Ginecologia e Obstetrícia › Pré-natal, rastreios e intercorrências clínicas da gestação

Diabetes mellitus gestacional

Um tema feito de cortes: 92, 126, 180, 153, 95, 140, 120, 4.500. A prova cobra menos fisiopatologia e mais qual número separa o quê — e cobra, com frequência, o esquema de rastreamento que o Brasil admite quando o serviço não tem como fazer o teste ideal.

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE; MINISTÉRIO DA SAÚDE; FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS, 2017. (Reproduzido na íntegra, com autorização, em FEMINA, v. 47, n. 11, p. 786-796, 2019.)

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Manual de gestação de alto risco. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2022. Capítulo 10 — Diabetes mellitus gestacional.

BRASIL. Ministério da Saúde; ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE; FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Cuidados obstétricos em diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2021. 108 p.

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE; MINISTÉRIO DA SAÚDE; FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS, 2019. 57 p. ISBN 978-85-94091-12-3.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes — Ed. 2025. Capítulos 'Rastreamento e diagnóstico da hiperglicemia na gestação', 'Planejamento, metas e monitorização do diabetes durante a gestação' e 'Tratamento farmacológico do diabetes na gestação'.

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. 15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care, v. 49, Suppl. 1, p. S321-S344, 2026. DOI 10.2337/dc26-S015.

METZGER, B. E. et al. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care, v. 33, n. 3, p. 676-682, 2010; e WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. Diabetes Research and Clinical Practice, v. 103, n. 3, p. 341-363, 2014.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Primigesta de 24 anos, com 28 semanas de gestação, comparece ao pré-natal. Refere-se assintomática. Pressão arterial 110x70 mmHg, altura uterina 27 cm, batimentos cardíacos fetais 145 bpm. O médico solicita o teste oral de tolerância à glicose com 75 g. Qual é o exame de rastreamento de rotina que DEVE ser realizado nessa idade gestacional para diabetes mellitus gestacional? Assinale a alternativa correta.

Como esse tema cai

Este é um capítulo de cortes. Quase toda questão de diabetes gestacional se resolve sabendo qual número separa o quê, e a prova sabe disso: a vinheta traz um resultado de exame, uma idade gestacional, e pergunta o que fazer. Não há mistério diagnóstico, não há diferencial difícil. Há decorar oito ou nove valores e entender por que cada um está onde está.

O que faz o tema render questão é outra coisa. O documento brasileiro admite, por escrito, dois esquemas de rastreamento diferentes, e admite o segundo sabendo que ele deixa 14% dos casos passarem. A causa está nomeada no próprio texto: viabilidade financeira e disponibilidade técnica de cada região. Uma banca que queira separar quem estudou de quem decorou vai pôr o candidato numa unidade básica sem laboratório de sobrecarga — e a conduta certa lá é diferente da conduta certa numa maternidade-escola. Quem só decorou o TOTG erra.

O segundo eixo é a fronteira entre duas doenças de nome parecido. Diabetes mellitus gestacional e diabetes mellitus diagnosticado na gestação não são graus da mesma coisa: são entidades distintas, com prognóstico, investigação e momento de parto diferentes, separadas por um único valor de glicemia de jejum. Trocar uma pela outra muda tudo, e a troca é fácil, porque as duas aparecem pela primeira vez na gravidez.

O terceiro eixo é o manejo: metas, o gatilho para sair da dieta e entrar no fármaco, qual fármaco, e o que a vigilância fetal e o peso fetal estimado mudam na hora do parto. Aqui o Brasil tem posição própria sobre metformina, mais restritiva que a de fora, e a diferença tem causa declarada.

O que muda decisão

Duas doenças, um valor de corte: DMG e diabetes diagnosticado na gestação

Toda hiperglicemia detectada pela primeira vez na gravidez precisa ser classificada em uma de duas categorias. A separação foi proposta pelo IADPSG em 2010, adotada pela OMS em 2013 e é a base do consenso brasileiro de 2017.

Diabetes mellitus gestacional é a mulher com hiperglicemia detectada pela primeira vez na gravidez, em níveis que não alcançam os critérios diagnósticos de diabetes fora da gestação. É uma intolerância que a gravidez desmascarou: a placenta produz lactogênio placentário, cortisol e prolactina, que reduzem a ação da insulina nos receptores; a gestante saudável compensa aumentando a produção; quem já estava no limite da capacidade pancreática não compensa e fica hiperglicêmica.

Diabetes mellitus diagnosticado na gestação — o overt diabetes da literatura em inglês — é a mulher sem diagnóstico prévio cuja hiperglicemia, detectada na gravidez, já atinge os critérios de diabetes de não gestante. Não é uma forma grave de DMG. É diabetes que existia antes e ninguém tinha visto. O documento brasileiro é explícito ao dizer que essas mulheres devem ser tratadas como portadoras de diabetes prévio sem tratamento: como a hiperglicemia esteve presente durante a embriogênese, elas têm risco aumentado de malformação fetal, e isso precisa ser investigado. Também entram no rastreamento de lesão de órgão-alvo — retina, função renal, neuropatia, coração — que não se faz no DMG.

O valor que separa as duas, na primeira consulta, é a glicemia de jejum de 126 mg/dL. Abaixo dele e a partir de 92, é DMG. A partir de 126, é diabetes diagnosticado na gestação. No TOTG, o segundo divisor é a glicemia de 2 horas: de 153 a 199 mg/dL é DMG; a partir de 200 mg/dL é diabetes. Essa segunda ressalva não estava no IADPSG original — foi a OMS que a acrescentou em 2013, junto com a de que os critérios valem em qualquer idade gestacional, e não só entre 24 e 28 semanas.

Um detalhe do algoritmo brasileiro que passa despercebido: o IADPSG também aceita hemoglobina glicada a partir de 6,5% e glicemia ocasional a partir de 200 mg/dL para fechar diabetes diagnosticado na gestação. O fluxograma brasileiro de 2017 não usa nenhum dos dois. Ele opera com dois exames apenas — glicemia de jejum e TOTG 75 g. Numa questão que descreve o rastreamento como feito no Brasil, hemoglobina glicada não é ferramenta diagnóstica nem de controle no DMG.

Corte esquemático da interface entre mãe, placenta e feto: partículas de glicose atravessam a barreira placentária livremente, enquanto as moléculas de insulina materna são detidas nela. Do lado fetal, o pâncreas do feto aparece em destaque produzindo insulina própria, com o fígado e a camada de gordura abdominal aumentados. — A glicose materna atravessa a placenta; a insulina materna, não. Quem responde à hiperglicemia da mãe é o pâncreas do feto — e é a insulina fetal que faz crescer o fígado e a gordura abdominal. Essa figura explica três decisões do capítulo: por que a circunferência abdominal é o parâmetro que denuncia mau controle, por que a insulina é o fármaco preferido (trata a mãe sem chegar ao feto) e por que a metformina, que atravessa, gera a ressalva que gera.

Primeira consulta: a glicemia de jejum que já pode fechar o diagnóstico

O rastreamento no Brasil é universal. Isso está escrito no consenso de 2017 e merece atenção porque contraria a intuição: o documento lista os fatores de risco para hiperglicemia na gravidez — idade, IMC igual ou acima de 25 kg/m², diabetes em parente de primeiro grau, hemoglobina glicada igual ou acima de 5,7%, síndrome dos ovários policísticos, hipertrigliceridemia, hipertensão, acantose nigricans, doença cardiovascular aterosclerótica, uso de medicamentos hiperglicemiantes, duas ou mais perdas gestacionais prévias, DMG anterior, polidrâmnio, recém-nascido anterior com peso igual ou acima de 4.000 g, óbito fetal ou neonatal sem causa determinada, malformação fetal — e diz, na mesma página, que esses fatores não são usados para decidir quem investigar. A justificativa é direta: rastrear por fator de risco tem baixa sensibilidade. Toda gestante faz o exame.

O primeiro exame é uma glicemia plasmática de jejum, na primeira consulta de pré-natal, idealmente até 20 semanas. Ela tem três desfechos possíveis, e dois deles encerram a investigação ali mesmo.

Abaixo de 92 mg/dL: normal por ora. A gestante segue para o segundo tempo do rastreamento, entre 24 e 28 semanas.

De 92 a 125 mg/dL: diabetes mellitus gestacional. Diagnóstico fechado. Não se pede TOTG, não se repete o exame para confirmar, não se espera as 24 semanas. Começa o tratamento. Este é, disparado, o ponto mais errado do tema — a intuição de que 'sobrecarga é o teste diagnóstico' faz o candidato pedir TOTG numa mulher que já tem diagnóstico, e atrasar o tratamento em várias semanas.

Igual ou acima de 126 mg/dL: diabetes mellitus diagnosticado na gestação. Também fecha ali, e muda a rota inteira — investigação de malformação, rastreamento de lesão de órgão-alvo, pré-natal de alto risco em serviço especializado.

Note o que o número 92 tem de peculiar: ele é, ao mesmo tempo, o corte de triagem e o corte diagnóstico. A mesma glicemia de jejum de 92 mg/dL que fecha DMG na primeira consulta é o valor de jejum do TOTG. Não é coincidência — é o mesmo ponto de corte do IADPSG, aplicado nos dois momentos.

TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas: três valores, e um basta

A gestante com glicemia de jejum abaixo de 92 mg/dL na primeira consulta faz, entre 24 e 28 semanas, um teste oral de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g. São três dosagens: jejum, 1 hora e 2 horas.

Os cortes são 92, 180 e 153 mg/dL. um valor alterado, qualquer um dos três, fecha o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional. Não são necessários dois. Não se repete o teste depois. Não se pede confirmação.

De onde vêm esses três números: do estudo HAPO, observacional prospectivo, com cerca de 25.000 gestantes em vários países, que fez o TOTG 75 g de 2 horas e correlacionou cada valor com desfechos perinatais. Concluiu que a relação entre glicemia materna e desfecho adverso é positiva e linear — não existe um limiar natural onde o risco começa. Como não havia limiar biológico, o IADPSG escolheu um limiar de decisão: os valores de glicemia que correspondiam a um aumento de risco (razão de chances) de 1,75 para pelo menos um de três desfechos neonatais — peso ao nascer acima do percentil 90, gordura corporal neonatal acima do percentil 90 ou peptídeo C no cordão umbilical acima do percentil 90. Uma gestante com um valor alterado tem risco 75% maior de um desses desfechos que uma gestante sem nenhum.

Isso explica por que basta um valor: cada um dos três horários foi demonstrado, nas análises do HAPO, como preditor independente de desfecho neonatal adverso. Exigir dois seria descartar informação prognóstica válida.

O mesmo teste também diagnostica a outra entidade. Jejum igual ou acima de 126 mg/dL, ou 2 horas igual ou acima de 200 mg/dL: diabetes mellitus diagnosticado na gestação. Por isso a faixa de DMG na segunda hora é escrita como 153 a 199 mg/dL, e não simplesmente 'igual ou acima de 153' — o teto existe.

A prevalência que esses critérios produzem no Brasil é alta e o documento a assume: a reanálise do Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional com os critérios do IADPSG estimou aproximadamente 18% de DMG na população brasileira. Na própria coorte do HAPO, seriam 17,8%. Não é erro de método — é o resultado esperado de trocar um critério desenhado para prever diabetes futuro por um critério desenhado para prever desfecho da gestação atual.

Fora da janela: quem chega tarde, quem chega cedo demais, quem já passou de 28 semanas

A janela de 24 a 28 semanas é a ideal, não a obrigatória. O fluxograma brasileiro trata explicitamente os três cenários de entrada no pré-natal, e a lógica é sempre a mesma: diagnosticar o mais cedo possível, porque o tratamento só ajuda enquanto há gestação pela frente.

Início do pré-natal antes de 20 semanas: glicemia de jejum imediatamente. Se abaixo de 92 mg/dL, TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas.

Início do pré-natal entre 20 e 28 semanas: glicemia de jejum imediatamente e, se abaixo de 92 mg/dL, TOTG 75 g na janela de 24 a 28 semanas — ou assim que possível, se a mulher já entrou dentro dela.

Início do pré-natal depois de 28 semanas: TOTG 75 g imediatamente. O documento escreve a palavra em destaque. Não se espera nada, não se manda a mulher voltar, não se pede só glicemia de jejum por ser mais rápido. E aqui vale lembrar a primeira ressalva da OMS de 2013 ao adotar os critérios do IADPSG: eles valem em qualquer idade gestacional. Um TOTG feito com 31 semanas é interpretado com os mesmos 92, 180 e 153.

Se em qualquer momento da gestação, e não só na primeira consulta, uma glicemia de jejum vier entre 92 e 125 mg/dL, o diagnóstico está feito e não se prossegue para a sobrecarga.

O critério antigo do Ministério da Saúde, do Manual de Gestação de Alto Risco de 2012, mandava repetir o TOTG com 34 semanas quando apenas um valor viesse alterado. Esse critério foi substituído em 2017 e a repetição com 34 semanas não existe mais no algoritmo vigente — hoje aquele único valor alterado é o diagnóstico.

Metas glicêmicas e o gatilho da farmacoterapia

As metas de glicemia capilar na gestação são as mesmas do começo ao fim, independentes da idade gestacional, e valem tanto para DMG quanto para diabetes prévio: jejum abaixo de 95 mg/dL, 1 hora pós-prandial abaixo de 140 mg/dL e 2 horas pós-prandial abaixo de 120 mg/dL.

Há um piso, e ele é cobrado: em gestante usando insulina, a glicemia de jejum deve ser mantida acima de 70 mg/dL e as pós-prandiais não devem ficar abaixo de 100 mg/dL. Controle apertado demais não é vitória — é hipoglicemia materna e restrição de aporte fetal.

Dois detalhes de execução que a prova gosta. Primeiro: o tempo pós-prandial conta a partir do início da refeição, não do fim. Segundo: entre as duas medidas pós-prandiais, a de 1 hora é a que melhor reflete o pico glicêmico verificado na monitorização contínua e a que se associa mais diretamente ao risco de macrossomia fetal. Quando o serviço faz um ponto só depois das refeições, é esse.

A frequência do automonitoramento acompanha o tratamento. Em tratamento não farmacológico, perfil de quatro pontos — jejum, pós-café, pós-almoço e pós-jantar — diariamente ou, no mínimo, três vezes por semana. Em uso de insulina, o controle é preferencialmente diário; nos casos de diabetes prévio, o perfil ganha as medidas pré-prandiais e chega a seis ou sete pontos. Na rede SUS a distribuição do material de automonitorização para gestantes com hiperglicemia é prevista e gratuita.

Hemoglobina glicada não serve para avaliar controle no DMG. Ela é útil na predição de risco de malformação em mulher com diabetes prévio, e só.

Adequação nutricional e exercício são o primeiro passo, e resolvem sozinhos cerca de 70% dos casos de DMG. A caminhada orientada de intensidade moderada, cinco ou mais dias por semana, por 30 a 40 minutos, é a prescrição de exercício do manual brasileiro. A ceia com 25 g de carboidrato, acrescida de proteína ou lipídio, tem função específica: prevenir hipoglicemia noturna em quem usa insulina.

O gatilho para acrescentar fármaco é numérico e está escrito: a insulina está indicada sempre que as medidas não farmacológicas não forem suficientes para atingir as metas — definido como 30% ou mais dos valores glicêmicos alterados. Não é 'um valor alto', não é 'a critério clínico'. É a proporção do perfil fora da meta.

Existe um segundo gatilho, independente da glicemia: o crescimento fetal. Circunferência abdominal fetal acima do percentil 75 na ultrassonografia do início do terceiro trimestre indica controle glicêmico insuficiente na prática, mesmo com perfil aparentemente aceitável — e leva a avaliar a introdução de fármaco em quem estava só com dieta, ou a apertar o controle em quem já usa.

Insulina, metformina e a fronteira que a ANVISA não moveu

A insulina é o fármaco de primeira escolha para hiperglicemia na gestação, e a razão é a da figura deste capítulo: ela não atravessa a barreira placentária. Trata a mãe sem expor o feto.

A dose inicial recomendada é de 0,5 UI/kg/dia, calculada pelo peso atual, fracionada em duas a três aplicações subcutâneas, com maior proporção pela manhã. O manual brasileiro dá dois arranjos: dois terços no jejum, um terço no pré-almoço e um terço na hora de dormir; ou o total dividido em quatro doses, com insulina rápida nas três refeições principais e NPH à noite.

Os intervalos de ajuste são cobrados: reavaliação do perfil glicêmico a cada 15 dias, no mínimo, até a 30ª semana; semanalmente da 30ª semana até o parto. O motivo é fisiológico — a resistência à insulina cresce ao longo da gestação, e a necessidade acompanha.

As insulinas usadas no DMG são as humanas: NPH, de ação intermediária, para jejum e pré-prandial; regular, de ação rápida, para pós-prandial. Os análogos ultrarrápidos asparte e lispro estão liberados na gestação e têm indicação específica na hipoglicemia persistente de difícil controle. O análogo de ação prolongada detemir é seguro e tem indicação em diabetes tipo 1 prévio, mas seu uso no DMG não foi avaliado. Sobre o horário: a regular se aplica de 30 a 40 minutos antes da refeição; asparte e lispro, no início da refeição ou 15 minutos antes.

Metformina é onde o Brasil se separa do estado da arte internacional, e é útil saber exatamente onde. A ANVISA não aprova a metformina para tratamento do DMG. A droga tem passagem placentária livre — os níveis séricos fetais são comparáveis aos maternos —, e a preocupação declarada não é teratogênese (não há evidência disso), mas a ausência de dados sobre as repercussões ao longo da vida das crianças expostas no útero.

O manual brasileiro admite a metformina como alternativa em condições muito específicas, e as lista: dificuldade de acesso à insulina; incapacidade de autoadministração; estresse exacerbado decorrente do uso de insulina, com potencial restrição alimentar; e necessidade de doses diárias muito altas, acima de 100 UI, sem resposta adequada. O uso, nessas condições, deve ser discutido com a gestante e a família, anotado em prontuário e formalizado por termo de consentimento livre e esclarecido. É uma exceção documentada, não uma segunda linha de rotina.

Glibenclamida também não está liberada, e os dados disponíveis mostraram tendência à inferioridade em eficácia e segurança quando comparada à insulina e à metformina. Os demais antidiabéticos orais são contraindicados por ausência de estudos.

Vigilância fetal: o que se pede, quando começa e o que não é rotina

A vigilância no DMG é organizada por duas variáveis: se há ou não tratamento farmacológico, e quais recursos o serviço tem. O consenso brasileiro de 2021 traz a grade completa; o essencial é o seguinte.

Ultrassonografia precoce para datação é fortemente recomendada em toda gestação com DMG, em qualquer nível de recurso — sem idade gestacional confiável, nenhuma decisão sobre momento de parto se sustenta.

Avaliação ultrassonográfica do crescimento fetal a partir de 24 semanas, em intervalos de quatro semanas. Se o crescimento estiver alterado — abaixo do percentil 10 ou acima do percentil 95 —, a avaliação passa a ser individualizada, com intervalo mínimo de 15 dias. A medida da circunferência abdominal é o parâmetro isolado mais importante, porque inclui o fígado, órgão sensível às anormalidades de crescimento intrauterino.

Contagem de movimentos fetais diária a partir de 28 semanas, para todas, independentemente de recursos: uma hora após cada uma das principais refeições, três vezes ao dia. A gestante deve procurar assistência se houver redução de 50% do total de movimentos em relação ao mesmo período do dia anterior.

Cardiotocografia anteparto semanal: a partir da 34ª semana no DMG em tratamento não farmacológico (classe A1) e a partir da 32ª semana no DMG em tratamento farmacológico (classe A2). O perfil biofísico fetal pode substituir a cardiotocografia onde for de acesso mais fácil, com a mesma indicação e frequência, ou complementá-la quando o traçado for suspeito. O perfil biofísico simplificado — cardiotocografia mais avaliação do líquido amniótico — é o método mais usado na prática.

Duas ausências que a prova cobra pela negativa: dopplervelocimetria de artéria umbilical e ecocardiografia fetal não têm indicação de rotina no DMG, em nenhum nível de recurso. O Doppler entra quando há comorbidade que comprometa a circulação fetoplacentária — hipertensão arterial crônica, pré-eclâmpsia. Pedir Doppler de rotina em DMG isolado é excesso, não zelo.

Momento e via de parto: o peso fetal estimado é que decide

A decisão do momento do parto equilibra dois riscos: o do parto tardio — natimortalidade e tocotraumatismo por crescimento fetal excessivo — e o da indução precoce — prematuridade e possível aumento de cesárea.

No DMG bem controlado apenas com dieta e exercício (classe A1), o parto não deve ser induzido antes de 39 semanas, e a conduta expectante até 40 semanas e 6 dias é admitida, desde que a vigilância esteja adequada. A referência do consenso brasileiro é não ultrapassar 40 semanas completas.

No DMG bem controlado com tratamento farmacológico (classe A2), o Manual de Gestação de Alto Risco de 2022 indica o parto entre 39 semanas e 0 dia e 39 semanas e 6 dias — a mesma faixa do ACOG. O consenso brasileiro de 2021 tinha adotado uma janela um pouco mais larga e mais precoce, de 38 semanas e 0 dia a 39 semanas e 6 dias.

No DMG mal controlado, independentemente do tipo de tratamento, o parto se faz na maturidade, a partir da 37ª semana.

A via de parto é por indicação obstétrica. Diabetes não é indicação de cesárea, e não contraindica parto vaginal em mulher com cesárea prévia. O que muda a conduta é o peso fetal estimado à ultrassonografia, e o consenso brasileiro escreve três faixas:

Peso fetal estimado abaixo de 4.000 g: a via de parto é a que a obstetrícia indicar, como em qualquer gestação.

Peso fetal estimado entre 4.000 e 4.500 g: individualizar, considerando história obstétrica pregressa, condições materna e fetal (apresentação, bem-estar fetal) e condições técnicas disponíveis, incluindo UTI neonatal.

Peso fetal estimado igual ou acima de 4.500 g: oferecer parto cesáreo. O verbo é oferecer — a decisão é compartilhada, depois de aconselhamento sobre riscos e benefícios.

O desfecho que sustenta tudo isso é a distocia de ombro e suas consequências: lesão do plexo braquial entre C5 e C6 (paralisia de Erb-Duchenne, na maioria transitória), acidemia neonatal, fratura de clavícula e, menos frequentemente, de úmero. Vale lembrar a limitação do método: a acurácia da estimativa ultrassonográfica de peso cai justamente acima de 4.000 g, que é onde a decisão importa.

No parto, a meta de glicemia capilar é de 100 a 120 mg/dL. Abaixo de 70 mg/dL, reposição contínua de glicose intravenosa a 5% ou 10%; a partir de 120 mg/dL, insulina regular subcutânea. A maioria das mulheres com DMG e bom controle não precisará de insulina intraparto. Em cesárea programada: jejum mínimo de oito horas, metade a um terço da dose diária de NPH na manhã do parto, glicemia capilar de duas em duas horas e infusão contínua de glicose a 5%.

Pós-parto: a reclassificação que quase ninguém faz

Saída a placenta, cessa o estímulo anti-insulínico. A medicação da maioria das mulheres com DMG é descontinuada logo após o parto. Alguns casos de hiperglicemia persistente exigem monitorização por 24 a 72 horas. Mulheres com diabetes tipo 2 retomam a metformina; em diabetes tipo 1, a dose de insulina cai imediatamente para cerca de 30% a 50% da dose diária do fim da gestação.

O ponto que a prova cobra é a reclassificação. O documento de 2017 fixa idealmente seis semanas após o parto; o Manual de Gestação de Alto Risco de 2022 e o consenso de cuidados obstétricos de 2021 escrevem de seis a oito semanas. O exame de escolha, onde há viabilidade financeira e disponibilidade técnica total, é o TOTG 75 g com medidas de jejum e de 2 horas — considerado padrão-ouro para o diagnóstico de diabetes após a gestação. Os critérios são os de não gestante: diabetes com jejum igual ou acima de 126 mg/dL ou 2 horas igual ou acima de 200 mg/dL; glicemia de jejum alterada entre 100 e 125 mg/dL; intolerância à glicose com jejum abaixo de 126 e 2 horas de 140 a 199 mg/dL; normal com jejum abaixo de 100 e 2 horas abaixo de 140 mg/dL.

Onde só há glicemia de jejum, ela é aceitável e detecta 66% das alterações do metabolismo da glicose, incluindo o diabetes. É o mesmo raciocínio dos dois esquemas de rastreamento, aplicado ao puerpério — e a perda aqui é bem maior que os 14% da gestação.

Hemoglobina glicada não se pede no pós-parto: o exame não está validado para diagnóstico de diabetes no puerpério.

Se a reclassificação vier normal, o seguimento não acaba. A mulher passa a ser avaliada anualmente, por toda a vida, com glicemia de jejum e/ou TOTG 75 g e/ou hemoglobina glicada. O antecedente obstétrico de DMG é o principal fator de risco para diabetes tipo 2 e síndrome metabólica na mulher. A incidência de diabetes entre mulheres com DMG prévio varia de 3% a 65% nos estudos — variação que reflete etnia, critérios e tempo de seguimento diferentes, não incerteza sobre a direção do risco. Pesam a favor do risco: glicemia de jejum acima de 100 mg/dL durante a gestação, etnia não branca, história familiar de diabetes tipo 2 (sobretudo materna), ganho excessivo de peso durante ou após a gestação, obesidade, obesidade abdominal, dieta hiperlipídica, sedentarismo e uso de insulina na gestação.

O problema prático está medido: as taxas de realização dos exames pós-parto variam de 19% a 73%. As barreiras identificadas são perda de seguimento, dificuldade de contato, diretrizes inconsistentes, desconhecimento do antecedente pelo profissional, falta de informação da mulher sobre a importância do teste, dificuldade de acesso, ocupação com o recém-nascido e até a perda da requisição do exame. Por isso a busca ativa dessas mulheres é responsabilidade explícita da unidade de saúde, e não iniciativa da paciente.

Uma janela de oportunidade que fecha o ciclo: mulher que não fez nenhum teste diagnóstico durante a gestação e cujo recém-nascido veio macrossômico, com peso igual ou acima de 4.000 g, deve fazer glicemia de jejum ou, se disponível, TOTG 75 g em seis a oito semanas de puerpério.

Os cortes, em ordem de uso

O tema é uma sequência de decisões, e cada uma tem um número. O caminho abaixo é o do algoritmo brasileiro em situação de viabilidade financeira e disponibilidade técnica total; a tabela reúne todos os cortes que aparecem em prova, com a fonte de cada um.

1Primeira consulta de pré-natal, o mais cedo possível e idealmente até 20 semanas: glicemia plasmática de jejum em TODA gestante sem diagnóstico prévio de diabetes. Fator de risco não define quem faz — o rastreamento é universal, porque rastrear por fator de risco tem baixa sensibilidade.
2Leia o resultado em três faixas. Abaixo de 92 mg/dL: siga para o passo 3. De 92 a 125 mg/dL: diabetes mellitus gestacional, diagnóstico fechado, inicie tratamento agora e NÃO peça sobrecarga. Igual ou acima de 126 mg/dL: diabetes mellitus diagnosticado na gestação — trate como diabetes prévio sem tratamento, investigue malformação fetal e lesão de órgão-alvo.
3Jejum abaixo de 92 mg/dL: TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas, com dosagens de jejum, 1 hora e 2 horas. Se a mulher entrou no pré-natal depois de 28 semanas, o TOTG é imediato. Os critérios valem em qualquer idade gestacional.
4Interprete o TOTG: UM valor alterado basta. Jejum de 92 a 125, 1 hora igual ou acima de 180, 2 horas de 153 a 199 mg/dL — qualquer um deles é DMG. Jejum igual ou acima de 126 ou 2 horas igual ou acima de 200 mg/dL é diabetes diagnosticado na gestação.
5Feito o diagnóstico: terapia nutricional, exercício e automonitorização com metas de jejum abaixo de 95, 1 hora pós-prandial abaixo de 140 e 2 horas pós-prandial abaixo de 120 mg/dL. Cerca de 70% resolvem aqui.
6Acrescente fármaco quando 30% ou mais dos valores do perfil estiverem fora da meta, ou quando a circunferência abdominal fetal ultrapassar o percentil 75 no início do terceiro trimestre. Insulina, dose inicial de 0,5 UI/kg/dia pelo peso atual, ajustada a cada 15 dias até 30 semanas e semanalmente depois.
7Programe o parto pelo controle e pelo tipo de tratamento; escolha a via pela indicação obstétrica, com o peso fetal estimado modulando a conversa a partir de 4.000 g e mudando a oferta a partir de 4.500 g.
8Reclassifique de seis a oito semanas do parto com TOTG 75 g (jejum e 2 horas), pelos critérios de não gestante. Normal não encerra o seguimento: avaliação anual pelo resto da vida.

Normal (segue rastreando)

Glicemia de jejum abaixo de 92 mg/dL na primeira consulta E TOTG 75 g de 24 a 28 semanas com os três valores abaixo dos cortes. Pré-natal de risco habitual, sem automonitorização e sem vigilância fetal adicional pelo diabetes.

Diabetes mellitus gestacional

Hiperglicemia detectada pela primeira vez na gravidez que NÃO alcança os critérios de diabetes de não gestante. Fecha com jejum de 92 a 125 mg/dL em qualquer momento, ou com um valor alterado no TOTG (jejum 92-125, 1 h a partir de 180, 2 h de 153 a 199). Tratamento começa no diagnóstico; reclassificação obrigatória no puerpério.

Diabetes mellitus diagnosticado na gestação (overt)

Hiperglicemia detectada na gravidez que JÁ atinge os critérios de diabetes fora da gestação: jejum igual ou acima de 126 mg/dL ou 2 horas do TOTG igual ou acima de 200 mg/dL. Não é DMG grave — é diabetes preexistente recém-descoberto. Exige investigação de malformação fetal (houve hiperglicemia na embriogênese), rastreamento de retinopatia, doença renal, neuropatia e doença cardiovascular, e acompanhamento em serviço de alto risco.

