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Trauma torácico grave

Trauma torácico com risco iminente de morte (pneumotórax hipertensivo, tamponamento, tórax instável)

As lesões torácicas que matam dentro da avaliação primária se diagnosticam com estetoscópio e mão, não com tomografia. Este capítulo é sobre reconhecê-las em segundos e resolvê-las com as mãos.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 45 anos é admitido após colisão automobilística com trauma torácico fechado. Está consciente, queixando-se de dispneia progressiva. Ao exame: PA 78x50 mmHg, FC 128 bpm, FR 32 ipm, SatO2 88% em máscara; há ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à esquerda, desvio da traqueia para a direita e turgência jugular. Qual é a conduta imediata?

Como esse tema cai

Este capítulo cobre as lesões torácicas que precisam ser encontradas e tratadas dentro da avaliação primária — quer dizer, antes de o paciente sair da sala, antes do raio-X, antes de qualquer tomografia. São seis: obstrução de via aérea, lesão da árvore traqueobrônquica, pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço e tamponamento cardíaco. A parada cardiorrespiratória traumática entra como o desfecho de qualquer uma delas não reconhecida a tempo.

Fica de fora tudo o que é avaliação secundária: lesão traumática de aorta, contusão miocárdica, ruptura de diafragma, lesão de esôfago, pneumotórax simples e contusão pulmonar isolada. São lesões relevantes, mas nenhuma delas mata enquanto você ausculta — elas aparecem depois, com imagem, e vão para outro capítulo.

O eixo aqui é um só: reconhecer e agir em minutos. Todas as seis se diagnosticam à beira do leito, com inspeção, palpação, percussão e ausculta — e todas se resolvem com procedimento manual: agulha, dedo, dreno, curativo, bisturi. A tomografia só aparece neste capítulo quando muda conduta, e quase nunca muda: quem espera a imagem para tratar pneumotórax hipertensivo perde o paciente.

Vale calibrar a expectativa com dado brasileiro. Num serviço de referência do litoral catarinense, 89% dos traumas torácicos foram contusos, e entre todos os que precisaram de tratamento cirúrgico, 94,2% resolveram apenas com drenagem pleural fechada — só 5,7% foram à toracotomia (Rev Col Bras Cir, 2019). Ou seja: o procedimento que você mais vai fazer, e que mais salva, é o dreno de tórax. A toracotomia é a exceção, e existe um número que a indica. Você vai decorar esse número.

O que muda decisão

As seis lesões da avaliação primária — e onde cada uma trava

A lógica do ATLS não é anatômica, é fisiológica: cada lesão é caçada na letra que ela sabota. Em A (via aérea) moram a obstrução e a lesão traqueobrônquica. Em B (ventilação) moram o pneumotórax hipertensivo, o pneumotórax aberto e o hemotórax maciço. Em C (circulação) moram de novo o hemotórax maciço — porque ele é hemorragia antes de ser problema pulmonar —, o tamponamento cardíaco e a parada circulatória traumática. Se você memorizar a lista solta, erra a pergunta que diz 'qual lesão é identificada em B'. Se memorizar pela letra, acerta sempre.

A 11ª edição do ATLS (2025) mudou o mnemônico para xABCDE: o 'x' à frente é o controle imediato de hemorragia externa exsanguinante, que passa na frente até da via aérea. Isso não altera nada do que este capítulo ensina sobre o tórax — mas é a mudança de nomenclatura mais provável de cair em prova nova, e é de graça.

A hipóxia é a consequência mais grave do trauma torácico, e a intervenção precoce existe para preveni-la ou corrigi-la. Por isso as seis lesões são tratadas do modo mais rápido e mais simples possível: controle de via aérea, descompressão por agulha, toracostomia digital, drenagem em selo d'água. Nenhuma delas exige centro cirúrgico para o primeiro movimento.

Um detalhe que separa o candidato treinado do candidato apressado: sinal de lesão torácica grave não é só o achado exuberante. Aumento da frequência respiratória e mudança do padrão respiratório são sutis e são significativos. E cianose é sinal tardio de hipóxia no trauma — pode ser difícil de perceber em pele de pigmentação escura, e a ausência dela não garante oxigenação adequada. Cianose não é critério de gravidade; é atestado de atraso.

Pneumotórax hipertensivo: o diagnóstico que não pode esperar o raio-X

O ar entra no espaço pleural por um mecanismo de válvula unidirecional: entra na inspiração e não sai na expiração. A pressão sobe, o pulmão colaba, o mediastino é empurrado para o lado contralateral, as veias cavas dobram, o retorno venoso despenca e o débito cardíaco vai junto. O resultado é choque obstrutivo — e essa palavra importa, porque explica por que encher de volume não resolve e por que a resposta certa é sempre mecânica: tirar o ar.

A causa mais comum não é a facada. É a ventilação com pressão positiva em paciente com lesão pleural visceral. Todo paciente que você intuba e ventila com um pneumotórax simples subdiagnosticado é candidato a hipertensivo em minutos. Traduzindo para a prova: paciente estável que deteriora logo após a intubação ou o início da bolsa-válvula-máscara é pneumotórax hipertensivo até prova em contrário.

O diagnóstico é clínico. Não se atrasa o tratamento para conseguir confirmação radiológica — essa frase está no manual e é a alternativa correta em praticamente toda questão que oferece 'radiografia de tórax' como primeira conduta. O que muda é a apresentação conforme o paciente respira ou é ventilado: em respiração espontânea, taquipneia extrema e falta de ar dominam; em ventilação mecânica, o que aparece primeiro é colapso hemodinâmico.

Separe os achados em precoces e tardios, porque as bancas cobram exatamente isso. precoces: dor torácica, dispneia importante, taquipneia, taquicardia, murmúrio vesicular diminuído ou ausente no lado afetado, e percussão hipertimpânica (o protocolo federal brasileiro registra que o timpanismo aumenta, mas é de difícil detecção na cena). tardios: hipotensão, turgência de jugulares, desvio de traqueia para o lado contralateral e cianose. Esperar desvio de traqueia para diagnosticar é esperar demais — quando ele aparece, o paciente já está em choque descompensado.

Uma nota de calibração para quem vai prestar prova de pré-hospitalar: o protocolo AT12 do SAMU 192 exige, para rotular o quadro de pneumotórax hipertensivo, trauma torácico associado obrigatoriamente a sinais de choque descompensado (hipotensão). É um critério mais restritivo que o do ATLS, e existe por segurança: evita punção de tórax na cena em quadro que ainda não tensionou. Se o enunciado citar o protocolo do SAMU, siga o SAMU; se for enunciado hospitalar ou sem fonte, siga o ATLS.

Tórax masculino visto de frente, com o braço erguido expondo a parede lateral. Dois pontos marcam os locais de punção: o segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular e o quinto espaço intercostal na linha axilar, onde uma agulha entra rente à borda superior da costela de baixo. Do lado puncionado, o pulmão aparece colabado junto à linha média e o mediastino desviado para o lado oposto. — Os dois pontos de descompressão e o desvio do mediastino. O ATLS coloca a agulha no 4º ou 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e a média — parede mais fina, menos falha. Em qualquer ponto, a agulha entra rente à BORDA SUPERIOR da costela de baixo: o feixe vasculonervoso corre na borda inferior da costela de cima.

Onde entra a agulha — e por que a resposta mudou

Até o ATLS 9 (2012), a descompressão era no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular. O próprio manual já reconhecia o problema: espessura variável da parede torácica, dobramento do cateter e complicações técnicas ou anatômicas faziam o procedimento falhar. No 2º espaço a agulha precisa atravessar músculo peitoral e tecido subcutâneo — em adulto de tórax espesso, uma agulha curta simplesmente não chega à pleura, e você produz enfisema subcutâneo achando que descomprimiu.

O ATLS 10 (2018) mudou o ponto com base em estudos de cadáver: a descompressão por agulha no adulto passou para o 4º ou 5º espaço intercostal, na linha axilar média — na altura do mamilo no homem e do sulco inframamário na mulher. A parede é mais fina ali, e a taxa de sucesso é maior. Esta é a resposta que a banca espera hoje quando a questão diz ATLS ou não cita fonte nenhuma.

Três detalhes que valem ponto. Primeiro: a agulha entra rente À borda superior da costela de baixo, porque o feixe com artéria, veia e nervo intercostais corre na borda inferior da costela de cima. Segundo: o comprimento importa — o ATLS especifica cateter sobre agulha de 5 cm para adultos menores e 8 cm para adultos grandes; a meta-análise do WSES de 2025 mostrou que cada centímetro a mais de agulha reduz a falha em cerca de 7,76 pontos percentuais. Terceiro: em criança o ponto continua sendo o 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular — a exceção pediátrica é armadilha clássica.

A punção falha com frequência incômoda. A meta-análise do WSES encontrou falha radiológica de penetração pleural em 32,84% das tentativas e falha clínica em 49,90%. Por isso existe o plano B, que o ATLS 10 já traz como alternativa formal: a toracostomia digital — incisão, dissecção romba até a pleura, perfuração com a pinça e varredura com o dedo enluvado. Quando dá certo, ela converte o pneumotórax hipertensivo em pneumotórax simples. Não hesite em ir para o dedo se a agulha não resolveu.

E aqui está a pergunta que mais derruba candidato: o que fazer depois da punção? Sempre drenagem torácica. A punção de alívio e a toracostomia digital são medidas temporárias; nenhuma das duas é tratamento definitivo. Após ambos os procedimentos, a drenagem em selo d'água é mandatória — e ela é feita no mesmo local da punção no adulto: 4º ou 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e a média. Retirar o cateter e observar é erro grave.

Sobre o calibre do dreno, houve atualização: para pneumotórax, a 11ª edição do ATLS admite que drenos de menor calibre (14 F) são tão eficazes quanto os grossos e menos dolorosos. Os calibrosos (28–32 F) ficam reservados para o hemotórax maciço, onde o que se drena é coágulo e sangue, não ar.

Tamponamento cardíaco: a tríade que quase nunca vem inteira

Sangue no saco pericárdico comprime o coração, o enchimento diastólico cai e o débito cardíaco despenca. Na grande maioria dos casos o mecanismo é penetrante — mas trauma contuso também enche o pericárdio com sangue vindo do coração, dos grandes vasos ou de vasos epicárdicos. O pericárdio é pouco complacente no agudo: pouco volume, instalado rápido, já tampona.

A tríade de Beck é hipotensão + turgência jugular + bulhas cardíacas abafadas. Decore-a, mas saiba por que ela falha na prática, porque isso é pergunta de prova: as bulhas abafadas são de avaliação quase impossível no barulho da sala de reanimação, e a turgência jugular pode estar ausente se o paciente estiver hipovolêmico por sangramento em outro sítio. Um politraumatizado com tamponamento e hemorragia abdominal pode ter jugulares planas. A tríade completa é a exceção, não a regra.

Os achados de apoio: pulso paradoxal — queda da pressão sistólica maior que 10 mmHg durante a inspiração, com o pulso radial diminuindo ou sumindo; sinal de Kussmaul — aumento da pressão venosa na inspiração em respiração espontânea, que é o comportamento paradoxal e é bem associado ao tamponamento; diminuição da voltagem no eletrocardiograma; e atividade elétrica sem pulso. AESP em traumatizado sem hipovolemia evidente e sem pneumotórax hipertensivo sugere tamponamento até prova em contrário.

A manobra mais barata da sala vem agora, e é o achado que mais aparece em prova. Pneumotórax hipertensivo — sobretudo à esquerda — mimetiza tamponamento: os dois dão hipotensão, jugular cheia e choque. O que separa é a percussão e o estetoscópio: percussão hipertimpânica com murmúrio abolido de um lado aponta pneumotórax hipertensivo; murmúrio vesicular presente nos dois lados aponta tamponamento. Você resolve o diferencial em cinco segundos, sem nenhum aparelho.

A confirmação, quando há tempo e máquina, é o FAST — a janela pericárdica do exame procura exatamente esse líquido. Mas o FAST confirma; não é ele que autoriza tratar. O tratamento definitivo, uma vez diagnosticado líquido pericárdico com repercussão, é toracotomia ou esternotomia de emergência, feita por cirurgião qualificado, o mais rápido possível — abre-se o pericárdio, descomprime-se e repara-se a lesão.

A pericardiocentese subxifoide é medida de último recurso, não tratamento definitivo. Ela existe para o cenário em que a cirurgia não é possível naquele momento. Se usada, o ideal é cateter sobre agulha calibroso ou técnica de Seldinger, mas a prioridade é aspirar o sangue — e as complicações da punção às cegas são comuns. Enquanto se prepara a cirurgia, infundir volume intravenoso aumenta a pressão de enchimento e compra minutos de débito cardíaco. Note a inversão em relação ao pneumotórax hipertensivo: aqui volume ajuda, ali não.

Hemotórax maciço: os dois números que indicam toracotomia

Hemotórax maciço é o acúmulo de mais de 1.500 mL de sangue em um hemitórax. Ele aparece em duas letras porque faz duas coisas ao mesmo tempo: comprime o pulmão e impede oxigenação e ventilação adequadas (B), e é hemorragia de grande volume dentro de uma cavidade que comporta muito sangue (C). A causa clássica é ferimento penetrante que rompe vaso sistêmico ou hilar, mas trauma contuso também produz.

As jugulares aqui contam uma história ambígua, e a banca gosta disso: podem estar planas por hipovolemia grave, ou distendidas se houver pneumotórax hipertensivo associado. Não use jugular para excluir hemotórax maciço. Use a percussão: macicez no hemitórax afetado com murmúrio ausente é a dupla que fecha o quadro à beira do leito — o oposto exato do hipertensivo, que é hipertimpânico.

O tratamento é simultâneo, e a ordem das palavras importa: restaurar volume E descomprimir a cavidade ao mesmo tempo. Acesso venoso calibroso, cristaloide, transfusão o quanto antes — e, quando houver dispositivo apropriado, o sangue drenado pode ser recolhido para autotransfusão. O dreno é único, calibroso (28–32 F), inserido no 5º espaço intercostal, anteriormente à linha axilar média.

Agora os dois números. primeiro: retorno imediato de 1.500 mL ou mais de sangue pelo dreno indica toracotomia urgente. segundo — e é este que separa quem estudou de quem decorou —: paciente com débito inicial abaixo de 1.500 mL, mas que continua sangrando, também pode precisar de toracotomia, e a decisão se apoia na taxa de perda contínua, que é de 200 mL/h por 2 a 4 horas. Some a isso o estado fisiológico do paciente e se o tórax foi completamente esvaziado de sangue. E a regra que fecha: necessidade persistente de transfusão é, por si só, indicação de toracotomia.

Duas advertências do manual que caem como pegadinha. A cor do sangue — tentar adivinhar se a fonte é arterial ou venosa — é mau indicador da necessidade de toracotomia; não decida por ela. E a geografia da ferida avisa antes do dreno: ferimentos torácicos penetrantes anteriores à linha do mamilo e mediais à escápula devem alertar para lesão de grandes vasos, estruturas hilares e coração, com potencial de tamponamento associado. Nessa zona, chame o cirurgião antes de precisar dele.

Pneumotórax aberto: o curativo de três pontas e a manobra de resgate

Uma ferida grande e aberta na parede torácica equaliza a pressão intratorácica com a atmosférica. Existe um número que define quando isso vira problema ventilatório grave: quando a abertura na parede tem cerca de dois terços do diâmetro da traqueia ou mais, o ar passa preferencialmente pelo buraco a cada inspiração, em vez de descer pela via aérea. A ventilação se perde, e vêm hipóxia e hipercapnia.

O tratamento inicial é mecânico e imediato: cobrir a ferida com curativo estéril grande o bastante para sobrepor as bordas — plástico ou papel metálico servem — e fixá-lo firmemente em apenas três lados. Isso cria um efeito de válvula unidirecional: na inspiração o curativo ocluí a ferida e impede a entrada de ar; na expiração a borda solta permite que o ar do espaço pleural escape.

Fixar os quatro lados sem que haja dreno de tórax no lugar converte o pneumotórax aberto em pneumotórax hipertensivo. Essa é a armadilha desenhada da questão: o candidato 'caprichoso' que sela tudo mata o paciente.

Daí decorre a manobra de resgate, que está tanto no ATLS quanto no protocolo AT11 do SAMU: se houver piora do esforço respiratório depois do curativo, considere que tensionou — remova o curativo para permitir a saída do ar acumulado e reposicione-o em seguida. É simples, é reversível e é a alternativa correta quando o enunciado descreve deterioração após o selamento.

O tratamento seguinte é dreno de tórax colocado longe da ferida, o mais rápido possível — nunca através dela. O fechamento cirúrgico definitivo da parede vem depois, e não é problema da avaliação primária.

Tórax instável: o inimigo não é o segmento solto, é o pulmão embaixo dele

Tórax instável é o segmento da parede torácica que perdeu continuidade óssea com o resto da caixa. O protocolo federal brasileiro (AT9) define assim: dois ou mais arcos costais adjacentes fraturados, cada um em pelo menos dois pontos — que é também a definição clínica do ATLS. Há uma definição concorrente, de três ou mais costelas, que vem do critério radiográfico e circula em material de anestesia; ela está no bloco de divergências. Para prova, use 'duas ou mais costelas contíguas, cada uma fraturada em dois ou mais pontos'.

O movimento paradoxal — o segmento afunda na inspiração e se projeta na expiração, ao contrário do resto do tórax — é o achado icônico, mas é sinal tardio. O protocolo brasileiro registra uma dica prática que vale ouro na estação prática e na prova de conduta: ele pode ser percebido precocemente à palpação do gradil costal, antes de ser visível. Palpe o tórax inteiro; não fique olhando.

Aqui está o conceito que o capítulo inteiro quer que você leve: o que descompensa esse paciente não é a mecânica do segmento solto. É a contusão pulmonar subjacente, mais a dor que impede de respirar fundo, tossir e mobilizar secreção. Essa é a razão de todas as condutas que vêm a seguir fazerem sentido — e a razão de a conduta errada ser mecânica.

O tamanho do problema, em números: acredita-se que o tórax instável ocorra em cerca de 10% das lesões de parede torácica, com mortalidade associada acima de 30%; uma revisão retrospectiva de trauma contuso de tórax encontrou 59% desse subgrupo necessitando de ventilação mecânica durante a internação. Fratura de cinco costelas ou mais associa-se a piores desfechos, e a idade é preditor independente de complicação — o idoso que cai da própria altura e quebra costelas não é caso banal.

Conduta que funciona: oxigênio em alto fluxo para manter saturação de pelo menos 94%; analgesia como pilar do tratamento, com abordagem multimodal e técnicas de anestesia regional (os bloqueios de plano fascial, como o do eretor da espinha, ganharam espaço); fisioterapia respiratória com espirometria de incentivo e higiene brônquica, que só funciona se a dor estiver controlada; e dreno de tórax se houver pneumotórax ou hemotórax associado. Volume com parcimônia: o protocolo AT9 adverte explicitamente que excesso de líquidos na reposição piora ventilação e oxigenação nesse paciente.

Duas proibições. não tente estabilizar o segmento afundado por qualquer meio — nada de faixa compressiva, peso, saco de areia ou esparadrapo em bloco; a ordem é literal no protocolo brasileiro, e a alternativa que propõe imobilizar o segmento está sempre errada. E não intube pelo movimento paradoxal em si: a intubação é indicada por falência respiratória — necessidade crescente de oxigênio, taquipneia que piora, elevação da PaCO2, fadiga. Paciente com segmento instável, bem analgesiado, saturando bem e com boa mecânica, é acompanhado de perto, não intubado por precaução.

Um cuidado extra: ventilação com pressão positiva aumenta o risco de pneumotórax nesse tórax já lesado. Ventile com atenção e reavalie — se o paciente piorar depois de você começar a pressão positiva, volte à seção do pneumotórax hipertensivo. A fixação cirúrgica das fraturas de costela é para uma minoria selecionada, e a literatura sugere redução do tempo de UTI e facilitação do desmame nesse subgrupo.

Dois desenhos do mesmo tórax lado a lado. No primeiro, a caixa torácica está expandida e o segmento costal solto afunda para dentro. No segundo, a caixa está contraída e o mesmo segmento se projeta para fora. Sob o segmento, o tecido pulmonar aparece com tom de contusão. — Movimento paradoxal: o segmento solto anda ao contrário do resto da caixa — e só fica visível tarde, quando à palpação já dava para sentir. O que descompensa o paciente, porém, é o pulmão contundido embaixo dele somado à dor que impede de respirar fundo.

Quando tudo falha: parada cardiorrespiratória traumática

Traumatizado inconsciente e sem pulso — em AESP, fibrilação ventricular ou assistolia — está em parada cardiorrespiratória traumática. Identificada a parada, não se atrasa o manejo para obter eletrocardiograma ou ecocardiograma. Isso é regra explícita.

A sequência: reanimação cardiopulmonar fechada simultânea ao ABC; via aérea definitiva por intubação orotraqueal, sem indução em sequência rápida (o paciente já está inconsciente); ventilação mecânica com oxigênio a 100%.

E então o passo que é a razão de este parágrafo estar num capítulo de trauma torácico: para aliviar um possível pneumotórax hipertensivo, faça toracostomias bilaterais, de dedo ou de tubo — não é necessária anestesia local, porque o paciente está inconsciente. Você não procura o pneumotórax hipertensivo na parada traumática; você o exclui abrindo os dois lados. Essa é a alternativa correta em questões de PCR traumática.

Em seguida: monitorização contínua de eletrocardiograma e saturação, reposição volêmica rápida por acesso calibroso ou intraósseo, epinefrina 1 mg e, se houver fibrilação ventricular, tratamento conforme o ACLS. Sem retorno da circulação espontânea, a toracotomia de reanimação com pericardiotomia — para corrigir tamponamento, se presente — deve acontecer em até cerca de 3 minutos, e exige cirurgião presente. O algoritmo do ATLS define a constatação de morte após 30 minutos de reanimação com temperatura acima de 33 °C: abaixo disso, a hipotermia protege e a reanimação continua.

As cinco lesões torácicas de risco iminente, uma a uma

Nenhuma dessas lesões precisa de imagem para ser tratada, e todas têm um achado que as fecha à beira do leito e uma primeira ação manual. Percorra o fluxo na ordem — ele é a avaliação primária aplicada ao tórax — e use a tabela como a folha que você revisa na véspera. Os cards são as lesões, não graus de gravidade: não existe escala ordinal aqui.

1Exponha o tórax e o pescoço por inteiro. Se precisar afrouxar o colar cervical, alguém segura a cabeça e limita o movimento enquanto isso.
2OLHE: expansibilidade simétrica? Há segmento com movimento paradoxal? Há ferida soprante? Jugulares cheias ou planas? Traqueia centrada?
3PALPE o gradil costal inteiro — crepitação óssea, enfisema subcutâneo e instabilidade de segmento aparecem antes na mão do que no olho.
4PERCUTA: hipertimpanismo aponta ar sob pressão; macicez aponta sangue. É a manobra que separa pneumotórax hipertensivo de hemotórax maciço e de tamponamento.
5AUSCULTE os dois lados. Murmúrio abolido de um lado + hipertimpanismo = descomprima AGORA. Murmúrio presente nos dois lados + choque com jugular cheia = pense tamponamento.
6Trate o que achou, na hora, sem imagem: agulha ou dedo no pneumotórax hipertensivo; curativo de três pontas no aberto; dreno calibroso no hemotórax maciço; cirurgião e sala para o tamponamento.
7Depois de qualquer punção ou toracostomia digital, instale o dreno em selo d'água — a medida temporária nunca fica sozinha.
8Reavalie. Piora após intubação, após ventilação com pressão positiva ou após selar um pneumotórax aberto significa pneumotórax hipertensivo até prova em contrário.
9Só então peça a radiografia — para checar posicionamento de dreno e procurar o que não é da avaliação primária.

Pneumotórax hipertensivo

Ar entra e não sai; o mediastino é empurrado e o retorno venoso cai — choque obstrutivo. Murmúrio abolido + hipertimpanismo de um lado; jugular cheia e desvio de traqueia são TARDIOS. Diagnóstico clínico: não espere raio-X. Descomprima com agulha (4º–5º EIC, linha axilar; 5 a 8 cm) ou com o dedo, e drene em seguida — sempre.

Pneumotórax aberto

Ferida soprante com cerca de dois terços do diâmetro da traqueia ou mais: o ar prefere o buraco à via aérea. Cubra com curativo estéril fixado em TRÊS lados — válvula unidirecional. Selar os quatro lados sem dreno cria um hipertensivo. Se piorar depois do curativo, solte-o e reposicione. Dreno definitivo longe da ferida.

Hemotórax maciço

Mais de 1.500 mL num hemitórax. Macicez + murmúrio abolido; jugulares planas (hipovolemia) OU cheias (se houver hipertensivo junto). Dreno único calibroso, 28–32 F, no 5º EIC anterior à linha axilar média, com volume e sangue correndo junto. Toracotomia se saírem 1.500 mL de imediato, ou 200 mL/h por 2 a 4 horas.

Tamponamento cardíaco

Sangue no pericárdio impede o enchimento. Tríade de Beck (hipotensão + jugular cheia + bulhas abafadas) raramente vem completa; some pulso paradoxal acima de 10 mmHg, Kussmaul, baixa voltagem no ECG e AESP. Murmúrio presente nos dois lados o separa do hipertensivo. FAST confirma; o tratamento é toracotomia ou esternotomia — pericardiocentese é último recurso.

Tórax instável

Duas ou mais costelas contíguas, cada uma quebrada em dois pontos: o segmento perde continuidade e anda ao contrário. Movimento paradoxal é TARDIO — a palpação pega antes. Quem descompensa o paciente é a contusão pulmonar embaixo e a dor. Analgesia, oxigênio, fisioterapia, volume com parcimônia. Nunca imobilize o segmento; intube por falência respiratória, não pelo paradoxo.

Lesão	O que fecha à beira do leito	Primeira ação, sem imagem	Número que decide
Pneumotórax hipertensivo	Murmúrio abolido + percussão hipertimpânica de um lado; jugular cheia e desvio de traqueia (tardios); piora após ventilação com pressão positiva	Descompressão por agulha; se falhar, toracostomia digital — e drenagem em selo d'água DEPOIS, sempre	4º ou 5º EIC, linha axilar (adulto); 2º EIC hemiclavicular (criança); cateter de 5 cm (adulto pequeno) a 8 cm (adulto grande)
Pneumotórax aberto	Ferida soprante com passagem visível de ar; murmúrio diminuído do lado da ferida	Curativo oclusivo fixado em três lados; se piorar, soltar e reposicionar; dreno longe da ferida	Ferida com cerca de 2/3 do diâmetro da traqueia ou mais já desvia o fluxo de ar
Hemotórax maciço	Macicez à percussão + murmúrio abolido; jugulares planas por hipovolemia ou cheias se houver hipertensivo junto	Dreno único calibroso no 5º EIC anterior à linha axilar média, com reposição volêmica e transfusão simultâneas	Mais de 1.500 mL no hemitórax; toracotomia se 1.500 mL de imediato OU 200 mL/h por 2 a 4 horas
Tamponamento cardíaco	Choque com jugular cheia E murmúrio presente nos dois lados; pulso paradoxal; bulhas abafadas; AESP sem hipovolemia; FAST com líquido pericárdico	Cirurgião e sala: toracotomia ou esternotomia com pericardiotomia; volume enquanto se prepara	Pulso paradoxal = queda da sistólica acima de 10 mmHg na inspiração; pericardiocentese é último recurso, não tratamento
Tórax instável	Segmento com movimento paradoxal (tardio) ou instabilidade à palpação; crepitação óssea; enfisema subcutâneo	Oxigênio, analgesia multimodal e regional, fisioterapia respiratória, volume contido; drenar pneumo/hemotórax associado	2 ou mais costelas contíguas fraturadas em 2 ou mais pontos; mortalidade acima de 30%; 59% acabam em ventilação mecânica
PCR traumática	Inconsciente e sem pulso após trauma (AESP, FV ou assistolia) — não atrase para pedir ECG ou eco	RCP + via aérea definitiva sem sequência rápida + O2 a 100% + TORACOSTOMIAS BILATERAIS de dedo ou tubo	Epinefrina 1 mg; toracotomia de reanimação em até cerca de 3 minutos; constatação de morte após 30 minutos com temperatura acima de 33 °C

A percussão é a manobra mais subestimada da sala: hipertimpanismo aponta ar sob pressão, macicez aponta sangue. Ela sozinha separa as três lesões que dão choque com o mesmo aspecto geral.

Punção de alívio e toracostomia digital são MEDIDAS TEMPORÁRIAS. Convertem o hipertensivo em pneumotórax simples e obrigam a drenagem em selo d'água na sequência. Retirar o cateter e observar é erro.

Volume ajuda no tamponamento (aumenta a pressão de enchimento enquanto se prepara a cirurgia) e atrapalha no tórax instável (piora ventilação e oxigenação). Mesma sala, sentidos opostos.

Alvo de oxigenação nos protocolos brasileiros de trauma torácico: saturação de pelo menos 94% com oxigênio em alto fluxo.

Ferimento penetrante anterior à linha do mamilo ou medial à escápula é zona de grandes vasos, hilo e coração — chame o cirurgião antes de o dreno confirmar.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Onde puncionar o pneumotórax hipertensivo: 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular ou 5º espaço intercostal na linha axilar

5º EIC na linha axilar

Descompressão por agulha no 4º ou 5º espaço intercostal, perpendicular à linha axilar média — na altura do mamilo no homem e do sulco inframamário na mulher —, com cateter sobre agulha de 5 cm em adultos menores e 8 cm em adultos grandes. A mudança veio de estudos em cadáver que mostraram acesso mais fácil e maior efetividade em relação ao 2º EIC, cuja falha se explica pela espessura variável da parede (o trajeto atravessa peitoral e subcutâneo) e pelo dobramento do cateter. Em CRIANÇA, mantém-se o 2º EIC na linha hemiclavicular. A 11ª edição (2025) passou a admitir explicitamente os dois pontos, mas seguiu enfatizando o axilar no adulto.

ATLS 10ª ed. (ACS, 2018), lido em Amaral JSP et al., Research, Society and Development 2023;12(13):e60121343787; mudanças da 11ª ed. em Lopes OFA et al. (anais, 2025)

2º ou 3º EIC na linha hemiclavicular (norma federal brasileira)

O protocolo AP11 (Punção de descompressão) manda identificar o referencial anatômico no 2º ou 3º espaço intercostal, na linha médio-clavicular/hemiclavicular, inserindo cateter sobre agulha calibroso 14G com no mínimo 5 cm de comprimento, na borda SUPERIOR da costela inferior, em ângulo de 90° com a pele. É a conduta prescrita para o SAMU 192 em todo o país. Vale notar a data: o protocolo é de 2014–2016, anterior ao ATLS 10 (2018) — a divergência é, em boa parte, defasagem de revisão, não discordância técnica deliberada.

Ministério da Saúde — Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, protocolo AP11 (Brasília, 2014, rev. 2016)

Agulha de 7 cm, com o lado decidindo o ponto (meta-análise WSES 2025)

Propõe agulha de 7 cm como padrão e inverte parte da lógica: para pneumotórax à DIREITA, 2º EIC hemiclavicular ou 5º EIC axilar média; para pneumotórax à ESQUERDA, preferir o 2º EIC hemiclavicular, por causa da correlação forte entre comprimento de agulha e lesão cardíaca nos pontos axilares. Quantifica o problema real: falha radiológica de 32,84% e falha clínica de 49,90%, com queda de cerca de 7,76 pontos percentuais de falha para cada centímetro a mais de agulha. Não é diretriz — é proposta de consenso a partir dos dados.

Ahmad SJS et al., World Journal of Emergency Surgery (WSES) 2025;20:39

Na prova

A diferença central é de data, não de mérito. O ATLS mudou o ponto da descompressão por agulha para o 4º ou 5º espaço intercostal na linha axilar a partir da 10ª edição (2018), por estudos em cadáver que explicaram a falha do 2º EIC pela espessura variável da parede e pelo dobramento do cateter (5 cm em adultos menores, 8 cm em adultos grandes); os Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, protocolo AP11 (2014, rev. 2016), são anteriores a essa edição e descrevem o 2º ou 3º EIC na linha hemiclavicular, com cateter 14G de no mínimo 5 cm. Citação nominal ao ATLS, cenário de sala de emergência ou ausência de fonte no enunciado apontam o ponto axilar; menção explícita ao SAMU 192, ao Ministério da Saúde ou a atendimento pré-hospitalar aponta a hemiclavicular. Duas ressalvas que não são divergência: em CRIANÇA o próprio ATLS mantém o 2º EIC na linha hemiclavicular, e a 11ª edição (2025) passou a admitir os dois pontos, ainda enfatizando o axilar no adulto. Alternativa com agulha de 7 cm ou com o lado da lesão decidindo o ponto vem da proposta de consenso do WSES (2025), que quantifica o problema real — falha radiológica de 32,84%, falha clínica de 49,90%, cerca de 7,76 pontos percentuais de falha a menos por centímetro de agulha —; é literatura, não diretriz, e sua presença sinaliza uma questão escrita a partir do estado da arte. Em qualquer ponto, a agulha entra rente à borda SUPERIOR da costela de baixo: os dois documentos concordam nisso, porque é na borda inferior da costela de cima que corre o feixe intercostal.

Definição de tórax instável: duas ou três costelas?

Duas ou mais costelas contíguas, cada uma em dois pontos

Critério clínico: trauma torácico com dois ou mais arcos costais adjacentes fraturados, cada arco em pelo menos dois pontos, produzindo segmento sem continuidade óssea com o resto da caixa. É a definição do protocolo federal brasileiro e coincide com a definição clínica do ATLS. O achado que a confirma é o movimento paradoxal — que o próprio protocolo classifica como sinal TARDIO, detectável mais cedo pela palpação do gradil costal.

Ministério da Saúde — Protocolos SAMU 192 / SAV, protocolo AT9 (Tórax instável)

Três ou mais costelas fraturadas em mais de um ponto

Define tórax instável como fratura de 3 ou mais costelas em mais de um lugar. É o critério RADIOGRÁFICO, mais restritivo, comum em material de anestesia e de manejo de fraturas de costela. O mesmo documento traz os números de gravidade que este capítulo usa: mortalidade associada acima de 30%, cerca de 59% precisando de ventilação mecânica e fratura de 5 costelas ou mais como marcador de pior desfecho.

WFSA/ATOTW 424 — McLaughlin D., Conduta em fraturas traumáticas de costelas (2020), tradução da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

Na prova

Os dois critérios convergem mais do que parece, porque medem coisas diferentes: dois ou mais arcos costais adjacentes fraturados, cada um em pelo menos dois pontos, é ao mesmo tempo a definição do protocolo federal do SAMU (AT9) e a definição CLÍNICA do ATLS; três ou mais costelas fraturadas em mais de um lugar é o critério RADIOGRÁFICO, mais restritivo, vindo de material de anestesia e manejo de fratura de costela (WFSA/ATOTW 424, 2020, traduzido pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia). Cada um está correto no seu registro — um descreve o que se vê e se palpa no paciente, o outro o que se conta no filme —, e as palavras 'radiográfico', 'tomografia' ou um contexto de analgesia e manejo de fraturas costais denunciam qual registro a questão adotou. Na prática, a contagem de costelas quase nunca é o miolo: o que se cobra é que o movimento paradoxal é sinal TARDIO (a palpação do gradil detecta antes), que o vilão é a contusão pulmonar subjacente, que o segmento não se imobiliza e que a intubação se decide por falência respiratória, não pelo paradoxo em si. Os números de gravidade do documento de anestesia — mortalidade acima de 30%, cerca de 59% precisando de ventilação mecânica, cinco costelas ou mais como marcador de pior desfecho — não são disputados por nenhum dos lados.

Tamponamento cardíaco: pericardiocentese ou toracotomia?

Toracotomia ou esternotomia de emergência

Diagnosticado líquido pericárdico com repercussão, a conduta é toracotomia ou esternotomia de emergência, por cirurgião qualificado, o mais rápido possível — descomprime e repara. A pericardiocentese subxifoide fica como medida salva-vidas de ÚLTIMO RECURSO, para o cenário em que a intervenção cirúrgica não é possível: pode ser terapêutica, mas não constitui tratamento definitivo, e as complicações da punção às cegas são comuns. Enquanto se prepara a sala, volume intravenoso aumenta a pressão venosa e melhora a função cardíaca.

ATLS 10ª ed. (ACS, 2018), lido em Amaral JSP et al., Research, Society and Development 2023;12(13):e60121343787

No pré-hospitalar, nem uma coisa nem outra: volume e transporte

O protocolo AT15 do SAMU 192 não prevê punção pericárdica na cena. A conduta prescrita é oxigênio para saturação de pelo menos 94%, via aérea avançada se necessário, monitorização cardíaca contínua, acesso venoso, reposição volêmica RÁPIDA durante o transporte e contato com a Regulação Médica para definir o destino. Ou seja: no ambiente pré-hospitalar brasileiro, a decisão é transportar rápido para onde exista cirurgião, não puncionar o pericárdio.

Ministério da Saúde — Protocolos SAMU 192 / SAV, protocolo AT15 (Tamponamento cardíaco)

Na prova

Os dois documentos concordam no mérito — o que resolve tamponamento é abrir o tórax — e divergem no que cada cenário tem à mão. O ATLS 10ª ed. descreve toracotomia ou esternotomia de emergência por cirurgião qualificado, com volume intravenoso enquanto a sala se prepara, e coloca a pericardiocentese subxifoide como medida de ÚLTIMO RECURSO para quando a intervenção cirúrgica não é possível: pode ser terapêutica, nunca definitiva, e a punção às cegas tem complicações comuns. O protocolo AT15 do SAMU 192 não prevê punção na cena — oxigênio para saturação de pelo menos 94%, via aérea avançada se necessário, monitorização cardíaca contínua, acesso venoso, reposição volêmica rápida durante o transporte e contato com a Regulação Médica para definir o destino —, o que reflete o que uma ambulância tem, não uma discordância técnica. O cenário é o sinal decisivo: via pública, ambulância e equipe do SAMU apontam o corpo pré-hospitalar brasileiro; FAST com líquido pericárdico, paciente chocado e cirurgião disponível apontam a conduta cirúrgica do ATLS; e a alternativa que declara explicitamente a ausência de cirurgião ou de centro cirúrgico está construindo o cenário de exceção em que a punção entra como ponte. O único enunciado que os dois corpos reprovam junto é 'pericardiocentese é o tratamento definitivo do tamponamento'.

Caso resolvido

Homem de 27 anos, motociclista, colisão contra poste em alta velocidade. Chega à sala de emergência consciente, agitado, com dor torácica à direita e escoriações no hemitórax direito. Frequência respiratória 34, saturação 89% em máscara não reinalante, pressão arterial 118/76 mmHg, frequência cardíaca 122 bpm. Murmúrio vesicular diminuído à direita. Pela hipoxemia e pela agitação crescente, a equipe decide intubar. Dois minutos depois da intubação e do início da ventilação com pressão positiva, a pressão cai para 72/40 mmHg, a frequência cardíaca vai a 140 bpm, fica muito difícil ventilar o paciente com o ambu e a saturação despenca para 78%.

achado: Deterioração hemodinâmica e ventilatória INSTALADA LOGO APÓS a intubação e o início da pressão positiva, em paciente que já tinha murmúrio diminuído de um lado. Esse encadeamento é a assinatura do pneumotórax hipertensivo — a causa mais comum é justamente a ventilação com pressão positiva em quem tem lesão pleural visceral.
exame: Ausculta e percussão à beira do leito: murmúrio agora ABOLIDO à direita, percussão hipertimpânica desse lado, jugulares distendidas. Traqueia ainda centrada — o que não tranquiliza ninguém, porque desvio de traqueia é sinal tardio. A percussão hipertimpânica com murmúrio abolido de um só lado já exclui tamponamento, que cursaria com murmúrio presente nos dois lados.
raciocínio: É choque OBSTRUTIVO: o ar sob pressão empurrou o mediastino, dobrou as cavas e cortou o retorno venoso. Volume não resolve isso. O diagnóstico é clínico e o manual é explícito: não se atrasa o tratamento para obter confirmação radiológica. Pedir raio-X aqui é a conduta errada — e é a alternativa que a banca oferece como armadilha.
conduta: Descompressão torácica imediata à direita: cateter sobre agulha de 8 cm (adulto de porte grande) no 5º espaço intercostal, na linha axilar, entrando RENTE À BORDA SUPERIOR DA COSTELA DE BAIXO. Sai ar sob pressão, a pressão arterial sobe para 104/68 mmHg e a ventilação com o ambu volta a ser possível.
conduta: A punção converteu o hipertensivo em pneumotórax simples — não é tratamento definitivo. Na sequência, drenagem torácica em selo d'água no mesmo local: 5º espaço intercostal, anteriormente à linha axilar média. Só DEPOIS de tudo isso é que se pede a radiografia de tórax, para conferir o posicionamento do dreno e reavaliar o paciente.
armadilha evitada: Se a agulha não tivesse resolvido — o que acontece em quase metade das tentativas —, o passo seguinte NÃO seria repetir a punção nem correr para a imagem: seria toracostomia digital, com incisão, dissecção romba, perfuração da pleura com a pinça e varredura com o dedo enluvado, seguida do dreno.

Agora feche você

Homem de 34 anos trazido pelo SAMU após ferimento por arma branca no hemitórax esquerdo, com orifício de entrada 3 cm à esquerda do esterno, no 4º espaço intercostal — portanto anterior à linha do mamilo. Chega pálido, sudoreico, consciente mas confuso. Pressão arterial 78/62 mmHg, frequência cardíaca 138 bpm, frequência respiratória 30, saturação 94%. Jugulares nitidamente distendidas. À ausculta, murmúrio vesicular PRESENTE e simétrico nos dois hemitórax; percussão sem alterações. As bulhas parecem abafadas, mas a sala está barulhenta. Acessos calibrosos instalados; após 1.000 mL de cristaloide a pressão sobe apenas transitoriamente. O FAST realizado na sala mostra líquido no saco pericárdico. Há cirurgião de trauma no hospital e centro cirúrgico disponível.

achado: Ferimento penetrante em zona de alerta — anterior à linha do mamilo —, choque com jugular distendida e resposta apenas transitória a volume. A geografia da ferida já obriga a pensar em coração, hilo e grandes vasos.
achado: Murmúrio vesicular PRESENTE e simétrico nos dois lados, com percussão normal. Este é o achado que desmonta o principal diferencial: pneumotórax hipertensivo à esquerda mimetiza tamponamento, mas cursaria com murmúrio abolido e percussão hipertimpânica de um lado.
raciocínio: Tríade de Beck praticamente montada (hipotensão + turgência jugular + bulhas que parecem abafadas), com a ressalva conhecida de que as bulhas são difíceis de avaliar no barulho da sala. O FAST com líquido pericárdico confirma o que o exame já apontava.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Pedir radiografia antes de descomprimir É o erro mais cobrado do tema. O pneumotórax hipertensivo é diagnóstico CLÍNICO e o manual diz literalmente que não se deve atrasar o tratamento para obter confirmação radiológica. Sempre que a alternativa 'radiografia de tórax' aparecer como primeira conduta num quadro com murmúrio abolido, hipertimpanismo e choque, ela é o distrator. A imagem vem depois do dreno, para checar posicionamento.
2Puncionar e achar que acabou A punção de alívio e a toracostomia digital convertem o pneumotórax hipertensivo em pneumotórax SIMPLES. Nenhuma das duas é tratamento definitivo: a drenagem em selo d'água na sequência é mandatória. Retirar o cateter e observar, ou dar alta após radiografia 'melhorada', é erro grave — e é alternativa comum.
3Selar o pneumotórax aberto pelos quatro lados O curativo tem que ficar em três lados para funcionar como válvula unidirecional: fecha na inspiração, deixa sair na expiração. Fixar os quatro lados sem que haja dreno no tórax transforma o pneumotórax aberto em hipertensivo. E se o paciente piorar depois do curativo, a conduta é SOLTAR o curativo para o ar sair e reposicioná-lo — não é aumentar a FiO2 nem apertar mais.
4Confundir hipertensivo com tamponamento (e vice-versa) Os dois dão hipotensão, taquicardia e jugular cheia, e o pneumotórax hipertensivo à esquerda mimetiza tamponamento de propósito nas questões. A chave é gratuita: percussão hipertimpânica com murmúrio abolido de um lado = pneumotórax hipertensivo; murmúrio presente nos DOIS lados = tamponamento. E lembre da inversão terapêutica: volume ajuda no tamponamento e não resolve nada no hipertensivo.
5Esperar a tríade de Beck completa Ela raramente vem inteira. As bulhas abafadas são quase inavaliáveis no barulho da reanimação, e a turgência jugular PODE FALTAR se o paciente estiver hipovolêmico por sangramento em outro sítio. Politraumatizado com tamponamento e hemorragia abdominal pode ter jugulares planas. Tríade incompleta não afasta o diagnóstico.
6Parar no primeiro número do hemotórax maciço Quase todo mundo decora os 1.500 mL de saída imediata. A questão difícil usa o segundo critério: débito inicial abaixo de 1.500 mL, mas perda mantida de 200 mL/h por 2 a 4 horas — também indica toracotomia. Some a isso a necessidade persistente de transfusão, que por si só indica cirurgia. E ignore a cor do sangue: o manual diz explicitamente que ela é mau indicador.
7Imobilizar o segmento do tórax instável ou intubar pelo movimento paradoxal O protocolo brasileiro é literal: não realizar tentativas de estabilização do segmento afundado por qualquer meio. Faixa, peso e esparadrapo em bloco restringem ainda mais a ventilação. E a intubação é indicada por falência respiratória — hipoxemia refratária, taquipneia progressiva, PaCO2 subindo, fadiga —, não pela presença do paradoxo. O tratamento que muda desfecho é analgesia mais fisioterapia respiratória.
8Encharcar de volume o tórax instável Contusão pulmonar não gosta de líquido. O protocolo AT9 adverte que excesso de líquidos na reposição volêmica piora a ventilação e a oxigenação nesse paciente. Reposição é titulada pela perfusão, não por rotina — e é exatamente o oposto da conduta no tamponamento, onde volume compra tempo.
9Esquecer a exceção pediátrica da punção A migração para o 4º ou 5º espaço intercostal na linha axilar vale para ADULTO, e o motivo é a espessura da parede. Em criança, o próprio ATLS mantém o 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular. Enunciado com paciente pediátrico e alternativa 'quinto espaço na linha axilar' é armadilha montada.
10Procurar pneumotórax hipertensivo na parada traumática Na PCR traumática não se investiga: exclui-se. A conduta é toracostomia bilateral, de dedo ou de tubo, sem anestesia local (o paciente está inconsciente), junto com RCP, via aérea definitiva sem sequência rápida e O2 a 100%. Também não se atrasa o manejo para obter ECG ou ecocardiograma.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O quadro é de pneumotórax hipertensivo (hipotensão, taquicardia, desvio traqueal contralateral, turgência jugular, timpanismo/ausência de MV), diagnóstico clínico que exige descompressão imediata (agulha ou toracostomia digital) seguida de drenagem, sem aguardar imagem. Radiografia atrasa o tratamento de uma emergência que mata em minutos. Pericardiocentese trata tamponamento (bulhas abafadas, sem timpanismo/desvio traqueal). Ventilação com pressão positiva agrava o pneumotórax hipertensivo. Volume isoladamente não corrige a compressão mecânica das estruturas mediastinais.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 391

Homem de 45 anos sofre acidente de moto e chega ao pronto-socorro com dor torácica esquerda e dispneia progressiva. Ao exame: agitado, PA 82x54 mmHg, FC 130 bpm, FR 32 ipm, SatO2 88%; estase jugular, hipertimpanismo e ausência de murmúrio à esquerda, com desvio da traqueia para a direita. Qual é a conduta imediata?

Comentário

O quadro (hipotensão, taquicardia, estase jugular, timpanismo com murmúrio abolido e desvio traqueal contralateral) é pneumotórax hipertensivo — diagnóstico clínico e emergência que exige descompressão imediata por agulha seguida de drenagem em selo d'água, sem esperar imagem. Radiografia/TC atrasam o tratamento de uma condição que mata em minutos. IOT com pressão positiva sem descompressão prévia piora o pneumotórax hipertensivo. Pericardiocentese trata tamponamento, mas a semiologia (timpanismo, murmúrio abolido, desvio traqueal) aponta pneumotórax, não tamponamento.

Questão 2 de 391

Homem de 30 anos é levado à sala de emergência após acidente de motocicleta. Apresenta dispneia intensa, hipotensão (PA 80x50 mmHg), turgência jugular, desvio da traqueia para a direita, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à esquerda. Qual a conduta imediata?

Comentário

O quadro (hipotensão, turgência jugular, desvio contralateral da traqueia, MV abolido e timpanismo) é pneumotórax hipertensivo, diagnóstico CLÍNICO e emergência que exige descompressão imediata (punção no 2º EIC linha hemiclavicular ou 5º EIC linha axilar anterior) seguida de drenagem. Aguardar radiografia ou tomografia atrasa o tratamento e pode ser fatal. Antibiótico não trata a causa mecânica.

Questão 3 de 391

Homem de 45 anos chega à emergência após queda de altura com trauma torácico. Apresenta dor e crepitação em arcos costais à direita. A radiografia mostra fratura de 4º ao 8º arcos costais em duas linhas, com segmento móvel e respiração paradoxal. SpO2 88% em ar ambiente, esforço respiratório crescente. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Trata-se de tórax instável (flail chest) com respiração paradoxal e hipoxemia. A prioridade é suporte ventilatório (oxigênio, ventilação se necessário), analgesia eficaz para reduzir a contusão pulmonar subjacente e internação com monitorização. A faixa compressiva é contraindicada por restringir a expansão e agravar a hipoxemia. Fixação cirúrgica é opção em casos selecionados, mas não é a prioridade imediata frente à insuficiência respiratória. Alta é inadequada diante da instabilidade.

