Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação
O parto da gestante hipertensa: a via, o que se infunde e o que se proíbe
Assistência ao parto e ao puerpério imediato na gestante hipertensa
A decisão de terminar a gestação já está tomada; o que muda agora é a execução: a via, o preparo do colo, a ocitocina e o terceiro período.
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Puérpera de 24 anos, com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, encontra-se no segundo dia após parto vaginal, assintomática, com PA 128/82 mmHg e exames laboratoriais em normalização. A equipe cogita a alta hospitalar. Qual é a principal razão para não decidir a alta apenas por esses dados?
Como esse tema cai
A apostila já resolveu quem termina a gestação e quando. Este capítulo começa no minuto seguinte: a indicação está escrita, a paciente está internada, e agora alguém precisa conduzir um parto em uma mulher cuja pressão é o problema. É o trecho da doença em que quase tudo o que se faz — a via, o preparo do colo, o soro, o uterotônico, o analgésico — tem uma versão diferente por causa da hipertensão.
O tema entra por um ato, e não por uma entidade, e o desvio é declarado: nenhum tema do plano desta apostila nomeia a assistência ao parto. Ele foi escolhido porque é o único território da doença hipertensiva que os capítulos irmãos não ocupam, e porque o próprio manual federal o trata de modo peculiar — o item que se chama assistência ao parto na hipertensão arterial crônica cabe em duas frases e remete o resto a uma figura tirada de outro documento.
O que fica de fora, de propósito, porque tem dono nesta apostila: a decisão de quando a gestação termina em cada categoria e a escolha de via como decisão clínica estão no capítulo de pré-eclâmpsia; o esquema do sulfato de magnésio, com ataque, manutenção, travas e antídoto, está no de eclâmpsia; o corte de plaquetas para bloqueio de neuroeixo e para transfusão está no de síndrome HELLP; a tabela de anti-hipertensivos, com dose, via e teto, está no de anti-hipertensivos. E a escada completa dos uterotônicos na hemorragia pós-parto pertence ao capítulo de hemorragia pós-parto — aqui entra só a linha que a pressão alta modifica.
Duas advertências. A primeira: parte do que se lê aqui vem de documento de sociedade, porque o manual federal escreve pouco sobre este trecho — e onde os dois falam, eles não dizem a mesma coisa sobre o anti-inflamatório da puérpera. A segunda: a vigilância não afrouxa depois da dequitação. Ela aumenta, e o dia mais perigoso costuma ser aquele em que a paciente já parece bem.
O que muda decisão
A indicação está escrita; começa a execução
Há um vão entre decidir que a gestação termina e a criança nascer, e ele costuma durar horas. Nesse intervalo a doença continua ativa, o útero começa a trabalhar, entram drogas novas na prescrição e a paciente muda de ambiente. Quem trata a indicação como se fosse o desfecho perde exatamente o trecho em que a morbidade materna se acumula.
A primeira mudança de mentalidade é entender que o parto não é o tratamento aplicado à doença; é o momento em que a doença encontra a maior carga hemodinâmica da gestação inteira. Contração uterina desloca sangue do útero para a circulação sistêmica a cada metrossístole. Dor e esforço expulsivo elevam a pressão em picos. A dequitação devolve ao compartimento vascular o volume que estava na circulação uteroplacentária. Nada disso é neutro numa mulher cuja parede vascular já está lesada.
A segunda é reconhecer que a execução tem itens próprios, e que eles não estão no capítulo que decidiu o parto. Qual via, o que fazer com um colo que não está preparado, qual é o alvo pressórico enquanto a paciente contrai, o que o sulfato de magnésio faz com o útero, como se infunde a ocitocina em quem retém líquido, qual uterotônico está proibido, e o que se vigia nas horas seguintes. São sete perguntas operacionais, e a resposta de cada uma muda porque a paciente é hipertensa.
A terceira é aceitar que os documentos brasileiros escrevem pouco sobre isso. O manual federal dedica ao assunto, na hipertensão arterial crônica, um item de duas frases que estabelece a regra da via e remete o restante a um fluxograma retirado de um protocolo de sociedade. O protocolo de sociedade mais recente sobre pré-eclâmpsia é mais generoso e traz método de preparo cervical, esquema de infusão e cuidados do puerpério imediato. Quem estuda só pelo manual sai sabendo a regra e sem saber a técnica.
Na prática, isso muda a forma de escrever a prescrição de parto. Depois da linha que indica a resolução, o plano precisa dizer a via pretendida, o método de preparo se o colo não colabora, o alvo pressórico durante o trabalho de parto, quem fica com o sulfato correndo, a diluição da ocitocina, o uterotônico autorizado e o intervalo de aferição das primeiras horas. Sem essas linhas, a indicação vira uma ordem sem instruções.
A via: hipertensão não é indicação de cesárea
A regra é convergente nos três documentos brasileiros e vale a pena decorar pela redação: a via de parto segue indicação obstétrica, e a síndrome hipertensiva, por si, não determina cesariana. O manual federal escreve isso duas vezes, uma para cada capítulo de hipertensão. O protocolo de sociedade acrescenta que o parto transpélvico é sempre desejado, tanto na prematuridade quanto no termo. O protocolo de hipertensão arterial crônica é ainda mais explícito ao dizer que as vantagens da via vaginal costumam ser mais expressivas justamente nesse grupo, que reúne mulheres com outras comorbidades.
O raciocínio por trás da regra é direto: a cesariana em mulher com doença vascular sistêmica agrega risco cirúrgico, risco anestésico, risco hemorrágico e risco tromboembólico a uma paciente que já tem lesão de endotélio, plaqueta em queda possível e volume plasmático contraído. Operar não desliga a doença; adiciona uma agressão a mais.
O manual federal, no capítulo de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, formula a preferência com uma frase que carrega toda a lógica: deve-se proporcionar a via mais segura, e embora a cesariana seja frequentemente praticada nesse cenário, a parturição por via vaginal é preferível, com a intenção de não agregar potenciais riscos cirúrgicos. E autoriza a indução com duas condições explícitas, ambas checáveis à beira do leito: vitalidade fetal preservada e situação materna que permita.
Essas duas condições são o gancho da decisão. Vitalidade preservada significa cardiotocografia e dopplervelocimetria lidas depois da estabilização materna, e não durante a crise. Situação materna que permita significa pressão sob controle, ausência das complicações que encerram qualquer espera e um serviço capaz de converter para cesariana de imediato se algo virar. Se as duas condições estão satisfeitas, a via vaginal deixa de ser uma opção corajosa e passa a ser a escolha padrão.
O erro de leitura mais comum é inverter o ônus. A pergunta não é se há motivo para tentar o parto vaginal; é se há motivo obstétrico para a cesariana. Na ausência de motivo obstétrico, de deterioração materna ou de comprometimento fetal, indica-se a via vaginal e assume-se a condução do trabalho de parto — que é o assunto do resto do texto.
O colo desfavorável: preparar, e com quê
Decidida a via vaginal, aparece o obstáculo prático que costuma converter a decisão em cesariana no meio do caminho: o colo que não está pronto. É aqui que o manual federal se cala e o protocolo de sociedade escreve o método.
A posição do protocolo tem duas metades. A primeira admite o preparo cervical, dizendo que se pode realizar procedimentos de preparo do colo diante de vitalidade fetal preservada, e nomeando misoprostol ou sonda de Foley como os métodos. A segunda estabelece uma preferência por variável: na presença de restrição de crescimento fetal, prefere-se atualmente a sonda de Foley. A justificativa é hemodinâmica — o método mecânico não produz a atividade uterina intensa que o análogo de prostaglandina pode provocar, e o feto com reserva placentária reduzida é justamente o que menos tolera contração excessiva.
O mesmo protocolo delimita quando não vale a pena preparar. Diante de pré-eclâmpsia com deterioração clínica ou laboratorial e colo uterino desfavorável, o texto reconhece que muitas vezes não há segurança para aguardar a evolução do trabalho de parto, e a cesariana passa a ser justificável. O procedimento também se justifica diante de alteração da vitalidade fetal. Note que o gatilho não é o colo isolado, e sim a soma de colo desfavorável com uma segunda condição.
Isso desenha uma regra de três passos que resolve a maior parte das situações. Colo desfavorável em paciente estável, no termo, com feto bem: prepara-se o colo e induz-se. Colo desfavorável com restrição de crescimento fetal: prepara-se, e o método de escolha passa a ser mecânico. Colo desfavorável somado a deterioração materna ou a vitalidade fetal alterada: não se prepara, opera-se.
Na prática, ao indicar o parto de uma gestante hipertensa com colo desfavorável, escreva no plano qual das três situações é a dela e qual método será usado. Deixar o preparo cervical implícito é o que faz a equipe de plantão seguinte converter para cesariana por falta de instrução, e não por indicação.
A pressão enquanto a paciente contrai
Durante o trabalho de parto a pressão arterial deixa de ser um número de admissão e passa a ser um sinal vital dinâmico, porque cada contração e cada esforço expulsivo produzem picos. O alvo, porém, é o mesmo do resto da doença, e ele tem teto e tem piso.
O teto é o limiar de tratamento: sistólica de cento e sessenta ou diastólica de cento e dez milímetros de mercúrio configuram nível grave e obrigam intervenção medicamentosa imediata, com ou sem sintoma. O piso é a proteção do feto: a meta da primeira hora é reduzir de quinze a vinte e cinco por cento dos valores de entrada, mirando faixa e não normalidade, porque a circulação uteroplacentária não autorregula e a queda excessiva se converte em hipóxia fetal. Os detalhes de droga, dose e intervalo estão no capítulo de anti-hipertensivos.
