Cirurgia Geral › Urgência e Emergência Cirúrgica
Colangite aguda e coledocolitíase
A vinheta raramente pergunta o diagnóstico. Ela pergunta duas coisas: se este paciente vai direto para a CPRE ou faz exame antes, e em quantas horas a via biliar precisa ser descomprimida. Quem responde pelo grau de Tóquio acerta; quem responde pelos critérios da colecistite erra a pergunta inteira.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 38 anos é atendida na UPA com dor em hipocôndrio direito, febre de 38,5°C e icterícia. À ultrassonografia, há dilatação de vias biliares e cálculo em colédoco. Evolui com hipotensão e confusão mental. Qual é o diagnóstico e a conduta prioritária além da antibioticoterapia e ressuscitação volêmica?
Como esse tema cai
Este capítulo trata da via biliar principal: o cálculo que desce da vesícula e encalha no colédoco, e o que acontece quando a bile represada atrás dele se infecta. São duas doenças encadeadas — coledocolitíase e colangite aguda — e duas perguntas de prova diferentes. A primeira é de investigação: este paciente vai direto para a CPRE, faz um exame confirmatório antes, ou vai para a mesa sem mexer no colédoco? A segunda é de relógio: em quantas horas essa via biliar precisa ser descomprimida?
A vesícula não é assunto daqui. Colecistite aguda, a graduação de Tóquio da colecistite e o momento da colecistectomia por colecistite estão no capítulo 2 desta apostila; pancreatite biliar tem o capítulo 1. O que este capítulo acrescenta é o que muda quando a obstrução sai do ducto cístico e vai para o colédoco: em vez de uma vesícula inflamada, um sistema fechado sob pressão em comunicação direta com o sangue portal.
Colangite aguda não tem protocolo do Ministério da Saúde: quando o enunciado diz “segundo as diretrizes atuais”, está falando da Tokyo Guidelines 2018 (TG18), que é a régua que as bancas brasileiras cobram e que mantém intactos os critérios diagnósticos e a graduação do TG13. Coledocolitíase, essa sim, tem documento nacional: a Conitec avaliou a CPRE pré-cirúrgica em 2019 e a Portaria SCTIE/MS nº 39, de 24 de julho de 2019, incorporou o procedimento ao SUS como opção à exploração laparoscópica do colédoco. É por isso que este capítulo tem duas réguas, e a questão quase sempre denuncia qual delas está usando.
Um aviso que vale a leitura inteira: os critérios de Tóquio da colangite não são os da colecistite. Têm as mesmas letras, os mesmos números de grau e nada mais em comum. Confundir os dois é a pegadinha clássica do tema, e ela é montada de propósito.
O que muda decisão
O que a pressão faz e a vesícula não fazia
Na colecistite, o cálculo encrava no ducto cístico e o estrago fica confinado a uma bolsa: a vesícula distende, a parede inflama, o processo é local e a sepse, quando vem, vem tarde. No colédoco a geometria é outra. A via biliar principal é um cano contínuo que drena todo o fígado e desemboca no duodeno; obstruí-la fecha um sistema que continua recebendo bile produzida a montante. A pressão dentro dos ductos sobe, e o TG18 descreve o que acontece em seguida com precisão: o aumento de pressão empurra micro-organismos e endotoxinas da bile infectada para dentro da circulação sistêmica, disparando resposta inflamatória.
Guarde a sequência, porque ela explica todas as decisões do capítulo: obstrução, estase, colonização, pressão, e só então bacteremia. O antibiótico age no quarto elemento dessa cadeia; a drenagem age no primeiro. É por isso que antibiótico sozinho não resolve colangite grave — enquanto a pressão não cai, a bile infectada continua sendo bombeada para dentro do sangue, e nenhuma concentração sérica de antimicrobiano alcança um compartimento que não drena.
A causa mais comum é o cálculo, quase sempre secundário — formado na vesícula e migrado. A Conitec estima que de 5 a 20% dos portadores de doença da vesícula biliar desenvolverão coledocolitíase secundária. Coledocolitíase primária, formada no próprio ducto, é rara e tem contexto próprio: bile espessa, como na fibrose cística, e idosos. Mas cálculo não é a única causa de obstrução infectada: estenose benigna pós-operatória, tumor periampular ou hilar, e — cada vez mais frequente na prática — prótese biliar ocluída. Toda vinheta com stent biliar prévio e febre é colangite até prova em contrário.
A diferença prática entre as duas doenças aparece na velocidade. Colecistite Grau I em paciente hígido pode esperar a manhã seguinte para operar. Colangite Grau III é sepse com foco descomprimível, e o tempo até a descompressão é a variável que o candidato precisa saber estimar. O resto do capítulo é sobre como estimar esse tempo.
Charcot mente por omissão
A tríade de Charcot — febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito — é o quadro que todo mundo aprende e o que menos aparece. O TG18 abre o capítulo de critérios com essa constatação: a tríade tem especificidade muito alta, e a presença dela sugere fortemente colangite, mas a sensibilidade é baixa demais para servir de critério diagnóstico. Os estudos antigos falavam em 50 a 70%; as séries multicêntricas recentes derrubaram esse número para 26,4% e 21,2%.
Traduza para a beira do leito. Se a tríade estiver completa em pouco mais de um quarto dos pacientes com colangite, exigi-la significa deixar passar cerca de três em cada quatro. E o paciente que a tríade perde não é o paciente fácil: a icterícia, isolada, aparece em apenas 60 a 70% dos casos, de modo que o idoso que chega confuso e hipotenso, sem dor localizada e sem amarelo visível, é justamente o que mais precisa da drenagem. Foi por isso que a régua mudou — não porque a tríade esteja errada, mas porque ela é uma armadilha de sensibilidade.
A pêntade de Reynolds acrescenta à tríade a hipotensão e o rebaixamento do nível de consciência. Ela continua útil, mas não como critério diagnóstico: o que a pêntade descreve, na linguagem de hoje, é a colangite que já tem disfunção orgânica — ou seja, Grau III. É uma etiqueta de gravidade, não de diagnóstico. Se a tríade completa já é rara, a pêntade completa é mais rara ainda, e esperar por ela é esperar pelo choque instalado.
A prova cobra os dois lados dessa moeda. De um lado, a alternativa que diz “a ausência da tríade de Charcot afasta colangite aguda” está sempre errada. Do outro, a alternativa que diz “a tríade de Charcot é altamente específica” está sempre certa: quando ela aparece completa, o diagnóstico praticamente se impõe. O erro não é confiar na tríade presente; é exigir a tríade ausente.
Os critérios do TG18: A obrigatório, mais B ou C
O TG18 organiza o diagnóstico de colangite em três blocos, e a arquitetura é diferente da da colecistite. O bloco A é inflamação sistêmica: febre acima de 38 °C e/ou calafrios com tremor, ou laboratório de resposta inflamatória — leucócitos abaixo de 4.000 ou acima de 10.000 por microlitro, ou PCR de 1 mg/dL ou mais. O bloco B é colestase: icterícia com bilirrubina total de 2 mg/dL ou mais, ou provas hepáticas alteradas — fosfatase alcalina, gama-GT, AST ou ALT acima de 1,5 vez o limite superior da normalidade. O bloco C é imagem: dilatação biliar, ou evidência da etiologia (estenose, cálculo, prótese).
A combinação é o que precisa ser decorado. Um item de A somado a um item de B ou de C fecha diagnóstico suspeito. Um item de A, mais um de B, mais um de C fecha diagnóstico definitivo. Repare no que isso significa: o bloco A é obrigatório nas duas contas. Sem sinal de inflamação sistêmica não há colangite pelo TG18, por mais colestase e por mais cálculo que a imagem mostre — isso é coledocolitíase, não colangite. E repare no que não é exigido: dor abdominal não entra em nenhum bloco. Ela consta apenas como “fator que ajuda no diagnóstico”, ao lado da história de doença biliar prévia.
Essa exclusão não foi descuido. Quando o comitê testou a versão que mantinha os três elementos de Charcot, obteve sensibilidade de 95,1% e especificidade de apenas 66,3%, com 38,8% de falsos-positivos vindos de colecistite aguda. Retirando a dor abdominal da conta, a sensibilidade caiu para 91,8% e a especificidade subiu para 77,7%, com os falsos-positivos por colecistite despencando para 5,9%. Foi essa versão que virou o TG13 e foi adotada sem mudanças no TG18. A dor saiu justamente porque era ela que confundia colangite com colecistite.
O ganho prático foi medido numa série de 6.063 pacientes tratados como colangite no Japão e em Taiwan: os critérios do TG13 fecharam diagnóstico suspeito ou definitivo em 5.454 deles, 90,0%, contra 4.815 pelos critérios de 2007, 79,4%. Ainda há um buraco conhecido: entre os 2.523 pacientes de Grau I, a taxa diagnóstica foi de apenas 83,6% — cerca de um em cada seis casos leves escapa da régua, porque a resposta inflamatória sistêmica pode ser discreta. Diante de colestase com cálculo e febre baixa, o TG18 manda reavaliar a cada 6 a 12 horas até fechar, não descartar.
Agora a comparação que a prova explora. Na colecistite, o bloco A são sinais locais (Murphy, dor, defesa ou massa em hipocôndrio direito), o bloco B são os sistêmicos e o bloco C é a imagem; um item de A com um de B basta para suspeita, e o C fecha o definitivo. Na colangite, o bloco A já é o sistêmico, o B é colestase e o C é imagem, e o A é obrigatório. Um enunciado que fale em “sinal de Murphy positivo” está no mundo da colecistite; um que fale em bilirrubina de 2 mg/dL e via biliar dilatada está no mundo da colangite. As duas doenças convivem no mesmo paciente com frequência, e nesse caso as duas contas são feitas separadamente.
Graduar a colangite: um critério para o Grau III, dois para o Grau II
A graduação de gravidade é o que decide a conduta, e ela é lida de cima para baixo: procura-se Grau III primeiro, depois Grau II, e o que sobra é Grau I. O Grau III é colangite com disfunção orgânica, e basta uma: cardiovascular, com hipotensão exigindo dopamina de 5 µg/kg/min ou mais, ou qualquer dose de noradrenalina; neurológica, com rebaixamento do nível de consciência; respiratória, com relação PaO₂/FiO₂ abaixo de 300; renal, com oligúria ou creatinina acima de 2,0 mg/dL; hepática, com INR acima de 1,5; hematológica, com plaquetas abaixo de 100.000/mm³.
Esses seis itens são idênticos aos do Grau III da colecistite — é o único ponto em que as duas réguas se encontram, e é justamente por isso que o candidato distraído acha que o resto também é igual. Não é. O Grau II da colangite exige dois de cinco marcadores: leucócitos acima de 12.000 ou abaixo de 4.000/mm³; febre de 39 °C ou mais; idade de 75 anos ou mais; bilirrubina total de 5 mg/dL ou mais; hipoalbuminemia, definida como albumina abaixo de 0,7 vez o limite inferior da normalidade. Na colecistite, o Grau II se fecha com um item, e os itens são outros — leucócitos acima de 18.000, massa palpável, mais de 72 horas de sintomas, inflamação local marcada.
Decore a assimetria em uma frase: na colangite, um critério fecha o Grau III e dois fecham o Grau II. Ela é a fonte de metade dos erros do tema. Um paciente de 78 anos com leucócitos de 14.000, febre de 38,2 °C, bilirrubina de 3,1 mg/dL e albumina normal tem exatamente dois marcadores — idade e leucocitose — e é Grau II. O mesmo paciente com 70 anos teria apenas um e seria Grau I. E note que bilirrubina, que não gradua colecistite, gradua colangite: 5 mg/dL ou mais é um dos cinco marcadores.
A graduação não é enfeite prognóstico, e o TG18 é explícito sobre por que a manteve: ela existe para identificar quem se beneficia da drenagem precoce. Na mesma série de 6.063 pacientes, 1.521 eram Grau III (25,1%), 2.019 Grau II (33,3%) e 2.523 Grau I (41,6%), e a mortalidade em 30 dias subiu junto com o grau. Somando os dois braços do estudo, morreram 162 dos 6.063 — mortalidade global de 2,7%, o que já diz que colangite tratada não é doença de alta letalidade média, e que a letalidade se concentra no grupo grave.
O dado que sustenta o fluxograma inteiro está numa tabela só. Comparando quem foi drenado até 24 horas da admissão com quem foi drenado depois ou não foi drenado, a mortalidade em 30 dias não mudou no Grau I (1,3% contra 1,2%) nem no Grau III (5,4% contra 4,9%), mas caiu no Grau II: 1,7% contra 3,4%. É uma diferença absoluta de 1,7 ponto percentual — drenar cerca de 58 pacientes de Grau II dentro de 24 horas evita um óbito em 30 dias. O Grau II é o grau que a régua existe para pescar.
As três colunas do tratamento e o relógio de cada grau
O tratamento da colangite tem três colunas, e a prova gosta de testar se o candidato sabe qual delas não pode faltar. A primeira é o suporte: hidratação, correção de eletrólitos, analgesia e, no Grau III, suporte orgânico com ventilação e vasopressor. A segunda é o antimicrobiano em dose plena, iniciado assim que o diagnóstico é feito, com hemocultura colhida antes sempre que possível. A terceira é a drenagem biliar. As duas primeiras são obrigatórias em todo mundo; a terceira é o que o grau decide.
O relógio, em ordem: no Grau I, a maioria dos pacientes não precisa de drenagem — inicia-se antibiótico e suporte, e drena-se se não houver resposta em 24 horas. No Grau II, a drenagem é imediata, junto com o tratamento inicial, e não depois de esperar para ver. No Grau III, a drenagem é urgente e corre em paralelo com o suporte orgânico: o TG18 a coloca “o mais cedo possível depois que a condição do paciente tenha sido melhorada pelo tratamento inicial e pelo manejo respiratório e circulatório”. Estabilizar e descomprimir são simultâneos, não sequenciais — quem estabiliza primeiro e drena depois em paciente com bile infectada sob pressão não estabiliza.
Duas regras de calendário completam o quadro. A gravidade é reavaliada em pontos fixos: ao diagnóstico, dentro de 24 horas e de novo entre 24 e 48 horas. E o paciente de Grau I com cálculo no colédoco ou sem resposta ao tratamento inicial em 24 horas passa a ser tratado como Grau II. O grau de admissão não é sentença: colangite é doença que muda de grau durante a internação, e o fluxograma prevê isso.
Onde drenar também é decisão de prova. Os critérios de transferência do TG18 são diretos: se o hospital não tem como fazer drenagem endoscópica ou percutânea nem oferecer terapia intensiva, o paciente com colangite moderada ou grave deve ser transferido — e o Grau III, imediatamente. Quando a vinheta descreve o serviço, ela está dizendo qual é a resposta. Hemocultura e cultura da bile são obrigatórias nos Graus II e III, e amostra de bile deve ser colhida sempre que houver drenagem.
O antibiótico dura mais do que na colecistite, e essa diferença cai. Retirada a vesícula, a colecistite comunitária de Graus I e II permite suspender o antimicrobiano em até 24 horas. Na colangite, de qualquer grau, o TG18 recomenda 4 a 7 dias contados a partir do controle da fonte — porque descomprimir não é o mesmo que ressecar o foco. Duas exceções são de decorar: se houver bacteremia por cocos Gram-positivos (Enterococcus, Streptococcus), o mínimo são duas semanas, pelo risco de endocardite, que ocorreu em 17 de 6.147 pacientes com colangite (0,3%); e se restarem cálculos ou obstrução residual, o tratamento segue até o problema anatômico estar resolvido.
Coledocolitíase sem colangite: quem vai direto para a CPRE
Quando não há colangite, a pergunta muda: qual a probabilidade de haver um cálculo no colédoco, e essa probabilidade justifica instrumentar a via biliar? A resposta é uma estratificação em três faixas, e o relatório da Conitec que embasa a CPRE no SUS reproduz a versão da ASGE com as probabilidades declaradas: baixo risco, abaixo de 10%; intermediário, entre 10 e 50%; alto, acima de 50%.
Na régua adotada no documento brasileiro, o alto risco se fecha por um preditor muito forte isolado — cálculo visto dentro do colédoco à ultrassonografia, sinais clínicos de colangite, ou bilirrubina total acima de 4 mg/dL — ou pela soma de dois preditores fortes, colédoco acima de 6 mm com bilirrubina entre 1,8 e 4 mg/dL. Alto risco vai direto para a retirada do cálculo, sem exame confirmatório intermediário. Risco intermediário faz um exame antes de instrumentar: colangiorressonância, ecoendoscopia, ou colecistectomia com colangiografia intraoperatória, resolvendo na sala. Baixo risco vai direto para a colecistectomia, sem investigar a via biliar.
Duas definições operacionais evitam erro de leitura. Colédoco dilatado quer dizer acima de 6 mm com a vesícula no lugar, e acima de 8 mm em quem já foi colecistectomizado — o ducto assume parte da função de reservatório e se acomoda mais largo. E ultrassonografia normal não exclui cálculo no colédoco: a metanálise citada pelo próprio TG18 dá ao exame sensibilidade de 38% (IC 95% 27 a 49) para cálculo de via biliar, com especificidade de 100% (IC 95% 99 a 100). O achado positivo carimba; o negativo não afasta nada. A tomografia não salva: a sensibilidade para cálculo de colédoco varia de 25 a 90%, porque depende do conteúdo de cálcio da pedra.
Uma vez decidido que há cálculo a retirar, há dois caminhos e eles empatam. A metanálise Cochrane usada pela Conitec comparou CPRE pré-cirúrgica com exploração laparoscópica do colédoco e não achou diferença significativa em mortalidade (1% contra 0,7%), complicações (13% contra 15%) nem falha de limpeza do ducto (11% contra 8%). A escolha entre um e outro é de disponibilidade e treinamento, não de eficácia — e foi exatamente esse o argumento da incorporação brasileira, que registrou a exploração laparoscópica como tecnicamente mais difícil e dependente de equipamento menos disponível na rede.
O que não empata é a sequência com a colecistectomia. Retirar o cálculo do colédoco e mandar o paciente para casa com a vesícula cheia de pedras é receita de recidiva: a fonte continua produzindo. A CPRE pré-cirúrgica pressupõe colecistectomia depois, e a incorporação brasileira é explícita ao delimitar a população — coledocolitíase sem colecistectomia prévia.
CPRE: o preço, a profilaxia e o plano B
A CPRE deixou de ser exame diagnóstico, e o motivo é o preço. Segundo a diretriz europeia de eventos adversos, a incidência de pancreatite pós-CPRE varia de 3,5% a 9,7% conforme a metanálise, chegando a 14,7% em pacientes de alto risco; a maioria é leve, mas de 0,1% a 0,7% de todos os submetidos ao procedimento morrem dessa pancreatite. Somam-se sangramento em 1,3%, perfuração em 0,6% e infecção em 1,4%. Nenhum desses números é aceitável para “olhar”; todos são aceitáveis para tratar.
