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Determinantes sociais da saúde e o modelo de camadas

Determinantes sociais de saúde e modelo de Dahlgren-Whitehead

Determinantes sociais, desigualdade e iniquidade

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Agente comunitário de saúde relata à equipe que, em uma microárea, várias famílias vivem em domicílios sem saneamento básico e com renda muito baixa. A equipe discute que a saúde dessa população é fortemente influenciada por condições de moradia, renda, educação e acesso a serviços. Esse conjunto de fatores é mais bem definido como:

Como esse tema cai

Determinante social é assunto de enunciado curto e alternativa comprida. A banca quase nunca pede o conceito solto — pede em qual camada do modelo cabe uma intervenção, se um item consta ou não da lista da Lei 8.080, ou se uma diferença de saúde entre dois grupos é desigualdade ou iniquidade. Tudo isso tem resposta textual: os documentos são poucos, estáveis e escritos com palavras que a prova reaproveita literalmente.

O que não costuma ser cobrado é a genealogia. Virchow, Chadwick, Villermé e Engels aparecem como nomes de apoio, no máximo em questão de história da saúde pública; a disputa entre paradigma miasmático e paradigma bacteriológico serve para explicar por que a saúde pública se afastou do social no início do século XX, não para render pergunta objetiva. O que rende pergunta é a régua: lista, ordem, adjetivo e data.

Três documentos resolvem quase todo o tema. O art. 3º da Lei 8.080 dá a lista brasileira dos determinantes e condicionantes. O artigo de Buss e Pellegrini Filho na Physis, de 2007, é a porta pela qual o modelo de camadas entrou no vocabulário nacional — e é dele que saem as palavras exatas de cada camada. A Política Nacional de Promoção da Saúde, redefinida em 2014, é onde o conceito virou norma, com listas numeradas que a prova adora embaralhar.

O que muda decisão

Determinante não é causa — e a palavra promete menos do que parece

Há mais de uma definição em circulação, e elas não são intercambiáveis. Para a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde, os DSS são "os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população". A comissão homônima da Organização Mundial da Saúde adota uma definição bem mais curta: os DSS são "as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham". Nancy Krieger acrescenta um elemento operacional, definindo-os como os fatores e mecanismos pelos quais as condições sociais afetam a saúde e que podem ser alterados por ações baseadas em informação. Tarlov resume ao extremo: as características sociais dentro das quais a vida transcorre.

A diferença entre a lista brasileira e a lista da OMS não é estilística. A definição da CNDSS inclui expressamente o psicológico e o comportamental; a da OMS fica nas condições de vida e trabalho. Isso decide, por exemplo, se tabagismo e sedentarismo contam como determinantes sociais ou como fatores de risco individuais — e é exatamente o ponto em que uma alternativa pode estar certa num recorte e errada no outro.

O que nenhuma das definições promete é causalidade direta. A relação de determinação não é uma relação simples de causa e efeito: entre o fator social distante e o adoecimento há uma cadeia de mediações. É por causa dessa cadeia que não existe correlação constante entre macroindicadores de riqueza, como o PIB, e indicadores de saúde — países com PIB total ou per capita muito superior a outros exibem indicadores de saúde piores. O desafio central do campo é justamente estabelecer a hierarquia dessas determinações e descobrir onde a intervenção rende mais.

Guarde a consequência prática: alternativa que trata determinante social como causa necessária ou suficiente de uma doença está errada por construção. Determinante desloca probabilidade de grupo; não fecha diagnóstico de indivíduo.

Desigualdade e iniquidade: cinco adjetivos separam as duas

Nem toda diferença de saúde entre grupos é injusta. Iniquidade, na formulação de Margaret Whitehead que a literatura brasileira reproduz, são "aquelas desigualdades de saúde entre grupos populacionais que, além de sistemáticas e relevantes, são também evitáveis, injustas e desnecessárias". São cinco adjetivos, e cada um faz trabalho.

Sistemáticas exclui o acaso: uma diferença que aparece numa amostra e some na seguinte não é iniquidade. Relevantes exclui o irrisório. Evitáveis exclui o que a tecnologia disponível não alcança. Injustas exclui a diferença que decorre de escolha genuinamente livre ou de característica biológica inescapável. Desnecessárias fecha o argumento moral: a diferença poderia não existir sem que se perdesse nada legítimo.

O exemplo que resolve a maioria das questões: pessoas de 80 anos morrem mais que pessoas de 20 anos. Isso é uma desigualdade de saúde perfeitamente sistemática e relevante — e não é iniquidade, porque não é evitável nem injusta. Já a diferença de mortalidade infantil entre dois bairros da mesma cidade, um com esgoto tratado e outro sem, preenche os cinco adjetivos.

A fórmula migrou para a norma brasileira. A Política Nacional de Promoção da Saúde põe entre seus objetivos específicos "reduzir as desigualdades sistemáticas, injustas e evitáveis" — três dos cinco adjetivos, no texto de um ato do Ministério da Saúde. Vale notar que a palavra escolhida pela Lei 8.080 para o princípio correspondente é outra, e essa distinção entre o vocabulário da lei e o vocabulário da literatura é tratada no capítulo de princípios e diretrizes do SUS.

O art. 3º da Lei 8.080: a lista que a banca conta no dedo

A redação vigente, dada pela Lei nº 12.864, de 2013, diz: "Os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do País, tendo a saúde como determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais."

São onze itens. A redação original de 1990 tinha dez: entre "educação" e "transporte" não havia "atividade física", que foi acrescentada em 2013. Além do item novo, a lei de 2013 fez duas alterações que passam despercebidas e viram distrator. Primeira: inverteu a ordem da frase — em 1990 o artigo começava por "A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes..." e terminava com "os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País"; hoje começa pelos níveis de saúde. Segunda: caiu a palavra "fatores", de modo que o texto vigente fala em "determinantes e condicionantes", não em "fatores determinantes e condicionantes".

A expressão "entre outros" é o detalhe que mais rende. O rol é exemplificativo, não taxativo: nada impede que segurança pública, acesso à internet ou qualquer outra condição seja tratada como determinante da saúde. Alternativa que diga que a lei arrola taxativamente os determinantes está errada — e alternativa que apresente um item fora da lista como "determinante social" não está errada só por isso.

O parágrafo único completa: "Dizem respeito também à saúde as ações que, por força do disposto no artigo anterior, se destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social." O artigo anterior, o 2º, é o que declara a saúde direito fundamental e fixa o dever do Estado de formular e executar políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos. Em outras palavras: a própria lei que organiza o sistema de serviços diz, no seu terceiro artigo, que a saúde se produz fora dele.

As cinco camadas, na ordem em que o texto as põe

O modelo de Dahlgren e Whitehead dispõe os determinantes em camadas, da mais próxima do indivíduo à mais distal. Na base estão os indivíduos, com suas características de idade, sexo e fatores genéticos. Na camada imediatamente externa aparecem o comportamento e os estilos de vida individuais. A camada seguinte é a das redes comunitárias e de apoio, cuja riqueza expressa o nível de coesão social. No próximo nível estão as condições de vida e de trabalho, a disponibilidade de alimentos e o acesso a ambientes e serviços essenciais, como saúde e educação. No último nível estão os macrodeterminantes: as condições econômicas, culturais e ambientais da sociedade.

A segunda camada é a mais mal compreendida, e o próprio texto explica por quê: ela "está situada no limiar entre os fatores individuais e os DSS". Comportamentos costumam ser lidos como responsabilidade individual e fruto do livre-arbítrio, mas as opções estão fortemente condicionadas por informação, propaganda, pressão dos pares e possibilidade de acesso a alimentos saudáveis e a espaços de lazer. Por isso o comportamento é, ao mesmo tempo, escolha e determinante social — e por isso a intervenção que funciona nessa camada é populacional, não individual: atuando só sobre indivíduos, consegue-se que alguns mudem de comportamento, mas logo eles são substituídos por outros.

O modelo tem um limite declarado, e ignorá-lo custa questão. Apesar de facilitar a visualização gráfica dos determinantes e de sua distribuição por nível de abrangência, ele não pretende explicar em detalhe as relações e mediações entre os níveis nem a gênese das iniquidades. É um mapa de onde as coisas ficam, não um relato de como elas operam. Quem quiser mecanismo precisa de outro modelo — e é para isso que existe o de Diderichsen.

Uma observação sobre numeração: o texto não numera as camadas de um a cinco. O que ele fixa é a ordem — base, imediatamente externa, seguinte, próximo nível, último nível. Numerar é convenção de leitura, e a prova cobra a sequência, não o número.

Diderichsen: quatro mecanismos, quatro portas de entrada

O modelo de Diderichsen e Hallqvist, de 1998, adaptado por Diderichsen, Evans e Whitehead em 2001, parte de outro lugar: da estratificação social gerada pelo contexto, que confere aos indivíduos posições sociais distintas e é dessas posições que nascem os diferenciais de saúde. São quatro mecanismos encadeados.

O primeiro é a estratificação social propriamente dita — o processo pelo qual cada indivíduo ocupa determinada posição social como resultado de mecanismos como o sistema educacional e o mercado de trabalho. O segundo é o diferencial de exposição a riscos que causam danos à saúde. O terceiro é o diferencial de vulnerabilidade à ocorrência de doença, uma vez exposto a esses riscos. O quarto é o diferencial de consequências sociais ou físicas, uma vez contraída a doença — e por consequências sociais entende-se o impacto que a doença tem sobre a situação socioeconômica do indivíduo e de sua família.

A elegância do modelo é que cada mecanismo é uma porta de entrada de política. Sobre a estratificação agem políticas de mercado de trabalho, educação e seguridade social. Sobre a exposição diferencial agem as que têm por alvo quem vive em habitação insalubre, trabalha em ambiente inseguro ou está exposto a deficiências nutricionais. Sobre a vulnerabilidade diferencial agem as que fortalecem a resistência do exposto — a educação de mulheres para reduzir a própria vulnerabilidade e a dos filhos é o exemplo clássico.

O quarto mecanismo é onde o sistema de saúde entra com peso próprio. Reduzir o diferencial de consequências significa melhorar a qualidade dos serviços para toda a população, apoiar pessoas com deficiência, garantir acesso a reabilitação e — o ponto mais esquecido — adotar mecanismos de financiamento equitativos, que impeçam o empobrecimento adicional causado pela doença. Um sistema que cobra no ato do uso transforma doença em pobreza; um sistema financiado por impostos, não.

Na prova, o pedido típico é: dado um exemplo, nomeie o mecanismo. O truque é perguntar em que momento da história a diferença aparece. Antes de adoecer, na chance de encontrar o risco? Exposição. No encontro com o risco, na chance de o risco virar doença? Vulnerabilidade. Depois da doença instalada? Consequências. E se a diferença começa antes de tudo, na distribuição das pessoas pelas posições? Estratificação.

Silhueta humana atravessando quatro portais sucessivos de larguras diferentes, representando posição social, exposição, vulnerabilidade e consequências. — O modelo de Diderichsen lê a saúde como resultado de filtros sucessivos: a posição social distribui as pessoas, e cada mecanismo seguinte amplia a diferença que o anterior criou.

O quadro da OMS: determinantes estruturais e determinantes intermediários

O documento conceitual da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS, assinado por Solar e Irwin em 2010, sintetiza os modelos anteriores — declarando dívida explícita com o trabalho de Diderichsen — e organiza tudo em três componentes: o contexto socioeconômico e político; os determinantes estruturais das iniquidades em saúde; e os determinantes intermediários da saúde.

Determinantes estruturais, no vocabulário desse quadro, são "aqueles que geram ou reforçam a estratificação na sociedade e que definem a posição socioeconômica individual". O documento os detalha um a um: renda, educação, ocupação, classe social, gênero e raça/etnia. Eles nunca operam no vazio — apresentam-se sempre dentro de um contexto político e histórico específico, cujos elementos-chave são os padrões de governança, a política macroeconômica, a política social e as políticas públicas de outros setores relevantes.

Determinantes intermediários são quatro: circunstâncias materiais; circunstâncias psicossociais ou socioambientais; fatores comportamentais e biológicos; e o sistema de saúde. Sim, o sistema de saúde é listado como determinante social intermediário, e não como algo fora do modelo — esse é um dos itens que mais derruba candidato. A coesão social e o capital social recebem tratamento à parte: são um determinante transversal, que atravessa a fronteira entre o estrutural e o intermediário em vez de ocupar um degrau.

A lição que o próprio documento chama de a mais significativa do quadro: intervenções e políticas para reduzir iniquidades em saúde não podem se limitar aos determinantes intermediários; precisam incluir políticas desenhadas especificamente para os determinantes estruturais. Mexer só no intermediário melhora a saúde e mantém a iniquidade.

O balanço mais recente é da própria OMS. O relatório mundial sobre determinantes sociais da equidade em saúde, lançado em 6 de maio de 2025, registra que uma pessoa no país de maior expectativa de vida viverá, em média, 33 anos a mais do que alguém nascido no país de menor expectativa, e que dentro dos países a expectativa varia por décadas conforme a área de moradia e o grupo social. O mesmo documento avalia como insuficiente o progresso frente às metas de equidade fixadas pela Comissão de 2008 — ou seja, o diagnóstico não mudou; o que não veio foi a execução.

