica: na síndrome de realimentação, com fósforo de 1,0 mg/dL e sintomas cardiorrespiratórios, o aporte deve ser reduzido e progredido lentamente. É correto que a hipofosfatemia resulta do influxo intracelular desencadeado pelo pico de insulina após a reintrodução de carboidratos. Também é verdadeira a prioridade da tiamina antes da oferta de glicose, para prevenir encefalopatia de Wernicke, especialmente no etilista. A redução e a reintrodução gradual das calorias são a base do tratamento. E a reposição diária monitorada de potássio, fósforo e magnésio é obrigatória enquanto durar o risco.
Homem, 34 anos, no segundo dia após laparotomia por trauma com enterorrafia de delgado. Está estável, extubado, com PA 122/76 mmHg, FC 86 bpm, sem uso de vasopressor. Refere fome, tem ruídos hidroaéreos presentes e não apresenta distensão abdominal nem vômitos. A equipe discute o momento e a via de início do suporte nutricional para este paciente em recuperação pós-operatória. Qual a conduta nutricional mais adequada?
A nutrição enteral precoce, iniciada nas primeiras 24 a 48 horas em paciente estável com trato gastrointestinal funcionante, reduz complicações infecciosas e preserva a barreira intestinal, sendo a conduta indicada mesmo após enterorrafia. A nutrição parenteral exclusiva acrescenta risco infeccioso e metabólico sem benefício quando o intestino funciona. Aguardar flatos e evacuação é conduta ultrapassada. Jejum por sete dias compromete a cicatrização e a imunidade. A parenteral periférica com jejum enteral prolongado repete os inconvenientes da via venosa sem necessidade.
Homem, 52 anos, no quarto dia de internação em terapia intensiva após laparotomia por peritonite, encontra-se estável hemodinamicamente com dose baixa de vasopressor em redução, sob ventilação mecânica. O trato gastrointestinal está funcionante, com ruídos hidroaéreos presentes e sonda nasoenteral posicionada. Albumina 2,6 g/dL (VR 3,5-5). A equipe discute a estratégia nutricional a ser adotada. Qual a conduta mais adequada?
Iniciar nutrição enteral precoce é a conduta mais adequada, pois a via enteral é preferencial sempre que o trato digestivo está funcionante, preserva a barreira intestinal e reduz complicações infecciosas. Manter jejum até a retirada do vasopressor e a extubação prolonga desnecessariamente o déficit calórico em doente já estável. A nutrição parenteral é reservada à impossibilidade ou insuficiência da via enteral. Oferecer apenas soro glicosado não atende às necessidades proteicas e calóricas. A reposição de albumina não é estratégia nutricional, servindo como marcador de gravidade e inflamação, não como aporte proteico eficaz.
Homem, 52 anos, etilista crônico e desnutrido, internado há três dias, iniciou nutrição enteral plena. Evolui com fraqueza muscular difusa, parestesias e insuficiência respiratória. PA 112/70 mmHg, FC 108 bpm, FR 30 ipm. Fósforo de 1,0 mg/dL (VR 2,5–4,5), potássio de 2,8 mEq/L (VR 3,5–5,0), magnésio de 1,2 mg/dL (VR 1,7–2,4) e glicemia de 128 mg/dL. Qual o diagnóstico mais provável?
A introdução de aporte calórico em paciente cronicamente desnutrido desencadeia liberação de insulina com deslocamento intracelular de fósforo, potássio e magnésio, produzindo a síndrome de realimentação com fraqueza muscular e insuficiência respiratória. A miastenia gravis não explica o padrão eletrolítico descrito. A polineuropatia alcoólica tem evolução crônica e não cursa com hipofosfatemia aguda. A encefalopatia de Wernicke apresenta oftalmoplegia, ataxia e confusão, sem esse perfil laboratorial. A rabdomiólise elevaria a creatinofosfoquinase e tenderia a hiperfosfatemia.
Homem, 34 anos, com queimadura de 45% da superfície corporal, no segundo dia de internação em unidade de queimados, hemodinamicamente estável e sem íleo. PA 118x72 mmHg, FC 98 bpm, T 37,2 °C. Trato gastrointestinal funcionante, com ruídos hidroaéreos presentes e sem distensão. Exames: albumina 2,8 g/dL; glicemia 148 mg/dL; sem contraindicação ao uso da via enteral no momento. Qual a conduta nutricional?
O grande queimado entra em hipermetabolismo intenso, e a nutrição enteral precoce, iniciada nas primeiras 24 a 48 horas, com aporte hiperproteico e hipercalórico, reduz translocação bacteriana e preserva a mucosa intestinal. A nutrição parenteral é reservada à impossibilidade de usar o trato digestivo, com mais complicações infecciosas. Manter jejum por uma semana agrava o catabolismo e a perda de massa magra. A dieta oral livre não atinge as metas calóricas e proteicas exigidas. Restringir proteína é o oposto do necessário, pois a demanda proteica está muito aumentada.
Homem, 71 anos, internado com acidente vascular cerebral e disfagia, recebe dieta por sonda nasoenteral. Evolui com dois episódios de dessaturação após o horário das dietas e novo infiltrado em base direita. Exame: T 37,9 °C, FR 26 ipm, SatO2 90% em ar ambiente, estertores em base direita. A equipe verifica que o paciente permanece em decúbito horizontal durante e após a infusão da dieta, com resíduo gástrico elevado. Qual a medida mais eficaz para reduzir o risco de novos episódios?