Momento / exame	Valor	O que define	Fonte
Glicemia de jejum — 1ª consulta (até 20 semanas)	abaixo de 92 mg/dL	Normal por ora; segue para o TOTG de 24 a 28 semanas (ou repete a glicemia de jejum, no esquema de viabilidade parcial)	OPAS/MS/FEBRASGO/SBD 2017
Glicemia de jejum — qualquer momento da gestação	92 a 125 mg/dL	Diabetes mellitus gestacional. Diagnóstico fechado, sem necessidade de TOTG	OPAS/MS/FEBRASGO/SBD 2017; MS, Manual de Gestação de Alto Risco 2022
Glicemia de jejum — qualquer momento da gestação	igual ou acima de 126 mg/dL	Diabetes mellitus diagnosticado na gestação (overt)	OPAS/MS/FEBRASGO/SBD 2017
TOTG 75 g, 24 a 28 semanas — jejum	92 a 125 mg/dL	DMG (um valor alterado basta)	IADPSG 2010; OMS 2013; consenso brasileiro 2017
TOTG 75 g, 24 a 28 semanas — 1 hora	igual ou acima de 180 mg/dL	DMG (um valor alterado basta). Não há teto: 1 hora não diagnostica overt	IADPSG 2010; OMS 2013; consenso brasileiro 2017
TOTG 75 g, 24 a 28 semanas — 2 horas	153 a 199 mg/dL	DMG (um valor alterado basta)	IADPSG 2010, com o teto acrescentado pela OMS em 2013
TOTG 75 g — 2 horas	igual ou acima de 200 mg/dL	Diabetes mellitus diagnosticado na gestação	OMS 2013; consenso brasileiro 2017
Meta de controle — jejum	abaixo de 95 mg/dL (e acima de 70 em uso de insulina)	Independe da idade gestacional; vale para DMG e diabetes prévio	MS 2019; Cuidados Obstétricos 2021; MGAR 2022; ADA 2026
Meta de controle — 1 hora pós-prandial	abaixo de 140 mg/dL	Contada do INÍCIO da refeição. É a medida que melhor reflete o pico e a mais associada à macrossomia	MS 2019; MGAR 2022; ADA 2026
Meta de controle — 2 horas pós-prandial	abaixo de 120 mg/dL (e não abaixo de 100 em uso de insulina)	Alternativa à medida de 1 hora	MS 2019; MGAR 2022; ADA 2026
Gatilho de farmacoterapia	30% ou mais dos valores do perfil fora da meta	Indica acrescentar insulina às medidas não farmacológicas	MS, Manual de Gestação de Alto Risco 2022
Gatilho de farmacoterapia — critério fetal	circunferência abdominal fetal acima do percentil 75	No início do 3º trimestre, indica controle insuficiente e leva a introduzir ou intensificar fármaco	Cuidados Obstétricos 2021; MGAR 2022
Insulina — dose inicial	0,5 UI/kg/dia pelo peso ATUAL	Fracionada em 2 a 3 aplicações, maior proporção pela manhã. Ajuste a cada 15 dias até 30 semanas, semanal depois	SBD, citada em MS 2019 e MGAR 2022
Peso fetal estimado	abaixo de 4.000 g	Via de parto por indicação obstétrica	Cuidados Obstétricos 2021 (Figura 6.2)
Peso fetal estimado	4.000 a 4.500 g	Individualizar: história obstétrica, condições materna e fetal, disponibilidade de UTI neonatal	Cuidados Obstétricos 2021 (Figura 6.2)
Peso fetal estimado	igual ou acima de 4.500 g	Oferecer parto cesáreo	Cuidados Obstétricos 2021 (Figura 6.2); ACOG
Momento do parto — DMG classe A1 bem controlado	39 semanas a 40 semanas e 6 dias	Não induzir antes de 39 semanas; expectante admitida, com vigilância	MGAR 2022; Cuidados Obstétricos 2021
Momento do parto — DMG classe A2 bem controlado	39 semanas e 0 dia a 39 semanas e 6 dias	Faixa do MGAR 2022 e do ACOG; o consenso brasileiro de 2021 admitia de 38 semanas e 0 dia a 39 semanas e 6 dias	MGAR 2022; Cuidados Obstétricos 2021
Momento do parto — DMG mal controlado	a partir de 37 semanas	Independe do tipo de tratamento	MGAR 2022; Cuidados Obstétricos 2021
Glicemia capilar intraparto	100 a 120 mg/dL	Abaixo de 70: glicose IV 5-10%. A partir de 120: insulina regular subcutânea	MGAR 2022
Reclassificação pós-parto	6 a 8 semanas, com TOTG 75 g (jejum e 2 horas)	Critérios de não gestante: diabetes com jejum a partir de 126 ou 2 h a partir de 200; glicemia de jejum alterada 100-125; intolerância à glicose com 2 h de 140 a 199	MGAR 2022 e Cuidados Obstétricos 2021 (6 a 8 semanas); consenso 2017 (idealmente 6 semanas)

O número 92 aparece duas vezes e significa a mesma coisa nas duas: é o corte de jejum do IADPSG, usado tanto na glicemia isolada da primeira consulta quanto no ponto de jejum do TOTG. Por isso a glicemia de jejum sozinha já fecha diagnóstico — ela é, literalmente, o primeiro ponto do teste de sobrecarga.

Só a 2ª hora tem teto (199 mg/dL). A 1ª hora não diagnostica diabetes diagnosticado na gestação em nenhum valor: por mais alta que venha, a leitura de 1 hora só fecha DMG. Quem monta alternativa com '1 hora de 210 mg/dL: diabetes overt' está testando exatamente isso.

O algoritmo brasileiro não usa hemoglobina glicada nem glicemia ocasional para diagnosticar. O IADPSG aceita HbA1c a partir de 6,5% e glicemia ocasional a partir de 200 mg/dL para overt diabetes; o fluxograma de 2017 opera com dois exames apenas. E, dentro da gestação, HbA1c não avalia controle no DMG.

Fatores de risco existem, estão listados no documento e NÃO selecionam quem investiga. O rastreamento é universal, por baixa sensibilidade do rastreio por risco. Uma questão que diga 'gestante sem fatores de risco, não há indicação de rastreamento' está errada por esse motivo específico.

O critério antigo do MS (Manual de Gestação de Alto Risco de 2012) — glicemia de jejum de 85 a 125 mg/dL ou fator de risco levando a TOTG, dois valores iguais ou acima de 95/180/155 para fechar, repetição com 34 semanas se apenas um valor alterado — foi substituído em 2017. Nenhuma dessas regras vale hoje.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Um rastreamento ou dois? O Brasil admite oficialmente um esquema que perde 14% dos casos

Esquema de viabilidade financeira e disponibilidade técnica TOTAL — 100% de detecção

Glicemia de jejum na primeira consulta, até 20 semanas. Valores de 92 a 125 mg/dL fecham DMG; a partir de 126 mg/dL, diabetes diagnosticado na gestação. Abaixo de 92 mg/dL, TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas com jejum, 1 hora e 2 horas, e um valor alterado (92-125, a partir de 180, 153-199) fecha DMG. Se o pré-natal começou depois de 28 semanas, o TOTG é imediato. O documento estima detecção de 100% dos casos e registra que o TOTG 75 g com os valores do IADPSG é o teste com melhor sensibilidade e especificidade disponível.

OPAS/MS/FEBRASGO/SBD, Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil, 2017 (Figura 2). Referendado pela OMS (2013) e pela FIGO (2015).

Esquema de viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica PARCIAL — 86% de detecção

Glicemia de jejum no início do pré-natal, em qualquer idade gestacional, com os mesmos três desfechos. Se abaixo de 92 mg/dL antes de 24 semanas, REPETE-SE a glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas, com os mesmos valores de referência. Sem sobrecarga. O documento estima detecção de 86% dos casos, e o número vem da reanálise do Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional: 86% das gestantes que teriam diagnóstico pelo TOTG completo já eram identificadas pelo ponto de jejum do próprio teste, por terem valor igual ou acima de 92 mg/dL.

OPAS/MS/FEBRASGO/SBD, 2017 (Figura 3); base empírica em Trujillo J. et al., Diabetes Res Clin Pract, 2016. Reafirmado no Manual de Gestação de Alto Risco do MS, 2022, e na Diretriz da SBD, ed. 2025.

Na prova

Esta não é uma divergência entre sociedades — é uma divergência interna ao documento brasileiro, e ele mesmo nomeia a causa: 'viabilidade financeira e disponibilidade técnica de cada região', com o objetivo declarado de 'alcançar a maior cobertura possível e, dessa forma, diminuir a iniquidade de acesso'. A FIGO, em 2015, tinha apontado o Brasil entre os oito países prioritários para definição de critérios e escrito que, havendo condição econômica ideal, usam-se os critérios do IADPSG. O reconhecimento de que o esquema completo é o melhor está no texto; o esquema parcial existe porque o completo não chega a todo lugar. Para identificar o recorte da questão, leia o cenário: unidade básica de saúde, município do interior, 'o serviço não dispõe de teste de sobrecarga', rastreamento populacional, programa do SUS — é o mundo do esquema parcial, e repetir a glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas é conduta descrita em documento oficial, com os 86% como limitação assumida. Maternidade-escola, centro terciário, 'todos os exames disponíveis', ou menção nominal ao IADPSG, à OMS ou ao consenso de 2017 — é o esquema total, com TOTG em toda gestante com jejum abaixo de 92 mg/dL. As alternativas costumam denunciar o mundo da questão: se uma delas oferece repetição da glicemia de jejum sem que o enunciado tenha dito nada sobre indisponibilidade, o que está sendo testado é se o candidato sabe que a sobrecarga é o teste de escolha quando há como fazê-la. Prova oficial do MEC tende a conduta SUS; nas demais bancas, o que as alternativas revelam vale mais que a instituição que assina a prova.

Um valor alterado ou dois? IADPSG/OMS contra a tradição de Carpenter e Coustan

Um valor alterado basta — IADPSG, OMS e o consenso brasileiro (uma etapa, 75 g)

TOTG 75 g de 2 horas em todas as gestantes, sem teste de triagem prévio, com três dosagens e cortes de 92, 180 e 153 mg/dL. Qualquer um dos três alterado fecha DMG. A base é o HAPO: como a relação entre glicemia materna e desfecho perinatal é linear, sem limiar biológico, os cortes foram definidos pela razão de chances de 1,75 para peso ao nascer, gordura corporal neonatal ou peptídeo C de cordão acima do percentil 90 — e cada horário se mostrou preditor independente de desfecho adverso. Exigir dois valores descartaria informação prognóstica. O custo assumido é a prevalência: cerca de 18% na população brasileira na reanálise do EBDG, e 17,8% na própria coorte do HAPO.

IADPSG (Metzger et al., Diabetes Care, 2010); OMS (2013/2014); FIGO (2015); OPAS/MS/FEBRASGO/SBD, 2017; MS, Manual de Gestação de Alto Risco, 2022.

Dois valores alterados — a linhagem O'Sullivan–NDDG–Carpenter e Coustan (duas etapas, 100 g)

Rastreamento em duas etapas: sobrecarga de triagem seguida, nas positivas, de TOTG com 100 g e 3 horas, exigindo DOIS valores alterados. Os cortes de Carpenter e Coustan são 95, 180, 155 e 140 mg/dL (jejum, 1, 2 e 3 horas). A origem é O'Sullivan e Mahan (1964), que desenharam o teste para prever diabetes tipo 2 FUTURO, não desfecho da gestação atual — daí a exigência de dois valores acima de dois desvios-padrão da média. Os números passaram por duas correções laboratoriais, pelo National Diabetes Data Group em 1979 e por Carpenter e Coustan em 1982. A abordagem de duas etapas diagnostica bem menos gestantes e segue aceita nos Estados Unidos.

O'Sullivan e Mahan (Diabetes, 1964); National Diabetes Data Group (1979); Carpenter e Coustan (Am J Obstet Gynecol, 1982); ACOG e ADA mantêm a abordagem de duas etapas entre as aceitas. O Ministério da Saúde do Brasil usou critério dessa linhagem — dois valores iguais ou acima de 95/180/155 — no Manual de Gestação de Alto Risco de 2012, até 2017.

Na prova

O vocabulário entrega o documento antes do raciocínio clínico. Sobrecarga de 75 g, dosagens de jejum, 1 e 2 horas, cortes 92/180/153: mundo IADPSG–OMS–Brasil, e um valor alterado fecha. Sobrecarga de 100 g, medida de 3 horas, teste de triagem de 50 g antes, os nomes Carpenter e Coustan, ou os números 95/180/155/140: mundo americano de duas etapas, e são necessários dois valores. Um distrator de terceira hora num TOTG de 75 g é sinal de que a banca misturou os dois mundos — e de que o candidato precisa reconhecer a mistura. Note ainda a diferença de data: o critério de duas etapas nasceu em 1964 para predizer diabetes futuro; o de um valor nasceu em 2010 para predizer desfecho da gestação em curso. São perguntas clínicas diferentes, não versões melhor e pior da mesma pergunta. No Brasil, o critério de dois valores foi o oficial até o consenso de 2017, o que faz dele um distrator plausível em questão que cite legislação, protocolo antigo ou material desatualizado.

Metformina na gestação: exceção documentada no Brasil, alternativa discutida fora

Posição brasileira: não liberada; alternativa apenas em condições nomeadas, com termo de consentimento

A ANVISA não aprova metformina para tratamento do DMG. A insulina é o fármaco de primeira escolha porque não atravessa a barreira placentária. A metformina tem passagem placentária livre, com níveis séricos fetais comparáveis aos maternos; não há evidência de teratogênese, mas faltam dados sobre repercussões ao longo da vida das crianças expostas no útero. É admitida em condições muito específicas, listadas no manual: dificuldade de acesso à insulina; incapacidade de autoadministração; estresse exacerbado com o uso de insulina, com potencial restrição alimentar; necessidade de doses acima de 100 UI/dia sem resposta adequada. O uso exige discussão com a gestante e a família, anotação em prontuário e termo de consentimento livre e esclarecido assinado. A glibenclamida mostrou tendência a inferioridade frente à insulina e à metformina; os demais orais são contraindicados.

MS, Manual de Gestação de Alto Risco, 2022 (seção 10.6); OPAS/MS/FEBRASGO/SBD, Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil, 2019.

Posição da ADA: insulina como primeiro agente; metformina fora da primeira linha, por passagem placentária e por falha de controle

A insulina é o agente de primeira linha para DMG. A metformina não é indicada como tratamento inicial porque atravessa a placenta e porque os dados de segurança de longo prazo para a prole são motivo de preocupação. Soma-se um argumento de eficácia: entre 25% e 28% das gestantes com DMG não alcançam controle glicêmico adequado só com metformina. Uma estratégia oral (metformina, com adição de glibenclamida e substituição por insulina se as metas não fossem atingidas) não atingiu critério de não inferioridade frente à insulina.

American Diabetes Association, Standards of Care in Diabetes—2026, seção 15 (Diabetes Care 2026;49(Suppl. 1):S321-S344).

Na prova

As duas posições convergem no essencial — insulina primeiro, metformina não como rotina — e divergem no estatuto do desvio. Fora, a metformina é uma alternativa clinicamente discutida, com dados de eficácia comparados; no Brasil, é uma exceção administrativa e formalizada, com lista fechada de situações e termo de consentimento assinado. As causas do afastamento brasileiro estão declaradas em três camadas: regulatória (a ANVISA não liberou), farmacológica (passagem placentária livre, com nível fetal igual ao materno) e de incerteza sobre desfecho de longo prazo na criança exposta. Do outro lado da balança pesam adesão e custo — o manual brasileiro admite a metformina justamente quando a insulina é inviável na prática (acesso difícil, incapacidade de autoaplicar, estresse com a injeção), o que é reconhecimento explícito de que o obstáculo à insulina é operacional, não farmacológico. Para identificar o recorte: enunciado que descreva gestante em unidade básica, sem geladeira, sem condição de autoaplicação, ou que cite ANVISA, protocolo do Ministério da Saúde ou termo de consentimento, está no corpo brasileiro. Enunciado que compare desfechos de ensaios clínicos entre metformina e insulina, ou que cite percentuais de falha de controle, está no corpo internacional. Cuidado com o distrator que oferece glibenclamida como alternativa razoável: nas duas fontes ela está pior posicionada que a metformina.

Quando reclassificar no pós-parto: seis semanas, seis a oito, ou de quatro a doze

Consenso brasileiro de 2017: idealmente seis semanas após o parto

A reclassificação deve ser feita, idealmente, seis semanas após o parto, para todas as mulheres que tiveram DMG, com os critérios padronizados para não gestantes. Onde há viabilidade financeira e disponibilidade técnica total, o TOTG 75 g é o padrão-ouro; onde há viabilidade parcial, a glicemia de jejum isolada é aceitável e detecta 66% das alterações do metabolismo da glicose. Hemoglobina glicada não deve ser solicitada no puerpério, por não estar validada para diagnóstico nesse período.

OPAS/MS/FEBRASGO/SBD, Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil, 2017 (Figuras 4 e 5).

Documentos brasileiros de 2021 e 2022: de seis a oito semanas

Tanto o consenso de cuidados obstétricos quanto o Manual de Gestação de Alto Risco escrevem a janela como de seis a oito semanas após o parto, preferencialmente com TOTG 75 g, com medidas de jejum e de 2 horas. A mesma janela é indicada para a mulher que não fez nenhum teste durante a gestação e cujo recém-nascido veio com peso igual ou acima de 4.000 g.

MS/OPAS/FEBRASGO/SBD, Cuidados obstétricos em diabetes mellitus gestacional no Brasil, 2021 (capítulo 7); MS, Manual de Gestação de Alto Risco, 2022 (seção 10.9).

ADA: de quatro a doze semanas pós-parto

Mulheres com DMG devem ser rastreadas para pré-diabetes ou diabetes entre 4 e 12 semanas do pós-parto, com TOTG 75 g e critérios diagnósticos de não gestante.

American Diabetes Association, Standards of Care in Diabetes—2026, seção 15.

Na prova

As três janelas se sobrepõem e nenhuma delas contradiz as outras em conteúdo — o exame é o mesmo (TOTG 75 g), os critérios são os mesmos (de não gestante) e a intenção é a mesma. O que muda é a largura da janela, e ela é escolha operacional: a janela mais larga da ADA existe para aumentar a chance de a mulher fazer o exame, num cenário em que as taxas medidas de realização variam de 19% a 73%. Em questão brasileira, o par de números que aparece é 6 a 8 semanas, e ele vem dos dois documentos mais recentes do Ministério da Saúde. Se o enunciado citar nominalmente o consenso de 2017, a referência é 6 semanas. Se citar a ADA ou usar vocabulário de rastreamento de pré-diabetes, a faixa é 4 a 12 semanas. O ponto que nenhuma das fontes negocia, e que é o mais cobrado: hemoglobina glicada não entra na reclassificação puerperal, e resultado normal não encerra o seguimento — a avaliação passa a ser anual, por toda a vida.

Caso resolvido

Primigesta de 31 anos, IMC 27 kg/m², sem doenças conhecidas, comparece à primeira consulta de pré-natal na unidade básica de saúde com 10 semanas de idade gestacional confirmadas por ultrassonografia. Nega diagnóstico prévio de diabetes. Mãe tem diabetes tipo 2. Exames solicitados na consulta retornam com glicemia plasmática de jejum de 103 mg/dL.

achado: Glicemia de jejum de 103 mg/dL na primeira consulta, com 10 semanas. O valor está na faixa de 92 a 125 mg/dL.
classificação: Diabetes mellitus gestacional. O diagnóstico está fechado nesta consulta. Não é diabetes diagnosticado na gestação, porque para isso seria necessário jejum igual ou acima de 126 mg/dL — e essa distinção não é acadêmica: se fosse overt diabetes, seria preciso investigar malformação fetal e rastrear lesão de órgão-alvo, o que aqui não se aplica.
o que NÃO fazer: Não solicitar TOTG 75 g. Não repetir a glicemia para confirmar. Não aguardar as 24 semanas. Os três são o erro clássico do tema, e todos custam semanas de tratamento. A história familiar de diabetes tipo 2 e o IMC de 27 são fatores de risco, mas não mudam nada aqui: o rastreamento é universal e o diagnóstico já está feito por um valor de exame.
conduta imediata: Iniciar terapia nutricional individualizada e atividade física — caminhada orientada de intensidade moderada, cinco ou mais dias por semana, 30 a 40 minutos — e automonitorização da glicemia capilar com perfil de quatro pontos (jejum, pós-café, pós-almoço, pós-jantar), diariamente ou no mínimo três vezes por semana. Metas: jejum abaixo de 95, 1 hora pós-prandial abaixo de 140, 2 horas pós-prandial abaixo de 120 mg/dL, contando o tempo do início da refeição. Cerca de 70% das gestantes com DMG atingem controle apenas com essas medidas.
seguimento: Ultrassonografia para avaliação do crescimento fetal a partir de 24 semanas, a cada quatro semanas. Contagem de movimentos fetais diária a partir de 28 semanas. Cardiotocografia anteparto semanal a partir de 34 semanas, enquanto o tratamento permanecer não farmacológico. Doppler de artéria umbilical e ecocardiografia fetal não são rotina neste caso.
quando o plano muda: Se 30% ou mais dos valores do perfil ficarem fora da meta, acrescenta-se insulina, com dose inicial de 0,5 UI/kg/dia pelo peso atual. O mesmo vale se a circunferência abdominal fetal ultrapassar o percentil 75 no início do terceiro trimestre, ainda que o perfil pareça aceitável — e a vigilância fetal passa a começar na 32ª semana, não na 34ª.
encerramento do ciclo: Programar reclassificação de seis a oito semanas após o parto, com TOTG 75 g (jejum e 2 horas). Se normal, orientar avaliação anual por toda a vida e informar que o antecedente de DMG é o principal fator de risco para diabetes tipo 2 na mulher. A busca ativa dessa paciente para o exame pós-parto é responsabilidade da unidade — as taxas de realização variam de 19% a 73%.

Agora feche você

Gestante de 24 anos, secundigesta, iniciou pré-natal com 12 semanas em unidade básica de saúde de município do interior. Glicemia de jejum da primeira consulta: 87 mg/dL. Retorna com 26 semanas trazendo o resultado do teste oral de tolerância à glicose com 75 g solicitado na consulta anterior: jejum 89 mg/dL, 1 hora 191 mg/dL, 2 horas 138 mg/dL. Refere-se bem, movimentação fetal presente, altura uterina compatível.

achado: TOTG 75 g com 26 semanas: jejum 89 (abaixo de 92), 1 hora 191 (igual ou acima de 180 — ALTERADO), 2 horas 138 (abaixo de 153). Um único valor fora do corte, e é o da primeira hora.
diagnóstico: …
conduta: …

Onde a banca derruba

1Pedir TOTG em quem já tem diagnóstico pela glicemia de jejum Glicemia de jejum de 92 a 125 mg/dL, em qualquer momento da gestação, JÁ é diabetes mellitus gestacional. A armadilha atrai porque a intuição diz que 'o teste diagnóstico é a sobrecarga' e que um exame simples não fecha doença. Mas o corte de 92 do jejum isolado é exatamente o mesmo ponto de jejum do TOTG — pedir a sobrecarga é repetir um exame já feito, e o preço é adiar o tratamento em semanas.
2Exigir dois valores alterados no TOTG 75 g Um basta. A confusão vem de duas fontes legítimas: o critério de Carpenter e Coustan (100 g, 3 horas, dois valores) ainda usado nos Estados Unidos, e o critério que o próprio Ministério da Saúde brasileiro usava até 2017 (dois valores iguais ou acima de 95/180/155). Quem aprendeu por material antigo carrega a regra errada com convicção. A justificativa do critério vigente é do HAPO: cada um dos três horários é preditor independente de desfecho neonatal adverso.
3Tratar diabetes diagnosticado na gestação como se fosse DMG Jejum igual ou acima de 126 mg/dL, ou 2 horas do TOTG igual ou acima de 200 mg/dL, não é 'DMG grave'. É diabetes preexistente descoberto agora, e por isso houve hiperglicemia durante a embriogênese: essa mulher precisa de investigação de malformação fetal e de rastreamento de retinopatia, doença renal, neuropatia e doença cardiovascular, além de acompanhamento em serviço de alto risco. Chamar de DMG faz perder toda essa investigação.
4Achar que 1 hora muito alta significa diabetes overt Só a segunda hora tem teto: 153 a 199 mg/dL é DMG, e a partir de 200 mg/dL é diabetes. A primeira hora não diagnostica diabetes diagnosticado na gestação em valor nenhum. Uma glicemia de 1 hora de 215 mg/dL fecha DMG, não overt. A armadilha funciona porque 200 mg/dL 'soa' como o número do diabetes em qualquer contexto.
5Dispensar o rastreamento em gestante sem fatores de risco O documento brasileiro LISTA os fatores de risco e diz, na mesma página, que eles não são usados para selecionar quem investiga, porque rastrear por fator de risco tem baixa sensibilidade. O rastreamento é universal. A armadilha é sofisticada justamente porque a lista de fatores existe e é longa — o candidato a reconhece, conclui que serve para triagem, e erra.
6Pedir hemoglobina glicada para controle do DMG ou para a reclassificação puerperal HbA1c não avalia controle glicêmico no DMG — é útil na predição de risco de malformação em diabetes prévio. E não se solicita no pós-parto, porque não está validada para diagnóstico de diabetes no puerpério. Atrai porque HbA1c é o exame de controle em toda a diabetologia fora da gestação.
7Contar o tempo pós-prandial a partir do fim da refeição As medidas pós-prandiais são contadas do INÍCIO da refeição. Errar isso desloca o ponto de medida para longe do pico e produz um perfil falsamente tranquilizador — a gestante fica sem fármaco que precisaria, e o único sinal restante será a circunferência abdominal fetal acima do percentil 75.
8Indicar cesárea porque a gestante tem diabetes Diabetes não é indicação de cesárea e não contraindica parto vaginal em mulher com cesárea prévia. A via é por indicação obstétrica. O peso fetal estimado é que modula: abaixo de 4.000 g, indicação obstétrica; de 4.000 a 4.500 g, individualizar; a partir de 4.500 g, oferecer cesárea. E lembre que a acurácia da estimativa ultrassonográfica de peso cai acima de 4.000 g — exatamente na faixa em que a decisão pesa.
9Pedir Doppler de artéria umbilical de rotina no DMG Doppler de artéria umbilical e ecocardiografia fetal não são rotina no DMG, em nenhum nível de recurso. O Doppler entra quando há comorbidade que comprometa a circulação fetoplacentária, como hipertensão crônica ou pré-eclâmpsia. A armadilha veste-se de zelo: 'gestação de risco, então Doppler'.
10Dar alta depois do parto e considerar o caso encerrado A reclassificação de seis a oito semanas com TOTG 75 g é obrigatória, e resultado normal não encerra nada: a avaliação passa a ser anual, por toda a vida. O antecedente de DMG é o principal fator de risco para diabetes tipo 2 e síndrome metabólica na mulher, com incidência de diabetes variando de 3% a 65% nos estudos. As taxas medidas de realização do exame pós-parto vão de 19% a 73%, e por isso a busca ativa é responsabilidade da unidade de saúde, não da paciente.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O rastreamento do diabetes mellitus gestacional é feito com o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75 g de glicose, entre 24 e 28 semanas de gestação, com dosagens em jejum, 1 hora e 2 horas. A hemoglobina glicada não é o exame de escolha para diagnóstico de DMG. Glicemia de jejum isolada após 34 semanas não é o rastreamento padrão do período de 24-28 semanas. O teste de 100 g em quatro tempos é protocolo antigo/norte-americano de duas etapas, não adotado como padrão único no Brasil. A frutosamina não é usada para rastreamento de DMG.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 196

Uma gestante de 29 anos, com 30 semanas de idade gestacional confirmada por ultrassonografia de primeiro trimestre, comparece ao pré-natal assintomática. Traz teste oral de tolerância à glicose com 75 g realizado nesta consulta: glicemia de jejum 88 mg/dL, 1 hora 195 mg/dL e 2 horas 145 mg/dL. Não havia alteração glicêmica documentada no início da gestação. Qual é o diagnóstico?

Comentário

No TOTG 75 g da gestação, os pontos de corte são jejum ≥92, 1h ≥180 e 2h ≥153 mg/dL; um único valor alterado já fecha diabetes gestacional. Aqui a glicemia de 1h (195) ultrapassa 180 — logo, DMG (correta). Não é normal, pois há valor alterado. Não é diabetes prévio (overt), que exigiria jejum ≥126 ou 2h ≥200 ou HbA1c ≥6,5%. Intolerância de jejum não se aplica (jejum normal). Não se repete o exame: um valor alterado é suficiente.

Questão 2 de 196

Gestante de 35 anos, G4P3, com 28 semanas de gestação, realiza teste oral de tolerância à glicose com 75 g. Os resultados são: glicemia de jejum 88 mg/dL; 1 hora 195 mg/dL; 2 horas 140 mg/dL. Considerando os pontos de corte vigentes (jejum ≥92; 1h ≥180; 2h ≥153 mg/dL), qual é a conduta correta?

Comentário

Correta: basta um valor alterado no TOTG de 75 g para diagnóstico de diabetes gestacional; a glicemia de 1 hora de 195 mg/dL (≥180) confirma DMG. O exame não é normal, pois há um valor acima do corte. Diabetes prévio (overt) exigiria jejum ≥126 ou glicemia ≥200. Não se repete o teste diante de valor já diagnóstico. A HbA1c não é necessária para confirmar DMG com TOTG alterado.

Questão 3 de 196

Uma gestante de 24 anos, na 26ª semana, realiza teste oral de tolerância à glicose com 75 g. Resultados: glicemia de jejum 88 mg/dL, 1 hora 195 mg/dL, 2 horas 145 mg/dL. Considerando os pontos de corte para diabetes mellitus gestacional (jejum ≥92; 1h ≥180; 2h ≥153), qual é a interpretação e a conduta inicial?

Comentário

Basta um valor alterado no TOTG de 75 g para o diagnóstico de DMG; aqui o valor de 1 hora (195) ultrapassa o corte (≥180). O tratamento inicial é dieta e automonitorização glicêmica, reservando insulina se não houver controle. Não é normal, pois há valor alterado. Não é diabetes overt, que se define por glicemia de jejum ≥126 ou HbA1c ≥6,5%. Não se posterga com valor já diagnóstico. A HbA1c não é necessária para definir, pois o TOTG já é diagnóstico.

Questão 4 de 196

Gestante de 33 anos, 26 semanas, sem diabetes prévio, realiza teste oral de tolerância à glicose (TOTG 75 g). Resultados: glicemia de jejum 88 mg/dL (VR <92), 1 hora 195 mg/dL (VR <180), 2 horas 140 mg/dL (VR <153). Qual é a interpretação correta e a conduta inicial?

Comentário

Correta: no TOTG 75 g gestacional, basta UM valor alterado para diagnosticar diabetes gestacional; aqui a glicemia de 1 hora (195 >= 180) confirma DMG, e a conduta inicial é dieta com monitorização glicêmica, reservando insulina se metas não forem atingidas. O exame não é normal (há valor alterado). Diabetes overt seria glicemia de jejum >=126 ou HbA1c >=6,5%, ausentes. Não se posterga a conduta repetindo o teste. A alteração tem, sim, repercussão obstétrica (macrossomia, etc.).

Questão 5 de 196

Gestante de 29 anos, com 24 semanas, realiza teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75 g. Os resultados são: glicemia de jejum 88 mg/dL, 1 hora 195 mg/dL e 2 horas 140 mg/dL. Considerando os valores de referência (jejum <92, 1h <180, 2h <153 mg/dL), qual é o diagnóstico?

Comentário

No TOTG de 75 g na gestação, basta UM valor alterado para diagnóstico de diabetes gestacional; aqui o valor de 1 hora (195) ultrapassa o corte de 180 mg/dL. O rastreamento não é normal porque há valor acima do limite. Diabetes prévio (overt) exige glicemia de jejum ≥126 ou HbA1c ≥6,5%, ausentes aqui. Intolerância à lactose não se relaciona ao TOTG. A glicemia de jejum está normal (88), então não é a alteração isolada.

Questão 6 de 196

Gestante de 33 anos, 29 semanas, diabética prévia em uso de insulina, comparece para consulta. Exames recentes: hemoglobina glicada 6,4%, glicemias capilares em metas. A ultrassonografia mostra feto com peso no percentil 88 e circunferência abdominal aumentada. Além do controle glicêmico, qual complicação neonatal está mais diretamente associada ao mau controle metabólico materno periparto e deve ser antecipada na assistência ao recém-nascido?

Comentário

A hiperglicemia materna estimula hiperinsulinismo fetal; ao nascimento, com a interrupção do aporte materno de glicose, o excesso de insulina causa hipoglicemia neonatal, a complicação metabólica clássica do filho de mãe diabética (junto com macrossomia). O RN faz hipo, não hiperglicemia. A policitemia realmente ocorre (por hipóxia crônica), mas cursa com hiperviscosidade, não hipovolemia — a descrição está incorreta. Hipernatremia e hipertireoidismo congênito não são complicações típicas do controle glicêmico materno.

Questão 7 de 196

Gestante de 24 anos, primigesta, com 12 semanas, sem comorbidades, realiza glicemia de jejum na primeira consulta pré-natal, com resultado de 98 mg/dL. Nega sintomas. Segundo os critérios diagnósticos atuais, qual é a interpretação e a conduta adequada?

Comentário

Glicemia de jejum no 1º trimestre entre 92 e 125 mg/dL diagnostica diabetes gestacional; abaixo de 92 mg/dL (aqui 98... atenção: 98 > 92) — na verdade 98 mg/dL está ENTRE 92 e 125, mas a interpretação canônica do rastreamento é: valores < 92 são normais e demandam TOTG 24-28 semanas. Considerando o ponto de corte de 92 mg/dL, 98 mg/dL já configuraria DMG. Reavaliando: o gabarito segue o corte de que glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL no 1º trimestre já fecha DMG — portanto a alternativa correta descreve a normalidade só quando < 92. Como 98 ≥ 92, a conduta esperada pela banca considera DMG. Ajuste: a alternativa que reflete DMG diagnosticado com dieta e monitorização é a defensável. As demais: insulina imediata não é primeira linha; repetir TOTG valeria só se < 92; dispensar rastreamento é errado; HbA1c não é o confirmatório de DMG.

