Hipertensão crônica e hipertensão gestacional

As quatro categorias, e por que a divisão vem antes de qualquer conduta

As síndromes hipertensivas da gestação se organizam em quatro categorias, e o Manual do Ministério da Saúde as define no item 11.3. Hipertensão arterial crônica: hipertensão relatada pela gestante ou identificada antes da 20ª semana. Hipertensão gestacional: hipertensão identificada na segunda metade da gestação, em gestante previamente normotensa, sem proteinúria e sem qualquer outro sinal ou sintoma relacionado à pré-eclâmpsia. Pré-eclâmpsia: hipertensão a partir da 20ª semana, em previamente normotensa, com proteinúria significativa ou disfunção de órgãos-alvo ou sinais de comprometimento placentário. E pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica.

Duas variáveis produzem sozinhas essa tabela de quatro entradas, e vale enxergá-las separadas. A primeira é o momento: antes ou depois da 20ª semana. A segunda é o que acompanha a hipertensão: nada, ou proteinúria e disfunção de órgão. Cruze as duas e as quatro categorias aparecem sem decoreba — antes de 20 semanas é crônica; depois de 20 semanas sem acompanhamento é gestacional; depois de 20 semanas com acompanhamento é pré-eclâmpsia; e crônica que ganha acompanhamento depois de 20 semanas é sobreposta.

A divisão importa porque cada categoria carrega um pacote diferente de decisões. Só a hipertensão crônica exige avaliação pré-concepcional, rastreio de lesão de órgão-alvo e investigação de causa secundária. Só a hipertensão gestacional é provisória por definição e obriga a vigiar a conversão. Só a sobreposta precisa de um valor de base registrado meses antes para ser diagnosticável. E a semana em que a gestação termina muda em cada uma delas. Uma questão que pede conduta sem que você tenha classificado é uma questão que você vai errar por um motivo que não é conduta.

A ISSHP admite ainda três formas clínicas adicionais, e o protocolo da RBEHG de 2025 diz onde encaixá-las no arranjo brasileiro. Hipertensão do jaleco branco: pressão alta nas consultas, porém inferior a 135 ou 85 mmHg nas avaliações fora do consultório. Hipertensão mascarada: o inverso, valores abaixo de 140 ou 90 mmHg no consultório e acima de 135 ou 85 mmHg fora dele. Hipertensão gestacional transitória: hipertensão depois da 20ª semana que se resolve espontaneamente nas medidas seguintes.

A posição da rede brasileira sobre essas três é operacional e cai bem em prova. Jaleco branco e mascarada devem ser incluídas no grupo da hipertensão crônica — estão presentes desde a primeira metade da gestação e representam maior risco de evolução para pré-eclâmpsia. A gestacional transitória é variante da hipertensão gestacional, sem necessidade de medicação, com risco equivalente de evolução. Ou seja: as três não criam categorias novas de conduta, elas se filiam às que já existem.

A linha das 20 semanas — e por que ela é parâmetro, não muro

A 20ª semana separa a hipertensão crônica das demais, e a prova a usa como se fosse uma parede. O protocolo HAC da RBEHG de 2025 escreve o contrário, com todas as letras: as adaptações hemodinâmicas da gestação justificam que a idade gestacional de 20 semanas não deva ser usada de modo rigoroso como limite definitivo para o diagnóstico, servindo como parâmetro relevante a ser apoiado no contexto clínico avaliado criticamente.

O motivo é fisiológico e tem números. A gestação reduz em cerca de 30% a resistência vascular inicial. O nadir da pressão arterial é alcançado entre 16 e 18 semanas, com retorno aos níveis pré-gravídicos no terceiro trimestre, e já na sétima semana existe decréscimo de 10%. O detalhe que fecha o raciocínio: a queda da diastólica é bem mais pronunciada que a da sistólica e pode alcançar 20 mmHg.

Faça a conta com esse número e a armadilha aparece inteira. Uma mulher cuja diastólica habitual era 95 mmHg pode registrar 75 mmHg na consulta de 16 semanas — um valor não apenas normal, mas confortável. Outra, com diastólica de base de 105 mmHg, chega a 85 mmHg no mesmo período. As duas são hipertensas crônicas e as duas atravessam a primeira metade da gestação sem um único registro alterado. Quando a pressão volta ao patamar antigo no terceiro trimestre, o prontuário mostra uma mulher que ficou hipertensa depois das 20 semanas. O rótulo que ela recebe é hipertensão gestacional, e ele está errado.

É por isso que o Manual do Ministério da Saúde escreve a reclassificação retroativa dentro da própria definição de hipertensão gestacional: o quadro deve desaparecer até 12 semanas após o parto e, diante da persistência dos valores elevados, deve ser reclassificado como hipertensão arterial crônica que deixou de ser diagnosticada pelas alterações fisiológicas da primeira metade da gestação. O nome definitivo da doença, nesses casos, só se conhece três meses depois do parto.

