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Transtorno bipolar: o sétimo dia e as duas escadas

Transtorno afetivo bipolar e mania

Diagnóstico de mania e caminhos terapêuticos no SUS

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Questão de abertura

Mulher de 40 anos, previamente hígida, é levada ao pronto-socorro pelo marido, que relata que há 4 dias ela quase não dorme, fala sem parar, gastou grande quantia comprando itens desnecessários e afirma ter recebido uma 'missão divina' de curar as pessoas. Refere aumento de energia e libido, e apresenta-se irritável quando contrariada. Há um ano teve um episódio de depressão tratado com fluoxetina, iniciada há três semanas por recidiva de sintomas depressivos. Ao exame, mostra-se eufórica, com pressão de discurso, fuga de ideias e humor expansivo. Exame físico, neurológico e laboratorial sem alterações. Considerando o diagnóstico mais provável, a conduta mais adequada em relação à medicação em uso e ao tratamento é:

Como esse tema cai

A prova de residência cobra o transtorno afetivo bipolar por dois caminhos que quase nunca se cruzam no enunciado. O primeiro é o do diagnóstico: uma vinheta descreve alguém acelerado por alguns dias e pede o nome do quadro. O segundo é o do tratamento: a mesma pessoa já rotulada, e a pergunta é qual droga, em que combinação e por quanto tempo. Os dois caminhos são decididos por contagens — de dias, de sintomas, de níveis de recomendação e de miliequivalentes por litro —, e é por isso que o tema rende tanto: o avaliador não precisa inventar sutileza clínica, basta mudar um número.

O documento que organiza a conduta no Brasil é o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Transtorno Afetivo Bipolar do tipo I, aprovado pela Portaria nº 315, de 30 de março de 2016. Ele traz os critérios de episódio maníaco e de episódio depressivo maior, dois quadros de níveis de recomendação que reordenam a mesma farmácia conforme o polo, os esquemas de administração com faixas de dose e níveis séricos, e uma tabela de frequência de exames. Ao lado dele, a Rename 2024 diz onde cada um desses fármacos é retirado e quem paga por ele — e essa informação decide questões que parecem clínicas.

Há três eixos de erro neste capítulo, e todos são de fronteira. O primeiro é a fronteira entre mania e hipomania, que são sete dias e quatro dias, com uma exceção que apaga a contagem inteira. O segundo é a fronteira entre os dois polos: a mania se trata preferencialmente com dois fármacos e a depressão bipolar preferencialmente com um, o inverso da intuição de que gravidade pede mais droga. O terceiro é a fronteira do número do lítio — a faixa que trata, o valor a partir do qual a toxicidade sobe e o dia em que a coleta passa a valer alguma coisa.

Fica fora daqui, porque já está escrito. O episódio depressivo unipolar, com seus critérios de contagem, o piso de dose do tricíclico, a latência do inibidor seletivo e o tempo de manutenção, está em 'Transtorno depressivo maior'. A psicose primária e a régua de duração que separa o quadro breve do esquizofreniforme e da esquizofrenia, junto com a clozapina na refratariedade, estão em 'Esquizofrenia e transtornos psicóticos'. As modalidades de internação — voluntária, involuntária e compulsória —, a Lei nº 10.216, de 2001, e a comunicação ao Ministério Público em setenta e duas horas estão em 'Reforma psiquiátrica, CAPS e RAPS'. A intoxicação aguda por lítio, com os critérios de hemodiálise e o motivo pelo qual o carvão ativado é inútil diante de um íon inorgânico, está em 'Intoxicações exógenas agudas e antídotos'. O diabetes insípido nefrogênico do uso prolongado está em 'Doenças da hipófise' e o hipotireoidismo induzido, em 'Hipotireoidismo e rastreamento tireoidiano'. A psicose puerperal e o vínculo do periparto com a bipolaridade estão em 'Depressão pós-parto e blues puerperal'. O valproato e a lamotrigina como antiepiléticos estão em 'Epilepsia e estado de mal epiléptico', a interação da lamotrigina com o estrogênio está em 'Contracepção hormonal combinada', e a erupção grave da lamotrigina está em 'Reações de hipersensibilidade a drogas'. A avaliação do risco de suicídio na porta de emergência está no capítulo com esse nome, no nível de Internato.

Aqui entra o que é do transtorno em si: quantos dias fazem uma mania, o que a virada sob antidepressivo prova, quantas pessoas isso significa no Brasil conforme o critério adotado, como as duas escadas de fármacos se ordenam e por que se ordenam assim, em que balcão cada degrau é retirado, e quais são os relógios do lítio — o da titulação, o da coleta e o da decisão de trocar.

Uma devolução ao capítulo vizinho da depressão, que já ensina a perguntar sobre humor elevado antes de prescrever. O protocolo brasileiro traz, na Nota 1 do item 4.1, a regra que transforma aquela suspeita em diagnóstico fechado: o episódio maníaco que surge durante tratamento antidepressivo, medicamentoso ou por eletroconvulsoterapia, mas que persiste com um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um episódio maníaco e, portanto, para o diagnóstico de bipolar do tipo I. E o protocolo que aquele capítulo invoca sem nomear, ao dizer que o transtorno depressivo não tem documento nacional enquanto o bipolar do tipo I tem, é exatamente este: a Portaria nº 315, de 30 de março de 2016.

O que muda decisão

O sétimo dia, e a internação que apaga a contagem

O episódio maníaco é definido no item 4.1 do protocolo por quatro critérios que precisam ser atendidos juntos. O critério A pede um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, somado a aumento anormal e persistente da energia ou da atividade dirigida a objetivos, com duração mínima de uma semana, presente na maior parte do dia e quase todos os dias. O critério B exige pelo menos três dos sete sintomas da lista — autoestima inflada, redução da necessidade de sono, loquacidade, fuga de ideias, distratibilidade, aumento da atividade dirigida a objetivos e envolvimento em atividades com alto potencial de consequências dolorosas —, e quatro se o humor for apenas irritável. O critério C pede prejuízo acentuado, necessidade de hospitalização ou características psicóticas. O critério D exclui substância e condição clínica.

A hipomania não tem quadro próprio no protocolo, mas é o que sobra quando a duração fica em quatro dias e o prejuízo não é acentuado. Entre os dois há três dias de terra de ninguém — o quarto, o quinto e o sexto —, e é neles que o avaliador constrói a vinheta. Um episódio de seis dias com prejuízo moderado é hipomania; o mesmo episódio no sétimo dia é mania.

Só que o próprio critério A traz um parêntese que apaga a contagem inteira: ou qualquer duração, se a hospitalização for necessária. É a frase mais rendosa do item. O paciente que no quarto dia precisa de internação para prevenir dano a si ou a outros tem episódio maníaco, e não hipomaníaco, independentemente de quantos dias correram. A decisão de internar, tomada por razões de segurança, é também um ato diagnóstico — e a vinheta que informa a internação e depois pergunta o diagnóstico está esperando que o aluno conte dias e ignore o parêntese.

O que o sétimo dia compra não são sete dias. A Nota 2 do mesmo item diz que a ocorrência de pelo menos um episódio maníaco na vida define o transtorno bipolar do tipo I, com ou sem episódio depressivo associado. E o item 6 do protocolo exclui expressamente do seu alcance os pacientes com bipolar do tipo II e com bipolar sem outra especificação. Ou seja: o mesmo paciente, no sexto e no sétimo dia do mesmo episódio, muda de lado numa fronteira administrativa que não é clínica. Do lado de fora, um transtorno crônico sem protocolo nacional que o cubra; do lado de dentro, um protocolo cujo item 7.3.1 declara que o tempo de tratamento não pode ser previamente determinado e que manda reavaliação clínica mensal.

A aritmética disso é pouco intuitiva e vale fazer. Uma década de manutenção sob a régua do protocolo custa 120 reavaliações mensais, 20 litemias, 20 dosagens de hormônio tireotrófico, 20 de cálcio sérico e 40 pares de creatinina e ureia. O protocolo situa a idade média de surgimento do transtorno entre 17 e 21 anos; quatro décadas depois de um episódio aos 19, isso são 480 consultas e 80 litemias. Foi o sétimo dia que abriu essa conta.

A virada que não é suspeita: é diagnóstico

A vinheta mais frequente do tema não descreve mania espontânea. Descreve alguém em tratamento de um episódio depressivo que, três ou seis semanas depois de iniciar um inibidor seletivo da recaptação de serotonina, aparece eufórico, irritável, dormindo duas horas sem cansaço e gastando o que não tem. O capítulo da depressão já ensina que isso pode acontecer e que perguntar sobre humor elevado prévio é pré-requisito da prescrição. A pergunta seguinte, que é a da prova, é outra: o que exatamente esse episódio prova?

A Nota 1 do item 4.1 responde. Um episódio maníaco que surge durante tratamento antidepressivo — medicamento ou eletroconvulsoterapia — mas que persiste com um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento é evidência suficiente para um episódio maníaco e, portanto, para o diagnóstico de bipolar do tipo I. A cláusula que decide é a da persistência. Agitação e insônia que aparecem nos primeiros dias e cedem quando a droga sai são efeito do tratamento; síndrome maníaca completa que se sustenta é doença revelada. O critério D, que exclui o quadro atribuível a substância, não se aplica justamente porque a Nota 1 abre a exceção.

A conduta vem do item 7.1, e tem duas partes na ordem certa. A primeira: antes de tratar, avaliar imediatamente risco de comportamento agressivo, risco de suicídio, grau de discernimento sobre o próprio transtorno e capacidade de aderir; e investigar mania secundária — distúrbio tireoidiano, esclerose múltipla, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, lesões corticais e subcorticais, drogas ilícitas, levodopa, corticosteroides. É por isso que a vinheta bem escrita sempre traz hormônio tireotrófico normal e toxicológico negativo: são as duas portas que o protocolo manda fechar. A segunda parte é uma frase de uma linha: antidepressivos, assim como outros medicamentos que podem estar precipitando sintomas maníacos, devem ser suspensos.

Suspender não é o tratamento — é a condição para que ele funcione. A alternativa que mantém o antidepressivo e acrescenta um antipsicótico está errada por manter o gatilho, mesmo acertando o fármaco novo. A que acrescenta um benzodiazepínico sozinho está errada por sedar sem tratar e por manter o gatilho ao mesmo tempo. E a que aumenta a dose do antidepressivo está errada porque leu a piora como resposta insuficiente, que é a leitura mais natural e a mais cara.

De porcentagem para gente: quem cabe no protocolo

O protocolo reúne quatro estimativas de prevalência que não medem a mesma coisa, e a prova costuma citar uma delas sem dizer qual. A faixa clássica entre culturas é de 0,4% a 1,6% em adultos. Uma meta-análise de 25 estudos, publicada em 2015, indica prevalência ao longo da vida de 1,06% para o tipo I. Um estudo brasileiro conduzido em São Paulo e publicado em 2005 encontrou 0,9% ao longo da vida. E estimativas que incluem o espectro mais amplo do transtorno, feitas nos Estados Unidos e nos Países Baixos, sugerem 4% a 5% da população geral.

Essas porcentagens só ficam comparáveis quando encontram um denominador. O Censo de 2022 conta 203.080.756 residentes no Brasil, dos quais 154.346.198 têm 18 anos ou mais — 76,0% do total. Aplicando cada régua a esse denominador: 0,4% são 617 mil adultos; 0,9%, cerca de 1,39 milhão; 1,06%, cerca de 1,64 milhão; 1,6%, cerca de 2,47 milhões; 4%, cerca de 6,17 milhões; e 5%, cerca de 7,72 milhões.

A amplitude é o achado. Entre a estimativa mais estreita e a mais larga há 7,1 milhões de pessoas de diferença, um fator de 12,5 vezes, e nenhuma delas está errada: elas respondem a perguntas diferentes. A régua estreita conta quem teve mania franca; a larga conta o espectro inteiro, incluindo hipomanias breves e quadros subliminares que o protocolo brasileiro não alcança.

E é exatamente aí que a conta encosta na política. O protocolo contempla apenas o tipo I e diz por quê: a Classificação Estatística Internacional de Doenças não classifica o transtorno da mesma forma que o manual diagnóstico usado para o diagnóstico, e a evidência clínica específica para o tipo II e para os demais transtornos relacionados é menor. O item 6 então exclui do protocolo o tipo II e o quadro sem outra especificação. Tomando 1,06% como a população coberta e 4% como piso do espectro, sobram cerca de 4,5 milhões de adultos com diagnóstico do espectro bipolar fora do alcance desse documento; contra o teto de 5%, sobram cerca de 6,1 milhões.

Para a prova, a leitura operacional é simples: enunciado que diz 'transtorno bipolar' sem qualificar quase sempre fala do tipo I e da régua brasileira; enunciado que traz 4% ou 5% está citando espectro e não está falando da população do protocolo.

Duas escadas, uma farmácia: por que os polos discordam

O protocolo organiza o tratamento em dois quadros de níveis de recomendação, um para cada polo, e a graça do tema está em compará-los. O Quadro 1, da mania, tem duas colunas — estabilizador e antipsicótico — porque a conduta preferencial é a combinação. Nível 1: carbonato de lítio com risperidona. Nível 2: ácido valproico com olanzapina. Nível 3: carbamazepina com haloperidol ou quetiapina. Nível 4: clozapina. O Quadro 2, da depressão bipolar, tem uma coluna só, porque ali a conduta preferencial é a monoterapia. Nível 1: carbonato de lítio. Nível 2: quetiapina. Nível 3: lamotrigina. Nível 4: as associações com fluoxetina.

A justificativa da assimetria é explícita. Na mania, a associação de um estabilizador com um antipsicótico mostrou-se mais eficaz que a monoterapia com estabilizador; a monoterapia fica reservada a contraindicações que dificultem a combinação. Na depressão bipolar, poucos fármacos têm eficácia e tolerabilidade aceitáveis, e apenas três são monoterapias de primeira linha — lítio, lamotrigina e quetiapina. Portanto: no polo mais grave, começa-se com duas drogas; no polo menos agudo, com uma. É o contrário do que o aluno espera.

Comparadas lado a lado, as duas escadas reordenam a mesma farmácia. O lítio é o único que fica no nível 1 nos dois quadros e é também a primeira escolha na manutenção — é o platô do tema, e o protocolo diz por quê: é o medicamento mais bem validado nas duas fases e o único que demonstra redução de suicidalidade e de mortalidade por todas as causas em transtornos de humor. A quetiapina sobe do nível 3 da mania, onde divide o degrau com o haloperidol, para o nível 2 da depressão. A lamotrigina não aparece na mania e é nível 3 na depressão, e a razão está no item 7.3: ela previne apenas recidivas depressivas, sem benefício na prevenção de mania, e por isso deve sempre estar associada a outro agente eficaz contra o polo maníaco durante a manutenção. Risperidona, carbamazepina e clozapina não aparecem no quadro da depressão.

Duas travas fecham as escadas. A clozapina, nível 4 da mania, só pode ser prescrita após a falha de no mínimo duas combinações de estabilizador com antipsicótico — e a mesma exigência vale na manutenção. E o antidepressivo, que na mania é o que se suspende, na depressão bipolar só entra no nível 4, apenas como fluoxetina, sempre em associação com olanzapina, lítio ou ácido valproico, e somente em refratariedade, contraindicação ou intolerância a lítio, quetiapina e lamotrigina. Na manutenção, a orientação é reduzir a dose do antidepressivo após 6 a 8 semanas de remissão e suspender sempre que possível, exceto em quem tem inúmeras recorrências depressivas.

Os prazos completam o quadro e caem tanto quanto os fármacos. O tempo de tratamento da fase aguda é de 8 a 24 semanas nos dois polos. A resposta se avalia em até 2 semanas na mania, com a combinação em dose adequada, antes de trocar de medicamento; e em 4 a 6 semanas na depressão, antes de trocar de fármaco. E, quando a combinação da mania falha, o protocolo manda avaliar qual dos dois trocar, sem exigir que se troquem ambos: falhando lítio com risperidona, é possível trocar a risperidona pela olanzapina mantendo o lítio, ou trocar o lítio pelo ácido valproico mantendo a risperidona.

O balcão muda no meio da receita

A pergunta que separa quem estudou o protocolo de quem estudou o sistema é onde o paciente retira cada comprimido. A Rename 2024 responde por apresentação, e a resposta corta o Quadro 1 ao meio.

No componente básico, financiado e dispensado no âmbito municipal, estão carbonato de lítio 300 mg comprimido, ácido valproico em cápsula, comprimido, solução oral e xarope, carbamazepina em comprimido e suspensão, haloperidol em comprimido, solução oral e solução injetável, e cloridrato de fluoxetina 20 mg. No componente especializado, com fluxo próprio e termo de esclarecimento e responsabilidade, estão risperidona em comprimidos de 1, 2 e 3 mg no grupo 1B, olanzapina de 5 e 10 mg no grupo 1A, hemifumarato de quetiapina de 25, 100, 200 e 300 mg no grupo 1A, clozapina de 25 e 100 mg no grupo 1A, e lamotrigina de 25, 50 e 100 mg no grupo 2.

Os grupos não são decoração: definem quem paga. Grupo 1A são medicamentos de aquisição centralizada pelo Ministério da Saúde, repassados às secretarias estaduais; grupo 1B, financiados pelo Ministério mediante transferência de recursos para aquisição estadual; grupo 2, sob responsabilidade financeira das próprias secretarias estaduais e do Distrito Federal.

Junte isso ao Quadro 1 e aparece o achado. O nível 1 da mania — lítio com risperidona — é uma receita única cujos dois itens vêm de componentes diferentes: um da farmácia da unidade básica, outro da farmácia do componente especializado, com processo próprio. E a escada da depressão bipolar atravessa três regimes de financiamento em três degraus: o nível 1, lítio, é básico e municipal; o nível 2, quetiapina, é federal de compra centralizada; o nível 3, lamotrigina, é grupo 2, pago pelo estado. Descer um degrau de evidência sobe um degrau de complexidade administrativa.

Há ainda um detalhe de apresentação que a Rename registra e que reconcilia com o protocolo em vez de contrariá-lo. Os comprimidos de risperidona listam, entre os documentos norteadores, o protocolo do bipolar do tipo I; a solução oral de 1 mg/mL não lista — para ela, o único norteador é o protocolo do comportamento agressivo no transtorno do espectro do autismo. Não é contradição: o item 7.5 do protocolo do bipolar arrola apenas comprimidos de 1, 2 e 3 mg. A lista de medicamentos essenciais está espelhando a forma farmacêutica que o próprio protocolo previu.

Os relógios do lítio, que não se encontram

O item 7.6 dá o esquema do carbonato de lítio em quatro linhas que precisam ser lidas juntas. Dose inicial de 300 mg/dia, em dose única à noite. Faixa de 300 a 1.800 mg/dia conforme o nível sérico. Incremento de 300 mg a cada 2 dias até chegar a 900 mg. Dose máxima de 1.800 mg/dia. E uma nota: o nível sérico deve ser dosado com uso contínuo de dose estável por pelo menos 5 a 7 dias e com intervalo de 12 horas entre a última administração e a coleta.

Monte o calendário e o problema aparece sozinho. No primeiro dia, 300 mg. No terceiro, 600. No quinto, 900 — a dose-alvo da titulação. A partir do quinto dia começa a contar a estabilidade exigida, de modo que a primeira litemia legítima nasce entre o décimo e o décimo segundo dia. Enquanto isso, o item que manda avaliar a resposta e decidir sobre troca de medicamento dá prazo de até duas semanas, contadas do início.

Sobram de dois a quatro dias entre o dia em que o número pode existir e o dia em que a decisão precisa ser tomada — e isso supondo que o laboratório devolva o resultado no mesmo dia. É por isso que a alínea que exige avaliar a resposta 'com o tratamento combinado em dose adequada' não é retórica: 'dose adequada' é um número, e esse número tem data de nascimento.

Gráfico em degraus da dose de lítio: 300 mg no dia 1, 600 no dia 3 e 900 no dia 5. Um colchete marca a exigência de 5 a 7 dias de dose estável, uma faixa entre os dias 10 e 12 marca a primeira litemia legítima e uma linha no dia 14 marca o prazo de decisão, com folga de 2 a 4 dias. — A titulação só chega a 900 mg no quinto dia e a litemia exige 5 a 7 dias de dose estável: o primeiro número legítimo nasce entre o décimo e o décimo segundo dia, e a decisão de trocar vence no décimo quarto.

