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Transtornos por uso de álcool e síndrome de abstinência

Linha do tempo, tiamina, benzodiazepínico e local de cuidado

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 48 anos, etilista crônico, foi internado há 2 dias por pancreatite e permaneceu sem consumir álcool. Agora apresenta agitação, tremores intensos, sudorese, alucinações visuais (relata ver insetos na parede), desorientação temporoespacial e confusão. Ao exame: PA 168/100 mmHg, FC 122 bpm, T 38,2 °C, FR 24 ipm. Qual é o diagnóstico MAIS provável e a classe de medicamento de primeira linha?

Como esse tema cai

Duas coisas diferentes cabem no mesmo tema e a banca conta com a confusão. Uma é o transtorno por uso de álcool: crônico, diagnosticado por critérios, rastreado com questionário, cuidado ao longo de meses entre a unidade básica e o CAPS AD. A outra é a síndrome de abstinência alcoólica: aguda, cronometrada, decidida em horas, com destino que muda conforme a gravidade. Enunciado que dá a hora da última dose e descreve tremor, sudorese e taquicardia está no segundo bloco, e a resposta não é psicoterapia.

Não existe protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde para transtorno por uso de álcool — existe para tabagismo, de 2020, e é essa ausência que explica por que a régua nacional é outra. O documento brasileiro vigente é a Linha de Cuidado Transtornos por uso de álcool no adulto, atualizada em novembro de 2021, e ela é organizada por ponto de atenção: o que a unidade básica faz, o que o SAMU faz, o que a emergência faz, o que o hospital faz. Antes dela, o texto que sustentava a conduta era o Consenso sobre a Síndrome de Abstinência do Álcool da Revista Brasileira de Psiquiatria, de 2000. Os dois convivem em prova, e discordam em pelo menos um número importante.

O que decide questão neste tema é curto: o relógio (quando cada complicação aparece depois da última dose), o par tiamina e glicose (nessa ordem, nunca na inversa), o benzodiazepínico de ação longa exceto na hepatopatia grave, e o destino — qual estágio pode ficar na unidade básica e qual precisa de hospital.

O que muda decisão

Quanto é demais: os números que definem consumo de risco

A Linha de Cuidado fixa limites por sexo. Para homens, consumo moderado é até 14 doses por semana com no máximo 4 doses por ocasião; consumo de risco começa em 15 ou mais doses por semana, ou 5 ou mais doses numa mesma ocasião. Para mulheres, moderado é até 7 doses por semana com no máximo 3 por ocasião; risco começa em 8 ou mais por semana, ou 4 ou mais numa ocasião.

O corte menor para mulheres não é cortesia. Para o mesmo peso e a mesma dose ingerida, a mulher atinge alcoolemia maior — menor proporção de água corporal para distribuir o etanol e menor metabolização de primeira passagem no estômago. O dano hepático e a dependência também se instalam com consumo cumulativo menor. Alternativa que aplica o mesmo limite aos dois sexos está errada por construção.

Duas ressalvas que a prova gosta: não existe limite seguro na gestação, e a idade avançada baixa o limite de fato, porque a mesma dose produz alcoolemia maior e interage com a polifarmácia. Nenhum desses grupos deve receber a recomendação de beber moderadamente.

Rastreamento: AUDIT, CAGE e o que fazer com o número

O AUDIT é o instrumento que a Linha de Cuidado prefere: dez perguntas, pontuação de 0 a 40, aplicável por qualquer profissional da equipe. As faixas do documento são 0 a 7 (risco baixo), 8 a 15 (baixo a moderado), 16 a 19 (moderado) e 20 a 40 (alto). A pontuação não fecha diagnóstico — ela decide a intensidade da abordagem.

Na prática que a unidade básica consegue sustentar: faixa mais baixa recebe orientação e educação em saúde; faixas intermediárias recebem intervenção breve e entrevista motivacional dentro da própria consulta, com retorno marcado; a faixa alta indica avaliação diagnóstica formal e articulação com o CAPS AD, sem que a equipe da unidade largue o vínculo. Encaminhar não é transferir: a Linha de Cuidado coloca a Atenção Primária como coordenadora do cuidado em todas as faixas.

O CAGE — quatro perguntas sobre tentar cortar, irritar-se com críticas, sentir culpa e beber pela manhã — continua caindo. Duas ou mais respostas positivas é o corte clássico de rastreio positivo. A diferença que interessa: o CAGE rastreia dependência já instalada e responde sim ou não; o AUDIT gradua e enxerga o consumo de risco antes de haver dependência, que é justamente o paciente em que a intervenção breve funciona.

Intervenção breve é intervenção mesmo, não conselho solto: devolver ao paciente o resultado do rastreio, ligar o consumo aos problemas que ele já relatou, informar o limite de baixo risco, pactuar uma meta que ele aceite e marcar o retorno. Cabe em uma consulta e é o que a unidade básica tem para oferecer na faixa intermediária.

Diagnóstico: onze critérios, três gravidades e o CID que insiste em aparecer

O DSM-5 define transtorno por uso de álcool como padrão problemático de uso levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativos, com pelo menos 2 dos 11 critérios em 12 meses. A gravidade sai da contagem: leve com 2 ou 3 critérios, moderado com 4 ou 5, grave com 6 ou mais. Questão que descreve o quadro e pede a gravidade está pedindo aritmética — conte os critérios do enunciado.

Os onze critérios se organizam em quatro grupos. Controle prejudicado: beber mais ou por mais tempo do que pretendia; desejo persistente ou tentativas fracassadas de reduzir; muito tempo gasto obtendo, usando ou se recuperando; fissura. Prejuízo social: falhar em obrigações no trabalho, escola ou casa; manter o uso apesar de problemas sociais ou interpessoais recorrentes; abandonar atividades importantes por causa do álcool. Uso arriscado: beber em situações fisicamente perigosas; manter o uso sabendo que há dano físico ou psicológico causado ou piorado por ele. Critérios farmacológicos: tolerância e abstinência.

O DSM-5 acabou com a divisão entre abuso e dependência que existia no DSM-IV — hoje é um transtorno único com gradação. O CID-10 não acompanhou: mantém uso nocivo (F10.1) e síndrome de dependência (F10.2), esta exigindo 3 ou mais de 6 critérios em 12 meses. Enunciado que fala em dependência e conta três critérios está falando CID; enunciado que classifica em leve, moderado ou grave está falando DSM. Reconhecer qual manual o avaliador usou resolve a questão antes de discutir clínica.

Os dois critérios farmacológicos merecem atenção: tolerância e abstinência sustentam o diagnóstico, mas nenhum dos dois basta sozinho, e a presença deles não define gravidade por si. Paciente com apenas tolerância e abstinência tem 2 critérios — transtorno leve.

A linha do tempo da abstinência: quatro estágios e o relógio

A Linha de Cuidado descreve a abstinência em quatro estágios, e cada um tem hora para começar. Estágio 1, entre 6 e 8 horas da última dose: ansiedade, tremor leve, náusea, taquicardia. Estágio 2, entre 10 e 30 horas e podendo se estender até 8 dias: tremor grosseiro, insônia, sudorese, pesadelos e ilusões que podem evoluir para alucinações visuais, táteis ou auditivas. Estágio 3, entre 12 e 48 horas: o quadro do estágio 2 acrescido de convulsões tônico-clônicas. Estágio 4, entre 3 e 5 dias e podendo durar até 14 dias: delirium tremens, com desorientação, agitação, hiperatividade autonômica, alucinações, sudorese profusa, hipertensão e taquicardia.

Dois números do documento explicam por que o tratamento precoce importa: 3 a 5% dos pacientes em estágio 2 progridem para o estágio 3, e um terço dos que chegam ao estágio 3 progride para o estágio 4 se não for tratado. Ou seja, a convulsão não é o fim da linha — é o aviso de que o delirium tremens está a caminho em quem ficar sem benzodiazepínico.

A convulsão da abstinência é tônico-clônica generalizada e em geral única, dentro da janela de 12 a 48 horas. Crise focal, crises repetidas, crise fora dessa janela ou déficit neurológico focal depois da crise mudam a pergunta: nesse paciente pense em traumatismo cranioencefálico com hematoma subdural, hipoglicemia, distúrbio hidroeletrolítico ou infecção do sistema nervoso central, e investigue com imagem. Etilista cai, bate a cabeça e não conta — o subdural crônico é o diferencial que a banca esconde atrás da palavra abstinência.

A distinção mais cobrada do tema é alucinose alcoólica contra delirium tremens. Na alucinose, dentro do estágio 2, o paciente alucina mas está orientado, com sensório preservado e crítica ao menos parcial do que vê. No delirium tremens há rebaixamento e flutuação do nível de consciência, desorientação temporoespacial, agitação e instabilidade autonômica franca. Ver formigas na parede às 20 horas de abstinência, orientado e conversando, não é delirium tremens — mas é o paciente que precisa de benzodiazepínico agora para não virar um em três dias.

Linha do tempo horizontal com quatro faixas de intensidade crescente representando os estágios da síndrome de abstinência alcoólica ao longo dos primeiros dias. — Os quatro estágios da abstinência alcoólica e sua distribuição no tempo desde a última dose: tremor leve nas primeiras horas, alucinações e tremor grosseiro no primeiro dia, convulsão entre 12 e 48 horas e delirium tremens a partir do terceiro dia.

Onde tratar: o mapa que a Linha de Cuidado desenha

Só o estágio 1 é manejado na Atenção Primária. Estágios 2, 3 e 4 exigem acionamento do serviço de emergência — o documento manda chamar o SAMU 192 — e o estágio 4 deve ser atendido em unidade hospitalar. Essa é a divisão que a maioria das questões de conduta está cobrando, mesmo quando o enunciado não usa a palavra estágio.

Além do estágio, quatro situações puxam o paciente para a emergência independentemente do resto: fatores de risco para abstinência grave (episódio grave anterior, convulsão ou delirium tremens em abstinências passadas, comorbidade clínica descompensada, desnutrição importante, uso concomitante de outras substâncias), risco de suicídio agudo, risco de agressividade aguda e sintomas psicóticos agudos. História de delirium tremens prévio é preditor forte de repetição — esse paciente não fica em casa.

A tiamina, quando disponível, é administrada antes da transferência, não depois de chegar ao hospital. É a intervenção mais barata do capítulo e a que tem consequência irreversível se for esquecida.

Depois da fase aguda, o cuidado volta para a rede. A Atenção Primária permanece coordenando; o CAPS AD é o serviço especializado do território, com o CAPS AD III funcionando 24 horas e dispondo de leitos para acolhimento noturno na travessia da crise. Essa é a estrutura da Rede de Atenção Psicossocial, instituída pela Portaria nº 3.088/2011 e hoje consolidada na Portaria de Consolidação nº 3/2017. Internação psiquiátrica não é o primeiro degrau da resposta brasileira, e alternativa que a coloca como conduta inicial em paciente estável está lendo o sistema errado.

Benzodiazepínico: qual, quanto e o que muda no hepatopata

Benzodiazepínico é a única classe que trata a abstinência e ao mesmo tempo reduz convulsão e delirium tremens, porque tem tolerância cruzada com o etanol no receptor GABA-A: ele ocupa o lugar que o álcool deixou vago enquanto o sistema nervoso se reajusta. Nenhum outro fármaco do capítulo faz isso.

Na Atenção Primária, a Linha de Cuidado é direta: diazepam 10 mg por via oral e, se em 1 hora não houver melhora significativa, mais 10 mg por via oral. No estágio 2, diazepam 10 a 20 mg por via oral a cada hora até que os sintomas fiquem leves. No estágio 3, enquanto o transporte não chega, 10 mg de diazepam por via endovenosa. Uma trava importante do documento: iniciar as medicações apenas se o paciente não bebeu nas últimas 8 horas — benzodiazepínico somado a álcool circulante é depressão respiratória.

Na convulsão, diazepam 10 mg endovenoso lento, na velocidade de 1 a 2 mg por minuto, repetindo após 10 minutos se a crise continuar; em bolus horário, o teto é 50 mg. O Consenso de 2000 põe o limite de outra forma para o uso endovenoso fora da crise: no máximo 10 mg de diazepam em 4 minutos, sem diluição.

O Consenso de 2000 organiza a dose por cenário. Ambulatorial: diazepam 20 mg por dia por via oral, com retirada gradual ao longo de uma semana, ou clordiazepóxido até 100 mg por dia. Desintoxicação domiciliar: diazepam 40 mg por dia, ou clordiazepóxido 200 mg por dia, também com retirada em uma semana. Hospitalar, em esquema sintomático: diazepam 10 a 20 mg por via oral a cada hora, ou clordiazepóxido 50 a 100 mg por hora. Para acionar o esquema sintomático, o corte do CIWA-Ar usado no Consenso é pontuação acima de 8 a 10.

Hepatopatia grave troca o fármaco, não a classe: lorazepam 4 mg por dia no ambulatorial, 8 mg por dia na desintoxicação domiciliar, 2 a 4 mg por via oral a cada hora no hospitalar. O motivo é farmacocinético — lorazepam e oxazepam são conjugados diretamente por glicuronidação, sem oxidação hepática e sem metabólitos ativos de meia-vida longa, enquanto o diazepam gera desmetildiazepam, que se acumula no cirrótico e no idoso e transforma sedação em coma. O mesmo raciocínio vale para o idoso frágil.

No delirium tremens instalado, o Consenso associa diazepam 60 mg por dia (ou lorazepam até 12 mg por dia na hepatopatia grave) a haloperidol 5 mg por dia. O antipsicótico é adjuvante para agitação e alucinação, jamais substituto: ele não trata a abstinência, não previne convulsão e ainda reduz o limiar convulsivo. Alternativa que oferece haloperidol isolado no delirium tremens está errada por isso.

O CIWA-Ar tem dez itens e serve para medir gravidade e disparar dose. Duas limitações que o avaliador cobra: ele exige paciente capaz de se comunicar, o que exclui o paciente em delirium franco, e ele mede sintomas inespecíficos, de modo que pontuação alta em paciente com infecção, dor ou distúrbio metabólico pode não ser abstinência nenhuma.

Tiamina, glicose e a ordem que não se inverte

A encefalopatia de Wernicke é a emergência por deficiência de tiamina. A tríade clássica é confusão mental, ataxia de marcha e alteração oculomotora (nistagmo, paralisia do reto lateral, oftalmoparesia). A tríade completa aparece na minoria dos casos, e é exatamente por isso que a ausência dela não afasta o diagnóstico: em etilista com qualquer um dos três componentes, trate como se fosse. A sequela é a síndrome de Korsakoff — amnésia anterógrada com confabulação — e ela é, na maioria das vezes, irreversível.

A tiamina é cofator de enzimas centrais do metabolismo da glicose, entre elas a piruvato desidrogenase e a transcetolase. Infundir glicose num paciente com estoque de tiamina no fim consome o que restou e pode precipitar Wernicke. Daí a regra do Consenso de 2000: glicose parenteral só depois da tiamina. A Linha de Cuidado de 2021 é ainda mais restritiva e resolve o problema pela origem — não administrar glicose se o paciente não estiver hipoglicêmico. Nas duas leituras, a alternativa que oferece glicose hipertônica isolada ao etilista confuso está errada.

As doses da Linha de Cuidado, no hospital, dependem de haver fatores de risco. Com fatores de risco: tiamina 500 mg endovenosa três vezes ao dia por 3 dias, depois 250 mg endovenosa uma vez ao dia por 3 dias, depois 300 mg por via oral uma vez ao dia. Sem fatores de risco: 250 mg endovenosa uma vez ao dia por 3 dias, depois 300 mg por via oral. Na unidade básica, a orientação é 100 mg por via intramuscular ou endovenosa, preferencialmente nos pacientes com sinais de desnutrição, má absorção ou complicação grave de abstinência anterior; sem apresentação parenteral, 300 mg por via oral, com a ressalva de que a via oral é menos eficaz.

Essa última ressalva é o ponto: na deficiência instalada, a absorção intestinal de tiamina está comprometida justamente pelo etilismo e pela desnutrição, e a via oral não alcança nível sérico terapêutico. Comprimido de tiamina não trata Wernicke.

Junto com a tiamina, corrija o que costuma vir no mesmo pacote — hipopotassemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia são frequentes no etilista em abstinência, e a hipomagnesemia refratariza a reposição de potássio. Hidratação e correção eletrolítica sustentam o tratamento, mas não substituem o benzodiazepínico.

Depois da desintoxicação: o que sustenta a abstinência

Desintoxicar não é tratar. A retirada segura resolve as 72 horas seguintes; sem seguimento estruturado, a recaída é o desfecho esperado. A resposta brasileira a essa etapa é de serviço, não de comprimido: projeto terapêutico singular na unidade básica, matriciamento com a equipe de saúde mental, CAPS AD para os casos moderados e graves, entrevista motivacional como técnica de consulta e grupos de mútua ajuda, que a própria Linha de Cuidado lista entre os recursos do território.

A farmacoterapia antifissura existe e tem três nomes que a prova pede que você reconheça pelo mecanismo. Dissulfiram bloqueia a aldeído desidrogenase: quem bebe acumula acetaldeído e passa mal — é aversivo, depende de adesão e exige que o paciente já esteja abstinente, além de ser contraindicado em cardiopatia grave. Naltrexona é antagonista opioide e reduz o reforço prazeroso da bebida, diminuindo o consumo pesado; não pode ser usada com opioide em curso. Acamprosato modula a transmissão glutamatérgica e ajuda a manter a abstinência já conquistada.

O detalhe nacional que muda a resposta esperada: não há protocolo clínico e diretrizes terapêuticas brasileiro para transtorno por uso de álcool, e a Linha de Cuidado de 2021 não estabelece esquema de dose para essas medicações. A decisão farmacológica de manutenção fica com o serviço especializado, caso a caso, e a rede é a espinha da conduta. Em questão de cenário do SUS, a alternativa que resolve o caso crônico prescrevendo antifissura e mandando o paciente embora perde para a alternativa que articula unidade básica e CAPS AD.

Uma última peça pouco cobrada e fácil de pontuar: rastrear e tratar o que anda junto. Depressão, transtorno de ansiedade e risco de suicídio são mais frequentes nesse paciente, e a hepatopatia, a pancreatite crônica, a tuberculose e os traumas repetidos entram no mesmo pacote de cuidado.

Estágios da abstinência: relógio, quadro e destino

A classificação da Linha de Cuidado organiza a decisão em duas perguntas seguidas — há quanto tempo foi a última dose e o que o paciente apresenta agora. O estágio que sai dessas duas respostas define o remédio e, principalmente, o lugar.

1Pergunte a hora da última dose e cruze com os sintomas presentes para definir o estágio.
2Estágio 1: manejo na Atenção Primária, com benzodiazepínico oral e tiamina.
3Estágios 2, 3 ou 4: acione o serviço de emergência (SAMU 192) e administre tiamina antes de transferir.
4Estágio 4 (delirium tremens): atendimento em unidade hospitalar, sem exceção.
5Antes de medicar, confirme que o paciente não bebeu nas últimas 8 horas.
6Independentemente do estágio, encaminhe à emergência se houver risco suicida agudo, agressividade aguda, sintomas psicóticos agudos ou fatores de risco para abstinência grave.
7Passada a fase aguda, devolva o caso à Atenção Primária com articulação ao CAPS AD.

Estágio 1 — 6 a 8 horas

Ansiedade, tremor leve, náusea e taquicardia. É o único estágio manejado na Atenção Primária: diazepam 10 mg por via oral, repetindo 10 mg em 1 hora se não melhorar, mais tiamina.

Estágio 2 — 10 a 30 horas, até 8 dias

Tremor grosseiro, insônia, sudorese, pesadelos e ilusões que podem virar alucinações, com o paciente ainda orientado. De 3 a 5% progridem para o estágio 3. Diazepam 10 a 20 mg por via oral de hora em hora e encaminhamento à emergência.

Estágio 3 — 12 a 48 horas

O quadro do estágio 2 com convulsão tônico-clônica generalizada, em geral única. Um terço progride para o estágio 4 se não for tratado. Diazepam 10 mg endovenoso lento, a 1 a 2 mg por minuto, repetindo em 10 minutos se a crise persistir.

Estágio 4 — 3 a 5 dias, até 14 dias

Delirium tremens: desorientação, agitação, alucinações, sudorese profusa, hipertensão e taquicardia. Atendimento hospitalar obrigatório, com benzodiazepínico em dose alta e haloperidol apenas como adjuvante.

Estágio	Início após a última dose	Quadro	Onde tratar
1	6 a 8 horas	Ansiedade, tremor leve, náusea, taquicardia	Atenção Primária
2	10 a 30 horas (pode durar até 8 dias)	Tremor grosseiro, insônia, sudorese, pesadelos, ilusões e alucinações com sensório preservado; 3 a 5% progridem	Emergência (acionar SAMU 192)
3	12 a 48 horas	Quadro do estágio 2 com convulsão tônico-clônica; um terço progride se não tratado	Emergência (acionar SAMU 192)
4	3 a 5 dias (pode durar até 14 dias)	Delirium tremens: desorientação, agitação, alucinações, hiperatividade autonômica	Unidade hospitalar, obrigatoriamente

AUDIT: faixa de pontuação e intensidade da abordagem

Pontuação	Risco	O que a equipe faz
0 a 7	Baixo	Orientação e educação em saúde; reforçar o limite de baixo risco
8 a 15	Baixo a moderado	Intervenção breve na própria consulta, com meta pactuada e retorno
16 a 19	Moderado	Intervenção breve e entrevista motivacional com acompanhamento estruturado na Atenção Primária e apoio matricial
20 a 40	Alto	Avaliação diagnóstica formal e articulação com o CAPS AD, mantendo o vínculo na Atenção Primária

Tiamina: os esquemas da Linha de Cuidado (Ministério da Saúde, 2021)

Cenário	Esquema
Atenção Primária, com desnutrição, má absorção ou complicação grave prévia	100 mg por via intramuscular ou endovenosa, antes de transferir
Atenção Primária, sem apresentação parenteral disponível	300 mg por via oral, com a ressalva de que é menos eficaz
Hospital, com fatores de risco	500 mg endovenosa 3 vezes ao dia por 3 dias, depois 250 mg endovenosa 1 vez ao dia por 3 dias, depois 300 mg por via oral 1 vez ao dia
Hospital, sem fatores de risco	250 mg endovenosa 1 vez ao dia por 3 dias, depois 300 mg por via oral

Benzodiazepínico por cenário (Consenso brasileiro sobre SAA, 2000)

Cenário	Sem hepatopatia grave	Com hepatopatia grave
Ambulatorial	Diazepam 20 mg/dia por via oral, retirada gradual em 1 semana, ou clordiazepóxido até 100 mg/dia	Lorazepam 4 mg/dia por via oral, retirada em 1 semana
Desintoxicação domiciliar	Diazepam 40 mg/dia por via oral, ou clordiazepóxido 200 mg/dia	Lorazepam 8 mg/dia por via oral
Hospitalar, esquema sintomático	Diazepam 10 a 20 mg por via oral a cada hora, ou clordiazepóxido 50 a 100 mg por hora	Lorazepam 2 a 4 mg por via oral a cada hora
Delirium tremens	Diazepam 60 mg/dia associado a haloperidol 5 mg/dia	Lorazepam até 12 mg/dia associado a haloperidol 5 mg/dia

O corte do CIWA-Ar para disparar dose no Consenso de 2000 é pontuação acima de 8 a 10; a escala tem dez itens e exige paciente capaz de se comunicar, o que a torna inútil no delirium já instalado.

A Linha de Cuidado condiciona o início das medicações a o paciente não ter bebido nas últimas 8 horas.

Na convulsão, o teto do diazepam em bolus endovenoso horário é 50 mg; fora da crise, o Consenso limita a 10 mg em 4 minutos, sem diluição.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Dose de tiamina na prevenção e no tratamento da encefalopatia de Wernicke

Tiamina 300 mg/dia por via intramuscular por 7 a 15 dias

O consenso brasileiro de 2000 padroniza 300 mg por dia por via intramuscular nos primeiros 7 a 15 dias, passando depois à via oral, com o objetivo declarado de evitar a síndrome de Wernicke.

Consenso sobre a Síndrome de Abstinência do Álcool, Revista Brasileira de Psiquiatria, 2000

Tiamina 500 mg endovenosa três vezes ao dia por 3 dias, com desescalonamento

A Linha de Cuidado do Ministério da Saúde, no cenário hospitalar e havendo fatores de risco, indica 500 mg endovenosa três vezes ao dia por 3 dias, seguidos de 250 mg endovenosa ao dia por 3 dias e depois 300 mg por via oral. Sem fatores de risco, começa em 250 mg endovenosa ao dia por 3 dias.

Linha de Cuidado Transtornos por uso de álcool no adulto, Ministério da Saúde, atualizada em 2021

Na prova

A causa da diferença é a data e a via: o texto de 2000 é anterior ao acúmulo de evidência sobre absorção e nível sérico na deficiência instalada, e a alta dose endovenosa parcelada virou padrão nos documentos posteriores, brasileiros e de fora. Identifique o recorte pelo cenário e pelo vocabulário: enunciado hospitalar, com paciente desnutrido, oftalmoparesia ou fatores de risco explícitos, e alternativas em miligramas endovenosos fracionados, trabalha com o esquema de 2021; enunciado que cita nominalmente o consenso brasileiro sobre SAA, ou que oferece intramuscular em dose única diária, trabalha com o texto de 2000. Nos dois mundos a ordem tiamina antes de glicose se mantém.

Esquema fixo com retirada programada contra esquema sintomático guiado por escala

Dose fixa diária com retirada gradual em uma semana

No consenso brasileiro, o tratamento ambulatorial e a desintoxicação domiciliar são prescritos em dose diária fixa — 20 mg ou 40 mg de diazepam ao dia — com redução programada ao longo de uma semana, e o esquema por hora fica reservado ao ambiente hospitalar.

Consenso sobre a Síndrome de Abstinência do Álcool, Revista Brasileira de Psiquiatria, 2000

Dose disparada pelo sintoma, medida por CIWA-Ar, com frontloading no alto risco

O guideline norte-americano prefere o esquema sintomático guiado pela escala, associado a menor tempo de internação e menor dose cumulativa de benzodiazepínico, e recomenda dose alta antecipada de benzodiazepínico de ação longa em quem tem risco de abstinência grave.

The ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management, 2020

Na prova

A diferença não é de mérito clínico, e sim de condição de aplicação: o esquema sintomático depende de reavaliação frequente por profissional treinado na escala, algo que existe em enfermaria e emergência estruturada e não existe na desintoxicação domiciliar que o texto brasileiro precisa cobrir. O recorte aparece nas alternativas: opção que fala em reavaliar a cada hora pelo CIWA-Ar denuncia cenário hospitalar; opção que descreve dose diária com desmame em sete dias denuncia cenário ambulatorial ou domiciliar.