Questão 4 de 391

Homem de 28 anos é admitido no pronto-atendimento após ferimento por arma branca no hemitórax esquerdo. Está com drenagem torácica em selo d'água instalada. Nas primeiras horas, drena 250 mL de sangue de imediato, seguido de débito de 100 mL/h de sangue nas 4 horas seguintes, mantendo-se hemodinamicamente estável com reposição volêmica. Qual a conduta?

Comentário

Débito sanguíneo persistente de ~100-200 mL/h por horas (ou drenagem inicial ≥ 1500 mL) indica hemotórax que requer toracotomia. Manter observação indefinida frente a sangramento contínuo é inadequado. Retirar o dreno mascara o sangramento e permite acúmulo/coágulo com hemotórax retido. Alta é contraindicada diante de sangramento ativo persistente.

Questão 5 de 391

Homem de 40 anos, vítima de acidente automobilístico com desaceleração brusca, chega à emergência estável hemodinamicamente após reposição. A radiografia de tórax mostra alargamento do mediastino, apagamento do botão aórtico e desvio da traqueia para a direita. Qual o exame de escolha para confirmar a suspeita diagnóstica?

Comentário

Alargamento de mediastino, apagamento do botão aórtico e desvio traqueal após trauma de desaceleração levantam suspeita de lesão traumática de aorta torácica. A angiotomografia de tórax é o exame de escolha em paciente estável, por alta sensibilidade e ampla disponibilidade. A radiografia lateral é insuficiente para confirmar. O ecocardiograma transtorácico tem baixa acurácia para aorta descendente. A broncoscopia avalia via aérea, não a aorta.

Questão 6 de 391

Mulher de 52 anos é atendida no pronto-atendimento após acidente automobilístico com trauma torácico fechado. Encontra-se com dispneia, dor no hemitórax direito e enfisema subcutâneo palpável na parede torácica. A radiografia mostra hidropneumotórax à direita. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Hidropneumotórax traumático sintomático tem indicação de drenagem torácica pleural em selo d'água (toracostomia com dreno tubular), que evacua ar e líquido simultaneamente e permite monitorização. A punção com agulha no 2º EIC é medida de emergência para pneumotórax hipertensivo, não indicada aqui pois há hidropneumotórax e a paciente não está descrita como hipertensiva/instável. Toracotomia de emergência reserva-se a hemotórax maciço (>1500 mL de saída inicial ou sangramento persistente) ou lesões vasculares. Observação isolada é inadequada em derrame/pneumotórax traumático sintomático.

Questão 7 de 391

Mulher de 30 anos chega ao pronto-atendimento após ferimento por arma branca no hemitórax esquerdo, na região precordial. Apresenta-se hipotensa, taquicárdica, com turgência jugular, abafamento de bulhas cardíacas e pulso paradoxal. Os campos pulmonares estão limpos à ausculta. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade de Beck (hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas) associada a pulso paradoxal, em ferimento penetrante da região precordial com campos pulmonares limpos, caracteriza tamponamento cardíaco por lesão penetrante. O pneumotórax hipertensivo também dá jugulares túrgidas e hipotensão, mas cursa com abolição do murmúrio vesicular e timpanismo do lado afetado — aqui a ausculta pulmonar está normal. Hemotórax maciço reduziria o murmúrio e a percussão seria maciça. Contusão pulmonar não produz tríade de Beck nem pulso paradoxal.

Questão 8 de 391

Homem de 30 anos é trazido ao pronto-socorro após ferimento por arma branca no hemitórax esquerdo. Encontra-se agitado, com dispneia grave e sinais de choque. Ao exame: PA 80x50 mmHg, FC 130 bpm, FR 34 irpm, SpO2 85%. Nota-se turgência jugular, desvio da traqueia para a direita, ausência de murmúrio vesicular e hipertimpanismo à percussão no hemitórax esquerdo. A ausculta cardíaca revela bulhas abafadas e taquicárdicas. O paciente deteriora rapidamente. Qual é o diagnóstico e a conduta imediata mais adequada, respectivamente?

Comentário

Trauma penetrante torácico com choque, insuficiência respiratória, turgência jugular, desvio contralateral da traqueia, murmúrio abolido e hipertimpanismo caracteriza pneumotórax hipertensivo — diagnóstico clínico que NÃO deve aguardar exame de imagem; a conduta salvadora imediata é a descompressão (punção/toracocentese de alívio) seguida de drenagem torácica. O tamponamento cursa com tríade de Beck (hipotensão, turgência e bulhas abafadas), mas sem desvio de traqueia/hipertimpanismo, e não se deve aguardar radiografia diante de choque obstrutivo. Hemotórax maciço cursa com macicez à percussão. Contusão pulmonar não desloca traqueia nem gera hipertimpanismo.

Questão 9 de 391

Homem de 38 anos, vítima de acidente motociclístico, é trazido ao pronto-socorro com dor torácica esquerda intensa e dispneia progressiva. Ao exame primário: agitado, cianótico, FR 36 irpm, FC 138 bpm, PA 78x50 mmHg, SatO2 84%. Nota-se turgência jugular, desvio da traqueia para a direita, ausência de murmúrio vesicular à esquerda e timpanismo à percussão no hemitórax esquerdo. Não há tempo hábil para radiografia. Assinale a conduta imediata mais adequada.

Comentário

Trata-se de pneumotórax hipertensivo (hipotensão, turgência jugular, desvio de traqueia contralateral, timpanismo, hipóxia após trauma) — diagnóstico clínico, sem esperar imagem. A conduta é descompressão imediata por punção (ATLS atual admite 5º EIC na linha axilar anterior/média, além do clássico 2º EIC), seguida de drenagem torácica. Confirmar por radiografia atrasa e pode ser fatal. Ventilação com pressão positiva piora o pneumotórax hipertensivo. Toracotomia de reanimação não é indicada nesse cenário.

Questão 10 de 391

Homem de 45 anos é levado ao pronto-socorro após ferimento por arma branca no hemitórax esquerdo, região precordial, há 30 minutos. Chega hipotenso (PA 82x58 mmHg), taquicárdico (FC 130 bpm), com turgência jugular acentuada e bulhas cardíacas abafadas. Está consciente, com pulsos filiformes. A ausculta pulmonar é simétrica, sem alterações. O FAST demonstra líquido no saco pericárdico. Assinale o diagnóstico e a conduta prioritária, respectivamente.

Comentário

A tríade de Beck (hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas) associada a ferimento precordial e líquido pericárdico no FAST define tamponamento cardíaco. A conduta salvadora é a descompressão cirúrgica imediata (toracotomia com pericardiotomia; pericardiocentese apenas como medida temporizadora). Hemotórax maciço cursaria com abolição do murmúrio e macicez — a ausculta aqui é simétrica. Pneumotórax hipertensivo daria timpanismo e desvio traqueal, ausentes. Contusão miocárdica não justifica derrame pericárdico com tamponamento por lesão penetrante.

Questão 11 de 391

Mulher de 30 anos chega ao pronto-socorro após queda de altura com trauma torácico direito. Refere dor à respiração. Ao exame: FR 24 irpm, FC 108 bpm, PA 110x70 mmHg, SatO2 94%, com redução do murmúrio vesicular e macicez à percussão na base do hemitórax direito. A radiografia de tórax em posição ortostática mostra velamento do seio costofrênico direito com nível hidroaéreo, estimando-se cerca de 1200 mL. Não há desvio do mediastino. Assinale a conduta inicial mais adequada.

Comentário

Trata-se de hemotórax traumático de volume significativo (~1200 mL). A conduta inicial é a drenagem torácica em selo d'água, que resolve a maioria dos casos e permite quantificar o sangramento. Indicação de toracotomia é considerada com drenagem inicial >1500 mL ou sangramento persistente >200 mL/h por 2–4 h — por isso não se indica toracotomia imediata de rotina neste caso. Toracocentese com agulha é insuficiente para evacuar hemotórax e não permite monitorar o débito. Observação isolada Inadequada: para hemotórax volumoso.

Questão 12 de 391

Mulher, 42 anos, vítima de queda de motocicleta, chega ao pronto-socorro consciente, queixando-se de dispneia progressiva. PA 88/60 mmHg, FC 128 bpm, FR 34 ipm, SatO2 89% em máscara de O2. Ao exame do tórax: ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão no hemitórax direito, com desvio da traqueia para a esquerda e turgência jugular. Considerando os achados do exame primário, qual é a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

Correta: o quadro é de pneumotórax hipertensivo: hipotensão, taquicardia, desvio de traqueia contralateral, timpanismo, ausência de murmúrio e turgência jugular. É diagnóstico CLÍNICO e emergência do 'B' do ABCDE — o tratamento é imediato, sem esperar exame de imagem: descompressão por punção (2º EIC linha hemiclavicular ou 5º EIC linha axilar anterior) seguida de drenagem torácica definitiva. Solicitar radiografia atrasa o tratamento de uma emergência que mata em minutos — o diagnóstico é clínico. A turgência jugular também ocorre no tamponamento, mas timpanismo, desvio de traqueia e ausência de murmúrio unilateral apontam para pneumotórax, não derrame pericárdico. Ventilação com pressão positiva agrava o pneumotórax hipertensivo se feita antes da descompressão. Toracotomia de reanimação é reservada a parada cardíaca traumática/trauma penetrante com sinais de vida perdidos há pouco, não a este cenário.

Questão 13 de 391

Homem, 24 anos, vítima de colisão motociclística há 20 minutos, chega ao pronto-socorro trazido pelo SAMU. Refere dor torácica esquerda intensa e falta de ar progressiva. Ao exame: agitado, PA 80/50 mmHg, FC 138 bpm, FR 36 ipm, SatO2 84% em ar ambiente. Nota-se turgência jugular, desvio de traqueia para a direita, hemitórax esquerdo com expansibilidade reduzida, timpanismo à percussão e murmúrio vesicular abolido à ausculta do lado esquerdo. Qual é a conduta imediata?

Comentário

O quadro é clássico de pneumotórax hipertensivo: trauma, hipotensão, taquicardia, insuficiência respiratória, turgência jugular, desvio contralateral de traqueia, timpanismo e MV abolido unilateral. Trata-se de diagnóstico CLÍNICO e a conduta é descompressão IMEDIATA, sem esperar imagem. Correta: o ATLS 10ª ed. passou a recomendar o 5º EIC na linha axilar anterior/média (parede mais fina no adulto) seguida de drenagem torácica definitiva. Errada: radiografia atrasa o tratamento e pode ser fatal — pneumotórax hipertensivo não se confirma por imagem. Errada: pericardiocentese trata tamponamento, cujos sinais (bulhas abafadas, sem timpanismo/hipertimpanismo) diferem; aqui há timpanismo e MV abolido. Errada: ventilar com pressão positiva sem descomprimir agrava o pneumotórax hipertensivo. Errada: toracotomia de reanimação não é indicada em paciente ainda com pulso e causa reversível por descompressão simples.

Questão 14 de 391

Mulher, 32 anos, vítima de ferimento por arma branca em região precordial há 15 minutos. Consciente, referindo dispneia. Ao exame: PA 78/56 mmHg, FC 130 bpm, FR 28 ipm, SatO2 93%, bulhas cardíacas hipofoneticas, turgência jugular importante e pulso paradoxal. Murmúrio vesicular presente e simétrico bilateralmente, sem timpanismo. Realizado E-FAST à beira do leito, que evidencia líquido no saco pericárdico com colabamento diastólico de câmaras direitas. Após início da reposição volêmica, a paciente mantém hipotensão. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Trata-se de tamponamento cardíaco por ferimento penetrante precordial: tríade de Beck (hipotensão, turgência jugular, bulhas abafadas), pulso paradoxal e E-FAST com derrame pericárdico e colabamento de câmaras direitas. Diante de trauma penetrante com tamponamento e instabilidade persistente apesar do volume, a conduta definitiva é cirúrgica: toracotomia/esternotomia com pericardiotomia e reparo da lesão cardíaca (opção correta). Errada: volume é apenas medida temporizadora; sozinho não resolve e a paciente permanece instável. Errada: a pericardiocentese pode ser medida-ponte temporária, mas NÃO é o tratamento definitivo de lesão cardíaca penetrante — não corrige o sangramento e o coágulo frequentemente impede aspiração eficaz. Errada: não há pneumotórax/hemotórax (MV simétrico, sem timpanismo); drenar tórax não trata o pericárdio. Errada: paciente instável não vai para tomografia — a definição é intraoperatória.

Questão 15 de 391

Homem, 58 anos, pedestre atropelado por veículo há 40 minutos. Chega taquipneico e com dor torácica direita intensa. Ao exame: PA 110/70 mmHg, FC 104 bpm, FR 32 ipm, SatO2 89% em ar ambiente, com uso de musculatura acessória. Observa-se um segmento da parede torácica direita que se AFUNDA durante a inspiração e se ABAULA na expiração, movimentando-se de forma oposta ao restante do tórax. Há crepitação óssea à palpação de múltiplos arcos costais. A gasometria mostra PaO2 55 mmHg e PaCO2 50 mmHg. Além da analgesia adequada, qual é o principal fator responsável pela hipoxemia e a conduta prioritária neste paciente?

Comentário

O movimento paradoxal de um segmento da parede (afunda na inspiração, abaula na expiração) com fraturas de múltiplos arcos caracteriza tórax instável (flail chest). Embora a mecânica paradoxal contribua, o principal determinante da hipoxemia é a CONTUSÃO PULMONAR subjacente (opção correta): a gasometria com PaO2 55 e PaCO2 50 reflete a lesão do parênquima. A conduta prioritária é analgesia eficaz, suporte de O2/ventilação e monitorização, com intubação e ventilação mecânica se houver insuficiência respiratória franca — não se ventila profilaticamente todo tórax instável. Errada: a fixação cirúrgica é considerada em casos selecionados, não é a prioridade imediata, e a instabilidade da parede não é a causa principal da hipoxemia. Errada: não há sinais de pneumotórax hipertensivo (sem desvio de traqueia, sem hipotensão/timpanismo). Errada: sem tríade de Beck nem derrame pericárdico. Errada: a dor contribui, mas subestima a contusão pulmonar e a alta precoce é inadequada em paciente hipoxêmico.

Questão 16 de 391

Homem, 46 anos, é trazido ao pronto-socorro com dispneia súbita e dor torácica pleurítica à direita após inserção de acesso venoso central em subclávia direita há 20 minutos. Ao exame: agitado, PA 76/48 mmHg, FC 130 bpm, FR 34 ipm, SatO2 84%. Turgência jugular importante, extremidades frias, tórax direito timpânico à percussão com abolição do murmúrio vesicular e desvio da traqueia para a esquerda. Considerando o mecanismo fisiopatológico e a categoria de choque envolvidos, qual é a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

Correta: a tríade timpanismo + abolição do murmúrio vesicular + desvio contralateral da traqueia, com turgência jugular e hipotensão logo após punção de subclávia, define pneumotórax hipertensivo — causa de choque obstrutivo (obstrução ao enchimento cardíaco por aumento da pressão intratorácica). O tratamento é descompressão IMEDIATA (punção no 2º EIC linha hemiclavicular ou 5º EIC linha axilar anterior seguida de drenagem), sem aguardar radiografia. Erra: a turgência jugular e os achados torácicos afastam hipovolemia, e volume não resolve a obstrução mecânica. Erra: não há foco/contexto infeccioso, e o quadro é hiperagudo pós-procedimento. Erra: embora TEP também cause choque obstrutivo, o achado semiológico é de pneumotórax, e trombólise seria deletéria (risco hemorrágico sem indicação). Erra: não há IAM; os achados torácicos unilaterais e a turgência jugular apontam causa mecânica extracardíaca.

Questão 17 de 391

Homem, 32 anos, vítima de colisão automobilística em alta velocidade, é admitido na sala de emergência agitado e taquipneico. PA 80/50 mmHg, FC 132 bpm, FR 36 ipm, SatO2 85% em ar ambiente. Ao exame: turgência jugular acentuada, desvio de traqueia para a esquerda, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão no hemitórax direito. Qual é a conduta imediata?

Comentário

O quadro (hipotensão, turgência jugular, desvio contralateral de traqueia, timpanismo e abolição do murmúrio à direita) é clássico de pneumotórax hipertensivo, uma emergência do 'B' que mata por comprometimento do retorno venoso. O diagnóstico é CLÍNICO e o tratamento é imediato: descompressão (por agulha ou digital/finger thoracostomy) seguida de drenagem torácica em selo d'água (opção correta). Errada: aguardar imagem retarda tratamento salvador de vida e pode levar à parada. Errada: ventilar em pressão positiva sem descomprimir agrava o hipertensivo. Errada: toracotomia de reanimação é reservada a parada/atividade elétrica sem pulso no trauma penetrante, não é a 1ª medida aqui. Errada: os achados apontam pneumotórax, não tamponamento pericárdico.

Questão 18 de 391

Homem, 28 anos, motociclista, vítima de colisão em alta velocidade. À admissão, apresenta-se agitado, com dispneia intensa e cianose. FR 38 ipm, FC 132 bpm, PA 78/50 mmHg, SatO2 84% em ar ambiente. Ao exame: turgência jugular a 45°, desvio da traqueia para a esquerda, hemitórax direito hipertimpânico à percussão e com murmúrio vesicular abolido. Ainda não há acesso a exames de imagem. Qual a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Correta: o quadro (dispneia, hipotensão, turgência jugular, desvio traqueal contralateral, hipertimpanismo e murmúrio abolido) define pneumotórax hipertensivo — diagnóstico CLÍNICO, tratado de imediato sem aguardar imagem. A 10ª edição do ATLS recomenda a descompressão por agulha no 5º EIC, linha axilar anterior/média no adulto (parede torácica mais fina e maior taxa de sucesso que o 2º EIC hemiclavicular), seguida de drenagem torácica definitiva. O 2º EIC é alternativa histórica, mas condicionar à radiografia é erro grave: não se aguarda RX. Ventilação com pressão positiva AGRAVA o pneumotórax hipertensivo ao elevar a pressão intratorácica. A drenagem é o tratamento definitivo, porém a descompressão imediata a precede; aguardar RX atrasa fatalmente. Toracotomia de reanimação destina-se à parada/agonia por trauma penetrante, não ao pneumotórax hipertensivo.

Questão 19 de 391

Homem, 34 anos, admitido após ferimento por arma branca em região precordial. Encontra-se consciente, porém taquicárdico e com má perfusão. FC 124 bpm, PA 88/72 mmHg (pressão de pulso estreitada), FR 26 ipm. Ao exame: turgência jugular importante e bulhas cardíacas abafadas. O FAST evidencia derrame pericárdico com sinais de colapso de câmaras direitas. Há resposta hemodinâmica apenas transitória à reposição volêmica. Qual a conduta definitiva?

Comentário

Correta: a tríade de Beck (hipotensão com pulso estreitado, turgência jugular e abafamento de bulhas) associada a ferida penetrante precordial e derrame pericárdico ao FAST define tamponamento cardíaco. O tratamento DEFINITIVO é cirúrgico — toracotomia ou esternotomia com pericardiotomia para alívio e reparo da lesão cardíaca. A pericardiocentese é apenas medida temporizadora/ponte até a cirurgia, não resolve a lesão. Drenagem torácica trata pneumo/hemotórax, não o tamponamento. Solicitar angiotomografia em paciente instável atrasa o tratamento e é contraindicado. Volume isola apenas ganha tempo (resposta transitória); sem drenagem cirúrgica o paciente evolui para colapso.

Questão 20 de 391

Homem, 60 anos, vítima de atropelamento, chega à emergência com dor torácica intensa e desconforto respiratório. Ao exame observa-se um segmento da parede torácica anterolateral esquerda que se AFUNDA durante a inspiração e se ABAULA na expiração, de forma dissociada do restante do tórax. A palpação revela crepitação óssea sobre múltiplos arcos costais consecutivos. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o movimento paradoxal da parede torácica (afunda na inspiração e abaula na expiração), decorrente de fraturas em dois ou mais pontos de três ou mais arcos costais consecutivos, é o sinal clássico do tórax instável (flail chest). O pneumotórax hipertensivo cursa com hipertimpanismo, murmúrio abolido, turgência jugular e desvio traqueal, sem movimento paradoxal. O hemotórax maciço apresenta macicez à percussão e murmúrio abolido, com hipovolemia. O tamponamento tem tríade de Beck, sem alteração da mecânica da parede. A contusão pulmonar é uma lesão do parênquima (frequentemente associada ao flail chest), mas não produz, isoladamente, o movimento paradoxal descrito.

Questão 21 de 391

Homem, 35 anos, vítima de ferimento por arma branca em hemitórax direito, chega agitado e dispneico. PA 80x50 mmHg, FC 130 bpm, FR 36 ipm, SatO2 85% em máscara de O2. Ao exame: turgência jugular, desvio da traqueia para a esquerda, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão no hemitórax direito. Qual é o próximo passo no manejo deste paciente?

Comentário

O quadro é clássico de pneumotórax hipertensivo: choque + insuficiência respiratória com turgência jugular, desvio contralateral da traqueia, murmúrio abolido e timpanismo do lado afetado. É diagnóstico CLÍNICO e emergência do 'B' que deve ser tratada imediatamente, sem aguardar imagem, pois cada minuto agrava a obstrução do retorno venoso. Correta: descompressão imediata (punção com agulha no 5º EIC na linha axilar anterior/média, seguida de toracostomia com dreno). Aguardar radiografia atrasa o tratamento e pode ser fatal. Intubar não resolve a compressão pleural e pode piorar o quadro por ventilação com pressão positiva. O dreno definitivo vem APÓS a descompressão inicial e sem depender de imagem. A semiologia (timpanismo, murmúrio abolido, desvio de traqueia) aponta pneumotórax, não tamponamento — no tamponamento não há alteração da percussão nem do murmúrio.

Questão 22 de 391

Homem, 28 anos, vítima de ferimento por arma branca no hemitórax esquerdo há cerca de 20 minutos, é admitido no pronto-socorro agitado e muito dispneico. PA 80/50 mmHg, FC 130 bpm, FR 36 ipm, SatO2 85% em ar ambiente. Ao exame: turgência jugular, desvio de traqueia para a direita, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão em todo o hemitórax esquerdo. O restante do exame não contribui. Assinale a conduta imediata mais adequada.

Comentário

Correta: o conjunto timpanismo + ausência de murmúrio vesicular + desvio contralateral da traqueia + turgência jugular + choque configura pneumotórax hipertensivo, cujo diagnóstico é CLÍNICO e cuja conduta é a descompressão imediata seguida de drenagem torácica. Pericardiocentese trata tamponamento, que não cursa com timpanismo nem desvio de traqueia. Ventilação por pressão positiva agrava o pneumotórax hipertensivo (aumenta o ar sob tensão) e não deve preceder a descompressão. A toracotomia de reanimação reserva-se a parada/deterioração refratária, não ao hipertensivo com descompressão ainda não tentada. Aguardar imagem em quadro clássico atrasa a intervenção que salva a vida.

Questão 23 de 391

Homem, 35 anos, é trazido ao pronto-socorro logo após ferimento por projétil de arma de fogo na região precordial. Encontra-se consciente, porém hipotenso: PA 75/55 mmHg, FC 128 bpm. Ao exame apresenta bulhas cardíacas abafadas e turgência jugular importante. O murmúrio vesicular está presente e simétrico nos dois hemitórax e a percussão pulmonar é normal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Ferimento precordial associado à tríade de Beck (hipotensão + bulhas abafadas + turgência jugular) é o quadro clássico de tamponamento cardíaco. O pneumotórax hipertensivo cursaria com ausência de murmúrio e timpanismo unilaterais, ausentes aqui (MV simétrico, percussão normal). O hemotórax maciço apresenta macicez à percussão e murmúrio abolido, além de ausência de turgência (hipovolemia). A contusão miocárdica costuma decorrer de trauma fechado e não explica a tríade em ferimento penetrante. A embolia gasosa é rara e não produz a tríade de Beck.

Questão 24 de 391

Mulher, 52 anos, vítima de atropelamento, é admitida com dor torácica intensa e desconforto respiratório progressivo. Ao exame observa-se movimento paradoxal de um segmento da parede torácica direita durante a respiração e palpam-se crepitações ósseas. PA 120/70 mmHg, FC 110 bpm, FR 34 ipm, SatO2 86% sob máscara de O2 a 10 L/min. A radiografia de tórax evidencia fraturas dos 3º ao 6º arcos costais direitos, cada um em dois pontos, com opacidade do parênquima pulmonar subjacente. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: o movimento paradoxal com múltiplos arcos fraturados em dois pontos define tórax instável (flail chest), aqui associado a contusão pulmonar (opacidade parenquimatosa). Com hipoxemia refratária (SatO2 86% sob O2, FR 34), a conduta é analgesia e suporte ventilatório com pressão positiva (estabilização pneumática interna), incluindo intubação. A fixação cirúrgica é opção em casos selecionados, não a prioridade emergencial inicial. Dreno só se houver pneumo/hemotórax, não descritos. A compressão externa do segmento é conduta antiga e contraindicada, pois restringe a ventilação e agrava a hipoxemia. O bloqueio isolado sem suporte ventilatório é insuficiente diante da insuficiência respiratória instalada.

Questão 25 de 391

Mulher, 30 anos, previamente hígida, apresenta dispneia progressiva e dor torácica à esquerda de início súbito há cerca de 1 hora. À admissão encontra-se agitada e sudoreica: PA 82/50 mmHg, FC 132 bpm, FR 34 ipm, SatO2 84% em ar ambiente. Ao exame: turgência jugular a 45°, desvio de traqueia para a direita, ausência de murmúrio vesicular e hipertimpanismo em todo o hemitórax esquerdo, com esforço respiratório importante. Qual é a conduta imediata?

Comentário

O quadro é de pneumotórax hipertensivo: hipotensão + taquicardia, hipoxemia grave, turgência jugular, desvio contralateral da traqueia e ausência de murmúrio com hipertimpanismo unilateral. O diagnóstico é CLÍNICO e a descompressão é emergência que NÃO deve aguardar imagem. Correta: descompressão imediata (agulha ou toracostomia digital) seguida de drenagem definitiva. Esperar radiografia atrasa o tratamento de uma condição que mata em minutos. TEP é diferencial de dispneia/instabilidade, mas os achados semiológicos apontam pneumotórax hipertensivo, e imagem não deve preceder a descompressão. Pressão positiva (VNI) piora o pneumotórax hipertensivo ao aumentar o ar aprisionado — contraindicada. Trombólise é tratamento de TEP/IAM, seria deletéria e sem indicação aqui.

Questão 26 de 391

Homem, 28 anos, vítima de ferimento por arma branca em região precordial há cerca de 20 minutos, é admitido no pronto-socorro. Encontra-se agitado e sudoreico, com PA 70×50 mmHg, FC 132 bpm, FR 30 ipm e SatO2 92%. Ao exame há turgência jugular a 45°, bulhas cardíacas hipofonéticas e murmúrio vesicular presente e simétrico. Após infusão rápida de 1.000 mL de cristaloide aquecido, mantém-se hipotenso. O FAST evidencia derrame pericárdico com sinais de colapso de câmaras direitas. Qual é a conduta definitiva?

Comentário

Quadro de tamponamento cardíaco por ferimento penetrante precordial (tríade de Beck: hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas), confirmado pelo FAST, refratário à reposição volêmica. Em vítima de trauma penetrante com tamponamento e choque, a conduta DEFINITIVA é a abordagem cirúrgica imediata — toracotomia (ou esternotomia) com pericardiotomia, evacuação do sangue e reparo da lesão. A pericardiocentese é apenas medida TEMPORIZADORA/diagnóstica que pode ganhar tempo até a cirurgia, mas não trata a lesão e frequentemente falha por coágulos no saco pericárdico — não é definitiva. Mais volume não corrige a compressão mecânica das câmaras e apenas retarda o tratamento. A drenagem pleural trata hemotórax/pneumotórax, não o derrame pericárdico, e o murmúrio está preservado. A toracostomia por agulha trata pneumotórax hipertensivo, cujos sinais (timpanismo, ausência de MV, desvio de traqueia) estão ausentes aqui.

Questão 27 de 391

Homem, 40 anos, vítima de colisão automobilística em alta velocidade, é admitido com dispneia intensa. Apresenta PA 80×50 mmHg, FC 126 bpm, FR 34 ipm e SatO2 86% em ar ambiente. Ao exame do tórax observa-se ausência de murmúrio vesicular em todo o hemitórax direito, MACICEZ à percussão desse mesmo lado, traqueia centrada e veias cervicais COLABADAS. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A combinação de ausência de murmúrio vesicular + MACICEZ à percussão + veias cervicais COLABADAS (por hipovolemia) em paciente hipotenso indica hemotórax maciço, definido por acúmulo ≥1.500 mL de sangue ou >200 mL/h no dreno. No pneumotórax hipertensivo a percussão é TIMPÂNICA (hiper-ressonante), há desvio contralateral da traqueia e as jugulares estão ESTUFADAS — o oposto do descrito. No tamponamento as jugulares estariam turgidas e o exame pulmonar normal. A contusão pulmonar isolada em geral não causa macicez volumosa nem choque tão precoce e a percussão não seria francamente maciça. A rotura de aorta costuma cursar com alargamento de mediastino e diferença de pulsos/PA entre membros, sem macicez unilateral com abolição total do murmúrio.

Questão 28 de 391

Mulher, 32 anos, vítima de trauma torácico fechado por queda de altura, chega ao pronto-socorro em franca insuficiência respiratória. Apresenta PA 75×40 mmHg, FC 140 bpm, FR 36 ipm e SatO2 80%. Ao exame, o hemitórax esquerdo está timpânico à percussão, sem murmúrio vesicular, com desvio da traqueia para a direita e turgência jugular. Qual é a conduta IMEDIATA?

Comentário

Quadro clássico de pneumotórax hipertensivo à esquerda: insuficiência respiratória, choque, hemitórax timpânico sem murmúrio vesicular, desvio contralateral da traqueia e turgência jugular. O diagnóstico é CLÍNICO e a conduta imediata é a descompressão torácica (por agulha/toracostomia) seguida de drenagem torácica definitiva. Solicitar radiografia atrasa o tratamento de uma emergência potencialmente fatal — nunca se espera imagem para descomprimir. A ventilação com pressão positiva sem descompressão prévia AGRAVA o pneumotórax hipertensivo. A toracotomia de reanimação não está indicada nesse cenário. A pericardiocentese trata tamponamento, cujos sinais pulmonares (timpanismo, desvio de traqueia) estão ausentes.

Questão 29 de 391

Homem, 28 anos, vítima de ferimento por arma branca no hemitórax esquerdo há cerca de 20 minutos, é trazido à sala de emergência. Encontra-se agitado e com dispneia intensa. PA 80/50 mmHg, FC 132 bpm, FR 36 ipm, SatO2 84% em ar ambiente. Ao exame: turgência jugular, desvio de traqueia para a direita, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão em todo o hemitórax esquerdo. Qual a conduta imediata?

Comentário

O quadro é um pneumotórax hipertensivo (dispneia, hipotensão, turgência jugular, desvio contralateral de traqueia, MV abolido e timpanismo do lado afetado) — diagnóstico CLÍNICO que exige descompressão IMEDIATA na etapa B do ABCDE, antes de exames (opção correta). Errada: aguardar radiografia atrasa a descompressão de uma emergência que mata em minutos. Errada: ventilação com pressão positiva agrava a hipertensão intratorácica e piora o quadro. Errada: a tríade e o timpanismo apontam pneumotórax, não tamponamento (que cursaria com abafamento de bulhas, não com ausência unilateral de MV). Errada: toracotomia de reanimação não é a resposta a um pneumotórax hipertensivo prontamente descomprimível.

Questão 30 de 391

Mulher, 30 anos, previamente hígida, apresenta subitamente dor torácica intensa à direita e dispneia que progride em poucos minutos. À chegada ao pronto-socorro está agitada e cianótica: PA 82/50 mmHg, FC 132 bpm, FR 34 ipm, SatO2 84% em ar ambiente. Ao exame: turgência de jugulares, traqueia desviada para a esquerda, hipertimpanismo à percussão e ausência de murmúrio vesicular em todo o hemitórax direito. Qual é a conduta imediata?

Comentário

O quadro é de pneumotórax hipertensivo (dor/dispneia súbitas + hipotensão, taquicardia, turgência jugular, desvio contralateral da traqueia, hipertimpanismo e abolição do MV à direita) — diagnóstico CLÍNICO e emergência que exige descompressão imediata com agulha (5º EIC linha axilar anterior ou 2º EIC linha hemiclavicular), seguida de drenagem definitiva (correta). Aguardar radiografia ou tomografia para 'confirmar' retarda o tratamento e pode ser fatal — não se espera imagem no pneumotórax hipertensivo. Ventilação com pressão positiva antes de descomprimir agrava a hipertensão intratorácica e o colapso hemodinâmico. Punção aspirativa apical guiada por US é lenta e insuficiente para a emergência hipertensiva.

Questão 31 de 391

Homem, 28 anos, é trazido pelo SAMU após ferimento por arma branca na região precordial há 15 minutos. Ao exame: agitado, PA 80/60 mmHg, FC 130 bpm, FR 28 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. Apresenta turgência jugular a 45°, bulhas cardíacas abafadas e pulso paradoxal. O murmúrio vesicular está presente e simétrico em ambos os hemitórax, com percussão normal e traqueia centrada. FAST evidencia líquido no saco pericárdico. Permanece hipotenso apesar de dois acessos venosos calibrosos com infusão de cristaloide aquecido. Qual é a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

A tríade de Beck (hipotensão + turgência jugular + bulhas abafadas), somada ao pulso paradoxal e ao líquido pericárdico no FAST em vítima de ferimento penetrante precordial, define tamponamento cardíaco. O murmúrio simétrico, a percussão normal e a traqueia centrada afastam pneumotórax hipertensivo. Em paciente instável e refratário à volemia, o tratamento é cirúrgico e imediato — toracotomia de emergência (ou esternotomia) com pericardiotomia para descomprimir e reparar a lesão (opção correta). A descompressão por agulha trata pneumotórax hipertensivo, afastado pelo exame respiratório normal. A drenagem torácica não alcança o espaço pericárdico e não resolve o tamponamento. Retardar a intervenção em paciente refratário à volemia é fatal; volume apenas ganha tempo, não trata a causa. A pericardiocentese é apenas medida temporizadora quando não há cirurgia disponível, não sendo tratamento definitivo de lesão cardíaca penetrante.

Questão 32 de 391

Mulher de 28 anos, vítima de colisão automobilística em alta velocidade, é admitida no pronto-socorro consciente, referindo dor torácica intensa e falta de ar progressiva. Ao exame apresenta-se taquipneica (FR 36 irpm) e agitada, com pressão arterial de 80/50 mmHg, turgência jugular, desvio de traqueia para a esquerda, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão no hemitórax direito. A saturação de O2 é de 82% em ar ambiente. Considerando a etapa 'B' do ABCDE do ATLS, qual é a hipótese diagnóstica e a conduta imediata corretas, respectivamente?

Comentário

A tríade desvio de traqueia contralateral, hipertimpanismo e abolição do murmúrio no hemitórax acometido, somada a hipotensão e turgência jugular, define pneumotórax hipertensivo — diagnóstico CLÍNICO. A conduta é descompressão imediata (punção no 5º EIC/linha axilar anterior ou toracostomia), pois aguardar radiografia pode ser fatal. Correta: Erra ao pedir imagem antes de tratar; o quadro é hipertensivo, não hemotórax (que dá macicez). O tamponamento é a distratora: cursa com bulhas abafadas e ausência de alterações à percussão/ausculta pulmonar. A contusão pulmonar não explica a hipotensão, o desvio de traqueia nem o timpanismo.

Questão 33 de 391

Um homem de 28 anos é trazido pelo SAMU a uma UPA após colisão de motocicleta. Ao exame, apresenta-se agitado, taquipneico (FR 34 irpm), com SpO2 de 82% em ar ambiente, pressão arterial de 80x50 mmHg e frequência cardíaca de 130 bpm. Observa-se desvio da traqueia para a esquerda, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão no hemitórax direito, além de turgência das veias jugulares. Diante desse quadro, qual é a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

O quadro (hipotensão, taquicardia, desvio de traqueia contralateral, ausência de murmúrio e timpanismo unilateral com turgência jugular) é típico de pneumotórax hipertensivo, diagnóstico CLÍNICO que não deve aguardar imagem. A conduta salvadora imediata é a descompressão com agulha no 2º EIC na linha hemiclavicular (ou 5º EIC na linha axilar anterior, ATLS), seguida de drenagem torácica. A radiografia atrasa o tratamento de uma emergência clínica. A pericardiocentese trata tamponamento, cujo exame não mostra hipertimpanismo nem desvio de traqueia. A ventilação com pressão positiva agrava o pneumotórax hipertensivo se feita antes da descompressão.

Questão 34 de 391

Uma mulher de 35 anos chega ao pronto-socorro após ferimento por arma branca na região precordial. Encontra-se consciente, ansiosa, com pressão arterial de 85x65 mmHg, frequência cardíaca de 125 bpm e frequência respiratória de 24 irpm. Ao exame, apresenta bulhas cardíacas hipofonéticas, turgência jugular importante e murmúrio vesicular presente e simétrico bilateralmente, com percussão pulmonar normal. A traqueia encontra-se centrada. Considerando o diagnóstico mais provável, qual estrutura fisiopatológica explica a hipotensão e qual a conduta indicada?

Comentário

A tríade de Beck (hipotensão, bulhas abafadas e turgência jugular) com pulmões limpos, traqueia centrada e ferimento precordial indica tamponamento cardíaco: o sangue acumulado no pericárdio restringe o enchimento diastólico, reduzindo o débito. A conduta é descompressão do pericárdio (pericardiocentese como medida temporária e, definitivamente, janela/toracotomia com reparo cirúrgico). O pneumotórax hipertensivo cursaria com timpanismo e ausência de murmúrio, ausentes aqui. O hemotórax maciço daria macicez e murmúrio abolido. A contusão miocárdica não explica a tríade de Beck com esse mecanismo penetrante.

Questão 35 de 391

Um homem de 52 anos é atendido no pronto-socorro após atropelamento. Apresenta dor torácica intensa, FR de 32 irpm, SpO2 de 88% em ar ambiente e uso de musculatura acessória. Ao inspecionar o tórax, observa-se um segmento da parede torácica direita que se move para dentro durante a inspiração e para fora durante a expiração, de forma paradoxal ao restante do gabarito respiratório. A palpação revela crepitação óssea em múltiplos arcos costais. A pressão arterial é de 120x75 mmHg e as bulhas são normofonéticas. Qual é o diagnóstico e o principal mecanismo de hipoxemia associado?

Comentário

O movimento paradoxal de um segmento da parede torácica associado a fraturas em múltiplos arcos costais (dois ou mais arcos fraturados em dois ou mais pontos) caracteriza o tórax instável (retalho costal móvel). Embora o movimento paradoxal contribua, a principal causa de hipoxemia e insuficiência respiratória é a contusão pulmonar subjacente, que compromete a troca gasosa; o manejo inclui analgesia adequada, oxigenoterapia e suporte ventilatório se necessário. O pneumotórax hipertensivo traria hipotensão e desvio de traqueia. Fratura isolada de esterno não gera movimento paradoxal. O hemotórax maciço cursaria com macicez e murmúrio abolido, não com movimento paradoxal da parede.

Questão 36 de 391

Um homem de 32 anos é atendido no pronto-socorro após queda de motocicleta com trauma torácico fechado à direita. Encontra-se consciente, FR 24 irpm, SpO2 94%, PA 120x80 mmHg. À ausculta, murmúrio vesicular diminuído na base direita; a radiografia de tórax mostra velamento do seio costofrênico direito compatível com hemotórax de pequeno a moderado volume, sem desvio de mediastino. Indicada a drenagem torácica, o médico prepara o procedimento. Qual é o local anatômico correto para a inserção do dreno de tórax nesse paciente?

Comentário

O dreno de tórax deve ser inserido no chamado 'triângulo de segurança', ao nível do 4º-5º espaço intercostal, entre as linhas axilar anterior e média, sempre passando pela borda SUPERIOR da costela inferior para evitar lesão do feixe vasculonervoso intercostal, que corre no sulco na borda inferior de cada costela. O segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular descreve o local da punção de pneumotórax hipertensivo por agulha, não a drenagem de hemotórax. Já as descrições que indicam a borda inferior da costela superior — seja no oitavo espaço intercostal na linha axilar posterior, seja no segundo espaço intercostal na linha axilar média — erram justamente por expor o feixe intercostal a lesão.

Questão 37 de 391

Uma mulher de 68 anos, ex-tabagista com DPOC grave em uso domiciliar de oxigênio, é levada à emergência com dispneia intensa e súbita, dor torácica à esquerda e agitação iniciadas há 30 minutos. Ao exame: sudoreica, cianótica, PA 80x50 mmHg, FC 132 bpm, FR 36 irpm, SpO2 78% em O2 suplementar. Nota-se abolição do murmúrio vesicular e timpanismo à esquerda, turgência jugular, desvio da traqueia para a direita e enchimento capilar lentificado. Diante desse quadro, qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

O quadro é de pneumotórax hipertensivo (secundário à DPOC): instabilidade hemodinâmica, desvio contralateral da traqueia, turgência jugular, timpanismo e abolição do murmúrio. É diagnóstico CLÍNICO e emergência que não deve aguardar radiografia — a descompressão imediata (punção de alívio com agulha, seguida de drenagem torácica) é a conduta que salva a vida. Esperar o RX retarda a intervenção e pode ser fatal. Broncodilatador/corticoide trata a DPOC, mas não resolve o ar sob tensão. Trombolítico é contraindicado e inadequado — não há suspeita de TEP e há hipotensão por causa mecânica reversível.

Questão 38 de 391

Um homem de 28 anos é trazido pelo SAMU a uma UPA após colisão de motocicleta em alta velocidade, com trauma fechado em hemitórax direito. Está consciente, agitado, com dispneia intensa e uso de musculatura acessória. Ao exame: FR 36 irpm, FC 132 bpm, PA 82/54 mmHg, SpO2 84% em ar ambiente. Nota-se turgência jugular, ausência de murmúrio vesicular e hipertimpanismo à percussão no hemitórax direito, além de desvio da traqueia para a esquerda. Considerando a avaliação primária do ATLS, quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta imediata mais adequada?

Comentário

O quadro de insuficiência respiratória com hipotensão, turgência jugular, murmúrio abolido, hipertimpanismo e desvio contralateral da traqueia caracteriza pneumotórax hipertensivo, diagnóstico CLÍNICO na etapa B do ATLS. A conduta é a descompressão imediata (agulha no 2º EIC hemiclavicular ou 4º/5º EIC linha axilar anterior), seguida de drenagem torácica — NUNCA se aguarda radiografia. O hemotórax maciço cursa com macicez, não hipertimpanismo, e também não deve aguardar imagem se instável. O tamponamento tem abafamento de bulhas, sem alteração da percussão pulmonar ou desvio de traqueia. A gravidade hemodinâmica e o desvio de traqueia excluem contusão isolada e contraindicam apenas observação.

Questão 39 de 391

Um homem de 27 anos é trazido pelo SAMU a uma UPA após acidente de motocicleta há 20 minutos, com trauma fechado em hemitórax direito. À admissão, apresenta-se agitado, com dispneia intensa, cianose e sudorese. O exame mostra pressão arterial de 80x50 mmHg, frequência cardíaca de 130 bpm, turgência jugular, desvio da traqueia para a esquerda, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão no hemitórax direito. A saturação periférica de oxigênio é de 84% em ar ambiente. Diante desse quadro clínico, qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

O quadro (dispneia grave, hipotensão, turgência jugular, desvio de traqueia contralateral, ausência de murmúrio e timpanismo) é clássico de pneumotórax hipertensivo, diagnóstico CLÍNICO segundo o ATLS. A conduta salvadora é a descompressão imediata (toracocentese de alívio com agulha) seguida de drenagem pleural em selo d'água. Errada: aguardar radiografia atrasa o tratamento de emergência que deve ser clínico. A C confunde com tamponamento, mas os achados pulmonares apontam pneumotórax. A D retarda a descompressão e a tomografia é contraindicada em paciente instável.

Questão 40 de 391

Uma mulher de 34 anos dá entrada no pronto-socorro após ferimento por arma branca na região precordial há 15 minutos. Encontra-se consciente, ansiosa e taquipneica. A pressão arterial é de 88x64 mmHg, com frequência cardíaca de 128 bpm; observa-se turgência jugular importante e bulhas cardíacas hipofonéticas à ausculta. O murmúrio vesicular está presente e simétrico em ambos os hemitórax, sem alterações à percussão. A saturação é de 93% em ar ambiente e a traqueia encontra-se centrada. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável, qual conjunto de achados melhor a caracteriza e qual a conduta inicial indicada?

Comentário

A tríade de Beck (hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas), somada ao mecanismo (ferimento penetrante precordial) e à ausculta pulmonar normal, define tamponamento cardíaco. A conduta emergencial é a pericardiocentese descompressiva e/ou toracotomia, conforme o ATLS. O pneumotórax hipertensivo exigiria ausência de murmúrio e desvio de traqueia, ausentes aqui. O hemotórax maciço cursa com macicez e diminuição do murmúrio no hemitórax afetado. E a contusão miocárdica não explica a instabilidade com turgência jugular e bulhas abafadas em trauma penetrante.

Questão 41 de 391

Um homem de 58 anos é atendido no pronto-socorro após ser prensado pelo próprio veículo há 40 minutos, sofrendo trauma torácico anterior extenso. Está consciente, com dor intensa e dispneia progressiva. Ao exame, observa-se que uma região da parede torácica anterior direita se move para dentro durante a inspiração e para fora na expiração, de modo assíncrono ao restante do tórax. A frequência respiratória é de 32 irpm, a saturação de oxigênio é de 86% em ar ambiente e há crepitação óssea à palpação local. Não há desvio de traqueia nem abolição unilateral de murmúrio. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

O movimento paradoxal de um segmento da parede torácica (para dentro na inspiração, para fora na expiração) com crepitação óssea define o tórax instável por fraturas costais múltiplas em dois pontos (retalho costal móvel), habitualmente acompanhado de contusão pulmonar, que é a principal causa da hipoxemia. A conduta inicial inclui oxigenoterapia, analgesia adequada e suporte ventilatório (podendo evoluir para ventilação mecânica) conforme a gasometria/evolução, segundo o ATLS. O pneumotórax hipertensivo se afasta pela ausência de desvio de traqueia e de abolição de murmúrio. A fratura isolada de esterno não explica o movimento paradoxal amplo nem a hipoxemia. E a ruptura diafragmática traumática não justifica o retalho móvel da parede nem a crepitação óssea.

Questão 42 de 391

Homem de 28 anos é trazido pelo SAMU ao pronto-socorro após colisão de motocicleta contra poste, em alta velocidade. Chega em prancha rígida, com colar cervical, agitado e queixando-se de dor torácica intensa e falta de ar. Ao exame: consciente, fala frases curtas, frequência respiratória de 38 irpm, saturação de 84% em ar ambiente, pressão arterial de 76 x 48 mmHg, frequência cardíaca de 138 bpm, extremidades frias. Observam-se turgência jugular, desvio da traqueia para a esquerda, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão no hemitórax direito, com expansibilidade reduzida desse lado. Não há ferimentos penetrantes visíveis. De acordo com o ATLS, o diagnóstico e a conduta imediata são, respectivamente,

Comentário

Correta: a tríade de insuficiência respiratória com hipotensão, turgência jugular, ausência de murmúrio vesicular com timpanismo e desvio contralateral da traqueia define pneumotórax hipertensivo — diagnóstico clínico do "B" do ATLS, que NÃO deve aguardar imagem; a conduta é descompressão imediata (punção/toracostomia digital) seguida de dreno de tórax em selo d'água. Hemotórax maciço cursa com macicez à percussão e jugulares colabadas, e a espera pela radiografia é inaceitável em instabilidade. Tamponamento cardíaco também cursa com hipotensão e turgência jugular, mas com murmúrio vesicular presente e simétrico e sem desvio de traqueia, sendo raro em trauma fechado. Contusão pulmonar não explica o timpanismo, o desvio traqueal nem o choque obstrutivo, e intubar com ventilação por pressão positiva antes de descomprimir agrava o quadro.

Questão 43 de 391

Um homem de 27 anos é trazido ao pronto-socorro de um hospital geral após ferimento por arma branca na região precordial ocorrido há 20 minutos. Está consciente, agitado e refere dispneia. Ao exame: PA = 78 x 62 mmHg, FC = 132 bpm, FR = 30 irpm, SpO2 = 95% em ar ambiente, extremidades frias e pálidas, tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Observam-se turgência jugular a 45°, bulhas cardíacas hipofonéticas e pulso radial que reduz de amplitude durante a inspiração. A ausculta pulmonar mostra murmúrio vesicular presente e simétrico, sem ruídos adventícios, e a traqueia está centrada. O ferimento apresenta sangramento externo mínimo. A radiografia de tórax mostra área cardíaca discretamente aumentada, sem pneumotórax ou desvio de mediastino. Com base no quadro, qual é, respectivamente, a classificação fisiopatológica do choque e a conduta imediata indicada?

Comentário

Trauma penetrante precordial com hipotensão, turgência jugular, bulhas abafadas (tríade de Beck) e pulso paradoxal, com ausculta pulmonar simétrica e traqueia centrada, define tamponamento cardíaco — causa de choque OBSTRUTIVO (obstáculo mecânico ao enchimento ventricular). O ATLS/Ministério da Saúde preconiza descompressão pericárdica imediata (pericardiocentese como medida-ponte ou toracotomia/janela pericárdica no serviço com cirurgia disponível), pois volume e drogas apenas ganham tempo. Hipovolêmico: incorreto — o sangramento externo é mínimo e a hipovolemia cursa com jugulares COLABADAS, não túrgidas; volume isolado não trata a obstrução. Distributivo: incorreto — cursa com extremidades quentes, vasodilatação e enchimento capilar rápido, o oposto do descrito. Cardiogênico: incorreto — falha de bomba intrínseca (IAM, arritmia) não explica trauma penetrante agudo, e inotrópico não desfaz compressão extrínseca.

