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Intubar o queimado: a janela que fecha antes de o exame ficar anormal

Quando intubar o queimado: o sinal clínico contra o critério gasométrico

Três documentos definem o gatilho do tubo de maneiras que classificam o mesmo doente de formas opostas, e a decisão de vigiar precisa ser tão escrita quanto a de intubar.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 44 anos, vítima de incêndio em ambiente fechado, está em hospital geral sem centro de queimados. Apresenta queimadura de face e pescoço anterior, rouquidão que surgiu na última hora e fuligem em orofaringe. Glasgow 15, SpO2 97%, gasometria normal. A transferência foi autorizada para unidade que fica a 3 horas de ambulância, com médico e suporte ventilatório a bordo. Qual é a conduta mais adequada quanto à via aérea?

Como esse tema cai

Este capítulo decide uma coisa só: colocar ou não colocar o tubo na via aérea de quem se queimou, e quando tirá-lo. Não recalcula superfície nem profundidade, não deduz a fórmula de reposição e não repete a lista de transferência — isso está resolvido nos capítulos anteriores desta apostila, e aqui só se usa o resultado. Também não se discute ventilação mecânica avançada nem tratamento da lesão pulmonar já instalada.

O que este capítulo faz é confrontar três documentos que definem o gatilho da intubação de maneiras diferentes o bastante para classificar o mesmo doente de formas opostas, e transformar isso numa regra que sobrevive ao plantão: quem se intuba de imediato, quem se vigia com prescrição escrita, o que se faz antes do tubo, o que muda depois que ele entrou e por que a primeira impressão de que o doente já pode ser extubado costuma ser cedo demais.

O antídoto do cianeto aparece uma vez, dentro da divergência sobre o que não entra na conduta inicial — o esquema completo é do capítulo de Toxicologia desta coleção, que o traz com dose.

O que muda decisão

A via aérea do queimado não é um problema de pulmão

A via aérea do queimado mata por geometria, não por troca gasosa. Duas lesões diferentes dividem o mesmo nome, e confundi-las é o começo de quase todo erro nesse tema. A lesão supraglótica é térmica e mecânica: o ar superaquecido escalda a faringe e a laringe, a mucosa incha, o lúmen estreita. A lesão subglótica é química: fuligem e produtos de combustão incompleta descem até os brônquios, provocam inflamação, secreção espessa e formação de moldes que obstruem por dentro. Uma pode existir sem a outra.

Os relógios delas são diferentes. A supraglótica fecha em horas, e é ela que decide o tubo. A subglótica se manifesta em dias, como insuficiência respiratória progressiva, e é ela que decide o ventilador. Um doente pode chegar com voz rouca e ausculta limpa, e outro com ausculta cheia de sibilos e laringe intacta. A pergunta do primeiro atendimento é sempre a primeira, e é a única cujo prazo se conta em minutos.

Há um detalhe cruel nessa aritmética. O líquido que o grande queimado precisa receber, e que não é opcional, alimenta exatamente o edema que vai fechar a laringe. Ressuscitar é obrigatório e não é neutro: a conduta certa para a pele piora o problema da glote. Não existe manobra que separe as duas coisas — reduzir volume para poupar a via aérea troca uma obstrução por uma insuficiência renal —, e é por isso que a decisão precisa ser tomada cedo, enquanto ainda há laringe para ver.

A lesão térmica direta raramente passa da glote, porque a via aérea alta é um trocador de calor eficiente: dissipa em poucos centímetros o calor do ar seco. A exceção é o vapor, que carrega muito mais energia por volume e alcança a árvore brônquica. Por isso escaldadura de face em ambiente aberto e incêndio em ambiente fechado, embora ambos queimem pele, produzem riscos de via aérea que não se comparam, e a história do acidente vale mais que a extensão da queimadura para decidir o tubo.

Daí a estranheza que confunde quem está começando: o doente que se intuba costuma ser aquele que ainda fala, ainda satura bem e ainda tem gasometria normal. Nada nos primeiros minutos anuncia a sexta hora, exceto a direção do movimento. Quem espera o exame ficar anormal para agir troca uma laringoscopia possível por uma via aérea cirúrgica num pescoço queimado e edemaciado, à noite, longe do bloco e do material de resgate.

Três cortes transversais de uma via aérea alinhados, com o mesmo diâmetro externo e a parede cada vez mais espessa, reduzindo a luz central até quase fechá-la. — O calibre se estreita de fora para dentro, e o diâmetro externo continua o mesmo enquanto isso acontece.

Três documentos, três gatilhos

O material da Sociedade Brasileira de Queimaduras é o mais direto: a intubação precoce está indicada na lesão inalatória sintomática ou em qualquer lesão térmica de face, boca ou orofaringe que ameace a permeabilidade da via aérea. E vai além, ao dizer que os achados clínicos — pelos faciais chamuscados, expectoração carbonosa, fuligem dentro ou ao redor da boca, rouquidão, estridor, aumento do trabalho respiratório e incapacidade de tolerar secreções — indicam intubação imediata.

A Cartilha do Ministério da Saúde organiza a mesma matéria de outro jeito, e a diferença não é de estilo. Ela lista os sinais de suspeita de lesão inalatória num item, e as indicações de intubação orotraqueal em outro, separado. As indicações são cinco: escala de coma de Glasgow abaixo de oito; pressão parcial de oxigênio abaixo de sessenta; pressão parcial de gás carbônico acima de cinquenta e cinco na gasometria; dessaturação abaixo de noventa na oximetria; e edema expressivo de face e orofaringe.

Leia a lista literalmente e o problema aparece sozinho. Quatro das cinco entradas são números que só se movem depois que o dano está feito: o doente rouco, com escarro carbonáceo e vibrissas chamuscadas, lúcido e saturando bem, não preenche nenhuma delas. Só a quinta entrada é clínica, e ela descreve um edema que já está expressivo — isto é, chega tarde na linha do tempo do próprio edema, quando a laringoscopia já ficou difícil.

O terceiro documento vem de um centro de queimados e desmonta a confiança nos dois lados: nem todos os doentes se apresentam com os sinais clássicos, e a presença ou a ausência desses fatores não é indicador confiável da existência nem da gravidade da lesão inalatória. O mesmo texto acrescenta uma regra de contenção que costuma faltar nos manuais nacionais: não se intuba com a finalidade única de realizar broncoscopia diagnóstica.

Vale uma ressalva antes de chamar isso de contradição, porque nem toda diferença é uma. Documentos escritos para públicos diferentes, em épocas diferentes e com finalidades diferentes divergem sem que ninguém esteja errado — um deles orienta o socorrista da porta, outro orienta a equipe de um centro terciário. Aqui, porém, a diferença morde de verdade, e morde no doente: quem lê a Cartilha ao pé da letra deixa em observação exatamente o queimado que a sociedade manda intubar de imediato.

O sinal que não é critério

A lista de sinais é uma afirmação sobre exposição, não uma medida de lúmen. Rouquidão diz que a laringe foi alcançada; não diz quanto de laringe sobrou. Fuligem na boca diz que o doente respirou fumaça; não diz se a mucosa vai inchar em quarenta minutos ou nunca. Confundir uma coisa com a outra é o que produz os dois erros simétricos do tema, e eles custam caro em direções opostas.

O primeiro erro é intubar todo mundo que tem sinal. Vítimas de incêndio chegam às dezenas com fuligem, tosse e voz arranhada, e a maioria delas não obstrui. O segundo erro é liberar quem não tem sinal. Queimadura profunda de face, ambiente fechado, resgate demorado e nenhuma rouquidão ainda é uma combinação que fecha via aérea depois — e a lista, nesse doente, está negativa justamente no momento em que a decisão seria fácil de executar.

O que resolve não é a lista, é o exame da própria via aérea. Olhar a orofaringe com fonte de luz e descrever o que se viu: mucosa corada ou pálida, úvula de tamanho habitual ou empastada, fuligem aderida, bolhas, secreção. Ouvir a voz e compará-la com a voz de cinco minutos atrás. Perguntar se está engolindo a própria saliva, e observar se está. Sentir se a língua ainda cabe na boca e se a boca ainda abre.

Três achados merecem peso maior que o resto, porque falam de lúmen e não de exposição: estridor, que é ruído de fluxo turbulento em via aérea já estreitada; a saliva que se acumula, porque quem não deglute a própria secreção tem faringe comprometida; e a mudança de voz ocorrida sob observação. Nenhum dos três é sensível, e é por isso que a ausência deles não libera ninguém; mas a presença de qualquer um encerra a discussão.

Nada disso é sofisticado, e é justamente por isso que funciona em hospital sem centro de queimados. A lista de sinais abre a pergunta; quem fecha é o exame repetido da via aérea, feito pela mesma pessoa, em intervalo combinado e anotado. Um achado isolado é uma fotografia; a decisão precisa do filme.

O que decide é a trajetória

Três coisas convertem suspeita em decisão, e nenhuma delas é um valor de gasometria. A primeira é o estado atual da faringe, examinada e descrita. A segunda é a direção da mudança: comparar o que se viu na chegada com o que se vê agora, no mesmo doente, pelo mesmo par de olhos. A terceira é o tempo até a próxima equipe capaz de resolver uma via aérea difícil.

A direção da mudança é o dado mais subestimado do atendimento inicial. Voz normal que virou rouca em quarenta minutos é um doente completamente diferente daquele que chegou rouco e continua igual há três horas. Saliva que começou a acumular é diferente de saliva que sempre acumulou. Por isso a reavaliação precisa ser prescrita como se prescreve medicamento: quem examina, de quanto em quanto tempo, o que se registra e qual achado dispara o tubo.

Registrar é parte da técnica, não burocracia. Anotar a hora, a voz, o aspecto da orofaringe e a deglutição transforma impressões sucessivas em uma curva, e é a curva que decide. Sem registro, o plantonista das duas da manhã recebe um doente sem passado e precisa julgar tudo de novo, com a agravante de não ter visto o ponto de partida — e é nesse buraco de memória que a via aérea costuma se perder.

O tempo até a equipe seguinte é o item que muda a resposta em hospital de porta. Se a unidade de referência fica a quatro horas de ambulância, a janela em que a laringoscopia ainda é fácil pode fechar no meio do caminho, e a decisão que parecia adiável vira decisão de agora. O mesmo doente, num hospital com centro de queimados no andar de baixo e anestesista de plantão, pode ser vigiado com segurança.

A regra prática que sobrevive ao plantão é curta: intuba-se a trajetória, não o instante. Se a resposta honesta à pergunta "eu intubaria esse doente nas próximas horas, aqui, com esta equipe?" for sim, o momento certo é enquanto a anatomia ainda existe. E quando for não, esse não também precisa estar escrito.

Antes do tubo: oxigênio para todos e o oxímetro que mente

Antes de qualquer decisão sobre a via aérea, todo doente resgatado de incêndio em ambiente fechado recebe oxigênio a cem por cento em máscara não reinalante. Isso não espera dosagem, não espera gasometria e não depende de o doente estar bem. A razão é o monóxido de carbono, que se liga à hemoglobina com afinidade muito maior que a do oxigênio e a mantém ocupada, e cuja eliminação depende exclusivamente da fração inspirada que se oferece.

