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Método centrado na pessoa e abordagem familiar
Método clínico centrado na pessoa e abordagem familiar (genograma, ecomapa)
Método centrado na pessoa, família e registro no e-SUS
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Um dos pilares do método clínico centrado na pessoa, amplamente aplicado na Medicina de Família e Comunidade, é considerar o adoecimento além da doença biológica. Nesse contexto, o componente que valoriza a experiência do paciente — suas ideias, sentimentos, expectativas e o impacto do problema em sua vida — é conhecido por qual conceito?
Como esse tema cai
Este é o capítulo do método — de como a consulta é conduzida e registrada, e de como a família entra na conta quando o problema não cabe dentro de uma pessoa só. A prova cobra isso de três jeitos. Pede o nome e o conteúdo dos componentes do método clínico centrado na pessoa. Pede qual ferramenta de abordagem familiar responde qual pergunta, com genograma e ecomapa disputando o mesmo espaço. E pede o registro: o SOAP e a CIAP-2, que no Brasil deixaram de ser preferência de escola e viraram campo obrigatório no prontuário eletrônico do SUS.
A diferença entre o método e a política é onde os alunos escorregam. A Política Nacional de Atenção Básica lista o cuidado centrado na pessoa entre as diretrizes da Atenção Básica — isso é vocabulário de norma, e está no capítulo de PNAB e Estratégia Saúde da Família. Aqui, cuidado centrado na pessoa é um método clínico com componentes nomeados, desenvolvido no Departamento de Medicina de Família da Universidade de Western Ontário a partir do trabalho de Ian McWhinney e de Moira Stewart. São dois usos da mesma expressão, e a questão costuma testar justamente qual dos dois o enunciado está pedindo.
Ficam fora deste capítulo, porque têm endereço próprio: os níveis de prevenção e a prevenção quaternária; a coordenação do cuidado e a referência e contrarreferência nas Redes de Atenção à Saúde; e o modelo de camadas dos determinantes sociais. Todos os três aparecem aqui só como remissão, quando o método esbarra neles.
O que muda decisão
Doença, experiência da doença e saúde: três círculos, uma síntese
O ponto de partida do método é a separação entre duas coisas que a consulta tradicional trata como uma: a doença, que o médico investiga por anamnese, exame físico e exames complementares, e a experiência da doença, que é o que aquele adoecimento significa para aquela pessoa. Na terceira edição da obra de referência, um terceiro círculo entrou ao lado dos dois: a saúde, entendida como os significados e as aspirações que a pessoa tem para a própria vida — não como ausência de doença.
A experiência da doença tem quatro dimensões nomeadas, e essa lista é decorável porque é ela que cai: sentimentos em relação a estar doente, ideias sobre o que está acontecendo, efeitos no funcionamento e expectativas em relação ao médico. Perguntar as quatro é o que operacionaliza o primeiro componente. O que a pessoa teme, o que ela acha que tem, o que ela deixou de conseguir fazer e o que ela veio buscar hoje.
O produto dessa exploração não é uma lista paralela de queixas subjetivas para agradar o paciente. É uma síntese única para cada pessoa, integrando doença, experiência e saúde num entendimento só. A obra insiste nesse ponto porque o erro clássico é tratar o método como um bloco de perguntas gentis coladas no fim da anamnese — quando o que ele propõe é ir e voltar entre os três círculos ao longo de toda a consulta.
Os quatro componentes — e o que aconteceu com os outros dois
A terceira edição descreve quatro componentes interativos. O primeiro é explorar a saúde, a doença e a experiência da doença. O segundo é entender a pessoa como um todo, o que inclui a própria pessoa (história de vida, questões pessoais e de desenvolvimento), o contexto próximo (família, trabalho, apoio social) e o contexto amplo (cultura, comunidade, ecossistema). O terceiro é elaborar um plano conjunto de manejo dos problemas, com três eixos: definir o problema, estabelecer as metas do tratamento e identificar os papéis que a pessoa e o médico vão assumir. O quarto é intensificar a relação entre a pessoa e o médico — compaixão e empatia, poder, cura e esperança, autoconhecimento, transferência e contratransferência.
Os três primeiros descrevem o processo entre a pessoa e o médico; o quarto descreve a relação sobre a qual esse processo acontece. Não é uma sequência cronológica de fases da consulta: os componentes interagem e se combinam de forma diferente em cada encontro.
Edições anteriores traziam seis componentes. Os dois que sumiram foram Incorporando prevenção e promoção da saúde e Sendo realista. Nenhum dos dois foi abandonado como ideia — a promoção da saúde foi absorvida pelo primeiro componente, junto com a exploração das percepções de saúde da pessoa; a educação em saúde e a prevenção de doenças, por serem ações e não explorações, foram para o terceiro componente; e as questões de tempo e trabalho em equipe do Sendo realista passaram a ser tratadas em capítulos próprios. Guarde os dois nomes: eles são o distrator mais usado nas questões sobre o tema.
O registro orientado por problemas: onde o método vira formulário
O modelo de registro adotado pelo Sistema e-SUS APS para o Prontuário Eletrônico do Cidadão é o Registro Clínico Orientado por Problemas, idealizado por Lawrence Weed na década de 1960. Isso não é detalhe de informática: é a régua nacional de como a consulta da Atenção Primária deve ser estruturada, e o manual do sistema é um documento do Ministério da Saúde.
A definição de problema é mais larga do que a de diagnóstico, e é aí que o método reaparece. Para Weed, problema é tudo aquilo que requer um diagnóstico, que envolve algum tipo de manejo ou cuidado, ou que interfira na qualidade de vida do cidadão de acordo com a percepção dele. O manual brasileiro amplia para a equipe: problema é tudo aquilo que requer ou pode requerer uma ação da equipe de saúde e, em consequência, motivará um plano de intervenção. Desemprego, luto e sobrecarga de cuidador são problemas nessa definição; nenhum deles é diagnóstico.
Um detalhe do bloco de identificação é norma e cai em prova: o e-SUS APS incluiu os campos nome social e identidade de gênero tanto na ficha de cadastro individual quanto no cadastro simplificado do prontuário, em atendimento à Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais. E a consequência é operacional, não apenas simbólica: o sistema não restringe as classificações da SIGTAP, da CID e da CIAP a um determinado sexo, de modo que, preenchida a identidade de gênero, ficam desabilitadas as críticas ligadas a sexo feminino ou masculino e todas as funcionalidades continuam disponíveis.
O modelo tem quatro componentes: base de dados (identificação, antecedentes pessoais e familiares, exames clínicos e fatores de risco), lista de problemas — a folha de rosto —, evolução pelo método SOAP e folha de acompanhamento. A lista de problemas original separava ativos de inativos ou resolvidos. O e-SUS APS acrescentou um subtipo brasileiro, proposto por Roman em 2009: o problema latente, que está resolvido mas ainda pode influenciar negativamente a saúde e por isso não exige manejo, e sim vigilância — ex-tabagista, revascularização cardíaca prévia, familiares com câncer de mama. A lista principal reúne ativos e latentes; a segunda lista guarda os resolvidos.
SOAP: o que cabe em cada letra
O manual do e-SUS APS define as quatro letras com precisão suficiente para virar questão. S, subjetivo, é o relato do paciente, se possível da forma como foi referido. O, objetivo, são os achados da observação do profissional, do exame físico e dos exames laboratoriais. A, avaliação, é o juízo que o profissional estabelece à luz das queixas, dos achados e do raciocínio clínico — o manual chama de espaço das especulações, inferências e conclusões. P, plano, é a conduta: solicitação de exames, recomendação de medicamento, aconselhamento.
A armadilha mora na fronteira S–A. Hipótese diagnóstica não é subjetivo. O bloco Subjetivo registra o motivo da consulta na perspectiva da pessoa, e o manual é explícito ao instruir que o profissional codifique o motivo exatamente como o paciente o expressa, sem juízo de valor quanto à veracidade ou à exatidão. Se a pessoa diz que veio por causa de pressão alta que sobe quando fica nervosa, isso é o S; a hipótese de crise hipertensiva ou de transtorno de ansiedade é A.
Cada item do SOAP desenvolve um problema já indexado na lista de problemas, e é esse vínculo que permite recuperar o histórico de uma condição ao longo de anos de acompanhamento. O sistema brasileiro estrutura o registro do atendimento usando apenas o SOAP, sem as notas separadas do modelo original.
CIAP-2: classificar o motivo, não só a doença
A Classificação Internacional de Atenção Primária, segunda edição, foi elaborada pelo comitê de classificação da WONCA e é a classificação adotada pelo Brasil na Atenção Primária. A diferença em relação à CID-10 é de objeto: a CIAP-2 classifica questões relacionadas às pessoas, e não doenças. Ela permite registrar o motivo pelo qual a pessoa procurou o serviço mesmo quando nenhuma doença é objetivamente evidenciada por exame clínico, de sangue ou de imagem — o que, na Atenção Primária, é a maior parte dos casos.
A estrutura tem dois eixos. Um é alfabético, com 17 capítulos identificados por uma letra, organizados por sistema ou aparelho e incluindo um capítulo geral e outro de problemas sociais. O outro é numérico, com 7 componentes idênticos em todos os capítulos, com rubricas de dois dígitos.
No registro, a CIAP-2 entra em três pontos do SOAP. O motivo da consulta vai no Subjetivo e reflete a perspectiva da pessoa — se houver mais de uma razão, todas podem ser codificadas. O problema de saúde detectado ou avaliado vai na Avaliação. A intervenção ou procedimento de cuidado vai no Plano. Esses três elementos juntos formam um episódio de cuidado, que é o conjunto de toda a atenção prestada a um indivíduo em torno de um problema, ao longo de uma ou mais consultas.
A obrigatoriedade é assimétrica e cai em prova. Na escuta inicial da demanda espontânea, três campos são obrigatórios: Motivo da consulta (CIAP2), classificação de risco/vulnerabilidade e desfecho da escuta inicial — ali só a CIAP-2 serve. Já no bloco Avaliação do atendimento, o manual exige pelo menos um código, aceitando CIAP2 ou CID10. Ou seja: a CIAP-2 é obrigatória para o motivo referido pela pessoa e opcional, em concorrência com a CID-10, para o problema avaliado pelo profissional.
Quando a unidade de cuidado passa a ser a família
O segundo componente do método pede o contexto próximo, e é por essa porta que a família entra. Mas abordagem familiar não é fazer genograma de todo mundo: o Caderno de Atenção Domiciliar registra que, na maioria das vezes, o profissional aborda a família de forma parcial e genérica, por representantes, sem sistematização — e as ferramentas existem exatamente para sistematizar quando o caso pede.
A justificativa para olhar a família não é ideológica, e o documento a enuncia nos dois sentidos: conflitos, interações e desagregações do universo familiar intervêm diretamente na saúde de seus membros; e, quando um deles adoece, há efeito direto sobre os estágios do ciclo de vida familiar, porque a família precisa se reorganizar para cuidar. Situações prolongadas ou definitivas de doença fazem com que os familiares busquem recursos fora de casa para suportar a situação — e é essa busca externa que o ecomapa consegue mostrar.
O documento do Ministério da Saúde organiza o instrumental em duas camadas. A primeira é de leitura: o olhar sistêmico, os tipos de família, a estrutura familiar, a dinâmica familiar e a conferência familiar. A segunda é de instrumentos formais, reunidos num quadro: o Apgar familiar, o P.R.A.C.T.I.C.E. e o F.I.R.O.
O P.R.A.C.T.I.C.E. é focado no problema e funciona como roteiro de avaliação do funcionamento familiar: problema apresentado, papéis e estrutura, afeto, comunicação, fase do ciclo de vida, doença na família, enfrentamento do estresse e meio ambiente ou rede de apoio. O F.I.R.O. — orientações fundamentais nas relações interpessoais — é categorizado como teoria de necessidades e lê a família por três eixos, cada um com o que se demanda e o que se oferece: inclusão (demanda ser aceito e convidado, oferece interesse), controle (demanda ser guiado, oferece liderança) e intimidade (demanda ser querido, oferece ligação e aproximação).
Sobre a composição das famílias, o documento adverte que as preconcepções do profissional não devem influenciar o tratamento e, citando Kaslow (2001), lista nove arranjos além dos convencionais: nuclear de duas gerações, extensa de três ou quatro gerações, adotiva temporária, adotiva birracial ou multicultural, casais que moram separadamente, monoparental, casais homossexuais com ou sem crianças, famílias recompostas após divórcio e pessoas vivendo juntas sem laço legal mas com forte compromisso mútuo.
Ciclo de vida familiar: a fase explica a crise
O ciclo de vida familiar descreve as etapas pelas quais a família passa e as tarefas de cada uma, da constituição até a morte de quem a iniciou. Ele serve para uma coisa prática: distinguir crise previsível de crise imprevisível. Uma família que não dorme desde o nascimento do primeiro filho está numa crise previsível da fase; a mesma insônia numa família em estágio tardio pede outra hipótese.
A classificação mais usada é a de McGoldrick, reproduzida pelo Ministério da Saúde em oito fases: adulto jovem independente, casamento, nascimento do primeiro filho, famílias com filhos pequenos, famílias com filhos adolescentes, lançando os filhos e seguindo em frente, aposentadoria e famílias no estágio tardio. O quadro do documento lista as fases uma a uma sem totalizá-las — a contagem é da leitura direta da tabela.
O detalhe brasileiro é o que separa a leitura de manual da leitura de território, e é ele que costuma virar questão de prova nacional. O mesmo documento registra que, em famílias de classe social vulnerável, o ciclo se abrevia para até três fases: família composta por jovem adulto, que começa por volta dos dez anos quando o adolescente é levado a buscar subsistência fora de casa; família com filhos pequenos, que ocupa a maior parte do ciclo e reúne três ou quatro gerações sob o mesmo teto; e família no estágio tardio, em que o ninho vazio raramente acontece porque os idosos seguem sustentando e educando as gerações mais novas. A gravidez precoce e a aglomeração de gerações são os dois fenômenos que o documento aponta como responsáveis pelo encurtamento.