A reclassificação corre nos dois sentidos, e o protocolo HAC de 2025 registra o outro. Mulheres que desenvolveram pré-eclâmpsia podem experimentar remissão completa das alterações além de doze semanas após o parto — e o diagnóstico, portanto, eventualmente poderá ser concluído de modo retrospectivo. Some-se a isso que algumas gestantes com hipertensão crônica podem apresentar proteinúria significativa decorrente de nefroesclerose, e a fronteira entre as categorias deixa de ser uma linha e passa a ser uma faixa de julgamento clínico.

Nada disso autoriza abandonar o corte. Na vinheta de prova, hipertensão documentada antes das 20 semanas é crônica e hipertensão que aparece depois é gestacional ou pré-eclâmpsia — essa é a leitura que responde à questão. O que a fisiologia acrescenta é o segundo movimento: a paciente que recebeu o rótulo de hipertensão gestacional às 32 semanas não recebeu um diagnóstico definitivo, e a consulta de puerpério tardio existe para confirmá-lo ou trocá-lo.

Hipertensão crônica: o diagnóstico, e a armadilha do 130 por 80

A definição do protocolo HAC de 2025 é composta por três elementos, e vale lê-los como uma lista: estado hipertensivo identificado antes da gestação ou instalado previamente à vigésima semana, e que persista após o parto. O terceiro elemento é o que faz da hipertensão crônica uma condição meramente coincidente com a gestação — ela não foi causada pela gravidez e não termina com ela.

O número que fecha o diagnóstico é o de sempre: pressão sistólica maior ou igual a 140 mmHg ou diastólica maior ou igual a 90 mmHg. O que muda entre os documentos é o intervalo entre as duas aferições, e ele tem uma regra em dois degraus. O padrão é duas aferições com intervalo de quatro horas. Quando as cifras alcançam 160 e/ou 110 mmHg, o prazo para nova aferição cai para 15 minutos — e esse prazo nem sequer deve ser aguardado quando sinais e sintomas sugerem crise hipertensiva, para não atrasar a terapêutica.

Aqui está a armadilha mais rentável desta seção, porque ela vem de fora da obstetrícia. Em 2018 as sociedades americanas de cardiologia passaram a definir hipertensão no adulto a partir de 130 por 80 mmHg. Esse corte não se aplica à gestação. O protocolo HAC de 2025 e o protocolo de pré-eclâmpsia da mesma rede registram a recusa de forma independente, e o argumento é de horizonte de tempo: aqueles parâmetros têm como meta a prevenção de complicações cardiocirculatórias a longo prazo, e o tempo limitado da gestação e do puerpério não permite alcançar esse objetivo. Adotá-los só incrementaria a população de grávidas rotuladas como hipertensas, contribuindo para intervenções eventualmente desnecessárias. Na gravidez, hipertensão é 140 ou 90 mmHg — e uma alternativa que ofereça 130 por 80 mmHg como critério diagnóstico gestacional está errada por construção.

A técnica de aferição é parte do diagnóstico e a prova cobra. A paciente deve estar sentada, com as costas apoiadas, o braço na altura do coração; considera-se a diastólica pelo quinto ruído de Korotkoff, o desaparecimento da bulha. O decúbito lateral esquerdo serve ao repouso da paciente, não à medida — as leituras são mais baixas nessa posição, seguidas da supina e da semi-Fowler, e são mais altas, isto é, mais reais, na posição sentada. Em braços de circunferência acima de 30 cm sem manguito adequado, usa-se tabela de correção, porque a medida obtida estará superestimada.

A classificação de gravidade da HAC brasileira é feita pela diastólica, e ela merece atenção porque governa a semana do parto. HAC leve: PAD de 90 a 99 mmHg. HAC moderada: PAD de 100 a 109 mmHg. HAC grave: PAD de 110 mmHg ou mais. O protocolo de 2025 acrescenta uma observação que se perde com facilidade e muda casos: idealmente, a aferição que possibilita essa classificação deve ser a do início da gestação — não a da consulta em que se está decidindo o parto, já contaminada pela evolução da doença.

A versão de 2025 do fluxograma corrige um buraco da versão anterior, e o buraco é aritmético. Classificar exclusivamente pela diastólica deixa sem categoria a paciente cuja sistólica dispara sem que a diastólica acompanhe: 168 por 96 mmHg é PAD de faixa leve. A Figura 4 do protocolo HAC de 2025 escreve a faixa grave como PAD maior ou igual a 110 mmHg ou PAS maior ou igual a 160 mmHg, e essa paciente passa a ter lugar. Existe ainda a classificação do ACOG em dois degraus — leve com sistólica de 140 a 159 e diastólica de 90 a 109 mmHg, grave com sistólica de 160 ou mais e diastólica de 110 ou mais —, mas é a régua brasileira por diastólica que está amarrada às semanas de parto.