Como classificar a gravidade da abstinência

Dois níveis, com critérios biológicos, psicológicos e sociais

O consenso brasileiro separa nível I, de contato preservado, orientação mantida e tremor fino, de nível II, com agitação intensa, desorientação, alucinações e história de quadro epileptiforme — e usa também moradia, convivência e atividade produtiva como critério de decisão sobre o local de tratamento.

Consenso sobre a Síndrome de Abstinência do Álcool, Revista Brasileira de Psiquiatria, 2000

Quatro estágios definidos pelo tempo desde a última dose

A Linha de Cuidado descreve quatro estágios ancorados no relógio (6 a 8 horas, 10 a 30 horas, 12 a 48 horas, 3 a 5 dias) e amarra cada um a um ponto de atenção, com percentuais explícitos de progressão entre eles.

Linha de Cuidado Transtornos por uso de álcool no adulto, Ministério da Saúde, atualizada em 2021

Na prova

As duas classificações convivem em prova brasileira porque uma não revogou a outra formalmente. O vocabulário entrega o documento: nível I e nível II só existem no consenso de 2000; estágio 1 a estágio 4 com faixa horária só existe na Linha de Cuidado. Enunciado que pede o destino do paciente (unidade básica, emergência ou hospital) costuma estar montado sobre os estágios; enunciado que descreve rede social, moradia e atividade produtiva como parte da decisão está montado sobre o consenso.

Caso resolvido

Homem de 52 anos chega à unidade básica levado pela filha. Bebe cerca de um litro de destilado por dia há mais de dez anos e parou por conta própria há cerca de 18 horas, depois de uma discussão em casa. Está trêmulo, com tremor grosseiro de mãos, suado, refere que não dormiu e que na madrugada viu insetos subindo pela parede do quarto, embora reconheça que provavelmente não estavam lá. Sabe onde está, que dia é e quem o trouxe. Frequência cardíaca 108 bpm, pressão arterial 152/94 mmHg, temperatura 36,8 °C, glicemia capilar 96 mg/dL. Nega convulsão prévia e nega ter bebido hoje.

achado: Tremor grosseiro, insônia, sudorese e alucinação visual com 18 horas de abstinência, em paciente orientado e com sensório preservado. Isso é estágio 2 da Linha de Cuidado — e é alucinose alcoólica, não delirium tremens, porque o nível de consciência está íntegro.
risco: De 3 a 5% dos pacientes em estágio 2 progridem para convulsão, e um terço dos que convulsionam evolui para delirium tremens se não forem tratados. Consumo diário alto e longo é fator de risco para abstinência grave, o que reforça a necessidade de tratamento imediato.
conduta: Confirmado que não bebeu nas últimas 8 horas, iniciar diazepam 10 a 20 mg por via oral, repetindo de hora em hora até que os sintomas fiquem leves, e administrar tiamina 100 mg por via intramuscular ou endovenosa antes da transferência. Nada de glicose, porque a glicemia é normal.
destino: Estágio 2 não é manejado na Atenção Primária: acionar o serviço de emergência (SAMU 192) para transporte e continuidade do tratamento, mantendo a família orientada sobre a gravidade.
erro a evitar: Tratar a alucinação com haloperidol isolado. O antipsicótico não trata a abstinência, não previne convulsão e reduz o limiar convulsivo — quem previne a evolução para estágios 3 e 4 é o benzodiazepínico.
seguimento: Passada a fase aguda, o caso volta à unidade básica com projeto terapêutico singular, aplicação do AUDIT para dimensionar o transtorno e articulação com o CAPS AD, que é o serviço especializado do território.

Agora feche você

Mulher de 58 anos, com cirrose hepática por álcool e ascite controlada com diurético, é levada ao pronto-socorro pelo filho. Parou de beber há três dias, quando foi internada em outro serviço por celulite de perna e recebeu alta ontem. Está desorientada no tempo e no espaço, agitada, tentando sair do leito, suando muito e falando com pessoas que não estão no quarto. Frequência cardíaca 126 bpm, pressão arterial 168/98 mmHg, temperatura 37,4 °C, glicemia capilar 88 mg/dL. Ao exame há discreta ataxia quando sentada e nistagmo horizontal no olhar lateral.

achado: Terceiro dia de abstinência com desorientação, agitação, alucinação e hiperatividade autonômica — delirium tremens, estágio 4. Somam-se nistagmo e ataxia em paciente desnutrida e hepatopata, o que levanta encefalopatia de Wernicke concomitante.
destino: Estágio 4 deve ser atendido em unidade hospitalar, com monitorização; não é caso de observação em unidade básica nem de alta com prescrição.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Dar glicose antes da tiamina no etilista confuso Parece a conduta óbvia diante de rebaixamento — e a glicemia capilar nem sempre é checada antes. Só que a tiamina é cofator do metabolismo da glicose, e a carga de glicose consome o estoque residual e pode precipitar Wernicke. O consenso brasileiro manda tiamina antes; a Linha de Cuidado vai além e só admite glicose se houver hipoglicemia comprovada.
2Chamar de delirium tremens toda alucinação do etilista A alucinação é chamativa e puxa o diagnóstico para o quadro mais grave. O que separa é o sensório: na alucinose alcoólica, do estágio 2, o paciente alucina orientado e com nível de consciência preservado; no delirium tremens há desorientação, flutuação da consciência e instabilidade autonômica. Errar aqui muda o destino do paciente e a dose.
3Trocar o benzodiazepínico por haloperidol no delirium tremens O antipsicótico controla a agitação visível, então parece resolver. Ele não trata a abstinência, não previne convulsão e reduz o limiar convulsivo. No consenso brasileiro ele aparece somente associado ao benzodiazepínico em dose alta, e nessa ordem.
4Manter diazepam no cirrótico e no idoso frágil Como diazepam é o benzodiazepínico da lista da unidade, ele acaba prescrito para todos. Na hepatopatia grave o diazepam gera metabólito ativo de meia-vida longa que se acumula; lorazepam e oxazepam são conjugados por glicuronidação e não têm esse problema. É a única situação em que o consenso troca o fármaco de forma explícita.
5Tratar a convulsão da abstinência com fenitoína A crise convulsiva puxa o reflexo do anticonvulsivante clássico. A convulsão da abstinência não é epilepsia: o que a previne e a trata é benzodiazepínico, iniciado o quanto antes justamente para impedir novas crises e a evolução para delirium tremens. Crise focal, repetida ou fora da janela de 12 a 48 horas muda o raciocínio e pede imagem.
6Medicar quem acabou de beber O paciente chega tremendo e a tentação é sedar. A Linha de Cuidado condiciona o início das medicações a não ter havido consumo nas últimas 8 horas — benzodiazepínico somado a álcool circulante é depressão respiratória, não tratamento.
7Achar que desintoxicação é tratamento A retirada correu bem, o paciente melhorou, a questão parece encerrada. Sem projeto terapêutico, vínculo na unidade básica e articulação com o CAPS AD, a recaída é o desfecho esperado. Em questão de cenário do SUS, a alternativa que só prescreve e dá alta perde para a que organiza o seguimento.
8Aplicar o mesmo limite de consumo para homens e mulheres Parece equidade e é erro farmacológico. Menor proporção de água corporal e menor metabolização de primeira passagem fazem a mesma dose render alcoolemia maior na mulher; por isso o corte é 14 doses por semana para homens e 7 para mulheres, com máximos por ocasião de 4 e 3.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Correta: 48-72h de abstinência alcoólica com confusão, alucinações visuais, tremor, hiperatividade autonômica (taquicardia, hipertensão, febre, sudorese) definem delirium tremens, tratado em primeira linha com benzodiazepínicos. Encefalopatia hepática cursa com asterix e hiperamonemia, sem hiperatividade adrenérgica marcante. Psicose primária não explica os sinais autonômicos e a história de abstinência; antipsicóticos isolados baixam limiar convulsivo e não tratam a abstinência. Síndrome serotoninérgica requer exposição a serotoninérgicos e cursa com clônus/hiperreflexia. Infecção pode contribuir, mas o quadro é clássico de abstinência.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 205

Homem de 58 anos, etilista crônico com quadro de vômitos recorrentes na última semana, é internado por desnutrição. No segundo dia de internação, após reposição venosa com soro glicosado, evolui com confusão mental, oftalmoplegia (paralisia do olhar conjugado e nistagmo) e ataxia de marcha. PA 122x80 mmHg, FC 96 bpm, T 36,8 °C, sem sinais meníngeos. Qual foi o principal erro de conduta e qual a medida corretiva imediata?

Comentário

A tríade confusão + oftalmoplegia + ataxia em etilista desnutrido é encefalopatia de Wernicke, por deficiência de tiamina (B1). Infundir glicose sem repor tiamina antes consome os estoques residuais e precipita/agrava o quadro — erro clássico. A conduta é tiamina parenteral imediata (antes ou junto da glicose). Mielinólise pontina resulta de correção rápida de hiponatremia, com quadro diferente (tetraparesia/locked-in) e mais tardio. Não há hipoglicemia. Hemodiálise não trata Wernicke. B12 causa mielopatia/neuropatia subaguda, não a tríade oftalmoplégica aguda.

Questão 2 de 205

Homem de 52 anos, etilista crônico, é internado por pancreatite. No terceiro dia de internação, após interrupção do álcool, evolui com tremores grosseiros, sudorese profusa, agitação, taquicardia (FC 118 bpm), hipertensão (PA 160x100 mmHg) e alucinações visuais (refere ver insetos na parede). Encontra-se desorientado no tempo e no espaço. Nega uso de outras drogas. Os exames laboratoriais mostram distúrbio hidroeletrolítico leve, sem sinais de infecção do SNC. O quadro instalou-se cerca de 72 horas após a última ingestão de bebida alcoólica. Considerando o diagnóstico mais provável e o tratamento farmacológico de primeira linha, respectivamente, qual é a conduta adequada?

Comentário

Agitação, tremores, hiperatividade autonômica (taquicardia, hipertensão, sudorese), desorientação e alucinações visuais 48–72h após a cessação do álcool caracterizam delirium tremens; o tratamento de primeira linha é com benzodiazepínicos (diazepam/lorazepam) associados à reposição de tiamina para prevenir encefalopatia de Wernicke. Antipsicótico isolado reduz o limiar convulsivo e não trata a abstinência. A encefalopatia hepática cursa com flapping e rebaixamento, sem hiperatividade autonômica intensa. Intoxicação aguda ocorre com o álcool presente, o oposto do quadro de abstinência aqui descrito.

Questão 3 de 205

Homem de 55 anos, etilista crônico, é internado após queda com fratura de fêmur. No terceiro dia de internação, cerca de 60 horas após a última ingestão de álcool, torna-se agitado, desorientado no tempo e espaço, apresenta tremores grosseiros, sudorese profusa, taquicardia (FC 120 bpm), pressão arterial de 160x100 mmHg e refere ver insetos subindo pelas paredes. Nega febre. Exame neurológico sem sinais focais; glicemia capilar 98 mg/dL; sem sinais de infecção evidente. Considerando o diagnóstico mais provável e a conduta medicamentosa de primeira linha, assinale a alternativa correta:

Comentário

O quadro de abstinência alcoólica grave (48–72h após a última dose) com rebaixamento flutuante do sensório, desorientação, tremores, hiperatividade autonômica (taquicardia, hipertensão, sudorese) e alucinações visuais (zoopsias) caracteriza delirium tremens. O tratamento de primeira linha é benzodiazepínico (diazepam), além de reposição de tiamina para prevenir encefalopatia de Wernicke. Encefalopatia hepática cursa com flapping e não com hiperatividade autonômica típica da abstinência. Surto psicótico primário não explica o contexto de abstinência e a hiperatividade autonômica; haloperidol isolado reduz limiar convulsivo e não trata a abstinência. AVC não se sustenta sem sinais focais.

Questão 4 de 205

Homem, 62 anos, etilista crônico, é encontrado inconsciente em via pública após relato de vários dias em libação alcoólica com ingesta alimentar mínima. Ao exame: torporoso, desnutrido, PA 104/62 mmHg, FC 108 bpm, FR 18 ipm, T 36,2 °C, hálito etílico. Glicemia capilar 33 mg/dL. A equipe prepara reposição de glicose endovenosa. Considerando o quadro clínico e nutricional deste paciente, qual medida deve OBRIGATORIAMENTE acompanhar ou preceder a administração de glicose?

Comentário

Correta: Tiamina. No etilista crônico e desnutrido, as reservas de tiamina estão depletadas. A infusão de glicose consome tiamina como cofator do metabolismo dos carboidratos e pode PRECIPITAR encefalopatia de Wernicke em paciente já em risco. Por isso, a tiamina deve ser administrada antes ou concomitantemente à glicose. A hipoglicemia alcoólica decorre da inibição da gliconeogênese pelo etanol, agravada pela depleção de glicogênio no jejum. Embora hipocalemia possa surgir/piorar com glicose, não se repõe potássio empiricamente antes de dosá-lo, e não é a medida obrigatória universal deste cenário - a prioridade estabelecida é a tiamina. Naloxona só se houver suspeita de opioides; nada no caso sugere isso. Bicarbonato não é indicado empiricamente; eventual cetoacidose alcoólica responde a glicose/salina/tiamina, não a bicarbonato de rotina. Glucagon é ineficaz no etilista: depende de glicogênio hepático, que está depletado pelo jejum e pelo álcool - a reposição de glicose EV é o tratamento.

Questão 5 de 205

Mulher, 55 anos, com história de dependência alcoólica de longa data e desnutrição, é internada por pneumonia. No 3º dia de internação, após reposição volêmica com soro glicosado, evolui com confusão mental, marcha atáxica e limitação do olhar conjugado com nistagmo horizontal. Não há sinais focais motores. Glicemia 96 mg/dL (VR 70-99), Na 138 mEq/L (VR 135-145). Diante do quadro mais provável, qual a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Correta: a tríade confusão + ataxia + oftalmoplegia (nistagmo/paresia do olhar) em etilista desnutrido caracteriza encefalopatia de Wernicke, precipitada aqui pela infusão de glicose sem tiamina prévia (a glicose consome as reservas já depletadas de tiamina). A conduta é tiamina parenteral em altas doses imediatamente, sempre ANTES/junto de nova glicose, para evitar a evolução irreversível para síndrome de Korsakoff. Não há crise convulsiva; o quadro não é epiléptico. A RM pode reforçar o diagnóstico, mas o tratamento é emergencial e empírico e não deve ser postergado por exame. O magnésio é cofator e pode ser reposto como adjuvante, mas não substitui a tiamina, que é o tratamento definitivo. Naltrexona é para manutenção da abstinência (anti-craving), sem papel no quadro agudo neurológico.

Questão 6 de 205

Homem, 60 anos, etilista crônico, é levado ao PS pela família por confusão e agitação intensa iniciadas há poucas horas, cerca de 72 horas após a última ingestão de álcool. Ao exame: desorientado no tempo e no espaço, alucinações visuais (relata ver insetos), tremor intenso e agitação psicomotora. PA 175/105 mmHg, FC 132 bpm, FR 26 ipm, T 38,4 °C, sudorese profusa. Havia apresentado, no dia anterior, um episódio de crise tônico-clônica generalizada. Qual o diagnóstico mais provável e a característica que o distingue da abstinência não complicada?

Comentário

Correta: o quadro de delirium tremens surge tipicamente 48-96h após a última dose e distingue-se da abstinência não complicada justamente pelo comprometimento do sensório: desorientação, flutuação da consciência e alucinações (classicamente visuais/zoopsias), somados à hiperatividade autonômica grave (taquicardia, hipertensão, febre, sudorese). O antecedente de convulsão eleva o risco. Na alucinose alcoólica o paciente mantém sensório PRESERVADO e orientado, e há alterações autonômicas discretas ou ausentes — o oposto deste caso. Intoxicação aguda ocorre com álcool presente, não 72h após a abstinência, e o jejum não a explica. Wernicke cursa com ataxia e oftalmoplegia, sem a hiperatividade autonômica exuberante e as zoopsias típicas do DT. A abstinência simples, por definição, NÃO cursa com desorientação/alteração de consciência, que é o marcador do DT.

Questão 7 de 205

Homem, 52 anos, etilista crônico (cerca de 1 litro de destilado/dia há 15 anos), está internado há 3 dias por pancreatite aguda e suspendeu o álcool abruptamente na admissão. Cerca de 72 horas após a última dose, apresenta agitação psicomotora, desorientação temporoespacial, tremor grosseiro de extremidades e sudorese profusa. Sinais vitais: PA 168/102 mmHg, FC 122 bpm, FR 22 ipm, T 37,9 °C. Relata ver insetos caminhando pela parede e tenta arrancá-los. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o quadro clássico de delirium tremens surge 48–96 h após a última dose e combina rebaixamento/flutuação do nível de consciência (desorientação), hiperatividade autonômica intensa (taquicardia, hipertensão, sudorese, febre baixa) e alucinações — tipicamente visuais/zoopsias — exatamente o descrito. É emergência médica. Encefalopatia hepática cursa com sonolência, flapping e hálito hepático, sem hiperatividade adrenérgica. Alucinose alcoólica ocorre mais precocemente (12–24 h) e, por definição, com consciência PRESERVADA e sinais vitais normais — aqui há desorientação e tempestade autonômica. Wernicke se manifesta com a tríade confusão + oftalmoplegia + ataxia, sem hiperatividade autonômica e zoopsias. A abstinência não complicada tem tremor, ansiedade e insônia SEM alteração do sensório ou alucinações.

Questão 8 de 205

Homem, 45 anos, etilista pesado, procura o pronto-socorro cerca de 24 horas após reduzir bruscamente o consumo. Queixa-se de ouvir vozes que o criticam e de ver vultos, com grande angústia. Ao exame: lúcido, orientado no tempo e no espaço, colaborativo, sem tremor significativo. Sinais vitais: PA 128/82 mmHg, FC 84 bpm, FR 16 ipm, T 36,5 °C. Nega febre e não há sudorese. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a alucinose alcoólica surge geralmente 12–24 h após a redução/parada, com alucinações (frequentemente auditivas) e, o ponto-chave, SENSÓRIO PRESERVADO e sinais vitais normais — como neste paciente orientado e sem hiperatividade autonômica. Delirium tremens exigiria rebaixamento/desorientação do nível de consciência e tempestade adrenérgica (taquicardia, hipertensão, sudorese, febre), ausentes aqui. Esquizofrenia é diagnóstico de exclusão, com curso mais arrastado e sem relação temporal clara com a suspensão do álcool; a associação direta com a abstinência favorece a alucinose. Wernicke traz confusão, oftalmoplegia e ataxia, não alucinações com consciência intacta. A crise convulsiva de abstinência é um evento tônico-clônico autolimitado (6–48 h), não um quadro alucinatório persistente com consciência preservada.

Questão 9 de 205

Homem, 58 anos, etilista crônico e desnutrido, é trazido pela família por confusão progressiva há 2 dias. Ao exame neurológico: desatento e confuso, com nistagmo horizontal e paresia do reto lateral bilateral (diplopia), além de marcha atáxica de base alargada. Sinais vitais estáveis; glicemia capilar 68 mg/dL. Qual é a conduta prioritária?

Comentário

Correta: a tríade confusão + oftalmoplegia (nistagmo/paresia do reto lateral) + ataxia caracteriza encefalopatia de Wernicke, causada por deficiência de tiamina (B1). A regra é administrar TIAMINA parenteral ANTES de qualquer glicose, pois ofertar glicose sem tiamina consome o cofator restante e pode precipitar/agravar a lesão, evoluindo para síndrome de Korsakoff (irreversível). Dar glicose isolada primeiro é justamente o erro que pode desencadear Wernicke — e a glicemia de 68 mg/dL não configura hipoglicemia sintomática que justifique bolus antes da tiamina. Benzodiazepínico trata abstinência/DT, mas não corrige a deficiência vitamínica nem é o passo prioritário. Haloperidol apenas mascara a confusão e não trata a causa. A TC pode ser complementar, mas o diagnóstico de Wernicke é clínico e o tratamento com tiamina não deve ser postergado por exame de imagem.

Questão 10 de 205

Homem, 52 anos, pedreiro, é levado ao pronto-socorro por familiares. Etilista pesado (cerca de 1 litro de destilado/dia por 20 anos), interrompeu abruptamente o consumo há 48 horas por internação após uma queda. Refere ansiedade intensa, insônia e sudorese. Ao exame: lúcido e orientado, tremor grosseiro de extremidades, PA 158/96 mmHg, FC 112 bpm, FR 20 ipm, T 37,4 °C, sudoreico e discretamente agitado. Sem alucinações ou convulsões. Diagnóstico de síndrome de abstinência alcoólica. Qual é a classe farmacológica de PRIMEIRA escolha para o manejo do quadro?

Comentário

Correta: Os benzodiazepínicos são o tratamento de primeira linha da síndrome de abstinência alcoólica: por atuarem no receptor GABA-A (mesmo sistema deprimido pela retirada do álcool), controlam tremor, agitação e hiperatividade autonômica e, sobretudo, reduzem o risco de convulsões e progressão para delirium tremens. Haloperidol: reduz o limiar convulsivo e não previne complicações da abstinência; é apenas adjuvante para agitação/alucinações refratárias já sob benzodiazepínico. Propranolol: pode atenuar taquicardia e tremor, mas mascara sinais de gravidade e não previne convulsão nem delirium — não é terapia de base. Fenitoína: ineficaz na prevenção/tratamento das crises convulsivas por abstinência (que respondem a benzodiazepínicos), não sendo indicada de rotina. Naltrexona: usada na manutenção da abstinência/prevenção de recaída no transtorno por uso de álcool, sem papel no manejo agudo da síndrome de abstinência.

Questão 11 de 205

Homem de 52 anos, em situação de rua, é trazido à UPA por um familiar. Etilista pesado (cerca de 1 litro de cachaça por dia há 20 anos), interrompeu abruptamente o consumo há 3 dias após uma internação breve por trauma. Ao exame apresenta agitação psicomotora intensa, desorientação temporoespacial, alucinações visuais (relata ver insetos subindo pela parede), tremor grosseiro de extremidades e sudorese profusa. PA 168/104 mmHg, FC 128 bpm, Tax 38,2 graus C e glicemia capilar 96 mg/dL. Não há sinais neurológicos focais nem rigidez de nuca. Considerando o quadro, qual e, respectivamente, o diagnostico mais provavel e a conduta farmacologica de primeira escolha?

Comentário

O início 48-72h após a suspensão, com hiperatividade autonômica (taquicardia, hipertensão, febre, sudorese), tremor, desorientação e alucinações visuais define delirium tremens, forma grave da abstinência alcoólica; o tratamento de primeira linha são os benzodiazepínicos, que atuam no mesmo receptor GABA do álcool e controlam a hiperexcitabilidade (opção correta). A encefalopatia hepática cursa com flapping e rebaixamento, não com hiperatividade autonômica e alucinose. Haloperidol isolado reduz o limiar convulsivo e não trata a fisiopatologia GABAérgica, sendo no máximo adjuvante. A intoxicação aguda cursa com depressão do SNC, oposto do quadro de abstinência apresentado.

Questão 12 de 205

Mulher de 45 anos, etilista crônica e desnutrida (IMC 17 kg/m2), é levada à emergência com confusão mental progressiva há 2 dias. Ao exame neurológico apresenta desorientação, marcha instável de base alargada e limitação da movimentação ocular horizontal, com nistagmo e paresia do reto lateral bilateral. Não há déficit motor focal. A equipe, presumindo hipoglicemia, cogita administrar imediatamente soro glicosado hipertônico. Diante da tríade clínica e do contexto de etilismo com desnutrição, qual e, respectivamente, o diagnostico mais provavel e a medida terapeutica prioritaria?

Comentário

A tríade confusão mental + alterações oculomotoras (oftalmoplegia/nistagmo) + ataxia de marcha em etilista desnutrido caracteriza a encefalopatia de Wernicke, causada por deficiência de tiamina (B1). A conduta crítica é repor tiamina ANTES de ofertar glicose, pois a carga de glicose sem tiamina consome o estoque residual e pode precipitar ou agravar a lesão neurológica (por isso a ordem importa: tiamina antes de qualquer aporte de glicose). O AVC de tronco costuma dar déficit focal súbito e não a tríade nutricional descrita. A intoxicação por metanol cursa com acidose metabólica com ânion-gap e distúrbio visual por lesão de nervo óptico, não com esse padrão.

Questão 13 de 205

Homem de 38 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando que, sempre que fica algumas horas sem ingerir bebida alcoólica, apresenta tremores nas mãos, ansiedade, sudorese e náuseas, sintomas que aliviam assim que volta a beber. Faz uso diário e abusivo de álcool há cerca de 10 anos e nega outras comorbidades. Após avaliação, opta-se por desintoxicação com acompanhamento ambulatorial e suporte medicamentoso. Qual e a classe de medicamento de primeira escolha para o manejo dos sintomas da sindrome de abstinencia alcoolica?

Comentário

Os benzodiazepínicos são a classe de primeira escolha na síndrome de abstinência alcoólica: por atuarem no receptor GABA (o mesmo alvo do álcool), controlam tremor, ansiedade e hiperatividade autonômica e previnem convulsões e delirium tremens (opção correta). Antipsicóticos reduzem o limiar convulsivo e não tratam a base da abstinência. Betabloqueadores podem atenuar sintomas adrenérgicos, mas não previnem convulsões nem são monoterapia adequada. ISRS tratam depressão/ansiedade crônica, sem papel no manejo agudo da abstinência.

Questão 14 de 205

Homem de 52 anos é levado à UPA pela esposa por agitação intensa. Etilista de longa data (cerca de 1 litro de cachaça por dia), interrompeu o consumo há três dias, após alta de internação por pancreatite. Nas últimas 12 horas tornou-se confuso, desorientado no tempo e no espaço, refere ver insetos subindo pelas paredes e tenta arrancar o acesso venoso, gritando com a equipe. Ao exame: inquieto, tremores grosseiros de extremidades, sudorese profusa, PA 170/100 mmHg, FC 126 bpm, temperatura axilar 37,9 °C, sem rigidez muscular e sem sinais focais. Glicemia capilar de 104 mg/dL. Não faz uso de medicamentos. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta medicamentosa inicial?

Comentário

O intervalo de 48–72 horas após a interrupção do álcool em etilista pesado, com rebaixamento flutuante da consciência, desorientação, alucinações visuais (zoopsias), tremores e hiperatividade autonômica (taquicardia, hipertensão, sudorese, febrícula) caracteriza delirium tremens. O tratamento de primeira linha, segundo as diretrizes do Ministério da Saúde e da literatura, é o benzodiazepínico titulado (diazepam), que trata a hiperexcitabilidade gabaérgica de base e previne convulsões, sempre com tiamina parenteral antes de qualquer carga de glicose. Surto psicótico agudo não explica os tremores e a disautonomia, e o haloperidol isolado reduz o limiar convulsivo e não trata a abstinência (pode ser adjuvante se as alucinações persistirem sob benzodiazepínico). Encefalopatia de Wernicke cursaria com a tríade oftalmoplegia/ataxia/confusão, e administrar glicose antes da tiamina pode precipitá-la — a ordem da alternativa está invertida. Intoxicação alcoólica aguda é incompatível com três dias de abstinência, e a contenção mecânica isolada, sem tratamento farmacológico, não corrige a causa e aumenta o risco de rabdomiólise e lesão.

