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Gota e artrites por cristais

A prova cobra três coisas: reconhecer a monoartrite aguda em 24 horas, não deixar o ácido úrico normal na crise afastar o diagnóstico, e saber a quem se dá hipouricemiante — e até que número.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 52 anos, hipertenso e etilista, acorda de madrugada com dor intensa, edema, calor e rubor na primeira articulação metatarsofalângica do pé direito. Ao exame: PA 140/88 mmHg, FC 90 bpm, T 37,4 °C, articulação exuberantemente inflamada e muito dolorosa ao toque. Refere episódio semelhante há 1 ano. Qual a causa mais provável do quadro?

Como esse tema cai

Gota é a artrite inflamatória mais comum do adulto e uma das poucas que a medicina sabe curar: dissolvido o depósito de cristal, a doença some. Por isso ela cai tanto — a questão quase sempre põe o candidato diante de uma decisão que separa quem entendeu o mecanismo de quem decorou o quadro clínico.

Três recortes se repetem. O primeiro é o diagnóstico: monoartrite de instalação explosiva, com o ácido úrico colhido no pronto-socorro voltando normal. O segundo é o tratamento da crise em quem tem doença renal crônica, insuficiência cardíaca ou úlcera péptica — ou seja, exatamente o perfil do paciente com gota, o que elimina uma a uma as opções fáceis. O terceiro é a decisão de baixar o urato: em quem, com qual droga, começando com qual dose e até que número.

Há ainda um recorte brasileiro específico, que é de regulação: os protocolos do Ministério da Saúde definem quem a atenção básica resolve e quem vai para o reumatologista. Prova de banca com perfil de SUS gosta desse corte, e ele mudou entre 2016 e 2022.

As outras artrites por cristais entram por contraste. O depósito de pirofosfato de cálcio — a antiga pseudogota — é o diagnóstico da idosa com artrite de punho ou joelho e condrocalcinose na radiografia, e a pegadinha é oferecer alopurinol a ela.

O que muda decisão

O cristal, não o número: por que hiperuricemia não é gota

O urato circula dissolvido no plasma até cerca de 6,8 mg/dL. Acima disso o líquido está supersaturado e o urato monossódico pode precipitar em cristais, de preferência onde a temperatura é mais baixa e o tecido é cartilaginoso: primeira metatarsofalangeana, médio-pé, tornozelo, joelho, bursa olecraniana, pavilhão auricular. É essa faixa físico-química, e não um valor de laboratório, que explica por que a meta de tratamento é abaixo de 6 mg/dL — o EULAR 2016 é explícito ao ancorar a meta no ponto de saturação.

Ter urato alto, porém, não é ter gota. A maioria dos hiperuricêmicos nunca terá uma crise, e a doença só existe quando o cristal já depositado desencadeia inflamação. O gatilho da crise costuma ser uma variação brusca da uricemia — para cima (excesso alimentar, álcool, desidratação, início de diurético) ou para baixo (início de hipouricemiante, pós-operatório) —, que remodela a superfície do cristal e a torna capaz de ativar o inflamassoma NLRP3 e liberar interleucina-1 beta. Daí duas consequências práticas: a crise pode começar justo quando se começa a tratar, e o bloqueio de IL-1 é a saída quando nada mais pode ser usado.

A hiperuricemia raramente é primária pura. Ela costuma vir acompanhada — obesidade, síndrome metabólica, doença renal crônica, hipertensão, diurético tiazídico ou de alça, álcool. O paciente com gota é, quase por definição, um paciente com comorbidade, e isso é o que estreita as opções de tratamento da crise.

Uma correção de curso importante: hiperuricemia assintomática não se trata com hipouricemiante. O ACR 2020 é forte nesse ponto, e a razão é simples — o número sozinho não prediz quem terá doença, e o tratamento tem custo e risco. O que se faz é olhar o que está por trás: peso, álcool, diurético substituível, função renal.

A crise: o relógio faz o diagnóstico

A crise de gota tem uma assinatura temporal que quase nenhuma outra artrite reproduz: dor que atinge o pico em menos de 24 horas, frequentemente acordando o paciente de madrugada, com eritema sobre a articulação, dor ao mero toque do lençol e incapacidade de apoiar o pé. Sem tratamento resolve em até 14 dias e o paciente volta ao normal completo entre os episódios. Esses três marcos — pico em menos de 24 horas, resolução em até 14 dias, normalidade entre as crises — são exatamente os itens de curso temporal dos critérios ACR/EULAR 2015.

A localização ajuda e pontua: primeira metatarsofalangeana (podagra) vale 2 pontos; tornozelo ou médio-pé sem envolvimento da primeira metatarsofalangeana valem 1. Cerca de metade das primeiras crises é podagra, mas a apresentação em joelho, punho ou dorso do pé é comum o bastante para não afastar o diagnóstico.

Febre baixa e leucocitose acompanham a crise e não afastam nada — nem confirmam. O diagnóstico que não pode passar é artrite séptica, que também é monoartrite aguda, quente e incapacitante. Sempre que houver dúvida, e sobretudo se houver porta de entrada, imunossupressão, prótese articular ou febre alta, a articulação é puncionada: o líquido vai para Gram, cultura, contagem celular e pesquisa de cristais. Achar cristal de urato não exclui infecção — as duas coisas coexistem, e a cultura é que decide.

Na doença de longa data sem tratamento, o quadro muda de forma: crises mais frequentes, poliarticulares, com intervalos curtos, e o aparecimento de tofos — nódulos subcutâneos com material esbranquiçado, tipicamente em pavilhão auricular, bursa olecraniana, polpas digitais e tendão de Aquiles. Tofo ao exame vale 4 pontos nos critérios e muda a meta de tratamento.

Diagnóstico: o líquido sinovial manda, o ácido úrico atrapalha

O padrão-ouro é ver o cristal. À microscopia de luz polarizada, o urato monossódico aparece como agulha, com birrefringência negativa forte; o pirofosfato de cálcio aparece como romboide, com birrefringência positiva fraca. Nos critérios ACR/EULAR 2015 a presença de cristais de urato em articulação ou bursa sintomática, ou em um tofo, é critério suficiente: classifica o paciente como gota sem que se precise somar mais nada.

Quando a punção não é possível — e na atenção básica quase nunca é —, aplica-se o escore: o paciente entra se teve ao menos um episódio de edema, dor ou sensibilidade em articulação periférica ou bursa, e é classificado como gota com 8 pontos ou mais somando padrão articular, características do episódio, curso temporal, tofo, ácido úrico e imagem.

E aqui está a armadilha mais cobrada de todas: o ácido úrico sérico dosado durante a crise frequentemente vem normal ou baixo. Não é acaso nem erro de laboratório — a uricemia cai na fase aguda, e os próprios critérios mandam pontuar o valor colhido fora da crise, mais de 4 semanas após o início do episódio e sem terapia hipouricemiante em uso. Um valor abaixo de 4 mg/dL nessas condições subtrai 4 pontos; entre 4 e 6 mg/dL não soma nada; de 6 a menos de 8 soma 2; de 8 a menos de 10 soma 3; a partir de 10 soma 4.

A imagem entra quando existe. A ultrassonografia articular mostra o sinal do duplo contorno — a camada de urato depositada sobre a cartilagem — e a tomografia de dupla energia (DECT) mostra o depósito diretamente; qualquer um dos dois vale 4 pontos. A radiografia simples só é útil na doença estabelecida: erosão em saca-bocado com borda esclerótica e sobreposição de partes moles vale outros 4 pontos, mas radiografia normal não afasta gota nenhuma.

Comparação microscópica entre cristais em agulha de urato monossódico, alguns dentro de um neutrófilo, e cristais romboides de pirofosfato de cálcio. — Urato monossódico: agulhas, birrefringência negativa forte, frequentemente intracelulares na crise. Pirofosfato de cálcio: romboides, birrefringência positiva fraca.

Tratar a crise: as três drogas e o que sobra do paciente

Colchicina, anti-inflamatório não esteroide e corticoide têm eficácia semelhante na crise. A escolha se faz por exclusão, a partir das comorbidades — e é assim que a prova monta a questão: dá um paciente com clearance baixo, insuficiência cardíaca ou úlcera e observa qual opção sobra.

A colchicina precisa ser precoce. O ensaio AGREE mostrou que, iniciada nas primeiras 12 horas, a dose baixa foi tão eficaz quanto a dose alta com perfil de segurança comparável ao do placebo; o EULAR 2016 recomenda 1 mg seguido de 0,5 mg uma hora depois — com os comprimidos de 0,5 mg disponíveis no Brasil, dois comprimidos e mais um em uma hora. O esquema antigo, de 1 mg de hora em hora até melhora ou diarreia, é o erro histórico que sobrevive nas alternativas erradas. A colchicina deve ser evitada com taxa de filtração glomerular abaixo de 30 mL/min/1,73 m², e não deve ser coprescrita com inibidores potentes da glicoproteína P ou do CYP3A4 — ciclosporina, claritromicina, verapamil, cetoconazol e ritonavir —, combinação que eleva a concentração plasmática e pode causar toxicidade grave. Com estatina, atenção à miotoxicidade.

O anti-inflamatório não esteroide, em dose plena por 5 a 7 dias, é a escolha do paciente jovem e sem comorbidade. Cai fora na doença renal crônica, na insuficiência cardíaca, na doença ulcerosa e no anticoagulado.

O corticoide oral é a saída elegante do paciente renal: dois ensaios randomizados sustentam prednisolona 30 a 35 mg/dia por 5 dias, com eficácia equivalente à do naproxeno 500 mg duas vezes ao dia e à da indometacina. Na monoartrite de articulação acessível, a infiltração intra-articular de corticoide resolve com exposição sistêmica mínima — desde que a artrite séptica tenha sido afastada, o que exige punção com Gram e cultura antes. Quando as três classes estão contraindicadas e as crises são frequentes, entram os bloqueadores de IL-1; infecção ativa é contraindicação.

Duas condutas de ligação. Quem já usa alopurinol não o suspende durante a crise — suspender oscila a uricemia e piora tudo. E o paciente que fica com o pé imobilizado por dias merece repouso da articulação, gelo e analgesia, sem que isso substitua o anti-inflamatório.

Baixar o urato: quem, com quanto, até que número

Tratar a crise não trata a doença. Quem dissolve o depósito é o hipouricemiante, mantido por tempo indeterminado com o urato dentro da meta. A indicação clássica, comum ao EULAR 2016 e ao ACR 2020, é: crises recorrentes (duas ou mais por ano), tofo, artropatia por urato ou erosão radiográfica, e litíase renal por ácido úrico.

O alopurinol é a primeira linha em todo mundo, inclusive na doença renal crônica, e é o único hipouricemiante nomeado pelos protocolos brasileiros de encaminhamento. Começa-se com 100 mg/dia — dose baixa por dois motivos: reduzir a crise de mobilização e reduzir o risco de reação cutânea grave, que se associa a doses iniciais altas — e escalona-se de 100 em 100 mg a cada 2 a 4 semanas até o alvo, com dose menor e escalonamento mais lento na insuficiência renal. O ponto que a prova adora: 300 mg/dia, a dose que quase todo mundo prescreve e deixa parada, não atinge a meta em 30% a 50% dos pacientes com função renal normal; com 600 a 800 mg/dia, 75% a 80% chegam a menos de 6 mg/dL. O protocolo brasileiro de regulação define tratamento otimizado como alopurinol até 800 mg ao dia associado à profilaxia — abaixo disso, o caso ainda é da atenção básica.

A meta é urato abaixo de 6 mg/dL, e abaixo de 5 mg/dL enquanto houver tofo, artropatia crônica ou crises frequentes, até a dissolução completa dos depósitos — o mesmo par de números que o Ministério da Saúde adotou em 2016. Manter o urato abaixo de 3 mg/dL por anos não é recomendado.

Ao iniciar o hipouricemiante, a profilaxia de crise é obrigatória: colchicina 0,5 a 1 mg/dia durante os primeiros 6 meses, com dose reduzida na insuficiência renal; se a colchicina não for tolerada ou estiver contraindicada, anti-inflamatório em dose baixa. Esse é o prazo do EULAR 2016; o ACR 2020 fala em ao menos 3 a 6 meses, prolongando enquanto houver crises. Sem profilaxia, o paciente tem crise nas primeiras semanas, conclui que o remédio piorou a doença e abandona o tratamento — a causa número um de fracasso.

Se o alvo não for atingido com dose apropriada de alopurinol, ou se ele não for tolerado, troca-se por febuxostate ou uricosúrico, ou associa-se um uricosúrico. Na gota tofácea grave, refratária a tudo, existe a pegloticase. Nada disso está disponível na atenção básica brasileira, e é por isso que o escalonamento correto do alopurinol resolve a quase totalidade dos casos que a prova apresenta.

O paciente inteiro: comorbidade, medicamento e o que trocar

Gota é marcador de risco cardiovascular e renal, e o tratamento das comorbidades interfere na uricemia. O EULAR 2016 dedica uma recomendação inteira a isso: quando a gota aparece em paciente que usa diurético tiazídico ou de alça, substitua o diurético se possível; para a hipertensão, considere losartana ou bloqueador de canal de cálcio; para a dislipidemia, considere estatina ou fenofibrato. É a recomendação mais fácil de transformar em questão — o paciente hipertenso com gota em uso de hidroclorotiazida é praticamente uma vinheta pronta.

Do lado do estilo de vida, a orientação que sustenta números é modesta e honesta: perda de peso, redução de álcool (especialmente cerveja e destilados), redução de carne vermelha, frutos do mar e bebidas adoçadas com frutose, e hidratação. Dieta isolada baixa o urato pouco — não substitui o hipouricemiante em quem tem indicação, e dizer o contrário ao paciente é a forma mais rápida de perder a adesão.

O risco relevante do alopurinol é a síndrome de hipersensibilidade, rara e grave, que se manifesta nas primeiras semanas com exantema, febre, eosinofilia e disfunção hepática ou renal. Exantema em quem começou alopurinol há poucas semanas é motivo de suspensão imediata, não de anti-histamínico. O alelo HLA-B*58:01 concentra grande parte desse risco; o ACR 2020 recomenda de forma condicional testá-lo antes de iniciar alopurinol em pessoas de ascendência do sudeste asiático e afro-americana. Nenhum dos protocolos brasileiros de encaminhamento incorporou essa testagem — a diferença aqui é de disponibilidade do exame na rede, não de discordância clínica, e o que resta como proteção é a dose inicial baixa e a suspensão ao primeiro sinal cutâneo.

Sobre o febuxostate, vale registrar a razão da cautela: o ensaio de segurança cardiovascular que o comparou ao alopurinol em pacientes com doença cardiovascular estabelecida mostrou maior mortalidade cardiovascular no braço do febuxostate, o que fez o ACR 2020 recomendar de forma condicional a troca de volta para alternativa nesses pacientes quando possível.

As outras artrites por cristais: pirofosfato de cálcio e hidroxiapatita

A doença por deposição de pirofosfato de cálcio é a segunda artrite por cristal em frequência e a que mais se confunde com gota na prova. O perfil é oposto: idoso, homem ou mulher, com artrite aguda de joelho ou punho — a antiga pseudogota —, ou com um quadro crônico que imita osteoartrite em articulações atípicas, ou ainda com poliartrite simétrica que imita artrite reumatoide. O cristal é romboide, com birrefringência positiva fraca, e a radiografia mostra condrocalcinose: calcificação linear da fibrocartilagem do menisco e do ligamento triangular do carpo.

Os critérios ACR/EULAR de 2023 organizaram o diagnóstico: entra quem tem dor, edema ou sensibilidade articular não explicados por outra doença; a presença de cristais de pirofosfato no líquido sinovial ou de síndrome do dente coroado é suficiente para classificar; na ausência delas, soma-se um escore ponderado de itens clínicos, metabólicos, laboratoriais e de imagem, e classifica-se com mais de 56 pontos. A síndrome do dente coroado — depósito ao redor do processo odontoide, com cervicalgia aguda intensa, febre e elevação de provas inflamatórias em idoso — é a apresentação que se confunde com meningite e vale ser lembrada.

Duas diferenças de conduta separam as duas doenças. Primeira: não existe terapia que dissolva o cristal de pirofosfato. Trata-se a crise (colchicina, anti-inflamatório, corticoide oral ou intra-articular) e previnem-se recorrências com colchicina em dose baixa — hipouricemiante não tem papel nenhum, e oferecê-lo é o erro plantado nas alternativas. Segunda: o depósito de pirofosfato em pessoa mais jovem ou com quadro exuberante obriga a procurar causa metabólica — hiperparatireoidismo, hemocromatose, hipomagnesemia e hipofosfatasia são as clássicas.

A terceira família é a de fosfato básico de cálcio, ou hidroxiapatita, que não dá artrite aguda de cristal no sentido clássico: dá tendinite calcária, sobretudo do manguito rotador, com dor aguda intensa e calcificação periarticular na radiografia, e a forma destrutiva conhecida como ombro de Milwaukee no idoso. O cristal é pequeno demais para ser visto à luz polarizada, o que costuma ser a pista de que o caso não é gota nem pirofosfato.

Quem a atenção básica resolve e quem sobe de nível

A régua brasileira de encaminhamento é de regulação, não de tratamento: ela define quem a unidade básica resolve. Pelo protocolo do Ministério da Saúde de 2016 e pela revisão de 2022, vai para o reumatologista o paciente com diagnóstico de gota e crises recorrentes — três ou mais no ano — mesmo com adesão adequada ao tratamento otimizado, farmacológico e não farmacológico.

Vai para medicina interna ou nefrologia a hiperuricemia de origem incerta — jovem, mulher na pré-menopausa — e o paciente com doença renal crônica avançada; o corte de função renal mudou entre as duas versões, de taxa de filtração glomerular abaixo de 60 mL/min/1,73 m² em 2016 para estágios 4 e 5, abaixo de 30, em 2022. Vai para ortopedia a gota tofácea crônica com complicação do tofo: infecção de repetição, compressão por efeito de massa ou deformidade que prejudique a função.

O encaminhamento tem conteúdo mínimo exigido, e a prova de banca com viés de SUS já cobrou a lista: manifestações clínicas com número de crises no ano, ácido úrico sérico com data, creatinina sérica com data, cor da pele para o cálculo da taxa de filtração glomerular, tratamentos já realizados com dose e posologia, e demais medicações em uso.

Repare no que não é critério de encaminhamento em nenhuma das versões: a primeira crise típica, a hiperuricemia assintomática e o paciente que respondeu bem ao tratamento. Esses são casos da atenção básica — e quem os encaminha, na lógica do protocolo, ocupa vaga de quem precisa.

Classificar, tratar e escalonar

Os critérios ACR/EULAR 2015 servem para classificar quando não há punção, e são a fonte da qual saem os cortes de ácido úrico cobrados em prova. As tabelas seguintes reúnem, na ordem em que a decisão acontece: pontuar, tratar a crise, escalonar o hipouricemiante e diferenciar do pirofosfato.

1Monoartrite aguda: afastar artrite séptica primeiro — puncionar sempre que houver febre alta, porta de entrada, imunossupressão ou prótese; enviar Gram, cultura, celularidade e pesquisa de cristais.
2Cristal de urato no líquido sinovial ou no tofo classifica como gota e encerra a investigação diagnóstica.
3Sem punção, aplicar os critérios ACR/EULAR 2015; 8 pontos ou mais classificam como gota.
4Tratar a crise pela comorbidade que sobra: colchicina precoce, anti-inflamatório ou corticoide — sem suspender o alopurinol de quem já usa.
5Definir se há indicação de hipouricemiante: 2 ou mais crises por ano, tofo, erosão ou litíase úrica.
6Iniciar alopurinol 100 mg/dia com profilaxia associada e escalonar de 100 em 100 mg a cada 2 a 4 semanas até urato abaixo de 6 mg/dL — abaixo de 5 mg/dL se houver tofo.
7Repetir o ácido úrico apenas fora da crise, mais de 4 semanas após o episódio, para quem ainda não usa hipouricemiante.
8Encaminhar quem mantém 3 ou mais crises por ano apesar de tratamento otimizado.

Hiperuricemia assintomática

Urato acima do ponto de saturação, sem crise e sem tofo. Pode haver depósito silencioso, mas não há indicação de hipouricemiante: trabalha-se peso, álcool, diurético substituível e função renal.

Crise aguda

Cristal já depositado desencadeia inflamação: dor máxima em menos de 24 horas, eritema, dor ao toque. Resolve em até 14 dias e o intervalo entre as crises é assintomático.

Gota tofácea crônica

Carga de cristal alta, crises frequentes e poliarticulares, tofos e erosão em saca-bocado. A meta desce para menos de 5 mg/dL até a dissolução completa dos depósitos.