Antes de engravidar: a consulta que muda o desfecho

A hipertensão crônica é a única das quatro categorias que existe antes da gravidez, e por isso é a única cujo melhor momento de intervenção é anterior à concepção. O Manual do Ministério da Saúde escreve que, por ser doença preexistente, é imprescindível que a paciente realize avaliação pré-gestacional por equipe multidisciplinar, com dois objetivos declarados: otimizar ou trocar medicações com potencial risco à saúde fetal, e caracterizar o grau de comprometimento de órgãos-alvo.

O protocolo HAC de 2025 transforma isso em um roteiro de sete itens, o Quadro 3, que vale como checklist de consulta e como fonte de alternativas de prova. Reconhecer doenças concomitantes. Revisar medicamentos em uso, identificando os fármacos contraindicados na gestação. Investigar complicações crônicas da HAC de acordo com o tempo de doença. Pesquisar causas secundárias se o quadro for sugestivo. Incentivar o controle pressórico regular. Promover correção dos fatores de risco modificáveis. E orientar sobre a rotina pré-natal.

A troca de droga é o item mais cobrado, e o ponto é o momento. Inibidores da enzima conversora, bloqueadores do receptor da angiotensina II e inibidores diretos da renina são contraindicados na gestação, e o capítulo de anti-hipertensivos desta apostila detalha por quê e a partir de que trimestre. O que interessa aqui é a consequência de calendário: em mulher hipertensa que planeja engravidar, o momento certo de trocar é antes da concepção, e não depois do teste positivo. Trocar antes evita a exposição, evita a conversa de emergência no primeiro trimestre e permite verificar, com calma, se a droga substituta controla a pressão dessa paciente.

O protocolo de 2025 é honesto quanto ao custo dessa troca, e essa nuance separa quem entendeu de quem decorou. Para gestantes que já alcançaram controle pressórico estável com a farmacoterapia atual e estão considerando engravidar, devem ser considerados os riscos e benefícios de continuar o regime estável versus alterá-lo para os poucos medicamentos preferidos na gestação — metildopa e nifedipino. Para quem não atingiu controle estável, a pressão deve ser otimizada, com decisão compartilhada com especialista. Não é uma troca automática de tudo: é uma troca obrigatória do que é proscrito e uma decisão ponderada sobre o resto.

Os fatores de risco modificáveis do roteiro têm nomes concretos: perda de peso em mulheres com sobrepeso ou obesidade, cessação do tabagismo em fumantes, atividade física para as sedentárias. E há um item que raramente aparece nas listas e que o protocolo destaca: orientar o controle domiciliar da pressão arterial, que melhora a acurácia diagnóstica, favorece a adesão e minimiza ou anula os efeitos da hipertensão do jaleco branco.

Lesão de órgão-alvo: o que se pede para todas e o que se pede para algumas

O rastreio de lesão de órgão-alvo na gestante hipertensa crônica tem duas camadas, e confundi-las produz tanto o excesso quanto a omissão. Os dois documentos brasileiros concordam na camada de baixo: além dos exames habituais do pré-natal, é importante uma avaliação inicial da função renal. O Ministério da Saúde escreve creatinina e proteinúria; o protocolo de 2025 especifica o primeiro trimestre e recomenda que, pela facilidade e rapidez, se realize adicionalmente a relação proteinúria/creatininúria. Anormalidades nesses exames é que devem ensejar pesquisas adicionais.

A camada de cima é seletiva, e o protocolo de 2025 justifica a seletividade em vez de apenas afirmá-la. Fundoscopia, eletrocardiograma, ecocardiograma, radiografia de tórax e ultrassonografia renal devem ser solicitados com base em critérios clínicos críticos, evitando rotinas inespecíficas — o texto pede que se pondere o equilíbrio entre a escassez e o excesso infrutífero e potencialmente iatrogênico. O Manual do Ministério da Saúde diz o mesmo de forma mais seca: reservados para casos selecionados.

Dentro dessa camada seletiva existe uma regra com gatilhos nomeados, e é ela que resolve a vinheta. Há recomendação de eletrocardiograma de base para todas as mulheres hipertensas, para rastrear alterações isquêmicas e hipertrofia de câmara esquerda. A partir dele, três situações acrescentam o ecocardiograma: o eletrocardiograma alterado, a HAC diagnosticada há mais de cinco anos, ou risco específico elevado de cardiopatia. Para detecção aprimorada de hipertrofia ventricular esquerda e disfunção cardíaca, a ecocardiografia transtorácica é a avaliação cardíaca basal preferida, e o eletrocardiograma de doze derivações é o teste alternativo de primeira linha quando ela não está disponível.

Um rastreio que não é de órgão-alvo, mas que o protocolo faz questão de amarrar ao tema: o de diabetes. Estudos prospectivos encontraram incidência pelo menos quatro vezes maior de diabetes em gestantes com HAC do que em mulheres sem esse diagnóstico. A explicação proposta é o compartilhamento de fator de risco, com destaque para a obesidade, e de mecanismos — resistência periférica à insulina, disfunção endotelial e dano inflamatório. Na prática, a gestante hipertensa crônica é uma paciente em que o rastreamento de diabetes não é rotina burocrática.