Questão 44 de 391

Homem de 27 anos é trazido pelo SAMU à unidade de pronto atendimento após colisão de motocicleta contra um poste, há 30 minutos. Chega consciente, agitado, com dispneia intensa e referindo dor no hemitórax direito. Ao exame: PA = 78/50 mmHg, FC = 138 bpm, FR = 36 irpm, SpO2 = 84% em ar ambiente, extremidades frias e mal perfundidas, estase de jugulares e desvio da traqueia para a esquerda. À ausculta, murmúrio vesicular abolido em todo o hemitórax direito, com hipertimpanismo à percussão do mesmo lado. Não há sangramento externo nem sinais de trauma abdominal. O serviço dispõe de aparelho de radiografia portátil, mas o técnico está em outro setor. Qual é a conduta imediata?

Comentário

O quadro é de pneumotórax hipertensivo: trauma torácico fechado + dispneia + choque + estase jugular + murmúrio abolido e hipertimpanismo unilaterais com desvio de traqueia contralateral. Pelo ATLS/protocolos do Ministério da Saúde, o diagnóstico é CLÍNICO e o tratamento não deve ser retardado por exame de imagem: descompressão imediata (punção no 5º EIC na linha axilar média, ou 2º EIC na linha hemiclavicular) seguida sempre de drenagem pleural definitiva. Errada: aguardar radiografia em pneumotórax hipertensivo custa a vida do paciente — a imagem só se justifica na suspeita não hipertensiva/estável. Errada: no tamponamento haveria bulhas hipofonéticas com murmúrio presente e simétrico, sem hipertimpanismo nem desvio traqueal. Errada: a ventilação com pressão positiva antes da descompressão agrava o hipertensivo, aumentando o ar sob pressão e piorando o colapso circulatório.

Questão 45 de 391

Homem de 24 anos é trazido por populares ao pronto-socorro de hospital geral, cerca de 20 minutos após ferimento por arma branca em região precordial esquerda. Está consciente, pálido e sudoreico. Ao exame: PA = 80/60 mmHg, FC = 132 bpm, pulso radial filiforme, FR = 28 irpm, SpO2 = 94% em ar ambiente, jugulares túrgidas a 45°, bulhas cardíacas hipofonéticas, murmúrio vesicular presente e simétrico, percussão torácica normal, sem enfisema subcutâneo. Ferimento puntiforme de 2 cm no 4º espaço intercostal esquerdo, paraesternal, sem sangramento ativo. O FAST evidencia líquido anecoico em saco pericárdico. Após infusão de 1.000 mL de cristaloide aquecido, mantém-se hipotenso. O hospital dispõe de centro cirúrgico e equipe cirúrgica de plantão. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta mais adequada?

Comentário

Ferimento penetrante na 'caixa cardíaca' + tríade de Beck (hipotensão, estase jugular, bulhas hipofonéticas) + FAST com derrame pericárdico e choque refratário a volume = tamponamento cardíaco. O tratamento definitivo, conforme o ATLS, é a descompressão cirúrgica do pericárdio (toracotomia/esternotomia com pericardiotomia e rafia cardíaca) — a pericardiocentese é apenas medida temporizadora quando não há cirurgia disponível, e o paciente instável com equipe e centro cirúrgico à mão deve ir direto à cirurgia. Errada: no hipertensivo haveria murmúrio abolido e hipertimpanismo unilaterais, ausentes aqui. Errada: no hemotórax maciço há macicez à percussão e murmúrio abolido, e não estase jugular (o paciente está hipovolêmico). Errada: contusão miocárdica ocorre em trauma FECHADO e não explica derrame pericárdico com tríade de Beck após ferimento por arma branca; conduta expectante seria fatal.

Questão 46 de 391

Mulher de 68 anos, vítima de atropelamento por automóvel em via urbana, é admitida na sala de emergência de um hospital regional 40 minutos após o trauma. Está consciente, Glasgow 15, referindo dor intensa em hemitórax esquerdo e dificuldade para respirar. Ao exame: PA = 124/78 mmHg, FC = 104 bpm, FR = 32 irpm, SpO2 = 88% com cateter nasal de O2 a 3 L/min. À inspeção, observa-se segmento da parede torácica anterolateral esquerda que se retrai durante a inspiração e se abaula na expiração, com crepitação óssea à palpação. Jugulares não túrgidas; murmúrio vesicular presente bilateralmente, reduzido à esquerda, com percussão sem hipertimpanismo ou macicez. Radiografia: fraturas dos arcos costais do 4º ao 8º à esquerda, cada um em dois pontos, e opacidade heterogênea no campo pulmonar esquerdo. Gasometria arterial: PaO2 = 55 mmHg. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Movimento paradoxal de um segmento da parede torácica com fraturas de três ou mais arcos costais em dois pontos define o tórax instável (flail chest); a opacidade heterogênea com hipoxemia desproporcional indica a contusão pulmonar subjacente, que é a real responsável pela insuficiência respiratória. Pelo ATLS, o tratamento inicial é clínico: oxigenoterapia, analgesia adequada (que permite ventilar e tossir), fluidos criteriosos (evitando sobrecarga que piora a contusão) e suporte ventilatório escalonado, reservando a intubação para hipoxemia/fadiga refratárias — a fixação cirúrgica das costelas é decisão posterior e seletiva. Errada: não há hipertimpanismo, estase jugular, desvio de traqueia nem instabilidade hemodinâmica. Errada: bandagem compressiva é conduta proscrita — restringe a expansão torácica, favorece atelectasia e pneumonia. Errada: hemotórax maciço cursa com macicez à percussão e choque hipovolêmico, ausentes neste caso.

Questão 47 de 391

Homem de 27 anos é trazido pelo SAMU à sala de emergência de um hospital de urgência após colisão de motocicleta contra poste, há 20 minutos. Está com colar cervical e prancha rígida. Ao exame: agitado, taquipneico com frequência respiratória de 34 irpm, pressão arterial de 78 x 50 mmHg, frequência cardíaca de 132 bpm, saturação de oxigênio de 84% em máscara com reservatório. Apresenta turgência jugular, desvio da traqueia para a esquerda, ausência de murmúrio vesicular e hipertimpanismo à percussão no hemitórax direito, com enfisema subcutâneo na parede torácica direita. Abdome plano e indolor; pelve estável. Considerando a sequência do atendimento inicial ao politraumatizado (ATLS), qual é a conduta imediata?

Comentário

O quadro é de pneumotórax hipertensivo: insuficiência respiratória, choque, turgência jugular, desvio traqueal contralateral, ausência de murmúrio e hipertimpanismo — diagnóstico CLÍNICO, tratado na etapa B do exame primário com descompressão imediata seguida de drenagem torácica (opção correta). Radiografia atrasa o tratamento de uma condição que mata em minutos e nunca deve preceder a descompressão. Pericardiocentese trataria tamponamento, que cursa com jugulares túrgidas e abafamento de bulhas, mas não com hipertimpanismo, desvio traqueal nem abolição unilateral do murmúrio. Intubar e ventilar com pressão positiva antes de descomprimir agrava o pneumotórax hipertensivo e pode precipitar parada cardíaca.

Questão 48 de 391

Homem de 32 anos é trazido ao pronto-socorro de um hospital geral após colisão de motocicleta, com trauma fechado de tórax. Chega consciente, agitado, referindo dispneia intensa. Ao exame: pressão arterial de 80 x 55 mmHg, frequência cardíaca de 132 bpm, frequência respiratória de 34 irpm, saturação de 86% em ar ambiente. Apresenta turgência jugular a 45 graus, desvio da traqueia para a esquerda, hipertimpanismo à percussão e abolição do murmúrio vesicular em hemitórax direito, com expansibilidade reduzida do mesmo lado. As extremidades estão frias e o tempo de enchimento capilar é de 4 segundos. Não há sangramento externo nem sinais de fratura pélvica. Considerando o caso, quais são, respectivamente, o tipo de choque e a conduta imediata?

Comentário

O quadro é típico de pneumotórax hipertensivo: trauma fechado de tórax, hipotensão com turgência jugular (pressão venosa ELEVADA), timpanismo, abolição do murmúrio e desvio traqueal contralateral. Isso caracteriza choque OBSTRUTIVO, em que o obstáculo mecânico ao enchimento/esvaziamento cardíaco reduz o débito; o tratamento é a remoção do obstáculo, e o ATLS determina descompressão imediata (punção ou toracostomia com o dedo), seguida de drenagem em selo d'água — diagnóstico clínico, sem esperar radiografia. Errada: no choque hipovolêmico as jugulares estão COLABADAS e não há assimetria respiratória; além disso, atrasar a descompressão para fazer radiografia pode ser fatal. Errada: não há evidência de falência miocárdica primária, e inotrópico não corrige obstrução mecânica. Errada: não há foco infeccioso, febre nem vasodilatação (as extremidades estão frias); ainda, a ventilação com pressão positiva sem drenagem prévia agrava o pneumotórax hipertensivo.

Questão 49 de 391

Um homem de 27 anos é trazido pelo SAMU à sala de emergência de um hospital regional após ferimento por arma branca na região precordial, ocorrido há 20 minutos. Chega consciente, agitado, referindo dificuldade para respirar. Ao exame: vias aéreas pérvias, frequência respiratória de 30 irpm, murmúrio vesicular presente e simétrico em ambos os hemitórax, sem enfisema subcutâneo; pressão arterial de 78 x 60 mmHg, frequência cardíaca de 132 bpm, bulhas cardíacas hipofonéticas, turgência jugular a 45 graus e traqueia centrada. Extremidades frias, tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Instalados dois acessos venosos periféricos calibrosos com infusão de cristaloide aquecido, sem melhora hemodinâmica sustentada. Realizado FAST à beira do leito. Considerando o quadro, qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta imediata?

Comentário

A tríade de Beck (hipotensão, hipofonese de bulhas e turgência jugular) em ferimento penetrante da "zona de risco" precordial, com murmúrio vesicular simétrico, traqueia centrada e resposta transitória a volume, define tamponamento cardíaco; o ATLS e os protocolos brasileiros indicam confirmação pelo FAST (janela pericárdica) e descompressão imediata do pericárdio, com toracotomia de ressuscitação em caso de deterioração ou parada presenciada. Pneumotórax hipertensivo é incorreto: cursa com murmúrio abolido, timpanismo e desvio de traqueia, ausentes aqui. Hemotórax maciço é incorreto: haveria murmúrio abolido e macicez à percussão, além de jugulares colabadas pela hipovolemia. Contusão miocárdica é incorreta: ocorre em trauma fechado e não explica turgência jugular com hipofonese em ferimento penetrante — conduta expectante seria fatal.

Questão 50 de 391

Um homem de 34 anos é admitido na sala de emergência de uma UPA após colisão de motocicleta há 30 minutos. Encontra-se agitado, com dispneia intensa e cianose de extremidades. Ao exame primário: vias aéreas pérvias; frequência respiratória de 38 irpm, murmúrio vesicular abolido no hemitórax direito, com hipertimpanismo à percussão desse lado; traqueia desviada para a esquerda; turgência jugular acentuada; pressão arterial de 70 x 40 mmHg; frequência cardíaca de 140 bpm; saturação periférica de oxigênio de 82% sob máscara com reservatório. Há enfisema subcutâneo em hemitórax direito. O serviço dispõe de aparelho de radiografia portátil e de tomógrafo. Qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

O quadro é clássico de pneumotórax hipertensivo: murmúrio abolido com hipertimpanismo unilateral, desvio contralateral da traqueia, turgência jugular, hipotensão e hipoxemia grave após trauma fechado. Pelo ATLS, o diagnóstico é clínico e o tratamento é a descompressão torácica imediata (por agulha ou por dedo), seguida obrigatoriamente de drenagem pleural em selo d'água — trata-se de lesão com risco iminente de morte identificada no exame primário ("B"). Aguardar radiografia é incorreto e potencialmente fatal: nenhum exame de imagem deve retardar a descompressão. A ventilação com pressão positiva sem descompressão prévia é incorreta, pois agrava o hipertensivo e pode precipitar parada cardíaca. A tomografia é incorreta: transportar paciente instável para o tomógrafo é conduta proscrita no exame primário.

Questão 51 de 391

Homem de 27 anos é trazido à Unidade de Pronto Atendimento após colisão de motocicleta contra poste. Está consciente, agitado e taquipneico. FR = 34 irpm; PA = 80x50 mmHg; FC = 138 bpm; SpO2 = 86% sob máscara com reservatório. Ao exame, murmúrio vesicular abolido e hipertimpanismo à percussão no hemitórax direito, turgência jugular e desvio de traqueia para a esquerda. A unidade não dispõe de centro cirúrgico. De acordo com o ABCDE do ATLS, a conduta imediata é

Comentário

Correta: o quadro é de pneumotórax hipertensivo (choque + hipoxemia + murmúrio abolido com hipertimpanismo + turgência jugular + desvio de traqueia). É diagnóstico clínico do "B" e o tratamento é a descompressão imediata (torácica por agulha no 5º EIC linha axilar média ou descompressão digital), seguida de drenagem em selo d'água — não se aguarda exame de imagem. A segunda alternativa é errada porque confirmar por radiografia atrasa uma medida salvadora em condição de diagnóstico clínico. A terceira é errada porque, embora tamponamento também curse com hipotensão e jugulares túrgidas, ele não causa abolição unilateral do murmúrio com hipertimpanismo nem desvio de traqueia. A quarta é errada porque a ventilação com pressão positiva sem descompressão agrava a hipertensão intratorácica e pode levar à parada cardíaca; transferir antes de descomprimir é inaceitável.

Questão 52 de 391

Homem de 28 anos é levado à UPA após colisão de motocicleta. Está agitado e com dispneia intensa. FR 38 irpm, PA 80x50 mmHg, FC 130 bpm, SpO2 84% em ar ambiente. Ao exame, há ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão no hemitórax direito, turgência jugular e desvio da traqueia para a esquerda. O aparelho de radiografia da unidade está indisponível no momento. Considerando a recomendação atual do ATLS para adultos, qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

O quadro é de pneumotórax hipertensivo — diagnóstico CLÍNICO (dispneia, timpanismo e abolição do murmúrio unilateral, turgência jugular, desvio de traqueia, choque), que nunca deve aguardar imagem. As edições mais recentes do ATLS deslocaram o sítio preferencial da punção de alívio no adulto para o 5º espaço intercostal, logo anterior à linha axilar média, porque a espessura da parede torácica no 2º EIC/linha hemiclavicular frequentemente excede o comprimento do cateter, resultando em falha da descompressão; a punção é apenas medida temporária e deve ser seguida de drenagem torácica definitiva. A alternativa do 2º EIC erra duplamente: sítio menos eficaz e postergação da drenagem para depois da radiografia. Intubar e ventilar com pressão positiva antes de descomprimir agrava o hipertensivo e pode precipitar parada. Reposição volêmica com radiografia confirmatória prévia retarda a única medida que reverte o choque obstrutivo.

Questão 53 de 391

Homem de 24 anos chega à UPA com ferimento por arma branca em região precordial. Está consciente, PA 78x60 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 irpm. Apresenta turgência jugular e bulhas cardíacas hipofonéticas. O murmúrio vesicular está presente e simétrico, com percussão normal e traqueia centrada. Após 1000 mL de cristaloide houve apenas resposta transitória. O eFAST evidencia líquido no saco pericárdico, sem sinais de pneumotórax. Qual é o diagnóstico e a conduta mais apropriada?

Comentário

Ferimento penetrante em 'zona precordial' + hipotensão + turgência jugular + bulhas abafadas (tríade de Beck) + resposta volêmica transitória + eFAST com derrame pericárdico fecham tamponamento cardíaco. Na UPA, sem cirurgião/centro cirúrgico, a pericardiocentese descompressiva é medida temporizadora que ganha tempo enquanto se aciona a transferência para o centro de trauma, onde o tratamento definitivo é a toracotomia ou a janela pericárdica. Pneumotórax hipertensivo é afastado: murmúrio simétrico, percussão normal, traqueia centrada e eFAST sem pneumotórax. Hemotórax maciço cursa com macicez e abolição do murmúrio no hemitórax acometido, o que não ocorre aqui, e a drenagem não trata o derrame pericárdico. Não há indício de lesão abdominal, e a laparotomia deixaria sem tratamento a causa real do choque obstrutivo.

Questão 54 de 391

Mulher de 62 anos é atropelada e trazida à sala de emergência de um hospital regional. Consciente, refere dor torácica intensa que piora à respiração. FR 30 irpm, SpO2 89% em ar ambiente, PA 120x75 mmHg, FC 104 bpm. Ao exame, observa-se um segmento da parede torácica anterolateral direita que se retrai durante a inspiração e se expande na expiração, com crepitação óssea à palpação. Murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem turgência jugular. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A respiração paradoxal — segmento da parede torácica que se retrai na inspiração e se expande na expiração — associada a crepitação óssea define o tórax instável (flail chest), decorrente da fratura de arcos costais consecutivos em dois pontos, que isola um segmento da caixa torácica. A hipoxemia acompanhante deve-se principalmente à contusão pulmonar subjacente, e não ao movimento paradoxal em si. Pneumotórax hipertensivo cursaria com abolição do murmúrio, timpanismo, turgência jugular e choque — ausentes. Tamponamento cardíaco traria hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas, sem movimento paradoxal da parede. Hemotórax maciço se manifestaria com abolição do murmúrio e macicez à percussão do hemitórax direito, além de instabilidade hemodinâmica.

Questão 55 de 391

Homem de 32 anos é trazido ao pronto-socorro de um hospital de referência após colisão automobilística. Apresenta dor torácica à direita e dispneia; PA 90x60 mmHg, FC 122 bpm, FR 30 irpm, murmúrio vesicular abolido em base direita e macicez à percussão. Após intubação e drenagem torácica em selo d'água, drenam-se imediatamente 1.600 mL de sangue e mantém-se débito de 250 mL/h nas duas horas seguintes, sem melhora hemodinâmica apesar da reposição volêmica. Qual a conduta indicada?

Comentário

Trata-se de hemotórax maciço. Drenagem inicial superior a 1.500 mL ou débito persistente acima de 200 mL/h por 2 a 4 horas, com instabilidade hemodinâmica, é critério clássico de toracotomia (ATLS). Manter só o dreno com autotransfusão não controla a fonte ativa de sangramento. Um segundo dreno e observação retardam o controle definitivo em paciente instável. Angiotomografia Inadequada: na instabilidade hemodinâmica, que exige intervenção imediata, não propedêutica de imagem.

Questão 56 de 391

Homem de 24 anos é levado à sala de emergência de um hospital de referência após acidente motociclístico. Ao exame: agitado, dispneico, PA 80/50 mmHg, FC 138 bpm, FR 36 irpm, SatO2 84% em ar ambiente. Nota-se turgência jugular, desvio da traqueia para a esquerda, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão no hemitórax direito. Qual é a conduta imediata?

Comentário

O quadro é de pneumotórax hipertensivo: hipotensão, turgência jugular, desvio de traqueia contralateral, murmúrio abolido e timpanismo. O diagnóstico é clínico e a conduta é descompressão imediata (agulha) seguida de drenagem torácica, sem aguardar imagem. Radiografia atrasa o tratamento de uma emergência que mata em minutos. A ventilação com pressão positiva piora o pneumotórax hipertensivo. Volume/vasopressor não resolve a causa obstrutiva do choque.

Questão 57 de 391

Mulher de 45 anos chega à UPA após queda de altura, com dispneia intensa e SatO2 86%. Exame revela hipotensão, murmúrio vesicular abolido à esquerda e enfisema subcutâneo, confirmando pneumotórax hipertensivo. A equipe decide pela descompressão torácica com agulha antes da drenagem definitiva. Segundo a recomendação atual do ATLS para o adulto, qual é o local preferencial de punção?

Comentário

A edição vigente do ATLS recomenda como local preferencial da descompressão por agulha no adulto o 5º espaço intercostal na linha axilar anterior, com punção na borda superior da costela (evita o feixe vasculonervoso que corre na borda inferior), pois a parede é mais fina e o cateter alcança melhor a cavidade do que no 2º espaço intercostal. O 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular era a recomendação clássica e hoje é apenas um local secundário — e, puncionado na borda inferior da costela, ainda erra o ponto de entrada. O 2º espaço intercostal na linha axilar média erra tanto o local quanto a borda de punção. E o 7º espaço intercostal na linha axilar posterior também não corresponde ao local recomendado para a descompressão de emergência.

Questão 58 de 391

Homem de 30 anos é admitido no pronto-socorro após ferimento por arma branca na região precordial. Está consciente, PA 78/60 mmHg, FC 130 bpm, com turgência jugular e bulhas cardíacas abafadas à ausculta. O murmúrio vesicular é simétrico e a traqueia é central. O FAST (ultrassonografia à beira do leito) demonstra líquido no saco pericárdico. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

A tríade de Beck (hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas) com FAST positivo para derrame pericárdico em trauma penetrante precordial define tamponamento cardíaco. O tratamento definitivo é a toracotomia/pericardiotomia de emergência, com reposição volêmica como medida temporizadora. Drenagem pleural trata pneumotórax, não tamponamento. Aguardar exames eletivos ou observar é inaceitável diante de choque obstrutivo que evolui para parada em minutos.

Questão 59 de 391

Homem de 25 anos é levado à UPA após ferimento por arma branca no hemitórax esquerdo. Está agitado, com FR de 34 irpm, FC de 130 bpm e PA de 80/50 mmHg. Ao exame, apresenta turgência jugular, murmúrio vesicular abolido e timpanismo à percussão no hemitórax esquerdo, além de desvio de traqueia para a direita. Qual é a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

O quadro (hipotensão, turgência jugular, MV abolido com timpanismo e desvio contralateral de traqueia após trauma penetrante) é pneumotórax hipertensivo, diagnóstico clínico que exige descompressão IMEDIATA (toracostomia com dedo/agulha) seguida de drenagem em selo d'água, ainda no B do ABCDE. A radiografia e a tomografia atrasam uma emergência que não deve esperar exame de imagem. A intubação com pressão positiva sem descompressão prévia agrava o colapso hemodinâmico ao aumentar a pressão intratorácica.

Questão 60 de 391

Homem de 28 anos é trazido à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) após colisão de motocicleta. Apresenta-se agitado, com dispneia intensa e taquipneia (FR 38 irpm). Pressão arterial 80/50 mmHg, FC 130 bpm, SatO2 84% em ar ambiente. Ao exame, observa-se turgência jugular, desvio da traqueia para a esquerda, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão em todo o hemitórax direito. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A combinação de insuficiência respiratória, choque, turgência jugular, desvio contralateral da traqueia e hemitórax timpânico com ausência de murmúrio caracteriza o pneumotórax hipertensivo (diagnóstico clínico). No tamponamento há bulhas abafadas e o exame pulmonar costuma ser normal. No hemotórax maciço a percussão é macica (submaciça), não timpânica, e há hipofonese. A contusão pulmonar não desvia traqueia nem causa timpanismo e evolui de forma menos abrupta.

Questão 61 de 391

Mulher de 40 anos dá entrada na UPA após colisão automobilística. Refere dispneia progressiva; PA 80/50 mmHg, FC 132 bpm, FR 36 irpm, SatO2 85%. Ao exame, apresenta ausência de murmurio vesicular e timpanismo em hemitorax esquerdo, além de turgência jugular. A equipe da sala vermelha levanta a hipótese de pneumotórax hipertensivo. Qual é a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

O pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico e emergência com risco iminente de morte: a descompressão (punção com agulha) deve ser feita de imediato, seguida da drenagem torácica definitiva, sem aguardar imagem. Solicitar radiografia antes retarda o tratamento e pode ser fatal. A ventilação com pressão positiva/IOT sem descompressão prévia agrava o pneumotórax e a instabilidade hemodinâmica. A toracotomia não é o procedimento indicado para o pneumotórax hipertensivo, que se resolve com descompressão e dreno.

Questão 62 de 391

Homem de 52 anos é atendido no pronto-socorro após atropelamento. Encontra-se consciente, referindo dor torácica intensa. Identificam-se múltiplas fraturas de arcos costais à direita, com movimento paradoxal de um segmento da parede torácica durante a respiração. PA 120/78 mmHg, FC 98 bpm, FR 26 irpm, SatO2 91% em ar ambiente, com estertores no hemitórax direito. Além da analgesia, qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

No tórax instável (flail chest), o determinante da insuficiência respiratória é a contusão pulmonar subjacente; o manejo inicial é analgesia eficaz, oxigenoterapia e vigilância, reservando a intubação/ventilação mecânica para a deterioração respiratória. A fixação cirúrgica não é a primeira medida na abordagem inicial. A compressão externa com peso é conduta antiga e proscrita, pois restringe a ventilação e piora a hipoxemia. A reposição volêmica vigorosa é deletéria na contusão pulmonar, agravando o edema e a hipoxemia; a hidratação deve ser criteriosa.

Questão 63 de 391

Homem de 45 anos chega à emergência dispneico e hipotenso após trauma torácico fechado. Apresenta PA 74/52 mmHg, FC 132 bpm, turgência jugular acentuada e bulhas cardíacas abafadas, com ausculta pulmonar simétrica e murmúrio vesicular preservado bilateralmente. A traqueia está centrada. Considerando o mecanismo desse choque, qual é a classificação e a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

A tríade de Beck (hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas) após trauma torácico, com ausculta pulmonar simétrica e traqueia centrada, indica tamponamento cardíaco — choque obstrutivo por restrição ao enchimento diastólico; a conduta salvadora é a pericardiocentese/descompressão do pericárdio. O pneumotórax hipertensivo também é obstrutivo, mas traria murmúrio abolido e desvio de traqueia, ausentes aqui. Distributivo (séptico) não decorre de trauma agudo e não justifica a tríade. Reposição volêmica isolada não corrige a obstrução mecânica e o quadro não é hipovolêmico (jugulares túrgidas, não colabadas).

Questão 64 de 391

Homem, 41 anos, vítima de atropelamento, admitido no pronto-socorro com trauma torácico contuso à direita e rebaixamento do nível de consciência. Foi submetido a intubação orotraqueal na sala de emergência e conectado à ventilação com pressão positiva. Minutos após o início da ventilação, evolui com queda abrupta da PA para 70 × 40 mmHg, FC de 138 bpm, SpO2 de 84%, turgência jugular bilateral, desvio da traqueia para a esquerda, abolição do murmúrio vesicular e hipertimpanismo à percussão do hemitórax direito, com aumento importante da pressão de pico nas vias aéreas. Assinale o próximo passo mais adequado.

Comentário

O quadro é de pneumotórax hipertensivo — colapso hemodinâmico após ventilação com pressão positiva, turgência jugular, desvio contralateral da traqueia, abolição do murmúrio e hipertimpanismo ipsilateral — cujo diagnóstico é CLÍNICO e o tratamento pelo ATLS é a descompressão imediata (punção no 5º espaço intercostal, linha axilar média, ou toracostomia digital), seguida de drenagem pleural definitiva. Aguardar radiografia retarda uma conduta salvadora em paciente em choque obstrutivo iminente de parada. A pericardiocentese trata tamponamento cardíaco, que não cursa com hipertimpanismo, abolição unilateral do murmúrio nem desvio traqueal. Aumentar PEEP agrava o mecanismo valvular e piora o retorno venoso, precipitando parada cardiorrespiratória.

Questão 65 de 391

Homem de 27 anos é trazido à sala de emergência de um hospital terciário após ferimento por arma branca na região precordial esquerda, no 4º espaço intercostal, junto à linha paraesternal. À admissão está agitado, com PA de 82 × 58 mmHg, FC de 132 bpm, turgência jugular bilateral e bulhas cardíacas hipofonéticas; o murmúrio vesicular está presente e simétrico. O eFAST evidencia líquido pericárdico, com deslizamento pleural preservado bilateralmente. Iniciada a reposição volêmica, o paciente evolui, ainda na sala de emergência, com perda súbita do pulso central, e o monitor mostra atividade elétrica sem pulso. Diante do quadro, assinale a conduta adequada.

Comentário

Trauma torácico PENETRANTE com sinais de vida presenciados que evolui para parada (AESP) na sala de emergência é a indicação clássica de toracotomia de reanimação anterolateral esquerda (ATLS), permitindo pericardiotomia, alívio do tamponamento e controle digital/sutura da lesão cardíaca — o cenário de melhor sobrevida para o procedimento. A pericardiocentese é apenas medida temporizadora quando não há cirurgião disponível e é ineficaz na parada, além de falhar com sangue coagulado. Compressões externas e adrenalina são pouco eficazes na parada por tamponamento, cuja causa é obstrutiva e exige descompressão pericárdica imediata. Transferir ao centro cirúrgico atrasa a única intervenção capaz de reverter a parada, que deve ocorrer na própria sala.

Questão 66 de 391

Motociclista de 34 anos, vítima de colisão contra automóvel, é levado à unidade de pronto atendimento com dor torácica à direita e dispneia intensa e progressiva. Ao exame: PA de 84 × 60 mmHg, FC de 128 bpm, FR de 36 irpm e SpO2 de 86% em máscara com reservatório. Há murmúrio vesicular abolido à direita, hipertimpanismo à percussão do mesmo hemitórax, turgência jugular, desvio de traqueia para a esquerda e enfisema subcutâneo em parede torácica direita. Assinale o próximo passo adequado no atendimento.

Comentário

O quadro é de pneumotórax HIPERTENSIVO — diagnóstico clínico (murmúrio abolido, hipertimpanismo, desvio de traqueia, turgência jugular e choque obstrutivo) — cujo tratamento é a descompressão imediata; o ATLS (10ª edição) recomenda a punção no 5º espaço intercostal, entre as linhas axilares anterior e média no adulto, sempre seguida de drenagem pleural definitiva. Aguardar radiografia é erro clássico: o diagnóstico é clínico e a imagem atrasa o tratamento de uma condição rapidamente fatal. Intubar e ventilar com pressão positiva antes de descomprimir agrava o pneumotórax hipertensivo e pode precipitar parada. Não é tamponamento: a turgência jugular aqui decorre da obstrução ao retorno venoso pelo pneumotórax, e há sinais pleuropulmonares unilaterais evidentes.

Questão 67 de 391

Homem de 52 anos, vítima de atropelamento, é admitido no pronto-socorro com dor torácica à esquerda e desconforto respiratório. Ao exame: FR de 30 irpm, SpO2 de 90% em ar ambiente, PA de 118 × 76 mmHg e FC de 104 bpm. A inspeção do tórax revela segmento da parede anterolateral esquerda que se deprime durante a inspiração e se abaúla na expiração, com crepitação óssea à palpação de múltiplos arcos costais. O murmúrio vesicular está presente bilateralmente, a percussão é normal e não há desvio de traqueia nem turgência jugular. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O movimento paradoxal da parede torácica (deprime na inspiração e abaúla na expiração) sobre segmento com múltiplas fraturas costais define o tórax instável — fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos em dois ou mais pontos (ATLS) —, e a principal lesão associada, responsável pela hipoxemia, é a contusão pulmonar. Pneumotórax hipertensivo cursaria com murmúrio abolido, hipertimpanismo, desvio de traqueia e choque, ausentes no caso. Tamponamento exigiria hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas, não observados. Hemotórax maciço produziria murmúrio abolido com macicez à percussão e instabilidade hemodinâmica.

Questão 68 de 391

Homem de 28 anos, vítima de colisão moto–automóvel, chega ao pronto-socorro em prancha rígida, agitado e dispneico. Exame físico: PA 78 × 50 mmHg, FC 128 bpm, FR 34 irpm, SatO₂ 85% em máscara não reinalante. Apresenta turgência jugular bilateral, desvio da traqueia para a direita, murmúrio vesicular abolido e timpanismo à percussão do hemitórax esquerdo. Bulhas cardíacas normofonéticas, sem abafamento. Abdome flácido e indolor; FAST negativo; pelve estável, sem sangramento externo. Considerando a fisiopatologia do quadro hemodinâmico, assinale a classificação correta do choque apresentado pelo paciente.

Comentário

A tríade hipotensão + turgência jugular + achados torácicos unilaterais (MV abolido, timpanismo e desvio contralateral da traqueia) define pneumotórax hipertensivo — choque OBSTRUTIVO: o ar sob tensão eleva a pressão intratorácica e colaba as cavas, reduzindo o retorno venoso (correta a alternativa do pneumotórax hipertensivo). Hipovolêmico está errado porque a jugular estaria colabada, não túrgida, e o FAST é negativo. Neurogênico cursaria com bradicardia (ou FC inapropriadamente normal) e pele quente, não com FC 128 bpm e achados torácicos. Tamponamento também é obstrutivo e causa turgência jugular, mas exigiria bulhas abafadas (tríade de Beck) e não produz timpanismo unilateral com desvio de traqueia — aqui as bulhas são normofonéticas.

Questão 69 de 391

Homem de 31 anos chega ao pronto-socorro 20 minutos após ferimento por arma branca em hemitórax esquerdo, na linha hemiclavicular, 4º espaço intercostal. Está agitado, com PA 76/48 mmHg, FC 138 bpm, FR 36 irpm e saturação de 87%. Ao exame: turgência jugular a 45°, desvio da traqueia para a direita, ausência de murmúrio vesicular à esquerda com hipertimpanismo à percussão e enfisema subcutâneo em hemitórax esquerdo. Bulhas cardíacas taquicárdicas, hipofonéticas pela dificuldade de ausculta. A conduta imediata é

Comentário

Turgência jugular e hipotensão aparecem tanto no pneumotórax hipertensivo quanto no tamponamento — o que decide à beira do leito é o exame pulmonar: murmúrio abolido com hipertimpanismo e desvio traqueal contralateral fecham pneumotórax hipertensivo, diagnóstico clínico que exige descompressão imediata (punção no 5º EIC na linha axilar média ou toracostomia digital) seguida de drenagem definitiva. A pericardiocentese trataria o tamponamento, no qual a ausculta pulmonar é normal e não há hipertimpanismo nem desvio de traqueia. O FAST estendido é útil na dúvida, mas pneumotórax hipertensivo não espera exame de imagem — a demora é letal. A ventilação com pressão positiva antes de descomprimir agrava o hipertensivo e pode precipitar colapso hemodinâmico.

Questão 70 de 391

Homem de 24 anos é trazido pelo SAMU após ferimento por arma branca em região precordial, há 20 minutos. Chega consciente, agitado, pálido e sudoreico. Ao exame: vias aéreas pérvias, murmúrio vesicular presente e simétrico, percussão normal, traqueia centrada; PA 78/56 mmHg, FC 132 bpm, FR 26 irpm, SpO2 96% sob máscara com reservatório; turgência jugular a 45° e bulhas cardíacas hipofonéticas. Não há resposta sustentada após 1.000 mL de cristaloide aquecido. O FAST estendido mostra líquido no saco pericárdico, sem líquido livre abdominal e com deslizamento pleural preservado bilateralmente. O hospital dispõe de centro cirúrgico e cirurgião imediatamente disponíveis. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Trata-se de tamponamento cardíaco por ferimento penetrante em zona precordial: tríade de Beck (hipotensão, turgência jugular e hipofonese de bulhas), ausência de resposta à volemia e FAST com líquido pericárdico. Em vítima de trauma penetrante, hipotensa e com tamponamento confirmado, em serviço com capacidade cirúrgica imediata, o ATLS indica descompressão cirúrgica do pericárdio — toracotomia anterolateral esquerda ou esternotomia — com reparo da lesão cardíaca (alternativa correta). A pericardiocentese é apenas medida temporizadora quando a cirurgia não está prontamente disponível, nunca tratamento definitivo. A drenagem torácica não trata sangue no pericárdio e o exame mostra murmúrio simétrico, percussão normal e deslizamento pleural preservado, afastando hemo/pneumotórax. A TC é inaceitável em paciente hemodinamicamente instável (o instável não vai ao tomógrafo).

Questão 71 de 391

Motociclista de 31 anos sofre colisão frontal com automóvel e é admitido no pronto-socorro 15 minutos após o trauma. Encontra-se confuso e muito taquipneico. Ao exame: via aérea pérvia; FR 38 irpm, SpO2 84% sob máscara com reservatório, PA 82/50 mmHg, FC 138 bpm. Hemitórax direito hiperinsuflado, com redução acentuada da expansibilidade, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão desse lado; turgência jugular presente e desvio da traqueia para a esquerda. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

O quadro é o clássico do pneumotórax hipertensivo: insuficiência respiratória com hipoxemia, choque, hemitórax hiperinsuflado e sem murmúrio vesicular, TIMPANISMO à percussão, turgência jugular e desvio contralateral da traqueia. O diagnóstico é clínico e a descompressão (torácica com agulha ou toracostomia digital, seguida de drenagem em selo d'água) não deve aguardar radiografia. O hemotórax maciço cursa com MACICEZ à percussão e, em geral, jugulares colabadas pela hipovolemia. O tamponamento cardíaco cursa com murmúrio vesicular simétrico e percussão normal, sem desvio de traqueia. O tórax instável caracteriza-se por movimento paradoxal da parede, sem timpanismo nem desvio traqueal.

Questão 72 de 391

Homem de 58 anos é atropelado por veículo e admitido na sala de emergência. Está consciente, Glasgow 15, queixando-se de dor torácica intensa. À inspeção do hemitórax esquerdo observa-se equimose extensa e movimento paradoxal de um segmento da parede torácica durante a respiração; há crepitação óssea sobre os arcos costais. Murmúrio vesicular presente bilateralmente, percussão normal, traqueia centrada, sem turgência jugular. PA 128/76 mmHg, FC 104 bpm, FR 26 irpm, SpO2 93% sob cateter nasal a 3 L/min. A radiografia de tórax mostra fraturas dos arcos costais 4 a 8 à esquerda, com duplo foco, e opacidade heterogênea adjacente compatível com contusão pulmonar, sem pneumotórax ou derrame pleural. Assinale a conduta inicial adequada.

Comentário

Tórax instável (flail chest) com contusão pulmonar em paciente hemodinamicamente estável e sem falência respiratória. O tratamento inicial preconizado pelo ATLS é suporte: oxigenoterapia, ANALGESIA eficaz — a dor é o principal determinante da hipoventilação, e o bloqueio regional/peridural é preferível a doses altas de opioide sistêmico —, monitorização, reposição volêmica criteriosa e fisioterapia respiratória, com intubação reservada à falência respiratória (alternativa correta). A intubação não é obrigatória em todo tórax instável; indica-se por critérios clínicos e gasométricos de falência respiratória. A drenagem profilática não está indicada na ausência de pneumotórax ou hemotórax. A fixação cirúrgica das fraturas costais pode ser considerada em casos selecionados, mas não como conduta inicial de urgência neste paciente estável.

Questão 73 de 391

Homem de 28 anos é trazido ao pronto-socorro logo após ferimento por arma branca no hemitórax esquerdo durante uma briga. À admissão está agitado, com frequência respiratória de 34 irpm, saturação de 84% em ar ambiente, pressão arterial de 80x50 mmHg e frequência cardíaca de 132 bpm. Ao exame notam-se turgência das jugulares, desvio da traqueia para a direita, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão do hemitórax esquerdo. Assinale a conduta imediata mais adequada.

Comentário

O quadro é clássico de pneumotórax hipertensivo (insuficiência respiratória, hipotensão, turgência jugular, desvio contralateral da traqueia, ausência de murmúrio e timpanismo do lado da lesão) — diagnóstico clínico do 'B' que exige descompressão IMEDIATA, sem esperar imagem (opção correta). A turgência jugular também ocorreria no tamponamento, mas o desvio de traqueia e o timpanismo apontam o pneumotórax, tornando a pericardiocentese inadequada. Esperar radiografia (ou intubar primeiro) atrasa fatalmente uma emergência clínica. A reposição volêmica isolada não resolve a obstrução ao retorno venoso causada pela hipertensão pleural.

Questão 74 de 391

Homem de 32 anos é trazido à sala de emergência após colisão automobilística em alta velocidade. Está agitado, com queixa de dispneia intensa. Ao exame: PA 78/50 mmHg, FC 138 bpm, FR 40 irpm, SpO2 84% em ar ambiente. Apresenta turgência jugular, desvio da traqueia para a esquerda, ausência de murmúrio vesicular e hipertimpanismo à percussão em hemitórax direito. Enquanto a equipe prepara o material, o paciente evolui com piora súbita da hipotensão. Qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

O quadro é pneumotórax hipertensivo (hipotensão, turgência jugular, desvio traqueal contralateral, hipertimpanismo e MV abolido à direita) — diagnóstico CLÍNICO, sem esperar imagem. O ATLS 10ª edição atualizou o sítio da descompressão por agulha para o 5º espaço intercostal na linha axilar anterior/média (parede mais fina, menor falha que o antigo 2º EIC hemiclavicular), seguida de drenagem torácica definitiva. Condicionar a intervenção à radiografia atrasa fatalmente uma emergência clínica, e o 2º EIC hemiclavicular é o sítio antigo, com alta taxa de falha por espessura da parede em adultos. Pericardiocentese trataria tamponamento — mas há hipertimpanismo e MV abolido, não abafamento de bulhas com tórax silencioso. IOT com pressão positiva sem descomprimir o tórax agrava o pneumotórax hipertensivo.

Questão 75 de 391

Homem de 25 anos chega ao pronto-socorro com ferimento por arma branca na região precordial. Está consciente, taquicárdico e hipotenso (PA 82/60 mmHg, FC 130 bpm), com bulhas cardíacas abafadas e turgência jugular. O murmúrio vesicular está presente e simétrico bilateralmente, sem alteração à percussão. A reposição volêmica inicial produz melhora apenas transitória da pressão arterial. Qual exame, disponível à beira do leito, melhor confirma a suspeita diagnóstica neste momento?

Comentário

O quadro é tamponamento cardíaco — tríade de Beck (hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas) em ferimento precordial penetrante, com resposta apenas transitória ao volume. O MV simétrico sem alteração à percussão afasta pneumotórax hipertensivo. A ultrassonografia à beira do leito (FAST, janela subxifoide/pericárdica) detecta derrame pericárdico com rapidez e sem transporte, sendo o exame de escolha no trauma instável. Radiografia é pouco sensível para derrame pericárdico agudo e o coração pode ter silhueta normal. ECG mostra achados inespecíficos (baixa voltagem/alternância elétrica), não confirmatórios. TC de tórax exige transporte de paciente instável e retarda o tratamento.

Questão 76 de 391

Mulher de 58 anos é admitida na emergência após atropelamento. Ao exame do tórax, observa-se um segmento da parede torácica direita que se move para dentro durante a inspiração e para fora na expiração, de forma paradoxal em relação ao restante do gradil costal. Há dor intensa à palpação com crepitação óssea local. A radiografia evidencia fraturas de arcos costais consecutivos, cada um em dois pontos. Qual é a denominação clínica desse achado à inspeção da parede torácica?

Comentário

A respiração paradoxal de um segmento da parede torácica, decorrente de fraturas de dois ou mais arcos costais consecutivos, cada um em dois ou mais pontos, define o tórax instável (retalho costal móvel/flail chest). Pneumotórax aberto é o ferimento soprante ("traumatopneia"), não movimento paradoxal ósseo. Enfisema subcutâneo é crepitação gasosa ao toque, sem movimento paradoxal do gradil. Contusão pulmonar é lesão do parênquima que frequentemente acompanha o tórax instável, mas não é o achado descrito à inspeção da parede.

Questão 77 de 391

Mulher de 31 anos chega ao pronto-socorro após queda de altura, com dor torácica intensa à direita. Ao exame: agitada, PA 74/40 mmHg, FC 140 bpm, FR 36 irpm, SpO2 84% sob máscara, turgência jugular acentuada, murmúrio vesicular abolido e timpanismo à percussão no hemitórax direito, desvio da traqueia para a esquerda. Não há alterações na ausculta cardíaca audíveis pela taquipneia. Um técnico solicita radiografia de tórax. Assinale a alternativa que apresenta o tipo de choque e a conduta imediata corretos.

Comentário

Hipotensão com turgência jugular, murmúrio abolido, timpanismo e desvio traqueal contralateral definem pneumotórax hipertensivo, protótipo de choque obstrutivo: o aumento da pressão intratorácica reduz o retorno venoso e o débito cardíaco. O diagnóstico é clínico e a conduta é a descompressão imediata (punção ou toracostomia com o dedo) seguida de drenagem pleural. Aguardar a radiografia é erro clássico e pode levar à parada cardiorrespiratória. Hemotórax maciço cursaria com macicez à percussão e jugulares colabadas. A contusão miocárdica não explica os achados unilaterais de ausculta e percussão.

Questão 78 de 391

Mulher de 34 anos é admitida após queda de altura de 4 metros. Está agitada, com frequência respiratória de 36 irpm, saturação de 82%, pressão arterial de 78 x 50 mmHg e frequência cardíaca de 134 bpm. Ao exame: turgência jugular, desvio da traqueia para a esquerda, ausência de murmúrio vesicular e hipertimpanismo à percussão em hemitórax direito. Não há sinais de sangramento externo. Assinale a conduta imediata.

Comentário

O quadro é clássico de pneumotórax hipertensivo (hipotensão, turgência jugular, murmúrio abolido, hipertimpanismo e desvio traqueal contralateral): o diagnóstico é clínico e o tratamento é a descompressão imediata — no ATLS vigente, agulha no 5º espaço intercostal na linha axilar média — seguida de drenagem torácica definitiva. Aguardar radiografia atrasa o tratamento de uma condição rapidamente fatal. A ventilação com pressão positiva sem descompressão agrava o pneumotórax hipertensivo. O tamponamento cardíaco também cursa com turgência jugular, mas com murmúrio presente e sem hipertimpanismo ou desvio traqueal.

Questão 79 de 391

Homem de 27 anos é trazido pelo SAMU após ferimento por arma branca em região precordial esquerda, no 4º espaço intercostal paraesternal. Durante o transporte apresentava agitação e pulso radial filiforme. Na sala de emergência, cerca de 8 minutos após perda de pulso presenciada pela equipe, encontra-se em atividade elétrica sem pulso, intubado, com ventilação simétrica e sem hipertimpanismo. O FAST estendido mostra derrame pericárdico volumoso com colapso de câmara direita e ausência de líquido livre abdominal. Não há sangramento externo significativo. Assinale a conduta indicada neste momento.

Comentário

Trauma penetrante precordial com tamponamento e parada presenciada há menos de 15 minutos é a indicação clássica de toracotomia de reanimação no departamento de emergência (ATLS): permite pericardiotomia, alívio do tamponamento, controle direto da lesão cardíaca e clampeamento da aorta descendente. A pericardiocentese é medida temporizadora, tem alta taxa de falha por sangue coagulado e não restaura circulação em atividade elétrica sem pulso. A drenagem torácica bilateral trata pneumo/hemotórax, que o exame e o FAST já afastaram, e prolongar a RCP sem descompressão pericárdica é fútil. A janela subxifóide é procedimento diagnóstico eletivo em paciente estável, incompatível com PCR.

Questão 80 de 391

Homem de 35 anos, vítima de queda de altura, encontra-se intubado e em ventilação mecânica na sala de trauma após atendimento inicial. Cerca de 10 minutos depois, apresenta deterioração súbita: PA 70/40 mmHg, FC 138 bpm, SpO2 84%, com aumento abrupto da pressão de pico do ventilador. Ao exame, há turgência jugular, murmúrio vesicular abolido em hemitórax direito, hipertimpanismo à percussão desse lado e desvio da traqueia para a esquerda. O paciente ainda não realizou exames de imagem. Assinale a conduta imediata.

Comentário

O quadro é pneumotórax hipertensivo, complicação frequente sob ventilação com pressão positiva: hipotensão, hipoxemia, aumento da pressão de pico, murmúrio abolido com hipertimpanismo e desvio contralateral da traqueia. O diagnóstico é clínico e o tratamento é a descompressão imediata seguida de drenagem torácica definitiva. Aguardar radiografia atrasa uma intervenção salvadora e é erro explicitamente condenado pelo ATLS. O tamponamento também cursa com turgência jugular e hipotensão, mas com murmúrio preservado e sem hipertimpanismo ou desvio traqueal. A intubação seletiva causaria murmúrio abolido à esquerda (o tubo tende ao brônquio direito) e não produz hipertimpanismo, desvio traqueal nem turgência jugular; elevar a PEEP agravaria o quadro.

Questão 81 de 391

Homem de 42 anos é admitido no pronto-socorro após colisão automobilística com impacto lateral direito. Refere dor torácica intensa e dispneia. Ao exame: consciente, FR 32 irpm, SpO2 88% em ar ambiente, PA 118/76 mmHg, FC 104 bpm, sem turgência jugular. Observa-se, em hemitórax direito, segmento da parede torácica que se retrai à inspiração e se expande à expiração, com crepitação óssea à palpação. Murmúrio vesicular presente bilateralmente, reduzido à direita, e percussão sem alterações. A radiografia mostra fraturas dos arcos costais do 4º ao 8º em dois pontos e opacidade heterogênea adjacente. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

Fraturas de três ou mais arcos costais adjacentes em dois pontos geram um segmento livre com movimento paradoxal — o tórax instável —, quase sempre acompanhado de contusão pulmonar, responsável pela hipoxemia e pela opacidade heterogênea na radiografia. O pneumotórax hipertensivo cursaria com hipotensão, hipertimpanismo, turgência jugular e desvio traqueal, ausentes aqui. O hemotórax maciço apresentaria macicez à percussão, murmúrio abolido e choque. O tamponamento traria hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas, com radiografia sem fraturas em dois pontos nem opacidade parenquimatosa.

Questão 82 de 391

Homem de 33 anos com ferimento por arma branca na região precordial chega chocado (PA 76/58 mmHg), com turgência jugular acentuada, bulhas cardíacas de difícil ausculta e murmúrio vesicular presente e simétrico nos dois hemitórax. A percussão é normal bilateralmente. O FAST mostra líquido no saco pericárdico. O hospital dispõe de cirurgião de trauma e centro cirúrgico imediatamente disponíveis. Qual é o tratamento definitivo?