Domínio	Situação	Pontos
Critério de entrada	Ao menos um episódio de edema, dor ou sensibilidade em articulação periférica ou bursa	obrigatório
Critério suficiente	Cristais de urato monossódico em articulação/bursa sintomática ou em tofo	classifica sem somar
Padrão articular	Tornozelo ou médio-pé, sem envolvimento da 1ª metatarsofalangeana	1
Padrão articular	1ª metatarsofalangeana (podagra)	2
Características do episódio (eritema, não suportar o toque, grande dificuldade de andar)	Uma / duas / três características	1 / 2 / 3
Curso temporal (≥2 de: pico da dor < 24 h, resolução ≤ 14 dias, normalidade entre episódios)	Um episódio típico / episódios típicos recorrentes	1 / 2
Tofo ao exame clínico	Presente	4
Ácido úrico sérico (fora da crise, > 4 semanas do episódio, sem hipouricemiante)	< 4 mg/dL	−4
Ácido úrico sérico	4 a 6 mg/dL	0
Ácido úrico sérico	6 a < 8 mg/dL	2
Ácido úrico sérico	8 a < 10 mg/dL	3
Ácido úrico sérico	≥ 10 mg/dL	4
Líquido sinovial	Pesquisa de cristais de urato negativa	−2
Imagem	Depósito de urato: duplo contorno na ultrassonografia ou DECT	4
Imagem	Erosão típica em radiografia de mãos e/ou pés	4
Classificação	Soma ≥ 8 pontos	gota

Tratamento da crise: escolha por exclusão

Opção	Como	Quando não dá
Colchicina	1 mg e mais 0,5 mg após 1 hora (comprimidos de 0,5 mg: 2 + 1), idealmente nas primeiras 12 horas	TFG < 30 mL/min/1,73 m²; com ciclosporina, claritromicina, verapamil, cetoconazol ou ritonavir; cautela com estatina
Anti-inflamatório não esteroide	Dose plena por 5 a 7 dias	Doença renal crônica, insuficiência cardíaca, doença ulcerosa, anticoagulação
Corticoide oral	Prednisolona 30 a 35 mg/dia por 5 dias	Infecção não controlada; cuidado no diabetes descompensado
Corticoide intra-articular	Monoartrite de articulação acessível, após punção	Artrite séptica não afastada
Bloqueador de IL-1	Crises frequentes com contraindicação às três opções acima	Infecção ativa

Alopurinol na prática

Etapa	Conduta
Indicação	2 ou mais crises por ano, tofo, artropatia por urato, erosão radiográfica ou litíase por ácido úrico
Dose inicial	100 mg/dia — menor e com escalonamento mais lento na insuficiência renal
Escalonamento	+100 mg a cada 2 a 4 semanas, guiado pelo urato sérico
Teto	Até 800 mg/dia no protocolo brasileiro de encaminhamento; 600 a 800 mg/dia levam 75% a 80% dos pacientes a menos de 6 mg/dL
Alvo	< 6 mg/dL; < 5 mg/dL enquanto houver tofo ou gota grave; não manter < 3 mg/dL por anos
Profilaxia associada	Colchicina 0,5 a 1 mg/dia por 6 meses (anti-inflamatório em dose baixa se contraindicada)
Durante a crise	Não suspender o alopurinol de quem já está em uso
Duração	Por tempo indeterminado, com o urato mantido no alvo
Se não atingir o alvo	Trocar por febuxostate ou uricosúrico, ou associar uricosúrico ao alopurinol

Gota × doença por deposição de pirofosfato de cálcio

Item	Gota (urato monossódico)	Pirofosfato de cálcio
Quem	Homens de 40 a 60 anos; mulheres após a menopausa	Idosos, ambos os sexos
Articulação típica	1ª metatarsofalangeana, médio-pé, tornozelo, joelho	Joelho e punho
Cristal	Agulha, birrefringência negativa forte	Romboide, birrefringência positiva fraca
Imagem	Duplo contorno na ultrassonografia; erosão em saca-bocado	Condrocalcinose de menisco e do ligamento triangular do carpo
Associações a procurar	Síndrome metabólica, doença renal crônica, diuréticos, álcool	Hiperparatireoidismo, hemocromatose, hipomagnesemia, hipofosfatasia
Baixar o urato ajuda?	É o tratamento da doença	Não tem papel algum
Tratamento da crise	Colchicina, anti-inflamatório ou corticoide	Colchicina, anti-inflamatório ou corticoide

O escore ACR/EULAR 2015 é critério de classificação, desenhado para selecionar pacientes de estudo; na prática ele funciona como apoio ao diagnóstico quando a punção não é possível, e não substitui o achado do cristal.

Achar cristal de urato no líquido sinovial não exclui artrite séptica concomitante — Gram e cultura seguem obrigatórios quando há suspeita.

Exantema nas primeiras semanas de alopurinol é motivo de suspensão imediata: é a apresentação inicial da síndrome de hipersensibilidade, ligada ao alelo HLA-B*58:01.

A dose máxima de alopurinol precisa ser ajustada à função renal, e o escalonamento na doença renal crônica é mais lento — o que não significa deixar o paciente com dose fixa insuficiente.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Ácido úrico fora do alvo como gatilho de encaminhamento — dois documentos brasileiros, seis anos de distância

Ministério da Saúde, 2016: urato fora do alvo é motivo de encaminhamento

O protocolo lista como condição de encaminhamento a reumatologia o diagnóstico de gota com ácido úrico fora do alvo terapêutico — abaixo de 6 mg/dL sem tofo e abaixo de 5 mg/dL com tofo — mesmo com adesão adequada ao tratamento otimizado. Encaminha-se também à nefrologia quem tem taxa de filtração glomerular abaixo de 60 mL/min/1,73 m².

Brasil. Ministério da Saúde; UFRGS. Protocolos de encaminhamento da atenção básica para a atenção especializada, v. 3 — Reumatologia e Ortopedia Adulto, 2016, item 1.5.

TelessaúdeRS-UFRGS, 2022: o gatilho numérico foi retirado

A revisão manteve apenas as crises recorrentes (três ou mais por ano) como critério de encaminhamento à reumatologia e acrescentou em nota que pacientes estáveis, sem crises e com adesão adequada ao tratamento otimizado, não precisam ter a terapia modificada caso o ácido úrico esteja fora do alvo terapêutico. O corte renal subiu para estágios 4 e 5 — taxa de filtração glomerular abaixo de 30.

TelessaúdeRS-UFRGS. Protocolos de regulação ambulatorial: Reumatologia Adulto, versão digital 2022, Protocolo 6 e nota de rodapé 1.

Na prova

O recorte aparece no cenário. Enunciado que fala em unidade básica, fila de regulação, teleconsultoria ou 'critérios de encaminhamento' cobra o documento de regulação, e nele o número que decide é a contagem de crises no ano, não o valor do urato. Enunciado que descreve consultório e pergunta 'qual o alvo terapêutico' cobra a meta de 6 e 5 mg/dL, que os dois documentos brasileiros mantêm como alvo de tratamento. Alternativa que manda encaminhar por urato de 7 mg/dL em paciente sem crises só faz sentido no documento de 2016; alternativa que manda manter a conduta e reforçar adesão só faz sentido no de 2022.

Escalonar até uma meta de urato ou tratar para evitar sintomas

ACR 2020 e EULAR 2016: estratégia de meta, com titulação guiada por dosagens seriadas

Ambos recomendam titular o hipouricemiante guiado por medidas seriadas de urato até menos de 6 mg/dL, e menos de 5 mg/dL na doença grave, porque a velocidade de dissolução do cristal depende de quanto o urato fica abaixo do ponto de saturação. No ACR 2020 essa é uma recomendação forte.

FitzGerald JD et al. Arthritis Care Res. 2020;72(6):744-760; Richette P et al. Ann Rheum Dis. 2017;76(1):29-42, item 6.

American College of Physicians, 2017: tratar para evitar sintomas, sem meta numérica

O colégio julgou insuficiente a evidência de que os benefícios de escalonar a dose até atingir uma meta de urato superem os custos e os riscos do monitoramento repetido e do aumento de dose, e recomendou discutir benefícios, danos e custos com o paciente, ajustando o tratamento pela recorrência de crises.

Qaseem A et al. Ann Intern Med. 2017;166(1):58-68.

Na prova

O vocabulário denuncia o documento. Enunciado que diz 'ajustar a dose até urato sérico menor que 6 mg/dL' ou que fornece dosagens seriadas de urato ao longo de meses está no corpo reumatológico. Enunciado que fala em decisão compartilhada, custo do monitoramento e ausência de meta laboratorial está no corpo da medicina interna norte-americana. Quando as alternativas trazem valores numéricos de urato como desfecho, o recorte é o da estratégia de meta; quando trazem número de crises como desfecho, é o outro.

Começar hipouricemiante já na primeira crise

EULAR 2016: considerar desde o primeiro diagnóstico em perfis de risco

O hipouricemiante deve ser considerado e discutido com todo paciente com diagnóstico definido já na primeira apresentação, e o início próximo ao diagnóstico é recomendado em quem se apresenta com menos de 40 anos, com urato acima de 8 mg/dL ou com comorbidades — insuficiência renal, hipertensão, doença isquêmica do coração, insuficiência cardíaca. O argumento é evitar carga alta de cristal e hiperuricemia prolongada.

Richette P et al. Ann Rheum Dis. 2017;76(1):29-42, item 5.

ACR 2020: condicionalmente contra após a primeira crise, com exceções

A recomendação é condicionalmente contra iniciar hipouricemiante em quem teve a primeira crise, exceto se houver doença renal crônica estágio 3 ou mais, urato acima de 9 mg/dL ou história de litíase — situações em que o início passa a ser condicionalmente recomendado.

FitzGerald JD et al. Arthritis Care Res. 2020;72(6):744-760.

Na prova

Repare nos números que o enunciado escolheu dar. Urato de 8,2 mg/dL em paciente de 35 anos com hipertensão desenha o gatilho europeu; urato de 9,5 mg/dL com creatinina alterada ou cálculo renal desenha a exceção norte-americana. Se o enunciado dá primeira crise típica, paciente de 60 anos, urato de 7,5 mg/dL, função renal normal e nenhuma comorbidade, os dois documentos convergem para não iniciar de imediato — e a alternativa que manda iniciar alopurinol na sala de emergência costuma existir só para testar a profilaxia.

Caso resolvido

Homem de 54 anos, IMC 33, hipertenso em uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia, procura a unidade básica às 8h. Acordou às 4h com dor intensa no hálux direito; em poucas horas a dor chegou ao máximo e agora ele não suporta o peso do lençol sobre o pé. Ao exame: primeira metatarsofalangeana direita edemaciada, quente, com eritema; temperatura axilar 37,4 °C; sem porta de entrada, sem prótese, sem imunossupressão. Traz exames de rotina de dois dias antes: creatinina 1,1 mg/dL, ácido úrico 5,8 mg/dL.

achado: Monoartrite de instalação explosiva na primeira metatarsofalangeana, com pico de dor em menos de 24 horas, eritema e incapacidade de tolerar o toque. Pelos critérios ACR/EULAR 2015: podagra vale 2, três características do episódio valem 3, um episódio típico vale 1 — já são 6 pontos antes de qualquer exame.
interpretação do laboratório: Ácido úrico de 5,8 mg/dL colhido às vésperas da crise não afasta gota: a uricemia cai na fase aguda, e os próprios critérios mandam pontuar o valor obtido fora da crise, mais de quatro semanas após o episódio e sem hipouricemiante em uso. A dosagem será repetida depois — não agora.
descartar o que não pode passar: Sem febre alta, porta de entrada, imunossupressão ou prótese, e com quadro clínico típico, o risco de artrite séptica é baixo; a punção não é obrigatória neste caso, mas continua sendo a conduta se a evolução fugir do esperado ou se a resposta ao tratamento não vier.
tratar a crise: Função renal preservada e sem contraindicação: colchicina 1 mg seguida de 0,5 mg uma hora depois — com os comprimidos de 0,5 mg, dois e mais um —, iniciada o quanto antes; anti-inflamatório em dose plena por 5 a 7 dias é alternativa equivalente. Repouso da articulação e analgesia complementam.
mexer no que causou: A hidroclorotiazida eleva o urato. Substituir o diurético é a recomendação explícita quando a gota aparece em usuário de tiazídico: a hipertensão passa a ser tratada com losartana ou bloqueador de canal de cálcio, ambos associados a menor risco de gota.
decidir sobre o hipouricemiante: Primeira crise, sem tofo, sem litíase, sem doença renal, urato abaixo de 9 mg/dL: não se inicia alopurinol agora. Repete-se o ácido úrico em quatro semanas, orienta-se perda de peso e redução de álcool, e a decisão é retomada se as crises se repetirem — duas ou mais por ano fecham a indicação.
quando encaminhar: Este paciente é da atenção básica. O encaminhamento à reumatologia só entra se ele passar a ter três ou mais crises por ano apesar do tratamento otimizado, que inclui profilaxia e alopurinol escalonado.

Agora feche você

Mulher de 76 anos, hipertensa, chega ao pronto-atendimento com dor e edema no joelho esquerdo iniciados há dois dias, sem trauma. Ao exame: joelho quente, com derrame moderado, temperatura axilar 37,8 °C. Nunca teve podagra. Radiografia do joelho mostra calcificação linear do menisco. A punção articular obtém líquido turvo com 22.000 leucócitos/mm³, predomínio de neutrófilos, Gram sem bactérias, e cristais romboides com birrefringência positiva fraca. Ácido úrico sérico 6,4 mg/dL.

achado: Monoartrite aguda de joelho em idosa, com condrocalcinose na radiografia e cristais romboides de birrefringência positiva fraca no líquido sinovial: doença por deposição de pirofosfato de cálcio, na apresentação aguda antes chamada de pseudogota.
o que ainda está aberto: Celularidade de 22.000 com predomínio neutrofílico e febre baixa não distinguem cristal de infecção; o Gram negativo não encerra a questão, porque a cultura ainda está em curso e as duas condições podem coexistir.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Usar o ácido úrico da crise para afastar gota A uricemia cai na fase aguda e vem normal em boa parte das crises. O valor que conta é o colhido fora da crise, mais de quatro semanas depois e sem hipouricemiante — é o que os próprios critérios ACR/EULAR 2015 determinam. A alternativa que diz 'ácido úrico normal, portanto não é gota' é a mais atraente e a mais errada.
2Suspender o alopurinol porque o paciente está em crise Parece lógico — o remédio 'não está funcionando' — e é o contrário: a oscilação da uricemia é o gatilho da crise, e suspender prolonga o problema. Quem já usa mantém a dose; o que se ajusta é o tratamento anti-inflamatório.
3Iniciar alopurinol sem profilaxia e sem escalonamento Dose cheia de saída aumenta a crise de mobilização e o risco de reação cutânea grave. Começa-se com 100 mg/dia, com colchicina 0,5 a 1 mg/dia por 6 meses associada, escalonando de 100 em 100 mg a cada 2 a 4 semanas. Sem profilaxia, o paciente tem crise, culpa o remédio e abandona.
4Deixar o alopurinol em 300 mg e chamar de tratamento otimizado Essa dose fixa não atinge a meta em 30% a 50% dos pacientes com função renal normal. Tratamento otimizado, no protocolo brasileiro de encaminhamento, é alopurinol escalonado até 800 mg/dia com profilaxia — encaminhar antes disso ocupa vaga alheia.
5Tratar hiperuricemia assintomática Urato alto em exame de rotina, sem nunca ter tido artrite ou tofo, não é gota e não recebe hipouricemiante. O que se faz é revisar peso, álcool, diurético substituível e função renal. É recomendação forte do ACR 2020.
6Colchicina em dose alta ou em quem não pode recebê-la O esquema de 1 mg de hora em hora até melhora ou diarreia foi abandonado: dose baixa iniciada nas primeiras 12 horas tem eficácia equivalente e segurança comparável à do placebo. E colchicina não entra com taxa de filtração glomerular abaixo de 30, nem junto de claritromicina, ciclosporina, verapamil, cetoconazol ou ritonavir.
7Chamar toda monoartrite aguda febril de gota Artrite séptica se apresenta igual, e a demora custa a articulação. Havendo febre alta, porta de entrada, imunossupressão ou prótese, punciona-se; e achar cristal não exclui infecção — quem decide é a cultura.
8Oferecer hipouricemiante para depósito de pirofosfato de cálcio É a pegadinha construída sobre a semelhança clínica. Cristal romboide com birrefringência positiva fraca e condrocalcinose na radiografia não têm nada a ver com urato: trata-se a crise e se investiga hiperparatireoidismo, hemocromatose, hipomagnesemia e hipofosfatasia.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Monoartrite aguda, noturna, exuberante da primeira metatarsofalângica (podagra) em homem com fatores de risco (etilismo, hipertensão) e episódio prévio é o quadro clássico de gota por cristais de monourato de sódio. Artrite séptica é possível diferencial, mas o padrão recorrente, autolimitado e o sítio típico favorecem gota (na dúvida, artrocentese). Artrite reumatoide é poliarticular simétrica de mãos, não monoarticular de hálux. Pseudogota acomete mais joelho/punho em idosos, com cristais de pirofosfato. Osteoartrite erosiva não causa monoartrite aguda inflamatória tão intensa.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 148

Homem de 52 anos, obeso e etilista, acorda com dor intensa, calor e rubor na primeira articulação metatarsofalângica do pé direito, iniciada há 12 horas. Ao exame: PA 140x88 mmHg, FC 92 bpm, T 37,6 °C; hálux direito eritematoso, quente e extremamente doloroso ao toque. É o segundo episódio semelhante no último ano. A artrocentese revela cristais em forma de agulha, com forte birrefringência negativa à luz polarizada. Qual é a conduta farmacológica de primeira linha para a crise aguda, na ausência de contraindicações?

Comentário

Cristais em agulha com birrefringência negativa confirmam gota; a crise aguda é tratada com AINE em dose plena (ou colchicina, ou corticoide de curso curto) (correta). Alopurinol NÃO deve ser iniciado nem ter dose elevada durante a crise, pois flutuações de urato podem prolongá-la. Antibiótico é para artrite séptica, afastada pela ausência de bactérias e presença de cristais. Metotrexato não trata gota. Corticoide pode ser usado, mas em curso curto, não prolongado por 30 dias.

Questão 2 de 148

Homem de 50 anos, obeso e etilista, acorda de madrugada com dor intensa, edema, calor e rubor na primeira articulação metatarsofalângica do pé direito, que ficou extremamente sensível ao toque do lençol. Primeiro episódio semelhante. T 37,3 °C. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Monoartrite aguda, noturna, na primeira metatarsofalângica (podagra), com dor extrema e fatores de risco (obesidade, etilismo) é a apresentação clássica da gota. Artrite reumatoide é poliarticular, simétrica, com rigidez matinal prolongada. Osteoartrite tem dor mecânica insidiosa, sem os sinais flogísticos intensos agudos. Febre reumática cursa com poliartrite migratória em jovens pós-estreptococo. Artrite psoriásica costuma ter dactilite/lesões cutâneas e curso crônico.

Questão 3 de 148

Homem de 62 anos, hipertenso em uso de hidroclorotiazida, apresenta há 3 dias monoartrite aguda em joelho direito, com dor intensa, calor e derrame articular. Nega trauma. Punção articular: líquido turvo, 40.000 leucócitos/mm³ com predomínio de polimorfonucleares, e cristais em forma de romboide com birrefringência positiva fraca à luz polarizada. Radiografia mostra calcificação linear da cartilagem do joelho. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Cristais romboides com birrefringência positiva fraca e condrocalcinose radiográfica (calcificação da fibrocartilagem) definem a doença por deposição de pirofosfato de cálcio. Na gota, os cristais de urato monossódico são em agulha, com birrefringência negativa forte. Artrite séptica exigiria contagem geralmente > 50.000 e Gram/cultura positivos; deve-se sempre excluir, mas os cristais fecham o diagnóstico. Osteoartrite não gera líquido tão inflamatório nem cristais. Artrite reativa é oligoartrite pós-infecção, sem cristais.

Questão 4 de 148

Homem de 52 anos, obeso e etilista, procura a UBS com dor intensa, calor, rubor e edema na primeira articulação metatarsofalângica do pé direito, de início súbito na madrugada. É a primeira crise. Está afebril e sem outras queixas. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Monoartrite aguda, de início noturno súbito, na primeira metatarsofalângica (podagra), com sinais flogísticos intensos em homem obeso e etilista é o quadro clássico de gota. A artrite reumatoide é tipicamente poliarticular, simétrica, de pequenas articulações das mãos, com rigidez matinal prolongada. A osteoartrite é degenerativa, de instalação crônica e insidiosa, sem sinais inflamatórios exuberantes. A febre reumática ocorre em jovens após faringoamigdalite estreptocócica, com poliartrite migratória e critérios de Jones — não este perfil.

Questão 5 de 148

Homem de 52 anos, obeso e etilista, chega à UPA com dor intensa, edema, calor e rubor na primeira articulação metatarsofalângica do pé direito, iniciada há 12 horas. É o segundo episódio semelhante no ano. Ao exame, temperatura axilar de 37,6°C. Qual é a conduta inicial mais adequada para o episódio agudo?

