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Transtornos alimentares: anorexia e bulimia

Critérios atuais, gravidade e diferenças terapêuticas

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 19 anos é levada pelos pais por perda de peso progressiva no último ano. Recusa-se a manter peso adequado, tem medo intenso de engordar, percebe-se 'gorda' apesar de estar visivelmente emagrecida e faz exercícios em excesso. IMC 15 kg/m². Ao exame: PA 84/56 mmHg, FC 44 bpm, T 35,6 °C, lanugo, amenorreia há 5 meses. Além do diagnóstico de anorexia nervosa, qual complicação POTENCIALMENTE FATAL deve ser especialmente vigiada ao se iniciar a renutrição desta paciente?

Como esse tema cai

Transtorno alimentar é o diagnóstico psiquiátrico que mais depende do exame físico e do laboratório — e é exatamente por isso que ele cai. A questão raramente pede o nome do quadro: pede o que ainda permite diagnosticar anorexia numa adolescente que menstrua, o que separa bulimia de anorexia purgativa quando a balança marca peso normal, qual o achado de mão e de boca que denuncia o vômito que a paciente nega, e por que a dose de fluoxetina que funciona na bulimia não é a que se usa na depressão.

O capítulo cobre os três quadros que dividem a maior parte das questões — anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno de compulsão alimentar —, o critério de peso onde os dois manuais em vigor discordam, os sinais que o método de compensação deixa no corpo e no sangue, o que decide internação, o tratamento que tem evidência e o que a farmácia do SUS efetivamente entrega.

Três assuntos vizinhos ficam de fora porque já têm endereço próprio. A escolha do inibidor seletivo da recaptação da serotonina e a lógica de subir dose acima da usada na depressão estão no capítulo de transtornos de ansiedade. O manejo do fósforo, do magnésio e do potássio na síndrome de realimentação está no capítulo de distúrbios do cálcio, magnésio e fósforo, e a realimentação da criança gravemente desnutrida, no capítulo de desnutrição grave na infância. A avaliação de risco de suicídio, que acompanha esses pacientes com frequência alta, está no capítulo de risco de suicídio na emergência.

O que muda decisão

Três quadros, e o que de fato separa um do outro

A anorexia nervosa é feita de três elementos: restrição da ingesta que leva a peso significativamente baixo para a idade, o sexo, a trajetória de desenvolvimento e a saúde física; medo intenso de ganhar peso ou comportamento persistente que impede o ganho, mesmo já estando com peso baixo; e perturbação do modo como o peso e a forma do corpo são vividos, com influência indevida sobre a autoavaliação ou falta de reconhecimento da gravidade. Dois subtipos, definidos pelos últimos três meses: restritivo, quando o baixo peso vem de dieta, jejum ou exercício, e purgativo, quando há episódios recorrentes de compulsão ou de purgação.

A bulimia nervosa exige episódios recorrentes de compulsão alimentar — comer, num período delimitado, quantidade claramente maior do que a maioria comeria, com sensação de perda de controle — acompanhados de comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes: vômito autoinduzido, laxantes, diuréticos, jejum, exercício excessivo. Compulsão e compensação precisam ocorrer, em média, ao menos uma vez por semana durante três meses, e a autoavaliação tem de estar indevidamente influenciada pela forma e pelo peso.

O transtorno de compulsão alimentar tem a compulsão com a mesma frequência mínima e o mesmo sofrimento marcante, mas não tem o comportamento compensatório. É essa ausência que fecha o diagnóstico, e é por ela que a questão costuma ser resolvida. Somam-se características que descrevem o episódio: comer mais rápido que o habitual, comer até se sentir desconfortavelmente cheio, comer grande quantidade sem fome física, comer sozinho por vergonha e sentir culpa ou nojo de si depois.

Há uma hierarquia que a prova adora e que muita gente não usa. Bulimia nervosa não se diagnostica quando o quadro ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa. Ou seja: paciente que come compulsivamente e vomita, mas está com peso significativamente baixo, é anorexia nervosa do tipo purgativo — não bulimia. A bulímica típica tem peso normal ou acima do normal, e é justamente aí que a questão arma a pegadinha, oferecendo 'anorexia nervosa purgativa' como distrator numa paciente com IMC de 23.

Um quarto rótulo aparece com frequência crescente e vale conhecer pelo nome: a anorexia atípica, alocada entre os outros transtornos alimentares especificados. É o quadro que preenche todos os critérios de anorexia nervosa — incluindo perda de peso significativa e o medo — mas em que o peso ainda está dentro ou acima da faixa normal. A perda de peso importa mais que o valor absoluto que ela alcançou.

Uma exclusão histórica precisa ser dita em voz alta: a amenorreia deixou de ser critério de anorexia nervosa. Era exigida no DSM-IV e caiu no DSM-5. A consequência prática é dupla — o diagnóstico passou a alcançar homens, e passou a alcançar a adolescente que continua sangrando porque usa contraceptivo hormonal. Menstruação preservada não afasta nada.

Onde os dois manuais cortam o peso — e onde um deles não corta

Este é o ponto em que os dois sistemas de classificação em vigor se afastam de verdade, e é uma diferença de desenho, não de opinião sobre a doença.

O DSM-5-TR não põe número no critério de peso. O critério A fala em peso significativamente baixo no contexto da idade, do sexo, da trajetória de desenvolvimento e da saúde física. O texto corrido oferece o IMC de 18,5 kg/m² como orientação para adultos, tomado da definição de baixo peso do CDC e da Organização Mundial da Saúde, e o percentil 5 de IMC para idade em crianças e adolescentes — mas registra expressamente que alguém com IMC acima de 18,5 pode ser considerado com peso significativamente baixo se a história clínica ou outra informação fisiológica sustentar esse julgamento. O número é orientação; a decisão é clínica.

A CID-11 faz o contrário: dá um corte estrito. Anorexia nervosa depende de IMC abaixo de 18,5 kg/m² no adulto e de IMC para idade abaixo do percentil 5 na criança e no adolescente, desde que não seja explicado por outra condição de saúde nem por indisponibilidade de alimento. E subdivide o diagnóstico em dois: peso significativamente baixo, com IMC de 14 kg/m² ou mais no adulto (percentil 5 a 0,3 no menor de 18 anos), e peso perigosamente baixo, abaixo de 14 kg/m² no adulto (abaixo do percentil 0,3 no menor de 18 anos).

Qual é o custo de fixar o corte? O Registro Alemão de Anorexia Nervosa dá o tamanho. Entre 469 pacientes do sexo feminino internadas em 16 hospitais psiquiátricos infantojuvenis, com idade média de 15,2 anos, cerca de um décimo das que tinham diagnóstico de anorexia nervosa estava com IMC acima do percentil 5 — ou seja, uma em cada dez pacientes internadas por anorexia nervosa não cumpria a régua de peso que a CID-11 exige e que o DSM-5-TR sugere. Não é ruído: é o tamanho do grupo que a anorexia atípica existe para não perder.

No mesmo registro, o corte de percentil 0,3 da CID-11 dividiu a coorte em duas metades de tamanho equivalente, e os dados de alta mostraram validade limitada dos especificadores de gravidade. Guarde a direção do achado: os cortes organizam o registro e a codificação melhor do que organizam o prognóstico.

Para a prova brasileira importa saber que o registro no SUS é feito em CID — é a CID que aparece na guia, na notificação e na estatística. O manual americano governa o vocabulário dos livros e das questões; a classificação da OMS governa o código.

O corpo denuncia o método que a paciente não conta

Quase ninguém chega dizendo que vomita. O exame físico é que conta, e ele conta por dois caminhos distintos — o da restrição e o da purgação —, que podem coexistir.

A restrição prolongada produz um quadro de economia: bradicardia sinusal, hipotensão e tendência à hipotermia, pele seca, queda de cabelo, lanugo — pelo fino que reaparece no dorso e na face — e hipercarotenemia, aquele tom alaranjado nas palmas e nas plantas com escleras brancas, que é o detalhe que separa de icterícia. Edema de membros inferiores aparece com frequência e é uma armadilha para o cálculo do peso.

A purgação por vômito deixa marcas que a paciente não consegue esconder: o sinal de Russell, calosidade ou escoriação sobre as articulações metacarpofalângicas da mão dominante, feita pelo atrito repetido contra os incisivos; a perimólise, erosão do esmalte na face lingual dos dentes superiores, que o dentista costuma notar antes do médico; a hipertrofia indolor bilateral das parótidas, que dá o contorno arredondado ao ângulo da mandíbula; e petéquias na face ou hemorragia subconjuntival logo depois de um episódio, pela manobra de Valsalva.

O laboratório distingue o método melhor ainda, e é aqui que se ganha a questão difícil. Vômito recorrente perde ácido clorídrico: o resultado é alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocalemia. Abuso de laxantes perde bicarbonato pelo trato gastrointestinal: o resultado é acidose metabólica, também com hipocalemia. O potássio baixo é comum aos dois; o que muda o endereço do diagnóstico é o pH e o bicarbonato. Amilase elevada, com predomínio da fração salivar, reforça o vômito.

Completam o quadro da desnutrição: leucopenia, anemia e trombocitopenia por hipoplasia medular, elevação de transaminases, hipoglicemia, colesterol total que paradoxalmente sobe, e o padrão tireoidiano do doente eutireóideo, com T3 baixo e TSH normal ou baixo — que não se trata com levotiroxina.

O eletrocardiograma não é opcional em quem purga. Bradicardia é a regra; o que assusta é o intervalo QT prolongado, empurrado pela hipocalemia e pela hipomagnesemia, porque é ele que fecha a ponte entre o distúrbio eletrolítico e a arritmia.

Três painéis: calosidade sobre as articulações dos dedos no dorso da mão, aumento arredondado das parótidas abaixo das orelhas com petéquias faciais, e corte dos incisivos superiores com o esmalte da face lingual erodido. — Os três achados que denunciam o vômito autoinduzido quando a paciente nega: sinal de Russell no dorso da mão dominante, hipertrofia indolor das parótidas e perimólise — a erosão do esmalte pela face lingual dos dentes superiores, poupando a face externa.

O que decide internação não é o número que você espera

A pergunta que todo mundo faz é qual IMC interna. A diretriz do NICE responde com uma proibição: não usar limiar absoluto de peso nem de IMC para decidir se admite. É uma régua por exclusão, e ela existe porque o valor absoluto é o pior preditor disponível — a paciente que caiu de 62 para 48 quilos em dois meses está em risco maior que a que vive há três anos em 45.

O que entra no lugar do número: a velocidade da perda de peso, os parâmetros de risco médico e a trajetória do estado geral. Bradicardia e prolongamento do intervalo QT são nomeados; o distúrbio hidroeletrolítico, a instabilidade hemodinâmica, a hipoglicemia e a incapacidade de manter ingesta ambulatorialmente compõem o resto.

Isso também significa que a recíproca é verdadeira e cai em prova: IMC normal não afasta gravidade. A paciente com bulimia nervosa e peso preservado que vomita várias vezes ao dia com hipocalemia e QT longo é uma emergência clínica, ainda que nenhuma régua de peso a sinalize.

Realimentar quem estava restringindo tem risco próprio. A diretriz não fixa aqui um protocolo de fósforo: exige que a equipe do serviço que trata esses pacientes seja treinada para reconhecer e manejar a síndrome de realimentação, remetendo à orientação nacional específica. O manejo dos eletrólitos está no capítulo de distúrbios do cálcio, magnésio e fósforo — o que este capítulo acrescenta é quando lembrar dele: em todo paciente com restrição prolongada que vai voltar a comer.

O tratamento que tem evidência é psicológico, e tem número de sessões

A diretriz do NICE nomeia terapias específicas e diz quantas sessões cada uma tem. Decorar a terapia sem o número perde metade das questões, porque o enunciado costuma testar a duração.

Anorexia nervosa em criança e adolescente: terapia familiar focada em anorexia nervosa (FT-AN), tipicamente 18 a 20 sessões ao longo de um ano. É a primeira linha da faixa etária em que a doença mais incide — e é a resposta esperada quando o enunciado traz uma adolescente e uma família disponível. Se falhar, TCC focada em transtorno alimentar individual ou psicoterapia focada no adolescente (AFP-AN), de 32 a 40 sessões em 12 a 18 meses.

Anorexia nervosa no adulto: três opções de mesma linha — TCC focada em transtorno alimentar individual, até 40 sessões em 40 semanas, com duas sessões por semana nas primeiras duas ou três semanas; MANTRA, o modelo Maudsley, tipicamente 20 sessões, semanais nas primeiras 10; e o manejo clínico especializado de apoio (SSCM), tipicamente 20 ou mais sessões semanais conforme a gravidade. Se as três não servirem, psicoterapia psicodinâmica focal (FPT), até 40 sessões em 40 semanas.

Bulimia nervosa no adulto: começa por autoajuda guiada com sessões breves de apoio — 4 a 9 sessões de 20 minutos ao longo de 16 semanas. Se não funcionar ou não for aceitável, TCC focada em transtorno alimentar individual, até 20 sessões em 20 semanas. Em criança e adolescente, terapia familiar para bulimia (FT-BN), 18 a 20 sessões em 6 meses, com a TCC individual em 18 sessões ao longo de 6 meses como alternativa.

Transtorno de compulsão alimentar: autoajuda guiada com as mesmas 4 a 9 sessões de apoio em 16 semanas; depois, TCC focada em transtorno alimentar em grupo, 16 sessões semanais de 90 minutos ao longo de 4 meses, ou individual, 16 a 20 sessões quando o grupo não estiver disponível.

E a frase que atravessa os três diagnósticos: não oferecer medicamento como tratamento único. Vale para anorexia nervosa, para bulimia nervosa e para o transtorno de compulsão alimentar. Fármaco entra ao lado da psicoterapia, nunca no lugar dela.

Fluoxetina na bulimia: a dose que funcionou foi uma só

A bulimia nervosa é o transtorno alimentar com indicação farmacológica em bula, e a bula é específica ao ponto de resolver questão sozinha.

A dose aprovada é de 60 mg por dia, pela manhã, no adulto. A eficácia foi estabelecida em dois ensaios de 8 semanas e um de 16 semanas, e um ensaio de prevenção de recaída acompanhou por até 52 semanas pacientes do subtipo purgativo que haviam respondido — resposta definida como queda de pelo menos 50% na frequência de vômitos.

O detalhe que decide a alternativa está no desenho desses ensaios: os pacientes receberam doses fixas de 20 mg, 60 mg ou placebo, e apenas a dose de 60 mg foi estatisticamente superior ao placebo na redução da frequência de compulsão e de vômito. Vinte miligramas não bateu placebo. Não é que 60 seja melhor; é que 20 não funcionou. Doses acima de 60 mg/dia não foram sistematicamente estudadas na bulimia.

Duas restrições completam o quadro. A indicação de bulimia não é aprovada para uso em crianças — o que reforça, na faixa pediátrica, a terapia familiar como o que existe. E o efeito sobre o peso é pequeno e não é a razão de prescrever: no ensaio de 16 semanas os pacientes em 60 mg perderam em média 0,45 kg, contra ganho de 0,16 kg no placebo. Insônia apareceu em 33% com 60 mg, contra 13% com placebo, o que é motivo suficiente para dar a dose pela manhã e não à noite.

A lógica de que um transtorno pode exigir dose de inibidor da recaptação de serotonina acima da usada na depressão já foi apresentada no capítulo de transtornos de ansiedade, a propósito do transtorno obsessivo-compulsivo; aqui ela reaparece com um dado mais forte, porque a dose menor foi testada de frente e falhou.

O que a farmácia do SUS entrega — e o que ela não tem

Varrer a Rename 2024 pelo código do fármaco, e não pelo nome comercial, muda a conduta em três pontos.

O que existe e coincide com a evidência. Cloridrato de fluoxetina 20 mg, em cápsula e em comprimido, está no Componente Básico — é o medicamento da farmácia da unidade básica, sem processo. Coincidência afortunada: o único fármaco com indicação em bula para bulimia nervosa é o que está mais perto do paciente. Com uma consequência de apresentação: a Rename só tem a unidade de 20 mg, de modo que a dose que funcionou nos ensaios se prescreve como três unidades ao dia. Quem escreve 'fluoxetina 20 mg/dia' para bulimia está prescrevendo o braço do estudo que não superou o placebo.

O que existe, mas mora em outro endereço. Olanzapina, o antipsicótico mais estudado para ganho ponderal na anorexia nervosa, e topiramato, usado fora de bula na compulsão alimentar, estão no Componente Especializado — e o Componente Especializado dispensa por protocolo clínico e diretriz terapêutica, cada fármaco amarrado ao seu. Nenhum dos dois tem um protocolo de transtorno alimentar para se pendurar. Não é indisponibilidade: é endereço errado, e o pedido cai fora do fluxo antes de chegar à farmácia.

O que simplesmente não está. Lisdexanfetamina não tem nenhuma entrada no elenco — nem no Básico, nem no Estratégico, nem no Especializado. É o único fármaco com aprovação regulatória específica para transtorno de compulsão alimentar do adulto (aprovado nos Estados Unidos em 2015, para quadros moderados a graves) e é exatamente o que o SUS não financia. Régua por exclusão, e das que valem número na prova.

E o que está lá para outra coisa e não pode ser usado aqui. Bupropiona 150 mg de liberação prolongada consta do Componente Estratégico — está no elenco por causa do programa de cessação do tabagismo. É tentadora em quem quer perder peso e é justamente a que não se usa: bupropiona reduz o limiar convulsivo e é contraindicada em quem tem transtorno alimentar com purgação ou com histórico de restrição, população que chega com distúrbio eletrolítico. O medicamento estar na prateleira não é indicação.

Rastreio positivo não é diagnóstico — e a formação é o gargalo

Instrumento de triagem responde a uma pergunta diferente da que o diagnóstico responde, e transtorno alimentar é onde a confusão custa mais caro. Numa revisão sistemática de 33 estudos em universitários brasileiros — 77,5% mulheres, idade média de 21,6 anos —, o Teste de Atitudes Alimentares de 26 itens apontou 14,9% de rastreios positivos (IC 95% 12,8 a 17,2) no corte de 20 pontos, e 13,3% (IC 95% 11,3 a 15,6) no corte de 21. Os autores registram que nenhum dos estudos incluídos usou entrevista estruturada para diagnosticar.

Ou seja: esses 14,9% são a proporção que passou na triagem, não a proporção que tem a doença. A distância entre um número e outro é grande e previsível — atitudes alimentares alteradas são muito mais comuns que transtorno alimentar. Quem lê o resultado de triagem como prevalência infla o problema; quem descarta a triagem por isso perde o caso. O instrumento seleciona quem merece entrevista, e só a entrevista fecha diagnóstico.

Do outro lado do encontro, o Brasil tem um dado desconfortável e específico. Num levantamento com 259 psiquiatras brasileiros, acertaram os critérios diagnósticos 33,21% na anorexia nervosa, 29,73% na bulimia nervosa e 38,22% no transtorno de compulsão alimentar. Na recomendação terapêutica o acerto despencou: 2,7% na anorexia nervosa, contra 20,08% na bulimia e no transtorno de compulsão alimentar.

O mesmo levantamento mostra que 50,97% se declararam confiantes para diagnosticar e 37,07% para tratar, enquanto apenas 8,89% se disseram satisfeitos com a formação recebida. Vale a conta simples: metade se diz confiante para diagnosticar e cerca de um terço acerta os critérios — a confiança declarada corre à frente do acerto medido, e é por isso que este é um tema em que checar o critério escrito vale mais do que confiar na impressão.

Da suspeita ao encaminhamento: o caminho, as quatro faixas de gravidade e o que elas não decidem

As quatro faixas de gravidade da anorexia nervosa do DSM-5-TR são calculadas pelo IMC absoluto do adulto (nos menores de 18 anos usam-se os percentis correspondentes) e valem depois de o diagnóstico já estar feito — elas graduam, não diagnosticam. Leia os cards com a advertência da última nota: o próprio manual permite subir a faixa para refletir sintomas, incapacidade funcional e necessidade de supervisão.

