Cirurgia Geral › Trauma
Atendimento inicial ao politraumatizado
A prova não pergunta se você sabe as letras. Ela pergunta o que faz você parar no meio delas, o que pode esperar e o que não pode.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 25 anos vítima de acidente motociclístico é admitido no pronto-socorro. Está com via aérea pérvia, falando, expansibilidade torácica simétrica e murmúrio vesicular presente bilateralmente. PA 90x60 mmHg, FC 122 bpm. Segundo o ATLS, qual é o próximo passo da avaliação primária após confirmar via aérea e respiração adequadas?
Como esse tema cai
Toda prova de cirurgia tem uma questão de ABCDE, e quase nunca ela é sobre decorar as letras. O enunciado descreve uma vítima com quatro coisas erradas ao mesmo tempo e pergunta qual você resolve primeiro. Quem sabe a lista e não sabe a hierarquia erra.
Este capítulo é sobre a sequência e a prioridade: por que a ordem é essa e não outra, o que interrompe o exame no meio, o que pode esperar a avaliação secundária, e quais números decidem cada letra. As lesões torácicas que matam em minutos aparecem aqui como o que se procura em cada etapa, não como manejo: pneumotórax hipertensivo, tamponamento e tórax instável têm capítulo próprio nesta apostila — e a classificação do choque hemorrágico com a estratégia transfusional também. Aqui o C é decisão de sequência; lá, tratamento.
Há uma mudança em curso que vale saber desde já. Em setembro de 2025 o Colégio Americano de Cirurgiões lançou a 11a edição do ATLS e o mnemônico ganhou uma letra na frente: xABCDE, com o x de hemorragia exsanguinante. O protocolo brasileiro em vigor, o do SAMU, ainda organiza o atendimento em ABCDE clássico, com o controle de sangramento dentro do C. O capítulo marca a divergência e diz o que fazer com ela na prova.
O que muda decisão
A ordem não é anatômica: é o relógio
A sequência ABCDE não desce a anatomia do corpo. Ela desce o tempo até a morte. Via aérea obstruída mata em poucos minutos. Ventilação comprometida por pneumotórax hipertensivo mata em minutos a dezenas de minutos. Hemorragia mata em dezenas de minutos a horas. Hematoma intracraniano em expansão mata em horas. Hipotermia mata devagar, mas piora todas as anteriores. Quem trata na ordem inversa perde o paciente por causa da letra que pulou.
Daí saem os três fundamentos que o ATLS repete desde 1978. Primeiro: trate a maior ameaça à vida primeiro. Segundo: o tratamento indicado deve ser aplicado mesmo quando o diagnóstico definitivo ainda não está estabelecido. Terceiro: uma história detalhada não é essencial para começar. Isso inverte o hábito clínico de anamnese, exame, hipótese e conduta. No trauma, avaliação e tratamento acontecem juntos: você não termina o A para depois tratar o A. Você abre a via aérea enquanto avalia a via aérea.
Vale desfazer uma ilusão de leitura. A avaliação primária é sequencial no raciocínio e simultânea na sala. Uma equipe treinada faz, ao mesmo tempo, estabilização manual da cervical na cabeceira, exposição do tórax, torniquete na coxa e acesso venoso. A ordem das letras não é a ordem em que as mãos se movem: é a ordem em que as decisões são tomadas quando falta gente, tempo ou material. Em prova, é justamente esse cenário de recurso escasso que o enunciado monta.
A avaliação primária também não é um exame que você faz uma vez. Ela é o estado padrão do atendimento. O protocolo AT2 do SAMU tem uma frase que vale decorar: retomar a avaliação primária a qualquer momento se houver deterioração do quadro clínico. Piorou, você volta para o A. Sempre.
x — a hemorragia que não espera pelo A
Um jato arterial em membro esvazia um adulto antes que qualquer manobra de via aérea faça diferença. Esse é o argumento inteiro do x. A 11a edição do ATLS, cujo lançamento o Colégio Americano de Cirurgiões anunciou em 16 de setembro de 2025, formalizou o que a medicina militar e o pré-hospitalar já praticavam: o controle rápido da hemorragia exsanguinante externa salva vida e vem antes da via aérea. O mnemônico virou xABCDE.
Repare que o conteúdo mudou menos que a letra. Mesmo no ABCDE clássico, quem chega a uma vítima jorrando sangue de uma amputação de coxa comprime primeiro. O StatPearls registra isso de forma explícita: diante de exsanguinação por ferimento maciço, o controle pode ser feito antes de iniciar o algoritmo. O x transformou a exceção em passo escrito, para que ela deixe de depender do bom senso de quem está na cena.
O que o x abriga, na prática: compressão direta com tamponamento profundo da ferida, curativo compressivo, clampeamento cirúrgico quando o vaso é acessível, e torniquete precoce nas hemorragias graves de membro. O protocolo do SAMU põe isso em ordem: a compressão direta é a primeira opção técnica; se o curativo encharcar, não se remove a atadura, aplica-se outro por cima com mais pressão; se ainda assim o sangramento em membro superior ou inferior for incontrolável, indica-se o torniquete.
O torniquete tem regras que caem em prova. Vai imediatamente acima do ferimento, no sentido proximal. Precisa de pelo menos 10 cm de largura, seja dispositivo comercial, seja manguito de esfigmomanômetro insuflado. Aperta-se até cessar completamente o sangramento e o fluxo arterial distal, porque torniquete frouxo aumenta o sangramento: bloqueia o retorno venoso e mantém a entrada arterial. Anota-se a hora de aplicação, e idealmente ele não deve ficar mais de duas horas.
Uma ressalva que a banca cobra pelo avesso: o x é para hemorragia externa compressível. Sangramento em tórax, abdome, retroperitônio e pelve não se controla com a mão, e continua sendo problema do C, resolvido em centro cirúrgico ou por angioembolização. Alternativa que oferece torniquete para hemorragia intra-abdominal está errada por definição anatômica.
A — via aérea, e a coluna cervical junto
A pergunta do A é curta: esse ar entra e sai? O teste mais rápido é pedir o nome do paciente. Quem responde com voz normal, em frase completa, tem via aérea pérvia, ventila e perfunde o cérebro o suficiente para falar. Estridor, rouquidão, gorgolejo, agitação, respiração ruidosa ou silêncio absoluto com esforço respiratório são o oposto.
As manobras são as do trauma, com uma restrição: cabeça e pescoço em alinhamento neutro, sem hiperextensão. Elevação do mento e tração da mandíbula, aspiração de secreção, retirada de corpo estranho da boca, cânula orofaríngea em quem não tem reflexo de vômito, ou nasofaríngea em quem tem. A estabilização manual da cervical começa junto com a primeira palavra dirigida ao paciente e o colar entra assim que possível, mas o colar não substitui a mão de ninguém enquanto a via aérea está sendo trabalhada.
O SAMU fixa os números da oxigenação nesta etapa: oximetria e oxigênio por máscara facial a 10 a 12 L/min se a saturação estiver abaixo de 94%. E manda avaliar, ainda no A, as indicações de via aérea definitiva.
Via aérea definitiva é tubo com balonete insuflado na traqueia, fixado, com ventilação assistida e oxigênio. Cânula orofaríngea, máscara laríngea e máscara facial não são. Indica-se quando a via aérea está obstruída ou sob ameaça de obstruir, como no trauma de face com edema progressivo, na queimadura de via aérea e no hematoma cervical expansivo; quando o paciente não ventila ou não oxigena apesar das medidas iniciais; quando há necessidade de proteção contra aspiração; e quando o rebaixamento de consciência tira do paciente a capacidade de proteger a própria via aérea.
O corte de consciência é o número mais cobrado do capítulo: Glasgow igual ou menor que 8 indica via aérea definitiva. O StatPearls afirma que abaixo de 8 os reflexos protetores estão reduzidos e o paciente não protege a via aérea, o que torna necessária a via aérea definitiva. O protocolo AT5 do SAMU, sobre TCE, manda considerar via aérea avançada com Glasgow abaixo de 8. Uma armadilha frequente: saturação boa não dispensa a intubação. O paciente com Glasgow 6 e saturação de 98% em máscara continua com indicação, porque a indicação é de proteção, não de oxigenação.
Duas ressalvas. Na suspeita de fratura de base de crânio, o nariz está proibido: sonda nasogástrica e intubação nasotraqueal devem ser evitadas pelo risco de o tubo entrar no crânio pela fratura, e a mesma cautela vale no trauma de face grave. E o ATLS 11 acrescentou uma inversão de hábito que merece atenção: ressuscitar o choque antes de intubar, pelo risco de hipotensão e parada peri-intubação no paciente instável. Intubar um paciente exsanguinado sem repor volume é trocar um problema de via aérea por uma parada cardíaca.
B — ventilação, e as lesões que interrompem o exame
Via aérea pérvia não garante ventilação. O B avalia se o ar que entra chega ao alvéolo e se a mecânica do tórax funciona. O roteiro do SAMU é objetivo: avaliar posição da traqueia e turgência jugular, expor o tórax, olhar simetria da expansão, procurar esforço e uso de musculatura acessória, procurar lesões abertas e fechadas, palpar todo o tórax quando a ventilação está anormal e auscultar.
O número de decisão aqui: frequência respiratória abaixo de 8 incursões por minuto, ou incapacidade de manter ventilação e oxigenação adequadas, indica ventilação assistida com bolsa-válvula-máscara com reservatório. É também no B que a indicação de via aérea definitiva é reavaliada.
Cinco lesões torácicas podem parar a avaliação primária no B, e por isso a maioria delas se identifica com estetoscópio e olho, não com radiografia: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tórax instável com contusão pulmonar e, na fronteira com o C, o tamponamento cardíaco. O manejo de cada uma está no capítulo de trauma torácico desta apostila. O que importa para a sequência é outra coisa: essas lesões são diagnóstico clínico e tratamento imediato, sem esperar exame de imagem. Pedir radiografia antes de descomprimir um pneumotórax hipertensivo é o erro clássico da questão de B.
Guarde o sinal que troca a letra: paciente que piora durante o C, com hipotensão, turgência jugular e murmúrio abolido de um lado, não é um problema de volume. É um problema de B que apareceu depois. Você volta uma letra e descomprime. O ponto de punção, o calibre do dreno e o que vem depois estão no capítulo de trauma torácico: o que este capítulo decide é a prioridade.
C — circulação, e onde o sangue se esconde
No traumatizado em choque, a conduta mais segura é considerar a causa como hemorrágica até prova em contrário. É assim que o protocolo AT4 do SAMU orienta, e é assim que a prova espera que você raciocine: choque no trauma é hipovolêmico até que outra coisa esteja provada.
O exame de circulação cabe em quatro gestos rápidos. Enchimento capilar, normal até 2 segundos. Pele: temperatura, umidade e cor. Nível de consciência, que cai quando o cérebro deixa de ser perfundido. E pulso, com uma leitura que o SAMU transformou em regra: pulso radial ausente com pulso central presente manda seguir o protocolo de choque; pulso radial e central ausentes mandam seguir o protocolo de parada cardiorrespiratória. Pressão arterial se afere precocemente, mas ela é o último parâmetro a cair, não o primeiro a avisar.
Sangue que sumiu está em um de cinco lugares, e vale memorizar a lista porque ela organiza a busca: tórax, abdome, retroperitônio e pelve, ossos longos e o chão, incluindo o que ficou no local do acidente e no caminho. Os volumes surpreendem: uma fratura de fêmur esconde de 1 a 2 litros, uma fratura de pelve vai de 500 mL até a volemia inteira, um hemotórax passa de 1 litro. Fora desses cinco, o sangramento externo é o que você já controlou no x.
Não espere a pressão avisar. O StatPearls registra que até 30% da volemia pode se perder antes de a pressão arterial cair, e a tabela de classes do protocolo AT4 do SAMU mostra o mesmo: pressão normal nas duas primeiras classes. Um adulto pode estar com um litro e meio de sangue a menos e pressão de consultório. Taquicardia, enchimento capilar lento, pele fria e ansiedade chegam antes — o estagiamento classe a classe, com seus números e condutas, é assunto do capítulo de choque hemorrágico desta apostila.
A ressuscitação mudou de tamanho, e esse número pertence a este capítulo: no máximo 1 litro de cristaloide aquecido na fase inicial. O material mais antigo ensinava 1 a 2 litros, e o StatPearls ainda descreve essa faixa; mas o guia de ressuscitação do Joint Trauma System registra que o ATLS 10 identificou associação entre mais de 1,5 L de cristaloide e maior mortalidade, e sugeriu o teto de 1 litro. O motivo da queda: encher de soro um paciente que sangra dilui fatores de coagulação, desloca coágulo já formado e piora a acidose. No Brasil, o SAMU manda aquecer o cristaloide a 39 graus, com Ringer lactato como primeira escolha. Quem não responde, ou responde só transitoriamente, a esse litro não precisa de mais soro: precisa de sangue e de controle do sangramento.
Antes do controle do sangramento, a pressão não se normaliza à força: é a hipotensão permissiva, e o alvo pré-hospitalar brasileiro é manter a sistólica acima de 80 mmHg — acima de 90 quando há TCE, porque o cérebro lesado não tolera hipoperfusão. Proporção de hemocomponentes, protocolo de transfusão maciça e adjuvantes farmacológicos têm capítulo próprio nesta apostila; o que pertence à sequência é a decisão de trocar soro por sangue cedo e de levar o paciente para onde o sangramento se controla.
D — o neurológico rápido, e o que ele não é
O D é curto de propósito. Escala de Coma de Glasgow, ou AVDI no pré-hospitalar quando o tempo é curto, pupilas e sinais de lateralização. Nada de exame neurológico completo: isso é avaliação secundária.
Duas medidas concretas do protocolo brasileiro. Assimetria pupilar maior que 1 mm obriga a procurar sinais focais. E a Escala de Coma de Glasgow deve ser reavaliada de forma seriada, porque a tendência vale mais que o valor isolado: um Glasgow 14 que caiu de 15 informa mais que um 14 estático.
A armadilha do D é atribuir o rebaixamento à cabeça. Antes de culpar o crânio, elimine as causas que as letras anteriores explicam: hipóxia, hipoperfusão por choque, hipoglicemia, álcool e drogas. É por isso que a glicemia capilar entra na avaliação. Confusão em paciente que perdeu 30% da volemia é sinal de choque, não de contusão cerebral, e o tratamento é sangue, não manitol.
Quando o TCE é o problema, a prioridade é evitar a lesão secundária: hipóxia e hipotensão são as duas coisas que transformam um cérebro contundido em um cérebro morto. O SAMU manda manter saturação de pelo menos 94% e sistólica acima de 90 mmHg no TCE. A 11a edição do ATLS reorganizou a estrutura do curso juntando cabeça e coluna dentro do D, o que reforça o mesmo recado: o exame neurológico da primária inclui o raquimedular.
E — expor tudo, e não deixar esfriar
O E tem duas metades e o candidato costuma lembrar só da primeira. Expor significa cortar as roupas e olhar o corpo inteiro, frente e dorso, com rolamento em bloco. Ferimento por arma branca nas costas, fratura exposta sob a calça e sangramento em região glútea não aparecem em paciente vestido.
