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Emergências psiquiátricas: o teto que acaba em uma hora e o relógio que corre ao contrário
Emergências psiquiátricas, agitação psicomotora e síndrome neuroléptica maligna
Contenção, tratamento da agitação e comunicações obrigatórias
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 40 anos, com esquizofrenia, iniciou haloperidol há 5 dias com aumento recente da dose. É trazido à emergência por familiares com febre alta, rigidez muscular acentuada ('em cano de chumbo'), alteração do nível de consciência e sudorese profusa. Ao exame: T 40,1 °C, PA 160/95 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 ipm. Laboratório: CPK 8.500 U/L, leucocitose. Qual é o diagnóstico e a conduta MAIS adequada?
Como esse tema cai
Este capítulo trata das duas emergências que dividem a mesma ampola: a agitação psicomotora, que o antipsicótico encerra, e a síndrome neuroléptica maligna, que o antipsicótico abre. Entra a aritmética da tranquilização rápida — dose, intervalo de repetição e teto diário —, o reconhecimento da síndrome contra os três quadros que a imitam, a régua da contenção física e os dois prazos de comunicação da Lei nº 10.216/2001. Sai tudo o que é manejo crônico.
O capítulo de esquizofrenia e transtornos psicóticos manda estes três assuntos para cá com todas as letras, e é dele que vem o pano de fundo de quase toda vinheta: o paciente da síndrome neuroléptica maligna costuma ser o paciente psicótico em ajuste de dose. Dele ficam a régua de tempo do diagnóstico, a escada de antipsicóticos e o critério que libera a clozapina.
Ao capítulo de transtorno afetivo bipolar e mania este devolve o número que falta. Aquele capítulo reproduz o item 8 do protocolo brasileiro, que obriga a colher história familiar ou prévia de síndrome neuroléptica maligna antes de introduzir antipsicótico, e não diz por quê. A série brasileira de dezoito casos consecutivos responde: quatro deles tinham transtorno bipolar — o segundo diagnóstico de base mais frequente, atrás apenas dos cinco de esquizofrenia. O item 8 não pergunta por educação; pergunta porque mais de um em cada cinco casos brasileiros da síndrome — quatro em dezoito, 22,2% — saiu de um paciente bipolar, e é um artigo que aquele capítulo não cita.
O manejo do delirium no idoso, dentro e fora do hospital, mora nos capítulos de geriatria e do paciente internado, e é lá que a contenção mecânica aparece com mais frequência em todo o acervo. Deste capítulo aqueles levam o teto de duas horas e o que a prática brasileira mediu contra ele. A agitação da abstinência alcoólica, em que o benzodiazepínico vem antes do antipsicótico, fica no capítulo de transtornos por uso de álcool.
A arquitetura da rede — reforma psiquiátrica, centros de atenção psicossocial e rede de atenção psicossocial — é do capítulo próprio; daqui saem apenas os dois relógios de comunicação da lei. A discussão ética da coerção e da capacidade fica em medicina legal e bioética; deste capítulo vai para lá a aritmética que faz um prazo vencer antes do outro. O mecanismo do bloqueio dopaminérgico, a acatisia e a distonia como efeitos de receptor são do capítulo de antipsicóticos do ciclo básico, e a bromocriptina como agonista dopaminérgico aparece aqui só na função que a síndrome lhe dá.
O que muda decisão
Uma ampola encerra uma crise e abre a outra
Quase todo material separa a agitação psicomotora da síndrome neuroléptica maligna, e a separação é um erro de arquitetura. Nas vinhetas brasileiras de prova as duas costumam ser o mesmo paciente em dois dias diferentes: o haloperidol que encerrou a agitação de segunda-feira é o que abre a rigidez de quarta. A série brasileira mais bem descrita do assunto fecha essa porta com um número que não deixa margem — dos dezoito casos consecutivos analisados, todos os dezoito estavam ligados à introdução do fármaco ou ao aumento da dose nos três meses anteriores. Nenhum surgiu do nada.
O diagnóstico daquela série foi feito pelos critérios de Levenson, publicados em 1985: exposição a antagonista dopaminérgico, rigidez muscular, hipertermia e disfunção autonômica, com o laboratório mostrando creatinofosfoquinase elevada, leucocitose e alteração de enzimas hepáticas. A tétrade que a prova cobra é essa, e ela é reconhecível de fora: alteração do estado mental, alteração motora, disautonomia e febre. Na série brasileira, o início em todos os casos incluiu alteração do estado mental — agitação ou apatia — e rigidez, com a hipertermia vindo depois.
O que a prova de fato testa é a fronteira, e são três os quadros que disputam a mesma vinheta. A síndrome serotoninérgica exige dois agentes serotoninérgicos e traz hiperreatividade neuromuscular: clônus, mioclonia e hiperreflexia, com predomínio em membros inferiores, mais midríase e diarreia. A distonia aguda aparece horas a dias depois de um antipsicótico de alta potência, é focal — torcicolo, crise oculógira —, cursa sem febre e sem elevação de creatinofosfoquinase. A hipertermia maligna pertence ao centro cirúrgico e ao gatilho anestésico, halogenados e succinilcolina. A rigidez da síndrome neuroléptica maligna é generalizada, plástica, com reflexos normais ou diminuídos — o oposto do padrão serotoninérgico.
A consequência prática é uma só, e ela é a decisão que o acervo de questões cobra mais do que qualquer outra: retirar o agente. Suporte intensivo — hidratação vigorosa para proteger o rim da mioglobinúria, resfriamento, monitorização — vem junto. O adjuvante farmacológico vem depois, e vem menos vezes do que o aluno imagina.
A permissão de repetir e o teto que a consome
A tabela de medicações intramusculares da diretriz brasileira de agitação psicomotora traz o haloperidol numa linha só, com cinco números: dose de 2,5 a 10 mg, efeito inicial em 30 minutos, meia-vida de 15 a 37 horas, pode repetir a cada 30 minutos, máximo de 30 mg em vinte e quatro horas. Duas dessas informações estão na mesma linha e só concordam dentro de um horizonte que nenhuma delas declara.
Faça a conta pelos extremos da faixa de dose. Começando com 10 mg, o teto diário comporta três aplicações: às zero, aos trinta e aos sessenta minutos. A permissão de repetir a cada meia hora se esgota em uma hora, e sobram vinte e três horas de dia sem haloperidol disponível. Começando com 2,5 mg, o mesmo teto comporta doze aplicações, a última aos trezentos e trinta minutos — cinco horas e meia de permissão. A escolha da primeira dose faz a mesma linha da mesma tabela valer entre sessenta minutos e cinco horas e meia, uma diferença de 5,5 vezes, e a linha não diz isso.
Isso só vira decisão porque a diretriz tem uma regra de sequência explícita: se for preciso repetir, use o mesmo medicamento até atingir a dose máxima diária; só então tente um medicamento diferente. Quer dizer que a primeira dose não escolhe apenas a intensidade — escolhe a hora em que você será obrigado a trocar de molécula, e trocar de molécula numa emergência psiquiátrica é justamente o que a diretriz pede para evitar, porque a polifarmácia amplia efeitos adversos.
A vinheta que aparece: homem de vinte e quatro anos, trazido pela polícia às vinte e duas horas, desescalonamento verbal fracassado, recusa a via oral. Recebe 10 mg de haloperidol intramuscular, repetidos às vinte e duas e trinta e às vinte e três horas. Às vinte e três e trinta a agitação retorna. O aluno que pede a quarta ampola está pedindo o quadragésimo miligrama de um dia de trinta. O erro não é de farmacologia — é de leitura: ele leu pode repetir a cada trinta minutos como permissão permanente, quando o teto da mesma linha já havia sido gasto em uma hora.
Os tetos que faltam e os que mudam de valor
Corra a coluna do teto diário nas duas tabelas parenterais da diretriz e uma molécula se destaca por ausência. O midazolam é a única que aparece com um traço no lugar do número, e aparece assim nas duas vias: intramuscular, até 15 mg, meia-vida de noventa a cento e cinquenta minutos, repetível a cada trinta minutos, teto não declarado; intravenoso, 2,5 a 10 mg, efeito em cinco minutos, repetível a cada quinze minutos, teto não declarado. Todas as outras linhas trazem um número em miligramas.
O detalhe importa porque a combinação mais rápida da tabela intramuscular é justamente haloperidol com midazolam — efeito inicial em vinte minutos, contra trinta do haloperidol isolado — e a célula de teto dessa linha diz, literalmente, trinta miligramas para o haloperidol. O teto cobre um dos dois fármacos. Levando a regra de sequência a sério e escolhendo o canto barato da faixa, 2,5 mg de haloperidol com 15 mg de midazolam a cada trinta minutos, chega-se ao teto do haloperidol na décima segunda aplicação, cinco horas e meia depois, tendo administrado 180 mg de midazolam — um número que nenhuma célula da tabela proíbe. A coluna de efeitos adversos daquela mesma linha diz sedação excessiva; a linha do midazolam isolado diz depressão respiratória.
Do outro lado está o teto que existe mas muda de valor conforme a via. O haloperidol tem 30 mg em vinte e quatro horas pela via intramuscular e 20 mg pela intravenosa, onde a dose por aplicação é de 5 mg repetível a cada trinta minutos — quatro aplicações, teto alcançado em noventa minutos. Dois terços do teto intramuscular, no mesmo fármaco e no mesmo dia. E a tabela intravenosa vem encimada pela frase de que a diretriz não recomenda a via intravenosa por questões de segurança: é uma tabela que existe para descrever o que a literatura mediu, não para autorizar.
A regra que fecha o assunto é curta e o aluno a atropela com frequência: a diretriz não recomenda misturar vias de administração, dar via oral e intramuscular ao mesmo tempo, porque a absorção e o início de efeito ocorrem em momentos diferentes e a monitorização fica impossível. E, antes de tudo isso, a preferência declarada é pela via oral sempre que possível — inclusive comprimido orodispersível e solução oral —, com a parenteral reservada à recusa ou à impossibilidade. O objetivo nomeado é acalmar sem sedar: paciente calmo e ainda responsivo, não paciente dormindo.
Dezoito brasileiros e uma régua de 1985
A série brasileira de referência reuniu dezoito pacientes consecutivos com diagnóstico estabelecido de síndrome neuroléptica maligna em dois serviços terciários de neurologia de Curitiba, ao longo de vinte e cinco anos, de 1985 a 2010. A divisão dá 0,72 caso por ano somando os dois hospitais — é esse número, e não o adjetivo rara, que diz o que a raridade significa na prática de quem atende.
Doze dos dezoito (66,67%) eram mulheres, com média de idade de 49,5 anos e faixa de 18 a 81. Os diagnósticos de base foram cinco esquizofrenias, quatro transtornos bipolares, três demências, dois delirium, duas encefalites após transplante de medula óssea, uma psicose do lúpus e uma psicose no curso de esclerose múltipla. A distribuição desmente a versão simplificada de que a síndrome é doença de paciente esquizofrênico: pouco mais de um quarto dos casos tinha esse diagnóstico, e a metade da série carregava alguma outra razão para estar recebendo um bloqueador dopaminérgico.
O laboratório da série é o achado mais útil para a prova. A creatinofosfoquinase estava significativamente elevada em dezoito de dezoito — cem por cento. A creatinina estava elevada em onze (61,1%) e a leucocitose com desvio à esquerda apareceu em onze (61,1%) também. Quer dizer: a lesão renal e o hemograma alterado, que a vinheta usa como confirmação, faltam em quase quatro de cada dez casos reais; a enzima muscular não faltou em nenhum. Uma vinheta sem creatinina alterada não afasta o diagnóstico; uma vinheta com creatinofosfoquinase normal é um problema.
O relógio da síndrome tem duas leituras que convivem sem se contradizer. A série mostra que todos os casos se ligaram a introdução ou aumento de dose nos três meses anteriores; a literatura que ela cita concentra a maioria bem mais perto do início, com 90% dentro de duas semanas do começo do antipsicótico. Três meses é a janela em que se deve procurar o gatilho na anamnese; duas semanas é onde ele quase sempre está. E há a forma menos comum, que a prova cobra por exclusão: a síndrome também ocorre após retirada abrupta de agente dopaminérgico, e nesse caso o gatilho é o inverso do habitual.
O adjuvante que a série brasileira não usou
A introdução daquele artigo descreve o tratamento em uma frase: retirada do antipsicótico ou de outro agente causador, suporte, e uso ocasional de fármacos como o agonista dopaminérgico bromocriptina e o dantroleno. Guarde o advérbio, porque o resultado do próprio artigo o quantifica.
Dos dezoito pacientes, sete (38,9%) receberam bromocriptina. Os outros onze (61,1%) receberam outros fármacos, e o artigo os nomeia: amantadina, levodopa, diazepam e pramipexol. O dantroleno não aparece em nenhum dos dezoito tratamentos. A palavra ocorre uma única vez no artigo inteiro, na lista da introdução, e some do relato do que os pacientes de fato receberam. A série é neurológica e a preferência por dopaminérgicos — amantadina, levodopa, pramipexol — reflete quem a escreveu, mas o fato permanece: o relaxante muscular que as vinheta brasileiras fazem o aluno nomear é o que aquela casuística nacional não registrou ter usado.
Isso não torna o dantroleno errado. Torna explícita a hierarquia que o acervo de questões já cobra: a intervenção comum aos dezoito foi retirada do agente mais suporte, e o adjuvante veio depois, em parte dos casos, variando com o serviço. As alternativas de prova que oferecem dantroleno e/ou bromocriptina estão certas quando a pergunta é qual adjuvante; estão erradas quando substituem a suspensão. O erro caro é o inverso do que parece: não é esquecer o dantroleno, é chegar nele antes de ter suspendido o haloperidol.
O desfecho fecha a lógica. Houve um óbito entre os dezoito, que o artigo imprime como 5,5% e que a divisão exata coloca em 5,56%, contra a estimativa de mortalidade de cerca de 10% que o mesmo artigo cita da literatura. As duas não se contradizem: com dezoito casos, um único óbito é perfeitamente compatível com uma letalidade de dez por cento — a diferença cabe inteira dentro da incerteza de um denominador desse tamanho. O que a série mostra não é que a síndrome mata menos; é que uma casuística de dezoito não tem como responder essa pergunta.
Duas linhagens de incidência na mesma folha
O mesmo artigo de cinco páginas informa a incidência da síndrome duas vezes, com números que não se parecem. Na introdução: as estimativas variam de 0,01 a 3,23 — sem unidade escrita na frase, embora o contexto seja percentual —, e a variação é atribuída aos critérios diagnósticos e às práticas de prescrição. Na discussão: estima-se que 0,5 a 1% dos pacientes expostos a antipsicóticos desenvolverão a síndrome.
A tentação é chamar isso de contradição. Antes, olhe a bibliografia de cada frase. A faixa larga cita quatro revisões publicadas entre 1993 e 2010; a faixa estreita cita o artigo original de 1960 que descreveu o haloperidol e o próprio Levenson de 1985. As duas listas de referências não compartilham um único item. Não são duas medições do mesmo objeto: são duas escolas, uma fundadora e outra revisora, e o artigo declara qual é a variável que abre a faixa — o critério diagnóstico adotado.
A diferença de amplitude conta o resto da história. De 0,01 a 3,23 há um fator de 323 vezes; de 0,5 a 1, um fator de 2. Uma estimativa que varia trezentas vezes conforme quem conta não é uma estimativa de frequência da doença, é uma medida de quanto o rótulo depende da régua. O achado que a literatura mais recente reforça vai na mesma direção: em séries que reauditaram prontuários codificados como síndrome neuroléptica maligna, a maioria esmagadora dos casos não preenchia os critérios formais quando reavaliada.
O que fazer com isso numa prova é simples e vale a pena decorar como postura, não como número: enunciado que fornece uma incidência está citando uma escola, e a alternativa correta será a que reproduz o documento que a banca invocou. Nenhum dos dois pares de números está errado. O aluno que memoriza um e rejeita o outro não está defendendo um fato — está defendendo uma bibliografia.
Os denominadores que trocam de dono
Ainda no mesmo artigo, três frases sobre a mesma coisa dão três números. O resumo diz que mais de dois terços dos casos usavam antipsicótico clássico, e imprime 68%. A discussão diz que, na amostra, 32% usavam a classe mais nova. E os resultados dizem, sem porcentagem, que oito pacientes estavam em uso de agentes mais novos. Oito de dezoito é 44,4%, não 32%.
A reconciliação está na tabela de fármacos, e ela é limpa. A tabela não conta pacientes: conta citações de fármaco. Cinco dos dezoito pacientes usavam mais de um agente ao mesmo tempo — três usavam dois, um usava três e um usava quatro —, de modo que dezoito pacientes geraram 25 citações de sete moléculas diferentes. Na tabela, os típicos somam 17 e os atípicos somam 8. Daí saem exatamente os dois números publicados: 17 sobre 25 dá 68% e 8 sobre 25 dá 32%.