A consequência prática é a leitura correta da combinação. Do primeiro ao décimo dia, o paciente maníaco está sob um fármaco cuja faixa terapêutica ninguém ainda mediu. Quem sustenta o controle nesse intervalo é o antipsicótico — e é uma das razões pelas quais o nível 1 da mania é uma dupla, e não o lítio sozinho. A combinação não cobre apenas mais mecanismo: cobre a janela cega da titulação.

Duas coletas erradas derrubam questão. A colhida cedo demais — por exemplo no sexto ou sétimo dia, dois dias depois de alcançar 900 mg — viola a exigência de 5 a 7 dias de dose estável e volta subestimada; trocar o lítio com base nela é trocar por causa de um artefato de coleta. E a colhida no horário errado: como a dose é única à noite e a regra pede 12 horas, a janela é da manhã seguinte. O paciente que tomou o comprimido pela manhã e coletou na manhã seguinte entregou uma amostra de 24 horas, que também vem baixa e pelo mesmo tipo de motivo.

A faixa, a margem e o que fica fora dela

O protocolo fixa o nível sérico terapêutico do lítio em 0,6 a 1,2 mEq/L, faixa única, sem distinguir fase aguda de manutenção nem faixa etária. Acima dela, dois patamares: o risco de toxicidade aumenta consideravelmente acima de 1,5 mEq/L, e a litemia acima de 3,5 mEq/L é potencialmente fatal.

A margem entre tratar e intoxicar é o número que vale memorizar: do teto terapêutico de 1,2 ao limiar de 1,5 há 0,3 mEq/L, isto é, 25% acima do teto. A faixa que trata tem 0,6 de largura; a margem de segurança acima dela tem metade disso. É a definição operacional de janela estreita, e explica por que o protocolo transforma o monitoramento em obrigação e não em recomendação.

Os sintomas de toxicidade listados são perda de equilíbrio, diarreia profusa, vômitos, anorexia, fraqueza, ataxia, visão borrada, zumbido, poliúria, tremor grosseiro, contrações musculares, irritabilidade e agitação; em casos mais graves, sonolência, psicose, desorientação, convulsões, coma e insuficiência renal. Vale separar dois tremores que a vinheta usa para desempatar: o tremor fino está na lista de efeitos adversos comuns e convive com nível terapêutico; o tremor grosseiro está na lista de toxicidade.

O protocolo nomeia os três grupos de fármacos que elevam o nível sérico e manda evitar a associação: diuréticos, inibidores da enzima conversora da angiotensina e anti-inflamatórios não esteroidais — além de qualquer condição que altere a função renal. É por isso que a vinheta clássica sempre traz uma introdução recente de tiazídico, ou de anti-inflamatório para lombalgia, ou uma gastroenterite com desidratação: o gatilho está sempre escrito no enunciado, e reconhecê-lo é metade da resposta.

Os efeitos adversos que não são intoxicação também caem, e três deles devolvem o aluno a capítulos vizinhos: hipotireoidismo, exacerbação de psoríase e acne. Somam-se náusea, vômitos, dor epigástrica, boca seca, gosto metálico, diarreia, ganho de peso, cansaço e cefaleia. As contraindicações absolutas do lítio são insuficiência renal grave, bradicardia sinusal, arritmias ventriculares graves, insuficiência cardíaca congestiva e hipersensibilidade ao fármaco.

O calendário de exames, e a inversão que ele esconde

Antes de qualquer fármaco do protocolo, o item 8 obriga uma avaliação comum: idade, medidas antropométricas com peso, altura, circunferência abdominal e do quadril, três medidas de pressão arterial em datas diferentes, colesterol total e frações, triglicerídeos, glicemia de jejum e hemograma; mais história familiar ou prévia de síndrome neuroléptica maligna quando se vai usar antipsicótico, de suicídio, de obesidade, de hipertensão e de diabetes. Antes do lítio, acrescentam-se hormônio tireotrófico, creatinina e ureia. Antes do ácido valproico, função hepática. Antes da carbamazepina, função hepática com aminotransferases, creatinina, ureia e eletrólitos. Antropometria e pressão se repetem aos 3, 6 e 12 meses.

A Tabela 1 distribui os exames de seguimento em quatro cadências. Para o lítio: creatinina e ureia trimestrais; hormônio tireotrófico, cálcio sérico e litemia semestrais. Para o ácido valproico: hemograma e função hepática trimestrais, nível sérico semestral. Para a carbamazepina: hemograma, função hepática, creatinina, ureia e eletrólitos mensais nos três primeiros meses, nível sérico semestral, e o mesmo painel repetido anualmente. Para a lamotrigina: hemograma e função hepática anuais, e nada além disso. Para os antipsicóticos: glicemia de jejum e perfil lipídico trimestrais no primeiro ano, depois glicemia, perfil lipídico e eletrocardiograma anuais, com prolactina apenas quando houver sintoma compatível — queda de libido, alteração menstrual, impotência ou galactorreia.

A inversão que a tabela esconde: sob lítio, a creatinina é medida com o dobro da frequência da litemia — quatro vezes por ano contra duas. O exame que detecta o dano é pedido mais vezes que o exame que detecta a causa. Faz sentido de vigilância, porque a função renal é o que muda o nível sérico e não o contrário, mas contraria a intuição de quem imagina o nível da droga como o exame mais frequente do esquema.

A clozapina é o degrau que quebra a escala. Ela exige hemograma semanal durante as 18 primeiras semanas e, depois disso, mensal enquanto durar o uso. São 18 hemogramas semanais mais 7 a 8 mensais no restante do primeiro ano: 25 a 26 hemogramas em doze meses, contra o único hemograma anual da lamotrigina. Uma década de clozapina soma cerca de 134 hemogramas; uma década de lamotrigina, 10. Descer do nível 3 ao nível 4 do quadro da mania multiplica a vigilância laboratorial por mais de treze — e é por isso que a trava de duas combinações falhadas antes da clozapina existe.

Gravidez: a escada que o aluno inverte

A associação entre lítio e anomalia de Ebstein é tão repetida que vira reflexo, e o reflexo erra sob esta régua. No item de contraindicações do protocolo, a gravidez aparece entre as contraindicações relativas do lítio, ao lado do hipotireoidismo; as absolutas do lítio são renais e cardíacas.

O ácido valproico é o oposto: gravidez é contraindicação absoluta, e o protocolo escreve o motivo entre parênteses, 'é teratogênico', ao lado de insuficiência hepática grave e doenças do ciclo da ureia. A carbamazepina traz uma formulação mais fina: contraindicação absoluta para mulheres no primeiro trimestre, isto é, um status que muda com o calendário obstétrico. E a lamotrigina fecha a escada por baixo, com absolutas restritas a hipersensibilidade e prejuízo de função hepática, e a linha das relativas registrando que não existem.

A ordem, portanto, é: valproico absoluto sempre, carbamazepina absoluta no primeiro trimestre, lítio apenas relativo, lamotrigina sem relativa alguma. Um enunciado que ofereça 'suspender o lítio imediatamente por gravidez confirmada e substituir por valproato' está invertendo a escada inteira, e é uma inversão que soa plausível.

Duas frases fecham o item e valem como conduta de rotina. A primeira: todo medicamento do protocolo deve ser administrado com cautela em mulheres com potencial de engravidar, e os riscos gestacionais de cada um devem ser discutidos com a paciente — o cuidado não começa no teste positivo. A segunda vem do item 10: as especificidades do cuidado a mulheres em idade fértil são apresentadas pelo próprio protocolo como o exemplo mais claro da necessidade de matriciamento, envolvendo as equipes de pré-natal, justamente pelos efeitos teratogênicos de alguns fármacos e pelo risco elevado de complicações perinatais.

Quem entra, quem sai, e onde o cuidado acontece

Os critérios de inclusão do item 5 começam pelo óbvio — apresentar os critérios diagnósticos do tipo I — e seguem por duas exigências que não são clínicas e que por isso surpreendem. Em paciente sob internação psiquiátrica hospitalar, ou com grave prejuízo funcional que exija institucionalização ou implique perda de autonomia, é necessária a presença de um familiar ou responsável legal. Em paciente cronicamente asilado, é requerida a presença de um funcionário da instituição disponível e capaz de manejar estressores do ambiente de forma contínua. São condições de rede, escritas dentro de um protocolo de medicamento.

Os critérios de exclusão do item 6 são dois. O primeiro é diagnóstico: ficam de fora o tipo II e o quadro sem outra especificação. O segundo é de seguimento: fica de fora quem tem diagnóstico do tipo I somado a impossibilidade de adesão ao tratamento e ao acompanhamento contínuo. Vale ler esse segundo critério ao lado do item 10, que manda o gestor observar as condições de boa adesão apresentadas pelo paciente e por seu familiar ou responsável.

O encaminhamento à emergência psiquiátrica tem lista própria, logo após os critérios diagnósticos: risco de suicídio agudo, agitação psicomotora, auto ou heteroagressividade, risco de exposição moral ou sintomas psicóticos. No controle emergencial da agitação, os antipsicóticos são os medicamentos mais indicados, e o protocolo registra uma preferência que contraria a prática apressada: sempre que possível, oferecer primeiro a via oral, porque a evidência sugere que o medicamento oral pode ser tão eficaz quanto o intramuscular; a injeção é alternativa para quando a via oral não pode ser usada. Em idosos, em instabilidade clínica e em intoxicação por substâncias, doses menores, intervalos maiores e monitoração mais rigorosa dos sinais vitais.

Por fim, o registro. O diagnóstico é clínico e feito pelos critérios do manual diagnóstico, mas o registro segue a Classificação Estatística Internacional de Doenças, nos códigos F31.1 a F31.7 — maníaco sem e com sintomas psicóticos, depressivo leve ou moderado, depressivo grave sem e com sintomas psicóticos, misto e em remissão. São dois sistemas para o mesmo paciente, e o próprio protocolo reconhece que eles não classificam o transtorno da mesma forma. Para a prova, isso significa que a pergunta 'qual o código' e a pergunta 'qual o diagnóstico' são respondidas por documentos diferentes.

O cuidado é compartilhado, e o protocolo nomeia os pontos: atenção básica, núcleos de apoio à saúde da família, centros de atenção psicossocial e serviços hospitalares de referência com leitos de saúde mental, articulados na rede de atenção psicossocial. A atenção básica tem papel declarado como essencial pela identificação precoce e pelo encaminhamento ágil — o que combina com o dado epidemiológico do próprio texto: o transtorno costuma começar por um episódio depressivo, os sintomas depressivos são mais frequentes ao longo do curso que os maníacos, e é para eles que o paciente procura ajuda.

Como decidir, do sétimo dia ao balcão da farmácia

A sequência abaixo separa quatro decisões que a prova costuma embaralhar: se o episódio é maníaco, o que fazer com o antidepressivo que estava em curso, qual degrau de qual quadro se aplica, e quando o número do lítio passa a valer. As tabelas trazem os dois quadros lado a lado e o calendário de exames com as cadências corrigidas, porque é ali que o enunciado costuma trocar uma palavra.

1Conte os dias, mas leia o parêntese antes. Sete dias de humor elevado ou irritável com aumento de energia fazem episódio maníaco; quatro dias sem prejuízo acentuado ficam na hipomania. Se houve necessidade de hospitalização, qualquer duração serve — e a contagem deixa de importar.
2Confira o número de sintomas do critério B pelo tipo de humor. São três dos sete se o humor está elevado ou expansivo, e quatro se o humor é apenas irritável. Vinheta de paciente só irritado com três sintomas não fecha o critério.
3Feche as duas portas que o protocolo manda fechar antes de rotular: mania secundária a condição clínica geral — distúrbio tireoidiano, esclerose múltipla, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, lesões corticais e subcorticais — e a substâncias, incluindo drogas ilícitas, levodopa e corticosteroides.
4Se o quadro surgiu sob antidepressivo, pergunte se ele persiste além do efeito fisiológico do tratamento. Persistindo, isso é evidência suficiente para episódio maníaco e firma o tipo I. E o antidepressivo, assim como qualquer outro medicamento que possa estar precipitando, deve ser suspenso.
5Um episódio maníaco na vida basta para o tipo I, com ou sem depressão associada. Registre em F31.1 a F31.7 conforme o episódio atual, ainda que o diagnóstico tenha sido feito por outro sistema classificatório.
6Na mania, trate com combinação: estabilizador mais antipsicótico. Nível 1 é lítio com risperidona. Monoterapia só quando alguma contraindicação dificultar a combinação. Reserve a clozapina para depois da falha de pelo menos duas combinações.
7Na depressão bipolar, trate preferencialmente em monoterapia. Nível 1 é o lítio; nível 2, quetiapina; nível 3, lamotrigina. A fluoxetina só aparece no nível 4, sempre associada a olanzapina, lítio ou ácido valproico, e apenas em refratariedade, contraindicação ou intolerância aos três de cima.
8Marque os prazos no calendário: fase aguda de 8 a 24 semanas nos dois polos; avaliar resposta em até 2 semanas na mania e em 4 a 6 semanas na depressão antes de trocar; na manutenção, reduzir a dose do antidepressivo após 6 a 8 semanas de remissão.
9Ao iniciar o lítio, monte o relógio: 300 mg à noite, incremento de 300 mg a cada 2 dias até 900 mg, dose estável por 5 a 7 dias e coleta 12 horas após a última tomada. A primeira litemia legítima cai entre o décimo e o décimo segundo dia; até lá quem sustenta o controle é o antipsicótico.
10Leia a litemia contra três marcas: terapêutica de 0,6 a 1,2 mEq/L, risco de toxicidade consideravelmente maior acima de 1,5, e potencialmente fatal acima de 3,5. Procure no enunciado o que subiu o nível: diurético, inibidor da enzima conversora da angiotensina, anti-inflamatório não esteroidal ou perda de função renal.
11Antes de marcar a alternativa, confira onde a vinheta se passa e de onde vem o fármaco. Lítio, ácido valproico, carbamazepina, haloperidol e fluoxetina são do componente básico; risperidona, olanzapina, quetiapina, clozapina e lamotrigina são do componente especializado, com termo de esclarecimento e responsabilidade.
12Em mulher com potencial de engravidar, ordene as contraindicações antes de trocar qualquer coisa: ácido valproico é absoluto, carbamazepina é absoluta no primeiro trimestre, lítio é apenas relativo, e a lamotrigina não registra relativas.

A margem que define janela estreita

A faixa terapêutica do lítio no protocolo tem 0,6 mEq/L de largura, de 0,6 a 1,2. A distância entre o teto dessa faixa e o valor a partir do qual o risco de toxicidade aumenta consideravelmente, 1,5, é de apenas 0,3 mEq/L — metade da largura da faixa útil, ou 25% acima do teto. Mais adiante, 3,5 mEq/L é descrito como potencialmente fatal, quase três vezes o teto terapêutico. Toda a arquitetura de monitorização do protocolo existe para administrar esses 0,3.

Um dia de calendário, uma vida de protocolo

O sexto e o sétimo dia do mesmo episódio separam hipomania de mania, e com isso o tipo II do tipo I. O tipo II está entre os critérios de exclusão do protocolo; o tipo I é toda a sua população. Como o tempo de tratamento não pode ser previamente determinado e a reavaliação é mensal, cada década do lado de dentro corresponde a 120 consultas, 20 litemias e 40 pares de creatinina e ureia. E a internação necessária dispensa a contagem: no quarto dia, a decisão de internar já move o paciente de lado.

A receita que atravessa dois balcões

O nível 1 da mania é carbonato de lítio com risperidona. O lítio 300 mg é do componente básico, retirado na rede municipal; a risperidona em comprimido é do componente especializado, grupo 1B, com fluxo e termo próprios. Uma única prescrição, dois sistemas de financiamento. Na depressão bipolar a escada atravessa três: básico no nível 1, grupo 1A de compra centralizada no nível 2, grupo 2 estadual no nível 3.

Os dois quadros de níveis de recomendação, lado a lado, e de onde vem cada fármaco

Fármaco	Mania (Quadro 1)	Depressão bipolar (Quadro 2)	Componente e grupo (Rename 2024)
carbonato de lítio	Nível 1 — estabilizador	Nível 1 — monoterapia	Básico
risperidona	Nível 1 — antipsicótico	não consta	Especializado, grupo 1B
ácido valproico	Nível 2 — estabilizador	Nível 4, com fluoxetina	Básico
olanzapina	Nível 2 — antipsicótico	Nível 4, com fluoxetina	Especializado, grupo 1A
carbamazepina	Nível 3 — estabilizador	não consta	Básico
haloperidol	Nível 3 — antipsicótico	não consta	Básico
quetiapina	Nível 3 — antipsicótico	Nível 2 — monoterapia	Especializado, grupo 1A
lamotrigina	não consta	Nível 3 — monoterapia	Especializado, grupo 2
clozapina	Nível 4, após 2 combinações falhadas	não consta	Especializado, grupo 1A
fluoxetina	suspender se estiver em uso	Nível 4, sempre associada	Básico

Calendário de exames de seguimento (Tabela 1 do protocolo)

Medicamento	Mensal	Trimestral	Semestral	Anual
Lítio	—	creatinina e ureia	hormônio tireotrófico, cálcio sérico, litemia	—
Ácido valproico	—	hemograma e função hepática (aminotransferases)	ácido valproico sérico	—
Carbamazepina	hemograma, função hepática, creatinina, ureia e eletrólitos, nos 3 primeiros meses	—	carbamazepina sérica	hemograma, função hepática, creatinina, ureia e eletrólitos
Lamotrigina	—	—	—	hemograma e função hepática
Antipsicóticos	—	glicemia de jejum e perfil lipídico (primeiro ano)	—	glicemia de jejum, perfil lipídico e eletrocardiograma
Clozapina (regra própria)	hemograma mensal após as 18 primeiras semanas	—	—	hemograma semanal nas 18 primeiras semanas de tratamento

Prevalência aplicada ao denominador do Censo de 2022 (154.346.198 adultos com 18 anos ou mais)

Régua adotada	Prevalência	Adultos no Brasil
Faixa clássica entre culturas, piso	0,4%	cerca de 617 mil
Estudo brasileiro de São Paulo, 2005	0,9%	cerca de 1,39 milhão
Meta-análise de 25 estudos, 2015 — tipo I	1,06%	cerca de 1,64 milhão
Faixa clássica entre culturas, teto	1,6%	cerca de 2,47 milhões
Espectro amplo, piso	4%	cerca de 6,17 milhões
Espectro amplo, teto	5%	cerca de 7,72 milhões

O parêntese do critério A é a frase mais cobrada do item: 'ou qualquer duração, se a hospitalização for necessária'. Ele transforma a decisão de internar em ato diagnóstico.

São três sintomas do critério B com humor elevado ou expansivo e quatro se o humor for apenas irritável — a diferença passa despercebida em vinheta de paciente irritado.

O nível sérico do lítio só vale com dose estável por 5 a 7 dias e coleta 12 horas após a última tomada; como a dose é única à noite, a coleta é matinal.

Sob lítio, creatinina e ureia são trimestrais e a litemia é semestral: o exame do dano é pedido com o dobro da frequência do exame da causa.

A lamotrigina previne apenas recidivas depressivas e não tem benefício contra mania; na manutenção, deve estar sempre associada a outro agente eficaz contra o polo maníaco.

Na agitação do paciente maníaco, o protocolo pede que se ofereça primeiro a via oral sempre que possível; a via intramuscular é alternativa para quando a oral não puder ser usada.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual é a faixa-alvo do lítio na manutenção

Régua brasileira: faixa única de 0,6 a 1,2

O nível sérico terapêutico é de 0,6 a 1,2 mEq/L, faixa única, sem distinguir tratamento agudo de manutenção nem faixa etária, com risco de toxicidade aumentando consideravelmente acima de 1,5 mEq/L. É essa a faixa que governa a dispensação e o seguimento no sistema público brasileiro.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Transtorno Afetivo Bipolar do tipo I, Portaria SAS/MS nº 315/2016, item 7.6 (esquemas de administração) e item 8 (monitorização).

Régua britânica: 0,6 a 0,8, com teto móvel

A orientação do National Institute for Health and Care Excellence é manter a concentração sérica entre 0,6 e 0,8 mmol/L para a maioria, subindo para 0,8 a 1,0 mmol/L em quem já recaiu em uso de lítio ou tem sintomas subliminares com prejuízo funcional. O British National Formulary trabalha com 0,4 a 1,0 mmol/L, preferindo a ponta inferior na manutenção e em idosos. Na prática medida, a mediana observada foi de 0,60 mmol/L, com 19,2% dos resultados abaixo e 6,1% acima da faixa adotada no estudo.