A profilaxia é barata e cabe numa linha: anti-inflamatório não esteroide por via retal, 100 mg de diclofenaco ou de indometacina, imediatamente antes da CPRE, em todo paciente sem contraindicação — recomendação forte, evidência de qualidade moderada. Vale a pena saber o tamanho do efeito: as metanálises reproduzidas na diretriz dão número necessário para tratar em torno de 20 no geral, ou seja, cerca de 5 pancreatites evitadas a cada 100 pacientes que recebem a dose; no subgrupo de alto risco o NNT cai para cerca de 10, ou 10 pancreatites evitadas a cada 100. Prótese pancreática profilática entra em pacientes selecionados de alto risco, como aqueles em que o fio-guia entrou inadvertidamente no ducto pancreático.
Quando a CPRE falha — papila inacessível por anatomia cirurgicamente alterada, canulação impossível, cálculo grande demais para a cesta — o plano B existe e é cobrado. A drenagem transparieto-hepática percutânea é a alternativa clássica e resolve a descompressão, com a desvantagem de exigir via biliar dilatada e deixar um cateter externo. A drenagem guiada por ecoendoscopia é a alternativa moderna, restrita a centros com experiência. A drenagem cirúrgica — coledocotomia com dreno em T — ficou como último recurso, o que não a torna errada: em paciente séptico, num serviço sem endoscopista, operar é melhor que esperar.
Um detalhe que separa candidatos: no paciente instável, o objetivo do primeiro procedimento é descomprimir, não limpar. Passar uma prótese ou um cateter nasobiliar e tirar a pressão é o que salva; extrair todos os cálculos numa sessão prolongada, em paciente em choque, aumenta o risco sem acrescentar benefício imediato. A limpeza definitiva do ducto pode esperar a compensação. Nos casos leves e moderados por coledocolitíase, ao contrário, o TG18 admite tratar a etiologia no mesmo tempo da drenagem — papilotomia com extração dos cálculos —, ressalvando que o único ensaio randomizado sobre isso encontrou mais complicações no procedimento em tempo único do que em dois tempos (17,1% contra 0%).
Depois da drenagem: a vesícula, e dois diferenciais de uma linha
Descomprimir a via biliar resolve o episódio e não resolve a doença. O TG18 é direto no item final do seu bundle: o tratamento da etiologia — endoscópico, percutâneo ou operatório — deve ser considerado uma vez resolvido o quadro agudo, e a colecistectomia deve ser realizada, no caso de colecistolitíase, depois que a colangite aguda tiver se resolvido. Não há prazo em horas nessa recomendação; o marco é clínico, e a lógica é a mesma do resto da cirurgia de urgência: opera-se o paciente compensado, na mesma internação sempre que possível, porque quem vai para casa com a vesícula cheia volta.
Nesse ponto o capítulo encosta no vizinho e para. O momento e a via da colecistectomia por colecistite aguda, com toda a discussão de cirurgia precoce, visão crítica de segurança e resgate, estão no capítulo 2 desta apostila. O que interessa aqui é a ordem: primeiro a via biliar principal, depois a vesícula. Inverter é erro conceitual — tirar a vesícula não descomprime o colédoco.
Dois diferenciais fecham o assunto, e cada um cabe numa linha. A síndrome de Mirizzi é o cálculo impactado no infundíbulo ou no ducto cístico que comprime o hepático comum por fora: dá icterícia obstrutiva com dilatação a montante e colédoco distal de calibre normal, sem cálculo dentro dele — colestase de causa vesicular, que muda o planejamento cirúrgico pelo risco elevado de lesão de via biliar. O íleo biliar é a outra ponta: fístula colecistoentérica por onde um cálculo grande passa para o intestino e obstrui, tipicamente na válvula ileocecal, em idoso, com pneumobilia na imagem — e nele a prioridade é desobstruir o intestino, não a via biliar.
Pancreatite biliar aparece na mesma vinheta com frequência, porque a pedra que encalha na papila pode obstruir os dois ductos. Vale registrar a interseção e não mais que isso: se houver colangite associada, a drenagem é indicação por si só e não espera a pancreatite melhorar; o manejo da pancreatite biliar em si — gravidade, nutrição, momento da colecistectomia — está no capítulo 1.
Os dois algoritmos: diagnosticar e graduar a colangite, estratificar a coledocolitíase
São duas contas independentes e é preciso saber qual delas a questão está pedindo. Se há sinal de inflamação sistêmica, a conta é a da colangite: fecha-se o diagnóstico pelos blocos A, B e C, gradua-se de III para I e o grau define o relógio da drenagem. Se não há, a conta é a da coledocolitíase: estima-se a probabilidade de haver cálculo no colédoco e é essa probabilidade que decide entre CPRE direta, exame confirmatório e colecistectomia sem investigar a via biliar. Colangite tem precedência: quando ela está presente, a faixa de risco deixa de importar, porque o paciente já tem indicação de drenagem por si só.
- 1Suspeite pela combinação, não pela tríade: febre ou calafrio, icterícia, dor em hipocôndrio direito, náusea, vômito ou rebaixamento de consciência — um desses já obriga a investigar infecção biliar. A tríade de Charcot completa aparece em cerca de um quarto dos pacientes.
- 2Peça o pacote que fecha as duas contas ao mesmo tempo: hemograma, PCR, bilirrubinas, fosfatase alcalina, gama-GT, AST, ALT, albumina, ureia, creatinina, TP/INR, plaquetas e gasometria. Hemocultura antes do antibiótico se houver febre alta. Ultrassonografia de abdome primeiro; tomografia quando o diferencial for largo.
- 3Feche o diagnóstico de colangite: um item de A (obrigatório) mais um de B ou de C dá suspeito; A mais B mais C dá definitivo. Sem item de A não há colangite pelo TG18 — o quadro é coledocolitíase. Se o diagnóstico não fechar e a suspeita persistir, reavalie a cada 6 a 12 horas.
- 4Gradue de cima para baixo. Procure primeiro disfunção orgânica: uma basta para Grau III, e aqui a busca para. Sem disfunção, conte os cinco marcadores do Grau II — são precisos DOIS. Nenhum dos dois grupos: Grau I.
- 5Comece as três colunas em paralelo: suporte, antimicrobiano em dose plena e a decisão de drenagem. Grau I drena se não responder em 24 horas; Grau II drena de imediato; Grau III drena com urgência, junto com o suporte orgânico, e não depois dele.
- 6Confira o serviço antes de programar. Sem drenagem endoscópica ou percutânea e sem terapia intensiva, o Grau II é transferido e o Grau III é transferido imediatamente. Colha cultura da bile sempre que drenar; hemocultura e cultura da bile são obrigatórias nos Graus II e III.
- 7Reavalie a gravidade em pontos fixos: ao diagnóstico, dentro de 24 horas e de novo entre 24 e 48 horas. Grau I com cálculo no colédoco ou sem resposta em 24 horas passa a ser conduzido como Grau II.
- 8Sem colangite, estratifique a coledocolitíase e siga a coluna correspondente: alto risco vai direto à retirada do cálculo; risco intermediário faz colangiorressonância, ecoendoscopia ou colangiografia intraoperatória antes de instrumentar; baixo risco vai direto à colecistectomia.
- 9Resolvido o quadro agudo, trate a etiologia. Havendo colecistolitíase, a colecistectomia é feita depois que a colangite se resolveu — de preferência na mesma internação, porque a vesícula que ficou é a fonte do próximo episódio.
Baixo risco — abaixo de 10%
Nenhum preditor presente: sem cálculo visível no colédoco, sem sinais de colangite, bilirrubina normal, provas hepáticas normais e colédoco de calibre normal. Conduta: colecistectomia videolaparoscópica direta, sem nenhuma investigação adicional da via biliar, desde que a imagem pré-operatória já tenha mostrado cálculo ou lama na vesícula. Instrumentar aqui é expor a uma pancreatite pós-CPRE quem tem menos de uma chance em dez de ter o que retirar.
Risco intermediário — de 10% a 50%
Preditores presentes, insuficientes para a faixa alta: provas hepáticas alteradas isoladamente, colédoco dilatado sem cálculo visível, idade acima de 55 anos, bilirrubina entre 1,8 e 4 mg/dL sem dilatação do ducto, pancreatite biliar já resolvida. Conduta: confirmar antes de instrumentar — colangiorressonância, ecoendoscopia, ou colecistectomia com colangiografia intraoperatória, resolvendo dentro da sala. É a faixa em que a CPRE diagnóstica seria o erro.
Alto risco — acima de 50%
Um preditor muito forte basta: cálculo visto dentro do colédoco à imagem, sinais clínicos de colangite, ou bilirrubina total acima de 4 mg/dL. Também entra a soma de dois preditores fortes — colédoco acima de 6 mm com bilirrubina entre 1,8 e 4 mg/dL. Conduta: retirada do cálculo sem exame confirmatório intermediário, por CPRE com papilotomia ou por exploração do colédoco no mesmo ato cirúrgico, seguida de colecistectomia. Havendo colangite, a drenagem deixa de ser opção e passa a ser urgência.
| Bloco | O que entra, com os cortes do TG18 | Como fecha |
|---|---|---|
| A — inflamação sistêmica (OBRIGATÓRIO) | A-1 febre acima de 38 °C e/ou calafrios com tremor; A-2 leucócitos abaixo de 4.000 ou acima de 10.000/µL, ou PCR de 1 mg/dL ou mais | 1 item de A é indispensável nas duas contas |
| B — colestase | B-1 icterícia com bilirrubina total de 2 mg/dL ou mais; B-2 fosfatase alcalina, gama-GT, AST ou ALT acima de 1,5 vez o limite superior da normalidade | A + B (ou A + C) → diagnóstico SUSPEITO |
| C — imagem | C-1 dilatação biliar; C-2 evidência da etiologia (estenose, cálculo, prótese). Ultrassonografia comum serve | A + B + C → diagnóstico DEFINITIVO |
| Fora dos critérios | Dor abdominal e história de doença biliar prévia — o TG18 os classifica como fatores que ajudam no diagnóstico, não como itens | Não contam para fechar nem para afastar |
Gravidade da colangite pelo TG18 e o relógio da drenagem
| Grau | O que define | Quantos itens | Quando drenar |
|---|---|---|---|
| III — grave | Disfunção orgânica: cardiovascular (dopamina ≥ 5 µg/kg/min ou qualquer dose de noradrenalina); neurológica (rebaixamento de consciência); respiratória (PaO₂/FiO₂ < 300); renal (oligúria ou creatinina > 2,0 mg/dL); hepática (INR > 1,5); hematológica (plaquetas < 100.000/mm³) | UM basta | Drenagem urgente, em paralelo com suporte orgânico e antimicrobiano. Serviço sem drenagem ou sem terapia intensiva: transferência imediata |
| II — moderada | Leucócitos > 12.000 ou < 4.000/mm³; febre ≥ 39 °C; idade ≥ 75 anos; bilirrubina total ≥ 5 mg/dL; albumina abaixo de 0,7 × limite inferior da normalidade | DOIS dos cinco | Drenagem imediata, junto com o tratamento inicial — não se espera resposta clínica |
| I — leve | Não preenche os critérios de Grau III nem de Grau II ao diagnóstico inicial | — | Antimicrobiano e suporte; drenagem se não houver resposta em 24 h. Com cálculo no colédoco, conduzir como Grau II |
Onde a prova troca colangite por colecistite
| O ponto trocado | Na colangite (TG18) | Na colecistite (TG18) — ver capítulo 2 |
|---|---|---|
| O que é o bloco A | Inflamação SISTÊMICA — febre/calafrio e laboratório inflamatório. É obrigatório: sem ele não há diagnóstico | Sinais LOCAIS no hipocôndrio direito |
| Dor abdominal | Fora dos critérios; entra apenas como achado auxiliar. Foi retirada de propósito, porque era ela que confundia as duas doenças | Faz parte do bloco de sinais locais |
| Quantos itens fecham o Grau II | DOIS, de uma lista de cinco marcadores | UM, de uma lista diferente |
| Papel da bilirrubina na gravidade | Gradua: bilirrubina total ≥ 5 mg/dL é um dos cinco marcadores do Grau II | Não é critério de gravidade |
| Grau III | Seis disfunções orgânicas, uma basta | As mesmas seis disfunções — é o único ponto idêntico entre as duas réguas |
| Duração do antimicrobiano | 4 a 7 dias após o controle da fonte, em qualquer grau | Suspensão possível em até 24 h após a colecistectomia nos casos comunitários de Graus I e II |
Três réguas para o risco de coledocolitíase — e o que cada uma faz com o mesmo paciente
| Faixa | Régua brasileira (CONITEC 2019, que adapta a ASGE de 2010) | ASGE 2019 | ESGE 2019 |
|---|---|---|---|
| Alto | Um preditor muito forte: cálculo no colédoco à ultrassonografia, sinais clínicos de colangite, ou bilirrubina total acima de 4 mg/dL isoladamente. Ou dois preditores fortes: colédoco acima de 6 mm somado a bilirrubina entre 1,8 e 4 mg/dL | Colangite; cálculo no colédoco à ultrassonografia ou em exame seccional; bilirrubina acima de 4 mg/dL SOMADA a colédoco dilatado — sozinha ela não basta mais | Apenas dois itens: colangite, ou cálculo visto na ultrassonografia |
| Intermediário | Provas hepáticas alteradas isoladas; colédoco dilatado sem cálculo visível; idade avançada; pancreatite biliar prévia | Provas hepáticas alteradas; idade acima de 55 anos; colédoco dilatado isolado | Provas hepáticas alteradas e/ou colédoco dilatado à ultrassonografia |
| Baixo | Nenhum preditor presente | Nenhum preditor presente | Provas hepáticas e ultrassonografia normais |
| Quantos vão direto à CPRE | 62,7% dos pacientes com suspeita, na coorte prospectiva de validação | 54,6% — cerca de 8 a menos por 100, com a sensibilidade da faixa caindo de 79,1% para 71,1% e a especificidade subindo de 64,9% para 71,1% | 47,9% — a régua mais restritiva das três |
Todos os cortes de bilirrubina deste capítulo estão em mg/dL, como nos documentos originais. Laboratório que reporta em µmol/L exige conversão antes de aplicar a régua: 1 mg/dL equivale a cerca de 17,1 µmol/L, de modo que 2 mg/dL ficam em torno de 34 µmol/L, 4 mg/dL em torno de 68 µmol/L e 5 mg/dL em torno de 86 µmol/L.
As faixas de leucócitos do TG18 não fecham nos extremos: o critério diagnóstico é “abaixo de 4.000 ou acima de 10.000/µL” e o de Grau II é “acima de 12.000 ou abaixo de 4.000/mm³”, o que deixa os valores exatamente iguais a 4.000, 10.000 e 12.000 sem categoria. A febre tem a mesma inconsistência de operador: “acima de 38 °C” no bloco A e “39 °C ou mais” no Grau II. Na prática a banca não constrói vinheta em cima do valor exato do limite; na leitura, trate os limites como incluídos na faixa anormal.
Um erro de fator dez circula dentro do próprio TG18: o texto corrido do artigo do fluxograma descreve o critério hematológico do Grau III como plaquetas abaixo de 10⁴/µL, ou seja, 10.000/mm³. As tabelas dos dois artigos do TG18 — a do próprio fluxograma e a do artigo de critérios — dizem plaquetas abaixo de 100.000/mm³, e é esse o valor correto e o que todas as reproduções usam.
Colédoco dilatado significa acima de 6 mm com a vesícula no lugar e acima de 8 mm em quem já foi colecistectomizado. Hipoalbuminemia do Grau II é definida em relação ao limite INFERIOR da normalidade do laboratório (abaixo de 0,7 vez esse limite), não a um valor absoluto fixo.
Ultrassonografia negativa não afasta cálculo no colédoco: a sensibilidade é de 38% (IC 95% 27 a 49), com especificidade de 100% (IC 95% 99 a 100). O exame que vê a pedra carimba o alto risco; o que não vê não muda a faixa. A tomografia também não resolve — a sensibilidade para cálculo de colédoco varia de 25 a 90%, conforme o conteúdo de cálcio.
Colangite tem precedência sobre a estratificação: ela é, ao mesmo tempo, um preditor muito forte de cálculo no colédoco nas três réguas e uma indicação de drenagem por si só.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
TG18 — drenar com urgência, em paralelo com o suporte
No Grau III, a drenagem endoscópica ou percutânea deve ser realizada o mais cedo possível depois que a condição do paciente tenha sido melhorada pelo tratamento inicial e pelo manejo respiratório e circulatório; o bundle registra o item como drenagem urgente junto ao tratamento inicial e ao suporte orgânico, com transferência imediata quando o serviço não puder fazê-la.
Miura F et al. TG18: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):31-40, seção do Grau III e Tabela 5; Mayumi T et al. TG18: management bundles. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):96-100, itens 7 e 8 do bundle
Os dados que o próprio TG18 cita — sem diferença de mortalidade no Grau III
Na série multicêntrica de 6.063 pacientes usada para validar a régua, a drenagem até 24 horas da admissão não reduziu a mortalidade em 30 dias no Grau III: 5,4% (42/781) contra 4,9% (36/740), P = 0,727. Ampliando a janela para 48 horas, 4,9% (50/1.017) contra 5,6% (28/504), P = 0,622. O benefício apareceu apenas no Grau II. O documento reconhece o achado e levanta a hipótese de que o prognóstico do Grau III talvez melhore se a drenagem for ainda mais precoce, notando que outros dois estudos definiram urgência como 12 horas, e não 24.
Kiriyama S et al. TG18: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):17-30, Q9 e Tabela 3
Na prova
Não confunda incerteza de evidência com liberdade de conduta. Enunciado que gradua o paciente por Tóquio e descreve disfunção orgânica está pedindo o fluxograma, e o fluxograma manda drenar com urgência — nenhuma alternativa que adie a descompressão em Grau III é a resposta esperada. O que a divergência muda é a leitura das alternativas de segunda linha: opção que diz “estabilizar completamente antes de drenar” é a pegadinha, porque no TG18 estabilização e descompressão correm juntas; e opção que diz “drenar em até 24 horas é suficiente no Grau III” não é o que o documento diz, já que ele aponta para janelas menores. Quando o enunciado descreve serviço sem endoscopista, a resposta certa deixa de ser sobre o relógio e passa a ser sobre a rota: transferência imediata ou drenagem percutânea.
Régua brasileira — a de 2010, incorporada em 2019
Bilirrubina total acima de 4 mg/dL basta sozinha para carimbar alto risco, e a combinação de colédoco acima de 6 mm com bilirrubina entre 1,8 e 4 mg/dL também. É essa a estratificação que o relatório da CONITEC adota ao avaliar a CPRE pré-cirúrgica, declarando adaptação do documento da ASGE de 2010, e é sobre ela que se apoia a incorporação ao SUS. Na coorte prospectiva de validação, essa régua classifica 62,7% dos pacientes com suspeita como alto risco.