Whitehall e os sessenta por cento: gradiente não é pobreza

O estudo de Rose e Marmot, de 1981, sobre mortalidade por doença coronariana em funcionários públicos ingleses é o dado que sustenta o campo inteiro. Fixando em um o risco relativo de morrer dessa doença no grupo ocupacional mais alto da hierarquia funcional, os níveis inferiores — profissional/executivo, atendentes e outros — apresentaram risco relativo aproximadamente duas, três e quatro vezes maior, respectivamente.

O achado decisivo veio depois: os fatores de risco individuais — colesterol, tabagismo, hipertensão arterial e outros — explicavam apenas 35 a 40% da diferença. Os 60 a 65% restantes estavam basicamente relacionados aos determinantes sociais. E note quem era a população: funcionários públicos britânicos empregados, com salário e cobertura de saúde. Nenhum deles era pobre no sentido usual. O que o estudo mostra é gradiente, não limiar de pobreza — cada degrau abaixo na hierarquia tem pior saúde que o degrau acima, inclusive lá em cima.

O mesmo raciocínio explica por que o Japão tem a maior expectativa de vida ao nascer: não porque os japoneses fumem menos ou façam mais exercício, mas porque é um dos países mais igualitários do mundo. Entre grupos e entre países, o grau de equidade na distribuição de renda pesa mais que a soma dos comportamentos individuais.

Daí sai um erro de raciocínio com nome. A falácia ecológica é atribuir a indivíduos o que se observou em grupos. Explicar diferenças entre grupos com fatores que só valem para indivíduos é o inverso disso — e é o erro que o campo dos determinantes sociais combate. Ao controlar tabagismo, dieta e sedentarismo, as diferenças de mortalidade entre estratos sociais permanecem quase inalteradas: elas não eram feitas desses fatores.

Nancy Adler organiza a produção do campo em três gerações. A primeira descreveu a relação entre pobreza e saúde. A segunda descreveu os gradientes de saúde segundo vários critérios de estratificação socioeconômica. A terceira, atual, estuda os mecanismos de produção das iniquidades — ou, na formulação dela, tenta responder como a estratificação econômico-social consegue entrar no corpo humano.

Onde isso virou norma no Brasil: a CNDSS e a PNPS

A Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde foi estabelecida em 13 de março de 2006, por decreto presidencial, com mandato de dois anos e composição de dezesseis personalidades da vida social, cultural, científica e empresarial do país. O mesmo decreto constituiu um Grupo de Trabalho Intersetorial, integrado por diversos ministérios relacionados aos determinantes sociais e pelos conselhos nacionais de secretários estaduais e municipais de saúde, o CONASS e o conasems. Três compromissos orientaram a Comissão: com a ação, com a equidade e com a evidência. O relatório final saiu em 2008, com o título "As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil".

A ordem cronológica cai em prova e é fácil de inverter: a comissão da OMS veio primeiro, criada em março de 2005; a brasileira é resposta a ela, de março de 2006. A CNDSS é comissão nacional, criada por decreto do presidente da República — não é órgão da OMS nem do Ministério da Saúde isoladamente.

A Política Nacional de Promoção da Saúde é onde o conceito virou ato administrativo com listas numeradas. A Portaria GM/MS nº 2.446, de 11 de novembro de 2014, redefiniu a PNPS e revogou expressamente a portaria que a instituíra em 2006. Seu objetivo geral é promover a equidade e a melhoria das condições e modos de viver, reduzindo vulnerabilidades e riscos à saúde decorrentes dos determinantes sociais, econômicos, políticos, culturais e ambientais.

A PNPS trabalha com seis listas distintas, e a prova troca uma pela outra sem cerimônia: oito valores fundantes, nove princípios, oito diretrizes, treze objetivos específicos, seis temas transversais, nove eixos operacionais e oito temas prioritários. O primeiro tema transversal é, literalmente, "Determinantes Sociais da Saúde (DSS), equidade e respeito à diversidade" — o conceito está escrito com todas as letras na norma. O financiamento dos temas prioritários e de seus planos operativos é objeto de pactuação prévia na Comissão Intergestores Tripartite.

Repare no desenho: intersetorialidade e intrassetorialidade são princípios distintos e ambos estão na lista; territorialidade é princípio e territorialização é eixo operacional. Não é redundância normativa — é a política dizendo que agir sobre determinante social exige articular setores diferentes de governo e, dentro do próprio setor saúde, desfragmentar serviços que operam separados.

Localizar a intervenção na camada certa

O pedido mais frequente da prova não é definir camada — é encaixar uma intervenção concreta nela. O caminho abaixo funciona porque as camadas se distinguem pelo alvo da ação, não pelo assunto. Distribuir folheto sobre alimentação saudável e regular a propaganda de ultraprocessados tratam do mesmo assunto e ficam em camadas diferentes.

1Nomeie o alvo da intervenção em uma frase curta: sobre o que, exatamente, ela pretende agir.
2Se o alvo é idade, sexo ou herança genética, a camada é a individual — e não há política pública a fazer sobre ela; ela serve para estratificar risco, não para intervir.
3Se o alvo é o que a pessoa faz — fumar, comer, se mover —, a camada é a de comportamento e estilos de vida, e a intervenção eficaz é de abrangência populacional: educação, comunicação social, acesso facilitado a alimento saudável, espaço público para exercício, proibição de propaganda de tabaco e álcool.
4Se o alvo é o laço entre pessoas — associação, grupo, rede de apoio, participação —, a camada é a das redes comunitárias, e a política busca fortalecer organização e participação, especialmente de grupos vulneráveis.
5Se o alvo é água, esgoto, moradia, alimento disponível, emprego, ambiente de trabalho, escola ou serviço de saúde, a camada é a de condições de vida e de trabalho — e a ação é necessariamente intersetorial, porque essas políticas pertencem a setores que operam de forma independente.
6Se o alvo é política macroeconômica, mercado de trabalho, proteção ambiental ou distribuição de renda, a camada é a dos macrodeterminantes.
7Confira pelo avesso: se a intervenção some quando a pessoa muda de bairro ou de emprego, ela estava numa camada interna; se sobrevive à mudança, estava numa camada externa.

Camada 1 — idade, sexo e fatores genéticos

A base do modelo. Exerce influência real sobre o potencial e as condições de saúde, e é a única camada sobre a qual não há política a fazer. Serve para estratificar risco e para desenhar a oferta — não para explicar diferença entre grupos sociais.

Camada 2 — comportamento e estilos de vida individuais

O limiar entre o individual e o social. As opções parecem livres, mas são condicionadas por informação, propaganda, pressão dos pares e acesso a alimento saudável e a lazer. Intervenção individual troca a pessoa e mantém o padrão; só política populacional muda o padrão.

Camada 3 — redes comunitárias e de apoio

A riqueza dessas redes expressa o nível de coesão social. A política aqui estabelece redes de apoio e fortalece a organização e a participação de pessoas e comunidades, especialmente de grupos vulneráveis, para que se tornem atores das decisões da vida social.

Camada 4 — condições de vida e de trabalho

Habitação, ambiente de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e serviços essenciais como saúde e educação. É a camada da desvantagem social concreta, e a política aqui é responsabilidade de setores distintos que costumam operar isolados — exige mecanismo de ação integrada.

Camada 5 — condições econômicas, culturais e ambientais gerais

Os macrodeterminantes, com grande influência sobre todas as camadas de dentro. A ação é por política macroeconômica e de mercado de trabalho, proteção ambiental e promoção de cultura de paz, visando desenvolvimento sustentável e redução das desigualdades sociais e econômicas.

Camada, da mais próxima à mais distal	O que o modelo põe nela	Nível de intervenção correspondente	Exemplo de política
1 — individual	Idade, sexo e fatores genéticos	Não há: é a camada que estratifica risco, não alvo de política	Ajustar oferta de rastreamento por faixa etária e sexo
2 — comportamento e estilos de vida	Comportamento e estilos de vida individuais, no limiar entre o individual e o social	Primeiro nível: políticas de abrangência populacional que promovam mudança de comportamento	Proibição de propaganda de tabaco e álcool em todas as suas formas; criação de espaço público para exercício
3 — redes comunitárias	Redes comunitárias e de apoio; expressão da coesão social	Segundo nível: comunidades e suas redes de relações	Fortalecer organização e participação de grupos vulneráveis em ações coletivas
4 — condições de vida e de trabalho	Condições de vida e trabalho, disponibilidade de alimentos, acesso a ambientes e serviços essenciais	Terceiro nível: condições materiais e psicossociais em que se vive e trabalha	Água limpa, esgoto, habitação adequada, emprego seguro, serviços de saúde e educação de qualidade
5 — macrodeterminantes	Condições econômicas, culturais e ambientais da sociedade	Quarto nível: macrodeterminantes	Política macroeconômica e de mercado de trabalho, proteção ambiental, redução das desigualdades sociais e econômicas

Três modelos, três perguntas diferentes

Modelo	Referência	A pergunta que ele responde	O que ele declaradamente não faz
Dahlgren e Whitehead — camadas	Descrito em Buss e Pellegrini Filho, Physis 2007	Onde fica cada determinante, do mais próximo do indivíduo ao mais distal	Não explica em detalhe as relações e mediações entre os níveis nem a gênese das iniquidades
Diderichsen e Hallqvist (1998), adaptado por Diderichsen, Evans e Whitehead (2001)	Descrito em Buss e Pellegrini Filho, Physis 2007	Por quais mecanismos a posição social vira diferença de saúde: estratificação, exposição, vulnerabilidade e consequências	Não organiza os determinantes por proximidade nem oferece o mapa visual das camadas
Quadro conceitual da CSDH/OMS	Solar e Irwin, OMS, 2010	Como separar o que gera a estratificação (estrutural) do que opera depois dela (intermediário), dentro de um contexto socioeconômico e político	Não substitui os anteriores: sintetiza-os e declara dívida com o de Diderichsen

Art. 3º da Lei 8.080: a redação de 1990 e a vigente

O que comparar	Redação original (1990)	Redação vigente (Lei nº 12.864/2013)
Quantos itens na lista	Dez	Onze
Item acrescentado	—	A atividade física, entre a educação e o transporte
Ordem da frase	Começa por "A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes..." e termina com os níveis de saúde	Começa por "Os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do País"
Palavra que abre o rol	"fatores determinantes e condicionantes"	"determinantes e condicionantes", sem a palavra fatores
Natureza do rol	Exemplificativo — "entre outros"	Exemplificativo — "entre outros", mantido

PNPS (Portaria GM/MS nº 2.446/2014): seis listas que a prova troca entre si

Categoria	Artigo	Quantos	Alguns itens
Valores fundantes	Art. 3º	Oito	Solidariedade, felicidade, ética, respeito às diversidades, humanização, corresponsabilidade, justiça social, inclusão social
Princípios	Art. 4º	Nove	Equidade, participação social, autonomia, empoderamento, intersetorialidade, intrassetorialidade, sustentabilidade, integralidade, territorialidade
Diretrizes	Art. 5º	Oito	Cooperação intra e intersetorial sobre determinantes e condicionantes; planejamento territorializado; gestão democrática; incorporação da promoção no cotidiano da atenção básica
Objetivos específicos	Art. 7º	Treze	Reduzir desigualdades sistemáticas, injustas e evitáveis; promover cultura da paz; valorizar saberes populares e práticas integrativas
Temas transversais	Art. 8º	Seis	Determinantes Sociais da Saúde, equidade e respeito à diversidade; desenvolvimento sustentável; produção de saúde e cuidado; ambientes e territórios saudáveis; vida no trabalho; cultura da paz e direitos humanos
Eixos operacionais	Art. 9º	Nove	Territorialização; articulação intra e intersetorial; RAS; participação e controle social; gestão; educação e formação; vigilância, monitoramento e avaliação; produção de conhecimento; comunicação social e mídia
Temas prioritários	Art. 10	Oito	Formação e educação permanente; alimentação adequada e saudável; práticas corporais e atividades físicas; tabaco; álcool e outras drogas; mobilidade segura; cultura da paz e direitos humanos; desenvolvimento sustentável

A expressão "entre outros" no art. 3º torna o rol exemplificativo. Alternativa que diga que a lei enumera taxativamente os determinantes da saúde está errada, ainda que repita corretamente os onze itens.

Cultura da paz e direitos humanos e desenvolvimento sustentável aparecem duas vezes na PNPS: como tema transversal (art. 8º) e como tema prioritário (art. 10). A repetição é do texto, não erro de leitura — e serve de distrator quando o enunciado pede a lista de uma das duas categorias.

A camada 2 é declarada pelo próprio texto como situada "no limiar entre os fatores individuais e os DSS". Por isso comportamento aparece ora como determinante social, ora como fator individual, sem que nenhuma das duas leituras seja erro — o que decide é a definição adotada pelo enunciado.

