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Transtornos de ansiedade
Duração dos sintomas, diagnóstico diferencial e manejo na APS
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 26 anos procura atendimento relatando episódios súbitos e recorrentes de intenso medo que atingem o pico em poucos minutos, acompanhados de palpitações, falta de ar, sudorese, tremores, sensação de sufocamento e medo de morrer. Os episódios ocorrem inesperadamente e ela passou a evitar sair de casa com receio de novos ataques. Avaliação cardiológica com ECG e exames normais. Qual é o diagnóstico MAIS provável?
Como esse tema cai
Ansiedade é sintoma, não diagnóstico. Ela aparece em quem tem hipertireoidismo, em quem toma corticoide, em quem está em abstinência de álcool e em quem simplesmente vai ser demitido na semana que vem. O trabalho da questão de prova é fazer você atravessar essa camada e chegar a um dos quadros específicos — e cada um deles se identifica por uma pergunta diferente e por um relógio diferente.
Este capítulo trata dos transtornos de ansiedade do adulto e do transtorno obsessivo-compulsivo, que anda com eles nos protocolos brasileiros mesmo tendo saído do grupo nas classificações atuais. O transtorno de estresse pós-traumático é primo próximo, tem protocolo de encaminhamento separado no SUS e aparece aqui só onde ajuda a contrastar.
A régua brasileira é curta e bem definida. O Ministério da Saúde mantém uma Linha de Cuidado dos Transtornos de Ansiedade no adulto, atualizada em 2022, e a rede usa os Protocolos de Regulação Ambulatorial de Psiquiatria Adulto do TelessaúdeRS-UFRGS com a Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul — que nasceram estaduais e viraram referência nacional de quando encaminhar. Não há PCDT de transtorno de ansiedade: quem fixa o que existe na farmácia da UBS é a Rename, e ela é bem mais estreita do que a lista de primeira linha dos protocolos.
Três coisas decidem a maioria das questões: o tempo mínimo de sintoma que cada diagnóstico exige, o que conta como "estratégia terapêutica efetiva" (dose e semanas), e o que caracteriza o caso refratário que sai da atenção primária.
O que muda decisão
O que transforma medo em transtorno
Medo é resposta emocional a uma ameaça iminente, real ou percebida. Ansiedade é antecipação de ameaça futura, com tensão muscular, vigilância e comportamento de cautela ou esquiva. Ambos são normais — são o alarme funcionando.
O transtorno começa quando o alarme dispara sem incêndio: a emoção surge sem estímulo externo claro, ou com intensidade, persistência e frequência desproporcionais ao estímulo que existe. E aqui está o critério que o aluno mais esquece porque parece óbvio demais para ser cobrado: é preciso haver sofrimento ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outra área importante da vida. Preocupação intensa que não atrapalha nada e não faz sofrer não fecha diagnóstico nenhum.
Duas exclusões vêm antes de qualquer nome: se os sintomas são explicáveis pelo efeito de uma substância ou por outra condição médica, o diagnóstico de transtorno de ansiedade não se aplica. E duas avaliações vêm junto com o nome, sempre: risco de suicídio e comorbidades psiquiátricas. Depressão e transtorno por uso de substâncias caminham com ansiedade na maioria dos pacientes de UBS, e é a comorbidade que muda o encaminhamento.
Cinco quadros, cinco perguntas
O diagnóstico é clínico e se faz por padrão, não por escala. O caminho mais rápido é perguntar o que a ansiedade tem de forma: ela é constante ou vem em crises? Se vem em crises, elas têm gatilho?
Preocupação excessiva com tudo, difusa, "nervos à flor da pele", sensação de estar no limite: transtorno de ansiedade generalizada. É o único da lista em que o período mínimo de seis meses é exigência formal do critério, e é por isso que a vinheta sempre informa há quanto tempo a paciente está assim.
Crises súbitas, sem motivo aparente, seguidas de medo de ter novas crises: transtorno de pânico. Crises presas a uma situação, pessoa ou objeto específico: fobia específica. Crises ligadas a medo ou constrangimento em situação social, com temor de avaliação: fobia social — na nomenclatura atual, transtorno de ansiedade social. Ansiedade diante de situações das quais seria difícil escapar ou receber auxílio (transporte coletivo, filas, multidões, sair de casa sozinho): agorafobia, que hoje é diagnóstico com vida própria e não mais um apêndice do pânico.
Nas fobias e na agorafobia o medo, a ansiedade ou a esquiva também são persistentes e em geral duram mais de seis meses, mas o corte de seis meses só é exigência estrita no transtorno de ansiedade generalizada.
Um detalhe que muda o rumo da anamnese: história de sintomas ansiosos na infância e de transtorno de ansiedade em familiares não está nos critérios, mas reforça bastante a hipótese. Vale perguntar.
O ataque de pânico não é o transtorno de pânico
Esta é a confusão que mais rende questão. Ataque de pânico é um evento: início súbito de apreensão, medo, horror ou desconforto intenso, que atinge o pico máximo em até dez minutos, com pelo menos quatro de treze sintomas somáticos ou cognitivos — palpitações, sudorese, tremores, falta de ar, sensação de asfixia, dor torácica, náusea, tontura, calafrios ou ondas de calor, parestesias, desrealização ou despersonalização, medo de perder o controle e medo de morrer.
Esse evento não é exclusivo de ninguém. Um paciente com fobia social pode ter um ataque de pânico ao ser chamado para falar em público, e um com fobia específica pode ter um dentro do avião. Ataque de pânico isolado não fecha transtorno de pânico.
O que fecha é o que vem depois: pelo menos um dos ataques tem de ser seguido, por no mínimo um mês, de preocupação persistente com novos ataques ou com as consequências deles, ou de mudança desadaptativa de comportamento relacionada aos ataques — parar de dirigir, não ficar sozinho, abandonar a academia. É o mês de antecipação, e não a crise, que carimba o diagnóstico.
Repare no par de números que a prova adora inverter: o ataque leva até dez minutos para chegar ao pico; o transtorno exige um mês de repercussão.
Antes do rótulo: o que imita ansiedade
O primeiro passo do diagnóstico, no texto do Ministério da Saúde, é excluir que os sintomas venham de outro problema clínico. A lista é longa e tem grupos que se repetem em prova: cardiovascular (síndrome coronariana aguda, arritmia, insuficiência cardíaca), endócrino (hipertireoidismo, hipoglicemia, feocromocitoma, menopausa), pulmonar (DPOC, asma, apneia do sono, embolia pulmonar) e neurológico (epilepsia, demência, enxaqueca). Anemia, delirium e insônia entram no balaio dos "diversos".
Fármacos também produzem o quadro inteiro: corticoides, broncodilatadores, simpaticomiméticos como pseudoefedrina, estimulantes como cafeína e metilfenidato, hormônios tireoidianos, antidepressivos no início do uso. E a retirada de álcool, benzodiazepínicos, sedativos e antidepressivos produz ansiedade tão convincente quanto — no paciente que "ficou muito ansioso depois que parou o remédio", a resposta costuma ser abstinência, não recaída.
Isso não significa pedir uma bateria de exames em todo mundo. A orientação brasileira é explícita ao dizer que história e exame clínico costumam ser suficientes para excluir as condições graves, e nenhum exame complementar é recomendado de rotina. Os exames se pedem pela suspeita levantada na consulta — TSH em quem tem tremor, perda de peso e taquicardia; glicemia em quem tem crises no jejum; eletrocardiograma em quem tem dor torácica e fatores de risco.
O TOC mudou de endereço
Obsessões são pensamentos intrusivos, recorrentes e angustiantes; compulsões são os rituais de checar, contar, limpar ou organizar que o paciente executa para aliviar a angústia. O transtorno obsessivo-compulsivo é o único do conjunto sem duração mínima de sintomas — não existe "ainda não deu seis meses" no TOC.
A mudança que a prova cobra é de classificação. O TOC foi retirado do capítulo dos transtornos de ansiedade e ganhou grupo próprio, ao lado dos transtornos relacionados, tanto no DSM-5 quanto na CID-11, onde recebeu o código 6B20. Na CID-10, que continua sendo a classificação usada para codificar atendimento e notificação no SUS, ele segue em F42, dentro do bloco dos transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes. Os protocolos brasileiros resolveram a tensão de forma pragmática: o RegulaSUS trata os dois no mesmo protocolo, mas nomeia o TOC à parte no próprio título.
O tratamento é o que mais separa o TOC dos vizinhos. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina continuam sendo primeira linha, mas em doses geralmente altas — mais altas do que as usadas para depressão. A psicoterapia de escolha é a terapia cognitivo-comportamental fundada em exposição e prevenção de resposta, e não a TCC genérica.
Os números da resposta ajudam a calibrar expectativa e a reconhecer distratores exagerados: entre 40% e 65% dos pacientes respondem ao psicofármaco, com redução de 20% a 40% na intensidade dos sintomas, e a taxa de remissão completa apenas com medicamento é baixa, em torno de 10%. Na orientação ao paciente, vale saber que a aflição de não executar o ritual costuma ceder sozinha entre quinze minutos e três horas — é isso que sustenta a instrução de não realizar a compulsão.
O tratamento que cabe na farmácia da UBS
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina e inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina são primeira linha farmacológica em todos os transtornos de ansiedade e no TOC. Terapia cognitivo-comportamental é primeira linha não farmacológica — e é o tratamento de escolha isolado na fobia específica, onde a exposição resolve e o remédio só entra se a terapia não estiver disponível.
A regra de início é sempre a mesma: dose baixa, aumento gradual. Não é preciosismo. O antidepressivo piora a ansiedade nas primeiras doses, e o paciente que não foi avisado disso abandona o tratamento na primeira semana — por isso a psicoeducação sobre esse efeito é parte do tratamento, não conversa fiada.
O efeito começa a aparecer depois de cerca de duas semanas e pode levar até oito para se instalar. Segunda linha, no protocolo brasileiro, é a clomipramina: início com 25 mg, doses médias de 100 a 250 mg e máxima de 250 mg.
Aí entra o descompasso mais útil deste capítulo. O protocolo do RegulaSUS lista como primeira linha fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram e venlafaxina, dizendo escolher por efetividade, tolerabilidade, custo e disponibilidade na atenção primária. Mas na Rename 2024, entre todos esses, o Componente Básico tem apenas a fluoxetina, 20 mg em cápsula e em comprimido. Sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina e venlafaxina não estão na lista nacional. O que sobra de psicofármaco no Componente Básico, além da fluoxetina, é o time dos tricíclicos — amitriptilina 25 e 75 mg, clomipramina 10 e 25 mg, nortriptilina de 10 a 75 mg — mais diazepam 5 e 10 mg e clonazepam apenas na solução oral de 2,5 mg/mL.
Na prática isso significa que o esquema padrão de uma UBS que só dispõe da lista nacional é fluoxetina 20 mg/dia como primeira linha e clomipramina como segunda, com a ressalva de que estados e municípios podem ampliar a lista por conta própria — e muitos ampliam, o que explica a sertralina existir em algumas redes e não em outras.
O benzodiazepínico tem lugar delimitado: quadros de ansiedade muito intensa, ou associado ao antidepressivo durante o período de latência dele, em torno de até três semanas. Não é tratamento de manutenção, e o próprio documento brasileiro registra a dependência do uso prolongado como o motivo. Antidepressivo não causa dependência; benzodiazepínico causa — e essa frase precisa ser dita ao paciente na consulta de início.
O relógio que decide a conduta
Quase toda questão de conduta nesse tema é uma questão de calendário. Vale decorar os quatro marcos.
Oito semanas é o que define uma tentativa. Estratégia terapêutica efetiva, no protocolo brasileiro, é monoterapia em dose efetiva média — no mínimo — por pelo menos oito semanas. Trocar de remédio na terceira semana porque "não melhorou" não conta como tentativa e é erro clássico de vinheta.
Se houve resposta parcial ao fim das oito semanas, associam-se duas intervenções: ISRS com TCC, ou ISRS com clomipramina. Se não houve resposta nenhuma, troca-se por outro fármaco de primeira linha ou pela clomipramina, por mais oito semanas.
Duas estratégias efetivas sem resposta, ou com resposta apenas parcial, é a definição de transtorno de ansiedade refratário — e refratário é indicação de encaminhamento ao serviço especializado em saúde mental. A outra indicação de encaminhamento é ideação suicida persistente que não melhora doze semanas depois de iniciado o manejo na atenção primária.
Depois que o paciente remite, o tratamento não para. A orientação nacional é manter o psicofármaco por, no mínimo, um ano após a remissão dos sintomas, e a Linha de Cuidado do Ministério da Saúde estende esse mínimo para a faixa de um a dois anos. Este capítulo adota doze meses após a remissão como o piso a ser respeitado em qualquer caso, porque é o número em que os dois documentos brasileiros coincidem; abaixo disso, o risco de recaída é o argumento contra. A retirada, no fim, é gradual — suspensão abrupta produz sintomas de descontinuação que o paciente e o médico desavisados leem como recaída.
O ritmo das consultas também está definido: reconsulta na semana seguinte ao início do fármaco, para adesão e efeitos adversos; reavaliação na quarta semana; consultas mensais se houve remissão; e, a partir do quarto mês estabilizado, a cada dois meses. Exercício físico de pelo menos 150 minutos por semana entra como parte do plano, não como conselho solto.
A crise no pronto-atendimento
O paciente que chega ao pronto-atendimento com taquicardia, dor torácica, falta de ar e sensação de morte iminente exige dois julgamentos simultâneos: excluir a emergência clínica e não transformar um ataque de pânico em investigação infinita.
A orientação brasileira nomeia o diferencial da crise de pânico no pronto-atendimento — arritmias, isquemia cerebral, doença coronariana e tireotoxicose — e afirma que a história e o exame clínico costumam bastar para excluí-las. Diante de dor torácica, o raciocínio é o da dor torácica, com o eletrocardiograma que ela pede.
Para a crise intensa ou prolongada, a primeira escolha é benzodiazepínico de ação curta por via oral. Se a via oral não estiver disponível, administra-se por via endovenosa, lentamente e com monitorização respiratória. A via intramuscular é contraindicada, por absorção errática — este é o detalhe que separa quem leu o documento de quem chutou.
Avaliação de risco de suicídio faz parte do atendimento, e o texto oficial é enfático em um ponto que o aluno tende a errar por excesso de zelo: nem todo paciente em risco de suicídio precisa ser internado. A alta é possível quando há melhora do quadro, acompanhante responsável e contrarreferência estabelecida com a atenção primária ou com a atenção psicossocial especializada.
E o que fazer no consultório sem receita: respiração diafragmática — uma mão no abdome, outra no tórax, só a do abdome se movendo, inspiração lenta pelo nariz — e a explicação de que aquele sintoma físico é o alarme disparando sem incêndio. Não é placebo; é a intervenção que faz o paciente parar de interpretar o próprio batimento cardíaco como ameaça.
Da queixa ansiosa à conduta: o escalonamento na atenção primária
Os protocolos brasileiros organizam o cuidado como uma escada de tentativas com prazo fixo. Cada degrau tem dose mínima e número de semanas; só quem cumpriu os dois degraus anteriores chega ao encaminhamento. Saber em que degrau o paciente da vinheta está é o que responde à pergunta.
- 1Confirmar sofrimento ou prejuízo funcional e excluir substância, fármaco e condição clínica que expliquem o quadro
- 2Nomear o transtorno pelo padrão dos sintomas e pela duração exigida (seis meses no TAG; um mês de repercussão no pânico; sem mínimo no TOC)
- 3Avaliar risco de suicídio e comorbidade psiquiátrica em toda consulta inicial
- 4Psicoeducação e plano não farmacológico: TCC se disponível, atividade física de 150 minutos por semana, manejo da respiração e do enfrentamento
- 5Primeira estratégia: ISRS em dose efetiva média, no mínimo, por pelo menos 8 semanas — com benzodiazepínico apenas para cobrir a latência, em torno de até 3 semanas
- 6Segunda estratégia: associar duas intervenções se houve resposta parcial, ou trocar o fármaco se não houve resposta — mais 8 semanas
- 7Duas estratégias sem resposta ou com resposta parcial: encaminhar ao serviço especializado em saúde mental
- 8Remitiu: manter no mínimo 12 meses após a remissão e retirar de forma gradual
Degrau 1 — monoterapia por 8 semanas
ISRS em dose efetiva média, no mínimo, mantido por pelo menos oito semanas, somado à abordagem psicoeducativa. Reconsulta na semana seguinte para adesão e efeitos adversos e reavaliação na quarta semana. Trocar antes das oito semanas não conta como tentativa.
Degrau 2 — associar ou trocar, mais 8 semanas
Resposta parcial: associam-se duas intervenções (ISRS com TCC ou ISRS com clomipramina). Ausência de resposta: troca-se por outro fármaco de primeira linha ou pela clomipramina, iniciada com 25 mg e levada a doses médias de 100 a 250 mg. O relógio recomeça em oito semanas.
Degrau 3 — refratário: encaminhar
Ausência de resposta ou resposta parcial a duas estratégias efetivas em dose terapêutica, por pelo menos oito semanas cada, é a definição de refratariedade e indica o serviço especializado. Ideação suicida persistente sem melhora doze semanas após o início do manejo encaminha por si só.
| Fármaco (classe) | Dose inicial (mg/dia) | Dose mínima efetiva (mg/dia) | Doses usuais (mg/dia) | Componente Básico da Rename 2024 |
|---|---|---|---|---|
| Fluoxetina (ISRS) | 20 | 20 | 20 – 80 | Sim — 20 mg cápsula e comprimido |
| Sertralina (ISRS) | 25 – 50 | 50 | 50 – 200 | Não |
| Paroxetina (ISRS) | 10 – 12,5 | 20 | 20 – 40 | Não |
| Citalopram (ISRS) | 20 | 20 | 20 – 40 | Não |
| Escitalopram (ISRS) | 10 | 10 | 10 – 20 | Não |
| Venlafaxina (IRSN) | 37,5 | 75 | 75 – 375 | Não |
| Clomipramina (tricíclico, 2ª linha) | 25 | 100 | 100 – 250 (máxima 250) | Sim — 10 mg e 25 mg comprimido |
| Amitriptilina (tricíclico) | 25 | 75 | 100 – 300 | Sim — 25 mg e 75 mg comprimido |
Os cinco quadros: a pergunta que discrimina e o tempo que o critério exige
| Diagnóstico | O que o paciente descreve | Duração mínima | Tratamento não farmacológico de escolha |
|---|---|---|---|
| Transtorno de ansiedade generalizada | Preocupação excessiva e difusa com tudo, tensão, sensação de estar no limite | 6 meses (exigência formal do critério) | TCC |
| Transtorno de pânico | Crises súbitas, sem gatilho aparente, seguidas de medo de novas crises | 1 mês de preocupação ou mudança de comportamento após ao menos um ataque | TCC (primeira linha) |
| Agorafobia | Ansiedade com situações das quais seria difícil escapar ou receber ajuda | Em geral mais de 6 meses | TCC com exposição |
| Fobia social (ansiedade social) | Medo ou constrangimento em situações sociais, com temor de avaliação | Em geral mais de 6 meses | TCC (primeira linha); terapia psicodinâmica breve também é eficaz |
| Fobia específica | Crises presas a uma situação, pessoa ou objeto determinado | Em geral mais de 6 meses | Terapia de exposição (tratamento de escolha; fármaco só se ela não estiver disponível) |
| Transtorno obsessivo-compulsivo | Pensamentos intrusivos recorrentes e rituais de checar, contar, limpar ou organizar | Não há duração mínima | TCC com exposição e prevenção de resposta |
O que imita ansiedade: condições clínicas e fármacos a excluir antes do rótulo
| Grupo | O que procurar |
|---|---|
| Cardiovascular | Síndrome coronariana aguda, arritmia, insuficiência cardíaca |
| Endócrino | Hipertireoidismo, hipotireoidismo, hipoglicemia, feocromocitoma, menopausa, doença de Cushing, cetoacidose diabética |
| Pulmonar | DPOC, asma, apneia do sono, embolia pulmonar |
| Neurológico | Epilepsia, tremor essencial, demência, enxaqueca |
| Diversos | Anemia, delirium, insônia, doença do refluxo gastroesofágico, síndrome do intestino irritável |
| Fármacos em uso | Corticoides, broncodilatadores, hormônios tireoidianos, bloqueadores de canal de cálcio, carbamazepina, antidepressivos no início, anti-histamínicos, dopaminérgicos |
| Estimulantes | Cafeína, anfetamina, metilfenidato, aminofilina, teofilina, pseudoefedrina, adrenalina, efedrina |
| Retirada de substância | Suspensão de álcool, benzodiazepínicos, sedativos, narcóticos, barbitúricos e antidepressivos |
O Quadro 5 do Protocolo de Regulação Ambulatorial de 2021 lista a venlafaxina dentro da frase que enumera os "inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS)". A venlafaxina é inibidora da recaptação de serotonina e noradrenalina, e o próprio Quadro 2 do mesmo documento a classifica como IRSN — assim como a TeleConduta de 2017 do mesmo grupo. A tabela deste capítulo usa a classificação correta; o que interessa para a prova é que ela permanece na primeira linha, seja qual for o rótulo da classe.
