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Trauma de face: a prova escreve a consequência e nunca nomeia o osso

Em 934 capítulos do acervo, nenhum traz trauma de face no tema ou no título, e a expressão Le Fort não aparece uma única vez no corpo de nenhum deles. Nas 24.802 questões ativas, dezoito escrevem o assunto e treze o escrevem no enunciado — mas doze dessas dezoito estão catalogadas sob o tema do manejo de via aérea, porque não havia capítulo de face onde pousar. O capítulo de via aérea escreve trauma de face nove vezes e não escreve nenhum nome de fratura.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Em uma discussão de serviço, um residente afirma que toda fratura de face deve ser fixada em até setenta e duas horas, sob risco de consolidação viciosa. Ele cita como apoio uma série brasileira de cento e quarenta e um operados. Ao ser conferida, a série mostra mediana de dezoito dias entre trauma e cirurgia, média de quarenta vírgula quatro dias e intervalo de zero a novecentos e dez dias. Outras fontes trazem quinze dias para o osso nasal, até quarenta e cinco dias para manipulação elástica da mandíbula e vinte e quatro horas para um acesso orbitário específico. Qual é a crítica mais precisa à afirmação do residente?

Como esse tema cai

Este capítulo trata do trauma da face no adulto e no adolescente: a fratura do terço médio, a fratura da mandíbula, a fratura do assoalho da órbita e o que cada uma delas faz com a via aérea, com a visão e com a oclusão dentária. Trata do doente que chega ao pronto-socorro com a face deformada e sangrando, e da ordem em que as decisões precisam ser tomadas — que não é a ordem em que as lesões aparecem.

Fica de fora a fratura de crânio, que é do capítulo de trauma cranioencefálico; a lesão do nervo facial e a paralisia facial, que são de outra história; a reconstrução tardia e os retalhos, que são de cirurgia plástica eletiva; e a fratura dentoalveolar isolada, que é do consultório odontológico. Fica de fora também a fenda labiopalatina, que é malformação e não trauma.

O capítulo existe porque o trauma de face costuma aparecer como cenário de uma decisão urgente, e não como uma pergunta isolada de anatomia. A banca descreve sangramento em cavidade oral, edema progressivo, trismo, diplopia ou perda de sensibilidade e pergunta o que fazer primeiro. Por isso, a leitura precisa ligar cada achado à prioridade correspondente: proteger a via aérea, preservar a visão, controlar a hemorragia e só então definir o padrão ósseo e o momento da fixação.

O que muda decisão

A banca escreve a consequência e cala o osso

Vale começar pelo modo como o tema costuma ser cobrado, porque isso muda a forma de estudá-lo. O enunciado frequentemente descreve a consequência funcional — via aérea ameaçada, alteração da mordida, diplopia, trismo ou hipoestesia — sem nomear o padrão da fratura. O candidato precisa fazer o caminho inverso: reconhecer a estrutura lesada a partir do achado e, sobretudo, ordenar a conduta pela ameaça mais imediata.

A leitura correta desse desencontro não é que a classificação seja dispensável. É que a banca usa a face quebrada como cenário, não como pergunta. O enunciado descreve a mulher trazida das ferragens com sangramento ativo em cavidade oral, edema de lábios e língua e ruído respiratório borbulhante, e depois pergunta o que fazer com a via aérea. O enunciado descreve o homem com fratura extensa de maxila e mandíbula e sangramento profuso em orofaringe, e pergunta a mesma coisa. A face entra para tornar a via aérea difícil e a resposta mora na via aérea.

Daí decorre a arrumação deste capítulo. A anatomia vem inteira, porque sem ela não se lê o cenário. Mas a ordem de leitura é a do atendimento, e não a do atlas: primeiro o que mata em minutos, depois o que cega em horas, depois o osso, por último o calendário da fixação. Quem estuda pela lista de ossos chega à questão com o vocabulário certo e a prioridade trocada.

Convém também registrar o peso do problema, com o número medido e não com o adjetivo. O trauma de face responde por algo entre 7,4% e 8,7% dos atendimentos de emergência, segundo a literatura reunida pela série de Brasília, e as lesões de cabeça e face podem responder por metade das mortes traumáticas. Numa série cirúrgica brasileira recente de 141 operados, 43% tinham lesões associadas à fratura de face, 26% precisaram de cirurgia por outra especialidade durante o tratamento e 21% passaram pela terapia intensiva. A face raramente vem sozinha.

Esquema de um crânio de frente, dividido por três faixas horizontais coloridas que marcam os três andares da face. A faixa superior cobre a testa e a borda de cima das órbitas, correspondendo ao andar frontal. A faixa do meio cobre as maçãs do rosto, o nariz e a maxila, correspondendo ao terço médio. A faixa inferior cobre apenas a mandíbula, correspondendo ao andar mandibular. Uma coluna lateral com três marcadores redondos coloridos repete a mesma ordem de cima para baixo, indicando que a leitura da face começa no andar mais alto e desce. A figura não traz texto nem números. — Os terços superior, médio e inferior organizam a inspeção e a palpação da face. A avaliação sistemática das fraturas acompanha, sem atrasar, o cuidado com via aérea, hemorragia e visão.

A face é um problema de via aérea antes de ser um problema de osso

A face ameaça a respiração por três caminhos mecânicos distintos, que pedem condutas diferentes. O primeiro é o sangue e o coágulo na boca e na faringe, que ocupam o espaço por onde o ar passaria; é o mais rápido e o mais frequente nos enunciados. O segundo é o edema de lábios, língua e assoalho da boca, que fecha a via aérea ao longo de minutos a horas e engana quem examina cedo. O terceiro é a perda do apoio ósseo da língua, quando a mandíbula quebra dos dois lados na frente e a língua desaba para trás com o doente deitado.

Esse terceiro caminho é o único em que a posição resolve: se a base da língua caiu porque perdeu o arco anterior, sentar o doente devolve a passagem de ar. Nos outros dois, posição não resolve — sangue precisa de aspiração e de controle de fonte, e edema só piora com o tempo.

A consequência prática é a que a prova cobra. Diante de face gravemente traumatizada com sangramento em orofaringe e ruído respiratório, a decisão é assegurar a via aérea de forma definitiva, e cedo. Esperar para ver se melhora troca uma intubação difícil por uma intubação impossível, porque o edema cresce e o campo se enche de sangue. E a mesma face que exige a intubação é a face que a torna difícil: sangue no campo, anatomia distorcida, abertura de boca limitada pela dor e pelo travamento mandibular.

Por isso o plano precisa nascer com uma alternativa cirúrgica pronta. Quando a boca não abre, o campo está tomado por sangue ou a tentativa de intubação falha, a via aérea passa a ser obtida pelo pescoço, e essa decisão precisa estar tomada antes de a saturação cair. Quando não há trauma facial importante e a anatomia está preservada, o conjunto de opções pode ser diferente; é o cenário anatômico, e não uma preferência fixa por técnica, que define o plano.

O terço médio: três traços que separam três doentes

O terço médio da face vai da borda superior das órbitas até os dentes de cima, e se separa do crânio ao longo de três linhas de fraqueza descritas a partir de experimentos com crânios no início do século vinte. O traço mais baixo atravessa a maxila acima dos ápices dentários e solta o palato e a arcada superior como peça única. O intermediário tem forma de pirâmide, sobe pela parede medial das órbitas e pela raiz do nariz e leva o maciço nasal junto. O mais alto separa toda a face do crânio, pelos arcos zigomáticos e paredes laterais das órbitas.

A manobra que identifica o traço é simples: segura-se a arcada dentária superior e tenta-se movê-la, com a outra mão apoiada em pontos cada vez mais altos. Se só a arcada se move, o traço é o baixo; se o nariz vem junto, é o piramidal; se a face inteira se move contra a testa, a separação é craniofacial. Três apoios respondem à pergunta anatômica sem imagem.

A consequência clínica cresce com a altura do traço, e é isso que a prova quer: quanto mais alto, maior a chance de base do crânio comprometida, de fístula de líquido cefalorraquidiano e de sangramento difícil de estancar. O traço mais alto costuma vir com perda de consciência e outras lesões.

O zigoma merece linha própria porque é o osso do terço médio com mais consequência funcional imediata. Ele forma a proeminência da bochecha e parte da parede lateral e do assoalho da órbita, e a literatura de incidência o coloca em torno de um quarto de todas as fraturas do terço médio. Quando afunda, três coisas acontecem juntas: a bochecha achata, a abertura de boca trava porque o arco comprime o processo coronoide da mandíbula, e a órbita muda de volume. Trismo em trauma de face pode ser zigomático, e não mandibular.

O osso mais fraturado depende da porta por onde o doente entrou

Esta seção existe porque a pergunta parece objetiva e não é. Quatro séries brasileiras, em quatro revistas, respondem à mesma pergunta — qual é o osso facial mais fraturado — de modo incompatível. A de Brasília, com 711 doentes atendidos no pronto-socorro por cirurgia plástica, achou fratura em só 24,9% das lesões faciais, e entre elas o nariz respondeu por 76,8%. A de São José do Rio Preto, com 355 doentes de um serviço de otorrinolaringologia, achou mandíbula em 44,2% e nariz em 18,9%. A revisão regional, com 393 fraturados, achou mandíbula em 18,0%. E a série cirúrgica de 141 operados achou órbita em 67%.

Os extremos diferem por um fator de 4,27, e os dois ossos campeões nem são o mesmo osso. Antes de acusar qualquer série de erro, convém reconciliar, e a reconciliação é limpa: as quatro contam populações diferentes porque as quatro têm portas diferentes. O pronto-socorro geral vê toda lesão de face, e a maioria não tem fratura; nessa mistura o nariz domina, por ser a fratura mais comum e a menos operada. O serviço que trata por redução vê mandíbula. A série cirúrgica vê o que vai à mesa, e órbita vai à mesa. A revisão regional inclui esporte e acidente com animal, e dilui tudo.

A regra de leitura que sai daí serve para a prova inteira e não só para este capítulo. A pergunta pelo osso mais fraturado é sobre o cenário, não sobre o doente. Se o enunciado descreve um serviço de emergência geral, a resposta tende ao nariz; se descreve uma série operatória, tende à órbita ou à mandíbula. Quando o enunciado não nomeia o cenário, a alternativa que a banca costuma considerar correta é a mandíbula, porque é a que aparece na maior parte dos livros de trauma — e o livro de trauma descreve o doente que chega ao centro de trauma.

Um detalhe da revisão regional explica por que aquele 18,0% é tão mais baixo. A tabela por tipo de acidente e as tabelas de fratura declaram denominadores diferentes: 790 doentes com trauma maxilofacial numa, 393 com fratura nas outras. Como as taxas de mandíbula por mecanismo variam de 14,9% em bicicleta a 52,8% em motocicleta, um valor global de 18,0% só se sustenta sobre denominador maior que o das parcelas.

A órbita: o osso que se lê pelo olho, não pela tomografia

O assoalho da órbita é fino e cede antes das bordas. Quando um objeto de diâmetro maior que a abertura orbitária atinge o olho, a pressão sobe dentro do cone e o assoalho se rompe para baixo, em direção ao seio maxilar, com as bordas intactas. É a fratura por estouro, e ela tem uma característica que a torna traiçoeira: a face pode estar quase normal por fora.

O que denuncia é o exame do olho, e ele tem três achados que precisam ser procurados ativamente. O primeiro é a visão dupla ao olhar para cima, que aparece quando o músculo reto inferior ou a gordura ao redor dele ficam presos na fenda óssea. O segundo é o olho afundado, que surge quando o volume da órbita aumentou e o globo recuou; costuma demorar dias porque o edema inicial o mascara. O terceiro é a perda de sensibilidade na bochecha e no lábio superior, e na asa do nariz, do mesmo lado, por lesão do nervo que percorre o assoalho.

Uma apresentação muda a urgência inteira, sobretudo em criança e adolescente. O osso jovem é flexível: dobra, deixa o músculo entrar e volta ao lugar, prendendo o tecido como uma armadilha. O olho parece bom por fora, quase sem equimose, mas o movimento para cima está travado, a dor ao tentar olhar para cima é intensa e o doente pode ficar pálido, nauseado e bradicárdico pelo reflexo da tração do músculo. Esse quadro é de liberação cirúrgica urgente, medida em horas — e é a única fratura de face deste capítulo cuja demora custa a função de forma permanente.

Esquema de fratura do assoalho orbital, com herniação de conteúdo orbitário para o seio maxilar e relação com o músculo reto inferior. — Fratura do assoalho orbital pode permitir herniação de gordura e aprisionamento de tecidos, inclusive do reto inferior, com diplopia e restrição do olhar. O exame ocular orienta a urgência e a investigação por imagem.

Fora dessa situação, a decisão de operar a órbita é de dias e mede três coisas juntas: quanto do assoalho falta, se a visão dupla persiste depois que o edema cede e se há afundamento do olho que incomode. A série cirúrgica de 141 doentes achou a órbita como fratura operada mais frequente, em 67%, e a repartição por lado fecha exatamente: trinta só à direita, trinta e oito só à esquerda e vinte e sete bilaterais somam noventa e cinco.

A mandíbula: oclusão, trismo e o degrau que se palpa

A mandíbula é o osso da face com o exame mais objetivo, porque tem uma referência que o próprio doente confere. A pergunta que abre é sempre a mesma: os dentes fecham como fechavam antes? Alteração da mordida em doente com trauma facial é fratura de mandíbula ou de maxila até prova em contrário, e é um achado que não depende de imagem nem de colaboração fina.

