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Cirurgia de controle de danos: a operação que escolhe não terminar

Cirurgia de controle de danos no trauma abdominal: quando abreviar a laparotomia, o que se faz dentro dela e quando voltar

Três atos, uma troca: anatomia por tempo

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Um serviço discute os critérios para indicar cirurgia de controle de danos. Um residente afirma que existe um ponto de corte consensual de pH e de temperatura na literatura brasileira. Qual é a afirmação correta sobre esses critérios?

Como esse tema cai

Deste capítulo sai uma decisão que quase nunca aparece com o nome dela no enunciado: a de interromper uma operação pela metade. O cenário é sempre o mesmo — trauma abdominal grave, laparotomia em andamento, e um paciente que esfria, acidifica e sangra de toda parte. A pergunta não é qual lesão reparar. É se ainda dá tempo de reparar alguma.

O eixo é a troca entre anatomia e fisiologia. Quem responde bem entende que a operação abreviada não é uma cirurgia incompleta, e sim o primeiro de três atos: sair da sala com hemorragia e contaminação contidas, corrigir o meio interno na terapia intensiva e voltar para fazer o reparo definitivo quando o doente aguentar.

O capítulo percorre os três atos com a técnica de cada um: como se tampona de verdade, o que se liga e o que nunca se liga, por que não se faz anastomose no primeiro tempo, como se fecha uma parede que precisa reabrir, o que a terapia intensiva tem de entregar e o que manda voltar antes da hora.

No fim há a conta que raramente se faz: quanto essa estratégia cobra em parede aberta, fístula e hérnia, e o que uma casuística brasileira mostrou sobre quantos pacientes de fato chegam à reoperação programada. Indicar bem é indicar para quem não sobreviveria à operação inteira — e para mais ninguém.

O que muda decisão

A operação que a lesão pede e o paciente que não a suporta

Há um momento, dentro de uma laparotomia por trauma, em que duas contas deixam de fechar juntas. De um lado está o que as lesões exigem: uma ressecção regrada aqui, uma anastomose ali, um reparo vascular que leva mais de uma hora. Do outro está o que o corpo ainda aguenta: um paciente que esfria, que acidifica e que já não forma coágulo em lugar nenhum. Quando as duas contas se separam, insistir na operação completa é escolher a anatomia contra a fisiologia — e a fisiologia cobra primeiro.

A saída é uma decisão deliberada de não terminar. O cirurgião abrevia: controla hemorragia, contém contaminação, fecha o abdome de mentira e leva o paciente para a terapia intensiva. Ali, o que se corrige não são as lesões, é o meio interno. Vinte e quatro a quarenta e oito horas depois, com o doente aquecido e coagulando, ele volta à sala e a operação verdadeira acontece. O nome brasileiro mais antigo dessa manobra descreve exatamente o que ela é: laparotomia abreviada.

A ideia não nasceu no trauma moderno. Pringle deixou compressas ao redor de um fígado esmagado no começo do século passado porque não havia mais nada a fazer, e Halsted juntou faixas de borracha às compressas pouco depois. O que mudou nos anos oitenta foi a medida do efeito: numa série de pacientes exsanguinantes que desenvolviam coagulopatia durante a laparotomia, interromper a operação assim que o sangue parava de coagular derrubou a mortalidade de quase todos para pouco mais de um terço. Dez anos depois o procedimento ganhou o nome que a marinha americana usava para navios que absorvem o impacto e seguem navegando.

O que interessa reter é a inversão de objetivo. A laparotomia comum busca restaurar a anatomia. Esta busca restaurar parâmetros fisiológicos, e aceita deixar o abdome anatomicamente errado por um ou dois dias para conseguir isso. Toda a técnica que vem a seguir — a maneira de pôr compressas, o que se amarra, o que não se anastomosa, como se fecha a parede — deriva dessa única troca.

Convém desfazer desde já uma confusão comum. Abreviar não é operar mal por falta de tempo ou de recurso: é executar uma sequência planejada, com três atos obrigatórios e um plano de volta escrito antes de a pele ser fechada. Alguns autores dividem a mesma sequência em três momentos, outros em quatro, outros em cinco, acrescentando a seleção do doente na frente e o fechamento da parede no fim. A diferença é de onde se traça a linha, não do que se faz. Quem enxerga a operação como um episódio isolado, e não como o primeiro terço de um plano, costuma errar justamente no que vem depois.

O ciclo que se alimenta: frio, ácido e sangue que não coagula

Hipotermia, acidose e coagulopatia formam o que a literatura brasileira chama de tríade letal, e o adjetivo não é retórico. Numa casuística clássica, a taxa de coagulopatia sobe para quatro em cada dez quando há hipotensão, para metade quando há hipotermia e para seis em cada dez quando há acidose — e chega a quase todos os pacientes quando os três aparecem juntos. Não são três problemas somados. É um circuito fechado, e cada vértice alimenta o seguinte.

O frio entra por vários caminhos ao mesmo tempo: perda de sangue, exposição do doente na sala, líquidos infundidos em temperatura ambiente e perda da termorregulação em quem tem lesão neurológica ou está intoxicado. A hipotermia passa a importar clinicamente abaixo de trinta e seis graus mantidos por mais de quatro horas, e abaixo de trinta e cinco graus o prognóstico piora de forma consistente. Há relato de mortalidade integral abaixo de trinta e dois graus. O frio ainda causa arritmia ventricular, aumenta a resistência periférica e desvia a curva de dissociação da hemoglobina.

A acidose vem da hipoperfusão: menos oxigênio entregue, metabolismo anaeróbio, lactato. Um pH abaixo de sete vírgula dois se associa a mortalidade alta, e a acidose inativa os fatores de coagulação que dependem dele. Fecha o triângulo o próprio tratamento mal feito: cristaloide em volume alto não carrega hemoglobina, nem plaqueta, nem fator — cada litro dilui a coagulação que o trauma já estragou, e ainda esfria o paciente. Hemodiluição e hipotermia são os vértices evitáveis.

A coagulopatia tem peso próprio como marcador. Tempo de protrombina alterado na entrada eleva o risco de morte em cerca de um terço; o tempo de tromboplastina parcial alterado multiplica esse risco por mais de quatro. Por isso o gatilho da decisão não é o tamanho do buraco no fígado: é o sangue que escorre difusamente de superfícies que ninguém cortou. Quando o campo cirúrgico inteiro rezuma, o cirurgião não está mais tratando lesões — está assistindo ao circuito rodar, e a única manobra que o interrompe é sair.

Escolher cedo, porque escolher tarde não é escolher

A pergunta prática é quando indicar. A resposta honesta da literatura é que não há critério único, e vale conhecer o tamanho do desacordo. Uma revisão brasileira reuniu numa só tabela os limiares de dez grupos diferentes: a temperatura de corte aparece em quatro valores distintos, o pH em quatro, a pressão sistólica em quatro, e o índice de gravidade em três. Não é ruído de arredondamento — são réguas construídas em populações diferentes, com desfechos diferentes.

Isso não deixa o cirurgião sem chão. O que os dez concordam é a direção: hipotermia progressiva, acidose que não corrige, hipotensão que não sustenta, transfusão que não acompanha a perda, coagulopatia instalada e lesões múltiplas em mais de uma cavidade. Somam-se sinais que dispensam laboratório: perda sanguínea estimada acima de quatro litros, sangramento difuso no campo, tempo de operação que já passou de uma hora e meia sem hemostasia. A soma vale mais do que qualquer número isolado.

O erro que se paga caro é o atraso. A decisão precisa ser tomada enquanto o paciente ainda tem reserva — muitas vezes antes de ele entrar na sala, na leitura do mecanismo e da resposta ao volume. Quem espera estar convencido de que o reparo definitivo é impossível costuma decidir quando já é tarde. Cirurgiões experientes descrevem a mesma regra pela experiência ruim: é melhor recuar cedo do que ver o paciente atingir o limite fisiológico dentro da operação.

Existe também o excesso na direção contrária, e ele foi medido. Num serviço que revisou mais de quinhentos pacientes, a proporção de laparotomias abreviadas caiu de pouco mais de um terço para menos de um décimo em dois anos, e a mortalidade caiu junto, com menos consumo de recursos. Abrir mão do reparo definitivo tem preço: parede aberta, reoperação, fístula, hérnia. Indicar bem significa indicar para quem não sobreviveria à operação inteira — e não para todo trauma grave.

Tentou-se transformar essa escolha em conta. Uma equação que combina idade, pH e temperatura foi proposta para estimar mortalidade inevitável, e ela acerta quando aponta: entre os que ela marca, praticamente ninguém sobrevive. Só que ela marca poucos — reconhece cerca de um quarto dos que morrerão. Uma régua com essa forma serve para confirmar gravidade extrema, nunca para liberar alguém. A leitura que interessa à beira do leito é a direção do movimento: o que decide não é o valor, é a trajetória, isto é, se a temperatura está caindo, se o pH está caindo e se a pressão só se sustenta com sangue correndo.

Primeiro ato: parar o sangue

A incisão é mediana, xifopúbica, e a primeira manobra é tamponar os quatro quadrantes com compressas. Isso não é ganhar tempo: é o tratamento. Feito o tamponamento inicial, retiram-se as compressas por quadrante, procurando a fonte, e o que sangra se resolve com o recurso mais rápido disponível — ligadura, clampeamento, sutura simples do parênquima ou balão.

Tamponar bem é uma técnica, não um gesto. Compressa não se empurra dentro da cavidade: ela se posiciona criando vetores de força que reaproximam os planos de tecido que a lesão separou. No fígado, isso quer dizer compressão no plano ântero-posterior, obtida mobilizando o ligamento e colocando compressas atrás e à frente, incluindo o espaço hepatorrenal. Feito assim, o tamponamento controla até lesão de veia retro-hepática e de cava inferior, que são exatamente as que não se deve tentar expor.

Há duas maneiras de errar, e elas são opostas. O tamponamento excessivo comprime vasos que não deveriam ser comprimidos, dificulta o fechamento e ajuda a produzir hipertensão intra-abdominal. O tamponamento insuficiente deixa as compressas encharcarem sem deter nada, e o cirurgião descobre isso tarde, na terapia intensiva, pelo dreno e pela hemoglobina que continua caindo. A leitura correta é do próprio campo: se a compressa seca no lugar certo, funcionou.

Para sangramento hepático que não cessa com digitoclasia e ligadura direta, balões improvisados com sonda, dreno de látex ou sonda vesical podem ser insuflados dentro do trajeto. Hematoma retroperitoneal em zona que não se deve explorar não se abre: tampona-se e encaminha-se o paciente para embolização angiográfica. E o baço ou o rim que exigirem manobra complexa saem — a ressecção do órgão é mais rápida e mais segura do que a tentativa de preservá-lo com o doente frio.

Diagrama de uma cavidade abdominal aberta dividida em quatro quadrantes, com compressas posicionadas em cada quadrante e setas indicando a direção da força de compressão. — Compressa não se empurra para dentro da cavidade: ela se posiciona criando vetores de força que reaproximam os planos de tecido que a lesão separou, quadrante por quadrante.

O que se pode amarrar, e o que amarrar mata

Reparo vascular complexo não pertence a esta operação. Lesão arterial que fecha com sutura simples se resolve na hora; lesão complexa recebe shunt temporário ou ligadura, e o reparo definitivo espera. O shunt é um tubo curto colocado dentro da luz do vaso, mantendo fluxo até a reoperação: compra perfusão sem custar tempo.

A escolha entre ligar e derivar tem uma lista curta que vale decorar pelo que ela proíbe. Ligadura da aorta, da artéria mesentérica superior e da ilíaca externa tem consequência grave e está contraindicada — são territórios sem circulação colateral suficiente, e amarrá-los troca uma hemorragia por uma isquemia irreversível de intestino ou de membro. Fora dessas, boa parte das artérias abdominais tolera ligadura em caráter de exceção.

Do lado venoso a regra é quase inversa e surpreende quem a ouve pela primeira vez. Com exceção da veia cava inferior acima das renais, todas as veias da cavidade abdominal podem ser ligadas. A drenagem se refaz por colaterais, e o preço é edema do território, não necrose. Essa assimetria entre artéria e veia é o que permite fechar rapidamente um sangramento venoso profundo que consumiria uma hora de reparo.

Vale um cuidado que os textos repetem: o ureter lesado também aceita solução provisória, com cateter deixado como derivação até a reoperação. O princípio geral se enuncia de uma vez — nesta operação, nada se reconstrói. Tudo que puder ser adiado é adiado, e o que não puder ser adiado recebe a solução mais simples que funcione até o dia seguinte.

O mesmo raciocínio vale para as lesões duodenopancreáticas, que são as que mais tentam o cirurgião a fazer uma operação bonita. Aqui elas recebem drenagem ampla, exclusão do trânsito e, no extremo, secção com ligadura das estruturas, deixando a reconstrução inteira para o segundo tempo. A reconstrução é sempre do terceiro ato, e antecipá-la é a maneira mais rápida de transformar uma operação de quarenta minutos em uma de quatro horas num paciente que não tem quatro horas.

Segundo ato: parar a sujeira

Controlada a hemorragia, a segunda meta é impedir que o conteúdo intestinal, biliar ou urinário continue caindo na cavidade. Isso exige uma inspeção completa, do ângulo de Treitz ao reto, porque lesão de alça passada despercebida na pressa se transforma em peritonite enquanto o paciente está sedado e sem exame físico útil.

As lesões pequenas se fecham com sutura simples, em plano único, sem preocupação estética. As grandes recebem ressecção do segmento comprometido, e é aqui que está a regra mais contraintuitiva da operação: os cotos ficam ligados ou grampeados, e não se faz anastomose nem se constrói estoma naquele momento. Anastomose feita em intestino edemaciado, com o paciente acidótico e hipoperfundido, é anastomose que vaza; estoma exige parede abdominal, e a parede vai ficar aberta.