Brasil. CONITEC. Relatório de Recomendação nº 471, julho de 2019, seção 2.1 e Figura 1 (adaptada de ASGE, Gastrointest Endosc 2010); Portaria SCTIE/MS nº 39, de 24 de julho de 2019
ASGE 2019 — bilirrubina alta deixou de bastar sozinha
A revisão estreita a faixa alta para três itens: colangite, cálculo visto no colédoco em ultrassonografia ou exame seccional, e bilirrubina acima de 4 mg/dL somada a colédoco dilatado. Bilirrubina alta com ducto de calibre normal cai para o intermediário, assim como provas hepáticas alteradas, colédoco dilatado isolado e idade acima de 55 anos. Na mesma coorte, essa régua classifica 54,6% como alto risco — cerca de 8 pacientes a menos por 100 indo direto à CPRE —, com a sensibilidade da faixa caindo de 79,1% para 71,1% e a especificidade subindo de 64,9% para 71,1%.
Buxbaum JL et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-1105, reproduzida nas tabelas de critérios das coortes de validação PMC10442906 e PMC9218518
ESGE 2019 — a faixa alta mais estreita das três
Apenas dois itens sobem o paciente para alto risco: colangite, ou cálculo visto na ultrassonografia. Nem bilirrubina alta com colédoco dilatado entra — essa combinação fica no intermediário, com exame confirmatório antes de instrumentar. Na coorte prospectiva, a régua europeia classifica 47,9% como alto risco, contra 62,7% da régua de 2010, e é a que mais empurra paciente para colangiorressonância ou ecoendoscopia.
Manes G et al. Endoscopic management of common bile duct stones: ESGE Guideline. Endoscopy. 2019;51(5):472-491, reproduzida nas mesmas duas coortes de validação (PMC10442906 e PMC9218518)
Na prova
A diferença é de data, não de mérito: o documento brasileiro é de 2019 e incorporou a estratificação vigente até então, a de 2010, enquanto a revisão americana saiu no mesmo ano. Três sinais denunciam o recorte. Primeiro, a menção nominal: enunciado que cita SUS, CONITEC, portaria ou rede pública trabalha com a régua de 2010; enunciado que cita ASGE ou ESGE com ano trabalha com a de 2019. Segundo, a configuração do caso: bilirrubina acima de 4 mg/dL com colédoco de calibre NORMAL só faz sentido como pergunta se a divisão entre as réguas for o ponto, porque esse paciente é alto risco pela régua brasileira e intermediário pela revisão de 2019. Terceiro, as alternativas: quando uma delas oferece colangiorressonância e outra oferece CPRE para o mesmo paciente, é essa a fratura que está sendo cobrada. Sem nenhum desses sinais, vale a régua geral — prova oficial do MEC tende à conduta do SUS.
CPRE pré-cirúrgica, em dois tempos — o caminho incorporado ao SUS
Extrai-se o cálculo por via endoscópica e opera-se a vesícula depois. A metanálise Cochrane usada na avaliação nacional não achou diferença significativa contra a exploração laparoscópica do colédoco em mortalidade (1% contra 0,7%), complicações (13% contra 15%) nem falha de limpeza do ducto (11% contra 8%). O argumento decisivo foi de acesso: a exploração laparoscópica é tecnicamente mais difícil e depende de equipamento menos disponível na rede, e o cirurgião recebe um ducto já desobstruído.
Brasil. CONITEC. Relatório de Recomendação nº 471, julho de 2019, seção de evidências científicas; Portaria SCTIE/MS nº 39, de 24 de julho de 2019, que incorpora o procedimento como opção à exploração laparoscópica
Tempo único — resolver tudo numa internação e num procedimento
Colecistectomia com colangiografia intraoperatória e, achado o cálculo, limpeza do ducto ali mesmo, por via transcística ou por coledocotomia. Os desfechos medidos são equivalentes, e o próprio documento nacional mantém a exploração laparoscópica como opção. O TG18 vai adiante e admite tratar a etiologia no mesmo tempo da drenagem na colangite leve e moderada por coledocolitíase — papilotomia seguida de retirada dos cálculos —, mas ressalva o único ensaio randomizado disponível, em que as complicações após a CPRE foram significativamente maiores no tempo único do que em dois tempos: 6 de 35 (17,1%) contra 0 de 33 (0%), P = 0,025.
Miura F et al. TG18: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):31-40, Q1; CONITEC, Relatório nº 471/2019, que descreve a exploração laparoscópica como comparador de desfechos equivalentes
Na prova
O enunciado entrega o recorte pela descrição do serviço e pelo vocabulário. Endoscopista disponível, cálculo já demonstrado e obstrução persistente conduzem à leitura da CPRE prévia; arco cirúrgico na sala, equipe treinada e menção a colangiografia intraoperatória conduzem ao procedimento único. “Exploração laparoscópica do colédoco”, “via transcística” e “coledocotomia” são vocabulário cirúrgico; “papilotomia”, “canulação” e “prótese biliar” são endoscópicos. Uma coisa não muda em nenhuma das leituras e costuma ser o que a questão realmente testa: a colecistectomia é obrigatória depois, e a incorporação brasileira vale para o paciente sem colecistectomia prévia — quem já foi operado não está nessa população.
Caso resolvido
- diagnóstico
- Bloco A: febre acima de 38 °C com calafrios e leucocitose com PCR alta. Bloco B: bilirrubina total acima de 2 mg/dL e enzimas canaliculares acima de 1,5 vez o limite superior. Bloco C: dilatação biliar e o próprio cálculo visto no colédoco. A + B + C fecha colangite aguda com diagnóstico definitivo — e repare que a paciente tem também a tríade de Charcot completa, o que é sorte diagnóstica, não requisito.
- gravidade
- Procure disfunção orgânica primeiro: sem vasopressor, Glasgow 15, PaO₂/FiO₂ preservada, creatinina, INR e plaquetas normais — não é Grau III. Agora conte os cinco marcadores do Grau II: idade de 77 anos (≥ 75), febre de 39,3 °C (≥ 39), leucócitos de 15.800 (> 12.000) e bilirrubina de 6,8 mg/dL (≥ 5). São quatro, e dois já bastariam. Grau II. A albumina de 3,6 g/dL não conta: o corte é 0,7 vez o limite inferior, ou seja, cerca de 2,45 g/dL nesse laboratório.
- conduta imediata
- As três colunas ao mesmo tempo: hidratação e analgesia; hemocultura seguida de antimicrobiano em dose plena; e drenagem biliar IMEDIATA, junto com o tratamento inicial. No Grau II não se espera resposta clínica de 24 horas para decidir drenar — essa é a regra do Grau I. A via de escolha é a endoscópica: CPRE com papilotomia e retirada do cálculo, com anti-inflamatório retal antes do procedimento e amostra de bile enviada para cultura.
- depois
- Antimicrobiano por 4 a 7 dias contados do controle da fonte — não 24 horas, que é a regra da colecistite operada. Reavaliação de gravidade em 24 h e de novo entre 24 e 48 h. Resolvida a colangite, colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação: a vesícula com cálculos é a fonte do próximo episódio, e retirar o cálculo do colédoco sem retirá-la é adiar a recidiva.
- a pegadinha
- Duas alternativas erradas são desenhadas para este caso. Uma diz “Grau I, pois não há disfunção orgânica” — ignora que o Grau II existe e se fecha com dois marcadores. Outra diz “antibiótico e observação por 24 horas antes de decidir a drenagem” — aplica ao Grau II o relógio do Grau I. E há sempre a que oferece colangiorressonância: o cálculo já foi visto, o diagnóstico já está fechado, e exame adicional só atrasa a descompressão.
Agora feche você
- diagnóstico
- Bloco A: febre acima de 38 °C com leucocitose e PCR alta. Bloco B: bilirrubina acima de 2 mg/dL com enzimas canaliculares acima de 1,5 vez o limite. Bloco C: dilatação biliar com a etiologia visível — prótese ocluída. Diagnóstico definitivo de colangite aguda. A causa aqui não é cálculo: prótese biliar ocluída é causa clássica e a vinheta a entrega de propósito.
- gravidade
- Disfunção cardiovascular (noradrenalina em qualquer dose), neurológica (Glasgow 13), renal (creatinina acima de 2,0 mg/dL) e hematológica (plaquetas abaixo de 100.000/mm³). Uma bastaria; há quatro. Grau III. Note que a relação PaO₂/FiO₂ de 320 e o INR de 1,3 NÃO preenchem critério — os cortes são abaixo de 300 e acima de 1,5.
- rota da drenagem
- …
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Exigir a tríade de Charcot para diagnosticar A tríade é muito específica e pouco sensível: aparece completa em 26,4% e 21,2% dos pacientes nas séries multicêntricas recentes, e a icterícia isolada em 60 a 70%. Exigi-la deixa passar cerca de três em cada quatro casos — e o que ela mais perde é o idoso que chega confuso e hipotenso. Alternativa que diz “a ausência da tríade afasta colangite” está sempre errada; alternativa que diz “a tríade é altamente específica” está sempre certa.
- 2Graduar a colangite com o número de itens da colecistite Na colangite, o Grau II exige DOIS dos cinco marcadores (leucócitos > 12.000 ou < 4.000; febre ≥ 39 °C; idade ≥ 75 anos; bilirrubina ≥ 5 mg/dL; hipoalbuminemia). Na colecistite, UM item basta, e os itens são outros. Contar um só marcador e carimbar Grau II — ou contar dois e achar que é Grau III — são os dois lados do mesmo erro.
- 3Chamar de colangite quem só tem colestase O bloco A, inflamação sistêmica, é obrigatório nas duas contas do TG18. Bilirrubina alta, gama-GT alta e cálculo no colédoco, sem febre, sem calafrio, sem leucocitose e sem PCR elevada, é coledocolitíase — que se estratifica por risco e se resolve eletivamente, não colangite, que se drena.
- 4Pedir colangiorressonância no paciente séptico Quando os critérios do TG18 já fecham colangite, o exame adicional não muda a conduta e adia a única coisa que resolve, que é tirar a pressão de dentro da via biliar. O eixo C aceita a ultrassonografia comum: não é preciso exame sofisticado para carimbar colangite. Ressonância e ecoendoscopia pertencem ao paciente SEM colangite, de risco intermediário.
- 5Esperar a estabilização completa para drenar o Grau III O TG18 coloca a drenagem urgente em paralelo com o suporte orgânico, não depois dele. A lógica é fisiológica: enquanto a bile infectada permanece sob pressão, ela continua sendo empurrada para a circulação, e o vasopressor está tratando a consequência de um foco que ninguém abriu. Alternativa que sequencia “estabilizar e depois drenar” é a pegadinha.
- 6Suspender o antibiótico em 24 horas depois da drenagem Essa é a regra da colecistite operada, não da colangite. Na colangite de qualquer grau o TG18 recomenda 4 a 7 dias contados do controle da fonte, porque drenar não é ressecar o foco. Mínimo de duas semanas se houver bacteremia por Enterococcus ou Streptococcus, pelo risco de endocardite; e prolongamento até a resolução anatômica se restarem cálculos ou obstrução.
- 7Usar a CPRE como exame diagnóstico Pancreatite ocorre em 3,5% a 9,7% dos procedimentos conforme a metanálise, chegando a 14,7% no alto risco, e de 0,1% a 0,7% dos pacientes submetidos à CPRE morrem dessa pancreatite. É preço de tratamento, não de investigação. No risco intermediário, o próximo passo é colangiorressonância, ecoendoscopia ou colangiografia intraoperatória — nunca CPRE para “ver se tem”.
- 8Resolver o colédoco e deixar a vesícula Retirar o cálculo do colédoco sem programar a colecistectomia é adiar a recidiva: a fonte continua produzindo. O TG18 é explícito ao mandar realizar a colecistectomia, havendo colecistolitíase, depois de resolvida a colangite aguda — de preferência na mesma internação. E vale o inverso: tirar a vesícula não descomprime o colédoco, de modo que colecistectomia jamais é a resposta para a urgência da colangite.
A tríade de Charcot (dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia) somada a hipotensão e confusão mental compõe a pêntade de Reynolds, indicando colangite aguda grave por coledocolitíase. Além de antibiótico e volume, a prioridade é a descompressão biliar de urgência, preferencialmente por CPRE. As demais opções não explicam a obstrução biliar com sepse nem o achado ultrassonográfico de cálculo em colédoco.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 70 anos, diabética, chega à UPA com dor em hipocôndrio direito há 5 dias, febre e, hoje, confusão mental e icterícia. PA 88x54 mmHg. Exames mostram bilirrubinas elevadas e dilatação de vias biliares à ultrassonografia, com cálculo em colédoco. Qual a conduta prioritária?
Febre, icterícia e dor em HD (tríade de Charcot) somadas a hipotensão e confusão (pêntade de Reynolds) configuram colangite aguda grave por coledocolitíase, que exige estabilização, antibiótico e descompressão biliar urgente, geralmente por CPRE. Colecistectomia eletiva não resolve a obstrução aguda do colédoco nem a sepse. Alta com antibiótico oral é fatal nesse contexto. Observação sem drenar a via biliar mantém a fonte de sepse.
Homem, 68 anos, hipertenso, é levado ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia há 2 dias. À admissão: PA 78/40 mmHg, FC 122 bpm, FR 26 ipm, SatO2 94%, T 39,2 °C, confuso (Glasgow 13). Exames: leucócitos 21.000/mm³, bilirrubina total 8,4 mg/dL (VR até 1,2), com predomínio de direta 6,8 mg/dL, creatinina 2,3 mg/dL (VR 0,7–1,3), INR 1,6. Ultrassonografia: colédoco dilatado (12 mm) com imagem de cálculo em seu interior e dilatação das vias biliares intra-hepáticas. Iniciadas antibioticoterapia de amplo espectro e ressuscitação volêmica com droga vasoativa. Qual a conduta prioritária?
O quadro reúne a pêntade de Reynolds (tríade de Charcot + hipotensão + alteração do sensório) sobre coledocolitíase obstrutiva, configurando colangite aguda GRAVE (Grau III de Tóquio 2018) por disfunção orgânica (choque com vasopressor, confusão, creatinina 2,3, INR 1,6). Na colangite Grau III a descompressão biliar é URGENTE, associada a antibiótico e suporte — a CPRE é a via de escolha. A colecistectomia com exploração não trata a obstrução alta com a rapidez necessária e tem alta morbidade no paciente séptico. Adiar a drenagem eletivamente na colangite grave aumenta a mortalidade — a descompressão não pode esperar. Antibiótico isolado não resolve a obstrução; a fonte séptica persiste. A colangiografia percutânea é alternativa de drenagem quando a CPRE falha, mas realizá-la apenas para diagnóstico, sem drenar, não trata a sepse biliar.
Uma mulher de 58 anos é levada ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito iniciada há 24 horas, febre de 38,9 °C com calafrios e icterícia percebida pela filha no dia anterior. Está lúcida e orientada. Ao exame: PA 126 x 80 mmHg, FC 96 bpm, FR 18 irpm, temperatura axilar 38,8 °C, escleras ictéricas. Abdome doloroso à palpação em hipocôndrio direito, sem defesa. Exames: leucócitos 16.000/mm³, bilirrubina total 5,2 mg/dL (direta 4,0 mg/dL), fosfatase alcalina elevada. Ultrassonografia: colédoco dilatado (11 mm) com cálculo em seu interior.
O quadro é a clássica tríade de Charcot — dor em hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia —, com laboratório de colestase (hiperbilirrubinemia de padrão direto e fosfatase alcalina elevada) e ultrassonografia demonstrando coledocolitíase com via biliar dilatada: colangite aguda por obstrução do colédoco. Colecistite aguda cursa com dor e febre, mas tipicamente sem icterícia significativa nem colédoco dilatado com cálculo, e com sinal de Murphy positivo. Hepatite viral aguda cursa com padrão hepatocelular (transaminases muito elevadas), sem calafrios francos e sem dilatação de via biliar com cálculo. Apendicite aguda retrocecal não causa icterícia colestática nem coledocolitíase.
Paciente de risco habitual será submetido a CPRE terapêutica para retirada de cálculo do colédoco. Qual medida profilática é recomendada de rotina, para todo paciente sem contraindicação, com o objetivo de reduzir a complicação mais frequente do procedimento?
A complicação mais frequente da CPRE é a pancreatite pós-procedimento, com incidência de 3,5% a 9,7% conforme a metanálise e de até 14,7% em pacientes de alto risco; de 0,1% a 0,7% de todos os submetidos ao exame morrem dessa pancreatite. A profilaxia recomendada de rotina, com recomendação forte e evidência de qualidade moderada, é o anti-inflamatório não esteroide por via retal na dose de 100 mg de diclofenaco ou indometacina, imediatamente antes do procedimento, em todo paciente sem contraindicação. O efeito é mensurável: as metanálises dão número necessário para tratar em torno de 20 no geral, ou seja, cerca de 5 pancreatites evitadas a cada 100 pacientes que recebem a dose, caindo para cerca de 10 no subgrupo de alto risco. A antibioticoprofilaxia de rotina contraria recomendação expressa em contrário, ficando reservada a situações específicas como drenagem biliar previsivelmente incompleta, imunossupressão grave e colangioscopia. A prótese pancreática erra no 'todos': ela é recomendada em pacientes SELECIONADOS de alto risco, como aqueles em que o fio-guia entrou inadvertidamente no ducto pancreático. E o inibidor de protease e a adrenalina tópica na papila são medidas expressamente não recomendadas, que ficaram fora da profilaxia de rotina.
Homem de 52 anos com colelitíase sintomática, afebril, sem calafrios e sem leucocitose. Bilirrubina total 4,9 mg/dL (direta 3,8), fosfatase alcalina e gama-GT elevadas. Ultrassonografia: múltiplos cálculos na vesícula, colédoco de 5 mm, sem cálculo visualizado em sua luz, vias intra-hepáticas de calibre normal. Considerando a estratificação de risco para coledocolitíase adotada no relatório da CONITEC que embasa a CPRE no SUS, qual a classificação e a conduta?
Na régua adotada no relatório da CONITEC — que declara adaptação do documento da ASGE de 2010 — o alto risco se fecha com UM preditor muito forte, e a bilirrubina total acima de 4 mg/dL é um deles, isoladamente. Com 4,9 mg/dL o paciente está acima do corte e é alto risco (probabilidade acima de 50%), o que dispensa exame confirmatório e leva direto à retirada do cálculo, seguida de colecistectomia. Classificar como baixo risco e operar direto ignora os preditores presentes. Classificar como risco intermediário descreve outra conduta — e vale saber que é exatamente aí que este paciente cairia pela revisão da ASGE de 2019, em que a bilirrubina acima de 4 mg/dL deixou de bastar sozinha e passou a exigir colédoco dilatado junto: o ducto aqui mede 5 mm. É a configuração que expõe a fratura entre as duas réguas, e por isso o enunciado nomeia qual delas está usando; sem essa menção, a leitura brasileira é a esperada em prova de rede pública. A drenagem percutânea confunde as vias: ela é rota de resgate em colangite quando a endoscópica falha, não abordagem eletiva de coledocolitíase. E diagnosticar colangite inventa a doença num paciente afebril, sem calafrios e sem leucocitose — sem item do bloco A não há colangite pelo TG18.
