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Ginecologia e Obstetrícia › Pré-natal, rastreios e intercorrências clínicas da gestação

Sífilis na gestação e sífilis congênita

Um tema em que a conduta é inteiramente brasileira e a definição de caso é norma escrita: quem decide se o recém-nascido é notificado não é o exame dele, é o tratamento que a mãe recebeu. Duas datas mudaram o jogo — 2017 tirou o parceiro do critério, 2023 mexeu no intervalo entre as doses.

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Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 28 anos, gestante de 20 semanas, comparece à consulta de pré-natal assintomática. Sorologia de rotina revela VDRL reagente 1:32 e FTA-Abs reagente, sem tratamento prévio documentado. Ao exame não há lesões cutâneas ou mucosas. Qual é o tratamento de escolha para essa paciente?

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Como esse tema cai

Sífilis congênita é agravo de notificação compulsória, e isso muda a natureza do que se cobra. Em quase todo tema clínico a pergunta é o que fazer; aqui há uma segunda pergunta, escrita em norma, que é quem conta como caso. As duas não coincidem: a criança pode precisar de investigação e tratamento sem preencher a definição de caso, e pode preencher a definição de caso sem ter um único exame alterado. Quem estuda só a clínica erra a questão de vigilância; quem decora só a definição de caso erra a conduta. O capítulo trata das duas, e deixa claro em cada ponto qual das duas está falando.

A dimensão do problema no Brasil justifica a insistência das bancas. Em 2024 foram notificados 89.724 casos de sífilis em gestantes, taxa de 35,4 por mil nascidos vivos, e 24.443 casos de sífilis congênita em menores de 1 ano, incidência de 9,6 por mil nascidos vivos, com 183 óbitos infantis pelo agravo — números do Boletim Epidemiológico de Sífilis do Ministério da Saúde de outubro de 2025. É uma doença com teste barato, tratamento barato, cura documentada e nenhuma resistência conhecida do treponema à penicilina, e ainda assim quase 25 mil crianças por ano entram na estatística. Por isso a conduta é toda normatizada, e por isso ela é cobrada com nome de documento.

Há duas datas que separam quem estudou material atual de quem estudou material antigo. No fim de 2017 o tratamento da parceria sexual saiu do critério que define tratamento adequado da gestante — deixou de decidir se o recém-nascido é notificado, sem deixar de ser conduta obrigatória. Em junho de 2023 uma nota técnica do Ministério da Saúde mudou o intervalo aceitável entre as doses de penicilina na gestante, e o arquivo do PCDT distribuído hoje ainda imprime o número antigo. As duas mudanças aparecem detalhadas no bloco de divergências, com o antes, o depois e o ano de cada documento. O eixo do capítulo é a cadeia: rastrear, interpretar a sorologia, estadiar, tratar, provar que o tratamento foi adequado e decidir o que acontece com o recém-nascido.

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O que muda decisão

Rastrear: os momentos fixos e a gestante que chega sem pré-natal

O rastreamento de sífilis na gestação tem momentos definidos em norma, e eles caem em prova pela lista completa. O PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical determina testagem na primeira consulta de pré-natal, idealmente no primeiro trimestre; no início do terceiro trimestre, isto é, na 28ª semana; e no momento do parto ou do aborto, independentemente de exames anteriores. O Guia de Vigilância em Saúde repete os mesmos três e acrescenta duas situações que não têm calendário: exposição de risco e violência sexual. A Febrasgo descreve a mesma sequência — início da gestação, início do terceiro trimestre e admissão para parto ou aborto.

A expressão 'independentemente de exames anteriores' é a parte que se perde na hora de responder. O teste do parto não é confirmatório do teste do pré-natal: é uma nova janela. Uma gestante com dois exames não reagentes pode ter se infectado depois do segundo, e o parto é a última oportunidade de identificar isso antes que a criança vá embora sem investigação. Por isso o Guia de Vigilância determina que a alta da maternidade só ocorra após o resultado do teste imunológico para sífilis, e que a história de sífilis na gestação e a realização de tratamento materno adequado sejam investigadas na admissão para o parto.

Quem chega sem pré-natal entra pelo mesmo ponto: testa-se na admissão para o parto ou para a curetagem. As maternidades são, junto com os ambulatórios de puericultura, as principais fontes de notificação de sífilis congênita no país — precisamente porque é ali que se encontra quem não foi encontrado antes. E aqui aparece uma consequência lógica que vale decorar: se o diagnóstico materno só acontece no parto, não existe como o tratamento ter sido iniciado até 30 dias antes do parto. A gestante é, por definição, inadequadamente tratada, e o recém-nascido é caso de sífilis congênita a ser notificado, investigado e tratado. Não é uma decisão a tomar; é aritmética de calendário.

Na gestante, o gatilho do tratamento é mais sensível que o gatilho do diagnóstico completo. O PCDT determina tratamento imediato com benzilpenicilina benzatina após somente um teste reagente para sífilis — treponêmico ou não treponêmico —, independentemente da presença de sinais e sintomas, em cinco grupos: gestantes, vítimas de violência sexual, pessoas com chance de perda de seguimento, pessoas com sinais ou sintomas de sífilis primária ou secundária e pessoas sem diagnóstico prévio de sífilis. A ressalva vem no mesmo parágrafo: tratar com um teste só não dispensa realizar o segundo teste, não dispensa o monitoramento laboratorial e não dispensa o tratamento das parcerias sexuais. O Guia de Vigilância acrescenta a condição que torna a regra coerente — vale desde que a gestante não tenha sido tratada anteriormente de forma adequada, ou que o registro do tratamento não esteja disponível.

A parceria sexual entra no rastreamento como alvo próprio, e com uma particularidade que confunde. Parcerias de casos de sífilis podem estar infectadas mesmo com testes imunológicos não reagentes; por isso o Guia de Vigilância determina tratamento presuntivo com uma dose de benzilpenicilina benzatina de 2.400.000 UI, intramuscular, mesmo sem teste reagente. Quando o teste da parceria é reagente, trata-se como sífilis adquirida no adulto conforme o estágio clínico, com seguimento trimestral e notificação. Há ainda um cuidado que a Nota Técnica nº 14/2023 registra expressamente: resultados de testes de IST são informados de forma individual e sigilosa, e a revelação à parceria precisa ser autorizada previamente pela própria gestante.

Por fim, o registro. O Guia de Vigilância manda anotar na caderneta da gestante os resultados e as datas dos testes treponêmicos e não treponêmicos com titulação, e o tratamento realizado — droga, doses e datas — tanto da gestante quanto das parcerias, orientando que a caderneta seja levada à maternidade. O PCDT é mais direto ao dizer por quê: o histórico de tratamento e seguimento deve estar documentado em prontuário ou na caderneta, e não se recomenda considerar apenas a informação verbal. Um tratamento correto que não foi anotado se comporta, na maternidade, como um tratamento que não aconteceu.

Interpretar a sorologia: as duas famílias de teste e o que é uma diluição

Os testes imunológicos de sífilis se dividem em duas famílias com funções diferentes. Os treponêmicos detectam anticorpos específicos contra o Treponema pallidum: FTA-Abs, TPHA, ELISA, testes eletroquimioluminescentes e os testes rápidos. Costumam permanecer reagentes pelo resto da vida, mesmo após tratamento adequado — e por isso não servem para controle de cura. Os não treponêmicos detectam anticorpos anticardiolipina e são quantificáveis: VDRL, RPR, TRUST e USR. Servem para diagnóstico e para seguimento, porque a titulação sobe e desce com a atividade da infecção. Esta é a divisão de trabalho que resolve a maioria das questões: treponêmico responde 'houve infecção?'; não treponêmico responde 'está ativa e o tratamento funcionou?'.

Qual vem primeiro depende de onde a gestante está. No fluxo que começa por teste rápido — o da Atenção Primária e o da maternidade — o primeiro teste é treponêmico, porque ele entrega resultado na hora e, na gestante, um único teste reagente já autoriza tratar. No fluxo que começa por teste não treponêmico — o do laboratório — o VDRL ou o RPR vem primeiro e o treponêmico é o complementar. A regra que vale nos dois casos é a mesma: o segundo teste é sempre da outra família. E quando os dois discordam, o PCDT determina um terceiro teste treponêmico com metodologia diferente da do primeiro; se ele for reagente, o quadro é sífilis ou cicatriz sorológica; se não for, considera-se o primeiro resultado falso-reagente e o diagnóstico é excluído. Se o terceiro teste não estiver disponível, avaliam-se exposição de risco, sinais e sintomas e histórico de tratamento para definir a conduta.

Titulação é a parte que mais gera erro de conta, e a aritmética é simples quando explicada uma vez. Para realizar um teste não treponêmico, a amostra é diluída sucessivamente num fator 2; a última diluição que ainda apresenta reatividade define o título. Uma amostra reagente até a diluição 1:16 corresponde ao título 16. Logo, uma diluição equivale a dobrar ou reduzir pela metade — e duas diluições equivalem a um fator quatro. Quando o título cai de 1:64 para 1:16, ele caiu duas diluições e quatro vezes. É por isso que a norma fala sempre em diluições, e não em 'metade' ou 'um quarto': o número que a prova cobra é o número de diluições.