Comentário

O quadro é típico de crise aguda de gota (podagra): monoartrite aguda da 1ª metatarsofalângica em homem com fatores de risco. O tratamento da crise é anti-inflamatório (AINE) ou colchicina (ou corticoide se contraindicação). Iniciar alopurinol na vigência da crise é erro clássico: pode prolongar/piorar o ataque; a terapia hipouricemiante é instituída após a resolução. Artrocentese com ATB seria para artrite séptica, cujo quadro geralmente cursa com toxemia e febre alta, menos provável aqui dado o padrão recorrente típico de gota. Só repouso é insuficiente para controlar a dor intensa.

Questão 6 de 148

Homem de 52 anos, obeso e etilista, procura a UPA com dor intensa, calor, rubor e edema na primeira articulação metatarsofalângica do pé direito, de início súbito na madrugada. Primeiro episódio. Afebril. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Monoartrite aguda, de início noturno súbito, na primeira metatarsofalângica (podagra), com sinais flogísticos intensos, em homem obeso e etilista, é o quadro clássico de crise aguda de gota por depósito de urato. A artrite séptica costuma cursar com febre e toxemia e é uma diferencial que pode exigir artrocentese. A osteoartrite tem dor mecânica crônica, sem flogose aguda intensa. A artrite reumatoide é poliarticular, simétrica e com rigidez matinal prolongada.

Questão 7 de 148

Um homem de 62 anos, hipertenso em uso de hidroclorotiazida, chega à UPA com dor intensa, edema e rubor no primeiro pododáctilo esquerdo iniciados há 24 horas. É o terceiro episódio no último ano. A artrocentese revela cristais em forma de agulha com forte birrefringência negativa à luz polarizada. O ácido úrico sérico está em 5,8 mg/dL. Além de tratar a crise aguda, qual das seguintes condutas é a mais apropriada quanto ao manejo de longo prazo?

Comentário

Cristais em agulha com birrefringência negativa confirmam gota, mesmo com uricemia normal (que pode cair durante a crise). Com crises recorrentes (≥2/ano), há indicação de terapia hipouricemiante de longo prazo com alopurinol, iniciada após o controle da crise e com profilaxia anti-inflamatória. A hidroclorotiazida eleva o ácido úrico e deve ser reconsiderada. Iniciar alopurinol em dose plena durante a crise pode prolongá-la/desencadear nova crise. Manter só sintomático apesar de crises frequentes é inadequado.

Questão 8 de 148

Um homem de 52 anos, obeso e etilista, chega ao pronto-socorro com dor intensa, edema, calor e vermelhidão no primeiro pododáctilo direito, iniciados há 12 horas após um churrasco regado a cerveja. É o terceiro episódio semelhante no último ano, sempre autolimitado. Nega febre alta ou trauma. Ao exame: hálux direito com sinais flogísticos exuberantes, extremamente doloroso ao toque. Ácido úrico sérico 9,2 mg/dL. A artrocentese revela cristais em forma de agulha com birrefringência negativa à luz polarizada. O diagnóstico e a conduta na crise aguda são, respectivamente:

Comentário

Monoartrite aguda recorrente de hálux (podagra) em homem com hiperuricemia e fatores desencadeantes (álcool), com cristais de urato monossódico em agulha e birrefringência negativa, confirma gota. Na crise aguda usa-se AINE, colchicina ou corticoide; o alopurinol NÃO deve ser iniciado durante a crise (pode prolongá-la), e se o paciente já o usa não se suspende. A artrite séptica é diferencial importante, mas os cristais definem a gota e não há febre/quadro toxêmico. A pseudogota cursa com cristais de pirofosfato de cálcio, com birrefringência positiva e formato romboide, acometendo tipicamente o joelho.

Questão 9 de 148

Um homem de 50 anos, obeso e etilista, chega ao pronto-socorro com dor intensa, calor, rubor e edema na primeira articulação metatarsofalângica do pé direito, iniciados subitamente há 24 horas. Relata episódio semelhante autolimitado há um ano. Nega trauma ou febre alta. Ao exame: articulação muito dolorosa à palpação, eritematosa e quente, sem porta de entrada cutânea. Exames: ácido úrico sérico 9,0 mg/dL, leucócitos discretamente elevados. Punção articular mostra cristais em forma de agulha com birrefringência negativa. Considerando o diagnóstico e o tratamento da crise, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Monoartrite aguda da 1ª MTF (podagra), hiperuricemia e cristais de urato monossódico (agulha, birrefringência negativa) definem crise de gota; o tratamento agudo é AINE ou colchicina (ou corticoide), e a terapia hipouricemiante (alopurinol) não deve ser iniciada durante a crise, pois pode prolongá-la. Artrite séptica teria líquido purulento com bactérias, sem cristais. Iniciar alopurinol na crise é erro clássico. Osteoartrite não cursa com inflamação aguda intensa nem cristais.

Questão 10 de 148

Homem, 58 anos, obeso, hipertenso em uso de hidroclorotiazida, procura o pronto-socorro com dor intensa, edema e rubor na base do hálux esquerdo (1ª articulação metatarsofalângica) iniciados há 12 horas, tão intensa que não tolera o lençol sobre o pé. Nega febre alta ou trauma. Ao exame: articulação quente, eritematosa e extremamente dolorosa à palpação. Ácido úrico sérico colhido no atendimento: 6,2 mg/dL (VR 3,5–7,2). Realizada artrocentese com aspirado de líquido sinovial que, à microscopia com luz polarizada, mostra cristais em forma de agulha com forte birrefringência negativa, no interior de neutrófilos. Qual é a conduta terapêutica MAIS apropriada para o episódio agudo neste paciente?

Comentário

Correta: o líquido sinovial com cristais em agulha de birrefringência negativa intracelulares confirma gota; no ataque agudo o tratamento é anti-inflamatório (colchicina, AINE ou corticoide), e NÃO se deve iniciar hipouricemiante durante a crise, pois isso pode prolongá-la ou desencadear novo ataque por flutuação do urato. Alopurinol iniciado na crise pode piorar/prolongar o episódio e não tem efeito anti-inflamatório agudo. Os cristais confirmam gota e afastam a necessidade de tratar como séptica (embora artrite séptica deva sempre ser considerada, aqui já há diagnóstico definido). Ácido úrico normal (ou até baixo) é comum durante a crise aguda e não deve retardar o tratamento anti-inflamatório. Febuxostate + uricosúrico são hipouricemiantes, também contraindicados como início na fase aguda.

Questão 11 de 148

Mulher, 62 anos, com história de crises recorrentes de monoartrite aguda no hálux (podagra), retorna assintomática após tratamento das crises. Sabe-se que a gota resulta do depósito articular de cristais de determinado composto. Qual é o cristal responsável pela gota?

Comentário

Correta: a gota é causada pelo depósito de cristais de urato monossódico nas articulações e tecidos, com birrefringência negativa em forma de agulha ao microscópio de luz polarizada. Pirofosfato de cálcio causa a pseudogota (condrocalcinose), com cristais romboides de birrefringência positiva. Hidroxiapatita associa-se a periartrites e ao 'ombro de Milwaukee', não à gota. Oxalato de cálcio deposita-se em pacientes com oxalose/insuficiência renal dialítica, não é a causa da gota. Cristais de colesterol podem aparecer em derrames crônicos, mas não causam gota.

Questão 12 de 148

Mulher, 74 anos, com osteoartrose e hipertensão, é levada ao pronto-socorro com dor aguda, edema e calor no joelho direito há 2 dias, sem trauma. Ao exame: derrame articular volumoso, joelho quente. Temperatura 37,4 °C. Radiografia do joelho mostra calcificação linear da cartilagem articular (condrocalcinose) no menisco e na cartilagem hialina. Ácido úrico 5,1 mg/dL (VR 2,4–6,0). Artrocentese: líquido inflamatório, e à microscopia com luz polarizada observam-se cristais romboides com fraca birrefringência positiva. Qual é o diagnóstico MAIS provável?

Comentário

Correta: a combinação de condrocalcinose na radiografia + cristais romboides de birrefringência FRACAMENTE POSITIVA no líquido sinovial define a artropatia por pirofosfato de cálcio (pseudogota), típica de idosos e frequentemente acometendo o joelho. A gota (urato) apresenta cristais em agulha de birrefringência NEGATIVA e não causa condrocalcinose; além disso o ácido úrico aqui é normal. A artrite séptica é sempre um diferencial de monoartrite aguda, mas a identificação dos cristais característicos e a ausência de febre alta/estado tóxico tornam a pseudogota mais provável (a cultura definiria em caso de dúvida). A artrite reumatoide é tipicamente poliarticular, simétrica e crônica, sem cristais nem condrocalcinose.

Questão 13 de 148

Mulher, 54 anos, hipertensa, procura o pronto-socorro com dor intensa e edema no punho direito iniciados há 24 horas, sem trauma. Nega febre. Ao exame: punho quente, edemaciado e doloroso à mobilização, sem porta de entrada cutânea. Radiografia do punho evidencia calcificação linear da fibrocartilagem triangular (condrocalcinose). Realizada artrocentese: líquido sinovial com 18.000 leucócitos/mm³ (VR < 200) e presença de cristais romboides com birrefringência fracamente positiva à luz polarizada. Qual é o diagnóstico MAIS provável?

Comentário

O achado de cristais romboides com birrefringência fracamente POSITIVA, somado à condrocalcinose (calcificação da fibrocartilagem) na radiografia, define a artrite por deposição de pirofosfato de cálcio — pseudogota. Errada: na gota os cristais de urato são em forma de agulha e com birrefringência fortemente NEGATIVA. Errada: apesar do líquido inflamatório, 18.000 leucócitos com cristais identificados e ausência de febre/porta de entrada apontam para causa cristalina; a séptica costuma ter contagens muito mais altas (> 50.000) e Gram/cultura positivos. Errada: AR raramente abre como monoartrite aguda com cristais e condrocalcinose. Errada: artrite reativa segue infecção geniturinária/entérica e não cursa com cristais de pirofosfato.

Questão 14 de 148

Homem, 62 anos, com doença renal crônica (TFG 38 mL/min/1,73 m²) e gota tofácea, refere 4 crises articulares no último ano. Faz uso de alopurinol 300 mg/dia há 8 meses, com boa adesão. No momento está assintomático. Exame físico: tofos em pavilhões auriculares e cotovelos, sem sinais flogísticos articulares. Laboratório: ácido úrico sérico 8,7 mg/dL (VR 3,5–7,2), creatinina estável. Qual a conduta mais adequada em relação à terapia de redução do urato?

Comentário

Correta: a meta da terapia de redução do urato é atingir e manter ácido úrico sérico < 6 mg/dL (< 5 mg/dL na doença tofácea), com estratégia treat-to-target; a dose de 300 mg/dia é insuficiente aqui. O alopurinol NÃO tem teto em 300 mg na DRC — pode ser titulado acima disso de forma lenta e monitorada (risco de hipersensibilidade), sendo essa a conduta correta. Incorreta: 300 mg não é o máximo permitido na DRC, apenas a dose inicial habitual a ser escalonada. Probenecida é ineficaz com TFG reduzida e contraindicada na gota tofácea/nefrolitíase. Interromper a terapia mantém a hiperuricemia e a progressão dos tofos — a redução do urato deve ser contínua. AINE contínuo é contraindicado na DRC; a profilaxia de crises durante a titulação é feita com colchicina em dose baixa.

Questão 15 de 148

Mulher, 74 anos, hipertensa, procura o pronto-socorro por dor e edema agudos no joelho direito há 2 dias, com calor local, sem febre. Nega trauma. Radiografia do joelho evidencia calcificação linear fina da cartilagem articular (condrocalcinose). Realizada artrocentese: líquido sinovial inflamatório (18.000 leucócitos/mm³, predomínio de neutrófilos), Gram e cultura em andamento, e à microscopia com luz polarizada observam-se cristais em forma de romboide, com birrefringência fracamente POSITIVA. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Cristais romboides com birrefringência fracamente POSITIVA à luz polarizada, associados a condrocalcinose na radiografia, são característicos do depósito de pirofosfato de cálcio (CPPD/pseudogota), típico de idosos. Na gota os cristais de urato monossódico são em forma de agulha e têm birrefringência fortemente NEGATIVA — o oposto do descrito. A artrite séptica é a principal a excluir, mas o achado de cristais e a condrocalcinose apontam para pseudogota; ainda assim a cultura foi colhida para descartá-la. Artrite reumatoide é tipicamente poliarticular, simétrica e crônica, sem cristais. A osteoartrite cursa com líquido não inflamatório (< 2.000 leucócitos) e sem cristais.

Questão 16 de 148

Homem, 48 anos, obeso, etilista, acorda durante a madrugada com dor intensa, edema, calor e rubor na articulação metatarsofalângica do hálux esquerdo (podagra). Relata episódio semelhante autolimitado há 6 meses. Nega febre ou trauma. Refere jantar com frutos do mar e cerveja na véspera. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Monoartrite aguda, de início noturno e súbito, acometendo a primeira metatarsofalângica (podagra), em homem obeso e etilista com fator desencadeante purínico (frutos do mar e cerveja) e episódio prévio autolimitado, é o quadro clássico de crise de gota. A pseudogota acomete tipicamente joelhos e punhos de idosos, raramente o hálux. A celulite causa eritema difuso de pele sem o padrão articular agudo e sem histórico de crises recorrentes. A artrite séptica costuma cursar com febre e comprometimento do estado geral, além de ser monoarticular sem o gatilho dietético e a recorrência autolimitada. A fascite plantar provoca dor plantar no calcâneo aos primeiros passos, não sinais flogísticos no hálux.

Questão 17 de 148

Homem, 58 anos, etilista crônico e hipertenso, com diagnóstico prévio de gota (duas crises no hálux no último ano), chega ao pronto-socorro com dor intensa, edema e calor no joelho esquerdo há 2 dias, associados a febre de 38,8 °C. Ao exame: FC 104 bpm, PA 140/88 mmHg, joelho com derrame volumoso, hiperemiado e com dor à mobilização mínima. Exames: leucócitos séricos 15.200/mm³, PCR 180 mg/L (VR < 5). Realizada artrocentese: líquido turvo-amarelado, 68.000 leucócitos/mm³ com 92% de polimorfonucleares, presença de cristais em forma de agulha com birrefringência negativa forte à luz polarizada; resultado do Gram e cultura ainda pendentes. Qual a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

A pegadinha central: a identificação de cristais de urato NÃO exclui artrite séptica, e as duas condições podem coexistir. Aqui há febre, leucocitose sistêmica, PCR muito elevada e, sobretudo, líquido sinovial com 68.000 leucócitos e 92% de PMN — contagem na faixa altamente sugestiva de infecção (frequentemente > 50.000). A conduta segura é tratar como artrite séptica até prova em contrário: coletar/enviar culturas, iniciar antibiótico empírico e drenar a articulação (opção correta). Colchicina/AINE isolados e D (alopurinol, que ainda pioraria mobilizando urato na fase aguda) subtratariam uma possível infecção potencialmente destrutiva. Corticosteroide intra-articular é contraindicado diante da suspeita de infecção, pois piora o processo. A RM atrasa o tratamento — a decisão se apoia na análise do líquido e na clínica, não na imagem.

Questão 18 de 148

Mulher, 74 anos, hipertensa, dá entrada com dor, edema e calor de início súbito no punho direito há 1 dia, sem trauma ou febre. Refere episódio semelhante e autolimitado no joelho há 1 ano. Ao exame: afebril, FC 78 bpm, PA 138/80 mmHg, punho direito com derrame e dor à mobilização. Radiografia do punho evidencia calcificação linear da fibrocartilagem (condrocalcinose). Artrocentese: líquido levemente turvo, 15.000 leucócitos/mm³ com predomínio de polimorfonucleares, Gram sem microrganismos; à microscopia com luz polarizada, cristais romboides com birrefringência positiva fraca. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

O conjunto define pseudogota (artrite aguda por depósito de pirofosfato de cálcio, CPPD): condrocalcinose à radiografia e, ao exame do líquido sinovial, cristais romboides/romboidais com birrefringência POSITIVA fraca (opção correta). A gota tem cristais em agulha com birrefringência negativa forte — o oposto do descrito. Artrite séptica cursa tipicamente com contagens mais altas (frequentemente > 50.000) e o quadro afebril, autolimitado prévio e Gram negativo tornam a infecção improvável. Artrite reumatoide é poliarticular, simétrica e crônica, não uma monoartrite aguda cristal-positiva. A hemocromatose pode causar condrocalcinose secundária, mas o diagnóstico da crise articular aguda com esses cristais é CPPD; nada na vinheta (diabetes, hiperpigmentação, hepatopatia) aponta para hemocromatose.

Questão 19 de 148

Homem, 52 anos, obeso, hipertenso e etilista, procura o pronto-socorro por dor intensa de início súbito durante a madrugada na base do hálux direito. Ao exame, a primeira articulação metatarsofalângica apresenta edema, calor e rubor intenso, com dor exuberante à palpação e importante limitação funcional. Afebril. Relata episódio semelhante, autolimitado, há cerca de 8 meses. Ácido úrico sérico: 9,2 mg/dL (VR 3,5–7,2). Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Monoartrite aguda, noturna e autolimitada na primeira metatarsofalângica (podagra), em homem com fatores de risco (obesidade, álcool, HAS) e hiperuricemia, é o quadro clássico da gota — episódio prévio recorrente reforça o diagnóstico. Séptica: possível, mas o paciente está afebril, com quadro autolimitado prévio e sem porta de entrada, tornando-a menos provável (embora sempre deva ser afastada por punção em caso de dúvida). AR: tipicamente poliarticular, simétrica, de pequenas articulações das mãos e curso crônico, não crise monoarticular abrupta. Pseudogota: acomete preferencialmente joelho e punho de idosos, com cristais de pirofosfato, e raramente a 1ª MTF. Celulite: comprometeria a pele difusamente sem o padrão intra-articular e não explicaria a hiperuricemia nem os episódios recorrentes.

Questão 20 de 148

Homem, 68 anos, diabético, chega ao pronto-socorro com dor, edema e rubor no joelho esquerdo há 2 dias, associados a febre de 38 °C. Nega trauma. Tem diagnóstico prévio de gota, em uso irregular de alopurinol. Ao exame: monoartrite do joelho com sinais flogísticos exuberantes e limitação importante da mobilidade. Qual é a conduta mais adequada para a investigação inicial?

Comentário

Correta: Toda monoartrite aguda febril, sobretudo em diabético, obriga a excluir artrite séptica — e a artrocentese com análise do líquido sinovial (celularidade, Gram, cultura e pesquisa de cristais sob luz polarizada) é o exame definidor, permitindo diagnosticar gota e/ou infecção simultaneamente. O ácido úrico frequentemente está normal ou baixo durante a crise aguda e um valor elevado NÃO exclui infecção concomitante, portanto não confirma o diagnóstico nem afasta séptica. Iniciar antibiótico e hipouricemiante antes de puncionar mascara a cultura e é conduta inadequada (não se inicia/ajusta terapia hipouricemiante na vigência da crise). A RM atrasa a definição e não substitui a análise do líquido sinovial. Ajustar o alopurinol na crise pode inclusive prolongá-la e não investiga a possibilidade de infecção.

Questão 21 de 148

Homem, 58 anos, com três crises de gota documentadas nos últimos 12 meses e um tofo palpável em cotovelo direito, apresenta ácido úrico sérico de 9,8 mg/dL (VR 3,5–7,2). Encontra-se assintomático há 3 semanas após a última crise, com função renal normal (creatinina 0,9 mg/dL). Qual é a conduta de longo prazo mais adequada?

Comentário

Correta: o paciente tem indicação formal de terapia hipouricemiante (≥2 crises/ano E presença de tofo). Inicia-se alopurinol em dose baixa (ex.: 100 mg/dia), com titulação progressiva até o alvo de urato < 6 mg/dL (< 5 mg/dL na presença de tofos), fora da crise e associado a profilaxia anti-inflamatória com colchicina em dose baixa por 3–6 meses para prevenir crises de mobilização. Aguardar nova crise ignora a indicação já estabelecida e o alvo laboratorial é essencial para dissolver os depósitos de urato. Colchicina isolada apenas previne crises, mas não reduz a uricemia nem trata o tofo — não substitui o hipouricemiante. Iniciar/suspender alopurinol conforme as crises causa flutuações do urato que precipitam novas crises; uma vez iniciado, não se suspende durante a crise nem nos intervalos. Medidas dietéticas isoladas reduzem pouco o urato e são insuficientes diante de tofo e crises recorrentes.