Portanto 32% é uma proporção de prescrições vestida com a roupa de uma proporção de pacientes. A frase da discussão diz na nossa amostra, 32% estavam tomando essa classe mais nova, e o sujeito da frase são pacientes, não receitas. A resposta correta para a pergunta que a frase parece responder é 44,4%. É o mesmo numerador — oito — com o denominador trocado.
Há ainda uma pista de que a tabela é a versão boa. O texto corrido lista o haloperidol com dez citações; a tabela lhe dá onze. Some a lista do texto: dez de haloperidol, cinco de risperidona, três de clorpromazina, duas de levomepromazina, duas de olanzapina, uma de tioridazina e uma de quetiapina somam 24 — e o próprio parágrafo anuncia 25. A tabela, com onze de haloperidol, soma 25 e reproduz os 68% e os 32% impressos no resumo e na discussão. A prosa perdeu uma unidade num único algarismo, e é a tabela que governa. Numa prova, a armadilha se monta sozinha: pede-se a proporção de pacientes em antipsicótico atípico, o aluno lembra do 32% que leu, e responde a pergunta errada com um número verdadeiro.
Duas horas no papel, duzentas e duas acima de quatro horas
A recomendação número sete da diretriz brasileira é curta: contenções são usadas apenas com prescrição médica e por período finito, em princípio não superior a duas horas. A mesma diretriz cita, como evidência da prática nacional, um estudo transversal de um hospital psiquiátrico público de Belo Horizonte que analisou 740 contenções entre setembro de 2011 e agosto de 2012.
A distribuição de duração daquele estudo tem quatro faixas: de zero a sessenta minutos, 97 contenções (13,1%); de sessenta e um a duzentos e quarenta minutos, 228 (30,8%); acima de duzentos e quarenta minutos, 202 (27,3%); e sem informação de duração, 213 (28,8%). As quatro somam 740 e cem por cento, o que confirma que estamos lendo o denominador certo. Mas repare no que as faixas não conseguem fazer: o teto da diretriz é de 120 minutos, e a faixa do meio vai de 61 a 240 — ela atravessa o teto. As bandas da medição não têm o corte da recomendação.
A consequência é aritmética. Apenas a primeira faixa está comprovadamente dentro do teto: 97 contenções, 13,1% do total. As 228 da faixa do meio podem estar dentro ou fora, e não há como saber. No melhor cenário possível, 43,9% cumpriram a regra; no cenário verificável, 13,1%. A diretriz cita esse estudo para dizer que muitos pacientes ficaram contidos por mais de duzentos e quarenta minutos, 27,3% — e duzentos e quarenta minutos é exatamente o dobro do teto que ela própria estabelece três parágrafos adiante.
E os 27,3% são a leitura generosa. O cálculo usa 740 no denominador, o que trata as 213 contenções sem duração registrada como se fossem curtas. Entre os registros que declaram quanto tempo duraram — 740 menos 213, ou 527 —, as que passaram de quatro horas são 202, isto é, 38,3%. Mais de uma em cada três, e não pouco mais de uma em cada quatro. Convertendo em relógio: 740 contenções em trezentos e sessenta e seis dias dão uma a cada 11,9 horas; as 202 longas dão uma a cada 43,5 horas, pouco menos de dois dias. Belo Horizonte tinha 2.315.560 habitantes no Censo de 2022, e um único hospital público produziu o equivalente a 32 contenções por cem mil habitantes por ano — número que superestima a taxa, porque a clientela do hospital não se limita ao município. A técnica mais usada foi a de quatro pontos, 354 procedimentos (47,8%), seguida da de cinco pontos, 235 (31,8%).
A janela cega e a conta que não fecha
O protocolo de sinais vitais da contenção tem três momentos definidos: logo ao ser contido, aos 30 minutos e na retirada. O estudo brasileiro encontrou registro completo dos três em 40,8% dos casos — cerca de 302 das 740 contenções. As outras 438 (59,2%) chegaram ao fim com a folha incompleta.
O desenho do próprio protocolo explica parte do problema. Só o segundo momento está preso a um relógio; o terceiro está preso a um evento, a retirada. Numa contenção que vá até o teto de duas horas, isso cria um intervalo de 90 minutos sem aferição entre a segunda e a terceira checagem. Numa das 202 que passaram de quatro horas, o intervalo passa de 210 minutos. A densidade de vigilância cai exatamente à medida que o risco sobe — quanto mais longa a contenção, mais tempo sem ninguém olhar.
O que cresce nessa janela está na lista de complicações da própria diretriz: lesão ortopédica, desidratação, trombose, asfixia, morte e rabdomiólise. E o exame que enxerga rabdomiólise é a creatinofosfoquinase — a mesma enzima que a tabela de exames complementares da diretriz indica, entre outras finalidades, para a síndrome neuroléptica maligna. É, aliás, a única vez em que a síndrome é nomeada nas duas partes inteiras da diretriz brasileira de agitação: uma célula, numa tabela de laboratório, dizendo para que serve uma dosagem. O documento que ensina a sedar não ensina a reconhecer a síndrome que a sedação pode desencadear; ele só diz qual exame a enxerga.
A conta dos eventos adversos merece ser refeita à mão. O estudo informa que 56,2% dos pacientes não apresentaram nenhum evento, que para 42,6% não houve informação registrada e que 0,4% teve desidratação anotada. As três somam 99,2%, deixando oito décimos de ponto — cerca de seis das 740 — fora da itemização. Mais grave que a sobra é o denominador: 42,6% de 740 são 315 fichas sem nada escrito, restando 425 fichas que dizem alguma coisa. Dessas, 416 dizem sem eventos — ou seja, 97,9% dos documentados, não 56,2% de todos. A leitura tranquilizadora precisa de um denominador que a frase não nomeia, e a leitura preocupada — quarenta e quatro por cento tiveram algo — é, na maior parte, os quarenta e três por cento sobre quem ninguém escreveu. Os 0,4% de desidratação são três pacientes em doze meses, num serviço em que duzentas e duas contenções passaram de quatro horas.
Os dois relógios da lei, e o que muda antes das 48 horas
A Lei nº 10.216/2001 define as três modalidades num parágrafo único do artigo 6º, e a definição é por consentimento, não por gravidade: voluntária é a que se dá com o consentimento do usuário; involuntária, a que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; compulsória, a determinada pela Justiça. Pedido da família não torna a internação voluntária — torna-a involuntária, e é o erro que mais aparece em vinheta de pais que levam o filho ao pronto-socorro.
Feita essa escolha, o artigo 8º, §1º manda a internação involuntária ser comunicada ao Ministério Público Estadual no prazo de setenta e duas horas, pelo responsável técnico do estabelecimento — e determina que o mesmo procedimento seja adotado na alta. Dois artigos adiante, o artigo 10 manda que evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica grave e falecimento sejam comunicados pela direção do estabelecimento aos familiares ou ao representante legal e à autoridade sanitária, no prazo máximo de vinte e quatro horas.
São dois relógios com destinatários diferentes, responsáveis diferentes e prazos diferentes, e nenhum dos dois artigos menciona o outro. A aritmética é imediata: uma intercorrência ocorrida na hora X da internação vence em X mais 24; a comunicação da própria internação vence em 72. A primeira vence antes da segunda sempre que X mais 24 for menor que 72, ou seja, sempre que X for menor que 48 horas. Para qualquer intercorrência clínica grave nos dois primeiros dias de uma internação involuntária, o aviso sobre o que aconteceu com o paciente é legalmente devido antes do aviso de que o paciente foi internado.
Não é uma curiosidade de calendário: é exatamente onde a síndrome mora. O paciente chega agitado, é internado sem consentimento, recebe ou tem aumentado o antipsicótico, e a literatura coloca noventa por cento dos casos dentro de duas semanas do início — com as vinhetas brasileiras concentrando a rigidez entre vinte e quatro e quarenta e oito horas depois de a dose subir. O quadro que torna a internação juridicamente reportável pode, portanto, ser reportado depois do quadro que quase matou o paciente. Numa prova, o erro que o aluno marca é trocar os dois prazos de lugar, ou atribuir as setenta e duas horas à Justiça: as setenta e duas horas são da involuntária e o destinatário é o Ministério Público Estadual; o juiz aparece na compulsória, e a comunicação em vinte e quatro horas vai para a autoridade sanitária e para a família.
As réguas, em ordem de uso
Três tabelas resolvem quase toda vinheta do tema: a que diz quanto tempo dura a permissão de repetir, a que separa os quatro quadros com febre e rigidez, e a que guarda os dois prazos da lei.
- 1Antes de qualquer fármaco, tente o desescalonamento verbal e ofereça a via oral. A diretriz declara preferência pela via oral sempre que possível e o objetivo nomeado é acalmar sem sedar — paciente calmo e ainda responsivo.
- 2Escolhida a via parenteral, escolha também o horizonte. A dose inicial define quando o teto diário chega: 10 mg de haloperidol intramuscular esgotam os 30 mg do dia em uma hora; 2,5 mg os esgotam em cinco horas e meia.
- 3Não misture vias. Dar via oral e intramuscular ao mesmo tempo é desaconselhado porque a absorção e o início de efeito ocorrem em momentos diferentes e a monitorização fica impossível.
- 4Precisando repetir, esgote o mesmo fármaco até o teto diário antes de trocar de molécula. Trocar antes é polifarmácia; trocar depois é o que a diretriz manda.
- 5Diante de febre com rigidez em paciente que teve antipsicótico introduzido ou aumentado, pense na síndrome e olhe os reflexos: normais ou diminuídos com rigidez plástica generalizada apontam a síndrome neuroléptica maligna; aumentados, com clônus, apontam a serotoninérgica.
- 6Confirmada a suspeita, a primeira ação é suspender o agente. Suporte — hidratação vigorosa, resfriamento, monitorização — vem no mesmo movimento. Bromocriptina e dantroleno são adjuvantes de caso grave ou refratário, nunca substitutos da suspensão.
- 7Se houve contenção física, o teto é de duas horas em princípio, e os sinais vitais se aferem em três momentos: ao conter, aos 30 minutos e na retirada.
- 8Sendo internação involuntária, comunique ao Ministério Público Estadual em 72 horas — e lembre que qualquer intercorrência clínica grave tem prazo próprio de 24 horas, para a autoridade sanitária e para a família.
O teto diário e quanto tempo ele dura
| Esquema e via | Dose por aplicação | Repetir a cada | Teto em 24 h | Quando o teto chega |
|---|---|---|---|---|
| Haloperidol, intramuscular | 2,5 a 10 mg | 30 min | 30 mg | 60 min se a primeira dose for de 10 mg; 5 h 30 min se for de 2,5 mg |
| Haloperidol, intravenoso | 5 mg | 30 min | 20 mg | 90 min — e a diretriz desaconselha esta via |
| Haloperidol com midazolam, intramuscular | 2,5 mg mais 7,5 a 15 mg | 30 min | 30 mg, só para o haloperidol | 5 h 30 min com 2,5 mg, tendo dado até 180 mg de midazolam |
| Haloperidol com prometazina, intramuscular | 2,5 a 10 mg mais 25 a 50 mg | 30 min | 30 mg e 100 mg | 60 min na dose máxima dos dois |
| Midazolam isolado, intramuscular | até 15 mg | 30 min | não declarado | não há teto a alcançar |
Quatro quadros com febre e rigidez
| Quadro | Gatilho | Achado motor | Reflexos | Creatinofosfoquinase |
|---|---|---|---|---|
| Síndrome neuroléptica maligna | antipsicótico introduzido ou com dose aumentada | rigidez plástica generalizada, em cano de chumbo | normais ou diminuídos | muito elevada — 18 de 18 na série brasileira |
| Síndrome serotoninérgica | dois agentes serotoninérgicos associados | clônus e mioclonia, predomínio em membros inferiores | aumentados | normal ou pouco elevada |
| Distonia aguda | antipsicótico de alta potência, horas a dias | espasmo focal: torcicolo, crise oculógira | normais | normal |
| Hipertermia maligna | halogenados e succinilcolina, em centro cirúrgico | rigidez com trismo | normais | muito elevada |
Dois prazos na mesma lei
| Evento | Artigo | Prazo | Quem comunica | A quem |
|---|---|---|---|---|
| Internação involuntária, e também sua alta | art. 8º, §1º | 72 horas | responsável técnico do estabelecimento | Ministério Público Estadual |
| Intercorrência clínica grave, acidente, evasão, transferência, falecimento | art. 10 | 24 horas | direção do estabelecimento | familiares ou representante legal, e autoridade sanitária |
| Internação compulsória | art. 9º | sem prazo próprio na lei | determinada pelo juiz competente | o juiz decide considerando as condições de segurança |
A creatinofosfoquinase esteve elevada em dezoito de dezoito na série brasileira; creatinina e leucocitose, em onze de dezoito cada. Vinheta sem alteração renal não afasta o diagnóstico.
O midazolam é a única molécula das tabelas parenterais sem teto declarado em vinte e quatro horas, nas duas vias. Na combinação com haloperidol, o teto anunciado cobre apenas o haloperidol.
O haloperidol tem 30 mg por via intramuscular e 20 mg por via intravenosa no mesmo período de vinte e quatro horas — e a diretriz desaconselha a via intravenosa.
Duzentos e quarenta minutos, a faixa que o estudo brasileiro usa como corte superior, é o dobro do teto de duas horas que a própria diretriz recomenda.
A modalidade da internação se define pelo consentimento do usuário, não pela gravidade nem por quem pediu. Pedido da família em paciente que recusa é internação involuntária.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
De 0,01 a 3,23
A introdução da série brasileira registra que as estimativas variam de 0,01 a 3,23 conforme os critérios diagnósticos e as práticas de prescrição — um fator de 323 vezes entre os extremos.
Moscovich M et al. Neuroleptic malignant syndrome. Arq Neuropsiquiatr. 2011;69(5):751-755, introdução, citando quatro revisões publicadas entre 1993 e 2010.
De 0,5 a 1%
A discussão do mesmo artigo estima que 0,5 a 1% dos pacientes expostos a antipsicóticos desenvolverão a síndrome — um fator de 2 entre os extremos.
Moscovich M et al. Arq Neuropsiquiatr. 2011;69(5):751-755, discussão, citando o artigo original de 1960 sobre o haloperidol e Levenson (Am J Psychiatry, 1985).
Na prova
As duas frases estão no mesmo artigo de cinco páginas, e as listas de referências que as sustentam não compartilham um único item: a faixa larga vem de revisões, a estreita vem dos artigos fundadores. Não são duas medições em conflito, são duas escolas. Para identificar o recorte do avaliador, olhe o que o enunciado invoca: banca que cita a estimativa clássica está com o par 0,5 a 1%; banca que fala em variação conforme critério diagnóstico está com a faixa larga. E guarde a razão que o próprio artigo dá — o que abre a faixa é o critério adotado, não a doença.
32% — proporção de citações de fármaco
O resumo diz que mais de dois terços dos casos usavam antipsicótico clássico (68%) e a discussão diz que 32% usavam a classe mais nova. Os dois vêm da tabela de fármacos, que conta 25 citações em 18 pacientes: 17 típicos e 8 atípicos.
Moscovich M et al. Arq Neuropsiquiatr. 2011;69(5):751-755, resumo, discussão e Tabela 2.
44,4% — proporção de pacientes
Os resultados afirmam que oito pacientes estavam em uso de agentes mais novos. Oito entre dezoito pacientes é 44,4%, porque cinco pacientes usavam mais de um fármaco simultaneamente e geraram mais de uma citação cada.
Moscovich M et al. Arq Neuropsiquiatr. 2011;69(5):751-755, seção de resultados.
Na prova
Este não é um caso de fonte contra fonte, e sim de denominador trocado dentro da mesma fonte — mesmo numerador, oito, com bases diferentes. Para identificar o que a questão pede, leia o sujeito da frase: se o enunciado pergunta por pacientes, a resposta é 44,4%; se pergunta por prescrições ou por citações de fármaco, é 32%. A pista de que a tabela é a versão boa está na aritmética: a lista do texto corrido soma 24 citações, o parágrafo anuncia 25, e só a contagem da tabela reproduz os 68% e os 32% impressos.
27,3%, sobre todas as contenções
A diretriz brasileira relata que muitos pacientes ficaram contidos por mais de 240 minutos, 27,3%. O cálculo usa as 740 contenções no denominador, incluindo as 213 fichas que não registraram duração.
Baldaçara L et al. Braz J Psychiatry. 2019;41(2):153-167, seção de técnica da contenção física, citando Braga IP et al.
38,3%, sobre as que declaram duração
A tabela descritiva do estudo original mostra 202 contenções acima de 240 minutos e 213 sem informação de duração. Excluindo as fichas mudas, o denominador cai para 527 e a fração sobe para 38,3%.
Braga IP, de Souza JC, Leite MB, Fonseca VM, da Silva EM, Volpe FM. J Bras Psiquiatr. 2016;65(1):53-59, Tabela 1.