Comentário

Diagnosticado tamponamento cardíaco com repercussão hemodinâmica, o tratamento definitivo é toracotomia ou esternotomia de emergência realizada por cirurgião qualificado, com pericardiotomia para descomprimir e reparar a lesão. A pericardiocentese subxifoide é medida salva-vidas de último recurso, indicada quando a intervenção cirúrgica não é possível: pode ser temporariamente terapêutica, mas não constitui tratamento definitivo, e complicações são comuns por ser punção às cegas. A tomografia atrasa o único tratamento que resolve. A descompressão por agulha está errada porque o murmúrio vesicular presente e simétrico nos dois lados, com percussão normal, afasta pneumotórax hipertensivo — o principal mimetizador do tamponamento, sobretudo à esquerda. Volume ajuda, mas apenas como ponte enquanto se prepara a sala, porque eleva a pressão de enchimento.

Questão 83 de 391

Homem de 27 anos, motociclista, vítima de colisão em alta velocidade. Chega agitado, com escoriações no hemitórax direito, frequência respiratória de 34 irpm e saturação de 89% em máscara não reinalante. É intubado por hipoxemia e agitação. Dois minutos após o início da ventilação com pressão positiva, evolui com pressão arterial de 72/40 mmHg, frequência cardíaca de 140 bpm, grande dificuldade para ventilar com a bolsa, murmúrio vesicular abolido à direita, percussão hipertimpânica desse lado e turgência jugular. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Deterioração hemodinâmica logo após o início da ventilação com pressão positiva, em paciente com murmúrio abolido e percussão hipertimpânica unilateral, é pneumotórax hipertensivo — cuja causa mais comum é justamente a pressão positiva em quem tem lesão pleural visceral. O diagnóstico é clínico e o tratamento não deve ser atrasado para obter confirmação radiológica, o que elimina as alternativas da radiografia e da tomografia. O choque é obstrutivo: volume não corrige a queda do retorno venoso enquanto o ar sob pressão não sair. Tamponamento cursaria com murmúrio vesicular presente nos dois lados, e não com hipertimpanismo unilateral. Feita a punção, ela apenas converte o quadro em pneumotórax simples — por isso a drenagem em selo d'água na sequência é mandatória.

Questão 84 de 391

Dois politraumatizados chegam simultaneamente, ambos com trauma torácico, hipotensão, taquicardia e turgência jugular. Qual achado de exame físico melhor diferencia o pneumotórax hipertensivo do tamponamento cardíaco à beira do leito, sem uso de qualquer equipamento?

Comentário

Pneumotórax hipertensivo, sobretudo à esquerda, mimetiza tamponamento cardíaco: os dois cursam com hipotensão, taquicardia, choque e turgência jugular, de modo que nenhum desses achados diferencia as condições. A separação é feita com percussão e estetoscópio, conforme registrado no próprio manual: percussão hipertimpânica com murmúrio vesicular abolido de um lado indica pneumotórax hipertensivo, enquanto murmúrio vesicular presente nos dois hemitórax aponta tamponamento. O pulso paradoxal, quando presente, associa-se ao tamponamento, e não ao pneumotórax — o que torna aquela alternativa duplamente errada. Vale lembrar que a turgência jugular pode inclusive FALTAR no tamponamento se houver hipovolemia por sangramento em outro sítio, o que reforça por que ela não serve como critério diferencial.

Questão 85 de 391

Após descompressão torácica por agulha bem-sucedida em paciente com pneumotórax hipertensivo, observa-se saída de ar sob pressão, elevação da pressão arterial de 70/40 para 110/70 mmHg e melhora da saturação. Qual a conduta subsequente correta?

Comentário

A descompressão por agulha é medida temporária: ela alivia a tensão e converte o pneumotórax hipertensivo em pneumotórax simples, mas não trata a lesão pleural que continua permitindo entrada de ar. Após o procedimento, a drenagem torácica em selo d'água é mandatória — no adulto, no mesmo local da punção, ou seja, no 4º ou 5º espaço intercostal, anteriormente à linha axilar média. Retirar o cateter e observar, ou liberar o paciente com base em radiografia, permite a reacumulação de ar sob pressão. Ventilação não invasiva com pressão positiva é particularmente perigosa aqui, pois pode reagravar o pneumotórax enquanto não há dreno. A punção isolada também não caracteriza lesão de grandes vasos nem indica toracotomia; esta segue os critérios de volume drenado no hemotórax.

Questão 86 de 391

Mulher de 45 anos, vítima de ferimento por arma branca no hemitórax direito, foi submetida a drenagem pleural com dreno de 32 F, com saída inicial de 900 mL de sangue. Nas três horas seguintes, o dreno mantém débito de aproximadamente 250 mL por hora. A paciente encontra-se normotensa, mas já recebeu duas unidades de concentrado de hemácias e permanece taquicárdica. Qual a conduta?

Comentário

Existem dois critérios de toracotomia no hemotórax traumático, e a questão explora o segundo. O primeiro é o retorno imediato de 1.500 mL ou mais de sangue pelo dreno. O segundo, mais cobrado nas questões difíceis, é o paciente com débito inicial abaixo de 1.500 mL que continua sangrando: a decisão se apoia na taxa de perda contínua, da ordem de 200 mL/h por 2 a 4 horas, somada ao estado fisiológico e à evacuação completa ou não do hemitórax. A necessidade persistente de transfusão é, por si só, indicação de cirurgia — e a paciente já recebeu duas unidades e segue taquicárdica. Um segundo dreno não trata a fonte do sangramento, e pleurodese não tem papel no sangramento traumático agudo. Vale ainda lembrar que a cor do sangue drenado é mau indicador da necessidade de toracotomia.

Questão 87 de 391

Jovem de 22 anos com ferimento por arma de fogo no hemitórax direito apresenta ferida ampla e soprante na parede torácica. A equipe cobre a lesão com curativo oclusivo fixado em três lados e administra oxigênio. Poucos minutos depois, o paciente evolui com piora importante do esforço respiratório, queda da saturação e hipotensão. Qual a conduta imediata?

Comentário

A piora do esforço respiratório após o selamento de um pneumotórax aberto indica que o quadro evoluiu para pneumotórax hipertensivo: o curativo passou a reter o ar dentro da cavidade. Tanto o ATLS quanto o protocolo AT11 do SAMU 192 preveem a mesma manobra de resgate — remover o curativo para permitir a descompressão da tensão acumulada e reposicioná-lo em seguida, com colocação de dreno de tórax distante da ferida o mais rápido possível. Fixar o quarto lado é exatamente o erro que produz o hipertensivo, já que a fixação em três lados existe para funcionar como válvula unidirecional: ocluí na inspiração e deixa o ar escapar na expiração. Suturar a ferida sem dreno tem o mesmo efeito deletério, e apenas aumentar a FiO2 não corrige um problema mecânico de pressão intrapleural.

Questão 88 de 391

Homem de 40 anos, 95 kg, vítima de trauma torácico fechado, apresenta pneumotórax hipertensivo à esquerda. Segundo a recomendação vigente do ATLS para pacientes adultos, qual é o local correto para a descompressão torácica por agulha?

Comentário

Desde a 10ª edição do ATLS, a descompressão por agulha no adulto passou do 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular para o 4º ou 5º espaço intercostal na linha axilar, na altura do mamilo no homem e do sulco inframamário na mulher. A mudança apoia-se em estudos de cadáver: a parede torácica é mais fina lateralmente, enquanto no 2º espaço a agulha precisa atravessar músculo peitoral e tecido subcutâneo, o que aumenta a falha. O comprimento também importa: 5 cm para adultos menores e 8 cm para adultos de maior porte. Atenção a dois detalhes que aparecem nos distratores: a agulha entra rente à borda SUPERIOR da costela inferior, porque o feixe vasculonervoso intercostal corre na borda inferior da costela de cima; e em crianças o ponto continua sendo o 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular.

Questão 89 de 391

Homem de 58 anos, atropelado, apresenta fraturas de três arcos costais adjacentes à esquerda, cada um em dois pontos, com movimento paradoxal visível do segmento. Após analgesia adequada, mantém frequência respiratória de 22 irpm, saturação de 95% com cateter nasal, boa expansibilidade e gasometria sem retenção de CO2. Radiografia sem pneumotórax ou hemotórax. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

No tórax instável, o que descompensa o paciente é a contusão pulmonar subjacente somada à dor que impede respiração profunda e tosse — não a mecânica do segmento solto. Por isso o tratamento que muda desfecho é analgesia multimodal, com técnicas regionais como os bloqueios de plano fascial, associada a oxigenoterapia e fisioterapia respiratória, cuja eficácia depende diretamente do controle da dor. A intubação é indicada por falência respiratória, ou seja, necessidade crescente de oxigênio, taquipneia progressiva, elevação da PaCO2 e fadiga — e não pela presença do movimento paradoxal em si; este paciente está compensado. A estabilização mecânica do segmento é proscrita pelo protocolo nacional, que determina explicitamente não tentar estabilizar o segmento afundado por qualquer meio. E hidratação vigorosa piora ventilação e oxigenação na contusão pulmonar.

Questão 90 de 391

Homem de 31 anos é resgatado de rio após queda de ponte e chega em parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso. A equipe já obteve via aérea definitiva, realizou toracostomias bilaterais, instalou acesso intraósseo com reposição volêmica rápida e administrou epinefrina. Após 35 minutos de reanimação não há retorno de circulação espontânea. A temperatura esofágica é de 30 graus. Qual é a conduta correta?

Comentário

O algoritmo da parada traumática admite constatar a morte após cerca de 30 minutos de reanimação sem resposta, mas com uma condição explícita: temperatura acima de 33 graus. Abaixo disso a hipotermia reduz o consumo cerebral de oxigênio e protege, de modo que a reanimação continua enquanto se aquece o paciente, e o resgatado de água fria é o caso desenhado para essa regra. Encerrar por tempo decorrido ignora a condição térmica. Aguardar traçado não muda a decisão e apenas consome minutos, além de contrariar a orientação de não atrasar o manejo para obter eletrocardiograma. A toracotomia de reanimação tem janela de poucos minutos a partir da parada e exige cirurgião presente. E repetir as toracostomias não acrescenta nada: a descompressão bilateral já foi feita e existe para excluir pneumotórax hipertensivo, não para ser repetida.

Questão 91 de 391

Homem de 44 anos com pneumotórax hipertensivo à direita por trauma fechado foi descomprimido por agulha, com saída de ar sob pressão e melhora imediata da pressão arterial e da saturação. O cateter foi mantido e a equipe prepara a drenagem em selo d'água. A radiografia de controle não mostra hemotórax associado. Segundo a orientação vigente do ATLS, qual é a escolha adequada de dreno?

Comentário

A décima primeira edição do ATLS aceita que drenos de menor calibre, da ordem de 14 F, são tão eficazes quanto os grossos para drenar ar e causam menos dor; os calibrosos, de 28 a 32 F, ficam reservados ao hemotórax maciço, em que se drena sangue e coágulo. Exigir calibre grosso para todo pneumotórax aplica a régua do hemotórax onde ela não vale. O ponto de inserção no adulto é o quarto ou quinto espaço intercostal, entre as linhas axilares anterior e média, e não o segundo espaço na linha hemiclavicular. A toracostomia digital é medida temporária: converte o hipertensivo em simples e precisa ser seguida de drenagem, sob pena de o quadro se reinstalar. E aspiração contínua com essa pressão, sem selo d'água, não corresponde ao sistema descrito para a drenagem torácica do trauma.

Questão 92 de 391

Menino de 6 anos, vítima de atropelamento, chega intubado e em ventilação com bolsa-válvula-máscara. Evolui com hipotensão, grande dificuldade para ventilar, murmúrio vesicular abolido e hipertimpanismo à esquerda, compatíveis com pneumotórax hipertensivo. Segundo o manual de trauma pediátrico do Royal Children's Hospital, quando não é possível realizar imediatamente toracostomia digital, qual é a medida de descompressão temporária indicada?

Comentário

O pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico e exige descompressão imediata, sem aguardar radiografia. O manual pediátrico do Royal Children's Hospital prefere, no ambiente hospitalar, toracostomia digital no quarto ou quinto espaço intercostal entre as linhas axilar anterior e média, seguida de dreno. Quando isso não pode ser feito imediatamente, recomenda toracocentese com agulha no segundo espaço intercostal, linha hemiclavicular, seguida tão logo possível da abordagem definitiva. A referência explícita evita confundir essa técnica temporária com protocolos que admitem punção axilar. Fontes: Royal Children's Hospital Melbourne, Chest injury e Breathing procedures.

Questão 93 de 391

Paciente vítima de trauma fechado, estável, com ruptura diafragmática esquerda diagnosticada nas primeiras horas. Qual a melhor via de acesso para o reparo?

Comentário

Na fase aguda, a laparotomia é a via preferida porque permite reduzir as vísceras herniadas com facilidade e, sobretudo, inventariar o abdome, onde estão as lesões associadas que acompanham a ruptura em grande parte dos casos, como baço, fígado e vísceras ocas. A toracotomia é a resposta que engana justamente por ser a via correta em outro momento, o do diagnóstico tardio com aderências firmes entre vísceras e pleura. Esternotomia serve para lesões cardíacas e de grandes vasos mediastinais. Toracoscopia isolada avalia bem o diafragma, mas deixa o abdome sem inspeção. Acessos mínimos não permitem tratar as lesões associadas.

Questão 94 de 391

Homem de 27 anos, vítima de trauma torácico fechado por colisão, apresenta enfisema subcutâneo cervical extenso, hemoptise e dispneia. Foi drenado à esquerda, com escape aéreo maciço e persistente pelo dreno e pulmão que não expande. Qual a hipótese diagnóstica?

Comentário

Escape aéreo maciço que persiste após drenagem adequada, com pulmão que não expande, enfisema subcutâneo extenso e hemoptise, é a apresentação clássica da lesão da árvore traqueobrônquica: o ar sai da via aérea mais rápido do que o dreno consegue evacuar. A contusão pulmonar engana por também gerar hipoxemia e hemoptise no trauma fechado, mas não produz fístula aérea de alto débito nem impede a reexpansão do pulmão.

Questão 95 de 391

Ao examinar paciente traumatizado, qual achado sugere ruptura diafragmática à ausculta e à inspeção do tórax?

Comentário

Ouvir peristalse dentro do tórax, com redução do murmúrio vesicular do mesmo lado, traduz víscera oca alojada na cavidade pleural e é o achado semiológico clássico da ruptura diafragmática. Hipertimpanismo com enfisema cervical aponta para pneumotórax e lesão de via aérea. Atrito e bulhas abafadas conduzem a doença pericárdica ou tamponamento. Estridor com tiragem indica obstrução de via aérea superior. Crepitação em arcos costais confirma fraturas, que podem coexistir, mas não caracterizam a lesão do diafragma. O detalhe prático é que o achado é sutil e frequentemente abafado pelo ruído da sala de emergência.

Questão 96 de 391

Qual mecanismo explica a localização preferencial da lesão traumática de aorta no istmo?

Comentário

Na desaceleração brusca, o arco relativamente móvel continua o movimento enquanto a aorta descendente permanece presa pelo ligamento arterial e pelas intercostais, e o cisalhamento se concentra no ponto de transição. Atribuir a lesão à compressão esternal direta engana porque esse mecanismo explica a contusão miocárdica e as fraturas costais, mas não a topografia constante do istmo, que decorre da fixação anatômica.

Questão 97 de 391

Durante laparotomia por trauma, identifica-se laceração de 6 cm no hemidiafragma esquerdo, com bordas viáveis. Qual o reparo adequado?

Comentário

Lacerações agudas com bordas viáveis são reparadas por sutura primária, com fio inabsorvível de calibre resistente, porque o diafragma é músculo em movimento contínuo e a linha de sutura precisa suportar o gradiente de pressão por toda a vida. Fio absorvível fino perde resistência antes da cicatrização madura e favorece recidiva da hérnia. Tela é reservada para perdas extensas de tecido em que não se consegue aproximar as bordas sem tensão, e usá-la de rotina em campo contaminado aumenta o risco de infecção. O diafragma não cicatriza espontaneamente, e esperar herniação para operar é justamente o que produz o estrangulamento tardio.

Questão 98 de 391

Politraumatizado com suspeita de lesão de aorta torácica apresenta hipotensão refratária e hemotórax maciço à esquerda, com drenagem inicial de 1.800 mL de sangue. Qual a conduta?

Comentário

Drenagem inicial maciça associada a instabilidade define hemotórax cirúrgico, e a exploração não aguarda exames: a ruptura aórtica com sangramento livre para a pleura tem sobrevida contada em minutos. Levar o paciente à angiotomografia engana quem quer mapear a lesão antes de operar, mas essa investigação é para quem responde à reposição. Manter o dreno e observar significa assistir à exsanguinação.

Questão 99 de 391

Por que a ruptura diafragmática por trauma fechado é diagnosticada com muito mais frequência à esquerda?

Comentário

O fígado funciona como um tampão que sela a laceração à direita, de modo que muitas rupturas desse lado passam despercebidas ou acompanham lesões tão graves que o paciente morre antes do diagnóstico; à esquerda não há esse anteparo e as vísceras ocas sobem, tornando a lesão visível. A explicação de espessura muscular congênita é distrator recorrente e não sustenta a diferença observada. O baço não impede a herniação, tanto que pode migrar junto com o estômago. Número de lobos pulmonares não interfere no diagnóstico, e o gradiente de pressão que empurra as vísceras para cima é toracoabdominal, igual dos dois lados.

Questão 100 de 391

Sobre o pneumomediastino identificado na tomografia de um paciente com trauma torácico fechado, qual conduta é a mais adequada?

Comentário

Pneumomediastino após trauma fechado pode resultar de ruptura alveolar e não implica, por si só, lesão aerodigestiva. A tomografia multidetectores e a avaliação clínica orientam a necessidade de broncoscopia ou investigação esofágica. Exames invasivos são indicados seletivamente quando persistem sinais ou dúvidas sobre lesão, e não de forma automática em todo achado isolado. Toracotomia universal, alta com prazo fixo ou antibiótico sem avaliação não são condutas adequadas.

Questão 101 de 391

Durante a avaliação de um politraumatizado, o E-FAST mostra ausência de deslizamento pleural à direita, com ponto pulmonar identificado. O paciente está dispneico, com PA 100/60 mmHg. Qual é a interpretação e a conduta?

Comentário

A ausência de deslizamento pleural com ponto pulmonar visível é o achado ultrassonográfico do pneumotórax, e o E-FAST supera a radiografia em decúbito justamente na detecção do pneumotórax anterior e oculto. Com dispneia e trauma, indica-se drenagem torácica. O hemotórax se apresenta como líquido anecoico no seio costofrênico, e não como perda do deslizamento, sendo o distrator de quem mistura os achados. O tamponamento se avalia na janela subxifoide, com líquido pericárdico e colapso de câmaras direitas. E ausência de deslizamento nunca é achado normal em contexto de trauma.

Questão 102 de 391

Qual das seguintes é uma complicação específica do reparo endovascular de aorta torácica que deve ser monitorada no pós-operatório?

Comentário

A cobertura de artérias intercostais compromete a irrigação medular e pode levar a paraplegia, monitorada por avaliação neurológica seriada e manejada com pressão de perfusão adequada e drenagem liquórica em casos selecionados; o vazamento periprotético exige seguimento por imagem. Fibrilação atrial pode ocorrer em qualquer cirurgia de grande porte e engana por ser frequente, mas não é complicação específica do método.

Questão 103 de 391

Enquanto se aguarda o reparo de uma lesão traumática de aorta torácica contida, qual é a medida clínica fundamental?

Comentário

O objetivo é reduzir a variação de pressão ao longo do tempo, e por isso o betabloqueador vem primeiro, controlando frequência e contratilidade antes de qualquer vasodilatador. Usar vasodilatador isolado engana porque a pressão realmente cai no monitor, mas a taquicardia reflexa aumenta o cisalhamento sobre a lesão e favorece a ruptura. Manter pressão alta é o oposto do necessário, e a anticoagulação plena é perigosa no politraumatizado.

Questão 104 de 391

Paciente com lesão traumática de aorta torácica confirmada, estável, com traumatismo cranioencefálico grave associado e fratura de pelve. Qual a estratégia terapêutica atualmente preferida para a lesão aórtica?

Comentário

O reparo endovascular tornou-se o tratamento preferencial por reduzir mortalidade e paraplegia em relação à cirurgia aberta, e pode ser postergado por horas sob controle rigoroso da pressão e da frequência enquanto se tratam as lesões com risco imediato. A toracotomia imediata engana quem trata toda lesão aórtica como emergência absoluta, mas no paciente estável a operação com heparinização e clampeamento agrava o traumatismo craniano e o sangramento pélvico.

Questão 105 de 391

Qual é o local mais frequente das lesões traqueobrônquicas no trauma torácico fechado?

Comentário

A maioria das lesões ocorre próximo à carina, onde a árvore é relativamente fixa e sofre cisalhamento pela desaceleração e pela compressão anteroposterior com glote fechada. Supor lesão cervical engana quem se ancora no enfisema subcutâneo do pescoço, que é apenas o caminho por onde o ar do mediastino escapa para os planos cervicais, e não a topografia da lesão.

Questão 106 de 391

Paciente com lesão de brônquio principal esquerdo confirmada e insuficiência respiratória. Qual a estratégia de manejo da via aérea?

Comentário

Isolar o pulmão são permite ventilar sem insuflar a fístula, reduzindo o escape e o risco de pneumotórax hipertensivo e de embolia aérea — e a passagem deve ser guiada por visão direta, porque uma manipulação cega pode completar uma laceração parcial. Elevar as pressões inspiratórias engana quem interpreta a hipoventilação como necessidade de mais pressão, mas isso amplia o vazamento e piora a ventilação efetiva.

Questão 107 de 391

Qual exame confirma o diagnóstico de lesão traqueobrônquica e define o local e a extensão da lesão?

Comentário

A broncoscopia visualiza diretamente a solução de continuidade, mede a distância em relação à carina e orienta o posicionamento do tubo para ventilação seletiva, sendo diagnóstica e terapêutica na condução da via aérea. A esofagografia engana porque a perfuração esofágica compartilha o enfisema cervical e o pneumomediastino, mas não explica o escape aéreo de alto débito pelo dreno torácico. A tomografia sugere, mas não substitui a visão direta.

Questão 108 de 391

Paciente com lesão traqueobrônquica extensa, com mais de um terço da circunferência acometida e pulmão não expandido apesar de drenagem adequada. Qual o tratamento?

Comentário

Lesões extensas, com falha de reexpansão pulmonar ou escape aéreo persistente, exigem reparo cirúrgico, que preserva o parênquima e evita a estenose cicatricial e a supuração distal. A conduta conservadora com múltiplos drenos engana porque pequenas lesões, com pulmão expandido e sem escape significativo, de fato podem ser observadas — a seleção é o que muda. A pneumonectomia de rotina sacrifica pulmão viável e tem mortalidade elevada.

Questão 109 de 391

Homem de 26 anos, vítima de colisão automobilística frontal, chega estável com dor torácica baixa à esquerda. A radiografia de tórax mostra a sonda nasogástrica enrolada dentro do hemitórax esquerdo, com nível hidroaéreo. Qual o diagnóstico?

Comentário

A sonda nasogástrica visível dentro do tórax é o sinal radiográfico que fecha o diagnóstico de ruptura diafragmática com herniação gástrica, e é o achado que a prova mais cobra porque dispensa outros exames. Hemotórax produz velamento homogêneo com menisco, sem imagem de víscera oca nem trajeto aberrante da sonda. Contusão pulmonar aparece como infiltrado alveolar que não respeita segmentos e surge nas primeiras horas. Pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico, com desvio de traqueia e instabilidade, e não gera nível hidroaéreo intratorácico. Lesão de aorta se suspeita por alargamento de mediastino, não por conteúdo gástrico no tórax.

Questão 110 de 391

Paciente de 58 anos, vítima de trauma torácico por impacto contra o volante, apresenta segmento da parede torácica com movimento paradoxal e hipoxemia progressiva com infiltrado no mesmo hemitórax. Qual afirmativa é correta?

Comentário

No tórax instável, o que determina a insuficiência respiratória é a contusão pulmonar subjacente, e não apenas a mecânica alterada da parede — por isso o tratamento se apoia em analgesia eficaz, oxigenação, fisioterapia e suporte ventilatório quando necessário. Atribuir tudo ao movimento paradoxal é o conceito antigo que levava a fixações e ventilações desnecessárias. Hidratação vigorosa é especialmente deletéria porque agrava o edema no parênquima contundido.

Questão 111 de 391

Homem de 30 anos com ferimento por arma branca em região precordial chega hipotenso, com bulhas cardíacas abafadas e turgência jugular, sem desvio traqueal e com murmúrio vesicular presente e simétrico. Qual a conduta?

Comentário

A tríade de hipotensão, bulhas abafadas e turgência jugular em ferimento precordial é tamponamento cardíaco, e o tratamento definitivo é a descompressão cirúrgica do pericárdio, servindo a punção apenas como ponte. A drenagem pleural é o erro de quem confunde com pneumotórax hipertensivo, que se distingue pelo desvio traqueal e pelo hemitórax silencioso. A ventilação com pressão positiva elevada reduz ainda mais o retorno venoso e pode precipitar parada cardíaca nesse contexto.

Questão 112 de 391

Homem de 34 anos vítima de trauma torácico fechado apresenta dispneia intensa, turgência jugular, hipotensão, desvio da traqueia para a esquerda e ausência de murmúrio vesicular à direita com hipertimpanismo. A conduta imediata é:

Comentário

O conjunto de hipotensão, turgência jugular, desvio traqueal contralateral e hemitórax silencioso e hipertimpânico é pneumotórax hipertensivo, diagnóstico clínico que exige descompressão imediata seguida de drenagem — esperar exame é o erro que mata. A pericardiocentese seria a resposta ao tamponamento, que compartilha hipotensão e turgência jugular, mas cursa com bulhas abafadas e sem desvio traqueal nem hipertimpanismo. A ventilação com pressão positiva antes da descompressão agrava o colapso hemodinâmico.

Questão 113 de 391

Paciente com trauma torácico fechado apresenta hipotensão, turgência jugular, hipertimpanismo e ausência de murmúrio vesicular à direita, com desvio de traqueia para a esquerda. Qual a conduta imediata?

Comentário

O pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico e a descompressão não espera imagem, porque cada minuto de desvio mediastinal reduz o retorno venoso e aproxima a parada cardíaca. Pedir a radiografia engana quem quer documentar antes de agir, e essa é a demora que mata. Aumentar a pressão positiva na ventilação agrava a hipertensão intratorácica, e a pericardiocentese trata a hipótese errada, já que aqui há hipertimpanismo e abolição do murmúrio.

Questão 114 de 391

Qual exame é o de escolha para confirmar a suspeita de lesão traumática de aorta torácica em paciente hemodinamicamente estável?

Comentário

A angiotomografia tem alta sensibilidade e especificidade, define a extensão e a topografia da lesão e fornece as medidas necessárias para planejar o tratamento endovascular, tudo em poucos minutos. O ecocardiograma transtorácico engana por ser rápido e disponível à beira do leito, mas visualiza mal a aorta descendente, exatamente onde a lesão se localiza; o estudo transesofágico é opção quando o paciente não pode ser transportado.

Questão 115 de 391

Qual conduta representa risco especialmente elevado em paciente com hérnia diafragmática traumática ainda não reconhecida?

Comentário

O dreno introduzido às cegas em hemitórax que contém estômago ou cólon herniados pode perfurar a víscera e transformar um problema cirúrgico eletivo em contaminação pleural grave; por isso a inspeção digital antes de introduzir o dreno é passo obrigatório da técnica. Monitorização de pressão, radiografia e analgesia não oferecem risco específico nesse contexto. A sonda nasogástrica, longe de ser perigosa, é justamente o que revela o diagnóstico ao aparecer dentro do tórax na radiografia. Reconhecer esse risco é o que separa a drenagem segura da iatrogenia evitável na sala de emergência.

Questão 116 de 391

Homem de 30 anos com ferimento por arma de fogo abdominal chega em choque profundo, com pressão arterial impalpável e atividade elétrica sem pulso presenciada há 2 minutos na sala de emergência. Qual é a conduta com maior chance de benefício?

Comentário

Na parada presenciada por trauma penetrante de tronco, com curto tempo de ausência de pulso, a toracotomia de reanimação oferece a única chance real de sobrevida: permite aliviar tamponamento, clampear a aorta torácica descendente para redistribuir o fluxo ao cérebro e ao coração e reduzir a hemorragia abdominal, e realizar massagem cardíaca interna. Compressões externas são pouco eficazes na parada hipovolêmica, porque não há volume a circular, e essa é a armadilha do raciocínio de parada clínica. Tomografia e transferência nesse momento são incompatíveis com a janela de tempo disponível.

Questão 117 de 391

Qual complicação tardia é esperada na lesão traqueobrônquica não diagnosticada e não tratada?

Comentário

A lesão que cicatriza sem reparo evolui com estenose, o segmento distal deixa de ventilar e drenar secreções e se instala o ciclo de atelectasia, supuração e destruição parenquimatosa, por vezes exigindo ressecção anos depois. Imaginar fibrose difusa bilateral engana quem generaliza sequela pulmonar pós-traumática, mas a lesão é localizada e a consequência respeita o território do brônquio acometido.

Questão 118 de 391

Homem de 38 anos, vítima de colisão frontal em alta velocidade, chega estável após reposição inicial. A radiografia de tórax mostra alargamento do mediastino, apagamento do botão aórtico e desvio do tubo nasogástrico para a direita. Qual a hipótese que deve ser investigada com prioridade?

Comentário

Mediastino alargado, botão aórtico apagado e desvio de estruturas mediastinais em trauma de desaceleração compõem o conjunto radiológico que obriga a excluir lesão aórtica, cuja topografia mais comum é o istmo, logo após a subclávia esquerda, onde a aorta é fixada pelo ligamento arterial. O hemotórax por fraturas costais engana porque também produz velamento e ocorre no mesmo mecanismo, mas não explica o apagamento do contorno aórtico nem o desvio das estruturas.

Questão 119 de 391

Paciente vítima de trauma torácico penetrante apresenta drenagem imediata de 1.600 mL de sangue pelo dreno de tórax, com manutenção de débito de 250 mL/h nas 3 horas seguintes e instabilidade hemodinâmica. A conduta indicada é:

Comentário

Débito inicial acima de 1.500 mL ou perda mantida acima de 200 mL por hora por algumas horas, sobretudo com instabilidade, caracteriza hemotórax maciço com sangramento ativo que a drenagem não controla — a indicação é abordagem cirúrgica. Colocar um segundo dreno engana quem trata o sintoma da drenagem insuficiente, mas o problema é o vaso sangrando, não o calibre do tubo.

Questão 120 de 391

Sobre a descompressão por agulha no pneumotórax hipertensivo, as recomendações atuais indicam:

Comentário

O local axilar ganhou preferência porque a parede torácica é mais fina ali e a taxa de falha da punção anterior com agulhas curtas era alta, sobretudo em pacientes com maior massa corporal. Em qualquer caso, a punção é medida temporária e sempre seguida de drenagem definitiva. Esperar a radiografia engana porque o diagnóstico é clínico e o atraso custa a vida do paciente.

Questão 121 de 391

Paciente politraumatizado apresenta hipotensão, turgência jugular, abafamento de bulhas cardíacas e murmúrio vesicular presente e simétrico. A hipótese e a conduta são:

Comentário

Hipotensão, jugulares distendidas e bulhas abafadas compõem a tríade descrita para o tamponamento, e o dado que separa do pneumotórax hipertensivo é a ausculta pulmonar preservada e simétrica. O pneumotórax hipertensivo engana por compartilhar hipotensão e turgência jugular, mas nele o murmúrio está abolido do lado afetado e há timpanismo. O alívio provisório pode ser obtido por punção, mas o tratamento é cirúrgico.

Questão 122 de 391

Sobre o tratamento definitivo do defeito da parede torácica no pneumotórax aberto, é correto afirmar que:

Comentário

O curativo valvulado é medida temporária que evita a hipertensão intrapleural até que o dreno funcione; a parede precisa ser reconstruída depois, com desbridamento do tecido desvitalizado e cobertura adequada. Fechar o defeito antes de drenar engana e recria o mecanismo valvular que leva ao pneumotórax hipertensivo — a sequência correta é drenar primeiro, fechar depois.

Questão 123 de 391

Sobre a drenagem torácica no trauma, é correto afirmar que:

Comentário

O trajeto pela borda superior da costela inferior evita o feixe vasculonervoso, que corre no sulco da borda inferior de cada costela. A escolha do quinto espaço na linha axilar mantém o dreno acima do diafragma e permite drenar ar e sangue. Escolher a borda inferior da costela superior engana pela semelhança das expressões e leva a lesão de artéria intercostal, com hemotórax iatrogênico.

Questão 124 de 391

Paciente com pneumotórax aberto recebe curativo oclusivo e, minutos depois, apresenta piora da dispneia, hipotensão, turgência jugular e desvio de traqueia para o lado contralateral. A conduta imediata é:

Comentário

O quadro é de pneumotórax hipertensivo iatrogênico pela oclusão completa, e a primeira medida é desfazer a causa, liberando o curativo, seguida da descompressão e da drenagem definitiva. Reforçar a fixação engana porque agrava exatamente o mecanismo que está matando o paciente. Solicitar radiografia atrasa o tratamento de um diagnóstico que é clínico e imediato.

Questão 125 de 391

Diante de um paciente com ferida torácica aspirativa, a conduta inicial correta na sala de emergência é:

Comentário

O curativo fixado em três lados funciona como válvula: impede a entrada de ar na inspiração e permite a saída na expiração, evitando a conversão para pneumotórax hipertensivo enquanto o dreno não é colocado. Ocluir nos quatro lados engana quem pensa apenas em vedar o defeito, mas aprisiona o ar e pode transformar um pneumotórax aberto em hipertensivo. O dreno deve ser posicionado em local separado da ferida, para não usar o trajeto contaminado.

Questão 126 de 391

Entre as lesões torácicas imediatamente ameaçadoras à vida, identificadas na avaliação primária do politraumatizado, inclui-se:

Comentário

Essas condições matam em minutos e por isso são procuradas e tratadas na avaliação primária, antes de qualquer exame de imagem. Fraturas isoladas de arcos costais e de clavícula causam dor e podem comprometer a ventilação, mas não figuram entre as ameaças imediatas identificadas nessa etapa. Reconhecer essa lista é o que organiza a sequência do atendimento inicial.

Questão 127 de 391

Paciente com ferimento penetrante em região precordial delimitada pelos rebordos costais, clavículas e linhas hemiclaviculares, hemodinamicamente estável, sem sinais de tamponamento. A conduta indicada é:

Comentário

Ferimento nessa zona exige afastar lesão cardíaca ativamente, porque o tamponamento pode se instalar horas depois e o paciente estável agora não garante segurança. A ultrassonografia com janela pericárdica à beira do leito é rápida e sensível para líquido no pericárdio. Dar alta após sutura engana quem se apoia na estabilidade inicial e é um dos erros mais graves no trauma penetrante torácico.

Questão 128 de 391

Homem de 27 anos chega ao pronto-socorro vítima de ferimento por arma branca no hemitórax esquerdo. Apresenta ferida de 5 cm na parede torácica com entrada e saída de ar audível a cada movimento respiratório, dispneia intensa, saturação de 86% e murmúrio vesicular abolido à esquerda. O diagnóstico é:

Comentário

Ferida torácica com passagem audível de ar nos dois sentidos define a comunicação direta entre pleura e ambiente, e quando o defeito se aproxima de dois terços do diâmetro traqueal o ar prefere entrar pela ferida a passar pela via aérea, colapsando o pulmão. O pneumotórax hipertensivo engana por também cursar com dispneia e murmúrio abolido, mas nele há mecanismo valvular, com desvio de traqueia, turgência jugular e colapso hemodinâmico, sem ferida soprante.

Questão 129 de 391

Em uma toracotomia por hemotórax maciço após trauma penetrante, quais são as fontes de sangramento mais frequentemente encontradas?

Comentário

O sangramento que não estanca sozinho vem de vasos sistêmicos, de pressão alta, e as intercostais e a torácica interna são justamente os culpados mais frequentes no trauma penetrante da parede, ao lado de lesões hilares e do parênquima. Isso explica por que o hemotórax de fonte parenquimatosa costuma cessar com a reexpansão pulmonar, enquanto o de fonte sistêmica exige ligadura. Atribuir tudo ao parênquima é o raciocínio que subestima a necessidade de toracotomia. A lesão de ducto torácico produz quilotórax, de aspecto leitoso, e não hemorragia maciça.

Questão 130 de 391

Homem de 33 anos, vítima de ferimento por arma branca no hemitórax esquerdo, apresenta dispneia, PA 84/50 mmHg, FC 130 bpm, murmúrio vesicular abolido e macicez à percussão à esquerda, com veias cervicais colabadas. Realizada drenagem torácica, obtêm-se 1.700 mL de sangue imediatamente. Qual é a conduta?

Comentário

Hemotórax maciço se define por drenagem imediata superior a 1.500 mL, ou por débito superior a 200 mL por hora durante 2 a 4 horas, e ambos indicam toracotomia para controle da fonte, que costuma ser vaso sistêmico como intercostal ou mamária interna, ou lesão hilar. Manter apenas o dreno é o erro que mantém o paciente sangrando por uma fonte que não se contém sozinha. Veias cervicais colabadas e macicez à percussão afastam pneumotórax hipertensivo e tamponamento, cujos achados seriam hipertimpanismo e turgência jugular.

Questão 131 de 391

Qual exame rápido, à beira do leito, mais auxilia no diagnóstico do tamponamento cardíaco traumático na sala de emergência?

Comentário

A avaliação ultrassonográfica focada no trauma inclui a janela pericárdica e identifica derrame com alta sensibilidade em segundos, sem retirar o paciente da sala. A radiografia pode mostrar área cardíaca aumentada, mas o pericárdio pouco distensível do trauma agudo frequentemente não permite volume suficiente para alargar a silhueta. O eletrocardiograma pode sugerir baixa voltagem e alternância elétrica, achados tardios e inespecíficos. A tomografia exige transporte de paciente instável. O ecocardiograma transesofágico é excelente, mas exige equipe, equipamento e tempo que a sala vermelha não oferece nesse momento.

Questão 132 de 391

Após reparo de lesão cardíaca, qual complicação tardia deve ser pesquisada com ecocardiograma antes da alta?

Comentário

A prioridade na sala é fechar a parede e conter a hemorragia, e por isso lesões septais e valvares podem passar despercebidas, manifestando-se depois como sopro novo e insuficiência cardíaca; o ecocardiograma antes da alta é o exame que as identifica. Estenose de artéria renal, aneurisma de aorta abdominal e trombose portal não guardam relação com o trauma cardíaco reparado. Fibrilação atrial pode ocorrer no pós-operatório, mas atribuí-la a causa tireoidiana é desvio do raciocínio. Reavaliar a anatomia intracardíaca após o controle da emergência é parte do cuidado completo.

Questão 133 de 391

Durante o reparo de lesão de ventrículo direito, qual manobra pode ser usada para controle temporário do sangramento até a sutura definitiva?

Comentário

O controle temporário se obtém ocluindo a lesão com o dedo ou introduzindo um cateter com balão que é insuflado e tracionado suavemente, o que interrompe o sangramento e permite preparar a sutura sem pressa. Clampear a aorta ascendente compromete a perfusão coronariana e cerebral. Massagem interna é manobra de parada, e não de reparo com coração batendo. Adrenalina intramiocárdica não controla hemorragia. Ligar a coronária direita produz infarto de território importante e só se cogita em situações extremas de lesão do próprio vaso, jamais como manobra de controle de sangramento da parede.

Questão 134 de 391

Como diferenciar clinicamente pneumotórax hipertensivo de hemotórax maciço em um paciente traumatizado e hipotenso?

Comentário

A percussão é o que separa os dois quadros à beira do leito: ar aprisionado produz hipertimpanismo e o sangue produz macicez, e a diferença é decisiva porque as condutas imediatas são distintas, com descompressão por agulha ou toracostomia no hipertensivo e drenagem com preparo para toracotomia no maciço. As veias cervicais completam o raciocínio, pois estão túrgidas no hipertensivo, pelo aumento da pressão intratorácica, e colabadas no maciço, pela hipovolemia. Esperar tomografia em qualquer dos dois é inaceitável, já que ambos são diagnósticos clínicos da avaliação primária.

Questão 135 de 391

Em qual situação a toracotomia de reanimação no departamento de emergência tem maior chance de sucesso?

Comentário

Os melhores resultados da toracotomia de reanimação ocorrem no trauma penetrante torácico com parada presenciada e sinais de vida recentes, especialmente quando a causa é tamponamento, situação em que abrir o pericárdio reverte a fisiologia rapidamente. No trauma fechado prolongado sem sinais de vida a sobrevida é próxima de zero. Sangramento pélvico sem lesão torácica se beneficia de outras estratégias de controle. Parada de causa clínica não é indicação. E em paciente estável, com ferimento abdominal, a conduta é a laparotomia planejada, e não uma toracotomia de emergência.

Questão 136 de 391

Homem de 30 anos com ferimento por projétil em região torácica anterior mantém pressão arterial de 90 por 70 mmHg, com resposta transitória à reposição. Ultrassonografia mostra líquido pericárdico. Qual a conduta?

Comentário

Ferimento penetrante torácico com líquido pericárdico e resposta apenas transitória à reposição caracteriza lesão cardíaca com sangramento ativo, e o paciente vai ao centro cirúrgico sem mais exames, pois a deterioração pode ser abrupta quando o pericárdio atinge seu limite de complacência. Repetir o exame em duas horas assume que há tempo que não existe. Alta é inaceitável. Ressonância cardíaca não tem qualquer papel na urgência. Vasopressor isolado eleva a pressão momentaneamente sem drenar o pericárdio nem reparar a lesão, mascarando a piora até o colapso.

Questão 137 de 391

Qual é a indicação mais apropriada para toracotomia de reanimação na sala de emergência?

Comentário

A toracotomia de reanimação tem seu melhor resultado exatamente no cenário de trauma penetrante de tronco com parada presenciada e tempo curto de ausência de sinais vitais, quando permite aliviar tamponamento, controlar sangramento intratorácico, clampear a aorta e realizar massagem cardíaca interna. No trauma fechado com reanimação prolongada a sobrevida é próxima de zero, o que a torna fútil. Indicá-la em paciente estável é excesso injustificável, e o volume de hemotórax drenado indica toracotomia formal em centro cirúrgico, não o procedimento de sala de emergência.

Questão 138 de 391

Sobre a autotransfusão do sangue drenado da cavidade pleural no trauma torácico, qual afirmativa é correta?

Comentário

A autotransfusão do sangue pleural recente é recurso valioso no trauma torácico, sobretudo em ambientes com disponibilidade limitada de banco de sangue, pois devolve ao paciente sangue compatível e imediatamente disponível. Seu limite é a contaminação: lesão de esôfago, de víscera oca ou sangue com mais tempo de permanência contraindicam o procedimento pelo risco de sepse e de coagulopatia. Em grandes volumes ela não dispensa plasma e plaquetas, já que o sangue recuperado é pobre em fatores e em plaquetas, e coletar sangue represado por 24 horas é justamente o que não se deve fazer.

Questão 139 de 391

Paciente com ferimento precordial e tamponamento cardíaco, ainda com pulso, chega a um hospital com centro cirúrgico disponível. Qual a conduta definitiva?

Comentário

O tratamento definitivo da lesão cardíaca com tamponamento é cirúrgico, com abertura do pericárdio, esvaziamento do hemopericárdio e reparo da lesão miocárdica. A pericardiocentese é o distrator mais tentador: pode servir como medida temporária de resgate quando não há centro cirúrgico imediato, mas o sangue coagulado costuma impedir a aspiração e o alívio é passageiro, de modo que nunca substitui a operação. Drenagem torácica não descomprime o pericárdio. Observar e repor volume apenas ganha tempo enquanto o débito cai. Angiotomografia em paciente com tamponamento e instabilidade é tempo perdido.

Questão 140 de 391

Qual conduta deve ser EVITADA no paciente com tamponamento cardíaco traumático antes do controle cirúrgico?

Comentário

A pressão positiva reduz o retorno venoso e a sedação profunda abole o tônus simpático que sustenta o débito, de modo que induzir e ventilar um paciente com tamponamento antes de estar pronto para descomprimir pode precipitar colapso hemodinâmico imediato. As demais medidas compõem o manejo correto: acesso calibroso com reposição cuidadosa mantém o enchimento, o preparo imediato do centro cirúrgico encurta o tempo até o reparo, a ultrassonografia confirma o diagnóstico e a monitorização detecta a deterioração. A regra prática é induzir com a equipe já paramentada e o campo pronto.

Questão 141 de 391

Qual estrutura cardíaca é mais frequentemente acometida em ferimentos penetrantes da região precordial anterior?

Comentário

O ventrículo direito ocupa a maior parte da face anterior do coração, ficando imediatamente atrás do esterno e das cartilagens costais, e por isso é a câmara mais atingida em ferimentos precordiais anteriores. O átrio esquerdo é posterior e raramente é atingido de forma isolada por essa via. A parede posterior do ventrículo esquerdo também está protegida pela posição. A veia cava inferior no segmento intrapericárdico é curta e profunda. O seio coronário corre no sulco atrioventricular posterior. Conhecer essa relação anatômica orienta a exploração cirúrgica e a expectativa do que será encontrado.

Questão 142 de 391

Qual é a conduta inicial correta diante de um paciente com hemotórax maciço em choque hemorrágico?

Comentário

No hemotórax maciço a drenagem e a ressuscitação caminham juntas: o dreno calibroso alivia a compressão pulmonar e permite quantificar o sangramento, enquanto a transfusão balanceada repõe o volume perdido, e a decisão de toracotomia se apoia justamente no débito medido. Adiar a drenagem para estabilizar antes mantém o pulmão colabado e a hipóxia, e drenar sem repor volume pode precipitar colapso, pois a saída súbita de grande volume remove o efeito tamponante. Pressão positiva elevada não estanca sangramento sistêmico, e agulha fina não drena sangue.

Questão 143 de 391

Paciente drenado por hemotórax traumático mantém, no 5º dia, opacidade residual em base pulmonar à tomografia, com coágulo organizado ocupando mais de um terço do hemitórax, sem sinais de infecção. Qual é a conduta?

Comentário

O hemotórax retido evolui para empiema em cerca de um terço dos casos e para encarceramento pulmonar com fibrotórax se não for evacuado, e a evidência favorece a videotoracoscopia precoce, idealmente entre o 3º e o 7º dia, quando o coágulo ainda é facilmente removível. Esperar semanas é o erro que transforma um procedimento minimamente invasivo em decorticação por toracotomia. Manter aspiração prolongada não remove coágulo organizado, e antibiótico intrapleural não tem respaldo. Fisioterapia é adjuvante e não resolve o problema mecânico.

Questão 144 de 391

Homem de 25 anos chega com ferimento por arma branca em região precordial. Pressão arterial de 82 por 60 mmHg, turgência jugular, bulhas abafadas, murmúrio vesicular presente e simétrico. Qual o diagnóstico?

Comentário

Hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas compõem a tríade de Beck, e em ferimento precordial com murmúrio vesicular preservado e simétrico o diagnóstico é tamponamento. O pneumotórax hipertensivo é o diferencial obrigatório porque também cursa com hipotensão e jugulares distendidas, mas ali há abolição do murmúrio, hipertimpanismo e desvio de traqueia, ausentes aqui. Hemotórax maciço produz macicez e murmúrio abolido, com jugulares colabadas pela hipovolemia. Contusão pulmonar causa hipoxemia sem esse padrão hemodinâmico. Choque neurogênico cursa com hipotensão e bradicardia, com extremidades quentes e déficit neurológico.

Questão 145 de 391

Qual é o local anatômico recomendado para a inserção do dreno torácico no trauma e uma de suas complicações mais frequentes?

Comentário

O dreno de trauma é inserido no chamado triângulo de segurança, no quinto espaço intercostal entre as linhas axilares anterior e média, e a passagem se faz rente à borda superior da costela inferior, justamente para não lesar o feixe vasculonervoso, que corre no sulco da borda inferior de cada costela. Escolher espaços muito baixos aumenta o risco de lesão diafragmática, hepática ou esplênica, e o segundo espaço na linha hemiclavicular é o sítio da descompressão por agulha, não da drenagem de sangue. Posicionamento inadequado e drenagem incompleta são complicações comuns.

Questão 146 de 391

Homem vítima de ferimento penetrante precordial apresenta hipotensão, turgência jugular e bulhas cardíacas abafadas, com murmúrio vesicular preservado bilateralmente. Qual é o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A tríade de Beck, com hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas, em ferimento na zona precordial, aponta tamponamento cardíaco, e o murmúrio vesicular preservado bilateralmente é justamente o dado que afasta hemotórax maciço e pneumotórax hipertensivo. O tratamento é a descompressão do pericárdio e o reparo cirúrgico da lesão, e a pericardiocentese serve apenas como medida temporária quando a cirurgia não está imediatamente disponível. Tratar como contusão miocárdica e observar é o erro que permite a progressão para atividade elétrica sem pulso.

Questão 147 de 391

Qual é a consequência fisiológica do clampeamento da aorta torácica descendente durante a toracotomia de reanimação?

Comentário

O clampe redistribui o volume circulante para o território acima do diafragma, aumentando a perfusão do coração e do cérebro, ao custo de isquemia de rins, vísceras e membros inferiores, o que impõe limite de tempo e obriga a planejar o desclampeamento com atenção à acidose e à hipercalemia da reperfusão. A pós-carga aumenta, e não diminui, com o clampe. O retorno venoso não é o mecanismo primário do efeito. A perfusão renal e mesentérica cai justamente porque está abaixo do clampe. E o consumo miocárdico de oxigênio aumenta com a elevação da pós-carga.

Questão 148 de 391

Homem de 52 anos, vítima de colisão frontal, apresenta segmento da parede torácica direita que se move para dentro na inspiração e para fora na expiração. Radiografia mostra fraturas em três arcos costais consecutivos, em dois pontos cada. Qual o diagnóstico?

Comentário

Fraturas de três ou mais arcos costais consecutivos em dois pontos criam um segmento sem continuidade com o restante do gradil, que se move de forma paradoxal ao ciclo respiratório, definindo o tórax instável. Pneumotórax hipertensivo cursa com abolição do murmúrio, hipertimpanismo, desvio de traqueia e colapso hemodinâmico. Hemotórax maciço produz macicez e choque. Ruptura de brônquio principal cursa com pneumotórax que não expande apesar da drenagem e escape aéreo persistente. Enfisema subcutâneo isolado é achado, e não diagnóstico, indicando escape de ar em algum ponto.