A dose usual máxima da venlafaxina difere entre dois documentos do mesmo grupo: 300 mg/dia na TeleConduta de 2017 e 375 mg/dia no Protocolo de Regulação de 2021. A tabela adota o valor do documento mais recente.
Clonazepam entra na Rename 2024 apenas como solução oral de 2,5 mg/mL; o comprimido não consta da lista nacional. Diazepam consta em comprimido de 5 e 10 mg e em solução injetável de 5 mg/mL. A ausência de um comprimido na Rename não significa que ele não exista na UBS — estados e municípios podem acrescentar itens às próprias listas.
O rastreamento populacional de ansiedade não faz parte da rotina proposta pelo Ministério da Saúde: o material da Linha de Cuidado traz um roteiro de seis perguntas de rastreio de sintomas ansiosos, sem escore nem ponto de corte, ao lado do PHQ-2 para depressão e do AUDIT-3 para álcool, que têm cortes definidos. Escalas com pontuação, como o GAD-7, existem e são úteis para seguimento, mas não são o instrumento que o documento nacional prescreve.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Uso curto para cobrir a latência do antidepressivo
Benzodiazepínicos podem ser usados em quadros de ansiedade muito intensa ou associados ao antidepressivo durante o período de latência dele, em torno de até três semanas, com a ressalva expressa de que o uso prolongado se associa a dependência.
Ministério da Saúde, Linha de Cuidado dos Transtornos de Ansiedade no adulto (atualização de 2022); TelessaúdeRS-UFRGS, TeleCondutas (2017), que os posiciona como segunda linha no TAG, na fobia social e no pânico
Não oferecer, salvo crise pontual — e nunca no pânico
No transtorno de ansiedade generalizada, o benzodiazepínico não deve ser oferecido na atenção primária nem na secundária, exceto como medida de curto prazo durante crises. No transtorno de pânico, o texto é mais duro: associam-se a pior desfecho a longo prazo e não devem ser prescritos.
NICE CG113, recomendações 1.2.25 (TAG) e 1.4.21 (pânico)
Na prova
A causa da diferença é de exequibilidade, e ela aparece no enunciado. O documento inglês constrói o cuidado em passos com terapia cognitivo-comportamental garantida antes do fármaco; onde a TCC é acessível, dá para não usar benzodiazepínico nenhum. O texto brasileiro escreve para uma UBS em que a TCC muitas vezes não existe e o antidepressivo leva de duas a oito semanas para agir — e limita o benzodiazepínico à janela dessa latência. Cenário de UBS, ESF, farmácia básica ou prova oficial do MEC costuma pedir a conduta do SUS. Menção nominal a diretriz internacional, cenário de serviço com psicoterapia disponível, ou alternativas que falam em cuidado em passos numerado revelam o recorte inglês. Quando o enunciado descreve transtorno de pânico e uma das alternativas oferece benzodiazepínico de manutenção, o distrator existe porque as duas réguas separam justamente aí.
Sertralina primeiro, por custo-efetividade
Se a pessoa com TAG opta por tratamento farmacológico, oferece-se um ISRS, e cabe considerar a sertralina em primeiro lugar por ser o fármaco mais custo-efetivo. Sem resposta, troca-se por outro ISRS ou por um IRSN; se ISRS e IRSN não forem tolerados, considera-se pregabalina.
NICE CG113, recomendações 1.2.22 a 1.2.24
Qualquer ISRS de primeira linha, com a lista nacional decidindo na prática
O protocolo brasileiro trata fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram e venlafaxina como equivalentes de primeira linha, escolhidos por efetividade, tolerabilidade, custo e disponibilidade na atenção primária. Entre esses, o Componente Básico da Rename 2024 contém apenas a fluoxetina, 20 mg em cápsula e comprimido; a segunda linha, clomipramina, também está lá.
Protocolos de Regulação Ambulatorial — Psiquiatria Adulto, TelessaúdeRS-UFRGS e SES/RS (2021), Quadro 5; Rename 2024 (Portaria GM/MS nº 6.324/2024), seção N
Na prova
A causa é de disponibilidade, não de evidência: os ISRS têm eficácia comparável entre si, e o que muda é qual deles a rede compra. A sertralina é a mais custo-efetiva no sistema inglês; no Brasil ela não está na lista nacional, embora exista em várias redes estaduais e municipais que ampliaram a própria relação. Enunciado que se passa em UBS, cita a farmácia básica ou pergunta pelo medicamento "disponível no SUS" está pedindo o item da Rename. Enunciado que menciona a NICE, o cuidado em passos ou traz pregabalina entre as alternativas está no recorte internacional — pregabalina e buspirona não constam da Rename 2024 e, num cenário de atenção básica brasileira, funcionam como distratores de disponibilidade.
Capítulo próprio, fora dos transtornos de ansiedade
O TOC integra o grupo dos transtornos obsessivo-compulsivos e relacionados, separado dos transtornos de ansiedade, com código 6B20 na CID-11.
DSM-5 (American Psychiatric Association, 2014) e CID-11 (Organização Mundial da Saúde)
Dentro do bloco dos transtornos neuróticos, junto com as fobias
Na CID-10, o TOC é o F42 e permanece no bloco F40-F48, dos transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes — o mesmo bloco das fobias e do transtorno de ansiedade generalizada.
CID-10, classificação em uso para codificação de atendimento e notificação no SUS; os protocolos brasileiros mantêm ansiedade e TOC num único protocolo de encaminhamento
Na prova
A causa é de data: a CID-10 é de 1990 e continua sendo a classificação operacional do SUS, enquanto a realocação do TOC veio com o DSM-5, de 2013, e foi confirmada pela CID-11. O vocabulário denuncia o recorte — enunciado que fala em "código F42", em notificação ou em prontuário está no mundo da CID-10; enunciado que fala em "transtornos obsessivo-compulsivos e relacionados" ou cita o DSM está no mundo novo. Do ponto de vista clínico a diferença não muda a conduta: ISRS em doses altas e exposição com prevenção de resposta valem nas duas classificações.
Caso resolvido
- achado
- Preocupação excessiva e difusa, sem gatilho único e sem crises paroxísticas, com sintomas somáticos de tensão e insônia — o padrão do transtorno de ansiedade generalizada, e não do pânico ou de fobia.
- duração
- Dez meses de sintomas cumprem o mínimo de seis meses, que é exigência formal do critério nesse diagnóstico. É o dado que a vinheta ofereceu de propósito.
- prejuízo
- Faltar a reuniões por não conseguir se concentrar caracteriza prejuízo no funcionamento profissional. Sem sofrimento ou prejuízo não haveria transtorno, por mais intensa que fosse a preocupação.
- exclusão
- Sem uso de fármacos ansiogênicos, sem sinais de tireotoxicose e com TSH normal, as causas clínicas e medicamentosas estão razoavelmente afastadas pela história e pelo exame. Não há indicação de bateria adicional de exames.
- avaliação obrigatória
- Investigar risco de suicídio e comorbidade psiquiátrica — sobretudo depressão e uso de álcool — faz parte desta primeira consulta, e não de uma consulta futura.
- conduta
- Psicoeducação, plano de atividade física de pelo menos 150 minutos por semana, TCC se houver oferta na rede, e fluoxetina 20 mg/dia, que é o ISRS do Componente Básico. Avisar que a ansiedade pode piorar nos primeiros dias, que o efeito aparece após cerca de duas semanas e pode levar até oito, e que o remédio não será suspenso de forma abrupta.
- seguimento
- Reconsulta na semana seguinte para adesão e efeitos adversos, reavaliação na quarta semana e manutenção da mesma estratégia por pelo menos oito semanas antes de qualquer decisão de troca ou associação. Remitindo, mantém-se por no mínimo doze meses após a remissão, com retirada gradual.
Agora feche você
- achado
- Duas estratégias terapêuticas farmacológicas distintas, ambas em dose dentro da faixa efetiva e ambas mantidas por mais de oito semanas, com resposta apenas parcial nas duas.
- o que isso caracteriza
- …
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Chamar de transtorno de pânico quem teve um ataque de pânico O ataque é um evento com pico em até dez minutos e pelo menos quatro de treze sintomas, e ele ocorre em várias condições — inclusive na fobia social e na fobia específica. O transtorno exige, além do ataque, no mínimo um mês de preocupação com novas crises ou de mudança desadaptativa de comportamento. A vinheta que descreve uma crise única e pergunta o diagnóstico está testando exatamente isso.
- 2Trocar o antidepressivo na terceira ou quarta semana O efeito começa por volta de duas semanas e pode levar até oito para se instalar, e o protocolo brasileiro só considera uma tentativa válida se houve dose efetiva média, no mínimo, por pelo menos oito semanas. Trocar antes disso não gera uma segunda estratégia — gera duas primeiras tentativas malfeitas, e o paciente chega ao especialista sem nenhuma estratégia completa registrada.
- 3Prescrever benzodiazepínico como tratamento de manutenção Ele alivia rápido, e é justamente por isso que atrai — o paciente melhora na primeira consulta e agradece. Mas o lugar dele é a ansiedade muito intensa ou a cobertura da latência do antidepressivo, em torno de até três semanas. Uso prolongado leva a dependência, e a retirada produz ansiedade que se confunde com recaída da doença original.
- 4Aplicar benzodiazepínico por via intramuscular na crise Parece a via natural de quem não quer punção venosa num paciente agitado. A orientação brasileira contraindica a via intramuscular por absorção errática: a primeira escolha é a via oral com benzodiazepínico de ação curta e, se ela não estiver disponível, endovenosa lenta com monitorização respiratória.
- 5Pedir bateria de exames para todo paciente ansioso Excluir causa clínica é o primeiro passo do diagnóstico, mas o material do Ministério da Saúde não recomenda nenhum exame de rotina e afirma que história e exame clínico costumam bastar. Exame se pede pela suspeita levantada na consulta, não pelo rótulo da queixa.
- 6Internar todo paciente com ideação suicida que chega ao pronto-atendimento O texto oficial é explícito ao dizer que nem todo paciente em risco de suicídio precisa de internação. O que a avaliação define é intencionalidade, fatores de risco e de proteção; a alta é viável com melhora do quadro, acompanhante responsável e contrarreferência estabelecida com a atenção primária ou a atenção psicossocial especializada.
- 7Tratar TOC com a dose de ISRS que se usa na depressão No TOC, os ISRS são primeira linha em doses geralmente altas, acima das usadas para episódio depressivo, e a psicoterapia de escolha é a exposição com prevenção de resposta, não a TCC genérica. Alternativa que oferece dose de depressão ou 'TCC' sem especificar a técnica está incompleta de propósito.
Correta: crises recorrentes e inesperadas de ansiedade intensa com sintomas físicos que atingem o pico em minutos, seguidas de preocupação persistente e evitação de novos ataques, definem transtorno de pânico. Ansiedade generalizada é preocupação crônica difusa, não crises paroxísticas. Fobia específica tem gatilho identificável. Hipertireoidismo é descartado pelos exames normais. TEPT requer evento traumático e sintomas de reexperiência/evitação relacionados a ele, ausentes aqui.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 24 anos procura atendimento por, há 8 meses, apresentar preocupação excessiva e incontrolável com diversos assuntos do cotidiano (trabalho, finanças, saúde dos pais), na maioria dos dias. Associa inquietação, fadiga fácil, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular e insônia. Nega episódios de medo súbito com pico em minutos e nega humor persistentemente deprimido. O exame físico e os exames tireoidianos são normais. Qual é o diagnóstico mais provável?
Preocupação excessiva e difícil de controlar sobre múltiplos temas por mais de 6 meses, com sintomas somáticos (tensão muscular, fadiga, insônia, dificuldade de concentração), define transtorno de ansiedade generalizada. Pânico exige crises paroxísticas de medo com pico em minutos, ausentes aqui. Depressão maior requer humor deprimido/anedonia persistentes. Bipolar II exige hipomania prévia. TOC exige obsessões e compulsões, não descritas.
Homem de 40 anos chega à UPA com quadro de tristeza profunda, insônia e ansiedade após perda do emprego há 2 semanas. Nega ideação suicida, sintomas psicóticos ou uso de substâncias. O quadro iniciou junto ao estressor e ele mantém funcionalidade parcial. Qual a hipótese e conduta mais adequada na coordenação do cuidado?
Sintomas emocionais claramente ligados a estressor recente, com funcionalidade parcial e sem critérios de gravidade, sugerem transtorno de adaptação; o manejo prioriza suporte psicossocial e acompanhamento na APS, com farmacoterapia reservada para persistência/piora. Antipsicótico e internação ou ECT são desproporcionais e sem indicação. Benzodiazepínico contínuo indefinido expõe a dependência e não é a base do tratamento.
Mulher de 28 anos procura a UBS relatando episódios recorrentes, há 6 meses, de mal-estar súbito que surge sem gatilho aparente, com palpitações, sensação de falta de ar, sudorese, tremores, formigamento nas mãos e medo intenso de morrer ou 'enlouquecer'. Os episódios atingem o pico em cerca de 10 minutos e duram menos de 30 minutos. Já procurou o pronto-socorro três vezes, sempre com ECG, troponina e exames normais. Passou a evitar sair de casa sozinha por medo de ter nova crise. Ao exame atual, encontra-se assintomática, com exame físico e sinais vitais normais. Considerando o diagnóstico mais provável e a conduta terapêutica de manutenção mais apropriada, assinale a alternativa correta:
Crises recorrentes e inesperadas de ansiedade com sintomas físicos (palpitações, dispneia, tremores, parestesias) que atingem pico em minutos, associadas a medo de morrer e comportamento de evitação (agorafobia), com investigação cardiológica negativa, definem transtorno de pânico. O tratamento de manutenção de primeira linha é ISRS associado a TCC. SCA é afastada pelos exames normais e caráter recorrente autolimitado. Hipertireoidismo não deve ser tratado empiricamente sem dosagem hormonal. Benzodiazepínico contínuo como tratamento único Inadequado: pelo risco de dependência; pode ser usado apenas por curto prazo enquanto o ISRS faz efeito.
Mulher, 28 anos, comparece ao pronto-socorro pela terceira vez em dois meses relatando episódios súbitos de palpitações, dor torácica, sudorese, tremor, sensação de sufocamento e medo intenso de morrer, com pico em cerca de 10 minutos e resolução espontânea em 20 a 30 minutos. Entre as crises, mantém preocupação persistente de que um novo episódio ocorra e passou a evitar sair sozinha de casa. ECG, troponina, TSH e eletrólitos normais em todas as visitas. Não usa substâncias. Exame físico atual sem alterações. PA 122x78 mmHg, FC 82 bpm. Qual é a conduta farmacológica de primeira linha para o tratamento de manutenção deste quadro?
O quadro é transtorno de pânico com agorafobia (crises recorrentes e inesperadas, ansiedade antecipatória e esquiva). O tratamento farmacológico de manutenção de primeira linha são os ISRS (sertralina, paroxetina, escitalopram), iniciados em dose baixa por hipersensibilidade inicial e titulados gradualmente. Benzodiazepínico pode ser adjuvante no início, mas não é monoterapia de manutenção pelo risco de dependência/tolerância. Propranolol não é primeira linha no pânico e tem eficácia limitada nas crises espontâneas. Antipsicótico não é primeira linha e expõe a paciente a efeitos metabólicos desnecessários. Conduta expectante é inadequada: há sofrimento, esquiva e prejuízo funcional que exigem tratamento.
Homem, 35 anos, engenheiro, refere há mais de 8 meses preocupação excessiva e incontrolável com trabalho, finanças e saúde da família, acompanhada de inquietação, fadiga fácil, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular e insônia de conciliação. Nega crises paroxísticas de medo, rituais ou obsessões. Nega uso de álcool ou drogas. Exame físico normal; PA 128x82 mmHg, FC 88 bpm. TSH 2,1 mUI/L (VR 0,4-4,0), hemograma e glicemia normais. Qual é o diagnóstico mais provável?
O caso preenche critérios de transtorno de ansiedade generalizada: preocupação excessiva e difícil de controlar por >= 6 meses, com sintomas como inquietação, fadiga, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular e alteração do sono. Pânico exigiria crises paroxísticas recorrentes e inesperadas, ausentes aqui. TOC requer obsessões e/ou compulsões, negadas. Fobia social é medo circunscrito a situações de exposição/avaliação social, não preocupação difusa. Hipertireoidismo é afastado pelo TSH normal e ausência de sinais tireotóxicos.
Mulher, 22 anos, estudante, procura atendimento por medo intenso e persistente de falar em público e de ser avaliada negativamente em situações sociais. Ao ser exposta a essas situações, apresenta rubor, sudorese e taquicardia, e passou a evitar apresentações na faculdade e reuniões, com prejuízo acadêmico. O medo é reconhecido por ela como desproporcional e dura mais de 6 meses. Exame físico e exames laboratoriais sem alterações. Qual é o diagnóstico mais provável?
O quadro é típico de transtorno de ansiedade social (fobia social): medo acentuado e persistente de situações de exposição/avaliação social, com resposta ansiosa quase invariável, esquiva, reconhecimento de que o medo é desproporcional, duração >= 6 meses e prejuízo funcional. TAG envolveria preocupação difusa com múltiplos domínios, não restrita ao contexto social. No pânico há crises inesperadas; aqui os sintomas são desencadeados especificamente pela situação social. A personalidade esquiva é um padrão global e pervasivo de inibição, mais amplo que a fobia circunscrita descrita. Não há sintomas nucleares de depressão (humor deprimido/anedonia) no relato.
Mulher, 28 anos, bancária, procura o pronto-socorro pela quarta vez em dois meses com crises súbitas de palpitações, dor torácica, sudorese, tremores, sensação de sufocamento e medo intenso de "estar morrendo". Os episódios duram cerca de 10 minutos, atingem o pico rapidamente e surgem sem gatilho identificável, inclusive durante o sono. Passou a evitar dirigir e sair sozinha por medo de novas crises. ECG, troponina, TSH e glicemia estão normais. Ao exame de agora: PA 124x78 mmHg, FC 84 bpm, sem alterações. Assintomática no momento. Qual é a conduta farmacológica de primeira linha para o tratamento de manutenção?
O quadro é típico de transtorno de pânico: crises recorrentes, inesperadas, com pico rápido de sintomas autonômicos, ansiedade antecipatória e evitação, após exclusão de causas orgânicas (ECG, troponina, TSH, glicemia normais). O tratamento de manutenção de primeira linha são os ISRS, com boa evidência de eficácia e segurança a longo prazo. Benzodiazepínicos aliviam a crise aguda, mas não são recomendados como monoterapia de manutenção por risco de tolerância/dependência. Propranolol controla apenas sintomas autonômicos e não previne as crises. Quetiapina/antipsicóticos não são primeira linha para transtorno de pânico. Buspirona tem eficácia no TAG, mas não é eficaz no transtorno de pânico.