Quando as múltiplas perfurações estão contidas num trecho que não passa da metade do comprimento intestinal, uma única ressecção resolve todas de uma vez, e isso poupa tempo. Pinças atraumáticas e fitas cardíacas servem para ocluir alças temporariamente enquanto o restante da cavidade é revisado. Antes de encerrar, irriga-se abdome e pelve com solução salina aquecida — aquecida porque o vértice do frio continua contando, e lavar com soro em temperatura ambiente é resfriar o paciente por dentro.

Repare no que ficou de fora: nenhuma reconstrução do trânsito, nenhuma derivação definitiva, nenhuma drenagem elaborada. O intestino sai da sala em segmentos fechados, dentro de um abdome que será reaberto. O cirurgião que insiste em restabelecer o trânsito agora está fazendo a operação que o paciente não pode pagar, e a conta aparece na terapia intensiva algumas horas depois.

Fechar sem fechar: a parede que fica aberta de propósito

Como existe indicação absoluta de uma segunda operação, o fechamento da parede é temporário por definição. O objetivo tem duas partes: preservar a fáscia para o dia em que ela precisar voltar ao lugar, e proteger as alças de dentro sem gerar tensão. Sutura da aponeurose sob tensão está proscrita — além de não segurar, empurra o paciente para a hipertensão intra-abdominal.

As opções vão do improviso ao dispositivo caro, e a escolha depende do que o hospital tem. Pinças de campo aproximando apenas a pele, a chamada bolsa de Bogotá feita de plástico estéril suturado às bordas, campos plásticos adesivos e curativo com aspiração contínua a vácuo são todos aceitáveis. O que muda entre eles é a facilidade de reabrir, o controle do líquido que sai e a chance de a fáscia ainda ser aproximável na volta.

Cada dia de abdome aberto tem custo anatômico. Os músculos e suas fáscias se retraem lateralmente, e o defeito na linha mediana cresce; passados cerca de cinco dias, o fechamento convencional deixa de ser possível na maioria dos casos. Curativos que tracionam as bordas de forma progressiva existem justamente para brigar contra essa retração, e por isso o intervalo entre as operações não é escolha administrativa: cada dia a mais fecha uma porta.

Contato de tela sintética com alça é o outro preço, e ele é alto: a formação de fístula entre intestino e pele chega a um quarto dos casos quando o material encosta diretamente nas vísceras. Por isso, quando a tela é inevitável, interpõe-se tecido entre ela e o intestino — epíploon, peritônio ou um retalho da bainha anterior do reto rodado medialmente, que protege as alças e ainda ajuda a cobrir o defeito.

Um bom fechamento temporário se reconhece por três coisas que ele permite. Permite reabrir depressa, sem desfazer plano nenhum. Permite contabilizar o que sai, porque o volume drenado orienta reposição e denuncia sangramento que não parou. E permite medir e conter, mantendo a cavidade sob alguma pressão sem estrangulá-la. Um plástico suturado às bordas e um curativo a vácuo cumprem os três; pinças na pele cumprem o primeiro e mal cumprem os outros dois, e por isso são a escolha de quem não tem outra.

A operação continua na terapia intensiva

O segundo tempo não é uma pausa: é a parte do tratamento em que se corrige aquilo que motivou a saída da sala. As metas são explícitas e vale conhecê-las como conjunto, porque a decisão de reoperar se apoia nelas: normalizar temperatura, corrigir acidose e restaurar coagulação, com pressão, lactato, excesso de base, hemoglobina, plaquetas, fibrinogênio e cálcio dentro de faixas definidas.

Reaquecer é a prioridade, e não por conforto. Enquanto a temperatura não sobe, nenhuma reposição de fator funciona direito, porque as enzimas da cascata trabalham perto dos trinta e sete graus. Retira-se roupa úmida, aquece-se o ambiente e todo líquido infundido, usam-se mantas e colchões térmicos, e se necessário irrigam-se sonda gástrica e vesical com salina aquecida. Sem resposta, escalona-se para irrigação de cavidade por drenos e, nos casos extremos, aquecimento arteriovenoso contínuo.

A acidose, ao contrário do que a intuição sugere, corrige-se sozinha quando a oferta de oxigênio volta a cobrir a demanda e o paciente aquece. Melhorar hemoglobina, saturação e débito cardíaco resolve mais do que alcalinizar. Bicarbonato fica em segundo plano, e usá-lo como tratamento principal engana o exame sem tratar a causa. A coagulopatia, essa sim, exige reposição ativa: plasma, plaquetas, crioprecipitado, antifibrinolítico e cálcio, guiados por metas e não por hábito.

Há um detalhe que o abdome aberto não dispensa: mesmo com a parede frouxa, o paciente pode desenvolver hipertensão intra-abdominal, e a única forma de saber é medindo. Some-se a isso a sedação adequada, a ventilação protetora e um controle glicêmico não excessivamente rígido. A terapia intensiva aqui não acompanha o doente — ela executa a metade do procedimento que a sala de cirurgia deliberadamente deixou por fazer.

O abdome fechado por dentro: a pressão que manda voltar antes

Abdome aberto não é sinônimo de abdome descomprimido. Edema visceral, coleção, tamponamento excessivo e reposição volumosa continuam elevando a pressão dentro da cavidade, e a síndrome compartimental abdominal aparece mesmo em quem já foi operado com fechamento temporário. Ela se instala em silêncio, porque o paciente está sedado e intubado.

A medida é indireta e simples: transdutor acoplado à sonda vesical, com o paciente em decúbito dorsal e volume conhecido de salina na bexiga. O que fecha o diagnóstico não é o número sozinho — é pressão elevada com disfunção orgânica nova. O conjunto que denuncia é oligúria que não responde a volume, pressão de via aérea que sobe sem alteração da ausculta e queda do débito cardíaco com aumento da pressão venosa central.

O mecanismo explica a clínica inteira. A pressão comprime a veia cava e reduz o retorno venoso, empurra o diafragma e piora a complacência pulmonar, reduz a perfusão renal e ainda dificulta a drenagem venosa cerebral, o que importa muito no politraumatizado com lesão craniana. Nenhum desses efeitos melhora com mais volume; todos melhoram com descompressão.

Por isso a lista de motivos para reoperar antes do prazo tem dois itens claros: sangramento que continua apesar de coagulação corrigida, e hipertensão intra-abdominal com disfunção. Nos dois casos, esperar o horário previsto é perder o paciente por um cronograma. A volta antecipada não é falha da estratégia — é a estratégia funcionando, porque a cavidade estava sendo vigiada.

Terceiro ato: voltar, tirar as compressas e decidir sobre o intestino

Não existe prazo obrigatório para a reoperação, e os textos que se leem em português dão janelas diferentes para a mesma volta. O que decide é a condição fisiológica, não o relógio: paciente aquecido, coagulação corrigida, acidose resolvida, sem necessidade crescente de vasopressor. Antes disso, reoperar apenas transfere o colapso da terapia intensiva para o centro cirúrgico.

A retirada das compressas é o passo delicado. Umedecem-se com salina aquecida antes de mobilizar, porque compressa seca aderida arranca a superfície que ela estava tamponando e recomeça o sangramento que custou a parar. Retiradas as compressas, revisa-se a cavidade inteira: reparos vasculares definitivos, drenagem de coleções, desbridamento do que necrosou e busca ativa de lesões que passaram despercebidas na primeira operação.

A decisão sobre o intestino é a que mais divide. Por muito tempo houve conforto com a anastomose tardia nesta segunda operação, poupando o paciente de um estoma. Um estudo retrospectivo reabriu a discussão ao encontrar mais complicações pós-operatórias entre os que receberam anastomose tardia do que entre os que receberam colostomia terminal tardia, com diferença estatisticamente significativa. A leitura prudente é que o estoma continua sendo a conduta mais segura quando há acidose residual, edema de parede intestinal ou infecção intra-abdominal.

Se a fáscia puder ser aproximada sem tensão, o abdome se fecha. Se não puder, o paciente entra num programa de fechamento progressivo, com curativo a vácuo e tração das bordas, e o caminho aceito é a hérnia ventral planejada, corrigida meses depois com o doente recuperado. Prometer fechamento definitivo já na primeira volta é o tipo de promessa que produz síndrome compartimental.

A conta da estratégia: o que ela compra e o que ela cobra

Vale olhar o que uma casuística brasileira mostrou. Numa série de trinta e nove pacientes operados por controle de danos ao longo de pouco mais de quatro anos num hospital universitário, com índice de gravidade médio muito alto, pH intraoperatório médio abaixo de sete vírgula dois e excesso de base profundamente negativo, a sobrevida foi de cerca de um em cada cinco. A maior parte dos óbitos ocorreu nas primeiras vinte e quatro horas.

O número que ensina mais, porém, é outro. Menos de um quinto dos pacientes chegou à reoperação programada: a maioria dos que voltaram à sala voltou de forma não planejada, ou seja, por sangramento. A promessa da estratégia — sair agora, voltar depois e consertar tudo — só se cumpriu numa minoria. Isso não desqualifica a técnica; delimita o que ela é. Ela compra tempo, e tempo só vale para quem a terapia intensiva consegue estabilizar dentro de um dia.

Duas conclusões práticas seguem daí. A primeira é que a indicação precisa ser estreita: aplicar a operação abreviada a quem sobreviveria à operação completa acrescenta parede aberta, fístula e hérnia sem ganho nenhum. A segunda é que a estrutura faz parte da indicação — sem leito de terapia intensiva disponível, sem hemocomponente e sem equipe para reoperar, a decisão de abreviar cria um problema que ninguém poderá resolver.

A mesma lógica migrou para fora do trauma, e isso vale saber. Em abdome agudo com instabilidade grave — sepse de foco abdominal, isquemia mesentérica, infecção necrosante, pancreatite complicada —, a operação abreviada com controle do foco, lavagem, derivação e retorno programado passou a ser oferecida pelas mesmas razões fisiológicas. Também no tórax existe a versão abreviada. O critério que autoriza continua sendo o mesmo: é o estado do doente que indica, não o órgão nem a causa.

O princípio se enuncia numa frase: o controle de danos não é uma operação menor, é uma operação diferente, cuja unidade de medida é o tempo. Quem o indica está afirmando que o paciente morre antes do fim da cirurgia certa, e que vale trocar anatomia por horas. Feita a troca, a obrigação é usar essas horas — aquecer, transfundir, medir pressão de cavidade e voltar assim que a fisiologia permitir.

Os três atos, do gatilho ao fechamento da parede

A estratégia se organiza em três atos obrigatórios — sala, terapia intensiva e retorno —, com a seleção do doente antes e o fechamento da parede depois. Os limiares abaixo são a faixa em que os documentos brasileiros se movem, e servem para reconhecer o padrão, não para decorar um corte único.

11. Reconheça o gatilho dentro da operação: sangramento difuso em lençol de superfícies não cortadas, temperatura em queda, acidose que não corrige e transfusão que não acompanha a perda.
22. Decida cedo. Perda estimada acima de 4 L, pH abaixo de 7,2 (limiares publicados variam de 7,1 a 7,3), temperatura abaixo de 35 °C (variação de 33 °C a 35,5 °C), coagulopatia laboratorial ou clínica, lesões em mais de uma cavidade.
33. Confirme a retaguarda antes de abreviar: leito de terapia intensiva, hemocomponentes e equipe para reoperar. Sem isso, a estratégia não se completa.
44. Tamponamento dos quatro quadrantes; depois, quadrante a quadrante, ache e trate a fonte pelo recurso mais rápido.
55. Vascular: sutura simples se resolver; senão, shunt ou ligadura. Nunca ligar aorta, mesentérica superior ou ilíaca externa. Todas as veias abdominais são ligáveis, exceto a cava inferior acima das renais.
66. Digestivo: sutura simples nas lesões pequenas; ressecção com cotos fechados nas grandes. Sem anastomose e sem estoma neste tempo. Ureter recebe derivação provisória.
77. Irrigue com salina aquecida e feche a parede de forma temporária: pinças de campo, bolsa de Bogotá, campo adesivo ou curativo a vácuo. Nunca aponeurose sob tensão.
88. Na terapia intensiva, reaqueça acima de 35 °C (alvo acima de 37 °C em cerca de 4 horas), corrija coagulação e deixe a acidose se corrigir com perfusão.
99. Meça a pressão intra-abdominal pela sonda vesical. Acima de 20 mmHg com disfunção orgânica nova, descomprima.
1010. Reopere quando a fisiologia permitir — habitualmente entre 24 e 48 horas, com janelas publicadas de 24 a 96 horas. Antes disso, só por sangramento persistente ou hipertensão intra-abdominal.
1111. Umedeça as compressas antes de retirá-las. Faça o reparo definitivo, restabeleça o trânsito e drene coleções.
1212. Feche a parede se a fáscia aproximar sem tensão. Se não, fechamento progressivo com tração das bordas e hérnia ventral planejada, corrigida meses depois.

Ato um — a sala, em minutos

Laparotomia mediana xifopúbica. Tamponamento dos quatro quadrantes; retirada quadrante a quadrante para achar a fonte. Hemostasia pelo recurso mais rápido: ligadura, clampeamento, sutura de parênquima, balão. Reparo vascular complexo vira shunt ou ligadura. Hematoma retroperitoneal que não se explora fica tamponado e vai para embolização.

Ato um — a sujeira

Inspeção do ângulo de Treitz ao reto. Lesão pequena: sutura simples. Lesão extensa: ressecção com os cotos ligados ou grampeados. Sem anastomose e sem estoma agora. Múltiplas perfurações no mesmo trecho saem numa ressecção só. Irrigação da cavidade com salina aquecida antes de encerrar.

Ato dois — a terapia intensiva

Reaquecer primeiro: roupa seca, ambiente e líquidos aquecidos, manta e colchão térmico, irrigação de sondas com salina morna; sem resposta, cavidade e aquecimento arteriovenoso. Acidose corrige com perfusão e temperatura, não com álcali. Coagulopatia corrige com plasma, plaquetas, crioprecipitado, antifibrinolítico e cálcio.

Ato três — a volta

Volta guiada pela fisiologia, não pelo relógio. Compressas umedecidas antes de sair. Revisão completa: reparo vascular definitivo, drenagem de coleções, desbridamento, busca de lesão despercebida. Trânsito restabelecido — e, com acidose residual, edema de alça ou infecção, ostomia em vez de anastomose.

