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Lúpus eritematoso sistêmico

A prova cobra três conjuntos de critérios que convivem no mesmo protocolo brasileiro, o que o FAN faz (e o que ele não faz), e o fato de que o antimalárico é para todos e não se suspende.

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Questão de abertura

Mulher de 40 anos, com lúpus eritematoso sistêmico, apresenta piora da função renal, hipertensão e edema. Exames: creatinina 2,2 mg/dL, proteinúria 3,8 g/24h, hematúria dismórfica com cilindros hemáticos, C3 e C4 reduzidos, anti-DNA de dupla hélice fortemente positivo. Qual conduta define melhor o próximo passo para orientar o tratamento?

Como esse tema cai

Lúpus é a doença em que a prova brasileira cobra três coisas ao mesmo tempo: classificar, medir atividade e saber onde cada remédio mora no SUS. O protocolo nacional em vigor é o PCDT do Lúpus Eritematoso Sistêmico, aprovado pela Portaria Conjunta nº 21, de 1º de novembro de 2022, e ele faz uma escolha que muda a forma de responder: aceita como critério de inclusão qualquer um dos três conjuntos de classificação — ACR 1982/1997, SLICC 2012 ou EULAR/ACR 2019. Quem decorou só um dos três erra a questão que descreve o outro.

O segundo eixo é o laboratório, e aqui o erro clássico não é de leitura, é de uso. O FAN é o exame de entrada — está positivo em mais de 95% dos pacientes com doença ativa, e a EULAR/ACR 2019 só deixa pontuar quem tem título de pelo menos 1:80. Mas ele aparece em 13% das pessoas sadias, e o próprio protocolo diz que não tem valor comprovado no acompanhamento. Quem acompanha atividade é o trio complemento, anti-DNA nativo e sedimento urinário, com o SLEDAI como termômetro.

O terceiro eixo é o que separa a resposta brasileira da internacional. O antimalárico é para todos e não se suspende; o corticoide é ponte, não plano. Fora disso, o SUS entrega azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato, ciclosporina, micofenolato, danazol e talidomida — e não entrega belimumabe nem anifrolumabe, que são justamente as drogas que a EULAR de 2023 manda considerar cedo. Saber por que a régua nacional é essa vale tanto quanto saber a régua.

O que muda decisão

O que o lúpus faz em cada órgão — e a frequência que a vinheta esconde

A vinheta de lúpus quase nunca começa pelo rim. Começa por pele, articulação e serosa, porque é isso que o paciente sente. O acometimento cutâneo dá o eritema malar que poupa o sulco nasolabial, a lesão discoide que cicatriza com atrofia e discromia, e a alopecia — difusa ou frontal — que o protocolo trata como bom marcador de agudização. O fenômeno de Raynaud aparece em 16% a 40% dos pacientes e costuma vir com frio ou estresse emocional.

Serosa é o território mais subestimado. Pericardite é a manifestação cardíaca mais comum e ocorre em até 55% dos pacientes, na maioria das vezes com derrame pequeno, detectável só ao ecocardiograma; miocardite acompanha cerca de 25% desses casos. A endocardite de Libman-Sacks — lesões verrucosas em valva aórtica e mitral — está descrita em até 43%, geralmente silenciosa. Do lado pulmonar, cerca de metade dos pacientes tem acometimento pleuropulmonar, com a pleurite bilateral de pequeno a moderado volume à frente; hipertensão pulmonar aparece em 12% a 23% e a pneumonite lúpica aguda, com febre, tosse, hemoptise e dispneia, em até 10%.

O rim entra em cerca de 50% dos pacientes, e a assinatura é hematúria e proteinúria persistentes. A nefrite lúpica pode se apresentar como síndrome nefrítica ou nefrótica, com consumo de complemento e positivação do anti-DNA nativo; nas formas proliferativas não tratadas cedo, o desfecho é doença renal crônica. O risco de progressão é maior nas recidivas e em pacientes não caucasianos — um dado epidemiológico que pesa no Brasil.

As manifestações neuropsiquiátricas são as mais heterogêneas: o Colégio Americano de Reumatologia padronizou 19 síndromes atribuíveis ao lúpus, doze do sistema nervoso central (entre elas convulsão, psicose, estado confusional agudo, doença cerebrovascular e mielopatia) e sete do periférico. A prevalência varia de 21% a 95% conforme a população e o método — variação que por si só ensina a desconfiar de questão que pede 'a frequência' do lúpus neuropsiquiátrico. O que a prova cobra é a regra de exclusão: infecção, evento adverso de medicamento e distúrbio metabólico saem antes de atribuir o quadro ao lúpus.

A evolução tem três padrões, e eles explicam por que 'está bem' não autoriza suspender tratamento: 40% dos pacientes ficam cronicamente ativos, 35% alternam exacerbação e remissão e 25% mantêm remissão sustentada por longos períodos. Sobre esse pano de fundo, dois fatores determinam dano acumulado de forma independente: a atividade de doença e o uso contínuo de corticoide acima de 7,5 mg/dia.

Prancha com quatro achados mucocutâneos do lúpus: eritema malar poupando o sulco nasolabial, lesão discoide com cicatriz atrófica, úlcera oral no palato e fenômeno de Raynaud nos dedos. — Os quatro achados mucocutâneos que abrem a maioria das vinhetas. O eritema malar poupa o sulco nasolabial — é isso que o separa da dermatite seborreica e da rosácea. A lesão discoide deixa cicatriz; o eritema malar, não.

Três conjuntos de critérios convivem — e o protocolo aceita os três

O PCDT de 2022 inclui no protocolo todo paciente com diagnóstico confirmado por qualquer um dos três conjuntos: ACR 1982/1997, SLICC 2012 ou EULAR/ACR 2019. Isso é decisão brasileira explícita e tem consequência prática: a mesma pessoa pode não fechar por um conjunto e fechar por outro, e continuar elegível ao tratamento pelo SUS.

O ACR revisado em 1997 pede pelo menos 4 dos 11 critérios, em qualquer momento da vida. É o conjunto mais antigo e o mais específico (especificidade de 96%, sensibilidade de 83%). Seus cortes hematológicos são os que mais confundem: leucopenia abaixo de 4.000/mm³ ou linfopenia abaixo de 1.500/mm³, ambas exigindo duas ou mais ocasiões, e plaquetopenia abaixo de 100.000/mm³ na ausência de fármaco causador.

O SLICC 2012 também pede 4 critérios, mas com duas exigências que a prova adora esconder: pelo menos um critério clínico e pelo menos um imunológico. E abre uma porta própria — biópsia renal compatível com nefrite lúpica na presença de FAN ou anti-DNA nativo classifica sozinha, sem contagem. Ganhou sensibilidade e perdeu especificidade em relação ao ACR (97% contra 83% de sensibilidade; 84% contra 96% de especificidade). Os cortes hematológicos mudam: linfopenia abaixo de 1.000/mm³, em pelo menos uma ocasião.

O EULAR/ACR 2019 é o único com critério de entrada obrigatório: sem FAN em título de pelo menos 1:80, não se classifica, tenha o paciente o que tiver. Confirmada a entrada, somam-se pontos de sete domínios clínicos e três laboratoriais, usando em cada domínio apenas a maior pontuação, e classifica-se com 10 pontos ou mais. Sensibilidade de 96,1% e especificidade de 93,4% na coorte de validação; a exigência do FAN se apoia em revisão sistemática com 13.080 casos, que mostrou sensibilidade de 98% para o corte de 1:80.

Os pesos que mais aparecem em questão: lúpus cutâneo agudo vale 6 e a lesão discoide ou o lúpus cutâneo subagudo valem 4; sinovite (ou dor à palpação) em duas ou mais articulações com rigidez matinal de pelo menos 30 minutos vale 6; convulsão vale 5 e psicose, 3; derrame pleural ou pericárdico vale 5 e pericardite aguda, 6; proteinúria de pelo menos 0,5 g/24 horas vale 4, mas a biópsia com classe III ou IV vale 10 e a classe II ou V vale 8; anti-DNA nativo e anti-Sm valem 6 cada; C3 ou C4 baixo vale 3 e os dois baixos, 4.

O laboratório: o que abre a porta, o que confirma e o que acompanha

O FAN é exame de triagem com sensibilidade alta e especificidade baixa. Está presente em mais de 95% dos pacientes com doença ativa, mas é encontrado em 13% de pessoas sadias, e o protocolo considera significativos os títulos acima de 1:80. Daí a assimetria que a prova cobra: FAN negativo praticamente afasta lúpus sistêmico ativo; FAN positivo, isolado, não diz nada. Nos casos com FAN negativo e lesões cutâneas fotossensíveis, o protocolo manda pesquisar anti-Ro/SSA e anti-La/SSB.

Anti-DNA nativo e anti-Sm são os anticorpos específicos — alta especificidade, sensibilidade menor. Só têm valor clínico em paciente com manifestação compatível; pedidos em rastreio de população assintomática, geram diagnóstico onde não há doença. Antifosfolipídeos (anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti-beta2-glicoproteína 1) entram na classificação e mudam o risco trombótico e obstétrico, mas não medem atividade.

Para o acompanhamento, o protocolo é explícito: o FAN não tem valor comprovado. O que se repete periodicamente é hemograma com plaquetas, complementos (CH50, C3 e C4), anti-DNA nativo, creatinina, transaminases, fosfatase alcalina, exame qualitativo de urina com urocultura, VHS e proteína C reativa. Albumina sérica e proteinúria de 24 horas — ou relação proteína/creatinina em amostra isolada — entram para quem tem história de nefrite ou lúpus grave com risco de tê-la.

A ferramenta de atividade é o SLEDAI, e o protocolo dá a cadência: a cada consulta em doença ativa, uma vez por ano em doença estável e inativa. Para dano irreversível — sequela da doença ou do tratamento — usa-se o índice de dano SLICC, pelo menos anualmente. A distinção importa porque atividade se trata com imunossupressão e dano, não: nenhuma dose de corticoide desfaz catarata, necrose avascular ou insuficiência renal instalada.

Antimalárico é para todos — e a conta de miligrama que o SUS impõe

Todo paciente com lúpus tem indicação de antimalárico, exceto por hipersensibilidade ou maculopatia. A justificativa que o protocolo dá não é sintomática: controla manifestações leves, diminui exacerbações, melhora sobrevida, limita cronicidade e permite reduzir corticoide. Por isso a droga é de uso contínuo e só sai definitivamente diante de evento adverso significativo — melhora clínica não é motivo de suspensão.

A dose é hidroxicloroquina 5 mg/kg/dia, por via oral. A preferência declarada é pela hidroxicloroquina sobre a cloroquina, pelo menor risco de maculopatia. A cloroquina, quando usada, é 2 a 3 mg/kg/dia — e vale notar que o mesmo protocolo aponta cloroquina acima de 2,3 mg/kg de peso corporal real como fator de risco de maculopatia, o que explica a preferência.

O rastreio oftalmológico tem duas partes. A cadência é exame no início do tratamento e depois anual, a critério do médico assistente, considerando os fatores de risco: hidroxicloroquina acima de 5 mg/kg ou cloroquina acima de 2,3 mg/kg de peso real, uso por mais de 5 anos, disfunção renal, uso concomitante de tamoxifeno ou doença macular prévia. A segunda parte é técnica e cai em prova: só o fundo de olho não detecta maculopatia precoce. Confirmada maculopatia, miopatia ou cardiotoxicidade, o antimalárico sai em definitivo.

O hemograma também entra no seguimento do antimalárico, a cada 3 a 6 meses. Neutrófilos abaixo de 1.000/mm³, hemoglobina abaixo de 8,0 g% ou plaquetas abaixo de 50.000/mm³ pedem suspensão temporária — e, nesse momento, a pergunta obrigatória é se a citopenia é do remédio ou da própria doença em atividade.

No SUS, a hidroxicloroquina não vem da farmácia da unidade básica: entra pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, com o PCDT do LES como documento norteador na Rename 2024. A apresentação listada é o comprimido de 400 mg — o que significa que qualquer paciente abaixo de 80 kg tem dose diária menor que um comprimido inteiro. A prednisona, ao contrário, está no Componente Básico: o remédio que se quer minimizar é o de acesso mais fácil, e o que se quer manter para sempre é o de acesso burocrático.

Corticoide: a ponte, o teto e o dano que ele cobra

Glicocorticoide é o medicamento mais usado no lúpus e o que mais cobra preço. A regra do protocolo é a menor dose efetiva pelo menor tempo, com redução gradual assim que houver controle. A faixa prescrita de prednisona vai de 0,125 a 2 mg/kg/dia, conforme a manifestação — e o desmame tem número: reduzir no máximo 20% da dose vigente a cada 4 semanas até chegar a 10 mg/dia, e daí seguir conforme a evolução clínica.

A meta de manutenção brasileira é prednisona abaixo de 7,5 mg/dia. O número não é arbitrário: uso contínuo acima de 7,5 mg/dia determina, de forma independente da atividade da doença, maior dano acumulado e maior mortalidade. E é aqui que nasce a regra de escalonamento que a prova cobra: paciente em antimalárico que não consegue chegar à manutenção de 7,5 mg/dia ou menos tem indicação de associar um poupador de corticoide — azatioprina ou metotrexato.

Nos quadros graves, a via é a pulsoterapia com metilprednisolona intravenosa, infundida ao longo de uma hora, por três dias consecutivos, com teto de 1.000 mg/dia. É a resposta para nefrite proliferativa com disfunção renal aguda, miocardite, pneumonite, hemorragia alveolar e neuropsiquiátrico grave — sempre sabendo que o pulso resolve a fase aguda e não substitui o imunossupressor que vem depois.

O corticoide também abre uma agenda própria de vigilância: glicemia de jejum, potássio, perfil lipídico, densitometria óssea e pressão arterial no início e ao longo do acompanhamento, com perfil lipídico e densitometria repetidos anualmente. Bisfosfonado é preconizado sempre que o tratamento com glicocorticoide acima de 5 mg/dia ultrapassar 3 meses, em homens e mulheres, ou quando o T-score de coluna ou quadril já estiver abaixo do normal. Repare no desencontro proposital: o gatilho da profilaxia óssea (5 mg/dia por 3 meses) é mais baixo que o teto de manutenção (7,5 mg/dia).

Nefrite lúpica: quando biopsiar, o que induz e o que o SUS entrega

A biópsia renal deve ser feita sempre que possível e quando houver indicação — e o consenso brasileiro dá os gatilhos: elevação de creatinina sem outra causa aparente; proteinúria isolada de pelo menos 1,0 g/24 horas (ou relação proteína/creatinina de pelo menos 1,0); ou proteinúria de pelo menos 0,5 g/24 horas (relação de pelo menos 0,5) acompanhada de hematúria dismórfica glomerular e/ou cilindros celulares. As alterações devem ser confirmadas em nova amostra antes de indicar o procedimento.

Quando a biópsia não for possível, o protocolo nacional autoriza tratar pela inferência da classe histológica, a partir de dados clínicos (hipertensão) e laboratoriais (creatinina, sedimento urinário, proteinúria de 24 horas ou relação proteína/creatinina). É uma concessão de exequibilidade e vale saber que ela existe — mas é concessão, não preferência.

Nas formas proliferativas, a indução combina glicocorticoide em dose alta por 6 a 8 semanas, com redução gradual depois, e um citostático. A ciclofosfamida intravenosa entra como pulsos de 0,5 a 1,0 g/m² a cada 4 semanas por seis meses, sempre com mesna (1 mg para cada 1 mg de ciclofosfamida, em quatro administrações: 30 minutos antes e 2, 4 e 6 horas após) e hidratação, pelo risco de cistite hemorrágica. O micofenolato de mofetila é a alternativa de mesma eficácia com menos eventos adversos, na dose de 2 a 3 g/dia divididos em duas tomadas na indução, caindo para 1 a 2 g/dia na manutenção.

Na manutenção, o consenso brasileiro trabalha com azatioprina 2 mg/kg/dia ou micofenolato 2 g/dia, associados a prednisona de 5 a 10 mg/dia, por 24 a 48 meses — e fixa o piso: os imunossupressores devem ser usados por no mínimo 36 meses, só sendo suspensos com remissão completa sustentada. As metas são numéricas: remissão completa é proteinúria abaixo de 0,5 g/24 horas (ou relação abaixo de 0,5) com filtração normal ou queda inferior a 10% do valor prévio; remissão parcial é queda de mais de 50% da proteinúria inicial para valor abaixo de 3,0 g/24 horas.

Duas medidas gerais valem ponto e são esquecidas: todo paciente com nefrite lúpica usa inibidor da enzima conversora (captopril, enalapril) ou bloqueador do receptor AT1 (losartana) como antiproteinúrico, salvo contraindicação; e anti-inflamatório não esteroide está fora, por nefrotoxicidade. A classe V pura — membranosa — é o ponto de tratamento controverso do protocolo, que aceita glicocorticoide isolado ou associado a ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina ou micofenolato conforme a intensidade da síndrome nefrótica.

Antes de imunossuprimir: a checklist que decide a questão

O protocolo transforma em obrigação o que costuma ser lembrança. Antes de iniciar imunossupressor — e aqui entra glicocorticoide em dose acima de 20 mg/dia, o detalhe que derruba candidato —, é preciso pesquisar tuberculose ativa e infecção latente, com exame clínico, radiografia de tórax e prova tuberculínica; o IGRA fica reservado a quem preenche os critérios da sua portaria de incorporação.

O corte de tratamento da infecção latente é prova tuberculínica de pelo menos 5 mm, ou IGRA positivo, ou radiografia com sequela de tuberculose não tratada, ou contato próximo de caso. A cronologia é o que a prova pede: em infecção latente, o imunossupressor começa 1 mês após o início do tratamento da latente; em tuberculose ativa, começa concomitantemente ao tratamento. Quem tem prova tuberculínica menor que 5 mm repete o exame anualmente; quem já tratou a latente ou a doença em qualquer momento da vida não repete, salvo nova exposição.

O restante do bloco pré-imunossupressão: sorologias e tratamento para sífilis, hepatite B, hepatite C e HIV; tratamento empírico com anti-helmíntico para estrongiloidíase, repetível a cada 6 a 12 meses conforme condições socioeconômicas e hábitos alimentares; e atualização do calendário vacinal — influenza anual, hepatite B e pneumocócica — com a trava de sempre: nada de vacina de vírus vivo atenuado no paciente em imunossupressão, com destaque para tríplice viral e febre amarela.

Profilaxia para Pneumocystis jirovecii não é para todos: entra em quem tem infecção prévia ou linfopenia persistente abaixo de 500/mm³, especialmente se associada a hipocomplementemia. E as medidas que o paciente leva para casa também são protocolo: fotoproteção com barreira física e filtro de fator 30 ou mais, com reaplicação; vitamina D mantendo o nível sérico acima de 30 ng/mL; alvo de pressão abaixo de 130 x 80 mmHg e LDL abaixo de 100 mg/dL; avaliação ginecológica anual e consulta odontológica periódica; e suspensão do tabagismo.

Gestação, lúpus neonatal e lúpus por fármaco

A fertilidade da paciente com lúpus costuma ser preservada, mas o desfecho obstétrico depende de uma condição que a prova cobra com número: o prognóstico é melhor, para mãe e feto, quando a doença está em remissão há pelo menos 6 meses antes da concepção. Durante a gestação há mais pré-eclâmpsia, eclâmpsia, sofrimento e morte fetal, sobretudo em quem tem nefrite lúpica e anticorpos antifosfolipídeos. O tratamento se apoia em glicocorticoide e antimalárico; imunossupressores em geral estão contraindicados, com azatioprina e ciclosporina reservadas a casos excepcionais de maior gravidade, em decisão compartilhada com a paciente e o obstetra.

O lúpus neonatal é consequência da passagem transplacentária de anticorpos maternos, especialmente anti-Ro/SSA e anti-La/SSB, e se manifesta com graus variados de bloqueio cardíaco fetal, trombocitopenia e alterações hepáticas e cutâneas. O risco tem dois números distintos: bloqueio cardíaco em até 2% das mães com anti-Ro/SSA positivo e 5% das mães com anti-Ro/SSA e anti-La/SSB positivos — maior ainda se já houve bloqueio em gestação anterior. O rastreio é ecocardiograma fetal semanal da 16ª à 26ª semana; alguns autores estendem a cada duas semanas até a 34ª.

O tratamento do bloqueio usa corticoide que atravessa a placenta — dexametasona 4 mg/dia por via oral ou betametasona 3 mg/dia por via intravenosa —, com benefício demonstrado nos bloqueios de primeiro e segundo graus e não demonstrado no de terceiro grau. A hidroxicloroquina é recomendada pelo potencial de reduzir o risco de bloqueio. As manifestações não cardíacas costumam ser leves e se resolvem até o sexto mês de vida.

O lúpus induzido por fármacos fecha o capítulo dos diferenciais. Hidralazina e procainamida são os mais implicados, e há casos descritos com anti-TNF. Cursa com pele, sintomas musculoesqueléticos, manifestações constitucionais e serosite; raramente traz alteração hematológica grave, neuropsiquiátrica ou renal — e essa raridade é a pista. A marca laboratorial é o anticorpo anti-histona, e a marca evolutiva é a resolução com a retirada do fármaco. Quando o quadro persiste, usa-se analgésico e anti-inflamatório não esteroide e, nos refratários, prednisona 0,5 mg/kg/dia até a resolução.

Classificar, medir e tratar: as três réguas do lúpus

O caminho da vinheta até a conduta passa por três decisões encadeadas — se classifica, quão ativo está e qual órgão manda. As faixas do SLEDAI abaixo têm risco de morte em seis meses medido, e é por isso que atividade alta não é observação.

1Suspeita clínica: pele, articulação, serosa, citopenia ou rim em paciente jovem — peça FAN, hemograma com plaquetas, complementos, sedimento urinário e creatinina
2FAN em título de pelo menos 1:80 abre a porta do EULAR/ACR 2019; FAN negativo com lesão cutânea fotossensível pede anti-Ro/SSA e anti-La/SSB antes de descartar
3Classifique por qualquer um dos três conjuntos aceitos pelo protocolo — ACR 1982/1997, SLICC 2012 ou EULAR/ACR 2019
4Meça atividade com o SLEDAI e registre o dano com o índice SLICC pelo menos uma vez por ano
5Rastreie tuberculose latente, hepatites, HIV e estrongiloidíase e atualize vacinas antes de qualquer imunossupressor, incluindo corticoide acima de 20 mg/dia
6Inicie antimalárico em todos e trate a manifestação dominante; se a manutenção não descer abaixo de 7,5 mg/dia de prednisona, associe poupador
7Proteinúria de pelo menos 1,0 g/24 h — ou de pelo menos 0,5 g/24 h com hematúria dismórfica ou cilindros — indica biópsia renal

SLEDAI 1 a 5 — atividade leve

Risco relativo de morte em 6 meses de 1,3. Consulta a cada 3 a 6 meses, antimalárico contínuo e corticoide, se houver, em dose de manutenção abaixo de 7,5 mg/dia de prednisona.

SLEDAI 6 a 10 — atividade moderada

Risco relativo de morte em 6 meses de 2,3. Reavaliar a cada consulta, revisar adesão ao antimalárico e considerar poupador de corticoide se a dose não cair.

SLEDAI 11 a 19 — atividade alta

Risco relativo de morte em 6 meses de 4,7. Territórios graves (rim, sistema nervoso central, pulmão, hematológico) pedem corticoide em dose alta e imunossupressor.

SLEDAI 20 ou mais — atividade muito alta

Risco relativo de morte em 6 meses de 14,1. É o cenário de pulsoterapia com metilprednisolona intravenosa por três dias e imunossupressor de indução, com internação.

Conjunto	Regra para classificar	Sensibilidade / especificidade	Detalhe que a prova usa
ACR 1982/1997	Pelo menos 4 dos 11 critérios, em qualquer momento da vida	83% / 96%	Linfopenia abaixo de 1.500/mm³ e leucopenia abaixo de 4.000/mm³, ambas em duas ou mais ocasiões
SLICC 2012	Pelo menos 4 critérios, com no mínimo 1 clínico e 1 imunológico; ou biópsia renal compatível com nefrite lúpica na presença de FAN ou anti-DNA nativo	97% / 84%	Critérios cumulativos, não precisam ser concomitantes; linfopenia abaixo de 1.000/mm³ em uma única ocasião
EULAR/ACR 2019	FAN de pelo menos 1:80 como condição de entrada, mais 10 pontos ou mais somando a maior pontuação de cada domínio	96,1% / 93,4%	Biópsia com classe III ou IV vale 10 pontos e classifica sozinha; classe II ou V vale 8

Onde cada medicamento do protocolo mora no SUS — Rename 2024

Medicamento e apresentação	Componente de financiamento	Documento norteador na Rename 2024
Sulfato de hidroxicloroquina 400 mg comprimido	Especializado	PCDT do LES, da artrite reumatoide e de dermatomiosite/polimiosite
Difosfato de cloroquina 150 mg comprimido	Estratégico e Especializado	PCDT do LES e da artrite reumatoide
Prednisona 5 mg e 20 mg comprimido	Básico e Estratégico	Elenco básico — não depende de processo do Componente Especializado
Azatioprina 50 mg comprimido	Especializado	Vários protocolos, entre eles o do LES
Ciclofosfamida 50 mg comprimido de liberação retardada	Especializado	PCDT do LES, esclerose sistêmica, anemia hemolítica autoimune e PTI
Micofenolato de mofetila 500 mg comprimido	Especializado	PCDT do LES; incorporado pelo Relatório nº 358 da Conitec e pela Portaria SCTIE/MS nº 46, de 18/5/2022, sob o título de nefrite lúpica
Danazol 100 mg e 200 mg cápsula	Especializado	PCDT do LES, PTI, endometriose e angioedema por deficiência de C1 esterase
Talidomida 100 mg comprimido	Estratégico	Componente do programa estratégico, e não do Especializado
Rituximabe 10 mg/mL solução para infusão	Especializado	PCDT da artrite reumatoide e das vasculites associadas ao ANCA — o do LES não consta
Belimumabe e anifrolumabe	Fora da Rename 2024	Sem registro no elenco; belimumabe teve recomendação de não incorporação em 2018 e 2023

Tratamento por manifestação dominante, conforme o PCDT de 2022

Manifestação	Primeira linha	Se refratário
Cutânea (discoide, subaguda)	Hidroxicloroquina, fotoproteção e corticoide tópico em lesão isolada	Metotrexato 10 a 25 mg/semana ou azatioprina; talidomida 25 a 100 mg/dia por pelo menos 6 meses, nunca em mulher sob risco de gravidez
Articular	Anti-inflamatório não esteroide, antimalárico ou glicocorticoide	Metotrexato
Serosite (pleurite, pericardite)	Anti-inflamatório não esteroide, se não houver contraindicação	Glicocorticoide em dose moderada e poupador, como azatioprina
Neuropsiquiátrica grave	Tratamento específico da síndrome mais glicocorticoide em dose imunossupressora	Ciclofosfamida — superior à metilprednisolona em revisão sistemática, com número necessário para tratar de 2
Renal proliferativa	Glicocorticoide em dose alta por 6 a 8 semanas mais ciclofosfamida intravenosa 0,5 a 1,0 g/m² mensal por 6 meses, ou micofenolato 2 a 3 g/dia	Micofenolato quando há contraindicação ou refratariedade à ciclofosfamida; manutenção com azatioprina ou micofenolato
Anemia hemolítica autoimune	Glicocorticoide por 4 a 6 semanas em média, com resposta em 75%	Pulsoterapia nos casos graves; azatioprina ou ciclosporina se corticodependente
Plaquetopenia	Glicocorticoide conforme intensidade e sangramento	Danazol, com desmame do corticoide quando as plaquetas passarem de 100.000/mm³ por dois meses

Erro de impressão no PCDT: o título da seção, o texto e os critérios de inclusão dizem ACR 1982/1997, mas o cabeçalho do Quadro 1 imprime 'Critérios ACR 1987/1999'. Os anos que fecham com a bibliografia são 1982 (publicação) e 1997 (revisão).