Homem, 25 anos, estudante, queixa-se de pensamentos repetitivos e indesejados de contaminação por germes, que reconhece como exagerados e produto da própria mente, mas não consegue afastar. Para aliviar a angústia, lava as mãos mais de 30 vezes ao dia e realiza rituais de limpeza que consomem cerca de 3 horas diárias, prejudicando os estudos e o convívio social. Não há delírios, alucinações ou alterações do humor. Exame físico normal. Qual é o diagnóstico mais provável?
O caso descreve obsessões (pensamentos intrusivos, egodistônicos, reconhecidos como excessivos) e compulsões (rituais de lavagem que aliviam a ansiedade), consumindo mais de 1 hora por dia com prejuízo funcional: critérios de TOC. O transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva é um padrão egossintônico de perfeccionismo e rigidez, sem obsessões/compulsões verdadeiras. No TAG a preocupação é difusa sobre múltiplas circunstâncias da vida, sem rituais. A fobia específica envolve medo desencadeado por exposição a um estímulo, sem compulsões ritualizadas nem obsessões intrusivas. A crítica preservada (reconhece os pensamentos como exagerados/da própria mente) afasta transtorno delirante.
Homem, 22 anos, universitário, relata desde a adolescência medo intenso e persistente de situações em que possa ser avaliado ou observado por outras pessoas: apresentar seminários, comer em público ou falar em reuniões. Nessas situações apresenta rubor facial, palpitações, tremor nas mãos e sudorese, com receio de agir de forma humilhante ou de ser julgado negativamente. Reconhece o medo como excessivo, evita as situações sempre que possível e chegou a reprovar por não apresentar trabalhos. Fora desses contextos de exposição, permanece assintomático e não tem crises inesperadas. Qual é o diagnóstico mais provável?
O medo é desencadeado especificamente por situações de exposição ao escrutínio ou avaliação alheia, com receio de humilhação/julgamento negativo, sintomas autonômicos nesses contextos, evitação e prejuízo funcional: transtorno de ansiedade social. No pânico as crises são inesperadas e não restritas a situações de avaliação social; aqui o paciente é assintomático fora do contexto de exposição. No TAG a preocupação é difusa e crônica sobre várias áreas da vida, não centrada em ser observado. A fobia específica refere-se a objetos/situações circunscritos (animais, altura, sangue), não ao medo de avaliação social. O transtorno de personalidade esquizoide caracteriza-se por desinteresse por relações e afeto restrito, e não por medo de julgamento com desejo de evitar o sofrimento.
Mulher de 28 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento relatando que, nos últimos dois meses, tem apresentado episódios súbitos e inesperados de palpitações, falta de ar, sudorese, tremores, dor no peito e sensação de que iria morrer. Os episódios atingem o pico em poucos minutos e cedem espontaneamente em cerca de meia hora. Após duas idas ao pronto-socorro, o eletrocardiograma, o hemograma, os eletrólitos e a dosagem de hormônios tireoidianos mostraram-se normais. Refere que passou a evitar sair sozinha por medo de ter uma nova crise. Ao exame, encontra-se ansiosa, com exame físico sem alterações. Qual é o diagnóstico mais provável?
O quadro de crises recorrentes, súbitas e inesperadas de sintomas autonômicos que atingem o pico em minutos, associadas ao medo de morrer e ao comportamento de evitação (medo antecipatório de novas crises), com investigação orgânica negativa, define transtorno de pânico. A fobia social envolve medo de situações de exposição/avaliação social, não crises espontâneas. O hipertireoidismo foi afastado pelos exames tireoidianos normais. O transtorno de ansiedade generalizada cursa com preocupação crônica e persistente, e não com ataques paroxísticos de curta duração.
Homem de 42 anos, atendido na Unidade Básica de Saúde, queixa-se de que há mais de oito meses vive preocupado de forma excessiva e incontrolável com trabalho, saúde da família e finanças. Relata tensão muscular, irritabilidade, dificuldade de concentração, cansaço e insônia inicial na maior parte dos dias. Nega crises paroxísticas de palpitação ou medo de morrer. O exame físico é normal e TSH, glicemia e hemograma estão dentro da normalidade. Firmado o diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada, qual é a conduta farmacológica de primeira linha mais adequada nesse nível de atenção?
No transtorno de ansiedade generalizada, o tratamento farmacológico de primeira linha são os antidepressivos, sobretudo os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ex.: sertralina, escitalopram), idealmente associados à psicoterapia. Os benzodiazepínicos de uso contínuo não são a escolha de manutenção pelo risco de dependência e tolerância, servindo no máximo como adjuvantes de curto prazo. Antipsicóticos como a risperidona não são primeira linha. O propranolol atenua apenas sintomas somáticos autonômicos pontuais e não trata o núcleo do transtorno de forma isolada.
Mulher de 24 anos é levada à Unidade Básica de Saúde pela mãe. Há cerca de um ano apresenta pensamentos repetitivos e intrusivos de contaminação, que reconhece como próprios e absurdos, mas não consegue afastar, gerando intensa ansiedade. Para aliviar o desconforto, lava as mãos dezenas de vezes ao dia até feri-las e repete rituais de limpeza que consomem várias horas do dia, comprometendo o trabalho. Nega crises súbitas de palpitação e medo de morrer, e nega alucinações ou delírios. O exame físico revela apenas lesões descamativas nas mãos. Qual é o diagnóstico mais provável?
A presença de obsessões (pensamentos intrusivos, indesejados e reconhecidos como próprios, de conteúdo de contaminação) associadas a compulsões (rituais de lavagem repetitivos que consomem horas e causam prejuízo funcional) caracteriza o transtorno obsessivo-compulsivo. O transtorno de ansiedade generalizada cursa com preocupações realistas difusas, sem rituais compulsivos. O transtorno de pânico manifesta-se por crises autonômicas paroxísticas, ausentes aqui. Já o transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva é um padrão egossintônico de perfeccionismo e rigidez, sem obsessões e compulsões egodistônicas como as descritas.
Uma mulher de 28 anos comparece pela quarta vez em dois meses à UPA relatando episódios súbitos de palpitações, dor torácica em aperto, sudorese, tremores, falta de ar e formigamento nas mãos, acompanhados de medo intenso de morrer. Os episódios duram cerca de 15 minutos, atingem o pico em poucos minutos e cedem espontaneamente. Entre as crises, permanece assintomática, mas evita sair sozinha com receio de nova crise. Nega uso de drogas, cafeína em excesso ou medicações. Em atendimentos prévios, exame físico, eletrocardiograma, troponina, hemograma, eletrólitos e TSH foram normais. Ao exame atual: corada, PA 124x78 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 irpm, SatO2 98%, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta adequada?
As crises são súbitas, com pico em minutos, sintomas autonômicos e medo de morrer, recorrentes, com preocupação antecipatória e esquiva (agorafobia) — critérios de transtorno de pânico. A investigação orgânica já foi adequada e repetidamente normal, e o tratamento de primeira linha, conforme diretrizes e protocolos do SUS, é ISRS associado a terapia cognitivo-comportamental, com manejo na atenção primária. Angina instável é improvável em mulher jovem, sem fatores de risco, com ECG e troponinas normais em episódios repetidos e sintomas autolimitados. Hipertireoidismo foi afastado pelo TSH normal, e não há indicação de betabloqueador contínuo. Transtorno de ansiedade generalizada cursa com preocupação persistente por meses, não com crises paroxísticas autolimitadas; benzodiazepínico contínuo não é primeira linha pelo risco de dependência.
Um homem de 42 anos, agente comunitário de saúde, procura a unidade de saúde da família queixando-se de que 'vive preocupado com tudo'. Refere que há cerca de um ano se preocupa excessivamente e na maior parte dos dias com o trabalho, a saúde dos filhos, dívidas e situações corriqueiras, sem conseguir controlar essas preocupações. Associa inquietação, cansaço fácil, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular cervical e sono não reparador. Nega crises súbitas de medo, nega compulsões, nega humor deprimido persistente e nega uso de álcool ou drogas. Exame físico sem alterações; PA 128x80 mmHg, FC 84 bpm. Hemograma, glicemia e TSH normais. Qual é o diagnóstico mais provável?
Preocupação excessiva, difícil de controlar, sobre múltiplos temas do cotidiano, presente na maior parte dos dias por mais de seis meses, somada a inquietação, fadiga, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular e alteração do sono, define o transtorno de ansiedade generalizada. Transtorno de estresse pós-traumático exige evento traumático com revivescências e esquiva, ausentes no caso. Transtorno obsessivo-compulsivo requer obsessões e/ou compulsões, explicitamente negadas. Fobia social restringe-se ao medo de situações de exposição/avaliação social, e não a preocupações generalizadas com trabalho, finanças e saúde da família.
Uma jovem de 19 anos é levada pela mãe à unidade básica de saúde. Há dois anos, apresenta pensamentos repetitivos e intrusivos de que pode contaminar a família com germes; reconhece que a ideia é exagerada, mas não consegue afastá-la e sente angústia intensa. Para aliviar o desconforto, lava as mãos mais de trinta vezes ao dia e repete banhos por até uma hora, gastando cerca de quatro horas diárias com esses rituais. Abandonou o curso técnico por atrasos. Ao exame: eutímica, sem alucinações ou delírios, crítica preservada; dorso das mãos com pele eritematosa, ressecada e fissurada. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial mais adequada?
Obsessões de contaminação, egodistônicas e com crítica preservada, acompanhadas de compulsões de lavagem que consomem mais de uma hora por dia e causam prejuízo funcional, caracterizam o transtorno obsessivo-compulsivo. O tratamento de primeira linha combina ISRS (frequentemente em doses mais altas e com resposta mais lenta que na depressão) e terapia cognitivo-comportamental com exposição e prevenção de resposta, podendo ser iniciado na atenção primária com apoio matricial. Esquizofrenia está afastada pela ausência de delírios/alucinações e pela crítica preservada. O transtorno de ansiedade generalizada não cursa com rituais compulsivos, e benzodiazepínico contínuo não é primeira linha. O transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva é padrão egossintônico de perfeccionismo e rigidez, sem obsessões intrusivas nem compulsões, e não explica o quadro nem dispensaria tratamento.
Mulher de 29 anos, bancária, comparece à UBS acompanhada do marido. Relata que, nos últimos 5 meses, teve oito episódios súbitos e inesperados de palpitações, dor torácica, sudorese, tremores, falta de ar e sensação de morte iminente, com pico em poucos minutos e duração de cerca de 20 minutos. Passou a evitar dirigir e a sair sozinha, com medo de "passar mal na rua". Procurou o pronto-socorro quatro vezes: ECG, troponina, eletrólitos, hemograma e TSH normais em todas as ocasiões. Nega uso de drogas, cafeína em excesso ou anfetamínicos. Exame físico e sinais vitais normais. Assinale a conduta terapêutica inicial mais adequada.
O quadro preenche transtorno de pânico com agorafobia: crises recorrentes e inesperadas, preocupação persistente com novas crises e esquiva, com investigação orgânica negativa (ECG, troponina, TSH). O tratamento de primeira linha é ISRS (sertralina) iniciado em dose baixa — pelo risco de piora paradoxal da ansiedade na primeira semana — com titulação progressiva, combinado à TCC. Alprazolam pode ser usado apenas como ponte de curta duração; como monoterapia de manutenção indefinida gera tolerância, dependência e ansiedade de rebote, não sendo primeira linha. Bupropiona não tem eficácia estabelecida no pânico e seu efeito noradrenérgico/dopaminérgico pode agravar a ansiedade. Propranolol contínuo em monoterapia não previne as crises nem trata a esquiva; tem papel restrito e pontual em ansiedade de desempenho.
Homem de 22 anos, universitário, é trazido pela mãe ao ambulatório. Há cerca de dois anos apresenta pensamentos repetitivos e intrusivos de contaminação por germes, que reconhece como excessivos e tenta afastar sem sucesso. Lava as mãos de 40 a 50 vezes ao dia, toma banhos de mais de uma hora e evita maçanetas, gastando cerca de quatro horas diárias com esses rituais. Perdeu o semestre por faltas. Exame físico: dermatite irritativa em dorso das mãos. Sem sintomas psicóticos, uso de substâncias ou alterações laboratoriais. Assinale a conduta mais adequada neste momento.
Trata-se de transtorno obsessivo-compulsivo com prejuízo funcional grave. Duas particularidades do TOC, cobradas aqui, o diferenciam dos demais transtornos ansiosos: são necessárias doses altas de ISRS e um tempo de latência maior (8 a 12 semanas) para julgar a resposta, e a psicoterapia eficaz é a TCC com exposição e prevenção de resposta (EPR). Clonazepam contínuo não trata as obsessões e ainda pode funcionar como comportamento de segurança, além do risco de dependência. TCC apenas com relaxamento não tem eficácia demonstrada no TOC — sem EPR, o ritual não se extingue. Fluoxetina em dose fixa baixa reavaliada em quatro semanas configura subtratamento e troca precoce, erro clássico que rotula falsamente o caso como refratário.
Mulher de 30 anos comparece à UBS acompanhada do marido. Nos últimos 6 meses apresentou seis episódios súbitos de palpitações, dor torácica, dispneia, sudorese, tremores, parestesias e sensação de morte iminente, com pico em cerca de 10 minutos e resolução em menos de meia hora. Procurou o pronto-socorro em três ocasiões: ECG, troponina, hemograma, eletrólitos, glicemia e TSH normais. Desde então, deixou de dirigir sozinha, evita shoppings e ônibus lotados e só sai de casa acompanhada, com medo de "passar mal e não conseguir sair do lugar". Nega uso de estimulantes. Entre as crises, permanece assintomática. Exame físico e sinais vitais normais. Assinale o diagnóstico mais provável.
Ataques de pânico recorrentes e inesperados, com pico em minutos, seguidos de mais de um mês de preocupação persistente e mudança de comportamento, definem transtorno de pânico; a evitação de transporte público, espaços abertos/fechados e sair sozinha pelo medo de não conseguir escapar caracteriza agorafobia associada, que no DSM-5 é diagnóstico codificado à parte e comórbido. O TAG cursa com preocupação excessiva e crônica com múltiplos domínios da vida, e não com crises paroxísticas e intervalos assintomáticos. Na ansiedade social o medo é da avaliação negativa por outros, e não de ter uma crise e não poder escapar. Transtorno de sintomas somáticos envolve sintomas físicos persistentes com pensamentos desproporcionais sobre doença, e não crises autolimitadas estereotipadas com agorafobia.
Paciente de 41 anos chega à unidade de pronto atendimento em crise de ansiedade intensa e prolongada, com hiperventilação e agitação, após avaliação clínica que afastou causas cardiovasculares, neurológicas e tireotoxicose. Optou-se por administrar benzodiazepínico. Segundo a orientação da Linha de Cuidado do Ministério da Saúde, qual é a conduta correta quanto à via de administração?
A orientação brasileira para a crise intensa ou prolongada é benzodiazepínico de ação curta por via oral como primeira escolha; quando a via oral não está disponível, administra-se por via endovenosa, lentamente e com monitorização respiratória. A via intramuscular é expressamente contraindicada por absorção errática, o que derruba as duas alternativas que a propõem. Bolus endovenoso rápido é inseguro pelo risco de depressão respiratória, motivo pelo qual a recomendação especifica administração lenta e monitorizada. Não há recomendação de via sublingual obrigatória. Vale lembrar que a avaliação de risco de suicídio integra o atendimento e que nem todo paciente em risco necessita de internação: a alta é possível com melhora, acompanhante responsável e contrarreferência estabelecida.
Paciente com transtorno de ansiedade generalizada iniciou fluoxetina e atingiu remissão completa dos sintomas na décima semana de tratamento. Pergunta ao médico por quanto tempo precisará manter a medicação. Qual é a orientação alinhada aos documentos brasileiros de referência?
A orientação brasileira é manter o psicofármaco por, no mínimo, um ano após a remissão dos sintomas, com a Linha de Cuidado do Ministério da Saúde falando em uma faixa de um a dois anos; doze meses após a remissão é o piso em que os documentos coincidem. A retirada, ao final, é gradual, porque a suspensão abrupta produz sintomas de descontinuação que costumam ser confundidos com recaída da doença. Suspender quatro ou oito semanas após a remissão expõe o paciente a risco elevado de recaída, e a suspensão abrupta agrava o problema. Manutenção indefinida não é a recomendação padrão. Reduzir a dose pela metade logo após a remissão contraria a lógica do período de manutenção, que existe justamente para consolidar a resposta na dose que a produziu.
Homem de 26 anos foi ao pronto-socorro após episódio de início súbito de palpitações, sudorese, tremores, falta de ar, parestesias e medo intenso de morrer, com pico em cerca de oito minutos e resolução espontânea em vinte. Eletrocardiograma, troponina e glicemia normais. Era o primeiro episódio da vida e ele não apresentou, nas semanas seguintes, preocupação com novas crises nem mudança de rotina. Qual é a interpretação correta?
O ataque de pânico é um evento: início súbito, pico máximo em até dez minutos e pelo menos quatro de treze sintomas somáticos ou cognitivos. Ele ocorre em vários contextos, inclusive em fobia social e fobia específica, e um ataque isolado não configura transtorno. Para o transtorno de pânico é preciso que pelo menos um dos ataques seja seguido, por no mínimo um mês, de preocupação persistente com novos ataques ou com suas consequências, ou de mudança desadaptativa de comportamento — o que o enunciado nega expressamente. O TAG se define por preocupação excessiva e difusa por seis meses, não por crise única. O TEPT exige exposição a evento traumático e sintomas por pelo menos um mês. Exame complementar normal não autoriza o diagnóstico de crise conversiva.
Entre os transtornos abaixo, qual exige formalmente duração mínima de seis meses de sintomas para que o diagnóstico seja firmado?
O transtorno de ansiedade generalizada é o único da lista em que o período mínimo de seis meses é exigência formal do critério diagnóstico. No transtorno de pânico, o que se exige é que pelo menos um ataque seja seguido, por no mínimo um mês, de preocupação com novos ataques, com suas consequências ou de mudança desadaptativa de comportamento. O transtorno de estresse pós-traumático exige duração mínima de um mês. O transtorno obsessivo-compulsivo não tem duração mínima de sintomas. Fobias e agorafobia costumam durar mais de seis meses, mas nelas o corte não é exigência estrita.
Médico de família precisa iniciar antidepressivo para uma paciente com transtorno de ansiedade generalizada em uma unidade que dispõe exclusivamente dos medicamentos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica previstos na Rename 2024. Qual inibidor seletivo da recaptação da serotonina está disponível nessa lista?
Na Rename 2024, o único inibidor seletivo da recaptação da serotonina presente no Componente Básico da Assistência Farmacêutica é a fluoxetina, nas apresentações de 20 mg em cápsula e em comprimido. Sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram e fluvoxamina não constam da lista nacional, assim como a venlafaxina, que é um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina. Os demais psicofármacos do Componente Básico úteis nesse cenário são os tricíclicos — amitriptilina, clomipramina e nortriptilina —, sendo a clomipramina a segunda linha prevista no protocolo brasileiro para transtornos de ansiedade e TOC. Estados e municípios podem ampliar as próprias listas, o que explica a sertralina existir em algumas redes.
De acordo com os protocolos de regulação ambulatorial de psiquiatria adulto utilizados no SUS, qual situação caracteriza transtorno de ansiedade refratário e indica encaminhamento ao serviço especializado em saúde mental?