O texto brasileiro não numera as camadas: fixa a ordem (base, imediatamente externa, seguinte, próximo nível, último nível). Numerar de um a cinco é convenção de leitura; a sequência é que é cobrada.

Territorialidade é princípio (art. 4º, IX) e territorialização é eixo operacional (art. 9º, I). São duas entradas distintas da mesma norma, com nomes quase iguais.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

O que conta como determinante social: comportamento entra ou não entra

Definição curta da OMS: são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham

O escopo fica nas condições de vida e trabalho. Comportamento e estilo de vida não são nomeados na definição, e aparecem no quadro conceitual da própria OMS como determinante intermediário — "fatores comportamentais e biológicos" — situados depois da posição socioeconômica, e não como determinante em si.

Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS, definição reproduzida em Buss PM, Pellegrini Filho A, Physis 2007;17(1):77-93; detalhamento em Solar O, Irwin A, OMS, 2010, seção 5.6

Definição da CNDSS: inclui expressamente os fatores psicológicos e comportamentais

A comissão brasileira define os DSS como os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população. Nesse recorte, tabagismo e sedentarismo são determinantes sociais, porque as opções que os produzem estão condicionadas socialmente.

Definição da CNDSS, reproduzida em Buss PM, Pellegrini Filho A, Physis 2007;17(1):77-93

Definição operacional de Krieger: o que importa é ser alterável por ação baseada em informação

Krieger define os DSS como os fatores e mecanismos pelos quais as condições sociais afetam a saúde e que potencialmente podem ser alterados por ações baseadas em informação. O critério deixa de ser a natureza do fator e passa a ser a possibilidade de intervenção — o que empurra o comportamento para dentro, desde que haja política capaz de mudá-lo.

Krieger N. A glossary for social epidemiology. J Epidemiol Community Health 2001;55:693-700, citada em Buss PM, Pellegrini Filho A, Physis 2007

Na prova

A causa da diferença é de escopo conceitual, não de evidência: os três textos descrevem os mesmos dados e desenham fronteiras distintas. O enunciado costuma entregar o recorte. Menção nominal à OMS, ou a fórmula "as condições em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem", indica o corpo internacional e o vocabulário estrutural/intermediário. Menção à CNDSS, à Política Nacional de Promoção da Saúde ou a um cenário de UBS brasileira indica o corpo nacional, cuja definição já traz o comportamental por dentro. Repare também nas alternativas: se uma delas separa "fatores comportamentais" de "determinantes sociais" como categorias excludentes, a questão está escrita no vocabulário da OMS; se outra lista tabagismo ao lado de renda e escolaridade sem ressalva, está escrita no vocabulário brasileiro.

Por qual mecanismo a desigualdade de renda adoece

Aspectos físico-materiais: falta recurso e falta infraestrutura

As diferenças de renda influenciam a saúde pela escassez de recursos dos indivíduos e pela ausência de investimentos em infraestrutura comunitária — educação, transporte, saneamento, habitação, serviços de saúde — decorrentes de processos econômicos e de decisões políticas. É a explicação que dispensa qualquer mediação psicológica.

Primeira abordagem descrita em Buss PM, Pellegrini Filho A, Physis 2007;17(1):77-93

Fatores psicossociais: a percepção da desigualdade adoece

Explora as relações entre percepções de desigualdade social, mecanismos psicobiológicos e situação de saúde, com base no conceito de que as percepções e as experiências de pessoas em sociedades desiguais provocam estresse e prejuízos à saúde. Aqui o dano não depende do valor absoluto da renda, mas da posição relativa.

Segunda abordagem descrita em Buss PM, Pellegrini Filho A, Physis 2007;17(1):77-93

Capital social: o que adoece é o desgaste do vínculo

Identifica o desgaste do capital social — as relações de solidariedade e confiança entre pessoas e grupos — como o mecanismo pelo qual as iniquidades de renda impactam a saúde. Países com frágeis laços de coesão social são os que menos investem em capital humano e em redes de apoio social; não são as sociedades mais ricas que têm melhores níveis de saúde, mas as mais igualitárias e de alta coesão.

Abordagem descrita em Buss PM, Pellegrini Filho A, Physis 2007, apoiada em Kawachi I et al., Am J Public Health 1997;87:1491-1498

Na prova

Não há divergência sobre o dado — todas as correntes aceitam que a desigualdade de renda piora a saúde. A divergência é de teoria explicativa, e sobrevive porque cada corrente mede coisas diferentes: recurso material, estresse percebido e densidade de vínculo não são o mesmo objeto. O enunciado denuncia o recorte pelo vocabulário. Renda relativa, posição na hierarquia, estresse e mecanismo psicobiológico apontam para o psicossocial; confiança, solidariedade, coesão e associativismo apontam para o capital social; saneamento, moradia, transporte e investimento em infraestrutura apontam para o material. Vale lembrar que o quadro da OMS trata coesão e capital social como determinante transversal, e não como uma camada ou um degrau — alternativa que os coloque como um nível do modelo está usando o vocabulário errado.

Onde mirar a política: população em desvantagem, hiato entre grupos ou gradiente inteiro

Programas focalizados na população em pior posição socioeconômica

Têm a vantagem de mirar um segmento populacional claramente definido e relativamente pequeno, o que facilita monitorar e avaliar resultados, e alinham-se bem a outras intervenções focalizadas de uma agenda governamental antipobreza. O documento registra os custos: por não ser estratégia de abrangência populacional, a abordagem pode se enfraquecer politicamente e minar a solidariedade que sustenta a provisão pública, além de não se comprometer a aproximar a saúde dos mais pobres da média nacional.

Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. OMS, 2010, seção 6.1

Fechar o hiato entre os grupos em pior e em melhor posição

A meta deixa de ser o nível absoluto de saúde do grupo desfavorecido e passa a ser a distância entre ele e o grupo favorecido. Muda o indicador de sucesso: um programa pode melhorar a saúde dos mais pobres e ainda assim falhar, se a saúde dos mais ricos melhorou mais depressa.

Solar O, Irwin A, OMS, 2010, seção 6.1

Agir sobre o gradiente social em toda a população

Reconhece que a relação entre posição social e saúde é contínua e atinge todos os degraus, não apenas os de baixo — é o que o estudo de Whitehall mostra ao encontrar risco crescente a cada nível hierárquico entre servidores empregados. O documento afirma que uma abordagem consistentemente baseada em equidade conduz, ao final, ao foco no gradiente, e acrescenta que as três estratégias não são mutuamente excludentes: podem se complementar e se apoiar.

Solar O, Irwin A, OMS, 2010, seção 6.1; dados de gradiente em Rose G, Marmot M, British Heart Journal 1981

Na prova

A causa da divergência é de valores subjacentes somados à exequibilidade de execução e monitoramento — o próprio documento registra que cada abordagem oferece vantagens específicas e levanta problemas distintos, e que a diferença entre elas está nos valores e nas implicações para a programação. O enunciado entrega o recorte pelo cenário. Programa de transferência de renda, população em extrema pobreza, território de alta vulnerabilidade, critério de elegibilidade por faixa de renda: recorte de focalização. Comparação entre quintis, razão entre o pior e o melhor grupo, meta de redução de distância: recorte de hiato. Toda a população, com esforço proporcional à necessidade, e menção ao caráter contínuo da relação: recorte de gradiente. Régua geral: prova oficial do MEC tende a conduta SUS, e o desenho brasileiro de política social combina universalidade de acesso com programas focalizados; nas demais bancas, o que revela o recorte são as alternativas.

Caso resolvido

Numa reunião de planejamento, a equipe de uma unidade de saúde da família analisa o território: uma área com esgoto a céu aberto e alta rotatividade de moradores, população majoritariamente empregada em trabalho informal, e taxa de internação por diarreia em menores de cinco anos três vezes maior que a do restante do município. A gestora pergunta o que a equipe pode propor, e três sugestões aparecem: campanha educativa sobre lavagem de mãos, criação de um grupo de mães do bairro com apoio dos agentes comunitários, e ofício ao setor de saneamento pedindo inclusão da área no plano de obras.

o que a diferença é: Três vezes mais internação por diarreia numa área do mesmo município é diferença sistemática, relevante, evitável, injusta e desnecessária. Preenche os cinco adjetivos: é iniquidade, não apenas desigualdade. Isso importa porque muda o que conta como sucesso — reduzir a taxa absoluta não basta se a distância para o restante do município permanecer.
camada de cada proposta: A campanha de lavagem de mãos age sobre comportamento e estilo de vida: camada 2. O grupo de mães age sobre redes comunitárias e de apoio: camada 3. O ofício ao saneamento age sobre condições de vida: camada 4. As três são legítimas e nenhuma é substituta das outras.
por que a campanha isolada falha: Não porque lavar as mãos não funcione, mas porque atuar exclusivamente sobre indivíduos consegue que alguns mudem de comportamento e logo eles são substituídos por outros — a rotatividade de moradores torna isso literal aqui. Sem água e esgoto, a camada 2 é pedida a compensar a camada 4, e não compensa.
mecanismo de Diderichsen em jogo: A diferença aparece antes do adoecimento, na chance de encontrar o agente: é exposição diferencial. Se a equipe registrar também que as crianças dessa área chegam mais desnutridas e por isso adoecem mais gravemente com a mesma exposição, terá identificado vulnerabilidade diferencial — que pede outra política, voltada a fortalecer a resistência de quem já está exposto.
onde o ofício se sustenta na norma: O art. 3º da Lei 8.080 arrola o saneamento básico e a moradia entre os determinantes e condicionantes da saúde, e a PNPS traz como diretriz o estímulo à cooperação e à articulação intra e intersetorial para ampliar a atuação sobre determinantes e condicionantes. Pedir obra de saneamento não é a equipe saindo do seu papel: é o papel escrito na lei que organiza o sistema.
o que a equipe leva para a reunião seguinte: As três propostas, com alvos declarados e camadas nomeadas, mais um indicador de hiato — a razão entre a taxa da área e a do município — em vez de apenas a taxa da área. E a pactuação de que a ação intersetorial precisa de instância própria, porque as políticas das camadas externas pertencem a setores que operam de forma independente.

Agora feche você

Homem de 41 anos, ajudante de obra, em tratamento para tuberculose pulmonar há seis semanas, comparece à unidade com três semanas de atraso na retirada da medicação. Relata que sai de casa às cinco da manhã e volta às oito da noite, que a unidade fecha antes de ele chegar e que já perdeu meio dia de diária duas vezes para vir. Diz também que, desde o diagnóstico, foi afastado da função e passou a receber menos, e que a esposa deixou o emprego para cuidar dele e dos filhos.

achado: Interrupção de tratamento de tuberculose por incompatibilidade entre o horário de funcionamento do serviço e a jornada de trabalho, somada a perda de renda familiar decorrente da própria doença.
camada e mecanismo: …
conduta: …

Onde a banca derruba

1Recitar o art. 3º sem a atividade física A lista de dez itens é a redação de 1990 e circula em material antigo. A vigente, dada pela Lei nº 12.864/2013, tem onze e inclui a atividade física entre a educação e o transporte. Como o enunciado costuma pedir "segundo a Lei 8.080", sem citar ano, a resposta é a redação em vigor.
2Ler o rol do art. 3º como taxativo A expressão "entre outros" está no texto e torna a enumeração exemplificativa. Atrai porque a lista é longa e parece exaustiva, e porque o candidato treinou decorá-la item a item — o esforço de memorização induz a acreditar que ela fecha o assunto.
3Trocar a ordem das duas camadas internas Redes comunitárias vêm depois de comportamento e estilos de vida, não antes. O erro é intuitivo: parece natural que o social comece pelo vínculo com outras pessoas. Mas o modelo põe o comportamento no limiar entre o individual e o social, justamente porque ele ainda é atributo da pessoa.
4Tratar desigualdade e iniquidade como sinônimos Toda iniquidade é uma desigualdade; nem toda desigualdade é iniquidade. Faltam os adjetivos: evitável, injusta e desnecessária. Atrai porque em linguagem corrente as palavras são intercambiáveis, e porque o exemplo mais comum — pobre adoece mais — preenche os cinco critérios e faz parecer que sempre é assim.
5Cobrar do modelo de camadas uma explicação de mecanismo O modelo declara que não pretende explicar as relações e mediações entre os níveis nem a gênese das iniquidades. Alternativa que atribua a ele a explicação do processo causal está errada — esse é o trabalho do modelo de Diderichsen. Atrai porque o desenho é tão didático que parece dizer mais do que diz.
6Explicar diferença entre grupos com fator de risco individual É o inverso da falácia ecológica, e é o erro que o campo combate. Controlando tabagismo, dieta e sedentarismo, as diferenças de mortalidade entre estratos sociais permanecem quase inalteradas. Em Whitehall, os fatores individuais explicaram só 35 a 40% da diferença. Atrai porque o raciocínio clínico está treinado para fatores de risco individuais.
7Confundir as seis listas da PNPS Valores, princípios, diretrizes, temas transversais, eixos operacionais e temas prioritários são categorias distintas com artigos próprios. Cultura da paz e desenvolvimento sustentável aparecem em duas delas, o que multiplica a chance de erro. Equidade é princípio (art. 4º), não valor; justiça social é valor (art. 3º), não princípio.
8Inverter as datas da CNDSS e da comissão da OMS A comissão da OMS foi criada em março de 2005; a brasileira, em 13 de março de 2006, por decreto presidencial, como resposta ao movimento global. Atrai porque a coincidência do mês sugere simultaneidade, e porque parece natural supor que o Brasil, com sua tradição de reforma sanitária, tenha vindo antes.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Determinantes sociais da saúde são as condições sociais, econômicas e ambientais em que as pessoas vivem e trabalham, influenciando o processo saúde-doença. Fatores de risco individuais (ex.: tabagismo) são comportamentais/biológicos, não abrangem o contexto estrutural. Agravos notificáveis são doenças de notificação compulsória. História natural da doença descreve a evolução do adoecimento. Vigilância sanitária controla riscos de produtos/serviços, não descreve os determinantes.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 68

Em uma comunidade adscrita a uma equipe de Saúde da Família, o agente comunitário de saúde relata aumento de casos de diarreia entre crianças, associado a problemas no abastecimento de água. A equipe decide atuar sobre a causa. Essa abordagem, que considera as condições de vida e do ambiente que influenciam o adoecimento, refere-se a qual conceito?