O exame percorre o arco por fora e por dentro. Por fora, palpa-se toda a borda inferior procurando degrau ósseo e mobilidade anormal entre segmentos. Por dentro, procura-se laceração da gengiva e equimose no assoalho da boca, sinal bastante específico. Testa-se a sensibilidade do lábio inferior, porque o nervo corre dentro do osso e a perda localiza o traço. E mede-se a abertura de boca.

A distribuição dos traços é assunto de prova: côndilo, corpo, ângulo e a região próxima à linha média respondem pela maior parte, e a fratura de mandíbula costuma ser múltipla, porque o osso é um arco fechado e quebra em mais de um ponto. A série de São José do Rio Preto ilustra o ponto ao publicar as frequências por subsítio: somadas como estão impressas, elas ultrapassam o total do próprio osso — o que só fecha se cada doente contribuir com mais de um traço.

O reflexo dessa multiplicidade na via aérea já foi dito e vale repetir aqui, porque é onde a prova costuma cobrar a mandíbula. Fratura bilateral na região anterior do arco retira o apoio da língua; com o doente deitado, a base da língua desaba e a passagem de ar fecha. Sentar o doente ou tracionar o queixo é conduta imediata, e a fixação do osso vem depois, quando a respiração já estiver garantida.

O sangramento que não vem da ferida e a sonda que não sobe

Fratura de terço médio sangra por dentro, e essa é a hemorragia que assusta. O sangue vem de vasos profundos que se rompem junto com o osso e escorre pela parte de trás do nariz para a faringe, onde o doente engole e depois vomita. Quem olha a narina por fora pode ver pouco e concluir errado. Sangramento posterior é problema de via aérea e de volume ao mesmo tempo.

A sequência de controle sobe em degraus. Comprimir e tamponar a parte da frente resolve a minoria dos casos com fratura. Quando não resolve, o tamponamento precisa ocluir a saída posterior das fossas nasais, criando apoio para o tampão anterior. Quando nem isso basta, entram a redução e a estabilização do osso, que aproximam os cotos vasculares, e por fim a interrupção do fluxo por via endovascular ou por ligadura.

Há uma regra de conduta que a prova adora e que é puramente anatômica. O teto das fossas nasais é a lâmina que separa o nariz da fossa craniana anterior, e ela é perfurada e frágil. Em fratura do terço médio, ou diante de suspeita de fratura de base de crânio, nada introduzido pelo nariz pode ser empurrado às cegas: a sonda gástrica passa pela boca, e a intubação pela via nasal sai do cardápio. O risco é a passagem intracraniana do dispositivo.

Os sinais que levantam suspeita de base de crânio precisam ser procurados no mesmo exame: saída de líquido claro pelo nariz ou pelo ouvido, equimose periorbitária bilateral sem trauma direto nas pálpebras, equimose retroauricular e sangue atrás da membrana timpânica. Eles pertencem ao raciocínio do trauma cranioencefálico, mas são retomados aqui porque é o exame da face que frequentemente os encontra primeiro — e porque sua presença retira a via nasal do plano.

O relógio da fixação, que nenhuma fonte declara igual

Depois que a via aérea está garantida, o olho está preservado e o sangramento parou, a pergunta que sobra é quando operar. E aqui as fontes divergem de um modo que vale explicitar, porque a divergência é grande e a prova costuma escolher um valor sem dizer de onde tirou.

Três prazos diferentes circulam na literatura consultada para este capítulo. A série de Santa Catarina registra que a fratura do osso nasal costuma ser reparada nos quinze dias seguintes ao trauma e que a mandíbula pode ser manipulada com elásticos até quarenta e cinco dias. A discussão da série de acessos orbitários cita trabalho que encontrou menos complicações tardias quando o tratamento foi feito até vinte e quatro horas do trauma. E a fratura por estouro com músculo preso em criança tem urgência de horas. Do teto ao piso, os prazos publicados para operar uma face vão de um dia a quarenta e cinco: um intervalo de quarenta e cinco vezes, e nenhuma das fontes declara para qual osso o prazo da outra valeria.

O que a medida brasileira encontrou na prática está fora de quase todos esses prazos. Na série cirúrgica de 141 operados, a mediana do intervalo entre o trauma e a cirurgia foi de dezoito dias — já além do prazo de quinze dias do nariz e dezoito vezes o prazo de vinte e quatro horas. A média foi de quarenta vírgula quatro dias, duas vírgula vinte e quatro vezes a mediana, o que revela uma cauda longa; e o maior intervalo registrado foi de novecentos e dez dias, isto é, dois anos e meio entre o trauma e a mesa. O artigo publica a mediana no resumo e guarda a média e a amplitude no corpo.

A conclusão útil para a prova é de leitura, não de decorar número. Prazo de fixação é do osso e do achado, nunca da face inteira. Músculo preso na órbita é urgência de horas; nariz é de dias; mandíbula tolera semanas com bloqueio; e o terço médio alto acompanha a estabilidade neurológica. Quando a alternativa oferecer um prazo único para trauma de face sem dizer qual osso, ela está oferecendo uma régua que nenhuma das fontes sustenta.

O que a série mede depois, e o que ela não fecha

Os desfechos publicados prestam dois serviços: mostram o que o doente ainda enfrenta depois de operado e ensinam a ler tabela. A série de 141 doentes registra complicação em 14% e sequela em 22%, e sua taxa de complicação vale 2,45 vezes o menor valor da literatura brasileira que ela mesma cita e 1,92 vezes o maior. O artigo diz só que seu índice é superior, sem calcular a razão.

O que fica sem reconciliação é a relação entre esses dois números. Há mais doentes com sequela do que com complicação — onze de diferença, razão de 1,55 vezes. É possível, porque sequela funcional pode decorrer da lesão original e não do tratamento; mas o artigo publica os dois lado a lado sem distinguir, e quem lê rápido conclui que a cirurgia deixou mais sequela do que teve complicação. Sequela e complicação medem coisas diferentes, e não se somam nem se subordinam.

Vale também um aviso de método, porque o mesmo artigo oferece uma armadilha de leitura. Trinta e um tinham comorbidade e trinta e um, sequela, ambos impressos como 22%. São variáveis sem relação declarada entre si, e a coincidência dos dois números não é confirmação de nada. Não se deve usar um para reforçar o outro.

Do lado do custo social, uma medida brasileira é mais eloquente que qualquer adjetivo. Entre policiais militares operados por ferimento maxilofacial por arma de fogo no Rio de Janeiro, o afastamento médio foi de onze vírgula sete meses. E do lado da prevenção, a série de São Paulo registra que algumas cidades viram redução de até 40% nas mortes por veículo automotor nos trinta primeiros dias de vigência da lei do cinto — número que a própria fonte apresenta como observação de curto prazo, e que não deve ser lido como efeito consolidado.

Como a questão de trauma de face costuma ser montada

O capítulo termina com o desenho recorrente da questão. O enunciado abre com mecanismo de alta energia: colisão frontal, queda de altura, agressão. Descreve a face — sangramento em cavidade oral, edema de lábios e língua, deformidade, trismo. Dá um dado respiratório: ruído borbulhante, saturação em queda, ou a negativa de que a via aérea está preservada. E pergunta a conduta.

A alternativa correta, nesse desenho, quase nunca é o nome da fratura. É assegurar a via aérea de forma definitiva, e o distrator caro é a opção que manda observar, imobilizar ou pedir tomografia antes. A tomografia é o exame certo para o osso e é inútil para o doente que está perdendo a passagem de ar; a questão testa a ordem, não o exame.

O segundo desenho recorrente é o do olho. Enunciado com trauma periorbitário, visão dupla ao olhar para cima e perda de sensibilidade na bochecha do mesmo lado. Aqui a resposta é anatômica e a alternativa correta menciona o assoalho da órbita e o aprisionamento do músculo. Quando o doente é criança, com olho externamente pouco alterado e dor forte ao mover para cima, a resposta muda de exame para urgência cirúrgica, e o distrator caro é reavaliar em uma semana.

O terceiro desenho é o da contraindicação. Enunciado com fratura de terço médio ou sinais de base de crânio, seguido de uma alternativa que propõe passar sonda pelo nariz ou intubar pela via nasal. A resposta é pela boca. Trauma de face também é tema de via aérea: quem estuda apenas a anatomia reconhece a fratura, mas pode errar a prioridade e escolher uma técnica perigosa.

Quatro perguntas, na ordem em que a face as cobra

A sequência abaixo é a ordem de decisão, e ela não coincide com a ordem em que as lesões chamam a atenção. A face deformada atrai o olhar primeiro e é a última a ser resolvida. Cada cartão responde a uma pergunta e libera a seguinte.

Primeira: a passagem de ar está garantida agora e daqui a vinte minutos

Sangue e coágulo na boca, edema que cresce em lábios e língua, ou arco anterior da mandíbula quebrado dos dois lados com a língua caindo para trás. Qualquer um dos três indica assegurar a via aérea de forma definitiva e cedo, com plano cirúrgico de resgate já definido, porque a mesma face que exige a intubação é a que a torna difícil. Reavaliar mais tarde troca uma via aérea difícil por uma impossível.

Segunda: há alguma coisa que custe a visão nas próximas horas

Visão dupla ao olhar para cima, movimento vertical travado, dor forte ao tentar levantar o olhar, palidez com náusea e pulso lento. Em criança ou adolescente com olho externamente pouco alterado, esse conjunto é aprisionamento muscular no assoalho da órbita e pede liberação cirúrgica em horas. No adulto, sem travamento e sem reflexo, a decisão é de dias e leva em conta afundamento do globo e visão dupla persistente.

Terceira: qual andar da face quebrou, e por onde entra o que for introduzido

Segurar a arcada dentária superior e movê-la, apoiando a outra mão em pontos cada vez mais altos, separa os três traços do terço médio em segundos. Quanto mais alto o traço, maior a chance de base de crânio comprometida. A consequência é imediata e independe da imagem: com fratura de terço médio ou sinais de base de crânio, sonda gástrica e intubação passam pela boca, nunca pelo nariz.

Quarta: qual é o prazo deste osso, que não é o prazo da face

Músculo preso na órbita é urgência de horas. Osso nasal costuma ser reduzido dentro de quinze dias. Mandíbula tolera manipulação elástica por semanas. Terço médio alto acompanha a estabilidade neurológica e o momento em que o doente suporta a operação. Alternativa que ofereça prazo único para trauma de face, sem nomear o osso, oferece régua que nenhuma das fontes deste capítulo sustenta.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual é o osso facial mais fraturado

O nariz, em três de cada quatro fraturas faciais

Série de 711 doentes atendidos no pronto-socorro por equipe de cirurgia plástica ao longo de um ano. Encontrou fratura em apenas 24,9% das lesões faciais, o que corresponde a cerca de cento e setenta e sete doentes, e entre essas fraturas o nariz respondeu por 76,8%. É a série com a porta mais larga do conjunto: entra toda lesão de face, com fratura ou sem ela.

Rev Col Bras Cir. 2008;35(1):9-13, seção de resultados e resumo.

A mandíbula, em quase metade dos doentes

Série de 355 doentes tratados por serviço de otorrinolaringologia ao longo de seis anos. Mandíbula como diagnóstico anatômico primário em 44,2%, correspondendo a cento e cinquenta e sete doentes, e nariz em 18,9%, correspondendo a sessenta e sete. Nessa série 77,2% receberam tratamento que o corpo do artigo descreve como cirúrgico incruento, isto é, redução sem abertura.

Braz J Otorhinolaryngol. 2010;76(5):565-74, seção de resultados.

A mandíbula, mas em menos de um quinto

Revisão de 1.121 prontuários de município do interior, com trauma maxilofacial em 790 e fratura facial em 393. Mandíbula em 18,0%, muito abaixo das demais séries. A diferença se explica pelo denominador e pela inclusão de mecanismos que as outras não têm, como esporte, que respondeu por 20,5% dos acidentes, e acidente com animal, que respondeu por 14,1%.

Braz Oral Res. 2012;26(2):119-25, resultados e Tabela um.

A órbita, em dois terços dos operados

Série cirúrgica de 141 doentes operados em serviço público. Órbita em 67%, maxila em 56%, mandíbula em 41%, zigoma em 32% e nariz em 28%. As frequências somam duzentos e trinta e oito por cento porque cada doente contribui com mais de um osso: são trezentos e trinta e sete sítios em cento e quarenta e um doentes, cerca de dois vírgula quatro ossos por doente.

Rev Bras Cir Plást. 2022;37(2), resultados e figura de distribuição por sítio.

Na prova

Se o enunciado nomear o cenário, responda pelo cenário: pronto-socorro geral que vê toda lesão de face puxa para o nariz; série operatória puxa para órbita ou mandíbula. Se o enunciado não nomear cenário nenhum, a alternativa que as bancas tratam como correta é a mandíbula, porque é a resposta dos livros de trauma, que descrevem o doente do centro de trauma. Alternativa que apresente qualquer um desses valores como se fosse a frequência universal do osso está fora de qualquer das fontes medidas.

Em quanto tempo se fixa uma fratura de face

Até vinte e quatro horas, para o acesso orbitário

A discussão do ensaio comparativo de acessos à órbita cita trabalho que encontrou menor índice de complicações tardias quando o tratamento foi realizado até vinte e quatro horas do trauma. O prazo aparece atribuído à literatura, sem período de recrutamento declarado no trecho e sem que o osso a que se aplica seja generalizado para o resto da face.

Rev Bras Cir Plást. 2016;31(1):59-65, seção de discussão.