Refratariedade, no protocolo brasileiro, é definida como ausência de resposta ou resposta apenas parcial a duas estratégias terapêuticas efetivas, farmacológicas e/ou não farmacológicas, em dose terapêutica e por pelo menos oito semanas cada. A outra indicação de encaminhamento nesse mesmo protocolo é ideação suicida persistente sem melhora doze semanas após o início do manejo na atenção primária. Quatro semanas em dose inicial não constitui sequer uma estratégia efetiva, já que o efeito pode levar até oito semanas para se instalar. O uso de benzodiazepínico para cobrir a latência é conduta prevista, não critério de encaminhamento. Comorbidade depressiva é frequente e manejada na atenção primária. Recidiva após suspensão indica retomar o tratamento e rever o tempo de manutenção, que deve ser de no mínimo um ano após a remissão.
Mulher de 34 anos comparece à unidade básica de saúde queixando-se de preocupação constante e desproporcional com trabalho, filhos e finanças há cerca de oito meses, associada a tensão muscular, irritabilidade e dificuldade para iniciar o sono. Nega crises súbitas de falta de ar, dor torácica ou medo de morrer. Não faz uso de medicamentos, corticoides ou estimulantes e nega consumo de álcool. Ao exame, encontra-se eutireóidea, sem tremores, com frequência cardíaca de 76 bpm e restante do exame físico normal; TSH e hemograma recentes sem alterações. Refere ter faltado a compromissos profissionais por não conseguir se concentrar. Considerando o diagnóstico mais provável e os recursos disponíveis na farmácia básica do SUS, qual é a conduta farmacológica inicial mais apropriada?
O quadro é de transtorno de ansiedade generalizada: preocupação excessiva e difusa por mais de seis meses, com sintomas de tensão, insônia e prejuízo profissional, sem crises paroxísticas e sem causa clínica ou medicamentosa identificada. Primeira linha farmacológica é um inibidor seletivo da recaptação da serotonina, e o único ISRS do Componente Básico da Rename 2024 é a fluoxetina 20 mg — daí a alternativa correta, que inclui a psicoeducação sobre a latência de duas a oito semanas. Benzodiazepínico contínuo (diazepam ou clonazepam) está errado porque o lugar dele é a ansiedade muito intensa ou a cobertura da latência do antidepressivo, em torno de até três semanas, pelo risco de dependência no uso prolongado. O encaminhamento imediato não se sustenta: refratariedade exige duas estratégias efetivas por pelo menos oito semanas cada, e nenhuma foi tentada. A amitriptilina existe na Rename, mas é tricíclico e não figura como primeira linha nos transtornos de ansiedade — a segunda linha do protocolo brasileiro é a clomipramina.
Homem de 30 anos relata pensamentos intrusivos recorrentes de contaminação e necessidade de lavar as mãos dezenas de vezes ao dia, com rituais que consomem mais de duas horas diárias e atrapalham o trabalho. Qual é a estratégia terapêutica de primeira linha mais adequada?
No transtorno obsessivo-compulsivo, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina são primeira linha, em doses geralmente mais altas do que as usadas na depressão, e a psicoterapia de escolha é a terapia cognitivo-comportamental fundada em exposição e prevenção de resposta. Entre 40% e 65% dos pacientes respondem ao psicofármaco, com redução de 20% a 40% na intensidade dos sintomas, e a remissão completa apenas com medicamento é baixa, em torno de 10% — o que justifica a combinação. Benzodiazepínico não trata TOC e traz risco de dependência. Antipsicóticos entram como segunda linha em casos refratários, nunca em monoterapia inicial. Dose de depressão sem psicoterapia subtrata o quadro. Psicoeducação isolada é insuficiente diante de rituais que consomem mais de duas horas por dia e comprometem o trabalho.
Mulher de 27 anos relata medo intenso e desproporcional de altura, presente há três anos, com esquiva de escadas externas e de sacadas que a impede de aceitar um cargo em andar alto. Fora dessas situações não há preocupação difusa, não há crises espontâneas e não há esquiva de transporte coletivo, filas ou multidões. Nega uso de substâncias e de medicamentos, e o exame clínico é normal. A rede local dispõe de terapia cognitivo-comportamental. Qual é a conduta de primeira linha?
O padrão descrito é de fobia específica: medo e esquiva presos a uma situação determinada, sem a preocupação difusa que caracterizaria a ansiedade generalizada, sem as crises espontâneas seguidas de antecipação que caracterizariam o pânico e sem a esquiva de situações das quais seria difícil escapar ou receber auxílio, que define a agorafobia. É o único quadro do grupo em que a terapia cognitivo-comportamental com exposição é tratamento de escolha isolado, e o fármaco só entra quando a terapia não está disponível — o que não é o caso. Associar um inibidor seletivo da recaptação da serotonina de partida trata como quadro difuso o que responde à exposição; benzodiazepínico contínuo é pior, porque seu lugar é a ansiedade muito intensa ou a cobertura da latência do antidepressivo, em torno de até três semanas, e o uso prolongado leva a dependência. Prejuízo profissional é parte do critério diagnóstico, não indicação de encaminhamento, que se reserva a quem falhou duas estratégias efetivas de oito semanas cada.
Homem de 35 anos com transtorno de ansiedade generalizada completou dez semanas de fluoxetina 40 mg por dia, com adesão comprovada. Houve melhora parcial: voltou a dormir e retomou o trabalho, mas mantém preocupação excessiva e tensão na maior parte dos dias. Nega ideação suicida. A rede local oferece terapia cognitivo-comportamental. Pelo protocolo de regulação ambulatorial de psiquiatria adulto usado no SUS, qual é o passo seguinte?
O protocolo separa dois desfechos ao fim das oito semanas e dá conduta diferente a cada um: resposta parcial pede a associação de duas intervenções — o inibidor com terapia cognitivo-comportamental, ou o inibidor com clomipramina —, enquanto a ausência de resposta pede troca por outro fármaco de primeira linha ou pela clomipramina, por mais oito semanas. Trocar o que já produziu melhora parcial descarta o efeito conquistado e reinicia o relógio sem necessidade. Refratariedade só se declara depois de duas estratégias efetivas, em dose terapêutica e por pelo menos oito semanas cada, o que ainda não ocorreu — encaminhar agora manda ao serviço especializado um paciente com uma única estratégia completa. Benzodiazepínico em dose fixa por meses contraria o lugar delimitado que o documento lhe dá, e baixar a dose que está funcionando parcialmente inverte a lógica da otimização.
Mulher de 58 anos usava clonazepam havia quatro anos, prescrito para insônia, e suspendeu o comprimido por conta própria há cinco dias, quando a receita acabou. Procura a unidade com ansiedade intensa, tremor, insônia e irritabilidade, sintomas que descreve como piores do que os originais. Nega uso de álcool, não usa outros medicamentos, o exame clínico é normal e o hormônio tireotrófico está dentro da faixa. Qual é a leitura correta do quadro?
A sequência temporal decide: sintomas que aparecem dias depois da suspensão de um benzodiazepínico usado por anos, mais intensos do que a queixa original, descrevem retirada — e o texto brasileiro lista expressamente a retirada de álcool, benzodiazepínicos, sedativos e antidepressivos entre o que imita ansiedade, antes de qualquer rótulo. Chamar de recaída leva a devolver o fármaco em uso contínuo, que é o que mantém a dependência responsável pelo quadro; o lugar do benzodiazepínico é a ansiedade muito intensa ou a cobertura da latência do antidepressivo, em torno de até três semanas. A ansiedade generalizada exige seis meses de preocupação difusa, e cinco dias não chegam perto disso. O transtorno de pânico exigiria crises súbitas com pico em até dez minutos seguidas de pelo menos um mês de preocupação com novos episódios, e nada disso foi descrito. Hormônio tireotrófico normal já responde à suspeita de tireotoxicose, sem motivo para repetir o exame.
Adolescente de 15 anos, trazido pela mae, tem notas caindo e recusa apresentar trabalhos. Em consulta responde por monossilabos, olha para o chao e cora. A mae informa que ele fala normalmente em casa e com dois primos. Qual dado, se presente, mais fortalece o diagnostico de ansiedade social em vez de timidez normal do desenvolvimento?
A fronteira entre timidez e transtorno e traçada pelo prejuizo e pela persistencia: em criancas e adolescentes exige-se duracao minima de seis meses, com evitacao ativa e sofrimento que interfere na escola ou nas relacoes. Aqui as notas caindo e a recusa de apresentar trabalhos sao o marcador. O rubor ao cumprimentar desconhecidos engana porque e o sintoma mais visivel e o que a familia mais valoriza, mas isoladamente ocorre em adolescentes timidos sem qualquer transtorno. Preferir atividades solitarias tambem e traco de temperamento, nao criterio.
Estudante de musica de 22 anos apresenta tremor de maos, taquicardia e voz tremula exclusivamente nos minutos que antecedem recitais. Fora do palco convive normalmente, faz amizades, namora e apresenta trabalhos em grupo pequeno sem sofrimento. Qual a conduta mais adequada?
Trata-se do subtipo de desempenho da ansiedade social, restrito ao palco, em que o sofrimento e majoritariamente autonomico. O betabloqueador sob demanda bloqueia tremor e taquicardia sem sedar nem prejudicar a performance motora fina, e a exposicao repetida consolida o ganho. O ISRS continuo engana porque e a resposta certa para a forma generalizada, mas aqui expoe a paciente a semanas de efeito adverso e a um tratamento cronico para um sintoma pontual e circunscrito. O benzodiazepinico continuo prejudica coordenacao e memoria, exatamente o que um musico nao pode perder.
Mulher de 31 anos com ansiedade social generalizada ha 10 anos, sem uso previo de psicotropicos, sem comorbidades clinicas. Prejuizo importante no trabalho e na vida afetiva. Qual a conduta farmacologica de primeira linha?
Os ISRS (e a venlafaxina) sao a primeira linha farmacologica na ansiedade social, com resposta em 4 a 12 semanas e beneficio sustentado. O benzodiazepinico engana porque alivia rapido o sintoma agudo, mas como monoterapia de manutencao traz tolerancia, dependencia e nao trata o nucleo evitativo; serve no maximo como ponte nas primeiras semanas. O betabloqueador tem papel restrito ao subtipo de desempenho, tomado sob demanda antes da apresentacao, e nao para a forma generalizada de uso continuo. A bupropiona nao tem eficacia estabelecida em ansiedade social e pode ate piorar a ativacao ansiosa.
Homem de 33 anos com fobia especifica de altura sera submetido a exposicao. Qual pratica prejudica a eficacia do tratamento e deve ser evitada?
Comportamentos de seguranca funcionam como fuga sutil: o paciente atravessa a situacao, mas atribui a ausencia da catastrofe ao corrimao ou ao desvio do olhar, e a crenca original nunca e desconfirmada. Por isso devem ser progressivamente retirados. Manter o paciente na situacao ate a queda da ansiedade engana como candidato a resposta errada porque parece severo, mas e exatamente o mecanismo da habituacao e da aprendizagem inibitoria, e a saida precoce e que reforca o medo.
Homem de 44 anos precisa viajar a trabalho e tem fobia de voar, com evitacao ha 12 anos. Sem outras queixas psiquiatricas. Qual o tratamento de escolha?
Nas fobias especificas a exposicao e o tratamento de escolha e frequentemente resolve o quadro em poucas sessoes, com taxas de resposta altas e ganhos duradouros. A realidade virtual e alternativa validada quando a exposicao ao vivo e cara ou logisticamente inviavel, como no medo de voar. O ISRS continuo engana porque e primeira linha em ansiedade social e panico, mas nas fobias especificas o beneficio farmacologico e pequeno e nao substitui a exposicao. O benzodiazepinico usado antes da exposicao pode inclusive prejudicar a extincao do medo por bloquear a aprendizagem do novo contexto.
Quais sao os criterios temporais e de julgamento para diagnostico de fobia especifica em adultos?
O criterio combina desproporcao entre o medo e o perigo real, duracao minima de seis meses e presenca de prejuizo ou sofrimento clinicamente significativo. A duracao evita rotular medos transitorios pos-evento e o criterio de prejuizo separa fobia de aversao comum, ja que muita gente tem medo de aranha sem qualquer impacto na vida. A opcao que exige crises de panico engana porque o fobico de fato pode ter crise ao ser exposto, mas a crise e situacional e esperada, e nao criterio diagnostico da fobia.
Mulher de 38 anos, dentista, relata que ha anos nao faz exames de sangue nem doa sangue porque desmaia ao ver agulha. Descreve que ao ser puncionada sente calor, nausea, escurecimento visual e chega a perder a consciencia por segundos. Fora dessa situacao nao tem qualquer ansiedade. Qual a particularidade fisiologica dessa fobia e a tecnica de exposicao indicada?
A fobia de sangue, injecao e ferimentos e a unica com resposta autonomica bifasica: um pico simpatico breve seguido de predominio vagal com bradicardia, queda de pressao e sincope. Por isso a tecnica especifica e a tensao muscular aplicada, em que o paciente contrai grandes grupos musculares para elevar a pressao arterial durante a exposicao, evitando o desmaio. Ensinar respiracao diafragmatica lenta engana porque e a orientacao correta na maioria das fobias e no panico, mas aqui aprofunda a bradicardia e a hipotensao e favorece justamente a sincope que se quer evitar.
Qual dos quadros abaixo caracteriza fobia especifica e nao outro transtorno de ansiedade?
A fobia especifica se define por medo circunscrito a um objeto ou situacao delimitada, aqui os caes, com evitacao proporcional a esse estimulo e ausencia de ansiedade fora dele. O medo de ter crise e nao conseguir sair descreve agorafobia, o medo de humilhacao em reuniao e ansiedade social, a preocupacao difusa e ansiedade generalizada e os rituais de lavagem sao transtorno obsessivo-compulsivo. A agorafobia e o distrator que mais engana porque tambem cursa com evitacao de lugares especificos, mas la o objeto do medo e a propria crise e a impossibilidade de escapar, nao o lugar em si.
Mulher de 41 anos evita elevadores, tuneis e a fila do caixa do mercado. Diz que teme passar mal e nao conseguir sair ou receber ajuda. Ja teve tres crises inesperadas de dispneia e palpitacao no ultimo ano. Qual o diagnostico?
Duas ou mais situacoes agorafobicas evitadas, com medo centrado em passar mal e nao conseguir escapar ou obter ajuda, somadas a crises inesperadas, fecham panico com agorafobia. A fobia especifica situacional engana porque elevador e tunel sao estimulos classicos dela, mas na fobia especifica o medo e do proprio estimulo, por exemplo o elevador despencar, e nao das consequencias de uma crise; alem disso a fobia especifica costuma ser restrita a um unico tipo de situacao, e nao espalhada por elevador, tunel e fila.
Menina de 8 anos apresenta choro, agarramento e recusa de entrar na sala de aula. Fora da escola brinca normalmente com vizinhos e fala com adultos. Qual o passo diagnostico correto?
Na crianca que recusa escola, o primeiro fork e distinguir se o medo e do julgamento dos pares ou do afastamento da figura de apego. Aqui a menina interage bem com vizinhos e adultos fora da escola, o que aponta para ansiedade de separacao e nao para medo de avaliacao social. Diagnosticar ansiedade social direto engana porque recusa escolar e uma apresentacao classica dela, mas a preservacao das interacoes fora do contexto de separacao muda o diagnostico. O mutismo seletivo exigiria falha consistente em falar em situacoes sociais especificas apesar de falar em outras.
Homem de 35 anos com ansiedade social em uso de escitalopram 20 mg/dia ha 12 semanas, com adesao confirmada, refere melhora parcial mas mantem evitacao de reunioes. Qual a conduta mais apropriada?
Doze semanas na dose maxima tolerada com resposta parcial e a definicao de resposta incompleta, nao de refratariedade. A conduta e potencializar com a intervencao que ataca o mecanismo remanescente, a evitacao, ou seja, exposicao estruturada, ou trocar para outra classe com eficacia comprovada como a venlafaxina. Trocar por benzodiazepinico continuo engana porque alivia a ansiedade antecipatoria e da impressao imediata de melhora, mas perpetua a evitacao ao remover o desconforto necessario para a extincao do medo. A eletroconvulsoterapia nao tem indicacao em ansiedade social.
Sobre o curso natural da ansiedade social nao tratada em adultos, qual afirmativa e correta?
O inicio na adolescencia, geralmente antes dos 20 anos, e uma das marcas do transtorno, e sem tratamento o curso e cronico e flutuante, com decadas de prejuizo acumulado em escolaridade, renda e vida afetiva. A comorbidade com depressao e com uso de alcool e a regra, nao a excecao, e frequentemente e a depressao que traz o paciente ao servico. A ideia de remissao espontanea engana porque muitos pacientes de fato relatam melhora, mas o que ocorre e reorganizacao da vida em torno da evitacao, com aparente conforto as custas de restricao progressiva.
Qual das situacoes abaixo NAO deve ser atribuida a ansiedade social e exige investigacao diagnostica alternativa?
O homem de 62 anos tem inicio tardio de evitacao social atribuivel a tremor de repouso e marcha arrastada, ou seja, a vergonha e consequencia de um quadro neurologico, muito provavelmente parkinsonismo, e nao medo primario de avaliacao negativa. Ansiedade social de inicio apos os 60 anos e rara e obriga a procurar causa secundaria. O caso da mulher que evita comer em publico engana porque parece o mais atipico das alternativas, mas comer diante de outros e situacao classica do transtorno.
Homem de 28 anos com ansiedade social. Qual das intervencoes psicoterapicas tem maior nivel de evidencia e deve compor o tratamento?
A exposicao gradual as situacoes temidas, associada a reestruturacao das crencas de avaliacao negativa, e o componente ativo que quebra o ciclo evitacao-alivio-manutencao do medo. E a intervencao com melhor evidencia, comparavel ou superior a farmacoterapia e com ganho mais duradouro apos a alta. O relaxamento isolado engana porque parece logico reduzir a ativacao autonomica, mas sem exposicao o paciente nunca desconfirma a previsao catastrofica e o medo se mantem; relaxamento so ajuda como coadjuvante dentro de um protocolo de exposicao.
Homem de 24 anos, universitario, procura ambulatorio porque trancou duas disciplinas que exigiam seminario. Relata que ha pelo menos 6 anos evita falar em publico, comer diante de colegas e usar banheiro coletivo, com medo de que percebam suas maos tremendo e o rosto ruborizado. Nas raras vezes em que nao consegue escapar, apresenta taquicardia, sudorese e sensacao de que vai gaguejar. Fora dessas situacoes, humor eutimico, sem anedonia e com sono preservado. Qual o diagnostico mais provavel?
O nucleo aqui e o medo de avaliacao negativa em situacoes de desempenho e interacao, com sintomas autonomicos restritos a essas situacoes e evitacao que ja custou disciplinas. Isso define ansiedade social, e o padrao abrangente (falar, comer, usar banheiro publico) caracteriza a forma generalizada. O transtorno de panico com agorafobia engana porque tambem cursa com taquicardia e evitacao, mas la o medo e de ter uma crise e nao conseguir escapar ou receber socorro, e as crises sao inesperadas; aqui a ansiedade e previsivel e sempre ancorada no julgamento alheio. A ansiedade generalizada seria preocupacao difusa com multiplos dominios da vida, nao restrita a exposicao social.
Homem de 52 anos precisa de ressonancia magnetica de cranio de urgencia e tem claustrofobia intensa, com tentativa previa frustrada de realizar o exame. Qual a conduta mais adequada no contexto de urgencia?
Quando o exame e necessario em prazo curto, a sedacao pontual e a solucao pragmatica e permite obter a informacao clinica sem impor sofrimento. O tratamento definitivo da fobia continua sendo a exposicao, mas ela fica para o seguimento ambulatorial. Iniciar ISRS e adiar 12 semanas engana porque parece tratar a causa, mas atrasa um exame de urgencia por um farmaco de beneficio incerto nessa condicao. Vale lembrar que o benzodiazepinico usado justamente durante uma sessao de exposicao terapeutica pode prejudicar a extincao, mas aqui o objetivo e diagnostico, nao terapeutico.
Sobre a comorbidade e o impacto das fobias especificas nao tratadas, qual afirmativa e correta?