Genograma: o olhar para dentro, em três gerações
O genograma baseia-se no modelo do heredograma e mostra graficamente a estrutura e o padrão de repetição das relações familiares, as repetições de padrões de doença e os conflitos que resultam do adoecer. Na configuração proposta pelo Ministério da Saúde, ele reúne a doença da pessoa identificada, as doenças e transtornos familiares, a rede de apoio psicossocial, os antecedentes genéticos, as causas de morte na família e os aspectos psicossociais — os símbolos são os de McGoldrick (1995).
O recorte de leitura é a transgeracionalidade: observa-se a família nuclear e a trigeracional — avós, pais e filhos —, procurando padrões de repetição, segredos e rituais enraizados entre as gerações. Não é um heredograma de genética médica com foco em segregação de alelos; é um mapa de repetições, que inclui doença, mas também papel, conflito e ruptura.
É no genograma que a estrutura familiar fica visível. O documento a organiza em três sistemas: o conjugal, formado pela união de duas pessoas que abrem mão de parte da individualidade em troca de pertencimento; o parental, que envolve a educação dos filhos e pode se ampliar para avós e tios ou excluir um dos pais; e o fraterno ou filial, formado por similares — irmãos, primos, amigos — onde se desenvolvem negociação, cooperação e competição. Sobre esses sistemas leem-se três atributos: limites, que se esperam claros e flexíveis e disfuncionam quando muito rígidos ou emaranhados; papéis, que o profissional identifica para poder resgatá-los; e comunicação, verbal e não verbal.
Ecomapa: o olhar para fora, e as linhas que carregam o diagnóstico
O ecomapa é complementar ao genograma e responde a outra pergunta: como essa família se conecta com o mundo. É a representação gráfica dos contatos dos membros da família com os outros sistemas sociais — escola, trabalho, igreja, unidade de saúde, vizinhança, benefícios sociais. Ele avalia os apoios disponíveis e o quanto a família os utiliza, e é o retrato de um momento, portanto dinâmico e refazível.
A construção segue quatro regras: os membros da família e suas idades vão no centro do círculo; a simbologia é a mesma do genograma; os contatos com a comunidade vão em círculos externos; e as linhas indicam o tipo de conexão. Uma família com poucas conexões, tanto com a comunidade quanto entre seus membros, exige mais investimento da equipe.
As linhas são o conteúdo do instrumento, e é delas que sai a questão. Linha contínua é ligação forte, relação sólida. Linha tracejada é ligação frágil, relação tênue. Linha com barras ou talhada marca aspectos estressantes e relações conflituosas. Setas indicam o fluxo de energia ou de recursos, e mostram para que lado o apoio corre. E a ausência de linha não é lapso do desenho: significa ausência de conexão — informação tão relevante quanto qualquer traço.
APGAR de Família: cinco perguntas, dez pontos e um limite
O Apgar de Família foi proposto por Smilkstein em 1978 e é o instrumento que o Ministério da Saúde preconiza para avaliar a funcionalidade de famílias com idosos, ao lado do genograma e do ecomapa. A sigla é um acrônimo em inglês dos cinco domínios, e a tradução oficial do Caderno de Atenção Domiciliar é esta: Adaptation, adaptação; Partnership, participação; Growth, crescimento; Affection, afeição; Resolve, resolução. A literatura de enfermagem usa variantes de tradução — companheirismo, desenvolvimento, afetividade, capacidade resolutiva —, mas os domínios são os mesmos cinco.
A aplicação é uma pergunta por domínio, com três opções de resposta: sempre vale 2, algumas vezes vale 1 e nunca vale 0. O total varia de 0 a 10. A classificação usada no Brasil, atribuída ao documento do Ministério da Saúde, tem três faixas: 0 a 4 é elevada disfunção familiar, 5 a 6 é moderada disfunção familiar e 7 a 10 é boa funcionalidade familiar.
Os números de desempenho vêm da validação brasileira mais robusta: 430 idosos de Fortaleza, alfa de Cronbach de 0,80, adequação amostral pelo teste de Kaiser-Meyer-Olkin de 0,83 e correlação de 0,76 contra um critério externo. Nessa amostra, 81,6% tiveram boa funcionalidade, 8,8% disfunção moderada e 9,5% disfunção elevada, com média de 6,8 pontos.
O limite do instrumento precisa entrar junto com a régua. A ficha técnica internacional registra que o Apgar de Família não tem normas populacionais publicadas e que os cinco domínios, na prática, se comportam como um construto único — satisfação com a família. Ou seja: um escore baixo diz que aquela pessoa está insatisfeita com o apoio que recebe, e não que a família é disfuncional. Os próprios autores da validação brasileira concluem que ele é confiável e válido como rastreamento, mas que a decisão de intervir exige completar os demais aspectos da avaliação da funcionalidade familiar. Escore baixo abre a conversa; não a encerra.
Qual ferramenta responde qual pergunta
Escolher a ferramenta certa é o que separa abordagem familiar de coleta de dados. Cada instrumento responde a uma pergunta diferente, e nenhum deles responde à pergunta do outro: o genograma não mostra a rede social, o ecomapa não mostra a repetição transgeracional, e o APGAR não mostra nem uma coisa nem outra — mostra o quanto a pessoa se sente apoiada. O fluxo abaixo é o da consulta; as tabelas são as réguas de cada peça.
- 1Abra pelo motivo referido pela pessoa, na linguagem dela, e registre-o assim no Subjetivo — é ele que vai receber o código CIAP-2 do motivo da consulta.
- 2Explore as quatro dimensões da experiência da doença: sentimentos, ideias, efeitos no funcionamento e expectativas — e as percepções de saúde, o que a pessoa quer poder fazer da vida.
- 3Faça a anamnese e o exame físico da doença e registre no Objetivo; volte e vá entre os dois círculos em vez de tratá-los como blocos sequenciais.
- 4Amplie para a pessoa como um todo: história de vida, contexto próximo (família, trabalho, apoio social) e contexto amplo (cultura, comunidade). Se o contexto próximo aparecer como problema, escolha a ferramenta de família pela tabela.
- 5Feche o problema na Avaliação, com pelo menos um código CIAP-2 ou CID-10, e decida se ele entra na lista de problemas como ativo, latente ou resolvido.
- 6Elabore o plano em conjunto: defina o problema com a pessoa, pactue metas e nomeie o papel de cada um — e registre no Plano, que é onde a intervenção recebe seu código.
APGAR 7 a 10 — boa funcionalidade familiar
A pessoa responde sempre ou algumas vezes na maioria dos cinco domínios. A família é percebida como fonte de apoio disponível. Não dispensa genograma quando há repetição de doença ou de conflito entre gerações, mas tira a família da lista de problemas do plano.
APGAR 5 a 6 — moderada disfunção familiar
Parte dos domínios recebe nunca ou algumas vezes. O apoio existe, mas é irregular ou conflituoso. Faixa em que o ecomapa costuma render mais que o genograma: mostra se a família compensa a fragilidade interna com rede externa ou se está isolada nas duas frentes.
APGAR 0 a 4 — elevada disfunção familiar
A maioria dos domínios recebe nunca. É rastreamento positivo, não diagnóstico: indica insatisfação com o apoio recebido e pede a avaliação completa — genograma, ecomapa e, quando o problema tem foco definido, o roteiro P.R.A.C.T.I.C.E.
| Ferramenta | Pergunta que responde | O que registra | O que ela não faz |
|---|---|---|---|
| Genograma | Que padrões se repetem nesta família ao longo das gerações? | Estrutura em três gerações, doenças e transtornos familiares, antecedentes genéticos, causas de morte, conflitos e rede de apoio psicossocial | Não mostra a relação da família com a comunidade nem quantifica satisfação |
| Ecomapa | Com quem, fora de casa, esta família se conecta — e como? | Contatos com escola, trabalho, serviços, igreja e vizinhança, com o tipo de vínculo dado pelo traço da linha | Não mostra repetição transgeracional nem a estrutura de parentesco |
| APGAR de Família | O quanto esta pessoa se sente apoiada pela própria família? | Escore de 0 a 10 em cinco domínios: adaptação, participação, crescimento, afeição e resolução | Não diagnostica disfunção familiar — mede satisfação, e não tem normas populacionais publicadas |
| P.R.A.C.T.I.C.E. | Como esta família funciona diante deste problema concreto? | Problema apresentado, papéis e estrutura, afeto, comunicação, fase do ciclo de vida, doença na família, enfrentamento do estresse e rede de apoio | Não serve como rastreamento rápido: exige um problema já definido para organizar o roteiro |
| F.I.R.O. | Que necessidade interpessoal está em jogo neste conflito? | Os três eixos — inclusão, controle e intimidade — com o que cada membro demanda e o que oferece | Não gera desenho nem escore; é chave de leitura da dinâmica, não instrumento de registro |
| Ciclo de vida familiar | A crise desta família é esperada para a fase em que ela está? | A fase atual entre as oito descritas e as tarefas correspondentes | Não descreve o arranjo concreto da casa nem substitui o genograma |
Onde cada informação entra no SOAP e o que o e-SUS APS exige de codificação
| Bloco | O que entra | Codificação no e-SUS APS |
|---|---|---|
| S — Subjetivo | O relato do paciente, se possível como foi referido; o motivo da consulta na perspectiva dele, sem juízo de valor sobre veracidade ou exatidão; mais de um motivo pode ser registrado | Motivo da consulta em CIAP-2; na escuta inicial da demanda espontânea o campo é obrigatório, junto com classificação de risco/vulnerabilidade e desfecho |
| O — Objetivo | Achados da observação do profissional, do exame físico e dos exames laboratoriais | Sem exigência de código; campos estruturados de medidas e resultados |
| A — Avaliação | O juízo do profissional à luz das queixas, dos achados e do raciocínio clínico — especulações, inferências e conclusões | Pelo menos um código é obrigatório, e aceita-se CIAP-2 ou CID-10; aqui se decide se o problema entra na lista como ativo, latente ou resolvido |
| P — Plano | A conduta: solicitação de exames, recomendação de medicamento, aconselhamento | A intervenção ou procedimento de cuidado recebe seu código; junto com S e A fecha o episódio de cuidado |
As linhas do ecomapa
| Traço | Leitura |
|---|---|
| Linha contínua | Ligação forte, relação sólida |
| Linha tracejada | Ligação frágil, relação tênue |
| Linha com barras (talhada) | Aspectos estressantes, relação conflituosa |
| Seta | Fluxo de energia e/ou de recursos, e para que lado ele corre |
| Ausência de linha | Ausência de conexão — é informação, não esquecimento do desenho |
Ciclo de vida familiar: as oito fases e o ciclo abreviado das famílias populares
| Fase | Tarefa central | Equivalente no ciclo abreviado |
|---|---|---|
| Adulto jovem independente | Diferenciação do eu em relação à família e independência financeira | Família composta por jovem adulto — começa por volta dos 10 anos, quando o adolescente busca subsistência fora de casa |
| Casamento | Formação do sistema conjugal e realinhamento das outras relações | Fundido na fase seguinte |
| Nascimento do primeiro filho | Abertura da família ao novo membro e divisão dos papéis parentais | Família com filhos pequenos — ocupa a maior parte do ciclo e reúne três ou quatro gerações sob o mesmo teto |
| Famílias com filhos pequenos | Redivisão das tarefas de educação, financeiras e domésticas | Família com filhos pequenos |
| Famílias com filhos adolescentes | Flexibilizar regras e permitir autonomia sem romper o vínculo | Sem fase própria: o adolescente já assumiu papel de adulto |
| Lançando os filhos e seguindo em frente | Aceitar entradas e saídas do sistema e renegociar o casal sem o papel de pais | Raro: o ninho vazio de fato quase não ocorre |
| Aposentadoria | Ajuste ao fim do salário regular e ao aumento do gasto com saúde | Família no estágio tardio |
| Famílias no estágio tardio: a velhice | Abrir espaço para a experiência dos idosos sem superfuncionar por eles | Família no estágio tardio — os idosos seguem sustentando e educando as gerações mais novas |
As oito fases saem da leitura direta do quadro do Ministério da Saúde, que as lista sem apresentar um total; a contagem é nossa.
O ciclo abreviado não é uma versão simplificada para uso rápido: é a descrição de como o ciclo de fato se organiza em famílias de classe social vulnerável, com gravidez precoce e aglomeração de gerações como fenômenos apontados pelo próprio documento.
A conferência familiar aparece no Caderno de Atenção Domiciliar como ferramenta de abordagem ao lado do olhar sistêmico e da leitura de estrutura e dinâmica — não é instrumento de registro e por isso não tem linha própria na tabela de ferramentas.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Quatro componentes, na terceira edição da obra de referência
Explorando a saúde, a doença e a experiência da doença; entendendo a pessoa como um todo; elaborando um plano conjunto de manejo dos problemas; intensificando a relação entre a pessoa e o médico. Os autores explicam que Incorporando prevenção e promoção da saúde foi absorvido — a promoção da saúde entrou no primeiro componente e a educação e a prevenção, por serem ações e não explorações, entraram no terceiro — e que as questões de tempo e trabalho em equipe do Sendo realista passaram a ser tratadas em capítulos próprios.
Stewart et al. Medicina Centrada na Pessoa, 3. ed., Artmed, 2017, cap. 1 e Quadro 1.1
Seis componentes, nas edições anteriores e em boa parte do material de graduação brasileiro
Aos quatro somam-se Incorporando prevenção e promoção da saúde e Sendo realista, e o primeiro componente chama-se apenas explorando a doença e a experiência da doença, sem a palavra saúde no título e sem o terceiro círculo. A segunda edição é de 2003, a terceira é de 2014 no original e de 2017 em português — a defasagem de mais de uma década explica por que as duas listas circulam ao mesmo tempo em provas e apostilas.
Registro da própria 3. ed. sobre o que havia nas edições anteriores; e a edição brasileira de 2017, que data a segunda edição como dez anos anterior
Na prova
O enunciado costuma denunciar a edição pelo vocabulário. Alternativa que traz Sendo realista ou Incorporando prevenção e promoção da saúde como componente autônomo está falando das edições até 2003. Alternativa em que o primeiro componente inclui a palavra saúde — explorando a saúde, a doença e a experiência da doença — só existe da terceira edição em diante. Quando o enunciado nomeia a obra ou a edição, o recorte está dado; quando não nomeia, as próprias alternativas resolvem, porque as duas listas não se misturam: ou aparecem os dois nomes extras, ou aparece o primeiro componente com três círculos.