O que a sala de parto acrescenta é a frequência da medida e a leitura do contexto. Pressão aferida no auge de uma contração, com a paciente em decúbito dorsal e sem analgesia, mede dor e posição tanto quanto doença. A aferição útil é feita entre contrações, com a paciente em decúbito lateral e o braço apoiado na altura do coração, e repetida em intervalo curto e fixo, definido no plano de parto e não improvisado.
Vale reparar num efeito colateral favorável e pouco lembrado: analgesia adequada baixa a pressão. Boa parte dos picos pressóricos do primeiro período é resposta adrenérgica à dor, e tratá-la é conduta anti-hipertensiva, não conforto. Quem deixa a paciente sem analgesia e escala hipotensor está tratando o efeito e ignorando a causa.
A monitorização fetal segue a mesma lógica. Ela é contínua sempre que houver doença materna ativa, indução em curso ou suspeita de comprometimento placentário — e o traçado só vale se lido com a mãe estabilizada. Traçado colhido durante crise hipertensiva não avalia o feto; avalia a mãe. Estabilize, e só então decida pela cardiotocografia.
O sulfato de magnésio correndo durante o parto
A paciente que chega à sala de parto com indicação de sulfato de magnésio o mantém durante todo o trabalho de parto e por vinte e quatro horas depois da resolução, contadas a partir do parto ou da última convulsão, o que for mais tarde. O esquema, as travas e o antídoto estão no capítulo de eclâmpsia; o que interessa aqui são as três consequências práticas de ter a droga correndo enquanto o útero trabalha.
A primeira é a relaxação uterina. O magnésio compete com o cálcio no miócito, e isso vale para o miométrio tanto quanto para o músculo esquelético. Na prática, a paciente sob sulfato tem risco aumentado de contratilidade insuficiente no terceiro período. Isso não é motivo para suspender a droga — a indicação dela é a prevenção da convulsão, e a hemorragia se previne de outro modo —, e sim motivo para preparar a prevenção ativa da hemorragia antes de o parto acontecer.
A segunda é a vigilância que não pode ser interrompida pela sala de parto. Reflexo patelar, frequência respiratória e diurese continuam sendo checados no intervalo definido, inclusive durante o período expulsivo e no centro cirúrgico. A anestesia geral e a sedação apagam justamente os sinais clínicos que denunciam a intoxicação, e é por isso que a checagem passa a depender de registro escrito e de alguém designado para fazê-la.
A terceira é a interação com a anestesia. O bloqueio neuromuscular do magnésio se soma ao de bloqueadores neuromusculares e prolonga o efeito deles. Quem conduz o parto não precisa resolver essa conta, mas precisa comunicá-la: a equipe de anestesia deve saber que há sulfato correndo, com que esquema e desde quando.
Na prática: mantenha o sulfato, avise a anestesia, escreva os horários de checagem das três travas e deixe o gluconato de cálcio disponível na sala. E, porque o útero estará mais preguiçoso, deixe também a prevenção da hemorragia montada antes do desprendimento.
A analgesia é conduta, não conforto
Na gestante hipertensa, a analgesia de parto tem indicação clínica além do alívio da dor. Ela reduz o estímulo adrenérgico que produz os picos pressóricos do trabalho de parto, estabiliza a variabilidade da pressão entre contrações e diminui a necessidade de hipotensor de resgate. Numa paciente com endotélio lesado e risco de acidente vascular cerebral, isso é prevenção de desfecho, não amenidade.
O bloqueio de neuroeixo tem ainda uma segunda vantagem, de logística: uma paciente já com cateter peridural funcionante e nível analgésico adequado pode ser convertida para cesariana sem indução anestésica geral. E a indução geral é justamente o momento de maior risco pressórico do processo, porque a laringoscopia e a intubação produzem um pico adrenérgico curto e intenso em quem menos o tolera.
A trava que decide se o bloqueio é possível é hematológica, e ela pertence ao capítulo de síndrome HELLP, que discute o corte de plaquetas e as condições que precisam estar satisfeitas para que ele valha. O que cabe registrar aqui é a consequência da ordem dos acontecimentos: quanto mais cedo se colhe o hemograma e se define a viabilidade do bloqueio, maior a chance de a paciente chegar a uma eventual cesariana já com analgesia instalada.
Há um cuidado técnico que a hipertensão torna mais sensível: o bloqueio produz vasodilatação e pode derrubar a pressão de uma paciente com volume plasmático contraído. A resposta correta não é infundir volume livremente antes do procedimento, porque a mesma paciente tem risco elevado de edema agudo de pulmão. A resposta é titular, com atenção ao total infundido e com vasopressor disponível.
Na prática: peça o hemograma cedo, converse com a anestesia antes de a paciente precisar, ofereça analgesia de neuroeixo assim que houver indicação e condição, e trate a queda pressórica pós-bloqueio com droga e não com volume.
A ocitocina e a água que ela retém
A ocitocina é a droga que a maioria das gestantes hipertensas vai receber, seja para induzir, seja para conduzir, seja para prevenir a hemorragia. E ela tem um efeito de classe que quase nunca é ensinado e que importa nesta paciente em particular: efeito antidiurético. A molécula é estruturalmente próxima da vasopressina e, em infusão prolongada ou em grandes volumes de solução hipotônica, promove retenção hídrica com hiponatremia.
O protocolo brasileiro de pré-eclâmpsia registra isso de forma explícita e converte em regra de prescrição: nos casos de uso de ocitocina, deve-se preferir soluções concentradas e usar soro fisiológico a zero vírgula nove por cento, mantendo assim o aporte hídrico controlado e as concentrações de sódio. E oferece um esquema alternativo com números: dez unidades de ocitocina em quinhentos mililitros de soro fisiológico, iniciando a infusão a doze mililitros por hora.
O motivo pelo qual isso pesa aqui e não em outra paciente é a soma de fatores. A mulher com pré-eclâmpsia tem permeabilidade capilar aumentada, albumina baixa e pressão coloidosmótica reduzida, e por isso é a paciente obstétrica que mais facilmente desenvolve edema agudo de pulmão. Somar a ela um antidiurético infundido durante horas em solução hipotônica é montar a complicação. Edema agudo de pulmão, por sua vez, está na lista de eventos que indicam o término imediato da gravidez.
A consequência prática vai além da ocitocina e alcança todo o balanço hídrico do parto. Contabilize o que entra, incluindo o volume dos diluentes das outras drogas, prefira soluções isotônicas, evite expansão volêmica de rotina antes do bloqueio e registre a diurese — que já está sendo medida, porque é uma das travas do sulfato de magnésio.
Na prática: prescreva a ocitocina em solução concentrada e em soro fisiológico, comece devagar e titule pela resposta uterina, some os volumes de todas as infusões numa mesma folha e trate a diurese como o parâmetro que fecha a conta.
O terceiro período e o uterotônico que a pressão proíbe
O terceiro período da gestante hipertensa carrega dois riscos ao mesmo tempo. O primeiro é o de hemorragia, aumentado pelo sulfato de magnésio que relaxa o miométrio e, com frequência, por horas de indução que dessensibilizaram o receptor de ocitocina. O segundo é iatrogênico, e nasce da tentativa de resolver o primeiro com a droga errada.
O manual federal nomeia esse segundo risco no item que trata do puerpério da hipertensa: entre as causas iatrogênicas capazes de elevar os níveis pressóricos nesse período estão os agentes ergotamínicos, usados com frequência na hemorragia pós-parto por atonia uterina. O mecanismo é conhecido — o derivado do ergot é vasoconstritor potente e pode precipitar crise hipertensiva e eventos isquêmicos em quem já tem doença vascular.
A consequência é uma regra que não admite exceção prática: na paciente com hipertensão arterial crônica, hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia, o uterotônico derivado do ergot está fora. A escada terapêutica da hemorragia pós-parto, com a sequência completa e os degraus alternativos, pertence ao capítulo de hemorragia pós-parto; o que este trecho estabelece é que, nesta paciente, esse degrau específico é pulado e a equipe segue para a alternativa seguinte sem hesitar.
O corolário organiza a sala antes do nascimento. Como o risco de atonia é maior e como um dos uterotônicos está indisponível por contraindicação, a prevenção ativa do terceiro período deixa de ser rotina e passa a ser preparo: a droga de prevenção pronta e prescrita, a alternativa autorizada separada e à mão, e um aviso claro na prescrição de que o ergot está proibido nesta paciente.
Há um detalhe de comunicação que evita erro real. Quem administra o uterotônico no auge de um sangramento raramente é quem escreveu o diagnóstico de pré-eclâmpsia na admissão. Escrever a contraindicação na prescrição, e não apenas na evolução, é o que faz a informação chegar à mão que abre a ampola.
Depois da dequitação, a vigilância aumenta
A intuição de que o parto cura produz o erro mais caro do puerpério: relaxar a vigilância justamente quando a fisiologia conspira contra a paciente. O parto retira a placenta, que é a origem da doença, mas não desfaz de imediato a lesão endotelial nem o desarranjo de volume que ela produziu.
O protocolo brasileiro de pré-eclâmpsia estabelece, para os cuidados do puerpério imediato, a aferição da pressão arterial a cada quatro horas, ou com frequência maior conforme o caso, e faz uma concessão de bom senso: se a puérpera estiver controlada, é prudente suprimir a aferição da madrugada, para permitir descanso num período em que a maternidade já é exigente por conta própria.
O protocolo de hipertensão arterial crônica desenha a mesma janela por outro eixo: define o puerpério imediato como o período que vai até o décimo dia após o término da gestação e o descreve como um tempo que requer vigilância rigorosa, porque nele podem surgir complicações fatais. O manual federal completa a lista dessas complicações no capítulo de hipertensão crônica: edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca, disfunção renal, crises hipertensivas e eclâmpsia puerperal.