Etapa	O que se faz	O que não se faz	Número que orienta
Seleção	Decidir na entrada ou nos primeiros minutos da laparotomia, pelo conjunto fisiológico	Esperar convicção de que o reparo é impossível	pH 7,1–7,3; T 33–35,5 °C; PAS 70–110 mmHg; perda > 4 L
Operação abreviada	Tamponar, ligar, derivar, ressecar sem reconstruir	Anastomose, estoma, reparo vascular complexo, ressecção regrada	Tempo de operação acima de 90 min consta entre os critérios de indicação
Fechamento temporário	Bolsa de Bogotá, campo adesivo, pinças de campo ou vácuo	Sutura da aponeurose sob tensão; tela em contato com alça	Fístula enterocutânea com tela sobre víscera: até 25%
Terapia intensiva	Reaquecer, transfundir por metas, medir pressão de cavidade	Alcalinizar como tratamento principal da acidose	T > 37 °C em ~4 h; plaquetas > 50.000; fibrinogênio > 100 mg/dL
Reoperação	Umedecer e retirar compressas, reparo definitivo, restabelecer trânsito	Voltar por horário com o doente ainda frio e acidótico	24–48 h (janelas publicadas de 24 a 96 h)
Parede	Fechar sem tensão; se não der, fechamento progressivo	Forçar a fáscia no primeiro retorno	Após ~5 dias a retração lateral costuma inviabilizar o fechamento direto

Os limiares desta tabela são a faixa em que os documentos brasileiros se movem, não um corte único: uma revisão nacional reuniu dez conjuntos de critérios e eles divergem em temperatura, pH, pressão e índice de gravidade.

A síndrome compartimental abdominal se diagnostica com pressão acima de 20 mmHg associada a disfunção orgânica nova — o número isolado não fecha o diagnóstico.

Ligadura venosa é bem tolerada em quase toda a cavidade; ligadura arterial não. A exceção venosa é a cava inferior acima das artérias renais.

A regra de transfusão equilibrada (concentrado de hemácias, plasma e plaquetas em proporção próxima de 1:1:1) pertence à reanimação e caminha junto da operação abreviada, mas não é ela que indica a abreviação.

Toracotomia abreviada existe pelos mesmos princípios, e a estratégia migrou para o abdome agudo não traumático grave: sepse de foco abdominal, isquemia mesentérica, infecção necrosante e pancreatite complicada.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

O limiar fisiológico que autoriza abreviar

Dez conjuntos de critérios, quatro faixas

A revisão reúne numa tabela os critérios de dez grupos publicados entre 1996 e 2010. A temperatura de corte aparece como 33 °C, 34 °C, 35 °C e 35,5 °C; o pH como 7,1, 7,2, 7,25 e 7,3; a pressão sistólica como 70, 80, 90 e 110 mmHg. O texto conclui literalmente que não há critérios bem estabelecidos e que cabe ao cirurgião avaliar o cenário completo.

Edelmuth RCL, Buscariolli YS, Ribeiro Junior MAF. Cirurgia para controle de danos: estado atual. Rev Col Bras Cir. 2013;40(2):142-151 — Tabela 2

Um conjunto fechado de quatro itens

A revisão anterior enuncia o gatilho como uma combinação curta: perda sanguínea maior que 4 L, pH sérico menor ou igual a 7,25, temperatura corpórea de 34 °C e sangramento difuso. E acrescenta que a decisão deve começar no pré-operatório, e não dentro da laparotomia.

Lima RAC, Rocco PRM, Zin WA. Cirurgia para controle do dano: uma revisão. Rev Col Bras Cir. 2007;34(4):257-263

Na prova

Vale reparar em que direção o enunciado empurra. Descrição rica de valores isolados — um pH, uma temperatura — costuma cobrar o reconhecimento do padrão, não a memorização do corte: qualquer um dos limiares publicados aponta para o mesmo lado. Quando o texto oferece o conjunto (frio + acidose + coagulopatia + transfusão que não acompanha), a leitura pedida é a soma. Enunciado que insiste num número exato como se fosse consensual costuma vir de material de curso, e não das revisões nacionais, que declaram a ausência de consenso.

Quando voltar ao centro cirúrgico

Entre 24 e 48 horas

O texto registra que o tempo médio da fase de reanimação secundária é de 24 a 48 horas — e, algumas linhas adiante, que o tempo de reoperação programada varia de 24 a 96 horas nos diferentes grupos, mencionando ainda a mobilização do edema intersticial em torno de 72 horas.

Lima RAC, Rocco PRM, Zin WA. Cirurgia para controle do dano: uma revisão. Rev Col Bras Cir. 2007;34(4):257-263

Entre 36 e 48 horas, e o relógio não manda

A revisão afirma que não há período mínimo nem máximo para o retorno, cita 36 a 48 horas após a admissão como prática de alguns serviços e conclui que são as condições fisiológicas, e não o tempo, que determinam a aptidão para a nova operação.

Edelmuth RCL, Buscariolli YS, Ribeiro Junior MAF. Cirurgia para controle de danos: estado atual. Rev Col Bras Cir. 2013;40(2):142-151

Na prova

Quando o enunciado traz um paciente aquecido, com coagulação corrigida e sem vasopressor em alta, a hora exata deixa de importar: o que se pede é reconhecer que a fisiologia autorizou. O contrário também aparece — doente ainda frio e acidótico no horário previsto, e a conduta é adiar. E há um terceiro cenário, o mais discriminativo: sangramento que persiste apesar da coagulação corrigida, ou pressão intra-abdominal alta com disfunção nova, exigem voltar antes de qualquer janela.

Como restabelecer o trânsito na reoperação: anastomose tardia ou ostomia

Anastomose tardia é factível

Houve por algum tempo consenso de que a anastomose tardia após lesões extensas de cólon era factível e evitava estomas em pacientes cuja anastomose primária não era possível, sem aumentar complicações, desde que não houvesse acidose grave, edema de parede intestinal ou infecção intra-abdominal.

Edelmuth RCL, Buscariolli YS, Ribeiro Junior MAF. Cirurgia para controle de danos: estado atual. Rev Col Bras Cir. 2013;40(2):142-151 — consenso descrito pelos autores

Ostomia terminal tardia teve menos complicação

Estudo retrospectivo observou aumento significativo de complicações pós-operatórias entre os submetidos a ressecção com anastomose tardia em comparação aos submetidos a ressecção com colostomia terminal tardia (12% contra 3%). Os próprios autores da revisão concluem que o estoma pode ser a alternativa mais segura, apesar das complicações próprias.

Weinberg JA et al., citado em Edelmuth RCL et al. Rev Col Bras Cir. 2013;40(2):142-151

Na prova

O enunciado costuma entregar a resposta no estado da cavidade, não no calendário. Descrição de alças edemaciadas, contaminação persistente, acidose residual ou instabilidade ainda presente empurra para derivação. Descrição de cavidade limpa, doente aquecido e estável, com trânsito reconstruível sem tensão, permite a anastomose. Quando o texto se limita a dizer 'reoperação programada' sem qualificar a cavidade, o recorte cobrado costuma ser o princípio geral: reconstrução é do segundo tempo, e a segurança vem antes da elegância.

Caso resolvido

Homem de 27 anos, vítima de ferimento por arma de fogo em abdome há 50 minutos, chega à sala de emergência com PA 78x46 mmHg, FC 138 bpm, FR 30 irpm e Glasgow 14. Recebe 1.000 mL de cristaloide aquecido, com resposta transitória, e o protocolo de transfusão maciça é ativado. FAST positivo em quatro janelas. É levado direto ao centro cirúrgico. À laparotomia: hemoperitônio volumoso, laceração hepática profunda no lobo direito com sangramento ativo, duas perfurações de jejuno próximas entre si e uma lesão de veia ilíaca comum esquerda. Após 70 minutos de operação e 8 unidades de concentrado de hemácias, a temperatura esofágica é de 34,2 °C, o pH é de 7,14 e o campo cirúrgico começa a sangrar difusamente das bordas da incisão e das superfícies dissecadas.

achado: Sangramento difuso de superfícies que ninguém cortou é coagulopatia clínica — não precisa de coagulograma para ser reconhecida. Somada a 34,2 °C e pH 7,14, fecha a tríade letal completa dentro da operação.
decisão: Indicação de operação abreviada. Todos os limiares publicados apontam para o mesmo lado neste doente: temperatura abaixo de qualquer um dos cortes (33 a 35,5 °C), pH abaixo de qualquer um deles (7,1 a 7,3), transfusão que não acompanha a perda e lesões múltiplas. A decisão vem agora, não depois de tentar o reparo hepático.
conduta: Fígado: digitoclasia e ligadura direta dos vasos identificáveis; se persistir, tamponamento peri-hepático com vetores ântero-posteriores, mobilizando o ligamento e preenchendo o espaço hepatorrenal. Ressecção hepática regrada está fora.
conduta: Veia ilíaca comum: ligadura. Fora a cava inferior acima das renais, as veias abdominais toleram ligadura, com edema do membro como preço. Reparo venoso complexo consumiria o tempo que o paciente não tem.
conduta: Jejuno: as duas perfurações estão próximas, então uma única ressecção resolve as duas. Os cotos ficam grampeados. Sem anastomose e sem estoma neste tempo.
conduta: Irrigação da cavidade com salina aquecida e fechamento temporário — bolsa de Bogotá, campo adesivo ou curativo a vácuo, conforme o serviço. Aponeurose não se sutura sob tensão.
conduta: Terapia intensiva: reaquecimento ativo como prioridade (alvo acima de 37 °C em cerca de 4 horas), transfusão equilibrada por metas, reposição de cálcio, e acidose tratada por perfusão e temperatura, não por álcali.
conduta: Vigilância da cavidade: pressão intra-abdominal pela sonda vesical, débito do curativo, hemoglobina seriada. Sangramento persistente com coagulação corrigida ou pressão acima de 20 mmHg com disfunção nova manda reoperar antes do prazo.
conduta: Reoperação programada quando a fisiologia permitir, tipicamente entre 24 e 48 horas: compressas umedecidas antes de retirar, revisão completa da cavidade, reparo definitivo e restabelecimento do trânsito.
armadilha: Tomografia de crânio, arteriografia eletiva ou qualquer exame que atrase o centro cirúrgico estão contraindicados neste momento. O paciente instável com hemoperitônio vai para a sala, e a imagem espera o segundo tempo.

Agora feche você

Mulher de 34 anos, atropelada há 3 horas, foi submetida a laparotomia de controle de danos em outro serviço: tamponamento hepático com compressas, ressecção de segmento de íleo com cotos grampeados e fechamento temporário com bolsa de Bogotá. Chega transferida à terapia intensiva. Agora, 20 horas após a operação, apresenta temperatura de 36,9 °C, pH de 7,36, lactato de 2,1 mmol/L, INR de 1,2, plaquetas de 118.000/mm³ e noradrenalina em desmame. Nas últimas 4 horas, porém, a diurese caiu de 60 mL/h para 12 mL/h sem resposta a duas expansões, a pressão de pico do ventilador subiu de 26 para 38 cmH2O sem alteração da ausculta, e a pressão venosa central subiu de 8 para 17 mmHg. O curativo está seco e a hemoglobina se mantém estável em 9,4 g/dL.

achado: Os parâmetros que motivaram a saída da sala foram corrigidos: temperatura acima de 36 °C, pH normal, lactato quase normal, coagulação aceitável e vasopressor em queda. A primeira etapa cumpriu o objetivo dela.
achado: Curativo seco e hemoglobina estável afastam sangramento persistente como causa da piora. O problema não é volume perdido.
raciocínio: Oligúria refratária a volume, pressão de via aérea subindo sem alteração da ausculta e pressão venosa central em elevação formam o conjunto clássico de hipertensão intra-abdominal com repercussão sistêmica — mesmo com a parede aberta por bolsa de Bogotá.
conduta: Medir a pressão intra-abdominal pela sonda vesical, com transdutor, paciente em decúbito dorsal e volume conhecido de salina. É o exame que confirma a hipótese à beira do leito.
conduta: Confirmada pressão acima de 20 mmHg com disfunção orgânica nova, a indicação é descompressão cirúrgica — ou seja, antecipar a volta ao centro cirúrgico, sem esperar as 24 a 48 horas habituais.
conduta: Na reoperação: umedecer e retirar as compressas, revisar hemostasia, drenar coleções, avaliar a viabilidade das alças e restabelecer o trânsito se a cavidade estiver limpa e a doente estável; havendo edema de alça ou contaminação, derivação em vez de anastomose.