Parfitt C e cols. BMC Psychiatry. 2021;21:37, seções de introdução e discussão, com 46.555 requisições em 3.371 pessoas de três regiões do Reino Unido, 2012 a 2018.

Na prova

As unidades não são o problema: para o lítio, cátion monovalente, 1 mEq/L equivale a 1 mmol/L, e os números são diretamente comparáveis. A divergência é real e mora só na faixa de 1,0 a 1,2 — terapêutica no Brasil, acima do teto nas duas réguas britânicas. Fora dela, as duas concordam: 0,8 é terapêutico em qualquer uma, 2,3 é tóxico em qualquer uma, e 3,1 pede diálise em qualquer uma. Enunciado de prova brasileira que cita faixa terapêutica sem nomear diretriz está usando 0,6 a 1,2; enunciado que menciona uma diretriz internacional pelo nome muda a régua com ela. E nenhuma das duas governa o tipo II no Brasil, que o protocolo nacional exclui do seu alcance.

De quanto em quanto tempo se dosa a litemia na manutenção

Brasil: semestral, com creatinina trimestral

A Tabela 1 do protocolo coloca a litemia na coluna semestral, ao lado do hormônio tireotrófico e do cálcio sérico, e reserva a coluna trimestral para creatinina e ureia. O nível sérico é dosado com dose estável por 5 a 7 dias e 12 horas após a última administração.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Transtorno Afetivo Bipolar do tipo I, Portaria SAS/MS nº 315/2016, item 8, Tabela 1, adaptada de Ng e cols., Bipolar Disorders, 2009.

Reino Unido: trimestral no primeiro ano

A orientação britânica é monitorização semanal até estabilizar a linha de base, depois trimestral durante o primeiro ano de tratamento, passando a semestral apenas para menores de 65 anos sem alterações que afetem a concentração. O dado real mostra que nem lá a régua é cumprida: houve pico nítido de reteste em 12 semanas e nenhum pico aos 6 meses, e entre os que estavam com concentração de 0,4 a 0,99 mmol/L, 69,4% dos exames foram pedidos fora da frequência esperada — 36,7% antes de 11 semanas, 22,5% entre 14 e 22 semanas e 10,2% depois de 27 semanas.

Parfitt C e cols. BMC Psychiatry. 2021;21:37, resultados e discussão sobre intervalos de reteste.

Na prova

A régua brasileira começa onde a britânica termina: o que aqui é a cadência de rotina, lá é a cadência do paciente já estabilizado e com menos de 65 anos. Questão brasileira que pergunta periodicidade de exame sob lítio está cobrando a Tabela 1 — creatinina e ureia trimestrais, litemia semestral —, e a alternativa que oferece litemia trimestral costuma ser o distrator escrito na régua estrangeira. Vale reter também que o estudo britânico não mede a régua: mede a distância entre ela e a prática, o que é uma terceira coisa e não serve de gabarito de conduta.

Qual população o número de prevalência está contando

Tipo I estrito: cerca de 1%

Meta-análise de 25 estudos de diferentes países, publicada em 2015, indica prevalência ao longo da vida de 1,06% para o tipo I; o estudo brasileiro conduzido em São Paulo e publicado em 2005 encontrou 0,9% ao longo da vida. Aplicados aos 154.346.198 adultos do Censo de 2022, são cerca de 1,64 milhão e 1,39 milhão de pessoas.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Transtorno Afetivo Bipolar do tipo I, item 2, referências 9 e 10; denominador do Censo Demográfico 2022, IBGE, tabela 9514.

Espectro amplo: 4% a 5%

Estimativas que incluem o espectro mais amplo do transtorno, obtidas nos Estados Unidos e nos Países Baixos, sugerem prevalências de 4% a 5% da população geral; a faixa clássica entre culturas fica em 0,4% a 1,6% em adultos. Sobre o mesmo denominador, 4% a 5% são 6,17 a 7,72 milhões de adultos brasileiros.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Transtorno Afetivo Bipolar do tipo I, item 2, referências 6, 7 e 8; mesmo denominador do Censo de 2022.

Na prova

As duas posições estão no mesmo documento e não se contradizem: declaram populações diferentes. A distância entre a menor e a maior é de 12,5 vezes, ou cerca de 7,1 milhões de adultos, e quem decide qual vale é o critério que o enunciado adotou. Enunciado que fala em 'transtorno bipolar do tipo I' ou invoca o protocolo brasileiro está na régua de cerca de 1%; enunciado que traz 4% ou 5% está citando espectro e, portanto, uma população que o protocolo nacional expressamente exclui — o que faz do número um dado de saúde pública, não um critério de acesso.

Caso resolvido

Mulher de 27 anos, professora, em uso de sertralina 100 mg/dia há sete semanas por episódio depressivo maior iniciado quatro meses antes, com boa adesão. Há nove dias a família nota humor eufórico alternando com irritabilidade, redução do sono para duas horas por noite sem sensação de cansaço, discurso acelerado, três projetos iniciados ao mesmo tempo e gastos que consumiram o salário do mês. Ao exame psíquico, vigil e orientada, logorreica, com fuga de ideias e autoestima inflada, sem alucinações ou delírios. Exame físico e neurológico sem alterações; hormônio tireotrófico de 2,1 microunidades por mililitro, eletrólitos normais, toxicológico de urina negativo. O prejuízo funcional é importante e há indicação de internação. Não faz outro medicamento e não há gravidez.

1. O episódio fecha critério de mania?: Fecha. O critério A pede período distinto de humor elevado, expansivo ou irritável com aumento de energia por no mínimo uma semana: são nove dias. O critério B pede três sintomas com humor elevado e há pelo menos cinco — redução da necessidade de sono, loquacidade, fuga de ideias, autoestima inflada e envolvimento em atividades com alto potencial de consequências dolorosas. O critério C está satisfeito pelo prejuízo acentuado e pela indicação de internação. Repare que o parêntese da hospitalização seria dispensável aqui: a duração já bastava sozinha.
2. O critério D não derruba tudo, já que há antidepressivo em uso?: Não derruba, e é a Nota 1 do item 4.1 que resolve. Um episódio maníaco que surge durante tratamento antidepressivo mas persiste com um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento é evidência suficiente para episódio maníaco e, portanto, para o diagnóstico do tipo I. Nove dias de síndrome completa e sustentada, com prejuízo e indicação de internação, não são o efeito farmacológico transitório de um inibidor seletivo: são a doença que a droga revelou. Antes de fechar, o item 7.1 exige afastar mania secundária, o que a vinheta já fez com hormônio tireotrófico normal, eletrólitos normais, exame neurológico sem alterações e toxicológico negativo.
3. Qual é o diagnóstico e como ele se registra?: Transtorno afetivo bipolar do tipo I. Pela Nota 2, um único episódio maníaco na vida basta, com ou sem episódio depressivo associado — aqui há os dois. O diagnóstico é feito pelos critérios do manual diagnóstico, mas o registro segue a classificação internacional de doenças: episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos corresponde a F31.1. Se houvesse delírio de grandeza ou alucinação, seria F31.2.
4. O que fazer com a sertralina?: Suspender. O item 7.1 determina que antidepressivos, assim como outros medicamentos que possam estar precipitando sintomas maníacos, sejam suspensos. Esse é o primeiro gesto e não é opcional: qualquer conduta que mantenha a sertralina mantém o gatilho, ainda que acrescente o antimaníaco correto por cima.
5. Qual esquema iniciar, e por que dois fármacos?: O nível 1 do Quadro 1: carbonato de lítio como estabilizador e risperidona como antipsicótico. A conduta preferencial na mania é a combinação, que se mostrou mais eficaz que a monoterapia com estabilizador, e a monoterapia fica reservada a contraindicações que dificultem a associação — que não existem aqui. Há um segundo motivo, de calendário: o lítio começa com 300 mg à noite e sobe de 300 em 300 a cada dois dias até 900 mg, e o primeiro nível sérico legítimo só nasce entre o décimo e o décimo segundo dia. Nos primeiros dias, quem sustenta o controle é o antipsicótico.
6. Que exames pedir antes de começar?: O bloco comum do item 8: idade, medidas antropométricas com peso, altura e circunferências abdominal e do quadril, três medidas de pressão arterial em datas diferentes, colesterol total e frações, triglicerídeos, glicemia de jejum e hemograma; mais história familiar ou prévia de síndrome neuroléptica maligna, já que vai entrar antipsicótico, além de suicídio, obesidade, hipertensão e diabetes. Como entra lítio, acrescentam-se hormônio tireotrófico, creatinina e ureia — o hormônio já está na vinheta, os dois renais faltam. E, sendo mulher em idade fértil, o protocolo pede que os riscos gestacionais de cada fármaco sejam discutidos com ela.
7. Quando reavaliar, e o que a reavaliação decide?: A fase aguda dura de 8 a 24 semanas, mas a resposta se avalia em até duas semanas com a combinação em dose adequada, antes de trocar qualquer coisa. Não havendo resposta ou havendo intolerância, troca-se apenas um dos dois: dá para trocar a risperidona pela olanzapina mantendo o lítio, ou o lítio pelo ácido valproico mantendo a risperidona. A clozapina só entra depois de falharem pelo menos duas combinações diferentes de estabilizador com antipsicótico.
8. Onde a família retira os dois comprimidos?: Em dois lugares. O carbonato de lítio 300 mg é do componente básico da assistência farmacêutica, retirado na rede municipal. A risperidona em comprimido é do componente especializado, grupo 1B — financiada pelo Ministério da Saúde mediante repasse para aquisição estadual, com fluxo próprio e termo de esclarecimento e responsabilidade. Avisar isso na alta faz parte da prescrição: é a diferença entre a paciente sair com as duas drogas e sair só com uma.

Agora feche você

Homem de 41 anos, com transtorno afetivo bipolar do tipo I diagnosticado aos 22, eutímico há três anos em uso de carbonato de lítio 900 mg à noite, acompanhado na unidade básica. Comparece à consulta de rotina trazendo exames pedidos há dez dias por outro serviço. Conta que iniciou hidroclorotiazida há três semanas para hipertensão, e que na última semana teve dois dias de diarreia com pouca ingestão de líquidos. Refere tremor nas mãos que 'sempre teve', mas que piorou, e diz ter esbarrado em móveis duas vezes. A litemia foi colhida às 15 horas de ontem; o resultado é de 1,6 mEq/L. Creatinina de 1,5 mg/dL, contra 0,9 mg/dL registrada há um ano. Hormônio tireotrófico de 12,4 microunidades por mililitro, com tiroxina livre baixa. Não há febre nem sinais focais.

Passo 1: Diga se a litemia de 1,6 mEq/L pode ser lida como está, justificando pelas duas condições que o protocolo impõe à coleta — e diga em que sentido o horário informado distorce o resultado, para cima ou para baixo, sabendo que a dose é única à noite.
Passo 2: Situe 1,6 mEq/L nas três marcas do protocolo e nomeie, dos sinais descritos na vinheta, quais estão na lista de efeitos adversos comuns e quais estão na lista de sintomas de toxicidade. Separe os dois tremores.
Passo 3: Aponte, entre os três grupos de fármacos que o protocolo manda evitar por elevarem o nível sérico, qual foi introduzido aqui — e diga qual segundo fator, também presente na vinheta, empurra o nível na mesma direção.
Passo 4: O hormônio tireotrófico de 12,4 com tiroxina livre baixa corresponde a qual efeito adverso listado do lítio, e a qual cadência da Tabela 1 esse exame pertence? Diga também com que frequência creatinina e ureia deveriam ter sido dosadas neste paciente e qual das duas cadências é a mais frequente.
Passo 5: Escreva a conduta imediata em três itens, dizendo o que se suspende, o que se corrige e o que se redosa; e explique por que o encaminhamento deste caso não é o mesmo de um paciente em crise maníaca, apesar de os dois envolverem o mesmo fármaco.

Onde a banca derruba

1Contar os dias e ignorar o parêntese A vinheta traz um homem de 24 anos no quinto dia de humor expansivo, dormindo duas horas, gastando a poupança da família e com certeza de ter sido escolhido para uma missão; informa, quase de passagem, que a equipe indicou internação por risco a si e a terceiros. O aluno conta cinco dias, lembra que mania exige uma semana, e conclui hipomania. O critério A tem um parêntese que resolve o caso: qualquer duração serve se a hospitalização for necessária. É episódio maníaco, e um episódio maníaco na vida basta para o tipo I. O erro que o aluno marca é 'transtorno afetivo bipolar do tipo II, em episódio hipomaníaco' — que ainda por cima exige um episódio depressivo maior associado, e a vinheta pode nem trazer.
2Tratar a mania com estabilizador sozinho porque o lítio é o padrão-ouro O enunciado descreve mania franca sem uso prévio de medicação e pergunta a conduta farmacológica. Como o protocolo elogia o lítio em três parágrafos — mais bem validado, único a reduzir suicidalidade e mortalidade por todas as causas —, a alternativa 'iniciar carbonato de lítio em monoterapia' parece a resposta que o texto quer. Mas o item 7.1 é explícito: a conduta mais eficaz para a mania é a associação de um estabilizador com um antipsicótico, mais eficaz que a monoterapia com estabilizador, e a monoterapia fica reservada a contraindicações que dificultem a combinação. O erro que o aluno marca é a monoterapia com lítio. Vale a inversão simétrica: na depressão bipolar, a preferência é justamente a monoterapia, e ali a alternativa combinada é que erra.
3Trocar o lítio por uma litemia colhida cedo demais Paciente internado por mania, lítio iniciado com 300 mg e titulado de 300 em 300 a cada dois dias; no sexto dia, litemia de 0,4 mEq/L, abaixo da faixa terapêutica. A alternativa que sugere trocar o lítio pelo ácido valproico por resposta insuficiente parece disciplinada. Só que a dose-alvo de 900 mg foi alcançada no quinto dia, e o protocolo exige uso contínuo de dose estável por pelo menos 5 a 7 dias antes de dosar: o número do sexto dia não mede o esquema, mede a titulação. O erro que o aluno marca é a troca de fármaco. A conduta é aguardar a coleta válida, que cai entre o décimo e o décimo segundo dia, sem esquecer que a avaliação formal de resposta se faz em até duas semanas com a combinação em dose adequada.
4Colher a litemia no horário que der A vinheta informa, sem destacar, que o paciente toma o comprimido pela manhã e que o sangue foi colhido no dia seguinte, também pela manhã. A regra é intervalo de 12 horas entre a última administração e a coleta, e o protocolo prescreve dose única à noite — de modo que a coleta correta é matinal para quem toma à noite. Uma amostra de 24 horas volta mais baixa que o real, e quem a lê como subdose aumenta a dose de um fármaco de janela estreita. O erro que o aluno marca é 'aumentar a dose para 1.200 mg/dia'. A conduta é repetir a coleta na janela certa antes de mexer em qualquer coisa.
5Inverter a escada da gravidez Paciente com bipolar do tipo I estável em lítio descobre gravidez de sete semanas, e o enunciado pede a conduta. A associação entre lítio e anomalia de Ebstein é tão automática que a alternativa 'suspender o lítio e substituir por ácido valproico' soa cuidadosa. Sob a régua do protocolo, ela inverte a escada: a gravidez é contraindicação relativa para o lítio e absoluta para o ácido valproico, que o texto adjetiva de teratogênico; a carbamazepina é absoluta no primeiro trimestre; a lamotrigina não registra contraindicações relativas. O erro que o aluno marca é a troca pelo valproato. O protocolo trata o caso como exemplo de matriciamento com a equipe de pré-natal, e não como decisão isolada de quem prescreve.
6Prescrever inibidor seletivo isolado na depressão bipolar Homem com tipo I documentado chega em episódio depressivo, e a alternativa oferece sertralina ou fluoxetina em monoterapia, com a justificativa de que o polo atual é depressivo. Duas coisas derrubam: o único antidepressivo do protocolo é a fluoxetina, e ela só aparece no nível 4, sempre associada a olanzapina, lítio ou ácido valproico, e apenas em refratariedade, contraindicação ou intolerância a lítio, quetiapina e lamotrigina. O erro que o aluno marca é a monoterapia antidepressiva. A resposta esperada é o nível 1 do Quadro 2, que é o próprio lítio — e num paciente já em lítio, o degrau seguinte é a quetiapina.
7Achar que o protocolo cobre todo mundo que tem bipolaridade A vinheta descreve uma mulher com episódios depressivos recorrentes e um episódio hipomaníaco de cinco dias sem prejuízo marcante, e pergunta sobre acesso a quetiapina pelo componente especializado invocando o protocolo do transtorno afetivo bipolar. O quadro é do tipo II, e o item 6 exclui expressamente do protocolo o tipo II e o quadro sem outra especificação; a justificativa declarada é a menor disponibilidade de evidência clínica específica. O erro que o aluno marca é 'sim, pelo protocolo do transtorno afetivo bipolar'. Um segundo critério de exclusão costuma passar batido no mesmo item: também fica de fora quem tem o diagnóstico somado a impossibilidade de adesão ao tratamento e ao acompanhamento contínuo.
8Ler a agitação como indicação automática de injeção Paciente maníaco agitado, ainda capaz de cooperar, e a alternativa oferece haloperidol intramuscular de imediato. O protocolo é claro na direção contrária: sempre que possível, medicamentos por via oral devem ser oferecidos primeiro, porque a evidência sugere que podem ser tão eficazes quanto os agentes intramusculares, ficando a injeção como alternativa para quando a via oral não puder ser utilizada. O erro que o aluno marca é a via injetável de primeira linha. Em idoso, em instabilidade clínica ou em intoxicação por substâncias, some-se a orientação de doses menores, intervalos maiores e monitoração mais rigorosa dos sinais vitais.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O quadro atual é um episódio maníaco (humor expansivo/irritável, redução da necessidade de sono, pressão de discurso, fuga de ideias, aumento de energia, gastos excessivos, delírio de grandeza) que, associado ao episódio depressivo prévio, define transtorno afetivo bipolar. O uso de antidepressivo (fluoxetina) pode ter precipitado a virada maníaca, devendo ser suspenso e iniciado estabilizador de humor (lítio, valproato) e/ou antipsicótico. Manter ou aumentar a fluoxetina agrava a mania. Psicoterapia isolada é insuficiente para episódio maníaco agudo, que exige tratamento farmacológico.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 129

Homem, 28 anos, é trazido pela família por quadro há 10 dias de humor eufórico e irritável, energia aumentada, redução da necessidade de sono, fala acelerada, gastos excessivos e envolvimento em brigas. Preenche critérios para episódio maníaco no contexto de transtorno afetivo bipolar tipo I. Não faz uso de nenhuma medicação. Qual das opções representa um fármaco de primeira linha para o tratamento do episódio maníaco agudo?

Comentário

Correta: o lítio é fármaco de PRIMEIRA LINHA no tratamento da mania aguda (assim como valproato e antipsicóticos atípicos), com forte respaldo em diretrizes (ex.: CANMAT). As demais opções são inadequadas: Fluoxetina e E (sertralina) são antidepressivos e podem induzir ou piorar a mania ("virada maníaca"), sendo contraindicados como monoterapia no bipolar em fase maníaca. Bupropiona também é antidepressivo, com risco de agravar a mania. Metilfenidato é psicoestimulante e pioraria diretamente os sintomas de mania (mais energia, insônia, agitação).