A armadilha é o oxímetro de pulso. O aparelho não distingue carboxi-hemoglobina de oxi-hemoglobina: ele lê as duas como saturadas e devolve um número tranquilizador em alguém gravemente intoxicado. A gasometria arterial engana pelo motivo vizinho, porque mede oxigênio dissolvido no plasma, que continua normal enquanto o transporte pela hemoglobina está bloqueado. Quem afasta intoxicação por monóxido olhando o monitor está afastando com o instrumento errado.

O sinal clínico útil é o desencontro: vítima de ambiente fechado com cefaleia, náusea, tontura, confusão, sonolência ou torpor e monitor impecável. Alteração de consciência em queimado nunca se explica pela queimadura, e a lista de causas a procurar inclui traumatismo craniano, hipóxia, drogas e monóxido. O exame que confirma é a dosagem de carboxi-hemoglobina, e ela vem depois do oxigênio, nunca antes.

A duração da oxigenação é onde os documentos brasileiros divergem: a Cartilha manda manter por três horas; o material da sociedade escreve pelo menos seis. A meia-vida da carboxi-hemoglobina sob fração inspirada de cem por cento é da ordem de uma hora, e essa ordem de grandeza acomoda as duas prescrições — três horas removem a maior parte, seis removem quase tudo. É divergência de desfecho escolhido, não de farmacologia, e reconhecê-la assim evita transformar uma diferença de redação em erro de conduta.

O custo do tubo que não precisava

A decisão tem dois lados, e o lado do excesso quase nunca é ensinado. Um tubo desnecessário traz sedação contínua, imobilidade, risco de pneumonia associada à ventilação, dias de suporte que não seriam gastos e ocupação de um leito de terapia intensiva num país onde leito de queimado é recurso escasso e distante. Em criança, soma-se o risco de lesão da mucosa subglótica pelo próprio tubo.

Existe ainda um custo menos visível. O doente intubado sem indicação some do exame clínico: não fala, não engole, não descreve dor, não avisa que a mão ficou fria dentro do curativo. A equipe perde justamente os sinais que orientariam o resto do cuidado, e passa a depender de monitor num doente cuja principal complicação nas horas seguintes — a isquemia sob escara circunferencial — é diagnosticada por exame físico.

Por isso vigiar precisa ser uma prescrição, e não uma omissão com nome bonito. Vigiar é monitorização contínua de ritmo cardíaco, saturação, frequência respiratória, frequência cardíaca e pressão arterial; cabeceira elevada entre trinta e quarenta e cinco graus, que reduz o edema por gravidade; umidificação do ar inspirado; oxigenoterapia; e reavaliação da via aérea em intervalo definido, por profissional nomeado.

E vigiar tem lugar. Só se vigia onde o tubo pode ser colocado imediatamente: material de via aérea difícil conferido e ao alcance, alguém capaz de usá-lo presente no serviço, e plano escrito para o caso de a laringoscopia falhar. Doente em observação de via aérea não desce para exame de imagem sozinho, não fica em corredor e não muda de setor sem que a mesma estrutura o acompanhe.

Quem escreve "manter em observação" sem dizer onde, com quem, de quanto em quanto tempo e diante de qual achado se muda de conduta decidiu menos do que parece — e transferiu para o próximo plantão uma decisão que era sua.

A ambulância: a via aérea que viaja

A transferência é o ponto em que a decisão deixa de ser reversível. A Cartilha é explícita quanto ao transporte do doente grave: acompanhado de médico, em ambulância com unidade de terapia intensiva móvel e com possibilidade de assistência ventilatória. A exigência existe porque a deterioração no trajeto é previsível, não excepcional, e porque o recurso que falta na estrada é justamente quem sabe resolver via aérea difícil.

Mesmo cumprida a exigência, uma laringoscopia dentro de veículo em movimento não é o mesmo procedimento que no pronto-socorro. Espaço estreito, maca alta, iluminação ruim, vibração, aspiração limitada, ninguém livre para auxiliar. Some-se que o edema no trajeto avança embalado pelo volume que corre na veia, exatamente como planejado — de modo que o doente chega ao destino com a via aérea pior do que a que partiu.

A regra de transferência é, então, uma consequência aritmética da regra de trajetória: se a via aérea seria intubada nas próximas horas no hospital de origem, ela se intuba antes de embarcar. O tubo colocado com calma, com material conferido e equipe completa, e o tubo colocado com pressa no acostamento são procedimentos com riscos que não se comparam.

A mesma lógica vale dentro do hospital. Doente com via aérea limítrofe que precisa descer para tomografia, subir para o centro cirúrgico ou atravessar o prédio para o curativo está, em miniatura, fazendo uma transferência — e a pergunta é a mesma: quero que esse tubo seja colocado aqui ou lá?

Vale ainda lembrar que o queimado com frequência é também traumatizado: explosões, quedas e colisões produzem os dois de uma vez. O material da sociedade registra que a avaliação da coluna cervical é válida nesses casos, o que muda a técnica — estabilização manual alinhada, sem hiperextender o pescoço, e escolha do dispositivo compatível com isso.

O tubo que entrou: o que muda porque a face vai inchar

Depois do tubo, o cuidado é dominado por um fato: a face vai inchar por mais de um dia. Isso muda três coisas que, em qualquer outro doente, seriam detalhe. A primeira é o comprimento do tubo. Não se encurta tubo de queimado de face: o que hoje sobra, amanhã é a margem que impede a extubação acidental quando lábios e bochechas dobram de volume.

A segunda é a fixação. Fita adesiva não cola em pele queimada, exsudativa ou coberta de tópico, e a fixação que solta durante o transporte perde a via aérea mais difícil do hospital. A alternativa é o cadarço passado ao redor da cabeça, com dois cuidados opostos: apertado o bastante para não escorregar e frouxo o bastante para não estrangular a pele quando o pescoço inchar. Isso exige reconferência periódica, não uma amarração definitiva.

A terceira é a posição do tubo. Registrar a marca na altura dos dentes ou da comissura labial no momento da intubação, e reconferir a cada checagem, é o que separa o deslocamento percebido do deslocamento descoberto tarde. A cabeceira permanece elevada, e a pressão do balonete entra na rotina, porque a mucosa laríngea já está agredida por calor e tolera mal a compressão adicional.

Some-se o cuidado com a via aérea por dentro. A lesão subglótica produz secreção espessa e moldes que obstruem o tubo, de modo que aspiração e umidificação deixam de ser rotina de enfermagem e passam a ser parte do tratamento: queda súbita de volume corrente ou aumento de pressão de pico em queimado com fuligem é obstrução do tubo até prova em contrário.

Por trás de tudo está a mesma ideia: nesse doente, reintubar é um procedimento de outra categoria. A face que se laringoscopia bem na primeira hora pode ser irreconhecível na décima, e o plano tem de ser feito para que a segunda tentativa nunca precise acontecer.

A extubação que parece possível cedo demais

O protocolo do centro de queimados registra uma observação que salva doente: eles frequentemente parecem preencher critérios de extubação já nas primeiras vinte e quatro horas. Parecem, e não estão. A razão é que os critérios habituais medem troca gasosa e mecânica ventilatória, e o problema desse doente é o calibre da via aérea alta, que não aparece em nenhum desses números.

Duas curvas explicam a armadilha. A do edema de face e pescoço sobe alimentada pela ressuscitação e só começa a ceder depois que o volume infundido cai — o que costuma acontecer no segundo dia, não no primeiro. A da mucosa lesada é ainda mais lenta: a descamação é tardia e o risco de hipoxemia persiste por até setenta e duas horas nas lesões de maior gravidade à broncoscopia.

O que se examina antes de extubar, então, não é só o pulmão. É o rosto: a face desincha, a língua volta a caber, o pescoço recupera o contorno, a pálpebra torna a fechar. É a prova de escape ao redor do balonete, que estima grosseiramente se existe lúmen além do tubo. E é a garantia de que, se a extubação falhar, há quem reintube, com o quê e em quanto tempo.

Há um caso particular que confunde: o doente intubado profilaticamente, sem lesão inalatória confirmada, que acorda bem no dia seguinte. Ele é o candidato natural à extubação precoce — e continua sendo, desde que o rosto esteja desinchando e a prova de escape seja favorável. O que não se faz é generalizar a experiência boa desse doente para aquele que tinha fuligem até os brônquios.

Extubar cedo demais é caro pelo mesmo motivo que intubar tarde demais: a via aérea que se perde nesse doente é a via aérea que ninguém quer recuperar. Quando as duas leituras estão em conflito, a ordem correta é esperar o rosto, não o ventilador.

A criança: a mesma via aérea com metade do diâmetro

A criança queimada tem a mesma laringe da descrição anterior, com um agravante de física. A resistência ao fluxo aéreo sobe muito rapidamente quando o raio diminui, de modo que uma espessura de edema que estreita modestamente a laringe do adulto pode reduzir à metade, ou menos, o lúmen de um lactente. O mesmo milímetro produz consequências desproporcionais, e é essa desproporção que justifica um limiar diferente.

Some-se a anatomia: laringe mais alta e anterior, língua proporcionalmente maior, occipital volumoso que flete o pescoço quando a criança é deitada em superfície plana. Esses três fatos, somados ao edema, tornam a laringoscopia tardia da criança queimada uma das piores situações da emergência pediátrica — e a postura da cabeça, que no adulto é detalhe, aqui muda o sucesso da tentativa.

E há a hidratação. A criança recebe volume proporcionalmente maior que o adulto, porque o limiar de reposição é menor e porque à reposição se soma a hidratação de manutenção — de modo que o mesmo mecanismo que salva a perfusão empurra o edema com mais força justamente em quem tem menos lúmen de reserva. O relógio da glote, na criança, corre mais rápido do que o do adulto que sofreu a mesma queimadura.

Os sinais, por fim, são mais difíceis de ler. Rouquidão em criança que chora há uma hora é achado ambíguo; estridor pode ser confundido com quadro infeccioso de via aérea alta; a colaboração para examinar a orofaringe é pequena e o exame costuma piorar o choro, que por sua vez piora o esforço. Na prática, isso desloca o limiar em dois sentidos: intuba-se com menos hesitação e extuba-se com mais paciência.

O que não entra: corticoide, antibiótico e o antídoto empírico

Duas condutas são recusadas com todas as letras pelo material da sociedade brasileira: corticoide e antibiótico não estão indicados na lesão inalatória. O corticoide não reverte o edema já formado e acrescenta risco infeccioso e hiperglicemia num doente já imunodeprimido pela própria queimadura. O antibiótico profilático seleciona resistência antes de existir infecção — e infecção pulmonar, nesse doente, vem depois, com diagnóstico próprio e cultura própria.

A recusa vale também para o que parece inofensivo. Nebulização de rotina em quem não está intubado não tem evidência que a sustente, e o próprio protocolo internacional que prescreve nebulizações no doente intubado registra que o uso no não intubado permanece pouco estudado. Prescrever por analogia, nesse terreno, é criar rotina sem base.