Comentário

As condições de vida, trabalho e ambiente (como saneamento e acesso à água) que influenciam o processo saúde-doença são os determinantes sociais da saúde — conceito central da APS e da saúde coletiva. Iatrogenia refere-se a danos causados pela intervenção médica. Rastreamento oportunístico é a busca de doença em pessoa assintomática durante consulta por outro motivo. Medicina baseada em evidências é a integração da melhor evidência científica à decisão clínica — não descreve o fenômeno relatado.

Questão 2 de 68

Uma equipe de Saúde da Família identifica que, em sua área, há muitos casos de diarreia infantil associada à falta de saneamento. Decidem, além do atendimento clínico, articular ações intersetoriais com a prefeitura e educação em saúde na comunidade. Essa abordagem, que atua sobre as condições sociais que determinam o adoecimento, refere-se a que conceito?

Comentário

Atuar sobre saneamento, educação e articulação intersetorial que influenciam o adoecimento corresponde à abordagem dos determinantes sociais da saúde (opção correta). Vigilância laboratorial e farmacovigilância são sistemas específicos de monitoramento; medicina baseada em evidências trata da fundamentação científica das condutas, não das condições sociais de adoecimento.

Questão 3 de 68

Médico de família de uma Unidade Básica de Saúde atende menina de 7 anos, trazida pela mãe por quarta ida à UPA em quatro meses por crise de sibilância. Faz uso irregular de corticoide inalatório dispensado na própria UBS, e a técnica inalatória foi checada e está adequada. A visita domiciliar do agente comunitário registra casa de dois cômodos, com infiltração e mofo nas paredes, telhado com goteiras, sem ligação à rede de esgoto e com esgoto a céu aberto no quintal. A mãe está desempregada há um ano. A equipe decide acionar a vigilância sanitária e a secretaria municipal de habitação para melhoria da moradia. Segundo o modelo de Dahlgren e Whitehead, essa ação incide prioritariamente sobre qual camada de determinantes?

Comentário

No modelo de Dahlgren e Whitehead, habitação, saneamento, água, alimentação, educação, emprego, ambiente de trabalho e serviços de saúde compõem a camada de CONDIÇÕES DE VIDA E DE TRABALHO — exatamente o alvo da articulação intersetorial com habitação e vigilância sanitária para corrigir mofo, goteiras e esgoto. Comportamentos e estilos de vida individuais estariam em jogo se a intervenção fosse sobre a adesão/técnica inalatória, já verificadas e adequadas. Idade, sexo e fatores hereditários formam o núcleo não modificável do modelo e não são passíveis de intervenção intersetorial. Condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais são a camada macro (políticas econômicas, mercado de trabalho, cultura), mais ampla que a adequação de um domicílio específico.

Questão 4 de 68

Homem de 62 anos, viúvo há oito meses, é acompanhado na Estratégia Saúde da Família por hipertensão e diabetes tipo 2. Comparece à consulta com pressão arterial de 168x96 mmHg e hemoglobina glicada de 9,1%. Mora sozinho, aposentado, com renda estável e casa própria com saneamento adequado; refere que desde a viuvez não sai de casa, deixou de frequentar a igreja e não tem com quem conversar. O agente comunitário confirma isolamento e ausência de vínculos no território. Além do ajuste medicamentoso, a equipe o inclui em grupo de convivência de idosos e o vincula à associação de moradores do bairro. Essa ação atua sobre qual camada de determinantes de Dahlgren e Whitehead?

Comentário

O suporte social, o pertencimento e a coesão comunitária integram a camada de REDES SOCIAIS E COMUNITÁRIAS, situada entre os estilos de vida individuais e as condições de vida e trabalho; a inclusão em grupo de convivência e o vínculo com a associação de moradores visam justamente reconstruir esse tecido social perdido com a viuvez. Comportamentos e estilos de vida individuais referem-se a escolhas do sujeito (dieta, tabagismo, atividade física), não ao apoio interpessoal. Condições de vida e de trabalho envolvem moradia, renda, saneamento e emprego, explicitamente adequados no caso. Idade, sexo e fatores hereditários são o núcleo não modificável do modelo.

Questão 5 de 68

Uma equipe de Saúde da Família de um município do interior do Nordeste identifica, no mapeamento territorial, que a microárea 3 concentra 70% dos casos de diarreia aguda em menores de 5 anos notificados no último semestre. Trata-se de uma área com 120 domicílios sem ligação à rede de esgoto, abastecidos por poços rasos e com coleta de lixo irregular. Os agentes comunitários de saúde relatam que as famílias já foram repetidamente orientadas quanto à higiene das mãos e ao tratamento domiciliar da água, sem redução dos casos. Em reunião com o Conselho Local de Saúde, a equipe decide articular com a secretaria de obras e a vigilância sanitária um projeto de saneamento básico e de regularização da coleta de resíduos. Considerando o modelo de determinantes sociais da saúde de Dahlgren e Whitehead, a intervenção proposta pela equipe atua prioritariamente sobre a camada

Comentário

O modelo de Dahlgren e Whitehead dispõe os determinantes em camadas concêntricas: fatores individuais (idade, sexo, herança), estilos de vida, redes sociais e comunitárias, condições de vida e de trabalho e, na camada mais externa, condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais. Saneamento, abastecimento de água, habitação e coleta de resíduos pertencem explicitamente à camada das condições de vida e de trabalho — é sobre ela que a articulação intersetorial proposta incide. A primeira alternativa descreve a camada central (fatores constitucionais), que não é alvo de intervenção e não explica a concentração espacial dos casos. A segunda descreve a camada de estilos de vida, justamente a que já foi trabalhada sem sucesso, evidenciando que o determinante limitante é estrutural. A quarta confunde o espaço de pactuação da ação (o Conselho, instância de participação social) com o objeto da intervenção, que é a infraestrutura sanitária.

Questão 6 de 68

Homem de 45 anos, motorista de aplicativo, comparece à unidade básica de saúde para consulta de rotina, referindo apenas cansaço aos esforços moderados. Nega comorbidades e uso de medicações. É tabagista há 20 anos (20 anos-maço), refere consumo de bebida alcoólica nos fins de semana e não pratica atividade física, alegando longas jornadas ao volante. Ao exame: bom estado geral, IMC de 29 kg/m², circunferência abdominal de 102 cm, pressão arterial de 138 x 86 mmHg, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. A equipe agenda retorno, insere o paciente no grupo de cessação do tabagismo da unidade e o encaminha ao grupo de práticas corporais e caminhada orientada oferecido no território. De acordo com o modelo de determinantes sociais da saúde de Dahlgren e Whitehead, as ações propostas incidem predominantemente sobre a camada

Comentário

No modelo de Dahlgren e Whitehead, a camada imediatamente adjacente aos fatores individuais é a dos estilos de vida — comportamentos como tabagismo, consumo de álcool, alimentação e atividade física. As ações descritas (grupo de cessação do tabagismo e prática orientada de atividade física) atuam exatamente nesse nível. A primeira alternativa corresponde ao núcleo do modelo, composto por fatores não modificáveis, sobre os quais nenhuma das ações incide. A terceira descreve a camada de redes sociais e comunitárias, que envolveria apoio de familiares, vizinhança e associações — não é o alvo direto das intervenções propostas. A quarta descreve a camada mais externa (macrodeterminantes: políticas econômicas, cultura, meio ambiente), incompatível com intervenções individuais realizadas na consulta e em grupos da própria unidade.

Questão 7 de 68

Em uma reunião de planejamento, a equipe de Saúde da Família de um bairro periférico analisa os indicadores do território: a mortalidade infantil é o dobro da média municipal, um terço dos domicílios tem renda per capita inferior a um quarto do salário mínimo, há alto desemprego entre as mulheres e a taxa de aleitamento materno exclusivo aos seis meses é de apenas 22%. A equipe reconhece que a iniquidade observada não se explica apenas por comportamentos individuais e propõe, junto ao Conselho Local de Saúde e à gestão municipal, um conjunto de ações em diferentes níveis. Considerando o modelo de determinantes sociais da saúde de Dahlgren e Whitehead, a ação que atua sobre a camada MAIS DISTAL (externa) do modelo é

Comentário

A camada mais externa do modelo de Dahlgren e Whitehead reúne as condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais — políticas macroeconômicas, distribuição de renda, mercado de trabalho e padrões culturais —, que condicionam todas as camadas internas. A articulação intersetorial por políticas de renda e emprego para reduzir a pobreza opera nesse nível macroestrutural. A primeira alternativa incide sobre estilos de vida (comportamento materno). A segunda atua sobre redes sociais e comunitárias (apoio de pares). A terceira, embora seja uma ação estrutural relevante, situa-se na camada de condições de vida e de trabalho (serviços, habitação, saneamento, educação infantil), que é intermediária e mais proximal do que a camada dos macrodeterminantes socioeconômicos.

Questão 8 de 68

Durante visita domiciliar na área de abrangência de uma Unidade Básica de Saúde, a equipe de Saúde da Família avalia um menino de 3 anos que apresentou o terceiro episódio de diarreia aguda em quatro meses. Ao exame, encontra-se eutrófico, hidratado, afebril, ativo, com abdome flácido e indolor. A família é composta por seis pessoas que vivem em casa de dois cômodos, sem ligação à rede de esgoto; a água consumida provém de poço raso sem tratamento e não há coleta regular de lixo na rua. A mãe, com ensino fundamental incompleto, está desempregada. Discutindo o caso à luz do modelo de determinantes sociais da saúde de Dahlgren e Whitehead, a ausência de saneamento básico corresponde a determinante de qual camada?

Comentário

O modelo de Dahlgren e Whitehead ("arco-íris") organiza os determinantes sociais em camadas concêntricas: (1) fatores individuais fixos (idade, sexo, herança genética); (2) comportamentos e estilos de vida; (3) redes sociais e comunitárias; (4) condições de vida e de trabalho — habitação, saneamento, água, alimentos, educação, emprego e acesso a serviços de saúde; (5) condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais. A ausência de rede de esgoto, de água tratada e de coleta de lixo é típica da 4ª camada (condições de vida e de trabalho), por isso a alternativa correta é a que cita água, saneamento e habitação. Fatores individuais de idade, sexo e hereditariedade formam a camada central e fixa, não modificável, e não incluem saneamento. Hábitos de higiene pertencem à camada de comportamentos/estilo de vida, que é influenciada pelo saneamento, mas não se confunde com ele. Apoio de vizinhos e associações locais compõe a camada de redes sociais e comunitárias (capital social), distinta da infraestrutura de saneamento.

Questão 9 de 68

Equipe de Saúde da Família de uma UBS em área periférica registra, no último ano, aumento expressivo de internações por diarreia aguda em menores de 5 anos. O diagnóstico do território mostra que 60% dos domicílios não têm ligação à rede de esgoto e captam água de poços rasos próximos a fossas. A equipe leva o dado ao Conselho Local de Saúde e, junto à secretaria municipal de obras e à vigilância sanitária, pactua a extensão da rede de esgoto e o monitoramento da qualidade da água. Segundo o modelo de Dahlgren e Whitehead, essa ação intersetorial incide primariamente sobre qual camada de determinantes?

Comentário

Correta: no modelo em camadas de Dahlgren e Whitehead, abastecimento de água, esgotamento sanitário, habitação, educação, emprego e serviços de saúde compõem a camada das condições de vida e de trabalho — exatamente o alvo da obra de saneamento e da vigilância da água. Fatores hereditários formam o núcleo individual não modificável e nada têm a ver com a intervenção. Estilo de vida individual abrangeria orientar as famílias a ferver a água ou lavar as mãos, o que não descreve a pactuação intersetorial realizada. Redes sociais e comunitárias referem-se ao apoio de vizinhança e associações; o Conselho Local foi apenas o espaço de pactuação, e não a camada sobre a qual a obra atua. A camada mais externa (condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais) corresponderia a políticas macroestruturais de renda e desenvolvimento, mais amplas que a rede de esgoto.