A segunda metade é controle do ambiente, e ela é tão importante quanto a primeira porque a hipotermia é iatrogênica: quem esfria o paciente é a equipe. O protocolo do SAMU é literal: cortar as vestes somente das partes necessárias e sem movimentação excessiva, proteger com manta aluminizada, desligar o ar-condicionado da ambulância e infundir cristaloide aquecido a 39 graus.
O motivo é a tríade letal do trauma: hipotermia, acidose e coagulopatia, cada uma alimentando as outras. Sangue frio não coagula bem, o paciente sangra mais, perfunde menos, acidifica, e a coagulação piora de novo. Prevenir hipotermia não é conforto: é hemostasia.
Primária, adjuntos, secundária: o que entra em cada momento
A avaliação primária identifica e trata o que mata agora. Junto dela entram os adjuntos, que são exames feitos sem interromper a sequência e sem tirar o paciente da sala: monitorização e eletrocardiograma, oximetria, radiografia de tórax e de pelve, FAST, sonda gástrica e sonda vesical — esta última só depois de excluída lesão uretral, que o capítulo de trauma de pelve detalha. O FAST responde a uma única pergunta útil naquele instante, se há líquido livre, e por isso ele pertence ao C e não à investigação diagnóstica.
A avaliação secundária só começa depois que a primária foi completada e o paciente respondeu às medidas de ressuscitação. É o exame da cabeça aos pés, frente e dorso, com inspeção, palpação, ausculta e percussão, procurando ferimentos, afundamentos, hematomas, assimetrias, instabilidades e alterações de motricidade e sensibilidade: crânio e face, pupilas, pescoço com atenção a turgência jugular e desvio de traqueia, tórax, abdome, pelve com compressão das cristas ilíacas, membros com pulsos distais e perfusão, e dorso.
É na secundária que entra a história. No Brasil ela é ensinada como SAMPLA, versão do AMPLE internacional: Sinais e sintomas, Alergias, Medicamentos em uso, Passado médico e prenhez, Líquidos e alimentos ingeridos com o horário da última refeição, e Ambiente do evento, que traz a cinemática do trauma. Em paciente inconsciente, essa história se busca com acompanhantes, familiares e com a equipe que trouxe a vítima.
Duas regras fecham a lógica. A primeira: nos pacientes em situação crítica, algumas etapas da secundária podem ser suprimidas. Um paciente que segue instável não merece exame da cabeça aos pés; merece centro cirúrgico. A segunda, já citada e a mais cobrada de todas: retomar a avaliação primária a qualquer momento se houver deterioração do quadro. Não existe ordem de exame que sobreviva a um paciente que piorou. Você volta ao começo.
Um lembrete de transferência, que a 11a edição transformou em mnemônico próprio, o S-xABCDE-BAR: o paciente instável precisa ir para onde existe capacidade de resolver, e a decisão de transferir não espera diagnóstico completo. Transferência atrasada por tomografia desnecessária é achado de auditoria de óbito evitável.
A sequência, letra por letra
O caminho macro do atendimento, do portão da sala até a decisão de destino. As letras vêm nos cards, e a tabela consolida o que cada uma avalia e o que trata na hora.
- 1Segurança da cena e equipamento de proteção individual. Cena insegura não se aborda: o socorrista morto não salva ninguém.
- 2Chamar o paciente e, ao mesmo tempo, estabilizar manualmente a coluna cervical. Quem responde em frase completa acabou de fazer o A, o B e boa parte do D por você.
- 3Hemorragia exsanguinante visível: comprimir, tamponar e, se o membro continuar sangrando, torniquete. É o x do ATLS 11 e é o que o bom senso já mandava no ABCDE clássico.
- 4Percorrer A, B, C, D e E tratando o que encontra, sem passar para a letra seguinte enquanto a atual estiver ameaçando a vida.
- 5Adjuntos junto da primária: monitorização, eletrocardiograma, oximetria, radiografia de tórax e de pelve, FAST, sonda gástrica e sonda vesical — a vesical depois de excluída lesão uretral (sangue no meato, hematoma perineal, próstata elevada ou disjunção de pelve pedem uretrografia retrógrada antes).
- 6Reavaliar. Deteriorou, volta ao A. Sem exceção.
- 7Avaliação secundária: SAMPLA e exame da cabeça aos pés, frente e dorso. Só depois de a primária estar completa e o paciente ter respondido.
- 8Decidir destino: centro cirúrgico, tomografia ou transferência. Instabilidade que não cede é indicação de sala, não de mais exame.
x
Hemorragia exsanguinante externa. Compressão direta, tamponamento e torniquete acima do ferimento, com pelo menos 10 cm de largura, hora anotada, idealmente por até 2 horas. Novidade formal do ATLS 11.
A
Via aérea com proteção da cervical. Fala em frase completa? Estridor, gorgolejo, corpo estranho? Manobras neutras, cânula, oxigênio 10 a 12 L/min se saturação abaixo de 94%. Glasgow igual ou menor que 8: via aérea definitiva.
B
Ventilação. Expor o tórax, olhar simetria, palpar, auscultar, procurar traqueia desviada e jugular túrgida. Frequência respiratória abaixo de 8: bolsa-válvula-máscara. Lesão que mata aqui se trata sem esperar radiografia.
C
Circulação com controle de hemorragia. Enchimento capilar até 2 segundos, pele, consciência, pulso radial e central. No máximo 1 litro de cristaloide aquecido e, na sequência, sangue. No trauma, choque é hemorrágico até prova em contrário.
D
Estado neurológico. Glasgow ou AVDI, pupilas e sinais focais. Assimetria pupilar maior que 1 mm pede busca de lateralização. Antes de culpar o crânio, descarte hipóxia, choque e hipoglicemia.
E
Exposição e controle do ambiente. Despir e olhar frente e dorso em bloco, depois cobrir. Manta aluminizada, ar-condicionado desligado e cristaloide aquecido a 39 graus. Hipotermia é parte da tríade letal.
| Letra | O que avalia | O que trata na hora, sem sair da letra |
|---|---|---|
| x | Hemorragia externa exsanguinante visível: jato arterial, curativo que encharca | Compressão direta, novo curativo por cima com mais pressão se encharcar, torniquete acima do ferimento em membro que segue sangrando |
| A | Perviedade (fala em frase completa? estridor, gorgolejo, silêncio com esforço?), proteção da cervical e indicações de via aérea definitiva | Manobras de abertura em alinhamento neutro, aspiração e retirada de corpo estranho, cânula, oxigênio 10 a 12 L/min se saturação abaixo de 94%, colar cervical, via aérea definitiva se indicada |
| B | Traqueia e jugulares, exposição do tórax, simetria da expansão, esforço e musculatura acessória, lesões abertas e fechadas, palpação e ausculta | BVM com reservatório se frequência respiratória abaixo de 8 ou ventilação e oxigenação inadequadas; descompressão imediata das lesões que matam em B (capítulo de trauma torácico) |
| C | Enchimento capilar (normal até 2 segundos), pele, nível de consciência, pulso radial e central, pressão precoce, os cinco lugares do sangue | Controle do sangramento externo residual, dois acessos calibrosos, cristaloide aquecido limitado a 1 litro, sangue precoce em quem não responde, destino cirúrgico |
| D | Glasgow ou AVDI, pupilas (assimetria acima de 1 mm pede busca de sinais focais), lateralização, glicemia capilar | Corrigir hipóxia e hipotensão antes de culpar o crânio; via aérea definitiva se Glasgow igual ou menor que 8 |
| E | Exposição completa do corpo, frente e dorso, com rolamento em bloco | Cortar as vestes só do necessário, manta aluminizada, ambiente aquecido, cristaloide a 39 graus — e cobrir de volta |
Adjuntos correm junto da primária, sem interrompê-la: monitorização e eletrocardiograma, oximetria, radiografia de tórax e de pelve, FAST e sondas. Eles respondem perguntas de ressuscitação, não substituem a investigação diagnóstica da fase seguinte.
Responder à ressuscitação divide o paciente em três: o respondedor, que estabiliza e assim permanece; o respondedor transitório, que melhora e volta a piorar, o que significa sangramento ativo; e o não respondedor, que precisa de sala de cirurgia agora. É essa leitura que diz quando parar de examinar e agir.
Nos pacientes em situação crítica, etapas da avaliação secundária podem ser suprimidas, e a regra do protocolo AT2 do SAMU não tem exceção: deteriorou, retoma-se a avaliação primária.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
ATLS 11a edição (2025)
A sequência agora é xABCDE. O x é o controle da hemorragia exsanguinante externa e vem antes da via aérea, porque o controle rápido desse sangramento salva vida. A mudança formaliza torniquete precoce, tamponamento profundo e clampeamento como primeiro passo, e aparece até no novo mnemônico de transferência, o S-xABCDE-BAR.
American College of Surgeons — ACS Brief de 16/09/2025 anunciando o lançamento do ATLS 11; revisão editorial do SGEM sobre a 11a edição (março de 2026)
Protocolo nacional em vigor (SAMU 192, 2a edição, 2016)
O protocolo AT1 do SAMU 192, do Ministério da Saúde, organiza a avaliação primária do trauma em ABCDE, com o controle de sangramento externo por compressão direta e torniquete dentro do C. Na prática o resultado é o mesmo em vítima com hemorragia maciça: o próprio material internacional do ABCDE clássico já registrava que a exsanguinação por ferimento maciço pode ser tratada antes de iniciar o algoritmo.
Ministério da Saúde — Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Avançado de Vida (2016), protocolo AT1; StatPearls, Trauma Primary Survey (NBK430800)
Na prova
O recorte se identifica pela data e pelo vocabulário do enunciado. Menção nominal à 11a edição, ao termo xABCDE ou a uma etapa própria de controle de hemorragia exsanguinante denuncia o corpo novo do ATLS (2025). Enunciado ancorado no protocolo do SAMU, cenário pré-hospitalar brasileiro ou prova elaborada antes do ciclo 2026 aponta para o ABCDE clássico (2016), com sangramento dentro do C. As alternativas também revelam: distrator que traz o controle do sangramento como etapa separada antes do A só existe no mundo do x. Há ainda um terreno comum que independe do recorte: em vítima com jato arterial em membro, controlar o sangramento antes de tudo é aceito nas duas tradições — no clássico, como exceção registrada ao algoritmo; no novo, como letra escrita. Prova oficial do MEC tende a seguir o protocolo em vigor no SUS; nas demais bancas, o vocabulário das alternativas entrega o documento de referência.
Caso resolvido
- cena e cervical
- Colisão de alta energia com rebaixamento: estabilização manual da cervical desde o primeiro contato e colar assim que possível. Cinemática não é detalhe: ela define o que procurar.
- x
- Sangramento pulsátil em membro, curativo encharcado. Não se retira a atadura: aplica-se outro por cima com mais pressão e, como o sangramento é incontrolável, torniquete acima do ferimento, apertado até cessar o fluxo arterial distal, com a hora anotada. Isso vem antes de qualquer outra coisa.
- A
- Ele fala, ainda que desconexo: via aérea pérvia. Não tem indicação de via aérea definitiva por Glasgow, que está em 12. Oxigênio por máscara, já que a saturação está abaixo de 94%.
- B
- Murmúrio simétrico, sem turgência jugular, sem desvio de traqueia. A taquipneia de 30 aqui não é problema pulmonar: é compensação de acidose por hipoperfusão, e ela pertence ao C.
- C
- Enchimento capilar de 4 segundos, pulso radial fino com carotídeo presente, taquicardia de 132, confusão e frequência respiratória de 30 — e a pressão já caiu. Como a pressão é o último parâmetro a cair, hipotensão aqui significa perda que já passou de 30% da volemia: choque hemorrágico grave.
- conduta do C
- Dois acessos calibrosos, até 1 litro de cristaloide aquecido e sangue precoce: hipotensão no trauma não se trata com mais soro. Acionar o protocolo de transfusão maciça da instituição — proporções e adjuvantes estão no capítulo de choque hemorrágico desta apostila. E procurar sangue nos cinco lugares: FAST, radiografia de tórax e de pelve.
- D
- Glasgow 12 em paciente chocado é hipoperfusão até prova em contrário, não contusão cerebral. Verificar glicemia, reavaliar o Glasgow de forma seriada e checar pupilas. Se cair para 8 ou menos, a via aérea definitiva passa a estar indicada.
- E
- Despir por inteiro, rolar em bloco para ver o dorso, e cobrir imediatamente com manta. Cristaloide aquecido. O torniquete não dispensa procurar outras fontes de sangramento.
- reavaliação
- Se ele melhorar e voltar a piorar, é respondedor transitório: sangramento ativo, e o destino é centro cirúrgico. A avaliação secundária, com SAMPLA e exame da cabeça aos pés, só entra quando ele estiver respondendo.
Agora feche você
- achado
- Deterioração aguda durante o C, com hipotensão, jugular túrgida, murmúrio abolido de um lado e assimetria de expansão.
- leitura
- Hipotensão com jugular distendida não é hipovolemia: hipovolemia colaba a jugular. É choque obstrutivo, e a ventilação com pressão positiva agrava um pneumotórax preexistente.
- sequência
- …
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Continuar a sequência quando a letra atual está matando A avaliação primária para na letra que ameaça a vida e só segue quando ela está resolvida. Alternativa que manda completar o exame antes de descomprimir um tórax ou comprimir um jato arterial está errada, por mais completa que pareça.
- 2Achar que xABCDE mudou a conduta O que a 11a edição fez foi escrever no algoritmo o que já se praticava. Torniquete em hemorragia exsanguinante de membro sempre foi a primeira ação. Não caia no distrator inverso, o de que agora se controla sangramento antes de tudo em qualquer paciente: o x é para hemorragia externa exsanguinante, não para o traumatizado genérico.
- 3Pedir imagem antes de tratar o que é diagnóstico clínico Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tórax instável e tamponamento se identificam à beira do leito. Radiografia antes de descomprimir é o erro clássico do B.
- 4Dispensar a via aérea definitiva porque a saturação está boa Glasgow igual ou menor que 8 indica via aérea definitiva por perda dos reflexos protetores, e não por hipoxemia. Saturação de 98% em máscara não muda a indicação. Do outro lado, intubar sem repor volume no paciente exsanguinado é receita de parada peri-intubação, e a 11a edição orienta ressuscitar o choque antes de intubar.
- 5Encher de cristaloide No máximo 1 litro aquecido na fase inicial. Volumes acima de 1,5 L se associam a maior mortalidade. Quem não responde precisa de sangue e de controle do sangramento, não de mais soro: excesso de cristaloide dilui a coagulação, desloca coágulo e piora a acidose.
- 6Esperar a pressão cair para diagnosticar choque A pressão é o último sinal a cair: até 30% da volemia pode se perder com pressão ainda normal. Taquicardia, enchimento capilar lento, pele fria e ansiedade chegam antes. Em idoso betabloqueado, atleta, gestante e criança, os sinais vitais mentem por mais tempo ainda.