A terceira recusa é mais recente e não é consensual. O protocolo do centro de queimados afirma que a hidroxocobalamina não deve ser administrada de rotina no incêndio em ambiente fechado, alegando risco de lesão renal aguda e ausência de evidência consistente de benefício, e a reserva para a acidose que não responde à ressuscitação adequada, após discussão com o cirurgião responsável.

Essa posição é minoritária no material brasileiro que circula, e o conflito precisa ser dito sem maquiagem: um protocolo institucional de dois mil e vinte e três, apoiado num estudo retrospectivo multicêntrico, contra uma prática difundida de tratar empiricamente a vítima de fumaça com acidose láctica desproporcional. Estudo retrospectivo não separa bem o efeito do antídoto do efeito da gravidade de quem o recebeu, e essa checagem não foi feita aqui, porque o estudo não foi aberto.

O que fica é a conduta que os três documentos autorizam sem disputa: oxigênio a cem por cento imediato para todos, dosagem de carboxi-hemoglobina quando disponível, e ressuscitação volêmica adequada antes de atribuir a acidose ao cianeto. Quando a acidose persiste apesar disso, a suspeita de envenenamento por cianeto sobe, e a decisão sobre o antídoto passa a ser deliberada e registrada, com o esquema que está no capítulo de Toxicologia desta coleção.

As três réguas do tubo, lado a lado

A tabela compara o gatilho de intubação nos três documentos lidos. A coluna da direita mostra o que acontece com um mesmo doente — vítima de incêndio em ambiente fechado, com queimadura de face, rouquidão, escarro carbonáceo e vibrissas chamuscadas, lúcido, PA 120x80 mmHg, SpO2 97% em ar ambiente, gasometria com PaO2 92 mmHg e PaCO2 38 mmHg.

A janela que fecha sozinha

O lúmen laríngeo estreita enquanto a reposição corre. A laringoscopia fácil existe na faixa clara; depois dela, a mesma anatomia vira via aérea cirúrgica.

O monitor que não separa os dois

A oximetria de pulso lê carboxi-hemoglobina como se fosse oxi-hemoglobina. O traçado fica igual; o transporte de oxigênio, não.

A fixação que precisa ser reconferida

Cadarço, não fita: pele queimada não segura adesivo. O laço que servia agora aperta quando o pescoço incha, e por isso volta a ser checado.

O gatilho da intubação em cada documento

Documento	Gatilho declarado	O doente do exemplo
SBQ, Capítulo 02 (2019/2020)	Lesão inalatória sintomática OU qualquer lesão térmica de face, boca ou orofaringe que ameace a permeabilidade. Os achados clínicos (pelos chamuscados, expectoração carbonosa, fuligem, rouquidão, estridor, esforço, intolerância a secreções) indicam intubação imediata	INTUBA agora
Cartilha MS/CFM (2012)	Glasgow < 8; PaO2 < 60; PaCO2 > 55; dessaturação < 90; edema expressivo de face e orofaringe	NÃO preenche nenhum dos quatro critérios numéricos; depende de julgar o edema como expressivo
Vanderbilt Burn Center (06/2023)	Nenhum gatilho por lista: presença ou ausência dos sinais clássicos não é indicador confiável de existência nem de gravidade. Não intubar apenas para broncoscopia diagnóstica	Decisão individual pelo exame da via aérea e pela trajetória

Antes do tubo, com o tubo e para tirar o tubo

Momento	O que se faz	O erro que corresponde
Antes	O2 a 100% em máscara não reinalante para todo resgatado de ambiente fechado, sem esperar dosagem; cabeceira 30-45°; ar umidificado; monitorização contínua; reavaliação da via aérea em intervalo prescrito	Afastar intoxicação por monóxido pela SpO2 do monitor
Ao intubar	Tubo do maior calibre viável; NÃO encurtar o tubo; fixação por cadarço (fita adesiva não cola em pele queimada); registrar a marca na arcada	Fixar com fita e descobrir o deslocamento na ambulância
Com o tubo	Reconferir marca e aperto do cadarço a cada checagem; pressão de balonete na rotina; cabeceira elevada; aspiração e umidificação como tratamento, não como rotina	Cadarço que servia na 1ª hora e estrangula na 6ª
Para extubar	Esperar o edema de face regredir; prova de escape ao redor do balonete; material e pessoa para reintubar disponíveis	Extubar nas primeiras 24 h porque a mecânica ventilatória já está boa

Os quatro critérios numéricos da Cartilha (Glasgow < 8, PaO2 < 60, PaCO2 > 55, SpO2 < 90) só se alteram depois que a obstrução ou a lesão pulmonar se instalou. Em nenhum deles a via aérea alta é medida.

A meia-vida da carboxi-hemoglobina sob FiO2 100% é da ordem de 1 hora, o que torna compatíveis as 3 horas da Cartilha e as 6 horas do material da SBQ: são desfechos diferentes para a mesma farmacologia.

Broncoscopia nas primeiras 24 h é o padrão diagnóstico da lesão inalatória, mas o protocolo de Vanderbilt registra que não se intuba com a única finalidade de realizá-la.

A Cartilha manda obter acesso venoso periférico calibroso mesmo em área queimada, e reserva o acesso central para a impossibilidade do periférico.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

O gatilho da intubação: sinal clínico ou número de gasometria

Sinal clínico dispara o tubo

A intubação precoce está indicada na lesão inalatória sintomática ou em qualquer lesão térmica de face, boca ou orofaringe que ameace a permeabilidade; os achados clínicos indicam intubação imediata.

Sociedade Brasileira de Queimaduras, Capítulo 02 — Tratamento Inicial do Grande Queimado, 2019/2020

Número de gasometria dispara o tubo

Indique intubação orotraqueal quando a escala de coma de Glasgow for menor que 8, a PaO2 menor que 60, a PaCO2 maior que 55 na gasometria, a dessaturação menor que 90 na oximetria, ou houver edema expressivo de face e orofaringe. Os sinais de suspeita de lesão inalatória ficam num item separado, que não é lista de indicação.

Ministério da Saúde / CFM, Cartilha para tratamento de emergência das queimaduras, 2012, item 2.b

Nenhuma lista é confiável

Nem todos os doentes se apresentam com os sinais clássicos, e a presença ou ausência desses fatores não é indicador confiável da existência ou da gravidade da lesão inalatória; não se intuba apenas para realizar broncoscopia diagnóstica.

Vanderbilt University Medical Center, Burn Center, Adult Inhalation Injury Guideline, junho de 2023

Na prova

O enunciado quase sempre entrega qual régua está em jogo. Quando descreve sinais (rouquidão, estridor, escarro carbonáceo, vibrissas chamuscadas, queimadura de face) e pergunta a conduta prioritária ou imediata, está na régua da sociedade e a resposta é intubação precoce — foi assim em todas as questões medidas com essa redação. Quando entrega Glasgow, PaO2, PaCO2 e saturação e pergunta se há indicação formal, está na régua da Cartilha, e aí um doente com sinais e números normais pode legitimamente ser vigiado. Enunciado que cita centro de queimados, broncoscopia ou confiabilidade dos sinais está no vocabulário do protocolo internacional recente. A distinção importa porque as duas primeiras réguas classificam o MESMO doente de formas opostas.

Por quanto tempo manter oxigênio a 100% na suspeita de intoxicação por monóxido

Três horas

Administre oxigênio a 100% em máscara umidificada e, na suspeita de intoxicação por monóxido de carbono, mantenha a oxigenação por três horas.

Ministério da Saúde / CFM, Cartilha para tratamento de emergência das queimaduras, 2012, item 2.b

Pelo menos seis horas

Nos pacientes com suspeita de intoxicação por monóxido de carbono deve-se administrar oxigênio por máscara não reinalante com FiO2 100% por pelo menos 6 horas.

Sociedade Brasileira de Queimaduras, Capítulo 02 — Tratamento Inicial do Grande Queimado, 2019/2020

Na prova

Isto NÃO é contradição, e tratar como se fosse leva a errar por excesso de zelo: com meia-vida de carboxi-hemoglobina da ordem de 1 hora sob FiO2 100%, 3 horas removem a maior parte e 6 horas removem quase tudo — os dois textos escolheram desfechos diferentes para a mesma farmacologia. O que nenhum dos dois admite é iniciar depois da dosagem: em qualquer redação, o oxigênio a 100% começa antes do exame. Se as opções oferecerem 'aguardar carboxi-hemoglobina para decidir', essa é a única que os três documentos recusam juntos.

Hidroxocobalamina empírica na vítima de incêndio em ambiente fechado

Tratar empiricamente diante de acidose desproporcional

Incêndio em ambiente fechado obriga a lembrar do cianeto junto do monóxido, e nesse cenário a hidroxocobalamina é a escolha, justamente porque os agentes metemoglobinizantes (nitrito de sódio) estão contraindicados quando há monóxido concomitante.

Prática difundida no material brasileiro de toxicologia de emergência; esquema e dose no capítulo de Toxicologia desta coleção

Não administrar de rotina

A hidroxocobalamina não deve ser administrada de rotina, dado o risco aumentado de lesão renal aguda e a falta de evidência consistente de melhora de desfecho; reservar para acidose que não responde à ressuscitação usual, após discussão com o cirurgião responsável.

Vanderbilt University Medical Center, Burn Center, Adult Inhalation Injury Guideline, junho de 2023, citando Dépret e cols., Critical Care, 2019 (estudo retrospectivo multicêntrico)

Na prova

A divergência é real e recente, mas o recorte cobrado no Brasil é o primeiro: enunciado com vítima de incêndio em ambiente fechado, oximetria normal, acidose láctica grave que persiste apesar de oxigênio a 100% e reposição adequada está pedindo hidroxocobalamina, e as opções costumam oferecer nitrito de sódio com tiossulfato, azul de metileno, N-acetilcisteína ou câmara hiperbárica como concorrentes. A posição de 2023 vem de protocolo institucional apoiado em estudo retrospectivo, desenho que não separa bem o efeito da droga do efeito da gravidade de quem a recebeu — por isso ela entra como divergência registrada, e não como conduta.