Questão 8 de 196

Gestante de 27 anos, na 26ª semana, sem comorbidades prévias, realiza teste oral de tolerância à glicose com 75 g. Os resultados são: jejum 88 mg/dL, 1 hora 196 mg/dL e 2 horas 145 mg/dL (valores de referência para diabetes gestacional: jejum ≥92, 1h ≥180, 2h ≥153 mg/dL). Considerando os critérios diagnósticos vigentes, a interpretação e a conduta iniciais corretas são:

Comentário

Basta UM valor alterado no TOTG de 75 g para diagnóstico de diabetes mellitus gestacional — aqui o valor de 1 hora (196 ≥ 180) confirma. A conduta inicial é dieta/terapia nutricional e automonitorização glicêmica, reservando farmacoterapia se as metas não forem atingidas. Não se trata de exame normal, pois há valor alterado. Não é diabetes overt, que exige jejum ≥ 126 ou glicemia ≥ 200/HbA1c ≥ 6,5%. O resultado também não é inconclusivo a ponto de exigir repetição em duas semanas, nem configura intolerância à glicose sem seguimento — o DMG requer acompanhamento e rastreio pós-parto.

Questão 9 de 196

Gestante de 22 anos, na 26ª semana, comparece à consulta de pré-natal. Realizou teste oral de tolerância à glicose de 75 g com os seguintes resultados: glicemia de jejum 88 mg/dL, 1 hora 195 mg/dL e 2 horas 145 mg/dL (valores de referência para diagnóstico: jejum ≥92; 1h ≥180; 2h ≥153 mg/dL). Qual é a interpretação e a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Basta UM valor alterado no TOTG de 75 g para diagnóstico de diabetes gestacional; aqui a glicemia de 1 hora (195 ≥180) está alterada — logo é DMG. A conduta inicial é terapia nutricional (dieta) com automonitorização glicêmica, reservando insulina se metas não atingidas — correta. Não é exame normal (há valor alterado). Não caracteriza diabetes overt (jejum <126, sem critérios de diabetes prévio). 'Sem repercussão/nenhuma intervenção' e 'adiar conduta' são inadequadas — DMG exige manejo imediato.

Questão 10 de 196

Gestante de 32 anos, com 26 semanas de idade gestacional, realiza teste oral de tolerância à glicose (TOTG 75 g) durante o pré-natal na UBS. Os resultados são: glicemia de jejum 98 mg/dL; 1 hora 195 mg/dL; 2 horas 168 mg/dL. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial correta?

Comentário

Os valores de corte do TOTG 75 g para diabetes gestacional são: jejum ≥92, 1h ≥180 e 2h ≥153 mg/dL; basta UM valor alterado. Aqui, os três valores estão alterados (jejum 98, 1h 195, 2h 168), confirmando diabetes mellitus gestacional. A conduta inicial é terapia nutricional e atividade física com monitorização da glicemia capilar; insulina é reservada quando as metas não são atingidas. Não é glicemia normal. Diabetes overt exigiria jejum ≥126 ou valores ainda mais elevados, não sendo o caso, e o início imediato de insulina não é a conduta de primeira linha. Não se justifica apenas repetir o exame.

Questão 11 de 196

Uma gestante de 30 anos, com 26 semanas, comparece à UBS para consulta de pré-natal de rotina. O protocolo do Ministério da Saúde recomenda o rastreamento de diabetes mellitus gestacional entre 24 e 28 semanas. Qual exame é indicado para esse rastreamento nessa fase da gestação?

Comentário

O rastreamento de DMG entre 24 e 28 semanas é feito pelo teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75 g, com dosagens em jejum, 1 hora e 2 horas. A hemoglobina glicada não é o método padrão para diagnóstico de DMG. A glicemia pós-prandial após refeição habitual não tem valores diagnósticos padronizados. A curva com 100 g e quatro pontos não é o protocolo adotado no SUS para essa finalidade.

Questão 12 de 196

Gestante de 28 anos, 26 semanas, realiza teste oral de tolerância à glicose (TOTG 75 g) no pré-natal da UBS: jejum 88 mg/dL, 1 hora 190 mg/dL, 2 horas 145 mg/dL. Qual a interpretação e a conduta inicial correta?

Comentário

Os pontos de corte do TOTG 75 g para DMG são: jejum ≥92, 1h ≥180, 2h ≥153 mg/dL; basta UM valor alterado. Aqui o valor de 1 hora (190) está acima de 180, fechando DMG. A conduta de primeira linha é terapia nutricional, atividade física e automonitorização glicêmica, reservando insulina se as metas não forem atingidas. Não é normal. Não caracteriza diabetes prévio/overt, que exigiria jejum ≥126 ou 2h ≥200 no TOTG. HbA1c não é o exame para definir DMG já diagnosticado pelo TOTG.

Questão 13 de 196

Uma gestante de 24 anos, com 28 semanas, realiza teste de tolerância oral à glicose (TOTG 75 g) na UBS. Os resultados são: jejum 88 mg/dL, 1 hora 195 mg/dL e 2 horas 145 mg/dL. Ela está assintomática. Qual é a interpretação correta e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

No TOTG 75 g em gestantes, os pontos de corte são jejum ≥92, 1h ≥180 e 2h ≥153 mg/dL; um único valor alterado já define DMG. Aqui o valor de 1 hora (195) ultrapassa o limite, firmando DMG. A conduta inicial é orientação nutricional e monitorização glicêmica, reservando insulina se não houver controle. Não é exame normal (há valor alterado). Diabetes overt exige glicemias muito mais elevadas (jejum ≥126 ou HbA1c ≥6,5%). Não se posterga a investigação já com diagnóstico feito.

Questão 14 de 196

Gestante de 28 anos, com 26 semanas de idade gestacional, realiza pré-natal de risco habitual na UBS. Traz o resultado do teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75 g solicitado na consulta anterior: glicemia de jejum 88 mg/dL, após 1 hora 195 mg/dL e após 2 horas 162 mg/dL. Está assintomática e sem outras alterações. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

No TOTG de 75 g na gestação, um único valor alterado já define diabetes mellitus gestacional (jejum ≥92, 1h ≥180, 2h ≥153 mg/dL). Aqui os valores de 1h e 2h estão alterados, confirmando DMG; a conduta inicial é dieta e monitorização glicêmica. Não se repete o teste. A HbA1c não é o exame confirmatório do DMG. Não caracteriza diabetes prévio, que exigiria jejum ≥126 ou glicemia inequívoca ≥200, nem justifica emergência.

Questão 15 de 196

Mulher de 32 anas, 28 semanas de gestação, comparece à UBS para consulta de rotina. Assintomática. O médico solicita o teste de tolerância oral à glicose (TOTG 75 g). Os resultados são: jejum 88 mg/dL, 1 hora 190 mg/dL e 2 horas 145 mg/dL. Com base nos critérios diagnósticos vigentes, qual é a conduta correta?

Comentário

Os critérios do IADPSG/OMS adotados no Brasil consideram diabetes gestacional quando pelo menos um valor está alterado: jejum ≥92, 1h ≥180 ou 2h ≥153 mg/dL. Neste caso, o valor de 1 hora (190) ultrapassa 180, firmando o diagnóstico de DMG; a conduta inicial é terapia nutricional e monitorização glicêmica. Não é normal, pois basta um valor alterado. Não caracteriza diabetes prévio (overt), que exigiria jejum ≥126 ou glicemia ≥200. Não se repete o exame, pois um único valor alterado já é diagnóstico.

Questão 16 de 196

Uma gestante de 27 anos, com 26 semanas, realiza teste oral de tolerância à glicose de 75 g na UBS: glicemia de jejum 88 mg/dL, 1 hora 190 mg/dL e 2 horas 145 mg/dL. Ela é assintomática, IMC pré-gestacional normal. Com base nos critérios diagnósticos vigentes, qual é a interpretação e a conduta inicial?

Comentário

No TOTG de 75 g, qualquer valor alterado fecha diabetes gestacional; jejum ≥ 92, 1h ≥ 180 e 2h ≥ 153 mg/dL são os pontos de corte. O valor de 1 hora (190) está alterado, diagnosticando DMG. O tratamento inicial é dieta e atividade física com automonitorização; insulina entra se as metas não forem atingidas. Não se trata de exame normal com manutenção do pré-natal habitual. Não caracteriza diabetes prévio/overt com insulinização plena imediata, que exigiria jejum ≥ 126 ou glicemia ≥ 200. E o resultado não é inconclusivo a ponto de repetir o teste em 4 semanas — o diagnóstico já está estabelecido.

Questão 17 de 196

Gestante de 28 anos, na 25ª semana, assintomática, comparece à UBS para consulta de rotina. O médico solicita o teste de tolerância oral à glicose (TOTG 75 g). Esse exame, realizado entre 24 e 28 semanas, tem como objetivo rastrear qual condição?

Comentário

O TOTG com 75 g de glicose entre 24 e 28 semanas é o exame preconizado para rastreamento/diagnóstico do diabetes mellitus gestacional. Pré-eclâmpsia é avaliada por PA e proteinúria, não por TOTG. Anemia é rastreada por hemograma. Toxoplasmose por sorologia IgG/IgM.

Questão 18 de 196

Gestante de 28 anos, sem comorbidades, realiza teste oral de tolerância à glicose de 75 g na 26ª semana em UBS. Resultados: jejum 88 mg/dL, 1 hora 195 mg/dL, 2 horas 140 mg/dL. Qual a interpretação e conduta inicial adequada?

Comentário

No TOTG 75 g, o valor de 1 hora ≥180 mg/dL (aqui 195) já estabelece diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (jejum ≥92, 1h ≥180, 2h ≥153; um valor alterado basta). A conduta inicial é terapia nutricional/dieta com automonitorização glicêmica; insulina é adicionada se as metas não forem atingidas. Não é diabetes prévio (jejum normal, sem critérios de overt diabetes) nem exige insulina de imediato. O resultado é diagnóstico, não inconclusivo — não se repete.

Questão 19 de 196

Gestante de 22 anos, primigesta, com 28 semanas, comparece à UBS. Traz resultado de teste de tolerância oral à glicose com 75 g: jejum 88 mg/dL, 1 hora 200 mg/dL e 2 horas 145 mg/dL. Está assintomática. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Um único valor alterado no TOTG de 75 g (aqui o de 1 hora ≥ 180 mg/dL) já firma o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional. O manejo inicial de escolha é terapia nutricional e atividade física com automonitorização glicêmica — por isso a alternativa correta. Insulina imediata (distrator) só se indica quando as metas não são atingidas com medidas não farmacológicas. Repetir o teste (distrator) é desnecessário, pois o diagnóstico já está estabelecido. Metformina de primeira linha (distrator) não é a recomendação padrão do pré-natal no SUS, em que a insulina é o agente farmacológico preferencial quando a dieta falha.

Questão 20 de 196

Gestante de 28 anos, na 26ª semana, sem fatores de risco prévios, realiza o teste de tolerância oral à glicose (TOTG 75 g) solicitado no pré-natal da UBS. Os resultados são: jejum 88 mg/dL, 1 hora 190 mg/dL, 2 horas 145 mg/dL. Considerando os pontos de corte vigentes, qual a conduta correta?

Comentário

No TOTG 75 g, um único valor alterado já faz o diagnóstico de diabetes gestacional. Os pontos de corte são jejum ≥92, 1h ≥180 e 2h ≥153 mg/dL. Aqui o valor de 1 hora (190) ultrapassa 180, fechando o diagnóstico de DMG. A conduta inicial é terapia nutricional e monitorização das glicemias capilares, reservando insulina para falha das medidas não farmacológicas. Não é diabetes prévio (que exigiria jejum ≥126 ou HbA1c ≥6,5%). Não se ignora nem se repete o exame quando já há critério.

Questão 21 de 196

Mulher de 26 anos, gestante de 28 semanas, comparece à UBS para consulta de pré-natal de rotina. Traz resultado de teste oral de tolerância à glicose (TOTG 75 g) solicitado na consulta anterior: glicemia de jejum 88 mg/dL, 1 hora 195 mg/dL e 2 horas 145 mg/dL. Está assintomática, IMC pré-gestacional 24 kg/m². Qual a conduta inicial mais adequada na APS?

Comentário

O valor de 1 hora (195 mg/dL) ultrapassa o ponto de corte (≥180 mg/dL), firmando diagnóstico de diabetes mellitus gestacional pelo critério do TOTG (um valor alterado basta). O tratamento inicial de primeira linha é dieta e atividade física com automonitorização glicêmica, iniciando insulina apenas se as metas não forem atingidas — por isso a insulina imediata é precoce. Repetir o TOTG é incorreto porque o diagnóstico já está estabelecido. Afirmar que um valor alterado não caracteriza DMG contraria o critério vigente.

Questão 22 de 196

Gestante de 31 anos, 26 semanas, realiza teste oral de tolerância à glicose (TOTG 75 g) na UBS por rotina. Resultados: jejum 88 mg/dL, 1 hora 195 mg/dL, 2 horas 148 mg/dL. Está assintomática, IMC pré-gestacional 27. Qual é a conduta inicial correta diante deste resultado?

Comentário

Pelos critérios diagnósticos de DMG (um único valor alterado já define): jejum ≥92, 1h ≥180, 2h ≥153 mg/dL. Aqui a glicemia de 1 hora (195) está acima de 180, portanto fecha DMG mesmo com jejum e 2h normais. A conduta inicial é terapia nutricional, atividade física e automonitorização glicêmica; insulina é o tratamento farmacológico de escolha na gestação quando as metas não são atingidas. Considerar normal ignora o valor de 1h alterado. Metformina de imediato dispensando dieta não é a primeira conduta. Repetir o TOTG atrasa o cuidado de um diagnóstico já estabelecido.

Questão 23 de 196

Uma gestante de 32 anos, com 30 semanas de gestação, comparece à consulta de pré-natal de rotina na UBS. Nega queixas, refere movimentação fetal presente. Ao exame: pressão arterial de 120x80 mmHg, altura uterina de 30 cm, batimentos cardiofetais de 140 bpm, apresentação cefálica. Traz resultado de teste de tolerância oral à glicose (TOTG 75 g) com glicemia de jejum de 88 mg/dL, 1 hora de 210 mg/dL e 2 horas de 130 mg/dL. Não há outras alterações laboratoriais. Qual é o diagnóstico?

Comentário

No TOTG 75 g na gestação, os valores de corte são: jejum ≥ 92 mg/dL, 1 hora ≥ 180 mg/dL e 2 horas ≥ 153 mg/dL; um único valor alterado firma o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional. Aqui a glicemia de 1 hora (210 mg/dL) ultrapassa o corte, definindo DMG — alternativa correta. Diabetes overt exigiria jejum ≥ 126 ou 2 horas ≥ 200 mg/dL, o que não ocorre. Não é teste normal, pois há valor alterado. Toda gestante com DMG requer acompanhamento (dieta, controle glicêmico), não sendo condição sem repercussão.

Questão 24 de 196

Gestante de 31 anos, secundigesta, com 26 semanas de gestação, comparece ao pré-natal na UBS trazendo resultado de teste oral de tolerância à glicose com 75 g solicitado na consulta anterior: glicemia de jejum de 88 mg/dL, 1 hora de 195 mg/dL e 2 horas de 165 mg/dL. Está assintomática, com ganho ponderal adequado, altura uterina compatível e sem antecedentes de diabetes. IMC pré-gestacional de 27 kg/m². Nega glicosúria. Com base nesse resultado, o diagnóstico e a conduta inicial recomendada são, respectivamente:

Comentário

No TOTG 75 g na gestação, valores alterados são jejum ≥92, 1h ≥180 e 2h ≥153 mg/dL; basta um valor alterado para diagnóstico de diabetes mellitus gestacional. Aqui a 1ª e a 2ª horas estão alteradas. A conduta inicial é terapia nutricional e atividade física com automonitorização, reservando insulina para falha das medidas. Considerar normal ignora os valores alterados. Diabetes prévio (overt) exigiria jejum ≥126 ou glicemia ≥200. Repetir em 4 semanas atrasa o manejo já indicado.

Questão 25 de 196

Gestante de 31 anos, G3P2A0, com 28 semanas, retorna à UBS trazendo resultado do teste oral de tolerância à glicose com 75 g solicitado no rastreamento: glicemia de jejum 88 mg/dL, 1 hora 190 mg/dL e 2 horas 158 mg/dL. Nega poliúria ou polidipsia. Antecedentes: dois recém-nascidos anteriores com 4.100 g e 4.300 g. Exame: PA 120x78 mmHg, altura uterina compatível, BCF presentes. IMC pré-gestacional 29 kg/m². Considerando o diagnóstico e a conduta inicial mais apropriada, respectivamente, qual a melhor opção?

Comentário

Os pontos de corte do TOTG 75 g na gestação são jejum ≥92, 1h ≥180 e 2h ≥153 mg/dL; um único valor alterado confirma diabetes gestacional — aqui há dois valores acima (1h e 2h). A conduta inicial é sempre terapia não farmacológica: dieta, atividade física e automonitorização da glicemia capilar, iniciando insulina se as metas não forem atingidas. Não se caracteriza DM prévio (jejum <126 e sem critérios de overt diabetes), tornando incorreto o diagnóstico de DM prévio. Rotular o teste como normal ignora o diagnóstico. A metformina não é a primeira escolha padrão do MS na gestação — a insulina é o tratamento farmacológico de referência.

Questão 26 de 196

Gestante de 25 anos, primigesta, comparece à UBS na 27ª semana para consulta de pré-natal de rotina. Assintomática, sem antecedentes relevantes, IMC pré-gestacional de 24. Traz o resultado do teste oral de tolerância à glicose com 75 g solicitado na consulta anterior: glicemia de jejum de 88 mg/dL, 1 hora de 195 mg/dL e 2 horas de 168 mg/dL. Os demais exames do trimestre estão normais. Diante desse resultado, qual o diagnóstico e a conduta inicial mais apropriada, respectivamente?

Comentário

No TOTG 75 g, os pontos de corte para diabetes gestacional são jejum >= 92, 1h >= 180 e 2h >= 153 mg/dL; basta um valor alterado. Aqui 1h (195) e 2h (168) estão acima do corte, com jejum normal, definindo diabetes mellitus gestacional. A conduta inicial de primeira linha é terapia nutricional (dieta), atividade física e automonitorização glicêmica; insulina só se as metas não forem atingidas. Considerar normal ou repetir o teste ignora os valores diagnósticos. O diabetes prévio erraria porque exigiria jejum >= 126 ou 2h >= 200 no diagnóstico, além de a insulina não ser a conduta inicial obrigatória neste caso.

Questão 27 de 196

Gestante de 24 anos, primigesta, comparece à UBS na 26ª semana para pré-natal. Assintomática, sem antecedentes relevantes, IMC pré-gestacional de 27 kg/m². Traz o resultado do teste oral de tolerância à glicose com 75 g: glicemia de jejum 88 mg/dL, 1 hora 195 mg/dL e 2 horas 145 mg/dL. Exame físico sem alterações, altura uterina e batimentos fetais adequados para a idade gestacional. Considerando os critérios diagnósticos vigentes, o diagnóstico e a conduta inicial mais adequada são, respectivamente:

Comentário

No TOTG de 75 g, os valores de corte para diabetes gestacional são jejum ≥92, 1h ≥180 e 2h ≥153 mg/dL; basta um valor alterado. Aqui a glicemia de 1 hora (195) ultrapassa o limite, firmando o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional. A conduta inicial é sempre terapia nutricional, atividade física e automonitorização; insulina só se metas não atingidas. Erra porque diabetes prévio exigiria diagnóstico antes/no início da gestação com critérios diferentes. Considerar o exame normal ou sem repercussão erra ao desconsiderar o valor de 1 hora, claramente alterado.

Questão 28 de 196

Uma gestante de 31 anos, na 25ª semana de gestação, realiza teste de tolerância oral à glicose (TOTG) com 75 g durante o pré-natal de rotina. Os resultados obtidos são: glicemia de jejum de 98 mg/dL, glicemia de 1 hora de 185 mg/dL e glicemia de 2 horas de 160 mg/dL. A gestante é assintomática, tem IMC pré-gestacional normal e história familiar de diabetes tipo 2. Considerando os critérios diagnósticos vigentes para rastreamento de diabetes na gestação, como devem ser interpretados esses resultados?

Comentário

No TOTG com 75 g, o diabetes mellitus gestacional é diagnosticado quando pelo menos um valor está alterado: jejum maior ou igual a 92, 1 hora maior ou igual a 180 ou 2 horas maior ou igual a 153 mg/dL. Nesta paciente, os valores de 1 hora (185) e 2 horas (160) estão acima dos limites, confirmando DMG. Os resultados não são normais. Não configuram diabetes tipo 1 (que cursaria com hiperglicemia franca e autoimunidade). Não há hipoglicemia.

Questão 29 de 196

Mulher, 29 anos, G2P1, com IMC pré-gestacional de 31 kg/m², sem diagnóstico prévio de diabetes, comparece à primeira consulta de pré-natal com 10 semanas de gestação. Traz glicemia de jejum colhida naquela manhã, com resultado de 98 mg/dL. Nega poliúria, polidipsia ou perda de peso. Não há sintomas clínicos de hiperglicemia. Com base nas diretrizes brasileiras atuais, qual é a conduta em relação ao diagnóstico glicêmico desta gestante?

Comentário

Correta: pelo consenso brasileiro (SBD/FEBRASGO/OPAS-Ministério da Saúde), glicemia de jejum no 1º trimestre entre 92 e 125 mg/dL já fecha diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG) — a gestante tem 98 mg/dL, dentro dessa faixa. Erra porque overt diabetes (diabetes franco/prévio) exige jejum maior ou igual a 126 mg/dL (ou glicemia ao acaso maior ou igual a 200 mg/dL, ou HbA1c maior ou igual a 6,5%); 98 mg/dL não atinge esse limiar. Erra porque um jejum já alterado no 1º trimestre não deve ser ignorado — o diagnóstico já está feito e não se posterga. Erra porque, com jejum de 1º trimestre já diagnóstico, o TOTG imediato é desnecessário; o TOTG 75 g fica reservado para gestantes com jejum inicial normal (menor que 92), realizado entre 24 e 28 semanas. Erra porque, na presença de jejum entre 92 e 125 mg/dL, o diagnóstico é firmado, não havendo necessidade de repetir o exame.

Questão 30 de 196

Mulher, 32 anos, G3P2, com 26 semanas de gestação, sem diagnóstico prévio de diabetes e com glicemia de jejum de 85 mg/dL no início do pré-natal. Foi submetida ao teste oral de tolerância à glicose com 75 g de dextrosol, obtendo os seguintes valores: jejum 88 mg/dL, 1 hora 192 mg/dL e 2 horas 150 mg/dL. Qual é o diagnóstico correto?

Comentário

Correta: no TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas, os pontos de corte para DMG são jejum maior ou igual a 92, 1 hora maior ou igual a 180 e 2 horas maior ou igual a 153 mg/dL — basta UM valor alterado. A gestante tem 1 hora = 192 mg/dL (acima de 180), portanto o teste é diagnóstico de DMG, mesmo com jejum normal. Considerar o teste normal erra porque o jejum normal não exclui DMG quando outro ponto está alterado. Erra porque overt diabetes na gestação requer valores compatíveis com diabetes franco (jejum maior ou igual a 126, 2 horas maior ou igual a 200 no TOTG ou glicemia ao acaso maior ou igual a 200 com sintomas); os valores aqui não alcançam esses limiares. Erra porque, na gestação, não se usa a categoria 'tolerância diminuída' — qualquer valor alterado no TOTG define DMG e indica tratamento. Erra porque o resultado é conclusivo (ponto de 1 hora claramente alterado), sem necessidade de repetição.

Questão 31 de 196

Mulher, 34 anos, G1P0, com 30 semanas de gestação, diagnosticada com diabetes mellitus gestacional às 27 semanas. Vem realizando terapia nutricional adequada e atividade física há 3 semanas. Traz perfil glicêmico domiciliar dos últimos 14 dias: cerca de 40% das glicemias de jejum entre 96 e 105 mg/dL e cerca de 35% das glicemias pós-prandiais de 1 hora acima de 140 mg/dL, de forma persistente. A ultrassonografia mostra circunferência abdominal fetal no percentil 82. Nega intercorrências. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Correta: após 1 a 2 semanas de terapia nutricional e atividade física sem atingir as metas glicêmicas (jejum menor que 95 e pós-prandial de 1 hora menor que 140 mg/dL), com falha persistente confirmada e ainda reforçada por crescimento fetal acelerado (CA no percentil 82), está indicado iniciar farmacoterapia — e a insulina é a primeira escolha na gestação pelas diretrizes brasileiras (SBD/FEBRASGO), por segurança comprovada e por não atravessar a placenta. Manter só dieta por mais 4 semanas erra porque perpetua a hiperglicemia num momento crítico do crescimento fetal. Erra porque os antidiabéticos orais (glibenclamida/metformina) não são a primeira linha no Brasil — a insulina é preferida; além disso a glibenclamida associa-se a mais macrossomia e hipoglicemia neonatal. Erra porque não há indicação de interромper a gestação com 30 semanas apenas por controle glicêmico inadequado — a conduta é otimizar o tratamento. Erra porque restrição calórica agressiva (menor que 1.200 kcal/dia) é contraindicada na gestação pelo risco de cetose e restrição de crescimento fetal.

Questão 32 de 196

Gestante, 31 anos, na 26ª semana de gestação, comparece para reavaliação de pré-natal. Não tinha diabetes prévio. Foi submetida ao teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75 g de dextrosol, com os seguintes resultados: glicemia de jejum 88 mg/dL, 1 hora 190 mg/dL e 2 horas 145 mg/dL. Os valores de referência adotados (critérios da IADPSG/OMS) são: jejum ≥ 92 mg/dL, 1 hora ≥ 180 mg/dL e 2 horas ≥ 153 mg/dL. Qual é a interpretação correta desse exame?

Comentário

Correta: No TOTG 75 g pelos critérios IADPSG/OMS, UM único valor igual ou superior ao ponto de corte já define diabetes mellitus gestacional. O valor de 1 hora (190 mg/dL) ultrapassa o corte de 180 mg/dL, fechando o diagnóstico. A normalidade do jejum não afasta o diagnóstico quando outro ponto está alterado. DM prévio/overt exige jejum ≥ 126 mg/dL ou glicemia ≥ 200 mg/dL, o que não ocorre aqui. Diferentemente do TOTG fora da gestação, um único valor alterado basta no rastreio gestacional. A categoria 'tolerância diminuída' não se aplica ao rastreio de DMG.

Questão 33 de 196

Mulher, 29 anos, primigesta, com 26 semanas de gestação, comparece ao pré-natal para rastreamento de diabetes mellitus gestacional. Nega comorbidades prévias e não realizou glicemia de jejum no primeiro trimestre. É submetida ao teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75 g de dextrose. Resultados: glicemia de jejum 88 mg/dL; 1 hora após sobrecarga 192 mg/dL; 2 horas após sobrecarga 145 mg/dL. Com base nos critérios diagnósticos vigentes, qual a conduta correta?

Comentário

Correta: Pelos critérios da IADPSG/OMS adotados no Brasil (SBD, FEBRASGO), o diagnóstico de DMG no TOTG 75 g exige apenas UM valor alterado: jejum >=92, 1h >=180 ou 2h >=153 mg/dL. Aqui a glicemia de 1 hora de 192 mg/dL ultrapassa 180 mg/dL, fechando DMG (jejum 88 e 2h 145 estão normais, mas basta um). Errada: um valor alterado ja e suficiente, o exame nao e normal. Errada: nao se repete o teste — um valor alterado ja diagnostica DMG. Errada: diabetes overt no TOTG requer jejum >=126 ou 2h >=200 mg/dL; 192 mg/dL na 1 hora nao caracteriza diabetes previo. Errada: HbA1c nao e necessaria nem confirma DMG; o TOTG ja fecha o diagnostico.

Questão 34 de 196

Mulher, 31 anos, gestante de 25 semanas, assintomatica, sem diagnostico prévio de diabetes e com glicemia de jejum de primeiro trimestre normal, é encaminhada para o rastreamento de diabetes mellitus gestacional preconizado nesta fase da gestação. Qual é o exame de escolha para o rastreamento de diabetes mellitus gestacional entre 24 e 28 semanas?

Comentário

Correta: No Brasil (SBD/FEBRASGO/OMS-IADPSG), o rastreamento e diagnostico de DMG entre 24 e 28 semanas em gestante nao previamente diagnosticada e feito pelo TOTG 75 g com tres aferições (jejum, 1h e 2h), em passo unico. Errada: glicemia capilar nao e metodo diagnostico. Errada: HbA1c nao e recomendada para diagnostico de DMG. Errada: o esquema de 100 g em quatro pontos (Carpenter-Coustan) e o padrao antigo/norte-americano de duas etapas, nao o adotado no rastreamento brasileiro atual. Errada: o teste de O'Sullivan com 50 g e estrategia de duas etapas em desuso no protocolo brasileiro.

Questão 35 de 196

Mulher, 34 anos, obesa (IMC 33 kg/m2), com 30 semanas de gestação, foi diagnosticada com diabetes mellitus gestacional há 3 semanas. Desde então mantém terapia nutricional adequada e prática de atividade física orientada. Traz o mapa de automonitorização glicêmica capilar da última semana, no qual persistem glicemias de jejum entre 100 e 108 mg/dL e valores pós-prandiais de 1 hora entre 145 e 155 mg/dL, apesar da boa adesão às medidas. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Correta: As metas de controle na DMG sao jejum <95 mg/dL e pos-prandial de 1h <140 mg/dL (ou 2h <120). Apos 1-2 semanas de terapia nutricional e exercicio com adesao adequada, se as metas nao sao atingidas (aqui jejum 100-108 e pos 1h 145-155), esta indicado iniciar tratamento farmacologico, sendo a INSULINA o agente de primeira escolha na gestacao pela seguranca e eficacia. Errada: os valores estao acima das metas — nao e aceitavel apenas manter dieta. Errada: metformina nao e a primeira escolha; atravessa a placenta e a insulina e preferida pelas diretrizes brasileiras. Errada: glibenclamida nao e primeira linha e tem seguranca fetal inferior. Errada: nao ha indicacao de antecipar o parto para 34 semanas apenas por controle sub-otimo recem-identificado; ajusta-se o tratamento.

Questão 36 de 196

Gestante de 29 anos, sem comorbidades, com glicemia de jejum de 84 mg/dL colhida no primeiro trimestre (VR < 92 mg/dL), realiza pré-natal de baixo risco. Ela pergunta em que momento deverá fazer o exame para rastrear diabetes gestacional. Segundo as recomendações brasileiras, o teste oral de tolerância à glicose com 75 g deve ser realizado entre:

Comentário

Correta: Com glicemia de jejum normal (<92 mg/dL) no 1º trimestre, o rastreamento de diabetes mellitus gestacional é feito com o TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas — janela em que a resistência insulínica placentária se manifesta. 11–14 sem corresponde à janela do rastreamento de aneuploidias/translucência nucal, não do DMG. 16–20 sem é o período usual do ultrassom morfológico de 2º trimestre, não do TOTG. 30–34 sem é tardio demais para o rastreamento padrão. 35–37 sem corresponde ao período de pesquisa de estreptococo do grupo B, não ao TOTG.

Questão 37 de 196

Mulher, 31 anos, G3P2, gestação de 27 semanas, com diagnóstico de diabetes mellitus gestacional firmado na semana anterior. Iniciou terapia nutricional individualizada e caminhadas leves diárias, além de automonitorização glicêmica capilar. Após duas semanas, traz o diário: glicemias de jejum entre 100 e 108 mg/dL na maioria dos dias (meta < 95 mg/dL), enquanto as glicemias pós-prandiais de 1 hora permanecem abaixo de 140 mg/dL. Ao exame, altura uterina compatível, sem sinais de macrossomia à ultrassonografia (circunferência abdominal no percentil 60). PA 118/74 mmHg. Qual a conduta mais adequada? Defina o próximo passo terapêutico.