A escada de dose de prednisona aparece duas vezes no mesmo protocolo, apoiada em referências diferentes. Por peso: baixa 0,125 mg/kg/dia; moderada 0,125 a 0,5; alta 0,6 a 1; muito alta 1 a 2 — o que deixa a faixa de 0,5 a 0,6 mg/kg/dia sem categoria e repete 0,125 em duas. Por dose fixa: baixa abaixo de 7,5 mg/dia; moderada 7,5 a 30; alta 30 a 100; muito alta acima de 100. A régua que o protocolo cobra na manutenção é a de dose fixa, abaixo de 7,5 mg/dia.

A pulsoterapia com metilprednisolona também aparece com amplitudes diferentes ao longo do documento — 250 a 1.000 mg/dia, 15 a 20 mg/kg/dia e 125 a 1.000 mg/dia — e com duração de 3 ou de 3 a 5 dias. O que é comum às três formulações, e o que se escreve com segurança, é o teto de 1.000 mg/dia infundido em uma hora por três dias consecutivos.

O esquema de cloroquina do protocolo (2 a 3 mg/kg/dia) atravessa o limiar que o próprio documento aponta como fator de risco de maculopatia (acima de 2,3 mg/kg de peso corporal real). A leitura que fecha sem contradição é a preferência declarada pela hidroxicloroquina, que tem menor risco retiniano.

O corte de 0,5 g de proteinúria em 24 horas aparece com sinais diferentes conforme o documento: 'mais de 0,5 g/dia' no ACR 1997, 'mais de 500 mg nas 24 horas' no SLICC 2012 e 'pelo menos 0,5 g/24 horas' na EULAR/ACR 2019. A diferença de sinal não se uniformiza entre conjuntos — quem cita um deles cita o sinal dele.

Os cortes hematológicos do ACR e do SLICC não coincidem, e isso não é erro: linfopenia abaixo de 1.500/mm³ em duas ou mais ocasiões no ACR contra abaixo de 1.000/mm³ em uma ocasião no SLICC. São conjuntos com desenho e finalidade diferentes.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual é o teto de glicocorticoide na manutenção: abaixo de 7,5 mg/dia ou até 5 mg/dia de prednisona

Manutenção abaixo de 7,5 mg/dia — PCDT do LES (2022)

O protocolo nacional fixa a manutenção de prednisona abaixo de 7,5 mg/dia e ancora o número no dado de dano: uso contínuo acima de 7,5 mg/dia determina, de forma independente da atividade de doença, maior dano acumulado e maior mortalidade. É esse mesmo corte que dispara a indicação de poupador de corticoide em quem já usa antimalárico.

Ministério da Saúde, PCDT do Lúpus Eritematoso Sistêmico, Portaria Conjunta nº 21, de 1º de novembro de 2022

Manutenção em até 5 mg/dia — atualização da EULAR (2023)

A atualização de 2023 baixou o limiar aceitável de manutenção de 7,5 mg/dia — que era o valor da versão de 2019 — para 5 mg/dia de equivalente de prednisona, com 96,3% de concordância da força-tarefa, e passou a tratar o glicocorticoide como terapia-ponte, a ser minimizado e, quando possível, retirado na manutenção.

EULAR 2023 Recommendations for the Management of Systemic Lupus Erythematosus, Mediterranean Journal of Rheumatology, 2024

Na prova

A divergência é de data: o documento brasileiro é de 2022 e reproduz o limiar que a própria EULAR usava em 2019; a atualização europeia é de 2023. Enunciado que cite nominalmente o PCDT, o SUS ou um serviço de atenção especializada trabalha com 7,5 mg/dia; enunciado que cite a EULAR, ou que traga entre as alternativas a expressão 'terapia-ponte' e a meta de retirada do corticoide, trabalha com 5 mg/dia. Prova oficial do MEC tende à conduta do SUS; em outras bancas, a alternativa que menciona o ano do documento denuncia o recorte.

Belimumabe e anifrolumabe no lúpus refratário

Fora do SUS — Conitec, relatórios de 2018 e de 2023

O belimumabe teve recomendação de não incorporação duas vezes: por unanimidade na 63ª Reunião Ordinária, em 31 de janeiro de 2018, e novamente na 117ª Reunião Ordinária, em 28 de março de 2023, com decisão publicada no Diário Oficial de 30 de junho de 2023. Os números do relatório de 2023: razão de custo-efetividade incremental de R$ 121.742,91 por ano de vida ganho e de R$ 144.309,95 por QALY, exigindo redução de 53,1% e 53,8% do preço proposto para alcançar o limiar de referência adotado pela comissão; e impacto orçamentário que ia de R$ 23,7 milhões em cinco anos no caso base do demandante a R$ 982.931.213,87 no cenário sem fracionamento de dose e com incorporação imediata. Nem o belimumabe nem o anifrolumabe constam da Rename 2024, e o PCDT declara que não preconiza o belimumabe.

Conitec, Relatório de Recomendação nº 810, março de 2023; Rename 2024

Sem hierarquia frente aos imunossupressores convencionais — EULAR (2023)

A atualização europeia retirou a exigência de falha prévia a sintéticos convencionais: o biológico não precisa ser considerado apenas depois da falha de uma ou mais dessas drogas. Belimumabe ou anifrolumabe entram em qualquer paciente que não responde à hidroxicloroquina ou que não consegue reduzir o glicocorticoide abaixo de 5 mg/dia — o belimumabe por reduzir exacerbações, acúmulo de dano orgânico e uso de corticoide, e o anifrolumabe por superioridade sobre o cuidado padrão no desfecho BICLA e em quase todos os secundários.

EULAR 2023 Recommendations for the Management of Systemic Lupus Erythematosus, Mediterranean Journal of Rheumatology, 2024

Cobertura obrigatória na saúde suplementar brasileira — ANS, RN nº 645/2025

A agência reguladora dos planos de saúde alterou a RN nº 465/2021 para tornar obrigatória a cobertura de anifrolumabe e belimumabe no lúpus eritematoso sistêmico de adultos com alta atividade de doença apesar da terapia padrão. O mesmo país passa a ter, para a mesma droga, duas réguas: obrigatória no rol da saúde suplementar e ausente do elenco do SUS.

Agência Nacional de Saúde Suplementar, Resolução Normativa nº 645, de 2025

Na prova

A causa aqui é de não incorporação por custo-efetividade, e ela está escrita com número no relatório da comissão — não é desacordo sobre a eficácia da droga. O recorte se identifica pelo cenário e pelas alternativas: enunciado em ambulatório do SUS, com pergunta sobre 'o que oferecer', pede o arsenal do protocolo (antimalárico, corticoide, azatioprina, metotrexato, ciclofosfamida, micofenolato, ciclosporina, danazol, talidomida); enunciado que cita a EULAR, ou que traz anifrolumabe e voclosporina entre as alternativas, está no corpo internacional. Um distrator com belimumabe num caso explicitamente do SUS costuma denunciar o próprio recorte da questão.

Rituximabe no lúpus grave e refratário

Não preconizado — PCDT do LES (2022)

O protocolo reconhece relatos e séries de casos com papel importante na doença grave e refratária, especialmente renal, mas também musculoesquelética, hematológica, cutânea e neurológica — e mesmo assim não o preconiza. O argumento é de desenho e resultado dos estudos: os ensaios em doença moderada a grave, renal e extrarrenal, não mostraram superioridade sobre placebo, apesar do perfil de segurança adequado, e a droga não tem aprovação da Anvisa para lúpus.

Ministério da Saúde, PCDT do Lúpus Eritematoso Sistêmico, 2022

Disponível no SUS, mas com outro endereço — Rename 2024

O rituximabe existe no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, na solução para infusão de 10 mg/mL. Os documentos norteadores que a Rename 2024 registra para ele são o PCDT da artrite reumatoide e o das vasculites associadas ao ANCA. A droga está no sistema; o lúpus não está entre as portas de entrada dela.

Rename 2024, Portaria GM/MS nº 6.324, de 26 de dezembro de 2024

Na prova

A causa é dupla e vale nomear: desenho de estudo (ensaios randomizados negativos com limitações reconhecidas, contra séries de casos favoráveis) e endereço da incorporação (o medicamento existe no elenco, mas ligado a outros protocolos). Questão que pergunte 'qual medicamento o SUS disponibiliza para esta indicação' cobra o endereço, não a farmacologia — e é por isso que rituximabe aparece com frequência como distrator elegante em caso de nefrite lúpica refratária.

Micofenolato de mofetila: droga do lúpus ou droga da nefrite lúpica

Opção também em manifestação não renal — PCDT do LES (2022)

O protocolo cita revisão sistemática de 2013 sugerindo bons resultados do micofenolato em manifestações lúpicas não renais, com controle de atividade, redução de exacerbações e efeito poupador de corticoide, e o inclui entre as alternativas para pneumonite e hemorragia alveolar e para plaquetopenia refratária. Na Rename 2024, o PCDT do LES consta entre os documentos norteadores do medicamento.

Ministério da Saúde, PCDT do Lúpus Eritematoso Sistêmico, 2022; Rename 2024

Incorporado sob o título de nefrite lúpica — Relatório nº 358 e Portaria SCTIE/MS nº 46/2022

A incorporação ficou pendente enquanto o medicamento não tinha indicação em bula para nefrite lúpica. Em abril de 2022 a Anvisa autorizou a indicação para terapia de indução e manutenção de pacientes adultos com nefrite lúpica classe III a V, e só então a Portaria SCTIE/MS nº 46, de 18 de maio de 2022, incorporou micofenolato de mofetila e micofenolato de sódio ao SUS — com esse título e essa delimitação de classe.

Conitec, Relatório de Recomendação nº 358; Portaria SCTIE/MS nº 46, de 18/5/2022, conforme registrado na Rename 2024

Na prova

A causa é de endereço da incorporação: o mesmo medicamento aparece com escopo largo no texto do protocolo e com escopo estreito no ato que o incorporou. Vocabulário denuncia o recorte — enunciado que diga 'classe III a V' ou 'indução e manutenção' está lendo o ato de incorporação; enunciado que fale em 'poupador de corticoide' ou 'manifestação extrarrenal refratária' está lendo o corpo do protocolo.

Caso resolvido

Mulher de 27 anos procura a unidade básica com dor e inchaço em punhos e metacarpofalangeanas há dois meses, rigidez matinal de cerca de 40 minutos, e eritema em ambas as bochechas que piora ao sol e poupa o sulco nasolabial. Refere dor torácica que piora à inspiração há uma semana. Ao exame: temperatura axilar de 38,1 °C, atrito pleural à esquerda, sinovite em punhos. Exames: hemoglobina 10,8 g/dL, leucócitos 3.400/mm³, plaquetas 128.000/mm³, creatinina 0,8 mg/dL, urina com proteinúria de 0,8 g/24 horas e hemácias dismórficas, FAN 1:640 padrão nuclear homogêneo, C3 e C4 baixos, anti-DNA nativo positivo.

achado: Mulher jovem com quadro multissistêmico em quatro territórios simultâneos: cutâneo fotossensível, articular inflamatório, seroso (pleurite) e renal (proteinúria com hematúria dismórfica), somado a citopenias e a um perfil sorológico completo.
critério: O FAN de 1:640 supera o corte de entrada de 1:80, o que habilita a pontuação da EULAR/ACR 2019. Somando a maior pontuação de cada domínio: lúpus cutâneo agudo 6, sinovite com rigidez matinal de pelo menos 30 minutos 6, derrame/atrito pleural 5, febre 2, leucopenia 3, proteinúria de pelo menos 0,5 g/24 h 4, C3 e C4 baixos 4 e anti-DNA nativo 6 — muito acima dos 10 pontos exigidos. Pelo SLICC 2012 também classifica, com critérios clínicos e imunológicos em número suficiente.
decisão sobre o rim: Proteinúria de 0,8 g/24 horas com hematúria dismórfica preenche a indicação de biópsia renal do consenso brasileiro — proteinúria de pelo menos 0,5 g/24 horas acompanhada de hematúria dismórfica ou cilindros —, desde que confirmada em nova amostra. A biópsia define a classe e, com ela, o esquema de indução.
antes de imunossuprimir: Rastrear tuberculose ativa e latente com exame clínico, radiografia de tórax e prova tuberculínica; solicitar sorologias para sífilis, hepatites B e C e HIV; tratar empiricamente estrongiloidíase; atualizar vacinas antes do imunossupressor, sem qualquer vacina de vírus vivo depois de iniciada a imunossupressão.
conduta: Hidroxicloroquina 5 mg/kg/dia de uso contínuo, para sempre; glicocorticoide na dose ditada pela manifestação mais grave, com desmame de no máximo 20% da dose vigente a cada 4 semanas até 10 mg/dia e manutenção abaixo de 7,5 mg/dia; imunossupressor conforme a classe da biópsia — ciclofosfamida intravenosa ou micofenolato nas formas proliferativas; inibidor da enzima conversora ou bloqueador do receptor AT1 como antiproteinúrico e proibição de anti-inflamatório não esteroide; fotoproteção, vitamina D e controle de pressão e de LDL.
seguimento: SLEDAI a cada consulta enquanto houver atividade e índice de dano SLICC pelo menos uma vez por ano; hemograma, complementos, anti-DNA nativo, creatinina, sedimento urinário e proteinúria em série. O FAN não se repete para acompanhar — ele já cumpriu a função dele.

Agora feche você

Mulher de 31 anos com lúpus eritematoso sistêmico diagnosticado há quatro anos, sem nefrite, em uso de hidroxicloroquina 400 mg/dia e prednisona 5 mg/dia, sem atividade clínica ou laboratorial há dez meses. Anti-Ro/SSA positivo, anti-La/SSB positivo, antifosfolipídeos negativos. Vem à consulta porque deseja engravidar nos próximos meses e traz uma dúvida específica: uma colega disse que 'quem tem lúpus tem de parar tudo antes de engravidar'.

achado: Paciente em remissão clínica e laboratorial há dez meses, com sorologia anti-Ro/SSA e anti-La/SSB positiva e sem síndrome antifosfolípide, planejando gestação.
janela para engravidar: …
o que se mantém e o que sai: …
vigilância fetal: …

Onde a banca derruba

1Repetir o FAN para acompanhar atividade de doença Atrai porque o FAN é o exame que fez o diagnóstico, e o raciocínio de 'se subiu, piorou' parece natural — é assim que funciona com anti-DNA nativo e com complemento. Mas o protocolo diz de forma expressa que o FAN é exame de diagnóstico e não tem valor comprovado no acompanhamento. Título alto em paciente estável não indica exacerbação, e queda de título não autoriza reduzir tratamento. Quem acompanha é hemograma, C3, C4, CH50, anti-DNA nativo, creatinina e sedimento urinário.
2Contar quatro critérios do SLICC sem checar se há um clínico e um imunológico O número 4 é igual no ACR e no SLICC, e a semelhança faz o candidato aplicar a contagem do ACR ao conjunto errado. O SLICC exige quatro critérios com pelo menos um clínico e pelo menos um imunológico — quatro critérios clínicos isolados não classificam. Em compensação, ele abre uma porta que o ACR não tem: biópsia renal compatível com nefrite lúpica na presença de FAN ou anti-DNA nativo classifica sozinha.
3Aplicar o corte de linfopenia de um conjunto na questão que descreve o outro A vinheta traz linfócitos de 1.200/mm³ e a alternativa pergunta se o critério hematológico está preenchido. Pelo ACR 1997, não — o corte é abaixo de 1.500/mm³, mas exigindo duas ou mais ocasiões. Pelo SLICC 2012, também não — o corte é abaixo de 1.000/mm³, ainda que baste uma ocasião. Repare que o corte mais permissivo pede confirmação e o mais restritivo não: são réguas construídas com desenho e finalidade diferentes, e cada uma vale inteira ou não vale.
4Suspender a hidroxicloroquina porque o lúpus está controlado É a armadilha mais cara do capítulo, porque parece boa prática — menos remédio para quem está bem. O antimalárico é de uso contínuo e só é retirado diante de evento adverso significativo, com maculopatia à frente. Ele é o que reduz exacerbação, poupa corticoide, limita cronicidade e melhora sobrevida; suspendê-lo em remissão é retirar exatamente a droga que sustenta a remissão. E, na gestante anti-Ro positiva, é retirar também a proteção contra o bloqueio cardíaco fetal.
5Achar que 'só corticoide' dispensa o rastreio de tuberculose O gatilho de rastreio no protocolo não é a classe da droga, é a dose: glicocorticoide acima de 20 mg/dia conta como imunossupressor para esse fim. Antes de começar, é preciso pesquisar tuberculose ativa e latente com clínica, radiografia de tórax e prova tuberculínica. E a cronologia tem número: na infecção latente, o imunossupressor começa 1 mês após o início do tratamento da latente; na tuberculose ativa, começa junto com o tratamento da doença.
6Oferecer belimumabe ou rituximabe como 'próximo passo' em caso do SUS Atrai porque são as drogas que aparecem na literatura recente e nos casos de centro terciário. Mas o belimumabe teve recomendação de não incorporação em 2018 e em 2023 e não consta da Rename 2024; o rituximabe está no Componente Especializado, porém com artrite reumatoide e vasculites associadas ao ANCA como documentos norteadores, e o protocolo do lúpus declara que não o preconiza. Em vinheta ambientada em serviço do SUS, o próximo passo mora dentro do protocolo: micofenolato, ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato, ciclosporina, danazol ou talidomida, conforme a manifestação.
7Vacinar o paciente já imunossuprimido com vírus vivo atenuado A atualização vacinal é obrigação do protocolo e o candidato lembra dela — mas lembra pela metade. A ordem importa: vacinas entram antes de iniciar a imunossupressão. Depois de iniciada, evitam-se as de vírus vivo atenuado, com destaque para tríplice viral e febre amarela. Influenza anual, hepatite B e pneumocócica continuam indicadas.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O quadro é nefrite lúpica ativa; a biópsia renal é fundamental para classificar a lesão (classes I a VI da ISN/RPS), pois a classe define a terapia imunossupressora e o prognóstico. Iniciar imunossupressor agressivo sem histologia é inadequado, já que classes distintas têm condutas diferentes. USG isolada não classifica a lesão glomerular. Hemodiálise crônica não está indicada com creatinina de 2,2 e doença potencialmente reversível. Postergar a investigação por 3 meses arrisca perda de função renal em doença ativa.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 175

Mulher de 34 anos com lúpus eritematoso sistêmico apresenta piora da função renal. Exames: creatinina 1,9 mg/dL, proteinúria de 24h 3,2 g, hematúria dismórfica, cilindros hemáticos, C3 e C4 reduzidos e anti-DNA elevado. Biópsia renal evidencia proliferação endocapilar difusa em mais de 50% dos glomérulos com wire-loops. Segundo a classificação ISN/RPS, qual é a classe da nefrite lúpica e a conduta de indução indicada?

Comentário

Proliferação endocapilar difusa acometendo > 50% dos glomérulos com wire-loops, hipocomplementenemia e anti-DNA elevado definem nefrite lúpica classe IV (proliferativa difusa), a forma mais grave e comum. A indução preconizada combina corticoide em altas doses (pulsoterapia) com micofenolato de mofetila OU ciclofosfamida. Classe II (mesangial) não requer imunossupressão intensa. Classe V é membranosa (proteinúria nefrótica, complemento normal), não tratada só com anticoagulante. Classe I tem alterações mínimas. Classe VI é esclerose avançada (> 90%), sem indicação de imunossupressão de indução.

Questão 2 de 175

Mulher de 28 anos apresenta há 3 meses artralgia, eritema malar poupando sulcos nasolabiais, fotossensibilidade e úlceras orais indolores. Ao exame: PA 126x80 mmHg, FC 84 bpm, T 37,2 °C; rash em regiões malares. Exames: FAN positivo 1:640 padrão homogêneo, leucopenia (3.200/mm³), proteinúria de 24h de 0,8 g. Qual autoanticorpo é o MAIS específico para confirmar o diagnóstico suspeitado?

Comentário

O quadro é de lúpus eritematoso sistêmico; o anti-Sm é altamente específico para LES (correta), assim como o anti-DNA de dupla fita. Fator reumatoide é inespecífico e ligado à AR. Anti-Ro/SSA é sensível mas inespecífico (também em Sjögren e lúpus neonatal). Anti-RNP é marcador da doença mista do tecido conjuntivo, pouco específico para LES. Anti-centrômero associa-se à esclerose sistêmica limitada (CREST).

Questão 3 de 175

Mulher de 26 anos com lúpus eritematoso sistêmico há 3 anos apresenta edema progressivo de membros inferiores e urina espumosa há 3 semanas. PA 148/94 mmHg, FC 80 bpm. Exames: creatinina 1,6 mg/dL, albumina 2,4 g/dL, proteinúria de 24h de 5,2 g. Sedimento com hematúria dismórfica e cilindros hemáticos. C3 e C4 reduzidos, anti-DNA dupla-hélice elevado. A biópsia renal mostra proliferação endocapilar difusa com depósitos subendoteliais em 'alça de arame' acometendo mais de 50% dos glomérulos. Qual é a classe da nefrite lúpica e a conduta inicial?

Comentário

Proliferação endocapilar difusa (> 50% dos glomérulos) com 'wire loops' subendoteliais define nefrite lúpica classe IV (proliferativa difusa), a mais grave e comum; o tratamento é indução com corticoide em alta dose + micofenolato ou ciclofosfamida. Classe II é mesangial (leve). Classe V é membranosa (proteinúria nefrótica sem proliferação). Classe III é focal (< 50%). Classe VI é esclerose avançada (> 90%), sem benefício de imunossupressão.

Questão 4 de 175

Mulher de 32 anos apresenta artralgia, fadiga, eritema malar poupando sulco nasolabial, fotossensibilidade e úlceras orais indolores. Exames: FAN positivo em título alto (1:640, padrão homogêneo), leucopenia e proteinúria. Qual é o autoanticorpo MAIS específico para o diagnóstico suspeitado?

Comentário

O quadro é típico de lúpus eritematoso sistêmico; anti-dsDNA e anti-Sm são os anticorpos mais específicos para LES (anti-dsDNA também se correlaciona com nefrite). Fator reumatoide é inespecífico e ligado à artrite reumatoide. Anti-SSA associa-se a Sjögren e lúpus neonatal/cutâneo, com menor especificidade para LES. Anti-centrômero e anti-Scl-70 são marcadores de esclerose sistêmica (limitada e difusa, respectivamente).

Questão 5 de 175

Mulher de 29 anos com lúpus eritematoso sistêmico apresenta há 2 semanas edema progressivo de membros inferiores e periorbitário. PA 156/98 mmHg. Exames: creatinina 1,4 mg/dL (prévia 0,8), ureia 62 mg/dL, urina I com proteinúria 3+ e cilindros hemáticos, proteinúria de 24 horas de 4,2 g. Complemento C3 e C4 consumidos, anti-DNA nativo em ascensão. É indicada biópsia renal, que revela proliferação endocapilar difusa com crescentes e depósitos subendoteliais (padrão wire-loop) em mais de 50% dos glomérulos. Qual é a classe da nefrite lúpica e a conduta de indução mais apropriada?

Comentário

Proliferação endocapilar difusa (> 50% dos glomérulos) com crescentes e wire-loop define nefrite lúpica classe IV (proliferativa difusa), a mais grave e frequente. A indução se faz com corticoide em pulso/altas doses associado a micofenolato ou ciclofosfamida. Classe II é mesangial, sem proliferação difusa. Classe V é membranosa (proteinúria nefrótica sem proliferação). Classe VI é esclerose avançada (> 90%), sem benefício de imunossupressão. Classe III é proliferativa focal (< 50%), e AINE/IECA isolados são insuficientes e o AINE é nefrotóxico.

Questão 6 de 175

Mulher de 30 anos com lúpus eritematoso sistêmico é atendida no centro de referência com edema, hipertensão (160/100 mmHg), proteinúria de 3,8 g/24h, hematúria dismórfica com cilindros hemáticos e creatinina 1,8 mg/dL (basal 0,8). Complemento C3 e C4 reduzidos, anti-DNA de dupla fita elevado. Qual é o passo mais importante para definir a conduta terapêutica específica?