Na prova
As 213 fichas sem duração são 28,8% do total — uma fatia maior que a própria estatística relatada. Contá-las no denominador equivale a supô-las curtas. Para farejar o recorte do avaliador, repare em qual documento o enunciado se apoia: enunciado que reproduz a diretriz traz 27,3%; enunciado que descreve a tabela do estudo original permite as duas leituras e costuma cobrar a percepção de que há registro faltando. E note o que nenhuma das duas responde: o teto recomendado é de 120 minutos, e nenhuma faixa do estudo corta nesse valor.
Caso resolvido
- 1. A modalidade da internação, e o relógio que ela liga
- O paciente recusa o tratamento e quem pede é a família: pelo parágrafo único do artigo 6º, isso é internação involuntária, e não voluntária. O artigo 8º, §1º liga um cronômetro de setenta e duas horas para comunicação ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico. Contado a partir de segunda às 21 h, esse prazo vence quinta-feira às 21 h.
- 2. O quadro de quarta-feira, e o que ele não é
- Tétrade completa — hipertermia, rigidez plástica generalizada, disautonomia e alteração do nível de consciência — com creatinofosfoquinase muito elevada, leucocitose e rabdomiólise com lesão renal, em paciente que recebeu antipsicótico de alta potência há dois dias. É síndrome neuroléptica maligna. Não é serotoninérgica, porque não há agente serotoninérgico, não há clônus e os reflexos são normais em vez de aumentados. Não é distonia aguda, que é focal e cursa sem febre e sem enzima elevada. Não é meningoencefalite: o líquor é normal.
- 3. A primeira ação, e a ordem que ela impõe
- Suspender imediatamente o haloperidol e instituir suporte: hidratação venosa vigorosa para proteger o rim da mioglobinúria, resfriamento e monitorização, com leito de terapia intensiva. Bromocriptina e dantroleno ficam para caso grave ou refratário e nunca substituem a retirada — na série brasileira de dezoito casos, a suspensão foi a única intervenção presente em todos, sete receberam bromocriptina e nenhum recebeu dantroleno.
- 4. O segundo relógio, e a inversão
- A síndrome é uma intercorrência clínica grave: pelo artigo 10, a direção do estabelecimento deve comunicá-la aos familiares e à autoridade sanitária em vinte e quatro horas, ou seja, até quinta-feira às 3 h. A comunicação da internação ao Ministério Público só vence quinta às 21 h. A intercorrência ocorreu trinta horas após a admissão — dentro das quarenta e oito horas em que o segundo prazo vence antes do primeiro. As duas comunicações são independentes, têm destinatários e responsáveis diferentes, e ambas devem ser feitas.
- 5. O que deve constar da reintrodução, depois
- Recuperada a função renal e normalizada a enzima, a reintrodução de antipsicótico é decisão de outro momento e de outro prontuário — e passa a exigir, em qualquer protocolo brasileiro, o registro de história prévia de síndrome neuroléptica maligna antes de nova prescrição. Este episódio é agora um antecedente que muda todas as futuras.
Agora feche você
- achado
- Dois agentes serotoninérgicos associados há um dia — um inibidor seletivo da recaptação de serotonina e um opioide com ação serotoninérgica —, hiperreatividade neuromuscular com clônus e hiperreflexia de predomínio em membros inferiores, midríase, diarreia, tremor, febre baixa e disautonomia. A creatinofosfoquinase está pouco acima do valor de referência.
- o que isso caracteriza
- O padrão motor separa os dois quadros que a vinheta tenta confundir. A síndrome neuroléptica maligna exige um bloqueador dopaminérgico, dá rigidez plástica generalizada com reflexos normais ou diminuídos e leva a creatinofosfoquinase às casas dos milhares — nos dezoito casos da série brasileira, a enzima estava significativamente elevada em todos. Aqui não há antipsicótico, os reflexos estão aumentados, há clônus e a enzima está pouco alterada: é síndrome serotoninérgica.
- conduta
- Suspender os dois agentes causais, oferecer suporte com hidratação, resfriamento, monitorização e benzodiazepínico para a hiperatividade, e usar o antagonista específico de receptor 5-HT2A, a cipro-heptadina. Bromocriptina é agonista dopaminérgico e serve ao quadro de bloqueio dopaminérgico, não a este; dantroleno pertence à hipertermia maligna e aos casos graves da síndrome neuroléptica maligna; biperideno trata distonia e parkinsonismo medicamentosos; flumazenil reverte benzodiazepínico e pode precipitar convulsão.
Onde a banca derruba
- 1A permissão de repetir lida como permissão permanente A vinheta dá três doses de 10 mg de haloperidol intramuscular em uma hora e pergunta a conduta seguinte. O aluno lembra que a diretriz autoriza repetir a cada 30 minutos e pede a quarta ampola. A mesma linha da mesma tabela fixa o teto em 30 mg por dia, e três doses de 10 mg já o esgotaram: a quarta seria o quadragésimo miligrama de um dia de trinta. A regra de sequência manda esgotar o fármaco e então trocar de molécula, não insistir na mesma.
- 2Rigidez com febre lida como efeito extrapiramidal comum O enunciado descreve rigidez em paciente que teve o antipsicótico aumentado e oferece biperideno como conduta. Biperideno trata distonia aguda e parkinsonismo medicamentoso, que são focais ou plásticos sem febre, com creatinofosfoquinase normal e sem disautonomia. Com temperatura acima de 39 graus, taquicardia, sudorese e enzima muscular na casa dos milhares, manter o antipsicótico e dar anticolinérgico é manter o agente que está matando o paciente.
- 3Clônus e hiperreflexia atribuídos à síndrome neuroléptica maligna A vinheta traz febre, agitação, sudorese e taquicardia — e acrescenta clônus espontâneo, hiperreflexia, midríase e diarreia, num paciente em uso de dois serotoninérgicos e sem antipsicótico. O padrão motor é o oposto: a síndrome neuroléptica maligna dá rigidez plástica com reflexos normais ou diminuídos; a serotoninérgica dá hiperreatividade neuromuscular. O antídoto específico da segunda é a cipro-heptadina, e a bromocriptina, que é agonista dopaminérgico, não tem papel num quadro que não nasceu de bloqueio dopaminérgico.
- 4O adjuvante colocado antes da suspensão Alternativas que oferecem dantroleno ou bromocriptina soam técnicas e atraem quem quer parecer completo. A série brasileira de dezoito casos mostra a hierarquia real: a intervenção comum a todos foi retirada do agente mais suporte; bromocriptina apareceu em sete e o dantroleno não aparece no que nenhum dos dezoito recebeu. Alternativa que inclui o adjuvante e a suspensão está correta; alternativa que traz o adjuvante mantendo o antipsicótico é a mais perigosa da questão.
- 5O pedido da família confundido com consentimento Pais levam o filho adulto ao pronto-socorro, ele recusa tratamento e nega estar doente, e a alternativa oferece internação voluntária porque houve consentimento formal dos responsáveis. A lei define a modalidade pelo consentimento do usuário: sem ele e a pedido de terceiro, a internação é involuntária, com comunicação ao Ministério Público Estadual em setenta e duas horas. Compulsória é só a determinada pela Justiça — nunca a decidida pelo plantonista.
- 6A porcentagem tranquilizadora sobre o denominador errado O enunciado informa que 56,2% dos pacientes contidos não tiveram eventos adversos e pergunta o que concluir. A frase seguinte do mesmo estudo diz que para 42,6% não houve informação registrada. Sobre as fichas que dizem alguma coisa — 425 das 740 —, os sem evento são 97,9%. Os números não descrevem segurança nem risco: descrevem documentação, e a conclusão honesta é que quatro em cada dez contenções terminaram sem nada anotado.
Correta: hipertermia, rigidez em cano de chumbo, disautonomia, alteração de consciência e CPK muito elevada após início/aumento de antipsicótico definem síndrome neuroléptica maligna — a conduta é suspender o neuroléptico, medidas de suporte (resfriamento, hidratação) e, em casos graves, dantroleno ou bromocriptina. Síndrome serotoninérgica cursa com clônus e hiperreflexia por serotoninérgicos, não antipsicóticos, e não se mantém o agente. Catatonia não explica a CPK elevada e a disautonomia grave; aumentar antipsicótico piora a SNM. Sepse não justifica rigidez em cano de chumbo com CPK tão alta. Hipertermia maligna anestésica ocorre com anestésicos voláteis/succinilcolina, não haloperidol.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 40 anos com esquizofrenia iniciou haloperidol há 4 dias com aumento recente da dose. É levado ao PS com rigidez muscular intensa ('cano de chumbo'), hipertermia (T 40,1 °C), alteração do nível de consciência e instabilidade autonômica (PA lábil, taquicardia, sudorese profusa). Exames: CPK 8.500 U/L, leucocitose. Qual é a conduta imediata mais apropriada?
O quadro é síndrome neuroléptica maligna (SNM): rigidez em cano de chumbo, hipertermia, disautonomia, rebaixamento e CPK muito elevada após antipsicótico/aumento de dose. A prioridade é suspender o neuroléptico, resfriar, hidratar e dar suporte intensivo; em casos graves usa-se dantroleno (relaxante) e/ou bromocriptina (agonista dopaminérgico). Aumentar o haloperidol agrava. Lítio pode piorar/precipitar SNM. Succinilcolina é despolarizante e pode desencadear hipercalemia/hipertermia — contraindicada. Antibiótico isolado não trata a SNM, embora sepse deva ser afastada.
Mulher, 28 anos, com diagnóstico de esquizofrenia, em uso de haloperidol há 3 semanas com boa resposta dos sintomas psicóticos. É levada ao pronto-socorro com quadro iniciado há 24 horas de rigidez muscular intensa, temperatura de 39,8 °C, PA 160/100 mmHg, FC 130 bpm, sudorese profusa e rebaixamento do nível de consciência. Exames: CPK 6.200 U/L (VR até 200), leucócitos 15.000/mm³ (VR 4.000–11.000). Além de suspender imediatamente o antipsicótico e instituir medidas de suporte, qual é a conduta farmacológica mais apropriada?
Correta: o quadro (rigidez, hipertermia, disautonomia, alteração da consciência, CPK muito elevada e leucocitose após início recente de antipsicótico potente) é síndrome neuroléptica maligna. O manejo é suspender o neuroléptico, suporte intensivo (hidratação, resfriamento) e, nos casos moderados a graves, dantroleno (relaxante muscular direto) e/ou bromocriptina (agonista dopaminérgico). Reintroduzir o haloperidol perpetua e agrava a síndrome. Biperideno trata distonia/parkinsonismo extrapiramidal, não a SNM. Propranolol não reverte a rigidez de origem central da SNM. Lítio não tem papel e pode piorar a neurotoxicidade.
Homem, 32 anos, em uso de haloperidol de depósito há 2 semanas por esquizofrenia, é trazido ao pronto-socorro com quadro instalado nas últimas 48 horas de rigidez muscular generalizada intensa ("em cano de chumbo"), febre de 39,8 °C, sudorese profusa, taquicardia (FC 128 bpm), PA 160/100 mmHg e flutuação do nível de consciência. Exames: creatinofosfoquinase (CPK) 4.800 U/L (VR 24–195), leucócitos 15.200/mm³ (VR 4.000–11.000). Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: a tétrade rigidez "em cano de chumbo", hipertermia, disautonomia e alteração do nível de consciência, associada a CPK muito elevada e leucocitose, após introdução de antipsicótico (haloperidol), define a síndrome neuroléptica maligna (SNM). Síndrome serotoninérgica: também cursa com hipertermia e disautonomia, mas o quadro é de hiperreatividade neuromuscular (clônus, hiperreflexia, mioclonias) e decorre de agentes serotoninérgicos, não de antipsicóticos; a rigidez da SNM é hipertônica com hiporreflexia. Hipertermia maligna: desencadeada por anestésicos halogenados/succinilcolina em ambiente cirúrgico, não por neuroléptico. Catatonia letal: entra no diferencial, mas a relação temporal com o antipsicótico e a CPK elevada apontam SNM; catatonia idiopática não tem esse gatilho farmacológico. Encefalite límbica: cursa com sintomas neuropsiquiátricos subagudos e crises, sem a rigidez/CPK características e sem o vínculo com o neuroléptico.
Mulher, 45 anos, com transtorno depressivo maior em uso de sertralina, iniciou tramadol há 24 horas para lombalgia. É levada à emergência com agitação, sudorese, tremor, diarreia, midríase, hiperreflexia e clônus espontâneo mais intenso em membros inferiores, além de febre de 38,7 °C. FC 118 bpm, PA 150/95 mmHg. Não faz uso de antipsicóticos. CPK 320 U/L (VR 24–195). Qual é a conduta farmacológica específica mais apropriada, além de suspender os agentes causais e oferecer suporte?
Correta: o quadro (clônus, hiperreflexia, midríase, diarreia, tremor e agitação após associação de dois serotoninérgicos — sertralina + tramadol) caracteriza síndrome serotoninérgica; o antídoto específico é a cipro-heptadina (antagonista 5-HT2A), além de suspensão dos agentes e benzodiazepínicos/suporte. Dantrolene: usado na hipertermia maligna e casos graves de SNM, não é o específico aqui. Bromocriptina: agonista dopaminérgico empregado na SNM, cujo mecanismo é bloqueio dopaminérgico — contexto diferente (esta paciente não usa antipsicótico e tem hiperreflexia/clônus, não rigidez hipertônica). Fisostigmina: antídoto da síndrome anticolinérgica, que cursaria com pele seca, ausência de clônus e retenção urinária, não diarreia e sudorese. Flumazenil: reverte benzodiazepínicos e pode precipitar convulsões; sem papel aqui.
Homem, 24 anos, sem antecedentes psiquiátricos conhecidos, é trazido pela polícia por agitação psicomotora intensa, agressividade, fala desorganizada e comportamento imprevisível na via pública. Está inquieto, não coopera com a entrevista e há risco de auto e heteroagressão. Sinais vitais no acolhimento: PA 138/88 mmHg, FC 104 bpm, FR 18 ipm, SatO2 97%, T 36,9 °C, glicemia capilar 96 mg/dL. As técnicas de contenção verbal (desescalonamento) foram tentadas sem sucesso e o paciente recusa medicação oral. Qual é a conduta medicamentosa parenteral inicial mais adequada para o manejo da agitação neste cenário?
Correta: Na agitação psicomotora grave com falha do desescalonamento verbal e recusa da via oral, a tranquilização rápida parenteral de escolha é a associação de antipsicótico (haloperidol) com benzodiazepínico (midazolam ou lorazepam) por via intramuscular, que atua sobre agitação de causa psicótica e de intoxicação, com bom perfil de segurança e monitorização. Clorpromazina IV em bólus: risco elevado de hipotensão grave e arritmia; via/velocidade inadequadas na emergência. Contenção mecânica isolada: a contenção física é medida adjuvante e temporária, sempre acompanhada de sedação/tranquilização e reavaliação — nunca isolada e prolongada. Prometazina isolada: anti-histamínico usado como adjuvante (potencializa e reduz distonia), não como monoterapia para agitação grave. Diazepam IV em altas doses como monoterapia: absorção IM errática e risco de depressão respiratória com altas doses IV; benzodiazepínico isolado não cobre bem a agitação psicótica e não é a escolha de primeira linha em monoterapia aqui.
Homem, 28 anos, com esquizofrenia, iniciou haloperidol há 5 dias, com aumento de dose há 48 horas. É trazido pela família por confusão mental progressiva, rigidez muscular difusa em "cano de chumbo" e sudorese profusa. Ao exame: torporoso, PA 165/100 mmHg, FC 122 bpm, FR 26 ipm, SatO2 96%, T 39,8 °C, rigidez generalizada e mucosas secas. Exames: CK 4.850 U/L (VR até 200), leucócitos 16.500/mm3 (VR 4.000–11.000), creatinina 1,9 mg/dL (VR 0,7–1,3), sem sinais de infecção. A conduta imediata mais adequada é:
O quadro — uso recente/aumento de antipsicótico potente (haloperidol), hipertermia (39,8 °C), rigidez em cano de chumbo, disautonomia (taquicardia, hipertensão, sudorese), rebaixamento de consciência, CK muito elevada (4.850), leucocitose e lesão renal por rabdomiólise — preenche os critérios de síndrome neuroléptica maligna (SNM). A base do tratamento é a suspensão IMEDIATA do agente causal + suporte intensivo (hidratação para proteger o rim, resfriamento, monitorização); dantroleno e bromocriptina/amantadina ficam reservados a casos graves/refratários. Correta: Trocar por outro antipsicótico típico mantém o gatilho dopaminérgico e agrava a SNM. Manter o haloperidol é erro grave — a rigidez aqui não é EPS benigno, e sim SNM potencialmente fatal. Síndrome serotoninérgica cursa com hiperreflexia/clônus e associa-se a serotoninérgicos, não a antipsicótico isolado, e o padrão aqui é hiporreflexia/rigidez plástica. Conduta expectante com antitérmico isolado ignora a emergência e mantém o fármaco desencadeante, com risco de óbito por hipertermia/rabdomiólise.