Instrumento de funcionalidade familiar, com três faixas — leitura do Ministério da Saúde e da prática brasileira
O documento nacional preconiza o APGAR de Família para avaliar a funcionalidade de famílias com idosos, e a régua brasileira classifica 0 a 4 como elevada disfunção familiar, 5 a 6 como moderada disfunção familiar e 7 a 10 como boa funcionalidade familiar. Na validação com 430 idosos de Fortaleza, o instrumento mostrou alfa de Cronbach de 0,80 e correlação de 0,76 com um critério externo de funcionamento familiar.
Cadernos de Atenção Básica n. 19 (MS, 2007), conforme reproduzido em Silva MJ et al., Esc Anna Nery, 2014;18(3):527-532
Instrumento unidimensional de satisfação, com valor de rastreamento — leitura da ficha técnica internacional
Os cinco domínios, que foram desenhados para capturar dimensões distintas, comportam-se na prática como um construto único: satisfação com a família. O instrumento não tem normas populacionais publicadas, e a limitação registrada é explícita — baixa satisfação pode não ser disfunção. Os próprios autores da validação brasileira concluem que ele é confiável e válido como rastreamento, mas que a intervenção exige completar os demais aspectos da avaliação da funcionalidade.
Sawin KJ, Family APGAR (FAPGAR) fact sheet, International Family Nursing Association, 2023; e a conclusão de Silva MJ et al., Esc Anna Nery, 2014
Na prova
A causa da diferença é de construto: o documento brasileiro trata como medida de funcionalidade um instrumento cujas propriedades psicométricas descrevem satisfação percebida. Cenário de unidade básica, equipe de Saúde da Família, visita domiciliar ou avaliação da pessoa idosa costuma pedir as três faixas nominais e a sigla dos cinco domínios. Enunciado que fala em validade, construto, normas ou consistência interna, ou que oferece entre as alternativas a ideia de escore baixo como indicação de avaliação complementar em vez de diagnóstico, está pedindo a leitura psicométrica. Um distrator que trate o escore como diagnóstico de família disfuncional denuncia o recorte da questão.
Caso resolvido
- motivo referido
- O Subjetivo registra o que ela disse, na forma como disse — tontura e não aguento mais —, e não a hipótese do profissional. É esse motivo, e não um diagnóstico, que recebe o código CIAP-2 do motivo da consulta.
- experiência da doença
- As quatro dimensões abrem o caso. Sentimentos: medo de estar com o mesmo problema da mãe, que morreu acamada. Ideias: acha que é da cabeça, porque já lhe deram remédio de depressão. Funcionamento: parou de sair de casa e de ir à igreja há três meses. Expectativas: veio para conseguir um exame que mostre o que ela tem.
- pessoa como um todo
- O contexto próximo aparece sem ser perguntado diretamente: há seis meses ela assumiu sozinha o cuidado do marido, que teve um acidente vascular cerebral e ficou dependente. A neta que a acompanha largou o curso técnico para ajudar. A tontura começou nesse período.
- escolha da ferramenta
- A pergunta que interessa agora é o quanto essa família apoia e com quem ela ainda se conecta — não a repetição transgeracional. O APGAR de Família aplicado a Nauria dá 3: adaptação 1, participação 0, crescimento 0, afeição 1, resolução 1. Faixa de 0 a 4, elevada disfunção familiar como rastreamento positivo.
- ecomapa
- O desenho mostra a casa ligada por linha contínua apenas à unidade básica; linha tracejada com dois filhos que moram em outra cidade; linha talhada com um irmão do marido, que discorda dos cuidados; ausência de linha com a igreja, com quem havia vínculo até três meses atrás; e seta saindo de Nauria para o marido e para a neta, sem seta chegando.
- avaliação
- A Avaliação recebe dois problemas codificados: a tontura, ainda sem diagnóstico fechado, e a sobrecarga do cuidador com isolamento social — que na definição adotada pelo prontuário é problema, porque requer ação da equipe e motiva plano de intervenção. Ambos entram na lista como ativos; a hipertensão permanece ativa e o acidente vascular do marido não é problema dela.
- plano conjunto
- O plano é pactuado, não prescrito: nenhum exame novo por ora, revisão do que já foi feito com ela na tela, retomada da ida à igreja como meta escolhida por ela, acionamento da equipe multiprofissional para avaliar o marido e o retorno da neta ao curso técnico como segunda meta. Retorno em duas semanas, com o marido incluído na agenda. A sertralina não é represcrita antes de a conversa sobre o que ela acha que tem acontecer.
Agora feche você
- achado
- Dor abdominal recorrente com padrão temporal ligado ao dia letivo, sem sinais de alarme, crescimento preservado e exame físico normal, num contexto de mudança recente de estrutura e de fase do ciclo familiar.
- leitura do ciclo
- A família atravessou duas transições em poucos meses: saída de um membro do sistema conjugal e entrada da avó no domicílio, com redistribuição de papéis e de espaço. É crise de fase, previsível na leitura do ciclo de vida — não imprevisível.
- ferramenta escolhida
- …
- registro
- …
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Tratar o APGAR de Família como se fosse o índice de Apgar do recém-nascido Os dois vão de 0 a 10 e os dois têm cinco itens, o que faz a confusão parecer natural. Mas o do recém-nascido avalia o próprio bebê no primeiro e no quinto minutos de vida e tem repetição por tempo; o de família avalia a satisfação de um membro com o apoio que recebe, não tem momento de aplicação prescrito e não se repete por minuto. A régua de leitura também é outra: no familiar, 7 a 10 é boa funcionalidade e 0 a 4 é elevada disfunção.
- 2Colocar a hipótese diagnóstica no Subjetivo Atrai porque o S vem primeiro e parece o lugar da história clínica inteira. O manual do prontuário eletrônico é explícito ao instruir que o motivo da consulta seja codificado exatamente como o paciente o expressa, sem juízo de valor sobre veracidade ou exatidão. Suspeita, impressão e conclusão são Avaliação. Quem antecipa a hipótese para o S perde justamente o dado que o método quer preservar: o que a pessoa acha que tem.
- 3Achar que a CIAP-2 substituiu a CID-10 em toda a Atenção Primária A exigência é assimétrica e o enunciado costuma explorar isso. Na escuta inicial da demanda espontânea, o campo obrigatório é Motivo da consulta em CIAP-2, e ali só ela serve. Na Avaliação do atendimento, o sistema exige pelo menos um código e aceita CIAP-2 ou CID-10. Dizer que a CID-10 não é usada na APS brasileira erra pelo mesmo motivo que dizer que a CIAP-2 é opcional em todo lugar.
- 4Trocar genograma por ecomapa na hora de escolher a ferramenta São desenhos parecidos com perguntas opostas. O genograma olha para dentro, em três gerações, atrás de repetição de doença, de papel e de conflito. O ecomapa olha para fora, atrás dos vínculos com escola, trabalho, serviços e vizinhança. Caso de repetição transgeracional pede genograma; caso de isolamento social ou de rede de apoio pede ecomapa. Nenhum dos dois responde pela pergunta do outro.
- 5Ler ausência de linha no ecomapa como desenho incompleto Ausência de linha significa ausência de conexão, e é dado clínico. O ecomapa tem cinco leituras de traço, não três: contínua para vínculo forte, tracejada para vínculo frágil, talhada para relação conflituosa, seta para o sentido em que corre o apoio, e o espaço vazio para o vínculo que não existe. Quem só decora as três primeiras perde a que costuma virar alternativa.
- 6Supor que problema resolvido some da lista de problemas O modelo original separava ativos de inativos ou resolvidos, mas a implementação brasileira acrescentou o subtipo latente: o problema que está resolvido e ainda pode influenciar negativamente a saúde, que não exige manejo e sim vigilância — ex-tabagismo, revascularização prévia, história familiar de câncer de mama. A lista principal reúne ativos e latentes; só os efetivamente resolvidos saem dela.
O método clínico centrado na pessoa valoriza tanto a doença (disease, dimensão biológica) quanto a experiência do adoecer (illness), incluindo ideias, sentimentos, expectativas e impacto funcional. Adesão farmacológica supervisionada é uma estratégia de tratamento, não o conceito. Anamnese só pela queixa e consulta focada no diagnóstico sindrômico são abordagens centradas na doença, não na pessoa. Medicina baseada em evidências é ferramenta de decisão, complementar, não o eixo da abordagem centrada na pessoa.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Uma agente comunitária de saúde relata que uma família de sua microárea enfrenta crise: o filho adolescente foi diagnosticado com transtorno de uso de substâncias, a mãe está sobrecarregada e o pai ausente. A médica de família decide construir uma representação gráfica dos membros da família em três gerações, com os vínculos afetivos, conflitos e doenças hereditárias, para compreender a dinâmica familiar. Qual instrumento ela está utilizando?
O genograma é a representação gráfica da estrutura familiar em ao menos três gerações, mostrando relações, vínculos, conflitos e doenças hereditárias. O ecomapa mapeia as relações da família com recursos externos da comunidade; o F.I.R.O. e o P.R.A.C.T.I.C.E. são modelos de abordagem/entrevista familiar; e o APGAR familiar é uma escala de satisfação com o funcionamento familiar — nenhum é o desenho geracional descrito.
Uma equipe de Saúde da Família acompanha um homem de 62 anos, viúvo há oito meses, portador de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão, com alta hospitalar recente por descompensação glicêmica. Ele mora sozinho, tem baixa adesão ao tratamento e um filho que reside em outro município. Na reunião de equipe, a agente comunitária relata que o paciente frequenta uma igreja no território, recebe visitas de vizinhos e já foi acompanhado pelo CRAS. A equipe deseja registrar graficamente as ligações desse paciente e de sua família com os recursos e serviços da comunidade, discriminando vínculos fortes, frágeis e estressantes, para planejar o suporte social e a continuidade do cuidado. O instrumento indicado para essa finalidade é o
O ecomapa é o instrumento de abordagem familiar que representa graficamente as relações da família com o ambiente externo (serviços de saúde, escola, igreja, trabalho, assistência social, vizinhança), indicando pelo tipo de traço se o vínculo é forte, frágil ou estressante — exatamente o que a equipe deseja mapear para planejar o suporte social. O genograma retrata a estrutura e a história familiar em três gerações, com agravos e padrões de relação intrafamiliares, mas não os recursos comunitários. O APGAR familiar é uma escala de cinco itens (adaptação, participação, crescimento, afeição e resolução) que mede a percepção de funcionalidade familiar, não os vínculos externos. O ciclo de vida familiar apenas situa a família em uma etapa evolutiva e suas tarefas, sem representar a rede de apoio.
Uma mulher de 41 anos, auxiliar de limpeza, comparece pela quarta vez em três meses à unidade básica de saúde queixando-se de cefaleia holocraniana, em peso, quase diária, sem náuseas, fotofobia ou despertar noturno. O exame físico, incluindo avaliação neurológica e fundoscopia, é normal; a pressão arterial é de 122x78 mmHg. Hemograma, glicemia e TSH solicitados na consulta anterior estão normais. Em todas as consultas o médico investigou apenas as características da dor e reforçou orientações sobre analgesia, e a paciente segue relatando que "nada melhora". Segundo o método clínico centrado na pessoa, a conduta mais apropriada nesta consulta é
O primeiro componente do método clínico centrado na pessoa é explorar simultaneamente a doença e a experiência da doença, o que inclui sentimentos, ideias, funcionamento (impacto na vida diária) e expectativas. Em uma cefaleia sem sinais de alarme, com exame neurológico e exames normais e consultas repetidas focadas apenas na dimensão biomédica, o passo que muda o cuidado é ampliar a agenda para a experiência da paciente, o que costuma revelar sobrecarga, sofrimento mental ou contexto familiar/laboral e permite construir um plano conjunto. A tomografia não está indicada na ausência de sinais de alarme e apenas reforça a abordagem centrada na doença. O encaminhamento à neurologia é precoce e fragmenta o cuidado, sem que a demanda tenha sido compreendida. A profilaxia medicamentosa pode ser útil adiante, mas prescrever sem entender a experiência da paciente repete o padrão que já falhou.
Um adolescente de 15 anos é levado à unidade de saúde da família pela mãe por obesidade (IMC no percentil 98) e "nervosismo". Na terceira consulta, o médico constrói o genograma: a avó materna e a mãe têm obesidade e diabetes tipo 2; o pai biológico está ausente desde os 5 anos do menino; a mãe recasou há dois anos e o genograma evidencia relação conflituosa entre o adolescente e o padrasto, além de vínculo muito próximo com a avó materna, que mora ao lado e prepara suas refeições. Exame físico sem outras alterações; nega maus-tratos. Com base no genograma, a interpretação e a conduta mais adequadas são, respectivamente,
O genograma serve justamente para revelar padrões que se repetem entre gerações e a qualidade das relações familiares: aqui, obesidade e diabetes em três gerações, aliança intensa com a avó (cuidadora funcional, que cozinha para o adolescente) e conflito com o padrasto. A conduta coerente com o método clínico centrado na pessoa e com a abordagem familiar é elaborar um plano conjunto que inclua os membros que efetivamente influenciam a alimentação e o bem-estar do adolescente, e não apenas o paciente-índice. Prescrever dieta individual ignora quem prepara a comida e o contexto relacional, com baixa adesão previsível. Não há dado que sugira endocrinopatia — a obesidade exógena é a regra e o encaminhamento precoce fragmenta um cuidado que a atenção primária pode coordenar. Conflito relacional, sem indícios de maus-tratos (explicitamente negados e sem achados ao exame), não configura violência e não gera notificação compulsória, que exigiria suspeita ou confirmação de maus-tratos.