- 7Atribuir o rebaixamento ao trauma craniano cedo demais Confusão em paciente chocado é hipoperfusão até prova em contrário. Antes do crânio, elimine hipóxia, choque, hipoglicemia e drogas. Tratar a causa errada custa o paciente.
- 8Aplicar torniquete onde ele não alcança O torniquete serve para hemorragia externa compressível de membro. Sangramento em tórax, abdome, retroperitônio e pelve exige cirurgia ou angioembolização. Torniquete frouxo, por sua vez, piora o sangramento: bloqueia o retorno venoso e mantém o fluxo arterial.
- 9Começar a avaliação secundária cedo, ou atrasar a transferência por causa dela A secundária só entra depois da primária completa e com resposta à ressuscitação, e em paciente crítico algumas etapas são suprimidas. Paciente instável precisa de sala de cirurgia ou de transferência, não de exame da cabeça aos pés nem de tomografia.
- 10Esquecer a segunda metade do E Expor sem cobrir é iatrogenia. Hipotermia entra na tríade letal junto com acidose e coagulopatia. Manta, ambiente aquecido e cristaloide a 39 graus fazem parte do tratamento do sangramento, não do conforto.
A sequência do ATLS na avaliação primária é ABCDE. Após A (via aérea com controle cervical) e B (respiração), o próximo passo é C (circulação com controle de hemorragia), especialmente diante de taquicardia e hipotensão sugestivas de choque. Avaliação neurológica e E (exposição) vêm depois. Tomografia é exame complementar, não faz parte da avaliação primária. Analgesia não é prioridade na sequência inicial de reanimação.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem, 35 anos, vítima de agressão física, é atendido na sala de emergência. Após garantir via aérea e ventilação adequadas, você inicia a avaliação da circulação (etapa 'C' do ABCDE). Segundo a sequência preconizada pelo ATLS, qual é a medida prioritária no controle da circulação nesta etapa?
Correta: Na etapa 'C' (Circulation) do ABCDE, a prioridade é o controle da hemorragia: identificar e conter sangramentos externos por compressão direta e estabelecer dois acessos venosos periféricos calibrosos (para reposição volêmica e coleta de sangue). A tipagem e provas cruzadas são colhidas junto com o acesso, mas não precedem o controle da hemorragia e o acesso venoso. A ressuscitação volêmica moderna é guiada pela resposta; infusão indiscriminada de grandes volumes de cristaloide é desencorajada (hipotensão permissiva / risco de coagulopatia dilucional) — a prioridade é conter o sangramento. A TC exige paciente estável; no exame primário busca-se controlar hemorragia, não realizar imagem detalhada. Vasopressores não substituem o controle da hemorragia nem a reposição volêmica no choque hemorrágico e não são a medida prioritária nesta etapa.
Homem, 28 anos, vítima de queda de altura, chega à emergência consciente, referindo dor em região pélvica. Durante a avaliação primária do ATLS, o médico assistente se prepara para examinar a estabilidade da pelve. Sobre o exame físico da pelve no trauma, qual é a orientação CORRETA segundo o ATLS atual?
Correta: o ATLS orienta que a manobra de avaliação da estabilidade pélvica seja feita UMA ÚNICA VEZ e com delicadeza, pois compressões repetidas podem romper coágulos já formados e agravar a hemorragia. Erra: exatamente o oposto — repetir vigorosamente é prejudicial. Erra: inspeção do períneo, avaliação de sangue no meato uretral, hematoma escrotal e toque retal (tônus/próstata alta/sangue) são parte fundamental da avaliação de fratura pélvica e lesão urogenital associada. Erra: ausência de dor não exclui fratura, sobretudo em paciente com rebaixamento ou politraumatizado; a radiografia/instabilidade hemodinâmica guiam a suspeita. Erra: a radiografia de pelve é justamente um dos exames da avaliação primária/reanimação no trauma instável, não é contraindicada.
Mulher, 32 anos, motociclista, vítima de colisão há 40 minutos. Queixa-se de dor cervical intensa. Glasgow 15, sem déficit focal grosseiro. Está estável hemodinamicamente. O médico plantonista precisa definir a conduta inicial de imagem para avaliar a coluna cervical em vítima de trauma de alta energia com dor na linha média cervical. Qual é o exame de imagem de escolha para avaliação da coluna cervical neste cenário?
Correta: em vítima de trauma de alta energia com dor cervical na linha média (critério NEXUS/Canadian C-spine que indica imagem), a TC de coluna cervical é o exame de escolha por alta sensibilidade para fraturas e por permitir avaliação rápida e completa. Erra: a radiografia tem baixa sensibilidade e foi substituída pela TC como padrão em trauma significativo. Erra: a RM é reservada para avaliar lesão medular/ligamentar ou déficit neurológico com TC normal, não é o exame inicial de triagem óssea. Erra US não avalia coluna óssea nem medula. Erra: cintilografia não tem papel na avaliação aguda de fratura traumática.
Mulher, 25 anos, vítima de queda de motocicleta, chega consciente e falante à sala de emergência. Segundo a sistematização do ATLS, a avaliação primária do politraumatizado segue uma sequência fixa de prioridades. Qual é a PRIMEIRA etapa a ser abordada?
O ATLS ordena a avaliação primária como ABCDE, executada nessa sequência de prioridade: A (Airway) — via aérea com controle/proteção da coluna cervical é a PRIMEIRA etapa (opção correta), pois obstrução de via aérea mata em minutos. (B) Breathing, (C) Circulation, (D) Disability e (E) Exposure vêm em seguida, exatamente nessa ordem — cada uma correta em seu momento, mas nenhuma precede o A. O fato de a paciente estar falante já sugere via aérea pérvia, mas a etapa a ser formalmente abordada primeiro continua sendo a via aérea.
Homem, 28 anos, motociclista, vítima de colisão frontal contra automóvel em alta velocidade, é trazido pelo SAMU imobilizado em prancha rígida e colar cervical. Ao exame inicial na sala de emergência, encontra-se sonolento, abrindo os olhos ao chamado verbal, com respiração ruidosa (roncos), sangramento em couro cabeludo e escoriações em membros. PA 130x80 mmHg, FC 96 bpm, SatO2 94% em ar ambiente. De acordo com a sequência ABCDE do ATLS, qual deve ser a PRIMEIRA conduta?
A sequência do ATLS é hierárquica e obedece à ordem A-B-C-D-E, tratando primeiro o que mata mais rápido. A prioridade é o 'A' (Airway): via aérea com proteção da coluna cervical. A respiração ruidosa (roncos) indica obstrução parcial de via aérea alta por rebaixamento do nível de consciência, exigindo intervenção imediata (chin-lift/jaw-thrust, aspiração), sempre com estabilização cervical em linha. Correta: Reposição volêmica é etapa 'C', posterior. Hemorragia de couro cabeludo é sangramento externo compressível, tratado no 'C', não antes da via aérea. Avaliação neurológica (Glasgow/pupilas) é a etapa 'D', após A-B-C. Exposição/prevenção de hipotermia é a etapa 'E', a última do exame primário.
Homem, 45 anos, vítima de queda de andaime de 5 metros, é trazido pelo SAMU em prancha rígida com colar cervical. Encontra-se inconsciente (Escala de Coma de Glasgow 7), com respiração ruidosa e roncos audíveis. PA 120/80 mmHg, FC 98 bpm, SatO2 90%. Segundo a sequência do ABCDE do ATLS, qual deve ser a PRIMEIRA conduta?
O ABCDE prioriza o A (airway) — via aérea com proteção da coluna cervical. Correta: Glasgow 7 (≤8) com roncos indica incapacidade de proteger a via aérea, sendo indicação de via aérea definitiva (intubação) mantendo a estabilização cervical em bloco. Refere-se à etapa C (circulação), que vem depois de A e B; a hemodinâmica está estável. Tomografia é conduta secundária, feita após estabilizar o ABCDE — não se leva à imagem um paciente com via aérea ameaçada. Manitol pode entrar no manejo de HIC estabelecida, mas não antes de garantir A e B, e não há sinais de herniação descritos. Não há dados de pneumotórax hipertensivo (ausculta/percussão não descritas alteradas), sendo conduta indevida neste momento.
Mulher, 35 anos, vítima de colisão automobilística em alta velocidade, chega à emergência inconsciente (Escala de Coma de Glasgow 6), com respiração ruidosa e roncos audíveis. Segundo a sequência do atendimento inicial do ATLS, qual é a PRIMEIRA medida a ser adotada?
No ABCDE, a prioridade é sempre 'A' — via aérea com proteção da coluna cervical. Paciente com Glasgow 6 e ruído respiratório não protege a própria via aérea e tem indicação de via aérea definitiva (opção correta). Corresponde à etapa C (Circulação); À etapa D (Disability); À etapa E (Exposição) — todas posteriores. Errada: imagem não precede a estabilização das funções vitais no atendimento inicial.
Homem de 25 anos, vítima de atropelamento por automóvel, é trazido pelo SAMU a uma UPA. Chega em prancha rígida com colar cervical, gemente, com sangramento ativo em couro cabeludo, deformidade angulada e edema importante da coxa direita e escoriações difusas em tronco. A equipe da unidade se organiza para o atendimento inicial. Considerando a avaliação primária preconizada pelo ATLS, qual deve ser a PRIMEIRA ação da equipe?
Correta: a avaliação primária do ATLS segue a sequência ABCDE, e o "A" (via aérea com restrição de movimento da coluna cervical) precede todas as demais etapas — nenhuma outra intervenção é iniciada antes de garantir via aérea pérvia. Os acessos venosos e a reposição volêmica pertencem ao "C" (circulação) e só entram após A e B. A compressão do sangramento externo, embora também seja do "C", não antecede a via aérea (a exceção formal do ATLS é a hemorragia exsanguinante evidente, o que não é o caso de sangramento de couro cabeludo). A imobilização da fratura de fêmur é medida da avaliação secundária/adjunta e nunca precede o ABCDE.
Homem de 30 anos, condutor de automóvel, sofre colisão frontal contra um poste em via urbana. A equipe do SAMU o encontra sentado ao volante, consciente, orientado, com Escala de Coma de Glasgow 15, queixando-se de dor intensa na região cervical posterior. Está eupneico, com vias aéreas pérvias, pressão arterial 120x70 mmHg e frequência cardíaca 88 bpm. Nega perda de força ou parestesias, mas não consegue movimentar o pescoço por dor. Não há sangramentos externos visíveis nem deformidades aparentes em membros. O paciente insiste em sair do veículo sozinho e caminhar até a ambulância. Qual é a conduta inicial adequada?
Todo paciente vítima de trauma com mecanismo compatível e dor cervical deve ter a coluna imobilizada até que a lesão seja afastada — a ausência de déficit neurológico NÃO exclui lesão óssea instável, que pode se converter em lesão medular durante a mobilização. Conforme o ATLS/PHTLS, aplica-se colar cervical rígido, retirada em bloco preservando o alinhamento neutro, transporte com restrição de movimento e avaliação primária ABCDE, com posterior TC de coluna cervical. Errada: deambular/sair sozinho com dor cervical pós-trauma de alta energia arrisca lesão medular secundária; o paciente não preenche critérios de liberação clínica (NEXUS/Canadense) por apresentar dor cervical em linha média. Errada: mobilizar ativamente a cervical é contraindicado — pode deslocar fratura instável. Errada: o corticoide em altas doses NÃO é recomendado de rotina no trauma raquimedular pelas diretrizes atuais (sem benefício consistente e com aumento de complicações infecciosas e metabólicas).
Homem de 45 anos é trazido por populares à unidade de pronto atendimento após ser atropelado por um veículo, há cerca de 15 minutos. Chega em maca, sem colar cervical, com escoriações na face e deformidade evidente da coxa direita, além de sangramento ativo em ferida do couro cabeludo. Está sonolento, com respiração ruidosa e roncante. Não há relato de comorbidades. A equipe se organiza para iniciar a avaliação primária do politraumatizado, conforme a sistematização do ATLS. Nesse contexto, qual das ações abaixo deve ser a PRIMEIRA a ser executada?
A avaliação primária do ATLS segue a sequência ABCDE, e o 'A' — via aérea pérvia com restrição do movimento da coluna cervical — antecede todas as demais etapas; a respiração ruidosa/roncante em paciente sonolento indica obstrução por queda da língua, corrigida com elevação do mento ou tração da mandíbula e manutenção da estabilização cervical (opção correta). Acesso venoso e reposição volêmica pertencem ao 'C' e vêm depois de A e B. A compressão de sangramento externo, embora precoce, é etapa 'C' (ou controle de hemorragia exsanguinante), não precedendo a garantia da via aérea neste caso com obstrução. A imobilização da fratura de fêmur é medida da avaliação secundária/adjuntos.
Homem de 22 anos, vítima de atropelamento, é levado à Unidade de Pronto Atendimento em prancha rígida. Apresenta-se com Escala de Coma de Glasgow 7, ronco audível, sangue e secreção na cavidade oral e FR = 8 irpm. PA = 110x70 mmHg e FC = 96 bpm. Seguindo a sequência do ABCDE do ATLS, a primeira conduta a ser adotada é
No ABCDE, o A (via aérea com restrição de movimento da coluna cervical) precede tudo. Rebaixamento com Glasgow ≤ 8, ronco (obstrução por queda da língua) e sangue em orofaringe indicam via aérea ameaçada: aspirar, abrir a via aérea por tração da mandíbula e preparar via aérea definitiva. Obter acessos venosos e infundir cristaloide corresponde ao C, e o paciente sequer está hipotenso — não pode anteceder o A. Realizar o FAST é etapa complementar do C, feita depois que via aérea e ventilação estão garantidas. Expor completamente o paciente é o E, último passo da avaliação primária.
Um homem de 40 anos é trazido ao pronto-socorro por equipe do SAMU após atropelamento, imobilizado em prancha rígida e com colar cervical. Encontra-se torporoso e com respiração ruidosa. Seguindo a sequência de atendimento inicial ao politraumatizado do ATLS (ABCDE), qual deve ser a primeira prioridade da equipe?
No ABCDE do ATLS, a primeira etapa é sempre garantir via aérea pérvia com controle/proteção da coluna cervical, especialmente em paciente com rebaixamento de consciência e respiração ruidosa, que sugere obstrução. Acesso venoso e reposição pertencem à etapa C (circulação). A avaliação da consciência e o exame neurológico das pupilas compõem a etapa D (disability), realizada após assegurar via aérea, ventilação e circulação.
Um homem de 45 anos é trazido pelo SAMU após colisão automobilística em alta velocidade. Encontra-se inconsciente, com Escala de Coma de Glasgow de 6, respiração ruidosa com roncos e presença de sangue na cavidade oral. O mecanismo de trauma sugere possível lesão de coluna cervical. Seguindo a sistematização do ATLS para o atendimento inicial, assinale a PRIMEIRA medida a ser adotada.
A sequência do ATLS é ABCDE, e o 'A' (via aérea com proteção da coluna cervical) é sempre a prioridade — mais ainda com Glasgow ≤ 8, roncos e sangue em orofaringe, que indicam via aérea ameaçada (opção correta). Acesso venoso e volume pertencem ao 'C'; a tomografia é conduta posterior, dependente da estabilização inicial e não do atendimento imediato; a exposição é o 'E', última etapa da avaliação primária. Nenhuma dessas precede o controle da via aérea.