Quinze dias para o nariz, quarenta e cinco para a mandíbula

A série catarinense de cento e oitenta e cinco fraturas registra que o osso nasal costuma ser reparado nos quinze dias seguintes ao trauma e que a mandíbula pode ser manipulada com elásticos até quarenta e cinco dias após o trauma. São dois prazos diferentes na mesma frase, para dois ossos diferentes — o que já contradiz a ideia de prazo único para a face.

Braz Oral Res. 2009;23(3):268-74, seção de discussão sobre tratamento.

Dezoito dias, que é o que realmente aconteceu

A série cirúrgica de cento e quarenta e um operados mediu a mediana do intervalo entre trauma e cirurgia em dezoito dias, com média de quarenta vírgula quatro dias e amplitude de zero a novecentos e dez dias. A mediana medida já ultrapassa o prazo de quinze dias do nariz e é dezoito vezes o prazo de vinte e quatro horas da órbita. O resumo publica só a mediana.

Rev Bras Cir Plást. 2022;37(2), resultados; média e amplitude no corpo do artigo.

Na prova

Alternativa que ofereça prazo único para trauma de face, sem nomear o osso, deve ser recusada: nenhuma das fontes consultadas sustenta prazo comum. Se o enunciado descrever criança com movimento vertical do olho travado e dor forte, a resposta é urgência de horas. Se descrever fratura nasal isolada, o prazo é de dias. Se descrever mandíbula com oclusão alterada e sem sofrimento de via aérea, semanas são aceitáveis. E se a alternativa disser que a demora não tem consequência, está errada em qualquer dos três casos.

Qual acesso usar para o assoalho da órbita

Os dois se equivalem, porque a diferença não foi significante

É o que o ensaio brasileiro conclui formalmente. Com quinze doentes em cada grupo, a diferença de ectrópio entre os acessos não alcançou significância estatística. A leitura literal da conclusão é que os acessos se equivalem, e é a leitura que a maioria dos resumos reproduz.

Rev Bras Cir Plást. 2016;31(1):59-65, resultados e conclusão.

O transconjuntival, porque o outro everteu cinco vezes mais

Os números brutos do mesmo trabalho contam outra coisa. Ectrópio ocorreu em cinco dos quinze doentes do acesso feito abaixo dos cílios e em um dos quinze do acesso pela conjuntiva: um terço contra menos de sete por cento, uma razão de cinco vezes e uma diferença absoluta de vinte e seis vírgula sete pontos percentuais. O valor agrupado de vinte por cento, que é o publicado no resumo, é justamente o que esconde essa separação.

Rev Bras Cir Plást. 2016;31(1):59-65, Tabela dois e texto dos resultados.

Nenhum dos dois é seguro, porque a literatura vai até quarenta e dois por cento

A discussão do mesmo artigo cita séries estrangeiras com ectrópio relatado em até quarenta e dois por cento. Somando ao menor valor do próprio ensaio, a faixa publicada para a mesma complicação vai de menos de sete por cento a quarenta e dois por cento — uma amplitude de mais de seis vezes, que diz mais sobre definição de desfecho e tempo de seguimento do que sobre a técnica.

Rev Bras Cir Plást. 2016;31(1):59-65, discussão, citando séries estrangeiras.

Na prova

As bancas raramente pedem o acesso pelo nome, e quando pedem costumam aceitar o transconjuntival como o de menor cicatriz aparente. O que é cobrável com segurança é o raciocínio: a complicação que se teme é a eversão da pálpebra inferior, e ela é mais frequente no acesso feito pela pele abaixo dos cílios. Alternativa que afirme não haver diferença entre os acessos está repetindo a conclusão estatística de amostras pequenas como se fosse equivalência demonstrada.

Caso resolvido

Homem de trinta e dois anos é trazido pelo resgate após colisão frontal em alta velocidade, sem uso de cinto. Chega em prancha rígida, com colar cervical, consciente mas agitado, abrindo os olhos ao chamado. A face está grosseiramente deformada, com edema importante de lábios e de língua e sangramento ativo em cavidade oral que o doente engole e cospe alternadamente. A respiração faz ruído borbulhante audível à distância. Pressão arterial cento e quinze por setenta e cinco, frequência cardíaca cento e dez, saturação noventa e um por cento sob máscara com reservatório e caindo lentamente. A abertura de boca está limitada. Ao segurar a arcada dentária superior e tracionar, o examinador percebe que o maciço nasal se move junto com a arcada, enquanto a testa permanece fixa. Há saída de líquido claro pela narina direita, misturado ao sangue, e equimose ao redor dos dois olhos sem trauma direto nas pálpebras. A equipe pergunta se deve pedir tomografia de face antes de qualquer conduta e se pode passar uma sonda pelo nariz para esvaziar o estômago, já que a boca está cheia de sangue.

primeiro, ler a face como um problema de via aérea e não como um problema de osso: Três dos elementos do caso apontam para o mesmo lugar e nenhum deles é ósseo: sangue ativo em cavidade oral, edema progressivo de lábios e língua e ruído respiratório borbulhante com saturação em queda. Esse conjunto é obstrução em curso, não risco teórico. A conduta é assegurar a via aérea de forma definitiva agora. A tomografia é o exame certo para o osso e não muda nada nesta decisão — proposta antes da via aérea, ela apenas retira o doente da sala onde ele poderia ser socorrido.
segundo, montar a intubação já contando com a falha: A mesma face que exige a intubação é a que a torna difícil: campo com sangue, anatomia distorcida, abertura de boca limitada. O plano precisa nascer com aspiração potente disponível, com o material de resgate aberto e com a decisão do acesso pelo pescoço já tomada, não discutida no meio da tentativa. Esperar melhora do edema não é opção: edema de língua e assoalho de boca cresce ao longo de minutos a horas e transforma via aérea difícil em via aérea impossível.
terceiro, ler a manobra da arcada como resposta anatômica pronta: O maciço nasal se moveu junto com a arcada dentária superior, e a testa não. Isso localiza o traço na altura piramidal do terço médio, aquela que sobe pela parede medial das órbitas e pela raiz do nariz. Não é o traço mais baixo, que soltaria apenas o palato, nem a separação craniofacial completa, que moveria a face inteira contra a testa. A informação é obtida em segundos, com as mãos, e orienta o que esperar em seguida.
quarto, recusar a sonda pelo nariz com o argumento anatômico: A pergunta da equipe tem resposta única e ela não depende de imagem. Traço piramidal do terço médio compromete a região da lâmina que separa o nariz da fossa craniana anterior, e o caso ainda traz dois sinais que a confirmam: líquido claro saindo pela narina e equimose ao redor dos dois olhos sem trauma direto nas pálpebras. Nada introduzido pelo nariz pode ser empurrado às cegas. A sonda gástrica passa pela boca; a via nasal sai do cardápio também para o tubo.
quinto, tratar o sangramento como posterior até prova em contrário: Sangue que o doente engole e depois cospe vem de trás, não da ferida que se vê. Comprimir a parte da frente do nariz resolve a minoria dos casos com fratura. A sequência sobe em degraus: tamponamento que alcance a saída posterior, redução e estabilização do próprio osso para aproximar os cotos vasculares e, se persistir, interrupção do fluxo por via endovascular ou por ligadura. Enquanto isso corre, o volume perdido precisa ser reposto e medido.
sexto, deixar o osso para depois, e escolher o prazo pelo osso: Com a via aérea garantida, o sangramento controlado e o doente estável, a fixação do terço médio é decidida com a tomografia e acompanha a estabilidade neurológica. Não há prazo único de face: a órbita com músculo preso seria urgência de horas, o nariz teria dias e a mandíbula toleraria semanas. A mediana medida numa série cirúrgica brasileira foi de dezoito dias, com média de quarenta vírgula quatro — números que descrevem o que acontece, não o que seria ideal.

Agora feche você

Menina de onze anos leva uma cotovelada na região do olho esquerdo durante um jogo na escola. Chega ao pronto-socorro cerca de duas horas depois, acompanhada da mãe, que estranha o encaminhamento porque, nas palavras dela, o olho está bom. De fato há apenas discreto edema palpebral, sem hematoma importante e sem laceração. A menina está pálida, refere náusea e vomitou uma vez no caminho. Queixa-se de dor forte quando tenta olhar para cima e diz que enxerga duas imagens nessa posição. A frequência cardíaca está em cinquenta e dois batimentos por minuto. A acuidade visual está preservada em ambos os olhos e as pupilas reagem normalmente. À palpação, não se identifica degrau na borda orbitária. A sensibilidade da bochecha esquerda e da asa do nariz do mesmo lado está diminuída em comparação com o lado direito. O plantonista considera liberar com analgésico e retorno ambulatorial em sete dias.

Passo 1: Qual é o diagnóstico anatômico mais provável, e por que a ausência de hematoma importante e de degrau na borda torna o quadro mais preocupante em vez de menos, nesta faixa etária?
Passo 2: Que mecanismo explica a associação de palidez, náusea, vômito e frequência cardíaca de cinquenta e dois batimentos por minuto neste contexto, e o que ele indica sobre o que está acontecendo dentro da órbita?
Passo 3: A perda de sensibilidade da bochecha e da asa do nariz do mesmo lado aponta para qual estrutura, e o que a topografia dessa estrutura acrescenta à localização da fratura?
Passo 4: Qual é o intervalo de tempo aceitável entre o trauma e a intervenção neste caso específico, e por que ele difere do prazo aplicável à mesma lesão em um adulto sem travamento do movimento?
Passo 5: A conduta proposta pelo plantonista de liberar com retorno em sete dias é adequada? Justifique nomeando a consequência funcional esperada caso a conduta seja mantida.
Passo 6: Se a mesma menina tivesse chegado com o olho muito equimosado e edemaciado, movimento vertical preservado e sem náusea, a urgência mudaria? Explique o que, no quadro descrito, é o determinante da pressa.

Onde a banca derruba

1Estudar pela lista de ossos e chegar à questão com a prioridade trocada A armadilha central é estudar a classificação óssea sem organizar a sequência de decisão. O enunciado pode descrever sangue em orofaringe, edema progressivo ou ruído respiratório e oferecer a tomografia como distrator. Reconhecer o traço da fratura não ajuda se o paciente está perdendo a passagem de ar: primeiro se assegura a via aérea; a imagem e a fixação vêm depois.
2Tratar a face bonita como face sem lesão grave A fratura por estouro do assoalho da órbita rompe para baixo com as bordas intactas, e a face por fora pode estar quase normal. Em criança, o osso flexível dobra, deixa o músculo entrar e volta ao lugar, prendendo o tecido com pouquíssimo hematoma externo. O olho branco engana. O que denuncia é o movimento vertical travado, a dor ao tentar olhar para cima e o conjunto de palidez, náusea e pulso lento — e esse quadro é de sala cirúrgica em horas.
3Passar sonda ou tubo pelo nariz porque a boca está difícil A tentação é grande justamente quando a boca não abre, e é aí que a contraindicação vale mais. O teto das fossas nasais é uma lâmina perfurada que separa o nariz da fossa craniana anterior, e a fratura do terço médio a compromete. Nada introduzido pelo nariz pode ser empurrado às cegas nesse cenário. Se a boca não serve para a intubação, o caminho seguinte é o pescoço, não a narina.
4Ler o osso mais fraturado como se fosse constante da natureza Quatro séries brasileiras dão quatro respostas: nariz em 76,8%, mandíbula em 44,2%, mandíbula em 18,0% e órbita em 67%. Os extremos diferem por quatro vírgula vinte e sete vezes e os campeões não são o mesmo osso. A diferença é de população, não de erro: quem vê toda lesão de face acha nariz, quem opera acha órbita. Decorar um valor isolado e aplicá-lo a qualquer enunciado é errar por leitura, não por conteúdo.
5Somar as frequências por sítio e estranhar que passem de cem Na série de cento e quarenta e um operados, as frequências por osso somam duzentos e trinta e oito por cento, porque são trezentos e trinta e sete sítios em cento e quarenta e um doentes. Na série de trezentos e cinquenta e cinco, os subsítios da mandíbula somados como impressos também ultrapassam o total do osso. Não é erro: a fratura de face é múltipla por natureza. Quem espera que a linha feche em cem por cento está tratando um doente como se fosse um osso.
6Confundir sequela com complicação porque os dois vêm na mesma tabela A série cirúrgica publica complicação em 14% e sequela em 22%, lado a lado e sem distinguir. Há mais doentes com sequela do que com complicação — onze de diferença, uma razão de um vírgula cinquenta e cinco. A leitura apressada conclui que a cirurgia deixou mais sequela do que teve complicação. A leitura correta é que sequela pode vir da lesão original e complicação vem do tratamento: medem coisas diferentes e não se subordinam.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A crítica que resiste é a de que o prazo pertence ao osso e ao achado, nunca à face inteira. As fontes reunidas exibem valores que vão de vinte e quatro horas para um acesso orbitário a quarenta e cinco dias para manipulação elástica da mandíbula, passando por quinze dias para o osso nasal, e nenhuma delas propõe que seu prazo valha para os demais ossos. Tecido muscular preso na órbita é urgência de horas; nariz é de dias; mandíbula tolera semanas; terço médio alto acompanha a estabilidade neurológica. Dizer que a série é pequena demais não é a falha central, porque o problema da afirmação não é o tamanho amostral e sim a generalização entre ossos. Usar a média medida para declarar impossível o prazo de setenta e duas horas confunde o que foi observado com o que seria recomendável, além de ignorar que a média está inflada por uma cauda longa que chega a novecentos e dez dias. Usar a mediana para o mesmo fim comete o mesmo erro em sentido inverso. E afirmar que consolidação viciosa é irrelevante em face contraria a própria razão de existir da fixação nesses ossos.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 70

Homem de vinte e oito anos sofreu agressão com objeto contundente na face. Apresenta epistaxe volumosa, deformidade do terço médio da face, equimose periorbitária bilateral sem trauma direto nas pálpebras e saída de líquido claro pela narina direita. Está consciente, estável hemodinamicamente, com náusea e distensão gástrica após ter engolido sangue. O plantonista deseja descomprimir o estômago antes de encaminhar ao centro cirúrgico. Qual é a via correta e qual a justificativa anatômica?