Uma médica de família de uma Unidade Básica de Saúde acompanha uma mulher de 34 anos, com hipertensão arterial de difícil controle, que refere "muitos problemas em casa". Na consulta, a médica desenha em prontuário um diagrama com quadrados representando os homens e círculos representando as mulheres da família, distribuídos em três gerações, ligados por linhas que indicam casamentos, separações e filhos. Ao lado de cada figura, registra idade, ocupação e doenças (diabetes no pai, infarto no avô paterno, depressão na mãe). A médica explica à equipe que o objetivo é visualizar a estrutura familiar, o ciclo de vida e a repetição de padrões de adoecimento entre as gerações. Qual instrumento de abordagem familiar foi utilizado?
Correta: o genograma é a representação gráfica da estrutura e da história familiar em, no mínimo, três gerações, usando quadrados para homens e círculos para mulheres, com linhas de união, separação e descendência; registra dados demográficos e doenças, permitindo identificar padrões transgeracionais de adoecimento e a fase do ciclo de vida familiar — exatamente o descrito. Ecomapa: representa as relações da família com os recursos e sistemas EXTERNOS (escola, trabalho, igreja, UBS), não a estrutura interna em gerações. APGAR familiar: é um questionário de cinco perguntas (adaptação, participação, crescimento, afeição e resolução) que mede a satisfação com o funcionamento familiar — não é diagrama. F.I.R.O.: modelo teórico de avaliação de inclusão, controle e intimidade nas relações familiares, sem essa representação gráfica geracional.
Um homem de 68 anos, com sequela de acidente vascular cerebral e mobilidade reduzida, é acompanhado em visita domiciliar pela equipe de Saúde da Família. A enfermeira constrói um diagrama em que a família nuclear (o paciente, a esposa e a filha) aparece em um círculo central e, ao redor, outros círculos representam a UBS, o CRAS, a igreja do bairro, o vizinho que ajuda com o transporte e o antigo local de trabalho. Entre o núcleo e cada círculo externo, ela traça linhas contínuas, tracejadas ou com setas, para indicar vínculos fortes, frágeis, estressores e o sentido do fluxo de energia e recursos. Qual instrumento de abordagem familiar está sendo construído?
Correta: o ecomapa é justamente o diagrama que coloca a família no centro e representa suas conexões com os sistemas e recursos externos (serviços de saúde, assistência social, escola, trabalho, religião, rede de vizinhança), usando tipos de linha para qualificar o vínculo (forte, frágil, estressante) e setas para o sentido do fluxo de recursos — é o mapa da rede de apoio, útil para planejar o cuidado domiciliar. Genograma: mapeia a estrutura interna da família em três gerações, não os recursos comunitários. P.R.A.C.T.I.C.E.: roteiro de abordagem de um problema familiar específico (problema, papéis, afeto, comunicação, tempo, doença, enfrentamento, ecologia), não um diagrama de rede. Ciclo de vida familiar de Duvall: modelo de estágios evolutivos da família, sem representação gráfica de vínculos externos.
Uma mulher de 41 anos, professora, procura a Unidade Básica de Saúde com cefaleia há três meses, sem sinais de alarme, com exame neurológico normal. Após a anamnese dirigida aos sintomas, o médico de família pergunta: "O que a senhora acha que pode estar causando essa dor?", "O que mais a preocupa nisso?", "Como essa dor tem atrapalhado seu trabalho e sua vida em casa?" e "O que a senhora esperava que eu fizesse hoje?". A paciente então relata o medo de ter um tumor, pois uma colega faleceu por neoplasia cerebral. O médico registra sentimentos, ideias, funcionalidade e expectativas. Esse conjunto de perguntas corresponde a qual componente do método clínico centrado na pessoa?
Correta: no método clínico centrado na pessoa (Stewart e cols.), o primeiro componente é explorar simultaneamente a doença (disease) e a experiência de adoecer (illness); esta última é acessada pelos quatro pontos clássicos — sentimentos (medo do tumor), ideias (explicação da própria paciente), funcionalidade (impacto no trabalho e em casa) e expectativas quanto à consulta —, exatamente as perguntas feitas. Elaborar plano conjunto: é o componente de negociação de objetivos e condutas entre médico e paciente, que viria depois. Intensificar a relação: refere-se à construção do vínculo, empatia, poder compartilhado e continuidade do cuidado, não à exploração da experiência. Ser realista: componente que trata do manejo do tempo, dos recursos e do trabalho em equipe, sem relação com as perguntas descritas.
Mulher de 42 anos, auxiliar de limpeza, comparece pela quarta vez em seis meses à Unidade Básica de Saúde por cefaleia holocraniana, em aperto, quase diária, sem sinais de alarme. Exame neurológico normal; hemograma, função tireoidiana e aferições de pressão arterial sem alterações. Ela pede insistentemente uma tomografia de crânio, dizendo que "pode ser a mesma coisa da minha irmã". O médico de família dispõe de 15 minutos de consulta. Segundo o método clínico centrado na pessoa, qual é o próximo passo mais adequado?
O método clínico centrado na pessoa (Stewart) exige explorar a experiência da doença — sentimentos, ideias, funcionalidade e expectativas (FIFE) — antes de definir conduta; a menção à irmã sugere um medo específico não explorado, que orienta a negociação do plano comum. Pedir tomografia atende à expectativa sem compreendê-la, gera cascata diagnóstica e não é indicado em cefaleia sem sinais de alarme com exame normal. Encaminhar à neurologia é desnecessário e fragmenta o cuidado longitudinal, competência da APS. Prescrever amitriptilina sem entender o significado do sintoma para a paciente é conduta centrada na doença, com baixa adesão esperada.
Durante a discussão de casos de uma equipe de Saúde da Família, a médica propõe registrar graficamente, para uma família em acompanhamento, os vínculos que seus membros mantêm com escola, igreja, trabalho, benefícios sociais e serviços de saúde, indicando a força de cada vínculo e se ele é fonte de apoio ou de estresse. Qual instrumento de abordagem familiar corresponde a essa proposta?
O ecomapa é a representação gráfica das relações da família com o meio externo — rede social, serviços e instituições —, indicando a intensidade e a natureza (apoio ou conflito) de cada vínculo. O genograma representa a estrutura interna e as relações familiares em pelo menos três gerações, incluindo doenças hereditárias. O APGAR familiar é um questionário de cinco itens que mede a satisfação percebida com o funcionamento familiar, sem representação gráfica de rede. O ciclo de vida familiar de Duvall descreve as etapas evolutivas da família, não os vínculos comunitários.
Homem de 46 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para acompanhamento de diabetes mellitus tipo 2, diagnosticado há dois meses. Durante a consulta, a médica de família constrói um genograma de três gerações e registra: pai falecido aos 52 anos por infarto agudo do miocárdio; mãe de 70 anos com hipertensão e diabetes; um irmão de 49 anos com diabetes tipo 2 e obesidade; e um filho de 15 anos com sobrepeso. O paciente relata alimentação irregular e sedentarismo. Considerando o instrumento utilizado, assinale a alternativa que melhor descreve sua principal contribuição para a abordagem deste caso.
O genograma é a representação gráfica da estrutura familiar em três ou mais gerações, evidenciando padrões de adoecimento e sua agregação — no caso, forte concentração de doença cardiovascular e diabetes, o que orienta estratificação de risco e prevenção familiar (correta). A quantificação de funcionalidade por escore é o APGAR familiar. O mapeamento dos vínculos com sistemas externos da comunidade é o ecomapa. O estabelecimento do terreno comum é um componente do método clínico centrado na pessoa, não uma função do genograma.
Durante consulta na Atenção Primária, um homem de 38 anos procura a médica de família por cefaleia recorrente há três semanas. Após a anamnese clínica, a médica pergunta: 'O que o senhor acha que está causando essa dor? Há algo que o preocupa em relação a ela? Como isso tem atrapalhado seu trabalho e sua rotina? E o que espera que a gente faça hoje?'. O paciente então revela temer um tumor cerebral, pois um colega faleceu recentemente por essa causa. Considerando o método clínico centrado na pessoa (Stewart et al.), assinale a alternativa que identifica corretamente o componente contemplado por essas perguntas.
As perguntas exploram os quatro eixos da experiência da doença (FIFE: sentimentos/medos, ideias sobre a causa, impacto na função e expectativas), correspondendo ao primeiro componente do método clínico centrado na pessoa (correta). Entender a pessoa como um todo diz respeito ao contexto próximo e distante, não às ideias/expectativas sobre o sintoma. O plano conjunto e o terreno comum são um componente posterior, de decisão compartilhada. Intensificar a relação médico-paciente é outro componente do método, não contemplado por essas perguntas específicas.
Mulher de 39 anos, acompanhada há dois anos pela equipe de Saúde da Família, retorna pela décima primeira consulta no período com queixas de dor difusa em membros, cefaleia, epigastralgia, tontura e sensação de "nó na garganta", que se alternam ao longo dos meses. Já realizou hemograma, TSH, bioquímica, endoscopia digestiva alta, ultrassonografia de abdome e tomografia de crânio, todos sem alterações. Relata sobrecarga no cuidado da mãe acamada e insônia. Exame físico sem achados objetivos. Refere temer "que os médicos não estejam encontrando algo grave". Considerando o método clínico centrado na pessoa e a prevenção quaternária, assinale a conduta mais adequada.
Trata-se de sintomas sem explicação médica em paciente com sofrimento psicossocial identificável. A conduta de escolha na APS combina o método clínico centrado na pessoa (explorar sentimentos, ideias, função e expectativas; entender a pessoa em seu contexto — aqui, a sobrecarga de cuidadora e a insônia) com prevenção quaternária: proteger de intervenções desnecessárias. Consultas programadas e longitudinais, com vínculo e agenda pactuada, reduzem demanda por exames e melhoram desfechos. Repetir a bateria de exames gera achados incidentais, cascatas diagnósticas e reforça a crença de doença oculta — exatamente o que a prevenção quaternária busca evitar. O encaminhamento simultâneo a três especialidades fragmenta o cuidado e retira a coordenação da equipe de referência. Dar alta e negar a doença rompe o vínculo, invalida o sofrimento e costuma resultar em peregrinação por outros serviços.
Homem de 68 anos, viúvo há dois anos, hipertenso e diabético, é acompanhado em uma UBS com Estratégia Saúde da Família. Passou a faltar às consultas e a apresentar controle glicêmico irregular. Mora sozinho; os dois filhos residem em outro estado. Na visita domiciliar, o agente comunitário observa a casa desorganizada e o paciente refere que "não tem mais com quem contar", tendo abandonado o grupo de caminhada e a participação na igreja. A equipe deseja registrar graficamente a intensidade e a qualidade dos vínculos do paciente com os recursos externos à família (igreja, vizinhos, CRAS, grupo de convivência, própria UBS) para orientar o projeto terapêutico singular. Assinale o instrumento mais adequado para essa finalidade.
O ecomapa é o instrumento desenhado para representar graficamente as relações da pessoa/família com o meio externo — serviços, instituições, redes sociais e comunitárias —, indicando por meio das linhas a força e a natureza (forte, fraca, conflituosa) de cada vínculo, exatamente o que a equipe deseja mapear para o PTS. O genograma representa a estrutura interna e os padrões relacionais e de adoecimento ao longo de gerações, não a rede externa. O APGAR familiar é uma escala breve de cinco itens que quantifica a satisfação do indivíduo com o apoio recebido da família, sem descrever vínculos comunitários. A classificação de Duvall situa a família em um estágio do ciclo de vida, mas não representa vínculos com a rede de apoio.
Mulher de 82 anos, com sequela de AVC e acamada há oito meses, é acompanhada em domicílio pela equipe de Saúde da Família. A filha de 55 anos, cuidadora exclusiva, deixou o emprego, refere insônia, choro fácil e exaustão, e diz que "não aguenta mais". Dois irmãos residem na mesma cidade, visitam esporadicamente e discordam quanto às despesas e à possibilidade de contratar cuidador; há queixas mútuas de abandono. A paciente encontra-se com lesões por pressão em estágio inicial e sem intercorrências clínicas agudas. Assinale a intervenção mais adequada da equipe neste momento.
Diante de conflito familiar, sobrecarga da cuidadora e necessidade de redistribuir o cuidado, a ferramenta indicada é a conferência (reunião) familiar conduzida pela equipe, que reúne os envolvidos, alinha informações sobre o quadro, dá voz aos participantes, negocia responsabilidades e formaliza o projeto terapêutico singular. Prescrever antidepressivo isoladamente medicaliza o sofrimento sem tocar na causa, a sobrecarga; a filha deve ser avaliada, mas não é a primeira intervenção. Não há elementos de violência ou negligência configurada que justifiquem notificação neste momento, e a notificação não resolveria a organização do cuidado. Delegar a negociação à filha sobrecarregada reproduz o padrão que adoeceu a família e omite o papel mediador da equipe.
Adolescente de 14 anos com diabetes mellitus tipo 1 é acompanhado na equipe de Saúde da Família com controle glicêmico ruim e faltas frequentes às consultas. Em reunião de equipe, já foi construído o genograma, que mostrou pais separados, avó materna cuidadora e um irmão com transtorno de conduta. A equipe agora quer registrar graficamente a intensidade e a qualidade dos vínculos do adolescente com a escola, a igreja do bairro, o CRAS, o grupo de amigos e o serviço de saúde, identificando onde há apoio e onde há conflito. Assinale o instrumento adequado a esse objetivo.
O ecomapa é a ferramenta que representa graficamente as relações da família (ou de um de seus membros) com os sistemas externos — escola, trabalho, igreja, serviços de saúde e assistência, rede de amigos —, indicando por meio do traçado das linhas se o vínculo é forte, frágil ou conflituoso. É exatamente o que a equipe quer mapear. O genograma já foi construído e representa a estrutura e as relações INTERNAS da família ao longo de gerações. O APGAR familiar é um questionário de cinco itens que quantifica a satisfação do indivíduo com o funcionamento familiar, não mapeia rede externa. O ciclo de vida familiar de Duvall classifica a família por etapa evolutiva, sendo descritivo, não relacional-comunitário.