Homem de 58 anos com dor em hipocôndrio direito. Está afebril, sem calafrios, com leucócitos de 7.600/mm³ e PCR de 0,4 mg/dL. Bilirrubina total 3,4 mg/dL (direta 2,7), fosfatase alcalina e gama-GT elevadas em 3 vezes o limite superior. Ultrassonografia: colelitíase, colédoco de 10 mm com cálculo em seu interior. Segundo os critérios do TG18, qual é a classificação deste quadro?
Os critérios do TG18 para colangite têm três blocos — A, inflamação sistêmica; B, colestase; C, imagem — e o bloco A é obrigatório nas duas contas: diagnóstico suspeito é um item de A somado a um de B OU de C, e definitivo é um item de cada um dos três. Este paciente preenche B (bilirrubina acima de 2 mg/dL e enzimas canaliculares acima de 1,5 vez o limite) e C (dilatação com cálculo), mas está afebril, sem calafrios, com leucócitos entre 4.000 e 10.000 e PCR abaixo de 1 mg/dL: nenhum item de A. Sem inflamação sistêmica não há colangite pelo TG18 — o quadro é coledocolitíase, que se resolve por estratificação de risco e retirada eletiva do cálculo, não por drenagem de urgência. Chamar de colangite suspeita ou definitiva ignora a obrigatoriedade do bloco A. Classificar como Grau I comete o erro de graduar antes de diagnosticar: só se gradua o que já foi diagnosticado, e Grau I é a colangite que não preenche critérios de Grau II nem de Grau III, não a ausência de colangite. E falar em colecistite aplica a régua errada: o bloco A dela são sinais locais (Murphy, dor, defesa ou massa em hipocôndrio direito), e a vinheta não descreve nem Murphy nem achado vesicular inflamatório — a parede da vesícula sequer é mencionada como alterada.
Mulher de 76 anos com colangite aguda confirmada por clínica, laboratório e imagem. Temperatura 38,4 °C, PA 126x78 mmHg, FC 96 bpm, Glasgow 15. Leucócitos 11.200/mm³, bilirrubina total 6,3 mg/dL, albumina 4,1 g/dL (referência 3,5 a 5,2), creatinina 0,9 mg/dL, INR 1,0, plaquetas 260.000/mm³, PaO₂/FiO₂ 400. Qual a gravidade pelos critérios do TG18, e por quê?
A leitura é sempre de cima para baixo. Grau III exige disfunção orgânica, e não há nenhuma: sem vasopressor, Glasgow 15, PaO₂/FiO₂ de 400 (o corte é abaixo de 300), creatinina de 0,9 (corte acima de 2,0), INR de 1,0 (corte acima de 1,5) e plaquetas de 260.000 (corte abaixo de 100.000). Passa-se então aos cinco marcadores do Grau II, que exige DOIS: idade de 76 anos preenche (≥ 75) e bilirrubina de 6,3 mg/dL preenche (≥ 5). Os outros três não: a febre de 38,4 °C está abaixo de 39 °C; os leucócitos de 11.200/mm³ não estão acima de 12.000 nem abaixo de 4.000; e a albumina de 4,1 g/dL está muito acima do corte, que é 0,7 vez o limite inferior da normalidade, cerca de 2,45 g/dL nesse laboratório. Dois marcadores fecham Grau II. Classificar como Grau I conta apenas um e ignora o outro. Apoiar o Grau II só na bilirrubina aplica à colangite a regra da colecistite, em que um único item basta — aqui são necessários dois, e o enunciado oferece exatamente dois. Chamar de Grau III pela hiperbilirrubinemia confunde os eixos: bilirrubina é marcador de Grau II na colangite, e a disfunção hepática do Grau III é definida por INR acima de 1,5. E somar febre e leucocitose inventa dois marcadores: nenhum dos dois atinge o corte nesta paciente.
Mulher de 79 anos procura o pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito há 2 dias, calafrios com tremor e icterícia percebida pela família. Ao exame: temperatura 39,1 °C, PA 124x76 mmHg, FC 102 bpm, Glasgow 15, ictérica, dor à palpação em hipocôndrio direito sem defesa. Exames: leucócitos 16.900/mm³, PCR 210 mg/L, bilirrubina total 6,1 mg/dL (direta 4,9), fosfatase alcalina 480 U/L, gama-GT 690 U/L, albumina 4,0 g/dL (referência 3,5 a 5,2), creatinina 1,0 mg/dL, INR 1,1, plaquetas 210.000/mm³, PaO₂/FiO₂ preservada. Ultrassonografia: colelitíase, vias intra-hepáticas dilatadas e colédoco de 12 mm com cálculo em seu interior. Hospital com endoscopista de plantão e terapia intensiva. Qual a conduta?
O caso preenche o bloco A do TG18 (febre acima de 38 °C com calafrios, leucocitose e PCR elevada), o bloco B (bilirrubina acima de 2 mg/dL e enzimas canaliculares acima de 1,5 vez o limite) e o bloco C (dilatação biliar com o cálculo visível): colangite aguda, diagnóstico definitivo. Não há disfunção orgânica, logo não é Grau III; mas há quatro dos cinco marcadores do Grau II — idade de 79 anos (≥ 75), febre de 39,1 °C (≥ 39), leucócitos de 16.900 (> 12.000) e bilirrubina de 6,1 mg/dL (≥ 5) —, e dois já bastariam. A albumina de 4,0 g/dL é o único marcador ausente: o corte é 0,7 vez o limite inferior da normalidade, cerca de 2,45 g/dL. Grau II é, por definição, a colangite que exige drenagem biliar precoce, e é o único grau em que a drenagem até 24 horas da admissão reduziu a mortalidade em 30 dias na série que validou a régua (1,7% contra 3,4%). Tratar com antibiótico e reavaliar em 24 horas aplica ao Grau II o relógio do Grau I. Pedir colangiorressonância antes de agir acrescenta um exame que não muda a conduta: o cálculo já foi visto e o diagnóstico está fechado — ela pertence ao paciente sem colangite, de risco intermediário. Operar a vesícula de urgência confunde os dois focos: retirá-la não descomprime o colédoco, e a colecistectomia vem depois de resolvida a colangite. E a drenagem percutânea inverte a hierarquia das vias: a endoscópica é a preferencial, e a percutânea entra quando aquela falha ou é inviável, o que não é o caso num hospital com endoscopista de plantão.
Paciente com colangite aguda Grau II por coledocolitíase é submetido a CPRE com papilotomia e retirada completa dos cálculos, sem intercorrências. No dia seguinte está afebril, sem leucocitose e aceitando dieta; a hemocultura colhida na admissão resultou negativa. Segundo o TG18, qual a duração recomendada da antibioticoterapia?
A tabela de duração do TG18 separa as duas doenças, e é justamente aí que se erra. Na colecistite aguda comunitária de Graus I e II, o antimicrobiano pode ser suspenso em até 24 horas após a colecistectomia — retirar a vesícula é ressecar o foco. Na colangite, de qualquer grau, a recomendação é de 4 a 7 dias a partir do controle da fonte, porque descomprimir a via biliar não é o mesmo que ressecar o foco infectado. Suspender em 24 horas transplanta a regra da colecistite operada. Exigir 14 dias em qualquer caso generaliza uma exceção real: esse mínimo vale quando há bacteremia por cocos Gram-positivos (Enterococcus spp., Streptococcus spp.), pelo risco de endocardite — complicação registrada em 17 de 6.147 pacientes com colangite aguda, cerca de 0,3% —, e aqui a hemocultura foi negativa. Guiar-se pela normalização da PCR reflete prática comum, mas não é recomendação do documento e prolonga tratamento sem benefício. E dose única no procedimento confunde tratamento com profilaxia: este paciente tem infecção estabelecida. Vale ainda decorar a única situação que estende o prazo por razão anatômica: se restarem cálculos ou obstrução residual da via biliar, o tratamento segue até que o problema anatômico esteja resolvido.
Qual dos achados abaixo, isoladamente, classifica uma colangite aguda como Grau III (grave) pelos critérios do TG18?
O Grau III é definido por disfunção orgânica, e basta uma: cardiovascular (hipotensão exigindo dopamina ≥ 5 µg/kg/min ou qualquer dose de noradrenalina), neurológica (rebaixamento do nível de consciência), respiratória (PaO₂/FiO₂ < 300), renal (oligúria ou creatinina > 2,0 mg/dL), hepática (INR > 1,5) e hematológica (plaquetas < 100.000/mm³). Plaquetas de 84.000/mm³ preenchem o critério hematológico e, sozinhas, classificam Grau III. Bilirrubina de 6,5 mg/dL, idade de 82 anos, leucócitos de 19.000/mm³ e febre de 39,4 °C são marcadores de Grau II — bilirrubina ≥ 5 mg/dL, idade ≥ 75 anos, leucócitos > 12.000/mm³ e febre ≥ 39 °C —, e nenhum fecha grau sozinho, porque o Grau II da colangite exige DOIS. Os leucócitos merecem atenção redobrada: 19.000/mm³ ultrapassam o corte de 18.000 que classifica Grau II na COLECISTITE, e é exatamente essa confusão entre as duas réguas que a questão testa — na colangite o corte é 12.000 e continua sendo um marcador entre cinco, não um critério isolado.
Sobre o papel da tríade de Charcot no diagnóstico da colangite aguda, segundo o TG18, assinale a alternativa correta.
O TG18 registra que a tríade de Charcot tem especificidade muito alta — quando presente, sugere fortemente colangite —, mas sensibilidade baixa demais para servir de critério: as séries multicêntricas recentes encontraram a tríade completa em 26,4% e 21,2% dos pacientes, ou seja, cerca de um quarto, e a icterícia isolada aparece em apenas 60 a 70%. Exigi-la deixaria passar aproximadamente três em cada quatro casos, e justamente os mais graves: o idoso que chega confuso e hipotenso, sem dor localizada. Dizer que ela é sensível e pouco específica inverte as propriedades. Afirmar que a ausência da tríade exclui colangite é o erro clínico que a régua foi criada para evitar. Colocar a pêntade de Reynolds como critério diagnóstico confunde os papéis: ela acrescenta hipotensão e rebaixamento de consciência e descreve, na linguagem atual, a colangite com disfunção orgânica — é etiqueta de gravidade (Grau III), e esperar por ela é esperar pelo choque instalado. E dizer que a dor abdominal foi mantida contraria o histórico da revisão: ela foi deliberadamente RETIRADA dos critérios, porque era o que gerava falsos-positivos por colecistite — com os três elementos de Charcot a especificidade era de 66,3%, com 38,8% de falsos-positivos por colecistite; sem a dor, subiu para 77,7% e os falsos-positivos caíram para 5,9%.
Mulher de 66 anos, colecistectomizada há oito anos, tem dor em hipocôndrio direito há dois dias, sem febre, sem calafrios e sem leucocitose. Bilirrubina total 2,1 mg/dL, fosfatase alcalina e gama-GT elevadas em duas vezes o limite superior da normalidade. Ultrassonografia: colédoco de 7 mm, sem cálculo visualizado em sua luz e com vias intra-hepáticas de calibre normal. Qual é a classificação de risco para coledocolitíase e a conduta?
Provas hepáticas alteradas, sem cálculo visto, sem ducto dilatado, sem bilirrubina acima de 4 mg/dL e sem sinal de infecção colocam esta doente na faixa intermediária, em que se faz um exame antes de instrumentar a via biliar — colangiorressonância ou ecoendoscopia. O detalhe que fecha a conta é a definição de ducto dilatado, que muda conforme a vesícula: acima de 6 mm em quem a tem no lugar, acima de 8 mm em quem foi operado, porque o ducto assume parte da função de reservatório e se acomoda mais largo. Sete milímetros nesta doente, portanto, não é dilatação, e é isso que derruba a leitura de risco alto. Também não é caso de risco baixo: a ultrassonografia tem sensibilidade de 38% para cálculo de colédoco, com especificidade de 100% — o achado positivo carimba, o negativo não afasta nada. E a ausência de febre e de leucocitose afasta a infecção, não o cálculo.
Homem de 62 anos com colangite aguda de diagnóstico definitivo. Temperatura 38,3 °C, PA 128x80 mmHg, FC 92 bpm, Glasgow 15. Leucócitos 11.000/mm³, bilirrubina total 3,2 mg/dL, albumina 4,2 g/dL (referência 3,5 a 5,2), creatinina 0,9 mg/dL, INR 1,0, plaquetas 230.000/mm³ e relação entre oxigênio arterial e fração inspirada acima de 400 — ou seja, sem disfunção orgânica e sem nenhum dos cinco marcadores de gravidade. A ultrassonografia mostra colédoco de 11 mm com cálculo em seu interior. A equipe propõe antimicrobiano e reavaliação em 24 horas antes de decidir sobre a drenagem. Qual é a avaliação correta?
Pelos Tokyo Guidelines 2018, o paciente não apresenta disfunção orgânica nem critérios de grau II, portanto é grau I. Em geral, inicia-se antimicrobiano e suporte; a drenagem biliar deve ser considerada se não houver resposta ao tratamento inicial. Cálculo no colédoco demonstra a etiologia da obstrução e poderá exigir tratamento definitivo, inclusive extração associada à drenagem, mas não é critério de gravidade e não reclassifica automaticamente o quadro. Graus II e III, ou deterioração clínica, demandam drenagem precoce ou urgente. A bilirrubina de 5 mg/dL integra a graduação, não é limiar que proíba drenar; colecistectomia não substitui descompressão da via biliar principal. Fonte: Tokyo Guidelines 2018, fluxo de manejo da colangite aguda, DOI 10.1002/jhbp.509.
Mulher de 81 anos com colangite aguda por coledocolitíase encontra-se em choque, com noradrenalina em dose crescente, INR 2,3 e creatinina 2,6 mg/dL. É levada à sala de endoscopia para drenagem biliar. A canulação é obtida sem dificuldade e a colangiografia mostra três cálculos no colédoco, o maior com 15 mm. Qual é o objetivo do procedimento neste momento?
No doente instável o objetivo do primeiro procedimento é tirar a pressão, não limpar o ducto: passar uma prótese ou um cateter nasobiliar descomprime, e a extração completa dos cálculos pode esperar a compensação. Insistir em retirar três cálculos, um deles de 15 mm, numa sessão prolongada em paciente com vasopressor e coagulopatia aumenta o risco sem acrescentar benefício imediato — e o único ensaio sobre tratar a causa no mesmo tempo encontrou mais complicações do que no procedimento em dois tempos. Fazer só a colangiografia e marcar outra sessão deixa a bile infectada sob pressão exatamente onde ela está. A drenagem percutânea é o plano seguinte quando a via endoscópica falha, e aqui a canulação foi obtida. E a drenagem cirúrgica é último recurso, não primeira escolha em serviço com endoscopista já na sala.
Paciente de 72 anos com colangite aguda por coledocolitíase foi tratado com sucesso por colangiografia endoscópica com esfincterotomia e retirada do cálculo. Ele tem vesícula com cálculos, bom estado geral e risco cirúrgico aceitável. Qual é a conduta em relação à vesícula biliar?
Retirar o cálculo do colédoco resolve o episódio, mas a vesícula litiásica continua sendo a fonte: sem colecistectomia, a taxa de novos eventos biliares — cólica, colecistite, nova coledocolitíase, nova colangite — é alta nos meses seguintes, e por isso a operação é indicada precocemente no paciente com risco aceitável, preferencialmente na mesma internação. Acreditar que a esfincterotomia protege é o erro conceitual central: ela facilita a passagem de cálculos, mas não impede a formação deles nem a colecistite. Esperar um novo episódio expõe um idoso a outra sepse biliar, e o ácido ursodesoxicólico não dissolve de forma confiável a litíase sintomática.
Paciente com colangite aguda por coledocolitíase foi submetido a colangiografia retrógrada endoscópica com papilotomia e extração de cálculos, com boa resposta clínica. A vesícula biliar contém múltiplos cálculos. Qual é a conduta subsequente?
Depois de resolvida a obstrução, a vesícula litiásica continua sendo a fábrica de cálculos, e deixar o paciente com ela é aceitar cerca de 20% de novos eventos biliares em poucas semanas — colangite, pancreatite ou colecistite. O padrão é colecistectomia na mesma internação, assim que o quadro agudo estiver compensado. Programar cirurgia para seis meses é o distrator do calendário confortável e é justamente o intervalo em que a recorrência acontece. Ácido ursodesoxicólico não dissolve cálculos de forma confiável nem previne eventos, e colecistostomia é medida de resgate para quem não tolera anestesia, não tratamento definitivo.
Qual é o principal risco a longo prazo de deixar um cálculo residual não tratado no colédoco após colecistectomia?
Cálculo mantido no colédoco produz obstrução intermitente com estase, e as consequências previsíveis são colangite, pancreatite biliar e icterícia recorrente, além de litíase secundária e, com o tempo, estenose e cirrose biliar secundária. É por isso que a investigação pré-operatória dos pacientes de risco e a colangiografia intraoperatória, quando indicada, têm valor prático. Hérnia incisional depende da parede abdominal, refluxo e dumping são consequências de cirurgias do trato digestivo alto e a esteatose relaciona-se a fatores metabólicos, nenhum deles ligado ao cálculo retido.
Qual das situações abaixo é considerada preditor forte de coledocolitíase, autorizando a colangiografia endoscópica retrógrada diretamente?
Ver o cálculo dentro do colédoco praticamente confirma o diagnóstico e dispensa exames intermediários, permitindo ir direto ao procedimento que trata — a colangiografia endoscópica com esfincterotomia e retirada do cálculo. Idade avançada, colédoco discretamente dilatado e alterações laboratoriais modestas são preditores intermediários, que sozinhos não justificam expor o paciente aos riscos do procedimento e devem ser esclarecidos por método não invasivo. Cálculos pequenos e múltiplos na vesícula aumentam o risco de migração, mas isso é fator de risco epidemiológico, não preditor que autorize a intervenção direta.
Gestante de 28 semanas apresenta colangite aguda por coledocolitíase, com febre, icterícia e dor, sem disfunção orgânica, sem resposta ao tratamento clínico nas primeiras 24 horas. Qual é a conduta adequada?
Colangite não tratada na gestante coloca em risco mãe e feto — sepse materna é causa importante de perda fetal —, e a descompressão biliar endoscópica é factível na gravidez, com técnicas que reduzem ou eliminam a fluoroscopia, avental de proteção e, quando possível, orientação ecográfica ou colangioscópica. Adiar até o pós-parto por medo do procedimento é o erro que a questão testa. Interromper a gestação não é conduta para tratar colangite. Colecistectomia aberta de urgência não resolve a obstrução da via biliar principal, e a contraindicação absoluta ao procedimento endoscópico na gestação não existe.
Qual das situações abaixo é a causa mais frequente de obstrução biliar levando à colangite aguda?
O cálculo no colédoco responde pela maioria dos casos de colangite, o que faz do exame da vesícula e da via biliar o primeiro passo diante do quadro clínico compatível, e explica por que a esfincterotomia com retirada do cálculo resolve a maior parte dos episódios. Neoplasia periampular é causa relevante e o distrator mais forte, mas ocupa o segundo plano em frequência e costuma se apresentar como icterícia progressiva e indolor, com colangite surgindo sobretudo após manipulação da via biliar. Estenose de anastomose, parasitoses e compressão extrínseca são causas menos frequentes e ligadas a contextos específicos.