Questão 10 de 68

Homem de 72 anos, hipertenso, viúvo há 8 meses, mora sozinho e comparece à UBS com pressão arterial de 168x96 mmHg. Relata que passou a pular doses do anti-hipertensivo, alimenta-se de industrializados e saiu de casa poucas vezes no último mês. Refere tristeza e falta de motivação, sem ideação suicida. A equipe mantém o esquema medicamentoso e, com apoio da agente comunitária, vincula o paciente ao grupo de convivência da associação de moradores e a um vizinho voluntário que o acompanhará às consultas. Essa última medida atua sobre qual camada do modelo de Dahlgren e Whitehead?

Comentário

Correta: inserir o idoso em grupo de convivência e articular apoio de vizinhança age sobre a camada das redes sociais e comunitárias, que representa o suporte social capaz de amortecer o efeito do isolamento sobre a adesão e o controle pressórico. Estilo de vida individual seria o alvo de uma orientação dietética ou de técnica de uso da medicação dirigida ao próprio paciente — a medida descrita é relacional, não comportamental individual. Condições gerais socioeconômicas, culturais e ambientais correspondem à camada macroestrutural (políticas de renda, previdência, urbanização), fora do escopo da ação da equipe. Fatores hereditários e biológicos compõem o núcleo não modificável (idade, sexo, herança) e não são passíveis de intervenção.

Questão 11 de 68

Durante uma capacitação sobre determinantes sociais da saúde para a equipe de uma Unidade Básica de Saúde, o preceptor apresenta o modelo de Dahlgren e Whitehead, representado por camadas concêntricas. No modelo, o núcleo central da figura corresponde a:

Comentário

Correta: no modelo de Dahlgren e Whitehead, o núcleo central reúne idade, sexo e fatores hereditários — características individuais não modificáveis por políticas públicas, sobre as quais se sobrepõem as demais camadas. As condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais formam a camada mais externa (macrodeterminantes). As redes sociais e comunitárias ocupam a terceira camada, entre o estilo de vida e as condições de vida e trabalho. As condições de vida e de trabalho (emprego, moradia, saneamento, educação, serviços de saúde) compõem a quarta camada, imediatamente interna aos macrodeterminantes.

Questão 12 de 68

Uma equipe de Saúde da Família realiza o diagnóstico do território de uma comunidade periférica e organiza os problemas encontrados segundo o modelo de determinação social de Dahlgren e Whitehead. Entre os achados, destaca-se a ausência de rede coletora de esgoto e o abastecimento irregular de água tratada em grande parte dos domicílios, situação associada a surtos recorrentes de diarreia aguda em crianças menores de 5 anos. Considerando as camadas do modelo, assinale aquela à qual corresponde esse determinante — o saneamento básico.

Comentário

No arco-íris de Dahlgren e Whitehead, água e esgoto (saneamento básico) integram a camada intermediária das 'condições de vida e de trabalho', junto a habitação, ambiente de trabalho, educação, produção de alimentos, desemprego e serviços de saúde — daí a resposta correta. O 'estilo de vida' reúne comportamentos individuais (tabagismo, dieta, atividade física). 'Redes sociais e comunitárias' referem-se ao apoio de família, vizinhos e associações. As 'condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais' compõem a camada mais distal (macropolíticas, cultura e ambiente global), não o saneamento local em si.

Questão 13 de 68

Em reunião de matriciamento, um médico de família discute estratégias para reduzir as iniquidades em saúde do território tomando por referência as camadas do modelo de Dahlgren e Whitehead. Ele pondera que, embora ações educativas e de fortalecimento comunitário sejam relevantes, o impacto mais amplo e estrutural sobre a saúde da população depende de intervenções na camada mais distal do modelo — as condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais. Assinale a ação que atua diretamente sobre essa camada.

Comentário

A camada mais distal (macrodeterminantes) engloba políticas socioeconômicas, culturais e ambientais de amplo alcance; programas de transferência de renda e de redução da desigualdade agem justamente nesse nível estrutural, sendo a resposta correta. O grupo de apoio entre gestantes situa-se nas redes sociais e comunitárias. A ampliação da coleta de esgoto pertence às condições de vida e de trabalho (camada intermediária). A vacinação, como serviço de saúde, também se insere nas condições de vida e de trabalho — nenhuma delas na camada mais distal.

Questão 14 de 68

Ao analisar o perfil de saúde de um município, um residente de Medicina de Família observa que a mortalidade por doenças cardiovasculares aumenta de forma progressiva à medida que se reduzem a renda e a escolaridade da população, sem que exista um limiar abrupto separando 'pobres' e 'ricos' — cada degrau socioeconômico inferior apresenta pior desfecho que o imediatamente superior. Interpretando o achado à luz do referencial dos determinantes sociais da saúde, assinale a afirmativa que traduz corretamente o conceito ilustrado.

Comentário

O padrão descrito — piora escalonada e contínua do desfecho ao longo de toda a hierarquia social, sem ponto de corte — é a definição do gradiente social em saúde, conceito incorporado ao referencial dos determinantes sociais (Marmot; CNDSS). Atribuir tudo ao estilo de vida individual ignora as camadas mais externas dos determinantes sociais. A causalidade reversa isolada não explica um gradiente populacional consistente. Restringir o efeito à extrema pobreza contraria a própria noção de gradiente (afeta todos os estratos).

Questão 15 de 68

Menino de 6 anos é levado à UBS pela quarta vez em 8 meses por diarreia aquosa, sem sangue, associada a dor abdominal. Está eutrófico, hidratado, com estatura no percentil 25. A equipe da ESF realiza visita domiciliar: a família de seis pessoas vive em domicílio de dois cômodos, em área de ocupação sem rede de esgoto, com dejetos a céu aberto; a água de consumo vem de poço raso não clorado, próximo à fossa rudimentar. A mãe relata ferver a água apenas ocasionalmente, por falta de gás. Considerando o modelo de determinantes sociais da saúde de Dahlgren e Whitehead, a camada que melhor explica a recorrência do quadro nessa criança é

Comentário

O modelo de Dahlgren-Whitehead dispõe os determinantes em camadas concêntricas: fatores individuais constitucionais no centro, seguidos do estilo de vida, das redes de apoio, das condições de vida e de trabalho e, na periferia, das condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais. A vinheta explicita falta de esgotamento sanitário, água de poço contaminada e habitação inadequada — elementos nominalmente descritos na camada de condições de vida e de trabalho (saneamento, habitação, água), que é a determinante proximal-intermediária do ciclo diarreico recorrente. O estilo de vida (fervura irregular da água, higiene) é consequência da falta de gás e de infraestrutura, não a causa primária. A idade favorece diarreia, mas é fator constitucional inespecífico e não explica a recorrência neste domicílio. Os macrodeterminantes gerais atuam de forma distal, mediados justamente pelas condições de vida descritas.

Questão 16 de 68

Mulher de 62 anos, hipertensa há 10 anos, comparece à UBS com PA de 158 x 96 mmHg em duas aferições, apesar de uso regular de losartana e hidroclorotiazida. Viúva há um ano, mora sozinha, deixou de frequentar a igreja e refere que "não tem mais com quem conversar nem com quem sair". Não pratica atividade física, alimenta-se de industrializados por cozinhar apenas para si. IMC 29 kg/m². A equipe decide planejar uma intervenção dirigida especificamente à camada das redes sociais e comunitárias do modelo de Dahlgren e Whitehead. A ação que corresponde a essa camada é

Comentário

A camada das redes sociais e comunitárias abrange vínculos, suporte social e participação em grupos — exatamente o que se rompeu com a viuvez e o afastamento da igreja. Grupo comunitário de caminhada e apoio mútuo, articulado com a associação de moradores, opera nessa camada e tem impacto documentado sobre adesão e controle pressórico. Plano alimentar individualizado atua na camada de estilo de vida. Melhoria habitacional situa-se em condições de vida e de trabalho. Transferência de renda é macrodeterminante socioeconômico, a camada mais distal. Todas são ações legítimas, mas só o grupo comunitário responde ao comando.

Questão 17 de 68

Homem de 58 anos, negro, motorista de aplicativo com jornadas de 12 horas, procura a UBS para avaliação de risco cardiovascular. Tabagista, 30 anos-maço. Pai e irmão tiveram infarto agudo do miocárdio antes dos 55 anos. Relata que no bairro não há praças nem áreas seguras para caminhada e que já foi tratado com descaso em serviços de urgência. PA 146 x 92 mmHg, IMC 28 kg/m², circunferência abdominal 104 cm. A equipe organiza os achados segundo o modelo de Dahlgren e Whitehead. Pertence(m) à camada central, dos fatores individuais constitucionais, o seguinte elemento do caso:

Comentário

A camada central do modelo reúne idade, sexo e fatores hereditários/constitucionais — características não modificáveis por intervenção. Idade de 58 anos e história familiar de doença coronariana precoce se enquadram exatamente aí. O tabagismo é comportamento, situado na camada de estilo de vida. A jornada extensa pertence às condições de vida e de trabalho. A cor da pele associada à discriminação vivida não é fator constitucional: o racismo é determinante estrutural, alocado na camada mais externa (condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais) — tratá-lo como biológico é justamente o erro conceitual que o modelo ajuda a desfazer.

Questão 18 de 68

Equipe de ESF conclui o diagnóstico do território: em 210 crianças menores de 5 anos cadastradas, 18% apresentam déficit estatural e 26% das famílias relatam insegurança alimentar moderada ou grave. Há alta evasão escolar entre os adolescentes, desemprego elevado e nenhuma unidade de comércio de hortifrúti no bairro. A cobertura de puericultura é de 92% e a suplementação profilática está em dia. Diante do modelo de determinantes sociais da saúde de Dahlgren e Whitehead, a estratégia com maior potencial de reduzir as iniquidades identificadas é

Comentário

O território já tem cobertura de puericultura e suplementação adequadas: o gargalo não está nas ações programáticas individuais, e sim nos determinantes distais — renda, emprego, escolaridade e acesso a alimentos in natura. Intervenções restritas às camadas centrais (aconselhamento, consultas, campanha de mídia) tendem a beneficiar preferencialmente quem já tem melhores condições materiais e podem até ampliar a iniquidade. A articulação intersetorial com assistência social e educação atua sobre as condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais e sobre as condições de vida, camada em que o modelo situa a origem da desigualdade em saúde. Orientação nutricional e campanha operam no estilo de vida; mais consultas reforçam a oferta de serviço já existente e não modificam a insegurança alimentar estrutural.

Questão 19 de 68

No quadro conceitual da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS, que organiza o tema em contexto socioeconômico e político, determinantes estruturais e determinantes intermediários, assinale a afirmativa correta.

Comentário

Os determinantes intermediários são quatro: circunstâncias materiais, circunstâncias psicossociais ou socioambientais, fatores comportamentais e biológicos, e o sistema de saúde — que o documento trata expressamente como determinante social, e não como algo externo ao modelo. Classificar renda, educação, ocupação, classe social, gênero e raça/etnia como intermediários inverte as categorias: esses são os determinantes estruturais, os que geram ou reforçam a estratificação e definem a posição socioeconômica. Colocar coesão e capital social como camada mais externa erra o estatuto deles, que o quadro trata como determinante transversal. Dispensar o contexto político contraria o texto, que afirma não ser possível analisar o impacto dos determinantes estruturais sem incluir o contexto, cujos elementos-chave incluem governança e política macroeconômica. E concentrar as intervenções nos intermediários inverte a lição que o próprio documento chama de mais significativa: elas não podem se limitar a essa camada e precisam incluir políticas desenhadas para os determinantes estruturais.

Questão 20 de 68

Segundo a redação vigente do art. 3º da Lei nº 8.080/1990, assinale a afirmativa correta a respeito dos determinantes e condicionantes da saúde.

Comentário

O texto vigente arrola alimentação, moradia, saneamento básico, meio ambiente, trabalho, renda, educação, atividade física, transporte, lazer e acesso aos bens e serviços essenciais — onze itens —, precedidos da expressão 'entre outros', que torna a enumeração exemplificativa. Falar em rol taxativo de dez determinantes repete a lista da redação original de 1990 e ainda inverte a natureza do rol. Dizer que a atividade física foi excluída inverte o sentido da alteração: a Lei nº 12.864/2013 a acrescentou, não a retirou. Restringir o artigo aos determinantes biológicos é falso: o art. 3º trata justamente das condições sociais, e o art. 7º arrola princípios do SUS. E incluir acesso à internet e segurança pública cita itens que não constam do texto — o fato de o rol ser exemplificativo não autoriza afirmar que algo está escrito nele.