1Suspeitar por comportamento, não por peso: restrição, checagem repetida do corpo, ida ao banheiro logo após as refeições, exercício que não pode ser interrompido, uso de laxante ou diurético
2Pesar e medir na consulta, calcular o IMC e — em menor de 18 anos — o percentil de IMC para idade; comparar com pesos anteriores para obter a velocidade da perda
3Perguntar diretamente sobre compulsão e sobre método compensatório, com a frequência semanal e há quanto tempo; sem esse par não se separa bulimia de transtorno de compulsão alimentar
4Aplicar a hierarquia: se há peso significativamente baixo, o diagnóstico é anorexia nervosa (subtipo purgativo se houver compulsão ou purgação), e não bulimia
5Examinar procurando o método: dorso da mão, parótidas, esmalte dentário, lanugo, carotenemia, edema; aferir pressão, frequência cardíaca e temperatura
6Pedir eletrólitos com potássio, gasometria ou bicarbonato, função renal, hemograma, transaminases, glicemia, magnésio e fósforo, e eletrocardiograma em todo paciente que purga
7Decidir internação pela velocidade da perda e pelo risco médico — bradicardia, QT prolongado, distúrbio eletrolítico —, não por um valor de IMC
8Iniciar o tratamento psicológico que cabe à idade e ao diagnóstico, e acrescentar fluoxetina 60 mg/dia pela manhã apenas na bulimia nervosa do adulto, nunca como tratamento isolado

Gravidade leve — IMC ≥ 17,0 kg/m²

Faixa mais alta da graduação, imediatamente abaixo da orientação de baixo peso de 18,5 kg/m². Junto com a moderada, concentra a maior parte dos pacientes classificados: de 56,91% a 80,52% das pessoas com anorexia, bulimia e transtorno de compulsão alimentar caem nas duas primeiras faixas.

Gravidade moderada — IMC 16,0 a 16,99 kg/m²

Um ponto de IMC abaixo da faixa leve. A graduação é aritmética e não incorpora nada além do peso: não olha frequência de purgação, não olha comorbidade, não olha o quanto o paciente perdeu para chegar ali.

Gravidade grave — IMC 15,0 a 15,99 kg/m²

Ainda acima do corte de 14 kg/m² com que a CID-11 separa peso significativamente baixo de peso perigosamente baixo. Os dois manuais graduam a anorexia pelo IMC, mas em pontos diferentes da régua.

Gravidade extrema — IMC < 15,0 kg/m²

Faixa aberta para baixo. Dentro dela ainda cabe a distinção da CID-11 em 14 kg/m², e é dela que sai a maior parte dos pacientes com bradicardia, hipotensão e distúrbio eletrolítico — mas nem essa faixa autoriza internar por número: a decisão continua sendo pela velocidade da perda e pelo risco médico.

	Anorexia nervosa	Bulimia nervosa	Transtorno de compulsão alimentar
Peso	Significativamente baixo (é o critério)	Habitualmente normal ou acima	Habitualmente acima; obesidade é frequente, mas não é critério
Compulsão alimentar	Só no subtipo purgativo	Obrigatória, em média ≥ 1×/semana por 3 meses	Obrigatória, em média ≥ 1×/semana por 3 meses
Comportamento compensatório	Presente no subtipo purgativo; ausente no restritivo	Obrigatório, na mesma frequência da compulsão	Ausente — é a ausência que fecha o diagnóstico
Regra de hierarquia	Prevalece: peso baixo com compulsão e purgação é anorexia purgativa	Não se diagnostica se ocorrer só durante episódios de anorexia nervosa	Não se diagnostica se houver compensação recorrente
Especificador de gravidade	IMC (DSM-5-TR e CID-11, em pontos diferentes da régua)	Frequência semanal de comportamentos compensatórios (só no DSM-5)	Frequência semanal de episódios de compulsão (só no DSM-5)
Fármaco com indicação em bula	Nenhum	Fluoxetina 60 mg/dia no adulto	Lisdexanfetamina no adulto (ausente da Rename 2024)

O método deixa assinatura: como distinguir restrição, vômito e laxante

Método	Exame físico	Ácido-base e eletrólitos	Outros exames
Restrição alimentar	Bradicardia, hipotensão, hipotermia, lanugo, hipercarotenemia com escleras brancas, pele seca, queda de cabelo, edema	Sem padrão ácido-base próprio; hipoglicemia possível	Leucopenia, anemia, plaquetopenia; transaminases elevadas; T3 baixo com TSH normal ou baixo; colesterol total que pode subir
Vômito autoinduzido	Sinal de Russell no dorso da mão dominante, hipertrofia indolor de parótidas, perimólise na face lingual dos incisivos superiores, petéquias faciais e hemorragia subconjuntival	Alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocalemia — perde-se ácido clorídrico	Amilase elevada com predomínio da fração salivar; eletrocardiograma com QT prolongado
Abuso de laxantes	Desidratação, dor abdominal, alternância de hábito intestinal, edema de rebote na suspensão	Acidose metabólica com hipocalemia — perde-se bicarbonato pelo trato gastrointestinal	Eletrocardiograma com QT prolongado; hipomagnesemia associada
Abuso de diuréticos	Desidratação, hipotensão postural	Alcalose metabólica com hipocalemia (padrão semelhante ao do vômito, sem os sinais orais e de mão)	Ausência de sinal de Russell e de perimólise ajuda a diferenciar do vômito

Onde cada manual põe o número do peso na anorexia nervosa

	DSM-5-TR (2022)	CID-11 (OMS)
Corte de peso no critério diagnóstico	Não há corte no critério; o texto oferece IMC 18,5 kg/m² como orientação no adulto e percentil 5 de IMC para idade abaixo de 18 anos, e admite diagnosticar acima de 18,5 se a história clínica sustentar	Corte estrito: IMC abaixo de 18,5 kg/m² no adulto e IMC para idade abaixo do percentil 5 na criança e no adolescente, desde que não explicado por outra condição nem por indisponibilidade de alimento
Subdivisão por peso	Quatro faixas de gravidade: leve ≥ 17,0; moderada 16,0 a 16,99; grave 15,0 a 15,99; extrema < 15,0 kg/m²	Duas categorias: peso significativamente baixo (IMC ≥ 14 no adulto; percentil 5 a 0,3 abaixo de 18 anos) e peso perigosamente baixo (IMC < 14; percentil < 0,3)
Gravidade na bulimia e na compulsão alimentar	Existe: frequência semanal de comportamento compensatório na bulimia e de episódios de compulsão no transtorno de compulsão alimentar	Não propõe especificador de gravidade por frequência para esses dois quadros
Onde pesa no Brasil	Governa o vocabulário dos livros-texto e dos enunciados de prova	Governa o código que entra na guia, na notificação e na estatística do SUS

Dois números vizinhos e de sentidos diferentes convivem neste capítulo e trocá-los custa a questão: 18,5 kg/m² é a orientação de peso do critério diagnóstico (o que define baixo peso), e 17,0 kg/m² é o teto da faixa de gravidade leve (o que gradua quem já tem o diagnóstico). Um paciente com IMC 17,5 pode ter anorexia nervosa e ser classificado como gravidade leve.

As quatro faixas do DSM-5-TR são a régua oficial, mas a evidência que as sustenta é fraca: numa revisão sistemática de 25 estudos, com até 6 na meta-análise, a maioria dos grupos de gravidade não se distinguiu na psicopatologia alimentar global (tamanho de efeito médio entre 0,02 e 0,5), e de 56,91% a 80,52% dos pacientes caíram nas faixas leve e moderada. Trata-se de resumo de congresso, com a limitação de revisão por pares que isso implica.

Nos menores de 18 anos não se usa IMC absoluto: usam-se os percentis de IMC para idade correspondentes. Esse detalhe explica por que a régua adulta erra na adolescente que ainda está crescendo — e por que cerca de uma em cada dez internadas com diagnóstico de anorexia nervosa no Registro Alemão estava acima do percentil 5.

O DSM-5-TR permite expressamente subir a faixa de gravidade para refletir sintomas clínicos, grau de incapacidade funcional e necessidade de supervisão. A faixa calculada pelo IMC é o piso, não a palavra final.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Se o critério de peso da anorexia nervosa deve ter um corte numérico

Sem corte no critério: o peso significativamente baixo é julgamento clínico (DSM-5-TR)

O critério A não traz número. O IMC de 18,5 kg/m² aparece no texto corrido como orientação para adultos, tomada da definição de baixo peso do CDC e da OMS, e o percentil 5 de IMC para idade em menores de 18 anos — mas o manual registra que peso acima de 18,5 pode ser considerado significativamente baixo se a história clínica ou outra informação fisiológica sustentar. A causa do desenho é de construto: quem perdeu 14 quilos em quatro meses está doente antes de cruzar qualquer linha, e a linha, se fosse critério, deixaria essa pessoa de fora.

DSM-5-TR (2022), conforme reproduzido e conferido por Engelhardt C et al., Eur Child Adolesc Psychiatry. 2021;30(7):1081-1094

Com corte estrito: IMC abaixo de 18,5 no adulto e percentil 5 abaixo de 18 anos (CID-11)

A classificação da OMS fixa o valor e o torna condição do diagnóstico, exigindo apenas que o baixo peso não seja explicado por outra condição de saúde nem por indisponibilidade de alimento. A causa aqui é de endereço de política: a CID é instrumento de codificação e de estatística internacional, e código precisa de limiar reprodutível entre serviços e entre países — é o que permite contar. O preço aparece no Registro Alemão de Anorexia Nervosa: entre 469 internadas, cerca de um décimo das pacientes com anorexia nervosa tinha IMC acima do percentil 5.

CID-11, conforme reproduzido e conferido por Engelhardt C et al., Eur Child Adolesc Psychiatry. 2021;30(7):1081-1094

Na prova

O vocabulário do enunciado denuncia o recorte antes das alternativas. Enunciado que fala em 'peso significativamente baixo', em subtipo restritivo ou purgativo e em faixas de gravidade leve a extrema está no corpo do manual americano. Enunciado que traz código (F50.0, 6B80), que fala em 'peso perigosamente baixo' ou que se ancora em notificação, registro e estatística está no corpo da classificação da OMS. As alternativas também entregam: se uma delas afirma que IMC de 19 exclui o diagnóstico, a questão está testando se o candidato sabe que o manual americano não fecha essa porta; se as opções são só duas categorias de peso em vez de quatro faixas, o recorte é o da OMS. Prova oficial do MEC tende a conduta e a registro do SUS; outras bancas dependem do que as alternativas revelam.

Se as quatro faixas de gravidade do DSM-5 servem para decidir tratamento

Servem como escala oficial e são o que a prova cobra (DSM-5-TR)

As faixas existem, têm valores fechados — leve ≥ 17,0; moderada 16,0 a 16,99; grave 15,0 a 15,99; extrema < 15,0 kg/m² — e foram incorporadas até à codificação norte-americana, que abriu um código distinto para cada uma. O próprio manual reconhece o limite ao permitir elevar a faixa para refletir sintomas clínicos, incapacidade funcional e necessidade de supervisão, o que já indica que o IMC sozinho não esgota a gravidade.

DSM-5-TR (2022), com as mesmas quatro faixas replicadas na codificação F50.01 da CID-10-CM

Não discriminam: os grupos não se separam na psicopatologia alimentar (revisão sistemática)

Revisão sistemática de 25 estudos publicados entre 2013 e julho de 2020, com até 6 na meta-análise, encontrou que a maioria dos grupos de gravidade não se distinguiu na psicopatologia alimentar global, com tamanho de efeito médio entre 0,02 e 0,5, e que de 56,91% a 80,52% dos pacientes com anorexia, bulimia e transtorno de compulsão alimentar caíram nas faixas leve e moderada — uma escala em que quatro quintos dos casos ocupam a metade de baixo separa pouco. A causa é de desenho: as faixas foram construídas por consenso a partir de um único eixo, o peso ou a contagem de episódios, e não derivadas de dados de desfecho. Os dados de alta do Registro Alemão vão na mesma direção, mostrando validade limitada dos especificadores. A limitação a registrar é que ambas as fontes são resumos de congresso.

Dang A et al., Eur Psychiatry. 2021;64(Supl. 1):S704; e Engelhardt C et al., Eur Child Adolesc Psychiatry. 2021;30(7):1081-1094

Na prova

Questão que pede o valor da faixa está testando memória da escala e se resolve pelo número. Questão que apresenta duas pacientes com IMC próximos e pergunta qual interna, ou qual tem pior prognóstico, está testando outra coisa — e aí o eixo que o enunciado descreve com detalhe (velocidade da perda, frequência de vômito, alteração eletrocardiográfica, comorbidade psiquiátrica) é o que carrega a resposta, não a faixa. Um distrator que oferece a faixa de gravidade como critério de internação denuncia que a questão quer justamente o contrário.

Tratamento farmacológico do transtorno de compulsão alimentar

Há fármaco com aprovação regulatória específica (agência norte-americana, desde 2015)

A lisdexanfetamina recebeu, em 2015, aprovação para transtorno de compulsão alimentar moderado a grave no adulto — foi o primeiro medicamento a obtê-la para essa indicação, e segue sendo o único com indicação específica em bula. A posição vale para o cenário em que existe acesso ao fármaco e à prescrição de substância sob controle especial.

Aprovação da indicação de transtorno de compulsão alimentar em adultos pela agência regulatória norte-americana, janeiro de 2015

No elenco financiado pelo SUS não há fármaco para esse fim (Rename 2024)

A varredura da Rename 2024 pelo código do fármaco não devolve nenhuma entrada de lisdexanfetamina — nem no Componente Básico, nem no Estratégico, nem no Especializado. Topiramato, usado fora de bula na compulsão alimentar, está no Componente Especializado, cuja dispensação se dá por protocolo clínico e diretriz terapêutica, e não existe protocolo de transtorno alimentar ao qual ele possa ser vinculado. A causa é de disponibilidade e de endereço da incorporação, e ela converge com a recomendação de que medicamento não seja oferecido como tratamento único no transtorno de compulsão alimentar: o que o sistema oferece — autoajuda guiada e terapia cognitivo-comportamental focada em transtorno alimentar, em grupo ou individual — é exatamente o que a diretriz coloca em primeira linha.

Rename 2024 (Portaria GM/MS nº 6.324/2024), varredura por código ATC; e NICE NG69 (2017, atualizada em 2020)

Na prova

Cenário de unidade básica, de ambulatório do SUS ou qualquer enunciado que mencione dispensação, elenco ou protocolo puxa o corpo brasileiro, e a conduta que sobra é psicoterápica. Cenário de centro especializado, de revisão de estado da arte ou de farmacoterapia comparada admite o fármaco. A alternativa que cita lisdexanfetamina num caso ambientado em unidade básica costuma ser o distrator que testa se o candidato conhece o elenco; a que cita topiramato testa se o candidato sabe que estar na Rename não basta — é preciso haver protocolo que o vincule à indicação.

Caso resolvido

Núbia, 16 anos, é levada à unidade básica pela mãe, preocupada porque a filha 'sumiu de tamanho'. Era 58 kg em fevereiro e está com 44 kg em julho; mede 1,64 m. Treina corrida duas vezes ao dia e fica irritada quando alguém sugere pular um treino. Come com a família, mas serve o próprio prato, corta tudo em pedaços pequenos e deixa metade. Diz que está bem, que 'só quer ficar mais definida' e que a mãe exagera. Menstrua todo mês — usa contraceptivo oral combinado desde os 15 anos por acne. Ao exame: pressão 92 x 58 mmHg, frequência cardíaca de 46 bpm, temperatura axilar de 35,6 °C, pele seca, penugem fina no dorso, palmas com tom alaranjado e escleras brancas. Dorso das mãos sem calosidade; parótidas sem aumento; dentes íntegros.

achado: IMC atual de 16,4 kg/m² (44 kg dividido por 1,64 ao quadrado). Mas o número que mais informa é outro: 14 kg perdidos em cerca de cinco meses, quase um quarto do peso inicial. A perda rápida é o dado de risco; o IMC é só o retrato de onde ela parou.
diagnóstico: Anorexia nervosa, tipo restritivo. Estão os três elementos: restrição levando a peso significativamente baixo, comportamento persistente que impede o ganho — o treino que não pode ser interrompido, o prato controlado — e perturbação da autoavaliação com falta de reconhecimento da gravidade. Ausência de sinal de Russell, de hipertrofia parotídea e de erosão dentária afasta a purgação e define o subtipo.
a armadilha que não pegou: Núbia menstrua. Isso não conta contra nada: a amenorreia deixou de ser critério de anorexia nervosa no DSM-5, e neste caso o sangramento é de privação do contraceptivo combinado, que mascararia a amenorreia mesmo se ela existisse. Quem exige amenorreia para diagnosticar está usando um manual aposentado.
gravidade: IMC de 16,4 kg/m² cai na faixa moderada do DSM-5-TR (16,0 a 16,99). Mas ela tem 16 anos — abaixo de 18 anos a graduação usa percentil de IMC para idade, não o valor absoluto. E, de todo modo, a faixa não decide a conduta: o manual permite elevá-la para refletir sintomas e necessidade de supervisão, e a evidência que sustenta a discriminação entre faixas é fraca.
exames: Eletrólitos com potássio e magnésio, fósforo, função renal, glicemia, hemograma, transaminases e eletrocardiograma. A bradicardia de 46 bpm com hipotensão e hipotermia é a tríade da adaptação à restrição — e é o eletrocardiograma que dirá se há prolongamento do QT junto.
internação: A decisão não sai do IMC. Pesam a velocidade da perda — um quarto do peso em cinco meses — e o risco médico: frequência cardíaca de 46 bpm, pressão de 92 x 58 mmHg e temperatura de 35,6 °C. Com essa combinação, a avaliação é hospitalar até que se tenha eletrocardiograma e eletrólitos; se houver QT prolongado ou distúrbio eletrolítico, interna.
tratamento: Terapia familiar focada em anorexia nervosa (FT-AN), tipicamente 18 a 20 sessões ao longo de um ano, é a primeira linha nessa faixa etária, e a mãe presente e preocupada é o recurso que a torna viável. Nenhum fármaco tem indicação em bula para anorexia nervosa, e medicamento não se oferece como tratamento único. Se a realimentação for iniciada em ambiente hospitalar, a equipe precisa estar atenta à síndrome de realimentação desde o primeiro dia.
o que não fazer: Não prescrever levotiroxina se o T3 voltar baixo com TSH normal — é o padrão do doente eutireóideo, e ele se corrige com a recuperação nutricional. Não usar o edema que aparece na renutrição para concluir que houve ganho de peso real.