Questão 15 de 205

Um homem de 58 anos, pedreiro, está internado há três dias na enfermaria de clínica médica de um hospital geral do SUS para tratamento de pneumonia adquirida na comunidade. Na admissão, a esposa relatou que ele ingere cerca de uma garrafa de cachaça por dia há vinte anos, sem outras comorbidades conhecidas. No terceiro dia de internação, o paciente apresenta agitação psicomotora intensa, desorientação no tempo e no espaço, fala desconexa e refere ver insetos subindo pela parede do quarto. Ao exame: agitado, sudorese profusa, tremor grosseiro de extremidades, pressão arterial de 165x100 mmHg, frequência cardíaca de 128 bpm, frequência respiratória de 24 irpm e temperatura axilar de 38,1 °C. Não há sinais de irritação meníngea, flapping ou icterícia. Glicemia capilar de 104 mg/dL.

Comentário

O quadro é clássico de delirium tremens: forma grave da abstinência alcoólica, que surge em 48–96 horas após a última dose (aqui, a interrupção forçada pela internação), com rebaixamento flutuante do nível de consciência, desorientação, alucinações (tipicamente visuais/zoopsias) e hiperatividade autonômica (taquicardia, hipertensão, febre, sudorese, tremor). O tratamento preconizado é suporte em ambiente monitorizado com benzodiazepínico titulado — a única classe que reduz mortalidade e previne convulsões —, além de tiamina parenteral e correção hidroeletrolítica. Encefalopatia hepática cursa com flapping, icterícia/estigmas de hepatopatia e rebaixamento sem hiperatividade autonômica marcante, e lactulose não trata abstinência. Surto psicótico breve não explica febre, tremor e instabilidade autonômica; haloperidol isolado reduz o limiar convulsivo e não substitui o benzodiazepínico. Intoxicação aguda ocorre com álcool presente e sinais de depressão do SNC, não três dias após a interrupção.

Questão 16 de 205

Um homem de 45 anos é trazido pelo SAMU à unidade de pronto atendimento por confusão mental iniciada há dois dias. A companheira informa etilismo pesado diário há mais de quinze anos, perda ponderal importante nos últimos meses, vômitos frequentes e alimentação muito irregular; nega uso de outras drogas, traumatismo craniano ou febre. Ao exame: emagrecido, desidratado, desorientado no tempo, com discurso pouco coerente, nistagmo horizontal e limitação da abdução do olho direito, além de marcha atáxica de base alargada. Pressão arterial de 110x70 mmHg, frequência cardíaca de 96 bpm, temperatura axilar de 36,5 °C. Glicemia capilar de 52 mg/dL. Não há sinais focais motores nem rigidez de nuca.

Comentário

A tríade confusão mental + alterações oculomotoras (nistagmo, oftalmoparesia) + ataxia em etilista desnutrido caracteriza encefalopatia de Wernicke, emergência médica por deficiência de tiamina. A regra prática decisiva é: em etilista com hipoglicemia, a tiamina deve ser administrada antes ou junto à glicose, pois a infusão isolada de glicose consome as reservas remanescentes de tiamina (cofator da piruvato desidrogenase) e pode precipitar ou agravar a encefalopatia, evoluindo para a síndrome de Korsakoff. Por isso a alternativa que dá glicose primeiro e tiamina oral depois está errada — além de a via oral ser inadequada na fase aguda. Aguardar tomografia e punção lombar retarda um tratamento barato, seguro e tempo-dependente; a investigação pode ser feita após a tiamina. Haloperidol não trata a causa e complexo B oral é insuficiente para repor tiamina na encefalopatia de Wernicke.

Questão 17 de 205

Um homem de 40 anos procura a unidade básica de saúde acompanhado da esposa. Refere que ingere destilado diariamente há cerca de dez anos e que, por decisão própria, parou de beber há aproximadamente 24 horas. Desde então, apresenta tremores nas mãos, sudorese, náuseas, ansiedade intensa, inquietação e insônia. Nega febre, alucinações, convulsões ou uso de outras substâncias. Ao exame: lúcido e orientado no tempo e no espaço, ansioso, com tremor fino de extremidades e sudorese discreta; pressão arterial de 150x90 mmHg, frequência cardíaca de 104 bpm, frequência respiratória de 18 irpm, temperatura axilar de 36,4 °C e glicemia capilar de 96 mg/dL. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações; abdome sem visceromegalias; sem sinais neurológicos focais.

Comentário

O diagnóstico é direto: sintomas iniciados 6–24 horas após a interrupção do consumo em etilista crônico, com tremor, sudorese, náuseas, ansiedade, insônia e hiperatividade autonômica leve (taquicardia e hipertensão), sem rebaixamento de consciência, alucinações ou febre — ou seja, síndrome de abstinência alcoólica leve a moderada, manejável na atenção primária. A conduta preconizada pelo Ministério da Saúde é benzodiazepínico por via oral (droga de escolha, com tolerância cruzada com o álcool), associado a tiamina, hidratação, monitorização e vinculação ao acompanhamento. Intoxicação aguda pressupõe álcool circulante e depressão do SNC, não abstinência de 24 horas. Ansiedade generalizada exige sintomas persistentes por meses e não explica a relação temporal com a parada da bebida; sertralina não trata abstinência. Hipertireoidismo poderia cursar com tremor e taquicardia, mas o gatilho temporal claro e a história de etilismo tornam essa hipótese improvável.

Questão 18 de 205

Homem de 52 anos é trazido à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) por familiares. Etilista diário há 20 anos, interrompeu o consumo há cerca de 60 horas. Está agitado, desorientado no tempo e no espaço e refere ver insetos caminhando pelas paredes. Ao exame: sudorese profusa, tremores grosseiros de extremidades, PA 168/98 mmHg, FC 124 bpm, FR 24 irpm, temperatura axilar 38,1 °C. Glicemia capilar 96 mg/dL. Não há sinais neurológicos focais, rigidez de nuca ou estigmas de trauma. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O quadro é de delirium tremens (abstinência alcoólica grave): início 48-72 h após a última dose, com rebaixamento flutuante do nível de consciência, alucinações zoopsias, hiperatividade autonômica (taquicardia, hipertensão, sudorese, febre baixa) e tremores. O tratamento de primeira linha é benzodiazepínico endovenoso titulado por sintomas (diazepam), com tiamina parenteral (prevenção de encefalopatia de Wernicke) e hidratação, em ambiente monitorizado — é emergência com letalidade relevante se não tratada. Haloperidol isolado não trata a abstinência, reduz o limiar convulsivo e não previne convulsões, podendo ser apenas adjuvante em agitação/psicose refratária após benzodiazepínico. Carbamazepina isolada e observação em sala de espera é conduta de abstinência leve/ambulatorial e ignora a gravidade e a necessidade de monitorização. Naltrexona é fármaco de manutenção da abstinência (anticraving) e não tem papel no manejo agudo do delirium tremens; encaminhar ao CAPS AD sem estabilizar seria negligenciar a emergência clínica.

Questão 19 de 205

Mulher de 45 anos, etilista pesada há 15 anos e com baixa ingesta alimentar nas últimas semanas, é levada à Unidade de Pronto Atendimento por confusão mental progressiva. Ao exame: desatenta e confusa, com nistagmo horizontal e limitação da abdução ocular bilateral, além de marcha atáxica de base alargada. Apresenta-se emagrecida, com sinais de desnutrição. Glicemia capilar 62 mg/dL. Qual é a conduta imediata?

Comentário

A tríade confusão mental + oftalmoparesia/nistagmo + ataxia em etilista desnutrida define encefalopatia de Wernicke, cujo tratamento é tiamina parenteral imediata; em pacientes de risco, a glicose deve ser precedida (ou acompanhada) da tiamina, pois a sobrecarga de glicose consome o estoque residual e pode precipitar ou agravar o quadro. Infundir glicose primeiro e deixar a tiamina para depois, ainda por via oral, inverte a prioridade e tem absorção inadequada no paciente desnutrido. A ressonância pode apoiar o diagnóstico, mas este é clínico e o tratamento não pode ser postergado — o atraso leva à síndrome de Korsakoff, irreversível. O dissulfiram é fármaco de manutenção da abstinência e não trata a emergência neurológica; o encaminhamento ao CAPS AD é pertinente apenas depois da estabilização.

Questão 20 de 205

Homem de 38 anos, motorista, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina e nega queixas. Durante a abordagem, relata consumir 5 a 6 doses de destilado em 3 dias por semana, sobretudo nos fins de semana, e já ter discutido com a esposa por causa da bebida. Nega tremor matinal, convulsões ou episódios prévios de abstinência. O rastreamento com o AUDIT resultou em 14 pontos. Exame físico e sinais vitais sem alterações. Qual é a conduta na Atenção Primária?

Comentário

O AUDIT de 14 pontos, sem sinais de dependência (ausência de tremor matinal, tolerância marcada ou abstinência prévia), classifica o paciente na faixa de uso de risco/nocivo, cuja intervenção recomendada na APS é a intervenção breve: devolutiva personalizada do escore, informação sobre riscos, pactuação de metas de redução e seguimento programado — estratégia com eficácia demonstrada e plenamente executável pela equipe da UBS. Encaminhar ao CAPS AD para desintoxicação hospitalar é conduta para dependência grave ou abstinência complicada, e sobrecarrega o nível especializado sem indicação. Diazepam profilático não se justifica em quem não tem dependência nem risco de abstinência, e expõe a interação com o álcool e a dependência do próprio benzodiazepínico. Orientação genérica com reavaliação anual não caracteriza intervenção breve e desperdiça a oportunidade de abordagem estruturada.

Questão 21 de 205

Um homem de 35 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando uso diário e progressivo de álcool há oito anos, com episódios de tremores e sudorese pela manhã, faltas ao trabalho e conflitos familiares. Demonstra motivação para tratamento e nega comorbidades clínicas descompensadas no momento. O município conta com Rede de Atenção Psicossocial completa. Qual é o ponto de atenção mais adequado para o cuidado especializado deste paciente?

Comentário

O quadro é de dependência de álcool com sinais de abstinência, indicando cuidado especializado em transtornos por uso de substâncias — atribuição específica do CAPS AD dentro da RAPS. O CAPS i destina-se a crianças e adolescentes, não se aplicando a um adulto. A comunidade terapêutica não é o serviço de referência de primeira linha do SUS para iniciar o cuidado, que privilegia dispositivos territoriais de base comunitária e redução de danos. O ambulatório de clínica geral isolado não oferece o cuidado especializado e articulado que o caso demanda.

Questão 22 de 205

Homem de 44 anos, etilista pesado diário (cerca de 500 mL de destilado/dia por 15 anos), é levado à UPA por familiares porque, cerca de 20 horas após a última dose, passou a relatar que vê insetos e pequenos animais caminhando pelas paredes do quarto. Ao exame: lúcido, orientado no tempo e no espaço, atenção preservada, discurso coerente, crítica parcial sobre as imagens. PA 132x84 mmHg, FC 92 bpm, Tax 36,7°C, tremor fino de extremidades, sem sudorese profusa. Glicemia capilar 96 mg/dL. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

O quadro reúne alucinações predominantemente visuais surgindo em 12–24 h de abstinência, com SENSÓRIO PRESERVADO (lucidez, orientação, atenção mantida) e instabilidade autonômica mínima — a definição de alucinose alcoólica. Delirium tremens exige rebaixamento/flutuação do nível de consciência, desorientação e hiperatividade autonômica intensa (taquicardia importante, febre, sudorese), e costuma surgir entre 48 e 96 h da abstinência. Encefalopatia de Wernicke cursa com a tríade confusão, oftalmoparesia/nistagmo e ataxia, ausentes aqui. Encefalopatia hepática produz flapping, sonolência e desorientação, também ausentes, e não explica o gatilho da abstinência.

Questão 23 de 205

Homem de 57 anos, etilista crônico e em situação de rua, é trazido ao pronto-socorro por confusão mental progressiva há dois dias. Ao exame: desorientado, desatento, nistagmo horizontal, oftalmoparesia bilateral do reto lateral e marcha atáxica; desnutrido, sem sinais focais. Glicemia capilar 44 mg/dL. Enquanto se prepara a coleta de exames, a equipe questiona a sequência terapêutica imediata. Assinale a conduta correta neste momento.

Comentário

O paciente tem a tríade clássica de encefalopatia de Wernicke (confusão, oftalmoparesia/nistagmo e ataxia) por deficiência de tiamina. A tiamina é cofator da piruvato desidrogenase e da transcetolase; infundir glicose em paciente depletado consome as reservas remanescentes e pode precipitar ou agravar a encefalopatia — por isso a tiamina parenteral deve preceder ou acompanhar a glicose. Dar a glicose hipertônica primeiro e deixar a tiamina para a via oral inverte a sequência e escolhe uma via de absorção errática no etilista. Diazepam trata abstinência, não Wernicke, e a dosagem sérica de tiamina não deve retardar o tratamento empírico. Magnésio e folato são coadjuvantes, mas nunca substituem nem justificam adiar a tiamina.

Questão 24 de 205

Mulher de 49 anos, com cirrose hepática por álcool (Child-Pugh B), interna por celulite de perna e interrompe o consumo etílico. Após 36 horas, apresenta tremores, sudorese, ansiedade intensa e náuseas; PA 158x96 mmHg, FC 112 bpm, Tax 37,2°C, orientada, sem flapping. CIWA-Ar de 17 pontos. A equipe decide iniciar benzodiazepínico em esquema guiado por sintomas. Assinale o fármaco mais adequado para esta paciente.

Comentário

Na síndrome de abstinência alcoólica os benzodiazepínicos são a primeira linha, preferencialmente em esquema guiado por sintomas (CIWA-Ar). Em hepatopata com disfunção significativa, escolhe-se o lorazepam porque é metabolizado por glicuronidação direta, via preservada na doença hepática, sem metabólitos ativos de meia-vida longa — o que evita acúmulo e sedação excessiva com risco de precipitar encefalopatia. Diazepam e clordiazepóxido dependem de oxidação hepática (CYP) e geram metabólitos ativos que se acumulam na cirrose. Clonazepam também sofre metabolismo hepático oxidativo e tem meia-vida longa, além de não ser a droga padrão para abstinência.

Questão 25 de 205

Homem de 54 anos, pedreiro, internado há 3 dias na enfermaria de ortopedia após fratura de fêmur por queda da própria altura. Antecedentes: hipertensão em uso irregular de losartana; a esposa refere consumo diário de cerca de um litro de aguardente há mais de 20 anos, com última dose na manhã da queda. Nas primeiras 24 horas apresentou tremor de extremidades, sudorese e insônia, atribuídos à dor. No momento, 60 horas após a admissão, encontra-se agitado, tentando retirar o acesso venoso, desorientado no tempo e no espaço, referindo ver insetos subindo pela parede e pelo lençol. Exame físico: PA 168 x 100 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 irpm, Tax 38,1 °C, sudorese profusa, tremor grosseiro, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficit focal, sem rigidez de nuca. Glicemia capilar 132 mg/dL. Assinale a hipótese diagnóstica mais provável.

Comentário

O quadro reúne os elementos definidores do delirium tremens: início entre 48 e 96 horas da última dose, rebaixamento/flutuação do nível de consciência com desorientação, alucinações predominantemente visuais (zoopsias) e hiperatividade autonômica intensa (taquicardia, hipertensão, febre, sudorese, tremor grosseiro). Alucinose alcoólica cursa com alucinações tipicamente auditivas, surge nas primeiras 12–24 horas e ocorre com sensório PRESERVADO e sem instabilidade autonômica marcante. Encefalopatia de Wernicke exigiria a tríade (ou parte dela) de oftalmoparesia/nistagmo, ataxia e confusão — não há alteração oculomotora nem sinais cerebelares descritos. A abstinência não complicada limita-se a tremor, ansiedade, sudorese e insônia SEM alteração do sensório ou alucinações — foi exatamente o estágio das primeiras 24 horas, que evoluiu.

Questão 26 de 205

Mulher de 47 anos é levada ao pronto-socorro por vizinhos, encontrada caída na calçada. Etilista pesada conhecida, em situação de rua há dois anos, com relato de ingestão alimentar irregular e perda ponderal de 12 kg em seis meses. Ao exame: sonolenta, porém despertável, desorientada quanto ao tempo, com discurso confabulatório; nistagmo horizontal bilateral e limitação da abdução do olho esquerdo; marcha impossível de ser avaliada por ataxia de tronco. PA 104 x 62 mmHg, FC 96 bpm, Tax 36,2 °C, SpO2 96% em ar ambiente. Glicemia capilar 48 mg/dL. Sem sinais de trauma craniano, sem rigidez de nuca, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

O caso é encefalopatia de Wernicke (confusão + oftalmoparesia/nistagmo + ataxia) em desnutrida etilista, com hipoglicemia concomitante. A regra é clássica e determinística: a tiamina parenteral em altas doses precede (ou é administrada junto com) a glicose, porque a oferta de glicose consome as reservas remanescentes de tiamina como cofator e pode precipitar ou agravar a lesão dos corpos mamilares. Infundir glicose primeiro e deixar a tiamina oral para depois inverte exatamente a prioridade e é a pegadinha da questão — além de a via oral ser inadequada na fase aguda. Adiar o tratamento para aguardar tomografia é inaceitável: Wernicke é diagnóstico clínico e emergência metabólica, e a hipoglicemia documentada exige correção imediata. Naloxona e flumazenil não têm indicação — não há miose, depressão respiratória ou história de benzodiazepínico, e o flumazenil pode precipitar convulsão no etilista.

Questão 27 de 205

Homem de 58 anos é internado por hematêmese de pequeno volume, já estabilizada. Etilista de 200 g de etanol/dia há 30 anos, com última dose 18 horas antes da admissão. Exame físico: icterícia (+/4+), ascite de moderado volume detectável ao exame, telangiectasias, sem flapping e sem desorientação. Exames: bilirrubina total 3,4 mg/dL, albumina 2,6 g/dL, INR 1,9, plaquetas 78.000/mm³. Doze horas após a internação, evolui com tremor, ansiedade, náuseas, sudorese e PA 162 x 98 mmHg, FC 112 bpm, mantendo-se orientado; pontuação na escala CIWA-Ar de 17. Considerando a hepatopatia e o risco de progressão do quadro, qual é a conduta farmacológica mais adequada?

Comentário

O paciente tem cirrose descompensada (Child-Pugh C, com bilirrubina, albumina, INR e ascite alterados) com abstinência de intensidade moderada a grave (CIWA-Ar > 15). Benzodiazepínicos são a base do tratamento, mas a escolha muda na hepatopatia: lorazepam (assim como oxazepam e temazepam) sofre apenas glicuronidação, sem metabolismo oxidativo hepático de fase I e sem metabólitos ativos, evitando acúmulo e sedação prolongada; o esquema guiado por sintomas com CIWA-Ar seriada reduz dose cumulativa e tempo de tratamento. Diazepam e clordiazepóxido dependem de oxidação hepática e geram metabólitos ativos de meia-vida longa — em Child-Pugh C acumulam e podem precipitar encefalopatia; além disso, tanto o esquema de dose fixa decrescente quanto a dose de ataque (front-loading) são inferiores ao esquema guiado por sintomas neste contexto. Haloperidol em monoterapia é erro grave: neurolépticos reduzem o limiar convulsivo e não previnem convulsão nem delirium tremens, servindo apenas como adjuvante à benzodiazepina quando há agitação/alucinação refratária.

Questão 28 de 205

Paciente de 45 anos relata, nos últimos doze meses: necessidade de quantidades progressivamente maiores de bebida para obter o mesmo efeito; duas tentativas fracassadas de reduzir o consumo; desejo intenso e recorrente de beber; e manutenção do consumo apesar de brigas conjugais repetidas causadas pelo álcool. Não há outros achados. Pelos critérios do DSM-5, como se classifica o quadro?

Comentário

O enunciado descreve quatro critérios do DSM-5: tolerância, tentativas fracassadas de reduzir o uso, fissura e manutenção do consumo apesar de problemas sociais ou interpessoais recorrentes. O diagnóstico exige pelo menos 2 dos 11 critérios em 12 meses, e a gravidade sai da contagem — leve com 2 ou 3, moderado com 4 ou 5, grave com 6 ou mais. Quatro critérios classificam o quadro como moderado. Uso nocivo é categoria do CID-10 (F10.1), não do DSM-5, e não se aplica a quem preenche critérios de transtorno. Leve exigiria no máximo 3 critérios e grave exigiria 6 ou mais, nenhum dos dois compatível com o enunciado. A síndrome de dependência também é do CID-10 (F10.2, com 3 ou mais de 6 critérios) — o DSM-5 abandonou a divisão entre abuso e dependência do DSM-IV e adotou um transtorno único com gradação de gravidade.

Questão 29 de 205

Dois etilistas crônicos são atendidos na mesma emergência. O primeiro, com 22 horas de abstinência, refere ver insetos caminhando pelo braço, sabe onde está, reconhece a equipe e admite que as imagens provavelmente não são reais; está taquicárdico e sudoreico. O segundo, no quarto dia sem beber, está desorientado no tempo e no espaço, agitado, não reconhece a filha, apresenta sudorese profusa, pressão arterial 180/100 mmHg e frequência cardíaca 130 bpm. Qual afirmativa descreve corretamente os dois quadros?

Comentário

A diferença entre alucinose alcoólica e delirium tremens não está na alucinação, que existe nos dois, e sim no nível de consciência. Na alucinose, que pertence ao estágio 2 e aparece entre 10 e 30 horas da última dose, o paciente alucina orientado, com sensório preservado e alguma crítica sobre o que percebe. No delirium tremens, estágio 4, típico do terceiro ao quinto dia, há desorientação, flutuação do nível de consciência, agitação e hiperatividade autonômica franca, como no segundo paciente. Dizer que ambos têm delirium tremens leva a superestimar o primeiro caso, e inverter os dois erra a cronologia, já que a alucinose é precoce e o delirium é tardio. Atribuir a alucinação a transtorno psicótico primário ignora o contexto temporal da abstinência. Wernicke e Korsakoff formam outro eixo — deficiência de tiamina, com oftalmoparesia, ataxia e amnésia com confabulação — e não explicam o par descrito.

Questão 30 de 205

Homem de 54 anos é atendido em unidade básica de saúde acompanhado da filha. É etilista pesado há quinze anos e interrompeu o consumo por conta própria há cerca de 20 horas. Ao exame apresenta tremor grosseiro de extremidades, sudorese profusa, insônia referida e relata ter visto vultos na parede durante a noite, embora esteja orientado no tempo e no espaço e mantenha crítica sobre o que viu. Frequência cardíaca 110 bpm, pressão arterial 150/92 mmHg, temperatura axilar 36,7 °C e glicemia capilar 98 mg/dL. Nega convulsões e afirma não ter bebido nas últimas 20 horas. Segundo a Linha de Cuidado do Ministério da Saúde para transtornos por uso de álcool no adulto, qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

O paciente está em estágio 2 da abstinência (10 a 30 horas, com tremor grosseiro, sudorese, insônia e alucinação com sensório preservado), e a Linha de Cuidado reserva à Atenção Primária apenas o estágio 1 — os estágios 2 a 4 exigem acionamento do serviço de emergência, com tiamina administrada antes da transferência e benzodiazepínico iniciado desde já, uma vez confirmado que não houve consumo nas últimas 8 horas. A alternativa do haloperidol erra duas vezes: o antipsicótico não trata a abstinência, reduz o limiar convulsivo e só entra associado ao benzodiazepínico, e o estágio 2 não pode ficar na unidade básica. A glicose hipertônica é inadequada porque a glicemia é normal e porque carga de glicose sem tiamina prévia pode precipitar encefalopatia de Wernicke. A fenitoína não previne convulsão de abstinência — quem previne é o benzodiazepínico. Observação isolada ignora que de 3 a 5% dos pacientes em estágio 2 progridem para convulsão e um terço destes evolui para delirium tremens sem tratamento.

Questão 31 de 205

Homem de 58 anos, no terceiro dia sem beber, é internado com delirium tremens: desorientado, agitado, com alucinações visuais, sudorese profusa, frequência cardíaca 132 bpm e pressão arterial 175/105 mmHg. Não tem hepatopatia conhecida. Considerando o consenso brasileiro sobre síndrome de abstinência do álcool, qual é o esquema farmacológico adequado?

Comentário

No delirium tremens, o consenso brasileiro indica benzodiazepínico em dose alta — diazepam 60 mg por dia, ou lorazepam até 12 mg por dia quando há hepatopatia grave — associado a haloperidol 5 mg por dia. A ordem importa: o benzodiazepínico é o tratamento, porque tem tolerância cruzada com o álcool no receptor GABA-A e é a única classe que reduz convulsão e a própria evolução do delirium; o antipsicótico é adjuvante para agitação e alucinação. Haloperidol isolado deixa a abstinência sem tratamento e ainda reduz o limiar convulsivo, o mesmo problema da clorpromazina, que soma hipotensão em paciente já instável. Fenitoína não previne nem trata a convulsão da abstinência, que responde a benzodiazepínico. O receio de depressão respiratória justifica monitorização e a regra de não medicar quem bebeu nas últimas 8 horas, não a retirada do benzodiazepínico em um quadro cuja mortalidade sem tratamento é justamente o desfecho a evitar.

Questão 32 de 205

Homem de 49 anos, etilista crônico e visivelmente desnutrido, é trazido ao pronto-socorro com confusão mental. Ao exame apresenta ataxia de marcha e nistagmo horizontal. A glicemia capilar é de 62 mg/dL. Qual é a sequência correta de administração?

Comentário

A tiamina é cofator de enzimas do metabolismo da glicose, como a piruvato desidrogenase e a transcetolase; oferecer carga de glicose a um paciente com estoque de tiamina esgotado consome o que resta e pode precipitar a encefalopatia de Wernicke. O consenso brasileiro sobre síndrome de abstinência do álcool é explícito: a glicose parenteral só deve ser aplicada depois da tiamina. Não há incompatibilidade que justifique adiar a tiamina por 24 horas, e adiar é exatamente o que produz sequela irreversível na forma de síndrome de Korsakoff. Exigir a tríade completa (confusão, ataxia e alteração oculomotora) para tratar é erro clássico, porque a tríade completa aparece na minoria dos casos e a ausência dela não afasta o diagnóstico. A via oral não serve nesse cenário: a absorção intestinal está comprometida pelo etilismo e pela desnutrição, e a própria Linha de Cuidado registra que a via oral é menos eficaz.