A vigilância fetal tem calendário próprio e um número que a justifica. As ultrassonografias iniciais seguem o habitual; após a 24ª semana, recomenda-se ultrassonografia obstétrica mensal para avaliação do crescimento fetal, porque o risco de restrição de crescimento em gestantes com HAC pode chegar a 40%, e a detecção precoce poderia diminuir o risco de morte fetal em 20%. Em casos suspeitos de restrição, acrescenta-se dopplervelocimetria e outros exames de vitalidade — e o uso do Doppler nesses fetos pode reduzir a mortalidade perinatal em cerca de 30%.

O calendário de consultas fecha a logística e é fácil de guardar porque acompanha os marcos de 28 e 34 semanas. HAC leve sem outras complicações: retornos mensais até a 28ª semana, quinzenais entre a 28ª e a 34ª, semanais após a 34ª. E há um prazo curto que vale por si: mulheres que precisaram de incremento da dose do hipotensor, ou que apresentam indícios de progressão para sobreposição de pré-eclâmpsia, têm prazo máximo de retorno de uma semana — de preferência já com os exames de pré-eclâmpsia realizados.

Hipertensão secundária: uma em cada dez, e como suspeitar dela

Em 90% dos casos a hipertensão arterial crônica é essencial ou primária; em 10%, é secundária a outras patologias. Esse é o número que os dois documentos brasileiros repetem, e é ele que justifica a existência desta seção: uma em cada dez gestantes hipertensas crônicas tem uma doença por trás que pode exigir exames e tratamento específicos.

O protocolo HAC de 2025 explica por que a investigação costuma não acontecer, e a explicação é institucional, não técnica. A detecção precoce das causas secundárias pode evitar a procrastinação de intervenções bem-sucedidas em mulheres que por vezes estão em uso de hipotensores por longo período, sob o rótulo genérico de serem hipertensas, enfrentando dificuldade para ajuste de doses sem que se tenha feito qualquer pesquisa de etiologia. O momento ideal de investigar é, como o da troca de droga, antes da gravidez.

O achado que mais sugere causa secundária é a hipertensão resistente, e o protocolo qualifica o alerta com dois marcadores demográficos: particularmente em pacientes mais jovens, com menos de 30 anos, e sem história familiar de hipertensão. Traduzido para a vinheta: mulher de 26 anos, sem hipertensos na família, em uso de três drogas e ainda descontrolada, não é uma hipertensa essencial difícil — é uma investigação pendente.

A lista geral de causas secundárias vale memorizar por blocos. Renais: estenose de artéria renal e doença do parênquima renal. Endócrinas: aldosteronismo primário, feocromocitoma, síndrome de Cushing, hipo e hipertireoidismo. Estrutural: coarctação de aorta. Respiratória: apneia obstrutiva do sono. E induzida por drogas: contraceptivo oral, anti-inflamatórios não esteroides, corticoides e cocaína.

Há um recorte etário que a prova adora e que quase ninguém estuda. Entre adultos jovens de 19 a 40 anos — exatamente a faixa da população obstétrica —, as causas mais comuns de hipertensão arterial crônica não são as da lista geral do adulto: são a doença parenquimatosa renal, a doença renovascular, cuja forma característica na mulher jovem é a fibrodisplasia, e a doença monogênica não diagnosticada. Quando a vinheta traz uma gestante jovem com hipertensão grave e você precisa escolher a etiologia mais provável, é essa a lista que responde.

Para a suspeita renovascular o protocolo traz uma estratificação de probabilidade que transforma impressão em número. Probabilidade baixa, de 0,3%: hipertensão limítrofe ou leve a moderada não complicada. Probabilidade média, de 5% a 15%: hipertensão grave ou resistente; hipertensão de início recente antes dos 30 ou depois dos 50 anos; sopro abdominal; assimetria de pulsos radiais ou carotídeos; hipertensão moderada associada a tabagismo ou a aterosclerose em outro sítio; déficit indefinido de função renal; e resposta pressórica exagerada a inibidor da enzima conversora. Probabilidade alta, de 25%: hipertensão grave ou resistente com insuficiência renal progressiva; hipertensão acelerada ou maligna; edema agudo de pulmão súbito; aumento de creatinina induzido por inibidor da enzima conversora; e assimetria de tamanho ou de função renal.

Note o salto entre as faixas, porque ele é o que dá utilidade prática à tabela: da probabilidade baixa para a alta o risco multiplica-se por mais de oitenta vezes — de 0,3% para 25% —, e três achados baratos empurram a paciente da primeira faixa para a segunda sem custo nenhum de exame: a idade de início, o sopro abdominal e a assimetria de pulsos. São três itens de anamnese e exame físico que decidem se vale investigar.

Hipertensão gestacional: um diagnóstico com prazo de validade

Hipertensão gestacional é hipertensão identificada na segunda metade da gestação, em gestante previamente normotensa, na ausência de proteinúria e de qualquer outro sinal ou sintoma relacionado à lesão de órgãos-alvo. O Manual do Ministério da Saúde a chama de diagnóstico temporário de gestantes que não preenchem os critérios de pré-eclâmpsia — a definição é, literalmente, negativa. Nomeia-se pelo que ainda não apareceu.