Agora feche você

Cíntia, 24 anos, procura a unidade básica por 'fraqueza e cãibras'. Pesa 63 kg e mede 1,66 m. Conta, depois de um tempo de conversa, que come 'demais' à noite duas ou três vezes por semana, sozinha, até passar mal, e que depois faz alguma coisa para compensar — não diz o quê. Isso acontece há uns oito meses. Ao exame: pressão 104 x 66 mmHg, frequência cardíaca de 92 bpm, mucosas secas, região abaixo das orelhas com aumento simétrico e indolor, dorso da mão direita com calosidade sobre as articulações dos dedos. O dentista a encaminhou no mês passado por desgaste do esmalte na face interna dos dentes da frente. Exames trazidos: potássio 2,8 mEq/L, cloro 92 mEq/L, bicarbonato 34 mEq/L, pH arterial 7,49, amilase total elevada.

achado: IMC de 22,9 kg/m² — peso normal. Sinal de Russell no dorso da mão dominante, hipertrofia indolor bilateral de parótidas e perimólise na face lingual dos incisivos superiores. No laboratório, hipocalemia com alcalose metabólica hipoclorêmica e amilase elevada.
diagnóstico: …
o método: …
conduta: …

Onde a banca derruba

1Exigir amenorreia para diagnosticar anorexia nervosa Era critério no DSM-IV e caiu no DSM-5. Atrai porque a associação entre anorexia e parada da menstruação é real e está em todo livro antigo. O custo é duplo: exclui homens do diagnóstico e exclui a adolescente que continua sangrando por usar contraceptivo hormonal — que é justamente a paciente que a vinheta usa para testar isso.
2Chamar de anorexia purgativa a paciente com peso normal que vomita A hierarquia é o contrário do que a intuição sugere. Anorexia nervosa do tipo purgativo exige peso significativamente baixo; sem ele, compulsão mais compensação é bulimia nervosa. Atrai porque a palavra 'purgativo' está no enunciado e puxa o olho para a alternativa que a repete.
3Usar um valor de IMC como critério de internação A diretriz proíbe expressamente usar limiar absoluto de peso ou de IMC para decidir admissão. Atrai porque um número é mais confortável que um julgamento. O que decide é a velocidade da perda e o risco médico — bradicardia, QT prolongado, distúrbio eletrolítico —, e é por isso que a bulímica de peso normal com potássio de 2,8 pode precisar de hospital enquanto uma paciente de IMC 15 estável não precisa naquele dia.
4Prescrever fluoxetina 20 mg/dia para bulimia nervosa É a dose da depressão, e ela foi testada de frente nesta doença. Nos ensaios controlados que sustentam a indicação, os pacientes receberam doses fixas de 20 mg, 60 mg ou placebo, e apenas a de 60 mg superou o placebo na redução de compulsão e de vômito. Atrai porque a apresentação disponível é de 20 mg e o hábito de prescrição vem da depressão — mas a Rename só ter a unidade de 20 mg significa três unidades por dia, não uma.
5Prescrever bupropiona a quem tem transtorno alimentar Tenta porque o paciente quer perder peso, porque a bupropiona tem fama de reduzir apetite e porque ela está na Rename — no Componente Estratégico, por causa do programa de cessação do tabagismo. Mas ela reduz o limiar convulsivo e é contraindicada em quem purga ou restringe, população que chega com distúrbio hidroeletrolítico instalado. Medicamento estar na prateleira não é indicação.
6Ler resultado de rastreio como prevalência de doença Em universitários brasileiros, 14,9% (IC 95% 12,8 a 17,2) pontuaram acima do corte no Teste de Atitudes Alimentares de 26 itens — e nenhum dos estudos incluídos usou entrevista estruturada para diagnosticar. Atrai porque o número é grande e vem com intervalo de confiança, o que dá cara de prevalência. Triagem seleciona quem merece entrevista; diagnóstico exige a entrevista.
7Tratar o T3 baixo do paciente desnutrido T3 baixo com TSH normal ou baixo, no paciente com restrição prolongada, é o padrão do doente eutireóideo — uma adaptação à privação energética, não hipotireoidismo. Atrai porque o resultado vem marcado como alterado no laudo. Levotiroxina aqui acelera o catabolismo em quem já está em déficit.
8Aceitar o peso da consulta sem olhar o edema e a hidratação Edema de membros inferiores é comum tanto na desnutrição quanto na renutrição e no rebote após suspensão de diurético ou laxante. Atrai porque o número da balança subiu e parece boa notícia. O peso que interessa é a tendência ao longo das semanas, lida junto com o exame e com o estado de hidratação.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Correta: na renutrição de paciente gravemente desnutrida, o influxo de glicose desloca fósforo, potássio e magnésio para o intracelular, causando síndrome de realimentação — a hipofosfatemia grave pode gerar arritmias, insuficiência cardíaca e morte; a prevenção exige reintrodução calórica gradual e reposição de eletrólitos/tiamina. Cetoacidose diabética não é a complicação típica da realimentação na anorexia. Encefalopatia hepática por proteína não é o risco central. Não há uso de corticoide que justifique insuficiência adrenal. Rabdomiólise por potássio não é a complicação clássica; o distúrbio-chave é a hipofosfatemia.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 156

Mulher de 19 anos é avaliada por baixo peso acentuado (IMC 15 kg/m²), amenorreia há 5 meses e medo intenso de engordar, apesar de se considerar 'gorda'. Relata restrição alimentar severa e exercícios exaustivos, sem episódios de compulsão ou purgação. À internação para renutrição, qual é a complicação metabólica potencialmente fatal que deve ser ativamente monitorada nos primeiros dias de realimentação?

Comentário

O quadro é anorexia nervosa restritiva. Na renutrição de pacientes gravemente desnutridos, o aporte de carboidratos desloca fósforo, potássio e magnésio para o intracelular, gerando a síndrome de realimentação, cuja marca é a hipofosfatemia, capaz de causar arritmias, insuficiência cardíaca e morte. Por isso repõe-se fósforo/eletrólitos e progride-se calorias lentamente. Hipercalemia por lise não é o mecanismo típico (tende à hipocalemia). Hipernatremia, CAD e hipercalcemia não são as complicações caracteristicamente fatais da realimentação nesse contexto.

Questão 2 de 156

Adolescente de 16 anos é trazida à UBS pela mãe, preocupada com perda de peso importante nos últimos 8 meses. A jovem restringe severamente a alimentação, pratica exercícios físicos por horas ao dia e afirma sentir-se 'gorda' apesar de estar visivelmente magra. Está amenorreica há 4 meses. Ao exame, apresenta IMC de 15,5 kg/m², bradicardia (FC 48 bpm), pressão arterial de 90x60 mmHg, extremidades frias, lanugo em face e dorso. Exames laboratoriais mostram hipocalemia leve. Nega episódios de compulsão alimentar ou uso de laxantes/diuréticos. Considerando o diagnóstico mais provável e a conduta inicial mais adequada, assinale a alternativa correta:

Comentário

Restrição alimentar intensa, medo de engordar, distorção da imagem corporal, IMC muito baixo (15,5), amenorreia e complicações clínicas (bradicardia, hipotensão, lanugo, hipocalemia) definem anorexia nervosa restritiva. A conduta é abordagem multiprofissional com reabilitação nutricional cuidadosa (atenção à síndrome de realimentação), apoio psicológico/psiquiátrico e avaliação do risco clínico para eventual internação. Bulimia requer episódios de compulsão e comportamentos compensatórios, ausentes aqui. Hipertireoidismo cursaria com hipermetabolismo e não com a psicopatologia descrita. Depressão isolada não explica a distorção de imagem corporal e a conduta expectante ignora o risco clínico.

Questão 3 de 156

Homem de 34 anos com transtorno de compulsão alimentar moderado, sem comportamentos compensatórios, é atendido em unidade básica de saúde. A equipe deseja oferecer o tratamento disponível no SUS. Considerando a Rename 2024 e a diretriz do NICE, qual é a conduta adequada?

Comentário

A conduta é psicoterápica: autoajuda guiada com sessões breves de apoio, de 4 a 9 sessões ao longo de 16 semanas, e, se insuficiente, terapia cognitivo-comportamental focada em transtorno alimentar, em grupo com 16 sessões semanais de 90 minutos ao longo de quatro meses, ou individual quando o grupo não estiver disponível. A diretriz também determina que medicamento não seja oferecido como tratamento único. A lisdexanfetamina é de fato o único fármaco com indicação regulatória específica para o quadro no adulto, mas não tem nenhuma entrada na Rename 2024 — não está no Componente Básico, nem no Estratégico, nem no Especializado. O topiramato está no Componente Especializado, cuja dispensação se faz por protocolo clínico e diretriz terapêutica, e não existe protocolo de transtorno alimentar que o vincule a esta indicação. A bupropiona consta do Componente Estratégico por causa do programa de cessação do tabagismo e reduz o limiar convulsivo. A fluoxetina tem indicação em bula para bulimia nervosa, não para transtorno de compulsão alimentar.

Questão 4 de 156

Mulher de 31 anos com transtorno alimentar apresenta-se com fraqueza muscular e desidratação. Nega vômitos. Exame físico sem calosidades no dorso das mãos, sem hipertrofia de parótidas e com esmalte dentário íntegro. Exames: potássio 2,9 mEq/L, cloro 112 mEq/L, bicarbonato 15 mEq/L, pH arterial 7,29. Qual é o comportamento compensatório mais provável?

Comentário

Abuso de laxantes. A gasometria mostra acidose metabólica — bicarbonato de 15 mEq/L com pH de 7,29 — associada a hipocalemia e cloro elevado, que é o padrão da perda de bicarbonato e de potássio pelo trato gastrointestinal. Vômito autoinduzido produziria o oposto: perda de ácido clorídrico gerando alcalose metabólica hipoclorêmica, com bicarbonato alto, cloro baixo e pH elevado, além dos sinais físicos que aqui estão explicitamente ausentes, ou seja, sinal de Russell, hipertrofia de parótidas e perimólise. O abuso de diuréticos também cursa com alcalose metabólica e hipocalemia, e não com acidose. Jejum prolongado e exercício excessivo não produzem esse padrão ácido-base nem essa magnitude de hipocalemia. O achado que fecha a questão é a direção do bicarbonato: nos transtornos alimentares, ele separa quem vomita de quem usa laxante quando o paciente não conta o método.

Questão 5 de 156

Estudo de rastreamento em universitários brasileiros aplicou o Teste de Atitudes Alimentares de 26 itens e encontrou 14,9% de resultados positivos (IC 95% 12,8 a 17,2) no ponto de corte de 20 pontos. Nenhum dos estudos incluídos utilizou entrevista estruturada para confirmação diagnóstica. Qual é a interpretação correta desse achado?

Comentário

O número é de triagem, não de prevalência de doença. Instrumentos de rastreamento respondem a uma pergunta diferente da que o diagnóstico responde: eles selecionam quem merece avaliação, privilegiando sensibilidade, e por isso capturam também atitudes alimentares alteradas que não configuram transtorno. Como os próprios autores registram que nenhum estudo incluído usou entrevista estruturada, não há como converter esses 14,9% em proporção de doentes — a distância entre um número e outro é grande e previsível, porque atitudes alimentares alteradas são muito mais comuns que transtorno alimentar. A precisão do intervalo de confiança diz respeito à estimativa da proporção de rastreios positivos, e não corrige o descompasso de construto entre triagem e diagnóstico. O achado tampouco invalida o instrumento: ler o resultado como prevalência infla o problema, mas descartar a triagem por causa disso faz perder o caso que precisaria de entrevista.

Questão 6 de 156

Homem de 29 anos com diagnóstico de bulimia nervosa há dois anos será iniciado em tratamento farmacológico na atenção primária, associado à psicoterapia. Considerando a indicação aprovada em bula e as doses efetivamente testadas nos ensaios clínicos que a sustentam, qual é a prescrição correta?

Comentário

Fluoxetina 60 mg/dia pela manhã. Nos ensaios controlados que sustentam a indicação de bulimia nervosa em bula, os pacientes receberam doses fixas de 20 mg, 60 mg ou placebo — e apenas a dose de 60 mg foi estatisticamente superior ao placebo na redução da frequência de compulsão e de vômito. Por isso a alternativa de 20 mg está errada: não é uma dose menor da mesma coisa, é o braço que falhou. Doses acima de 60 mg/dia não foram sistematicamente estudadas nesta indicação. A administração pela manhã se justifica pela insônia, relatada em 33% dos pacientes com 60 mg contra 13% com placebo. A sertralina não tem indicação em bula para bulimia nem consta da Rename. A bupropiona é contraindicada em transtornos alimentares com purgação porque reduz o limiar convulsivo. O topiramato é uso fora de bula e está no Componente Especializado, vinculado a outro protocolo. Em nenhum caso o fármaco entra como tratamento único.

Questão 7 de 156

Adolescente de 16 anos é levada à unidade básica de saúde pela mãe. Pesava 58 kg em fevereiro e está com 44 kg em julho; mede 1,64 m. Treina corrida duas vezes ao dia e fica irritada quando a mãe sugere interromper o treino. Serve o próprio prato, corta o alimento em pedaços pequenos e deixa metade. Afirma que está bem e que a mãe exagera. Menstrua regularmente, em uso de contraceptivo oral combinado desde os 15 anos. Ao exame: PA 92 x 58 mmHg, FC 46 bpm, temperatura axilar 35,6 °C, pele seca, penugem fina no dorso, palmas alaranjadas com escleras brancas. Dorso das mãos sem calosidades, parótidas normais, dentes íntegros. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Anorexia nervosa do tipo restritivo. Estão os três elementos do diagnóstico: restrição da ingesta levando a peso significativamente baixo (IMC de 16,4 kg/m², com perda de 14 kg em cinco meses), comportamento persistente que impede o ganho de peso (exercício que não pode ser interrompido, controle do prato) e perturbação da autoavaliação com falta de reconhecimento da gravidade. A ausência de sinal de Russell, de hipertrofia parotídea e de erosão dentária afasta purgação e define o subtipo restritivo. A alternativa da menstruação é a armadilha central: a amenorreia deixou de ser critério de anorexia nervosa no DSM-5, e aqui o sangramento é de privação do contraceptivo combinado, que mascararia a amenorreia mesmo se ela existisse. O tipo purgativo exigiria compulsão ou comportamento purgativo nos últimos três meses, ausentes. Bulimia nervosa exige compulsão e compensação recorrentes e cursa com peso normal ou acima. Transtorno de compulsão alimentar exige compulsão sem compensação, e não há compulsão descrita.

Questão 8 de 156

Mulher de 24 anos, IMC de 22,9 kg/m², relata episódios de ingestão alimentar com perda de controle duas a três vezes por semana, há oito meses, seguidos de comportamento compensatório. Ao exame: calosidade sobre as articulações metacarpofalângicas da mão direita, aumento bilateral e indolor das parótidas e erosão do esmalte na face lingual dos incisivos superiores. Exames: potássio 2,8 mEq/L, cloro 92 mEq/L, bicarbonato 34 mEq/L, pH arterial 7,49, amilase total elevada. Qual é o diagnóstico e o método compensatório?

Comentário

Bulimia nervosa com vômito autoinduzido. O diagnóstico se firma por compulsão e compensação recorrentes acima de uma vez por semana e por mais de três meses, com peso normal — e é o peso normal que afasta anorexia nervosa do tipo purgativo, que exige peso significativamente baixo pela regra de hierarquia dos critérios. O método é identificado duas vezes de forma independente: pelo exame físico, com a tríade sinal de Russell, hipertrofia indolor de parótidas e perimólise, todos específicos do vômito repetido, reforçados pela amilase de fração salivar; e pelo laboratório, porque a perda de ácido clorídrico pelo vômito produz alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocalemia — bicarbonato de 34 mEq/L, cloro de 92 mEq/L e pH de 7,49. O abuso de laxantes daria o padrão oposto no equilíbrio ácido-base, acidose metabólica com hipocalemia, pela perda de bicarbonato pelo trato gastrointestinal. Transtorno de compulsão alimentar exige ausência de comportamento compensatório.

Questão 9 de 156

Menina de 15 anos recebe diagnóstico de anorexia nervosa em ambulatório de saúde mental. Está clinicamente estável, sem alterações eletrocardiográficas ou eletrolíticas, e mora com os pais, que comparecem à consulta e se dispõem a participar do tratamento. Qual é a intervenção de primeira linha segundo a diretriz do NICE?

Comentário

Terapia familiar focada em anorexia nervosa, a FT-AN, tipicamente 18 a 20 sessões ao longo de um ano, é a primeira linha para crianças e adolescentes com anorexia nervosa, e a família disponível é justamente o recurso que a viabiliza. As alternativas farmacológicas erram por dois motivos somados: nenhum medicamento tem indicação em bula para anorexia nervosa, e a diretriz determina que não se ofereça medicamento como tratamento único em nenhum dos três transtornos alimentares. A fluoxetina 60 mg tem indicação na bulimia nervosa do adulto, não na anorexia, e essa indicação sequer é aprovada para uso em crianças. A terapia cognitivo-comportamental individual de até 40 sessões em 40 semanas é opção de primeira linha para adultos com anorexia nervosa, ao lado de MANTRA e do manejo clínico especializado de apoio; em menores de 18 anos ela é alternativa para quando a terapia familiar não funciona ou não é aceitável.

Questão 10 de 156

Duas pacientes com anorexia nervosa são avaliadas no mesmo ambulatório. A primeira tem IMC estável de 15,2 kg/m² há dois anos, FC de 58 bpm, PA de 100 x 64 mmHg, eletrólitos normais e eletrocardiograma sem alterações. A segunda tem IMC de 17,4 kg/m², mas perdeu 22% do peso corporal nos últimos três meses, apresenta FC de 42 bpm, PA de 86 x 54 mmHg, potássio de 3,0 mEq/L e prolongamento do intervalo QT. Segundo a diretriz de reconhecimento e tratamento de transtornos alimentares do NICE, qual é a conduta?

Comentário

Interna-se a segunda paciente. A diretriz é explícita ao determinar que não se use limiar absoluto de peso nem de IMC para decidir a admissão — é uma régua construída por exclusão, e existe porque o valor absoluto do IMC é mau preditor de risco imediato. O que governa a decisão é a velocidade da perda de peso e os parâmetros de risco médico, entre os quais a diretriz nomeia a bradicardia e o prolongamento do intervalo QT. A segunda paciente reúne perda de 22% em três meses, FC de 42 bpm, hipotensão, hipocalemia e QT prolongado, apesar de ter o maior IMC das duas. A primeira está cronicamente magra, porém estável e sem alteração eletrocardiográfica ou eletrolítica. As alternativas que ancoram a decisão na faixa de gravidade do DSM-5-TR reproduzem exatamente o erro que a diretriz proíbe: essas faixas graduam quem já tem diagnóstico e não foram construídas para decidir destino.

Questão 11 de 156

Adolescente de 17 anos com anorexia nervosa do tipo restritivo, índice de massa corporal de 15,8 kg/m², é avaliada em ambulatório e não usa medicamentos. Exames: triiodotironina baixa, tiroxina no limite inferior, hormônio tireotrófico normal, leucócitos de 3.100/mm³, transaminases discretamente elevadas e colesterol total elevado. Está sem queixa cardiovascular e o eletrocardiograma mostra apenas bradicardia sinusal. Qual é a interpretação e a conduta quanto ao achado tireoidiano?

Comentário

Triiodotironina baixa com hormônio tireotrófico normal ou baixo, em paciente desnutrida, é o padrão do doente eutireóideo: adaptação à restrição energética, e não doença da tireoide. Ele vem acompanhado do restante do quadro descrito — leucopenia por hipoplasia medular, transaminases elevadas, colesterol total que paradoxalmente sobe e bradicardia sinusal —, todos achados da restrição prolongada, e todos revertem com a recuperação nutricional. Repor hormônio acrescenta demanda metabólica e risco a um coração já bradicárdico sem corrigir a causa, o que também derruba a hipótese de resistência hormonal. Hipotireoidismo primário cursaria com hormônio tireotrófico elevado, o que não é o caso; hipotireoidismo central exigiria outros eixos hipofisários comprometidos e não se investiga a partir de um achado isolado já explicado pela desnutrição; e tireoidite subaguda pediria dor cervical e fase de tireotoxicose, ausentes aqui.

Questão 12 de 156

Um serviço revisa o critério de peso da anorexia nervosa nas duas classificações em vigor, porque o registro no SUS é feito por uma delas e o vocabulário das aulas vem da outra. Qual afirmação descreve corretamente esse ponto?

Comentário

São desenhos diferentes, não opiniões diferentes sobre a doença. O manual americano descreve peso significativamente baixo no contexto da idade, do sexo, da trajetória de desenvolvimento e da saúde física, e oferece 18,5 kg/m² apenas como orientação no texto corrido, registrando que alguém acima desse valor pode ser considerado com peso significativamente baixo quando a história clínica sustentar o julgamento. A classificação da Organização Mundial da Saúde faz o contrário: fixa o corte em 18,5 kg/m² no adulto e no percentil 5 abaixo de 18 anos, e ainda subdivide em peso significativamente baixo, com 14 kg/m² ou mais, e peso perigosamente baixo, abaixo de 14. O custo de fixar o corte foi medido: num registro alemão com 469 pacientes internadas, cerca de uma em cada dez estava acima do percentil 5. E o corte importa para o Brasil porque é o código da Organização Mundial da Saúde que aparece na guia, na notificação e na estatística.

Questão 13 de 156

Mulher de 22 anos, índice de massa corporal de 21,4 kg/m², relata há cinco meses episódios de ingestão alimentar com perda de controle seguidos de vômito autoinduzido, cerca de duas vezes por mês. Sente vergonha e culpa marcadas e evita comer com outras pessoas. Não há restrição alimentar entre os episódios, não houve perda de peso e a autoavaliação é bastante influenciada pela forma corporal. Como se classifica o quadro pelos critérios do manual americano?