Questão 21 de 68

Uma secretaria municipal de saúde apresenta ao conselho quatro medidas para reduzir a mortalidade por doenças cardiovasculares no município: (I) ampliar a oferta de aferição de pressão arterial nas unidades; (II) proibir a publicidade de bebidas alcoólicas em equipamentos públicos municipais; (III) apoiar a criação de associações de moradores e grupos de convivência nos bairros de maior vulnerabilidade; (IV) implantar rede de ciclovias e reurbanizar praças com iluminação e calçadas acessíveis. Tomando o modelo de camadas de Dahlgren e Whitehead, a correspondência correta entre as medidas e as camadas sobre as quais elas incidem é:

Comentário

A camada é definida pelo alvo da ação, não pelo assunto. Proibir publicidade de álcool age sobre o comportamento por via populacional — é exatamente o exemplo que a literatura brasileira dá para o primeiro nível de intervenção, ao lado da proibição de propaganda de tabaco. Apoiar associações e grupos de convivência age sobre redes comunitárias e de apoio, a camada que expressa coesão social. Ciclovia, praça e calçada são condições de vida — ambiente e serviços essenciais —, camada seguinte. Erra ao pôr o apoio a associações em condições de vida e a ciclovia em macrodeterminantes; macrodeterminante é política macroeconômica, mercado de trabalho e proteção ambiental de escala societal, não obra urbana municipal. Erra ao classificar a aferição de pressão como fator individual: idade, sexo e genética compõem essa camada, e um serviço ofertado pela unidade é condição de acesso. As duas combinações restantes embaralham as posições sem apoio no texto do modelo.

Questão 22 de 68

Um estudo municipal demonstra que a mortalidade por infarto agudo do miocárdio é maior em pessoas com mais de 70 anos do que em pessoas com 40 anos, e também maior entre moradores de um distrito sem unidade de emergência do que entre moradores do distrito central, onde há hospital de referência. Sobre esses dois achados, é correto afirmar que:

Comentário

Iniquidades são as desigualdades de saúde entre grupos populacionais que, além de sistemáticas e relevantes, são também evitáveis, injustas e desnecessárias. A diferença de mortalidade por idade é sistemática e relevante, mas não é evitável nem injusta — é desigualdade. A diferença entre distritos decorre da distribuição de serviços, que é decisão de política, portanto evitável, injusta e desnecessária: é iniquidade. Chamar os dois de iniquidade ignora que sistematicidade sozinha não basta. Exigir intenção discriminatória inventa um requisito que não está na definição, que é sobre o resultado, não sobre o ânimo de quem decide. Inverter os casos, tratando a idade como iniquidade e o distrito como mera desigualdade, ainda atribui a moradia a uma escolha livre que, na prática, é ela própria determinada socialmente. E negar a sistematicidade dos dois achados contraria o enunciado.

Questão 23 de 68

No modelo de Dahlgren e Whitehead, a sequência das camadas, partindo da mais próxima do indivíduo em direção à mais distal, é:

Comentário

O modelo põe os indivíduos na base, com idade, sexo e fatores genéticos; na camada imediatamente externa, o comportamento e os estilos de vida individuais; em seguida, as redes comunitárias e de apoio; depois, as condições de vida e de trabalho, com disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e serviços essenciais; e, por último, os macrodeterminantes, ou seja, as condições econômicas, culturais e ambientais da sociedade. A troca mais frequente antecipa as redes comunitárias ou as condições de vida e de trabalho para antes do comportamento. O comportamento vem em segundo lugar precisamente porque está no limiar entre os fatores individuais e os determinantes sociais: ainda é atributo da pessoa, embora fortemente condicionado.

Questão 24 de 68

Sobre a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS) e a Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da Organização Mundial da Saúde, é correto afirmar que:

Comentário

A comissão da OMS veio primeiro, em março de 2005; a brasileira foi estabelecida em 13 de março de 2006 por decreto presidencial, com mandato de dois anos e composição de dezesseis personalidades da vida social, cultural, científica e empresarial. O mesmo decreto criou um Grupo de Trabalho Intersetorial com ministérios, CONASS e CONASEMS — órgão distinto da própria comissão. O relatório final brasileiro é de 2008. Dizer que a CNDSS veio em 2005 e serviu de modelo à OMS inverte a cronologia. Datar as duas em 2008 confunde a criação com a publicação dos relatórios. Atribuir a CNDSS a portaria ministerial, com composição só de gestores, erra o instrumento normativo e a composição. E dizer que ela substituiu o Conselho Nacional de Saúde é falso: o controle social permanece com conselhos e conferências, e a CNDSS não tinha função deliberativa sobre o SUS.

Questão 25 de 68

Paciente com esquizofrenia perde o emprego formal após internação psiquiátrica prolongada, passa a depender da renda de familiares e muda para domicílio em área periférica sem transporte regular até o serviço de saúde mental. Considerando o modelo de Diderichsen, Evans e Whitehead, o mecanismo predominantemente ilustrado nesse desfecho e a política que lhe corresponde são, respectivamente:

Comentário

A pergunta é em que momento da história a diferença aparece. Aqui ela aparece depois da doença instalada: o adoecimento produziu perda de emprego, queda de renda e piora das condições de moradia e acesso. Esse é o quarto mecanismo — o diferencial de consequências sociais ou físicas, definido como o impacto que a doença tem sobre a situação socioeconômica do indivíduo e de sua família. A política correspondente é a que atua no sistema de saúde para reduzir esse diferencial: qualidade dos serviços para toda a população, apoio a pessoas com deficiência, acesso a reabilitação e mecanismos de financiamento equitativos que impeçam o empobrecimento adicional causado pela doença. A estratificação social é o primeiro mecanismo e opera antes do adoecimento. A exposição diferencial também é anterior. A vulnerabilidade diferencial se refere à chance de o exposto adoecer. E ampliar leitos psiquiátricos é medida assistencial que não responde ao mecanismo descrito.

Questão 26 de 68

Em uma coorte hipotética de servidores públicos, observou-se maior risco de morte coronariana nos níveis ocupacionais mais baixos. A associação persistiu após ajuste para alguns fatores individuais medidos. Qual conclusão é sustentada por esses dados?

Comentário

A persistência do gradiente após ajuste indica associação não inteiramente explicada pelas variáveis incluídas. Não permite atribuir automaticamente todo o restante a uma causa específica nem calcular um percentual causal dos determinantes sociais. Pessoas empregadas podem apresentar desigualdades ocupacionais; emprego não elimina essa possibilidade. O enunciado descreve uma coorte com dados individuais, sem demonstrar a inferência indevida de dados exclusivamente agregados que caracteriza falácia ecológica.

Questão 27 de 68

Sobre a Política Nacional de Promoção da Saúde vigente, que organiza o tema em categorias distintas de enunciados, é correto afirmar que:

Comentário

A política redefinida em 2014 trabalha com categorias que não se confundem: valores fundantes, princípios, diretrizes, objetivos específicos, temas transversais, eixos operacionais e temas prioritários. A intersetorialidade e a intrassetorialidade estão ambas entre os princípios, e não são redundância: a primeira exige articular setores diferentes de governo, e a segunda, desfragmentar serviços que operam separados dentro do próprio setor saúde. Do mesmo modo, a territorialidade é princípio e a territorialização é eixo operacional. Tratar a intrassetorialidade como tema prioritário troca a categoria. Dizer que os determinantes sociais não aparecem contraria o texto, em que o primeiro tema transversal é justamente determinantes sociais da saúde, equidade e respeito à diversidade. A portaria de 2014 revogou expressamente o ato de 2006, logo houve redefinição. E o financiamento dos temas prioritários e dos planos operativos é objeto de pactuação prévia na Comissão Intergestores Tripartite.

Questão 28 de 68

Ao classificar tabagismo e sedentarismo, dois documentos de referência sobre determinantes sociais da saúde chegam a resultados diferentes: num deles esses fatores contam como determinantes sociais, e no outro permanecem fora da definição. Sobre essa diferença, é correto afirmar que:

Comentário

A comissão brasileira define os determinantes sociais como os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos e raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população — o comportamental está expresso ali, e por isso tabagismo e sedentarismo contam como determinantes nesse recorte. A comissão da Organização Mundial da Saúde adota definição bem mais curta, que fica nas condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham, e trata os fatores comportamentais e biológicos como determinantes intermediários, situados depois da posição socioeconômica. A diferença, portanto, é de escopo, e não de ordem de arrolamento nem de exclusão comum aos dois textos. Inverter os documentos atribui à formulação internacional justamente o alargamento que é da brasileira. E dizer que nenhuma define o conceito ignora que o art. 3º da lei arrola determinantes e condicionantes sem substituir as definições da literatura.

Questão 29 de 68

Uma equipe quer explicar por que a mesma exposição produz mais doença em um grupo do que em outro e recorre ao modelo de camadas de Dahlgren e Whitehead. Sobre o alcance desse modelo, é correto afirmar que:

Comentário

O próprio modelo declara o seu limite: apesar de facilitar a visualização dos determinantes e da distribuição deles por nível de abrangência, ele não pretende explicar em detalhe as relações e mediações entre os níveis nem a gênese das iniquidades. É um mapa de onde as coisas ficam, não um relato de como elas operam. Quem precisa de mecanismo recorre ao modelo de Diderichsen e Hallqvist, que encadeia estratificação social, exposição diferencial, vulnerabilidade diferencial e consequências diferenciais — e é a vulnerabilidade diferencial que responde exatamente à pergunta da equipe, a de por que a mesma exposição adoece mais um grupo do que outro. Atribuir a explicação às camadas concêntricas ou à ordem em que elas são dispostas cobra do desenho o que ele não promete. O quadro conceitual internacional sintetiza os modelos anteriores e declara dívida com eles, sem revogar a representação em camadas. E o modelo cobre da genética individual aos macrodeterminantes, servindo justamente para localizar intervenções em qualquer nível.

Questão 30 de 68

Qual conceito descreve os fatores sociais, econômicos, culturais e ambientais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população?

Comentário

Renda, escolaridade, ocupação, moradia, saneamento, alimentação, redes de apoio e acesso a serviços compõem os determinantes sociais, e o reconhecimento deles é a base da atuação intersetorial e do princípio da equidade. Reduzir o adoecimento a escolhas individuais ignora esse plano estrutural e é justamente a leitura que a formulação de políticas públicas de saúde procura superar.

Questão 31 de 68

No modelo de camadas de Dahlgren e Whitehead sobre determinantes sociais da saúde, a ausência de moradia e de saneamento de uma pessoa em situação de rua situa-se predominantemente em qual camada?

Comentário

Moradia, saneamento, alimentação, emprego e acesso a serviços compõem a camada intermediária de condições de vida e de trabalho, que é onde a maior parte das intervenções intersetoriais da saúde efetivamente atua. A camada mais externa reúne o macrocontexto econômico e cultural do país, e a mais interna, os atributos biológicos não modificáveis. Atribuir a falta de moradia a 'estilo de vida' é o erro conceitual que individualiza a responsabilidade e sustenta o julgamento moral que essa população mais sofre nos serviços.

Questão 32 de 68

O conceito de que a oferta de bons cuidados médicos tende a variar inversamente com a necessidade da população atendida é conhecido como:

Comentário

A lei do cuidado inverso, formulada por Julian Tudor Hart, descreve que quem mais precisa de cuidado é quem menos o recebe, e que essa distorção se agrava quanto mais o sistema é regido por lógica de mercado. O fenômeno do iceberg é o distrator conceitualmente vizinho, mas trata da proporção de casos que não chegam ao serviço de saúde. Efeito Hawthorne, paradoxo de Simpson e lei dos grandes números pertencem à metodologia científica, sem relação com a distribuição social do acesso.

Questão 33 de 68

O conceito de gradiente social em saúde afirma que:

Comentário

O gradiente social mostra que a relação entre posição socioeconômica e saúde é contínua: cada degrau abaixo tem pior desfecho que o degrau acima, inclusive entre pessoas que não são pobres — foi o que os estudos com servidores públicos britânicos demonstraram. Restringir o fenômeno aos mais pobres é o entendimento mais comum e mais limitado, porque sugere que basta uma política focalizada. O acesso a serviços explica apenas parte do gradiente, que envolve trabalho, controle sobre a própria vida e ambiente.

Questão 34 de 68

A Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde, instituída no Brasil, teve como principal finalidade:

Comentário

A comissão brasileira, criada em 2006 na esteira da comissão global da Organização Mundial da Saúde, teve por finalidade produzir evidências sobre as iniquidades no país e recomendar políticas intersetoriais que atacassem suas causas sociais. As demais alternativas descrevem funções de instâncias distintas — regulação assistencial, controle de contas públicas, comissão de incorporação de tecnologias e programa nacional de imunizações —, todas legítimas e nenhuma relacionada ao mandato dessa comissão.

Questão 35 de 68

Estudo de coorte mostra que crianças cujas mães têm menos de quatro anos de escolaridade apresentam mortalidade infantil três vezes maior. Qual mecanismo melhor explica essa associação?