O decúbito horizontal durante e após a infusão da dieta e o resíduo gástrico elevado são fatores diretamente modificáveis de aspiração; a medida mais eficaz é manter a cabeceira elevada entre 30 e 45 graus durante e por pelo menos uma hora após a dieta, revisar o posicionamento da sonda, considerar posicionamento pós-pilórico e ajustar a velocidade de infusão. Suspender a nutrição enteral e manter apenas hidratação leva à desnutrição, agravando o prognóstico neurológico. Aumentar a velocidade de infusão eleva o resíduo gástrico e o risco de refluxo. O antibiótico profilático contínuo não previne aspiração e seleciona resistência. A nutrição parenteral acrescenta risco infeccioso de cateter e não elimina a aspiração de secreção orofaríngea.
Homem, 52 anos, etilista, internado com obstrução esofágica por neoplasia, permaneceu praticamente sem ingestão alimentar por 3 semanas, com perda de 12 kg. Após 48 horas do início de nutrição enteral em volume pleno, evolui com confusão, fraqueza muscular e arritmia. Exame: FC 132 bpm irregular, PA 96x58 mmHg, edema de membros inferiores. Fósforo de 1,1 mg/dL (VR 2,5–4,5), potássio de 2,8 mEq/L e magnésio de 1,2 mg/dL. Qual a principal hipótese diagnóstica?
A reintrodução rápida de nutrição em paciente gravemente desnutrido desencadeia liberação de insulina, com deslocamento intracelular de fósforo, potássio e magnésio, além de retenção hídrica e deficiência de tiamina, produzindo hipofosfatemia grave, arritmias, fraqueza muscular, confusão e insuficiência cardíaca — quadro da síndrome de realimentação, prevenido com progressão calórica lenta, reposição eletrolítica antecipada e tiamina. A sepse abdominal cursaria com febre, foco identificável e alterações inflamatórias. A encefalopatia hepática exigiria hepatopatia estabelecida com sinais de insuficiência hepática. A insuficiência adrenal aguda cursaria com hiponatremia, hiperpotassemia e hipoglicemia, perfil eletrolítico distinto. A intoxicação alcoólica aguda não explica a instalação após 48 horas de nutrição plena em ambiente hospitalar.
Homem, 57 anos, no primeiro dia após esofagectomia, encontra-se estável, extubado, com sonda de jejunostomia posicionada no intraoperatório. Exame: T 36,8 °C, FC 84 bpm, PA 126x76 mmHg, abdome flácido, ruídos hidroaéreos discretos, sem distensão, sem náuseas. Sem uso de vasopressor, sem sinais de isquemia intestinal e sem instabilidade hemodinâmica desde o término da cirurgia. Qual a conduta nutricional mais adequada?
A nutrição enteral precoce, iniciada nas primeiras 24 a 48 horas em paciente estável e sem contraindicações, preserva a barreira intestinal, reduz translocação bacteriana, infecções e tempo de internação, sendo a jejunostomia via segura após esofagectomia. Manter jejum absoluto por sete dias agrava o catabolismo e não protege a anastomose. A nutrição parenteral é reservada a impossibilidade ou insuficiência da via enteral, por associar-se a mais infecções e complicações metabólicas. Aguardar eliminação de flatos como condição obrigatória é conceito ultrapassado, pois a motilidade do delgado retorna precocemente. Iniciar dieta oral livre logo após esofagectomia arrisca a anastomose e a broncoaspiração.
Homem, 49 anos, com fístula enterocutânea de alto débito e síndrome do intestino curto após ressecções múltiplas, apresenta perda ponderal progressiva. Exame: IMC 17,8 kg/m², albumina de 2,2 g/dL, sem tolerância à nutrição enteral por aumento importante do débito da fístula e diarreia incoercível. Encontra-se estável hemodinamicamente, sem sepse ativa e com cateter venoso central de longa permanência já instalado. Qual a conduta nutricional mais adequada?
A nutrição parenteral é indicada quando o trato gastrointestinal não pode ser utilizado ou é insuficiente para suprir as necessidades, situação exemplificada por síndrome do intestino curto com fístula de alto débito e intolerância enteral, em paciente com desnutrição grave e sem sepse ativa. Manter nutrição enteral em volume pleno aumenta o débito fistuloso e agrava a perda hidroeletrolítica. Dieta oral com suplementos e manejo ambulatorial é insuficiente diante de desnutrição grave com má absorção. O jejum prolongado sem suporte acelera a depleção e aumenta a mortalidade. Condicionar o início a albumina abaixo de 1,5 g/dL é arbitrário, pois a albumina é marcador inflamatório e não deve isoladamente determinar o momento da intervenção nutricional.
Homem, 66 anos, com neoplasia gástrica, aguarda gastrectomia eletiva. Exame: IMC 18,4 kg/m², perda de 12% do peso corporal nos últimos 4 meses, redução da ingestão alimentar há 8 semanas, força de preensão diminuída, albumina de 2,7 g/dL. Encontra-se sem infecção ativa, com hemograma e função renal preservados, e a cirurgia pode ser realizada em até 2 semanas conforme a agenda. Qual a conduta mais adequada?