Comentário

A bulimia nervosa exige compulsão e comportamento compensatório em média ao menos uma vez por semana durante três meses. Duas vezes por mês, mesmo mantidas por cinco meses, ficam abaixo desse piso, e é a frequência — não a presença do comportamento — que decide. O quadro não fica sem nome: episódios recorrentes com sofrimento marcante e abaixo do limiar entram entre os outros transtornos alimentares especificados, na forma de baixa frequência. Chamar de transtorno de compulsão alimentar contraria a definição, porque ali a ausência de comportamento compensatório é justamente o que fecha o diagnóstico, e aqui há vômito autoinduzido. Anorexia nervosa do tipo purgativo exigiria peso significativamente baixo, que o índice de massa corporal de 21,4 kg/m² afasta pela hierarquia dos critérios. E dizer que não há diagnóstico ignora o sofrimento descrito, que é parte do que a categoria residual existe para acolher.

Questão 14 de 156

Mulher de 21 anos com anorexia nervosa restritiva, IMC 15,8 kg/m², bradicardia de 42 bpm, hipotensão postural, potássio 2,9 mEq/L e amenorreia. Qual a conduta imediata?

Comentário

Bradicardia acentuada, instabilidade postural e hipocalemia em paciente com IMC abaixo de 16 configuram critérios de internação em transtorno alimentar — o risco imediato é cardiovascular, não ginecológico. A renutrição precisa ser gradual e monitorada, com atenção a fósforo, potássio e magnésio, porque a oferta calórica rápida em paciente desnutrida desencadeia a síndrome de realimentação, com arritmias e insuficiência cardíaca. Por isso a renutrição agressiva é a opção mais perigosa entre as tentadoras, ainda que pareça resolutiva. A amenorreia é consequência do quadro e se resolve com a recuperação; tratá-la hormonalmente como prioridade inverte a hierarquia dos riscos.

Questão 15 de 156

Mulher de 28 anos com bulimia nervosa, peso normal, refere ciclos irregulares, erosão do esmalte dentário e sinal de Russell nos dedos. Qual complicação metabólica deve ser ativamente rastreada?

Comentário

Vômitos repetidos eliminam ácido clorídrico e potássio, produzindo alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocalemia — o distúrbio que responde pelas arritmias e pela fraqueza muscular nessas pacientes e que precisa ser rastreado mesmo quando o peso é normal, o que caracteristicamente ocorre na bulimia e faz o diagnóstico passar despercebido. A erosão do esmalte e o calo em dorso da mão pelo atrito com os dentes (sinal de Russell) são as pistas clínicas de purgação. Acidose com ânion gap elevado ocorre em jejum prolongado com cetose, padrão mais associado à restrição grave da anorexia, não à purgação.

Questão 16 de 156

Paciente de 20 anos com amenorreia hipotalâmica funcional por transtorno alimentar restritivo, IMC 16 kg/m². Densitometria óssea mostra escore Z de -2,3 em coluna lombar. Qual a conduta prioritária?

Comentário

A recuperação da massa óssea e do eixo reprodutivo depende de reverter o déficit energético — ganho de peso, redução do gasto e tratamento do transtorno alimentar, com equipe multiprofissional. O contraceptivo oral combinado é o erro mais difundido: restaura o sangramento e dá falsa sensação de melhora, mascarando o marcador clínico da recuperação sem demonstrar ganho consistente de densidade mineral óssea nessa população. Bifosfonatos não são indicados de rotina em mulheres jovens em idade fértil, pela longa meia-vida óssea e pelos riscos em gestação futura. Induzir ovulação em paciente com IMC de 16 é inadequado e potencialmente perigoso para uma eventual gestação.

Questão 17 de 156

Mulher de 19 anos com anorexia nervosa restritiva apresenta bradicardia de 38 bpm, hipotensão e hipotermia. Qual conduta é a mais adequada?

Comentário

Bradicardia acentuada, hipotensão e hipotermia são critérios de instabilidade que indicam internação, com monitorização eletrocardiográfica pelo risco de arritmia e prolongamento do intervalo QT, além de realimentação cautelosa. A bradicardia é adaptativa à desnutrição e reverte com o ganho de peso, de modo que marca-passo é conduta desnecessária e invasiva. Antidepressivo tem papel limitado na anorexia e não substitui a estabilização clínica.

Questão 18 de 156

Mulher de 34 anos com obesidade grau 2 relata episodios recorrentes de ingestao de grande quantidade de alimento em curto periodo, com sensacao de perda de controle e culpa, sem comportamentos compensatorios. A conduta mais adequada e:

Comentário

Episodios de ingestao volumosa com perda de controle e sofrimento, sem comportamento compensatorio, definem transtorno de compulsao alimentar, que precisa de abordagem psicoterapica (com farmacoterapia quando indicada) para que qualquer plano alimentar funcione. Prescrever restricao rigida engana porque parece a resposta logica ao excesso, mas a restricao e o principal gatilho dos episodios e agrava o transtorno. Indicar cirurgia sem tratar a compulsao associa-se a pior resultado e a reganho.

Questão 19 de 156

Adolescente de 17 anos e trazida pela mae por perda de 12 kg em 6 meses, amenorreia ha 4 meses, IMC de 16 kg/m2, com medo intenso de engordar e distorcao da imagem corporal. A conduta correta e:

Comentário

Anorexia nervosa exige avaliacao imediata de gravidade — bradicardia, hipotensao, hipocalemia e alteracoes do intervalo QT — porque as complicacoes cardiovasculares e eletroliticas sao as que matam, e o tratamento e multiprofissional, com criterios claros de internacao. Iniciar reposicao hormonal engana porque a amenorreia chama atencao, mas ela e consequencia da desnutricao e melhora com a recuperacao do peso, sem que o hormonio proteja o osso na ausencia de renutricao.

Questão 20 de 156

Adolescente de 16 anos, sexo feminino, IMC 21,5 kg/m2, relata episódios de ingestão de grande quantidade de alimento em curto período, com sensação de perda de controle, seguidos de vômitos autoinduzidos, cerca de duas vezes por semana nos últimos 5 meses. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

O que define bulimia nervosa é a associação entre compulsões alimentares recorrentes e comportamentos compensatórios inapropriados, com autoavaliação excessivamente influenciada pelo peso, em paciente que mantém peso normal ou até acima do normal. A anorexia purgativa é o distrator mais próximo, e a diferença que decide é o peso: na anorexia há baixo peso significativo, ausente aqui. No transtorno de compulsão alimentar periódica há compulsão, mas não há a purgação.

Questão 21 de 156

Sobre o tratamento farmacológico da bulimia nervosa em adolescentes, assinale a alternativa correta.

Comentário

A fluoxetina é o fármaco com evidência mais sólida na redução de compulsões e purgações, e costuma exigir dose superior à antidepressiva usual, sempre como adjuvante da psicoterapia, que segue sendo o eixo do tratamento. A bupropiona é o distrator perigoso e precisa ser conhecido pelo motivo oposto: está contraindicada em transtornos alimentares com purgação por reduzir o limiar convulsivo. Antipsicótico não tem esse papel na bulimia.

Questão 22 de 156

Adolescente de 17 anos com bulimia nervosa e vômitos autoinduzidos diários há 6 meses chega ao pronto-socorro com fraqueza e câimbras. Qual o distúrbio eletrolítico e ácido-básico mais esperado?

Comentário

A perda de suco gástrico leva embora hidrogênio e cloro, gerando alcalose metabólica hipoclorêmica, e o hiperaldosteronismo secundário à contração de volume espolia potássio — daí a hipocalemia que explica as câimbras e o risco de arritmia. A acidose com ânion gap alto engana quem associa qualquer desidratação a acidose, mas é padrão de cetose ou lactato. Já a acidose hiperclorêmica aparece no abuso de laxantes, não no vômito.

Questão 23 de 156

Segundo a diretriz NICE NG69, qual modalidade psicoterápica deve ser oferecida inicialmente a adolescentes com bulimia nervosa?

Comentário

Para crianças e adolescentes, o NICE recomenda oferecer FT-BN, com participação familiar colaborativa e sem culpabilização. A TCC individual focada em transtornos alimentares é uma alternativa quando a terapia familiar não é aceitável, é contraindicada ou não funciona. Portanto, não se deve atribuir à TCC a prioridade universal na adolescência a partir da evidência em adultos. Aconselhamento nutricional isolado ou grupo inespecífico não substituem a psicoterapia indicada. Referência: NICE NG69, recomendações 1.5.6–1.5.10.

Questão 24 de 156

Adolescente com bulimia nervosa grave, potássio sérico de 2,4 mEq/L e ECG com onda U proeminente e prolongamento do intervalo QT. Qual a conduta imediata?

Comentário

Hipocalemia com repercussão eletrocardiográfica é emergência: o risco é arritmia ventricular, e a correção precisa ser monitorizada; sem repor magnésio a hipocalemia se torna refratária, detalhe que muitas provas cobram. Manejo ambulatorial nesse nível de potássio com QT alargado é subestimar o risco. Bicarbonato agrava, pois desloca potássio para o intracelular e piora a hipocalemia.

Questão 25 de 156

Ao examinar adolescente com suspeita de bulimia nervosa, qual achado físico melhor sustenta a prática de vômitos autoinduzidos de longa data?

Comentário

O sinal de Russell — calosidade sobre os nós dos dedos pelo atrito com os incisivos — somado à perimólise, que é a erosão da face lingual do esmalte pelo ácido gástrico, é a assinatura da purgação repetida. Lanugo e bradicardia acentuada apontam para desnutrição da anorexia nervosa, não para bulimia com peso preservado. Acantose nigricans reflete resistência insulínica e não guarda relação com purgação.

Questão 26 de 156

Sobre a síndrome de realimentação em adolescentes com transtorno alimentar, assinale a alternativa correta.

Comentário

Ao reintroduzir carboidrato, o pico de insulina empurra fosfato, potássio e magnésio para dentro da célula, e a queda do fósforo compromete a produção de energia no miocárdio e no diafragma — daí insuficiência cardíaca e fraqueza respiratória. Pensar em hiperfosfatemia é inverter a fisiopatologia. E a prevenção é o contrário de ofertar tudo de uma vez: começa-se com aporte conservador, monitorando eletrólitos diariamente.

Questão 27 de 156

Qual das seguintes características diferencia bulimia nervosa de transtorno de compulsão alimentar periódica?

Comentário

Compulsão alimentar existe nos dois quadros; o que separa é o comportamento compensatório — vômito, laxante, diurético, jejum ou exercício excessivo — presente na bulimia e ausente no transtorno de compulsão alimentar periódica. Marcar a perda de controle é o erro de quem se apega ao sintoma comum aos dois. Sintomas depressivos e insatisfação corporal acompanham ambos e não têm poder discriminativo.

Questão 28 de 156

Adolescente de 16 anos com bulimia nervosa procura consulta desacompanhada e pede sigilo sobre o quadro. Ela nega ideação suicida, mantém frequência escolar e não apresenta instabilidade clínica. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O adolescente tem direito ao atendimento e ao sigilo, que só se quebra diante de risco de vida ou incapacidade de autocuidado — nada disso presente aqui. O caminho é construir com ela a participação da família, que na bulimia é peça de tratamento, e não impô-la de imediato. Comunicar os pais à revelia é o reflexo mais comum e é justamente o que rompe o vínculo e afasta a paciente do serviço.

Questão 29 de 156

Adolescente de 15 anos, acompanhada por bulimia nervosa, revela em consulta que faz uso diário de laxantes há 3 meses. Qual complicação está mais associada a essa prática específica?

Comentário

A perda de bicarbonato pelas fezes gera acidose metabólica hiperclorêmica, e o uso crônico de laxantes estimulantes provoca dependência intestinal com constipação de rebote na retirada — informação que muda o plano de desmame. Marcar alcalose é o erro de quem generaliza o padrão do vômito para qualquer purgação, e vale reter que o rótulo depende da via da perda. Além disso, laxantes reduzem pouquíssimo a absorção calórica real.

Questão 30 de 156

Qual e o disturbio eletrolitico central da sindrome de realimentacao?

Comentário

A hipofosfatemia e o marcador e o principal responsavel pelas complicacoes, ja que o fosforo e essencial para a producao de ATP e para o 2,3-difosfoglicerato, e sua queda abrupta compromete musculo esqueletico, diafragma, miocardio e sistema nervoso. Hipopotassemia e hipomagnesemia acompanham e contribuem para arritmias. Pensar em hipercalemia engana porque o potassio de fato participa do quadro, mas o movimento e para dentro da celula, produzindo hipopotassemia, e nao o contrario.

Questão 31 de 156

Como se previne a sindrome de realimentacao em paciente de alto risco?

Comentário

A prevencao se baseia em comecar devagar, tipicamente com aporte calorico reduzido e progressao gradual, repor tiamina antes de qualquer carga de glicose e monitorizar e corrigir fosforo, potassio e magnesio diariamente na fase inicial. Iniciar dieta plena engana porque a desnutricao grave gera urgencia de recuperar peso e a intuicao e alimentar bastante, mas e justamente a oferta rapida que precipita a sindrome. Esperar sintomas para repor fosforo inverte a logica preventiva.

Questão 32 de 156

Qual alteracao eletrocardiografica deve ser vigiada em paciente com transtorno alimentar grave e disturbio eletrolitico?

Comentário

Hipopotassemia e hipomagnesemia prolongam o intervalo QT e predispoem a torsades de pointes, risco agravado pelo uso concomitante de farmacos que tambem prolongam o QT, o que torna o eletrocardiograma parte da avaliacao e do seguimento nesses pacientes. A bradicardia da desnutricao soma-se ao risco. Os demais achados listados enganam por serem alteracoes eletrocardiograficas conhecidas, mas nao tem relacao com o disturbio eletrolitico e nutricional em questao.

Questão 33 de 156

Paciente em renutricao apresenta fosforo de 1,0 mg/dL no segundo dia. Qual a conduta?

Comentário

Diante de hipofosfatemia grave em renutricao, reduz-se temporariamente a carga calorica, repoe-se fosforo por via endovenosa e intensifica-se a monitorizacao, retomando a progressao apos a normalizacao. Suspender totalmente a alimentacao engana porque parece a medida mais segura para interromper o desvio intracelular, mas o jejum prolongado agrava a desnutricao e o objetivo e ajustar o ritmo, nao abandonar a renutricao. Repor apenas potassio e magnesio deixa sem tratamento o disturbio central.

Questão 34 de 156

Qual complicacao esta associada a bulimia nervosa com purgacao por vomitos frequentes?

Comentário

A perda de conteudo gastrico rico em cloro e hidrogenio gera alcalose metabolica hipoclorêmica com hipopotassemia, enquanto o contato repetido do acido com os dentes causa erosao do esmalte na face lingual e a estimulacao cronica leva a hipertrofia de parotidas. O sinal de Russell, calosidades no dorso da mao, completa o quadro. Acidose com anion gap elevado engana porque tambem e disturbio classico de prova, mas aparece no abuso de laxantes, com perda de bicarbonato, ou em outras intoxicacoes.

Questão 35 de 156

Qual e a abordagem terapeutica com melhor evidencia para anorexia nervosa em adolescentes?

Comentário

A terapia baseada na familia e a intervencao com melhor evidencia em adolescentes, com os cuidadores assumindo o controle da alimentacao na fase inicial e devolvendo autonomia progressivamente conforme a recuperacao ponderal. A fluoxetina engana porque tem papel estabelecido na bulimia nervosa e a extrapolacao parece natural, mas na anorexia em baixo peso os antidepressivos nao mostram beneficio consistente sobre o nucleo do transtorno nem sobre o ganho de peso.

Questão 36 de 156

Mulher de 20 anos com anorexia nervosa restritiva apresenta bradicardia de 42 bpm, hipotensao e amenorreia. Qual e o mecanismo dessas alteracoes?

Comentário

A desnutricao induz um estado de economia energetica com predominio vagal, bradicardia, hipotensao, hipotermia, lanugo e supressao do eixo gonadal, que causa amenorreia hipotalamica funcional. Reconhecer isso evita interpretar os achados como doenca endocrina primaria e reforca que o tratamento e a recuperacao nutricional. O hipertireoidismo engana porque tambem cursa com perda de peso e amenorreia, mas produz taquicardia e hipertermia, o oposto do encontrado.

Questão 37 de 156

Quais criterios indicam internacao hospitalar em paciente com anorexia nervosa?

Comentário

A decisao de internar e primariamente clinica e considera sinais vitais, gravidade da desnutricao, disturbios eletroliticos, comorbidade psiquiatrica grave e falha do manejo ambulatorial. Bradicardia acentuada, hipotensao e hipotermia sao marcadores de instabilidade que exigem hospital. Internar todo paciente com o diagnostico engana porque a gravidade percebida do transtorno e alta, mas muitos casos sao conduzidos ambulatorialmente com equipe multidisciplinar e melhores desfechos.

Questão 38 de 156

Sobre a reposicao de tiamina em paciente desnutrido que iniciara renutricao, qual afirmativa e correta?

Comentário

A tiamina e cofator do metabolismo da glicose, e ofertar carboidrato a um paciente com reservas depletadas consome o pouco disponivel e pode precipitar Wernicke, motivo pelo qual a reposicao antecede ou acompanha o inicio da dieta. Esperar sinais neurologicos engana porque a triade classica e lembrada como gatilho de tratamento, mas ela e tardia, frequentemente incompleta e a prevencao e barata e segura. A associacao com transtornos alimentares e direta, ja que a desnutricao e prolongada.

Questão 39 de 156

Adolescente de 17 anos com anorexia nervosa, indice de massa corporal de 12,8 kg/m2, e internada para renutricao. No terceiro dia de aporte calorico crescente evolui com fraqueza muscular, edema, taquicardia e confusao. Exames mostram fosforo 1,1 mg/dL, potassio 2,8 mEq/L e magnesio 1,2 mg/dL. Qual o diagnostico?

Comentário

A oferta de carboidrato apos desnutricao prolongada dispara secrecao de insulina e desvio intracelular de fosforo, potassio e magnesio, produzindo hipofosfatemia grave com fraqueza, arritmias, retencao hidrica e alteracao do nivel de consciencia, tipicamente nos primeiros dias de renutricao. Pensar em sepse engana porque taquicardia e confusao em paciente grave sugerem infeccao, mas a queda simultanea dos tres eletrolitos em relacao temporal com o inicio da dieta e a assinatura da realimentacao.

Questão 40 de 156

Mulher de 29 anos relata compulsoes seguidas de vomitos autoinduzidos tres vezes por semana ha 6 meses, com peso normal e intensa preocupacao com forma corporal. Qual o diagnostico e um risco clinico relevante?

Comentário

Compulsoes com compensacao purgativa em paciente de peso normal, com preocupacao excessiva com forma e peso, definem bulimia nervosa, e o risco clinico mais relevante e a hipopotassemia decorrente das perdas, com potencial de arritmias e prolongamento do intervalo QT. O transtorno de compulsao alimentar engana porque a compulsao e o elemento mais chamativo do relato, mas a presenca de comportamento compensatorio recorrente e o que define o diagnostico como bulimia.

Questão 41 de 156

Qual comorbidade clinica e mais frequentemente associada ao transtorno de compulsao alimentar?

Comentário

O transtorno de compulsao alimentar e o transtorno alimentar mais prevalente e associa-se fortemente a obesidade e as suas consequencias metabolicas, incluindo diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensao e apneia do sono, o que exige avaliacao clinica ampla alem do cuidado psiquiatrico. Pensar em anemia grave engana porque ela e complicacao esperada nos quadros restritivos, como a anorexia nervosa, e nao nesse transtorno, em que o problema e o excesso e nao a privacao.

Questão 42 de 156

Qual e a frequencia minima de episodios exigida para o diagnostico de transtorno de compulsao alimentar?

Comentário

O criterio atual e de pelo menos um episodio semanal ao longo de tres meses, o mesmo limiar exigido para a bulimia nervosa, o que padronizou os dois diagnosticos. A gravidade e graduada pela frequencia semanal, de leve a extrema. Exigir tres episodios por semana engana porque essa era a frequencia adotada em versoes anteriores das classificacoes, e a memoria do criterio antigo persiste.

Questão 43 de 156

Sobre a prevalencia e a distribuicao por sexo do transtorno de compulsao alimentar, qual afirmativa e correta?