Onde a banca derruba

1Fazer anastomose no primeiro tempo O intestino ressecado sai com os cotos fechados. Anastomose exige perfusão, temperatura e coagulação que este paciente não tem, e estoma exige uma parede abdominal que vai ficar aberta. Restabelecer trânsito é tarefa da reoperação programada — e, se na volta ainda houver acidose residual, edema de alça ou infecção intracavitária, a ostomia é mais segura que a anastomose tardia.
2Confundir abdome aberto com abdome descomprimido Fechamento temporário não impede hipertensão intra-abdominal: edema visceral, coleções e tamponamento excessivo continuam elevando a pressão. Em paciente sedado não há exame físico útil, então mede-se pela sonda vesical. Pressão acima de 20 mmHg com disfunção orgânica nova manda descomprimir, mesmo que o horário da reoperação ainda não tenha chegado.
3Ligar o vaso errado Aorta, artéria mesentérica superior e artéria ilíaca externa não se ligam: a colateral não sustenta o território, e a hemorragia resolvida vira isquemia irreversível de intestino ou de membro. Nessas, o caminho é shunt temporário. Do lado venoso a permissão é ampla, com uma exceção que também é regra de prova: a veia cava inferior acima das artérias renais.
4Empurrar compressas em vez de tamponar Tamponamento eficaz cria vetores que reaproximam os planos separados pela lesão — no fígado, compressão ântero-posterior com mobilização do ligamento e compressas atrás e à frente. Compressa empurrada às cegas comprime o que não devia, atrapalha o fechamento e alimenta a hipertensão intra-abdominal; compressa de menos deixa sangrar sem que ninguém veja até a hemoglobina cair na terapia intensiva.
5Suturar a aponeurose sob tensão Além de não segurar, o fechamento sob tensão empurra o paciente para a síndrome compartimental abdominal e desfaz o benefício da operação inteira. Se a fáscia não vem sem tensão, o abdome segue em fechamento progressivo, com tração das bordas, e a hérnia ventral planejada é um desfecho aceito — corrigida meses depois, com o doente recuperado.
6Colocar tela em contato direto com a alça A fístula entre intestino e pele chega a 25% quando o material sintético encosta na víscera. Quando a tela é inevitável, interpõe-se tecido: epíploon, peritônio ou o retalho da bainha anterior do reto rodado medialmente. O mesmo cuidado explica por que a bolsa de Bogotá e o curativo a vácuo com camada não aderente continuam sendo opções legítimas.
7Tratar a acidose com álcali A acidose do trauma é de hipoperfusão, e ela se corrige quando a oferta de oxigênio cobre a demanda e o paciente aquece. Melhorar hemoglobina, saturação, débito cardíaco e temperatura vale mais que corrigir o pH pelo exame. Bicarbonato fica em segundo plano — usá-lo como tratamento principal normaliza o número e deixa o doente exatamente onde estava.
8Abreviar sem retaguarda A operação só faz sentido se houver leito de terapia intensiva, hemocomponentes e equipe para reoperar dentro de um a dois dias. Numa casuística nacional, menos de um quinto dos pacientes chegou à reoperação programada, e a maioria dos retornos foi não planejada, por sangramento. Onde a segunda etapa não pode acontecer, abreviar cria um problema que ninguém vai resolver.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Revisão brasileira que reuniu dez conjuntos de critérios publicados mostra que eles divergem em todos os eixos: a temperatura de corte aparece em quatro valores entre 33 °C e 35,5 °C, o pH em quatro valores entre 7,1 e 7,3, e a pressão sistólica entre 70 e 110 mmHg. O próprio texto conclui que não há critérios bem estabelecidos e que cabe ao cirurgião avaliar o cenário completo — dados fisiológicos, gravidade das lesões e mecanismo. Índice de gravidade, volume transfundido e padrão anatômico de lesão entram como componentes desse conjunto, mas nenhum deles sozinho define a indicação, e tomar qualquer um como critério isolado é o erro que a divergência entre as réguas expõe.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 81

Homem de 29 anos, vítima de ferimento por arma de fogo em abdome, está em laparotomia há 80 minutos por múltiplas lesões. Recebeu 9 unidades de concentrado de hemácias. Temperatura esofágica 34,0 °C, pH 7,12, e o campo cirúrgico passa a sangrar difusamente das bordas da incisão e das superfícies dissecadas, sem foco identificável. Ainda restam uma ressecção de cólon e um reparo de veia ilíaca a fazer. Qual é a conduta cirúrgica adequada neste momento?

Comentário

O sangramento difuso de superfícies não cortadas, associado a temperatura de 34,0 °C e pH de 7,12, é a tríade letal completa dentro da operação. A partir daí, a mortalidade deixa de depender do reparo das lesões e passa a depender da fisiologia. A conduta é abreviar: hemostasia pelo recurso mais rápido, controle de contaminação sem reconstruir trânsito, fechamento temporário da parede e correção do meio interno na terapia intensiva, com retorno programado. Completar reparos ou anastomoses nessas condições é operar contra o tempo do paciente; corrigir o pH com álcali normaliza o exame sem tratar a hipoperfusão que o causa; e exame de imagem não tem lugar antes da estabilização.

Questão 2 de 81

Paciente em pós-operatório de operação abreviada por trauma hepático e de cólon evolui, após 36 horas, com temperatura de 37,2 °C, pH de 7,38, INR de 1,1 e sem vasopressor. É levado à reoperação programada. A cavidade mostra alças de coloração normal, sem contaminação residual e sem edema significativo, e o cólon foi previamente ressecado com cotos fechados. Qual conduta é a mais apropriada quanto ao trânsito intestinal?

Comentário

A reconstrução do trânsito é tarefa do terceiro ato, e o que autoriza a anastomose é o estado da cavidade somado ao estado do doente: alças bem perfundidas, sem edema significativo, sem contaminação residual, com acidose resolvida e coagulação corrigida. Esse é exatamente o cenário descrito. A ressalva conhecida vem de estudo retrospectivo que encontrou mais complicações com anastomose tardia do que com colostomia terminal tardia, e ela se aplica quando persistem acidose, edema de parede intestinal ou infecção intracavitária — o que não ocorre aqui. Manter cotos fechados prolonga o abdome aberto sem ganho, e derivação sistemática por antecedente de controle de danos submete a estomia um paciente cuja cavidade já não a exige.

Questão 3 de 81

Sobre a correção da acidose metabólica no paciente em pós-operatório imediato de cirurgia de controle de danos, na terapia intensiva, qual conduta é a mais adequada?

Comentário

A acidose desses pacientes é de hipoperfusão: falta oxigênio ao tecido, o metabolismo vira anaeróbio e o lactato sobe. Ela se corrige sozinha quando a oferta volta a cobrir a demanda e o paciente aquece, e por isso a prioridade é hemoglobina, saturação, débito cardíaco e temperatura. O álcali fica em segundo plano — normaliza o número e deixa o doente onde estava, além de deslocar a curva de dissociação da hemoglobina. Hiperventilar mascara o distúrbio sem tratá-lo e piora a mecânica de quem já tem hipertensão intra-abdominal. Diálise não é o tratamento da acidose por hipoperfusão, e restringir volume no paciente ainda hipoperfundido agrava exatamente a causa.

Questão 4 de 81

Sobre os componentes da tríade letal do trauma e sua relação com a indicação de cirurgia de controle de danos, assinale a alternativa correta.

Comentário

Hipotermia, acidose e coagulopatia formam um circuito em que cada vértice alimenta o seguinte, e o pH baixo participa inativando fatores de coagulação que dependem dele. Os números medem a interação: a coagulopatia sobe para cerca de quatro em cada dez com hipotensão, metade com hipotermia, seis em cada dez com acidose, e quase a totalidade quando os três coexistem. A hipotermia já importa clinicamente abaixo de 36 °C mantidos por horas, e abaixo de 35 °C piora o prognóstico. Cristaloide em volume alto é parte do problema, porque dilui fatores e plaquetas e esfria o paciente. E a tríade se instala com frequência dentro da própria operação — é ali que ela é reconhecida e é ali que a decisão de abreviar precisa ser tomada.

Questão 5 de 81

Durante o primeiro tempo de uma cirurgia de controle de danos por trauma hepático grave, o sangramento persiste após a colocação inicial de compressas. Sobre a técnica do tamponamento hepático, qual afirmação está correta?

Comentário

Tamponar é uma técnica, não um gesto de empurrar gaze na cavidade. No fígado, a compressão eficaz é no plano ântero-posterior, obtida mobilizando o ligamento e colocando compressas atrás e à frente, inclusive no espaço hepatorrenal, de modo que os vetores de força reaproximem os planos que a lesão separou. Feito assim, o método controla até lesão de veia retro-hepática e de cava, que são exatamente as que não se deve tentar expor. Tamponamento excessivo comprime vasos que não deveriam ser comprimidos, dificulta o fechamento e alimenta a hipertensão intra-abdominal; sangramento arterial de grande vaso não cede a compressas e exige sutura, ligadura ou shunt; e o foco tamponado é justamente candidato à embolização angiográfica complementar.

Questão 6 de 81

Um hospital de pequeno porte, sem leito de terapia intensiva disponível, sem estoque de hemocomponentes além de quatro unidades de concentrado de hemácias e sem equipe cirúrgica para uma segunda operação nas próximas 48 horas, recebe um politraumatizado instável com hemoperitônio. Qual consideração é correta a respeito da estratégia de controle de danos nesse contexto?

Comentário

A operação abreviada é o primeiro terço de um plano que exige terapia intensiva para reaquecer e corrigir coagulação, hemocomponentes para sustentar a reanimação e equipe para reoperar em um a dois dias. Sem essa retaguarda, o que se cria é um paciente com abdome aberto, cotos intestinais fechados e nenhuma possibilidade de completar o tratamento — e o intervalo entre operações não é neutro, porque a retração lateral da fáscia começa em poucos dias e fecha a porta do fechamento direto. Por isso a decisão de abreviar inclui avaliar a estrutura, e, quando ela não existe, a conduta correta é acionar transferência para serviço com retaguarda, sem transformar a falta de recurso em indicação.

Questão 7 de 81

Um paciente encontra-se no segundo dia de pós-operatório de laparotomia de controle de danos, com abdome mantido aberto por bolsa de Bogotá. Está aquecido, com pH normalizado, coagulação corrigida e sem uso de vasopressor. Qual achado, se presente, indicaria retorno imediato ao centro cirúrgico, antes da reoperação programada?

Comentário

Abdome aberto não garante abdome descomprimido: edema visceral, coleções e tamponamento continuam elevando a pressão da cavidade, e em paciente sedado o diagnóstico depende da medida pela sonda vesical. O que fecha a síndrome compartimental abdominal não é o valor isolado, e sim pressão elevada somada a disfunção orgânica nova — tipicamente oligúria que não responde a volume, pressão de via aérea crescente sem causa pulmonar e queda do débito cardíaco com elevação da pressão venosa central. Nessa situação, esperar o horário previsto da reoperação é tratar um cronograma. Febre isolada, leucocitose sem disfunção, íleo e débito seroso moderado são esperados neste pós-operatório e não indicam, por si, retorno imediato.

Questão 8 de 81

Durante uma laparotomia de controle de danos por trauma penetrante, encontram-se três perfurações de jejuno agrupadas em um segmento de 20 cm, além de sangramento hepático já tamponado. O paciente está com temperatura de 33,8 °C e pH de 7,15. Qual é a conduta correta em relação às lesões intestinais neste primeiro tempo cirúrgico?

Comentário

No primeiro tempo do controle de danos, o objetivo com o tubo digestivo é apenas interromper a contaminação. Quando as perfurações estão agrupadas, uma ressecção única resolve todas de uma vez, e os cotos ficam ligados ou grampeados. Anastomose exige perfusão, temperatura e coagulação que o doente não tem, e vaza; estoma exige uma parede abdominal que ficará aberta até a reoperação. Sutura simples resolve lesões pequenas e isoladas, não três perfurações agrupadas que já indicam ressecção. Restabelecer trânsito ou construir derivação definitiva pertence ao terceiro ato, com a cavidade revisada e o paciente estável.

Questão 9 de 81

Em uma operação abreviada por trauma abdominal fechado, o cirurgião encontra lesão extensa da veia cava inferior no segmento infrarrenal e lesão da artéria mesentérica superior próxima à origem. O paciente está hipotérmico, acidótico e coagulopático. Qual conduta vascular é adequada a este tempo cirúrgico?

Comentário

A assimetria entre artéria e veia é o que orienta a decisão. As veias abdominais toleram ligadura, porque a drenagem se refaz por colaterais e o preço é edema do território; a única exceção é a veia cava inferior acima das artérias renais. Já a artéria mesentérica superior está na lista curta do que não se liga, ao lado da aorta e da ilíaca externa, porque a colateral não sustenta o intestino e a hemorragia resolvida vira isquemia irreversível — nessas, o recurso é o shunt temporário, que mantém fluxo até o reparo definitivo. Enxerto sintético e sutura contínua meticulosa consomem justamente o tempo que a estratégia existe para poupar, e clampe deixado no lugar produz isquemia igual à da ligadura.

Questão 10 de 81

Ao encerrar o primeiro tempo de uma cirurgia de controle de danos, o cirurgião precisa decidir como fechar a parede abdominal. Considerando os objetivos desta etapa, qual conduta está correta?

Comentário

Como há indicação absoluta de uma segunda operação, o fechamento é temporário por definição, e tem dois objetivos: preservar a fáscia para o dia em que ela precisar voltar ao lugar e proteger as vísceras sem gerar tensão. Bolsa de Bogotá, campo plástico adesivo, pinças de campo e curativo a vácuo cumprem esse papel; o vácuo ainda permite contabilizar o volume drenado, que denuncia sangramento persistente. Sutura da aponeurose sob tensão não segura e empurra o paciente para a síndrome compartimental abdominal, desfazendo o benefício de toda a operação. Tela sintética em contato direto com alça associa-se a formação de fístula entre intestino e pele em até um quarto dos casos, e por isso exige interposição de tecido quando for inevitável.

Questão 11 de 81

Sobre a tríade letal do trauma, qual conjunto a define e por que ela importa?

Comentário

Hipotermia, acidose e coagulopatia formam um ciclo que se alimenta: a hipotermia inibe as enzimas da cascata de coagulação e a função plaquetária, a hipoperfusão gera acidose que também compromete a coagulação, e o sangramento resultante aprofunda a hipotermia e a acidose. Reconhecer esse ciclo é o fundamento da cirurgia de controle de danos — abreviar a operação, controlar sangramento e contaminação, corrigir a fisiologia na terapia intensiva e reconstruir depois. Hipotensão, taquicardia e oligúria são sinais de choque, e não a tríade em questão.

Questão 12 de 81

Durante laparotomia por trauma abdominal, o paciente apresenta temperatura de 34 °C, pH 7,10, lactato de 8 mmol/L, coagulopatia clínica evidente e necessidade de transfusão contínua, com múltiplas lesões viscerais. Qual é a estratégia cirúrgica mais adequada?

Comentário

Quando o paciente atinge o limite fisiológico — hipotermia, acidose e coagulopatia com transfusão contínua —, prolongar a operação para reconstruções definitivas é o que mata. A estratégia é abreviar: parar o sangramento, controlar a contaminação, deixar alças em continuidade ou grampeadas, fechar temporariamente o abdome e levar o paciente à terapia intensiva para reaquecer, corrigir acidose e coagulopatia, reoperando em 24 a 48 horas. Fazer o reparo definitivo agora é o erro conceitual central. Levar um paciente instável e sangrando para a tomografia sem hemostasia é ainda pior, e fechar a parede definitivamente favorece hipertensão intra-abdominal.