Questão 149 de 391

Qual condição contraindica a toracotomia de reanimação por futilidade?

Comentário

A ausência prolongada de sinais de vida em trauma fechado, com assistolia e sem atividade elétrica, define um cenário de sobrevida praticamente nula, e nesse caso o procedimento é considerado fútil, expondo a equipe a risco sem benefício ao paciente. Trauma penetrante com parada presenciada recente e ferimento precordial com atividade elétrica sem pulso são justamente as melhores indicações. Tamponamento com pulso presente deve seguir para o centro cirúrgico. Instabilidade com resposta transitória indica sangramento ativo e exige controle cirúrgico, mas não uma toracotomia de reanimação na sala.

Questão 150 de 391

Qual é a posição correta para a inserção do dreno torácico no trauma?

Comentário

O triângulo de segurança se situa no quarto ou quinto espaço intercostal, entre as linhas axilares anterior e média, e o dreno deve passar rente à borda superior da costela inferior, para evitar o feixe vasculonervoso intercostal, que corre no sulco da borda inferior de cada costela. O segundo espaço na linha hemiclavicular é sítio de descompressão por agulha, e não de drenagem de rotina. Espaços muito baixos arriscam lesar o diafragma e vísceras abdominais. A via paraesternal aproxima-se dos vasos mamários internos. E o acesso subdiafragmático não é via de drenagem pleural.

Questão 151 de 391

Qual é o principal determinante da insuficiência respiratória no paciente com tórax instável?

Comentário

O que determina a hipoxemia é a contusão do parênquima pulmonar sob o segmento fraturado, com edema, hemorragia alveolar e alteração da relação entre ventilação e perfusão, e não o movimento paradoxal isoladamente, que foi por muito tempo apontado como causa principal. Essa mudança de entendimento explica por que o tratamento se concentra em analgesia, higiene brônquica e suporte ventilatório, e não em estabilizar o segmento a qualquer custo. Dor pós-operatória não se aplica ao trauma inicial. O número de arcos correlaciona-se com gravidade, mas não é o mecanismo. Enfisema subcutâneo é consequência.

Questão 152 de 391

Homem de 28 anos com ferimento por arma branca no tórax anterior esquerdo chega ao pronto-socorro em parada cardiorrespiratória presenciada pela equipe, com atividade elétrica sem pulso há dois minutos. Qual a conduta com maior chance de sobrevida?

Comentário

Parada presenciada em trauma penetrante torácico, com tempo curto de ausência de pulso, é o cenário de melhor rendimento da toracotomia de reanimação, porque permite aliviar tamponamento, controlar hemorragia e realizar massagem cardíaca interna em minutos. Compressões externas isoladas não corrigem tamponamento nem hemorragia e são pouco eficazes no coração vazio do trauma. Tomografia em parada é impossível. Drenagem bilateral trata pneumotórax hipertensivo, mas não a lesão cardíaca. Programar toracotomia para daqui a duas horas ignora que a janela de sobrevida se mede em minutos.

Questão 153 de 391

Quais são os objetivos que a toracotomia de reanimação busca alcançar?

Comentário

A operação tem finalidades fisiológicas bem definidas: abrir o pericárdio e aliviar o tamponamento, controlar hemorragia intratorácica com compressão ou pinçamento, realizar massagem cardíaca interna, muito mais eficaz que a externa, e clampear a aorta descendente para redistribuir o fluxo ao coração e ao cérebro, além de reduzir a perda infradiafragmática. Lobectomia, fixação de arcos costais, remoção de corpo estranho e biópsia são procedimentos definitivos ou eletivos, que não pertencem a uma intervenção cujo objetivo é restaurar circulação em minutos.

Questão 154 de 391

Qual é o principal fator que reduz a sobrevida na toracotomia de reanimação em vítimas de trauma fechado?

Comentário

No trauma fechado a parada raramente decorre de uma causa única e corrigível dentro do tórax; costuma resultar de lesões múltiplas e perda volêmica maciça, o que explica a sobrevida muito baixa e a indicação restrita. O acesso é tecnicamente idêntico, de modo que a limitação não é técnica. A conduta não é proibida, é apenas de indicação muito seletiva, tipicamente restrita à parada presenciada com sinais de vida. Tamponamento é a causa reversível típica do trauma penetrante, e é justamente sua ausência frequente no trauma fechado que reduz o rendimento do procedimento.

Questão 155 de 391

Qual é a via de acesso padrão para a toracotomia de reanimação no departamento de emergência?

Comentário

A toracotomia anterolateral esquerda no quarto ou quinto espaço intercostal é rápida, exige apenas bisturi e afastador e dá acesso ao pericárdio, ao coração e à aorta descendente, podendo ser ampliada para o lado direito em incisão transversa quando necessário. A esternotomia mediana exige serra e tempo que a sala de emergência não oferece. A toracotomia posterolateral exige posicionamento em decúbito lateral, impraticável em parada. A incisão subxifoide permite apenas drenar o pericárdio, sem acesso à aorta e ao coração para reparo. O segundo espaço intercostal não oferece exposição adequada.

Questão 156 de 391

Em quais situações a fixação cirúrgica dos arcos costais pode ser considerada no tórax instável?

Comentário

A fixação de arcos costais é considerada em pacientes selecionados, tipicamente aqueles que não conseguem ser desmamados da ventilação mecânica, que mantêm dor refratária apesar da analgesia otimizada ou que apresentam deformidade importante da parede, com benefício em tempo de ventilação e internação. Fratura de um único arco não configura tórax instável nem indica fixação. Idade avançada com múltiplas comorbidades exige ponderação e não é indicação por si. Não é procedimento de sala de emergência. E realizá-la após seis meses perde a janela em que ela muda a evolução respiratória.

Questão 157 de 391

Mulher de 68 anos, osteoporótica, sofre queda e apresenta fraturas em quatro arcos costais consecutivos, sem instabilidade hemodinâmica, saturando 91 por cento em ar ambiente, com dor intensa. Qual a conduta inicial?

Comentário

Idosa com múltiplas fraturas costais, dor intensa e hipoxemia limítrofe tem risco elevado de pneumonia e de deterioração respiratória, e a conduta é internar para analgesia otimizada, oxigenoterapia, fisioterapia respiratória e monitorização, com escalada do suporte conforme a evolução. Alta com analgésico oral subestima o risco desse perfil, em que a mortalidade cresce com o número de arcos e com a idade. Intubação imediata é precipitada em paciente que ainda pode ser manejado sem ela. Fixação de urgência não é conduta inicial. Faixa compressiva restringe a expansão e agrava a atelectasia.

Questão 158 de 391

Qual é a consequência de manter hemotórax residual coagulado e não drenado após o trauma?

Comentário

Sangue retido na cavidade pleural funciona como meio de cultura e como matriz para deposição de fibrina, evoluindo para empiema ou para encarceramento pulmonar por fibrotórax, com perda de função respiratória; por isso o hemotórax retido significativo é abordado precocemente, preferencialmente por videotoracoscopia. Dizer que regride sem consequência é justamente a crença que produz essas complicações. Pneumotórax hipertensivo tardio não é desfecho obrigatório. Fibrilação atrial não decorre de sangue retido na pleura. E a ruptura diafragmática é lesão do trauma inicial, não consequência do hemotórax mal drenado.

Questão 159 de 391

Paciente politraumatizado apresenta drenagem torácica imediata de 1.600 mL de sangue e mantém débito de 250 mL por hora nas três horas seguintes, com instabilidade hemodinâmica. Qual a conduta?

Comentário

Drenagem inicial acima de 1.500 mL ou débito persistente em torno de 200 mL por hora por várias horas, sobretudo com instabilidade, caracteriza hemotórax maciço com sangramento ativo e indica exploração cirúrgica. Manter só o dreno e repor volume perpetua a perda. Trocar por dreno menor reduz a capacidade de drenar coágulos e mascara o débito real. Pleurodese trata derrames recidivantes crônicos e não hemorragia ativa. O antifibrinolítico pode integrar o tratamento do trauma quando administrado precocemente, mas não substitui o controle cirúrgico de uma hemorragia em curso.

Questão 160 de 391

Qual conduta deve ser EVITADA no paciente com tórax instável?

Comentário

Bandagens compressivas restringem a expansão do gradil e favorecem atelectasia, hipoventilação e pneumonia, motivo pelo qual foram abandonadas apesar de darem alívio momentâneo da dor. As demais condutas compõem o tratamento correto: analgesia otimizada com estímulo à inspiração profunda, monitorização da oxigenação e da mecânica respiratória para identificar precocemente a necessidade de suporte, fisioterapia respiratória precoce e drenagem de pneumotórax ou hemotórax associados, que frequentemente acompanham o tórax instável e agravam a insuficiência respiratória.

Questão 161 de 391

Qual é o critério clássico que define o tórax instável?

Comentário

A definição exige que ao menos três arcos costais consecutivos estejam fraturados em dois pontos, o que isola um segmento da parede e permite o movimento paradoxal. Fratura isolada com dor intensa não gera segmento móvel, por mais sintomática que seja. Fratura de clavícula com pneumotórax indica trauma de alta energia, mas não caracteriza a instabilidade da parede. Fratura de esterno isolada é marcador de energia e de possível contusão miocárdica, sem produzir segmento flutuante. Enfisema subcutâneo denuncia escape aéreo e frequentemente acompanha o quadro, mas não faz parte da definição.

Questão 162 de 391

Qual achado radiológico é característico da contusão pulmonar nas primeiras horas após o trauma?

Comentário

A contusão aparece como opacidade alveolar que não respeita limites anatômicos segmentares, localizada na região do impacto, surgindo nas primeiras horas e frequentemente piorando nas 24 a 48 horas seguintes. Derrame pleural com menisco corresponde a hemotórax ou derrame. Hipertransparência com perda da trama periférica indica pneumotórax. Nódulo solitário calcificado é achado crônico e não traumático. Massa mediastinal com desvio de traqueia sugere lesão expansiva ou hematoma mediastinal. Reconhecer o padrão que ignora limites segmentares é o que separa a contusão da pneumonia lobar e da atelectasia.

Questão 163 de 391

Qual achado sugere lesão de árvore traqueobrônquica em paciente com trauma torácico e dreno já instalado?

Comentário

Escape aéreo maciço e contínuo com pulmão que não expande apesar de dreno bem posicionado e funcionante indica solução de continuidade em brônquio ou traqueia, exigindo broncoscopia e frequentemente reparo cirúrgico. Débito sanguinolento discreto que cessa é evolução esperada de hemotórax pequeno. Enfisema subcutâneo mínimo e regressivo é achado comum e benigno. Oscilação normal da coluna líquida indica dreno pérvio e sistema funcionante. Pulmão totalmente expandido na radiografia é justamente o oposto do que caracteriza a lesão de via aérea. O sinal decisivo é a combinação de escape maciço com falha de expansão.

Questão 164 de 391

Sobre a avaliação inicial do trauma torácico, qual afirmação está correta?

Comentário

As lesões que matam nos primeiros minutos são reconhecidas pelo exame clínico e tratadas de imediato, e pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco são os exemplos maiores: esperar imagem para agir custa vidas. Exigir tomografia para toda lesão torácica antes de qualquer intervenção inverte a lógica do atendimento inicial. A radiografia levanta suspeita de lesão de aorta pelo alargamento mediastinal, mas não a exclui, sendo necessária angiotomografia. Ausculta normal não exclui pneumotórax pequeno. E condicionar a drenagem a uma tomografia atrasa o tratamento de lesões que já foram diagnosticadas clinicamente.

Questão 165 de 391

Qual medida é fundamental no manejo do paciente com tórax instável para prevenir atelectasia e pneumonia?

Comentário

Dor mal controlada impede a inspiração profunda e a tosse, levando a atelectasia e pneumonia, de modo que analgesia eficaz, com analgesia multimodal e bloqueios regionais como o peridural torácico ou bloqueios de parede quando indicados, associada à fisioterapia respiratória, é o pilar do tratamento. Restringir analgésico por medo de depressão respiratória piora a mecânica. Faixas compressivas restringem a expansão e são contraindicadas. Repouso prolongado favorece atelectasia e trombose. Sedação profunda para todos leva à ventilação mecânica desnecessária em quem poderia ser manejado sem ela.

Questão 166 de 391

Qual conduta em relação à reposição volêmica é apropriada no paciente com contusão pulmonar significativa, sem hemorragia ativa?

Comentário

O pulmão contundido tem permeabilidade capilar aumentada, e o excesso de volume se traduz diretamente em piora do edema e da oxigenação, razão pela qual a reposição deve ser criteriosa e guiada por parâmetros de perfusão quando não há hemorragia ativa. Infusão liberal para elevar a pressão venosa central agrava o edema. Restrição absoluta com desidratação compromete a perfusão de órgãos. Albumina em altas doses de rotina não tem respaldo. Diurético profilático em todos, sem avaliar volemia, pode causar hipoperfusão em paciente traumatizado que ainda está se estabilizando.

Questão 167 de 391

Homem de 60 anos, vítima de atropelamento, apresenta tórax instável à esquerda, dispneia, ausência de murmúrio vesicular à esquerda, hipertimpanismo à percussão, turgência jugular e pressão arterial de 78 por 50 mmHg. Qual a conduta imediata?

Comentário

Murmúrio abolido com hipertimpanismo, turgência jugular e hipotensão configuram pneumotórax hipertensivo, diagnóstico clínico que exige descompressão imediata seguida de drenagem, sem aguardar imagem. Solicitar radiografia e esperar é o erro clássico, porque o paciente pode parar durante a espera. Tomografia é ainda mais demorada. Ventilar com pressão positiva alta antes de descomprimir agrava a hipertensão intratorácica e pode precipitar colapso. Apenas oferecer oxigênio não corrige a compressão mediastinal, que é o mecanismo do choque obstrutivo instalado.

Questão 168 de 391

Em qual situação a toracotomia de reanimação na sala de emergência tem maior chance de benefício?

Comentário

O melhor resultado da toracotomia de reanimação ocorre no trauma penetrante torácico, com sinais de vida presenciados e perda recente de pulso, especialmente quando há tamponamento cardíaco a ser aliviado. No trauma contuso com parada prolongada a sobrevida é praticamente nula, e indicar o procedimento nessa situação expõe a equipe a risco sem benefício ao paciente. O mecanismo e o tempo de parada são, portanto, os filtros que definem a indicação.

Questão 169 de 391

Por que as fraturas de arcos costais no idoso têm maior morbimortalidade do que no jovem?

Comentário

O idoso tem menor reserva funcional pulmonar, tosse menos eficaz e comorbidades que reduzem a tolerância a qualquer insulto respiratório, e a dor limita a inspiração profunda, favorecendo atelectasia e pneumonia, motivo pelo qual a mortalidade cresce com o número de arcos fraturados e com a idade. A consolidação no idoso é mais lenta. Idosos sentem dor, ainda que possam subrelatá-la. Contusão pulmonar pode ocorrer normalmente. E o idoso tolera pior a hipoxemia, e não melhor, o que reforça a necessidade de analgesia agressiva e vigilância.

Questão 170 de 391

Paciente com trauma torácico fechado é submetido a drenagem pleural, com saída imediata de 1600 mL de sangue e débito de 250 mL/h nas 3 horas seguintes, mantendo-se taquicárdico. Qual a conduta?

Comentário

Os limiares clássicos para toracotomia no hemotórax são drenagem inicial em torno de 1500 mL ou débito persistente acima de 200 mL/h por 2 a 4 horas, e este paciente cruza os dois, além de permanecer taquicárdico: há sangramento em curso que o dreno apenas está exteriorizando. Observar mais 24 horas engana quem acredita que a expansão pulmonar sempre tampona, o que vale para sangramentos de baixo débito, não para este. Autotransfusão é adjuvante e não substitui hemostasia, e fibrinolítico intrapleural é tratamento de hemotórax retido tardio, não de sangramento ativo.

Questão 171 de 391

Sobre a asfixia traumática, achado do trauma torácico por compressão, qual descrição está correta?

Comentário

A asfixia traumática nasce da compressão brusca do tórax contra a glote fechada: a pressão sobe nas cavas e no sistema venoso sem válvulas da cabeça e do pescoço, produzindo o aspecto violáceo com petéquias e hemorragia subconjuntival. O achado impressiona, mas em si costuma ser autolimitado, e o que importa é procurar as lesões associadas de alta energia. Enfisema subcutâneo progressivo engana porque também é sinal marcante de trauma torácico, porém aponta lesão de via aérea ou pneumotórax, mecanismo distinto do descrito.

Questão 172 de 391

Paciente com ferimento torácico soprante, com passagem audível de ar pela ferida a cada inspiração. Qual a conduta inicial correta?

Comentário

No pneumotórax aberto o curativo é fixado em três lados justamente para funcionar como válvula: impede a entrada de ar na inspiração e permite a saída na expiração, e a drenagem é feita em outro local da parede, nunca através da própria ferida. Ocluir hermeticamente nos quatro lados engana pelo raciocínio de vedar bem, mas converte um pneumotórax aberto em hipertensivo, que é justamente o desfecho a evitar. Suturar a ferida faz o mesmo mal, e a punção contralateral trata o lado errado.

Questão 173 de 391

Sobre a drenagem pleural no trauma torácico, qual é o local anatômico correto para a inserção do dreno?

Comentário

O local seguro é o quinto espaço intercostal na linha axilar média ou anterior, dentro do chamado triângulo de segurança, e o dreno tangencia a borda superior da costela de baixo para evitar o feixe vasculonervoso que corre no sulco da borda inferior de cada costela. Escolher a borda inferior da costela superior engana quem inverte a referência, e é exatamente o erro que lesa a artéria intercostal e provoca hemotórax iatrogênico. Espaços muito baixos arriscam o diafragma, o fígado e o baço, e os pontos anteriores altos são referência para punção de alívio, não para drenagem.

Questão 174 de 391

Em relação ao hemotórax maciço no trauma, qual afirmativa está correta?

Comentário

Hemotórax maciço é ao mesmo tempo problema de ventilação e de volume: drenar sem repor pode precipitar colapso, e por isso a reposição corre junto, com sangue disponível e equipe cirúrgica avisada. As fontes mais frequentes de sangramento significativo são vasos sistêmicos, como intercostais e mamária interna, ou vasos hilares — o parênquima pulmonar é de baixa pressão e tende a estancar, e supor o contrário engana quem espera sangramento contínuo do pulmão. A autotransfusão é justamente uma alternativa útil nesse contexto, quando não há contaminação.

Questão 175 de 391

Paciente de 70 anos com três fraturas de arcos costais isoladas, sem pneumotórax, apresenta dor intensa e tosse ineficaz. Qual a intervenção com maior impacto na prevenção de complicações?

Comentário

No idoso com fraturas costais a complicação temida é pneumonia por hipoventilação e retenção de secreção, e o que a previne é dor controlada o suficiente para permitir inspiração profunda e tosse eficaz, somada a fisioterapia respiratória. Faixa torácica compressiva engana porque alivia a dor pela restrição do movimento, e foi conduta clássica, mas justamente por restringir a expansão aumenta atelectasia e pneumonia, sendo hoje contraindicada. Antibiótico profilático não previne essa pneumonia, corticoide não tem papel e a fixação cirúrgica tem indicações restritas.

Questão 176 de 391

Motociclista de 31 anos com trauma torácico esquerdo apresenta radiografia com imagem aérea com nível hidroaéreo no hemitórax esquerdo e sonda nasogástrica cujo trajeto se desvia para o tórax. Qual o diagnóstico?

Comentário

A sonda nasogástrica visível dentro do tórax é praticamente patognomônica de ruptura diafragmática com herniação gástrica, mais frequente à esquerda porque o fígado protege parcialmente o lado direito. É um diagnóstico que escapa com facilidade quando não se olha a topografia da sonda, e a lesão precisa de correção cirúrgica, pois não fecha espontaneamente e evolui para encarceramento. Interpretar como pneumotórax loculado engana quem vê apenas o ar no hemitórax, e drenar sem reconhecer a hérnia pode perfurar a víscera herniada, transformando o caso.

Questão 177 de 391

Homem de 55 anos com hemotórax drenado há 6 dias mantém opacidade em base direita, febre baixa e radiografia com nível hidroaéreo loculado. A tomografia mostra coleção pleural septada. Qual a conduta?

Comentário

Hemotórax retido que evolui com septação e sinais infecciosos é empiema em formação, e a abordagem precoce por videotoracoscopia, ainda na fase fibrinopurulenta, remove o material e permite a expansão pulmonar com menos morbidade que a decorticação tardia por toracotomia. Esperar mais duas semanas engana porque a coleção organiza e encarcera o pulmão, transformando um procedimento minimamente invasivo em cirurgia maior. Punção com agulha fina não drena coleção septada, corticoide não tem papel e um dreno fino no mesmo trajeto não vence as loculações.

Questão 178 de 391

Paciente com ferimento por arma de fogo torácico é drenado e apresenta fuga aérea contínua e volumosa pelo dreno, com pulmão que não expande e enfisema subcutâneo progressivo. Qual o diagnóstico a ser considerado?

Comentário

Fuga aérea maciça e persistente com pulmão que não expande, sobretudo com enfisema subcutâneo progressivo e pneumomediastino, aponta lesão de via aérea maior: o ar escapa mais rápido do que o sistema consegue evacuar. O diagnóstico se confirma por broncoscopia e o tratamento é cirúrgico, podendo exigir um segundo dreno como medida provisória. Atribuir a dreno mal posicionado engana porque é a causa mais frequente de má expansão e vale a checagem, mas não explica a fuga volumosa contínua. Ruptura esofágica cursa com mediastinite e derrame, não com fuga aérea desse padrão.

Questão 179 de 391

Qual das lesões torácicas abaixo é classificada entre as que ameaçam a vida de forma imediata e devem ser identificadas ainda na avaliação primária?

Comentário

Na avaliação primária se procuram as lesões que matam em minutos: obstrução de via aérea, pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço e tamponamento cardíaco. O pneumotórax hipertensivo pertence a esse grupo porque comprime as cavas e derruba o débito cardíaco. Contusão pulmonar e contusão miocárdica engana porque são graves e potencialmente letais, mas seu curso é de horas e elas são identificadas e tratadas na avaliação secundária, não na primária. Fraturas costais isoladas e de clavícula são achados de avaliação secundária.

Questão 180 de 391

Vítima de acidente automobilístico apresenta hipotensão, bulhas cardíacas abafadas e turgência jugular, com murmúrio vesicular simétrico. O ultrassom mostra líquido pericárdico com colapso diastólico de câmaras direitas. Qual a conduta definitiva?

Comentário

A tríade de Beck com colapso diastólico ao ultrassom define tamponamento cardíaco traumático, e o tratamento é cirúrgico: abrir o pericárdio e reparar a lesão que continua sangrando. A pericardiocentese engana porque de fato melhora a hemodinâmica ao retirar poucos mililitros, e essa melhora dá a falsa sensação de resolução, mas o sangue volta a acumular e o coração segue lesado — ela serve como ponte até a sala. Volume ajuda temporariamente ao aumentar a pressão de enchimento, mas não é tratamento, e anticoagular um paciente que sangra no pericárdio é catastrófico.

Questão 181 de 391

Sobre a toracotomia de reanimação na sala de emergência, qual situação apresenta a melhor chance de sobrevida?

Comentário

O melhor cenário para a toracotomia de reanimação é o ferimento penetrante do tórax com parada testemunhada e curta, particularmente a lesão cardíaca com tamponamento, em que abrir o pericárdio resolve uma causa mecânica e reversível: a sobrevida nesse subgrupo é substancialmente maior. O trauma fechado com parada prolongada engana quem generaliza o procedimento para toda parada traumática, mas ali a sobrevida beira zero e as diretrizes desencorajam. Nas demais situações a causa da parada não é corrigida pela abertura do tórax.

Questão 182 de 391

Homem de 48 anos, colisão frontal em alta velocidade, estável, apresenta radiografia com alargamento do mediastino e apagamento do botão aórtico. Qual o exame de escolha para investigar a suspeita?

Comentário

A suspeita de lesão traumática de aorta, típica de desaceleração de alta energia e localizada no istmo, se investiga com angiotomografia, que hoje é o exame de escolha por acurácia, rapidez e disponibilidade. O ecocardiograma transtorácico engana porque avalia coração e raiz aórtica, mas visualiza mal justamente a aorta descendente, sendo o transesofágico uma alternativa em paciente que não pode ser transportado. Radiografia adicional não confirma nem exclui, e levar à toracotomia um paciente estável sem definir a lesão inverte a lógica do atendimento.

Questão 183 de 391

Homem de 44 anos com contusão torácica anterior por volante apresenta dor precordial e o eletrocardiograma mostra extrassístoles ventriculares frequentes e bloqueio de ramo direito novo. Qual a conduta?

Comentário

Na contusão miocárdica o risco principal é arritmia nas primeiras horas, e a conduta é observar em monitorização, reservando ecocardiograma para instabilidade hemodinâmica ou arritmia relevante, que avaliaria disfunção ventricular ou lesão valvar. Partir para cateterismo ou trombólise engana quem lê o eletrocardiograma alterado como síndrome coronariana, e a trombólise em paciente traumatizado é especialmente perigosa. Dar alta ignora justamente a janela de risco arrítmico, e bloqueio de ramo direito isolado, achado frequente nessa lesão, não indica marca-passo.

Questão 184 de 391

Qual a diferença entre a punção de alívio e a toracostomia com o dedo no manejo inicial do pneumotórax hipertensivo?

Comentário

A punção com cateter falha com frequência quando a espessura da parede torácica supera o comprimento do dispositivo, o que fez a toracostomia com o dedo ganhar espaço como descompressão inicial mais confiável, além de já preparar o trajeto do dreno. Achar que a punção resolve definitivamente engana porque ela apenas converte o hipertensivo em simples: a drenagem em selo d'água continua obrigatória depois. E a escolha do local mudou, com preferência crescente pela linha axilar sobre o segundo espaço na hemiclavicular justamente pela espessura da parede.

Questão 185 de 391

Homem de 27 anos, ferimento por arma branca em hemitórax esquerdo, chega agitado, com FR 36 irpm, PA 78x50 mmHg, turgência jugular, ausência de murmúrio vesicular à esquerda e desvio da traqueia para a direita. Qual a conduta imediata?

Comentário

O quadro é pneumotórax hipertensivo, diagnóstico clínico que não espera imagem: a descompressão imediata, por punção ou toracostomia com o dedo, converte a situação em pneumotórax simples, e a drenagem em selo d'água a resolve. Pedir radiografia engana porque parece rigor diagnóstico, mas cada minuto de espera perde débito cardíaco por compressão da cava. Ventilar com pressão positiva antes de descomprimir bombeia mais ar para o espaço pleural e pode precipitar parada. Turgência jugular e hipotensão também aparecem no tamponamento, mas ali o murmúrio é simétrico e não há desvio de traqueia.

Questão 186 de 391

Paciente politraumatizado intubado apresenta, após instalação de ventilação com pressão positiva, queda súbita de saturação, elevação da pressão de pico, hipotensão e ausência de murmúrio à direita. Qual a explicação mais provável?

Comentário

A pressão positiva empurra ar para o espaço pleural e transforma um pneumotórax que estava contido em hipertensivo, com o quadro descrito de hipotensão, queda de saturação e pressão de pico alta. Intubação seletiva engana porque também causa ausência de murmúrio unilateral e queda de saturação, e é causa comum, mas nela a hipotensão não é a regra e a correção é simplesmente tracionar o tubo, o que se checa em segundos. As demais hipóteses não produzem ausência unilateral de murmúrio com colapso hemodinâmico, e a suspeita clínica aqui exige descompressão imediata.

Questão 187 de 391

Homem de 62 anos com fratura de sete arcos costais à direita, sendo cinco com traço duplo, apresenta movimento paradoxal da parede torácica, dor intensa e saturação de 88%. Qual o principal determinante da hipoxemia e o pilar do tratamento?

Comentário

No tórax instável o que determina a hipoxemia é a contusão pulmonar sob o segmento fraturado, não a mecânica paradoxal isoladamente: por isso o tratamento é analgesia eficaz, que permite respirar fundo e tossir, fisioterapia respiratória, controle criterioso de volume e ventilação quando necessária. Bloqueios regionais e peridural ajudam muito. Atribuir tudo ao movimento paradoxal engana porque é o achado mais visível, e a fixação cirúrgica tem indicações selecionadas, sem ser a resposta universal. As demais hipóteses descrevem outras entidades que não explicam o conjunto apresentado.

Questão 188 de 391

Jovem de 22 anos com ferimento por arma branca na chamada zona de perigo cardíaco, hemodinamicamente estável, com FAST estendido mostrando pequena lâmina de líquido pericárdico. Qual a conduta?

Comentário

Líquido pericárdico em ferimento penetrante da região precordial é lesão cardíaca até prova em contrário, e a estabilidade atual não protege: o tamponamento pode instalar-se de forma abrupta. A janela pericárdica confirma ou afasta a hemorragia e, se positiva, se converte em esternotomia ou toracotomia. Observar e repetir o exame engana porque parece prudente em paciente estável, mas a deterioração costuma ser súbita. Pericardiocentese com agulha em sangramento cardíaco tem risco alto de falso negativo por coágulo e de lesão iatrogênica.

Questão 189 de 391

Paciente reanimado com retorno da circulação espontânea apresenta, à radiografia de tórax, fraturas de arcos costais bilaterais e enfisema subcutâneo, com queda súbita da saturação e assimetria de murmúrio. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Fraturas de costelas são complicação frequente das compressões, e a queda súbita da saturação com assimetria de murmúrio e enfisema subcutâneo aponta pneumotórax, que exige drenagem — no paciente sob ventilação com pressão positiva, o risco de evolução hipertensiva é imediato. Atribuir a atelectasia ou broncoaspiração engana quem procura a causa mais comum de hipoxemia no intubado, mas nenhuma delas explica a assimetria abrupta com enfisema subcutâneo.

Questão 190 de 391

Homem de 55 anos com trauma torácico apresenta hipotensão, turgência jugular, hipofonese de bulhas e pulso paradoxal. Qual o tipo de choque e a conduta?

Comentário

Hipotensão com jugulares distendidas, bulhas abafadas e pulso paradoxal em contexto de trauma configura tamponamento cardíaco, um choque obstrutivo cuja solução é mecânica — a drenagem do saco pericárdico. Tratar apenas com volume engana quem vê hipotensão pós-trauma e presume hemorragia, e embora a expansão possa ganhar tempo, sem a drenagem o quadro não se resolve.

Questão 191 de 391

Qual complicação da ventilação mecânica deve ser suspeitada diante de queda súbita de saturação, hipotensão, aumento abrupto da pressão de pico e assimetria à ausculta?

Comentário

A deterioração súbita com hipotensão, elevação das pressões de vias aéreas e murmúrio assimétrico exige pensar em pneumotórax hipertensivo, cuja descompressão não pode aguardar radiografia quando há instabilidade. Atelectasia e tampão de secreção também elevam pressões, mas costumam cursar sem colapso circulatório imediato. A ultrassonografia à beira do leito confirma rapidamente ao mostrar ausência de deslizamento pleural.

Questão 192 de 391

Homem de 26 anos vítima de trauma torácico apresenta hipotensão, turgência jugular, hipofonese de bulhas e pulso paradoxal. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Hipotensão com jugulares distendidas, bulhas abafadas e pulso paradoxal compõe o quadro obstrutivo do tamponamento, e o tratamento é a remoção do líquido pericárdico, sendo fluidos apenas medida temporária de ponte. Tratar como hipovolemia pura é o erro que consome tempo enquanto o coração continua comprimido. O pneumotórax hipertensivo é o outro diagnóstico obstrutivo a ser lembrado no trauma, distinguido pela ausência de murmúrio e pelo desvio de traqueia.

Questão 193 de 391

Paciente em ventilação mecânica apresenta queda súbita da saturação, hipotensão, elevação abrupta da pressão de pico, murmúrio vesicular abolido à direita e desvio de traqueia para a esquerda. Qual a conduta imediata?

Comentário

Hipotensão com hipoxemia, aumento súbito da pressão de pico, ausência de murmúrio unilateral e desvio de traqueia em paciente ventilado é pneumotórax hipertensivo, diagnóstico clínico que exige descompressão imediata seguida de drenagem. Esperar a radiografia engana quem quer confirmação antes de agir e pode custar a vida do paciente em minutos. Aumentar a PEEP agrava o escape aéreo e a compressão mediastinal, e volume com vasopressor apenas mascara temporariamente a causa obstrutiva do choque.

Questão 194 de 391

Vítima de trauma torácico com fratura de arcos costais apresenta segmento da parede torácica com movimento paradoxal à respiração e insuficiência respiratória progressiva. Qual o diagnóstico e a base do manejo?

Comentário

Movimento paradoxal de um segmento da parede indica tórax instável, e o que determina a gravidade é a contusão pulmonar subjacente: o manejo se apoia em analgesia eficaz, muitas vezes com bloqueio regional, suporte ventilatório conforme a necessidade e cuidado com a reposição volêmica excessiva, que piora a contusão. Fixar o segmento com peso ou bandagem é conduta abandonada.

Questão 195 de 391

Sobre o pneumotórax hipertensivo, qual a fisiopatologia que explica a hipotensão?

Comentário

O ar entra a cada inspiração e não sai, formando uma armadilha valvular que eleva a pressão intratorácica, empurra o mediastino e comprime as veias cavas, colapsando o retorno venoso — a hipotensão é obstrutiva, não hipovolêmica. Atribuir a sangramento engana quem confunde com hemotórax maciço, no qual há hipovolemia verdadeira e a percussão revela macicez, não hipertimpanismo.

Questão 196 de 391

Sobre a toracostomia com drenagem no trauma, assinale a alternativa correta quanto ao local de inserção.

Comentário

O acesso seguro é o quinto espaço intercostal entre as linhas axilares anterior e média, com a incisão feita rente à borda superior da costela inferior para evitar o feixe vasculonervoso intercostal, que corre na borda inferior da costela superior. Passar pela borda inferior engana quem inverte a anatomia e lacera artéria, veia e nervo intercostais.

Questão 197 de 391

Paciente vítima de trauma torácico apresenta dispneia intensa, hipotensão de 74x44 mmHg, turgência jugular, desvio de traqueia para a esquerda e ausência de murmúrio à direita com hipertimpanismo. Qual a conduta imediata?

Comentário

O pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico e a descompressão não espera imagem: desvio traqueal contralateral, hipotensão, turgência jugular e hipertimpanismo bastam para agir. Pedir radiografia engana quem quer confirmação e mata o paciente na sala de espera do exame. Pericardiocentese corresponde ao tamponamento, que também cursa com hipotensão e turgência, mas com bulhas abafadas e sem hipertimpanismo unilateral.

Questão 198 de 391

Homem de 25 anos chega ao pronto-socorro com ferimento por faca em regiao toracica anterior esquerda, no 5o espaco intercostal, estavel hemodinamicamente. Alem da avaliacao inicial, a preocupacao prioritaria e:

Comentário

Ferimento na chamada area de risco cardiaco — delimitada aproximadamente pelas clavículas, linhas hemiclaviculares e rebordo costal — exige afastar lesao cardiaca e tamponamento, mesmo com o paciente estavel, porque a deterioracao pode ser subita. Focar em fratura de arcos ou contusao engana quem raciocina por trauma fechado, mas em ferimento penetrante o que decide o desfecho e a lesao de estruturas profundas.

Questão 199 de 391

Sobre a conduta em paciente com ferimento por arma branca em regiao precordial que evolui com hipotensao, turgencia jugular e bulhas abafadas, a medida imediata e:

Comentário

Hipotensao, turgencia jugular e bulhas abafadas compoem a triade de tamponamento e exigem descompressao imediata e correcao cirurgica — a expansao volemica e apenas medida temporizadora enquanto se prepara a intervencao. Levar o paciente a tomografia engana quem quer confirmacao diagnostica, mas o quadro e clinico e a demora e fatal. Diuretico e exatamente o oposto do necessario, pois reduz a pre-carga de que o ventriculo comprimido depende.

Questão 200 de 391

Vitima de disparo em regiao toracica chega com dispneia, hipotensao, desvio de traqueia contralateral, hipertimpanismo e ausencia de murmurio vesicular a direita. A conduta imediata e:

Comentário

O quadro e de pneumotorax hipertensivo, diagnostico CLINICO que exige descompressao imediata seguida de drenagem — esperar radiografia engana quem busca confirmacao e custa a vida do paciente. Intubar sem descomprimir agrava o quadro, porque a ventilacao com pressao positiva aumenta o ar aprisionado na cavidade. Toracotomia de emergencia tem indicacoes proprias, e nao substitui a descompressao nesse cenario.

Questão 201 de 391

Lactente de 2 meses com bronquiolite grave em ventilação mecânica apresenta hipotensão súbita, assimetria de expansão torácica, desvio de traqueia e queda abrupta da saturação. A conduta imediata é:

Comentário

O pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico e emergência: aguardar a radiografia em paciente com hipotensão, assimetria e desvio de traqueia custa minutos que o paciente não tem. Aumentar a pressão expiratória agrava diretamente o mecanismo, ampliando o vazamento aéreo. O aprisionamento aéreo e a hiperinsuflação da bronquiolite tornam essa complicação particularmente prevalente em lactentes ventilados por essa doença.

Questão 202 de 391

Qual complicação deve ser suspeitada em criança sob ventilação mecânica que apresenta deterioração súbita com hipotensão, queda de saturação e assimetria à ausculta?

Comentário

Deterioração súbita sob ventilação mecânica com hipotensão, dessaturação e assimetria de ausculta é pneumotórax hipertensivo até prova em contrário e exige descompressão imediata, sem esperar radiografia quando há colapso hemodinâmico. A mnemônica de causas súbitas inclui ainda deslocamento e obstrução do tubo e falha do equipamento. Anemia, hipoglicemia, infecção urinária e refluxo podem ocorrer no paciente crítico, mas nenhum deles produz esse conjunto de instalação abrupta com assimetria ventilatória.

Questão 203 de 391

Homem de 27 anos chega à sala de emergência após colisão automobilística, com dispneia intensa. Está agitado, com PA 78x50 mmHg, FC 138 bpm, saturação de 84%, turgência jugular, desvio de traqueia para a esquerda e ausência de murmúrio vesicular à direita, com hipertimpanismo. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Hipotensão, turgência jugular, desvio de traqueia e hipertimpanismo com abolição do murmúrio caracterizam pneumotórax hipertensivo, diagnóstico clínico que exige descompressão imediata seguida de drenagem, sem aguardar exames. Solicitar radiografia atrasa uma intervenção salvadora. Ventilação com pressão positiva sem descomprimir agrava o colapso hemodinâmico. Pericardiocentese trata tamponamento cardíaco, que não cursa com hipertimpanismo e abolição unilateral do murmúrio.

Questão 204 de 391

Homem de 35 anos é levado à sala de emergência após ferimento por arma branca em região precordial. Está com PA 82x60 mmHg, FC 130 bpm, bulhas abafadas e turgência jugular, com murmúrio vesicular presente e simétrico. A ultrassonografia à beira do leito mostra líquido pericárdico. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Hipotensão, bulhas abafadas e turgência jugular com líquido pericárdico após trauma penetrante indicam tamponamento cardíaco, que exige descompressão urgente, preferencialmente cirúrgica em centro habilitado. Drenagem pleural não alivia a compressão pericárdica. Apenas repor volume mantém a compressão e a queda do débito. Tomografia em paciente instável atrasa uma intervenção potencialmente salvadora.

Questão 205 de 391

Homem de 45 anos chega ao pronto-socorro após acidente com trauma torácico fechado. Está estável, com dor torácica e dispneia leve. A radiografia mostra velamento do seio costofrênico direito com nível hidroaéreo compatível com hemotórax de volume moderado. Saturação de 94% em ar ambiente. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Hemotórax de volume significativo é tratado por drenagem pleural, que promove reexpansão pulmonar e permite monitorar o débito para indicar eventual toracotomia. Toracotomia imediata é reservada a débito inicial muito elevado ou sangramento persistente e volumoso. Punção aspirativa isolada não drena coágulos e permite recidiva. Observar sem drenar favorece empiema e encarceramento pulmonar.

Questão 206 de 391

Criança de 3 anos apresenta febre há 5 dias, tosse e prostração. Está internada com diagnóstico de pneumonia. Na evolução, apresenta piora súbita, com dor torácica, dispneia intensa e queda de saturação. Ao exame, há hipertimpanismo e ausência de murmúrio vesicular em hemitórax esquerdo, com desvio de traqueia para a direita e turgência jugular. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Hipertimpanismo com abolição do murmúrio, desvio contralateral de traqueia e turgência jugular em paciente com deterioração súbita definem pneumotórax hipertensivo, cujo diagnóstico é clínico e o tratamento é a descompressão imediata seguida de drenagem. Aguardar exame de imagem em quadro obstrutivo com instabilidade é erro grave. Aumentar oxigênio não resolve a compressão mediastinal. Ajustar antibiótico não trata a emergência mecânica instalada.

Questão 207 de 391

Homem de 32 anos é levado ao pronto-socorro após acidente motociclístico com colisão frontal. Chega consciente, queixando-se de dor torácica intensa à esquerda e dispneia progressiva. Ao exame: taquipneico com 34 irpm, saturação de oxigênio 88% sob máscara, murmúrio vesicular abolido em hemitórax esquerdo com macicez à percussão, pressão arterial 82x50 mmHg, frequência cardíaca 138 bpm e traqueia centrada. Após a drenagem torácica em selo d'água, saem 1.600 mL de sangue de imediato e o débito mantém-se em 250 mL por hora nas duas horas seguintes. Qual é a conduta indicada?

Comentário

Drenagem imediata acima de 1.500 mL ou débito persistente acima de 200 mL por hora por duas a quatro horas define hemotórax maciço e indica exploração cirúrgica para controle da fonte de sangramento, geralmente vaso sistêmico ou lesão hilar. Manter apenas o dreno diante de sangramento contínuo posterga o controle e leva ao choque hemorrágico. Retirar o dreno em paciente instável remove a via de drenagem e monitorização do débito, além de atrasar a cirurgia por um exame que não muda a indicação. Toracocentese não tem papel terapêutico em hemotórax já drenado e não controla sangramento.

Questão 208 de 391

Homem de 78 anos, com doença pulmonar obstrutiva crônica, sofre queda da própria altura e é atendido na Unidade de Pronto Atendimento com dor torácica direita intensa à respiração. Ao exame: consciente, respiração superficial e antálgica, frequência respiratória 26 irpm, saturação de oxigênio 91% em ar ambiente, crepitação e dor à palpação de arcos costais laterais direitos, sem instabilidade da parede e com murmúrio vesicular presente bilateralmente. A radiografia mostra fratura de três arcos costais consecutivos, sem pneumotórax ou derrame. Qual é a medida mais importante para prevenir complicações?

Comentário

Em fraturas de arcos costais no idoso a complicação temida é a atelectasia com pneumonia, decorrente da respiração superficial pela dor, de modo que analgesia eficaz somada à fisioterapia respiratória e ao estímulo à tosse é o que efetivamente reduz morbidade e mortalidade. A faixa torácica restringe a expansão pulmonar e agrava exatamente o mecanismo da complicação, sendo prática abandonada. Repouso absoluto favorece atelectasia e tromboembolismo. Antibiótico profilático não previne pneumonia nesse contexto e apenas seleciona resistência.

Questão 209 de 391

Homem de 41 anos é admitido no pronto-socorro vítima de ferimento por arma branca em região precordial. Chega consciente, agitado, referindo dispneia. Ao exame: pressão arterial 78x56 mmHg, frequência cardíaca 136 bpm, turgência jugular importante, bulhas cardíacas abafadas, murmúrio vesicular presente e simétrico bilateralmente, sem enfisema subcutâneo. A saturação é de 94% sob máscara e a traqueia está centrada. Não houve melhora da pressão após 1.000 mL de cristaloide. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta imediata?

Comentário

Hipotensão que não responde a volume, turgência jugular e bulhas abafadas após ferimento precordial compõem a tríade de Beck e indicam tamponamento cardíaco, cuja resolução exige descompressão do pericárdio e correção cirúrgica da lesão, sem esperar exames adicionais. O pneumotórax hipertensivo cursaria com murmúrio abolido unilateral, hipertimpanismo e desvio de traqueia, todos ausentes. Choque hemorrágico abdominal não explica turgência jugular, que estaria colapsada pela hipovolemia. A contusão pulmonar provoca hipoxemia com infiltrados, e não choque obstrutivo com bulhas abafadas.

Questão 210 de 391

Mulher de 24 anos é atendida no pronto-socorro após colisão automobilística com desaceleração brusca. Chega consciente, com dor torácica e dispneia leve. Ao exame: frequência cardíaca 112 bpm, pressão arterial 138x86 mmHg em membro superior direito e 96x60 mmHg em membro inferior, murmúrio vesicular presente bilateralmente e sem enfisema subcutâneo. A radiografia de tórax evidencia alargamento do mediastino, apagamento do botão aórtico e desvio da traqueia para a direita. Qual é a hipótese diagnóstica que deve ser priorizada?

Comentário

Mecanismo de desaceleração brusca com alargamento de mediastino, apagamento do botão aórtico, desvio de traqueia e diferença pressórica entre membros superiores e inferiores aponta para lesão traumática da aorta torácica, que exige angiotomografia imediata e controle rigoroso da pressão e da frequência até o tratamento endovascular ou cirúrgico. A ruptura diafragmática mostraria vísceras abdominais no tórax e ausculta alterada no hemitórax acometido. A contusão miocárdica cursa com arritmias e alteração enzimática, sem alargamento mediastinal. Fratura de esterno isolada não produz esses achados radiológicos nem gradiente pressórico.

Questão 211 de 391

Homem de 36 anos é atendido no pronto-socorro após acidente automobilístico com impacto lateral esquerdo. Refere dor abdominal alta e dispneia. Ao exame: consciente, frequência respiratória 30 irpm, saturação de oxigênio 92% em ar ambiente, murmúrio vesicular reduzido em base esquerda com ruídos hidroaéreos audíveis no hemitórax esquerdo, abdome escavado e doloroso. A radiografia de tórax mostra imagem aérea com nível hidroaéreo no hemitórax esquerdo e a sonda nasogástrica aparece enrolada acima do diafragma. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Ruídos hidroaéreos no tórax, abdome escavado e sonda nasogástrica visualizada acima do diafragma na radiografia são achados praticamente patognomônicos de ruptura diafragmática com herniação visceral, mais comum à esquerda e com indicação de correção cirúrgica. O pneumotórax produziria hipertimpanismo e ausência de ruídos hidroaéreos, com hipertransparência sem nível hidroaéreo estruturado. O empiema surge dias após o trauma, com febre e velamento homogêneo, não com alças no tórax. A atelectasia cursa com opacificação e desvio do mediastino para o lado acometido, sem imagem aérea com nível.

Questão 212 de 391

Homem de 44 anos, vítima de atropelamento, é admitido na sala de emergência com dispneia intensa. Ao exame: agitado, cianótico, frequência respiratória 40 irpm, saturação de oxigênio 82% sob máscara, segmento da parede torácica direita que se move para dentro na inspiração e para fora na expiração, com crepitação óssea. Murmúrio vesicular presente, mas reduzido à direita, sem hipertimpanismo e sem desvio de traqueia. A radiografia mostra fraturas múltiplas e infiltrado alveolar em hemitórax direito. Qual é a principal causa da hipoxemia?

Comentário

No tórax instável a hipoxemia decorre principalmente da contusão pulmonar sob o segmento fraturado, que altera a relação ventilação-perfusão, e não apenas do movimento paradoxal, razão pela qual o tratamento se apoia em analgesia adequada, suporte ventilatório conforme a gravidade e cuidado com a reposição volêmica. O pneumotórax hipertensivo cursaria com hipertimpanismo, abolição do murmúrio e desvio de traqueia, ausentes na descrição. O tamponamento provocaria turgência jugular e bulhas abafadas com choque obstrutivo. A broncoaspiração não explicaria o segmento com movimento paradoxal e a crepitação óssea localizada.

Questão 213 de 391

Homem de 39 anos é admitido no pronto-socorro após acidente automobilístico de alta energia. Apresenta enfisema subcutâneo maciço em face, pescoço e tronco, dispneia e rouquidão. Foi drenado à direita por pneumotórax, mas mantém escape aéreo contínuo e volumoso pelo dreno, sem reexpansão pulmonar adequada, e o enfisema subcutâneo progride. Ao exame: saturação de oxigênio 89% sob máscara, murmúrio vesicular reduzido à direita e hemoptoicos. A radiografia mostra pneumomediastino associado. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Escape aéreo maciço e persistente pelo dreno com falha de reexpansão pulmonar, enfisema subcutâneo progressivo, pneumomediastino, rouquidão e hemoptise após trauma de alta energia caracterizam lesão traqueobrônquica, que exige broncoscopia diagnóstica e correção cirúrgica. O pneumotórax hipertensivo teria sido resolvido pela drenagem, e não cursa com escape aéreo contínuo desse volume após o dreno. A contusão pulmonar isolada provoca hipoxemia com infiltrado, sem fuga aérea maciça nem pneumomediastino. A ruptura esofágica produz mediastinite com dor e febre, sem escape aéreo volumoso pelo dreno pleural.

Questão 214 de 391

Homem de 60 anos está internado em unidade de terapia intensiva, intubado e em ventilação mecânica por pneumonia grave. Subitamente apresenta queda da saturação para 78%, elevação abrupta da pressão de pico do ventilador e hipotensão com pressão arterial de 70x40 mmHg. Ao exame: murmúrio vesicular abolido à esquerda com hipertimpanismo, desvio da traqueia para a direita e turgência jugular. O paciente estava estável minutos antes, sem alteração de sedação ou parâmetros ventilatórios. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Queda abrupta de saturação com aumento da pressão de pico, hipotensão, hipertimpanismo unilateral, abolição do murmúrio e desvio de traqueia em paciente ventilado configuram pneumotórax hipertensivo, diagnóstico clínico que exige descompressão imediata seguida de drenagem, sem aguardar imagem. Esperar a radiografia em choque obstrutivo custa minutos que o paciente não tem. Aumentar a pressão expiratória final positiva agrava o pneumotórax hipertensivo. Volume e vasopressor não corrigem a obstrução mecânica ao retorno venoso e apenas mascaram transitoriamente o quadro.