Comentário

O transtorno de compulsao alimentar supera em prevalencia a anorexia e a bulimia somadas e acomete homens em proporcao significativamente maior do que os outros transtornos alimentares, o que costuma surpreender e contribui para o subdiagnostico masculino. Restringi-lo a pessoas com obesidade engana porque a associacao e forte e a maioria dos pacientes que buscam tratamento tem sobrepeso ou obesidade, mas o diagnostico e comportamental e pode ocorrer em qualquer faixa de peso.

Questão 44 de 156

Homem de 42 anos com transtorno de compulsao alimentar sera avaliado para cirurgia bariatrica. Qual conduta e a mais adequada?

Comentário

A compulsao alimentar nao tratada associa-se a pior evolucao apos a cirurgia, com reganho de peso e comportamentos alimentares desadaptativos no pos-operatorio, de modo que o correto e tratar antes e manter seguimento depois, e nao contraindicar em definitivo. Contraindicar de forma absoluta engana porque a preocupacao com o desfecho e legitima, mas o transtorno e tratavel e a obesidade grave tambem tem risco proprio; o que muda o desfecho e o cuidado longitudinal.

Questão 45 de 156

Mulher de 34 anos, com indice de massa corporal de 34 kg/m2, relata episodios pelo menos duas vezes por semana, ha 8 meses, em que come quantidade claramente excessiva em periodo curto, com sensacao de perda de controle, comendo rapidamente ate desconforto, sozinha por vergonha, seguido de culpa intensa. Nega vomitos, laxantes ou exercicio compensatorio. Qual o diagnostico?

Comentário

O transtorno de compulsao alimentar exige episodios de ingestao objetivamente excessiva com perda de controle, associados a caracteristicas como comer rapido, ate desconforto, sem fome, sozinho por vergonha e com culpa posterior, ao menos uma vez por semana durante tres meses, e sem comportamentos compensatorios recorrentes. A bulimia nervosa engana porque tambem cursa com compulsao, mas nela ha compensacao, seja por vomito, laxante, jejum ou exercicio excessivo, ausente nesta paciente.

Questão 46 de 156

Qual e o tratamento com melhor evidencia para transtorno de compulsao alimentar?

Comentário

A terapia cognitivo-comportamental adaptada aos transtornos alimentares e o tratamento de primeira linha, com melhores taxas de remissao dos episodios compulsivos, podendo ser associada a farmacos em casos selecionados, com a lisdexanfetamina aprovada para essa indicacao e antidepressivos como alternativa. A dieta restritiva isolada engana porque o paciente costuma chegar com obesidade e a perda de peso parece o objetivo natural, mas a restricao rigida aumenta a frequencia das compulsoes e piora o transtorno.

Questão 47 de 156

Qual farmaco tem aprovacao especifica para o tratamento do transtorno de compulsao alimentar moderado a grave?

Comentário

A lisdexanfetamina foi aprovada especificamente para reduzir a frequencia dos episodios de compulsao em quadros moderados a graves, com atencao ao potencial de abuso, efeitos cardiovasculares e contraindicacoes. Orlistate e sibutramina enganam porque sao agentes ligados ao tratamento da obesidade, comorbidade muito frequente nesses pacientes, mas atuam sobre o peso e nao sobre o comportamento compulsivo, que e o alvo do diagnostico em questao.

Questão 48 de 156

Qual e a diferenca entre compulsao alimentar objetiva e comer emocional?

Comentário

Dois elementos definem a compulsao objetiva: a quantidade claramente maior do que a maioria das pessoas comeria em circunstancia semelhante e a sensacao de perda de controle sobre o ato. O comer em resposta a emocoes negativas e comum na populacao geral e nao configura por si so transtorno quando falta o volume objetivo ou a perda de controle. Trata-los como sinonimos engana porque a fronteira e sutil e o relato do paciente frequentemente mistura os dois.

Questão 49 de 156

Qual e o papel da restricao alimentar rigida na manutencao do ciclo de compulsao alimentar?

Comentário

A privacao rigida, com regras alimentares inflexiveis e listas de alimentos proibidos, aumenta a saliencia do alimento e a probabilidade de perda de controle, e a culpa subsequente reinicia a restricao, fechando o ciclo. Por isso o tratamento propoe alimentacao regular e flexivel em vez de dieta restritiva. Achar que a restricao previne compulsoes engana porque e a resposta intuitiva de quem quer controlar o excesso, e frequentemente e o que o paciente ja tentou repetidas vezes sem sucesso.

Questão 50 de 156

Paciente com anorexia nervosa apresenta frequência cardíaca de 38 bpm em repouso e intervalo QT corrigido de 500 ms. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

Bradicardia extrema e intervalo QT corrigido acima de 500 milissegundos configuram risco elevado de arritmia ventricular e morte súbita, causa importante de mortalidade nesses pacientes: a conduta é internação com monitorização contínua, correção de potássio e magnésio, revisão de medicamentos que prolongam o QT e realimentação cuidadosa. Considerar o achado benigno porque a bradicardia é comum na anorexia é o erro que subestima justamente o desfecho mais temido da doença.

Questão 51 de 156

Sobre o uso de psicofármacos na anorexia nervosa, qual afirmativa é correta?

Comentário

Nenhum psicofármaco trata o núcleo psicopatológico da anorexia nervosa, e a base do tratamento é a reabilitação nutricional somada à psicoterapia; a olanzapina mostra efeito adjuvante modesto sobre o ganho de peso em casos selecionados. A fluoxetina em dose alta é o distrator forte porque é de fato tratamento estabelecido na bulimia nervosa, e transportar essa indicação para a anorexia é o erro mais frequente entre os dois transtornos alimentares.

Questão 52 de 156

Quais achados ao exame físico sugerem vômitos autoinduzidos recorrentes?

Comentário

As calosidades no dorso das mãos, conhecidas como sinal de Russell, resultam do atrito dos dedos contra os incisivos durante a indução do vômito; a erosão do esmalte na face lingual decorre da exposição repetida ao ácido gástrico e a hipertrofia parotídea indolor é resposta à estimulação repetida. Estrias violáceas e giba compõem a síndrome de Cushing, e figuram como distrator porque também formam um conjunto reconhecível ao exame, mas apontam para outra fisiopatologia.

Questão 53 de 156

Antes de firmar o diagnóstico de anorexia nervosa em uma adolescente com perda ponderal importante, quais causas orgânicas devem ser consideradas?

Comentário

Perda ponderal significativa exige investigação de causas orgânicas, entre elas doença celíaca, doença inflamatória intestinal, hipertireoidismo, diabetes tipo 1 de início recente, neoplasias e infecções crônicas, cuja apresentação inicial pode ser apenas emagrecimento. O que distingue clinicamente é o conjunto psicopatológico, com medo de engordar e distorção da imagem corporal, ausente nas causas orgânicas. Dispensar a investigação é o erro que atrasa diagnósticos tratáveis e desqualifica a avaliação clínica.

Questão 54 de 156

Qual dos achados abaixo indica necessidade de internação hospitalar em paciente com anorexia nervosa?

Comentário

Os critérios de internação se apoiam em instabilidade clínica: bradicardia acentuada, hipotensão com repercussão, arritmias, alterações eletrolíticas significativas, desidratação, síncope, peso muito baixo com queda rápida e recusa alimentar completa, além de risco suicida. Amenorreia isolada e prática de exercício não indicam internação por si sós, e o desejo da família, embora relevante na construção do plano terapêutico, não substitui critérios clínicos objetivos de gravidade.

Questão 55 de 156

Qual afirmativa sobre a mortalidade na anorexia nervosa está correta?

Comentário

A anorexia nervosa tem uma das maiores taxas de mortalidade entre os transtornos psiquiátricos, e as mortes se distribuem entre complicações clínicas, sobretudo arritmias e desequilíbrios hidroeletrolíticos, e suicídio, que responde por parcela substancial dos óbitos. Ignorar o risco suicida é o erro que a questão cobra, pois leva a um cuidado focado apenas no peso e nos eletrólitos, deixando de avaliar sistematicamente ideação e planejamento nesses pacientes.

Questão 56 de 156

Paciente com bulimia nervosa relata uso diário de laxantes para controlar o peso. Qual orientação está correta?

Comentário

A absorção calórica ocorre majoritariamente no intestino delgado, e os laxantes atuam no cólon, de modo que sua eficácia sobre o peso é ilusória e se resume à perda de água e eletrólitos, com risco de desidratação, hipocalemia, hiperaldosteronismo secundário e dependência intestinal. Explicar esse mecanismo é intervenção terapêutica em si, porque desfaz a crença que sustenta o comportamento, e é por isso que a alternativa que atribui redução calórica real é a mais didaticamente perigosa.

Questão 57 de 156

Qual é a abordagem terapêutica de primeira linha para adolescentes com anorexia nervosa?

Comentário

O tratamento baseado na família, em que os pais assumem inicialmente a responsabilidade pela realimentação e a devolvem gradualmente ao adolescente, tem a melhor evidência nessa faixa etária, sempre integrado a acompanhamento clínico e nutricional. Não existe fármaco de primeira linha para a anorexia nervosa, e a expectativa de que um antidepressivo resolva o quadro é o equívoco mais comum, ainda que medicamentos possam tratar comorbidades como depressão e ansiedade após alguma recuperação nutricional.

Questão 58 de 156

Paciente com anorexia nervosa grave inicia realimentação hospitalar e, no terceiro dia, apresenta fraqueza muscular, confusão, edema e arritmia. Exames mostram fósforo de 1,0 mg/dL, potássio 2,8 mEq/L e magnésio baixo. Qual o diagnóstico e a prevenção adequada?

Comentário

Ao reintroduzir carboidratos, a secreção de insulina desloca fósforo, potássio e magnésio para o intracelular, precipitando hipofosfatemia grave com disfunção muscular, cardíaca e neurológica, quadro conhecido como síndrome de realimentação. A prevenção é progressão calórica cautelosa, reposição de tiamina antes do aporte energético e monitorização eletrolítica diária com correção precoce. Suspender integralmente a nutrição é o erro oposto, pois a solução é ajustar a velocidade, e não abandonar o suporte.

Questão 59 de 156

Qual é o tratamento de primeira linha para a bulimia nervosa?

Comentário

A terapia cognitivo-comportamental é o tratamento com melhor evidência para a bulimia nervosa, atuando sobre o ciclo de restrição, compulsão e compensação, e a fluoxetina em dose de sessenta miligramas ao dia é o antidepressivo com aprovação e evidência específicas nessa indicação, superior à dose habitual usada na depressão. Prescrever dieta restritiva rígida é contraproducente, pois a restrição é justamente o gatilho que perpetua os episódios de compulsão.

Questão 60 de 156

Qual antidepressivo é formalmente contraindicado em pacientes com bulimia nervosa e por quê?

Comentário

A bupropiona é contraindicada na bulimia nervosa e em pacientes com histórico de purgação por elevar significativamente o risco de convulsões, sobretudo diante de distúrbios eletrolíticos frequentes nesse grupo. A fluoxetina é o distrator mais tentador por reduzir o apetite, mas é justamente o antidepressivo de escolha nesse transtorno, com evidência de redução dos episódios de compulsão e purgação, o que inverte a intuição de quem raciocina apenas pelo efeito sobre o apetite.

Questão 61 de 156

Mulher de 23 anos, com peso normal, relata episódios de ingestão de grande quantidade de alimentos em curto período, com sensação de perda de controle, seguidos de vômitos autoinduzidos, ocorrendo cerca de três vezes por semana nos últimos seis meses. Qual o diagnóstico?

Comentário

Episódios recorrentes de compulsão alimentar com sensação de perda de controle, seguidos de comportamentos compensatórios inapropriados, em frequência mínima semanal por pelo menos três meses e em paciente com peso normal ou elevado, definem a bulimia nervosa. A anorexia do subtipo purgativo é o diferencial decisivo e exige peso significativamente baixo, ausente aqui. O transtorno de compulsão alimentar tem as compulsões, mas não os comportamentos compensatórios, ponto que separa os dois quadros.

Questão 62 de 156

Adolescente de 17 anos com índice de massa corporal 14,5 kg/m², restrição alimentar grave, medo intenso de ganhar peso e percepção distorcida do próprio corpo, apesar do emagrecimento evidente. Qual o diagnóstico?

Comentário

Restrição energética que leva a peso significativamente baixo, medo intenso de ganhar peso e perturbação na forma como o próprio corpo é vivenciado definem a anorexia nervosa. O transtorno alimentar restritivo evitativo é o diferencial mais fino: também cursa com restrição e perda de peso, mas sem medo de engordar e sem distorção da imagem corporal, sendo motivado por seletividade sensorial, desinteresse alimentar ou medo de engasgo, o que muda inteiramente a abordagem terapêutica.

Questão 63 de 156

Paciente com anorexia nervosa do subtipo purgativo, com vômitos autoinduzidos frequentes, apresenta qual padrão laboratorial característico?

Comentário

A perda de conteúdo gástrico rico em ácido clorídrico e potássio produz alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocalemia, agravada pelo hiperaldosteronismo secundário à depleção de volume. Reconhecer esse padrão é útil porque ele sinaliza comportamento purgativo mesmo quando o paciente o nega, e a hipocalemia é o achado que mais se associa a arritmias graves nesses pacientes. Abuso de laxantes, em contraste, pode gerar acidose metabólica por perda de bicarbonato nas fezes.

Questão 64 de 156

Quais complicações clínicas são esperadas na anorexia nervosa de longa evolução?

Comentário

A desnutrição crônica produz bradicardia e hipotensão por adaptação hipometabólica, prolongamento do intervalo QT com risco de arritmia, amenorreia hipotalâmica com perda de massa óssea que pode ser irreversível, citopenias por hipoplasia medular e redução de volume cerebral em parte reversível com a recuperação ponderal. Hipertensão, hipertireoidismo e hiperglicemia descrevem o oposto do estado de conservação de energia que caracteriza esses pacientes.

Questão 65 de 156

Qual alteração laboratorial é mais característica na bulimia nervosa com vômitos frequentes?

Comentário

A perda repetida de suco gástrico rico em ácido clorídrico e potássio gera alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocalemia, agravada pelo hiperaldosteronismo secundário à contração de volume. A hipocalemia é clinicamente relevante por seu potencial arritmogênico e é a alteração que mais frequentemente traz esses pacientes a serviços de emergência. Abuso predominante de laxantes desloca o padrão para acidose metabólica por perda de bicarbonato, contraste que costuma ser cobrado em prova.

Questão 66 de 156

Paciente com transtorno alimentar relata uso repetido de xarope de ipeca para induzir vômitos. Qual o risco específico dessa prática?

Comentário

A emetina, princípio ativo do xarope de ipeca, tem meia-vida longa e se acumula no miocárdio e na musculatura esquelética com o uso repetido, causando miocardiopatia, arritmias e miopatia, com relatos de óbito em pacientes com transtornos alimentares. Considerá-lo inofensivo por ser de venda livre é a percepção que torna a prática perigosa e a razão de a pergunta sobre esse uso específico integrar a anamnese desses pacientes.

Questão 67 de 156

Qual característica distingue o transtorno de compulsão alimentar da bulimia nervosa?

Comentário

Os dois transtornos compartilham os episódios de compulsão com sensação de perda de controle e sofrimento associado; o que os separa é a presença, na bulimia, de comportamentos compensatórios recorrentes como vômitos, laxantes, diuréticos, jejum ou exercício excessivo, ausentes no transtorno de compulsão alimentar, que por isso se associa com frequência a sobrepeso e obesidade. Negar a perda de controle no transtorno de compulsão descaracterizaria o próprio diagnóstico.

Questão 68 de 156

Qual e a conduta em relacao a familia no tratamento de adolescente com anorexia nervosa?

Comentário

A abordagem com melhor evidencia em adolescentes coloca os pais como agentes da renutricao na fase inicial, devolvendo autonomia a medida que o peso se recupera, e adota explicitamente uma postura nao culpabilizante quanto a origem da doenca. Deixar a decisao alimentar com a adolescente engana porque respeitar a autonomia e um valor legitimo, mas a doenca compromete justamente essa capacidade e a estrategia costuma perpetuar a restricao.

Questão 69 de 156

Qual e o objetivo prioritario inicial no tratamento da anorexia nervosa com baixo peso grave?

Comentário

A desnutricao produz rigidez cognitiva, obsessividade e amplificacao das preocupacoes com peso e forma, o que limita a capacidade de se beneficiar da psicoterapia; por isso a recuperacao ponderal e a estabilizacao clinica vem primeiro, com o trabalho psicoterapico avancando em paralelo e ganhando profundidade com o ganho de peso. Adiar a renutricao para tratar antes o psiquismo engana porque parece respeitar a causa do problema, mas inverte a ordem que funciona.

Questão 70 de 156

Sobre a amenorreia na anorexia nervosa, qual afirmativa e correta?

Comentário

A amenorreia foi retirada dos criterios diagnosticos porque excluia homens, meninas pre-puberes e mulheres em uso de contraceptivo hormonal, mas segue sendo um marcador util de gravidade e de recuperacao, ja que decorre de supressao hipotalamica funcional pela desnutricao e tende a reverter com a recuperacao ponderal. Chamar de falencia ovariana primaria engana porque o resultado clinico e parecido, mas o mecanismo e central e reversivel.

Questão 71 de 156

Qual e a diferenca entre compulsao alimentar objetiva e subjetiva no contexto dos transtornos alimentares?

Comentário

A distincao importa porque os criterios diagnosticos exigem compulsao objetiva, com quantidade claramente maior do que a maioria comeria em circunstancia semelhante, enquanto a experiencia de perda de controle sobre porcoes normais, comum em pacientes muito restritivos, e classificada como compulsao subjetiva. Ignorar a diferenca engana porque o relato de sofrimento e igualmente intenso nos dois casos, mas o diagnostico e o plano terapeutico mudam.

Questão 72 de 156

Qual alteracao dermatologica e classicamente descrita na anorexia nervosa?

Comentário

A desnutricao produz lanugo, uma penugem fina que aparece como resposta a hipotermia, alem de pele seca, unhas e cabelos quebradicos e tonalidade amarelada das palmas por hipercarotenemia. Nos subtipos com purgacao somam-se as calosidades no dorso das maos, o sinal de Russell, e a erosao do esmalte dentario. Os demais quadros dermatologicos listados sao doencas de outra natureza e enganam por serem diagnosticos frequentes em outras areas.

Questão 73 de 156

Mulher de 25 anos, peso normal, refere episodios de compulsao alimentar seguidos de vomitos autoinduzidos quatro vezes por semana ha 8 meses, com autoavaliacao excessivamente influenciada pela forma corporal. Qual o tratamento farmacologico com indicacao estabelecida?

Comentário

A fluoxetina em dose alta e o antidepressivo com indicacao estabelecida na bulimia nervosa, reduzindo episodios de compulsao e de purgacao, sempre associada a psicoterapia, que e o pilar do tratamento. A bupropiona e formalmente contraindicada em pacientes com transtornos alimentares purgativos pelo risco aumentado de convulsoes, e a lisdexanfetamina engana porque tem aprovacao especifica, mas para o transtorno de compulsao alimentar e nao para a bulimia.

Questão 74 de 156

Adolescente de 16 anos, com indice de massa corporal de 15,5 kg/m2, restringe alimentos ha 1 ano, pratica exercicio por 3 horas diarias, tem medo intenso de ganhar peso, percebe-se gorda apesar da magreza evidente e esta amenorreica ha 6 meses. Nega vomitos ou laxantes. Qual o diagnostico e o subtipo?

Comentário

O trio restricao energetica com peso significativamente baixo, medo intenso de engordar e distorcao da percepcao corporal define a anorexia nervosa, e a ausencia de episodios recorrentes de compulsao ou purgacao nos ultimos tres meses caracteriza o subtipo restritivo. O transtorno alimentar restritivo evitativo engana porque tambem cursa com restricao e baixo peso, mas nele nao ha medo de ganhar peso nem distorcao da imagem corporal, e a evitacao se deve a caracteristicas sensoriais, desinteresse ou medo de engasgo.

Questão 75 de 156

Homem de 19 anos, atleta de luta olimpica, apresenta restricao alimentar severa em periodos pre-competicao, uso de diureticos e sauna para perda rapida de peso, com preocupacao crescente com o corpo fora do periodo competitivo. Qual a interpretacao?