Some-se a isso o fato de que parcela relevante das eclâmpsias acontece depois do parto, e o quadro fica completo: a paciente que deixou de ser gestante continua sendo paciente com doença hipertensiva ativa. Os sintomas premonitórios seguem valendo e seguem precisando ser perguntados pelo nome — cefaleia que não cede, alteração visual, dor epigástrica ou em hipocôndrio direito.
Na prática: mantenha a aferição em intervalo fixo e escrito, reavalie o laboratório conforme a evolução, pergunte ativamente os sintomas a cada plantão e trate o puerpério da hipertensa como continuação da internação, não como recuperação de parto.
A dor da puérpera e a droga que dois documentos discutem
A puérpera sente dor — de sutura, de involução uterina, de cesariana — e alguém vai prescrever analgesia. Nessa prescrição mora a única contradição frontal entre os dois documentos brasileiros que governam o tema.
O manual federal, no item de puerpério do capítulo de hipertensão arterial crônica, coloca as medicações anti-inflamatórias para dor na mesma frase dos agentes ergotamínicos, como causas iatrogênicas às quais se deve estar sempre atento porque podem elevar os níveis pressóricos nesse período. Lido isoladamente, o texto empurra o prescritor para longe da classe.
O protocolo de sociedade sobre pré-eclâmpsia, nos cuidados do puerpério imediato, escreve o contrário como ponto de partida: não há evidências para deixar de utilizar anti-inflamatórios não esteroides no controle da dor nos casos de pré-eclâmpsia em geral. E restringe por variável, não por regra geral — a ressalva vale para as pacientes com comprometimento da função renal, com o corte de creatinina em um vírgula dois miligramas por decilitro, e para as que tiveram perda sanguínea relevante.
As duas posições não são conciliáveis por recorte de população, porque ambas falam de puérpera com doença hipertensiva. O que as separa é o desenho da recomendação: uma é uma advertência de vigilância, e não uma proibição escrita; a outra é uma autorização condicionada a dois filtros objetivos. A leitura que sobrevive às duas é a que aplica o filtro: confira a creatinina e o sangramento antes de prescrever a classe, e monitore a pressão depois de prescrever.
O terceiro item da mesma advertência federal costuma escapar e é o mais grave dos três: inibidores de lactação, como bromocriptina e cabergolina, exigem atenção redobrada porque, além de elevarem a pressão, podem facilitar eventos cardiocirculatórios, com menção expressa a hemorragia intracerebral e a infarto agudo do miocárdio. Na puérpera com doença hipertensiva, a supressão farmacológica da lactação deixa de ser um pedido administrativo e passa a exigir indicação e justificativa.
A alta, e o dia em que a pressão costuma piorar
A última decisão do parto acontece dias depois dele, e tem uma janela conhecida. O protocolo de hipertensão arterial crônica descreve uma piora progressiva dos valores pressóricos entre o terceiro e o sexto dia após o parto — exatamente o intervalo em que a paciente costuma parecer bem e a alta parece óbvia.
A explicação é volêmica e o documento a escreve com magnitude: o líquido acumulado no interstício durante a gestação retorna ao compartimento intravascular, na ordem de vários litros, acompanhado de uma carga expressiva de sódio. É um desafio de volume aplicado a uma circulação que ainda não recuperou a complacência, e o resultado aparece no esfigmomanômetro alguns dias depois do parto, e não nas primeiras horas.
Daí a conduta que fecha o capítulo: a alta da puérpera hipertensa não se decide pela pressão do segundo dia. Ou se posterga a alta para atravessar a janela sob observação, ou se organiza uma vigilância que a acompanhe fora do hospital — aferição domiciliar com técnica ensinada, ou reavaliação ambulatorial marcada dentro do intervalo de risco, e não depois dele.
A prescrição de alta tem, por isso, quatro linhas obrigatórias além do anti-hipertensivo. A primeira é o plano de aferição, com quem mede, com que aparelho e em que horários. A segunda é a lista escrita de sintomas que obrigam a voltar imediatamente, escrita em linguagem que a paciente e quem a acompanha entendam. A terceira é a data do retorno, marcada e não sugerida. A quarta é a instrução sobre analgesia e sobre inibidor de lactação, para que a decisão tomada na internação não seja desfeita por uma receita de balcão.
E há uma quinta linha, que não é sobre esta semana: a mulher que teve doença hipertensiva na gestação sai da maternidade com risco cardiovascular aumentado para a vida inteira, e o calendário de reavaliação remota é assunto do capítulo de pré-eclâmpsia. O que pertence a este momento é apenas garantir que a conversa aconteça e fique escrita no relatório que a paciente leva na mão.
Esquemas e tabelas
Quatro momentos da execução, com o parâmetro que decide cada um.
- 1Confirmar por que e quando interromper: idade gestacional, deterioração materna, vitalidade fetal e resposta ao tratamento definem a urgência.
- 2Antes de induzir ou operar, controlar hipertensão aguda grave e iniciar sulfato de magnésio quando indicado; nenhuma medida deve atrasar uma emergência obstétrica.
- 3Escolher a via por critérios obstétricos. Hipertensão, pré-eclâmpsia ou HELLP não são indicações automáticas de cesárea; via vaginal é preferível quando mãe e feto permitem.
- 4Com colo desfavorável, preparar conforme idade gestacional, cicatriz uterina e vitalidade. Método mecânico é opção útil quando se deseja evitar taquissistolia.
- 5Evitar sobrecarga hídrica. Usar ocitocina em solução concentrada e contabilizar todos os fluidos, sobretudo na pré-eclâmpsia com oligúria ou edema pulmonar.
- 6Oferecer analgesia e planejar anestesia com plaquetas e coagulograma atualizados quando houver HELLP; a decisão neuroaxial depende da tendência e do contexto clínico.
- 7No terceiro período, preferir ocitocina. Evitar ergometrina/metilergometrina por elevar a pressão; tratar hemorragia com alternativas adequadas ao quadro.
- 8No puerpério, manter vigilância de pressão, diurese, sintomas neurológicos e respiratórios. O risco não termina com a placenta e a pressão pode piorar entre o terceiro e o sétimo dia.
- 9Antes da alta, ajustar anti-hipertensivo à lactação, orientar sinais de alarme e garantir aferição precoce e seguimento cardiovascular.
Via — indicação obstétrica
A síndrome hipertensiva, por si, não indica cesariana. Via vaginal preferível, inclusive na prematuridade. Indução autorizada com vitalidade fetal preservada e situação materna que permita.
Colo desfavorável — misoprostol ou sonda de Foley
Preparo cervical admitido com vitalidade fetal preservada. Com restrição de crescimento fetal, prefere-se a sonda de Foley. Colo desfavorável somado a deterioração materna ou vitalidade alterada: cesárea justificável.
Terceiro período — ergot proibido
Sulfato de magnésio relaxa o miométrio e aumenta o risco de atonia. O derivado do ergot é vasoconstritor e está fora na hipertensa. Prevenção ativa preparada antes do desprendimento; escada completa no capítulo de hemorragia pós-parto.
Puerpério — pressão a cada 4 h, piora do 3º ao 6º dia
Aferição a cada 4 horas no puerpério imediato, podendo suprimir a madrugada se controlada. Piora pressórica esperada entre o 3º e o 6º dia pelo retorno do líquido intersticial. Alta não se decide pela pressão do 2º dia.
Alvo pressórico durante o trabalho de parto: tratar a partir de 160/110 mmHg, com redução de 15% a 25% na primeira hora e piso de segurança para o fluxo uteroplacentário.
Ocitocina: solução concentrada em soro fisiológico a 0,9%. Alternativa registrada no protocolo: 10 UI em 500 mL, começando a 12 mL/h.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Classe listada como causa iatrogênica a vigiar — manual federal
O texto instrui a estar sempre atento às possíveis causas iatrogênicas capazes de elevar os níveis pressóricos no puerpério, e nomeia, na mesma frase, a utilização de medicações anti-inflamatórias para dor e os agentes ergotamínicos usados na hemorragia pós-parto por atonia uterina. Acrescenta atenção redobrada aos inibidores de lactação, bromocriptina e cabergolina, que além de elevarem a pressão podem facilitar hemorragia intracerebral e infarto agudo do miocárdio. É advertência de vigilância, sem escrever proibição formal.
Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco, 2022, item 43.9 (Puerpério, capítulo de hipertensão arterial crônica).
Uso admitido, com restrição por função renal e sangramento — protocolo de sociedade
O protocolo escreve que não há evidências para deixar de utilizar anti-inflamatórios não esteroides no controle da dor nos casos de pré-eclâmpsia em geral, e desloca a restrição para duas variáveis objetivas: comprometimento da função renal, com creatinina ≥ 1,2 mg/dL, e perda sanguínea relevante. A recomendação, portanto, é de uso condicionado, e não de evitação por classe.
Peraçoli JC et al. Pré-eclâmpsia — Protocolo 03/2023, RBEHG, seção Cuidados no puerpério imediato.
Na prova
O enunciado revela o corpo de referência pelo enquadramento da pergunta. Quando a questão pede 'causas iatrogênicas de elevação pressórica no puerpério' e oferece uma lista com anti-inflamatórios, ergotamínicos e inibidores de lactação juntos, está reproduzindo o manual federal. Quando a questão entrega números — creatinina, sangramento estimado — e pergunta se pode prescrever, está pedindo a régua condicionada do protocolo de sociedade. Cenário de SUS e prova do MEC tendem ao manual; prova com dado laboratorial explícito tende ao protocolo.