Questão 22 de 148

Mulher, 74 anos, hipertensa, apresenta dor aguda, edema e calor no punho direito há cerca de 24 horas, sem febre e sem trauma. É o segundo episódio semelhante no último ano, com resolução espontânea prévia. A radiografia do punho evidencia calcificação linear da fibrocartilagem (condrocalcinose). A artrocentese revela líquido com 20.000 leucócitos/mm³ (predomínio de mononucleares) e, à microscopia com luz polarizada, cristais romboides com birrefringência fracamente positiva. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O achado de cristais romboides fracamente positivamente birrefringentes, associado à condrocalcinose radiográfica e ao líquido inflamatório (2.000–50.000 leucócitos), é diagnóstico de doença por depósito de pirofosfato de cálcio (pseudogota). Correta: Errada: na gota os cristais de urato são em forma de agulha e fortemente NEGATIVOS à birrefringência — a inversão da forma e do sinal ótico é a pegadinha. Errada: a artrite séptica cursa tipicamente com líquido purulento (>50.000, frequentemente >100.000 leucócitos), Gram/cultura positivos e febre, ausentes aqui. Errada: a artrite reumatoide é uma poliartrite simétrica crônica, não uma monoartrite autolimitada de repetição com cristais. Errada: a osteoartrite gera líquido não inflamatório (<2.000 leucócitos) e não apresenta cristais de pirofosfato ao exame.

Questão 23 de 148

Homem de 54 anos, motorista, obeso, hipertenso e etilista de fim de semana, procura a Unidade de Pronto Atendimento com dor intensa, de início súbito na madrugada, no primeiro dedo do pé direito. Refere que a dor o despertou e que não consegue calçar o sapato nem tolerar o peso do lençol sobre o pé. Nega trauma prévio e febre. Faz uso irregular de hidroclorotiazida. Ao exame, a primeira articulação metatarsofalângica direita encontra-se edemaciada, muito hiperemiada, quente e exuberantemente dolorosa à palpação, com discreta descamação da pele sobrejacente. O ácido úrico sérico é de 9,2 mg/dL. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro é a clássica podagra: monoartrite aguda, noturna, autolimitada da 1ª metatarsofalângica em homem com fatores de risco (obesidade, álcool, hipertensão, tiazídico) e hiperuricemia — crise aguda de gota. Artrite séptica costuma cursar com febre, porta de entrada e evolução progressiva, exigindo artrocentese para exclusão, mas o cenário típico aponta para gota. Artrite reumatoide é poliarticular, simétrica, de pequenas articulações das mãos e insidiosa. Osteoartrite é degenerativa, crônica e sem sinais flogísticos exuberantes agudos.

Questão 24 de 148

Homem de 60 anos comparece à UBS com monoartrite aguda do joelho esquerdo — dor, edema e limitação funcional há 2 dias. Relata que é a terceira crise semelhante no último ano, sempre autolimitada. Afebril, sem porta de entrada cutânea. Diante da dúvida diagnóstica, o médico realiza artrocentese, obtendo líquido sinovial turvo com 22.000 leucócitos/mm³ (predomínio de neutrófilos) e bacterioscopia (Gram) negativa. À microscopia sob luz polarizada, observam-se cristais em forma de agulha, com forte birrefringência negativa, alguns no interior de leucócitos. Qual é o agente responsável pelo quadro?

Comentário

Cristais em forma de agulha com birefringência fortemente NEGATIVA à luz polarizada são de urato monossódico, confirmando gota — o padrão-ouro diagnóstico. O principal diferencial, a condrocalcinose/pseudogota, é causado por pirofosfato de cálcio, cujos cristais são romboides e de birefringência POSITIVA fraca. Cristais de oxalato de cálcio ocorrem em pacientes com insuficiência renal dialítica/oxalose, e cristais de colesterol aparecem em derrames crônicos, ambos com morfologia e contexto distintos. O Gram negativo e o perfil clínico afastam artrite séptica.

Questão 25 de 148

Homem de 58 anos, com diagnóstico estabelecido de gota, teve três crises de artrite aguda nos últimos 12 meses, a última resolvida há 3 semanas. Ao exame, apresenta um tofo em cotovelo direito; o ácido úrico é de 9,5 mg/dL e a função renal é normal. Retorna à UBS assintomático e o médico decide, agora, iniciar terapia hipouricemiante com alopurinol. Considerando as diretrizes atuais de manejo da gota, qual é a conduta correta em relação a essa terapia?

Comentário

Há indicação formal de terapia hipouricemiante (≥2 crises/ano e presença de tofo). O alopurinol deve ser iniciado em dose baixa e titulado, sempre com profilaxia (colchicina em baixa dose) por alguns meses para evitar crises de mobilização, e mantido de forma contínua e indefinida buscando alvo de urato sérico < 6 mg/dL (< 5 na presença de tofos). Esperar ácido úrico > 12 mg/dL não é critério de início. Suspender o alopurinol durante a crise é erro clássico — em quem já usa a droga ela não deve ser interrompida, pois a flutuação do urato piora a crise. Suspender após normalizar leva à recorrência: o tratamento é crônico.

Questão 26 de 148

Um homem de 55 anos, hipertenso e obeso, chega à UBS com dor súbita e intensa, edema e vermelhidão na base do hálux esquerdo (primeira articulação metatarsofalângica) iniciada durante a madrugada. Refere episódio semelhante autolimitado há 6 meses. Está afebril. Foi realizada punção articular, e a análise do líquido sinovial mostrou 18.000 leucócitos/mm³ com predomínio de neutrófilos, bacterioscopia (Gram) negativa e presença de cristais em forma de agulha com forte birrefringência negativa à luz polarizada. Considerando esses achados, o diagnóstico e a conduta corretos são, respectivamente:

Comentário

Os cristais em forma de agulha com birrefringência fortemente negativa são de urato monossódico, diagnósticos de gota; a bacterioscopia negativa e a contagem celular moderada (não em faixa séptica, geralmente >50.000/mm³) afastam infecção. A conduta é anti-inflamatória (AINE ou colchicina, corticoide se contraindicação) sem antibiótico. Artrite séptica traria Gram/cultura positivos e líquido mais purulento. Artrite reumatoide é poliarticular, simétrica e crônica, sem cristais. A pseudogota cursa com cristais de pirofosfato de cálcio (romboides, birrefringência fracamente positiva) e jamais se trata com antibiótico.

Questão 27 de 148

Um homem de 52 anos procura a unidade de pronto atendimento com dor de início súbito na madrugada, no primeiro dedo do pé esquerdo. Refere que a dor é excruciante e que não tolera nem o peso do lençol sobre o pé. É hipertenso em uso de hidroclorotiazida, tem obesidade (IMC 33 kg/m²) e relata ingestão abundante de cerveja e carne vermelha em um churrasco na véspera. Nega febre, ferimentos ou trauma local. Ao exame, encontra-se afebril, com a primeira articulação metatarsofalângica esquerda edemaciada, eritematosa, quente e extremamente dolorosa à mínima mobilização; não há porta de entrada cutânea nem linfangite. Exames: ácido úrico sérico de 8,9 mg/dL, leucócitos 9.200/mm³, PCR discretamente elevada. Nesse caso, o diagnóstico e a conduta inicial são, respectivamente,

Comentário

Quadro clássico de podagra: monoartrite aguda, hiperálgica, de instalação noturna na primeira metatarsofalângica, em homem com fatores de risco clássicos (obesidade, tiazídico — que reduz a excreção renal de urato —, álcool e purinas), afebril e com hiperuricemia. O tratamento da crise é anti-inflamatório: AINE em dose plena por curto período, colchicina (preferencialmente em esquema de dose baixa) ou corticoide, conforme comorbidades. Celulite não explica a dor articular incapacitante à mobilização passiva nem o padrão monoarticular abrupto, e não há porta de entrada. Artrite séptica é improvável em paciente afebril, sem leucocitose e com fator desencadeante típico. Alopurinol não trata a crise: iniciá-lo isoladamente durante o surto pode prolongá-lo ou precipitar nova crise pela mobilização dos depósitos de urato — a terapia hipouricemiante é iniciada depois, sempre com profilaxia associada (colchicina em dose baixa).

Questão 28 de 148

Um homem de 60 anos, com diagnóstico prévio de gota tofácea e diabetes melito tipo 2, chega ao pronto-socorro com dor e aumento de volume do joelho direito há 2 dias. Relata que já teve crises semelhantes em tornozelos e no hálux, mas desta vez o quadro veio acompanhado de febre. Ao exame: temperatura axilar de 38,7 °C, frequência cardíaca de 104 bpm, joelho direito muito doloroso, quente, com derrame articular volumoso e limitação importante da mobilidade ativa e passiva. Há tofos em pavilhões auriculares e cotovelos. Exames: leucócitos 15.800/mm³ com desvio à esquerda, PCR de 180 mg/L, ácido úrico de 9,4 mg/dL. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Monoartrite aguda com febre, leucocitose e elevação importante de provas inflamatórias obriga a excluir artrite séptica, que é urgência ortopédica com risco de destruição articular — e o antecedente de gota NÃO protege contra infecção (o paciente é ainda diabético, um fator de risco adicional, e as duas condições podem coexistir na mesma articulação). O exame decisivo e imediato é a artrocentese com análise completa do líquido sinovial: celularidade, Gram, cultura e pesquisa de cristais. Tratar empiricamente como gota (colchicina ou corticoide) pode mascarar e agravar uma infecção. O ácido úrico sérico não define a crise (pode estar normal na crise e elevado em assintomáticos) e a radiografia é inespecífica nas primeiras horas. Antibiótico sem punção prévia compromete a cultura, e a ressonância apenas atrasa a conduta.

Questão 29 de 148

Uma mulher de 78 anos é atendida na unidade básica de saúde com dor e inchaço no joelho esquerdo, iniciados há 3 dias, sem trauma. É hipertensa e tem hipotireoidismo em uso de levotiroxina. Nega episódios prévios semelhantes, uso de diuréticos e etilismo. Ao exame: afebril, joelho esquerdo com derrame moderado, calor e dor à mobilização; demais articulações sem alterações; ausência de tofos. Exames: ácido úrico de 4,8 mg/dL, fator reumatoide não reagente, leucócitos 8.900/mm³. A radiografia do joelho mostra calcificação linear da fibrocartilagem meniscal e da cartilagem hialina. A análise do líquido sinovial revela 18.000 células/mm³ com predomínio de neutrófilos, Gram e cultura negativos e cristais romboides com birrefringência fracamente positiva. O diagnóstico e a conduta são, respectivamente,

Comentário

A combinação de idosa, monoartrite de joelho, condrocalcinose na radiografia (calcificação de menisco e cartilagem hialina) e cristais ROMBOIDES com birrefringência FRACAMENTE POSITIVA à luz polarizada define a artrite por depósito de pirofosfato de cálcio (pseudogota). O tratamento do surto é sintomático — AINE, infiltração de corticoide intra-articular (boa opção na idosa, poupando o risco gastrintestinal e renal do AINE) ou colchicina —, não existindo terapia que dissolva os depósitos; recomenda-se rastrear causas secundárias (hiperparatireoidismo, hemocromatose, hipomagnesemia, hipofosfatasia). A gota é afastada pela morfologia dos cristais: na gota eles são em AGULHA e fortemente birrefringentes NEGATIVOS, além de a uricemia estar normal e não haver tofos. A artrite séptica é afastada por Gram e cultura negativos, ausência de febre e celularidade abaixo do padrão infeccioso. A artrite reumatoide cursa tipicamente com poliartrite simétrica de pequenas articulações, não com monoartrite aguda com cristais.

Questão 30 de 148

Homem de 55 anos, obeso, hipertenso em uso de hidroclorotiazida, procura a unidade de saúde da família com dor de início súbito na madrugada, edema e vermelhidão no primeiro metatarsofalangiano do pé esquerdo há 1 dia. Relata dois episódios semelhantes no último ano, ambos autolimitados em cerca de uma semana, e ingestão de bebida alcoólica na véspera. Ao exame: temperatura axilar 37,4 °C, bom estado geral, articulação com edema, calor, eritema e dor exuberante ao toque; sem lesões cutâneas, sem outras articulações acometidas. Realizada artrocentese: líquido sinovial com 14.000 leucócitos/mm³, e à microscopia com luz polarizada observam-se cristais em forma de agulha, com birrefringência negativa; Gram sem microrganismos. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Cristais em forma de agulha com birrefringência NEGATIVA à luz polarizada são de urato monossódico, definindo gota; o quadro clássico de podagra, os episódios autolimitados prévios, o uso de tiazídico e a libação alcoólica reforçam o diagnóstico. O tratamento da crise é anti-inflamatório (AINE), colchicina ou corticosteroide, e não se inicia hipouricemiante durante a crise em paciente virgem de tratamento, pela possibilidade de prolongá-la ou desencadear nova crise (se já em uso, mantém-se). Artrite séptica é afastada pelo líquido com celularidade baixa/moderada, Gram negativo e ausência de toxemia, embora coinfecção seja sempre considerada. Pseudogota cursa com cristais romboides de birrefringência POSITIVA e acomete tipicamente joelho e punho. Alopurinol não trata a crise aguda.

Questão 31 de 148

Homem de 52 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com dor intensa de início súbito na base do hálux direito, iniciada durante a madrugada. É hipertenso e obeso (IMC 33). Ao exame, a primeira articulação metatarsofalângica apresenta-se edemaciada, quente, eritematosa e extremamente dolorosa ao toque; temperatura axilar 37,4 °C. Trata-se do primeiro episódio semelhante. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável, qual achado na análise do líquido sinovial confirmaria o diagnóstico?

Comentário

O quadro é típico de gota aguda (podagra): monoartrite súbita da 1ª metatarsofalângica em homem com síndrome metabólica. O padrão-ouro é a artrocentese com pesquisa de cristais de urato monossódico — agulhas com birrefringência fortemente negativa. Cristais romboides com birrefringência positiva definem a doença por depósito de pirofosfato de cálcio (pseudogota). Cristais de colesterol ocorrem em derrames crônicos inflamatórios, não neste quadro agudo. Líquido purulento com cultura positiva indicaria artrite séptica, que deve ser sempre descartada, mas não é o achado esperado aqui.

Questão 32 de 148

Homem de 68 anos é atendido na Unidade de Pronto Atendimento com monoartrite aguda de joelho direito, muito dolorosa, há 24 horas, sem febre. Já teve episódios semelhantes de gota. Tem doença renal crônica estágio 3b (TFG estimada 35 mL/min/1,73m²) e úlcera péptica prévia. A artrocentese afasta infecção e confirma cristais de urato. Não está em uso de hipouricemiante. Qual é a conduta farmacológica mais adequada para a crise?

Comentário

Na crise gútica, com DRC estágio 3b e antecedente de úlcera péptica, o corticoide sistêmico (prednisona VO em curso curto) é a escolha mais segura. Os AINEs, como o ibuprofeno em dose plena, são contraindicados pela nefropatia e pelo risco gastrointestinal. A colchicina em dose alta e prolongada é tóxica, sobretudo com TFG reduzida — se usada, deve ser em esquema baixo (ex.: 0,5 mg 1–2x/dia). O hipouricemiante não deve ser iniciado durante a crise, pois a variação abrupta da uricemia pode prolongá-la; inicia-se após a resolução, com meta de urato <6 mg/dL.

Questão 33 de 148

Mulher de 74 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento com dor e edema agudos no joelho esquerdo, sem trauma prévio, há dois dias. Nega febre. A radiografia do joelho evidencia calcificação linear da cartilagem articular (condrocalcinose). A artrocentese afasta infecção e revela cristais em forma de rombo, com birrefringência fracamente positiva à luz polarizada. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A combinação de condrocalcinose na radiografia com cristais romboides de birrefringência positiva define a doença por depósito de pirofosfato de cálcio, ou pseudogota, típica de idosos e frequentemente acometendo o joelho. A gota cursa com cristais de urato em agulha e birrefringência negativa. A artrite séptica foi afastada pela análise do líquido sinovial e cursaria com líquido purulento e cultura positiva. A artrite reumatoide é tipicamente poliarticular, simétrica e crônica, sem cristais nem esse padrão radiográfico.

Questão 34 de 148

Homem de 56 anos, obeso (IMC 34 kg/m²), hipertenso em uso de hidroclorotiazida e etilista social, procura a UPA com dor intensa, edema e rubor no joelho direito, de início há 36 horas, com impotência funcional. Refere dois episódios prévios autolimitados de artrite da 1ª metatarsofalangiana esquerda. Ao exame: temperatura axilar de 38,3 °C, joelho quente, com derrame articular e dor à mínima mobilização. Exames: leucócitos 13.400/mm³ (VR: 4.000–10.000), PCR 96 mg/L (VR < 5), ácido úrico sérico 9,2 mg/dL (VR: 3,5–7,0). Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

Monoartrite aguda com febre, leucocitose e elevação de PCR obriga a excluir artrite séptica — emergência ortopédica —, e o exame do líquido sinovial (celularidade, Gram, cultura e pesquisa de cristais sob luz polarizada) é o padrão-ouro e o próximo passo obrigatório. Iniciar colchicina/corticoide presumindo gota é erro clássico: hiperuricemia e podagra prévia não excluem infecção (podem coexistir) e o corticoide agravaria uma séptica. Alopurinol não trata a crise e, iniciado isoladamente na vigência dela, pode prolongá-la. Antibiótico empírico antes da coleta compromete a cultura e não deve preceder a artrocentese, que é rápida e disponível.

Questão 35 de 148

Homem de 67 anos, portador de doença renal crônica estágio 4 (TFGe 22 mL/min/1,73 m²), insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 35% e fibrilação atrial em uso de varfarina (INR 2,6), comparece ao pronto-socorro com artrite aguda do tornozelo esquerdo iniciada há 24 horas. Já teve três crises semelhantes documentadas com cristais de urato. Está afebril, sem outras articulações acometidas e sem sinais de descompensação cardíaca. Assinale a opção terapêutica mais adequada para a crise.

Comentário

Nas crises gotosas em pacientes com contraindicação a AINEs e com restrição ao uso de colchicina, o glicocorticoide sistêmico em curso curto (prednisona 30–35 mg/dia por 3–5 dias) é a primeira escolha e pode ser suspenso sem desmame — perfil aceitável na DRC avançada e na anticoagulação. O naproxeno é AINE: contraindicado nesse caso por DRC estágio 4, insuficiência cardíaca com FE reduzida e risco hemorrágico somado à varfarina. A colchicina exige ajuste na DRC avançada; 0,5 mg a cada 8 horas é dose excessiva nesse clearance e prolongada por tempo indeterminado, com risco de mielotoxicidade e neuromiopatia. O alopurinol é droga de manutenção (redutor de urato) e não tem efeito anti-inflamatório; iniciado durante a crise sem cobertura profilática, tende a prolongá-la.

Questão 36 de 148

Mulher de 74 anos, hipertensa, com osteoartrite de joelhos, é atendida na UBS com dor, calor e derrame no joelho esquerdo há três dias, após internação por pneumonia. Nega trauma e episódios de podagra. Ao exame: afebril, joelho com derrame moderado e crepitação. Radiografia do joelho evidencia calcificação linear da cartilagem hialina e do menisco. A artrocentese revela líquido inflamatório com 22.000 leucócitos/mm³ (predomínio de polimorfonucleares), Gram sem microrganismos, e cristais romboides com birrefringência fracamente positiva à luz polarizada. Ácido úrico sérico de 5,8 mg/dL (VR: 3,5–7,0). Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

A tríade condrocalcinose radiológica (calcificação da cartilagem hialina e do menisco), cristais romboides com birrefringência fracamente positiva e monoartrite aguda de joelho em idosa, muitas vezes deflagrada por doença aguda intercorrente ou internação, define a artrite por pirofosfato de cálcio (pseudogota). Na gota, os cristais são em forma de agulha e com birrefringência fortemente negativa, o ácido úrico costuma estar elevado e a apresentação típica inicial é a podagra, ausente aqui. A artrite séptica é afastada pelo Gram negativo, pela ausência de febre e pela celularidade abaixo do habitual (em geral > 50.000/mm³), embora a cultura deva ser aguardada. A osteoartrite gera líquido não inflamatório (< 2.000 leucócitos/mm³) e não cursa com cristais de pirofosfato como explicação do quadro.

Questão 37 de 148

Homem de 74 anos, hipertenso, chega ao pronto-socorro com dor e edema no joelho direito iniciados há 2 dias, sem trauma. Refere episódio semelhante no punho esquerdo no ano passado, resolvido em uma semana. Exame: joelho quente, com derrame e dor à mobilização; temperatura axilar 37,4 °C. Radiografia do joelho evidencia calcificação linear da cartilagem hialina e dos meniscos. Artrocentese: líquido turvo, 18.000 leucócitos/mm³ com predomínio de neutrófilos, Gram negativo, e cristais romboides com birrefringência fracamente positiva à luz polarizada. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

Cristais romboides com birrefringência fracamente POSITIVA somados à condrocalcinose radiográfica em idoso definem doença por deposição de pirofosfato de cálcio. Na gota os cristais são aciculares e com birrefringência fortemente NEGATIVA, e o alvo típico é a primeira metatarsofalangiana. O Gram negativo, a febre ausente e a celularidade abaixo de 50.000 tornam artrite séptica improvável, e o achado de cristais explica o quadro. A osteoartrite cursa com líquido não inflamatório (< 2.000 leucócitos) e não gera esse grau de neutrofilia.