Comentário

Esportes com categorias de peso e com exigencia estetica sao contextos de risco reconhecido, e a persistencia da preocupacao corporal fora do periodo competitivo e o sinal de que o comportamento extrapolou a pratica esportiva. Homens sao substancialmente subdiagnosticados nesses transtornos, em parte pela crenca de que se trata de doenca feminina, o que atrasa o reconhecimento e o tratamento.

Questão 76 de 156

Por que a bupropiona deve ser evitada em pacientes com bulimia nervosa ou anorexia com purgacao?

Comentário

A bupropiona reduz o limiar convulsivo e, em pacientes com transtornos alimentares purgativos, os disturbios eletroliticos e a desnutricao ampliam esse risco, o que levou a contraindicacao formal. Pensar na reducao do apetite engana porque a bupropiona de fato tem efeito anorexigeno e isso pareceria o problema principal em quem ja restringe, mas a razao da contraindicacao e o risco convulsivo.

Questão 77 de 156

Qual e a caracteristica do transtorno alimentar restritivo evitativo que o diferencia da anorexia nervosa?

Comentário

O transtorno alimentar restritivo evitativo produz perda de peso, deficiencias nutricionais ou dependencia de suplementacao, mas sem qualquer preocupacao com forma corporal ou medo de engordar; a evitacao decorre de aversao sensorial, desinteresse pela comida ou medo de engasgar ou vomitar apos experiencia aversiva. Confundi-lo com anorexia engana porque o resultado nutricional pode ser identico, mas o motivo da restricao e completamente diferente e muda o tratamento.

Questão 78 de 156

Mulher de 22 anos com anorexia nervosa apresenta bradicardia de 38 bpm, hipotensao de 78x50 mmHg, hipotermia de 35,2 C e potassio de 2,7 mEq/L. Qual a conduta?

Comentário

Bradicardia acentuada, hipotensao, hipotermia e hipopotassemia grave configuram instabilidade clinica e indicam internacao com monitorizacao cardiaca continua, correcao eletrolitica e inicio cauteloso da renutricao pelo risco de sindrome de realimentacao. Manter o manejo ambulatorial engana porque a maioria dos casos de fato e conduzida fora do hospital e a paciente esta lucida e deambulando, mas os parametros vitais indicam risco de arritmia fatal.

Questão 79 de 156

Mulher de 28 anos com bulimia nervosa apresenta potassio de 2,4 mEq/L e queixa de fraqueza e palpitacoes. Qual a conduta imediata?

Comentário

Potassio nessa faixa com sintomas configura emergencia eletrolitica, com risco de arritmia e prolongamento do intervalo QT, exigindo reposicao monitorizada e correcao concomitante do magnesio, sem a qual a hipopotassemia se torna refrataria. Orientar dieta e reavaliar em um mes engana porque a via alimentar e a correcao intuitiva, mas e insuficiente diante de sintomas e de perdas continuadas pela purgacao.

Questão 80 de 156

Qual quadro caracteriza a ortorexia e como ela se situa nas classificacoes atuais?

Comentário

A ortorexia descreve a preocupacao obsessiva com comer apenas alimentos considerados puros ou saudaveis, com restricoes progressivas que podem levar a deficiencias nutricionais e a prejuizo social, mas ainda nao constitui categoria diagnostica formal nas classificacoes vigentes, sendo avaliada dentro de outros diagnosticos quando pertinente. Trata-la como diagnostico consolidado engana porque o termo circula amplamente na midia e na pratica clinica.

Questão 81 de 156

Qual e a psicoterapia com melhor evidencia para bulimia nervosa em adultos?

Comentário

A terapia cognitivo-comportamental adaptada a transtornos alimentares e o tratamento de escolha em adultos com bulimia nervosa, trabalhando a regularizacao das refeicoes, a interrupcao do ciclo restricao-compulsao-purgacao e a supervalorizacao de peso e forma na autoavaliacao. A terapia interpessoal e alternativa com evidencia, ainda que com resposta mais lenta. As demais abordagens listadas nao tem suporte especifico nessa indicacao.

Questão 82 de 156

Qual complicacao a longo prazo da anorexia nervosa merece atencao especifica em adolescentes e adultas jovens?

Comentário

A combinacao de desnutricao cronica, baixo peso e amenorreia hipotalamica com hipoestrogenismo compromete o pico de massa ossea justamente na janela em que ele deveria ser construido, resultando em osteopenia e osteoporose com risco de fratura em idade jovem, e o tratamento mais eficaz e a recuperacao do peso e o retorno da menstruacao. A reposicao isolada de estrogenio nao corrige o problema quando a desnutricao persiste.

Questão 83 de 156

Qual e o mecanismo pelo qual o abuso de laxantes e ineficaz para controle de peso e perigoso?

Comentário

O laxante age no intestino grosso, quando a absorcao de nutrientes ja ocorreu, de modo que a perda de peso observada e de agua e eletrolitos e retorna rapidamente, alimentando o ciclo de uso crescente. As consequencias incluem desidratacao, disturbios eletroliticos, hiperaldosteronismo secundario com edema de rebote na suspensao e colon catartico. Supor bloqueio de absorcao engana porque essa e a acao do orlistate, farmaco de outra classe e outro proposito.

Questão 84 de 156

Qual e o papel da equipe multidisciplinar no tratamento dos transtornos alimentares?

Comentário

O cuidado exige articulacao entre psiquiatria, psicologia, nutricao e clinica, com plano compartilhado e comunicacao frequente, porque mensagens divergentes entre profissionais sao rapidamente aproveitadas pelo transtorno para sustentar a restricao ou a purgacao. Dispensar o acompanhamento clinico em pacientes de peso normal engana porque a aparencia sugere estabilidade, mas na bulimia as complicacoes eletroliticas e cardiacas ocorrem justamente com peso preservado.

Questão 85 de 156

Qual e a taxa de mortalidade da anorexia nervosa em relacao aos demais transtornos psiquiatricos e quais as principais causas de morte?

Comentário

A anorexia nervosa apresenta uma das maiores mortalidades entre os transtornos mentais, com mortes divididas entre complicacoes clinicas da desnutricao, sobretudo arritmias e disturbios eletroliticos, e suicidio, cujo risco tambem e elevado nessa populacao. Atribuir tudo ao suicidio engana porque o componente psiquiatrico e o mais lembrado, mas ignora que boa parte das mortes decorre diretamente do comprometimento organico.

Questão 86 de 156

Sobre o prognostico dos transtornos alimentares, qual afirmativa e correta?

Comentário

A bulimia e a compulsao alimentar respondem melhor a terapia cognitivo-comportamental e apresentam taxas de remissao mais altas, enquanto a anorexia nervosa tende a curso mais prolongado, com maior cronicidade e mortalidade. Em todos eles, o tempo ate o inicio do tratamento e preditor importante, o que reforca o valor do diagnostico precoce, sobretudo em adolescentes.

Questão 87 de 156

Qual sinal clinico sugere purgacao por vomitos autoinduzidos ao exame fisico?

Comentário

As calosidades no dorso das maos resultam do atrito repetido dos dentes durante a inducao do vomito, e junto com a erosao do esmalte na face lingual e a hipertrofia de parotidas formam a triade que denuncia purgacao mesmo quando o paciente nega. Reconhece-los muda a classificacao do subtipo e alerta para o risco eletrolitico. Os demais sinais listados enganam por serem achados semiologicos classicos, porem de outras condicoes.

Questão 88 de 156

Qual medicamento tem evidência de eficácia na bulimia nervosa, como adjuvante à psicoterapia?

Comentário

A fluoxetina em dose mais alta que a usada na depressão reduz episódios de compulsão e de purgação e é a opção com melhor respaldo como adjuvante da psicoterapia na bulimia. A bupropiona é formalmente contraindicada nesse grupo pelo aumento do risco de convulsão em pacientes com purgação. A olanzapina é considerada em situações específicas na anorexia, e não como monoterapia na bulimia.

Questão 89 de 156

Qual alteração eletrolítica é típica de vômitos autoinduzidos repetidos?

Comentário

A perda de ácido clorídrico pelo vômito gera alcalose com cloro baixo, e a resposta renal com aldosterona elevada agrava a perda de potássio, o que explica a fraqueza, as arritmias e a associação com morte súbita nesses pacientes. O uso abusivo de laxantes, ao contrário, tende a produzir acidose hiperclorêmica com perda de bicarbonato pelas fezes, o que faz do distrator uma pista sobre qual comportamento predomina. A dosagem de cloro urinário ajuda a rastrear purgação negada.

Questão 90 de 156

Adolescente com anorexia nervosa grave inicia realimentação hospitalar e, no terceiro dia, apresenta edema, taquicardia, confusão e fósforo de 1,0 mg/dL. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A oferta de carboidrato num organismo depletado dispara insulina, que joga fósforo, potássio e magnésio para dentro da célula e consome tiamina, produzindo arritmias, insuficiência cardíaca, confusão e até morte súbita. A prevenção é começar devagar, repor eletrólitos antes e durante e administrar tiamina de rotina, com monitorização diária. Tratar como sepse ou usar apenas diurético para o edema não corrige a causa e adia a intervenção que salva.

Questão 91 de 156

Quais critérios indicam necessidade de internação em adolescente com anorexia nervosa?

Comentário

A decisão de internar é clínica antes de ser psiquiátrica: sinais vitais instáveis, alterações eletrolíticas ameaçadoras, desidratação, síncope e falha do tratamento ambulatorial são os gatilhos, e a bradicardia grave é um dos marcadores mais usados na adolescência. Índice de massa corporal isolado e amenorreia não bastam para definir o nível de cuidado, embora componham a avaliação de gravidade. A recusa de psicoterapia por si só não é critério de internação clínica.

Questão 92 de 156

Adolescente de 15 anos, do sexo feminino, perdeu 12 kg em seis meses. Está com índice de massa corporal de 15,8, amenorreia há cinco meses, lanugo, bradicardia de 44 batimentos por minuto e hipotensão. Nega estar magra e refere medo intenso de engordar. Qual o diagnóstico?

Comentário

Restrição alimentar com baixo peso significativo, medo intenso de ganhar peso e distorção da imagem corporal definem a anorexia nervosa, cujas repercussões incluem amenorreia, bradicardia, hipotermia, hipotensão e lanugo. A bulimia é o distrator mais frequente, mas nela o peso costuma ser normal ou elevado, com episódios de compulsão seguidos de comportamentos compensatórios. Hipertireoidismo produziria perda de peso com apetite aumentado e taquicardia, não bradicardia.

Questão 93 de 156

Adolescente de 17 anos apresenta episódios recorrentes de ingestão de grandes quantidades de alimentos com sensação de perda de controle, seguidos de uso de laxantes e exercício excessivo, mantendo peso normal. Qual o diagnóstico?

Comentário

Compulsões recorrentes com comportamentos compensatórios inadequados, em pessoa com peso habitualmente normal, caracterizam a bulimia nervosa; a autoavaliação excessivamente influenciada pela forma corporal completa o quadro. Na anorexia do tipo purgativo há também baixo peso significativo, que aqui não existe — essa é a linha que separa os dois diagnósticos. No transtorno de compulsão alimentar há episódios de compulsão sem comportamentos compensatórios.

Questão 94 de 156

Qual abordagem psicoterapêutica tem melhor evidência para adolescentes com anorexia nervosa?

Comentário

A abordagem familiar estruturada, em que os pais assumem inicialmente a responsabilidade pela realimentação e devolvem gradualmente a autonomia ao adolescente, é a intervenção com melhor sustentação para essa faixa etária. Culpabilizar a família é conduta antiga e contraproducente; o modelo atual a convoca como parte do tratamento. Grupos com pares podem ter efeitos de reforço competitivo de comportamentos e não são a primeira linha isolada.

Questão 95 de 156

Qual achado no exame físico sugere comportamento purgativo por vômitos autoinduzidos?

Comentário

O contato repetido do conteúdo gástrico com os dentes desgasta o esmalte na face lingual, as glândulas parótidas aumentam e o dorso da mão desenvolve calosidade pelo atrito com os incisivos, formando um trio bastante específico. Estrias violáceas com hipertricose apontam para hipercortisolismo, e hiperpigmentação de dobras para insuficiência adrenal — distratores que testam a leitura da pele em outra direção. Reconhecer esses sinais permite abordar o comportamento que o adolescente costuma esconder.

Questão 96 de 156

Qual complicação de longo prazo dos transtornos alimentares na adolescência merece rastreio específico?

Comentário

A adolescência é o período de aquisição de pico de massa óssea, e a combinação de baixo peso, hipoestrogenismo e baixa disponibilidade energética compromete de forma às vezes irreversível a densidade óssea, justificando avaliação por densitometria em casos prolongados e otimização de cálcio, vitamina D e, sobretudo, recuperação do peso e da menstruação. Um ponto importante é que o contraceptivo oral não corrige o déficit ósseo nessa população, apesar de restaurar sangramentos.

Questão 97 de 156

Adolescente de 15 anos com índice de massa corporal em queda acentuada, amenorreia há 4 meses, prática excessiva de exercícios, medo intenso de engordar e percepção distorcida do próprio corpo, referindo-se a si como 'gorda' apesar do baixo peso. Qual o diagnóstico?

Comentário

Restrição alimentar com baixo peso significativo, medo intenso de ganhar peso e distorção da imagem corporal definem anorexia nervosa; a amenorreia é consequência do hipogonadismo hipogonadotrófico induzido pela desnutrição e sinaliza gravidade. A bulimia é o diferencial mais frequente, mas ali o peso costuma estar normal ou elevado, e o padrão é de compulsão seguida de comportamento compensatório. O hipertireoidismo causa perda de peso com apetite aumentado e sem qualquer distorção de imagem.

Questão 98 de 156

Qual é a base do tratamento da anorexia nervosa em adolescentes com melhor evidência atual?

Comentário

Em adolescentes, o tratamento baseado na família tem a melhor evidência: os pais assumem temporariamente o controle da alimentação, com apoio da equipe, até a recuperação do peso, e a autonomia é devolvida gradualmente. A reabilitação nutricional é inseparável do trabalho psicológico, porque cognição e humor melhoram junto com o estado nutricional. Antidepressivo tem pouco efeito na anorexia enquanto a desnutrição persiste, ao contrário da bulimia, em que a fluoxetina tem papel estabelecido.

Questão 99 de 156

Qual achado indica necessidade de internação hospitalar em adolescente com anorexia nervosa?

Comentário

Os critérios de internação são clínicos e objetivos: instabilidade hemodinâmica com bradicardia e hipotensão ortostática, distúrbios eletrolíticos, arritmia, desidratação, peso muito baixo, falha do tratamento ambulatorial e recusa alimentar completa. A bradicardia é um sinal enganoso porque costuma ser lida como bom condicionamento físico, quando na verdade traduz adaptação à desnutrição e risco de arritmia. Preocupação com o peso isolada não define nem transtorno, nem gravidade.

Questão 100 de 156

Menino de 7 anos, com alimentação restrita a cinco alimentos, recusa alimentos por textura e cheiro desde os 2 anos, apresenta perda de canal de peso e deficiência de ferro. Não tem preocupação com o peso nem com a forma corporal e não há distorção de imagem. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A chave está na ausência de preocupação com peso e forma corporal: o transtorno alimentar restritivo/evitativo tem restrição por características sensoriais, falta de interesse pela comida ou medo de consequências aversivas como engasgo e vômito, e leva a perda de peso, deficiências nutricionais e dependência de suplementos. A anorexia nervosa é o diferencial que a banca planta, mas nela existe distorção de imagem e medo intenso de ganhar peso, ausentes aqui. Pica é a ingestão de substâncias não alimentares.

Questão 101 de 156

Adolescente de 14 anos com anorexia nervosa há 2 anos apresenta densitometria óssea com escore Z de -2,8. Qual a conduta principal?

Comentário

A perda óssea na anorexia decorre de desnutrição, hipoestrogenismo e hipercortisolismo, e o que efetivamente recupera massa é a restauração do peso e da menstruação espontânea, com aporte adequado de cálcio e vitamina D. O contraceptivo oral é o distrator mais atraente, porque parece corrigir o hipoestrogenismo, mas não demonstrou recuperar densidade nessa população e ainda mascara a amenorreia, que é um marcador clínico de recuperação. Aumentar exercício em paciente desnutrida agrava o balanço energético negativo e o risco de fratura.

Questão 102 de 156

Adolescente de 16 anos com peso normal relata episódios de ingestão de grande quantidade de alimento com sensação de perda de controle, seguidos de vômitos autoinduzidos, cerca de três vezes por semana há 6 meses. Ao exame: erosão do esmalte dentário e calosidade no dorso da mão. Qual o diagnóstico e o achado laboratorial esperado?

Comentário

Compulsão seguida de vômito autoinduzido em paciente com peso preservado define bulimia nervosa, e o sinal de Russell (calosidade no dorso da mão) junto à erosão do esmalte denuncia a purgação. A perda de suco gástrico produz alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocalemia, o distúrbio que explica a arritmia, principal causa de morte súbita nesses pacientes. O transtorno de compulsão alimentar tem os episódios de compulsão, porém sem os comportamentos compensatórios.

Questão 103 de 156

Adolescente com anorexia nervosa grave, índice de massa corporal muito baixo, é internada e inicia realimentação. No terceiro dia, apresenta fraqueza, arritmia e confusão, com fósforo sérico de 1,0 mg/dL. Qual o diagnóstico e a prevenção adequada?

Comentário

A oferta abrupta de carboidratos em paciente cronicamente desnutrido dispara a insulina, que empurra fósforo, potássio e magnésio para dentro das células e precipita arritmia, insuficiência cardíaca, rabdomiólise e delirium. Prevenir exige começar devagar, repor eletrólitos antes e durante, dar tiamina e monitorar diariamente. O erro que produz a síndrome é justamente o oposto do que a intuição sugere: querer recuperar peso rápido em quem está muito magro é o que mata na primeira semana.

Questão 104 de 156

Adolescente com bulimia nervosa apresenta aumento bilateral indolor das glândulas parótidas e elevação de amilase sérica. Qual a interpretação?

Comentário

O aumento parotídeo indolor é achado clássico da purgação crônica, e a elevação de amilase nesses pacientes costuma ser de fração salivar, o que se confirma com o fracionamento da enzima. Interpretar como pancreatite é o erro que gera internação e jejum desnecessários, embora pancreatite possa realmente ocorrer em compulsões volumosas e não deva ser descartada quando há dor abdominal intensa. Caxumba cursa com dor, febre e quadro agudo, diferente da evolução insidiosa aqui.

Questão 105 de 156

Qual afirmação sobre prognóstico e mortalidade nos transtornos alimentares está correta?

Comentário

A anorexia nervosa está entre os transtornos psiquiátricos de maior mortalidade, dividida entre complicações clínicas, sobretudo arritmias e distúrbios eletrolíticos, e suicídio. O prognóstico depende fortemente da precocidade do tratamento e do suporte familiar, e boa parte dos adolescentes tratados cedo alcança recuperação completa. Tratar o quadro como fase da adolescência é o erro que produz cronificação, e apresentá-lo como irreversível desmotiva família e paciente sem base nos dados.

Questão 106 de 156

Adolescente de 15 anos, ginasta de alto rendimento, apresenta amenorreia secundária há 8 meses, restrição alimentar e fratura por estresse na tíbia. Qual a condição descrita?

Comentário

A tríade da atleta reúne baixa disponibilidade energética (com ou sem transtorno alimentar), disfunção menstrual e comprometimento ósseo, e a fratura por estresse é frequentemente a primeira manifestação a chegar ao consultório. O tratamento central é restaurar o balanço energético, aumentando a ingesta e reduzindo carga de treino, e não prescrever contraceptivo para 'resolver' a amenorreia, o que apenas mascara o marcador clínico de recuperação sem corrigir a causa.

Questão 107 de 156

Qual é a alteração ácido-básica esperada em adolescente que faz vômitos autoinduzidos frequentes?

Comentário

A perda de suco gástrico rico em ácido clorídrico produz alcalose metabólica com cloro e potássio baixos, padrão que serve como pista laboratorial de purgação oculta em paciente que nega o comportamento. O contraste útil é o abuso de laxantes, que causa perda intestinal de bicarbonato e tende a produzir acidose metabólica hiperclorêmica com hipocalemia. Reconhecer qual padrão está presente ajuda a inferir o método de purgação utilizado.