Preparo cervical nomeado, com preferência por variável — protocolo de sociedade
O parto transpélvico é sempre desejado, tanto na prematuridade quanto no termo, podendo-se realizar procedimentos de preparo do colo diante de vitalidade fetal preservada. Com colo desfavorável, o preparo pode ser feito com misoprostol ou sonda de Foley; na presença de restrição de crescimento fetal, prefere-se atualmente a sonda de Foley. O mesmo texto reconhece que, em pré-eclâmpsia com deterioração clínica e/ou laboratorial e colo desfavorável, muitas vezes não há segurança para aguardar a evolução do trabalho de parto, sendo a cesárea justificável — e também diante de alterações da vitalidade fetal.
Peraçoli JC et al. Pré-eclâmpsia — Protocolo 03/2023, RBEHG, seção Via de parto.
Regra de via sem método, com remissão a fluxograma — manual federal
No capítulo de pré-eclâmpsia, o manual escreve que se deve proporcionar a via mais segura, que a parturição por via vaginal é preferível para não agregar potenciais riscos cirúrgicos, e que a indução do parto pode ser praticada se a vitalidade fetal estiver preservada e a situação materna permitir — sem nomear método de preparo cervical. No capítulo de hipertensão arterial crônica, o item chamado assistência ao parto ocupa duas frases: a escolha da via segue princípios obstétricos, a hipertensão crônica não é condição determinante de cesariana, e o restante é remetido a uma figura extraída de um protocolo de sociedade.
Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco, 2022, itens 11.5.4 e 43.11.
Na prova
Alternativa que nomeia sonda de Foley ou misoprostol reproduz o protocolo de sociedade, que é o único dos três a escrever método. Alternativa que só diz 'seguir princípios obstétricos' reproduz o manual federal. E o detalhe que separa candidatos é a restrição de crescimento fetal no enunciado: quando ela aparece junto do colo desfavorável, a preferência escrita é pelo método mecânico.
Solução concentrada e velocidade inicial escritas — protocolo de sociedade
O protocolo registra que a ocitocina promove retenção hídrica hiponatrêmica e converte isso em prescrição: devem-se utilizar soluções concentradas e soro fisiológico a 0,9%, mantendo o aporte hídrico e as concentrações de sódio. Oferece esquema alternativo explícito: 10 UI de ocitocina em 500 mL de soro fisiológico, iniciando a infusão com 12 mL/h.
Peraçoli JC et al. Pré-eclâmpsia — Protocolo 03/2023, RBEHG, seção Via de parto.
Cautela recomendada sem parâmetro numérico — manual federal
Nas situações de risco hemorrágico e de prematuridade, o manual escreve que a ocitocina deve ser utilizada de forma segura e recomenda cuidado no uso da droga, sem fixar concentração, diluente ou velocidade de infusão. Nos capítulos de hipertensão, a ocitocina não é objeto de recomendação específica. Trata-se, portanto, de diferença de especificidade, e não de contradição: um documento entrega um parâmetro prescritível e o outro entrega um adjetivo.
Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco, 2022 (capítulos de placenta prévia e de assistência ao parto prematuro).
Na prova
Alternativa com número de diluição e velocidade inicial vem do protocolo de sociedade. Alternativa que diz apenas 'usar ocitocina com cautela' ou 'de forma segura' reproduz a redação do manual federal. Enunciado que menciona hiponatremia, balanço hídrico positivo ou edema agudo de pulmão em paciente sob indução prolongada está pedindo a régua com número.
Intervalo curto, com permissão de aliviar a madrugada — protocolo de pré-eclâmpsia
Monitorar a pressão arterial a cada quatro horas, ou com maior frequência conforme casos específicos. O texto acrescenta que é prudente suprimir a avaliação da pressão arterial durante a madrugada se a paciente estiver controlada, para permitir descanso diante da atividade inicial da maternidade.
Peraçoli JC et al. Pré-eclâmpsia — Protocolo 03/2023, RBEHG, seção Cuidados no puerpério imediato.
Janela longa, com a piora do terceiro ao sexto dia — protocolo de hipertensão crônica
O puerpério imediato, definido como o período até o décimo dia após o término da gestação, requer vigilância rigorosa nas mulheres com hipertensão arterial crônica, porque podem surgir complicações fatais. O texto descreve piora progressiva dos valores pressóricos entre o terceiro e o sexto dia após o parto, atribuída ao retorno de 6 a 8 L de líquido intersticial ao compartimento intravascular com cerca de 950 mEq de sódio, e usa esse fato para justificar postergar a alta e organizar aferição domiciliar ou ambulatorial.
Febrasgo. Hipertensão arterial crônica e gravidez. Femina. 2025;53(2):117-23.
Na prova
Alternativa que traz intervalo de aferição em horas, com a ressalva do repouso noturno, vem do protocolo de pré-eclâmpsia. Alternativa que traz o período em dias, com a piora do terceiro ao sexto dia e a alta postergada, vem do protocolo de hipertensão arterial crônica. Enunciado de puérpera assintomática com pressão controlada no segundo dia costuma cobrar a segunda régua.
Caso resolvido
- via de parto
- Via vaginal. A síndrome hipertensiva não é, por si, indicação de cesariana, e a via vaginal é preferível para não agregar risco cirúrgico a uma paciente com doença vascular. As duas condições que o manual federal exige para indicar a indução estão satisfeitas: vitalidade fetal preservada (cardiotocografia reativa, Doppler normal) e situação materna que permite (assintomática, pressão controlada, laboratório estável).
- preparo do colo
- O colo é desfavorável e não há deterioração materna nem alteração de vitalidade fetal — portanto, prepara-se, não se opera. O protocolo admite misoprostol ou sonda de Foley. Não há restrição de crescimento fetal aqui, então a preferência mecânica não se impõe; qualquer um dos dois métodos é admissível, com monitorização fetal contínua durante o preparo.
- pressão durante o trabalho de parto
- Aferição em intervalo curto e fixo, entre contrações, com a paciente em decúbito lateral e o braço apoiado. Tratar se atingir 160/110 mmHg, com meta de redução de 15% a 25% e sem normalizar. Analgesia de neuroeixo oferecida assim que houver indicação: com plaquetas de 168.000/mm³ não há trava hematológica, e a analgesia reduz os picos adrenérgicos do primeiro período.
- sulfato de magnésio
- Mantido durante todo o trabalho de parto e por 24 horas após o parto. Checagem das três travas em intervalo escrito, inclusive no período expulsivo, com gluconato de cálcio disponível na sala. A equipe de anestesia é avisada de que há sulfato correndo, com esquema e horário de início.
- infusão e balanço hídrico
- Ocitocina em solução concentrada, em soro fisiológico a 0,9%, iniciando lentamente e titulando pela resposta uterina — a droga tem efeito antidiurético e esta paciente tem risco elevado de edema agudo de pulmão. Somar em uma única folha todos os volumes infundidos, incluindo diluentes, e acompanhar a diurese, que já está sendo medida como trava do sulfato.
- terceiro período
- Prevenção ativa preparada antes do desprendimento, porque o sulfato relaxa o miométrio e a indução prolongada dessensibiliza o receptor. Deixar escrito na prescrição que o derivado do ergot está contraindicado nesta paciente, para que a informação alcance quem administra a droga no auge de um sangramento. A escada completa está no capítulo de hemorragia pós-parto.
- o que não fazer
- Não indicar cesariana pelo diagnóstico. Não ler a cardiotocografia como indicação de urgência sem antes conferir a estabilidade materna. Não correr grandes volumes de solução hipotônica. Não usar metilergometrina se houver atonia. Não suspender o sulfato assim que a criança nascer.
- puerpério e alta
- Aferição a cada 4 horas no puerpério imediato, com sintomas premonitórios perguntados pelo nome a cada plantão. Antes de prescrever analgesia com anti-inflamatório, conferir creatinina e o volume de sangramento. A alta não se decide pela pressão do segundo dia: retorno marcado dentro da janela do terceiro ao sexto dia, ou observação até atravessá-la, com plano de aferição escrito e lista de sinais de alarme entregue por escrito.
Agora feche você
- achado
- Atonia uterina no terceiro período de uma parturiente com hipertensão arterial crônica, sem resposta sustentada à ocitocina profilática e à massagem.
- leitura do quadro
- A causa é o T de tônus, e o diagnóstico não é o difícil. O que muda aqui é a paciente: a hipertensão arterial crônica retira do arsenal o uterotônico que ocuparia o degrau seguinte da escada, porque o derivado do ergot é vasoconstritor potente e figura entre as causas iatrogênicas de elevação pressórica no puerpério.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Indicar cesariana porque a paciente é pré-eclâmptica Atrai porque a doença é grave e a cesariana parece resolver mais rápido. Os três documentos brasileiros dizem o contrário: a via segue indicação obstétrica, e a síndrome hipertensiva não é, por si, condição determinante de cesariana. O manual federal chega a escrever que a via vaginal é preferível justamente para não agregar riscos cirúrgicos a quem já tem doença vascular. A cesariana entra por motivo obstétrico, por deterioração materna ou por vitalidade fetal alterada — nunca pelo rótulo diagnóstico.
- 2Escalar para metilergometrina na atonia da hipertensa É o reflexo de quem decorou a escada dos uterotônicos sem olhar a paciente. O derivado do ergot é vasoconstritor potente, e o manual federal o lista entre as causas iatrogênicas de elevação pressórica no puerpério. Em hipertensa crônica, hipertensa gestacional ou pré-eclâmptica, esse degrau é pulado e se segue para a alternativa autorizada. O risco é ainda mais concreto porque a paciente sob sulfato de magnésio tem mais atonia — ou seja, é justamente ela quem mais chega a esse ponto da escada.