Questão 13 de 81

Paciente foi submetido a laparotomia abreviada com peritoniostomia e permanece na terapia intensiva. Quais são os critérios que indicam o momento adequado para a reoperação programada?

Comentário

O critério de retorno ao centro cirúrgico é fisiológico, não cronológico: o paciente volta quando reaqueceu, corrigiu a acidose e a coagulopatia e está hemodinamicamente estável, o que costuma ocorrer entre 24 e 48 horas — reoperar antes disso significa operar novamente sob as mesmas condições que impuseram a abreviação, e adiar demais aumenta infecção e perda de domínio da parede. Fixar um número de dias ignora justamente a lógica da estratégia. Leucócitos, proteína C reativa e retorno do trânsito são marcadores lentos ou inespecíficos que não refletem a reserva fisiológica necessária para a reconstrução.

Questão 14 de 81

Homem de 27 anos vítima de acidente motociclístico chega ao pronto-socorro com pressão arterial 82/50 mmHg, frequência cardíaca 132 bpm, pele fria, sangramento difuso pelos sítios de punção e temperatura de 34,8 °C. Gasometria com pH 7,18 e lactato 6,4 mmol/L. Qual conjunto fisiopatológico explica o sangramento difuso observado?

Comentário

Hipotermia, acidose e coagulopatia se retroalimentam no traumatizado em choque: a hipoperfusão gera acidose, que reduz a atividade das enzimas da coagulação; a hipotermia diminui a função plaquetária e a cinética enzimática; e a coagulopatia perpetua o sangramento e a hipoperfusão. Somam-se a ativação da proteína C e a hiperfibrinólise da coagulopatia induzida pelo trauma, presentes já na admissão. Coagulação intravascular disseminada por sepse é o distrator mais escolhido, mas exige tempo de evolução e foco infeccioso, incompatíveis com um trauma de horas. Não há dados que sustentem hemofilia, plaquetopenia por heparina ou uso de anticoagulante.

Questão 15 de 81

Sobre a estratégia de cirurgia de controle de danos no abdome séptico, qual afirmativa está correta?

Comentário

Controle de danos é abreviar: resolver contaminação e sangramento, deixar o abdome temporariamente fechado com curativo a vácuo e levar o paciente à terapia intensiva para corrigir a tríade letal de hipotermia, acidose e coagulopatia, reabordando em 24 a 48 horas para a reconstrução. Insistir na reconstrução definitiva num paciente hipotérmico e coagulopata é o erro que a estratégia veio corrigir. O conceito nasceu no trauma, mas é hoje aplicado à sepse abdominal grave e à isquemia mesentérica. O fechamento da parede é buscado o mais cedo possível, mas nem sempre é viável e pode exigir hérnia planejada.

Questão 16 de 81

Após duas reoperações programadas, um paciente permanece com abdome aberto por edema visceral que impede a aproximação aponeurótica. Qual a melhor estratégia?

Comentário

A terapia a vácuo com tração mediana progressiva controla o efluente, reduz o edema e aproxima as bordas ao longo dos dias, elevando a taxa de fechamento primário retardado e diminuindo a hérnia ventral planejada. Forçar a aponeurose sob tensão engana por encerrar o caso mais rápido, mas devolve o paciente à síndrome compartimental. Tela sintética não absorvível em contato com vísceras é o caminho para fístula enteroatmosférica, a complicação mais temida do abdome aberto.

Questão 17 de 81

Durante laparotomia de controle de danos por trauma hepático grave, o sangramento persiste após tamponamento. Qual manobra permite avaliar se a origem é o pedículo hepático?

Comentário

O clampeamento do hepatoduodenal interrompe artéria hepática e veia porta: se o sangramento cessa, a origem é uma dessas estruturas; se persiste, aponta para veias hepáticas ou cava retro-hepática, cenário de gravidade muito maior e de manejo distinto. As manobras de rotação visceral expõem retroperitônio direito ou esquerdo e enganam quem as associa genericamente a trauma abdominal, mas nenhuma delas responde à pergunta sobre a origem do sangramento hepático.

Questão 18 de 81

Homem de 28 anos, vítima de ferimento por arma de fogo em abdome, chega ao centro cirúrgico com PA 80x50 mmHg, temperatura 34,4 °C, pH 7,12 e INR 1,9. À laparotomia, encontram-se lesão hepática grau IV, lesão de cólon transverso e sangramento difuso das superfícies cruentas. Qual a estratégia cirúrgica indicada?

Comentário

Hipotermia, acidose e coagulopatia constituem a tríade letal, e nela a fisiologia não tolera a operação definitiva: a escolha é abreviar, com tamponamento hepático, controle da contaminação por grampeamento ou ligadura das alças e fechamento temporário, deixando reconstrução e anastomoses para quando o paciente estiver aquecido, perfundido e corrigido. Fazer a hepatectomia regrada com anastomose engana quem julga a lesão pela anatomia, mas a decisão de controle de danos é fisiológica, não anatômica. Sair sem controlar hemorragia e contaminação para embolizar não é opção nesse grau de instabilidade.

Questão 19 de 81

Paciente em cirurgia de controle de danos por trauma abdominal apresenta lesão de jejuno com perda de segmento. Está hipotérmico, acidótico e em uso de vasopressor. Qual a conduta com o trânsito intestinal?

Comentário

Na operação abreviada, a prioridade é interromper a contaminação com o menor tempo cirúrgico possível: grampear as extremidades e sair cumpre esse objetivo, e a reconstrução é feita na reoperação, com o paciente aquecido e perfundido. Anastomosar no primeiro tempo engana quem quer resolver de uma vez, mas anastomose em vigência de acidose, hipotermia e vasopressor tem risco alto de deiscência. Confeccionar estoma definitivo consome tempo e escolhe uma solução permanente numa fase em que a decisão ainda não precisa ser tomada.

Questão 20 de 81

Qual conjunto de parâmetros melhor indica a adoção de cirurgia de controle de danos no trauma?

Comentário

A indicação nasce do esgotamento da reserva fisiológica: temperatura em queda, acidose que não corrige e sangramento não cirúrgico por coagulopatia definem o paciente que morre na mesa se a operação for prolongada. Idade e comorbidades pesam no prognóstico e por isso enganam, mas não substituem os marcadores fisiológicos que se medem em tempo real. Tempo de transporte contextualiza a lesão, sem indicar por si a estratégia abreviada.

Questão 21 de 81

Paciente politraumatizado em cirurgia de controle de danos, com abdome temporariamente fechado por curativo a vácuo, é levado à UTI. Qual o objetivo prioritário das primeiras horas antes da reoperação?

Comentário

O intervalo em terapia intensiva existe para reverter a tríade letal — aquecimento ativo, hemoderivados guiados por metas, correção do cálcio e restauração da perfusão —, porque é essa correção que torna segura a reconstrução na reoperação. Levar o paciente instável para a tomografia antes de reanimar engana quem quer completar o inventário de lesões, mas o corredor da radiologia é onde o doente descompensa. A nutrição plena e a anticoagulação profilática entram depois, quando a hemorragia estiver controlada.

Questão 22 de 81

Qual medida NÃO faz parte do manejo adequado do paciente com hemorragia pós-operatória e coagulopatia instalada?

Comentário

Tolerar hipotermia é justamente o que perpetua a coagulopatia, porque as enzimas da cascata perdem eficiência com a queda da temperatura, e o coágulo não se forma por mais hemocomponente que se infunda. As demais medidas compõem o manejo correto: aquecimento ativo do paciente e dos fluidos, correção da acidose pela restauração da perfusão, reposição de cálcio consumido pelo citrato dos hemocomponentes e ativação precoce do protocolo de transfusão maciça com proporção equilibrada. Corrigir os três vértices da tríade letal simultaneamente é o que permite o retorno seguro ao centro cirúrgico.

Questão 23 de 81

Paciente com trauma abdominal fechado e lesão de cólon transverso com contaminação fecal importante, em choque, hipotérmico e com necessidade de transfusão maciça. Qual a conduta mais segura?

Comentário

Em vigência de choque, hipotermia e transfusão maciça, qualquer anastomose tem risco proibitivo de deiscência; a conduta é interromper a contaminação e adiar a reconstrução para o segundo tempo, quando a fisiologia estiver corrigida. Fazer anastomose primária engana porque a literatura moderna a apoia no cólon em pacientes selecionados — e a seleção é exatamente o que falta neste doente. Rafia simples em contaminação fecal extensa não controla o foco.

Questão 24 de 81

Sobre a cirurgia de controle de danos no trauma abdominal, qual sequência descreve corretamente suas etapas?

Comentário

O controle de danos tem três tempos bem definidos: uma primeira operação curta, que apenas estanca sangramento e interrompe contaminação, com fechamento temporário do abdome; um período de reanimação em terapia intensiva para reverter hipotermia, acidose e coagulopatia; e a reoperação programada, geralmente em 24 a 48 horas, para as anastomoses e o fechamento definitivo. A inversão da ordem, tentando reanimar completamente antes de operar quem sangra, é o distrator conceitualmente errado, pois nenhuma reanimação vence hemorragia ativa. Peritoniostomia sem tratar as lesões não é controle de danos, é abandono cirúrgico.

Questão 25 de 81

Paciente politransfundido em reabordagem por sangramento apresenta temperatura de 34,5 graus, pH de 7,12 e sangramento difuso em toda a superfície cruenta, sem vaso identificável. Qual a estratégia correta?

Comentário

Hipotermia, acidose e coagulopatia formam a tríade letal, e o sangramento difuso sem fonte cirúrgica identificável é a sua expressão: nesse ponto, prosseguir com a reconstrução mata o paciente na mesa. A cirurgia de controle de danos interrompe a operação, tampona, fecha temporariamente e devolve o paciente à unidade intensiva para aquecer, corrigir acidose e repor fatores, retornando ao centro cirúrgico em 24 a 48 horas. Transfundir só hemácias perpetua a coagulopatia dilucional. Fechamento definitivo em paciente edemaciado favorece síndrome compartimental abdominal. Somar anastomoses em terreno hipoperfundido é receita de deiscência.

Questão 26 de 81

Durante laparotomia por ferimento por arma de fogo, o paciente apresenta temperatura de 34,2 °C, pH de 7,10, INR de 2,2, já recebeu 12 concentrados de hemácias e mantém múltiplos focos de sangramento e lesão intestinal. Qual é a estratégia cirúrgica?

Comentário

Hipotermia, acidose e coagulopatia formam a tríade letal e definem o paciente que não tolera uma operação longa: o objetivo passa a ser abreviar, controlando hemorragia com ligaduras, tamponamento ou shunt, controlando contaminação com grampeamento ou ligadura das alças, e deixando o abdome temporariamente fechado para reaquecer, corrigir e reoperar em 24 a 48 horas. Insistir na reconstrução definitiva é o erro que mata na mesa, pois cada minuto agrava a tríade. Tamponar sem tratar a contaminação entérica deixa sepse garantida, e fechar a parede com tela nesse cenário impede a reabordagem e favorece a síndrome compartimental.

Questão 27 de 81

Politraumatizado com fratura complexa de tíbia e lesão de artéria poplítea, instável hemodinamicamente e hipotérmico. Qual estratégia permite preservar o membro enquanto se controla a fisiologia?

Comentário

O shunt restabelece o fluxo em minutos, interrompe o relógio da isquemia e permite fixar a fratura e corrigir a fisiologia antes da reconstrução definitiva — é a aplicação do controle de danos ao território vascular. Insistir na reconstrução definitiva engana quem quer resolver de uma vez, mas o enxerto feito em paciente hipotérmico e coagulopático tromba e o membro se perde de qualquer maneira. Apenas fixar a fratura deixa o membro isquêmico.

Questão 28 de 81

Sobre a indicação de abdome aberto (peritoneostomia) no tratamento da peritonite secundária grave, é correto afirmar que:

Comentário

Manter a cavidade aberta resolve problemas concretos, mas cobra caro em fístulas enteroatmosféricas, perda de domicílio da parede e desnutrição, por isso a indicação é seletiva e o fechamento deve ser buscado o mais cedo possível. Adotá-lo de rotina engana quem interpreta a gravidade como indicação automática. Hipertensão intra-abdominal grave é justamente uma das indicações, não uma contraindicação.

Questão 29 de 81

Paciente com múltiplas laparotomias e abdome aberto por peritonite apresenta, na tentativa de fechamento tardio, impossibilidade de aproximar as bordas aponeuróticas. Qual estratégia pode ser utilizada?

Comentário

Quando a parede perdeu domínio, forçar o fechamento é o pior caminho, porque gera síndrome compartimental abdominal, isquemia visceral e nova deiscência. As alternativas técnicas incluem a separação de componentes, que ganha mobilidade dos retos ao seccionar planos laterais, o uso de próteses e a reconstrução planejada em etapas, com hérnia ventral planejada quando necessário. Enxerto de pele sobre a granulação é solução temporária e cria uma hérnia ventral gigante que exigirá reconstrução meses depois, não sendo tratamento definitivo da parede. Manter o abdome aberto sem plano perpetua perdas proteicas, fístulas e infecção.

Questão 30 de 81

Homem de 64 anos com peritonite difusa por perfuração de sigmoide diverticular chega em choque séptico, com lactato de 5,6 mmol/L, em uso de noradrenalina em dose alta, hipotérmico e coagulopático. A estratégia cirúrgica mais adequada é:

Comentário

Na tríade de hipotermia, acidose e coagulopatia, a prioridade é interromper a contaminação no menor tempo possível e devolver o paciente à terapia intensiva, adiando reconstruções para quando a fisiologia permitir. Fazer anastomose com estoma de proteção engana quem quer resolver tudo num tempo só, mas prolonga a operação e submete uma sutura a um paciente sem perfusão. A lavagem isolada só tem espaço em perfuração purulenta selecionada e sem instabilidade.

Questão 31 de 81

Quando está indicada a cirurgia de controle de danos no trauma?