O PCDT acrescenta uma cautela que tem consequência prática: os testes não treponêmicos não são automatizados, e pode haver diferença entre leituras feitas em momentos diferentes ou por observadores diferentes. Por isso variações de uma única diluição — de 1:2 para 1:4, ou de 1:16 para 1:8 — devem ser analisadas com cautela e não sustentam sozinhas uma decisão. Daí decorre a regra de monitorar sempre com o mesmo método: se o diagnóstico foi feito com VDRL, o seguimento se faz com VDRL; se foi com RPR, com RPR. Trocar de método no meio do seguimento inventa uma variação que não é biológica.

Duas armadilhas de leitura fecham o assunto. A primeira é a cicatriz sorológica, também chamada de serofast: persistência de resultados reagentes em testes não treponêmicos após tratamento adequado, com queda prévia da titulação em pelo menos duas diluições e descartada nova exposição de risco. Não é falha terapêutica e não pede retratamento — pede orientação. A segunda é o teste treponêmico reagente depois do tratamento: como esses anticorpos em geral permanecem para sempre, um treponêmico reagente em quem já tratou não diz absolutamente nada sobre cura. Quem usa o teste rápido como controle de cura vai encontrar um resultado reagente e concluir errado.

Vale registrar o momento de colher a titulação inicial. O PCDT orienta que o teste não treponêmico seja coletado, sempre que possível, no início do tratamento — idealmente no primeiro dia —, porque os títulos podem subir de forma significativa se o tratamento só for iniciado alguns dias depois do diagnóstico. Esse título de partida é a régua contra a qual todo o seguimento será medido. Sem ele, não há como demonstrar queda de duas diluições, e a documentação da resposta imunológica, que é um dos itens do tratamento adequado da gestante na avaliação clínica, fica impossível de produzir.

Estadiar: o corte de um ano é o que decide o número de aplicações

A classificação clínica brasileira é curta e governa a dose. Sífilis recente reúne a primária, a secundária e a latente recente, com até um ano de evolução. Sífilis tardia reúne a latente tardia, com mais de um ano de evolução, a latente com duração ignorada e a terciária. Não há um terceiro grupo. Todo o resto do estadiamento — nomes de lesões, tempos de incubação, percentuais de progressão — existe para permitir que se coloque a paciente de um lado ou do outro desse corte de um ano, porque é ele que define se serão uma ou três aplicações de penicilina.

A sífilis primária tem incubação de dez a 90 dias, média de três semanas. A manifestação é o cancro duro: úlcera rica em treponemas, geralmente única e indolor, de borda bem definida e regular, base endurecida e fundo limpo, no local de entrada da bactéria — pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca ou outro ponto do tegumento. Vem acompanhada de linfadenopatia regional. Dura em geral de três a oito semanas e desaparece sozinha, o que é justamente o problema: a resolução espontânea da lesão não significa cura e é o motivo de tantas pacientes chegarem ao pré-natal já em latência.

A sífilis secundária é a fase das lesões cutâneo-mucosas: roséola, placas mucosas, sifílides papulosas, sifílides palmoplantares, condiloma plano, alopecia em clareira, madarose e rouquidão, com micropoliadenopatia, linfadenopatia generalizada e sinais constitucionais. O PCDT registra que quadros neurológicos, oculares e hepáticos podem acompanhar essa fase, e faz questão de contrariar a ideia de que doença neurológica seja exclusiva da sífilis tardia. Toda erupção cutânea sem causa determinada, diz o texto, deve ser investigada com testes para sífilis.

A sífilis latente é assintomática e diagnosticada exclusivamente pela reatividade dos testes — e é onde ocorre a maioria dos diagnósticos. Divide-se em latente recente, até um ano de infecção, e latente tardia, com mais de um ano. Aproximadamente 25% dos pacientes não tratados intercalam lesões de secundarismo com os períodos de latência, e é no primeiro ano de latência que esse recrudescimento acontece — razão pela qual a latente recente ainda transmite. A partir do segundo ano da doença as lesões se tornam raras ou inexistentes. A Febrasgo estima que cerca de 87% das gestantes se apresentem em fase latente indeterminada, o que faz da latente de duração ignorada o cenário mais comum do pré-natal e não a exceção.

Aqui está a regra que decide mais questões que qualquer outra neste tema: latente com duração ignorada trata-se como sífilis tardia, com três aplicações semanais. A lógica é conservadora e explícita no quadro do PCDT, que agrupa 'latente tardia (com mais de um ano de evolução) ou latente com duração ignorada e sífilis terciária' numa única linha. Se não há como datar a infecção, presume-se o cenário que exige mais penicilina. Como a maioria das gestantes cai exatamente nessa categoria, o esquema de três doses é o mais frequente do pré-natal, e prescrever dose única para uma gestante assintomática sem data de infecção conhecida é o erro clássico do tema.

A sífilis terciária ocorre em 15% a 25% das infecções não tratadas, após período variável de latência, podendo surgir entre 1 e 40 anos depois do início da infecção. A inflamação nessa fase provoca destruição tecidual: lesões gomosas e nodulares na pele; periostite, osteíte gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e nódulos justa-articulares no osso; estenose de coronárias, aortite e aneurisma da aorta, especialmente da porção torácica, no coração; e, no sistema nervoso, meningite, gomas do cérebro ou da medula, atrofia do nervo óptico, lesão do sétimo par craniano, manifestações psiquiátricas, tabes dorsalis e a paralisia geral.

Para a gestação, o estágio tem uma segunda consequência além da dose: ele governa o risco de transmissão vertical. O PCDT registra taxa de transmissão vertical de até 80% intraútero, com a infecção fetal influenciada pelo estágio da doença na mãe — maior nos estágios primário e secundário — e pelo tempo de exposição do feto, provocando entre 30% e 50% de morte intrauterina, parto pré-termo ou morte neonatal. A Febrasgo quantifica o gradiente por fase: 90% a 100% de risco nas fases primária e secundária, 10% a 30% nas fases latente e terciária. A transmissão é principalmente transplacentária e pode ocorrer em qualquer fase da gestação; ocasionalmente ocorre por contato direto com lesão genital materna no momento do parto, como cancro duro ou condiloma plano.

Tratar: penicilina benzatina, e por que na gestação não existe plano B

O esquema é curto. Sífilis recente: benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, intramuscular, em dose única, aplicada como 1,2 milhão UI em cada glúteo. Sífilis tardia — latente tardia, latente de duração ignorada e terciária: benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, intramuscular, uma vez por semana, por três semanas, totalizando 7,2 milhões UI. Neurossífilis: benzilpenicilina potássica, também chamada cristalina, 18 a 24 milhões UI por dia, por via intravenosa, administrada em doses de 3 a 4 milhões UI a cada quatro horas ou em infusão contínua, por 14 dias. A alternativa listada para não gestantes é doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por via oral, 15 dias na sífilis recente e 30 dias na tardia; para neurossífilis, ceftriaxona 2 g intravenosa uma vez ao dia por 10 a 14 dias.

A via é exclusivamente intramuscular, e o PCDT indica a região ventroglútea como preferencial por ser livre de vasos e nervos importantes e ter tecido subcutâneo de menor espessura, com menos efeitos adversos e menos dor local; vasto lateral da coxa e dorso glúteo são alternativas. Há uma observação prática incomum e cobrável: a presença de silicone, seja prótese ou silicone líquido industrial, nos locais recomendados pode impossibilitar a aplicação intramuscular, e nesse caso opta-se pela medicação alternativa — o que, numa gestante, reabre imediatamente o problema de que alternativa não existe.

O intervalo entre as doses do esquema de três semanas tem regra própria e é objeto de divergência documental entre textos do próprio Ministério da Saúde, detalhada no bloco de divergências. Os pontos que os dois lados compartilham: o intervalo ideal é de sete dias; a contagem começa no dia da aplicação, que é o dia zero; e o descumprimento obriga a reiniciar o esquema inteiro, não a repetir apenas a dose perdida. Para pessoas não gestantes, o PCDT fixa que o intervalo não deve ultrapassar 14 dias. Para gestantes, o PCDT imprime sete dias e a Nota Técnica nº 14/2023 admite até nove.

Na gestação, a benzilpenicilina benzatina é a única opção segura e eficaz — e essa frase, repetida em todos os documentos brasileiros, tem alcance administrativo além do clínico. Qualquer outro tratamento realizado durante a gestação, para fins de definição de caso e abordagem terapêutica de sífilis congênita, é considerado tratamento não adequado da mãe; por consequência, o recém-nascido será notificado como sífilis congênita e submetido a avaliação clínica e laboratorial. Uma gestante tratada com doxiciclina, azitromicina ou ceftriaxona não é uma gestante tratada por outro caminho: é, pela norma, uma gestante inadequadamente tratada, e o filho dela entra na estatística.