Homem de 28 anos, com diagnóstico de esquizofrenia, é levado pelo irmão à unidade de pronto atendimento por confusão mental e febre iniciadas há 48 horas. Há duas semanas a dose de haloperidol foi aumentada por reagudização dos sintomas psicóticos. Ao exame: sonolento, pouco responsivo, temperatura axilar de 39,4 °C, pressão arterial oscilando entre 160/100 e 100/60 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 irpm, pele sudoreica, rigidez muscular generalizada do tipo "cano de chumbo", sem clonus, reflexos profundos normais e pupilas isocóricas fotorreagentes. Exames: leucócitos 14.500/mm³, CPK 8.900 U/L, creatinina 1,8 mg/dL e urina com mioglobinúria; líquor sem alterações. Nesse caso, quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial mais adequada?
A tétrade hipertermia + rigidez "em cano de chumbo" + disautonomia + alteração do nível de consciência, com CPK muito elevada, leucocitose e mioglobinúria, após aumento recente de antipsicótico típico, define síndrome neuroléptica maligna (critérios do DSM-5). O tratamento é a suspensão imediata do agente causal e suporte intensivo (hidratação vigorosa para prevenir a insuficiência renal por rabdomiólise, resfriamento e monitorização em UTI); dantroleno e bromocriptina são adjuvantes de casos graves/refratários, mas jamais substituem a retirada do fármaco e o suporte. A alternativa da síndrome serotoninérgica é incorreta porque não há agente serotoninérgico envolvido e o quadro cursaria com clonus, hiperreflexia, midríase e diarreia — ausentes aqui. Meningoencefalite bacteriana está afastada pelo líquor normal, e manter o antipsicótico agravaria o quadro. Catatonia letal é diferencial possível, porém aumentar o haloperidol é conduta francamente prejudicial e a rabdomiólise pós-aumento de dose aponta para a síndrome neuroléptica maligna.
Um homem de 28 anos, com diagnóstico de esquizofrenia há seis anos e acompanhado no CAPS III do território, é trazido pelos pais ao pronto-socorro de hospital geral. Abandonou o antipsicótico há dois meses e, desde então, apresenta delírio persecutório (afirma que vizinhos querem matá-lo), insônia e agressividade; ontem ameaçou um vizinho com uma faca. Recusa-se terminantemente a qualquer tratamento, negando estar doente. Nega uso de álcool ou outras drogas. Exame físico sem alterações, glicemia capilar 96 mg/dL, sem sinais focais, sem febre e sem indícios de causa orgânica. Os pais solicitam a internação. De acordo com a Lei n. 10.216/2001, qual é a conduta correta?
Trata-se de internação involuntária: ocorre sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro, exigindo laudo médico circunstanciado que motive a indicação e comunicação ao Ministério Público estadual em até 72 horas (art. 6º e art. 8º, §1º, da Lei n. 10.216/2001); a alta também deve ser comunicada. O leito preferencial na RAPS é o de saúde mental em hospital geral. A alternativa da internação voluntária é falsa porque a modalidade é definida pelo consentimento do próprio usuário, que aqui recusa o tratamento — o pedido dos pais não a torna voluntária. A internação compulsória é aquela determinada pela Justiça, nunca pelo médico, e o Conselho Tutelar não tem competência sobre adulto. A lei não proíbe internação por diagnóstico: ela a admite quando os recursos extra-hospitalares se mostram insuficientes, como neste caso de risco heteroagressivo com recusa de tratamento.
Homem de 32 anos é trazido pela irmã ao pronto-socorro de uma UPA. Ele tem esquizofrenia e, há 5 dias, teve a dose de haloperidol aumentada por médico da rede, além de receber duas doses intramusculares adicionais em uma crise de agitação psicomotora anteontem. Há 2 dias apresenta confusão mental, fala arrastada e sudorese intensa. Nega uso de outras medicações, drogas ou infecções recentes. Ao exame: sonolento, pouco responsivo, temperatura axilar de 39,8 °C, PA 160x100 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 irpm, rigidez muscular generalizada em "cano de chumbo", sem clônus, reflexos profundos normais, pupilas isocóricas, sem sinais meníngeos. Exames: leucócitos 14.500/mm³, creatinofosfoquinase (CPK) 8.400 U/L, creatinina 1,9 mg/dL, urina escurecida.
A tétrade clássica da síndrome neuroléptica maligna (SNM) está presente: exposição recente a antipsicótico de alta potência com aumento de dose, hipertermia, rigidez muscular "em cano de chumbo", alteração do nível de consciência e disautonomia (taquicardia, hipertensão, sudorese, taquipneia), somados a CPK muito elevada, leucocitose e rabdomiólise com lesão renal aguda (urina escurecida, creatinina 1,9 mg/dL). A conduta de primeira linha é a retirada IMEDIATA do agente causal, suporte intensivo com hidratação venosa vigorosa (prevenção da necrose tubular aguda pela mioglobinúria), resfriamento externo e monitorização em UTI; dantroleno e bromocriptina ficam reservados para casos graves ou refratários. Síndrome serotoninérgica: incorreta — não há uso de agente serotoninérgico e o quadro cursaria com hiperreflexia, clônus e midríase, ausentes aqui; a ciproheptadina não tem papel na SNM. Catatonia maligna: incorreta — pode mimetizar a SNM, mas manter o haloperidol é a conduta oposta à necessária diante de rigidez com CPK de 8.400 U/L após aumento de dose. Meningoencefalite bacteriana: incorreta — não há sinais meníngeos, e a rigidez é generalizada (muscular), não de nuca, com relação temporal clara com o antipsicótico.
Um homem de 30 anos, que iniciou haloperidol há 2 dias em Unidade Básica de Saúde para tratamento de esquizofrenia, procura a UPA com contração sustentada e dolorosa da musculatura cervical (torcicolo) e desvio involuntário do olhar para cima. Está consciente, afebril, sem rigidez generalizada e com sinais vitais estáveis. Qual é a interpretação do quadro e a conduta imediata?
Torcicolo e crise oculógira surgidas horas a dias após o início de um antipsicótico de alta potência caracterizam distonia aguda (reação extrapiramidal); o tratamento é a administração de anticolinérgico (biperideno) ou anti-histamínico (prometazina), com revisão do esquema. A síndrome neuroléptica maligna cursa com febre alta, rigidez generalizada, instabilidade autonômica e alteração de consciência, ausentes aqui. Não é quadro ansioso, pois há sinal neurológico objetivo. Aumentar o haloperidol agravaria a distonia.
Homem de 24 anos, em primeiro episódio psicótico, iniciou haloperidol há cinco dias, com aumento rápido de dose por agitação. É trazido à emergência com rebaixamento do nível de consciência, temperatura axilar de 39,6 °C, rigidez muscular generalizada do tipo "cano de chumbo", sem tremor de repouso nem mioclonias, e reflexos normoativos. PA 165x100 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 irpm, sudorese profusa. Exames: leucócitos 16.400/mm³ sem desvio, CPK 8.500 U/L (VR até 190), creatinina 1,9 mg/dL, urina escurecida. Líquor sem alterações. Assinale a conduta imediata mais adequada.
A tétrade hipertermia + rigidez em "cano de chumbo" + disautonomia + alteração do nível de consciência, com CPK muito elevada, leucocitose e mioglobinúria/lesão renal, após introdução e escalonamento rápido de antipsicótico de alta potência, define síndrome neuroléptica maligna. O tratamento é uma emergência: retirada imediata do agente causal e suporte intensivo (hidratação vigorosa para proteger o rim da rabdomiólise, resfriamento, monitorização), reservando dantroleno/bromocriptina e eletroconvulsoterapia para casos refratários. Manter o haloperidol e dar biperideno é errado — distonia aguda cursa com espasmo focal (crise oculógira, torcicolo), sem febre alta, disautonomia ou CPK de 8.500. Ciproeptadina trataria síndrome serotoninérgica, que exige agente serotoninérgico e cursa com mioclonias, hiperreflexia e clônus, ausentes aqui. Meningoencefalite está afastada pelo líquor normal, e manter o antipsicótico perpetuaria o quadro.
Mulher de 34 anos chega agitada, com discurso desorganizado, mas aceita conversar e não há risco imediato de agressão. A equipe pergunta como conduzir a tranquilização. Considerando as recomendações da diretriz brasileira para o manejo da agitação psicomotora, qual conduta está de acordo com o documento?
A diretriz declara preferência pela via oral sempre que possível, incluindo comprimidos orodispersíveis, sublinguais e soluções orais, reservando a via parenteral à recusa ou à impossibilidade. O objetivo nomeado da tranquilização rápida é reduzir agitação e agressividade sem induzir sedação profunda ou prolongada, mantendo o paciente calmo e ainda responsivo — o que facilita o diagnóstico da causa e a alta do serviço. Misturar vias de administração é expressamente desaconselhado, porque absorção e início de efeito ocorrem em momentos diferentes e complicam a monitorização. A contenção física é medida de último recurso, considerada apenas após o fracasso de todas as técnicas de desescalonamento, e não se sustenta como conduta isolada num quadro sem risco imediato. A via intravenosa é desaconselhada por questões de segurança e só deve ser usada onde haja suporte cardiorrespiratório adequado.
Homem de 24 anos é trazido à emergência por agitação psicomotora intensa com heteroagressividade. O desescalonamento verbal falha e ele recusa a via oral. Recebe haloperidol 10 mg por via intramuscular às 22 h, repetidos às 22 h 30 e às 23 h. Às 23 h 30 a agitação recrudesce. Segundo a diretriz brasileira para o manejo da agitação psicomotora, cuja tabela intramuscular fixa dose de 2,5 a 10 mg, repetição a cada 30 minutos e máximo de 30 mg em 24 horas, qual é a conduta correta neste momento?
Três aplicações de 10 mg somam exatamente os 30 mg que a tabela fixa como máximo em vinte e quatro horas: o teto foi alcançado em uma hora, e a permissão de repetir a cada trinta minutos deixou de ter saldo. A regra de sequência da diretriz é explícita — usar o mesmo medicamento até a dose máxima diária e, se ainda houver necessidade, tentar um medicamento diferente. Repetir o haloperidol seria a quadragésima miligrama de um dia de trinta. Somar via oral à intramuscular é desaconselhado porque a absorção e o início de efeito ocorrem em momentos distintos e inviabilizam a monitorização. O teto intravenoso de 20 mg é do mesmo fármaco no mesmo período, não um crédito novo, e a diretriz desaconselha essa via. Aguardar vinte e quatro horas sem qualquer medicação abandona um paciente agitado e não corresponde a nenhuma recomendação.
Dois pacientes chegam com febre e alteração autonômica. O primeiro usa sertralina e iniciou tramadol há 24 horas; apresenta clônus espontâneo em membros inferiores, hiperreflexia, midríase e diarreia, com creatinofosfoquinase de 320 U/L. O segundo teve haloperidol aumentado há 48 horas; apresenta rigidez plástica generalizada, reflexos profundos normais e creatinofosfoquinase de 8.500 U/L. Qual achado do exame neurológico é o que melhor separa os dois quadros?
A pergunta é sobre o exame neurológico, e o divisor de águas é o padrão motor. A síndrome serotoninérgica cursa com hiperreatividade neuromuscular — clônus, mioclonia e hiperreflexia, com predomínio em membros inferiores —, enquanto a síndrome neuroléptica maligna cursa com rigidez plástica generalizada, em cano de chumbo, e reflexos profundos normais ou diminuídos. Febre e disautonomia aparecem nos dois quadros e por isso não discriminam. A enzima muscular ajuda pela magnitude, mas não é critério absoluto: pode elevar-se também na serotoninérgica, e no caso descrito ela está de fato acima do valor de referência, apenas em ordem de grandeza menor. O intervalo até o início dos sintomas costuma ser curto nos dois: a serotoninérgica se instala em horas e a neuroléptica maligna tem noventa por cento dos casos dentro de duas semanas do começo do antipsicótico, com as vinhetas concentrando o quadro entre vinte e quatro e quarenta e oito horas após o aumento de dose.
Os pais trazem ao pronto-socorro um homem de 28 anos com esquizofrenia que abandonou o antipsicótico há dois meses, apresenta delírio persecutório e ameaçou um vizinho com uma faca. Ele recusa terminantemente qualquer tratamento e nega estar doente. Não há sinais de causa orgânica. Os pais solicitam a internação. Segundo a Lei nº 10.216/2001, qual é a conduta correta?
O parágrafo único do artigo 6º define as modalidades pelo consentimento do usuário: voluntária é a que ocorre com o consentimento dele; involuntária, a que ocorre sem esse consentimento e a pedido de terceiro; compulsória, a determinada pela Justiça. Como o paciente recusa e quem solicita é a família, trata-se de internação involuntária, que exige laudo médico circunstanciado caracterizando os motivos e, pelo artigo 8º, §1º, comunicação ao Ministério Público Estadual em setenta e duas horas pelo responsável técnico, com o mesmo procedimento na alta. O pedido dos pais não converte a modalidade em voluntária. A compulsória nunca é decidida por médico, e o conselho tutelar não tem competência sobre adulto. A lei também não veda internação por diagnóstico: o artigo 4º a admite quando os recursos extra-hospitalares se mostram insuficientes, como no risco heteroagressivo com recusa de tratamento.
Paciente é admitido em internação psiquiátrica involuntária às 8 h de segunda-feira. Às 20 h de terça-feira, trinta e seis horas depois, desenvolve síndrome neuroléptica maligna e é transferido para terapia intensiva. Considerando os prazos de comunicação previstos na Lei nº 10.216/2001, qual afirmação está correta?
São dois relógios distintos, com destinatários e responsáveis diferentes. O artigo 8º, §1º dá setenta e duas horas para comunicar a internação involuntária ao Ministério Público Estadual, pelo responsável técnico: contado de segunda às 8 h, vence quinta às 8 h. O artigo 10 dá vinte e quatro horas para comunicar intercorrência clínica grave à família ou representante legal e à autoridade sanitária, pela direção do estabelecimento: contado de terça às 20 h, vence quarta às 20 h — doze horas antes. A inversão ocorre sempre que a intercorrência acontece nas primeiras quarenta e oito horas da internação, porque aí o prazo de vinte e quatro horas somado ao momento do evento ainda cai antes das setenta e duas horas da admissão. As duas comunicações são independentes e cumulativas, e a comunicação da internação involuntária ocorre na admissão e novamente na alta.
Em serviço que audita a contenção física, os registros mostram que 56,2% dos pacientes contidos não apresentaram nenhum evento adverso, que para 42,6% não houve qualquer informação registrada e que 0,4% teve desidratação anotada, sobre um total de 740 contenções. A coordenação pede a leitura correta desses números. Qual interpretação é a mais defensável?
Quarenta e dois vírgula seis por cento de 740 são cerca de 315 fichas sem nada escrito, restando 425 fichas que dizem alguma coisa. Dessas, 416 registram ausência de evento, o que dá 97,9% das fichas documentadas, e não 56,2% do total. Os três percentuais somam 99,2%, deixando ainda cerca de seis registros fora da itemização. Somar os sem informação aos eventos confirmados para produzir uma taxa de 43,8% troca ausência de dado por presença de dano, o que não é sustentável. Concluir segurança a partir dos 56,2% é o erro simétrico, porque ignora que quatro em cada dez contenções terminaram sem qualquer anotação. Afirmar subnotificação com um patamar esperado acima de vinte por cento exige uma referência que os dados apresentados não fornecem. A leitura honesta é que a estatística mede qualidade de registro antes de medir desfecho.
Homem de 30 anos iniciou haloperidol há dois dias em unidade básica de saúde. Procura a unidade de pronto atendimento com contração sustentada e dolorosa da musculatura cervical e desvio involuntário do olhar para cima. Está consciente, afebril, sem rigidez generalizada, com sinais vitais estáveis e creatinofosfoquinase normal. Qual é a interpretação do quadro e a conduta imediata?
Torcicolo e crise oculógira surgidos horas a dias após a introdução de antipsicótico de alta potência caracterizam distonia aguda, uma reação extrapiramidal focal. O tratamento é anticolinérgico, tipicamente biperideno, ou anti-histamínico como a prometazina, com revisão do esquema. A distinção da síndrome neuroléptica maligna é feita pelo que está ausente: não há febre alta, não há rigidez generalizada, não há instabilidade autonômica, não há alteração do nível de consciência e a creatinofosfoquinase está normal — na série brasileira de dezoito casos, a enzima estava significativamente elevada em todos. Não se trata de resposta terapêutica insuficiente, e aumentar a dose agravaria a distonia por aumento do bloqueio dopaminérgico. Também não é quadro conversivo ou ansioso, pois há sinal neurológico objetivo e reprodutível, com relação temporal clara com o fármaco.
Um estudo brasileiro analisou 740 contenções físicas realizadas em um hospital psiquiátrico público ao longo de doze meses. A duração foi de zero a 60 minutos em 97 registros, de 61 a 240 minutos em 228, acima de 240 minutos em 202, e não foi informada em 213. A diretriz brasileira recomenda que a contenção não ultrapasse, em princípio, duas horas. Qual conclusão é sustentada por esses dados?