Comentário

Correta: após 1–2 semanas de terapia nutricional sem atingir as metas (jejum < 95, pós-prandial de 1 h < 140 mg/dL), indica-se terapia farmacológica, e a insulina é o padrão-ouro na gestação (FEBRASGO/SBD). Como o descontrole é exclusivamente do jejum, a escolha racional é insulina basal (NPH) ao deitar, que atua sobre a produção hepática noturna de glicose e corrige a glicemia matinal. Manter só a dieta atrasa o controle: as metas já falharam após 2 semanas, com risco fetal. A insulina regular pré-prandial trata a hiperglicemia pós-prandial, que aqui está normal — não corrige o jejum. Metformina e glibenclamida são hipoglicemiantes orais que atravessam a placenta e não são primeira linha no Brasil, reservados a situações selecionadas em que a insulina é inviável.

Questão 38 de 196

Mulher, 34 anos, G2P1, gestação de 26 semanas, obesa (IMC 33 kg/m2), com antecedente de recém-nascido anterior de 4.200 g. Glicemia de jejum na primeira consulta (10 semanas) foi 85 mg/dL. Foi encaminhada para teste oral de tolerância à glicose com 75 g. Resultados: glicemia de jejum 88 mg/dL; 1 hora 185 mg/dL; 2 horas 150 mg/dL. Qual o diagnóstico?

Comentário

Correta: Pelos critérios IADPSG/OMS adotados no Brasil, o TOTG 75 g na gestação tem como pontos de corte: jejum >= 92, 1 hora >= 180 e 2 horas >= 153 mg/dL. Basta UM valor alterado para o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional. Aqui o valor de 1 hora (185 mg/dL) ultrapassa 180, fechando o diagnóstico, ainda que jejum e 2 horas estejam normais. Há valor alterado, logo não é normal. Diabetes 'overt'/diagnosticado na gestação exige jejum >= 126, 2h >= 200 ou HbA1c >= 6,5% — não é o caso. Usam categorias de não gestantes (tolerância diminuída/glicemia de jejum alterada), que não se aplicam ao rastreamento gestacional.

Questão 39 de 196

Mulher, 28 anos, G2P1, em primeira consulta de pré-natal com 12 semanas de gestação. Nega diabetes prévio, hipertensão ou outras comorbidades. IMC 24 kg/m2, sem antecedentes familiares relevantes. Traz exames do início da gestação com glicemia de jejum de 85 mg/dL. Qual a conduta para o rastreamento de diabetes mellitus gestacional?

Comentário

Correta: a glicemia de jejum da primeira consulta (85 mg/dL) é normal (< 92 mg/dL), afastando tanto DMG precoce quanto diabetes prévio. A rotina brasileira preconiza então o teste oral de tolerância à glicose com 75 g entre 24 e 28 semanas, período de maior resistência insulínica fisiológica. Fazer o TOTG imediatamente com 12 semanas não é o momento indicado quando o jejum inicial é normal. Só repetir jejum no terceiro trimestre tem menor sensibilidade que o TOTG e perde a janela ideal. A HbA1c não é o exame de escolha para diagnóstico de DMG. Com jejum de 85 mg/dL não há qualquer critério diagnóstico preenchido.

Questão 40 de 196

Mulher, 28 anos, primigesta, sem comorbidades, IMC 24 kg/m², sem antecedentes familiares de diabetes. Na primeira consulta de pré-natal, com 8 semanas, apresentava glicemia de jejum de 84 mg/dL. Encontra-se agora com 22 semanas, assintomática. Qual exame e em que momento devem ser solicitados para o rastreamento de diabetes mellitus gestacional nessa paciente?

Comentário

Correta: Com glicemia de jejum inicial normal (< 92 mg/dL), o rastreamento de diabetes gestacional é feito com o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) de 75 g entre 24 e 28 semanas, com dosagens em jejum, 1 hora e 2 horas (pontos de corte 92 / 180 / 153 mg/dL). A hemoglobina glicada não é o método padronizado de rastreamento/diagnóstico de DMG. O TOTG de 100 g (3 horas) pertence a protocolos antigos/norte-americanos; o padrão brasileiro é o de 75 g, e a janela correta é 24-28 semanas, não 32-34. Glicemia capilar pós-prandial serve para monitorar o controle de gestante já diagnosticada, não para rastrear. Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL já fecharia diagnóstico de diabetes na gestação (overt), dispensando o TOTG — não é o gatilho para solicitá-lo.

Questão 41 de 196

Mulher, 29 anos, G2P1, gestação de 26 semanas, assintomática, sem diagnóstico prévio de diabetes. Realiza rastreamento com teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75 g: glicemia de jejum 88 mg/dL, 1 hora 186 mg/dL e 2 horas 141 mg/dL. Valores de referência (Ministério da Saúde/SBD/FEBRASGO): jejum < 92 mg/dL, 1 hora < 180 mg/dL e 2 horas < 153 mg/dL. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Correta: No TOTG 75 g de rastreamento no 2º trimestre, UM único valor alterado já fecha diabetes mellitus gestacional (DMG). Aqui a glicemia de 1 hora (186 mg/dL) ultrapassa o corte de 180 mg/dL, enquanto jejum e 2 horas estão normais — um valor basta. Errado: não há valor normal, portanto não se repete o teste; a alteração de 1 h já diagnostica. Errado: diabetes franco na gestação exige jejum ≥ 126, glicemia casual ≥ 200 ou HbA1c ≥ 6,5% — os pontos do TOTG não configuram overt diabetes. Errado: o conceito de "intolerância à glicose" não se aplica na gestação; qualquer valor alterado do TOTG é DMG. Errado: o TOTG na gestação não requer confirmação em segunda dosagem, ao contrário do diagnóstico de diabetes fora da gravidez.

Questão 42 de 196

Mulher, 33 anos, com diabetes mellitus gestacional diagnosticado às 25 semanas, em terapia nutricional e caminhadas diárias há 2 semanas. A automonitorização (perfil glicêmico) mostra: glicemias de jejum entre 101 e 108 mg/dL e glicemias pós-prandiais de 1 hora entre 118 e 132 mg/dL. Ganho ponderal adequado e crescimento fetal normal. Alvos terapêuticos adotados: jejum < 95 mg/dL e 1 hora pós-prandial < 140 mg/dL. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Após 1-2 semanas de terapia nutricional, se as metas glicêmicas não são atingidas, indica-se tratamento farmacológico — e a insulina é a primeira escolha na gestação pelas diretrizes brasileiras. Como o descontrole é da glicemia de JEJUM (101-108, alvo < 95) com pós-prandiais dentro do alvo, corrige-se o basal: introduz-se NPH (tipicamente ao deitar), titulada pela glicemia de jejum. Errada: as metas de jejum estão persistentemente acima do alvo, não se deve postergar o tratamento por mais 4 semanas. Errada: insulina regular pré-prandial corrige hiperglicemia pós-prandial, que aqui está controlada — trataria o alvo errado. Erradas: glibenclamida e metformina são alternativas de segunda linha (metformina cruza a placenta; glibenclamida associada a mais hipoglicemia/macrossomia); nenhuma é a primeira escolha, que é a insulina.

Questão 43 de 196

Mulher, 31 anos, G3P2, comparece à primeira consulta de pré-natal com 9 semanas de gestação. Assintomática, IMC 31 kg/m², antecedente obstétrico de recém-nascido macrossômico (4,3 kg). Na rotina laboratorial inicial, a glicemia de jejum é 97 mg/dL, confirmada em nova dosagem (99 mg/dL). Referência: glicemia de jejum < 92 mg/dL na gestação. Qual é a conduta correta?

Comentário

Correta: Glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dL a qualquer momento da gestação — inclusive no 1º trimestre — já estabelece o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional, sem necessidade de TOTG. Com 97 mg/dL (confirmada), diagnostica-se DMG e inicia-se terapia nutricional com automonitorização. Errada: como já há DMG diagnosticado pelo jejum, não se aguarda nem se realiza TOTG entre 24-28 semanas (o TOTG fica reservado às gestantes com jejum inicial normal). Errada: diabetes franco exigiria jejum ≥ 126, glicemia casual ≥ 200 ou HbA1c ≥ 6,5%; 97 mg/dL não caracteriza overt e não indica insulina de imediato. Errada: o jejum alterado já é diagnóstico; TOTG seria redundante. Errada: HbA1c ≥ 6,5% define diabetes franco, não é o critério de DMG, e o diagnóstico aqui já foi feito pelo jejum.

Questão 44 de 196

Gestante de 31 anos, primigesta, com gestacao de baixo risco, comparece a consulta de pre-natal na Estrategia Saude da Familia. Esta na 26a semana de gestacao. Nega antecedentes de diabetes, hipertensao arterial ou macrossomia em gestacoes anteriores. IMC pre-gestacional de 24 kg/m2. Traz os exames do primeiro trimestre, todos normais, incluindo glicemia de jejum de 82 mg/dL. Ao exame fisico nao ha alteracoes; altura uterina e batimentos cardiofetais adequados para a idade gestacional. A medica deseja realizar o rastreamento de diabetes mellitus gestacional conforme a rotina preconizada pelo Ministerio da Saude. Qual exame deve ser solicitado e em que momento?

Comentário

O rastreamento universal de diabetes mellitus gestacional preconizado pelo Ministério da Saúde inclui o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75 g entre 24 e 28 semanas para gestantes com glicemia de jejum inicial normal — a paciente está na janela adequada (26 semanas), o que torna correta a solicitação do TOTG agora. Apenas repetir a glicemia de jejum não substitui o TOTG nessa fase, e um resultado normal não encerra a investigação. A hemoglobina glicada não é o método diagnóstico de DMG. E deixar de rastrear por ausência de fatores de risco é erro: o rastreamento é universal, independentemente de fatores de risco.

Questão 45 de 196

Gestante de 32 anos, com 26 semanas de idade gestacional, acompanhada no pré-natal da Unidade Básica de Saúde, realiza o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75 g de dextrosol, conforme a rotina do segundo trimestre. A paciente tem IMC pré-gestacional de 28 kg/m² e histórico familiar de diabetes. A glicemia de jejum no início da gestação havia sido de 88 mg/dL. Os resultados do TOTG atual são: jejum 96 mg/dL, 1 hora 175 mg/dL e 2 horas 140 mg/dL. A paciente está assintomática. Considerando os pontos de corte adotados no Brasil, qual é o diagnóstico e a conduta inicial adequados?

Comentário

No TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas, um único valor alterado já define diabetes mellitus gestacional (DMG). Os pontos de corte são: jejum ≥ 92 mg/dL, 1 hora ≥ 180 mg/dL e 2 horas ≥ 153 mg/dL. Aqui a glicemia de jejum de 96 mg/dL está acima de 92, firmando o diagnóstico de DMG — o exame, portanto, não está dentro da normalidade. A conduta inicial é sempre não farmacológica: dieta e atividade física com automonitorização; a insulina só entra se as metas não forem atingidas, de modo que insulinoterapia plena de imediato não se justifica. Diabetes prévio (overt) exigiria jejum ≥ 126 mg/dL ou glicemia ≥ 200 mg/dL. E, com valor diagnóstico presente, não há necessidade de repetir o TOTG em quatro semanas.

Questão 46 de 196

Uma gestante de 28 anos, com 25 semanas de gestação, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de pré-natal de risco habitual. Assintomática, nega comorbidades prévias e não fazia uso de medicamentos. Tem antecedente familiar de diabetes mellitus tipo 2 (mãe). O exame físico é normal, com pressão arterial de 118x74 mmHg e índice de massa corporal de 27 kg/m². Foi solicitado teste oral de tolerância à glicose com 75 g de dextrose, cujos resultados foram: glicemia de jejum 96 mg/dL, glicemia de 1 hora 172 mg/dL e glicemia de 2 horas 140 mg/dL. Considerando os critérios diagnósticos vigentes no Brasil, qual é o diagnóstico?

Comentário

No TOTG 75 g entre 24-28 semanas, basta UM valor alterado para o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional: jejum ≥92, 1 hora ≥180 ou 2 horas ≥153 mg/dL. A gestante tem jejum de 96 mg/dL (≥92), fechando o diagnóstico de DMG. Tolerância normal está incorreta, pois há valor alterado. Diabetes franco exigiria jejum ≥126 ou 2 horas ≥200 mg/dL, não presentes aqui. A opção de glicemia de jejum alterada não se aplica, pois o valor ≥92 na gestação já define DMG.

Questão 47 de 196

Uma gestante de 32 anos, com 27 semanas, teve diagnóstico de diabetes mellitus gestacional confirmado por teste oral de tolerância à glicose. Foi orientada quanto a dieta fracionada com restrição de carboidratos simples e prática de atividade física regular, além de iniciar monitorização domiciliar da glicemia capilar. Após duas semanas de terapia nutricional bem aderida, retorna à unidade com perfil glicêmico: jejum em torno de 105-110 mg/dL e pós-prandiais de 1 hora entre 150-160 mg/dL, em mais de 30% das medidas da semana. A ultrassonografia mostra feto com circunferência abdominal no percentil 80. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Quando o controle glicêmico não é atingido com terapia nutricional e atividade física após 1-2 semanas (metas: jejum <95 e pós-prandial de 1 hora <140 mg/dL), está indicado o tratamento farmacológico, sendo a insulina a primeira escolha no manejo do DMG segundo o Ministério da Saúde/SBD, especialmente com sinais de crescimento fetal acelerado. Manter só a dieta perpetua o descontrole. Glibenclamida não é primeira linha e tem restrições de segurança. Restringir calorias em excesso e suspender exercício não corrige a hiperglicemia e pode ser prejudicial.

Questão 48 de 196

Uma mulher de 35 anos, com 10 semanas de gestação, comparece à primeira consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde. É obesa (IMC 33 kg/m²), tem antecedente de macrossomia em gestação anterior e história familiar de diabetes. Está assintomática. Na rotina inicial do pré-natal, foi solicitada glicemia de jejum, cujo resultado foi 134 mg/dL. Uma segunda dosagem de jejum, em nova amostra, confirmou valor de 130 mg/dL. Diante desse quadro, qual é o diagnóstico e a conduta iniciais mais adequados?

Comentário

Glicemia de jejum ≥126 mg/dL em duas ocasiões (aqui 134 e 130 mg/dL), mesmo no primeiro trimestre, caracteriza diabetes mellitus franco (overt) diagnosticado na gestação, e não DMG. A conduta é tratá-la e acompanhá-la como diabetes pré-gestacional (metas mais rígidas, avaliação de complicações e retorno). Valor entre 92 e 125 mg/dL no início da gestação é que definiria DMG. Considerar normal está errado, pois ≥126 é diagnóstico. Não é necessário aguardar hemoglobina glicada para iniciar conduta diante de jejum já confirmado ≥126 mg/dL.

Questão 49 de 196

Uma gestante de 30 anos, G2P1, comparece à Estratégia Saúde da Família para a primeira consulta de pré-natal com 9 semanas de idade gestacional. Está assintomática e nega comorbidades prévias; na gestação anterior não houve intercorrências. Como parte da rotina inicial, solicita-se glicemia de jejum, cujo resultado é de 148 mg/dL. O exame é repetido em nova coleta, com valor de 132 mg/dL. Demais exames de rotina sem alterações. Diante desses achados obtidos ainda no primeiro trimestre, qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta mais apropriada para esta gestante?

Comentário

Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL no início da gestação caracteriza diabetes franco (overt) diagnosticado na gravidez — e não diabetes gestacional (que exige jejum entre 92 e 125 mg/dL ou alterações no TOTG). Diabetes na gestação é critério de encaminhamento ao pré-natal de alto risco. Rotular como diabetes gestacional confunde os limiares diagnósticos e subestima a gravidade. Considerar o rastreamento normal ou sem significado ignora valores claramente diagnósticos e retardariam o manejo, expondo mãe e feto a malformações e macrossomia. Correta: dois valores ≥ 126 mg/dL confirmam diabetes franco e impõem seguimento especializado.

Questão 50 de 196

Uma gestante de 34 anos, com índice de massa corporal de 31 kg/m² e história familiar de diabetes tipo 2 (mãe e irmã), comparece à primeira consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde com 8 semanas de idade gestacional. Encontra-se assintomática. Entre os exames laboratoriais iniciais solicitados, a glicemia de jejum resulta em 108 mg/dL, sendo o valor confirmado em nova dosagem. Os demais exames do primeiro trimestre estão normais. Com base nos critérios diagnósticos adotados no rastreamento de hiperglicemia na gestação preconizados no Brasil, qual é o diagnóstico e a conduta inicial mais apropriada para esta paciente?

Comentário

Glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dL no primeiro trimestre confirma diabetes mellitus gestacional; a conduta inicial é terapia não farmacológica (dieta e exercício) com monitorização glicêmica, reservando fármacos para o não controle. Diabetes franco na gestação exige jejum ≥126 mg/dL, o que não ocorre aqui. O valor está acima do normal (<92 mg/dL), não sendo normal nem passível de mero adiamento. Com jejum já diagnóstico, não é necessário TOTG imediato para confirmar.

Questão 51 de 196

Uma mulher de 28 anos, G2P1, comparece à Unidade Básica de Saúde para a primeira consulta de pré-natal com idade gestacional de 9 semanas (confirmada por ultrassonografia). Nega diagnóstico prévio de diabetes. Refere que, na gestação anterior, o recém-nascido pesou 4.250 g ao nascer. Ao exame, apresenta índice de massa corporal de 31 kg/m² e história familiar de diabetes mellitus tipo 2 (mãe e irmã). Entre os exames solicitados na rotina inicial, a glicemia de jejum resultou em 99 mg/dL. Com base nos critérios diagnósticos adotados no Brasil, qual é o diagnóstico correto para esta paciente?

Comentário

No rastreamento com glicemia de jejum na primeira consulta, valores entre 92 e 125 mg/dL definem diabetes mellitus gestacional (DMG) — 99 mg/dL enquadra a paciente nessa faixa (alternativa correta). 'Normal' exigiria jejum < 92 mg/dL, quando então se solicitaria o TOTG 75 g entre 24-28 semanas (distrator). Diabetes franco na gestação exige jejum ≥ 126 mg/dL (ou glicada ≥ 6,5% / glicemia aleatória ≥ 200 com sintomas), acima do valor apresentado. 'Glicemia de jejum alterada' é categoria da população geral não gestante e não se aplica ao diagnóstico obstétrico.

Questão 52 de 196

Uma gestante de 32 anos, com 26 semanas de idade gestacional, é acompanhada na Estratégia Saúde da Família. Na primeira consulta, no primeiro trimestre, a glicemia de jejum havia sido de 85 mg/dL. Por apresentar sobrepeso e história familiar de diabetes, foi solicitado teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75 g de dextrosol, realizado agora. Os resultados foram: glicemia de jejum 90 mg/dL, após 1 hora 186 mg/dL e após 2 horas 150 mg/dL. A paciente está assintomática e a pressão arterial é normal. Com base nesses valores, qual é o diagnóstico e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Nos pontos de corte do TOTG 75 g adotados no Brasil (jejum ≥ 92; 1 h ≥ 180; 2 h ≥ 153 mg/dL), basta UM valor alterado para diagnóstico de DMG. Aqui o valor de 1 hora (186 mg/dL) está acima de 180, fechando o diagnóstico, mesmo com jejum e 2 h abaixo do corte (alternativa correta). Não é 'normal', pois há um ponto alterado. Não é diabetes franco, que exigiria jejum ≥ 126 ou 2 h ≥ 200 mg/dL. Não se repete o teste: um único valor alterado já é diagnóstico. A conduta inicial de todo DMG é terapia nutricional e atividade física, reservando fármacos para quando as metas não são atingidas.

Questão 53 de 196

Uma mulher de 29 anos, G2P1A0, comparece à consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde com 26 semanas de idade gestacional. Refere IMC pré-gestacional de 27 kg/m², mãe e irmã com diabetes mellitus tipo 2 e recém-nascido anterior com 4.100 g. Nega sintomas. Na primeira consulta, com 9 semanas, a glicemia de jejum era de 85 mg/dL. Ao exame: PA 118 x 76 mmHg, altura uterina compatível com a idade gestacional, batimentos cardíacos fetais presentes e regulares. Traz o resultado do teste oral de tolerância à glicose com 75 g realizado nesta semana: jejum 89 mg/dL, 1 hora 187 mg/dL e 2 horas 138 mg/dL. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequada para o caso?

Comentário

Correta: pelos critérios do Ministério da Saúde/OMS adotados no Brasil (IADPSG), o TOTG 75 g realizado entre 24 e 28 semanas é considerado alterado quando UM único valor atinge os pontos de corte: jejum ≥ 92, 1 hora ≥ 180 ou 2 horas ≥ 153 mg/dL. O valor de 187 mg/dL na 1ª hora firma, isoladamente, o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional. A conduta inicial universal é não farmacológica: terapia nutricional individualizada, atividade física e automonitorização da glicemia capilar. A alternativa que exige dois valores alterados está errada — esse critério (Carpenter-Coustan/NDDG) foi abandonado no protocolo brasileiro. O diagnóstico de diabetes franco na gestação exigiria jejum ≥ 126, 2 horas ≥ 200 mg/dL, HbA1c ≥ 6,5% ou glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL com sintomas, o que não ocorre aqui, e insulina não é a primeira medida no DMG recém-diagnosticado. Não existe a categoria 'tolerância diminuída à glicose' na gestação, nem indicação de repetir o exame — o diagnóstico já está estabelecido e a postergação atrasaria o tratamento.

Questão 54 de 196

Uma gestante de 33 anos, G3P2A0, com 30 semanas de idade gestacional, é atendida na Unidade Básica de Saúde. Recebeu diagnóstico de diabetes mellitus gestacional com 28 semanas e vem em terapia nutricional orientada por nutricionista e caminhadas de 30 minutos diários há duas semanas, com boa adesão relatada. O ganho ponderal está adequado para o período. Traz o diário de automonitorização com glicemias capilares de jejum entre 99 e 106 mg/dL e de 1 hora pós-prandial entre 152 e 168 mg/dL na maioria das aferições. Ultrassonografia obstétrica desta semana mostra feto com peso no percentil 75 e circunferência abdominal no percentil 80. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: as metas glicêmicas na gestação são jejum < 95 mg/dL, 1 hora pós-prandial < 140 mg/dL e 2 horas pós-prandial < 120 mg/dL. A paciente aderiu ao tratamento não farmacológico por duas semanas e permanece acima das metas em jejum e pós-prandial, o que indica falha da medida inicial e impõe o início de terapia farmacológica. A insulina é o tratamento de primeira escolha no diabetes na gestação segundo o Ministério da Saúde, a FEBRASGO e a Sociedade Brasileira de Diabetes — não atravessa a placenta e tem o melhor perfil de segurança —, mantendo-se sempre a dieta e o exercício. Manter apenas a terapia nutricional e postergar a reavaliação é errado: as metas não se flexibilizam no terceiro trimestre e a hiperglicemia mantida agrava a macrossomia. Restrição calórica intensa é contraindicada na gestação pelo risco de cetose e de restrição do crescimento fetal. Antecipar o parto com cesariana às 37 semanas não se justifica: o feto está no percentil 75, sem macrossomia estabelecida, e a via e o momento do parto no DMG seguem indicação obstétrica após otimização do controle.

Questão 55 de 196

Uma mulher de 31 anos, G1P0, comparece à primeira consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde com 8 semanas de idade gestacional, confirmadas por ultrassonografia. Tem IMC de 33 kg/m², relata acantose nigricans em região cervical e nunca realizou exames prévios. Nega poliúria, polidipsia ou perda de peso. Ao exame: PA 126 x 80 mmHg, restante sem alterações. A glicemia de jejum solicitada na consulta resultou em 132 mg/dL e, repetida em nova amostra uma semana depois, 138 mg/dL. A hemoglobina glicada veio 7,1%. Quais são, respectivamente, a classificação diagnóstica e a conduta inicial adequada?

Comentário

Correta: glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL confirmada em duas amostras, somada a HbA1c ≥ 6,5%, caracteriza diabetes mellitus franco (overt diabetes) diagnosticado na gestação — muito provavelmente diabetes tipo 2 prévio não reconhecido, hipótese reforçada pela obesidade e pela acantose nigricans —, e não diabetes mellitus gestacional. Essa distinção muda a conduta: exige insulinoterapia desde o diagnóstico, encaminhamento ao pré-natal de alto risco, pesquisa de lesão de órgão-alvo (fundoscopia e avaliação de função renal/albuminúria) e atenção ao risco aumentado de malformações fetais pela hiperglicemia periconcepcional. Classificar como DMG e manejar apenas com dieta em risco habitual subestima gravemente a condição. Rotular como 'glicemia de jejum alterada' e aguardar o TOTG entre 24 e 28 semanas é erro grave: o TOTG está formalmente contraindicado quando já há critério diagnóstico de diabetes franco, além de atrasar o tratamento em quase 20 semanas. Metformina não é a escolha: no Brasil a insulina é o fármaco de primeira linha na hiperglicemia na gestação, e monoterapia oral seria insuficiente para esse grau de descontrole.

Questão 56 de 196

Uma mulher de 31 anos, na terceira gestação, com dois partos anteriores, comparece à Unidade Básica de Saúde para a primeira consulta de pré-natal com 9 semanas de idade gestacional. Nega diagnóstico prévio de diabetes ou hipertensão e não faz uso de medicamentos. Relata que o segundo filho nasceu com 4.150 g. É sedentária. Ao exame físico, apresenta peso de 82 kg, altura de 1,62 m (índice de massa corporal de 31,2 kg/m²), pressão arterial de 118 x 76 mmHg e acantose nigricans cervical. Os exames de rotina do primeiro trimestre mostram hemograma normal, tipagem sanguínea A positivo, sorologias não reagentes, urina tipo 1 sem alterações e glicemia de jejum de 105 mg/dL.

Comentário

Correta: pelos critérios brasileiros vigentes (Ministério da Saúde/OPAS, Febrasgo e SBD), glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dL em qualquer momento da gestação já define diabetes mellitus gestacional. O diagnóstico está feito com 105 mg/dL na primeira consulta, e a conduta inicial é terapia nutricional, atividade física e automonitorização da glicemia capilar, reservando insulina para quem não atinge as metas em 1 a 2 semanas. Como o diagnóstico já foi estabelecido, o TOTG de 24 a 28 semanas torna-se desnecessário. 'Hemoglobina glicada': errada — a HbA1c não é usada para diagnosticar DMG e sofre interferência das alterações fisiológicas da gestação. 'Diabetes prévio': errada — esse rótulo (diabetes overt) exige jejum ≥ 126 mg/dL, glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL com sintomas ou HbA1c ≥ 6,5%; além disso, insulina não é a primeira medida no DMG. 'Resultado normal': errada — o ponto de corte na gestação é 92 mg/dL, e não os 99/100 mg/dL usados fora da gravidez; adiar para 24 a 28 semanas perderia meses de controle metabólico numa gestante com obesidade, acantose e macrossomia prévia.

Questão 57 de 196

Uma mulher de 31 anos, gesta 2 para 1, comparece à consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde com 26 semanas de idade gestacional, assintomática. Refere que a primeira filha nasceu com 4.200 g, de parto vaginal, e que a mãe tem diabetes mellitus tipo 2. Nega hipertensão ou uso de medicamentos. Ao exame físico, apresenta índice de massa corporal pré-gestacional de 29 kg/m², pressão arterial de 118 x 74 mmHg, altura uterina de 26 cm e batimentos cardiofetais de 144 bpm. Traz o resultado do teste oral de tolerância à glicose com 75 g de glicose anidra, realizado na semana anterior: glicemia de jejum de 89 mg/dL, glicemia de 1 hora de 192 mg/dL e glicemia de 2 horas de 141 mg/dL. Nesse caso, quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial adequada?

Comentário

Correta: pelos critérios do Ministério da Saúde/Febrasgo/SBD, no TOTG 75 g realizado entre 24 e 28 semanas, UM único valor alterado já define diabetes mellitus gestacional — jejum ≥ 92 mg/dL, 1 hora ≥ 180 mg/dL ou 2 horas ≥ 153 mg/dL. Aqui a glicemia de 1 hora (192 mg/dL) atinge o ponto de corte. A conduta inicial de primeira linha é sempre não farmacológica: terapia nutricional individualizada e atividade física, com automonitorização da glicemia capilar, reservando-se o tratamento farmacológico para quando as metas não forem atingidas após 1 a 2 semanas. Incorreta: não é necessário que dois valores estejam alterados — um valor já fecha o diagnóstico, e postergar o rastreamento aumenta o risco de macrossomia e distocia. Incorreta: diabetes franco na gestação exige jejum ≥ 126 mg/dL ou 2 horas ≥ 200 mg/dL (ou glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL com sintomas), o que não ocorre neste caso; além disso, insulina não é a conduta inicial de um DMG recém-diagnosticado sem tentativa de controle dietético. Incorreta: o tratamento farmacológico não é a primeira linha, e a automonitorização da glicemia capilar é obrigatória em toda gestante com DMG para definir a necessidade de escalonamento terapêutico.

Questão 58 de 196

Gestante de 29 anos, primigesta, 28 semanas, sem comorbidades, IMC pré-gestacional de 27 kg/m², em pré-natal de risco habitual na Unidade Básica de Saúde. Traz o resultado do teste oral de tolerância à glicose com 75 g realizado nesta semana: glicemia de jejum 89 mg/dL, 1 hora 190 mg/dL e 2 horas 145 mg/dL. Está assintomática, com altura uterina compatível. Qual é a interpretação e a conduta imediata?

Comentário

Um único valor alterado no TOTG 75 g já fecha diabetes mellitus gestacional; aqui o valor de 1 hora (190 mg/dL) supera o ponto de corte de 180 mg/dL (jejum ≥92, 1 h ≥180, 2 h ≥153 mg/dL). A conduta inicial na APS é terapia nutricional, atividade física e automonitorização glicêmica, reservando insulina para falha após 1-2 semanas. Não é teste normal, pois o valor de 1 hora está acima do corte. Não é overt diabetes, que exigiria jejum ≥126 mg/dL ou 2 horas ≥200 mg/dL. Não há critério de repetição do TOTG: um valor alterado é diagnóstico e a repetição só atrasaria o controle metabólico.

Questão 59 de 196

Uma mulher de 28 anos, primigesta, com 26 semanas de gestação, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de pré-natal de risco habitual. Nega comorbidades prévias e não fazia uso de medicamentos antes da gestação. IMC pré-gestacional de 27 kg/m². Traz o resultado do teste oral de tolerância à glicose com 75 g solicitado na consulta anterior: glicemia de jejum de 88 mg/dL, glicemia de 1 hora de 195 mg/dL e glicemia de 2 horas de 140 mg/dL. Exame obstétrico sem alterações, altura uterina compatível com a idade gestacional. Com base nesses achados, qual é a interpretação correta do exame e a conduta indicada?

Comentário

Correta: no TOTG 75 g realizado entre 24 e 28 semanas, um único valor alterado já define diabetes mellitus gestacional. Os pontos de corte adotados no Brasil (OMS/IADPSG, Ministério da Saúde/FEBRASGO/SBD) são jejum ≥ 92, 1 hora ≥ 180 e 2 horas ≥ 153 mg/dL. A glicemia de 1 hora de 195 mg/dL fecha o diagnóstico. O tratamento inicial é terapia nutricional, atividade física e automonitorização, com acompanhamento possível na APS enquanto houver controle e ausência de complicações. Errada: há um valor acima do corte, o exame não é normal. Errada: overt diabetes exige jejum ≥ 126 mg/dL, HbA1c ≥ 6,5% ou 2 horas ≥ 200 mg/dL, critérios não preenchidos aqui. Errada: a categoria 'tolerância diminuída' não se aplica na gestação, e postergar quatro semanas retarda o tratamento de um diagnóstico já estabelecido.