Questão 38 de 148

Homem de 68 anos, com fibrilação atrial em uso de varfarina (RNI 2,8), doença renal crônica estágio 4 (TFGe 22 mL/min/1,73 m²) e insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 35%, procura a emergência com dor intensa, calor e edema na primeira metatarsofalangiana esquerda há 24 horas. Já teve dois episódios idênticos. Exame: articulação eritematosa, exuberantemente dolorosa; afebril. Ácido úrico sérico de 9,8 mg/dL. Artrocentese confirma cristais em agulha com birrefringência negativa e cultura em andamento, Gram negativo. Assinale a conduta terapêutica mais adequada para a crise.

Comentário

Na crise gotosa com AINE e colchicina limitados, o corticoide sistêmico em curso curto é a opção de escolha: aqui há DRC estágio 4, insuficiência cardíaca e anticoagulação plena, o que contraindica AINE (nefrotoxicidade, retenção hídrica e sangramento) e restringe a colchicina. Indometacina é justamente o AINE mais deletério nesse perfil. O esquema descrito de colchicina, além de dose de manutenção excessiva, exige ajuste e é de risco (mielotoxicidade/neuromiopatia) com TFG < 30. Alopurinol não trata a crise e, iniciado sem profilaxia anti-inflamatória, tende a prolongá-la; a dose inicial em DRC avançada deve ser baixa (50-100 mg).

Questão 39 de 148

Homem de 49 anos, sem comorbidades e com função renal normal, chega ao pronto-atendimento seis horas após o início de artrite aguda do médio-pé, compatível com crise de gota. Está sem uso de qualquer medicação. Qual esquema de colchicina é o adequado?

Comentário

O regime atual é de dose baixa e precoce: 1 mg seguido de 0,5 mg uma hora depois — com os comprimidos de 0,5 mg disponíveis no Brasil, dois comprimidos e mais um em uma hora —, iniciado idealmente nas primeiras 12 horas do começo dos sintomas. O ensaio que sustenta esse esquema mostrou eficácia equivalente à da dose alta com perfil de segurança comparável ao do placebo. O esquema antigo de 1 mg de hora em hora até melhora ou diarreia foi abandonado justamente pela toxicidade gastrointestinal. Alopurinol não faz parte do tratamento da crise e não deve ser iniciado sem indicação, escalonamento e profilaxia associada.

Questão 40 de 148

Homem de 54 anos, IMC 33, hipertenso em uso de hidroclorotiazida, procura a unidade básica com dor de forte intensidade no hálux direito, iniciada durante a madrugada e com pico em menos de 12 horas. Ao exame, a primeira metatarsofalangeana está edemaciada, quente e eritematosa, e ele não tolera o toque do lençol. Temperatura axilar 37,4 °C, sem porta de entrada, sem prótese articular e sem imunossupressão. Exames colhidos neste atendimento, durante a crise: creatinina 1,1 mg/dL e ácido úrico 5,8 mg/dL. Qual a interpretação e a conduta mais adequadas?

Comentário

O quadro é compatível com podagra, e o urato pode estar reduzido durante a crise. A NICE recomenda repetir a dosagem pelo menos duas semanas após sua resolução quando a suspeita persiste. A dúvida diagnóstica, especialmente quanto a artrite séptica, pode exigir punção; ausência de febre alta não a contraindica. Alopurinol não é tratamento para abreviar a crise e não deve ser iniciado automaticamente em 300 mg/dia. Entretanto, se houver indicação de terapia redutora de urato, a ACR de 2020 admite iniciá-la durante o episódio, com dose baixa, titulação e profilaxia anti-inflamatória. Radiografia normal também não exclui gota.

Questão 41 de 148

Homem de 71 anos com doença renal crônica (taxa de filtração glomerular estimada de 22 mL/min/1,73 m²), insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e antecedente de hemorragia digestiva alta por úlcera péptica apresenta artrite aguda de joelho direito há 24 horas. A punção articular mostrou cristais em agulha com birrefringência negativa, Gram sem bactérias e cultura em andamento. Qual a conduta mais adequada para a crise?

Comentário

As três classes têm eficácia semelhante na crise, e a escolha se faz por exclusão: com taxa de filtração glomerular abaixo de 30 a colchicina deve ser evitada, e a insuficiência cardíaca somada à úlcera prévia elimina o anti-inflamatório não esteroide. Sobra o corticoide oral, com evidência randomizada de equivalência à indometacina e ao naproxeno usando prednisolona 30 a 35 mg/dia por cinco dias. Alopurinol não trata crise — ele é hipouricemiante e, iniciado sem profilaxia e sem escalonamento, tende a precipitar novas crises. Adiar o tratamento anti-inflamatório à espera da cultura deixa o paciente com dor sem qualquer ganho, já que a suspeita de infecção se maneja com antibiótico e reavaliação, não com abstenção terapêutica.

Questão 42 de 148

Mulher de 63 anos com diagnóstico de gota apresentou três crises no último ano e tem tofo palpável em bursa olecraniana. Creatinina 0,9 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada de 78 mL/min/1,73 m². Está fora de crise há seis semanas e o ácido úrico atual é 8,7 mg/dL. Qual conduta reúne corretamente início, alvo e profilaxia?

Comentário

Há indicação clara de hipouricemiante: crises recorrentes e tofo. O alopurinol é a primeira linha, começa com 100 mg/dia — dose baixa reduz a crise de mobilização e o risco de reação cutânea grave — e é escalonado de 100 em 100 mg a cada 2 a 4 semanas guiado pelo urato. Como há tofo, o alvo desce para menos de 5 mg/dL até a dissolução dos depósitos, e não os 6 mg/dL usados na doença sem tofo. A profilaxia com colchicina 0,5 a 1 mg/dia acompanha os primeiros seis meses. Manter 100 mg fixos ou 300 mg fixos é o erro de inércia terapêutica que deixa 30% a 50% dos pacientes fora do alvo, e febuxostate é alternativa de segunda linha, não escolha inicial.

Questão 43 de 148

Homem de 61 anos com gota (duas crises no último ano) e hipertensão arterial em uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia, com pressão arterial controlada. Além de iniciar o tratamento específico da gota, qual ajuste do tratamento anti-hipertensivo é o mais adequado?

Comentário

Diuréticos tiazídicos e de alça elevam o urato e são causa reconhecida de gota secundária; a recomendação é substituir o diurético quando possível e, para a hipertensão, considerar losartana ou bloqueador de canal de cálcio, ambos associados a menor risco de gota incidente. Aumentar o tiazídico ou acrescentar furosemida agrava a hiperuricemia. Ácido acetilsalicílico em dose baixa também eleva o urato e, além disso, não trata hipertensão. Espironolactona não resolve o problema do tiazídico e não tem o efeito favorável sobre o urato atribuído à losartana e aos bloqueadores de canal de cálcio.

Questão 44 de 148

Mulher de 78 anos apresenta artrite aguda de punho direito há três dias, sem trauma. A radiografia mostra calcificação linear do ligamento triangular do carpo. A punção articular revela líquido inflamatório com cristais romboides de birrefringência positiva fraca; Gram sem bactérias. Ácido úrico sérico 6,2 mg/dL. Qual é o diagnóstico e a conduta correspondente?

Comentário

Cristal romboide com birrefringência positiva fraca e condrocalcinose do ligamento triangular do carpo definem doença por deposição de pirofosfato de cálcio, cuja apresentação aguda é a antiga pseudogota — o cristal da gota é agulha com birrefringência negativa forte, e o urato de 6,2 mg/dL não faz diagnóstico algum. A conduta é tratar a crise pelas mesmas três classes usadas na gota, escolhendo pela comorbidade da idosa, e procurar causa metabólica associada: hiperparatireoidismo, hemocromatose, hipomagnesemia e hipofosfatasia. Não existe terapia que dissolva o cristal de pirofosfato, de modo que reduzir o urato não tem papel. Hidroxiapatita produz tendinite calcária, tipicamente do manguito rotador, e seus cristais não são visíveis à luz polarizada.

Questão 45 de 148

Considerando os protocolos brasileiros de encaminhamento da atenção básica para a atenção especializada em reumatologia, qual dos pacientes abaixo preenche critério para encaminhamento ao reumatologista?

Comentário

O critério de encaminhamento à reumatologia nos protocolos brasileiros é diagnóstico de gota com crises recorrentes — três ou mais no ano — mesmo com adesão adequada ao tratamento otimizado, que inclui profilaxia e alopurinol escalonado até 800 mg/dia. Primeira crise típica com boa resposta é caso da atenção básica. Hiperuricemia sem artrite não é gota e não gera encaminhamento nem tratamento hipouricemiante. Ácido úrico discretamente acima do alvo em paciente estável e com poucas crises deixou de ser gatilho de encaminhamento na revisão de 2022, que passou a orientar não modificar a terapia do paciente estável apenas pelo número. Condrocalcinose com crise resolvida também é manejo da atenção básica.

Questão 46 de 148

Homem de 46 anos, assintomático, traz exames admissionais com ácido úrico de 9,4 mg/dL. Nunca teve artrite, não tem tofos, não tem história de litíase renal e a função renal é normal. Faz uso de nenhuma medicação, tem IMC 31 e refere consumo de cerveja nos fins de semana. Qual a conduta?

Comentário

Hiperuricemia assintomática não é gota: a maioria dos hiperuricêmicos nunca terá crise, e o ACR 2020 recomenda de forma forte não iniciar terapia hipouricemiante nesse cenário. A conduta é olhar o que está por trás — peso, álcool, medicações que elevam o urato, função renal — e acompanhar. Profilaxia com colchicina só faz sentido acoplada ao início de hipouricemiante, para prevenir a crise de mobilização. Rastrear depósito por imagem para decidir tratamento não é conduta recomendada em assintomáticos. E febuxostate, além de não ter indicação aqui, é segunda linha, reservado a quem não atinge alvo ou não tolera alopurinol.

Questão 47 de 148

Homem de 58 anos com gota usa alopurinol 300 mg/dia há oito meses, com boa adesão; o ácido úrico do último controle, colhido fora de crise, foi de 5,4 mg/dL e ele não tem tofo. Hoje procura a unidade básica com artrite aguda de tornozelo direito iniciada há dez horas, com pico rápido de dor. Taxa de filtração glomerular estimada de 82 mL/min/1,73 m², sem insuficiência cardíaca, sem doença ulcerosa e sem uso de anticoagulante. Qual é a conduta?

Comentário

Quem já usa hipouricemiante não o suspende durante a crise: a oscilação da uricemia é justamente o gatilho do episódio, e interromper o medicamento prolonga o quadro. Manter a dose e tratar o episódio com colchicina em dose baixa, iniciada nas primeiras doze horas, reúne as duas condutas certas. As três respostas que interrompem o alopurinol erram pelo mesmo motivo, e a que fala em suspensão definitiva ainda confunde crise sob tratamento com falha do medicamento, quando o urato de 5,4 mg/dL mostra a meta atingida. Elevar a dose no meio da crise também oscila a uricemia, e o paciente já está abaixo de 6 mg/dL e sem tofo, de modo que não há alvo a perseguir agora.

Questão 48 de 148

Homem de 57 anos com gota iniciou alopurinol há seis semanas e faz profilaxia de crise com colchicina 0,5 mg/dia. Taxa de filtração glomerular estimada de 74 mL/min/1,73 m². Procura o pronto-atendimento com pneumonia adquirida na comunidade e recebe prescrição de claritromicina por sete dias. Qual é a leitura correta e a conduta?

Comentário

A colchicina não deve ser coprescrita com inibidores potentes da glicoproteína P ou do CYP3A4 — claritromicina, ciclosporina, verapamil, cetoconazol e ritonavir —, porque a associação eleva a concentração plasmática da colchicina e pode causar toxicidade grave; a saída é escolher um antibiótico sem essa interação. Negar a interação mantém o risco de pé. Atribuir a interação ao alopurinol troca o medicamento envolvido e ainda suspende o hipouricemiante sem motivo. Reduzir a dose do macrolídeo não desfaz a inibição enzimática, e dobrar a colchicina faz o oposto do necessário, somando-se ao acúmulo que a inibição já produz.

Questão 49 de 148

Mulher de 42 anos apresenta o terceiro episódio de artrite aguda de punho em dois anos, sem trauma. A radiografia mostra calcificação linear da fibrocartilagem do carpo e a punção revela cristais romboides com birrefringência positiva fraca, com pesquisa de bactérias negativa e cultura em andamento. Além de tratar o surto, qual conduta a idade da paciente obriga?

Comentário

O cristal romboide com birrefringência positiva fraca e a condrocalcinose ao exame de imagem fecham depósito de pirofosfato de cálcio. Em pessoa mais jovem, ou com quadro exuberante, o depósito obriga a procurar causa metabólica — hiperparatireoidismo, hemocromatose, hipomagnesemia e hipofosfatasia são as clássicas. As três respostas que oferecem hipouricemiante erram o alvo: nenhuma terapia dissolve o cristal de pirofosfato, e tanto o alopurinol quanto o febuxostate agem sobre o urato, que não é o cristal deste caso. Ficar só na imagem das demais articulações deixa passar exatamente a causa que a idade manda procurar.

Questão 50 de 148

Paciente teve tres crises de gota no ultimo ano e apresenta tofos em pavilhao auricular. Qual a conduta de longo prazo?

Comentário

Crises recorrentes, tofos, artropatia ou nefrolitiase por urato indicam terapia de reducao do urato, com alvo abaixo de 6 mg/dL e abaixo de 5 mg/dL quando ha tofos, para dissolver os depositos; o inicio deve ser acompanhado de profilaxia com colchicina em dose baixa por meses, porque a queda do urato mobiliza cristais e desencadeia crises. Esperar valores muito altos ignora que a indicacao e clinica, e nao apenas laboratorial. Tratar somente as crises perpetua o deposito tecidual. Colchicina isolada previne ataques, mas nao reduz o urato nem dissolve tofos. Dieta ajuda pouco isoladamente, reduzindo o urato em cerca de 1 mg/dL na melhor das hipoteses.

Questão 51 de 148

Mulher de 78 anos apresenta monoartrite aguda de punho com liquido sinovial contendo cristais romboides de birrefringencia positiva. A radiografia mostra calcificacao da fibrocartilagem triangular. Qual o diagnostico e a investigacao adicional?

Comentário

Cristais romboides com birrefringencia positiva e condrocalcinose radiologica definem doenca por deposito de pirofosfato de calcio, e em pacientes com apresentacao precoce ou poliarticular deve-se investigar causas metabolicas associadas, sobretudo hiperparatireoidismo, hemocromatose, hipomagnesemia e hipofosfatasia. A gota tem cristais aciculares com birrefringencia negativa, e trocar as caracteristicas dos cristais e o erro mais frequente. Artrite septica deve ser sempre considerada em monoartrite aguda e afastada pela cultura, mas os cristais e a ausencia de Gram positivo apontam outra direcao. Artrite reumatoide e poliarticular e simetrica. Osteoartrite erosiva nao produz cristais nem quadro agudo desse tipo.

Questão 52 de 148

Paciente com gota tofacea grave nao atinge o alvo de acido urico apesar de alopurinol em dose maxima tolerada. Qual a proxima opcao terapeutica?

Comentário

Diante de falha do alopurinol, as opcoes sao o febuxostate, outro inibidor da xantina oxidase com maior potencia, a associacao com uricosurico em pacientes com funcao renal adequada e sem litiase, e a pegloticase, uricase recombinante que degrada urato a alantoina, reservada a gota tofacea refrataria. Colchicina previne crises mas nao reduz o urato. Corticoide continuo controla inflamacao ao custo de toxicidade e nao dissolve tofos. Suspender a terapia perpetua a doenca. Metotrexato nao tem papel na gota, sendo droga de artrite reumatoide, e a confusao entre artrites inflamatorias leva a essa escolha equivocada.

Questão 53 de 148

Sobre a hiperuricemia assintomatica, qual conduta e recomendada na maioria dos casos?

Comentário

A hiperuricemia assintomatica e frequente e a maioria dos portadores nunca desenvolve gota, de modo que a recomendacao geral e nao tratar com farmaco, priorizando controle de peso, reducao de alcool e de bebidas com frutose e revisao de medicamentos hiperuricemiantes; excecoes envolvem valores muito elevados com risco de nefropatia ou pacientes em quimioterapia com risco de lise tumoral. Tratar todos com alopurinol expoe a reacoes adversas graves sem beneficio demonstrado. Colchicina continua nao se justifica sem doenca. Restricao proteica severa nao e recomendada e traz risco nutricional. Encaminhamento universal ao nefrologista sobrecarrega o sistema sem indicacao clinica.

Questão 54 de 148

Qual e o achado do liquido sinovial que confirma o diagnostico de gota?

Comentário

O achado definidor sao cristais de urato monossodico, aciculares e com birrefringencia fortemente negativa, idealmente fagocitados por neutrofilos, num liquido inflamatorio com contagem celular geralmente entre 20000 e 50000 leucocitos. Cristais romboides com birrefringencia positiva correspondem a pirofosfato de calcio, ou seja, pseudogota, o principal diferencial e a inversao mais cobrada em prova. Contagem muito elevada com Gram positivo aponta artrite septica, situacao de urgencia. Liquido claro com poucas celulas indica padrao nao inflamatorio, tipico de osteoartrite. Cristais de colesterol aparecem em derrames cronicos e nao definem gota.

Questão 55 de 148

Homem de 56 anos, obeso, hipertenso em uso de hidroclorotiazida, apresenta ha dois dias dor intensa e edema em joelho direito, tornozelo esquerdo e primeira metatarsofalangica direita, com eritema e calor local, febre de 37,9 graus. Acido urico serico de 6,2 mg/dL. Qual a conduta diagnostica prioritaria?

Comentário

Diante de artrite aguda com eritema e febre, a artrocentese e obrigatoria porque separa gota de artrite septica, condicoes que podem coexistir e que exigem condutas opostas; a pesquisa de cristais de urato com birrefringencia negativa em luz polarizada confirma a gota, e o Gram com cultura afasta infeccao. O acido urico serico nao serve para diagnostico na crise: ele pode estar normal ou baixo durante o ataque, como neste caso, e valores elevados sem sintomas nao definem doenca. Iniciar alopurinol na crise pode prolonga-la e nao substitui o diagnostico. Radiografia mostra alteracoes tardias. Ressonancia nao diferencia cristal de infeccao.

Questão 56 de 148

Homem de 48 anos inicia alopurinol e, apos tres semanas, desenvolve exantema difuso, febre, eosinofilia e elevacao de transaminases. Qual a conduta?

Comentário

Exantema com febre, eosinofilia e acometimento hepatico configura sindrome de hipersensibilidade ao alopurinol, reacao rara mas com mortalidade elevada, que pode evoluir para necrolise epidermica toxica; a conduta e suspensao imediata e suporte, com contraindicacao definitiva a droga. Reduzir a dose ou manter com corticoide e o erro que permite a progressao de uma reacao potencialmente fatal. A troca por febuxostate e possivel depois, com cautela e avaliacao especializada, mas nao como decisao automatica sem reconhecer a gravidade do evento. Considerar o quadro esperado e transitorio ignora sinais sistemicos claros; o risco e maior em portadores do alelo HLA-B 5801 e em doenca renal cronica.

Questão 57 de 148

Quais medicamentos e condicoes aumentam o risco de crise de gota?

Comentário

Diureticos reduzem a excrecao renal de urato e sao gatilho classico, assim como o acido acetilsalicilico em doses baixas, a ciclosporina em transplantados, o alcool, sobretudo cerveja pela carga de purinas, e bebidas ricas em frutose, alem da obesidade e da sindrome metabolica. Em contrapartida, a losartana e o fenofibrato tem efeito uricosurico e podem ser preferidos em hipertensos e dislipidemicos com gota, o que faz dessa alternativa uma inversao util de reconhecer. Estatinas, bloqueadores de canal de calcio, inibidores de bomba, metformina e gliptinas nao aumentam de forma relevante o risco, embora o controle do peso e da resistencia insulinica ajude na doenca.

Questão 58 de 148

Qual e o tratamento da crise aguda de gota poliarticular em paciente com doenca renal cronica estagio 4?

Comentário

Na doenca renal avancada os anti-inflamatorios nao esteroidais devem ser evitados pelo risco de piora da funcao renal, e a colchicina exige ajuste de dose e cuidado com interacoes, de modo que o corticoide sistemico, ou intra-articular quando poucas articulacoes, torna-se a escolha mais segura para a crise. Alopurinol nao trata a crise e, iniciado durante o ataque sem cobertura profilatica, pode prolonga-lo por mobilizacao de urato. Probenecida e uricosurica, ineficaz com filtracao glomerular reduzida e contraindicada em nefrolitiase. O principio geral e tratar a crise primeiro e so depois discutir a terapia de reducao do urato, mantendo-a se ja estiver em uso.