O teto recomendado é de 120 minutos, e as faixas do estudo não cortam nesse valor: a faixa intermediária vai de 61 a 240 minutos e atravessa o limite, de modo que seus 228 registros não podem ser classificados como dentro ou fora. Apenas a primeira faixa está inequivocamente dentro do teto, com 97 de 740 registros, ou 13,1%. No melhor cenário concebível, somando as duas primeiras faixas, a adesão chegaria a 43,9%, ainda distante de 72,7%. Os 27,3% correspondem justamente à fração que ultrapassou quatro horas, isto é, o dobro do teto, e portanto medem violação, não adesão. Também é incorreto dizer que nada se conclui: 527 registros informam a duração, e sobre eles a fração acima de 240 minutos sobe para 38,3%, porque as 213 fichas sem informação deixam de inflar o denominador.
Uma série brasileira de síndrome neuroléptica maligna reuniu 18 pacientes; cinco deles usavam mais de um antipsicótico ao mesmo tempo, totalizando 25 citações de fármaco, das quais 17 de agentes típicos e 8 de atípicos. O texto informa ainda que oito pacientes estavam em uso de agentes de nova geração. Um enunciado pergunta qual proporção dos pacientes da série usava antipsicótico atípico. Qual é a resposta correta e por quê?
A pergunta tem pacientes como sujeito, então o denominador precisa ser o número de pacientes. Oito entre dezoito dá 44,4%. Os 32% e os 68% que aparecem no resumo e na discussão do artigo são proporções de citações de fármaco, calculadas sobre as 25 entradas da tabela — 8 sobre 25 e 17 sobre 25 —, e não sobre os 18 pacientes, porque cinco deles usavam mais de um agente simultaneamente e contribuíram com mais de uma citação cada. É o mesmo numerador, oito, com bases distintas: uma conta prescrições, a outra conta pessoas. O erro típico é reconhecer o número 32% do texto e aplicá-lo à pergunta errada. A informação existe e está explícita nos resultados, de modo que a questão é respondível.
Homem de 28 anos, com esquizofrenia, teve a dose de haloperidol aumentada há cinco dias. É trazido com rebaixamento de consciência, temperatura axilar de 39,8 °C, rigidez generalizada em cano de chumbo, PA oscilando entre 165/100 e 100/60 mmHg, FC 128 bpm e sudorese profusa. Não há clônus e os reflexos profundos estão normais. Creatinofosfoquinase 8.400 U/L, leucócitos 14.500/mm³, creatinina 1,9 mg/dL, urina escurecida, líquor sem alterações. Qual é a conduta imediata?
A tétrade hipertermia, rigidez plástica generalizada, disautonomia e alteração do nível de consciência, com enzima muscular na casa dos milhares, leucocitose e rabdomiólise com lesão renal, após escalonamento de antipsicótico de alta potência, define síndrome neuroléptica maligna. O tratamento é a retirada imediata do agente causal somada a suporte intensivo — hidratação vigorosa para proteger o rim da mioglobinúria, resfriamento e monitorização. Dantroleno e bromocriptina são adjuvantes reservados a casos graves ou refratários e jamais substituem a suspensão: na série brasileira de dezoito casos consecutivos, a retirada do fármaco foi a única intervenção presente em todos. Biperideno trata distonia aguda e parkinsonismo medicamentoso, que cursam sem febre e sem enzima elevada, e manter o antipsicótico perpetuaria o quadro. Cipro-heptadina serve à síndrome serotoninérgica, que exige agente serotoninérgico e cursa com clônus e hiperreflexia, ausentes aqui. O líquor normal afasta meningoencefalite.
Uma equipe revisa o gatilho e a janela temporal da síndrome neuroléptica maligna antes de discutir dois casos. Considerando a série brasileira de dezoito pacientes e a literatura que ela cita, qual afirmação está correta?
Todos os casos da série se ligaram a introdução ou aumento de dose nos três meses anteriores, e a literatura citada concentra noventa por cento dentro de duas semanas do começo do antipsicótico: três meses é a janela em que se procura o gatilho na anamnese, duas semanas é onde ele quase sempre está. O gatilho inverso também vale — a síndrome ocorre após retirada abrupta de agente dopaminérgico. Os números da série desmentem o resto: a creatinofosfoquinase estava elevada em dezoito de dezoito, mas creatinina e leucocitose com desvio à esquerda apareceram em onze, ou seja, faltam em quase quatro de cada dez casos, e função renal normal não afasta nada. Os diagnósticos de base foram cinco esquizofrenias entre dezoito pacientes, ao lado de transtornos bipolares, demências, delirium, encefalites, lúpus e esclerose múltipla. E oito das vinte e cinco citações de fármaco eram de agentes de nova geração, o que exclui a exclusividade dos típicos.
Homem de 31 anos em uso de haloperidol apresenta rigidez em cano de chumbo, hipertermia de 39,8 °C, alteração do nível de consciência, instabilidade autonômica e creatinofosfoquinase de 5.400 U/L. Qual o diagnóstico?
Rigidez difusa em cano de chumbo, hipertermia, disautonomia e alteração da consciência em usuário de antipsicótico, com instalação em dias, caracteriza a síndrome neuroléptica maligna, tratada com suspensão do agente, suporte e, se necessário, dantroleno ou bromocriptina. A síndrome serotoninérgica é o diferencial mais próximo e se distingue pela hiperreflexia, clônus e mioclonias, com instalação em horas após droga serotoninérgica — o padrão do exame neurológico é o que separa as duas.
Puérpera de 26 anos em agitação psicomotora intensa no pronto-socorro, agressiva, com risco de autoagressão, sem resposta a abordagem verbal e a oferta de medicação oral. A equipe considera contenção mecânica. Qual a orientação correta?
A contenção mecânica é medida excepcional, aplicada apenas depois de esgotadas a desescalada verbal, o manejo ambiental e a oferta de medicação, e sempre com prescrição e supervisão médicas, pelo menor tempo necessário, com reavaliação e registro em intervalos curtos, atenção a via aérea, circulação, hidratação, posicionamento e risco de tromboembolismo, e com reavaliação contínua da possibilidade de liberar. Ela não é tratamento: acompanha o manejo farmacológico da agitação e a investigação da causa, incluindo causas orgânicas, o que torna incorreta a ideia de que conter dispensa medicar. Delegar a decisão à enfermagem sem prescrição médica é irregular. Estipular tempo mínimo inverte a lógica, pois o objetivo é reduzir o tempo e não cumpri-lo. E proibir em qualquer circunstância também é errado: diante de risco iminente à vida, a omissão é que se torna a falha, sendo a medida legítima quando aplicada com técnica e registro.
Puérpera de 25 anos chega ao pronto-socorro com agitação psicomotora, agressividade verbal e recusa de medicação oral, sem causa orgânica identificada até o momento. Qual a abordagem farmacológica inicial mais adequada para a agitação?
No manejo da agitação, a sequência é desescalada verbal, ambiente seguro e oferta de medicação oral; recusada a via oral e mantendo o risco, usa-se a via intramuscular, com antipsicótico isolado ou associado a benzodiazepínico, monitorizando nível de consciência, via aérea, sinais vitais e efeitos extrapiramidais, sem esquecer a investigação de causa orgânica, que no puerpério inclui infecção, distúrbio tireoidiano, eclâmpsia e distúrbio hidroeletrolítico. Benzodiazepínico intravenoso em dose alta como monoterapia é o distrator mais tentador pela rapidez, mas traz risco de depressão respiratória e de sedação excessiva, sobretudo sem monitorização. Contenção sem medicação não trata a causa da agitação e prolonga a restrição. Antidepressivo não tem qualquer efeito agudo sobre agitação e pode piorar quadros com componente maníaco. E esperar horas por aceitação espontânea mantém o risco de autoagressão e de agressão à equipe.
Paciente com quadro de hipertermia, rigidez muscular difusa em cano de chumbo, disautonomia e alteração de consciência, em uso de haloperidol há 5 dias. Qual o diagnóstico e o tratamento específico?
O bloqueio dopaminérgico produz rigidez generalizada em cano de chumbo, hipertermia e disautonomia dias após a introdução do antipsicótico, e o tratamento acrescenta a retirada do fármaco e agentes específicos ao resfriamento. A síndrome serotoninérgica é o diferencial mais cobrado e se distingue por instalação em horas, com hiperreflexia e clônus predominando em membros inferiores, em vez da rigidez difusa descrita.
Homem de 22 anos chega ao pronto-socorro com desvio forcado dos olhos para cima, protrusao da lingua e rigidez cervical dolorosa, iniciados ha 2 horas. Ha 8 horas recebeu metoclopramida por vomitos. Consciente, orientado, afebril. Qual a conduta imediata?
Crise oculogira com protrusao da lingua e retrocolo poucas horas apos antagonista dopaminergico e distonia aguda medicamentosa, e o tratamento e o bloqueio colinergico central com biperideno ou a prometazina por via parenteral, com resposta em minutos, alem de retirar o farmaco. Repetir a metoclopramida engana quem interpreta o quadro como persistencia do sintoma que motivou a prescricao, e piora tudo. Sindrome neuroleptica maligna traria febre alta, rigidez generalizada, disautonomia e elevacao de creatinoquinase. A tomografia atrasa um tratamento simples e diagnostico, e nao ha crise epileptica: o paciente esta lucido e orientado.
Qual é a conduta na avaliação inicial do paciente com agitação psicomotora no pronto-socorro?
A agitação exige segurança, ambiente adequado e busca ativa de causas orgânicas, como hipoglicemia, hipóxia, infecção, trauma craniano, intoxicação e abstinência, com abordagem verbal como primeira estratégia e escalonamento para medidas farmacológicas e físicas quando necessário, sempre com registro e reavaliação. Presumir causa psiquiátrica sem avaliação clínica é o erro que faz condições tratáveis serem encaminhadas como surto. Contenção mecânica de rotina e sedação profunda universal são desproporcionais e aumentam complicações.
Homem de 48 anos, dois dias apos aumento da dose de um antipsicotico, refere inquietacao interna intensa, incapacidade de permanecer sentado e necessidade de andar constantemente, sem desconforto localizado nas pernas e sem piora noturna especifica. Qual o diagnostico?
Inquietacao interna intensa com necessidade de movimentar-se, surgida logo apos o aumento da dose de antipsicotico, sem predominio noturno e sem desconforto sensitivo localizado nas pernas, caracteriza acatisia, cujo manejo envolve reducao da dose, troca do farmaco e uso de betabloqueador ou outros agentes. A sindrome das pernas inquietas engana porque a inquietacao motora e o alivio com o movimento sao comuns as duas, mas nela ha sensacao desagradavel especifica nas pernas, com piora vespertina e noturna e relacao clara com o repouso. Sindrome neuroleptica maligna cursaria com febre e rigidez.
Paciente em agitação psicomotora intensa no pronto-socorro, com risco a si e à equipe. Qual a abordagem inicial adequada?
A abordagem da agitação começa por desescalonamento verbal e adequação do ambiente, com avaliação simultânea de causas orgânicas como hipoglicemia, hipóxia, intoxicação, abstinência e infecção, reservando contenção química ou física para a falha dessas medidas e sempre com monitorização e registro. Assumir origem psiquiátrica sem investigar é o erro que deixa passar causas tratáveis e potencialmente fatais. Contenção deve ser exceção, pelo menor tempo possível e com reavaliação frequente.
Paciente de 35 anos em crise psicotica, agitado e ameacando funcionarios do pronto-socorro. Qual a sequencia correta de manejo da agitacao?
A escada e sempre a mesma: primeiro abordagem verbal e ajuste do ambiente, reduzindo estimulos e oferecendo escolhas, depois medicacao preferencialmente oral e ofertada, e a contencao fisica somente quando as medidas anteriores falharem ou forem impossiveis, sempre por tempo minimo, com equipe treinada e monitorizacao registrada. Partir direto para a contencao fisica engana porque parece mais seguro para a equipe, mas aumenta lesoes, e traumatico para o paciente e viola a exigencia de menor restricao possivel.
Paciente teve sindrome neuroleptica maligna resolvida ha 3 semanas e mantem sintomas psicoticos que exigem tratamento. Qual a conduta?
A reintroducao e possivel e frequentemente necessaria, respeitando intervalo de pelo menos duas semanas apos a resolucao, escolhendo agente diferente e preferencialmente de menor potencia dopaminergica, com dose inicial baixa, titulacao lenta e vigilancia de sinais precoces. Contraindicar para sempre engana porque o risco de recorrencia e real e assusta, mas deixar um paciente psicotico sem tratamento traz seus proprios riscos, e a maioria tolera a reintroducao cuidadosa.
Homem de 23 anos em primeiro episodio psicotico, muito agitado e recusando medicacao oral, com risco de agressao. Qual a conduta?
A sequencia e sempre verbal, depois oral, depois parenteral, reservando a contencao fisica ao fracasso das medidas anteriores e por tempo minimo. Na urgencia, o antipsicotico intramuscular, associado ou nao a benzodiazepinico, controla a agitacao com monitorizacao de sinais vitais e vigilancia de efeitos extrapiramidais. Comecar por antipsicotico de deposito engana porque garante adesao futura e parece resolver dois problemas de uma vez, mas o inicio de acao e lento, nao serve para urgencia e compromete o ajuste em paciente virgem de tratamento.
Qual sinal precoce deve levantar suspeita de sindrome neuroleptica maligna em paciente em uso de antipsicotico, antes do quadro completo?
A rigidez nova acompanhada de febre e taquicardia inexplicadas e o sinal de alarme que antecede o quadro completo, e reconhece-lo permite suspender o farmaco antes da rabdomiolise e da falencia autonomica. Boca seca, constipacao, ganho de peso e sonolencia enganam porque sao efeitos adversos frequentes de antipsicoticos e ocupam a atencao na pratica diaria, mas nenhum deles sinaliza a emergencia; o par rigidez mais febre e o que muda a conduta.
Sobre a diferenciacao entre sindrome neuroleptica maligna e sindrome serotoninergica, qual achado favorece a serotoninergica?
O clonus, especialmente induzido no tornozelo, e a hiperreflexia com predominio em membros inferiores sao o achado neuromuscular que melhor separa as duas sindromes, e a instalacao em horas apos introducao ou associacao de agente serotoninergico completa o quadro, geralmente com diarreia, nausea e midriase. A rigidez em cano de chumbo com instalacao em dias e bradicinesia aponta para a neuroleptica maligna, em que os reflexos costumam estar normais ou diminuidos.
Homem de 41 anos chega agitado, agressivo, com halito etilico, resistindo ao atendimento. Nao ha sinais de trauma. Qual a melhor estrategia de manejo da agitacao nesse contexto?
No agitado sob efeito de alcool, somar benzodiazepinico ao depressor ja circulante aumenta o risco de rebaixamento e depressao respiratoria, de modo que o antipsicotico e a escolha preferencial quando a abordagem verbal falha. A situacao e o inverso da abstinencia alcoolica, em que o benzodiazepinico e o tratamento. O benzodiazepinico engana justamente por essa memoria cruzada entre intoxicacao e abstinencia. Sempre vale monitorizar via aerea e reavaliar trauma e hipoglicemia antes de atribuir tudo ao alcool.
Homem de 27 anos com esquizofrenia apresenta imobilidade, mutismo, negativismo, flexibilidade cerea e recusa alimentar ha 4 dias, sem febre e com CPK normal. Qual a conduta inicial?
Trata-se de catatonia, cujo tratamento de primeira linha e o benzodiazepinico, com eletroconvulsoterapia indicada na ausencia de resposta ou nas formas malignas. Aumentar o antipsicotico engana porque o paciente tem esquizofrenia e a imobilidade pode ser lida como piora psicotica, mas o bloqueio dopaminergico adicional agrava a catatonia e aumenta o risco de evoluir para forma maligna, clinicamente indistinguivel da sindrome neuroleptica maligna. A ausencia de febre e a CPK normal ainda afastam essa evolucao neste momento.
Homem de 34 anos com esquizofrenia teve a dose de haloperidol aumentada ha 5 dias. Chega com temperatura de 40,1 C, rigidez muscular generalizada em cano de chumbo, nivel de consciencia flutuante, PA oscilante, FC 128 bpm, sudorese profusa e CPK de 18.000 U/L. Qual o diagnostico?
A tetrade hipertermia, rigidez generalizada em cano de chumbo, alteracao do estado mental e instabilidade autonomica, com CPK muito elevada, apos aumento recente de antipsicotico, define a sindrome neuroleptica maligna. A sindrome serotoninergica engana porque tambem cursa com hipertermia, confusao e disautonomia, mas nela ha hiperreflexia e clonus, sobretudo em membros inferiores, a rigidez predomina distal e o inicio e em horas apos agente serotoninergico, enquanto aqui a instalacao e em dias e o tonus e plastico e difuso.
Qual e a primeira medida no tratamento da sindrome neuroleptica maligna?