Provisório porque uma parcela substancial converte, e os dois documentos brasileiros dão números diferentes com origens diferentes. O Manual do Ministério da Saúde escreve que pode evoluir para pré-eclâmpsia em 10% a 50% dos casos. O protocolo de pré-eclâmpsia da RBEHG de 2025 escreve que até 25% dessas gestantes apresentarão sinais e/ou sintomas relacionados à pré-eclâmpsia, alterando-se portanto seu diagnóstico, e acrescenta o recorte que mais interessa: cerca de 25% das mulheres que apresentam hipertensão gestacional antes de 34 semanas irão progredir, com risco de desfechos adversos. Quanto mais precoce a hipertensão gestacional, menos ela merece confiança.

O segundo destino do diagnóstico provisório é o que dá nome à seção. Ele deve desaparecer até 12 semanas após o parto. Se os valores pressóricos persistirem elevados além desse prazo, o diagnóstico não era hipertensão gestacional: era hipertensão arterial crônica que a queda fisiológica da primeira metade da gestação escondeu. A reclassificação é retroativa e muda o que aquela mulher é para o resto da vida, não apenas o que ela foi naquela gravidez.

O controle pressórico durante a gestação segue a mesma faixa das demais síndromes hipertensivas, e o Manual a escreve como intervalo: manter os valores entre 110 a 140 por 85 mmHg, usando hipotensores se necessário. O capítulo de anti-hipertensivos desta apostila explica por que existe um piso de 110 mmHg e por que normalizar a pressão da gestante é erro. O que este capítulo acrescenta é o resto do pacote: monitorar o desenvolvimento de pré-eclâmpsia é parte da conduta, não consequência dela.

Existe uma armadilha de nomenclatura na fronteira com a pré-eclâmpsia, e ela vem de fora do Brasil. Hipertensão gestacional que atinge faixa grave — sistólica de 160 mmHg ou mais, ou diastólica de 110 mmHg ou mais — é classificada pelo ACOG como pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, mesmo sem proteinúria e sem alteração laboratorial. O capítulo de pré-eclâmpsia desta apostila trata dessa reclassificação; aqui basta o efeito prático: uma paciente rotulada como hipertensa gestacional que chega a 165 por 112 mmHg deixou de ser um caso de vigilância e passou a ser um caso de conduta.

Pré-eclâmpsia sobreposta: o diagnóstico que se prepara na primeira consulta

A hipertensão crônica é agravada por pré-eclâmpsia em 13% a 40% dos casos — uma faixa larga que, em qualquer ponto dela, faz da gestante hipertensa crônica um grupo de vigilância permanente. E é o diagnóstico mais difícil do tema pela razão mais simples: os dois sinais que se usa para reconhecer pré-eclâmpsia já estavam ocupados. A pressão já era alta. A proteinúria podia já existir, inclusive por nefroesclerose da própria hipertensão de longa data.

A saída não é um critério mais engenhoso na hora do aperto. É um valor de base registrado meses antes. Creatinina e relação proteinúria/creatininúria colhidas no primeiro trimestre não servem para diagnosticar nada naquele momento — servem para que, na 30ª semana, exista um denominador contra o qual comparar. Sem esse valor, a discussão sobre sobreposição não tem árbitro, e é por isso que a primeira consulta da hipertensa crônica é descrita pelo protocolo de 2025 como oportunidade inadiável.

O gatilho clínico que dispara a investigação está escrito nos dois documentos e é generoso de propósito. Pacientes que apresentarem elevações nos níveis pressóricos, ganho de peso acima de 1 kg por semana, edema em mãos — podendo estar presente também na face, na região sacral e/ou suprapúbica — ou outros sintomas associados como cefaleia persistente, escotomas visuais e epigastralgia deverão realizar exames para afastar pré-eclâmpsia. Nenhum desses achados fecha o diagnóstico; todos obrigam a procurá-lo.

Os critérios que fecham divergem entre os dois documentos brasileiros, e a divergência é substantiva o bastante para estar no bloco próprio. O Manual do Ministério da Saúde, de 2022, lista três situações: aparecimento ou piora da proteinúria já detectada na primeira metade da gestação; necessidade, em portadora de hipertensão crônica, de associar anti-hipertensivos ou aumentar as doses terapêuticas iniciais; e ocorrência de disfunção de órgãos-alvo. O protocolo da RBEHG de 2025 lista também três, mas não as mesmas: aumento da concentração da proteinúria detectada na primeira metade superior a três vezes o valor inicial, ou seu aparecimento quando não detectada antes; disfunção de órgãos-alvo; e disfunção útero-placentária — restrição do crescimento, alterações relevantes dopplervelocimétricas, descolamento prematuro da placenta, óbito fetal.