As fobias especificas sao o transtorno de ansiedade mais comum, com inicio tipico na infancia e prevalencia ao longo da vida na casa de dois digitos. A busca por tratamento e baixa porque a evitacao costuma ser barata: quem tem medo de aviao viaja de onibus e nunca chega ao consultorio. Isso muda quando a vida impoe a exposicao, como um emprego novo ou uma cirurgia. A ideia de remissao espontanea quase universal engana porque medos infantis de fato costumam ceder, mas quando o quadro persiste na vida adulta o curso e cronico.
Mulher de 29 anos com ansiedade social iniciara sertralina. Qual orientacao sobre o inicio do tratamento e correta?
Pacientes com ansiedade sao particularmente sensiveis a ativacao serotoninergica inicial, e comecar baixo com titulacao lenta previne o abandono precoce. Avisar que a piora nas duas primeiras semanas e esperada e transitoria e parte do tratamento. Suspender ao primeiro aumento de ansiedade engana porque parece respeitar a tolerabilidade, mas na pratica queima a melhor opcao terapeutica por um efeito previsivel e autolimitado. A resposta plena leva de 4 a 12 semanas, e a dose habitualmente precisa ser titulada ate a faixa plena.
Sobre o uso de benzodiazepinicos, qual afirmativa e correta quanto a duracao recomendada?
A recomendacao consolidada e uso breve, tipicamente de duas a quatro semanas, incluindo o desmame, com reavaliacao sistematica da necessidade, porque tolerancia, dependencia e prejuizo cognitivo aparecem inclusive em doses terapeuticas. Considera-los primeira linha cronica na ansiedade engana porque eles de fato aliviam rapidamente e o paciente melhora na primeira semana, mas o tratamento de manutencao e feito com antidepressivo e psicoterapia, ficando o benzodiazepinico como ponte no inicio.
Homem de 28 anos iniciou escitalopram para ansiedade generalizada e retorna em 10 dias relatando piora da ansiedade e inquietacao. Qual a conduta?
A piora ansiosa nas primeiras duas semanas e um efeito conhecido dos serotoninergicos, particularmente em pacientes ansiosos, e a conduta e informar, sustentar o tratamento e, se necessario, oferecer cobertura sintomatica breve enquanto o efeito se estabelece. Suspender engana porque o paciente relata piora e a intuicao e retirar o agente causador, mas isso descarta a melhor opcao terapeutica por um fenomeno previsivel e autolimitado. Falar em refratariedade aos dez dias e prematuro, pois a resposta leva semanas.
Mulher de 60 anos com transtorno de ansiedade generalizada usa clonazepam ha 5 anos e apresenta quedas recentes. Qual a conduta?
A estrategia correta e substituir a base do tratamento por um agente adequado a manutencao, aguardar o efeito e entao desmamar lentamente o benzodiazepinico, cuja manutencao em idosa com quedas soma risco de fratura e prejuizo cognitivo. Suspender abruptamente engana porque a decisao de retirar esta certa, mas o modo esta errado: apos anos de uso a retirada subita produz sintomas de abstinencia graves, incluindo convulsoes. Associar zolpidem apenas adiciona outro agente sobre o mesmo receptor.
Qual conduta e apropriada quanto ao uso de benzodiazepinico no transtorno de adaptacao com ansiedade?
Quando a ansiedade e intensa e compromete o funcionamento imediato, o benzodiazepinico pode ser usado por poucos dias a poucas semanas, sempre acompanhado da intervencao psicossocial que e o tratamento propriamente dito. A prescricao continua engana porque o alivio e rapido e o paciente atribui a ele a melhora, mas o quadro tende a remitir espontaneamente e o que sobra e a dependencia de um farmaco iniciado para uma condicao autolimitada.
Qual afirmativa sobre o uso da pregabalina no transtorno de ansiedade generalizada e correta?
A pregabalina tem eficacia demonstrada na ansiedade generalizada e a vantagem de inicio de acao mais rapido que os antidepressivos, o que a torna alternativa util, sobretudo quando ha intolerancia ou contraindicacao aos serotoninergicos. Considera-la isenta de risco engana porque, por nao ser benzodiazepinico, e frequentemente percebida como segura, mas ha relatos consistentes de uso indevido, sintomas de retirada e sedacao significativa, alem de ganho de peso e edema.
Qual componente da terapia cognitivo-comportamental e especifico para o tratamento da preocupacao no transtorno de ansiedade generalizada?
O motor do transtorno e a intolerancia a incerteza somada a crencas positivas sobre preocupar-se, do tipo se eu me preocupar estarei preparado, e o tratamento ataca exatamente esses alvos, com exposicao a situacoes incertas e reestruturacao dessas crencas. A exposicao interoceptiva engana porque tambem e tecnica cognitivo-comportamental consagrada, mas seu alvo e o transtorno de panico, em que o medo recai sobre as sensacoes corporais.
Qual e a comorbidade psiquiatrica mais frequentemente associada ao transtorno de ansiedade generalizada?
A depressao maior e a comorbidade mais frequente e a que costuma trazer o paciente ao servico, alem de agravar o prognostico e o risco suicida; outros transtornos de ansiedade e o uso de alcool tambem sao comuns. Isso torna obrigatorio rastrear humor em todo paciente ansioso. Pensar em esquizofrenia ou bipolar tipo I engana porque sao quadros mais graves e memoraveis, mas sua coocorrencia com ansiedade generalizada e muito menos frequente na pratica.
Mulher de 35 anos apresenta sintomas ansiosos apos mudanca de cidade ha 4 meses. Ao ser avaliada, preenche criterios completos para transtorno de ansiedade generalizada, com sintomas presentes ha 3 anos e agravados pela mudanca. Qual o diagnostico correto?
O transtorno de adaptacao e diagnostico residual: nao se aplica quando o quadro preenche criterios de outro transtorno mental ou quando representa exacerbacao de condicao preexistente. Aqui os sintomas antecedem a mudanca em anos e satisfazem os criterios de ansiedade generalizada, de modo que o estressor apenas agravou um quadro ja instalado. Rotular como adaptacao engana porque a piora tem relacao temporal clara com a mudanca, mas o criterio de exclusao resolve a questao.
Qual sintoma fisico e mais caracteristico do transtorno de ansiedade generalizada e ajuda a diferencia-lo do transtorno de panico?
A tensao muscular sustentada, com dor cervical e cefaleia do tipo tensional, e o sintoma somatico que acompanha a preocupacao continua e distingue o padrao cronico da ansiedade generalizada. Os demais itens descrevem fenomenos paroxisticos de crise de panico, que sao intensos, atingem o pico em minutos e cedem, enquanto na ansiedade generalizada os sintomas sao de baixa intensidade e longa duracao. Sensacao de morte iminente engana por ser o sintoma mais dramatico, mas e da crise e nao do quadro cronico.
Mulher de 39 anos refere preocupacao excessiva e incontrolavel ha 2 anos com saude dos filhos, financas, trabalho e situacoes cotidianas, na maior parte dos dias. Associa fadiga, tensao muscular cervical, irritabilidade, dificuldade de concentracao e insonia inicial. Exames laboratoriais normais. Qual o diagnostico e o criterio temporal?
O diagnostico exige preocupacao excessiva e dificil de controlar sobre multiplos dominios, presente na maior parte dos dias por seis meses ou mais, com pelo menos tres sintomas associados entre inquietacao, fadiga, dificuldade de concentracao, irritabilidade, tensao muscular e disturbio do sono. O transtorno obsessivo-compulsivo engana porque tambem cursa com pensamentos repetitivos, mas neles o conteudo e egodistonico, intrusivo e frequentemente absurdo para o proprio paciente, seguido de rituais, enquanto aqui as preocupacoes sao sobre temas reais da vida.
Sobre a duracao do tratamento farmacologico do transtorno de ansiedade generalizada apos a resposta, qual e a recomendacao?
Apos alcançada a remissao, recomenda-se manutencao por seis a doze meses antes de considerar a retirada, que deve ser gradual, porque a suspensao precoce se associa a alta taxa de recaida em um transtorno de curso cronico e flutuante. Suspender assim que melhora engana porque o paciente assintomatico questiona a necessidade e o argumento parece razoavel, mas e a principal causa de recorrencia e de tratamento repetido em ciclos.
Qual e o tratamento farmacologico de primeira linha para transtorno de ansiedade generalizada?
Os antidepressivos serotoninergicos e os duais sao a primeira linha, com resposta em semanas e beneficio sustentado, podendo ter a pregabalina e a buspirona como alternativas. O benzodiazepinico engana porque alivia a ansiedade em minutos e produz a impressao imediata de eficacia superior, mas nao trata o nucleo cognitivo da preocupacao, gera tolerancia e dependencia e, em uso cronico, prejudica cognicao e equilibrio; seu papel se limita a ponte nas primeiras semanas.
Qual e o tratamento de primeira linha para o transtorno de panico?
A terapia cognitivo-comportamental com exposicao interoceptiva, que reproduz deliberadamente as sensacoes temidas, e o antidepressivo serotoninergico sao as duas intervencoes de primeira linha, isoladas ou combinadas. O benzodiazepinico engana porque aborta a crise em minutos e por isso e o mais valorizado pelo paciente, mas o uso continuo ou sob demanda mantem a interpretacao de que a crise e perigosa e precisa ser bloqueada, o que impede a extincao do medo.
Mulher de 32 anos com transtorno de panico iniciara sertralina. Qual orientacao especifica reduz o abandono do tratamento?
Pacientes com panico sao especialmente sensiveis a ativacao serotoninergica inicial e tendem a interpretar qualquer sensacao corporal nova como sinal de crise iminente, o que torna essencial comecar com dose reduzida, titular devagar e antecipar a possibilidade de piora transitoria. Iniciar com dose plena engana porque acelera a resposta em outros quadros, mas aqui costuma provocar uma crise que o paciente atribui ao remedio e abandona o tratamento.
Qual e a definicao de agorafobia segundo os criterios atuais?
A agorafobia atual exige medo em pelo menos duas de cinco situacoes tipicas, motivado pelo temor de que escapar seja dificil ou de que a ajuda nao esteja disponivel caso surjam sintomas incapacitantes, com duracao de seis meses ou mais. Reduzi-la ao medo de espacos abertos engana pela etimologia da palavra, que remete a praca publica, mas a definicao clinica e muito mais ampla e inclui espacos fechados como elevadores e tuneis.
Em que consiste a exposicao interoceptiva no tratamento do transtorno de panico?
O nucleo do panico e a interpretacao catastrofica de sensacoes corporais benignas, e a exposicao interoceptiva ataca exatamente isso ao provocar as sensacoes de forma controlada e demonstrar que elas nao levam a morte, ao infarto ou a loucura. A exposicao a lugares publicos engana porque tambem faz parte do tratamento, mas e a exposicao in vivo dirigida a agorafobia, e nao a tecnica especifica para o medo das sensacoes corporais.
Qual e o papel da reasseguracao oferecida por familiares no transtorno obsessivo-compulsivo?
Quando familiares respondem repetidamente as perguntas de checagem, participam de rituais ou acomodam a evitacao, cumprem a funcao da compulsao e impedem que a ansiedade caia por conta propria, o que mantem o quadro. Por isso a orientacao familiar e parte do tratamento, com reducao gradual e pactuada da acomodacao. Estimular a reasseguracao engana porque parece um gesto de apoio e alivia o sofrimento imediato, mas alimenta o ciclo.
Mulher de 28 anos relata episodios subitos de palpitacoes, dispneia, sudorese, tremor, parestesias e sensacao de morte iminente, com pico em cerca de 10 minutos e duracao de 20 a 30 minutos, ocorridos sem gatilho identificavel. Ja compareceu quatro vezes ao pronto-socorro, com exames normais, e passou a evitar sair sozinha por medo de novo episodio. Qual é a hipótese clínica mais provável, considerando que os critérios de duração ainda precisam ser investigados?
Ataques inesperados recorrentes, com preocupação e mudança de comportamento, sugerem transtorno de pânico. A confirmação exige pelo menos um mês de preocupação persistente ou mudança comportamental após um ataque, além das exclusões pertinentes; essa duração não foi informada. No DSM-5, agorafobia é diagnóstico separado e requer medo em pelo menos duas categorias de situações, com persistência tipicamente de seis meses ou mais. Evitar sair sozinha, isoladamente, não demonstra todos esses critérios. Referência: SAMHSA, comparação dos critérios DSM-IV e DSM-5, tabela 3.10, 2016, NCBI Bookshelf.
Qual e a conduta correta no atendimento de emergencia a um paciente em crise de panico, apos exclusao de causa organica?
Apos afastar causa organica, o manejo e de acolhimento e psicoeducacao: ambiente calmo, orientacao respiratoria e a informacao de que a crise atinge o pico em minutos e cede espontaneamente, com encaminhamento para tratamento estruturado. Repetir a bateria completa de exames a cada visita engana porque tranquiliza momentaneamente, mas alimenta o ciclo de reasseguracao e reforca a crenca de que existe algo grave ainda nao descoberto.
Homem de 45 anos com primeira crise de panico aos 45 anos, sem historia previa. Qual conduta e obrigatoria?
Primeira crise em idade atipica, acima dos 40 anos, e sem historia previa de ansiedade obriga a investigacao clinica, porque arritmias, sindrome coronariana, hipertireoidismo, feocromocitoma, hipoglicemia e uso de estimulantes se apresentam exatamente com essa sintomatologia. Firmar o diagnostico direto engana porque a apresentacao e classica, mas o transtorno de panico costuma iniciar entre o fim da adolescencia e os 35 anos, e a idade e o dado que muda a probabilidade.
Qual e o criterio que caracteriza o transtorno de panico, alem da presenca das crises?
O diagnostico exige, alem das crises inesperadas recorrentes, que ao menos uma delas seja seguida por um mes ou mais de preocupacao com novas crises ou por mudanca desadaptativa de comportamento, como evitar exercicio ou lugares. Exigir agorafobia engana porque ela e a complicacao mais reconhecida do quadro, mas e diagnostico independente e nao criterio obrigatorio; muitos pacientes tem panico sem desenvolver evitacao agorafobica.
Homem de 26 anos relata pensamentos repetitivos de que pode ter contaminado a familia ao tocar macanetas, seguidos de lavagem das maos por ate 3 horas por dia. Reconhece que os pensamentos sao exagerados, mas nao consegue resistir. O quadro consome mais de 4 horas diarias e ja o fez perder o emprego. Qual o diagnostico e o criterio de tempo relevante?
Obsessoes sao pensamentos intrusivos, indesejados e ansiogenicos, e compulsoes sao atos repetitivos realizados para neutralizar a ansiedade; o criterio quantitativo classico e consumo superior a uma hora diaria ou sofrimento e prejuizo significativos. A personalidade obsessivo-compulsiva engana pela semelhanca do nome, mas nela ha perfeccionismo e rigidez vividos como adequados, sem obsessoes intrusivas nem rituais que consomem horas.
Qual e a intervencao psicoterapica de primeira linha para o transtorno obsessivo-compulsivo?
A exposicao com prevencao de resposta consiste em expor o paciente ao estimulo que dispara a obsessao impedindo a realizacao do ritual, o que permite que a ansiedade caia sem neutralizacao e desconfirma a crenca de que algo terrivel aconteceria. E a intervencao com maior evidencia. A exposicao interoceptiva engana por ser tambem uma tecnica de exposicao, mas seu alvo sao as sensacoes corporais temidas do transtorno de panico.
Qual transtorno faz parte do espectro obsessivo-compulsivo nas classificacoes atuais?
As classificacoes atuais deslocaram o transtorno obsessivo-compulsivo dos transtornos de ansiedade para um capitulo proprio, que reune quadros com comportamentos repetitivos e preocupacoes intrusivas, incluindo o transtorno dismorfico corporal, a tricotilomania, a escoriacao patologica e a acumulacao. O estresse pos-traumatico engana porque tambem foi retirado do grupo dos transtornos de ansiedade na mesma revisao, mas migrou para o capitulo dos transtornos relacionados a trauma e estressores.
Qual e o especificador relacionado ao grau de critica no transtorno obsessivo-compulsivo?
O especificador de insight reconhece que a critica varia em um continuum, indo do reconhecimento pleno de que as crencas nao sao verdadeiras ate a conviccao absoluta, e o insight pobre ou ausente associa-se a pior resposta e maior necessidade de potencializacao. Reconhecer isso evita rediagnosticar como transtorno psicotico um paciente com obsessoes de conviccao delirante, erro que mudaria o tratamento na direcao errada.
Mulher de 35 anos com transtorno obsessivo-compulsivo nao respondeu a dois inibidores de recaptacao de serotonina em dose alta por 12 semanas cada, associados a exposicao e prevencao de resposta. Qual estrategia e apropriada?
Diante de falha de dois ensaios adequados com serotoninergicos somados a psicoterapia estruturada, as estrategias seguintes incluem potencializacao com antipsicotico de segunda geracao em dose baixa, troca para clomipramina e, em casos refratarios graves, intervencoes neuromodulatorias. O benzodiazepinico engana porque reduz a ansiedade que acompanha as obsessoes e traz alivio momentaneo, mas nao age sobre o nucleo obsessivo e favorece a esquiva.
Homem de 30 anos apresenta obsessoes de conteudo agressivo, com medo de machucar o filho, sem qualquer desejo ou intencao de faze-lo, com evitacao de ficar sozinho com a crianca e intenso sofrimento. Qual a conduta?
Obsessoes de conteudo agressivo ou sexual sao comuns, egodistonicas e acompanhadas de horror e evitacao, e nao se associam a risco real de execucao, ao contrario de ideacao homicida verdadeira, que e egossintonica e planejada. A conduta e psicoeducar, reduzir a vergonha e tratar. Reagir como se houvesse risco a crianca engana porque o conteudo assusta o profissional, mas essa reacao aumenta a culpa e faz o paciente esconder justamente o sintoma que precisa ser tratado.
Sobre a hiperventilacao durante a crise de panico, qual afirmativa e correta?
A hiperventilacao reduz a pressao parcial de gas carbonico e gera alcalose respiratoria, responsavel por parestesias periorais e nas maos, tontura e espasmos carpopedais, sintomas que o paciente interpreta como confirmacao de que algo grave esta acontecendo, fechando o circulo do panico. A reinalacao em saco de papel engana por ser conduta tradicional e ainda repetida, mas foi abandonada pelo risco de hipoxemia em quem tem outra causa para os sintomas.
Qual e a particularidade da farmacoterapia do transtorno obsessivo-compulsivo em relacao a depressao?
O tratamento costuma exigir doses mais altas que as usadas na depressao e tempo de resposta mais prolongado, chegando a doze semanas, o que precisa ser informado ao paciente para evitar abandono precoce por suposta ineficacia. A clomipramina e o tricíclico com eficacia estabelecida nessa indicacao. Esperar resposta rapida engana porque o padrao de resposta dos antidepressivos e conhecido de outros quadros, mas aqui o prazo e maior.
Qual comportamento de seguranca deve ser progressivamente eliminado no tratamento do transtorno de panico com agorafobia?
Comportamentos de seguranca permitem que o paciente entre na situacao temida sem desconfirmar a crenca, porque ele atribui a ausencia da catastrofe ao acompanhante, ao comprimido na bolsa ou a proximidade da saida. Por isso sao retirados progressivamente ao longo do tratamento. O registro do nivel de ansiedade engana como candidato a resposta por envolver monitorizacao dos sintomas, mas e ferramenta terapeutica e nao um recurso de esquiva.
Qual e a diferenca entre obsessao e delirio?
A distincao classica esta na relacao do sujeito com o conteudo: a obsessao e egodistonica, reconhecida como propria e absurda, e por isso gera resistencia e ansiedade, enquanto o delirio e egossintonico, aceito como realidade e sustentado apesar de evidencias contrarias. A fronteira se torna sutil no subgrupo com insight ausente, o que justifica o especificador. Considerar o delirio egodistonico engana por inverter exatamente o eixo que define os dois fenomenos.