Questão 2 de 129

Homem, 30 anos, comerciante, sem histórico psiquiátrico prévio, é levado pela esposa há 8 dias com comportamento alterado. Refere estar "cheio de energia", dormindo cerca de 2 horas por noite sem se sentir cansado. Iniciou três empreendimentos simultâneos, gastou grande quantia da poupança familiar em compras impulsivas e teve envolvimento sexual fora do casamento. Ao exame, apresenta humor eufórico e por vezes irritável, discurso acelerado e prolixo, fuga de ideias e autoestima inflada ("vou revolucionar o mercado"). Nega uso de álcool ou drogas; rastreamento toxicológico urinário negativo. Exame físico, TSH e demais exames laboratoriais sem alterações. Não há alucinações nem delírios bizarros. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o quadro preenche critérios de episódio maníaco — humor elevado/irritável por período ≥1 semana (8 dias), com ≥3 sintomas do critério B (redução da necessidade de sono, autoestima inflada/grandiosidade, discurso acelerado, fuga de ideias, aumento de atividade dirigida a objetivos e envolvimento excessivo em atividades com alto potencial de prejuízo — gastos e hipersexualidade), com dano funcional e social marcante. Um único episódio maníaco já define Transtorno bipolar tipo I, independentemente de haver depressão prévia. Errada: o tipo II exige episódio hipomaníaco (≥4 dias, SEM prejuízo funcional grave nem internação) associado a episódio depressivo maior — aqui há mania franca com prejuízo importante, o que exclui hipomania e o tipo II. Errada: a ciclotimia requer ≥2 anos de sintomas hipomaníacos e depressivos subsindrômicos, sem preencher critérios completos para episódio maníaco/depressivo — o oposto do quadro florido e agudo apresentado. Errada: o transtorno esquizoafetivo exige sintomas psicóticos (delírios/alucinações) por ≥2 semanas na AUSÊNCIA de sintomas de humor proeminentes, ausentes neste caso puramente afetivo e sem psicose. Errada: no borderline a instabilidade afetiva é reativa, breve (horas a poucos dias) e ligada a estressores interpessoais, não configurando episódio maníaco sustentado por mais de uma semana com redução objetiva da necessidade de sono.

Questão 3 de 129

Mulher, 28 anos, professora, em tratamento há 3 meses com sertralina 100 mg/dia por episódio depressivo maior. Há 8 dias, familiares notam humor exaltado e irritável, fala acelerada, redução acentuada da necessidade de sono (dorme cerca de 2 horas e acorda disposta), gastos excessivos (comprou três celulares no cartão de crédito) e envolvimento em múltiplos projetos simultâneos. Nega uso de álcool ou outras drogas. Ao exame psíquico: vigil, orientada, logorreica, pensamento acelerado com fuga de ideias, humor eufórico e irritável, autoestima inflada, sem alucinações ou delírios. Afebril, sem sinais focais neurológicos. Hemograma, função tireoidiana (TSH e T4L), eletrólitos e exame toxicológico de urina normais. O quadro cursa com prejuízo funcional importante. Qual é a conduta terapêutica mais adequada?

Comentário

A vinheta descreve um episódio maníaco típico (humor eufórico/irritável, redução da necessidade de sono, logorreia, fuga de ideias, hiperatividade dirigida a objetivos, gastos excessivos e prejuízo funcional por mais de 1 semana), aqui deflagrado (virada maníaca) durante uso de antidepressivo. Isso reclassifica o quadro como transtorno afetivo bipolar tipo I. A conduta preconizada pelas diretrizes é (1) suspender o antidepressivo e (2) iniciar terapia antimaníaca com estabilizador do humor (lítio ou valproato) ou antipsicótico atípico — por isso está correta. Erra porque antidepressivo em monoterapia é contraindicado na mania e pode agravar/perpetuar a virada. Erra porque adicionar outro antidepressivo (venlafaxina, de alto potencial de virada) piora o quadro. Erra porque o benzodiazepínico é apenas adjuvante sintomático (agitação/insônia), nunca tratamento definitivo da mania. Erra porque o tricíclico é o antidepressivo com maior risco de virada maníaca e não trata a mania.

Questão 4 de 129

Uma mulher de 26 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde acompanhada da mãe. Há dois meses apresenta humor deprimido, anedonia, hipersonia, lentificação psicomotora, culpa excessiva e ideias passivas de morte, com abandono do emprego. Durante a consulta, a mãe informa que, há cerca de um ano, a filha passou duas semanas "irreconhecível": dormia 2 a 3 horas por noite sem sentir cansaço, falava sem parar, gastou todo o salário em compras, iniciou três cursos ao mesmo tempo e chegou a ser afastada do trabalho por conflitos. A paciente minimiza o episódio, dizendo que estava apenas "muito produtiva". Exame físico e exames laboratoriais, incluindo TSH, sem alterações. Quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta farmacológica inicial mais adequada?

Comentário

Correta: o episódio de duas semanas com redução da necessidade de sono, logorreia, gastos impulsivos, aumento de atividade dirigida a objetivos e prejuízo funcional grave (afastamento do trabalho) caracteriza episódio maníaco — o que reclassifica o quadro atual como episódio depressivo do transtorno bipolar tipo I. Nesse contexto, antidepressivo em monoterapia é contraindicado pelo risco de virada maníaca e ciclagem; o tratamento se faz com estabilizador do humor (lítio, valproato/lamotrigina) ou antipsicótico atípico com evidência em depressão bipolar, com encaminhamento/matriciamento em saúde mental. Sempre pesquisar ativamente episódios maníacos/hipomaníacos prévios (frequentemente subvalorizados pelo paciente, como aqui) antes de prescrever antidepressivo. As três condutas em monoterapia antidepressiva — sertralina, amitriptilina e fluoxetina — erram por manter antidepressivo isolado num paciente com mania prévia documentada; além disso, transtorno de personalidade borderline não explica um episódio maníaco sustentado de duas semanas, e a amitriptilina, tricíclico, agrega risco de virada e cardiotoxicidade em superdosagem em paciente com ideação de morte.

Questão 5 de 129

Mulher de 27 anos iniciou fluoxetina 20 mg/dia na UBS há três semanas por episódio depressivo. Retorna trazida pelo marido, que relata mudança abrupta nos últimos cinco dias: está eufórica e irritável, dorme duas horas por noite sem se sentir cansada, fala sem parar, iniciou três projetos e gastou o salário da família em compras. Na reanamnese, o marido descreve período semelhante de uma semana aos 22 anos, que cedeu sozinho. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro atual (humor elevado/irritável, redução da necessidade de sono, taquilalia, hiperatividade dirigida a objetivos e gastos excessivos com prejuízo grave) configura episódio maníaco desencadeado por antidepressivo — virada maníaca —, e o episódio prévio aos 22 anos revela transtorno bipolar não diagnosticado. A conduta é suspender o antidepressivo e encaminhar com prioridade ao serviço especializado (CAPS) para estabilizador de humor. Manter a fluoxetina e associar zolpidem está errado: a insônia é sintoma da mania, e manter o gatilho farmacológico perpetua o episódio. Aumentar a fluoxetina para 40 mg/dia está errado: não se trata de resposta insuficiente, mas de mania induzida — aumentar a dose agrava. Associar sertralina à fluoxetina está errado: combinar dois inibidores seletivos da recaptação de serotonina não tem respaldo e amplia o risco de mania e de síndrome serotoninérgica.

Questão 6 de 129

Em Unidade Básica de Saúde, um homem de 24 anos é levado pela família. Há 8 dias apresenta humor eufórico e expansivo, fala acelerada, dorme cerca de 2 horas por noite sem sentir cansaço, gastou toda a poupança comprando três celulares e afirma que vai "revolucionar o país". Nega uso de álcool ou drogas; exame físico e neurológico sem alterações. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

O quadro de humor elevado/expansivo por mais de 1 semana, redução da necessidade de sono, aceleração do pensamento, grandiosidade e gastos excessivos com prejuízo funcional caracteriza episódio maníaco, definidor do transtorno afetivo bipolar tipo I. Depressão maior cursa com humor deprimido/anedonia, o oposto do quadro. Ansiedade generalizada traz preocupação e tensão persistentes, sem euforia ou grandiosidade. Personalidade histriônica é padrão crônico de busca de atenção, não um episódio agudo de 8 dias com redução do sono.

Questão 7 de 129

Em Unidade Básica de Saúde, uma mulher de 30 anos, em uso de fluoxetina há 3 semanas por quadro rotulado como "depressão", retorna referindo, nos últimos dias, humor elevado, aumento de energia, insônia sem cansaço, irritabilidade e compras impulsivas. Relata episódios depressivos recorrentes no passado. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O surgimento de sintomas maníacos/hipomaníacos durante uso de antidepressivo, em paciente com episódios depressivos recorrentes, indica "virada" (switch) e revela transtorno bipolar previamente não reconhecido; a conduta é suspender o antidepressivo e encaminhar para introdução de estabilizador do humor. Aumentar a fluoxetina agravaria a mania. Benzodiazepínico apenas sedaria sem tratar a base e mantém o gatilho. Manter e reavaliar em 60 dias expõe a paciente a risco de agravamento e comportamento de risco.

Questão 8 de 129

Mulher de 26 anos, sem antecedentes psiquiátricos prévios além de um episódio depressivo iniciado há três meses, está em uso de sertralina 100 mg/dia há seis semanas, com boa adesão. Há oito dias, a família nota humor eufórico alternado com irritabilidade, redução do sono para duas horas por noite sem sensação de cansaço, discurso acelerado e prolixo, gastos excessivos com cartão de crédito e afirmação de que foi "escolhida para curar as pessoas pela fé". Exame físico e neurológico sem alterações; toxicológico de urina negativo; TSH 2,1 µU/mL (VR: 0,4-4,0). Foi levada ao pronto-socorro e há indicação de internação. Além das medidas de suporte e proteção, a conduta farmacológica mais adequada é

Comentário

O quadro preenche critérios de episódio maníaco (humor elevado/irritável por mais de uma semana, redução da necessidade de sono, taquilalia, gastos impulsivos, delírio de grandeza, com prejuízo e necessidade de internação). Virada maníaca emergente sob antidepressivo, mantida e com sintomas plenos, define transtorno afetivo bipolar tipo I (DSM-5). A conduta é suspender o antidepressivo — que sustenta e agrava a virada — e iniciar antimaníaco de ação rápida: antipsicótico atípico (olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol) é primeira linha na mania com sintomas psicóticos, podendo-se associar lítio ou valproato. Manter a sertralina com benzodiazepínico apenas seda e perpetua o gatilho. Bupropiona é antidepressivo com potencial de virada, contraindicada na mania aguda. Lamotrigina não tem eficácia antimaníaca aguda (titulação lenta pelo risco de rash) e o antidepressivo permaneceria.

Questão 9 de 129

Homem de 32 anos vem ao ambulatório com humor deprimido, anedonia, hipersonia, aumento do apetite, lentificação e ideação de morte passiva há sete semanas. Refere três episódios semelhantes desde os 21 anos, dois deles tratados com fluoxetina. Ao ser questionado, relata que há dois anos passou cinco dias "acelerado": dormia quatro horas e acordava disposto, falava muito mais que o habitual, cheio de ideias e projetos, sendo notado pelos colegas como "diferente do normal", sem prejuízo laboral, sem sintomas psicóticos e sem necessidade de internação. Nega uso de substâncias. TSH normal. O diagnóstico e a conduta farmacológica mais adequados são

Comentário

O episódio de cinco dias com humor expansivo, redução da necessidade de sono, taquilalia e aumento de energia, perceptível por terceiros e distinto do funcionamento habitual, mas sem prejuízo marcante, psicose ou internação, caracteriza hipomania (mínimo de quatro dias). Associado a episódios depressivos recorrentes, define transtorno bipolar tipo II — subdiagnóstico frequente, pois o paciente só procura ajuda na fase depressiva. Na depressão bipolar, antidepressivo em monoterapia é contraindicado (risco de virada e de ciclagem rápida); quetiapina tem eficácia estabelecida em monoterapia, assim como lítio e lamotrigina. Fluoxetina e venlafaxina isoladas repetem o erro já cometido, e a venlafaxina, dual, tem risco de virada ainda maior. Não há mania franca, portanto não é tipo I, e haloperidol não trata depressão bipolar.

Questão 10 de 129

Mulher de 23 anos iniciou fluoxetina 20 mg/dia há 3 semanas por episódio depressivo maior. Retorna acompanhada da mãe, que relata mudança marcante nos últimos 6 dias: a paciente está eufórica e irritadiça, dorme cerca de 3 horas por noite sem sentir cansaço, fala sem parar, iniciou três projetos simultâneos, gastou grande parte do salário em compras e passou duas noites fora de casa. Ao exame, apresenta discurso acelerado, fuga de ideias e autoestima inflada, sem alucinações ou delírios; houve prejuízo importante no trabalho. A mãe menciona que um tio materno tem transtorno bipolar. Exames toxicológicos negativos e TSH normal. Assinale a conduta correta.

Comentário

O quadro caracteriza episódio maníaco (humor elevado/irritável, redução da necessidade de sono, logorreia, fuga de ideias, autoestima inflada, envolvimento em atividades de risco, com prejuízo funcional marcante por mais de uma semana) desencadeado por antidepressivo — o que, pelo DSM-5, com sintomas que persistem em intensidade plena, firma o diagnóstico de transtorno bipolar, reforçado pela história familiar. A conduta é suspender o antidepressivo e iniciar estabilizador de humor (lítio ou valproato) ou antipsicótico atípico com ação antimaníaca. Associar benzodiazepínico apenas sedaria sem tratar a mania e sem retirar o agente causal. Aumentar a fluoxetina agravaria a virada. Antipsicótico é útil, mas manter o antidepressivo perpetua o gatilho da virada.

Questão 11 de 129

Homem de 28 anos em uso de fluoxetina há cinco semanas por episódio depressivo desenvolve, nos últimos dez dias, humor eufórico, redução da necessidade de sono, taquilalia e gastos impulsivos, com prejuízo funcional marcante e sem remissão dos sintomas. Hormônio tireotrófico normal, toxicológico negativo, exame neurológico sem alterações. Sobre o significado diagnóstico desse quadro, é correto afirmar que:

Comentário

Euforia, redução da necessidade de sono, taquilalia, impulsividade e prejuízo marcante por dez dias são compatíveis com síndrome maníaca. A nota diagnóstica admite episódio maníaco primário quando uma síndrome completa iniciada durante antidepressivo persiste além do efeito fisiológico do tratamento. O enunciado, porém, descreve uso ainda em curso e não demonstra essa condição. É preciso investigar episódios prévios, a relação temporal com o fármaco e a evolução, sem atrasar o cuidado agudo. Não são necessários sintomas psicóticos, e não existe espera obrigatória de seis meses para tratar. Referência: SAMHSA, comparação dos critérios de episódio maníaco DSM-IV/DSM-5, tabela 3.6, 2016.

Questão 12 de 129

Homem de 24 anos, sem tratamento psiquiátrico prévio e sem uso de substâncias, está no quinto dia de humor expansivo e por vezes irritável, com redução da necessidade de sono, discurso acelerado, gastos que consumiram a poupança da família e certeza de ter sido escolhido para uma missão. Há registro de um episódio depressivo maior aos 21 anos, tratado e resolvido. Exame físico e neurológico sem alterações; hormônio tireotrófico normal e toxicológico de urina negativo. Ainda no quinto dia, a equipe indica internação para prevenir dano a si e a terceiros. Considerando os critérios adotados pelo protocolo clínico brasileiro, o diagnóstico e a consequência para o acesso a medicamentos são:

Comentário

O critério A do episódio maníaco pede duração mínima de uma semana, mas traz entre parênteses a cláusula que decide este caso: ou qualquer duração, se a hospitalização for necessária. Com internação indicada no quinto dia por risco a si e a terceiros, a contagem de dias deixa de importar e o episódio é maníaco. Pela Nota 2 do mesmo item, a ocorrência de pelo menos um episódio maníaco na vida define o transtorno bipolar do tipo I, com ou sem episódio depressivo associado — e o tipo I é justamente a população do protocolo, cujo item 6 exclui o tipo II e o quadro sem outra especificação. Contar cinco dias e concluir hipomania ignora o parêntese, e ainda exigiria hipomania com prejuízo não acentuado, o oposto do descrito. Episódio misto pediria sintomas dos dois polos simultâneos, não em sequência separada por três anos. A ciclotimia exige dois anos de sintomas subliminares sem episódio completo, incompatível com um quadro florido que indica internação. E não existe exigência de segundo episódio: um basta, e é o próprio texto que diz.

Questão 13 de 129

Mulher de 30 anos, com transtorno afetivo bipolar do tipo I estável há dois anos em carbonato de lítio, descobre gestação de sete semanas. Segundo as contraindicações listadas no protocolo clínico brasileiro do transtorno, é correto afirmar que:

Comentário

No item de contraindicações, a gravidez aparece entre as relativas do carbonato de lítio, ao lado do hipotireoidismo; as absolutas do lítio são insuficiência renal grave, bradicardia sinusal, arritmias ventriculares graves, insuficiência cardíaca congestiva e hipersensibilidade. Para o ácido valproico, a gravidez é contraindicação absoluta, e o próprio texto justifica entre parênteses que o fármaco é teratogênico. A escada segue: a carbamazepina é absoluta para mulheres no primeiro trimestre, ou seja, tem status que muda com o calendário obstétrico e não é a isenta do grupo; a lamotrigina tem absolutas restritas a hipersensibilidade e prejuízo de função hepática, e a linha das relativas registra que não existem. Trocar o lítio pelo valproato diante de gestação inverte a ordem inteira, e o protocolo trata o caso como exemplo de matriciamento com a equipe de pré-natal.

Questão 14 de 129

Mulher de 29 anos, sem uso prévio de psicotrópicos, é internada em episódio maníaco de dez dias, sem sintomas psicóticos, com hormônio tireotrófico normal e toxicológico negativo. Segundo o protocolo clínico brasileiro do transtorno afetivo bipolar do tipo I, a conduta farmacológica de primeira escolha é:

Comentário

O protocolo afirma que a conduta medicamentosa mais eficaz para a mania é a associação de um estabilizador de humor com um antipsicótico, superior à monoterapia com estabilizador, e o Quadro 1 põe no nível 1 exatamente o carbonato de lítio com a risperidona. A monoterapia com lítio fica reservada a contraindicações que dificultem a combinação, e o elogio ao fármaco no texto — mais bem validado, único a reduzir suicidalidade e mortalidade por todas as causas — não altera essa preferência estrutural. A lamotrigina não aparece no quadro da mania, porque previne apenas recidivas depressivas e não tem benefício contra o polo maníaco. A clozapina é o nível 4 e depende de falha prévia de pelo menos duas combinações diferentes de estabilizador com antipsicótico. E a fluoxetina não entra na mania por definição: é o tipo de fármaco que o item 7.1 manda suspender quando estiver em uso.

Questão 15 de 129

Mulher de 33 anos apresenta episódios depressivos maiores recorrentes desde os 24 anos e um único período de cinco dias com humor expansivo, redução da necessidade de sono e aumento de atividade, percebido por terceiros, sem prejuízo marcante e sem internação. A equipe da unidade básica pergunta se ela pode obter quetiapina pelo componente especializado da assistência farmacêutica com base no protocolo do transtorno afetivo bipolar. A resposta correta é:

Comentário

O quadro descrito é hipomania — quatro dias ou mais, perceptível por terceiros, sem prejuízo marcante nem internação — somada a episódios depressivos recorrentes, o que configura o tipo II. O item 6 do protocolo exclui expressamente do seu alcance os pacientes com tipo II e com quadro sem outra especificação, e o item 2 declara a razão: a evidência clínica específica para essas apresentações é menor, razão pela qual o documento contempla apenas o tipo I. Dizer que qualquer forma está contemplada contraria o título e o item de exclusão. A exigência de duas tentativas falhadas existe no protocolo, mas com outro objeto: é a trava da clozapina, que pede falha de duas combinações de estabilizador com antipsicótico. E a quetiapina de fato está no componente especializado, grupo 1A, e não no básico — o erro dessa opção é o componente, e não a conclusão.

Questão 16 de 129

Ao dar alta a uma paciente com transtorno afetivo bipolar do tipo I tratada em episódio maníaco com o esquema de nível 1 do protocolo, o médico orienta a família sobre onde retirar os medicamentos no sistema público. Considerando a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024, a orientação correta é:

Comentário

O nível 1 do quadro da mania é carbonato de lítio com risperidona, e os dois vêm de componentes diferentes da assistência farmacêutica. O carbonato de lítio 300 mg comprimido está listado no componente básico, de responsabilidade municipal. A risperidona em comprimidos de 1, 2 e 3 mg está no componente especializado, grupo 1B, financiada pelo Ministério da Saúde mediante transferência de recursos para aquisição estadual, com fluxo e termo próprios — e traz, entre seus documentos norteadores, o protocolo do transtorno afetivo bipolar do tipo I. Dizer que ambos são básicos ignora o processo que a família terá de abrir; dizer que ambos são especializados cria uma barreira inexistente para o lítio. O componente estratégico é outro elenco, voltado a programas específicos, e não abriga o lítio. Avisar isso na alta é parte da prescrição: é a diferença entre sair com as duas drogas e sair com uma.