Perda ponderal acima de 10% em seis meses, índice de massa corporal reduzido, hipoalbuminemia e redução da ingestão caracterizam desnutrição grave, situação em que o suporte nutricional pré-operatório por sete a catorze dias, preferencialmente por via enteral com fórmulas imunomoduladoras quando indicado, reduz complicações infecciosas e deiscências em cirurgia oncológica do trato digestivo. Operar imediatamente ignora evidência consolidada de benefício da intervenção nutricional. Manter nutrição parenteral por três meses atrasa de forma inaceitável o tratamento oncológico. Suplemento vitamínico isolado não corrige o déficit calórico-proteico. Cancelar a cirurgia priva o paciente do tratamento curativo quando a condição nutricional é otimizável em poucas semanas.
Homem, 72 anos, com sequela de acidente vascular encefálico há 4 meses, apresenta disfagia grave com dois episódios de pneumonia aspirativa e perda de 9 kg. PA 128x80 mmHg, FC 78 bpm, IMC 19 kg/m²; nível de consciência preservado e prognóstico funcional razoável. A videofluoroscopia confirma aspiração silenciosa com todas as consistências testadas durante o exame. Qual a conduta nutricional indicada?
Disfagia neurogênica com aspiração silenciosa confirmada e necessidade de suporte enteral prolongado, superior a quatro a seis semanas, indica gastrostomia endoscópica percutânea, que reduz complicações locais e melhora o aporte nutricional. Manter dieta oral com espessantes diante de aspiração de todas as consistências perpetua o risco de pneumonia. A sonda nasoenteral por tempo indefinido causa lesões nasais, sinusite e desconforto. A nutrição parenteral é inadequada com trato digestivo funcionante. Manter jejum com hidratação venosa agrava a desnutrição sem perspectiva de recuperação rápida.
Homem, 68 anos, em nutrição enteral por sonda nasoenteral há 10 dias após acidente vascular encefálico, apresenta distensão abdominal, náuseas e resíduo gástrico elevado. PA 122x76 mmHg, FC 88 bpm, T 36,8 °C; abdome distendido com ruídos hidroaéreos diminuídos, sem peritonite. Potássio 3,2 mEq/L (VR 3,5–5,0); glicemia 210 mg/dL; radiografia sem obstrução mecânica identificada. Qual a conduta indicada?
Intolerância à nutrição enteral com resíduo elevado, sem obstrução mecânica, é manejada com redução da velocidade de infusão, correção de distúrbios eletrolíticos e da hiperglicemia, uso de procinético e posicionamento adequado, mantendo-se a via enteral sempre que possível. Suspender a enteral e passar à parenteral exclusiva aumenta complicações infecciosas. Aumentar a velocidade agrava a distensão e o risco de aspiração. Retirar a sonda com jejum absoluto compromete o aporte nutricional. O antibiótico empírico não se justifica sem sinais infecciosos ou peritonite.
Homem, 29 anos, com queimadura de 45% da superfície corporal, no quinto dia de internação em unidade de queimados, hemodinamicamente estável e sem vasopressor. Exame: peso 70 kg, escaras extensas em tronco e membros, sem sinais de infecção; trato gastrointestinal funcionante, sem íleo. A equipe discute o suporte nutricional. Qual a conduta nutricional mais adequada?
A conduta é nutrição enteral precoce e hipercalórica, com oferta proteica elevada, em torno de 1,5 a 2 g por quilo por dia, e controle glicêmico: o grande queimado entra em estado hipermetabólico intenso, e a via enteral preserva a barreira intestinal e reduz translocação bacteriana. A nutrição parenteral exclusiva é reservada à impossibilidade de uso do trato digestivo, que aqui está funcionante, e associa-se a mais infecção de cateter. Dieta oral livre sem metas não atinge a demanda calórica desses pacientes. A restrição proteica agrava o catabolismo e prejudica a cicatrização. O jejum prolongado é conduta francamente deletéria nesse cenário.
Mulher, 58 anos, com perda de 18 kg em 3 meses por estenose esofágica neoplásica, é submetida a gastrostomia. No 2º dia de dieta enteral plena, apresenta confusão, fraqueza muscular e taquipneia. PA 104x62 mmHg, FC 118 bpm, FR 28 ipm. Fósforo 1,1 mg/dL (VR 2,5-4,5); potássio 2,8 mEq/L (VR 3,5-5,0); magnésio 1,2 mg/dL (VR 1,6-2,6); glicemia 148 mg/dL. Qual o diagnóstico e a conduta corretos?
A queda abrupta de fósforo para 1,1 mg/dL, com hipocalemia e hipomagnesemia poucos dias após o início de dieta plena em paciente com perda de 18 kg, define síndrome de realimentação; o tratamento é reduzir a oferta calórica, repor eletrólitos e administrar tiamina antes da carga de glicose. A sepse não explica o padrão eletrolítico e aumentar calorias agravaria o quadro. A encefalopatia hepática exigiria hepatopatia e hiperamonemia, ausentes, e restringir proteína pioraria a desnutrição. A cetoacidose diabética requer hiperglicemia importante com acidose e cetonemia, incompatíveis com glicemia de 148 mg/dL. A insuficiência adrenal cursa com hipercalemia e hiponatremia, padrão oposto ao descrito.
Homem, 38 anos, em nutrição parenteral total exclusiva há 6 semanas após ressecção extensa de delgado por isquemia mesentérica. Evolui com icterícia progressiva. PA 118x74 mmHg, FC 84 bpm, T 36,8 °C, sem dor abdominal. Bilirrubina total 6,2 mg/dL (VR até 1,2), direta 4,8 mg/dL; fosfatase alcalina 410 U/L (VR até 129); ALT 96 U/L (VR até 41). Ultrassonografia mostra vias biliares finas e lama biliar na vesícula, sem cálculos ou espessamento parietal. Assinale a medida que NÃO faz parte do manejo desse quadro.