Questão 33 de 205

Durante consulta de rotina em unidade básica de saúde, um homem de 40 anos responde ao AUDIT e obtém 26 pontos. Não apresenta sinais de abstinência no momento. De acordo com a Linha de Cuidado do Ministério da Saúde, qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Uma pontuação de 26 no AUDIT cai na faixa mais alta do instrumento (20 a 40), que indica risco alto e pede avaliação diagnóstica formal e articulação com o serviço especializado, o CAPS AD, sem que a equipe da unidade básica abra mão do vínculo — a Linha de Cuidado coloca a Atenção Primária como coordenadora do cuidado em todas as faixas, de modo que encaminhar não significa transferir. Material educativo isolado é a abordagem da faixa de 0 a 7 pontos e subdimensiona o caso. Internação compulsória não é a porta de entrada do cuidado nesse sistema, que é ambulatorial e territorial, e não há indicação clínica alguma no enunciado. Benzodiazepínico profilático em quem não está em abstinência é prescrição sem indicação e cria risco de dependência adicional. Adiar a conduta por um ano contraria as faixas do próprio instrumento, que não têm ponto de corte em 35.

Questão 34 de 205

Segundo os estágios descritos pela Linha de Cuidado do Ministério da Saúde para transtornos por uso de álcool no adulto, em que intervalo de tempo após a última dose costuma ocorrer a convulsão tônico-clônica da abstinência alcoólica?

Comentário

A Linha de Cuidado situa a convulsão no estágio 3, entre 12 e 48 horas da última dose, e registra que um terço dos pacientes que chegam a esse estágio progride para o estágio 4 (delirium tremens) se não receber tratamento. As primeiras horas (estágio 1, de 6 a 8 horas) trazem ansiedade, tremor leve, náusea e taquicardia, e não convulsão — por isso o intervalo de 1 a 4 horas está fora da janela de qualquer manifestação de abstinência. O delirium tremens é que aparece entre o terceiro e o quinto dia, podendo se estender até 14 dias, de modo que as opções de dias correspondem ao estágio 4, não à crise convulsiva. Reconhecer essa janela tem uso prático: crise fora dela, crise focal ou crises repetidas obrigam a procurar outra causa, como hematoma subdural, hipoglicemia ou infecção do sistema nervoso central.

Questão 35 de 205

Mulher de 61 anos com cirrose hepática alcoólica avançada e episódio prévio de encefalopatia hepática é internada por síndrome de abstinência alcoólica com tremor intenso e agitação, 30 horas após a última dose. Qual benzodiazepínico é o mais adequado e por quê?

Comentário

Na hepatopatia grave, o consenso brasileiro troca o fármaco e mantém a classe: lorazepam, na dose de 2 a 4 mg por via oral a cada hora no ambiente hospitalar. O motivo é farmacocinético — lorazepam e oxazepam são conjugados diretamente por glicuronidação, via pouco afetada na insuficiência hepática, e não geram metabólitos ativos. O diazepam, ao contrário, é oxidado e produz desmetildiazepam, de meia-vida longa, que se acumula no cirrótico e no idoso e converte sedação em rebaixamento prolongado, além de mascarar ou agravar encefalopatia hepática. Clordiazepóxido tem o mesmo problema metabólico do diazepam e não é a solução para o hepatopata. Midazolam tem ação curta demais para cobrir a abstinência e favorece oscilação de sintomas. Retirar o benzodiazepínico e deixar apenas haloperidol é o erro mais grave: o antipsicótico não trata a abstinência e reduz o limiar convulsivo.

Questão 36 de 205

Homem de 39 anos com consumo diário de álcool há dez anos reduziu abruptamente a ingestão e tomou pequena quantidade de destilado há três horas para aliviar tremores. Apresenta ansiedade, tremor, náusea e FC de 104 bpm, está orientado e sem sedação, alucinação ou convulsão. Glicemia de 96 mg/dL. Após avaliação, foi diagnosticada abstinência moderada, com CIWA-Ar de 14, em serviço habilitado para observação e monitorização. Segundo a ASAM de 2020, qual conduta é adequada?

Comentário

A redução importante do consumo pode causar abstinência mesmo com álcool ainda circulante. Na abstinência moderada, a ASAM recomenda farmacoterapia, com benzodiazepínico como primeira linha, ajustado aos sintomas e com vigilância de sedação e respiração. Não há espera universal de oito horas que se sobreponha à avaliação clínica. Tiamina e suporte fazem parte do cuidado. A glicemia está normal, portanto não há indicação de glicose hipertônica; se houvesse hipoglicemia, sua correção não deveria esperar a administração de tiamina. A possibilidade de tratamento ambulatorial depende de gravidade, risco, suporte e monitorização, não apenas do nome do serviço.

Questão 37 de 205

Homem de 52 anos, etilista crônico, é levado ao pronto-socorro após crise convulsiva. A esposa conta que ele parou de beber há seis dias, que caiu da própria altura na semana passada e bateu a cabeça, e que a crise começou por abalos no membro superior direito antes de generalizar. Após a crise, mantém hemiparesia à direita por mais de uma hora. Glicemia capilar de 104 mg/dL, sódio de 138 mEq/L e temperatura axilar de 36,8 °C. Qual é a conduta?

Comentário

A convulsão da abstinência é tônico-clônica generalizada, em geral única, e cai na janela de doze a quarenta e oito horas da última dose. Aqui há três desvios simultâneos: seis dias desde o último consumo, início focal no membro superior direito e déficit motor que persiste mais de uma hora depois do evento. Nessa combinação o rótulo de abstinência é justamente o que precisa ser recusado, e a imagem procura hematoma subdural, achado que o traumatismo relatado e o etilismo tornam provável. Glicemia e sódio normais já afastam duas causas metabólicas, e a temperatura normal reduz a suspeita de infecção do sistema nervoso central, o que retira o sentido de repetir glicemia ou de infundir glicose. Prescrever anticonvulsivante em profilaxia e liberar, ou observar esperando que o déficit passe, deixa sem diagnóstico uma lesão que pode crescer enquanto o paciente aguarda.

Questão 38 de 205

Mulher de 44 anos, sem comorbidades e fora de gestação, relata beber cerca de dez doses por semana, distribuídas em quatro dias, com no máximo três doses em cada ocasião. Não há sinais de abstinência nem repercussão clínica no momento. Segundo os limites que a Linha de Cuidado do Ministério da Saúde fixa por sexo, como se classifica esse consumo?

Comentário

Para mulheres, o consumo moderado vai até sete doses por semana com no máximo três por ocasião, e o consumo de risco começa em oito ou mais por semana, ou em quatro ou mais numa mesma ocasião. Os dois critérios são alternativos, e basta um deles para deslocar a faixa: dez doses semanais ultrapassam o corte semanal mesmo com o número por ocasião dentro do limite. Aplicar as quatorze doses semanais e as quatro por ocasião, que são os cortes masculinos, ignora que a mesma dose produz alcoolemia maior na mulher, por menor proporção de água corporal para distribuir o etanol e menor metabolização de primeira passagem no estômago. Cinco doses por semana não é corte de nenhum dos dois sexos. E a ausência de repercussão clínica não muda a classificação — a faixa é definida por quantidade, e é antes do dano que a intervenção breve rende.

Questão 39 de 205

Mulher de 29 anos, três semanas após gastroplastia, com vômitos incoercíveis e baixa ingestão, evolui com confusão mental, nistagmo e ataxia. Qual a conduta imediata?

Comentário

A tríade de confusão, alteração da motricidade ocular e ataxia em paciente com vômitos prolongados após cirurgia bariátrica é encefalopatia de Wernicke por deficiência de tiamina, e a reposição parenteral é urgente porque o dano pode se tornar permanente em dias. O detalhe que a prova cobra é a ordem: infundir glicose antes da tiamina consome o pouco estoque restante como cofator e precipita ou agrava a encefalopatia, o que faz da escolha de dar glicose primeiro o erro mais grave possível aqui. A vitamina B12 causa quadro neurológico crônico e subagudo, não essa apresentação aguda, e a imagem não deve atrasar a reposição.

Questão 40 de 205

Paciente no décimo dia após gastrectomia com reconstrução em Y de Roux, com vômitos incoercíveis, apresenta confusão mental, nistagmo e ataxia. Qual a conduta imediata?

Comentário

Confusão, nistagmo e ataxia após vômitos prolongados em paciente operado configuram encefalopatia de Wernicke por deficiência de tiamina, e a reposição parenteral precisa anteceder qualquer glicose, porque a infusão de carboidrato sem tiamina consome a reserva restante e precipita ou agrava a lesão neurológica. Dar glicose primeiro é exatamente o erro que a questão testa. Antipsicótico trata o sintoma e atrasa o diagnóstico. A ressonância pode apoiar o diagnóstico, mas não deve retardar o tratamento, que é tempo-dependente. Corrigir eletrólitos é necessário, porém insuficiente sem a vitamina.

Questão 41 de 205

Homem de 68 anos, etilista crônico, apresenta no terceiro dia pós-operatório tremores, sudorese, taquicardia, agitação e alucinações visuais. Qual a hipótese e o tratamento?

Comentário

A abstinência é a exceção em que o benzodiazepínico é o tratamento e não o vilão: o quadro se instala tipicamente entre 48 e 96 horas da última dose, com hiperatividade autonômica, tremores e alucinações, podendo evoluir para delirium tremens com mortalidade relevante. Titula-se o benzodiazepínico por sintomas, repõe-se tiamina antes de glicose e corrigem-se magnésio e potássio. Tratar como delirium comum e prescrever apenas antipsicótico não previne convulsão nem controla a hiperatividade autonômica. Suspender toda analgesia agrava a dor, que é outro precipitante, e não trata a causa.

Questão 42 de 205

Paciente com vômitos persistentes após cirurgia bariátrica evolui com confusão mental, nistagmo e ataxia. Qual o diagnóstico e a conduta imediata?

Comentário

Vômitos prolongados esgotam os estoques de tiamina, e a tríade de confusão, alterações oculomotoras e ataxia exige reposição parenteral imediata, obrigatoriamente antes de qualquer glicose, porque a infusão isolada de glicose consome a tiamina restante e precipita a lesão. Tratar como hipoglicemia com glicose isolada engana e é exatamente o erro que agrava o quadro.

Questão 43 de 205

Homem de 76 anos, etilista crônico, internado por fratura de fêmur, apresenta no segundo dia tremores, sudorese, taquicardia, hipertensão, alucinações visuais e agitação intensa. Qual a conduta?

Comentário

Na abstinência alcoólica o benzodiazepínico é o tratamento de escolha, titulado por escala de sintomas, com tiamina antes de qualquer solução glicosada para prevenir encefalopatia de Wernicke. Usar antipsicótico isolado engana quem aplica a regra geral do delirium, mas nesse cenário específico ele reduz o limiar convulsivo e não trata o mecanismo — a abstinência é justamente a exceção em que os benzodiazepínicos são indicados.

Questão 44 de 205

Homem de 70 anos, etilista, é internado com confusão, ataxia de marcha e oftalmoparesia. Ao chegar, recebe soro glicosado. Qual erro foi cometido e qual a conduta correta?

Comentário

A tríade de confusão, ataxia e alteração oculomotora em etilista é encefalopatia de Wernicke, e a infusão de glicose sem tiamina consome as reservas remanescentes da vitamina e pode precipitar ou agravar o quadro. A reposição de tiamina parenteral vem antes ou junto da glicose. Contraindicar a glicose engana quem generaliza a precaução, já que a hipoglicemia também precisa ser tratada — a questão é a ordem.

Questão 45 de 205

Homem de 45 anos, etilista pesado, interrompeu o consumo há 48 horas e chega com duas crises tônico-clônicas em uma hora, tremor, sudorese e taquicardia. Qual o tratamento de base?

Comentário

A crise da abstinência alcoólica é sintoma de hiperexcitabilidade gabaérgica e responde ao benzodiazepínico, titulado por escala clínica de abstinência — a mesma droga que trata a síndrome trata e previne a convulsão. Prescrever antiepiléptico de manutenção é o erro clássico: a fenitoína não previne crise de abstinência e cria uma medicação crônica desnecessária num paciente com má adesão. Haloperidol reduz o limiar convulsivo e piora o quadro. Betabloqueador mascara os sinais autonômicos sem tratar a causa. Tiamina, correção de magnésio e busca de trauma craniano associado completam o manejo.

Questão 46 de 205

Paciente de 49 anos com hepatite alcoólica é internado. Cinquenta e duas horas após a última dose de bebida apresenta tremor grosseiro, agitação, alucinações visuais, taquicardia de 128 bpm e desorientação. Qual a conduta imediata?

Comentário

O quadro é delirium tremens, complicação com mortalidade relevante quando não tratada, e o pilar é o benzodiazepínico titulado por escala de sintomas, sempre com tiamina antes de glicose. O antipsicótico isolado é o distrator mais tentador porque a alucinação chama atenção, mas ele reduz o limiar convulsivo, não previne crise nem trata a hiperatividade gabaérgica de rebote, e só entra como adjuvante da agitação refratária. Reintroduzir álcool não é conduta hospitalar aceita, a clonidina mascara sinais autonômicos sem proteger contra convulsão e contenção sem sedação aumenta rabdomiólise e hipertermia.

Questão 47 de 205

Homem de 46 anos, etilista pesado, internado há 48 horas por pancreatite, apresenta tremor intenso, sudorese, taquicardia, agitação, desorientação e alucinações visuais com animais. Temperatura 38,2 graus. Qual o diagnóstico e o tratamento de escolha?

Comentário

Alucinações, desorientação, hiperatividade autonômica e febre entre 48 e 96 horas após a última dose caracterizam delirium tremens, quadro potencialmente fatal cujo tratamento é o benzodiazepínico titulado por escala, em doses frequentemente altas, com correção de eletrólitos, hidratação e tiamina. Tratar como psicose primária apenas com antipsicótico é o erro mais perigoso: o antipsicótico reduz o limiar convulsivo e não trata a abstinência, que é um estado de hiperexcitabilidade por perda do tônus GABAérgico. Intoxicação aguda cursa com depressão do sistema nervoso, e não com esse padrão hiperadrenérgico.

Questão 48 de 205

Qual alteração cardiovascular está associada ao consumo crônico e excessivo de álcool?

Comentário

O álcool é causa reconhecida de miocardiopatia dilatada, com dilatação de câmaras e queda da fração de ejeção, e a abstinência pode reverter parcial ou totalmente a disfunção nas fases iniciais - por isso identificar a etiologia muda o prognóstico e o aconselhamento. Arritmias, sobretudo fibrilação atrial desencadeada por libação aguda, e hipertensão arterial completam o espectro cardiovascular. As demais entidades têm etiologias específicas sem relação causal com o consumo de álcool, e escolhê-las revela associação por memória de lista, não por mecanismo.

Questão 49 de 205

Paciente etilista internado apresenta hipopotassemia refratária, apesar de reposição adequada de potássio. Qual alteração deve ser investigada e corrigida?

Comentário

A depleção de magnésio - quase universal no etilista, por baixa ingestão, perdas gastrointestinais e renais - aumenta a secreção de potássio pelos canais ROMK no néfron distal, e enquanto ela persiste a reposição de potássio simplesmente é excretada. Corrigir o magnésio é a chave da hipopotassemia refratária, além de ser necessário para a ação da tiamina e para prevenir arritmias. As demais alterações eletrolíticas propostas não têm esse efeito, e persistir apenas repondo potássio sem dosar magnésio é o erro que mantém o paciente hipopotassêmico por dias.

Questão 50 de 205

Qual é a sequência temporal habitual das manifestações da abstinência alcoólica após a última dose?

Comentário

Conhecer a cronologia permite antecipar risco e planejar a vigilância: sintomas adrenérgicos leves nas primeiras horas, alucinose alcoólica com sensório preservado no primeiro dia, convulsões tônico-clônicas entre 24 e 48 horas, e delirium tremens - o quadro mais grave, com alteração do sensório - a partir de 48 horas. O erro conceitual mais comum é confundir alucinose alcoólica precoce com delirium tremens: na primeira o paciente está orientado e sem instabilidade autonômica importante, o que muda completamente a intensidade da vigilância necessária.

Questão 51 de 205

Paciente em abstinência alcoólica com hepatopatia avançada e encefalopatia leve necessita de benzodiazepínico. Qual agente é preferível?

Comentário

Na hepatopatia avançada e no idoso, prefere-se lorazepam (ou oxazepam), que são conjugados por glicuronidação e não geram metabólitos ativos acumuláveis - diazepam e clordiazepóxido dependem de oxidação hepática e produzem metabólitos de meia-vida longa, com risco de sedação prolongada e piora da encefalopatia. Essa escolha é uma das aplicações mais diretas de farmacocinética na prática, e o distrator do diazepam é atraente porque ele é o agente mais usado em pacientes sem hepatopatia. Fenobarbital e propofol ficam para casos refratários, em ambiente de terapia intensiva.

Questão 52 de 205

Após a alta hospitalar de um episódio de abstinência, o paciente aceita tratamento para manter a abstinência de álcool. Não tem hepatopatia descompensada nem uso de opioide. Qual farmacoterapia tem melhor respaldo?

Comentário

Naltrexona (que reduz o consumo pesado e a fissura) e acamprosato (que favorece a manutenção da abstinência) são as opções de primeira linha, sempre combinadas a abordagem psicossocial - a naltrexona não deve ser usada com opioides ou em hepatopatia grave, e o acamprosato exige ajuste na disfunção renal. O dissulfiram funciona por aversão e depende de supervisão da tomada, ficando como segunda linha em pacientes selecionados. Benzodiazepínico de manutenção troca uma dependência por outra e é a prescrição mais nociva entre as alternativas.

Questão 53 de 205

Paciente tratado tardiamente por encefalopatia de Wernicke evolui com amnésia anterógrada e retrógrada grave, desorientação temporal e confabulações, mas sem alteração do nível de consciência. Qual o diagnóstico?

Comentário

Amnésia anterógrada desproporcional com confabulação e consciência preservada, após episódio de Wernicke, define a síndrome de Korsakoff - a recuperação é parcial em cerca de metade dos casos e muitos permanecem dependentes, o que faz do tratamento precoce da fase aguda a única prevenção eficaz. A confusão frequente é com demência degenerativa, mas a cronologia (instalação após quadro agudo em paciente de risco) e o perfil predominantemente amnéstico apontam a etiologia carencial. Afasia de Wernicke é distúrbio de linguagem por lesão cortical, sem relação com essa síndrome apesar do nome.

Questão 54 de 205

Além do etilismo crônico, qual das situações abaixo é causa reconhecida de encefalopatia de Wernicke?

Comentário

Qualquer condição que combine baixa ingestão, má absorção ou aumento da demanda pode depletar as reservas de tiamina, que duram poucas semanas: cirurgia bariátrica com vômitos, hiperêmese gravídica, nutrição parenteral sem suplementação, doenças disabsortivas, câncer avançado, diálise e jejum prolongado. Deixar de pensar no diagnóstico fora do contexto alcoólico é o viés mais custoso desse tema, porque nesses pacientes ninguém prescreve tiamina de rotina. Os demais itens não produzem depleção da vitamina nem se associam ao quadro.

Questão 55 de 205

Homem de 52 anos é trazido com confusão mental, marcha instável de base alargada e oftalmoparesia com nistagmo horizontal. Qual a tríade descrita e o diagnóstico?

Comentário

A tríade clássica reúne alteração do estado mental, ataxia de marcha e distúrbio oculomotor (nistagmo, paralisia de reto lateral, oftalmoplegia), mas está completa em menos de um terço dos pacientes - por isso o diagnóstico deve ser considerado diante de apenas um dos componentes em paciente de risco. Esperar a tríade completa é o erro que mais deixa a doença sem tratamento, e a lesão passa a ser irreversível. As outras combinações descrevem síndromes distintas, todas com contexto e fisiopatologia próprios, e nenhuma delas responde à reposição vitamínica.

Questão 56 de 205

Qual conduta profilática deve ser adotada em paciente etilista crônico internado, mesmo sem sintomas neurológicos?

Comentário

Pacientes internados com uso crônico de álcool e risco nutricional devem receber tiamina para prevenir encefalopatia de Wernicke; a via intravenosa ou intramuscular é preferida nos pacientes com má nutrição, má absorção ou abstinência grave. A diretriz ASAM afirma que, quando a glicose também é necessária, tiamina e glicose podem ser administradas em qualquer ordem ou simultaneamente. Portanto, deve-se evitar glicose isolada sem reposição de tiamina, mas não atrasar o tratamento de hipoglicemia para cumprir uma sequência rígida. Fonte: ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management, recomendação V.7.

Questão 57 de 205

Qual achado é o mais característico na ressonância magnética de crânio na encefalopatia de Wernicke?

Comentário

A topografia periventricular ao redor do terceiro ventrículo e do aqueduto, com corpos mamilares e tálamos mediais, corresponde às regiões de maior demanda metabólica de tiamina - e a atrofia dos corpos mamilares é o achado tardio característico. Vale lembrar que a ressonância pode ser normal e NUNCA deve atrasar a reposição: o diagnóstico é clínico. Acometimento temporal medial hemorrágico é da encefalite herpética, lesões perpendiculares aos ventrículos sugerem esclerose múltipla, e fita cortical com núcleos da base aponta doença priônica.

Questão 58 de 205

Paciente desnutrido chega ao pronto-socorro com rebaixamento e glicemia capilar de 38 mg/dL. Qual a sequência correta de administração?

Comentário

A tiamina é cofator da piruvato desidrogenase e da transcetolase: oferecer glicose a um paciente depletado consome as últimas reservas e pode precipitar ou agravar a encefalopatia de Wernicke, por isso ela vem antes ou junto - e nunca depois. Na urgência da hipoglicemia sintomática não se atrasa a glicose, mas se administra a tiamina no mesmo momento. Esperar dosagem sérica é inviável, porque o exame não é disponível a tempo e a tiamina é barata e segura. A via oral não garante absorção nem níveis adequados no paciente grave.

Questão 59 de 205

Paciente com encefalopatia de Wernicke em reposição de tiamina permanece confuso após 48 horas, com magnésio sérico de 1,1 mg/dL. Qual a conduta?

Comentário

O magnésio é cofator indispensável das enzimas dependentes de tiamina, e sua deficiência - comum em etilistas e em desnutridos - torna a reposição vitamínica ineficaz: corrigir o magnésio é o passo que destrava a resposta. Suspender a tiamina por aparente falha é abandonar o tratamento no momento em que ele mais precisa ser mantido. Antipsicótico e corticoide não atuam sobre o mecanismo. Dosar tiamina sérica não muda a conduta e não deve retardar nada, já que a decisão terapêutica é clínica e o fármaco é seguro.

Questão 60 de 205

Homem de 41 anos, etilista, apresenta crise convulsiva tônico-clônica generalizada 30 horas após a última dose de álcool, com recuperação completa da consciência e exame neurológico normal. Qual a conduta?

Comentário

A crise de abstinência responde a benzodiazepínico, e a profilaxia de novas crises no episódio é feita com o próprio benzodiazepínico - a fenitoína NÃO previne crises de abstinência, e prescrevê-la de manutenção é o erro clássico desse tema. Ainda assim, a investigação é necessária: etilistas caem, têm hematoma subdural, hipoglicemia, hiponatremia e infecção, e atribuir toda crise à abstinência sem avaliar é como perder um hematoma tratável. Crises focais, recorrência atípica ou déficit persistente exigem imagem obrigatoriamente.

Questão 61 de 205

Qual é o esquema de reposição de tiamina recomendado no tratamento da encefalopatia de Wernicke estabelecida?

Comentário

A encefalopatia estabelecida exige doses ALTAS por via parenteral, muito superiores às usadas em profilaxia, porque a absorção intestinal é limitada e saturável e a lesão diencefálica progride em horas - a reposição de magnésio é essencial, já que ele é cofator das enzimas dependentes de tiamina e sua deficiência mantém o quadro refratário. Prescrever 100 mg por via oral ou uma dose única intramuscular é o subtratamento mais comum e explica muitos casos que evoluem para síndrome de Korsakoff. Corrigir eletrólitos é importante, mas jamais deve atrasar a tiamina.

Questão 62 de 205

Qual instrumento é utilizado para guiar a dose de benzodiazepínico na abstinência alcoólica, permitindo terapia dirigida por sintomas?

Comentário

A CIWA-Ar pontua náusea, tremor, sudorese, ansiedade, agitação, alterações sensoriais, cefaleia e orientação, permitindo administrar benzodiazepínico conforme a gravidade em vez de doses fixas - a estratégia dirigida por sintomas reduz a dose total, o tempo de tratamento e a sedação excessiva. Ela pressupõe paciente capaz de comunicar-se, o que limita seu uso em delirium estabelecido ou em intubados, situação em que se usam protocolos de sedação. Glasgow mede nível de consciência, MELD estima gravidade da hepatopatia, e as demais escalas avaliam sedação e humor.

Questão 63 de 205

Qual instrumento breve é recomendado para rastreamento do uso problemático de álcool na atenção primária?

Comentário

O AUDIT e sua versão curta são validados para rastrear consumo de risco e transtorno por uso de álcool, e devem ser aplicados de forma sistemática, permitindo intervenção breve - que tem eficácia demonstrada no consumo de risco. A CIWA-Ar mede gravidade de ABSTINÊNCIA em quem já parou, e usá-la como rastreio confunde duas etapas distintas do cuidado. Child-Pugh estima gravidade de cirrose, Epworth avalia sonolência diurna e Charlson pontua comorbidades - nenhum deles rastreia consumo. O antigo CAGE é útil, mas menos sensível para consumo de risco.

Questão 64 de 205

Homem de 49 anos, etilista, apresenta icterícia de instalação recente, febre, hepatomegalia dolorosa, AST 180 U/L, ALT 78 U/L, bilirrubina total 12 mg/dL e INR 1,9, após aumento do consumo nas últimas semanas. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Relação AST/ALT acima de 2 com valores raramente ultrapassando 300 U/L, icterícia recente, febre e coagulopatia em etilista com consumo intenso recente definem hepatite alcoólica - a gravidade é estimada por escores como a função discriminante de Maddrey e o MELD, e o corticoide pode ser considerado nos casos graves, sempre após excluir infecção e sangramento ativo. Confundir com hepatite viral leva a prescrever antiviral inútil, e o padrão de transaminases é justamente o que separa as duas. Colangite exigiria dor em hipocôndrio direito com dilatação de vias biliares.

Questão 65 de 205

Paciente etilista internado apresenta, ao terceiro dia de abstinência, uma crise tônico-clônica generalizada única, com retorno completo do sensório em 20 minutos. Tomografia de crânio normal. Qual a conduta?