Retirar o agente causador e o passo inicial e inegociavel, seguido de suporte intensivo: resfriamento ativo, hidratacao vigorosa para prevenir insuficiencia renal por rabdomiolise, correcao eletrolitica e monitorizacao. Bromocriptina e dantrolene sao adjuvantes considerados em casos graves. Manter o antipsicotico e cobrir infeccao engana porque febre e leucocitose sugerem sepse e a cobertura empirica pode ser prudente enquanto se investiga, mas continuar o farmaco que causa a sindrome perpetua o quadro.
Qual achado laboratorial e mais caracteristico da sindrome neuroleptica maligna?
A rigidez muscular sustentada produz rabdomiolise, com CPK frequentemente acima de varios milhares e risco de insuficiencia renal aguda por mioglobinuria, alem de leucocitose reacional que costuma levantar suspeita de infeccao. Monitorizar CPK, funcao renal e eletrolitos e parte do manejo. Buscar plaquetopenia ou hipercalcemia engana porque sao alteracoes de outros quadros graves, mas nao integram o perfil laboratorial tipico dessa sindrome.
Qual e o papel do dantrolene na sindrome neuroleptica maligna?
O dantrolene atua no reticulo sarcoplasmatico reduzindo a liberacao de calcio, o que diminui a rigidez e a producao muscular de calor, sendo usado como adjuvante nos casos graves; a bromocriptina, agonista dopaminergico, e o outro adjuvante classico e repoe o tonus dopaminergico bloqueado. Chama-lo de primeira linha isolada engana porque em casos graves ele e lembrado com destaque, mas nenhuma medicacao substitui a suspensao do antipsicotico e o suporte intensivo, que sao o tratamento propriamente dito.
Quais sao fatores de risco reconhecidos para sindrome neuroleptica maligna?
Os fatores classicos incluem aumento rapido de dose, uso parenteral de agentes de alta potencia, desidratacao, agitacao psicomotora intensa com exaustao muscular e antecedente da propria sindrome, que e o mais forte preditor de recorrencia. Dose oral estavel ha anos engana porque a sindrome pode surgir a qualquer momento, mas o risco se concentra nas primeiras semanas e apos mudancas de dose, e nao no uso cronico estabilizado.
Após tranquilização farmacológica de um paciente agitado, qual conduta é obrigatória?
Toda tranquilização rápida exige vigilância pós-medicação, com atenção a nível de consciência, permeabilidade de via aérea, oximetria e estabilidade hemodinâmica, além de reavaliações que orientem novas doses. Repetir doses em intervalos fixos sem reavaliar produz sedação excessiva e depressão respiratória, e encerrar a investigação porque o paciente parou de se agitar é o erro conceitual mais grave, já que a causa da agitação continua ali e pode ser justamente aquilo que ameaça a vida.
Paciente com catatonia evolui com febre alta, instabilidade autonômica, rigidez e elevação de creatinofosfoquinase. Qual a conduta terapêutica de escolha?
A catatonia maligna acrescenta febre, disautonomia e elevação de creatinofosfoquinase ao quadro catatônico, é potencialmente fatal e tem na eletroconvulsoterapia o tratamento de escolha, associada a suporte intensivo e suspensão de antipsicóticos. A sobreposição com a síndrome neuroléptica maligna é grande e por vezes indistinguível, o que reforça a contraindicação de aumentar o antipsicótico, conduta que agravaria as duas condições e figura como o distrator mais perigoso.
Por que o uso de antipsicóticos deve ser evitado ou cauteloso em paciente com catatonia?
O bloqueio dopaminérgico pode aprofundar a catatonia e precipitar quadros malignos, motivo pelo qual a sequência terapêutica prioriza benzodiazepínico e, na falha ou na gravidade, eletroconvulsoterapia, com antipsicóticos reservados ao tratamento do transtorno de base após a resolução do quadro catatônico. A justificativa pela redução do limiar convulsivo é verdadeira como efeito de classe, mas não é a razão específica da cautela nesse contexto, o que torna essa opção um distrator plausível.
Qual cuidado é necessário ao utilizar haloperidol em altas doses ou por via endovenosa no paciente agitado?
O haloperidol prolonga o intervalo QT de forma dose-dependente, com risco aumentado na via endovenosa, em distúrbios eletrolíticos e no uso concomitante de outros fármacos que prolongam o QT, o que exige monitorização eletrocardiográfica e correção de potássio e magnésio quando alterados. Afirmar ausência de efeito sobre a condução é o erro que a questão cobra, e a contraindicação por faixa etária não existe, embora idosos com demência tenham risco aumentado de eventos cerebrovasculares e óbito com antipsicóticos.
Paciente jovem chega agitado, com midríase, hipertensão, taquicardia, hipertermia e sudorese, após uso de cocaína. Qual a abordagem farmacológica preferencial para a agitação?
Na agitação por simpaticomiméticos, o benzodiazepínico é a primeira linha porque atua sobre a hiperatividade adrenérgica central, controlando simultaneamente agitação, hipertensão e taquicardia. Antipsicóticos isolados reduzem o limiar convulsivo e prejudicam a termorregulação num paciente já hipertérmico, e o betabloqueador isolado é o erro classicamente citado, pelo risco de estimulação alfa sem oposição com piora da hipertensão, o que faz dele o distrator mais bem construído da questão.
Homem de 38 anos é trazido ao pronto-socorro com agitação psicomotora intensa, falando de forma desconexa e tentando sair correndo. Qual é o primeiro passo da avaliação?
Agitação psicomotora é uma síndrome, e o passo inicial é excluir causas orgânicas que matam e que se tratam de forma específica: glicemia capilar, oximetria, sinais vitais, exame neurológico dirigido e história de trauma e de substâncias vêm antes de qualquer rótulo psiquiátrico. Presumir causa psiquiátrica primária é o erro que faz hipoglicemias e delirium serem sedados e encaminhados, com desfechos graves, e é especialmente frequente em pacientes com transtorno mental já conhecido.
Sobre a contenção mecânica no manejo da agitação psicomotora, qual afirmativa é correta?
A contenção mecânica é recurso de exceção, indicado apenas diante de risco iminente e após falha ou impossibilidade das demais medidas, sempre com prescrição, registro detalhado, reavaliações frequentes, atenção a hidratação, posicionamento e risco de trombose e rabdomiólise, e retirada assim que possível. Usá-la como punição é violação ética grave, e mantê-la por tempo fixo prolongado ou dispensá-la de registro são condutas que expõem paciente e equipe a dano e a responsabilização.
Paciente em uso de antipsicótico apresenta febre de 39,5°C, rigidez muscular generalizada, alteração do nível de consciência, instabilidade autonômica e creatinofosfoquinase de 8.000 U/L. Qual o diagnóstico e a conduta?
Febre alta, rigidez em cano de chumbo, alteração do nível de consciência, disautonomia e elevação acentuada de creatinofosfoquinase caracterizam a síndrome neuroléptica maligna, cujo primeiro passo é suspender o antipsicótico, associado a suporte intensivo, hidratação vigorosa pelo risco de rabdomiólise e lesão renal, resfriamento e, em casos graves, dantroleno ou agonista dopaminérgico. Manter ou aumentar o antipsicótico é o erro que agrava a condição e aparece nas opções justamente por ser uma armadilha frequente.
Na abordagem inicial do paciente agitado, qual estratégia deve preceder a intervenção farmacológica e a contenção física, sempre que houver condições de segurança?
A desescalada verbal é a primeira linha quando as condições de segurança permitem: ambiente com menos estímulos, distância respeitada, tom calmo, escuta e oferta de escolhas devolvem ao paciente alguma sensação de controle e resolvem grande parte dos episódios sem medicação nem contenção. Confronto e demonstração de autoridade escalonam a agitação, e o isolamento sem observação é inaceitável, pois retira justamente a vigilância que a situação exige.
Paciente recebeu haloperidol intramuscular por agitação e, três horas depois, apresenta desvio forçado do olhar para cima, contratura da musculatura cervical e protrusão da língua, sem febre e sem rigidez generalizada. Qual o diagnóstico e a conduta?
Desvio oculógiro, torcicolo e protrusão lingual instalados horas após o uso de antipsicótico configuram distonia aguda, efeito extrapiramidal precoce que responde rapidamente a anticolinérgicos, e cuja apresentação dramática frequentemente é confundida com crise convulsiva ou evento neurológico agudo. A síndrome neuroléptica maligna é o diferencial que a questão coloca, mas exige febre, rigidez generalizada, alteração do nível de consciência e disautonomia, achados explicitamente ausentes na vinheta.
Quais complicações clínicas devem ser prevenidas em um paciente com catatonia prolongada?
A imobilidade prolongada com recusa alimentar produz um conjunto previsível de complicações: eventos tromboembólicos, que justificam profilaxia, desidratação e desnutrição, rabdomiólise por rigidez e imobilidade, lesões por pressão e pneumonia aspirativa. Reconhecer que a catatonia é também uma urgência clínica, e não apenas psiquiátrica, é o que muda a condução do caso e evita que o paciente morra de uma complicação enquanto se discute o diagnóstico psiquiátrico.
Paciente de 29 anos é levado ao pronto-socorro por permanecer imóvel há dois dias, sem falar, sem se alimentar e mantendo posturas bizarras impostas pelo examinador por longos períodos. Apresenta ainda repetição das palavras do entrevistador. Qual a síndrome?
Imobilidade, mutismo, catalepsia com manutenção de posturas impostas, negativismo e ecolalia compõem a síndrome catatônica, cuja avaliação sistemática pode ser feita com a escala de Bush-Francis. A síndrome de encarceramento é o diferencial neurológico relevante, mas nela a consciência está preservada com comunicação por movimentos oculares verticais e há sinais de lesão de tronco, ausentes aqui. Estado de mal não convulsivo também entra no diferencial e justifica eletroencefalograma nos casos duvidosos.
Qual é o teste diagnóstico e terapêutico inicial classicamente empregado na suspeita de catatonia?
O teste com lorazepam é diagnóstico e terapêutico: a melhora dos sinais catatônicos em minutos a horas apoia o diagnóstico e orienta a manutenção do benzodiazepínico em doses tituladas. Administrar antipsicótico é o erro mais grave nesse cenário, pois pode agravar a catatonia e precipitar catatonia maligna ou síndrome neuroléptica maligna, e é justamente a conduta intuitiva de quem interpreta o mutismo e as posturas como manifestação psicótica a ser tratada com antipsicótico.
Sobre a etiologia da catatonia, qual afirmativa está correta?
A catatonia é uma síndrome transdiagnóstica: aparece em transtornos do humor, com destaque para episódios depressivos graves e mania, na esquizofrenia, em quadros neurológicos como encefalites autoimunes e em condições clínicas variadas. Restringi-la à esquizofrenia é um resquício das classificações antigas e leva a dois erros práticos: deixar de investigar causa clínica e não tratar o transtorno de base, que frequentemente é do humor e responde bem quando reconhecido.
Paciente com agitação psicomotora grave por transtorno psicótico, sem resposta à abordagem verbal, necessita de tranquilização rápida por via intramuscular. Qual esquema é classicamente utilizado?
A associação de haloperidol com prometazina por via intramuscular é um dos esquemas mais estudados para tranquilização rápida, combinando efeito antipsicótico com sedação e reduzindo o risco de distonia aguda pela ação anticolinérgica da prometazina, sempre com monitorização. Clorpromazina endovenosa produz hipotensão importante e não é usada dessa forma, opioides não têm papel na agitação e propofol exige via endovenosa e ambiente com suporte ventilatório, o que os torna erros de segurança.
Após um episódio de agressividade em que houve necessidade de contenção, qual conduta é recomendada com a equipe e com o paciente?
Após episódios de agressividade e contenção, recomenda-se registro detalhado, revisão do caso com a equipe para identificar falhas de manejo e retomada do assunto com o paciente depois da estabilização, prática que reduz o impacto traumático da contenção e ajuda a mapear gatilhos. Aplicar sanções ou romper o vínculo transforma um evento clínico em punição, o que contraria a natureza terapêutica da relação e aumenta a chance de novos episódios.
Paciente com depressão psicótica evolui com mutismo, imobilidade e recusa alimentar completa. Qual a interpretação e a conduta prioritária?
Mutismo, imobilidade e recusa alimentar em paciente com depressão grave configuram catatonia, complicação que exige teste com benzodiazepínico, consideração de eletroconvulsoterapia e suporte clínico imediato pelo risco de desidratação, desnutrição, tromboembolismo e broncoaspiração. Considerar o quadro apenas como piora do humor a ser observada é o erro que a gravidade clínica não permite, pois o paciente pode morrer de complicações antes de qualquer resposta ao antidepressivo.
Quais fatores aumentam o risco de heteroagressividade em um paciente atendido em emergência psiquiátrica?
O preditor mais robusto de violência é o histórico de violência, somado a intoxicação aguda, sintomas psicóticos com conteúdo persecutório ou alucinações de comando, impulsividade e acesso a meios. Vale lembrar que pessoas com transtorno mental são, em conjunto, mais frequentemente vítimas do que autoras de violência, e que a associação com agressividade se concentra em situações específicas, sobretudo quando há uso de substâncias envolvido.
Sobre a documentação em emergências psiquiátricas que envolvem medidas restritivas, qual afirmativa é correta?
O registro de medidas restritivas deve documentar a avaliação clínica que as fundamentou, as alternativas menos restritivas tentadas antes, o horário de início e término e as reavaliações periódicas, incluindo condições clínicas do paciente durante o período. A ideia de que registrar detalhes aumenta o risco jurídico é exatamente o inverso do que ocorre: o registro incompleto é que fragiliza a defesa técnica e impede demonstrar a adequação da conduta.
Qual cuidado é necessário no transporte de um paciente em situação de emergência psiquiátrica com agitação e recusa ao atendimento?
O transporte em emergência psiquiátrica exige equipe capacitada e em número suficiente, abordagem verbal prévia, medidas de segurança e, quando indicado, sedação, com registro da justificativa e das medidas adotadas. Delegar a familiares ou dispensar acompanhamento expõe paciente e terceiros a risco, e contenção sem prescrição nem registro configura falta ética e expõe a equipe a responsabilização, além de retirar do processo qualquer possibilidade de auditoria.
Quais medidas de segurança devem ser adotadas pela equipe ao atender um paciente potencialmente agressivo?
A segurança no atendimento se apoia em medidas simples: sala com saída desimpedida, remoção de objetos potencialmente perigosos, presença de outro profissional ciente, distância interpessoal maior que a habitual e postura corporal não confrontadora. Posicionar-se entre o paciente e a saída, trancar a porta, tocar sem aviso e elevar o tom de voz são condutas que escalonam a tensão e retiram tanto do paciente quanto do profissional a possibilidade de recuo.
Paciente em surto psicótico relata vozes que ordenam que ele agrida um familiar. Qual a implicação clínica?
Alucinações de comando com conteúdo violento, sobretudo quando o paciente as reconhece como imperativas, tem alvo identificado e acesso a meios, elevam o risco e exigem avaliação detalhada e medidas de proteção, incluindo alerta a terceiros identificáveis quando aplicável. Presumir que essas vozes nunca são obedecidas é o erro que subestima uma das poucas situações em que o conteúdo da psicose se traduz diretamente em risco a terceiros.
Quais exames compõem a avaliação inicial de um paciente com quadro de estupor de causa indeterminada na emergência?
A avaliação inicial começa pela glicemia capilar, que exclui em segundos uma causa reversível e potencialmente fatal, seguida de eletrólitos, função renal e hepática, rastreio toxicológico e avaliação infecciosa, com neuroimagem e eletroencefalograma conforme a apresentação, este último especialmente útil para afastar estado de mal não convulsivo. Prescindir de exames e concluir por avaliação psiquiátrica isolada é o erro que a questão pune.
Paciente com esquizofrenia é trazido em surto psicótico agudo, agitado e desconfiado. Qual a sequência inicial de manejo?
A sequência começa pela segurança do ambiente e da equipe, segue com avaliação de causas clínicas e uso de substâncias, mesmo em paciente com diagnóstico psiquiátrico conhecido, e prioriza a abordagem verbal antes da medicação, com preferência pela via oral quando o paciente aceita, o que preserva a aliança terapêutica. Partir direto para contenção e medicação intramuscular é o atalho que aumenta trauma, resistência e risco de novos episódios.
Paciente em uso de antipsicótico relata inquietação interna intensa, incapacidade de permanecer sentado e necessidade constante de se movimentar. Qual o diagnóstico e a conduta?
A acatisia combina inquietação subjetiva intensa com movimentação motora e é frequentemente confundida com agitação psicótica ou ansiedade, o que leva ao aumento da dose do antipsicótico e à piora do quadro, num ciclo particularmente sofrido para o paciente e associado a risco de suicídio. O manejo correto é reduzir a dose ou trocar o fármaco, com propranolol como opção sintomática e benzodiazepínico por curto prazo em casos selecionados.
Como diferenciar estupor dissociativo de catatonia?