A colecistectomia de urgência não faz parte do manejo: a lama biliar decorre do jejum prolongado e da ausência de estímulo colecistocinético, e sem dor, febre ou espessamento parietal não há colecistite que justifique cirurgia em paciente já desnutrido. Reduzir a oferta calórica e a carga lipídica é medida central, porque o excesso de calorias e de emulsões à base de soja é hepatotóxico. A nutrição enteral trófica restaura o fluxo biliar e reduz a translocação bacteriana. O tratamento do supercrescimento bacteriano diminui a produção de metabólitos hepatotóxicos no intestino remanescente. A troca por emulsões contendo óleo de peixe reduz a colestase associada à parenteral em séries clínicas.
Homem, 44 anos, em situação de rua, internado por desnutrição grave após 3 semanas de ingestão alimentar mínima. Iniciada dieta enteral plena no primeiro dia. No terceiro dia evolui com dispneia, edema e confusão. PA 96x60 mmHg, FC 118 bpm, FR 28 ipm, SatO2 89% em ar ambiente, T 36,6 °C. Exames: fósforo 1,0 mg/dL (VR 2,5–4,5); potássio 2,6 mEq/L (VR 3,5–5,0); magnésio 1,2 mg/dL (VR 1,8–2,4); radiografia de tórax com congestão pulmonar. Qual a explicação mais provável?
A síndrome de realimentação decorre do reinício rápido do aporte calórico em paciente cronicamente desnutrido, com surto de insulina que desloca fósforo, potássio e magnésio para o intracelular e retém sódio e água, produzindo hipofosfatemia grave, arritmias, fraqueza muscular respiratória, edema e insuficiência cardíaca, o que corresponde exatamente à cronologia e ao perfil laboratorial descritos. Sepse pulmonar não explicaria a queda simultânea e acentuada dos três eletrólitos intracelulares. A miocardiopatia alcoólica é hipótese possível como comorbidade, mas não justifica a hipofosfatemia extrema. O tromboembolismo não cursa com esse padrão eletrolítico nem com congestão. A pneumonia aspirativa produziria infiltrado focal com febre, sem a tríade eletrolítica típica.
Lactente de 5 meses, com síndrome do intestino curto após ressecção extensa por volvo, está em nutrição parenteral há 10 semanas, com acesso venoso central de longa permanência. Apresenta icterícia progressiva e hepatomegalia. FC 138 bpm, T 36,8 °C. Bilirrubina total 6,4 mg/dL, direta 4,8 mg/dL; gamaglutamiltransferase elevada; plaquetas 92.000/mm3. Ultrassonografia mostra vias biliares finas e lama biliar vesicular. Acerca das complicações da nutrição parenteral prolongada, assinale a alternativa INCORRETA.
Afirmar que a suspensão definitiva da via enteral protege o fígado é incorreto e corresponde à assertiva pedida: é justamente o jejum prolongado que agrava a colestase, por reduzir o estímulo colecistocinético e favorecer translocação bacteriana, de modo que a nutrição enteral trófica é medida protetora. A colestase associada à parenteral é de fato complicação frequente em lactentes com uso prolongado. A infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter é risco maior nesses pacientes e agrava a hepatopatia. A introdução de dieta enteral trófica ajuda a prevenir e a tratar a colestase. A redução da carga de lipídios, com uso de emulsões contendo óleo de peixe, melhora o padrão hepático.
Após jejum prolongado, pessoa tem fósforo, potássio e magnésio baixos. A equipe planeja reintrodução alimentar e prevenção de deterioração eletrolítica. Qual estratégia atende melhor à necessidade descrita?
O plano deve tratar risco de realimentação antes de oferta rápida de calorias. Alto risco de realimentação exige plano específico antes e durante a oferta calórica, com atenção a fósforo, magnésio, potássio e tiamina. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32115791/
Paciente com desnutrição e alcoolismo tem indicação de suporte, e a equipe procura prevenir deficiência de tiamina e quedas eletrolíticas após iniciar calorias. Qual estratégia atende melhor à necessidade descrita?
O risco metabólico exige protocolo de prevenção de realimentação. Alto risco de realimentação exige plano específico antes e durante a oferta calórica, com atenção a fósforo, magnésio, potássio e tiamina. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32115791/
Pessoa com fístula digestiva de alto débito não consegue manter nutrição pelo trato gastrointestinal após avaliação especializada; suporte parenteral é considerado necessário. Qual estratégia atende melhor à necessidade descrita?
A inviabilidade de suporte enteral suficiente justifica alternativa parenteral. Falência ou impossibilidade de uso do trato gastrointestinal pode exigir suporte parenteral, considerando necessidades, duração e riscos. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34242915/
Paciente tem repetida intolerância à oferta gástrica e indicação de alimentação além do piloro, com trato distal pérvio e funcionante. Qual estratégia atende melhor à necessidade descrita?
A via pós-pilórica supera a barreira gástrica descrita. Quando o trato distal funciona, mas a alimentação gástrica é inviável ou mal tolerada, acesso pós-pilórico pode ser apropriado. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34242915/
Pessoa estável necessita alimentação por sonda devido a incapacidade oral, mas tem estômago e intestino utilizáveis e sem fatores que exijam acesso distal. Qual estratégia atende melhor à necessidade descrita?