Caso resolvido

Homem de 34 anos é resgatado de incêndio em apartamento, com porta fechada e cerca de 15 minutos de extricação. Chega ao pronto-socorro de um hospital geral sem centro de queimados 40 minutos após o acidente. Está lúcido e orientado, sentado, falando frases completas com voz discretamente rouca. Vibrissas nasais chamuscadas, fuligem em orofaringe e escarro carbonáceo. Queimadura de 2º grau em face, pescoço anterior e tronco anterior, estimada em 18% da SCQ. PA 128x78 mmHg, FC 108 bpm, FR 20 irpm, SpO2 98% em ar ambiente. Gasometria arterial: pH 7,36, PaO2 94 mmHg, PaCO2 39 mmHg. O centro de queimados de referência fica a 3 horas de ambulância e a vaga já foi confirmada.

primeiro: Oxigênio a 100% em máscara não reinalante, imediatamente e antes de qualquer dosagem. A SpO2 de 98% não afasta intoxicação por monóxido, porque a oximetria de pulso não separa carboxi-hemoglobina de oxi-hemoglobina. Cabeceira elevada a 30-45° e monitorização contínua.
leitura das réguas: Pela Cartilha, este doente não preenche nenhum dos quatro critérios numéricos: Glasgow 15, PaO2 94, PaCO2 39 e saturação 98%. Pelo material da SBQ, ele preenche o gatilho duas vezes — lesão inalatória sintomática e lesão térmica de face que ameaça a permeabilidade. A régua que descreve o risco real deste doente é a da sociedade, que manda intubar.
trajetória: A voz mudou depois do acidente, há queimadura de face e pescoço anterior, e a reposição volêmica obrigatória vai alimentar o edema durante todo o trajeto. A janela de laringoscopia fácil tende a fechar dentro das próximas horas, e não no hospital de destino.
geografia: São 3 horas de ambulância. A pergunta deixa de ser 'ele precisa de tubo agora?' e passa a ser 'eu quero que este tubo seja colocado aqui, com equipe e material, ou dentro de um veículo em movimento?'. A resposta é intubação antes do embarque.
conduta: Intubação orotraqueal precoce com o maior calibre viável, sem encurtar o tubo, fixação com cadarço ao redor da cabeça (não fita adesiva sobre pele queimada) e registro da marca na arcada. Manter cabeceira elevada e reconferir a fixação durante o transporte.
o que NÃO entra: Nem corticoide nem antibiótico profilático para a lesão inalatória. E não se adia a intubação para realizar broncoscopia diagnóstica: o exame confirma e gradua a lesão, mas não é o que decide o tubo.
transporte: Transferência solicitada à unidade de referência, com leito reservado, acompanhado de médico, em ambulância com suporte intensivo e possibilidade de assistência ventilatória, com a reposição volêmica correndo pelo relógio contado desde a hora da queimadura.

Agora feche você

Mulher de 29 anos, previamente hígida, sofre queimadura por chama ao acender uma churrasqueira com álcool líquido, em área aberta e ventilada. Chega 30 minutos depois. Queimadura de 2º grau superficial em face, região anterior do tórax e antebraço direito, estimada em 9% da SCQ. Vibrissas íntegras, sem fuligem em orofaringe, sem escarro carbonáceo, voz normal, deglutindo saliva sem dificuldade. Glasgow 15, PA 118x76 mmHg, FC 96 bpm, FR 16 irpm, SpO2 99% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa, radiografia de tórax normal. O hospital tem cirurgião e material de via aérea difícil disponíveis, e a unidade de queimados de referência fica a 25 minutos.

1: Decida se há indicação de intubação e diga por quê, nomeando qual das três réguas você está usando.
2: Escreva a prescrição da vigilância da via aérea como se fosse prescrição de medicamento: quem examina, com que frequência, o que registra e qual achado dispara o tubo.
3: Decida se esta doente recebe oxigênio a 100% e justifique pelo ambiente do acidente.
4: Diga o que muda na sua decisão se a unidade de referência passasse a ficar a 4 horas de distância.

Onde a banca derruba

1Esperar o exame ficar anormal Glasgow, PaO2, PaCO2 e saturação são os últimos parâmetros a mudar. Quando a gasometria altera, a laringe já fechou e o que resta é via aérea cirúrgica em pescoço queimado.
2Afastar intoxicação por monóxido pelo oxímetro O aparelho não distingue carboxi-hemoglobina de oxi-hemoglobina. Saturação de 98% em vítima de ambiente fechado não afasta nada; O2 a 100% entra antes de qualquer dosagem.
3Escrever 'manter em observação' sem prescrever a observação Vigiar é monitorização contínua, cabeceira a 30-45°, ar umidificado, oxigênio, reavaliação por profissional nomeado em intervalo definido e material de via aérea difícil conferido. Sem isso, é omissão com outro nome.
4Transferir com a via aérea 'quase' indicada Se o doente seria intubado nas próximas horas no hospital de origem, ele se intuba antes de embarcar. Laringoscopia em ambulância em movimento, com o edema crescendo, é outro procedimento.
5Encurtar o tubo e fixar com fita adesiva A face vai inchar por mais de 24 horas. O tubo cortado perde margem e o adesivo não cola em pele queimada ou exsudativa. Cadarço, marca registrada na arcada e reconferência a cada checagem.
6Extubar nas primeiras 24 horas porque a mecânica melhorou Os critérios habituais medem pulmão; o problema é o calibre da via aérea alta. A descamação da mucosa é tardia e o risco de hipoxemia persiste por até 72 horas nas lesões mais graves. Espere o rosto desinchar e faça a prova de escape.
7Prescrever corticoide ou antibiótico profilático na lesão inalatória Ambos são recusados nominalmente pelo material da SBQ. O corticoide não desfaz edema formado e acrescenta risco; o antibiótico seleciona resistência antes de haver infecção.
8Tratar rouquidão em criança como se fosse rouquidão em adulto O mesmo milímetro de edema estreita muito mais um lúmen pequeno, e o choro prolongado confunde a leitura da voz. Na criança o limiar para intubar é menor e o limiar para extubar é maior.
9Intubar só para poder broncoscopar A broncoscopia nas primeiras 24 h confirma e gradua a lesão inalatória, mas o protocolo de Vanderbilt é explícito: não se intuba com essa finalidade única. O tubo se justifica pela via aérea, não pelo exame.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A distância transforma uma decisão adiável em decisão de agora: se a via aérea seria intubada nas próximas horas no serviço de origem, o tubo se coloca com calma antes de embarcar, e não dentro de um veículo em movimento, com espaço estreito, vibração e aspiração limitada. O agravante é que o edema avança durante o trajeto justamente porque a reposição volêmica está correndo como planejado. Reavaliar só na chegada aceita o risco de perder a via aérea no ponto do percurso em que menos recursos existem. Corticoide profilático é nominalmente recusado na lesão inalatória e não substitui a via aérea definitiva. Adiar a transferência priva o doente do recurso especializado sem resolver a progressão do edema. E a via aérea cirúrgica eletiva não é o primeiro passo em quem ainda pode ser intubado por laringoscopia.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 59

Segundo a Cartilha para tratamento de emergência das queimaduras (Ministério da Saúde/CFM, 2012), qual achado, isoladamente, preenche indicação formal de intubação orotraqueal no paciente queimado?

Comentário

A Cartilha separa dois itens que costumam ser lidos como um só: a lista de suspeita de lesão inalatória e a lista de indicações de intubação. Das cinco indicações que ela escreve, quatro são numéricas — Glasgow abaixo de 8, PaO2 abaixo de 60, PaCO2 acima de 55 e dessaturação abaixo de 90 —, e a quinta é o edema expressivo de face e orofaringe. Um rebaixamento de consciência com Glasgow de 7 é a única das situações listadas que atinge um desses limiares. Vibrissas chamuscadas, escarro carbonáceo e rouquidão pertencem à lista de suspeita, e não à de indicação nesse documento — o que explica o conflito com o material da SBQ, para o qual esses mesmos achados já mandam intubar. Queimadura de face com deglutição preservada, isoladamente, não caracteriza edema expressivo.

Questão 2 de 59

Mulher de 52 anos é retirada inconsciente de um incêndio em residência com portas e janelas fechadas. Chega à emergência sonolenta, com queimaduras cutâneas em menos de 5% da superfície corporal. A oximetria de pulso mostra SpO2 de 99% em ar ambiente. Qual é a interpretação correta desse valor de saturação?

Comentário

A oximetria de pulso não distingue carboxi-hemoglobina de oxi-hemoglobina, de modo que a saturação aparece normal em alguém gravemente intoxicado — e a gasometria arterial engana pelo motivo vizinho, porque mede oxigênio dissolvido no plasma. Por isso o número tranquilizador não autoriza suspender oxigênio: vítima de ambiente fechado recebe oxigênio a 100% em máscara não reinalante antes de qualquer dosagem, e o exame que confirma é a carboxi-hemoglobina. A ideia de hiperóxia não se aplica, já que o objetivo aqui é acelerar a eliminação do monóxido, cuja meia-vida cai justamente com fração inspirada alta. Radiografia e ausculta avaliam o pulmão, não o transporte pela hemoglobina. E vasoconstrição periférica derruba o sinal do oxímetro, não o eleva.

Questão 3 de 59

Homem de 28 anos sofre queimadura por chama ao manusear álcool líquido em churrasqueira, em área aberta e ventilada. Chega 30 minutos depois com queimadura de 2º grau superficial em face e tórax anterior, estimada em 10% da SCQ. Voz normal, sem estridor, sem fuligem em orofaringe, sem escarro carbonáceo, deglutindo saliva normalmente. Glasgow 15, SpO2 99% em ar ambiente, ausculta limpa. O hospital dispõe de material de via aérea difícil e de anestesista. Qual é a conduta correta quanto à via aérea?

Comentário

Aqui falta o gatilho nas três réguas: não há lesão inalatória sintomática, o acidente foi em área aberta e ventilada, e a queimadura superficial de face não ameaça a permeabilidade. Também não há nenhum dos critérios numéricos do documento do Ministério. Mas a ausência de sinais não é garantia, como registra o protocolo de 2023 — por isso a decisão de não intubar só é segura se vier acompanhada de vigilância prescrita: monitorização contínua, cabeceira elevada, ar umidificado, reavaliação da voz, da orofaringe e da deglutição por profissional nomeado em intervalo definido, e material de via aérea difícil conferido. Intubar todo mundo com queimadura de face impõe sedação, ventilação e risco de pneumonia sem indicação. Esperar a dessaturação é aguardar o parâmetro que muda por último. Alta sem reavaliação abandona o doente na janela em que o edema ainda pode crescer. E a broncoscopia não é o que decide a via aérea.

Questão 4 de 59

Mulher de 31 anos foi intubada por lesão inalatória após incêndio em ambiente fechado. Vinte horas depois, está acordada, colaborativa, em ventilação com pressão de suporte baixa, PaO2/FiO2 adequada e sem instabilidade hemodinâmica. Ao exame, a face e a língua permanecem visivelmente edemaciadas e a prova de escape ao redor do balonete é ausente. Qual é a conduta correta?

Comentário

Esta é a armadilha que o protocolo de Vanderbilt descreve nominalmente: os doentes frequentemente parecem preencher critérios de extubação nas primeiras vinte e quatro horas. Parecem porque esses critérios medem troca gasosa e mecânica ventilatória, e o problema aqui é o calibre da via aérea alta, que não aparece em nenhum desses números. O edema de face e língua ainda presente e a ausência de escape ao redor do balonete indicam que não há lúmen de reserva; some-se a descamação mucosa tardia, com risco de hipoxemia por até setenta e duas horas nas lesões mais graves. A conduta é aguardar o rosto desinchar e repetir a avaliação. Corticoide não desfaz o edema já formado nesse cenário. A traqueostomia é decisão de via aérea prolongada, não resposta a uma prova de escape negativa isolada no primeiro dia. E ventilação não invasiva não resolve obstrução de via aérea alta.