Questão 215 de 391

Recém-nascido prematuro de 33 semanas, em ventilação com pressão positiva por desconforto respiratório, apresenta deterioração súbita com queda da saturação para 72%, bradicardia e piora da perfusão. Ao exame apresenta assimetria da expansibilidade torácica com hemitórax direito mais insuflado, murmúrio vesicular muito diminuído à direita, desvio do ictus cordis para a esquerda, FC 88 bpm e PA 32x18 mmHg. A transiluminação torácica mostra hiperluminescência à direita e não há tempo hábil para radiografia. A conduta imediata é:

Comentário

Deterioração súbita com assimetria torácica, murmúrio diminuído unilateral, desvio do ictus e transiluminação positiva em prematuro ventilado indica pneumotórax hipertensivo, cujo tratamento é a descompressão imediata por punção, seguida de drenagem, sem esperar confirmação radiológica. Aumentar parâmetros do ventilador agrava o pneumotórax e a compressão mediastinal. Surfactante não trata o escape de ar e piora o quadro se administrado sem descomprimir. Expansão volêmica isolada não corrige a obstrução ao retorno venoso causada pela hipertensão intratorácica.

Questão 216 de 391

Homem de 40 anos chega ao pronto-socorro após acidente automobilístico, com dispneia intensa e agitação. Ao exame, frequência respiratória de 36 irpm, saturação de 84% em máscara com reservatório, pressão arterial de 82 x 50 mmHg, frequência cardíaca de 132 bpm, turgência jugular, desvio de traqueia para a esquerda, ausência de murmúrio vesicular à direita e hipertimpanismo à percussão do hemitórax direito. Não há sangramento externo visível. A conduta imediata é:

Comentário

Dispneia grave, hipotensão, turgência jugular, desvio de traqueia contralateral, ausência de murmúrio e hipertimpanismo definem pneumotórax hipertensivo, cujo diagnóstico é clínico e cuja conduta é descompressão imediata seguida de drenagem torácica em selo d'água, sem esperar exames de imagem. Aguardar radiografia ou tomografia pode custar a vida do paciente. Ventilação com pressão positiva agrava o pneumotórax hipertensivo. Broncodilatador e corticoide não têm papel em obstrução mecânica ao retorno venoso causada por ar sob pressão no espaço pleural.

Questão 217 de 391

Homem de 35 anos chega ao pronto-socorro com ferimento por arma branca no hemitórax esquerdo. Ao exame, frequência respiratória de 30 irpm, pressão arterial de 84 x 52 mmHg, frequência cardíaca de 130 bpm, murmúrio vesicular abolido à esquerda com macicez à percussão e sem turgência jugular. Realizada drenagem torácica, com saída imediata de 1.600 mL de sangue e manutenção de débito de 250 mL por hora nas duas horas seguintes, apesar da reposição com hemocomponentes. A conduta correta é:

Comentário

Drenagem inicial de grande volume, acima de 1.500 mL, ou débito persistente elevado, em torno de 200 mL por hora por algumas horas, com instabilidade, caracteriza hemotórax maciço com sangramento de origem cirúrgica, indicando toracotomia para hemostasia. Apenas observar mantém a perda ativa e a instabilidade. Retirar o dreno impede a avaliação do débito e permite acúmulo com repercussão respiratória e hemodinâmica. Drenagem contralateral não trata o hemitórax acometido e transfundir sem controlar a fonte perpetua a coagulopatia.

Questão 218 de 391

Homem de 24 anos chega ao pronto-socorro com ferimento por arma branca em região precordial. Ao exame, encontra-se agitado, com pressão arterial de 78 x 56 mmHg, frequência cardíaca de 138 bpm, turgência jugular importante, bulhas cardíacas hipofonéticas e murmúrio vesicular presente e simétrico bilateralmente, sem desvio de traqueia. Saturação de 94% em máscara. A avaliação ultrassonográfica dirigida ao trauma mostra líquido pericárdico com colapso de câmara direita. A conduta imediata é:

Comentário

Hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas após trauma penetrante precordial, com líquido pericárdico e colapso de câmara direita ao exame ultrassonográfico, definem tamponamento cardíaco, cujo tratamento definitivo é a abertura cirúrgica do pericárdio com reparo da lesão, mantendo volume enquanto se prepara o procedimento; a pericardiocentese é apenas medida temporária quando a cirurgia não está disponível de imediato. Tomografia atrasa uma intervenção salvadora. Diurético reduz a pré-carga da qual o paciente depende. Drenagem pleural não descomprime o saco pericárdico.

Questão 219 de 391

Homem de 46 anos é admitido após queda de andaime de 4 metros, com trauma torácico à direita. Nas primeiras horas está estável, com radiografia de tórax mostrando apenas fraturas de arcos costais. Após 12 horas evolui com piora respiratória progressiva. Ao exame apresenta FR 34 ipm, saturação de 88% sob cateter nasal, estertores localizados no hemitórax direito, sem desvio de traqueia e sem turgência jugular. A nova radiografia mostra infiltrado alveolar heterogêneo no lobo inferior direito, correspondendo à área do impacto. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Infiltrado alveolar que surge horas após trauma torácico fechado, na topografia do impacto, com hipoxemia progressiva, é contusão pulmonar, manejada com analgesia adequada, fisioterapia, controle criterioso de fluidos e suporte ventilatório conforme necessidade. O pneumotórax hipertensivo cursa com desvio de traqueia, turgência jugular e ausência de murmúrio, com colapso hemodinâmico. O hemotórax maciço produz macicez à percussão e instabilidade, com drenagem de grande volume de sangue. O tamponamento cardíaco apresenta hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas, sem infiltrado pulmonar localizado.

Questão 220 de 391

Homem de 25 anos chega ao pronto-socorro com ferimento por arma branca no hemitórax esquerdo, na linha axilar anterior. Ao exame apresenta ferida de cerca de 4 cm que borbulha e produz ruído aspirativo a cada inspiração, com dispneia importante, FR 34 ipm, saturação de 86% em ar ambiente, PA 106x70 mmHg, FC 118 bpm, murmúrio vesicular diminuído à esquerda e traqueia centrada. Está consciente e orientado, com Glasgow 15. A conduta imediata mais adequada é:

Comentário

O pneumotórax aberto, ou ferida torácica aspirativa, é tratado com curativo oclusivo fixado em três lados, que funciona como válvula unidirecional permitindo a saída do ar, seguido de drenagem torácica em local diferente da ferida. Ocluir hermeticamente nos quatro lados converte o pneumotórax aberto em hipertensivo. Explorar a ferida com o dedo na sala de emergência aumenta contaminação e sangramento sem benefício diagnóstico. Sutura primária imediata sem drenagem aprisiona o ar na cavidade pleural e precipita colapso hemodinâmico.

Questão 221 de 391

Homem de 38 anos é admitido após ferimento por arma de fogo no hemitórax direito. Ao exame apresenta PA 82x50 mmHg, FC 132 bpm, FR 32 ipm, palidez intensa, murmúrio vesicular abolido e macicez à percussão no hemitórax direito, com traqueia discretamente desviada para a esquerda e sem turgência jugular. Foi realizada drenagem torácica, com saída imediata de 1.700 mL de sangue e drenagem persistente de cerca de 250 mL por hora nas duas horas seguintes. A conduta mais adequada é:

Comentário

Drenagem inicial superior a 1.500 mL ou débito persistente acima de 200 mL por hora por várias horas caracteriza hemotórax maciço com sangramento ativo e indica toracotomia para controle da fonte hemorrágica. Manter apenas o dreno e observar mantém a perda sanguínea sem controle do foco. Retirar o dreno e fazer toracocenteses seriadas impede a drenagem contínua e a mensuração do débito. Drenagem contralateral profilática não trata o hemitórax acometido e expõe o paciente a complicações desnecessárias.

Questão 222 de 391

Homem de 41 anos é admitido após colisão frontal em alta velocidade, sem uso de cinto de segurança. Está consciente, queixando-se de dor interescapular intensa. Ao exame apresenta PA 176x96 mmHg no membro superior direito e 132x78 mmHg no membro inferior, FC 108 bpm, ausculta pulmonar simétrica e sem sinais de instabilidade. A radiografia de tórax mostra alargamento do mediastino, desvio do brônquio fonte esquerdo para baixo e apagamento do botão aórtico. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Mecanismo de desaceleração brusca com dor interescapular, diferença de pressão entre membros e radiografia mostrando alargamento do mediastino com apagamento do botão aórtico e rebaixamento do brônquio fonte esquerdo sugere lesão traumática da aorta torácica, que exige angiotomografia e controle rigoroso da pressão e da frequência até o tratamento definitivo. A contusão miocárdica cursa com arritmias e alterações eletrocardiográficas, sem alargamento mediastinal. O pneumotórax hipertensivo produz desvio contralateral do mediastino e colapso hemodinâmico. A ruptura diafragmática mostra vísceras abdominais no tórax à radiografia.

Questão 223 de 391

Homem de 32 anos é admitido após trauma torácico fechado por acidente automobilístico. Foi submetido a drenagem torácica à esquerda por pneumotórax, mas persiste com escape aéreo volumoso e contínuo pelo dreno, com pulmão que não expande apesar da aspiração, e enfisema subcutâneo progressivo em tórax e pescoço. Ao exame apresenta FR 32 ipm, saturação de 90% sob oxigênio, PA 112x70 mmHg e FC 116 bpm, com Glasgow 15. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Escape aéreo volumoso e persistente pelo dreno, com pulmão que não expande e enfisema subcutâneo progressivo, indica lesão traqueobrônquica, que requer broncoscopia diagnóstica e correção cirúrgica. A contusão pulmonar causa hipoxemia com infiltrado alveolar, mas não fuga aérea maciça e contínua. O hemotórax coagulado produz opacidade e falha de drenagem de sangue, não escape de ar. A ruptura de esôfago cursa com dor, febre, derrame pleural com conteúdo alimentar e mediastinite, sem esse padrão de fuga aérea pelo dreno.

Questão 224 de 391

Mulher de 27 anos é admitida após atropelamento com impacto no flanco esquerdo. Está consciente, com dor abdominal e dispneia. Ao exame apresenta PA 104x66 mmHg, FC 112 bpm, FR 30 ipm, saturação de 91% em ar ambiente, murmúrio vesicular diminuído em base esquerda e ruídos hidroaéreos audíveis no hemitórax esquerdo, com abdome escavado. A radiografia de tórax mostra imagens aéreas com aspecto de alças intestinais no hemitórax esquerdo e a sonda gástrica aparece enrolada acima do diafragma. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Ruídos hidroaéreos no tórax, abdome escavado e sonda gástrica visualizada acima do diafragma na radiografia definem ruptura traumática do diafragma com herniação visceral, que exige correção cirúrgica e cuidado com a ventilação. O pneumotórax hipertensivo mostra hipertransparência sem trama vascular e desvio contralateral do mediastino, sem alças no tórax. O hemotórax produz opacidade homogênea com macicez à percussão. A contusão pulmonar cursa com infiltrado alveolar, sem deslocamento de vísceras abdominais para a cavidade torácica.

Questão 225 de 391

Homem de 52 anos é admitido após colisão frontal com impacto do volante no tórax. Refere dor precordial. Ao exame apresenta equimose extensa na parede anterior do tórax, PA 112x70 mmHg, FC 122 bpm irregular, FR 24 ipm e ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas, sem turgência jugular. O eletrocardiograma mostra extrassístoles ventriculares frequentes e alterações inespecíficas da repolarização, e a troponina está discretamente elevada, com ecocardiograma mostrando hipocinesia da parede anterior do ventrículo direito. A conduta mais adequada é:

Comentário

A contusão miocárdica após trauma torácico anterior é conduzida com monitorização eletrocardiográfica contínua, suporte e tratamento das arritmias conforme repercussão hemodinâmica, já que a maioria evolui bem sem intervenção específica. Trombólise é o tratamento do infarto por oclusão coronária aterotrombótica e, no trauma, representa risco hemorrágico grave. Pericardiocentese trata tamponamento, que cursa com hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas, ausentes. Alta precoce ignora o risco de arritmias potencialmente fatais nas primeiras 24 horas.

Questão 226 de 391

Homem de 30 anos é admitido após acidente automobilístico em alta velocidade. Ao exame apresenta PA 122x76 mmHg, FC 104 bpm, FR 22 ipm, saturação de 96% em ar ambiente, Glasgow 15 e dor à palpação da região escapular direita. A radiografia de tórax evidencia fratura da primeira costela à direita e fratura de escápula, sem pneumotórax ou alargamento mediastinal evidente. O paciente encontra-se estável, sem sinais de sangramento externo e com boa perfusão periférica. O significado clínico desses achados é:

Comentário

Fraturas de primeira costela e de escápula exigem grande transferência de energia por sua proteção anatômica, funcionando como marcadores de gravidade que obrigam a investigar lesões associadas de aorta, plexo braquial, vasos subclávios e pulmão. Considerá-las de baixa energia contraria a biomecânica dessas estruturas. Elas não confirmam isoladamente lesão de aorta, que precisa ser demonstrada por angiotomografia. Tratá-las como irrelevantes em paciente estável é o raciocínio que faz perder lesões que se manifestam tardiamente.

Questão 227 de 391

Homem de 34 anos é admitido após acidente de moto com múltiplas fraturas de arcos costais à esquerda, sem pneumotórax. Encontra-se consciente, com PA 128x80 mmHg, FC 96 bpm, FR 28 ipm e saturação de 92% em ar ambiente. Refere dor intensa que o impede de tossir e de respirar profundamente, com ausculta mostrando redução do murmúrio em base esquerda. A equipe observa acúmulo de secreção e atelectasia incipiente na radiografia de controle, com o paciente evitando qualquer movimentação do tórax. A conduta mais adequada é:

Comentário

No trauma torácico com fraturas de arcos costais, a analgesia eficaz, incluindo técnicas regionais como bloqueios, é a intervenção que permite tossir, respirar profundamente e realizar fisioterapia, prevenindo atelectasia e pneumonia. Restringir a analgesia por medo de depressão respiratória é erro frequente que resulta justamente em complicações pulmonares. Fixação cirúrgica é reservada a casos selecionados, como tórax instável com falência ventilatória. Repouso sem estímulo respiratório agrava a retenção de secreções e a atelectasia.

Questão 228 de 391

Homem de 23 anos chega ao pronto-socorro com ferimento por arma branca na região precordial esquerda, ocorrido há 20 minutos. Ao exame apresenta PA 78x54 mmHg, FC 132 bpm, turgência jugular acentuada, bulhas cardíacas abafadas, pulso paradoxal, Glasgow 14, ausculta pulmonar simétrica e sem desvio de traqueia. O ultrassom à beira do leito mostra líquido no saco pericárdico com colapso de câmaras direitas, e o hospital dispõe de centro cirúrgico com equipe imediatamente disponível. A conduta mais adequada é:

Comentário

Tamponamento cardíaco por ferimento penetrante em paciente com equipe cirúrgica disponível tem como tratamento definitivo a abordagem cirúrgica com pericardiotomia e reparo da lesão. A pericardiocentese é medida temporária, útil quando a cirurgia não está imediatamente acessível, mas não corrige a lesão e o sangramento recidiva. Tomografia com contraste em paciente instável com diagnóstico já estabelecido pelo ultrassom apenas retarda a cirurgia. Reposição volêmica isolada pode melhorar transitoriamente o débito, mas não resolve a compressão pericárdica.

Questão 229 de 391

Homem de 30 anos chega à sala de emergência com ferimento por arma branca em tórax anterior esquerdo, trazido pelo SAMU. Durante o transporte apresentava sinais de vida, com respiração agônica e pulso carotídeo fraco, e evolui para parada cardiorrespiratória há cerca de 3 minutos, já dentro do hospital, com atividade elétrica sem pulso ao monitor. A equipe está completa, com cirurgião presente e material de toracotomia disponível na sala. A conduta com maior potencial de benefício neste cenário é:

Comentário

A toracotomia de reanimação tem indicação em trauma penetrante torácico com parada cardiorrespiratória presenciada e tempo curto sem pulso, permitindo alívio de tamponamento, controle de hemorragia e massagem cardíaca direta, com melhores resultados justamente nesse subgrupo. Manter apenas compressões e adrenalina não corrige a causa mecânica da parada. Aguardar trinta minutos de reanimação convencional ultrapassa a janela de benefício. Realizar tomografia durante a parada é inviável e retarda a única intervenção potencialmente salvadora.

Questão 230 de 391

Homem de 25 anos chega ao pronto-socorro com ferimento por arma branca localizado entre as linhas hemiclaviculares, abaixo das clavículas e acima do rebordo costal, na região anterior do tórax. Está consciente, com PA 108x66 mmHg, FC 110 bpm, Glasgow 15, ausculta pulmonar simétrica, bulhas normofonéticas, sem turgência jugular e sem sinais imediatos de tamponamento. O ultrassom inicial à beira do leito não mostra líquido pericárdico e o paciente permanece estável durante a avaliação. A conduta mais adequada é:

Comentário

Ferimentos na área precordial, delimitada pelas clavículas, rebordo costal e linhas hemiclaviculares, exigem vigilância para lesão cardíaca, com ultrassom pericárdico seriado, pois um exame inicial normal não exclui sangramento que se acumula em minutos a horas, além da investigação de lesões torácicas e abdominais associadas. Liberar após sutura ignora esse risco. Toracotomia exploradora obrigatória em todos os casos submete pacientes estáveis a cirurgia desnecessária. Radiografia isolada não avalia o pericárdio nem exclui lesão cardíaca.

Questão 231 de 391

Homem de 31 anos chega à sala de emergência com ferimento por arma de fogo no hemitórax direito, com orifício de entrada no quinto espaço intercostal. Está consciente, com PA 102x64 mmHg, FC 118 bpm, FR 30 ipm, saturação de 90% em ar ambiente, murmúrio vesicular muito diminuído à direita e hipertimpanismo à percussão, com traqueia levemente desviada para a esquerda e turgência jugular discreta. Não há material de tomografia disponível de imediato e a equipe cirúrgica está a caminho. A conduta imediata mais adequada é:

Comentário

Ferimento torácico penetrante com hipotensão, murmúrio diminuído, hipertimpanismo e desvio de traqueia indica pneumotórax hipertensivo, cujo diagnóstico é clínico e o tratamento é a descompressão imediata seguida de drenagem torácica, sem esperar exames de imagem. Solicitar tomografia em paciente instável com diagnóstico clínico evidente é conduta perigosa. Apenas oxigênio e observação permitem a progressão do colapso hemodinâmico. Pericardiocentese trata tamponamento, que não cursa com hipertimpanismo e murmúrio abolido unilateral.

Questão 232 de 391

Homem de 72 anos chega ao pronto-socorro após queda da própria altura, com dor intensa em hemitórax direito. Ao exame, dor à palpação de arcos costais laterais direitos, respiração superficial, frequência respiratória de 26 irpm, saturação de 92% em ar ambiente, ausculta com murmúrio reduzido na base direita e sem instabilidade hemodinâmica. Radiografia mostra fraturas de três arcos costais consecutivos, sem pneumotórax ou hemotórax significativos. Ele é tabagista com doença pulmonar crônica. A conduta prioritária é:

Comentário

Em fraturas de costelas, especialmente em idosos com doença pulmonar prévia, a dor limita a inspiração profunda e a tosse, favorecendo atelectasia e pneumonia; a prioridade é analgesia eficaz, que pode incluir bloqueios regionais, associada a fisioterapia respiratória e monitorização, com atenção à evolução da oxigenação. Repouso com restrição da fisioterapia agrava as complicações pulmonares. Faixa torácica compressiva limita a expansão e é contraindicada. Fixação cirúrgica é reservada a casos selecionados, como tórax instável com falência respiratória, não como conduta de rotina.

Questão 233 de 391

Homem de 24 anos sofreu colisão automobilística de alta energia. Chega estável, com dor torácica e discreta dispneia. Ao exame, frequência respiratória de 24 irpm, saturação de 95% em ar ambiente, escoriações e equimose em parede torácica anterior, murmúrio vesicular presente bilateralmente com estertores esparsos à direita, sem hipertimpanismo ou macicez. Nas primeiras horas, evolui com piora da hipoxemia e a radiografia mostra infiltrado alveolar difuso à direita, que não respeita limites lobares. A hipótese mais provável é:

Comentário

Infiltrado alveolar que surge nas primeiras horas após trauma torácico de alta energia, sem respeitar limites anatômicos lobares, com piora progressiva da hipoxemia, é característico de contusão pulmonar, cujo manejo envolve analgesia, cuidado com reposição volêmica excessiva e suporte ventilatório conforme necessidade. Pneumonia bacteriana não se instala em horas nesse contexto e cursaria com febre e consolidação lobar. Pneumotórax hipertensivo produziria hipertimpanismo, ausência de murmúrio e instabilidade. Hemotórax maciço cursaria com macicez e sinais de hipovolemia.

Questão 234 de 391

Homem de 45 anos é levado ao pronto-socorro após acidente automobilístico com trauma torácico fechado. Ele apresenta dispneia intensa e agitação. Ao exame: PA 78x48 mmHg, FC 132 bpm, FR 36 ipm, saturação 82% com máscara de oxigênio, desvio de traqueia para a esquerda, hipertimpanismo e ausência de murmúrio vesicular à direita, estase jugular, extremidades frias. A radiografia de tórax ainda não foi realizada, e o paciente apresenta deterioração progressiva enquanto aguarda o transporte para o setor de imagem do hospital. A conduta imediata correta é:

Comentário

Hipotensão com estase jugular, desvio contralateral da traqueia, hipertimpanismo e abolição do murmúrio vesicular caracterizam pneumotórax hipertensivo, cujo diagnóstico é clínico e cuja conduta é a descompressão imediata, sem aguardar exame de imagem. Esperar a radiografia em paciente em deterioração pode ser fatal. Intubar sem descomprimir agrava o quadro, pois a ventilação com pressão positiva aumenta o pneumotórax. Expansão volêmica isolada não resolve a obstrução ao retorno venoso causada pela hipertensão intratorácica.

Questão 235 de 391

Homem de 29 anos é atendido no pronto-socorro com dispneia e dor torácica após acidente de moto com trauma torácico há duas horas. Ao exame: PA 112x72 mmHg, FC 108 bpm, FR 26 ipm, saturação 91% em ar ambiente, dor à palpação de arcos costais à esquerda, murmúrio vesicular reduzido em base esquerda, sem desvio de traqueia, sem estase jugular, sem instabilidade hemodinâmica. Radiografia de tórax mostra fratura de arcos costais à esquerda e velamento do seio costofrênico esquerdo compatível com hemotórax de moderado volume. Exames: hemoglobina 12,4 g/dL. A conduta correta é:

Comentário

Hemotórax traumático de volume moderado indica drenagem pleural com dreno de calibre adequado, que evacua o sangue, previne empiema e encarceramento pulmonar e permite monitorar o débito para identificar sangramento persistente, associada a analgesia eficaz, essencial para evitar atelectasia e pneumonia em paciente com fraturas costais. Observação isolada mantém o coágulo e favorece complicações. Toracotomia é indicada por critérios de débito ou instabilidade, ausentes. Fisioterapia isolada não trata a coleção pleural.

Questão 236 de 391

Homem de 61 anos é submetido a punção de veia subclávia direita para acesso venoso central em unidade de emergência. Cerca de 20 minutos após o procedimento, evolui com dispneia progressiva e dor torácica. Ao exame apresenta PA 96x58 mmHg, FC 122 bpm, FR 30 ipm, saturação de 88% em ar ambiente, murmúrio vesicular diminuído no hemitórax direito com hipertimpanismo à percussão e desvio discreto da traqueia para a esquerda, com turgência jugular. A conduta imediata mais adequada é:

Comentário

Pneumotórax hipertensivo é complicação conhecida da punção de veia subclávia, e a deterioração com hipotensão, murmúrio diminuído, hipertimpanismo, desvio de traqueia e turgência jugular exige descompressão imediata seguida de drenagem torácica, com diagnóstico clínico e sem esperar exames. Solicitar tomografia em paciente instável retarda a única medida efetiva. Retirar o cateter não descomprime a cavidade pleural. Apenas ofertar oxigênio mantém a compressão mediastinal e a evolução para colapso circulatório.

Questão 237 de 391

Menina de 2 anos é internada com pneumonia e evolui, no terceiro dia, com piora clínica, febre alta persistente e aumento do desconforto respiratório. Ao exame: toxemiada, taquipneica, com saturação de oxigênio 88% em ar ambiente, murmúrio vesicular abolido em hemitórax direito com hipertimpanismo à percussão e desvio da traqueia para a esquerda, com taquicardia e má perfusão periférica. A radiografia mostra hipertransparência com desvio do mediastino. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Abolição do murmúrio com hipertimpanismo, desvio de traqueia e instabilidade hemodinâmica em criança com pneumonia caracterizam pneumotórax hipertensivo, provavelmente por ruptura de pneumatocele, exigindo descompressão imediata seguida de drenagem, sem aguardar exames. Esperar tomografia em criança instável custa minutos decisivos. Ajustar antibiótico não resolve a complicação mecânica. Ventilação com pressão positiva antes da descompressão agrava o pneumotórax hipertensivo.

Questão 238 de 391

Gestante de 26 anos, com 28 semanas, longilínea e tabagista, é levada ao pronto-atendimento com dor torácica súbita à direita e dispneia iniciadas há duas horas, sem febre e sem tosse. Ao exame, apresenta redução do murmúrio vesicular e hipertimpanismo à percussão no hemitórax direito, com desvio discreto da traqueia, frequência respiratória de 30 ipm, saturação de 90% e pressão arterial de 104x64 mmHg. Os batimentos cardiofetais estão presentes, com taquicardia fetal, e não há contrações. A conduta correta é

Comentário

Dor torácica súbita com hipertimpanismo, abolição do murmúrio, desvio traqueal e hipoxemia caracterizam pneumotórax hipertensivo, emergência de diagnóstico clínico cujo tratamento é a descompressão e drenagem imediatas, sem aguardar imagem. Retardar a intervenção por temor da radiação é conduta perigosa. Broncodilatador não trata pneumotórax. Cesariana de emergência não resolve a causa da insuficiência respiratória.

Questão 239 de 391

Homem de 41 anos, vítima de acidente motociclístico, está na sala de emergência sob ventilação com bolsa-válvula-máscara após intubação. Evolui subitamente com PA 70x40 mmHg, FC 138 bpm, saturação de 82% e dificuldade progressiva de ventilar. Ao exame: hemitórax direito hipertimpânico com abolição do murmúrio vesicular, turgência jugular e desvio da traqueia para a esquerda, além de enfisema subcutâneo em parede torácica direita. Não há radiografia disponível no momento. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico e a descompressão deve ser imediata, seguida de drenagem pleural definitiva: hipotensão, hipertimpanismo, murmúrio abolido, turgência jugular e desvio de traqueia não permitem espera. Aguardar radiografia atrasa a única medida capaz de reverter o colapso circulatório. O tamponamento cardíaco cursa com bulhas abafadas e ausculta pulmonar simétrica, sem hipertimpanismo nem desvio traqueal. Aumentar a pressão de ventilação insufla ainda mais o espaço pleural e agrava o quadro.

Questão 240 de 391

Homem, 30 anos, vítima de acidente motociclístico, chega ao pronto-socorro com dispneia intensa. PA 74/40 mmHg, FC 138 bpm, FR 36 ipm, SatO2 82% em máscara com reservatório. Turgência jugular importante, desvio da traqueia para a esquerda, hipertimpanismo e ausência de murmúrio vesicular no hemitórax direito. Extremidades frias com enchimento capilar de 5 segundos; consciente, porém agitado. Qual a conduta imediata?

Comentário

Pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico e exige descompressão imediata do hemitórax acometido, sem aguardar exames, dada a obstrução ao retorno venoso que causa o choque. Solicitar radiografia antes atrasa uma intervenção que se mede em minutos. A intubação com pressão positiva antes da descompressão agrava o pneumotórax e pode precipitar parada cardiorrespiratória. A pericardiocentese trataria tamponamento, cujos sinais seriam bulhas hipofonéticas e pulso paradoxal, e não hipertimpanismo com desvio traqueal. A expansão volêmica isolada não resolve a obstrução mecânica ao enchimento cardíaco.

Questão 241 de 391

Homem, 36 anos, vítima de colisão frontal com impacto do tórax no volante, chega consciente. PA 112/70 mmHg, FC 108 bpm, FR 22 ipm, SatO2 96%. Equimose extensa em região esternal e dor à palpação. ECG mostra taquicardia sinusal com extrassístoles ventriculares frequentes e alterações inespecíficas da repolarização. Troponina ultrassensível 96 ng/L (VR < 14). Radiografia de tórax sem pneumotórax ou alargamento de mediastino. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A contusão miocárdica se manifesta por arritmias e elevação discreta de troponina após trauma torácico fechado, e a conduta é monitorização contínua com ecocardiograma para avaliar função e derrame, já que o risco principal é arrítmico nas primeiras 24 a 48 horas. A trombólise é catastrófica no politraumatizado e não trata contusão. A coronariografia de urgência pressupõe oclusão trombótica, que o mecanismo traumático e o ECG não sustentam. A alta hospitalar imediata desconsidera o risco de arritmia nas primeiras horas em paciente com extrassistolia frequente. A pericardiocentese só se justifica diante de tamponamento, ausente neste exame.

Questão 242 de 391

Homem, 57 anos, tabagista, com dispneia e dor abdominal 6 horas após colisão frontal de automóvel. PA 108/68 mmHg, FC 106 bpm, FR 28 ipm, SatO2 92%. Murmúrio vesicular abolido em base esquerda, com ruídos hidroaéreos audíveis no hemitórax esquerdo. Radiografia de tórax mostra a sonda nasogástrica projetada acima do diafragma esquerdo, com opacificação da base. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A sonda nasogástrica visualizada dentro do hemitórax esquerdo, com ruídos hidroaéreos torácicos, é sinal patognomônico de ruptura traumática do diafragma com herniação visceral, e a correção deve ser cirúrgica — a via abdominal é preferida na fase aguda por permitir tratar lesões associadas. O hemotórax maciço produz macicez e hipotensão por perda volêmica, e a drenagem isolada nesse caso lesaria as vísceras herniadas. A contusão pulmonar cursa com infiltrado alveolar sem deslocamento visceral e não explica a posição da sonda. O pneumotórax hipertensivo apresenta timpanismo, desvio de traqueia e colapso hemodinâmico, quadro distinto do descrito. A atelectasia não desloca sonda nasogástrica para o tórax nem gera ruídos hidroaéreos torácicos.

Questão 243 de 391

Homem, 32 anos, vítima de acidente motociclístico, chega ao pronto-socorro com dispneia intensa e agitação. PA 76/44 mmHg, FC 142 bpm, FR 38 ipm, SatO2 84%. Ao exame, há turgência jugular, desvio de traqueia para a direita, timpanismo e ausência de murmúrio vesicular à esquerda. Não há tempo para exames de imagem e o paciente deteriora rapidamente durante a avaliação primária. Qual a conduta imediata?

Comentário

Hipotensão, turgência jugular, desvio contralateral de traqueia, timpanismo e ausência de murmúrio caracterizam pneumotórax hipertensivo, diagnóstico clínico que exige descompressão imediata por punção ou toracostomia digital, seguida de drenagem torácica definitiva. Solicitar radiografia antes de descomprimir atrasa uma intervenção que salva a vida em minutos. A intubação isolada, sem descompressão, aumenta a pressão intratorácica com a ventilação com pressão positiva e agrava o colapso hemodinâmico. A pericardiocentese trata tamponamento cardíaco, que cursa com bulhas abafadas e sem timpanismo ou desvio traqueal. A toracotomia de reanimação destina-se a parada cardiorrespiratória com sinais de vida em trauma penetrante, e não a este cenário reversível por descompressão.

Questão 244 de 391

Homem, 55 anos, vítima de queda de altura, chega com dispneia e dor torácica intensa. PA 96/60 mmHg, FC 118 bpm, FR 32 ipm, SatO2 89%. Ao exame, observa-se segmento da parede torácica direita com movimento paradoxal durante a respiração, associado a crepitação óssea. Radiografia: fraturas de arcos costais em dois pontos, do terceiro ao sétimo arco, com infiltrado pulmonar subjacente. Qual a base do tratamento?

Comentário

O tórax instável associado a contusão pulmonar tem tratamento centrado em analgesia eficaz, incluindo bloqueios regionais, suporte ventilatório conforme a necessidade e fisioterapia respiratória, pois a hipoxemia decorre principalmente da contusão subjacente. Faixas compressivas restringem a expansão torácica, favorecendo atelectasia e pneumonia, e por isso foram abandonadas. A intubação profilática universal expõe a complicações da ventilação mecânica e só se justifica diante de insuficiência respiratória. A drenagem bilateral empírica é intervenção sem indicação na ausência de pneumotórax ou hemotórax documentados. O corticoide não tem benefício comprovado na contusão pulmonar e aumenta risco infeccioso.

Questão 245 de 391

Homem, 30 anos, vítima de ferimento por arma branca em região precordial, chega com PA 78/52 mmHg, FC 136 bpm, turgência jugular e bulhas cardíacas abafadas. O murmúrio vesicular está presente e simétrico, e a traqueia é central. O exame ultrassonográfico à beira do leito mostra líquido pericárdico com colapso de câmaras direitas. O paciente mantém-se responsivo, mas com má perfusão periférica. Qual a conduta indicada?

Comentário

A tríade de Beck com derrame pericárdico e colapso de câmaras direitas em ferimento precordial caracteriza tamponamento cardíaco, cujo tratamento definitivo é cirúrgico, com toracotomia ou esternotomia de urgência, pericardiotomia e reparo da lesão cardíaca. A drenagem torácica trata pneumotórax e hemotórax, e o murmúrio simétrico afasta essas hipóteses. A reposição volêmica isolada é medida temporizadora que não descomprime o saco pericárdico. A tomografia consome tempo em paciente com choque obstrutivo e diagnóstico já estabelecido pelo ultrassom. Observar e repetir exames em seis horas é conduta incompatível com a rápida evolução para parada cardíaca nesse cenário.

Questão 246 de 391

Homem, 40 anos, vítima de colisão automobilística com desaceleração brusca, chega estável após reanimação inicial. PA 128/78 mmHg, FC 96 bpm. Radiografia de tórax: alargamento do mediastino superior, apagamento do botão aórtico e desvio da traqueia para a direita, com fratura da primeira costela. Não há hemotórax significativo, e o paciente refere dor interescapular de forte intensidade. Qual o exame indicado para confirmar a hipótese principal?

Comentário

Alargamento mediastinal, apagamento do botão aórtico, desvio traqueal e dor interescapular após desaceleração brusca levantam a hipótese de lesão traumática de aorta torácica, e a angiotomografia de tórax é o exame de escolha, com alta sensibilidade e disponibilidade. A radiografia em decúbito lateral não acrescenta informação sobre a aorta. O exame ultrassonográfico focado no trauma avalia líquido livre abdominal e pericárdico, sem avaliar o mediastino posterior. A broncoscopia investiga lesão traqueobrônquica, hipótese secundária diante desses achados vasculares. O ecocardiograma transtorácico tem janela limitada para a aorta descendente, sendo o transesofágico a alternativa quando a tomografia não é possível.

Questão 247 de 391

Homem, 61 anos, submetido a drenagem torácica por hemotórax traumático há 6 dias, mantém opacificação em base direita à radiografia, com 400 mL de coágulo residual estimado na tomografia. Está afebril, com PA 124/76 mmHg e SatO2 95%, sem sinais de infecção. O dreno já foi retirado e persiste a coleção com aspecto heterogêneo, sem realce de septos espessos. Qual a conduta indicada?

Comentário

Hemotórax retido, com coágulo residual significativo após drenagem inicial, deve ser evacuado precocemente por videotoracoscopia, idealmente na primeira semana, para prevenir empiema e encarceramento pulmonar por fibrotórax. Nova drenagem com dreno de fino calibre não remove coágulos organizados e frequentemente falha. Observar indefinidamente favorece a organização do coágulo e a formação de peel pleural. A toracotomia com decorticação é reservada a fibrotórax estabelecido ou falha da abordagem minimamente invasiva. Antibiótico isolado não evacua a coleção e não previne a organização do hematoma.

Questão 248 de 391

Homem, 26 anos, é admitido após ferimento por arma branca em hemitórax direito, com PA 100/62 mmHg e FC 110 bpm. Realizada drenagem torácica, com saída imediata de 1.600 mL de sangue e manutenção de débito de 250 mL por hora nas três horas seguintes. O paciente permanece taquicárdico e necessita de transfusão contínua, sem melhora sustentada da perfusão periférica. Qual a conduta indicada?

Comentário

Drenagem inicial superior a 1.500 mL ou débito mantido acima de 200 mL por hora por três horas, com instabilidade, caracteriza hemotórax maciço com indicação de toracotomia para controle cirúrgico da fonte de sangramento. Manter apenas a drenagem por mais 24 horas permite perda sanguínea continuada em paciente já dependente de transfusão. A angiotomografia consome tempo e não altera a indicação cirúrgica já estabelecida por critérios de débito. Retirar o dreno provoca acúmulo intrapleural com colapso pulmonar e não tampona a fonte. A pleurodese não tem qualquer papel hemostático no sangramento arterial traumático.

Questão 249 de 391

Homem, 48 anos, vítima de trauma torácico contuso, evolui no segundo dia com enfisema subcutâneo progressivo em face, pescoço e tórax, além de fuga aérea maciça e persistente pelo dreno torácico, com pulmão que não reexpande. PA 118/74 mmHg, FC 108 bpm, SatO2 92% sob oxigênio. A broncoscopia revela laceração de 2 cm na parede posterior do brônquio principal direito, a 1 cm da carina. Qual a conduta indicada?

Comentário

Lesão traqueobrônquica com fuga aérea maciça, enfisema subcutâneo progressivo e pulmão que não reexpande exige reparo cirúrgico da lesão, que é o tratamento definitivo e preserva o parênquima pulmonar. Manter apenas o dreno com aspiração perpetua a fuga e favorece infecção e insuficiência respiratória. A pleurodese não trata solução de continuidade em via aérea de grande calibre e é ineficaz com pulmão não expandido. A traqueostomia não repara o brônquio nem interrompe a fuga distal. A pneumonectomia sacrifica todo o pulmão direito e é reservada a lesões irreparáveis com destruição parenquimatosa, não a uma laceração de 2 cm passível de sutura.

Questão 250 de 391

Homem, 28 anos, vítima de acidente de trabalho com empalamento por barra metálica em hemitórax esquerdo, chega ao serviço com a barra ainda fixada no tórax. PA 104/66 mmHg, FC 118 bpm, FR 26 ipm, SatO2 93%, consciente e orientado. Não há sangramento externo importante ao redor do objeto e o murmúrio vesicular está reduzido à esquerda, sem desvio de traqueia. Qual a conduta inicial?

Comentário

Objeto empalado deve ser mantido fixado e estabilizado, pois pode estar tamponando estruturas vasculares, e sua remoção deve ocorrer no centro cirúrgico, sob visão direta e com condições de controle imediato do sangramento. Retirar o objeto na sala de emergência pode desencadear hemorragia incontrolável. Realizar tomografia após a retirada inverte a sequência segura e expõe o paciente a sangramento durante o transporte. A punção às cegas do hemitórax na presença de objeto empalado acrescenta risco sem benefício, já que não há sinais de pneumotórax hipertensivo. Aguardar remoção espontânea não é conduta existente em trauma penetrante com objeto encravado.

Questão 251 de 391

Homem, 44 anos, é admitido em parada cardiorrespiratória após ferimento por arma branca em precórdio, ocorrida há 5 minutos, tendo apresentado sinais de vida durante o transporte, com atividade elétrica sem pulso ao monitor na chegada. A equipe dispõe de material cirúrgico e profissional habilitado na sala de emergência, e o tempo de parada é inferior a 10 minutos. Qual a conduta indicada?

Comentário

Parada cardiorrespiratória por trauma penetrante torácico, com sinais de vida presenciados e tempo de parada curto, é a indicação clássica de toracotomia de reanimação na sala de emergência, permitindo pericardiotomia, controle de sangramento e massagem cardíaca interna. Manter apenas compressões e adrenalina não resolve o tamponamento nem a hemorragia. Transferir ao centro cirúrgico consome minutos decisivos em paciente já em parada. A pericardiocentese pode ser temporizadora, mas não é definitiva na presença de coágulo pericárdico e lesão cardíaca. Suspender as manobras por futilidade é incorreto justamente no cenário em que a toracotomia tem melhores resultados.

Questão 252 de 391

Recém-nascido prematuro de 30 semanas, em ventilação mecânica por doença da membrana hialina, apresenta deterioração súbita com queda da saturação para 72%, bradicardia e hipotensão. Exame: hemitórax direito hiperexpandido, com hipertimpanismo à percussão, ausência de murmúrio vesicular à direita e desvio do ictus para a esquerda. Transiluminação torácica com aumento evidente da luminosidade à direita. Não há tempo hábil para radiografia. Qual a conduta imediata?

Comentário

Deterioração súbita em prematuro ventilado, com hemitórax hiperexpandido, ausência de murmúrio, desvio do ictus e transiluminação positiva, indica pneumotórax hipertensivo, cuja conduta imediata é a punção de alívio seguida de drenagem torácica — o diagnóstico é clínico e não deve aguardar imagem. Aumentar a pressão do ventilador agrava o escape aéreo e a compressão. Aguardar radiografia em paciente com colapso hemodinâmico é conduta perigosa. O surfactante trata a doença de base, mas não descomprime a cavidade pleural. O antibiótico não tem papel no evento agudo, embora possa ser considerado em investigação de sepse associada.

Questão 253 de 391

Menino, 7 anos, sofreu atropelamento há 2 horas, com trauma torácico. Chega consciente, com dor torácica e dispneia. PA 106 x 66 mmHg, FC 118 bpm, FR 38 ipm, SatO2 90% em ar ambiente. Exame: murmúrio vesicular reduzido à direita, sem enfisema subcutâneo e sem instabilidade da parede torácica. Radiografia de tórax: opacidade heterogênea em terço médio e inferior do pulmão direito, sem pneumotórax, sem derrame volumoso e sem fraturas de costelas. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Opacidade parenquimatosa heterogênea após trauma torácico fechado, com hipoxemia e sem pneumotórax, derrame volumoso ou fraturas, caracteriza contusão pulmonar, lesão frequente em crianças pela complacência da caixa torácica, que transmite a energia ao parênquima sem fraturar costelas. O pneumotórax hipertensivo mostraria hipertimpanismo, desvio traqueal e hipotensão grave. O hemotórax maciço produziria macicez à percussão e velamento do hemitórax com desvio do mediastino. A ruptura diafragmática mostraria vísceras abdominais no tórax ou elevação da cúpula. O tamponamento cardíaco cursaria com hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas, sem opacidade pulmonar unilateral.

Questão 254 de 391

Homem, 25 anos, é admitido após acidente automobilístico de alta energia. Encontra-se estável, com PA 122/76 mmHg e FC 92 bpm, sem alterações à ausculta pulmonar. A radiografia de tórax é normal. Após 6 horas, evolui com hipoxemia progressiva e taquipneia, com SatO2 caindo para 88%. Nova radiografia mostra infiltrado alveolar heterogêneo em hemitórax direito, sem derrame pleural, sem pneumotórax e sem desvio do mediastino. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A contusão pulmonar frequentemente tem manifestação radiológica e clínica tardia, com infiltrado alveolar surgindo horas após o trauma e hipoxemia progressiva, sendo típica de mecanismos de alta energia. O pneumotórax hipertensivo produziria hipertransparência com desvio mediastinal e colapso hemodinâmico, e não infiltrado alveolar. A ruptura diafragmática mostraria vísceras ou sonda nasogástrica no tórax. O hemotórax maciço causaria opacificação homogênea com desvio contralateral e repercussão hemodinâmica. O tamponamento cardíaco cursa com hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas, sem infiltrado pulmonar unilateral.

Questão 255 de 391

Homem, 34 anos, é admitido na UTI após acidente automobilístico com trauma torácico fechado. Durante a avaliação, evolui com piora súbita. Exame: PA 68/40 mmHg, FC 138 bpm, turgência jugular, murmúrio vesicular abolido em hemitórax direito, hipertimpanismo à percussão, desvio de traqueia para a esquerda, SatO2 82%. Está em ventilação mecânica. Não há radiografia disponível de imediato e o paciente deteriora rapidamente. Qual a conduta imediata?

Comentário

Hipotensão com turgência jugular, abolição do murmúrio, hipertimpanismo e desvio contralateral da traqueia em paciente ventilado caracteriza pneumotórax hipertensivo, diagnóstico clínico que exige descompressão imediata seguida de drenagem torácica, sem aguardar exame de imagem. Solicitar radiografia antes de intervir custa minutos que o paciente não tem. Expandir volume não corrige a obstrução ao retorno venoso causada pela pressão intratorácica. Pericardiocentese trata tamponamento, que cursa com bulhas abafadas e sem hipertimpanismo unilateral. Aumentar a PEEP agrava a hiperinsuflação e a compressão mediastinal, acelerando a parada cardíaca.

Questão 256 de 391

Homem, 44 anos, internado na UTI por trauma torácico fechado com fraturas de arcos costais, apresenta dispneia progressiva e movimento paradoxal de segmento da parede torácica direita durante a respiração. Exame: FR 32 ipm, SatO2 88% em máscara, dor intensa à respiração, murmúrio reduzido à direita sem hipertimpanismo. Radiografia com fraturas de cinco arcos costais em dois pontos cada e contusão pulmonar. PA 118/74 mmHg, FC 108 bpm. Qual a conduta correta?

Comentário

No tórax instável, a principal causa de insuficiência respiratória é a contusão pulmonar subjacente, e o tratamento se baseia em analgesia eficaz, que permite expansão e higiene brônquica, suporte ventilatório conforme a necessidade e manejo criterioso de fluidos. Faixas compressivas restringem a expansão torácica e pioram a ventilação, sendo prática abandonada. Drenagem bilateral profilática não é indicada sem pneumotórax ou hemotórax. Restrição hídrica extrema com diurético em dose alta pode causar hipoperfusão, embora o excesso de fluidos deva ser evitado. Intubação não é obrigatória em todos os casos, sendo indicada conforme a falência respiratória e a resposta ao suporte não invasivo.

Questão 257 de 391

Mulher, 68 anos, internada na UTI, apresenta dessaturação e hipotensão logo após inserção de cateter venoso central em veia subclávia direita. Exame: PA 84/52 mmHg, FC 124 bpm, SatO2 87%, murmúrio vesicular abolido em hemitórax direito com hipertimpanismo, sem desvio evidente de traqueia. Está em ventilação espontânea com máscara. A radiografia de controle ainda não foi realizada e o paciente apresenta piora progressiva nos últimos minutos de observação. Qual a conduta imediata?

Comentário

Pneumotórax hipertensivo é complicação clássica da punção subclávia e é diagnóstico clínico, com hipotensão, dessaturação, abolição do murmúrio e hipertimpanismo, exigindo descompressão imediata seguida de drenagem torácica, sem aguardar exame de imagem. Aguardar a radiografia em paciente em deterioração pode custar a vida. Retirar o cateter não resolve o pneumotórax já instalado. Broncodilatador não trata colapso pulmonar por ar no espaço pleural. Aumentar apenas o oxigênio corrige transitoriamente a saturação sem resolver a obstrução ao retorno venoso, que é a causa da instabilidade.

Questão 258 de 391

Homem, 44 anos, internado na UTI após trauma torácico penetrante, é submetido a drenagem de hemotórax com saída inicial de 1.400 mL de sangue e débito persistente de 250 mL por hora nas 3 horas seguintes. Exame: PA 92/54 mmHg, FC 122 bpm, palidez, dreno com sangue vivo contínuo. Hemoglobina 8,0 g/dL após transfusão de 2 unidades. Ausculta com murmúrio presente bilateralmente após a drenagem, sem desvio de traqueia e sem sinais de tamponamento. Qual a conduta correta?

Comentário

Drenagem inicial superior a cerca de 1.500 mL ou débito persistente acima de 200 mL por hora por várias horas, com instabilidade, constitui critério clássico de toracotomia para controle da fonte de sangramento. Manter apenas drenagem e transfundir perpetua a perda e agrava a coagulopatia. Retirar o dreno provoca hemotórax retido, infecção e compressão pulmonar, sem controlar o sangramento. Tomografia consome tempo em paciente com critérios cirúrgicos já preenchidos. Ácido tranexâmico é adjuvante e não substitui o controle cirúrgico do sangramento ativo.

Questão 259 de 391

Homem, 46 anos, chega ao pronto-socorro após colisão automobilística, com dor torácica e dispneia. PA 118/74 mmHg, FC 104 bpm, FR 26 ipm, SatO2 93%. Ao exame, há redução do murmúrio vesicular na base direita com macicez à percussão. A radiografia mostra velamento do seio costofrênico direito, com opacidade ocupando cerca de um terço do hemitórax. Não há desvio de mediastino e o paciente mantém-se estável após a avaliação inicial. Qual a conduta indicada?

Comentário

Hemotórax traumático com opacidade significativa e redução do murmúrio com macicez tem indicação de drenagem torácica em selo d'água, que evacua o sangue, permite quantificar o débito e monitorar a necessidade de toracotomia. A toracotomia exploradora imediata é indicada quando o débito inicial ultrapassa 1.500 mL ou persiste acima de 200 mL por hora com instabilidade, o que ainda não foi caracterizado. A punção de alívio no segundo espaço trata pneumotórax hipertensivo, quadro com timpanismo e colapso hemodinâmico. A observação sem drenagem favorece hemotórax retido e empiema. A pericardiocentese trata tamponamento cardíaco, que cursa com turgência jugular e bulhas abafadas.