- 3Correr ocitocina em grande volume de solução hipotônica Parece detalhe de enfermagem e é fisiopatologia. A ocitocina tem efeito antidiurético e, em infusão prolongada com volume alto, produz retenção hídrica com hiponatremia. Na paciente com permeabilidade capilar aumentada e pressão coloidosmótica baixa, isso alimenta o edema agudo de pulmão — que está na lista de complicações que indicam o término imediato da gravidez. O protocolo brasileiro resolve com prescrição: solução concentrada, soro fisiológico a 0,9% e velocidade inicial baixa.
- 4Suspender o sulfato de magnésio porque o parto acabou A dequitação retira a origem da doença, não a doença. A manutenção do sulfato segue por 24 horas contadas do parto ou da última convulsão, o que for mais tarde, e parcela relevante das eclâmpsias ocorre depois do nascimento. Parar a infusão na sala de parto é retirar a proteção exatamente na janela em que ela ainda é necessária. O esquema, as travas e o antídoto estão no capítulo de eclâmpsia.
- 5Ler a cardiotocografia antes de estabilizar a mãe Traçado colhido durante crise hipertensiva, com a mãe acidótica ou pós-ictal, mostra sofrimento de causa materna e induz uma cesariana de urgência que a paciente não precisava. A sequência correta é fixa: estabilizar primeiro — consciência recuperada e pressão controlada — e só então avaliar o feto. A própria autorização de induzir, no manual federal, depende de vitalidade fetal preservada, e essa leitura só é válida depois da estabilização.
- 6Dar alta com a pressão boa do segundo dia É o erro que devolve a puérpera ao pronto-socorro. A piora pressórica esperada acontece entre o terceiro e o sexto dia, quando o líquido intersticial retorna ao compartimento intravascular junto com uma carga expressiva de sódio. Pressão controlada antes dessa janela não é prova de resolução. Ou se posterga a alta, ou se organiza aferição domiciliar e retorno marcado dentro do intervalo de risco.
- 7Proibir anti-inflamatório para toda puérpera com pré-eclâmpsia É a leitura literal de uma advertência federal, aplicada como se fosse proibição. O protocolo de sociedade escreve que não há evidências para deixar de usar anti-inflamatórios não esteroides na pré-eclâmpsia em geral, e restringe por variável: comprometimento da função renal, com creatinina ≥ 1,2 mg/dL, e perda sanguínea relevante. A conduta que sobrevive aos dois textos é conferir creatinina e sangramento antes de prescrever, e vigiar a pressão depois.
O protocolo brasileiro de hipertensão arterial crônica descreve piora progressiva dos valores pressóricos entre o terceiro e o sexto dia após o parto, atribuída ao retorno de vários litros de líquido intersticial ao compartimento intravascular junto com carga expressiva de sódio, e usa esse fato para justificar postergar a alta ou organizar aferição fora do hospital. Pressão controlada no segundo dia, portanto, não é prova de resolução. Repetir proteinúria não é exigência, o sulfato corre por 24 horas após o parto, e a alta não depende de suspender o anti-hipertensivo.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Gestante de 31 anos, 34 semanas, com pré-eclâmpsia sem deterioração clínica ou laboratorial, apresenta restrição de crescimento fetal com peso estimado no percentil 4 e Doppler de artéria umbilical com índice de pulsatilidade aumentado, porém com diástole presente. Cardiotocografia reativa. Indicada a resolução, opta-se pela via vaginal. O colo é desfavorável. Qual método de preparo cervical é preferido nesse cenário, segundo o protocolo brasileiro de pré-eclâmpsia?
O protocolo brasileiro admite o preparo do colo com misoprostol ou com sonda de Foley diante de vitalidade fetal preservada, e registra uma preferência por variável: havendo restrição de crescimento fetal, prefere-se atualmente o método mecânico. A razão é hemodinâmica — o análogo de prostaglandina pode produzir atividade uterina intensa, e o feto com reserva placentária reduzida é o que menos tolera contração excessiva. A restrição de crescimento não contraindica a indução por si, e a amniotomia isolada não prepara um colo desfavorável.
Gestante de 30 anos, 37 semanas, com pré-eclâmpsia, está em indução do parto há 14 horas com ocitocina diluída em 1.000 mL de solução glicosada a 5%, com reposições sucessivas. Encontra-se com dispneia progressiva, estertores crepitantes em bases, saturação de 91% em ar ambiente, PA 158/98 mmHg e sódio sérico de 126 mEq/L. Qual é o mecanismo que melhor explica o quadro?
A ocitocina é estruturalmente próxima da vasopressina e tem efeito antidiurético; em infusão prolongada com grandes volumes de solução hipotônica, produz retenção hídrica com hiponatremia. Somada à permeabilidade capilar aumentada e à pressão coloidosmótica reduzida da pré-eclâmpsia, essa retenção precipita edema agudo de pulmão — que é uma das situações que indicam o término imediato da gravidez. É exatamente por isso que o protocolo brasileiro manda usar solução concentrada em soro fisiológico a 0,9%, com esquema alternativo de 10 UI em 500 mL iniciando a 12 mL/h.
Puérpera de 27 anos, com eclâmpsia anteparto, teve cesariana há 3 horas e permanece em uso de sulfato de magnésio pelo esquema de Zuspan. Está lúcida, com PA 138/88 mmHg, reflexo patelar presente, FR 17 irpm e diurese de 60 mL/h. A equipe questiona a manutenção da droga. Qual é a conduta correta?
A dequitação retira a placenta, que é a origem da doença, mas não encerra o risco de convulsão: parcela relevante das eclâmpsias ocorre depois do nascimento, e a manutenção do sulfato segue por 24 horas contadas do parto ou da última crise, o que for mais tarde. Com as três travas preservadas — reflexo patelar presente, frequência respiratória adequada e diurese satisfatória — não há motivo para reduzir ou interromper. A troca por outro anticonvulsivante não tem respaldo, e prolongar até a alta não é o que os documentos recomendam.
Puérpera de 32 anos, hipertensa crônica, teve parto vaginal há 15 minutos. Evolui com sangramento vaginal aumentado e útero amolecido acima da cicatriz umbilical, sem lacerações identificadas e com placenta íntegra. Recebeu ocitocina profilática e massagem uterina bimanual, sem resposta sustentada. PA 152/98 mmHg, FC 112 bpm. Qual é o próximo uterotônico a ser administrado?
O derivado do ergot é vasoconstritor potente e figura entre as causas iatrogênicas de elevação pressórica no puerpério segundo o manual federal; em hipertensa crônica, hipertensa gestacional ou pré-eclâmptica ele é pulado, e a conduta segue para a alternativa autorizada, que é o misoprostol por via retal, mantendo compressão bimanual e infusão de ocitocina. Insistir em bólus de ocitocina acima do limite recomendado é proscrito e não vence a dessensibilização do receptor. A escada completa, com doses e janelas, pertence ao capítulo de hemorragia pós-parto.
Gestante de 26 anos, 31 semanas, internada com pré-eclâmpsia, apresenta deterioração laboratorial progressiva com queda de plaquetas de 190.000 para 96.000/mm³ em 24 horas e elevação de transaminases. PA controlada em 140/90 mmHg com hidralazina. Cardiotocografia reativa. Ao toque, colo posterior, impérvio. Qual é a conduta obstétrica mais adequada?
O protocolo brasileiro reconhece que, em pré-eclâmpsia com deterioração clínica ou laboratorial associada a colo uterino desfavorável, muitas vezes não há segurança para aguardar a evolução do trabalho de parto, e a cesárea passa a ser justificável. A deterioração laboratorial progressiva figura, além disso, entre as situações que indicam o término da gravidez independentemente da idade gestacional, o que afasta a conduta expectante e o preparo cervical. Suspender o anti-hipertensivo que mantém a pressão controlada agravaria o quadro, e a transfusão de plaquetas não reverte a doença de base.
Gestante de 29 anos, 32 semanas, com pré-eclâmpsia, é internada com PA 178/116 mmHg e cefaleia. Recebe sulfato de magnésio e hidralazina. Ainda durante a crise, a enfermagem realiza cardiotocografia, que mostra desacelerações tardias e variabilidade mínima. A equipe cogita cesariana de urgência imediata. Qual é a conduta correta?
Traçado colhido com a mãe em crise hipertensiva mostra comprometimento de causa materna e produz indicação falsa de urgência fetal; a sequência correta é estabilizar primeiro — consciência preservada e pressão controlada — e só então avaliar o feto. A própria autorização de conduzir o parto, no manual federal, depende de vitalidade fetal preservada, e essa leitura só é válida depois da estabilização. Suspender o sulfato retira a proteção contra convulsão, e aguardar proteinúria de 24 horas não muda conduta em quadro já definido como grave.
Gestante de 33 anos, 35 semanas, com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, está em trabalho de parto induzido, em uso de sulfato de magnésio pelo esquema de Zuspan há 6 horas. A equipe de anestesia é acionada para analgesia de parto. Plaquetas de 155.000/mm³, sem uso de anticoagulante, coagulograma normal. Qual afirmação orienta corretamente a conduta?
A analgesia de neuroeixo, além de tratar a dor, reduz o estímulo adrenérgico responsável por boa parte dos picos pressóricos do primeiro período, e deixa a paciente pronta para conversão a cesariana sem indução anestésica geral — que é o momento de maior risco pressórico do processo. Com plaquetas acima do corte, sem anticoagulante e com coagulograma normal, a trava hematológica não se aplica. O sulfato não é suspenso, mas potencializa bloqueadores neuromusculares, e por isso a equipe de anestesia precisa saber que ele está correndo, com esquema e horário.