Questão 108 de 156

Adolescente de 16 anos com anorexia nervosa e índice de massa corporal de 14 kg/m². Ao exame: frequência cardíaca de 38 bpm, pressão arterial de 82x50 mmHg, extremidades frias, lanugo e hipotermia. Qual a interpretação da bradicardia?

Comentário

Bradicardia e hipotensão na desnutrição grave traduzem redução do metabolismo e do tônus simpático, com perda de massa miocárdica, e são critério de internação e de monitorização cardíaca contínua, não sinal de saúde. Confundir com condicionamento atlético é o erro que devolve para casa uma paciente em risco de arritmia. Também é comum encontrar T3 baixo com TSH normal, a chamada síndrome do eutireóideo doente, que não deve ser tratada com levotiroxina.

Questão 109 de 156

Adolescente de 15 anos com bulimia nervosa apresenta erosão do esmalte na face lingual dos dentes anteriores e sensibilidade dentária. Qual orientação é correta após os episódios de vômito?

Comentário

O ácido gástrico desmineraliza o esmalte, e a escovação imediata remove mecanicamente essa camada amolecida, acelerando o desgaste; a orientação correta é neutralizar com água ou bicarbonato e aguardar antes de escovar, além de usar flúor e manter acompanhamento odontológico. Essa orientação é de redução de danos: não substitui o tratamento do transtorno, mas protege a paciente enquanto ele evolui. A lesão em face lingual dos dentes anteriores é a assinatura da purgação crônica.

Questão 110 de 156

Adolescente com anorexia nervosa usa laxantes diariamente para 'não absorver' as calorias das refeições. Qual a informação correta a ser dada?

Comentário

O ponto que muda o comportamento é factual: a absorção de calorias acontece no intestino delgado, e o laxante age no cólon, de modo que a redução de peso na balança é apenas perda de água e conteúdo intestinal, revertida em horas. O uso crônico produz hipocalemia, alcalose, desidratação e dependência intestinal. A suspensão precisa de manejo com hidratação, fibras e às vezes laxante osmótico transitório, porque a interrupção abrupta gera constipação e edema de rebote que assustam e levam à recaída.

Questão 111 de 156

Adolescente de 17 anos relata episódios recorrentes de ingestão de grande quantidade de alimento com sensação de perda de controle, seguidos de culpa intensa, sem comportamentos compensatórios. Apresenta obesidade. Qual o diagnóstico?

Comentário

Compulsão recorrente com perda de controle e sofrimento, sem comportamento compensatório, define o transtorno de compulsão alimentar, o mais prevalente dos transtornos alimentares e o mais associado à obesidade. A diferença em relação à bulimia é exatamente a ausência de vômito, laxante, jejum ou exercício compensatório. O reconhecimento muda a conduta: prescrever dieta restritiva isolada nesse paciente costuma intensificar as compulsões, e o tratamento passa por psicoterapia estruturada.

Questão 112 de 156

Como o pediatra deve abordar a suspeita de transtorno alimentar em uma consulta com adolescente e seus pais?

Comentário

A entrevista a sós aumenta muito a chance de o adolescente relatar vômitos, laxantes e restrição, comportamentos ocultados dos pais por vergonha. Perguntas diretas e sem julgamento não induzem transtorno, ao contrário do receio comum, e são a única forma de detectar o que não aparece na balança. Detalhes de manejo importam: pesar de costas para o visor e evitar comentários sobre números reduz a carga emocional da consulta e melhora a adesão ao seguimento.

Questão 113 de 156

Qual característica do exame físico é típica da desnutrição grave na anorexia nervosa?

Comentário

O corpo desnutrido produz achados característicos: lanugo como tentativa de conservar calor, pele seca, queda e fragilidade capilar, hipotermia, acrocianose e tonalidade amarelada nas palmas por acúmulo de caroteno, com escleras poupadas, o que distingue da icterícia. Estrias violáceas e giba apontam hipercortisolismo, e exoftalmia com bócio, doença de Graves, que é o diferencial de perda de peso com apetite preservado ou aumentado.

Questão 114 de 156

Qual medicação tem eficácia demonstrada como adjuvante no tratamento da bulimia nervosa em adolescentes?

Comentário

A fluoxetina é o antidepressivo com melhor evidência na bulimia, reduzindo episódios de compulsão e purgação quando associada à psicoterapia. O detalhe que a banca cobra é a bupropiona: apesar de reduzir apetite, está formalmente contraindicada em pacientes com bulimia ou purgação por aumentar substancialmente o risco de convulsão nesse grupo. A psicoterapia permanece a base, e a medicação isolada não sustenta a remissão.

Questão 115 de 156

Qual comorbidade psiquiátrica deve ser ativamente investigada em todo adolescente com transtorno alimentar?

Comentário

A comorbidade psiquiátrica é regra, não exceção, e depressão, ansiedade e traços obsessivo-compulsivos estão entre os mais frequentes. A investigação do risco de suicídio é obrigatória, porque a anorexia nervosa tem uma das maiores mortalidades entre os transtornos psiquiátricos, e parte expressiva dos óbitos decorre de suicídio, e não de complicações da desnutrição. Tratar apenas o peso e ignorar essa dimensão deixa de fora a principal causa evitável de morte.

Questão 116 de 156

Adolescente de 16 anos, com peso normal, restringe drasticamente a alimentação a itens 'puros e saudáveis', elimina grupos alimentares inteiros por medo de contaminação e toxinas, e apresenta sofrimento e isolamento social por causa disso. Qual a abordagem correta?

Comentário

Peso normal não exclui transtorno alimentar: o que define é a relação disfuncional com a comida, com regras rígidas, sofrimento, prejuízo social e risco nutricional. Esse padrão de obsessão por alimentação 'pura' é frequentemente reforçado por conteúdo de redes sociais e recebe elogios do entorno, o que atrasa o reconhecimento. Validar o comportamento é iatrogenia, e usar apenas o peso como filtro deixa passar a maioria dos casos, já que somente a minoria dos pacientes está abaixo do peso.

Questão 117 de 156

Qual sintoma ou sinal deve levantar suspeita de causa orgânica em vez de transtorno alimentar em adolescente com perda de peso?

Comentário

Perda de peso com apetite mantido ou aumentado inverte a lógica do transtorno alimentar e aponta causas como hipertireoidismo, diabetes tipo 1, doença celíaca, doença inflamatória intestinal e neoplasia. Diarreia crônica, febre, sangue nas fezes e linfadenomegalia reforçam essa direção e exigem investigação antes de fechar diagnóstico psiquiátrico. O erro nos dois sentidos é frequente: investigar indefinidamente quem tem transtorno alimentar e rotular como psiquiátrico quem tem doença orgânica.

Questão 118 de 156

Adolescente em tratamento de bulimia interrompe subitamente a purgação e apresenta edema de membros inferiores e ganho rápido de peso. Qual a orientação?

Comentário

A desidratação crônica pela purgação eleva a aldosterona, e quando a purgação cessa o organismo retém sódio e água, produzindo edema e ganho rápido de peso na balança nas primeiras semanas. Esse é um momento de altíssimo risco de recaída, porque a paciente interpreta o número como engorda; antecipar a explicação é intervenção terapêutica concreta. Prescrever diurético alimenta o ciclo e agrava o hiperaldosteronismo, sendo exatamente o oposto do necessário.

Questão 119 de 156

Qual instrumento simples pode ser usado como rastreio de transtorno alimentar na atenção primária a adolescentes?

Comentário

O SCOFF é breve, validado e viável na consulta de rotina, funcionando como porta de entrada para uma avaliação mais detalhada quando positivo. Exames laboratoriais e de composição corporal não rastreiam transtorno alimentar, porque a maioria dos pacientes tem exames normais no início, e é justamente essa normalidade que produz falsa segurança. O rastreio importa porque o adolescente raramente traz a queixa espontaneamente e costuma minimizar sintomas quando perguntado de forma genérica.

Questão 120 de 156

Adolescente com anorexia nervosa apresenta pancitopenia leve no hemograma, sem infecção. Qual a explicação?

Comentário

A desnutrição grave produz atrofia da medula com substituição gelatinosa da gordura medular, causando pancitopenia habitualmente leve e reversível com a recuperação do peso. Saber disso evita investigações hematológicas invasivas em paciente já fragilizada. O cuidado clínico é que a leucopenia com neutropenia aumenta o risco infeccioso justamente em quem tem resposta febril atenuada pela hipotermia: uma infecção grave pode cursar com temperatura pouco elevada e passar despercebida.

Questão 121 de 156

Adolescente com anorexia nervosa apresenta dor abdominal, plenitude precoce e constipação intensa. Qual a explicação mais provável?

Comentário

A desnutrição reduz a motilidade de todo o trato digestivo, produzindo gastroparesia, saciedade precoce e constipação, sintomas que reforçam a restrição num círculo vicioso: a paciente sente que 'não cabe' comida e come menos ainda. Explicar isso e tratar com progressão nutricional cuidadosa, fracionamento e manejo intestinal é parte do tratamento. O uso de laxante estimulante nesse contexto é armadilha, porque pode ser incorporado como comportamento purgativo.

Questão 122 de 156

Mulher de 33 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando episódios em que come grande quantidade de alimentos em curto período, com sensação de perda de controle, mesmo sem fome, até se sentir desconfortavelmente cheia. Depois sente muita culpa e vergonha, e come sozinha para que ninguém veja. Os episódios ocorrem cerca de duas vezes por semana há oito meses. Nega vômitos autoinduzidos, uso de laxantes, diuréticos ou exercício compensatório excessivo. Índice de massa corporal de 34 kg/m². A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Episódios recorrentes de ingestão de grande quantidade de alimento com sensação de perda de controle, acompanhados de sofrimento e sem comportamentos compensatórios inapropriados, definem o transtorno de compulsão alimentar, frequentemente associado a obesidade. Na bulimia nervosa, as compulsões são seguidas de compensações como vômitos, laxantes ou exercício excessivo, explicitamente negados no relato. A anorexia nervosa cursa com restrição alimentar, baixo peso e medo intenso de engordar. O transtorno alimentar restritivo evitativo envolve evitação alimentar com repercussão nutricional, sem episódios de compulsão.

Questão 123 de 156

Adolescente de 16 anos é levada à Unidade Básica de Saúde pela mãe por emagrecimento progressivo. A jovem refere que está satisfeita com o peso e considera-se acima do ideal. Restringe alimentos, treina duas horas por dia e parou de menstruar há cinco meses. Ao exame: IMC 15,8 kg/m2, lanugo em dorso, extremidades frias, FC 46 bpm, PA 86x54 mmHg, pele seca, sem edema. Exames: potássio 3,2 mEq/L, sem outras alterações graves. Ela nega vômitos autoinduzidos e uso de laxantes. A conduta correta é:

Comentário

Índice de massa corporal muito baixo, bradicardia, hipotensão e hipocalemia em adolescente com distorção da imagem corporal indicam anorexia nervosa com sinais de instabilidade clínica, exigindo encaminhamento para serviço com retaguarda para renutrição segura, mantendo vínculo, apoio familiar e seguimento. Dieta domiciliar com reavaliação em três meses ignora o risco de arritmia e morte. Suplemento sem avaliação de risco é insuficiente. Tratar a amenorreia com contraceptivo mascara um marcador de gravidade e não corrige o déficit energético que a originou.

Questão 124 de 156

Adolescente de 14 anos é levada à Unidade Básica de Saúde pela mãe, preocupada com a perda de peso da filha nos últimos meses. A adolescente restringe alimentos, conta calorias, pratica exercícios por horas diariamente e afirma estar gorda, apesar de emagrecida. Teve amenorreia nos últimos quatro meses. Ao exame: índice de massa corporal abaixo do percentil 3, bradicardia com 48 bpm, hipotensão, extremidades frias, lanugo em dorso e pele seca, com esmalte dentário desgastado. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Perda de peso acentuada com distorção da imagem corporal, amenorreia, bradicardia, hipotensão e sinais de desnutrição indica transtorno alimentar com risco clínico, exigindo avaliação estruturada, cuidado multiprofissional com pediatria, nutrição e saúde mental e consideração de internação diante de instabilidade hemodinâmica ou distúrbios eletrolíticos. Orientar apenas dieta ignora o componente psíquico central. Considerar o quadro passageiro subestima um transtorno com mortalidade relevante. Suplemento sem seguimento não trata o transtorno e pode agravar o conflito com a alimentação.

Questão 125 de 156

Menina de 15 anos é levada ao ambulatório pela mãe, preocupada com a perda de 12 kg em cinco meses. A adolescente refere que se acha gorda, restringe alimentos, treina exercícios por mais de duas horas por dia e evita refeições com a família. Ela teve amenorreia nos últimos quatro meses. Ao exame, apresenta índice de massa corporal muito abaixo do esperado, bradicardia de 48 bpm, hipotensão de 88x56 mmHg, lanugo, extremidades frias e pele seca. Os exames mostram hipocalemia leve. A conduta correta é

Comentário

Perda ponderal acentuada com distorção da imagem corporal, restrição alimentar, exercício excessivo, amenorreia, bradicardia, hipotensão e hipocalemia caracteriza transtorno alimentar restritivo com sinais de instabilidade, exigindo abordagem multiprofissional com saúde mental e nutrição e avaliação de critérios de internação. Orientação dietética isolada com reavaliação tardia é insuficiente e perigosa. Suplemento sem cuidado em saúde mental não trata o transtorno. Considerar o quadro saudável é erro grave diante de instabilidade clínica.

Questão 126 de 156

Menina de 12 anos é levada à Unidade Básica de Saúde e a mãe relata que a filha passou a seguir dietas encontradas na internet, pular refeições e usar aplicativos de contagem de calorias após comentários sobre seu corpo na escola. Ela perdeu 3 kg em dois meses e evita comer com a família. Ao exame, está eutrófica, com desenvolvimento puberal adequado, sinais vitais normais e sem alterações ao exame físico. Ela nega vômitos autoinduzidos, uso de laxantes e amenorreia. A conduta correta é

Comentário

Comportamentos alimentares restritivos motivados por insatisfação corporal, isolamento nas refeições e perda ponderal em adolescente configuram risco para transtorno alimentar, exigindo acolhimento, investigação estruturada de comportamentos de risco, orientação familiar e seguimento próximo, sem reforçar o foco no peso e na aparência. Liberar sem seguimento por o peso estar adequado ignora o risco. Estimular contagem de calorias reforça o comportamento restritivo. Prescrever dieta hipocalórica agrava o quadro.

Questão 127 de 156

Gestante de 25 anos, com 20 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e relata, ao ser questionada de forma acolhedora, que restringe muito a alimentação e provoca vômitos após comer, prática que mantém desde a adolescência e que se intensificou com o medo de engordar na gestação. Ela está com índice de massa corporal de 17 kg/m², ganho ponderal de apenas 1 kg, pressão arterial de 96x60 mmHg e erosões dentárias ao exame. Os exames mostram hipopotassemia leve e o crescimento fetal está no percentil 8. A conduta correta é

Comentário

O transtorno alimentar na gestação associa-se a desnutrição materna, distúrbios eletrolíticos, restrição de crescimento fetal e prematuridade, exigindo cuidado multiprofissional com saúde mental e nutrição, correção dos distúrbios e vigilância intensificada do crescimento fetal. Orientação calórica isolada não trata o transtorno. Atribuir à êmese gravídica ignora o comportamento purgativo relatado. Internação compulsória não é a conduta inicial em paciente que aceita ajuda.

Questão 128 de 156

Mulher, 21 anos, com amenorreia há 12 meses, refere restrição alimentar intensa, medo mórbido de engordar e distorção da imagem corporal. IMC 15,8 kg/m². PA 84 x 54 mmHg, FC 44 bpm, T 35,6 °C. Exame: lanugo em dorso, extremidades frias, mucosas descoradas. Potássio 3,0 mEq/L (VR 3,5–5,0), fósforo 2,2 mg/dL (VR 2,5–4,5). FSH 1,8 mUI/mL, LH 0,9 mUI/mL, estradiol 14 pg/mL (VR 30–120). Qual a conduta prioritária?

Comentário

Trata-se de amenorreia hipotalâmica no contexto de anorexia nervosa grave, com bradicardia, hipotensão, hipocalemia e hipofosfatemia: a prioridade é o tratamento multiprofissional com renutrição cuidadosa — vigiando a síndrome de realimentação — e a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, medidas que também restauram o eixo reprodutivo. O anticoncepcional combinado produz sangramento de privação artificial, mascara a recuperação do eixo e não corrige o déficit energético nem a massa óssea. Induzir ovulação em paciente gravemente desnutrida expõe a gestação de altíssimo risco. O bisfosfonato não é indicado em mulher jovem, e a recuperação óssea depende da renutrição. Suplementos isolados são insuficientes diante de um quadro clínico de risco imediato de vida.

Questão 129 de 156

Mulher, 24 anos, é atendida na UBS com queixa de perda de peso de 12 kg em 8 meses, amenorreia há 5 meses e intolerância ao frio. IMC 15,8 kg/m². Refere medo intenso de engordar e considera-se acima do peso apesar da magreza evidente. Nega vômitos autoinduzidos. Exame: bradicardia de 48 bpm, PA 88/56 mmHg, lanugo em dorso, extremidades frias. Potássio 3,4 mEq/L; sódio 136 mEq/L; TSH normal; hemoglobina 11,2 g/dL. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Restrição alimentar com perda ponderal acentuada, índice de massa corporal muito baixo, distorção da imagem corporal, medo intenso de engordar, amenorreia, bradicardia, hipotensão e lanugo caracterizam anorexia nervosa restritiva, exigindo abordagem multiprofissional e avaliação de critérios de internação, dados os sinais de instabilidade clínica. Depressão maior pode reduzir o apetite, mas não gera distorção da imagem corporal com medo de engordar. Hipertireoidismo cursaria com taquicardia e TSH suprimido, e o TSH está normal. Doença celíaca produz má absorção com diarreia e não explica a distorção da imagem corporal. Tuberculose consumptiva exigiria febre, sudorese e achados respiratórios, e a prova terapêutica sem qualquer evidência é inadequada.

Questão 130 de 156

Adolescente, 13 anos, do sexo feminino, é trazida por perda de 12 kg em 6 meses, amenorreia secundária há 4 meses, restrição alimentar intensa, exercícios excessivos e medo intenso de engordar, com distorção da imagem corporal. Exame: IMC 15,2 kg/m², PA 86 x 56 mmHg, FC 46 bpm, T 35,7 °C, lanugo em dorso e extremidades frias. Potássio 3,1 mEq/L (VR 3,5–5,0). Nega episódios de compulsão e de purgação. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Bradicardia acentuada, hipotensão, hipotermia, hipocalemia e IMC muito baixo são critérios de gravidade que indicam internação para estabilização clínica, com renutrição cuidadosa pelo risco de síndrome de realimentação e início de abordagem multiprofissional. Prescrever dieta plena ambulatorial com retorno em 30 dias ignora a instabilidade clínica. Psicoterapia isolada, sem manejo clínico, é insuficiente diante de risco de morte. O anticoncepcional apenas produz sangramento artificial, mascara a recuperação do eixo e não trata a doença nem a perda óssea. Liberar com suplemento e sem seguimento é conduta inaceitável em paciente com critérios de internação.

Questão 131 de 156

Adolescente, 16 anos, do sexo feminino, apresenta episódios recorrentes de ingestão de grande quantidade de alimentos em curto período, com sensação de perda de controle, seguidos de vômitos autoinduzidos e uso de laxantes, cerca de três vezes por semana há 8 meses. Exame: IMC 22 kg/m², erosão do esmalte dentário, calosidade no dorso da mão e aumento das parótidas. Potássio 3,0 mEq/L (VR 3,5–5,0) e bicarbonato 32 mEq/L (VR 22–26). Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Episódios de compulsão com perda de controle seguidos de comportamentos compensatórios purgativos, com IMC normal, sinal de Russell, erosão dentária, hipertrofia de parótidas, hipocalemia e alcalose metabólica, definem bulimia nervosa; a conduta inicial reúne correção dos distúrbios eletrolíticos e abordagem multiprofissional com psicoterapia e acompanhamento nutricional. A anorexia nervosa restritiva cursa com IMC baixo e sem compulsões. O transtorno de compulsão alimentar, por definição, não tem comportamentos compensatórios, presentes aqui. O refluxo gastroesofágico não explica a hipocalemia com alcalose nem o sinal de Russell. A gastroparesia diabética exigiria diabetes de longa data e não produz esse conjunto de sinais.