Comentário

O quadro é de nefrite lúpica ativa (síndrome nefrítica/proteinúria com consumo de complemento e anti-DNAds). A biópsia renal é essencial para classificar a classe histológica (I a VI), pois o esquema de imunossupressão (indução com micofenolato ou ciclofosfamida associados a corticoide nas classes proliferativas III/IV vs. manejo mais conservador nas classes I/II) depende diretamente do achado. A diálise não está indicada (não há critérios de urgência dialítica). Manter apenas hidroxicloroquina subtrata uma nefrite ativa. Não se trata de GN pós-infecciosa — o contexto sorológico é claramente lúpico, e antibiótico empírico é inapropriado.

Questão 7 de 175

Mulher de 28 anos é atendida na UBS com queixa de fadiga, artralgia, lesões eritematosas em face poupando sulco nasolabial e úlceras orais indolores. Relata queda de cabelo e piora das lesões com exposição solar. Exames iniciais mostram anemia, leucopenia e proteinúria. Qual exame laboratorial é o mais sensível para triagem inicial da hipótese diagnóstica?

Comentário

O quadro sugere lúpus eritematoso sistêmico (rash malar, fotossensibilidade, úlceras orais, citopenias, proteinúria). O FAN é o exame de triagem mais SENSÍVEL (positivo em >95% dos casos); um FAN negativo torna LES muito improvável. Anti-Sm e anti-DNA dupla hélice são altamente ESPECÍFICOS mas pouco sensíveis, servindo para confirmação, não triagem. Fator reumatoide é para artrite reumatoide e inespecífico neste contexto.

Questão 8 de 175

Mulher de 38 anos, com lúpus eritematoso sistêmico, é atendida na atenção especializada com edema progressivo e espuma na urina. Exames: proteinúria de 5,2 g/24h, albumina sérica 2,4 g/dL, hematúria e complemento C3 e C4 reduzidos, anti-DNA de dupla-hélice elevado. Qual é o exame mais importante para definir a classe histológica e orientar o tratamento?

Comentário

O quadro configura nefrite lúpica com síndrome nefrótica e componente nefrítico. A biópsia renal é o exame padrão para classificar a nefrite lúpica (classes I a VI segundo a ISN/RPS), definindo o prognóstico e orientando a imunossupressão (por exemplo, classes proliferativas III/IV exigem indução com corticoide + micofenolato/ciclofosfamida). A ultrassonografia com Doppler avalia estrutura e fluxo, não a classe histológica. A cintilografia com DMSA avalia cicatrizes/função cortical. A PCR é marcador inflamatório inespecífico e não define classe.

Questão 9 de 175

Mulher de 30 anos procura a UBS com artralgia em mãos, fotossensibilidade, lesão eritematosa em face (malar) poupando sulcos nasolabiais, úlceras orais indolores e queda de cabelo. Exame de urina com proteinúria. FAN positivo em título alto. Qual conduta é a mais adequada na atenção primária?

Comentário

Rash malar poupando sulcos nasolabiais, fotossensibilidade, úlceras orais indolores, artralgia, alopecia, proteinúria (possível nefrite) e FAN positivo em título alto compõem quadro fortemente sugestivo de lúpus eritematoso sistêmico, doença multissistêmica que exige avaliação especializada. Na APS, a conduta correta é reconhecer o padrão e encaminhar à reumatologia para confirmação e definição terapêutica; iniciar imunossupressor plena por conta própria na UBS não é adequado. Tranquilizar sem investigar diante de sinais de acometimento renal é inseguro, e as úlceras não são de causa infecciosa.

Questão 10 de 175

Uma mulher de 45 anos com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico em uso de hidroxicloroquina retorna à UBS para acompanhamento. Refere estar assintomática. Além do controle da atividade da doença, qual exame de rastreamento deve ser periodicamente solicitado especificamente pela toxicidade do medicamento em uso?

Comentário

A hidroxicloroquina pode causar maculopatia (retinotoxicidade) com uso prolongado, exigindo rastreamento oftalmológico periódico (fundo de olho, campo visual, e idealmente OCT). Densitometria relaciona-se ao uso de corticoide, não da hidroxicloroquina. CPK avalia miopatia inflamatória/estatinas, não toxicidade do antimalárico. Ecocardiograma não é rastreamento de rotina para toxicidade da hidroxicloroquina, embora cardiotoxicidade seja rara e tardia; o rastreio prioritário e estabelecido é o oftalmológico.

Questão 11 de 175

Mulher de 32 anos, com lúpus eritematoso sistêmico diagnosticado há 3 anos, retorna ao ambulatório com edema progressivo de membros inferiores e ganho de peso há 1 mês. Ao exame: PA 150/96 mmHg, edema 3+/4+, sem sinais de atividade cutânea ou articular. Exames: creatinina 1,5 mg/dL, albumina 2,4 g/dL, colesterol total 320 mg/dL. Urina tipo I: proteinúria 4+, hematúria 2+ com dismorfismo, cilindros hemáticos e granulosos. Proteinúria de 24h: 5,8 g. Complemento consumido (C3 e C4 baixos) e anti-DNA elevado. Qual é a conduta mais apropriada para definir o tratamento imunossupressor?

Comentário

Paciente com LES, síndrome nefrótica (proteinúria > 3,5 g, hipoalbuminemia, dislipidemia, edema) associada a sedimento nefrítico ativo (hematúria dismórfica, cilindros) e sorologias de atividade indica nefrite lúpica; a biópsia renal é essencial para classificar a classe histológica (I a VI), que define o esquema imunossupressor e o prognóstico. Rituximabe/imunossupressão empírica sem definição de classe não é conduta padrão. USG apenas e iECA isolado são insuficientes diante de doença potencialmente proliferativa grave. Não há indicação de diálise/transplante com creatinina de 1,5 e doença tratável.

Questão 12 de 175

Uma mulher de 26 anos procura o ambulatório com queixa de lesões avermelhadas na face que pioram ao sol, dor articular em mãos e joelhos, febre baixa e queda de cabelo há três meses. Ao exame: eritema malar poupando sulco nasolabial, artrite não erosiva em pequenas articulações, úlceras orais indolores. Exames: leucopenia (3.000/mm³), plaquetopenia leve, proteinúria de 1,2 g/24h; FAN positivo 1:640 padrão homogêneo, anti-DNA de dupla fita positivo, complemento (C3/C4) consumido. Considerando o diagnóstico e o achado renal, qual conduta complementar é a mais indicada?

Comentário

Eritema malar fotossensível, artrite não erosiva, úlceras orais, citopenias, FAN e anti-DNA de dupla fita positivos com consumo de complemento definem LES; a proteinúria significativa sugere nefrite lúpica, e a biópsia renal é indicada para classificar a lesão e guiar a imunossupressão. Dermatomiosite cursa com fraqueza muscular e enzimas elevadas. Rosácea não tem manifestações sistêmicas ou autoanticorpos. Artrite reumatoide não explica o eritema malar, a nefropatia nem o anti-DNA.

Questão 13 de 175

Mulher, 31 anos, com diagnostico de lupus eritematoso sistemico ha 4 anos (artrite e rash previos), retorna em consulta de rotina assintomatica. Traz exames: creatinina 0,8 mg/dL (VR 0,6-1,1); urina tipo I com proteinuria e 15 hemacias/campo, alem de cilindros hematicos; relacao proteina/creatinina urinaria 1,8 (VR < 0,2). Complemento C3 e C4 reduzidos e anti-DNA de dupla-helice (anti-dsDNA) em titulo elevado. PA 138x88 mmHg. Qual e a conduta mais apropriada para definir a gravidade e orientar o tratamento?

Comentário

Correta: o sedimento urinario ativo (hematuria dismorfica com cilindros hematicos), a proteinuria significativa (relacao P/C 1,8, equivalente a ~1,8 g/dia), o consumo de complemento e a elevacao do anti-dsDNA caracterizam nefrite lupica. A biopsia renal e o padrao-ouro para classificar a classe histologica (I a VI, ISN/RPS), o que define diretamente o esquema imunossupressor e o prognostico - sendo, portanto, o proximo passo indicado antes de comprometer com terapia especifica. Iniciar corticoide empirico em dose alta sem biopsia impede a estratificacao da classe (ex.: classe V pura versus proliferativa III/IV mudam completamente a conduta) e nao e recomendado. Apenas repetir urina em 6 meses e insuficiente diante de nefrite ativa evidente, retardando o tratamento e o risco de perda renal. A ultrassonografia avalia morfologia/obstrucao, mas nao classifica a nefrite nem guia a imunossupressao. Nao ha indicacao de dialise: a funcao renal esta normal (creatinina 0,8) e nao ha criterio de urgencia dialitica.

Questão 14 de 175

Menina, 13 anos, com eritema malar em asa de borboleta ha 2 meses, artralgia em maos e joelhos e edema palpebral matinal progressivo. PA 138/92 mmHg. Exames: ureia 58 mg/dL, creatinina 1,3 mg/dL (VR 0,4-0,7), C3 42 mg/dL (VR 90-180) e C4 6 mg/dL (VR 10-40), FAN 1:640 padrao homogeneo, anti-dsDNA fortemente positivo. Urina tipo I: proteinuria 3+, hematuria com hematias dismorficas e cilindros hematicos; relacao proteina/creatinina urinaria 2,8 mg/mg. Qual e o proximo passo mais apropriado na conduta?

Comentário

A vinheta preenche o diagnostico de lupus (eritema malar, artrite, FAN e anti-dsDNA positivos) com nefrite ativa (proteinuria nefrotica, hematuria dismorfica, cilindros hematicos, hipocomplementemia e queda de funcao renal). Diante de nefrite lupica, a biopsia renal e mandatoria para definir a classe ISN/RPS, que determina a intensidade da imunossupressao e o prognostico (opção correta). Iniciar ciclofosfamida sem biopsia e exagero terapeutico e pode expor a droga sem definir a classe (ha classes que nao a exigem). IECA isolado e insuficiente diante de nefrite proliferativa ativa com perda de funcao. O diagnostico ja esta estabelecido; anti-Sm nao muda a conduta imediata e apenas atrasaria o cuidado. O edema tem causa renal glomerular evidente; Doppler nao contribui para a decisao terapeutica.

Questão 15 de 175

Adolescente, 15 anos, do sexo feminino, apresenta eritema malar poupando sulcos nasolabiais, ulceras orais indolores, artrite de pequenas articulacoes, leucopenia (3.200/mm3) e plaquetopenia (90.000/mm3). FAN positivo 1:320. O diagnostico de lupus eritematoso sistemico juvenil e a principal hipotese. Entre os autoanticorpos abaixo, qual e o MAIS ESPECIFICO para essa doenca?

Comentário

O anti-Sm e o autoanticorpo de maior especificidade para o lupus (proxima de 99%), embora tenha baixa sensibilidade; sua presenca praticamente sela o diagnostico (opção correta). O FAN e altamente sensivel, sendo o melhor teste de triagem, mas pouco especifico, pois positiva em varias outras condicoes e ate em individuos saudaveis. O anti-Ro/SSA associa-se a lupus neonatal, fotossensibilidade e Sjogren, sem especificidade para o diagnostico de lupus. O anti-histona e caracteristico do lupus induzido por farmacos, nao do lupus juvenil idiopatico. O fator reumatoide e inespecifico e mais ligado a artrite idiopatica juvenil e outras condicoes.

Questão 16 de 175

Mulher, 27 anos, com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico há 2 anos, em uso regular de hidroxicloroquina, procura atendimento por edema de membros inferiores há 3 semanas, de progressão ascendente. Nega febre, disúria ou sintomas infecciosos. Exame físico: PA 158/98 mmHg, FC 82 bpm, edema 2+/4+ em membros inferiores. Exames: creatinina 1,4 mg/dL (VR 0,6–1,1), ureia 52 mg/dL (VR 15–45), proteinúria de 24 horas 4,1 g, sedimento urinário com hematúria dismórfica e cilindros hemáticos, C3 60 mg/dL (VR 90–180), C4 7 mg/dL (VR 10–40) e anti-DNA de dupla hélice fortemente positivo. Realizada biópsia renal, que evidencia nefrite lúpica classe IV (proliferativa difusa), com índice de atividade elevado e ausência de cronicidade significativa. Qual é a terapia de indução mais adequada?

Comentário

A nefrite lúpica proliferativa (classes III e IV) com atividade histológica exige INDUÇÃO com glicocorticoide em dose alta ASSOCIADO a um imunossupressor potente — micofenolato de mofetila ou ciclofosfamida (regime NIH ou Euro-Lupus) —, mantendo-se a hidroxicloroquina de base. Erra porque hidroxicloroquina isolada é insuficiente para nefrite proliferativa ativa — retardar tratamento leva a perda de função renal. Erra: corticoide isolado não controla a nefrite classe IV e associa-se a alta taxa de recidiva/toxicidade; sempre se combina imunossupressor poupador de corticoide. Erra: azatioprina é droga de MANUTENÇÃO, não de indução na classe IV. Erra: creatinina de 1,4 mg/dL com biópsia mostrando atividade e baixa cronicidade indica doença tratável, não rim terminal — diálise não está indicada.

Questão 17 de 175

Mulher, 24 anos, com lúpus eritematoso sistêmico, retorna para acompanhamento ambulatorial referindo artralgia em mãos e punhos há 2 semanas, associada a surgimento recente de rash malar. Nega febre, tosse, disúria ou outros sintomas infecciosos. Exame físico sem sinais de infecção focal. Comparados aos exames de 3 meses atrás (que estavam estáveis), os atuais mostram: elevação dos títulos de anti-DNA de dupla hélice e queda de C3 e C4. Qual é a melhor interpretação desses achados laboratoriais?

Comentário

A elevação do anti-DNA de dupla hélice associada ao consumo de complemento (queda de C3/C4) é o padrão laboratorial classicamente correlacionado com ATIVIDADE lúpica, sobretudo renal e cutânea, e aqui acompanha o quadro clínico de flare (rash malar + artralgia). Erra: não há dados clínicos de infecção, e o consumo de complemento com anti-dsDNA em ascensão aponta atividade autoimune, não infecção. Erra: justamente por variarem com a atividade é que anti-dsDNA e complemento são úteis no seguimento (ao contrário do anti-Sm, que é estável). Erra SAF exige anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina, anti-beta2-glicoproteína I, anticoagulante lúpico) e eventos trombóticos/obstétricos, não descritos. Erra: o padrão indica atividade, e a hidroxicloroquina nunca deve ser suspensa de rotina, pois reduz flares e mortalidade.

Questão 18 de 175

Mulher, 22 anos, previamente hígida, apresenta há 2 meses artralgia em pequenas articulações das mãos, eritema em região malar poupando os sulcos nasolabiais e fotossensibilidade. Exames iniciais mostram FAN (anticorpo antinuclear) positivo 1:640, com padrão nuclear homogêneo. Diante da suspeita de lúpus eritematoso sistêmico, solicita-se a pesquisa de autoanticorpos específicos. Qual autoanticorpo é o MAIS ESPECÍFICO para o diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico?

Comentário

O anti-Sm (anti-Smith) é altamente ESPECÍFICO para o LES (assim como o anti-DNA de dupla hélice), embora pouco sensível. Erra: o FAN é muito SENSÍVEL (positivo em >95% dos casos, serve de triagem/critério de entrada), mas inespecífico, ocorrendo em outras doenças autoimunes e até em indivíduos saudáveis. Erra: o fator reumatoide associa-se sobretudo à artrite reumatoide e não é marcador de LES. Erra: o anti-Ro (SSA) associa-se mais à síndrome de Sjögren, ao lúpus neonatal e ao lúpus cutâneo subagudo, não sendo específico de LES. Erra: o anti-RNP em altos títulos isolados é o marcador da doença mista do tecido conjuntivo, não sendo específico de LES.

Questão 19 de 175

Mulher, 26 anos, secretária, procura ambulatório com dor e edema nas pequenas articulações das mãos há 8 semanas, associados a lesão eritematosa na face que piora após exposição solar. Relata ainda úlceras orais indolores recorrentes e queda de cabelo. Ao exame: eritema em região malar poupando os sulcos nasolabiais; artrite simétrica em interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas, sem deformidades. Exames: FAN 1:640 padrão nuclear homogêneo; anti-dsDNA positivo; anti-Sm positivo; C3 e C4 reduzidos; Hb 11,0 g/dL (VR 12–16), leucócitos 3.100/mm³ (VR 4.000–11.000), plaquetas 190.000/mm³ (VR 150.000–450.000). Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o conjunto eritema malar fotossensível poupando sulcos nasolabiais, artrite não erosiva, úlceras orais, alopecia, leucopenia e, sobretudo, anti-dsDNA + anti-Sm positivos com hipocomplementenemia é altamente específico de LES (anti-Sm e anti-dsDNA são os anticorpos mais específicos da doença). A AR cursa com artrite erosiva e anti-CCP/fator reumatoide, sem eritema malar, fotossensibilidade ou anti-dsDNA/anti-Sm. A dermatomiosite dá heliótropo, pápulas de Gottron e fraqueza muscular proximal com CK elevada, não eritema malar poupando sulcos nem anti-Sm. A esclerose sistêmica cursa com esclerodactilia, Raynaud e anti-Scl-70/anticentrômero, ausentes aqui. A rosácea é dermatose isolada, sem artrite, citopenias ou autoanticorpos.

Questão 20 de 175

Mulher, 31 anos, com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico há 3 anos em uso de hidroxicloroquina, retorna referindo edema de membros inferiores e urina espumosa há 3 semanas. PA 148/94 mmHg, FC 82 bpm, sem febre. Exame: edema pré-tibial bilateral (2+/4+). Laboratório: creatinina 1,4 mg/dL (VR 0,6–1,1), ureia 62 mg/dL (VR 15–40); EAS com proteinúria 3+, hematúria e cilindros hemáticos; proteinúria de 24 h 2,8 g (VR < 0,15); anti-dsDNA em elevação; C3 e C4 reduzidos. Qual o próximo passo mais adequado na condução?

Comentário

Correta: Proteinúria > 0,5 g/24 h com sedimento ativo (hematúria, cilindros hemáticos) em paciente com LES caracteriza nefrite lúpica; a biópsia renal é o próximo passo, pois a classe histológica (ISN/RPS) define a terapia e o prognóstico. Iniciar imunossupressor citotóxico sem conhecer a classe expõe a paciente a toxicidade possivelmente desnecessária (classes II ou V puras têm manejo distinto). IECA isolado controla proteinúria e PA, mas não trata a glomerulonefrite imunomediada ativa. A hidroxicloroquina é adjuvante de base, não induz remissão de nefrite proliferativa. Postergar a investigação diante de sedimento ativo e função renal em queda arrisca perda irreversível de néfrons.

Questão 21 de 175

Mulher, 24 anos, com lúpus eritematoso sistêmico, apresenta creatinina em elevação (1,6 mg/dL; VR 0,6–1,1), proteinúria de 24 h de 3,5 g, hematúria dismórfica, anti-dsDNA fortemente positivo e consumo de complemento. Realizada biópsia renal, que evidencia glomerulonefrite proliferativa difusa com crescentes e depósitos subendoteliais (classe IV da ISN/RPS), sem esclerose avançada. Ela já vinha em uso de hidroxicloroquina. Qual a terapia de INDUÇÃO mais apropriada?

Comentário

Correta: Nefrite lúpica proliferativa (classes III/IV) exige terapia de indução com glicocorticoide em dose alta (com ou sem pulso de metilprednisolona) combinado a micofenolato de mofetila OU ciclofosfamida — os dois esquemas de primeira linha recomendados pelas diretrizes (EULAR/ACR, KDIGO). A hidroxicloroquina é obrigatória como terapia de base em todo paciente com LES, mas não induz remissão da nefrite proliferativa. Corticoide isolado é insuficiente para classes III/IV e leva a maior recidiva e toxicidade cumulativa. A azatioprina tem papel na manutenção, não na indução das formas proliferativas graves. O rituximabe é reservado a casos refratários, não sendo primeira linha na indução.

Questão 22 de 175

Mulher, 26 anos, com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico há 2 anos (artrite, rash malar e FAN 1:640 padrão homogêneo), em uso regular de hidroxicloroquina. Procura atendimento por edema de membros inferiores e "urina espumosa" há 3 semanas. Ao exame: PA 158/98 mmHg, FC 82 bpm, edema 2+/4+ em membros inferiores. Exames: creatinina 1,6 mg/dL (VR 0,6-1,1), ureia 68 mg/dL (VR 15-40), proteinuria de 24h 3,2 g (VR < 0,15), sedimento urinario com hematuria com hemacias dismorficas e cilindros hematicos. Complemento C3 42 mg/dL (VR 90-180) e C4 8 mg/dL (VR 10-40), anti-dsDNA fortemente positivo. Qual e o proximo passo mais adequado na conduta?

Comentário

O quadro configura sindrome nefritica/nefrotica em paciente com LES: proteinuria > 0,5 g/24h, hematuria com hemacias dismorficas e cilindros hematicos, hipertensao, elevacao de creatinina, consumo de complemento (C3/C4 baixos) e anti-dsDNA elevado — forte suspeita de nefrite lupica ativa. O proximo passo, segundo as diretrizes (EULAR/ACR e SBR), e a BIOPSIA RENAL, que define a classe histologica (ISN/RPS I-VI), o indice de atividade/cronicidade e orienta o esquema de imunossupressao — decisao que muda radicalmente conforme a classe. Errada: tratar sem biopsia impede a estratificacao histologica que define a intensidade da imunossupressao, expondo a paciente a toxicidade desnecessaria ou tratamento insuficiente. Errada: hidroxicloroquina e adjuvante e nao controla nefrite proliferativa ativa; postergar 3 meses permite progressao de lesao renal. Errada: o Doppler avalia perfusao/estenose vascular, nao esclarece a glomerulopatia imunomediada indicada pelo sedimento. Errada: sedimento ativo e proteinuria significativa exigem investigacao imediata, nao observacao.

Questão 23 de 175

Uma mulher de 26 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de fadiga há três meses, dores articulares simétricas em mãos e punhos e vermelhidão no rosto que piora com a exposição solar. Relata ainda queda de cabelo e feridas indolores na boca. Ao exame, apresenta eritema malar poupando os sulcos nasolabiais, sem deformidades ou sinovite evidente. Os exames iniciais mostram FAN positivo 1:640 padrão nuclear homogêneo, leucopenia e linfopenia, com complemento sérico consumido. Diante da suspeita de lúpus eritematoso sistêmico, qual dos autoanticorpos abaixo, se positivo, é o MAIS ESPECÍFICO para confirmar esse diagnóstico?

Comentário

O quadro (eritema malar fotossensível, artralgia, úlceras orais, alopecia, citopenias e complemento consumido com FAN homogêneo) é típico de LES. Entre os autoanticorpos, o anti-Sm é o de MAIOR especificidade para LES (embora pouco sensível), sendo praticamente patognomônico. Anti-Ro/SSA não é específico (aparece em Sjögren e lúpus neonatal). Anti-RNP associa-se mais à doença mista do tecido conjuntivo. Fator reumatoide é inespecífico e sugere mais artrite reumatoide.

Questão 24 de 175

Uma mulher de 30 anos com diagnóstico prévio de lúpus eritematoso sistêmico, em uso regular de hidroxicloroquina, retorna à unidade de saúde com edema de membros inferiores e periorbital de início recente. A pressão arterial é 150/95 mmHg. Exames revelam proteinúria de 3,5 g em urina de 24 horas, hematúria com dismorfismo eritrocitário, creatinina discretamente elevada, além de anti-DNA de dupla hélice elevado e queda dos níveis de complemento. Considerando a suspeita de nefrite lúpica, qual é a conduta MAIS ADEQUADA para orientar o tratamento imunossupressor?

Comentário

Proteinúria significativa (>0,5 g/dia) com sedimento ativo em paciente lúpica indica nefrite lúpica, e a biópsia renal é o exame-chave: define a CLASSE histológica (I a VI), que determina o esquema imunossupressor e o prognóstico. Iniciar ciclofosfamida às cegas é inadequado sem classificação. Apenas iECA não trata a inflamação glomerular ativa e retarda o cuidado. Repetir sorologias não substitui a biópsia, que é a base da decisão terapêutica.

Questão 25 de 175

Um homem de 55 anos, hipertenso, em uso de hidralazina há cerca de seis meses, procura a UPA com quadro de febre baixa, artralgia e mialgia difusas e dor torácica ventilatório-dependente. Nega alterações urinárias, lesões cutâneas fotossensíveis ou sintomas neurológicos. Ao exame, apresenta atrito pleural à ausculta. Os exames mostram FAN positivo, anti-histona positivo, anti-DNA de dupla hélice negativo e níveis de complemento normais. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

O contexto (uso de hidralazina, um clássico indutor), serosite e artralgia com anti-histona positivo, anti-DNA negativo e complemento NORMAL, poupando rim e sistema nervoso, caracteriza lúpus induzido por fármaco. A conduta fundamental é SUSPENDER o agente causador, com resolução habitual dos sintomas em semanas. Pulsoterapia é desproporcional e desnecessária. Manter a hidralazina perpetua o quadro. Não se trata de LES idiopático (anti-DNA negativo e complemento normal), portanto iniciar hidroxicloroquina sem retirar o fármaco não corrige a causa.

Questão 26 de 175

Mulher de 28 anos, com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico há três anos em uso irregular de hidroxicloroquina, comparece à unidade de saúde da família queixando-se de edema progressivo de membros inferiores e face há três semanas, com urina espumosa. Nega febre, artralgia ou lesões cutâneas novas. Ao exame: PA 158 x 98 mmHg, edema depressível 2+/4+ em membros inferiores, ausência de sinovite. Exames trazidos pela paciente: creatinina 1,3 mg/dL (prévia 0,8), proteinúria de 24 horas 3,8 g, sedimento urinário com hematúria e cilindros hemáticos, C3 e C4 reduzidos, anti-DNA dupla-hélice em títulos elevados. Qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta adequada?

Comentário

O conjunto proteinúria nefrótica, hematúria com cilindros hemáticos (sedimento nefrítico), queda de creatinina basal, consumo de complemento e anti-DNA elevado em paciente com LES caracteriza nefrite lúpica ativa. A biópsia renal é indicada porque a classe histológica (ISN/RPS) define o tratamento (imunossupressão plena nas classes proliferativas III/IV), conduta que exige referência ao especialista. Lesão mínima cursa com sedimento inativo, sem hematúria dismórfica nem consumo de complemento, e não justificaria corticoide empírico sem histologia. Nefroesclerose hipertensiva não cursa com cilindros hemáticos, hipocomplementemia e anti-DNA elevado, e retardar a referência arriscaria perda renal. Infecção urinária não explica proteinúria nefrótica nem consumo de complemento; não há disúria, febre ou piúria.