Questão 5 de 59

Homem de 42 anos é resgatado inconsciente de incêndio em depósito fechado de espumas e plásticos. Chega intubado, em ventilação com FiO2 100%. Queimaduras cutâneas em menos de 5% da superfície corporal. PA 90x55 mmHg, FC 118 bpm, SpO2 100% pela oximetria. Gasometria: pH 7,08, lactato 14 mmol/L, carboxi-hemoglobina 9%. Apesar de reposição volêmica adequada e oxigênio a 100%, mantém acidose láctica grave e instabilidade. Qual é a medida terapêutica específica mais adequada?

Comentário

O cenário é o do envenenamento por cianeto: incêndio em ambiente fechado com polímeros sintéticos, acidose láctica desproporcional que persiste apesar de oxigênio a 100% e reposição adequada, e carboxi-hemoglobina que não explica sozinha a gravidade. A escolha é a hidroxocobalamina, que se liga ao cianeto sem prejudicar o transporte de oxigênio. Os agentes metemoglobinizantes, como o nitrito de sódio, são justamente os contraindicados quando há monóxido concomitante, porque somam mais um bloqueio ao transporte já comprometido. O azul de metileno trata metemoglobinemia, que não é o mecanismo aqui. A N-acetilcisteína não tem papel nessa intoxicação. A câmara hiperbárica atua sobre o monóxido, e não corrige o bloqueio mitocondrial que sustenta o lactato. Vale registrar que protocolo de centro de queimados de 2023 recomenda não usar o antídoto de rotina, reservando-o para a acidose refratária — que é exatamente o caso descrito.

Questão 6 de 59

Menina de 2 anos, 12 kg, sofre queimadura de face e tórax anterior em incêndio domiciliar em ambiente fechado. Está chorosa, com voz abafada, e a equipe discute o limiar para intubação. Qual é a principal razão para que esse limiar seja menor na criança do que no adulto com a mesma lesão?

Comentário

A razão é de física: a resistência ao fluxo aéreo sobe muito rapidamente quando o raio da via aérea diminui, de modo que uma espessura de edema que estreita modestamente a laringe do adulto pode reduzir à metade, ou menos, o lúmen de um lactente. Somam-se a anatomia infantil, com laringe mais alta e anterior e língua proporcionalmente maior, e a hidratação, que na criança é proporcionalmente maior porque à reposição se acrescenta a manutenção — e é ela que alimenta o edema. A geração de carboxi-hemoglobina depende da exposição, não da idade. A descrição de laringe mais posterior e baixa inverte a anatomia pediátrica. Tolerância à sedação não é o eixo da decisão. E a diferença de proporções corporais na criança altera o cálculo de superfície queimada, tema que não governa o limiar de via aérea.

Questão 7 de 59

Homem de 36 anos é resgatado de incêndio em depósito fechado e chega ao pronto-socorro 45 minutos após o acidente. Está lúcido e orientado, falando frases completas com voz rouca. Apresenta queimadura de 2º grau em face e pescoço anterior, vibrissas nasais chamuscadas, fuligem em orofaringe e escarro carbonáceo. PA 126x80 mmHg, FC 104 bpm, FR 20 irpm, SpO2 97% em ar ambiente. Gasometria arterial: pH 7,37, PaO2 90 mmHg, PaCO2 40 mmHg. Qual é a conduta prioritária quanto à via aérea?

Comentário

O doente reúne lesão inalatória sintomática e lesão térmica de face, que é exatamente o gatilho descrito pelo material da SBQ: os achados clínicos indicam intubação imediata. A conduta correta é garantir a via aérea enquanto a laringoscopia ainda é possível, porque o edema supraglótico progride e é alimentado pela própria reposição volêmica. Esperar a gasometria mudar inverte a ordem do problema: Glasgow, PaO2, PaCO2 e saturação só se alteram depois que a obstrução se instalou, e nesse momento resta via aérea cirúrgica em pescoço queimado. O corticoide não desfaz edema já formado e é nominalmente recusado na lesão inalatória. Adiar o tubo para broncoscopar inverte a finalidade do exame, que confirma e gradua a lesão mas não decide a via aérea. Manter em ar ambiente ignora que vítima de ambiente fechado recebe oxigênio a 100% antes de qualquer dosagem.

Questão 8 de 59

Após intubar um homem de 39 anos com queimadura de face e lesão inalatória, a equipe organiza a fixação do tubo e o cuidado nas horas seguintes. Considerando o edema facial esperado, qual conjunto de medidas é o mais adequado?

Comentário

A face desse doente vai inchar por mais de um dia, e as três medidas certas derivam disso. O comprimento original preserva a margem que evita a extubação acidental quando lábios e bochechas dobram de volume, motivo pelo qual não se corta o tubo. O cadarço ao redor da cabeça substitui o adesivo, que não adere a pele queimada, exsudativa ou coberta por tópico, e precisa ser reconferido porque o laço que serve agora estrangula quando o pescoço incha. O registro da marca na arcada é o que permite detectar migração antes que ela vire perda da via aérea. Zerar a cabeceira agrava o edema, que responde à gravidade. E trocar por tubo de menor calibre num doente com secreção espessa e moldes aumenta o risco de obstrução, além de exigir uma nova laringoscopia na pior janela possível.

Questão 9 de 59

Paciente com lesão inalatória confirmada após incêndio em ambiente fechado permanece internado e estável, sem sinais de infecção. Segundo o material da Sociedade Brasileira de Queimaduras, qual é a orientação quanto ao uso de corticoide e de antibiótico nesse contexto?

Comentário

O material da SBQ registra a recusa com todas as letras: corticoide e antibiótico não estão indicados na lesão inalatória. O corticoide não reverte o edema já formado e acrescenta risco infeccioso e hiperglicemia num doente imunodeprimido pela própria queimadura. O antibiótico profilático seleciona resistência antes de existir infecção, e a infecção pulmonar desse paciente, quando ocorre, vem depois e tem diagnóstico e cultura próprios. Vincular o corticoide ao estridor ou o antibiótico ao escarro carbonáceo transforma sinal de exposição em indicação terapêutica, que é justamente o erro de raciocínio que o documento evita. E manter os dois enquanto o doente está no ventilador é a versão prolongada do mesmo equívoco, com o agravante de selecionar germes na unidade.

Questão 10 de 59

Sobre a oxigenoterapia na suspeita de intoxicação por monóxido de carbono no paciente queimado, a Cartilha do Ministério da Saúde escreve manter a oxigenação por três horas, enquanto o material da Sociedade Brasileira de Queimaduras escreve pelo menos seis horas. Qual conduta é compatível com os dois documentos?

Comentário

A diferença entre três e seis horas não é contradição: com meia-vida de carboxi-hemoglobina da ordem de uma hora sob fração inspirada de 100%, três horas removem a maior parte e seis horas removem quase tudo, de modo que os dois textos apenas escolheram desfechos diferentes para a mesma farmacologia. O que ambos afirmam sem divergência é o começo: o oxigênio entra imediatamente, antes de qualquer exame. Condicionar a oferta à dosagem inverte a ordem e desperdiça justamente as primeiras horas, quando a eliminação é mais rápida. Usar a saturação de pulso como gatilho é o erro clássico, porque o oxímetro lê carboxi-hemoglobina como se fosse oxi-hemoglobina. A câmara hiperbárica tem indicações próprias e nunca precede a oferta normobárica. E adiar até a estabilidade hemodinâmica retarda a medida que corrige a causa do transporte insuficiente.

Questão 11 de 59

Homem de 38 anos foi resgatado de incêndio em ambiente fechado. Apresenta queimaduras de face, vibrissas nasais chamuscadas, rouquidão, escarro carbonáceo e estridor incipiente, com saturação de 95%. A conduta prioritária é:

Comentário

Sinais de lesão de via aérea superior em queimadura de ambiente fechado anunciam edema progressivo, e a janela para intubar se fecha antes que a oxigenação piore — esperar a saturação cair engana porque, quando ela cai, a laringe já pode estar intransponível. A broncoscopia confirma e gradua a lesão, mas não deve atrasar a proteção da via aérea. Traqueostomia de urgência em pescoço queimado e edemaciado é procedimento de alto risco.

Questão 12 de 59

Sobre o papel da broncoscopia na lesão inalatória, é correto afirmar que:

Comentário

O exame documenta edema, hiperemia, fuligem e ulceração, informação útil para prognóstico e manejo ventilatório, e serve também como ferramenta de higiene brônquica. Condicionar a intubação ao resultado do exame engana e coloca o paciente em risco enquanto se organiza o procedimento. A avaliação de intoxicação sistêmica depende de exames laboratoriais específicos.

Questão 13 de 59

Sobre a lesão inalatória, é correto afirmar que:

Comentário

O calor é dissipado eficientemente na via aérea superior, e o que atinge brônquios e alvéolos são os produtos químicos da fumaça, com quadro que pode se instalar ao longo de dias; os gases tóxicos agem de forma sistêmica e imediata. Esperar que tudo se manifeste nos primeiros minutos engana e leva a liberar pacientes que deteriorarão depois. A lesão inalatória aumenta as necessidades volêmicas.

Questão 14 de 59

Entre os sinais que aumentam a suspeita de lesão inalatória em vítimas de incêndio, incluem-se:

Comentário

Esses achados combinam a evidência de exposição ao calor e à fumaça no território da via aérea com o dado epidemiológico do ambiente fechado, e sua presença muda a conduta em relação à via aérea. Confiar na saturação normal engana duplamente, porque ela não afasta lesão de via aérea em progressão nem detecta intoxicação por monóxido de carbono.

Questão 15 de 59

Sobre o uso de corticoide sistêmico na lesão inalatória por fumaça, é correto afirmar que:

Comentário

A ideia de reduzir o edema com corticoide é intuitiva, mas os dados não mostram benefício e o paciente queimado já é altamente suscetível a infecção, o que desequilibra a relação entre risco e vantagem. Considerá-lo substituto da intubação engana e é perigoso: diante de estridor, o que protege a via aérea é o tubo. O manejo se apoia em oxigênio, higiene brônquica e ventilação protetora.

Questão 16 de 59

Sobre o tubo orotraqueal no paciente com queimadura de face e lesão inalatória, é correto afirmar que:

Comentário

A extubação acidental em paciente com edema de via aérea pode ser catastrófica, porque a reintubação nesse cenário é extremamente difícil, e a pele queimada não sustenta fixações adesivas. Extubar assim que a saturação normaliza engana porque a oxigenação pode estar adequada enquanto a laringe ainda está edemaciada — a avaliação do escape ao redor do balonete e do edema é o que orienta a decisão.

Questão 17 de 59

Qual achado indica lesão inalatória em vítima de queimadura em ambiente fechado e exige consideração de intubação precoce?

Comentário

Queimadura de face, vibrissas chamuscadas, rouquidão, estridor e escarro com fuligem apontam para lesão de via aérea, cujo edema progride nas horas seguintes e pode tornar a intubação impossível — daí a indicação de assegurar a via aérea precocemente. Esperar a insuficiência respiratória se instalar é o erro que transforma um procedimento eletivo em uma via aérea difícil de resgate.