Mulher de 52 anos, diarista, comparece à UBS pela quarta vez em seis meses por lombalgia crônica sem sinais de alarme. Nas consultas anteriores recebeu analgésico e orientação de repouso, não aderiu ao tratamento e retornou insatisfeita. Nesta consulta, a médica de família pergunta o que ela acredita estar causando a dor, do que tem medo que seja, como a dor tem atrapalhado o trabalho e o cuidado com a mãe acamada, e o que ela espera da consulta de hoje. A paciente então relata temer um câncer, como o do pai. Assinale o componente do método clínico centrado na pessoa predominantemente contemplado nessa abordagem.
As perguntas descritas correspondem ao acrônimo FIFE — sentimentos (medo de câncer), ideias (o que acredita causar a dor), funcionalidade (impacto no trabalho e no cuidado da mãe) e expectativas (o que espera da consulta) —, que é a essência do primeiro componente do método clínico centrado na pessoa: explorar a saúde, a doença e a experiência da doença. Entender a pessoa como um todo diz respeito ao contexto proximal e distal — família, trabalho, comunidade, cultura, fase do ciclo vital —, o que aparece de forma apenas acessória aqui. Elaborar plano conjunto pressupõe negociação de objetivos e condutas, etapa ainda não iniciada. Intensificar a relação refere-se ao uso terapêutico do vínculo, empatia e continuidade ao longo do tempo.
Ao revisar a lista de problemas de um usuário no Prontuário Eletrônico do Cidadão, a médica encontra as seguintes condições: hipertensão arterial em tratamento, tabagismo cessado há oito anos, e amigdalite bacteriana tratada e curada há dois meses. Considerando o modelo de Registro Clínico Orientado por Problemas adotado pelo e-SUS APS, como essas condições devem ser classificadas?
A hipertensão em tratamento requer ação terapêutica contínua e é problema ativo. O tabagismo cessado se encaixa na definição do subtipo latente incorporado pelo e-SUS APS a partir da proposta de Roman: problema resolvido que ainda pode ter influência negativa sobre a saúde, não exige manejo e sim vigilância — o ex-fumante é justamente o exemplo citado no manual, ao lado da revascularização prévia e da história familiar de câncer. A amigdalite tratada e curada não deixa risco residual a vigiar e é problema resolvido. A lista principal reúne ativos e latentes; a lista separada guarda os resolvidos. As demais alternativas ou ignoram o subtipo latente, ou invertem a classificação de uma condição crônica em tratamento.
Agente comunitário de saúde apresenta à equipe o ecomapa de uma família em acompanhamento. No desenho, a unidade básica de saúde está ligada ao núcleo familiar por uma linha contínua; a escola, por uma linha tracejada; a vizinhança, por uma linha cortada por barras; e a igreja, com a qual a família convivia até o ano passado, aparece desenhada sem qualquer linha de ligação. Qual é a leitura correta desses traços?
A simbologia do ecomapa reproduzida nos documentos do Ministério da Saúde é direta: linha contínua indica ligação forte e relação sólida; linha tracejada indica ligação frágil e relação tênue; linha com barras ou talhada indica aspectos estressantes e relações conflituosas; setas indicam o fluxo de energia ou de recursos; e a ausência de linha significa ausência de conexão. A segunda alternativa troca tracejada por talhada e ainda trata o espaço vazio como falha de desenho, quando ele é informação clínica — e, no caso, informação relevante, porque houve perda de um vínculo que existia. As duas últimas invertem as leituras dos traços. Nenhuma seta foi descrita no enunciado, de modo que não cabe falar em direção de fluxo de recursos.
Mulher de 58 anos comparece à unidade básica de saúde referindo que veio porque a pressão está subindo quando fica nervosa. Está em acompanhamento por hipertensão arterial há seis anos, com boa adesão registrada nas consultas anteriores. Ao exame, pressão arterial de 138 x 84 mmHg, sem outras alterações. Durante a consulta, o médico levanta a hipótese de transtorno de ansiedade generalizada, decide manter a losartana, solicita hemograma e agenda retorno em 30 dias. Ao registrar o atendimento no Prontuário Eletrônico do Cidadão do e-SUS APS, seguindo o método SOAP, o que deve constar no bloco Subjetivo?
O bloco Subjetivo do SOAP registra o relato do paciente, se possível na forma como foi referido, e o manual do e-SUS APS instrui que o motivo da consulta seja codificado exatamente como a pessoa o expressa, sem juízo de valor quanto à veracidade ou à exatidão — é ali que entra a fala sobre a pressão subir quando fica nervosa. A hipótese de transtorno de ansiedade é juízo do profissional à luz das queixas, dos achados e do raciocínio clínico, e por definição pertence ao bloco Avaliação. A pressão arterial aferida é achado do exame do profissional, portanto Objetivo. Manutenção de medicamento e solicitação de exame são conduta, portanto Plano. A hipertensão já indexada é item da lista de problemas, e é o A que a vincula ao atendimento, não o S.
Sobre o uso da Classificação Internacional de Atenção Primária, segunda edição (CIAP-2), no Prontuário Eletrônico do Cidadão do e-SUS APS, assinale a afirmativa correta.
A CIAP-2 tem estrutura de dois eixos — 17 capítulos com código alfabético e 7 componentes idênticos com rubricas numeradas de dois dígitos — e o manual do e-SUS APS torna obrigatório o campo Motivo da consulta em CIAP-2 na escuta inicial, junto com classificação de risco/vulnerabilidade e desfecho. Ela não substitui a CID-10: no bloco Avaliação o sistema exige pelo menos um código e aceita CIAP-2 ou CID-10. O manual afirma que a classificação pode ser utilizada por todas as categorias profissionais de saúde, e não só pelo médico. Justamente o oposto de classificar só doenças, a CIAP-2 permite registrar o motivo de procura mesmo quando nenhuma doença é objetivamente evidenciada por exame. E ela não se restringe ao Plano: entra no Subjetivo como motivo da consulta, na Avaliação como problema e no Plano como intervenção — os três elementos que compõem o episódio de cuidado.
Segundo a terceira edição da obra de referência sobre o método clínico centrado na pessoa, quais são os quatro componentes interativos do método?
A terceira edição descreve quatro componentes: explorar a saúde, a doença e a experiência da doença; entender a pessoa como um todo, com seu contexto próximo e amplo; elaborar um plano conjunto de manejo dos problemas, definindo problema, metas e papéis; e intensificar a relação entre a pessoa e o médico. A segunda alternativa mistura o nome antigo do primeiro componente com os dois que deixaram de ser autônomos — incorporando prevenção e promoção da saúde foi absorvido pelo primeiro e pelo terceiro componentes, e as questões de tempo e trabalho em equipe do sendo realista passaram a capítulos próprios. Acolhimento, escuta qualificada e projeto terapêutico singular são dispositivos de organização do serviço, não componentes do método. As duas últimas listam etapas inventadas e atributos da atenção primária, que são vocabulário de política e não do método clínico.
Enfermeira da equipe aplica o APGAR de Família a uma idosa de 74 anos acompanhada pela unidade. As respostas foram: adaptação sempre, participação algumas vezes, crescimento nunca, afeição algumas vezes e resolução nunca. Considerando a pontuação de 2 para sempre, 1 para algumas vezes e 0 para nunca, e a classificação usada nos documentos brasileiros, qual é o escore e a interpretação?
Somando os cinco domínios: adaptação sempre vale 2, participação algumas vezes vale 1, crescimento nunca vale 0, afeição algumas vezes vale 1 e resolução nunca vale 0, totalizando 4 pontos. Na classificação brasileira, de 0 a 4 é elevada disfunção familiar, de 5 a 6 é moderada disfunção familiar e de 7 a 10 é boa funcionalidade familiar — portanto 4 cai na faixa mais grave, e não na de boa funcionalidade. As alternativas com escore 6 erram a soma, e a com escore 5 erra a soma e ainda coloca 5 numa faixa que começa em 5 como disfunção moderada. Vale lembrar que esse resultado é rastreamento positivo, e não diagnóstico de família disfuncional: o instrumento mede satisfação percebida com o apoio familiar.
Equipe de Saúde da Família acompanha uma família em que o avô teve infarto aos 52 anos, o pai faz tratamento para hipertensão desde os 45 e o filho de 16 anos apresenta obesidade. A médica quer registrar graficamente a estrutura familiar em três gerações, os padrões de repetição de doença, os antecedentes genéticos e os conflitos resultantes do adoecer. Qual instrumento atende a essa finalidade?
O genograma baseia-se no modelo do heredograma e mostra graficamente a estrutura e o padrão de repetição das relações familiares, as repetições de padrões de doença e os conflitos resultantes do adoecer, reunindo ainda antecedentes genéticos, rede de apoio psicossocial e causas de morte — é exatamente o que o enunciado pede, e a leitura transgeracional abrange avós, pais e filhos. O ecomapa responde a outra pergunta, a das conexões com escola, trabalho, serviços e vizinhança, e não mostra repetição entre gerações. O APGAR de Família é um escore de cinco domínios que mede a satisfação de um membro com o apoio recebido, não um desenho de estrutura. O F.I.R.O. é chave de leitura de necessidades interpessoais, sem produzir registro gráfico. A conferência familiar é uma ferramenta de abordagem, não de representação da estrutura.
Equipe de Saúde da Família acompanha uma família de território de alta vulnerabilidade: a jovem de 17 anos teve o primeiro filho aos 15, mora com a mãe de 34 anos e a avó de 51 anos, e trabalha fora enquanto a avó cuida do bebê. Ao discutir o caso pela ótica do ciclo de vida familiar descrito nos documentos do Ministério da Saúde, qual afirmativa é correta?
O Ministério da Saúde descreve, ao lado das oito fases clássicas, um ciclo abreviado próprio de famílias de classe social vulnerável, com até três fases: família composta por jovem adulto, que começa precocemente quando o adolescente é levado a buscar subsistência fora de casa; família com filhos pequenos, que ocupa a maior parte do ciclo e reúne três ou quatro gerações sob o mesmo teto; e família no estágio tardio, em que o ninho vazio de fato raramente ocorre porque os idosos seguem sustentando e educando as gerações mais novas. Gravidez precoce e aglomeração de gerações são apontados como os fenômenos que encurtam as fases. Falar em atraso ou em ordem a ser cumprida transforma uma descrição em prescrição normativa, o que o documento não faz. A convivência de três gerações não é crise imprevisível: é característica descrita da fase. E o ciclo de vida se aplica a qualquer arranjo familiar — o próprio documento lista nove arranjos além dos convencionais.
No primeiro componente do método clínico centrado na pessoa, a exploração da experiência da doença se faz por quatro dimensões nomeadas na obra de referência. São elas:
A obra nomeia quatro dimensões da experiência da doença, e a lista é decorável porque é ela que operacionaliza o primeiro componente: o que a pessoa sente por estar doente, o que ela acha que está acontecendo, o que ela deixou de conseguir fazer e o que ela veio buscar do médico. As três perguntas de anamnese clássica descrevem a doença, e não a experiência dela — a separação entre as duas é justamente o ponto de partida do método. Trocar ideias e expectativas por crenças religiosas e condições de moradia desloca o conteúdo para o segundo componente, o de entender a pessoa como um todo, com seu contexto próximo e amplo. Motivo, hipótese, conduta e retorno descrevem a estrutura do registro do atendimento, não as dimensões da experiência. E autonomia, vulnerabilidade, adesão e satisfação são conceitos de bioética e de avaliação de serviço, que o método não usa como lista deste componente.
Ao revisar a lista de problemas de uma usuária no Prontuário Eletrônico do Cidadão, a médica hesita em registrar a sobrecarga da cuidadora e o desemprego recente, por não serem diagnósticos. Segundo a definição de problema adotada pelo modelo de registro do e-SUS APS, essas condições:
No Registro Clínico Orientado por Problemas, a definição de problema é mais larga que a de diagnóstico. Para o autor do modelo, problema é tudo aquilo que requer um diagnóstico, envolve algum tipo de manejo ou cuidado, ou interfere na qualidade de vida do cidadão segundo a percepção dele; o manual brasileiro amplia para a equipe, definindo problema como tudo o que requer ou pode requerer uma ação da equipe de saúde e, por isso, motivará um plano de intervenção. Desemprego, luto e sobrecarga de cuidador cabem inteiros nessa definição. Exigir código de doença ou tratamento medicamentoso estreita a definição a diagnóstico, que é justamente o que o modelo recusa. Empurrar o registro para o texto livre da evolução desfaz o vínculo entre a lista e cada nota do atendimento, que é o que permite recuperar o histórico ao longo dos anos. E o problema latente tem outro sentido: é o que está resolvido mas ainda pede vigilância, como o tabagismo cessado, e não a condição social ativa em curso.
Numa discussão de caso, a equipe procura o instrumento de abordagem familiar que lê a família por três eixos — inclusão, controle e intimidade —, cada um deles com o que a pessoa demanda e o que ela oferece. Esse instrumento é o:
O documento do Ministério da Saúde reúne num mesmo quadro os instrumentos formais de abordagem familiar e categoriza cada um deles. O F.I.R.O. — orientações fundamentais nas relações interpessoais — é a teoria de necessidades que lê a família por três eixos, cada um com uma demanda e uma oferta: inclusão demanda ser aceito e convidado e oferece interesse; controle demanda ser guiado e oferece liderança; intimidade demanda ser querido e oferece ligação e aproximação. O P.R.A.C.T.I.C.E. é focado no problema e percorre outro roteiro — problema apresentado, papéis e estrutura, afeto, comunicação, fase do ciclo de vida, doença na família, enfrentamento do estresse e rede de apoio. O escore de cinco domínios mede a satisfação de um membro com o apoio recebido, e não os três eixos descritos. O desenho da estrutura em três gerações olha para dentro da família, e o desenho dos vínculos externos olha para fora — nenhum dos dois é chave de leitura de necessidades interpessoais.
Em uma conferência familiar, qual etapa deve preceder a apresentação das opções de tratamento pela equipe?
A sequência da conferência começa por escutar: o que a família entende do quadro, quais são suas preocupações e o que se sabe dos valores do paciente. Só depois desse alinhamento as opções fazem sentido, porque elas passam a ser avaliadas contra metas concretas, e não em abstrato. Iniciar pela lista de procedimentos engana quem acredita que informar é o mesmo que decidir junto, e costuma produzir escolhas descoladas do que importa ao paciente.