Comentário

A decisão de interromper a operação e retornar depois é fisiológica: hipotermia, acidose e coagulodpatia instaladas, ou lesões múltiplas cuja reconstrução consumiria tempo incompatível com a reserva do paciente, indicam controle de danos, com tamponamento, controle de contaminação e fechamento temporário. Paciente estável com lesão de fácil reparo deve receber tratamento definitivo. Aplicar a estratégia a toda laparotomia acrescenta uma reoperação desnecessária. E esperar 24 horas de observação para decidir contradiz a própria lógica, que é agir antes que a tríade letal se aprofunde.

Questão 32 de 81

Paciente com peritonite fecal e choque séptico refratário é levado ao centro cirúrgico. Qual estratégia é apropriada diante de instabilidade grave e acidose durante o procedimento?

Comentário

Diante da tríade de hipotermia, acidose e coagulopatia, o objetivo deixa de ser a operação anatomicamente perfeita e passa a ser a sobrevivência: retira-se a fonte de contaminação, lava-se a cavidade, deixa-se o abdome temporariamente fechado com sistema apropriado e completa-se a reconstrução em um segundo tempo, depois da estabilização. Prolongar a cirurgia para concluir tudo em um só tempo é o erro que consuma a espiral fisiológica. Deixar o segmento perfurado mantém o foco ativo, e uma anastomose sem proteção em paciente em choque tem alta chance de falhar.

Questão 33 de 81

Após laparotomia de controle de danos com tamponamento, qual é o objetivo do período na unidade de terapia intensiva antes da reoperação?

Comentário

O intervalo na unidade intensiva existe para reverter a tríade letal: reaquecimento ativo, correção da acidose por restauração da perfusão e reposição de fatores e plaquetas, permitindo que a reoperação, geralmente entre 24 e 48 horas, ocorra com o paciente capaz de tolerar a reconstrução definitiva. Dieta oral plena não é prioridade nesse momento. Fisioterapia intensiva pertence à fase de recuperação. Suspender a sedação de forma prolongada aumenta consumo e instabilidade. Esperar sete dias com a cavidade tamponada aumenta o risco de infecção e de síndrome compartimental abdominal.

Questão 34 de 81

Qual é o princípio da cirurgia de controle de danos no trauma abdominal grave?

Comentário

O controle de danos abrevia a operação ao essencial, controlando hemorragia e contaminação com manobras rápidas, deixando anastomoses e reconstruções para um segundo tempo após correção da hipotermia, da acidose e da coagulopatia em terapia intensiva. Insistir na reconstrução definitiva em paciente fisiologicamente exaurido é justamente o erro que a estratégia veio corrigir. Fechar a parede sob tensão favorece a síndrome compartimental abdominal.

Questão 35 de 81

Qual é o objetivo do abdome aberto com fechamento temporário após laparotomia por trauma?

Comentário

O abdome aberto com fechamento temporário permite retornos programados ao centro cirúrgico, evita a hipertensão intra-abdominal e acomoda o edema visceral que se instala após ressuscitação volumosa, sendo parte da estratégia de controle de danos. Ele não reduz o tempo de internação, que costuma ser maior. Não facilita alimentação oral precoce. Não dispensa antibiótico, e a exposição visceral impõe cuidados adicionais de controle de infecção. E jamais permite alta com a cavidade aberta, já que o objetivo é fechar a parede assim que as condições fisiológicas permitirem.

Questão 36 de 81

Qual conjunto compõe a tríade letal do traumatizado grave?

Comentário

A tríade letal reúne hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia, que se retroalimentam e tornam o sangramento incontrolável por meios cirúrgicos convencionais, justificando a estratégia de controle de danos. Confundi-la com distúrbios ventilatórios ou eletrolíticos é o erro que perde o conceito central do manejo do trauma grave. Prevenir a hipotermia com aquecimento ativo do paciente e dos fluidos é a intervenção mais simples e mais negligenciada dessa tríade.

Questão 37 de 81

Paciente com lesão duodenal complexa, instável, com hipotermia e coagulopatia durante a laparotomia. Qual estratégia é adequada?

Comentário

Em paciente instável, com hipotermia e coagulopatia, aplica-se o controle de danos: controlar a contaminação, drenar, fechar temporariamente e retornar ao centro cirúrgico após a correção fisiológica para a reconstrução definitiva. Prolongar a cirurgia para reconstruir aprofunda a tríade letal. Fechar definitivamente sem tratar a contaminação deixa foco séptico ativo. Realizar duodenopancreatectomia em paciente instável tem mortalidade proibitiva, e quando indicada costuma ser realizada em etapas. E fechar apenas a pele sem drenagem não controla o extravasamento.

Questão 38 de 81

Qual conduta é adequada no paciente com trauma hepático de alto grau submetido a tamponamento, na sua reoperação programada?

Comentário

A reoperação programada ocorre após a correção da hipotermia, da acidose e da coagulopatia, tipicamente entre 24 e 48 horas, quando as compressas são retiradas com cuidado, a hemostasia é reavaliada e o tratamento definitivo é realizado, com fechamento da parede quando possível. Retirar nas primeiras horas sem correção fisiológica reproduz o cenário que motivou o tamponamento. Manter por duas semanas aumenta muito o risco de infecção. Retirar sem inspecionar desperdiça a finalidade da reoperação. E hepatectomia total não é opção terapêutica nesse contexto.

Questão 39 de 81

Qual é a estratégia inicial de controle do sangramento em lesão hepática grave durante cirurgia de controle de danos?

Comentário

O tamponamento peri-hepático com compressas, posicionadas de modo a recompor a anatomia e comprimir o parênquima contra o diafragma e a parede, é a manobra que controla a maioria dos sangramentos hepáticos graves na cirurgia de controle de danos, permitindo levar o paciente à unidade intensiva para correção fisiológica. Hepatectomia anatômica formal em paciente instável tem mortalidade proibitiva. Ligar a veia porta compromete gravemente a perfusão hepática. Ressecção do caudado não é manobra de controle. E deixar apenas um dreno não interrompe a hemorragia.

Questão 40 de 81

Qual estratégia é apropriada em lesão pancreática complexa da cabeça, em paciente instável com coagulopatia durante a laparotomia?

Comentário

Lesões complexas da cabeça do pâncreas em paciente instável são conduzidas segundo o controle de danos: controlar o sangramento, drenar amplamente e postergar qualquer reconstrução para um segundo tempo, depois da correção da hipotermia, da acidose e da coagulopatia. Realizar duodenopancreatectomia em paciente instável tem mortalidade proibitiva, e mesmo quando indicada costuma ser feita em etapas. Fechar sem drenagem aprisiona secreção altamente corrosiva. Anastomose em paciente hipotérmico e coagulopático tem deiscência quase certa. E apenas biopsiar não trata nada.

Questão 41 de 81

Paciente vítima de trauma abdominal com lesão renal é operado em contexto de controle de danos. Qual princípio orienta essa estratégia?

Comentário

O controle de danos troca a operação completa por uma operação curta que resolve o que mata agora — hemorragia e contaminação — deixando a reconstrução para quando a fisiologia estiver recuperada. Fechar o abdome sob tensão engana porque parece hemostático, mas produz síndrome compartimental abdominal e piora tudo. Insistir na reconstrução completa em paciente hipotérmico, acidótico e coagulopático é exatamente o erro que a estratégia veio corrigir, e adiar a laparotomia esperando a coagulopatia melhorar é impossível: ela só melhora quando o sangramento para.

Questão 42 de 81

Qual é o principal benefício da fixação externa precoce das fraturas de ossos longos no politraumatizado instável, em comparação com a osteossíntese definitiva imediata?

Comentário

A lógica do controle de danos ortopédico é estabilizar rápido para conter dor, sangramento e liberação de mediadores, adiando a reconstrução para quando a fisiologia permitir: fixador externo cumpre isso com pouco tempo de mesa. Achar que o resultado funcional é superior inverte o raciocínio, pois a fixação definitiva costuma dar melhor função quando o paciente tolera. O fixador é ponte, não tratamento final, e não muda a necessidade de antibiótico na exposição.

Questão 43 de 81

Em um paciente politraumatizado grave, quais achados compõem a tríade letal que orienta a estratégia de cirurgia de controle de danos?

Comentário

Hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia se retroalimentam e formam o círculo vicioso que faz o paciente morrer na mesa: reconhecê-la é o que indica encurtar a cirurgia, controlar hemorragia e contaminação, e levar o paciente para a terapia intensiva antes da reconstrução definitiva. As demais combinações listadas descrevem quadros que existem mas não guiam essa decisão. Confundir a tríade com achados de sepse é o deslize mais comum.

Questão 44 de 81

Homem de 24 anos, politraumatizado com fratura de fêmur e de tíbia bilateral, lactato de 5,8 mmol/L, hipotermia de 34,5°C e coagulopatia. Qual a estratégia ortopédica mais adequada nesse momento?

Comentário

Lactato elevado, hipotermia e coagulopatia marcam o paciente fisiologicamente instável, no qual o princípio é controle de dano ortopédico: estabilizar rápido com fixador externo, controlar sangramento e dor e adiar a cirurgia definitiva para quando os parâmetros normalizarem. A osteossíntese definitiva imediata vem do conceito de cuidado total precoce, válido no paciente estável, mas que no instável soma um segundo insulto inflamatório e aumenta a chance de disfunção pulmonar. Tração isolada não controla o foco nem permite cuidado intensivo adequado, e amputação primária não é conduta de reanimação.

Questão 45 de 81

Homem de 39 anos é submetido a hemicolectomia direita de urgência por neoplasia obstrutiva com sinais de sofrimento de alça. No intraoperatório, encontra-se contaminação fecal importante e o paciente permanece hipotenso e hipotérmico, com acidose e coagulopatia. Qual é a estratégia cirúrgica mais apropriada?

Comentário

Na tríade de hipotermia, acidose e coagulopatia, a estratégia de controle de danos abrevia o procedimento, prioriza o controle do foco e adia a reconstrução, reduzindo mortalidade. Anastomose primária em paciente instável e com contaminação tem alto risco de deiscência. Encerrar sem controlar o foco mantém a fonte de sepse. Conversão para via laparoscópica em paciente instável prolonga o tempo cirúrgico e piora a fisiologia.

Questão 46 de 81

Homem de 28 anos, vítima de ferimento por arma de fogo abdominal, é levado ao centro cirúrgico após reposição inicial. No intraoperatório, apresenta sangramento difuso em superfícies cruentas, sem foco cirúrgico único identificável. Ao exame, temperatura central de 34,2 °C, pressão arterial de 82 x 48 mmHg com noradrenalina, e a gasometria mostra pH de 7,12, lactato de 7,8 mmol/L e déficit de base de menos 12. Já recebeu grande volume de hemocomponentes. A conduta cirúrgica mais adequada é:

Comentário

Hipotermia, acidose e coagulopatia formam a tríade letal do trauma, e o sangramento difuso sem foco cirúrgico indica coagulopatia estabelecida; nessa situação a estratégia é a cirurgia para controle de danos, com hemostasia rápida, controle da contaminação, fechamento temporário e reoperação programada após correção metabólica em terapia intensiva. Reconstruções definitivas prolongam o tempo cirúrgico e agravam a tríade. Encerrar sem hemostasia é inaceitável. Aumentar vasopressor sem interromper o ciclo de hipotermia, acidose e coagulopatia não altera o desfecho.

Questão 47 de 81

Homem de 40 anos é admitido em choque hemorrágico após ferimento por arma de fogo em abdome, com múltiplas lesões viscerais. Durante a laparotomia, mantém-se hipotenso apesar da transfusão maciça, com sangramento difuso em superfícies cruentas e ausência de coágulos no campo. A temperatura esofágica é de 33,8 °C, o pH é de 7,08 com déficit de base de 14 mmol/L e o cálcio iônico está reduzido. O sangramento cirúrgico principal já foi controlado, mas o difuso persiste. A conduta correta é:

Comentário

Hipotermia, acidose e coagulopatia compõem a tríade letal do trauma, e a conduta é interromper a cirurgia definitiva, realizar controle de danos com contenção do sangramento e da contaminação, e corrigir os distúrbios em terapia intensiva antes da reoperação programada. Prolongar reconstruções nesse cenário aumenta a mortalidade. Cristaloide frio em grande volume agrava hipotermia, acidose e diluição de fatores. Suspender hemocomponentes retira justamente a reposição de fatores e plaquetas necessária para conter a coagulopatia.

Questão 48 de 81

Homem de 30 anos é operado por ferimento abdominal por arma de fogo com lesões hepática e de mesentério. Durante a laparotomia, apresenta temperatura central de 34,2 °C, pH de 7,08 com déficit de base de menos 12 e sangramento difuso em superfícies cruentas, sem foco cirúrgico único identificável. Já recebeu oito unidades de concentrado de hemácias. A pressão arterial se mantém apenas com noradrenalina e a cirurgia definitiva exigiria pelo menos mais duas horas. Qual é a conduta cirúrgica adequada?

Comentário

Hipotermia, acidose e coagulopatia formam a tríade letal do trauma e indicam cirurgia de controle de danos: controlar hemorragia e contaminação, tamponar, fechar provisoriamente e levar o paciente à terapia intensiva para reaquecimento, correção metabólica e da coagulopatia, com reoperação programada. Insistir no reparo definitivo nesse estado fisiológico aumenta a mortalidade. Encerrar sem hemostasia condena o paciente ao sangramento continuado. Ressecções extensas prolongam o tempo cirúrgico e agravam exatamente o desarranjo fisiológico que se busca interromper.

Questão 49 de 81

Homem, 29 anos, é admitido após ferimento por projétil de arma de fogo em abdome, com PA 70/40 mmHg, FC 140 bpm, extremidades frias e Glasgow 13. Levado imediatamente ao centro cirúrgico, apresenta na laparotomia lesões hepáticas complexas com sangramento difuso, temperatura de 34,2 °C, pH 7,15 e INR 2,2 após 40 minutos de cirurgia, mantendo necessidade de noradrenalina em dose crescente. Qual a estratégia cirúrgica indicada?