Homem de 25 anos, vítima de queda de altura, chega à emergência com Glasgow 6, sem resposta verbal. Está em ventilação espontânea, saturando 97% com máscara não reinalante, PA 118 x 74 mmHg e FC 96 bpm. Não há sangramento externo. Qual a conduta em relação à via aérea?
Glasgow igual ou menor que 8 indica via aérea definitiva porque os reflexos protetores estão reduzidos e o paciente não protege a própria via aérea contra aspiração. A indicação é de proteção, não de oxigenação: saturação de 97% não a dispensa, o que derruba a primeira alternativa. Cânula orofaríngea e máscara laríngea não são vias aéreas definitivas, que por definição exigem tubo com balonete insuflado na traqueia, fixado, com ventilação e oxigênio. Esperar tomografia para intubar um paciente que não protege a via aérea inverte a ordem entre avaliação primária e investigação diagnóstica.
A 11a edição do ATLS, lançada em setembro de 2025, alterou o mnemônico da avaliação primária para xABCDE. O que representa o x e qual a justificativa para sua posição no algoritmo?
O x de xABCDE significa controle de hemorragia exsanguinante externa e foi colocado antes do A porque um sangramento arterial de grande volume mata em poucos minutos, antes que o manejo da via aérea faça diferença. Abriga compressão direta com tamponamento profundo, curativo compressivo, clampeamento cirúrgico e torniquete precoce em hemorragia grave de membro. A mudança formaliza uma prática que já existia: mesmo no ABCDE clássico se orientava controlar a exsanguinação antes de iniciar o algoritmo. Vale lembrar o limite do conceito: o x é para hemorragia externa compressível, já que sangramento em tórax, abdome, retroperitônio e pelve continua sendo resolvido no C, com cirurgia ou angioembolização.
Homem de 31 anos é trazido à sala de emergência após colisão de motocicleta. Apresenta ferimento extenso em coxa direita com sangramento arterial pulsátil que encharcou o curativo colocado na cena. Está sonolento, responde a chamados com frases curtas, tem palidez intensa e sudorese. PA 84 x 50 mmHg, FC 136 bpm, FR 28 irpm, saturação 94% em ar ambiente, enchimento capilar de 4 segundos. Murmúrio vesicular presente e simétrico, sem turgência jugular. Qual deve ser a primeira ação?
Hemorragia externa exsanguinante em membro é a única coisa que vem antes da via aérea. A 11a edição do ATLS formalizou isso ao transformar o mnemônico em xABCDE, e o protocolo AT1 do SAMU já mandava controlar sangramento externo com compressão direta e torniquete conforme indicado. O paciente fala, então tem via aérea pérvia, e o Glasgow está acima de 8: não há indicação imediata de intubação, além de que intubar um exsanguinado antes de repor volume aumenta o risco de parada peri-intubação. Dois litros de cristaloide contrariam a orientação atual de limitar a 1 litro aquecido e partir para hemocomponentes. Imagem e exame secundário não competem com um vaso jorrando.
Homem de 52 anos, intubado no pré-hospitalar após trauma torácico fechado, está sendo avaliado na sala de emergência. Durante a checagem da circulação, apresenta queda súbita da saturação para 80%, PA de 72 x 44 mmHg e FC de 142 bpm. Ao reexame, tem jugulares distendidas, murmúrio vesicular abolido à direita e expansão torácica assimétrica. Qual a conduta imediata?
Deterioração durante a avaliação primária obriga a retomar a sequência a partir da letra que explica o achado, regra registrada no protocolo AT2 do SAMU. Hipotensão com jugulares distendidas não é hipovolemia, porque hipovolemia colaba a jugular: é choque obstrutivo, e o quadro descrito é diagnóstico clínico que se trata sem esperar imagem. Aumentar a pressão positiva agrava o problema, já que a ventilação mecânica é justamente o que converte um pneumotórax tolerado em hipertensivo, o que torna o paciente intubado o de maior risco. Mais volume não resolve obstrução ao enchimento cardíaco, e prosseguir para a secundária com o paciente deteriorando inverte toda a lógica de prioridade.
Durante a avaliação primária de um politraumatizado hipotenso, sobre os exames que acompanham a sequência ABCDE como adjuntos, é correto afirmar:
Os adjuntos correm junto da avaliação primária, sem interrompê-la nem tirar o paciente da sala: monitorização e eletrocardiograma, oximetria, radiografia de tórax e de pelve, FAST e sondas gástrica e vesical. O FAST pertence ao C porque responde a uma única pergunta imediata, a presença de líquido livre abdominal ou pericárdico, o que direciona o instável ao centro cirúrgico sem tomografia. Paciente instável não vai ao tomógrafo, o que derruba a segunda alternativa. A radiografia de pelve segue indicada na sala, porque a pelve é um dos cinco lugares onde o sangue se esconde e o exame físico não a exclui. O eletrocardiograma faz parte da monitorização do trauma, atento a arritmias e a atividade elétrica sem pulso. Esperar a secundária para os adjuntos inverte a lógica: eles servem à ressuscitação, não à investigação tardia.
Sobre a avaliação secundária do politraumatizado, assinale a alternativa correta:
A avaliação secundária só começa quando a primária está completa e o paciente respondeu às medidas de ressuscitação. Ela é o exame da cabeça aos pés, frente e dorso, com inspeção, palpação, ausculta e percussão, somado à história SAMPLA, o AMPLE brasileiro: sinais e sintomas, alergias, medicamentos, passado médico e prenhez, líquidos e alimentos com o horário da última refeição, e ambiente do evento com a cinemática. O protocolo do SAMU é explícito ao dizer que em pacientes em situação crítica algumas etapas podem ser suprimidas, o que derruba a exigência de integralidade: paciente instável precisa de centro cirúrgico ou transferência, não de exame completo nem de tomografia. E nada substitui a primária, que deve ser retomada a qualquer momento em que o quadro deteriore.
Sobre a reposição volêmica inicial no choque hemorrágico do politraumatizado, segundo a orientação de ressuscitação de controle de danos adotada desde a 10a edição do ATLS, assinale a alternativa correta:
O guia de ressuscitação de controle de danos do Joint Trauma System registra que a 10a edição do ATLS identifica associação entre volumes acima de 1,5 litro de cristaloide e maior mortalidade, sugerindo limitar a no máximo 1 litro na fase inicial, aquecido, com hemocomponentes em seguida para quem não responde ou responde só transitoriamente. Volumes altos diluem fatores de coagulação, deslocam coágulos já formados e agravam a acidose, e é por isso que perseguir a normalização da frequência cardíaca com soro repete o erro em doses menores: taquicardia persistente pede sangue e controle do foco, não outro bolus. Antes do controle do sangramento vale a hipotensão permissiva, e o protocolo do SAMU aceita sistólica acima de 80 mmHg, subindo para 90 no TCE, em vez da normalização forçada. Coloide não é a solução inicial de nenhum dos protocolos citados neste capítulo.
Adolescente de 17 anos, vítima de atropelamento, apresenta-se confuso e agitado, com PA 92 x 68 mmHg, FC 124 bpm, enchimento capilar de 3 segundos, pele fria e pegajosa. Glasgow 13, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficit motor. Não há ferimentos evidentes em crânio. Qual a interpretação mais adequada do rebaixamento do nível de consciência?
Alteração do nível de consciência em paciente com taquicardia, pele fria e pegajosa, enchimento capilar lentificado e pressão no limite inferior é hipoperfusão cerebral até prova em contrário. O D avalia, mas não explica sozinho: antes de atribuir o rebaixamento ao crânio, é preciso eliminar hipóxia, choque, hipoglicemia e drogas, e é por isso que a glicemia capilar entra na avaliação. Pupilas simétricas e reagentes, sem déficit focal, afastam o quadro de hipertensão intracraniana com herniação que justificaria terapia hiperosmolar. A conduta é tratar o choque e repetir o Glasgow de forma seriada, porque a tendência informa mais que o valor isolado: se cair para 8 ou menos, passa a haver indicação de via aérea definitiva.
Homem de 39 anos, vítima de colisão automobilística, chega à sala de emergência com Glasgow 12, respondendo a perguntas de forma lentificada. Apresenta respiração superficial com frequência de 6 incursões por minuto, saturação de 87% sob máscara não reinalante a 15 L/min, murmúrio vesicular presente e simétrico, percussão normal e sem turgência jugular. PA 122 x 78 mmHg, FC 96 bpm, glicemia capilar 104 mg/dL. Qual é a conduta imediata?
Frequência respiratória abaixo de 8 incursões por minuto, ou incapacidade de manter oxigenação e ventilação adequadas, indica ventilação assistida com bolsa-válvula-máscara com reservatório, e é no mesmo momento que se reavalia a indicação de via aérea definitiva. O que explica a saturação de 87% com 15 L/min é a hipoventilação, não a oferta de oxigênio: elevar o fluxo não corrige volume-minuto insuficiente. A cânula orofaríngea desobstrui a hipofaringe e nada acrescenta a quem tem via aérea pérvia e respira pouco, além de ser mal tolerada com Glasgow 12. A ventilação não invasiva não se aplica ao politraumatizado com rebaixamento e risco de aspiração. E a via nasal está fora do trauma com possível lesão de face ou de base de crânio e exige respiração espontânea eficaz, que é justamente o que falta.
Homem de 24 anos chega à sala de emergência 15 minutos após acidente com serra elétrica, com ferimento extenso em terço médio da coxa esquerda e sangramento arterial pulsátil. Um torniquete improvisado com cinto de 4 cm de largura foi aplicado na cena: o sangramento diminuiu, mas não cessou, e o pulso pedioso esquerdo permanece palpável. O paciente conversa em frases completas, com murmúrio vesicular simétrico e sem turgência jugular. PA 88 x 52 mmHg, FC 132 bpm, saturação 96% em ar ambiente. Qual é a conduta correta quanto ao controle da hemorragia?
A hemorragia arterial persistente com choque exige controle imediato. O cinto improvisado não está eficaz; deve-se obter oclusão com dispositivo apropriado, proximal à lesão e fora de articulações, sem criar intervalo de sangramento descontrolado. Pode ser necessário um segundo torniquete. Não existe exigência geral de largura mínima de 10 cm para os dispositivos comerciais. Reavaliam-se sangramento e perfusão distal e registra-se o horário. Afrouxamento periódico pode provocar nova perda sanguínea; a retirada ou conversão cabe à equipe capacitada no contexto adequado. O controle hemorrágico acompanha ressuscitação e tratamento cirúrgico urgente.
Homem de 46 anos, vítima de capotamento, está há 25 minutos na sala de emergência, completamente despido sobre a maca, com o ar-condicionado ligado. Recebeu 1.000 mL de cristaloide em temperatura ambiente. PA 104 x 62 mmHg, FC 104 bpm, temperatura esofágica de 34,6 graus. Observa-se sangramento em lençol nos sítios de punção, sem foco cirúrgico ativo identificado e sem sangramento externo; o coagulograma ainda não está disponível. Qual é a conduta diante desse achado?
A hipotermia do traumatizado é em boa parte iatrogênica: exposição prolongada, sala fria e fluido em temperatura ambiente. Abaixo de 37 graus as enzimas da cascata de coagulação trabalham mal, e é isso que produz o sangramento difuso em superfícies que ninguém cortou, fechando o círculo com acidose e coagulopatia. A correção é aquecimento ativo, manta, controle da temperatura da sala e cristaloide aquecido a 39 graus. Bicarbonato não trata a acidose do choque, que se corrige restaurando perfusão e parando o sangramento. Plasma isolado não repõe calor nem devolve a cinética enzimática que a temperatura derrubou, e seria empírico sem exame algum. Manter o paciente despido é a própria causa do problema: expõe-se, examina-se o dorso com rolamento em bloco e cobre-se de novo. E um litro de cristaloide frio puxa a temperatura central para baixo.
Paciente com trauma cranioencefálico grave e suspeita de hematoma subdural, com Glasgow 6 e vômitos, na sala de emergência. A prioridade imediata é:
A sequência do atendimento inicial não se altera diante de uma lesão intracraniana chamativa: Glasgow igual ou menor que 8 com vômitos significa via aérea desprotegida, e hipóxia e aspiração matam antes do hematoma. Só depois de estabilizado o paciente segue para a imagem. A punção lombar é francamente contraindicada na suspeita de hipertensão intracraniana, pelo risco de precipitar herniação.
Sobre a avaliação primária no atendimento ao politraumatizado, qual afirmativa está correta?
A avaliação primária é uma sequência de prioridades em que cada ameaça encontrada é tratada no momento em que é identificada — não se avança de etapa deixando um pneumotórax hipertensivo para depois — e a regra de ouro é retornar ao início sempre que o paciente deteriorar. A avaliação secundária, com exame detalhado da cabeça aos pés e história, só começa quando o paciente está estabilizado, e nunca substitui a primária no instável. Exames de imagem se subordinam a essa lógica, e paciente instável não vai para a tomografia.
Paciente com fratura de pelve estabilizada, no quarto dia de internação, hemodinamicamente estável e sem sangramento ativo. Sobre a profilaxia de tromboembolismo venoso, é correto afirmar:
Fratura de pelve, imobilidade e trauma somam um dos maiores riscos de trombose da traumatologia — a profilaxia farmacológica entra assim que o risco hemorrágico é aceitável, com compressão pneumática cobrindo o intervalo até lá. Esperar a deambulação é aguardar justamente o período de maior risco passar sem proteção. O filtro de veia cava para todos é sobretratamento: ele se reserva a quem não pode receber anticoagulante.
Sobre o uso do torniquete no trauma de extremidade, qual afirmativa está correta?
O torniquete voltou à prática a partir da experiência militar e salva vidas quando aplicado corretamente: proximal à lesão, apertado o bastante para interromper o sangramento arterial — um torniquete frouxo é pior que nenhum, porque bloqueia o retorno venoso e aumenta a perda — com o horário anotado. Afrouxar periodicamente durante o transporte é uma prática antiga e perigosa, que reinicia o sangramento e agrava a lesão de reperfusão em pulsos. Ele não deve ser aplicado sobre articulações, e a amputação com sangramento ativo é justamente sua melhor indicação.
Homem de 28 anos chega ao pronto-socorro após acidente com máquina agrícola, com amputação traumática de coxa direita em terço médio, sangramento ativo abundante, PA 80 x 50 mmHg e FC 135 bpm. Qual é a primeira medida?
Nas versões atuais do atendimento ao politraumatizado, a hemorragia exsanguinante é abordada antes mesmo da via aérea, e a amputação de coxa com sangramento ativo é o exemplo canônico: compressão direta e, se ela não bastar, torniquete aplicado proximalmente e apertado até cessar o sangramento, com registro do horário. Imagem em paciente que sangra é atraso puro. E a reposição volumosa de cristaloide, além de não substituir o controle da hemorragia, dilui fatores de coagulação e agrava a tríade letal.