Comentário

O quadro reúne três marcadores de comprometimento da base do crânio: deformidade do terço médio, equimose ao redor dos dois olhos sem trauma direto nas pálpebras e saída de líquido claro pela narina. O teto das fossas nasais é uma lâmina fina e perfurada que separa o nariz da fossa craniana anterior, e a fratura do terço médio a compromete. Por isso a descompressão gástrica é feita pela boca: nada introduzido pelo nariz pode ser empurrado às cegas nesse cenário, sob pena de trajeto intracraniano. Escolher a narina contralateral não resolve, porque a lâmina é uma estrutura mediana e o traço não respeita a lateralidade do vazamento. Fazer a passagem sob visão endoscópica reduz o risco de trajeto falso em condições eletivas, mas não é o recurso disponível nem apropriado na sala de emergência, e a alternativa segura já existe. Deixar de descomprimir também é errado: o doente engoliu sangue e a distensão gástrica aumenta o risco de vômito e de aspiração, sobretudo se for necessário manipular a via aérea. E condicionar a via nasal ao resultado de tomografia inverte a ordem, porque a proibição vale pela suspeita clínica e não pela confirmação por imagem.

Questão 2 de 70

Menina de dez anos recebe uma cotovelada na região orbitária esquerda durante atividade escolar. Chega duas horas depois com discreto edema palpebral, sem hematoma expressivo e sem laceração. Está pálida, refere náusea e vomitou uma vez. Queixa-se de dor intensa ao tentar olhar para cima e relata visão dupla nessa posição. Frequência cardíaca de cinquenta batimentos por minuto. Acuidade visual preservada e pupilas normorreagentes. Não se palpa degrau na borda orbitária. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O conjunto descrito é o de aprisionamento de tecido no assoalho da órbita em criança, e cada peça do quadro reforça essa leitura. A pobreza dos sinais externos é característica: o osso jovem dobra, deixa o músculo entrar e retorna à posição, prendendo o tecido com pouco sangramento e sem degrau palpável. A dor intensa ao olhar para cima com visão dupla nessa direção indica restrição mecânica, não paresia. E a tríade de palidez, náusea com vômito e bradicardia decorre do reflexo desencadeado pela tração do tecido preso, que é justamente o marcador de urgência. Liberar cirurgicamente o tecido é medida de horas, porque a compressão prolongada leva à isquemia muscular e à restrição permanente do movimento. Analgésico com retorno em uma semana permite exatamente esse desfecho. Ressonância eletiva atrasa uma decisão que já está tomada pelo exame clínico. Compressa fria por quarenta e oito horas trata edema, e edema não é o problema aqui. E a bradicardia com vômito, neste contexto, é achado orbitário reflexo e não sinal de hipertensão intracraniana, de modo que desviar o cuidado para avaliação neurológica perde o intervalo em que a função pode ser salva.

Questão 3 de 70

Uma série cirúrgica brasileira de cento e quarenta e um doentes operados por fratura de face publica, lado a lado, complicação da cirurgia em quatorze por cento e sequela em vinte e dois por cento. Publica também comorbidade prévia em vinte e dois por cento. Um residente conclui que a operação produziu mais sequela do que complicação e que a coincidência entre comorbidade e sequela confirma que a comorbidade é a causa das sequelas observadas. Qual é a avaliação correta dessas duas conclusões?

Comentário

As duas conclusões falham, por razões diferentes, e a avaliação precisa reconhecer as duas falhas. A leitura sobre sequela supõe que ela seja subconjunto de complicação, o que não se sustenta: complicação é evento adverso do tratamento, enquanto sequela pode decorrer da própria lesão original, que já chegou com perda de tecido ou com lesão nervosa. Por isso é perfeitamente possível haver mais doentes com sequela do que com complicação, e a diferença de onze doentes entre os dois grupos não descreve dano cirúrgico adicional. A leitura sobre comorbidade trata coincidência de percentual como confirmação. Comorbidade prévia e sequela são variáveis sem relação declarada entre si no trabalho, e o fato de as duas produzirem o mesmo percentual é aritmética, não evidência. A alternativa que aceita as duas leituras ignora ambas as falhas. A que valida só a leitura sobre sequela ainda concede que ela derive de complicação. A que descarta qualquer inferência a partir de séries cirúrgicas é excessiva, porque descrever frequências é justamente o que essas séries fazem bem. E afirmar que sequela sempre decorre de complicação inverte a relação.

Questão 4 de 70

Durante uma sessão de estudos, quatro séries brasileiras de trauma de face são comparadas. Uma delas, de pronto-socorro geral com setecentos e onze doentes, encontrou fratura em vinte e quatro vírgula nove por cento das lesões e nariz em setenta e seis vírgula oito por cento das fraturas. Outra, de serviço de otorrinolaringologia com trezentos e cinquenta e cinco doentes, encontrou mandíbula em quarenta e quatro vírgula dois por cento. Uma revisão regional, com trezentos e noventa e três fraturados, encontrou mandíbula em dezoito por cento. E uma série cirúrgica, com cento e quarenta e um operados, encontrou órbita em sessenta e sete por cento. Qual é a melhor explicação para a divergência?

Comentário

Antes de acusar qualquer série de erro, convém reconciliar, e a reconciliação é limpa: as quatro contam populações diferentes porque têm portas diferentes. O pronto-socorro geral recebe toda lesão de face, e a maioria nem tem fratura, o que faz o nariz dominar, já que a fratura nasal é a mais comum e a menos operada. O serviço que trata majoritariamente por redução vê mandíbula. A série que descreve o que foi à mesa encontra órbita, porque órbita costuma ser operada. E a revisão de base regional inclui esporte e acidente com animal, mecanismos que as demais não têm, o que dilui a mandíbula. Erro de classificação radiológica não explica um padrão tão coerente com o desenho de cada estudo. Mudança temporal também não sustenta, porque as duas séries que apontam mandíbula estão separadas por apenas dois anos e mesmo assim divergem por mais de duas vezes entre si. Critério estatístico da revista não altera frequência observada. E o predomínio rural explica só a revisão regional, e não alcança as diferenças entre as outras três.

Questão 5 de 70

Homem de quarenta anos sofreu trauma direto na região malar direita. Está consciente e estável. Ao exame há achatamento da proeminência da bochecha à direita, degrau palpável na borda infraorbitária do mesmo lado, hipoestesia da bochecha e do lábio superior direitos e limitação importante da abertura de boca. Não há alteração da mordida, e a palpação da mandíbula é indolor em toda a extensão do arco. Qual é a explicação mais provável para a limitação da abertura de boca neste caso?

Comentário

O caso reúne a tríade do complexo zigomático: achatamento da proeminência da bochecha, degrau na borda infraorbitária e hipoestesia no território do nervo que percorre o assoalho da órbita, atingindo bochecha e lábio superior do mesmo lado. Nesse contexto, a limitação da abertura de boca tem causa mecânica e localizada fora da mandíbula: o arco zigomático afundado comprime o processo coronoide, que precisa deslizar sob ele durante a abertura. Trata-se de armadilha clássica, porque trismo faz pensar em mandíbula. A ausência de alteração da mordida e a palpação indolor de todo o arco mandibular afastam fratura mandibular, inclusive de côndilo, que costuma cursar com desvio ou com contato prematuro dos dentes. Trismo puramente antálgico não explica limitação importante em doente com achado ósseo palpável e com substrato mecânico evidente. Luxação temporomandibular anterior cursa com boca travada em abertura, e não com dificuldade de abrir, além de alterar visivelmente a mordida. E hematoma do masseter, isolado, não produziria degrau ósseo nem hipoestesia no território descrito.

Questão 6 de 70

Mulher de cinquenta e dois anos é atendida após acidente automobilístico. Ao exame, o examinador segura a arcada dentária superior e realiza tração anterior, mantendo a outra mão apoiada em diferentes pontos da face. Observa que a arcada dentária superior e o dorso nasal se deslocam em bloco, enquanto a região frontal e os arcos zigomáticos permanecem imóveis. A doente está consciente e estável, sem sangramento ativo importante e sem alteração da via aérea. Qual é a interpretação correta desse achado de exame?

Comentário

A manobra descrita é a que separa os três traços do terço médio, e o resultado obtido localiza o nível com precisão. O deslocamento em bloco da arcada dentária superior junto com o dorso nasal, sem que a região frontal e os arcos zigomáticos acompanhem, corresponde ao traço de forma piramidal, que sobe pela parede medial das órbitas e pela raiz do nariz e solta o maciço nasal e maxilar como uma peça só. Se apenas a arcada dentária superior se movesse, sem o nariz, o traço seria o transverso mais baixo, que solta o palato acima dos ápices dentários. Se a face inteira se movesse contra a testa, incluindo os arcos zigomáticos, a separação seria craniofacial completa. Fratura isolada dos ossos próprios do nariz produziria mobilidade apenas do dorso nasal, sem arrastar a arcada dentária. E fratura zigomática bilateral não transmite mobilidade à arcada superior dessa forma, além de cursar com achatamento das bochechas e degrau nas bordas infraorbitárias, ausentes na descrição. A importância prática do achado é imediata: nesse nível a base do crânio pode estar envolvida, o que proíbe a via nasal para sondas e tubos.

Questão 7 de 70

Homem de trinta anos apresenta fratura do terço médio da face após agressão. Evolui com epistaxe volumosa que não cessa após compressão digital das asas nasais por dez minutos. O sangue escorre continuamente pela orofaringe, e o doente refere náusea por deglutição de sangue. Encontra-se consciente, com pressão arterial cem por sessenta e frequência cardíaca cento e dez. A via aérea está pérvia no momento, com o doente sentado e cuspindo o sangue. Qual é a sequência de controle mais apropriada a partir deste ponto?

Comentário

Sangue que escorre continuamente pela orofaringe e que o doente engole indica origem posterior, e o insucesso da compressão das asas nasais confirma que a fonte não é anterior. A sequência de controle sobe em degraus: o passo seguinte é um tamponamento que alcance a saída posterior das fossas nasais, ocluindo-a e criando apoio para o componente anterior; quando isso não basta, a redução e a estabilização do próprio osso aproximam os cotos vasculares e frequentemente resolvem. Cauterização química trata sangramento anterior identificável e não alcança a fonte posterior, além de ser inviável em campo inundado. Embolização endovascular é recurso de exceção, reservado a falha das medidas anteriores e dependente de estrutura, e não se justifica antes de qualquer tamponamento. Observar apenas com reposição volêmica aceita perda sanguínea contínua em doente já taquicárdico e com pressão limítrofe, e ignora que sangue na orofaringe ameaça a via aérea. E a ligadura cirúrgica ampla por acesso cervical é medida de resgate tardia, desproporcional como primeiro passo e associada a morbidade evitável quando degraus mais simples ainda não foram tentados.

Questão 8 de 70

Homem de trinta e cinco anos é trazido ao pronto-socorro após colisão frontal em alta velocidade. Está consciente e agitado, com face grosseiramente deformada, edema importante de lábios e de língua e sangramento ativo em cavidade oral. A respiração produz ruído borbulhante audível. Pressão arterial cento e vinte por oitenta, frequência cardíaca cento e oito, saturação de noventa por cento sob máscara com reservatório e em queda lenta. A abertura de boca está limitada pela dor. Não há sinais de instabilidade hemodinâmica maior. Qual é a conduta prioritária?

Comentário

Três elementos do quadro apontam para obstrução em curso e nenhum deles é ósseo: sangue ativo na cavidade oral, edema progressivo de lábios e língua, e ruído respiratório borbulhante com saturação caindo. Esse conjunto indica assegurar a via aérea de forma definitiva agora, e montar o procedimento já contando com a falha, porque a mesma face que exige a intubação é a que a torna difícil. A tomografia é o exame certo para caracterizar o osso e não altera nada nesta decisão; pedi-la antes retira o doente da sala em que ele poderia ser socorrido. Esvaziar o estômago por via nasal é duplamente inadequado: não trata a obstrução e, diante de fratura provável do terço médio, a via nasal está proibida pelo risco de passagem intracraniana. Oxigênio em alto fluxo com reavaliação em trinta minutos ignora que edema de língua e assoalho de boca cresce ao longo de minutos, trocando via aérea difícil por via aérea impossível. O tamponamento nasal anterior trata sangramento anterior e não alcança a hemorragia posterior nem devolve a passagem de ar ocupada por sangue e coágulo na faringe.

Questão 9 de 70

Motociclista de vinte e três anos, sem capacete, é admitido após queda. Está consciente, com pressão arterial cento e dez por setenta e frequência cardíaca noventa e cinco. Refere que os dentes não encaixam como antes. Ao exame, há edema submentoniano, equimose no assoalho da boca, dor à palpação da borda inferior da mandíbula em dois pontos distintos e diminuição da sensibilidade do lábio inferior. Quando colocado em decúbito dorsal horizontal, apresenta ronco progressivo e queda da saturação, que melhora ao ser sentado. Qual achado explica melhor a variação respiratória com a posição?