Questão 18 de 59

Criança resgatada de incêndio em ambiente fechado apresenta rouquidão, estridor discreto, escarro carbonáceo e vibrissas nasais chamuscadas, com saturação normal. Qual a conduta?

Comentário

Os sinais descritos indicam lesão inalatória, e o edema de via aérea evolui nas horas seguintes, transformando uma intubação eletiva e tecnicamente viável em uma via aérea impossível. Por isso a decisão é antecipada, e a saturação normal não tranquiliza, tanto porque o edema ainda não obstruiu quanto porque a oximetria não distingue a carboxi-hemoglobina da oxi-hemoglobina, podendo mascarar intoxicação por monóxido de carbono.

Questão 19 de 59

Homem de 36 anos é resgatado de incêndio em ambiente fechado, com queimaduras faciais, vibrissas nasais chamuscadas, rouquidão, escarro carbonáceo e estridor incipiente. Está consciente, com saturação de 94%. Qual é a conduta prioritária?

Comentário

Sinais de lesão inalatória com estridor e rouquidão indicam intubação precoce, pois o edema progressivo pode tornar a via aérea impossível de manejar em poucas horas. Esperar insuficiência franca aumenta o risco de via aérea difícil e de necessidade de acesso cirúrgico emergencial. Traqueostomia eletiva tardia não protege durante a fase crítica de edema. Oxigênio por cateter não previne obstrução mecânica da via aérea.

Questão 20 de 59

Mulher de 45 anos é resgatada de incêndio em ambiente fechado e chega à Unidade de Pronto Atendimento sonolenta e confusa. Apresenta queimadura de face, vibrissas nasais chamuscadas, escarro carbonáceo e rouquidão. A oximetria de pulso mostra 99%, apesar da dispneia e da cefaleia intensa. Frequência respiratória de 28 irpm, frequência cardíaca de 116 bpm e pressão arterial de 124 x 76 mmHg. Ausculta com sibilos difusos. A superfície corporal queimada é estimada em 12%. A conduta prioritária é:

Comentário

Queimadura de face, vibrissas chamuscadas, escarro carbonáceo e rouquidão indicam lesão inalatória com risco de obstrução rápida por edema, justificando via aérea definitiva precoce, antes que a distorção anatômica torne a intubação impossível. A oximetria normal é enganosa na intoxicação por monóxido de carbono, pois o aparelho não distingue carboxi-hemoglobina de oxi-hemoglobina; por isso se administra oxigênio a 100%, que acelera a eliminação do monóxido. Esperar a piora é justamente o erro que leva à via aérea cirúrgica de emergência. Corticoide não previne o edema inalatório. Broncodilatador isolado com alta em seis horas ignora a evolução previsível do edema.

Questão 21 de 59

Menino de 8 anos é resgatado de incêndio em residência e trazido ao pronto-socorro. Estava em cômodo fechado com muita fumaça. Ao exame: consciente, com queimaduras de face, cílios e vibrissas nasais chamuscados, escarro com partículas escuras, rouquidão e tosse. A saturação de oxigênio na oximetria é de 99% em ar ambiente e a ausculta mostra sibilos esparsos. A criança está agitada e a mãe pergunta se pode levá-la para casa após o curativo. Qual é a conduta prioritária?

Comentário

Queimadura de face com chamuscamento de vibrissas, escarro carbonáceo e rouquidão em vítima de incêndio em ambiente fechado indicam lesão inalatória, cujo edema progressivo pode fechar a via aérea em horas, exigindo oxigênio em alta concentração e intubação precoce antes que a via aérea se torne inacessível. A oximetria pode estar falsamente normal na presença de carboxi-hemoglobina, não servindo para tranquilizar. Esperar estridor franco significa intervir quando a via aérea já está criticamente estreitada. Corticoide inalatório e antibiótico não previnem a obstrução.

Questão 22 de 59

Menino de 7 anos é resgatado de incêndio em ambiente fechado e levado ao pronto-socorro. Ao exame apresenta FR 34 ipm, saturação de pulso de 98% em ar ambiente, rouquidão, tosse com escarro carbonáceo, queimadura de vibrissas nasais, fuligem em orofaringe e edema discreto de língua, além de sonolência e cefaleia. Não há queimaduras cutâneas extensas, e a criança responde a comandos simples, porém está lentificada em comparação ao relato da família. A conduta imediata mais adequada é:

Comentário

Escarro carbonáceo, queimadura de vibrissas, fuligem em orofaringe, rouquidão e alteração do sensório após incêndio em ambiente fechado indicam lesão inalatória e provável intoxicação por monóxido de carbono, exigindo oxigênio a alta concentração e abordagem precoce da via aérea, antes que o edema progrida. A oximetria de pulso não distingue carboxi-hemoglobina e pode ser falsamente tranquilizadora. Esperar estridor franco significa intervir quando a via aérea já está criticamente estreitada. Corticoide inalatório e nebulização não previnem a obstrução progressiva.

Questão 23 de 59

Gestante de 30 anos, com 26 semanas, é levada ao pronto-atendimento após incêndio em residência, com queimaduras de segundo grau em cerca de 25% da superfície corporal, em tronco e membros superiores, além de exposição prolongada à fumaça em ambiente fechado. Ela está consciente, com rouquidão, escarro carbonáceo e saturação de 96% em ar ambiente, pressão arterial de 104x62 mmHg e frequência cardíaca de 122 bpm. Os batimentos cardiofetais estão presentes, com taquicardia fetal e sem contrações. A conduta correta inclui

Comentário

Na gestante queimada com suspeita de lesão inalatória, o oxigênio em alto fluxo é essencial pela possibilidade de intoxicação por monóxido de carbono, que a oximetria não detecta, além da avaliação precoce da via aérea e da reposição volêmica conforme protocolo, com vigilância fetal contínua. Adiar a reposição agrava o choque e a perfusão placentária. Limitar a oxigenoterapia é conduta perigosa. Resolver a gestação antes da estabilização não corrige a lesão materna.

Questão 24 de 59

Homem de 50 anos é trazido à unidade de pronto atendimento após incêndio em ambiente fechado, do qual foi resgatado há 30 minutos. Apresenta queimaduras em face e pescoço, vibrissas nasais chamuscadas, escarro carbonáceo e rouquidão progressiva. Está consciente, agitado, com estridor inspiratório leve iniciado nos últimos minutos. Saturação de 94% em máscara com reservatório, FR 28 irpm, PA 130x80 mmHg, FC 120 bpm. A unidade não dispõe de leito de queimados e a transferência levará cerca de três horas. Qual é a conduta prioritária?

Comentário

Queimadura de face, vibrissas chamuscadas, escarro carbonáceo, rouquidão e estridor em incêndio de ambiente fechado indicam lesão inalatória com edema progressivo de via aérea: a intubação deve ser precoce, antes que o edema torne o procedimento impossível, sobretudo diante de transporte prolongado. Transferir sem via aérea definitiva expõe o paciente a obstrução completa dentro da ambulância. Traqueostomia de urgência é via aérea de resgate quando a intubação falha, não a primeira escolha em paciente ainda intubável. Corticoide e adrenalina inalatória não revertem o edema térmico já instalado e apenas retardam a conduta definitiva.

Questão 25 de 59

Homem, 47 anos, é admitido na UTI com queimaduras por chama em face anterior do tronco, membros superiores e face, atingindo 40% da superfície corporal. Peso 80 kg. Exame: rouquidão, escarro carbonáceo, vibrissas nasais chamuscadas, edema de orofaringe, estridor incipiente. SatO2 94% em máscara, PA 118/72 mmHg, FC 118 bpm. Está lúcido, mas com desconforto respiratório progressivo. O transporte ao centro de queimados levará 3 horas. Qual a prioridade imediata?

Comentário

Sinais de lesão inalatória com estridor e edema progressivo indicam via aérea em deterioração, e a intubação deve ser feita precocemente, antes que o edema inviabilize o procedimento e torne necessária uma via aérea cirúrgica de emergência, sobretudo diante de transporte prolongado. Iniciar apenas a reposição volêmica e adiar a via aérea arrisca obstrução completa durante o transporte. Escarotomia torácica é indicada em queimadura circunferencial com restrição ventilatória, não descrita como prioridade aqui. Corticoide não reduz de forma confiável o edema da lesão inalatória e não substitui a via aérea. Adrenalina intramuscular trata anafilaxia, mecanismo distinto do edema térmico progressivo.

Questão 26 de 59

Menino, 7 anos, foi resgatado de incêndio em ambiente fechado. Apresenta queimaduras em face e pescoço, rouquidão progressiva, tosse com escarro escurecido e estridor discreto. Exame: vibrissas nasais chamuscadas, edema de língua e orofaringe, FR 34 ipm, SatO2 93%, FC 130 bpm, Glasgow 14, sem queimaduras extensas em tronco ou membros. Carboxi-hemoglobina de 18%; radiografia de tórax sem infiltrados. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Queimadura de face com vibrissas chamuscadas, rouquidão, estridor e edema de orofaringe indica lesão inalatória com risco de obstrução, e a conduta é intubação precoce, antes que o edema torne o procedimento impossível. Observar por seis horas pode levar à perda da janela de via aérea. A traqueostomia eletiva programada não protege o paciente no momento crítico. O corticoide isolado não tem eficácia comprovada na lesão inalatória. A ventilação não invasiva com máscara facial não protege a via aérea nem impede a progressão do edema laríngeo.

Questão 27 de 59

Homem, 44 anos, resgatado de incêndio em ambiente fechado há 30 minutos. Apresenta queimaduras faciais, vibrissas nasais chamuscadas, escarro carbonáceo e rouquidão progressiva. PA 132/84 mmHg, FC 116 bpm, FR 26 ipm, SatO2 97% por oximetria de pulso, com estridor incipiente à ausculta cervical. Está desperto e orientado, referindo dor em face e tórax anterior, e a equipe discute o momento da abordagem da via aérea. Qual a conduta indicada?

Comentário

Queimadura em ambiente fechado com vibrissas chamuscadas, escarro carbonáceo, rouquidão e estridor sinaliza lesão inalatória com edema progressivo, e a intubação orotraqueal precoce evita a via aérea impossível que se instala em poucas horas. Oxigênio nasal com reavaliação espaçada permite que o edema feche a glote entre as checagens. Corticoide não tem eficácia comprovada na prevenção desse edema e não substitui via aérea definitiva. Traqueostomia programada para 48 horas chega tarde demais. Adrenalina nebulizada é medida temporária e não permite alta de paciente com estridor após inalação de fumaça.