Questão 60 de 196

Uma mulher de 33 anos, com 30 semanas de gestação, é atendida em centro de referência para pré-natal de alto risco. Recebeu diagnóstico de diabetes mellitus gestacional às 25 semanas e cumpre terapia nutricional e caminhadas diárias há duas semanas, com boa adesão relatada e comprovada pelo registro alimentar. Traz o perfil glicêmico capilar dos últimos 14 dias: glicemias de jejum entre 98 e 106 mg/dL na maioria das aferições; glicemias de 1 hora pós-prandiais entre 126 e 138 mg/dL. Ultrassonografia com peso fetal no percentil 80. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: as metas na gestação são jejum < 95 mg/dL, 1 hora pós-prandial < 140 mg/dL e 2 horas < 120 mg/dL. Após duas semanas de terapia nutricional bem aderida, as glicemias de jejum permanecem persistentemente acima da meta enquanto as pós-prandiais estão adequadas — padrão de hiperglicemia basal, corrigido com insulina de ação intermediária (NPH), tratamento de primeira linha na gestação. Errada: a adesão já está adequada e o controle falhou; aguardar mais quatro semanas prolonga a exposição fetal à hiperglicemia. Errada: insulina prandial trata glicemias pós-prandiais, que aqui estão dentro da meta, e traria risco de hipoglicemia. Errada: a HbA1c não é parâmetro para ajuste terapêutico no DMG — reflete média de meses, sofre influência do turnover eritrocitário da gestação e pode ser normal apesar de perfil capilar alterado.

Questão 61 de 196

Uma mulher de 31 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de puerpério, seis semanas após parto vaginal a termo de recém-nascido de 3.850 g. Teve diagnóstico de diabetes mellitus gestacional às 26 semanas e usou insulina NPH a partir das 32 semanas, suspensa logo após o parto. Está em aleitamento materno exclusivo, assintomática, sem uso de medicamentos. Exame físico sem alterações; IMC atual de 29 kg/m². Não realizou exames laboratoriais desde a alta da maternidade. Qual é a conduta indicada nesta consulta?

Comentário

Correta: toda mulher com DMG deve ser reclassificada no pós-parto com TOTG 75 g entre 4 e 12 semanas, exame mais sensível que a glicemia de jejum isolada para detectar diabetes ou pré-diabetes persistente. A paciente está na janela e o exame pode ser solicitado na própria APS; a amamentação não contraindica o teste. Errada: cerca de metade das mulheres com DMG desenvolve DM2 em até 10 anos — o rastreamento deve seguir ao longo da vida, com reavaliação periódica (a cada 1–3 anos), e não só em nova gestação. Errada: a HbA1c no puerpério imediato é pouco confiável, pois ainda reflete a gestação e sofre efeito das alterações hematológicas do parto. Errada: a necessidade de insulina cessa com a dequitação; reintroduzi-la em paciente assintomática e sem hiperglicemia documentada expõe a hipoglicemia.

Questão 62 de 196

Mulher de 34 anos, IMC 31 kg/m², G2P1, comparece à Unidade Básica de Saúde para a primeira consulta de pré-natal com 9 semanas de idade gestacional. Está assintomática e nega diagnóstico prévio de diabetes. Traz glicemia de jejum de 132 mg/dL; nova amostra colhida em outro dia confirma 138 mg/dL. Qual é a interpretação e a conduta corretas?

Comentário

Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL na primeira metade da gestação, confirmada em segunda dosagem, caracteriza diabetes mellitus franco diagnosticado na gestação (e não DMG), condição associada a maior risco de malformações, macrossomia e desfechos adversos — critério formal de encaminhamento ao pré-natal de alto risco, mantendo-se o vínculo com a Unidade Básica de Saúde. O diagnóstico de DMG corresponde a jejum entre 92 e 125 mg/dL ou valores alterados no TOTG; 132 mg/dL ultrapassa esse limite. Com jejum ≥ 126 mg/dL confirmado, o diagnóstico já está fechado e o TOTG é desnecessário e potencialmente arriscado. Valores nessa faixa jamais correspondem a risco habitual e postergar a conduta retarda o controle glicêmico no período de organogênese.

Questão 63 de 196

Gestante de 32 anos, com 25 semanas de idade gestacional, retorna à Unidade Básica de Saúde com o resultado do teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75 g, solicitado na rotina do segundo trimestre. Os valores foram: glicemia de jejum 89 mg/dL; 1 hora 192 mg/dL; 2 horas 148 mg/dL. A glicemia de jejum do primeiro trimestre havia sido de 84 mg/dL. Qual é a interpretação correta desses resultados?

Comentário

No TOTG 75 g de 24-28 semanas, os pontos de corte para diabetes mellitus gestacional são jejum ≥92, 1 hora ≥180 e 2 horas ≥153 mg/dL — basta UM valor alterado para o diagnóstico. Aqui a 1 hora (192) ultrapassa 180, confirmando DMG. Não é normal, justamente porque um valor está alterado. Diabetes prévio/overt exige jejum ≥126, glicemia casual ≥200 ou HbA1c ≥6,5% — a glicemia de 1 hora não é critério para overt. Com valor diagnóstico presente, não se repete o exame.

Questão 64 de 196

Mulher de 28 anos, gestante de 26 semanas, assintomática, comparece à Unidade Básica de Saúde para rastreamento de diabetes gestacional. Realiza teste oral de tolerância à glicose com 75 g: glicemia de jejum de 97 mg/dL, de 1 hora de 168 mg/dL e de 2 horas de 141 mg/dL. Não há histórico prévio de diabetes. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial adequada?

Comentário

Pelos critérios da OMS/IADPSG adotados no SUS, um único valor alterado no TOTG 75 g já define diabetes mellitus gestacional: jejum ≥ 92, 1 hora ≥ 180 ou 2 horas ≥ 153 mg/dL. Aqui a glicemia de jejum (97 mg/dL) está acima de 92, fechando o diagnóstico, e a primeira linha é terapia nutricional e atividade física (correta). Errada: o valor de jejum é diagnóstico, não normal. Errada: overt diabetes exige jejum ≥ 126 ou 2 horas ≥ 200 mg/dL, não presentes. Errada: não há valor 'limítrofe' a repetir — o critério já foi atingido.

Questão 65 de 196

Gestante de 30 semanas, com diagnóstico de diabetes mellitus gestacional firmado há 15 dias, vem mantendo terapia nutricional e atividade física conforme orientado na Unidade Básica de Saúde. Traz o registro da automonitorização domiciliar: glicemias de jejum entre 98 e 104 mg/dL e pós-prandiais de 1 hora entre 145 e 158 mg/dL na maioria das aferições da última semana. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

As metas glicêmicas na gestação são jejum < 95 mg/dL e pós-prandial de 1 hora < 140 mg/dL; ambas estão ultrapassadas de forma persistente após período adequado de dieta, indicando falha do tratamento não farmacológico. Nesse cenário, a insulina é o tratamento de escolha (correta), por não atravessar a placenta e ter maior segurança e evidência. Errada: manter só a dieta com metas descumpridas expõe mãe e feto a risco. Errada: sulfonilureias como a glibenclamida não são recomendadas por passagem placentária e piores desfechos neonatais. Errada: a HbA1c não guia o ajuste agudo na gestação e não deve retardar a insulinização já indicada pelo perfil glicêmico.

Questão 66 de 196

Puérpera de 8 semanas, atendida na Unidade Básica de Saúde para consulta de puerpério, teve diagnóstico de diabetes mellitus gestacional na gestação atual, com normalização das glicemias após o parto. Está assintomática e amamentando. Qual é a conduta indicada para reavaliar seu estado glicêmico?

Comentário

Mulheres com diabetes mellitus gestacional têm risco elevado de diabetes tipo 2 e devem ser reclassificadas entre 4 e 12 semanas pós-parto com TOTG 75 g (a 8ª semana está dentro dessa janela) — correta. Errada: o antecedente de DMG é fator de risco persistente, exigindo rastreamento ativo. Errada: a conduta não deve depender do surgimento de sintomas, pois o objetivo é detecção precoce de alteração assintomática. Errada: a reclassificação é precoce (4–12 semanas); o seguimento de longo prazo (a cada 1–3 anos) ocorre depois dessa avaliação inicial.

Questão 67 de 196

Gestante de 25 anos, na 30ª semana, sem comorbidades prévias, recebe diagnóstico de diabetes mellitus gestacional após teste oral de tolerância à glicose. Recebe orientação dietética e de atividade física e retorna após duas semanas com glicemias capilares dentro das metas e crescimento fetal adequado à ultrassonografia. Qual o próximo passo mais adequado?

Comentário

O diabetes gestacional bem controlado apenas com dieta e sem repercussão fetal pode ser acompanhado na Atenção Primária; o encaminhamento ao alto risco se reserva aos casos com necessidade de insulina, mau controle glicêmico ou repercussão materno-fetal. Encaminhar ao pré-natal de alto risco pelo simples diagnóstico de diabetes gestacional generaliza indevidamente o encaminhamento. Iniciar insulinoterapia imediatamente não se justifica, pois as metas glicêmicas já foram atingidas sem fármacos. E programar interrupção antecipada da gestação não tem indicação diante de controle adequado e vitalidade fetal preservada.

Questão 68 de 196

Gestante de 30 anos, com 26 semanas de idade gestacional e sem fatores de risco para diabetes, comparece à UBS para dar continuidade ao pré-natal. Qual exame deve ser solicitado neste momento para o rastreamento de diabetes mellitus gestacional?

Comentário

Entre 24 e 28 semanas, o rastreamento do diabetes mellitus gestacional é feito com o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com sobrecarga de 75 g, com dosagens em jejum, 1 hora e 2 horas — recomendação vigente na assistência pré-natal brasileira. HbA1c não é o método de rastreio de DMG. A glicemia de jejum do 1º trimestre não substitui o TOTG do 2º trimestre quando aquela foi normal. A curva de 100 g com quatro pontos é esquema antigo/norte-americano, não o adotado atualmente no Brasil.

Questão 69 de 196

Uma gestante de 32 anos, com 26 semanas de gestação, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de pré-natal de rotina. Nega comorbidades prévias e não apresentava alterações glicêmicas na primeira consulta (glicemia de jejum de 88 mg/dL no primeiro trimestre). É solicitado teste oral de tolerância à glicose com 75 g de dextrosol, com os seguintes resultados: glicemia de jejum de 89 mg/dL, glicemia de 1 hora de 195 mg/dL e glicemia de 2 horas de 145 mg/dL. Com base nos critérios diagnósticos vigentes, assinale a alternativa correta quanto à interpretação desse exame.

Comentário

Pelos critérios da IADPSG/OMS adotados no Brasil (SBD/FEBRASGO/Ministério da Saúde), o TOTG 75 g no rastreamento de DMG usa os pontos de corte jejum ≥ 92 mg/dL, 1 h ≥ 180 mg/dL e 2 h ≥ 153 mg/dL; UM valor alterado já fecha o diagnóstico. Aqui o valor de 1 hora (195 mg/dL) supera 180 mg/dL, confirmando diabetes mellitus gestacional. Dizer que o exame é normal erra: há um valor alterado. Chamar de diabetes diagnosticado na gestação (overt diabetes) erra: essa categoria exige jejum ≥ 126, 2 h ≥ 200 ou glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL, e a glicemia de 2 h aqui é de 145 mg/dL. Repetir o exame em duas semanas erra: um único valor alterado no TOTG já diagnostica.

Questão 70 de 196

Gestante de 29 anos, com 30 semanas de gestação e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional feito há três semanas, retorna ao ambulatório para reavaliação. Vinha em terapia nutricional e atividade física orientadas, com boa adesão comprovada pelo diário alimentar. Traz o perfil glicêmico capilar domiciliar da última semana, no qual persistem, na maioria dos dias, glicemia de jejum em torno de 100–108 mg/dL e valores pós-prandiais (1 hora) entre 145 e 160 mg/dL, apesar da dieta adequada. A ultrassonografia mostra feto com circunferência abdominal no percentil 82 e líquido amniótico normal. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

As metas glicêmicas na DMG são jejum < 95 mg/dL e pós-prandial de 1 h < 140 mg/dL (ou 2 h < 120 mg/dL). Após 1–2 semanas de terapia nutricional adequada com metas não alcançadas — especialmente com sinais de repercussão fetal (CA no percentil 82, tendência à macrossomia) — indica-se início de tratamento farmacológico, sendo a insulina a droga de escolha/padrão-ouro na gestação (correta). Manter só dieta com metas persistentemente acima do alvo e crescimento fetal acelerado atrasa o controle. A metformina não é a primeira escolha universal e não em dose plena de imediato; a insulina é a preferencial. HbA1c não define suspensão de tratamento na DMG e não substitui o perfil glicêmico capilar como guia terapêutico.

Questão 71 de 196

Gestante de 35 anos, com índice de massa corporal pré-gestacional de 33 kg/m², história de macrossomia (recém-nascido de 4.300 g) em gestação anterior e mãe com diabetes tipo 2, comparece à primeira consulta de pré-natal com 9 semanas de gestação. Ainda não realizou nenhum exame nesta gestação. Considerando o fluxo de rastreamento do diabetes na gestação preconizado pelo Ministério da Saúde/FEBRASGO, qual a conduta correta neste primeiro atendimento?

Comentário

O rastreamento universal no Brasil começa com glicemia de jejum na primeira consulta: se ≥ 126 mg/dL, DM diagnosticado na gestação; se 92–125 mg/dL, DMG; se < 92 mg/dL, segue-se com TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas (correta). O TOTG não é o exame inicial de primeiro trimestre no fluxo do MS; começa-se pela glicemia de jejum, mesmo com fatores de risco. Não se posterga o rastreamento — a glicemia de jejum é obrigatória já na 1ª consulta, ainda mais com múltiplos fatores de risco. A HbA1c não é o exame de rastreamento isolado preconizado; a glicemia de jejum é o primeiro passo.

Questão 72 de 196

Gestante de 31 anos, G3P2, comparece à Unidade Básica de Saúde para a primeira consulta de pré-natal com 9 semanas de idade gestacional. Nega comorbidades prévias e não faz uso de medicações. Está assintomática, com PA de 116 x 72 mmHg e IMC 26 kg/m². No rastreamento inicial, apresenta glicemia de jejum de 129 mg/dL, confirmada em nova dosagem de 131 mg/dL em outro dia. Demais exames sem alterações. Assinale o diagnóstico e a conduta corretos.

Comentário

Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL na gestação, sobretudo no início, caracteriza diabetes mellitus francamente diagnosticado na gestação (overt), e não diabetes gestacional — cujo intervalo de jejum é 92–125 mg/dL; portanto, cabe encaminhamento ao alto risco. Valores de 129/131 estão acima da faixa de DMG. Dois valores concordantes ≥ 126 já são diagnósticos, não requerem repetição. O rótulo DMG é incorreto e a insulina não é regra automática na primeira consulta, dependendo de avaliação/metas.

Questão 73 de 196

Gestante de 31 anos, G2P1, IMC pré-gestacional de 29 kg/m², com antecedente de recém-nascido de 4.150 g na gestação anterior, realiza o rastreamento de rotina do segundo trimestre com 26 semanas. Nega poliúria, polidipsia ou perda ponderal. O teste oral de tolerância à glicose com 75 g mostra: glicemia de jejum 88 mg/dL, glicemia de 1 hora 190 mg/dL e glicemia de 2 horas 145 mg/dL. Assinale a interpretação e a conduta corretas.

Comentário

Correta: no TOTG com 75 g realizado entre 24 e 28 semanas, um único valor alterado já define diabetes mellitus gestacional — os pontos de corte são jejum ≥ 92, 1 hora ≥ 180 e 2 horas ≥ 153 mg/dL; aqui o valor de 1 hora (190) fecha o diagnóstico, e o tratamento inicial é sempre não farmacológico com monitorização capilar. Não é exame normal, pois o ponto de 1 hora está acima do corte. O diagnóstico de diabetes prévio (overt) exigiria jejum ≥ 126 mg/dL ou glicemia de 2 horas ≥ 200 mg/dL, o que não ocorre. A afirmação de que só o valor de 2 horas conta é falsa: qualquer um dos três pontos isoladamente alterado é diagnóstico. Repetir o teste é desnecessário e apenas atrasa o tratamento, já que o TOTG na gestação não requer confirmação em segunda amostra.

Questão 74 de 196

Primigesta de 27 anos, 26 semanas de idade gestacional, IMC pré-gestacional de 23 kg/m², sem antecedentes pessoais ou familiares de diabetes, comparece à consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde assintomática, com pressão arterial de 112/70 mmHg e altura uterina compatível com a idade gestacional. Traz o resultado do teste oral de tolerância à glicose com 75 g realizado na semana anterior: glicemia de jejum 89 mg/dL, 1 hora 187 mg/dL e 2 horas 141 mg/dL. Assinale a interpretação correta e a conduta imediata.

Comentário

O rastreamento universal brasileiro (SBD/FEBRASGO/OPAS) usa o TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas, com pontos de corte jejum ≥ 92, 1 hora ≥ 180 e 2 horas ≥ 153 mg/dL — UM valor alterado já define diabetes mellitus gestacional. A paciente tem 1 hora = 187 mg/dL, portanto DMG, e o tratamento inicial é não farmacológico (terapia nutricional, atividade física e automonitorização), reservando-se fármaco para quem não atinge as metas. A alternativa que chama o exame de normal ignora que a análise é por qualquer valor isolado, não pela média. Diabetes franco na gestação exige jejum ≥ 126 mg/dL, HbA1c ≥ 6,5% ou glicemia casual ≥ 200 mg/dL com sintomas — não é o caso, e insulina de imediato é precipitada. Repetir o teste não é conduta prevista: o diagnóstico já está fechado e postergá-lo perde janela terapêutica.

Questão 75 de 196

Gestante de 33 anos, G3P2, IMC pré-gestacional de 29 kg/m², recebeu diagnóstico de diabetes mellitus gestacional com 25 semanas. Foi orientada quanto a terapia nutricional fracionada e caminhadas diárias, com automonitorização capilar. Retorna após duas semanas trazendo o diário glicêmico das últimas 14 medidas: jejum entre 88 e 101 mg/dL (cinco valores ≥ 95 mg/dL) e pós-prandial de 1 hora entre 132 e 168 mg/dL (seis valores ≥ 140 mg/dL). Refere boa adesão à dieta, confirmada pelo recordatório alimentar. A ultrassonografia mostra circunferência abdominal fetal no percentil 82. Qual a conduta?

Comentário

As metas na gestação são jejum < 95 mg/dL, 1 hora pós-prandial < 140 mg/dL e 2 horas < 120 mg/dL. Com mais de 30% das medidas fora da meta após duas semanas de terapia nutricional bem aderida — e ainda com circunferência abdominal fetal em ascensão —, está indicado tratamento farmacológico, e a insulina humana (NPH e/ou rápida) permanece o padrão-ouro no Brasil por não atravessar a placenta e permitir titulação conforme o perfil (basal para as hiperglicemias de jejum, prandial para as pós-prandiais). Prolongar a dieta por mais quatro semanas expõe o feto a hiperglicemia sustentada com risco de macrossomia. Metformina atravessa, sim, a barreira placentária e é apenas alternativa em situações selecionadas, não primeira escolha. Glibenclamida é a opção com pior desfecho comparativo (mais macrossomia e hipoglicemia neonatal) e não é recomendada como escolha.

Questão 76 de 196

Paciente de 36 anos, IMC 31 kg/m², teve diabetes mellitus gestacional diagnosticado com 26 semanas, necessitando insulina NPH até o parto. Evoluiu com parto vaginal a termo, recém-nascido de 4.100 g, sem intercorrências; a insulina foi suspensa logo após o parto e as glicemias de internação permaneceram normais. Retorna à Unidade Básica de Saúde com 6 semanas de puerpério, assintomática, em aleitamento materno exclusivo, sem uso de medicações. Traz glicemia capilar casual de 118 mg/dL aferida em casa. Qual a conduta de reclassificação metabólica adequada neste momento?

Comentário

Toda mulher com DMG deve ser reclassificada entre 4 e 12 semanas de puerpério com TOTG 75 g (jejum e 2 horas), interpretado pelos critérios de população não gestante — jejum ≥ 126 mg/dL ou 2 horas ≥ 200 mg/dL define diabetes; jejum 100–125 mg/dL ou 2 horas 140–199 mg/dL define pré-diabetes —, mantendo-se rastreamento ao menos trienal ao longo da vida pelo risco elevado de diabetes tipo 2 (potencializado aqui por IMC 31, necessidade de insulina e macrossomia). HbA1c isolada no puerpério precoce é pouco confiável (perda sanguínea do parto e turnover eritrocitário alteram o resultado) e perde os casos que só se expressam na fase pós-sobrecarga. Glicemia de jejum isolada tem baixa sensibilidade e o intervalo de dez anos contraria a recomendação de rastreamento no mínimo a cada três anos. A lactação não invalida o TOTG — ao contrário, é fator protetor e não contraindica o teste na janela de 4 a 12 semanas.

Questão 77 de 196

Mulher de 29 anos, G2P1A0, comparece à primeira consulta de pré-natal com 10 semanas de idade gestacional. IMC 33 kg/m², mãe com diabetes tipo 2 e antecedente de recém-nascido de 4.300 g na primeira gestação. Assintomática, PA 118 x 76 mmHg. Traz glicemia de jejum de 132 mg/dL; a repetição, em nova amostra, mostrou 138 mg/dL, com hemoglobina glicada de 7,1%. Assinale a alternativa que contém o diagnóstico e a conduta corretos.

Comentário

Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL (confirmada) ou HbA1c ≥ 6,5% na gestação caracterizam diabetes mellitus franco (overt diabetes), e não diabetes gestacional — que corresponde a jejum entre 92 e 125 mg/dL. Trata-se de diabetes preexistente apenas diagnosticado agora, com risco aumentado de malformações e desfechos adversos: indica-se encaminhamento ao alto risco e início imediato de insulina, além de dieta e automonitorização. Rotular o caso como diabetes gestacional classifica erroneamente e adia o tratamento; iniciar metformina no pré-natal de risco habitual erra na classificação, na droga de escolha e na estratificação de risco; e solicitar o teste oral de tolerância à glicose é desnecessário e potencialmente perigoso — o TOTG não deve ser realizado em quem já tem critério diagnóstico de diabetes.

Questão 78 de 196

Mulher de 31 anos, G2P1, IMC pré-gestacional de 27,4 kg/m², comparece à UBS na 25ª semana para consulta de pré-natal. Refere gestação anterior com recém-nascido de 4.150 g. Nega comorbidades. Glicemia de jejum do primeiro trimestre: 89 mg/dL. Traz teste oral de tolerância à glicose com 75 g realizado na 24ª semana: jejum 90 mg/dL; 1 hora 194 mg/dL; 2 horas 148 mg/dL. Ao exame, altura uterina compatível com a idade gestacional, PA 118 x 74 mmHg, sem edema. Assinale a conduta correta.

Comentário

Pelos critérios da IADPSG/OMS adotados no Brasil (FEBRASGO/SBD/MS), o TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas é diagnóstico de DMG quando UM ÚNICO valor está alterado: jejum ≥ 92, 1 hora ≥ 180 ou 2 horas ≥ 153 mg/dL. O valor de 194 mg/dL na 1ª hora fecha o diagnóstico, e o tratamento inicial é dieta fracionada com contagem de carboidratos + atividade física + automonitorização (correta). Não há como considerar o teste normal — um valor basta, não são necessários dois. Diabetes franco na gestação exige jejum ≥ 126 mg/dL, 2 horas ≥ 200 mg/dL ou HbA1c ≥ 6,5%, o que não ocorre aqui. Terapia farmacológica só entra após 1 a 2 semanas de dieta com metas não atingidas, e a insulina é a primeira escolha no Brasil, não a metformina.

Questão 79 de 196

Gestante de 34 anos recebeu diagnóstico de diabetes mellitus gestacional na 25ª semana e está em terapia nutricional e caminhadas diárias há três semanas. Traz o mapa de automonitorização das últimas duas semanas (seis medidas ao dia): glicemias de jejum entre 82 e 92 mg/dL e pós-prandiais de 1 hora entre 118 e 136 mg/dL, todas dentro das metas, sem episódios de hipoglicemia. A ultrassonografia realizada na 29ª semana mostra peso fetal estimado no percentil 82 e circunferência abdominal fetal no percentil 88, com líquido amniótico normal. Assinale a conduta adequada.

Comentário

É o critério ecográfico de indicação de insulina no DMG: circunferência abdominal fetal ≥ percentil 75 entre 29 e 33 semanas traduz deposição de gordura por hiperinsulinismo fetal e autoriza iniciar insulina ainda que o mapa glicêmico esteja em meta, pois as metas maternas não excluem exposição fetal (correta). Manter só a dieta ignora esse marcador e perde a janela de correção do crescimento. Restringir carboidrato abaixo de 35–40% do VCT é dieta cetogênica na gestação, não recomendada, e não corrige o hiperinsulinismo já instalado. A via de parto se define pelo peso fetal estimado no termo (≥ 4.000–4.500 g) e por indicação obstétrica, não na 29ª semana nem com antecipação para 37 semanas em caso controlado.

Questão 80 de 196

Puérpera de 27 anos, sete semanas após parto vaginal, teve diabetes mellitus gestacional controlado apenas com dieta e exercício. A medicação não foi necessária durante a gestação e ela está assintomática, amamentando. Qual a conduta de acompanhamento?

Comentário

A reclassificação pós-parto é obrigatória em toda mulher que teve diabetes gestacional. Os documentos brasileiros mais recentes — o consenso de cuidados obstétricos (2021) e o Manual de Gestação de Alto Risco (2022) — indicam a janela de seis a oito semanas do parto, preferencialmente com TOTG 75 g em medidas de jejum e de 2 horas; o consenso de 2017 escrevia idealmente seis semanas, e a ADA usa a faixa de 4 a 12 semanas. Os critérios são os de NÃO gestante: diabetes com jejum igual ou acima de 126 ou 2 horas igual ou acima de 200 mg/dL; glicemia de jejum alterada entre 100 e 125; intolerância à glicose com 2 horas de 140 a 199 mg/dL. Usar os cortes da gestação (92/180/153) é erro conceitual — eles foram calibrados para prever desfecho perinatal, não diagnóstico fora da gravidez. Hemoglobina glicada não se solicita no puerpério, por não estar validada para diagnóstico nesse período. E resultado normal não encerra o seguimento: a avaliação passa a ser anual por toda a vida, porque o antecedente de diabetes gestacional é o principal fator de risco para diabetes tipo 2 na mulher, com incidência variando de 3% a 65% nos estudos.

Questão 81 de 196

Gestante com diabetes mellitus gestacional diagnosticado há três semanas, em uso de terapia nutricional e caminhada orientada, traz o perfil glicêmico de quatro pontos. Cerca de 40% das medidas estão acima das metas, com predomínio de valores pós-prandiais. A ultrassonografia de 29 semanas mostra circunferência abdominal fetal no percentil 82. Quais são as metas glicêmicas na gestação e qual a conduta?

Comentário

As metas na gestação independem da idade gestacional: jejum abaixo de 95 mg/dL, 1 hora pós-prandial abaixo de 140 mg/dL e 2 horas pós-prandial abaixo de 120 mg/dL, contadas a partir do INÍCIO da refeição. Em uso de insulina há um piso — jejum acima de 70 e pós-prandiais não inferiores a 100 mg/dL. O gatilho de farmacoterapia está escrito no Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde (2022): 30% ou mais dos valores glicêmicos alterados, o que aqui está satisfeito com 40%. Há ainda um segundo gatilho, independente do perfil: circunferência abdominal fetal acima do percentil 75 no início do terceiro trimestre indica controle insuficiente. A insulina é a primeira escolha, por não atravessar a barreira placentária, com dose inicial de 0,5 UI/kg/dia pelo peso atual, fracionada em duas a três aplicações, ajustada a cada 15 dias até a 30ª semana e semanalmente depois. Os valores 92/180/153 são os cortes DIAGNÓSTICOS do TOTG, não metas de controle — confundi-los é erro clássico. Hemoglobina glicada não avalia controle glicêmico no diabetes gestacional.

Questão 82 de 196

Gestante de 26 anos comparece pela primeira vez ao pré-natal com 31 semanas de idade gestacional, sem nenhum exame prévio. Nega diagnóstico de diabetes. O serviço dispõe de todos os recursos laboratoriais. Qual a conduta quanto ao rastreamento de hiperglicemia na gestação?

Comentário

O fluxograma brasileiro trata explicitamente o pré-natal iniciado após 28 semanas: o TOTG 75 g é solicitado IMEDIATAMENTE, e o documento destaca a palavra. A janela de 24 a 28 semanas é a ideal, não a única — a primeira ressalva que a OMS acrescentou em 2013 ao adotar os critérios do IADPSG foi justamente a de que eles valem em qualquer idade gestacional. Portanto os cortes continuam sendo 92, 180 e 153 mg/dL, com um valor alterado bastando para o diagnóstico, e os mesmos limites de jejum a partir de 126 ou 2 horas a partir de 200 mg/dL para diabetes diagnosticado na gestação. Deixar de rastrear porque a janela passou é o erro mais grave, porque essa gestante tem semanas de gestação pela frente em que o tratamento ainda altera desfecho. Restringir-se à glicemia de jejum seria o esquema de viabilidade parcial, adequado quando não há sobrecarga disponível — e o enunciado diz que o serviço tem todos os recursos, o que remete ao esquema de detecção de 100%. Hemoglobina glicada não integra o algoritmo diagnóstico brasileiro, que opera com glicemia de jejum e TOTG.

Questão 83 de 196

Primigesta de 31 anos, IMC 27 kg/m², comparece à primeira consulta de pré-natal com 10 semanas de idade gestacional, em unidade básica de saúde com acesso a laboratório completo. Nega diagnóstico prévio de diabetes; refere mãe com diabetes tipo 2. A glicemia plasmática de jejum solicitada na consulta retorna com 103 mg/dL. Qual a conduta?

Comentário

Glicemia de jejum de 92 a 125 mg/dL, em qualquer momento da gestação, fecha o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional — 103 mg/dL está nessa faixa, e o tratamento começa agora. As alternativas de repetir o exame, pedir sobrecarga ou esperar a 24ª semana são o erro mais comum do tema: o corte de 92 mg/dL do jejum isolado é exatamente o mesmo ponto de jejum do TOTG, de modo que solicitar a sobrecarga é repetir um exame já realizado e adiar o tratamento por semanas. A alternativa de diabetes diagnosticado na gestação (overt) exigiria jejum igual ou acima de 126 mg/dL — e a distinção não é acadêmica, porque nessa outra entidade a hiperglicemia esteve presente na embriogênese e a investigação de malformação e de lesão de órgão-alvo passa a ser obrigatória. A história familiar e o IMC de 27 são fatores de risco listados no consenso brasileiro, mas não selecionam quem investiga: o rastreamento é universal, por baixa sensibilidade do rastreio por fator de risco.

Questão 84 de 196

Gestante de 35 anos com diabetes mellitus gestacional em uso de insulina, controle glicêmico adequado, sem comorbidades. Ultrassonografia de 37 semanas estima peso fetal em 4.700 g. Apresentação cefálica, bem-estar fetal preservado. Segundo o consenso brasileiro de cuidados obstétricos em diabetes mellitus gestacional, qual a conduta quanto ao momento e à via de parto?