Questão 59 de 148

Homem de 55 anos teve três crises de gota no último ano e apresenta ácido úrico de 9,2 mg/dL. Qual a meta terapêutica do tratamento hipouricemiante?

Comentário

A estratégia é tratar até o alvo: manter o urato abaixo de 6 mg/dL de forma sustentada, patamar abaixo do ponto de saturação, o que dissolve os depósitos e previne novas crises — e abaixo de 5 mg/dL quando há tofos ou doença grave, para acelerar a dissolução. Contentar-se com a ausência de crises é o erro que deixa o depósito tecidual crescendo silenciosamente. Metas muito baixas de forma indiscriminada não trazem benefício adicional comprovado. A indicação de tratamento surge com crises recorrentes, tofos, artropatia erosiva ou litíase por urato.

Questão 60 de 148

Homem de 63 anos com gota há 20 anos apresenta nódulos endurecidos em cotovelos, hélices auriculares e dedos, alguns drenando material esbranquiçado. Qual a natureza dessas lesões e a implicação terapêutica?

Comentário

Tofos são depósitos macroscópicos de urato em tecidos moles, típicos de cotovelos, hélice auricular, tendão de Aquiles e polpas digitais, e podem ulcerar drenando material branco cretáceo. Sua presença muda o alvo terapêutico: a meta passa a ser abaixo de 5 mg/dL, para acelerar a dissolução, que leva meses a anos. Nódulos reumatoides ocorrem em superfícies extensoras de pacientes soropositivos com artrite reumatoide, e xantomas se associam a dislipidemias graves — ambos são distratores de nódulos subcutâneos com significados completamente diferentes.

Questão 61 de 148

Homem de 58 anos com gota poliarticular crônica, tofos múltiplos e urato de 9,8 mg/dL apesar de alopurinol em dose otimizada e febuxostate previamente tentado. Qual a opção terapêutica?

Comentário

Na gota refratária grave, com tofos e falha ou intolerância aos inibidores da xantina oxidase, a pegloticase converte o urato em alantoína, altamente solúvel, e produz queda drástica dos níveis séricos com dissolução dos tofos — exige atenção a reações infusionais e contraindicação em deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, pelo risco de hemólise. Colchicina e corticoide contínuos tratam inflamação sem reduzir o depósito e acumulam toxicidade. Metotrexato não tem papel na gota. Dieta isolada não corrige uma sobrecarga dessa magnitude.

Questão 62 de 148

Qual é o mecanismo de ação da colchicina no tratamento da crise de gota?

Comentário

A colchicina age sobre o citoesqueleto: ao impedir a polimerização dos microtúbulos, bloqueia a quimiotaxia, a degranulação e a ativação do inflamassoma nos neutrófilos, interrompendo a resposta inflamatória aos cristais — é anti-inflamatório, e não hipouricemiante, distinção que a questão testa. A inibição da xantina oxidase é o mecanismo do alopurinol e do febuxostate, o aumento da excreção é o dos uricosúricos, e a conversão em alantoína é o da pegloticase. Bloqueadores de interleucina-1 são alternativa nas crises refratárias com contraindicação às demais drogas.

Questão 63 de 148

Qual medicação de uso comum contribui para a hiperuricemia e deve ser revista em paciente com gota recorrente?

Comentário

Diuréticos tiazídicos e de alça reduzem a excreção renal de urato e são causa frequente de gota recorrente, o que torna a revisão do anti-hipertensivo parte do tratamento. A losartana é justamente o oposto: tem efeito uricosúrico discreto e é preferida no hipertenso com gota, assim como o fenofibrato entre os hipolipemiantes — trocar as duas é o erro que a questão testa. Amlodipino é neutro e também aceitável. Completam a lista de drogas hiperuricemiantes o ácido acetilsalicílico em dose baixa, a ciclosporina e o tacrolimo.

Questão 64 de 148

Ao iniciar alopurinol em paciente com gota, qual medida reduz o risco de crises desencadeadas pelo próprio tratamento?

Comentário

A queda do urato mobiliza cristais depositados e pode desencadear crises justamente no início do tratamento, o que é a principal causa de abandono. A prevenção combina duas medidas: iniciar em dose baixa com titulação progressiva e manter profilaxia anti-inflamatória — colchicina em dose baixa, ou anti-inflamatório ou corticoide em dose mínima quando ela é contraindicada — por pelo menos três a seis meses, ou até a meta ser mantida sem crises. Ácido acetilsalicílico em dose baixa e tiazídico elevam o urato e agravam o problema.

Questão 65 de 148

Qual é o achado radiográfico característico da gota crônica em articulação acometida por tofos?

Comentário

A gota crônica produz erosões com aspecto de saca-bocado, margens escleróticas e a característica projeção óssea em aba, com preservação relativa do espaço articular até fases tardias e sem osteopenia periarticular significativa. Esse conjunto a separa da artrite reumatoide, cujas erosões são marginais, acompanhadas de osteopenia justarticular e de redução simétrica do espaço — comparação clássica de prova. A reabsorção em ponta de lápis com aspecto de lápis na taça pertence à artrite psoriásica mutilante, e a anquilose precoce sugere espondiloartrite.

Questão 66 de 148

Qual é o principal fator relacionado ao fracasso do tratamento de longo prazo da gota?

Comentário

A gota é uma doença curável no sentido de que a dissolução dos depósitos é alcançável, e ainda assim é notória pelas taxas baixíssimas de adesão: o paciente associa o hipouricemiante ao alívio da dor, não o vê funcionar durante a crise e abandona. Explicar a diferença entre a droga que trata a inflamação e a que dissolve o depósito, manter profilaxia no início e monitorar o urato periodicamente são o que sustentam o tratamento. As demais alternativas afirmam limitações que não correspondem à realidade terapêutica atual.

Questão 67 de 148

Qual exame de imagem não invasivo pode demonstrar depósitos de urato e auxiliar o diagnóstico de gota quando a punção não é possível?

Comentário

O sinal do duplo contorno à ultrassonografia — uma linha hiperecogênica de urato depositada sobre a cartilagem — e a tomografia de dupla energia, que caracteriza o urato por sua composição, permitem demonstrar depósitos sem punção, e ambos foram incorporados aos critérios classificatórios da gota. A radiografia é normal nas fases iniciais e só mostra alterações depois de anos de doença. Cintilografia é inespecífica, densitometria avalia massa óssea e a ressonância convencional não distingue urato de outros materiais.

Questão 68 de 148

Qual orientação dietética tem maior impacto no controle da gota?

Comentário

O maior ganho vem da redução de álcool — sobretudo cerveja, rica em purinas e que ainda inibe a excreção de urato — e de bebidas adoçadas com frutose, somada à perda de peso e ao controle das comorbidades metabólicas. Vegetais ricos em purinas não aumentam o risco de gota, e restringi-los é orientação antiga sem respaldo que apenas empobrece a dieta. Laticínios com baixo teor de gordura têm efeito protetor. Frutose eleva o urato, e restringir líquidos favorece a litíase por urato, que é justamente uma das complicações a evitar.

Questão 69 de 148

Qual comorbidade deve ser sistematicamente rastreada no paciente com gota?

Comentário

A gota raramente vem sozinha: associa-se fortemente a obesidade, hipertensão, resistência insulínica, dislipidemia e doença renal crônica, e o paciente gotoso tem risco cardiovascular aumentado. Por isso a consulta não termina no controle do urato — rastrear e tratar essas comorbidades altera desfechos duros muito mais do que a artrite em si. As demais doenças listadas não guardam associação epidemiológica com a gota. Essa visão ampliada também orienta escolhas práticas, como preferir losartana no hipertenso gotoso e evitar diuréticos quando possível.

Questão 70 de 148

Paciente com gota tofácea grave apresenta deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. Qual droga hipouricemiante está contraindicada?

Comentário

A pegloticase converte urato em alantoína gerando peróxido de hidrogênio como subproduto, e na deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase esse estresse oxidativo precipita hemólise grave e metemoglobinemia — por isso a triagem da enzima é obrigatória antes da infusão. Alopurinol e febuxostate inibem a xantina oxidase sem esse risco. Colchicina é anti-inflamatório e a probenecida é uricosúrico, nenhum dos dois com contraindicação específica nessa deficiência. Conhecer o mecanismo de cada droga é o que permite prever a toxicidade em vez de decorá-la.

Questão 71 de 148

Qual a conduta diante de tofo ulcerado com secreção purulenta, eritema perilesional e febre?

Comentário

Tofo ulcerado é porta de entrada, e a presença de secreção purulenta com eritema e febre indica infecção secundária, exigindo cultura, antibioticoterapia e cuidados locais — em pacientes com comorbidades a evolução para celulite grave ou osteomielite é real. O material esbranquiçado e cretáceo do tofo não infectado não deve ser confundido com pus, mas a presença de sinais sistêmicos muda a leitura. Corticoide sistêmico em vigência de infecção é conduta perigosa, e aumentar o hipouricemiante não resolve um problema infeccioso agudo.

Questão 72 de 148

Paciente com gota tofácea inicia tratamento hipouricemiante e, após 4 meses com urato de 4,8 mg/dL, questiona por que os tofos ainda não desapareceram. Qual a explicação correta?

Comentário

A dissolução dos tofos depende do gradiente entre o urato sérico e o depósito tecidual, e é um processo lento: quanto menor o urato mantido, mais rápida a redução, mas ainda assim conta-se em meses a anos. Explicar isso é fundamental para a adesão, porque a expectativa de resultado rápido leva ao abandono do tratamento justamente na fase em que ele está funcionando. Cirurgia fica reservada a tofos que ulceram, infectam, comprimem estruturas ou limitam a função. Corticoide trata inflamação e não dissolve depósitos.

Questão 73 de 148

Qual complicação renal está associada à gota crônica e à hiperuricemia de longa data?

Comentário

O depósito crônico de cristais de urato no interstício medular produz nefropatia intersticial de curso lento, com sedimento urinário pobre e declínio gradual da filtração, frequentemente somada à hipertensão e ao diabetes que acompanham esses pacientes. Existe também a nefropatia aguda por urato, típica da síndrome de lise tumoral, com obstrução tubular maciça — quadro distinto e agudo. As demais opções descrevem doenças glomerulares e tubulointersticiais com outros mecanismos e apresentações, sem relação com o depósito crônico de urato.

Questão 74 de 148

Homem de 66 anos com gota tofácea, doença renal crônica estágio 3 e insuficiência cardíaca apresenta crises frequentes. Qual estratégia de profilaxia anti-inflamatória é mais segura durante a titulação do hipouricemiante?

Comentário

Com doença renal e insuficiência cardíaca, anti-inflamatórios contínuos estão fora de questão pela nefrotoxicidade e pela retenção hidrossalina, e corticoide por tempo prolongado acumula hiperglicemia, osteoporose e infecção. Resta a colchicina em dose baixa, com ajuste pela função renal e vigilância de diarreia, miopatia e citopenias, além de atenção às interações medicamentosas. Dispensar a profilaxia e iniciar o hipouricemiante em dose plena é a receita para crises repetidas e abandono do tratamento. Ácido acetilsalicílico em dose baixa ainda eleva o urato.

Questão 75 de 148

Paciente de 60 anos com gota e clearance de creatinina de 35 mL/min. Qual a conduta com o alopurinol?

Comentário

A doença renal crônica não contraindica o alopurinol: a recomendação atual é iniciar em dose baixa, com incrementos graduais guiados pelo urato sérico e pela tolerância, podendo-se ultrapassar as doses tradicionalmente consideradas máximas quando necessário para atingir a meta. A dose baixa fixa perpetua o descontrole. Uricosúricos como a probenecida perdem eficácia com filtração reduzida e aumentam o risco de litíase, sendo má escolha nesse paciente. Colchicina contínua sem hipouricemiante trata sintomas sem dissolver os depósitos.

Questão 76 de 148

Homem de 48 anos com condrocalcinose difusa diagnosticada aos 45 anos. Qual investigação metabólica está indicada?

Comentário

Condrocalcinose de início precoce, antes dos 55 a 60 anos, ou de distribuição atípica obriga a procurar causa metabólica: hemocromatose, hiperparatireoidismo primário, hipomagnesemia e hipofosfatasia são as associações estabelecidas, e todas têm tratamento próprio. Em idosos, a condrocalcinose costuma ser achado degenerativo isolado e não exige essa investigação. Os demais exames listados rastreiam artrites inflamatórias e espondiloartrites, diagnósticos que não explicam a calcificação da fibrocartilagem — pedi-los é a resposta reflexa de quem vê artrite e pensa em autoimunidade.

Questão 77 de 148

Qual conduta é apropriada diante de hiperuricemia assintomática de 8,4 mg/dL em paciente sem história de gota, litíase ou doença renal?

Comentário

Hiperuricemia assintomática, isoladamente, não é indicação de tratamento farmacológico: a maioria dos hiperuricêmicos nunca desenvolve gota, e os ensaios não demonstraram benefício cardiovascular ou renal que justifique tratar todos. A conduta é orientar redução de peso e de álcool, revisar diuréticos e outras drogas hiperuricemiantes e controlar comorbidades metabólicas. Iniciar hipouricemiante expõe a reações adversas, incluindo a rara mas grave síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol. Punção de rastreamento em articulação sem sintomas não faz sentido clínico.

Questão 78 de 148

Homem de 52 anos, obeso e hipertenso em uso de hidroclorotiazida, acorda com dor intensa, edema e eritema na primeira articulação metatarsofalângica direita, iniciada há 10 horas. Qual o exame que confirma o diagnóstico?

Comentário

A confirmação da gota é a identificação de cristais de urato monossódico no líquido sinovial — aciculares, com birrefringência negativa forte —, e a punção tem a vantagem adicional de permitir a contagem celular e a cultura que afastam artrite séptica. O ácido úrico sérico é a armadilha mais cobrada: ele pode estar normal ou até baixo durante a crise, porque o urato se deposita nos tecidos, e um valor normal não exclui gota. Radiografia é normal nas crises iniciais, e ressonância e cintilografia são inespecíficas e caras para uma pergunta que a agulha responde.

Questão 79 de 148

Qual é o tratamento de primeira linha para a crise aguda de gota em paciente com doença renal crônica estágio 4 e insuficiência cardíaca?

Comentário

Com doença renal avançada e insuficiência cardíaca, anti-inflamatórios estão contraindicados pela nefrotoxicidade e pela retenção hidrossalina, e a colchicina exige ajuste importante de dose, com risco de toxicidade medular e neuromuscular — resta o corticoide, oral em curso curto ou por infiltração quando a artrite é monoarticular e a infecção foi afastada. Alopurinol não trata a crise: é hipouricemiante e, iniciado sem cobertura anti-inflamatória, pode até prolongá-la. O ácido acetilsalicílico em dose baixa eleva o urato e não tem papel analgésico útil aqui.

Questão 80 de 148

Mulher de 74 anos apresenta monoartrite aguda de joelho. A punção revela cristais romboides com birrefringência positiva fraca. A radiografia mostra calcificação da cartilagem meniscal. Qual o diagnóstico?

Comentário

Cristais romboides ou retangulares com birrefringência positiva fraca são de pirofosfato de cálcio, e a calcificação da fibrocartilagem — a condrocalcinose — é o achado radiográfico que acompanha, tipicamente em menisco, ligamento triangular do punho e sínfise púbica. O diagnóstico se apoia na morfologia e no sinal da birrefringência, exatamente opostos aos do urato, que é acicular com birrefringência negativa forte. Trocar essas características é o erro mais frequente na leitura do líquido sinovial e leva a tratar como gota uma doença com abordagem crônica distinta.

Questão 81 de 148

Paciente em uso de colchicina apresenta diarreia intensa, fraqueza muscular proximal e elevação de creatinofosfoquinase. Faz uso concomitante de claritromicina e sinvastatina. Qual a explicação?

Comentário

A colchicina tem janela terapêutica estreita e é substrato do CYP3A4 e da glicoproteína P; associá-la a inibidores como claritromicina, cetoconazol, ciclosporina e verapamil eleva seus níveis e produz toxicidade — diarreia, miopatia com elevação enzimática, neuropatia e, nos casos graves, mielossupressão. A presença simultânea da estatina, que compartilha a mesma via metabólica, agrava o quadro. Tratar como efeito benigno é o erro que a questão cobra. A conduta é suspender a colchicina, rever as interações e vigiar função renal e hemograma.

Questão 82 de 148

Paciente com gota tofácea crônica apresenta poliartrite simétrica de mãos com deformidades e nódulos, sendo inicialmente rotulado como artrite reumatoide. Qual achado favorece gota?

Comentário

A gota tofácea de longa evolução pode simular artrite reumatoide, com poliartrite simétrica, nódulos e deformidades — e a radiografia é o que separa: erosões em saca-bocado com projeção em aba e preservação do espaço articular, sem a osteopenia periarticular característica da artrite reumatoide. Fator reumatoide em título baixo é inespecífico e ocorre em idosos saudáveis, sendo justamente a armadilha que consolida o diagnóstico errado. Rigidez matinal, simetria e provas inflamatórias elevadas aparecem nas duas condições e não discriminam.

Questão 83 de 148

Paciente em uso regular de alopurinol há dois anos apresenta crise aguda de gota. Qual a conduta em relação ao hipouricemiante?

Comentário

Suspender o hipouricemiante durante a crise é um dos erros mais difundidos: a variação abrupta do urato — para cima ou para baixo — mobiliza cristais e pode prolongar ou desencadear novos episódios, e a interrupção ainda compromete a adesão a longo prazo. A conduta é manter a dose e tratar a inflamação com anti-inflamatório, colchicina ou corticoide. Aumentar a dose no meio da crise também produz variação indesejada. Vale registrar que iniciar alopurinol durante a crise, em paciente virgem de tratamento, é hoje considerado aceitável desde que haja cobertura anti-inflamatória.

Questão 84 de 148

Mulher de 68 anos em pós-operatório de artroplastia de joelho contralateral desenvolve, no terceiro dia, monoartrite aguda de punho com dor intensa. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Crises de artrite por pirofosfato de cálcio são frequentemente desencadeadas por estresse fisiológico — cirurgia, trauma, infecção intercorrente ou doença aguda — e o punho é um dos sítios preferenciais, ao lado do joelho, o que difere do padrão da gota, mais afeita ao primeiro pododáctilo. Ainda assim, a punção continua obrigatória para afastar infecção, especialmente no pós-operatório. Tenossinovite e síndrome do túnel do carpo não produzem monoartrite aguda com sinais flogísticos, e a artrite reumatoide tem instalação poliarticular e progressiva.

Questão 85 de 148

Homem de 74 anos apresenta dor, calor e edema em joelho direito há 2 dias, sem trauma ou febre. Punção articular com líquido de 28.000 leucócitos/mm³, predomínio de neutrófilos, e cristais romboides com birrefringência fracamente positiva à luz polarizada. Qual o diagnóstico?

Comentário

Cristais romboides com birrefringência fracamente positiva identificam o pirofosfato de cálcio. A gota é o diferencial que a questão cobra, e seus cristais são em agulha, com birrefringência fortemente negativa — trocar as duas características é o erro mais frequente na prova. A celularidade elevada com predomínio de neutrófilos ocorre em ambas as artrites por cristal e não permite, sozinha, excluir infecção.

Questão 86 de 148

Homem de 66 anos com osteoartrite de mãos apresenta episódio agudo de artrite em punho, com radiografia mostrando calcificação linear da fibrocartilagem triangular do carpo. Líquido sinovial com cristais romboides de birrefringência fracamente positiva. Qual o diagnóstico?

Comentário

Condrocalcinose na fibrocartilagem triangular somada a cristais romboides com birrefringência fracamente positiva define o depósito de pirofosfato de cálcio, que frequentemente coexiste com osteoartrite e desencadeia crises agudas. A gota engana quem não olha a morfologia e a birrefringência: seus cristais são aciculares e fortemente negativos. Vale lembrar que a artropatia por pirofosfato em punhos e metacarpofalangeanas de homem jovem deve levantar a suspeita de hemocromatose.

Questão 87 de 148

Mulher de 63 anos com primeira crise de gota em primeiro metatarsofalangeano, sem doença renal, sem uso de anticoagulante. Qual a conduta na fase aguda?

Comentário

A crise se trata com anti-inflamatório, colchicina ou corticoide, escolhidos pelo perfil de comorbidades, e quanto mais precoce o início, melhor a resposta. Iniciar hipouricemiante durante a crise é o erro clássico: a queda abrupta do urato mobiliza cristais e pode prolongar ou agravar o surto. Quando o paciente já usa alopurinol cronicamente, ao contrário, ele não deve ser suspenso durante a crise.

Questão 88 de 148

Homem de 58 anos com gota tofácea e três crises no último ano, urato sérico de 9,4 mg/dL e função renal normal. Qual a conduta de longo prazo?