A razão é biológica antes de ser normativa. O tratamento do feto é feito através da mãe, e depende de a droga atravessar a placenta em concentração treponemicida. A benzilpenicilina é a única com eficácia documentada nessa tarefa, e não há evidências de resistência do Treponema pallidum à penicilina no Brasil e no mundo. É por isso que a resposta na gestante alérgica é diferente da resposta na não gestante: fora da gestação, a doxiciclina é uma alternativa aceitável com acompanhamento clínico e laboratorial rigoroso; dentro da gestação, trocar a droga trata a mãe de forma incerta e não trata o feto de forma alguma.

Diante da alergia relatada, o PCDT manda desconfiar do rótulo antes de aceitá-lo. A maioria dos casos identificados grosseiramente como suspeitos de alergia à penicilina carece de anamnese criteriosa, e a orientação nasceu de uma constatação concreta: do elevado número de suspeitos encaminhados para dessensibilização, a quase totalidade foi descartada apenas pela anamnese. Não configuram alergia, isoladamente, dor e reação local, rash maculopapular, náusea, prurido, mal-estar, cefaleia, história de algum evento suspeito há mais de dez anos ou história familiar. As manifestações que justificam encaminhar a gestante para descartar o diagnóstico são reação anafilática prévia e lesões cutâneas graves, como a síndrome de Stevens-Johnson. Para orientar essa conversa, o protocolo sugere perguntas objetivas: lembra dos detalhes da reação, há quantos anos ocorreu, como foi tratada, qual o desfecho, por que recebeu penicilina, e se usou penicilina ou derivados depois do episódio — lembrando que ampicilina, amoxicilina e cefalosporinas são derivadas da penicilina.

Confirmada a alergia, a saída é uma só: gestantes comprovadamente alérgicas à penicilina devem ser dessensibilizadas em ambiente hospitalar. Não há troca de droga. O contexto de risco ajuda a dimensionar o receio: a possibilidade de reação anafilática à administração de benzilpenicilina benzatina é de 0,002%, segundo o relatório de recomendação da Conitec citado pelo PCDT, e a adrenalina é a droga de escolha caso ocorra. O protocolo é explícito ao dizer que o medo da reação raríssima tem contribuído para a perda do momento oportuno de tratamento e, com isso, para a manutenção da cadeia de transmissão — inclusive de sua face mais grave, a sífilis congênita. A aplicação pode ser feita com segurança na Atenção Primária, tanto na pessoa com sífilis quanto em suas parcerias.

A reação de Jarisch-Herxheimer é o outro evento que faz suspender penicilina indevidamente. Ocorre nas primeiras 24 horas após a primeira dose, em especial nas fases primária e secundária, e se caracteriza por exacerbação das lesões cutâneas, mal-estar geral, febre, cefaleia e artralgia, com regressão espontânea em 12 a 24 horas. Controla-se com analgésicos simples, sem necessidade de descontinuar o tratamento. A distinção em relação à alergia é o ponto: quadros alérgicos à benzilpenicilina benzatina são muito raros e se apresentam com frequência como urticária e exantema pruriginoso. Na gestante há uma ressalva a mais — a reação pode trazer risco de trabalho de parto prematuro pela liberação de prostaglandinas —, e o próprio PCDT resolve a tensão: se a gestante não for tratada adequadamente, o risco de abortamento ou morte fetal é maior que os riscos potenciais da reação. A conduta é avisar a paciente antes de aplicar.

Provar que o tratamento foi adequado: o item por item que decide o recém-nascido

Este é o bloco mais cobrado do tema, porque é a dobradiça entre a obstetrícia e a pediatria. A definição epidemiológica, a que consta do Guia de Vigilância em Saúde e que define caso de sífilis congênita, tem três exigências: tratamento completo para o estágio clínico, feito com penicilina benzatina, e iniciado até 30 dias antes do parto. Gestantes que não se enquadrarem nesses critérios são consideradas tratadas de forma não adequada. E há a nota que muda tudo: para fins de definição de caso de sífilis congênita, não se considera o tratamento da parceria sexual da mãe.

Os 30 dias têm duas leituras e só uma está certa. O PCDT explicita que toda gestante tem de iniciar o tratamento pelo menos 30 dias antes do parto e que o esquema terapêutico para o estágio clínico definido no diagnóstico já tenha sido finalizado no momento do parto. São duas condições simultâneas, não uma. Começar as três doses 32 dias antes do parto e ter a terceira dose caindo depois do nascimento não é tratamento adequado, porque o esquema não foi concluído. A Nota Técnica nº 14/2023 repete a mesma ideia com outras palavras: o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível, preferencialmente até a 28ª semana de gestação, e concluído antes do parto.

O intervalo entre as doses entrou explicitamente nessa conta em 2023. A Nota Técnica nº 14/2023 determina que o intervalo recomendado de sete a nove dias entre as doses também deve ser observado para definir o tratamento adequado durante a gestação, auxiliando na definição de caso de sífilis congênita. Ou seja: o intervalo deixou de ser uma questão de farmacologia e virou um item da adequação — um atraso que estoure o limite não apenas obriga a reiniciar o esquema, como, se não for corrigido, transforma a gestante em inadequadamente tratada e o recém-nascido em caso notificável.

Existe uma segunda lista, mais longa, que o PCDT apresenta separadamente para fins clínicos e assistenciais. Nela, os fatores considerados para o tratamento adequado da gestante são: administração de penicilina benzatina; início do tratamento até 30 dias antes do parto; esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico da infecção; respeito ao intervalo recomendado entre as doses; avaliação quanto ao risco de reinfecção; e documentação de queda do título do teste não treponêmico em pelo menos duas diluições em três meses, ou de quatro diluições em seis meses após a conclusão do tratamento — o que o texto chama de resposta imunológica adequada.

A diferença entre as duas listas não é descuido de redação; o PCDT diz para que ela serve. A avaliação do profissional de saúde pode acrescentar outros dados e gerar uma conclusão de tratamento inadequado mesmo quando o caso se enquadra inicialmente dentro dos critérios epidemiológicos de tratamento adequado. Em outras palavras: a lista curta é o piso da notificação; a lista longa é o julgamento assistencial, e ela pode ser mais exigente. O mesmo protocolo pondera que a resposta imunológica adequada pode não ser encontrada durante a gestação, porque depende do momento em que o tratamento foi feito e é mais comum quando os títulos iniciais são altos e o estágio é mais recente — de modo que a ausência de queda documentada, isoladamente, não é sinônimo de falha.

O seguimento da gestante tratada tem periodicidade própria e é curta a diferença que precisa ser lembrada: teste não treponêmico mensal nas gestantes; no restante da população, incluindo pessoas vivendo com HIV, a cada três meses até o 12º mês, ou seja, aos 3, 6, 9 e 12 meses. Sempre com o mesmo método usado no diagnóstico. A resposta imunológica adequada, na definição atual do PCDT, é teste não treponêmico não reagente ou queda da titulação em duas diluições em até seis meses para sífilis recente e em até 12 meses para sífilis tardia.

Os critérios de retratamento são três, e basta um. Ausência de redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis meses, para sífilis recente, ou 12 meses, para sífilis tardia, após tratamento adequado — por exemplo, sair de 1:32 e permanecer acima de 1:8. Ou aumento da titulação em duas diluições ou mais, como de 1:16 para 1:64. Ou persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos. Diante de retratamento, a investigação de neurossífilis por punção lombar está indicada na população geral quando não houver exposição sexual no período que justifique reinfecção; em pessoas vivendo com HIV, a investigação é recomendada em todos os casos de retratamento, independentemente de nova exposição.

O recém-nascido: a investigação obrigatória e o esquema por cenário

A primeira regra da investigação é de coleta, e é a que mais aparece em prova. Colhe-se teste não treponêmico em sangue periférico de todo recém-nascido de mãe com teste rápido ou teste não treponêmico reagente no momento do parto, independentemente de tratamento prévio realizado, e a amostra é pareada com a materna, coletada simultaneamente. Não se usa sangue de cordão umbilical, porque essa amostra contém uma mistura do sangue da criança e da mãe. Entre 60% e 90% dos recém-nascidos com sífilis congênita são assintomáticos ao nascimento, o que retira do exame físico normal qualquer poder de tranquilizar.

A interpretação segue a mesma escala de diluições. Um resultado reagente no teste não treponêmico em criança com menos de 18 meses só tem significado clínico quando o título encontrado é maior que o materno em pelo menos duas diluições — mãe 1:8 e criança 1:32, por exemplo — ou em qualquer diluição na presença de manifestações clínicas de sífilis congênita. Em crianças de até 18 meses, somente testes não treponêmicos devem ser utilizados na prática clínica; depois dos 18 meses, quando desaparecem os anticorpos maternos transferidos passivamente, os treponêmicos passam a valer e um resultado reagente sugere o diagnóstico. O Guia de Vigilância faz questão de fechar a porta do raciocínio inverso: título do recém-nascido igual ou inferior ao materno não exclui completamente a sífilis congênita, mesmo em mães adequadamente tratadas.