Questão 27 de 175

Mulher de 24 anos procura a unidade básica de saúde referindo, há quatro meses, dor e edema em articulações interfalangianas proximais e punhos, com rigidez matinal de cerca de uma hora, além de cansaço e perda de 3 kg. Relata que, após um dia de praia, surgiu vermelhidão no rosto que persistiu por semanas. Ao exame: eritema em dorso do nariz e regiões malares poupando os sulcos nasolabiais, duas úlceras indolores em palato duro, sinovite em punhos e queda difusa de cabelos. Exames: hemoglobina 10,2 g/dL, leucócitos 3.100/mm³, linfócitos 800/mm³, plaquetas 130.000/mm³, FAN 1:640 padrão homogêneo, anti-Sm positivo. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Mulher jovem com rash malar fotossensível poupando sulcos nasolabiais, úlceras orais indolores, alopecia, artrite não erosiva, citopenias (anemia, leucopenia com linfopenia, plaquetopenia), FAN em título alto e anti-Sm positivo preenche com folga os critérios classificatórios de LES — o anti-Sm é marcador de alta especificidade para a doença. Artrite reumatoide não explica rash fotossensível, úlceras orais, linfopenia nem anti-Sm. Dermatomiosite cursa com fraqueza muscular proximal, heliótropo e pápulas de Gottron, ausentes aqui. Rosácea acomete os sulcos nasolabiais, tem pápulas/pústulas e telangiectasias e não cursa com sinovite, citopenias ou autoanticorpos.

Questão 28 de 175

Uma mulher de 26 anos, parda, comparece à unidade básica de saúde com queixa de inchaço nas pernas e urina espumosa há três semanas. Refere, nos últimos oito meses, dores articulares em mãos e punhos com rigidez matinal, além de manchas vermelhas na face que pioram após exposição solar e queda de cabelo. Ao exame: pressão arterial de 156 x 98 mmHg, eritema em região malar poupando sulcos nasolabiais, edema de membros inferiores 2+/4+, sem sinovite no momento. Exames: hemoglobina 10,2 g/dL, plaquetas 118.000/mm³, creatinina 1,6 mg/dL, ureia 62 mg/dL, albumina 2,8 g/dL, FAN 1:1280 (nuclear homogêneo), anti-DNA nativo positivo, C3 e C4 reduzidos, urina tipo I com proteinúria e cilindros hemáticos, proteinúria de 24 horas de 3,4 g. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta mais adequados?

Comentário

O quadro reúne critérios clássicos de lúpus eritematoso sistêmico (eritema malar fotossensível, artrite, alopecia, citopenias, FAN em alto título) com envolvimento renal ativo: proteinúria > 3 g/24h, cilindros hemáticos, queda da função renal, anti-DNA nativo positivo e consumo de C3/C4 — marcadores de atividade da nefrite lúpica. Nesse cenário, a biópsia renal é indicada porque a classe histológica (ISN/RPS I a VI) determina a conduta: classes III/IV proliferativas exigem imunossupressão de indução, enquanto classe V pura ou classe VI têm manejo distinto — por isso não se trata empiricamente. Glomerulonefrite pós-estreptocócica cursa com C3 baixo, mas com C4 normal, história de infecção estreptocócica recente e curso autolimitado, sem os achados sistêmicos multiorgânicos descritos. Nefropatia hipertensiva não explica cilindros hemáticos, proteinúria nefrótica, hipocomplementenemia nem as manifestações cutâneas e hematológicas. Lesão mínima é diagnóstico de exclusão, típico de crianças, e não cursa com anti-DNA nativo, consumo de complemento ou sedimento nefrítico; iniciar corticoide sem biópsia perderia a definição da classe e a decisão terapêutica.

Questão 29 de 175

Paciente de 29 anos com lúpus e nefrite proliferativa, atendido em serviço de referência do SUS, apresenta atividade persistente apesar de corticoide e azatioprina. O residente sugere iniciar belimumabe. Qual afirmação corresponde à situação do medicamento no SUS?

Comentário

O belimumabe é registrado na Anvisa para terapia adjuvante no lúpus ativo com alto grau de atividade, mas teve recomendação de não incorporação ao SUS em duas ocasiões: por unanimidade na 63ª Reunião Ordinária da Conitec, em janeiro de 2018, e novamente na 117ª Reunião Ordinária, em março de 2023, com decisão publicada no Diário Oficial de 30 de junho de 2023. O relatório de 2023 registrou razão de custo-efetividade incremental de R$ 121.742,91 por ano de vida ganho e R$ 144.309,95 por QALY, exigindo redução de mais de 53% do preço proposto para atingir o limiar de referência da comissão. O medicamento não consta da Rename 2024 e o PCDT declara que não o preconiza — assim como não preconiza o rituximabe.

Questão 30 de 175

Mulher de 33 anos com lúpus estável, anti-Ro/SSA e anti-La/SSB positivos, está na 14ª semana de gestação. Qual a vigilância fetal preconizada pelo PCDT de 2022?

Comentário

Em gestantes com anti-Ro/SSA ou anti-La/SSB positivos, o protocolo preconiza ecocardiograma fetal semanal da 16ª até a 26ª semana, com alguns autores estendendo o acompanhamento a cada duas semanas da 26ª à 34ª. A justificativa é o risco de bloqueio atrioventricular fetal: até 2% nas mães com anti-Ro/SSA positivo e até 5% naquelas com anti-Ro/SSA e anti-La/SSB positivos, maior ainda se houve bloqueio em gestação anterior. O mecanismo é a passagem transplacentária dos autoanticorpos maternos, e não a trombose da síndrome antifosfolípide. Quando o bloqueio surge, o tratamento é com corticoide que atravessa a placenta — dexametasona 4 mg/dia por via oral ou betametasona 3 mg/dia por via intravenosa; a hidroxicloroquina é mantida também pelo potencial de reduzir esse risco.

Questão 31 de 175

Homem de 62 anos, hipertenso em uso de hidralazina há oito meses, desenvolve artralgia, febre baixa, lesões cutâneas e dor pleurítica. FAN positivo, anti-histona positivo, função renal normal, sedimento urinário sem alterações, sem manifestação neuropsiquiátrica. Qual a conduta?

Comentário

O quadro reúne as três marcas do lúpus induzido por fármacos: droga clássica (hidralazina e procainamida são as mais implicadas, com casos descritos também com anti-TNF), anticorpo anti-histona e ausência de acometimento renal, hematológico grave ou neuropsiquiátrico — a raridade dessas manifestações é justamente a pista diagnóstica. O tratamento começa pela retirada do fármaco desencadeante, com o qual as manifestações desaparecem, e usa analgésico comum ou anti-inflamatório não esteroide para os sintomas; prednisona 0,5 mg/kg/dia até a resolução fica reservada aos casos refratários. Imunossupressão pesada, pulsoterapia e biópsia renal são desproporcionais a um quadro com rim normal e reversível pela suspensão da droga.

Questão 32 de 175

Mulher de 34 anos, 60 kg, com diagnóstico recente de lúpus eritematoso sistêmico com acometimento cutâneo e articular. Qual a prescrição e o monitoramento do antimalárico segundo o PCDT de 2022?

Comentário

Todo paciente com lúpus tem indicação de antimalárico, exceto hipersensibilidade ou maculopatia — não é droga de segunda linha nem de resgate. A dose preconizada é hidroxicloroquina 5 mg/kg/dia, o que dá 300 mg/dia para 60 kg, e o uso é contínuo: o protocolo só a retira diante de evento adverso significativo, jamais por melhora clínica. O rastreio oftalmológico é no início do tratamento e depois anual, considerando fatores de risco (dose acima de 5 mg/kg, uso por mais de 5 anos, disfunção renal, tamoxifeno, doença macular) — e o fundo de olho isolado não basta para detecção precoce. A preferência pela hidroxicloroquina sobre a cloroquina é declarada, pelo menor risco de maculopatia.

Questão 33 de 175

Paciente com lúpus em uso de hidroxicloroquina há dois anos permanece dependente de prednisona 15 mg/dia; toda tentativa de redução abaixo dessa dose reativa artrite e lesões cutâneas. Segundo o PCDT de 2022, qual a conduta?

Comentário

O protocolo define a regra de escalonamento com número: paciente em antimalárico que não consegue atingir a dose de manutenção de prednisona de 7,5 mg/dia ou menos tem indicação de associar outro medicamento poupador de glicocorticoide, como azatioprina ou metotrexato. O limiar não é arbitrário — uso contínuo acima de 7,5 mg/dia determina, de forma independente da atividade de doença, maior dano acumulado e maior mortalidade. Manter 15 mg/dia indefinidamente é aceitar esse dano. A cloroquina não tem vantagem sobre a hidroxicloroquina (a preferência declarada é a inversa, pelo menor risco de maculopatia), trocar a via ou o corticoide não muda a toxicidade acumulada, e a pulsoterapia é para manifestação grave em fase aguda, não para dependência de corticoide em doença cutâneo-articular.

Questão 34 de 175

Paciente com lúpus eritematoso sistêmico há três anos, em remissão clínica, comparece à consulta de rotina. Segundo o PCDT do Ministério da Saúde, qual exame NÃO deve ser usado para acompanhar a atividade da doença?

Comentário

O protocolo é explícito: o FAN é exame laboratorial utilizado para o diagnóstico e não tem valor comprovado no acompanhamento da atividade da doença. Título alto em paciente estável não significa exacerbação, nem a queda autoriza reduzir tratamento. Os exames de seguimento preconizados incluem hemograma com plaquetas, complementos (CH50, C3 e C4), anti-DNA nativo, creatinina, transaminases, fosfatase alcalina, exame qualitativo de urina com urocultura, VHS e proteína C reativa — e, em quem tem história de nefrite ou risco dela, albumina sérica e proteinúria de 24 horas ou relação proteína/creatinina.

Questão 35 de 175

Mulher de 26 anos apresenta eritema malar fotossensível, artrite de punhos com rigidez matinal de 45 minutos, derrame pleural bilateral, plaquetas de 92.000/mm³, C3 e C4 baixos e anti-DNA nativo positivo. O médico decide aplicar os critérios de classificação EULAR/ACR de 2019, adotados pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. Qual condição é indispensável para que esse conjunto possa ser aplicado, independentemente da pontuação somada?

Comentário

O conjunto EULAR/ACR 2019 é o único dos três aceitos pelo PCDT que tem critério de entrada obrigatório: sem FAN em título de pelo menos 1:80, não se classifica, qualquer que seja a soma de pontos. A exigência se apoia em revisão sistemática com 13.080 casos, que mostrou sensibilidade de 98% para esse corte. Biópsia renal pontua alto (10 para classe III ou IV, 8 para classe II ou V), mas não é obrigatória. Anticorpos específicos valem 6 pontos cada e também não são condição de entrada. A exigência de um critério clínico e um imunológico é do SLICC 2012, não deste conjunto. C3 e C4 baixos valem 4 pontos e nada mais.

Questão 36 de 175

Segundo o PCDT brasileiro de Lúpus Eritematoso Sistêmico de 2022, paciente com nefrite lúpica classe IV tem programação de ciclofosfamida intravenosa, sem indicação de indução emergencial após avaliação especializada. A prova tuberculínica mede 8 mm; não há sintomas de tuberculose, a radiografia de tórax é normal e a avaliação excluiu doença ativa. Qual intervalo para iniciar o imunossupressor é preconizado nesse protocolo?

Comentário

No PCDT de Lúpus Eritematoso Sistêmico de 2022, prova tuberculínica de pelo menos 5 mm é um dos critérios para tratamento da infecção latente, após excluir tuberculose ativa. O documento recomenda iniciar o imunossupressor depois de um mês desse tratamento; não é necessário aguardar seu término. A questão descreve uma situação sem necessidade de indução emergencial. Em doença com ameaça imediata à função renal ou a outro órgão, o momento da imunossupressão deve ser decidido pela equipe especializada, ponderando ambos os riscos. Resultado negativo de outro teste não deve automaticamente anular a avaliação já realizada.

Questão 37 de 175

Homem de 36 anos com lúpus recebeu prednisona 40 mg/dia por serosite, com controle clínico completo após três semanas. O médico quer iniciar a redução e pergunta em que ritmo fazê-la. Segundo o protocolo nacional de 2022, qual é o esquema de retirada?

Comentário

O protocolo escreve o desmame com número: reduzir no máximo 20% da dose vigente a cada quatro semanas até chegar a 10 mg/dia, e daí em diante conforme a evolução clínica. Cair direto para 10 mg/dia ignora esse degrau e ainda transforma em manutenção um valor acima da meta brasileira, que é menos de 7,5 mg/dia. Metade da dose por semana é retirada muito mais rápida do que a prevista. Manter 40 mg/dia por seis meses contraria a regra da menor dose efetiva pelo menor tempo e é a via direta para o dano acumulado que o corticoide cobra. E suspender de uma vez soma risco de reativação a risco de insuficiência adrenal, porque o antimalárico não substitui o corticoide na fase de controle.

Questão 38 de 175

Mulher de 44 anos com lúpus está em prednisona 10 mg/dia há quatro meses, sem previsão de suspensão a curto prazo, associada a hidroxicloroquina. A densitometria óssea feita no início do tratamento veio dentro da normalidade em coluna e quadril, e ela não tem fratura prévia. Segundo o protocolo nacional de 2022, qual é a conduta quanto à proteção óssea?

Comentário

O gatilho da proteção óssea no protocolo é a combinação de dose e tempo: glicocorticoide acima de 5 mg/dia por mais de três meses, em homens e mulheres, ou densitometria de coluna ou quadril já abaixo do normal. Como a paciente está em 10 mg/dia há quatro meses, o bisfosfonado é indicado ainda que a densitometria esteja normal — é esse o ponto que as duas recusas erram. Confundir o gatilho com o teto de manutenção de 7,5 mg/dia troca dois números que o próprio documento mantém propositalmente distintos. Restringir a indicação à pós-menopausa ou à fratura prévia acrescenta condição que o texto não faz, e adiar a decisão por doze meses deixa o osso exposto no período de maior perda.

Questão 39 de 175

Mulher de 31 anos com lúpus, em hidroxicloroquina, traz exames de rotina: creatinina 0,8 mg/dL, estável em relação aos controles anteriores; proteinúria de 24 horas de 0,6 g em uma única coleta; sedimento urinário sem hematúria dismórfica e sem cilindros celulares; pressão arterial 118 por 74 mmHg. Segundo a KDIGO 2024, qual é a abordagem mais adequada?

Comentário

A KDIGO 2024 utiliza proteinúria de pelo menos 500 mg/dia como limiar para investigação e consideração de biópsia. Isso não transforma uma coleta isolada em indicação automática: avaliar qualidade da coleta, causas alternativas, evolução, sedimento, função renal e sorologia. Creatinina normal e sedimento sem alterações não excluem nefrite relevante. A classe histológica não deve ser presumida apenas pelo valor de proteinúria. Referência: ponto de prática 10.1.1 e Figura 1.

Questão 40 de 175

Qual das seguintes é a definição de resposta renal completa no tratamento da nefrite lúpica?

Comentário

A resposta completa é definida por proteinúria abaixo de 0,5 g ao dia com filtração glomerular estável ou em recuperação, alvo que costuma levar de 6 a 12 meses e que se correlaciona com sobrevida renal a longo prazo. Usar a melhora das manifestações extrarrenais como critério é o erro que dá falsa segurança, porque pele e articulações respondem rápido enquanto o rim ainda inflama. Complemento e autoanticorpos ajudam no acompanhamento, mas nenhum deles define resposta. Redução marginal de proteinúria caracteriza, no máximo, resposta parcial insuficiente.

Questão 41 de 175

Mulher de 27 anos com lúpus em uso de hidroxicloroquina há 6 anos. Qual exame de rastreamento periódico é obrigatório?

Comentário

A hidroxicloroquina pode causar retinopatia cumulativa, silenciosa nas fases iniciais e irreversível quando avançada, o que justifica avaliação oftalmológica de rastreamento com exames sensíveis, iniciada no primeiro ano e repetida periodicamente conforme o tempo de uso, a dose por peso e a função renal. Densitometria é relevante em quem usa corticoide, e não pelo antimalárico — é o distrator que troca a droga responsável pelo efeito. O risco retiniano não contraindica a manutenção do fármaco, cujo benefício sobre atividade e sobrevida é bem estabelecido.

Questão 42 de 175

Mulher de 28 anos com lúpus estável planeja engravidar. Qual condição precisa ser atendida antes de liberar a gestação?

Comentário

O melhor preditor de desfecho gestacional favorável é a doença controlada por pelo menos 6 meses antes da concepção, com substituição de micofenolato, ciclofosfamida e metotrexato por alternativas compatíveis como azatioprina. Suspender a hidroxicloroquina é o erro mais frequente e mais custoso: ela deve ser mantida, pois reduz surtos e diminui o risco de lúpus neonatal em portadoras de anti-Ro. A negativação do fator antinuclear não ocorre nem é objetivo terapêutico. Ciclofosfamida é gonadotóxica e teratogênica, jamais profilática nesse contexto.

Questão 43 de 175

Qual medicação deve ser mantida em praticamente todos os pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, salvo contraindicação, por reduzir atividade, surtos e mortalidade?

Comentário

A hidroxicloroquina é a base do tratamento do lúpus, reduz surtos, protege contra dano de órgão e trombose e melhora sobrevida, devendo ser mantida inclusive na gestação, com rastreamento oftalmológico periódico pelo risco retiniano cumulativo. Manter corticoide em dose baixa por tempo indefinido é o hábito que a reumatologia moderna combate, porque o dano acumulado por corticoide compete com o dano da própria doença. Imunossupressores como ciclofosfamida e azatioprina são reservados a manifestações graves ou poupadores de corticoide.

Questão 44 de 175

Paciente com lúpus apresenta febre de 38,8 °C, proteína C reativa de 180 mg/L e procalcitonina elevada, com complemento normal e anti-DNA nativo estável. Qual a interpretação mais provável?

Comentário

Proteína C reativa muito elevada e procalcitonina alta, com complemento preservado e anti-DNA estável, apontam para infecção e não para atividade da doença, distinção crucial em paciente imunossuprimido porque as condutas são opostas. O reflexo de atribuir toda febre em lúpico à doença de base é o erro que leva a pulsar corticoide em quem precisa de antibiótico. Na atividade lúpica pura a proteína C reativa costuma subir pouco, ao contrário da velocidade de hemossedimentação, e o complemento tende a cair enquanto o anti-DNA sobe. Serosite é uma exceção que pode elevar a proteína C reativa.

Questão 45 de 175

Paciente com nefrite lúpica em uso de ciclofosfamida em pulsos apresenta hematúria macroscópica com coágulos, sem sedimento dismórfico e sem piora da proteinúria. Qual a hipótese e a medida preventiva relacionada?

Comentário

A acroleína, metabólito urotóxico da ciclofosfamida, causa cistite hemorrágica, e a prevenção se faz com hidratação vigorosa e mesna durante a infusão. A hematúria com coágulos e sem dismorfismo eritrocitário aponta para origem no trato urinário baixo, e não glomerular — esse detalhe do sedimento é o que separa a complicação medicamentosa da recidiva renal, distinção que muda inteiramente a conduta. O uso cumulativo prolongado também aumenta o risco tardio de carcinoma urotelial, o que justifica vigilância de longo prazo, mas não cistoscopia mensal.

Questão 46 de 175

Quais anticorpos são mais especificamente associados ao lúpus eritematoso sistêmico?

Comentário

O anti-DNA nativo e o anti-Sm são os marcadores de maior especificidade para lúpus, com o primeiro ainda servindo de marcador de atividade, sobretudo renal, quando acompanhado de consumo de complemento. O fator antinuclear é o distrator que mais confunde: é sensível a ponto de servir de triagem, mas positiva em uma parcela relevante da população saudável e em várias outras doenças, de modo que sozinho não fecha nada. Anti-Ro e anti-La aparecem no lúpus, mas são mais associados à síndrome de Sjögren, ao lúpus neonatal e à fotossensibilidade.

Questão 47 de 175

Mulher de 31 anos com lúpus e anti-Ro positivo está grávida de 18 semanas. Qual complicação fetal deve ser monitorada?

Comentário

Anticorpos anti-Ro atravessam a placenta e podem lesar o sistema de condução fetal, causando bloqueio atrioventricular congênito, motivo pelo qual se recomenda vigilância ecocardiográfica fetal seriada no segundo trimestre, período de maior risco. As demais malformações citadas não têm relação com autoanticorpos maternos e pertencem a outras causas embriológicas. A hidroxicloroquina mantida na gestação reduz o risco de acometimento cardíaco neonatal, o que reforça por que suspendê-la na gravidez é conduta equivocada. O lúpus neonatal cutâneo é transitório, mas o bloqueio costuma ser irreversível.

Questão 48 de 175

Qual manifestação cutânea do lúpus caracteriza-se por placas eritematosas com escamas aderentes, tampões foliculares, atrofia central e alopecia cicatricial?

Comentário

As lesões discoides são crônicas, deixam cicatriz atrófica com discromia e provocam alopecia definitiva quando acometem o couro cabeludo, o que as diferencia das demais formas cutâneas. O lúpus cutâneo subagudo é o distrator: também é fotossensível e associado ao anti-Ro, mas suas lesões anulares ou psoriasiformes curam sem cicatriz. Reconhecer a diferença muda a urgência do tratamento, porque no discoide cada semana de atraso pode significar perda irreversível de folículos. Boa parte dos pacientes com lesões discoides isoladas nunca desenvolve doença sistêmica.

Questão 49 de 175

Mulher de 34 anos com lúpus apresenta dispneia progressiva em 48 horas, tosse com hemoptise e queda de hemoglobina de 11,4 para 7,9 g/dL. Radiografia mostra infiltrado alveolar bilateral difuso. Está hipoxêmica. Qual a principal hipótese?

Comentário

Queda abrupta de hemoglobina com infiltrado alveolar difuso e hipoxemia em paciente lúpica caracteriza hemorragia alveolar difusa, emergência de altíssima letalidade que exige suporte ventilatório, pulsoterapia e frequentemente ciclofosfamida ou plasmaférese. Pneumonia é o distrator dominante porque a imagem é semelhante e a paciente é imunossuprimida, mas infecção não explica a queda rápida de hemoglobina sem sangramento externo — é esse dado que decide. A hemoptise pode estar ausente em parte dos casos, o que torna a anemia aguda ainda mais valiosa como pista.

Questão 50 de 175

Qual achado laboratorial melhor indica atividade renal na nefrite lúpica durante o seguimento?

Comentário

Atividade renal costuma se anunciar pela combinação de anti-DNA nativo em ascensão, consumo de complemento e aumento da proteinúria com sedimento ativo, tripé que orienta a intensificação do tratamento. Acompanhar o título do fator antinuclear é o erro de seguimento mais frequente, pois ele não reflete atividade e sua repetição só gera confusão. Proteína C reativa muito elevada aponta mais para infecção do que para atividade lúpica. A relação proteína/creatinina em amostra isolada é alternativa prática à coleta de 24 horas para monitorar a proteinúria.

Questão 51 de 175

Mulher de 40 anos com lúpus apresenta creatinina de 1,1 mg/dL, proteinúria de 1,8 g em 24 horas e sedimento urinário com hematúria dismórfica e cilindros hemáticos. Qual a conduta para definir o tratamento?

Comentário

A classe histológica define o tratamento na nefrite lúpica, e sedimento nefrítico com proteinúria acima de 0,5 g ao dia é indicação de biópsia renal — formas proliferativas exigem imunossupressão intensa, enquanto formas mesangiais podem ser conduzidas de modo conservador. Tratar empiricamente com ciclofosfamida é o erro que expõe à gonadotoxicidade quem talvez não precise dela. Bloqueio do sistema renina-angiotensina é medida adjuvante importante, mas isolado não trata glomerulonefrite proliferativa. Adiar a investigação por meses permite perda irreversível de função.

Questão 52 de 175

Mulher de 30 anos com lúpus apresenta dor torácica ventilatório-dependente que melhora ao inclinar-se para frente, atrito pericárdico à ausculta e ECG com supradesnivelamento de ST côncavo difuso. Qual a manifestação e o tratamento inicial?

Comentário

Dor pleurítica que alivia com a inclinação anterior, atrito pericárdico e supradesnivelamento côncavo difuso caracterizam pericardite, a manifestação cardíaca mais comum do lúpus, tratada com anti-inflamatório e corticoide conforme a intensidade e a presença de derrame. O infarto é o distrator que o supradesnivelamento evoca, e diferenciá-lo importa porque a conduta seria oposta: no infarto o supra é localizado, convexo e acompanhado de imagem em espelho, sem atrito nem dependência postural. Pacientes lúpicas jovens também têm risco coronariano aumentado, o que reforça a necessidade de leitura cuidadosa do traçado.

Questão 53 de 175

Mulher de 29 anos com lúpus apresenta quadro de 5 dias de alucinações auditivas e delírios persecutórios, sem febre, sem alteração de nível de consciência. Faz uso de prednisona 60 mg/dia iniciada há 10 dias por nefrite. Qual a principal consideração diagnóstica?

Comentário

A dúvida central é se a psicose vem da doença ou da dose alta de corticoide iniciada dias antes, porque as condutas divergem radicalmente: atividade lúpica exige intensificar a imunossupressão, enquanto psicose por corticoide exige reduzir a dose. Aumentar a prednisona por reflexo é o erro que pode piorar dramaticamente o quadro. A relação temporal com a introdução do corticoide, a ausência de outros marcadores de atividade e a evolução com a redução gradual da dose ajudam a decidir. Antipsicótico é medida sintomática enquanto a origem se esclarece.

Questão 54 de 175

Qual par de exames laboratoriais é mais útil para monitorar atividade do lúpus eritematoso sistêmico ao longo do seguimento?