Questão 17 de 129

Homem de 35 anos, com transtorno afetivo bipolar do tipo I, apresenta episódio depressivo atual, sem sintomas psicóticos e sem uso de medicação no momento. De acordo com o protocolo clínico brasileiro, quais fármacos são considerados monoterapias de primeira linha para a depressão bipolar?

Comentário

O item 7.2 é explícito ao dizer que poucos medicamentos demonstram eficácia e tolerabilidade aceitáveis para os sintomas depressivos do transtorno e que apenas o carbonato de lítio, a lamotrigina e a quetiapina são monoterapias de primeira linha. O Quadro 2 os ordena como níveis 1, 3 e 2 respectivamente, sendo o lítio o único fármaco que ocupa o nível 1 nos dois polos. Risperidona e haloperidol são antipsicóticos do quadro da mania e não constam do quadro da depressão. Antidepressivos em monoterapia estão fora: o único do protocolo é a fluoxetina, restrita ao nível 4 e sempre em associação. Ácido valproico e carbamazepina são estabilizadores dos níveis 2 e 3 da mania — o valproico só reaparece na depressão dentro de uma associação com fluoxetina —, e a clozapina não integra o quadro depressivo.

Questão 18 de 129

Paciente internado por episódio maníaco iniciou carbonato de lítio com 300 mg à noite, subindo 300 mg a cada dois dias até 900 mg/dia, conforme o protocolo. No sexto dia de tratamento a equipe colhe litemia doze horas após a dose e obtém 0,4 mEq/L, abaixo da faixa terapêutica. O paciente segue sintomático. A conduta correta é:

Comentário

A nota que acompanha o esquema de administração do carbonato de lítio impõe duas condições à coleta: uso contínuo de dose estável do estabilizador por pelo menos 5 a 7 dias e intervalo de 12 horas entre a última administração e a coleta. O intervalo foi respeitado, mas a estabilidade não: com incrementos de 300 mg a cada dois dias, a dose de 900 mg só foi alcançada no quinto dia, de modo que no sexto há apenas um dia de dose estável. O número mede a titulação, não o esquema, e a primeira coleta legítima cai entre o décimo e o décimo segundo dia. Trocar de estabilizador com base nele é trocar por causa de um artefato de coleta, e a avaliação formal de resposta ainda tem prazo, porque se faz em até duas semanas com a combinação em dose adequada. Aumentar a dose para 1.500 mg persegue um alvo que ninguém mediu, num fármaco cuja margem entre o teto terapêutico e o limiar de toxicidade é de 0,3 mEq/L. Suspender o lítio descarta o esquema antes de testá-lo. E antecipar a coleta para seis horas viola a própria regra das doze.

Questão 19 de 129

Segundo o protocolo clínico brasileiro do transtorno afetivo bipolar do tipo I, qual é o nível sérico terapêutico do carbonato de lítio e a partir de que valor o risco de toxicidade aumenta consideravelmente?

Comentário

O esquema de administração fixa o nível sérico terapêutico do carbonato de lítio entre 0,6 e 1,2 mEq/L, faixa única, sem distinguir fase aguda de manutenção nem faixa etária; o item de monitorização acrescenta que o risco de toxicidade aumenta consideravelmente com nível acima de 1,5 mEq/L e que litemia acima de 3,5 mEq/L é potencialmente fatal. A margem entre o teto que trata e o limiar que intoxica é de apenas 0,3 mEq/L, metade da largura da própria faixa útil — é essa aritmética que justifica toda a arquitetura de monitorização do protocolo. A faixa de 0,4 a 1,0 é a adotada pelo formulário britânico, e não pelo documento brasileiro. As duas últimas opções deslocam a faixa para cima e colocariam como alvo terapêutico valores que o protocolo já descreve como zona de risco.

Questão 20 de 129

Um serviço padroniza o seguimento laboratorial de pacientes em manutenção conforme a Tabela 1 do protocolo clínico brasileiro do transtorno afetivo bipolar do tipo I. Assinale a correspondência correta entre fármaco, exame e periodicidade.

Comentário

Na Tabela 1, o lítio ocupa duas colunas: creatinina e ureia ficam na trimestral, e hormônio tireotrófico, cálcio sérico e litemia ficam na semestral. A inversão que a tabela esconde é justamente essa — o exame que detecta o dano renal é pedido com o dobro da frequência do exame que mede o próprio fármaco —, e trocar as duas colunas de lugar é o distrator mais natural do tema. A lamotrigina é o fármaco mais leve do calendário, com hemograma e função hepática apenas anuais. A prolactina não é exame de rotina para os antipsicóticos: a tabela manda dosá-la quando houver sintoma compatível, como diminuição da libido, alteração menstrual, impotência ou galactorreia. E a carbamazepina tem nível sérico semestral; o que ela concentra nos três primeiros meses são hemograma, função hepática, creatinina, ureia e eletrólitos.

Questão 21 de 129

Homem de 31 anos com transtorno afetivo bipolar do tipo I terá carbonato de lítio iniciado em ambulatório. Está assintomático do ponto de vista clínico, não usa outros medicamentos e não tem comorbidades. Segundo a avaliação prévia que o protocolo clínico brasileiro exige antes da primeira dose, qual conjunto deve ser solicitado?

Comentário

O protocolo separa uma avaliação comum a todos os fármacos de uma avaliação específica de cada um. A comum reúne idade, medidas antropométricas com peso, altura e circunferências, três medidas de pressão arterial em datas diferentes, colesterol total e frações, triglicerídeos, glicemia de jejum e hemograma. Antes do carbonato de lítio acrescentam-se hormônio tireotrófico, creatinina e ureia, que são exatamente os alvos vigiados no seguimento — creatinina e ureia trimestrais, hormônio tireotrófico semestral. Função hepática é a exigência prévia do ácido valproico, e a carbamazepina pede ainda eletrólitos, de modo que transportá-las para o lítio troca o fármaco de coluna. Litemia de base não faz sentido antes da primeira dose, e o número só se torna interpretável com dose estável por cinco a sete dias e coleta doze horas após a última tomada. Neuroimagem, eletroencefalograma, prolactina e densitometria não constam dessa avaliação prévia.

Questão 22 de 129

Qual monitorização laboratorial é obrigatória em paciente que inicia lítio para transtorno bipolar?

Comentário

O lítio tem janela terapêutica estreita, é excretado pelos rins e afeta a tireoide, de modo que o seguimento exige litemia periódica, avaliação de função renal e de função tireoidiana, além de atenção ao cálcio pelo risco de hiperparatireoidismo. Monitorar apenas hemograma ou enzimas hepáticas é o erro que decorre de aplicar o esquema de outros estabilizadores, já que o lítio não sofre metabolismo hepático. Prolactina é relevante no seguimento de antipsicóticos, e eletroforese de proteínas não tem qualquer relação com a droga.

Questão 23 de 129

Homem de 30 anos com transtorno bipolar apresenta episódio maníaco com agitação intensa, insônia há 5 dias e comportamento de risco financeiro. Qual é a conduta farmacológica inicial mais adequada?

Comentário

A mania aguda se trata com estabilizador de humor, como lítio ou valproato, associado a antipsicótico atípico, avaliando risco e necessidade de internação diante de comportamento de risco e insônia prolongada. Prescrever antidepressivo em monoterapia é o erro clássico e mais grave no transtorno bipolar, pois pode desencadear virada maníaca ou ciclagem rápida. Benzodiazepínico ajuda no controle da agitação e do sono, mas não trata o episódio. Psicoterapia isolada não controla mania aguda, e estimulantes agravam o quadro.

Questão 24 de 129

Paciente com transtorno bipolar em remissão pergunta por quanto tempo deve manter o estabilizador de humor após o primeiro episódio maníaco. Qual orientação é a mais adequada?

Comentário

O transtorno bipolar é doença crônica e recorrente, e o tratamento de manutenção reduz recaídas, hospitalizações e risco de suicídio, sendo recomendado por período prolongado após o primeiro episódio maníaco, com reavaliação periódica de eficácia e efeitos adversos. Usar a medicação apenas quando surgem sintomas é o erro que ignora a natureza preventiva do estabilizador e costuma preceder recaídas graves. A litemia dentro da faixa indica dose adequada, não missão cumprida, e a suspensão abrupta do lítio associa-se a risco aumentado de recorrência precoce.

Questão 25 de 129

Mulher de 47 anos em uso de litio e valproato de sodio para transtorno bipolar apresenta tremor postural bilateral de maos que interfere na escrita. Qual a conduta inicial?

Comentário

Litio, valproato, amiodarona, broncodilatadores beta-agonistas, corticoides e antidepressivos estao entre as causas frequentes de tremor induzido por farmacos, e a conduta e revisar a lista de medicamentos, checar niveis sericos quando aplicavel e discutir ajuste ou troca com o prescritor, com propranolol como recurso se o farmaco for indispensavel. Assumir tremor essencial e iniciar primidona engana porque a apresentacao clinica e superponivel e o tratamento parece direto, mas acrescenta um farmaco a um problema causado por farmacos. Suspender abruptamente estabilizadores de humor pode precipitar recaida grave.

Questão 26 de 129

Qual quadro clinico e mais compativel com toxicidade por litio e nao com sindrome serotoninergica?

Comentário

A intoxicacao por litio produz tremor grosseiro, ataxia, disartria, nauseas, confusao e, nos casos graves, convulsoes e coma, com correlacao ao nivel serico, e e precipitada por desidratacao, uso de diureticos tiazidicos, anti-inflamatorios e piora da funcao renal. Vale lembrar que o litio tambem e agente serotoninergico e pode participar da sindrome serotoninergica quando associado a antidepressivos, mas o quadro descrito, dominado por sinais cerebelares, aponta toxicidade do proprio litio.

Questão 27 de 129

Qual e o tratamento farmacologico de primeira linha para mania aguda grave com agitacao?

Comentário

Na mania aguda grave a prioridade e o controle rapido, e os antipsicoticos de segunda geracao oferecem inicio de acao mais rapido que os estabilizadores classicos, sendo frequentemente combinados a litio ou valproato para eficacia adicional, com benzodiazepinico como adjuvante sintomatico. O litio isolado engana porque e o estabilizador de referencia e a associacao mental e imediata, mas leva dias para atingir nivel terapeutico e nao controla sozinho um quadro grave com agitacao. Antidepressivo esta contraindicado, pois pode agravar a mania.

Questão 28 de 129

Homem de 35 anos, em uso de lamotrigina iniciada ha 12 dias com titulacao rapida, apresenta rash cutaneo difuso com acometimento de mucosas e febre. Qual a conduta?

Comentário

Rash com acometimento de mucosas e febre em usuario recente de lamotrigina levanta suspeita de sindrome de Stevens-Johnson ou necrolise epidermica toxica, emergencia que exige suspensao imediata e avaliacao hospitalar. O risco e maior com titulacao rapida e com uso concomitante de valproato, que eleva os niveis do farmaco. Manter e prescrever anti-histaminico engana porque muitos rashes benignos ocorrem com a medicacao, mas o envolvimento de mucosa e a febre marcam a fronteira que nao permite conduta expectante. A carbamazepina tem reatividade cruzada.

Questão 29 de 129

Qual e o criterio diagnostico do transtorno ciclotimico em adultos?

Comentário

A ciclotimia se define pela cronicidade de oscilacoes subliminares: pelo menos dois anos em adultos, um ano em criancas e adolescentes, com sintomas presentes na maior parte do tempo e sem intervalos assintomaticos superiores a dois meses, jamais atingindo os criterios de episodio completo. Confundir com quatro episodios em doze meses engana porque esse numero e memoravel, mas descreve ciclagem rapida, especificador aplicado a quem ja tem episodios completos.

Questão 30 de 129

Qual exame deve ser solicitado antes do inicio do litio?

Comentário

A avaliacao pre-tratamento cobre justamente os orgaos-alvo do litio e as situacoes que mudam a decisao: funcao renal, porque a excrecao e renal, funcao tireoidiana, pelo risco de hipotireoidismo, e gravidez, pelo risco cardiaco fetal associado a exposicao no primeiro trimestre. Solicitar apenas hemograma engana porque hemograma e exame de rotina onipresente, mas nao informa nada sobre os riscos especificos desse farmaco.

Questão 31 de 129

Homem de 29 anos e trazido pela familia por quadro de 10 dias com humor elevado, irritabilidade, reducao da necessidade de sono para 2 horas por noite, discurso acelerado, gastos excessivos que comprometeram as economias familiares e ideias de que foi escolhido para uma missao. Qual o diagnostico?

Comentário

Duracao de pelo menos uma semana, ou qualquer duracao se houver necessidade de internacao, com humor elevado ou irritavel, aumento de energia, reducao da necessidade de sono, aceleracao do pensamento e envolvimento em atividades de risco com prejuizo marcante, define mania; a presenca de conteudo delirante grandioso acrescenta o especificador psicotico. A hipomania engana porque compartilha os sintomas, mas exige apenas quatro dias e, por definicao, nao causa prejuizo marcante, nao exige internacao e nao cursa com sintomas psicoticos.

Questão 32 de 129

Qual e o principal desafio da adesao ao tratamento no transtorno bipolar e a estrategia mais eficaz para enfrenta-lo?

Comentário

A nao adesao no transtorno bipolar tem motores especificos: durante a eutimia o paciente questiona a necessidade do remedio, e muitos sentem falta da energia, criatividade e produtividade da hipomania, alem dos efeitos adversos como ganho de peso e embotamento. A resposta com melhor evidencia combina psicoeducacao, plano de acao construido com o paciente e participacao da familia no reconhecimento de pródromos. Reduzir tudo ao custo engana porque a barreira financeira existe, mas nao explica o padrao de abandono na fase estavel.

Questão 33 de 129

Qual sintoma diferencia com mais forca mania de um quadro de intoxicacao por estimulante em um paciente agitado e eufórico?

Comentário

Os sinais autonomicos sao compartilhados e por isso pouco discriminativos. O que diferencia e a reducao da necessidade de sono sustentada por dias sem exaustao correspondente, associada a historia previa de episodios de humor e a ausencia de exposicao recente a estimulante, alem do curso temporal, ja que a intoxicacao se resolve em horas. A midriase engana porque e visivel e chama atencao no exame, mas ocorre tanto na hiperativacao adrenergica quanto em outros estados de excitacao.

Questão 34 de 129

Homem de 38 anos com transtorno bipolar tipo I em uso de valproato apresenta ganho de peso, alopecia e elevacao de transaminases. Qual conduta e correta?

Comentário

O valproato exige vigilancia de funcao hepatica, hemograma pelo risco de plaquetopenia e atencao a ganho de peso, alopecia e a possibilidade de pancreatite e de hiperamonemia. A conduta e quantificar a alteracao e decidir entre reduzir, monitorizar de perto ou trocar. Esperar ictericia engana porque ela e o sinal que dispara alarme visualmente, mas a hepatotoxicidade grave pode evoluir rapidamente e a elevacao enzimatica e o aviso que chega antes.

Questão 35 de 129

Paciente em mania aguda em uso de litio. Qual conduta e obrigatoria para monitorizacao?

Comentário

O litio tem indice terapeutico estreito, e a litemia guia a dose e detecta toxicidade; junto dela monitorizam-se funcao renal e tireoidiana, ambas alvo de efeitos cronicos. A orientacao sobre hidratacao e sobre interacoes com anti-inflamatorios, tiazidicos e inibidores da enzima conversora e parte da seguranca. O eletrocardiograma e util na avaliacao inicial em pacientes selecionados, mas usa-lo como unica monitorizacao engana porque deixa sem vigilancia justamente a variavel que determina eficacia e toxicidade.

Questão 36 de 129

Mulher de 28 anos em episodio maniaco esta em uso de valproato. Qual cuidado especifico e obrigatorio nessa paciente?

Comentário

O valproato e o antiepileptico com maior risco teratogenico e de prejuizo do neurodesenvolvimento, com efeito concentrado no primeiro trimestre, o que torna imprescindivel discutir o risco e assegurar contracepcao eficaz em mulheres em idade fertil, preferindo alternativas quando ha desejo de gestar. Restringir a preocupacao ao terceiro trimestre engana porque muitos ajustes de gestacao ocorrem no fim, mas o fechamento do tubo neural acontece nas primeiras semanas, muitas vezes antes de a gravidez ser percebida.

Questão 37 de 129

Segundo o DSM-5, qual apresentação caracteriza o especificador com características mistas em um episódio de humor?

Comentário

O especificador exige pelo menos três sintomas do polo oposto previstos nos critérios, presentes durante quase todos os dias do episódio. Sintomas inespecíficos ou compartilhados, como agitação isolada, não bastam. Características mistas dizem respeito à coexistência de sintomas dentro do episódio; a frequência de episódios ao longo de um ano corresponde a outra dimensão clínica. Psicose isolada e alternância de episódios ao longo dos anos também não definem esse especificador.

Questão 38 de 129

Mulher de 30 anos com transtorno bipolar planeja engravidar. Qual conduta e a mais adequada?

Comentário

A conduta e o planejamento antecipado, ponderando o risco teratogenico de cada opcao contra o risco de recaida, que na gestacao e no puerperio e alto e traz consequencias graves para mae e bebe; o valproato e evitado por ser o de maior risco e a carbamazepina tambem e teratogenica. Suspender tudo ao descobrir a gravidez engana porque parece proteger o feto, mas a interrupcao abrupta e uma das principais causas de recaida gestacional e a exposicao ja ocorreu nas semanas iniciais.

Questão 39 de 129

Qual e a taxa aproximada de tentativas e a magnitude do risco de suicidio no transtorno bipolar em relacao a populacao geral?

Comentário

O transtorno bipolar esta entre as condicoes psiquiatricas com maior risco de suicidio, muito acima da populacao geral, e os episodios com maior densidade de risco sao os depressivos e os mistos, alem dos periodos iniciais apos o diagnostico. Restringir o risco a fase maniaca engana porque a mania traz impulsividade e comportamento de risco visiveis, mas a desesperanca que motiva a maioria dos atos concentra-se no polo depressivo e nos estados mistos, em que impulsividade e desesperanca coexistem.

Questão 40 de 129

Mulher de 33 anos relata tres episodios de humor deprimido com anedonia e hipersonia, cada um com duracao superior a 2 meses. Ao ser questionada, descreve periodos de 5 dias com humor expansivo, energia aumentada, menor necessidade de sono e maior produtividade, notados pelos colegas, sem prejuizo funcional e sem necessidade de internacao. Qual o diagnostico?

Comentário

A presenca de episodios depressivos maiores somada a pelo menos um episodio hipomaniaco, sem nunca ter havido mania, define o tipo II. A hipomania exige quatro dias ou mais, alteracao observavel por terceiros e ausencia de prejuizo marcante, internacao ou sintomas psicoticos. O tipo I engana porque o rotulo bipolar remete a mania, mas basta um episodio maniaco para o tipo I e aqui ele nunca ocorreu. A ciclotimia exigiria dois anos de sintomas subliminares que nunca preenchem criterios de episodio completo.

Questão 41 de 129

Qual e a duracao minima exigida para caracterizar um episodio hipomaniaco?

Comentário

O criterio temporal da hipomania e de pelo menos quatro dias consecutivos com humor elevado ou irritavel e aumento de energia, presente na maior parte do dia. O prazo de sete dias engana porque e o criterio da mania e os dois se confundem com facilidade; a diferenca de duracao vem acompanhada da diferenca de gravidade, ja que na mania ha prejuizo marcante, possibilidade de sintomas psicoticos e de necessidade de internacao, ausentes na hipomania por definicao.

Questão 42 de 129

Homem de 26 anos com depressao ha 3 semanas. Qual achado deve levantar suspeita de depressao bipolar e nao unipolar?

Comentário

Os sinalizadores de bipolaridade em um episodio depressivo incluem inicio precoce, alta recorrencia com episodios curtos, sintomas atipicos como hipersonia e hiperfagia, historia familiar de transtorno bipolar, sintomas psicoticos precoces e virada previa com antidepressivo. Reconhece-los muda o tratamento inteiro. A insonia terminal com perda de peso engana porque compoe o padrao melancolico classico e e o retrato mental da depressao grave, mas aponta mais para o polo unipolar do que para o bipolar.