Comentário

A escolaridade materna é um dos preditores mais robustos de mortalidade infantil porque opera por várias vias simultâneas: renda familiar, condições de moradia, acesso e uso oportuno de serviços, práticas de higiene e alimentação e a própria capacidade de compreender e negociar o cuidado. Reduzir a explicação a um único mecanismo, ou descartar a associação como espúria, ignora um achado replicado em diferentes países e décadas. É por isso que educação é considerada política de saúde.

Questão 36 de 68

Qual das intervenções abaixo é exemplo de política de saúde que atua sobre determinantes estruturais, e não apenas sobre determinantes intermediários?

Comentário

Determinantes estruturais são os que geram a estratificação social — renda, escolaridade, ocupação —, e programas de transferência de renda atuam justamente nessa camada, com efeito documentado sobre mortalidade infantil e desfechos de tuberculose. Vacinação, medicamentos, leitos e rastreamento são ações essenciais, mas atuam sobre determinantes intermediários ou sobre o cuidado já instalado. A distinção importa porque explica por que políticas puramente setoriais reduzem, mas não eliminam, as iniquidades.

Questão 37 de 68

Uma equipe identifica alta prevalência de parasitoses intestinais e diarreia infantil em uma área sem rede de esgoto. Qual ação tem maior potencial de impacto sustentado sobre esse problema?

Comentário

Quando o determinante é a ausência de esgoto, a intervenção clínica trata casos e a intersetorial interrompe a produção deles — por isso a articulação com saneamento e habitação, sem abandonar o tratamento individual, é a resposta de maior impacto sustentado. Tratamento em massa isolado produz reinfecção previsível e é o distrator que mais parece resolutivo. Mais consultas, mais exames e mais soro de reidratação melhoram o manejo do episódio, mas não alteram a exposição que gera o adoecimento.

Questão 38 de 68

Estudo mostra que homens de bairros com renda mais baixa de uma capital vivem, em média, 14 anos menos que os de bairros de renda mais alta da mesma cidade. Que conceito descreve essa diferença?

Comentário

Nem toda desigualdade é iniquidade: a diferença de necessidades entre uma criança e um idoso é natural, mas uma diferença sistemática, evitável e produzida por condições sociais injustas é iniquidade — e é esse o caso descrito. Atribuir a variação a genética populacional é o erro que naturaliza um fenômeno socialmente determinado. Risco atribuível é medida epidemiológica de impacto, e chamar de viés ou de variação aleatória seria descartar um achado consistente e reprodutível em praticamente todas as grandes cidades.

Questão 39 de 68

No modelo de Dahlgren e Whitehead, o tabagismo e o sedentarismo de um indivíduo situam-se em qual camada de determinantes?

Comentário

A segunda camada, imediatamente acima dos fatores biológicos, é a dos comportamentos e estilos de vida — mas o modelo existe justamente para mostrar que esses comportamentos são moldados pelas camadas mais externas, e não escolhas isoladas. Confundi-la com a camada de redes sociais e comunitárias é o erro mais comum: esta última reúne apoio de família, vizinhos e coletividades, um recurso de proteção, e não um comportamento individual.

Questão 40 de 68

Uma equipe recebe resultado de inquérito que mostra prevalência de 12% de insegurança alimentar grave entre as famílias do território, concentrada em áreas com pior saneamento e menor renda. A equipe apresenta os dados ao conselho local e articula com assistência social e escolas. Essa atuação é melhor descrita como:

Comentário

Atuar sobre insegurança alimentar, saneamento e renda com articulação entre setores é intervenção sobre determinantes sociais da saúde, que extrapola a clínica individual. Intervenção centrada no risco biológico trataria apenas desfechos individuais, sem tocar as causas estruturais. Vigilância sanitária fiscaliza estabelecimentos e produtos, atividade diferente da descrita. Auditoria de programas sociais é função de controle administrativo, não a ação de saúde coletiva relatada.

Questão 41 de 68

Um município apresenta aumento de internações por doença diarreica aguda em menores de 5 anos, com concentração em bairros sem rede de esgoto. A equipe de vigilância elabora plano de intervenção intersetorial. Qual medida tem maior impacto estrutural sobre a incidência desse agravo?

Comentário

O saneamento básico é o determinante estrutural mais relevante da doença diarreica aguda na infância, e sua ampliação reduz incidência e mortalidade de forma sustentada. A distribuição de antibióticos não previne infecções e amplia resistência. O aumento de leitos melhora a assistência, mas não reduz a ocorrência dos casos. Mutirões de consulta ampliam o acesso pontual, sem atuar sobre a causa da transmissão.

Questão 42 de 68

Criança de 6 anos apresenta febre há 3 dias e dor de garganta, com diagnóstico de amigdalite. A família mora em domicílio com cinco pessoas em dois cômodos, sem saneamento, e a mãe relata dificuldade para comprar medicamentos. Além da prescrição adequada, qual é a ação mais alinhada aos princípios da atenção primária?

Comentário

A atuação sobre determinantes sociais, com garantia de acesso ao medicamento na rede pública e articulação intersetorial apoiada pelo agente comunitário, é o que caracteriza a integralidade na atenção primária. Prescrever medicamento de alto custo sem necessidade cria barreira de acesso. Encaminhar ao serviço privado transfere a responsabilidade e viola a lógica do Sistema Único de Saúde. Limitar-se ao registro do diagnóstico ignora a vulnerabilidade que determina o desfecho.

Questão 43 de 68

Equipe de Saúde da Família de território com 3.500 pessoas identifica, no último trimestre, aumento de casos de diarreia aguda em crianças menores de cinco anos residentes em duas microáreas próximas a um córrego. As famílias relatam abastecimento de água irregular e armazenamento em caixas sem tampa. Não há óbito registrado. O gestor solicita à equipe uma proposta de intervenção. A ação que melhor caracteriza atuação sobre determinantes sociais desse agravo é:

Comentário

Atuar sobre determinantes sociais significa intervir nas condições que produzem o adoecimento: aqui, a qualidade e o armazenamento da água, o que exige ação intersetorial com vigilância e saneamento somada à educação em saúde conduzida pelos agentes comunitários. Ampliar o estoque de sais e reforçar o atendimento é medida assistencial necessária, porém não modifica a causa do surto. Coprocultura universal em assintomáticos não tem indicação, gera custo e não orienta conduta. Antibiótico empírico para toda diarreia aguda contraria as diretrizes, pois a maioria dos casos é viral ou autolimitada, e amplia a resistência bacteriana.

Questão 44 de 68

Homem de 81 anos, viúvo há dois anos, comparece à Unidade Básica de Saúde para renovar receitas. Relata que passa a maior parte do tempo sozinho, deixou de frequentar a igreja e o grupo de dominó após a morte da esposa, e que os dias são muito longos. Nega tristeza persistente, anedonia global, ideação suicida e alterações do sono ou apetite. Ao exame, encontra-se em bom estado geral, com sinais vitais normais e exame físico sem alterações relevantes. Mantém-se independente para todas as atividades. A conduta mais adequada é:

Comentário

O isolamento social e a solidão associam-se a maior risco de declínio cognitivo, doença cardiovascular, depressão e mortalidade, sendo alvo legítimo de intervenção na atenção primária por meio da articulação com grupos de convivência, atividades comunitárias, práticas integrativas e recursos do território. Prescrever antidepressivo sem critérios diagnósticos é medicalização inadequada. Limitar a consulta à renovação de receitas desperdiça uma oportunidade de cuidado integral. Institucionalizar um idoso independente para resolver solidão é desproporcional e prejudicial à autonomia.

Questão 45 de 68

Homem de 58 anos, com diabetes tipo 2 e hipertensão, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde e revela, durante a consulta, que perdeu o emprego há oito meses, está com dívidas e não tem conseguido comprar alimentos adequados nem alguns medicamentos. Relata que passa a comer apenas uma refeição por dia em alguns períodos do mês. Ao exame: perda de 6 kg desde a última consulta, PA 158x96 mmHg, IMC 26 kg/m2, sem sinais de descompensação aguda. Exames: hemoglobina glicada 9,8%, sem outras alterações relevantes. A conduta mais adequada é:

Comentário

Insegurança alimentar e perda de renda são determinantes sociais que explicam diretamente o descontrole metabólico e a dificuldade de adesão, e a conduta correta articula a rede de proteção social e os programas de transferência de renda e alimentação, além de adequar a prescrição ao que é acessível ao paciente. Registrar má adesão sem enfrentar a causa culpabiliza quem enfrenta barreira real. Ampliar a prescrição sem garantir acesso agrava a frustração terapêutica. Encaminhar isoladamente ao nutricionista não resolve a ausência de alimento nem de renda.

Questão 46 de 68

Mãe de menino de 3 anos relata na consulta que a família passa por dificuldades e que, em alguns dias do mês, faltam alimentos em casa, sendo necessário reduzir a quantidade das refeições das crianças. Ela sente vergonha ao contar. Ao exame: criança com peso no percentil 10 e estatura no percentil 25, mucosas discretamente hipocoradas, sem edema e sem lesões cutâneas carenciais evidentes, com desenvolvimento adequado. A família não recebe benefício de transferência de renda. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A insegurança alimentar é determinante social de saúde com impacto direto no crescimento e no desenvolvimento infantil, exigindo acolhimento sem culpabilização, avaliação nutricional com investigação de anemia e carências, e articulação com assistência social, programas de transferência de renda e equipamentos de segurança alimentar. Orientar dieta equilibrada sem enfrentar a falta de acesso é ineficaz. Notificar por negligência quando a causa é pobreza culpabiliza a família e não resolve o problema. Suplemento isolado não substitui a intervenção social.

Questão 47 de 68

Uma equipe de saúde da família identifica no território alta prevalência de parasitoses intestinais entre escolares, com anemia e déficit de crescimento associados, em área com esgoto a céu aberto, ausência de água tratada em parte das residências e criação de animais próximos às moradias. A equipe planeja ações de curto e longo prazo com a gestão municipal e com o setor de saneamento, considerando a relação entre condições de vida e ocorrência das parasitoses no território adscrito. A estratégia mais adequada é:

Comentário

O controle sustentável das parasitoses intestinais exige combinar o tratamento dos casos e ações educativas com intervenções sobre os determinantes, especialmente saneamento básico, acesso à água tratada e destino adequado de dejetos, por meio de articulação intersetorial. Tratamento em massa repetido sem melhoria ambiental resulta em reinfecção. Orientar apenas higiene das mãos ignora a origem ambiental do problema. Considerar as parasitoses inevitáveis naturaliza a iniquidade e abandona a possibilidade de intervenção.

Questão 48 de 68

Uma equipe de saúde da família identifica, em visita domiciliar, uma criança de 3 anos com quadro respiratório e observa que a família vive em domicílio com quatro cômodos abrigando nove pessoas, sem ventilação adequada, com uso de fogão a lenha dentro da casa e presença de mofo nas paredes. Há relato de episódios respiratórios frequentes em todas as crianças da casa, com repetidas idas ao pronto-socorro no último inverno. Qual é a abordagem mais adequada?

Comentário

As infecções respiratórias na infância têm forte determinação social, com aglomeração, ventilação inadequada, exposição a fumaça de biomassa e umidade como fatores modificáveis, cabendo à equipe tratar o episódio e atuar sobre os determinantes com ações intersetoriais e educação em saúde. Restringir a atuação ao episódio ignora a competência da atenção primária sobre o território. Investigar imunodeficiência em todas as crianças desconsidera a explicação ambiental. Antibiótico profilático não previne infecções virais.

Questão 49 de 68

Uma equipe de saúde da família acompanha uma comunidade com grande número de pessoas idosas vivendo sozinhas, com relatos de solidão, sintomas depressivos e redução das atividades sociais após o falecimento de cônjuges e a mudança dos filhos para outras cidades. A equipe observa aumento de consultas por queixas inespecíficas nesse grupo e discute como abordar o problema, considerando os determinantes sociais envolvidos e os recursos existentes no território adscrito à unidade de saúde. A estratégia mais adequada é:

Comentário

A solidão e o isolamento social são determinantes de adoecimento físico e mental em pessoas idosas, e a resposta combina cuidado clínico individual com ações coletivas de convivência, grupos, atividades intergeracionais e articulação com equipamentos sociais, culturais e religiosos do território. Prescrever antidepressivo indiscriminadamente medicaliza um problema social. Restringir-se ao atendimento individual não modifica o contexto. Considerar a solidão inevitável naturaliza um problema com intervenções eficazes disponíveis.

Questão 50 de 68

Ao analisar o território de uma equipe de Saúde da Família, o médico observa que a mortalidade infantil no bairro de menor renda é três vezes maior que no bairro de maior renda do mesmo município, ainda que ambos disponham de unidade básica de saúde e de equipe completa. A diferença se mantém após ajuste por idade materna. A equipe discute como nomear e enfrentar essa diferença no planejamento local. Como essa diferença deve ser caracterizada?