Mulher de 44 anos, submetida a hepaticojejunostomia em Y de Roux há 3 anos, apresenta o terceiro episódio de febre com calafrios e elevação de enzimas canaliculares no último ano, sempre com boa resposta a antibiótico. Colangiorressonância mostra estenose da anastomose com dilatação a montante. Qual é a conduta mais adequada?
Colangite de repetição em paciente com derivação biliodigestiva significa estenose da anastomose até prova em contrário, e o tratamento tem de corrigir o obstáculo mecânico: dilatação percutânea trans-hepática com ou sem prótese, ou revisão cirúrgica da anastomose. Manter antibiótico crônico é o distrator confortável, que trata episódios e deixa o paciente evoluir para litíase intra-hepática, abscessos e cirrose biliar secundária. A colangiografia endoscópica convencional é tecnicamente difícil ou inviável na anatomia em Y de Roux, o que faz da via percutânea a preferida. Transplante é reservado à doença hepática avançada já estabelecida.
Paciente de 51 anos evolui, 12 horas após colangiografia endoscópica retrógrada com esfincterotomia por coledocolitíase, com febre de 38,7 °C, calafrios e dor em hipocôndrio direito, com bilirrubina em elevação. Qual é a hipótese mais provável e a conduta?
Injetar contraste em via biliar obstruída e não drenar completamente é o mecanismo clássico da colangite pós-procedimento: eleva-se a pressão em um sistema colonizado e a bactéria ganha a corrente sanguínea. Febre com calafrios, dor e bilirrubina subindo depois da intervenção pedem antibiótico e reabordagem para completar a drenagem, seja retirando cálculo residual, seja colocando prótese. A pancreatite pós-procedimento é o distrator mais lembrado, e de fato é a complicação mais comum, mas cursa com dor epigástrica em faixa e elevação de amilase e lipase, sem o padrão colestático. Perfuração retroperitoneal produz enfisema à imagem e quadro distinto.
Idoso de 84 anos, acamado, com demência avançada, apresenta hipotermia, confusão piorada, hipotensão e leucocitose, sem febre e sem dor localizada evidente. Bilirrubina de 5,1 mg/dL com predomínio direto, fosfatase alcalina elevada e ultrassonografia com dilatação de vias biliares e cálculo no colédoco. Qual é a interpretação correta?
No idoso e no imunossuprimido, a colangite se apresenta de forma frustra: pode não haver febre — às vezes há hipotermia —, a dor pode estar ausente ou mal localizada, e o quadro se manifesta como delirium, queda do estado geral e hipotensão. O que sustenta o diagnóstico aqui é o conjunto de colestase laboratorial com dilatação biliar e cálculo à imagem, e reconhecer isso muda a conduta para antibiótico e drenagem urgente. Exigir a tríade completa é o erro que mais atrasa o diagnóstico nessa faixa etária. Infecção urinária e evento cerebral são hipóteses razoáveis para confusão no idoso, mas nenhuma explica o padrão colestático com via biliar obstruída.
Homem de 63 anos foi submetido a colangiografia endoscópica retrógrada com colocação de prótese biliar plástica por estenose maligna há 4 meses. Retorna com febre de 38,9 °C, calafrios, icterícia e dor em hipocôndrio direito. Qual é a causa mais provável do quadro?
Próteses biliares plásticas ocluem por biofilme e lama biliar em torno de 3 a 4 meses, e a manifestação típica dessa oclusão é justamente um novo episódio de colangite — a conduta é antibiótico associado à troca ou desobstrução da prótese, porque sem restabelecer a drenagem a infecção não se resolve. Pancreatite pós-procedimento ocorre nas primeiras horas e cursa com dor epigástrica e elevação de enzimas, não meses depois com icterícia. Perfuração duodenal é complicação imediata. Abscesso hepático apareceria como lesão focal à imagem, e reação alérgica ao material não produz icterícia obstrutiva.
Homem de 58 anos com colangite aguda apresenta plaquetopenia de 40.000/mm3 e uso recente de anticoagulante oral, com indicação de descompressão biliar urgente. A esfincterotomia endoscópica é considerada de risco hemorrágico elevado. Qual alternativa permite a descompressão nesse cenário?
A descompressão pode ser obtida sem esfincterotomia: passa-se prótese ou dreno nasobiliar através da estenose ou do cálculo, procedimento com risco hemorrágico bem menor, e a retirada definitiva do cálculo fica para depois que a coagulopatia estiver corrigida; a via percutânea é a alternativa quando a endoscópica não é possível. Colecistostomia não drena o colédoco obstruído. Laparotomia como primeira escolha em séptico coagulopata tem morbimortalidade proibitiva. Adiar a drenagem até correção completa é o erro central, porque na colangite grave o tempo até a descompressão é determinante do desfecho, e a correção da coagulopatia deve ser feita em paralelo, não como pré-requisito absoluto.
Paciente com colangite aguda apresenta, após 6 horas de antibiótico e ressuscitação volêmica adequada, hipotensão persistente com necessidade de noradrenalina, creatinina de 2,8 mg/dL e plaquetas de 82.000/mm3. Qual é a conduta prioritária?
Disfunção cardiovascular, renal e hematológica configuram colangite grave, e nessa forma a descompressão biliar é urgente, pois a infecção só se resolve quando a via obstruída é drenada — a colangiografia endoscópica retrógrada com esfincterotomia e retirada do cálculo ou colocação de prótese é a primeira escolha, com a drenagem percutânea como alternativa quando ela falha ou é inviável. Insistir em antibiótico e suporte com o foco não controlado é o erro que a questão testa e o que leva à morte. Colecistectomia não descomprime a via biliar principal e é intervenção inadequada no paciente séptico. Exames de imagem seriados apenas atrasam a única medida resolutiva.
Qual conjunto de achados caracteriza a pêntade de Reynolds e qual sua implicação prática?
A pêntade acrescenta hipotensão e alteração do sensório à tríade de Charcot, e sua identificação muda a urgência: significa colangite com disfunção orgânica, ou seja, forma grave, que exige antibiótico e ressuscitação imediatos e drenagem biliar em caráter urgente, sem esperar melhora clínica. O conjunto de sintomas obstrutivos descreve oclusão intestinal e a associação de icterícia com perda ponderal aponta para neoplasia periampular — ambos são sinais de outras síndromes, incluídos justamente para punir a memorização sem compreensão do que cada sinal traduz fisiopatologicamente.
Em paciente com colangite aguda em uso de antibiótico e com drenagem biliar já realizada, qual é o parâmetro que melhor orienta a duração da antibioticoterapia?
Quando o foco é controlado pela drenagem e o paciente responde clinicamente, cursos curtos de antibiótico — da ordem de poucos dias após a descompressão — são suficientes, à semelhança do que se aplica a outras infecções intra-abdominais com controle de foco adequado; bacteremia por determinados agentes e ausência de controle do foco alongam esse tempo. Amarrar a suspensão à normalização de enzimas ou ao desaparecimento da dilatação é o erro que gera antibioticoterapia prolongada desnecessária, com toxicidade e seleção de resistência, já que esses parâmetros se normalizam lentamente. Cultura de controle obrigatória não é rotina.
Segundo as Tokyo Guidelines 2018 (TG18), qual é a definição de colangite aguda de grau II, moderada?
As TG18 classificam como grau II a presença de pelo menos dois dos cinco critérios definidos de leucócitos, temperatura, idade, bilirrubina e albumina, na ausência de disfunção orgânica que determine grau III. Não se exige falha prévia do tratamento para aplicar essa graduação. O grau I corresponde a quem não preenche os critérios de II ou III; não é definido exclusivamente por resposta já observada ao tratamento. Essa distinção ajuda a orientar a necessidade de drenagem precoce. Referência: Kiriyama et al., Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis, DOI 10.1002/jhbp.512.
Adolescente de 14 anos com cisto de colédoco conhecido, aguardando cirurgia eletiva, chega ao pronto-socorro com febre de 39 °C com calafrios, dor em hipocôndrio direito e icterícia. Pressão arterial 88/50 mmHg e confusão mental. Qual é a sequência de conduta correta?
Febre com calafrios, icterícia e dor mais hipotensão e alteração do sensório configuram colangite grave — a pêntade de Reynolds. O que salva é a tríade ressuscitação, antibiótico precoce e descompressão biliar em caráter de urgência; a ressecção definitiva do cisto se faz depois, com o paciente compensado. Levar esse paciente a uma hepaticojejunostomia no meio da sepse é o erro de conceito mais grave: aumenta muito a morbimortalidade sem ganho, porque o que resolve o quadro agudo é drenar, não reconstruir. Antibiótico isolado sem drenagem falha na colangite obstrutiva grave. Colecistectomia não descomprime a via biliar principal.
Qual é o agente etiológico mais frequentemente isolado em hemoculturas e culturas de bile de pacientes com colangite aguda de origem biliar comunitária?
A flora da colangite é entérica, e a Escherichia coli lidera, seguida de Klebsiella, Enterococcus e anaeróbios como Bacteroides — daí a escolha empírica de esquemas que cubram gram-negativos entéricos e anaeróbios. Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes dominam infecções de pele e partes moles, não a via biliar, e são os distratores que denunciam raciocínio automático. Pseudomonas aparece sobretudo em colangite associada a manipulação prévia, próteses e ambiente hospitalar, e Candida em imunossuprimidos ou após uso prolongado de antibióticos, cenários que exigem contexto adicional.
Qual é a primeira medida a ser tomada, dentro da primeira hora, em paciente que chega ao pronto-socorro com colangite aguda e hipotensão não responsiva à volume inicial?
Colangite com hipotensão é choque séptico de foco biliar, e nele o antibiótico precoce e a ressuscitação são medidas de primeira hora, com as culturas colhidas idealmente antes mas sem que sua coleta atrase a droga. A imagem vem em paralelo para definir o foco e planejar a drenagem, que é a medida que resolve o caso — mas nenhuma dessas etapas justifica retardar o antimicrobiano. Esperar exame ou esperar a drenagem para só então iniciar antibiótico é exatamente o atraso que aumenta a mortalidade a cada hora. Corticoide não é medida inicial e tem papel restrito ao choque refratário a vasopressor.
Em qual situação a colangiografia intraoperatória durante colecistectomia videolaparoscópica é mais claramente indicada?
A colangiografia intraoperatória tem dois papéis principais: esclarecer a anatomia quando a dissecção é confusa — o que ajuda a evitar ou a reconhecer precocemente a lesão de via biliar — e detectar cálculos quando há suspeita durante a operação, permitindo tratá-los no mesmo tempo. Exigi-la de forma obrigatória em todos os pacientes é o engano mais tentador, porque o uso rotineiro é tema de debate e não constitui consenso. A afirmação de que ela aumentaria o risco de lesão inverte a lógica: ela ajuda justamente a identificar a anatomia e a reconhecer lesão já ocorrida, permitindo reparo imediato.
Mulher de 67 anos chega ao pronto-socorro com febre de 39,2 °C com calafrios, dor em hipocôndrio direito e icterícia. Bilirrubina total 6,4 mg/dL com predomínio de direta, leucócitos 19.000/mm3, proteína C reativa elevada. Ultrassonografia mostra colédoco de 12 mm com cálculo em seu interior. Qual é o diagnóstico?
Febre com calafrios, icterícia e dor em hipocôndrio direito compõem a tríade de Charcot, e com evidência laboratorial de inflamação sistêmica, colestase e imagem mostrando dilatação da via biliar com cálculo, os critérios de Tóquio para colangite estão preenchidos. A colecistite aguda é o distrator mais frequente, mas cursa com dor e sinal de Murphy sem icterícia significativa nem dilatação do colédoco — icterícia importante na colecistite deve fazer pensar em cálculo no colédoco ou em síndrome de Mirizzi. Hepatite dá padrão hepatocelular. Abscesso hepático mostraria lesão focal à imagem, e pancreatite exigiria elevação de amilase e lipase com dor em faixa.
Sobre a relação entre colangite aguda e hemocultura, qual afirmação está correta?
A colangite cursa com bacteremia em parcela expressiva dos pacientes, sobretudo nas formas mais graves, porque a pressão dentro da via biliar obstruída empurra bactérias para os sinusoides — daí o valor de colher hemoculturas antes do antimicrobiano para depois ajustar o espectro, especialmente diante de resistência ou de má evolução. A cultura de bile obtida na drenagem é complementar e frequentemente mais rica. Imaginar que a bacteremia contraindique a drenagem inverte a lógica: é exatamente o paciente bacterêmico que mais precisa da descompressão, e essa inversão é o erro conceitual mais grave entre as alternativas.
Paciente com quadro clínico e laboratorial fortemente sugestivo de colangite aguda apresenta ultrassonografia sem dilatação de vias biliares. Qual é a conduta mais adequada?
A ultrassonografia tem boa sensibilidade para cálculos na vesícula, mas é limitada para o colédoco distal, e a via biliar pode ainda não ter dilatado nas fases iniciais da obstrução — por isso a normalidade do exame não afasta o diagnóstico diante de quadro clínico compatível, e a investigação prossegue com colangiorressonância ou ultrassonografia endoscópica, mantendo antibiótico e suporte. Suspender o antibiótico por causa de um exame negativo é o erro mais perigoso da série. Laparotomia exploradora é desproporcional quando há métodos diagnósticos precisos disponíveis, e limitar a investigação a sorologias ignora o padrão colestático já estabelecido.
Paciente de 62 anos com coledocolitíase apresenta cálculo de 2,2 cm no colédoco, que não pôde ser removido com balão nem com cesta após esfincterotomia ampla. Qual é a alternativa mais adequada para o tratamento do cálculo?
Cálculo grande ou impactado é a situação clássica de falha da extração convencional, e o arsenal endoscópico ainda tem muito a oferecer: litotripsia mecânica, litotripsia intraductal guiada por colangioscopia, dilatação papilar com balão de grande diâmetro após esfincterotomia e, quando nada disso resolve na sessão, prótese temporária para manter a drenagem e nova tentativa depois. Partir direto para derivação biliodigestiva é sobretratamento cirúrgico com opções menos invasivas disponíveis. Colecistectomia não trata cálculo no colédoco e ácido ursodesoxicólico não dissolve cálculo dessa dimensão.
Qual achado ultrassonográfico é o mais útil para sustentar a suspeita de obstrução biliar em paciente com quadro clínico de colangite?
A dilatação da via biliar é o achado que traduz obstrução e, somada ao quadro clínico e ao padrão laboratorial de colestase, sustenta o diagnóstico de colangite — lembrando que o colédoco alarga fisiologicamente com a idade e após colecistectomia, e que a ausência de dilatação, sobretudo nas primeiras horas, não exclui obstrução. Espessamento de parede vesicular, líquido perivesicular e Murphy ultrassonográfico são o tripé da colecistite aguda, e escolhê-los aqui é confundir doença da vesícula com doença da via biliar principal. Esteatose é achado crônico e inespecífico.
Qual é a vantagem da ultrassonografia endoscópica em relação à colangiografia endoscópica retrógrada na investigação da coledocolitíase de risco intermediário?
A ultrassonografia endoscópica detecta bem cálculos pequenos, inclusive aqueles que escapam à colangiorressonância, e por não instrumentar a papila carrega risco de pancreatite muito menor que o procedimento terapêutico — daí seu papel em selecionar quem realmente precisa da endoscopia com esfincterotomia. Imaginar que ela retira cálculos é o erro conceitual central: é método diagnóstico, ainda que possa ser feita na mesma sessão anestésica do procedimento terapêutico. Também não dispensa sedação, é fortemente operador-dependente e nada tem a ver com a indicação da colecistectomia, que permanece pela doença vesicular.
Mulher de 71 anos chega com febre 39 °C, icterícia e dor em hipocôndrio direito. Está confusa, com PA 82 x 50 mmHg e lactato 4,0 mmol/L. Ecografia mostra dilatação de vias biliares e cálculo em colédoco. Qual é o diagnóstico e a prioridade terapêutica?
A tríade de Charcot (febre, icterícia e dor) somada a hipotensão e alteração do sensório compõe a pêntade de Reynolds e caracteriza colangite grave. O tratamento tem três pernas simultâneas: ressuscitação com fluidos e vasopressor se necessário, antibiótico endovenoso e — o que efetivamente resolve — drenagem biliar de urgência, preferencialmente por colangiografia retrógrada endoscópica, idealmente nas primeiras 12 a 24 horas. Tratar como colecistite e programar colecistectomia é o desvio que mais custa: a operação na vigência de colangite grave sem drenagem prévia tem mortalidade elevada, e a vesícula não é o obstáculo — o colédoco é.
Qual é o momento recomendado para a colecistectomia em paciente que teve coledocolitíase tratada por via endoscópica, sem colangite e com boa evolução?
Depois de tratada a via biliar, a vesícula continua produzindo cálculos, e séries mostram taxa expressiva de novos eventos biliares nos meses seguintes quando a colecistectomia é adiada — daí a recomendação de operar na mesma internação ou em prazo curto no paciente com risco aceitável. Acreditar que a esfincterotomia dispensa a cirurgia é o erro conceitual mais comum: ela facilita a drenagem, mas não impede colecistite nem a formação de novos cálculos. Esperar seis meses ou um novo episódio expõe o paciente a complicações evitáveis, e vigilância por imagem não substitui o tratamento da fonte.
Mulher de 55 anos com colelitíase apresenta dor em hipocôndrio direito, sem febre. Exames mostram bilirrubina total 3,4 mg/dL com direta 2,6 mg/dL, fosfatase alcalina elevada, e ultrassonografia com colédoco de 9 mm sem cálculo visualizado. Segundo a estratificação de risco para coledocolitíase, como classificar essa paciente e qual a conduta?
Os preditores fortes são cálculo visualizado no colédoco, colangite clínica e bilirrubina acima de 4 mg/dL com via biliar dilatada; os intermediários incluem bilirrubina entre 1,8 e 4 mg/dL, colédoco dilatado, idade acima de 55 anos e alteração de enzimas hepáticas. Esta paciente reúne critérios intermediários, e a conduta consagrada é esclarecer com um exame de alta acurácia e baixo risco — ultrassonografia endoscópica ou colangiorressonância — antes de decidir. Mandá-la direto para a colangiografia endoscópica é o erro que expõe boa parte dos pacientes a pancreatite e sangramento por um exame que pode vir normal, e ignorar a investigação leva a cálculo residual.
Homem de 48 anos foi submetido a colecistectomia videolaparoscópica. Durante o procedimento, realizou-se colangiografia intraoperatória que evidenciou cálculo de 6 mm no colédoco distal, com boa passagem de contraste ao duodeno. O serviço dispõe de endoscopia intervencionista. Qual é a conduta adequada?