Questão 43 de 129

Sobre a psicoeducacao no transtorno bipolar, qual afirmativa e correta?

Comentário

A psicoeducacao, individual ou em grupo e incluindo familiares, tem evidencia de reducao de recaidas e hospitalizacoes, principalmente por ensinar a identificar sinais precoces de episodio, manter regularidade de sono e rotina e sustentar a adesao. E oferecida preferencialmente na eutimia, quando o paciente pode aprender e planejar. Considera-la substituta da medicacao engana porque seu efeito e real e mensuravel, mas ela potencializa o tratamento farmacologico em vez de dispensa-lo.

Questão 44 de 129

Homem de 40 anos em uso cronico de litio apresenta tremor grosseiro, ataxia, disartria, vomitos e confusao apos iniciar hidroclorotiazida. Litemia de 2,3 mEq/L. Qual a conduta?

Comentário

Litemia nessa faixa com sinais neurologicos configura intoxicacao grave, e a conduta e suspender o farmaco, restaurar volume com soro fisiologico e indicar hemodialise, o unico metodo que remove o litio de forma eficaz. O tiazidico foi o gatilho por aumentar a reabsorcao proximal de sodio e de litio. O carvao ativado engana porque e reflexo em intoxicacoes, mas nao adsorve litio. Aumentar o diuretico piora a deplecao de volume e agrava a retencao do farmaco.

Questão 45 de 129

Homem de 50 anos com transtorno bipolar apresenta quatro episodios de humor documentados nos ultimos 12 meses. Qual o especificador e qual conduta deve ser revista?

Comentário

Quatro ou mais episodios em doze meses definem ciclagem rapida, especificador associado a pior prognostico e cuja avaliacao obriga a procurar fatores que a induzem ou mantem, principalmente uso de antidepressivo, hipotireoidismo e uso de substancias. A conduta costuma incluir retirar o antidepressivo e otimizar estabilizadores. Interpretar como caracteristicas mistas e aumentar o antidepressivo engana porque o paciente oscila muito e parece precisar de mais tratamento, mas seria justamente reforcar o provavel gatilho.

Questão 46 de 129

Quais medicamentos elevam a litemia e devem ser evitados ou usados com monitorizacao em paciente em uso de litio?

Comentário

Esses tres grupos reduzem a excrecao renal de litio: os anti-inflamatorios por inibicao de prostaglandinas com queda do fluxo renal, os tiazidicos por aumento da reabsorcao proximal de sodio e litio, e os inibidores da enzima conversora por alterar a hemodinamica glomerular. A combinacao com desidratacao e a receita classica de intoxicacao. Analgesicos simples como o paracetamol enganam porque anti-inflamatorio e analgesico se confundem no uso cotidiano, mas o paracetamol nao tem essa interacao.

Questão 47 de 129

Qual alteracao endocrina e efeito adverso cronico frequente do litio e deve ser monitorizada?

Comentário

O litio interfere na sintese e liberacao de hormonios tireoidianos e causa hipotireoidismo em parcela significativa dos usuarios, mais frequente em mulheres, o que justifica dosagem periodica do TSH; a ocorrencia nao obriga a suspender o litio, ja que a reposicao com levotiroxina resolve. Hiperprolactinemia engana porque e efeito adverso relevante em psiquiatria, mas decorre do bloqueio dopaminergico dos antipsicoticos e nao do litio.

Questão 48 de 129

Homem de 22 anos apresenta primeiro episodio maniaco. Qual orientacao sobre o curso da doenca deve ser dada a familia?

Comentário

Um unico episodio maniaco ja fecha o diagnostico de transtorno bipolar tipo I, e a doenca tem curso recorrente, o que torna a manutencao do estabilizador a principal medida de prevencao de novos episodios, hospitalizacoes e suicidio. Tratar apenas nas crises engana porque o paciente eutimico se sente bem e questiona a necessidade do remedio, mas a suspensao, sobretudo abrupta do litio, associa-se a recaida precoce e a risco de rebote.

Questão 49 de 129

Qual e a faixa de litemia habitualmente usada para manutencao no transtorno bipolar em adultos?

Comentário

A faixa de manutencao situa-se em torno de 0,6 a 1,0 mEq/L, podendo chegar proxima de 1,2 no tratamento agudo da mania e sendo mantida mais baixa em idosos, pela reducao da funcao renal e maior sensibilidade a toxicidade. A coleta deve ser feita cerca de 12 horas apos a ultima dose para ser interpretavel. Faixas acima de 2,0 enganam porque parecem representar melhor eficacia, mas correspondem a intoxicacao, com risco neurologico e renal.

Questão 50 de 129

Qual estabilizador tem melhor evidencia para prevencao de episodios depressivos no transtorno bipolar, com pouco efeito sobre a mania?

Comentário

A lamotrigina tem eficacia estabelecida na prevencao de recaidas depressivas, com efeito modesto sobre o polo maniaco, e por isso e escolhida em pacientes cujo curso e predominantemente depressivo. Exige titulacao lenta pelo risco de rash grave, incluindo sindrome de Stevens-Johnson. O valproato engana porque e estabilizador consagrado, mas seu ponto forte e o polo maniaco e os quadros mistos, e nao a prevencao da depressao.

Questão 51 de 129

Homem de 45 anos com transtorno bipolar tipo I em eutimia ha 2 anos deseja suspender o litio. Qual orientacao e correta?

Comentário

A manutencao do litio reduz recaidas e tem efeito antissuicida especifico, e sua retirada, sobretudo abrupta, associa-se a recorrencia precoce e por vezes a episodios mais graves que os previos. Quando a suspensao e decidida, faz-se de forma lenta, ao longo de semanas a meses. Achar que dois anos de eutimia autorizam a parada engana porque o paciente estavel questiona a necessidade e o argumento parece razoavel, mas a estabilidade e consequencia do tratamento e nao prova de cura.

Questão 52 de 129

Qual e o tratamento de primeira linha para depressao bipolar?

Comentário

O tratamento da depressao bipolar difere do da unipolar: os agentes com melhor evidencia sao antipsicoticos de segunda geracao selecionados e estabilizadores, com a lamotrigina util sobretudo na prevencao de recaidas depressivas. O antidepressivo em monoterapia engana porque o sintoma dominante e depressivo e o reflexo e prescrever antidepressivo, mas sem estabilizador ele pode precipitar virada e ciclagem, e o tricíclico e o de maior risco entre eles.

Questão 53 de 129

Qual e o risco do uso de antidepressivo em monoterapia em paciente com transtorno bipolar?

Comentário

O antidepressivo sem estabilizador pode precipitar virada para mania ou hipomania e favorecer ciclagem rapida, motivo pelo qual, quando usado no bipolar, deve vir sempre associado a um estabilizador e preferencialmente por tempo limitado. Achar que so traz beneficio engana porque na depressao bipolar o paciente sofre de forma indistinguivel da depressao unipolar e o reflexo de prescrever antidepressivo e forte, mas o diagnostico correto muda a estrategia inteira. Discinesia e agranulocitose sao riscos de outras classes.

Questão 54 de 129

Homem de 31 anos, com diagnostico previo de transtorno bipolar tipo I e um episodio maniaco ha 4 anos, apresenta ha 6 semanas humor deprimido, hipersonia de 12 horas, aumento do apetite com ganho de 5 kg, lentificacao e sensacao de peso nos membros. Encontra-se sem medicacao ha 1 ano. Qual a conduta farmacologica inicial?

Comentário

Em paciente com diagnostico estabelecido de bipolar tipo I, um episodio depressivo exige tratamento com agentes de eficacia comprovada nesse polo, como quetiapina, lurasidona ou a combinacao de olanzapina com fluoxetina, alem de litio ou lamotrigina conforme o perfil. O inibidor de recaptacao isolado engana porque os sintomas sao integralmente depressivos e o reflexo e prescrever antidepressivo, mas sem cobertura de estabilizador ha risco de virada e de ciclagem, especialmente em quem ja teve mania.

Questão 55 de 129

Sobre o uso de antidepressivo na depressao bipolar, qual conduta e a mais alinhada as recomendacoes atuais?

Comentário

O uso de antidepressivo no bipolar e possivel em situacoes selecionadas, mas sempre sob cobertura de estabilizador ou antipsicotico com acao antimaniaca, por tempo limitado e com vigilancia ativa de sinais de virada e de sintomas mistos. Considera-lo absolutamente proibido engana porque o risco e real e a advertencia e repetida, mas a recomendacao e de uso criterioso e nao de proscricao; ja o triciclico e o de maior risco de virada e nao deve ser a escolha preferencial.

Questão 56 de 129

Homem de 45 anos com depressao recorrente iniciou fluoxetina e, em 12 dias, evoluiu com humor expansivo, insonia sem cansaco, verborragia e gastos impulsivos. Qual a interpretacao e a conduta?

Comentário

O surgimento de sintomas maniacos apos a introducao de antidepressivo obriga a suspender o agente, tratar o episodio e revisar o diagnostico, ja que a virada e um dos sinalizadores mais fortes de bipolaridade subjacente. Chamar de resposta exuberante engana porque o paciente parece melhor que nunca, mais disposto e produtivo, e tanto ele quanto a familia costumam receber a mudanca como sucesso; e justamente essa leitura que atrasa o diagnostico correto por anos.

Questão 57 de 129

Qual dado da historia de um paciente com episodio depressivo torna imperativa a investigacao de hipomania previa antes de prescrever antidepressivo?

Comentário

Historia familiar de bipolaridade em parente de primeiro grau, inicio precoce e alta recorrencia com episodios curtos formam o conjunto que mais aumenta a probabilidade pre-teste de bipolaridade e obriga a investigar hipomania com perguntas dirigidas e com informacao de terceiros. Insonia e fadiga enganam porque estao presentes em praticamente todo episodio depressivo e por isso nao discriminam nada; o primeiro episodio apos os 60 anos, ao contrario, aponta mais para causas organicas e para depressao de inicio tardio.

Questão 58 de 129

Sobre o tempo ate o diagnostico correto do transtorno bipolar, qual afirmativa e correta?

Comentário

O atraso diagnostico e a regra e costuma ultrapassar varios anos, porque a hipomania e vivida como bem-estar ou produtividade e nao motiva consulta, enquanto a depressao leva o paciente ao servico. Isso resulta em tratamento com antidepressivo isolado e em risco de virada e ciclagem. Achar que os pacientes relatam a hipomania espontaneamente engana porque parece um sintoma marcante, mas o clinico precisa perguntar ativamente e buscar informacao de terceiros para identifica-la.

Questão 59 de 129

Qual e o impacto da polaridade predominante no planejamento terapeutico do transtorno bipolar?

Comentário

Identificar qual polo domina a historia do paciente orienta a escolha do estabilizador de manutencao, o que reduz recaidas e melhora a adesao. Quem recai predominantemente em depressao se beneficia de agentes com acao nesse polo, e quem recai em mania, dos que protegem melhor contra ela. Concluir que predominio depressivo indica antidepressivo em monoterapia engana porque a logica de tratar o polo mais frequente parece coerente, mas a monoterapia antidepressiva permanece a estrategia de maior risco de virada e ciclagem.

Questão 60 de 129

Mulher de 38 anos com transtorno bipolar tipo II em episodio depressivo grave, com recusa alimentar, sintomas psicoticos e risco suicida iminente. Qual conduta e a mais indicada?

Comentário

Depressao grave com sintomas psicoticos, recusa alimentar e risco de vida e uma das indicacoes classicas de eletroconvulsoterapia, que atua nos episodios depressivos e maniacos e oferece a rapidez que o quadro exige. Titular lamotrigina engana porque ela e um bom agente para prevenir recaidas depressivas no bipolar e vem a mente com facilidade, mas exige titulacao lenta de semanas pelo risco de rash grave, tempo incompativel com risco iminente.

Questão 61 de 129

Qual intervencao psicossocial tem evidencia de beneficio na depressao bipolar como adjuvante ao tratamento farmacologico?

Comentário

As tres abordagens com melhor evidencia como adjuvantes na depressao bipolar sao a terapia cognitivo-comportamental, a terapia focada na familia e a terapia interpessoal e de ritmo social, esta ultima especialmente ligada a regularizacao dos ritmos circadianos e da rotina, fator relevante nesse transtorno. A exposicao com prevencao de resposta engana porque e intervencao consagrada, mas seu alvo e o transtorno obsessivo-compulsivo, e nao os transtornos do humor.

Questão 62 de 129

Quais sintomas depressivos sao considerados atipicos e mais frequentes na depressao bipolar do que na unipolar?

Comentário

O padrao atipico reune hipersonia, aumento de apetite com preferencia por carboidratos, sensacao de peso nos membros e preservacao da reatividade do humor a eventos positivos, e sua presenca aumenta a probabilidade de bipolaridade, embora tambem ocorra na depressao unipolar. Insonia terminal com perda de apetite engana porque e o retrato mais reconhecivel da depressao grave, mas compoe o padrao melancolico, mais associado ao polo unipolar.

Questão 63 de 129

Paciente com transtorno bipolar em episodio depressivo relata que a piora se repete todos os anos no outono e inverno, com remissao na primavera, ha cinco anos. Qual especificador se aplica e qual conduta pode ser considerada?

Comentário

A relacao temporal regular entre episodios e determinada epoca do ano, mantida por pelo menos dois anos e sem episodios nao sazonais no periodo, caracteriza o padrao sazonal, e a fototerapia pode ser associada ao tratamento de base, com atencao ao risco de virada em pacientes bipolares. Rotular como ciclagem rapida engana porque tambem descreve recorrencia, mas exige quatro ou mais episodios em doze meses, e nao um episodio anual previsivel.

Questão 64 de 129

Paciente com depressão psicótica em uso de antidepressivo evolui, após três semanas, com redução da necessidade de sono, aceleração do pensamento, aumento da energia e gastos impulsivos. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

Redução da necessidade de sono, aceleração do pensamento, aumento de energia e impulsividade após introdução de antidepressivo caracterizam viragem maníaca e obrigam a reconsiderar o diagnóstico de transtorno bipolar, com suspensão do antidepressivo e introdução de estabilizador ou antipsicótico. Interpretar o quadro como resposta terapêutica excelente é o erro que agrava o episódio, e ilustra por que a triagem de episódios maníacos prévios precede toda prescrição de antidepressivo.

Questão 65 de 129

Paciente em uso crônico de lítio, que iniciou diurético tiazídico e apresentou quadro de desidratação, chega com tremor grosseiro, ataxia, disartria, vômitos e confusão. Qual a conduta?

Comentário

Tiazídicos aumentam a reabsorção proximal de lítio e, somados à desidratação, precipitam intoxicação, cujos sinais neurológicos incluem tremor grosseiro, ataxia, disartria, confusão e, em quadros graves, convulsões e coma. A conduta é suspender o fármaco, dosar a litemia, hidratar e considerar hemodiálise conforme nível e gravidade. Interpretar os sintomas como subdose e aumentar a dose é o erro que agrava fatalmente uma intoxicação já instalada.

Questão 66 de 129

Paciente com transtorno bipolar apresentou cinco episódios de humor no último ano. Como se denomina esse padrão e qual cuidado terapêutico é essencial?

Comentário

A ciclagem rápida é definida por quatro ou mais episódios de humor em doze meses e implica pior prognóstico e maior dificuldade de manejo: antidepressivos devem ser evitados por poderem induzir e perpetuar o padrão, e é obrigatório investigar disfunção tireoidiana, uso de substâncias e má adesão. O diferencial com transtorno de personalidade borderline é frequente, mas neste a oscilação é de horas e reativa a eventos interpessoais, e não em episódios sustentados.

Questão 67 de 129

Quais critérios diferenciam um episódio maníaco de um episódio hipomaníaco?

Comentário

A mania requer pelo menos sete dias de sintomas ou hospitalização, com prejuízo funcional marcado, e pode cursar com sintomas psicóticos; a hipomania requer pelo menos quatro dias, com alteração observável mas sem prejuízo marcado e sem psicose, cuja presença por si só define mania. Essa fronteira separa o transtorno bipolar tipo I do tipo II, distinção com implicações diretas de tratamento, prognóstico e risco ao longo da vida.

Questão 68 de 129

Sobre o uso de lamotrigina no transtorno bipolar, qual afirmativa é correta?

Comentário

A lamotrigina tem seu melhor desempenho na prevenção de episódios depressivos, com eficácia limitada sobre a mania aguda, e sua titulação precisa ser lenta pelo risco de exantema, incluindo reações cutâneas graves, risco que aumenta com escalonamento rápido e com o uso concomitante de valproato, que eleva seus níveis. Iniciar em dose plena para acelerar a resposta é justamente o erro que precipita as reações mais temidas.

Questão 69 de 129

Paciente com transtorno bipolar apresenta, simultaneamente, humor irritável e disfórico, aceleração do pensamento, agitação psicomotora, redução da necessidade de sono, desesperança intensa e ideação suicida. Qual é a interpretação clínica mais adequada, distinguindo a descrição de sintomas do preenchimento formal do especificador de características mistas no DSM-5?

Comentário

A descrição sugere coexistência de sintomas dos dois polos, mas o especificador do DSM-5 exige um episódio de humor caracterizado e pelo menos três sintomas pertinentes do polo oposto, com frequência e duração definidas. Irritabilidade e agitação, por se sobreporem entre quadros, não bastam para completar essa contagem. O enunciado não fornece duração nem todos esses critérios. A ideação suicida exige avaliação imediata de risco e manejo, independentemente da conclusão classificatória. Referência: American Psychiatric Association, Mixed Features Specifier, documento explicativo do DSM-5, 2013.

Questão 70 de 129

Por que os episódios com características mistas são considerados de maior risco de suicídio?

Comentário

A combinação de desespero com energia e impulsividade é o que torna os estados mistos especialmente letais: falta ao paciente deprimido puro a ativação necessária para agir, e falta ao maníaco puro o conteúdo desesperançado, enquanto o estado misto reúne os dois. Esse mesmo raciocínio explica o período de risco aumentado no início do tratamento antidepressivo, quando a lentificação melhora antes do humor e da desesperança.

Questão 71 de 129

Qual cuidado é fundamental ao considerar valproato para uma mulher em idade fértil com transtorno bipolar?

Comentário

O valproato é um dos antiepilépticos mais teratogênicos, com risco elevado de defeitos do tubo neural, outras malformações e comprometimento do neurodesenvolvimento, o que levou agências regulatórias a restringir seu uso em mulheres em idade fértil, exigindo alternativas, informação detalhada e contracepção eficaz quando o uso for inevitável. O ácido fólico reduz, mas não elimina o risco, e nenhuma suplementação neutraliza o efeito.

Questão 72 de 129

Qual a orientação terapêutica adequada para um episódio de humor com características mistas no transtorno bipolar?

Comentário

Nos estados mistos, o antidepressivo em monoterapia pode agravar a ativação, a irritabilidade e a instabilidade, além de aumentar o risco de virada e de ciclagem, razão pela qual o tratamento se apoia em estabilizadores de humor e antipsicóticos atípicos, com avaliação cuidadosa do risco de suicídio e frequente necessidade de internação. Prescrever antidepressivo é o erro que decorre de enxergar apenas o componente depressivo do quadro.

Questão 73 de 129

Quais exames devem compor a monitorização de um paciente em uso crônico de lítio?

Comentário

O lítio tem janela terapêutica estreita e exige litemia periódica, além de monitorização de função renal, função tireoidiana e cálcio, pelos efeitos sobre rim, tireoide e paratireoide. É essencial orientar o paciente sobre desidratação, uso de anti-inflamatórios, tiazídicos e inibidores da enzima conversora, todos capazes de elevar os níveis séricos. Considerar a janela ampla é o equívoco que antecede a maioria das intoxicações evitáveis.

Questão 74 de 129

Quais efeitos adversos devem ser monitorados em paciente em uso de carbamazepina?

Comentário

A carbamazepina exige atenção a hiponatremia, discrasias sanguíneas, hepatotoxicidade e reações cutâneas graves, como as síndromes de Stevens-Johnson e de Lyell, cujo risco é maior em portadores de determinado alelo do sistema HLA, sobretudo em populações asiáticas. É ainda potente indutora enzimática, o que reduz níveis de contraceptivos hormonais e de diversos outros fármacos, tornando a revisão de interações parte obrigatória da prescrição.

Questão 75 de 129

Qual intervenção não farmacológica tem evidência de reduzir recaídas no transtorno bipolar?