Homem de 27 anos, vítima de colisão automobilística, chega ao pronto-socorro falando frases entrecortadas, com ruído inspiratório audível, sangue na orofaringe, frequência cardíaca de 128 bpm e pressão arterial de 100/60 mmHg. Qual a primeira prioridade do atendimento?
A sequência do atendimento inicial é hierárquica e a via aérea vem primeiro, sempre com restrição de movimento da coluna cervical — o estridor com sangue na orofaringe indica ameaça imediata à permeabilidade. Buscar acesso venoso e iniciar volume corresponde à etapa circulatória, que só é útil se houver oxigênio chegando aos pulmões. O exame ultrassonográfico e a avaliação neurológica pertencem a etapas posteriores, e a tomografia só entra depois da estabilização.
Na avaliação neurológica da etapa de disfunção da avaliação primária, quais elementos devem ser verificados?
A etapa de disfunção neurológica é rápida e objetiva: escala de coma de Glasgow, pupilas quanto a tamanho, simetria e reatividade, e pesquisa de déficit motor lateralizado, elementos que identificam a lesão que exige ação imediata. Exames neurológicos detalhados, com nervos cranianos, coordenação e marcha, pertencem à avaliação secundária ou à especializada e consomem tempo precioso na sala. Fundo de olho e campimetria não integram a avaliação inicial do traumatizado.
Na avaliação inicial do politraumatizado segundo a sistematização do atendimento, qual a conduta correta diante de radiografia de tórax com alargamento mediastinal em paciente estável?
O paciente estável permite completar a sistematização e obter a imagem que define a lesão, sem abandonar o controle da pressão e da frequência, que é o que evita a progressão para ruptura. Ignorar o achado por exame físico normal engana porque a lesão aórtica contida frequentemente não produz sinais externos — a suspeita nasce do mecanismo e da radiografia, não da palpação do tórax.
Na etapa de exposição da avaliação primária do politraumatizado, qual cuidado é indispensável?
Expor totalmente é necessário para não perder lesões, mas a exposição precisa ser seguida imediatamente de aquecimento ativo do paciente e das soluções infundidas, pois a hipotermia integra a tríade letal e agrava a coagulopatia. Deixar o paciente descoberto durante toda a investigação é o erro prático mais comum na sala de emergência. Examinar apenas o segmento aparentemente lesado é a receita para deixar passar ferimentos em dorso, períneo e axilas.
Paciente com trauma abdominal fechado encontra-se hipotenso, com FAST negativo e sem fratura pélvica à radiografia. Qual é o passo mais adequado?
Um FAST negativo em doente chocado obriga a procurar sangue nos outros compartimentos: tórax, retroperitônio, pelve, ossos longos e o sangramento externo, seguindo a máxima de que o sangue está no chão e em mais quatro lugares. Repetir o exame também é válido, porque um hemoperitônio inicialmente pequeno pode se tornar detectável. Laparotomia com FAST negativo e sem outros sinais abdominais é cirurgia às cegas em quem talvez esteja sangrando no tórax. Choque neurogênico é diagnóstico de exclusão e não cursa com taquicardia. E esperar duas horas com o paciente hipotenso é inaceitável.
Qual é a prioridade no atendimento inicial do politraumatizado com traumatismo cranioencefálico grave?
A sequência do atendimento inicial não muda pelo fato de haver lesão craniana: via aérea com proteção cervical, ventilação e circulação vêm primeiro, porque hipóxia e hipotensão são justamente o que agrava a lesão cerebral. Levar à tomografia um paciente sem via aérea protegida é o erro clássico. Terapia osmótica antes da avaliação primária inverte prioridades e pode ser aplicada a quem está apenas hipotenso. Exame detalhado de nervos cranianos é etapa posterior. Esperar o especialista para iniciar qualquer medida atrasa intervenções que qualquer emergencista deve executar.
Na avaliação primária do politraumatizado, em qual etapa o hemotórax maciço deve ser identificado e tratado?
O hemotórax maciço é uma das lesões que matam na avaliação primária, porque compromete a ventilação ao colabar o pulmão e a circulação ao sequestrar grande volume de sangue, o que o coloca simultaneamente nas etapas de respiração e circulação e obriga a tratá-lo assim que identificado, sem esperar exames. Deixá-lo para a avaliação secundária é o erro conceitual que a sistematização do atendimento veio evitar. Ao seu lado, na mesma categoria, estão o pneumotórax hipertensivo, o pneumotórax aberto, o tamponamento cardíaco e a obstrução de via aérea.
Qual característica do trauma de motocicleta explica a maior gravidade das lesões em comparação com ocupantes de automóveis?
A motocicleta não oferece habitáculo, cinto, airbag nem zonas de deformação que absorvam energia, de modo que o impacto é transferido diretamente ao corpo e frequentemente somado à projeção do condutor e ao impacto secundário contra o solo ou obstáculos. Dizer que a velocidade média é menor não corresponde à realidade das colisões relevantes. Não há cinto de segurança em motocicletas. A estrutura não possui zonas de deformação programada como os automóveis. E o motociclista está mais exposto, e não menos, a impactos secundários por outros veículos.
Motociclista chega com rebaixamento de consciência, fratura exposta de tíbia sangrante e abdome doloroso, com hipotensão. Qual a sequência correta de prioridades?
A sequência do atendimento inicial é fixa e existe justamente para casos com múltiplas lesões competindo por atenção: via aérea com proteção cervical, ventilação, circulação com controle da hemorragia exsanguinante, avaliação neurológica e exposição com controle de hipotermia. Tratar a fratura primeiro atende ao que salta aos olhos, e não ao que mata antes. Tomografia de crânio antes da estabilização é erro clássico. Antibiótico para fratura exposta é importante e precoce, mas nunca antes da via aérea. E o atendimento não espera especialista para começar.
Homem de 45 anos, vítima de incêndio, chega à emergência com queimaduras extensas e sinais de lesão inalatória. Segundo a sistematização do atendimento inicial ao politraumatizado, a sequência correta de prioridades é:
O queimado é, antes de tudo, um politraumatizado, e a sequência de prioridades não muda: o que mata primeiro é a via aérea. Começar pelo cálculo da superfície queimada engana porque é a parte mais lembrada do atendimento, mas vem depois da avaliação primária. A exposição completa é obrigatória, sempre acompanhada de medidas para evitar hipotermia.
Qual a importância do exame terciário no paciente politraumatizado, como o motociclista com múltiplas lesões?
O exame terciário é a reavaliação completa e sistemática realizada após a estabilização, tipicamente nas primeiras 24 horas e repetida quando o paciente recupera a consciência, e existe justamente para encontrar lesões que passaram despercebidas na avaliação inicial, como fraturas de extremidades e lesões de partes moles. Ele não substitui a avaliação primária, que trata do imediato. Não define indicação de toracotomia de reanimação. Não se resume a exames laboratoriais. E não se encerra com imagens normais, porque muitas lesões perdidas são clínicas.
Qual é a conduta inicial diante de hemorragia externa exsanguinante em membro por lesão vascular?
A sequência correta é compressão direta e, na falha, torniquete proximal aplicado com pressão suficiente para cessar o sangramento, com registro do horário de aplicação — recurso reabilitado pela experiência militar e que salva vidas. Elevação e gelo são medidas insuficientes diante de sangramento arterial exsanguinante. Clampear às cegas dentro da ferida lesa estruturas adjacentes e raramente controla a hemorragia.
Paciente vítima de trauma com hemorragia arterial exsanguinante em coxa, sem controle com compressão direta. Qual a conduta pré-hospitalar recomendada?
O torniquete voltou a ser recomendado no sangramento exsanguinante de extremidade que não cede à compressão: aplicado proximalmente, apertado até parar o sangramento e com o horário anotado, ele salva vidas e o risco de perda do membro é muito menor do que se temia. O torniquete frouxo é o pior dos mundos, porque oclui o retorno venoso sem interromper o fluxo arterial e aumenta o sangramento — esse é o erro de execução mais comum. Sobre articulação ele não comprime bem, e clampear às cegas na ferida lesa nervos e vasos e raramente funciona.
Na abordagem inicial do politraumatizado com choque hemorrágico, qual é o acesso vascular de escolha na sala de emergência?
O fluxo em um cateter é proporcional à quarta potência do raio e inversamente proporcional ao comprimento, de modo que dois acessos periféricos curtos e calibrosos infundem muito mais rápido do que um cateter central longo. É exatamente por isso que o acesso central engana: ele parece mais robusto, mas seus lúmens estreitos e longos limitam a velocidade e sua obtenção consome tempo. Dissecção e acesso intraósseo são alternativas quando falha o periférico, não a primeira escolha. O cateter de artéria pulmonar é ferramenta de monitorização em terapia intensiva, sem lugar na ressuscitação inicial.
No atendimento inicial ao politraumatizado com traumatismo cranioencefálico, qual prioridade orienta a sequência de condutas?
A lesão cerebral secundária é o que se pode evitar, e seus dois maiores determinantes são hipoxemia e hipotensão, o que coloca via aérea com proteção cervical, ventilação e perfusão à frente de qualquer imagem. Levar o paciente instável à tomografia é o erro que troca estabilização por informação. Manitol tem indicação em sinais de herniação ou hipertensão intracraniana documentada, não como conduta empírica universal, e o couro cabeludo pode sangrar muito, mas o controle é feito dentro da avaliação circulatória e não antes da via aérea.
Paciente politraumatizado apresenta abertura ocular ao estímulo doloroso, emite sons incompreensíveis e apresenta flexão anormal em resposta à dor. Qual é a pontuação na escala de coma de Glasgow?
A soma considera abertura ocular ao estímulo doloroso, que vale 2, resposta verbal com sons incompreensíveis, que vale 2, e resposta motora em flexão anormal, que vale 3, totalizando 7, valor que indica coma e, na prática do trauma, sustenta a indicação de via aérea definitiva. Os erros mais comuns são confundir flexão anormal com retirada à dor, que vale 4, e sons incompreensíveis com palavras inapropriadas, que valem 3, ambos deslocando o total para cima e podendo levar à decisão equivocada de não intubar.
Vítima de trauma torácico fechado apresenta dispneia intensa, hipotensão, turgência jugular, timpanismo e ausência de murmúrio vesicular à direita, com desvio de traqueia para a esquerda. Qual é a conduta imediata?
O pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico e deve ser descomprimido antes de qualquer exame de imagem, seguido da drenagem definitiva, pois o retorno venoso está criticamente comprometido. Esperar radiografia é o erro que custa minutos e vidas. Ventilar com pressão positiva antes de descomprimir agrava a hipertensão intratorácica e pode precipitar parada. Tamponamento cardíaco é o diferencial e também cursa com turgência jugular e hipotensão, mas não apresenta timpanismo, desvio de traqueia nem abolição unilateral do murmúrio.
Vítima de queda de altura apresenta instabilidade pélvica à avaliação, hipotensão e equimose perineal. Qual é a medida inicial adequada?
A estabilização pélvica precoce com cinta ou lençol na altura dos trocânteres reduz o volume pélvico, tampona o sangramento venoso e é medida temporária essencial enquanto se define angioembolização, fixação externa ou tamponamento cirúrgico. Manipular a pelve repetidamente desfaz coágulos e agrava a hemorragia, sendo prática abandonada. Equimose perineal levanta suspeita de lesão uretral, o que contraindica a sondagem vesical às cegas antes da avaliação apropriada, e adiar tudo pela tomografia é inadequado no instável.
Sobre a estratégia de controle de danos no trauma, qual afirmativa é correta?
A cirurgia de controle de danos abrevia o tempo operatório, foca em hemostasia e controle de contaminação, deixa o abdome temporariamente fechado e transfere o paciente para a terapia intensiva, onde se corrigem hipotermia, acidose e coagulopatia antes da reoperação planejada. É justamente na presença dessa tríade que a estratégia se indica, e não que se contraindica, o que faz dessa afirmação a inversão exata do conceito. Insistir no reparo definitivo em paciente fisiologicamente exaurido é o erro que ela veio corrigir.
Homem de 25 anos, vítima de colisão automobilística, chega à sala de emergência. Está com estridor, sangramento em orofaringe, Glasgow 9, FC 122 bpm, PA 100x70 mmHg e fratura exposta de fêmur com sangramento moderado. Qual deve ser a primeira intervenção?
A avaliação primária segue uma sequência de prioridades em que a via aérea com proteção cervical vem antes de tudo, e estridor com sangue em orofaringe e Glasgow 9 configuram ameaça imediata à sua permeabilidade. Acessos e reposição volêmica pertencem à etapa circulatória e são igualmente essenciais, mas não precedem a via aérea: essa é a hierarquia que a pergunta testa. Imobilização da fratura é abordada na fase seguinte ou em paralelo pela equipe, e a tomografia é exame do respondedor estável, jamais prioridade em paciente com via aérea ameaçada.
Paciente com trauma abdominal fechado, estável hemodinamicamente após reposição inicial, apresenta FAST duvidoso e dor abdominal difusa. Qual é o exame mais adequado?
No paciente estável, a tomografia com contraste é o exame de escolha por caracterizar lesões de órgãos sólidos, sangramento ativo e lesões retroperitoneais, permitindo inclusive o tratamento não operatório de lesões hepáticas e esplênicas selecionadas. Laparotomia imediata pertence ao instável com FAST positivo ou com peritonite. O lavado peritoneal caiu em desuso com a disponibilidade de ultrassom e tomografia. Radiografia simples tem baixo rendimento, e apenas repetir o ultrassom sem definir a lesão deixa passar achados que mudam a conduta.
Em qual momento se realiza a avaliação secundária no atendimento ao politraumatizado?
A avaliação secundária é o exame completo da cabeça aos pés com história dirigida, incluindo alergias, medicamentos, doenças prévias, última refeição e mecanismo do trauma, e ocorre depois que as ameaças imediatas à vida foram identificadas e tratadas na avaliação primária, devendo ser reiniciada sempre que houver deterioração. Realizá-la antes ou durante procedimentos críticos desvia a atenção do que mata primeiro. Restringi-la ao trauma leve elimina a etapa que identifica lesões inicialmente ocultas em pacientes graves.
Paciente com trauma cranioencefálico grave apresenta PA 90x60 mmHg e SpO2 88%. Qual é a implicação desses achados?
No trauma cranioencefálico, a lesão primária já ocorreu, e o que a medicina modifica é a lesão secundária: episódios de hipotensão e de hipoxemia associam-se de forma consistente a pior desfecho, o que torna a manutenção da pressão de perfusão cerebral e da oxigenação a prioridade absoluta. A hiperventilação profilática causa vasoconstrição e isquemia, sendo reservada a sinais de herniação como medida temporária. O manitol pode agravar hipotensão se usado antes da correção volêmica, e a hipoxemia é justamente indicação de via aérea.
Homem de 28 anos, vítima de colisão motociclística, chega falando, com Glasgow 14, frequência cardíaca 128 bpm, pressão arterial 92x60 mmHg, deformidade em coxa direita e fratura exposta em perna esquerda com hemorragia externa volumosa ainda não controlada. Segundo a abordagem xABCDE, qual é a primeira medida?