Comentário

A titulação do anti-DNA nativo tende a subir e o complemento a cair nos períodos de atividade, sobretudo renal, e essa dupla é a mais usada no acompanhamento. Repetir o fator antinuclear é o erro clássico de seguimento: ele serve para triagem diagnóstica, mas seu título não acompanha a atividade e sua repetição periódica não agrega informação. Anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro e anti-La têm valor diagnóstico e prognóstico, porém são estáveis ao longo do tempo. Proteína C reativa costuma estar pouco elevada na atividade lúpica pura e sobe mais na infecção.

Questão 55 de 175

Mulher de 33 anos com lúpus apresenta plaquetas de 18.000/mm³, hemoglobina de 8,1 g/dL com reticulocitose e Coombs direto positivo, sem esquizócitos. Qual a denominação e a conduta inicial?

Comentário

A associação de anemia hemolítica autoimune com plaquetopenia imune caracteriza a síndrome de Evans, manifestação hematológica reconhecida do lúpus, tratada com corticoide e poupadores conforme a resposta. A púrpura trombocitopênica trombótica é o distrator que exige ser afastado com urgência, pois também dá anemia e plaquetopenia, mas nela há esquizócitos, o teste de Coombs é negativo e a hemólise é mecânica — a ausência de fragmentação e o Coombs positivo apontam para o mecanismo imune. Trocar os diagnósticos leva a indicar plasmaférese desnecessária ou a retardar imunossupressão.

Questão 56 de 175

Qual é a principal causa de morte em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico nas fases tardias da doença?

Comentário

A mortalidade no lúpus tem distribuição bimodal: nos primeiros anos predominam atividade grave da doença e infecção, e nas fases tardias a aterosclerose acelerada e as infecções relacionadas à imunossupressão crônica assumem o protagonismo. Focar apenas em complicações agudas e espetaculares como a hemorragia alveolar é o viés que faz esquecer o controle de pressão, lipídios, tabagismo e peso, que salva mais vidas nessas pacientes do que qualquer ajuste fino de imunossupressor. O risco coronariano em mulheres lúpicas jovens supera em muito o da população geral pareada.

Questão 57 de 175

Qual das seguintes situações é indicação para repetir a biópsia renal em paciente com nefrite lúpica já tratada?

Comentário

A rebiópsia é útil quando o comportamento clínico não corresponde ao esperado e é preciso separar atividade inflamatória, que responde a imunossupressão, de cronicidade com esclerose, na qual intensificar o tratamento só acrescenta toxicidade. Alterações sorológicas isoladas, sem repercussão urinária ou funcional, não justificam procedimento invasivo, e essa é a confusão que gera indicações desnecessárias. Mudança de classe histológica ao longo do tempo é fenômeno conhecido e reforça o valor da reavaliação em casos selecionados.

Questão 58 de 175

Mulher de 30 anos com lúpus apresenta proteinúria de 6 g em 24 horas, albumina de 2,1 g/dL, edema importante, sem hematúria e com creatinina normal. A biópsia mostra espessamento da membrana basal com depósitos subepiteliais e ausência de proliferação. Qual a classe?

Comentário

Síndrome nefrótica sem sedimento ativo, com espessamento da membrana basal e depósitos subepiteliais sem proliferação, define a nefrite lúpica membranosa. A classe proliferativa difusa é o distrator porque a proteinúria pode ser igualmente alta, mas ali há sedimento nefrítico, hipertensão e queda de função, além de proliferação endocapilar à histologia. A separação importa porque a classe membranosa pura pode ser conduzida com bloqueio do sistema renina-angiotensina e imunossupressão menos agressiva, e cursa com risco trombótico próprio da síndrome nefrótica.

Questão 59 de 175

Mulher de 32 anos com nefrite lúpica em uso de micofenolato descobre gestação de 7 semanas. Qual a conduta?

Comentário

O micofenolato é teratogênico e precisa ser suspenso assim que a gestação é identificada, com troca por azatioprina, que é compatível com a gravidez, mantendo a hidroxicloroquina, que reduz surtos e protege contra lúpus neonatal. Suspender toda a imunossupressão é o erro oposto e igualmente grave, porque o surto lúpico na gestação ameaça mãe e feto. Metotrexato e ciclofosfamida também são teratogênicos e não servem de substitutos. O ideal seria ter planejado a concepção com a doença em remissão e os fármacos já ajustados.

Questão 60 de 175

Além da imunossupressão, qual medida deve ser instituída em paciente com nefrite lúpica e proteinúria persistente?

Comentário

O bloqueio do sistema renina-angiotensina reduz a proteinúria e retarda a progressão da doença renal crônica, e o controle pressórico rigoroso é parte inseparável do tratamento. Prescrever anti-inflamatório não esteroidal é o erro grave nesse contexto: ele reduz a filtração glomerular e agrava a lesão renal, embora seja usado com frequência para artralgias da mesma paciente. Restrição proteica extrema piora a desnutrição sem benefício. A hidroxicloroquina, longe de ser prejudicial, melhora os desfechos renais e deve ser mantida.

Questão 61 de 175

Ao avaliar uma paciente com lúpus de longa data, o médico precisa distinguir atividade de doença de dano acumulado. Qual dos achados abaixo representa DANO e não atividade?

Comentário

Dano é a alteração irreversível acumulada ao longo do tempo, seja pela doença, seja pelo tratamento, e a catarata induzida por corticoide é exemplo clássico, pois não regride com imunossupressão. Os demais achados descrevem inflamação ativa e potencialmente reversível, que respondem a ajuste terapêutico. Confundir os dois conceitos leva a intensificar a imunossupressão diante de sequela estabelecida, expondo a paciente a mais toxicidade sem qualquer ganho — e a redução do dano por corticoide é hoje uma das metas centrais do tratamento.

Questão 62 de 175

Confirmada nefrite lúpica classe IV em paciente de 28 anos que deseja preservar a fertilidade. Qual esquema de indução é o mais adequado?

Comentário

O micofenolato tem eficácia comparável à ciclofosfamida na indução da nefrite proliferativa e evita a gonadotoxicidade, o que o torna preferível em mulher jovem que deseja preservar fertilidade. A ciclofosfamida em esquema prolongado de dose alta é o distrator histórico e permanece opção, sobretudo em doença muito grave, mas o custo reprodutivo pesa. Corticoide isolado não controla glomerulonefrite proliferativa. A hidroxicloroquina deve ser mantida como adjuvante em todos, e o rituximabe fica reservado a casos refratários.

Questão 63 de 175

Paciente com nefrite lúpica classe IV apresenta, após 12 meses de tratamento, doença renal terminal com necessidade de terapia renal substitutiva. Qual afirmação é correta sobre o transplante renal nesse contexto?

Comentário

O lúpus não contraindica transplante renal, e os resultados são comparáveis aos de outras causas de doença renal terminal, desde que a atividade sistêmica esteja controlada antes do procedimento. Acreditar em contraindicação absoluta é o erro que priva o paciente da melhor modalidade de terapia renal substitutiva. A recidiva da nefrite no enxerto existe, mas é pouco frequente e raramente causa perda do rim transplantado. Transplantar durante surto ativo aumenta o risco de complicações e não é conduta aceitável.

Questão 64 de 175

Mulher de 27 anos com lúpus apresenta edema de membros inferiores, PA 158x98 mmHg, creatinina de 1,9 mg/dL, proteinúria de 4,2 g em 24 horas e sedimento com hematúria dismórfica e cilindros hemáticos. Biópsia renal mostra proliferação endocapilar em mais de 50% dos glomérulos com depósitos subendoteliais difusos. Qual a classe da nefrite lúpica?

Comentário

Proliferação endocapilar acometendo mais da metade dos glomérulos com depósitos subendoteliais define a classe IV, a forma mais grave e mais frequente da nefrite lúpica, marcada por sedimento nefrítico, hipertensão e perda de função. A classe V é o distrator, porque também cursa com proteinúria elevada, mas apresenta padrão nefrótico com depósitos subepiteliais, sem proliferação nem sedimento ativo. A diferença é decisiva: a classe proliferativa exige imunossupressão de indução imediata, enquanto a membranosa pura tem abordagem distinta.

Questão 65 de 175

Mulher de 23 anos apresenta artrite simétrica de mãos e punhos há 4 meses, rash em região malar poupando sulcos nasolabiais, úlceras orais indolores e fotossensibilidade. Exames: leucócitos 3.100/mm³, linfócitos 800/mm³, fator antinuclear 1:1280 padrão nuclear homogêneo, anti-DNA nativo positivo, C3 e C4 baixos. Qual o diagnóstico?

Comentário

O conjunto de artrite não erosiva, rash malar poupando os sulcos nasolabiais, úlceras orais indolores, leucolinfopenia, fator antinuclear em título alto, anti-DNA nativo positivo e consumo de complemento preenche com folga os critérios de classificação do lúpus. A artrite reumatoide é o distrator mais próximo pela artrite simétrica de pequenas articulações, mas não explica o rash fotossensível, as úlceras, a linfopenia nem o consumo de complemento, e cursa com erosões e anticorpo antipeptídeo citrulinado. Dermatomiosite traria fraqueza proximal e heliótropo palpebral.

Questão 66 de 175

Qual característica diferencia a artrite do lúpus eritematoso sistêmico da artrite reumatoide?

Comentário

A artrite do lúpus é inflamatória, simétrica e de pequenas articulações, mas caracteristicamente não destrói cartilagem nem osso, e quando há deformidade ela é redutível por frouxidão capsuloligamentar, quadro conhecido como artropatia de Jaccoud. A artrite reumatoide, ao contrário, produz erosões e deformidades fixas. Afirmar que o fator reumatoide é sempre negativo é impreciso, já que ele pode positivar no lúpus, o que torna esse marcador pouco útil para separar as duas doenças na prática.

Questão 67 de 175

Paciente com lúpus e cefaleia progressiva há 2 semanas, com febre de 38,5 °C e rigidez de nuca, em uso de prednisona 40 mg/dia e micofenolato. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Imunossupressão dupla com corticoide em dose alta e micofenolato coloca meningite criptocócica, tuberculose e outros agentes oportunistas no topo da lista, e a investigação do liquor com pesquisa dirigida é prioridade sobre qualquer intensificação imunossupressora. Presumir cerebrite lúpica e pulsar é o erro que a vinheta convida a cometer e que pode ser fatal em uma meningite fúngica. A febre com rigidez de nuca em imunossuprimido nunca deve ser lida como manifestação de atividade antes de excluída a infecção.

Questão 68 de 175

Mulher de 26 anos com lúpus eritematoso sistêmico diagnosticado há 3 anos é levada ao pronto-socorro por crise convulsiva tônico-clônica generalizada, primeira da vida. Está febril (37,9 °C), com artrite em mãos e rash malar. Complemento C3 e C4 consumidos e anti-DNA nativo elevado. Qual a conduta inicial diante do quadro neurológico?

Comentário

O lúpus neuropsiquiátrico é diagnóstico de exclusão, e o paciente lúpico é imunossuprimido: infecção do sistema nervoso central, distúrbio metabólico e evento vascular precisam ser afastados com imagem e liquor antes de rotular a crise como atividade da doença. Partir direto para pulsoterapia é o erro que pode agravar uma meningoencefalite ainda não diagnosticada, e essa é a armadilha da vinheta, já que os marcadores de atividade sorológica tornam a atribuição tentadora. Atividade sorológica coexiste com infecção e não a exclui. Hidroxicloroquina não causa convulsão.

Questão 69 de 175

Homem de 62 anos em uso de hidralazina há 18 meses para hipertensão apresenta artralgias, serosite com derrame pleural e fator antinuclear positivo com anti-histona positivo, sem acometimento renal ou de sistema nervoso central. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Homem de mais idade, fármaco reconhecidamente indutor, serosite e artralgias com anti-histona positivo e ausência de doença renal ou neuropsiquiátrica formam o quadro do lúpus induzido por medicamento, cuja conduta principal é retirar o agente, com melhora em semanas a meses. Tratar como lúpus clássico e iniciar imunossupressão potente é o erro que expõe o paciente a toxicidade desnecessária. Hidralazina, procainamida, isoniazida, minociclina e alguns anti-fator de necrose tumoral são causas típicas, e o anti-DNA nativo costuma ser negativo nessa forma.

Questão 70 de 175

Mulher de 26 anos com lúpus apresenta proteinúria de 1,0 g em 24 horas, sem hematúria, com creatinina normal. A biópsia mostra nefrite lúpica classe V, membranosa pura. Qual a conduta?

Comentário

A nefrite lúpica classe V membranosa pura com proteinúria subnefrótica e função preservada é tratada com hidroxicloroquina, bloqueio do sistema renina-angiotensina e controle pressórico, escalando para imunossupressão quando a proteinúria persiste elevada ou atinge faixa nefrótica. Aplicar o esquema agressivo das classes proliferativas indistintamente é o erro que a questão testa, porque expõe a paciente à toxicidade da ciclofosfamida sem necessidade. Por outro lado, chamar a classe V de benigna e não tratar ignora o risco trombótico e de progressão associado à proteinúria persistente.

Questão 71 de 175

Mulher de 29 anos com lúpus apresenta creatinina de 2,1 mg/dL, proteinúria de 3,8 g em 24 horas, hematúria dismórfica, complemento consumido e anti-DNA elevado. A biópsia mostra nefrite proliferativa difusa. Qual o tratamento de indução?

Comentário

A nefrite lúpica proliferativa difusa, classe IV, é a forma mais grave e exige indução com corticoide associado a micofenolato de mofetila ou ciclofosfamida, com belimumabe ou voclosporina como adição em esquemas atuais, seguida de manutenção prolongada. A hidroxicloroquina deve ser mantida em todos os pacientes com lúpus, mas não é tratamento de indução da nefrite — confundir a droga de base com a de indução é o erro que a questão cobra. Azatioprina tem papel na manutenção, e o bloqueio do sistema renina-angiotensina é suporte, obrigatório e insuficiente isoladamente.

Questão 72 de 175

Homem de 55 anos em uso de hidralazina há 2 anos apresenta artralgia, serosite e anticorpo antinuclear positivo com anti-histona reagente. Anti-DNA nativo negativo e complemento normal. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Artralgia e serosite com anti-histona positivo, anti-DNA nativo negativo e complemento NORMAL, em uso de fármaco classicamente implicado (hidralazina, procainamida, isoniazida, minociclina, anti-TNF), configuram lúpus induzido por medicamento - o tratamento é suspender o agente, com resolução progressiva. Os elementos que separam do lúpus clássico são a raridade de nefrite e de acometimento do sistema nervoso central, a ausência de consumo de complemento e a negatividade do anti-DNA nativo. Iniciar imunossupressão prolongada trata uma doença que a simples suspensão resolveria.

Questão 73 de 175

Qual medicamento deve ser prescrito à ampla maioria dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, independentemente da atividade da doença?

Comentário

A hidroxicloroquina é o pilar do tratamento: reduz surtos, dano orgânico acumulado, eventos trombóticos e mortalidade, além de ser segura na gestação - deve ser mantida inclusive nos períodos de remissão, com rastreio oftalmológico periódico pelo risco de retinopatia dose-dependente. Corticoide contínuo em dose alta é responsável por boa parte do dano irreversível a longo prazo, e a meta atual é minimizá-lo. Ciclofosfamida se reserva a manifestações graves, e anticoagulação exige indicação, como síndrome antifosfolípide com trombose.

Questão 74 de 175

Paciente com lúpus apresenta febre, leucopenia e piora do estado geral em uso de imunossupressor. Qual raciocínio deve orientar a conduta inicial?

Comentário

Febre em paciente lúpico sob imunossupressão é sempre um dilema entre surto e infecção, e as duas podem coexistir - a conduta é investigar foco infeccioso ativamente (culturas, imagem, rastreio de oportunistas) antes de intensificar a imunossupressão, que poderia ser fatal numa infecção não tratada. Suspender tudo definitivamente, no extremo oposto, dispara surto. Alguns dados ajudam a discriminar: proteína C reativa muito elevada favorece infecção, enquanto consumo de complemento e elevação do anti-DNA nativo favorecem atividade, mas nenhum isolado decide.

Questão 75 de 175

Paciente com lúpus apresenta trombose venosa profunda, história de duas perdas fetais e prolongamento do tempo de tromboplastina parcial ativada que não corrige com plasma normal. Qual a hipótese e a investigação?

Comentário

Trombose com morbidade gestacional e prolongamento do tempo de tromboplastina que NÃO corrige com plasma normal aponta a presença de um inibidor - o anticoagulante lúpico. O paradoxo é a chave do tema: o teste alarga in vitro, mas o paciente trombosa in vivo. A confirmação exige positividade persistente após pelo menos 12 semanas, e o tratamento da trombose é anticoagulação, com varfarina preferida aos anticoagulantes diretos, sobretudo na tripla positividade e na trombose arterial. Deficiência de vitamina K corrigiria com plasma, o que a exclui.

Questão 76 de 175

Gestante com anti-Ro/SSA positivo é acompanhada em pré-natal. Qual complicação fetal deve ser vigiada e como?

Comentário

Os anticorpos anti-Ro e anti-La atravessam a placenta e podem agredir o sistema de condução fetal, causando bloqueio atrioventricular congênito - complicação rara, porém frequentemente irreversível, exigindo marca-passo. A vigilância é ecocardiográfica seriada no período de maior risco, entre a 16ª e a 26ª semanas, e a hidroxicloroquina materna parece reduzir a recorrência em gestações subsequentes. O lúpus neonatal cutâneo e hematológico é transitório e regride com a eliminação dos anticorpos maternos, ao contrário do bloqueio.

Questão 77 de 175

Mulher de 26 anos com lúpus eritematoso sistêmico apresenta proteinúria de 3,8 g/24h, hematúria dismórfica, cilindros hemáticos, creatinina 1,6 mg/dL, complemento consumido e anti-DNA nativo elevado. Qual a conduta diagnóstica indispensável?

Comentário

A biópsia define a classe histológica, e é ela que determina o tratamento: as classes proliferativas (III e IV) exigem indução com micofenolato ou ciclofosfamida associados a corticoide, frequentemente com belimumabe ou voclosporina, enquanto a classe V membranosa pura e a classe II têm abordagens distintas. Tratar às cegas expõe parte dos pacientes a imunossupressão pesada desnecessária e deixa outros subtratados. Repetir exames em 3 meses diante de síndrome nefrítica com queda de função é adiar uma nefrite que perde néfrons a cada semana.

Questão 78 de 175

Mulher de 30 anos com lúpus em remissão há 18 meses, sem nefrite ativa, deseja engravidar. Qual orientação está correta?

Comentário

Doença em remissão sustentada por pelo menos 6 meses é o cenário de melhor prognóstico gestacional: mantém-se hidroxicloroquina, trocam-se fármacos teratogênicos por opções compatíveis (azatioprina, tacrolimo) e pesquisam-se anti-Ro/La - associados a lúpus neonatal e bloqueio cardíaco congênito, exigindo vigilância fetal - e anticorpos antifosfolípides, que orientam profilaxia. O micofenolato é claramente teratogênico e deve ser suspenso antes da concepção. Suspender tudo ao engravidar dispara surtos, e proibir a gestação a todas as pacientes é desatualizado.

Questão 79 de 175

Qual conjunto de manifestações compõe critérios classificatórios do lúpus eritematoso sistêmico?

Comentário

Os critérios classificatórios somam domínios clínicos - cutâneo, articular, seroso, renal, neuropsiquiátrico, hematológico e constitucional - a domínios imunológicos, tendo o anticorpo antinuclear positivo como porta de entrada obrigatória nas versões mais recentes. Um único achado nunca classifica: anticorpo antinuclear isolado é encontrado em pessoas saudáveis, sobretudo em títulos baixos, e usá-lo como diagnóstico é a causa mais comum de rótulo equivocado de lúpus. Artrite simétrica com fator reumatoide aponta artrite reumatoide, embora sobreposições existam.

Questão 80 de 175

Mulher de 28 anos com lúpus eritematoso sistêmico, em uso de micofenolato de mofetila e hidroxicloroquina, com nefrite lúpica em remissão há 4 meses, deseja engravidar. Qual a conduta pré-concepcional?

Comentário

O risco obstétrico do lúpus cai substancialmente quando a concepção ocorre com pelo menos seis meses de doença inativa, especialmente após nefrite. O micofenolato é teratogênico (malformações de face, orelha e coração) e precisa ser trocado antes da concepção, tipicamente por azatioprina, com tempo para confirmar que a doença permanece controlada no novo esquema. A hidroxicloroquina, ao contrário do que o senso comum sugere, é mantida: reduz atividade da doença, pré-eclâmpsia e bloqueio cardíaco congênito em pacientes com anti-Ro. Suspendê-la junto com o micofenolato é o erro mais tentador, por tratar imunossupressores como categoria única. O metotrexato é abortivo e teratogênico, jamais uma troca aceitável. Nefrite prévia aumenta o risco, mas não contraindica a gestação em remissão.

Questão 81 de 175

Mulher de 26 anos com lúpus eritematoso sistêmico apresenta artrite, rash malar, proteinúria de 3,5 g em 24 horas e cilindros hemáticos. Qual a conduta diagnóstica prioritária?

Comentário

A biópsia define a classe histológica, e é ela que separa quem precisa de imunossupressão intensa daquele que se beneficia de terapia mais branda, além de estimar cronicidade e prognóstico. Tratar sem biópsia expõe a toxicidade desnecessária ou subtrata uma classe proliferativa. Adiar a investigação por meses diante de proteinúria nefrótica com cilindros hemáticos permite perda irreversível de função renal.

Questão 82 de 175

Paciente com lúpus eritematoso sistêmico apresenta artrite, fotossensibilidade e leucopenia. Qual medicação deve ser mantida em praticamente todos os pacientes com essa doença, salvo contraindicação?

Comentário

A hidroxicloroquina é droga de base no lúpus: reduz surtos, poupa corticoide, diminui dano acumulado, melhora perfil lipídico e sobrevida, e ainda reduz o risco trombótico em quem tem anticorpos antifosfolípides. Os imunossupressores listados são reservados a manifestações específicas e graves. O único cuidado prático relevante é o rastreio oftalmológico periódico pelo risco de retinopatia dose-dependente.

Questão 83 de 175

Qual fármaco deve ser mantido na maioria dos pacientes com lúpus, inclusive durante a gestação, por reduzir surtos e dano acumulado?

Comentário

A hidroxicloroquina reduz surtos, dano acumulado, eventos trombóticos e mortalidade, sendo segura e recomendada na gestação e na lactação. Metotrexato, micofenolato e leflunomida são teratogênicos e devem ser suspensos com antecedência antes da concepção — mantê-los na gestante é um dos erros de prescrição mais graves em reumatologia.

Questão 84 de 175

Homem de 40 anos com lúpus em uso de prednisona 40 mg/dia e micofenolato apresenta febre e infiltrado pulmonar. Qual conduta é prioritária?

Comentário

Em paciente imunossuprimido, infecção é a primeira hipótese diante de febre e infiltrado, e a investigação com culturas, pesquisa de germes oportunistas e tomografia precede qualquer intensificação da imunossupressão. Assumir pneumonite lúpica e escalar corticoide ou citotóxico sem investigar é o erro que converte uma infecção tratável em desfecho fatal.

Questão 85 de 175

Mulher de 26 anos apresenta artrite de pequenas articulações, rash malar, fotossensibilidade, úlceras orais, proteinúria de 1,5 g em 24 horas, FAN 1:640 padrão homogêneo e anti-DNA positivo. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

O conjunto clínico e sorológico define lúpus, e a proteinúria significativa exige biópsia renal para classificar a nefrite e definir a imunossupressão. A hidroxicloroquina é indicada a praticamente todos os pacientes com lúpus, reduzindo atividade, dano acumulado e mortalidade. Iniciar imunossupressor sem classificar a nefrite é o atalho que pode subtratar ou supertratar o paciente.

Questão 86 de 175

Qual anticorpo se correlaciona com atividade da nefrite lúpica e é útil no seguimento?

Comentário

O anti-DNA dupla hélice varia com a atividade da doença, especialmente renal, e sua elevação com consumo de complemento antecede ou acompanha o surto. O anti-Sm é altamente específico para o diagnóstico, mas não serve para monitorar atividade, e o anti-histona associa-se ao lúpus induzido por fármacos — confundir especificidade diagnóstica com utilidade no seguimento é o erro cobrado.

Questão 87 de 175

Gestante com lúpus e anticorpo anti-Ro/SSA positivo. Qual complicação fetal deve ser vigiada?

Comentário

O anticorpo anti-Ro atravessa a placenta e pode lesar o sistema de condução fetal, causando bloqueio atrioventricular congênito — muitas vezes irreversível e com necessidade de marca-passo neonatal —, o que motiva vigilância ecocardiográfica seriada entre a 16ª e a 26ª semana. As demais malformações listadas não têm relação com autoanticorpos maternos.

Questão 88 de 175

Qual achado laboratorial é característico da atividade da nefrite lúpica?

Comentário

A nefrite lúpica ativa cursa com consumo de complemento por imunocomplexos, refletido na queda de C3 e C4, acompanhada de elevação do anti-DNA de dupla hélice, marcadores que ajudam a monitorar atividade. Complemento elevado com anti-DNA negativo aponta contra atividade. Fator reumatoide elevado com complemento normal sugere artrite reumatoide. Anticorpo anticitoplasma de neutrófilo caracteriza as vasculites associadas, que cursam com complemento tipicamente normal. Crioglobulinemia com hepatite C é causa distinta de glomerulonefrite com consumo de complemento, diferenciada pelo contexto sorológico.

Questão 89 de 175

Paciente com nefrite lúpica em uso de ciclofosfamida. Qual cuidado específico deve ser adotado?

Comentário

A ciclofosfamida exige hidratação e mesna para proteger a bexiga da acroleína, orientação sobre risco de falência ovariana e infertilidade, com discussão de preservação de fertilidade, e vigilância de infecções com profilaxias quando indicadas. Restringir líquidos concentra o metabólito tóxico na bexiga e aumenta o risco de cistite hemorrágica. Suspender profilaxias em paciente sob imunossupressão intensa aumenta o risco de infecção oportunista. Anti-inflamatório não esteroidal é nefrotóxico e não faz parte do esquema. Vacinas inativadas são recomendadas, com cautela apenas para as de agentes vivos atenuados.