A catatonia se caracteriza por sinais motores específicos, como catalepsia, flexibilidade cérea, negativismo, mutismo, ecolalia e ecopraxia, e costuma responder ao teste com benzodiazepínico, o que auxilia tanto o diagnóstico quanto o tratamento. A distinção importa porque a catatonia pode evoluir para forma maligna e tem tratamento específico, e febre alta não é regra, aparecendo apenas na variante maligna, o que torna essa opção enganosa.
Sobre a escolha da via de administração da medicação no surto psicótico agudo, qual afirmativa é correta?
Oferecer a medicação por via oral quando o paciente aceita preserva sua autonomia e o vínculo terapêutico, com eficácia comparável em muitos cenários, e reserva a via intramuscular para recusa com risco iminente ou impossibilidade de colaboração. Tratar a via intramuscular como padrão para evitar negociação é a prática que transforma o atendimento em experiência coercitiva e compromete a adesão em todos os contatos futuros com o serviço.
Paciente em surto psicótico evolui, após dois dias, com mutismo, imobilidade, negativismo e manutenção de posturas impostas. Qual a conduta?
Mutismo, imobilidade, negativismo e catalepsia caracterizam catatonia, que pode surgir no curso de um quadro psicótico e cuja abordagem inicial é o teste com benzodiazepínico, com reavaliação do antipsicótico, que pode agravar o quadro e precipitar catatonia maligna. Interpretar a imobilidade como agravamento da psicose e aumentar o antipsicótico é o erro que a questão cobra e que pode transformar um quadro tratável em emergência de alta letalidade.
Qual efeito adverso extrapiramidal se caracteriza por inquietação subjetiva intensa e necessidade incontrolável de se movimentar, frequentemente confundida com piora da agitação?
A acatisia é sofrida como angústia motora e o paciente não consegue ficar parado, o que leva a equipe a interpretar como agravamento do quadro psiquiátrico e a aumentar a dose do antipsicótico, piorando tudo — esse é o erro clínico central do tema. O tratamento passa por reduzir a dose e considerar betabloqueador ou benzodiazepínico. Discinesia tardia surge após uso prolongado, com movimentos involuntários orofaciais, e tem outro manejo.
Quais medicamentos são causas frequentes de reação distônica aguda em crianças?
Todos os fármacos que bloqueiam receptores dopaminérgicos centrais podem produzir a reação, e na pediatria os antieméticos de uso corriqueiro lideram as notificações, com risco maior em crianças e adultos jovens. Reconhecer a lista muda a prescrição de rotina do pronto-socorro, já que existem antieméticos alternativos sem esse efeito. Antibióticos e analgésicos comuns não têm ação dopaminérgica central e por isso não causam esse quadro.
Adolescente é trazido ao pronto-socorro em agitação psicomotora intensa, com risco de agressão a si e a terceiros. Qual a abordagem inicial mais adequada?
A escalada de intervenções começa pelo mais leve: reduzir estímulos, abordar com postura calma e oferecer medicação oral, passando à contenção química quando isso falha e à mecânica apenas diante de risco iminente, sempre com monitorização, registro e reavaliação frequente. Contenção mecânica de entrada é prática ultrapassada e violadora de direitos. Isolar sem supervisão expõe o paciente a risco de autolesão e é contraindicado.
Após reverter uma distonia aguda por metoclopramida em uma criança, qual orientação é essencial?
A meia-vida do fármaco causador costuma exceder a do antídoto, e a distonia pode reaparecer quando o efeito do anticolinérgico passa, o que justifica manter a medicação por dois a três dias e registrar a reação em prontuário e na caderneta. Contraindicar todos os antieméticos é excesso: alternativas sem bloqueio dopaminérgico central permanecem disponíveis. Reintroduzir a droga causadora, mesmo em dose menor, expõe a criança a nova reação.
Como diferenciar distonia aguda medicamentosa de síndrome neuroléptica maligna?
A distonia aguda é uma reação focal, com consciência preservada, sem febre e sem instabilidade autonômica, revertida por anticolinérgico; a síndrome neuroléptica maligna é uma emergência sistêmica com hipertermia, rigidez em cano de chumbo, disautonomia, rabdomiólise e alteração do sensório, exigindo suspensão da droga, resfriamento, suporte intensivo e às vezes dantroleno ou bromocriptina. Confundir as duas custa tempo em um quadro com mortalidade relevante.
Menina de 9 anos recebeu metoclopramida por vômitos e, horas depois, apresenta desvio forçado dos olhos para cima, contratura da musculatura cervical com o pescoço torcido e protrusão da língua, mantendo-se consciente e orientada. Qual a conduta imediata?
Crise oculógira, torcicolo e protrusão da língua com consciência preservada, horas após bloqueador dopaminérgico, é distonia aguda medicamentosa, que reverte em minutos com anticolinérgico ou anti-histamínico parenteral. A confusão com crise convulsiva é frequente e leva ao uso de anticonvulsivante, que não resolve o quadro; a consciência preservada é o dado que separa as duas. Dar haloperidol, outro bloqueador dopaminérgico, agrava a reação.
Adolescente de 17 anos chega ao pronto-socorro em agitação psicomotora intensa, agressivo, com risco de lesão a si e à equipe. As tentativas de abordagem verbal falharam. Qual a conduta correta?
Na agitação com risco iminente, após falha da abordagem verbal e ambiental, indica-se tranquilização farmacológica, com contenção física apenas como medida acessória, pelo menor tempo possível, sempre prescrita, registrada, monitorizada e reavaliada. Contenção física prolongada e sem prescrição é ilegal e associa-se a rabdomiólise, tromboembolismo e morte. Bloqueador neuromuscular sem via aérea definitiva é erro fatal. Transferir sem estabilizar transfere também o risco de morte no trajeto.
Mulher de 34 anos, em uso de sertralina há seis meses, iniciou tramadol há dois dias por lombalgia prescrita em pronto-atendimento. É trazida à Unidade de Pronto Atendimento com agitação, sudorese e tremores iniciados há 12 horas. Ao exame: confusa, com midríase, pressão arterial 158x92 mmHg, frequência cardíaca 126 bpm, temperatura axilar de 38,9 °C, hiper-reflexia global e clônus induzível mais intenso nos membros inferiores, com rigidez discreta de predomínio distal. Não há uso de antipsicóticos. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
O início em horas após a associação de dois agentes serotoninérgicos, com hiper-reflexia, clônus de predomínio em membros inferiores, midríase e hipertermia, define síndrome serotoninérgica, cujo tratamento é suspender os agentes, resfriar e sedar com benzodiazepínico. A síndrome neuroléptica maligna exige exposição a antipsicótico, instala-se em dias e cursa com rigidez em cano de chumbo e hiporreflexia, o oposto do achado neuromuscular descrito. A hipertermia maligna ocorre durante anestesia com halogenados ou succinilcolina, sem relação com o caso. A encefalite herpética evolui com febre, cefaleia e alteração comportamental ou convulsão focal, sem clônus e sem o nexo temporal com a droga.
Homem de 36 anos, em uso de sertralina, chega à Unidade de Pronto Atendimento com agitação e tremores iniciados horas após ter recebido tramadol para dor lombar. Ao exame, encontra-se agitado, com temperatura axilar de 38,9 °C, frequência cardíaca de 132 bpm, pressão arterial de 158 x 94 mmHg, sudorese profusa, midríase, hiper-reflexia global e clônus induzível mais evidente nos membros inferiores, além de rigidez discreta predominando nas pernas. A conduta correta é:
Hipertermia, hiperatividade autonômica, agitação, hiper-reflexia e clônus com predomínio em membros inferiores, após associação de inibidor de recaptação de serotonina com tramadol, caracterizam síndrome serotoninérgica; o tratamento é suspender os agentes, suporte com hidratação, benzodiazepínico para agitação e rigidez, controle da temperatura e vigilância de rabdomiólise, podendo-se usar ciproeptadina em casos selecionados. Manter os fármacos perpetua o mecanismo. Haloperidol não trata o quadro e pode agravar a hipertermia. Bromocriptina é usada na síndrome neuroléptica maligna, condição diferente, que cursa com rigidez em cano de chumbo e hiporreflexia.
Mulher de 34 anos, com transtorno bipolar, é levada ao pronto-atendimento pela família por não se alimentar nem falar há três dias. Ao exame, encontra-se acordada, mas praticamente imóvel, sem responder a comandos verbais, mantendo posturas incomuns por longos períodos quando os membros são posicionados pelo examinador, com resistência ao movimento passivo e repetição de palavras do examinador. Temperatura axilar de 36,8 °C, sem rigidez em cano de chumbo e sem uso recente de antipsicótico. Exames laboratoriais iniciais sem alterações relevantes. A conduta inicial adequada é:
Imobilidade, mutismo, catalepsia com manutenção de posturas, negativismo e ecolalia definem catatonia, cuja abordagem inicial é o benzodiazepínico, que funciona como teste terapêutico e tratamento, associado a suporte clínico com hidratação e prevenção de tromboembolismo e lesões por pressão; a eletroconvulsoterapia é indicada em casos refratários ou graves. Antipsicóticos podem agravar a catatonia e precipitar síndrome neuroléptica maligna. Antidepressivo com espera ambulatorial de semanas é incompatível com um quadro que ameaça a vida por desidratação e desnutrição. Rotular como simulação diante de sinais clássicos é erro grave.
Homem de 40 anos, em surto psicótico, encontra-se agitado em serviço de urgência, tentando agredir profissionais e quebrando objetos. As abordagens verbais de desescalada foram tentadas sem sucesso e ele recusa medicação oral. A equipe considera a contenção mecânica como último recurso enquanto se administra medicação parenteral. Não há sinais de intoxicação, os sinais vitais são estáveis e o ambiente já foi organizado para reduzir estímulos. Sobre a contenção mecânica nesse contexto, é correto afirmar que:
A contenção mecânica é medida excepcional, adotada após falha das estratégias de desescalada verbal e ambiental, deve ser prescrita por médico, aplicada pelo menor tempo possível, com monitorização de sinais vitais, integridade da pele e circulação, reavaliação frequente e registro detalhado, sempre acompanhada de tratamento e nunca como punição. Manter por tempo indeterminado configura violação de direitos e risco clínico. Decisão de equipe de segurança sem prescrição e sem registro é ilegal e antiética. Iniciar por contenção em qualquer agitação inverte a escala de intervenções recomendada.
Homem de 45 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento acompanhado de familiares, falando alto, andando de um lado para outro e batendo nos móveis, sem agredir pessoas até o momento. Está orientado, sem sinais de intoxicação evidente, com glicemia capilar de 104 mg/dL, sinais vitais estáveis e sem déficits neurológicos. Relata que veio porque não aguenta mais e que se sente perseguido pelos vizinhos. A equipe está preocupada com a segurança do ambiente, que tem poucos estímulos e uma sala reservada disponível. A conduta inicial mais adequada é:
A abordagem da agitação psicomotora é escalonada: começa pela segurança do ambiente e pela desescalada verbal, com escuta, postura calma e oferta de medicação preferencialmente por via oral, reservando medicação parenteral e contenção física para falha dessas medidas ou risco iminente. Contenção mecânica como primeira medida viola a lógica do cuidado e os direitos do paciente. Sedação profunda inicial expõe a riscos respiratórios e dificulta a avaliação diagnóstica. Dar alta a um paciente com delírio persecutório e agitação, sem avaliação e plano, é conduta insegura.
Homem de 41 anos, em uso de haloperidol com aumento recente da dose, é levado à emergência com confusão e rigidez. Ao exame, temperatura axilar de 40,1 °C, rigidez muscular generalizada em cano de chumbo, hiporreflexia, sudorese profusa, pressão arterial oscilante e frequência cardíaca de 130 bpm. Não há clônus nem hiper-reflexia, e as pupilas estão normais. Creatinofosfoquinase de 12.500 U/L e leucócitos de 16.000/mm³. A hipótese diagnóstica e a conduta corretas são:
Hipertermia elevada, rigidez em cano de chumbo, hiporreflexia, instabilidade autonômica, leucocitose e creatinofosfoquinase muito elevada após aumento recente de antipsicótico caracterizam síndrome neuroléptica maligna, cuja conduta é suspender imediatamente o agente, resfriar, hidratar vigorosamente para prevenir lesão renal por rabdomiólise e oferecer suporte intensivo, com dantroleno ou bromocriptina em casos selecionados. A síndrome serotoninérgica cursa com hiper-reflexia e clônus, ausentes, e manter o antipsicótico seria erro. Sepse não explica a rigidez em cano de chumbo com esse padrão. Aumentar o antipsicótico agravaria fatalmente o quadro.
Adolescente de 17 anos é trazido ao pronto-socorro por familiares em intensa agitação psicomotora, gritando, tentando agredir a equipe e quebrar objetos. Refere ouvir vozes e acredita estar sendo perseguido. Não há sinais de trauma, a glicemia capilar é normal e não há relato de uso de substâncias. Ao exame, à distância: taquipneico, sudoreico, sem sinais focais evidentes. A equipe discute como proceder de forma segura para o paciente e para os profissionais presentes. Qual é a conduta correta?
O manejo da agitação psicomotora começa pela abordagem verbal de desescalada em ambiente seguro, reservando contenção mecânica e medicamentosa para risco iminente, sempre pelo menor tempo possível, com monitorização de sinais vitais, reavaliação frequente e registro detalhado da indicação. Conter mecanicamente de imediato todos os pacientes é prática abusiva e desnecessária. Sedação profunda sem monitorização expõe a depressão respiratória e morte. Encaminhar à polícia um adolescente em surto psicótico é abandono de paciente que necessita de cuidado em saúde.
Homem de 45 anos, com hipertensão, é atendido na Unidade Básica de Saúde e, ao ser informado de que precisará de exames e retorno, torna-se agressivo verbalmente, eleva a voz e ameaça a equipe. Ele não apresenta sinais de intoxicação evidente, delírio ou alucinação, e verbaliza revolta por já ter faltado ao trabalho três vezes para consultas. Ao exame, à distância segura: consciente, orientado, sem sinais neurológicos aparentes, sem odor etílico, marcha normal, sem armas visíveis. A conduta mais adequada é:
Diante de agressividade verbal sem alteração do juízo crítico, sem intoxicação e sem ameaça física iminente, a conduta correta é assegurar a segurança de todos e aplicar desescalada verbal em ambiente reservado, acolhendo a insatisfação e enfrentando as barreiras que a motivaram, como conflitos com o trabalho. Acionar a polícia de imediato, sem tentativa de diálogo, escala o conflito. Contenção física e sedação são medidas excepcionais para risco iminente com alteração do estado mental. Proibir o acesso do usuário é negativa de atendimento e viola o direito à saúde.
Homem de 34 anos, em uso de sertralina, é trazido à sala de emergência após ter iniciado tramadol há dois dias para dor lombar. Apresenta agitação, sudorese profusa, tremor, diarreia e temperatura de 39,2 °C. Ao exame neurológico: hiperreflexia global e clônus induzível intenso nos tornozelos, mais evidente em membros inferiores do que superiores, com pupilas midriáticas. PA 158x92 mmHg, FC 128 bpm. Não usa antipsicóticos e não houve introdução ou retirada dessa classe. Qual é o diagnóstico mais provável?
Início rápido após associação de dois agentes serotoninérgicos, com hiperreflexia, clônus predominante em membros inferiores, midríase, hiperatividade autonômica e sintomas gastrointestinais, define síndrome serotoninérgica, tratada com suspensão dos agentes, sedação com benzodiazepínico, resfriamento e, se necessário, ciproeptadina. A síndrome neuroléptica maligna decorre de bloqueio dopaminérgico, instala-se em dias e cursa com rigidez em cano de chumbo e hiporreflexia. A hipertermia maligna é desencadeada por anestésicos halogenados ou succinilcolina no intraoperatório. A encefalite herpética evolui com febre, crises e alteração focal, sem clônus e sem relação temporal com fármacos.
Mulher, 37 anos, internada na UTI, apresenta agitação, rigidez muscular generalizada, hipertermia e alteração do nível de consciência. Iniciou haloperidol há 5 dias por delirium. Exame: T 40,2 °C, PA 158/94 mmHg, FC 132 bpm, rigidez em cano de chumbo, sudorese profusa, sem clônus. Creatinoquinase 8.400 U/L; leucócitos 16.000/mm³; sem sinais meníngeos. Não usa antidepressivos serotoninérgicos nem agentes inalatórios anestésicos recentes. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?
Hipertermia com rigidez em cano de chumbo, disautonomia, alteração do nível de consciência e elevação importante de creatinoquinase em paciente que iniciou antipsicótico caracteriza síndrome neuroléptica maligna, cujo manejo é a suspensão imediata do agente, resfriamento, hidratação vigorosa e, em casos graves, dantroleno ou agonista dopaminérgico. A síndrome serotoninérgica cursa com clônus, hiperreflexia e midríase e depende de agentes serotoninérgicos, negados. A hipertermia maligna ocorre após exposição a anestésicos inalatórios ou succinilcolina, também negada. Sepse não produz rigidez em cano de chumbo, e manter o antipsicótico perpetuaria o mecanismo. A tempestade tireotóxica cursa com tremor, taquiarritmia e sinais de tireotoxicose, sem rigidez muscular acentuada.