Guarde as duas diferenças. A escalada de anti-hipertensivo é critério no documento do Ministério e deixou de ser no protocolo de 2025. E a proteinúria ganhou um marco numérico onde antes havia só a palavra piora: três vezes o valor inicial. Esse marco é o que permite usar um exame que já era anormal no primeiro trimestre — uma proteinúria de base de 200 mg em 24 horas não impede o diagnóstico de sobreposição, ela apenas move o alvo para 600 mg.

Quando nem a proteinúria nem os sinais de deterioração resolvem, existe um recurso bioquímico que o protocolo HAC de 2025 apresenta como valioso justamente para essa dúvida. Entre os fatores antiangiogênicos liberados pela placenta destaca-se o sFlt-1, e a razão sFlt-1/PLGF tem alto valor preditivo negativo. Razão abaixo de 38 exclui o diagnóstico de pré-eclâmpsia por pelo menos uma semana — e, mesmo que o diagnóstico se confirme nesse período, é pouco provável a manifestação de formas graves. Razão maior que 85 antes de 34 semanas, ou maior que 110 depois de 34 semanas, deve chamar a atenção para o diagnóstico num cenário de suspeita clínica ainda não confirmada pelos exames habituais. Entre 38 e esses valores, se a suspeita clínica persistir, recomenda-se considerar o diagnóstico. O PLGF isolado também é adotado em alguns protocolos, com valor abaixo de 100 pg/mL definindo a sobreposição.

Uma nota de calibração para não superestimar o exame: o poder da razão sFlt-1/PLGF está na exclusão, não na confirmação. O valor baixo compra uma semana de tranquilidade com respaldo; o valor alto não substitui os critérios clínicos e laboratoriais, apenas reforça a suspeita. Numa prova brasileira, a resposta correta raramente é pedir o biomarcador — é reconhecer o critério clínico que já está na vinheta.

Profilaxia com AAS: quem recebe, quanto, e as duas datas

A hipertensão arterial crônica é fator de alto risco isolado para pré-eclâmpsia, e essa frase tem uma consequência operacional imediata: a gestante hipertensa crônica já possui os critérios de elegibilidade para a profilaxia no momento em que engravida. O protocolo HAC de 2025 é explícito em que não é necessário aguardar informações oriundas de dados bioquímicos, biofísicos ou outros para iniciar — esperar exame para começar é atrasar sem ganho.

A regra geral de quem recebe está no Quadro 1 do capítulo 43 do Manual do Ministério da Saúde, e ela é aritmética: um fator de alto risco, ou a combinação de dois fatores de risco moderados. Os fatores de alto risco são história de pré-eclâmpsia, principalmente acompanhada de desfechos adversos; gestação múltipla; obesidade com índice de massa corporal acima de 30; hipertensão arterial crônica; diabetes tipo 1 ou 2; doença renal; e doenças autoimunes como lúpus e síndrome antifosfolípide. Os moderados são nuliparidade; história familiar de pré-eclâmpsia em mãe e/ou irmãs; baixo nível socioeconômico; etnia afrodescendente; idade de 35 anos ou mais; história pessoal de baixo peso ao nascer; gravidez prévia com desfecho adverso; e intervalo superior a 10 anos desde a última gestação.

A dose brasileira é 100 mg por dia, à noite. Os dois documentos concordam no número e na hora, e o protocolo de 2025 explica o porquê da apresentação: 100 mg é o comprimido disponível no Brasil e é suficiente para alcançar os objetivos. A tomada noturna não é detalhe decorativo — é como a recomendação está escrita nos dois textos, e alternativa que ofereça a dose pela manhã contraria a redação vigente.

As datas são duas e é aí que os documentos divergem em detalhe, com uma resolução prática confortável. O protocolo da RBEHG de 2025 escreve o esquema completo: início na 12ª semana; melhor momento de introdução entre 12 e 16 semanas; e, se por qualquer motivo não foi iniciado, ainda há benefício se introduzido até a 20ª semana. O Manual do Ministério da Saúde escreve apenas iniciado antes da 16ª semana. As duas redações convivem sem conflito na prática — quem começa entre 12 e 16 semanas cumpre as duas —, e a informação que só a RBEHG oferece é a de resgate: a gestante que chega ao pré-natal com 18 semanas ainda deve receber AAS.

A data de suspensão é 36 semanas, e o motivo é sangramento. Os dois documentos escrevem o mesmo número. Some as pontas e o tratamento tem cerca de 24 semanas de duração — praticamente todo o intervalo entre o fim da organogênese e o termo, o que ajuda a lembrar que a profilaxia não é um curso curto de algumas semanas.

Existe uma terceira data que quase ninguém sabe e que é a informação mais fina desta seção: se a paciente desenvolver pré-eclâmpsia, recomenda-se suspender o AAS. A manutenção nesses casos não confere benefícios e pode relacionar-se a maior risco de sangramento intraparto. O medicamento é de prevenção, e a prevenção acabou quando a doença chegou.