Na abordagem xABCDE, a hemorragia externa ameaçadora à vida recebe controle imediato antes de prosseguir à avaliação de via aérea com proteção cervical. Compressão direta e, quando indicado, torniquete tratam a fonte do sangramento; imobilização isolada não basta. Uma equipe pode executar medidas simultâneas. Isso não dispensa a avaliação rápida da via aérea, nem permite atrasar controle hemorrágico para obter acesso venoso ou radiografias.
Na avaliação primária do politraumatizado com suspeita de fratura pélvica instável, qual a sequência correta de prioridades?
A avaliação primária segue a sequência de vias aéreas com proteção da coluna cervical, ventilação, circulação com controle de hemorragia, avaliação neurológica e exposição com prevenção de hipotermia — a ordem existe porque trata primeiro o que mata mais rápido. Inverter, começando pela circulação ou pela exposição, é a tentação natural diante de um paciente que sangra visivelmente, mas uma via aérea perdida mata em minutos, antes de qualquer transfusão fazer efeito.
Sobre a avaliação inicial do politraumatizado com luxação de quadril, qual princípio deve orientar a sequência de atendimento?
A prioridade é a sequência de avaliação e estabilização das funções vitais, e a luxação do quadril é tratada assim que o paciente permite, sem virar a primeira ação e sem ser adiada por comodidade — o equilíbrio entre as duas coisas é o ponto. Reduzir antes de avaliar via aérea e circulação inverte a prioridade e pode custar a vida. Adiar sistematicamente para o dia seguinte aumenta a necrose avascular, e nem a tomografia precede a estabilização nem as lesões ortopédicas isoladas comandam o atendimento.
Paciente com fratura da diáfise femoral fixada há 12 horas queixa dor desproporcional na coxa, que piora muito à extensão passiva do joelho, com compartimento tenso à palpação. Pulso pedioso presente e simétrico. Qual a conduta?
Dor desproporcional e dor à extensão passiva são os sinais precoces da síndrome compartimental, e o pulso periférico permanece presente até tardiamente porque a pressão que colapsa capilares é muito menor que a pressão arterial sistólica. Esperar a ausência de pulso é o erro que custa o membro. Elevar o membro acima do coração reduz a pressão de perfusão e piora a isquemia; o correto é mantê-lo ao nível do coração enquanto se leva o paciente à fasciotomia.
Homem de 27 anos é trazido após colisão de motocicleta. Está consciente, com deformidade e encurtamento da coxa esquerda. PA 92x58 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 irpm, extremidades frias, tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Não há sangramento externo volumoso. Qual a primeira medida da avaliação primária depois de garantir via aérea e ventilação?
O paciente está em choque hemorrágico e a fratura de fêmur explica de 1.000 a 1.500 mL de perda, mas nunca todo o quadro: a circulação do atendimento inicial exige acessos, reposição hemostática precoce e busca ativa das outras cavidades sangrantes com exame do tórax, abdome, pelve e ossos longos. A imobilização com tração é parte do controle da hemorragia, porque reduz o volume do compartimento da coxa e a dor. Levar o instável para tomografia é o erro clássico de sequenciamento; a imagem só entra depois da estabilização ou como parte de um protocolo com o paciente respondendo.
Homem de 22 anos, 48 horas após fratura fechada de fêmur tratada com tração, evolui com confusão mental, dispneia, saturação de 88 por cento e petéquias em axilas e conjuntivas. Radiografia de tórax com infiltrado bilateral difuso. Qual o diagnóstico mais provável?
A tríade de alteração neurológica, hipoxemia e rash petequial em tronco superior, axilas e conjuntivas, surgindo entre 24 e 72 horas de uma fratura de osso longo, é o retrato da embolia gordurosa; o tratamento é de suporte, e a fixação precoce da fratura é a melhor profilaxia. O tromboembolismo é o distrator mais tentador porque também dá dispneia e hipoxemia nesse período, mas não produz petéquias nem confusão precoce, e costuma cursar com infiltrado limpo. A contusão pulmonar apareceria já nas primeiras horas e num mecanismo torácico.
Paciente politraumatizado com fratura de fêmur, lactato de 5,8 mmol/L, temperatura de 34,8 graus e distúrbio de coagulação em correção. Qual a estratégia ortopédica mais apropriada nas primeiras horas?
Acidose, hipotermia e coagulopatia formam a tríade que contraindica a cirurgia definitiva longa: a estratégia de controle de dano estabiliza a fratura rapidamente com fixador externo, controla a hemorragia e a dor e adia a osteossíntese definitiva para quando o paciente estiver reanimado. A haste imediata é o distrator forte porque de fato é o tratamento definitivo ideal do fêmur, e no paciente estável seria a resposta; no fisiologicamente exaurido, o segundo golpe cirúrgico agrava a resposta inflamatória e piora o desfecho pulmonar. Manter só tração perde o benefício hemodinâmico e imobiliza o paciente por tempo demais.
Em um adulto vítima de trauma com hemorragia significativa, qual a indicação correta do ácido tranexâmico?
O benefício do antifibrinolítico é tempo-dependente: administrado dentro de três horas do trauma ele reduz mortalidade por sangramento, e depois desse prazo a mesma droga chega a aumentar o risco. Esperar exame de coagulação é o erro que consome exatamente a janela que faria a diferença. A restrição a trauma penetrante não existe; os grandes ensaios incluíram trauma fechado e penetrante.
Qual a estimativa clássica de perda sanguínea de uma fratura fechada isolada da diáfise femoral no adulto?
A coxa acomoda em torno de 1 a 1,5 litro no compartimento fechado, o suficiente para levar um adulto jovem a choque de classe II a III sem uma gota de sangue visível. Subestimar essa perda faz o examinador procurar hemorragia oculta em outro lugar e retardar a reposição; superestimar leva a atribuir todo o choque à coxa e a ignorar um abdome sangrante. Fraturas de tíbia giram em torno de 500 a 1.000 mL e as de pelve podem ultrapassar esses valores com folga.
Sobre a imobilização da coluna cervical em uma criança pequena colocada em prancha rígida, qual cuidado é necessário?
O occipital grande da criança pequena empurra a cabeça para a frente quando ela é deitada em superfície plana, produzindo flexão cervical que compromete tanto o alinhamento da coluna quanto a permeabilidade da via aérea. A correção é elevar o dorso com um coxim até que o meato auditivo externo fique alinhado com o ombro. Hiperextender é prejudicial, e a flexibilidade da coluna infantil não dispensa proteção, apenas permite lesão medular sem alteração radiológica.
Sobre as particularidades anatômicas da criança no trauma, qual afirmação é correta?
O gradil costal da criança é cartilaginoso e transmite a energia ao parênquima sem se fraturar, de modo que uma radiografia sem fraturas não afasta contusão pulmonar grave, um erro de segurança clássico. No mesmo raciocínio, a fratura de arcos costais em criança indica trauma de altíssima energia, ou maus-tratos no lactente. A cabeça é proporcionalmente maior e as vísceras abdominais são relativamente mais expostas.
Gestante de 26 anos, com 30 semanas, é vítima de colisão automobilística e chega à sala de emergência consciente, com dor abdominal e escoriações. Pressão arterial de 96 x 60 mmHg, frequência cardíaca 118 bpm, saturação de 97%. O útero está gravídico, com batimentos cardíacos fetais de 150 bpm. Ela está em decúbito dorsal horizontal, com colar cervical e prancha rígida. Assinale a medida específica que deve ser adotada na abordagem inicial dessa gestante politraumatizada.
A partir de cerca de 20 semanas o útero gravídico comprime a veia cava inferior em decúbito dorsal, reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco, de modo que o deslocamento uterino manual para a esquerda ou a inclinação lateral da prancha é medida obrigatória no atendimento inicial. Retirar o colar cervical antes da exclusão de lesão raquimedular expõe a paciente a dano neurológico. Adiar a reposição volêmica inverte a prioridade, pois a melhor conduta para o feto é a estabilização materna. A cesárea perimortem tem indicação restrita a parada cardiorrespiratória, não substituindo a avaliação primária sistematizada.
Homem de 30 anos chega à emergência após acidente de moto com sangramento externo importante em coxa, jato pulsátil, e sinais de choque. A compressão direta não controla o sangramento e há atraso previsto para o centro cirúrgico. Qual é a medida indicada para controle da hemorragia externa nesse cenário?
Hemorragia exsanguinante de extremidade não controlada por compressão direta tem indicação de torniquete, com registro do horário e transferência imediata para controle definitivo. Elevação isolada é insuficiente em sangramento arterial ativo. Gelo e curativo simples não interrompem hemorragia arterial e retardam o controle. Clampeamento cego arrisca lesão de nervos e vasos adjacentes e não é conduta recomendada fora do controle visual adequado.
Mulher de 30 anos, gestante de 28 semanas, é vítima de colisão automobilística com trauma abdominal. Está consciente, com PA 104x64 mmHg e FC 104 bpm, e refere dor abdominal e contrações. Considerando o atendimento inicial da gestante traumatizada, qual conduta é a mais adequada?
No trauma na gestação, a melhor conduta para o feto é a estabilização materna, com desvio uterino para a esquerda para evitar compressão da veia cava, além de monitorização fetal. Cesariana imediata sem avaliação materna não é a regra e se reserva a situações específicas, como parada cardiorrespiratória materna refratária. Decúbito dorsal estrito favorece hipotensão supina. Exames radiológicos necessários não devem ser omitidos quando a vida materna está em risco, adotando-se proteção adequada.
Gestante de 28 anos, com 32 semanas, é atendida na maternidade após atropelamento com trauma abdominal fechado. Está consciente e orientada, com pressão arterial de 92x56 mmHg, frequência cardíaca de 128 bpm, frequência respiratória de 26 ipm e extremidades frias. Há dor abdominal difusa e o exame obstétrico mostra útero normotônico com batimentos cardiofetais em 172 bpm. A equipe inicia a abordagem inicial ao trauma. Considerando as particularidades do atendimento à gestante politraumatizada, a prioridade correta é
Na gestante politraumatizada, a prioridade é a ressuscitação materna conforme a sequência padronizada do atendimento inicial ao trauma, pois a perfusão uteroplacentária depende diretamente do estado hemodinâmico da mãe. Priorizar a cesariana antes da estabilização aumenta a mortalidade materna e não melhora o desfecho fetal, salvo em parada cardiorrespiratória. Restringir a reposição volêmica agrava a hipoperfusão. Adiar exames de imagem necessários pela radiação é erro, pois a dose diagnóstica é muito inferior ao risco de lesão materna não identificada.
Homem de 38 anos, motociclista, é trazido à Unidade Básica de Saúde por transeuntes após colisão ocorrida a 200 metros da unidade. Está consciente, queixando-se de dor intensa em coxa direita. Ao exame: via aérea pérvia, fala frases completas, FR 24 ipm, saturação 96%, PA 104x66 mmHg, FC 118 bpm, deformidade e edema importante em coxa direita, sem sangramento externo volumoso, abdome doloroso difusamente, Glasgow 15, pulsos distais presentes. O serviço de urgência foi acionado e chegará em 15 minutos. A conduta correta é:
Trauma de alta energia com taquicardia, dor abdominal difusa e fratura de fêmur indica risco de hemorragia interna e choque em evolução, exigindo abordagem sistematizada com estabilização cervical, oxigenação, acesso venoso e reposição criteriosa, imobilização do membro e reavaliação contínua até o transporte. Liberar o paciente por meios próprios desconsidera a possibilidade de deterioração rápida. Reduzir a fratura na unidade não é prioridade e pode agravar lesões. Analgesia isolada sem monitorização deixa passar sinais precoces de choque hemorrágico.
Gestante de 28 anos, com 30 semanas, é trazida ao pronto-socorro após colisão automobilística com uso de cinto de segurança. Está consciente, referindo dor abdominal difusa. Ao exame, pressão arterial de 96 x 58 mmHg, frequência cardíaca de 118 bpm, útero gravídico doloroso à palpação, sem sangramento vaginal visível. Batimentos cardiofetais presentes, com frequência de 168 bpm. Não há sinais de peritonite franca nem instabilidade respiratória. A conduta inicial mais adequada é:
No trauma da gestante, a melhor conduta para o feto é a estabilização materna, seguindo as prioridades habituais do atendimento, com atenção às adaptações fisiológicas da gravidez e ao deslocamento uterino para a esquerda, evitando compressão da veia cava; a monitorização fetal ocorre em paralelo. Adiar a estabilização materna compromete mãe e feto. Cesariana imediata não é regra e se reserva a situações específicas, como sofrimento fetal com mãe estabilizada ou parada cardíaca materna. Decúbito dorsal horizontal estrito favorece hipotensão supina.
Homem de 84 anos, em uso de betabloqueador e anticoagulante oral, é levado ao pronto-socorro após colisão automobilística de moderada intensidade. Ao exame apresenta PA 118x72 mmHg, FC 72 bpm, FR 20 ipm, Glasgow 15, dor torácica à palpação e leve dor abdominal, sem sinais evidentes de choque. A equipe considera o quadro pouco grave pelo exame inicial aparentemente tranquilizador e pela ausência de taquicardia. O paciente tem cifose acentuada e refere fragilidade prévia, com uso de bengala para deambular. A interpretação correta é:
No idoso, o uso de betabloqueador impede a taquicardia compensatória e a reserva fisiológica reduzida mascara a gravidade, de modo que sinais vitais aparentemente normais não excluem lesões significativas, exigindo limiar mais baixo para imagem e observação. Concluir pela ausência de sangramento por não haver taquicardia é justamente o erro que leva à subestimação do trauma geriátrico. Critérios menos rigorosos na idade avançada invertem a lógica do risco. A anticoagulação aumenta substancialmente o risco de sangramento intracraniano, mesmo em traumas leves.
Uma equipe do serviço de atendimento móvel de urgência é acionada para colisão entre automóvel e poste em alta velocidade, com o motorista sem cinto de segurança, deformação importante do compartimento do passageiro, tempo de extração superior a 20 minutos e morte de outro ocupante no mesmo veículo. O paciente encontra-se consciente, com PA 124x78 mmHg, FC 96 bpm e sem lesões externas evidentes além de escoriações. A partir da análise da cinemática do trauma, a conduta correta é:
A cinemática do trauma integra os critérios de triagem pré-hospitalar: alta velocidade, morte de outro ocupante, intrusão importante do veículo, ejeção e tempo prolongado de extração indicam transporte para centro de trauma mesmo com exame inicial normal, pois lesões graves podem estar ocultas. Liberar no local com base apenas no exame inicial ignora esse princípio. Encaminhar a unidade básica não oferece a estrutura necessária. Aguardar sintomas retarda o diagnóstico de lesões que se manifestam tardiamente.