Equipe convoca conferência familiar para definir metas de cuidado de paciente de 84 anos com demência avançada, acamado, com pneumonias aspirativas de repetição. Qual deve ser o objetivo central da reunião?
A conferência familiar é um instrumento de decisão compartilhada cujo eixo é a reconstrução da vontade do paciente que não pode mais se expressar — o que ele valorizava, o que recusaria, o que considerava vida com sentido. As metas de cuidado derivam desses valores, e só então se discutem as intervenções. Usar a reunião para convencer a família da decisão já tomada engana quem confunde comunicação com persuasão e costuma produzir conflito e culpa nos familiares.
No método clínico centrado na pessoa, o que significa explorar a doença e a experiência da doença?
O componente inicial do método reúne dois eixos que caminham juntos: a doença como categoria biomédica e a experiência de adoecer, que se acessa pelos sentimentos, ideias, função e expectativas do paciente. Trocar a avaliação clínica por entrevista psicológica engana quem lê centrado na pessoa como oposição ao biomédico — o método não abandona o diagnóstico, ele acrescenta a perspectiva de quem adoece para que o plano seja executável na vida real.
Sobre a abordagem familiar na atenção primária, qual instrumento é utilizado para representar graficamente as relações do paciente com pessoas e instituições fora do núcleo familiar?
O ecomapa desenha as conexões da família com o entorno — trabalho, escola, igreja, vizinhança, serviços de saúde — e a qualidade dessas ligações, revelando fontes de apoio e de estresse. O genograma engana por ser o instrumento mais conhecido, mas ele mapeia a estrutura interna e a história familiar ao longo das gerações, incluindo doenças e vínculos entre membros. A escala de Zarit mede sobrecarga do cuidador, e a de Katz avalia atividades básicas de vida diária.
Durante a conferência familiar, filhos divergem: um deseja 'fazer tudo' e outro pede conforto exclusivo. O paciente não deixou diretivas escritas. Qual abordagem é mais adequada para conduzir o impasse?
O conflito costuma se dissolver quando a pergunta muda de eixo: em vez do que cada familiar deseja — o que os coloca em disputa e sobrecarrega de culpa —, busca-se reconstruir o que o próprio paciente escolheria, o chamado julgamento substitutivo, apoiado em falas e valores que ele expressou em vida. Votar engana quem procura um critério objetivo, mas transforma um dever de representação da vontade alheia em preferência da maioria, o que não tem respaldo ético.
Ao construir o genograma de uma família com paciente adolescente com transtorno alimentar, a equipe identifica conflito conjugal, aliança entre mãe e filha e distanciamento paterno. Qual instrumento complementa o genograma ao mapear as relações da família com a rede social externa?
O ecomapa representa graficamente as conexões da família com serviços, escola, trabalho, igreja e demais sistemas externos, complementando o genograma, que descreve a estrutura e as relações internas ao longo das gerações. O APGAR familiar avalia a percepção de funcionalidade pelo próprio membro e é o distrator natural por também ser 'instrumento de abordagem familiar' — mas mede satisfação, não a rede social.
Durante consulta na Estratégia Saúde da Família, uma mulher de 44 anos com cefaleia crônica relata, ao ser perguntada sobre suas preocupações, medo de ter um tumor como o do irmão. O médico explora esse medo, as expectativas dela e o impacto no trabalho antes de propor conduta. Qual componente do método clínico centrado na pessoa está sendo aplicado?
Explorar sentimentos, ideias, funcionalidade e expectativas — os quatro elementos da experiência do adoecer — em paralelo à investigação da doença é o primeiro componente do método centrado na pessoa. Elaborar o plano conjunto é componente distinto e posterior, e é o distrator mais escolhido porque a cena termina com uma proposta de conduta; o que a questão descreve, porém, é a etapa de compreensão que antecede a negociação do plano.
Homem de 38 anos em situação de rua é atendido com ferida em perna. Ao ser questionado sobre seu maior problema, responde que precisa de um lugar para guardar seus documentos e para dormir com segurança. Segundo o método clínico centrado na pessoa, qual a conduta mais adequada?
O método centrado na pessoa exige explorar tanto a doença quanto a experiência de adoecer — sentimentos, ideias, impacto na vida e expectativas — e construir um plano conjunto. Segurança e guarda de documentos não são desvio de assunto: são determinantes diretos da cicatrização daquela ferida e da adesão ao tratamento. Dizer que moradia não é competência da saúde ignora a intersetorialidade prevista no SUS. Adiar o curativo para encaminhar engana quem confunde articular a rede com transferir o caso.
Mulher de 34 anos apresenta cefaleia tensional recorrente, insônia e queixas vagas há seis meses, com exames normais. Vive com marido, dois filhos pequenos e a sogra acamada, de quem é a única cuidadora. Qual a conduta mais adequada?
Sintomas inespecíficos recorrentes com investigação negativa em pessoa com sobrecarga de cuidado são indicação clássica de abordagem familiar: o genograma mostra quem cuida, quem poderia dividir e onde estão os conflitos, transformando um caso 'sem diagnóstico' em um plano possível. Repetir exames de imagem é o caminho que consome recurso e reforça a busca por doença orgânica. Prescrever benzodiazepínico medicaliza a sobrecarga, e rotular como somatização sem intervir apenas encerra a conversa.
Na abordagem centrada na pessoa aplicada à multimorbidade, qual pergunta melhor traduz a definição de prioridades do cuidado?
O método centrado na pessoa parte de metas de vida, não de metas de doença: perguntar o que a pessoa quer conseguir fazer transforma o plano em algo negociável e hierarquizável, o que é indispensável quando as recomendações competem entre si. Perguntar qual doença é mais grave devolve ao paciente uma tarefa técnica e mantém a lógica centrada na patologia. Checar adesão e agendar exames são partes legítimas da consulta, mas são execução, não definição de prioridade.
Qual a principal utilidade do ecomapa na prática da Atenção Primária?
O ecomapa mapeia a família em relação ao mundo — escola, trabalho, igreja, vizinhos, serviços de saúde e assistência —, mostrando de onde pode vir apoio e onde os laços estão rompidos ou são fonte de estresse. O registro de doenças por gerações é função do genograma, o distrator mais frequente por serem instrumentos usados juntos. Pontuação de funcionalidade é do APGAR familiar, e a identificação de estágio pertence ao ciclo de vida.
Em uma família, a avó assume integralmente as funções parentais enquanto a mãe permanece na casa sem exercer autoridade. Sem outras informações sobre acordos, limites, conflitos ou sofrimento, qual descrição é sustentada pelos dados?
O enunciado informa quem exerce as funções parentais, mas não descreve como foram negociadas, como os membros se comunicam ou se há invasão de limites e sofrimento. Portanto, não é possível inferir automaticamente fronteiras difusas, rigidez, triangulação ou geração de sintomas. A avaliação deve investigar esses aspectos, sem tratar a participação parental de uma avó como prova de mau funcionamento. A resposta se baseia nos limites das informações fornecidas.
Homem de 58 anos com diabetes descompensado há dois anos, apesar de esquema terapêutico adequado. Na consulta, revela que a esposa faleceu há dois anos e que ele passou a morar sozinho, sem cozinhar. Qual conceito descreve o mecanismo pelo qual esse evento familiar afeta o controle glicêmico?
Eventos vitais como viuvez reorganizam alimentação, rotina, suporte e motivação — e é por aí que o controle glicêmico se desfaz, muito antes de qualquer falha do fármaco. Reconhecer isso muda a conduta de 'trocar a medicação' para 'construir suporte', com rede social e eventual apoio nutricional e psicológico. Atribuir tudo a mecanismo hormonal irreversível do luto é explicação biológica sem base e que não gera conduta. Depressão pode coexistir e deve ser rastreada, mas tratá-la ignorando o contexto familiar perde metade do problema.
Durante consulta na Estratégia Saúde da Família, a médica desenha um diagrama com três gerações da família, indicando sexo, idade, doenças e óbitos de cada membro. Que instrumento é esse?
O genograma representa graficamente a estrutura familiar em pelo menos três gerações, com dados demográficos, condições de saúde e a qualidade dos vínculos entre os membros. O ecomapa é o distrator mais próximo, mas ele olha para fora: mapeia as relações da família com instituições e recursos da comunidade, como escola, igreja, trabalho e serviços de saúde. O APGAR familiar é um questionário breve de satisfação com o funcionamento familiar, e o ciclo de vida familiar descreve as fases pelas quais a família passa.
Casal com filho de 19 anos que acaba de sair de casa para estudar em outra cidade procura a unidade referindo tristeza e conflitos conjugais. Segundo o ciclo de vida familiar, essa fase corresponde a:
A saída dos filhos marca a fase de lançamento, cuja tarefa é a renegociação da relação conjugal como díade e a aceitação de entradas e saídas do sistema familiar — período frequentemente acompanhado de sintomas em um dos cônjuges. A fase com adolescentes é o distrator próximo, mas ela antecede a saída e sua tarefa é flexibilizar fronteiras mantendo o jovem no núcleo. Reconhecer a fase transforma o conflito em transição esperada e orienta a intervenção.
O instrumento que avalia adaptação, participação, crescimento, afeto e resolução, sendo aplicado com cinco perguntas ao paciente sobre a satisfação com o funcionamento de sua família, é:
O APGAR familiar avalia a percepção do próprio paciente sobre cinco dimensões do funcionamento familiar, com pontuação que classifica a família como funcional ou com disfunção leve, moderada ou grave — é rápido e serve de rastreamento. O PRACTICE é um roteiro mais extenso de abordagem de problemas familiares. A escala de Zarit é o distrator próximo por também envolver família, mas mede sobrecarga do cuidador, e não funcionamento familiar percebido pelo paciente.
No genograma, qual convenção gráfica é utilizada para representar um relacionamento conflituoso entre dois membros da família?
A linha em zigue-zague é a convenção para conflito, enquanto a linha dupla ou tripla indica vínculo próximo ou fusionado e a linha pontilhada representa relação distante. A linha cortada por duas barras transversais é o distrator mais confundido: significa divórcio, uma informação estrutural, não um tipo de vínculo emocional. O quadrado representa o sexo masculino, e o X no interior da figura indica que a pessoa é falecida.
Ao construir um genograma, qual informação NÃO faz parte do instrumento?
O genograma reúne estrutura, história de saúde e vínculos: idade, sexo, doenças, óbitos, uniões, separações, quem mora com quem e como as pessoas se relacionam. Um inventário farmacológico detalhado com doses e horários é informação de prontuário individual — poluiria o diagrama sem acrescentar a leitura relacional que é o propósito do instrumento. A configuração de moradia, ao contrário, é elemento essencial, geralmente indicada por um traçado que envolve os conviventes.
Em qual situação a abordagem familiar estruturada está MAIS claramente indicada na Atenção Primária?
A abordagem familiar estruturada é indicada quando há sintoma persistente ou de difícil controle associado a disfunção familiar, doença crônica de manejo complexo, evento vital crítico ou suspeita de violência — o caso da criança com asma descompensada e faltas escolares em meio a conflito conjugal reúne várias dessas marcas. Consultas pontuais por quadros agudos autolimitados ou acompanhamentos de rotina estáveis não justificam o tempo e a mobilização que o instrumento exige, ainda que a família seja sempre contexto do cuidado.
Paciente de 30 anos com quadro de rinorreia, tosse e febre baixa há dois dias exige antibiótico, dizendo que sempre melhora com ele e que não vai sair sem a receita. O exame é compatível com infecção viral de vias aéreas superiores. Qual a abordagem centrada na pessoa mais adequada?
O método clínico centrado na pessoa pede explorar a experiência da doença (o que ele teme, o que espera, como isso afeta a vida) antes de negociar o plano, transformando um confronto em terreno comum com plano de sintomas, sinais de alarme e retorno combinado. Prescrever para manter o vínculo é o erro mais comum e mais caro, porque troca segurança por conveniência e alimenta a expectativa no próximo episódio. Negar de forma autoritária pode até acertar a conduta e ainda assim romper a relação, e pedir exames só para convencer é medicalização desnecessária de uma conversa.
Uma equipe de Saúde da Família acompanha família em que a mãe tem transtorno depressivo, o filho adolescente apresenta baixo desempenho escolar e o pai fez uso nocivo de álcool. Para representar graficamente as relações, os laços afetivos e os conflitos entre os membros ao longo de três gerações, qual instrumento a equipe deve utilizar?
O genograma representa graficamente a estrutura familiar em pelo menos três gerações, incluindo doenças, vínculos e conflitos, sendo o instrumento adequado ao objetivo descrito. O ecomapa mapeia as relações da família com os recursos e serviços externos, e não a estrutura interna intergeracional. O APGAR familiar é um questionário que mede a percepção de satisfação com o funcionamento familiar, sem representação gráfica das gerações. A escala de Coelho e Savassi avalia risco familiar por sentinelas, útil para priorização de visitas, mas não descreve vínculos.
Uma equipe de Saúde da Família recebe na UBS uma mulher de 35 anos com queixas vagas de cansaço, insônia e dores difusas há 6 meses, com exames normais. Durante a consulta, o médico explora as ideias, os sentimentos, as expectativas e o impacto do adoecimento na vida dela, e constrói junto com a paciente um plano comum. Essa abordagem corresponde a qual conceito?
Explorar experiência da doença, entender a pessoa em seu contexto e elaborar plano conjunto são componentes do método clínico centrado na pessoa, essencial em queixas inespecíficas na Atenção Primária. A anamnese dirigida por sistemas é técnica de coleta focada em sintomas por aparelho, sem esse eixo relacional. O matriciamento é o apoio de equipe especializada à equipe de referência, o que não ocorreu na cena descrita. O registro orientado por problemas é a forma de documentar a consulta, e não o método de conduzi-la.
Criança de 5 anos é atendida com quadro de febre e dor de ouvido. Durante a consulta, o médico percebe que a mãe apresenta sinais de sofrimento emocional e relata exaustão por cuidar sozinha de três filhos, com dificuldade de acesso à rede de apoio. Qual é a conduta mais alinhada ao cuidado centrado na pessoa?