Sobre a assistência ao parto na gestante com hipertensão arterial crônica, segundo o manual do Ministério da Saúde e o protocolo da Febrasgo, assinale a afirmação correta.
O item do manual federal que trata da assistência ao parto na hipertensão arterial crônica estabelece que a escolha da via segue princípios obstétricos e que a doença não é condição determinante de cesariana; o protocolo da sociedade escreve o mesmo e acrescenta que as vantagens da via vaginal costumam ser mais expressivas nesse grupo, que reúne mulheres com outras comorbidades. Nenhum dos textos condiciona a via ao uso de anti-hipertensivo nem ao valor pressórico isolado da admissão, e a cesariana agrega risco cirúrgico a uma paciente com doença vascular.
Puérpera de 26 anos, com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, encontra-se no primeiro dia de pós-parto de cesariana, em uso de sulfato de magnésio, com PA 134/84 mmHg, diurese adequada, hemoglobina 10,8 g/dL, creatinina 0,7 mg/dL e perda sanguínea estimada de 500 mL no intraoperatório. Refere dor incisional moderada. Qual é a conduta analgésica mais adequada, considerando os documentos brasileiros?
O protocolo brasileiro de pré-eclâmpsia escreve que não há evidências para deixar de utilizar anti-inflamatórios não esteroides no controle da dor nesses casos em geral, e restringe a classe por duas variáveis objetivas: comprometimento da função renal, com creatinina ≥ 1,2 mg/dL, e perda sanguínea relevante. Aqui as duas estão fora, e a conduta é prescrever com vigilância pressórica. A proibição por classe é leitura literal de uma advertência do manual federal sobre causas iatrogênicas, aplicada como se fosse proibição escrita, e o inibidor de lactação é justamente uma das drogas que exigem atenção redobrada por elevar a pressão.
Primigesta de 28 anos, 37 semanas, com pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade, encontra-se assintomática, com PA 138/86 mmHg em uso de metildopa, plaquetas e função renal normais, cardiotocografia reativa e Doppler de artéria umbilical normal. Ao toque vaginal, o colo é posterior, com 1 cm de dilatação e apagamento mínimo. A equipe indica a resolução da gestação. Qual é a conduta mais adequada quanto à via de parto?
A via de parto nas síndromes hipertensivas segue indicação obstétrica: a doença, por si, não determina cesariana, e os documentos brasileiros escrevem que o parto por via vaginal é preferível para não agregar riscos cirúrgicos a uma paciente com doença vascular. Com vitalidade fetal preservada e situação materna estável, a indução está autorizada, e o colo desfavorável no termo é motivo para preparo cervical, não para operar. Manter conduta expectante contraria a indicação já firmada de resolver a gestação no termo.
Parturiente em trabalho de parto com plaquetas de 68.000/mm³ por pré-eclâmpsia com sinais de gravidade solicita analgesia. Qual a conduta?
Plaquetopenia é contraindicação relativa ao bloqueio neuroaxial, e o que pesa não é apenas o número absoluto, mas a tendência (queda rápida sugere consumo ativo), a etiologia e a presença de coagulopatia associada — na pré-eclâmpsia com plaquetas em torno de 70.000/mm³ a decisão é individualizada e compartilhada com a anestesiologia. Fixar um limiar único é a simplificação que mais engana. A raquianestesia usa agulha mais fina e tem risco menor, mas não nulo, e não é solução automática. Contraindicar toda analgesia é desnecessário: restam opioides sistêmicos e outras estratégias enquanto se pondera o bloqueio.
Parturiente com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade recebe hidratação venosa vigorosa durante o trabalho de parto e evolui com dispneia, saturação de 90 por cento e crepitações bibasais. Qual a explicação e a conduta?
A gestante com pré-eclâmpsia tem permeabilidade capilar aumentada e pressão coloidosmótica reduzida, de modo que a infusão liberal de cristaloide precipita edema agudo de pulmão com facilidade. Por isso a hidratação deve ser controlada, com balanço rigoroso, e o tratamento inclui restrição de volume, oxigênio e diurético de alça. Embolia de líquido amniótico é o distrator dramático, mas cursa com colapso cardiovascular súbito e coagulopatia, e não com quadro construído após infusão volumosa. Pneumonia aspirativa e asma não explicam crepitações bibasais nesse contexto, e reação anafilática ao magnésio é extremamente rara e teria manifestações sistêmicas distintas.
Sobre a analgesia de parto na gestante com pré-eclâmpsia, qual afirmativa está correta?
A analgesia neuroaxial é desejável na parturiente com pré-eclâmpsia porque reduz os picos pressóricos desencadeados pela dor e melhora a perfusão uteroplacentária, desde que respeitadas plaquetas e coagulação. Contraindicá-la em toda pré-eclâmpsia confunde a doença com a plaquetopenia que às vezes a acompanha. Opioide sistêmico é analgesia inferior e traz depressão respiratória neonatal. A anestesia geral em paciente hipertensa tem risco adicional de pico pressórico à laringoscopia e à intubação, além da via aérea difícil da gestante, e deve ser reservada às contraindicações do bloqueio. Manter a dor como fator protetor não tem qualquer base.
Parturiente hipertensa em uso de sulfato de magnésio evolui com hemorragia pós-parto por atonia uterina. Qual uterotônico está CONTRAINDICADO nessa paciente?
A ergometrina é vasoconstritora potente e está contraindicada na hipertensão arterial, na pré-eclâmpsia e na eclâmpsia, pelo risco de pico pressórico grave, acidente vascular cerebral e edema agudo de pulmão. Ocitocina, misoprostol e carbetocina permanecem disponíveis. O ácido tranexâmico não é uterotônico, mas está indicado na hemorragia pós-parto e não é contraindicado na hipertensa, e por isso funciona como distrator para quem lê a pergunta apressadamente e procura o item que não é uterotônico em vez do que é proibido. A pergunta cobra a única droga cuja proibição decorre diretamente da condição hipertensiva.
Gestante com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade a termo, com colo favorável e feto em apresentação cefálica com boa vitalidade, precisa ter a gestação resolvida. Qual a via de parto?
A doença hipertensiva não é, por si, indicação de cesariana. Com colo favorável, feto em cefálica e vitalidade preservada, o parto vaginal é preferível, porque evita a morbidade cirúrgica em paciente com plaquetopenia potencial, hemoconcentração e risco de sangramento. A cesariana fica para indicações obstétricas ou deterioração materna ou fetal. Achar que sinais de gravidade obrigam a cirurgia é o reflexo mais comum e gera cesarianas desnecessárias. Proteinúria não define via de parto, e o uso de sulfato de magnésio não é contraindicação ao parto vaginal, embora possa reduzir a contratilidade e exigir ajuste da ocitocina.
Gestante de 33 anos com pre-eclampsia com sinais de gravidade, 35 semanas, PA 168x112 mmHg, plaquetas 140.000, sem sintomas neurologicos. Colo com Bishop 3. Feto em apresentacao cefalica, cardiotocografia tranquilizadora. Qual a conduta obstetrica?
Pre-eclampsia com sinais de gravidade a partir de 34 semanas tem indicacao de interrupcao, mas a via e obstetrica: com feto cefalico, vitalidade preservada e sem outra contraindicacao, induz-se o parto mesmo com colo desfavoravel, usando preparo cervical. O sulfato de magnesio entra para profilaxia de eclampsia e o anti-hipertensivo para controlar a emergencia. Indicar cesariana automaticamente por gravidade e o erro mais comum: a doenca indica o parto, nao a via. Esperar ate 37 semanas so se aplica a formas sem sinais de gravidade.
Puérpera com pré-eclâmpsia de início pós-parto recebe alta hospitalar com pressão controlada. Qual orientação de seguimento é adequada?
A hipertensão pode persistir ou piorar nos primeiros dias após a alta, período em que ocorre parte das eclâmpsias puerperais, e por isso a reavaliação deve ser precoce, entre 3 e 7 dias, com orientação explícita sobre cefaleia, alterações visuais, dor epigástrica e dispneia. A revisão de 6 semanas isolada é tarde demais para esse risco. A pré-eclâmpsia é ainda marcador de risco cardiovascular futuro, com maior incidência de hipertensão crônica, doença isquêmica e acidente vascular cerebral. O anti-hipertensivo costuma ser desmamado nas semanas seguintes, e novas gestações são possíveis, com profilaxia e vigilância.
Gestante com pré-eclâmpsia grave, 36 semanas, cefálica, colo com índice de Bishop favorável, feto com vitalidade preservada e mãe estável. Qual a via de parto preferencial?
A pré-eclâmpsia, mesmo com sinais de gravidade, não é por si indicação de cesariana: com mãe estabilizada, feto em boas condições, apresentação cefálica e colo favorável, a via vaginal é preferida, com indução e monitorização contínua. A cesariana fica para indicações obstétricas, instabilidade materna, sofrimento fetal ou falha de indução. Presumir cirurgia para toda paciente grave é o reflexo que gera cesarianas evitáveis em quem já tem risco aumentado de sangramento e complicações. O grau de proteinúria não decide via de parto, assim como deixou de definir gravidade.
Segundo especificamente a seção “O puerpério na PE grave” do Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde de 2022, qual medida se orienta evitar nesse contexto?