Mulher, 24 anos, com 32 semanas, é trazida ao pronto-socorro em agitação psicomotora intensa, com heteroagressividade e discurso desorganizado, sem colaboração com o exame. PA aferida com dificuldade em 138/86 mmHg, FC 118 bpm, sem febre. Não há informações sobre uso de substâncias ou medicações. A equipe precisa garantir a segurança da paciente, do feto e dos profissionais e iniciar a avaliação clínica. Qual conduta é a correta?
A conduta correta é adotar abordagem verbal de desescalada e ambiente seguro, recorrendo, se necessário, à contenção química com fármaco compatível com a gestação e à contenção mecânica pelo menor tempo possível, sempre com deslocamento uterino à esquerda para evitar compressão aortocava, investigando causas orgânicas de agitação, como hipoglicemia, hipóxia, infecção, intoxicação e eclâmpsia, e mantendo vigilância fetal. A contenção em decúbito dorsal horizontal prolongado provoca hipotensão supina e sofrimento fetal. Aguardar a resolução espontânea expõe todos ao risco de agressão. Benzodiazepínico intravenoso rápido em dose alta sem monitorização arrisca depressão respiratória. A cesariana de urgência não é tratamento para agitação psicomotora.
Homem, 36 anos, esquizofrênico, teve a dose de haloperidol aumentada há 6 dias e evolui com rigidez muscular intensa e confusão. PA 158x96 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 ipm, T 40,2 °C, com sudorese profusa. Rigidez em cano de chumbo generalizada, sem clônus ou hiper-reflexia. Exames: creatinofosfoquinase 9.800 U/L (VR 30–200); leucócitos 16.000 por milímetro cúbico; creatinina 1,9 mg/dL. Qual a conduta?
A síndrome neuroléptica maligna, com hipertermia, rigidez em cano de chumbo, disautonomia e creatinofosfoquinase muito elevada após aumento de neuroléptico, exige suspensão imediata do fármaco, resfriamento, hidratação e agentes como dantroleno ou bromocriptina. Aumentar o haloperidol agrava diretamente o mecanismo do bloqueio dopaminérgico. A ciproeptadina é o antídoto da síndrome serotoninérgica, que cursaria com clônus e hiper-reflexia, ausentes aqui. Manter o antipsicótico sob antibiótico deixa a causa ativa. A succinilcolina é contraindicada pelo risco de hipercalemia grave em rabdomiólise.
Homem, 34 anos, em uso de sertralina 100 mg/dia, iniciou tramadol há 2 dias por lombalgia. Chega ao pronto-socorro com agitação, sudorese e tremores há 8 horas. PA 158x96 mmHg, FC 126 bpm, FR 24 ipm, T 38,9 °C. Exame: midríase, hiper-reflexia difusa e clônus induzível em tornozelos, maior em membros inferiores que nos superiores. Exames: creatinoquinase 980 U/L (VR até 170); leucócitos 11.400/mm³ (VR 4.000–10.000). Qual o diagnóstico e a conduta imediata?
A síndrome serotoninérgica é definida pela tríade de alteração do estado mental, hiperatividade autonômica e hiperatividade neuromuscular, com clônus de predomínio em membros inferiores como achado mais discriminativo, instalando-se em horas após a associação de agentes serotoninérgicos, aqui sertralina e tramadol; o tratamento é suspender os agentes, resfriar, hidratar e sedar com benzodiazepínico, reservando ciproeptadina para casos refratários. A síndrome neuroléptica maligna cursa com rigidez em cano de chumbo e hiporreflexia, instala-se em dias e exige exposição a antipsicótico, ausente. Encefalite viral não produz clônus difuso com essa cronologia farmacológica. A intoxicação anticolinérgica cursa com pele seca e ruídos hidroaéreos abolidos, não com sudorese profusa. A crise tireotóxica não explicaria o clônus nem a cronologia de dois dias após o tramadol.
Homem, 40 anos, com esquizofrenia, teve a dose de haloperidol aumentada há 6 dias. É trazido com febre e rigidez. Exame: T 40,1 graus C, FC 128 bpm, PA 158x94 mmHg, sudorese profusa, rigidez muscular generalizada em cano de chumbo, hiporreflexia, nível de consciência flutuante. Laboratório: creatinofosfoquinase 9.400 U/L (VR até 200); leucócitos 14.500/mm3 (VR 4.000-11.000); creatinina 1,8 mg/dL (VR 0,7-1,3). Qual o diagnóstico e a conduta?
O diagnóstico é síndrome neuroléptica maligna: instalação em dias após aumento de antipsicótico, hipertermia, rigidez generalizada em cano de chumbo com hiporreflexia, disautonomia, elevação acentuada de creatinofosfoquinase e alteração do nível de consciência; o tratamento é suspender o antipsicótico, resfriar, hidratar e usar dantroleno, com bromocriptina como alternativa. A síndrome serotoninérgica cursa com hiperreflexia e clônus, o oposto da hiporreflexia descrita. A sepse não explicaria a rigidez em cano de chumbo nem a relação temporal com o ajuste do fármaco. Aumentar a dose do antipsicótico agravaria fatalmente o quadro. O tétano cursa com trismo e espasmos desencadeados por estímulos, com porta de entrada identificável.
Homem, 29 anos, é trazido ao pronto-socorro por agitação psicomotora, falando alto e ameaçando funcionários, sem agressão física até o momento. PA 148x92 mmHg, FC 112 bpm, T 36,8 °C. Exame: pupilas isocóricas, sem sinais focais, glicemia capilar 104 mg/dL. Recusa qualquer avaliação, mas mantém contato verbal e responde quando chamado pelo nome. Qual a primeira medida na abordagem desse paciente?
O manejo da agitação segue escalonamento, e a primeira medida em paciente que ainda mantém contato verbal é o desescalonamento verbal, em ambiente seguro, com equipe treinada, oferta de medicação por via oral e remoção de estímulos, reservando sedação farmacológica e contenção mecânica para falha dessas medidas ou risco iminente. Contenção mecânica imediata sem tentativa verbal é desproporcional e aumenta o risco de lesão e trauma. Haloperidol intramuscular em dose alta como primeira ação ignora a possibilidade de adesão voluntária e o risco de efeitos adversos. Exames de imagem e punção lombar podem ser necessários na investigação, mas não precedem a estabilização comportamental. Recusar o atendimento é inadequado, pois a avaliação inicial da agitação é atribuição do pronto-socorro.
Homem, 41 anos, com esquizofrenia, teve a dose de haloperidol aumentada há 6 dias. Chega ao pronto-socorro com rebaixamento do sensório e rigidez. PA 168x100 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 ipm, T 40,1 °C. Exame: rigidez muscular generalizada em cano de chumbo, hiporreflexia, sudorese profusa, sem clônus e sem mioclonias. Exames: creatinoquinase 12.400 U/L (VR até 170); leucócitos 16.800/mm³; mioglobinúria presente. Qual o diagnóstico e a conduta?
A síndrome neuroléptica maligna instala-se em dias após início ou aumento de antipsicótico, com hipertermia, rigidez generalizada em cano de chumbo, hiporreflexia, disautonomia, leucocitose e elevação marcante de creatinoquinase com rabdomiólise, tratando-se com suspensão do fármaco, resfriamento, hidratação vigorosa e, nos casos graves, dantroleno ou bromocriptina. A síndrome serotoninérgica instala-se em horas, com clônus, mioclonias e hiper-reflexia de predomínio em membros inferiores, ausentes aqui. A hipertermia maligna exige exposição a anestésico halogenado ou succinilcolina. O golpe de calor cursa com anidrose e exposição ambiental, sem relação com o ajuste do antipsicótico. Sepse deve ser investigada, mas não explica a rigidez em cano de chumbo com essa cronologia farmacológica.
Homem, 28 anos, em surto psicótico, permanece heteroagressivo após desescalonamento verbal e recusa medicação oral. A equipe decide pela contenção mecânica associada à sedação farmacológica. PA 152x94 mmHg, FC 118 bpm, T 36,8 °C. Sobre a contenção mecânica, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação de que a contenção pode ser mantida indefinidamente sem reavaliação é a incorreta: trata-se de medida excepcional, de última instância, que exige reavaliações frequentes e registradas, com interrupção assim que possível. A prescrição médica com registro de indicação, horário e reavaliações é obrigatória. A monitorização de sinais vitais, do nível de consciência e da perfusão das extremidades previne complicações como rabdomiólise, tromboembolismo e lesões por compressão. Buscar a menor duração possível é princípio central. O uso como punição, conveniência da equipe ou substituto de pessoal é vedado ética e legalmente.
Homem, 36 anos, com transtorno psicótico, é avaliado em serviço de emergência após ameaças verbais. Relata uso frequente de álcool e cocaína, tem duas condenações por agressão, abandonou o antipsicótico há 2 meses e apresenta delírio persecutório dirigido a pessoa específica. PA 142x88 mmHg, FC 98 bpm, T 36,6 °C. Exame: irritabilidade e crítica ausente sobre o quadro. Qual fator apresenta maior peso na estimativa do risco de violência?
O preditor mais robusto de violência futura é a história prévia de comportamento violento, cujo peso aumenta muito quando associada ao uso de substâncias e à interrupção do tratamento, combinação presente neste paciente. O diagnóstico de transtorno psicótico isoladamente contribui pouco para o risco na população geral, e o estigma de perigosidade não se sustenta sem comorbidade por substâncias e histórico de violência. Idade e sexo modulam o risco, mas não são os preditores dominantes. Escolaridade e renda são fatores contextuais de menor peso. A ausência de suporte familiar agrava o quadro, porém não responde isoladamente pela maior parcela do risco.
Jovem recebe metoclopramida e, poucas horas depois, apresenta torcicolo doloroso e desvio sustentado dos olhos para cima, mantendo consciência e temperatura normais. Qual hipótese melhor integra exposição e achados?
A reação motora focal temporalmente ligada ao bloqueador dopaminérgico indica distonia aguda. Contrações sustentadas de pescoço, mandíbula ou musculatura ocular logo após bloqueador dopaminérgico sugerem reação distônica aguda. Referência: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531466/
Adulto em uso de ISRS utiliza tramadol e desenvolve tremor, hiperreflexia marcada em pernas, clônus ocular e hipertermia. Qual hipótese melhor integra exposição e achados?
A combinação farmacológica e os sinais neuromusculares favorecem síndrome serotoninérgica. Exposição serotoninérgica com clônus, hiperreflexia, agitação e alterações autonômicas favorece toxicidade serotoninérgica. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/007272.htm
Após aumento de antipsicótico, paciente desenvolve febre, rigidez muscular generalizada, rebaixamento de consciência e CK muito elevada ao longo de dias. Qual hipótese melhor integra exposição e achados?
Bloqueio dopaminérgico com rigidez e rabdomiólise sugere síndrome neuroléptica maligna. Bloqueio dopaminérgico pode causar febre, rigidez intensa, alteração mental e elevação de CK, com risco sistêmico. Referência: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482282/
Paciente em antidepressivo serotoninérgico recebe outro agente da mesma via e, em horas, apresenta agitação, diarreia, sudorese, hiperreflexia e clônus induzível. Qual hipótese melhor integra exposição e achados?
Clônus e hiperreflexia com início rápido após interação são típicos de toxicidade serotoninérgica. Exposição serotoninérgica com clônus, hiperreflexia, agitação e alterações autonômicas favorece toxicidade serotoninérgica. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/007272.htm
Após primeira dose de antipsicótico, homem tem protrusão involuntária da língua e contração mandibular dolorosa. Não há febre, confusão ou rigidez sistêmica. Qual hipótese melhor integra exposição e achados?
A contração focal sustentada após início do medicamento sugere distonia aguda. Contrações sustentadas de pescoço, mandíbula ou musculatura ocular logo após bloqueador dopaminérgico sugerem reação distônica aguda. Referência: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531466/
Paciente tratado com haloperidol apresenta rigidez difusa intensa, febre de 40 °C, instabilidade pressórica e elevação de CK, sem clônus predominante. Qual hipótese melhor integra exposição e achados?
O padrão rígido e a exposição antidopaminérgica favorecem síndrome neuroléptica maligna. Bloqueio dopaminérgico pode causar febre, rigidez intensa, alteração mental e elevação de CK, com risco sistêmico. Referência: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482282/
Paciente sem doença neurológica tem torção dolorosa do pescoço após antiemético. Está orientado e sem sinais autonômicos; a avaliação identifica espasmo muscular sustentado. Qual hipótese melhor integra exposição e achados?
O padrão focal sem síndrome sistêmica favorece distonia aguda por bloqueio dopaminérgico. Contrações sustentadas de pescoço, mandíbula ou musculatura ocular logo após bloqueador dopaminérgico sugerem reação distônica aguda. Referência: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531466/
Paciente em antipsicótico de depósito apresenta febre, mutismo, rigidez em tubo de chumbo e rabdomiólise. A investigação não encontra meningite ou foco infeccioso explicativo. Qual hipótese melhor integra exposição e achados?
O contexto dopaminérgico com rigidez sistêmica e CK elevada favorece síndrome neuroléptica maligna. Bloqueio dopaminérgico pode causar febre, rigidez intensa, alteração mental e elevação de CK, com risco sistêmico. Referência: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482282/
Adolescente recebe antiemético antagonista dopaminérgico e desenvolve extensão cervical sustentada e crise oculógira. Os movimentos cessam após tratamento anticolinérgico apropriado. Qual hipótese melhor integra exposição e achados?
A resposta terapêutica e a exposição sustentam reação distônica medicamentosa. Contrações sustentadas de pescoço, mandíbula ou musculatura ocular logo após bloqueador dopaminérgico sugerem reação distônica aguda. Referência: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531466/
Usuário de medicamentos serotoninérgicos apresenta agitação, temperatura elevada, clônus induzível e reflexos exaltados após erro de associação farmacológica. Qual hipótese melhor integra exposição e achados?
A hiperexcitabilidade neuromuscular distingue essa síndrome de quadros predominantemente rígidos. Exposição serotoninérgica com clônus, hiperreflexia, agitação e alterações autonômicas favorece toxicidade serotoninérgica. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/007272.htm
Após introdução de bloqueador D2, paciente tem febre persistente, sudorese, rigidez extrema e disfunção renal por rabdomiólise, exigindo suspensão do medicamento. Qual hipótese melhor integra exposição e achados?
A combinação de exposição e disfunção muscular sistêmica indica síndrome neuroléptica maligna. Bloqueio dopaminérgico pode causar febre, rigidez intensa, alteração mental e elevação de CK, com risco sistêmico. Referência: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482282/
Após associação de fármaco serotoninérgico, mulher desenvolve agitação e sudorese com clônus espontâneo. A cronologia é de poucas horas e não há uso de antipsicótico. Qual hipótese melhor integra exposição e achados?
Clônus espontâneo em paciente exposto é um forte marcador de toxicidade serotoninérgica. Exposição serotoninérgica com clônus, hiperreflexia, agitação e alterações autonômicas favorece toxicidade serotoninérgica. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/007272.htm
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em 7 dias
Dois relógios e um teto. O teto: haloperidol intramuscular tem 30 mg em vinte e quatro horas, e a primeira dose decide se ele acaba em uma hora (com 10 mg) ou em cinco e meia (com 2,5 mg); esgotado o fármaco, troca-se de molécula, não se repete. Os relógios: internação involuntária vai ao Ministério Público Estadual em setenta e duas horas, intercorrência clínica grave vai à autoridade sanitária e à família em vinte e quatro. Diante de febre com rigidez após antipsicótico novo ou aumentado, suspenda o agente, hidrate e resfrie; reflexos aumentados com clônus mudam o diagnóstico para serotoninérgica e o antídoto para cipro-heptadina.
em 30 dias
Refaça as contas sem consultar. Quantas aplicações de 2,5 mg cabem em 30 mg e quanto tempo isso dura repetindo a cada meia hora. Por que 240 minutos é o dobro de um teto que a mesma diretriz recomenda, e quantas das 740 contenções brasileiras estão comprovadamente dentro dele. A partir de que hora de internação uma intercorrência deixa de vencer antes da comunicação da própria internação. Quantos dos dezoito pacientes da série brasileira tinham creatinofosfoquinase elevada, quantos tinham creatinina alterada, e quantos receberam dantroleno. E por que 32% e 44,4% são o mesmo numerador com denominadores diferentes.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 32 anos é trazido pela irmã à unidade de pronto atendimento. Tem esquizofrenia e teve a dose de haloperidol aumentada há cinco dias, além de duas doses intramusculares extras numa crise de agitação anteontem. Há dois dias apresenta confusão mental, fala arrastada e sudorese intensa. Colha a história do ajuste de dose com a acompanhante, examine o tônus e os reflexos antes de pedir qualquer exame, decida o que suspender agora e explique à irmã por que a medicação que acalmou o irmão é a mesma que o adoeceu — e o que muda nas prescrições dele daqui para a frente. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.