Cálculo identificado no colédoco precisa ser tratado, e há duas estratégias igualmente aceitas dependendo dos recursos e da experiência: resolver no mesmo tempo, por exploração transcística ou por coledocotomia laparoscópica, ou completar a colecistectomia e encaminhar para tratamento endoscópico no pós-operatório. Contar com a passagem espontânea é o erro que deixa o paciente evoluir com colangite ou pancreatite. Converter todos para laparotomia com dreno externo é retroceder décadas em morbidade. Interromper a operação deixando a vesícula é ilógico, e derivação biliodigestiva é desproporcional para um cálculo único com via biliar de calibre normal.
Paciente com colangite aguda grave teve tentativa de colangiografia endoscópica retrógrada frustrada por impossibilidade de canulação da papila, em serviço sem colangioscopia nem ultrassonografia endoscópica intervencionista. Qual é a alternativa mais apropriada para a descompressão biliar?
Quando a via endoscópica falha, a drenagem percutânea trans-hepática é a alternativa consagrada: é rápida, factível à beira do leito em muitos serviços, descomprime efetivamente o sistema e pode ser feita em paciente instável. Esperar 72 horas com foco não controlado em colangite grave é inaceitável. Colecistostomia drena a vesícula e falha quando a obstrução está no colédoco ou acima do cístico, sendo o distrator anatomicamente sedutor. Colecistectomia não descomprime a via principal, e derivação biliodigestiva definitiva é operação de grande porte, imprópria para um séptico instável — a reconstrução fica para depois.
Paciente de 60 anos com colangite aguda foi submetido a papilotomia com extração de cálculo do colédoco, com boa evolução e alta prevista em 48 horas. A vesícula permanece repleta de cálculos. Qual a orientação correta quanto à colecistectomia?
Retirar o cálculo do colédoco resolve o episódio, mas não trata a fábrica de cálculos, que é a vesícula: sem colecistectomia, cerca de um quinto a um terço desses pacientes volta com cólica, colecistite ou nova coledocolitíase em poucos meses, e as diretrizes recomendam operar precocemente, de preferência na mesma internação. A ideia de que a papilotomia protege é o engano mais comum: ela facilita a passagem de cálculos pequenos, mas não impede a migração de cálculos maiores nem a colecistite. Esperar a recidiva significa operar um paciente inflamado, em situação pior. O ácido ursodesoxicólico não dissolve de forma confiável cálculos múltiplos e calcificados e não é alternativa cirúrgica.
Homem de 52 anos com pancreatite aguda biliar apresenta febre de 39 °C, icterícia com bilirrubina total de 7,8 mg/dL, hipotensão e confusão mental. Colangiorressonância mostra cálculo impactado no colédoco distal com via biliar dilatada. A conduta prioritária é:
Febre, icterícia e disfunção orgânica com via biliar obstruída configuram colangite grave, e o tratamento é controle de foco: drenar a via biliar precocemente, além do antibiótico. A CPRE precoce na pancreatite biliar tem indicação exatamente nesse subgrupo — colangite ou obstrução persistente —, e não em todos. Operar a vesícula na vigência de colangite grave e pancreatite engana quem quer resolver o cálculo e a vesícula de uma vez, mas expõe um paciente séptico a uma cirurgia que pode esperar.
Quais achados aumentam de forma significativa a probabilidade de coledocolitíase em paciente com colelitíase, orientando investigação da via biliar antes da colecistectomia?
Os preditores fortes de cálculo no colédoco são objetivos: vê-lo na imagem, ter colangite clínica ou bilirrubina total acima de aproximadamente 4 mg/dL; nesses casos o paciente vai direto à abordagem da via biliar, endoscópica ou intraoperatória. Preditores intermediários, como colédoco dilatado acima de 6 mm com vesícula in situ, bilirrubina entre 1,8 e 4 mg/dL, alteração de enzimas hepáticas ou pancreatite biliar prévia, indicam exame não invasivo antes da cirurgia. Múltiplos cálculos pequenos com parede fina é o distrator que engana por associação — cálculo pequeno de fato migra mais, mas isso é fator de risco populacional e não preditor individual capaz de mudar a conduta. Idade e obesidade predizem formar cálculo, não tê-lo no colédoco.
Em relação ao agente etiológico e ao tratamento antimicrobiano empírico da colangite aguda adquirida na comunidade, qual afirmação está correta?
A flora da colangite é entérica e ascende pela papila: as enterobactérias, com destaque para Escherichia coli e Klebsiella, respondem pela maioria dos isolados, seguidas de enterococos; a cobertura anaeróbia importa sobretudo em quem já tem comunicação entre o intestino e a via biliar, como após anastomose biliodigestiva ou papilotomia prévia. A cobertura antipseudomonas em todo caso comunitário é o excesso que engana quem decora esquema de sepse hospitalar: ela se reserva a doença associada a cuidados de saúde, uso recente de antibiótico ou próteses biliares. Cocos gram-positivos de pele e fungos não são os protagonistas, e dispensar antimicrobiano porque a drenagem foi rápida é erro grave, já que a manipulação da via biliar infectada causa bacteremia.
Mulher de 70 anos com colangite aguda moderada, sem instabilidade, tem contraindicação anatômica à via endoscópica por gastrectomia prévia com reconstrução em Y de Roux, e a tentativa endoscópica falhou. Qual a alternativa mais adequada para descomprimir a via biliar?
Quando a papila fica inacessível pela anatomia alterada, o caminho de menor morbidade para descomprimir a via biliar é a punção percutânea trans-hepática, feita sob anestesia local e capaz de resolver a sepse biliar sem laparotomia. A colecistostomia é o distrator que engana quem confunde os territórios: ela drena a vesícula, e só alivia a via biliar principal se o ducto cístico estiver pérvio, o que não se pode assumir em uma obstrução do colédoco. Insistir apenas em antibiótico mantém o foco fechado. A cirurgia aberta resolve, mas com mortalidade bem maior nessa faixa etária e por isso fica como último recurso, depois de esgotadas as vias endoscópica e percutânea.
Sobre a graduação de gravidade da colangite aguda que orienta o tempo da drenagem, qual critério define a forma mais grave da doença?
O que separa a colangite grave das demais é a falência orgânica: choque que exige amina, alteração do nível de consciência, hipoxemia, oligúria com creatinina alta, coagulopatia ou plaquetopenia. É essa a forma que impõe drenagem biliar de urgência e suporte intensivo. Bilirrubina elevada, leucocitose e idade avançada aparecem entre os marcadores de doença moderada e ajudam a decidir drenagem precoce, mas isoladamente não definem a forma grave — confundir marcador de resposta inflamatória com disfunção de órgão é o erro que faz o aluno subestimar ou superestimar o caso. O calibre do colédoco é dado anatômico e não tem valor prognóstico.
Mulher de 55 anos, com dor em hipocôndrio direito e icterícia há 4 dias, tem ultrassonografia mostrando colelitíase, colédoco de 11 mm e nenhum cálculo visível na via biliar. Bilirrubina total 3,1 mg/dL (direta 2,4), fosfatase alcalina 480 U/L. Está afebril e hemodinamicamente estável. Qual o próximo exame mais adequado?
Este é o paciente de risco intermediário para coledocolitíase: tem colestase e colédoco dilatado, mas nenhum cálculo demonstrado e nenhum sinal de colangite. Nele o passo correto é um exame de imagem não invasivo e de alta acurácia para a via biliar distal, papel que a colangiorressonância e a ecoendoscopia cumprem sem o risco de pancreatite pós-procedimento. Levar direto ao procedimento endoscópico é o distrator que mais engana, porque a via retrógrada hoje é terapêutica e não diagnóstica: em quem não tem cálculo comprovado nem colangite, a chance de exame branco é alta e o preço é uma pancreatite iatrogênica em cerca de um a cada vinte casos. A tomografia tem baixa sensibilidade para cálculos de colesterol, que são pouco densos, e a cintilografia avalia o cístico, não o colédoco.
Paciente com colelitíase e dor biliar, sem icterícia, com bilirrubinas normais, ALT levemente elevada e colédoco de 7 mm à ultrassonografia. Segundo a estratificação de risco para coledocolitíase, esse paciente é de risco intermediário. A conduta indicada é:
No risco intermediário o objetivo é confirmar ou excluir o cálculo com um método sem morbidade antes de expor o paciente à CPRE, que carrega risco de pancreatite pós-procedimento e sangramento. Fazer CPRE diagnóstica de rotina engana quem lembra apenas do risco alto — ali, com icterícia, colédoco dilatado e cálculo visível, a endoscopia já entra terapêutica. No risco baixo, a colecistectomia segue direto, com ou sem colangiografia intraoperatória.
Paciente de 68 anos com colangite aguda apresenta pressão arterial de 78x44 mmHg apesar de volume, lactato de 4,5 mmol/L, plaquetas de 68.000/mm³ e sonolência. Ultrassonografia com dilatação de vias biliares e coledocolitíase. Após antibiótico e suporte hemodinâmico, a medida decisiva é:
Colangite com disfunção orgânica é sepse de foco biliar, e antibiótico sem descompressão não resolve: a via obstruída mantém a pressão que empurra bactérias para a circulação. A drenagem endoscópica de urgência é o que muda a mortalidade. Esperar 48 horas engana quem aplica a lógica do quadro leve, em que a drenagem pode ser eletiva. A colecistostomia drena a vesícula, e não a via biliar obstruída — não resolve o foco aqui.
Mulher de 68 anos chega ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito há 2 dias, febre de 39 °C com calafrios e icterícia progressiva. PA 92x54 mmHg, FC 118 bpm, confusa. Bilirrubina total 8,4 mg/dL (direta 6,9), fosfatase alcalina 610 U/L, leucócitos 21.000/mm³. Qual é o quadro que melhor descreve esta apresentação?
A tríade de dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia já define colangite aguda; quando se somam rebaixamento do sensório e hipotensão, o quadro passa a ser a forma grave da doença, aquela que exige descompressão biliar de urgência e não apenas antibiótico. A colecistite aguda é o distrator mais tentador porque também dá dor e febre no mesmo território, mas ela não cursa com icterícia de padrão colestático marcada como esta — a obstrução da colecistite é do ducto cístico, e não da via biliar principal, de modo que a bilirrubina direta não sobe a esse ponto. A pancreatite biliar exigiria amilase/lipase elevadas e dor em faixa, e o abscesso hepático raramente abre com colestase obstrutiva desse porte no segundo dia de sintomas.
Paciente refere que a dor em hipocôndrio direito persiste dois meses após colecistectomia videolaparoscópica, agora acompanhada de episódios de colúria. Enzimas canaliculares elevadas, bilirrubina direta 2,0 mg/dL. Qual a hipótese mais provável?
Dor biliar que persiste depois de retirar a vesícula, somada a colúria e a padrão colestático no laboratório, aponta para cálculo que ficou no colédoco ou que migrou antes da cirurgia — é a causa orgânica mais frequente da chamada síndrome pós-colecistectomia e se resolve com abordagem endoscópica da via biliar. Atribuir tudo a aderências ou a distúrbio funcional é o desvio que engana quando o médico assume que, sem vesícula, não há mais doença biliar; a presença de exames alterados derruba essa hipótese, porque distúrbio funcional não altera bilirrubina nem fosfatase alcalina. Disfunção do esfíncter de Oddi e neuroma existem, mas são diagnósticos de exclusão, buscados só depois de afastado o cálculo.
Homem de 72 anos com colangite aguda por coledocolitíase apresenta, após 6 horas de antibioticoterapia e reposição volêmica, PA 84x50 mmHg dependente de noradrenalina, lactato 4,2 mmol/L e creatinina 2,6 mg/dL. Qual é a conduta prioritária?
Colangite que não responde ao suporte inicial é uma sepse cujo foco só se controla removendo a pressão dentro da via biliar; a descompressão endoscópica, com papilotomia e retirada do cálculo ou colocação de prótese, é o tratamento e deve ser feita em horas, não em dias. Manter apenas o antibiótico é o erro clássico: o fármaco não atinge concentração útil em via biliar obstruída e o paciente segue deteriorando. A cirurgia aberta ou laparoscópica com exploração do colédoco tem mortalidade muito maior nesse cenário instável e ficou reservada para a falha do método endoscópico. Exames de imagem adicionais como a colangiorressonância só atrasam a descompressão em um paciente que já tem diagnóstico clínico e laboratorial fechado.
Sobre a colangiografia intraoperatória durante a colecistectomia videolaparoscópica, qual afirmação é correta?
A colangiografia intraoperatória é seletiva na maioria dos serviços: entra quando há preditor intermediário de cálculo no colédoco, quando a bilirrubina não se explica ou quando a anatomia do trígono está ambígua, e nesses cenários reduz a gravidade e o atraso do diagnóstico de lesão biliar. Torná-la obrigatória em todos os casos é o exagero que a literatura não sustenta em termos de custo e de benefício absoluto. Ela não é contraindicada na inflamação aguda, e é justamente ali que costuma ajudar mais. O ponto que mais importa: nenhum exame substitui a visão crítica de segurança, porque a imagem esclarece a anatomia mas não impede que uma estrutura seja seccionada antes de ser identificada.
Mulher de 72 anos chega com febre de 39,2 °C com calafrios, icterícia e dor em hipocôndrio direito. Bilirrubina total 6,2 mg/dL, com predomínio de direta; fosfatase alcalina e gama-GT elevadas; ultrassonografia com colédoco de 12 mm e cálculo em seu interior. A tríade apresentada corresponde a:
Febre com calafrios, icterícia e dor em hipocôndrio direito compõem a tríade clássica da infecção da via biliar obstruída. A pêntade engana porque é a mesma tríade acrescida de hipotensão e alteração do nível de consciência, marcando a forma grave — o enunciado não traz esses dois elementos. Na colecistite aguda a icterícia é incomum e a obstrução é do ducto cístico, não do colédoco.
Homem de 70 anos com colangite apresenta febre com calafrios, icterícia e dor em hipocôndrio direito, evoluindo com confusão mental e pressão arterial de 82 por 50 mmHg. Qual a conduta prioritária após antibiótico e ressuscitação?
A associação de febre com calafrios, icterícia e dor, somada a confusão e hipotensão, caracteriza colangite grave, e a única medida que reverte o quadro é a descompressão urgente da via biliar, feita por via endoscópica sempre que possível. Programar operação eletiva ignora a urgência. Antibiótico oral é insuficiente em quadro séptico com obstrução. A colangiorressonância é excelente para planejamento, mas em colangite grave ela apenas atrasa a drenagem que salva o paciente. Transplante não tem qualquer indicação nesse contexto, em que a disfunção decorre da sepse biliar e é reversível com o controle do foco.
Qual achado sugere alta probabilidade de coledocolitíase e indica investigação ou tratamento da via biliar antes ou durante a colecistectomia?
Cálculo visto no colédoco, bilirrubina elevada e colédoco dilatado compõem preditores de alta probabilidade de coledocolitíase, o que direciona para tratamento endoscópico prévio ou exploração da via biliar no mesmo tempo cirúrgico. Dor isolada e intolerância a gordura são inespecíficas e ocorrem em qualquer doença calculosa da vesícula. Vesícula de paredes finas e sem cálculos afasta a origem litiásica. Amilase discretamente elevada de forma isolada é achado de baixa especificidade, embora elevações importantes com quadro compatível levantem pancreatite biliar, que integra os preditores intermediários.
Qual conjunto de sinais compõe a pêntade de Reynolds na colangite?
A tríade de Charcot reúne febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito, e a ela se somam hipotensão e alteração do estado mental para compor a pêntade de Reynolds, que identifica a colangite grave com repercussão sistêmica e mortalidade elevada. Ficar apenas na tríade é o distrator que muitos marcam por memorizarem só a parte inicial. Dor, vômitos e distensão descrevem obstrução intestinal. Icterícia, prurido e perda de peso sugerem obstrução maligna. Febre com tosse e dor pleurítica aponta para causa respiratória. Reconhecer a pêntade muda a urgência da drenagem biliar.
Paciente de 70 anos com icterícia, febre de 39 °C com calafrios, dor em hipocôndrio direito, hipotensão e confusão mental. Qual o diagnóstico e a conduta?
A tríade de febre com calafrios, icterícia e dor em hipocôndrio direito define colangite aguda, e o acréscimo de hipotensão e alteração do estado mental configura a forma grave, que exige antibiótico, ressuscitação e sobretudo drenagem biliar de urgência. Tratar apenas clinicamente é o erro fatal, porque a via biliar obstruída e infectada é foco sob pressão que só se resolve com descompressão. A colecistite aguda cursa com dor localizada e febre, mas sem icterícia obstrutiva com esse padrão séptico.
Mulher de 44 anos com dor em hipocôndrio direito em cólica, icterícia e febre de 38,5 °C. Bilirrubina total 6 mg/dL com predomínio direto, fosfatase alcalina elevada. Ultrassonografia mostra colelitíase e colédoco de 11 mm, sem cálculo visualizado no colédoco. Qual a conduta mais adequada?
Icterícia com colestase, colédoco dilatado e febre em portadora de colelitíase configuram alta probabilidade de coledocolitíase com colangite: a abordagem endoscópica desobstrui e trata, e a colecistectomia na mesma internação previne a recidiva, que é alta se a vesícula permanecer. Operar só a vesícula engana quem trata a origem do cálculo e esquece o cálculo que já migrou — o paciente volta com colangite. A colangiorressonância é útil quando a probabilidade é intermediária, mas aqui os achados já são de alta probabilidade e há sinais infecciosos.
Paciente de 45 anos com colangite esclerosante primária chega ao pronto-socorro com febre de 39 °C, calafrios, dor em hipocôndrio direito e icterícia. Pressão arterial 88x50 mmHg e confusão mental. Qual a conduta prioritária após antibiótico e ressuscitação volêmica?
Febre, icterícia e dor formam a tríade de Charcot, e a adição de hipotensão e alteração do sensório completa a pêntade de Reynolds — colangite aguda grave. Depois de antibiótico e volume, o que resolve é a descompressão da via biliar, preferencialmente por via endoscópica e sem adiamento. Pedir colangiorressonância primeiro engana quem quer o mapa antes de agir, mas em colangite grave o exame apenas atrasa a drenagem, que é o determinante de sobrevida. A colecistectomia não descomprime a via biliar principal.
Paciente com icterícia obstrutiva por tumor hilar, submetido a drenagem biliar, evolui no terceiro dia com febre de 39 °C, calafrios, dor em hipocôndrio direito e hipotensão. Qual o diagnóstico e a conduta?
Febre com calafrios, dor em hipocôndrio direito e icterícia compõem a tríade de Charcot, e a adição de hipotensão e confusão forma a pêntade de Reynolds, que marca colangite grave: o tratamento associa antibiótico e ressuscitação à descompressão biliar urgente, pois sem drenagem a antibioticoterapia isolada não resolve o foco sob pressão. Atribuir a reação transitória à prótese engana porque febre pós-procedimento é comum, e essa banalização atrasa a descompressão, que é o passo que decide o desfecho.
Qual conjunto de sinais compõe a pêntade de Reynolds na colangite aguda?