A avaliação completa é obrigatória para as crianças de mães não tratadas ou tratadas de forma não adequada, e também para aquelas com manifestações clínicas ao exame físico, independentemente do resultado do teste não treponêmico e do histórico materno. Ela inclui: hemograma, perfil hepático e eletrólitos; avaliação neurológica com punção liquórica, medindo celularidade, proteinorraquia e teste não treponêmico semiquantitativo; radiografia de ossos longos e de tórax; e avaliação oftalmológica e audiológica. O VDRL reagente no líquor é o parâmetro mais importante da análise liquórica, e o material precisa estar livre de contaminação por sangue de acidente de punção para que os parâmetros possam ser lidos.

Os esquemas são quatro, e o que os separa é o cenário. Primeiro: criança nascida de mãe não tratada ou tratada de forma não adequada, com exame físico normal, exames complementares normais e teste não treponêmico não reagente ao nascimento — benzilpenicilina benzatina 50.000 UI/kg, intramuscular, em dose única. Segundo: sífilis congênita sem neurossífilis — benzilpenicilina procaína 50.000 UI/kg, intramuscular, uma vez ao dia, por dez dias, que pode ser feita fora da unidade hospitalar, ou benzilpenicilina potássica (cristalina) 50.000 UI/kg, intravenosa, de 12 em 12 horas na primeira semana de vida e de 8 em 8 horas depois dela, por dez dias, com internação. Terceiro: sífilis congênita com neurossífilis — benzilpenicilina potássica (cristalina), com internação hospitalar obrigatória, porque há evidências de que os níveis de penicilina no líquor são menores com a procaína. Quarto: diagnóstico feito após um mês de idade, e também a sífilis adquirida na criança — benzilpenicilina potássica (cristalina) 50.000 UI/kg, intravenosa, de 4 em 4 a 6 em 6 horas, por dez dias.

Três detalhes de execução completam o quadro e cada um já foi enunciado de prova. A benzilpenicilina benzatina em dose única é opção restrita ao primeiro cenário: exige as três condições juntas — exame físico normal, exames complementares normais e teste não treponêmico não reagente. Um teste não treponêmico reagente, ainda que em título inferior ao materno, tira a criança dessa caixa. É necessário reiniciar o tratamento se houver atraso de mais de 24 horas em qualquer dose dos esquemas de dez dias. E o esquema completo de dez dias deve ser administrado mesmo nos casos em que a criança tenha recebido ampicilina por outra causa — a ampicilina de uma sepse presumida não conta como tratamento de sífilis.

A única situação em que não é necessário tratar é a da criança exposta à sífilis: nascida assintomática, de mãe adequadamente tratada, com teste não treponêmico não reagente ou reagente com titulação menor, igual ou até uma diluição maior que o materno — mãe 1:2 e recém-nascido 1:4, por exemplo. Essas crianças não são notificadas na maternidade, mas devem ser acompanhadas na Atenção Primária com seguimento clínico e laboratorial. Situação vizinha e igualmente cobrada: crianças nascidas de mãe com cicatriz sorológica para sífilis anterior à gestação devem realizar teste não treponêmico na maternidade e, na ausência de sinais e sintomas, não necessitam de avaliação ou tratamento ali.

O seguimento é longo e tem calendário fixo. Consultas ambulatoriais de puericultura na primeira semana de vida e com 1, 2, 4, 6, 9, 12 e 18 meses de idade. Titulação de anticorpos não treponêmicos com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo o seguimento laboratorial após dois testes não reagentes consecutivos. Espera-se que os testes não treponêmicos declinem aos 3 meses de idade e sejam não reagentes aos 6 meses nas crianças não infectadas ou adequadamente tratadas, com resposta possivelmente mais lenta nas tratadas depois de um mês de vida. Nas crianças com sífilis congênita acrescentam-se consultas oftalmológicas, audiológicas e neurológicas semestrais por dois anos, e reavaliação do líquor a cada seis meses nas que tiveram alteração inicial, até a normalização. O teste treponêmico a partir dos 18 meses não é obrigatório no seguimento.

O seguimento existe porque o diagnóstico pode chegar atrasado. Uma criança classificada como exposta ao nascer pode, ao longo do desenvolvimento, apresentar sinais e sintomas compatíveis, ou manter titulação reagente aos seis meses, ou subir dois títulos de diluição durante o acompanhamento — 1:2 ao nascimento e 1:8 depois —, ou ter teste treponêmico reagente após os 18 meses. Qualquer uma dessas quatro situações reclassifica a criança como sífilis congênita, com notificação compulsória, avaliação completa e tratamento imediato. Nos casos de criança tratada de forma não adequada quanto à dose ou ao tempo, o Guia determina busca ativa para reavaliação clínico-laboratorial e reinício do tratamento.

Corte do útero grávido mostrando a placenta, o cordão umbilical e o feto, com espiroquetas atravessando a barreira vilositária do sangue materno para a circulação fetal, e ao lado duas coletas de sangue periférico pareadas, uma do braço da mãe e outra do calcanhar do recém-nascido.
A transmissão é principalmente transplacentária e pode ocorrer em qualquer fase da gestação, com taxa de até 80% intraútero. Duas consequências práticas estão no mesmo desenho: como o feto só é alcançado pelo que atravessa essa barreira, tratar o feto é tratar a mãe — e a única droga com eficácia documentada para isso é a benzilpenicilina. E como a comparação de títulos entre mãe e criança é o que dá significado ao teste do recém-nascido, as amostras são de sangue periférico, colhidas simultaneamente nos dois: sangue de cordão umbilical mistura o sangue dos dois e não serve.

Notificar: a definição de caso de sífilis congênita, situação por situação

A sífilis congênita é doença de notificação compulsória regular, com prazo de até sete dias, registrada no Sinan pela Ficha de Notificação/Investigação preenchida por médico ou outro profissional de saúde no exercício da função. A definição de caso vigente está no Guia de Vigilância em Saúde e é organizada em três situações independentes: basta uma. Os critérios remontam à Nota Informativa nº 02-sei/2017 do então DIAHV, que o próprio Guia indica como a norma que os fixou; a definição reproduzida na 6ª edição do Guia, de 2023, é a que está de pé.

Situação 1: todo recém-nascido, natimorto ou aborto de mulher com sífilis não tratada ou tratada de forma não adequada. Repare no que esta situação não menciona: nenhum exame da criança. Ela é integralmente definida pelo tratamento da mãe. Um recém-nascido inteiramente normal, com teste não treponêmico não reagente, de mãe que não completou o esquema, é caso de sífilis congênita e será notificado. É por isso que o bloco anterior — o que define tratamento adequado — é o mais importante do tema: ele é o único conteúdo da Situação 1. Natimorto e aborto entram aqui, o que costuma escapar.

Situação 2: toda criança com menos de 13 anos com pelo menos uma das seguintes situações. Manifestação clínica, alteração liquórica ou radiológica de sífilis congênita, associada a teste não treponêmico reagente. Ou títulos de teste não treponêmico do lactente maiores que os da mãe em pelo menos duas diluições, em amostras de sangue periférico coletadas simultaneamente no momento do parto. Ou títulos ascendentes em pelo menos duas diluições no seguimento da criança exposta, cujo calendário sorológico é 1, 3, 6, 12 e 18 meses. Ou títulos ainda reagentes após os 6 meses de idade, exceto em situações de seguimento terapêutico. Ou testes treponêmicos reagentes após os 18 meses de idade sem diagnóstico prévio de sífilis congênita. O Guia acrescenta uma cautela obrigatória nessa situação: deve ser sempre afastada a possibilidade de sífilis adquirida em situação de violência sexual.

Situação 3: evidência microbiológica de infecção pelo Treponema pallidum em amostra de secreção nasal ou lesão cutânea, biópsia ou necrópsia de criança, aborto ou natimorto, com detecção por exames diretos ao microscópio, de campo escuro ou com material corado.

As manifestações clínicas que a Situação 2 invoca dividem-se por idade. A sífilis congênita precoce é aquela cujos sinais surgem logo após o nascimento ou nos primeiros dois anos de vida: além de prematuridade e baixo peso, hepatomegalia, esplenomegalia, lesões cutâneas como condiloma lata, exantema maculopapular e pênfigo palmoplantar, anormalidades radiográficas de ossos longos como periostite, metafisite e osteocondrite, pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratório com ou sem pneumonia, rinite serossanguinolenta, febre, icterícia, anemia, trombocitopenia, leucocitose ou leucopenia e linfadenopatia generalizada; também petéquias, púrpura, fissura peribucal, síndrome nefrótica, hidropsia, edema, convulsão e meningite. A sífilis congênita tardia surge após os 2 anos e é feita de estigmas, em geral cicatriciais: tíbia em lâmina de sabre, articulações de Clutton, fronte olímpica, nariz em sela, dentes de Hutchinson, molares em amora, mandíbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, perda auditiva sensorial e dificuldade de aprendizado.

Uma última advertência do próprio Guia impede que a definição de caso seja usada como algoritmo clínico: a decisão de investigar e tratar a criança não deve ser baseada apenas na definição de caso de notificação de sífilis congênita, mas também na avaliação clínica, epidemiológica e laboratorial da infecção. A definição de caso serve à vigilância; ela não foi escrita para dizer quem precisa de punção liquórica. As duas coisas coincidem na maior parte do tempo e é exatamente por isso que a exceção derruba questão.