A seção 11.5.6 do manual do Ministério da Saúde de 2022 orienta evitar anti-inflamatórios não esteroides no controle da dor no puerpério da pré-eclâmpsia grave. É uma recomendação dessa fonte, não demonstração de que AINE cause pré-eclâmpsia. Outras diretrizes, como o consenso ACOG de analgesia pós-parto de 2021, admitem seu uso mesmo em transtornos hipertensivos. A escolha clínica deve considerar controle pressórico, função renal, retenção de líquidos, contraindicações e necessidade analgésica, sem estender uma proibição automática a toda puérpera hipertensa.
Puérpera com pré-eclâmpsia necessita de anti-hipertensivo oral de manutenção e deseja amamentar. Qual opção é compatível com a lactação?
No puerpério, o leque terapêutico se amplia: a nifedipina, os inibidores da enzima conversora de angiotensina como enalapril e captopril, e betabloqueadores como metoprolol e propranolol são compatíveis com a amamentação. Isso surpreende quem memorizou apenas que inibidores da enzima conversora são proibidos, o que vale para a gestação, não para a lactação. O atenolol é o betabloqueador que se evita, por concentração significativa no leite e relatos de bradicardia neonatal. A metildopa, útil na gestação, é preterida no puerpério por associação com depressão. O nitroprussiato não existe em formulação oral.
Puérpera após gestação com pré-eclâmpsia grave está clinicamente estável, com pressão controlada, função renal e hepática preservadas e sem outras contraindicações a analgésicos usuais. Segundo o consenso ACOG sobre analgesia pós-parto, qual afirmação é correta?
O consenso ACOG admite anti-inflamatórios na analgesia pós-parto, inclusive após distúrbios hipertensivos da gestação. A escolha considera estado clínico, função renal, risco de sangramento e contraindicações do medicamento. Portanto, não se deve extrapolar a cautela em lesão renal ou outras condições para uma proibição universal baseada apenas no diagnóstico obstétrico. O esquema deve ser individualizado, com reavaliação da dor e dos efeitos adversos.
Gestante de 36 anos, com 35 semanas, é internada com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade e evolui bem após controle pressórico e sulfato de magnésio. A equipe programa a resolução da gestação. Ela pergunta se poderá amamentar, já que estará usando anti-hipertensivo no puerpério, e se o medicamento passará para o leite. A pressão arterial atual é de 138x86 mmHg e ela está assintomática, com plaquetas normais e função renal preservada. Quanto à escolha do anti-hipertensivo no puerpério de mulher que amamenta, a orientação correta é
Existem anti-hipertensivos compatíveis com a lactação, incluindo inibidores da enzima conversora como o enalapril, bloqueadores de canal de cálcio e betabloqueadores selecionados, permitindo manter o aleitamento. Suspender a amamentação por uso de anti-hipertensivo é erro frequente e desnecessário. A metildopa costuma ser evitada no puerpério justamente por sua associação com sintomas depressivos, sendo substituída após o parto. Os bloqueadores do receptor de angiotensina têm menos dados de segurança na lactação e não são a escolha preferencial.
Gestante de 30 anos, com 35 semanas, é internada com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade e a equipe decide pela resolução da gestação. Ela é primigesta, com colo desfavorável, índice de Bishop 3, feto em apresentação cefálica, peso estimado de 2.500 g e cardiotocografia tranquilizadora. A pressão arterial está controlada com anti-hipertensivo e o sulfato de magnésio está em curso, sem sinais de toxicidade. Não há contraindicação obstétrica ao parto vaginal e a paciente está estável. A conduta correta quanto à via de parto é
A pré-eclâmpsia, mesmo com sinais de gravidade, não é indicação isolada de cesariana, e a indução do parto com preparo cervical é apropriada em paciente estável, com vitalidade fetal preservada e sem contraindicação obstétrica, reduzindo a morbidade cirúrgica. Indicar cesariana a todas as pacientes aumenta complicações sem benefício. Aguardar uma semana em pré-eclâmpsia com sinais de gravidade a 35 semanas é inseguro. Conduta expectante até 39 semanas contraria a recomendação de resolução nessa condição.
Puérpera de 31 anos, no terceiro dia após cesariana por pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, mantém pressão arterial de 158x102 mmHg apesar do anti-hipertensivo oral em dose plena. Ela está assintomática, sem cefaleia, sem alterações visuais e sem epigastralgia, com plaquetas normais e transaminases em queda. A diurese está adequada e ela amamenta o recém-nascido. Ela pergunta quando poderá ter alta e se precisará continuar a medicação em casa. A conduta correta é
A hipertensão pode persistir ou piorar nos primeiros dias do puerpério, exigindo ajuste do anti-hipertensivo compatível com a lactação, manutenção da internação até o controle pressórico e seguimento precoce após a alta, pois eclâmpsia e acidente vascular encefálico podem ocorrer no puerpério. Suspender a medicação por presumir normalização espontânea é conduta perigosa. Alta imediata sem controle e sem reavaliação eleva o risco de complicações. Há anti-hipertensivos eficazes compatíveis com a lactação, não sendo necessário desmamar.
Mulher, 31 anos, no 5º dia após cesariana por pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, retorna à emergência com cefaleia e PA de 168/106 mmHg em duas aferições. FC 88 bpm, sem edema pulmonar, reflexos normais e ausência de sintomas visuais. Plaquetas 210.000/mm³ (VR 150.000–450.000), creatinina 0,9 mg/dL (VR 0,6–1,1), AST 28 U/L (VR até 40). Amamenta exclusivamente e recebeu alta em uso de ibuprofeno. Qual a conduta mais adequada?
Suspender o anti-inflamatório não esteroidal, que eleva a pressão arterial e piora o controle no puerpério de pacientes com doença hipertensiva, iniciar anti-hipertensivo compatível com a lactação, como nifedipino de liberação prolongada, enalapril ou metoprolol, e reavaliar em 48 a 72 horas é a conduta correta. Considerar a hipertensão puerperal sempre autolimitada em 48 horas é falso, pois o pico costuma ocorrer entre o 3º e o 6º dia e pode persistir por semanas. Suspender o aleitamento é desnecessário, já que há várias opções seguras durante a lactação. Prescrever enalapril é aceitável na lactação, mas manter o ibuprofeno perpetua o fator agravante identificado. O sulfato de magnésio no puerpério reserva-se a sinais de iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia instalada, ausentes nesta paciente.
Mulher, 33 anos, G2P1, com 37 semanas e pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, tem indicação de resolução da gestação. Está estável após controle pressórico, com PA 148/92 mmHg em uso de anti-hipertensivo, em sulfato de magnésio, sem cefaleia ou epigastralgia. Plaquetas 148.000/mm³ (VR 150.000–450.000), cardiotocografia categoria I, feto cefálico com peso estimado de 2.900 g, colo com Bishop de 7 e parto vaginal anterior. Qual a via de parto mais adequada?
Induzir o parto por via vaginal, mantendo o sulfato de magnésio, o controle pressórico e a monitorização fetal contínua, é a conduta mais adequada: a paciente está estável, o colo é favorável com Bishop de 7, há parto vaginal anterior e a vitalidade fetal está preservada, condições em que a via vaginal reduz a morbidade materna em relação à cesariana. Afirmar que a pré-eclâmpsia grave contraindica o parto vaginal é incorreto, pois a via se define pelas condições obstétricas e pela estabilidade materno-fetal. O sulfato de magnésio não impede a evolução do trabalho de parto, embora possa exigir ajuste da ocitocina. Plaquetas de 148.000/mm³ não contraindicam analgesia neuroaxial, cujo limiar habitual é bem mais baixo. Aguardar 40 semanas é inaceitável, pois a resolução está indicada a partir de 34 semanas quando há sinais de gravidade.
Mulher, 34 anos, no 10º dia de puerpério, mantém PA de 156/98 mmHg após pré-eclâmpsia, em aleitamento materno exclusivo de recém-nascido a termo saudável. Está assintomática, sem cefaleia, alterações visuais ou epigastralgia. Exames laboratoriais em normalização, FC 78 bpm. Precisa de anti-hipertensivo de manutenção e questiona quais opções são compatíveis com a amamentação sem prejudicar o bebê. Qual orientação é a correta?
A orientação correta é que o nifedipino, o enalapril, o captopril, o metoprolol e o propranolol são compatíveis com a amamentação, devendo-se evitar o atenolol, sobretudo em doses altas, pela maior passagem para o leite e relatos de bradicardia e hipotensão em lactentes. Afirmar que nenhum anti-hipertensivo é compatível e indicar desmame é incorreto e prejudicial. Restringir as opções à metildopa desconsidera alternativas eficazes e ainda ignora sua associação com depressão puerperal. Colocar o atenolol como primeira escolha inverte a recomendação. Diuréticos em altas doses podem reduzir a produção de leite e não são a melhor opção nesse contexto.
Gestante com indicação estabelecida de parto por doença hipertensiva grave foi estabilizada e precisa de planejamento da resolução. Qual intervenção atende à prioridade explicitada?
A estabilização precede a resolução indicada, sem definir automaticamente cesárea. Quando existe indicação obstétrica ou materna de resolução, não se deve prolongar a gestação indevidamente; via de parto depende do quadro. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng133
Pessoa com pré-eclâmpsia apresenta deterioração materna que contraindica manutenção da gestação, após medidas iniciais de estabilização. Qual intervenção atende à prioridade explicitada?
A condição materna determina necessidade de resolução. Quando existe indicação obstétrica ou materna de resolução, não se deve prolongar a gestação indevidamente; via de parto depende do quadro. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng133
Gestante de 37 semanas tem pré-eclâmpsia com sinais graves e indicação de parto após estabilização. Pergunta-se pela estratégia obstétrica definitiva. Qual intervenção atende à prioridade explicitada?