Comentário

Crises frequentes, tofos ou doença erosiva indicam terapia hipouricemiante contínua, com titulação até a meta de urato e profilaxia anti-inflamatória nos primeiros meses, porque o início do hipouricemiante aumenta transitoriamente o risco de crise. Prescrever dose fixa sem dosar o urato é o erro prático que mantém o paciente sintomático. Dieta isolada reduz pouco o urato e não substitui o fármaco nesse cenário.

Questão 89 de 148

Qual fármaco de uso comum pode desencadear crises de gota por elevar o urato sérico?

Comentário

Os diuréticos tiazídicos e de alça reduzem a excreção renal de urato e precipitam crises, sendo causa frequente e reversível de hiperuricemia iatrogênica no hipertenso. A losartana é o contraponto que a questão explora: tem efeito uricosúrico discreto e chega a ser preferida no hipertenso com gota, o que a torna um distrator atraente para quem apenas associa 'anti-hipertensivo' a risco.

Questão 90 de 148

Homem de 79 anos, hospitalizado por pneumonia, desenvolve poliartrite aguda de punhos e joelhos no terceiro dia, com febre baixa e provas inflamatórias altas. Radiografia de punhos mostra calcificação do ligamento triangular. Qual a hipótese mais provável?

Comentário

Doenças agudas, cirurgias e internações são gatilhos reconhecidos de crise por pirofosfato em idosos, e a calcificação do ligamento triangular do carpo apoia fortemente o diagnóstico. A artrite reativa é o distrator natural pelo antecedente infeccioso, mas tem latência de semanas, acomete tipicamente membros inferiores de forma assimétrica em adulto jovem e não cursa com condrocalcinose. Reconhecer o padrão evita antibiótico prolongado desnecessário.

Questão 91 de 148

Qual achado radiográfico é característico da doença por deposição de pirofosfato de cálcio?

Comentário

A calcificação linear de fibrocartilagem em menisco, ligamento triangular do punho e sínfise púbica define a condrocalcinose, marcador radiográfico da doença por pirofosfato. As erosões em saca-bocado com borda esclerótica e halo pertencem à gota tofácea crônica, e são o distrator direto. Osteopenia justarticular com estreitamento simétrico remete à artrite reumatoide, doença de outro mecanismo.

Questão 92 de 148

Homem de 55 anos com crises recorrentes de pseudogota. Qual investigação de doença associada deve ser realizada?

Comentário

Doença por pirofosfato em pessoa relativamente jovem ou com crises repetidas obriga a rastrear condições metabólicas associadas — hemocromatose, hiperparatireoidismo, hipomagnesemia e hipofosfatasia — porque o diagnóstico dessas condições muda o prognóstico global do paciente. Investigar sorologias virais é o reflexo genérico diante de artrite e não se relaciona ao depósito de cristais de cálcio.

Questão 93 de 148

Homem de 71 anos com crise de pseudogota em joelho, monoarticular, com clearance de creatinina de 30 mL/min e insuficiência cardíaca. Qual a melhor opção terapêutica?

Comentário

Em crise monoarticular no idoso com disfunção renal e cardíaca, a infiltração de corticoide oferece controle rápido com exposição sistêmica mínima, desde que a artrite séptica tenha sido afastada pela punção. Os anti-inflamatórios não esteroidais são a primeira escolha na população geral, mas nesse paciente somam risco renal, hipercalemia e descompensação cardíaca. Alopurinol atua sobre o urato e não tem qualquer papel na doença por pirofosfato.

Questão 94 de 148

Homem de 52 anos chega à Unidade Básica de Saúde com dor intensa, calor e edema na primeira articulação metatarsofalângica direita, iniciada durante a madrugada, após churrasco com consumo de cerveja. É a terceira crise semelhante em um ano. Hipertenso em uso de hidroclorotiazida. Temperatura 37,2 °C, sem porta de entrada cutânea. Ácido úrico sérico de crise: 8,9 mg/dL. Qual é a conduta neste momento?

Comentário

Na crise aguda de gota o alvo é a inflamação, com anti-inflamatório, colchicina ou corticoide, e a revisão de fatores precipitantes, entre eles o tiazídico, que eleva a uricemia; o hipouricemiante é introduzido depois, com profilaxia. Começar alopurinol em plena crise pode prolongar e intensificar o surto. Monoartrite típica de podagra recorrente sem porta de entrada e sem febre alta não exige antibiótico empírico. Exame de imagem avançado não muda a conduta de uma crise clinicamente característica.

Questão 95 de 148

Homem de 49 anos, com hipertensão e obesidade, retorna à Unidade Básica de Saúde após o terceiro episódio de artrite aguda do hálux em doze meses, todos com resolução em poucos dias com anti-inflamatório. Está assintomático hoje, sem sinais inflamatórios articulares. Refere consumo frequente de cerveja e uso de hidroclorotiazida. Ao exame: IMC 33 kg/m2, PA 138x86 mmHg, tofo endurecido em pavilhão auricular. Exames: ácido úrico 9,4 mg/dL, creatinina 1,0 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 84 mL/min. A conduta mais adequada é:

Comentário

Crises recorrentes, tofo e hiperuricemia acentuada são indicações formais de terapia redutora de urato: inicia-se alopurinol com titulação até a meta de urato, sob cobertura profilática anti-inflamatória nos primeiros meses, além de revisar o tiazídico, que eleva o urato, e o consumo de álcool. Colchicina isolada previne crises, mas não dissolve depósitos nem impede a progressão para artropatia crônica. Não se recomenda iniciar hipouricemiante durante a crise sem cobertura adequada, e postergar mantém o depósito tecidual. Manter apenas o tratamento das crises ignora que a gota é doença de depósito, com dano articular e renal progressivo.

Questão 96 de 148

Homem de 55 anos, hipertenso em uso de hidroclorotiazida, é atendido na Unidade de Pronto Atendimento com dor intensa, calor e edema na primeira articulação metatarsofalângica direita, iniciados durante a madrugada. É a terceira crise em um ano. Ao exame: articulação eritematosa, quente, com dor extrema ao toque do lençol, sem febre, sem porta de entrada cutânea. O ácido úrico atual é de 9,2 mg/dL. O médico pretende iniciar tratamento definitivo da hiperuricemia ainda hoje, junto com o alívio da dor. Qual é a conduta correta?

Comentário

Na crise de gota o tratamento é anti-inflamatório, colchicina ou corticoide, e o hipouricemiante não deve ser iniciado no auge do surto sem cobertura, pois a variação abrupta da uricemia prolonga ou desencadeia crises, devendo ser introduzido depois com profilaxia por meses. Iniciar alopurinol em dose plena sozinho durante a crise é justamente o erro mais comum. Antibiótico isolado não trata cristal e a artrite séptica costuma trazer febre, porta de entrada ou fatores de risco, ausentes na terceira crise podágrica típica. Dieta isolada não controla hiperuricemia nesse patamar nem alivia a crise.

Questão 97 de 148

Homem de 48 anos realiza exames de rotina na Unidade Básica de Saúde e apresenta ácido úrico de 8,4 mg/dL. Está assintomático, sem história de artrite, cólica renal ou tofos. É hipertenso controlado com losartana, tem índice de massa corporal de 27 kg/m² e consome cerveja nos fins de semana. Ao exame: articulações sem sinais inflamatórios, sem tofos em pavilhões auriculares ou cotovelos, função renal normal e sem nefrolitíase à ultrassonografia prévia. Ele pergunta se deve tomar remédio para baixar o ácido úrico. Qual é a orientação correta?

Comentário

A hiperuricemia assintomática, sem crises de gota, tofos ou litíase, não tem indicação de tratamento medicamentoso, cabendo orientação sobre redução de álcool, controle de peso, revisão de medicamentos hiperuricemiantes e seguimento clínico. Iniciar hipouricemiante em todos os assintomáticos expõe a efeitos adversos sem benefício demonstrado. A colchicina profilática só se justifica associada ao início de hipouricemiante em paciente com gota. Falar em diálise preventiva é conduta absolutamente desproporcional em paciente com função renal normal.

Questão 98 de 148

Homem de 76 anos é atendido na Unidade de Pronto Atendimento com dor, edema e calor em joelho esquerdo iniciados há dois dias, sem trauma. Tem antecedente de hiperparatireoidismo tratado. Ao exame: derrame articular moderado, calor local, temperatura axilar 37,4 °C, sem porta de entrada cutânea. A radiografia mostra calcificação linear da cartilagem articular do menisco. A artrocentese revela líquido inflamatório com 22.000 leucócitos/mm³, cultura negativa e cristais romboides com birrefringência fracamente positiva à luz polarizada. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Cristais romboides com birrefringência fracamente positiva, condrocalcinose radiológica e associação com hiperparatireoidismo caracterizam a artropatia por pirofosfato de cálcio, tratada com anti-inflamatório, corticoide intra-articular ou colchicina. Os cristais da gota são em forma de agulha com birrefringência fortemente negativa, morfologia distinta da descrita. A artrite séptica cursa com contagem celular habitualmente muito mais alta, aspecto purulento e cultura positiva, além de quadro sistêmico mais exuberante. A osteoartrite descompensada produz derrame com celularidade baixa e sem cristais.

Questão 99 de 148

Homem de 62 anos com gota de longa data e crises frequentes é reavaliado no ambulatório. Está fora de crise há dois meses, em uso irregular de alopurinol em dose baixa. Ao exame: tofos em pavilhão auricular e cotovelos, deformidade em quirodáctilos, sem sinais inflamatórios agudos. O ácido úrico atual é de 8,6 mg/dL e a função renal está discretamente reduzida, com clearance estimado em 55 mL/min. Ele pergunta qual deve ser o alvo do tratamento e por que o remédio não resolveu. Qual é a orientação correta?

Comentário

Na gota tofácea o objetivo é reduzir a uricemia abaixo do alvo, geralmente inferior a 5 mg/dL quando há tofos, o que exige titulação progressiva da dose do hipouricemiante com profilaxia anti-inflamatória nos primeiros meses, permitindo a dissolução dos depósitos. Manter dose insuficiente perpetua a formação de tofos e as crises, que é exatamente o que ocorreu. Suspender o hipouricemiante e tratar apenas surtos abandona o tratamento da causa. Anti-inflamatório diário contínuo em paciente com função renal reduzida acrescenta risco sem tratar o depósito de cristais.

Questão 100 de 148

Homem, 64 anos, aposentado, hipertenso e com doença renal crônica estágio G3b, procura a UBS por dor e edema no hálux direito iniciados há 18 horas, de forma súbita e noturna, com intensidade 9/10. Refere episódio semelhante há 2 anos. Exame: primeira metatarsofalangiana direita quente, eritematosa e exquisitamente dolorosa ao toque do lençol; T 37,4 °C, PA 138/84 mmHg, FC 84 bpm. Ácido úrico 9,2 mg/dL (VR 3,5–7,2); creatinina 1,9 mg/dL; clearance estimado 38 mL/min; PCR 48 mg/L (VR < 5). Qual a conduta na crise?

Comentário

Monoartrite aguda de primeira metatarsofalangiana, de início noturno e súbito, com hiperuricemia e episódio prévio, é gota, e na vigência de clearance de 38 mL/min o corticoide sistêmico em curso curto é a opção preferencial, por evitar a nefrotoxicidade do anti-inflamatório e o acúmulo da colchicina. Iniciar alopurinol na crise pode prolongá-la por mobilizar cristais e não tem efeito analgésico, devendo ser introduzido após a resolução. Colchicina em dose plena repetida é contraindicada nessa faixa de função renal pelo risco de mielotoxicidade e miopatia, sendo necessária redução de dose. A indometacina é justamente o que se deve evitar, pois anti-inflamatórios não esteroidais pioram a filtração glomerular em doença renal crônica. A artrocentese é mandatória quando há suspeita de artrite séptica, mas o quadro clássico recorrente com hiperuricemia e febre baixa não obriga a punção antes de tratar a dor.

Questão 101 de 148

Homem, 52 anos, hipertenso em uso de hidroclorotiazida, apresenta ácido úrico de 8,8 mg/dL (VR até 6,0) em exame de rotina, sem episódios de artrite, nefrolitíase ou tofos. PA 132/82 mmHg, FC 74 bpm, IMC 29 kg/m². Creatinina 1,0 mg/dL (VR 0,7–1,3), sem albuminúria. Consome carne vermelha em excesso e cerveja nos fins de semana, com sedentarismo associado. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na hiperuricemia assintomática, o tratamento farmacológico não é recomendado de rotina, e a conduta é adotar medidas de estilo de vida e reavaliar o diurético tiazídico, que eleva o urato, considerando substituição por classe com efeito neutro ou uricosúrico, como a losartana. Iniciar alopurinol em todos os assintomáticos não tem respaldo. Suspender todo o tratamento anti-hipertensivo eleva o risco cardiovascular. A colchicina profilática se destina à prevenção de crises no início do hipouricemiante, e não a assintomáticos sem tratamento. Aumentar o tiazídico agrava a hiperuricemia.

Questão 102 de 148

Homem, 56 anos, com terceiro episódio de artrite aguda de primeiro metatarsofalângico em 12 meses, agora com dor há 2 dias. Hipertenso em uso de hidroclorotiazida. PA 142x88 mmHg, FC 84 bpm, T 37,6 °C. Articulação edemaciada, quente e eritematosa. Exames: ácido úrico 9,4 mg/dL (VR até 7,0); creatinina 1,3 mg/dL; líquido sinovial com cristais em forma de agulha e birrefringência negativa; leucócitos de 22.000 por milímetro cúbico. Assinale a conduta.

Comentário

O diagnóstico de gota está firmado pelos cristais em agulha com birrefringência negativa, e a estratégia correta é tratar a crise e, após a resolução, iniciar alopurinol com profilaxia anti-inflamatória por alguns meses, já que três crises em doze meses indicam terapia hipouricemiante. Iniciar alopurinol em dose plena durante a crise pode prolongá-la pela mobilização de uratos. Tratar apenas a crise sem manutenção condena o paciente a recidivas e a dano articular. A antibioticoterapia empírica é desnecessária com cristais identificados e contagem celular compatível com artrite microcristalina. Aumentar o tiazídico eleva ainda mais a uricemia e agrava a doença.

Questão 103 de 148

Homem, 61 anos, com gota tofácea de longa data e hipertensão, apresenta creatinina de 2,0 mg/dL (VR 0,7–1,3) e taxa de filtração glomerular de 34 mL/min/1,73 m2. PA 146/88 mmHg, FC 78 bpm, com tofos em orelhas e articulações interfalângicas. Ácido úrico de 10,2 mg/dL (VR 3,5–7,2). Está em crise aguda de artrite gotosa em primeiro metatarsofalângico direito. Qual a conduta indicada para a crise atual?

Comentário

Na crise gotosa com disfunção renal, o corticoide sistêmico é a opção mais segura, podendo-se usar colchicina em dose reduzida e ajustada à filtração glomerular. Anti-inflamatórios não esteroidais devem ser evitados por agravarem a função renal. Iniciar alopurinol durante a crise pode prolongá-la ou intensificá-la, devendo o hipouricemiante ser introduzido após a resolução, com profilaxia associada. Aumentar o tiazídico eleva a uricemia, pois o fármaco reduz a excreção de urato. Apenas repouso e paracetamol são insuficientes para controlar a inflamação aguda.

Questão 104 de 148

Homem, 58 anos, com doença renal crônica estágio 3b, assintomático, apresenta ácido úrico de 9,4 mg/dL (VR 3,5–7,2) em exame de rotina. PA 134/82 mmHg, FC 74 bpm. Nunca teve crise de artrite gotosa, litíase renal ou tofos. Creatinina de 1,8 mg/dL, taxa de filtração glomerular de 36 mL/min/1,73 m2 e proteinúria de 0,4 g em 24 horas, sem sinais inflamatórios articulares. Qual a conduta indicada?

Comentário

Ensaios clínicos recentes não demonstraram benefício do tratamento farmacológico da hiperuricemia assintomática na progressão da doença renal crônica, de modo que a conduta é orientação dietética e acompanhamento, reservando o hipouricemiante a manifestações clínicas. Iniciar alopurinol com essa justificativa contraria a evidência atual. A colchicina profilática só faz sentido ao iniciar terapia hipouricemiante em paciente com gota. O febuxostate tem alerta de risco cardiovascular e não é primeira escolha universal. A biópsia renal é invasiva e desnecessária nesse contexto.

Questão 105 de 148

Homem, 64 anos, com doença renal crônica estágio 4 e gota tofácea, iniciará alopurinol após resolução de crise aguda. PA 132/80 mmHg, FC 76 bpm, taxa de filtração glomerular de 24 mL/min/1,73 m2. Ácido úrico de 10,8 mg/dL (VR 3,5–7,2), com tofos em cotovelos e dedos. Faz uso de azatioprina por doença autoimune associada, prescrita por outro especialista. Qual cuidado é essencial nesse caso?

Comentário

O alopurinol inibe a xantina oxidase, enzima que degrada a azatioprina, e a associação eleva de forma acentuada os níveis do imunossupressor, com risco de mielotoxicidade grave, exigindo evitar a combinação ou reduzir drasticamente a dose sob monitorização. Iniciar em dose plena sem ajuste pela função renal aumenta o risco de reação de hipersensibilidade. Afirmar ausência de interação é erro grave. Anti-inflamatórios não reduzem uricemia e são nefrotóxicos. Suspender toda terapia hipouricemiante deixa a gota tofácea sem tratamento.

Questão 106 de 148

Homem, 76 anos, com dor e edema agudos em joelho direito há 2 dias, sem trauma. Exame: T 37,6 °C, joelho com derrame, calor e dor intensa, limitação da mobilidade. Radiografia mostra calcificação linear da cartilagem articular do menisco. Líquido sinovial com 28.000 células/mm³ com predomínio de neutrófilos, cultura negativa e cristais romboides com birrefringência positiva fraca à luz polarizada. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Monoartrite aguda em idoso com condrocalcinose radiográfica e líquido sinovial contendo cristais romboides com birrefringência positiva fraca caracteriza artrite aguda por deposição de pirofosfato de cálcio, tratada com anti-inflamatório, corticoide intra-articular ou sistêmico e colchicina conforme comorbidades. A gota apresenta cristais em forma de agulha com birrefringência negativa forte, morfologia oposta à descrita. A artrite séptica exigiria líquido com contagem celular tipicamente muito mais elevada e quadro toxêmico, além de não explicar os cristais. A artrite reumatoide tem padrão poliarticular simétrico de pequenas articulações. A osteoartrite descompensada não cursa com líquido francamente inflamatório nem com cristais identificáveis.

Questão 107 de 148

Homem, 52 anos, obeso e etilista, com dor intensa de início noturno em primeira articulação metatarsofalângica direita há 12 horas. Exame: T 37,4 °C, articulação eritematosa, quente, edemaciada e extremamente dolorosa ao toque, com limitação da marcha. Ácido úrico de 9,2 mg/dL; creatinina de 1,0 mg/dL; sem uso atual de hipouricemiante; sem úlcera péptica ou insuficiência cardíaca conhecidas. Qual a conduta mais adequada para a crise?

Comentário

A crise aguda de gota é tratada com anti-inflamatório não hormonal, colchicina ou corticoide, isolados ou combinados conforme comorbidades, iniciados o mais precocemente possível, com o hipouricemiante introduzido posteriormente ou mantido se já em uso. Iniciar alopurinol durante a crise pode prolongá-la ou desencadear novo surto pela mobilização de cristais, devendo sua introdução ser feita após o controle e sempre com profilaxia. O antibiótico empírico não se justifica em quadro típico de podagra sem sinais sistêmicos de sepse, embora a artrite séptica seja diferencial a considerar em casos duvidosos. Afirmar que anti-inflamatórios são contraindicados na gota é incorreto. Aguardar resolução espontânea prolonga desnecessariamente um quadro extremamente doloroso e incapacitante.

Questão 108 de 148

Homem, 58 anos, com três crises de gota no último ano e tofo em pavilhão auricular, encontra-se assintomático há 4 semanas. Exame: PA 136x84 mmHg, IMC 31 kg/m², tofo palpável em hélice auricular, articulações sem sinais inflamatórios no momento. Ácido úrico de 8,8 mg/dL; creatinina de 1,1 mg/dL; sem hipersensibilidade a fármacos conhecida e sem hepatopatia. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Crises recorrentes e presença de tofo são indicações formais de terapia hipouricemiante contínua, habitualmente com alopurinol iniciado em dose baixa e titulado, com alvo de ácido úrico abaixo de 6 mg/dL, ou abaixo de 5 mg/dL na doença tofácea, associado a profilaxia de crise com colchicina em dose baixa nos primeiros meses. Tratar apenas as crises perpetua a deposição de cristais e a destruição articular. Condicionar o início a valores acima de 12 mg/dL desconsidera as indicações clínicas estabelecidas. A restrição dietética isolada reduz pouco a uricemia e é insuficiente em doença tofácea. O corticoide contínuo não trata a hiperuricemia e acarreta toxicidade cumulativa importante.