Questão 132 de 156

Gestante de 23 anos, com 20 semanas e antecedente de anorexia nervosa, apresenta ganho ponderal de apenas 1 kg desde o início da gestação, com IMC pré-gestacional de 17 kg/m². Refere medo intenso de engordar e episódios de restrição alimentar. Potássio de 3,1 mEq/L (VR 3,5 a 5,0), FC 52 bpm e PA 92x56 mmHg. A altura uterina está abaixo do esperado e a estimativa de peso fetal está no percentil 8. Qual a conduta correta?

Comentário

O manejo correto associa acompanhamento psiquiátrico e nutricional, correção dos distúrbios eletrolíticos e vigilância seriada do crescimento fetal, dada a associação com restrição de crescimento, prematuridade e complicações maternas. Prescrever apenas suplemento e reavaliar em oito semanas subestima a gravidade e perde tempo em fase crítica do crescimento fetal. Indicar internação obrigatória para todas as pacientes é generalização inadequada, pois a decisão depende da gravidade clínica. Iniciar antidepressivo isolado não trata o transtorno alimentar, cujo manejo é multiprofissional. Considerar o baixo ganho esperado e dispensar vigilância ignora o percentil fetal já reduzido e a hipocalemia.

Questão 133 de 156

Adolescente de 15 anos apresenta perda de 12 kg em 6 meses, com índice de massa corporal de 14,8 kg/m2, amenorreia secundária e intolerância ao frio. PA 84x52 mmHg, FC 44 bpm, T 35,6 graus Celsius. Há lanugo em dorso e extremidades frias. TSH normal com T3 reduzido e T4 livre no limite inferior; cortisol elevado; gonadotrofinas baixas; densitometria com baixa massa óssea para a idade. Qual a interpretação correta do perfil hormonal?

Comentário

O perfil descrito traduz adaptação à desnutrição, com síndrome do eutireóideo doente, hipogonadismo hipogonadotrófico funcional e hipercortisolismo, alterações que revertem com a recuperação nutricional, sendo esta o tratamento central. O hipotireoidismo primário cursaria com TSH elevado e a levotiroxina agravaria o catabolismo. A insuficiência adrenal foi afastada pelo cortisol elevado. A insuficiência ovariana primária apresentaria gonadotrofinas altas e não é irreversível nesse contexto funcional. O hipertireoidismo subclínico cursaria com TSH suprimido, o oposto do encontrado.

Questão 134 de 156

Adolescente de 15 anos, ginasta, apresenta perda de 9 kg em 5 meses, com índice de massa corporal de 15,9 kg/m2. Relata medo intenso de ganhar peso, restrição alimentar importante e exercício físico excessivo. PA 86x54 mmHg, FC 46 bpm, T 35,8 graus Celsius. Há lanugo e extremidades frias. Potássio 3,0 mEq/L (VR 3,5-5); fósforo 2,6 mg/dL (VR 3-4,5); eletrocardiograma com bradicardia sinusal. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A internação para estabilização clínica, com realimentação cuidadosa e monitorização, é a conduta inicial, pois há critérios de gravidade como bradicardia acentuada, hipotensão, hipotermia, hipocalemia e hipofosfatemia, com risco de síndrome de realimentação. A orientação ambulatorial isolada com retorno em 60 dias é insuficiente diante da instabilidade. A realimentação rápida e plena desde o primeiro dia precipita a síndrome de realimentação, potencialmente fatal. Estimulantes do apetite sem monitorização não tratam o transtorno. A psicoterapia é essencial, mas não substitui a estabilização clínica imediata.

Questão 135 de 156

Adolescente, 17 anos, com anorexia nervosa restritiva, é levada ao pronto-socorro por tontura. PA 82x50 mmHg, FC 42 bpm, IMC 13,8 kg/m², T 35,4 °C. Exame: caquexia, lanugo, extremidades frias, enchimento capilar de 4 segundos. Exames: potássio 2,8 mEq/L (VR 3,5–5,0); fósforo 2,1 mg/dL (VR 2,5–4,5); magnésio 1,5 mg/dL (VR 1,8–2,4); eletrocardiograma com QT corrigido de 490 ms e bradicardia sinusal. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Índice de massa corporal abaixo de 14 kg/m², bradicardia acentuada, hipotensão, hipotermia, distúrbios eletrolíticos e prolongamento do intervalo QT configuram critérios de internação por instabilidade clínica, com renutrição cautelosa e progressiva, monitorização cardíaca e correção de potássio, fósforo e magnésio. A alta ambulatorial é inaceitável diante de frequência cardíaca de 42 bpm e QT corrigido de 490 ms. A renutrição agressiva com aporte pleno imediato precipita síndrome de realimentação, com queda adicional de fósforo, arritmias e insuficiência cardíaca. A fluoxetina não promove ganho de peso na fase aguda da anorexia e é ineficaz em baixo peso extremo. Suporte domiciliar não oferece a monitorização exigida por esse grau de instabilidade.

Questão 136 de 156

Mulher, 23 anos, com peso normal, relata episódios de ingestão rápida de grande quantidade de alimentos com sensação de perda de controle, seguidos de vômitos autoinduzidos, cerca de três vezes por semana há 8 meses. PA 108x66 mmHg, FC 78 bpm, IMC 22 kg/m², T 36,4 °C. Exame: erosão do esmalte dentário, hipertrofia de parótidas e calosidade no dorso da mão direita. Exames: potássio 3,0 mEq/L (VR 3,5–5,0); bicarbonato 32 mEq/L (VR 22–26); cloro 94 mEq/L. Qual o distúrbio ácido-básico esperado e o sinal semiológico associado?

Comentário

Os vômitos autoinduzidos repetidos provocam perda de ácido clorídrico, resultando em alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocalemia, exatamente o perfil apresentado, e o sinal de Russell é a calosidade no dorso da mão produzida pelo atrito com os incisivos durante a indução do vômito. Acidose com ânion gap elevado ocorre em cetoacidose e intoxicações, não em vômitos de repetição. Acidose respiratória não corresponde ao bicarbonato elevado com cloro baixo, e o sinal de Trousseau reflete hipocalcemia, não específico do quadro. Alcalose respiratória cursaria com bicarbonato baixo por compensação. A acidose tubular renal distal produz acidose hiperclorêmica, o oposto do encontrado.

Questão 137 de 156

Mulher, 36 anos, refere episódios de ingestão de grande quantidade de alimento em curto período, com sensação de perda de controle, comendo até desconforto e sozinha por vergonha, cerca de duas vezes por semana há 1 ano. Nega vômitos, uso de laxantes ou exercício compensatório. PA 134x84 mmHg, FC 76 bpm, IMC 34 kg/m², T 36,4 °C. Exames: glicemia de jejum 108 mg/dL (VR 70–99); perfil lipídico com triglicerídeos 190 mg/dL. Qual o diagnóstico e a abordagem mais adequados?

Comentário

O transtorno de compulsão alimentar exige episódios recorrentes de compulsão com sensação de perda de controle, ao menos uma vez por semana por três meses, com sofrimento marcante e sem comportamentos compensatórios regulares, e o tratamento se apoia em psicoterapia estruturada, como terapia cognitivo-comportamental, com lisdexanfetamina e antidepressivos como opções farmacológicas. A bulimia exige comportamentos compensatórios, explicitamente negados. A anorexia exige baixo peso, incompatível com índice de massa corporal de 34 kg/m². Reduzir o quadro a obesidade isolada ignora o transtorno psiquiátrico e leva a dietas restritivas que agravam a compulsão. O transtorno de ruminação envolve regurgitação repetida de alimento, não compulsão.

Questão 138 de 156

Adolescente de 17 anos apresenta perda de 14 kg em 8 meses, com restrição alimentar intensa e exercício excessivo, e amenorreia há 7 meses. Exame: índice de massa corporal 15,2 kg/m², bradicardia com FC de 46 bpm, PA 88/54 mmHg, lanugo, extremidades frias. Beta-hCG negativo; FSH 1,8 mUI/mL (VR 3–10); LH 0,9 mUI/mL; estradiol 12 pg/mL; TSH 1,2 mUI/L com T3 total reduzido e T4 livre no limite inferior; cortisol matinal elevado. Qual a interpretação?

Comentário

A desnutrição grave desencadeia adaptação endócrina com supressão do eixo gonadotrófico, gerando hipogonadismo hipogonadotrófico funcional, além de síndrome do T3 baixo e elevação do cortisol, alterações que se revertem com a recuperação ponderal e o tratamento do transtorno alimentar. Hipopituitarismo por lesão estrutural exigiria outros achados e não se explica pelo contexto nutricional evidente. Repor levotiroxina nesse padrão adaptativo aumenta o catabolismo e é contraindicado. Insuficiência ovariana prematura cursaria com gonadotrofinas elevadas, e aqui elas estão baixas. Síndrome de Cushing cursaria com ganho de peso central, estrias violáceas e fraqueza proximal, quadro oposto ao apresentado.

Questão 139 de 156

Mulher, 36 anos, com índice de massa corporal de 38 kg/m², relata episódios em que come quantidade muito grande de alimento em curto período, com sensação de perda de controle, ocorrendo cerca de três vezes por semana há 8 meses. Sente vergonha e culpa depois, come escondido e não usa laxantes, diuréticos, indução de vômitos ou exercício compensatório. Exame: sem erosões dentárias, sem sinal de Russell, PA 128/80 mmHg. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Episódios recorrentes de ingestão de grande quantidade de alimento com sensação de perda de controle, acompanhados de sofrimento e sem comportamentos compensatórios, definem transtorno da compulsão alimentar, cujo tratamento inicial envolve psicoterapia estruturada e abordagem multiprofissional, com farmacoterapia em casos selecionados. A bulimia nervosa exige comportamentos compensatórios recorrentes, expressamente ausentes. A anorexia nervosa cursa com baixo peso e restrição, incompatível com índice de massa corporal de 38 kg/m². Tratar como obesidade isolada com dieta restritiva tende a agravar o ciclo de compulsão. A síndrome do comer noturno tem padrão específico de ingestão após o jantar ou despertares para comer, não descrito no caso.

Questão 140 de 156

Uma adolescente com restrição alimentar intensa apresenta perda ponderal, bradicardia e hipotensão. Ela afirma sentir-se bem e deseja manter atividades físicas extenuantes. Qual princípio deve orientar a conduta?

Comentário

Transtornos alimentares podem produzir complicações cardiovasculares e metabólicas graves. A percepção subjetiva de bem-estar não afasta risco; o nível de cuidado depende da avaliação clínica e psiquiátrica. Referência: NIMH/NIH. Eating Disorders: What You Need to Know. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/eating-disorders

Questão 141 de 156

Uma estudante com índice de massa corporal na faixa de normalidade relata episódios recorrentes de compulsão alimentar seguidos de vômitos autoinduzidos, com intensa preocupação com peso e forma corporal. Qual interpretação é correta?

Comentário

Pessoas com bulimia podem ter peso normal ou elevado. A avaliação depende do padrão de compulsão e compensação, da psicopatologia e das repercussões clínicas, e não apenas do índice de massa corporal. Referência: NIMH/NIH. Eating Disorders: What You Need to Know. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/eating-disorders

Questão 142 de 156

Uma pessoa descreve episódios de ingestão excessiva com perda de controle e sofrimento importante. Na investigação diferencial entre bulimia nervosa e transtorno de compulsão alimentar, qual informação é especialmente discriminativa?

Comentário

Na bulimia, compulsões se associam a comportamentos compensatórios, como vômitos, laxantes, jejum ou exercício excessivo. No transtorno de compulsão alimentar, esse padrão compensatório recorrente não caracteriza o quadro. Referência: NIMH/NIH. Eating Disorders: What You Need to Know. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/eating-disorders

Questão 143 de 156

Uma criança restringiu intensamente a alimentação após engasgar, aceita poucos alimentos e perdeu peso. Não apresenta preocupação em engordar nem distorção da imagem corporal. Qual hipótese deve ser considerada?

Comentário

Restrição por medo de consequências da alimentação, como engasgo, ou por características sensoriais pode causar prejuízo nutricional e psicossocial sem a preocupação corporal típica da anorexia. Causas orgânicas também devem ser investigadas. Referência: NIMH/NIH. Eating Disorders: What You Need to Know. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/eating-disorders

Questão 144 de 156

Uma paciente com episódios de compulsão seguidos de vômitos frequentes apresenta aumento das parótidas, desgaste do esmalte dentário e fraqueza. Que avaliação complementar é particularmente pertinente ao risco clínico desse comportamento?

Comentário

Vômitos repetidos podem causar desidratação e distúrbios eletrolíticos, além de lesões dentárias e alterações salivares. A avaliação clínica deve considerar essas complicações e o transtorno alimentar subjacente. Referência: NIMH/NIH. Eating Disorders: What You Need to Know. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/eating-disorders

Questão 145 de 156

As calosidades no dorso dos dedos, o aumento parotídeo e a erosão dentária do conjunto sugerem investigar qual comportamento?

Comentário

Podem produzir sinal de Russell, sialadenose e dano ao esmalte.

Questão 146 de 156

Se os achados da figura se associam a vômitos frequentes, qual distúrbio metabólico deve ser pesquisado?

Comentário

Perda de ácido gástrico e alterações renais podem causar esse padrão.

Questão 147 de 156

Se a investigação revelar também ingestão mínima há dez dias e fósforo baixo, qual risco deve ser antecipado ao iniciar suporte nutricional?

Comentário

A ingestão mínima prolongada e o fósforo baixo elevam o risco; reposições, hidratação e progressão nutricional devem ser supervisionadas.

Questão 148 de 156

Qual alteração laboratorial da figura contribui diretamente para o risco de arritmia?

Comentário

Potássio de 2,7 mEq/L caracteriza hipocalemia; associado a síncope e QT prolongado, exige correção e monitorização apropriadas.

Questão 149 de 156

Como integrar peso, sintomas e exames da figura na decisão sobre o local e a urgência do atendimento?

Comentário

Síncope, hipocalemia e QT prolongado indicam risco clínico que não é excluído pelo IMC.

Questão 150 de 156

A entrevista confirma perda de controle nas compulsões, vômitos três vezes por semana há quatro meses e autoavaliação dominada pelo peso, sem período de baixo peso. Qual diagnóstico é favorecido?

Comentário

Compulsões com perda de controle e compensação recorrente, no contexto apresentado, favorecem bulimia nervosa.

Questão 151 de 156

Além dos dados da figura, encontra-se bicarbonato de 34 mEq/L. Qual mecanismo integra os vômitos e as alterações de bicarbonato e potássio?

Comentário

Vômitos podem gerar alcalose metabólica; contração de volume e ativação hormonal favorecem a manutenção da alcalose e perda de potássio.

Questão 152 de 156

Mulher com transtorno alimentar usa laxantes após refeições porque acredita que a diarreia impede a absorção das calorias e reduz gordura corporal. Qual esclarecimento é adequado?

Comentário

É necessário planejar a interrupção do uso inadequado e avaliar repercussões clínicas. Referências: NICE NG69: Eating disorders, recognition and treatment — https://www.nice.org.uk/guidance/ng69/chapter/recommendations

Questão 153 de 156

Mulher com transtorno de compulsão alimentar inicia terapia cognitivo-comportamental específica. Propõe alternar dias de jejum rígido para perder peso mais rapidamente. Segundo a NICE, qual orientação é adequada durante esse tratamento?

Comentário

O objetivo imediato é interromper o padrão de compulsão e restrição. Referências: NICE NG69: Eating disorders, recognition and treatment — https://www.nice.org.uk/guidance/ng69/chapter/recommendations

Questão 154 de 156

Mulher de 25 anos com bulimia nervosa está clinicamente estável e iniciou antidepressivo após avaliação. A equipe considera cancelar o encaminhamento para tratamento psicológico porque já existe uma prescrição. Segundo a NICE, qual orientação é correta?

Comentário

O plano deve integrar cuidado psicológico e monitoramento clínico. Referências: NICE NG69: Eating disorders, recognition and treatment — https://www.nice.org.uk/guidance/ng69/chapter/recommendations

Questão 155 de 156

Adolescente perdeu 18 kg em quatro meses por restrição alimentar intensa e exercício compulsivo. Seu IMC atual ainda está na faixa de referência, mas apresenta bradicardia, tontura postural e medo intenso de engordar. Qual interpretação é adequada?

Comentário

A decisão assistencial não deve depender de um único indicador antropométrico. Referências: NICE NG69: Eating disorders, recognition and treatment — https://www.nice.org.uk/guidance/ng69/chapter/recommendations

Questão 156 de 156

Paciente com bulimia e erosão do esmalte está em tratamento e pergunta como reduzir danos dentários se houver novo episódio de vômito. Segundo a NICE, qual orientação é adequada?

Comentário

A orientação dentária complementa o tratamento do transtorno. Referências: NICE NG69: Eating disorders, recognition and treatment — https://www.nice.org.uk/guidance/ng69/chapter/recommendations

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Plano de revisão

em 7 dias

Anorexia nervosa: restrição com peso significativamente baixo + medo de ganhar peso ou comportamento que impede o ganho + perturbação da autoavaliação; subtipos restritivo e purgativo. Amenorreia NÃO é mais critério. Bulimia: compulsão + compensação, ambas em média ≥ 1×/semana por 3 meses, peso normal ou acima — e não se diagnostica se ocorrer só durante anorexia. Transtorno de compulsão alimentar: compulsão SEM compensação. Peso no diagnóstico: DSM-5-TR não põe corte (18,5 kg/m² é orientação, percentil 5 abaixo de 18 anos); CID-11 corta em 18,5 no adulto e separa peso perigosamente baixo em 14. Gravidade do DSM-5-TR por IMC: leve ≥ 17,0; moderada 16,0 a 16,99; grave 15,0 a 15,99; extrema < 15,0. Vômito dá alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocalemia; laxante dá acidose metabólica com hipocalemia.

em 30 dias

Sinais do vômito: Russell no dorso da mão dominante, parótidas aumentadas e indolores, perimólise na face lingual dos incisivos superiores, amilase salivar alta. Sinais da restrição: bradicardia, hipotensão, hipotermia, lanugo, hipercarotenemia com escleras brancas, leucopenia, transaminases altas, T3 baixo com TSH normal (não tratar). Internação: NÃO usar limiar de peso ou de IMC — decide velocidade da perda e risco médico (bradicardia, QT longo, eletrólitos). Tratamento: anorexia em menor de 18 anos, FT-AN 18 a 20 sessões em 1 ano; anorexia no adulto, TCC-TA até 40 sessões em 40 semanas ou MANTRA 20 ou SSCM 20+; bulimia no adulto, autoajuda guiada 4 a 9 sessões em 16 semanas e depois TCC-TA até 20 sessões; compulsão alimentar, autoajuda guiada e TCC-TA em grupo 16 sessões de 90 min em 4 meses. Nunca medicamento como tratamento único. Fluoxetina 60 mg/dia pela manhã só na bulimia do adulto (20 mg não superou placebo; Rename só tem 20 mg, logo 3 unidades). Lisdexanfetamina não está na Rename 2024. Topiramato e olanzapina no Componente Especializado, sem protocolo de transtorno alimentar. Bupropiona contraindicada em quem purga.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 23 anos chega à unidade básica queixando-se de fraqueza e cãibras nas pernas há duas semanas. Tem peso normal, está com a boca seca e conta, quando perguntada com jeito, que come muito à noite algumas vezes por semana e que 'dá um jeito' depois. O exame das mãos, da face e da boca já responde metade da pergunta; o potássio e a gasometria respondem a outra metade. Conduza a consulta: caracterize a compulsão e o método compensatório com frequência e duração, procure os sinais que denunciam o vômito, peça os exames que estratificam o risco imediato e defina o tratamento — lembrando que o peso normal não afasta gravidade e que a dose do fármaco aqui não é a da depressão. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.