Comentário

A psicoeducação estruturada, dirigida ao paciente e à família, reduz recaídas e internações ao melhorar a adesão, treinar o reconhecimento de sintomas prodrômicos e estabilizar ritmos de sono e rotina, fatores diretamente ligados ao desencadeamento de episódios. Privação de sono é um dos gatilhos mais consistentes de virada maníaca, e suspender a medicação periodicamente para testar a necessidade é prática que produz recaídas evitáveis.

Questão 76 de 129

Mulher de 26 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde por quadro depressivo. Ao detalhar a história, relata dois episódios prévios de uma semana com redução da necessidade de sono, aumento de energia, gastos excessivos e fala acelerada, percebidos pela família como euforia. Nega uso de substâncias e sintomas psicóticos. Um antidepressivo foi prescrito em outro serviço, com piora da agitação. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Episódios prévios de elevação do humor com redução da necessidade de sono e comportamento expansivo caracterizam bipolaridade, e o antidepressivo isolado pode induzir virada maníaca, devendo ser reavaliado enquanto se articula a introdução de estabilizador de humor. Aumentar a dose agrava exatamente o mecanismo da piora. Benzodiazepínico contínuo trata sintoma sem modificar o curso da doença. Manter o diagnóstico de depressão unipolar ignora a história que redefine o quadro.

Questão 77 de 129

Mulher de 41 anos, com transtorno afetivo bipolar tipo I estável há três anos em uso de lítio, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo náuseas, tremor grosseiro de mãos, marcha instável e sonolência iniciados há quatro dias. Duas semanas antes, iniciou hidroclorotiazida prescrita em outro serviço por hipertensão. Ao exame: consciente, disartria leve, tremor amplo, hiper-reflexia, PA 132x82 mmHg, FC 88 bpm, ausência de febre e de rigidez de nuca. Nega mudança da dose do lítio. A conduta imediata mais adequada é:

Comentário

Tremor grosseiro, ataxia, disartria e sonolência em usuária de lítio que iniciou tiazídico caracterizam intoxicação por lítio: o diurético reduz a depuração renal e eleva a litemia. A conduta é suspender o lítio e o tiazídico, hidratar, dosar litemia e função renal e encaminhar a serviço de urgência, pois pode haver necessidade de monitorização ou diálise. Manter as medicações e apenas reduzir a dose perpetua a exposição a níveis tóxicos. Manter o tiazídico preserva o mecanismo causador. Tratar o tremor sintomaticamente e agendar retorno de rotina ignora um quadro potencialmente neurotóxico e irreversível.

Questão 78 de 129

Mulher de 45 anos, em uso de lítio por transtorno bipolar há oito anos, procura a Unidade de Pronto Atendimento com náuseas, vômitos, diarreia e tremor grosseiro há dois dias. Iniciou hidroclorotiazida há uma semana por hipertensão e refere ter reduzido a ingestão de líquidos. Ao exame, encontra-se sonolenta, com disartria, ataxia de marcha, tremor grosseiro de extremidades e hiper-reflexia. Creatinina de 1,8 mg/dL e litemia de 2,4 mEq/L. A conduta correta é:

Comentário

Tremor grosseiro, ataxia, disartria e rebaixamento em usuária de lítio, com litemia bem acima da faixa terapêutica e piora precipitada por tiazídico e desidratação, indicam intoxicação por lítio; o manejo é suspender o lítio e o diurético, hidratar vigorosamente e indicar hemodiálise diante de níveis muito elevados, disfunção renal ou sintomas neurológicos graves. Manter a dose agrava a toxicidade. Carvão ativado não adsorve lítio, que é um íon. Liberar após controle dos vômitos, sem monitorar litemia e função renal, expõe a paciente a sequelas neurológicas permanentes.

Questão 79 de 129

Homem de 27 anos, em uso de fluoxetina iniciada há três semanas para episódio depressivo, é levado ao serviço de saúde pela irmã. Ela relata que ele quase não dorme há cinco dias, fala sem parar, gastou o salário inteiro em compras e afirma ter um plano para ficar milionário. Ao exame, encontra-se eufórico, com discurso acelerado e fuga de ideias, autoestima inflada e irritabilidade quando contrariado. Sem sinais de intoxicação e exames laboratoriais iniciais normais. A conduta correta é:

Comentário

Redução da necessidade de sono, aceleração do pensamento, grandiosidade e gastos impulsivos surgidos após introdução de antidepressivo caracterizam virada maníaca, que revela um transtorno bipolar até então não identificado; a conduta é suspender o antidepressivo e iniciar estabilizador do humor ou antipsicótico, com reavaliação diagnóstica. Aumentar a dose agrava a mania. Associar indutor do sono trata o sintoma sem interromper o agente precipitante. Apenas observar expõe o paciente a prejuízos financeiros, sociais e a risco pessoal durante um episódio em curso.

Questão 80 de 129

Mulher de 25 anos, com transtorno bipolar estável há dois anos em uso de ácido valproico, comparece ao ambulatório informando que pretende engravidar no próximo ano. Está eutímica, sem sintomas depressivos ou de mania, e mantém boa adesão. Não usa método contraceptivo de alta eficácia atualmente. Ao exame, encontra-se lúcida, orientada, com humor eutímico, sem alterações no exame físico e com exames laboratoriais recentes normais. Ela pergunta se pode manter a medicação durante a gestação. A orientação correta é:

Comentário

O ácido valproico apresenta risco elevado de malformações, especialmente defeitos de fechamento do tubo neural, e de prejuízo do neurodesenvolvimento, sendo evitado em mulheres com potencial reprodutivo sempre que houver alternativa; o planejamento inclui discutir a troca antes da concepção e manter contracepção eficaz durante a transição. Afirmar que nenhum estabilizador é seguro é incorreto e leva a decisões ruins. Suspender abruptamente todos os fármacos ao descobrir a gestação expõe a recaída grave. O ácido fólico é recomendado, mas não anula o risco teratogênico do valproato.

Questão 81 de 129

Mulher de 37 anos, com diagnóstico de transtorno bipolar tipo I estabelecido há oito anos, comparece ao ambulatório com humor deprimido, hipersonia, anedonia e fadiga há seis semanas. Já teve dois episódios maníacos com internação e um episódio de virada após uso de antidepressivo isolado, além de história familiar de transtorno bipolar. No momento, está sem medicação, pois abandonou o tratamento há quatro meses. Nega ideação suicida ativa e sintomas psicóticos. Exames laboratoriais e função tireoidiana normais. A conduta mais adequada é:

Comentário

Na depressão bipolar, o tratamento se apoia em estabilizadores do humor e em antipsicóticos com evidência específica para essa fase, evitando o antidepressivo isolado, sobretudo em paciente com histórico de virada maníaca e episódios maníacos prévios com internação. Monoterapia com antidepressivo é justamente o que precipitou a virada anterior. Benzodiazepínico não trata o episódio depressivo. Adiar por três meses mantém sofrimento e prejuízo funcional em quadro com tratamento disponível e risco de agravamento.

Questão 82 de 129

Gestante de 25 anos, com 16 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e informa que tem transtorno afetivo bipolar em uso de lítio há três anos, com boa estabilidade e sem internações. Ela descobriu a gestação há uma semana e está muito preocupada com o efeito do medicamento. Está eutímica, sem sintomas depressivos ou maníacos, com pressão arterial de 110x68 mmHg. Ela pergunta se deve suspender a medicação imediatamente por conta própria. A orientação correta é

Comentário

A suspensão abrupta de estabilizador de humor eleva de forma marcante o risco de recaída e de descompensação grave na gestação e no puerpério, de modo que a conduta é não suspender por conta própria e encaminhar para reavaliação psiquiátrica urgente, discutindo riscos e benefícios e programando vigilância fetal, incluindo avaliação cardíaca. Manter sem reavaliação ignora a necessidade de ajuste e monitorização de níveis séricos. Benzodiazepínico não é estabilizador de humor e acrescenta risco neonatal.

Questão 83 de 129

Mulher de 32 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde em seu terceiro episódio depressivo, com humor deprimido, anedonia e hipersonia há dois meses. Ao ser questionada, relata períodos de cerca de cinco dias, algumas vezes por ano, em que dorme três horas por noite, sente-se especialmente produtiva, fala mais que o habitual e assume vários projetos, sem prejuízo funcional, sem sintomas psicóticos e sem necessidade de internação. Já usou antidepressivo isolado, com piora da irritabilidade. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Episódios de humor elevado com redução da necessidade de sono, aumento da atividade e da fala, com duração de dias e sem prejuízo funcional grave nem psicose, caracterizam hipomania, que somada aos episódios depressivos define o transtorno bipolar tipo II; o antidepressivo isolado explica a piora da irritabilidade. A depressão recorrente exigiria ausência de qualquer episódio de polaridade elevada. No transtorno de personalidade borderline a instabilidade afetiva dura horas e é reativa a fatores interpessoais. A ansiedade generalizada não cursa com períodos sustentados de humor elevado e maior produtividade.

Questão 84 de 129

Um homem de 26 anos é levado pela família à unidade básica de saúde por comportamento atípico há dez dias: dorme duas horas por noite, fala sem parar, gastou as economias em compras, iniciou três negócios e afirma ter uma missão especial. Ele já teve dois episódios depressivos tratados com sertralina, que foi iniciada há três semanas por outro serviço. Não há uso de substâncias nem febre. Qual é a conduta correta?

Comentário

Redução da necessidade de sono, verborragia, gastos impulsivos e grandiosidade após introdução de antidepressivo em paciente com episódios depressivos prévios caracterizam virada maníaca, o que exige suspensão do antidepressivo, avaliação de risco e encaminhamento urgente para manejo com estabilizador do humor ou antipsicótico. Aumentar a dose agrava a mania. Benzodiazepínico isolado com manutenção do antidepressivo não trata o episódio e retarda o cuidado. Neuroimagem de rotina não é necessária diante de quadro típico e sem sinais focais.

Questão 85 de 129

Mulher, 64 anos, com transtorno bipolar em uso de lítio e insuficiência cardíaca em uso de enalapril e furosemida, apresenta tremor grosseiro, ataxia e confusão há 3 dias. PA 108/68 mmHg, FC 62 bpm. Iniciou naproxeno por dor articular há 8 dias. Litemia de 2,1 mEq/L (VR 0,6–1,2), creatinina 1,8 mg/dL (VR 0,6–1,1) e sódio 132 mEq/L. Qual mecanismo explica melhor a intoxicação?

Comentário

Anti-inflamatórios, diuréticos e inibidores da enzima conversora reduzem a excreção renal de lítio por diminuição da perfusão e aumento da reabsorção proximal de sódio e lítio, elevando a litemia a níveis tóxicos, agravados pela piora da função renal. O naproxeno não aumenta a absorção intestinal do lítio. O lítio praticamente não se liga a proteínas plasmáticas, o que torna o deslocamento proteico irrelevante. O enalapril não é indutor enzimático hepático e o lítio não sofre metabolismo hepático significativo. A furosemida não altera a ligação do lítio a receptores centrais; seu efeito é sobre o manejo renal de sódio.

Questão 86 de 129

Mulher, 30 anos, com transtorno bipolar tipo I, estável há 4 anos em uso de lítio, descobre gestação de 6 semanas. Teve dois episódios maníacos graves com internação antes do tratamento atual. Está eutímica, PA 116/74 mmHg, função renal e tireoidiana normais, litemia dentro da faixa terapêutica. Pergunta se deve suspender a medicação imediatamente, temendo malformações no bebê e prejuízo ao desenvolvimento. Qual conduta é a correta?

Comentário

A conduta correta é decidir de forma compartilhada com a psiquiatria, ponderando o alto risco de recaída grave nesta paciente com dois episódios maníacos prévios com internação, mantendo o lítio na menor dose eficaz com litemias frequentes, ajuste conforme a variação da depuração renal na gestação e ecocardiografia fetal pelo risco de anomalia de Ebstein, ou substituindo por alternativa conforme o caso. Suspender abruptamente o lítio é a principal causa de recaída e associa-se a risco de suicídio. O ácido valproico é muito mais teratogênico e prejudica o desenvolvimento neurocognitivo. Manter a dose sem monitorização ignora as alterações farmacocinéticas da gestação. A interrupção da gestação não é indicada e a doença não contraindica a maternidade.

Questão 87 de 129

Mulher, 52 anos, em uso de lítio há 15 anos, apresenta poliúria e elevação lenta da creatinina de 1,0 para 1,8 mg/dL (VR 0,6–1,1) nos últimos cinco anos. PA 130/80 mmHg, FC 76 bpm. Proteinúria de 0,4 g em 24 horas, sedimento urinário sem hematúria dismórfica. A ultrassonografia mostra rins de tamanho reduzido com múltiplos microcistos corticais e medulares bilaterais. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Uso prolongado de lítio com poliúria por diabetes insipidus nefrogênico, perda lenta de função, proteinúria discreta e microcistos renais bilaterais caracteriza a nefropatia crônica pelo lítio, com nefrite tubulointersticial e fibrose. A doença policística autossômica dominante cursa com rins muito aumentados e cistos volumosos. A nefropatia diabética exige diabetes e não produz microcistos. A nefrite lúpica apresentaria hematúria, proteinúria maior e consumo de complemento. A intoxicação aguda pelo lítio cursaria com sintomas neurológicos e disfunção renal de instalação abrupta.

Questão 88 de 129

Mulher, 57 anos, com transtorno bipolar em uso de lítio há 12 anos, iniciou hidroclorotiazida há 10 dias e apresenta tremor grosseiro, ataxia e confusão há 3 dias. PA 118x72 mmHg, FC 88 bpm, T 36,8 °C. Tremor de ação amplo, mioclonias e hiper-reflexia difusa. Exames: litemia 2,8 mEq/L (VR 0,6–1,2); creatinina 1,8 mg/dL; sódio 136 mEq/L; eletrocardiograma com alterações inespecíficas da repolarização. Qual a conduta?

Comentário

A intoxicação por lítio, precipitada pelo tiazídico que reduz a depuração renal, com litemia de 2,8 mEq/L, neurotoxicidade e injúria renal, exige suspender ambos os fármacos, hidratar com salina isotônica e considerar hemodiálise, indicada em níveis elevados com sintomas neurológicos ou disfunção renal. Manter o lítio em meia dose perpetua a toxicidade. O carvão ativado não adsorve lítio. O benzodiazepínico trata sintomas sem remover o agente. A alcalinização urinária não aumenta significativamente a eliminação do lítio e não é conduta reconhecida.

Questão 89 de 129

Mulher, 44 anos, em uso de lítio há oito anos por transtorno bipolar, com boa resposta psiquiátrica. PA 122/76 mmHg, FC 76 bpm. Creatinina de 1,3 mg/dL (VR 0,5–0,9), estável, e taxa de filtração glomerular de 52 mL/min/1,73 m2. Refere poliúria discreta e nega sintomas de intoxicação. O nível sérico do lítio está dentro da faixa terapêutica na última dosagem realizada. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A decisão sobre manter o lítio deve equilibrar o risco de nefropatia progressiva e o de recaída psiquiátrica grave, sendo razoável manter o fármaco com monitorização periódica da função renal e do nível sérico, em decisão compartilhada com a psiquiatria. Suspender automaticamente diante de disfunção estável e leve pode precipitar descompensação psiquiátrica grave. Aumentar a dose eleva o risco de intoxicação. O tiazídico reduz a depuração do lítio e aumenta o risco de toxicidade. A biópsia renal não é necessária para essa decisão clínica.

Questão 90 de 129

Mulher, 61 anos, com transtorno bipolar em uso de carbonato de lítio 900 mg/dia há 8 anos, iniciou enalapril e hidroclorotiazida há 3 semanas. Chega ao pronto-socorro com vômitos, tremor grosseiro e confusão há 2 dias. PA 108x66 mmHg, FC 92 bpm, T 36,8 °C. Exame: ataxia de marcha, tremor de grande amplitude, hiper-reflexia e fasciculações. Exames: litemia 2,6 mEq/L (VR 0,6–1,2); creatinina 1,8 mg/dL (VR 0,6–1,2); sódio 132 mEq/L. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A intoxicação por lítio com litemia acima de 2,5 mEq/L acompanhada de manifestações neurológicas graves, como ataxia, tremor grosseiro, confusão e fasciculações, exige suspensão do fármaco e dos precipitantes, hidratação com salina isotônica e hemodiálise, que é o único método eficaz de remoção. Manter o lítio em dose reduzida perpetua a toxicidade em paciente já com lesão renal. O carvão ativado não adsorve lítio, por ser íon inorgânico. Flumazenil e naloxona revertem benzodiazepínicos e opioides, sem qualquer papel aqui. A furosemida agrava a depleção de sódio e aumenta a reabsorção proximal de lítio, piorando a intoxicação, assim como os tiazídicos e os inibidores da enzima conversora que a precipitaram.

Questão 91 de 129

Homem, 44 anos, com transtorno afetivo bipolar tipo I, em uso de lítio há 6 anos, comparece à consulta de rotina, assintomático e eutímico. PA 126x78 mmHg, FC 72 bpm, IMC 27 kg/m², T 36,4 °C. Sobre a monitorização laboratorial do lítio nesse paciente, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação de que a monitorização se torna dispensável é a incorreta: o lítio exige controle laboratorial por toda a duração do tratamento, pois a toxicidade pode surgir a qualquer momento por desidratação, interações ou declínio da função renal, e não existe tolerância que dispense vigilância. A avaliação periódica da função tireoidiana é necessária, já que o hipotireoidismo é efeito adverso frequente. A função renal e o cálcio também devem ser acompanhados, pelo risco de doença renal crônica e de hiperparatireoidismo. A litemia padronizada é a colhida doze horas após a última dose. A janela terapêutica estreita é justamente o motivo pelo qual variações de volemia e uso de diuréticos ou de inibidores da enzima conversora produzem intoxicação.

Questão 92 de 129

Mulher, 26 anos, com transtorno afetivo bipolar tipo I, apresentou boa resposta a valproato de sódio em episódio maníaco prévio. Está em remissão há 5 meses e refere desejo de engravidar no próximo ano. PA 114x70 mmHg, FC 74 bpm, IMC 26 kg/m², T 36,4 °C. Exames: hemograma normal; transaminases normais; beta-hCG negativo; ciclos menstruais irregulares nos últimos meses. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O valproato é o estabilizador de maior risco reprodutivo, com defeitos de fechamento do tubo neural, malformações múltiplas e comprometimento do neurodesenvolvimento com queda de quociente intelectual, além de associação com síndrome dos ovários policísticos, o que justifica evitar seu uso em mulheres em idade fértil e substituí-lo por alternativa mais segura com contracepção eficaz durante a transição. O ácido fólico reduz, mas não elimina, o risco de defeito neural. Suspender apenas após a confirmação da gravidez é tardio, pois o fechamento do tubo neural ocorre até a quarta semana. Suspender todo estabilizador sem substituto expõe a recaída maníaca. Somar carbamazepina, também teratogênica, agrava o risco em vez de reduzi-lo.

Questão 93 de 129

Homem, 28 anos, iniciou fluoxetina 20 mg/dia há 5 semanas por quadro depressivo. Nas últimas 2 semanas passou a dormir 3 horas por noite sem cansaço, iniciou três negócios simultâneos, gastou o salário em compras e fala de forma acelerada. PA 128x78 mmHg, FC 96 bpm, T 36,5 °C. Exame: humor eufórico com irritabilidade, fuga de ideias, aumento da autoestima. Antecedente familiar de transtorno bipolar na mãe. Triagem toxicológica negativa. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro corresponde a virada maníaca induzida por antidepressivo em paciente com transtorno bipolar até então não identificado, sugerido pelo histórico familiar, e a conduta é suspender o antidepressivo e iniciar estabilizador de humor, como lítio ou valproato, ou antipsicótico atípico com ação antimaníaca. Manter o antidepressivo com benzodiazepínico apenas sedaria parcialmente, sem tratar a mania. Aumentar a dose agravaria a virada. Associar metilfenidato é ainda mais prejudicial, pois psicoestimulantes intensificam a mania. Suspender e apenas observar deixa o paciente exposto a prejuízos financeiros, sociais e de risco durante um episódio maníaco em curso.