04

Estágio, dose e prazo

Duas escalas governam este tema, e nenhuma das duas é opinião. A primeira é temporal e real: a sífilis não tratada percorre primária, secundária, latente recente, latente tardia e terciária, nessa ordem, e o corte de UM ANO — a marca ocre na linha do tempo de cada cartão — é o que separa recente de tardia. Não é gravidade crescente: a latente é a fase mais silenciosa e continua sendo doença. O que o corte decide é quantas aplicações de penicilina serão feitas. A segunda escala é numérica: a titulação do teste não treponêmico, medida em diluições de fator 2, é a régua da resposta ao tratamento, da suspeita de reinfecção e da comparação entre mãe e recém-nascido. O fluxo abaixo é o caminho da gestante do rastreio até a definição de adequação; a tabela fecha com o esquema de cada estágio.

  1. 1Testar na primeira consulta de pré-natal (idealmente no primeiro trimestre), no início do terceiro trimestre (28ª semana) e no momento do parto ou aborto, independentemente de exames anteriores — e sempre que houver exposição de risco ou violência sexual.
  2. 2Um único teste reagente na gestante, treponêmico ou não treponêmico, já autoriza tratar imediatamente, desde que não haja registro disponível de tratamento adequado anterior.
  3. 3Colher o teste não treponêmico no início do tratamento, idealmente no primeiro dia: esse título de partida é a régua de todo o seguimento.
  4. 4Estadiar. Até um ano de evolução (primária, secundária, latente recente): sífilis recente. Mais de um ano, duração ignorada ou terciária: sífilis tardia.
  5. 5Tratar com benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM. Recente: dose única. Tardia: uma vez por semana, por três semanas, total de 7,2 milhões UI.
  6. 6Concluir o segundo teste, da outra família — tratar com um teste só não encerra o diagnóstico. Se treponêmico e não treponêmico discordarem, terceiro teste treponêmico com metodologia diferente da do primeiro.
  7. 7Avaliar e tratar a parceria sexual: dose presuntiva de 2,4 milhões UI mesmo com teste não reagente; conforme o estágio, se o teste for reagente.
  8. 8Seguir com teste não treponêmico MENSAL até o parto, sempre com o mesmo método (VDRL com VDRL, RPR com RPR).
  9. 9Registrar em prontuário e na caderneta: droga, doses, datas e titulação. Informação apenas verbal não sustenta tratamento adequado.
  10. 10Na maternidade, checar os itens da adequação e colher teste não treponêmico em sangue periférico do recém-nascido, pareado com o materno — é isso que define se há caso de sífilis congênita.

Primária — lesão única, no ponto de entrada

Incubação de dez a 90 dias, média de três semanas. Cancro duro: úlcera rica em treponemas, geralmente única e indolor, de borda bem definida e regular, base endurecida e fundo limpo, com linfadenopatia regional. Dura de três a oito semanas e regride sozinha — e é essa regressão espontânea que produz as latentes que chegam ao pré-natal. Sífilis recente: dose única.

Secundária — disseminada, e ainda dentro do primeiro ano

Lesões cutâneo-mucosas por todo o tegumento: roséola, placas mucosas, sifílides papulosas, sifílides palmoplantares, condiloma plano, alopecia em clareira, madarose e rouquidão, com micropoliadenopatia e sinais constitucionais. Quadros neurológicos, oculares e hepáticos podem acompanhar esta fase — doença neurológica não é exclusiva da sífilis tardia. Sífilis recente: dose única.

Latente recente — até um ano, sem nada para ver

Assintomática; o diagnóstico se faz exclusivamente pela reatividade dos testes, e é neste estágio que ocorre a maioria dos diagnósticos. Cerca de 25% dos não tratados intercalam lesões de secundarismo com a latência, e é no primeiro ano que isso acontece — por isso a latente recente ainda transmite. Sífilis recente: dose única.

Latente tardia — mais de um ano, ou data desconhecida

Clinicamente idêntica à anterior: mesma ausência de lesão, mesma sorologia. O que muda é o tempo, e o tempo muda a dose. A latente com duração ignorada entra aqui, e como cerca de 87% das gestantes se apresentam em fase latente indeterminada (Febrasgo), este é o cenário mais comum do pré-natal. Sífilis tardia: três aplicações semanais.

Terciária — destruição tecidual, de 1 a 40 anos depois

Ocorre em 15% a 25% das infecções não tratadas. Lesões gomosas e nodulares na pele; periostite, osteíte gomosa ou esclerosante, artrites e nódulos justa-articulares no osso; estenose de coronárias, aortite e aneurisma da aorta, especialmente torácica; meningite, gomas, atrofia do nervo óptico, lesão do sétimo par, tabes dorsalis e paralisia geral no sistema nervoso. Sífilis tardia: três aplicações semanais.

EstágioEsquemaAplicaçõesDose totalSeguimento
Sífilis primáriaBenzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM (1,2 milhão UI em cada glúteo)12,4 milhões UITeste não treponêmico mensal na gestante; trimestral fora da gestação
Sífilis secundáriaBenzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM12,4 milhões UITeste não treponêmico mensal na gestante
Latente recente (até 1 ano)Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM12,4 milhões UITeste não treponêmico mensal na gestante
Latente tardia (mais de 1 ano)Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, 1x/semana37,2 milhões UITeste não treponêmico mensal na gestante
Latente com duração ignoradaTrata como tardia: 2,4 milhões UI, IM, 1x/semana37,2 milhões UITeste não treponêmico mensal na gestante
Sífilis terciáriaBenzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, 1x/semana37,2 milhões UITeste não treponêmico mensal na gestante
NeurossífilisBenzilpenicilina potássica (cristalina) 18–24 milhões UI/dia, IV, em doses de 3–4 milhões UI a cada 4 horas ou infusão contínua14 dias—Líquor a cada 6 meses até normalizar
Alternativa (apenas fora da gestação)Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h — 15 dias na sífilis recente, 30 dias na tardia. Ceftriaxona 2 g, IV, 1x/dia, 10–14 dias na neurossífilis——Acompanhamento clínico e laboratorial rigoroso

Uma diluição é um fator 2; duas diluições são um fator 4. De 1:64 para 1:16 são duas diluições. O número que a norma usa é sempre o de diluições, e ele aparece em três lugares diferentes: resposta ao tratamento (queda de duas), critério de retratamento (subida de duas) e comparação mãe-recém-nascido (título da criança duas acima do materno).

Latente com duração ignorada trata-se como tardia. Como é o cenário mais frequente na gestação, o esquema de três doses é a regra do pré-natal, não a exceção — e prescrever dose única a uma gestante assintomática sem data de infecção conhecida é o erro mais comum do tema.

O intervalo entre as doses conta a partir do dia da aplicação, que é o dia zero. Perder uma dose ou estourar o intervalo obriga a reiniciar o esquema inteiro, não a repetir apenas a dose perdida. Em não gestantes o limite é de 14 dias; na gestante, os documentos brasileiros divergem entre sete e nove dias (ver divergências).

Doxiciclina e ceftriaxona constam como alternativas com a ressalva expressa 'exceto para gestantes'. Na gestação, qualquer tratamento que não seja benzilpenicilina benzatina é considerado tratamento não adequado da mãe para fins de definição de caso, com notificação do recém-nascido.

Na criança, os esquemas de dez dias exigem reinício se houver atraso maior que 24 horas em qualquer dose, e devem ser completados mesmo que ela tenha recebido ampicilina por outra causa.

A benzilpenicilina benzatina 50.000 UI/kg IM em dose única, no recém-nascido, é opção restrita a filho de mãe não tratada ou inadequadamente tratada que tenha, simultaneamente, exame físico normal, exames complementares normais e teste não treponêmico NÃO reagente. Qualquer título reagente tira a criança dessa caixa.

Leitura rápida: teste reagente inicia cuidado no mesmo dia; estágio define 1 ou 3 doses; intervalo e término oportuno definem tratamento materno adequado; a adequação materna organiza a avaliação neonatal.

05

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Tratamento da parceria sexual como critério de tratamento adequado da gestante

Critérios anteriores a 2017: a parceria integrava a definição

Até o fim de 2017, o tratamento da parceria sexual fazia parte do conjunto de critérios que definia o tratamento materno como adequado. Na prática, isso significava que o filho de uma mãe corretamente tratada, com penicilina benzatina, no esquema certo e no prazo certo, podia ser notificado como sífilis congênita por um fato que não estava no corpo dela nem no da criança: o parceiro não ter comparecido. O peso disso era grande no Brasil. A Sociedade Brasileira de Pediatria, em documento de 2010, listava nominalmente a falta de tratamento do parceiro sexual entre os problemas do atendimento pré-natal associados à sífilis congênita e registrava que, em 2005, entre as mães que fizeram pré-natal e tiveram sífilis diagnosticada durante a gravidez, 65% não tiveram os parceiros tratados.