Paciente de 27 anos chega ao pronto-socorro com dor torácica, palpitações, dispneia, parestesias e sensação de morte iminente, com pico dos sintomas em cerca de dez minutos e resolução em trinta. Qual a conduta correta?
O ataque de pânico tem apresentação característica, com pico rápido e resolução em minutos, mas na emergência permanece diagnóstico de exclusão proporcional ao risco do paciente, já que síndrome coronariana, arritmias, tromboembolismo pulmonar e hipoglicemia entram no diferencial. Uma vez afastadas, a orientação sobre o transtorno e o encaminhamento são terapêuticos, e benzodiazepínico contínuo diário não é tratamento de manutenção adequado.
Menina de 6 anos fala normalmente em casa com os pais, mas não emite qualquer palavra na escola há mais de 1 ano, apesar de compreensão e linguagem preservadas. Qual o diagnóstico?
Falar normalmente em um contexto e não falar em outro, com linguagem preservada, define mutismo seletivo, hoje classificado entre os transtornos de ansiedade e frequentemente associado à ansiedade social. O tratamento é comportamental, com exposição gradual e envolvimento da escola, e às vezes farmacológico. O erro que mais atrasa essas crianças é interpretar o silêncio como teimosia ou como transtorno de linguagem: um transtorno de linguagem afetaria a fala em todos os ambientes, inclusive em casa.
Criança de 9 anos com recusa escolar persistente há 3 meses associada a ansiedade intensa. Qual princípio orienta o manejo?
A evitação alivia no curto prazo e reforça o medo no longo prazo, e por isso quanto mais tempo fora da escola, mais difícil o retorno: o manejo é a reexposição gradual e planejada, com acolhimento na chegada e metas progressivas. Manter em casa até a ansiedade sumir é a armadilha mais comum, porque aguarda um alívio que só a exposição produz. Punição isolada aumenta a ansiedade sem ensinar enfrentamento, e benzodiazepínico contínuo não é tratamento de transtorno de ansiedade em crianças.
Qual classe medicamentosa é considerada de primeira linha para tratamento farmacológico dos transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes quando indicada?
Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina são a primeira linha farmacológica, com melhor evidência de eficácia e perfil de segurança aceitável, sempre associados à psicoterapia. Benzodiazepínicos são o distrator intuitivo por agirem rápido na ansiedade, mas em crianças causam desinibição paradoxal, prejuízo cognitivo e tolerância, ficando restritos a situações pontuais. É preciso monitorar ativação comportamental e ideação suicida nas primeiras semanas de qualquer antidepressivo nessa faixa etária.
Adolescente de 15 anos evita apresentações orais, come sozinha para não ser observada, teme intensamente ser julgada e ruboriza-se em situações sociais, com prejuízo acadêmico há mais de 1 ano. Qual o diagnóstico e o tratamento de primeira linha?
Medo de avaliação negativa com evitação e prejuízo funcional caracteriza transtorno de ansiedade social, tratado em primeira linha com terapia cognitivo-comportamental baseada em exposição, associando inibidor de recaptação de serotonina quando o prejuízo é maior. A diferença em relação à timidez é o prejuízo: timidez não impede comer, aprender e conviver. O diferencial com o espectro autista é o interesse social preservado, já que aqui a adolescente quer se relacionar e evita por medo, e não por dificuldade de reciprocidade.
Criança de 11 anos com queixas somáticas recorrentes (cefaleia e dor abdominal) sem causa orgânica identificada após investigação adequada. Qual a abordagem correta?
Sintomas somáticos são a forma como muitas crianças expressam ansiedade, e a dor é real do ponto de vista da experiência, ainda que sem lesão estrutural. A abordagem que funciona valida o sintoma, explica o mecanismo entre estresse e corpo e trabalha ansiedade, sono, rotina e retorno às atividades. Dizer que é fingimento rompe o vínculo e leva a família a buscar novos exames em outros serviços. Repetir investigação a cada consulta reforça a crença de doença oculta e cronifica o quadro.
Mãe de criança de 8 anos com ansiedade pergunta como deve agir quando o filho pede repetidamente garantias de que nada de ruim vai acontecer. Qual a orientação correta?
O reasseguramento repetido funciona como ritual: alivia por instantes e ensina que a criança precisa da confirmação externa para tolerar a incerteza, o que perpetua o ciclo. A conduta é validar a emoção e reduzir progressivamente as respostas, transferindo a tarefa para o enfrentamento, o que se chama redução da acomodação familiar e melhora o desfecho do tratamento. Ignorar a criança é o extremo oposto e rompe o vínculo, e detalhar riscos alimenta exatamente a preocupação catastrófica.
Menino de 10 anos tem preocupações excessivas e difíceis de controlar sobre desempenho escolar, saúde dos pais, catástrofes e pontualidade, quase todos os dias há mais de 6 meses, com irritabilidade, tensão muscular, insônia e cansaço. Qual o diagnóstico?
Preocupação excessiva, difusa e difícil de controlar sobre múltiplos domínios, por mais de 6 meses, com sintomas físicos de tensão, define ansiedade generalizada; crianças com esse quadro costumam ser descritas como perfeccionistas e buscadoras de reasseguramento constante. O transtorno obsessivo-compulsivo é o diferencial próximo, mas nele há obsessões intrusivas específicas e rituais que neutralizam a angústia, o que não aparece aqui. Sintomas de tensão e desatenção secundária explicam a confusão frequente com desatenção primária.
Adolescente de 16 anos apresenta crises recorrentes e inesperadas de palpitação, sudorese, tremor, dispneia, parestesias e medo de morrer, com pico em minutos. Há dois meses mantém preocupação diária com novas crises e evita atividades por esse medo. A avaliação clínica não identifica causa cardiológica, tireoidiana, medicamentosa ou relacionada a substâncias, e o quadro não é melhor explicado por outro transtorno. Qual a conduta?
O conjunto sustenta transtorno de pânico: ataques recorrentes e inesperados acompanhados de preocupação e mudança comportamental persistentes por mais de um mês. Ataques isolados não estabelecem esse diagnóstico. Psicoeducação e terapia cognitivo-comportamental integram o cuidado; eventual ISRS deve ser avaliado e acompanhado considerando a adolescência e a gravidade. Benzodiazepínico contínuo em alta dose não é solução de manutenção. Uma investigação clínica já adequada não precisa ser repetida integralmente em toda crise habitual, mas sintomas novos ou sinais de alarme exigem reavaliação.
Qual característica diferencia a ansiedade normal do desenvolvimento de um transtorno de ansiedade na infância?
Medos são parte do desenvolvimento e seguem um cronograma previsível: estranhamento por volta dos 8 a 9 meses, medo do escuro e de monstros na idade pré-escolar, preocupação com desempenho e aceitação social na adolescência. O que caracteriza transtorno é o desvio desse curso, com intensidade desproporcional, persistência além da idade esperada e, sobretudo, prejuízo em escola, convívio e vida familiar. Sem prejuízo funcional, o mais provável é ansiedade adaptativa, que não demanda tratamento.
Menina de 7 anos apresenta há 8 meses recusa em ir à escola, choro intenso ao se separar da mãe, queixas de dor abdominal e cefaleia nas manhãs de dia letivo (que somem nos fins de semana) e pesadelos com a possibilidade de algo ruim acontecer à mãe. Qual o diagnóstico mais provável?
Preocupação excessiva com a separação das figuras de apego, recusa escolar, sintomas somáticos matinais e pesadelos com perda dos pais definem o transtorno de ansiedade de separação, o mais frequente na infância. O padrão temporal é o dado que decide: a dor some nos fins de semana e nas férias, o que praticamente exclui causa orgânica e evita uma investigação gastrointestinal desnecessária. Na fobia social o medo é da avaliação por outras pessoas, e a criança fica bem em casa com os pais e mal em situações de exposição.
Mulher de 33 anos procura a Unidade Básica de Saúde com episódios recorrentes de dispneia súbita, formigamento perioral e nas mãos, tontura e sensação de morte iminente, com duração de cerca de 20 minutos e resolução espontânea. O exame físico durante e fora das crises é normal, com SpO2 99%. Espirometria, radiografia de tórax e eletrocardiograma normais. Refere estresse importante no trabalho. Qual é a conduta mais adequada?
Crises recorrentes de dispneia com parestesias, tontura e medo intenso, com exames normais e saturação preservada, são características de transtorno de pânico com hiperventilação, condição prevalente e manejável na atenção primária com psicoterapia e, quando indicado, farmacoterapia. Broncodilatador não tem alvo terapêutico, pois não há obstrução. Repetir angiotomografia a cada crise expõe a radiação e contraste sem benefício, configurando iatrogenia. Oxigênio domiciliar é injustificado em paciente com saturação normal.
Menina de 7 anos é levada à Unidade Básica de Saúde porque se recusa a ir à escola há um mês. A mãe relata que, nas manhãs de aula, a criança apresenta dor abdominal, náuseas e choro intenso, sintomas que desaparecem quando ela permanece em casa. A menina teme que algo ruim aconteça à mãe enquanto estiver longe e só dorme se alguém ficar ao seu lado. Ao exame, exame físico normal, sem dor à palpação abdominal, com desenvolvimento adequado e sem sinais de maus-tratos. A conduta correta é:
Sintomas somáticos que ocorrem apenas nos dias de aula e desaparecem em casa, medo de que algo aconteça à figura de apego e dificuldade para dormir sozinha caracterizam transtorno de ansiedade de separação com recusa escolar; o manejo prioriza o retorno gradual, porém firme, à escola, psicoterapia e articulação com a família e a instituição de ensino. Autorizar afastamento prolongado reforça a evitação e cronifica o quadro. Investigação gastroenterológica ampla, com exame físico normal e sintomas de padrão claramente situacional, é iatrogênica. Benzodiazepínico não é primeira linha e é evitado em crianças.
Mulher de 34 anos procura a Unidade Básica de Saúde referindo preocupação excessiva e difícil de controlar com trabalho, saúde dos filhos e finanças, presente na maioria dos dias há mais de um ano. Associa-se a inquietação, fadiga, tensão muscular, irritabilidade e dificuldade de concentração, com prejuízo no trabalho. Nega ataques de pânico, compulsões e sintomas depressivos predominantes. Ao exame, encontra-se tensa, sinais vitais normais, exame físico sem alterações e função tireoidiana recente normal. A conduta de primeira linha é:
O transtorno de ansiedade generalizada tem como tratamentos de primeira linha a psicoterapia cognitivo-comportamental e os antidepressivos, especialmente inibidores seletivos da recaptação de serotonina, isolados ou combinados conforme gravidade e preferência do paciente. Benzodiazepínico contínuo não é tratamento de manutenção pelo risco de dependência, tolerância e prejuízo cognitivo, tendo papel restrito e temporário. Antipsicótico em monoterapia não é primeira linha e expõe a efeitos adversos relevantes. Atividade física é adjuvante importante, mas isolada e com reavaliação apenas em um ano é insuficiente diante de prejuízo funcional já instalado.
Mulher de 29 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando pensamentos repetitivos de contaminação que a angustiam, seguidos de lavagem das mãos por mais de duas horas por dia, com lesões cutâneas pelo excesso. Reconhece que os pensamentos são exagerados, mas não consegue resistir. Chega atrasada ao trabalho por rituais de verificação da porta. Ao exame, mãos com dermatite irritativa, sem sinais psicóticos, humor ansioso e sinais vitais normais. O quadro se agravou nos últimos dois anos. A conduta de primeira linha é:
O tratamento de primeira linha do transtorno obsessivo-compulsivo combina terapia cognitivo-comportamental com exposição e prevenção de resposta e antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina, frequentemente em doses mais altas que as usadas na depressão e com resposta mais lenta. Benzodiazepínico não trata as obsessões e gera dependência. Antipsicótico tem papel como potencialização em casos refratários, não como monoterapia inicial. Orientar evitação total reforça o ciclo obsessivo-compulsivo, sendo o oposto do princípio terapêutico da exposição com prevenção de resposta.
Mulher de 31 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento pela quarta vez em dois meses com falta de ar, palpitações, sudorese, tremores e medo intenso de morrer, com pico em poucos minutos e resolução em cerca de vinte minutos. Ao exame, encontra-se ansiosa, frequência cardíaca de 110 bpm, pressão arterial de 132 x 84 mmHg, saturação de 99% em ar ambiente, ausculta cardíaca e pulmonar normais. Eletrocardiograma e exames laboratoriais anteriores, incluindo função tireoidiana, sem alterações. A conduta adequada é:
Crises recorrentes e inesperadas de ansiedade com pico rápido, sintomas autonômicos e medo de morrer, com investigação clínica normal, caracterizam transtorno de pânico; o tratamento envolve psicoeducação, psicoterapia cognitivo-comportamental e antidepressivo, com uso pontual e breve de benzodiazepínico apenas se necessário. Repetir investigação a cada crise reforça a crença de doença física e gera iatrogenia. Benzodiazepínico contínuo não é tratamento definitivo e induz dependência. Orientar evitação favorece o desenvolvimento de agorafobia, agravando o prejuízo funcional.
Gestante de 26 anos, com 12 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo preocupação excessiva, insônia e tensão constante desde o início da gestação, com prejuízo nas atividades diárias. Já apresentava sintomas ansiosos antes de engravidar e interrompeu por conta própria a sertralina ao descobrir a gravidez, com piora importante. Nega ideação suicida e sintomas psicóticos. Ao exame, encontra-se apreensiva, com sinais vitais normais, altura uterina compatível e batimentos cardiofetais presentes. A conduta adequada é:
Transtornos de ansiedade e depressão não tratados na gestação associam-se a pior pré-natal, prematuridade, baixo peso e depressão pós-parto, de modo que a decisão é individualizada, pesando riscos e benefícios, e frequentemente inclui manter ou retomar antidepressivo de perfil conhecido, junto a psicoterapia. Afirmar que todo psicofármaco é proibido é incorreto e leva a suspensões abruptas prejudiciais. Benzodiazepínico contínuo não é a opção mais segura e associa-se a sintomas neonatais. Grupo de gestantes é apoio útil, mas insuficiente diante de prejuízo funcional relevante.
Estudante de 19 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando que evita apresentar trabalhos na faculdade porque teme ser julgado e humilhado. Quando precisa falar em público, apresenta rubor, sudorese, tremor e taquicardia intensos, e já reprovou uma disciplina por não comparecer à apresentação. Também evita comer diante de desconhecidos e falar ao telefone perto de colegas. Nega ataques de pânico inesperados fora dessas situações e nega sintomas depressivos importantes. Exame físico normal. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Medo intenso e persistente de situações sociais em que a pessoa pode ser avaliada, com sintomas físicos de ansiedade, evitação e prejuízo acadêmico, define transtorno de ansiedade social, cujo tratamento envolve terapia cognitivo-comportamental e, quando indicado, antidepressivo. O transtorno de pânico caracteriza-se por crises inesperadas e medo de novas crises, explicitamente negadas fora das situações sociais. A ansiedade generalizada tem preocupação difusa com múltiplos temas, não restrita a situações de exposição social. No transtorno de personalidade esquizoide há desinteresse pelo convívio, e não desejo de participar acompanhado de medo de avaliação.
Mulher de 34 anos comparece à Unidade Básica de Saúde relatando episódios súbitos de palpitações, falta de ar, tremor, sudorese e sensação de morte iminente, com duração de cerca de dez minutos, que ocorrem sem gatilho identificável há quatro meses. Já procurou o pronto-socorro três vezes, com eletrocardiograma, troponina e exames normais em todas. Passou a evitar sair sozinha por medo de novas crises. Ao exame hoje: assintomática, FC 78 bpm, PA 118x76 mmHg, ausculta normal, TSH normal. A conduta mais adequada é:
Crises súbitas e recorrentes de sintomas autonômicos com medo de morrer, exames normais repetidos e evitação secundária caracterizam transtorno de pânico; o tratamento de primeira linha combina explicação do mecanismo, antidepressivo serotoninérgico e psicoterapia, conduzido na atenção primária. Repetir investigação cardiológica já normal alimenta a busca ansiosa por causa orgânica e reforça o quadro. Benzodiazepínico contínuo por tempo indeterminado gera dependência e não modifica o curso do transtorno, podendo ser usado apenas por curto período no início. Enviar ao pronto-socorro a cada crise perpetua o ciclo e desorganiza a rede.
Gestante de 29 anos, com 20 semanas, é atendida na Unidade Básica de Saúde e relata que sente muita ansiedade e episódios de taquicardia, sudorese e sensação de morte iminente que duram cerca de dez minutos e cedem espontaneamente, ocorrendo várias vezes por semana. Ela evita sair de casa por medo de novas crises. Ao exame, está normotensa, com frequência cardíaca de 88 bpm, exame físico e neurológico normais, sem alterações tireoidianas palpáveis. O TSH e o hemograma são normais. A conduta correta é
Crises recorrentes de ansiedade intensa com sintomas autonômicos, evitação e prejuízo funcional caracterizam transtorno de pânico, cujo tratamento envolve psicoterapia e, quando necessário, farmacoterapia com fármacos compatíveis com a gestação, com seguimento longitudinal. Tranquilizar sem intervenção deixa a paciente com prejuízo funcional e risco de depressão pós-parto. Benzodiazepínico contínuo não é primeira escolha e acarreta risco neonatal. Restringir a investigação à cardiologia atrasa o cuidado adequado.
Mulher de 39 anos procura a Unidade Básica de Saúde com preocupação excessiva e incontrolável sobre diversos assuntos, presente na maioria dos dias há mais de um ano, associada a inquietação, fadiga, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular e insônia. Refere prejuízo no trabalho e nas relações familiares. Ao exame apresenta afeto ansioso, sem sintomas psicóticos, sem ideação suicida, com exame físico normal e função tireoidiana e demais exames laboratoriais sem alterações relevantes. A conduta mais adequada é:
O transtorno de ansiedade generalizada é diagnóstico clínico e pode ser conduzido na atenção primária com psicoterapia, intervenções comportamentais e antidepressivo quando indicado, com apoio matricial e encaminhamento nos casos refratários ou complexos. Benzodiazepínico contínuo por tempo indeterminado gera dependência e tolerância, não sendo tratamento de escolha. Encaminhar e encerrar o acompanhamento rompe a longitudinalidade. Exames amplos sem indicação clínica não são necessários diante de quadro típico com investigação básica normal.
Uma mulher de 31 anos comparece pela quarta vez em dois meses à unidade de pronto atendimento com episódios súbitos de palpitação, sudorese, tremor, sensação de morte iminente e formigamento nas mãos, com duração de 15 minutos e resolução espontânea. Eletrocardiograma, hormônios tireoidianos e eletrólitos são normais. Ela evita sair de casa por medo de novo episódio. A frequência cardíaca durante a última crise foi de 118 bpm, com saturação de 98% em ar ambiente, e ela abandonou o emprego por não conseguir usar transporte coletivo. Qual é a conduta mais adequada?
Crises recorrentes de início súbito com sintomas autonômicos, medo de morrer e comportamento de evitação, com investigação orgânica normal, caracterizam transtorno de pânico, cuja abordagem inicial combina psicoeducação, terapia cognitivo-comportamental e antidepressivo inibidor da recaptação da serotonina, com acompanhamento na atenção primária. Ampliar exames invasivos reforça a busca por causa orgânica e cronifica o quadro. Benzodiazepínico contínuo como tratamento único gera dependência. Encaminhar à cardiologia e abandonar o seguimento fragmenta o cuidado sem resolver o transtorno.
Mulher, 22 anos, universitária, chega à UBS relatando que há 6 meses apresenta preocupação excessiva e incontrolável com estudos, saúde da família e finanças, na maior parte dos dias. Associa inquietação, fadiga, dificuldade de concentração, tensão muscular cervical e insônia inicial. Nega episódios de medo súbito com pico em minutos, nega humor deprimido persistente e nega uso de substâncias. TSH 2,1 mUI/L (VR 0,4–4,0). Exame físico normal. Qual o diagnóstico e o tratamento farmacológico de primeira linha?