Homem de 33 anos é admitido após queda de altura de aproximadamente 6 metros, aterrissando sobre os pés. Está consciente, com PA 112x70 mmHg, FC 106 bpm, Glasgow 15 e queixa de dor nos calcanhares, na região lombar e no punho direito. Ao exame apresenta edema e dor em ambos os calcâneos, dor à palpação da transição toracolombar e dor no punho direito. A equipe organiza a investigação por imagem considerando o padrão de lesões associado a esse mecanismo específico de trauma. A investigação deve priorizar:
Na queda em pé, a energia é transmitida axialmente e produz o padrão característico de fraturas de calcâneo, fraturas da coluna toracolombar e lesões viscerais por desaceleração, que devem ser ativamente investigadas mesmo quando a queixa inicial é localizada. Restringir a investigação ao crânio ignora o padrão axial descrito, e não há sinais de traumatismo craniano no caso. Limitar aos punhos deixa de avaliar segmentos com lesões potencialmente instáveis. Considerar apenas o tórax exclui as lesões mais típicas desse mecanismo.
Menino de 8 anos é atropelado por automóvel enquanto atravessava a rua, sendo atingido lateralmente pelo para-choque. É trazido ao pronto-socorro consciente, com PA 96x60 mmHg, FC 142 bpm, FR 30 ipm e Glasgow 14. Ao exame apresenta dor e deformidade na coxa esquerda, dor abdominal difusa com defesa e escoriação frontal com hematoma subgaleal. A equipe reconhece a associação de lesões característica desse mecanismo em crianças, decorrente da altura do para-choque em relação ao corpo. A tríade de lesões esperada nesse mecanismo envolve:
No atropelamento de criança, o para-choque atinge os membros inferiores, o capô impacta o abdome e o tórax e a cabeça sofre o trauma final contra o veículo ou o solo, compondo a tríade clássica que orienta a busca ativa por lesões nesses três segmentos. Considerar lesão exclusiva de membros inferiores deixa de investigar o abdome e o crânio. Lesão isolada de coluna cervical não corresponde a esse mecanismo. Restringir à face contraria a sequência de impactos descrita e o quadro clínico apresentado.
Homem de 55 anos é atendido no pronto-socorro após acidente automobilístico e, durante a avaliação secundária, a equipe realiza exame completo da cabeça aos pés, incluindo rolamento em bloco para inspeção do dorso e toque retal quando indicado. O paciente está estável, com PA 124x78 mmHg, FC 88 bpm, Glasgow 15, e já teve a avaliação primária concluída com via aérea, ventilação, circulação e exame neurológico avaliados, além de exames de imagem iniciais realizados. A finalidade principal da avaliação secundária é:
A avaliação secundária é o exame completo da cabeça aos pés, associado à história dirigida sobre alergias, medicações, antecedentes, última refeição e mecanismo do trauma, com o objetivo de identificar lesões não detectadas na avaliação primária, sendo realizada apenas após a estabilização das funções vitais. Ela não substitui a avaliação primária, que precede sempre. Não define automaticamente a alta, pois lesões podem se manifestar tardiamente. Reduzi-la a registro burocrático desvirtua sua função clínica de encontrar lesões ocultas.
Gestante de 24 anos, com 34 semanas, é levada ao pronto-atendimento após acidente automobilístico de alta energia, como passageira sem cinto de segurança. Ela está consciente, com pressão arterial de 96x58 mmHg, frequência cardíaca de 126 bpm, dor abdominal difusa e escoriações em tórax e abdome. A saturação é de 96% e há sangramento vaginal discreto, com útero doloroso e contrações frequentes. A cardiotocografia mostra desacelerações tardias e a equipe inicia a abordagem inicial ao trauma. A conduta correta inclui
No trauma grave em gestante, a prioridade é a ressuscitação materna conforme a sequência padronizada, com deslocamento uterino para reduzir a compressão aortocava, procedendo-se à resolução da gestação diante de comprometimento fetal ou instabilidade materna refratária, além de vigilância para descolamento prematuro de placenta. Priorizar a cesariana antes da avaliação primária aumenta a mortalidade materna. Evitar exames de imagem necessários compromete o diagnóstico. Retardar a reposição volêmica agrava a hipoperfusão.
Homem de 48 anos chega à sala de emergência 30 minutos após incêndio, com queimaduras em 35% da superfície corporal. Ainda veste roupas úmidas e foi transportado coberto apenas por um lençol molhado. Está consciente, tremendo, com temperatura axilar de 34,8 °C, PA 104x66 mmHg e FC 122 bpm. A sala está climatizada a 20 °C. A equipe iniciou a hidratação com cristaloide em temperatura ambiente e planeja o exame secundário completo com exposição do paciente. Qual é a medida mais adequada nesse momento?
O queimado perde a barreira cutânea e evolui rapidamente para hipotermia, que agrava coagulopatia e acidose: a conduta é retirar roupas úmidas, cobrir com campos secos e aquecidos, aquecer o ambiente e os fluidos infundidos. Manter o paciente exposto durante toda a avaliação acelera a perda de calor. Compressas frias em grande superfície causam hipotermia e vasoconstrição, sendo o resfriamento limitado a pequenas áreas e por poucos minutos. Imersão prolongada agrava a perda térmica e o risco de contaminação.
Gestante de 26 anos, com 28 semanas, é admitida na sala de emergência após incêndio doméstico, com queimaduras de segundo e terceiro graus em 35% da superfície corporal. Está consciente, com PA 96x58 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 irpm e saturação de 95% em ar ambiente. Refere que respirou muita fumaça no ambiente fechado. A cardiotocografia mostra desacelerações tardias repetidas e o útero está normotônico. A equipe obstétrica foi acionada e discute as prioridades do atendimento inicial. Qual é a conduta correta?
O melhor tratamento para o feto é a estabilização da mãe: oxigênio em alta concentração, especialmente diante de possível intoxicação por monóxido de carbono, ressuscitação volêmica plena e deslocamento uterino para a esquerda, que alivia a compressão da veia cava e melhora o retorno venoso, revertendo o sofrimento fetal por hipoperfusão. Cesariana imediata sem estabilizar a mãe agrava a instabilidade das duas vidas e é reservada a indicações obstétricas específicas ou a parada cardiorrespiratória materna. Restringir volume perpetua a hipoperfusão placentária. Oxigênio em alta concentração é indicado e seguro nesse contexto agudo.
Gestante de 30 semanas, 24 anos, vítima de colisão automobilística com uso de cinto de segurança, chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa. PA 96x58 mmHg, FC 118 bpm, FR 24 ipm, SatO2 96%, Glasgow 15. Há equimose transversal na parede abdominal e útero doloroso. Batimentos cardíacos fetais de 172 bpm. Hb 9,4 g/dL (VR 12–16). Qual a prioridade no atendimento inicial?
A estabilização materna com deslocamento uterino para a esquerda e reposição volêmica é a prioridade: o melhor tratamento para o feto é a ressuscitação eficaz da mãe, e o decúbito lateralizado evita a compressão da veia cava pelo útero gravídico, que reduz o retorno venoso. A cesariana de emergência antes da ressuscitação só se cogita em parada cardíaca materna ou sofrimento fetal com mãe já estabilizada. A tocólise não tem lugar na fase de reanimação e mascara sinais de descolamento. O corticoide é medida obstétrica posterior. A ultrassonografia detalhada não precede a obtenção de acessos e a reposição.
Homem, 39 anos, chega ao pronto-socorro trazido pelo resgate após capotamento, com colar cervical e prancha rígida. Está agitado, com sangramento ativo pulsátil em couro cabeludo, respiração ruidosa com roncos audíveis, PA 104/70 mmHg, FC 118 bpm, SatO2 90% em ar ambiente e Glasgow 13. Há deformidade evidente em coxa direita e o abdome está distendido. A equipe é numerosa e discute qual providência tomar primeiro. Segundo o ATLS, qual a prioridade inicial?
A avaliação primária obedece à sequência ABCDE, e a respiração ruidosa com roncos indica obstrução alta, de modo que assegurar a via aérea com proteção da coluna cervical antecede qualquer outra medida. A compressão do sangramento em couro cabeludo pertence à etapa de circulação e vem depois. A imobilização da fratura de fêmur é medida da avaliação secundária. Solicitar tomografia antes de estabilizar via aérea e circulação inverte a lógica do atendimento inicial. O exame neurológico detalhado e a exposição completa correspondem às etapas D e E, posteriores às anteriores.
Homem, 44 anos, admitido após colisão automobilística com Glasgow 13, pressão sistólica de 88 mmHg e frequência respiratória de 32 ipm. O serviço utiliza escores fisiológicos para decidir a necessidade de acionamento imediato da equipe cirúrgica e de vaga em unidade de terapia intensiva, e o residente calcula os parâmetros na admissão para orientar o encaminhamento do paciente. Qual parâmetro NÃO compõe o Escore de Trauma Revisado?
O Escore de Trauma Revisado é composto exclusivamente por Glasgow, pressão arterial sistólica e frequência respiratória, de modo que a idade não integra o cálculo, ainda que seja fator prognóstico independente. A escala de coma de Glasgow é o componente neurológico do escore. A pressão sistólica representa o componente hemodinâmico. A frequência respiratória compõe o eixo ventilatório. Afirmar que nenhum dos parâmetros integra o escore contraria a definição do instrumento, que reúne exatamente três dos itens listados.
Homem, 36 anos, motorista sem cinto, colidiu frontalmente contra um caminhão a 80 km/h há uma hora. O para-brisa está estilhaçado em teia de aranha e o volante deformado. Chega consciente, PA 110/70 mmHg, FC 108 bpm, FR 24 ipm, SatO2 95%. Refere dor torácica anterior e cervical. A equipe discute quais lesões devem ser ativamente pesquisadas a partir do mecanismo descrito no relato do resgate. Acerca da cinemática desse trauma, assinale a alternativa INCORRETA.
Afirmar que a ausência de cinto reduz o risco de lesão visceral é incorreto, pois o não uso do dispositivo aumenta a energia transferida e a gravidade de todas as lesões, inclusive as abdominais. O volante deformado indica impacto torácico anterior e obriga a pesquisar contusão miocárdica e pulmonar. A marca em teia de aranha no para-brisa aponta impacto craniano com risco cervical associado. A desaceleração brusca é o mecanismo clássico da lesão de aorta em istmo. O impacto frontal com joelho contra o painel transmite força ao fêmur e ao acetábulo.
Homem, 26 anos, sofreu amputação traumática incompleta da perna esquerda em acidente de trabalho há dez minutos. Apresenta sangramento arterial pulsátil abundante que não cessa com compressão direta. Está pálido, PA 90/58 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 ipm, consciente e orientado. A equipe pré-hospitalar aplica torniquete na coxa esquerda, proximal à lesão, com registro do horário de aplicação no dispositivo. Acerca do uso do torniquete, assinale a alternativa INCORRETA.
Afrouxar o torniquete periodicamente é conduta abandonada e incorreta, pois provoca ressangramento, agrava a perda volêmica e libera metabólitos isquêmicos de forma repetida. Apertar até cessar o sangramento é fundamental, já que um torniquete frouxo ocluí apenas o retorno venoso e piora a hemorragia. O registro visível do horário orienta as decisões subsequentes sobre tempo de isquemia. A hemorragia exsanguinante de extremidade não controlada por compressão é justamente a indicação principal. A conversão para curativo compressivo pode ser tentada em ambiente hospitalar controlado.
Homem, 44 anos, admitido em hospital do interior sem banco de sangue e sem cirurgião de plantão, com trauma abdominal fechado e PA 84/52 mmHg, FC 130 bpm, FAST positivo. O hospital de referência fica a 120 km, com transporte terrestre disponível e tempo estimado de 90 minutos. O paciente já recebeu 1.000 mL de cristaloide aquecido com melhora parcial e transitória dos parâmetros. Qual a conduta mais adequada?
Paciente instável com hemoperitônio em serviço sem capacidade cirúrgica deve ser transferido imediatamente para a referência, mantendo suporte durante o transporte, pois o tratamento definitivo é o controle cirúrgico do sangramento. Esperar cirurgião voluntário consome tempo sem garantia. Insistir em cristaloide até normalizar a pressão agrava coagulopatia e hipotermia sem tratar a causa. Realizar tomografia no serviço local não muda a conduta e adia a transferência. Observar por seis horas em um respondedor transitório com FAST positivo é conduta insegura.
Homem, 30 anos, é trazido ao pronto-socorro após capotamento de veículo há 30 minutos. Chega em prancha rígida, com colar cervical, respondendo a perguntas com voz clara. PA 110x70 mmHg, FC 104 bpm, FR 22 ipm, SatO2 96%, Glasgow 15. Há deformidade em antebraço esquerdo e escoriações em tórax. A equipe discute a ordem das intervenções na sala de emergência. Segundo o atendimento inicial ao traumatizado, assinale a alternativa correta.
A fala clara indica via aérea pérvia no momento, o que permite seguir a sequência para a avaliação da ventilação, respeitando a ordem consagrada do atendimento inicial. Reduzir a deformidade do antebraço antes das etapas iniciais desvia a atenção de lesões potencialmente fatais. A radiografia de crânio não integra o rol de exames prioritários da avaliação inicial. A avaliação neurológica ocorre após a circulação, e antecipá-la retarda a identificação de hemorragia. Retirar o colar cervical de imediato é inadequado antes de afastar clínica ou radiologicamente a lesão de coluna.
Homem, 45 anos, chega ao pronto-socorro trazido pelo resgate após colisão automobilística de alta energia. A equipe de trauma se organiza para o atendimento inicial e o preceptor revisa com os residentes os princípios que orientam a avaliação primária, a reavaliação sistemática e a decisão de transferência para serviços de maior complexidade quando necessário. Assinale a alternativa INCORRETA sobre esses princípios.
Exigir diagnóstico definitivo antes de qualquer medida terapêutica é incorreto, pois no trauma o tratamento das ameaças imediatas à vida ocorre simultaneamente à identificação do problema. Repetir a avaliação primária diante de deterioração é conduta obrigatória. Tratar primeiro o que mata primeiro é o princípio que ordena a sequência do atendimento. A avaliação secundária de fato só se inicia após estabilizar as funções vitais. Retardar transferência por exames que não mudam a conduta é erro consagrado que piora desfechos.
Homem, 36 anos, estabilizado após avaliação primária no atendimento ao trauma. A equipe inicia a avaliação secundária e o preceptor revisa com os residentes o conteúdo dessa etapa, ressaltando os elementos que a compõem e a diferença em relação à avaliação primária, cuja finalidade é identificar e tratar as condições que ameaçam a vida de imediato. Assinale a alternativa INCORRETA sobre a avaliação secundária.
Afirmar que a avaliação secundária precede a abordagem da via aérea é incorreto, pois a via aérea integra a avaliação primária e sempre vem antes, independentemente do nível de consciência. O exame da cabeça aos pés, incluindo o dorso com rolamento em bloco, é parte da avaliação secundária. A anamnese dirigida com alergias, medicações, antecedentes, última refeição e eventos também pertence a essa etapa. A deterioração das funções vitais obriga o retorno imediato à avaliação primária. Os exames complementares dirigidos completam a avaliação secundária.
Homem, 39 anos, encontrado após acidente de trabalho, é avaliado pela equipe de resgate no local. Não responde a chamado verbal, mas abre os olhos e localiza o estímulo quando é pressionado o leito ungueal. PA 122/76 mmHg, FC 104 bpm, FR 20 ipm, SatO2 95%. O socorrista utiliza a escala AVDI para a avaliação rápida do nível de consciência antes do transporte. Qual a classificação do paciente nessa escala?