A nutrição enteral gástrica é a opção compatível com o cenário. Intestino funcionante com impossibilidade de ingestão oral suficiente pode permitir nutrição enteral gástrica, conforme risco e tolerância. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34242915/
Paciente cirúrgico sem alteração de deglutição aceita refeições pequenas e pode usar suplemento para complementar proteínas e energia. Qual estratégia atende melhor à necessidade descrita?
A estratégia oral é adequada ao funcionamento preservado. Via oral é preferida quando deglutição, tolerância e segurança permitem; metas e suplementos dependem da ingestão e do estado nutricional. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34242915/
Pessoa com desnutrição grave e consumo alimentar mínimo inicia alimentação; a preocupação central é deslocamento intracelular de fósforo e outros eletrólitos. Qual estratégia atende melhor à necessidade descrita?
A prevenção de realimentação requer progressão e monitorização específicas. Alto risco de realimentação exige plano específico antes e durante a oferta calórica, com atenção a fósforo, magnésio, potássio e tiamina. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32115791/
Após ressecção extensa, paciente tem falência intestinal com absorção insuficiente para manter necessidades, apesar de estratégias enterais possíveis. Qual estratégia atende melhor à necessidade descrita?
Suporte parenteral pode ser necessário diante de falência intestinal. Falência ou impossibilidade de uso do trato gastrointestinal pode exigir suporte parenteral, considerando necessidades, duração e riscos. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34242915/
Paciente com obstrução de saída gástrica tem jejuno acessível e funcionante, sem obstrução distal; equipe planeja suporte pelo intestino. Qual estratégia atende melhor à necessidade descrita?
Acesso distal à obstrução permite nutrição enteral pós-pilórica. Quando o trato distal funciona, mas a alimentação gástrica é inviável ou mal tolerada, acesso pós-pilórico pode ser apropriado. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34242915/
Pessoa com impossibilidade temporária de mastigação não tem obstrução, falência intestinal ou intolerância gástrica; necessita atingir metas por sonda. Qual estratégia atende melhor à necessidade descrita?
O acesso gástrico pode fornecer suporte enteral eficaz. Intestino funcionante com impossibilidade de ingestão oral suficiente pode permitir nutrição enteral gástrica, conforme risco e tolerância. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34242915/
Paciente operado mantém trânsito intestinal e deglutição segura, sem náuseas importantes; não há impedimento ao retorno de alimentação pela boca. Qual estratégia atende melhor à necessidade descrita?
A oferta oral adaptada é apropriada quando clinicamente tolerada. Via oral é preferida quando deglutição, tolerância e segurança permitem; metas e suplementos dependem da ingestão e do estado nutricional. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34242915/
Paciente tem isquemia intestinal com contraindicação à alimentação enteral, após estabilização e avaliação da necessidade de suporte prolongado. Qual estratégia atende melhor à necessidade descrita?
O trato gastrointestinal inviável exige alternativa parenteral. Falência ou impossibilidade de uso do trato gastrointestinal pode exigir suporte parenteral, considerando necessidades, duração e riscos. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34242915/
Pessoa não tolera dieta no estômago por gastroparesia importante, mas tem absorção intestinal preservada e indicação de suporte enteral. Qual estratégia atende melhor à necessidade descrita?
A via pós-pilórica permite oferta além do estômago disfuncional. Quando o trato distal funciona, mas a alimentação gástrica é inviável ou mal tolerada, acesso pós-pilórico pode ser apropriado. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34242915/
Paciente com deglutição temporariamente insegura tem motilidade gastrointestinal preservada, tolerância gástrica e plano de suporte de curta duração. Qual estratégia atende melhor à necessidade descrita?
Via enteral gástrica atende à impossibilidade temporária de alimentação oral. Intestino funcionante com impossibilidade de ingestão oral suficiente pode permitir nutrição enteral gástrica, conforme risco e tolerância. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34242915/
Adulto em recuperação cirúrgica consegue comer e não tem disfagia; a ingestão ainda é baixa, mas pode melhorar com fracionamento e suplemento oral. Qual estratégia atende melhor à necessidade descrita?
É possível reforçar a via oral antes de recorrer a acessos invasivos. Via oral é preferida quando deglutição, tolerância e segurança permitem; metas e suplementos dependem da ingestão e do estado nutricional. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34242915/
Paciente com perda ponderal extrema e ingestão mínima por muitos dias vai iniciar suporte nutricional; a prioridade é evitar complicação metabólica da reintrodução. Qual estratégia atende melhor à necessidade descrita?
O alto risco exige prevenção de síndrome de realimentação. Alto risco de realimentação exige plano específico antes e durante a oferta calórica, com atenção a fósforo, magnésio, potássio e tiamina. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32115791/
Pessoa desnutrida tem obstrução intestinal completa persistente e não pode utilizar o tubo digestivo por período relevante. Qual estratégia atende melhor à necessidade descrita?
A contraindicação enteral torna necessário considerar nutrição parenteral. Falência ou impossibilidade de uso do trato gastrointestinal pode exigir suporte parenteral, considerando necessidades, duração e riscos. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34242915/
Paciente apresenta intolerância gástrica persistente, apesar de medidas apropriadas, mas intestino distal funcionante e acesso pós-pilórico viável. Qual estratégia atende melhor à necessidade descrita?
A alimentação além do piloro contorna a limitação gástrica. Quando o trato distal funciona, mas a alimentação gástrica é inviável ou mal tolerada, acesso pós-pilórico pode ser apropriado. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34242915/
Pessoa precisa de suporte por curto período porque não consegue alimentar-se pela boca; estômago e intestino funcionam e o risco de aspiração é baixo. Qual estratégia atende melhor à necessidade descrita?