Comentário

A crise da abstinência alcoólica é provocada, ocorre tipicamente entre 12 e 48 horas da interrupção e responde à própria terapia da abstinência com benzodiazepínico, não configurando epilepsia. Iniciar anticonvulsivante de manutenção é o excesso mais comum e desnecessário na crise única provocada com neuroimagem normal. O que deve ser garantido é a reposição de tiamina, a correção de distúrbios hidroeletrolíticos e a vigilância para delirium tremens.

Questão 66 de 205

Qual característica melhor distingue a síndrome de Korsakoff de um quadro demencial cortical difuso?

Comentário

Na síndrome amnéstica carencial a lesão é focal em circuito de memória, produzindo amnésia anterógrada e retrógrada com desproporção em relação às demais funções corticais, que ficam comparativamente poupadas. Afasia e déficit visuoespacial precoces apontam comprometimento cortical difuso. Mioclonias com progressão rápida sugerem doença priônica, e a tríade de marcha apráxica com incontinência e cognição alterada é a hidrocefalia de pressão normal.

Questão 67 de 205

Homem de 50 anos com síndrome de Korsakoff estabelecida e abstinência mantida há 6 meses. A família pergunta sobre prognóstico e tratamento. Qual a orientação correta?

Comentário

A tiamina previne e trata a fase aguda de Wernicke, mas uma vez instalada a síndrome amnéstica apenas parte dos doentes tem recuperação significativa, e muitos permanecem dependentes. O manejo é abstinência, reposição vitamínica continuada, correção nutricional e reabilitação cognitiva com ambiente estruturado. Prometer reversão completa é a informação que gera frustração e abandono do seguimento, e os inibidores de colinesterase não têm eficácia estabelecida nessa síndrome.

Questão 68 de 205

Qual estrutura anatômica está classicamente comprometida na síndrome amnéstica associada à deficiência de tiamina?

Comentário

Os corpos mamilares e o núcleo dorsomedial talâmico integram o circuito de Papez e são os alvos preferenciais da lesão por deficiência de tiamina, o que explica a amnésia anterógrada com preservação da memória de procedimento. Núcleo caudado e putâmen são estruturas da doença de Huntington, e a substância negra é o alvo do parkinsonismo — ambos os distratores confundem quem associa qualquer lesão subcortical a déficit de memória.

Questão 69 de 205

Homem de 42 anos, etilista diário de meia garrafa de destilado, interrompeu a ingestão há 60 horas por internação cirúrgica. Apresenta tremor grosseiro, sudorese, taquicardia a 124 bpm, alucinações visuais e desorientação temporal. Qual a conduta medicamentosa principal?

Comentário

O delirium tremens é tratado com benzodiazepínico titulado por escala, que age no mesmo receptor deprimido pela retirada do álcool e reduz mortalidade e convulsões. O haloperidol é o erro mais escolhido: pode ser adjuvante para agitação refratária, mas isoladamente reduz limiar convulsivo e não trata o mecanismo. A fenitoína não previne a convulsão da abstinência, e a clonidina apenas mascara os sinais autonômicos sem proteger contra crises.

Questão 70 de 205

Paciente de 48 anos, etilista, chega ao pronto-socorro confuso, com nistagmo horizontal, oftalmoparesia do reto lateral e marcha atáxica. Glicemia capilar 48 mg/dL. Qual a sequência correta de condutas?

Comentário

A tríade confusão, oftalmoparesia e ataxia é a encefalopatia de Wernicke, e a ordem importa: infundir glicose em depletado de tiamina consome o pouco estoque restante nas vias dependentes dessa vitamina e pode precipitar ou agravar a encefalopatia. A tiamina vem antes ou simultaneamente, sempre parenteral, porque a absorção intestinal do etilista é errática. Prescrever tiamina oral na alta é a conduta que deixa a lesão se consolidar em síndrome amnéstica irreversível.

Questão 71 de 205

Sobre a reposição de tiamina na suspeita de encefalopatia de Wernicke em etilista grave, qual afirmação é correta?

Comentário

A absorção intestinal está comprometida pela desnutrição e pela enteropatia do etilista, e por isso a via parenteral em doses altas é a única que garante nível terapêutico, mantida por dias e seguida de reposição oral prolongada. Aguardar a dosagem sérica é a armadilha: o exame é pouco disponível, demorado e a janela para evitar lesão irreversível é de horas. A melhora do nistagmo, que é o sinal mais responsivo, não autoriza suspender a reposição.

Questão 72 de 205

Qual das situações abaixo NÃO é fator de risco reconhecido para deficiência de tiamina com risco de encefalopatia de Wernicke?

Comentário

A encefalopatia de Wernicke não é doença exclusiva do etilista: qualquer estado de aporte insuficiente ou perda aumentada, como vômitos após bariátrica, hiperêmese, nutrição parenteral sem vitaminas, diálise prolongada e caquexia neoplásica, produz a mesma deficiência. Reconhecer isso muda a prática, porque nesses cenários o diagnóstico costuma ser retardado por não haver histórico de álcool. A estatina não interfere na absorção ou no metabolismo da tiamina.

Questão 73 de 205

Homem de 54 anos, etilista pesado, internado há 3 semanas por pancreatite. Apresenta agora amnésia anterógrada importante, incapacidade de reter informação nova e preenche lacunas de memória com histórias detalhadas e inverídicas, sem se dar conta. Atenção e nível de consciência preservados. Qual o diagnóstico?

Comentário

Amnésia anterógrada desproporcional, confabulação e ausência de rebaixamento do sensório em etilista crônico definem a síndrome amnéstica de Korsakoff, sequela da deficiência de tiamina. O delirium é o distrator mais frequente, mas exige flutuação do nível de consciência e déficit de atenção, ambos ausentes. Alzheimer tem curso insidioso de anos, sem esse desencadeante nutricional agudo, e a encefalopatia hepática cursa com asteríxis e alteração do sensório.

Questão 74 de 205

Paciente com síndrome de realimentação desenvolve confusão, nistagmo e ataxia no terceiro dia de nutrição parenteral. Qual a causa mais provável e a conduta?

Comentário

A tiamina é cofator da piruvato desidrogenase, e a carga de glicose consome o pouco estoque restante em quem já estava depletado, precipitando a encefalopatia com confusão, oftalmoparesia e ataxia. Por isso a reposição de tiamina precede a primeira caloria e continua nos primeiros dias. Tratar como hipoglicemia é o reflexo errado, pois administrar mais glicose sem tiamina agrava exatamente o mecanismo da lesão.

Questão 75 de 205

Mulher de 34 anos, com dependência de álcool, deseja engravidar e pergunta sobre tratamento farmacológico da dependência durante uma futura gestação. Qual afirmação é correta?

Comentário

Na gestação, o eixo do tratamento da dependência de álcool é psicossocial — entrevista motivacional, grupos, rede de apoio e acompanhamento em saúde mental — porque dissulfiram, naltrexona e acamprosato carecem de dados de segurança e o primeiro tem potencial teratogênico. Benzodiazepínico tem lugar no tratamento agudo da abstinência, titulado e por tempo curto, nunca como manutenção preventiva de recaída, e essa confusão entre manejo agudo e crônico é o erro mais comum na prescrição.

Questão 76 de 205

Gestante de 32 semanas, com histórico de dependência de álcool, é internada por trauma leve. Após 24 horas sem beber, apresenta tremores, sudorese, taquicardia, ansiedade intensa e náuseas. Qual a conduta medicamentosa inicial?

Comentário

A síndrome de abstinência alcoólica é tratada com benzodiazepínico titulado por escala de sintomas, associado a reposição de tiamina, e a gestação não contraindica esse manejo: convulsão e delirium tremens representam risco muito maior ao feto do que a exposição pontual ao sedativo. Administrar glicose antes da tiamina é o erro clássico, porque pode precipitar encefalopatia de Wernicke em paciente com estoque depletado. Haloperidol reduz o limiar convulsivo e é adjuvante, não primeira linha, e o dissulfiram é contraindicado na gestação.

Questão 77 de 205

Homem de 48 anos, internado por pancreatite, no terceiro dia de abstinência alcoólica, apresenta desorientação temporoespacial, alucinações visuais, agitação intensa, taquicardia de 130 bpm, sudorese profusa e febre de 38,5 graus. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Rebaixamento do nível de consciência com desorientação, alucinações, hiperatividade autonômica e febre entre 48 e 96 horas de abstinência caracterizam delirium tremens, quadro com mortalidade relevante que exige benzodiazepínico intravenoso titulado, tiamina, correção de eletrólitos e monitorização intensiva. Encefalopatia hepática é o distrator mais forte no paciente com doença hepática alcoólica, mas cursa com flapping e sonolência, sem a hiperatividade autonômica exuberante. Antipsicótico isolado reduz o limiar convulsivo e não trata o mecanismo.

Questão 78 de 205

Homem de 45 anos, etilista, trazido por confusão mental. Exame: nistagmo horizontal, paresia do reto lateral bilateral e ataxia de marcha. Foi iniciado soro glicosado na ambulância. Qual a conduta imediata?

Comentário

Confusão, oftalmoparesia e ataxia formam a tríade da encefalopatia de Wernicke, emergência tratável cuja demora converte um quadro reversível na síndrome de Korsakoff, com amnésia anterógrada definitiva — a conduta é tiamina parenteral em dose alta, sem esperar exame confirmatório. Manter apenas a glicose é o erro que agrava: a infusão de glicose em desnutrido consome a tiamina residual como cofator e pode precipitar ou piorar o quadro, motivo pelo qual a tiamina deve preceder ou acompanhar a glicose. O flumazenil é perigoso no etilista por risco de convulsão.

Questão 79 de 205

Gestante de 30 anos, 14 semanas, com dependência de álcool, interna por quadro de tremores, sudorese, taquicardia de 118 bpm, ansiedade intensa e náuseas, 24 horas após a última dose. Qual a conduta medicamentosa mais adequada?

Comentário

A síndrome de abstinência alcoólica é potencialmente letal para mãe e feto, e o tratamento não muda por haver gestação: benzodiazepínico titulado por escala sintomática, que é a única classe que previne convulsão e delirium tremens, somado a tiamina parenteral para prevenir encefalopatia de Wernicke. A tentação de manter o álcool 'em dose baixa' para evitar a abstinência é errada duas vezes — não trata a dependência e mantém a exposição teratogênica. Administrar glicose ANTES da tiamina é o erro clássico que precipita Wernicke em desnutrido; o dissulfiram é contraindicado na gestação.

Questão 80 de 205

Em uma consulta de pré-natal, qual instrumento é recomendado para rastreamento sistemático de uso de risco de álcool em gestantes?

Comentário

O rastreamento é universal e feito por questionário curto validado — o T-ACE foi desenhado especificamente para gestantes e o AUDIT-C é a versão de três perguntas do AUDIT —, porque a pergunta estruturada detecta muito mais que qualquer marcador laboratorial. A gama-GT engana quem confunde marcador de lesão hepática com marcador de consumo: sobe tarde, é pouco sensível para uso de risco e não identifica a gestante que ainda pode se beneficiar da interrupção. O etilglicuronídeo no mecônio confirma exposição, mas só depois do parto — quando não há mais o que prevenir.

Questão 81 de 205

Homem de 52 anos, etilista, internado há 72 horas por pancreatite. Apresenta agitação, desorientação temporoespacial, alucinações visuais com zoopsias, tremor grosseiro, febre de 38,4 °C, FC 128 bpm e PA 168x98 mmHg. Qual o diagnóstico e a droga de escolha?

Comentário

Rebaixamento flutuante do nível de consciência com alucinações visuais, hiperatividade autonômica e febre entre 48 e 96 horas da última dose é delirium tremens, e o tratamento é benzodiazepínico endovenoso titulado até a sedação leve, o único capaz de reduzir mortalidade. A encefalopatia de Wernicke engana porque também aparece no etilista internado, mas sua tríade é confusão, oftalmoplegia e ataxia, sem a tempestade adrenérgica e sem alucinações. O antipsicótico isolado baixa o limiar convulsivo e não trata a hiperexcitabilidade gabaérgica.

Questão 82 de 205

Gestante de 25 anos, 10 semanas, relata consumo de duas latas de cerveja aos fins de semana. Pergunta qual a quantidade segura de álcool na gravidez. Qual a orientação correta?

Comentário

O álcool é teratógeno sem limiar demonstrado de segurança, atravessa livremente a placenta e atinge concentração fetal semelhante à materna, com um fígado imaturo para metabolizá-lo — por isso a orientação é abstinência ao longo de toda a gestação. O distrator do primeiro trimestre engana porque a organogênese facial realmente ocorre nesse período e é quando surge o fenótipo característico, mas a migração e a sinaptogênese neuronais seguem até o termo, e a exposição tardia produz o dano neurocomportamental, que é o desfecho mais prevalente e mais incapacitante.

Questão 83 de 205

Segundo o modelo transteórico de mudança de comportamento, um paciente que bebe diariamente, reconhece que isso lhe faz mal, pensa em reduzir mas ainda não definiu nenhuma data ou plano, encontra-se em qual estágio?

Comentário

Contemplação é o estágio da ambivalência: a pessoa já reconhece o problema e considera mudar, mas ainda não se comprometeu com um plano — é o momento em que a entrevista motivacional rende mais. Preparação é o distrator próximo e exige um passo concreto, como uma data marcada ou providências já tomadas para o mês seguinte. Pré-contemplação é quem não vê problema algum, e a ação já implica mudança em curso. Identificar o estágio evita oferecer plano detalhado a quem ainda não decidiu, erro que produz abandono.

Questão 84 de 205

Paciente de 52 anos, etilista crônico, é internado por pneumonia. Cerca de 48 horas após a última dose de álcool apresenta agitação intensa, desorientação temporoespacial, alucinações visuais, tremores, sudorese profusa, taquicardia de 130 bpm e febre. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Delirium tremens é a forma grave da abstinência, tipicamente entre 48 e 96 horas após a última dose, com rebaixamento flutuante da consciência, alucinações e hiperatividade autonômica — mortalidade relevante se não tratado. O tratamento é benzodiazepínico titulado por sintomas, com suporte hidroeletrolítico e tiamina antes de qualquer glicose. Haloperidol isolado é o erro perigoso: reduz o limiar convulsivo e não trata a hiperexcitabilidade do sistema gabaérgico. Encefalopatia hepática cursa com flapping e sonolência, sem essa tempestade autonômica.

Questão 85 de 205

Qual conjunto de componentes caracteriza a intervenção breve para uso de risco de álcool na Atenção Primária, conhecido pelo acrônimo FRAMES?

Comentário

O acrônimo reúne os seis elementos que dão eficácia à intervenção breve: informação personalizada sobre o próprio consumo, transferência da responsabilidade pela decisão ao paciente, conselho claro para reduzir, cardápio de alternativas, postura empática e reforço da confiança na própria capacidade de mudar. A alternativa que descreve confronto e contrato de abstinência é o oposto: aumenta a resistência e afasta. Internação e desintoxicação pertencem ao manejo da dependência grave, não à intervenção breve na atenção primária.

Questão 86 de 205

Homem de 60 anos, etilista, apresenta confusão mental, oftalmoplegia e ataxia de marcha. Qual o diagnóstico e a estrutura anatômica classicamente envolvida?

Comentário

A tríade de confusão, oftalmoplegia e ataxia define a encefalopatia de Wernicke, decorrente de deficiência de tiamina, com lesões em corpos mamilares, tálamo medial e substância cinzenta periaquedutal — e é emergência tratável com tiamina parenteral. Korsakoff é o distrator próximo: representa a fase crônica e amnéstica, com confabulação, e não a tríade aguda. Mielinólise pontina relaciona-se à correção rápida de hiponatremia, e a degeneração cerebelar cursa com ataxia de marcha isolada, sem oftalmoplegia.

Questão 87 de 205

Mulher de 41 anos com dependência de álcool, abstinente há 15 dias, deseja tratamento farmacológico para manutenção da abstinência. Tem cirrose hepática compensada. Qual fármaco é o mais adequado?

Comentário

O acamprosato não sofre metabolismo hepático — é eliminado por via renal — e por isso é a escolha preferencial na presença de hepatopatia, ajudando a manter a abstinência já iniciada. A naltrexona é eficaz na redução do consumo, mas exige cautela na doença hepática avançada, o que a torna o distrator mais tentador. Dissulfiram depende de adesão rigorosa e provoca reação grave com o álcool, sendo arriscado no hepatopata. Benzodiazepínico contínuo troca uma dependência por outra, e antidepressivo isolado não trata o transtorno por uso de álcool.

Questão 88 de 205

Homem de 40 anos com dependência de álcool solicita ajuda para parar. Não tem hepatopatia e já esteve abstinente por curtos períodos, mas retorna ao consumo pesado. Qual fármaco reduz o consumo e o risco de recaída para beber pesado, com melhor evidência nesse perfil?

Comentário

A naltrexona, antagonista opioide, reduz o reforço prazeroso do álcool e tem a melhor evidência para diminuir dias de consumo pesado, sendo primeira linha em paciente sem hepatopatia avançada e sem uso de opioides. O dissulfiram atua por aversão e depende de supervisão rigorosa da tomada, o que limita seu papel. Topiramato tem evidência de segunda linha e uso fora de bula. Anticonvulsivantes como carbamazepina e valproato têm papel na abstinência aguda em situações específicas, não na manutenção.

Questão 89 de 205

Ao abordar um paciente com uso nocivo de álcool que diz não ver problema no consumo, qual postura é mais coerente com a entrevista motivacional?

Comentário

A entrevista motivacional trabalha a ambivalência com escuta reflexiva, perguntas abertas e valorização da autonomia; o confronto tende a produzir resistência e romper o vínculo, que é justamente o recurso terapêutico disponível na Atenção Primária. Exigir que o paciente se rotule como condição para tratar transforma o diagnóstico em pedágio moral. Pressão familiar sem pactuação e prescrição aversiva a quem sequer reconhece o problema são estratégias de baixa adesão e alto risco de abandono.

Questão 90 de 205

Etilista crônico chega ao pronto-socorro com rebaixamento do nível de consciência e hipoglicemia de 38 mg/dL. Qual a sequência correta de administração?

Comentário

Em desnutrido crônico, ofertar glicose sem tiamina consome a reserva já escassa da vitamina em cofator de vias metabólicas e pode precipitar encefalopatia de Wernicke. Por isso a tiamina parenteral vem antes ou junto, e a hipoglicemia grave não deve esperar. Dar glicose primeiro e deixar a tiamina para depois é exatamente o erro que a regra existe para evitar. Reservar a tiamina para quem já tem ataxia significa esperar a doença instalada, quando a tríade clássica aparece em minoria dos casos.

Questão 91 de 205

Homem de 38 anos com AUDIT de 12 pontos, sem sinais de dependência, refere beber para relaxar após o trabalho. Qual a conduta na Atenção Primária?

Comentário

Pontuação de 8 a 15 no AUDIT caracteriza uso de risco, faixa em que a intervenção breve realizada pela própria equipe tem eficácia demonstrada em reduzir o consumo — poucos minutos de aconselhamento estruturado, com devolução personalizada e metas negociadas. Encaminhar ao serviço especializado nesse estágio congestiona a rede e perde a janela na Atenção Primária, além de rotular o paciente. Farmacoterapia e internação são para dependência estabelecida, e a orientação genérica de parar de beber, sem plano, é o que tipicamente não funciona.

Questão 92 de 205

Qual complicação do uso crônico de álcool é a explicação mais provável para plaquetopenia, macrocitose sem anemia e elevação de gama-glutamil transferase em paciente sem outros achados?

Comentário

O álcool suprime diretamente a medula óssea, causando plaquetopenia e macrocitose mesmo sem anemia, e a gama-glutamil transferase elevada é o marcador laboratorial mais associado ao consumo crônico. Deficiência de ferro produziria microcitose, e não macrocitose — é o oposto do descrito. Púrpura imune e mielodisplasia entram como diagnósticos diferenciais quando as alterações persistem após semanas de abstinência, mas iniciar a investigação por elas em um etilista com esse conjunto significa ignorar a causa mais provável e reversível.

Questão 93 de 205

Homem de 45 anos comparece à unidade básica para consulta de rotina. Relata consumo de cerveja diariamente, cerca de seis latas, há vários anos, sem prejuízo percebido. Qual instrumento é o mais adequado para rastrear o padrão de uso de álcool?

Comentário

O AUDIT é o instrumento validado para rastreamento do uso de risco, nocivo e da dependência de álcool, com dez perguntas sobre quantidade, frequência, sintomas de dependência e consequências. O CIWA-Ar é o distrator mais forte entre quem estuda álcool, mas ele não rastreia consumo: quantifica a gravidade da síndrome de abstinência em quem já parou de beber. O PHQ-9 rastreia depressão, e as demais escalas avaliam cognição e sintomas depressivos, sem relação com o padrão de consumo.

Questão 94 de 205

Paciente etilista em abstinência há 24 horas apresenta tremor, ansiedade, insônia e sudorese, sem alucinações ou desorientação, com escore CIWA-Ar de 12. Qual a conduta?

Comentário

Escore CIWA-Ar acima de 8 a 10 indica abstinência que se beneficia de benzodiazepínico, e a estratégia guiada por sintomas usa menos fármaco e encurta o tratamento em relação à dose fixa. Fenitoína não previne convulsões da abstinência — quem previne é o próprio benzodiazepínico —, e essa é a confusão mais frequente. Clonidina e betabloqueador atenuam sinais autonômicos, mascarando a evolução sem proteger contra crise convulsiva ou delirium. Apenas hidratar deixa o paciente exposto à progressão.

Questão 95 de 205

Homem de 48 anos, com relato do proprio paciente de consumo de 6 doses de destilado por dia, procura a unidade por gastrite. Ao aplicar rastreamento de uso de alcool, o instrumento adequado e a conduta sao:

Comentário

O rastreamento estruturado com questionario validado permite classificar o padrao de uso e definir a resposta — intervencao breve para uso de risco, tratamento especializado para dependencia —, e a intervencao breve tem boa evidencia na atencao primaria. Confiar em marcadores laboratoriais engana porque eles se alteram tardiamente, tem baixa sensibilidade e nao substituem a entrevista. Dissulfiram nao e tratamento universal e exige abstinencia, supervisao e avaliacao de contraindicacoes.

Questão 96 de 205

Homem de 48 anos, etilista pesado, é internado por pneumonia. No terceiro dia de internação apresenta tremores intensos, agitação, alucinações visuais, desorientação, taquicardia de 130 bpm, sudorese profusa e febre de 38,2 graus. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Delirium tremens é a forma mais grave da abstinência alcoólica, instala-se tipicamente entre 48 e 96 horas após a última dose e combina alteração do nível de consciência com desorientação, alucinações e hiperatividade autonômica intensa, com mortalidade relevante quando não tratado. A encefalopatia hepática cursa com asterixe, rebaixamento e hipoatividade, sem hiperatividade adrenérgica. Intoxicação aguda seria o oposto temporal. Infecção do sistema nervoso central deve ser investigada, mas o contexto e a cronologia apontam para a abstinência.

Questão 97 de 205

Homem de 61 anos, com mau estado nutricional e etilismo cronico, apresenta polineuropatia sensitivo-motora ascendente, edema de membros inferiores, taquicardia e dispneia, com ecocardiograma mostrando debito cardiaco elevado. Qual a deficiencia mais provavel e a conduta?

Comentário

Polineuropatia associada a insuficiencia cardiaca de alto debito em paciente desnutrido e etilista caracteriza o beriberi umido por deficiencia de tiamina, e a reposicao parenteral deve preceder qualquer infusao de glicose, sob risco de precipitar encefalopatia de Wernicke. A pelagra engana porque tambem e uma carencia vitaminica classica em etilistas, mas se manifesta pela triade de dermatite fotossensivel, diarreia e demencia, sem insuficiencia cardiaca de alto debito. Escorbuto cursa com sangramento gengival e periforicular, e deficiencias de vitamina D e zinco tem apresentacoes distintas.

Questão 98 de 205

Paciente com delirium tremens grave permanece agitado apesar de doses altas e repetidas de benzodiazepínico. Qual é a conduta?

Comentário

Na abstinência refratária a doses elevadas de benzodiazepínico, agentes que atuam no mesmo receptor por mecanismo distinto, como fenobarbital, ou o propofol em ambiente de terapia intensiva, são as estratégias de resgate, com atenção à necessidade de via aérea. Aumentar apenas o antipsicótico não trata o mecanismo e reduz o limiar convulsivo. Contenção isolada não trata nada e aumenta lesões e rabdomiólise. Oferecer álcool não é tratamento padrão, e a naltrexona é droga de manutenção da abstinência, não da síndrome aguda.

Questão 99 de 205

Paciente etilista com quadro confusional apresenta oftalmoparesia, nistagmo e ataxia de marcha. Qual é a conduta imediata?

Comentário

A tríade de confusão, oftalmoparesia com nistagmo e ataxia caracteriza a encefalopatia de Wernicke, emergência neurológica que exige tiamina parenteral em dose alta imediatamente, antes ou junto com a glicose, para evitar a progressão para síndrome de Korsakoff. Oferecer glicose isolada é o erro que pode precipitar ou agravar o quadro. Antipsicótico trata sintoma sem corrigir a carência, punção lombar não é prioridade, e aguardar dosagem sérica é inviável e desnecessário diante de tratamento seguro e barato.

Questão 100 de 205

Qual é a classe farmacológica de escolha para o tratamento da síndrome de abstinência alcoólica grave?

Comentário

Os benzodiazepínicos são a base do tratamento por atuarem no mesmo receptor deprimido pela retirada do álcool, prevenindo convulsões e delirium, e devem ser titulados por escalas de sintomas ou administrados em esquema de dose fixa em pacientes de alto risco. Antipsicóticos podem ser adjuvantes na agitação e nas alucinações, mas em monoterapia reduzem o limiar convulsivo e não previnem crises, sendo o distrator mais comum. Betabloqueador apenas mascara sinais autonômicos, e as demais classes não tratam o mecanismo.

Questão 101 de 205

Após a resolução da abstinência, qual medicação pode ser considerada para manutenção da abstinência alcoólica em paciente motivado?

Comentário

Naltrexona e acamprosato têm evidência de benefício na manutenção da abstinência e na redução do consumo, sempre associados a intervenções psicossociais, com o dissulfiram como opção em contextos supervisionados. Manter benzodiazepínico cronicamente é o erro mais nocivo, pois troca uma dependência por outra e aumenta o risco de recaída e de eventos adversos. Antipsicóticos não têm essa indicação, estimulantes são contraindicados, e afirmar ausência de tratamento farmacológico ignora opções eficazes e subutilizadas.

Questão 102 de 205

Paciente em abstinência alcoólica apresenta convulsão tônico-clônica generalizada isolada nas primeiras 24 horas. Qual é a conduta?

Comentário

As convulsões da abstinência ocorrem tipicamente entre 6 e 48 horas da última dose e respondem aos benzodiazepínicos, que também previnem recorrência, sem indicação de antiepiléptico de manutenção crônica quando não há epilepsia de base. A investigação de outras causas, como trauma craniano e distúrbios metabólicos, permanece necessária em etilistas. Deixar de tratar é o erro que abre caminho para o delirium tremens, e suspender sedativos para avaliar o paciente agrava a abstinência que está produzindo as crises.