Comentário

Vários dados do caso convergem para a mandíbula e um deles é decisivo. A alteração da mordida referida pelo próprio doente, a dor em dois pontos distintos da borda inferior e a equimose no assoalho da boca indicam fratura em mais de um traço do arco, o que é a regra e não a exceção, já que a mandíbula é um arco fechado. A diminuição de sensibilidade do lábio inferior confirma envolvimento do trajeto do nervo dentro do osso. Quando o arco anterior perde a continuidade dos dois lados, a musculatura que sustenta a língua deixa de ter apoio ósseo, e no decúbito a base da língua desaba para trás e fecha a passagem de ar; sentar o doente devolve imediatamente a passagem, que é exatamente o comportamento descrito. Edema laríngeo em progressão não melhora com mudança de posição. Aspiração de conteúdo gástrico produz piora sustentada, com ausculta alterada, e não se resolve ao sentar. Obstrução nasal por coágulos é contornada pela respiração bucal em doente consciente. E pneumotórax hipertensivo cursaria com desvio de traqueia, hipotensão e assimetria de murmúrio, ausentes aqui.

Questão 10 de 70

Homem de 34 anos levou um soco na região orbitária esquerda há 12 horas. Chega com edema palpebral importante e equimose, acuidade visual preservada, pupilas normorreagentes, visão dupla no olhar para cima com limitação leve da elevação do olho e hipoestesia da bochecha esquerda. Não há náusea, bradicardia nem dor intensa ao tentar olhar para cima. A tomografia mostra fratura do assoalho da órbita esquerda com pequeno defeito, sem herniação muscular e sem afundamento do olho mensurável. Qual a conduta?

Comentário

A urgência de horas na fratura de assoalho da órbita pertence ao aprisionamento verdadeiro, típico da criança e do adolescente, em que o osso flexível dobra, prende o tecido e volta ao lugar: olho externamente pouco alterado, elevação travada, dor intensa à tentativa de olhar para cima e reflexo com palidez, náusea e bradicardia. Nada disso está presente aqui, e a tomografia não mostra herniação muscular. No adulto com edema importante, a decisão de operar é de dias e mede três coisas juntas: quanto do assoalho falta, se a visão dupla persiste depois que o edema cede e se há afundamento do olho que incomode, todas indisponíveis com a órbita inchada. O prazo de fixação é do osso e do achado, e não existe prazo único para a face inteira. Dar alta sem retorno abre mão da reavaliação que decide a cirurgia. E ressonância não é o exame do osso, além de a acuidade visual não ser o critério.

Questão 11 de 70

Paciente com fratura complexa do terço médio da face apresenta rinorreia clara com sinal do halo positivo. Qual a implicação prática?

Comentário

Rinorreia clara com sinal do halo sugere extravasamento de líquido cefalorraquidiano por lesão da base do crânio, o que contraindica a sondagem nasogástrica às cegas, pelo risco de passagem intracraniana, e exige avaliação neurocirúrgica, além de atenção ao risco de meningite. Interpretar como secreção comum é o erro que resulta em complicações graves. Lesão de ducto lacrimal produz epífora, não rinorreia com halo. Fratura nasal isolada não explica o achado. E o tamponamento posterior agressivo em suspeita de fístula pode empurrar material através do defeito.

Questão 12 de 70

Qual sintoma sugere lesão do nervo infraorbitário em trauma de face?

Comentário

O nervo infraorbitário é sensitivo e inerva a asa do nariz, a pálpebra inferior, o lábio superior e a gengiva anterior, de modo que sua lesão em fraturas do assoalho orbitário e do complexo zigomático produz parestesia ou hipoestesia nesse território. Paralisia de toda a hemiface indica lesão do nervo facial, que é motor. Perda auditiva neurossensorial aponta para lesão coclear ou do oitavo nervo. Desvio da mandíbula na abertura sugere fratura de côndilo. E perda do olfato indica lesão do nervo olfatório, geralmente por trauma da lâmina crivosa.

Questão 13 de 70

Homem de 25 anos levou soco na face e refere que os dentes não se encaixam como antes, com dor à abertura bucal e salivação sanguinolenta. Qual é o achado clínico mais relevante para o diagnóstico?

Comentário

A oclusão é o parâmetro funcional mais sensível do esqueleto facial: quando o paciente relata que a mordida mudou, há fratura envolvendo mandíbula ou maxila até prova em contrário, e esse dado orienta a investigação e o tratamento mais do que qualquer inspeção externa. Escoriação de bochecha e edema periorbitário leve são achados de partes moles. Cefaleia frontal é inespecífica. Sensação de obstrução nasal ocorre por edema e coágulos em qualquer trauma facial. Perguntar sobre a mordida é o gesto semiológico que mais rende nesse trauma.

Questão 14 de 70

Criança de 9 anos sofre trauma na órbita com bola. Apresenta diplopia à supraversão, dificuldade de elevar o olho e episódios de náusea com bradicardia durante a tentativa de olhar para cima. Qual o diagnóstico e a implicação?

Comentário

Diplopia com restrição da elevação e bradicardia associada à movimentação ocular indicam encarceramento do músculo reto inferior em fratura do assoalho orbitário, situação que em crianças costuma ocorrer sem grande deslocamento ósseo e exige avaliação urgente, tanto pelo risco de isquemia muscular quanto pelo reflexo oculocardíaco. Conjuntivite traumática não causa restrição da motilidade. Hifema se manifesta por sangue na câmara anterior. Fratura nasal não explica diplopia. E neurite óptica traumática cursa com perda visual e defeito pupilar aferente, não com restrição mecânica.

Questão 15 de 70

Qual é a consequência funcional mais relevante de uma fratura do assoalho orbitário mal reduzida?

Comentário

O assoalho orbitário sustenta o conteúdo da órbita, e sua reconstrução inadequada aumenta o volume disponível, permitindo que o globo ocular recue, o que produz enoftalmia e diplopia persistente, além de alteração estética. Perda auditiva, disfagia alta e rouquidão dependem de estruturas que não pertencem à órbita. E a anosmia decorre de lesão do nervo olfatório, e não do nervo facial, que é motor da mímica facial. Compreender essa relação entre volume orbitário e posição do globo é o que justifica a reconstrução cuidadosa do assoalho.

Questão 16 de 70

Homem de 34 anos, vítima de colisão frontal sem cinto, apresenta face edemaciada, epistaxe volumosa e, à manipulação bimanual, mobilidade de todo o terço médio da face, incluindo o dorso nasal, com o crânio fixo. Qual o padrão de fratura?

Comentário

A mobilidade de todo o terço médio, incluindo o dorso nasal, com o crânio fixo, indica separação do maciço facial em relação à base do crânio, o padrão mais alto e mais grave da classificação clássica das fraturas do terço médio, com risco elevado de lesão da base do crânio e de comprometimento da via aérea. Fratura nasal isolada mobiliza apenas a pirâmide nasal. Fratura de mandíbula produz má oclusão e mobilidade do arco mandibular. Fratura dentoalveolar mobiliza apenas um segmento com dentes. E fratura de arco zigomático causa afundamento malar com limitação da abertura bucal.

Questão 17 de 70

Por que a associação entre fraturas complexas do terço médio da face e traumatismo cranioencefálico é frequente?

Comentário

Fraturas complexas do terço médio exigem energia elevada, a mesma capaz de produzir lesão intracraniana, e a contiguidade anatômica entre o maciço facial e a base do crânio faz com que traços de fratura se propaguem, o que torna obrigatória a avaliação neurológica e a tomografia de crânio nesses pacientes. Dizer que a face protege completamente o crânio é falso, embora ela absorva parte da energia. As fraturas faciais não causam hemorragia intracraniana em todos os casos. O osso facial não é mais resistente. E a associação tem base anatômica e mecânica bem estabelecida.

Questão 18 de 70

Qual complicação tardia pode resultar do tratamento inadequado de fraturas do terço médio da face?

Comentário

Fraturas do terço médio mal reduzidas resultam em má oclusão, alteração da altura e da projeção facial, com alongamento ou achatamento característicos, além de diplopia e enoftalmia quando o assoalho e as paredes orbitárias não são adequadamente reconstruídos. Hipertensão secundária, insuficiência hepática e diabetes insípido permanente não decorrem do tratamento das fraturas faciais, ainda que o diabetes insípido possa ocorrer em lesões hipotalâmicas. Estenose traqueal relaciona-se a intubação prolongada e traqueostomia, não à consolidação óssea da face.

Questão 19 de 70

Qual achado clínico sugere fratura do complexo zigomático-orbitário?

Comentário

O complexo zigomático-orbitário se manifesta com afundamento malar, degrau palpável na borda infraorbitária, parestesia no território do nervo infraorbitário, que inerva asa do nariz, lábio superior e região malar, e limitação da abertura bucal pelo contato do arco deslocado com o processo coronoide. Desvio da língua indica lesão do nervo hipoglosso. Otorragia com perda condutiva sugere lesão do osso temporal. Anosmia isolada aponta lesão do nervo olfatório na lâmina crivosa. E trismo por abscesso é quadro infeccioso, sem relação com fratura.

Questão 20 de 70

Qual exame é o mais adequado para o planejamento cirúrgico das fraturas complexas de face?

Comentário

A tomografia com cortes finos e reconstrução tridimensional é o exame que define todos os traços de fratura, o grau de cominuição, o envolvimento orbitário e a relação com estruturas nobres, permitindo planejar acessos e fixação. A radiografia panorâmica é útil sobretudo para mandíbula e dentes, mas insuficiente para o terço médio. Ultrassonografia não avalia adequadamente o esqueleto facial. Ressonância avalia partes moles e conteúdo intracraniano, com papel complementar. E radiografia de seios da face em incidência única tem sensibilidade muito baixa para fraturas complexas.

Questão 21 de 70

Qual conduta é adequada diante de laceração facial extensa com exposição de estruturas, em paciente já estabilizado?

Comentário

Lacerações faciais extensas exigem limpeza cuidadosa e avaliação sistemática de estruturas nobres, sobretudo ducto parotídeo, ramos do nervo facial e via lacrimal, cujo reparo precisa ser feito no tempo adequado, seguido de sutura por planos com técnica que preserve o resultado funcional e estético. Suturar sem explorar deixa lesões despercebidas com sequelas permanentes. Cicatrização por segunda intenção em toda a face produz retrações e resultado estético ruim. Desbridamento agressivo sacrifica tecido de excelente vascularização. E adiar a sutura por sete dias aumenta infecção e piora o resultado.

Questão 22 de 70

Qual princípio orienta o tratamento definitivo das fraturas do terço médio da face?

Comentário

O tratamento busca restaurar a relação oclusal e os pilares de sustentação que dão altura, largura e projeção à face, por meio de redução e fixação interna com placas e parafusos, o que devolve função mastigatória, posição orbitária e contorno facial. Fixar apenas fragmentos visíveis ignora a arquitetura tridimensional. Priorizar a pele sobre o esqueleto produz resultado ruim em ambos. Bloqueio maxilomandibular indefinido sem fixação leva a rigidez e má consolidação. E deixar consolidar espontaneamente resulta em má oclusão, assimetria e distúrbios funcionais permanentes.

Questão 23 de 70

Qual achado sugere fratura de côndilo mandibular?

Comentário

A fratura de côndilo se manifesta com dor na região pré-auricular, desvio da mandíbula para o lado fraturado durante a abertura bucal, pelo encurtamento do ramo, e alteração da oclusão, tipicamente com contato prematuro do lado lesado. Parestesia da asa do nariz aponta para o nervo infraorbitário. Diplopia à supraversão sugere acometimento orbitário. Epistaxe isolada acompanha fraturas nasais e do terço médio. Perda do reflexo corneopalpebral indica comprometimento do nervo trigêmeo ou facial, sem relação específica com o côndilo.

Questão 24 de 70

Qual cuidado é essencial em fraturas faciais que envolvem seios paranasais e comunicação com a cavidade nasal?

Comentário

Fraturas que se comunicam com seios paranasais ou com a cavidade nasal e oral estão em contato com flora bacteriana e devem ser tratadas como potencialmente contaminadas, com atenção à profilaxia antimicrobiana, ao desbridamento adequado e ao risco de sinusite e de infecção de material de fixação. Considerá-las estéreis é o erro conceitual da questão. Fixação interna é justamente o tratamento indicado quando há deslocamento. Tamponamento por 30 dias favorece infecção. E contraindicar a redução deixaria sequelas funcionais e estéticas permanentes.

Questão 25 de 70

Qual é o exame de escolha para avaliação inicial das fraturas de mandíbula?

Comentário

A tomografia é o exame de escolha por definir traços, deslocamento e fraturas associadas, inclusive de côndilo, enquanto a radiografia panorâmica continua sendo alternativa útil e acessível para visão global do arco mandibular e da dentição. A ressonância avalia disco articular e partes moles, com papel restrito na fase aguda. Ultrassonografia não avalia adequadamente o osso. Radiografia de tórax pertence à avaliação do politraumatizado, não da mandíbula. E cintilografia óssea não tem papel no trauma agudo, servindo a investigações de outra natureza.

Questão 26 de 70

Qual situação no trauma maxilofacial pode exigir via aérea cirúrgica de urgência?

Comentário

Quando o sangramento e a distorção anatômica impedem a visualização das estruturas e a intubação não é possível, a via aérea cirúrgica, tipicamente a cricotireoidostomia, se torna necessária, e a decisão precisa ser tomada antes que o paciente entre em hipóxia profunda. Fratura nasal isolada com epistaxe leve, laceração labial controlada, fratura de arco zigomático e edema periorbitário sem repercussão respiratória não comprometem a via aérea. O ponto crítico é reconhecer precocemente a via aérea difícil e ter o plano cirúrgico preparado desde o início.