Comentário

Diferenças sistemáticas entre grupos sociais, evitáveis por ação sobre determinantes sociais e moralmente injustas, são definidas como iniquidades em saúde e devem orientar a alocação equitativa de recursos no território. Variação biológica natural não explica gradiente que acompanha a renda e persiste após ajuste. Erro de registro é hipótese a excluir, mas não explica um padrão consistente e socialmente estruturado. Atribuir a diferença apenas à alta complexidade ignora que a mortalidade infantil responde sobretudo a saneamento, renda, pré-natal e atenção primária.

Questão 51 de 68

Ao analisar os dados do território, a equipe percebe que o campo raça/cor está em branco ou como ignorado em 60% dos registros de atendimento e notificação. A coordenação municipal quer avaliar desigualdades no acesso ao pré-natal e na mortalidade materna entre grupos populacionais, mas não consegue produzir esses indicadores. O médico da equipe precisa explicar a importância do preenchimento adequado desse campo. O município tem 40% da população autodeclarada negra segundo o censo, e a razão de mortalidade materna vem subindo há três anos sem explicação identificada. Qual é a justificativa correta?

Comentário

O quesito raça/cor é de preenchimento obrigatório nos sistemas de informação em saúde e deve ser autodeclarado pelo usuário, pois é ele que permite mensurar iniquidades no acesso e nos desfechos e sustentar políticas de equidade, como a de saúde integral da população negra. Preenchimento por observação do profissional produz classificação inválida e sem correspondência com a identidade da pessoa. Tratar o campo como opcional invisibiliza desigualdades. Restringir a coleta a pesquisas retira da gestão um instrumento central de planejamento.

Questão 52 de 68

Uma equipe realiza inquérito no território e observa que a prevalência de obesidade infantil é de 18%, com maior concentração em áreas onde há dez estabelecimentos que vendem ultraprocessados e nenhuma feira de alimentos in natura. A equipe propõe articulação com a prefeitura para instalação de feira semanal, hortas comunitárias em escolas e revisão da alimentação escolar, além do cuidado individual das crianças já obesas. Essa proposta caracteriza principalmente qual estratégia?

Comentário

Intervir sobre a oferta de alimentos, o ambiente escolar e a disponibilidade de produtos in natura é atuar sobre determinantes sociais e ambientais do adoecimento, o que caracteriza promoção da saúde, distinta das ações voltadas a doenças específicas. A prevenção secundária consistiria em rastrear e diagnosticar precocemente casos individuais, o que é apenas parte acessória da proposta. A prevenção terciária cuidaria da limitação de dano e reabilitação em crianças já com complicações, e não da modificação do ambiente alimentar. A vigilância sentinela é estratégia de monitoramento por unidades selecionadas para detectar eventos de interesse, não descrita na cena. A prevenção quaternária protege contra excesso de intervenção médica, o que não corresponde a criar acesso a alimentos saudáveis.

Questão 53 de 68

Uma equipe de atenção primária acompanha território com alta incidência de dengue e identifica que muitos moradores mantêm reservatórios de água descobertos por conta da intermitência no abastecimento público. As campanhas educativas isoladas realizadas nos últimos dois anos não reduziram os índices de infestação, e a população relata que armazenar água é uma necessidade imposta pela irregularidade do serviço. Qual a abordagem mais adequada?

Comentário

O comportamento de armazenar água decorre de um determinante estrutural, a intermitência do abastecimento, de modo que a resposta eficaz exige articulação intersetorial para regularizar o serviço, combinada com orientação sobre vedação adequada dos reservatórios. Multar moradores penaliza quem sofre a falha do serviço público e não resolve a causa. Repetir campanhas que já se mostraram ineficazes ignora a barreira estrutural identificada. Suspender a distribuição de água agrava a situação e é medida absurda. Aplicar apenas inseticida atinge mosquitos adultos, com efeito transitório e sem eliminar os criadouros que sustentam a infestação.

Questão 54 de 68

Uma equipe identifica que, em seu território, a mortalidade por infarto agudo do miocárdio é maior na população de menor renda, mesmo com a mesma prevalência de fatores de risco clássicos. A investigação mostra maior tempo até o primeiro atendimento, menor acesso a exames e menor taxa de reperfusão nesse grupo, sem diferenças relevantes na gravidade clínica inicial dos casos atendidos. Qual conceito explica melhor esse achado?

Comentário

Diferenças de desfecho que decorrem de acesso desigual ao cuidado, sendo injustas e evitáveis, caracterizam iniquidade em saúde, conceito distinto da simples desigualdade e que exige intervenções sobre barreiras de acesso e determinantes sociais. Atribuir a diferenças biológicas intrínsecas entre grupos sociais não tem respaldo e reforça estigmas. A variação aleatória não explica um padrão consistente ligado a tempo até o atendimento e a taxa de reperfusão. A renda não exerce efeito protetor sobre a fisiopatologia, mas sim sobre o acesso e a oportunidade do tratamento. O erro de classificação de causa básica não explicaria as diferenças documentadas no processo assistencial.

Questão 55 de 68

Uma equipe de saúde da família atua em território com alta prevalência de hanseníase, tuberculose, esquistossomose e geo-helmintíases, com baixa cobertura de saneamento, aglomeração domiciliar e baixa escolaridade. A coordenação propõe ações que ultrapassem a assistência individual e discutem-se os determinantes sociais envolvidos. Sobre esse cenário, assinale a alternativa correta.

Comentário

As doenças negligenciadas concentram-se em populações vulneráveis e seu enfrentamento exige articulação intersetorial de saneamento, moradia, educação e renda, somada ao diagnóstico e tratamento oportunos dos casos. A abordagem exclusivamente farmacológica não interrompe os ciclos de transmissão sustentados por condições ambientais. Afirmar independência das condições de moradia e saneamento contraria toda a evidência epidemiológica sobre esses agravos. Ampliar apenas consultas individuais não modifica os determinantes que produzem a doença. A intersetorialidade é justamente o eixo central dessa abordagem, e não elemento dispensável.

Questão 56 de 68

Uma comunidade registra agravamento de doenças respiratórias em período de emissões de uma atividade industrial próxima. A primeira proposta é realizar apenas palestras sobre hábitos individuais. Qual ampliação do plano reconhece adequadamente os determinantes da saúde?

Comentário

Condições ambientais e de trabalho integram os determinantes da saúde. Educação individual pode contribuir, mas não substitui a investigação e redução de uma exposição coletiva potencialmente nociva. Referência: Brasil. Lei 8.080/1990, texto consolidado, especialmente arts. 2º, 3º, 6º, 7º, 8º, 9º e 24–26. https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm

Questão 57 de 68

Uma paciente com diabetes relata dificuldade para seguir o plano alimentar porque falta comida em casa ao final do mês. Exames e prescrições estão acessíveis, mas a equipe vinha atribuindo o descontrole exclusivamente à falta de interesse. Qual revisão da abordagem é mais adequada?

Comentário

Alimentação e renda são determinantes da saúde. Reconhecer a barreira material permite ajustar o plano e buscar apoio, evitando interpretar toda dificuldade como escolha individual. Referência: Brasil. Lei 8.080/1990, texto consolidado, especialmente arts. 2º, 3º, 6º, 7º, 8º, 9º e 24–26. https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm

Questão 58 de 68

Qual plano responde aos mecanismos concretos de dificuldade de cuidado?

Comentário

Condições de trabalho, renda e acesso influenciam cuidado; plano precisa ser exequível e compartilhado.

Questão 59 de 68

Por que oferecer exatamente o mesmo número de consultas a todos pode não produzir equidade?

Comentário

Equidade busca reduzir diferenças injustas, ajustando cuidado às necessidades.

Questão 60 de 68

Qual condição indica dificuldade de acesso regular a alimentação adequada?

Comentário

Insegurança alimentar descreve limitações no acesso a alimentos suficientes e adequados.

Questão 61 de 68

Como avaliar se a mudança de agenda e suporte melhoraram o cuidado?

Comentário

Avaliação deve examinar se a barreira foi reduzida e se houve efeito relevante no cuidado.

Questão 62 de 68

Qual barreira de acesso financeiro está explicitamente descrita?

Comentário

O custo de deslocamento impede comparecimento frequente.

Questão 63 de 68

Em um estudo populacional, a expectativa de vida melhora progressivamente a cada estrato de renda, inclusive entre estratos intermediários, sem se limitar à diferença entre o grupo mais pobre e todos os demais. Qual conceito descreve esse padrão?

Comentário

O gradiente chama atenção para diferenças que percorrem toda a distribuição social. Reduzir a análise apenas aos extremos pode ocultar parte relevante do padrão. Referências: WHO. Social determinants of health: key concepts — https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/social-determinants-of-health-key-concepts

Questão 64 de 68

Uma trabalhadora perde capacidade laboral após adoecimento grave e, em seguida, sofre queda de renda e de posição ocupacional. Ao estudar a associação entre saúde e posição social, qual mecanismo essa sequência exemplifica?

Comentário

A direção da relação precisa ser considerada. O adoecimento pode afetar a posição socioeconômica, assim como condições sociais podem influenciar a saúde; essas explicações não são mutuamente excludentes. Referências: Solar O, Irwin A. WHO. A conceptual framework for action on the social determinants of health, 2010 — https://www.afro.who.int/sites/default/files/2017-06/SDH_conceptual_framework_for_action.pdf

Questão 65 de 68

Em um bairro, vizinhos organizam ajuda para acompanhar pessoas com mobilidade reduzida às consultas e oferecem apoio em períodos de doença. No modelo de Dahlgren e Whitehead, qual camada é mais diretamente ilustrada por esses vínculos?

Comentário

As camadas interagem, mas é possível reconhecer o nível diretamente representado. O exemplo destaca a disponibilidade de relações de apoio na comunidade. Referências: Fiocruz/ENSP. Determinação social da saúde: modelo de Dahlgren e Whitehead — https://ensino.ensp.fiocruz.br/TSA/tema-1-2.html

Questão 66 de 68

Um país modifica sua política econômica e a organização da proteção social, alterando de modo amplo as condições em que a população vive. No modelo de camadas de Dahlgren e Whitehead, em qual nível se situam predominantemente essas condições gerais?

Comentário

O modelo organiza determinantes em níveis relacionados. Decisões de alcance estrutural podem modificar condições de vida e oportunidades em toda a população. Referências: Fiocruz/ENSP. Determinação social da saúde: modelo de Dahlgren e Whitehead — https://ensino.ensp.fiocruz.br/TSA/tema-1-2.html

Questão 67 de 68

Um programa mantém acesso para toda a população, mas oferece apoio adicional em intensidade proporcional às desvantagens sociais, para reduzir barreiras ao cuidado ao longo do gradiente. Qual princípio descreve essa organização?

Comentário

A cobertura universal pode ser acompanhada de apoio diferenciado. A finalidade é enfrentar obstáculos desigualmente distribuídos, mantendo o direito de acesso de todos. Referências: WHO. Social determinants of health — https://www.who.int/health-topics/social-determinants-of-health

Questão 68 de 68

Em dados hipotéticos comparáveis, a mortalidade de um grupo socialmente desfavorecido cai de 60 para 30 por mil; no grupo favorecido, cai de 20 para 5 por mil. Considerando diferença e razão entre as taxas dos dois grupos, qual interpretação é correta?

Comentário

A diferença é 60−20=40 e depois 30−5=25 por mil; a razão é 60/20=3 e depois 30/5=6. Monitorar medidas absolutas e relativas evita conclusões incompletas sobre a evolução da desigualdade. Referências: WHO. Health inequality monitoring: reporting disaggregated data and summary measures, chapter 23 — https://whoequity.github.io/book_2024/4_analysis-reporting/Chapter23.html

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Plano de revisão

em 7 dias

Quantos itens tem a lista do art. 3º da Lei 8.080 na redação vigente, e qual entrou em 2013? O que a expressão "entre outros" faz com o rol? Diga as cinco camadas de Dahlgren e Whitehead na ordem, da base para fora. Quais são os cinco adjetivos que transformam uma desigualdade em iniquidade?

em 30 dias

Em Whitehall, os fatores de risco individuais explicaram 35 a 40% da diferença de mortalidade coronariana entre níveis hierárquicos — o que isso permite concluir sobre a estratégia de intervir só na camada de comportamento? Nomeie os quatro mecanismos de Diderichsen e diga qual deles justifica financiamento equitativo do sistema de saúde. No quadro da OMS, o sistema de saúde é determinante estrutural ou intermediário, e onde entra a coesão social?

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 47 anos, diarista, comparece à unidade básica com pressão arterial de 168 x 102 mmHg. Está em uso irregular de anti-hipertensivo há dois anos: conta que trabalha em três casas, que a unidade só marca consulta em dia útil pela manhã e que já perdeu dois agendamentos por não poder faltar ao trabalho. Mora em área sem coleta regular de lixo, com dois filhos adolescentes, e diz que come o que dá — na maioria dos dias, o que sobra da casa em que trabalhou. Não fuma. Peso estável. Conduza a consulta e organize o plano de cuidado. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.