Questão 260 de 391

Homem, 39 anos, vítima de agressão com objeto contundente no tórax, apresenta dor local intensa e dispneia leve. PA 126/80 mmHg, FC 96 bpm, SatO2 96%. Ao exame, há dor à palpação de arcos costais laterais à esquerda, com crepitação óssea localizada. A radiografia mostra fraturas de dois arcos costais consecutivos, sem pneumotórax, sem hemotórax e sem contusão pulmonar identificada nos exames iniciais realizados. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Fraturas de arcos costais sem complicações pleuropulmonares são manejadas com analgesia eficaz, incentivo à tosse, exercícios respiratórios e reavaliação clínica, prevenindo atelectasia e pneumonia. A fixação cirúrgica de rotina não é indicada, ficando reservada a tórax instável com falência ventilatória ou deformidade significativa. O enfaixamento compressivo restringe a expansão torácica e favorece complicações pulmonares, tendo sido abandonado. A drenagem profilática sem pneumotórax ou hemotórax expõe a riscos sem benefício. O repouso absoluto por três semanas favorece atelectasia, tromboembolismo e descondicionamento.

Questão 261 de 391

Homem, 52 anos, vítima de colisão automobilística, apresenta fraturas de seis arcos costais consecutivos à direita, com dois traços em cada arco e movimento paradoxal da parede torácica. PA 122x76 mmHg, FC 104 bpm, FR 30 ipm, SatO2 92% com oxigênio suplementar. Refere dor intensa que limita a inspiração profunda, apesar de analgesia venosa. A tomografia mostra contusão pulmonar subjacente moderada, sem hemotórax volumoso. Sobre o manejo do tórax instável, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

Afirmar que a fixação externa com peso sobre o segmento instável é a conduta de escolha é o erro pedido: essa prática foi abandonada, pois restringe a expansão torácica e favorece atelectasia e pneumonia. É verdadeiro que a analgesia eficaz, com bloqueios regionais quando necessário, é pilar do tratamento. É correto que a fixação cirúrgica dos arcos costais pode ser considerada em casos selecionados, sobretudo com deformidade importante ou dependência ventilatória. É correto que a contusão pulmonar subjacente determina boa parte da evolução. Também é correto que fisioterapia e higiene brônquica reduzem complicações.

Questão 262 de 391

Homem, 29 anos, ficou preso sob carga pesada apoiada sobre o tórax por cerca de 10 minutos. Ao ser resgatado, apresenta coloração violácea intensa da face e do pescoço, edema facial, hemorragias subconjuntivais bilaterais e petéquias na região cervical e no tórax superior. PA 116x72 mmHg, FC 100 bpm, FR 24 ipm, SatO2 95%, Glasgow 15. A radiografia de tórax não mostra pneumotórax nem alargamento de mediastino. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Trata-se de asfixia traumática, tratada com suporte clínico, oxigenoterapia e vigilância de lesões associadas: a compressão torácica prolongada transmite a pressão ao sistema venoso sem válvulas da cabeça e do pescoço, produzindo cianose cervicofacial, edema e hemorragias subconjuntivais, quadro autolimitado quando não há lesões graves associadas. O tamponamento cardíaco cursaria com hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas. A trombose de veia cava superior tem instalação subaguda e não decorre desse mecanismo. Não há agente químico envolvido. Não existe indicação de esternotomia descompressiva nesse contexto.

Questão 263 de 391

Homem, 34 anos, vítima de desaceleração em acidente automobilístico, apresenta dispneia e enfisema subcutâneo cervical. PA 108x66 mmHg, FC 118 bpm, FR 32 ipm, SatO2 90%. Foi submetido a drenagem torácica à direita, com saída de ar volumosa e fuga aérea maciça, mas o pulmão não expande. A radiografia mostra pulmão colabado deslocado inferiormente em direção ao diafragma, apesar do dreno bem posicionado, e pneumomediastino. Qual a hipótese diagnóstica?

Comentário

A ruptura traumática de brônquio principal é a hipótese: fuga aérea maciça com pulmão que não expande apesar de dreno bem posicionado, associada ao pulmão colabado deslocado inferiormente, caracteriza o sinal do pulmão caído, típico da secção brônquica com perda da sustentação hilar. O pneumotórax hipertensivo simples expandiria com drenagem adequada. A ruptura de esôfago produziria derrame com conteúdo alimentar e mediastinite, sem fuga aérea maciça pelo dreno. A hérnia diafragmática mostraria vísceras no tórax. A contusão pulmonar cursa com consolidação, e não com escape aéreo maciço.

Questão 264 de 391

Homem, 45 anos, vítima de trauma torácico fechado por impacto do volante, apresenta dor precordial e palpitações. PA 118x74 mmHg, FC 132 bpm, FR 22 ipm, SatO2 96%. O eletrocardiograma mostra fibrilação atrial de alta resposta, ausente em traçado prévio. Troponina discretamente elevada. O ecocardiograma revela hipocinesia da parede livre do ventrículo direito, sem derrame pericárdico e sem lesão valvar. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Trata-se de contusão miocárdica, tratada com monitorização, controle da arritmia e suporte clínico: trauma fechado com impacto esternal, arritmia nova, elevação discreta de troponina e hipocinesia do ventrículo direito compõem o quadro, cuja principal conduta é vigilância pelo risco de arritmias graves. O infarto agudo teria padrão eletrocardiográfico isquêmico e contexto clínico distinto. O tamponamento cursaria com hipotensão, turgência jugular e derrame pericárdico, ausente ao ecocardiograma. A ruptura de aorta mostraria alargamento de mediastino e não explica a hipocinesia ventricular. A miocardite viral não tem relação com o trauma recente.

Questão 265 de 391

Menino, 10 anos, sofreu queda de bicicleta com trauma torácico e chega ao pronto-socorro com dispneia progressiva. Exame: agitação, FR 44 ipm, SatO2 84%, PA 78/44 mmHg, FC 150 bpm, turgência jugular, murmúrio vesicular abolido à esquerda com timpanismo à percussão e desvio da traqueia para a direita. Ausculta cardíaca com bulhas hipofonéticas, extremidades frias e tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Qual a conduta imediata?

Comentário

Pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico e a conduta é descompressão imediata por punção, seguida de drenagem torácica, sem aguardar exames de imagem. Solicitar radiografia antes de descomprimir atrasa a resolução de uma causa reversível de choque obstrutivo. A intubação sem descompressão prévia agrava a hipertensão intratorácica com a ventilação por pressão positiva. A pericardiocentese trata tamponamento cardíaco, que não cursa com timpanismo e desvio traqueal. A expansão volêmica isolada não corrige a obstrução mecânica ao retorno venoso responsável pelo choque.

Questão 266 de 391

Homem, 28 anos, vítima de ferimento por arma branca em hemitórax esquerdo há 30 minutos. Chega agitado, PA 80/50 mmHg, FC 132 bpm, FR 32 ipm, SatO2 89% em ar ambiente. Murmúrio vesicular abolido e macicez à percussão à esquerda. Realizada toracostomia com drenagem em selo d'água, com saída imediata de 1.600 mL de sangue e débito de 250 mL na primeira hora subsequente. Qual a conduta indicada neste momento?

Comentário

O drenato inicial acima de 1.500 mL somado a débito persistente de 200 mL/h em paciente instável caracteriza hemotórax maciço com sangramento contínuo, e a exploração cirúrgica da cavidade pleural é a conduta padrão do ATLS. Manter o dreno e repetir radiografia adia o controle de foco em quem já está chocado. A pericardiocentese trata tamponamento, e o achado é macicez com murmúrio abolido, não abafamento de bulhas com turgência jugular. A toracostomia contralateral profilática não tem indicação sem sinais no hemitórax oposto. A videotoracoscopia tardia serve para hemotórax retido e coagulado, situação estável e eletiva.

Questão 267 de 391

Homem, 41 anos, motorista sem cinto, sofreu desaceleração frontal a 90 km/h há duas horas. Está consciente, PA 138/86 mmHg em membro superior direito e 96/60 mmHg no esquerdo, FC 104 bpm. Radiografia de tórax mostra alargamento do mediastino superior, apagamento do botão aórtico e desvio da sonda nasogástrica para a direita. Ausência de pneumotórax. Qual o exame mais adequado para confirmar a suspeita diagnóstica?

Comentário

O mecanismo de desaceleração, o alargamento mediastinal e a assimetria pressórica entre membros apontam lesão de aorta torácica descendente, e a angiotomografia de tórax é hoje o exame de escolha por acurácia e disponibilidade. O ecocardiograma transtorácico tem janela ruim para a aorta descendente. A radiografia em decúbito lateral investiga derrame pleural livre e não define lesão vascular. A ressonância magnética exige tempo e monitorização incompatíveis com vítima de trauma recente. A aortografia por punção era o padrão histórico, mas foi substituída por ser invasiva e mais demorada.

Questão 268 de 391

Homem, 24 anos, com ferimento por arma branca em região precordial, chega ao pronto-socorro em parada cardiorrespiratória presenciada pela equipe há dois minutos, após ter perdido pulso na ambulância. Estava com pulso e resposta motora no local do incidente. Ritmo em atividade elétrica sem pulso, sem pneumotórax hipertensivo ao exame, com veias jugulares distendidas. Qual a conduta com maior chance de sobrevida neste caso?

Comentário

Parada presenciada por trauma penetrante torácico com tempo curto de ausência de pulso é a melhor indicação de toracotomia de reanimação, que permite pericardiotomia, controle de sangramento e clampeamento aórtico. Prolongar compressões torácicas isoladas não corrige tamponamento nem hemorragia e apenas consome a janela útil. Levar ao centro cirúrgico gasta tempo que o paciente sem pulso não tem. Cristaloide isolado não restaura débito com o pericárdio tamponado. A pericardiocentese pode falhar diante de sangue coagulado e não permite reparar a lesão cardíaca subjacente.

Questão 269 de 391

Homem, 26 anos, ferimento por arma branca em região paraesternal esquerda há 20 minutos. Está pálido, PA 78/56 mmHg, FC 138 bpm, FR 30 ipm. Apresenta turgência jugular a 45 graus, bulhas cardíacas hipofonéticas e murmúrio vesicular simétrico com percussão normal em ambos os hemitórax. FAST estendido mostra líquido anecoico no saco pericárdico com colapso de átrio direito. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas compõem a tríade de Beck, e o líquido pericárdico com colapso atrial no FAST confirma tamponamento por ferimento cardíaco penetrante. O pneumotórax hipertensivo também dá turgência jugular, mas cursa com timpanismo e murmúrio abolido de um lado, o que o exame afasta. A contusão miocárdica decorre de trauma fechado e não produz derrame pericárdico agudo com colapso de câmaras. O hemotórax maciço apresenta macicez à percussão e tende a colabar as jugulares pela hipovolemia. A embolia gasosa cursa com déficit neurológico súbito e colapso após ventilação com pressão positiva.

Questão 270 de 391

Homem, 47 anos, motorista com cinto de três pontos, colisão frontal há três horas. Refere dor torácica anterior; PA 112/70 mmHg, FC 118 bpm, com equimose em faixa sobre o esterno. Eletrocardiograma mostra extrassístoles ventriculares frequentes e bloqueio de ramo direito novo. Troponina I 0,42 ng/mL (VR até 0,04). Radiografia de tórax sem pneumotórax e com fratura de esterno. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

O quadro é de contusão miocárdica, sugerida por fratura de esterno, arritmia nova e elevação discreta de troponina; a conduta é observação com monitorização eletrocardiográfica contínua, pois o risco principal é arritmia nas primeiras 24 a 48 horas. A angioplastia primária trata oclusão coronariana aterotrombótica, contexto distinto do trauma fechado. A trombólise é francamente contraindicada em politraumatizado pelo risco de hemorragia. A alta imediata ignora o risco arrítmico documentado no eletrocardiograma. A pericardiocentese só se justifica diante de derrame com repercussão hemodinâmica, ausente no caso.

Questão 271 de 391

Homem, 40 anos, queda de andaime há 25 minutos. Está intubado e ventilado; após início da ventilação mecânica evolui com PA 74/48 mmHg, FC 140 bpm e SatO2 82%. O hemitórax direito está hipertimpânico, sem murmúrio vesicular, com desvio da traqueia para a esquerda e turgência jugular. A pressão de pico do ventilador subiu abruptamente. Qual a conduta imediata?

Comentário

Hipotensão, timpanismo, murmúrio abolido, desvio traqueal e turgência jugular configuram pneumotórax hipertensivo, diagnóstico clínico que exige descompressão imediata por agulha ou toracostomia digital, seguida de drenagem definitiva. Aguardar radiografia atrasa a intervenção e pode custar a vida do paciente. Elevar a fração de oxigênio e a pressão expiratória final não desfaz o colapso e agrava a compressão mediastinal. A broncoscopia investiga intubação seletiva, que não causa desvio traqueal contralateral nem turgência jugular. A infusão volumosa isolada não corrige a obstrução do retorno venoso.

Questão 272 de 391

Homem, 62 anos, atropelado há duas horas, com dor torácica intensa à direita. PA 128/80 mmHg, FC 106 bpm, FR 30 ipm, SatO2 88% em ar ambiente e 94% com máscara. Há movimento paradoxal de um segmento da parede torácica anterolateral direita durante a respiração. Tomografia mostra fraturas de arcos costais do quarto ao oitavo em dois pontos cada e contusão pulmonar subjacente, sem pneumotórax. Qual o pilar do tratamento inicial?

Comentário

No tórax instável, o determinante do desfecho é a contusão pulmonar subjacente, e o tratamento se apoia em analgesia eficaz, higiene brônquica e suporte ventilatório escalonado conforme a troca gasosa. Faixas compressivas restringem a expansão pulmonar e favorecem atelectasia e pneumonia. Intubar todos os pacientes é conduta ultrapassada, pois muitos respondem a analgesia e ventilação não invasiva. Drenagem pleural profilática bilateral não se justifica sem pneumotórax ou hemotórax documentados. Corticoide não tem benefício na contusão pulmonar e aumenta o risco infeccioso.

Questão 273 de 391

Homem, 30 anos, com hemopneumotórax traumático à direita necessita de drenagem pleural. Está estável, PA 122/78 mmHg, FC 98 bpm, SatO2 93% com cateter nasal. O residente pergunta sobre o local de inserção do dreno, o calibre adequado e os cuidados para evitar lesão de estruturas adjacentes durante o procedimento realizado à beira do leito, sob anestesia local e com material de toracostomia disponível na sala. Acerca da toracostomia com drenagem, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

Introduzir o dreno rente à borda inferior da costela superior lesa o feixe vasculonervoso intercostal, que corre nesse sulco, sendo por isso a afirmação incorreta. O quinto espaço intercostal na linha axilar média, no chamado triângulo de segurança, é de fato o local preferencial. A entrada deve tangenciar a borda superior da costela inferior, justamente para se afastar do feixe. A exploração digital confirma a entrada na cavidade pleural e afasta aderências ou vísceras herniadas. O selo d'água funciona como válvula unidirecional, permitindo saída de ar e impedindo o retorno.

Questão 274 de 391

Homem, 33 anos, ferimento por arma de fogo em hemitórax direito há 20 minutos, com orifício de 4 cm na parede torácica pelo qual se ouve entrada e saída de ar a cada ciclo respiratório. PA 100/64 mmHg, FC 118 bpm, FR 32 ipm, SatO2 88% em ar ambiente. Murmúrio vesicular diminuído à direita, com hipertimpanismo à percussão e sem desvio traqueal evidente ao exame. Qual a conduta imediata?

Comentário

No pneumotórax aberto, o curativo de três pontos funciona como válvula unidirecional, permitindo a saída de ar e impedindo sua entrada, e deve ser seguido de drenagem pleural em local distinto do ferimento. O curativo hermético nos quatro lados converte o quadro em pneumotórax hipertensivo. A sutura primária do orifício sem drenagem prévia tem o mesmo efeito deletério de fechar completamente a comunicação. A ventilação com pressão positiva sem drenagem também favorece hipertensão intrapleural. A toracotomia é reservada a hemotórax maciço ou lesões intratorácicas específicas, não à correção inicial da parede.

Questão 275 de 391

Homem, 25 anos, com pneumotórax traumático drenado há 72 horas. Está afebril, PA 124/76 mmHg, FC 82 bpm, FR 16 ipm, SatO2 97% em ar ambiente. O sistema de drenagem não apresenta borbulhamento em nenhuma fase do ciclo respiratório, o débito é de 40 mL nas últimas 24 horas e a radiografia mostra pulmão expandido sem pneumotórax residual. A equipe discute a retirada do dreno torácico. Acerca da retirada do dreno, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

Borbulhamento contínuo significa escape aéreo persistente, ou seja, fístula broncopleural em atividade, situação em que a retirada do dreno é contraindicada, tornando essa a afirmação incorreta. A ausência de escape é de fato condição necessária para remover o tubo. O curativo oclusivo imediato impede a entrada de ar pelo trajeto. A remoção ao final da expiração ou durante Valsalva minimiza a aspiração de ar para a cavidade. A radiografia de controle após a retirada é rotina para detectar recidiva precoce do pneumotórax.

Questão 276 de 391

Homem, 38 anos, no sexto dia após drenagem pleural por hemotórax traumático à direita. Apresenta T 38,4 °C, dor torácica e dispneia aos esforços. PA 124/80 mmHg, FC 104 bpm, FR 24 ipm, SatO2 93% em ar ambiente. Tomografia mostra coleção pleural loculada de 500 mL com septações à direita e encarceramento pulmonar parcial. O dreno anterior foi retirado no quarto dia por débito mínimo persistente. Qual a conduta indicada?

Comentário

Hemotórax retido com loculações e encarceramento pulmonar, na janela entre o terceiro e o sétimo dia, tem na videotoracoscopia o tratamento de escolha, permitindo evacuação do coágulo e reexpansão pulmonar com baixa morbidade. Punção com agulha fina não drena coleção septada e organizada. Antibiótico isolado não resolve empiema loculado, apenas trata a contaminação secundária. Pleurodese é procedimento para derrames recidivantes e agravaria o encarceramento. A toracotomia com decorticação é reservada a fases tardias, quando a casca fibrosa já está madura e a videotoracoscopia falhou.

Questão 277 de 391

Homem, 25 anos, submetido a toracotomia de emergência por ferimento por arma branca precordial. Após pericardiotomia identifica-se laceração de 1,5 cm no ventrículo direito, com sangramento pulsátil moderado e coração ainda contraindo. PA de 68/40 mmHg com massagem cardíaca interna intermitente. A equipe precisa controlar o sangramento antes da sutura definitiva do miocárdio lesado durante o procedimento. Qual a manobra inicial mais adequada?

Comentário

O controle inicial de ferimento cardíaco se faz por oclusão digital ou com cateter balonado sobre o orifício, o que estanca o sangramento e permite a sutura ordenada com pontos ancorados. O clampeamento aórtico prolongado é medida de redistribuição de fluxo, não de hemostasia cardíaca, e causa isquemia visceral. A ligadura da coronária direita infarta o miocárdio e é reservada a lesões distais irreparáveis. A circulação extracorpórea não está disponível em tempo hábil na sala de emergência. Cola biológica isolada não resiste à pressão sistólica de um ventrículo em contração.

Questão 278 de 391

Homem, 35 anos, trauma torácico fechado por compressão há duas horas. Está com PA 110/70 mmHg, FC 118 bpm, FR 30 ipm, SatO2 90%. Foi drenado pneumotórax à direita, porém persiste borbulhamento contínuo e volumoso pelo dreno, com escape aéreo maciço e pulmão que não reexpande. Tomografia mostra enfisema de mediastino extenso e imagem sugestiva de pulmão caído na porção inferior do hemitórax direito. Qual a conduta indicada?

Comentário

Escape aéreo maciço com pulmão que não reexpande e sinal do pulmão caído indica rotura traqueobrônquica, cuja confirmação é broncoscópica e cujo tratamento é o reparo cirúrgico da via aérea lesada. Acrescentar um segundo dreno não resolve a solução de continuidade brônquica. A ventilação protetora com observação mantém a fístula e agrava o enfisema de mediastino. A pleurodese requer pulmão expandido e é inútil diante de lesão brônquica maior. A traqueostomia não alcança o brônquio lesado nem interrompe o escape aéreo distal.

Questão 279 de 391

Homem, 66 anos, com sete fraturas de arcos costais à esquerda após queda, admitido há seis horas. Está lúcido, PA 132/80 mmHg, FC 96 bpm, FR 26 ipm, SatO2 91% em ar ambiente, com tosse ineficaz por dor intensa. Não há pneumotórax nem hemotórax na tomografia. O paciente não consegue realizar inspirações profundas e a fisioterapia respiratória tem sido malsucedida por causa da dor torácica. Acerca da analgesia nesse contexto, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

Afirmar que opioides devem ser completamente evitados em idosos é incorreto, pois a dor não controlada é mais deletéria que o uso criterioso desses fármacos, que devem ser titulados com monitorização e não proscritos. A peridural torácica é reconhecidamente eficaz em fraturas múltiplas de costelas e melhora a capacidade vital. O bloqueio intercostal é alternativa prática quando a peridural não é possível. A analgesia insuficiente leva a respiração superficial, atelectasia e pneumonia. A estratégia multimodal com anti-inflamatórios, dipirona e bloqueios reduz a dose total de opioide necessária.

Questão 280 de 391

Homem, 32 anos, ferimento por arma branca em região epigástrica alta há 30 minutos. Está estável, PA 122/78 mmHg, FC 94 bpm, sem turgência jugular e com bulhas normofonéticas. O FAST estendido mostra lâmina anecoica de 6 mm no saco pericárdico, sem colapso de câmaras cardíacas, e não há líquido livre abdominal nem pneumotórax nos demais cortes examinados na sala de emergência. Qual a conduta indicada?

Comentário

Ferimento na zona precordial estendida com líquido pericárdico detectado ao ultrassom, mesmo sem repercussão hemodinâmica, indica lesão cardíaca até prova em contrário, e a janela pericárdica subxifoide confirma o diagnóstico e orienta a esternotomia quando positiva. Dar alta em seis horas ignora um achado que já é diagnóstico de sangramento pericárdico. A pericardiocentese isolada não trata a lesão e pode ser falsamente negativa com sangue coagulado. Repetir o exame em 24 horas expõe o paciente a tamponamento. A toracotomia de emergência é reservada ao paciente em colapso ou em parada.

Questão 281 de 391

Homem, 27 anos, ferimento por projétil com orifício de entrada em hemitórax direito e saída em hemitórax esquerdo, há uma hora. Está estável, PA 124/76 mmHg, FC 98 bpm, SatO2 96%. Radiografia mostra pequeno pneumotórax à direita, já drenado, sem alargamento mediastinal. Não há disfagia, rouquidão ou enfisema subcutâneo. O paciente permanece consciente e sem dor torácica significativa após a drenagem. Qual a investigação inicial mais adequada?

Comentário

Nas lesões transmediastinais em paciente estável, a angiotomografia de tórax define a trajetória do projétil e seleciona quais estruturas exigem investigação adicional, sendo hoje o primeiro exame da avaliação. A esofagoscopia rígida é complementar e indicada quando o trajeto se aproxima do esôfago. A broncoscopia isolada avalia apenas a via aérea e deixa vasos e esôfago sem investigação. O ecocardiograma transesofágico avalia coração e aorta, mas não o esôfago nem a árvore traqueobrônquica. Observar sem exames em trajeto transmediastinal é conduta insegura, pois lesões esofágicas se manifestam tardiamente.

Questão 282 de 391

Homem, 29 anos, trauma torácico fechado há oito horas por queda de altura. Inicialmente com radiografia normal, evolui com dispneia progressiva, FR 32 ipm, SatO2 88% em ar ambiente, PA 122/76 mmHg e FC 110 bpm. A tomografia atual mostra opacidades em vidro fosco e consolidações não segmentares no lobo inferior direito, subjacentes à área de impacto, sem derrame pleural ou pneumotórax associados. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A contusão pulmonar tem evolução progressiva nas primeiras 24 a 48 horas e é tratada com suporte, ou seja, oxigenoterapia, analgesia eficaz para permitir a expansão e controle criterioso de fluidos para não agravar o edema. Antibiótico empírico não é indicado sem evidência de infecção, e o infiltrado descrito é traumático. Corticoide não tem benefício comprovado na contusão pulmonar. A drenagem pleural não trata lesão parenquimatosa sem derrame ou pneumotórax. Diurético com albumina em paciente potencialmente hipovolêmico compromete a perfusão sem benefício demonstrado.

Questão 283 de 391

Homem, 36 anos, atropelado por caminhão há duas horas. Está estável, PA 128/82 mmHg, FC 96 bpm, SatO2 95%. Radiografia e tomografia mostram fratura de escápula direita e fratura de primeira costela do mesmo lado, sem pneumotórax. O paciente refere dor intensa no ombro direito e a equipe discute o significado prognóstico desses achados no contexto da avaliação global das lesões. Qual a implicação clínica principal desses achados?

Comentário

Fraturas de escápula e de primeira costela exigem energia muito elevada e funcionam como marcadores de gravidade, obrigando a busca ativa de lesões associadas como contusão pulmonar, lesão vascular de vasos da base e trauma de plexo. Afirmar lesão obrigatória do plexo braquial é exagero, pois a associação existe mas não é constante. Considerá-las benignas e dispensar investigação subestima o mecanismo. Fratura patológica com rastreamento oncológico não se aplica a paciente jovem atropelado por caminhão. A fixação cirúrgica imediata não é regra e depende de desvio, dor e comprometimento funcional.

Questão 284 de 391

Homem, 47 anos, trauma torácico fechado com fratura de arcos costais à esquerda há três horas. Evolui com crepitação à palpação de toda a parede torácica, pescoço e face. PA 118/74 mmHg, FC 106 bpm, FR 26 ipm, SatO2 93% em máscara. Tomografia mostra enfisema subcutâneo extenso, pneumomediastino e pequeno pneumotórax anterior à esquerda, sem desvio das estruturas mediastinais. Qual a conduta indicada?

Comentário

O enfisema subcutâneo extenso associado a pneumotórax indica escape aéreo em atividade, e o tratamento é a drenagem pleural do lado acometido, que resolve a fonte do ar e permite a reabsorção progressiva do enfisema. Incisões cutâneas múltiplas são medidas de exceção, empregadas apenas em enfisema maligno refratário, e não tratam a causa. A traqueostomia não drena o espaço pleural nem interrompe o escape. Observar isoladamente com pneumotórax documentado e hipoxemia é conduta insuficiente. A ventilação com pressão positiva sem drenagem prévia agrava o escape e pode gerar pneumotórax hipertensivo.

Questão 285 de 391

Homem, 24 anos, submetido a esternotomia por ferimento cardíaco penetrante há seis horas, com reparo de laceração atrial direita e drenagem pericárdica. Encontra-se estável no pós-operatório, com PA 118/72 mmHg, FC 92 bpm, T 37,4 °C. A equipe discute os principais riscos de complicação nas semanas seguintes e o plano de acompanhamento ambulatorial após a alta hospitalar do paciente. Qual complicação tardia deve ser ativamente pesquisada no seguimento?

Comentário

Lesões intracardíacas como comunicação interventricular, lesão valvar ou fístula coronariana podem passar despercebidas no reparo de urgência e devem ser rastreadas com ecocardiograma no seguimento. Estenose de artéria renal não decorre de esternotomia com reparo atrial, e não houve clampeamento aórtico. A fibrilação atrial pode ocorrer no pós-operatório, mas atribuí-la exclusivamente à drenagem pericárdica e considerá-la permanente é incorreto. Aneurisma de aorta abdominal não guarda relação causal com ferimento cardíaco. Trombose de membro superior é complicação possível, porém não é a preocupação tardia dominante nesse cenário.

Questão 286 de 391

Homem, 28 anos, ferimento por arma branca em precórdio, admitido há 40 minutos com hemotórax esquerdo drenado, saída de 700 mL de sangue e PA 108/66 mmHg. O FAST não visualiza adequadamente o pericárdio em razão do enfisema subcutâneo e do sangue na cavidade pleural esquerda. O paciente mantém-se estável, mas persiste a dúvida sobre lesão cardíaca associada ao ferimento. Qual a conduta mais adequada para esclarecer a suspeita?

Comentário

Quando o hemotórax e o enfisema impedem a avaliação ultrassonográfica do pericárdio, a janela pericárdica cirúrgica é o método de referência para excluir lesão cardíaca, podendo ser feita por via subxifoide ou transdiafragmática. Repetir um exame limitado pelas mesmas condições técnicas não resolve a dúvida. A ressonância cardíaca é inviável na urgência e não é validada nesse cenário. A troponina pode elevar-se por contusão e não exclui ferimento cardíaco penetrante. O eletrocardiograma normal também não afasta lesão, sendo insuficiente para liberar o paciente.

Questão 287 de 391

Menina, 7 anos, atropelada há uma hora. Apresenta dor torácica, FR 36 ipm, SatO2 89% em ar ambiente, FC 140 bpm, PA 96/58 mmHg. Não há fraturas de arcos costais na radiografia, mas há opacidade heterogênea no lobo inferior esquerdo. O exame mostra murmúrio vesicular reduzido à esquerda com percussão normal e sem desvio de traqueia ou turgência jugular ao exame cervical. Qual a explicação para a ausência de fraturas costais apesar da lesão pulmonar?

Comentário

A caixa torácica da criança é mais cartilaginosa e complacente, permitindo que a energia do impacto seja transmitida ao parênquima pulmonar sem produzir fraturas costais, razão pela qual contusão pulmonar sem fratura é achado típico em pediatria. Atribuir o fato à menor massa corporal não explica a lesão pulmonar presente. A radiografia tem limitações, mas o argumento não sustenta a fisiopatologia da lesão. Considerar a opacidade infecciosa ignora o mecanismo traumático e o quadro agudo. Afirmar ossificação precoce inverte a realidade, pois a ossificação costal se completa na vida adulta.

Questão 288 de 391

Homem, 36 anos, trauma torácico fechado há 40 minutos, com dispneia. PA 108/68 mmHg, FC 116 bpm, FR 28 ipm, SatO2 90%. A ultrassonografia à beira do leito no hemitórax direito mostra ausência de deslizamento pleural, ausência de linhas B e presença do ponto pulmonar identificado na linha axilar anterior. O modo M evidencia o padrão em código de barras na área examinada. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Ausência de deslizamento pleural, ausência de linhas B, padrão em código de barras no modo M e sobretudo a presença do ponto pulmonar confirmam pneumotórax, sendo esse último sinal praticamente patognomônico. O hemotórax apareceria como área anecoica entre os folhetos pleurais com o sinal da coluna. A contusão pulmonar produz linhas B confluentes, justamente o oposto do descrito. A atelectasia mantém deslizamento pleural e mostra hepatização do parênquima. O derrame pericárdico é avaliado na janela subxifoide e não altera o deslizamento pleural na parede anterior.

Questão 289 de 391

Homem, 45 anos, com hemotórax volumoso à esquerda mantido por cinco dias sem drenagem, admitido em outro serviço. Após a drenagem imediata de 2.500 mL sob aspiração contínua, evolui em vinte minutos com tosse, expectoração rósea, FR 34 ipm, SatO2 85%, PA 96/60 mmHg e FC 128 bpm. A radiografia de controle mostra infiltrado alveolar difuso restrito ao hemitórax que foi drenado. Qual a complicação apresentada?

Comentário

Infiltrado alveolar restrito ao hemitórax drenado, surgindo minutos após a evacuação rápida de grande volume em pulmão colapsado por vários dias, caracteriza edema pulmonar de reexpansão, complicação prevenida pela drenagem lenta e fracionada. A embolia pulmonar cursaria com radiografia frequentemente normal e sem infiltrado unilateral desse padrão. A pneumonia não se instala em vinte minutos. A sobrecarga volêmica produziria infiltrado bilateral com sinais de congestão sistêmica. A síndrome do desconforto respiratório agudo é bilateral e não guarda essa relação temporal imediata com a drenagem.

Questão 290 de 391

Homem, 29 anos, em toracotomia por ferimento transfixante do lobo inferior direito, com sangramento pelo trajeto do projétil e escape aéreo importante. PA 88/54 mmHg com transfusão em curso, temperatura de 34,9 °C. O parênquima pulmonar restante está bem perfundido e sem outras lesões. O cirurgião precisa controlar rapidamente o trajeto sem sacrificar tecido pulmonar funcionante do paciente. Qual a técnica mais adequada?

Comentário

A tractotomia pulmonar abre o trajeto com grampeador linear e permite hemostasia e aerostasia seletivas sob visão direta, sendo rápida e poupadora de parênquima, ideal no paciente instável e hipotérmico. A lobectomia regrada consome tempo e sacrifica tecido funcionante. A pneumonectomia no trauma tem mortalidade muito elevada e é medida de exceção. Suturar apenas os orifícios sem abrir o trajeto aprisiona sangramento e ar, favorecendo hematoma e embolia gasosa. O empacotamento hilar prolongado compromete a perfusão e a ventilação de todo o pulmão.

Questão 291 de 391

Menina, 9 anos, 30 kg, com pneumotórax traumático à esquerda após queda de altura há duas horas. Está com PA 104/64 mmHg, FC 122 bpm, FR 30 ipm, SatO2 90% em ar ambiente. Radiografia mostra pneumotórax ocupando cerca de 40% do hemitórax esquerdo, sem desvio de mediastino. A equipe decide realizar a toracostomia com drenagem e discute os detalhes técnicos do procedimento em pediatria. Qual a conduta correta quanto ao local de inserção do dreno?

Comentário

O local preferencial para toracostomia, também em pediatria, é o quinto espaço intercostal na linha axilar média, dentro do triângulo de segurança, que evita o feixe vasculonervoso, a musculatura espessa e as vísceras abdominais. O segundo espaço na linha hemiclavicular é usado para descompressão por agulha, e não para drenagem tubular de rotina. O oitavo espaço na linha axilar posterior aproxima-se do diafragma e do fígado ou baço. O terceiro espaço em linha axilar posterior é de difícil acesso e mais doloroso. A região paraesternal contém os vasos torácicos internos e deve ser evitada.

Questão 292 de 391

Homem, 58 anos, com tórax instável à direita por fraturas em dois pontos do terceiro ao oitavo arcos costais, em ventilação mecânica há cinco dias, com falha de duas tentativas de desmame por dor e movimento paradoxal persistente. PA 128/78 mmHg, FC 92 bpm. A contusão pulmonar melhorou na tomografia de controle e não há infecção pulmonar ativa documentada no momento. Qual a conduta indicada?

Comentário

Falha repetida de desmame com movimento paradoxal persistente em tórax instável é uma das melhores indicações de fixação cirúrgica das costelas, que reduz tempo de ventilação, permanência em terapia intensiva e complicações pulmonares. A traqueostomia isolada não corrige a instabilidade mecânica da parede. Prolongar a sedação por dez dias aumenta o risco de pneumonia associada à ventilação e fraqueza adquirida. Corticoide não acelera consolidação óssea e prejudica a cicatrização. Um bloqueio intercostal único oferece analgesia transitória, insuficiente como tratamento definitivo.

Questão 293 de 391

Homem, 38 anos, no oitavo dia após drenagem de pneumotórax traumático à direita, mantém escape aéreo contínuo pelo dreno com pulmão parcialmente expandido. Está afebril, PA 124/78 mmHg, FC 88 bpm, SatO2 95% em ar ambiente. A tomografia mostra pequena área de laceração pulmonar periférica com bolhas subpleurais e sem coleções pleurais organizadas ou encarceramento do parênquima. Qual a conduta indicada?

Comentário

Escape aéreo persistente além de cinco a sete dias, com pulmão que não expande completamente, indica abordagem cirúrgica, e a videotoracoscopia com ressecção da área lesada associada a pleurodese é o procedimento de escolha por sua baixa morbidade. Manter drenagem por trinta dias prolonga internação e risco de empiema. Pinçar o dreno com fístula ativa pode gerar pneumotórax hipertensivo. Aspiração negativa elevada indefinida perpetua o escape ao manter o gradiente de fluxo. A toracotomia com decorticação é excessiva quando não há encarceramento pulmonar.

Questão 294 de 391

Homem, 31 anos, com ferimento por arma branca localizado entre a linha hemiclavicular direita, o rebordo costal e a fúrcula esternal. Está estável, PA 126/80 mmHg, FC 90 bpm, SatO2 97%. O FAST estendido não mostra líquido pericárdico nem pneumotórax, e a radiografia de tórax é normal. O paciente permanece assintomático três horas após a admissão no serviço de emergência. Qual a conduta indicada?

Comentário

Ferimentos na zona precordial estendida exigem vigilância, pois pequenas lesões cardíacas podem tamponar tardiamente, e a conduta em paciente estável com exames iniciais normais é observação com FAST e radiografia seriados nas primeiras horas. Dar alta imediata desconsidera que um exame inicial normal não exclui evolução para tamponamento. A esternotomia exploradora sem qualquer achado é intervenção desproporcional. A angiotomografia coronariana avalia coronárias, não é ferramenta de triagem de ferimento penetrante. A toracotomia de urgência é reservada ao paciente em colapso hemodinâmico.

Questão 295 de 391

Homem, 52 anos, submetido a toracostomia com drenagem por hemotórax traumático à esquerda há duas horas. Após drenagem inicial de 400 mL, o débito mantém-se em 180 mL por hora por três horas consecutivas, com sangue vivo. PA 104/66 mmHg, FC 114 bpm, Hb caindo de 12,4 para 9,8 g/dL (VR 13–17). A tomografia mostra extravasamento ativo junto ao arco costal, sem lesão de parênquima pulmonar. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Sangramento persistente com extravasamento ativo junto ao arco costal aponta lesão de artéria intercostal, e o tratamento é o controle do vaso, seja por embolização em serviço com hemodinâmica disponível, seja por abordagem cirúrgica da parede torácica. Aumentar a aspiração não trata a fonte e pode manter a hemorragia. Transfundir sem controlar o foco perpetua a perda. A pleurodese não estanca sangramento arterial sistêmico. Retirar o dreno leva a hemotórax retido, encarceramento pulmonar e empiema, sem promover hemostasia confiável.

Questão 296 de 391

Homem, 50 anos, com trauma torácico fechado há seis horas, mantém PA 92/58 mmHg apesar de reposição volêmica adequada, com FC 110 bpm e pressão venosa central de 16 cmH2O. Não há pneumotórax nem hemotórax. O eletrocardiograma mostra alterações difusas de repolarização e a troponina está em 1,8 ng/mL (VR até 0,04). O ecocardiograma revela hipocinesia global com fração de ejeção de 32%. Qual a conduta indicada?

Comentário

Contusão miocárdica com disfunção sistólica e hipotensão refratária a volume é tratada com suporte inotrópico, monitorização hemodinâmica e correção de hipóxia, acidose e distúrbios eletrolíticos, aguardando a recuperação funcional habitual. A trombólise é contraindicada no politraumatizado pelo risco hemorrágico. A angioplastia primária trata oclusão coronariana aterotrombótica, que não é o mecanismo aqui. Reposição volêmica agressiva em coração contundido com pressão venosa já elevada precipita edema pulmonar. A pericardiocentese exige derrame com repercussão, não descrito no exame.

Questão 297 de 391

Homem, 35 anos, admitido após colisão automobilística, com radiografia de tórax normal na admissão. A tomografia realizada para avaliação abdominal identifica pneumotórax anterior direito de 8 mm de espessura, não visível na radiografia. O paciente está estável, PA 126/78 mmHg, FC 88 bpm, SatO2 97% em ar ambiente, sem dispneia e sem indicação de ventilação com pressão positiva. Qual a conduta indicada?

Comentário

O pneumotórax oculto, detectado apenas na tomografia, em paciente estável e sem necessidade de ventilação com pressão positiva, pode ser observado com segurança por meio de radiografias seriadas, evitando a morbidade da drenagem. Drenar todo pneumotórax visto em tomografia expõe o paciente a complicações desnecessárias. A aspiração simples é alternativa para pneumotórax espontâneo sintomático, não para essa situação. A videotoracoscopia com pleurodese é conduta desproporcional. A intubação profilática não se justifica em paciente eupneico com saturação normal em ar ambiente.

Questão 298 de 391

Homem, 34 anos, vítima de ferimento por arma branca em hemitórax esquerdo há 1 hora. Exame: PA 96x58 mmHg, FC 122 bpm, FR 28 ipm, SatO2 92% em ar ambiente, murmúrio abolido e macicez em base esquerda, sem turgência jugular. Realizada drenagem pleural esquerda com saída imediata de 1.400 mL de sangue, seguida de débito de 250 mL por hora nas duas horas seguintes, apesar de reposição volêmica e transfusão de duas unidades de concentrado de hemácias. Qual a conduta indicada?

Comentário

Drenagem inicial superior a 1.500 mL, ou débito persistente acima de 200 mL por hora por duas a quatro horas com instabilidade, define hemotórax maciço com indicação de toracotomia para controle da fonte, frequentemente vasos intercostais, artéria mamária interna ou lesão hilar. Manter apenas a drenagem e transfundir perpetua a perda sanguínea e leva à tríade letal de acidose, hipotermia e coagulopatia. Retirar o dreno em sangramento ativo provoca acúmulo pleural e colapso pulmonar, e transportar paciente instável para tomografia é inseguro. O fibrinolítico intrapleural trata hemotórax coagulado residual em fase tardia, jamais sangramento ativo, pois agravaria a hemorragia. O ácido tranexâmico é adjuvante no trauma, mas não substitui o controle cirúrgico da fonte em hemorragia persistente.

Questão 299 de 391

Homem, 38 anos, vítima de colisão automobilística com impacto no volante há 4 horas, chega consciente e orientado. Exame: PA 118x74 mmHg, FC 104 bpm, FR 26 ipm, SatO2 91% em ar ambiente, equimose extensa em parede torácica anterior, dor à palpação de arcos costais à esquerda, sem enfisema subcutâneo e sem desvio de traqueia. Radiografia inicial normal; tomografia de tórax mostra opacidades em vidro fosco não segmentares no lobo inferior esquerdo, sem pneumotórax nem hemotórax. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A contusão pulmonar tem evolução progressiva nas primeiras 24 a 48 horas e frequentemente não aparece na radiografia inicial, sendo detectada pela tomografia como opacidades que não respeitam limites segmentares. O manejo é de suporte: analgesia eficaz, que permite expansão torácica e tosse, oxigenoterapia, fisioterapia respiratória e controle criterioso do balanço hídrico, evitando tanto a hipovolemia quanto a sobrecarga que agrava o edema. A drenagem profilática não está indicada sem pneumotórax ou hemotórax documentados. O corticoide não demonstrou benefício e aumenta o risco infeccioso. O antibiótico profilático não previne pneumonia nesse cenário e seleciona flora resistente. Intubar todos os pacientes com contusão é excessivo, reservando-se a ventilação mecânica àqueles com insuficiência respiratória estabelecida.

Questão 300 de 391

Homem, 44 anos, em ventilação mecânica por asma quase fatal, apresenta deterioração súbita. Exame: PA 74x44 mmHg, FC 142 bpm, SatO2 82%, pressão de pico subiu de 38 para 62 cmH2O em poucos minutos, murmúrio abolido à direita com hipertimpanismo e enfisema subcutâneo cervical. O alarme de pressão alta do ventilador dispara continuamente. A aspiração do tubo é fácil e o dispositivo encontra-se pérvio, com capnografia mostrando queda abrupta do dióxido de carbono exalado. Qual a conduta imediata?

Comentário

Aumento abrupto da pressão de pico com tubo pérvio, hipotensão, abolição do murmúrio com hipertimpanismo à direita e enfisema subcutâneo caracterizam pneumotórax hipertensivo por barotrauma, complicação frequente na asma quase fatal por hiperinsuflação dinâmica; o tratamento é a descompressão imediata seguida de drenagem, sem aguardar radiografia. Aumentar PEEP e FiO2 agrava dramaticamente o quadro ao injetar mais ar no espaço pleural. Trocar o tubo não se justifica, pois a aspiração é fácil e o dispositivo está pérvio, o que já afasta obstrução. A broncoscopia investigaria rolha de secreção, hipótese incompatível com hipertimpanismo e enfisema subcutâneo, além de atrasar a intervenção salvadora. Sedar e bloquear sem descomprimir mantém o choque obstrutivo, embora a sedação profunda seja adjuvante no manejo ventilatório da asma grave.

Questão 301 de 391

Homem, 34 anos, vítima de queda de andaime de 4 metros há 25 minutos, chega ao pronto-socorro com dispneia intensa e agitação. Ao exame: PA 80x50 mmHg, FC 138 bpm, FR 36 ipm, SatO2 84% em máscara com reservatório. Apresenta turgência jugular, desvio da traqueia para a esquerda, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão no hemitórax direito. O aparelho de radiografia portátil está em uso em outro setor. Qual a conduta imediata?

Comentário

A descompressão torácica por punção seguida de drenagem em selo d'água trata o pneumotórax hipertensivo, cujo diagnóstico é clínico: hipotensão, turgência jugular, desvio traqueal contralateral, timpanismo e abolição do murmúrio no hemitórax direito. Aguardar a radiografia é erro clássico, porque o quadro é obstrutivo e evolui para parada em minutos. A intubação com pressão positiva, antes da descompressão, aumenta a pressão intrapleural e precipita colapso circulatório. A pericardiocentese trataria tamponamento cardíaco, que cursa com bulhas abafadas e murmúrio preservado bilateralmente. A toracotomia de reanimação destina-se à parada cardiorrespiratória presenciada em trauma penetrante, situação diversa da descrita.

Questão 302 de 391

Homem, 25 anos, chega ao pronto-socorro 15 minutos após ferimento por arma branca em região precordial, na zona de Ziedler. Está consciente e agitado. PA 78x58 mmHg, FC 130 bpm, FR 30 ipm, SatO2 95%. Apresenta turgência jugular a 45 graus, bulhas cardíacas hipofonéticas e murmúrio vesicular simétrico, sem alterações à percussão. O ultrassom estendido mostra líquido pericárdico com colapso diastólico de câmaras direitas. Qual a conduta definitiva indicada?

Comentário

A toracotomia ou esternotomia com pericardiotomia e rafia da lesão é o tratamento definitivo do tamponamento cardíaco traumático, sugerido pela tríade de Beck (hipotensão, turgência jugular e hipofonese de bulhas) e confirmado pelo colapso diastólico das câmaras direitas ao ultrassom. A pericardiocentese isolada é apenas medida temporizadora quando o centro cirúrgico não está disponível, pois o coágulo pericárdico costuma impedir a drenagem eficaz. A drenagem pleural bilateral trataria hemotórax ou pneumotórax, afastados pelo murmúrio simétrico e percussão normal. A expansão volêmica isolada eleva transitoriamente a pré-carga, mas não corrige a restrição pericárdica. A tomografia é inaceitável em doente instável, pois retira o paciente da sala de emergência.

Questão 303 de 391

Mulher, 45 anos, admitida após colisão automobilística há 1 hora. PA 86x52 mmHg, FC 128 bpm, FR 32 ipm, SatO2 90%. Há macicez à percussão e abolição do murmúrio vesicular à direita, sem turgência jugular. Realizada drenagem pleural com saída imediata de 1.600 mL de sangue e débito de 250 mL na primeira hora seguinte, mantendo PA 88x54 mmHg após 2 unidades de concentrado de hemácias. Qual a conduta indicada?

Comentário

A toracotomia é indicada pelo hemotórax maciço: drenagem inicial de 1.600 mL, acima do limiar de 1.500 mL, somada a débito persistente e instabilidade hemodinâmica apesar da transfusão. Manter apenas o dreno em aspiração ignora a hemorragia ativa e posterga o controle do foco. Um segundo dreno pode melhorar a evacuação, mas não interrompe o sangramento arterial ou de vasos sistêmicos. A videotoracoscopia tardia é o tratamento do hemotórax retido em doente estável, situação diferente da atual. A reposição volêmica isolada apenas dilui fatores de coagulação e alimenta o ciclo de hipotermia, acidose e coagulopatia.

Questão 304 de 391

Homem, 55 anos, vítima de colisão automobilística há 1 hora, apresenta dor torácica intensa e dispneia progressiva. PA 122x78 mmHg, FC 112 bpm, FR 32 ipm, SatO2 88% em máscara com reservatório. Há movimento paradoxal de segmento da parede torácica direita durante a respiração e crepitação óssea à palpação. A radiografia mostra fraturas de arcos costais consecutivos e infiltrado alveolar em pulmão direito. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Analgesia otimizada, oxigenoterapia e suporte ventilatório conforme a evolução são a base do tratamento do tórax instável com contusão pulmonar, pois a hipoxemia decorre principalmente da lesão do parênquima e a dor limita a expansão. A fixação cirúrgica dos arcos pode ser considerada em casos selecionados, mas não é a primeira medida. O enfaixamento compressivo é contraindicado por restringir a expansão e favorecer atelectasia e pneumonia. A drenagem pleural profilática bilateral sem pneumotórax ou hemotórax acrescenta risco desnecessário. A restrição hídrica severa com diurético pode comprometer a perfusão em doente traumatizado e não é a conduta principal.

Questão 305 de 391

Homem, 27 anos, vítima de ferimento por arma branca em região precordial, chega à sala de emergência em parada cardiorrespiratória presenciada pela equipe há 3 minutos, com atividade elétrica sem pulso ao monitor. Não há pulso central palpável. O ultrassom à beira do leito mostra líquido pericárdico. Estão disponíveis equipe cirúrgica, material de toracotomia e hemocomponentes na sala. Qual a conduta indicada?

Comentário

A toracotomia de reanimação com pericardiotomia e controle da lesão cardíaca é a conduta indicada, pois a parada presenciada por trauma penetrante torácico com sinais de vida recentes é justamente o cenário de melhor sobrevida para o procedimento, ainda mais com tamponamento identificado. A massagem externa isolada é ineficaz enquanto persiste a restrição pericárdica. Transportar ao centro cirúrgico consome tempo incompatível com a parada em curso. A pericardiocentese com agulha fina raramente é eficaz na presença de coágulo e apenas retarda o tratamento definitivo. Afirmar sobrevida nula é incorreto, pois esse subgrupo apresenta os melhores resultados descritos para a toracotomia de emergência.