Questão 27 de 70

Qual é a conduta diante de epistaxe volumosa e persistente em paciente com fratura complexa do terço médio da face?

Comentário

Sangramento de origem posterior em fratura do terço médio pode ser volumoso e ameaçar a via aérea, exigindo tamponamento anteroposterior bem executado e, quando insuficiente, embolização ou ligadura vascular, sempre com a via aérea assegurada, já que o sangue deglutido e aspirado é parte do risco. Compressão externa das asas nasais controla apenas sangramento anterior de septo. Aguardar seis horas em sangramento volumoso é inaceitável. Gelo frontal não tem efeito relevante. E antifibrinolítico oral com alta não trata hemorragia ativa de origem facial.

Questão 28 de 70

Qual é a prioridade absoluta no atendimento inicial do paciente com trauma de face extenso?

Comentário

O trauma de face ameaça a via aérea por sangramento, edema, perda de sustentação óssea e deslocamento posterior de estruturas, e por isso assegurar via aérea pérvia e protegida é a prioridade, com plano de acesso cirúrgico quando a anatomia impede a intubação. Reduzir fraturas é conduta definitiva, posterior à estabilização. Tomografia com reconstrução é fundamental para o planejamento, mas não precede a via aérea. Sutura de lacerações atende ao aspecto e não à ameaça imediata. E o tamponamento nasal, embora útil no sangramento, não vem antes da avaliação sistematizada.

Questão 29 de 70

Qual princípio orienta a avaliação semiológica do trauma facial na prova e na prática?

Comentário

O exame do trauma facial se organiza pelas consequências funcionais: mudança da mordida aponta mandíbula ou maxila, diplopia e restrição da motilidade apontam órbita, parestesia mapeia o nervo acometido e limitação da abertura bucal sugere envolvimento zigomático ou condilar. Nomear o osso é útil, mas não substitui o achado funcional que orienta a conduta e a urgência. A inspeção isolada é insuficiente, sobretudo com edema. A ausência de deformidade visível não exclui fratura. E a palpação sistemática de bordas e degraus é indispensável, mesmo com edema.

Questão 30 de 70

Homem de 30 anos sofre trauma contuso periorbitário com bola de tênis. Apresenta diplopia ao olhar para cima, enoftalmia e hipoestesia da região infraorbitária. A hipótese diagnóstica é:

Comentário

O assoalho da órbita é fino e cede na fratura por explosão, e a tríade que a denuncia é diplopia por restrição da elevação — quando há encarceramento do reto inferior ou de tecido periorbitário — enoftalmia pelo aumento do volume orbitário e hipoestesia no território do nervo infraorbitário, que corre no assoalho. A imagem é a tomografia de face. Em crianças, o padrão em alçapão com encarceramento e reflexo oculocardíaco é emergência cirúrgica. Paralisia do sexto nervo daria limitação da abdução, sem hipoestesia nem enoftalmia, e é o distrator que confunde restrição mecânica com paralisia neurogênica.

Questão 31 de 70

Homem de 24 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento após levar uma cotovelada em partida de futebol há duas horas. Refere epistaxe já cessada e dor local. Ao exame, edema importante do dorso nasal, equimose periorbitária bilateral, crepitação à palpação e desvio aparente do dorso para a direita, difícil de avaliar pelo edema. À rinoscopia anterior, não há abaulamento septal nem sangramento ativo. Nega perda de consciência, rinorreia clara, alteração visual ou vômitos. Exame neurológico normal. A conduta adequada é:

Comentário

O diagnóstico da fratura nasal é clínico, e o edema agudo impede avaliar corretamente o desvio; a conduta é analgesia, gelo e reavaliação em cinco a sete dias, quando a redução fechada ainda é viável. A radiografia de ossos próprios tem baixa acurácia e não deve guiar a decisão terapêutica. Tamponamento se destina a sangramento ativo, que já cessou, e prolongá-lo traz risco infeccioso. Rinoplastia aberta imediata é desproporcional na fase aguda. Importante: descartado abaulamento septal, afasta-se hematoma de septo, que exigiria drenagem imediata para evitar necrose cartilaginosa.

Questão 32 de 70

Menina de 9 anos é levada ao pronto-atendimento seis horas após queda de bicicleta com trauma nasal direto. Apresentou epistaxe autolimitada e agora refere obstrução nasal bilateral progressiva e dor. Ao exame, edema do dorso nasal e, à rinoscopia anterior, abaulamento arroxeado e flutuante em ambos os lados do septo, obstruindo os cornetos inferiores. Temperatura axilar 36,8 °C, sem sinais de infecção. Exame neurológico normal e ausência de rinorreia clara. A conduta imediata mais adequada é:

Comentário

Abaulamento septal bilateral, flutuante e arroxeado após trauma indica hematoma de septo, urgência otorrinolaringológica: o sangue descola o pericôndrio e priva a cartilagem de nutrição, levando em poucos dias a necrose, abscesso e deformidade em sela. A conduta é drenagem imediata, tamponamento para evitar recidiva e antibiótico. Adiar a reavaliação por uma semana, conduta correta para fratura nasal simples, aqui condena a cartilagem. Tamponamento isolado comprime, mas não evacua a coleção. Corticoide não drena hematoma e não impede a necrose cartilaginosa.

Questão 33 de 70

Homem de 28 anos chega ao pronto-socorro após agressão com soco na região orbitária direita, há 5 horas. Queixa-se de visão dupla ao olhar para cima e de dormência na bochecha e no lábio superior do mesmo lado. Ao exame apresenta equimose periorbitária, edema, enoftalmia discreta, limitação da elevação do globo ocular direito com diplopia na supraversão e hipoestesia no território do nervo infraorbitário. A acuidade visual está preservada, a pupila é reativa e não há sinais de perfuração ocular. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Diplopia na supraversão, enoftalmia e hipoestesia no território infraorbitário após trauma contuso na órbita compõem a tríade da fratura do assoalho orbitário, com encarceramento do reto inferior ou da gordura periorbitária, e exigem tomografia de órbita e avaliação especializada. Fratura nasal isolada não limita a motilidade ocular nem provoca hipoestesia da bochecha. O descolamento de retina traumático causa perda de campo visual e fotopsias, não restrição mecânica da elevação com anestesia cutânea. A paralisia do abducente cursa com diplopia horizontal na lateralização, e não com limitação da elevação nem alteração sensitiva facial.

Questão 34 de 70

Homem de 27 anos chega ao pronto-socorro após levar uma bolada no olho esquerdo, há três horas. Queixa-se de visão dupla ao olhar para cima e de dormência na bochecha e no lábio superior do mesmo lado. Ao exame, edema periorbitário e equimose, restrição da elevação do globo ocular esquerdo, hipoestesia no território do nervo infraorbitário, enoftalmia discreta e acuidade visual preservada. Pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem hifema. A tomografia mostra fratura do assoalho orbitário com herniação de conteúdo. A conduta correta é:

Comentário

Diplopia com restrição da elevação do olho, hipoestesia infraorbitária e enoftalmia após trauma, com herniação de conteúdo orbitário na tomografia, caracterizam fratura de assoalho de órbita com indicação cirúrgica para liberação do encarceramento e reconstrução do assoalho, evitando diplopia permanente e afundamento do globo. Observar por seis meses é aceitável apenas em fraturas pequenas sem restrição de motilidade nem enoftalmia. Tamponamento nasal não trata fratura orbitária. Enucleação seria mutiladora e não tem qualquer indicação com acuidade visual preservada e globo íntegro.

Questão 35 de 70

Homem de 23 anos é atendido no pronto-socorro após agressão física com soco na face, há duas horas. Refere dor ao abrir a boca e sensação de que os dentes não encaixam mais. Ao exame, edema em região parassinfisária esquerda, equimose no assoalho da boca, degrau palpável na borda inferior da mandíbula, má oclusão dentária evidente e trismo. Sensibilidade reduzida no lábio inferior esquerdo. Vias aéreas pérvias, sem sangramento ativo, saturação de 98% e paciente orientado. A conduta adequada é:

Comentário

Má oclusão de instalação recente, degrau ósseo palpável, equimose sublingual e hipoestesia do nervo alveolar inferior são sinais clássicos de fratura de mandíbula, que exige documentação por imagem e tratamento especializado, geralmente com redução e fixação, mantendo dieta líquida, analgesia e higiene oral até a avaliação. Tratar apenas com analgésico e dieta pastosa ignora uma fratura com desvio e má oclusão, que consolida viciosa. Bloqueio maxilomandibular definitivo sem imagem e sem planejamento é inadequado e pode fixar o desvio. Extração dentária em massa não é tratamento de fratura.

Questão 36 de 70

Homem de 33 anos chega ao pronto-socorro após colisão de motocicleta, com trauma no lado direito da face, há três horas. Refere dormência na bochecha e dificuldade para abrir a boca. Ao exame, edema periorbitário direito, equimose subconjuntival, degrau palpável na margem infraorbitária direita, achatamento da proeminência malar, hipoestesia infraorbitária e trismo com limitação da abertura bucal. Acuidade visual preservada, pupilas isocóricas e sem diplopia. Tomografia confirma fratura do complexo zigomático-maxilar com desvio. A conduta correta é:

Comentário

Fratura do complexo zigomático-maxilar com desvio, achatamento malar, hipoestesia infraorbitária e trismo por interferência do arco zigomático no processo coronoide tem indicação de redução e fixação cirúrgica, restaurando projeção malar, abertura bucal e o assoalho orbitário quando envolvido. Tratamento conservador é opção apenas em fraturas sem desvio e sem repercussão funcional. Tamponamento nasal não estabiliza fratura do arcabouço facial. Enucleação não tem qualquer indicação com globo íntegro e acuidade visual preservada.

Questão 37 de 70

Homem de 52 anos é atendido no pronto-socorro após agressão física com trauma na face. Ele refere dor intensa na mandíbula, incapacidade de fechar a boca corretamente e alteração da mordida. Ao exame, há edema e equimose na região do ângulo mandibular esquerdo, dor à palpação, degrau ósseo palpável e má oclusão dentária evidente, com sangramento gengival na região correspondente. Ele está consciente, com via aérea pérvia, saturação de 97% e sem sinais de trauma cranioencefálico. A conduta inicial correta é

Comentário

Má oclusão com degrau ósseo e sangramento gengival indica fratura de mandíbula comunicante com a cavidade oral, portanto exposta, exigindo tomografia de face, analgesia, antibioticoterapia e encaminhamento para fixação cirúrgica. Tratamento conservador com reavaliação em 30 dias resulta em consolidação viciosa e má oclusão permanente. Redução manual sem imagem é inadequada e pode agravar a lesão. Radiografia isolada sem antibiótico em fratura comunicante com a boca aumenta o risco de osteomielite.

Questão 38 de 70

Homem de 47 anos é trazido ao pronto-socorro após capotamento, com trauma facial importante. Ao exame apresenta Glasgow 13, sangramento nasal e oral abundante, mobilidade anormal do terço médio da face à tração do arco dentário superior, com movimentação de toda a maxila e do complexo nasal, edema periorbitário bilateral e equimose periorbitária, sem déficit motor de membros. A saturação está em 92% em ar ambiente, com FR 26 ipm e ruído de secreção em orofaringe. A prioridade imediata é:

Comentário

No trauma maxilofacial grave, a prioridade é a via aérea, ameaçada por sangramento, edema e perda do suporte esquelético, exigindo aspiração, proteção e preparo para via aérea cirúrgica, além de imobilização cervical até exclusão de lesão associada. Fixação das fraturas é tratamento definitivo, posterior à estabilização. Tomografia antes de garantir a via aérea inverte a ordem de prioridades do atendimento inicial. Tamponamento nasal pode ser necessário para hemorragia, mas isoladamente não resolve a ameaça de obstrução por sangue e secreções na orofaringe.

Questão 39 de 70

Homem de 24 anos chega ao pronto-socorro após agressão com trauma direto na mandíbula. Refere dor intensa e incapacidade de fechar a boca corretamente. Ao exame apresenta PA 126x78 mmHg, FC 92 bpm, Glasgow 15, má oclusão dentária evidente, dor à palpação do ângulo mandibular direito, degrau palpável nessa região, trismo, sialorreia com sangue e hipoestesia do lábio inferior direito, com via aérea pérvia e sem sangramento ativo importante em orofaringe. A conduta mais adequada é:

Comentário

Má oclusão, degrau palpável e hipoestesia do nervo alveolar inferior indicam fratura de mandíbula, cuja conduta é assegurar a via aérea, confirmar por imagem, prescrever analgesia e antibiótico quando a fratura se comunica com a cavidade oral, e encaminhar para fixação cirúrgica. Apenas analgesia com reavaliação tardia resulta em consolidação viciosa e má oclusão permanente. Redução manual sem imagem pode agravar a lesão e não define o traço nem o desvio. Traqueostomia de rotina não é indicada, ficando reservada a casos com comprometimento da via aérea.

Questão 40 de 70

Adolescente de 16 anos chega ao pronto-atendimento após levar uma bolada no nariz durante jogo, há 4 horas. Refere dor, epistaxe que já cessou e obstrução nasal bilateral. Ao exame apresenta PA 118x74 mmHg, FC 84 bpm, edema e desvio discreto da pirâmide nasal, e à rinoscopia anterior observa-se abaulamento azulado e flutuante do septo nasal bilateralmente, obstruindo as fossas nasais, sem saída de líquido claro e sem sinais de fratura de base de crânio. A conduta imediata mais adequada é:

Comentário

O hematoma septal comprime o suprimento sanguíneo da cartilagem quadrangular e, se não drenado com urgência, provoca necrose com perfuração septal e deformidade em sela, além de risco de abscesso. Prescrever apenas sintomáticos com retorno tardio permite a necrose cartilaginosa em poucos dias. Tamponamento sem drenagem mantém o hematoma comprimindo a cartilagem. Adiar a avaliação para o momento da redução da fratura nasal desconsidera a urgência específica do hematoma septal.