Preocupação excessiva e difícil de controlar, presente na maioria dos dias por mais de 6 meses, com pelo menos três sintomas associados como inquietação, fadiga, dificuldade de concentração, tensão muscular e insônia, preenche o transtorno de ansiedade generalizada, cujo tratamento de primeira linha é um inibidor seletivo da recaptação de serotonina associado a psicoterapia. Transtorno de pânico exige crises abruptas com pico em minutos, explicitamente negadas, e benzodiazepínico contínuo não é primeira linha por risco de dependência. Depressão maior exigiria humor deprimido ou anedonia como sintoma cardinal, ausentes, e tricíclicos não são primeira escolha pelo perfil de efeitos adversos. Transtorno de adaptação exige estressor identificável com sintomas em até 3 meses e resolução esperada em 6 meses, o que não descreve um quadro persistente e generalizado. O TSH normal afasta disfunção tireoidiana como explicação.
Mulher, 30 anos, procura a UBS relatando que há 4 meses tem episódios súbitos de palpitação, sudorese, tremores, sensação de morte iminente e falta de ar, com pico em cerca de 10 minutos e duração total de 20 a 30 minutos. Passou a evitar ônibus e shoppings por medo de novas crises. Já foi a três prontos-socorros, com ECG e exames normais. TSH 1,8 mUI/L; hemograma e eletrólitos normais. Nega uso de estimulantes, cocaína ou anfetaminas. Qual o diagnóstico e o tratamento de primeira linha?
Crises recorrentes e inesperadas com pico em minutos, sintomas autonômicos e medo de morrer, seguidas de esquiva de situações das quais fugir seria difícil, definem transtorno de pânico com agorafobia, cujo tratamento de primeira linha combina inibidor seletivo da recaptação de serotonina com terapia cognitivo-comportamental. O transtorno de ansiedade generalizada cursa com preocupação persistente e difusa, não com paroxismos, e benzodiazepínico contínuo não é primeira linha por dependência e tolerância. Feocromocitoma cursaria com hipertensão paroxística documentada e cefaleia, e a normalidade dos atendimentos de emergência torna essa hipótese improvável. Hipertireoidismo está afastado pelo TSH normal. Transtorno conversivo envolve sintomas neurológicos incompatíveis com doença reconhecida, o que não corresponde às crises autonômicas descritas.
Mulher, 34 anos, com transtorno de ansiedade, procura o pronto-socorro pela terceira vez em 2 meses por dor torácica em pontada, associada a parestesias periorais e sensação de morte iminente, com duração de 20 minutos e resolução espontânea. PA 128/78 mmHg, FC 96 bpm, SatO2 99%. ECG normal, troponina normal em duas dosagens. Sem fatores de risco cardiovascular. Qual a conduta mais adequada?
Dor torácica atípica com sintomas de hiperventilação e sensação de morte iminente em jovem sem fatores de risco, com investigação negativa repetida, é compatível com crise de pânico, e a conduta é explicar o diagnóstico, oferecer tratamento específico e seguimento, evitando exames repetidos que reforçam a somatização. A coronariografia invasiva expõe a riscos sem indicação. Repetir troponina indefinidamente perpetua o ciclo de busca por serviços de emergência. O antianginoso empírico trata uma doença que a paciente não tem. Encaminhar apenas ao cardiologista sem abordar o componente psiquiátrico deixa a causa real sem tratamento.
Mulher, 24 anos, com episódios recorrentes de dispneia, sensação de sufocamento, parestesias e tontura, sempre em situações de estresse, sem relação com esforço. Exame durante episódio: FR 32 ipm, FC 104 bpm, PA 124x76 mmHg, SatO2 99% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa, suspiros frequentes. Espirometria, radiografia de tórax, eletrocardiograma, hemograma e função tireoidiana normais. D-dímero negativo. Qual a conduta mais adequada?
Dispneia episódica com parestesias, tontura, suspiros frequentes, saturação normal e investigação cardiopulmonar negativa caracteriza síndrome de hiperventilação associada a transtorno de ansiedade, cujo tratamento combina reeducação respiratória com técnicas diafragmáticas, psicoterapia e, quando necessário, farmacoterapia dirigida ao transtorno de base. Corticoide inalatório empírico trata doença não demonstrada, com espirometria normal. Repetir angiotomografia a cada episódio expõe a radiação e contraste sem benefício, com D-dímero negativo e probabilidade clínica baixa. A oxigenoterapia domiciliar não tem sentido com saturação de 99% e pode reforçar o comportamento de doença. Benzodiazepínico contínuo em dose alta acarreta dependência e não trata o mecanismo respiratório disfuncional.
Mulher, 30 anos, refere há 8 meses episódios súbitos de palpitações, dispneia, sudorese, tremores e medo de morrer, com pico em 10 minutos e duração de cerca de 20 minutos, sem gatilho identificável. Passou a evitar sair sozinha por medo de novo episódio. PA 118x74 mmHg, FC 76 bpm, T 36,4 °C. Exames: hormônio tireoestimulante 1,7 mUI/L (VR 0,4–4,0); hemograma, eletrocardiograma e Holter de 24 horas sem alterações. Qual o tratamento de manutenção mais adequado?
O tratamento de manutenção do transtorno de pânico combina inibidor seletivo de recaptação de serotonina, iniciado em dose baixa pela sensibilidade inicial desses pacientes, com terapia cognitivo-comportamental incluindo exposição interoceptiva, abordagem que reduz recorrências e trata a evitação agorafóbica. Benzodiazepínico pode ser usado por curto período no início, porém como estratégia isolada e prolongada acarreta dependência e não trata a evitação. Betabloqueador atenua sintomas somáticos, mas não previne os ataques nem a esquiva. Antipsicótico não é primeira escolha nesse transtorno. Técnicas de respiração isoladas são insuficientes diante de oito meses de sintomas com prejuízo funcional.
Homem, 24 anos, refere desde a adolescência medo intenso de situações em que pode ser avaliado, como falar em público ou comer diante de outros, com receio de parecer ridículo. Evita apresentações e recusou promoção no trabalho. Quando exposto, apresenta rubor, sudorese e taquicardia. PA 120x76 mmHg, FC 78 bpm, T 36,4 °C. Exames: hormônio tireoestimulante normal; triagem toxicológica negativa. Qual a abordagem terapêutica mais adequada?
O transtorno de ansiedade social generalizado tem como tratamento de escolha a terapia cognitivo-comportamental com exposição gradual e reestruturação cognitiva, associada quando necessário a inibidor seletivo de recaptação de serotonina ou venlafaxina. O benzodiazepínico contínuo em dose alta traz dependência e prejudica o aprendizado de extinção durante a exposição. Antipsicótico não tem indicação nesse transtorno. O betabloqueador tem papel pontual na ansiedade de desempenho, como antes de uma apresentação específica, mas não no tratamento contínuo da forma generalizada. Orientar a evitação é iatrogênico, pois a esquiva é justamente o mecanismo que mantém e agrava o transtorno.
Mulher, 27 anos, refere há 3 anos pensamentos intrusivos de contaminação que julga absurdos, mas não consegue afastar, lavando as mãos cerca de 60 vezes ao dia, com dermatite nas mãos e atraso constante ao trabalho. PA 116x72 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exame: lesões eczematosas em dorso das mãos. Exames: hemograma, função tireoidiana e triagem toxicológica sem alterações. Qual o tratamento mais adequado?
O transtorno obsessivo-compulsivo responde a inibidores seletivos de recaptação de serotonina em doses habitualmente mais altas que as usadas na depressão e com latência mais longa, de dez a doze semanas, associados à terapia comportamental de exposição com prevenção de resposta, que é a intervenção psicoterápica de maior evidência. Benzodiazepínico alivia ansiedade momentânea, mas funciona como comportamento de segurança e prejudica a extinção. Antipsicótico típico isolado não é primeira escolha, e antipsicótico atípico é opção de potencialização em casos refratários. Dose baixa isolada costuma ser insuficiente nesse transtorno. Psicanálise isolada não tem evidência de eficácia comparável nesse quadro.
Mulher, 44 anos, refere há 2 anos preocupação excessiva e difícil de controlar com trabalho, saúde dos filhos e finanças, na maior parte dos dias, acompanhada de tensão muscular, irritabilidade, fadiga, dificuldade de concentração e insônia inicial. Nega ataques de pânico ou evitação fóbica. PA 124x78 mmHg, FC 80 bpm, T 36,4 °C. Exames: hormônio tireoestimulante 2,1 mUI/L (VR 0,4–4,0); hemograma normal; eletrocardiograma sem alterações. Qual o tratamento de primeira linha?
O tratamento de primeira linha do transtorno de ansiedade generalizada combina inibidor seletivo de recaptação de serotonina ou inibidor de recaptação de serotonina e noradrenalina com terapia cognitivo-comportamental, com resposta em semanas e menor risco de recorrência. Benzodiazepínico pode ser usado por curto prazo, mas como estratégia contínua traz dependência, sedação e prejuízo cognitivo. Antipsicótico atípico não é primeira escolha e expõe a efeitos metabólicos e extrapiramidais. Betabloqueador atenua sintomas somáticos pontuais, sem tratar a preocupação nuclear. Atividade física é adjuvante útil, mas insuficiente como única intervenção em quadro de dois anos com prejuízo funcional.
Mulher, 34 anos, relata medo intenso e imediato de agulhas desde a infância, com evitação de exames de sangue e de vacinas. Em duas ocasiões apresentou palidez, náuseas e desmaio durante coleta. Necessita realizar exames pré-operatórios. PA 116x72 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exame: sem sintomas fora do contexto do estímulo fóbico, sem alterações no restante da avaliação psíquica. Qual a abordagem terapêutica de escolha?
A fobia específica tem na terapia de exposição gradual o tratamento de escolha, e no subtipo sangue-injeção-ferimentos acrescenta-se a técnica de tensão muscular aplicada, que eleva transitoriamente a pressão arterial e previne a resposta vasovagal bifásica responsável pelo desmaio. Benzodiazepínico contínuo não produz dessensibilização e prejudica a extinção do medo durante a exposição. Antidepressivos não são primeira linha nas fobias específicas, que respondem muito bem à intervenção comportamental. Estimular a evitação definitiva mantém e reforça a fobia, além de comprometer o cuidado em saúde. Antipsicótico não tem qualquer indicação nesse quadro.
Mulher, 63 anos, é avaliada após denúncia de vizinhos. Acumula jornais, embalagens e roupas há mais de 15 anos, com dificuldade persistente de descartar objetos por acreditar que serão úteis e por apego emocional. PA 132x82 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. A cozinha e o banheiro estão inacessíveis, com risco de incêndio e infestação. Nega pensamentos intrusivos angustiantes ou rituais de limpeza e verificação. Qual o diagnóstico mais provável?
O transtorno de acumulação é definido pela dificuldade persistente de descartar bens independentemente de seu valor, por necessidade percebida de guardá-los e sofrimento ao descartar, com acúmulo que congestiona os espaços e impede seu uso, exatamente como descrito. O transtorno obsessivo-compulsivo exigiria obsessões e compulsões, negadas pela paciente. O transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva pode incluir dificuldade de descarte, mas seu núcleo é o perfeccionismo rígido com preocupação com regras. A esquizofrenia com sintomas negativos cursaria com embotamento, alogia e história de sintomas positivos. A demência frontotemporal traria declínio cognitivo e mudança de personalidade progressiva, não quinze anos de padrão estável.
Homem, 25 anos, procura dermatologista pela sétima vez preocupado com o formato do próprio nariz, que considera deformado, embora família e profissionais não identifiquem alteração. Passa mais de 4 horas por dia checando o espelho, tira fotos e evita sair à luz do dia. Já realizou duas rinoplastias, sem satisfação. PA 118x74 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exame: nariz sem alterações estruturais evidentes. Qual a conduta mais adequada?
O transtorno dismórfico corporal envolve preocupação com defeito percebido não observável ou mínimo, comportamentos repetitivos como checagem em espelho e busca insistente por procedimentos estéticos, e o tratamento é psiquiátrico, com inibidores de recaptação de serotonina em doses altas e terapia cognitivo-comportamental. Indicar nova cirurgia perpetua o ciclo, já que a insatisfação persiste ou se desloca para outra região. Ansiolítico isolado não trata o núcleo do quadro. Solicitar imagem para documentar deformidade inexistente reforça a preocupação e adia o encaminhamento adequado. Orientar apenas evitação de espelhos é medida insuficiente e pode inclusive integrar o padrão de evitação que mantém o transtorno.
Mulher, 37 anos, refere há 1 ano medo intenso de usar transporte público, permanecer em filas e frequentar shoppings, por receio de passar mal e não conseguir ajuda. Passou a sair apenas acompanhada e deixou de trabalhar. PA 118x74 mmHg, FC 78 bpm, T 36,4 °C. Exame: sem ataques de pânico completos nos últimos 6 meses, sem sintomas psicóticos. Exames: hormônio tireoestimulante, hemograma e eletrocardiograma sem alterações. Qual a abordagem terapêutica mais adequada?
A agorafobia é tratada com terapia de exposição in vivo hierarquizada, associada quando necessário a antidepressivo serotoninérgico, abordagem que desfaz a evitação responsável pela manutenção do quadro. Benzodiazepínico antes de cada saída funciona como comportamento de segurança e impede o aprendizado de extinção, além de gerar dependência. Manter-se sempre acompanhada é outro comportamento de segurança que perpetua a evitação. Antipsicótico não tem indicação nesse transtorno. Afastar definitivamente do trabalho consolida a incapacidade e é o oposto do objetivo terapêutico de reexposição gradual.
Menina, 8 anos, apresenta há 8 meses recusa escolar, choro intenso ao separar-se da mãe, pesadelos com perda dos pais e queixas de dor abdominal e cefaleia nas manhãs de dia letivo, com resolução nos fins de semana. PA 96x60 mmHg, FC 92 bpm, T 36,4 °C. Exame físico normal. Exames: hemograma, urina I, parasitológico e provas inflamatórias sem alterações. Qual o diagnóstico mais provável?
O transtorno de ansiedade de separação caracteriza-se por medo excessivo do afastamento das figuras de apego, com pesadelos sobre separação, relutância em ir à escola e queixas somáticas que ocorrem justamente quando a separação é antecipada, desaparecendo nos fins de semana, como no caso. O transtorno de sintomas somáticos teria queixas persistentes e não vinculadas ao contexto de separação. A depressão exigiria humor deprimido e anedonia pervasivos. O transtorno do espectro autista traria prejuízo social precoce e comportamentos restritos, não descritos. A doença inflamatória intestinal cursaria com alterações laboratoriais e sintomas independentes do dia da semana.
Menino, 6 anos, fala normalmente em casa com os pais e irmãos, com vocabulário adequado, mas há 10 meses não emite palavra na escola nem com adultos fora do círculo familiar, comunicando-se por gestos. Apresenta desempenho escolar prejudicado. PA 94x58 mmHg, FC 96 bpm, T 36,4 °C. Exame: desenvolvimento neurológico adequado; audiometria normal; avaliação fonoaudiológica sem alteração estrutural da linguagem. Qual o diagnóstico e a abordagem mais adequados?
O mutismo seletivo é definido pela incapacidade consistente de falar em situações sociais específicas, apesar de fala normal em outros contextos, por pelo menos um mês além do primeiro mês escolar, com prejuízo acadêmico ou social, e é conceituado como transtorno de ansiedade, com intervenção comportamental como base e inibidor de recaptação de serotonina em casos mais graves. O transtorno do espectro autista traria déficits sociais em todos os contextos, e não fala fluente em casa. O transtorno de linguagem expressiva comprometeria a produção em qualquer ambiente. A audiometria normal afasta deficiência auditiva. O transtorno opositor-desafiador implica desafio ativo e generalizado a regras, não silêncio ansioso restrito a contextos específicos.
Homem, 33 anos, com transtorno obsessivo-compulsivo, completou 14 semanas de fluoxetina 80 mg/dia com adesão confirmada e, antes disso, 12 semanas de sertralina 200 mg/dia, além de vinte sessões de exposição com prevenção de resposta, mantendo obsessões de simetria e rituais que consomem 5 horas por dia. PA 122x76 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exames: hemograma, função hepática, função tireoidiana e eletrocardiograma sem alterações. Qual a próxima estratégia mais adequada?
No transtorno obsessivo-compulsivo refratário, definido por falha de pelo menos dois inibidores de recaptação de serotonina em doses altas e por tempo adequado somada a terapia de exposição, as estratégias com melhor evidência são a potencialização com antipsicótico atípico em dose baixa, como risperidona ou aripiprazol, e a troca para clomipramina, com neuromodulação e neurocirurgia funcional reservadas a casos extremos. Benzodiazepínico em dose alta não é estratégia de potencialização eficaz. Suspender toda medicação e reduzir a frequência da psicoterapia contraria o princípio de intensificar o tratamento. Associar dois inibidores seletivos de recaptação de serotonina não é recomendado. O lítio não é tratamento de escolha nesse transtorno.
Homem de 23 anos gasta três horas por dia lavando as mãos para neutralizar pensamentos intrusivos de contaminação. Reconhece o exagero, mas sente ansiedade intensa ao tentar interromper os rituais. Qual elemento ajuda a sustentar esse diagnóstico?
O impacto distingue TOC de preferências pessoais por ordem ou limpeza. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/obsessive-compulsive-disorder-ocd
Mulher de 29 anos tem ataques recorrentes e inesperados de medo intenso, palpitações, tremor e falta de ar que atingem pico em minutos. Há dois meses teme novos ataques e evita sair; investigação clínica não identificou causa secundária. Qual é o diagnóstico mais provável?
Ataques inesperados recorrentes associados a preocupação persistente ou mudança comportamental sustentam o diagnóstico. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/panic-disorder-when-fear-overwhelms
Homem de 23 anos gasta três horas por dia lavando as mãos para neutralizar pensamentos intrusivos de contaminação. Reconhece o exagero, mas sente ansiedade intensa ao tentar interromper os rituais. Qual plano terapêutico é mais adequado ao quadro descrito?
Exposição com prevenção de rituais é intervenção específica e eficaz para TOC. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/obsessive-compulsive-disorder-ocd
Mulher de 29 anos tem ataques recorrentes e inesperados de medo intenso, palpitações, tremor e falta de ar que atingem pico em minutos. Há dois meses teme novos ataques e evita sair; investigação clínica não identificou causa secundária. Qual descrição caracteriza melhor esse quadro?
O transtorno envolve mais que um ataque isolado e requer excluir condições clínicas e substâncias. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/panic-disorder-when-fear-overwhelms
Homem de 23 anos gasta três horas por dia lavando as mãos para neutralizar pensamentos intrusivos de contaminação. Reconhece o exagero, mas sente ansiedade intensa ao tentar interromper os rituais. Qual descrição caracteriza melhor esse quadro?
A redução transitória do desconforto pode manter o ciclo obsessivo-compulsivo. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/obsessive-compulsive-disorder-ocd
Homem de 23 anos gasta três horas por dia lavando as mãos para neutralizar pensamentos intrusivos de contaminação. Reconhece o exagero, mas sente ansiedade intensa ao tentar interromper os rituais. Qual é o diagnóstico mais provável?
Obsessões intrusivas e compulsões demoradas com prejuízo funcional caracterizam TOC. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/obsessive-compulsive-disorder-ocd
Mulher de 29 anos tem ataques recorrentes e inesperados de medo intenso, palpitações, tremor e falta de ar que atingem pico em minutos. Há dois meses teme novos ataques e evita sair; investigação clínica não identificou causa secundária. Qual plano terapêutico é mais adequado ao quadro descrito?
Psicoterapia com exposição e medicamentos como ISRS são opções; benzodiazepínico contínuo não deve substituir um plano de manutenção. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/panic-disorder-when-fear-overwhelms
Mulher de 29 anos tem ataques recorrentes e inesperados de medo intenso, palpitações, tremor e falta de ar que atingem pico em minutos. Há dois meses teme novos ataques e evita sair; investigação clínica não identificou causa secundária. Qual elemento ajuda a sustentar esse diagnóstico?