A tríade de Charcot reúne febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito, e a pêntade de Reynolds acrescenta hipotensão e alteração do estado mental, marcando a colangite grave com necessidade de descompressão urgente. Trocar os componentes adicionais por sintomas digestivos inespecíficos engana porque vômitos e diarreia ocorrem em muitos quadros abdominais, mas o que caracteriza a gravidade na colangite é a repercussão hemodinâmica e neurológica.
Paciente com colangite aguda grave por coledocolitíase, com hipotensão e confusão mental, em uso de antibiótico e reposição volêmica. Qual a medida definitiva?
Na colangite grave a via biliar está sob pressão e infectada, e nenhum antibiótico resolve um foco obstruído: a descompressão urgente, tipicamente por via endoscópica com papilotomia e retirada do cálculo, é a medida que muda a mortalidade, com drenagem percutânea ou cirúrgica como alternativas. Manter apenas antibiótico engana porque há melhora transitória com suporte e antimicrobiano, e essa resposta parcial atrasa o procedimento que efetivamente resolve.
Paciente com icterícia, febre com calafrios e dor em hipocôndrio direito. Qual a tríade e a conduta?
A tríade de Charcot define colangite aguda, e o tratamento combina antibiótico e drenagem biliar, tipicamente por via endoscópica; o acréscimo de hipotensão e confusão configura a pêntade de Reynolds, marcador de gravidade. Tratar apenas com antibiótico sem desobstruir a via biliar é o erro que mantém a fonte de bacteriemia sob pressão.
Mulher de 68 anos chega ao pronto-atendimento com dor em hipocôndrio direito, febre de 39 °C com calafrios e icterícia. PA 92 x 58 mmHg, FC 118 bpm, confusa. Bilirrubina total 8,2 mg/dL, com predomínio direto; fosfatase alcalina e gama-GT elevadas; leucócitos 22.000/mm³. Ultrassonografia com colelitíase e via biliar dilatada de 12 mm. Qual é a conduta adequada?
Febre com calafrios, icterícia e dor em hipocôndrio direito somadas a hipotensão e confusão configuram colangite aguda grave, que exige antibiótico, ressuscitação volêmica e drenagem biliar de urgência, pois a descompressão é o tratamento definitivo da obstrução infectada. Programar colecistectomia eletiva e dar alta ignora um quadro séptico em curso. Antibiótico isolado sem drenagem falha na maioria dos casos graves. Analgesia com observação retarda a descompressão e aumenta a mortalidade.
Mulher de 70 anos é internada com colangite aguda, apresentando febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito, evoluindo com hipotensão e confusão mental apesar de antibiótico e volume. Ultrassonografia mostra colédoco dilatado com cálculo. Qual é a conduta prioritária?
Colangite grave com disfunção orgânica exige descompressão biliar urgente, geralmente por via endoscópica, além de antibiótico e suporte, pois sem drenagem a mortalidade é elevada. Colecistectomia eletiva pode ser programada depois, mas não resolve a obstrução atual. Ampliar antibiótico sem drenar não controla o foco sob pressão. Hepatectomia não tem qualquer papel no tratamento da obstrução biliar litiásica.
Mulher de 52 anos, submetida a colecistectomia há 8 meses, retorna com dor em hipocôndrio direito semelhante à prévia, associada a episódios de icterícia flutuante e elevação de enzimas canaliculares. Ultrassonografia mostra via biliar dilatada. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
Dor biliar recorrente com icterícia flutuante, colestase laboratorial e via biliar dilatada após colecistectomia sugere cálculo residual em colédoco, investigado e tratado por métodos endoscópicos. Síndrome do intestino irritável não causa icterícia nem dilatação de via biliar. Hepatite autoimune produz padrão hepatocelular com marcadores próprios, sem dilatação ductal. Atribuir o quadro a distúrbio funcional ignora achados objetivos de obstrução biliar.
Homem de 67 anos chega ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia há dois dias. Ao exame, temperatura axilar de 39,0 °C, frequência cardíaca de 122 bpm, pressão arterial de 86 x 52 mmHg, confusão mental leve, escleras ictéricas e dor à palpação do hipocôndrio direito. Bilirrubina total de 9,2 mg/dL com predomínio de direta, leucócitos de 22.000/mm³ e lactato de 3,2 mmol/L. Ultrassonografia mostra coledocolitíase com via biliar dilatada. A conduta prioritária é:
Febre com calafrios, icterícia e dor no hipocôndrio direito compõem a tríade de Charcot, e a associação com hipotensão e confusão configura a pêntade de Reynolds, indicando colangite grave; a conduta é ressuscitação, antibiótico endovenoso e descompressão biliar de urgência, em geral por via endoscópica, pois a infecção não se resolve sem drenagem do sistema obstruído. Antibiótico oral ambulatorial é inadequado em sepse biliar. Adiar qualquer drenagem para uma cirurgia eletiva mantém o foco infeccioso sob pressão. Observação isolada tem mortalidade elevada.
Mulher de 52 anos chega ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito, icterícia e colúria há três dias, sem febre. Ao exame, encontra-se ictérica, com dor à palpação do hipocôndrio direito, sem sinais de peritonite, temperatura axilar de 36,9 °C, pressão arterial de 128 x 78 mmHg. Bilirrubina total de 6,4 mg/dL com predomínio de direta, fosfatase alcalina e gama-glutamil transferase elevadas. Ultrassonografia mostra colelitíase e colédoco dilatado com imagem sugestiva de cálculo. A conduta mais adequada é:
Icterícia obstrutiva com colédoco dilatado e imagem de cálculo caracteriza coledocolitíase, cujo tratamento inclui a desobstrução da via biliar principal, geralmente por via endoscópica, seguida de colecistectomia para evitar recorrência. Realizar apenas a colecistectomia deixa o cálculo no colédoco, com risco de colangite e pancreatite. Conduta expectante por trinta dias mantém a obstrução e o risco de infecção. Antibiótico trata infecção associada, mas não resolve a obstrução mecânica, que é a causa do quadro.
Mulher de 52 anos é internada com febre, dor em hipocôndrio direito e icterícia há dois dias, com piora nas últimas horas. Ao exame: sonolenta, temperatura axilar 39 °C, frequência cardíaca 126 bpm, pressão arterial 84x50 mmHg, ictérica, com dor intensa à palpação do hipocôndrio direito. Exames: leucocitose com desvio, bilirrubinas elevadas com predomínio direto, e a ultrassonografia mostra dilatação de vias biliares com cálculo em colédoco. Qual é a conduta indicada além do antibiótico e do suporte?
Colangite aguda com sinais de gravidade, caracterizada pela tríade de febre, icterícia e dor associada a hipotensão e alteração do sensório, exige antibioticoterapia, suporte hemodinâmico e drenagem biliar de urgência, geralmente por colangiopancreatografia endoscópica, pois a descompressão do sistema obstruído é o que interrompe a sepse. Antibiótico isolado sem descompressão tem alta mortalidade. Programar cirurgia eletiva em meses ignora a emergência. Ácido ursodesoxicólico não dissolve cálculo impactado em colédoco nem trata sepse biliar.
Homem de 64 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal intensa, febre e icterícia há 2 dias, com piora do estado geral nas últimas horas. Ao exame apresenta PA 84x52 mmHg, FC 128 bpm, temperatura axilar 39,2 °C, icterícia de escleras e pele, dor à palpação do hipocôndrio direito, confusão mental e má perfusão periférica. Os exames mostram bilirrubina direta elevada, leucocitose de 22.000/mm³ e a ultrassonografia evidencia dilatação de vias biliares com cálculo em colédoco. A conduta prioritária é:
A colangite aguda grave com hipotensão e confusão mental é emergência que exige ressuscitação volêmica, antibioticoterapia e, sobretudo, drenagem biliar urgente, preferencialmente por colangiopancreatografia endoscópica, pois o antibiótico isolado não resolve a obstrução que mantém o foco séptico. Aguardar melhora com antibiótico apenas aumenta a mortalidade. Colecistectomia como primeira medida não desobstrui a via biliar principal. Analgesia com reavaliação tardia é conduta inaceitável em paciente séptico.
Uma mulher de 52 anos, submetida a hepaticojejunostomia por lesão iatrogênica de via biliar há quatro anos, apresenta o terceiro episódio de febre com calafrios, icterícia e dor em hipocôndrio direito no último ano. As provas hepáticas mostram padrão colestático, e a colangiorressonância evidencia estenose da anastomose com dilatação das vias biliares intra-hepáticas a montante, sem cálculos ou massas. A temperatura axilar é de 38,7 °C, a bilirrubina direta está em 4,2 mg/dL e as hemoculturas do episódio anterior isolaram Escherichia coli sensível. Qual é a conduta mais adequada?
Colangites de repetição com estenose da hepaticojejunostomia exigem tratamento do episódio agudo e correção da estenose por dilatação percutânea trans-hepática ou revisão cirúrgica, pois a manutenção da obstrução leva a cirrose biliar secundária. Antibiótico intermitente sem corrigir a causa perpetua a lesão hepática. Transplante só se justifica diante de cirrose biliar avançada. A via endoscópica retrógrada é tecnicamente difícil ou inviável após reconstrução em Y de Roux, sendo preferida a via percutânea.
Uma mulher de 58 anos chega ao pronto-socorro com icterícia, colúria, dor em hipocôndrio direito e febre de 38,8 °C com calafrios há dois dias. A pressão arterial é de 92x58 mmHg e a frequência cardíaca é de 116 bpm, com bilirrubina total de 8,4 mg/dL às custas da direta e leucocitose de 20.000. A ultrassonografia mostra colédoco de 12 mm com cálculo em seu interior e vias biliares intra-hepáticas dilatadas. Qual é a conduta mais adequada?
O quadro é de colangite aguda com disfunção hemodinâmica, situação em que a desobstrução biliar precoce por via endoscópica, associada a antibiótico e ressuscitação volêmica, é o determinante de sobrevida, ficando a colecistectomia para um segundo tempo. Operar a vesícula sem desobstruir a via biliar não resolve a obstrução responsável pela sepse. Antibiótico isolado, sem drenagem, mantém a via biliar sob pressão e falha em quadros graves. Dissolução química não tem qualquer papel no cálculo impactado com colangite.
Um homem de 47 anos com colelitíase sintomática tem programação de colecistectomia eletiva. Ele apresentou um episódio de dor com elevação transitória de transaminases e bilirrubina, já normalizadas, e a ultrassonografia mostra colédoco de 7 mm sem cálculo visível. Está afebril, anictérico, com amilase normal e sem sinais de colangite. A equipe discute como investigar a possibilidade de coledocolitíase antes da cirurgia. Ele está afebril e sem dor no momento, com bilirrubina de 0,9 mg/dL, fosfatase alcalina normal e amilase de 60 U/L nos exames colhidos hoje. Qual é a conduta mais adequada?
Paciente com risco intermediário de coledocolitíase, caracterizado por alteração laboratorial transitória e colédoco discretamente dilatado sem cálculo visível, deve ser investigado por método não invasivo ou minimamente invasivo, como colangiorressonância ou ecoendoscopia, antes da colecistectomia. Indicar procedimento endoscópico retrógrado diagnóstico expõe a pancreatite e perfuração sem necessidade. Operar sem investigar arrisca deixar cálculo residual com colangite pós-operatória. Adiar por meses mantém o risco de novos episódios sem esclarecer a via biliar.
Uma mulher de 63 anos submetida a colangiopancreatografia endoscópica com papilotomia apresenta, seis horas após o exame, dor lombar direita, febre e enfisema subcutâneo cervical. A pressão arterial é de 108x64 mmHg e a leucometria é de 16.000, com amilase discretamente elevada. A tomografia mostra ar retroperitoneal peripancreático e ao redor do duodeno, sem coleção organizada e sem extravasamento volumoso de contraste. O procedimento fora indicado para retirada de cálculo do colédoco, com canulação difícil e múltiplas tentativas, e ela permanece taquicárdica, com 104 bpm. Qual é a conduta inicial mais adequada?
A perfuração retroperitoneal após papilotomia, sem coleção organizada e com paciente estável, costuma ser tratada de forma conservadora, com jejum, antibiótico de amplo espectro, descompressão nasogástrica e observação rigorosa, reservando a abordagem cirúrgica para piora clínica ou coleção não drenável. Duodenopancreatectomia é procedimento de altíssima morbidade, injustificado nessa apresentação. Considerar o achado esperado e dar alta ignora a febre e a leucocitose. Repetir o procedimento endoscópico de imediato pode ampliar a perfuração.
Mulher, 50 anos, com dor em hipocôndrio direito em cólica há 24 horas, náuseas e icterícia leve. T 36,9 °C, sem febre. Bilirrubina total 3,4 mg/dL (VR < 1,2) com direta 2,6 mg/dL; fosfatase alcalina 310 U/L (VR 40–130); gama-GT 280 U/L (VR 8–48). Ultrassom: colelitíase e colédoco de 9 mm, sem cálculo visível em seu interior. Qual a conduta mais adequada para investigar a via biliar?
A paciente tem risco intermediário de coledocolitíase (colédoco de 9 mm e bilirrubina entre 1,8 e 4 mg/dL, sem colangite), e nesse grupo os critérios da ASGE recomendam exame de imagem não invasivo — colangiorressonância ou ultrassonografia endoscópica — antes de decidir a abordagem da via biliar. A colangiopancreatografia retrógrada diagnóstica imediata é reservada ao risco alto, pois é procedimento invasivo com risco de pancreatite pós-CPRE de até 5%. Operar sem avaliar a via biliar deixa passar cálculo residual em paciente com colestase laboratorial franca. A tomografia sem contraste tem baixa sensibilidade para cálculos, que costumam ser radiotransparentes. Observar por seis semanas expõe a colangite e a pancreatite biliar, com repetição de um exame que já se mostrou insuficiente.
Mulher, 66 anos, com dor em hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia há 2 dias. Encontra-se confusa e hipotensa. PA 84/50 mmHg, FC 124 bpm, FR 26 ipm, T 39,2 °C. Bilirrubina total 8,2 mg/dL (VR < 1,2) com direta 6,8 mg/dL; leucócitos 22.400/mm³ (VR 4.000–11.000); lactato 4,0 mmol/L (VR < 2,0). Ultrassom: colédoco de 14 mm com cálculo em seu interior e colelitíase. Após antibiótico e suporte, qual a conduta prioritária?
A pêntade de Reynolds — tríade de Charcot somada a hipotensão e confusão — define colangite aguda grave, e a prioridade após antibiótico e ressuscitação é a descompressão biliar de urgência por colangiopancreatografia retrógrada com papilotomia e retirada do cálculo, conforme os critérios de Tóquio 2018. A colecistectomia com exploração da via biliar tem morbidade elevada no paciente séptico e fica para um segundo tempo, após a resolução do quadro. Aguardar 72 horas de antibiótico mantém a via biliar obstruída e sob pressão, perpetuando a bacteremia. A colangiorressonância é exame de confirmação em dúvida diagnóstica, e aqui o cálculo já foi demonstrado ao ultrassom. A colecistostomia drena a vesícula, mas não descomprime a via biliar principal obstruída abaixo do cístico.
Mulher, 51 anos, submetida a colecistectomia videolaparoscópica, apresenta no intraoperatório colangiografia com falha de enchimento de 6 mm no colédoco distal, com passagem de contraste ao duodeno e via biliar de 8 mm. A paciente está estável, sem sinais de colangite, e a equipe dispõe de instrumental para exploração laparoscópica da via biliar e de serviço de endoscopia com disponibilidade no pós-operatório. Qual a conduta adequada?
A identificação de cálculo no colédoco durante a colangiografia intraoperatória exige tratamento, seja por exploração da via biliar no mesmo tempo cirúrgico, seja por colangiopancreatografia retrógrada programada no pós-operatório, ambas condutas aceitáveis conforme recursos e experiência da equipe. Ignorar o achado deixa cálculo residual com risco de colangite e pancreatite, mesmo havendo passagem de contraste. A conversão obrigatória para via aberta não se justifica quando há recursos minimamente invasivos disponíveis. A derivação bileodigestiva é desproporcional para cálculo único em via biliar de calibre pouco alterado. O transplante hepático não tem qualquer relação com o achado descrito.
Mulher, 48 anos, é atendida na UBS com queixa de dor no quadrante superior direito do abdome, febre de 38,8 °C e icterícia iniciadas há 24 horas. Tem colelitíase conhecida. Exame: T 38,9 °C, PA 104/62 mmHg, FC 112 bpm, icterícia de escleras, dor intensa à palpação de hipocôndrio direito, sem defesa difusa. Bilirrubina total 6,2 mg/dL com predomínio direto; fosfatase alcalina 420 U/L; leucócitos 19.400/mm³. Ultrassonografia com colédoco de 11 mm e cálculo distal. Qual a conduta correta?
Febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito compõem a tríade de Charcot e, com colédoco dilatado e cálculo distal, definem colangite aguda por coledocolitíase, emergência que exige internação, antibioticoterapia e drenagem biliar, habitualmente por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. Antibiótico oral ambulatorial é insuficiente diante de obstrução biliar com resposta inflamatória sistêmica e taquicardia. Colecistectomia eletiva em 30 dias não resolve a obstrução atual, que é a urgência. Analgesia e dieta tratam cólica biliar simples, não colangite. Aguardar colangiorressonância eletiva retarda a descompressão biliar, e a ultrassonografia já demonstrou a obstrução, tornando o exame adicional desnecessário para a decisão imediata.
Mulher, 57 anos, apresenta há 2 meses icterícia flutuante, prurido e episódios de dor em hipocôndrio direito com febre. Bilirrubina total 6,4 mg/dL (VR < 1,2) com predomínio direta; fosfatase alcalina 480 U/L (VR 40–130). A colangiorressonância mostra dilatação da via biliar extra-hepática com cálculos no colédoco de até 12 mm e colelitíase associada, sem massas e sem estenoses. Está afebril no momento, com bom estado geral. Qual a sequência terapêutica mais adequada?
Coledocolitíase com colelitíase associada é tratada com desobstrução da via biliar por colangiopancreatografia retrógrada com papilotomia e retirada dos cálculos, seguida de colecistectomia, preferencialmente na mesma internação, para evitar novos episódios. A colecistectomia isolada deixa os cálculos no colédoco, com risco de colangite e pancreatite. A derivação bileodigestiva é conduta para estenoses e cálculos irremovíveis, desproporcional aqui. Observar por seis meses expõe a colangite grave e a pancreatite biliar. O transplante hepático não tem qualquer indicação em colestase obstrutiva reversível por desobstrução mecânica.
Homem, 61 anos, internado na UTI, apresenta dor abdominal, febre e icterícia com hipotensão. Exame: PA 82/48 mmHg, FC 128 bpm, confuso, dor em hipocôndrio direito, icterícia intensa. Bilirrubina total 9,4 mg/dL com predomínio direto; fosfatase alcalina muito elevada; leucócitos 26.000/mm³; lactato 4,6 mmol/L; creatinina 2,4 mg/dL; plaquetas 88.000/mm³. Ultrassonografia com dilatação de vias biliares e cálculo em colédoco distal. Qual a conduta correta?