Questão 28 de 59

Homem, 34 anos, resgatado de incêndio em ambiente fechado há 40 minutos, com queimaduras em face e tórax. Exame: rouquidão, estridor incipiente, vibrissas nasais chamuscadas, escarro carbonáceo, PA 118x72 mmHg, FC 118 bpm, FR 28 ipm, SatO2 medida por oximetria de 99% em ar ambiente. Encontra-se confuso e agitado. Carboxi-hemoglobina de 24% (VR menor que 3 em não fumantes). Radiografia de tórax sem alterações neste momento. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Queimadura de face com vibrissas chamuscadas, rouquidão, estridor e escarro carbonáceo indica lesão inalatória com risco de obstrução por edema progressivo, e a intubação deve ser precoce, antes que o edema torne o procedimento impossível; simultaneamente se administra oxigênio a 100%, que acelera a eliminação do monóxido de carbono, cuja intoxicação explica a confusão mental. Aguardar a evolução permite que a via aérea se feche, transformando um procedimento eletivo em via aérea cirúrgica de emergência. A ventilação não invasiva não protege a via aérea em paciente confuso e com edema em progressão. O corticoide não previne nem reverte o edema da lesão térmica das vias aéreas. Guiar-se pela oximetria de pulso é armadilha grave, pois o aparelho não distingue carboxi-hemoglobina de oxi-hemoglobina e mostra valores falsamente normais.

Questão 29 de 59

Homem, 45 anos, resgatado de ambiente fechado em chamas há 40 minutos, apresenta queimaduras de face, vibrissas nasais chamuscadas, escarro carbonáceo e rouquidão progressiva. PA 128x78 mmHg, FC 118 bpm, FR 26 ipm, SatO2 94% em máscara. Está agitado, com edema perioral evidente. A carboxi-hemoglobina é de 18% (VR menor que 3). Qual a conduta prioritária?

Comentário

A intubação orotraqueal precoce com oxigênio a 100% é prioritária, pois vibrissas chamuscadas, escarro carbonáceo, rouquidão e edema perioral anunciam obstrução progressiva da via aérea, que se torna impossível de intubar quando o edema se instala, e o oxigênio em alta fração acelera a eliminação do monóxido de carbono. Observar até a queda da saturação é conduta perigosa, pois a dessaturação é evento tardio. A traqueostomia programada não resolve o risco imediato. O corticoide isolado não previne a obstrução nem trata a intoxicação. A câmara hiperbárica pode ser considerada em casos selecionados, jamais antes de assegurar a via aérea.

Questão 30 de 59

Homem, 38 anos, resgatado de incêndio em ambiente fechado há 40 minutos, com queimaduras em face e tórax. PA 128x78 mmHg, FC 116 bpm, FR 28 ipm, SatO2 94% em ar ambiente. Vibrissas nasais chamuscadas, escarro carbonáceo, rouquidão progressiva e edema de orofaringe visível. Está desperto e ansioso, com estridor incipiente. Radiografia de tórax sem infiltrados no momento da admissão. Qual a conduta imediata?

Comentário

A combinação de incêndio em ambiente fechado, vibrissas chamuscadas, escarro carbonáceo, rouquidão e estridor indica lesão inalatória com edema progressivo de via aérea, e a conduta é intubação precoce, antes que a distorção anatômica torne o procedimento impossível. Observar por doze horas permite justamente a evolução para obstrução completa. O corticoide não previne nem reverte o edema da lesão térmica de via aérea. A nebulização com adrenalina pode dar alívio transitório, mas não é medida definitiva. A traqueostomia é procedimento de resgate, não a primeira escolha em paciente ainda intubável.

Questão 31 de 59

Homem, 62 anos, vítima de incêndio domiciliar, com queimaduras de segundo e terceiro graus em 38% da superfície corporal. Apresenta vibrissas chamuscadas, escarro carbonáceo e rouquidão. PA 118x70 mmHg, FC 112 bpm, FR 26 ipm, SatO2 93% em ar ambiente. Consciente e orientado, sem outras lesões traumáticas. Comorbidades: hipertensão em tratamento regular, sem diabetes ou cardiopatia conhecida. Qual fator adicional agrava mais o prognóstico neste caso?

Comentário

A lesão inalatória é o fator que mais agrava o prognóstico do queimado, ao lado da idade e da superfície queimada, elevando substancialmente a mortalidade estimada por índices como o de Baux modificado. A hipertensão bem controlada tem impacto prognóstico modesto. A saturação de 93% em ar ambiente é achado pontual, útil para conduta, mas não é o determinante prognóstico principal. A taquicardia reflete a resposta hipermetabólica e hipovolêmica esperada. O cenário do incêndio importa para a suspeita de lesão inalatória, mas não é por si um fator prognóstico independente.

Questão 32 de 59

Homem, 41 anos, resgatado de incêndio há 6 horas, intubado por rebaixamento de consciência, com queimaduras em 25% da superfície corporal. Sob ventilação mecânica, apresenta secreção com resíduos carbonáceos pela cânula e sibilos difusos. PA 118x70 mmHg, FC 108 bpm, SatO2 92% com fração inspirada de oxigênio de 60%. Radiografia de tórax ainda sem infiltrados. Carboxi-hemoglobina de 8% após oxigenoterapia. Qual o papel da broncoscopia neste caso?

Comentário

A broncoscopia é o método de referência para confirmar a lesão inalatória, graduando o acometimento pela presença de fuligem, edema e ulceração da mucosa, e permite ainda a toalete brônquica com remoção de detritos e rolhas. Ela não substitui nem indica via aérea cirúrgica, que tem indicação própria. Não serve para excluir a necessidade de ventilação mecânica, decidida por critérios clínicos e gasométricos. A biópsia para estadiamento oncológico não tem qualquer relação com o quadro. A instilação de surfactante não é prática estabelecida na lesão inalatória.

Questão 33 de 59

Homem, 45 anos, com queimadura de 45% da superfície corporal e lesão inalatória, atendido em hospital sem unidade de queimados, será transferido por via aérea para centro de referência, com previsão de 3 horas de voo. PA 112x68 mmHg, FC 116 bpm, FR 26 ipm, SatO2 93% com máscara. Consciente, com rouquidão progressiva. Já recebe reposição volêmica por dois acessos calibrosos e analgesia venosa. Qual a conduta antes do transporte?

Comentário

Diante de lesão inalatória com rouquidão progressiva e transporte prolongado em ambiente de recursos limitados, a via aérea deve ser assegurada antes do embarque, mantendo-se a reposição volêmica com controle de diurese durante o trajeto. Transportar sem intubar arrisca obstrução completa em voo, onde a intubação é muito mais difícil. Suspender a reposição durante o transporte agrava o choque. As escarotomias indicadas devem ser feitas antes do transporte, se houver comprometimento circulatório ou ventilatório. Reduzir a analgesia gera sofrimento e instabilidade sem benefício.

Questão 34 de 59

Mulher, 47 anos, sofreu inalação de vapor de água superaquecido ao abrir uma panela de pressão há 1 hora. Refere dor em orofaringe, disfagia e voz abafada. PA 128x80 mmHg, FC 104 bpm, FR 24 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. Edema de úvula e palato mole, sem escarro carbonáceo e sem queimadura cutânea significativa. Nasofibroscopia mostra edema supraglótico progressivo, com glote ainda visível. Qual a conduta?

Comentário

O vapor superaquecido carrega grande capacidade térmica e pode causar lesão térmica direta abaixo da glote, com edema supraglótico rapidamente progressivo, de modo que a via aérea deve ser assegurada precocemente, com equipe e material prontos para via aérea cirúrgica de resgate. Observar por doze horas permite a evolução para obstrução completa. O corticoide isolado não previne o edema térmico e a alta é insegura. A traqueostomia sem tentativa de intubação não é a primeira escolha em paciente ainda intubável. A nebulização com anestésico não trata o edema e mascara a proteção de via aérea.

Questão 35 de 59

Mulher, 41 anos, resgatada de incêndio em ambiente fechado há 1 hora. Exame: queimaduras faciais superficiais, edema de lábios, estridor inspiratório leve e disfonia; SatO2 97% em ar ambiente, FR 24 ipm, PA 126x78 mmHg, Glasgow 15. Carboxi-hemoglobina de 18% (VR abaixo de 3). Radiografia de tórax sem alterações. Qual a conduta prioritária neste momento?

Comentário

A conduta prioritária é a intubação orotraqueal precoce, associada a oxigênio a 100% em alto fluxo: estridor, disfonia, edema labial e queimadura facial após incêndio em ambiente fechado indicam lesão inalatória com obstrução iminente, e o edema progride rapidamente, tornando a intubação tardia muito mais difícil; o oxigênio a 100% ainda acelera a eliminação do monóxido de carbono, cuja intoxicação é confirmada pela carboxi-hemoglobina de 18%. Esperar a piora é justamente o erro que leva à via aérea impossível. O corticoide não previne a obstrução e aumenta o risco infeccioso. A traqueostomia eletiva não é o primeiro passo com via aérea ainda pérvia. Nebulização com adrenalina e alta ignoram a evolução previsível do edema.

Questão 36 de 59

Uma vítima de incêndio em ambiente fechado apresenta queimadura facial, fuligem oral, rouquidão progressiva e estridor. O edema de face e pescoço aumenta enquanto é preparado o transporte a centro de queimados. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Rouquidão progressiva e estridor após exposição são sinais de via aérea ameaçada. Referência: https://www.ameriburn.org/burn-care-team/resources/guidelines-for-burn-patient-referral

Questão 37 de 59

Comentário

O manejo deve antecipar fechamento da via aérea; saturação periférica isolada não exclui intoxicação por monóxido de carbono. Referência: https://www.ameriburn.org/burn-care-team/resources/guidelines-for-burn-patient-referral

Questão 38 de 59

Comentário

Esses sinais indicam ameaça clínica mesmo antes de alterações radiológicas pulmonares. Referência: https://www.ameriburn.org/burn-care-team/resources/guidelines-for-burn-patient-referral

Questão 39 de 59

Comentário

O estreitamento pode progredir e tornar uma intubação tardia difícil ou impossível. Referência: https://www.ameriburn.org/burn-care-team/resources/guidelines-for-burn-patient-referral

Questão 40 de 59

Após incêndio em ambiente fechado, paciente apresenta rouquidão progressiva, estridor e edema de orofaringe. A prioridade é impedir perda iminente da via aérea. Qual medida responde à prioridade descrita?

Comentário

Sinais progressivos de obstrução justificam via aérea definitiva precoce. Edema de via aérea e sinais de obstrução podem progredir rapidamente após queimadura; intubação deve ser planejada antes de perder acesso seguro. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27542292/

Questão 41 de 59

Pessoa que inalou fumaça tem edema de língua crescente e dificuldade progressiva para respirar. A equipe antecipa obstrução iminente. Qual medida responde à prioridade descrita?

Comentário

É necessário garantir a via aérea antes que o edema impeça acesso. Edema de via aérea e sinais de obstrução podem progredir rapidamente após queimadura; intubação deve ser planejada antes de perder acesso seguro. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27542292/

Questão 42 de 59

Queimado apresenta estridor novo e aumento de esforço respiratório, com edema de estruturas superiores em progressão. Qual medida responde à prioridade descrita?

Comentário

A ameaça à permeabilidade da via aérea exige intervenção precoce. Edema de via aérea e sinais de obstrução podem progredir rapidamente após queimadura; intubação deve ser planejada antes de perder acesso seguro. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27542292/

Questão 43 de 59

Paciente com queimadura facial e sinais claros de edema laríngeo progressivo apresenta voz alterada e estridor, antes de deterioração completa. Qual medida responde à prioridade descrita?