O cuidado centrado na pessoa e o enfoque familiar na atenção primária incluem reconhecer e acolher demandas do cuidador, com articulação da equipe multiprofissional e da rede de apoio, o que impacta diretamente o cuidado da criança. Restringir o atendimento à criança desperdiça a oportunidade de intervenção. Encaminhar para internação psiquiátrica sem avaliação é conduta desproporcional. Orientar busca apenas em crise adia a prevenção e agrava o sofrimento.
Equipe de Saúde da Família acompanha família com quatro membros: avó de 80 anos acamada, filha de 52 anos que é a cuidadora principal e trabalha meio período, neto de 25 anos desempregado e com uso problemático de álcool, e bisneta de 4 anos com atraso de fala. A filha refere exaustão, insônia e choro fácil. A equipe deseja mapear vínculos, conflitos e apoios disponíveis dentro e fora da família para organizar o cuidado. A ferramenta de abordagem familiar mais adequada para esse objetivo é:
Genograma e ecomapa são as ferramentas próprias da abordagem familiar: o primeiro representa estrutura, gerações, doenças e qualidade dos vínculos internos; o segundo mapeia as conexões da família com serviços, escola, trabalho, religião e rede de apoio, exatamente o que a equipe pretende. Uma escala de depressão aplicada isoladamente mede sintomas individuais e não revela dinâmica relacional nem apoios disponíveis. Registro cronológico de queixas individuais fragmenta o cuidado e não organiza a informação familiar. Classificar por gravidade clínica ordena prioridades assistenciais, mas não descreve vínculos, conflitos ou recursos.
Mulher de 58 anos acompanha a mãe de 86 anos, com demência avançada, às consultas na Unidade Básica de Saúde. Ela é a única cuidadora, não tem ajuda de outros familiares e abandonou o emprego para cuidar. Durante a consulta, relata insônia, irritabilidade, dores musculares, choro frequente e sensação de estar no limite, além de culpa por sentir raiva da situação. Ao exame, a cuidadora apresenta sinais de exaustão, pressão arterial de 142 x 88 mmHg e humor deprimido. A conduta adequada da equipe é:
A sobrecarga do cuidador é problema de saúde reconhecido, com repercussões físicas e mentais e impacto direto na qualidade do cuidado prestado à pessoa idosa; a equipe deve avaliar essa sobrecarga, acolher e cuidar da própria cuidadora, articular apoio social e familiar e discutir estratégias de alívio, como divisão de tarefas, centro-dia e suporte domiciliar. Reduzir a questão a uma obrigação moral culpabiliza e agrava o sofrimento. A cuidadora também é usuária do sistema e do território. Institucionalização imediata como única saída ignora alternativas e a preferência da família.
Homem de 76 anos, com afasia de expressão após acidente vascular encefálico há dois meses, comparece à Unidade Básica de Saúde acompanhado da esposa. Ele compreende o que lhe é dito, mas fala poucas palavras e se frustra ao tentar se expressar. A esposa responde por ele em todas as perguntas, inclusive sobre dor e preferências. Ao exame, hemiparesia direita leve, compreensão preservada, expressão verbal muito limitada e sem déficit cognitivo global aparente. A conduta mais adequada durante a consulta é:
Na afasia de expressão com compreensão preservada, o paciente entende e tem preferências, de modo que a comunicação deve ser dirigida a ele, com tempo suficiente, perguntas fechadas, apoio de gestos, escrita e figuras, incluindo o acompanhante como suporte e não como substituto. Conduzir a consulta apenas com a esposa retira a autonomia de quem compreende. Falar muito alto não melhora a expressão e é desrespeitoso, pois o problema não é auditivo. Encerrar a consulta rapidamente compromete a qualidade da avaliação e reforça a exclusão do paciente.
Homem de 67 anos, com diabetes e hipertensão, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde e apresenta controle inadequado apesar de prescrições sucessivas. Ele estudou até o segundo ano do ensino fundamental e tem dificuldade de leitura. Traz uma sacola com todos os medicamentos misturados e diz que se confunde com os horários e os nomes. Ao exame: PA 158x94 mmHg, IMC 29 kg/m2, sem sinais de complicações agudas. Exames: hemoglobina glicada 9,6%, função renal preservada. A conduta mais adequada é:
Baixo letramento em saúde é barreira frequente à adesão, e a conduta correta é simplificar o esquema, usar recursos visuais e linguagem acessível, confirmar a compreensão pedindo que o paciente repita as orientações e envolver a família e o agente comunitário no apoio ao uso dos medicamentos. Entregar novo receituário sem adaptar a comunicação repete o problema. Rotular o paciente como desinteressado culpabiliza quem enfrenta uma barreira real. Encaminhar ao especialista não resolve a dificuldade de compreensão e fragmenta o cuidado longitudinal.
Mulher de 55 anos, com hipertensão, é atendida em ambulatório e refere que interrompeu o anti-hipertensivo por conta própria há três meses, após ler que os medicamentos causariam dependência e danos renais. Ela é assintomática e retornou apenas por insistência da filha. Ao exame: PA 172x104 mmHg confirmada em medidas repetidas, FC 78 bpm, fundoscopia com estreitamento arteriolar, ausculta cardiopulmonar normal, sem edema. Exames: creatinina 1,3 mg/dL, previamente 0,9 mg/dL, relação albumina/creatinina urinária elevada, eletrocardiograma com sobrecarga ventricular esquerda. A conduta mais adequada é:
Diante de crenças equivocadas que motivaram a interrupção do tratamento, com lesão de órgão-alvo já evidenciada por albuminúria e sobrecarga ventricular, a conduta é acolher, esclarecer com informação qualificada, reiniciar o tratamento e pactuar seguimento próximo por decisão compartilhada, estratégia que melhora a adesão. Repreender rompe o vínculo e reduz a chance de adesão. Aceitar sem discutir abandona a paciente ao dano progressivo. Encaminhar à psiquiatria patologiza uma questão de comunicação e informação.
Homem de 52 anos, com diabetes tipo 2 há cinco anos, retorna à Unidade Básica de Saúde com hemoglobina glicada de 10,2%, apesar de prescrição adequada. Durante a consulta, revela que não entende como tomar os comprimidos, confunde os horários, tem baixa escolaridade e não recebeu orientação sobre alimentação. Ele mora sozinho e relata dificuldade financeira para comprar alimentos variados. Ao exame, índice de massa corporal de 30 kg/m², pressão arterial de 142 x 88 mmHg e exame de pés sem lesões. A conduta mais adequada é:
O controle inadequado com prescrição correta exige investigar barreiras de adesão, que frequentemente incluem baixo letramento em saúde, esquemas complexos, insegurança alimentar e falta de suporte social; a conduta é simplificar o esquema, oferecer educação adaptada, apoiar mudanças viáveis e articular a rede social e intersetorial. Aumentar doses sem corrigir a adesão gera risco de hipoglicemia e mantém o descontrole. Encaminhar e encerrar o vínculo fragmenta o cuidado. Culpabilizar o paciente piora a adesão e rompe a relação terapêutica.
Pai de recém-nascido de 15 dias comparece à Unidade Básica de Saúde acompanhando a consulta e relata que tirou licença do trabalho para ajudar nos cuidados, mas se sente inseguro e excluído, pois os profissionais dirigem todas as orientações à mãe. Ele deseja aprender a dar banho, trocar fraldas e apoiar a amamentação. Ao exame: recém-nascido com ganho de peso adequado, exame normal, e a mãe refere cansaço, com aleitamento em estabelecimento. Qual é a conduta mais adequada?
A participação paterna no cuidado do recém-nascido associa-se a maior duração do aleitamento materno, melhor vínculo, redução da sobrecarga materna e melhores desfechos no desenvolvimento infantil, devendo o serviço incluir ativamente o pai ou outra figura de apoio nas orientações e nos procedimentos. Direcionar tudo à mãe reforça a sobrecarga e exclui o pai. Afirmar que sua presença não interfere contraria as evidências. Excluí-lo do atendimento perde uma oportunidade concreta de fortalecer a rede de apoio familiar.
Uma equipe de saúde da família acompanha um homem de 58 anos com hipertensão e diabetes, que comparece regularmente às consultas mas mantém pressão e glicemia fora das metas, apesar de prescrições sucessivamente ajustadas. Em conversa mais detalhada, relata que não compreende para que serve cada comprimido, que às vezes toma dois medicamentos iguais de caixas diferentes e que interrompe o uso quando se sente bem, sem comunicar a equipe sobre essas interrupções frequentes. A conduta mais adequada é:
O mau controle de condições crônicas exige investigar adesão, compreensão do tratamento, duplicidade de prescrições e barreiras de acesso antes de intensificar doses, com revisão da prescrição, simplificação do esquema, verificação da compreensão e construção de plano compartilhado. Aumentar doses sem investigar adesão expõe a efeitos adversos e não resolve o problema. Rotular o paciente como desinteressado transfere a ele a responsabilidade por uma falha de comunicação. Encaminhar sem intervir desperdiça o potencial resolutivo da atenção primária.
Uma equipe de saúde da família recebe usuária de 45 anos com queixas físicas múltiplas e recorrentes, sem achados objetivos em investigações sucessivas realizadas nos últimos dois anos, incluindo exames laboratoriais e de imagem normais. Ela relata sofrimento importante, insatisfação com os atendimentos anteriores e sensação de não ser levada a sério, além de conflitos familiares e sobrecarga como cuidadora de uma mãe acamada no domicílio onde reside com os filhos adolescentes. A conduta mais adequada é:
Sintomas físicos persistentes sem achados objetivos exigem abordagem centrada na pessoa, com exploração do contexto de vida, do sofrimento e das expectativas, validação da experiência, construção de vínculo e evitação de investigações sucessivas sem indicação, que reforçam a busca por causas orgânicas e produzem iatrogenia. Repetir baterias de exames alimenta o ciclo. Afirmar que não há doença e encerrar o acompanhamento abandona a usuária. Encaminhar apenas à psiquiatria sem abordagem própria fragmenta o cuidado e frequentemente resulta em não adesão.
Uma equipe de saúde da família discute o caso de uma família com múltiplos problemas, incluindo adolescente com uso de substâncias, mãe com depressão, avó acamada e conflitos frequentes que resultam em atendimentos repetidos por diferentes profissionais, sem plano comum. A equipe decide utilizar um instrumento que represente graficamente a estrutura familiar, as relações entre os membros e os eventos relevantes ao longo das gerações, para orientar a construção do plano de cuidado dessa família. O instrumento adequado é:
O genograma representa graficamente a estrutura familiar, os vínculos e conflitos entre os membros e os eventos relevantes ao longo das gerações, apoiando a compreensão do contexto e a construção do plano de cuidado familiar na atenção primária. A escala de avaliação funcional mede independência individual. A curva de crescimento acompanha o desenvolvimento infantil. O escore de risco cardiovascular estima probabilidade de eventos, sem relação com a dinâmica familiar descrita.
Uma equipe de saúde da família observa que muitos usuários com condições crônicas apresentam baixa compreensão sobre sua doença, dificuldade em interpretar orientações escritas e pouca participação nas decisões sobre o próprio tratamento, o que se reflete em baixa adesão e em uso inadequado de medicamentos. A equipe deseja adotar estratégias que ampliem a capacidade dos usuários de compreender informações de saúde e de participar ativamente das decisões sobre seu cuidado no cotidiano. A estratégia mais adequada é:
Ampliar o letramento em saúde exige linguagem simples, materiais acessíveis, uso de recursos visuais, verificação ativa da compreensão pela técnica de solicitar que o usuário explique o que entendeu e adoção da decisão compartilhada, o que melhora adesão e desfechos. Entregar folhetos técnicos presumindo compreensão ignora as barreiras de letramento. Manter comunicação estritamente técnica mantém a assimetria. Decidir tudo pelo usuário retira sua autonomia e reduz o engajamento no próprio cuidado.
Gestante de 24 anos, com 32 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e relata que já teve duas consultas em que a equipe fez comentários sobre seu peso e sobre o número de filhos, o que a fez faltar às consultas seguintes. Ela retorna agora por insistência da agente comunitária. Ao exame, apresenta índice de massa corporal de 34 kg/m², pressão arterial de 126x80 mmHg, altura uterina compatível e exame obstétrico normal. Ela relata vergonha e receio de ser julgada novamente. A conduta correta é
O julgamento moral e o estigma são barreiras reconhecidas de acesso e adesão, e a conduta é acolher sem julgamento, reconstruir o vínculo, pactuar metas realistas e discutir com a equipe a abordagem, qualificando o cuidado e reduzindo o abandono do pré-natal. Reforçar orientações com linguagem enfática amplia o afastamento. Rotular como não adesão e reduzir o acompanhamento penaliza a paciente. Encaminhar a outro serviço transfere o problema sem corrigir a prática da equipe.
Gestante de 19 anos, com 9 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde para a primeira consulta e relata que a gestação não foi planejada, que se sente ambivalente e assustada e que teme a reação da família. Ela chora durante o atendimento e diz que não sabe se quer continuar. Está com pressão arterial de 108x66 mmHg, exame físico normal e sem sangramento, com ultrassonografia mostrando embrião vivo. Ela mora com a mãe, estuda e não trabalha, e não relata violência. A conduta correta é
Diante de gestação não planejada com ambivalência, a conduta é o acolhimento sem julgamento, com escuta qualificada, informação adequada, início do pré-natal e articulação do apoio psicossocial, respeitando o tempo e as decisões da gestante e garantindo o sigilo. Condicionar o pré-natal a uma decisão retarda o cuidado. Comunicar a família sem autorização viola o sigilo. Encerrar a consulta abandona a usuária em momento de vulnerabilidade.
Um casal de 38 e 40 anos comparece à unidade básica de saúde relatando conflitos frequentes desde que o filho mais velho, de 18 anos, saiu de casa para estudar em outra cidade, e desde que a mãe da esposa, de 74 anos e com demência, passou a morar com eles. Ambos referem insônia e irritabilidade, sem critérios para transtorno depressivo. A médica de família reconhece uma transição previsível. Qual é a abordagem mais adequada?