Questão 41 de 70

Menino de 10 anos sofreu trauma nasal direto durante partida de futebol há 6 horas. Refere obstrução nasal bilateral progressiva desde o trauma e dor local moderada. Ao exame há discreto edema do dorso nasal, sem desvio evidente e sem crepitação. À rinoscopia anterior observa-se abaulamento bilateral do septo, arroxeado, amolecido e flutuante ao toque com cotonete. T 36,8 °C e ausência de rinorreia clara. Qual a conduta indicada?

Comentário

A drenagem cirúrgica imediata, com antibioticoprofilaxia e curativo compressivo, é obrigatória diante de abaulamento septal bilateral flutuante: o hematoma descola o pericôndrio e priva a cartilagem quadrangular de nutrição, levando a necrose e nariz em sela, além do risco de abscesso septal. A compressa fria com reavaliação em cinco dias permite justamente a necrose cartilaginosa que se quer evitar. O tamponamento anterior comprime sem esvaziar a coleção e ainda a mantém sob pressão. A radiografia de ossos próprios não altera conduta nem avalia o septo. O corticoide sistêmico não reabsorve o hematoma e retarda a única medida eficaz, que é o esvaziamento.

Questão 42 de 70

Mulher de 24 anos comparece ao pronto-socorro 3 horas após trauma nasal em queda da própria altura. Refere epistaxe autolimitada, já cessada, e obstrução nasal à esquerda. Ao exame há edema importante do dorso nasal, crepitação e desvio lateral aparente. A rinoscopia anterior descarta hematoma septal. Não há rinorreia clara, alteração visual, trismo ou outras lesões faciais associadas. Sobre a conduta neste caso, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação de que a cirurgia só pode ser feita após seis meses é a incorreta: aguardar esse tempo consolida a fratura em posição viciosa e converte uma redução fechada simples em rinosseptoplastia. As demais afirmações procedem. A redução dentro dos primeiros dez dias respeita a janela em que os ossos ainda são móveis, com prazo menor em crianças. A crítica à radiografia de ossos próprios é correta, pois ela tem baixa acurácia e não muda a decisão, que é clínica. A pesquisa sistemática do hematoma septal é mandatória por causa do risco de necrose cartilaginosa. A reavaliação após três a cinco dias, com o edema reduzido, é o momento em que a deformidade residual se torna avaliável.

Questão 43 de 70

Homem, 34 anos, agredido com barra de ferro na face há 40 minutos. Apresenta epistaxe volumosa, mobilidade de toda a maxila ao teste bimanual, mordida aberta anterior e edema facial importante. PA 118/74 mmHg, FC 112 bpm, FR 26 ipm, SatO2 91% com máscara. Está agitado, com sangue e coágulos na orofaringe, e Glasgow 13 na admissão. Há suspeita de fratura de base de crânio associada ao trauma facial. Qual a conduta indicada para a via aérea?

Comentário

Fratura de Le Fort com sangramento em orofaringe e suspeita de fratura de base de crânio exige via aérea definitiva por rota oral, com aspiração prévia e estabilização cervical em linha. A intubação nasotraqueal é contraindicada pelo risco de passagem intracraniana do tubo na presença de fratura de base. A cânula orofaríngea não protege contra aspiração de sangue e coágulos. A ventilação com bolsa-válvula-máscara é ineficaz diante de instabilidade do terço médio da face. A máscara laríngea não é via aérea definitiva e não protege contra broncoaspiração.

Questão 44 de 70

Homem, 25 anos, agredido com soco na região orbitária esquerda há oito horas. Apresenta edema periorbitário, equimose, diplopia à supraversão do olhar e hipoestesia em asa nasal e lábio superior esquerdos. A acuidade visual está preservada bilateralmente. Tomografia mostra fratura do assoalho da órbita esquerda com herniação de gordura periorbitária para o seio maxilar e sem fratura do rebordo orbitário. Qual a estrutura responsável pela hipoestesia descrita?

Comentário

A hipoestesia em asa nasal e lábio superior corresponde ao território do nervo infraorbitário, ramo do nervo maxilar que percorre o assoalho da órbita e é lesado nas fraturas em blow-out. O nervo supraorbitário inerva a fronte e a pálpebra superior, território não descrito. O ramo zigomático do facial é motor e não produz alteração sensitiva. O nervo óptico, se comprometido, causaria perda visual, e a acuidade está preservada. O nervo oculomotor comanda a musculatura extrínseca, e a diplopia aqui decorre do encarceramento do reto inferior, não de paralisia do nervo.

Questão 45 de 70

Homem, 28 anos, sofreu trauma direto em região orbitária esquerda por soco há 6 horas. Apresenta edema periorbitário, equimose e queixa de visão dupla ao olhar para cima. Ao exame há limitação da elevação do olho esquerdo, hipoestesia em região infraorbitária e enoftalmia discreta. A acuidade visual está preservada. A tomografia mostra fratura do assoalho da órbita com herniação de conteúdo para o seio maxilar. Qual a conduta indicada?

Comentário

A avaliação especializada para programação da correção cirúrgica, com orientação de não assoar o nariz para evitar enfisema orbitário, é a conduta na fratura de assoalho de órbita com encarceramento muscular, diplopia e hipoestesia infraorbitária. A correção imediata de toda fratura orbitária não é indicada, pois muitas são tratadas de forma conservadora após redução do edema. Compressas frias com alta ignoram a diplopia e o encarceramento. O tamponamento nasal não tem indicação. O antibiótico isolado não corrige o defeito ósseo nem a diplopia.

Questão 46 de 70

Homem, 32 anos, vítima de agressão física, apresenta dor facial, edema periorbitário e diplopia ao olhar para cima. PA 128x80 mmHg, FC 92 bpm, SatO2 98%; enoftalmia discreta à direita, hipoestesia da região infraorbitária e limitação da elevação do olho direito. A tomografia mostra fratura do assoalho da órbita direita com herniação de conteúdo para o seio maxilar. Qual a principal complicação a ser avaliada?

Comentário

Fratura do assoalho orbitário com diplopia à elevação, enoftalmia e hipoestesia infraorbitária levanta a suspeita de encarceramento do músculo reto inferior ou de tecido periorbitário, complicação que orienta a indicação e o momento da correção cirúrgica. A fratura de base de crânio cursaria com rinorreia liquórica e equimose retroauricular. A lesão do nervo facial produz paralisia da hemiface, não descrita. A fratura de mandíbula gera má oclusão e trismo. O hematoma retrobulbar cursa com proptose tensa e perda visual aguda, quadro que exige cantotomia de urgência.

Questão 47 de 70

Homem, 26 anos, vítima de agressão física há 5 horas, refere dor na mandíbula e dificuldade para fechar a boca. Exame: má oclusão dentária com mordida aberta anterior, dor à palpação do ângulo mandibular esquerdo, degrau palpável na arcada e equimose no assoalho da boca; sem obstrução de via aérea, sem sangramento ativo. Tomografia confirma fratura do ângulo mandibular esquerdo com desvio. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A conduta é a redução com fixação interna rígida por placas e parafusos, tendo como objetivo funcional o restabelecimento da oclusão dentária prévia, que é o parâmetro de redução nas fraturas mandibulares; a equimose no assoalho da boca é sinal sugestivo de fratura. Manter apenas dieta líquida e analgesia em fratura desviada com má oclusão leva a consolidação viciosa e disfunção mastigatória. A traqueostomia eletiva não se justifica com via aérea pérvia. A exodontia indiscriminada da hemiarcada é mutilante e desnecessária, pois dentes na linha de fratura são avaliados individualmente. A fixação externa é reservada a fraturas cominutas infectadas ou com grande perda óssea.

Questão 48 de 70

Homem, 34 anos, sofre trauma direto na região malar direita em acidente de bicicleta há 8 horas. Exame: achatamento da proeminência malar direita, degrau palpável na margem infraorbitária, hipoestesia da asa do nariz, do lábio superior e da gengiva à direita, equimose periorbitária e limitação da abertura bucal. Tomografia mostra fratura do complexo zigomático-maxilar com desvio. Qual nervo está acometido e qual a conduta?

Comentário

O nervo acometido é o infraorbitário, ramo do maxilar, cuja hipoestesia na asa do nariz, no lábio superior e na gengiva é típica da fratura do complexo zigomático-maxilar; a conduta é redução e fixação para restaurar o contorno malar, a projeção e a função, com melhora frequente do déficit sensitivo. O ramo zigomático do facial é motor e sua lesão causaria déficit da oclusão palpebral, não hipoestesia. O nervo alveolar inferior dá hipoestesia do lábio inferior e do mento, associada a fratura de mandíbula. O nervo lingual acomete a sensibilidade da língua. O nervo óptico produziria perda visual, que exigiria avaliação urgente, mas não é o quadro descrito.

Questão 49 de 70

Homem, 41 anos, vítima de colisão automobilística com impacto facial há 3 horas. Exame: face alongada, mobilidade de todo o terço médio ao tracionar a arcada superior, com movimentação da pirâmide nasal e das regiões orbitárias em bloco; rinorreia clara unilateral, má oclusão com mordida aberta anterior; via aérea pérvia e Glasgow 15. Tomografia mostra traços atravessando as placas pterigoides bilateralmente e a raiz nasal. Qual a classificação?

Comentário

A classificação é Le Fort III, disjunção craniofacial completa: a mobilidade de todo o terço médio em bloco, incluindo pirâmide nasal e regiões orbitárias, com traço atravessando a raiz nasal e as placas pterigoides, define esse padrão, e a rinorreia clara sugere fístula liquórica por comprometimento da lâmina crivosa. A Le Fort I mobiliza apenas a maxila, com traço horizontal acima dos ápices dentários. A Le Fort II tem traço piramidal que envolve a raiz nasal e o assoalho orbitário, mas não desconecta as órbitas laterais e o zigoma. A fratura isolada do complexo zigomático-maxilar não mobiliza o terço médio em bloco. A fratura nasal isolada não altera a oclusão dentária.

Questão 50 de 70

Homem, 22 anos, levou um soco no olho esquerdo há 6 horas. Exame: equimose periorbitária, enoftalmia discreta, diplopia ao olhar para cima com limitação da elevação do globo esquerdo, hipoestesia infraorbitária; acuidade visual preservada, pupilas isocóricas e reagentes. Tomografia mostra fratura do assoalho da órbita esquerda com herniação de conteúdo para o seio maxilar e aprisionamento do músculo reto inferior. Qual a conduta?

Comentário

A conduta é o reparo cirúrgico do assoalho orbitário: diplopia persistente com limitação da elevação do globo, aprisionamento do reto inferior e enoftalmia com herniação de conteúdo para o seio maxilar são indicações formais de correção, geralmente na primeira ou segunda semana, antes da fibrose. Observar por 6 meses é aceitável apenas em fraturas pequenas sem aprisionamento nem diplopia significativa. A enucleação não tem qualquer indicação com globo íntegro e visão preservada. O tamponamento nasal não reduz fratura do assoalho orbitário. O corticoide reduz o edema, mas não libera músculo aprisionado nem corrige a enoftalmia.

Questão 51 de 70

Adolescente, 16 anos, sofre trauma nasal em partida de futebol há 4 horas. Exame: edema e desvio da pirâmide nasal para a direita, epistaxe já cessada; à rinoscopia anterior, observa-se abaulamento bilateral do septo, azulado e flutuante à palpação com cotonete, com obstrução nasal importante. Sem sinais de fístula liquórica e sem outras lesões faciais. Qual a conduta imediata?

Comentário

A conduta imediata é a drenagem do hematoma septal, com tamponamento e antibiótico: o abaulamento septal bilateral, azulado e flutuante caracteriza hematoma que descola o pericôndrio e priva a cartilagem de nutrição, levando a necrose e deformidade em sela em poucos dias, além de risco de abscesso. Aguardar 7 a 10 dias vale para a redução da fratura nasal, mas não para o hematoma, que é emergência. Tamponar sem drenar mantém a coleção comprimindo a cartilagem. A rinoplastia estruturada é procedimento eletivo tardio. Corticoide e descongestionante não resolvem a coleção e a dispensa do exame septal é justamente o erro que leva à perda cartilaginosa.

Questão 52 de 70

Homem, 30 anos, vítima de agressão com objeto contundente na face, apresenta edema facial importante e má oclusão dentária. PA 130x80 mmHg, FC 96 bpm, escala de coma de Glasgow 15. À manipulação da arcada dentária superior, movimenta-se todo o terço médio da face, incluindo os ossos nasais e as órbitas, com o crânio fixo. Há epistaxe e rinorreia clara. Tomografia confirma traços que atravessam as órbitas e a sutura frontonasal. Qual a classificação da fratura?

Comentário

A mobilidade de todo o terço médio da face, incluindo ossos nasais e órbitas, com traços que cruzam as órbitas e a sutura frontonasal, define a fratura de Le Fort III, ou disjunção craniofacial, cuja rinorreia clara sugere fístula liquórica associada. A Le Fort I mobiliza apenas a arcada dentária superior, com traço horizontal acima dos ápices. A Le Fort II tem formato piramidal, mobilizando nariz e rebordo infraorbitário, mas sem envolver a sutura frontonasal com separação completa da base. A fratura isolada de complexo zigomático-maxilar não causa mobilidade de todo o maciço facial. A fratura blow-out compromete o assoalho orbitário com diplopia e enoftalmia, sem instabilidade do terço médio.