Acesso gástrico permite utilizar o trato gastrointestinal preservado. Intestino funcionante com impossibilidade de ingestão oral suficiente pode permitir nutrição enteral gástrica, conforme risco e tolerância. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34242915/
Paciente após cirurgia não complicada está alerta, deglute com segurança e tolera alimentos, mas necessita orientação para atingir as metas nutricionais. Qual estratégia atende melhor à necessidade descrita?
A via oral funciona e pode ser complementada conforme necessidade. Via oral é preferida quando deglutição, tolerância e segurança permitem; metas e suplementos dependem da ingestão e do estado nutricional. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34242915/
Após início da dieta em desnutrido, qual processo explica o conjunto das curvas?
Queda de fósforo, potássio e magnésio após oferta calórica sugere deslocamento intracelular relacionado à insulina.
Usando nitrogênio ingerido = proteína/6,25, qual o balanço nitrogenado no primeiro dia?
75/6,25=12 g de nitrogênio ingerido; perdas estimadas=14+4=18; balanço=−6.
Por que o resultado inicial aparentemente normal não afastava risco para o paciente destas curvas?
A realimentação revela o déficit ao deslocar eletrólitos para as células.
Qual conduta é mais apropriada diante do padrão, considerando gravidade e estado clínico?
É necessário tratar déficits e controlar a velocidade de realimentação.
Qual eletrólito da figura é especialmente associado à redução de ATP e à fraqueza diafragmática quando cai intensamente?
Hipofosfatemia grave prejudica metabolismo energético e pode causar fraqueza respiratória.
Qual situação torna o cálculo da figura menos confiável?
A estimativa omite perdas não medidas e depende de coleta adequada.
Qual tendência metabólica os cálculos sugerem ao longo dos três dias?
A oferta cresce enquanto a perda nitrogenada estimada permanece constante.
Com as perdas urinárias mostradas e a estimativa adicional de 4 g/dia, qual oferta proteica corresponde ao equilíbrio matemático?
Perdas totais=18 g de nitrogênio; 18×6,25=112,5 g de proteína para balanço zero nessa estimativa.
Qual é a redução aproximada do fósforo entre o início e o terceiro dia?
A queda é 3,3−0,8=2,5; dividindo por 3,3, obtém-se aproximadamente 76%.
Qual o balanço nitrogenado estimado no terceiro dia pela mesma fórmula?
125/6,25=20; subtraindo perdas de 18, o balanço é +2 g/dia.
Qual queda laboratorial é especialmente característica da síndrome de realimentação?
Hipofosfatemia após oferta calórica é um achado marcante, frequentemente com quedas de potássio e magnésio.
Qual mecanismo integra a alimentação recente e a queda dos eletrólitos?
A mudança anabólica da realimentação pode deslocar eletrólitos para as células em quem tem estoques depletados.
Qual eletrólito está em 0,8 mg/dL?
A tabela atribui 0,8 mg/dL ao fósforo.
Qual plano é mais apropriado diante da deterioração após alimentação rápida?
Manejo combina ajuste da progressão calórica, tiamina, reposição e vigilância clínica e laboratorial.
Palpitações nesse contexto exigem atenção a qual complicação?
Potássio e magnésio baixos aumentam risco de alterações do ritmo cardíaco.
Qual conjunto de informações é pertinente à triagem de risco nutricional de um adulto hospitalizado, como na abordagem descrita pela NICE?
Esses dados ajudam a identificar desnutrição ou risco, incluindo a possibilidade de persistência da baixa ingestão. Referência: NICE. Nutrition support for adults, CG32: recommendations. https://www.nice.org.uk/guidance/cg32/chapter/Recommendations
Ao administrar medicamentos por sonda enteral, qual medida ajuda a reduzir obstrução e contato inadequado entre diferentes preparações?
A lavagem e a separação integram o manejo seguro, com volume de água individualizado. Referência: ESPEN. Practical guideline: Home enteral nutrition (2022). https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN_practical_guideline_Home_enteral_nutrition.pdf
Um paciente inicia diarreia durante nutrição enteral e também recebe vários medicamentos. Qual princípio orienta a avaliação antes de atribuir o sintoma exclusivamente à fórmula?
A associação temporal com alimentação não comprova que a fórmula seja a causa única. Referência: NICE. Nutrition support for adults, CG32: recommendations. https://www.nice.org.uk/guidance/cg32/chapter/Recommendations
Em nutrição parenteral prolongada, por que a oferta e a monitorização de manganês merecem cautela especial quando há doença hepática?
A monitorização deve evitar oferta excessiva e acúmulo, conforme a situação clínica. Referência: NICE. Nutrition support for adults, CG32: recommendations. https://www.nice.org.uk/guidance/cg32/chapter/Recommendations
Uma sonda de gastrostomia contém extensão jejunal. Qual cuidado a diferencia de uma gastrostomia simples no que diz respeito à rotação rotineira?
A diretriz diferencia esses dispositivos e orienta não girar a gastrostomia com extensão jejunal. Referência: ESPEN. Practical guideline: Home enteral nutrition (2022). https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN_practical_guideline_Home_enteral_nutrition.pdf
Um paciente em suporte nutricional ganha três quilos em poucos dias, junto com edema e balanço hídrico positivo. Qual interpretação do peso é adequada?