Questão 90 de 175

Paciente com nefrite lúpica em remissão apresenta, após 2 anos, novo aumento de proteinúria, queda de complemento e elevação de anti-DNA. Qual a conduta?

Comentário

Reaparecimento de proteinúria com queda de complemento e elevação de anti-DNA sinaliza recidiva, situação em que se avalia a necessidade de repetir a biópsia, sobretudo quando pode ter havido mudança de classe, e de intensificar a terapia. Atribuir a fatores emocionais e manter o esquema engana quem se apoia na estabilidade prévia. Suspender a imunossupressão diante de sinais de atividade é o oposto do indicado. Diálise preventiva não faz sentido nessa fase. Adiar a reavaliação por um ano permite perda progressiva de função renal.

Questão 91 de 175

Mulher de 30 anos com lúpus e nefrite classe IV em remissão há 18 meses deseja engravidar. Qual orientação é correta?

Comentário

A gestação deve ser planejada em período de remissão estável, com troca de fármacos teratogênicos por opções compatíveis e manutenção da hidroxicloroquina, que reduz atividade e complicações obstétricas, além de rastreio de anticorpos relevantes e acompanhamento conjunto. Contraindicar definitivamente é excessivo diante do bom prognóstico com planejamento. Micofenolato é teratogênico e deve ser suspenso antes da concepção. Suspender hidroxicloroquina na gravidez aumenta o risco de reativação. Engravidar com doença ativa associa-se a perdas gestacionais, pré-eclâmpsia e piora renal.

Questão 92 de 175

Qual classe de nefrite lúpica é a mais grave e mais frequentemente associada à necessidade de imunossupressão intensa?

Comentário

A classe proliferativa difusa acomete a maioria dos glomérulos, cursa com síndrome nefrítica, disfunção renal e maior risco de progressão, sendo a que exige indução com imunossupressão intensa. As classes mesangiais têm curso benigno e costumam não demandar terapia dirigida ao rim. A membranosa pura apresenta proteinúria nefrótica com sedimento pouco ativo e tratamento distinto, e nem todos os casos exigem a mesma intensidade. A classe esclerosante avançada representa dano crônico já estabelecido, com pouca resposta à imunossupressão, justamente o oposto do que a alternativa sugere.

Questão 93 de 175

Mulher de 26 anos com lúpus eritematoso sistêmico apresenta edema, hipertensão, creatinina de 1,7 mg/dL, proteinúria de 4,2 g em 24 horas, hematúria dismórfica com cilindros hemáticos, complemento consumido e anti-DNA de dupla hélice elevado. Qual a conduta?

Comentário

A biópsia renal é indispensável na nefrite lúpica porque a classe histológica define o tratamento, separando formas mesangiais de curso benigno das proliferativas que exigem imunossupressão intensa e da membranosa, além de informar atividade e cronicidade. Iniciar corticoide sem biópsia engana quem quer agir rápido, mas pode subtratar uma forma proliferativa grave ou expor desnecessariamente uma forma leve. Ultrassonografia não caracteriza a lesão. Diálise imediata não tem indicação com essa função renal. Tratar apenas a pressão e reavaliar em meses permite perda irreversível de néfrons.

Questão 94 de 175

Sobre o acompanhamento da nefrite lúpica, qual parâmetro é o mais útil para monitorar resposta ao tratamento?

Comentário

A queda da proteinúria ao longo do tempo é o melhor preditor de desfecho renal a longo prazo, avaliada em conjunto com creatinina, sedimento urinário, complemento e anti-DNA. O fator antinuclear engana por ser o exame mais lembrado no lúpus, mas serve à triagem diagnóstica e não à monitorização de atividade, permanecendo positivo mesmo em remissão. Hemograma detecta citopenias, sem medir atividade renal. Velocidade de hemossedimentação é inespecífica. Ferritina é marcador de fase aguda sem papel no seguimento da nefrite lúpica.

Questão 95 de 175

Qual conduta é obrigatória em toda paciente com lúpus eritematoso sistêmico, independentemente do acometimento renal?

Comentário

A hidroxicloroquina reduz atividade da doença, recidivas, dano acumulado e eventos trombóticos, sendo recomendada a praticamente todos os pacientes com lúpus, com rastreio oftalmológico periódico pela toxicidade retiniana. Ciclofosfamida contínua engana quem associa gravidade a imunossupressão máxima, mas ela é reservada a manifestações graves por sua toxicidade gonadal e neoplásica. Anti-inflamatório diário agride o rim. Restrição proteica universal não é recomendação. Anticoagulação plena é indicada quando há síndrome antifosfolípide com trombose, e não para todas as pacientes.

Questão 96 de 175

Qual esquema é habitualmente utilizado na indução da nefrite lúpica proliferativa?

Comentário

A indução da forma proliferativa combina corticoide com micofenolato ou ciclofosfamida, mantendo hidroxicloroquina para todos os pacientes com lúpus e considerando agentes adicionais em casos selecionados, seguida de manutenção prolongada. Hidroxicloroquina isolada engana porque é droga essencial no lúpus e reduz recidivas, mas não induz remissão de nefrite proliferativa. Anti-inflamatórios são nefrotóxicos e não tratam a doença. Plasmaférese tem indicação restrita a situações específicas, como hemorragia alveolar e microangiopatia associada. Diurético e restrição de sal são suporte, não tratamento imunológico.

Questão 97 de 175

Sobre o tratamento do lúpus eritematoso cutâneo subagudo, qual conduta compõe a base terapêutica?

Comentário

A base é fotoproteção rigorosa somada a corticoide tópico e antimalárico, com a hidroxicloroquina como droga sistêmica de primeira linha; a busca de droga indutora e a cessação do tabagismo importam porque fumar reduz a resposta aos antimaláricos. A fototerapia engana por ser tratamento consagrado em outras dermatoses inflamatórias, mas em doença fotossensível ela agrava as lesões. Ciclofosfamida se reserva a manifestações sistêmicas graves, como nefrite proliferativa, e corticoide sistêmico prolongado tem toxicidade inaceitável para doença predominantemente cutânea.

Questão 98 de 175

Mulher de 33 anos com lúpus sistêmico, em uso de prednisona 20 mg/dia e hidroxicloroquina, apresenta febre de 38,8 °C, tosse e infiltrado pulmonar novo. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Febre com infiltrado novo em paciente sob corticoide e imunossupressão é infecção até prova em contrário — infecção é causa importante de morte no lúpus, e o custo de tratar empiricamente enquanto se investiga é muito menor que o de imunossuprimir um foco infeccioso. Assumir pneumonite lúpica e subir o corticoide engana porque a atividade de doença realmente entra no diferencial, mas ela é diagnóstico de exclusão neste cenário. A hidroxicloroquina não causa infiltrado agudo, e pulsoterapia às cegas em possível infecção é conduta perigosa.

Questão 99 de 175

Sobre a hidroxicloroquina no tratamento do lúpus, assinale a alternativa correta:

Comentário

A hidroxicloroquina é droga de base do lúpus: reduz atividade, poupa corticoide, diminui eventos trombóticos e mortalidade, e é segura na gestação, em que ainda reduz o risco de lúpus neonatal em pacientes anti-Ro positivas. A toxicidade que exige vigilância é a retinopatia, relacionada à dose diária por peso e ao tempo de uso, com rastreio oftalmológico periódico. Suspender na remissão engana porque troca um benefício de longo prazo por segurança imaginária — a retirada aumenta o risco de reativação, e a droga não é hepatotóxica nem nefrotóxica de forma relevante.

Questão 100 de 175

Mulher de 29 anos com lúpus sistêmico apresenta creatinina de 1,8 mg/dL (prévia de 0,7), proteinúria de 3,4 g/24 h, hematúria dismórfica com cilindros hemáticos, C3 e C4 consumidos e anti-DNA nativo em ascensão. Qual a conduta?

Comentário

Síndrome nefrítica-nefrótica com cilindros hemáticos, complemento consumido e anti-DNA ascendente indica nefrite lúpica em atividade, e a biópsia define a classe, que separa quem precisa de indução com micofenolato ou ciclofosfamida associados a corticoide de quem terá manejo conservador. Ficar só com hidroxicloroquina engana porque ela é droga de base para todo lúpico, mas não trata glomerulonefrite proliferativa e a demora custa néfrons. Diálise não se indica por proteinúria, e repetir FAN não acrescenta nada: ele já é positivo e não mede atividade.

Questão 101 de 175

Mulher de 42 anos apresenta há 4 meses lesões anulares e policíclicas, eritematodescamativas, não infiltradas, no dorso, ombros e face extensora dos braços, poupando a região central da face, com piora após exposição solar e sem cicatriz residual. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Lesões anulares policíclicas ou papuloescamosas, fotodistribuídas em tronco superior e face extensora dos membros, sem infiltração e curando sem cicatriz nem atrofia, são a assinatura do lúpus cutâneo subagudo. O lúpus discoide engana por ser a forma cutânea mais lembrada, mas produz placas infiltradas com tampões foliculares, atrofia central e cicatriz definitiva, com alopecia cicatricial no couro cabeludo. A tinea corporis também é anular, mas tem borda descamativa ativa com clareamento central, prurido e micológico direto positivo; a psoríase não segue a fotodistribuição nem poupa o centro da face.

Questão 102 de 175

Paciente com lúpus cutâneo subagudo confirmado por biópsia. Qual afirmativa sobre o risco de doença sistêmica está correta?

Comentário

O lúpus cutâneo subagudo ocupa posição intermediária: acomete parcela significativa de pacientes que preenchem critérios de doença sistêmica, geralmente com manifestações leves (articulares e hematológicas), e por isso exige anamnese dirigida, exame físico, hemograma, urinálise, creatinina, FAN e complemento, com seguimento. Afirmar que a forma subaguda exclui doença sistêmica engana quem memoriza a hierarquia discoide-subagudo-agudo como compartimentos estanques. Nefrite não é universal, e a forma induzida por droga é apenas uma das origens possíveis.

Questão 103 de 175

Homem de 66 anos, hipertenso e com insuficiência cardíaca, desenvolveu erupção anular fotodistribuída compatível com lúpus cutâneo subagudo três meses após introdução de novo medicamento. Qual classe farmacológica é classicamente associada a esse quadro?

Comentário

Hidroclorotiazida é o indutor clássico de lúpus cutâneo subagudo, ao lado de terbinafina, inibidores da bomba de prótons, bloqueadores de canal de cálcio, inibidores da enzima conversora, antifúngicos e anti-TNF; a suspensão do fármaco costuma ser seguida de resolução em semanas a meses. Pensar apenas em antagonistas H2 engana quem lembra vagamente de uma droga gástrica, mas o vínculo consagrado é com os inibidores da bomba de prótons. Insulina, cálcio, vitamina D e bisfosfonatos não figuram entre os indutores dessa dermatose.

Questão 104 de 175

Qual achado da imunofluorescência direta em pele acometida é característico do lúpus eritematoso cutâneo?

Comentário

A banda lúpica é o depósito granular de imunoglobulinas e complemento na junção dermoepidérmica, presente em lesões de lúpus cutâneo. O depósito linear contínuo engana porque também fica na junção, mas caracteriza o penfigoide bolhoso e a doença por IgA linear; o padrão granular de IgA nas papilas é da dermatite herpetiforme, ligada à doença celíaca, e o depósito intercelular em rede na epiderme é dos pênfigos, que atacam desmogleínas. Reconhecer a topografia do depósito e o padrão, granular ou linear, é o que separa esses diagnósticos.

Questão 105 de 175

Qual perfil de autoanticorpos é mais caracteristicamente associado ao lúpus eritematoso cutâneo subagudo?

Comentário

O lúpus cutâneo subagudo é fortemente associado a anti-Ro/SSA, muitas vezes com anti-La/SSB, o mesmo par ligado à fotossensibilidade, à síndrome de Sjögren e ao lúpus neonatal com bloqueio cardíaco congênito. Anti-DNA nativo e anti-Sm enganam por serem os marcadores mais decorados do lúpus, mas eles são específicos da doença sistêmica e se correlacionam com nefrite e atividade, não com esta forma cutânea. Anti-Scl-70 e anticentrômero pertencem à esclerose sistêmica; anti-Jo-1 e anti-Mi-2, às miopatias inflamatórias; antimitocôndria, à colangite biliar primária.

Questão 106 de 175

Gestante de 24 semanas tem diagnóstico de lúpus cutâneo subagudo com anti-Ro/SSA positivo. Qual o principal risco fetal e a conduta de vigilância indicada?

Comentário

O anti-Ro/SSA atravessa a placenta e pode agredir o sistema de condução fetal, produzindo bloqueio atrioventricular total congênito, principal manifestação grave do lúpus neonatal; a vigilância é feita com ecocardiografia fetal seriada, sobretudo entre a 16ª e a 26ª semanas, e a hidroxicloroquina reduz o risco de recorrência. As demais opções descrevem malformações e rastreios reais, mas sem qualquer relação com autoanticorpos maternos — a mais tentadora é o hipotireoidismo congênito, porque também envolve anticorpos maternos transplacentários, só que na doença tireoidiana autoimune.

Questão 107 de 175

Gestante de 30 anos, com 25 semanas, tem lúpus eritematoso sistêmico diagnosticado aos 22 anos, em remissão clínica e laboratorial há três anos, em uso de hidroxicloroquina 400 mg ao dia. Os exames imunológicos do pré-natal mostram anticorpos anti-Ro positivos, complemento normal e ausência de anticorpos antifosfolípides. A pressão arterial é de 112x70 mmHg, a função renal é normal e não há proteinúria. Ela leu na internet que o medicamento faria mal ao bebê e pergunta se deve suspendê-lo e se há algum risco específico para o coração da criança. A orientação correta é

Comentário

A hidroxicloroquina é segura na gestação, reduz atividade da doença e diminui o risco de bloqueio cardíaco congênito, devendo ser mantida; a positividade do anti-Ro exige vigilância ecocardiográfica fetal seriada no período de maior risco de lesão do sistema de condução. Suspender o fármaco eleva o risco de reativação lúpica, que é o principal determinante de desfechos adversos. Metotrexato é teratogênico e formalmente contraindicado. Afirmar que o anti-Ro não afeta o feto é erro grave, pois o anticorpo atravessa a placenta e causa lúpus neonatal e bloqueio atrioventricular.

Questão 108 de 175

Mulher de 28 anos com lúpus eritematoso sistêmico diagnosticado há três anos comparece à consulta de rotina. Está em uso de hidroxicloroquina e refere estar bem, apenas com discreto edema nos tornozelos ao fim do dia. Ao exame: pressão arterial 152x96 mmHg, edema de membros inferiores, sem artrite ativa e sem lesões cutâneas. Exames: creatinina 1,4 mg/dL (era 0,7 mg/dL há seis meses), urina com proteinúria de três cruzes, hematúria dismórfica e cilindros hemáticos, complemento consumido e anti-DNA nativo elevado. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Hipertensão de início recente, elevação da creatinina, proteinúria com hematúria dismórfica e cilindros hemáticos, com consumo de complemento e anti-DNA elevado, caracterizam nefrite lúpica ativa, que exige avaliação rápida com biópsia renal para classificação e início de imunossupressão, pois o retardo compromete a função renal de forma irreversível. Ajustar apenas a hidroxicloroquina não trata glomerulonefrite proliferativa. Tratar somente edema e pressão mascara a atividade da doença enquanto os néfrons são perdidos. A hidroxicloroquina não causa esse padrão de lesão renal, e suspendê-la retira uma medicação protetora.

Questão 109 de 175

Mulher de 31 anos com lúpus eritematoso sistêmico estável há dois anos, em uso de hidroxicloroquina, comparece à Unidade Básica de Saúde comunicando gestação de 8 semanas. Está assintomática, sem atividade de doença, sem envolvimento renal e com exames recentes normais. Ela leu que todos os remédios são proibidos na gravidez e suspendeu a medicação por conta própria há duas semanas. Ao exame: pressão arterial 112x70 mmHg, sem artrite, sem lesões cutâneas e sem edema. Qual é a orientação correta quanto à hidroxicloroquina?

Comentário

A hidroxicloroquina é considerada segura e recomendada durante a gestação em pessoas com lúpus, pois reduz reativações, melhora desfechos obstétricos e diminui o risco de bloqueio cardíaco congênito em portadoras de anticorpos específicos, de modo que a suspensão deve ser corrigida com reintrodução imediata. Adiar a reintrodução mantém a paciente desprotegida no período de maior risco de reativação. O metotrexato é francamente teratogênico e formalmente contraindicado na gestação. Deixar a gestante sem tratamento até o puerpério aumenta o risco de atividade lúpica, pré-eclâmpsia e perda fetal.

Questão 110 de 175

Mulher de 60 anos em uso de hidroxicloroquina há sete anos para lúpus cutâneo comparece à consulta anual na Unidade Básica de Saúde. Está estável, sem atividade cutânea, e refere apenas leve dificuldade para leitura à noite. Tem função renal normal e peso de 62 kg. Ao exame: sem lesões ativas, sem artrite e restante do exame normal. Ela pergunta se precisa de algum acompanhamento específico por causa do uso prolongado do medicamento e quais exames deve realizar periodicamente. Qual é a orientação correta?

Comentário

A toxicidade mais relevante do uso prolongado da hidroxicloroquina é a retinopatia, que é irreversível quando avançada e assintomática nas fases iniciais, razão pela qual se recomenda avaliação oftalmológica de base e rastreio periódico com exames específicos, sobretudo após cinco anos de uso. O medicamento não provoca perda de massa óssea, que no lúpus decorre principalmente do corticoide. Fibrose pulmonar não é efeito adverso característico desse fármaco. Afirmar ausência de toxicidade é incorreto e desmonta justamente o rastreio que protege a visão da paciente.

Questão 111 de 175

Homem de 63 anos, em uso de hidralazina há oito meses para hipertensão de difícil controle, procura a Unidade Básica de Saúde com artralgias em mãos e joelhos, febre baixa e dor pleurítica há um mês. Nega lesões cutâneas fotossensíveis, úlceras orais ou alopecia. Ao exame: dor à mobilização articular sem sinovite exuberante, atrito pleural à ausculta, sem edema. Exames: fator antinuclear positivo em título alto com padrão homogêneo, anti-histona positivo, anti-DNA nativo negativo e complemento sérico normal. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Artralgia, serosite e febre com fator antinuclear e anti-histona positivos, anti-DNA nativo negativo e complemento normal, em usuário de medicamento reconhecidamente indutor, caracterizam lúpus induzido por fármaco, cuja conduta é suspender o agente, com remissão habitual em semanas a meses. Ciclofosfamida é imunossupressão pesada indicada em lúpus com acometimento grave de órgão, ausente aqui. Manter o fármaco com anti-inflamatório trata o sintoma e perpetua a causa. Aumentar a dose agrava exatamente o gatilho da síndrome.

Questão 112 de 175

Mulher de 38 anos, assintomática, traz à consulta na Unidade Básica de Saúde um resultado de fator antinuclear positivo em título de 1/80, com padrão nuclear pontilhado fino denso, solicitado por conta própria em laboratório particular. Ela está preocupada porque leu que o exame indica lúpus. Nega artrite, fotossensibilidade, úlceras orais, alopecia, febre, fenômeno de Raynaud ou serosite. Ao exame: pressão arterial normal, sem lesões cutâneas, sem sinovite, sem linfonodomegalias e sem edema. Urina de rotina e hemograma normais. Qual é a conduta correta?

Comentário

O fator antinuclear em título baixo pode ser encontrado em pessoas saudáveis, especialmente com determinados padrões, e o diagnóstico de doença autoimune é clínico e laboratorial em conjunto, de modo que, na ausência total de manifestações, a conduta é orientar e acompanhar. Tratar preventivamente uma pessoa assintomática expõe a efeitos adversos sem benefício demonstrado. Biópsia renal em paciente com urina e função normais é procedimento invasivo sem indicação. Internar por um autoanticorpo isolado é conduta desproporcional e geradora de iatrogenia e ansiedade.

Questão 113 de 175

Mulher de 39 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de fadiga, dores difusas e sensação de inchaço nas mãos. Traz, por conta própria, resultado de dosagem de anticorpo antinuclear solicitado em laboratório particular, com título de 1:80 e padrão nuclear pontilhado fino denso. Nega febre, artrite objetiva, fotossensibilidade, aftas, alopecia, fenômeno de Raynaud ou serosite. Ao exame: sem sinovite, sem lesões cutâneas, sem adenomegalias, sinais vitais normais. Hemograma, função renal e urina tipo I sem alterações. A conduta mais adequada é:

Comentário

Anticorpo antinuclear em título baixo, especialmente com padrão nuclear pontilhado fino denso, ocorre com frequência em pessoas saudáveis e, sem manifestações clínicas compatíveis, não caracteriza doença autoimune; a conduta é esclarecer o resultado e evitar cascata diagnóstica, exemplo direto de prevenção quaternária. Encaminhar e medicar apenas pela positividade rotula a paciente e expõe a tratamento sem indicação. Painel completo de autoanticorpos e exames invasivos em quem não tem sinais clínicos multiplica achados irrelevantes. Corticoide não previne o surgimento de doença autoimune e acrescenta risco de efeitos adversos.

Questão 114 de 175

Mulher de 34 anos, com diagnóstico prévio de lúpus eritematoso sistêmico em uso de hidroxicloroquina, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo febre há três dias, artralgia e piora do estado geral. Nega tosse, disúria ou diarreia. Ao exame: temperatura 38,4 °C, PA 118x74 mmHg, FC 102 bpm, exantema malar, artrite em punhos, sem sinais meníngeos, ausculta pulmonar limpa. Exames: leucócitos 2.800/mm3 com linfopenia, hemoglobina 10,2 g/dL, plaquetas 130.000/mm3, proteína C reativa muito elevada, urina tipo I com proteinúria. A conduta mais adequada é:

Comentário

Febre em paciente com lúpus pode significar atividade da doença, infecção ou ambas, e a proteína C reativa muito elevada favorece infecção, cenário em que presumir uma única causa é perigoso; a conduta é encaminhamento prioritário com investigação simultânea, pois infecção é causa importante de óbito nesses pacientes. Aumentar hidroxicloroquina não trata quadro agudo nem esclarece a origem da febre. Corticoide em dose alta sem afastar infecção pode agravar processo infeccioso. Postergar por duas semanas expõe a paciente a evolução grave, inclusive nefrite lúpica sugerida pela proteinúria.

Questão 115 de 175

Mulher de 36 anos procura a Unidade Básica de Saúde por lesões no rosto e no couro cabeludo há um ano, que pioram após exposição solar e deixaram áreas sem cabelo. Nega febre, artrite ou úlceras orais. Ao exame apresenta placas eritematosas bem delimitadas com escamas aderentes, tampões foliculares, atrofia central e hipopigmentação em face e pavilhão auricular, além de área de alopecia cicatricial no couro cabeludo. Não há acometimento renal ou hematológico nos exames iniciais. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Placas eritematosas com escamas aderentes, tampões foliculares, atrofia central e alopecia cicatricial em áreas fotoexpostas caracterizam lúpus eritematoso cutâneo discoide, cujo manejo inclui fotoproteção rigorosa, corticoide tópico e antimalárico, com vigilância de evolução para doença sistêmica. A psoríase do couro cabeludo produz placas com escama prateada, sem atrofia nem alopecia cicatricial. A dermatite seborreica cursa com descamação untuosa e não deixa cicatriz. A tinea capitis acomete sobretudo crianças, com tonsura e cabelos quebradiços, e o exame micológico é positivo.

Questão 116 de 175

Menina de 12 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com lesão eritematosa em face que piora ao sol, artralgia em mãos, aftas orais indolores e queda de cabelo há quatro meses. Ela também refere cansaço e febre baixa intermitente. Ao exame, há eritema malar poupando os sulcos nasolabiais, artrite de pequenas articulações das mãos e úlceras no palato. A pressão arterial é de 128x84 mmHg e o exame de urina mostra proteinúria de duas cruzes e cilindros hemáticos. A conduta correta é

Comentário

Eritema malar fotossensível, artrite, úlceras orais, alopecia e sedimento urinário ativo com proteinúria e cilindros hemáticos em adolescente sugerem lúpus eritematoso sistêmico com nefrite, exigindo encaminhamento prioritário e investigação imunológica e renal, pois o acometimento renal define o prognóstico. Fotoproteção isolada com reavaliação em meses permite progressão do dano renal. Antibiótico não trata lesão cutânea de origem autoimune. Considerar os sintomas fisiológicos ignora achados objetivos como a proteinúria e os cilindros hemáticos.

Questão 117 de 175

Mulher de 28 anos, com lúpus eritematoso sistêmico em remissão há dois anos, em uso de hidroxicloroquina, comparece à consulta pré-concepcional. Deseja engravidar no próximo ano. Está assintomática, sem artrite ativa, sem lesões cutâneas e sem proteinúria. Ao exame, pressão arterial de 112 x 72 mmHg e exame físico sem alterações. Os exames mostram anticorpos antifosfolípides positivos em duas ocasiões e anticorpo anti-Ro positivo, com função renal normal. A orientação correta é:

Comentário

A gestação em mulheres com lúpus deve ser planejada em período de remissão, mantendo a hidroxicloroquina, que reduz atividade da doença e complicações obstétricas, com discussão de profilaxia antitrombótica na presença de anticorpos antifosfolípides e vigilância fetal do bloqueio atrioventricular congênito associado ao anti-Ro. Suspender a hidroxicloroquina aumenta o risco de reativação. Contraindicar toda gestação é incorreto e desrespeita direitos reprodutivos. Engravidar sem planejamento, em doença ativa, associa-se a piores desfechos maternos e perinatais.

Questão 118 de 175

Gestante de 30 anos, com 12 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e informa que tem lúpus eritematoso sistêmico com nefrite prévia, atualmente em remissão há dois anos, em uso de hidroxicloroquina e azatioprina. Ela engravidou sem planejamento e está preocupada. Ao exame, está bem, com pressão arterial de 118x74 mmHg, sem edema, sem lesões cutâneas ativas e sem artrite. Os exames mostram complemento normal, função renal preservada e proteinúria ausente. A conduta correta quanto ao tratamento é

Comentário

A hidroxicloroquina deve ser mantida na gestação por reduzir atividade lúpica e complicações, e a azatioprina é o imunossupressor compatível com a gestação em pacientes que necessitam de manutenção, sendo o acompanhamento conjunto com a reumatologia essencial. Suspender todos os imunossupressores eleva o risco de reativação, principal determinante de desfechos adversos. O micofenolato é teratogênico e formalmente contraindicado. Suspender a hidroxicloroquina retira o fármaco com maior impacto protetor na gestação lúpica.