Questão 103 de 205

Paciente etilista crônico chega em coma. Qual cuidado deve preceder ou acompanhar a administração de glicose?

Comentário

Em pacientes com reservas de tiamina depletadas, a oferta de glicose aumenta a demanda desse cofator e pode precipitar ou agravar a encefalopatia de Wernicke, caracterizada por confusão, ataxia e oftalmoplegia, e por isso a reposição de tiamina deve acompanhar ou preceder a glicose. Não corrigir a hipoglicemia à espera de exames é igualmente inadequado, já que ambas as medidas são compatíveis e rápidas. Magnésio deve ser reposto quando baixo, mas não é pré-requisito, e as demais drogas pertencem a outros contextos.

Questão 104 de 205

Qual vitamina deve ser administrada de rotina ao paciente etilista internado, e qual complicação ela previne?

Comentário

A reposição de tiamina previne e trata a encefalopatia de Wernicke, caracterizada pela tríade de confusão, ataxia e oftalmoplegia, que quando não tratada evolui para a síndrome de Korsakoff, com amnésia e confabulação frequentemente irreversíveis. A administração deve preceder ou acompanhar a oferta de glicose. As demais vitaminas podem estar deficientes no etilista e ter indicações próprias, mas nenhuma previne a complicação neurológica que define a urgência da reposição nesse paciente.

Questão 105 de 205

Qual é o objetivo do uso de escalas de avaliação da abstinência alcoólica, como a escala de sintomas de abstinência?

Comentário

As escalas de sintomas permitem administrar benzodiazepínico conforme a gravidade medida, o que reduz a dose total, o tempo de tratamento e a sedação excessiva em comparação com esquemas fixos, embora pacientes com histórico de convulsões ou delirium possam se beneficiar de doses fixas preventivas. Elas não diagnosticam dependência, papel de instrumentos e critérios próprios, não avaliam risco cardiovascular nem indicação de transplante, e jamais substituem a avaliação clínica, sobretudo em pacientes que não conseguem se comunicar.

Questão 106 de 205

Paciente etilista crônico chega em coma. Antes ou junto da infusão de glicose, qual medida deve ser adotada e por quê?

Comentário

A tiamina é cofator essencial do metabolismo da glicose, e sua administração junto ou antes da glicose evita precipitar encefalopatia de Wernicke em pacientes com reserva depletada, como etilistas crônicos e desnutridos. Esquecer a tiamina é o erro clássico que transforma uma correção simples em dano neurológico permanente. Flumazenil deve ser usado com muita cautela, porque pode precipitar crises em usuários crônicos de benzodiazepínicos.

Questão 107 de 205

Mulher de 26 anos com ansiedade social generalizada refere que so consegue ir a festas e reunioes de trabalho apos beber tres a quatro doses de destilado. Nos ultimos meses passou a beber tambem sozinha em casa, pela manha, e teve tremor matinal que melhorou com nova dose. Qual a interpretacao e conduta corretas?

Comentário

O uso de alcool comecou como estrategia de enfrentamento social, mas o beber matinal solitario e o tremor que cede com a dose ja indicam dependencia com sintomas de abstinencia. As duas condicoes precisam ser tratadas juntas: tratar so a ansiedade deixa a dependencia progredir, e tratar so o alcool devolve o paciente a situacao social que o fez beber. Adiar o tratamento da ansiedade ate seis meses de abstinencia engana porque parece prudente para nao mascarar quadro induzido, mas na pratica remove justamente o suporte que sustenta a abstinencia e favorece recaida.

Questão 108 de 205

Homem de 48 anos em abstinencia alcoolica grave. Alem do benzodiazepinico, qual medida deve ser rotineiramente instituida?

Comentário

O etilista cronico chega com deficiencia de tiamina e disturbios eletroliticos frequentes, especialmente hipomagnesemia e hipopotassemia, que agravam arritmias e o limiar convulsivo; corrigi-los faz parte do tratamento e a tiamina previne Wernicke. A fenitoina engana porque convulsao remete a anticonvulsivante, mas ela nao previne crises por abstinencia, cujo tratamento e o proprio benzodiazepinico; anticonvulsivante entra se houver epilepsia de base ou crises de outra etiologia.

Questão 109 de 205

Homem de 52 anos, etilista diario ha 20 anos, interrompeu o consumo ha 72 horas. Chega ao pronto-socorro confuso, desorientado no tempo e no espaco, agitado, com alucinacoes visuais de insetos, tremor grosseiro, sudorese profusa, PA 180x105 mmHg, FC 130 bpm e temperatura 38,2 C. Qual o diagnostico e o tratamento de escolha?

Comentário

O quadro reune os elementos do delirium tremens: inicio entre 48 e 96 horas apos a ultima dose, rebaixamento flutuante da atencao com desorientacao, alucinacoes visuais e hiperatividade autonomica intensa. O tratamento e benzodiazepinico endovenoso titulado, que substitui o agonismo GABAergico perdido e e a unica medida que reduz mortalidade. O haloperidol engana porque as alucinacoes puxam o reflexo antipsicotico, mas ele nao trata a retirada, reduz o limiar convulsivo e so entra como adjuvante quando a agitacao persiste apesar da sedacao adequada.

Questão 110 de 205

Qual paciente em abstinencia alcoolica pode ser manejado ambulatorialmente com seguranca?

Comentário

O manejo domiciliar exige o conjunto sintomas leves, ausencia de historia de complicacoes graves da retirada, estabilidade clinica, suporte para supervisao e possibilidade de reavaliacao em prazo curto. Historia previa de delirium tremens ou de convulsao por retirada e um dos preditores mais fortes de repeticao e por si so contraindica o ambulatorio. Situacao de rua engana porque o quadro clinico pode ser leve, mas sem suporte e sem garantia de retorno a supervisao necessaria nao existe.

Questão 111 de 205

Qual instrumento e usado para monitorizar a gravidade da abstinencia alcoolica e guiar a administracao de benzodiazepinico?

Comentário

A CIWA-Ar mede a intensidade dos sintomas de retirada em dominios como tremor, sudorese, nausea, ansiedade, agitacao, alteracoes perceptivas e orientacao, e permite administrar benzodiazepinico conforme sintomas, estrategia que reduz a dose total e o tempo de tratamento em comparacao com esquema fixo. O AUDIT e o CAGE enganam porque tambem sao instrumentos do campo do alcool, mas rastreiam padrao de consumo e nao gravidade da abstinencia; usa-los para titular sedacao seria aplicar a ferramenta errada.

Questão 112 de 205

Homem de 44 anos em abstinencia alcoolica recebe doses crescentes de diazepam sem controle da agitacao, ja tendo recebido dose cumulativa muito elevada. Qual a conduta seguinte?

Comentário

A abstinencia refrataria a doses altas de benzodiazepinico existe e exige escalonamento em ambiente monitorizado, com infusao continua e adjuvantes que atuam por outra via, como o barbiturico, alem de reavaliar causas concorrentes como infeccao ou trauma. O flumazenil engana porque diante de doses cumulativas altissimas surge o receio de intoxicacao, mas administra-lo em paciente em abstinencia precipita convulsoes de dificil controle e e um dos erros mais graves nesse cenario.

Questão 113 de 205

Qual sintoma NAO faz parte do quadro tipico da abstinencia alcoolica?

Comentário

Miose puntiforme com depressao respiratoria e a assinatura da intoxicacao por opioides, e nao da abstinencia alcoolica, que cursa justamente com hiperatividade autonomica: midriase, taquicardia, hipertensao, sudorese, tremor, ansiedade, insonia e, nos quadros graves, alucinacoes e delirium. Reconhecer esse contraste evita o erro de tratar como retirada de alcool um paciente com coingestao de opioide. As alucinacoes visuais enganam como possivel resposta por parecerem atipicas, mas sao caracteristicas do espectro grave da retirada.

Questão 114 de 205

Paciente de 60 anos com cirrose hepatica avancada apresenta abstinencia alcoolica com CIWA-Ar elevada. Qual benzodiazepinico e preferivel nesse contexto?

Comentário

O lorazepam sofre conjugacao e nao depende da oxidacao hepatica como diazepam e clordiazepoxido, o que evita acumulo de metabolitos ativos e sedacao prolongada em quem tem funcao hepatica comprometida; o mesmo raciocinio vale para idosos. O diazepam engana porque em pacientes sem hepatopatia sua meia-vida longa e vantagem, produzindo desmame suave, mas exatamente essa caracteristica se torna risco na cirrose, onde o metabolito se acumula e pode precipitar encefalopatia.

Questão 115 de 205

Homem de 55 anos, etilista cronico, e admitido confuso, com oftalmoparesia e ataxia. Qual a conduta imediata?

Comentário

A triade de confusao, oftalmoparesia e ataxia caracteriza encefalopatia de Wernicke, emergencia neurologica que exige tiamina parenteral em dose alta de imediato. A ordem importa: infundir glicose em paciente com deficiencia de tiamina consome o pouco cofator disponivel e pode precipitar ou agravar o quadro. Dar glicose isolada engana porque hipoglicemia tambem cursa com confusao no etilista e a glicose e reflexo automatico, mas nesse contexto a tiamina vem primeiro ou junto. O tratamento e clinico e nao deve esperar imagem.

Questão 116 de 205

Qual instrumento e recomendado para rastreamento de uso problematico de alcool em servicos de saude?

Comentário

O AUDIT foi desenvolvido para rastreio de consumo de risco, uso nocivo e dependencia em servicos de saude, e a versao curta com tres questoes sobre quantidade e frequencia e pratica na atencao primaria e na emergencia. O escore orienta a intensidade da intervencao, da orientacao breve ao encaminhamento especializado. Escalas de humor ou cognicao enganam porque tambem sao aplicadas ao etilista para avaliar comorbidades e deficit, mas nao rastreiam o padrao de consumo, que e o objeto da pergunta.

Questão 117 de 205

Qual e a janela temporal tipica de aparecimento das convulsoes por abstinencia alcoolica apos a ultima dose?

Comentário

As crises convulsivas por retirada sao precoces, tipicamente tonico-clonicas generalizadas, e concentram-se nas primeiras 48 horas, com pico entre 12 e 24 horas, portanto antes do delirium tremens, que aparece entre 48 e 96 horas. Amarrar convulsao ao delirium engana porque ambos sao complicacoes graves da mesma sindrome e a memoria tende a junta-los, mas separar as janelas e o que permite antecipar cada risco no tempo certo. Crise focal ou tardia obriga a investigar outra causa.

Questão 118 de 205

Apos a resolucao do quadro agudo de abstinencia, qual farmaco tem indicacao para manutencao da abstinencia em transtorno por uso de alcool?

Comentário

A naltrexona reduz o consumo pesado e a fissura por bloqueio opioide, e o acamprosato favorece a manutencao da abstinencia por modulacao glutamatergica, ambos usados junto de tratamento psicossocial; o dissulfiram e alternativa em contextos supervisionados. Manter benzodiazepinico por 12 meses engana porque ele foi o tratamento correto na fase aguda e a continuidade parece logica, mas cronificar o uso apenas troca uma dependencia por outra. A tiamina previne complicacoes neurologicas, mas nao trata a dependencia.

Questão 119 de 205

Sobre a mortalidade do delirium tremens, qual afirmativa e correta?

Comentário

O delirium tremens e emergencia medica: sem tratamento a letalidade e alta, por arritmias, colapso circulatorio, hipertermia, aspiracao e complicacoes clinicas associadas, e cai muito com sedacao adequada, monitorizacao, hidratacao e correcao metabolica. Considerar benigno engana porque grande parte dos quadros de abstinencia de fato e leve e resolve ambulatorialmente, mas o delirium tremens e a ponta grave do espectro e nao pode ser tratado com a mesma expectativa.

Questão 120 de 205

Qual e a abordagem correta ao paciente que retorna ao uso apos periodo de abstinencia?

Comentário

A dependencia e condicao cronica com recaidas, e o retorno ao uso e informacao clinica e nao falha moral: a conduta e revisar gatilhos, ajustar o plano e sustentar o vinculo, que e o principal preditor de continuidade do cuidado. Excluir o paciente engana porque a logica de consequencia pela quebra do contrato parece coerente, mas afasta do servico justamente quem acabou de demonstrar maior vulnerabilidade.

Questão 121 de 205

Paciente com consumo de risco de álcool, sem dependência, é identificado durante consulta de rotina. Qual a intervenção mais apropriada na atenção primária?

Comentário

A intervenção breve é a estratégia com melhor relação entre esforço e benefício no consumo de risco sem dependência: em poucos minutos, o profissional devolve o resultado do rastreamento, informa sobre riscos, aconselha de modo não confrontador e pactua metas, com redução mensurável do consumo. Considerar que a ausência de dependência dispensa qualquer ação desperdiça exatamente o momento em que a intervenção é mais eficaz e mais barata.

Questão 122 de 205

Qual padrão laboratorial sugere consumo crônico e excessivo de álcool?

Comentário

A hepatopatia alcoólica cursa caracteristicamente com relação entre aspartato e alanina aminotransferase maior que dois, elevação da gama-glutamil transferase e macrocitose sem anemia obrigatória, além de transaminases raramente acima de algumas centenas. Predomínio acentuado da alanina aminotransferase com valores muito elevados aponta hepatite viral aguda ou lesão tóxica, contraste que é uma das comparações laboratoriais mais cobradas em provas.

Questão 123 de 205

Paciente com dependência de álcool é internado e, 12 horas após a última dose, apresenta tremores, sudorese, taquicardia, ansiedade e náuseas. Qual a conduta farmacológica de primeira linha?

Comentário

O benzodiazepínico é a base do tratamento da abstinência alcoólica, por atuar no mesmo receptor deprimido pela retirada do álcool, prevenindo convulsões e delirium tremens, e a dose guiada por escala de sintomas reduz a exposição total. Tiamina precede ou acompanha a reposição de glicose para prevenir encefalopatia de Wernicke. Haloperidol isolado reduz o limiar convulsivo e não trata o mecanismo, e dissulfiram e naltrexona pertencem à fase de manutenção da abstinência, não ao quadro agudo.

Questão 124 de 205

Paciente com transtorno por uso de álcool apresenta também episódios depressivos. Qual a orientação sobre o manejo dessa comorbidade?

Comentário

Depressão e transtorno por uso de álcool se retroalimentam e devem ser tratados de forma integrada, com a ressalva de que parte dos sintomas depressivos é induzida pela substância e melhora com semanas de abstinência, o que justifica reavaliação antes de firmar o diagnóstico e ajustar o tratamento. Esperar que uma condição se resolva com o tratamento isolado da outra é o erro que mantém o paciente em ciclos de recaída, e benzodiazepínico contínuo é particularmente inadequado nesse perfil.

Questão 125 de 205

Qual instrumento é recomendado pela Organização Mundial da Saúde para rastreamento do uso problemático de álcool em adultos na atenção primária?

Comentário

O AUDIT foi desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde para rastrear consumo de risco, uso nocivo e dependência, e sua versão completa avalia quantidade e frequência, sintomas de dependência e consequências do uso, orientando intervenções escalonadas conforme a pontuação. O CAGE é mais curto e detecta melhor dependência estabelecida, mas tem desempenho inferior para consumo de risco, que é justamente o alvo mais valioso da intervenção breve na atenção primária.

Questão 126 de 205

Segundo os critérios diagnósticos atuais, como se define a gravidade do transtorno por uso de álcool?

Comentário

As classificações atuais unificaram abuso e dependência em um único transtorno por uso de álcool, cuja gravidade se define pelo número de critérios preenchidos entre os onze descritos, que incluem perda de controle, fissura, prejuízo social e ocupacional, uso arriscado, tolerância e abstinência. Exigir tolerância e abstinência é a lógica antiga e deixa de fora pacientes com prejuízo funcional grave, sobretudo jovens, que ainda não desenvolveram fenômenos de neuroadaptação.

Questão 127 de 205

Qual é o mecanismo do dissulfiram e a principal precaução ao prescrevê-lo?

Comentário

O dissulfiram inibe a aldeído desidrogenase, e a ingestão de álcool durante seu uso provoca acúmulo de acetaldeído com rubor, cefaleia intensa, náuseas, vômitos, taquicardia e hipotensão, reação que pode ser grave: por isso exige paciente motivado, bem informado, sem ingestão recente e idealmente com supervisão da tomada. Confundir seu mecanismo com o da naltrexona é o erro mais comum, e tem consequência prática direta na orientação dada ao paciente.

Questão 128 de 205

Paciente com transtorno por uso de álcool, já desintoxicado e motivado a manter abstinência, sem hepatopatia descompensada e sem uso de opioides. Qual fármaco pode ser oferecido para reduzir o consumo e a fissura?

Comentário

A naltrexona, antagonista opioide, reduz a fissura e o efeito reforçador do álcool, sendo uma das opções de primeira linha na manutenção, ao lado do acamprosato; o dissulfiram é alternativa em pacientes muito motivados e com supervisão, por atuar pela aversão. Manter benzodiazepínico continuamente após a desintoxicação é o erro clássico, pois transfere a dependência de uma substância para outra e aumenta o risco de uso combinado com álcool.

Questão 129 de 205

Gestante relata consumo ocasional de álcool e pergunta qual quantidade seria segura durante a gravidez. Qual a orientação correta?

Comentário

Não existe limiar seguro definido para consumo de álcool na gestação, e a recomendação é abstinência completa, pois os transtornos do espectro alcoólico fetal englobam desde alterações neurocomportamentais sutis até a síndrome alcoólica fetal completa, com dismorfismo facial, déficit de crescimento e comprometimento do sistema nervoso central. As opções que autorizam consumo moderado ou restringem o risco a um trimestre reproduzem crenças frequentes e sem respaldo.

Questão 130 de 205

Paciente etilista crônico apresenta confusão mental, oftalmoplegia e ataxia. Qual a conduta imediata?

Comentário

A tríade de confusão, oftalmoplegia e ataxia caracteriza a encefalopatia de Wernicke, decorrente de deficiência de tiamina, e o tratamento é reposição parenteral imediata, em doses altas, com a regra prática de nunca oferecer glicose antes da tiamina em paciente de risco, porque a sobrecarga glicídica consome o pouco cofator disponível e pode precipitar ou agravar o quadro. Sem tratamento, a evolução é para a síndrome de Korsakoff, com amnésia anterógrada e confabulação em grande parte irreversíveis.

Questão 131 de 205

Homem de 46 anos, etilista crônico, no terceiro dia de internação por pancreatite, apresenta desorientação, alucinações visuais, agitação intensa, febre baixa, taquicardia e sudorese profusa. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O delirium tremens instala-se tipicamente entre 48 e 96 horas da última dose, cursa com rebaixamento flutuante do nível de consciência, alucinações, agitação e hiperatividade autonômica, e tem mortalidade relevante quando não tratado: exige benzodiazepínico titulado, suporte e monitorização. Encefalopatia hepática é o diferencial mais próximo no etilista, mas cursa com flapping e rebaixamento sem a hiperatividade autonômica intensa, e seu tratamento é completamente distinto.

Questão 132 de 205

Sobre o uso de anticonvulsivantes como carbamazepina ou gabapentina na abstinencia alcoolica, qual afirmativa e correta?

Comentário

Esses agentes tem evidencia em quadros leves a moderados, com a vantagem de nao produzirem sedacao acentuada nem risco de dependencia, o que os torna atrativos no ambulatorio. Nos quadros graves, com risco de convulsao ou delirium, o benzodiazepinico permanece insubstituivel por atuar diretamente no receptor cujo agonismo foi retirado. Considera-los superiores no delirium engana porque a busca por alternativas a sedacao e legitima, mas nao ha suporte para isso.

Questão 133 de 205

Qual instrumento de quatro perguntas e classicamente usado como rastreio rapido de problemas relacionados ao alcool?

Comentário

O CAGE reune quatro perguntas sobre tentativa de reduzir o consumo, incomodo com criticas, culpa e uso matinal para acalmar os nervos, e duas respostas positivas ja sugerem consumo problematico, o que o torna util pela rapidez. O AUDIT e mais sensivel para consumo de risco. A CIWA-Ar engana porque tambem pertence ao campo do alcool e e muito usada, mas mede gravidade da abstinencia e nao rastreia padrao de consumo.

Questão 134 de 205

Qual e a indicacao e o cuidado principal no uso de naltrexona no transtorno por uso de alcool?

Comentário

A naltrexona bloqueia receptores opioides, reduzindo o reforco prazeroso do alcool e a fissura, e pode ser iniciada mesmo sem abstinencia previa. Como antagonista, precipita abstinencia em usuarios de opioides e bloqueia a analgesia opioide, o que a contraindica nesses casos e exige planejamento diante de cirurgias. A avaliacao hepatica e recomendada. Confundir com reacao aversiva engana porque essa e a acao do dissulfiram.

Questão 135 de 205

Qual e a base do tratamento de manutencao do transtorno por uso de alcool?

Comentário

O tratamento combina intervencoes psicossociais, como terapia cognitivo-comportamental, entrevista motivacional e grupos de mutua ajuda, com farmacoterapia: naltrexona para reduzir consumo pesado e fissura, acamprosato para sustentar a abstinencia e dissulfiram em contextos supervisionados. Manter benzodiazepinico continuo engana porque ele foi o tratamento correto da abstinencia aguda, mas prolonga-lo troca uma dependencia por outra em paciente vulneravel.

Questão 136 de 205

Qual e o principal preditor de complicacoes graves em uma nova sindrome de abstinencia alcoolica?

Comentário

O antecedente de convulsao por retirada ou de delirium tremens e o preditor mais robusto de repeticao, fenomeno atribuido a sensibilizacao progressiva do sistema nervoso a cada ciclo de retirada, e por si so contraindica o manejo ambulatorial. O tipo de bebida engana porque a crenca de que destilados sao mais perigosos e comum, mas o que importa e a quantidade total de etanol e a duracao do consumo.

Questão 137 de 205

Qual orientacao deve ser dada a familia de paciente em manejo ambulatorial da abstinencia alcoolica?

Comentário

A seguranca do manejo domiciliar depende de a familia reconhecer os marcadores de escalada, principalmente confusao, alucinacoes, febre, agitacao intensa e convulsao, e buscar atendimento imediato, alem de supervisionar a medicacao e a hidratacao. Oferecer bebida diante da piora engana porque de fato aliviaria os sintomas por ser o agente que foi retirado, mas reinicia o ciclo e adia um tratamento que estava em curso.

Questão 138 de 205

Qual e a vantagem do esquema de benzodiazepinico guiado por sintomas em relacao ao esquema de dose fixa na abstinencia alcoolica?

Comentário

Administrar o benzodiazepinico conforme o escore de gravidade reduz a dose cumulativa e o tempo de tratamento sem perda de seguranca, desde que a equipe possa aplicar a escala com regularidade. O esquema de dose fixa segue preferido quando a monitorizacao e inviavel ou quando o paciente nao pode ser avaliado com a escala, por rebaixamento ou barreira de comunicacao. Supor que o esquema guiado dispensa monitorizacao engana porque ele depende justamente dela.

Questão 139 de 205

Homem de 44 anos em abstinencia alcoolica leve pergunta se pode dirigir. Qual orientacao e correta?

Comentário

Tanto os sintomas da retirada, com tremor, ansiedade e prejuizo de concentracao, quanto a sedacao induzida pelo benzodiazepinico comprometem atencao e tempo de reacao, o que contraindica dirigir durante o tratamento. Argumentar que nao ha alcool no sangue engana porque a legislacao de transito foca a alcoolemia e essa e a associacao imediata, mas o risco aqui vem do quadro clinico e da medicacao prescrita.

Questão 140 de 205

Qual e a relacao entre consumo cronico de alcool e risco oncologico?

Comentário

O alcool e classificado como carcinogeno para humanos, com aumento de risco documentado para tumores de cabeca e pescoco, esofago, figado, colon e reto e mama, com efeito dose-dependente e sinergismo com o tabagismo nas vias aerodigestivas superiores. Condicionar o risco a presenca de tabagismo engana porque a associacao entre os dois de fato multiplica o efeito, mas o alcool isoladamente ja eleva o risco.

Questão 141 de 205

Homem de 50 anos com transtorno por uso de alcool grave apresenta ictericia, ascite, circulacao colateral abdominal e albumina baixa. Qual conduta e necessaria no planejamento do tratamento psiquiatrico?

Comentário

A hepatopatia avancada muda a escolha farmacologica: o dissulfiram e evitado por hepatotoxicidade e pela gravidade da reacao aversiva, e agentes de metabolismo hepatico exigem cautela, com o acamprosato, de eliminacao renal, sendo frequentemente preferido. Contraindicar todo tratamento engana porque a doenca hepatica assusta, mas manter o consumo e o que mais acelera a progressao para descompensacao e morte.

Questão 142 de 205

Homem de 38 anos, etilista diario, interrompeu o uso ha 18 horas. Apresenta tremor fino de extremidades, ansiedade, sudorese leve, nauseas, FC 96 bpm, PA 138x86 mmHg, orientado, sem alucinacoes, CIWA-Ar de 9. Reside com a esposa, que pode supervisiona-lo, e nao tem historia de convulsao ou delirium previos. Qual a conduta?

Comentário

Sintomas leves, ausencia de complicacoes previas da retirada, estabilidade clinica, suporte domiciliar e possibilidade de reavaliacao precoce permitem manejo ambulatorial com benzodiazepinico guiado por sintomas, tiamina e hidratacao. Internar em terapia intensiva engana porque a abstinencia alcoolica carrega a fama de gravidade do delirium tremens, mas a maioria dos quadros e leve e o excesso de intervencao consome recursos sem beneficio.

Questão 143 de 205

Homem de 45 anos relata consumo diario de destilado ha 8 anos, tolerancia crescente, tentativas frustradas de reduzir, tempo excessivo dedicado a beber e a se recuperar, faltas ao trabalho e continuidade do uso apesar de conflito conjugal. Qual o diagnostico e quantos criterios sao necessarios para classifica-lo como grave?

Comentário

O transtorno por uso de alcool e diagnosticado com dois ou mais criterios em doze meses e graduado em leve com dois a tres, moderado com quatro a cinco e grave com seis ou mais. Os criterios abrangem perda de controle, prejuizo social, uso arriscado e criterios farmacologicos como tolerancia e abstinencia. Considerar dois criterios como grave engana porque dois e o limiar diagnostico e nao o de gravidade.

Questão 144 de 205

Qual associacao e especialmente frequente e relevante em pacientes com transtorno por uso de alcool?