O peso deve ser interpretado junto com o estado volêmico e outros indicadores nutricionais. Referência: NICE. Nutrition support for adults, CG32: recommendations. https://www.nice.org.uk/guidance/cg32/chapter/Recommendations
Na avaliação de um paciente cirúrgico com resposta inflamatória importante, por que a albumina sérica baixa não deve ser usada isoladamente para quantificar desnutrição proteica?
Albumina baixa não é um marcador específico da quantidade de proteína ingerida ou da massa muscular. Referência: NICE. Nutrition support for adults, CG32: recommendations. https://www.nice.org.uk/guidance/cg32/chapter/Recommendations
No cálculo de água para um paciente cirúrgico em suporte nutricional, qual abordagem considera adequadamente entradas e perdas além da dieta?
A necessidade hídrica depende do balanço total, não apenas da água contida na fórmula. Referência: NICE. Nutrition support for adults, CG32: recommendations. https://www.nice.org.uk/guidance/cg32/chapter/Recommendations
Antes de iniciar dieta por uma sonda nasogástrica recém-colocada, qual abordagem é adequada para confirmar sua posição, conforme protocolo assistencial?
A confirmação de posição precede o uso; um método inconclusivo exige seguir o protocolo de verificação. Referência: NICE. Nutrition support for adults, CG32: recommendations. https://www.nice.org.uk/guidance/cg32/chapter/Recommendations
Para um adulto de 70 kg, a equipe definiu individualmente meta de 1,2 g de proteína por kg ao dia. Qual quantidade total diária corresponde a essa prescrição?
Multiplica-se 70 kg por 1,2 g/kg/dia, obtendo 84 g/dia. Referência: NICE. Nutrition support for adults, CG32: recommendations. https://www.nice.org.uk/guidance/cg32/chapter/Recommendations
Um paciente sedado com propofol em emulsão lipídica recebe nutrição enteral. Por que a infusão do sedativo deve entrar no cálculo do aporte energético total?
Ignorar essa energia pode levar a sobreoferta; a diretriz cita 1,1 kcal/mL para a emulsão lipídica habitual. Referência: ESPEN. Practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit (2023). https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN_practical_and_partially_revised_guideline_Clinical_nutrition_in_the_intensive_care_unit.pdf
Ao organizar a infusão de nutrição parenteral por cateter de múltiplos lumens, qual prática é recomendada para o canal utilizado pela nutrição?
Um lúmen exclusivo é uma opção recomendada para administrar nutrição parenteral com controle do sistema de infusão. Referência: NICE. Nutrition support for adults, CG32: recommendations. https://www.nice.org.uk/guidance/cg32/chapter/Recommendations
Um paciente recebe nutrição parenteral por PICC corretamente posicionado. Qual distinção explica por que esse dispositivo pode funcionar como acesso central?
A classificação considera a posição final da ponta, não apenas o local de punção. Referência: NICE. Nutrition support for adults, CG32: recommendations. https://www.nice.org.uk/guidance/cg32/chapter/Recommendations
Por que pH e tonicidade da formulação merecem atenção especial ao administrar nutrição parenteral por acesso venoso periférico?
A compatibilidade da solução com a via periférica limita seu uso seguro. Referência: NICE. Nutrition support for adults, CG32: recommendations. https://www.nice.org.uk/guidance/cg32/chapter/Recommendations
Ao conferir uma bolsa de nutrição parenteral que atende calorias e aminoácidos, qual cuidado evita presumir que a prescrição já está completa?
Atender macronutrientes não garante automaticamente micronutrientes e eletrólitos adequados. Referência: NICE. Nutrition support for adults, CG32: recommendations. https://www.nice.org.uk/guidance/cg32/chapter/Recommendations
Na síndrome de buried bumper de uma gastrostomia, qual fator mecânico favorece migração do anteparo interno para a parede ou o trajeto do estoma?
A pressão excessiva favorece a complicação; dificuldade de mobilização e resistência à infusão são sinais de alerta. Referência: ESPEN. Practical guideline: Home enteral nutrition (2022). https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN_practical_guideline_Home_enteral_nutrition.pdf
Por que oferecer imediatamente todo o gasto energético estimado pode causar sobreoferta na fase inicial de doença crítica, mesmo sem erro de cálculo da dieta?
Na fase aguda, a produção endógena persiste; alimentar plenamente desde o início pode gerar excesso. Referência: ESPEN. Practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit (2023). https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN_practical_and_partially_revised_guideline_Clinical_nutrition_in_the_intensive_care_unit.pdf
No paciente crítico em ventilação mecânica, qual medida a calorimetria indireta busca estimar para orientar a prescrição nutricional?
O método utiliza o metabolismo refletido nas trocas gasosas para estimar gasto energético individual. Referência: ESPEN. Practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit (2023). https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN_practical_and_partially_revised_guideline_Clinical_nutrition_in_the_intensive_care_unit.pdf
Por que um IMC elevado não exclui comprometimento nutricional relevante em um paciente cirúrgico, especialmente se houver perda de força e de tecido muscular?
O IMC não distingue adequadamente gordura de músculo; pode haver obesidade sarcopênica. Referência: ESPEN. Practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit (2023). https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN_practical_and_partially_revised_guideline_Clinical_nutrition_in_the_intensive_care_unit.pdf
Na avaliação pré-operatória, uma mulher informa peso habitual de 80 kg e peso atual confirmado de 68 kg, após perda involuntária em três meses. Não há edema. Qual é a perda percentual em relação ao peso habitual?