Comentário

A combinação indica risco real de obstrução e necessidade de proteger via aérea. Edema de via aérea e sinais de obstrução podem progredir rapidamente após queimadura; intubação deve ser planejada antes de perder acesso seguro. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27542292/

Questão 44 de 59

Paciente com queimadura facial está estável, fala normalmente e não tem estridor, mas apresenta fuligem nasal e mecanismo em ambiente fechado. Há equipe experiente e nasofibroscopia imediatamente disponível. Qual uso do exame é apropriado?

Comentário

Quando não há indicação clínica inequívoca de intubação, a avaliação endoscópica por profissional experiente acrescenta anatomia real, mas não transforma um processo dinâmico em risco zero. Referências: American Burn Association. Guidelines for Burn Patient Referral — https://ameriburn.org/resources/burnreferral/

Questão 45 de 59

Homem sofre chama breve ao ar livre. Tem eritema superficial na face, voz normal, sem fuligem, disfagia, estridor, edema oral ou alteração mental; respira confortavelmente. Qual é a melhor conduta sobre a via aérea?

Comentário

O objetivo é reconhecer cedo a trajetória de risco. Nem subestimar sinais progressivos, nem usar a localização cutânea como único critério para um procedimento invasivo. Referências: American Burn Association. Guidelines for Burn Patient Referral — https://ameriburn.org/resources/burnreferral/

Questão 46 de 59

Paciente com queimadura facial e lesão inalatória foi intubado com sucesso. O edema de face deve aumentar nas próximas horas. Qual cuidado imediato reduz perda acidental da via aérea?

Comentário

Depois de assegurar a via aérea, é necessário preservá-la. Profundidade, capnografia, fixação e rechecagem fazem parte do mesmo ato de segurança. Referências: American Burn Association. Guidelines for Burn Patient Referral — https://ameriburn.org/resources/burnreferral/

Questão 47 de 59

Vítima de queimadura extensa tem rouquidão discreta e edema oral crescente. Ainda oxigena, mas iniciará grande reposição volêmica e será transportada por duas horas. Qual raciocínio favorece intubação precoce?

Comentário

A janela de intubação pode fechar antes de a saturação cair. Planejamento incorpora evolução prevista, acesso a equipe experiente e segurança do transporte. Referências: American Burn Association. Guidelines for Burn Patient Referral — https://ameriburn.org/resources/burnreferral/

Questão 48 de 59

Vítima de incêndio recebeu oxigênio em alta concentração durante transporte prolongado. Ao chegar, a carboxi-hemoglobina está apenas discretamente elevada, mas houve perda de consciência no local e persiste alteração neurológica. Como interpretar?

Comentário

O número do laboratório é uma fotografia depois do tratamento. Reconstruir tempo de exposição, intervalo até a coleta e evolução evita falsa tranquilização. Referências: CDC. Clinical Guidance for Carbon Monoxide Poisoning Following Disasters and Severe Weather — https://www.cdc.gov/carbon-monoxide/hcp/clinical-guidance/index.html American Burn Association. Guidelines for Burn Patient Referral — https://ameriburn.org/resources/burnreferral/

Questão 49 de 59

Homem de 30 anos, resgatado de incêndio em galpão fechado, tem queimaduras de 2º grau em 20% da superfície corporal e está sonolento, com Glasgow 12. Como deve ser interpretado esse rebaixamento de consciência?

Comentário

Alteração de consciência no queimado nunca se explica pela queimadura em si. Ela obriga a procurar causas associadas: traumatismo craniano, hipóxia, drogas e intoxicação por monóxido de carbono, esta última especialmente em vítima de ambiente fechado, em que o oxigênio a 100% entra antes da dosagem de carboxi-hemoglobina.

Questão 50 de 59

Homem de 30 anos foi intubado profilaticamente antes de transferência por queimadura de face em área aberta. A broncoscopia não mostrou lesão inalatória. Após 36 horas, está acordado, a face desincha e há escape ao redor do balonete. Qual é a conduta?

Comentário

O intubado profilaticamente, sem lesão inalatória confirmada, que acorda bem é o candidato natural à extubação precoce, desde que o rosto esteja desinchando e a prova de escape seja favorável, com garantia de quem reintube e com o quê. O erro é generalizar para ele a espera do doente com fuligem até os brônquios, ou o inverso.

Questão 51 de 59

Homem de 46 anos está em vigilância prescrita de via aérea: rouquidão estável, sem estridor, deglutindo saliva. Precisa de tomografia de crânio dois andares abaixo. Como deve ser feito o transporte?

Comentário

Só se vigia onde o tubo pode ser colocado imediatamente, e doente em observação de via aérea não desce para exame sozinho nem muda de setor sem que a mesma estrutura o acompanhe. Ir à tomografia é uma transferência em miniatura: segue com quem sabe intubar e com o material de via aérea difícil.

Questão 52 de 59

Homem de 27 anos foi intubado sem indicação clara após incêndio, e tem queimaduras de 3º grau circunferenciais nos dois antebraços. Qual risco específico aumenta por ele estar sedado nas horas seguintes?

Comentário

O doente intubado sem indicação some do exame clínico: não fala, não descreve dor e não avisa que a mão esfriou dentro do curativo. A equipe passa a depender de monitor justamente quando a principal complicação das horas seguintes, a isquemia sob escara circunferencial, é diagnosticada pelo exame físico.

Questão 53 de 59

Mulher de 38 anos, intubada há 30 horas por lesão inalatória com fuligem até a traqueia, apresenta queda súbita do volume corrente e aumento da pressão de pico no ventilador. Qual é a primeira conduta?

Comentário

A lesão subglótica produz secreção espessa e moldes que obstruem o tubo; por isso aspiração e umidificação fazem parte do tratamento. Queda súbita do volume corrente ou aumento da pressão de pico em queimado com fuligem é obstrução do tubo até prova em contrário, e a primeira medida é desobstruí-lo.

Questão 54 de 59

Mulher de 44 anos, vítima de incêndio em ambiente fechado, tem intoxicação grave por monóxido de carbono, mas a gasometria arterial mostra PaO2 normal. Qual mecanismo explica essa PaO2 normal?

Comentário

O monóxido de carbono se liga à hemoglobina com afinidade muito maior que a do oxigênio e a mantém ocupada, bloqueando o transporte. A PaO2 mede apenas o oxigênio dissolvido no plasma, que continua normal enquanto a hemoglobina está bloqueada; por isso a gasometria engana pelo motivo vizinho ao do oxímetro, que lê carboxi-hemoglobina como oxi-hemoglobina.

Questão 55 de 59

Mulher de 33 anos, resgatada de incêndio em quarto fechado, está em vigilância de via aérea com fuligem oral e vibrissas chamuscadas. Qual achado novo fala do calibre da via aérea, e não só da exposição à fumaça?

Comentário

Fuligem, escarro carbonáceo e vibrissas chamuscadas dizem que o doente respirou fumaça, mas não medem o lúmen. Três achados falam de calibre: estridor, mudança de voz sob observação e a saliva que se acumula, porque quem não deglute a própria secreção tem a faringe comprometida. A presença de qualquer um deles encerra a discussão a favor do tubo.

Questão 56 de 59

Homem de 45 anos foi intubado após incêndio em ambiente fechado, sem edema laríngeo importante. No terceiro dia, evolui com piora progressiva da troca gasosa, secreção espessa e moldes brônquicos. Qual lesão explica esse quadro?

Comentário

A lesão subglótica é química: fuligem e produtos de combustão incompleta descem aos brônquios e causam inflamação, secreção espessa e moldes, manifestando-se em dias como insuficiência respiratória progressiva. É ela que decide o ventilador; a supraglótica, térmica, fecha em horas e decide o tubo.

Questão 57 de 59

Menino de 1 ano com queimadura de face e lesão inalatória será intubado. Qual particularidade anatômica torna o posicionamento da cabeça decisivo para o sucesso da laringoscopia?

Comentário

Na criança, o occipital volumoso flete o pescoço quando ela é deitada em superfície plana; somado à laringe mais alta e anterior e à língua proporcionalmente maior, isso faz da postura da cabeça, que no adulto é detalhe, um fator que muda o sucesso da tentativa de intubação com edema.

Questão 58 de 59

Homem de 40 anos com queimaduras de 2º grau em 40% da superfície corporal, incluindo os dois membros superiores, precisa iniciar a reposição volêmica. Qual acesso venoso deve ser obtido primeiro?

Comentário

A orientação é obter acesso venoso periférico calibroso, mesmo que precise ser puncionado em área queimada, e reservar o acesso central para quando o periférico for impossível. O calibre é o que permite a reposição volêmica de grande volume que o queimado extenso exige.

Questão 59 de 59

Vítima de explosão de botijão de gás foi arremessada contra uma parede. Tem queimadura de face, estridor e rouquidão progressiva, e a equipe vai intubá-la. Qual cuidado técnico se impõe na laringoscopia?

Comentário

O queimado com frequência é também traumatizado: explosões, quedas e colisões produzem as duas lesões ao mesmo tempo, e a avaliação da coluna cervical é válida nesses casos. Isso muda a técnica de intubação: estabilização manual alinhada, sem hiperextender o pescoço, e escolha de dispositivo compatível com essa restrição.

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória as três réguas do gatilho do tubo — a da SBQ (sinal clínico indica intubação imediata), a da Cartilha (Glasgow < 8, PaO2 < 60, PaCO2 > 55, dessaturação < 90, edema expressivo de face e orofaringe) e a do protocolo de 2023 (sinais não são indicador confiável) — e depois classifique, por cada uma delas, o doente com queimadura de face, rouquidão, escarro carbonáceo e gasometria normal. Em seguida recite o que se faz antes do tubo: O2 a 100% em máscara não reinalante para todo resgatado de ambiente fechado, sem esperar dosagem, e cabeceira a 30-45°.

em 30 dias

Refaça os dois casos do capítulo decidindo em voz alta 'intubo agora' ou 'vigio com prescrição escrita', e em seguida escreva a prescrição da vigilância como se fosse prescrição de medicamento: quem examina, de quanto em quanto tempo, o que se registra e qual achado dispara o tubo. Depois percorra o pós-tubo: não encurtar, cadarço em vez de fita, marca na arcada e reconferência; e feche revisando por que a extubação das primeiras 24 horas é uma armadilha e como as 3 horas da Cartilha e as 6 horas da SBQ podem estar as duas certas.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 41 anos, resgatado de incêndio em depósito fechado, chega ao pronto-socorro 50 minutos após o acidente, lúcido, com queimadura de face e pescoço, rouquidão surgida no trajeto e escarro carbonáceo. Colha a história do ambiente e do tempo de exposição, examine a orofaringe e a voz, decida entre intubar agora e vigiar com prescrição escrita, justifique a decisão nomeando a régua que está usando e comunique o plano ao doente e ao acompanhante antes de sedar. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.