A escala AVDI classifica o paciente como responsivo a estímulo doloroso quando ele não reage ao chamado verbal, mas apresenta resposta ao estímulo nociceptivo, exatamente o descrito. A categoria alerta exige olhos abertos e interação espontânea, ausentes aqui. A resposta a estímulo verbal pressupõe reação ao chamado, que não ocorreu. A categoria irresponsivo aplica-se a quem não reage a nenhum estímulo, e o paciente localiza a dor. A escala é puramente comportamental e não exige avaliação pupilar para ser aplicada.
Homem, 34 anos, admitido com trauma craniano com hematoma extradural de 30 mL e desvio de linha média, associado a lesão esplênica com hemoperitônio e instabilidade hemodinâmica, PA 84/52 mmHg e FC 134 bpm, sem resposta sustentada à reposição. O Glasgow é 8 com anisocoria à direita. As equipes de neurocirurgia e cirurgia geral discutem a ordem das intervenções cirúrgicas. Qual a sequência mais adequada?
Quando coexistem hemorragia abdominal com instabilidade e hematoma extradural com sinais de herniação, a abordagem simultânea por duas equipes é a estratégia que trata as duas ameaças à vida sem perda de tempo. Priorizar a craniotomia e adiar a laparotomia mantém a exsanguinação em curso. Realizar tomografia de corpo inteiro em paciente instável retarda ambas as intervenções. Adiar a craniotomia por 24 horas permite a progressão da herniação com dano irreversível. A embolização exige estabilidade e não trata o hematoma intracraniano com efeito de massa.
O serviço de emergência revisa os critérios de ativação da equipe de trauma para reduzir tanto a subativação, que atrasa o atendimento de pacientes graves, quanto a superativação, que consome recursos desnecessariamente. A coordenação apresenta uma lista de critérios fisiológicos, anatômicos e de mecanismo para discussão com as equipes assistenciais do plantão. Assinale a alternativa que NÃO constitui critério de ativação da equipe de trauma.
Escoriação superficial isolada em antebraço após queda da própria altura não constitui critério de ativação da equipe de trauma, tratando-se de lesão menor sem risco à vida. Pressão sistólica abaixo de 90 mmHg é critério fisiológico clássico. Glasgow igual ou inferior a 13 também compõe os critérios fisiológicos de ativação. Ferimento penetrante em tronco, cabeça, pescoço ou raiz de membros é critério anatômico. Duas ou mais fraturas de ossos longos proximais indicam transferência de energia elevada e também ativam a equipe.
Mulher, 82 anos, em uso de betabloqueador e anticoagulante oral, sofreu queda da própria altura há 2 horas. Está lúcida, PA 118x70 mmHg, FC 72 bpm, FR 20 ipm, SatO2 95%. Refere dor em hemitórax esquerdo e em quadril esquerdo. Hemoglobina 10,4 g/dL (VR 12-16); lactato 3,2 mmol/L (VR 0,5-2,2). A radiografia mostra fratura de três arcos costais e fratura de colo de fêmur esquerdo. Sobre o atendimento ao trauma geriátrico, assinale a alternativa correta.
O lactato elevado sugere hipoperfusão oculta, situação frequente no idoso, cuja resposta fisiológica é atenuada por comorbidades e medicações. Considerar a frequência cardíaca normal como exclusão de choque é erro, ainda mais em uso de betabloqueador, que impede a taquicardia compensatória. As fraturas de arcos costais no idoso associam-se a alta morbimortalidade por dor, hipoventilação e pneumonia. A anticoagulação muda a conduta no trauma craniano, exigindo imagem e eventual reversão. A queda da própria altura no idoso deve ser tratada como mecanismo relevante, pela fragilidade óssea e pelo risco de lesões graves.
Homem, 28 anos, vítima de colisão automobilística, chega à sala de emergência com respiração ruidosa, gorgolejo e sangue na cavidade oral. Exame: Glasgow 9, PA 92x58 mmHg, FC 128 bpm, FR 30 ipm, SatO2 86% em máscara, fratura exposta de fêmur com sangramento moderado contido por curativo compressivo, abdome distendido e doloroso à palpação superficial. Qual deve ser a primeira medida no atendimento?
A sequência do atendimento inicial ao traumatizado segue prioridades fisiológicas, e a via aérea com proteção da coluna cervical antecede todas as demais etapas: paciente com Glasgow 9, gorgolejo, sangue na orofaringe e hipoxemia tem via aérea ameaçada e necessita de aspiração e via aérea definitiva. Realizar radiografias antes de estabilizar a via aérea inverte a ordem de prioridades. A imobilização da fratura é importante, mas pertence a etapa posterior. A laparotomia pode ser necessária, mas não antes de garantir oxigenação e ventilação. Os acessos venosos com reposição integram a etapa de circulação, que sucede via aérea e respiração, e a reposição volêmica isolada não corrige obstrução de via aérea.
Mulher, 29 anos, gestante de 30 semanas, vítima de colisão automobilística, chega consciente. Exame: PA 96x58 mmHg, FC 118 bpm, FR 24 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, útero compatível com a idade gestacional e doloroso, sem sangramento vaginal visível. Ausculta fetal com bradicardia de 100 bpm. Não há sinais de fratura pélvica; abdome doloroso difusamente à palpação superficial e profunda. Qual a conduta mais adequada?
No trauma durante a gestação, a melhor conduta para o feto é a estabilização materna, e o decúbito dorsal horizontal após a vigésima semana provoca compressão da veia cava pelo útero gravídico, reduzindo o retorno venoso; por isso o útero deve ser deslocado manualmente para a esquerda ou a paciente inclinada, mantendo-se monitorização fetal contínua e investigação de descolamento placentário. Priorizar a monitorização fetal antes da estabilização materna inverte a lógica do atendimento. Manter decúbito dorsal horizontal agrava a hipotensão. Adiar exames radiológicos indispensáveis é erro, pois a dose habitual é muito inferior à de risco fetal significativo e o diagnóstico materno é prioritário. A cesariana de emergência tem indicações específicas, como sofrimento fetal com mãe estabilizada ou parada cardíaca materna.
Mulher, 82 anos, em uso de betabloqueador e anticoagulante oral, sofreu queda da própria altura com trauma cranioencefálico e torácico. Exame: PA 118x70 mmHg, FC 68 bpm, FR 22 ipm, Glasgow 14, dor à palpação de arcos costais à direita, sem sinais externos de sangramento importante. Hemoglobina de 11,2 g/dL. A equipe discute os cuidados específicos na avaliação e no manejo do trauma nessa faixa etária. Sobre as particularidades do trauma no idoso, assinale a alternativa INCORRETA.
É incorreta — e por isso é a resposta — a afirmação de que pressão arterial normal exclui hipoperfusão: o idoso frequentemente é hipertenso crônico, de modo que valores considerados normais podem representar hipotensão relativa com hipoperfusão tecidual, exigindo marcadores adicionais como lactato e déficit de base. O mascaramento da taquicardia pelo betabloqueador é armadilha clássica na avaliação do choque. O aumento do risco de hematoma intracraniano, inclusive tardio, em anticoagulados, é bem documentado e justifica observação e imagem. A maior morbidade respiratória das fraturas de arcos costais no idoso, com pneumonia e insuficiência respiratória, é correta. Considerar comorbidades e fragilidade prévia é essencial para estratificar risco e definir metas de cuidado.
Equipe de emergência recebe informações do atendimento pré-hospitalar sobre um acidente automobilístico, incluindo velocidade estimada, uso de dispositivos de segurança, deformidade do veículo, ejeção de ocupantes e tempo de extração da vítima. A discussão aborda como esses dados orientam a suspeita de lesões específicas e a definição do nível de cuidado necessário para cada vítima atendida. Sobre esse tema, assinale a alternativa correta.
O mecanismo de trauma ajuda a prever padrões de lesão e orienta a investigação inicial, sendo elemento reconhecido na triagem e na decisão sobre transferência para centro de trauma. Afirmar que o mecanismo não altera a probabilidade de lesões internas contraria a lógica da cinemática. A ejeção do veículo é marcador clássico de alta energia e maior mortalidade. O cinto reduz muito a mortalidade, mas não elimina o risco de lesões, podendo inclusive causar lesões específicas. O tempo prolongado de extração indica maior energia envolvida e maior chance de lesões graves.
Unidade de pronto atendimento sem recursos cirúrgicos recebe homem de 35 anos vítima de trauma abdominal fechado, com PA 92x56 mmHg, FC 124 bpm, abdome doloroso e distendido, após reposição volêmica inicial. A equipe aciona a regulação para transferência a um hospital com centro cirúrgico e banco de sangue, aguardando vaga e transporte adequado para o deslocamento do paciente. Sobre a transferência, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação de que a transferência deve aguardar a estabilização completa dos parâmetros vitais é incorreta e responde à questão, pois em lesões que exigem controle cirúrgico o doente pode não estabilizar sem a cirurgia, e o atraso aumenta a mortalidade, devendo a transferência ser rápida e com suporte adequado. A manutenção das medidas de suporte durante o transporte é conduta correta. A comunicação estruturada entre equipes é essencial. O transporte com equipe e recursos compatíveis com a gravidade é obrigatório. Considerar a capacidade resolutiva do serviço receptor é princípio da regulação.
Pessoa após colisão tem obstrução por língua e suspeita de lesão cervical; a equipe pergunta pela manobra manual inicial apropriada. Qual intervenção atende à prioridade especificada?
Elevação da mandíbula evita extensão cervical desnecessária. Em trauma com obstrução pela língua, abertura manual da via aérea deve minimizar movimento cervical e acompanhar oxigenação e reavaliação. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39
Paciente traumatizado ronca por queda da língua, ainda respira, e precisa da primeira manobra manual de abertura da via aérea sem hiperextender o pescoço. Qual intervenção atende à prioridade especificada?
Elevar a mandíbula ajuda a desobstruir preservando alinhamento cervical. Em trauma com obstrução pela língua, abertura manual da via aérea deve minimizar movimento cervical e acompanhar oxigenação e reavaliação. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39
Paciente com trauma de coluna suspeito apresenta ruído obstrutivo por queda da língua. A prioridade é reposicionar manualmente a mandíbula mantendo estabilização. Qual intervenção atende à prioridade especificada?
A manobra mandibular pode aliviar obstrução sem hiperextensão. Em trauma com obstrução pela língua, abertura manual da via aérea deve minimizar movimento cervical e acompanhar oxigenação e reavaliação. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39
Vítima de queda tem obstrução alta pela língua e precisa de abertura manual inicial da via aérea com mínimo movimento do pescoço. Qual intervenção atende à prioridade especificada?
Elevação da mandíbula atende à prioridade especificada. Em trauma com obstrução pela língua, abertura manual da via aérea deve minimizar movimento cervical e acompanhar oxigenação e reavaliação. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39
Qual conduta é apropriada diante do desalinhamento cervical mostrado?
A suspeita de instabilidade exige evitar movimentação e completar a caracterização.
Qual cuidado acompanha a imobilização desta fratura no atendimento inicial?
A documentação detecta lesão vascular ou nervosa e alterações após manobras.
Após estabilizar a fratura mostrada, surge dor crescente à mobilização passiva e compartimentos tensos, com pulso palpável. Qual diagnóstico preocupa?
Pulso preservado não exclui elevação crítica da pressão compartimental.
Qual informação é necessária além da radiografia para classificar adequadamente uma fratura exposta como esta?
A classificação definitiva depende da avaliação da ferida, muitas vezes após desbridamento.
A lesão da imagem se comunica com uma ferida cutânea. Qual medida precoce reduz risco infeccioso?
Comunicação com o exterior define fratura exposta e demanda tratamento urgente.
Qual descrição óssea melhor corresponde à radiografia da perna traumatizada?
Há interrupção dos eixos da tíbia e fíbula, com múltiplos fragmentos.
Por que uma avaliação neurológica normal não permite ignorar esta imagem?
Movimentação ou progressão do deslocamento pode produzir lesão secundária.
Na radiografia cervical lateral, qual achado exige atenção após trauma?
O degrau na linha vertebral inferior sugere lesão instável.
Qual domínio da avaliação primária corresponde à assimetria de expansão e ao murmúrio reduzido?
Esses achados integram a avaliação respiratória imediata.
Se também há hipertimpanismo à esquerda e deterioração rápida, qual intervenção não deve aguardar radiografia?
Instabilidade com sinais compatíveis de pneumotórax hipertensivo exige tratamento imediato, sem atraso por imagem.
Qual sinal vital da tabela indica taquicardia?
Frequência cardíaca de 138/min é elevada em um adulto.
Falar frases completas sugere o quê no momento do exame?
Fala preservada sugere passagem de ar, mas não exclui risco futuro nem alterações respiratórias.
Após descompressão, o murmúrio melhora, mas o choque persiste. Qual princípio orienta a reavaliação?
Trauma pode produzir várias lesões simultâneas; resposta incompleta exige repetir avaliação e controlar outras causas.
Qual prioridade acompanha o reconhecimento dessa imagem no trauma? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A luxação ameaça cartilagem, vascularização e estruturas nervosas.
Após fixação da fíbula, permanece alargamento do espaço medial e incongruência da pinça. Qual raciocínio é adequado? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Alinhamento da fíbula isoladamente não garante congruência e estabilidade articular.
Qual estrutura ligamentar precisa ser avaliada com especial atenção ao planejar a estabilização desse padrão de fratura? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Fratura suprassindesmótica associada a lesão medial sugere comprometimento importante da estabilidade do tornozelo.
Observe a altura do traço na fíbula em relação à articulação tibiofibular distal. Qual classificação de Weber melhor descreve a fratura? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
O traço fibular está proximal ao nível da sindesmose.
Além da fratura fibular, qual lesão óssea medial é visível? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Existe descontinuidade na extremidade medial da tíbia.
Após colisão automobilística, qual alteração principal da articulação coxofemoral direita aparece na radiografia? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A perda de congruência caracteriza luxação.
A posição clínica é de flexão, adução e rotação interna, sugerindo luxação posterior. Qual função deve ser documentada antes e depois da redução? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
O ciático, sobretudo seu componente fibular, pode ser lesado na luxação posterior.
Após redução, há dúvida sobre congruência e um fragmento intra-articular. Qual exame ajuda a definir lesões associadas? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A TC esclarece fragmentos ósseos e lesões da cabeça ou do acetábulo após a redução.
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A sequência inteira com o que cada letra avalia e trata, os três números que decidem sozinhos (Glasgow igual ou menor que 8 para via aérea definitiva, no máximo 1 litro de cristaloide aquecido e depois sangue, enchimento capilar até 2 segundos) e a regra que anula todas as outras: deteriorou, volta para o A.
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Os cinco lugares onde o sangue se esconde e os volumes que cabem em cada um; as regras completas do torniquete (largura, posição, aperto, hora anotada, prazo); as indicações de via aérea definitiva além do Glasgow; a divergência ABCDE contra xABCDE com o ano de cada documento e os sinais que identificam o recorte da banca; e a fronteira entre avaliação primária e secundária, incluindo o SAMPLA.
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