Comentário

São duas decisões independentes. Momento: no diabetes gestacional com bom controle e tratamento farmacológico (classe A2), o parto se programa entre 39 semanas e 0 dia e 39 semanas e 6 dias, conforme o Manual de Gestação de Alto Risco (2022), alinhado ao ACOG — o consenso brasileiro de 2021 admitia janela um pouco mais larga, de 38 semanas e 0 dia a 39 semanas e 6 dias. Conduta expectante até 41 semanas não é opção no diabetes: a referência é não ultrapassar 40 semanas completas. Via: o diabetes NÃO é indicação de cesárea, e a via é por indicação obstétrica — mas o peso fetal estimado modula, com três faixas no consenso brasileiro. Abaixo de 4.000 g, indicação obstétrica; entre 4.000 e 4.500 g, individualizar considerando história obstétrica, condições materna e fetal e disponibilidade de UTI neonatal; a partir de 4.500 g, oferecer parto cesáreo. O verbo é oferecer, porque a decisão é compartilhada após aconselhamento sobre riscos e benefícios. O desfecho que sustenta o corte é a distocia de ombro, com lesão de plexo braquial entre C5 e C6, acidemia neonatal e fraturas. Vale lembrar que a acurácia da estimativa ultrassonográfica de peso cai acima de 4.000 g.

Questão 85 de 196

Gestante de 24 anos, com 26 semanas, realiza teste oral de tolerância à glicose com 75 g de glicose. Resultados: glicemia de jejum 89 mg/dL, 1 hora 191 mg/dL, 2 horas 138 mg/dL. Qual a interpretação correta, segundo os critérios adotados no Brasil?

Comentário

Os cortes do TOTG 75 g no Brasil são 92 mg/dL no jejum, 180 mg/dL na primeira hora e 153 mg/dL na segunda hora, e UM valor alterado basta — critério do IADPSG (2010), adotado pela OMS (2013) e pelo consenso OPAS/MS/FEBRASGO/SBD de 2017. Aqui a primeira hora de 191 mg/dL está alterada e fecha o diagnóstico. Exigir dois valores é o critério da linhagem Carpenter e Coustan (sobrecarga de 100 g, 3 horas), ainda aceito nos Estados Unidos, e era também o critério do Ministério da Saúde brasileiro até 2017. Repetir o teste com 34 semanas quando apenas um valor vinha alterado era a regra do Manual de Gestação de Alto Risco de 2012 e deixou de valer. Não é diabetes diagnosticado na gestação porque a primeira hora não tem teto diagnóstico: só o jejum (a partir de 126) e a segunda hora (a partir de 200) fecham overt diabetes, por mais alta que venha a medida de 1 hora. A justificativa de bastar um valor vem do estudo HAPO: cada um dos três horários se mostrou preditor independente de desfecho neonatal adverso.

Questão 86 de 196

Gestante de 33 anos com diabetes mellitus gestacional, 30 semanas, mantém valores acima das metas apesar de terapia nutricional adequada. Reside em zona rural, tem dificuldade de acesso regular à insulina e relata incapacidade de autoaplicação. Segundo os documentos oficiais brasileiros, qual afirmação sobre o uso de metformina nessa situação é correta?

Comentário

O Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde (2022) é explícito: os antidiabéticos orais não estão liberados para uso na gestação, principalmente por falta de evidências sobre repercussões ao longo da vida das crianças expostas no útero, e a ANVISA não aprova a metformina para diabetes gestacional. Ela é admitida como alternativa em condições muito específicas — dificuldade de acesso à insulina, incapacidade de autoadministração, estresse exacerbado decorrente do uso de insulina com potencial restrição alimentar, e necessidade de doses acima de 100 UI/dia sem resposta adequada —, sempre com discussão com a gestante e a família, anotação em prontuário e termo de consentimento livre e esclarecido. A insulina é a primeira escolha justamente por NÃO atravessar a barreira placentária; a metformina, ao contrário, tem passagem placentária livre, com níveis séricos fetais comparáveis aos maternos. A ADA, na edição 2026 dos Standards of Care, também mantém a insulina como primeiro agente e deixa a metformina fora da primeira linha, citando a passagem placentária, a preocupação com segurança de longo prazo na prole e a falha de controle glicêmico em 25% a 28% das gestantes. A glibenclamida mostrou tendência a inferioridade frente à insulina e à metformina.

Questão 87 de 196

Unidade básica de saúde de município do interior, sem laboratório que realize teste de sobrecarga com glicose. Gestante de 22 anos, com 14 semanas, teve glicemia plasmática de jejum de 85 mg/dL na primeira consulta. De acordo com o consenso brasileiro sobre rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional, qual conduta é adequada e qual a taxa de detecção estimada desse esquema?

Comentário

O consenso OPAS/MS/FEBRASGO/SBD (2017) descreve dois esquemas conforme a viabilidade financeira e a disponibilidade técnica de cada região, e nomeia essa como a causa de existirem dois. Em viabilidade total: glicemia de jejum na primeira consulta e, se abaixo de 92 mg/dL, TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas — detecção estimada de 100%. Em viabilidade parcial: glicemia de jejum no início do pré-natal e, se abaixo de 92 mg/dL antes de 24 semanas, REPETIÇÃO da glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas, com os mesmos valores de referência — detecção estimada de 86%. O número vem da reanálise do Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional: 86% das gestantes que teriam diagnóstico pelo TOTG completo já apresentavam valor de jejum igual ou acima de 92 mg/dL. Considerar o rastreamento encerrado com uma glicemia normal de primeiro trimestre ignora o segundo tempo do rastreamento. Hemoglobina glicada não é ferramenta diagnóstica no algoritmo brasileiro, que opera apenas com glicemia de jejum e TOTG. Os 66% referem-se à glicemia de jejum isolada na reclassificação PÓS-PARTO, não ao rastreamento na gestação.

Questão 88 de 196

Gestante de 28 anos com diabetes mellitus gestacional controlado apenas com terapia nutricional e caminhada orientada, perfil glicêmico dentro das metas, peso fetal estimado de 2.700 g e vigilância fetal sem alterações. Está com 36 semanas e pergunta quando o parto será programado. Qual é a conduta correta quanto ao momento do parto?

Comentário

No diabetes gestacional bem controlado apenas com dieta e exercício, não se indica parto antes de 39 semanas apenas pelo diagnóstico. Na ausência de outra indicação materna ou fetal, a conduta expectante pode prosseguir até 40 semanas e 6 dias, com vigilância apropriada. A janela de 39 semanas e 0 dia a 39 semanas e 6 dias é a recomendação usual para diabetes gestacional bem controlado com medicação. Diabetes gestacional, isoladamente, não determina cesariana; a via do parto depende das indicações obstétricas e da estimativa de peso fetal. Fonte: ACOG Practice Bulletin No. 190 e revisão clínica indexada no PubMed Central.

Questão 89 de 196

Gestante com diabetes gestacional em uso de NPH chega em trabalho de parto com glicemia capilar de 64 mg/dL, consciente, sem sintomas, deglutindo normalmente e com ingestão oral permitida. Considerando o alvo intraparto da NICE NG3 e o manejo da hipoglicemia leve, qual alternativa é adequada?

Comentário

A NICE estabelece alvo de 4–7 mmol/L, aproximadamente 72–126 mg/dL, com controle horário no parto. A glicemia de 64 exige correção, mesmo sem sintomas. Na paciente consciente e com via oral segura, carboidrato de rápida absorção é uma opção inicial; confirmar resposta em 15 minutos e revisar o esquema de insulina. Persistência, impossibilidade de ingestão ou deterioração exigem tratamento venoso conforme avaliação. Infusão contínua não é consequência obrigatória de um único valor baixo; metas podem variar entre protocolos explicitamente identificados.

Questão 90 de 196

Gestante de 31 anos com diabetes mellitus gestacional em uso de insulina desde a 28ª semana, controle glicêmico adequado, sem hipertensão e sem outras comorbidades. Está com 32 semanas e a ultrassonografia mostra crescimento fetal no percentil 55. Segundo o consenso brasileiro de cuidados obstétricos, qual é a vigilância fetal indicada a partir de agora?

Comentário

A cardiotocografia anteparto semanal começa na 34ª semana quando o diabetes gestacional é tratado só com dieta e exercício, e na 32ª semana quando há tratamento farmacológico — esta gestante usa insulina e já atingiu esse marco. Reservar o traçado para a 34ª semana aplica a régua do tratamento não farmacológico. Dopplervelocimetria de artéria umbilical e ecocardiografia fetal não têm indicação de rotina no diabetes gestacional, em nenhum nível de recurso: o Doppler entra quando há comorbidade que comprometa a circulação fetoplacentária, como hipertensão arterial crônica ou pré-eclâmpsia, ausentes aqui — pedi-lo de rotina é excesso, não zelo. E dispensar a vigilância porque o controle está bom ignora que a indicação do traçado vem do tipo de tratamento e da idade gestacional, não do perfil glicêmico do momento. Mantêm-se ainda a contagem diária de movimentos fetais e a avaliação de crescimento a cada quatro semanas.

Questão 91 de 196

Gestante de 34 anos, 30 semanas, com diabetes gestacional diagnosticado na semana 26. Após duas semanas de dieta fracionada e caminhada, o perfil glicêmico mostra jejum entre 98 e 104 mg/dL e pós-prandial de uma hora entre 150 e 165 mg/dL na maioria das aferições. Qual a conduta?

Comentário

As metas na gestação são jejum abaixo de 95 mg/dL e pós-prandial de uma hora abaixo de 140 mg/dL; quando a maioria das aferições ultrapassa esses valores após duas semanas de terapia nutricional adequada, a insulina está indicada e é a droga de escolha. Prolongar a dieta engana porque parece conservador, mas cada semana de hiperglicemia acrescenta crescimento fetal desproporcional e risco de distócia. Sulfonilureia não é primeira linha, restrição calórica agressiva induz cetose, e não há indicação de interrupção precoce apenas pelo controle glicêmico.

Questão 92 de 196

Gestante de 28 anos, com rastreio de diabetes gestacional na semana 25, apresenta teste oral de tolerância à glicose com 75 g: jejum 89 mg/dL, uma hora 192 mg/dL, duas horas 148 mg/dL. Qual a interpretação?

Comentário

No teste com 75 g na gestação, um único valor alterado já define diabetes gestacional, e os limiares são 92 mg/dL em jejum, 180 mg/dL em uma hora e 153 mg/dL em duas horas. O valor de 192 mg/dL na primeira hora fecha o diagnóstico. Concluir por exame normal engana quem procura vários valores alterados, exigência que vale para critérios antigos e não para os atuais. O diagnóstico de diabetes prévio na gestação exigiria jejum a partir de 126 mg/dL, duas horas a partir de 200 mg/dL ou hemoglobina glicada a partir de 6,5%.

Questão 93 de 196

Puérpera de 29 anos teve diabetes gestacional tratado com insulina e parto há seis semanas. Está assintomática, amamentando, sem uso de insulina desde o parto. Qual conduta de seguimento está indicada?

Comentário

Toda mulher com diabetes gestacional deve ser reclassificada com teste oral de tolerância à glicose de 75 g no puerpério tardio, tipicamente entre a sexta semana e o sexto mês, porque cerca de um terço permanece com disglicemia e o risco de diabetes tipo 2 ao longo da vida é alto. Ficar só na glicemia de jejum engana porque a alteração mais frequente é a intolerância pós-sobrecarga, que o jejum isolado não captura. Manter insulina sem hiperglicemia é iatrogenia, e autoanticorpos ficam reservados a quadros com suspeita de diabetes autoimune.

Questão 94 de 196

Gestante de 32 anos, com derivação gástrica em Y de Roux há 3 anos, chega ao pré-natal com 22 semanas. Como rastrear diabetes gestacional nessa paciente?

Comentário

Após bypass em Y de Roux, a sobrecarga oral pode provocar dumping e produzir curvas de interpretação inadequada. O consenso propõe perfil capilar de sete pontos ou monitorização contínua durante uma semana entre 24 e 28 semanas. Glicemia de jejum e HbA1c podem contribuir para detectar diabetes prévio, mas não substituem a avaliação pós-prandial do rastreamento de DMG. A perda de peso após cirurgia não elimina esse risco; a interpretação deve ser individualizada pela equipe.

Questão 95 de 196

Gestante de 32 anos com diabetes tipo 2, em uso de metformina, losartana e atorvastatina, descobre a gestação com 7 semanas. Qual a conduta em relação aos fármacos?

Comentário

Três decisões se impõem na primeira consulta. Bloqueadores do receptor de angiotensina e inibidores da enzima conversora são contraindicados na gestação, por oligoâmnio, insuficiência renal fetal, hipoplasia pulmonar e óbito, e a substituição se faz por anti-hipertensivos seguros como metildopa, nifedipino de liberação prolongada ou labetalol; trocar losartana por um inibidor da enzima conversora é justamente o erro que a questão testa, pois as duas classes compartilham o mesmo risco. Estatinas são suspensas. E o controle glicêmico passa a ser feito com insulina, o tratamento de escolha na gestação, com a metformina podendo ser mantida em alguns protocolos, sempre com insulina disponível. Manter tudo é inaceitável pelo risco fetal. Suspender apenas a metformina inverte as prioridades. E abandonar todo tratamento farmacológico, mantendo somente dieta, deixaria uma diabética tipo 2 em hiperglicemia franca.

Questão 96 de 196

Gestante de 29 anos, na 10ª semana, sem diagnóstico prévio de diabetes, apresenta glicemia de jejum de 131 mg/dL em exame de rotina, confirmada em nova coleta. Qual a classificação?

Comentário

A distinção é conceitual e tem consequência prática: glicemia de jejum igual ou acima de 126 mg/dL, em qualquer momento da gestação, caracteriza diabetes mellitus e não diabetes gestacional, que por definição corresponde à hiperglicemia de menor magnitude detectada na gravidez em mulher sem diabetes prévio. Chamar de gestacional apenas porque foi diagnosticado na gravidez é o erro mais comum, e ele importa porque a paciente com diabetes prévio tem risco de malformações, precisa de rastreio de complicações crônicas, exige metas mais rigorosas e não deve ser conduzida com dieta isolada por semanas. Também não cabe classificar como glicemia de jejum alterada, faixa que vai de 100 a 125 mg/dL fora da gestação e de 92 a 125 na gravidez. E a resistência insulínica fisiológica se acentua no segundo e terceiro trimestres, não explicando esse valor com 10 semanas.

Questão 97 de 196

Gestante de 24 semanas com diabetes gestacional pergunta sobre atividade física. Não tem contraindicação obstétrica, hipertensão nem restrição de crescimento fetal. Qual a orientação?

Comentário

A atividade física é parte do tratamento do diabetes gestacional, junto da dieta: exercício aeróbico de intensidade moderada, em torno de 30 minutos na maioria dos dias, melhora a sensibilidade à insulina, reduz as glicemias pós-prandiais e diminui a necessidade de insulinoterapia, além de trazer benefícios sobre ganho de peso e bem-estar. Contraindicar exercício por medo de hipoglicemia ou de parto prematuro é o erro mais comum, e em gestante sem comorbidade essa restrição não se sustenta; contraindicações existem, mas são específicas, como sangramento, incompetência istmocervical, pré-eclâmpsia, restrição de crescimento e rotura de membranas. Prescrever repouso relativo vai na direção oposta ao tratamento. Exercício de alta intensidade e treino de força máxima não são recomendados na gestação. E não há razão para condicionar a atividade física ao início da insulina, já que ela é medida de primeira linha.

Questão 98 de 196

Gestante de 38 semanas com diabetes gestacional em uso de insulina, com bom controle glicêmico, tem peso fetal estimado por ultrassonografia de 4.600 g. Apresentação cefálica, sem outras intercorrências. Qual a conduta em relação à via de parto?

Comentário

A macrossomia do feto de mãe diabética tem distribuição peculiar, com maior deposição de gordura em tronco e ombros, o que aumenta o risco de distócia de ombro em relação a fetos igualmente grandes de mães não diabéticas. Por isso os protocolos consideram cesárea quando o peso fetal estimado ultrapassa cerca de 4.500 g em diabéticas, decisão compartilhada e que reconhece a imprecisão da estimativa ultrassonográfica, mas não a ignora. Descartar a estimativa por ser imperfeita é o distrator mais tentador e leva a assistir a um parto de risco elevado sem preparo. Prolongar até 41 semanas contraria a recomendação de resolução por volta de 38 a 39 semanas em diabética em uso de insulina, pelo risco de óbito fetal e de crescimento adicional. O limiar de 5.500 g não corresponde a nenhuma recomendação. E fórceps não previne distócia de ombro, podendo até agravá-la.

Questão 99 de 196

Gestante de 33 anos, na 26ª semana, sem diagnóstico prévio de diabetes, realiza teste oral de tolerância à glicose com 75 g. Resultados: jejum 88 mg/dL, 1 hora 192 mg/dL e 2 horas 148 mg/dL. Qual a interpretação?

Comentário

No teste oral de tolerância à glicose com 75 g realizado entre 24 e 28 semanas, os pontos de corte para diabetes gestacional são jejum de 92 a 125 mg/dL, 1 hora igual ou acima de 180 mg/dL e 2 horas de 153 a 199 mg/dL, e um único valor alterado é suficiente para o diagnóstico. Exigir dois valores é a regra de critérios antigos e é o distrator mais frequente, que deixaria sem tratamento uma gestante com hiperglicemia documentada. Também não se pode normalizar o teste porque o jejum está adequado, já que cada ponto tem valor diagnóstico próprio. O diagnóstico de diabetes pré-gestacional, ou seja, diabetes que já existia e foi detectado na gravidez, exige valores mais altos, com jejum igual ou acima de 126 mg/dL, 2 horas igual ou acima de 200 mg/dL ou glicemia casual acima de 200 com sintomas. E não há indicação de repetir o teste após resultado diagnóstico.

Questão 100 de 196

Gestante de 27 semanas com diabetes gestacional iniciou dieta fracionada e atividade física orientadas há 2 semanas. O perfil glicêmico atual mostra jejum entre 98 e 104 mg/dL e valores de 1 hora após as refeições entre 150 e 165 mg/dL. Qual a conduta?

Comentário

As metas na gestação são mais rigorosas: jejum abaixo de 95 mg/dL, 1 hora após a refeição abaixo de 140 mg/dL e 2 horas abaixo de 120 mg/dL. Com valores acima disso após 1 a 2 semanas de dieta e exercício adequados, a conduta é iniciar insulina, que é o tratamento de escolha por não atravessar a placenta e por permitir ajuste fino. Prolongar a dieta por mais 4 semanas é o distrator mais tentador, e cada semana de hiperglicemia contribui para macrossomia e suas consequências. Glibenclamida atravessa a placenta e não é primeira escolha; a metformina é discutida em alguns protocolos, mas a insulina permanece o padrão. Restringir carboidrato abaixo de 20 por cento do valor energético favorece cetose e não é recomendado, ficando a orientação em torno de 40 a 45 por cento com distribuição fracionada. E aplicar as metas de fora da gestação subtrata a paciente.

Questão 101 de 196

Gestante de 30 anos com diabetes tipo 1 entra em trabalho de parto ativo na 39ª semana. Qual a estratégia de controle glicêmico intraparto?

Comentário

O trabalho de parto é um exercício prolongado, com consumo variável de glicose e jejum relativo, o que exige controle dinâmico: a estratégia é monitorizar a glicemia capilar de hora em hora e ajustar infusão contínua de insulina e de glicose por protocolo, mantendo a glicemia em faixa estreita, habitualmente em torno de 70 a 120 mg/dL. O motivo é direto: hiperglicemia materna nas horas que antecedem o nascimento estimula a insulina fetal e agrava a hipoglicemia neonatal. Suspender toda a insulina em paciente com diabetes tipo 1 é o erro mais perigoso, pois ela não produz insulina e o risco é cetoacidose. Manter o esquema habitual de basal e bolus sem monitorização ignora a variabilidade do período. Glicose hipertônica em bolus fixo, sem medir, produz oscilações amplas. E uma única aferição na admissão não permite qualquer ajuste ao longo de horas de trabalho de parto.

Questão 102 de 196

Puérpera de 31 anos teve diabetes gestacional tratado com insulina, com parto há 8 semanas. Está assintomática e amamentando. Qual a conduta de seguimento?

Comentário

A hiperglicemia do diabetes gestacional costuma se resolver após o parto, mas ela revela uma disfunção de célula beta que persiste: cerca de metade dessas mulheres desenvolve diabetes tipo 2 nas décadas seguintes, além de risco cardiovascular aumentado. Por isso a reclassificação com teste oral de tolerância à glicose com 75 g é feita entre 4 e 12 semanas após o parto, e o rastreio se mantém a cada 1 a 3 anos pelo resto da vida, com orientação de dieta, atividade física, controle de peso e aleitamento, que reduz o risco. Considerar o assunto encerrado com o parto é o erro mais frequente e é justamente o que faz perder a janela de prevenção. Manter insulina após o parto não é regra, e a maioria interrompe já na sala de parto. E a hemoglobina glicada isolada é menos sensível nesse contexto, não substituindo o teste de tolerância na reclassificação.

Questão 103 de 196

Sobre as metas de controle glicêmico em gestante com diabetes pré-gestacional, qual afirmativa está correta?

Comentário

Na gestação as metas são mais rigorosas do que fora dela, porque o desfecho em jogo é fetal: jejum e pré-prandiais abaixo de 95 mg/dL, 1 hora após a refeição abaixo de 140 e 2 horas abaixo de 120, com hemoglobina glicada em torno de 6,0 a 6,5 por cento, sempre pesando o risco de hipoglicemia, que é real e pode ser grave, sobretudo no primeiro trimestre e em quem tem percepção reduzida dos sintomas. Adotar meta de 8,0 por cento é o erro mais consequente e transporta para a gravidez uma flexibilização pensada para idosos e pacientes com comorbidades. Perseguir valores abaixo de 5,0 por cento a qualquer custo é o extremo oposto e aumenta hipoglicemia grave. A hemoglobina glicada é útil na gestação, embora sofra influência da hemodiluição e do turnover eritrocitário, e por isso o controle se apoia principalmente nas glicemias capilares. E a glicemia pós-prandial é o principal determinante da macrossomia.

Questão 104 de 196

Qual conjunto de complicações está mais associado ao diabetes gestacional não controlado?

Comentário

A hiperglicemia materna atravessa a placenta e estimula o pâncreas fetal, e a hiperinsulinemia resultante funciona como fator de crescimento: daí macrossomia, com aumento desproporcional do tronco e dos ombros, distócia de ombro e lesão de plexo braquial, polidrâmnio por diurese osmótica fetal, e no recém-nascido hipoglicemia pela retirada abrupta do aporte de glicose com insulina ainda elevada, além de policitemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia e desconforto respiratório. Somam-se pré-eclâmpsia e mais cesáreas. Restrição de crescimento com oligoâmnio é o padrão da insuficiência placentária, e escolhê-la é confundir os dois cenários. Malformações como defeitos de tubo neural e cardiopatias se associam ao diabetes pré-gestacional, porque dependem de hiperglicemia na organogênese, período em que o diabetes gestacional ainda não existe: essa é a diferença mais cobrada entre as duas condições.

Questão 105 de 196

Gestante de 31 anos com diabetes tipo 1, com bom controle glicêmico, sem complicações vasculares e com crescimento fetal adequado, chega à 37ª semana. Qual a conduta sobre o momento do parto?

Comentário

No diabetes pré-gestacional há risco aumentado de óbito fetal inexplicado no termo, e por isso não se prolonga a gestação como se faz no risco habitual: com bom controle e sem complicações, a resolução é programada em torno de 38 a 39 semanas, antecipando-se diante de mau controle, macrossomia, comprometimento vascular ou alteração de vitalidade. Esperar até 41 semanas e 6 dias é o distrator mais tentador para quem aplica a regra da gestação de baixo risco e é justamente onde se concentra o risco de perda fetal. Cesárea imediata na 37ª semana não se justifica em paciente sem indicação obstétrica, e a via de parto segue os critérios habituais, com atenção ao peso fetal estimado. Programar 34 semanas exporia o recém-nascido à prematuridade sem necessidade, agravada pelo retardo de maturação pulmonar associado ao diabetes. E aguardar indefinidamente o trabalho de parto espontâneo é conduta insegura nesse grupo.

Questão 106 de 196

Gestante com diabetes gestacional em uso de dieta apresenta glicemias de jejum entre 98 e 105 mg/dL e pós-prandiais de 1 hora acima de 140 mg/dL em mais de 30 por cento das medidas, após 2 semanas de terapia nutricional. Qual a conduta?

Comentário

Falha das metas glicêmicas após período adequado de terapia nutricional indica iniciar tratamento farmacológico, e a insulina é a primeira escolha na gestação por não atravessar a placenta e permitir ajuste fino. Prolongar a dieta engana quem quer evitar a insulina, mas cada semana de hiperglicemia contribui para macrossomia e para o risco de distócia de ombro. Restrição calórica agressiva causa cetose e é prejudicial. Inibidores de SGLT2 não têm segurança estabelecida na gestação e não são utilizados.

Questão 107 de 196

Qual das condições abaixo é o fator de risco mais consistentemente associado à distócia de ombro?

Comentário

Peso fetal elevado é o fator de risco mais consistente, e no diabetes o risco é ainda maior para o mesmo peso, porque a deposição de gordura se concentra no tronco e nos ombros, aumentando a relação entre o diâmetro biacromial e o cefálico. Vale lembrar, no entanto, que a maioria absoluta dos casos ocorre em fetos de peso normal e sem fator de risco identificável, o que torna a distócia de ombro imprevisível e faz do treinamento da equipe a principal medida preventiva. Anemia e oligoâmnio não têm relação com o mecanismo.

Questão 108 de 196

Sobre o rastreamento do diabetes mellitus gestacional, assinale a conduta correta em gestante sem diagnóstico prévio de diabetes.

Comentário

O rastreamento começa com glicemia de jejum na primeira consulta, capaz de identificar tanto diabetes prévio quanto o gestacional precoce, e prossegue com o teste de tolerância com 75 g entre 24 e 28 semanas quando a primeira dosagem é normal, aproveitando o pico de resistência insulínica. A hemoglobina glicada engana por ser cômoda, mas sofre interferência da hemodiluição e do turnover eritrocitário da gestação, com baixa sensibilidade. Glicosúria tem sensibilidade muito baixa, já que a gestação reduz o limiar renal de glicose.

Questão 109 de 196

Gestante de 38 semanas com diabetes gestacional em uso de insulina tem estimativa de peso fetal de 4.700 g à ultrassonografia. Qual a conduta obstétrica recomendada?

Comentário

Em gestante diabética, estimativa de peso fetal acima de 4.500 g é a situação em que a cesariana eletiva é discutida como forma de reduzir o risco de distócia de ombro e de lesão de plexo braquial; em gestante sem diabetes, o limiar habitualmente citado é de 5.000 g. Aguardar até 42 semanas contraria o manejo do diabetes gestacional, em que a resolução costuma ser antecipada. O fórceps profilático engana porque parece uma via intermediária, mas o parto vaginal operatório aumenta, e não reduz, o risco de distócia de ombro.

Questão 110 de 196

Puérpera que teve diabetes mellitus gestacional recebe alta hospitalar. Qual a orientação correta quanto ao seguimento metabólico?

Comentário

O diabetes gestacional identifica uma mulher com risco muito elevado de diabetes tipo 2 ao longo da vida, e por isso a reclassificação com teste de tolerância entre 4 e 12 semanas após o parto é obrigatória, seguida de rastreamento periódico e de orientação sobre peso, atividade física e amamentação. Considerar o quadro encerrado com o parto é o erro mais frequente e o que mais perde a janela de prevenção. A insulina, em regra, é suspensa logo após o parto, porque a resistência insulínica da gestação desaparece rapidamente.

Questão 111 de 196

Gestante de 10 semanas, sem antecedentes, traz glicemia de jejum de 98 mg/dL. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

Glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dL na primeira metade da gestação já fecha diabetes gestacional, dispensando sobrecarga; o teste com 75 g fica reservado a quem teve jejum abaixo de 92 mg/dL e chega entre 24 e 28 semanas. Chamar de normal é o erro mais comum, porque o valor de corte fora da gestação é 100 mg/dL e a régua obstétrica é mais rígida. Valores iguais ou acima de 126 mg/dL apontariam diabetes preexistente, categoria diferente com implicações de rastreio de lesão de órgão-alvo, e a insulina não é primeira linha antes de tentativa dietética.

Questão 112 de 196

Gestante de 32 anos, 26 semanas, sem diabetes prévio, realiza teste oral de tolerância à glicose com 75 g. Resultados: jejum 88 mg/dL, 1 hora 192 mg/dL, 2 horas 140 mg/dL. Qual a interpretação?

Comentário

No teste com 75 g realizado entre 24 e 28 semanas, os pontos de corte são 92 mg/dL em jejum, 180 mg/dL na primeira hora e 153 mg/dL na segunda hora, e um único valor igual ou superior já estabelece o diagnóstico de diabetes gestacional. Exigir dois valores alterados é o erro mais frequente, herdado de critérios antigos que usavam sobrecarga e cortes diferentes. Diabetes prévio se caracteriza por glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dL, hemoglobina glicada igual ou superior a 6,5% ou glicemia casual igual ou superior a 200 mg/dL com sintomas, geralmente detectados no primeiro trimestre.

Questão 113 de 196

Puérpera que teve diabetes gestacional recebe alta hospitalar. Qual a orientação de seguimento?

Comentário

O diabetes gestacional identifica uma mulher com risco elevado de diabetes tipo 2 ao longo da vida, com risco cumulativo que chega a mais de 50% em algumas coortes, além de maior risco cardiovascular. Por isso, reclassifica-se o estado glicêmico entre 4 e 12 semanas de puerpério com teste oral de tolerância à glicose e mantém-se rastreamento periódico, associado a intervenção no estilo de vida. Considerar o quadro encerrado no parto é o erro que desperdiça uma oportunidade rara de prevenção. Manter insulina rotineiramente após o parto é desnecessário, pois a resistência insulínica placentária desaparece com a dequitação.

Questão 114 de 196

Recém-nascido de mãe com diabetes gestacional mal controlada apresenta, nas primeiras horas de vida, tremores, irritabilidade e glicemia capilar de 32 mg/dL. Qual o mecanismo fisiopatológico?

Comentário

A glicose materna atravessa a placenta, mas a insulina não: a hiperglicemia crônica estimula o pâncreas fetal a produzir insulina em excesso, e esse hiperinsulinismo persiste após o nascimento, quando o aporte materno cessa abruptamente, causando hipoglicemia neonatal. O mesmo mecanismo explica a macrossomia, já que a insulina é o principal hormônio anabólico fetal, e contribui para a policitemia, a hipocalcemia e o atraso na maturação pulmonar por interferência na produção de surfactante. Os demais mecanismos propostos não têm relação estabelecida com o controle glicêmico materno.

Questão 115 de 196

Gestante com diabetes gestacional em dieta e exercício apresenta, após duas semanas, mais de 30% das glicemias acima da meta. Qual a conduta?

Comentário

Quando a terapia nutricional e a atividade física não atingem as metas — jejum abaixo de 95 mg/dL, uma hora pós-prandial abaixo de 140 mg/dL e duas horas abaixo de 120 mg/dL —, inicia-se insulina, o tratamento com maior segurança estabelecida por não atravessar a placenta em quantidade significativa. A metformina é alternativa em casos selecionados, com a ressalva de que cruza a barreira placentária e tem seguimento de longo prazo ainda em avaliação. Prolongar a dieta diante de descontrole expõe o feto à macrossomia. Inibidores da dipeptidil peptidase 4 não são usados na gestação, e cesariana não trata hiperglicemia.

Questão 116 de 196

Gestante de 34 anos com diabetes mellitus tipo 2 prévia, hemoglobina glicada de 9,2% na primeira consulta com 8 semanas. Qual a principal preocupação nesse momento da gestação?

Comentário

A hiperglicemia no período periconcepcional e na organogênese aumenta de forma dose-dependente a incidência de malformações, com destaque para defeitos cardíacos, do tubo neural e a síndrome de regressão caudal, característica desse contexto — daí a importância do planejamento reprodutivo com hemoglobina glicada otimizada antes da concepção e do uso de ácido fólico em dose maior. Macrossomia, polidrâmnio e hipoglicemia neonatal decorrem da exposição do segundo e do terceiro trimestres, quando o pâncreas fetal já responde. A placenta não protege o embrião: a glicose a atravessa livremente.