Questão 119 de 175

Gestante de 34 anos, com 28 semanas, com lúpus eritematoso sistêmico, é internada com piora do estado geral, edema, hipertensão de 158x100 mmHg, proteinúria de 3,5 g em 24 horas e elevação de creatinina. Os exames mostram complemento consumido, anticorpo anti-DNA de dupla hélice em título ascendente e sedimento urinário com cilindros hemáticos, além de plaquetopenia. A equipe discute o diagnóstico diferencial com pré-eclâmpsia sobreposta. O achado que mais favorece a atividade lúpica renal é

Comentário

Consumo de complemento, elevação do anticorpo anti-DNA de dupla hélice e sedimento urinário ativo com cilindros hemáticos favorecem atividade lúpica renal, enquanto a pré-eclâmpsia cursa habitualmente com complemento normal e sedimento inativo. Proteinúria, hipertensão e edema são comuns às duas condições e não permitem a diferenciação isolada. Essa distinção é decisiva, pois a nefrite lúpica exige imunossupressão, enquanto a pré-eclâmpsia grave indica resolução da gestação.

Questão 120 de 175

Mulher de 45 anos, com lúpus eritematoso sistêmico, é atendida em ambulatório com edema e urina espumosa há dois meses. Ao exame: PA 158x96 mmHg, edema periorbitário e de membros inferiores, lesões cutâneas em face, artralgias, sem febre. Exames: creatinina 1,9 mg/dL, previamente 0,9 mg/dL, proteinúria de 4,2 g em 24 horas, urina tipo I com hematúria dismórfica e cilindros hemáticos, complemento C3 e C4 reduzidos, anticorpo anti-DNA de dupla hélice em títulos elevados, hemoglobina 10,4 g/dL. A conduta correta é:

Comentário

Síndrome nefrítica e nefrótica combinadas com queda da função renal, consumo de complemento e anti-DNA elevado em paciente com lúpus indicam nefrite lúpica ativa, exigindo biópsia renal urgente para definição da classe histológica, que orienta o esquema imunossupressor, associada a controle pressórico e bloqueio do sistema renina-angiotensina. Tratamento tópico ignora o acometimento renal. Negar a relação com o lúpus contraria a evidência clínica e laboratorial. Diálise não é tratamento inicial nesse estágio.

Questão 121 de 175

Mulher de 44 anos, com lúpus eritematoso sistêmico e nefrite lúpica em remissão há dois anos, é atendida em ambulatório para revisão. Ela usa hidroxicloroquina e micofenolato em dose de manutenção, com boa adesão. Ao exame: PA 124x78 mmHg, sem edema, sem lesões cutâneas ativas, sem artrite. Exames: creatinina 1,1 mg/dL, estável, proteinúria de 0,3 g em 24 horas, urina tipo I sem hematúria dismórfica, complemento normal, anticorpo anti-DNA de dupla hélice negativo, hemograma sem alterações. Ela pergunta se pode suspender a medicação, já que está bem. A orientação correta é:

Comentário

A terapia de manutenção da nefrite lúpica deve ser mantida pelo tempo preconizado após a remissão, pois a suspensão precoce associa-se a recidiva e a perda progressiva de função renal, sendo a hidroxicloroquina recomendada de forma continuada por seus benefícios adicionais. Suspender toda a imunossupressão arrisca recidiva grave. Corticoide contínuo tem perfil de segurança pior. Retirar a hidroxicloroquina elimina fármaco com benefício renal e sistêmico demonstrado.

Questão 122 de 175

Gestante de 30 anos, com 12 semanas, com síndrome de Sjögren e anticorpos anti-Ro e anti-La positivos, comparece ao ambulatório para planejamento do seguimento. Ela está assintomática do ponto de vista sistêmico, com queixas de secura ocular e oral controladas com medidas locais. Está com pressão arterial de 108x66 mmHg, exames laboratoriais normais e ultrassonografia com feto vivo e biometria adequada. Ela não teve gestações anteriores e pergunta se a doença pode afetar o bebê. A conduta correta inclui

Comentário

Os anticorpos anti-Ro e anti-La atravessam a placenta e associam-se ao lúpus neonatal e ao bloqueio atrioventricular congênito, indicando vigilância ecocardiográfica fetal seriada na janela de maior risco do segundo trimestre e considerando-se a hidroxicloroquina, que reduz a recorrência. Afirmar que os anticorpos não atravessam a placenta é incorreto. Corticoterapia sistêmica em dose alta como profilaxia universal não é recomendada. Dispensar vigilância impede a detecção precoce do bloqueio.

Questão 123 de 175

Mulher, 28 anos, com lúpus eritematoso sistêmico em remissão há 18 meses, em uso de hidroxicloroquina e prednisona 5 mg/dia, planeja engravidar. Anti-Ro/SSA e anti-La/SSB positivos, anticorpos antifosfolípides negativos, função renal normal, complemento normal, sem atividade clínica. PA 118/74 mmHg, sem edema. Pergunta se pode engravidar, se manterá as medicações e o que será monitorado no feto. Qual a orientação correta?

Comentário

Manter a hidroxicloroquina, que reduz reativações e mortalidade sem risco fetal relevante, planejar a concepção em período de remissão de pelo menos 6 meses e monitorar o feto com ecocardiografia seriada entre 16 e 28 semanas, pelo risco de bloqueio atrioventricular congênito associado ao anti-Ro/SSA, é a orientação correta. Suspender a hidroxicloroquina aumenta o risco de reativação e não tem justificativa, pois a retinopatia é toxicidade materna de uso prolongado. O metotrexato é abortivo e teratogênico, formalmente contraindicado. Contraindicar a gestação de forma definitiva é incorreto, já que a doença em remissão tem prognóstico obstétrico favorável. A anticoagulação plena seria discutida na presença de anticorpos antifosfolípides com evento clínico, e não pelos anticorpos anti-Ro e anti-La.

Questão 124 de 175

Mulher, 30 anos, com lúpus eritematoso sistêmico, com 30 semanas, apresenta PA 158/98 mmHg, proteinúria de 3,2 g em 24 horas e edema. Exames: complemento C3 e C4 reduzidos, anti-DNA de dupla hélice em ascensão, sedimento urinário com cilindros hemáticos e dismorfismo eritrocitário, plaquetas 140.000/mm³ (VR 150.000–450.000), transaminases normais, ácido úrico 4,2 mg/dL, artralgias e rash malar recentes. Qual a hipótese mais provável e a conduta?

Comentário

A hipótese mais provável é reativação de nefrite lúpica, sugerida pelo consumo de complemento, pela ascensão do anti-DNA de dupla hélice, pelo sedimento urinário ativo com cilindros hemáticos e por manifestações extrarrenais como artralgias e rash, elementos que não fazem parte da pré-eclâmpsia; a conduta é intensificar a imunossupressão e manter a gestação sob vigilância enquanto houver estabilidade. A pré-eclâmpsia sobreposta cursa com complemento normal ou elevado, sedimento inativo e ácido úrico tipicamente alto, e sua resolução seria o parto. A síndrome HELLP exigiria hemólise, plaquetopenia acentuada e elevação de transaminases. A trombose de veia renal causaria dor lombar aguda e hematúria macroscópica. A necrose tubular aguda não explica o consumo de complemento nem o sedimento ativo.

Questão 125 de 175

Mulher, 37 anos, apresenta há 5 meses lesões anulares e policíclicas, eritematosas com descamação fina e discreta, distribuídas em decote, dorso superior e face extensora dos braços, com nítida piora após exposição solar e sem deixar cicatriz ou atrofia. Nega artrite, serosite e alterações renais. Fator antinuclear reagente 1:320 com padrão nuclear pontilhado fino, anti-Ro/SSA fortemente positivo, anti-DNA nativo negativo. Qual o diagnóstico?

Comentário

Lesões anulares e policíclicas fotossensíveis em áreas expostas, sem cicatriz ou atrofia, associadas a anti-Ro/SSA fortemente positivo, caracterizam o lúpus eritematoso cutâneo subagudo, cuja identificação implica orientação sobre risco de lúpus neonatal em eventual gestação. O lúpus discoide produz placas com tampões foliculares, atrofia e cicatriz definitiva, sobretudo em face e couro cabeludo. A psoríase apresenta placas com escamas prateadas espessas e não tem esse padrão anular policíclico fotoinduzido, além de melhorar com o sol na maioria dos casos. A tinha do corpo teria exame micológico positivo e bordas com vesículas ativas. O eritema anular centrífugo cursa com anéis com descamação em colarete no bordo interno, sem fotossensibilidade nem autoanticorpos.

Questão 126 de 175

Mulher, 55 anos, apresenta há 8 meses placas anulares eritematosas com escamas aderentes, tampões foliculares e centro atrófico e hipopigmentado no couro cabeludo e no pavilhão auricular, com alopecia definitiva nas áreas acometidas. Refere piora após exposição solar. Nega artrite, serosite e alterações renais. Fator antinuclear reagente 1:80, anti-DNA nativo negativo, hemograma e função renal normais. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Placas eritematosas com escamas aderentes, tampões foliculares, atrofia central e alopecia cicatricial em áreas fotoexpostas caracterizam lúpus eritematoso discoide, cuja conduta inicial combina fotoproteção rigorosa, corticoide tópico ou intralesional e hidroxicloroquina. A psoríase do couro cabeludo produz placas com escamas prateadas sem cicatriz nem alopecia definitiva. A dermatite seborreica cursa com descamação untuosa e não causa alopecia cicatricial. A tinha teria exame micológico positivo com pelos tonsurados. A alopecia areata é não cicatricial, com preservação dos óstios foliculares, ao contrário da perda definitiva descrita.

Questão 127 de 175

Menina, 13 anos, apresenta há 6 meses artralgia, fadiga, alopecia, úlceras orais indolores e eritema malar poupando os sulcos nasolabiais. PA 138/88 mmHg. Urina tipo I: proteinúria e cilindros hemáticos. Hemograma: leucócitos 2.800/mm³ (VR 4.500–13.500); plaquetas 110.000/mm³ (VR 150.000–400.000). Fator antinuclear 1:1280 com padrão homogêneo; anti-DNA de dupla hélice positivo; complemento consumido. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Eritema malar, úlceras orais, alopecia, citopenias, fator antinuclear em alto título com anti-DNA de dupla hélice positivo, consumo de complemento e sedimento urinário ativo caracterizam lúpus eritematoso sistêmico juvenil com nefrite, exigindo biópsia renal para classificar a lesão e orientar a imunossupressão. A artrite idiopática juvenil sistêmica cursa com febre em picos, exantema evanescente e serosite, sem esse perfil de autoanticorpos. A dermatomiosite juvenil apresenta fraqueza proximal, heliótropo e pápulas de Gottron. A púrpura trombocitopênica imune é citopenia isolada, sem acometimento renal e sem autoanticorpos específicos. A glomerulonefrite pós-estreptocócica é autolimitada, com complemento C3 baixo transitório e sem esse conjunto sistêmico.

Questão 128 de 175

Mulher, 39 anos, é atendida na UBS com queixa de dor e edema em articulações das mãos, fadiga, febre baixa intermitente e lesão eritematosa em regiões malares que piora ao sol, há 5 meses. Refere queda de cabelo e aftas orais indolores. Exame: rash malar poupando sulcos nasolabiais, artrite em interfalangianas proximais, sem deformidades. Hemograma: leucócitos 3.100/mm³, linfócitos 800/mm³, plaquetas 118.000/mm³. Urina I com proteinúria 2+; FAN 1:640 padrão nuclear homogêneo. Qual a conduta correta?

Comentário

Rash malar fotossensível, artrite, aftas orais indolores, alopecia, citopenias e proteinúria com FAN em título alto compõem quadro fortemente sugestivo de lúpus eritematoso sistêmico com possível acometimento renal, o que exige encaminhamento prioritário e quantificação da proteinúria pela relação proteína/creatinina em amostra isolada. Limitar-se a anti-inflamatório por 3 meses ignora o risco de nefrite lúpica progressiva. Diagnosticar artrite reumatoide não explica o rash, as citopenias, a proteinúria e o padrão de autoanticorpo, e iniciar metotrexato sem definição diagnóstica é inadequado. Afirmar que o título de FAN isolado não tem valor desconsidera que, associado a esse quadro clínico, ele é altamente relevante. Tratar como dermatite actínica reduz uma doença sistêmica grave a uma manifestação cutânea isolada.

Questão 129 de 175

Menina, 11 anos, apresenta há 4 meses fadiga, artralgia e lesões cutâneas fotossensíveis em face e dorso das mãos. Refere ainda queda de cabelo e aftas orais indolores. PA 126/82 mmHg. Hemograma com linfopenia de 900/mm³ e plaquetas de 118.000/mm³. Fator antinuclear 1:640 com padrão pontilhado fino, anti-Ro positivo, complemento normal e urina tipo I sem hematúria, proteinúria ou cilindros patológicos. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Lúpus juvenil com manifestações cutâneas, articulares e hematológicas leves, sem nefrite ou acometimento de órgão-alvo grave, é tratado inicialmente com hidroxicloroquina, fotoproteção e corticoide em dose adequada conforme atividade, com seguimento rigoroso da função renal. A ciclofosfamida é reservada a acometimento grave, como nefrite proliferativa ou neurolúpus. A biópsia renal não está indicada com sedimento urinário normal e sem proteinúria. Corticoide tópico isolado não trata as manifestações sistêmicas. Aguardar o surgimento de nefrite abandona o tratamento de uma doença já ativa e perde a oportunidade de reduzir dano acumulado com a hidroxicloroquina.

Questão 130 de 175

Adolescente do sexo feminino, 15 anos, com artrite, fotossensibilidade, úlceras orais e fadiga há 4 meses, apresenta edema e urina espumosa. PA 132/86 mmHg, FC 88 bpm. Urina com hematúria dismórfica, cilindros hemáticos e proteinúria de 3,8 g em 24 horas. Creatinina de 1,4 mg/dL, complemento C3 e C4 reduzidos, anticorpo antinuclear positivo em título alto e anti-DNA nativo positivo. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na suspeita de nefrite lúpica com proteinúria significativa, sedimento nefrítico e disfunção renal, a biópsia é fundamental para classificar a lesão histológica e definir a imunossupressão, que varia conforme a classe. Iniciar apenas hidroxicloroquina e reavaliar em 6 meses é insuficiente para nefrite ativa. O antibiótico empírico não tem alvo. A diálise imediata não está indicada com creatinina de 1,4 mg/dL. Tratar apenas as manifestações articulares deixa sem tratamento o acometimento renal, principal determinante do prognóstico.

Questão 131 de 175

Mulher, 35 anos, com lúpus eritematoso sistêmico e nefrite lúpica em uso de micofenolato e prednisona, procura orientação contraceptiva e reprodutiva. Doença em atividade moderada, com proteinúria de 1,8 g/24 h. PA 142 x 92 mmHg em uso de anti-hipertensivo. Anticorpos antifosfolípides negativos. Deseja engravidar no futuro, mas a equipe de reumatologia orienta aguardar controle da doença. Qual a orientação correta?

Comentário

O micofenolato é teratogênico e a nefrite lúpica em atividade com hipertensão e proteinúria aumenta muito o risco materno e fetal, de modo que a conduta é indicar contracepção de alta eficácia agora e planejar a gestação após período de remissão estável, com troca prévia para imunossupressor compatível. Liberar a gestação mantendo o micofenolato expõe o feto a malformações. Indicar apenas preservativo entrega eficácia insuficiente diante desse risco. Suspender toda a medicação provocaria reativação da nefrite. Contraindicar definitivamente qualquer gestação futura é excessivo, pois pacientes em remissão estável podem gestar com acompanhamento adequado.

Questão 132 de 175

Mulher, 26 anos, apresenta artrite em mãos e punhos, exantema malar poupando sulco nasolabial, úlceras orais indolores e fotossensibilidade há 6 meses. T 37,6 °C, PA 122/78 mmHg, FC 86 bpm. Leucócitos de 3.200/mm³ com linfopenia, plaquetas de 118.000/mm³, anticorpo antinuclear positivo em título 1:640 padrão nuclear homogêneo e anti-DNA nativo positivo. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Diante de lúpus eritematoso sistêmico com manifestações cutâneo-articulares e hematológicas, a hidroxicloroquina é terapia de base para todos os pacientes, associada à avaliação de acometimento de órgãos-alvo, sobretudo renal, que muda o prognóstico e o tratamento. O anti-inflamatório isolado com reavaliação tardia não trata a doença. A ciclofosfamida é reservada a acometimento grave de órgão-alvo. Repetir o anticorpo antinuclear em 6 meses adia o tratamento de uma doença já caracterizada clínica e sorologicamente. O antibiótico empírico não tem alvo nesse quadro autoimune.

Questão 133 de 175

Mulher, 35 anos, assintomática, realizou anticorpo antinuclear em investigação de fadiga, com resultado positivo em título 1:80, padrão nuclear pontilhado fino denso. PA 118/74 mmHg, FC 76 bpm, sem artrite, exantema, fotossensibilidade, úlceras orais, alopecia, fenômeno de Raynaud ou serosite. Hemograma, função renal, urina e complemento normais, sem outros autoanticorpos solicitados até o momento. Qual a interpretação mais adequada?

Comentário

O anticorpo antinuclear em baixo título com padrão pontilhado fino denso é frequentemente encontrado em indivíduos sem doença autoimune, e na ausência de manifestações clínicas não define diagnóstico nem indica tratamento, bastando acompanhamento clínico. Diagnosticar lúpus exige critérios clínicos e laboratoriais adicionais. Iniciar hidroxicloroquina sem doença estabelecida expõe a efeitos adversos sem benefício. A biópsia renal não tem indicação com função renal e urina normais. A corticoterapia em dose alta é ainda mais inadequada nesse contexto.

Questão 134 de 175

Mulher, 28 anos, com lúpus eritematoso sistêmico, apresenta piora de artrite, exantema e surgimento de edema. PA 138/88 mmHg, FC 88 bpm. Urina com hematúria dismórfica e proteinúria de 2,4 g em 24 horas. Complemento C3 e C4 reduzidos em relação a exames prévios, com anti-DNA nativo em elevação e creatinina discretamente aumentada em relação ao valor basal da paciente. Qual a interpretação mais adequada?

Comentário

A queda do complemento com elevação do anti-DNA nativo, associada a sedimento nefrítico e proteinúria significativa, indica atividade lúpica com provável nefrite, exigindo avaliação para biópsia renal e imunossupressão. Uma infecção intercorrente não explica o consumo de complemento com anti-DNA em ascensão e proteinúria. Remissão implicaria normalização do complemento e ausência de proteinúria. A hidroxicloroquina não causa esse padrão laboratorial. Considerar o resultado sem significado clínico ignora marcadores consagrados de atividade.

Questão 135 de 175

Adolescente de 14 anos apresenta artralgia de mãos, febre intermitente e queda de cabelo há 4 meses, com eritema malar poupando o sulco nasolabial e fotossensibilidade. Exames: Hb 9,4 g/dL (VR 12 a 16); leucócitos 3.100/mm³ (VR 4.000 a 11.000); plaquetas 118.000/mm³ (VR 150.000 a 400.000); FAN 1:1280 com padrão nuclear homogêneo; proteinúria de 1,8 g em 24 horas (VR até 0,15). Assinale a alternativa INCORRETA sobre este caso.

Comentário

Dizer que o lúpus é mais benigno na infância é incorreto: a forma juvenil tem início mais agressivo, maior frequência de nefrite e de acometimento neuropsiquiátrico e maior necessidade de imunossupressão do que a do adulto. As demais afirmações procedem. A proteinúria de 1,8 g em 24 horas caracteriza nefrite e a biópsia renal define a classe histológica, que orienta o tratamento. A hidroxicloroquina é recomendada a todos os pacientes, por reduzir atividade, recidivas e dano acumulado. O anticorpo anti-DNA nativo tem alta especificidade e correlaciona-se com atividade renal, ao contrário do FAN, que é sensível mas inespecífico. A fotoproteção rigorosa é medida básica em paciente com fotossensibilidade documentada.

Questão 136 de 175

Mulher, 27 anos, com lúpus eritematoso sistêmico, apresenta edema e urina espumosa há três semanas. PA 148/92 mmHg, FC 84 bpm. Proteinúria de 4,6 g em 24 horas, creatinina de 1,8 mg/dL (VR 0,6–1,1), hematúria dismórfica com cilindros hemáticos, C3 e C4 consumidos e anti-DNA de dupla hélice em títulos altos. A biópsia mostra glomerulonefrite proliferativa difusa com crescentes em 20% dos glomérulos. Qual a conduta terapêutica indicada?

Comentário

A nefrite lúpica classe IV, proliferativa difusa com crescentes, exige terapia de indução com corticoide associado a micofenolato de mofetila ou ciclofosfamida, podendo-se acrescentar belimumabe ou voclosporina conforme o caso. A hidroxicloroquina é adjuvante obrigatória, porém insuficiente como terapia isolada nessa classe. O bloqueio do sistema renina-angiotensina é medida antiproteinúrica complementar, não imunossupressora. A plasmaférese não é terapia de escolha na nefrite lúpica proliferativa. O rituximabe não substitui o corticoide na indução de primeira linha.

Questão 137 de 175

Mulher, 26 anos, com lúpus eritematoso sistêmico, apresenta dor pleurítica à esquerda e febre baixa há 8 dias. Exame: T 37,8 °C, FR 22 ipm, SatO2 95% em ar ambiente, atrito pleural à esquerda. Toracocentese: exsudato com predomínio de linfócitos, glicose de 64 mg/dL, ADA de 22 U/L, bacterioscopia e cultura negativas. FAN em título alto e anti-DNA reagente; complemento consumido. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Serosite é manifestação frequente do lúpus, e o derrame pleural lúpico caracteriza-se por exsudato linfocítico com glicose próxima da sérica, adenosina deaminase baixa e culturas negativas, em paciente com marcadores de atividade como anti-DNA reagente e consumo de complemento; o tratamento é corticoide sistêmico dirigido à doença de base, com anti-inflamatório apenas nos quadros leves. A drenagem com antibiótico trataria empiema, afastado pelo perfil bioquímico e pelas culturas negativas. O esquema RIPE seria adequado se a adenosina deaminase estivesse elevada, e o valor de 22 U/L não sustenta tuberculose. A pleurodese é procedimento para derrame neoplásico recidivante e comprometeria futura avaliação. O anti-inflamatório isolado por tempo indefinido não controla a atividade sistêmica documentada.

Questão 138 de 175

Mulher, 33 anos, com lúpus eritematoso sistêmico, apresenta edema progressivo e urina espumosa. PA 128/80 mmHg, FC 76 bpm. Proteinúria de 5,8 g em 24 horas, albumina de 2,4 g/dL (VR 3,5–5,0), creatinina de 0,9 mg/dL (VR 0,5–0,9), sedimento urinário sem hematúria dismórfica, complemento discretamente reduzido. A biópsia mostra espessamento difuso da membrana basal com depósitos subepiteliais. Qual a classe da nefrite lúpica e a conduta indicada?

Comentário

Espessamento difuso da membrana basal com depósitos subepiteliais e síndrome nefrótica sem sedimento ativo caracteriza nefrite lúpica classe V, membranosa, tratada com hidroxicloroquina, bloqueio do sistema renina-angiotensina e imunossupressão quando há proteinúria em faixa nefrótica. A classe IV apresenta proliferação endocapilar difusa com sedimento ativo e consumo intenso de complemento. A classe I é mesangial mínima, sem síndrome nefrótica. A classe VI corresponde a esclerose avançada com perda de função. A classe III é proliferativa focal com hematúria dismórfica.

Questão 139 de 175

Mulher, 34 anos, assintomática, realizou pesquisa de fator antinuclear por conta própria, com resultado reagente em título 1:80, padrão nuclear pontilhado fino denso. Exame: PA 118x74 mmHg, sem lesões cutâneas, sem artrite, sem alopecia, sem úlceras orais, sem fenômeno de Raynaud e sem serosite. Hemograma, urina tipo I, creatinina, complemento e provas inflamatórias dentro dos limites da normalidade. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O fator antinuclear em título baixo pode ocorrer em pessoas saudáveis, e o padrão nuclear pontilhado fino denso associa-se particularmente à ausência de doença autoimune sistêmica; em paciente assintomática, com exames complementares normais, a conduta é explicar o significado do resultado e manter acompanhamento clínico, sem tratamento nem investigação extensa. Iniciar hidroxicloroquina para prevenir lúpus em paciente sem critérios é conduta sem respaldo. Solicitar painel completo e biópsia renal em paciente sem qualquer manifestação clínica ou laboratorial é investigação desproporcional e potencialmente iatrogênica. O corticoide preventivo não tem indicação. Repetir o exame mensalmente gera ansiedade e custo sem qualquer utilidade clínica.

Questão 140 de 175

Mulher, 26 anos, com lúpus eritematoso sistêmico, apresenta edema progressivo de membros inferiores e periorbital há 3 semanas. Exame: PA 158x96 mmHg, edema depressível até coxas, sem sinovite ativa. Creatinina de 1,7 mg/dL, previamente 0,8 mg/dL; proteinúria de 4,2 g em 24 horas; sedimento urinário com hematúria dismórfica e cilindros hemáticos. Complemento consumido e anti-DNA em título elevado. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Proteinúria nefrótica, hematúria dismórfica com cilindros hemáticos, elevação da creatinina, hipertensão, consumo de complemento e anti-DNA elevado caracterizam nefrite lúpica ativa, e a conduta é a biópsia renal para definir a classe histológica, que orienta a terapia, associada ao início de imunossupressão de indução com corticoide e micofenolato ou ciclofosfamida, além de bloqueio do sistema renina-angiotensina e manutenção da hidroxicloroquina. Aumentar apenas a hidroxicloroquina é insuficiente para nefrite proliferativa. Tratar apenas com diurético e anti-hipertensivo deixa a agressão imunológica sem controle. A diálise não é tratamento inicial em paciente sem indicação dialítica estabelecida. Suspender toda a medicação agrava a atividade e leva à perda da função renal.