Critérios vigentes até 2017, conforme descritos retrospectivamente pelo Protocolo Brasileiro para IST 2020 (Epidemiologia e Serviços de Saúde, v. 30, n. esp. 1, 2021); Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Neonatologia, Critérios diagnósticos e tratamento da sífilis congênita, 2010

Norma em vigor desde o fim de 2017: a parceria saiu do critério, sem sair da conduta

A Nota Informativa nº 02-SEI/2017-DIAHV/SVS/MS alterou os critérios de definição de casos e retirou o tratamento da parceria sexual do que define tratamento materno adequado. O Guia de Vigilância em Saúde de 2023 reproduz a regra em nota expressa sob a Situação 1: para fins de definição de caso de sífilis congênita, não se considera o tratamento da parceria sexual da mãe. O PCDT de IST diz o mesmo e completa a frase pelo outro lado: o tratamento das parcerias não entra nos critérios epidemiológicos, entretanto faz-se imprescindível esse tratamento, considerando a possibilidade de reinfecção. A parceria continua sendo alvo obrigatório de testagem e tratamento — inclusive com dose presuntiva de 2,4 milhões UI mesmo com teste não reagente. O que mudou foi o uso: deixou de ser critério de vigilância e permaneceu conduta clínica.

Nota Informativa nº 02-SEI/2017-DIAHV/SVS/MS, conforme referenciada e reproduzida no Guia de Vigilância em Saúde, 6. ed., 2023, v. 2, p. 517-518; PCDT de IST, anexo vigente (Portaria SCTIE/MS nº 12/2021, anexo alterado em 04/07/2024)

Na prova

O ano é 2017, e o vocabulário do enunciado costuma entregar de que lado ele está. Cenário que descreve uma gestante com tratamento completo, com penicilina benzatina, iniciado a tempo, e acrescenta que o parceiro não foi tratado, está testando exatamente esta mudança — a informação sobre o parceiro foi colocada ali para ser pesada. Se as alternativas oferecem 'notificar como sífilis congênita porque a parceria não foi tratada', esse distrator pertence ao corpo de regras anterior a 2018 e denuncia material desatualizado. Atenção ao movimento inverso, que também aparece: enunciado que conclui que a parceria não precisa ser tratada porque saiu do critério contraria o texto vigente, que a mantém como conduta imprescindível pelo risco de reinfecção. As duas metades da regra andam juntas. Régua útil: prova oficial do MEC tende a conduta SUS, e o corpo SUS aqui é o Guia de Vigilância em Saúde.

Intervalo máximo entre as doses de penicilina benzatina na gestante: sete dias ou até nove

Texto dos PCDT (2020 e anexo distribuído em 2024): não ultrapassar sete dias

O PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical, anexo da Portaria SCTIE/MS nº 55, de 11 de novembro de 2020, fixa no Quadro 25 que o intervalo entre doses não deve ultrapassar sete dias e que, caso isso ocorra, o esquema deve ser reiniciado. O PCDT de IST repete a regra na nota de rodapé do seu quadro de tratamento, com a distinção entre populações: em não gestantes o intervalo não deve ultrapassar 14 dias; em gestantes, não deve ultrapassar sete. Este é o texto que continua impresso no arquivo do PCDT de IST servido hoje na página oficial do Ministério da Saúde, cujo anexo consta como alterado em 04/07/2024.

PCDT para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais, Portaria SCTIE/MS nº 55, de 11/11/2020, Quadro 25, p. 137-138; PCDT de IST, anexo aprovado pela Portaria SCTIE/MS nº 12/2021 com anexo alterado em 04/07/2024, nota de rodapé do quadro de tratamento de sífilis adquirida

Nota Técnica nº 14/2023 do Ministério da Saúde: idealmente sete, não ultrapassando nove

A Nota Técnica nº 14/2023-.DATHI/SVSA/MS, assinada em 26 de junho de 2023, existe para atualizar exatamente esse número, e cita nominalmente a página 137 do PCDT de 2020 como o texto que revisa. A recomendação passa a ser que as doses sejam aplicadas idealmente a cada sete dias, não ultrapassando nove; se alguma dose for perdida ou o intervalo entre elas ultrapassar nove dias, o esquema deve ser reiniciado. A nota apresenta duas justificativas, e declara as duas. A primeira é de evidência: avaliações e protocolos internacionais publicados após o PCDT de 2020, e ela cita Workowski et al., 2021, e Ramchandani et al., 2023. A segunda é operacional e está escrita com todas as letras: a aplicabilidade rígida da regra de reiniciar sempre que o intervalo exato de sete dias não fosse cumprido mostrou-se inviável em alguns cenários de Atenção Primária no Brasil, resultando em aumento de custos e desconforto para pacientes e profissionais. A nota vai além do farmacológico e determina que o intervalo de sete a nove dias também seja observado para definir o tratamento adequado durante a gestação, auxiliando na definição de caso de sífilis congênita. Os anexos trazem exemplos de contagem: o dia da aplicação é o dia zero, e se a segunda dose atrasar para o 8º ou 9º dia, a terceira se conta sete dias depois dela, também sem ultrapassar nove.

Nota Técnica nº 14/2023-.DATHI/SVSA/MS, de 26/06/2023, itens 2.3 a 2.5, 3.5 e 4.1, e Anexo 1

Na prova

Esta é uma divergência de data entre documentos do mesmo emissor, e as datas são o que identifica o recorte: 2020 e o anexo distribuído em 2024 de um lado, 2023 do outro. Enunciado que cite nominalmente a nota técnica, ou que use a expressão 'não ultrapassando nove dias', ou que descreva um atraso de oito ou nove dias e pergunte se o esquema segue válido, está trabalhando com o texto de 2023. Enunciado que reproduza o quadro do PCDT, ou que traga 'reiniciar se o intervalo ultrapassar sete dias', está com o texto do protocolo. As alternativas denunciam sozinhas: uma opção que trate oito dias como aceitável só existe no mundo da nota técnica; uma opção que mande reiniciar por atraso de um único dia só existe no texto literal do PCDT. Um marcador limpo e independente: o limite de 14 dias para pessoas não gestantes não mudou em nenhum dos dois documentos, então um enunciado sobre paciente não gestante não distingue os mundos.

Alergia comprovada à penicilina na gestante: como se confirma antes de dessensibilizar

Ministério da Saúde: anamnese dirigida como filtro, dessensibilização hospitalar como saída

O PCDT de IST não oferece alternativa terapêutica e organiza a decisão em duas etapas. Primeiro, desconfiar do rótulo: a orientação nasceu da constatação de que, do elevado número de suspeitos de alergia encaminhados para dessensibilização, a quase totalidade foi descartada apenas pela anamnese. Dor e reação local, rash maculopapular, náusea, prurido, mal-estar, cefaleia, evento suspeito há mais de dez anos ou história familiar não configuram alergia isoladamente. O protocolo lista as perguntas que estruturam essa anamnese e reserva o encaminhamento para dois quadros: reação anafilática prévia e lesões cutâneas graves como a síndrome de Stevens-Johnson. Segundo, confirmada a alergia, gestantes comprovadamente alérgicas devem ser dessensibilizadas em ambiente hospitalar. Não há teste cutâneo padronizado no percurso descrito. O documento contextualiza o risco: a possibilidade de reação anafilática à benzilpenicilina benzatina é de 0,002%, segundo relatório da Conitec, e a adrenalina é a droga de escolha se ela ocorrer.

PCDT de IST, anexo vigente, seções 5.6.4 e 5.6.5 (segurança e eficácia da administração; teste de sensibilidade à benzilpenicilina benzatina)

CDC (STI Treatment Guidelines, 2021): mesma conclusão, com teste cutâneo ou desafio oral graduado como instrumento

O guideline norte-americano chega ao mesmo destino — não há alternativa comprovada à penicilina para tratamento de sífilis na gestação, e gestantes com história de alergia devem ser dessensibilizadas e tratadas com penicilina G — mas acrescenta um instrumento no caminho: teste cutâneo ou desafio oral graduado de penicilina podem ajudar a identificar as mulheres sob risco de reação alérgica aguda. Também é explícito sobre por que as trocas não servem: eritromicina e azitromicina não curam de forma confiável a infecção materna nem tratam o feto infectado, e tetraciclina e doxiciclina devem ser evitadas no segundo e no terceiro trimestres. A diferença entre os dois corpos não é sobre a droga, e sim sobre o instrumento de verificação da alergia — e a causa provável é de disponibilidade: o percurso brasileiro é desenhado para ser executável na Atenção Primária, com anamnese, e não depende de reagente de teste cutâneo distribuído na rede.

Workowski, K. A. et al., Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021, MMWR Recomm. Rep., v. 70, n. 4 — não lido diretamente; conteúdo obtido de trechos públicos do capítulo de sífilis na gestação e da citação nominal que a Nota Técnica nº 14/2023 do Ministério da Saúde faz deste guideline

Na prova

Os dois corpos convergem no essencial, então a questão raramente opõe um ao outro — ela costuma opor os dois a um distrator de troca de droga. Alternativa que ofereça doxiciclina, azitromicina, eritromicina ou ceftriaxona para gestante alérgica está fora dos dois mundos, e no brasileiro tem uma consequência extra que o enunciado às vezes cobra separadamente: qualquer tratamento na gestação que não seja benzilpenicilina benzatina é considerado tratamento não adequado da mãe, com notificação do recém-nascido como sífilis congênita. Quando a questão quer distinguir os corpos, o marcador é o vocabulário do meio do caminho: 'teste cutâneo' e 'desafio oral graduado' pertencem ao texto do CDC; 'anamnese criteriosa', 'reação anafilática prévia' e 'síndrome de Stevens-Johnson' como critérios de encaminhamento pertencem ao PCDT. Cenário de UBS aponta para o percurso brasileiro.