Saída dos filhos e chegada de um familiar dependente configuram transições previsíveis do ciclo de vida familiar, e a abordagem adequada é nomear a mudança, apoiar a renegociação de papéis, avaliar a sobrecarga do cuidador e planejar suporte com a equipe e a rede intersetorial. Iniciar antidepressivo sem critérios diagnósticos medicaliza sofrimento situacional. Encaminhar sem intervir desperdiça a competência da atenção primária e fragmenta o cuidado. Propor institucionalização como primeira medida ignora a preferência da família e as alternativas de suporte domiciliar.
Durante consulta de uma mulher de 45 anos com dor crônica e consultas repetidas sem melhora, a médica de família decide avaliar de modo estruturado a percepção da paciente sobre o apoio recebido em sua família, explorando adaptação, participação nas decisões, crescimento, afeto e disponibilidade de tempo entre os membros. O objetivo é identificar disfunção familiar que possa estar sustentando o quadro. Ela mora com o marido e dois filhos adolescentes, relata sentir-se sozinha nas decisões da casa, falta ao trabalho com frequência e já realizou exames de imagem normais. Qual instrumento corresponde a essa avaliação?
O APGAR familiar é instrumento breve que avalia a satisfação do indivíduo com adaptação, participação, crescimento, afeto e resolução dentro da família, permitindo identificar disfunção familiar percebida, exatamente o que a médica busca. O genograma representa graficamente a estrutura e as relações entre gerações, sendo descritivo e não uma escala de satisfação. A escala de Katz avalia independência funcional em atividades básicas de vida diária, aplicada sobretudo a idosos. O questionário de rastreio de depressão mede sintomas depressivos, não o funcionamento familiar.
Uma mulher de 62 anos, viúva recente, com diabetes de difícil controle e mobilidade reduzida, mora sozinha. A equipe de Saúde da Família quer representar graficamente os vínculos dela com a igreja, o grupo de convivência, a vizinhança, o centro de referência de assistência social e a própria unidade de saúde, identificando quais relações são fortes, frágeis ou conflituosas para planejar o cuidado. Ela faltou às três últimas consultas, não conta com cuidador formal e a agente comunitária relata que ela raramente sai de casa desde a morte do marido. Qual instrumento atende a esse objetivo?
O ecomapa representa graficamente as relações da pessoa ou família com os recursos e instituições da comunidade, indicando a força e a qualidade de cada vínculo, sendo o instrumento adequado para mapear a rede de apoio social descrita. O genograma foca na estrutura familiar e nas relações entre gerações, sem retratar a rede comunitária. O projeto terapêutico singular é o plano de cuidado construído pela equipe, que pode se apoiar no ecomapa, mas não é um instrumento de mapeamento. A ficha de classificação de risco familiar estratifica vulnerabilidade, sem representar vínculos.
Um homem de 56 anos com diabetes tipo 2 e hipertensão comparece à consulta com hemoglobina glicada de 9,2%, relatando que não consegue seguir a dieta prescrita e que usa a medicação de forma irregular. Ele diz que sabe que precisa mudar, mas ainda não se sente pronto para iniciar. A médica de família decide utilizar abordagem que explore ambivalência e fortaleça a motivação do próprio paciente. Qual é a conduta adequada?
Diante de ambivalência explícita, a entrevista motivacional é a abordagem indicada, pois trabalha a discrepância entre valores e comportamento, evita confronto e fortalece a autoeficácia, com metas definidas pelo próprio paciente. Recorrer ao medo com imagens de complicações graves tende a gerar resistência e abandono do seguimento. Intensificar apenas a farmacoterapia sem enfrentar a adesão irregular não corrige a causa do descontrole. Encaminhar ao especialista sem trabalhar a adesão transfere o problema sem resolvê-lo e fragiliza o vínculo longitudinal.
Uma equipe da ESF acompanha família com avó de 78 anos acamada após AVC, filha de 50 anos como cuidadora exclusiva e neto de 19 anos desempregado. A filha refere exaustão, insônia e choro fácil. O médico decide representar graficamente a estrutura familiar, as gerações e a qualidade dos vínculos para planejar a intervenção. Qual instrumento de abordagem familiar deve ser utilizado?
O genograma é a representação gráfica da estrutura familiar em pelo menos três gerações, incluindo composição, eventos vitais, doenças e a qualidade dos vínculos, exatamente o que o médico pretende registrar. O ecomapa também é gráfico, mas seu objeto são as relações da família com os recursos externos — igreja, trabalho, escola, serviços —, não a estrutura interna nem a hereditariedade. O APGAR familiar é um questionário de cinco itens que avalia a percepção de funcionalidade familiar, não um diagrama de gerações. O ciclo de vida familiar descreve as fases previsíveis pelas quais a família passa e suas crises esperadas, sem mapear redes de apoio. O F.I.R.O. classifica as necessidades interpessoais em inclusão, controle e intimidade, e não é uma escala numérica de satisfação individual.
Homem, 55 anos, diabético e hipertenso, é atendido em consulta na UBS. O médico percebe que o paciente traz uma lista de queixas e decide organizar o encontro explorando as preocupações, as ideias e as expectativas do paciente sobre seu adoecimento, além dos sintomas; em seguida, integra essa compreensão à avaliação clínica e constrói com ele um plano conjunto, respeitando prioridades e possibilidades reais do cotidiano. Essa abordagem corresponde a qual método de consulta?
Explorar simultaneamente a doença e a experiência do adoecer — sentimentos, ideias, funcionalidade e expectativas —, entender a pessoa em seu contexto e elaborar um plano conjunto são componentes centrais do método clínico centrado na pessoa. O SOAP é uma estrutura de registro em prontuário orientado por problemas, e não um método de condução da consulta. O SPIKES é protocolo de comunicação de más notícias, aplicável a um momento específico, e não à consulta de rotina descrita. O modelo transteórico classifica o estágio de motivação para mudança, sendo ferramenta útil, mas restrita ao componente comportamental. A entrevista motivacional é técnica de comunicação voltada a resolver ambivalência sobre mudança, que pode integrar o método, mas não descreve a totalidade do processo relatado.
Mulher, 55 anos, retorna à UBS relatando que, desde a última consulta, deixou de tomar a sinvastatina porque leu na internet que estatinas causam demência. Está motivada a cuidar da saúde, aceita as demais medicações e pergunta se há alternativas. É hipertensa com LDL 172 mg/dL e risco cardiovascular alto. Nega mialgia prévia com a estatina. PA 130/80 mmHg, IMC 27 kg/m², glicemia 98 mg/dL, TGO e TGP normais. Qual a abordagem mais adequada?
Diante de recusa baseada em informação equivocada, a abordagem mais efetiva é explorar as crenças e o receio da paciente, oferecer a informação de qualidade sobre o real perfil de segurança e negociar um plano com ela, o que preserva autonomia e aumenta a adesão. Exigir obediência com advertência amedrontadora rompe o vínculo e tende a reduzir ainda mais a adesão. Substituir por fitoterápico sem eficácia comprovada dá aparência de cuidado sem reduzir o risco cardiovascular real. Apenas registrar a recusa e encerrar o assunto abdica da responsabilidade de informar e acompanhar, sendo o registro apenas parte do processo. Encaminhar ao especialista sem abordar o tema desloca uma conversa que é típica e adequada à atenção primária, além de retardar a decisão.
A equipe utiliza genograma para compreender relações de cuidado e conflitos que interferem no tratamento, com participação e consentimento do paciente. Qual atributo está mais diretamente representado?
A família é incorporada como contexto e recurso do cuidado. A avaliação considera relações, recursos e necessidades da família na compreensão do problema e no planejamento compartilhado do cuidado. Referência: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
A adesão de uma criança ao tratamento é discutida considerando dinâmica entre cuidadores, rotina doméstica e capacidade de apoio, sem culpabilização. Qual atributo está mais diretamente representado?
O contexto familiar é usado para adaptar o cuidado às possibilidades reais. A avaliação considera relações, recursos e necessidades da família na compreensão do problema e no planejamento compartilhado do cuidado. Referência: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
Equipe faz reunião familiar, autorizada pelo paciente, para distribuir tarefas de cuidado e compreender conflitos que dificultam a assistência domiciliar. Qual atributo está mais diretamente representado?
A inclusão planejada das relações familiares expressa orientação familiar. A avaliação considera relações, recursos e necessidades da família na compreensão do problema e no planejamento compartilhado do cuidado. Referência: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
Na consulta de um idoso dependente, a equipe avalia quem cuida dele, a sobrecarga familiar e os recursos disponíveis, incorporando-os ao plano. Qual atributo está mais diretamente representado?
O funcionamento familiar orienta a intervenção proposta. A avaliação considera relações, recursos e necessidades da família na compreensão do problema e no planejamento compartilhado do cuidado. Referência: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
Se a pessoa não compreendeu o risco apresentado em porcentagem, qual estratégia melhora a conversa?
Comunicação deve ser adaptada e compreensão verificada sem constrangimento.
Qual opção foi descrita com uso semanal?
A tabela atribui uso semanal à opção B.
Qual preferência foi explicitamente relatada?
A pessoa associa sonolência à segurança e ao desempenho no trabalho.
Como usar a tabela em uma decisão compartilhada?
Decisão compartilhada integra evidência, avaliação clínica e preferências informadas.
Qual efeito adverso está associado à opção A no exemplo?
Sonolência é o efeito relevante descrito para A.
Uma pessoa com lombalgia crônica diz que os exames não explicam a intensidade da limitação. Qual pergunta melhor explora a experiência da doença?
Compreender a experiência permite construir um problema compartilhado antes de negociar o plano. Referências: Ministério da Saúde. Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico singular, 2007; consultado em 24/09/2026 — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/clinica_ampliada_2ed.pdf WHO. Framework on integrated, people-centred health services; consultado em 24/09/2026 — https://www.who.int/teams/integrated-health-services/clinical-services-and-systems/service-organizations-and-integration
Família de criança com doença crônica relata contato com escola, associação comunitária, unidade de saúde e avó, mas não sabe quais vínculos apoiam ou sobrecarregam. Qual ferramenta ajuda a mapear essas conexões?
Mapear a rede permite fortalecer apoios reais e reconhecer relações que drenam recursos. Referências: Ministério da Saúde. Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico singular, 2007; consultado em 24/09/2026 — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/clinica_ampliada_2ed.pdf WHO. Framework on integrated, people-centred health services; consultado em 24/09/2026 — https://www.who.int/teams/integrated-health-services/clinical-services-and-systems/service-organizations-and-integration
Paciente com diabetes prefere primeiro reduzir bebidas açucaradas, enquanto a médica considera essencial também ajustar o tratamento. Qual plano representa melhor terreno comum?
O acordo útil especifica o que será feito, por quem e como o resultado será revisto. Referências: Ministério da Saúde. Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico singular, 2007; consultado em 24/09/2026 — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/clinica_ampliada_2ed.pdf WHO. Framework on integrated, people-centred health services; consultado em 24/09/2026 — https://www.who.int/teams/integrated-health-services/clinical-services-and-systems/service-organizations-and-integration
Uma equipe quer visualizar três gerações, vínculos, separações, mortes precoces e repetição de uso problemático de álcool na família. Qual ferramenta é mais adequada?
A ferramenta transforma uma história extensa em hipótese visual sobre ciclos, padrões e recursos familiares. Referências: Ministério da Saúde. Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico singular, 2007; consultado em 24/09/2026 — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/clinica_ampliada_2ed.pdf
Idosa com oito diagnósticos e quinze medicamentos chega com tontura, medo de cair e dificuldade para seguir recomendações conflitantes. Qual abordagem é mais centrada na pessoa?
Cuidado centrado na pessoa organiza a complexidade em torno de prioridades reais, não da soma de doenças. Referências: Ministério da Saúde. Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico singular, 2007; consultado em 24/09/2026 — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/clinica_ampliada_2ed.pdf WHO. Framework on integrated, people-centred health services; consultado em 24/09/2026 — https://www.who.int/teams/integrated-health-services/clinical-services-and-systems/service-organizations-and-integration
Em família dividida sobre o cuidado de um idoso dependente, a equipe agenda conferência. Qual condução aumenta a chance de um acordo seguro?
A conferência não é tribunal; é tecnologia de negociação para um plano possível e verificável. Referências: Ministério da Saúde. Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico singular, 2007; consultado em 24/09/2026 — https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/clinica_ampliada_2ed.pdf WHO. Framework on integrated, people-centred health services; consultado em 24/09/2026 — https://www.who.int/teams/integrated-health-services/clinical-services-and-systems/service-organizations-and-integration
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Recite em voz alta os quatro componentes na ordem — explorando a saúde, a doença e a experiência da doença; entendendo a pessoa como um todo; elaborando um plano conjunto de manejo dos problemas; intensificando a relação entre a pessoa e o médico — e, logo em seguida, os dois nomes que deixaram de ser componentes: Incorporando prevenção e promoção da saúde e Sendo realista. Depois as quatro dimensões da experiência da doença: sentimentos, ideias, funcionamento, expectativas. Feche com o SOAP letra a letra e com o que é obrigatório em cada bloco: CIAP-2 no motivo da consulta da escuta inicial, pelo menos um código CIAP-2 ou CID-10 na Avaliação.
em 30 dias
Desenhe de memória um ecomapa com as cinco leituras de traço (contínua, tracejada, talhada, seta e ausência de linha) e diga em voz alta a pergunta que o distingue do genograma. Depois recite os cinco domínios do APGAR de Família — adaptação, participação, crescimento, afeição, resolução — com a escala de 0, 1 e 2 e as três faixas: 0 a 4, 5 a 6, 7 a 10. Termine com dois números que separam mundos parecidos: as oito fases do ciclo de vida familiar e as três fases do ciclo abreviado das famílias populares.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 71 anos vem à unidade básica trazido pela filha, por queixa de insônia e falta de disposição há quatro meses. Aposentou-se há seis meses e passou a morar na casa da filha depois de vender a própria. Nega tristeza, mas parou de jogar dominó na praça. Exame físico e exames recentes sem alteração. Conduza a consulta pelo método centrado na pessoa, identifique a fase do ciclo de vida familiar em que essa família está, escolha e justifique a ferramenta de abordagem familiar adequada e registre o caso em SOAP, definindo o que entra na lista de problemas como ativo e como latente. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.