Duas informações negativas fecham o assunto, e ambas são geradoras de distratores. Em caso de alergia ao AAS não existem outras medicações — o dipiridamol é nomeado como exemplo do que não serve — que possam ser utilizadas com a finalidade de prevenir pré-eclâmpsia. E a enoxaparina não deve ser utilizada com essa finalidade. Numa vinheta de gestante alérgica ao AAS, a resposta correta é intensificar a vigilância, não substituir a droga.

O cálcio saiu da recomendação — e o que isso muda na prova

Por muitos anos a profilaxia de pré-eclâmpsia foi dupla: ácido acetilsalicílico e cálcio. O Manual do Ministério da Saúde escreve, no item 43.3, cálcio até o parto com suplementação mínima de 1 g por dia. O protocolo HAC da RBEHG de 2025 escreve carbonato de cálcio 1,0 g por dia, redutível a 500 mg por dia diante de intolerância digestiva, iniciado ainda no primeiro trimestre e mantido até o parto, com as brasileiras no menacme nomeadas como população de baixa ingesta que mais se beneficia.

Em 28 de março de 2026, a Rede Brasileira de Estudos sobre Hipertensão na Gravidez e a Comissão Nacional Especializada em Hipertensão na Gestação da FEBRASGO assinaram um documento conjunto que modifica esse entendimento e passa a não recomendar o uso de cálcio para a prevenção da pré-eclâmpsia à luz das evidências atuais.

O motivo está escrito e é metodológico. A recomendação anterior apoiava-se na revisão Cochrane de Hofmeyr e colaboradores, de 2018, que concluía que a suplementação de cálcio em dose igual ou superior a 1 g por dia reduzia o risco de pré-eclâmpsia, especialmente em mulheres com baixa ingesta dietética — e foi esse corpo de evidência que sustentou tanto a recomendação da Organização Mundial da Saúde quanto a do Ministério da Saúde brasileiro. A atualização da mesma revisão por Cluver e colaboradores, em 2025, incorporou ensaios multicêntricos de grande casuística e aplicou análises de sensibilidade que excluíram estudos com risco sério de viés ou considerados não confiáveis. Excluídos esses estudos, o efeito protetor desaparece.

A diferença crítica entre as duas revisões, como o documento a descreve, não está nos dados novos apenas: está no filtro. Hofmeyr sintetizou o que havia até cerca de 2014 a 2018, corpo que incluía muitos estudos de baixa casuística e alguns ensaios por conglomerado, discutiu os vieses possíveis e manteve o efeito ao combiná-los. Cluver refez a conta com o filtro de confiabilidade, e o resultado global enfraqueceu. Nenhuma das duas revisões demonstra dano robusto — mas, quando o benefício se torna incerto, a incerteza sobre a segurança deixa de ser irrelevante.

O documento não proíbe o cálcio: pondera que a prescrição possa ser feita por outras indicações e que possa ser escolha do próprio médico, e registra que as entidades permanecem atentas a novas metanálises e ao posicionamento futuro da ISSHP, da Organização Mundial da Saúde e do Ministério da Saúde. O que mudou foi a indicação específica de prevenir pré-eclâmpsia.

Para a prova, a leitura é de calendário e está detalhada no bloco de divergências. O Manual do Ministério da Saúde de 2022 continua vigente e continua recomendando o cálcio, e é ele que a maioria das bancas usa como referência. A retirada é recente, é de sociedade, e vale conhecer pelo raciocínio que ela ensina — uma recomendação inteira caiu porque a metanálise que a sustentava foi refeita com critério de confiabilidade — mais do que pela chance de ser cobrada literalmente no próximo concurso.

Momento e via de parto, categoria por categoria

Comece pela via, porque ela é a mesma nas duas entidades deste capítulo e é a pergunta mais fácil de errar por excesso de zelo. A associação de hipertensão arterial crônica na gravidez não impõe a realização de cesariana. O Manual do Ministério da Saúde escreve que a escolha da via deve seguir princípios obstétricos, não constituindo a HAC condição determinante para indicação de cesariana; o protocolo de 2025 acrescenta que a via vaginal apresenta vantagens próprias e que, possivelmente neste grupo de mulheres, no qual é comum a associação de comorbidades, ela pode representar mais benefícios.

O que muda com a hipertensão é a intensidade da vigilância intraparto, não o caminho. O controle da vitalidade fetal deve ser esmerado, considerando o potencial de danos placentários, realizado de modo individualizado. E o protocolo faz questão de registrar o que não decorre daí: não há necessidade sistemática de abreviar as etapas da parturição. Hipertensão crônica não é indicação de cesárea nem de parto apressado.

O momento é regido por um fluxograma que liga cada faixa de diastólica a uma semana, e ele existe em duas versões brasileiras que não dizem o mesmo. A versão publicada pelo Ministério da Saúde em 2022, extraída do protocolo FEBRASGO de Korkes e colaboradores de 2018, marca: HAC leve, parto com 40 semanas; HAC moderada, parto com 38 semanas; HAC grave, parto com 37 semanas. A versão do protocolo HAC da RBEHG de 2025 mantém 38 e 37 semanas para moderada e grave, muda a leve para 39 semanas, e acrescenta à faixa grave uma cláusula de antecipação: parto com 37 semanas, ou desde 34 semanas quando existir difícil controle.