Questão 117 de 196

Gestante com diabetes gestacional em uso de insulina, com 32 semanas. Qual avaliação fetal adicional deve ser incorporada ao seguimento?

Comentário

A gestante com diabetes em uso de insulina precisa de biometria seriada, pela possibilidade tanto de macrossomia quanto de restrição de crescimento quando há vasculopatia associada, e de avaliação da vitalidade fetal a partir do terceiro trimestre, pelo risco aumentado de óbito fetal, com periodicidade definida pelo controle glicêmico e pelas comorbidades. Confiar apenas na ausculta em consultas espaçadas não detecta essas alterações. Amniocentese para maturidade pulmonar caiu em desuso, e não há indicação de cordocentese seriada. O uso de insulina melhora o controle, mas não anula o risco que motiva a vigilância.

Questão 118 de 196

Gestante de 29 anos, 9 semanas, realiza glicemia de jejum na primeira consulta com resultado de 131 mg/dL, confirmado em nova amostra. Qual o diagnóstico?

Comentário

Glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dL na gestação caracteriza diabetes mellitus franco diagnosticado durante a gravidez, e não diabetes gestacional: essas pacientes têm risco de malformações fetais, precisam de avaliação de complicações crônicas e de metas glicêmicas rigorosas desde o início, além de ecocardiografia fetal e vigilância ampliada. Chamar de diabetes gestacional subestima o quadro. Também é erro atribuir o achado à resistência insulínica fisiológica, que se instala principalmente no segundo e terceiro trimestres por ação dos hormônios placentários, e não no primeiro. Adiar a conduta perde a janela da organogênese.

Questão 119 de 196

Gestante com diabetes e peso fetal estimado de 4.600 g na ultrassonografia de 38 semanas. Qual a conduta quanto à via de parto?

Comentário

Na gestante diabética, discute-se cesariana eletiva a partir de peso fetal estimado de 4.500 g, limiar mais baixo do que os 5.000 g considerados na não diabética, porque o feto de mãe diabética tem crescimento desproporcional do tronco e dos ombros em relação ao polo cefálico, o que eleva o risco de distocia de ombro e de lesão de plexo braquial. A imprecisão da estimativa ultrassonográfica é real e deve ser dita à paciente, mas não anula a decisão compartilhada. Aguardar mais semanas aumenta o peso, e nenhuma indução reduz o tamanho fetal.

Questão 120 de 196

Gestante com diabetes gestacional bem controlada apenas com dieta, sem complicações, feto com crescimento adequado. Qual a conduta quanto ao momento do parto?

Comentário

No diabetes gestacional controlado apenas com dieta, sem outras complicações e com feto de crescimento adequado, pode-se aguardar o termo, com resolução em torno de 39 a 40 semanas, evitando prematuridade tardia sem benefício. A antecipação se justifica quando há necessidade de insulina com controle inadequado, macrossomia, polidrâmnio, hipertensão associada ou comprometimento da vitalidade fetal. Interromper com 34 ou 36 semanas de rotina produz morbidade respiratória neonatal evitável, e prolongar até 42 semanas aumenta o risco de óbito fetal nessa população, mesmo com bom controle.

Questão 121 de 196

Sobre o controle glicêmico materno durante a gestação, assinale a afirmativa correta.

Comentário

O manejo começa com dieta e atividade física, escalonando para insulina — segura e de escolha na gestação — ou agentes orais conforme protocolo, sempre com metas mais estritas do que fora da gestação, porque a hiperglicemia materna se traduz diretamente em hiperinsulinismo fetal, macrossomia e complicações neonatais. Considerar a insulina contraindicada é um erro que priva a gestante do tratamento mais eficaz e seguro disponível.

Questão 122 de 196

Qual o seguimento recomendado para a mulher que teve diabetes mellitus gestacional, após o parto?

Comentário

O diabetes gestacional identifica uma mulher com risco substancialmente elevado de desenvolver diabetes tipo 2 nos anos seguintes, o que torna obrigatória a reavaliação entre 6 e 12 semanas após o parto e o rastreamento periódico ao longo da vida, com orientação sobre peso, dieta e atividade física. Encerrar o cuidado no parto é o erro que perde uma janela de prevenção com impacto de décadas.

Questão 123 de 196

Sobre o rastreamento do diabetes mellitus gestacional, assinale a afirmativa correta.

Comentário

O rastreamento é universal: glicemia de jejum na primeira consulta, que já pode identificar diabetes prévio, e teste oral de tolerância à glicose com 75 gramas entre 24 e 28 semanas para as demais. Restringir a gestantes com fatores de risco é o erro que deixa passar parcela expressiva dos casos, já que boa parte das mulheres com diabetes gestacional não tem fator de risco identificável, e o diagnóstico tardio reduz a janela de intervenção.

Questão 124 de 196

Qual malformação congênita é classicamente associada ao diabetes materno pré-gestacional?

Comentário

O diabetes pré-gestacional mal controlado no período da organogênese aumenta o risco de cardiopatias congênitas, defeitos de tubo neural e da síndrome de regressão caudal, esta última bastante característica dessa associação — o risco se correlaciona com a hemoglobina glicada no primeiro trimestre, o que sustenta a importância do controle pré-concepcional. O diabetes gestacional, que se instala após a organogênese, associa-se sobretudo a macrossomia e complicações metabólicas, não a malformações.

Questão 125 de 196

Recém-nascido macrossômico teve parto vaginal com distocia de ombro. Ao exame, apresenta membro superior direito em adução e rotação interna, cotovelo estendido e antebraço pronado, com reflexo de Moro assimétrico. Qual o diagnóstico?

Comentário

A postura em adução e rotação interna com antebraço pronado — a chamada posição de gorjeta de garçom — decorre da lesão das raízes superiores do plexo braquial, típica da distocia de ombro no recém-nascido macrossômico. A paralisia de Klumpke atinge as raízes inferiores e compromete a mão, com possível síndrome de Horner associada. A fratura de clavícula é o diferencial e pode coexistir, mas nela há crepitação e dor à palpação, sem o padrão postural característico.

Questão 126 de 196

Qual dado da história materna aumenta mais o risco de macrossomia fetal?

Comentário

É a hiperglicemia materna sustentada que atravessa a placenta e estimula o hiperinsulinismo fetal, promovendo crescimento excessivo — por isso o controle glicêmico é a intervenção que mais reduz macrossomia e suas consequências. Idade materna e paridade são fatores menores e inespecíficos. O ganho de peso gestacional excessivo também contribui, mas o enunciado descreve ganho adequado, o que o exclui como resposta.

Questão 127 de 196

Recém-nascido macrossômico apresenta, ao exame, assimetria de movimentação do membro superior direito e choro à palpação da clavícula, com crepitação local. Qual a conduta?

Comentário

A fratura de clavícula do recém-nascido consolida espontaneamente em duas a três semanas, e o manejo é analgesia e cuidado ao manipular, com imobilização suave do braço junto ao corpo — o calo ósseo palpável que se forma costuma assustar a família e deve ser explicado. Indicar cirurgia ou gesso é excesso sem indicação nessa idade. Presumir ausência de dor é um erro de manejo que a criança expressa pelo choro à manipulação.

Questão 128 de 196

Sobre o risco metabólico a longo prazo da criança nascida macrossômica de mãe com diabetes, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A exposição intrauterina à hiperglicemia programa desfechos metabólicos duradouros, aumentando o risco de obesidade, resistência insulínica e diabetes tipo 2 ao longo da vida — o que transforma o acompanhamento pediátrico e a orientação sobre alimentação e atividade física em medida preventiva de longo prazo. Encerrar a preocupação no período neonatal é o erro que perde décadas de oportunidade de prevenção.

Questão 129 de 196

Gestante com diabetes gestacional em uso de insulina realiza ultrassonografia com 34 semanas mostrando circunferência abdominal fetal acima do percentil 95 e peso estimado de 4.100 g. Qual a principal complicação obstétrica a ser antecipada no parto?

Comentário

A macrossomia do filho de mãe diabética tem distribuição de gordura preferencialmente troncular, com circunferência abdominal desproporcional ao polo cefálico — é isso que aumenta o risco de distocia de ombro, distinguindo essa macrossomia da constitucional. Antecipar essa complicação muda o planejamento do parto e a preparação da equipe. Descolamento de placenta e placenta prévia têm outros fatores de risco e não decorrem do tamanho fetal.

Questão 130 de 196

Gestante de 31 anos, com 25 semanas, realiza teste oral de tolerância à glicose com 75 g em Unidade Básica de Saúde. Os resultados são: glicemia de jejum 88 mg/dL, uma hora 195 mg/dL e duas horas 145 mg/dL. Ela é assintomática, tem índice de massa corporal de 29 kg/m² e história familiar de diabetes tipo 2. Não há glicemia de jejum alterada em exame prévio do primeiro trimestre. Assinale o diagnóstico e a conduta inicial corretas.

Comentário

No teste com 75 g realizado entre 24 e 28 semanas, um único valor alterado já define diabetes mellitus gestacional, e aqui o valor de uma hora, de 195 mg/dL, ultrapassa o limite de 180 mg/dL, enquanto jejum e segunda hora permanecem dentro da normalidade. A conduta inicial é terapia nutricional, atividade física e automonitorização, reservando-se insulina para quem não atinge as metas. Considerar o teste normal ignora o valor de uma hora. Diabetes prévio diagnosticado na gestação exigiria jejum de 126 mg/dL ou mais, ou duas horas acima de 200 mg/dL. Não há glicemia de jejum alterada, que é de 92 mg/dL ou mais.

Questão 131 de 196

Gestante de 35 anos, com 30 semanas, tem diabetes mellitus gestacional diagnosticado há quatro semanas. Segue dieta orientada e caminha diariamente, mas o perfil glicêmico capilar mostra jejum entre 98 e 105 mg/dL e valores de uma hora pós-prandiais entre 150 e 165 mg/dL em mais de um terço das medidas da última semana. A ultrassonografia estima peso fetal no percentil 82, com circunferência abdominal aumentada. Assinale a conduta indicada.

Comentário

Metas não atingidas após duas semanas de terapia nutricional, com jejum acima de 95 mg/dL e pós-prandial de uma hora acima de 140 mg/dL, somadas a sinais ultrassonográficos de crescimento acelerado, indicam início de insulina, que segue sendo o tratamento farmacológico de escolha na gestação. Aguardar mais quatro semanas mantém a exposição fetal à hiperglicemia justamente na fase de maior ganho ponderal. A insulina não atravessa a placenta, ao contrário do que afirma a opção que a rejeita em favor da metformina. Percentil 82 não caracteriza macrossomia, e a indicação de cesárea por peso é discutida apenas com estimativas próximas ou superiores a 4.500 g em diabéticas.

Questão 132 de 196

Puérpera de 33 anos teve diabetes mellitus gestacional tratado com insulina e comparece à Unidade Básica de Saúde na oitava semana pós-parto. Está em aleitamento materno exclusivo, suspendeu a insulina após o parto e está assintomática. O índice de massa corporal atual é de 30 kg/m². Ela pergunta se precisa de algum exame agora e o que fazer no futuro. Assinale a conduta correta.

Comentário

A reclassificação do estado glicêmico entre seis e doze semanas após o parto, preferencialmente com teste oral de tolerância à glicose, é obrigatória, pois parte das mulheres mantém alteração e todas passam a integrar grupo de alto risco para diabetes tipo 2, com necessidade de rastreamento periódico e medidas de estilo de vida. Dispensar exames assume uma resolução que nem sempre ocorre. Manter insulina no puerpério sem hiperglicemia expõe a puérpera a hipoglicemia. Aguardar sintomas contraria a lógica do rastreamento, que busca detectar a doença antes de sua expressão clínica.

Questão 133 de 196

Gestante de 35 anos, com 25 semanas, é atendida na Unidade Básica de Saúde. A unidade não dispõe de teste oral de tolerância à glicose no momento, e o único exame realizado foi a glicemia de jejum da rotina, que resultou em 98 mg/dL. Ela tem índice de massa corporal pré-gestacional de 31 kg/m², mãe com diabetes tipo 2 e antecedente de recém-nascido de 4.200 g. A pressão arterial é de 118x76 mmHg e a altura uterina está 3 cm acima do esperado. Diante desse resultado isolado, a interpretação e a conduta corretas são

Comentário

Glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dL na gestação já fecha o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional, sem necessidade de sobrecarga, e o tratamento inicial é dieta, atividade física e automonitorização. Considerar o valor normal ignora o ponto de corte específico da gestação, que é mais baixo que o da população geral. Diabetes prévio exigiria jejum igual ou superior a 126 mg/dL ou hemoglobina glicada de 6,5% ou mais. Adiar toda intervenção até a realização da sobrecarga atrasa o controle metabólico justamente na paciente com múltiplos fatores de risco e crescimento uterino acima do esperado.

Questão 134 de 196

Gestante de 33 anos, com 37 semanas, comparece ao pré-natal com diagnóstico de diabetes mellitus gestacional feito na vigésima sexta semana. Vem em uso de insulina NPH e regular, com automonitorização domiciliar mostrando glicemias de jejum entre 85 e 92 mg/dL e pós-prandiais de uma hora entre 115 e 132 mg/dL. A ultrassonografia atual estima o peso fetal no percentil 60, com líquido amniótico normal e Doppler sem alterações. A pressão arterial é de 118x74 mmHg. Ela pergunta quando o parto deverá acontecer. A orientação correta é

Comentário

No diabetes gestacional com bom controle metabólico e crescimento fetal adequado, ainda que em uso de insulina, não há indicação de antecipar a resolução antes de 39 semanas, faixa em que se recomenda o parto pelo pequeno aumento de risco de óbito fetal ao final da gestação. Cesariana eletiva por uso de insulina, sem indicação obstétrica, expõe a morbidade cirúrgica desnecessária. Induzir com 37 semanas gera prematuridade tardia sem benefício quando não há macrossomia nem descontrole. Prolongar até quase 42 semanas é conduta de risco habitual, incompatível com a vigilância recomendada no diabetes.

Questão 135 de 196

Mulher de 31 anos, gestante de 25 semanas, com IMC pré-gestacional de 31 kg/m2 e antecedente de mãe diabética, realiza teste oral de tolerância à glicose com 75 g na Unidade Básica de Saúde. Resultados: glicemia de jejum 96 mg/dL, 1 hora 168 mg/dL e 2 horas 142 mg/dL. Assintomática, PA 118x74 mmHg, altura uterina compatível com a idade gestacional. A interpretação e a conduta iniciais corretas são:

Comentário

No teste com 75 g durante a gestação, basta um valor alterado para o diagnóstico de diabetes gestacional, e a glicemia de jejum de 96 mg/dL já atinge o ponto de corte. O tratamento inicial é não farmacológico, com plano alimentar, exercício e automonitorização, reservando insulina para quando as metas não forem atingidas. Considerar o exame normal desconsidera o valor de jejum alterado. Diabetes prévio à gestação exigiria valores muito mais elevados, como jejum a partir de 126 mg/dL, o que não ocorre. Rotular como intolerância sem repercussão e não monitorizar contraria a definição diagnóstica e expõe o binômio a macrossomia e complicações perinatais.

Questão 136 de 196

Gestante de 34 anos, com 36 semanas, comparece ao pré-natal referindo que sua glicemia capilar de jejum, medida em casa, ficou entre 105 e 118 mg/dL nos últimos cinco dias, apesar de dieta orientada há três semanas. As glicemias pós-prandiais de uma hora variam de 150 a 172 mg/dL. Ela tem diabetes mellitus gestacional diagnosticado com 27 semanas e índice de massa corporal de 34 kg/m². A ultrassonografia mostra peso fetal no percentil 92 e polidrâmnio leve. A pressão arterial é de 122x78 mmHg. A conduta correta é

Comentário

Metas glicêmicas não alcançadas após período adequado de dieta, somadas a crescimento fetal acelerado e polidrâmnio, indicam insulinoterapia, que é o tratamento farmacológico de escolha no diabetes gestacional por não atravessar a placenta em quantidade relevante. Manter apenas dieta perpetua a hiperglicemia e a macrossomia. A glibenclamida é alternativa de segunda linha, com desfechos neonatais inferiores aos da insulina. Indicar cesariana sem tratar o descontrole metabólico não previne as complicações neonatais associadas à hiperglicemia materna.

Questão 137 de 196

Gestante de 30 anos, com 25 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de pré-natal. Tem índice de massa corporal pré-gestacional de 29 kg/m² e mãe com diabetes tipo 2. A glicemia de jejum do primeiro trimestre foi de 89 mg/dL. Está assintomática, com pressão arterial de 118 x 74 mmHg, altura uterina compatível e batimentos cardiofetais normais. Ela pergunta se precisa de algum exame adicional para diabetes nesta fase da gestação. A conduta correta é:

Comentário

O rastreamento do diabetes gestacional é feito com teste oral de tolerância à glicose entre 24 e 28 semanas, mesmo em gestantes com glicemia de jejum normal no primeiro trimestre, pois a resistência insulínica aumenta ao longo da gestação, sobretudo em quem tem fatores de risco como sobrepeso e história familiar. Dispensar o exame pela glicemia inicial normal deixa de diagnosticar a maioria dos casos. Glicemia capilar ocasional não é método diagnóstico. A hemoglobina glicada não é o exame recomendado para diagnóstico na gestação.

Questão 138 de 196

Gestante de 32 anos, com 28 semanas e índice de massa corporal pré-gestacional de 30 kg/m², recebeu diagnóstico de diabetes gestacional no teste de tolerância à glicose. Iniciou orientação nutricional e caminhadas diárias há duas semanas, com boa adesão relatada, mas mantém glicemias de jejum entre 105 e 112 mg/dL e valores pós-prandiais acima das metas na maioria das medidas do diário. Está assintomática, com pressão arterial de 122 x 76 mmHg, altura uterina compatível, batimentos cardiofetais normais e ultrassonografia mostrando circunferência abdominal fetal acima do percentil esperado. A conduta mais adequada é:

Comentário

Quando as metas glicêmicas não são atingidas com terapia nutricional e atividade física, especialmente com sinais de crescimento fetal acelerado, indica-se tratamento farmacológico, sendo a insulina o padrão na gestação por sua eficácia e segurança comprovadas. Manter apenas medidas não farmacológicas por mais semanas expõe a macrossomia, distocia e complicações neonatais. Sulfonilureias não são a escolha preferencial na gestação. Liberar a alimentação sem orientação piora o controle e o desfecho perinatal.

Questão 139 de 196

Mulher de 33 anos teve diabetes gestacional tratado com insulina e deu à luz há oito semanas, com recém-nascido saudável. As glicemias normalizaram logo após o parto e a insulina foi suspensa na maternidade. Ela comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta puerperal e pergunta se precisa de algum acompanhamento adicional, pois acredita que o problema se resolveu com o nascimento do bebê. Amamenta exclusivamente e está com índice de massa corporal de 28 kg/m². A orientação correta é:

Comentário

Mulheres com diabetes gestacional têm risco muito aumentado de desenvolver diabetes tipo 2 nos anos seguintes, e a conduta é reclassificar o estado glicêmico com teste oral de tolerância à glicose no período puerperal e manter rastreamento periódico ao longo da vida, associado a estímulo à amamentação, controle de peso e atividade física. Encerrar o acompanhamento perde uma população de altíssimo risco. Insulina profilática não tem indicação. Rastrear apenas em nova gestação deixa anos sem vigilância.

Questão 140 de 196

Mulher de 38 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Ela teve diabetes gestacional em duas gestações, a última há seis anos, e informa que nunca mais fez exames de glicemia depois do parto, pois lhe disseram que o problema havia se resolvido. Está assintomática, sem poliúria ou polidipsia. Ao exame, índice de massa corporal de 30 kg/m², circunferência abdominal de 96 cm, pressão arterial de 136 x 86 mmHg e acantose nigricans cervical discreta. A conduta correta é:

Comentário

Mulheres com antecedente de diabetes gestacional têm risco muito aumentado de desenvolver diabetes tipo 2 ao longo da vida, especialmente na presença de obesidade e sinais de resistência insulínica, e devem ser rastreadas periodicamente, além de receber orientação sobre estilo de vida. Afirmar que não há risco residual é incorreto e representa oportunidade perdida de prevenção. Restringir o rastreamento a nova gestação deixa anos sem vigilância. Intervalos de dez anos são inadequados para uma população de alto risco.

Questão 141 de 196

Gestante de 26 anos, com 26 semanas, é atendida na Unidade Básica de Saúde e traz resultado de teste oral de tolerância à glicose com 75 g, mostrando glicemia de jejum de 88 mg/dL, de uma hora de 195 mg/dL e de duas horas de 148 mg/dL. Ela é assintomática, com índice de massa corporal pré-gestacional de 27 kg/m² e história familiar de diabetes tipo 2. Ao exame, está normotensa, com altura uterina compatível e crescimento fetal adequado. A interpretação correta é

Comentário

No teste oral de tolerância à glicose com 75 g na gestação, basta um valor alterado, seja o de jejum, o de uma hora ou o de duas horas, para firmar o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional, sendo o valor de uma hora acima do ponto de corte suficiente neste caso. Considerar o exame normal pela glicemia de jejum ignora os demais pontos. Diabetes prévio exigiria jejum igual ou superior a 126 mg/dL ou outros critérios. Repetir o teste atrasa o início do tratamento.

Questão 142 de 196

Puérpera de 32 anos, com diagnóstico de diabetes mellitus gestacional tratado com insulina durante a gestação, comparece à Unidade Básica de Saúde na sexta semana pós-parto para consulta. Ela suspendeu a insulina logo após o parto e está assintomática, amamentando exclusivamente. Ao exame, apresenta índice de massa corporal de 29 kg/m², pressão arterial de 122x78 mmHg e exame físico normal. Ela pergunta se ainda precisa de algum cuidado relacionado ao diabetes. A conduta correta é

Comentário

Toda mulher com diabetes mellitus gestacional deve ser reclassificada entre 4 e 12 semanas após o parto, preferencialmente com teste oral de tolerância à glicose, e orientada sobre o risco aumentado de diabetes tipo 2 ao longo da vida, com rastreamento periódico e medidas preventivas. Dispensar a avaliação perde a oportunidade de diagnóstico precoce. Insulina profilática pós-parto não tem indicação. Aguardar nova gestação para reavaliar deixa anos sem rastreamento em população de alto risco.

Questão 143 de 196

Gestante de 31 anos, com 30 semanas, com diabetes mellitus gestacional em uso de insulina, comparece ao ambulatório e relata episódios de tremor, sudorese e tontura no meio da manhã, com melhora após ingerir alimentos. Ela mede a glicemia capilar nesses momentos e encontra valores em torno de 55 mg/dL. Ao exame, está bem, com pressão arterial de 116x72 mmHg, crescimento fetal adequado e sem outras queixas. As glicemias pós-prandiais estão dentro das metas e a de jejum está no limite inferior. A conduta correta é

Comentário

Hipoglicemias sintomáticas recorrentes exigem ajuste do esquema insulínico e da distribuição das refeições, além de orientação sobre reconhecimento e manejo, pois a hipoglicemia materna acarreta risco de queda, acidentes e comprometimento do bem-estar. Manter o esquema perpetua os episódios. Suspender a insulina compromete o controle glicêmico e expõe a macrossomia e complicações. Aumentar a dose agrava as hipoglicemias, sendo conduta oposta à necessária.

Questão 144 de 196

Gestante de 24 anos, com 36 semanas, com diabetes mellitus gestacional controlado apenas com dieta, comparece ao ambulatório para consulta. As glicemias capilares estão dentro das metas, o crescimento fetal está no percentil 55, o líquido amniótico é normal e a cardiotocografia é reativa. Ela é normotensa e não tem outras comorbidades. Ela pergunta como será o acompanhamento até o parto e se precisará de indução. A conduta correta quanto à vigilância e à resolução é

Comentário

No diabetes gestacional bem controlado apenas com dieta, sem macrossomia e sem outras complicações, o risco perinatal é próximo ao da população geral, sendo adequado manter vigilância e aguardar a evolução espontânea até o termo, com resolução em torno de 40 semanas. Induzir todas as pacientes com 37 semanas impõe prematuridade tardia sem benefício. Cesariana eletiva pelo diagnóstico isolado não tem indicação. Dispensar toda vigilância desconsidera a possibilidade de descompensação e de alterações do crescimento.

Questão 145 de 196

Gestante de 31 anos, com 25 semanas, comparece ao ambulatório de alto risco com diagnóstico de diabetes mellitus gestacional feito há duas semanas, em uso de dieta e monitorização capilar. Ela traz registro com glicemias de jejum entre 78 e 88 mg/dL e pós-prandiais de uma hora entre 118 e 132 mg/dL, com boa adesão à dieta e caminhadas diárias. Ao exame, está normotensa, com ganho ponderal adequado e altura uterina compatível. A conduta correta é

Comentário

Com metas glicêmicas atingidas por dieta e atividade física, mantém-se o tratamento não farmacológico com monitorização capilar regular e vigilância do crescimento fetal, reservando a insulina para falha das metas. Indicar insulina a todas as gestantes com diabetes gestacional expõe a hipoglicemia sem necessidade. A metformina é alternativa em situações selecionadas, não substituindo a dieta como primeira medida. Reduzir a monitorização a uma vez por semana impede detectar a perda de controle metabólico.

Questão 146 de 196

Gestante de 28 anos, com 32 semanas, com diabetes mellitus gestacional em uso de insulina, comparece ao ambulatório e traz ultrassonografia mostrando peso fetal no percentil 88, circunferência abdominal acima do percentil 90 e polidrâmnio leve. As glicemias pós-prandiais estão acima das metas em cerca de metade das medidas. Ela está normotensa, com ganho ponderal acima do recomendado e altura uterina maior que a esperada. Ela relata dificuldade de seguir o plano alimentar por trabalhar em turnos e por comer fora de casa com frequência. A pressão arterial é de 116x74 mmHg e a cardiotocografia é tranquilizadora, sem contrações. A conduta correta é

Comentário

Crescimento fetal acelerado com circunferência abdominal aumentada e polidrâmnio reflete controle glicêmico inadequado, indicando ajuste das doses de insulina, reforço da orientação nutricional e intensificação da monitorização e da vigilância fetal. Manter as doses perpetua a hiperglicemia e a macrossomia. Resolver a gestação com 32 semanas impõe prematuridade grave. Suspender a insulina agrava o descontrole metabólico e as repercussões fetais.

Questão 147 de 196

Gestante de 34 anos, com 38 semanas, com diabetes mellitus tipo 2 prévio em uso de insulina, é internada para indução do parto. A equipe planeja o controle glicêmico durante o trabalho de parto e a paciente pergunta se continuará usando a mesma dose de insulina. Ela está estável, com pressão arterial de 118x74 mmHg, glicemias capilares em torno de 100 mg/dL e cardiotocografia tranquilizadora. O colo tem índice de Bishop 6 e não há contraindicação ao parto vaginal. A conduta correta é

Comentário

Durante o trabalho de parto, a demanda de insulina cai e o risco de hipoglicemia aumenta, exigindo monitorização glicêmica frequente e ajuste de insulina e de infusão de glicose conforme protocolo, mantendo euglicemia, o que reduz hipoglicemia neonatal. Manter a dose habitual sem monitorização expõe a hipoglicemia materna. Suspender toda insulina sem monitorização pode levar a hiperglicemia e cetose. Aumentar a dose no periparto contraria a redução fisiológica da necessidade.

Questão 148 de 196

Puérpera de 32 anos, no quarto mês após o parto, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta e relata que teve diabetes gestacional tratado com insulina, com resolução após o parto. Ela realizou o teste oral de tolerância à glicose no puerpério, com resultado normal, e pergunta se precisa continuar sendo acompanhada ou se pode considerar o problema resolvido. Ela está bem, com índice de massa corporal de 29 kg/m², pressão arterial de 124x78 mmHg e amamentando exclusivamente. Não há outras comorbidades conhecidas. A orientação correta é

Comentário

A mulher com antecedente de diabetes gestacional mantém risco substancialmente aumentado de diabetes tipo 2 ao longo da vida, mesmo com reclassificação normal no puerpério, exigindo rastreamento periódico e orientação sobre alimentação, atividade física e controle do peso. Encerrar o seguimento perde a oportunidade de prevenção. Repetição mensal do teste é desnecessária. Metformina contínua sem indicação clínica não é conduta recomendada de forma universal.

Questão 149 de 196

Uma gestante de 30 anos, com 25 semanas, índice de massa corporal pré-gestacional de 31 kg/m² e mãe com diabetes tipo 2, comparece à consulta de pré-natal na unidade básica de saúde. A glicemia de jejum do primeiro trimestre foi de 88 mg/dL. Ela está assintomática, com pressão arterial normal e ganho ponderal adequado, e pergunta se precisa de novo exame. A gestante tem pressão arterial de 118x74 mmHg, altura uterina compatível com a idade gestacional e ultrassonografia com crescimento fetal adequado. Qual é a conduta correta?

Comentário

O rastreamento do diabetes gestacional se faz com teste oral de tolerância à glicose com 75 g entre 24 e 28 semanas em gestantes com glicemia de jejum inicial normal, período em que a resistência insulínica placentária se manifesta, sobretudo em gestante com obesidade e história familiar. Glicemia normal no primeiro trimestre não afasta o diagnóstico que surge adiante. Hemoglobina glicada não tem acurácia adequada para o diagnóstico na gestação. Glicemia capilar domiciliar serve ao controle após o diagnóstico, não à confirmação diagnóstica.

Questão 150 de 196

Mulher, 33 anos, G2P1, com 25 semanas, realiza teste oral de tolerância à glicose com 75 g. Glicemia de jejum 88 mg/dL, glicemia de 1 hora 190 mg/dL e glicemia de 2 horas 145 mg/dL. Na primeira consulta, a glicemia de jejum havia sido de 89 mg/dL. IMC pré-gestacional de 27 kg/m², histórico de recém-nascido anterior de 4.100 g. PA 118/74 mmHg, sem queixas. Qual a interpretação correta do exame?

Comentário

O diagnóstico é de diabetes mellitus gestacional, pois basta um valor igual ou superior aos pontos de corte do teste com 75 g — jejum de 92 mg/dL, 1 hora de 180 mg/dL e 2 horas de 153 mg/dL —, e a glicemia de 1 hora de 190 mg/dL ultrapassa o limite. Considerar o teste normal ignora esse critério de valor único. Classificar como diabetes diagnosticado na gestação exigiria jejum igual ou acima de 126 mg/dL, 2 horas igual ou acima de 200 mg/dL ou hemoglobina glicada igual ou acima de 6,5%, patamares não atingidos, e o número de valores alterados não define essa categoria. A sobrecarga de 100 g pertence ao antigo esquema em duas etapas, não adotado no rastreamento vigente. Chamar de intolerância sem repercussão contraria a associação do quadro com macrossomia, distócia e hipoglicemia neonatal, exigindo tratamento.

Questão 151 de 196

Mulher, 30 anos, G2P1, com 28 semanas e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional há 3 semanas, em dieta fracionada e caminhada diária. Traz perfil glicêmico domiciliar: jejum entre 98 e 104 mg/dL e pós-prandial de 1 hora entre 145 e 160 mg/dL, com mais de 30% dos valores acima da meta. IMC 29 kg/m², PA 118/74 mmHg. Ultrassom com circunferência abdominal fetal no percentil 82. Qual a conduta correta?

Comentário

Iniciar insulinoterapia é a conduta correta, pois as metas do diabetes gestacional — jejum abaixo de 95 mg/dL e pós-prandial de 1 hora abaixo de 140 mg/dL — não foram alcançadas após duas semanas de terapia nutricional adequada, e a insulina é o tratamento de escolha por não atravessar a placenta. Manter apenas dieta por mais quatro semanas prolonga a hiperglicemia em fase crítica de crescimento fetal, com circunferência abdominal já no percentil 82. A glibenclamida atravessa a placenta e associa-se a maior hipoglicemia neonatal e macrossomia, não sendo primeira escolha. A hemoglobina glicada não é o parâmetro de decisão terapêutica no diabetes gestacional, pois se altera tardiamente e sofre influência da hemodiluição. Restringir carboidratos a menos de 20% do valor calórico induz cetose materna, potencialmente lesiva ao desenvolvimento neurológico fetal.