Sífilis recente na gestante: dose única ou uma segunda dose uma semana depois

Ministério da Saúde: dose única, com registro em nota de rodapé de que há quem recomende a segunda

Tanto o PCDT de IST quanto o PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical prescrevem, para sífilis recente na gestante, benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, em dose única, com 1,2 milhão UI em cada glúteo. É esse o esquema que conta para tratamento completo do estágio e, portanto, para a definição de tratamento adequado. Os dois documentos, porém, carregam a mesma nota de rodapé reconhecendo a posição contrária: no caso de sífilis recente em gestantes, alguns especialistas recomendam uma dose adicional de 2,4 milhões de unidades de penicilina G benzatina, IM, uma semana após a primeira dose — e a referência que sustenta essa nota é o guideline do CDC.

PCDT de IST, anexo vigente, quadro de tratamento de sífilis adquirida, nota de rodapé b; PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical (Portaria SCTIE/MS nº 55/2020), Quadro 25, nota de rodapé b

CDC (2021) e ao menos uma normatização estadual: segunda dose na sífilis precoce da gestação

O guideline norte-americano prevê que, para gestantes com sífilis primária, secundária ou latente recente, uma segunda dose de penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, IM, pode ser administrada uma semana após a dose inicial. No Brasil, essa conduta chegou a ser normatizada em âmbito estadual: há registro de que, em São Paulo, o esquema indicado para sífilis recente em gestantes é de 2,4 milhões UI, IM, uma vez por semana por duas semanas, com dose total de 4,8 milhões UI, por nota informativa do programa estadual de 2022. Isso significa que, num mesmo país, a mesma gestante pode receber uma ou duas doses conforme o programa que a atende — sem que o esquema de dose única deixe de ser completo para o estágio segundo a norma federal.

Workowski, K. A. et al., STI Treatment Guidelines, 2021 — não lido diretamente, conteúdo obtido de trecho público e da nota de rodapé dos PCDT brasileiros que o citam; Nota Informativa nº 002/2022 CRT-PE-DST/Aids/SES-SP — não lida no original, vista reproduzida com número e origem em cópia estadual da Nota Técnica nº 14/2023 publicada pela Secretaria de Saúde do Distrito Federal

Na prova

O número que a norma federal usa para sífilis recente na gestação é uma dose de 2,4 milhões UI, e é ele que define tratamento completo para o estágio — logo, é ele que entra na definição de tratamento adequado e na definição de caso de sífilis congênita. A segunda dose aparece nos documentos brasileiros como nota de rodapé atribuída a especialistas, não como esquema. Como identificar o recorte: enunciado que cite nominalmente o CDC, ou que descreva um serviço com protocolo próprio, ou que traga a dose total de 4,8 milhões UI, está no mundo da segunda dose. Enunciado de UBS, de programa do SUS ou que pergunte sobre adequação para fins de notificação está no mundo federal, e ali a dose única não é tratamento incompleto. Uma alternativa que trate como inadequado o tratamento de uma gestante com sífilis primária que recebeu uma só dose está aplicando o critério do outro corpo.

Definição de caso de sífilis congênita como gatilho de notificação e como guia de conduta

Definição de caso do Guia de Vigilância em Saúde: instrumento de notificação, com três situações fechadas

A definição vigente organiza o caso em três situações independentes. A Situação 1 é inteiramente materna: todo recém-nascido, natimorto ou aborto de mulher com sífilis não tratada ou tratada de forma não adequada, sem qualquer referência a exame da criança. A Situação 2 lista cinco critérios laboratoriais e clínicos na criança com menos de 13 anos. A Situação 3 é a evidência microbiológica direta. Como instrumento de vigilância, ela é deliberadamente binária: preenche ou não preenche, notifica ou não notifica, e o Sinan recebe o registro em até sete dias.

Guia de Vigilância em Saúde, 6. ed., 2023, v. 2, capítulo Sífilis congênita, seção Vigilância epidemiológica — Definição de caso, p. 517-518, com base na Nota Informativa nº 02-SEI/2017

Ressalvas do próprio Ministério da Saúde: a definição de caso não esgota a decisão clínica

Os mesmos documentos que fixam a definição advertem contra usá-la como algoritmo assistencial, e o fazem nos dois sentidos. Para menos: o Guia de Vigilância registra que o título do teste não treponêmico do recém-nascido igual ou inferior ao materno não exclui completamente a sífilis congênita, mesmo em mães adequadamente tratadas, e afirma que a decisão de investigar e tratar a criança não deve ser baseada apenas na definição de caso de notificação, mas também na avaliação clínica, epidemiológica e laboratorial. Para mais: o PCDT de IST estabelece que a avaliação do profissional de saúde pode acrescentar outros dados e concluir por tratamento materno inadequado mesmo quando o caso se enquadra inicialmente nos critérios epidemiológicos de tratamento adequado — para o que apresenta uma lista clínica mais longa, que inclui respeito ao intervalo entre doses, avaliação de risco de reinfecção e documentação da queda de titulação.

Guia de Vigilância em Saúde, 6. ed., 2023, v. 2, p. 514; PCDT de IST, anexo vigente, seção sobre tratamento adequado da gestante (fatores considerados para fins clínicos e assistenciais)

Na prova

O vocabulário do comando separa os dois usos com clareza incomum neste tema. Verbos de vigilância — notificar, definir caso, preencher ficha, registrar no Sinan — puxam para as três situações, e ali a Situação 1 basta sozinha, sem olhar exame da criança. Verbos assistenciais — investigar, solicitar, tratar, encaminhar — puxam para a avaliação clínica, e ali um título igual ou menor que o materno não encerra a discussão. Enunciado que dá uma mãe formalmente dentro dos critérios epidemiológicos e ainda assim descreve algo destoante, como intervalo entre doses estourado ou reexposição documentada, está explorando a segunda posição. A definição em vigor é a reproduzida na 6ª edição do Guia de Vigilância em Saúde, de 2023, e nenhuma nota posterior a 2017 a alterou.

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Caso resolvido

Gestante de 27 anos, terceira gestação, chega à UBS na 30ª semana para a testagem de rotina do terceiro trimestre. Assintomática, sem lesões genitais atuais ou pregressas, sem registro de tratamento prévio para sífilis na caderneta nem no prontuário. O teste rápido treponêmico é reagente e o VDRL colhido no mesmo dia volta 1:16. Ela não sabe informar quando poderia ter se infectado. A primeira dose de benzilpenicilina benzatina é aplicada numa terça-feira; a segunda, por um feriado prolongado, acaba sendo aplicada no 9º dia; a terceira, sete dias após a segunda. O parto ocorre com 39 semanas e 2 dias.
achado
Gestante assintomática, teste treponêmico reagente e teste não treponêmico reagente com título 1:16, sem registro disponível de tratamento anterior. Os dois testes reagentes fecham diagnóstico de sífilis; não há elemento para datar a infecção.
estadiamento
Sem sinais de sífilis primária ou secundária e sem data de infecção conhecida, o quadro é sífilis latente com duração ignorada — que o PCDT agrupa na mesma linha da latente tardia e da terciária. Portanto, sífilis tardia, e não recente. Esta é a decisão que governa tudo o que vem depois: são três aplicações, não uma.
conduta
Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, uma vez por semana, por três semanas, com 1,2 milhão UI em cada glúteo, totalizando 7,2 milhões UI. O tratamento é iniciado imediatamente: na gestante, um único teste reagente já autoriza tratar, e aqui os dois já são. Registram-se droga, doses, datas e titulação na caderneta e no prontuário. A parceria sexual é convocada, testada e tratada — com dose presuntiva de 2,4 milhões UI mesmo se o teste dela for não reagente.
leitura dos intervalos
O dia da aplicação é o dia zero. O intervalo entre a primeira e a segunda dose foi de nove dias; entre a segunda e a terceira, de sete. Pela Nota Técnica nº 14/2023, que admite intervalo de sete a nove dias, nenhum limite foi ultrapassado e o esquema não precisa ser reiniciado. Pelo texto que continua impresso nos PCDT, que fixa sete dias, o esquema teria de ser reiniciado a partir do atraso — é exatamente aqui que a divergência documental deixa de ser acadêmica.
adequação
Aplicando o critério de 2023: penicilina benzatina, esquema completo para o estágio clínico, intervalos dentro dos nove dias, início na 30ª semana e parto com 39 semanas e 2 dias — mais de 30 dias antes do parto e com o esquema concluído antes dele. Tratamento adequado. O seguimento é com teste não treponêmico mensal até o parto, sempre com VDRL, porque foi com VDRL que se diagnosticou.
o recém-nascido
Colhe-se teste não treponêmico em sangue periférico do recém-nascido, pareado com o materno colhido simultaneamente — nunca sangue de cordão. Se ele nascer assintomático e o título for não reagente, menor, igual ou até uma diluição maior que o materno, trata-se de criança exposta à sífilis: não se notifica na maternidade, não se trata, e o seguimento é na Atenção Primária, com teste não treponêmico com 1, 3, 6, 12 e 18 meses.
o que mudaria
Se a segunda dose tivesse caído no 11º dia, o esquema seria reiniciado pelos dois textos, e o reinício na 32ª semana ainda caberia no prazo. Se o diagnóstico tivesse sido feito na admissão para o parto, não haveria como iniciar 30 dias antes: a gestante seria inadequadamente tratada por aritmética de calendário, e o recém-nascido seria caso de sífilis congênita a notificar, investigar e tratar, ainda que nascesse perfeito.
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Agora feche você