Questão 94 de 129

Mulher, 33 anos, apresenta o quarto episódio depressivo em 6 anos. Ao ser questionada, relata períodos de 5 a 7 dias em que dorme 4 horas, sente-se produtiva, fala muito e assume múltiplos projetos, percebidos pela família como diferentes do habitual, sem prejuízo funcional grave nem necessidade de internação. Nega sintomas psicóticos. PA 116x72 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exames laboratoriais e triagem toxicológica sem alterações. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

O transtorno bipolar tipo II exige pelo menos um episódio depressivo maior e pelo menos um episódio hipomaníaco, caracterizado por humor elevado ou irritável com aumento de energia por no mínimo quatro dias consecutivos, perceptível por terceiros, sem prejuízo grave, sem psicose e sem necessidade de internação, exatamente o descrito. O tipo I exigiria episódio maníaco pleno, com prejuízo marcante, psicose ou internação. O transtorno depressivo maior recorrente seria o diagnóstico se não houvesse os períodos de elevação de humor, que aqui existem e mudaram a classificação. A ciclotimia envolve oscilações subsindrômicas crônicas sem episódios completos. No borderline a instabilidade afetiva dura horas e é reativa a eventos interpessoais, não dias com redução de necessidade de sono.

Questão 95 de 129

Homem, 39 anos, com transtorno bipolar tipo I, apresenta episódio depressivo com humor deprimido, hipersonia, lentificação e anedonia há 6 semanas. Em uso irregular de lítio, com litemia atual de 0,4 mEq/L (VR 0,6–1,2). Nega ideação suicida ativa e sintomas psicóticos. PA 122x76 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exames: hormônio tireoestimulante 3,1 mUI/L (VR 0,4–4,0); função renal normal; hemograma normal. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O tratamento da depressão bipolar começa pela otimização do estabilizador de humor, garantindo adesão e litemia dentro da faixa terapêutica, e prossegue com fármacos de eficácia demonstrada nessa fase, como quetiapina, lurasidona ou lamotrigina, evitando antidepressivo em monoterapia. Os tricíclicos são justamente os de maior risco de virada maníaca e de ciclagem rápida. Associar dois antidepressivos amplifica esse risco sem benefício comprovado. Suspender o lítio e manter apenas psicoterapia deixa o paciente sem proteção contra recorrências maníacas. O metilfenidato pode precipitar mania e não é tratamento de episódio depressivo bipolar.

Questão 96 de 129

Mulher, 47 anos, iniciou prednisona 60 mg/dia há 9 dias por exacerbação de doença autoimune. Nos últimos 4 dias apresenta euforia, insônia com 3 horas de sono, aceleração do pensamento, gastos excessivos e irritabilidade. Nega episódios prévios de alteração do humor. PA 142x88 mmHg, FC 96 bpm, T 36,6 °C. Exames: glicemia 168 mg/dL (VR 70–99); potássio 3,4 mEq/L; hormônio tireoestimulante normal; triagem toxicológica negativa. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A mania induzida por corticoide surge tipicamente na primeira ou segunda semana de uso em dose alta e a conduta é reduzir ou retirar o corticoide na medida em que a doença de base permita, associando antipsicótico atípico ou estabilizador para o controle sintomático, com resolução esperada após a retirada. Manter o corticoide e prescrever antidepressivo agravaria a mania. A suspensão abrupta após dias de dose alta arrisca insuficiência adrenal e exacerbação da doença de base. Iniciar lítio por toda a vida é conduta desproporcional em quadro secundário e reversível, ainda mais em paciente sem episódios prévios. Benzodiazepínico isolado trata apenas a insônia e ignora a síndrome maníaca em curso.

Questão 97 de 129

Adolescente, 16 anos, apresenta há 3 semanas humor elevado e irritável persistente, sono reduzido para 3 horas sem cansaço, discurso acelerado, aumento de atividades dirigidas a objetivos, gastos impulsivos e comportamento sexual de risco. Nega uso de substâncias, com triagem toxicológica negativa. PA 118x74 mmHg, FC 92 bpm, T 36,4 °C. Exames: hormônio tireoestimulante normal; hemograma e eletrólitos sem alterações; tomografia de crânio normal. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O episódio maníaco em adolescente é tratado com estabilizador de humor, como lítio ou valproato, ou com antipsicótico atípico aprovado para essa faixa etária, como aripiprazol, risperidona ou quetiapina, com atenção especial ao perfil metabólico. Antidepressivo isolado é contraindicado, pois agrava a mania. O metilfenidato não corresponde ao quadro, que tem início bem delimitado há três semanas com redução da necessidade de sono, diferente do padrão crônico e desde a infância do transtorno de déficit de atenção. Psicoterapia isolada é insuficiente em mania com comportamento de risco. Benzodiazepínico controla agitação de forma transitória, sem tratar o episódio.

Questão 98 de 129

Homem de 27 anos passa nove dias dormindo duas horas sem cansaço, falando incessantemente, gastando grandes quantias e exibindo grandiosidade. O comportamento exige internação; não há intoxicação ou causa orgânica identificada. Qual plano terapêutico é mais adequado ao quadro descrito?

Comentário

Mania grave demanda cuidado intensivo; antidepressivo isolado não é tratamento da síndrome. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/bipolar-disorder

Questão 99 de 129

Comentário

Humor alterado com energia aumentada e prejuízo grave ou hospitalização caracteriza mania, após excluir causas secundárias. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/bipolar-disorder

Questão 100 de 129

Comentário

Redução da necessidade de sono, grandiosidade e comportamento de risco compõem a síndrome maníaca. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/bipolar-disorder

Questão 101 de 129

Comentário

A gravidade diferencia mania de hipomania; um episódio maníaco estabelece bipolar I quando não explicado por outra causa. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/bipolar-disorder

Questão 102 de 129

Paciente de 29 anos está irritável há oito dias, dorme muito pouco sem fadiga e apresenta fala pressionada, fuga de ideias e investimentos de alto risco. O comportamento provoca prejuízo ocupacional acentuado. Qual hipótese é mais compatível com o quadro?

Comentário

Mania pode apresentar humor predominantemente irritável, desde que haja aumento de energia e sintomas associados. Humor elevado ou irritável com aumento de energia e sintomas associados por pelo menos sete dias, ou qualquer duração se exigir hospitalização, caracteriza mania quando há prejuízo acentuado e exclusão de causas secundárias. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/bipolar-disorder

Questão 103 de 129

Homem passa dez dias dormindo duas horas sem cansaço, falando incessantemente e fazendo gastos incompatíveis com sua renda. Sente-se excepcionalmente poderoso e necessita internação; causas tóxicas foram excluídas. Qual hipótese é mais compatível com o quadro?

Comentário

Redução da necessidade de sono e aumento de energia com prejuízo grave caracterizam mania. Humor elevado ou irritável com aumento de energia e sintomas associados por pelo menos sete dias, ou qualquer duração se exigir hospitalização, caracteriza mania quando há prejuízo acentuado e exclusão de causas secundárias. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/bipolar-disorder

Questão 104 de 129

Idoso em lítio tem gastroenterite com desidratação e passa a apresentar disartria, ataxia e confusão. A dosagem confirma acúmulo do fármaco. Qual hipótese melhor integra exposição e achados?

Comentário

Depleção de volume e piora da eliminação renal precipitam intoxicação por lítio. Tremor grosseiro, ataxia, sintomas digestivos e confusão em usuário de lítio sugerem toxicidade; desidratação e interações podem elevar a litemia. Referência: https://www.nhs.uk/medicines/lithium/side-effects-of-lithium/

Questão 105 de 129

Mulher em lítio passa a usar diurético tiazídico e desenvolve náuseas, tremor grosseiro e marcha atáxica. Litemia está elevada e a função renal piorou. Qual hipótese melhor integra exposição e achados?

Comentário

O tiazídico pode reduzir depuração de lítio e precipitar toxicidade neurológica. Tremor grosseiro, ataxia, sintomas digestivos e confusão em usuário de lítio sugerem toxicidade; desidratação e interações podem elevar a litemia. Referência: https://www.nhs.uk/medicines/lithium/side-effects-of-lithium/

Questão 106 de 129

Paciente com depressão prévia passa a apresentar energia excessiva, grandiosidade, distraibilidade e atividade sexual arriscada por nove dias, com prejuízo grave e sem causa farmacológica. Qual hipótese é mais compatível com o quadro?

Comentário

Um episódio de mania bem caracterizado modifica a avaliação longitudinal para transtorno bipolar. Humor elevado ou irritável com aumento de energia e sintomas associados por pelo menos sete dias, ou qualquer duração se exigir hospitalização, caracteriza mania quando há prejuízo acentuado e exclusão de causas secundárias. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/bipolar-disorder

Questão 107 de 129

Mulher precisa ser hospitalizada após cinco dias de euforia, redução marcante da necessidade de sono, agitação e delírios grandiosos. Não há uso de estimulantes. Qual hipótese é mais compatível com o quadro?

Comentário

Quando a gravidade exige internação, a duração inferior a uma semana não impede caracterizar mania. Humor elevado ou irritável com aumento de energia e sintomas associados por pelo menos sete dias, ou qualquer duração se exigir hospitalização, caracteriza mania quando há prejuízo acentuado e exclusão de causas secundárias. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/bipolar-disorder

Questão 108 de 129

Pessoa em lítio reduz a ingestão de líquidos durante onda de calor e apresenta desequilíbrio, tremor amplo e sonolência. Há injúria renal e litemia elevada. Qual hipótese melhor integra exposição e achados?

Comentário

A desidratação favorece retenção renal de lítio e neurotoxicidade. Tremor grosseiro, ataxia, sintomas digestivos e confusão em usuário de lítio sugerem toxicidade; desidratação e interações podem elevar a litemia. Referência: https://www.nhs.uk/medicines/lithium/side-effects-of-lithium/

Questão 109 de 129

Paciente em tratamento estável com lítio inicia anti-inflamatório e, após alguns dias, tem vômitos, tremor grosseiro e alteração da coordenação. Litemia está acima da faixa terapêutica. Qual hipótese melhor integra exposição e achados?

Comentário

Anti-inflamatórios podem elevar a concentração de lítio por interação renal. Tremor grosseiro, ataxia, sintomas digestivos e confusão em usuário de lítio sugerem toxicidade; desidratação e interações podem elevar a litemia. Referência: https://www.nhs.uk/medicines/lithium/side-effects-of-lithium/

Questão 110 de 129

Durante um episódio de mania, um paciente desenvolve delírio de grandeza congruente com o humor. Não há relato de psicose fora dos episódios afetivos. Qual interpretação é mais adequada?

Comentário

Mania grave pode apresentar sintomas psicóticos. A relação temporal entre psicose e episódios de humor é essencial para o diagnóstico diferencial, não bastando identificar um delírio. Referência: NIMH/NIH. Bipolar Disorder. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-disorder

Questão 111 de 129

Um homem passou a dormir três horas por noite, sem cansaço, enquanto desenvolve vários projetos simultâneos, fala mais que o habitual e faz gastos incompatíveis com sua renda. Qual aspecto do sono reforça a suspeita de episódio maníaco?

Comentário

Na mania, pode haver menor necessidade de dormir sem a fadiga esperada, em associação com aumento de energia e outras alterações do humor e comportamento. Isso difere de apenas desejar dormir e não conseguir. Referência: NIMH/NIH. Bipolar Disorder. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-disorder

Questão 112 de 129

Um paciente com transtorno bipolar tipo I e episódio maníaco prévio procura atendimento por sintomas depressivos. Considera-se prescrever apenas um antidepressivo. Qual preocupação específica deve ser incorporada à decisão?

Comentário

No transtorno bipolar, antidepressivos sem proteção adequada podem precipitar mania ou favorecer desestabilização do humor. A estratégia deve considerar a bipolaridade, os episódios anteriores e o tratamento estabilizador indicado. Referência: NIMH/NIH. Bipolar Disorder. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-disorder

Questão 113 de 129

Uma paciente procura atendimento por depressão. Em consultas anteriores, nunca foi perguntada sobre períodos de energia aumentada, menor necessidade de sono ou comportamento expansivo. Qual informação é particularmente relevante antes de definir o transtorno do humor?

Comentário

O diagnóstico de transtorno bipolar depende da história longitudinal. Pacientes podem buscar ajuda apenas durante a depressão e não reconhecer períodos de hipomania como um problema. Referência: NIMH/NIH. Bipolar Disorder. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-disorder

Questão 114 de 129

Um adulto apresenta episódio bem caracterizado de mania, com prejuízo grave e necessidade de hospitalização. Não há história conhecida de depressão, uso de substâncias ou condição clínica que explique o episódio. Qual classificação é compatível com esses dados?

Comentário

Um episódio maníaco permite o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I após exclusão de outras causas; episódio depressivo maior prévio não é obrigatório. Referência: NIMH/NIH. Bipolar Disorder. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-disorder

Questão 115 de 129

Qual relação entre os dois primeiros painéis contribui para o acúmulo do medicamento?

Comentário

O fármaco depende de eliminação renal.

Questão 116 de 129

Qual conduta inicial é adequada diante dos sintomas e da última medida?

Comentário

A necessidade de tratamento extracorpóreo depende do quadro e da evolução.

Questão 117 de 129

Qual novo medicamento deve ser procurado na história por poder favorecer elevação dos níveis mostrados?

Comentário

Pode aumentar reabsorção de lítio e risco de intoxicação.

Questão 118 de 129

Por que a gravidade do caso não deve ser decidida apenas pelo número 2,2 mmol/L?

Comentário

A concentração precisa ser integrada à toxicidade clínica.

Questão 119 de 129

Paciente em uso crônico de lítio desenvolve tremor grosseiro, ataxia e os resultados mostrados. Qual problema deve ser suspeitado?

Comentário

O nível crescente e os sinais neurológicos são preocupantes.

Questão 120 de 129

Qual manifestação neurológica está presente no caso?

Comentário

Ataxia é dificuldade de coordenação e pode ocorrer em toxicidade por lítio.

Questão 121 de 129

Qual conduta inicial é mais coerente com suspeita de toxicidade sintomática?

Comentário

Suspeita sintomática exige avaliação imediata, interrupção do agente e suporte; terapias de eliminação dependem de critérios clínicos e laboratoriais.

Questão 122 de 129

Após estabilização da toxicidade descrita, propõe-se reiniciar a dose habitual de lítio sem revisar a hidroclorotiazida nem a função renal. Qual falha permanece nessa proposta?

Comentário

Recuperação de uma dosagem não corrige necessariamente interação ou disfunção renal. Reinício deve considerar função renal, estado volêmico, medicamentos e monitorização apropriada.

Questão 123 de 129

Qual órgão é central na eliminação do lítio?

Comentário

Depuração do lítio é predominantemente renal.

Questão 124 de 129

Qual integração explica a elevação apesar da dose estável e orienta urgência?

Comentário

Lítio depende de excreção renal e equilíbrio hidrossalino; interação e depleção de volume podem elevar exposição.

Questão 125 de 129

Em doze meses, um paciente com transtorno bipolar teve quatro episódios afetivos completos: depressão, mania, nova depressão e hipomania, separados por remissão ou mudança clara de polaridade. Qual especificador descreve esse curso?

Comentário

Ciclagem rápida refere-se ao curso episódico, não apenas a oscilações do humor ao longo do dia. Referências: NIMH. Bipolar Disorder — https://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-disorder

Questão 126 de 129

Paciente internado mantém mania grave e prolongada, com exaustão e risco clínico, apesar de intervenções farmacológicas adequadas. Após avaliação especializada e das condições para consentimento e anestesia, qual opção pode ser considerada segundo a NICE?

Comentário

A indicação exige avaliação individual de benefícios, riscos e aspectos éticos. Referências: NICE CG185. Bipolar disorder: assessment and management — https://www.nice.org.uk/guidance/cg185/chapter/recommendations

Questão 127 de 129

Após remissão de episódio bipolar, uma paciente identifica redução do sono como sinal que precede suas crises e autoriza a participação de familiares no cuidado. Qual medida complementar ao tratamento medicamentoso é mais apropriada?

Comentário

A participação deve respeitar a preferência e a confidencialidade da paciente. Referências: NICE CG185. Bipolar disorder: assessment and management — https://www.nice.org.uk/guidance/cg185/chapter/recommendations

Questão 128 de 129

Uma mulher com transtorno bipolar apresenta mania com agitação e prejuízo importante do julgamento. Um residente propõe lamotrigina como tratamento específico da crise, por conhecer seu uso em outras fases da doença. Qual avaliação é correta?

Comentário

O tratamento do transtorno bipolar deve considerar a fase clínica. Referências: NICE CG185. Bipolar disorder: assessment and management — https://www.nice.org.uk/guidance/cg185/chapter/recommendations

Questão 129 de 129

Paciente com transtorno bipolar, estável e sem sinais de intoxicação, decide com seu psiquiatra interromper o lítio em uma mudança eletiva do tratamento. Segundo a NICE, qual planejamento reduz o risco associado à retirada?

Comentário

Este cenário é eletivo; intoxicação aguda exigiria outra abordagem. Referências: NICE CG185. Bipolar disorder: assessment and management — https://www.nice.org.uk/guidance/cg185/chapter/recommendations

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Plano de revisão

em 7 dias

Sete dias depois, recupere de memória oito coisas. Os dois limiares de duração — sete dias para mania, quatro para hipomania — e o parêntese que os apaga. Os números do critério B: três sintomas com humor elevado, quatro se apenas irritável. Os quatro níveis do Quadro 1, em duas colunas, começando por lítio com risperidona. Os quatro níveis do Quadro 2, em coluna única, começando por lítio e terminando nas associações com fluoxetina. As três marcas da litemia: 0,6 a 1,2 terapêutico, acima de 1,5 risco de toxicidade consideravelmente maior, acima de 3,5 potencialmente fatal. As duas condições da coleta: dose estável por 5 a 7 dias e 12 horas da última tomada. As cadências da Tabela 1 para o lítio: creatinina e ureia trimestrais, hormônio tireotrófico, cálcio e litemia semestrais. E os prazos: fase aguda de 8 a 24 semanas, resposta avaliada em até 2 semanas na mania e em 4 a 6 semanas na depressão.

em 30 dias

Trinta dias depois, resolva sete cenários antes de conferir. Homem no quinto dia de humor expansivo que precisa ser internado — diga o diagnóstico e o dispositivo do critério A que o sustenta. Mulher em sertralina há seis semanas que vira e mantém a virada — diga o que a persistência prova e qual é o primeiro gesto farmacológico. Paciente maníaco virgem de tratamento — diga o nível 1 do quadro certo, com as duas drogas, e por que não é uma só. Litemia de 0,4 no sexto dia de titulação — diga por que o número não vale e em que dia ele passa a valer. Paciente com tipo I em lítio que engravida — ordene as quatro contraindicações de gravidez do protocolo, da absoluta à inexistente. Depressão bipolar em paciente já em lítio — diga o degrau seguinte e onde ele é retirado. E mulher com hipomania de cinco dias e depressões recorrentes pedindo quetiapina pelo componente especializado — diga qual item do protocolo responde e o que ele responde. Depois, converta uma prevalência em pessoas: 1,06% sobre 154.346.198 adultos, e diga quantos milhões sobram fora do protocolo se a régua adotada for 4%.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Quatro gestos transformam este capítulo em conduta. O primeiro é de anamnese e vale para todo paciente deprimido antes da primeira receita: pergunte por um período passado de humor elevado com as palavras da família, não com as do manual — se houve uma temporada em que ele dormia pouco e acordava disposto, falava mais que o habitual, começou várias coisas ao mesmo tempo, gastou o que não tinha, e se as pessoas próximas notaram que ele estava 'diferente do normal'. Esse é o dado que o paciente minimiza e o acompanhante entrega. O segundo é com o antidepressivo em curso quando a virada aparece: suspender vem antes de acrescentar, porque manter o gatilho enquanto se trata o efeito é a conduta que perpetua o episódio. O terceiro é com o pedido de exame: escreva no pedido de litemia o horário da última tomada e a data em que a dose foi estabilizada, porque sem esses dois dados o laboratório devolve um número que ninguém consegue interpretar — e um número mal colhido é pior que nenhum, já que aparenta autorizar uma mudança de dose. O quarto é com a receita e a farmácia: antes de entregá-la, diga à família quais itens saem na unidade básica e quais exigem o fluxo do componente especializado, porque a alta de uma mania costuma vir com duas drogas de dois balcões diferentes, e a interrupção do estabilizador por causa da burocracia do segundo é uma das formas mais silenciosas de recaída. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.