Comentário

A prevalencia de tabagismo entre pessoas com transtorno por uso de alcool e muito superior a da populacao geral, e a combinacao multiplica o risco de tumores de boca, faringe, laringe e esofago, alem de doenca cardiovascular. Tratar os dois em conjunto e recomendado, e a antiga ideia de que abordar o tabaco atrapalharia a abstinencia alcoolica nao se sustenta, ja que cessar de fumar nao piora e pode ate favorecer os desfechos.

Questão 145 de 205

Segundo o modelo transteorico de estagios de mudanca, qual e a conduta adequada para um paciente que reconhece que bebe demais mas nao pretende mudar nos proximos meses?

Comentário

O paciente descrito esta em contemplacao, e a intervencao adequada e explorar a ambivalencia com entrevista motivacional, fazendo emergir do proprio paciente os argumentos para mudar, em vez de impor metas que ele ainda nao aceita. A confrontacao coercitiva engana porque parece transmitir a gravidade da situacao, mas costuma gerar resistencia e afastamento, ao passo que prescrever dissulfiram a quem nao pretende parar leva a nao adesao ou a reacao grave.

Questão 146 de 205

Qual e o papel da intervencao breve no manejo do consumo de risco de alcool na atencao primaria?

Comentário

A intervencao breve, estruturada em poucos minutos com devolutiva sobre o padrao de consumo, informacao sobre riscos, aconselhamento e pactuacao de metas, tem evidencia consistente de reducao do consumo em bebedores de risco e pode ser aplicada por qualquer profissional de saude treinado. Reserva-la a dependencia grave engana porque justamente nesse grupo ela e insuficiente e o encaminhamento especializado se torna necessario.

Questão 147 de 205

Qual sindrome neurologica cronica pode se seguir a encefalopatia de Wernicke nao tratada adequadamente?

Comentário

A Wernicke tratada tardiamente ou de forma insuficiente pode evoluir para a sindrome de Korsakoff, caracterizada por amnesia anterograda desproporcional aos demais dominios cognitivos, com confabulacao e prejuizo importante da memoria recente, quadro frequentemente irreversivel. E essa possibilidade de sequela permanente que justifica a reposicao imediata e em dose alta de tiamina diante da minima suspeita clinica.

Questão 148 de 205

Qual afirmativa sobre grupos de mutua ajuda no tratamento do transtorno por uso de alcool e correta?

Comentário

A participacao em grupos de mutua ajuda associa-se a melhores taxas de abstinencia, sobretudo quando articulada ao tratamento formal e com facilitacao ativa do encaminhamento pelo profissional. Eles oferecem suporte social continuado, algo que o servico de saude sozinho nao entrega. Considera-los substitutos do tratamento engana porque o vinculo comunitario e poderoso, mas nao cobre farmacoterapia, manejo de comorbidades nem tratamento da abstinencia grave.

Questão 149 de 205

Qual e o mecanismo de acao do dissulfiram e o cuidado essencial na prescricao?

Comentário

O dissulfiram bloqueia a aldeido desidrogenase, e o acumulo de acetaldeido apos a ingestao de alcool provoca rubor, cefaleia latejante, nausea, vomitos, taquicardia e hipotensao, reacao potencialmente grave. Por isso exige paciente informado, motivado e sem contraindicacoes cardiovasculares ou hepaticas, funcionando melhor com supervisao da tomada. O bloqueio opioide engana por descrever a naltrexona, e a acao glutamatergica descreve o acamprosato.

Questão 150 de 205

Qual comorbidade psiquiatrica deve ser reavaliada apos periodo de abstinencia em paciente com transtorno por uso de alcool e sintomas depressivos?

Comentário

Sintomas depressivos sao muito frequentes no etilista ativo e boa parte deles decorre do proprio efeito da substancia, melhorando ao longo de semanas de abstinencia, o que torna a reavaliacao necessaria antes de firmar um transtorno depressivo independente. Isso nao significa adiar indefinidamente o tratamento: sintomas graves, com risco suicida ou historia previa de episodios fora do uso, exigem tratamento imediato.

Questão 151 de 205

Qual e a conduta correta quanto a hidratacao e reposicao na abstinencia alcoolica?

Comentário

A reposicao deve ser guiada pela avaliacao clinica e laboratorial, com atencao especial ao magnesio e ao potassio, cujas deficiencias favorecem arritmias e reducao do limiar convulsivo. Administrar soro glicosado em grande volume antes da tiamina engana porque hidratar e ofertar glicose parece uma medida de suporte inocente, mas em paciente com reservas depletadas de tiamina pode precipitar encefalopatia de Wernicke.

Questão 152 de 205

Qual e a definicao de consumo de risco de alcool que justifica intervencao mesmo sem diagnostico de transtorno?

Comentário

O consumo de risco define um padrao que eleva a chance de dano, incluindo o consumo episodico excessivo concentrado em poucas horas, mesmo em quem nao preenche criterios diagnosticos, e e justamente nesse grupo que a intervencao breve tem maior rendimento. Exigir cirrose ou dependencia estabelecida engana porque sao os desfechos mais visiveis, mas restringir a acao a eles significa intervir apenas quando o dano ja se consolidou.

Questão 153 de 205

Qual e a diferenca entre alucinose alcoolica e delirium tremens?

Comentário

A alucinose alcoolica cursa com alucinacoes, mais frequentemente auditivas, em paciente lucido, orientado e sem a hiperatividade autonomica grave do delirium, o que a torna menos ameacadora e de melhor prognostico. O delirium tremens, ao contrario, tem como marca a alteracao flutuante do sensorio com desorientacao, alucinacoes visuais e instabilidade autonomica. Confundir os dois engana porque ambos surgem no contexto da retirada e envolvem fenomenos perceptivos.

Questão 154 de 205

Qual e a conduta correta quanto a reposicao de tiamina em paciente etilista cronico hospitalizado?

Comentário

A reposicao parenteral e profilatica porque a absorcao intestinal esta comprometida no etilista, a triade classica e tardia e incompleta na maioria dos casos e o custo do tratamento e baixo diante do risco de sequela permanente. Exigir sintomas neurologicos para iniciar engana porque a triade e o gatilho mais lembrado, mas esperar por ela significa tratar apenas quem ja tem lesao instalada.

Questão 155 de 205

Adolescente com uso crônico de álcool apresenta, no terceiro dia de internação por abstinência, alucinações visuais, desorientação, agitação intensa, febre, taquicardia e sudorese profusa. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O delirium tremens surge tipicamente entre 48 e 96 horas após a última dose e reúne alteração do nível de consciência, alucinações e hiperatividade autonômica intensa, com mortalidade relevante quando não tratado. O tratamento é benzodiazepínico titulado até a sedação leve, em ambiente monitorizado, com suporte hidroeletrolítico e tiamina. Antipsicótico isolado não trata o mecanismo e reduz o limiar convulsivo, e infecção concomitante deve sempre ser investigada.

Questão 156 de 205

Adolescente de 17 anos com uso diário e prolongado de álcool interrompe abruptamente o consumo. Após 24 horas, apresenta tremores, sudorese, taquicardia, ansiedade e insônia. Qual a conduta?

Comentário

A abstinência alcoólica é tratada com benzodiazepínico, que reduz sintomas e previne convulsões e delirium tremens, associado a hidratação, correção eletrolítica e tiamina. A ordem importa: a tiamina deve preceder a infusão de glicose, porque a glicose consome as reservas remanescentes e pode precipitar encefalopatia de Wernicke. O dissulfiram tem papel na manutenção da abstinência, jamais na fase aguda, e antipsicótico isolado reduz o limiar convulsivo sem tratar o mecanismo.

Questão 157 de 205

Homem de 38 anos chega à UBS trazido pela esposa após ingerir bebida alcoólica diariamente por anos e ter tido crise convulsiva ontem, 48 horas após parar de beber. Agora está lúcido, trêmulo, sudoreico, taquicárdico, sem alucinações. Glicemia capilar normal. Além do encaminhamento para avaliação em serviço de urgência, qual medida farmacológica inicial é indicada na síndrome de abstinência alcoólica?

Comentário

O tratamento da abstinência alcoólica com risco de convulsão baseia-se em benzodiazepínicos, e a tiamina deve preceder a administração de glicose para prevenir encefalopatia de Wernicke. O haloperidol reduz o limiar convulsivo e não substitui o benzodiazepínico, podendo ser adjuvante em alucinose. Administrar glicose antes da tiamina pode precipitar a encefalopatia. A naltrexona é fármaco para manutenção da abstinência e redução da fissura, sem papel no controle da síndrome aguda.

Questão 158 de 205

Uma equipe pretende reduzir o consumo excessivo de álcool entre adultos do território. Decide aplicar instrumento breve de rastreamento nas consultas e oferecer intervenção breve aos casos de uso de risco, encaminhando os dependentes a serviço especializado. Qual instrumento é mais adequado para esse rastreamento na Atenção Primária?

Comentário

O AUDIT é instrumento validado para rastrear uso de risco, uso nocivo e provável dependência de álcool, orientando intervenção breve ou encaminhamento. A escala de Hamilton mede intensidade de sintomas depressivos em pacientes já diagnosticados. O mini exame do estado mental rastreia comprometimento cognitivo. A escala de Braden estima risco de lesão por pressão em pacientes acamados, sem relação com o objetivo descrito.

Questão 159 de 205

Durante consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde, homem de 39 anos, pedreiro, relata beber cerca de seis doses de destilado em três a quatro noites por semana. Nega faltas ao trabalho, tremores matinais ou convulsões. Aplicado o AUDIT, obtém escore 13. Exame físico normal, sem estigmas de hepatopatia; sem sinais de abstinência. Nega desejo de tratamento especializado. Qual é a conduta inicial mais adequada nesse nível de atenção?

Comentário

Escore de AUDIT entre 8 e 15 caracteriza uso de risco e tem como resposta recomendada a intervenção breve motivacional na atenção primária, com pactuação de metas e seguimento. O encaminhamento ao serviço especializado está reservado a dependência grave ou escore elevado com complicações. A prescrição de aversivo com meta única de abstinência ignora que a redução de danos é meta legítima nesse estrato. Pedir exames antes de abordar o consumo posterga a única intervenção com eficácia comprovada nesse estágio.

Questão 160 de 205

Homem de 52 anos, etilista pesado diário, está internado há 48 horas na enfermaria de clínica médica por pneumonia adquirida na comunidade. Evolui com tremores, sudorese e insônia e, nas últimas horas, com agitação e alucinações visuais, referindo ver animais no quarto. Ao exame: desorientado no tempo, tremor de extremidades, pressão arterial 168x98 mmHg, frequência cardíaca 124 bpm e temperatura axilar de 37,9 °C. Glicemia capilar de 108 mg/dL e tomografia de crânio sem alterações. Qual é o tratamento de primeira linha para esse quadro?

Comentário

A abstinência alcoólica complicada com alucinações e hiperatividade autonômica em paciente internado tem como base terapêutica o benzodiazepínico titulado por escala de sintomas, que atua no mesmo receptor deprimido pela retirada do álcool e previne convulsão e delirium, sempre com reposição de tiamina para evitar encefalopatia de Wernicke. O haloperidol pode ser adjuvante da agitação, mas isolado não previne convulsão e reduz o limiar convulsivo. A clonidina apenas mascara os sinais autonômicos sem proteger o sistema nervoso central. Reintroduzir álcool não é conduta hospitalar aceita, tem dose imprevisível e agrava a hepatotoxicidade.

Questão 161 de 205

Homem de 47 anos, etilista crônico e em situação de rua, é levado ao pronto-atendimento por confusão mental progressiva há dois dias. Ao exame encontra-se desorientado, com marcha atáxica de base alargada, nistagmo horizontal e dificuldade para abduzir o olho direito. Está emagrecido, com sinais de desnutrição, mucosas hipocoradas e sem sinais meníngeos. A glicemia capilar é de 52 mg/dL e a equipe já preparou ampolas de glicose hipertônica para correção imediata. Qual medida deve obrigatoriamente acompanhar essa reposição?

Comentário

A tríade de confusão, oftalmoparesia e ataxia no etilista desnutrido caracteriza encefalopatia de Wernicke por deficiência de tiamina, e infundir glicose sem repor a vitamina consome o estoque residual do cofator e pode precipitar ou agravar a lesão, razão pela qual a tiamina parenteral precede ou acompanha a glicose. O ácido fólico corrige anemia megaloblástica, mas não previne a lesão dos corpos mamilares. A naloxona só tem papel na intoxicação por opioide, que não produz oftalmoparesia e ataxia desse tipo. O magnésio pode ser cofator útil na refratariedade, mas não substitui nem tem a urgência da tiamina.

Questão 162 de 205

Homem de 46 anos, etilista pesado, é trazido pela esposa à Unidade Básica de Saúde 36 horas após interromper abruptamente o consumo de álcool por decisão própria. Apresenta tremor de extremidades, sudorese, agitação, náuseas e insônia. Nega convulsão. Ao exame: consciente, orientado no tempo e no espaço, sem alucinações, temperatura 37,2 °C, PA 152x94 mmHg, FC 108 bpm, tremor fino de mãos, sem sinais focais nem rigidez de nuca. Glicemia capilar 96 mg/dL. A conduta mais adequada é:

Comentário

O quadro é de síndrome de abstinência alcoólica de intensidade moderada, e o tratamento de escolha é o benzodiazepínico com dose guiada por escala de sintomas, associado à reposição de tiamina antes da oferta de glicose, prevenindo encefalopatia de Wernicke. Considerar o quadro autolimitado e apenas hidratar ignora o risco de progressão para convulsões e delirium tremens. Haloperidol reduz o limiar convulsivo e não previne as complicações da abstinência, servindo apenas como adjuvante em agitação com sintomas psicóticos. Administrar glicose antes da tiamina em etilista desnutrido pode precipitar a encefalopatia de Wernicke.

Questão 163 de 205

Homem de 52 anos, com uso diário e intenso de álcool há vinte anos, é trazido à Unidade de Pronto Atendimento por familiares após ser encontrado confuso em casa. Ao exame, apresenta desorientação, marcha atáxica e oftalmoplegia com nistagmo horizontal. Está emagrecido, com sinais de desnutrição, temperatura axilar de 36,2 °C, pressão arterial de 108 x 66 mmHg e frequência cardíaca de 96 bpm. Glicemia capilar de 54 mg/dL. A conduta imediata correta é:

Comentário

A tríade de confusão, ataxia e oftalmoplegia em etilista desnutrido caracteriza encefalopatia de Wernicke, causada por deficiência de tiamina; a reposição parenteral de tiamina deve preceder ou acompanhar a administração de glicose, pois a glicose isolada consome as reservas remanescentes e precipita ou agrava a lesão. Administrar glicose sozinha é justamente o erro clássico. Haloperidol não trata a deficiência vitamínica e pode mascarar a evolução. Imagem pode ser necessária no diagnóstico diferencial, mas não deve retardar a tiamina, cuja demora leva à síndrome amnéstica irreversível de Korsakoff.

Questão 164 de 205

Homem de 44 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina por hipertensão. Durante a anamnese, relata consumo de cerca de seis latas de cerveja em três a quatro dias por semana, com episódios ocasionais de maior consumo em fins de semana. Nega faltas ao trabalho, brigas ou problemas legais, e não apresenta sinais de abstinência. Ao exame, pressão arterial de 152 x 94 mmHg, índice de massa corporal de 29 kg/m², sem estigmas de hepatopatia. Ele não considera que tenha problema com bebida. A conduta mais adequada é:

Comentário

O consumo descrito configura padrão de risco e a atenção primária é o lugar adequado para rastreamento com instrumento validado seguido de intervenção breve, abordagem custo-efetiva que reduz o consumo mesmo em quem não reconhece o problema, além de conectar o achado ao controle da hipertensão. Internação em comunidade terapêutica é desproporcional e não indicada para consumo de risco sem dependência grave. Omitir o tema perde a oportunidade preventiva. Dissulfiram exige motivação, supervisão e cuidados, não sendo primeira medida nesse cenário.

Questão 165 de 205

Homem de 48 anos, internado há três dias por pancreatite alcoólica, apresenta agitação intensa, tremores generalizados e alucinações visuais com insetos na parede. Ele relata que sua última dose de bebida foi há 72 horas. Ao exame, temperatura axilar de 38,2 °C, frequência cardíaca de 128 bpm, pressão arterial de 168 x 100 mmHg, sudorese profusa, desorientação temporoespacial e tremor de extremidades. Glicemia capilar de 112 mg/dL e sem sinais focais neurológicos. A conduta correta é:

Comentário

Agitação, alucinações, desorientação, febre e instabilidade autonômica cerca de 48 a 96 horas após a última dose configuram delirium tremens, cuja base do tratamento é o benzodiazepínico titulado até o controle dos sintomas, associado a tiamina, correção hidroeletrolítica e monitorização em ambiente seguro, dada a mortalidade relevante do quadro. Haloperidol pode ser adjuvante para agitação, mas isoladamente não trata a hiperexcitabilidade e reduz o limiar convulsivo. Reintroduzir álcool não é conduta médica aceitável. Apenas hidratar e observar deixa o paciente exposto a convulsões, arritmias e óbito.

Questão 166 de 205

Homem de 42 anos, motorista de aplicativo, é atendido na Unidade Básica de Saúde por gastrite. Durante a consulta, relata que costuma beber quatro doses de destilado antes de iniciar o turno noturno, afirmando que isso o deixa mais relaxado para dirigir e que nunca sofreu acidente. Nega sinais de abstinência e problemas legais. Ao exame, pressão arterial de 146 x 90 mmHg, sem estigmas de hepatopatia, exame neurológico normal e sinais vitais estáveis. A conduta mais adequada é:

Comentário

O relato revela consumo de risco com exposição direta de terceiros, situação em que a conduta clínica é abordar de forma não julgadora, informar que o álcool prejudica atenção, tempo de reação e julgamento mesmo sem sensação subjetiva de embriaguez, e propor intervenção breve com seguimento e apoio para mudança. Ignorar o relato perde uma oportunidade preventiva relevante. Comunicar ao órgão de trânsito sem antes abordar o paciente rompe o vínculo e o sigilo sem esgotar as medidas clínicas. Substituir álcool por ansiolítico antes de dirigir agrava a sedação e o risco.

Questão 167 de 205

Homem de 45 anos, com diagnóstico de transtorno por uso de álcool, comparece à Unidade Básica de Saúde acompanhado da esposa. Está abstinente há três semanas após internação breve, e deseja manter a abstinência. Nega sintomas de abstinência atualmente. Antecedentes: duas tentativas prévias de parar, com recaída em ambas. Ao exame: bom estado geral, PA 128x80 mmHg, sem tremores, sem icterícia, fígado não palpável. Exames: transaminases discretamente elevadas, função renal normal, sem sinais de cirrose. A conduta mais adequada para a manutenção da abstinência é:

Comentário

A manutenção da abstinência se apoia em acompanhamento longitudinal com intervenções psicossociais estruturadas, articulação com grupos e rede de apoio e uso de farmacoterapia com evidência de benefício, papel plenamente exercível pela atenção primária. Benzodiazepínico tem lugar apenas no tratamento da abstinência aguda, e o uso prolongado gera dependência cruzada e piora o prognóstico. Encaminhar exclusivamente para internação prolongada e encerrar o vínculo contraria a lógica de cuidado em rede e territorial. Atribuir o resultado à força de vontade sem plano de seguimento desconhece a natureza crônica e recidivante do transtorno.

Questão 168 de 205

Homem de 31 anos é atendido no pronto-socorro após queda de motocicleta com escoriações e fratura de clavícula, tendo consumido bebida alcoólica antes do acidente. Está consciente, com PA 128x78 mmHg, FC 96 bpm, Glasgow 15 e hálito etílico. É o terceiro atendimento por trauma relacionado ao álcool no último ano, segundo o prontuário eletrônico. Após o manejo das lesões e a estabilização, a equipe discute a abordagem do consumo de álcool nesse contexto de atendimento de urgência. A conduta mais adequada é:

Comentário

O atendimento de urgência por trauma é momento oportuno para rastrear o uso de álcool e oferecer intervenção breve, estratégia com eficácia demonstrada na redução do consumo e da recorrência de trauma, articulada com a rede de atenção psicossocial. Abordar somente se o paciente pedir desperdiça esse momento de maior receptividade. Apenas registrar o hálito sem qualquer abordagem perde a oportunidade de prevenção secundária. Comunicar à polícia não é dever do médico nesse contexto e romperia o sigilo profissional sem justa causa.

Questão 169 de 205

Adolescente de 17 anos comparece à Unidade Básica de Saúde após episódio de intoxicação alcoólica em festa, relatado pela mãe. Durante o atendimento em separado, ele conta que bebe todos os fins de semana até vomitar, já dirigiu após beber e teve uma briga sob efeito de álcool. Nega uso de outras substâncias. Ao exame: bom estado geral, sem estigmas de hepatopatia, sem alterações neurológicas, com exame físico normal. Ele diz que todos os amigos fazem o mesmo. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O uso episódico pesado de álcool na adolescência associa-se a acidentes, violência, comportamento sexual de risco e evolução para transtorno por uso de substâncias, sendo indicada abordagem breve com entrevista motivacional, avaliação de risco e de comorbidades de saúde mental, orientação sobre não dirigir e articulação de seguimento. Naturalizar o comportamento perde a oportunidade de prevenção. Expor o adolescente a terceiros viola o sigilo e a confiança. Medicação aversiva não é conduta inicial nessa faixa etária.

Questão 170 de 205

Uma equipe de saúde da família acompanha um homem de 47 anos que relata consumo de cerca de dez doses de bebida alcoólica por semana, com episódios de consumo excessivo nos fins de semana, sem sinais de dependência, sem sintomas de abstinência prévios e sem repercussões clínicas evidentes até o momento. Ele nunca conversou sobre o assunto em consultas anteriores e demonstra abertura para falar sobre o consumo durante o atendimento realizado na unidade de saúde. A conduta mais adequada é:

Comentário

O consumo de risco sem dependência é a situação em que a intervenção breve tem maior efetividade, com rastreamento estruturado, devolutiva personalizada dos riscos, aconselhamento e pactuação de metas de redução, realizada na própria atenção primária em poucos minutos. Encaminhar ao especializado é desproporcional e desnecessário nesse perfil. Medicação isolada não é a primeira conduta no consumo de risco. Não abordar o tema perde a oportunidade de prevenir a evolução para dependência e agravos relacionados.

Questão 171 de 205

Gestante de 27 anos, com 14 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e, em conversa acolhedora, relata que costuma beber cerca de cinco doses de destilado nos fins de semana com amigos, hábito que manteve após descobrir a gestação, por não considerar que isso fosse prejudicial. Ela está bem, com pressão arterial de 110x68 mmHg, exame físico normal e ultrassonografia com feto vivo e biometria adequada. Ela não relata uso de outras substâncias e nega sintomas de abstinência. A conduta correta é

Comentário

Não há dose segura de álcool na gestação, e o consumo episódico intenso associa-se a maior risco de efeitos sobre o desenvolvimento fetal, sendo indicada a intervenção breve com orientação de abstinência e oferta de seguimento com apoio da rede de atenção psicossocial quando necessário. Afirmar segurança do consumo de fim de semana é incorreto. Internação não é a conduta inicial. Apenas registrar sem abordar perde a oportunidade de intervenção.

Questão 172 de 205

Um homem de 45 anos comparece à unidade básica de saúde trazido pela esposa, que relata consumo diário de destilados há dez anos, faltas ao trabalho, tremor matinal aliviado pelo álcool e duas quedas recentes. Ele reconhece o problema, quer parar e nunca apresentou convulsão ou delirium. O exame mostra hepatomegalia discreta, e ele não tem comorbidades descompensadas nem suporte familiar ausente. Qual é a conduta mais adequada nesse momento?

Comentário

Paciente motivado, sem história de convulsão ou delirium e com suporte familiar pode ter a abstinência manejada em ambiente ambulatorial, com reposição de tiamina, esquema sintomático, reavaliações próximas e articulação com o centro de atenção psicossocial. Internação prolongada como única alternativa desconsidera o cuidado em liberdade preconizado na rede. Benzodiazepínico contínuo sem seguimento troca uma dependência por outra. Cessação abrupta sem tiamina expõe a encefalopatia de Wernicke, complicação grave e evitável.

Questão 173 de 205

Homem de 46 anos é atendido na Unidade Básica de Saúde com achado de esteatose hepática à ultrassonografia e transaminases elevadas, com aspartato aminotransferase duas vezes maior que a alanina aminotransferase e gama-glutamiltransferase elevada. Relata consumo diário de destilado há quinze anos, com aumento progressivo, e já tentou parar sozinho sem sucesso. Está assintomático, sem estigmas de hepatopatia crônica, e as sorologias virais são não reagentes. Qual é a intervenção mais efetiva nesse momento?

Comentário

A cessação do consumo de álcool é a intervenção que mais altera a história natural da doença hepática alcoólica, e a atenção primária deve realizar abordagem breve, oferecer apoio e acionar a rede de atenção psicossocial quando necessário. Hepatoprotetores não têm eficácia comprovada e manter o consumo perpetua a lesão. A biópsia não é necessária para orientar a conduta principal, que independe do estágio histológico. O transplante é considerado em doença avançada, com critérios específicos, e não nesta fase inicial e reversível.

Questão 174 de 205

Homem de 49 anos, etilista pesado diário, está internado há 60 horas após cirurgia abdominal de urgência. Evolui com tremores intensos, sudorese profusa, agitação psicomotora, desorientação e alucinações visuais. PA 176x98 mmHg, FC 132 bpm, temperatura de 38,2 °C. A glicemia é normal, não há sinais de infecção nova, a tomografia de crânio é normal e o sódio está em 138 mEq/L. Não recebeu qualquer profilaxia desde a admissão. Qual é a conduta adequada?

Comentário

O delirium tremens é tratado com benzodiazepínico titulado por escala de sintomas, associado à reposição de tiamina e à correção de distúrbios hidroeletrolíticos, com monitorização em ambiente de terapia intensiva pela mortalidade associada. Haloperidol reduz o limiar convulsivo e não trata o mecanismo gabaérgico da abstinência, servindo apenas como adjuvante. Administrar glicose antes da tiamina pode precipitar encefalopatia de Wernicke no etilista. Contenção mecânica isolada não trata a hiperatividade autonômica e associa-se a lesões e maior mortalidade.

Questão 175 de 205

Homem de 51 anos, etilista crônico, é levado à unidade de pronto atendimento por confusão mental há dois dias. Ao exame: desorientado no tempo e no espaço, com nistagmo horizontal, limitação da abdução bilateral e marcha atáxica de base alargada, necessitando apoio para caminhar. Está afebril, com glicemia capilar de 62 mg/dL e sem sinais focais motores. A família relata ingestão alimentar muito irregular nas últimas semanas e vômitos frequentes. A tomografia de crânio não mostra lesões agudas. Qual é a conduta imediata?