Recém-nascido a termo, 3.150 g, Apgar 9/10, exame físico sem alterações. A mãe, 22 anos, teve sífilis latente de duração ignorada diagnosticada na 36ª semana e recebeu apenas a primeira das três doses de benzilpenicilina benzatina antes de entrar em trabalho de parto, com 38 semanas. Não há registro de outro tratamento. Na maternidade, o teste não treponêmico materno é 1:8 e o do recém-nascido, colhido em sangue periférico ao mesmo tempo, é 1:2. O líquor mostra celularidade e proteinorraquia normais, com VDRL não reagente; a radiografia de ossos longos e a de tórax são normais; hemograma, perfil hepático e eletrólitos, normais.
achado
Mãe com sífilis latente de duração ignorada — portanto sífilis tardia, esquema de três doses — que recebeu uma só dose. Criança a termo, assintomática, com teste não treponêmico reagente em título inferior ao materno e avaliação complementar inteiramente normal.
adequação do tratamento materno
Falha em dois itens ao mesmo tempo. O esquema não foi completo para o estágio clínico (uma de três doses), e não foi concluído antes do parto. O intervalo de 30 dias entre o início e o parto até existiria, mas ele não substitui a exigência de conclusão. Tratamento não adequado.
definição de caso
Situação 1 do Guia de Vigilância em Saúde: todo recém-nascido de mulher com sífilis tratada de forma não adequada. A Situação 1 não olha exame nenhum da criança — o exame físico normal e o título inferior ao materno não a afastam. Caso de sífilis congênita, com notificação compulsória no Sinan em até sete dias.
conduta
…
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Onde a banca derruba

  1. 1Achar que o recém-nascido só é caso se tiver algum exame alterado A Situação 1 da definição de caso não menciona nenhum exame da criança: é o tratamento materno, e só ele, que a define. Um recém-nascido com exame físico normal, teste não treponêmico não reagente, líquor e radiografias normais, filho de mãe não tratada ou inadequadamente tratada, é caso de sífilis congênita e será notificado. A armadilha funciona porque o raciocínio clínico habitual vai do exame para o diagnóstico, e aqui a vigilância vai do prontuário da mãe para a ficha da criança.
  2. 2Dar dose única a gestante assintomática sem data de infecção conhecida Latente com duração ignorada é agrupada com a latente tardia e a terciária: são três aplicações semanais, 7,2 milhões UI. Como cerca de 87% das gestantes se apresentam em fase latente indeterminada, esse é o cenário mais comum do pré-natal, e a dose única — que é o esquema que quase todo mundo lembra primeiro — trata errado a maioria delas. Tratamento incompleto para o estágio é tratamento não adequado, com a criança indo para a notificação.
  3. 3Colher o teste do recém-nascido no sangue de cordão umbilical Parece a coleta mais fácil e é a única expressamente proibida: o sangue de cordão contém uma mistura do sangue da criança e da mãe, o que destrói justamente a comparação de títulos que dá significado ao exame. A amostra é de sangue periférico, do recém-nascido e da mãe, colhida simultaneamente.
  4. 4Trocar a penicilina por outra droga na gestante alérgica Doxiciclina e ceftriaxona aparecem no quadro de tratamento com a ressalva 'exceto para gestantes'. Na gestação não existe alternativa: a conduta é confirmar a alergia por anamnese dirigida e, comprovada, dessensibilizar em ambiente hospitalar. Além do problema clínico — as trocas não tratam o feto —, há o administrativo: qualquer tratamento que não seja benzilpenicilina benzatina é considerado tratamento não adequado da mãe, e o recém-nascido é notificado.
  5. 5Suspender a penicilina diante de febre e piora das lesões nas primeiras 24 horas Isso é reação de Jarisch-Herxheimer, não alergia: exacerbação das lesões, mal-estar, febre, cefaleia e artralgia nas primeiras 24 horas após a primeira dose, sobretudo nas fases primária e secundária, com regressão espontânea em 12 a 24 horas. Trata-se com analgésico simples e mantém-se o esquema. Alergia à benzilpenicilina benzatina é rara e costuma se apresentar como urticária e exantema pruriginoso. Na gestante existe a ressalva do risco de trabalho de parto prematuro, mas o próprio protocolo pondera que o risco de não tratar é maior.
  6. 6Exigir o tratamento do parceiro para considerar a mãe adequadamente tratada Saiu do critério no fim de 2017 e o Guia de Vigilância diz isso em nota expressa. O contrário também é armadilha, e é a mais perigosa das duas na prática: concluir que, por não ser critério, a parceria não precisa ser tratada. O PCDT mantém o tratamento como imprescindível pela possibilidade de reinfecção, e a parceria com teste não reagente recebe dose presuntiva de 2,4 milhões UI.
  7. 7Contar os 30 dias como se bastasse começar a tempo São duas condições simultâneas: início até 30 dias antes do parto E esquema concluído antes do parto. Um esquema de três doses iniciado 32 dias antes do parto, com a terceira dose caindo depois do nascimento, não é tratamento adequado. Desde 2023, uma terceira condição entrou na conta: o respeito ao intervalo entre as doses também vale para definir a adequação.
  8. 8Usar teste treponêmico ou teste rápido para controle de cura Os treponêmicos costumam permanecer reagentes pelo resto da vida, mesmo após tratamento adequado. O controle é sempre com teste não treponêmico, mensal na gestante, e sempre com o mesmo método do diagnóstico. E persistência de resultado reagente após queda prévia de pelo menos duas diluições, sem nova exposição, é cicatriz sorológica — não é falha terapêutica e não pede retratamento.
Gabarito da questão de abertura
Comentário

A penicilina benzatina é o único tratamento comprovadamente eficaz para a sífilis na gestação, prevenindo a sífilis congênita. Azitromicina e eritromicina não atravessam adequadamente a barreira placentária e há relatos de resistência/falha, não sendo adequadas para tratar o feto. Doxiciclina é contraindicada na gestação (deposição óssea/dentária fetal). Ceftriaxona não é o padrão-ouro e não substitui a penicilina na gestante; em caso de alergia, indica-se dessensibilização à penicilina.

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Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

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Plano de revisão

em 7 dias

Sem consultar, escreva: os três momentos de rastreamento no pré-natal; o corte de tempo que separa sífilis recente de tardia e o que ele muda na dose; onde entra a latente de duração ignorada; a dose, a via e o número de aplicações de cada um dos dois esquemas maternos; os três itens da definição epidemiológica de tratamento adequado; e quantas diluições definem resposta ao tratamento, retratamento e caso de sífilis congênita na comparação mãe-criança. Depois, escreva as três condições que, juntas, permitem tratar o recém-nascido com dose única de benzilpenicilina benzatina — e confira se você lembrou de que o teste não treponêmico precisa ser NÃO reagente.

em 30 dias

Reconstrua no papel as três Situações da definição de caso de sífilis congênita, com todos os critérios da Situação 2, e ao lado escreva os quatro esquemas de tratamento do recém-nascido com dose e duração. Em seguida, monte uma tabela de duas colunas com as duas mudanças de norma deste tema — a de 2017, sobre a parceria sexual, e a de 2023, sobre o intervalo entre doses — anotando o que dizia o texto anterior, o que diz o atual e qual documento sustenta cada um. Por fim, resolva questões prestando atenção só ao verbo do comando: notificar e definir caso puxam para o Guia de Vigilância; investigar, tratar e encaminhar puxam para a avaliação clínica, que pode ser mais exigente que o critério epidemiológico.

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Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Gestante de 24 anos, 29 semanas, comparece à UBS para o resultado dos exames do terceiro trimestre. O teste rápido para sífilis veio reagente. Ela chega assustada, diz que fez todos os exames no início da gestação e que 'deu tudo certo', pergunta se o bebê vai nascer doente e conta, com receio, que a mãe dela sempre disse que a família é alérgica a penicilina. Nunca teve lesão genital e não sabe informar quando poderia ter se infectado. Você precisa acolher, explicar o que o resultado significa sem transformar a consulta em sentença, investigar de verdade a alergia relatada, decidir o estadiamento e a conduta, e conversar sobre a parceria sexual respeitando o sigilo. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.

Sífilis na gestação e sífilis congênita — Preparatório para provas | OsceLabs