O percentual é (peso habitual − peso atual)/peso habitual × 100. O valor e o período ajudam a caracterizar o risco nutricional. Referências: NICE CG32. Nutrition support for adults: recommendations — https://www.nice.org.uk/guidance/cg32/chapter/Recommendations
Foi prescrita fórmula enteral de 1,5 kcal/mL a 50 mL/h durante 24 horas. Por interrupções para procedimentos, a bomba infundiu somente durante 16 horas, mantendo a mesma velocidade. Qual aporte energético efetivo deve ser registrado?
A avaliação usa o volume realmente administrado. A prescrição planejada pode superestimar o aporte quando há pausas. Referências: ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit, 2023 — https://lms.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN_practical_and_partially_revised_guideline_Clinical_nutrition_in_the_intensive_care_unit.pdf
No pós-operatório de sepse abdominal, um paciente apresenta lactato crescente, perfusão periférica ruim e necessidade rapidamente ascendente de vasopressor. A equipe propõe iniciar dieta enteral plena nesse momento. Qual conduta é mais adequada?
Choque não controlado difere de uso estável de vasopressor após ressuscitação. A via e a progressão nutricional precisam acompanhar a condição hemodinâmica. Referências: ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit, 2023 — https://lms.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN_practical_and_partially_revised_guideline_Clinical_nutrition_in_the_intensive_care_unit.pdf
Homem perdeu 18% do peso em três meses e quase não se alimenta há dez dias. Antes de iniciar suporte nutricional, fósforo, potássio e magnésio séricos estão dentro da referência. Qual interpretação é adequada?
A distribuição sérica não representa integralmente os estoques. O início e a progressão do aporte devem considerar o risco clínico e a monitorização. Referências: ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome, 2020 — https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ncp.10474
Uma pessoa gravemente desnutrida recebe solução glicosada intravenosa contínua enquanto aguarda início da dieta. A equipe afirma que ainda não houve oferta de calorias porque nenhuma fórmula enteral foi instalada. Qual correção é necessária?
É preciso somar as fontes de energia e considerar tiamina e eletrólitos conforme o risco. Isso não significa atrasar glicose necessária em uma emergência hipoglicêmica. Referências: ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome, 2020 — https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ncp.10474
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Recite a hierarquia e a frase que a define: oral → enteral por sonda → parenteral, com a condição escrita 'trato gastrointestinal FUNCIONANTE e ACESSÍVEL' (não 'com peristalse'). Realimentação oral/enteral em até 24 h no pós-op abdominal eletivo, grau FORTE / evidência ALTA, valendo MESMO com anastomose digestiva. Posição da sonda: gástrica é o padrão; pós-pilórica só em alto risco de aspiração, intolerância que não cede a procinético ou contraindicação à via gástrica. Depois diga o que NÃO contraindica: vasoativo em dose estável ou decrescente (comece trófico, 10-20 mL/h), abdome aberto, anastomose recente, ausência de ruídos. E o que manda ADIAR: ressuscitação em curso, PAM < 60 mmHg, lactato alto com acidose grave, vasoativo em ascensão, choque não controlado.
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Percorra os quatro relógios do limiar de 60%: até o 3º dia (guidelines de sociedades, citado no texto de apoio do ACERTO), 5º dia (ACERTO item III — FRACO/BAIXA), 5-7 dias (ACERTO item II, gatilho da via ENTERAL — FORTE/ALTA) e 'não sistematicamente na 1ª semana' (BRASPEN 2023 item 7.2 — evidência ALTA). Diga em voz alta por que o ACERTO graduou o próprio como fraco: não achou estudos aleatorizados no pós-operatório e declarou fora do escopo os estudos de cirúrgicos críticos. Dose: teto de 25 kcal/kg/dia com ~1,5 g/kg de proteína nos primeiros dias do pós-op eletivo (ACERTO); régua progressiva e mais baixa no doente grave (BRASPEN). Realimentação: critérios NICE (1 maior: IMC < 16, perda > 15% em 3-6 meses, ingestão escassa > 10 dias, K/P/Mg baixos; ou 2 menores) e ASPEN (moderado = 2 critérios, significativo = 1). Primeira oferta: NICE teto 10 kcal/kg (5 se IMC < 14 ou jejum > 15 dias), plena em 4-7 dias; ASPEN 10-20 kcal/kg nas 24 h iniciais, avanço de ~33% a cada 1-2 dias. Tiamina antes da primeira caloria: 200-300 mg/dia (NICE) x 100 mg (ASPEN). E a colisão que muda conduta: NICE diz que corrigir eletrólito antes é desnecessário; ASPEN manda considerar segurar as calorias até normalizar.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Você é chamado à enfermaria de cirurgia para avaliar um homem de 45 anos no 7º dia de pós-operatório de laparotomia por trauma abdominal, com ressecção extensa de jejuno. Ele evoluiu com saída de conteúdo entérico pela ferida operatória — cerca de 900 mL nas últimas 24 h — a partir de alça jejunal proximal, com íleo adinâmico persistente e distensão abdominal. Está há vários dias sem aporte nutricional adequado. A enfermagem quer saber se reinstala a dieta pela sonda nasogástrica, que está aberta e drenando. Antes de responder, decida a ordem: o que precisa estar resolvido antes de qualquer oferta, por que a via gástrica é a pior escolha possível aqui, e em que condição uma via digestiva ainda seria viável neste doente. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.