Questão 306 de 391

Homem, 58 anos, trauma torácico fechado por volante há três horas. Evolui com hipotensão progressiva, PA 82/58 mmHg, FC 126 bpm, turgência jugular e bulhas abafadas. O ultrassom mostra derrame pericárdico de 15 mm com colapso de átrio direito. Não há pneumotórax. A tomografia realizada antes da deterioração evidenciava fratura de esterno e mediastino sem alargamento significativo. Qual a conduta indicada?

Comentário

No tamponamento com instabilidade, a pericardiocentese alivia temporariamente a restrição diastólica e funciona como ponte até a exploração cirúrgica, que define e trata a lesão de origem. Reposição volêmica isolada aumenta transitoriamente o enchimento, mas não resolve a compressão. Diurético reduz a pré-carga e agrava o colapso das câmaras direitas, sendo perigoso nessa fisiologia. Betabloqueador remove a taquicardia compensatória de que o paciente depende. Ventilação com pressão positiva elevada reduz ainda mais o retorno venoso e pode precipitar parada cardiorrespiratória.

Questão 307 de 391

Homem, 33 anos, ferimento por projétil de arma de fogo de baixa energia em hemitórax esquerdo há duas horas. Está estável, PA 124/78 mmHg, FC 92 bpm, SatO2 96%. Radiografia mostra pneumotórax de 20% à esquerda, sem hemotórax, com o projétil alojado na musculatura da parede torácica posterior. Não há sinais de lesão diafragmática ou abdominal ao exame clínico e ultrassonográfico. Qual a conduta indicada?

Comentário

Pneumotórax traumático por ferimento penetrante deve ser drenado, e a toracostomia com drenagem seguida de observação hospitalar é a conduta padrão, independentemente do tamanho, pelo risco de progressão. A toracotomia para retirada do projétil alojado na parede não traz benefício e acrescenta morbidade. Afirmar que todo pneumotórax traumático regride espontaneamente é falso e perigoso. A aspiração simples com alta imediata é conduta de pneumotórax espontâneo selecionado, não de trauma penetrante. Antibiótico isolado não trata o colapso pulmonar.

Questão 308 de 391

Homem, 42 anos, com hemotórax traumático moderado à direita, estável, PA 122/76 mmHg, FC 94 bpm, SatO2 94%. A radiografia mostra velamento do seio costofrênico direito e nível hidroaéreo até o terço médio do hemitórax. A equipe seleciona o material para toracostomia e discute o calibre adequado do dreno para a drenagem eficaz de sangue e coágulos da cavidade pleural. Qual a orientação correta sobre o calibre do dreno?

Comentário

No hemotórax traumático, drenos de calibre maior são tradicionalmente preferidos por escoarem sangue e coágulos com menor risco de obstrução e de hemotórax retido, ainda que estudos recentes mostrem resultados aceitáveis com calibres intermediários. Afirmar que o fino calibre é sempre preferível pelo conforto ignora o objetivo terapêutico. Dizer que o calibre não influencia o hemotórax retido contraria a lógica do escoamento de coágulos. O cateter pigtail tem papel em derrames e pneumotórax selecionados, não como padrão universal no hemotórax. Escolher o menor calibre por medo de infecção inverte a prioridade clínica.

Questão 309 de 391

Mulher, 29 anos, ferimento por arma branca em quadrante inferior de mama esquerda há duas horas, com sangramento moderado controlado por compressão. Está estável, PA 122/76 mmHg, FC 94 bpm, SatO2 97%. A radiografia de tórax não mostra pneumotórax ou hemotórax, e o FAST estendido é negativo para líquido pericárdico e abdominal, sem alterações em nenhuma das janelas examinadas. Qual a conduta indicada?

Comentário

Ferimento penetrante de parede torácica com exames iniciais negativos e paciente estável é manejado com exploração local para hemostasia e observação hospitalar, com repetição de imagem para detectar pneumotórax ou hemotórax tardios. A mastectomia parcial é conduta oncológica sem qualquer indicação nesse cenário. A toracotomia exploradora não se justifica sem sinais de lesão intratorácica ou instabilidade. A alta imediata desconsidera a possibilidade de evolução tardia. A drenagem pleural profilática expõe a paciente a complicações sem pneumotórax documentado.

Questão 310 de 391

Homem, 32 anos, com ferimento por projétil torácico há três dias, tratado com drenagem pleural. Evolui estável, PA 124/78 mmHg, FC 88 bpm, afebril. A tomografia mostra projétil alojado no miocárdio da parede lateral do ventrículo esquerdo, com fragmento parcialmente intracavitário e derrame pericárdico laminar. O ecocardiograma não evidencia disfunção ventricular nem lesão valvar associada. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Projétil com componente intracavitário no coração deve ser avaliado para remoção cirúrgica pelo risco de embolização sistêmica, endocardite, arritmia e erosão progressiva, ainda que fragmentos totalmente intramurais e assintomáticos possam ser acompanhados. Afirmar que projéteis intracardíacos nunca causam complicações é falso. A anticoagulação isolada não impede a migração do corpo estranho e aumenta o risco hemorrágico. A trombólise não tem qualquer papel e é perigosa em paciente com trauma recente. A radioterapia não é usada para fixar corpos estranhos metálicos.

Questão 311 de 391

Homem, 34 anos, com fratura isolada de dois arcos costais à direita após queda, sem pneumotórax ou hemotórax na tomografia inicial e na radiografia de controle após seis horas. Está com PA 124/76 mmHg, FC 82 bpm, FR 18 ipm, SatO2 97% em ar ambiente, dor controlada com analgesia oral e tosse eficaz. Não há comorbidades e o paciente mora com familiares próximos ao hospital. Qual a conduta indicada?

Comentário

Fratura de dois arcos costais em paciente jovem, sem lesão pleural, com dor controlada, tosse eficaz e boa oxigenação, permite alta com analgesia adequada, exercícios com espirometria de incentivo e orientação clara sobre sinais de alarme. Internar obrigatoriamente todos os casos de fratura costal é conduta sem respaldo. A terapia intensiva é reservada a idosos com múltiplas fraturas ou insuficiência respiratória. A peridural torácica é indicada em fraturas múltiplas com dor refratária. Repetir tomografia em 24 horas em paciente assintomático não altera a conduta.

Questão 312 de 391

Homem, 25 anos, trauma torácico fechado por queda há quatro horas. Está estável, PA 124/78 mmHg, FC 88 bpm, SatO2 97%, sem dispneia e sem disfagia. A tomografia mostra pequeno pneumomediastino isolado, sem pneumotórax, sem derrame pleural e sem alargamento mediastinal. A esofagografia e a broncoscopia realizadas não evidenciaram lesão do esôfago ou da árvore traqueobrônquica. Qual a conduta indicada?

Comentário

O pneumomediastino isolado pós-traumático, com investigação de esôfago e via aérea negativa e paciente assintomático, decorre habitualmente de ruptura alveolar com dissecção do ar pelos planos peribroncovasculares e é conduzido com observação e controle radiológico. A toracotomia exploradora é intervenção desproporcional diante de exames negativos. A drenagem mediastinal profilática não tem indicação sem coleção ou infecção. Antibiótico prolongado não previne mediastinite sem perfuração documentada. A ventilação com pressão positiva pode agravar a dissecção de ar pelos planos.

Questão 313 de 391

Homem, 39 anos, no quinto dia após drenagem de hemotórax traumático à direita. O dreno apresenta débito mínimo, mas a radiografia mostra opacidade persistente ocupando um terço do hemitérax direito. Está afebril, PA 126/78 mmHg, FC 86 bpm, SatO2 94%. A tomografia confirma coleção pleural com densidade heterogênea de cerca de 600 mL, sem sinais de infecção e sem loculações grosseiras. Qual a conduta indicada?

Comentário

Hemotórax retido com volume superior a 300 a 500 mL persistindo após drenagem tem na videotoracoscopia precoce, idealmente entre o terceiro e o sétimo dia, o tratamento de escolha, prevenindo empiema e encarceramento pulmonar. Aguardar reabsorção espontânea de coleção desse volume favorece complicações. O fibrinolítico intrapleural é alternativa em pacientes sem condições cirúrgicas, com resultados inferiores. A toracotomia com decorticação é reservada a falha da videotoracoscopia ou a fases tardias com casca fibrosa. Trocar por cateter fino não evacua coágulo organizado.

Questão 314 de 391

Homem, 35 anos, com hemotórax traumático à esquerda, drenado há duas horas na sala de emergência. Está com PA 108/68 mmHg e FC 112 bpm, em reposição volêmica. A equipe revisa as situações em que a drenagem pleural isolada não basta e a exploração cirúrgica do tórax se impõe, considerando volume drenado, débito horário e a repercussão hemodinâmica do paciente. Assinale a alternativa INCORRETA sobre a indicação de toracotomia.

Comentário

Afirmar que todo pneumotórax traumático drenado exige toracotomia é incorreto, pois a imensa maioria resolve apenas com a drenagem pleural. A drenagem inicial acima de 1.500 mL é critério clássico de hemotórax maciço com indicação cirúrgica. O débito sustentado de 200 mL por hora por três horas também indica exploração. O tamponamento cardíaco confirmado exige abordagem cirúrgica imediata. O escape aéreo maciço com pulmão que não expande sugere lesão traqueobrônquica e leva à investigação e ao reparo.

Questão 315 de 391

Menino, 6 anos, 22 kg, queda de janela de segundo andar há uma hora. Está com PA 88/50 mmHg, FC 160 bpm, FR 40 ipm, SatO2 89% e enchimento capilar de 4 segundos. O hemitórax direito apresenta murmúrio vesicular abolido com macicez à percussão. A radiografia mostra velamento de dois terços do hemitórax direito com desvio do mediastino para a esquerda. Qual a conduta imediata?

Comentário

Macicez com murmúrio abolido e desvio mediastinal contralateral em criança chocada indica hemotórax volumoso, e a conduta é a toracostomia com drenagem associada à reposição volêmica e preparo de hemocomponentes. A toracocentese com agulha no segundo espaço é manobra do pneumotórax hipertensivo, que cursaria com timpanismo. A tomografia exige estabilidade e retarda a descompressão. A intubação isolada não drena o sangue que comprime o pulmão e o mediastino. A pericardiocentese trata tamponamento, diagnóstico incompatível com macicez e velamento do hemitórax.

Questão 316 de 391

Homem, 44 anos, com dreno torácico em selo d'água há dois dias por hemopneumotórax. Durante a visita, a equipe observa oscilação da coluna líquida com a respiração, ausência de borbulhamento e débito de 60 mL nas últimas 24 horas. O paciente está estável, PA 124/78 mmHg, FC 84 bpm, SatO2 96% em ar ambiente, e será transportado ao setor de radiologia. Assinale a alternativa INCORRETA sobre os cuidados com o dreno.

Comentário

Pinçar o dreno durante o transporte é conduta incorreta e perigosa, pois pode converter um escape aéreo em pneumotórax hipertensivo, bastando manter o frasco abaixo do tórax. O posicionamento do frasco abaixo do nível torácico impede o refluxo por gravidade. A oscilação da coluna líquida confirma que o sistema está pérvio e comunicante com a pleura. O borbulhamento contínuo traduz escape aéreo ativo e contraindica a retirada. A ordenha cuidadosa pode ser feita para desobstruir coágulos no tubo.

Questão 317 de 391

Homem, 37 anos, ferimento por projétil transfixando o tórax de um lado a outro há 30 minutos. Está com PA 82/50 mmHg, FC 136 bpm, FR 32 ipm, SatO2 87%. A ausculta mostra murmúrio reduzido bilateralmente com macicez em ambas as bases. Foram instalados drenos bilaterais, com saída de 900 mL à direita e 1.100 mL à esquerda, mantendo-se a hipotensão apesar da reposição em curso. Qual a conduta indicada?

Comentário

Drenagem total de 2.000 mL com hipotensão persistente configura hemotórax maciço bilateral e exige exploração cirúrgica, geralmente por esternotomia ou toracotomia bilateral em concha, que permite abordar ambas as cavidades. Aguardar mais duas horas de observação em paciente exsanguinando é conduta inaceitável. A angiotomografia demanda estabilidade e retarda o controle. Aumentar a aspiração dos drenos não estanca o sangramento e pode até favorecê-lo. A pericardiocentese trata tamponamento, que não é o diagnóstico diante de macicez bilateral e drenagem sanguínea volumosa.

Questão 318 de 391

Homem, 44 anos, trauma abdominal fechado de alta energia há seis horas. Está com PA 112/70 mmHg, FC 106 bpm, FR 26 ipm, SatO2 92%. A radiografia mostra elevação da cúpula diafragmática direita e a tomografia evidencia descontinuidade do hemidiafragma direito com herniação de parte do fígado para o tórax, além de pequeno derrame pleural do mesmo lado. Qual a característica dessa apresentação em relação ao lado esquerdo?

Comentário

As lesões diafragmáticas à direita são menos frequentes porque o fígado protege parcialmente a cúpula, de modo que sua ocorrência implica transferência de energia maior, mais lesões associadas e pior prognóstico. Afirmar maior frequência à direita por ausência de proteção hepática inverte a anatomia. Dizer que a lesão direita nunca ocorre é falso, como o próprio caso demonstra. O tamponamento hepático pode retardar a herniação, mas não dispensa o reparo cirúrgico. O diagnóstico à direita é mais difícil, pois falta o nível hidroaéreo gástrico que denuncia a lesão à esquerda.

Questão 319 de 391

Homem, 24 anos, vítima de trauma torácico fechado há 3 horas, apresenta dor precordial e dispneia. Exame: PA 88x56 mmHg, FC 128 bpm, FR 30 ipm, SatO2 92% em ar ambiente, turgência jugular, bulhas abafadas com ruído metálico sincrônico ao batimento cardíaco. Radiografia mostra ar delineando toda a silhueta cardíaca, inclusive abaixo do coração, com linha contínua. Ecocardiograma sugere restrição ao enchimento das câmaras direitas. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Ar que delineia a silhueta cardíaca de forma contínua, inclusive abaixo do coração, indica ar dentro do saco pericárdico, e a associação com hipotensão, turgência jugular e restrição ao enchimento define pneumopericárdio hipertensivo, emergência que exige descompressão pericárdica imediata. O pneumomediastino simples produz ar que se estende pelos planos mediastinais e cervicais, sem confinamento pericárdico nem repercussão hemodinâmica desse tipo. O pneumotórax hipertensivo cursaria com hipertimpanismo e abolição do murmúrio unilateral. O hemopericárdio com tamponamento produziria aumento da área cardíaca com líquido, e não ar delineando o pericárdio. A ruptura diafragmática mostraria alças intestinais no tórax, com desvio mediastinal e ausência de linha aérea pericárdica.

Questão 320 de 391

Homem, 38 anos, vítima de colisão frontal em alta velocidade há 1 hora, refere dor interescapular intensa. PA 148x90 mmHg no membro superior direito e 108x70 mmHg no membro inferior, FC 108 bpm, SatO2 96%. A radiografia de tórax mostra alargamento do mediastino, apagamento do botão aórtico e desvio da traqueia para a direita. Não há pneumotórax nem hemotórax volumoso identificados. Qual a conduta diagnóstica indicada?

Comentário

A angiotomografia de tórax, com controle rigoroso da pressão arterial e da frequência cardíaca, é a conduta na suspeita de lesão traumática de aorta, sugerida pelo mecanismo de desaceleração, dor interescapular, diferencial pressórico entre membros e alargamento do mediastino. A toracotomia sem imagem impede o planejamento e pode ser realizada por acesso inadequado. O ecocardiograma transtorácico tem baixa sensibilidade para a aorta descendente. Radiografias seriadas não confirmam nem excluem a lesão e desperdiçam tempo. A observação em enfermaria ignora o risco de ruptura completa, cuja mortalidade é altíssima.

Questão 321 de 391

Homem, 34 anos, vítima de colisão automobilística há 3 horas, apresenta dor abdominal e dispneia progressiva. PA 112x70 mmHg, FC 108 bpm, FR 28 ipm, SatO2 92%. A ausculta mostra redução do murmúrio vesicular em base esquerda, com ruídos hidroaéreos audíveis no hemitórax esquerdo. A radiografia evidencia elevação da cúpula diafragmática esquerda com imagem sugestiva de sonda nasogástrica no tórax. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A ruptura diafragmática esquerda é o diagnóstico, evidenciada pela ascensão de vísceras abdominais para o tórax, com ruídos hidroaéreos torácicos e sonda nasogástrica visualizada acima do diafragma, sendo o tratamento cirúrgico, habitualmente por via abdominal na fase aguda pela frequência de lesões associadas. O hemotórax maciço cursaria com macicez e instabilidade. A pneumonia não explicaria ruídos hidroaéreos no tórax nem a posição da sonda. A atelectasia não desloca vísceras. O derrame pleural traumático não justifica os achados descritos, e uma toracocentese às cegas poderia lesar vísceras herniadas.

Questão 322 de 391

Homem, 52 anos, vítima de colisão com impacto direto do volante sobre o tórax há 2 horas, refere dor precordial. PA 116x72 mmHg, FC 122 bpm, SatO2 96%. Há equimose em região esternal e dor à palpação. O eletrocardiograma mostra taquicardia sinusal com extrassístoles ventriculares frequentes. Troponina discretamente elevada. A radiografia de tórax não evidencia pneumotórax, hemotórax ou alargamento do mediastino. Qual a conduta indicada?

Comentário

A monitorização eletrocardiográfica contínua com ecocardiograma para avaliar a função ventricular é a conduta na contusão miocárdica, sugerida por trauma torácico direto, arritmia e elevação discreta de troponina, cuja principal complicação é a arritmia nas primeiras 24 horas. A trombólise é contraindicada no trauma pelo risco hemorrágico e não trata contusão. A angioplastia primária não se aplica, pois não há oclusão coronariana aterotrombótica. A alta imediata ignora o risco arritmogênico. A pericardiocentese diagnóstica é invasiva e desnecessária sem sinais de tamponamento.

Questão 323 de 391

Homem, 36 anos, no quinto dia após drenagem pleural por hemotórax traumático, mantém dreno com débito mínimo, porém apresenta febre e dispneia. T 38,2 graus Celsius, FR 24 ipm, SatO2 93%, PA 122x76 mmHg. A tomografia mostra coleção pleural residual heterogênea de cerca de 500 mL na base direita, com o dreno mal posicionado e sem sinais de sangramento ativo em curso. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A videotoracoscopia precoce é a conduta mais adequada no hemotórax retido, pois a evacuação nos primeiros dias previne empiema e encarceramento pulmonar, com menor morbidade que a toracotomia. Manter o dreno mal posicionado aguardando reabsorção favorece infecção e fibrotórax. A toracotomia com decorticação é reservada a fases tardias com encarceramento estabelecido. Toracocenteses repetidas não evacuam coágulo organizado. O fibrinolítico intrapleural pode ser opção em casos selecionados, mas não é tratamento definitivo universal.

Questão 324 de 391

Homem, 37 anos, vítima de explosão de botijão de gás, chega com queimaduras em face, tórax e membros superiores estimadas em 28% da superfície corporal. PA 96x58 mmHg, FC 128 bpm, FR 32 ipm, SatO2 88% em ar ambiente. Murmúrio vesicular reduzido à direita, com timpanismo à percussão e desvio de traqueia para a esquerda. Turgência jugular presente. Há ferimentos por fragmentos em tórax anterior. Qual a prioridade imediata?

Comentário

Na explosão há trauma associado, e a tríade de hipotensão, timpanismo com murmúrio reduzido, desvio de traqueia e turgência jugular caracteriza pneumotórax hipertensivo, cuja descompressão imediata precede qualquer cuidado da queimadura, conforme a sequência de prioridades do atendimento ao trauma. Iniciar a reposição volêmica é essencial, mas não antes de resolver uma ameaça ventilatória imediata. O curativo das queimaduras é medida secundária. A tomografia exige paciente estabilizado. A analgesia é importante, porém não precede a descompressão em paciente em choque obstrutivo.

Questão 325 de 391

Homem, 24 anos, vítima de ferimento por arma branca em região precordial, chega à sala de emergência com sinais de vida presentes durante o transporte e perda de pulso há 3 minutos. Exame: ausência de pulso central, atividade elétrica sem pulso ao monitor, turgência jugular observada antes da parada e abafamento de bulhas relatado pela equipe pré-hospitalar. Não há sangramento externo importante nem outras lesões evidentes. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Ferimento penetrante precordial com sinais de vida recentes, parada presenciada há poucos minutos e sinais sugestivos de tamponamento cardíaco configuram a melhor indicação de toracotomia de reanimação na sala de emergência, permitindo abrir o pericárdio, aliviar o tamponamento, controlar a ferida cardíaca e realizar massagem cardíaca interna. Manter apenas compressões torácicas é ineficaz no tamponamento, pois o problema é mecânico e obstrutivo. Encaminhar para tomografia paciente em parada é conduta inviável. Vasopressor isolado não corrige a restrição ao enchimento cardíaco. A drenagem torácica bilateral trataria pneumotórax hipertensivo, diferencial importante, mas não resolve tamponamento nem lesão cardíaca em trauma precordial penetrante.

Questão 326 de 391

Homem, 28 anos, com ferimento por arma branca em quinto espaço intercostal esquerdo há 1 hora, apresenta dispneia moderada. PA 118x74 mmHg, FC 104 bpm, FR 26 ipm, SatO2 93%. Há redução do murmúrio vesicular à esquerda com macicez à percussão. A radiografia mostra hemotórax de moderado volume à esquerda, sem alargamento do mediastino e sem sinais de tamponamento ao ultrassom. Qual a conduta inicial?

Comentário

A drenagem pleural em selo d'água com monitorização do débito é a conduta inicial no hemotórax traumático de moderado volume em doente estável, permitindo evacuar o sangue e acompanhar sangramento persistente. A toracotomia imediata é reservada a débito inicial maciço, sangramento contínuo ou instabilidade. A toracocentese com agulha fina não evacua adequadamente sangue e a alta precoce é perigosa. Observar sem drenar favorece hemotórax retido e empiema. A ventilação não invasiva não trata a coleção pleural e pode agravar a situação.

Questão 327 de 391

Homem, 29 anos, vítima de trauma torácico fechado há 2 horas, apresenta dispneia e enfisema subcutâneo cervical extenso. PA 108x66 mmHg, FC 122 bpm, SatO2 90%. Foi realizada drenagem pleural à direita, com saída de ar sob alta pressão e escape aéreo contínuo pelo dreno, sem expansão pulmonar adequada. A radiografia mostra pneumomediastino e pulmão direito colabado apesar da drenagem em selo d'água. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

A lesão traqueobrônquica é a hipótese, sugerida por enfisema subcutâneo extenso, pneumomediastino e escape aéreo contínuo com falha de expansão pulmonar apesar da drenagem adequada, exigindo broncoscopia para confirmação e reparo cirúrgico. Um pneumotórax simples expandiria com a drenagem. A contusão pulmonar não produz escape aéreo maciço pelo dreno. O hemotórax retido cursa com opacidade e sangue, não com fuga aérea. A ruptura diafragmática apresenta vísceras no tórax, sem esse padrão de escape aéreo persistente.

Questão 328 de 391

Homem, 41 anos, ficou preso sob carga pesada que comprimiu o tórax por vários minutos, sendo liberado há 40 minutos. Apresenta cianose e edema de face e pescoço, com petéquias em face, pescoço e conjuntivas, e hemorragia subconjuntival bilateral. PA 118x74 mmHg, FC 104 bpm, FR 24 ipm, SatO2 94%. Está lúcido, com discreta confusão e queixa de alteração visual transitória, sem déficit motor. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A asfixia traumática é a hipótese mais provável, decorrente de compressão torácica prolongada que transmite a pressão ao sistema venoso sem válvulas da cabeça e do pescoço, produzindo cianose cervicofacial, petéquias e hemorragia subconjuntival, com alterações visuais e neurológicas transitórias. A síndrome da veia cava superior por trombose tem instalação subaguda e contexto oncológico ou de cateter. A anafilaxia cursa com urticária, broncoespasmo e hipotensão. O trauma cranioencefálico com hipertensão intracraniana cursaria com rebaixamento progressivo e sinais focais. A intoxicação por monóxido de carbono não produz petéquias com essa distribuição.

Questão 329 de 391

Homem, 30 anos, com ferimento por projétil de arma de fogo com entrada em hemitórax direito e saída em hemitórax esquerdo, ambos mediais às linhas hemiclaviculares. Está estável: PA 116x72 mmHg, FC 104 bpm, FR 22 ipm, SatO2 96%. A radiografia mostra pequeno pneumotórax à direita, sem alargamento do mediastino. O ultrassom não evidencia derrame pericárdico e o abdome é flácido e indolor. Qual a conduta indicada?

Comentário

A investigação sistemática das estruturas mediastinais, com angiotomografia e avaliação de esôfago, traqueia e coração conforme o trajeto, é a conduta no ferimento transfixante de mediastino em doente estável, pois lesões graves podem ser inicialmente silenciosas. A alta após drenagem ignora esse risco. A toracotomia bilateral imediata é desproporcional em doente estável. A observação isolada por poucas horas não exclui lesão esofágica ou vascular. A laparotomia isolada não avalia as estruturas mediastinais em risco.

Questão 330 de 391

Homem, 68 anos, tabagista com doença pulmonar obstrutiva crônica, sofreu queda de escada há 6 horas. Radiografia de tórax evidencia fraturas dos arcos costais 5 a 9 à direita, sem pneumotórax ou hemotórax. PA 138x84 mmHg, FC 96 bpm, FR 24 ipm, SatO2 90% em ar ambiente. Refere dor 9/10 à inspiração profunda e tosse ineficaz. Gasometria arterial com PaCO2 48 mmHg (VR 35-45). Qual a medida mais importante para reduzir complicações pulmonares?

Comentário

O controle da dor com bloqueio regional, como peridural torácica ou bloqueio do plano do eretor da espinha, associado a fisioterapia respiratória, é a medida que reduz atelectasia, pneumonia e necessidade de ventilação em idosos com múltiplas fraturas de costelas, como este paciente com dor 9/10, saturação de 90% e retenção de gás carbônico. O repouso absoluto com restrição de fisioterapia favorece atelectasia e pneumonia. A intubação eletiva não é indicada apenas por dor, e a ventilação prolongada aumenta a morbidade. A faixa torácica compressiva restringe a expansão e está proscrita. O corticoide sistêmico não tem benefício demonstrado em contusão pulmonar e aumenta infecção.

Questão 331 de 391

Mulher, 52 anos, motorista em colisão frontal com acionamento de airbag, queixa-se de dor torácica anterior intensa. PA 128x78 mmHg, FC 92 bpm, FR 20 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. Dor à palpação sobre o corpo do esterno, com crepitação local. Radiografia de perfil confirma fratura transversa do esterno, sem desvio. Eletrocardiograma sem alterações; troponina I dentro da normalidade. Ultrassonografia sem derrame pericárdico. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A fratura isolada de esterno sem desvio, com eletrocardiograma e troponina normais e sem derrame pericárdico, tem excelente prognóstico e é tratada com analgesia e observação curta, com alta segura quando os exames permanecem normais, como nesta paciente estável. A fixação cirúrgica é reservada a fraturas com desvio importante, dor intratável ou instabilidade da parede. A associação entre fratura de esterno e lesão aórtica existe, mas está longe de 50%, e a angiotomografia se guia pelo mecanismo e por achados de alargamento mediastinal. A internação em unidade coronariana por 72 horas é desproporcional sem marcadores alterados. A toracotomia exploradora é conduta injustificável em paciente estável sem derrame pericárdico.

Questão 332 de 391

Menino, 6 anos, atropelado, chega com desconforto respiratório. PA 92x56 mmHg, FC 148 bpm, FR 40 ipm, SatO2 89% em ar ambiente. Murmúrio vesicular diminuído à direita, sem fraturas de costelas na radiografia, que mostra opacidade heterogênea em terço médio do pulmão direito. Gasometria com PaO2 58 mmHg em oxigênio suplementar. Sobre as particularidades do trauma torácico pediátrico, assinale a alternativa correta.

Comentário

A caixa torácica da criança é altamente complacente, transmitindo a energia ao parênquima sem fraturar costelas, de modo que contusão pulmonar grave pode ocorrer com radiografia óssea normal, exatamente o quadro deste menino com hipoxemia e opacidade parenquimatosa. Concluir que a ausência de fratura exclui lesão é o erro clássico oposto a esse princípio. O mediastino pediátrico é móvel, o que torna o pneumotórax hipertensivo mais rapidamente deletério, e não melhor tolerado. Embora o volume sanguíneo por quilo seja maior, o volume absoluto é pequeno e a criança descompensa abruptamente após perda relativamente pequena. A taquipneia é sinal precoce e sensível de esforço respiratório, devendo orientar a conduta.

Questão 333 de 391

Homem, 31 anos, vítima de ferimento por arma branca em hemitórax esquerdo, chega à sala de emergência em atividade elétrica sem pulso, com tempo estimado de parada de 6 minutos e sinais de vida presentes no local. PA não mensurável, FC ao monitor 40 bpm. Turgência jugular presente, murmúrio vesicular simétrico. Ultrassonografia à beira do leito mostra derrame pericárdico com colapso de câmaras direitas. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Na parada traumática por trauma penetrante torácico com sinais de vida recentes e tamponamento demonstrado ao ultrassom, a medida que salva é a toracotomia de reanimação com pericardiotomia e controle da lesão cardíaca, pois a causa é mecânica e reversível. Compressões torácicas isoladas são pouco efetivas com coração vazio ou tamponado e apenas retardam o tratamento. A adrenalina não descomprime o pericárdio e não altera desfecho nesse cenário. A desfibrilação não tem papel em atividade elétrica sem pulso, ritmo não chocável. Levar à tomografia um paciente em parada é conduta inaceitável, além de o diagnóstico já estar feito à beira do leito.

Questão 334 de 391

Comentário

A afirmativa incorreta é a que usa a ausência de fratura de costelas para excluir lesão pulmonar: é justamente o erro clássico do trauma pediátrico, ilustrado por este menino com hipoxemia e opacidade parenquimatosa sem fraturas. A complacência do gradil costal transmitindo energia ao parênquima é o mecanismo correto. O mediastino móvel realmente torna o pneumotórax hipertensivo mais rapidamente deletério. A taquipneia é de fato sinal precoce e sensível de esforço respiratório. O volume sanguíneo absoluto pequeno explica corretamente a descompensação abrupta após perdas relativamente modestas.

Questão 335 de 391

Homem de 58 anos sofreu impacto lateral e apresenta segmento da parede torácica com movimento paradoxal, dor intensa e múltiplas fraturas costais em dois pontos. Há contusão pulmonar associada, mas a ventilação ainda é espontânea e eficaz. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Fraturas segmentares de costelas consecutivas geram um segmento móvel independente da parede. Referência: https://www.east.org/education-resources/practice-management-guidelines/details/thoracic-trauma-blunt-pain-management-of

Questão 336 de 391

Homem com ferimento precordial apresenta hipotensão, taquicardia e turgência jugular, com murmúrio vesicular bilateral. O ultrassom à beira-leito demonstra líquido pericárdico e sinais de comprometimento do enchimento cardíaco. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

No trauma penetrante, o tratamento definitivo costuma exigir controle cirúrgico da fonte; medidas temporárias não encerram o cuidado. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000194.htm

Questão 337 de 391

Após trauma abdominal fechado de alta energia, uma mulher está estabilizada, mas mantém dispneia. A tomografia descreve descontinuidade do hemidiafragma esquerdo e herniação do estômago para o tórax, sem sinais de ruptura esofágica. Qual mecanismo explica melhor o quadro?

Comentário

A diferença de pressão favorece herniação, com risco de compressão, encarceramento e isquemia. Referência: https://www.east.org/education-resources/practice-management-guidelines/details/diaphragmatic-injury-evaluation-and-management-of

Questão 338 de 391

Comentário

O conteúdo sob pressão limita retorno e débito cardíaco, mesmo sem grande volume absoluto. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000194.htm

Questão 339 de 391

Após ferimento torácico, uma mulher chega pálida e hipotensa. Há murmúrio reduzido e macicez à esquerda. O ultrassom identifica grande quantidade de líquido pleural; a drenagem retorna sangue em volume elevado e persiste instabilidade. Qual mecanismo explica melhor o quadro?

Comentário

O choque é principalmente hemorrágico, associado à restrição ventilatória pelo sangue pleural. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000126.htm

Questão 340 de 391

Comentário

Descontinuidade diafragmática e víscera abdominal intratorácica estabelecem a lesão. Referência: https://www.east.org/education-resources/practice-management-guidelines/details/diaphragmatic-injury-evaluation-and-management-of

Questão 341 de 391

Comentário

Ventilação invasiva não é obrigatória apenas pelo segmento instável; deve acompanhar a condição respiratória e lesões associadas. Referência: https://www.east.org/education-resources/practice-management-guidelines/details/thoracic-trauma-blunt-pain-management-of

Questão 342 de 391

Comentário

Volume, velocidade de sangramento e fisiologia orientam necessidade de controle operatório. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000126.htm

Questão 343 de 391

Comentário

Líquido pleural sanguinolento em trauma com choque indica hemorragia intratorácica relevante. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000126.htm

Questão 344 de 391

Após colisão, um homem apresenta dispneia intensa, hipotensão e ausência de murmúrio vesicular à direita com hipertimpanismo. A deterioração é rápida durante ventilação com pressão positiva. Não há tempo seguro para transportar o paciente ao setor de imagem. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

O diagnóstico é clínico no paciente instável; aguardar radiografia pode ser fatal. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000087.htm

Questão 345 de 391

Comentário

Esse padrão anatômico caracteriza instabilidade segmentar da caixa torácica. Referência: https://www.east.org/education-resources/practice-management-guidelines/details/thoracic-trauma-blunt-pain-management-of

Questão 346 de 391

Após colisão, um homem apresenta dispneia intensa, hipotensão e ausência de murmúrio vesicular à direita com hipertimpanismo. A deterioração é rápida durante ventilação com pressão positiva. Não há tempo seguro para transportar o paciente ao setor de imagem. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

A resposta apoia o diagnóstico, mas não substitui reavaliação de outras fontes de choque no trauma. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000087.htm

Questão 347 de 391

Comentário

A pressão intratorácica elevada compromete ventilação e enchimento cardíaco, causando choque obstrutivo. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000087.htm

Questão 348 de 391

Comentário

A lesão com herniação requer correção; a via depende do contexto, tempo e lesões concomitantes. Referência: https://www.east.org/education-resources/practice-management-guidelines/details/diaphragmatic-injury-evaluation-and-management-of

Questão 349 de 391

Homem com ferimento precordial apresenta hipotensão, taquicardia e turgência jugular, com murmúrio vesicular bilateral. O ultrassom à beira-leito demonstra líquido pericárdico e sinais de comprometimento do enchimento cardíaco. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

O achado integra o diagnóstico hemodinâmico; derrame isolado não equivale a tamponamento. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000194.htm

Questão 350 de 391

Comentário

Hipoventilação por dor e contusão contribuem para insuficiência respiratória, além do movimento paradoxal. Referência: https://www.east.org/education-resources/practice-management-guidelines/details/thoracic-trauma-blunt-pain-management-of

Questão 351 de 391

Comentário

O achado anatômico distingue herniação visceral de ar ou líquido pleural isolados. Referência: https://www.east.org/education-resources/practice-management-guidelines/details/diaphragmatic-injury-evaluation-and-management-of

Questão 352 de 391

Comentário

Dreno evacua sangue e informa débito, mas não substitui controle da fonte quando há hemorragia persistente. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000126.htm

Questão 353 de 391

Comentário

Choque associado a sinais unilaterais de ar pleural, agravados por pressão positiva, sugere pneumotórax sob tensão. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000087.htm

Questão 354 de 391

Comentário

Líquido pericárdico com choque e comprometimento do enchimento sugere tamponamento. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000194.htm

Questão 355 de 391

Pessoa com lesão penetrante no precórdio mantém choque sem hemotórax importante; FAST identifica sangue no saco pericárdico com colapso de câmaras. Qual lesão é mais provável?

Comentário

A obstrução ao enchimento explica o choque. Sangue no pericárdio pode impedir enchimento cardíaco e causar choque; ecografia auxilia reconhecimento sem atrasar tratamento definitivo. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39

Questão 356 de 391

Após colisão, três costelas consecutivas estão fraturadas em dois pontos; um segmento da parede movimenta-se de forma paradoxal durante respiração espontânea. Qual lesão é mais provável?

Comentário

As fraturas segmentares criam um segmento torácico instável. Fraturas segmentares de costelas podem criar segmento móvel; dor e contusão pulmonar associada contribuem para insuficiência respiratória. Referência: https://www.east.org/education-resources/practice-management-guidelines/details/thoracic-trauma-blunt-pain-management-of

Questão 357 de 391

Vítima de trauma torácico tem choque e macicez no hemitórax esquerdo. Ultrassom demonstra grande coleção pleural compatível com sangue. Qual lesão é mais provável?

Comentário

Líquido pleural volumoso no trauma sugere hemotórax. Acúmulo de sangue na pleura pode produzir choque hemorrágico e redução da ventilação; drenagem e controle do sangramento dependem da evolução. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39

Questão 358 de 391

Após trauma, paciente apresenta dispneia extrema, hipotensão e ausência de murmúrio à direita, com hipersonoridade e deterioração rápida. Qual lesão é mais provável?

Comentário

Ar sob pressão explica o comprometimento ventilatório e circulatório. Ar sob pressão na pleura pode causar comprometimento respiratório e choque; instabilidade compatível exige descompressão sem esperar imagem. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39

Questão 359 de 391

Ferimento precordial é seguido de hipotensão e turgência jugular. Ecografia mostra líquido pericárdico e restrição ao enchimento cardíaco. Qual lesão é mais provável?

Comentário

A coleção pericárdica traumática pode causar tamponamento. Sangue no pericárdio pode impedir enchimento cardíaco e causar choque; ecografia auxilia reconhecimento sem atrasar tratamento definitivo. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39

Questão 360 de 391

Paciente ventilado após trauma piora abruptamente, com aumento da pressão de via aérea, hipotensão e ausência unilateral de sons respiratórios. Qual lesão é mais provável?

Comentário

O conjunto deve levantar suspeita imediata de pneumotórax hipertensivo. Ar sob pressão na pleura pode causar comprometimento respiratório e choque; instabilidade compatível exige descompressão sem esperar imagem. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39

Questão 361 de 391

Após ferimento torácico, paciente tem redução de sons respiratórios e opacificação extensa; drenagem retorna grande volume de sangue. Qual lesão é mais provável?

Comentário

A drenagem sanguínea confirma hemotórax significativo. Acúmulo de sangue na pleura pode produzir choque hemorrágico e redução da ventilação; drenagem e controle do sangramento dependem da evolução. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39

Questão 362 de 391

Paciente apresenta dor intensa, crepitação e movimento paradoxal de segmento torácico, associado a fraturas costais múltiplas. Qual lesão é mais provável?

Comentário

A mecânica segmentar caracteriza tórax instável. Fraturas segmentares de costelas podem criar segmento móvel; dor e contusão pulmonar associada contribuem para insuficiência respiratória. Referência: https://www.east.org/education-resources/practice-management-guidelines/details/thoracic-trauma-blunt-pain-management-of

Questão 363 de 391

Pessoa com trauma penetrante apresenta choque hemorrágico e coleção pleural que aumenta rapidamente em exames seriados. Qual lesão é mais provável?

Comentário

O sangramento intrapleural pode ser a fonte da perda circulante. Acúmulo de sangue na pleura pode produzir choque hemorrágico e redução da ventilação; drenagem e controle do sangramento dependem da evolução. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39

Questão 364 de 391

Traumatizado tem choque e hemitórax hiperexpandido com ausência de murmúrio e hipersonoridade; não é possível aguardar radiografia. Qual lesão é mais provável?

Comentário

A apresentação é compatível com emergência por pressão pleural elevada. Ar sob pressão na pleura pode causar comprometimento respiratório e choque; instabilidade compatível exige descompressão sem esperar imagem. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39

Questão 365 de 391

Paciente após trauma tem hipotensão, sons respiratórios reduzidos e macicez à percussão, com líquido pleural abundante na ecografia. Qual lesão é mais provável?

Comentário

O padrão líquido diferencia hemotórax de acúmulo predominante de ar. Acúmulo de sangue na pleura pode produzir choque hemorrágico e redução da ventilação; drenagem e controle do sangramento dependem da evolução. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39

Questão 366 de 391

Homem com trauma contuso tem segmento costal livre e hipoxemia, com contusão pulmonar subjacente na TC. Qual lesão é mais provável?

Comentário

Tórax instável frequentemente coexiste com contusão pulmonar. Fraturas segmentares de costelas podem criar segmento móvel; dor e contusão pulmonar associada contribuem para insuficiência respiratória. Referência: https://www.east.org/education-resources/practice-management-guidelines/details/thoracic-trauma-blunt-pain-management-of

Questão 367 de 391

Paciente com ferimento por lâmina e deterioração hemodinâmica apresenta líquido pericárdico e sinais ecográficos de tamponamento. Qual lesão é mais provável?

Comentário

O pericárdio pode acumular sangue e limitar enchimento. Sangue no pericárdio pode impedir enchimento cardíaco e causar choque; ecografia auxilia reconhecimento sem atrasar tratamento definitivo. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39

Questão 368 de 391

Após trauma, paciente com hipóxia e choque tem ausência de deslizamento pleural unilateral e sinais clínicos de pressão intratorácica elevada. Qual lesão é mais provável?

Comentário

A instabilidade torna prioritário reconhecer pneumotórax hipertensivo. Ar sob pressão na pleura pode causar comprometimento respiratório e choque; instabilidade compatível exige descompressão sem esperar imagem. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39

Questão 369 de 391

Vítima de esmagamento torácico tem múltiplas fraturas segmentares e retração de uma porção da parede durante a inspiração espontânea. Qual lesão é mais provável?

Comentário

A movimentação paradoxal indica perda de continuidade estrutural da parede. Fraturas segmentares de costelas podem criar segmento móvel; dor e contusão pulmonar associada contribuem para insuficiência respiratória. Referência: https://www.east.org/education-resources/practice-management-guidelines/details/thoracic-trauma-blunt-pain-management-of

Questão 370 de 391

Paciente com trauma cardíaco suspeito tem hipotensão e coleção pericárdica compressiva, sem explicação por hemorragia externa. Qual lesão é mais provável?

Comentário

A compressão pericárdica causa choque obstrutivo. Sangue no pericárdio pode impedir enchimento cardíaco e causar choque; ecografia auxilia reconhecimento sem atrasar tratamento definitivo. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39

Questão 371 de 391

Traumatizado sob pressão positiva apresenta choque, hemitórax hiperexpandido e ausência de murmúrio unilateral, sem tempo seguro para imagem. Qual intervenção atende à prioridade especificada?

Comentário

O quadro exige tratar imediatamente pneumotórax hipertensivo. Choque e falência ventilatória compatíveis com pneumotórax hipertensivo exigem descompressão sem esperar exame que atrase tratamento. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39

Questão 372 de 391

Após intubação de traumatizado, há hipotensão abrupta, pressão ventilatória elevada e ausência unilateral de sons respiratórios com quadro de pneumotórax hipertensivo. Qual intervenção atende à prioridade especificada?

Comentário

A causa obstrutiva torácica deve ser descomprimida imediatamente. Choque e falência ventilatória compatíveis com pneumotórax hipertensivo exigem descompressão sem esperar exame que atrase tratamento. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39

Questão 373 de 391

Pessoa com trauma torácico deteriora após ventilação positiva, com sinais clínicos fortes de pressão pleural elevada e choque. Qual intervenção atende à prioridade especificada?

Comentário

A descompressão trata a causa imediata da deterioração. Choque e falência ventilatória compatíveis com pneumotórax hipertensivo exigem descompressão sem esperar exame que atrase tratamento. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39

Questão 374 de 391

Paciente traumatizado tem falência circulatória e ventilatória por pneumotórax hipertensivo clinicamente evidente após intubação. Qual intervenção atende à prioridade especificada?

Comentário

Descompressão imediata é prioritária, sem aguardar radiografia. Choque e falência ventilatória compatíveis com pneumotórax hipertensivo exigem descompressão sem esperar exame que atrase tratamento. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39

Questão 375 de 391

O mesmo padrão de modo M é observado após intubação. Qual situação pode imitá-lo sem pneumotórax?

Comentário

Ausência de movimento não equivale necessariamente a ar pleural; posição do tubo deve ser conferida.

Questão 376 de 391

Após ferimento precordial, o painel cardíaco mostra qual alteração relevante?

Comentário

Há faixa anecoica ao redor do coração, suspeita de hemopericárdio nesse contexto.

Questão 377 de 391

No painel abdominal deste exame, a faixa escura está em qual espaço?

Comentário

O líquido separa fígado e rim, na bolsa de Morison.

Questão 378 de 391

Um paciente com ferimento precordial, hipotensão e distensão jugular apresenta o painel cardíaco mostrado. Qual mecanismo contribui para o choque?

Comentário

A coleção, associada à fisiologia descrita, levanta tamponamento e exige abordagem urgente.

Questão 379 de 391

No painel A do eFAST, a faixa líquida está acima do diafragma, junto ao pulmão. Qual compartimento está acometido?

Comentário

A relação com o diafragma distingue líquido torácico de líquido intraperitoneal.

Questão 380 de 391

Após trauma torácico, o painel A mostra líquido pleural. O que o aspecto anecoico isolado permite concluir?

Comentário

No trauma, hemotórax é provável, mas ecogenicidade sozinha não tipa o líquido.

Questão 381 de 391

No eFAST de um traumatizado, o modo M pulmonar mostra o padrão da figura. Qual interpretação é adequada?

Comentário

As linhas paralelas persistem abaixo da pleura, constituindo o padrão de código de barras.

Questão 382 de 391

Em paciente estável, qual achado ultrassonográfico adicional aumentaria a especificidade para pneumotórax diante deste modo M?

Comentário

A transição entre áreas com e sem contato pleural é altamente específica no contexto apropriado.

Questão 383 de 391

No contexto de trauma, qual diagnóstico explica melhor o hemitórax muito hiperlucente à esquerda da figura?

Comentário

A ausência extensa de trama vascular e o pulmão retraído junto ao hilo favorecem ar pleural.

Questão 384 de 391

Qual elemento diferencia o achado radiológico mostrado de pneumotórax hipertensivo como diagnóstico clínico?

Comentário

O tamanho radiológico isolado não define fisiologia hipertensiva.

Questão 385 de 391

O paciente da imagem mantém pressão arterial, mas apresenta dispneia importante após trauma. Qual intervenção trata diretamente a alteração?

Comentário

Remove ar do espaço pleural e permite reexpansão no pneumotórax traumático volumoso e sintomático.

Questão 386 de 391

Qual precaução é fundamental antes de ventilação com pressão positiva neste paciente traumatizado?

Comentário

Pressão positiva pode ampliar o escape aéreo e precipitar fisiologia hipertensiva.

Questão 387 de 391

Qual lesão da parede é sugerida pelo movimento paradoxal?

Comentário

Fraturas em padrão que isola um segmento podem produzir movimento paradoxal.

Questão 388 de 391

Por que corrigir apenas a mecânica da parede não explica toda hipoxemia?

Comentário

Parede e parênquima podem contribuir simultaneamente para insuficiência respiratória.

Questão 389 de 391

Qual tecido é afetado pela contusão pulmonar?

Comentário

Contusão provoca lesão pulmonar com edema e hemorragia local.

Questão 390 de 391

Qual medida ajuda a permitir ventilação e tosse eficazes?

Comentário

Controle da dor reduz limitação ventilatória e auxilia higiene pulmonar.

Questão 391 de 391

Se houver exaustão, hipoxemia e deterioração do sensório, qual decisão é coerente?

Comentário

Falência respiratória exige suporte proporcional à gravidade e reavaliação contínua.

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite de memória, sem consultar: as seis lesões da avaliação primária e em que letra cada uma trava (A: obstrução e lesão traqueobrônquica; B: hipertensivo, aberto e hemotórax maciço; C: hemotórax maciço, tamponamento e parada traumática). Depois escreva os números-âncora: ponto da punção no adulto (4º ou 5º EIC, linha axilar) e na criança (2º EIC, hemiclavicular); comprimento do cateter (5 cm adulto pequeno, 8 cm adulto grande); calibre do dreno de hemotórax (28–32 F) e o local (5º EIC anterior à linha axilar média); hemotórax maciço acima de 1.500 mL; toracotomia por 1.500 mL imediatos OU 200 mL/h por 2 a 4 horas; pulso paradoxal acima de 10 mmHg; ferida de 2/3 do diâmetro traqueal; tórax instável com 2 ou mais costelas contíguas em 2 ou mais pontos. Por fim, diga em voz alta a frase que separa hipertensivo de tamponamento: hipertimpânico com murmúrio abolido de um lado é ar; murmúrio nos dois lados é pericárdio.

em 30 dias

Simule três cenários, escrevendo a conduta completa em até cinco linhas cada, sem consultar: (1) paciente que deteriora dois minutos depois de você intubar — diga o diagnóstico, o procedimento imediato, o ponto anatômico com a borda da costela correta e o que obrigatoriamente vem depois; (2) dreno de tórax que saiu 900 mL de imediato e mantém 250 mL/h há três horas, paciente transfundido e 'estável' — diga se opera e por qual critério exato; (3) facada precordial com choque, jugular cheia e murmúrio presente nos dois lados, com cirurgião no hospital — diga a conduta definitiva e por que a pericardiocentese não é. Depois revise as três divergências do capítulo e formule, para cada uma, a regra de decisão em uma frase: o que muda a resposta é a FONTE citada no enunciado (ATLS × protocolo do SAMU), a IDADE do paciente (adulto × criança) e o CENÁRIO (intra-hospitalar com cirurgião × pré-hospitalar).

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 31 anos chega à sala vermelha após capotamento, consciente, taquipneico e com dor no hemitórax esquerdo. Conduza a avaliação primária focada no tórax: exponha, olhe, palpe, percuta e ausculte antes de pedir qualquer exame — e decida, com o que achou nas mãos, o que precisa ser feito nos próximos dois minutos. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.