Comentário

A presença da tríade letal — hipotermia de 34,2 °C, acidose com pH 7,15 e coagulopatia com INR 2,2 — indica cirurgia de controle de danos: hemostasia rápida com empacotamento hepático, controle de contaminação, fechamento temporário e reabordagem programada após correção fisiológica em terapia intensiva. A hepatectomia regrada é longa e sangrante, inaceitável em paciente com fisiologia deteriorada. Reconstruções definitivas prolongam o tempo cirúrgico e agravam a tríade, sendo a causa clássica de morte na mesa. Encerrar sem hemostasia é abandono do controle do sangramento e não corresponde ao conceito de controle de danos. O transplante hepático não é opção no trauma agudo com paciente em choque e sem estabilização.

Questão 50 de 81

Homem, 26 anos, vítima de ferimento por arma branca em coxa esquerda, é levado ao centro cirúrgico com sangramento contínuo de padrão não pulsátil. PA 96/58 mmHg, FC 118 bpm, respondendo parcialmente à reposição volêmica. Na exploração, identifica-se lesão extensa da veia femoral superficial, com artéria femoral íntegra, e o paciente apresenta acidose e hipotermia progressivas. Qual a conduta mais adequada nesse cenário?

Comentário

No paciente instável com acidose e hipotermia, a ligadura da veia femoral é aceitável dentro da estratégia de controle de danos, uma vez que a circulação colateral costuma compensar, tolerando-se edema pós-operatório. Insistir em reparo complexo prolongado em paciente instável aumenta a mortalidade pela tríade letal. A anticoagulação plena imediata é contraindicada no trauma com sangramento. A amputação não se justifica com artéria íntegra e membro viável. Fechar a ferida sem exploração deixa o sangramento venoso ativo sem controle.

Questão 51 de 81

Homem, 47 anos, é submetido a laparotomia por trauma abdominal com lesão hepática grau IV, tratada com empacotamento e abdome deixado aberto com peritoneostomia. Após 48 horas em terapia intensiva, corrigiu-se a hipotermia, a acidose e a coagulopatia, encontrando-se estável, sem drogas vasoativas, com temperatura de 36,8 °C, pH 7,38 e INR 1,2. O balanço hídrico está controlado e não há sinais de hipertensão intra-abdominal ou disfunção orgânica em curso. Qual a conduta indicada neste momento?

Comentário

No controle de danos, após correção da tríade letal em 24 a 48 horas, procede-se à reabordagem programada com retirada das compressas, revisão da hemostasia e tratamento definitivo das lesões, seguida de fechamento da parede quando possível. Manter o empacotamento por sete dias aumenta expressivamente o risco de infecção, abscesso e necrose hepática. Fechar a parede sem retirar as compressas mantém corpos estranhos intracavitários e favorece sepse. Iniciar dieta e alta precoce é incompatível com abdome aberto e lesões não tratadas definitivamente. A hepatectomia direta de rotina não é indicada, pois muitas lesões são controladas apenas com hemostasia local após a reabordagem.

Questão 52 de 81

Homem, 33 anos, vítima de ferimento por arma branca em hipocôndrio direito, é levado à sala cirúrgica com PA 74x40 mmHg e FC 140 bpm. Na laparotomia, há hemoperitônio de 3 litros e laceração profunda do lobo hepático direito com sangramento intenso. O anestesista informa temperatura de 34,2 °C, pH 7,18 e INR 2,1. A oclusão do pedículo hepático reduz parcialmente o sangramento, que persiste em jato após a manobra. Qual a conduta imediata?

Comentário

O tamponamento hepático com compressas dentro de cirurgia de controle de danos é o correto: hipotermia, acidose e coagulopatia compõem a tríade letal, e a persistência do sangramento apesar da oclusão do pedículo indica origem em veias hepáticas ou retro-hepáticas, situação em que o empacotamento é a manobra que salva. A hepatectomia regrada é longa e proibitiva nesse estado fisiológico. A anastomose portocava não trata sangramento de veia hepática. A ligadura da artéria hepática não controla sangramento venoso e desvasculariza a via biliar. A sutura ampla do parênquima aprofunda a lesão e cria hematomas em tensão.

Questão 53 de 81

Homem, 52 anos, submetido a laparotomia por peritonite fecal, permanece com o abdome aberto e curativo a vácuo há 6 dias, após três reabordagens para lavagem. Encontra-se hemodinamicamente estável, sem vasopressor, extubado, com balanço hídrico negativo. PA 126x76 mmHg, FC 84 bpm, T 36,8 °C. As alças estão edemaciadas e a aproximação das bordas aponeuróticas encontra tensão moderada, sem elevação da pressão intra-abdominal ao teste. Qual a conduta?

Comentário

O fechamento primário progressivo com tração mediada por curativo a vácuo é o correto: paciente com controle da sepse, sem vasopressor e com edema em regressão é candidato ao fechamento fascial escalonado, que evita a hérnia ventral planejada. A tela sintética não absorvível em contato com alças em campo contaminado favorece fístula enteroatmosférica. A enxertia cutânea sobre as alças é a solução de resgate quando o fechamento fascial já se mostrou impossível. Prolongar o abdome aberto sem necessidade aumenta perda proteica e retração da aponeurose. Fechar só a pele abandona o plano fascial ainda recuperável.

Questão 54 de 81

Homem, 27 anos, vítima de ferimento por arma de fogo em andar superior do abdome, é submetido a laparotomia. Encontra-se laceração da segunda porção duodenal acometendo 60% da circunferência, com destruição tecidual e contaminação, além de lesão da cabeça do pâncreas com secção do ducto principal. A pressão arterial é de 108x66 mmHg após reposição, temperatura de 35,8 °C e pH de 7,28. Qual a estratégia cirúrgica mais adequada nesse momento?

Comentário

O controle de danos com drenagem ampla e reconstrução posterior é a estratégia mais adequada: diante de lesão duodenopancreática complexa em paciente com hipotermia e acidose, a prioridade é interromper a contaminação e drenar, deixando a reconstrução definitiva para quando a fisiologia estiver restaurada. A duodenopancreatectomia em tempo único nesse cenário tem mortalidade proibitiva. A rafia simples sem drenagem ignora a secção ductal pancreática e a perda tecidual. A gastrojejunostomia isolada não trata a lesão duodenal nem a pancreática. A pancreatectomia total com esplenectomia é mutilante e desnecessária.

Questão 55 de 81

Homem, 30 anos, em laparotomia por ferimento abdominal por projétil de arma de fogo. Após 90 minutos de cirurgia apresenta temperatura esofágica 33,8 °C, pH arterial 7,12, excesso de bases -12 mEq/L e sangramento difuso em superfícies cruentas, já tendo recebido dez concentrados de hemácias. Há lesão de cólon transverso e laceração hepática grau III em curso de controle. Qual a conduta cirúrgica indicada?

Comentário

Hipotermia, acidose e coagulopatia configuram a tríade letal e indicam cirurgia de controle de danos: conter sangramento com empacotamento, controlar contaminação com grampeamento intestinal sem reconstrução e fechar temporariamente a cavidade. A anastomose primária de cólon exige paciente estável e perfundido, o que não é o caso. A hepatectomia regrada é procedimento prolongado e inaceitável nesse estado metabólico. A colostomia com reconstrução hepática completa também consome tempo cirúrgico incompatível com a instabilidade. Fechar a aponeurose de forma definitiva favorece síndrome compartimental abdominal e impede reabordagem programada.

Questão 56 de 81

Homem, 31 anos, no segundo dia de internação após politrauma com fratura de fêmur e contusão pulmonar bilateral. Está em ventilação mecânica, PA 108/68 mmHg com noradrenalina em dose baixa, lactato de 3,4 mmol/L (VR 0,5–2,2), plaquetas 96.000/mm3 (VR 150.000–450.000) e relação entre pressão parcial de oxigênio e fração inspirada de 180. A ortopedia propõe a fixação definitiva da fratura femoral neste momento. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O paciente permanece fisiologicamente instável, com lactato elevado, plaquetopenia, hipoxemia e uso de vasopressor, situação em que a estratégia de controle de danos ortopédico recomenda fixação externa temporária, convertida para osteossíntese definitiva após normalização. A fixação intramedular imediata acrescenta segunda agressão inflamatória e agrava a lesão pulmonar. A tração cutânea isolada não estabiliza fratura diafisária de fêmur e favorece sangramento e dor. A artroplastia não tem indicação em fratura diafisária. Adiar toda estabilização até a extubação prolonga imobilidade, sangramento e risco de embolia gordurosa.

Questão 57 de 81

Homem, 36 anos, submetido a laparotomia de controle de danos há 36 horas, com empacotamento hepático e abdome mantido aberto com curativo a vácuo. Encontra-se aquecido, com temperatura de 36,8 °C, pH arterial de 7,38, lactato de 1,6 mmol/L (VR 0,5–2,2), INR de 1,1 (VR até 1,2) e sem necessidade de vasopressor há doze horas. Diurese de 1,2 mL/kg/h nas últimas seis horas. Qual a conduta indicada?

Comentário

Restaurada a fisiologia, com normotermia, pH e lactato normalizados, coagulação corrigida e sem vasopressor, a reabordagem programada deve ocorrer entre 24 e 48 horas para retirada das compressas e reparo definitivo, janela que minimiza infecção e fístula. Manter o abdome aberto por mais sete dias aumenta complicações sépticas e perda de domicílio da parede. Fechar a aponeurose sobre o empacotamento gera síndrome compartimental abdominal. Adiar a reabordagem até a alta da terapia intensiva mantém compressas contaminadas por tempo excessivo. Postergar por mais 96 horas ultrapassa a janela recomendada sem benefício.

Questão 58 de 81

Homem, 41 anos, em laparotomia por trauma abdominal com múltiplas lesões, apresenta sangramento difuso em superfícies cruentas após 90 minutos de cirurgia. Temperatura esofágica 34,2 graus Celsius, pH 7,18, excesso de bases de menos 9 mEq/L, INR 2,0 (VR 0,9-1,2), fibrinogênio 90 mg/dL (VR 200-400). Recebeu 8 unidades de concentrado de hemácias e 4 litros de cristaloide. Qual a conduta cirúrgica mais adequada?

Comentário

Interromper a cirurgia com controle de danos, empacotamento e fechamento temporário é a conduta correta, pois estão presentes hipotermia, acidose e coagulopatia, a tríade letal, e a permanência prolongada em sala aumenta a mortalidade. Prosseguir com reconstruções definitivas ignora a incapacidade fisiológica do doente de tolerar cirurgia prolongada. Ampliar a infusão de cristaloide agrava a diluição de fatores e a hipotermia. Transfundir apenas hemácias, sem repor plasma, fibrinogênio e plaquetas, perpetua a coagulopatia. Fechar a parede sob tensão precipita síndrome compartimental abdominal.

Questão 59 de 81

Homem, 40 anos, mantido com abdome aberto e curativo a vácuo há dez dias após laparotomia de controle de danos. Apresenta saída de conteúdo entérico pelo curativo, com débito de 700 mL em 24 horas, e a ferida mostra tecido de granulação com alça exposta na região central. Está afebril, PA 122/74 mmHg, FC 88 bpm, e vem recebendo nutrição parenteral desde a segunda semana. Qual a complicação apresentada?

Comentário

A saída de conteúdo entérico diretamente pela ferida em abdome aberto, sem trajeto cutâneo definido e com alça exposta, caracteriza fístula enteroatmosférica, complicação de manejo difícil e alta mortalidade. Deiscência aponeurótica simples não cursa com efluente entérico. Infecção superficial drena secreção purulenta, e não conteúdo intestinal. Hérnia incisional com encarceramento produz obstrução e dor, sem drenagem entérica pela superfície. Seroma drena líquido seroso claro, sem qualquer comunicação com a luz do intestino.

Questão 60 de 81

Homem, 40 anos, em laparotomia por ferimento por projétil há oito horas do evento. Encontra-se lesão destrutiva do cólon descendente com desvascularização de segmento de 12 cm e contaminação fecal difusa da cavidade. O paciente apresenta PA 88/54 mmHg, temperatura de 34,6 °C, pH de 7,20 e já recebeu oito concentrados de hemácias durante o procedimento cirúrgico. Qual a conduta cirúrgica indicada?

Comentário

Lesão colônica destrutiva em paciente hipotérmico, acidótico e transfundido caracteriza cenário de controle de danos, no qual se resseca o segmento inviável, grampeiam-se os cotos e adia-se a reconstrução para a reabordagem programada após restauração da fisiologia. A anastomose primária protegida por ileostomia ainda exige tempo cirúrgico e sutura em tecido mal perfundido. A sutura das perfurações sem ressecar segmento desvascularizado deixa tecido inviável. A anastomose sem derivação nesse contexto tem altíssima taxa de deiscência. Fechar a parede sem tratar o cólon mantém contaminação fecal ativa.

Questão 61 de 81

Homem, 39 anos, mantido com abdome aberto após laparotomia de controle de danos há 14 dias, com curativo a vácuo trocado a cada 48 horas. Está estável, afebril, PA 124/76 mmHg, FC 84 bpm, sem coleções na tomografia. A aponeurose retraiu lateralmente e não é mais possível aproximar as bordas sem tensão, com defeito residual de cerca de 12 cm de largura. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Perdido o domicílio da parede após duas semanas de abdome aberto, a conduta é obter cobertura com tela absorvível ou biológica e posterior enxerto cutâneo, aceitando a hérnia ventral planejada e programando a reconstrução definitiva meses depois. O fechamento forçado sob tensão provoca síndrome compartimental abdominal e deiscência. Manter o curativo a vácuo indefinidamente não resolve a retração aponeurótica já instalada. A tela de polipropileno em contato direto com as alças causa fístula enterocutânea. Ressecar intestino saudável apenas para reduzir volume é conduta injustificável.

Questão 62 de 81

Homem, 32 anos, ferimento por projétil em hipogástrio, em laparotomia há 20 minutos. Encontra-se sangramento arterial pulsátil intenso em topografia de artéria ilíaca comum direita, com hematoma retroperitoneal expansivo e pulsátil. PA de 70/40 mmHg com transfusão maciça em curso, temperatura de 34,4 °C e pH de 7,12 na gasometria colhida durante o procedimento. Qual a conduta cirúrgica mais adequada?