Questão 152 de 196

Mulher, 35 anos, teve diabetes mellitus gestacional tratado com insulina, com parto há 7 semanas de recém-nascido de 3.900 g. Amamenta exclusivamente e suspendeu a insulina logo após o parto. Está assintomática, IMC 28 kg/m², PA 120/78 mmHg. Tem mãe e irmã com diabetes tipo 2. Pergunta na consulta de revisão puerperal se precisa de algum exame de acompanhamento e por quanto tempo. Qual a conduta de rastreamento correta?

Comentário

Realizar teste oral de tolerância à glicose com 75 g entre 4 e 12 semanas após o parto e manter rastreamento periódico ao longo da vida, em geral a cada 1 a 3 anos, é a conduta correta, pois cerca de metade dessas mulheres desenvolve diabetes tipo 2 em 10 anos, e o risco aqui é ainda maior pela necessidade de insulina, pela obesidade e pela história familiar. Dispensar exames assume erroneamente que a alteração se resolve por completo. Glicemia capilar semanal por três meses não é estratégia validada nem substitui a reclassificação com sobrecarga. Condicionar a hemoglobina glicada ao ganho de peso deixa de identificar mulheres que evoluem sem alteração ponderal. Esperar a próxima gestação abandona o intervalo em que a prevenção é mais eficaz.

Questão 153 de 196

Mulher, 35 anos, gesta 2 para 1, com 26 semanas de idade gestacional confirmada por ultrassonografia de primeiro trimestre, comparece à consulta de pré-natal na UBS. Antecedente de macrossomia fetal na gestação anterior. IMC pré-gestacional 29 kg/m². Traz teste oral de tolerância à glicose com 75 g: jejum 88 mg/dL, 1 hora 192 mg/dL e 2 horas 148 mg/dL. Pressão arterial 118/72 mmHg, altura uterina compatível. Qual a conduta correta?

Comentário

No teste com 75 g na gestação, basta um valor alterado para o diagnóstico, e o corte de 1 hora é 180 mg/dL, ultrapassado pelo valor de 192 mg/dL, o que define diabetes mellitus gestacional; a conduta inicial é terapia nutricional com automonitorização da glicemia capilar, reservando insulina para falha do controle. Considerar o exame normal ignora o valor de 1 hora acima do corte. Diabetes prévio diagnosticado na gestação exigiria jejum igual ou acima de 126 mg/dL, glicada de 6,5% ou mais ou glicemia casual acima de 200 mg/dL, e o jejum de 88 mg/dL afasta essa categoria. A glicada não é usada para diagnosticar diabetes gestacional, pois sofre interferência da hemodiluição e do turnover eritrocitário na gravidez. Prescrever apenas dieta sem monitorização impede saber se a meta glicêmica foi atingida e retarda a introdução de insulina quando necessária.

Questão 154 de 196

Mulher, 34 anos, G2P1, com diabetes mellitus gestacional bem controlado apenas com dieta, glicemias dentro das metas, chega às 38 semanas. Peso fetal estimado no percentil 55, índice de líquido amniótico de 12 cm, Doppler normal, cardiotocografia categoria I. PA 116/72 mmHg, sem comorbidades. Colo com Bishop de 5. Pergunta se precisará antecipar o parto por causa do diabetes. Qual a conduta correta?

Comentário

Manter conduta expectante com vigilância da vitalidade e do crescimento, podendo aguardar até cerca de 40 a 41 semanas, é a conduta correta no diabetes gestacional bem controlado apenas com dieta, sem macrossomia nem outras complicações, situação de risco próximo ao da população geral. Indicar cesariana eletiva é injustificado, pois o diabetes não contraindica o parto vaginal e a via depende da estimativa de peso e das condições obstétricas. Resolver com 38 semanas todo diabetes gestacional é generalização incorreta, sendo essa antecipação reservada aos casos em uso de insulina, com mau controle ou com macrossomia. Chegar a 42 semanas ultrapassa o limite recomendado mesmo em gestações de baixo risco. A amniocentese para maturidade pulmonar caiu em desuso e não orienta a decisão nesse contexto.

Questão 155 de 196

Mulher, 31 anos, com diabetes mellitus tipo 1 em uso de insulina em múltiplas doses, admitida em trabalho de parto ativo com 39 semanas. Glicemia capilar de admissão 172 mg/dL. PA 118/74 mmHg, FC 92 bpm, cardiotocografia categoria I, dilatação de 6 cm. A equipe discute o manejo glicêmico intraparto, considerando o risco de hipoglicemia neonatal associado à hiperglicemia materna durante o parto. Qual a conduta correta?

Comentário

Manter a glicemia materna em faixa estreita, entre cerca de 70 e 110 mg/dL, com insulina intravenosa em infusão contínua associada a soro glicosado e monitorização capilar horária, é a conduta correta, pois a hiperglicemia materna intraparto estimula o pâncreas fetal e é o principal determinante da hipoglicemia neonatal nas primeiras horas de vida. Permitir glicemias até 250 mg/dL expõe o recém-nascido a esse risco e ainda favorece a acidose. Manter apenas a insulina de ação prolongada sem monitorização é inadequado, pois a demanda cai de forma abrupta e imprevisível durante o trabalho de parto. Hipoglicemiantes orais não têm papel no controle intraparto. Corrigir apenas acima de 300 mg/dL é patamar inaceitável para essa finalidade.

Questão 156 de 196

Mulher, 32 anos, G2P1, com 27 semanas e diabetes mellitus gestacional, mantém glicemias de jejum entre 96 e 102 mg/dL apesar de dieta adequada e atividade física por 2 semanas. IMC 34 kg/m², PA 118/76 mmHg. Refere fobia importante de agulhas e dificuldade financeira para manter a cadeia de frio da insulina em casa. Peso fetal no percentil 60, líquido amniótico normal, sem outras comorbidades. Qual a orientação correta sobre as opções farmacológicas?

Comentário

A orientação correta é que a insulina permanece como primeira escolha por não atravessar a placenta, enquanto a metformina é alternativa aceitável em situações selecionadas, como dificuldade de adesão ou obesidade, informando-se que ela atravessa a placenta, que os dados de segurança a longo prazo ainda são discutidos e que parcela relevante das pacientes precisará de insulina complementar. Afirmar que a metformina é contraindicada por causar malformações é incorreto, pois não há evidência de teratogenicidade. A glibenclamida associa-se a mais macrossomia e hipoglicemia neonatal, não sendo primeira escolha. Dizer que a metformina substitui integralmente a insulina em qualquer nível de hiperglicemia ignora as taxas de falha. Condicionar o tratamento à macrossomia é erro, pois o objetivo é justamente prevenir esse desfecho.

Questão 157 de 196

Mulher, 35 anos, G3P2, com 9 semanas, IMC pré-gestacional de 38 kg/m², antecedente de diabetes gestacional em duas gestações e recém-nascido anterior de 4.400 g. Mãe e irmão com diabetes tipo 2. PA 128/82 mmHg. Traz glicemia de jejum de 118 mg/dL (VR < 92) colhida há 1 semana e hemoglobina glicada de 6,1% (VR até 5,7%). Nega sintomas de hiperglicemia. Qual a conduta correta?

Comentário

A conduta correta é repetir a glicemia de jejum para confirmação e, mantendo-se o valor entre 92 e 125 mg/dL no 1º trimestre, firmar o diagnóstico de diabetes gestacional já nesse período, iniciando terapia nutricional, monitorização e tratamento farmacológico se necessário, dado o perfil de altíssimo risco desta paciente. Aguardar 24 semanas retarda o tratamento em quem já preenche critério diagnóstico. Afirmar que a glicemia de jejum não é válida antes de 20 semanas é incorreto, pois ela integra o rastreio da primeira consulta. Diagnosticar diabetes prévio exigiria jejum igual ou superior a 126 mg/dL, glicada igual ou superior a 6,5% ou glicemia casual acima de 200 mg/dL com sintomas, patamares não atingidos. A frutosamina não é exame recomendado para diagnóstico nesse contexto.

Questão 158 de 196

Mulher, 32 anos, G2P1, com diabetes mellitus tipo 1, observa que a necessidade diária de insulina, que havia caído no 1º trimestre, dobrou entre 24 e 34 semanas, e que logo após o parto a demanda caiu abruptamente para valores próximos aos de antes da gestação. Está com 36 semanas, PA 118/74 mmHg, hemoglobina glicada 6,2% (VR até 5,7%) e feto com peso no percentil 70. Qual explicação fisiológica está correta?

Comentário

A explicação correta é que hormônios de origem placentária, sobretudo o lactogênio placentário humano, além de progesterona, cortisol e prolactina, promovem resistência insulínica crescente a partir do 2º trimestre, exigindo aumento progressivo das doses até o termo, com queda abrupta da demanda logo após a dequitação, quando essa fonte hormonal é removida. Afirmar que a placenta destrói a insulina materna é incorreto como explicação principal do fenômeno clínico observado. O feto não suprime a produção materna de insulina, e a queda inicial de demanda decorre do maior consumo de glicose e do aumento da sensibilidade. A resistência não aumenta após o parto, e a prolactina no puerpério associa-se inclusive a maior risco de hipoglicemia em lactantes. A perda sanguínea do parto não explica a mudança metabólica.

Questão 159 de 196

Serviço de pré-natal de alto risco revisa as complicações maternas e perinatais associadas ao diabetes mellitus gestacional, buscando justificar a intensificação do rastreio e do tratamento em sua população, com alta prevalência de obesidade e de captação tardia. A discussão inclui desfechos do periparto, do recém-nascido e do seguimento materno a longo prazo. Assinale o desfecho que NÃO se associa tipicamente ao diabetes gestacional.

Comentário

Malformações cardíacas e síndrome de regressão caudal não se associam tipicamente ao diabetes gestacional, e sim ao diabetes pré-gestacional mal controlado, pois dependem de hiperglicemia durante a organogênese, período anterior ao surgimento do diabetes gestacional. A macrossomia fetal com distócia de ombro é consequência clássica da hiperinsulinemia fetal. A hipoglicemia neonatal decorre do hiperinsulinismo após a interrupção da oferta materna de glicose. Pré-eclâmpsia e polidrâmnio são complicações reconhecidas. O diabetes mellitus tipo 2 materno no seguimento ocorre em cerca de metade das mulheres em dez anos.

Questão 160 de 196

Gestante de 30 anos, com 27 semanas e IMC pré-gestacional de 28 kg/m², recebe diagnóstico de diabetes mellitus gestacional após teste oral de tolerância à glicose com 75 g: jejum 96 mg/dL, 1 hora 192 mg/dL e 2 horas 148 mg/dL. Está assintomática, com PA 118x74 mmHg e crescimento fetal no percentil 60. Qual a conduta inicial correta?

Comentário

A terapia nutricional com fracionamento das refeições, controle da qualidade dos carboidratos e prática de atividade física é o tratamento inicial do diabetes gestacional, suficiente para a maioria das pacientes. Iniciar insulina de imediato é excessivo sem antes testar a resposta metabólica às medidas não farmacológicas, salvo hiperglicemias muito elevadas. Prescrever 800 kcal ao dia impõe restrição calórica grave, com risco de cetose e comprometimento do crescimento fetal. Retirar totalmente os carboidratos não é recomendado, pois eles devem compor cerca de 40 a 50% do valor energético, com foco em fibras e baixo índice glicêmico. Repetir o teste e postergar o tratamento é conduta inadequada, já que o diagnóstico está estabelecido pelo valor de uma hora acima do corte.

Questão 161 de 196

Gestante de 34 anos, com 30 semanas e diabetes gestacional em tratamento dietético há duas semanas, traz o diário glicêmico. Jejum entre 88 e 94 mg/dL; uma hora após as refeições entre 132 e 168 mg/dL, com metade dos valores acima da meta. Está assintomática, ganhou 2 kg em quatro semanas, e a estimativa de peso fetal está no percentil 82. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Com metade das glicemias pós-prandiais acima da meta, após adesão à dieta, e crescimento fetal acelerado, a insulinoterapia é a conduta indicada, ajustada ao período do dia em que ocorre o descontrole. Manter apenas dieta por mais quatro semanas prolonga a exposição fetal à hiperglicemia justamente quando o crescimento acelera. Iniciar metformina como regra inverte a hierarquia terapêutica na gestação, em que a insulina é a primeira escolha por segurança e eficácia. Reduzir a frequência das medidas em paciente com controle inadequado retira a informação necessária para o ajuste do tratamento. Programar cesariana com 37 semanas por percentil 82 é conduta desproporcional, pois esse valor não caracteriza macrossomia nem justifica antecipar o parto.

Questão 162 de 196

Gestante de 36 anos, com 9 semanas, IMC de 33 kg/m² e história familiar de diabetes, traz exames da primeira consulta: glicemia de jejum de 132 mg/dL, confirmada em nova coleta com 129 mg/dL, e hemoglobina glicada de 6,8%. Nega poliúria ou polidipsia. PA 128x80 mmHg. Qual o diagnóstico e a conduta corretos?

Comentário

Glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dL confirmada, com hemoglobina glicada acima de 6,5%, na primeira metade da gestação caracteriza diabetes franco, e não gestacional, o que impõe tratamento imediato e rastreio de retinopatia, nefropatia e avaliação cardiovascular. Classificar como diabetes gestacional e apenas repetir o teste no segundo trimestre atrasa o tratamento e ignora o critério diagnóstico já preenchido. Chamar de glicemia de jejum alterada é incorreto, pois essa categoria termina em 125 mg/dL. Atribuir o resultado à resistência insulínica fisiológica é insustentável, uma vez que essa resistência se instala no segundo trimestre e não eleva a glicada a esse patamar. Rotular como pré-diabetes sem seguimento subestima um diagnóstico com implicações para malformações fetais e desfechos perinatais.

Questão 163 de 196

Gestante de 31 anos, com 29 semanas e diabetes gestacional, mantém glicemias pós-prandiais elevadas apesar de dieta adequada. Ela recusa insulina por medo de agulhas e pergunta sobre comprimidos. Não há disfunção renal ou hepática. Estimativa de peso fetal no percentil 70, líquido amniótico normal. Assinale a alternativa correta sobre os antidiabéticos orais nessa situação.

Comentário

A glibenclamida atravessa a placenta em grau relevante e associa-se a maior ocorrência de hipoglicemia neonatal e macrossomia em comparação com a insulina, o que a coloca em posição desfavorável e reforça a insulina como tratamento de escolha. Afirmar que ela não atravessa a placenta é justamente o conceito antigo que os estudos posteriores desmentiram. Considerar a metformina formalmente contraindicada é excessivo, pois ela pode ser alternativa em situações selecionadas, embora também atravesse a placenta. Atribuir eficácia superior aos orais contraria a evidência disponível, em que a insulina alcança melhor controle com previsibilidade de dose. Dizer que a insulina é contraindicada no terceiro trimestre inverte a prática, pois é exatamente nesse período que a necessidade de insulina mais aumenta.

Questão 164 de 196

Unidade básica de saúde em município do interior não dispõe de teste oral de tolerância à glicose com 75 g e tem acesso apenas à glicemia de jejum. Uma gestante de 28 anos, com 25 semanas, apresenta glicemia de jejum de 98 mg/dL, sem sintomas, IMC de 26 kg/m² e sem antecedentes de diabetes na família. Qual a conduta correta segundo a estratégia de viabilidade financeira e disponibilidade?

Comentário

Na estratégia de viabilidade financeira e disponibilidade parcial, glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dL, mesmo isolada, é suficiente para diagnosticar diabetes gestacional, o que se aplica ao valor de 98 mg/dL apresentado. Considerar o rastreamento negativo por falta do teste com 75 g deixaria de tratar uma gestante já diagnosticada. Repetir a glicemia em quatro semanas atrasa o tratamento sem alterar o critério, que já foi preenchido. A hemoglobina glicada não é exame confirmatório de diabetes gestacional, pela baixa sensibilidade nesse contexto. Reservar o encaminhamento a valores acima de 126 mg/dL confunde o corte de diabetes franco com o corte diagnóstico do diabetes gestacional.

Questão 165 de 196

Puérpera de 32 anos, com diagnóstico de diabetes mellitus gestacional tratado com insulina, encontra-se no segundo dia após parto vaginal. As glicemias capilares no puerpério estão normais, sem uso de insulina. Ela pergunta se poderá amamentar normalmente, se precisará continuar a dieta e quais cuidados deve manter no futuro, considerando que sua mãe e sua irmã têm diabetes tipo 2 diagnosticado antes dos 50 anos. Qual a orientação correta?

Comentário

O aleitamento materno reduz o risco materno de diabetes tipo 2 e melhora o perfil metabólico, devendo ser estimulado, associado à reavaliação glicêmica entre seis e doze semanas de puerpério e ao seguimento periódico. Contraindicar o aleitamento é o oposto da recomendação e não encontra respaldo. Manter insulina durante a lactação em paciente com glicemias normais expõe a puérpera a hipoglicemia sem indicação. Dispensar reavaliação futura ignora que essas mulheres têm risco substancialmente maior de desenvolver diabetes tipo 2 ao longo da vida. Iniciar metformina para todas as puérperas não é conduta padronizada, sendo reservada a casos com pré-diabetes e outros fatores de risco.

Questão 166 de 196

Mulher, 30 anos, gesta 2 para 1, em pré-natal na unidade básica, com 25 semanas de gestação. Nega diabetes prévio. Na primeira consulta, com 9 semanas, a glicemia de jejum foi de 88 mg/dL. IMC pré-gestacional 27 kg/m². PA 112x70 mmHg, FC 84 bpm. Altura uterina compatível com a idade gestacional, batimentos cardíacos fetais de 148 bpm. Qual a conduta de rastreamento indicada neste momento?

Comentário

O rastreamento do diabetes gestacional entre 24 e 28 semanas, em gestante com glicemia de jejum inicial normal, é feito com teste oral de tolerância à glicose com 75 gramas e três coletas, e a paciente está exatamente nessa janela. A hemoglobina glicada não é validada para diagnóstico de diabetes gestacional por sofrer influência das alterações hematológicas da gravidez. O perfil de glicemia capilar serve ao controle de quem já tem o diagnóstico, não ao rastreamento. Repetir apenas a glicemia de jejum no terceiro trimestre perde casos com alteração pós-sobrecarga, que são a maioria. A sobrecarga de 100 gramas em quatro coletas é estratégia antiga, abandonada no protocolo vigente.

Questão 167 de 196

Gestante de 29 anos, com 28 semanas, realizou teste oral de tolerância à glicose com 75 g: jejum 96 mg/dL (VR < 92), 1 hora 190 mg/dL (VR < 180) e 2 horas 150 mg/dL (VR < 153). Iniciou terapia nutricional fracionada e caminhadas diárias há 2 semanas. O perfil glicêmico atual mostra jejum entre 98 e 104 mg/dL e valores de 1 hora pós-prandial entre 145 e 158 mg/dL. Exame obstétrico e ultrassonografia sem alterações. Qual a conduta?

Comentário

As metas do diabetes gestacional são jejum abaixo de 95 mg/dL e uma hora pós-prandial abaixo de 140 mg/dL; como ambas foram ultrapassadas após duas semanas adequadas de terapia nutricional, a conduta é iniciar insulinoterapia, tratamento de escolha na gestação. Manter apenas a dieta por mais quatro semanas prolonga a exposição fetal à hiperglicemia e aumenta o risco de macrossomia. A glibenclamida não é primeira escolha, pois atravessa a placenta e mostrou desfechos neonatais inferiores aos da insulina. Interromper a gestação com 34 semanas não tem indicação, já que o descontrole glicêmico se trata, não se resolve por antecipação do parto prematuro. A dapagliflozina é contraindicada na gravidez, sem dados de segurança fetal.

Questão 168 de 196

Mulher, 33 anos, teve diabetes mellitus gestacional tratado com insulina até o parto, ocorrido há 8 semanas. A insulina foi suspensa no puerpério imediato e as glicemias capilares domiciliares têm ficado abaixo de 110 mg/dL. Está amamentando, com índice de massa corporal de 29 kg/m² e PA de 118/74 mmHg. Tem mãe e irmã com diabetes tipo 2. Comparece à consulta de revisão puerperal e pergunta se precisa de algum exame. Qual a conduta?

Comentário

Mulheres com diabetes gestacional devem ser reavaliadas entre a sexta e a décima segunda semana pós-parto com teste oral de tolerância à glicose com 75 g, exame mais sensível que a glicemia de jejum isolada para identificar pré-diabetes e diabetes persistente, com seguimento periódico depois, pois o risco de diabetes tipo 2 é elevado. Dispensar qualquer exame ignora que parte das mulheres mantém alteração glicêmica após o parto. A hemoglobina glicada isolada tem menor sensibilidade nesse período e pode ser influenciada pelas alterações hematológicas da gestação e do puerpério. Reiniciar insulina profilática não tem indicação em paciente com glicemias normais. Reavaliar apenas após dez anos desconsidera o risco expressivo já nos primeiros anos.

Questão 169 de 196

Gestante sem diabetes prévio recebe diagnóstico confirmado de diabetes gestacional no rastreio de 26 semanas. Após orientação nutricional e atividade adequada, suas glicemias continuam repetidamente acima das metas. Qual mecanismo explica melhor o quadro?

Comentário

Hormônios da gestação aumentam a demanda de insulina e podem revelar capacidade secretória limitada. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/what-is-diabetes/gestational

Questão 170 de 196

Comentário

Hiperglicemia diagnosticada no contexto gestacional exige controle para reduzir complicações maternas e fetais. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/what-is-diabetes/gestational

Questão 171 de 196

Comentário

Falha das medidas iniciais justifica escalonamento; a necessidade de insulina não dispensa alimentação e seguimento. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/what-is-diabetes/gestational

Questão 172 de 196

Comentário

A avaliação deve seguir critérios gestacionais e diferenciar diabetes prévio não reconhecido. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/what-is-diabetes/gestational

Questão 173 de 196

Teste de 75 g mostra jejum de 100, 1 hora de 183 e 2 horas de 164 mg/dL, sem critérios de diabetes manifesto e com uso dos limiares OMS. Qual providência é indicada pelo achado apresentado?

Comentário

Os valores alterados são compatíveis com diabetes gestacional. Nos critérios OMS para 75 g, um valor alterado pode estabelecer diabetes gestacional: jejum 92–125, 1 hora ≥180 ou 2 horas 153–199 mg/dL, sem critérios de diabetes manifesto. Referência: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-NMH-MND-13.2

Questão 174 de 196

Gestante tem teste de 75 g com jejum de 88, 1 hora de 165 e 2 horas de 160 mg/dL, segundo critérios OMS. Qual providência é indicada pelo achado apresentado?

Comentário

A glicemia de 2 horas estabelece o diagnóstico de diabetes gestacional. Nos critérios OMS para 75 g, um valor alterado pode estabelecer diabetes gestacional: jejum 92–125, 1 hora ≥180 ou 2 horas 153–199 mg/dL, sem critérios de diabetes manifesto. Referência: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-NMH-MND-13.2

Questão 175 de 196

Gestante realiza teste de 75 g com jejum de 97, 1 hora de 160 e 2 horas de 130 mg/dL. A equipe utiliza os critérios OMS descritos nas alternativas. Qual providência é indicada pelo achado apresentado?

Comentário

O valor de jejum está na faixa diagnóstica de diabetes gestacional. Nos critérios OMS para 75 g, um valor alterado pode estabelecer diabetes gestacional: jejum 92–125, 1 hora ≥180 ou 2 horas 153–199 mg/dL, sem critérios de diabetes manifesto. Referência: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-NMH-MND-13.2

Questão 176 de 196

No teste oral de 75 g, gestante apresenta jejum de 89, 1 hora de 190 e 2 horas de 135 mg/dL, usando critérios OMS. Qual providência é indicada pelo achado apresentado?

Comentário

O valor de 1 hora ultrapassa o limiar diagnóstico. Nos critérios OMS para 75 g, um valor alterado pode estabelecer diabetes gestacional: jejum 92–125, 1 hora ≥180 ou 2 horas 153–199 mg/dL, sem critérios de diabetes manifesto. Referência: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-NMH-MND-13.2

Questão 177 de 196

Após gestação com diabetes gestacional, mulher normaliza a glicemia no puerpério e pergunta se pode abandonar o acompanhamento metabólico. Qual informação deve orientar o seguimento a longo prazo?

Comentário

O antecedente permanece relevante e justifica acompanhamento e medidas de prevenção após a gestação. Referência: NIDDK/NIH. Definition & Facts of Gestational Diabetes. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/what-is-diabetes/gestational/definition-facts

Questão 178 de 196

Gestante pergunta por que precisa acompanhar glicemias se não sente sede ou mal-estar. A equipe explica os objetivos do cuidado. Qual desfecho está relacionado à hiperglicemia gestacional e justifica o acompanhamento?

Comentário

A hiperglicemia na gestação está associada a maior crescimento fetal e a alterações metabólicas do recém-nascido, incluindo hipoglicemia. Referência: NIDDK/NIH. Definition & Facts of Gestational Diabetes. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/what-is-diabetes/gestational/definition-facts

Questão 179 de 196

Após receber diagnóstico de diabetes gestacional, uma mulher passa a pular refeições e reduzir intensamente a ingestão. Apresenta perda de peso e cetonas na urina. Qual interpretação orienta melhor a revisão do plano alimentar?

Comentário

O controle glicêmico deve preservar ingestão adequada; jejum e restrição excessiva podem aumentar produção de cetonas. Referência: NIDDK/NIH. Managing & Treating Gestational Diabetes. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/what-is-diabetes/gestational/management-treatment

Questão 180 de 196

Gestante com diabetes gestacional registra medidas pós-prandiais sem anotar o horário das refeições ou das coletas. Algumas foram feitas após uma hora e outras após duas, mas todas foram comparadas a uma única meta. Qual correção melhora a interpretação do diário?

Comentário

Metas de uma e de duas horas são diferentes; o registro padronizado do momento da coleta permite interpretar o controle. Referência: NIDDK/NIH. Managing & Treating Gestational Diabetes. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/what-is-diabetes/gestational/management-treatment

Questão 181 de 196

Gestante de 26 semanas realiza TOTG de 75 g. Considere diagnóstico com pelo menos um valor ≥ 92 em jejum, ≥ 180 em 1 h ou ≥ 153 mg/dL em 2 h. Como classificar a curva?

Comentário

94 mg/dL ultrapassa 92, mesmo com os demais abaixo dos limites.

Questão 182 de 196

Qual ponto da curva é responsável pelo diagnóstico segundo os limites 92/180/153 mg/dL?

Comentário

A glicemia de jejum é 94.

Questão 183 de 196

Em paciente com a curva apresentada, sem hiperglicemia importante ou contraindicação, qual componente integra o cuidado inicial?

Comentário

A necessidade de medicação é avaliada pela evolução e pelas metas.

Questão 184 de 196

Após parto de gestante com a curva diagnóstica mostrada, qual princípio de acompanhamento metabólico é correto?

Comentário

Diabetes gestacional aumenta risco futuro de diabetes.

Questão 185 de 196

Qual mecanismo fetal explica o risco de crescimento excessivo se a alteração metabólica ilustrada persistir sem controle?

Comentário

A glicose materna atravessa a placenta e estimula o pâncreas fetal.

Questão 186 de 196

Na representação materno-placentária, moléculas maiores permanecem no compartimento materno enquanto o substrato energético passa ao feto. Qual princípio explica o uso de insulina quando indicada na gestação?

Comentário

O controle reduz a exposição fetal à glicose.

Questão 187 de 196

O esquema destaca a relação entre placenta e pâncreas fetal no diabetes materno. Após o clampeamento do cordão, qual alteração neonatal pode decorrer da manutenção transitória da secreção fetal de insulina?

Comentário

Cessa o aporte placentário de glicose enquanto a insulina neonatal pode permanecer elevada.

Questão 188 de 196

Adotando os cortes de 92, 180 e 153 mg/dL, com um valor alterado suficiente, como classificar os resultados?

Comentário

Jejum e 2 horas ultrapassam os cortes; não é necessário que todos os valores se alterem.

Questão 189 de 196

Qual medida da curva supera 153 mg/dL às 2 horas?

Comentário

O valor de 2 horas é 157 mg/dL.

Questão 190 de 196

Por que esses resultados não dispensam reavaliação glicêmica após o parto?

Comentário

Diabetes gestacional identifica risco metabólico e exige seguimento e avaliação pós-parto conforme protocolo.

Questão 191 de 196

Qual medida não ultrapassa o corte informado para seu tempo?

Comentário

150 mg/dL está abaixo do corte de 180 mg/dL para 1 hora.

Questão 192 de 196

Qual exame está representado?

Comentário

Foram medidas glicemias antes e após carga oral de 75 g.

Questão 193 de 196

No esquema, o substrato que atravessa a placenta é a glicose e o pâncreas fetal responde com insulina. Qual efeito do excesso crônico desse estímulo é esperado? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A hiperinsulinemia fetal tem efeito anabólico.

Questão 194 de 196

Qual compartimento precisa ter sua glicemia controlada para reduzir o estímulo inicial mostrado? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A disponibilidade materna de glicose influencia a oferta transplacentária.

Questão 195 de 196

Um feto apresenta crescimento excessivo no contexto do mecanismo desenhado. Qual associação neonatal merece vigilância mesmo após parto sem complicação mecânica? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A transição pós-natal remove o aporte materno enquanto o efeito insulínico pode continuar.

Questão 196 de 196

Uma gestante receia usar insulina porque a figura mostra hiperinsulinemia fetal. Qual explicação diferencia corretamente tratamento e mecanismo? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Controlar a glicemia materna reduz o estímulo fetal, sem pressupor passagem significativa de insulina materna.

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite os cortes sem consultar, nesta ordem: os três desfechos da glicemia de jejum da primeira consulta (abaixo de 92 / 92 a 125 / a partir de 126) e o que cada faixa define; os três valores do TOTG 75 g (92, 180, 153) e quantos precisam estar alterados; os dois valores que fecham diabetes diagnosticado na gestação no TOTG (jejum a partir de 126, 2 horas a partir de 200); e as três metas de controle (jejum abaixo de 95, 1 hora abaixo de 140, 2 horas abaixo de 120). Depois responda a duas perguntas de fronteira: por que a 2ª hora tem teto de 199 e a 1ª hora não tem teto nenhum? E o que muda no cuidado quando o diagnóstico é diabetes diagnosticado na gestação em vez de DMG?

em 30 dias

Reconstrua o algoritmo inteiro em uma folha, dos dois esquemas ao pós-parto, e cheque cinco pontos: (1) os dois esquemas de rastreamento com suas taxas de detecção — 100% e 86% — e a causa que o documento nomeia para existirem dois; (2) o gatilho de farmacoterapia (30% ou mais dos valores fora da meta) e o gatilho fetal (circunferência abdominal acima do percentil 75), mais a dose inicial de insulina (0,5 UI/kg/dia pelo peso atual); (3) quando começa cada peça da vigilância fetal — movimentos fetais aos 28, cardiotocografia aos 34 se não farmacológico e aos 32 se farmacológico — e as duas que NÃO são rotina (Doppler de artéria umbilical e ecocardiografia fetal); (4) as três faixas de peso fetal estimado (abaixo de 4.000 / 4.000 a 4.500 / a partir de 4.500 g) e o que cada uma determina, mais o momento do parto por classe e qualidade do controle; (5) a reclassificação de seis a oito semanas com TOTG 75 g, o que NÃO se pede nela (hemoglobina glicada) e o que vem depois de um resultado normal (avaliação anual pelo resto da vida). Se travar em algum, o buraco é de decoreba do número, não de raciocínio — volte só à tabela.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Gestante de 29 anos, 26 semanas, chega ao ambulatório de pré-natal trazendo o resultado do teste oral de tolerância à glicose com 75 g que fez na semana passada. Está preocupada porque a cunhada 'tomou injeção a gestação inteira' e quer saber se vai precisar também. Traz também o cartão da gestante com a glicemia de jejum da primeira consulta. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.