Comentário

A tríade de confusão mental, oftalmoparesia com nistagmo e ataxia em etilista desnutrido caracteriza encefalopatia de Wernicke, e a tiamina parenteral em dose alta deve ser administrada antes de qualquer aporte de glicose, pois a infusão de carboidrato sem a vitamina precipita ou agrava a lesão. Dar glicose primeiro e tiamina oral depois inverte a prioridade e é potencialmente lesivo. Naloxona e flumazenil revertem intoxicações específicas, ausentes no quadro. Antipsicótico trata agitação, mas não a deficiência vitamínica que pode evoluir para síndrome de Korsakoff irreversível.

Questão 176 de 205

Homem, 48 anos, procura a UBS relatando consumo diário de destilados há 12 anos, com aumento progressivo da quantidade. Já tentou parar duas vezes e apresentou tremores e sudorese em ambas. Perdeu o emprego há 6 meses por faltas. Nega icterícia, ascite ou hematêmese. AST 78 U/L (VR 10–40); ALT 40 U/L (VR 7–56); VCM 103 fL (VR 80–100); GGT 210 U/L (VR 8–61). Qual conjunto de achados melhor sustenta o diagnóstico de transtorno por uso de álcool?

Comentário

A relação AST/ALT próxima de 2, o VCM aumentado e a GGT elevada compõem o padrão laboratorial clássico do consumo crônico e nocivo de álcool e reforçam a suspeita clínica levantada pela tolerância, pela abstinência e pelo prejuízo funcional. A GGT isolada não é específica: eleva-se em esteatose, uso de medicamentos indutores enzimáticos e obstrução biliar. Tremores na abstinência são um dos onze critérios do DSM-5, mas isoladamente não fecham diagnóstico, que exige pelo menos dois critérios em 12 meses. O número de doses semanais define consumo de risco em rastreamento, e não é critério diagnóstico do DSM-5, que se baseia em consequências e perda de controle. A perda do emprego é um critério de prejuízo social, mas depende de estar vinculada ao uso e de somar-se a outros critérios, não bastando por si.

Questão 177 de 205

Homem, 54 anos, alcoolista, é atendido na UBS 36 horas após interromper o consumo de destilados. Apresenta tremores generalizados, sudorese profusa, náuseas, ansiedade intensa e insônia. Exame: PA 162/98 mmHg, FC 118 bpm, T 37,4 °C, tremor de extremidades, orientado no tempo e espaço, sem alucinações ou convulsões. Glicemia capilar 94 mg/dL. Nega uso de outras drogas. A unidade dispõe de tiamina, benzodiazepínicos e soro glicosado. Qual a conduta correta?

Comentário

Na abstinência alcoólica, a tiamina deve ser administrada antes ou junto de qualquer aporte de glicose, para prevenir a encefalopatia de Wernicke, e os benzodiazepínicos são o tratamento de escolha da síndrome, reduzindo sintomas autonômicos e o risco de convulsão e de delirium tremens. Administrar glicose antes da tiamina pode precipitar a encefalopatia de Wernicke em paciente com reservas depletadas. Tratar apenas a pressão arterial ignora que a hipertensão e a taquicardia são manifestações adrenérgicas da abstinência, que regridem com o tratamento adequado. O haloperidol reduz o limiar convulsivo e não é a droga de escolha, servindo apenas como adjuvante em agitação com sintomas psicóticos. Recomendar retorno ao álcool não é tratamento, perpetua a dependência e não previne complicações.

Questão 178 de 205

Homem, 52 anos, internado na UTI, apresenta agitação intensa, tremores, alucinações visuais e taquicardia 72 horas após a admissão por pancreatite alcoólica. Exame: T 38,3 °C, PA 168/98 mmHg, FC 132 bpm, sudorese profusa, desorientado, tremor generalizado. Glicemia 128 mg/dL; sódio 138 mEq/L; tomografia de crânio sem alterações agudas; sem sinais de infecção nova identificados nas culturas coletadas. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Agitação, tremores, alucinações visuais, febre, hipertensão e taquicardia entre 48 e 96 horas após a interrupção do álcool caracterizam delirium tremens, cujo tratamento é benzodiazepínico titulado conforme sintomas, associado a tiamina, hidratação e correção de eletrólitos, com monitorização contínua pelo risco de arritmias e convulsões. Delirium hipoativo cursa com sonolência e lentificação, o oposto do descrito. Encefalopatia hepática cursa com flapping e sonolência, sem hiperatividade autonômica intensa. Intoxicação por opioide cursaria com miose e depressão respiratória. Estado de mal não convulsivo pode ser considerado em casos duvidosos, mas o quadro autonômico com abstinência recente é típico e não deve ter o tratamento retardado.

Questão 179 de 205

Mulher, 33 anos, submetida a derivação gástrica há 10 semanas, evolui com vômitos incoercíveis há 3 semanas e baixa ingestão. É trazida ao pronto-socorro com confusão mental, diplopia e marcha instável. PA 102x64 mmHg, FC 106 bpm, T 36,3 °C. Ao exame, nistagmo horizontal e oftalmoparesia. Glicemia capilar 78 mg/dL (VR 70–99); sódio 137 mEq/L (VR 135–145). Qual a conduta imediata?

Comentário

Administrar tiamina parenteral antes de qualquer glicose é a conduta imediata: a tríade de confusão, oftalmoparesia e ataxia após vômitos prolongados no pós-operatório bariátrico caracteriza encefalopatia de Wernicke, e a glicose ofertada sem tiamina consome a reserva remanescente e precipita lesão irreversível. Infundir glicose hipertônica primeiro é exatamente o erro que agrava o quadro. O corticoide em pulso trata doença desmielinizante, hipótese que não explica a história de vômitos e jejum. Aguardar a ressonância retarda um tratamento que é tempo-dependente. A cianocobalamina corrige outra carência e não reverte esse quadro.

Questão 180 de 205

Homem, 51 anos, etilista crônico, internado por pancreatite, recebe soro glicosado e evolui em 24 horas com confusão, marcha atáxica e diplopia. PA 118x72 mmHg, FC 104 bpm, T 36,8 °C. Oftalmoparesia com limitação da abdução bilateral e nistagmo horizontal. Escala de coma de Glasgow de 14, sem sinais focais motores. Exames: glicemia 128 mg/dL; sódio 138 mEq/L; tomografia de crânio sem alterações agudas. Qual a conduta?

Comentário

A encefalopatia de Wernicke, com a tríade de confusão, oftalmoparesia e ataxia precipitada por infusão de glicose em etilista, exige tiamina parenteral em dose alta de imediato, pois o atraso leva a dano irreversível e à síndrome de Korsakoff. Administrar mais glicose antes da tiamina agrava o consumo do estoque remanescente da vitamina. A naloxona reverte opioides, sem relação com o quadro. O lorazepam trata abstinência, que cursaria com tremor, agitação e hiperatividade autonômica, e não com oftalmoparesia. Aguardar a ressonância retarda um tratamento seguro e potencialmente reversor do quadro.

Questão 181 de 205

Homem, 48 anos, etilista de longa data, internado há 3 dias por fratura, evolui com agitação intensa, tremores e alucinações visuais de insetos. PA 172x100 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 ipm, T 38,2 °C, sudorese profusa. Desorientado no tempo e no espaço, com tremor grosseiro de extremidades. Exames: sódio 138 mEq/L; glicemia 106 mg/dL; tomografia de crânio sem alterações agudas; culturas em andamento. Qual a conduta?

Comentário

O delirium tremens, com desorientação, alucinações e hiperatividade autonômica no terceiro dia de abstinência, é tratado com benzodiazepínico endovenoso titulado pela resposta, acrescido de tiamina e correção de distúrbios hidroeletrolíticos. O haloperidol isolado reduz o limiar convulsivo e não previne crises, servindo apenas como adjuvante da agitação. A clonidina atenua sintomas adrenérgicos, mas não protege contra convulsões nem trata o mecanismo. A contenção mecânica exclusiva é insuficiente e perigosa. A infusão de etanol foi abandonada por difícil titulação, toxicidade e ausência de vantagem sobre os benzodiazepínicos.

Questão 182 de 205

Homem, 48 anos, internado por hepatite alcoólica, apresenta no segundo dia de internação tremores, sudorese, agitação e alucinações visuais. PA 168x98 mmHg, FC 124 bpm, T 37,8 °C; desorientado no tempo e no espaço. Glicemia 108 mg/dL (VR 70–99); sódio 136 mEq/L; tomografia de crânio sem alterações agudas; amônia normal e sem sinais de infecção ativa. Qual o tratamento indicado?

Comentário

Delirium tremens é tratado com benzodiazepínico titulado por escala de sintomas, associado à reposição de tiamina antes de qualquer infusão de glicose, para prevenir a encefalopatia de Wernicke, além de correção hidroeletrolítica e monitorização. O haloperidol isolado reduz o limiar convulsivo e não trata a hiperexcitabilidade gabaérgica. A lactulose trataria encefalopatia hepática, afastada pela amônia normal e pelo padrão hiperadrenérgico. A clonidina isolada controla sintomas autonômicos sem prevenir convulsões. A contenção mecânica isolada não trata a síndrome e aumenta o risco de complicações.

Questão 183 de 205

Homem, 42 anos, comparece à consulta de rotina e relata consumo de bebidas alcoólicas nos fins de semana. PA 138x86 mmHg, FC 78 bpm, IMC 28 kg/m²; fígado palpável a 2 cm do rebordo costal. AST 68 U/L (VR até 40); ALT 32 U/L (VR até 40); GGT 180 U/L (VR até 60); plaquetas 168.000/mm³; sorologias virais negativas. A equipe aplica instrumento de triagem para uso de álcool. Qual a conduta indicada?

Comentário

A relação entre aspartato e alanina aminotransferases superior a 2, com GGT elevada, sugere consumo alcoólico relevante, indicando triagem estruturada com instrumentos validados, intervenção breve, orientação para redução ou abstinência e reavaliação laboratorial. A biópsia hepática não é necessária nessa etapa. Prescrever hepatoprotetor sem abordar o consumo trata o sintoma laboratorial e ignora a causa. A internação para desintoxicação é reservada a dependência grave com risco de abstinência complicada. Minimizar o consumo por ocorrer em fins de semana desconsidera o padrão de consumo pesado episódico.

Questão 184 de 205

Homem, 48 anos, etilista de 1 litro de destilado ao dia por 20 anos, internado há 72 horas por fratura de tíbia, apresenta agitação intensa, alucinações visuais zoopsias e desorientação. PA 178x104 mmHg, FC 132 bpm, FR 26 ipm, T 38,4 °C. Exame: tremor grosseiro, sudorese profusa, midríase. Exames: sódio 134 mEq/L; potássio 3,1 mEq/L (VR 3,5–5,0); magnésio 1,4 mg/dL (VR 1,8–2,4); glicemia 88 mg/dL. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O delirium tremens, que costuma surgir entre quarenta e oito e setenta e duas horas após a última dose de álcool, com confusão, alucinações e hiperatividade autonômica grave, é tratado com benzodiazepínico titulado por escala de sintomas, reposição de tiamina antes de qualquer glicose, correção de potássio e magnésio e monitorização intensiva, dada a mortalidade sem tratamento. O haloperidol isolado reduz o limiar convulsivo e não corrige o déficit gabaérgico, servindo apenas como adjuvante da agitação. A clonidina atenua sinais autonômicos, mas não previne convulsões nem trata o delirium. Reintroduzir álcool não é prática recomendada e traz dosagem imprevisível. Propofol em sedação profunda sem via aérea protegida é conduta insegura.

Questão 185 de 205

Homem, 52 anos, etilista crônico, com vômitos há 10 dias e ingestão alimentar mínima, é levado ao pronto-socorro com confusão. PA 112x70 mmHg, FC 104 bpm, T 36,6 °C. Exame: desorientação, nistagmo horizontal, oftalmoparesia do reto lateral bilateral e ataxia de marcha, sem sinais focais. Exames: glicemia capilar 54 mg/dL; sódio 136 mEq/L; magnésio 1,3 mg/dL (VR 1,8–2,4). Qual a conduta imediata?

Comentário

A encefalopatia de Wernicke, com a tríade de confusão, oftalmoparesia e ataxia em etilista desnutrido, exige tiamina parenteral em dose alta administrada antes ou simultaneamente à glicose, pois a infusão de glicose sem tiamina consome a reserva remanescente e precipita ou agrava a lesão, além da correção do magnésio, cofator necessário à ação da tiamina. Dar glicose primeiro e adiar a tiamina é exatamente o erro que produz dano irreversível e evolução para síndrome de Korsakoff. Atribuir tudo à hipoglicemia ignora os sinais oculomotores e cerebelares. Naloxona e flumazenil não têm papel nesse quadro. Corticoide não é tratamento da encefalopatia de Wernicke.

Questão 186 de 205

Homem, 57 anos, etilista, após episódio de encefalopatia tratado há 6 semanas, mantém quadro estável. PA 124x78 mmHg, FC 76 bpm, T 36,4 °C. Exame: alerta, atento, sem oftalmoparesia ou ataxia, com incapacidade de reter novas informações por mais de poucos minutos, dificuldade em recordar eventos dos últimos anos e preenchimento das lacunas com relatos inventados, referidos com naturalidade. Ressonância de crânio: atrofia de corpos mamilares. Qual a característica descrita corresponde à confabulação?

Comentário

A confabulação é o preenchimento espontâneo de lacunas mnêmicas com conteúdos inventados, relatados sem intenção de enganar e com naturalidade, sendo achado característico da síndrome de Korsakoff. A incapacidade de formar novas memórias corresponde à amnésia anterógrada. A dificuldade de recordar eventos anteriores ao episódio corresponde à amnésia retrógrada. A atrofia dos corpos mamilares é o substrato anatômico da síndrome, não um sintoma. A ausência de oftalmoparesia e ataxia apenas indica que a fase aguda de Wernicke se resolveu, deixando o componente amnéstico crônico.

Questão 187 de 205

Homem, 44 anos, com transtorno por uso de álcool, permanece abstinente há 3 semanas após desintoxicação e deseja apoio farmacológico para manter a abstinência. Nega hepatopatia descompensada e uso de opioides. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exames: alanina aminotransferase 62 U/L (VR até 40); bilirrubinas normais; albumina 4,1 g/dL; creatinina 0,9 mg/dL (VR 0,6–1,2); hemograma sem alterações. Qual a opção farmacológica de primeira linha?

Comentário

A naltrexona é a primeira linha na manutenção da abstinência no transtorno por uso de álcool, reduzindo a fissura e os episódios de consumo excessivo por antagonismo opioide, sendo contraindicada em uso concomitante de opioides e em hepatopatia grave, situações afastadas neste caso; o acamprosato é a alternativa de primeira linha. O dissulfiram é opção de segunda linha, dependente de supervisão e adesão, e traz risco de reação grave. Benzodiazepínico contínuo por seis meses cria dependência cruzada e não previne recaída. A fluoxetina trata depressão comórbida, mas não tem efeito específico sobre a fissura. O topiramato é opção fora de indicação formal, e associá-lo obrigatoriamente ao dissulfiram não corresponde a qualquer esquema padrão.

Questão 188 de 205

Homem, 39 anos, comparece a consulta de rotina na atenção primária. Nega queixas. PA 136x86 mmHg, FC 76 bpm, IMC 28 kg/m², T 36,4 °C. Ao ser questionado sobre consumo de álcool, relata beber em fins de semana. Exames: gama-glutamil transferase 96 U/L (VR até 55); volume corpuscular médio 99 fL (VR 80–100); alanina aminotransferase 48 U/L (VR até 40). Qual instrumento é mais adequado para rastreio estruturado do uso de álcool nesse contexto?

Comentário

O AUDIT é o instrumento recomendado para rastreio estruturado do consumo de álcool na atenção primária, identificando uso de risco, uso nocivo e dependência, com versão abreviada de três itens para triagem rápida; o CAGE é alternativa mais antiga, focada em dependência. A escala CIWA-Ar não rastreia consumo, e sim gradua sintomas de abstinência para guiar a dose de benzodiazepínico em pacientes já em síndrome de retirada. O miniexame do estado mental avalia cognição. A escala de Hamilton mede intensidade de sintomas depressivos. A PANSS quantifica sintomas positivos e negativos na esquizofrenia.

Questão 189 de 205

Homem, 55 anos, etilista de 1 litro de destilado ao dia, no 3º dia após laparotomia por hérnia incisional encarcerada, apresenta agitação, tremores, sudorese e alucinações visuais. PA 168x98 mmHg, FC 122 bpm, T 37,9 °C. Sem sinais de peritonite; ferida operatória limpa. Leucócitos 9.400/mm³ (VR 4.000-11.000); sódio 138 mEq/L; glicemia 118 mg/dL. Tomografia de crânio sem alterações. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A síndrome de abstinência alcoólica no pós-operatório é tratada com benzodiazepínico titulado por escala de sintomas, associado a tiamina antes de glicose e correção de eletrólitos, como neste paciente com tremores, alucinações e hiperatividade autonômica no 3º dia. O haloperidol isolado reduz o limiar convulsivo e não previne convulsões da abstinência, servindo apenas como adjuvante da agitação. Reintroduzir bebida alcoólica não é conduta aceitável no ambiente hospitalar, com dose e resposta imprevisíveis. Reoperar sem sinais de peritonite e com ferida limpa expõe o paciente a risco desnecessário. A naloxona reverte opioide, e o quadro descrito é de hiperatividade autonômica, não de depressão do sistema nervoso central.

Questão 190 de 205

Homem, 55 anos, etilista de 1 litro de destilado por dia, internado há 3 dias por pneumonia, apresenta agitação intensa, alucinações visuais e desorientação temporoespacial. Exame: T 38,4 graus C, FC 128 bpm, PA 168x98 mmHg, sudorese profusa, tremor generalizado. Laboratório sem hipoglicemia, sódio 138 mEq/L (VR 135-145), tomografia de crânio sem alterações agudas. Sobre o manejo desse quadro, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é a que coloca o haloperidol isolado como base do tratamento: os antipsicóticos são adjuvantes para agitação e alucinações, reduzem o limiar convulsivo e não previnem convulsões nem tratam a hiperatividade autonômica, papel que cabe aos benzodiazepínicos. É correto que o quadro corresponde a delirium tremens, com mortalidade relevante quando não tratado. Também é correto que os benzodiazepínicos são a base, titulados por escalas de sintomas. A tiamina antes da glicose é conduta consagrada para prevenir a encefalopatia de Wernicke. Hidratação, correção de eletrólitos e ambiente calmo compõem o suporte adequado.

Questão 191 de 205

Homem, 46 anos, etilista, refere que há 36 horas parou de beber e desde então ouve vozes que o criticam e comentam suas ações. PA 138x86 mmHg, FC 98 bpm, T 36,8 °C. Exame: orientado no tempo e no espaço, atenção preservada, sem desorientação e sem alucinações visuais, com tremor fino de extremidades e discreta sudorese. Exames: glicemia 96 mg/dL; sódio 138 mEq/L; tomografia de crânio sem alterações. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A alucinose alcoólica surge nas primeiras vinte e quatro a quarenta e oito horas após a redução ou interrupção do consumo, caracterizando-se por alucinações predominantemente auditivas com sensório preservado, orientação e atenção mantidas, o que a distingue do delirium tremens, no qual há confusão, desatenção, alucinações visuais e hiperatividade autonômica intensa. A esquizofrenia de início tardio não teria essa relação temporal estreita com a interrupção do álcool. A encefalopatia hepática cursaria com flapping e alteração do sensório, ausentes. A crise parcial complexa produz automatismos e amnésia do episódio, e não alucinações auditivas contínuas por trinta e seis horas.

Questão 192 de 205

Homem, 52 anos, etilista crônico, internado há 20 horas para cirurgia eletiva, apresenta tremor, ansiedade e sudorese. PA 146x90 mmHg, FC 106 bpm, T 36,7 °C. Exame: orientado, sem alucinações, com tremor visível de mãos e sudorese na fronte. A equipe aplica a escala CIWA-Ar, com pontuação de 14. Qual a conduta mais adequada com base nesse instrumento?

Comentário

A escala CIWA-Ar quantifica a gravidade da abstinência alcoólica, e pontuações a partir de oito a dez indicam tratamento farmacológico, sendo o regime guiado por sintomas com benzodiazepínico e reaplicação periódica da escala a estratégia que reduz dose total e tempo de tratamento em relação ao esquema fixo. Dose fixa por dez dias sem titulação expõe a sedação excessiva. Considerar a pontuação de 14 como ausência de abstinência é leitura incorreta do instrumento. Antipsicótico isolado não previne convulsões nem delirium tremens e reduz o limiar convulsivo. A tiamina é obrigatória para prevenir a encefalopatia de Wernicke, porém não trata a abstinência.

Questão 193 de 205

Paciente com consumo pesado de álcool há anos fica 72 horas sem beber. Passa a não reconhecer o local, alterna agitação e confusão, sua profusamente e tem tremor intenso. Qual hipótese melhor integra exposição e achados?

Comentário

A alteração de atenção e orientação diferencia delirium de alucinose isolada com consciência clara. Após interrupção de consumo pesado, delirium com hiperatividade autonômica e tremor sugere abstinência grave, exigindo tratamento hospitalar. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg100/chapter/Recommendations

Questão 194 de 205

Homem que bebia diariamente interrompe o consumo ao internar. No terceiro dia apresenta desatenção flutuante, desorientação, tremor, sudorese e taquicardia, sem outro fator explicativo após avaliação. Qual hipótese melhor integra exposição e achados?

Comentário

Delirium e hiperatividade autonômica após interrupção de álcool indicam abstinência grave. Após interrupção de consumo pesado, delirium com hiperatividade autonômica e tremor sugere abstinência grave, exigindo tratamento hospitalar. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg100/chapter/Recommendations

Questão 195 de 205

Paciente com abstinência alcoólica importante é internado. Além de tiamina e correção hidroeletrolítica, precisa de fármaco para controlar sintomas e reduzir risco de delirium e convulsões. Qual estratégia responde melhor à necessidade apresentada?

Comentário

O benzodiazepínico constitui o tratamento farmacológico central sob monitorização. Benzodiazepínicos são base do tratamento da abstinência alcoólica relevante; monitorização, tiamina e correção de alterações são individualizadas. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg100/chapter/Recommendations

Questão 196 de 205

Paciente que consumia álcool intensamente é encontrado confuso, febril e tremulante quatro dias após suspender a ingestão. A atenção oscila e há taquicardia importante. Qual hipótese melhor integra exposição e achados?

Comentário

O intervalo temporal e o delirium autonômico são compatíveis com abstinência alcoólica grave. Após interrupção de consumo pesado, delirium com hiperatividade autonômica e tremor sugere abstinência grave, exigindo tratamento hospitalar. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg100/chapter/Recommendations

Questão 197 de 205

Homem com dependência alcoólica é admitido por abstinência; dois dias depois evolui com alucinações visuais, desatenção flutuante, hipertensão e tremor, após exclusão de infecção e hipoglicemia. Qual hipótese melhor integra exposição e achados?

Comentário

A associação de delirium e hiperatividade autonômica caracteriza complicação grave da abstinência. Após interrupção de consumo pesado, delirium com hiperatividade autonômica e tremor sugere abstinência grave, exigindo tratamento hospitalar. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg100/chapter/Recommendations

Questão 198 de 205

Adulto em retirada alcoólica tem sintomas autonômicos progressivos. A equipe pretende usar apenas antipsicótico para agitação, sem tratar a abstinência subjacente. Qual estratégia responde melhor à necessidade apresentada?

Comentário

Benzodiazepínico é o tratamento principal; antipsicótico isolado não substitui o manejo da abstinência. Benzodiazepínicos são base do tratamento da abstinência alcoólica relevante; monitorização, tiamina e correção de alterações são individualizadas. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg100/chapter/Recommendations

Questão 199 de 205

Paciente com interrupção recente de álcool apresenta tremor, ansiedade, sudorese e taquicardia, sem outra causa identificada. A equipe define tratamento da abstinência e prevenção de complicações. Qual estratégia responde melhor à necessidade apresentada?

Comentário

Benzodiazepínico com suporte é tratamento dirigido à hiperexcitabilidade da abstinência. Benzodiazepínicos são base do tratamento da abstinência alcoólica relevante; monitorização, tiamina e correção de alterações são individualizadas. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg100/chapter/Recommendations

Questão 200 de 205

Homem com dependência alcoólica sofre crise convulsiva após suspender o consumo. Via aérea e glicemia já foram avaliadas; a pergunta é sobre tratamento específico da abstinência. Qual estratégia responde melhor à necessidade apresentada?

Comentário

Benzodiazepínicos tratam a hiperexcitabilidade e reduzem recorrência de crises da abstinência. Benzodiazepínicos são base do tratamento da abstinência alcoólica relevante; monitorização, tiamina e correção de alterações são individualizadas. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg100/chapter/Recommendations

Questão 201 de 205

Qual vitamina merece reposição apropriada pelo risco nutricional e neurológico?

Comentário

Deficiência de tiamina pode causar encefalopatia de Wernicke e deve ser prevenida ou tratada conforme risco.

Questão 202 de 205

Por que a presença de febre ou alteração metabólica não deve ser atribuída automaticamente à abstinência?

Comentário

Diagnóstico e suporte precisam considerar causas concorrentes de delirium e instabilidade.

Questão 203 de 205

Qual síndrome deve ser considerada no conjunto de abstinência, delirium e hiperatividade autonômica?

Comentário

Abstinência grave pode evoluir com delirium e instabilidade autonômica, exigindo cuidado monitorizado.

Questão 204 de 205

Qual antecedente aumenta o risco de nova abstinência complicada?

Comentário

História de abstinência grave ou convulsões é relevante na estratificação de risco.

Questão 205 de 205

Por que antipsicótico isolado não substitui tratamento de abstinência grave?

Comentário

Tratamento farmacológico principal e monitorização são específicos; controle de agitação não equivale a tratar toda a síndrome.

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Plano de revisão

em 7 dias

Reconstitua o relógio sem olhar: o que aparece em 6 a 8 horas, o que aparece em 10 a 30 horas, quando entra a convulsão e a partir de quando entra o delirium tremens. Depois diga qual estágio fica na unidade básica e o que se administra antes de transferir os demais.

em 30 dias

Monte de memória as três tabelas do capítulo: faixas do AUDIT com a conduta de cada uma; os quatro esquemas de tiamina da Linha de Cuidado; e o quadro de benzodiazepínico por cenário, com a coluna da hepatopatia grave. Feche explicando em uma frase por que a glicose nunca vem antes da tiamina e por que o haloperidol nunca vem sozinho.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 47 anos, pedreiro, é levado à unidade básica pela esposa por tremor e agitação. Bebe diariamente há quinze anos e ficou sem beber desde ontem à noite, quando começou a passar mal. Está suado, taquicárdico, ansioso, diz não ter dormido e relata que ouviu vozes na madrugada, embora esteja orientado e conversando normalmente. Conduza o atendimento: defina o estágio, decida o que prescrever agora e para onde encaminhar. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.