Questão 109 de 148

Homem, 46 anos, assintomático, apresenta em exames de rotina ácido úrico de 8,4 mg/dL. Exame: PA 132x82 mmHg, IMC 29 kg/m², sem artrite, sem tofos, sem antecedente de crise articular e sem nefrolitíase. Creatinina de 0,9 mg/dL; urina tipo I sem alterações; ultrassonografia renal sem cálculos. Faz uso de diurético tiazídico para hipertensão e refere consumo frequente de cerveja. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A hiperuricemia assintomática, sem crises prévias, tofos ou nefrolitíase, não tem indicação rotineira de terapia hipouricemiante, devendo-se priorizar medidas de estilo de vida como redução de peso, moderação do consumo de álcool, especialmente cerveja, e de bebidas adoçadas com frutose, além de revisar fármacos que elevam a uricemia, como o diurético tiazídico, considerando alternativas anti-hipertensivas. Iniciar alopurinol em todos os hiperuricêmicos expõe a reações adversas sem benefício demonstrado. A colchicina profilática contínua não tem indicação sem terapia hipouricemiante nem histórico de crises. A restrição total de proteínas é nutricionalmente inadequada. A punção articular preventiva em paciente sem artrite é procedimento invasivo injustificado.

Questão 110 de 148

Homem, 52 anos, obeso e hipertenso em uso de hidroclorotiazida, acorda com dor intensa no hálux esquerdo há 12 horas. Exame: primeira metatarsofalângica edemaciada, quente, eritematosa e extremamente dolorosa ao toque do lençol; T 37,8 graus C. Ácido úrico sérico de 6,2 mg/dL (VR 3,5-7,2). Punção articular mostra cristais em forma de agulha com birrefringência negativa à luz polarizada e cultura negativa. Qual o diagnóstico e o tratamento inicial?

Comentário

O diagnóstico é crise de gota: podagra de início noturno, alodinia intensa e, sobretudo, cristais em agulha com birrefringência negativa no líquido sinovial confirmam o depósito de urato monossódico, e o ácido úrico sérico normal durante a crise é achado frequente, não excludente; o tratamento agudo usa anti-inflamatório, colchicina ou corticoide. A artrite séptica é afastada pela cultura negativa e pela presença dos cristais típicos. A pseudogota mostra cristais romboides com birrefringência positiva. O hálux valgo inflamado não produz cristais no líquido sinovial. A osteoartrite tem dor mecânica progressiva e não crise inflamatória aguda com esse padrão de cristais.

Questão 111 de 148

Homem, 52 anos, obeso e etilista, acorda com dor intensa e edema no joelho direito há 12 horas. PA 148x92 mmHg, FC 96 bpm, T 37,9 °C. Joelho quente, hiperemiado, com derrame articular. Exames: leucócitos 13.400/mm³ (VR 4.000–10.000); ácido úrico 6,4 mg/dL (VR 3,5–7,2); artrocentese com líquido turvo, 32.000 células/mm³ com 82% de neutrófilos, glicose normal. Qual achado confirma o diagnóstico de artrite gotosa?

Comentário

O diagnóstico definitivo de gota é a identificação de cristais de urato monossódico, em forma de agulha e com birrefringência negativa forte à luz polarizada, tipicamente fagocitados por neutrófilos. Cristais romboides com birrefringência positiva fraca são de pirofosfato de cálcio e definem pseudogota, não gota. A celularidade elevada com neutrofilia apenas caracteriza líquido inflamatório, compatível também com artrite séptica e outras artropatias. A uricemia é imprestável como confirmação, pois pode estar normal ou baixa durante a crise, como neste paciente, e a hiperuricemia isolada não faz diagnóstico. A cultura negativa afasta infecção, mas não confirma etiologia cristálica.

Questão 112 de 148

Homem, 46 anos, com três crises de gota no último ano e tofo em hélice auricular. Última crise há 6 semanas, atualmente assintomático. PA 134x84 mmHg, FC 74 bpm, T 36,5 °C. Exames: ácido úrico 9,8 mg/dL (VR 3,5–7,2); creatinina 1,1 mg/dL (VR 0,6–1,2); clearance estimado 82 mL/min; transaminases normais. Ao iniciar alopurinol, qual a conduta mais adequada?

Comentário

A introdução do hipouricemiante deve ser feita em dose baixa com titulação progressiva até a meta de urato abaixo de 6 mg/dL, ou abaixo de 5 mg/dL na presença de tofos, sempre acompanhada de profilaxia anti-inflamatória com colchicina em dose baixa por três a seis meses, já que a queda rápida do urato mobiliza cristais e desencadeia crises. Iniciar em dose plena sem profilaxia é justamente o que provoca surtos e abandono do tratamento. Adiar até seis crises anuais contraria a indicação formal, que já existe com duas ou mais crises por ano ou presença de tofo. Iniciar durante a crise aguda não é obrigatório nem preferencial, e a colchicina isolada não dissolve tofos nem reduz a carga corporal de urato.

Questão 113 de 148

Mulher, 71 anos, com gota e insuficiência renal crônica estágio 4, em uso de colchicina 1,5 mg/dia e sinvastatina, iniciou claritromicina há 4 dias por pneumonia. Procura o pronto-socorro com diarreia, vômitos e fraqueza muscular proximal. PA 96x60 mmHg, FC 110 bpm, T 37,4 °C. Exames: creatinina 3,2 mg/dL (VR 0,6–1,2); creatinoquinase 4.800 U/L (VR até 170); leucócitos 2.100/mm³ (VR 4.000–10.000); plaquetas 78.000/mm³. Qual a explicação mais provável para esse quadro?

Comentário

A colchicina é substrato da glicoproteína P e do citocromo CYP3A4, e a claritromicina inibe ambos, elevando níveis a faixas tóxicas, quadro agravado pela depuração reduzida na doença renal estágio 4; a tríade de sintomas gastrointestinais, mielossupressão e miopatia com elevação de creatinoquinase é típica dessa intoxicação. A sinvastatina contribui para a miotoxicidade, mas isoladamente não explica leucopenia e plaquetopenia. Sepse pulmonar poderia causar disfunção orgânica, porém não produziria esse padrão de miopatia e citopenias tão precocemente e de modo tão coerente com a interação. Miopatia inflamatória idiopática instala-se em semanas a meses, não em quatro dias. O alopurinol não está em uso no caso descrito.

Questão 114 de 148

Mulher, 76 anos, apresenta dor e edema agudos em punho esquerdo há 3 dias, sem trauma. PA 138x82 mmHg, FC 84 bpm, T 37,5 °C. Punho quente e com derrame. Exames: leucócitos 11.200/mm³ (VR 4.000–10.000); ácido úrico 5,1 mg/dL (VR 3,5–7,2); radiografia de punho com calcificação linear da fibrocartilagem triangular; artrocentese com 24.000 células/mm³ e cristais romboides de birrefringência positiva fraca. Além do tratamento da crise, qual investigação metabólica é mais pertinente?

Comentário

A condrocalcinose com cristais de pirofosfato de cálcio, sobretudo em pacientes com apresentação precoce ou poliarticular, exige rastreio das condições metabólicas associadas: hiperparatireoidismo primário, hemocromatose, hipomagnesemia e hipofosfatasia, o que se traduz em dosagem de cálcio, paratormônio, ferritina e magnésio. Anticorpo antinuclear e anti-CCP investigam lúpus e artrite reumatoide, que não se manifestam com calcificação da fibrocartilagem triangular nem com cristais romboides. Os anticorpos anticitoplasma de neutrófilos rastreiam vasculites ANCA, sem relação com artropatia por cristais. A eletroforese de proteínas investiga mieloma e amiloidose, não deposição de pirofosfato. Hepatites virais associam-se a artrite viral e crioglobulinemia, não a condrocalcinose.

Questão 115 de 148

Homem, 69 anos, com doença renal crônica estágio 4 e insuficiência cardíaca, apresenta monoartrite aguda do hálux esquerdo há 24 horas, com dor intensa. PA 138x80 mmHg, FC 82 bpm, T 37,4 °C. Exames: creatinina 3,0 mg/dL (VR 0,6–1,2); clearance estimado 22 mL/min; potássio 5,2 mEq/L (VR 3,5–5,0); ácido úrico 9,2 mg/dL (VR 3,5–7,2); artrocentese com cristais de urato monossódico intracelulares. Qual o tratamento mais apropriado para a crise?

Comentário

Em paciente com doença renal crônica avançada e insuficiência cardíaca, o anti-inflamatório não esteroidal está contraindicado e a colchicina exige dose muito reduzida, de modo que o tratamento de escolha da crise gotosa é o corticoide, seja em curso curto por via sistêmica, seja por infiltração intra-articular quando a monoartrite é acessível. A indometacina agravaria a função renal, a retenção hídrica e a hipercalemia. Colchicina em 4 mg ao dia com clearance de 22 mL/min produz toxicidade grave, com mielossupressão e miopatia. O alopurinol não trata a crise e, iniciado sem profilaxia nesse momento, pode prolongá-la. A artrocentese já demonstrou cristais intracelulares com quadro típico, não havendo elementos de sepse articular que justifiquem antibiótico prolongado.

Questão 116 de 148

Homem de 52 anos apresenta dor abrupta e intensa na primeira metatarsofalângica. A punção identifica cristais em forma de agulha com birrefringência negativa; culturas permanecem negativas. Não há insuficiência renal nem contraindicações a anti-inflamatórios. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O cristal de urato monossódico identificado na articulação confirma a base do diagnóstico. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/gout

Questão 117 de 148

Comentário

A resposta inflamatória aos cristais explica a crise dolorosa, e não apenas o valor sérico de urato. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/gout

Questão 118 de 148

Comentário

Esse padrão corresponde ao urato; cristais de pirofosfato costumam ter outra morfologia e birrefringência. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/gout

Questão 119 de 148

Comentário

A crise exige controle da inflamação; a indicação de terapia hipouricemiante crônica é uma decisão adicional. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/gout

Questão 120 de 148

Homem com doença renal e uso de diurético apresenta monoartrite súbita; líquido sinovial revela urato, com investigação concomitante de infecção. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

O fator de risco e os cristais apoiam gota, sem dispensar exclusão de artrite séptica. Depósito de urato monossódico causa crises inflamatórias e tofos; cristais em agulha com birrefringência negativa apoiam o diagnóstico. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/gout

Questão 121 de 148

Paciente com crises recorrentes de artrite apresenta nódulos em pavilhão auricular; aspiração demonstra depósitos de urato monossódico. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

Tofos representam deposição crônica de urato. Depósito de urato monossódico causa crises inflamatórias e tofos; cristais em agulha com birrefringência negativa apoiam o diagnóstico. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/gout

Questão 122 de 148

Durante crise de monoartrite, uricemia está normal, mas o líquido sinovial demonstra cristais de urato monossódico. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

Uricemia normal durante uma crise não exclui gota. Depósito de urato monossódico causa crises inflamatórias e tofos; cristais em agulha com birrefringência negativa apoiam o diagnóstico. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/gout

Questão 123 de 148

Homem apresenta primeiro pododáctilo intensamente doloroso e eritematoso; líquido sinovial contém cristais em agulha de birrefringência negativa. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

Os cristais identificam deposição de urato. Depósito de urato monossódico causa crises inflamatórias e tofos; cristais em agulha com birrefringência negativa apoiam o diagnóstico. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/gout

Questão 124 de 148

Homem com artrite gotosa prévia apresenta joelho quente e muito doloroso, febre de 39 °C e incapacidade para apoiar. A punção revela líquido turvo, muitos leucócitos e cristais de urato. Qual conclusão é mais adequada?

Comentário

Cristais confirmam deposição de urato, mas infecção pode coexistir. O quadro exige investigação microbiológica e avaliação urgente da possibilidade de artrite séptica. Referência: European Bone and Joint Infection Society. Guideline for management of septic arthritis in native joints, 2023. https://jbji.copernicus.org/articles/8/29/2023/

Questão 125 de 148

Idoso com monoartrite aguda tem a radiografia mostrada, sem condrocalcinose evidente. Qual conclusão é adequada sobre doença por CPP?

Comentário

Nem todo caso exibe condrocalcinose visível; análise sinovial pode esclarecer.

Questão 126 de 148

A dor começou abruptamente na articulação com aumento de partes moles visível. Qual articulação está comprometida?

Comentário

O aumento periarticular se concentra na base do hálux, local clássico de podagra.

Questão 127 de 148

Crise aguda no local mostrado, sem erosões típicas na radiografia. Como interpretar a ausência de dano ósseo?

Comentário

Erosões crônicas podem estar ausentes; diagnóstico integra clínica e, quando necessário, análise de cristais.

Questão 128 de 148

Em situações selecionadas de gota de difícil controle, pode-se empregar uma estratégia baseada em uricase. Qual princípio diferencia essa abordagem das demais terapias redutoras de urato?

Comentário

A uricase atua sobre o urato já formado. A estratégia é distinta de inibir sua síntese ou aumentar diretamente sua excreção renal. Referência: NIAMS/NIH. Gout: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/gout/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 129 de 148

A redução do urato pode ser obtida por mecanismos farmacológicos diferentes. Qual efeito caracteriza a ação de um agente uricosúrico?

Comentário

Uricosúricos favorecem a excreção urinária de urato. Seu mecanismo difere da redução da síntese e da degradação enzimática do urato. Referência: NIAMS/NIH. Gout: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/gout/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 130 de 148

Na terapêutica redutora de urato, qual mecanismo caracteriza fármacos da classe dos inibidores da xantina oxidase?

Comentário

A xantina oxidase participa da produção de urato. Sua inibição reduz essa produção, diferindo de agentes que aumentam a excreção renal ou degradam o urato já formado. Referência: NIAMS/NIH. Gout: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/gout/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 131 de 148

Condições com renovação ou destruição celular acelerada podem aumentar o risco de hiperuricemia. Qual relação metabólica explica essa associação?

Comentário

Purinas presentes em tecidos e alimentos dão origem ao urato. Aumento da renovação celular pode elevar a carga de substrato e contribuir para hiperuricemia. Referência: NIAMS/NIH. Gout: Overview, Symptoms and Causes (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/gout

Questão 132 de 148

Na explicação fisiopatológica da hiperuricemia, qual relação entre produção e eliminação de urato é correta?

Comentário

O balanço entre formação e excreção determina a carga de urato. Alterações de um ou de ambos os processos podem produzir hiperuricemia. Referência: NIAMS/NIH. Gout: Overview, Symptoms and Causes (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/gout

Questão 133 de 148

Uma revisão da história natural da gota distingue crise aguda, período intercrítico e doença tofácea. O que caracteriza o período intercrítico?

Comentário

O período intercrítico é o intervalo assintomático entre ataques. Ausência de dor naquele momento não demonstra, por si só, eliminação da carga de cristais. Referência: NIAMS/NIH. Gout: Overview, Symptoms and Causes (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/gout

Questão 134 de 148

Qual afirmação descreve adequadamente a importância clínica dos tofos na gota, além de seu aspecto nodular visível ou palpável?

Comentário

Tofos representam depósitos que podem comprometer osso e partes moles. A ausência inicial de dor não significa ausência de risco estrutural. Referência: NIAMS/NIH. Gout: Overview, Symptoms and Causes (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/gout

Questão 135 de 148

Durante uma crise com cristais compatíveis com urato, o ácido úrico sérico está normal. Como interpretar esse resultado?

Comentário

A demonstração e interpretação dos cristais têm maior valor etiológico que um urato isolado no episódio.

Questão 136 de 148

Os cristais romboides à direita são compatíveis com depósito de qual substância?

Comentário

A morfologia romboide é típica de CPPD, no contexto apropriado.

Questão 137 de 148

Qual forma dos cristais predomina no painel esquerdo?

Comentário

O desenho mostra cristais alongados e pontiagudos.

Questão 138 de 148

É possível definir o sinal da birrefringência apenas pelas cores desse desenho, sem orientação do compensador?

Comentário

O esquema permite comparar formas, mas não medir sinal de birrefringência de forma válida.

Questão 139 de 148

Homem de 52 anos acorda com dor intensa no local mostrado, que atingiu o máximo em poucas horas. Já teve duas crises semelhantes, com recuperação completa. Está afebril e nega trauma. Qual hipótese melhor reúne a evolução e a distribuição da lesão? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

O curso episódico abrupto associado à localização na base do hálux favorece podagra.

Questão 140 de 148

O paciente com o pé ilustrado usa imunossupressor e apresenta febre de 38,8 °C. A mobilização passiva do foco doloroso é muito limitada. O urato sérico está elevado. Está hemodinamicamente estável. Qual investigação inicial melhor esclarece a causa sem deixar de avaliar infecção? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Artrite infecciosa pode simular podagra ou coexistir com cristais; urato elevado não resolve o diagnóstico.

Questão 141 de 148

Observe o pé: em qual articulação se concentra o eritema e o aumento de volume? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

O foco está na base do hálux.

Questão 142 de 148

Qual amostra é utilizada para a análise mostrada na investigação de monoartrite? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A análise identifica cristais e permite investigar inflamação e infecção da articulação.

Questão 143 de 148

Na representação, considere o eixo lento do compensador horizontal: as agulhas paralelas aparecem amarelas e as perpendiculares, azuis. Qual propriedade é ilustrada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A relação entre cor e orientação ao eixo do compensador caracteriza a birrefringência negativa.

Questão 144 de 148

A microscopia polarizada do líquido sinovial mostra cristais alongados como os representados. Qual hipótese é favorecida pela forma em agulha? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Cristais de urato são tipicamente aciculares; identificação completa considera também propriedades ópticas.

Questão 145 de 148

Paciente com gota previamente recorrente está sem crises há dois anos com alopurinol bem tolerado e urato de 5,2 mg/dL. Não há evento adverso ou outra razão nova para interromper. Ele pergunta se a ausência de crises significa que pode suspender o tratamento. Qual orientação é compatível com a ACR de 2020?

Comentário

O resultado favorável pode refletir o efeito da terapia. A decisão de longo prazo deve ser compartilhada, sem confundir remissão tratada com ausência de risco futuro. Referências: ACR. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout — https://doi.org/10.1002/acr.24180

Questão 146 de 148

Homem de 64 anos com gota usa AAS em baixa dose por indicação cardiovascular de prevenção secundária bem estabelecida. Propõe-se suspendê-lo apenas para reduzir o urato. Segundo a diretriz ACR de 2020, qual conduta é adequada?

Comentário

A revisão das medicações considera o benefício pelo qual cada uma foi indicada. O controle da gota deve ser planejado sem retirar indevidamente uma terapia necessária. Referências: ACR. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout — https://doi.org/10.1002/acr.24180

Questão 147 de 148

Homem de 58 anos com gota recorrente e hipertensão usa hidroclorotiazida. A equipe identificou alternativa anti-hipertensiva viável, sem contraindicação individual. Segundo a ACR de 2020, qual ajuste pode ser considerado?

Comentário

A viabilidade clínica foi explicitada: a recomendação não é uma troca automática para todos. Os dois problemas precisam permanecer controlados. Referências: ACR. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout — https://doi.org/10.1002/acr.24180

Questão 148 de 148

Homem de ascendência chinesa Han tem gota com indicação de terapia redutora de urato e nunca usou alopurinol. Segundo a diretriz ACR de 2020, qual medida pode reduzir o risco de uma escolha inadequada antes de iniciar esse fármaco?

Comentário

O teste é direcionado a grupos definidos, não uma recomendação universal para todas as pessoas. A indicação é discutida antes da primeira exposição. Referências: ACR. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout — https://doi.org/10.1002/acr.24180

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Plano de revisão

em 7 dias

Refaça de memória: os três marcos de curso temporal da crise (pico em menos de 24 h, resolução em até 14 dias, normalidade entre episódios); por que o ácido úrico da crise não vale; o esquema de colchicina (1 mg + 0,5 mg após 1 hora, nas primeiras 12 horas) e as duas situações em que ela não entra; a dose inicial do alopurinol e o incremento; as metas de 6 e 5 mg/dL.

em 30 dias

Reconstrua sem consultar: a lista de indicações de hipouricemiante; a diferença entre iniciar na primeira crise pelo EULAR 2016 e pelo ACR 2020, com os números de cada um; o critério brasileiro de encaminhamento à reumatologia e o que mudou de 2016 para 2022; a tabela de gota versus pirofosfato de cálcio linha a linha; e o que se faz com o diurético tiazídico do hipertenso com gota.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 58 anos chega à unidade básica com dor intensa no tornozelo esquerdo desde a madrugada, sem trauma. Já teve dois episódios parecidos no hálux no último ano, ambos resolvidos sozinhos em cerca de uma semana. Usa hidroclorotiazida por hipertensão e refere consumo de cerveja nos fins de semana. Ao exame, o tornozelo está edemaciado, quente e muito doloroso ao toque; temperatura axilar 37,3 °C. Conduza a consulta: colha a história, examine, decida se precisa puncionar, trate a crise e defina se este paciente já tem indicação de hipouricemiante e de encaminhamento. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.