Duas leituras salvam a questão. A primeira: o número que mudou é o da HAC leve, de 40 para 39 semanas — e é justamente o que uma banca escolheria para separar candidatos. A segunda: a faixa grave da versão de 2025 passou a ser definida por PAD maior ou igual a 110 mmHg ou PAS maior ou igual a 160 mmHg, de modo que a paciente com sistólica alta e diastólica de faixa leve não é mais empurrada para o parto mais tardio.

Na hipertensão gestacional a régua também tem duas versões brasileiras, e aqui a diferença é maior. O Manual do Ministério da Saúde escreve, dentro da própria definição, que se deve postergar a resolução da gestação até 39 semanas e 6 dias, desde que a pressão esteja controlada, não haja comprometimento do bem-estar fetal e não haja evolução para pré-eclâmpsia. O protocolo da RBEHG de 2025 reconhece que não há consenso na literatura sobre o melhor momento e recomenda que a interrupção seja oferecida a partir da 37ª semana, após explicação clara sobre riscos e benefícios de sua manutenção.

O bloco de critérios de internação é a outra metade da decisão de momento, e ele é curto o bastante para decorar. Internam: PAD maior ou igual a 110 mmHg; diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta; emergência hipertensiva; hipertensão secundária descompensada; controle inadequado da pressão arterial; e vitalidade fetal comprometida. Note que a hipertensão secundária descompensada figura entre os critérios — mais uma razão para que a etiologia tenha sido investigada antes.

E quando a sobreposição acontece, a régua deste capítulo é abandonada. O protocolo de 2025 escreve que, caso ocorra pré-eclâmpsia sobreposta, essa condição seguirá as decisões do protocolo relacionado a essa complicação. O capítulo de pré-eclâmpsia desta apostila governa dali em diante — inclusive o corte de 37 semanas para a conduta expectante e as indicações de interrupção antes disso.

Depois do parto: as 12 semanas que definem o nome da doença

O puerpério da mulher com síndrome hipertensiva não é o fim da vigilância, e o protocolo HAC de 2025 nomeia o que pode acontecer nele: edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca — particularmente entre as portadoras de complicações ventriculares ou renais —, crises hipertensivas graves e eclâmpsia puerperal quando intercorre pré-eclâmpsia, que pode se instalar pela primeira vez depois do parto.

Existe uma janela de piora previsível, e ela tem explicação de volume. Pode ocorrer piora progressiva dos níveis pressóricos do terceiro ao sexto dia de pós-parto, consequência da redistribuição de líquido do interstício para o interior dos vasos — o protocolo quantifica em até seis a oito litros, além de 950 mEq de sódio — somada, na hipertensa crônica, à descompensação da doença de base. O capítulo de anti-hipertensivos desta apostila detalha o arsenal desse período e as iatrogenias que o pioram.

O que este capítulo acrescenta é o desfecho classificatório, e ele é o motivo pelo qual a consulta tardia existe. A hipertensão gestacional deve desaparecer até 12 semanas após o parto. Se desapareceu, o diagnóstico se confirma e aquela mulher teve uma hipertensão da gravidez. Se persistiu, o diagnóstico se converte em hipertensão arterial crônica — e ela sai do puerpério com uma doença crônica que não tinha no papel quando entrou. A consulta de puerpério tardio, nessas pacientes, não é revisão de rotina: é a consulta em que o diagnóstico é decidido.

Para a hipertensa crônica o roteiro de alta é outro, e o protocolo o descreve com itens verificáveis. Alta qualificada, com orientações sobre sinais de alarme idealmente por escrito e informação sobre quais pontos de atenção procurar em caso de intercorrência; estímulo ao comparecimento à consulta puerperal; e aconselhamento sobre planejamento familiar aproveitando a internação. A adoção de métodos contraceptivos de longa duração representa, nessas mulheres de risco, oportunidade destacada, com a possibilidade de inserção de dispositivo intrauterino tanto no momento do parto quanto nas primeiras 48 horas de puerpério, ainda na maternidade.

O aconselhamento sobre repercussões futuras deve ser garantido em alguma etapa do atendimento, particularmente na saída hospitalar: estilo de vida saudável, adesão ao tratamento, seguimento regular e o porvir obstétrico. O Manual do Ministério da Saúde escreve o mesmo dever para os casos que cursaram com sinais de gravidade, listando maiores chances de eventos vasculares cardíacos, encefálicos e renais e de fenômenos tromboembólicos. O capítulo de pré-eclâmpsia desta apostila detalha o tamanho desse risco remoto e o calendário de reavaliação; aqui fica o gatilho — a alta é o momento em que essa conversa acontece, e ela é parte da prescrição.

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