Questão 141 de 175

Mulher, 30 anos, com lúpus eritematoso sistêmico em remissão há 18 meses, planeja engravidar. Exame: PA 118x74 mmHg, sem sinovite, sem lesões cutâneas ativas. Creatinina normal; proteinúria ausente; complemento normal; anti-DNA não reagente. Anti-Ro e anti-La positivos; anticorpos antifosfolípides negativos. Em uso de hidroxicloroquina e micofenolato de mofetila para manutenção da remissão da doença. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A gestação em paciente com lúpus deve ser planejada em período de remissão sustentada, mantendo-se a hidroxicloroquina, que reduz atividade da doença e complicações gestacionais, e substituindo-se o micofenolato, que é teratogênico, por imunossupressor compatível como azatioprina; a positividade para anti-Ro e anti-La exige vigilância ecocardiográfica fetal pelo risco de bloqueio cardíaco congênito e lúpus neonatal. Suspender a hidroxicloroquina aumenta o risco de reativação e é conduta equivocada, pois o fármaco é seguro na gestação. Manter o micofenolato expõe o feto a malformações. Contraindicar definitivamente a gestação em qualquer paciente com lúpus é incorreto. Suspender toda a medicação precipita reativação com risco materno e fetal.

Questão 142 de 175

Adolescente, 14 anos, com lúpus eritematoso sistêmico juvenil, apresenta dor torácica pleurítica e dispneia há 5 dias. FC 112 bpm, FR 26 ipm, PA 106x68 mmHg, sem pulso paradoxal significativo. Atrito pericárdico audível. Exames: complemento consumido; anti-DNA de dupla hélice elevado; proteína C reativa moderadamente elevada; ecocardiograma com derrame pericárdico moderado sem colapso de câmaras. Qual a conduta?

Comentário

A serosite pericárdica do lúpus juvenil, com marcadores de atividade da doença como complemento consumido e anti-DNA elevado, é tratada com intensificação da terapia imunossupressora, sobretudo corticoide, associada a anti-inflamatório para o controle sintomático. A pericardiocentese é reservada a tamponamento ou suspeita de derrame purulento. A antibioticoterapia empírica não se justifica sem sinais de infecção bacteriana. O esquema antituberculose exigiria dados epidemiológicos e laboratoriais compatíveis. Suspender a imunossupressão agrava a atividade lúpica e a serosite.

Questão 143 de 175

Mulher, 24 anos, refere artralgias em punhos e mãos há 4 meses, queda de cabelo e úlceras orais indolores há 2 meses. PA 118x74 mmHg, FC 82 bpm, T 36,8 °C. Exame: eritema malar poupando sulcos nasolabiais e artrite em segunda e terceira metacarpofalangianas bilaterais. Exames: FAN 1:640 nuclear homogêneo; anti-DNA nativo positivo; C3 62 mg/dL (VR 90–180); C4 8 mg/dL (VR 10–40); leucócitos 3.100/mm³ (VR 4.000–10.000); urina I sem proteinúria ou hematúria. Sobre a classificação desse quadro pelos critérios EULAR/ACR 2019, assinale a alternativa correta.

Comentário

O critério de entrada da classificação EULAR/ACR 2019 é o FAN em título igual ou maior que 1:80 em células HEp-2; sem ele o algoritmo não avança, e a paciente o cumpre com 1:640. A ideia de que o anti-DNA nativo dispensaria o critério de entrada inverte a lógica do sistema, em que o anti-DNA é apenas um item do domínio imunológico. O consumo isolado de complemento com FAN negativo não classifica ninguém, justamente por não ultrapassar a porta de entrada. Exigir biópsia renal é falso: a nefrite é um domínio possível, não obrigatório, e esta paciente tem sedimento urinário limpo. Somar todos os itens de um mesmo domínio também está errado, pois a regra manda computar apenas o item de maior peso dentro de cada domínio.

Questão 144 de 175

Homem, 62 anos, hipertenso, em uso de hidralazina 150 mg/dia há 10 meses por hipertensão de difícil controle. Refere febre baixa, artralgias em punhos e joelhos e dor torácica pleurítica há 5 semanas. PA 138x84 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm, T 37,8 °C. Ausculta com atrito pleural à direita. Exames: FAN 1:1280 homogêneo; anti-histona positivo; anti-DNA nativo negativo; C3 105 mg/dL (VR 90–180); C4 24 mg/dL (VR 10–40); creatinina 0,9 mg/dL (VR 0,6–1,2); urina I sem proteinúria ou hematúria. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A retirada da hidralazina é a medida definidora: anti-histona positivo com anti-DNA nativo negativo, complemento normal e serosite em paciente exposto por 10 meses caracteriza lúpus induzido por fármaco, quadro que regride em semanas a meses após a suspensão. A pulsoterapia com ciclofosfamida trata nefrite lúpica proliferativa, ausente aqui, com creatinina normal e sedimento urinário limpo. Manter a hidralazina associando hidroxicloroquina perpetua o gatilho e ignora que a forma induzida poupa rim e sistema nervoso central. A biópsia renal não se justifica sem proteinúria ou hematúria. A troca por procainamida é particularmente inadequada, pois esse antiarrítmico é outro indutor clássico, e a azatioprina é desnecessária em doença reversível pela simples suspensão.

Questão 145 de 175

Mulher, 45 anos, apresenta há 3 meses lesões anulares eritematosas com descamação periférica e centro claro em região do decote, dorso e face extensora dos braços, poupando o rosto, com piora após exposição solar. Iniciou hidroclorotiazida há 6 meses. Nega artrite, febre ou úlceras. PA 126x80 mmHg, FC 76 bpm, T 36,4 °C. Exames: FAN 1:320 pontilhado fino; anti-Ro/SSA positivo; anti-La/SSB positivo; anti-DNA nativo negativo; C3 e C4 normais; creatinina 0,8 mg/dL (VR 0,6–1,2). Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

O lúpus eritematoso cutâneo subagudo é a hipótese sustentada pelo conjunto lesões anulares fotossensíveis em decote e dorso, anti-Ro/SSA e anti-La/SSB positivos, complemento normal e ausência de doença sistêmica; a hidroclorotiazida é um dos fármacos mais associados à forma induzida. O lúpus discoide crônico produz placas com atrofia central, tampão folicular e cicatriz definitiva, o que não corresponde a lesões anulares de centro claro sem atrofia. A psoríase cursa com escama prateada aderente e não guarda relação com fotoexposição nem com anti-Ro. A dermatite de contato fotoalérgica é eczematosa e delimitada pela área de aplicação do produto, não anular e simétrica. A micose fungoide em placa predomina em áreas cobertas do tronco e evolui em anos, sem perfil sorológico autoimune.

Questão 146 de 175

Mulher, 28 anos, com lúpus eritematoso sistêmico há 2 anos, apresenta edema de membros inferiores há 3 semanas. PA 158x98 mmHg, FC 84 bpm, T 36,6 °C. Exames: creatinina 1,7 mg/dL (VR 0,6–1,2); proteinúria de 24 horas 3,8 g; urina I com 40 hemácias dismórficas por campo e cilindros hemáticos; C3 48 mg/dL (VR 90–180); anti-DNA nativo 1:160. Biópsia renal: glomerulonefrite proliferativa difusa classe IV, índice de atividade elevado e índice de cronicidade baixo. Qual o esquema de indução mais apropriado?

Comentário

A indução da nefrite lúpica classe IV combina corticosteroide em dose alta com micofenolato de mofetila ou ciclofosfamida, sempre acompanhada de hidroxicloroquina, controle pressórico e bloqueio do sistema renina-angiotensina para a proteinúria de 3,8 g. O corticoide isolado em dose baixa é insuficiente diante de índice de atividade elevado e cilindros hemáticos, e adiar o imunossupressor até seis gramas de proteinúria condena o rim à cronificação. A hidroxicloroquina é adjuvante obrigatório, mas jamais controla sozinha uma glomerulonefrite proliferativa difusa. A plasmaférese cabe em síndromes com anticorpo antimembrana basal ou microangiopatia trombótica, não na classe IV clássica. O rituximabe é opção de resgate em doença refratária, não terapia inicial isolada e nunca sem corticoide.

Questão 147 de 175

Mulher, 34 anos, com lúpus eritematoso sistêmico há 5 anos, apresenta edema periorbitário e de membros inferiores há 6 semanas. PA 128x78 mmHg, FC 72 bpm, T 36,5 °C. Exames: creatinina 0,9 mg/dL (VR 0,6–1,2); albumina 2,4 g/dL (VR 3,5–5,0); colesterol total 320 mg/dL (VR abaixo de 190); proteinúria de 24 horas 6,2 g; urina I com 3 hemácias por campo, sem cilindros; C3 96 mg/dL (VR 90–180); anti-DNA nativo negativo. Qual o achado histológico esperado na biópsia renal?

Comentário

O quadro é de nefrite lúpica classe V, cuja marca é o espessamento da membrana basal glomerular por depósitos imunes subepiteliais com padrão granular difuso à imunofluorescência, coerente com síndrome nefrótica de sedimento inativo, função renal preservada, complemento normal e anti-DNA nativo negativo. A proliferação endocapilar com alças em arame e crescentes define as classes proliferativas III e IV, que cursam com hematúria dismórfica, cilindros e consumo de complemento, ausentes aqui. A esclerose global de quase todos os glomérulos corresponde à classe VI, incompatível com creatinina de 0,9 mg/dL. Depósitos apenas mesangiais caracterizam as classes I e II, que não produzem proteinúria nefrótica. A microangiopatia trombótica sugere síndrome antifosfolípide renal e cursa com hipertensão grave e anemia hemolítica, não presentes.

Questão 148 de 175

Mulher, 51 anos, 62 kg, com lúpus eritematoso sistêmico em uso de hidroxicloroquina 400 mg/dia há 7 anos, em remissão clínica. Nega queixas visuais. PA 120x76 mmHg, FC 70 bpm, T 36,3 °C. Exames: creatinina 0,8 mg/dL (VR 0,6–1,2); clearance estimado 96 mL/min; hemograma sem alterações. Não realizou avaliação oftalmológica desde o início do tratamento. Qual a conduta mais adequada em relação à toxicidade retiniana?

Comentário

O rastreio da maculopatia por hidroxicloroquina se faz com campimetria automatizada 10-2 e tomografia de coerência óptica de domínio espectral, anualmente após cinco anos de uso, mantendo-se a dose no teto de 5 mg por quilo de peso real ao dia, o que para 62 kg significa cerca de 310 mg diários. Suspender o fármaco sem evidência de dano retira o principal protetor contra atividade e trombose no lúpus, e o tempo de uso por si só não contraindica. A fundoscopia isolada é insensível, pois detecta a lesão apenas na fase tardia de olho de boi. Aguardar a queixa visual é o erro clássico, já que a toxicidade inicial é assintomática e a perda, uma vez instalada, é irreversível. A cloroquina tem risco retiniano maior, não menor, e por isso caiu em desuso.

Questão 149 de 175

Mulher, 26 anos, com lúpus eritematoso sistêmico há 3 anos em uso de hidroxicloroquina, é trazida ao pronto-socorro após crise convulsiva tônico-clônica generalizada. Há 2 semanas apresenta cefaleia e confusão flutuante. PA 140x88 mmHg, FC 96 bpm, T 37,2 °C. Exames: C3 54 mg/dL (VR 90–180); anti-DNA nativo 1:320; plaquetas 88.000/mm³ (VR 150.000–400.000). Ressonância de crânio com hipersinal em substância branca subcortical. Líquido cefalorraquidiano com 6 células, proteína 48 mg/dL, glicose normal, culturas e pesquisa viral negativas. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

O lúpus neuropsiquiátrico com convulsão, atividade sorológica evidenciada por consumo de C3 e anti-DNA elevado, líquor sem infecção e lesões de substância branca à ressonância impõe controle da crise e imunossupressão agressiva com corticoide em dose alta, com pulso de ciclofosfamida nas manifestações graves. Antibioticoterapia para meningite bacteriana não se sustenta diante de líquor com 6 células e glicose normal. Atribuir a convulsão à hidroxicloroquina é equívoco, pois o fármaco não é epileptogênico e sua retirada pioraria a atividade da doença. O aciclovir empírico teria lugar se houvesse pleocitose linfocítica com sinais de encefalite herpética, o que o líquor e a imagem não sustentam. Postergar a imunossupressão por trinta dias expõe a paciente a dano neurológico cumulativo e irreversível.

Questão 150 de 175

Gestante, 29 anos, com síndrome de Sjögren e anti-Ro/SSA positivo em título alto, encontra-se na 20ª semana de gestação. Assintomática do ponto de vista cardiovascular. PA 110x68 mmHg, FC materna 78 bpm, T 36,5 °C. Ecocardiografia fetal de rotina evidencia frequência cardíaca fetal de 58 bpm com dissociação atrioventricular completa, sem hidropisia e com função ventricular preservada. Sobre esse achado, é correto afirmar que:

Comentário

O bloqueio atrioventricular total do lúpus neonatal decorre da passagem transplacentária de anticorpos anti-Ro/SSA maternos que lesam o sistema de condução fetal entre a 16ª e a 26ª semana, e a recorrência em gestação subsequente sobe para cerca de dezoito por cento, o que justifica vigilância ecocardiográfica seriada. Atribuir o quadro a linfócitos maternos é fisiopatologia incorreta, e o rastreio ecocardiográfico é justamente o que permite detecção precoce. Ao contrário das lesões cutâneas e das citopenias do lúpus neonatal, que desaparecem com a depuração dos anticorpos, o bloqueio total é irreversível e frequentemente exige marca-passo. O risco existe mesmo em mães assintomáticas ou com Sjögren, independendo de nefrite. A interrupção da gestação não é conduta, pois a maioria dos fetos sobrevive com acompanhamento adequado.

Questão 151 de 175

Mulher, 36 anos, assintomática, realizou FAN em rastreio solicitado por outro serviço, com resultado 1:160 padrão nuclear pontilhado fino denso. Nega artrite, rash, fotossensibilidade, Raynaud, úlceras orais ou secura ocular. PA 118x74 mmHg, FC 72 bpm, T 36,3 °C. Exame físico sem alterações. Exames: hemograma normal; velocidade de hemossedimentação 10 mm na primeira hora (VR até 20); urina I normal; C3 e C4 normais. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O padrão nuclear pontilhado fino denso, associado ao anticorpo anti-DFS70, é encontrado com frequência em indivíduos saudáveis e raramente em doenças autoimunes sistêmicas, de modo que, em paciente assintomática, com exame físico normal e provas complementares sem alterações, a conduta é orientação e acompanhamento clínico sem rótulo diagnóstico. Iniciar hidroxicloroquina profilática medicaliza pessoa sadia sem qualquer evidência de benefício. Biópsia de pele sã é procedimento invasivo sem indicação nesse contexto. Repetir o FAN mensalmente gera ansiedade e custo, e título isolado não define lúpus, que exige critérios clínicos. Corticoide para negativar sorologia é conduta equivocada, pois o objetivo terapêutico nunca é o título do anticorpo.

Questão 152 de 175

Recém-nascida a termo, cuja mãe tem síndrome de Sjögren, apresenta ao nascimento bradicardia mantida. FC 58 bpm, FR 48 ipm, PA 64x38 mmHg, com perfusão adequada e sem sinais de insuficiência cardíaca. Eletrocardiograma mostra dissociação atrioventricular completa, com frequência atrial de 140 bpm. Ecocardiograma sem cardiopatia estrutural. Nos primeiros dias surgem lesões anulares eritematosas em face, e o hemograma revela plaquetas de 92.000/mm3. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

O lúpus neonatal é a hipótese principal: bloqueio atrioventricular total congênito com coração estruturalmente normal, exantema anular fotossensível, plaquetopenia e mãe com doença do espectro autoimune, quadro mediado pela passagem transplacentária de anticorpos anti-Ro e anti-La. A miocardite viral cursaria com disfunção ventricular e elevação de marcadores, sendo o bloqueio geralmente acompanhado de instabilidade. A transposição corrigida das grandes artérias pode associar-se a bloqueio, mas o ecocardiograma exclui cardiopatia estrutural. O hipotireoidismo congênito produz bradicardia sinusal, e não dissociação atrioventricular. A intoxicação digitálica exigiria uso materno do fármaco, não relatado, e não explica exantema anular nem plaquetopenia.

Questão 153 de 175

Mulher de 26 anos tem artralgias, úlceras orais, erupção fotossensível, leucopenia e proteinúria. FAN é positivo, anti-DNA de dupla hélice está elevado e C3 e C4 estão reduzidos. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

Proteinúria exige investigação da nefrite e estratificação; o tratamento é ajustado aos órgãos comprometidos. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/lupus

Questão 154 de 175

Comentário

O conjunto de manifestações em múltiplos órgãos e autoanticorpos é compatível com lúpus. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/lupus

Questão 155 de 175

Comentário

O depósito de imunocomplexos pode consumir complemento e causar inflamação renal. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/lupus

Questão 156 de 175

Mulher de 26 anos tem artralgias, úlceras orais, erupção fotossensível, leucopenia e proteinúria. FAN é positivo, anti-DNA de dupla hélice está elevado e C3 e C4 estão reduzidos. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

Esses achados apoiam atividade imunológica, especialmente quando há sinais de acometimento renal. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/lupus

Questão 157 de 175

Pessoa com eritema malar, alopecia não cicatricial e artrite desenvolve cilindros hemáticos, proteinúria e consumo de complemento. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

A síndrome glomerular no contexto sistêmico sugere nefrite lúpica. Manifestações multissistêmicas, autoanticorpos e consumo de complemento devem ser integrados; FAN isolado não estabelece LES. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/lupus

Questão 158 de 175

Mulher com pleurite e citopenias tem artrite não erosiva e anti-Sm positivo em avaliação clínica compatível. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

Serosite, alterações hematológicas e autoanticorpos específicos apoiam LES. Manifestações multissistêmicas, autoanticorpos e consumo de complemento devem ser integrados; FAN isolado não estabelece LES. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/lupus

Questão 159 de 175

Adulto com doença autoimune apresenta anemia hemolítica, úlceras orais, artrite e anti-DNA positivo, com critérios clínicos convergentes. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

A integração dos achados favorece LES. Manifestações multissistêmicas, autoanticorpos e consumo de complemento devem ser integrados; FAN isolado não estabelece LES. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/lupus

Questão 160 de 175

Jovem com artrite, úlceras orais e fotossensibilidade apresenta proteinúria, anti-DNA elevado e complemento reduzido. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

O envolvimento multissistêmico e o perfil imunológico favorecem LES. Manifestações multissistêmicas, autoanticorpos e consumo de complemento devem ser integrados; FAN isolado não estabelece LES. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/lupus

Questão 161 de 175

Outra estratégia biológica para o lúpus atua sobre o receptor do interferon tipo I. Qual descrição corresponde ao fundamento dessa intervenção?

Comentário

O bloqueio do receptor do interferon tipo I busca reduzir sinais envolvidos na doença. É uma estratégia dirigida da resposta imune, não reposição de um hormônio ausente. Referência: NIAMS/NIH. Systemic Lupus Erythematosus: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2022). https://www.niams.nih.gov/health-topics/lupus/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 162 de 175

Qual fundamento justifica incluir fotoproteção, roupas protetoras e orientação sobre exposição solar no plano de cuidados de pessoas com lúpus eritematoso sistêmico?

Comentário

A luz solar pode funcionar como gatilho em pessoas suscetíveis. Fotoproteção integra o cuidado, em conjunto com o controle clínico do lúpus. Referência: NIAMS/NIH. Systemic Lupus Erythematosus: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2022). https://www.niams.nih.gov/health-topics/lupus/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 163 de 175

Por que o hemograma integra a avaliação e o seguimento do lúpus, mesmo quando as queixas principais são cutâneas ou articulares?

Comentário

Citopenias fazem parte das manifestações possíveis do lúpus. O hemograma ajuda a identificá-las, considerando também outras causas, infecção e efeitos de medicamentos. Referência: NIAMS/NIH. Systemic Lupus Erythematosus: Overview, Symptoms and Causes (2022). https://www.niams.nih.gov/health-topics/lupus

Questão 164 de 175

Entre as estratégias biológicas para lúpus, há bloqueio da proteína estimuladora de linfócitos B, também chamada BLyS ou BAFF. Qual efeito fundamenta essa abordagem?

Comentário

O bloqueio de BLyS interfere em sinais importantes para células B. A estratégia procura modular a resposta autoimune, diferindo de mecanismos dirigidos a outras citocinas ou células. Referência: NIAMS/NIH. Systemic Lupus Erythematosus: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2022). https://www.niams.nih.gov/health-topics/lupus/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 165 de 175

O termo serosite é empregado para descrever determinadas manifestações do lúpus. Qual par de estruturas corresponde a acometimentos típicos incluídos nesse conceito?

Comentário

Pleurite e pericardite são exemplos de inflamação de membranas serosas. Devem ser distinguidas de doença do parênquima pulmonar e do músculo cardíaco. Referência: NIAMS/NIH. Systemic Lupus Erythematosus: Overview, Symptoms and Causes (2022). https://www.niams.nih.gov/health-topics/lupus

Questão 166 de 175

No acompanhamento de uma pessoa com lúpus, por que a avaliação de pressão arterial, lipídios, tabagismo e outros fatores cardiovasculares continua relevante?

Comentário

O cuidado do lúpus inclui prevenção de complicações cardiovasculares. Inflamação e fatores tradicionais podem contribuir, e a ausência de sintomas não dispensa avaliação de risco. Referência: NIAMS/NIH. Systemic Lupus Erythematosus: Overview, Symptoms and Causes (2022). https://www.niams.nih.gov/health-topics/lupus

Questão 167 de 175

Fenômeno de Raynaud associado aos outros achados da prancha deve ser interpretado de que modo?

Comentário

Raynaud pode ser primário, mas sinais adicionais de autoimunidade justificam buscar doença associada.

Questão 168 de 175

A placa do couro cabeludo com alteração cicatricial sugere qual consequência local?

Comentário

Dano inflamatório e cicatriz podem destruir folículos e causar perda permanente de cabelo.

Questão 169 de 175

A lesão do painel inferior esquerdo está localizada em qual sítio?

Comentário

A figura mostra lesão no palato.

Questão 170 de 175

Pessoa com esses achados e suspeita de lúpus apresenta proteinúria nova e hematúria glomerular. Qual passo evita limitar a avaliação à pele?

Comentário

Doença sistêmica pode envolver órgãos; pele não determina sozinha classe ou tratamento da nefrite.

Questão 171 de 175

O eritema sobre as bochechas e o dorso nasal no painel superior esquerdo é descrito como quê?

Comentário

É a distribuição facial representada.

Questão 172 de 175

Uma mulher apresenta artralgias e a alteração facial mostrada, agravada pelo sol. Qual hipótese o padrão favorece? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Eritema malar sobre as proeminências e o dorso nasal, com respeito relativo dos sulcos, é sugestivo no contexto.

Questão 173 de 175

Qual distribuição do eritema facial ilustrado favorece lúpus cutâneo agudo em comparação com dermatite seborreica? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

A distribuição em asa de borboleta é sugestiva; não é confirmação isolada de doença sistêmica.

Questão 174 de 175

Além do achado facial, há edema, hipertensão, relação proteína/creatinina urinária de 1,2 g/g e hematúria glomerular. Qual abordagem é mais adequada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Sinais de comprometimento glomerular podem mudar prognóstico e tratamento; a avaliação histológica é frequentemente decisiva.

Questão 175 de 175

Uma paciente tem a lesão facial mostrada e FAN positivo. Não há outros dados clínicos ou laboratoriais. Qual conclusão é defensável? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

FAN não é específico e a lesão exige correlação clínica; classificação e diagnóstico não se reduzem a dois achados.

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Plano de revisão

em 7 dias

Os três conjuntos de critérios e o que cada um exige: ACR 1982/1997, pelo menos 4 de 11; SLICC 2012, pelo menos 4 com um clínico e um imunológico, ou biópsia com nefrite lúpica mais FAN ou anti-DNA nativo; EULAR/ACR 2019, FAN de pelo menos 1:80 como entrada obrigatória mais 10 pontos, usando a maior pontuação de cada domínio. O PCDT aceita os três. FAN diagnostica e não acompanha. Antimalárico para todos, contínuo, hidroxicloroquina 5 mg/kg/dia. Manutenção de prednisona abaixo de 7,5 mg/dia — se não descer, entra poupador (azatioprina ou metotrexato).

em 30 dias

Faixas do SLEDAI e o risco de morte em 6 meses: 1 a 5, risco relativo 1,3; 6 a 10, 2,3; 11 a 19, 4,7; 20 ou mais, 14,1. Biópsia renal quando há proteinúria de pelo menos 1,0 g/24 h isolada, ou de pelo menos 0,5 g/24 h com hematúria dismórfica ou cilindros. Indução proliferativa: corticoide em dose alta mais ciclofosfamida 0,5 a 1,0 g/m² mensal por 6 meses ou micofenolato 2 a 3 g/dia; manutenção com azatioprina ou micofenolato por no mínimo 36 meses; remissão completa é proteinúria abaixo de 0,5 g/24 h. Antes de imunossuprimir (inclusive corticoide acima de 20 mg/dia): tuberculose, hepatites, HIV, estrongiloidíase e vacinas. Gestação só com remissão de pelo menos 6 meses; anti-Ro e anti-La positivos pedem ecocardiograma fetal semanal da 16ª à 26ª semana.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 24 anos chega ao ambulatório com queda de cabelo difusa, dor em pequenas articulações das mãos com rigidez matinal e manchas avermelhadas na face que pioram depois da praia. Traz um hemograma com leucócitos de 3.100/mm³ e plaquetas de 119.000/mm³, feito por outro motivo. Conduza a consulta: colha a história dirigida aos domínios de classificação, examine pele, articulações e serosas, decida quais exames pedir na primeira consulta e explique à paciente por que o remédio que você vai iniciar não se suspende quando ela melhorar. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.