Questão 53 de 70

Menino, 9 anos, sofreu traumatismo nasal durante partida de futebol há 6 horas. Refere obstrução nasal bilateral progressiva e dor. PA 104x64 mmHg, FC 88 bpm, T 36,7 °C. À rinoscopia anterior, observa-se abaulamento arroxeado e flutuante em ambos os lados do septo nasal, obstruindo as fossas nasais. Não há epistaxe ativa nem rinorreia clara. Radiografia sem fratura evidente. Qual a conduta?

Comentário

O hematoma septal exige drenagem cirúrgica imediata seguida de tamponamento e antibiótico, pois a coleção descola o pericôndrio e leva a necrose isquêmica da cartilagem, com abscesso e deformidade em sela, risco maior na criança em crescimento como este paciente. O tamponamento isolado mantém o sangue coletado e não previne a necrose. A observação por 7 dias permite a evolução para abscesso septal. O corticoide sistêmico não drena a coleção nem protege a cartilagem. Programar apenas a redução da fratura nasal ignora a urgência representada pelo hematoma, que é a real ameaça ao septo.

Questão 54 de 70

Homem, 27 anos, agredido com soco na face há 5 horas, refere dor à mastigação e alteração da mordida. PA 128x78 mmHg, FC 84 bpm, escala de coma de Glasgow 15. Observa-se má oclusão dentária, degrau na arcada inferior, hematoma sublingual e parestesia no lábio inferior à esquerda. Não há obstrução de via aérea nem sangramento ativo. Qual achado descrito é o mais sugestivo de fratura de mandíbula?

Comentário

Hematoma sublingual, má oclusão e degrau na arcada inferior formam a tríade mais específica de fratura de mandíbula, complementada pela parestesia do lábio inferior por lesão do nervo alveolar inferior, como neste paciente. A parestesia do lábio superior decorre de lesão do nervo infraorbitário e aponta para fratura de maxila ou de assoalho orbitário. A hemorragia subconjuntival com limitação da supraversão sugere fratura do complexo zigomático-orbitário. A epistaxe com desvio da pirâmide indica fratura dos ossos próprios do nariz. A enoftalmia com diplopia caracteriza fratura do assoalho da órbita, topografia distinta da mandíbula.

Questão 55 de 70

Homem, 25 anos, agredido com soco na face há 6 horas, apresenta dor periorbitária e visão dupla ao olhar para cima. PA 126x78 mmHg, FC 82 bpm. Exame: equimose periorbitária, hipoestesia em região malar e do lábio superior à direita, enoftalmia discreta e limitação da elevação do globo ocular direito, com acuidade visual preservada e pupilas isocóricas. Tomografia mostra fratura do assoalho orbitário direito com herniação de gordura e do músculo reto inferior para o seio maxilar. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A correção cirúrgica com liberação do conteúdo herniado e reconstrução do assoalho é a conduta indicada quando há encarceramento muscular com diplopia persistente, hipoestesia do nervo infraorbitário e enoftalmia, achados presentes na vinheta. A observação isolada aplica-se a fraturas pequenas sem encarceramento nem diplopia significativa. O tamponamento nasal não trata fratura orbitária. A enucleação é absurda diante de globo íntegro com acuidade preservada. O corticosteroide pode reduzir o edema como medida adjuvante, mas não corrige o encarceramento mecânico do músculo reto inferior.

Questão 56 de 70

Menino de 12 anos sofreu trauma nasal durante partida de futebol há 8 horas, com epistaxe autolimitada. Apresenta agora obstrução nasal bilateral progressiva e dor. FC 92 bpm, T 36,7 °C. Rinoscopia anterior mostra abaulamento bilateral do septo nasal, de coloração arroxeada, amolecido e depressível à palpação com cotonete, sem sangramento ativo. Não há déficits neurológicos nem sinais de fratura de base de crânio. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A drenagem imediata do hematoma septal, associada a tamponamento e antibiótico, é a conduta correta, pois a coleção descola o pericôndrio e priva a cartilagem de nutrição, evoluindo em poucos dias para necrose com deformidade em sela ou para abscesso septal. A observação por 7 dias permite exatamente a destruição cartilaginosa que se quer evitar. O tamponamento isolado sem drenar mantém a coleção. O corticosteroide não reabsorve o hematoma nem protege a cartilagem. A rinoplastia eletiva trataria a deformidade tardia, resultado justamente da falha em drenar precocemente.

Questão 57 de 70

Homem, 31 anos, vítima de agressão física há 5 horas, refere dor mandibular e incapacidade de fechar a boca corretamente. PA 128x78 mmHg, FC 88 bpm, T 36,6 °C. Exame: má oclusão dentária evidente, degrau palpável em corpo mandibular esquerdo, laceração da mucosa gengival adjacente e hipoestesia do lábio inferior esquerdo. Via aérea pérvia, sem sangramento ativo importante. Tomografia confirma fratura desviada de corpo mandibular esquerdo e de côndilo direito. Qual o achado clínico mais sugestivo de fratura mandibular?

Comentário

A má oclusão dentária de instalação recente é o achado clínico mais sugestivo de fratura mandibular, pois qualquer perda de continuidade do arco altera a relação entre as arcadas, sendo sinal sensível e facilmente pesquisado à beira do leito, ao lado do degrau palpável e da hipoestesia do nervo alveolar inferior. A epistaxe unilateral sugere trauma nasal ou de seio maxilar. A equimose periorbitária bilateral remete a fratura de base de crânio ou de terço médio da face. A hipoacusia condutiva orienta para trauma de orelha média ou hemotímpano. O desvio da ponta nasal com crepitação indica fratura dos ossos próprios do nariz.

Questão 58 de 70

Homem, 40 anos, vítima de colisão automobilística em alta velocidade, apresenta edema facial importante, epistaxe bilateral e má oclusão. PA 118x72 mmHg, FC 104 bpm, escala de coma de Glasgow 14. Exame: mobilidade anormal de todo o terço médio da face à tração do rebordo alveolar superior, com movimentação conjunta do nariz e das órbitas, além de equimose periorbitária bilateral. Tomografia confirma traços de fratura envolvendo os arcos zigomáticos e as suturas frontozigomáticas. Acerca das fraturas do terço médio da face, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

Afirmar que a intubação nasotraqueal é a via preferencial é incorreto e corresponde à assertiva pedida: nas fraturas de terço médio com suspeita de acometimento da base do crânio, a via nasal é contraindicada pelo risco de penetração intracraniana, preferindo-se a via orotraqueal ou a cirúrgica. A prioridade da via aérea sobre a correção das fraturas é princípio básico do atendimento ao politraumatizado. O padrão descrito, com mobilidade de todo o terço médio incluindo os arcos zigomáticos e as suturas frontozigomáticas, corresponde à disjunção craniofacial. A pesquisa de fístula liquórica é obrigatória. A fixação definitiva pode ser postergada até a estabilização clínica.

Questão 59 de 70

Qual síndrome deve ser suspeitada e tratada como ameaça imediata à visão?

Comentário

Pressão orbitária elevada pode comprometer perfusão e nervo óptico.

Questão 60 de 70

Qual sintoma demonstra perda funcional ocular?

Comentário

Perda visual aguda após trauma é sinal de alerta.

Questão 61 de 70

Por que não se deve aguardar rotineiramente imagem em quadro clínico inequívoco e rapidamente progressivo?

Comentário

Quando a suspeita é forte, tratamento da emergência pode preceder imagem, com avaliação especializada imediata.

Questão 62 de 70

Qual achado descreve deslocamento anterior do globo?

Comentário

Proptose é projeção anterior do olho.

Questão 63 de 70

Se houver suspeita de globo aberto, qual cuidado muda a avaliação local?

Comentário

Suspeita de ruptura exige proteção e técnica cuidadosa para não agravar extrusão e dano.

Questão 64 de 70

Vítima de trauma facial tem mobilidade do palato duro e da porção dentada da maxila em bloco, enquanto nariz e rebordos orbitários permanecem fixos. A TC mostra traço horizontal acima dos ápices dentários e comprometimento das lâminas pterigoideas. Qual padrão melhor corresponde?

Comentário

A extensão do bloco móvel ajuda a diferenciar os padrões clássicos. Referências: AAO EyeWiki. Le Fort fractures — https://eyewiki.aao.org/Lefort_Fractures

Questão 65 de 70

Após impacto no mento, paciente apresenta contato dentário prematuro à direita e desvio da mandíbula para esse lado ao abrir a boca. A tomografia mostra fratura condilar unilateral. Qual localização é coerente com esse padrão?

Comentário

O exame da oclusão e do movimento mandibular ajuda a localizar a lesão, complementando a imagem. Referências: AO Surgery Reference. Condylar process and head fractures — https://surgeryreference.aofoundation.org/cmf/trauma/mandible/condylar-process-and-head-simple-and-complex/definition

Questão 66 de 70

Após trauma contuso, paciente desenvolve rápida perda visual, proptose, órbita tensa e defeito pupilar aferente. Não há suspeita de ruptura do globo. A equipe diagnostica síndrome compartimental orbitária por hemorragia retrobulbar. Qual prioridade é correta?

Comentário

Trata-se de uma emergência tempo-dependente; suporte e avaliação oftalmológica devem ocorrer em paralelo. Referências: AO Surgery Reference. Emergency treatment of midface injuries — https://surgeryreference.aofoundation.org/cmf/trauma/midface/further-reading/emergency-treatment

Questão 67 de 70

Adulto com fratura de parede orbitária comunicando-se com seio paranasal recebe orientação de evitar assoar o nariz durante a recuperação. Qual complicação se pretende prevenir mais diretamente?

Comentário

A conexão entre seio e órbita torna a elevação da pressão nasal potencialmente prejudicial. Referências: AO Surgery Reference. Orbital floor fracture — https://surgeryreference.aofoundation.org/cmf/trauma/midface/orbit-floor/open-reduction-with-or-without-internal-fixation

Questão 68 de 70

Criança com fratura em alçapão do assoalho orbitário tem limitação do olhar e desenvolve náuseas e bradicardia ao tentar elevar o olho. Qual mecanismo explica essa associação?

Comentário

Aprisionamento orbitário com manifestações vagais exige avaliação urgente para liberação dos tecidos. Referências: AAO EyeWiki. Oculocardiac reflex — https://eyewiki.aao.org/Oculocardiac_Reflex AO Surgery Reference. Orbital floor fracture — https://surgeryreference.aofoundation.org/cmf/trauma/midface/orbit-floor/open-reduction-with-or-without-internal-fixation

Questão 69 de 70

Após um golpe na face, uma pessoa apresenta diplopia e realiza esta TC coronal. Qual lesão está mais bem demonstrada? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.

Comentário

O marcador L identifica a órbita esquerda. Seu assoalho está interrompido e rebaixado, com tecidos orbitários projetando-se em direção ao seio maxilar, que contém material e nível líquido. O padrão é compatível com fratura blow-out; o exame ocular e a TC completa avaliam aprisionamento e lesões associadas.

Questão 70 de 70

Uma pessoa com a lesão óssea mostrada apresenta restrição importante da elevação ocular, dor e bradicardia desencadeadas pela tentativa de olhar para cima. A avaliação oftalmológica confirma aprisionamento de tecidos. Qual ação é prioritária? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.

Comentário

A imagem mostra falha do assoalho orbitário esquerdo com herniação inferior. A confirmação clínica de aprisionamento, sobretudo com resposta oculocardíaca, muda a urgência: requer avaliação para liberação precoce. A fotografia do corte, por si só, não mede a motilidade nem prova o aprisionamento funcional.

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Plano de revisão

em 7 dias

A face é problema de via aérea antes de ser problema de osso. Três mecanismos fecham a passagem de ar — sangue e coágulos, edema de lábios e língua e queda da base da língua após fratura bilateral do arco anterior da mandíbula; apenas o terceiro melhora com posição e tração do queixo. A anatomia do terço médio continua indispensável, mas deve ser lida depois das ameaças imediatas: via aérea, visão e hemorragia.

em 30 dias

Os quatro números que sobrevivem a trinta dias são de leitura, não de decoreba. Primeiro: o osso mais fraturado depende da porta — nariz em 76,8% num pronto-socorro geral com fratura em só 24,9% das lesões, mandíbula em 44,2% num serviço de otorrinolaringologia, mandíbula em 18,0% numa revisão regional e órbita em 67% numa série operatória, uma amplitude de quatro vírgula vinte e sete vezes. Segundo: não existe prazo único de fixação — as fontes trazem vinte e quatro horas para o acesso orbitário, quinze dias para o nariz e quarenta e cinco dias para a mandíbula, e a mediana realmente medida numa série brasileira foi de dezoito dias, com média de quarenta vírgula quatro e amplitude de zero a novecentos e dez. Terceiro: a fratura de face é múltipla — trezentos e trinta e sete sítios em cento e quarenta e um doentes, dois vírgula quatro ossos por doente, e por isso as linhas somam duzentos e trinta e oito por cento. Quarto: sequela em 22% e complicação em 14% na mesma série medem coisas diferentes e não se subordinam. E a criança com olho branco, movimento vertical travado, dor forte e pulso lento é a única urgência de horas do capítulo.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Este capítulo se aprende de verdade num atendimento em que o doente chega com a face deformada e a decisão de assegurar a via aérea precisa ser tomada antes de qualquer imagem — e em que a manobra de tracionar a arcada dentária superior, feita com as mãos e sem exame nenhum, já responde qual andar da face se soltou. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.