Não cabe prolongamento indevido quando há indicação de resolução. Quando existe indicação obstétrica ou materna de resolução, não se deve prolongar a gestação indevidamente; via de parto depende do quadro. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng133
Gestante com pré-eclâmpsia e comprometimento materno-fetal tem indicação de interromper a gestação após estabilização, em serviço preparado. Qual intervenção atende à prioridade explicitada?
A prioridade obstétrica é a resolução indicada. Quando existe indicação obstétrica ou materna de resolução, não se deve prolongar a gestação indevidamente; via de parto depende do quadro. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng133
Puérpera de 28 anos, no 2º dia após parto vaginal a termo, teve diagnóstico prévio de pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade. Está assintomática, com PA 138/86 mmHg, amamentando o recém-nascido em alojamento conjunto. Pergunta à equipe se pode receber alguma medicação para 'secar o leite', pois trabalha e não deseja amamentar por muito tempo. A enfermagem pergunta se pode ser prescrita cabergolina, como habitualmente feito no serviço. Qual a orientação mais adequada?
Inibidores farmacológicos da lactação (bromocriptina e cabergolina) são agonistas dopaminérgicos com potencial de causar hipertensão arterial grave, acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio, especialmente em puérperas com antecedente de síndrome hipertensiva da gestação. Em qualquer paciente com pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional ou hipertensão crônica, essas medicações estão contraindicadas no puerpério, independentemente do nível pressórico atual, pois o pico de risco vascular puerperal ocorre entre o 3º e o 6º dia. A supressão da lactação, quando desejada, deve ser realizada por métodos não farmacológicos: enfaixamento mamário confortável, evitar estímulo da mama, compressas frias e analgésicos comuns. Estrogênio para supressão de lactação está em desuso e não é opção segura na hipertensa. Referências: Manual de Gestação de Alto Risco — MS 2022 — https://www.saude.mg.gov.br/wp-content/uploads/2025/01/Manual-de-Gestacao-de-Alto-Risco-MS2022.pdf Protocolo RBEHG — Pré-eclâmpsia 2023 — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11495920/
Gestante de 33 anos, G2P1, com 39 semanas e diagnóstico de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, encontra-se em trabalho de parto ativo (colo 5 cm, dilatando adequadamente). PA controlada (142/88 mmHg) com hidralazina, em sulfato de magnésio há 8 horas. Sem cefaleia, reflexos presentes, plaquetas 138.000/mm³, coagulograma normal. Refere dor intensa e solicita analgesia. A anestesiologista discute a técnica com a equipe obstétrica. Qual a conduta analgésica mais adequada?
A analgesia peridural precoce é recomendada em parturientes com pré-eclâmpsia por reduzir a resposta adrenérgica à dor, contribuindo para o controle pressórico. O uso concomitante de sulfato de magnésio não contraindica o bloqueio, embora o anestesiologista deva ser comunicado, pois o magnésio potencializa bloqueadores neuromusculares. A plaquetometria de 138.000/mm³ com coagulograma normal é adequada para bloqueio neuroaxial — o limite clássico de segurança situa-se em torno de 70.000–80.000/mm³ em ausência de coagulopatia. A raquianestesia em dose única é adequada para procedimentos curtos (cesárea) e não para trabalho de parto que pode durar horas. Opioides sistêmicos isolados são menos eficazes e não oferecem o benefício hemodinâmico. Referências: Protocolo RBEHG — Pré-eclâmpsia 2023 — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11495920/ Protocolo HC-UFMG — Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia — https://www.gov.br/hubrasil/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-ufmg/saude/protocolos-assistenciais-hc-ufmg-ebserh/PR_224_Preeclampsia_eclampsia_V01.pdf
Gestante de 31 anos, G1, com 38 semanas e hipertensão arterial crônica em uso de metildopa desde o início da gestação, sem sinais de pré-eclâmpsia sobreposta, com PA controlada (130/82 mmHg) e sem complicações materno-fetais. Feto com peso estimado adequado, líquido normal, Doppler normal, cardiotocografia categoria I. Está assintomática e questiona quando será a resolução da gestação. Qual a conduta mais adequada quanto ao momento do parto?
Para a hipertensão arterial crônica controlada, sem complicações materno-fetais e com bom controle pressórico, os protocolos brasileiros (RBEHG e Febrasgo) recomendam resolução entre 38 e 39 semanas. Isso equilibra o risco crescente de pré-eclâmpsia sobreposta e outras complicações após o termo com o risco de morbidade neonatal por prematuridade tardia. A pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade é resolvida com 37 semanas; a pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, com 34 semanas. Aguardar 40–41 semanas em HAC expõe a gestante a maior risco de complicações; a HAC por si não indica cesariana; e antecipar para 37 semanas sem sobreposição ou descompensação é conduta sem embasamento nos protocolos. Referências: Febrasgo — HAC e gravidez (Femina) — https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/FeminaZn4ZdeZ2024.pdf Protocolo RBEHG — Pré-eclâmpsia 2023 — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11495920/
Puérpera de 34 anos, no 3º dia após parto vaginal por pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade, apresenta PA 148/94 mmHg em duas aferições no alojamento conjunto. Está assintomática, amamentando bem, sem cefaleia, alterações visuais ou epigastralgia. Reflexos normais. A enfermagem pergunta com que frequência aferir a PA nas próximas horas e quando pode ser dada alta hospitalar. Qual a orientação mais adequada?
No puerpério da hipertensa, a monitorização pressórica é recomendada a cada 4 horas nas primeiras 24–48 horas, sendo permitido suprimir a aferição da madrugada para preservação do sono se a paciente estiver estável. O pico de risco de descompensação pressórica ocorre entre o 3º e o 6º dia pós-parto, pela mobilização de líquido intersticial para o intravascular, o que explica os picos hipertensivos e a eclâmpsia tardia. A alta hospitalar é recomendada após 24 horas de compensação pressórica sustentada, com prescrição de anti-hipertensivo (se introduzido) e retorno para revisão de puerpério em 6 e 12 semanas. Alta imediata sem observação e monitorização escassa ignoram o risco puerperal. Referências: Protocolo RBEHG — Pré-eclâmpsia 2023 — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11495920/ Manual de Gestação de Alto Risco — MS 2022 — https://www.saude.mg.gov.br/wp-content/uploads/2025/01/Manual-de-Gestacao-de-Alto-Risco-MS2022.pdf
Gestante de 28 anos, G1, com 32 semanas, tem diagnóstico de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade e restrição de crescimento fetal (peso estimado no percentil 3, Doppler de artéria umbilical com índice de pulsatilidade aumentado, mas diástole presente). Após 48 horas de estabilização, corticoide completo, sulfato de magnésio em curso e PA controlada com metildopa e nifedipino, a equipe decide pela resolução por via vaginal. Colo com Bishop 3, apresentação cefálica, cardiotocografia categoria I. Discute-se o método de preparo cervical. Qual o método mais adequado nessa situação?
Na indução de trabalho de parto em gestante com restrição de crescimento fetal, o feto tem reserva placentária reduzida e tolera mal picos de hipercontratilidade uterina, que ocorrem mais frequentemente com prostaglandinas (misoprostol). O Protocolo RBEHG recomenda, nesse cenário, o preparo cervical com métodos mecânicos, sendo a sonda de Foley intracervical a opção preferencial — ela promove maturação por distensão mecânica, sem gerar taquissistolia, o que é mais seguro para o feto com reserva limitada. Iniciar ocitocina em colo desfavorável (Bishop 3) tem alta taxa de falha. Amniotomia isolada com colo desfavorável é ineficaz e pode expor a cordão/infecção sem trabalho de parto estabelecido. A via retal de misoprostol em dose única não é indicação padronizada para preparo cervical. Referências: Protocolo RBEHG — Pré-eclâmpsia 2023 — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11495920/ Manual de Gestação de Alto Risco — MS 2022 — https://www.saude.mg.gov.br/wp-content/uploads/2025/01/Manual-de-Gestacao-de-Alto-Risco-MS2022.pdf
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Recite sem consultar: a regra de via (síndrome hipertensiva não indica cesariana; via vaginal preferível inclusive na prematuridade) e as duas condições da indução (vitalidade fetal preservada e situação materna que permita); os dois métodos de preparo cervical e a preferência pela sonda de Foley na restrição de crescimento fetal; o alvo pressórico do trabalho de parto (tratar a partir de 160/110 mmHg, reduzir 15% a 25% na primeira hora); a diluição da ocitocina (10 UI em 500 mL de SF 0,9%, começando a 12 mL/h) e o motivo dela; o uterotônico proibido e por quê; as 24 horas de sulfato após o parto ou a última convulsão; e a aferição a cada 4 horas no puerpério imediato.
em 30 dias
Refaça o caso resolvido decidindo em voz alta, passo a passo, por que a via é vaginal, qual método prepara o colo e por quê, o que se prescreve para prevenir a hemorragia e o que fica proibido. Depois reconstrua a janela do puerpério: intervalo de aferição, o dia em que a pressão piora, a explicação volêmica e as quatro linhas da prescrição de alta. Por fim, enuncie as quatro divergências dizendo, para cada uma, qual pista do enunciado revela o corpo de referência que a questão está usando.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Gestante de 35 semanas, 29 anos, com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade já estabilizada há 12 horas em maternidade de referência: assintomática, PA 136/86 mmHg, plaquetas 142.000/mm³, cardiotocografia reativa, colo posterior e grosso. A equipe indicou a resolução da gestação. Conduza a execução: escolha da via com a justificativa, método de preparo do colo, alvo pressórico durante o trabalho de parto, o que se faz com o sulfato de magnésio, como se prescreve a ocitocina e o que fica proibido no terceiro período. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.