Colangite aguda com disfunção orgânica, hipotensão e confusão configura forma grave, exigindo ressuscitação, antibioticoterapia e descompressão biliar urgente, geralmente por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, pois o controle do foco é determinante da sobrevida. Antibiótico isolado com reavaliação em 72 horas mantém a obstrução e a sepse. Colecistectomia eletiva não trata a obstrução do colédoco na fase aguda. Analgesia e dieta zero não abordam a causa. Adiar o procedimento até a correção completa dos parâmetros hematológicos retarda a única intervenção que reverte o quadro, podendo-se corrigir parcialmente a coagulopatia em paralelo.
Gestante de 28 anos, com 27 semanas, apresenta dor em hipocôndrio direito, icterícia e colúria há três dias, com febre de 38,6 °C e calafrios. PA 100x60 mmHg, FC 112 bpm. Bilirrubina total 6,8 mg/dL com direta de 5,2 mg/dL (VR até 1,2), fosfatase alcalina elevada e leucócitos 19.000/mm³. Ultrassonografia mostra colédoco de 11 mm com cálculo em seu interior. Qual a conduta correta?
O quadro configura colangite aguda por coledocolitíase, emergência que exige antibiótico e desobstrução biliar por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, realizável na gestação com minimização e proteção contra radiação. Aguardar o termo com apenas antibiótico mantém a obstrução e o risco de sepse e choque. A colecistectomia isolada não retira o cálculo do colédoco e, portanto, não resolve a obstrução. A ressonância, na forma de colangiorressonância, é exame diagnóstico e não tem papel terapêutico. Resolver a gestação com 27 semanas não trata a obstrução biliar e acrescenta os riscos da prematuridade extrema.
Mulher, 68 anos, com colelitíase conhecida, chega com dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia há 2 dias. PA 86x50 mmHg, FC 124 bpm, T 39,0 °C, confusa. Leucócitos 23.000/mm³ (VR 4.000–11.000); bilirrubina total 7,8 mg/dL (VR até 1,2); PCR 210 mg/L (VR até 5); plaquetas 78.000/mm³ (VR 150.000–400.000). Ultrassonografia mostra colédoco de 14 mm com cálculo impactado. Qual a conduta prioritária?
Colangite com hipotensão, confusão e plaquetopenia é grave pelos critérios de Tóquio, e a prioridade após ressuscitação e antibiótico é a descompressão biliar urgente por via endoscópica, com papilotomia e retirada do cálculo ou prótese. A colecistectomia trata a fonte litiásica, mas é feita depois da drenagem e da estabilização, jamais como primeiro gesto no paciente em choque. Antibiótico isolado não resolve a obstrução e mantém a bacteriemia por pressão intraductal. A derivação biliodigestiva aberta impõe morbidade proibitiva na urgência séptica. A litotripsia extracorpórea não tem papel no cálculo coledociano impactado com sepse.
Homem, 47 anos, com dor em hipocôndrio direito e icterícia flutuante há 5 dias, sem febre. PA 126x78 mmHg, FC 84 bpm, T 36,8 °C. Bilirrubina total 4,6 mg/dL (VR até 1,2), com fração direta de 3,8; fosfatase alcalina 380 U/L (VR até 120); ALT 210 U/L (VR até 40). Ultrassonografia mostra colédoco de 9 mm com imagem sugestiva de cálculo em seu interior e colelitíase associada. Qual a conduta indicada?
Cálculo visível no colédoco à ultrassonografia, com bilirrubina acima de 4 mg/dL e ducto dilatado, coloca o paciente em alta probabilidade de coledocolitíase, indicando colangiopancreatografia retrógrada com papilotomia e extração, seguida de colecistectomia. A colecistectomia isolada deixa o cálculo obstrutivo e expõe a colangite e pancreatite. A colangiorressonância e a ecoendoscopia são reservadas à probabilidade intermediária, e aqui apenas atrasariam o tratamento já indicado. O ácido ursodesoxicólico não dissolve cálculo impactado no colédoco e não resolve a obstrução mecânica.
Mulher, 58 anos, com dor em hipocôndrio direito, febre de 38,3 °C e icterícia há 24 horas. PA 126x78 mmHg, FC 92 bpm; sem confusão mental e sem hipotensão. Leucócitos 14.200/mm³ (VR 4.000–11.000); bilirrubina total 3,4 mg/dL (VR até 1,2); creatinina 0,9 mg/dL (VR 0,6–1,2); plaquetas 220.000/mm³. Ultrassonografia mostra colédoco de 10 mm com cálculo e vesícula com múltiplos cálculos. Qual a conduta indicada?
Colangite aguda leve, sem disfunção orgânica nem falha do tratamento clínico inicial, é conduzida com antibioticoterapia e drenagem biliar endoscópica precoce, seguida de colecistectomia na mesma internação para tratar a fonte litiásica. A drenagem em menos de 6 horas é a régua das formas graves com choque e disfunção orgânica. A colecistectomia como primeiro procedimento deixa o cálculo coledociano obstruindo a via biliar. O tratamento clínico exclusivo sem drenagem mantém a obstrução e a pressão intraductal. A derivação biliodigestiva aberta impõe morbidade desnecessária diante de alternativa endoscópica eficaz.
Homem, 68 anos, com dor em hipocôndrio direito, icterícia e febre com calafrios há 2 dias, evolui com confusão mental e hipotensão. Exame: T 39,0 °C, PA 84x50 mmHg após volume, FC 126 bpm, icterícia importante, dor em hipocôndrio direito. Bilirrubina total de 8,4 mg/dL com predomínio direto; leucócitos de 22.400/mm³. Ultrassonografia mostra dilatação de vias biliares e cálculo em colédoco distal. Qual a conduta prioritária?
A pêntade de Reynolds — dor, icterícia, febre, hipotensão e alteração do sensório — caracteriza colangite aguda grave, cujo tratamento exige descompressão biliar urgente, preferencialmente por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, associada a antibioticoterapia e ressuscitação hemodinâmica realizadas simultaneamente. A colecistectomia não descomprime a via biliar principal obstruída e não é o procedimento inicial. O antibiótico isolado não resolve a obstrução e mantém a fonte da sepse sob pressão. Aguardar 72 horas em paciente séptico com obstrução é conduta associada a mortalidade elevada. A colangiorressonância é exame diagnóstico, dispensável quando a ultrassonografia já demonstrou dilatação com cálculo e o quadro exige intervenção imediata.
Homem, 56 anos, no décimo dia após colecistectomia videolaparoscópica, apresenta icterícia, colúria e dor em hipocôndrio direito, sem febre. Exame: T 36,8 °C, PA 128x78 mmHg, FC 84 bpm, icterícia de escleras, dor discreta em hipocôndrio direito, ferida operatória em boa evolução. Bilirrubina total de 5,8 mg/dL com predomínio direto; ultrassonografia mostra colédoco de 12 mm com imagem hiperecogênica em seu interior. Qual a conduta mais adequada?
Coledocolitíase residual com icterícia obstrutiva e cálculo visualizado no colédoco dilatado tem na colangiopancreatografia retrógrada endoscópica com papilotomia e extração do cálculo o tratamento de escolha, por ser simultaneamente diagnóstica e terapêutica, com menor morbidade que a exploração cirúrgica. A observação com reavaliação em trinta dias mantém a obstrução e o risco de colangite e pancreatite. A reabordagem cirúrgica aberta é reservada a falha da abordagem endoscópica ou anatomia desfavorável. O antibiótico isolado não desobstrui a via biliar. A colangiorressonância é exame diagnóstico não terapêutico, e repeti-la mensalmente apenas atrasa o tratamento definitivo de uma obstrução já documentada.
Homem, 52 anos, submetido a colecistectomia videolaparoscópica há 4 meses, mantém dor em hipocôndrio direito semelhante à prévia, com episódios de icterícia leve. PA 126x78 mmHg, FC 76 bpm, T 36,7 °C. Bilirrubina total 2,6 mg/dL (VR até 1,2), com fração direta predominante; fosfatase alcalina 320 U/L (VR até 120); ALT 180 U/L (VR até 40) durante os episódios de dor relatados. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Dor semelhante à prévia com alterações laboratoriais colestáticas e elevação de aminotransferases durante as crises após colecistectomia aponta coledocolitíase residual ou disfunção do esfíncter de Oddi, investigadas por colangiorressonância ou ecoendoscopia. A dispepsia funcional não altera bilirrubina e enzimas canaliculares. A hepatite viral aguda cursaria com sorologia positiva e elevação sustentada das transaminases. A pancreatite crônica traz esteatorreia e calcificações. As aderências causam dor sem alteração laboratorial hepática nem icterícia flutuante como a descrita.
Homem, 72 anos, com colangite aguda por obstrução maligna hilar, apresenta febre, icterícia e confusão mental. PA 88x52 mmHg com noradrenalina, FC 126 bpm, T 39,1 °C. Bilirrubina total 14 mg/dL (VR até 1,2); leucócitos 24.000/mm³ (VR 4.000-11.000). Tomografia mostra dilatação de ductos intra-hepáticos bilaterais com estenose hilar e anatomia duodenal alterada por gastrectomia prévia em Y de Roux. Qual a via de drenagem mais adequada?
Na colangite grave com obstrução hilar e anatomia alterada por reconstrução em Y de Roux, a drenagem transparieto-hepática percutânea é a via mais adequada e rápida para descompressão, permitindo abordagem seletiva dos ductos dilatados. A colecistostomia não descomprime a via biliar quando a obstrução é hilar, acima da junção do cístico. A colangiopancreatografia retrógrada convencional tem baixa taxa de sucesso após reconstrução em Y de Roux, exigindo enteroscopia especializada nem sempre disponível na urgência. A derivação cirúrgica de urgência tem alta mortalidade em paciente séptico e em uso de vasopressor. Adiar a drenagem por 72 horas contraria a recomendação de descompressão precoce na colangite grave.
Homem, 55 anos, transplantado hepático há 7 meses com anastomose biliodigestiva, apresenta febre, calafrios e icterícia há 3 dias. PA 100x58 mmHg, FC 116 bpm, T 39,0 °C. Bilirrubina total 6,8 mg/dL (VR até 1,2); fosfatase alcalina 520 U/L (VR 40-130); leucócitos 18.000/mm³. Ultrassonografia com dilatação de vias biliares intra-hepáticas. Em uso de tacrolimo e micofenolato. Qual a conduta?
A colangite no transplantado hepático com anastomose biliodigestiva exige antimicrobiano precoce e drenagem biliar da estenose ou obstrução, atentando para interações medicamentosas, já que macrolídeos e azólicos elevam os níveis de tacrolimo. Aumentar a imunossupressão em quadro infeccioso agrava a sepse. Corticoide em pulsoterapia trataria rejeição, hipótese improvável diante de febre alta com dilatação biliar. O tacrolimo não causa colangite obstrutiva e suspendê-lo definitivamente expõe o enxerto à rejeição. O retransplante não é conduta para colangite tratável por drenagem e antimicrobiano.
Paciente com febre, icterícia, obstrução do colédoco e choque já recebe antibiótico e ressuscitação. A equipe endoscópica está disponível para controle de foco. Qual é a próxima estratégia mais apropriada?
Colangite grave necessita descompressão biliar urgente. Colangite com disfunção orgânica exige controle da obstrução biliar, além de antibióticos e suporte; CPRE é a via habitual quando factível. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34023065/
Pessoa com risco intermediário de cálculo ductal pergunta pelo exame que confirma a suspeita antes de procedimento terapêutico invasivo. Qual é a próxima estratégia mais apropriada?
Ecoendoscopia ou colangiorressonância pode selecionar quem precisa de CPRE. Probabilidade intermediária de coledocolitíase pode ser investigada com método menos invasivo antes de CPRE terapêutica. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30979521/
Paciente com pancreatite biliar apresenta febre, icterícia, obstrução ductal e sinais de colangite apesar do suporte inicial. Qual estratégia atende ao problema apresentado?
A colangite associada justifica intervenção biliar endoscópica. Pancreatite biliar com colangite exige avaliação de descompressão biliar; pancreatite isolada não torna CPRE urgente obrigatória. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-019-0247-0
Adulto com pancreatite tem colangite confirmada e persistência de obstrução biliar, com equipe endoscópica disponível. Qual estratégia atende ao problema apresentado?
A infecção da via biliar exige descompressão. Pancreatite biliar com colangite exige avaliação de descompressão biliar; pancreatite isolada não torna CPRE urgente obrigatória. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-019-0247-0
Paciente com pancreatite por cálculo desenvolve quadro de colangite com disfunção orgânica, já recebendo antibióticos e ressuscitação. Qual estratégia atende ao problema apresentado?
Descompressão biliar trata a fonte infecciosa associada. Pancreatite biliar com colangite exige avaliação de descompressão biliar; pancreatite isolada não torna CPRE urgente obrigatória. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-019-0247-0
Pessoa com pancreatite e colangite confirmada mantém cálculo impactado no colédoco, apesar das medidas iniciais de suporte. Qual estratégia atende ao problema apresentado?
CPRE pode promover drenagem e resolver a obstrução infectada. Pancreatite biliar com colangite exige avaliação de descompressão biliar; pancreatite isolada não torna CPRE urgente obrigatória. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-019-0247-0
Adulto sem icterícia importante ou colangite tem indícios laboratoriais de possível coledocolitíase, classificados como probabilidade intermediária. Qual é a próxima estratégia mais apropriada?
Exame confirmatório menos invasivo orienta necessidade de terapia endoscópica. Probabilidade intermediária de coledocolitíase pode ser investigada com método menos invasivo antes de CPRE terapêutica. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30979521/
Pessoa com cálculo obstrutivo no colédoco, febre e hipotensão persiste séptica apesar do tratamento inicial apropriado. Qual é a próxima estratégia mais apropriada?
A persistência exige descompressão da via biliar infectada. Colangite com disfunção orgânica exige controle da obstrução biliar, além de antibióticos e suporte; CPRE é a via habitual quando factível. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34023065/
Paciente tem ultrassom inconclusivo para cálculo ductal e risco intermediário, permanecendo sem sinais de infecção ou instabilidade. Qual é a próxima estratégia mais apropriada?
Colangiorressonância ou ecoendoscopia esclarece a suspeita. Probabilidade intermediária de coledocolitíase pode ser investigada com método menos invasivo antes de CPRE terapêutica. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30979521/
Idoso com confusão, febre e colestase tem via biliar obstruída e disfunção orgânica. Antibióticos e suporte já foram iniciados. Qual é a próxima estratégia mais apropriada?
A obstrução infectada precisa ser drenada com urgência. Colangite com disfunção orgânica exige controle da obstrução biliar, além de antibióticos e suporte; CPRE é a via habitual quando factível. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34023065/
Pessoa estável tem alterações de enzimas hepáticas e suspeita intermediária de cálculo no colédoco, sem colangite ou cálculo confirmado na imagem inicial. Qual é a próxima estratégia mais apropriada?
Método confirmatório evita CPRE diagnóstica desnecessária. Probabilidade intermediária de coledocolitíase pode ser investigada com método menos invasivo antes de CPRE terapêutica. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30979521/
Paciente tem colangite com alteração renal e circulatória, obstrução confirmada e acesso imediato a endoscopia terapêutica. Qual é a próxima estratégia mais apropriada?
Disfunção orgânica reforça a necessidade de drenagem urgente. Colangite com disfunção orgânica exige controle da obstrução biliar, além de antibióticos e suporte; CPRE é a via habitual quando factível. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34023065/
Após esta demonstração de obstrução, qual procedimento pode combinar acesso à papila, drenagem e extração do cálculo, quando indicado?
Permite tratar a obstrução; a colangiorressonância mostrou a anatomia, mas não realizou a extração.
Na colangiorressonância, qual achado explica a dilatação da via biliar a montante?
O material de baixo sinal interrompe a coluna líquida brilhante na via dilatada.
Qual perfil bioquímico é mais coerente com repercussão da alteração obstrutiva mostrada?
Dilatação biliar com foco intraductal favorece obstrução e padrão colestático; intensidade e evolução dependem do contexto.
Qual combinação nas duas janelas sustenta obstrução biliar por cálculo?
O ducto e ramos biliares estão dilatados; o foco intraductal exige interpretação no estudo completo.
Uma paciente estável tem suspeita intermediária de cálculo no colédoco, sem colangite ou cálculo demonstrado no exame inicial. O serviço dispõe de colangiorressonância e ecoendoscopia. Qual é a utilidade desses métodos nesse cenário?
Métodos de segunda linha podem reduzir CPRE desnecessária em probabilidade intermediária. A escolha depende de disponibilidade, experiência e características do caso. Referência: WSES. Updated guidelines for acute calculus cholecystitis (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x
Durante investigação de colecistite, uma paciente tem discreta elevação de aminotransferases, sem cálculo visível no colédoco e sem colangite. Um colega propõe CPRE apenas porque as enzimas estão alteradas. Qual interpretação é mais adequada?
Inflamação da vesícula pode acompanhar alterações hepáticas sem cálculo no ducto. História, bilirrubina, ultrassom e outros dados ajudam a decidir investigação adicional e evitar CPRE diagnóstica desnecessária. Referência: WSES. Updated guidelines for acute calculus cholecystitis (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x
Qual síndrome infecciosa é mais compatível?
Infecção associada à obstrução biliar explica o conjunto.
Qual prioridade completa antibiótico e suporte no choque associado à obstrução?
Sistema biliar obstruído e infectado precisa de controle de foco, com urgência definida pela gravidade.
Qual componente da bilirrubina predomina no padrão obstrutivo apresentado?
Colestase tende a elevar bilirrubina conjugada e enzimas canaliculares.
Se uma tentativa endoscópica falha e o choque persiste, qual estratégia é coerente?
Falha de uma via exige alternativa conforme anatomia, recursos e risco.
Qual achado indica gravidade sistêmica?
Instabilidade e disfunção neurológica sugerem doença grave.
Qual alteração laboratorial combina melhor com obstrução da via biliar sugerida? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Colestase costuma elevar fosfatase alcalina e GGT, com hiperbilirrubinemia direta quando relevante.
Há cálculo ductal claramente demonstrado e quadro clínico compatível. Qual distinção entre colangiorressonância e CPRE é relevante? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A escolha depende da probabilidade e da necessidade terapêutica, evitando procedimento invasivo apenas diagnóstico quando não indicado.
Qual alteração aparece na via biliar principal? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
O conjunto favorece coledocolitíase, no contexto clínico adequado.
O paciente tem febre, icterícia, dor abdominal, hipotensão e confusão. Qual estratégia deve acompanhar a ressuscitação? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
O conjunto indica colangite grave com obstrução; controle do foco é essencial.
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Pegue três vinhetas de icterícia febril e faça, em duas linhas cada, o percurso completo: há item do bloco A? Se sim, qual o grau e em quantas horas se drena; se não, qual a faixa de risco de coledocolitíase e qual o próximo exame. Se travar, o que costuma faltar não é o critério — é lembrar que a conta da colangite e a conta da coledocolitíase são independentes, e que a primeira, quando positiva, cancela a segunda.
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