Comentário

Em paciente hipotérmico, acidótico e coagulopático, a lesão de ilíaca comum é manejada com controle proximal e distal seguido de shunt vascular temporário, preservando a perfusão do membro e adiando a reconstrução definitiva para após a restauração fisiológica. O enxerto protético em campo contaminado e em paciente instável tem alto risco de infecção e consome tempo excessivo. A ligadura simples da ilíaca comum resulta em isquemia grave do membro. O empacotamento não controla sangramento arterial de grande calibre. A derivação femorofemoral cruzada é procedimento eletivo, inviável nesse momento.

Questão 63 de 81

Homem, 32 anos, vítima de ferimento por arma de fogo abdominal, encontra-se em laparotomia há 90 minutos com múltiplas lesões viscerais. Exame intraoperatório: T 34,2 °C, PA 82x48 mmHg com noradrenalina, sangramento difuso em superfícies cruentas. Gasometria: pH 7,12, lactato de 8,4 mmol/L, RNI de 2,3 e plaquetas de 78.000/mm³. Já recebeu seis unidades de concentrado de hemácias durante o procedimento cirúrgico. Qual a conduta cirúrgica mais adequada?

Comentário

Hipotermia, acidose e coagulopatia compõem a tríade letal do trauma, e nesse cenário a estratégia correta é a cirurgia de controle de danos: controle rápido do sangramento e da contaminação, tamponamento, fechamento temporário da cavidade e transferência para a terapia intensiva para reaquecimento, correção da acidose e da coagulopatia, com reabordagem programada em 24 a 48 horas. Prosseguir com reconstruções definitivas prolonga o procedimento e aprofunda a tríade letal. Encerrar sem controlar o sangramento condena o paciente à exsanguinação. Lavar a cavidade e fechar definitivamente não controla as lesões nem previne a síndrome compartimental. A conversão para videolaparoscopia em paciente instável com múltiplas lesões é inviável e perigosa.

Questão 64 de 81

Equipe cirúrgica discute a aplicação da estratégia de controle de danos em doentes politraumatizados graves, revisando os critérios de indicação, as etapas do procedimento, o manejo em terapia intensiva entre as operações e o momento adequado para a reconstrução definitiva das lesões identificadas. Sobre esse tema, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação de concluir sempre a reconstrução definitiva na primeira operação é incorreta e responde à questão, pois o princípio do controle de danos é justamente abreviar a cirurgia inicial, corrigir a fisiologia e reconstruir em um segundo tempo. O empacotamento como controle temporário de sangramento está corretamente descrito. A correção de hipotermia, acidose e coagulopatia em terapia intensiva é a etapa intermediária da estratégia. O fechamento temporário da parede reduz o risco de síndrome compartimental abdominal. A indicação em doentes com fisiologia gravemente comprometida define a própria estratégia.

Questão 65 de 81

Homem, 34 anos, vítima de ferimento por arma de fogo abdominal, encontra-se em laparotomia com múltiplas lesões de delgado e cólon. PA 78x44 mmHg com vasopressor, FC 138 bpm, T 33,8 °C; pH 7,08, lactato 8,4 mmol/L (VR até 2,0), INR 2,4 e plaquetas 68.000/mm³. Já recebeu seis unidades de concentrado de hemácias, com sangramento difuso em superfícies cruentas. Qual a conduta cirúrgica indicada?

Comentário

A tríade letal de hipotermia, acidose e coagulopatia impõe cirurgia de controle de danos, com controle rápido de sangramento e contaminação, fechamento temporário do abdome e reabordagem após estabilização em terapia intensiva. Realizar todas as anastomoses nesse cenário resulta em falha das suturas e mortalidade elevada. O fechamento primário com drenos e transferência para enfermaria ignora a gravidade fisiológica do paciente. A colectomia total profilática amplia o trauma cirúrgico sem benefício. Prosseguir a operação até o reparo completo aprofunda a hipotermia e a coagulopatia.

Questão 66 de 81

Homem, 28 anos, vítima de capotamento, chega com fratura exposta grau IIIB da tíbia direita, fratura de fêmur contralateral e trauma abdominal com laparotomia indicada. PA 92x58 mmHg, FC 126 bpm, T 34,8 graus C, lactato 5,8 mmol/L (VR até 2), pH 7,22. Após a laparotomia de controle de danos, discute-se o tratamento das fraturas dos membros inferiores. Qual a estratégia ortopédica mais adequada neste momento?

Comentário

A estratégia adequada é a fixação externa temporária, dentro do conceito de controle de danos ortopédico: acidose com pH 7,22, lactato de 5,8 mmol/L e hipotermia caracterizam paciente em risco, e a estabilização rápida controla o sangramento e a dor sem o segundo golpe inflamatório de cirurgias longas. A haste intramedular fresada definitiva bilateral é procedimento prolongado, com embolização medular e agravamento da resposta inflamatória. A tração isolada não estabiliza fratura exposta nem permite cuidados adequados da ferida. A amputação primária só se justifica em membro inviável, o que não está estabelecido. Placa por via aberta com fechamento primário em fratura IIIB contaminada eleva muito o risco de infecção profunda.

Questão 67 de 81

Homem, 47 anos, no 2º dia de pós-operatório de laparotomia por trauma abdominal com cirurgia de controle de danos, permanece com abdome aberto e curativo a vácuo. PA 118x70 mmHg sem droga vasoativa, FC 92 bpm, diurese 0,9 mL/kg/h. Lactato 1,6 mmol/L (VR < 2); temperatura 36,8 °C; pH 7,38 (VR 7,35-7,45). Pressão intravesical de 9 mmHg. Sobre o manejo do abdome aberto, assinale a alternativa correta.

Comentário

O objetivo no abdome aberto é o fechamento fascial primário assim que a fisiologia é restaurada, como neste paciente já normotérmico, com lactato de 1,6 mmol/L, pH de 7,38 e sem vasopressor; o retardo aumenta retração fascial e fístula enteroatmosférica. Esperar três semanas praticamente inviabiliza o fechamento primário. A terapia por pressão negativa com interposição de camada protetora é justamente o padrão de cobertura de alças expostas, e não contraindicação. Suspender a nutrição enteral piora o catabolismo e a cicatrização, sendo a via enteral recomendada quando o trânsito permite. A tela absorvível com hérnia planejada é estratégia de resgate para quem não consegue aproximar a fáscia, não a primeira escolha.

Questão 68 de 81

Homem, 29 anos, com ferimento por projétil de arma de fogo em região lombar direita, chega em choque e é levado à laparotomia. Após rotação medial visceral direita, identifica-se hematoma retroperitoneal expansivo com sangramento venoso volumoso proveniente da veia cava inferior infrarrenal. PA 70x40 mmHg, FC 140 bpm, temperatura esofágica 34,6 °C, pH 7,14 (VR 7,35-7,45). Já recebeu 10 unidades de hemácias. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Em paciente com a tríade letal instalada, pH de 7,14, temperatura de 34,6 °C e transfusão maciça, a lesão de cava infrarrenal deve ser resolvida do modo mais rápido possível, por rafia simples após compressão ou, se necessário, por ligadura, que é tolerada nesse segmento com edema de membros manejável, encerrando a operação em controle de danos. A reconstrução com enxerto protético e heparinização é inaceitável em coagulopatia e campo contaminado. O clampeamento suprarrenal com nefrectomia trata topografia diferente e acrescenta morbidade desnecessária. A anastomose término-terminal com mobilização hepática consome tempo incompatível com a fisiologia do paciente. O simples tamponamento não controla sangramento venoso de alto fluxo da cava.

Questão 69 de 81

Comentário

A afirmativa incorreta é a que coloca a tela absorvível com hérnia planejada como escolha inicial: essa é estratégia de resgate para quem não consegue aproximar a fáscia, e não a conduta inicial. Buscar o fechamento fascial precoce está correto e é o objetivo neste paciente já normotérmico, com lactato de 1,6 mmol/L e sem vasopressor. A terapia por pressão negativa com interposição de camada protetora é de fato o padrão de cobertura das alças expostas. Manter nutrição enteral quando o trânsito permite é recomendação adequada. O retardo do fechamento realmente aumenta retração fascial e fístula enteroatmosférica.

Questão 70 de 81

Durante laparotomia por trauma, o paciente apresenta coagulopatia, hipotermia e acidose progressivas. O cirurgião opta por controlar rapidamente sangramento e contaminação, adiando reconstruções complexas. Qual é a finalidade dessa estratégia?

Comentário

A cirurgia abreviada prioriza hemostasia e controle de contaminação quando prolongar a operação pode piorar a fisiologia. Referência: WSES. The open abdomen in trauma and non-trauma patients (2018). https://doi.org/10.1186/s13017-018-0167-4

Questão 71 de 81

Após cirurgia abreviada, um paciente recupera a fisiologia, o foco está controlado, a viabilidade intestinal foi esclarecida e não há necessidade de nova exploração ou risco relevante de síndrome compartimental. Qual objetivo deve ser considerado?

Comentário

Quando as razões para manter abdome aberto cessam, fechamento oportuno reduz complicações relacionadas à exposição prolongada. Referência: WSES. The open abdomen in trauma and non-trauma patients (2018). https://doi.org/10.1186/s13017-018-0167-4

Questão 72 de 81

Se a pressão intra-abdominal subir com oligúria e piora ventilatória após fechamento, qual hipótese precisa ser avaliada?

Comentário

Hipertensão intra-abdominal com disfunção orgânica pode exigir intervenção e revisão do fechamento.

Questão 73 de 81

Qual problema hemostático está descrito?

Comentário

Sangramento difuso acompanha falha hemostática adquirida no trauma grave.

Questão 74 de 81

Qual distúrbio ácido-básico o pH demonstra?

Comentário

pH de 7,15 indica acidemia; mecanismo exige outros dados.

Questão 75 de 81

Qual estratégia equilibra controle de lesões e deterioração fisiológica?

Comentário

Cirurgia de controle de danos prioriza ameaças imediatas e permite recuperação fisiológica antes de reconstrução extensa.

Questão 76 de 81

Qual alteração térmica está presente?

Comentário

Temperatura de 34 °C caracteriza hipotermia.

Questão 77 de 81

Na UTI de trauma, a pressão intravesical foi medida após instilar 100 mL, com o paciente sentado e tossindo. O resultado será usado para decidir intervenções. Qual conduta torna a avaliação tecnicamente adequada?

Comentário

O transdutor também deve ser zerado na linha axilar média. Técnica inadequada pode produzir decisões baseadas em pressão artificialmente elevada. Referências: WSACS. Consensus Guidelines Summary — https://www.wsacs.org/education/436/wsacs-consensus-guidelines-summary/

Questão 78 de 81

Após ressecção de intestino lesionado em laparotomia abreviada, os dois cotos foram fechados, sem anastomose nem estoma. O paciente permanece com abdome aberto. A perfusão melhorou e cogita-se iniciar dieta por sonda gástrica. Qual fator impede essa estratégia neste momento?

Comentário

A descontinuidade impõe adiar a via enteral. O suporte nutricional deve ser planejado, considerando via parenteral conforme contexto e duração prevista. Referências: WSES. The open abdomen in trauma and non-trauma patients: guidelines — https://link.springer.com/article/10.1186/s13017-018-0167-4

Questão 79 de 81

Um paciente com abdome aberto apresenta grande débito de líquido abdominal no sistema de coleta. A prescrição nutricional já contempla sua necessidade energética estimada. Qual perda adicional precisa ser considerada no ajuste da oferta proteica?

Comentário

O cálculo nutricional deve incorporar o nitrogênio perdido pelo abdome; atingir calorias não garante reposição proteica suficiente. Referências: WSES. The open abdomen in trauma and non-trauma patients: guidelines — https://link.springer.com/article/10.1186/s13017-018-0167-4

Questão 80 de 81

Na troca do curativo de um abdome aberto após controle de danos, as alças estão viáveis e não há fístula. Será utilizado sistema de pressão negativa. Qual cuidado técnico reduz o risco de lesão intestinal?

Comentário

A proteção das alças é parte da prevenção de fístula enteroatmosférica. A pressão negativa exige interface visceral adequada. Referências: WSES. The open abdomen in trauma and non-trauma patients: guidelines — https://link.springer.com/article/10.1186/s13017-018-0167-4

Questão 81 de 81

Uma equipe dispõe de diferentes métodos de fechamento temporário após laparotomia de controle de danos. Segundo a WSES, qual combinação é preferida para favorecer posterior aproximação da fáscia?

Comentário

A estratégia temporária deve facilitar o fechamento fascial posterior, limitando a retração lateral. Referências: WSES. The open abdomen in trauma and non-trauma patients: guidelines — https://link.springer.com/article/10.1186/s13017-018-0167-4

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Plano de revisão

em 7 dias

Reescreva de memória os três atos da estratégia e diga, para cada um, o objetivo, o que se faz e o que fica proibido. Depois liste os números-âncora: pH e temperatura das faixas publicadas (7,1–7,3 e 33–35,5 °C), perda sanguínea acima de 4 L, pressão intra-abdominal acima de 20 mmHg com disfunção nova, janela habitual de retorno de 24 a 48 horas, fístula com tela sobre alça até 25%. Por fim, diga em voz alta a lista curta do que nunca se liga (aorta, mesentérica superior, ilíaca externa) e a única veia abdominal que também não se liga (cava inferior acima das renais).

em 30 dias

Pegue três casos de trauma abdominal grave e, em cada um, decida: este doente é candidato à operação abreviada ou à operação completa? Escreva a justificativa apoiada no conjunto fisiológico, não num valor isolado. Em seguida, para o mesmo doente, escreva o plano dos dois tempos seguintes — metas da terapia intensiva e critério de retorno — e responda o que faria se, em 12 horas, a diurese caísse e a pressão de via aérea subisse.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 31 anos chega à sala de emergência após ferimento por arma branca em abdome, hipotenso e taquicárdico, com abdome distendido e doloroso. Conduza a avaliação inicial, decida entre imagem e centro cirúrgico, reconheça o momento em que a operação deve ser abreviada e defina o plano dos dois tempos seguintes. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.