Esse curso após os ataques ajuda a caracterizar transtorno de pânico. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/panic-disorder-when-fear-overwhelms
Homem procura emergência repetidamente por crises não provocadas de medo intenso e sintomas autonômicos. Entre elas mantém receio de perder o controle e mudou sua rotina há seis semanas. Qual hipótese é mais compatível com o quadro?
O diagnóstico não se limita ao ataque isolado: há recorrência e preocupação persistente. Ataques de pânico inesperados recorrentes com preocupação persistente ou mudança comportamental por pelo menos um mês sustentam o transtorno. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/panic-disorder-when-fear-overwhelms
Paciente há um ano antecipa catástrofes em vários setores da vida, mesmo sem ameaça imediata. Tem inquietação, fadiga e dificuldade de concentração, com avaliação clínica sem causa secundária. Qual hipótese é mais compatível com o quadro?
A duração prolongada e o conteúdo múltiplo distinguem ansiedade generalizada de medo circunscrito. Preocupação excessiva e difícil de controlar sobre diferentes domínios por pelo menos seis meses, com sintomas associados, favorece TAG. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/generalized-anxiety-disorder-gad
Pessoa tem ataques abruptos durante atividades variadas, sem objeto fóbico específico. Após exclusão de arritmia e outras causas, relata dois meses de vigilância corporal e evitação por medo de recorrência. Qual hipótese é mais compatível com o quadro?
Ataques inesperados com ansiedade antecipatória persistente favorecem transtorno de pânico. Ataques de pânico inesperados recorrentes com preocupação persistente ou mudança comportamental por pelo menos um mês sustentam o transtorno. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/panic-disorder-when-fear-overwhelms
Adulto relata oito meses de preocupação incontrolável com filhos, contas e pequenos erros no trabalho, acompanhada de tensão e sono não reparador. Qual hipótese é mais compatível com o quadro?
O padrão disseminado e persistente corresponde a TAG. Preocupação excessiva e difícil de controlar sobre diferentes domínios por pelo menos seis meses, com sintomas associados, favorece TAG. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/generalized-anxiety-disorder-gad
Mulher apresenta ataques súbitos inclusive em casa, com tremor, sudorese e sensação de sufocamento. Avaliação afasta causas clínicas; o medo de novos ataques persiste por três meses. Qual hipótese é mais compatível com o quadro?
A ocorrência inesperada e a preocupação duradoura sustentam transtorno de pânico. Ataques de pânico inesperados recorrentes com preocupação persistente ou mudança comportamental por pelo menos um mês sustentam o transtorno. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/panic-disorder-when-fear-overwhelms
Paciente tem preocupação excessiva quase todos os dias há sete meses, envolvendo situações ordinárias, e apresenta irritabilidade, tensão muscular e dificuldade de dormir. Qual hipótese é mais compatível com o quadro?
A preocupação difícil de controlar, duração e sintomas associados favorecem ansiedade generalizada. Preocupação excessiva e difícil de controlar sobre diferentes domínios por pelo menos seis meses, com sintomas associados, favorece TAG. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/generalized-anxiety-disorder-gad
Mulher preocupa-se quase diariamente com saúde, finanças e trabalho há nove meses. Não consegue controlar a preocupação, apresenta tensão muscular, irritabilidade e insônia, sem crises delimitadas. Qual hipótese é mais compatível com o quadro?
A ansiedade difusa crônica em vários domínios sustenta TAG. Preocupação excessiva e difícil de controlar sobre diferentes domínios por pelo menos seis meses, com sintomas associados, favorece TAG. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/generalized-anxiety-disorder-gad
Paciente tem crises abruptas inesperadas de palpitação, dispneia e medo de morrer, com pico em minutos. Após avaliação clínica adequada, permanece por dois meses evitando sair por medo de novas crises. Qual hipótese é mais compatível com o quadro?
A recorrência inesperada com mudança comportamental persistente favorece transtorno de pânico. Ataques de pânico inesperados recorrentes com preocupação persistente ou mudança comportamental por pelo menos um mês sustentam o transtorno. Referência: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/panic-disorder-when-fear-overwhelms
Mulher confere o fogão dezenas de vezes, apesar de reconhecer o exagero. Busca tratamento psicológico que rompa o ciclo entre dúvida intrusiva e checagem, com plano gradual e supervisionado. Qual estratégia responde melhor à necessidade apresentada?
Expor à incerteza e impedir a checagem ritualizada constitui prevenção de resposta. No TOC, exposição a gatilhos com prevenção de rituais é intervenção específica; deve ser planejada de forma colaborativa. Referência: https://www.nhs.uk/mental-health/conditions/obsessive-compulsive-disorder-ocd/treatment/
Paciente com obsessões de contaminação lava as mãos por horas e quer psicoterapia dirigida ao mecanismo do transtorno. A equipe planeja contato gradual com situações temidas sem executar a lavagem ritualizada. Qual estratégia responde melhor à necessidade apresentada?
A prevenção do ritual durante exposição é componente específico da terapia para TOC. No TOC, exposição a gatilhos com prevenção de rituais é intervenção específica; deve ser planejada de forma colaborativa. Referência: https://www.nhs.uk/mental-health/conditions/obsessive-compulsive-disorder-ocd/treatment/
Homem com TOC ordena objetos por horas e pede que a família repita verificações. O plano psicológico inclui tolerar desconforto e reduzir gradualmente os rituais e a acomodação familiar. Qual estratégia responde melhor à necessidade apresentada?
A estratégia específica é exposição com prevenção de resposta, incluindo orientação familiar. No TOC, exposição a gatilhos com prevenção de rituais é intervenção específica; deve ser planejada de forma colaborativa. Referência: https://www.nhs.uk/mental-health/conditions/obsessive-compulsive-disorder-ocd/treatment/
Paciente tem pensamentos intrusivos de causar dano e repete rituais mentais de neutralização, reconhecendo-os como indesejados. A psicoterapia pretende reduzir a neutralização diante do pensamento. Qual estratégia responde melhor à necessidade apresentada?
Prevenção de resposta também abrange compulsões mentais, não apenas comportamentos visíveis. No TOC, exposição a gatilhos com prevenção de rituais é intervenção específica; deve ser planejada de forma colaborativa. Referência: https://www.nhs.uk/mental-health/conditions/obsessive-compulsive-disorder-ocd/treatment/
Na ansiedade social, a revisão mental de uma interação pode prolongar sofrimento depois que a situação terminou. Qual padrão é compatível com essa avaliação pós-evento?
A pessoa pode analisar sua atuação de forma autocrítica e superestimar falhas percebidas. Explorar esse padrão ajuda a compreender sofrimento que não se limita ao momento da interação. Referência: NIMH/NIH. Social Anxiety Disorder: What You Need to Know (2025). https://www.nimh.nih.gov/health/publications/social-anxiety-disorder-more-than-just-shyness
Na avaliação do transtorno obsessivo-compulsivo, por que investigar rituais mentais mesmo quando não há comportamentos repetitivos facilmente observáveis?
Compulsões podem ser comportamentos visíveis ou atos mentais repetitivos usados para responder à angústia e às obsessões. A ausência de lavagem ou checagem visível não encerra a investigação. Referência: NIMH/NIH. Obsessive-Compulsive Disorder: When Unwanted Thoughts or Repetitive Behaviors Take Over (2023). https://www.nimh.nih.gov/health/publications/obsessive-compulsive-disorder-when-unwanted-thoughts-or-repetitive-behaviors-take-over
No TOC, qual descrição representa melhor a experiência que frequentemente se segue à realização de uma compulsão?
A compulsão pode aliviar a ansiedade por algum tempo, o que favorece sua repetição. Esse alívio não equivale a prazer sustentado nem à eliminação das obsessões. Referência: NIMH/NIH. Obsessive-Compulsive Disorder: When Unwanted Thoughts or Repetitive Behaviors Take Over (2023). https://www.nimh.nih.gov/health/publications/obsessive-compulsive-disorder-when-unwanted-thoughts-or-repetitive-behaviors-take-over
Qual princípio distingue a exposição com prevenção de resposta de simplesmente tranquilizar repetidamente uma pessoa com TOC?
A técnica combina enfrentamento dos gatilhos em contexto terapêutico seguro com prevenção dos rituais. Ansiedade inicial pode ocorrer, e a intervenção visa modificar o padrão que mantém os sintomas. Referência: NIMH/NIH. Obsessive-Compulsive Disorder: When Unwanted Thoughts or Repetitive Behaviors Take Over (2023). https://www.nimh.nih.gov/health/publications/obsessive-compulsive-disorder-when-unwanted-thoughts-or-repetitive-behaviors-take-over
Ao avaliar uma criança com possível TOC, qual interpretação é apropriada quando ela não reconhece que seus rituais são excessivos?
Crianças podem acreditar que algo ruim ocorrerá se não fizerem o ritual e ter dificuldade de reconhecer seu excesso. Informações familiares e escolares ajudam a caracterizar sintomas e impacto. Referência: NIMH/NIH. Obsessive-Compulsive Disorder: When Unwanted Thoughts or Repetitive Behaviors Take Over (2023). https://www.nimh.nih.gov/health/publications/obsessive-compulsive-disorder-when-unwanted-thoughts-or-repetitive-behaviors-take-over
Além de contaminação e limpeza, que descrição pode representar conteúdo obsessivo no TOC, quando recorrente, intrusivo e indesejado?
Obsessões não se limitam a limpeza ou organização. Podem envolver conteúdos tabu vividos como indesejados; o conteúdo deve ser avaliado em seu contexto clínico e não classificado apenas pelo tema. Referência: NIMH/NIH. Obsessive-Compulsive Disorder: When Unwanted Thoughts or Repetitive Behaviors Take Over (2023). https://www.nimh.nih.gov/health/publications/obsessive-compulsive-disorder-when-unwanted-thoughts-or-repetitive-behaviors-take-over
Ao acompanhar uma pessoa com TOC, qual informação é mais útil para avaliar a carga dos sintomas além do tema de suas obsessões?
Gravidade e necessidade de cuidado não dependem apenas do conteúdo do pensamento. É fundamental avaliar quanto os sintomas ocupam tempo e comprometem a vida cotidiana. Referência: NIMH/NIH. Obsessive-Compulsive Disorder: When Unwanted Thoughts or Repetitive Behaviors Take Over (2023). https://www.nimh.nih.gov/health/publications/obsessive-compulsive-disorder-when-unwanted-thoughts-or-repetitive-behaviors-take-over
Entre as intervenções estudadas para TOC resistente, qual característica descreve a estimulação magnética transcraniana repetitiva?
A estimulação magnética transcraniana utiliza pulsos aplicados externamente. Distingue-se da estimulação cerebral profunda, que envolve eletrodos implantados cirurgicamente; a indicação requer avaliação especializada. Referência: NIMH/NIH. Obsessive-Compulsive Disorder: When Unwanted Thoughts or Repetitive Behaviors Take Over (2023). https://www.nimh.nih.gov/health/publications/obsessive-compulsive-disorder-when-unwanted-thoughts-or-repetitive-behaviors-take-over
Ao comparar o tratamento farmacológico do TOC com o da depressão, qual afirmação é correta sobre resposta e dose de antidepressivos serotoninérgicos?
A resposta pode demorar cerca de 8 a 12 semanas, e doses necessárias podem superar as usualmente empregadas na depressão. O ajuste deve considerar tolerabilidade e acompanhamento clínico. Referência: NIMH/NIH. Obsessive-Compulsive Disorder: When Unwanted Thoughts or Repetitive Behaviors Take Over (2023). https://www.nimh.nih.gov/health/publications/obsessive-compulsive-disorder-when-unwanted-thoughts-or-repetitive-behaviors-take-over
Qual distinção é essencial entre um ataque de pânico isolado e o diagnóstico de transtorno de pânico na avaliação psiquiátrica?
Um ataque isolado não estabelece o transtorno. A avaliação considera recorrência inesperada e preocupação ou mudança comportamental persistente relacionada a novos ataques, além dos diagnósticos diferenciais. Referência: NIMH/NIH. Panic Disorder: What You Need to Know (2025). https://www.nimh.nih.gov/health/publications/panic-disorder-when-fear-overwhelms
No tratamento cognitivo-comportamental do pânico, a exposição interoceptiva tem um alvo específico. Qual é esse alvo?
A exposição interoceptiva aborda sensações internas que desencadeiam medo e interpretações catastróficas. Diferencia-se de expor apenas a lugares externos evitados. Referência: NIMH/NIH. Panic Disorder: What You Need to Know (2025). https://www.nimh.nih.gov/health/publications/panic-disorder-when-fear-overwhelms
Qual sequência ajuda a explicar a amplificação do medo no modelo cognitivo do pânico, sem pressupor uma ameaça externa real?
Interpretar palpitações como sinal inevitável de morte, por exemplo, pode intensificar ansiedade e percepção corporal, alimentando um ciclo. A avaliação clínica continua necessária para diferenciar causas físicas. Referência: NIMH/NIH. Panic Disorder: What You Need to Know (2025). https://www.nimh.nih.gov/health/publications/panic-disorder-when-fear-overwhelms
No estudo das manifestações do pânico, qual interpretação é correta sobre episódios que despertam a pessoa durante o sono?
A ocorrência noturna é possível. A avaliação deve distinguir pânico de outros eventos do sono e de condições clínicas, sem usar o horário como critério isolado de exclusão. Referência: NIMH/NIH. Panic Disorder: What You Need to Know (2025). https://www.nimh.nih.gov/health/publications/panic-disorder-when-fear-overwhelms
No uso continuado de benzodiazepínicos, qual fenômeno corresponde à tolerância farmacológica e ajuda a explicar uma limitação dessa estratégia?
Tolerância significa redução do efeito com exposição continuada, podendo levar à escalada de dose. Ela não é sinônimo de dependência, embora ambos os problemas possam coexistir. Referência: NIMH/NIH. Panic Disorder: What You Need to Know (2025). https://www.nimh.nih.gov/health/publications/panic-disorder-when-fear-overwhelms
Por que a introdução de antidepressivos no transtorno de pânico pode utilizar dose inicial baixa com aumento gradual conforme tolerância?
ISRS e IRSN podem produzir efeitos como náusea, cefaleia e dificuldade para dormir. Introdução gradual pode melhorar tolerabilidade, enquanto o efeito terapêutico se desenvolve ao longo das semanas. Referência: NIMH/NIH. Panic Disorder: What You Need to Know (2025). https://www.nimh.nih.gov/health/publications/panic-disorder-when-fear-overwhelms
Na ansiedade social, a distribuição das situações temidas pode variar. Qual descrição corresponde a uma apresentação restrita ao desempenho?
Algumas pessoas têm ansiedade social principalmente em apresentações e desempenho público. Isso difere de medo disseminado em interações cotidianas, embora ambos possam causar prejuízo. Referência: NIMH/NIH. Social Anxiety Disorder: What You Need to Know (2025). https://www.nimh.nih.gov/health/publications/social-anxiety-disorder-more-than-just-shyness
Qual fenômeno explica que uma pessoa com ansiedade social sofra intensamente semanas antes de uma apresentação, apesar de ainda não estar diante da audiência?
A ansiedade pode ocorrer antes da exposição, com preocupação prolongada sobre julgamento e humilhação. A ausência de audiência no momento não invalida esse sofrimento. Referência: NIMH/NIH. Social Anxiety Disorder: What You Need to Know (2025). https://www.nimh.nih.gov/health/publications/social-anxiety-disorder-more-than-just-shyness
Por que evitar sistematicamente situações sociais temidas pode aliviar o desconforto imediato sem resolver o transtorno de ansiedade social?
O alívio imediato não equivale a recuperação. A evitação pode perpetuar limitações e impedir experiências que modifiquem expectativas de julgamento, fundamentando o enfrentamento terapêutico planejado. Referência: NIMH/NIH. Social Anxiety Disorder: What You Need to Know (2025). https://www.nimh.nih.gov/health/publications/social-anxiety-disorder-more-than-just-shyness
Na terapia de aceitação e compromisso aplicada à ansiedade social, qual orientação representa seu princípio central?
A abordagem trabalha aceitação, flexibilidade e ação orientada por objetivos e valores. Aceitar a presença de ansiedade não equivale a abandonar atividades importantes ou conformar-se com incapacitação. Referência: NIMH/NIH. Social Anxiety Disorder: What You Need to Know (2025). https://www.nimh.nih.gov/health/publications/social-anxiety-disorder-more-than-just-shyness
Quando um betabloqueador é considerado em situação selecionada de ansiedade de desempenho, qual componente pode ser diretamente atenuado?
Betabloqueadores podem atenuar manifestações físicas de ansiedade de desempenho. Isso não significa corrigir automaticamente crenças de avaliação negativa ou tratar todas as formas de ansiedade social. Referência: NIMH/NIH. Social Anxiety Disorder: What You Need to Know (2025). https://www.nimh.nih.gov/health/publications/social-anxiety-disorder-more-than-just-shyness
Confirmado transtorno de pânico, quando se opta por farmacoterapia de manutenção, qual classe é uma opção de primeira linha?
ISRS são opções de primeira linha no transtorno de pânico; escolha e acompanhamento consideram contexto, preferências e efeitos adversos.
Após excluir causas clínicas e substâncias, qual hipótese melhor integra o curso das crises e o período entre elas na figura?
Ataques inesperados recorrentes associados a preocupação e evitação persistentes favorecem transtorno de pânico.
Qual combinação do quadro diferencia transtorno de pânico de um ataque de pânico isolado?
A recorrência associada a preocupação ou evitação por pelo menos um mês sustenta o transtorno, após excluir outras causas.
Qual modalidade de psicoterapia tem indicação para abordar as crises e a evitação mostradas na figura?
A TCC pode abordar interpretações catastróficas, ataques e evitação, conforme a formulação clínica.
Se essa pessoa retornar com síncope ao esforço e dor torácica de padrão novo, como o diagnóstico anterior deve orientar a avaliação?
Um diagnóstico de pânico não elimina a possibilidade de doença clínica nova; sinais de alerta exigem reavaliação.
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Seis meses de preocupação difusa é TAG; um mês de repercussão depois do ataque é transtorno de pânico; TOC não tem duração mínima. Ataque de pânico: pico em até 10 minutos, pelo menos 4 de 13 sintomas. Estratégia terapêutica efetiva = dose efetiva média, no mínimo, por pelo menos 8 semanas. Duas estratégias sem resposta ou com resposta parcial = refratário = encaminhar. Fluoxetina 20 mg é o único ISRS do Componente Básico da Rename 2024.
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Reconstrua o escalonamento inteiro sem olhar: excluir causa clínica e medicamentosa, nomear o transtorno pela duração, avaliar risco de suicídio, psicoeducação mais TCC quando existir, ISRS por 8 semanas, associar ou trocar por mais 8, encaminhar se refratário, manter no mínimo 12 meses após a remissão e retirar gradualmente. Depois refaça a lista do que imita ansiedade por grupo de órgão e por fármaco, incluindo a retirada de álcool e de benzodiazepínico. Por fim, revise o que muda no pronto-atendimento: benzodiazepínico de ação curta por via oral, endovenosa lenta com monitorização se a oral não for possível, intramuscular contraindicada.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Mulher de 32 anos chega à UBS relatando que, há quatro meses, teve a primeira crise: estava no supermercado quando o coração disparou, faltou ar, as mãos formigaram e ela teve certeza de que ia morrer. Passou em vinte minutos. Desde então já foi duas vezes ao pronto-socorro, fez eletrocardiograma e exames de sangue normais, e agora evita sair sozinha e não entra mais em ônibus lotado. Diz que vive com medo de que aconteça de novo. Colha a história, separe o ataque do transtorno, exclua o que imita e proponha a conduta possível na atenção primária. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.